FORMATO DE PERMISO DE EXCAVACION

Fecha: Hora Inicio: Fecha Vencimiento:

Descripcin y ubicacin del trabajo (especificar):


CLASIFICACIN DEL TERRENO
Roca estable Tipo A Tipo B Tipo C

Clasificacin realizada por: _______________________ _________ _____________ ___________
Nombre CIP Firma Fecha
Dimensiones de la excavacin (metros):
_______________ ______________ _______________
Largo Ancho Profundidad
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD SI NO N.A.
Se necesita permiso de ingreso a espacio confinado?
Se requiere talud y entibacin adecuada? (1.5 metros de profundidad a ms)
Se ha hecho inspeccin para determinar el uso de talud y entibacin?
Existe obstculos como cimentaciones de concreto, madera, vigas, etc.?
Se la verificado la Inexistencia de tuberas enterradas (Ver Planos de Saneamiento).
Se han revisado los planos y verificado la inexistencia de cables elctricos?.
Se cuenta con sealizacin, para advertir del riesgo de cadas?
Se realiz inspeccin para determinar la proximidad a edificios, instalaciones, etc.?
El suelo ha sido removido anteriormente?
Condiciones de suelos cambiantes, en particular despus de lluvia.
Existen accesos para ingresar y salir sin problemas?, Se cuenta con escaleras fijas.
Se utilizar equipo?
El Viga est capacitado para comunicarse correctamente con el operador del equipo de
excavacin?

Si la profundidad es de 1.50 metros a ms, hay diseo con proteccin elaborado por Ing.
Civil?

Si es turno de noche: Se cuenta con iluminacin adecuada?
SOSTENIMIENTO Y ESTABILIDAD DE TALUDES
Detalle y adjunte un croquis del sistema de sostenimiento y/o estabilizacin de los taludes.
Para profundidad mayor a 1.50 metros debe ser diseado y firmado por un Ingeniero Civil colegiado.
AUTORIZACIONES
Nombre Fecha Firma
Supervisor / Capataz:
Ingeniero de Campo:
Ingeniero PDRGA: