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Mendoza Oscar
Cirugía General
Htal. Raúl F. Larcade
Anatomia del conduto anal
• Porción terminal del aparato digestivo
• Comienza en el piso pelviano y luego de 3
a 4 cm termina en el ano
• El ano presenta en su margen pliegues
radiados que penetran en el conducto
• La piel está cubierta por pelos y contiene
glándulas sudoríparas
• Desemboca en la ampolla rectal (ang 80º)
Morfología interior
• Revestimiento del conducto anal: una
porción mucosa sup y una cutánea inf.
• La línea de transición entre ambas marca
el límite entre la porción endodérmica y
ectodérmica
• La reducción de calibre de la amp rectal
hasta el ano conforma pliegues mucosos
verticales (columnas de Morgagni)
Morfología interior
• En la línea de transición, dichas columnas
terminan a un mismo nivel (línea dentada
o pectínea)
• Las columnas de Morgagni determinan
entre 8 a 14 pliegues conformando los
senos o criptas de Morgagni
• Suprapectínea: Inervación autónoma
• Infrapectínea: Inervación espinal
Aparato esfinteriano
• La túnica muscular del conducto anal
presenta una capa interna circular y una
externa longitudinal
• Esfínter interno: depende de la capa
circular
• Esfínter externo: fibras estriadas ubicadas
por fuera de la capa longitudinal
Esfinter interno
• Constituído por fibras de la capa circular
(músculo liso)
• Inervado por el SNA
• Presenta una contracción tónica
responsable de la continencia anal
involuntaria
Esfinter externo
• Es el músculo mas importante de la
continencia anal
• Formado por músculo estriado (voluntario)
• Presenta tres haces:
1. Haz profundo
2. Haz superficial o intermedio
3. Haz subcutáneo
Irrigación
ARTERIAS
• Arteria hemorroidal superior (rama
terminal de la mesenterica inferior)
• Arteria hemorroidal media (inconstante).
Es rama de la ilíaca interna
• Arteria hemorroidal inferior (rama de la
pudenda interna)
• Ramas de la pudenda externa (femoral)
Irrigación
VENAS
• Venas hemorroidales superiores
(afluentes de la vena porta)
• Venas hemorroidales medias e inferiores
(afluentes de las hipogástricas y por ende
del sistema cava)
• Constituyen el plexo hemorroidal interno
(suprapectíneo) y externo (infrapectíneo)
Irrigación
LINFATICOS
• Ascendente: hacia los gl de la raíz del
mesocolon izquierdo, alcanzan los
lumboaórticos
• Lateral: hacia los gl pelvicos, alcanza los
grupos hipogástricos, presacros y
perirrectales
• Descendente: gl inguinales superficiales
Anatomía
PATOLOGIA PERIORIFICIAL
• HEMORROIDES
• FISURAS ANALES
• ABSCESOS PERIANALES
• FISTULAS PERIANALES
• PRURITO ANAL
• CONDILOMAS
• CANCER
PATOLOGIA ANAL BENIGNA
PATOLOGIA HEMORROIDAL
Definiciòn
Las hemorroides constituyen una estructura normal del conducto anal que intervendrian en el mecanismo de la continencia anal.
• Son dilataciones vasculares normales, que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo, por encima y por
• debajo de la linea pectinea, el hecho de observarse en infantes corrobora lo antedicho.
Definicion (cont.)
• Las hemorroides son conocidas y tratadas
desde hace por lo menos 4000 años.
• Cuendo el ligamento suspensorio de la
mucosa de parks, sufre con la edad el
reemplazo de las fibras elasticas por tejido
fibroso y las hemorroides comienzan a dar
sintomas como: prolapso, sangrado, y
trombosis debera hablarse de
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
CLASIFICACION
• De acuerdo a la topografia se clasifican en
internas( cubiertas por mucosa) y
externas (cubiertas por epitelio
pavimentoso estratificado), según se
situen por encima o por debajo de la linea
pectinea y mixtas cuando la dilatacion de
los plexos venosos afectan a ambos
componentes.
Clasificacion
• 1er.Grado: No prolapsan fuera del ano, pero
se proyectan dentro de la luz del conducto.
• 2do.Grado: Prolapsan fuera del ano durante
los esfuerzos o la defecacion, pero se
reintroducen espontaneamente una vez que
cesan los mismos.
• 3er.Grado: Son las que protruyen fuera del
conducto y deben ser reintrod.manualmente
• 4to.Grado: Permanecen prolapsadas
permanentemente
Incidencia
• Esta patologia aumenta con la edad y la
multiparidad.
• Aunque existe predisposicion hereditaria
• En EE.UU se realizan 1177 visitas por
cada 100000 habitantes por año, en
Iglaterra los numeros son similares, con
mayor prevalencia en la edad media y
luego declina alrededor de los 65 años.
De igual distribucion en ambos sexos.
Patogenia
• Teoria mecanica: El tejido fibromusculoelastico de
sosten tiende a degenerarse con la edad lo que conduce
a una laxitud anormal de los medios de fijacion de las
hemorroides provocandose con los aumentos de presion
un prolapso.
• Teoria hemodinamica: La circulacion arterial, un
aumento del flujo esplacnico que afecte el territorio de la
arteria mesenterica inferior, actuando en conjunto con
una remora y reflujo en la circulacion venosa y la ruptura
de los shunts arteriovenosos conducirian a la dilatacion
de las almohadillas anales.
• Teoria Esfinterica: La espasticidad del esfinter interno
se demostro mediante el registro de la presion de reposo
que aumentaba en pacientes que sufrian enfermedad
hemorroidal
Patogenia
• El mecanismo mas comùn es el esfuerzo
evacuatorio excesivo, con aumento de la
presion intraabdominal y endoanal, lo cual
dificulta el retorno venoso y desliza hacia
fuera, el tejido hemorroidal durante la
defecaciòn.
• La cronificacion lleva no solo a la ruptura
vascular en los paquetes hemorroidales
internos, sino tambien a la fragmentacion
de los elementos fibroelasticos y
musculares de la submucosa, lo que
permite el prolapso
Factores que activan estos
mecanismos
• Estreñimiento
• Diarrea
• Embarazo
• Tareas laborales
• Medicaciones locales
• Menstruacion
• Alimentacion
• Herencia
• Edad
• Hipertension Portal
Diagnostico
• Signos y sintomas:
• Hemorragia: Se estima que el 10% de
los adultos presenta sangrado anal y que
de este porcentaje el 80% corresponde a
pat.Hemorroidal
• Es el signo + frecuente, sangre roja
rutilante, en estrias sobre le cilindro fecal o
en gotas antes, durante o despues de la
evacuacion, pudiendo ser evidenciada en el
papel higienico.
Signos y sintomas (cont)
• Prolapso Hemorroidario: se debe al deslizamiento
de la almohadillas vasculares, a traves del orificio
anal, puede presentarse en alguno de los
cuadrantes o ser circunferencial
• Dolor: Sintoma infrecuente, excepto cuando se
complican con fluxion, trombosis o necrosis. En
oportunidades obedece a patologia asociada como
una fisura
• Prurito Anal: En Hemorr.de 3 y 4to.grado. Debido a
la secrecion mucosa y el consiguiente ano humedo.
Examen Proctologico
• Inspeccion: Plicomas, hemorr.Ext, Internas
prolapsadas, zonas blanquecinas por
metaplasia, trombosis, fluxion.
• Tacto Rectal: No es de utilidad en el
diag.de las hemorroides, si para diferencial
con otras patologias, por q las almohadillas
q al ser comprimidas desaparecen y no son
percibidas por el tacto
Diagnostico
• Anoscopia: Con anoscopio de media
caña de zorraquin, examinando el
conducto en sus cuatro cuadrantes,
para ver grado, localizacion, sangrado
o trombosis.
• Rectosigmoideoscopia
• Videocolonoscopia y/o examen
radiologico de doble contraste (para
descarte de concomitantes)
• Manometria anorectal
Trombosis Hemorroidal
• Es la coagulacion intravascular de una vena
hemorroidal interna, externa o ambas, con
mayor incidencia en las externas.
• La piel que recubre el trombo se necrosa por
isquemia y se ulcera, se observa en el ano
como una induracion dolorosa, de color azul
violacea, de tamaño variable, el dolor severo
dura de 48 a 72 para luego ir disminuyendo
Trombosis Hemorroidal
• Es importante hacer diagnostico diferencial con
melanoma del conducto anal
• El tratamiento qx.esta indicado cuando concurre
a la consulta en forma inmediata, cuando el dolor
es intenso, cuando no involuciona con el tto
medico o cuando se ulcera
• Se aconseja la extirpacion de la vena
trombosada conjuntamente con la piel que la
rodea dejando el lecho abierto que cicatrice por
segunda intencion
Fluxion Hemorroidal
• Es una crisis hemorroidaria, causada por
algun tipo de esfuerzo que conduce a la
tromboflebitis de los plexos interno y
externo. Es un proceso q puede abarcar
todo la circunferencia o la mitad de la
misma, provocando el prolapso de las
hemorroides internas que arrastran en su
descenso la mucosa rectal y aveces el
esfinter interno
Fluxion Hemorroidal
• Se observa una tumoracion anal,
voluminosa de consistencia aumentada,
con dolor, pujos y tenesmo.
• La evolucion natural es hacia la resolucion
dejando como secuelas plicomas
• Se puede tratar con tto medico o qx.
Fluxion Trombosis
Tratamiento
• El hallazgo de hemorroides asintomaticas en un
examen proctologico no es indicacion de
tratamiento de las mismas
• Tratamiento medico: Tiene intencion paliativa de los
sintomas, no pretende curacion de la enfermedad
• Tratamientos alternativos: La base de los mismos
consiste en la fijacion de los tejidos deslizados a la
pared muscular.
• Tratamiento quirurgico: La hemorroidectomia es el
tratamiento mas efectivo y radical en la enfermedad
hemorroidal
Tratamiento Medico
• En las hemorroides sintomaticas de grado I y II es
donde tiene aplicación, y en los otros grados
mientras se aguarda el tto definitivo.
• Objetivos: Cambiar caracteristicas de las heces,
higiene de la region anal, evitando papel higienico,
disminuir la inflamacion y el dolor, con baños de
asiento, evitando el sedentarismo, utilizando
medicacion local.
• Este es por lo general efectivo en cerca del 80% de
los casos y no se debe insistir con el mismo cuando
la indicacion qx.es clara.
Tratamiento medico
• Incorporacion de fibras(20 a 30 gramos/dia)
hidratacion adecuada, evitar ingesta de
alimentos irritantes (café, alcohol, picantes)
• higiene con agua y jabon con posterior
secado minucioso
• baños de asiento con agua tibia de malva
tres veces/dia y posterior a cada evacuacion
• Evitar el sedentarismo
• Medicacion: Pomadas locales, flebotonicos,
analgesicos y antiinflamatorios.
Tratamientos Alternativos
Escleroterapia
• Consiste en la inyeccion de sustancias esclerosantes
( solucion de fenol en aceite de almendras al 5%)
• Indicada en las hemorroides de grado I y II y en las recidivas
post hemorroidectomia
• Contraindicado en diabeticos e inmunosuprimidos, cirrosis,
insuf.Renal, procesos infecciosos locales
• consiste en la inyeccion de 3 a 5 ml de fenol por encima de cada
paquete hemorroidal en el tejido submucoso, no se debe inyectar
+ de 10 a 12 ml por sesion produce necrosis y ulceracion.
• Se puede repetir con un intervalo de una semana a un mes
Ligaduras elasticas
• Consiste en la colocacion de una banda de goma en el
pediculo de las hemorroides internas prolapsantes,
con lo cual se produce necrosis por estrangulacion.
• El tejido necrosado cae entre el 5 y 7 dia posterior
• siempre colocar la ligadura por encima de la linea
pectinea, para evitar el dolor.
• Demostro ser la tecnica + efectiva en el tto
ambulatorio, no quirurgico de las hemorroides de 1er a
3er grado, con una cura del 80%
Ligaduras Elasticas
• Indicaciones: Hemorr.internas de 1,2 y 3
grado, sin componente externo y de
4to.grado en ptes con contraindic.quirurgica
• Contraindicaciones: discrasias sanguineas,
anticoagulados, hemorr.complicadas
(trombosis, fluxion), concomitancia con otra
patolog.orif.que requiera tto qx.
• Complic: Dolor, hemorragias, abscesos
submucosos, ulcera mucosa, trombosis
externa, retencion urinaria, sepsis perineal
Fotocoagulacion Infrarroja
• Es un procedimiento que utiliza un rayo infrarrojo que
penetra en los tejidos, es convertido en calor
alcanzando una temperatura de 100ª C.
• La cantidad de tejido destruido esta en relacion al
tiempo de exposicion al rayo
• produce una necrosis de 3mm de diametro y 1,7 mm
de profundidad
• produce una cicatriz fibrosa que oblitera los vasos y
fija la mucosa y la submucosa, impidiendo el prolapso
Fotocoagulacion infrarroja
• Indicaciones: Hem.sangrantes de 1 y
2do.grado, paquetes residuales post-qx
pequeños.
• Complicaciones: Dolor, hemorragias,
retencion urinaria, trombosis hemorroidal
externa
• reporto hasta un 80% de buenos resultados
Crioterapia
• Destruccion tisular por frio, se usa el oxido
nitroso (-89ºc) o el nitrogeno liquido (-195ºc)
• presenta alto indice de complicaciones,
como la prolongacion del tiempo de
cicatrizacion de heridas, marcado edema
local, secrecion maloliente persistente,
ulceraciones, alto indice de residivas.
• Actualmente se abandono
Dilatacion anal de lord
• Lord teoriza sobre la existencia de bandas
fibrosas en la parte inferior del recto y
superior del conducto y ante un aumento
de la presion intrarectal aumentaria la
congestion venosa.
• Consiste en la introduccion en forma
progresiva de los dedos comenzando por
tres hasta llegar a ocho
Otros metodos alternativos
• Esfinterotomia lateral interna: actualmente
proscripta
• Electrocoagulacion: con bipolar, necesita
10 minutos por cada paquete
• laser: no ha demostrado ser superior a
otras tecnicas
• bisturi armonico, tijera bipolar,
radiofrecuencia, ligasure
Tratamiento quirurgico
• La hemorroidectomia es el tratamiento mas
efectivo y radical en la enfermedad hemorroidal
• Hasta 1999 se has descripto mas de 50
tecnicas, pero las mas utilizadas en la
actualidad son las ideadas por Salmon en 1830,
popularizada por Milligan y Morgan en 1937 con
ligadura baja del pediculo, la parcialmente
cerrada descripta por Fansler en 1931 y la
totalmente cerrada introducida por Lynn
Fergusson en el mismo año
HEMORROIDECTOMIAS
• INDEPENDIENTEMENTE DE LA TACTICA
QUIRURGICA LAS TECNICAS SE BASAN EN LOS
MISMOS PRINCIPIOS.
FISURECTOMIA
+
ESFINTEROTOMIA
+
RESTITUCION AD
INTEGRUM
ABSCESOS ANALES
Abscesos Anorrectales
• Causa más común: infección de glándulas
anales
• Mas frecuente en sexo masculino
• Edad: 20-40 años
Clasificación de abscesos
• Según su localización:
– Perianal
– Isquiorrectal
– Submucoso
– Intermuscular
– Interesfintérico
– Pelvirrectal
Clasificación de abscesos
• Según su etiología:
– Inespecíficos: Criptoglandular
– Específicos: Enf. Inflamatorias intestinales
– Infecciosos: TBC, linfogranuloma venéreo
– Traumáticos
– Quirúrgicos
– Neoplásicos
– Radiantes
Diagnóstico
• Inspección
• Tacto Rectal
• Anoscopía
• Ecografía esfintérica
• TAC y RMN (isquiorrectales y
pelvirrectales)
Tratamiento
• Drenaje y desbridamiento adecuados de
la cavidad
• ATB se indican en casos de evolución
hacia celulitis necrotizante perineal o
síndrome de Fournier
FISTULAS PERIANALES
Fístulas
• Fistula: Todo trayecto anormal de comunicación
entre dos superficies con revestimiento epitelial
• Fístula perianal: comunica en el 90% de los
casos, un orificio interno situado en la línea
pectínea del conducto anal (orificio primario) con
uno o mas orificios ubicados en la piel perianal
(orificios secundarios)
• Ciega: el trayecto no termina en un orificio
secundario
Epidemiología y etiopatogenia
• 90% son inespecíficas y se originan en
una infección del espacio interesfinteriano
anal
• Más frecuente en hombres (2:1) de edad
media
• La consecuencia de la infección aguda es
el absceso, que se abre al exterior
(espontáneo o Qx) conformando una
fístula
Causas secundarias
• Tuberculosis
• Linfogranuloma venereo
• Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
• Leucemia y linfoma
• Carcinoma de ano y recto inferior
• Cuerpo extraño
• Post hemorroidectomía o episiotomía
Clasificación
• Fístulas Interesfintericas
– Más frecuentes
– Generalmente son secuela de un absceso perianal
– Trayecto en el espacio interesfinteriano
• Fístulas Transesfinterianas
– 2° en frecuencia
– Trayecto desde el orificio interno (línea dentada)
hacia la fosa isquiorrectal atravesando ambos
esfínteres.
Clasificación
• Fístulas Supraesfinterianas:
– 3%
– Trayecto por encima del haz puborrectal se dirige
hacia piel perianal
• Fístulas Extraesfinterianas:
– Trayecto desde el recto por sobre el plano de los
elevadores atravesandolos y dirigiendose a piel
perianal por el espacio esquiorrectal
– Resultan de perforaciones por cuerpos extraños
Fistulas interesfinterianas
Transesfinterianas
Supraesfinteriana Extraesfinteriana
Fistulas Complejas
• Extraesfinterianas
• Múltiples
• En herradura
• Recurrentes
• Anovaginal
Diagnóstico
posterior
En hemiano anterior: el tracto fistuloso se
dirige en forma radiada hacia la cripta
enferma.
En el hemiano posterior el trayecto se
dirige en forma curva desembocando en
una cripta en la linea media posterior.
anterior
Diagnóstico
• Palpación:
– Salida de material purulento
– Cantidad de músculo involucrado
– Presencia de extensiones secundarias
– Recorrido principal del trayecto
– Tono esfintérico y continencia
Diagnóstico
• Anoscopía:
– Identifican 1/3 de los orificios internos
– Cateterizacion intraoperatoria
• Rectosigmoideoscopía
• Fistulografía
Recurrentes
• Ultrasonografía
• TAC y RMN: Enf de Crohn o abscesos profundos
• Manometría anorrectal
Diagnóstico diferencial
•Enfermedad de Crohn
•Abscesos pelvianos de
origen diverticular
•Linfogranuloma venereo
•Quiste pilonidal
•Tuberculosis
Enfermedad de Crohn
Tratamiento
Interesfinterica Transesfinterica Supraesfinteriana Extraesfinteriana
Adhesivo de fibrina
Fistulotomía Baja Alta Flap de avance
mucoso
colostomía y cierre
de orificio rectal
Adhesivo de fibrina
Sedal
Seguimineto
Flap de avance mucoso
recurrencia incontinencia
Fistulotomía
1. Competencia esfinteriana
2. Función de reservorio del recto
3. Consistencia de la materia fecal
Etiopatogenia
• Injuria esfinteriana: Trauma obstetrico, cx anorrectal
(fistulotomía)
• Desnervación esfinteriana: Partos múltiples, descenso
exagerado del perine
• Disminución de la función de reservorio: Exceresis del
recto, colitis ulcerosa
• Esclerosis esfinteriana: Edad avanzada
• Evacuación por rebosamiento: Fecaloma
• Alter de la sensib anorrectal: Lesiones del SNC y SNP.
• Diarrea: Enteritis, colitis
Diagnóstico
• Presentación clínica
• Exámen físico (cierre de orificio anal efectivo en
reposo y ante esfuerzo)
• Estudios funcionales
1. Manometría
2. Proctometrograma y videodefecograma
3. Electromiografía
4. Prueba de continencia a la solución salina
5. ECOGRAFÍA (mejor metodo actual para diagnosticar
injuria esfinteriana)
Tratamiento
Tratamiento conservador