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Apellido(s)
Nombre(s)
m f
sexo
nacido (dd/mm/aaaa)
El que suscribe, Mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin, habiendo practicado
reconocimiento mdico al/a la paciente arriba indicado/a, certifica:
El/la paciente no padece de ninguna enfermedad crnica que lo/la limite fsicamente.
Observaciones/enfermedades/comentarios:
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Grupo sanguneo:
Factor R.H.:
Fecha:
Nombre Doctor:
Firma Doctor:
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