1 2

3
4
5
6
7 8 9
10 11 12 13 14
15 16 17 18
19
NMERO O NOMBRE DE LA CALLE O AVENIDA:
DA MES
NMERO DE PASAPORTE (Aplica nicamente en caso de ser extranjero):
NMERO DE IDENTIFICACIN TRIBUTARIA DEL CONTRIBUYENTE QUE AUTORIZA:
NMERO DE IDENTIFICACIN TRIBUTARIA DE LA TERCERA PERSONA AUTORIZADA:
NMERO DE ORDEN Y REGISTRO DE CDULA: CDIGO NICO DE IDENTIFICACIN:
7) En las casillas de la 10 a la 18 consignar el domicilio fiscal y otros datos de la tercera persona autorizada.
3) En la casilla 4 consignar nombres y apellidos, razn o denominacin social del contribuyente que autoriza a realizar la gestin.
4) En la casilla 5 consignar el Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la tercera persona autorizada a realizar la gestin.
5) En la casilla 6 consignar los nombres y apellidos de la tercera persona autorizada a realizar la gestin.
6) En las casillas 7, 8 9 consignar el nmero de identificacin personal de la tercera persona autorizada. (Cdula, DPI o pasaporte)
1) En la casilla 2 consignar la serie y nmero correlativo del formulario de la gestin solicitada por el contribuyente (ejemplo: SAT-14, 123456).
COLONIA O BARRIO:
DATOS DE IDENTIFICACIN Y GENERALES DE LA TERCERA PERSONA QUE SE AUTORIZA PARA REALIZAR LA GESTIN
Calidad con que acta:
NOMBRES Y APELLIDOS:
EL PRESENTE FORMULARIO DEBE COMPLETARSE POR CADA GESTIN.
SERIE Y NMERO DE FORMULARIO DE LA GESTIN
SOLICITADA POR EL CONTRIBUYENTE:
AO SAT No.
DATOS DE IDENTIFICACIN PERSONA INDIVIDUAL O JURDICA, ENTES, PATRIMONIOS O BIENES
NOMBRES Y APELLIDOS, RAZN O DENOMINACIN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE QUE AUTORIZA:
SAT - No.0000361
8) En la casilla 19 indicar la gestin que se autoriza realizar.
INSTRUCTIVO
2) En la casilla 3 consignar el Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) del contribuyente que autoriza a realizar la gestin.
AUTORIZACIN DE TERCERA PERSONA PARA REALIZAR GESTIN
FIRMA DE LA TERCERA PERSONA AUTORIZADA A REALIZAR
LA GESTIN:
DECLARO Y JURO QUE SON VERDADEROS LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO Y ESTOY SABIDO DE LOS DELITOS
DE PERJURIO Y FALSEDAD DE CONFORMIDAD CON LO ESTIPULADO EN LOS ARTCULOS 459 Y 460 DEL CDIGO PENAL
AUTORIZO A LA PERSONA IDENTIFICADA A REALIZAR LA GESTIN QUE SE INDICA:
DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: TELFONO: CORREO ELECTRNICO:
LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIN:
FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O RESPONSABLE: NIT DEL CONTRIBUYENTE O RESPONSABLE:
NOMBRE: NOMBRE:
Propietario: Representante Legal:
NMERO: (casa ) APTO. O SIMILAR: ZONA:
_