HISTORIA CLINICA

Fecha: 26. Junio. 2014

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: A.K.R.S.
NSS. 4898780375 2F1989OR
Edad: 25 aos

Antecedentes heredofamiliares
Diabetes Negado
Hipertensin arterial Negado
Neoplasias Negado
Epilepsia Negado
Obesidad Linea materna y paterna (Ambos padres, hermanas 2)
Cardiopatas Negado
Toxicomanas Negado
Embarazo multiple Negado
Enfermedades hipertensivas en embarazo Negado
Enfermedades congnitas Negado
Trisomas, cardiopatas, defectos de tubo neural, labio paladar hendido, distrofia muscular,
fibrosis qustica, defectos anatmicos, talla baja

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
Paciente originaria y habitante de la ciudad de Puebla
Fecha de nacimiento:04/06/1989
Estado civil: Casada
Escolaridad: Licenciatura (Contaduria Publica)
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Zoonosis: Negado
Sedentarismo: Positivo
Calidad de habitacin: Cuenta con agua, luz y drenaje intradomiciliario. Habitacin propia, casa,
con 2 habitantes, construccin hecha de ladrillo-cemento, piso de mosaico.
Higiene Personal: Bao diario, con cambio de muda de ropa. Aseo bucal 3 veces al da, aseo
de manos previo a almientacion y posterior a evacuaciones de forma regular.
Dieta: Suficiente en cantidad, mala en calidad ( consumo elevado de carbohidratos y azucares)
Tabaquismo ,Alcoholismo, Consumo de drogas: Negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Grupo y Rh: O POSITIVO
Alrgicos: Negados
Quirrgicos: Negados
Transfusionales: Negados
Traumticos: Negados
Tabaquismo: Negados
Alcoholismo: Negados
Vacunas: Esquema completo para la edad.
Dependencia a drogas/medicamentos Negados
Enfermedades crnicas: Refiere a la edad de 20 aos presentar diagnstico de Hipotiroidismo en su
UMF, administrando Levotiroxina 1 tableta cada 24 horas, por 3 meses con posterior curacin y
suspensin del medicamento. A los 20 aos adems presenta diagnstico de Hipertensin arterial,
refiere no recibi manejo con horario, nicamente captopril por razn necesaria en caso de
deteccin de cifra de tensin arterial elevada, suspende manejo por cuenta propia, posteriormente
a los 6 meses, refiere paciente por cifras tensionales normales, sin necesidad de medicamento.
Epilepsia Negado
Asma Negado
Anemia Negado
Alergias Negadas
Refiere ya haber padecido varicela y sarampin antes de los 5 aos de edad, no recuerda edad
especifica.
Consumo de medicamentos Acido flico 1 tableta cada 24 horas desde hace 2 semanas.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarca 11 aos
Ritmo Menstrual 30x5, ciclos regulares.
Edad de inicio de vida sexual 20 aos
Numero de parejas sexuales 1
Deteccin oportuna de Cancer cervicouterino: No se ha realizado
Autoexploracion mamaria: Regular, aproximadamente mensual 2 meses
Metodo de planificacin familiar: Preservativo, uso por 5 aos. Niega uso de anticonceptivos
hormonales
Enfermedades de transmisin sexual: Negadas
Fecha de ultima menstruacin 14 de abril 2014
Fecha probable de parto: 19 de enero 2014
Numero de Gestaciones 1

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que ingresa al ser enviada de su UMF al acudir a control prenatal, por presentar cifra
tensional de 150/90, a su ingreso a HGR36 con TA de 130/80, asintomatica, ingresa a piso para
protocolo de estudio por Hipertensin Gestacional y valoracin de control de hipotiroidismo.
Al ingreso paciente se refiere asintomtica, niega datos de vasoespasmo, niega alteraciones
visuales, dolor abdominal, perdidas transvaginales, estreimiento, sequedad de tegumentos,
sintomatologa de bajo gasto, Chaussier negativo.

EXPLORACIN FISICA
Paciente conciente, orientada en sus tres esferas, cooperadora, adecuada coloracin e
hidratacin de tegumentos, no presenta resequedad de piel, o lesiones de mixedema en miembros
extremidades. Craneo normocefalo, ojos simtricos, con pupilas isocricas, normoreflecticas; cuello
simtrico, cilndrico, no se palpan masas, pulsos carotideos presentes, simtricos. Torax con campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,, no se auscultan agregados, amplexion y
amplexacion normales. Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos o agregados, ruidos de
ritmo normal, intensidad normal. Abdomen blando, depresible, globoso a expensas de panculo
adiposo, no se delimita an fondo uterino, no hay datos de irritacin peritoneal, no se palpan masas,
peristalsis presente, Signo de Murphy negativo, Signo de Giordano negativos de forma bilateral.
Extremidades integras, llenado capilar 2 segundos, no presentan edema, llenado capilar 2
segundos, reflejos de estiramiento muscular normales.

Diagnostico de Ingreso:
1. Embarazo de 10.3 semanas por FUM Tipo 1
2. Hipertensin crnica descontrolada
3. Probable Hipotiroidismo

INDICACIONES:
1. Dieta blanda
2. Sol.Fisiologica 1000cc p/8hrs IV
3. Medicamentos
a. Nifedipino 10mg VO dosis nica en caso de tensin arterial igual o mayor a 160/110
4. Signos vitales por turno
5. Tension arterial horaria, anotar en hoja aparte
6. Laboratorios: Perfil preeclamptico, Perfil tiroideo
7. Electrocardiograma
8. Interconsulta a Oftalmologa
9. Interconsulta a Endocrinologa con resultados de Perfil tiroideo
10. Ultrasonido renal
11. Ultrasonido Obstetrico
12. Vigilar datos de vasoespasmo, perdidas transvaginales