Sección 20

HEMATOLOGIA

AUTORA

Dra. MARIA LUISA LOZANO ALMELA

Residente de Hematología
Unidad de Hematología y Hemoterapia
Hospital General Universitario de Murcia

Jefe de Sección: Dr. J. M. Moraleda Jiménez

Jefe de Servicio: Dr. V. Vicente Garcia
INDICE
HEMAT OLOGIA
Capítulo I. HEMATOPOYESIS: DESARROLLO
DE LAS CELULAS SANGUINEAS
Componentes sanguíneos
Organización funcional de los tejidos he-
matopoyéticos.
Diferenciación de la células hematopoyéticas
Control de la mielopoyesis y la linfopoyesis
Capítulo II. TRASTORNOS DE LA
HEMATOPOYESIS
Anemia aplásica
Aplasia pura de células rojas
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Síndromes mielodisplásicos
Diagnóstico diferencial de la
pancitopenia
Capítulo III. FISIOLOGIA Y HOMEOSTASIA
DE LA SERIE ROJA
Estructura, función y valores normales
La membrana eritrocitaria
Síntesis, estructura y función de la hemo-
globina
Bioquímica del hematíe
Semiología eritrocitaria
Capítulo IV. ANEMIA
Concepto
Patogenia
Clínica
Clasificación etiopatogénica
Clasificación morfológica y
evaluación en el laboratorio
Capítulo V. ANEMIAS MICROCITICAS Y
NORMOCITICAS
Metabolismo del hierro
Anemias ferropénicas
Anemia de la enfermedad crónica
Anemias sideroblásticas
Diagnóstico diferencial de las anemias mi-
crocíticas
Capítulo VI. ANEMIAS MACROCITICAS
Anemias megaloblásticas
Déficit de vitamina B12.
Déficit de ácido fólico
Macrocitosis asociadas o no a anemia me-
galoblástica
Capítulo VII. ANEMIAS HEMOLITICAS
Generalidades
Enzimopatías
Alteraciones en la membrana del hematíe
Anemias hemolíticas inmunes
Anemias hemolíticas extrínsecas no inmunes
Capítulo VIII. HEMOGLOBINOPATIAS
Ontogenia de la hemoglobina
Clasificación de las hemoglobinopatías y
talasemias
Síndromes talasémicos
Drepanocitosis
Variantes de hemoglobinas asociadas con
anemia hemolítica
Capítulo IX. FISIOLOGIA LEUCOCITARIA
Estructura, función y valores normales de la
serie blanca
Granulopoyesis y linfopoyesis
Trastornos cuantitativos de los neutrófilos
Clasificación de las neoplasias hematológicas
Capítulo X. LEUCEMIAS AGUDAS
Conceptos generales
Leucemias agudas
Reacción leucemoide
Capítulo XI. SINDROMES MIELOPROLIFERATI-
VOS CRONICOS (SMPC)
Concepto y clasificación
Características generales
 INDICE
Leucemia mieloide cronica (LMC) Clasificación de los antineoplásicos según
Policitemia vera (PV) su relación con el ciclo celular
Trombocitemia esencial hemorrágica (TE) Mecanismo de acción
Metaplasia mieloide agnogénica (MM) Generalidades del Trasplante de Médula
Osea
Capítulo XII. SINDROMES LINFOPROLIFERA- Tipos de Trasplante de Médula Osea
TIVOS Técnica del Trasplante
Linfomas no Hodgkin (LNH) Complicaciones del Trasplante
Enfermedad de Hodgkin (LNH) Indicaciones y resultados globales del Tras-
Estudio comparativo entre linfoma no plante de Médula Osea
Hodgkin y enfermedad de Hodgkin Capítulo XVIII. FISIOLOGIA DE LA HEMOSTA-
SIA Y FIBRINOLISIS
Capítulo XIII. SINDROMES LINFOPROLIFERA-
TIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
Concepto
Hemostasia primaria: células endoteliales y
Concepto y clasificación
plaquetas
Leucemia linfática crónica (LLC)
Hemostasia secundaria: Sistema de la coa-
Otros síndromes linfoproliferativos cróni-
gulación
cos con expresión leucémica
Sistema fibrinolítico
Enfermedades asociadas a adenopatías y es-
Sistema de anticoagulación
plenomegalia
Diagnóstico de los trastornos de la hemos-
Capítulo XIV. GAMMPATIAS MONOCLONALES tasia
Concepto y clasificación Capítulo XIX. TRASTORNOS DE LA HEMOSTA-
Principios generales
SIA PRIMARIA
Mieloma múltiple
Gammapatías monoclonales de significado Generalidades
incierto Púrpuras vasculares
Macroglobulinemia de Waldenström Púrpura plaquetaria
Enfermedad de las cadenas pesadas
Crioglobulinemias monoclonales Capítulo XX. TRASTORNOS DE LA
Amiloidosis COAGULACION

Capítulo XV. PATOLOGIA DEL SISTEMA MO-
NONUCLEAR FAGOCITICO
Características generales
Clasificación de los síndromes histiocíticos
Histiocitosis de células de Langerhans
Capítulo XVI . VIRUS LINFOTROPOS
Virus de Epstein-Barr (VEB)
Citomegalovirus (CMV)
Retrovirus
Coagulopatías congénitas
Coagulopatías adquiridas
Hipercoagulabilidad sanguínea
Tratamiento anticoagulante
Capítulo XXI. HEMOTERAPIA
Principios generales
Indicaciones
Puntualizaciones sobre almacenamiento y
transfusión
Complicaciones

Capítulos XVII. TERAPIA ANTINEOPLASICA Y BIBLIOGRAFIA

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA INDICE DE MATERIAS
Clasificación de los antineoplásicos por
grupos
 Capítulo I

HEMAT OPOYESIS:
DESARROLLO DE LAS
CELULAS SANGUINEAS
Indice
Componentes sanguíneos Diferenciación de las células hematopoyéticas
Organización funcional de los tejidos Control de la mielopoyesis y linfopoyesis
hematopoyéticos

COMPONENTES SANGUINEOS Fase sólida

Células (valores normales en adultos).
Plasma
— Hematíes: 4-6 millones/ µL.
Mezcla de proteínas, electrólitos y otros compuestos disuel- — Leucocitos: 5.000-10.000/ µL.
tos en agua. Son los siguientes: • Granulocitos:
* Neutrófilos: 55-75%.
— Agua: 91% del plasma. * Eosinófilos: 1-3%.
— Proteínas: 7% del plasma. * Basófilos: 0-1%.
• Proteínas de coagulación (suero es plasma tras la • Linfocitos: 20-30%.
formación del coágulo de fibrina). • Monocitos: 2-6%.
• Albúmina: Regula el movimiento de agua entre
— Plaquetas: 150.000-350.000/ µL.
los compartimentos intra- y extravasculares.
• Globulinas: α1, α2, β y γ. ORGANIZACION FUNCIONAL DE LOS TEJIDOS
HEMATOPOYETICOS
— Electrólitos (Na+, Ca+2, HCO3-, Cl-). Mantienen el ba-
lance ácido-base corporal. Feto y embrión
— Miscelánea: Azúcares, grasas, vitaminas, hormonas. Todas las células sanguíneas derivan de las células mesen-

1183
HEMATOPOYESIS: DESARROLLO DE LAS CELULAS SANGUINEAS

Célula stem

IL-3 IL-3
Célula linfoide totipotencial
IL-6 (CFU-L)
Célula mieloide totipotencial
(CFU-GEMM)
IL-7 IL-7
Médula Osea

IL-3 IL-3 IL-3 IL-3 IL-3

GM-CSF GM-CSF GM-CSF GM-CSF GM-CSF
Célula pre-B Célula pre-T TIMO

CFU-Eri CFU-GM CFU-Eos CFU-B CFU-Meg

IL-4
EPO
EPO G-CSF M-CSF IL-5 IL-4 TPY
Precursora Precursora Precursora
NK TH Tc
Eritro- Mielo- Mono- Mielo- Mielo- Megaca-
blasto blasto blasto blasto blasto riocito Célula B
periférica
Sangre

Célula NK Célula Th Célula Tc

Hema- Neutró- Mono- Eosi- Basó-
tíe filo cito nófilo filo Plaquetas
Tejidos

Célula LGL LTh LTc

PMN Macró- plasmática
Eosi- Masto-
fago nófilo cito

Fig. 1 Diferenciación de las células hematopoyéticas.

TABLA I
Maduración y supervivencia de las células sanguíneas

Célula Tiempo de maduración desde célula Supervivencia en días

stem a madura en días incluyendo fase tisular

Hematíes 3-5 100-120

Granulocitos 5-6 9-10
Monocitos 5-6 meses a años
Linfocitos Horas-días meses a años
Plaquetas 4-5 7-10

1184
 HEMATOLOGIA

20
quimales primitivas presentes en el saco vitelino que en la ter-
cera semana de gestación se agregan formando islotes sanguí- 1
neos. ¿En cuál de los siguientes órganos comienza la hematopoyesis en el em-
Estos islotes migran hasta el hígado (principal órgano hema- brión?:
topoyético fetal) y en menor medida a bazo, lugares más im-
1. Médula ósea.
portantes de hematopoyesis del 2.° a 6.° mes (hígado) y 3.° a 2. Saco vitelino.
7.° (bazo). 3. Bazo.
Desde el 6.° mes de gestación, la médula ósea se convierte 4. Hígado.
en el principal órgano hematopoyético. 5. Se inicia simultáneamente en bazo e hígado.
En los dos últimos trimestres de gestación existe una activi-
dad hematopoyética limitada en ganglios linfáticos y timo. 2
Adulto La CFU-GM es la célula a partir de la cual se generan:

En el nacimiento, la formación de componentes celulares 1. Eritrocitos y plaquetas.

2. Linfocitos T.
ocurre en todos los huesos del cuerpo, dejando gradualmente
3. Monocitos.
los huesos largos de producir células sanguíneas. 4. Granulocitos y monocitos.
En el adulto la hematopoyesis se desarrolla exclusivamente 5. Fibroblastos.
en huesos planos (esternón, costillas, cráneo, vértebras, pel-
vis).
El hígado y bazo mantienen una capacidad residual para la
producción de células sanguíneas. 3

DIFERENCIACION DE LAS CELULAS ¿Cuál de los siguientes factores estimuladores/interleukinas es específico

de línea?:
HEMATOPOYETICAS
1. IL-3.
Desarrollo 2. IL-6.
3. GM-CSF.
Todas las células sanguíneas provienen de una misma célula 4. M-CSF.
madre pluripotencial o célula stem. El desarrollo y maduración de 5. Eritropoyetina.
los diferentes componentes sanguíneos se regula por una serie
de factores de crecimiento, que incluyen factores estimuladores
de colonias (CSFs), producidos por las células del estroma medu-
lar, interleukinas (ILs), producidas por leucocitos y células del es- 4
troma, la eritropoyetina (EPO) y trombopoyetina (TPY) (fig. 1). ¿Cuál de los siguientes elementos sanguíneos es mononucleado?:

Maduración y supervivencia de las células 1. Reticulocito.

sanguíneas 2. Plaqueta.
3. Polimorfonuclear.
Están resumidas en la tabla I. 4. Megacariocito.
5. Ninguno de ellos.
CONTROL DE LA MIELOPOYESIS Y
LINFOPOYESIS

Citocinética. Factores estimuladores 5

— Factores que influyen en los primeros estadios hema- ¿Cuál de las siguientes situaciones se relaciona con un aumento en la cifra
topoyéticos. de hematíes?:

• IL-3, producida por linfocitos T colaboradores 1. Estrés.

(LTh). 2. Apnea del sueño.
3. Policitemia Vera.
• Factor estimulador de colonias gránulo-monocíti-
4. Hemoglobinas con elevada afinidad por el oxígeno.
cas (GM-CSF). 5. Todas ellas.
• IL-6.

— Factor que influye en el desarrollo de progenitores lin- RESPUESTAS: 1: 2; 2: 4; 3: 4; 4: 3; 5: 5.

foides B y T: IL-7.

1185
1186
TABLA II
Circunstancias que influyen en la producción de células sanguíneas

Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Monocitos Linfocitos Hematíes Plaquetas

Aumento Infecciones e Enf. alérgicas SMP ( LMC, PV) Infecciones (TBC Reactivas: Hipoxia Tumores
inflamaciones Enf. autoinmunes Mixedema Leishmania, bru- Víricas, bacteria- Tumores renales, Hemorragias
Fármacos (este- Endocrinopatías Hipersensibilidad cela, paludismo) nas, toxoplasma, hepáticos, heman- Infecciones
roides, histamina, Parasitosis retardada (IV) Hemopatías: hipersensibilidad giomas cerebelo- Inflamaciones
adrenalina) Picaduras ( LMA, LMMC, a drogas sos Ferropenia
Trauma físico Hemopatías Hodgkin) No reactivas: Estrés Esplenectomía
Estrés emocional Neoplasias muco- Colagenosis LLA, LLC, Andrógenos Trauma
Tumores secretoras linfoma Policitemia vera
Idiopáticas Congénitas Familiar
Idiopáticas
HEMATOPOYESIS: DESARROLLO DE LAS CELULAS SANGUINEAS

Disminución Fiebre tifoidea Hipersensibilidad Esteroides Inmunodeficien- Anemias Causa central

Infecciones Brucelosis tipo I Endotoxinas cias Hiperesplenismo
Inmunoalergias: Hipertiroidismo bacterianas Irradiaciones Infecciones
agranulocitosis Cushing Citostáticos Fármacos
de Schulz Heparina Inmunológicas
Hiperesplenismo CID, PTT, SHU
Idiopáticas
 HEMATOLOGIA

20
— Factor que influye en el desarrollo de basófilos y mas-
tocitos: IL-4. 6
— Factor que influye en el desarrollo de mastocitos: IL-9.
Respecto a las anemias es falso que:
— Factor que influye en el desarrollo de eosinófilos: IL-5.
— Factor estimulador del crecimiento de colonias granu- 1. Las anemias severas pueden ser causa de retinopatía.
locíticas (G-CSF). 2. En los pacientes con nefrectomía bilateral no hay producción de
— Factor estimulador del crecimiento de colonias mono- Eritropoyetina.
cíticas (M-CSF). 3. Las causas más frecuentes de anemia mieloptísica son los carci-
nomas metastásicos y las neoplasias linfoides.
— Factor que influye en el desarrollo de precursores eri- 4. El esprue no tropical es causa de anemia ferropénica.
troides: EPO, 90% síntesis renal y 10% hepática. 5. Una anemia hemolítica crónica puede ocasionar con el tiempo
— Factores que influyen en el desarrollo de megacarioci- una anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico.
tos.
• EPO. 7
• Trombopoyetina.
El hemograma de un paciente presenta basofilia; de los siguientes proce-
Circunstancias que influyen en la producción de sos pensaría en primer lugar en:
células sanguíneas 1. Colagenosis.
Se encuentran resumidas en la tabla II. 2. Vasculitis.
3. Reacciones de hipersensibilidad.
4. Síndromes mieloproliferativos.
5. 3 y 4.

8
De las siguientes, la causa de eosinofilia más frecuente es:
1. Leucemia mieloide crónica.
2. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
3. Enfermedades alérgicas.
4. Enfermedades endocrinas.
5. Infecciones bacterianas.

9
Las siguientes circunstancias clínicas pueden cursar con eosinofilia, ex-
cepto:
1. Asma bronquial.
2. Administración de esteroides.
3. Periarteritis nodosa.
4. Enfermedad de Hodgkin.
5. Esquistosomiasis.

10
La causa más frecuente de Eosinofilia en un paciente hospitalizado es:
1. Infestación por helmintos.
2. Alergia a drogas.
3. Afectación por protozoos.
4. Enfermedades del tejido conectivo.
5. Administración de glucocorticoides.

RESPUESTAS: 6: 2; 7: 5; 8: 3; 9: 2; 10: 2.

1187
 Capítulo II

TRAST ORNOS DE LA
HEMAT OPOYESIS
Indice
Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicos
Aplasia pura de células rojas Diagnóstico diferencial de la pancitopenia
Hemoglobinuria paroxística nocturna

ANEMIA APLASICA • Enfermedades inmunitarias: Fascitis eosinófila

Concepto
La anemia aplásica se caracteriza por una lesión en la célula
hematopoyética común, dando lugar a un fallo en la produc-
ción de células sanguíneas, lo que provoca una pancitopenia
en grado variable con una médula marcadamente hipocelular.
Etiología
— Idiopática (65% de los casos).
— Adquirida:
• Radiaciones.
• Fármacos y agentes químicos.
* Efecto dosis-dependiente (citostáticos, ben-
ceno,TNT).
* Reacciones idiosincrásicas (cloranfenicol, AI-
NE, antiepilépticos, oro).
• Virus: VEB, VHC, VIH, Parvovirus (provoca crisis de
aplasia transitoria y aplasia pura de células ro-
jas).
primaria, timoma, enfermedad injerto contra
huésped (EICH), hipoinmunoglobulinemias.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
• Embarazo.
— Congénita:
• Anemia de Fanconi. Es la más frecuente. Herencia
autosómica recesiva. Suele acompañarse de:
* Pigmentación cutánea alterada.
* Estatura baja. Retraso mental.
* Anomalías óseas (ausencia o hipoplasia de
radios o pulgares).
* Anomalías renales.
* Anomalías del ADN por falta de reparación.
Riesgo de leucemia.
• Otros:
* Síndrome de Schwachmann.
* Anemias aplásicas familiares.

1188
 HEMATOLOGIA

20
* Síndromes no hematológicos (Down, Dubo-
vitz). 11
¿Cuáles son los signos físicos que caracterizan a la aplasia medular?:
Incidencia
1. Gran esplenomegalia.
10 casos/106 habitantes por año. Puede ocurrir a cualquier 2. Adenopatías múltiples.
edad (pico máximo 30 años, varones). 3. Hepatomegalia.
4. Deformaciones articulares.
Clínica 5. Ninguno.

Comienzo insidioso con síndromes anémico, hemorrágico e

infecciones frecuentes. Destaca en la exploración palidez, pe-
tequias y equimosis sin hepatoesplenomegalia ni adenopatías.
12
Diagnóstico ¿Qué exploración no es útil para el diagnóstico de aplasia medular?:
Pancitopenia. Reticulocitos bajos.
1. Hemograma.
Hierro elevado, aumento de saturación de transferrina 2. Médulograma (aspirado medular).
(100%) con disminución en la capacidad total de unir hierro. 3. Biopsia ósea.
Depósito de hierro en hígado. 4. Test de Coombs directo.
Fosfatasas alcalinas granulocíticas (FAG) elevadas (diagnós- 5. Reticulocitos.
tico diferencial con HPN).
Biopsia medular: Sustitución del tejido hematopoyético por
grasa (en condiciones normales la relación tejido graso/hema-
13
topoyético es de 30/60); en aspirado medular generalmente no
se obtiene grumo. Las infecciones virales relacionadas con crisis aplásicas en pacientes que
tienen algún grado de hemolisis se relacionan generalmente con:
Pronóstico 1. VIH.
2. Citomegalovirus.
— Aplasia grave: Dos o más de los siguientes criterios:
3. Parvovirus.
• Médula con <30% de tejido hematopoyético. 4. Virus herpes.
• Sangre periférica: 5. Virus de Epstein-Barr.

* Reticulocitos <1% (corregidos por hematócrito).

* Neutrófilos <0,5x109/litro. 14
* Plaquetas <20x109/litro.
El tratamiento de elección de una aplasia medular grave en un sujeto de
veinticinco años no politransfundido es:
— Supervivencia:
1. TMO autólogo.
• 50% fallecen por complicaciones de anemia, san- 2. TMO alogénico.
grados o infecciones. 3. TMO singénico.
• 20% requieren transfusiones periódicas. 4. Globulina antitimocítica.
• 30% hay mejoría, aunque persisten recuentos ba- 5. Corticoides a dosis elevadas.
jos indefinidamente.

Tratamiento
15
Eliminación de los agentes etiológicos sospechados.
El tratamiento de elección en un paciente de 55 años con anemia aplásica
severa es:
Sostén
1. Corticoides.
Supresión hormonal de menstruación, higiene personal, an- 2. Andrógenos.
tibióticos. Evitar inyecciones intramusculares (peligro de gran- 3. Globulina antitimocítica.
des hematomas por trombopenia). 4. Trasplante alogénico de médula ósea.
5. Esplenectomía.
Transfusiones
Evitar donantes familiares por peligro de isoinmunización RESPUESTAS: 11: 5; 12: 4; 13: 3; 14: 3; 15: 3.
en candidatos a trasplante.Transfundir sólo si síndrome anémi-

1189
TRASTORNOS DE LA HEMATOPOYESIS

co (preferiblemente hematíes lavados) o sangrados. Transfu-
siones de leucocitos en infecciones graves que no responden a
antibióticos.
Estimulantes medulares
Oximetalona u otros andrógenos. Efectividad baja.
Inmunosupresores
Esteroides a altas dosis o globulina antitimocítica (consiguen
respuestas parciales y tardías en el 40-50% de los enfermos).
Transfusiones de hematíes con quelantes del hierro.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA (HPN)
Concepto
Alteración clonal caracterizada por una sensibilidad especial
de las tres series al complemento que se manifiesta por hemó-
lisis crónica con hemoglobinuria. Es adquirida y su etiología
desconocida.

Trasplante de médula ósea Etiopatogenia

Tratamiento de elección en pacientes jóvenes, con aplasia
medular grave y hermano HLA idéntico (70% de curaciones).
Problemas de rechazo (especialmente politransfundidos), EICH
e infecciones.
En general en aplasias ligeras hay que ser lo menos inter-
vencionista posible y esperar una mejoría espontánea. En apla-
sias graves el tratamiento de elección es el trasplante, lo más
precoz posible.
APLASIA PURA DE CELULAS ROJAS
Activación del complemento por la vía alternativa, siendo el
agente iniciador desconocido, produciéndose una activación de
C5 y C9 por C3b, lo que ocasiona lisis celular, sobre todo de he-
matíes por dos razones:
Aumento de actividad C3 convertasa, produciéndose conver-
sión de C3 a C3b.
Reducción de la proteína de membrana eritrocitaria FAD
(factor acelerador del decay), responsable de la inactivación de
C3, por lo que éste se acumula en membrana.
El mecanismo de producción de trombosis no está aclarado.

Concepto Clínica
Disminución aislada de células precursoras eritroides en la Afecta principalmente a adultos, entre 25-45 años, ambos
médula ósea por patología a nivel de la célula progenitora uni- sexos.
potencial de la serie roja, causando anemia con cifras norma- Comienzo insidioso con astenia, subictericia, coluria (25%
les de leucocitos y plaquetas. de casos). El aumento de CO2 (infecciones, ejercicio) provoca
crisis de hemólisis con dolor abdominal o lumbar cólico.
Clasificación En ocasiones predominan equimosis o púrpura.
Menos frecuentemente el comienzo es como trombosis ve-
Congénita o de Blackfand-Diamond nosas (mayor causa de morbimortalidad), sobre todo de supra-
Responde favorablemente a esteroides. hepáticas, mesentéricas, renales o cerebrales.
Puede aparecer en la fase de recuperación de una anemia
Adquiridas aplásica y/o evolucionar a una leucemia mieloblástica aguda
(LAM).
Primarias Exploración normal. Puede existir palidez, ictericia y discreta
hepatoesplenomegalia.
Mecanismo inmune por IgG contra eritroblastos o EPO.
Diagnóstico
Secundarias
Tests de provocación de hemólisis por complemento
— Timoma (33%).
— Síndromes linfoproliferativos. Test de Ham: Incubación de hematíes en suero normal acidi-
— Enfermedades autoinmunes. ficado durante 30 minutos a 37°C. Es el más específico. Tam-
— Neoplasias. bién positivo en esferocitosis, mielofibrosis y trastornos dise-
— Sustancias químicas. ritropoyéticos congénitos (HEMPAS).
— Pacientes con hemólisis crónica e infección por Parvo- Test de sucrosa: Incubación de hematíes en medio con su-
virus B19 (crisis transitorias). crosa, con una pequeña cantidad de suero con complemento.
Es más sensible, pero menos específico.
Tratamiento
Hemograma
Descartar timoma (TAC); extirpación si procede.
Inmunosupresores: Esteroides a altas dosis, azatioprina, ci- Pancitopenia o disminución de alguna de las series. La ane-
clofosfamida. mia suele ser inicialmente macrocítica y posteriormente micro-

1190
 HEMATOLOGIA

20
cítica por ferropenia. No se afecta la serie linfoide. Reticuloci-
tos discretamente elevados. 16
El tratamiento de elección de la Eritroblastopenia selectiva congénita de
Otros Diamond-Blackfan es:
— Descenso de haptoglobina y complemento. 1. Esplenectomía.
— Descenso de F.A.G. 2. Ciclofosfamida o azatioprina.
— Ferropenia. 3. Acido fólico.
— Hemosidenuria en orina. 4. Vitamina B-6.
5. Corticosteroides.
Tratamiento
En casos severos transfusión de hematíes lavados (evitan
reacciones a anticuerpos (Ac) leucoplaquetarios que activan el
17
complemento).
La terapia con hierro puede potenciar la hemólisis. La aplasia pura de células rojas se asocia con mayor frecuencia con :
Terapia anticoagulante si trombosis. 1. Timoma.
En casos graves anabolizantes, esteroides, globulina antiti- 2. Artritis reumatoide.
mocito o trasplante de médula ósea. 3. Leucemia linfoide crónica B.
4. Leucemia linfoide crónica T.
SINDROMES MIELODISPLASICOS (SMD) 5. Hepatitis viral.

Concepto
Mielodisplasia es un desorden caracterizado por una prolife- 18
ración clonal (neoplásica) de las células stem pluripotenciales
que presentan una maduración incompleta en una o más líneas La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna puede dar lugar a todas las si-
guientes manifestaciones, excepto:
celulares, lo que resulta en citopenia(s). Tendencia a evolución
a leucemias agudas (especialmente si hay alteraciones cromo- 1. Trombosis venosas.
sómicas). 2. Anemia ferropénica.
3. Test de Sucrosa positivo.
Etiopatogenia 4. Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada.
5. Disminución de acetilcolinesterasa eritrocitaria.
Lesión de la célula stem (tóxicos, quimioterapia, radiación,
alteraciones cromosómicas) y expansión clonal de los precur-
sores. 19
Maduración incorrecta de los precursores, disminución de
Una de las siguientes alteraciones cromosómicas no es común en los
células en fase mitótica y citopenias periféricas.
SMD:
Clínica 1. -7.
2. 5q-.
Sobre todo ancianos, con síndrome de insuficiencia medular 3. Trisomía 8.
(síndromes anémico, hemorrágico y tendencia a presentar in- 4. t (15, 17).
fecciones de repetición). 5. Todas las anteriores son características de los SMD.
A la exploración son evidentes los signos de anemia y trom-
bocitopenia, pero son raras las visceromegalias, excepto en la
leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
20
Clasificación Las principales características de los SMD son:
Resumida en la tabla III. 1. Presencia de citopenias periféricas.
2. Médulas con una celularidad hematopoyética rica.
Diagnóstico 3. Los depósitos de hierro se encuentran habitualmente repletos.
4. 1 y 3.
Hemograma y frotis: Citopenias con dishemopoyesis en una 5. 1, 2 y 3.
o más líneas.
Médula ósea generalmente hipercelular con dismorfia en
las diferentes líneas (diseritropoyesis, disgranulopoyesis, dis- RESPUESTAS: 16: 5; 17: 1; 18: 4; 19: 4; 20: 5.
trombopoyesis).

1191
TRASTORNOS DE LA HEMATOPOYESIS

TABLA III
Clasificación de sindromes mielodisplásicos

%Blastos %Blastos Bastones Monocitos Sidero- %Trans- Supervivencia

en médula en sangre de Auer >1x109/L blastos forma- media (meses)
ósea periférica en anillo: ción a
>15% leucemia aguda

AR <5 ≤1 — — — 15 65
ARS <5 ≤1 — — ± 10 70
AREB 5-20 <5 — — ± 30 10
LMMC ≤ 20 <5 — ± ± 30 10
AREB-t 21-30 ≥5 ± ± ± 50 5

AR: anemia refractaria simple; ARS: anemia refractaria sideroblástica: AREB: anemia refractaria con exceso
de blastos; LMMC: leucemia mielomonocítica crónica; AREB-t; anemia refractaria con exceso de blastos en transforma-
ción

Hierro, transferrina, ferritina y LDH pueden estar elevados Anemia megaloblástica

por eritropoyesis ineficaz.
Alteraciones citogenéticas en un 25-80% de pacientes, con
frecuencia afectando a cromosomas 5, 7, 8, 20 o 21.
Tratamiento
Soporte: Transfusiones, antibióticos.
Acido fólico, vitamina B12, 1-25 dihidroxi-vitamina D3, an-
drógenos, citoquinas: Poco beneficio.
Quimioterapia.
En anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) y anemia
refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t):
Carboplatino, citarabina. Pocas respuestas completas.
En LMMC: Hidroxiurea, busulfán o 6-mercaptopurina de so-
porte.
En evoluciones a leucemias agudas tratar como tales.
Trasplante de médula ósea: Es la única modalidad curativa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
LA PANCITOPENIA
Aplasia medular
Médula ósea hipocelular (biopsia medular).
Síndromes mielodisplásicos
Defecto en la maduración de los progenitores por alteración
clonal adquirida (frotis, medulograma, biopsia medular).
Defecto en la maduración de los progenitores por déficit de
vitamina B12 y/o ácido fólico (niveles séricos de los factores de
maduración, frotis, medulograma).
Otros
Infiltración medular por tumores sólidos, linfomas, leuce-
mias, granulomatosis, que desplazan la hematopoyesis normal
(biopsia medular).
Mielofibrosis, por aumento de fibras colágenas. Se da en
síndromes mieloproliferativos, síndromes linfoproliferativos,
leucemia de células peludas (biopsia medular).
Hiperesplenismo, por secuestro de las células circulantes
con destrucción periférica (médula ósea hipercelular en biop-
sia).
Hemoglobinuria paroxística nocturna, por lisis de las tres se-
ries por complemento debido a una alteración clonal de la cé-
lula pluripotente (tests de Ham y de sucrosa).
Infección por VIH, por dishemopoyesis. No evoluciona a
LMA (serologías, biopsia medular).
Anorexia nerviosa, por reemplazo de la médula hematopoyé-
tica por material eosinófilo (biopsia medular).

1192
 Capítulo III

FISIOLOGIA Y
HOMEOSTASIA DE LA
SERIE ROJA

Indice
Estructura, función y valores normales Bioquimica del hematíe
La membrana eritrocitaria Semiología eritrocitaria
Síntesis, estructura y función de la hemoglobina

ESTRUCTURA, FUNCION Y VALORES Valores normales

NORMALES Mujer Hombre
Hematíes 4,2-5,4 4,5-6
Estructura (millones/ mm3)
Hemoglobina 12-16 14-18
Los hematíes son discos bicóncavos de 7,5 µ. de diámetro y (gr./dL)
2 µ. de grosor máximo (en periferia). La elasticidad depende de Hematócrito 37-47 42-52
la relación volumen/superficie, siendo capaces de atravesar (mg./dL o %)
vasos de 2 µ. de diámetro. La superficie de membrana es elec- Volumen corpuscular medio 82-97
tronegativa, dejando difundir aniones libremente. VCM=Hto. x 10 /N.° hematíes (fl)
Hemoglobina corpuscular media 27-31
Función HCM= Hb x 10/ N.° Hematíes (pg)
Concentración de HCM 32-36
La función básica es el transporte de gases a los tejidos, CHCM= Hb x 10/Hto. (gr./dL)
participando también en ciertas funciones de la hemostasia. Reticulocitos 0,5-1,5% o 25-75.000/ µL

1193
FISIOLOGIA Y HOMEOSTASIA DE LA SERIE ROJA

ERITROBLASTO

MITOCONDRIA Heme 4 Heme

2 4 Globinas (α y β)
Ferroquelatasa

Succinil CoA Glicina Protoporfirina

1 Vitamina B6
Protoporfirinógeno III
HEMOGLOBINA
Acido deltaaminolevilínico (ALA)

Coproporfirinógeno III

Acido deltaaminolevulínico

Porfobilinógeno Uroporfirinógeno III Coproporfirinógeno III

Fig. 2. Ruta biosintética del heme. En la anemia sideroblástica generalmente hay disminución de la síntesis de ALA (1), de la sín-
tesis de heme (2) o de ambas.

Indice reticulocitario= % reticulocitos x Hto. paciente/ Hto. SINTESIS, ESTRUCTURA Y FUNCION DE LA

normal HEMOGLOBINA (Hb)

LA MEMBRANA ERITROCITARIA Estructura

Bicapa fosfolipídica
Constituye el 40%, con el colesterol en la parte interna de la
bicapa. El incremento de la relación colesterol/ fosfolípidos
ocasiona una disminución de la deformabilidad, determinando
una membrana más rígida (acantocitosis).
Proteínas (50%)
Periféricas, como la espectrina y actina. Se disocian fácil-
mente de la membrana y juegan un importante papel en la for-
ma del hematíe.
Integrales, como bombas enzimáticas y receptores. No pue-
den separarse de la membrana.
Carbohidratos (10%)
Presentes como glicolípidos y glicoproteínas. Suelen actuar
como determinantes antigénicos (p. ej., sistema ABO).
Molécula de 68.000 daltons compuesta por cuatro subunida-
des. Cada monómero consiste en una unidad de globina (cade-
na α o β) y en un grupo heme.
Síntesis
Heme (fig. 2)
Protoporfirina: Síntesis mitocondrial en el eritrocito a partir
de glicina y ácido succínico, por medio de la ALA (ácido delta
amino levulínico) sintetasa y vitamina B6.
El hierro se incorpora a la protoporfirina por el sistema de la
ferroquelatasa.
Globinas
Sintetizadas en el eritroblasto; las α y ζ se codifican en el
cromosoma 16, el resto en el 11. Cada molécula de Hb tiene
cuatro cadenas de globinas, iguales dos a dos.

1194
 HEMATOLOGIA

20
100 21
Los reticulocitos:
1. Son hematíes con alteraciones de la membrana.
4 2. Su presencia en el frotis de sangre periférica es característica de
80
3 las anemias arregenerativas.
3. Expresados en número por 100 hematíes reflejan fielmente la re-
2 generación medular.
% saturación

60 4. El índice que relaciona el porcentaje de reticulocitos con el he-

1 matocrito del enfermo y hematocrito normal es un dato básico
para valorar la respuesta medular a la hemólisis.
5. Su estudio en sangre periférica carece de valor en el estudio de
40 las anemias.`
22
La bicapa lipídica de la membrana del hematíe:
20
1. Está integrada por fosfolípidos y colesterol no esterificado.
2. Está integrada casi exclusivamente por glicolípidos.
3. Constituye la capa externa de la membrana.
4. Se remodela continuamente en su intercambio con los lípidos
0
plasmáticos.
0 20 40 60 80 100 5. 1 y 4 son verdaderas.
pO2 (mmHg)
23
1. Variantes de Hb con baja afinidad por oxígeno;
descenso pH; aumento de DPG, CO2 o temperatura. En relación con la eritropoyesis y eritrocateresis es falso que:
2. Hb. A2. ApO2= 27 mmHg. la mitad de moléculas de
Hb se encuentran saturadas. 1. Al metabolizarse el heme se forma CO.
3. Variantes de Hb con mayor afinidad por oxígeno;
aumento pH; descenso de DPG, CO2 o temperatura. 2. La eritrocateresis ocurre en circunstancias normales a nivel ex-
4. Metahemoglobina. travascular fundamentalmente.
3. Los hematíes maduros obtienen parte de su energía del ciclo de
Krebs.
Fig. 3. Curvas de disociación de la Hb en diferentes condi- 4. En las anemias por eritropoyesis ineficaz se encuentra una médu-
ciones. la ósea con un número de precursores rojos normal o aumentado.
5. En situaciones de hipoxia aumenta la eritropoyetina.
Función de la hemoglobina
Transporte de gases a los tejidos. Los tres factores más 24
importantes que afectan a la unión del oxígeno a la Hb son el Respecto a la curva de disociación de la hemoglobina. ¿Cuál de las si-
pH, el 2-3 difosfoglicerato (DPG) y la temperatura, desplazan- guientes es causa de desplazamiento a la izquierda?:
do el P50 o presión parcial de O2 a la que la Hb se satura el
50% (fig. 3). 1. Descenso del pH.
2. Aumento de la temperatura.
3. Hemoglobinas con disminución de la afinidad por el oxígeno.
BIOQUIMICA DEL HEMATIE 4. Disminución del 2,3 DPG.
5. Todas pueden desplazar la curva a la izquierda.
Su metabolismo es limitado, careciendo de mitocondrias pa-
ra realizar el metabolismo oxidativo, obteniendo la energía ca- 25
si exclusivamente por glicólisis anaerobia.
Para confirmar la relación entre poliglobulia y consumo de tabaco, nos será
Vía de Embdem-Meyerhoff de utilidad la determinación de :

Utiliza el 90% de la glucosa, degradándola a lactato y pro- 1. Saturación de oxígeno de la hemoglobina.

2. Niveles de eritropoyetina urinaria.
duce el 75% de energía. El ATP generado es esencial para el 3. Metahemoglobina.
mantenimiento de la forma y flexibilidad. 4. Carboxihemoglobina.
5. 2-3 difosfoglicerato eritrocitario.
Shunt de la hexosa-fosfato
Utiliza el 5-10% de la glucosa y produce el 25% de la ener-
gía. Se genera NADH necesario para reducir la metahemoglo- RESPUESTAS: 21: 4; 22: 5; 23: 3; 24: 4; 25: 4.
bina.

1195
FISIOLOGIA Y HOMEOSTASIA DE LA SERIE ROJA

Normal Dianocito Microcito Esferocito Dacriocito

Macrocito Eliptocito Acantocito Esquistocito

Drepanocito o
célula falciforme Eritroblasto Cuerpos de Heinz Gránulos sideróticos

Cuerpo de
Howell-Jolly Reticulocito Punteado basófilo Parásito (malaria)

Fig. 4. Semiología eritrocitaria. (Fuente: Pregrado).

Vía de Luebering-Rapaport Microcitosis (<6 µ.): En anemias ferropénicas, hemolíticas,

de trastorno crónico, talasemias, saturnismo.
Permite la acumulación de 2-3 DPG, lo que facilita la libera- Anisocitosis (hematíes de diferente tamaño): Anemias ferro-
ción de O2 desde la Hb en los tejidos. pénicas, megaloblásticas, diseritropoyesis.

SEMIOLOGIA ERITROCITARIA Forma

Equinocito (erizo): Uremia, déficit de piruvatoquinasa, hipo-
Los tres rasgos básicos de un hematíe son el tamaño, la for- potasemia.
ma y el contenido (fig. 4). Acantocito (clavos): Abetalipoproteinemia, hepatopatía alco-
hólica, estados malabsortivos, anorexia, esplenectomía.
Tamaño Estomatocito (boca): Esferocitosis o estomatocitosis heredi-
tarias, cirrosis.
7,2 a 7,9 µ. en hematíes normales. Esferocito (esfera): Esferocitosis hereditaria, anemia hemolí-
Macrocitosis (>9 µ.): En recién nacidos, anemias megalo- tica inmune, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
blásticas, reticulocitosis. (G6PDH), postransfusión.

1196
 HEMATOLOGIA

20
Esquistocito (fragmento): Anemia hemolítica microangiopáti-
ca (CID, PTT), hemólisis en válvulas cardíacas, quemados. 26
Eliptocito (oval): Eliptocitosis hereditaria, talasemia, ferrope- Los cuerpos de Heinz se encuentran en las siguientes situaciones, excepto:
nia, anemias mieloptísicas, anemias megaloblásticas.
Drepanocitos (célula falciforme): Enfermedades causadas 1. α-talasemia.
por Hb S. 2. Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
3. Intoxicación por plomo.
Dianocito (diana): Talasemia, Hb S, Hb C, ferropenia, esple- 4. Hemoglobinas inestables.
nectomía, enfermedad hepática obstructiva. 5. Todas las anteriores.
Dacriocito (lágrima): Mielofibrosis, anemias mieloptísicas,
talasemias.
Rouleaux (pilas de monedas): Paraproteínas, artefactos.
27
Contenido El hipoesplenismo o la aesplenia se detecta en el frotis de sangre periféri-
ca por la presencia de:
Reticulocitos (agregados artefactuados de hebras de RNA).
En uno o dos días evolucionan a hematíe maduro. Aumentan 1. Esferocitos.
en hemólisis, sangrados. 2. Cuerpos de Howell-Jolly.
Cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos nucleares): Esplenec- 3. Esquistocitos.
tomía, anemia megaloblástica, anemias hemolíticas. 4. Eritroblastos.
5. Trombocitopenia.
Cuerpos de Heinz (gránulos de hemoglobinas precipitadas):
Déficit de G6PDH, talasemias, síndromes de Hbs inestables,
drepanocitosis.
Anillos de Cabot (microtúbulos remanentes de una mitosis 28
anómala): Casos de anemia severa.
Cuerpos de Pappenheimer (gránulos con hierro): Anemia si- Los esferocitos en el frotis de la sangre periférica pueden observarse en
todas las condiciones siguientes, excepto:
deroblástica, talasemia.
Punteado basófilo (agregados de ribosomas): Saturnismo, 1. Anemia hemolítica autoinmune (AHAI).
talasemias. 2. Anemia ferropénica.
Parásitos (malaria...): Generalmente en forma de anillo azul 3. Microesferocitosis hereditaria.
con un punto rojo. 4. Anemia hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO.
5. Anemia hemolítica por isosanticuerpos.

29
El fenómeno de rouleaux o formación de pilas de monedas es propio de:
1. Mielodisplasia.
2. Paraproteinemias.
3. Síndrome mieloproliferativos crónicos.
4. Anemia megaloblástica.
5. Inmunohemólisis.

30
La presencia de dacriocitos (hematíes en lágrima) orienta el diagnóstico de
las siguientes enfermedades:
1. Mielofibrosis.
2. Anemia microangiopática.
3. Mieloptisis.
4. 1 y 3.
5. Todas las respuestas son correctas.

RESPUESTAS: 26: 3; 27: 2; 28: 2; 29: 2; 30: 4.

1197
 Capítulo IV

ANEMIA
Indice
Concepto Clasificación etiopatogénica
Patogenia Clasificación morfológica y evaluación en el labora-
Clínica torio

CONCEPTO CLINICA

Criterios de anemia en adultos: En función del estado general previo del paciente, de la ra-
Mujeres Hombres pidez de instauración del cuadro y de la cuantía del descenso.
Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, soplos, pulsos
Hematíes x 1012/L <4,0 <4,5 saltones, angor, insuficiencia cardíaca.
Hemoglobina (gr./dL) <12 <14 Respiratorios: Disnea, taquipnea, ortopnea.
Hematócrito (%) <37 <40 Neuromuscular: Cefalea, vértigo, síncope, cansancio, tinni-
tus, miodesopsias, sensibilidad al frío.
Hay que distinguir las pseudoanemias por hemodilución Dérmicos: Palidez cutáneo-mucosa, retraso en la cicatriza-
(embarazadas, cirrosis, nefrosis, hiperhidratación) y valores fal- ción de heridas.
Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, estreñimiento, dia-
samente normales por hemoconcentración (deshidratados, rreas.
grandes quemados). Genitourinario: Amenorrea, anomalías menstruales, reten-
ción hídrica.
PATOGENIA
CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
La anemia supone la hipoxia hística y desencadena una se-
rie de mecanismos de compensación: Resumida en la tabla IV.
Aumento del 2-3 DPG intraeritrocitario, con lo que se dismi-
CLASIFICACION MORFOLOGICA Y
nuye la afinidad de la Hb por el O2, favoreciendo la oxigena-
EVALUACION EN EL LABORATORIO
ción tisular.
Aumento de las frecuencias respiratoria y cardíaca, con in- Anemia microcítica (VCM<80) y reticulocitos
cremento del gasto cardíaco. disminuidos
Vasoconstricción con redistribución del flujo sanguíneo.
Diagnóstico diferencial
Aumento en la liberación de eritropoyetina, capaz de incre-
mentar la eritropoyesis en 7 veces. Déficit de hierro.

1198
 HEMATOLOGIA

Anemia sideroblástica.
20
Rasgo talasémico. 31
Anemia de enfermedad crónica. El diagnóstico de anemia:

Evaluación en el laboratorio 1. Implica la disminución de la concentración de Hb, el número de

hematíes y el valor del hematocrito.
Frotis de sangre periférica. 2. Implica una concentración de Hb siempre baja.
Hierro, índice de saturación de transferrina, ferritina. 3. Hay anemia siempre que haya disminución de la concentración
Electroforesis de Hb. de O2 en sangre arterial.
Aspirado medular, estudio de depósitos de hierro y sidero- 4. Ninguna de las propuestas previas es verdadera.
5. 1, 2 y 3 son verdaderas.
blastos en anillo.

Anemia macrocítica (VCM >100) y reticulocitos 32

disminuidos
¿Cuál de los siguientes estudios de laboratorio orientan hacia una anemia
Diagnóstico diferencial hipoproliferativa?:
Anemia megaloblástica 1. Indice reticulocitario bajo.
Anemia no megaloblástica (síndrome mielodisplásico, hepa- 2. Niveles de Hb reducidos.
topatía, hipotiroidismo). 3. Incremento del hierro sérico.
4. VCM normal.
Evaluación en el laboratorio 5. VCM aumentado.

Frotis sanguíneo.
Niveles séricos de vitamina B12 y séricos/eritrocitarios de 33
ácido fólico.
El aspirado medular es superior a la biopsia en el análisis de:
Pruebas de función hepática y tiroidea.
Aspirado medular (rasgos de displasia y/o megaloblásticos). 1. Celularidad medular.
2. Depósitos medulares de hierro.
Anemia con VCM normal y reticulocitos 3. Cambios morfológicos y contaje diferencial de las células en
médula ósea.
disminuidos. 4. Procesos infiltrativos, como tumores, granulomas y fibrosis.
Diagnóstico diferencial 5. Ninguna de las anteriores.

Fallo medular primario (anemia aplásica, aplasia pura de cé-

lulas rojas, mieloptisis). 34
Fallo medular secundario (insuficiencia renal, hepatopatía,
endocrinopatía, infección por VIH, anemia de trastorno cróni- Las siguientes situaciones clínicas se relacionan con niveles disminuídos
de eritropoyetina, excepto:
co).
1. Nefropatías.
Evaluación en laboratorio 2. Anemia hemolítica autoinmune.
3. Hipotiroidismo.
Frotis sanguineo. 4. Policitemia Vera.
Hierro, índice de saturación de transferrina y ferritina. 5. Ayuno prolongado.
Pruebas de función hepática y renal.
Pruebas de función tiroidea y niveles de cortisol.
Niveles de eritropoyetina. 35
Aspirado/biopsia de médula ósea (depósitos de hierro, celu-
laridad medular, infiltración medular). Todas las siguientes endocrinopatías pueden causar una anemia hipore-
generativa, excepto:
Anticuerpos anti VIH, anti nucleares (ANA), anti-DNA y no
organoespecíficos. 1. Hipotiroidismo.
2. Hipopituitarismo.
Anemia con reticulocitos elevados 3. Diabetes mellitus.
4. Hipogonadismo.
Diagnóstico diferencial 5. Hiperparatiroidismo.
Hemorragia aguda.
Secuestro esplénico. RESPUESTAS: 31: 2; 32: 1; 33: 3; 34: 2; 35: 3.
Hemólisis.

1199
ANEMIA

TABLA IV
Clasificación etiopatogénica de las anemias

Etiología Patologías: anemias

Producción disminuida:

* ↓ Eritropoyetina (EPO) Nefropatía Por enfermedad renal

Respuesta a EPO alterada De enfermedad crónica
↓ Requerimiento O2 De endocrinopatías

* Daño/defecto medular Infiltración tumoral Mieloptísica

Agentes físicos, químicos e
infecciosos Aplásica
Hereditarios De Fanconi

* Anomalías madurativas Déficit ác. fólico o vit B12 Megaloblástica

Déficit de hierro Ferropénica
Uso del Fe por eritroblastos De enfermedad crónica
Biosíntesis alterada heme Sideroblástica
Biosíntesis alterada globina Talasemias

Destrucción aumentada:

* Hemorragia
* Hemólisis intravascular
- Defectos hereditarios Membranopatías Esferocitosis, eliptocitosis
Enzimopatías Por déficit G6PDH
Hemoglobinopatías Drepanocitosis

- Hemólisis aumentada Activación sistema inmune Inmunohemolítica

Agentes físicos, químicos e
infecciosos Varias formas
Activación del complemento Hemoglobinuria paroxística
nocturna

Evaluación en el laboratorio Título de aglutininas frías.

Otros: Electroforesis de Hb, determinación de G6PDH o piru-
Frotis sanguíneo.
vato quinasa (PK), lisis en sucrosa, cuerpos de Heinz, prepara-
Sangre oculta en heces.
ciones para malaria.
Hemosidenuria, haptoglobina.
Coombs directo e indirecto.

1200
 Capítulo V
ANEMIAS MICROCITICAS
Y NORMOCITICAS
Indice
Metabolismo del hierro
Anemias ferropénicas
Anemia de la enfermedad crónica
METABOLISMO DEL HIERRO
Su distribución y metabolismo están resumidos en la figura
5 y en la tabla V, respectivamente.
Exploración del metabolismo del hierro
Sideremia: Valores normales de 80-130 mg./dL.
Transferrinemia: Valores normales de 300-350 µg./dl. Au-
mento en ferropenias; disminuido en patologías que cursan
con un IST elevado.
IST (Indice de saturación de transferrina): Valores normales
de 25-50%. Aumentado en hemocromatosis, anemias sidero-
blásticas, aplásicas, hemólisis. Disminuido en ferropenia.
Valoración de reservas mediante ferritina sérica (valores
normales de 100 µg. /L).
Recuento de sideroblastos (eritroblastos con gránulos de
hierro) en médula ósea (normal 30-50%). Estudio de los depó-
sitos de hierro en SMF medular -paralelo a IST-.
Eritrocinética y ferrocinética mediante la determinación de
la vida media eritrocitaria con Cr51; grado de incorporación de
Fe59 a hematíes y aclaramiento plasmático de dicho marcador.
Anemias sideroblásticas
Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas
De los métodos directos, el aspirado medular es el mejor
para el estudio de la deficiencia de hierro y la biopsia hepática
para determinar la sobrecarga férrica.
De los métodos indirectos, la medición de la ferritina plas-
mática es el más útil para estimar los depósitos corporales de
hierro.
ANEMIAS FERROPENICAS
Estados de ferropenia
La ferropenia es la causa más frecuente de anemia. Los es-
tados de déficit de hierro se suceden en diferentes grados de
severidad (tabla VI).
Etiología
Aumento de requerimientos
Hemorragias crónicas (causa más frecuente)
Genitourinaria (la más frecuente): Hipermenorrea, metrorragias.
Digestiva: Alta (ulcus péptico, esofagitis, hernia de hiato),
1201
ANEMIAS MICROCITICAS Y NORMOCITICAS

Aporte

Heme
Fe (+2) Estómago
Fe (+3)

Célula de mucosa

Fe (+3)
Apoferritina
Duodeno Fe (+2) Ferritina
Fe (+3)
Fe (+3)
Apoferritina

Fe-transferrina (SP) Fe (+3) + Transferrina Fe-Transferrina (SP)

Fe (+3), bilirrubina, AAs Ferritina Hb
Yeyuno
Fe (+3)
Fe (+3), bilirrubina, Ferritina
Fe (+2)
Ferritina AAs Hemosiderina Porfirina

Mioglobina Fe (+3)
Hematíes dañados + Hb Hemo
Enzimas Sistema mononuclear Apoferritina Globinas
Otros tejidos fagocítico Hígado Médula ósea

Orina, piel, pelo,

Pérdidas de hierro uñas, hemorragias

Fig. 5. Distribución del hierro corporal

baja (diverticulosis, enfermedad inflamatoria, carcinoma colo- HPN (Hemoglobinuria paroxística nocturna).
rrectal). Síndrome de Lasthénie de Ferjol: Hemorragias autoprovocadas.
Anquilostoma duodenal o Necator americano; lamblias: Ero-
siones en la mucosa intestinal. Clínica
Otros: Epistaxis, hemoptisis.
Síntomas propios de la anemia
Otros
Astenia, cefalea, acúfenos, palpitaciones, etc. La severidad
Crecimiento. de los síntomas depende de la velocidad de instauración y del
Embarazo y lactancia. grado de anemia.
Déficit de aporte Síntomas y signos característicos de la ferropenia
Dietas insuficientes.
Epitelios
Alteración de la absorción: Gastrectomías, aclorhidria, es-
prue. Atrofia de epitelios y mucosas. Estomatitis y glositis. Atrofia
gástrica. Esclerótica azul.
Otras Anillo esofágico postcricoideo; membrana de Schatzki-Gari
Extracciones repetidas de sangre. (en 1/3 inferior de esófago).

1202
 HEMATOLOGIA

Síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly: Glositis,

20
disfagia y déficit de hierro. 36
La causa más frecuente de anemia ferropénica en el mundo occidental
SNC entre la población masculina y mujeres postmenopáusica es:
Irritabilidad, disturbios del sueño, geofagia (antojo por hie- 1. La dieta pobre en hierro.
lo), pica (antojo por barro, papel, polvo). Ataxia. 2. El abuso en la ingesta de té.
3. Los síndromes de malabsorción intestinal.
Otros 4. Las parasitosis intestinales.
5. Las hemorragias de origen digestivo, muchas veces macroscópi-
Ocasionalmente polo de bazo palpable (por secuestro de he- camente inapreciables.
matíes dismórficos).
37
Diagnóstico El tratamiento correcto en la anemia ferropénica consiste en la adminis-
Anemia microcítica hipocroma, con reticulocitos bajos. tración de:
Sideremia disminuida (<40 mg./dL), transferrina aumentada 1. Sulfato ferroso oral.
(>400 µg./dL), IST disminuido (<15%), ferritina plasmática dis- 2. Sulfato férrico.
minuida. Aumento de protoporfirina eritrocitaria libre. 3. Complejos polivitamínicos.
Medulograma: Hiperplasia de la serie roja; disminución de 4. Sulfato ferroso intravenoso.
sideroblastos (<10%); disminución de los depósitos de hierro. 5. Vitamina C.

Tratamiento 38
Tratar la causa de la ferropenia. Los primeros hallazgos cuando existe déficit de hierro en el organismo
consisten en:
Administración de 150-200 mg./día de hierro elemental (200
mg. de sulfato ferroso equivalen a 60 mg. de hierro elemental). 1. Disminución del nivel de ferritina sérica.
Se observa una reticulocitosis en la primera semana de trata- 2. Descenso de sideremia.
miento, debiéndose continuar éste hasta 3 meses después de 3. Aumento de la capacidad de transporte del hierro del suero.
normalizarse a Hb para rellenar los depósitos de hierro. Con- 4. Aparición de microcitosis.
5. Descenso de hemoglobina.
traindicado en ulcus péptico y colitis ulcerosa activos.
Sorbitol ferroso por vía intramuscular si está contraindicada
la vía oral, intolerancia o malabsorción. 39
El hierro dextrano por vía intravenosa no debe administrarse Al realizar una analítica se encuentra: hemoglobina 6 gr./dl., VCM 50 fl,
a menos que sea imposible el uso oral o intramuscular. Fe sérico 30 µg./dl. y CHCM 25%. ¿Cuál de las siguientes entidades
Transfusión sanguínea si existe riesgo vital. no justifica este tipo de anemia?:
1. Hemosiderosis pulmonar primaria.
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRONICA 2. Hemoglobinuria paroxística noctunra.
3. Esprue no tropical.
Causa más frecuente de anemia después del déficit de hierro. 4. β-Talasemia minor.
5. Menometrorragias crónicas.
Etiología
40
Enfermedades tumorales: Carcinoma, linfoma, sarcoma.
En una mujer con anemia ferropénica crónica bien tolerada (Hb 6,8 g./dL,
Enfermedades inflamatorias crónicas. VCM 60 fl. sideremia 15 µg./100 mL, CTF 458 µg./100 mL, ferritina
— Infecciosas: TBC, neumonía, osteomielitis. sérica < 10 µg./mL) por metrorragias e hipermenorrea. ¿Cuál sería la
— No infecciosas: Artritis reumatoide, LES, enfermedad actitud correcta?:
de Crohn, vasculitis.
1. Iniciar tratamiento con sulfato ferroso oral y valorar respuesta
pasada una semana.
Patogenia 2. Realizar estudio radiológico gastrointestinal.
Disminución en la liberación de hierro de las células del 3. Estudiar hemosiderina en orina antes de iniciar el tratamiento.
4. Realizar antes de tratarla un test de Coombs directo.
SMF del bazo y otros tejidos tras degradar la Hb (mecanismo
5. Proceder como se dice en 1 y simultáneamente enviarla al gine-
desconocido). Fijación de hierro a los depósitos hísticos. cológo para valoración y tratamiento de las metrorragias.
Acortamiento de la vida media del hematíe generalmente
por una vasculitis, con incapacidad de la médula ósea para in-
crementar la eritropoyesis. RESPUESTAS: 36: 5; 37: 1; 38: 1; 39: 4; 40: 5.
Descenso en la producción de eritropoyetina.

1203
ANEMIAS MICROCITICAS Y NORMOCITICAS

TABLA V
Metabolismo del hierro

APORTE ABSORCION TRANSPORTE DISTRIBUCION ELIMINACION

*10 mg./día 1 mg. día como Fe+2 Transferrina: — Hb: 65%. — 1 mg. por día.
*Forma orgánica en duodeno-yeyuno. — β-globulina hepática. — Ferritina y — Heces, orina,
(heme) e Favorecida por: — T1/2 8-10 días hemosiderina: 30%. piel, uñas,
inorgánica — Acidos: HCl, vit C. — Indice saturación — Mioglobina: 4%. cabellos,
— Ferropenia. 35% en condiciones — Enzimas: 0,5%. menstruación
— Reductores. normales. — Transferrina: 0,1%.
— Azúcares. — Nivel medio
— Aminoácidos. 120 µg./ dl.
Disminuida por: — Aumenta
— Forma Fe+3. en ferropenias.
— Hierro orgánico.
— Alcalis.
— Fosfatos.
— Complejantes.
— Exceso depósito.
— Infecciones.

TABLA VI
Estados de ferropenia

Normal Reducción de Eritropoyesis Anemia

depósito de hierro deficiente en Fe ferropénica

Depósito medular
de Fe +++ + 0 0
Transferrina: µg./dl. 330 360 390 410
Ferritina sérica: µg./L. 100 < 20 10 < 10
Fe plasmático: µg./dl. 115 60 -115 < 60 < 40
Indice saturación
transferrina: % 35 15 - 35 < 15 < 10
% Sideroblastos 50 50 < 10 < 10
Protoporfirina libre
eritrocitaria: µg./dl. 30 30 100 200
Hemoglobina normal normal normal baja
VCM normal normal normal disminuido

1204
 HEMATOLOGIA

20
Diagnóstico
Generalmente anemia normocítica-normocrómica (en el 25% 41
de los casos microcítica-hipocroma). Indice reticulocitario bajo. ¿Cuál de las siguientes anemias son habitualmente microcíticas?:
Sideremia baja, transferrina baja, IST normal o discretamen- 1. Talasemias.
te disminuido. Ferritina sérica aumentada. 2. Anemias de hepatopatías crónicas.
Medulograma: Relación mieloeritroide normal (3:1), con dismi- 3. Anemia del hipotiroidismo.
nución de sideroblastos y aumento de hierro en los macrófagos. 4. Anemia aplástica.
5. Todas.
Tratamiento
42
El de la enfermedad de base.
En la anemia de la enfermedad crónica:
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS 1. Existe siempre hemólisis intravascular.
2. Hay siempre déficit de hierro por pérdidas hemorrágicas.
Concepto: Las anemias sideroblásticas son un grupo de tras- 3. Hay déficit de múltiples factores (ácido fólico, vitamina B12,
tornos heterogéneos asociados a hipocromía y en algunos ca- etc.).
4. Se combinan el acortamiento de la vida media de los hematíes
sos también a microcitosis, como resultado de una síntesis
con un fallo de la eritropoyesis.
ineficaz del grupo heme. Se produce asimismo un depósito de 5. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
hierro mitocondrial en los eritroblastos que da lugar a sidero-
blastos en anillo. 43
Los sideroblastos en anillo se pueden vern en cada uno de los siguientes
Patogenia procesos, excepto en:
Ver figura 2. 1. Tratamiento con isoniacida.
(Versión abreviada de la ruta biosintética del heme). 2. Intoxicación alcohólica aguda.
En la anemia sideroblástica generalmente hay una disminu- 3. Saturnismo.
ción de la síntesis de ALA, del heme o de ambos. 4. Síndrome mielodisplásico.
5. Hemocromatosis.
Clasificación
44
Anemias sideroblásticas hereditarias (ligadas al sexo) El tratamiento más eficaz en las anemias sideroblásticas hereditarias es:
Déficit de ALA sintetasa. 1. Tratamiento de soporte con concentrados de hematíes.
Déficit de coproporfirinógeno-oxidasa. 2. Es muy eficaz la combinación de vitamina B6 y ácido fólico.
3. No hay tratamiento eficaz.
Anemias sideroblásticas adquiridas 4. Aproximadamente el 50% de los enfermos responden al trata-
miento con piridoxina.
Primarias: Anemia refractaria sideroblástica (SMD). 5. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
Secundarias:
45
— Hemopatías: Síndromes mieloproliferativos (SMP),
mielomas, leucemias, anemia perniciosa, linfomas. Todas las siguientes afirmaciones acerca de las anemias microcíticas hi-
— Otras enfermedades: Artritis reumatoide, hipo- hiper- pocromas son ciertas, excepto:
tiroidismo, panarteritis nodosa, tumores sólidos, insu- 1. La producción de hematíes pequeños se debe a los niveles ba-
ficiencia renal crónica. jos de hemoglobina, por anomalías en los diferentes estadíos de
— Drogas: Cicloserina, isoniacida, cloranfenicol, pirazi- la síntesis del grupo hemo o de las globinas.
namida, melfalán, azatioprina, mostaza nitrogenada. 2. Las talasemias son el resultado de defectos en la síntesis de las
— Tóxicos: Alcohol, intoxicación por plomo. globinas.
3. Las anemias ferropénicas y las anemias crónicas debidas a una
alteración en la utilización de hierro son indistinguibles.
Diagnóstico 4. Las anemias sideroblástcas pueden ser tanto macrocíticas como
Generalmente el desarrollo de los síntomas es insidioso. microcíticas.
5. En las anemias ferropénicas se puede administrar vitamina C
En la anemia sideroblástica hereditaria, el VCM y la CHCM
oral junto al tratamiento oral con hierro, para aumentar la ab-
están bajos; en el resto generalmente son normales o algo ele- sorción de este último.
vados; en el alcoholismo generalmente están elevados. El índi-
ce de reticulocitos es bajo.
En el saturnismo puede haber un punteado basófilo en san- RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 5; 44: 4; 45: 3.
gre periférica.

1205
ANEMIAS MICROCITICAS Y NORMOCITICAS

TABLA VII
Diagnóstico diferencial de anemias microcíticas

Déficit de hierro Trastorno Rasgo talasémico Anemia

inflamatorio (α y β) sideroblástica
crónico

VCM, HCM, CHCM reducidos normal/bajo muy reducidos en bajos en

relación a anemia congénita
↑VCM en
adquirida
Hierro sérico reducido reducido normal/elevado elevado
Transferrina elevada reducida normal normal
Ferritina sérica reducida normal/elevada normal elevada
Depósitos
medulares de Fe ausentes presentes presentes presentes
Hierro en
eritroblastos ausente ausente presente en anillo
Electroforesis normal normal ↑ Hb A2 en tipo β normal
de Hb

El hierro sérico está elevado, con aumento del IST. agente causante. En aquellas secundarias a alcoholismo se ha
En la médula ósea hay una hiperplasia eritroide, con aumen- de administrar además ácido fólico.
to de hierro en depósitos y sideroblastos en anillo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
Tratamiento LAS ANEMIAS MICROCITICAS
En alteración de ALA sintetasa: Vitamina B6.
En anemias sideroblásticas secundarias: Eliminación del Ver tabla VII.

1206
 Capítulo VI

ANEMIAS MACROCITICAS

Indice
Anemias megaloblásticas Macrocitosis asociadas o no a anemia
Déficit de vitamina B12 megaloblástica
Déficit de ácido fólico

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Etiología

Concepto
Enfermedades causadas por una síntesis de ADN alterado
que se caracterizan por:
Megaloblastosis de las tres series, con un aumento caracte-
rístico en la serie roja de VCM y HCM con CHCM normal (no se
afecta la producción de Hb).
Asincronismo núcleo-citoplasmático; los núcleos mantienen
el aspecto primitivo mientras que los citoplasmas maduran co-
rrectamente.
Hematopoyesis ineficaz.
— Eritropoyesis ineficaz hasta en el 50%. Macroovaloci-
tos y anisopoiquilocitosis en sangre periférica, con
anemia.
— Serie blanca megaloblástica con bandas gigantes.
Elementos hipersegmentados en sangre periférica,
con leucopenia.
— Megacariocitos gigantes con granulación alterada y
múltiples núcleos. Plaquetas grandes en sangre peri-
férica, con trombopenia.
Déficit de vitamina B12.
Déficit de ácido fólico (la más frecuente).
Anomalías en el metabolismo de la vitamina B12 o del ácido
fólico.
Errores congénitos del metabolismo (oroticoaciduria heredi-
taria, síndrome de Lesch- Nyhan, anemia megaloblástica sen-
sible a vitamina B6 o B1).
Drogas que inhiben la síntesis de purinas o pirimidinas (hi-
droxiurea, citarabina, 6-mercaptopurina).
Clínica
Comienzo insidioso con síntomas característicos de síndro-
me anémico y úlceras bucales dolorosas.
En la exploración destaca glositis atrófica. Puede haber su-
bictericia, púrpura y esplenomegalia muy discreta.
Hallazgos de laboratorio
Citopenia(s) en sangre periférica
Anemia macrocítica-normocrómica con macroovalocitos.
Hipersegmentados (más de 5 lóbulos).

1207
ANEMIAS MACROCITICAS

TABLA VIII
Comparación de aspectos nutricionales de vitamina B12 y ácido fólico

Vitamina B12 Acido fólico

Aporte diario en dieta 7-30 µg. 6.000-10.000 µg.

Principales alimentos Productos animales Hígado, verdura, levadura
Efecto del cocinado Mínimo Fácil destrucción
Requerimientos
mínimos diarios 1-2 µg. 100-200 µg.
Depósitos corporales 2-3 mg.(suficiente para 2-4 años) 10-12 mg. (suficiente para 4 meses)
Lugar de absorción Ileon Duodeno y yeyuno
Mecanismo absorción Unión al factor Conversión a metiltetrahidrofolato
intrínseco
Máxima absorción 2-3 µg./día 50-80 % del contenido dieta
Formas fisiológicas Metil- y adenosil- Formas reducidas de
intracelulares cobalamina poliglutamatos
Formas terapéuticas Hidroxicobalamina Acido fólico (pteroilglutamato)

Plaquetas grandes. (FI), disociándose posteriormente el complejo en las células de

la mucosa.
Análisis sérico La proteína transportadora plasmática, transcobalamina II,
proporciona vitamina B12 a la médula ósea y a otros tejidos.
Discreto aumento de la bilirrubina indirecta y de la LDH con
La vitamina B12 unida a la transcobalamina I (proteína sinte-
descenso de la haptoglobina.
tizada en gran parte por los granulocitos) parece estar funcio-
Incremento de la sideremia por destrucción eritrocitaria en
nalmente muerta.
médula ósea y torrente circulatorio.
Función
Estudio medular
En caso de déficit de vitamina B12 las células no sintetizan
Megaloblastosis con asincronismo madurativo.
tetrahidrofolato (THF), el folato se almacena en forma de 5-me-
Hiperplasia eritroide, con relación mielo/eritroide < 3/1.
til-tetrahidrofolato y se produce una síntesis alterada de ADN.
Igualmente hay un defecto de conversión de propionato a
Comparación de los aspectos nutricionales de
succinil-CoA, afectándose la síntesis de mielina en el SNC.
la vitamina B12 y el ácido fólico
Ver tabla VIII Causas de déficit de vitamina B12
Malabsorción
Papel de la vitamina B12 y el ácido fólico en
la síntesis de ADN Déficit de factor intrínseco (causa más frecuente).
— Gastritis atrófica: Anemia perniciosa del adulto.
Ver figura 6.
— Gastrectomía radical.
— Anemia perniciosa infantil tipo I (déficit de FI con nor-
DEFICIT DE VITAMINA B12
moclorhidria).
Aspectos metabólicos
Síndrome del intestino delgado
— Resección del íleon; linfomas intestinales.
Transporte
— Síndrome de asa ciega; parasitosis por botriocéfalo.
Para la absorción intestinal es necesario el factor intrínseco — Enteritis regional; esprue tropical.

1208
 HEMATOLOGIA

20
— Anemia perniciosa infantil tipo II o enfermedad de
Imerslund-Gräsbeck (defecto de absorción de vitamina 46
B12-FI en íleon). En la anemia megaloblástica:

Aporte dietético insuficiente (raro) 1. Existen siempre "macrocitos ovales" en frotis de sangre periféri-
ca.
Vegetarianos estrictos. 2. La "polisegmentación" de los neutrófilos en sangre periférica es
un dato morfológico muy característico.
Utilización celular defectuosa 3. No hay alteración nunca de los leucocitos y plaquetas.
4. Las alteraciones morfológicas de la serie roja sólo son obvias en
Déficit de transcobalamina II. los frotis de médula ósea.
Exposición al óxido nitroso (inhibición de la cobalamina sin- 5. Todos los supuestos anteriores son falsos.
tetasa). 47
¿Qué dato de laboratorio no es característico de las anemias megaloblásti-
Incidencia de la anemia perniciosa cas?:
Se da en 3 mujeres / 2 hombres, con un pico máximo cerca 1. Hipersegmentación de los neutrófilos.
de los 60 años. 2. Macroovalocitos en sangre periférica.
3. Metamielocitos gigantes en médula ósea.
4. Sideroblastos en anillo.
Etiopatogenia de la anemia perniciosa 5. Elevación de la LDH.
Se sugiere una base genética (es común en personas de piel 48
clara, ojos azules y grupo sanguíneo A).
De las situaciones siguientes, señale la que puede producir una anemia me-
La causa más probable es autoinmune: galoblástica exclusivamente por déficit de vitamina B12:
90% de los pacientes tiene Ac contra células parietales.
50% tiene además Ac contra FI. 1. Psoriasis extensa.
2. Cáncer de mama metastásico.
— Tipo I o bloqueantes (más frecuentes): Impide la unión 3. Esprue tropical.
FI- vitamina B12 . 4. Tratamiento con metotrexato.
— Tipo II o precipitante: Inactiva al complejo FI- vitamina 5. Síndrome de asa ciega.
B12, impidiéndose la absorción ileal. 49
En la anemia perniciosa:
Se asocia a otros trastornos inmunes: Hipotiroidismo, vitíli-
go, diabetes, LES. 1. La deficiencia de vitamina B12 se debe a un déficit de factor in-
La inflamación gástrica produce una gastritis crónica atrófi- trínseco gástrico.
ca con aclorhidria. 2. Sólo existen síntomas neurológicos si se asocia un déficit de fo-
latos.
3. No existe deficiencia de vitamina B12 sino un bloqueo en su me-
Clínica de las anemias por déficit de vitamina B12 tabolismo.
Signos y síntomas comunes al resto de anemias megalo- 4. Las manifestaciones hematológicas preceden siempre a las neu-
rológicas.
blásticas. 5. 1 y 3 son verdaderas.
Trastornos neurológicos expresión de la desmielinización.
50
— Degeneración subaguda combinada (20-50%) con
neuritis periférica, afectación de cordones posterio- Todas las siguientes afirmaciones son ciertas de los pacientes con anemia
res, de columna lateral y trastornos mentales. perniciosa, excepto:
— Comienzo agudo con alteraciones mentales: Locura 1. El 90% de los pacientes tienen anticuerpos séricos contra las cé-
megaloblástica. lulas parietales.
2. El 50% de los pacientes tiene anticerpos contra el factor intrín-
Diagnóstico seco.
3. Los vegetarianos estrictos desarrollan anemia perniciosa tras va-
Datos de laboratorio y estudio medular comunes a resto de rios años de desuso de factor intrínseco.
anemias megaloblásticas. 4. La anemia perniciosa se asocia a otros trastornos inmunes, como
Estudio de jugo y mucosa gástricos. el hipotiroidismo o la tiroiditis de Hashimoto.
5. La gastritis crónica conduce a una atrofia de las células gástricas
— Aquilia histaminorresistente.
secretoras.
— Gastroscopia: Atrofia de paredes.
— Biopsia gástrica: Ausencia de células parietales y
principales con infiltración de la pared por linfocitos RESPUESTAS: 46: 2; 47: 4; 48: 5; 49: 1; 50: 3.
(tendencia a evolucionar a carcinoma gástrico).

1209
ANEMIAS MACROCITICAS

Desoxiuridilato Timidilato ADN

5, 10-metilentetrahidrofolato Dihidrofolato

Acido fólico

Tetrahidrofolato
Metionina
Metil B12

5-metiltetrahidrofolato Homocisteína

Fig. 6. Papel de vitamina B12 y de ácido fólico en la síntesis de ADN.

Test de Schilling. Malnutrición.

Aumento de las necesidades:
— Parte I: Administración parenteral de vitamina B12 pa-
ra saturar los depósitos corporales y posteriormente — Embarazo.
medición de la vitamina B12 radiactiva administrada — Crecimiento.
oralmente que se excreta en orina (disminuida en ca- — Neoplasias.
so de malabsorción). — Síndromes mieloproliferativos.
— Parte II: Administración posterior de vitamina B12 ra- — Hipertiroidismo.
diactiva con concentrados de FI. Si la excreción urina-
ria continúa baja, el problema reside en la absorción Malabsorción
ileal. Síndrome de intestino delgado (esprue, enteritis, linfoma in-
testinal).
Tratamiento
Hipotiroidismo.
Administración de vitamina B12 intramuscular. Alcoholismo.
Inicialmente administrar 100 µg. diarios hasta que ocurra la
crisis reticulocitaria (generalmente en 7 días). Bloqueo en el metabolismo
Posteriormente 1000 µg. semanales durante un mes.
Drogas (metotrexate, trimetoprim, pentamidina, fenitoína,
Continuar con 100 µg. mensuales.
Está contraindicado iniciar tratamiento con ácido fólico sin sulfasalacina, anticonceptivos orales).
vitamina B12 pues se agravan las lesiones neurológicas. Déficit de vitamina B12 o vitamina C.
Al comienzo del tratamiento es preciso vigilar la aparición Hepatitis crónica.
de hipopotasemia.
Diagnóstico
DEFICIT DE ACIDO FOLICO Hay que hacer un diagnóstico causal.
Datos de laboratorio y estudio medular comunes a resto de
Etiología anemias megaloblásticas.
Aporte insuficiente Medición de niveles de folatos séricos y/o eritrocitarios.
El déficit de ácido fólico no produce síntomas de daño de
Alcoholismo (causa más frecuente). SNC.

1210
 HEMATOLOGIA

Tratamiento
20
Causal. 51
Acido fólico, 5 mg. al día. Las siguientes manifestaciones clínicas asociadas a la anemia megalo-
blástica son reversibles tras tratamiento con hematínicos, excepto:
MACROCITOSIS ASOCIADAS O NO 1. Daño de la médula espinal.
CON ANEMIAS MEGALOBLASTICAS 2. Neuropatía periférica.
3. Hipersegmentación de neutrófilos.
Alcoholismo 4. Anemia.
5. Trombocitpenia.
Toxicidad directa del alcohol sobre la médula ósea.
Déficit de ácido fólico por aporte insuficiente. 52
Cirrosis, con incapacidad de almacenar vitamina B12 y ácido
fólico en depósito hepático. La causa más frecuente de anemia megaloblástica es:
1. La deficiencia de vitamina B12 por aporte insuficiente.
Hepatopatías 2. La deficiencia de vitamina B12 por defectos metabólicos heredi-
Otros tarios.
3. Las enfermedades autoinmunes con anticuerpos anti factor in-
Mixedema, lo que conlleva un metabolismo disminuido, con trínseco gástrico.
enlentecimiento en el desarrollo de hematíes. 4. El tratamiento con citostáticos que bloquean la acción de la vita-
Mieloma múltiple, leucemias mieloides; competencia por mina B12.
parte de las células tumorales por utilizar el folato y la cobala- 5. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
mina.
Anemias sideroblásticas; síndromes mielodisplásicos. 53
Reticulocitosis, por hemorragias o hemólisis.
Si existe una reserva hepática de 2-5 mg. ¿qué deficiencia de vitamina
ocurrirá si no hay aporte exógeno en un período de 2-12 años?:
1. Vitamina B12.
2. Vitamina B6.
3. Acido fólico.
4. Ninguno.
5. Todos.

54
Todos los siguientes están presentes tanto en el déficit de ácido fólico co-
mo de vitamina B12, excepto:
1. Glositis y estomatitis.
2. Neutrófilos hipersegmentados.
3. Neuropatía periférica.
4. Niveles elevados de láctico deshidrogenasa y bilirrubina indirec-
ta, como resultado de una eritropoyesis ineficaz.
5. Cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot en la médula ósea.

55
¿Cuál de los siguientes tipos de anemia no es producida por el alcoholis-
mo?:
1. Anemia por déficit de folato.
2. Anemia con sideroblastos en anillo.
3. Anemia de células falciformes.
4. Esferocitosis hipofosfatémica.
5. Estomatocitosis con anemia hemolítica.

RESPUESTAS: 51: 1; 52: 5; 53: 1; 54: 3; 55: 3.

1211
 Capítulo VII
ANEMIAS HEMOLITICAS
Indice
Generalidades
Enzimopatías
Alteraciones en la membrana del hematíe
GENERALIDADES
Concepto
Anemias causadas por una destrucción acelerada de los he-
matíes circulantes. Según la localización de la hemólisis se
clasifican en:
— Intravasculares (IV), generalmente de comienzo agudo
y pronóstico grave.
— Extravasculares (EV) -en hígado y bazo-, más frecuen-
tes, crónicas y de pronóstico menos grave.
Clasificación de las anemias hemolíticas
Hereditarias
Defecto en la membrana eritrocitaria.
— Esferocitosis congénita (EV).
— Eliptocitosis congénita (EV).
Defecto en el metabolismo eritrocitario.
— Déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (IV).
— Déficit de piruvatoquinasa (EV).
Hemoglobinopatías.
— Hemoglobinopatías estructurales (sobre todo EV).
— Síndromes talasémicos (EV).
1212
Anemias hemolíticas inmunes
Anemias hemolíticas extrínsecas no inmunes
Adquiridas
Destrucción inmune
— Transfusión de sangre incompatible.
• ABO (IV).
• Rh (EV).
— Eritroblastosis o enfermedad hemolítica del recién na-
cido (EV).
— Anemia hemolítica autoinmune.
• Por anticuerpos calientes (EV).
• Por anticuerpos fríos (EV o IV).
• Por hemolisinas bifásicas (IV).
Destrucción física
— Microangiopática -CID, PTT, SHU- (IV).
— Macroangiopática -prótesis, valvulopatías- (IV).
— Hemoglobinuria de la marcha (IV).
Otros
— Por agentes químicos (IV).
— Por microorganismos -malaria, clostridium- (IV).
— Hemoglobinuria paroxística nocturna (IV).
 HEMATOLOGIA

Manifestaciones clínicas
20
Generales 56
Todas excepto una constituyen complicaciones del síndrome hemolítico
Síndrome anémico. crónico:
Ictericia.
1. Litiasis biliar.
Orinas oscuras. 2. Déficit de ácido fólico.
3. Alteraciones del desarrollo óseo.
Complicaciones de la hemólisis crónica 4. Ferropenia.
(generalmente EV) 5. Crisis aplásticas.

Alteraciones del desarrollo óseo. 57

Déficit de ácido fólico.
Infecciones de repetición. Todos, excepto uno, son datos importantes para tipificar si la hemólisis es
Litiasis biliar. intravascular o extravascular:
Trombosis. 1. Hemoglobina libre en plasma.
Ulceras en las piernas. 2. Aumento de la bilirrubina indirecta.
Crisis aplásticas (infección por Parvovirus B19). 3. Hemoglobinuria.
4. Hemosidenuria.
Crisis hemolíticas. 5. Aumento de la methemalbúmina.
Insuficiencia renal aguda o crónica.
Hemosiderosis. 58
Esplenomegalia y/o hepatomegalia.
El paciente con hemólisis intravascular puede presentar los siguientes ha-
Datos de laboratorio llazgos clínicos y de laboratorio, excepto:
1. Niveles elevados de LDH y de bilirrubina indirecta.
Hemólisis acelerada 2. Niveles séricos bajos de haptoglobina.
Hiperbilirrubinemia indirecta. 3. Esplenomegalia.
4. Reticulocitosis.
Aumento de urobilinógeno. 5. Hemoglobinuria y hemosidenuria.
Aumento de LDH.
Descenso de la vida media eritrocitaria determinado por el
59
test de Cr51.
¿Cuál de estas afirmaciones sobre la anemia hemolítica es correcta?:
Eritropoyesis incrementada 1. La presencia de reticulocitosis es un índice definitivo de hemóli-
sis.
Reticulocitosis. 2. Los niveles séricos de bilirrubina constituyen un índice fiel de la
severidad del proceso hemolítico.
Daño a los hematíes 3. La presencia de hemosidenuria es un índice fiable de que existe
o ha existido hemólisis intravascular.
Muchas anemias hemolíticas presentan anomalías eritroci- 4. El descenso de la haptoglobina refleja fiablemente la existencia
tarias como esferocitos, poiquilocitos, esquistocitos o drepano- de un proceso hemolítico intravascular, no extravascular.
citos. 5. El test de laboratorio más específico y útil en el diagnóstico de
En algunos casos los hematíes tienen una fragilidad osmóti- una anemia es la medida del turnover (recambio) plasmático del
ca aumentada. hierro.

Hemólisis intravascular 60
Disminución de la haptoglobina, al formarse complejos hap- ¿Cuál de las siguientes patologías tiene su origen en un factor externo al
hematíe?:
toglobina-Hb que son eliminados por el SMF.
Disminución de la hemopexina, al unirse al grupo heme. 1. Anemia hemolítica autoinmune.
Presencia de Hb libre en la sangre o hemoglobinemia. 2. Déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
Presencia de Hb libre en la orina o hemoglobinuria. 3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4. Estomatocitosis hereditaria.
Presencia de metahemalbuminemia: La Hb plasmática es 5. Déficit de piruvato-kinasa.
captada por los hepatocitos que la oxidan a la forma trivalente
y la liberan de nuevo al torrente sanguíneo. La metahemoglobi-
na se une rápidamente a la albúmina formando la metahemal- RESPUESTAS: 56: 4; 57: 2; 58: 3; 59: 3; 60: 1.
buminemia.

1213
ANEMIAS HEMOLITICAS

ENZIMOPATIAS
61
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa El paciente con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa debe evitar la
toma de todos los siguientes, excepto:
Concepto
1. Quinidina.
Defecto en la vía de las pentosas fosfato con incapacidad 2. Cloroquina.
para mantener el glutatión reducido y para la neutralización de 3. Sulfamidas.
4. Habas.
las sustancias oxidantes, lo que ocasiona la precipitación de 5. Cefalosporinas.
cadenas de globina (cuerpos de Heinz). Estas se unen a la
membrana, causando rigidez y hemólisis.
Es un defecto enzimático muy extendido, afectando a millo- 62
nes de personas. La herencia está ligada al sexo. El más fre- Respecto al déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, es falso que:
cuente es el tipo A (afecta a negros americanos y confiere pro-
tección frente al paludismo). 1. La frecuencia es similar entre hombres y mujeres.
2. Puede desencadenarse tras procesos infecciosos.
3. Los hematíes presentan cuerpos de Heinz en su interior.
Clínica 4. Algunos subtipos ofrecen protección frente al paludismo.
5. No suelen precisar esplenectomía.
Crisis hemolíticas IV asociadas a:
Drogas: antipalúdicos, analgésicos, antibióticos, otros.
Infecciones: virus respiratorios, mononucleosis infecciosa 63
(MNi), hepatitis, septicemia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con relación a la esple-
Otros: ingesta de habas (favismo), cetoacidosis diabética, nectomía?:
uremia.
1. Suele seguirse de trombocitosis reactiva importante que en al-
Generalmente se trata de cuadros autolimitados.
gunos casos puede ser persistente.
2. Puede beneficiar a cualquier tipo de anemia.
Diagnóstico 3. Es beneficiosa en todos los casos de esferocitosis hereditaria,
hemoglobinopatías y esplenomegalias congestivas.
Tinción para cuerpos de Heinz. 4. Es beneficiosa solo en casos de anemia con esplenomegalia ma-
Medición de la enzima eritrocitaria. siva.
Estudios de oxidación. 5. Ninguna de las respuestas 1, 2, 3 y 4.

Tratamiento
64
Evitar los desencadenantes.
De sostén. Transfusiones si crisis severa. En un paciente esplenectomizado, ¿cuál de los siguientes enunciados es
falso?:
Déficit de piruvato quinasa 1. Susceptibilidad aumentada a infección diseminada por Estrepto-
coco Neumonia.
Concepto 2. Aumento de células rojas nucleadas en sangre periférica.
3. Cuerpos de Howell-Jolly en los hematíes.
Alteración en la vía glicolítica de Embden-Meyerhof, lo que 4. Megaloblastosis.
ocasiona una disminución en la producción de ATP y la pérdida 5. Cuerpos de Heinz en los hematíes.
de integridad de los hematíes, que hemolizan fácilmente.
Al contrario que el defecto anterior, su incidencia es baja,
65
afectando tan sólo a algunos cientos de personas. La herencia
es autosómica recesiva. El aumento de la concentración media corpuscular de hemoglobina en un
paciente con anemia nos debe hacer sospechar:
Clínica 1. Anemia sideroblástica.
2. Anemia megaloblástica por déficit de B12.
Hemólisis EV crónica desde la infancia. Suele existir esple- 3. Esferocitosis hereditaria.
nomegalia. 4. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
5. Talasemia.
Diagnóstico
Equinocitos en frotis de sangre periférica. RESPUESTAS: 61: 5; 62: 1; 63: 1; 64: 4; 65: 3.
Medición de la enzima eritrocitaria.

1214
 HEMATOLOGIA

Tratamiento
20
Esplenectomía en mayores de 5 años (por el riesgo tras la 66
intervención de infección por gérmenes G+ está indicada la va- En pacientes con esferocitosis hereditaria, se deben hacer las siguientes
cuna antineumocócica profiláctica). Aunque no resulta curati- recomendaciones, excepto:
vo, alivia muchos de los síntomas severos de este cuadro y dis- 1. Se debe administrar ácido fólico.
minuye los requerimientos transfusionales. 2. Las crisis aplásicas se tratan con terapia de soporte transfusio-
Transfusión de hematíes con quelantes del hierro (desferrio- nal y quelantes del hierro.
xamina). 3. En adultos se debe de llevar a cabo la esplenectomía, indepen-
dientemente del grado de anemia, al ser un procedimiento por lo
ALTERACIONES EN LA MEMBRANA general curativo.
4. La esplenectomía debe evitarse, si es posible, en niños menores
DEL HEMATIE de 10 años por el riesgo de sepsis fulminante.
5. En pacientes con litiasis biliar, se debe realizar a la vez que la
Esferocitosis hereditaria (enfermedad de esplenectomía una colecistectomía, para evitar una mayor for-
Minkowski-Chauffard) mación de litiasis debido a una hemólisis continuada.
67
Concepto
¿Cuál de los siguientes hallazgos no se asocia a la esferocitosis congéni-
Defecto consistente en un déficit de espectrina, lo que oca- ta?:
siona hematíes menos bicóncavos. Además en este desorden
1. Ulceras maleolares crónicas.
la bomba de sodio no funciona correctamente, lo que ocasiona
2. Colelitiasis.
un aumento de la permeabilidad del hematíe al sodio y al 3. Esplenomegalia.
agua. Ambas razones justifican la presencia de microesferoci- 4. “Crisis aplásticas”.
tos circulantes. 5. Todas se asocian (1, 2, 3 y 4).
Es la anemia hemolítica más frecuente en Europa. La heren- 68
cia es autosómica dominante.
En el diagnóstico diferencial entre esferocitosis hereditaria y la acomp-
Clínica ñante a una hemólisis inmune, un dato a favor de este último diag-
nóstico sería:
Tríada típica de hemólisis EV: Anemia, ictericia y espleno- 1. Negatividad del test de Coombs.
megalia. 2. Demostración de un aumento de la autohemólisis que corrige
La severidad del cuadro está en función del nivel de espec- con glucosa.
trina en los hematíes. 3. Demostración de un aumento de la autohemólisis que no corrige
con glucosa.
Diagnóstico 4. Existencia de otros miembros afectos en la familia.
5. Demostración de vida media eritrocitaria acortada.
Sangre periférica: Anemia con VCM disminuido y CHCM au- 69
mentada. Esferocitos en frotis.
Test de fragilidad osmótica positivo. El paciente con anemia hemolítica por autoanticuerpos calientes puede
presentar los siguientes síntomas y hallazgos de laboratorio, excepto:
Tratamiento 1. Esplenomegalia.
2. Ictericia.
Esplenectomía (excepto en ancianos y menores de 5 años). 3. Fenómeno de Raynaud.
De sostén: 4. Esferocitosis.
Administración de ácido fólico. 5. Test de Coombs directo positivo.
Transfusiones de hematíes con quelantes del hierro.
70
Eliptocitosis hereditaria La anemia hemolítica se puede asociar a las siguientes infecciones, ex-
cepto:
Imposibilidad de los dímeros de espectrina para formar te-
trámeros. La herencia es autosómica dominante. 1. Sífilis.
Clínica, datos de laboratorio y tratamiento superponibles a 2. Mononucleosis infecciosa.
3. Plasmodium.
la esferocitosis. 4. Herpes simple.
5. Neumonía por mycoplasma.
ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES

Son las anemias que resultan de una destrucción prematura RESPUESTAS: 66: 3; 67: 5; 68: 3; 69: 3; 70: 4.
de los hematíes, debidas a una activación del sistema inmune.

1215
ANEMIAS HEMOLITICAS

TABLA IX
Clasificación de las anemias hemolíticas por autoanticuerpos

Autoanticuerpos Autoanticuerpos fríos Hemolisinas bifásicas

calientes (crioaglutininas) (Ac Donath-Landsteiner)

Inmunoglobulina IgG; a veces IgM e IgA IgM IgG

Especificidad
antigénica Anti-Rh Anti-I-i Anti-P
Fijación de
complemento Raro Sí Sí
Activación
completa de Raro Sí Sí
cascada de
complemento
T.ª óptima
de reacción 37°C < 20°C (4°C) 0-20°C (fijación en frío y
hemólisis a 37.°C)
Frecuencia +++ ++ +

Hemólisis Esplénica Hepática o intravascular Intravascular

Etiología — Idiopática. — Aguda (infecciosa). — Sífilis terciaria.

— Secundaria (80%). *Mycoplasma pneumoniae. — Postviral (rubéola,
*SLP: macroglobulinemia, *Mononucleosis infecciosa. sarampión).
LNH, EH, MM, LLC *Otros
*Enf. autoinmunes: LES, AR — Crónica:
CBP, anemia perniciosa, Sd. *Idiopática.
Evans. *Síndromes
*Tumores: Carcinomas, Leu- linfoproliferativos.
cemias, Timoma *Neoplasias.
*Drogas (mecanismo hapte-
no, inmunocomplejo o auto-
anticuerpo).

Diagnóstico Esferocitos Esferocitos Esferocitos

Coombs D: -anti-IgG (+)
-anti-IgG + C (+)
-anti-C (+)
Coombs I: (+) en 2/3
Autoaglutinación rara:+
Autohemólisis rara: +
Coombs D: -anti-C (+) Coombs D: -anti-C (+)
Autoaglutinación: +++ Autoaglutinación: 0
Autohemólisis: ++ Autohemólisis: +++
Crioaglutininas positivas Criohemolisinas
bifásicas positivas.

Tratamiento Corticoides: efectividad 80%.
Esplenectomía si fallan
esteroides.
Inmunosupresores.
Transfusiones sólo
en casos graves.
Evitar exposición al frío. Evitar exposición al frío.
Plasmaféresis. Transfusiones.
Agentes alquilantes, Corticoides y esplenectomía
inmunosupresores. no son útiles.
Corticoides y esplenectomía:
poco útiles.

1216
 HEMATOLOGIA

Por aloanticuerpos
20
Igs producidas por el cuerpo contra antígenos (Ags) presen- 71
tes en las células de otros individuos. Las siguientes circunstancias clínicas pueden ser causa de anemia inmu-
no-hemolítica por anticuerpos calientes, excepto:
Tipos 1. Leucemia linfática crónica.
2. Linfoma no-Hodgkin.
Enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis: 3. Lupus eritematoso sistémico.
— Incompatibilidad ABO: Es la más frecuente pero pro- 4. Terapia con alfa-metil dopa.
duce poca clínica (depende de anticuerpos naturales 5. Infección por mycoplasma pneumoniae.
del tipo IgM con dificultad para atravesar la placenta). 72
— Incompatibilidad Rh: Es menos frecuente pero más
grave (15% de las mujeres Rh-; tras transfusión, abor- Un cuadro de anemia hemolítica por drogas puede deberse a:
to o primer parto las IgG anti Rh atraviesan la placen- 1. El desarrollo de anticuerpos frente al medicamento.
ta y destruyen los hematíes fetales Rh+). 2. Existencia previa de déficit enzimático en los hematíes.
3. Existencia previa de una hemoglobinopatía.
Reacción transfusional hemolítica. 4. El desarrollo de anemia hemolítica autoinmune.
5. Todas las respuestas son correctas.
— Reacciones ABO: Reacción intravascular hemolítica
severa por la presencia de anticuerpos naturales. 73
— Reacciones Rh: Reacciones extravasculares, en gene- ¿Cuál debe ser el grupo ABO y Rh de la sangre que usemos para realizar la
ral menos graves, en pacientes previamente sensibili- exanguinotransfusión en un recién nacido grupo B, con enfermedad
zados contra el Ag D. hemolítica ABO, si el grupo de la madre es O?:
1. Grupo Rh negativo.
Clínica 2. Grupo B Rh negativo.
3. Grupo O Rh compatible con el recién nacido.
De la eritroblastosis (variable según gravedad) 4. Grupo O Rh compatible con la madre.
Anemia con eritroblastosis periférica. 5. Grupo B Rh compatible con el niño.
Ictericia maligna con kernicterus. 74
Anasarca o hidrops fetal.
¿En cuál de las siguientes situaciones debe administrarse a la madre pro-
filaxis con inmunoglobulina anti-D en el postparto inmediato?:
De la reacción hemolítica intravascular
1. Madre Rh negativo con recién nacido Rh negativo.
Fiebre, disnea, escalofríos, enrojecimiento facial, hipoten- 2. Madre embarazada de su segundo hijo, en la que hemos detec-
sión, taquicardia, vómitos, dolor en fosas renales, dolor a nivel tado preparto un anticuerpo antiD título 1/8.
de acceso venoso de la transfusión, shock. 3. Madre Rh negativo (primer embarazo) con recién nacido Rh posi-
tivo.
Hallazgos de laboratorio 4. Madre Rh positivo con hijo Rh negativo.
5. En todos los casos descritos es innecesaria la administración de
En la eritroblastosis por incompatibilidad Rh anti-D.
Bilirrubina indirecta normal o discretamente elevada en el 75
nacimiento (hasta entonces la madre metaboliza los hematíes
destruidos). ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa con relación a la enfermedad hemolí-
tica del recién nacido debida a incompatibilidad Rh maternofetal?:
Tras el nacimiento se produce un aumento progresivo de bi-
lirrubina indirecta, al no ser capaz el hígado del neonato de la 1. Se acompaña invariablemente de un test de Coombs directo po-
conjugación de la bilirrubina (los anticuerpos maternos tienen sitivo.
una vida media de 23 días). 2. El nivel de Hemoglobina en la sangre de cordón proporciona un
Test de Coombs directo negativo en células de la madre y buen índice sobre la severidad del proceso hemolítco.
3. Debe administrarse γ Globulina anti Rh a toda mujer Rh negativa
positivo en células del cordón. que da a luz un hijo RH positivo.
Test de Coombs indirecto positivo en suero de la madre. 4. Debe administrarse γ Globulina anti Rh a toda mujer Rh negativa
que tiene un aborto.
En la reacción hemolítica transfusional 5. No se debe administrar γ Globulina anti Rh a una mujer Rh nega-
tiva embarazada antes del parto.
En incompatibilidad ABO: Datos característicos de hemólisis
IV.
En la incompatibilidad Rh: Datos característicos de hemóli- RESPUESTAS: 71: 5; 72: 5; 73: 3; 74: 3; 75: 5.
sis EV.

1217
ANEMIAS HEMOLITICAS
Prevención de la eritroblastosis por
incompatibilidad Rh
Cualquier mujer Rh negativa debe recibir en las primeras ho-
ras tras aborto, amniocentesis o parto gammaglobulina anti-Rh
intramuscular o intravenosa para destruir los hematíes fetales
que hayan pasado a la circulación materna.
Tratamiento
De la eritroblastosis
Si Hb <12 g./dL o bilirrubina indirecta >4 mg./dL: exanguino-
transfusión con transfusión de sangre Rh- (en caso de incom-
patibilidad Rh).
Si Hb >12 g./dL y bilirrubina indirecta <4 mg./dL: fototera-
pia.
Reacciones hemolíticas transfusionales IV
Parar inmediatamente la transfusión; administrar cristaloi-
des o coloides y forzar diuresis. Monitorizar el estado renal, de
coagulación y hemólisis. Mantener constantes vitales. Pueden
llevar al desarrollo de CID, fracaso renal y muerte.
Por autoanticuerpos
Los hematíes son atacados por Igs del mismo individuo. Se
resume su clasificación en la tabla IX.
Anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI)
inducidas por fármacos
Cerca del 20-25% de las AHAI por anticuerpos calientes es-
tán inducidas por drogas.
Anemia hemolítica inmune por mecanismo
hapteno, sin complemento
Drogas que se unen a proteínas del hematíe, creando un
neoantígeno, lo que ocasiona la producción de anticuerpos IgG
contra el complejo.
La hemólisis es extravascular.
Drogas: Penicilina y cefalosporinas.
Anemia hemolítica inmune por mecanismo
hapteno, con complemento
Drogas que se unen a proteínas séricas, actuando también
como neoantígenos que ocasionan la producción de anticuer-
pos IgG, IgM o ambos contra el complejo. Estos complejos se
depositan sobre la membrana del hematíe y activan el comple-
mento.
La hemólisis es intravascular.
Drogas: Antipalúdicos (quinidina, quinina), antibióticos (sul-
famidas, isoniacida, rifampicina), analgésicos (fenacetina), hi-
poglucemiantes (insulina, antidiabéticos orales).
1218
En ambos grupos, el test de Coombs indirecto es positivo
sólo en presencia de la droga. El test de Coombs se negativiza
al suspender el tratamiento.
Anemia hemolítica autoinmune
El fármaco induce la formación de anticuerpos IgG contra
antígenos del sistema Rh eritrocitario, sin fijación de comple-
mento.
La hemólisis es extravascular.
Drogas: α-metildopa, L-Dopa, procainamida, fenitoína.
El test de Coombs indirecto es positivo con o sin la droga y
el test de Coombs directo es positivo. El cuadro cede a los días
de suspender el tratamiento, y los anticuerpos anti-Rh desapa-
recen a los 3-4 meses.
ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRINSECAS
NO INMUNES
Hiperesplenismo
Por aumento del secuestro de hematíes.
Hemólisis mecánicas
Hemoglobinuria de la marcha.
Hemólisis por trauma cardíaco o de grandes vasos: By-pass,
válvulas protésicas malfuncionantes o valvulopatías.
Hemólisis microangiopática: CID (coagulación intravascular
diseminada), PTT (púrpura trombótica trombocitopénica) o SHU
(síndrome hemolítico urémico).
Desórdenes metabólicos
Síndrome de Zieve: Hemólisis brusca en la hepatitis alcohó-
lica aguda causada por alteración de los lípidos de la membra-
na del hematíe.
Hepatopatías crónicas terminales, por la alteración en la re-
lación colesterol/fosfolípidos de la membrana.
Hipofosfatemia extrema, por depleción de ATP.
Agentes infecciosos
Clostridium welchii, Leishmania donovani, Plasmodium, To-
xoplasma gondii, Vibrio cholerae.
Agentes químicos
Químicos industriales: Plomo, TNT, sales de cobre.
Drogas oxidantes, como la aspirina y antipalúdicos. A altas
dosis actúan sobre la ruta de la G6PDH, siendo los hematíes
no deficitarios en esta enzima potencialmente sensibles a los
efectos de estos fármacos.
Venenos naturales: picaduras de serpiente, arañas o insec-
tos.
 Capítulo VIII

HEMOGLOBINOPATIAS

Indice
Ontogenia de la hemoglobina Drepanocitosis
Clasificación de las hemoglobinopatías Variantes de hemoglobinas asociadas con anemia
y talasemias hemolítica
Síndromes talasémicos

ONTOGENIA DE LA HEMOGLOBINA Hemoglobinas que se oxidan o precipitan fácilmente: Hb

Las características de las Hbs humanas están reflejadas en
la tabla X y el control genético de la Hb humana en la figura 7.
CLASIFICACION DE LAS
HEMOGLOBINOPATIAS Y TALASEMIAS
Hemoglobinopatías estructurales
Mutaciones que alteran la secuencia aminoacídica de la ca-
dena de globina y afectan las propiedades físicas o químicas
del tetrámero de Hb.
Polimerización anómala de la Hb: Hb S. Ocasionan hemólisis
y venooclusión.
Cristalización anómala de la Hb: Hb C. Ocasionan hematíes
rígidos con poca repercusión clínica.
Alta afinidad por el oxígeno: Hb Zürich. Ocasionan policite-
mia.
Baja afinidad por el oxígeno: Hb Kansas. Ocasionan cianosis.
Köln. Ocasionan crisis hemolíticas.
Metahemoglobinas: Hbs M como la Hb Milwaukee. La me-
tahahemoglobina (Fe+3) es incapaz de captar oxígeno; se pro-
ducen cuadros de cianosis congénita familiar.
Talasemias
Producción alterada de las cadenas de globina con hipocro-
mía, anemia, hemólisis y eritropoyesis ineficaz.
— α talasemias.
— β talasemias
— δβ talasemias, γδβ talasemias, αβ talasemias.
Hemoglobinopatías talasémicas
Mutaciones que afectan tanto a la síntesis y estructura co-
mo a la función de los productos de los genes de la Hb (Hb E,
Hb Lepore, Hb Constant Spring).

1219
HEMOGLOBINOPATIAS

TABLA X
Caracteristicas de las hemoglobinas humanas

Nombre Composición de las cadenas de globina Comentario

Hb A α2β2 95-98% de la Hb del adulto

Hb A2 α2δ2 1,5-3,5% de la Hb del adulto
Hb F α2γ2 75% de la Hb al nacimiento; 0,5-1% en adulto
Hb Gower 1 ζ2ε2 Hb embrionaria
Hb Gower 2 α2ε2 Hb embrionaria
Hb Portland ζ2γ2 Hb embrionaria

Persistencia hereditaria de niveles Se producen cantidades variables de Hb A.

elevados de Hb F en el adulto
Ya sea pancelular (en todos los hematíes) o heterocelular
(incremento en el porcentaje de células F).
Hemoglobinopatías adquiridas
Metahemoglobinemia, sulfahemoglobinemia o carboxihe-
moglobinemia por exposición a tóxicos.
Hb H en eritroleucemias.
Aumento adquirido de células F en estrés eritroide.
SINDROMES TALASEMICOS
Grupo heterogéneo de trastornos que se heredan con carác-
ter autosómico dominante, caracterizados por anomalías en la
síntesis de las cadenas de globina, ocasionando VCM y CHCM
bajos, eritropoyesis ineficaz y hemólisis aumentada.
Talasemia β
Concepto
Defectos en la síntesis de cadenas β de globina generalmen-
te causados por alteraciones en la regulación de los genes β .
Clasificación de las talasemias β
Talasemia β mayor, homocigota o anemia de Cooley
Ausencia completa de Hb A por la falta de producción de ca-
denas β.
Clínica a partir de los 4-6 meses, al desaparecer la Hb F.
Suelen morir en la infancia por trombosis pulmonares y ce-
rebrales o infecciones.
Talasemia β intermedia
Herencia hetero- u homocigota de alelos que codifican for-
mas intermedias de talasemia β.
Talasemia β minor, heterocigota o rasgo talasémico
Se producen cantidades considerables de Hb A al persistir
un gen de globina β normal.
La mayoría no se diagnostican, pues los pacientes están asin-
tomáticos; puede existir una hepatoesplenomegalia discreta.
Es frecuente en países del área mediterránea y en el Medio
y Lejano Oriente.
Fisiopatología de las formas severas de la talasemia β
Ver figura 8.
Datos de laboratorio
Talasemia β mayor
Hb entre 3-6 g./dL con VCM y HCM bajos. Frotis de sangre
periférica con dianocitos y eritroblastosis. Resistencia osmóti-
ca aumentada.
Incremento del hierro, IST y ferritina séricos.
Datos comunes a situaciones de hemólisis.
Médula ósea con hiperplasia eritroide e importante aumen-
to del hierro (tinción de Perls).
Electroforesis de Hb
— Hb F: 10-90%.
— Hb A2 puede estar baja, normal o aumentada.
— Hb A ausente.
Talasemia β minor
Hb entre 9-11 g./dL, con CHCM de 20-22 pg y VCM entre 50-
70 fl. Dianocitos en sangre periférica.
Médula ósea con hiperplasia eritroide discreta y algún gra-
do de megaloblastosis por consumo de ácido fólico.
Electroforesis de Hb.

1220
 HEMATOLOGIA

— Hb A2: 3,5-7%. Puede estar falsamente normal si coe-

20
xiste ferropenia. 76
— Hb F: Aumento a un 1-3% en la mitad de los pacien-
Todas las siguientes hemoglobinas se encuentran presentes en el curso de
tes.
la vida de una persona normal, excepto:
Talasemia β intermedia 1. Hb Gower I.
2. Hb Portland.
Variable entre los dos cuadros anteriores en función de la
3. Hb F.
severidad del defecto. 4. Hb S.
5. Hb A2.
Tratamiento
Talasemia β mayor 77
Transfusiones periódicas para mantener la Hb entre 12-14 Los genes que controlan la síntesis de las cadenas globínicas epsilón,
g./dL preferentemente con hematíes lavados para evitar reac- gamma, delta y beta están localizados en el cromosoma :
ciones inmunes. Se administrarán quelantes del hierro (desfe- 1. 6.
rrioxamina con vitamina C) para evitar la hemocromatosis. 2. 11.
Esplenectomía, si sobreviven más de 5 años, para reducir 3. 16.
las necesidades transfusionales. 4. X.
Hidroxiurea: Induce el aumento de Hb F. 5. 7.
Trasplante de médula ósea alogénico; única modalidad cu-
rativa. 78
Las β-talasemias heterocigotas son procesos que se caracteriza por:
Talasemia β minor
1. Anemia hipocroma con proceso de falciformación.
No precisan tratamiento. Acido fólico en caso de asociarse 2. Anemia microcítica, hipocrómica y aumento de la Hb A2.
cuadros que condicionen un incremento de la eritropoyesis. 3. Anemia normocítica con aumento de la Hb F.
Preventivo: Consejo genético. 4. Anemia hipocrómica con aumento de la resistencia globular os-
mótica.
Talasemias α 5. Destrucción intravascular de hematíes con aumento de la bilirru-
bina total.
Concepto
Las talasemias α están ocasionadas por la deleción de algu- 79
no de los cuatro genes α (dos paternos, dos maternos), debido Un porcentaje normal de Hb A2:
generalmente a un entrecruzamiento anómalo.
1. Excluye definitivamente el diagnóstico de rasgo β-talasémico.
2. En presencia de anemia microcítica hipocrómica discreta es diag-
Clasificación de las talasemias α nóstica de α-talasemia.
Portador silente o deleción de un gen (-α/αα) 3. Excluye la existencia de déficit de hierro.
4. Si existe anemia microcítica hipocrómica obliga estudiar el meta-
Asintomáticos. Se observa hasta en un 30% de afroamerica- bolismo del hierro, para descartar un déficit de hierro asociado a
nos. rasgo β-talasémico.
En neonatos puede haber un 1-2% de Hb Barts en los tres 5. La cuantificación de Hb A2 carece de interés en el estudio de los
primeros meses. síndromes talasémicos.

Rasgo talasémico α o deleción de 2 genes 80

(-α/-α) o (-/αα)
El Ia electroforesis de Hb en la β-talasemia homocigota:
Asintomáticos. Se observa en un 2% de afroamericanos. 1. Existe un 30% de Hb S.
En neonatos puede haber un 5-6% de Hb Bart en los tres 2. El 70% es Hb A y el resto es Hb A2.
primeros meses. 3. Prácticamente toda la Hb es Hb F.
En adultos la cifra de Hb es de 10-12 g./dL con un VCM de 4. El patrón electroforético característico consiste en tres bandas:
60-70 fl. Hb A, Hb H y Hb F.
5. La electroforesis de Hb es una exploración inadecuada para diag-
Enfermedad de la Hb H o deleción de tres genes (-α/-) nosticar la β-talasemia homocigota.

Anemia de 7-11 g./dL de Hb con VCM de 55-70 fl. En sangre

periférica hay dianocitos y cuerpos de Heinz por precipitación RESPUESTAS: 76: 4; 77: 2; 78: 2; 79: 4; 80: 3.
de globinas (tinción de azul de metileno).

1221
HEMOGLOBINOPATIAS

Locus genéticos ζ α α Cromosoma 16

ε Gγ Αγ δ β Cromosoma 11

Cadenas ζ ε Gγ γ δ β α

GoA

GoA
Hemoglobinas ζ2 ε2 ζ2 γ2 α2 ε2 α2 γ2 α 2 δ2 α 2 β2

Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 Hb F Hb A2 Hb A

Embrión Feto Adulto

Fig. 7. Control genético de las hemoglobinas humanas.

Suele haber esplenomegalia. ción y polimerización de la misma, adoptando los hematíes for-
Diagnóstico por electroforesis de Hb. ma de hoz.
— En adultos se observa un 5-40% de Hb H (exceso de Un 10% de la población negra americana es portadora del
monómeros de globinas β combinados formando te- gen. Protege frente a las complicaciones de la infección por P.
trámeros). falciparum.
— En neonatos se observa Hb Barts (exceso de cadenas
γ formando tetrámeros). Clínica

Hidropesía fetal o deleción de cuatro genes (—/—)
Se produce la muerte intraútero o tras el parto por hipoxia.
La única Hb que poseen consiste en Hb Barts con algo de Hb
Portland y Hb H (no fabrican HbA ni Hb F).
Tratamiento de la talasemia α
Portadores silentes o de rasgo α-talasémico no precisan
tratamiento.
Las personas con enfermedad de Hb H generalmente toleran
bien la anemia, sin requerir transfusiones. Estas pueden ser
necesarias en crisis hemolíticas (ingesta de sustancias oxidan-
tes) o en niños para prevenir retraso en crecimiento o mental.
Esplenectomía.
Trasplante de médula ósea.
DREPANOCITOSIS
Concepto
Enfermedad transmitida de forma autosómica codominante
ocasionada por una sustitución de ácido glutámico por valina
en el 6.° residuo de la cadena β.
Al deoxigenarse la molécula de Hb se produce la gelifica-
Se manifiesta a los 6 meses de vida (al desaparecer la Hb F).
El síndrome anémico es raro, ya que la Hb S cede más fácil-
mente O2 a los tejidos que la Hb A.
Manifestaciones constitucionales: Retraso del crecimiento y
desarrollo.
Crisis vasculares oclusivas por la falciformación desencade-
nada por situaciones que cursan con déficit en la oxigenación.
Ocasionan dolor y daño tisular, causando infartos tisulares en
bazo, pulmones, corazón, cerebro, riñones, mesenterio y hue-
sos. También producen úlceras corneales, cutáneas o priapismo.
Secuestración esplénica, con dolor y pancitopenia.
Infecciones graves (causa más frecuente de muerte), sobre
todo neumonía por neumococo o Haemophilus influenzae y os-
teomielitis por salmonella.
Crisis aplásicas, desencadenadas por infecciones y que po-
nen en peligro la vida.
Crisis megaloblásticas, por depleción de folatos.
Crisis hemolíticas.
Hallazgos de laboratorio
Anemia normocítica-normocrómica (Hb 5-9 g./dL). Frotis de
sangre periférica con células falciformes, poiquilocitos y eritro-
blastosis. Cuerpos de Howell-Jolly (hipofunción esplénica).

1222
 HEMATOLOGIA

Datos comunes a hemólisis.

20
Electroforesis de Hb: 81
— Hb S 80-95%. El tratamiento con desferrioxamina:
— Hb F 5-15%.
1. Debe realizarse en todos los portadores de rasgo β-talasémico.
— Hb A ausente. 2. Debe iniciarse en el enfermo con β-talasemia cuando desarrolla
síntomas y signos de hemosiderosis.
Fenómeno de falciformación in vitro al añadir agentes re- 3. Debe iniciarse entre los dos-cuatro años de vida en todos los en-
ductores a sangre del paciente. fermos con β-talasemia para retardar la hemosiderosis.
4. Las complicaciones oculares de la desferrioxamina contraindican
Tratamiento su uso en los niños con β-talasemia homocigota.
5. El tratamiento con desferrioxamina no modifica el pronóstico en
Profiláctico, evitando el desencadenamiento de las crisis. los niños con β-talasemia homocigota.
Penicilina oral para prevenir infecciones por gémenes encapsu-
lados. 82
Acido fólico.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a la genética de las
Transfusiones sólo en caso de crisis aplásicas y de secues- hemoglobinas?:
tración esplénica (pueden inducir falciformación).
Reposo absoluto, analgésicos e hiperhidratación en crisis 1. Los genes que codifican las cadenas de hemoglobina se encuen-
oclusivas vasculares. tran en cromosomas distintos.
2. Puede realizarse un diagnóstico prenatal de las talasemias α y β
Exanguinotransfusión en caso de crisis oclusivas que no res-
mediante amniocentesis e hibridación de ADN.
pondan favorablemente. 3. La β-talasemia generalmente se debe a una alteración en la re-
gulación de los genes β por anomalías en el ARN mensajero.
Rasgo drepanocítico 4. Las α-talasemias generalmente sedeben a delecciones de alguno
Son portadores asintomáticos que pueden desarrollar falci- de los cuatro genes α.
5. Todas son ciertas.
formación en condiciones de hipoxia o infecciones severas, ge-
neralmente ocasionando infartos renales que se manifiestan
83
como hematuria.
Poseen más del 50% de Hb A. La anemia de células falciformes se caracteriza por:
Tratamiento profiláctico. 1. Aparición de una banda anormal en la electroforesis de Hb.
2. Prueba de falciformación positiva.
VARIANTES DE HB ASOCIADAS 3. Macrocitosis muy marcada.
CON ANEMIA HEMOLITICA 4. Ser frecuente en la raza negra.
5. las respuestas 1, 2 y 4 son verdaderas.
Concepto
84
Anemias hemolíticas congénitas generalmente autosómicas
dominantes; un 20% se debe a mutaciones espontáneas. La Salmonella es un germen que frecuentemente produce osteomielitis en
Cursan con Hb inestables que muestran una mayor suscepti- pacientes portadores de:
bilidad de los residuos aminoacídicos a la oxidación. 1. Anemia sideroblástica.
Espectro clínico amplio; pueden ocasionar cuadros graves 2. Drepanocitosis.
en la niñez que cursan con ictericia, esplenomegalia y orinas 3. Anemia megaloblástica.
oscuras. 4. Metahemoglobinemia adquirida.
5. Disfibrinogenemia.
Patogenia
85
Desestabilización de la unión heme-globina, dando lugar a
precipitados que contienen globinas α y β (cuerpos de Heinz). La hematopoyesis en jóvenes con hemólisis (drepanocitosis, talasemia,
Se producen episodios hemolíticos en respuesta a las mis- etc.) se lleva a cabo en:
mas sustancias oxidantes que ocasionan las crisis en cuadros 1. Hígado.
de déficit de G6PDH. 2. Timo.
3. Bazo.
Tipos 4. Médula ósea del esqueleto axial.
5. Médula de huesos del cráneo, esternón y cresta ilíaca.
Hb Zürich.
Hb Kansas.
Hb Köln. RESPUESTAS: 81: 3; 82: 5; 83: 5; 84: 2; 85: 4.
Otras.

1223
HEMOGLOBINOPATIAS

Síntesis normal de
cadenas α α
α2β2+α α α Cuerpos de inclusión
α en eritroblastos
Disminución de síntesis Precipitados
de cadenas β de globinas α
Precipitados en hematíes
con metabolismo alterado
↓Hb A

Anomalías morfológicas

Hipocromía Secuestro esplénico

Anemia hipoproliferativa
Supervivencia eritrocitaria acortada * Esplenomegalia →
hiperesplenismo
* Aumento catabolismo →
Hiperbilirrubinemia
Insuficiencia cardíaca
Hipoxia tisular Anemia Infecciones
Ulceras en piernas Ictericia
Retraso crecimiento Cálculos biliares
Ulceras en piernas
Liberación de EPO Deformaciones óseas
renal Fracturas
Hematopoyesis extramedular

Aumento absorción Depósitos Cirrosis

Expansión masiva de gastrointestinal del parenquimatosos
médula ósea Utilización Disfunción
hierro de hierro endocrina
alterada de Fe (hemocromatosis) Miocardiopatía

Fig. 8. Fisiopatología de las formas severas de talasemia β.

Tratamiento Soporte transfusional.

Esplenectomía.
Profiláctico, evitando desencadenamiento de las crisis. En casos graves trasplante medular.

1224
 Capítulo IX

FISIOLOGIA
LEUCOCITARIA

Indice
Estructura, función y valores normales Trastornos cuantitativos de los neutrófilos
de la serie blanca Clasificación de las neoplasias hematológicas
Granulopoyesis y linfopoyesis

ESTRUCTURA, FUNCION Y VALORES
NORMALES DE LA SERIE BLANCA
Estructura
Neutrófilos
Elementos de 12-15 µ. de diámetro y núcleo de 3-5 lóbulos.
Citoplasma con 10-20% de gránulos primarios (mieloperoxi-
dasa, fosfatasa ácida, hidrolasa ácidas) y 80-90% de gránulos
secundarios (lactoferrina, lisozima, transcobalamina).
Variaciones en la estructura:
Bandas o cayados: Son neutrófilos juveniles; 2% en condi-
ciones normales.
Macrogranulocitos y neutrófilos hipersegmentados: En ane-
mias megaloblásticas.
Cuerpos de Döhle (restos de citoplasma de promielocitos):
En infecciones severas, quemados, embarazo o cáncer.
Anomalía de Pelger-Huët, hereditaria, no asociada con pato-
logía. En heterocigotos los núcleos son bilobulados; en homo-
cigotos, redondos.
Anomalía de Alder-Reilly, hereditaria y asociada a diversos
síndromes (Hunter, Hurler). Los neutrófilos tan sólo presentan
gránulos primarios.
Anomalía de Chédiak-Higashi: Gránulos secundarios esca-
sos y gigantes no funcionantes, al ser incapaces de fusionarse
con fagosomas.
Eosinófilos
Similar a los neutrófilos, excepto por:
Núcleo bilobulado.
Grandes gránulos eosinófilos primarios y la mayor parte se-
cundarios (contienen peroxidasa y proteínas básicas).
Basófilos
Núcleo más indentado que el del neutrófilo.
Abundantes gránulos azules-negros que prácticamente ocu-
pan todo el citoplasma y parecen cubrir el núcleo.
Monocitos
Núcleo indentado en forma de C o S.
Tamaño grande (15-20 µ. de diámetro) con citoplasma de
apariencia gris-azulada con tinción de Wright.

1225
 FISIOLOGIA LEUCOCITARIA

A. Organos linfoides primarios Sangre periférica

Médula ósea

Células plasmáticas
Célula progenitora linfoide

Célula Célula B Linfocitos B (Igs en citoplasma

pre-B virgen de memoria Activación IgM, IgG o IgA)
(Ig citoplásmica) (IgM de superficie) (IgM de superficie por
+/- IgG o IgA) Ags y/o LT Linfocitos B
de memoria

Linfocitos T Helper
Linfocitos T (CD4+8-TCRαβ+)
inmaduros Linfocitos T
(CD4+8+ TCR-) CD4+8+ TCR+
Linfocitos T nulos
(CD4-8-TCRαβ+)
Timo
Linfocitos T citotóxicos
o supresores
LINFOPOYESIS

(CD4-8+ TCRαβ+)
B. Organos linfoides secundarios

Area perifolicular Area centrofolicular Area interfolicular

Linfocitos B Linfocito B
Centrocito Centroblasto Inmunoblasto B memoria
en reposo
Célula
plasmática
Linfocito T Inmunoblasto T
en reposo en transformación Inmunoblasto T LTh
LTs y LTc

C. Mielopoyesis

Pool proliferativo Pool madurativo

mieloide (CFU-GEMM)

CFU-GM
Segmentado
Célula progenitora

CFU-G
CFU-B Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Cayado - Eosinófilo
CFU-Eos - Basófilo
CFU-M - Neutrófilo

Monoblasto Promonocito Monocito

Fig. 9. Mielopoyesis y linfopoyesis.

Linfocitos Función
Son los leucocitos más pequeños (10 µ. de diámetro). Neutrófilos
Se reconocen por un núcleo redondo muy teñido con escaso Defensa de primera línea contra bacterias y hongos. Reac-
citoplasma. ción inflamatoria aguda.

1226
 HEMATOLOGIA

20
Quimiotactismo, estimulado por productos bacterianos, da-
ño tisular, complemento. 86
Fagocitosis, directa o favorecida por opsoninas (Fc de IgG).
¿Cuál de las siguientes alteraciones morfológicas de los leucocitos de base
Muerte intracelular:
hereditaria se transmite de forma recesiva?:
Mecanismos oxidativos dependientes de H2O2 (por activa-
ción de NADH oxidasa y mieloperoxidasa). 1. Anomalía de Undriz.
Mecanismos no oxidativos (lactoferrina, leucina). 2. Anomalía de Alder-Reilly.
3. Anomalías de Pelger-Huet.
4. Anomalías de May-Hegglin.
Eosinófilos 5. Ninguna de las anteriores.
Destrucción de parásitos: Se trata de una ADCC (citotoxici-
dad celular dependiente de anticuerpos). 87
Reacciones de hipersensibilidad:
Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta:
Su presencia en número bajo inhibe la liberación de sustan-
cias vasoactivas por los mastocitos. 1. Los neutrófilos son las principales células que intervienen en re-
En número elevado contribuye a la liberación de dichas sus- acciones inflamatorias agudas.
2. En un frotis de sangre periférica, los leucocitos más pequeños co-
tancias.
rresponden a monocitos.
3. Las bandas o cayados aumentan en sangre periférica en caso de
Basófilos y mastocitos reacciones inflamatorias agudas.
Papel fundamental en la reacción inflamatoria aguda por la 4. Orienta hacia la recuperación de una neutropenia central la pre-
sencia en sangre periférica de una monocitosis relativa.
liberación de sustancias vasoactivas (histamina, heparina, se-
5. Los eosinófilos intervienen en reacciones de hipersensibilidad.
rotonina).
Intervienen en las reacciones de hipersensibilidad inmediata.
88
Monocitos y macrófagos El síndrome de agranulocitosis aguda consiste en la siguiente triada:
Defensa contra patógenos (fase subaguda). 1. Fiebre, necrosis mucosa y granulopenia absoluta.
Activación de la respuesta inmune específica (adquirida). 2. Granulopenia absoluta, sepsis y púrpura.
Destrucción de células neoplásicas o infectadas. 3. Necrosis cutánea, sepsis y anemia.
Limpieza de células muertas y tejido necrótico. 4. Fiebre, granulopenia absoluta y esplenomegalia.
Producción de monoquinas. 5. Necrosis cutánea, púrpura y granulopenia absoluta.

Linfocitos 89
Inmunidad no específica o innata, por medio de las células ¿En cuál de los siguientes casos diagnosticaría una agranulocitosis?:
natural killer (NK). 1. Paciente que tras la ingesta de fenilbutazona presenta una cifra
Regulación de la respuesta inmune específica o adquirida, de neutrófilos de 2.000/µL.
por medio de linfocitos T colaboradores (Th) y T supresores (Ts). 2. Paciente sin antecedentes de interés con 150 neutrófilos/µL y
Inmunidad celular contra patógenos intracelulares (especial- 45.000 plaquetas/µL.
mente virus) y células neoplásicas por medio de linfocitos T ci- 3. Paciente que tras ser tratado con ciclofosfamida presenta una ci-
totóxicos (Tc). fra de 100 neutrófilos/µL.
Inmunidad humoral contra patógenos extracelulares, por 4. Todos los anteriores.
medio de linfocitos B. 5. Ninguno de los anteriores.
Hipersensibilidad retardada, por medio de linfocitos B y Th.
90
Valores normales ¿Cuál de los siguientes fármacos puede ser responsable de un cuadro de
Adulto 4-11.000/µL agranulocitosis?:
— Neutrófilos 40-75% 1. Indometacina.
— Linfocitos 20-50% 2. Ticlopidina.
— Monocitos 2-10% 3. Cimetidina.
— Eosinófilos <6% 4. Diacepam.
5. Todos ellos.
— Basófilos <1%
-Recién nacidos 10-24.000/µL
-Niños 1-7 años 5-18.000/µL RESPUESTAS: 86: 2; 87: 2; 88: 1; 89: 5; 90: 5.
-Niños 8-12 años 4,5-14.000/µL

1227
FISIOLOGIA LEUCOCITARIA

GRANULOPOYESIS Y LINFOPOYESIS Neutrofilia

Reactiva
Resumidas en la figura 9.
Infecciones.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE Enfermedades inflamatorias: Artritis reumatoide, vasculitis,
LOS NEUTROFILOS tiroiditis.
Drogas: Esteroides, adrenalina, histamina, andrógenos, litio,
Neutropenia mercurio.
Trauma físico: Quemados, choque eléctrico, anoxia, exposi-
Cifra absoluta de neutrófilos menor de 2.000/µL. ción al frío.
Enfermedades neoplásicas.
Central Idiopáticas.
Síndrome de insuficiencia medular: Aplasia medular, SMD, No reactivas
megaloblastosis, irradiación, citostáticos, productos químicos,
idiopáticos. Síndromes mieloproliferativos.
Reemplazo medular: Mieloptisis, mielofibrosis.
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
Periférica HEMATOLOGICAS

Infecciones: Síndromes mieloproliferativos

— Víricas: MNi, CMV, VIH, hepatitis, rubéola, gripe. Neoplasias originadas en la médula ósea caracterizadas por
— Bacteriana: Fiebre tifoidea, TBC, brucelosis, sepsis. la proliferación descontrolada de células leucémicas mieloi-
— Protozoos: Paludismo. des, y que secundariamente pueden emigrar a sangre periféri-
ca, otros órganos y tejidos.
Secundaria a otras enfermedades: HPN, LES, cirrosis, hipe-
resplenismo, enfermedades de depósito. Crónicos
En el infiltrado medular predominan las células diferencia-
Cíclica o periódica das, con una cinética de división lenta.
Puede ser hereditaria o asociada a otras enfermedades. Leucemia mieloide crónica.
Son neutropenias centrales que ocurren generalmente cada Policitemia vera.
tres semanas durante 2-12 días. Hay anticuerpos anti G-CSF. Trombocitemia esencial
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, úlceras orales Metaplasia mieloide con mielofibrosis.
y susceptibilidad a las infecciones.
Agudos
Agranulocitosis aguda alérgica de Schultz Las células que invaden la médula ósea son muy indiferen-
Se debe a anticuerpos antileucocitarios que actúan en pre- ciadas o poseen un mínimo grado de diferenciación. Cinética
sencia de un medicamento destruyendo los neutrófilos, precur- de división rápida.
sores medulares o ambos. M1: Leucemia mieloblástica indiferenciada.
Se produce una desaparición prácticamente absoluta de los M2: Leucemia mieloblástica diferenciada.
neutrófilos circulantes tras la administración de algunos medi- M3: Leucemia promielocítica.
camentos, generalmente pirazolonas y derivados. M4: Leucemia mielomonocítica.
Hay un deterioro súbito del estado general con fiebre de ti- M5: Leucemia monocítica.
po séptico y lesiones úlcero-necróticas en mucosas. M6: Eritroleucemia.
M7: Leucemia megacarioblástica.
Congénitas
Síndromes linfoproliferativos
Agranulocitosis de Kostman (herencia autosómica recesiva).
Leucopenia crónica benigna familiar (herencia autosómica Enfermedades variadas asociadas con una producción au-
dominante). mentada de diferentes tipos de células linfoides.
Neutropenia familiar severa (herencia autosómica dominante).
Leucemias linfáticas
Neutropenia asociada a agammaglobulinemia.
Neutropenia asociada a insuficiencia pancreática. La producción de las células tumorales se origina en la mé-

1228
 HEMATOLOGIA

20
dula ósea, pudiendo afectar secundariamente a sangre perifé-
rica y a otros órganosy tejidos. 91
¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en un paciente con una agra-
Agudas o linfoblásticas nulocitosis aguda de Schulz febril?:
Producción descontrolada de blastos linfoides poco diferen- 1. Retirada inmediata del medicamento.
ciados (linfoblastos primitivos): L1, L2, L3. 2. Antibioterapia precoz, con asociación de antibióticos de amplio
espectro, sin esperar los resultados del estudio microbiológico.
Crónicas 3. Aislamiento del enfermo en un ambiente estéril.
4. Ninguna de ellas.
Infiltración por linfocitos de aspecto maduro. 5. Todas ellas.
— Leucemia linfática crónica.
— Leucemia prolinfocítica. 92
— Leucemia de células peludas. ¿Cuál de las siguientes formas de neutropenia primaria se asocia a insufi-
— Leucemia de células linfosarcomatosas. ciencia pancreática?

Linfomas no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

1. Síndrome de Schwachmann.
Proliferaciones clonales malignas de linfocitos originadas 2. Agranulocitosis infantil de Kostmann.
generalmente en ganglios linfáticos y que secundariamente 3. síndrome de Chediak-Higashi.
pueden infiltrar otros órganos. 4. Neutropenia familiar.
5. Mielocatexis.
Linfomas no Hodgkin (LNH)
93
Bajo grado de malignidad.
Grado intermedio de malignidad. ¿Cuál de las siguientes enfermedades estaría causada por proliferación de
Alto grado de malignidad. células linfoides más maduras o tendría un curso más indolente?:
Miscelánea. 1. Linfoma centroblástico.
2. Linfoma linfoblástico T.
Enfermedad de Hodgkin 3. Leucemia aguda linfoblástica L1.
Predominio linfocítico. 4. Linfoma inmunoblástico.
5. Leucemia linfática crónica.
Celularidad mixta.
Depleción linfocítica.
Esclerosis nodular. 94
Discrasias de células plasmáticas Según el grupo FAB, una leucemia aguda no linfoblástica variedad M3 co-
rresponde a la forma:
Enfermedades caracterizadas por la proliferación incontro-
1. Promielocítica.
lada en médula ósea de células que se encargan de la síntesis 2. Monocítica.
de inmunoglobulinas. 3. Mieloblástica con maduración.
Mieloma múltiple. 4. Eritroleucemia.
Macroglobulinemia de Waldenström. 5. Mielomonocítica.
Enfermedad de las cadenas pesadas.

95
¿De las siguientes enfermedades puede evolucionar a una leucemia agu-
da,¿ cuál no está causada por una proliferación de células mieloides
neoplásica?:
1. Policitemia vera.
2. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
3. Trombocitemia esencial.
4. Metaplasia mieloide agnogénica.
5. Leucemia mieloide crónica.

RESPUESTAS: 91: 5; 92: 1; 93: 5; 94: 1; 95: 2.

1229
 Capítulo X

LEUCEMIAS
AGUDAS

Indice
Conceptos generales Reacción leucemoide
Leucemias agudas

Dra. M.a DEL MAR OSMA CORDOBA

CONCEPTOS GENERALES Crónicas

Proliferación de células diferenciadas.
Leucemia Evolución lenta y progresiva (meses, años).
Ausencia de hiato leucémico (células en todos los estadios
Proliferación maligna de células hematopoyéticas inmadu- madurativos).
ras, cuya acumulación progresiva en médula ósea y órganos
hematopoyéticos se acompaña de una disminución en la pro- Según estirpe celular predominante
ducción de elementos normales, con posterior invasión a san- Linfoides
gre periférica (leucemización) e infiltración de órganos y teji- Origen en linfocitos B y T.
dos.
Mieloides o no linfoides
Clasificación Origen en granulocitos, monocitos, eritrocitos o megacario-
citos.
Según el grado de diferenciación celular
Etiología
Agudas
Factores genéticos
Proliferación de células indiferenciadas (blastos).
Gran concordancia en gemelos univitelinos.
Evolución rápidamente fatal (semanas). Alta incidencia en enfermedades congénitas con alteracio-
Hiato leucémico (formas maduras e inmaduras, con ausen- nes y fragilidad cromosómicas (Down, Bloom, Klinefelter y Fan-
cia de elementos en estadios madurativos intermedios). coni).

1230
 HEMATOLOGIA

Factores ambientales
20
Radiaciones ionizantes. 96
Agentes químicos: ¿Cuál de las siguientes entidades se ha asociado con más frecuencia al de-
— Benzol, hidrocarburos aromáticos (LAM). sarrollo de una leucemia aguda?:
— Cloranfenicol, fenilbutazona. 1. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
— Alquilantes (melfalán, clorambucil, ciclofosfamida): al- 2. Anemia sideroblástica adquirida.
ta frecuencia de alteraciones en cromosomas 5 y 7. 3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4. Enfermedad de Hodgkin.
Alteraciones inmunitarias 5. Trasplantados renales en tratamiento inmunosupresor.

Hereditarias: 97
— Inmunodeficiencia común variable. Es característico de las leucemias agudas:
— Ataxia telangiectasia. 1. Curso agresivo en días o semanas.
2. La clínica hemorrágica es una de las formas más frecuentes de
Adquiridas: debut.
3. En ocasiones pueden estar precedidas de otros procesos onco-
— SIDA. hematológicos.
— Tratamiento inmunosupresor y trasplantes de órga- 4. En sangre periférica existen forma inmaduras con hiato leucémi-
nos. co.
5. Todas las anteriores son ciertas.
Virus
98
Retrovirus
De las siguientes enzimas, la más útil para establecer el origen linfoide de
— HTLV-I. Virus de la leucemia-linfoma T del adulto. los elementos blásticos es:
— HTLV-II. Variante T de leucemia de células peludas.
1. Fosfatasa ácida.
VEB: linfoma de Burkitt. 2. α-naftil-acetato esterasa.
3. Transferasa terminal deoxinucleotídica.
Enfermedades adquiridas asociadas a 4. β-glucoronidasa.
leucemias agudas 5. Peroxidasa.

Leucemia mieloide crónica y otros síndromes mieloprolifera-

tivos. 99
SMD (sobre todo AREB y AREB-t). Un varón de 3 años acude a urgencias por fiebre y mal estado general. En
Hemoglobinuria paroxística nocturna, mieloma múltiple, en- el examen físico destacaban adenopatías laterocervicales, hepatoes-
fermedad de Hodgkin y otros tumores. plenomegalia y petequias en miembros inferiores. En la analítica: Hb
8,6 gr./dl., plaquetas 15.000/µl., y leucocitosis de 27.000/µl. De las si-
Patogenia guientes exploraciones ¿cuál realizaría en primer lugar?:
1. Ecografía abdominal.
Un estímulo carcinogenético inicial produciría alteraciones 2. Biopsia de adenopatía.
en el ADN, que darían lugar al desarrollo y expansión de un 3. Frotis y aspirado medular.
clon neoplásico autoperpetuable, con ventaja proliferativa so- 4. Tomografía axial computerizada de abdomen.
bre la hematopoyesis normal. 5. Biopsia ósea.

LEUCEMIAS AGUDAS
100
Incidencia y clasificación El hallazgo de una tumoración mediastínica con expresión leucémica en un
niños de 14 años debe hacernos sospechar:
Incidencia
1. LLA de célula T.
— 1-3 casos/ 100.00 habitantes/ año. 2. Linfoma centrofolicular con expresión leucémica.
— Ligero predominio masculino. 3. LLA Tipo Burkitt.
— LAL es la neoplasia más frecuente en niños. 4. Histiocitosis maligna.
5. Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
Distribución
— LAL: 80% de las LA en niños, pico de máxima inciden- RESPUESTAS: 96: 3; 97: 5; 98: 3; 99: 3; 100: 1.
cia 3-5 años.

1231
LEUCEMIAS AGUDAS

TABLA XI
Clasificación de las leucemias agudas

LAL LAM

Morfología
— Bastones de Auer – +

Citoquímica
— Mieloperoxidasa – +
— Sudán negro – +
— Esterasa no específica – + (en monocitos)
— PAS + (en acúmulos) + (gránulos finos)
— Fosfatasa ácida + (LAL–T) –

Inmunología
— TdT + +(5-10%)

TdT= Transferasa terminal deoxinucleotídica. (Fuente: Pregrado).

TABLA XII
Clasificación morfológica (FAB)

Morfología celular Frecuencia Citoquímica Características

L1 Células pequeñas Más frecuente PAS+m Buena respuesta

Núcleo redondo en niños FA+ en T* al tratamiento.
Citoplasma escaso (80-85% de LA) Rojo de aceite-

L2 Células grandes Adultos (60-70%) PAS+m

Núcleo irregular Niños (15%) FA+ en T*
Varios nucléolos Rojo de aceite-

L3 Células grandes <5% PAS- Leucemización

Nucléolos prominentes FA- Linfoma Burkitt
Basofilia y vacuolas Rojo de aceite+ t(8; 14)
citoplasmáticas oncogén: c-myc
m: reacción PAS en gruesos bloques, típica de L1 y L2.
FA: Fosfatasa ácida.
*T: en leucemias T, + centrosómica en más del 75%.
Por definición, los blastos de las LAL son negativos para mieloperoxidasa (MPO) y sudán
negro (SN).

1232

— LAM: en adultos, a partir 5.a década.
Clasificación
Ver tabla XI. Clasificación de las leucemias agudas.
Leucemia aguda linfoblástica (LAL)
Generalidades
Forma más frecuente de leucemia en niños.
Proliferación clonal de células linfoides inmaduras, morfoló-
gicamente constituida por linfoblastos.
Clasificación
Clasificación morfológica (FAB).
Ver tabla XII: Clasificación morfológica (FAB).
Clasificación inmunológica.
Ver tabla XIII: Clasificación inmunológica.
Leucemia aguda mieloblástica (LAM)
Más frecuente en adultos.
Se clasifican según la proliferación celular predominante en:
Mieloblástica
M.0. Mieloblástica aguda con mínima diferenciación
mieloide
Blastos similares a la LAL-L2. Indiagnosticable por criterios
morfológicos.
Mieloperoxidasa (MPO) negativa a nivel óptico; positiva a
nivel ultraestructural.
Inmunofenotipo mieloide (CD13 y/o CD33 +).
Mal pronóstico. Edad avanzada.
M.1. Mieloblástica aguda sin diferenciación
Infiltración medular por mieloblastos (> 3% MPO o Sudán
Negro positivo).
Cromosoma Philadelphia (Ph´) positivo en el 2%.
M.2. Mieloblástica aguda con diferenciación (Variante
de LMA más frecuente)
Componentes granulocítico > 10%; monocítico < 20%.
Frecuentes bastones de Auer.
Translocación (8;21) en el 18%.
Adultos jóvenes.
Alto porcentaje de pacientes alcanzan remisión completa
(R.C.).
Promielocítica M.3.
Promielocitos anómalos con citoplasma hipergranular y múl-
tiples bastones de Auer.
Cursa típicamente con CID (liberación de material procoagu-
HEMATOLOGIA
20
101
Respecto a las leucemias linfoblásticas agudas, no es cierto que:
1. Las LAL-T se caracteriza por formar rosetas espontáneas con los he-
matíes de carnero.
2. Por definición, los blastos de las LAL son mieloperoxidasa y sudán ne-
gro negativos.
3. Las LAL más frecuentes son las de fenotipo común, que expresan ca-
racterísticamente el marcador CD10 (CALLA).
4. Los linfoblastos de morfología L3 suelen ser PAS y rojo de aceite ne-
gativos.
5. Las LAL-B no son frecuentes y suelen presentar la translocación (8;
14).
102
Una mujer de 40 años, ingresada por neumonía bilateral, presenta en el hemo-
grama de rutina una leucocitosis de 140.000/µl., anemia y trombocitopenia
severas. Destacaba en el examen físico la presencia de hipertrofia gingival
así como de placas cutáneas eritemato-escamosas. ¿Qué hallazgo bioquí-
mico esperaría encontrar?:
1. Hiperuricemia.
2. Hiperfosfatemia.
3. Aumento de la lisozima sérica.
4. Hipomagnisemia.
5. todos ellos.
103
Respecto a la LMA con diferenciación mieloide, señale la respuesta incorrecta:
1. Son frecuentes los bastones de Auer.
2. La alteración cromosómica más frecuente es la traslocación (9;14).
3. El componente mieloide debe constituir más del 10% de los elemen-
tos blásticos y el monocítico no superior al 20%.
4. Suele obtenerse la remisión completa con quimioterapia.
5. Es la variedad de LMA más frecuente.
104
Un paciente de 35 años llega a urgencias sangrando por tubo digestivo, con he-
matemesis y melenas. En l hemograma: Hb 8,9 gr./dl., plaquetas 25.000/µl.
y leucocitos 3.500/µl. (60% blastos). El estudio de coagulación mostraba un
TTPA de 70” (c 28”), TP 40” (c20”), fibrinógeno 60 mg./dl. y PDF > 40. ¿Qué
tipo de leucemia sospecharía?:
1. Leucemia aguda eosinofílica.
2. leucemia aguda con diferenciación mieloide.
3. Eritroleucemia.
4. Leucemia aguda con mínima diferenciación mieloide.
5. leucemia promielocítica.
105
En cuanto a las leucemias agudas, una de las siguientes afirmaciones no es co-
rrecta, señale cual:
1. Los blastos de la LMA-M0 son indistinguibles morfológicamente de
los de las LAL, por lo que es necesario recurrir al estudio inmunofeno-
típico.
2. La translocación (4; 11) es característica de las LAL-T.
3. La variedad M4 con eosinofilia se asocia a alteraciones del cromoso-
ma 16.
4. Los blastos mieloides pueden ser TdT positivos.
5. La translocación (15; 17) está asociada a la LMA-M5.
RESPUESTAS: 101: 4; 102: 5; 103: 2; 104: 5; 105: 5.
1233
LEUCEMIAS AGUDAS

TABLA XIII
Clasificación inmunológica

CD19 CD10 CIg CD2 Citogenética

TdT Ia (B4) (CALLA) (µ) Sig (RE) y pronóstico

Nula + + ± – – – – LAL pre-pre-B

Común + + + + – – – Más frecuente
60% de LAL
Mejor pronóstico
Hiperdiploidías
Pre-B + + + + + – – Pronóstico
intermedio
t (1; 19)
B – + + ± – + – Raras (<5%)
Morfología L3
Peor pronóstico
t (8; 14)
T + – – – – – + Frecuencia 20%.
Varones adolescentes
Gran leucocitosis
Masa mediastínica
Infiltración SNC
t (4; 11)

CD2: Receptor para hematíes de carnero.

RE: Rosetas espontáneas con hematíes de carnero.
5% de las LAL poseen el cromosoma Ph' t(9;22), con pronóstico muy adverso.

lante de los gránulos citoplasmáticos), poca leucocitosis y au- Monocítica M.5.

sencia de visceromegalias.
Edad 35 años.
Translocación (15;17), en más del 90%.
En el cromosoma 17 se halla el receptor α (del ácido retinoi-
co; de ahí la alta tasa de R.C. (remisión completa) con la utili-
zación del ácido transretinoico.
M.3.v : Variante microgranular (cursa con mayor leucocito-
sis).
Mielomonocítica M.4.
Más del 20% de blastos diferenciación granulocítica y otro
20% monocítica.
Lisozima sérica elevada.
M.4. con eosinofilia: Se asocia a inversión del cromosoma
16. Alto número de pacientes alcanzan R.C. (mejor pronóstico).
Dos picos de incidencia: adultos mayores de 40 y niños me-
nores de 10 años.
Localización extramedular frecuente: piel, SNC, encías, gan-
glios, bazo, hígado.
Alta incidencia de síndrome de leucostasis y CID.
Variedades
— M.5.a. Monoblástica aguda (monoblastos inmaduros).
Niños < 1 año.
Elevada actividad esterasa inespecífica (α-naftil buti-
rato o acetato esterasa) que se inhibe por fluoruro só-
dico.
— M.5.b. Monocítica aguda (promonocitos y monocitos).
Aumento de lisozimas sérica y /o urinaria. Transloca-
ción ( 9;11). Frecuentes recaídas.

1234
 HEMATOLOGIA

Eritroleucemia M.6.
20
106
Más de un 30% de mieloblastos, con una cifra de eritroblas-
tos displásicos (PAS +++) mayor del 50%. Las leucemias agudas secundarias se caracterizan por:
Marcador celular: glucoforina A. 1. Alteraciones en los cromosomas 5 y 7.
Edad avanzada y sexo masculino. 2. Antecedentes de tratamiento con agentes alquilantes.
Alteraciones cromosomas 5 y 7 en más del 70%. 3. Diagnóstico previo de síndrome mielodisplásico.
4. 1 y 2 son ciertas.
5. 1, 2 y 3 son ciertas.
Leucemia megacariocítica M.7.
Más del 30% de blastos de estirpe megacariocítica (positivi- 107
dad para peroxidasa plaquetaria y Ac monoclonales contra gli- Las complicaciones más frecuentes en el curso de una leucemia aguda son:
coproteínas plaquetarias). 1. Fracturas óseas por infiltración medular.
Dos picos de incidencia: niños menores de 4 años con sín- 2. Hemorragias e infecciones.
drome de Down y adultos. 3. Infartos esplénicos.
Fibrosis medular. Clínica de mielofibrosis aguda. 4. Fibrosis medular.
Constituyen el 16% de las LMA secundarias. Mal pronóstico. 5. Ninguna de las anteriores.
108
Formas especiales de leucemias agudas
Es cierto en relación a los sarcomas granulocíticos:
LA hipocelular, hipoplásica o pauciblástica
1. Siempre aparecen en pacientes diagnosticados de leucemia mie-
Médula ósea hipocelular pero con más del 30% de blastos y loblástica aguda.
claro hiato leucémico. 2. Clásicamente llamados cloromas por su apetencia tintorial a los
Pocos blastos en sangre periférica (s.p.). Pacientes de avan- colorantes con cloro.
zada edad. 3. Están constituídos por células mieloides y son típicos a nivel de la
órbita.
4. En pacientes no diagnosticados de hemopatías, siempre evolucio-
LA secundarias
nan a LMA.
Antecedentes de quimio-radioterapia previa. Latencia 10-12 5. 3 y 4 son ciertas.
años. 109
Frecuente estado mielodisplásico previo. Más del 80% aso-
ciadas a anomalías de cromosomas 5 y 7. Pobre respuesta te- Señale la afirmación incorrecta:
rapéutica y escasa tasa de supervivencia (T.S.). 1. La glucoforina A es un marcador celular utilizado para la identifi-
cación de la LMA-M6.
Sarcoma granulocítico 2. Las leucemias agudas bilineales son aquellas que los blastos ex-
presan al mismo tiempo marcadores mieloides y linfoides.
Tumor de células mieloides de localización extramedular. 3. Las leucemias agudas secundarias pueden desarrollarse en pa-
Llamados clásicamente cloromas (adquieren color verdoso al cientes con enfermedad de Hodgkin que fueron tratados con qui-
teñirlos con MPO). mioterapia.
Pueden desarrollarse antes, durante y después del diagnós- 4. Las leucemias agudas pauciblásticas son frecuentes en pacientes
tico de una LMA y en la LMC . de edad avanzada y se caracterizan por presentar una médula hi-
pocelular con más de un 30% de blastos.
Un 25% no evolucionan a LMA. 5. La leucemia megacariocítica cursa clinicamente como una mielo-
fibrosis aguda.
LA híbridas
110
Bifenotípicas: una sola población leucémica coexpresa mar-
cadores linfoides y mieloides. En lo referente al diagnóstico de una leucemia aguda, no es cierto:
Bilineales: dos poblaciones muestran por separado caracte- 1. El estudio citogenético no es imprescindible dado que no afecta
rísticas linfoides y mieloides. al pronóstico.
Con cambio fenotípico: conversión del fenotipo mieloide a 2. Es criterio diagnóstico la blastosis > 30% en el frotis medular.
linfoide y viceversa. 3. Es obligado el estudio de LCR para descartar infiltración leucémica.
4. El estudio inmunofenotípico permite la correcta caracterización
de entidades dificilmente identificables por morfología.
Clínica 5. No siempre existen blastos en sangre periférica.
Síndrome de insuficiencia medular (desplazamiento de
la hemopoyesis normal)
RESPUESTAS:106: 5;107: 2;108: 3;109: 2; 110: 1 .
Anemia normocítica arregenerativa: Síndrome anémico.

1235
LEUCEMIAS AGUDAS

TABLA XIV
Factores pronósticos desfavorables

LAL LAM

Edad (años) <1 y >10 >50

Sexo Varones Varones
Leucocitosis/µl. >50.000 >100.000
Fenotipo B>null>T>pre-B>común
inmunológico
Morfología L3>L2>L1 M5, M6, M7
Citogenética Hipodiploidías Alteración cromosomas
5, 7 y 8
Philadelphia Philadelphia
t (4-11), t (8-14), t (1-19)
Otros Infiltración del SNC Infiltración del SNC
Masa mediastínica Visceromegalias
Fibrosis medular
LMA secundarias

Granulocitopenia: Infecciones de repetición.
Trombocitopenia: Diatésis hemorrágica.
Infiltración de órganos
Dolor óseo (tenderness) por infiltración medular masiva, so-
bre todo en LAL.
Adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, sobre todo
en LAL.
Masa mediastínica: forma de presentación característica de
la LAL-T.
Infiltración del SNC, frecuente en LAL y algunos tipos de
LAM (M4 y M5).
Infiltración testicular, en LAL.
Hipertrofia gingival, infiltración cutánea (leucemoides) y úl-
ceras anorrectales en M4 y M5.
Cloromas, muy típicos a nivel de órbita, en LAM .
— Artritis gotosa e insuficiencia renal aguda (ácido úrico).
— Tubulopatía e hipopotasemia en LMA monocíticas, es-
pecialmente M5 (lisozima).
— Aumento de LDH, hiperfosfatemia, hipomagnesemia y
acidosis láctica .
Diagnóstico
Exige la demostración de células leucémicas en médula
ósea, sangre periférica o tejidos extramedulares.
Sangre periférica
Anemia y trombocitopenia. Neutropenia constante. La cifra
de leucocitos es variable (elevada, normal o disminuida).
Hay formas llamadas aleucémicas (sin blastos en s.p.).
Médula ósea (m.o.)

Otras manifestaciones Criterio diagnóstico de LA según la FAB: blastosis mayor

CID especialmente en LAM promielocítica, M3 y también en
M4 y M5.
Síndrome de leucostasis (>100.000/(µl. blastos en s.p.): obs-
trucción en la microcirculación sobre todo cerebral y pulmo-
nar. Se da en LAM con participación monocitaria, M4 y M5.
Alteraciones metabólicas por liberación de sustancias intra-
celulares:
del 30%.
Suele ser hipercelular, por infiltración masiva por células
blásticas, con disminución de los precursores hematopoyéticos
normales.
Los estudios citoquímicos, inmunofenotípicos y citogenéti-
cos permiten tipificar el subtipo de LA.
LCR (estudio citológico y bioquímico): obligado en la evalua-
ción inicial de una LA.

1236
 HEMATOLOGIA

Estudio citogenético.
Factores pronósticos
El factor pronóstico más importante es la respuesta al trata-
miento.
Factores de mal pronóstico: Resumidos en la tabla XIV: Fac-
tores pronósticos desfavorables.
Tratamiento
Criterios de remisión completa:
— Médula ósea: Blastosis menor al 5% y celularidad
mayor del 20%, con maduración normal.
— Sangre periférica: recuentos normales, con ausencia
de blastos.
— Clínica: Normalización del estado general y desapari-
ción de megalias.
Tratamiento médico: en la tabla XV.
REACCION LEUCEMOIDE
Leucocitosis reactiva (20.000-50.000 leucocitos/µL), con for-
mas inmaduras en s.p.
Médula ósea con hiperplasia granulocítica.
Pueden cursar con anemia y/o trombocitosis. Fosfatasas al-
calinas granulocíticas (FAG) elevadas. No visceromegalias.
Exige el diagnóstico diferencial con LA y síndromes mielo-
proliferativos crónicos.
Es una forma de respuesta medular ante diversos procesos.
Reacción leucemoide neutrofílica
Infecciones bacterianas, TBC aguda pseudoleucémica (en
TBC miliar).
Anemia hemolítica aguda.
Metástasis medulares (neoplasia broncopulmonar, gástrica,
mama, próstata).
20
111
Respecto a los factores pronóstico en las leucemias agudas es incorrecto:
1. En la LLA, el fenotipo “null” es de peor pronóstico que el “pre-B”.
2. La hiperleucocitosis es considerada factor pronóstico negativo.
3. La traslocación (9;22) se asocia a mayor porcentaje de remisiones
completas.
4. Las leucemias agudas secundarias se asocian a lateraciones en cro-
mosomas 5 y 7 y tienen una pobre respuesta terapéutica.
5. La edad adulta y el sexo masculino continúan siendo factores desfa-
vorables.
112
El objetivo del tratamiento de inducción en una leucemia aguda es obtener la
“remisión completa”, definida por:
1. Ausencia de blastos identificables en sangre periférica.
2. Estudio medular con celularidad hematopoyética > 20%, con madura-
ción normal, donde el componente blástico no supere el 5%.
3. Normalización de los recuentos celulares en el hemograma.
4. Ausencia de manifestaciones clínicas atribuíbles a la leucemia.
5. Todas las anteriores son correctas.
113
En el tratamiento de las leucemias agudas, es cierto que:
1. El objetivo del tratamiento de intensificación es la erradicación de la
enfermedad mínima residual, utilizando para ello diferentes drogas a
dosis máximas tolerables.
2. La utilización del ácido trans-retinoico ha constituido un avance tera-
péutico en el tratamiento en la LMA-M3, aumentando la tasa de remi-
siones completas.
3. En la LMA no se ha demostrado eficaz ni la profilaxis neuromeníngea
ni el tratamiento de mantenimiento.
4. Es posible obtener una remisión completa en la LLA sin utilizar fárma-
cos mielodepresores, no así en la LMA.
5. Todas las respuestas son correctas.
114
Señale la afirmación incorrecta:
1. La combinación de esteroides, vincristina y L-asparraginasa continúan
siendo las drogas más activas en el tratamiento inicial de las LLA.
2. El trasplante alogénico está indicado en las LMA tras la primera remi-
sión completa y en las LLA tras la segunda si no existen factores de
mal pronóstico asociados.
3. El tratamiento de mantenimiento de las LLA con metotrexate y 6-mer-
captopurina ha de mantenerse de por vida.
4. En el tratamiento de inducción de las LMA se utilizan combinaciones
de drogas, preferentemente citarabina (Ara-c) y daunorrubicina.
5. Es obligado realizar profilaxis neuromeníngea en las LLA dada la alta
tasa de recaídas a dicho nivel.

Reacción leucemoide linfocitósica 115

Las reacciones leucemoides se caracterizan por:
Infecciones virales, como mononucleosis infecciosa.
1. Leucocitosis en sangre periférica, que habitualmente no supera
50.000/µl., con aparición de formas inmaduras.
Reacción leucemoide eosinófila 2. A diferencia de las LMC, las F.A.G. están aumentadas.
3. Pueden aparecer en el transcurso de enfermedades infecciosas, neo-
Reacciones inmunoalérgicas. plasias y colagenosis.
Parasitosis. 4. Es obligado descartar siempre una leucemia aguda.
5. Todas son correctas.
Manifestación paraneoplásica, sobre todo en tumores he-
matológicos como la enfermedad de Hodgkin.
Colagenopatías y otras enfermedades autoinmunes (síndro- RESPUESTAS: 111: 3; 112: 5; 113: 5; 114: 3; 115: 5.
me de Churg Strauss, granulomatosis de Wegener).

1237
LEUCEMIAS AGUDAS

TABLA XV
Tratamiento médico

LAL LAM

Inducción a Vincristina + Prednisona Citarabina + Daunorrubicina

la remisión + L-asparaginasa + Etopósido (M.4 y M.5)
(Objetivo: alcanzar ± Daunorrubicina + Ac. transretinoico (M.3)
RC en 4-6 semanas)
Profilaxis SNC Radioterapia holocraneal ± No rutinaria, no ↑ la TS
(Objetivo: prevenir Metotrexate intratecal
recidiva a dicho nivel)

Consolidación — Repetición del mismo

esquema que obtuvo la
RC (1-3 ciclos)

Intensificación Niños de alto riesgo Citarabina + Mitoxantrona

(Objetivo: drogas y adultos. Citarabina + M-amsa
diferentes, a dosis (1-2 ciclos)
máximas tolerables,
para eliminar la EMR)

Continuación o 6-mercaptopurina diaria No eficaz

mantenimiento + metotrexate semanal
(2-3 años)

Resultados
RC 70-90% (niños), 35-65% (adultos) 65%
TS (5 años) 60-70% 25%
TMO Niños: tras 2.ª RC (TS 40-50%) 1.ª RC (TS 40-60%)
Adultos: tras 1.ª RC (TS 40%) 2.ª RC (TS 25%)

RC: Remisión completa.

EMR: Enfermedad mínima residual.
TS: Tasa de supervivencia.

1238
 Capítulo XI

SINDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
CRONICOS (SMPc
(SMP )
Indice
Concepto y clasificación Policitemia vera (PV)
Características generales Trombocitemia esencial hemorrágica (TE)
Leucemia mieloide crónica (LMC) Metaplasia mieloide agnogénica (MM)

Dra. M.a DEL MAR OSMA CORDOBA

CONCEPTO Y CLASIFICACION Clasificación

Generalidades Según el clon neoplásico predominante:

Panmielopatías de origen clonal, que afectan a la stem plu-

ripotente (CFU-GEMM).
Se caracterizan por hiperplasia medular gránulo-monocítica,
eritroide y megacariocítica.
Cursan con:
Hematopoyesis extramedular (esplenomegalia constante
con o sin hepatomegalia).
Fibrosis medular, reticulínica y colágena.
Recuentos hemáticos aumentados (poliglobulia, leucocitosis
y/o trombocitosis).
Frecuente eosinofilia y basofilia.
Evolución crónica. Transformación blástica terminal, sobre
todo a LAM, pero también a LAL.
Leucemia mieloide crónica (LMC): proliferación granulocí-
tica.
Policitemia vera (PV): proliferación eritroide.
Trombocitemia esencial hemorrágica (TEH): proliferación
megacariocítica.
Metaplasia mieloide agnogénica (MM): proliferación mega-
cariocítica y fibroblástica reactiva.
CARACTERISTICAS GENERALES
Características clínicas generales en tabla XVI.
Características biológicas generales en tabla XVII.

1239
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)

TABLA XVI
Características clínicas generales de los SM Pe

LMC PV TE MM

Edad al diagnóstico 20-45 50-60 15-80 50-60

Supervivencia (años) 3-5 15 15-20 5-15
Frecuencia ++++ +++ + ++
Trombosis grandes vasos –/+ +++ + –/+
(Budd-Chiari)
Síndrome hemorrágico –/+ + +/++ +
Esplenomegalia, infartos
esplénicos, hiperesplenismo ++ + –/+ +++
Prurito – +++ –/+ +
Transformación blástica 90% 10% <1% 5-15%

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) El material intercambiado incluye dos protooncogenes (c-abl
y c-cis ).
Concepto El resultado es un gen híbrido en el cromosoma 22 (bcr /c-
SMPc caracterizado por: abl) que codifica una proteína anómala, p-210, con actividad ti-
rosinkinasa, implicada en la transformación maligna.
Proliferación medular predominantemente granulopoyética. El cromosoma Ph´ aparece en :
Leucocitosis y formas inmaduras en s.p. (sangre periférica).
Esplenomegalia. LMC
Marcador citogenético: cromosoma Philadelphia (Ph’ ).
— 95% Ph´(+).
Epidemiología Punto de ruptura M-bcr (codifica la proteína p-210).
Es el SMPc más frecuente. Constituye el 15-20% de todas Presente en todas las fases clínicas.
las leucemias humanas. — 5 % Ph´( -).
Incidencia en las 3.a -6.a décadas . Por técnicas de PCR el 4% son Ph ´+, por tanto sólo el
1% son Ph´(-).
Patogenia
Peor pronóstico, mayor leucocitosis y menor espleno-
Modelo patogénico escalonado megalia.
El estímulo neoplásico produce una mutación de una célula Incluye la LMC juvenil, en menores de 5 años, con ori-
pluripotente Ph´+ (Fase asintomática) que lleva a la alteración gen en célula stem fetal (Hb F aumentada). Mala res-
del comportamiento celular con ventaja proliferativa del clon puesta al tratamiento.
Ph´+ e invasión progresiva de médula, hígado y bazo inicial-
mente por elementos maduros (Fase crónica). Nuevas mutacio- Leucemias agudas Ph´(+)
nes conducen a la pérdida de capacidades diferenciativa y ma-
durativa de forma progresiva (Fase acelerada) o abrupta, leuce- Mal pronóstico. Diferente punto de ruptura (m-bcr), que ex-
mia aguda (Crisis blástica). presa otra proteína (p-190).
LAL Ph´(+) son el 5% de las de los niños y el 20% de las de
Cromosoma Philadelphia adultos.
Translocación recíproca: t ( 9;22 ) , ( q34,q11 ). LMA Ph´(+) son el 2%.

1240
 HEMATOLOGIA

Fases clínicas
20
Fase crónica (duración 3-4 años) 116
En relación a los síndromes mieloproliferativos crónicos, es cierto que:
Sintomatología
1. Suelen cursar en sangre periférica con recuentos celulares au-
Inicio insidioso; síndrome constitucional. mentados.
Visceromegalias: 2. Su evolución suele ser insidiosa y pueden transformarse en leu-
cemia aguda.
— 80% esplenomegalia gigante (en relación con la leu- 3. La fibrosis medular es un hallazgo constante.
cocitosis). 4. El origen es la célula stem pluripotente.
— 50% hepatomegalia. 5. Todas las anteriores son ciertas.
Síndrome de hiperviscosidad (trombosis cerebrales,
priapismo). 117
Síndrome de hipermetabolismo (gota, cólicos nefríticos). Respecto al cromosoma Philadelphia, no es correcto:
Síndrome anémico y diátesis hemorrágica.
1. Constituye el marcador citogenético característico de la LMC, útil
Raras las adenopatías. en el diagnóstico y control evolutivo de la enfermedad.
2. Puede aparecer en otras enfermedades hematológicas, constitu-
Diagnóstico yendo un factor pronóstico.
3. Consiste en la translocación recíproca 9-22 (q34; q11).
— Clínico de sospecha: esplenomegalia gigante.
4. La forma LMC Ph’(-) suele cursar con menor esplenomegalia, lo
— Analítica: que confiere mejor pronóstico.
Leucocitosis mayor de 50.000/µl, en todos los estadios 5. Todas las respuestas son correctas.
madurativos (sin hiato), con basofilia constante.
Descenso de las FAG, al igual que en hemoglobinuria 118
paroxística nocturna. Un paciente de 30 años consulta en urgencias por dolor en hipocondrio iz-
Aumento de LDH, muraminidasa, ácido úrico y vitami- quierdo, fiebre y deterioro progresivo de su estado general. A la explo-
na B12. ración destacaba una esplenomegalia de 17 cm. y en el hemograma
— Médula ósea: una leucocitosis de 120.000/µl. con desviación izquierda (mielocitos y
Hipercelular, hiperplasia global, a expensas serie gra- metamielocitos), Hb de 11 gr./dl. y 450.000 plaquetas/µl. ¿Cuál sería
nulocítica con desplazamiento de la serie roja (rela- el diagnóstrico más probable?:
ción mielo-eritroide mayor de10). 1. Leucemia mieloblástica aguda.
Basofilia y eosinofilia. 2. Leucemia linfática crónica.
— Citogenética: 3. Tricoleucemia.
Diagnóstico definitivo. Ph´(+) en el 95%. Por técnicas 4. Leucemia mieloide crónica.
de bandeo de alta resolución e hibridación in situ, son 5. Leucemia linfoblástica aguda.
Ph´+ el 99% de LMC.
119
Fase de aceleración (duración de varios meses) En el caso anterior, el tratamiento citorreductor de elección sabiendo que
tiene un hermano gemelo univitelino sería:
Se da en el 40% de los pacientes.
Pérdida del carácter estable de la fase crónica dando lugar a 1. Busulfán.
2. Hidroxiurea.
cambios inexplicables en pacientes con LMC hasta entonces 3. Interferón.
bien controlados: fiebre y/o sudoración nocturnas, esplenome- 4. Mercaptopurina.
galia progresiva resistente al tratamiento, anemia y/o trombo- 5. Abstención terapéutica.
penia no atribuibles al tratamiento, aumento de leucocitosis y
basofilia en s.p., blastosis en m.o. entre 10-20%, fibrosis colá- 120
gena medular.
Marcador más precoz de esta fase: adquisición de nuevas ¿Cuál de las siguientes situaciones nos haría sospechar la transformación
alteraciones cromosómicas (trisomía 8, isocromosoma 17q, du- blástica de una LMC?:
plicación Ph´). 1. El aumento del índice F.A.G.
2. La reaparición de la sintomatología general.
Crisis blástica 3. La refractariedad al tratamiento previo.
4. Blastosis en médula ósea.
Medular, con transformación a leucemias agudas 5. Todas las anteriores son correctas.

LMA 50-60%.
LLA 25%. RESPUESTAS: 116: 5; 117: 4; 118: 4; 119: 2; 120: 5.
Leucemias bifenotípicas 10%.

1241
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)

TABLA XVII
Características biológicas generales de los SMPc

LMC PV TE MM

Sangre periférica
• Hematíes, Hb, Hto. ↓ ↑↑ No↓ No↓
• Leucocitos ↑↑ ↑ ↑ ↑/↓
• Plaquetas ↑ /N ↑ ↑ ↑ /↓
• Eosinofilia y basofilia +++ + + +
• Síndrome leucoeritroblástico
(hematíes en lágrima) – ± – +++
• FAG (fosfatasa ácida
granulocitaria) ↓↓ (=HPN) ↑/N N/↑ ↑/N
• Hipocolesterolemia +++ ± – +++

Estudio medular
• Hiperplasia Granulocítica Eritroide Megacario- Megacariocítica
cítica y fibroblástica
• Dishemopoyesis +++ + ± +++
• Fibrosis medular + ++ ± +++

Citogenética
Alteraciones cariotipo 95% 15% <5% 30%
(Ph'+)

Tratamiento
Extramedular (5-10 %) Respuestas hematológicas, no citogenéticas
Ganglios linfáticos (localización más frecuente). Se ha de rea- Busulfan (agente alquilante)
lizar un diagnóstico diferencial con linfomas. Clásicamente constituía el tratamiento estándar.
Oseo (cloromas). Contraindicado en candidatos a trasplante medular (efecto
Cutáneo. radiomimético).
Se debe suspender su administración cuando la cifra de
leucocitos desciende a 15-20.000/µl, por su efecto acumulati-
Factores pronósticos
vo y toxicidad medular (aplasia medular que puede llegar a ser
Grado de esplenomegalia. irreversible).
Efectos secundarios: Cuadros pseudoaddinsonianos (hiper-
Grado de leucocitosis. pigmentación cutánea y caquexia), fibrosis pulmonar (pulmón
Grado de trombocitosis. busulfánico), azoospermia, amenorrea.
Grado de basofilia en médula ósea y sangre periférica.
Blastosis periférica. Hidroxiurea (bloquea la síntesis de ADN)
Alteraciones citogenéticas adicionales al Ph´. Indicado en candidatos a trasplante medular.
Edad avanzada. Ventajas:

1242
 HEMATOLOGIA

Rápido descenso en la cifra leucocitaria (tratamiento del

20
síndrome de leucostasis a dosis de 4 gr./d). 121
Alternativa importante al anterior, sin sus efectos secundarios. El marcador más precoz de la fase de aceleración en la LMC es:
Desventajas:
Precisa un control hematológico más estrecho . 1. El aumento de leucocitosis desproporcionada al grado de esple-
Remisiones menos prolongadas que con busulfán. nomegalia.
2. La adquisición de nuevas anomalías cromosómicas.
3. La aparición de anemia y/o trombocitopenia no atribuíbles al tra-
Remisiones clínicas y citogenéticas tamiento.
Interferon-α (efecto antiproliferativo 4. El aumento de las F.A.G. en ausencia de fiebre y/o infección.
e inmunomodulador) 5. La presencia de basofilia y eosinofilia en sangre periférica.

70-80 % alcanzan remisión completa hematológica (número 122

y fórmula leucocitaria normal). En el curso de una LMC, la transformación en leucemia aguda suele ser el
15-25 % alcanzan remisión citogenética (desaparición de evento final de la enfermedad. Señale la respuesta incorrecta:
metafases Ph´+), aunque por PCR se detecta en prácticamente 1. En la mayoría de los casos la crisis blástica es mieloide.
todos, enfermedad. Efectos secundarios: cuadro pseudogripal 2. Los blastos pueden expresar conjuntamente marcadores linfoides
(tratamiento: paracetamol), mielosupresión, hepatotoxicidad, y mieloides.
neurotoxicidad (parkinsonismo), alteraciones autoinmunes, ge- 3. La manifestación inicial puede ser un cloroma a nivel orbitario.
neración de anticuerpos-anti-interferon. 4. La transformación a leucemia linfoblástica sólo se produce en ni-
ños.
Trasplante de médula ósea (tratamiento curativo) 5. Todas las respuestas son correctas.
Indicado en fase crónica, preferentemente, de menos de un 123
año de evolución. El único tratamiento curativo en la LMC es el trasplante alogénico de mé-
dula ósea ¿cuando está indicada su realización?, señale la afirmación
POLICITEMIA VERA más correcta:
1. En el momento del diagnóstico si posee un hermano HLA idénti-
Concepto co.
SMPc caracterizado por hiperplasia serie roja medular y, se- 2. Cuando comiencen a aparecer datos de la fase de aceleración.
cundariamente, aumento de la masa eritrocitaria y hematócrito 3. Cuando la primera opción terapéutica deje de ser efectiva en el
(poliglobulia). control de los síntomas.
4. Durante el primer año del diagnóstico, en fase crónica, previo tra-
Incidencia: 1/ 100.000 habitantes/ año. tamiento reductor de masa tumoral con hidroxiurea.
Pico de edad: 45-50 años. 5. No es relevante en el pronóstico el momento de realización del
TMO.
Etiopatogenia
124
Alteración clonal de la célula stem pluripotente .
Niveles de eritropoyetina (EPO) disminuidos o normales. ¿Cuál no es criterio de Policitemia Vera según el Polycitemia Vera Study
Group?:
Criterios diagnósticos 1. Saturación arterial de 02>92%.
2. Indice F.A.G.<20.
Del Polycitemia Vera Study Group. 3. Vitamina B12 sérica > 900 pg./ml.
4. Esplenomegalia.
Mayores 5. Trombocitosis > 400.000/µl.
A. Masa eritrocitaria ( >36 ml./kg. (varón) o ( >32 ml./kg. 125
(mujer).
Un varón de 60 años, a raíz de ser ingresado en un centro hospitalario por
B. Saturación arterial de O2 >92 %. un tromboembolismo pulmonar, es diagnosticado de una Policitemia
C . Esplenomegalia. Vera. El tratamiento más indicado en este caso sería:

Menores 1. P3 2.
2. Hidroxiurea.
— Trombocitosis >400.000/µl. 3. Flebotomías.
— Leucocitosis > 12.000/µl. 4. Abstención terapéutica.
— FAG > 100 en ausencia de fiebre o infección. 5. Interferón.
— Vitamina B12 sérica > 900 pg./ml.
— Capacidad de fijación de la vitamina B12 > 2.200
pg./ml. RESPUESTAS:121: 2; 122: 4; 123: 4; 124: 2; 125: 2.
( Los tres mayores o A+B + 2 menores ).

1243
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)
Manifestaciones clínicas y analíticas
Asintomático
Hallazgo casual: esplenomegalia o eritrocitosis aislada (au-
mento de Hb y Hto).
Fase eritrocítica
Manifestaciones derivadas del aumento de Hb, Hto y del vo-
lumen plasmático secundario; del aumento de viscosidad san-
guínea (sobre todo a nivel cerebral) y del hipermetabolismo.
Manifestaciones clínicas
Neurológicas (60-80%): Accidentes isquémicos transitorios,
infartos cerebrales, síndrome de hiperviscosidad (cefaleas,
acúfenos).
Cardiovasculares: HTA , insuficiencia cardíaca.
Enfermedad vascular periférica: Isquemia digital, eritrome-
lalgia.
Hipermetabolismo: pérdida de peso, sudoración profusa, hi-
peruricemia, prurito exacerbado típicamente tras el baño (libe-
ración de histamina sérica por basófilos).
Ulcus péptico (incidencia aumentada respecto a la población
general).
Complicaciones
Trombosis: Tromboembolismo pulmonar, infartos, trombosis
de las suprahepáticas (Budd-Chiari ).
Hemorragias (por alteración función plaquetar) en cualquier
territorio.
Exploración física
Rubicundez generalizada, inyección conjuntival, esplenome-
galia (75%) y hepatomegalia (30%).
Analítica
Aumento de las tres series, de la masa eritrocitaria, Hb y
Hto y de las FAG; descenso de la EPO; alteración del tiempo de
sangría y agregación plaquetaria.
Fase gastada (metaplasia mieloide postpolicitémica)
Fibrosis medular, hepatoesplenomegalia, cuadro leucoeritro-
blástico y citopenias periféricas.
Evolución y pronóstico
Supervivencia, con tratamiento, de 10-15 años.
Evolución a LA (15 %), sobre todo LAM, como evento final.
1244
Tratamiento
Sintomático
Prurito: anti-H1, anti-H2, colestiramina.
Hiperuricemia: alopurinol.
Trombosis: controvertida la utilización de antiagregantes
plaquetarios.
Esplenomegalia masiva sintomática: esplenectomía.
Ferropenia secundaria a sangrías periódicas: hierro si la
CHCM es menor de 22 pg.
Terapeútico
Flebotomías y sangrías. Constituye el tratamiento de ataque
para mantener Hto 40-45. Con el tiempo hay mayor riesgo de
trombosis.
Mielosupresión: dirigido a la clona maligna, controla la leu-
cotrombocitosis, disminuye el tamaño esplénico y el riesgo
trombótico. De elección: hidroxiurea. Los alquilantes (busulfán
y P32) logran largas remisiones, pero son potencialmente leu-
cemógenos.
Otros
Agentes antiplaquetarios (anagrélide, ticlopidina).
Modificadores de la respuesta biológica: Interferon-α.
Tratamiento individualizado
Pacientes mayores de 70 años: P32 o hidroxiurea con fle-
botomías.
Pacientes de 50-70 años: Flebotomías con/sin hidroxiurea
(valorar riesgo trombótico).
Pacientes menores de 50 años: Flebotomías con/sin hidro-
xiurea (si está indicada mielosupresión), con/sin Interferon-α (
jóvenes con trombocitosis ).
Diagnóstico diferencial de las poliglobulias
Relativas (disminución del volumen plasmático)
Hemoconcentración: deshidratación, quemaduras, ascenso
agudo a grandes altitudes, shock.
Síndrome de Gainsböck, policitemia espúrea o de estrés (va-
rones obesos, hipertensos y fumadores).
Absolutas (aumento de la masa eritrocitaria)
Primaria (EPO normal o disminuida): Policitemia vera.
Secundaria ( EPO aumentada).
— Hipoxia tisular: Disminución de la saturación de 02:
grandes altitudes, EPOC, shunts derecha →izquierda,
hipoventilación (alveolar 1.ª , síndrome de Pickwick).
— Aumento de afinidad por 02: Hemoglobinopatías.
— Secreción patológica: Neoplasias: las tres H (hepato-
ma, hipernefroma y hemangioma cerebeloso).
 HEMATOLOGIA

— Otras: Poliquistosis y trasplante renal, hidronefrosis,

20
leiomioma uterino. 126
Es criterio diagnóstico de trombocitemia esencial:
TROMBOCITEMIA ESENCIAL HEMORRAGICA
(TE) 1. Cifra leucocitaria > 12.000/µl.
2. Trombocitosis > 600.000/µl.
3. Fibrosis medular.
Concepto 4. F.A.G. > 120.
5. Ninguna de las anteriores.
SMPc caracterizado por aumento de la cifra plaquetaria en
sangre periférica, secundario a la proliferación excesiva de 127
megacariocitos, morfologica- y funcionalmente anormales. La metaplasia mieloide agnogénica es el síndrome mieloproliferativo crónico
Edad: En mayores de 50 años. Supervivencia similar a la po- menos frecuente. Señale cual de los siguientes hallazgos no es caracterís-
blación general . tico:
Mínimo porcentaje evoluciona a MM o se transforma a LA . 1. Reacción leucoeritroblástica en sangre periférica.
2. Aspirado medular sin grumo.
Clínica 3. Adenopatías.
4. Esplenomegalia gigante.
Manifestaciones hemorrágicas: Forma de presentación más 5. Fibrosis medular.
frecuente. 128
Trombosis: Principal causa de muerte . Respecto al tratamiento en los síndromes mieloproliferativos crónicos, señale la
Esplenomegalia: Evoluciona, por infartos embólicos, a atro- respuesta falsa:
fia esplénica.
1. El interferón-a está indicado en el tratamiento de la LMC logrando re-
misiones hematológicas en gran número de pacientes.
Diagnóstico (por exclusión) 2. Los agentes alquilantes como el busulfán son potencialmente leuce-
mógenos.
Plaquetas mayores de 600.000/µl. 3. En la trombocitemia esencial una buena opción terapéutica puede ser
Masa eritrocitaria normal (diagnóstico diferencial con PV). la esplenectomía.
Depósitos tisulares de hierro conservados (diagnóstico dife- 4. Las flebotomías repetidas pueden condicionar con el tiempo un mayor
riesgo trombótico.
rencial con ferropenia). 5. La radioterapia esplénica es una opción terapéutica en esplenomega-
Cromosoma Ph´ negativo (diagnóstico diferencial con LMC). lias sintomáticas.
Ausencia de fibrosis colágena (diagnóstico diferencial con
129
MM).
Ausencia de otras causas de trombocitosis reactiva (THIFE ): Un joven de 32 años consulta en urgencias por cefalea, obnubilación, nauseas y
T Tumores. fiebre. A la exploración destacaban una esplenomegalia gigante, una he-
patomegalia de 5 cm. y edema de papila bilateral en el fondo de ojo. En el
H Hemorragias / Hemólisis.
hemograma el hallazgo más relevante, una leucocitosis extrema de
I Inflamación / Infección. 200.000/µl. ¿cuál sería la primera opción terapéutica?:
F Ferropenia.
E Esplenectomía. 1. Hidroxiurea a dosis de 4 gr./día.
2. Cefalosporinas de 3.ª generación a altas dosis.
3. Leucoaféresis.
Tratamiento 4. Busulfán a dosis de 6 gr./día.
5. Manitol y esteroides a dosis de 1-2 g./kg./día.
Individualizado.
130
Asintomáticos Un paciente de 70 años, fumador importante durante más de 40 años, es ingre-
sado en el Servicio de Neumología de un hospital por infección broncopul-
Menores de 40 años sin antecedentes trombótico/hemorrá- monar severa. En el hemograma destacaban Hb de 20, Hto. de 58, leucoci-
gicos: control periódico. tosis de 18.000 con desviación izquierda y 200.000 plaquetas. La gasome-
tría basal mostraba una PO2 22, PC02 50, Saturación 90%. Y en la Rx de
Sintomáticos tórax un patrón intersticial bilateral. ¿Cuál de las siguientes actuaciones no
estaría indicada?:
Manifestaciones agudas:
1. Oxigenoterapia.
— Plaquetoaféresis (efecto transitorio). 2. Antibiotocoterapia sistémica.
3. Broncodilatadores inhalados.
— Hidroxiurea. 4. Flebotomía terapéutica.
5. Broncodilatadores sistémicos.
Manifestaciones no agudas:
— Mielosupresión: Pacientes seniles y pre-seniles. Hi- RESPUESTAS:126: 5; 127: 3; 128: 3; 129: 3; 130: 4.
droxiurea, busulfán (el que actúa más específicamen-

1245
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPC)

te sobre la proliferación megacariocítica) y otros al- brosis reticulínica) y del factor 4 plaquetario que inhibe las co-
quilantes como Melfalán y P32. lagenasas locales (fibrosis colágena).
— Anagrélide: efecto trombocitopénico además de antia- Esto da lugar a la punción blanca (ausencia de grumo en el
gregante. Efectos secundarios cardiovasculares, sobre aspirado medular), lo que obliga para el diagnóstico a realizar
todo hipotensión . una biopsia ósea.
— Antiagregantes: de elección ácido acetilsalicílico a
bajas dosis. Osteosclerosis
— Interferon-α en pacientes jóvenes.
Secundaria al aumento de osteoblastos estimulados por el
Contraindicada la esplenectomía (puede aumentar la
FCDP.
trombocitosis).
Dolores óseos, aumento de fosfatasa alcalina y de densidad
radiológica.
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA (MM)
Diagnóstico
Concepto
Esplenomegalia gigante, reacción leucoeritroblástica y fibro-
También denominada mielofibrosis idiopática. sis medular.
Se caracteriza por fibrosis medular y hematopoyesis extra-
medular (metaplasia mieloide) en diferentes órganos, sobre to- Pronóstico
do hígado y bazo .
Media de supervivencia 4-5 años.
Poco frecuente. Edad media de aparición 60 años .
Causas de muerte (en orden de frecuencia): Insuficiencia
cardíaca, hemorragias (por trombocitopenia o por varices eso-
Correlación clínico-patogénica
fágicas secundarias a hipertensión portal), transformación
Metaplasia mieloide (hematopoyesis extramedular) blástica (20-30%) e infecciones.
Proceso primario. Fase hipercelular mieloproliferativa (pri-
Tratamiento
mera fase).
Esplenomegalia gigante y hepatomegalia. Dolor en hipocon- Sintomático
drio izquierdo irradiado a escápula secundario a infartos esplé-
Anemia: hemoterapia de soporte, andrógenos, EPO.
nicos. Son raras las adenopatías.
Esplenomegalia dolorosa: esplenectomía o radioterapia.
Focos de metaplasia mieloide en otros tejidos: peritoneales
(ascitis, hipertensión portal), pericárdicos (insuficiencia cardia-
Mielosupresión
co-congestiva).
Trombocitosis: Diátesis hemorrágica y fenómenos trombóti- Busulfán, hidroxiurea, clorambucil. Reducen la esplenome-
cos. galia y el número de células en sangre periférica. No tienen
Reacción leucoeritroblástica (más facilidad de las células efecto sobre la mielofibrosis.
hematopoyéticas inmaduras producidas en sinusoides hepato-
esplénicos en alcanzar la sangre periférica): eritroblastos y he- Interferon-α
matíes en gota de lágrima (dacriocitos) y leucocitosis con des-
Teóricamente el mejor tratamiento por sus efectos:
viación izquierda (metamielocitos y mielocitos).
Antiproliferativo (sobre las células hematopoyéticas).
Antifibrótico (disminuye la proliferación de fibroblastos me-
Mielofibrosis. Síndrome de insuficiencia medular
dulares y la síntesis de colágeno).
(segunda fase)
Respuestas en el 40-60% .
Proceso reactivo, secundario a la producción por los mega-
Trasplante de médula ósea
cariocitos anómalos, del factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (FCDP), que estimula la proliferación fibroblástica (fi- En menores de 40 años con donante HLA compatible.

1246
 Capítulo XII

SINDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS
Indice
Linfomas no Hodgkin (LNH) Estudio comparativo entre linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

Dra. FRANCISCA FERRER MARIN

LINFOMAS NO HODGKIN (LNH) — Patrón de crecimiento folicular (nodular/difuso).

Etiología
Causas
Viral: VEB (linfoma de Burkitt africano); HTLV-1 (leucemia-
linfoma T del adulto).
Inmunodeficiencias congénitas: Síndrome de ataxia-telan-
giectasia; síndrome de Wiscott-Aldrich.
Inmunodeficiencias adquiridas: SIDA, yatrógena.
Enfermedades autoinmunes: Síndrome de Sjögren, artritis
reumatoide, LES, celiaquía.
Otros: Fármacos (difenilhidantoína), radioterapia, quimiote-
rapia previa.
Oncogenes implicados y citogenética
— t (8;14): c-myc (90% de los linfomas de Burkitt).
— t (14-18): bcl-2 (85% de los linfomas foliculares).
Clasificación
1.°. Rappaport (1956)
Basada en:
— Características citológicas de la célula neoplásica (bien
diferenciado/escasamente diferenciado/histiocítico).
2.°Lukes-Collins; Kiel (1960-1970)
Basada en la estructura folicular y el fenotipo:
Linfoma de célula pequeña no hendida.
Linfoma de célula pequeña hendida.
Linfoma de célula grande no hendida.
Linfoma de célula grande hendida.
3.° Working Formulation (clasificación de trabajo
con relevancia clínica)
Bajo grado de malignidad
Linfocítico de célula pequeña.
Folicular de célula pequeña hendida (el más frecuente entre
los de bajo grado y global).
Folicular mixto de célula pequeña y grande.
Grado intermedio de malignidad
Folicular de célula grande.

1247
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
Difuso de célula pequeña hendida.
Difuso de célula pequeña y grande.
Difuso de célula grande (el más frecuente entre los de grado
intermedio).
Alto grado de malignidad
Inmunoblástico de célula grande.
Linfoblástico (el 90% son T).
Célula pequeña no hendida: Burkitt y no Burkitt.
No clasificables
Linfoma del manto (linfocítico intermedio difuso).
Linfoma de MALT (linfoma del tejido linfoide asociado a mu-
cosas).
Linfoma cutáneo de células T.
Otros: Linfoma angioinmunoblástico; linfoma monocitoide.
Características e inmunofenotipo de los LNH
Bajo grado
Su historia natural no se modifica con el tratamiento.
Diagnóstico en estadios avanzados (80% en estadio IV).
Subtipos:
Linfoma linfocítico de célula pequeña o linfocítico bien
diferenciado
Presentación linfomatosa de una leucemia linfática crónica.
Inmunofenotipo: panB (CD19,20,DR), CD21+, CD5+ -este últi-
mo es un Ag característico-.
Folicular de célula pequeña hendida
Infiltración de médula ósea -mo- (80%); sangre periférica -
sp- (10%).
Transformación histológica hacia un subtipo más agresivo
(60%).
Inmunofenotipo: panB, CD10+, CD5-.
Folicular mixto de célula pequeña y grande
Grado intermedio de malignidad
Folicular de célula grande
Características semejantes a un LNH difuso de célula gran-
de pero con menor tasa de curaciones.
Transformación frecuente a LNH difuso.
Inmunofenotipo: CD10+.
Difuso de célula pequeña hendida
Comportamiento como LNH folicular de bajo grado.
Inmunofenotipo: CD10-.
1248
Difuso mixto
Comportamiento como un LNH difuso de célula grande.
Inmunofenotipo: CD10+.
Difuso de célula grande
Prototipo de los LNH y el más frecuente de los de grado in-
termedio.
Inmunofenotipo: CD10+.
Presentación como poliadenopatías, infiltración extragan-
glionar y de MO (en el 10-20% de los casos).
Alto grado de malignidad
Inmunoblástico
Adultos mayores de 50 años, con proceso inmunitario o lin-
foproliferativo subyacente (síndrome de Sjögren, celiaquía, lin-
foma mediterráneo, macroglobulinemia).
Frecuente afectación extraganglionar y de m.o., esta última
se correlaciona con la del SNC.
Linfoblástico (90% T)
Varones jóvenes con linfadenopatías o gran masa mediastí-
nica.
En menor frecuencia, debut extraganglionar (piel, testículo,
hueso).
En su evolución, ocasiona infiltración de mo, SNC y fase leu-
cémica indistingible de una LLA-T.
Inmunofenotipo igual que un LNH T cortical (CD1+).
LNH de célula pequeña no hendida,
Burkitt y no Burkitt
— Burkitt: Inmunofenotipo: pan B, CD22+, CD10+, SIg +.
El CD21 es el receptor del virus de Ebstein-Barr.
• Forma endémica o africana:
Niños con tumor mandibular. Diseminación a mo
y SNC.
Inmunofenotipo: CD21+.
• Forma esporádica o americana:
Cuadro abdominal masivo. También piel y hueso.
Diseminación a mo y SNC menor que en la forma
africana.
Inmunofenotipo: CD21-.
Tipos especiales de LNH
Relacionado con el SIDA
Inmunoblástico, LNH de célula pequeña no hendida y menos
frecuentemente el LNH primario del SNC.
Mal pronóstico por recaídas frecuentes e infecciones mortales.
LNH cutáneo de células T
Micosis fungoide y síndrome de Sézary.
 HEMATOLOGIA

20
Leucemia /linfoma T del adulto
131
Linfadenopatía angioinmunoblástica ¿Cuál de las siguientes alteraciones genéticas es característca de los linfo-
Cuadro agudo de linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y mas foliculares?:
síntomas B. 1. t (8-14): c-myc.
Alteraciones inmunitarias: plasmocitosis, hipergammaglobu- 2. t (14-18): bcl-2.
linemia policlonal, Coombs positivo. 3. p-53.
4. bcl-1.
Linfoma monocitoide 5. Inversión del cromosoma 16.

Equivalente ganglionar del linfoma MALT. Comportamiento

indolente. 132
Asociado al síndrome de Sjögren. Uno de los siguientes linfomas no Hodgkin no es de grado intermedio:
1. Folicular de célula pequeña y grande.
LNH del manto (linfocítico intermedio difuso) 2. Folicular de célula grande.
Inmunofenotipo: CD10-, CD5+, pan B+. 3. Difuso de célula pequeña hendida.
4. Difuso de célula pequeña y grande.
5. Difuso de célula grande.
Pronóstico
Indice pronóstico internacional para LNH de grado interme-
dio e inmunoblástico; datos de mal pronóstico: 133
— Mayores de 60 años. Todo lo siguiente es cierto acerca de los linfomas no Hodgkin (LNH) excep-
— ECOG ≥2 (performance status). to:
— Localizaciones extralinfáticas ≥2.
1. El subtipo histológico más frecuente es el folicular de célula pe-
— LDH elevada. queña hendida.
2. La mayoría de los LNH corresponden a formas B.
Tratamiento 3. La mayoría de los LNH cutáneos corresponden a formas T.
Bases 4. La presencia de células grandes y no hendidas conlleva un peor
pronóstico que las células pequeñas y hendidas.
Radioterapia: sólo curativa en estadios I y II de LNH de bajo 5. Los LNH de bajo grado se suelen presentar en estadios localiza-
grado. dos y los de alto grado en estadios más avanzados.
Quimioterapia: estadios III y IV y la mayoría de los II.
Trasplante de médula ósea: pobres resultados en linfomas
refractarios o en recaída. 134
Sobre los linfomas foliculares de célula pequeña hendida señale la falsa:
Tratamiento en función del estadiaje 1. Afectación de médula óea en el 80% de los pacientes.
Bajo Grado 2. Evolución en más del 50% de los casos a formas más agresivas
(Síndrome de Ritcher).
Estadio I y II: sólo radioterapia. 3. La leucemización no es un criterio pronóstico desfavorable.
Estadio III y IV mayores de 70 años y asintomáticos: vigilan- 4. Corta supervivencia sin tratamiento.
cia periódica. 5. La poliquimioterapia no aumenta la supervivencia global.
Estadio III y IV, jóvenes y/o sintomáticos: mono o poliqui-
mioterapia: CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Los
regímenes más intensivos (CHOP) o el tratamiento de manteni- 135
miento no aumentan la supervivencia.
Respecto al linfoma linfoblástico, señale la FALSA:
Grado intermedio 1. Afecta sobre todo a varones jóvenes y adolescentes.
2. Mayor incidencia de masas mediastínicas.
Poliquimioterapia: 3. Mayor incidencia de afectación cutánea, ósea y de testículo.
De elección CHOP (CVP + doxorrubicina). 4. Inmunofenotipo panB (CD19,20,DR)+.
Los regímenes de 3.a generación (ProMACE/CytaBOOM, 5. Tratamiento como una leucemia linfoblástica aguda, incluida pro-
MACOP-B, etc.) no aumentan la supervivencia global. filaxis del SNC.

Alto Grado
RESPUESTAS: 131: 2; 132: 1; 133: 5; 134: 4; 135: 4.
Inmunoblástico: como uno de grado intermedio.

1249
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

TABLA XVIII
Clasificación anatomopatológica de la enfermedad de Hodgkin
(clasificación de Rye)

Variantes Frecuencia Pronóstico Edad y sexo Tipos Clínica

morfológicas celulares

Predominio 2-10% El mejor Varones CRS Proceso

linfocítico jóvenes infrecuentes localizado/no síntomas.

Esclerosis 40-80% Mujeres Célula

nodular jóvenes lacunar Afectación mediastínica
típica. Afectación
ósea (osteoblástica)

Celularidad 20-40% Cualquier CRS abundantes/ Enfermedad

mixta edad Pleomorfismo celular avanzada (50%)

Depleción 2-15% El peor Mayores CRS abundantes/ Enfermedad

linfocítica 50 años fibrosis/linfocitos avanzada
disminuidos

CRS: Célula de Reed-Sternberg

Linfoblástico: como una LLA incluida profilaxis del SNC. Fiebre > de 38°.
LNH de célula pequeña no hendida, Burkitt y no Burkitt: qui-
mioterapia combinada que incluya ciclofosfamida, citarabina Infecciones
(ARA-C) y profilaxis del SNC con metotrexate. Herpes zoster, TBC, Pneumocystis carinii, hongos.
Anergia cutánea por alteración de la inmunidad celular.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Otros síntomas
Etiología
Fiebre ondulante de Pel Epstein.
Desconocida. Virus de bajo potencial oncógeno (?). Signo de Hoster (adenopatías dolorosas tras la ingesta de
alcohol).
Clínica
Diagnóstico
Forma de presentación
Células de Reed-Sternberg (CRS).
La más frecuente como adenopatías cervicales o supraclavi- Su presencia es imprescindible pero no patognomónica (se
culares. Mediastínicas en más del 60%. observan también en la mononucleosis, carcinoma de mama y
Menos frecuentes: fiebre de origen desconocido, síndrome LNH).
de vena cava superior, compresión de la médula espinal. Variantes morfológicas de la célula de Reed-Sternberg:

Sintomatología general. Síntomas B — Célula de Hodgkin: Variante mononuclear.

— Célula lacunar: En subtipo, esclerosis nodular.
Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses.
Sudoración nocturna profusa. Sólo se puede establecer por biopsia. La PAAF es insuficiente.

1250
 HEMATOLOGIA

20
El diagnóstico definitivo se establece por:
Presencia de la CRS (gran tamaño, núcleo multi o bilobula- 136
do, con nucléolos prominentes). Todos los siguientes son criterios pronósticos según el índice pronóstico in-
Entorno histológico pleomorfo. El estudio de extensión y ternacional, excepto:
afectación de otros órganos puede establecerse sin la presen- 1. Edad.
cia de la CRS en un contorno histológico adecuado. 2. Performance status.
Inmunofenotipo. Los antígenos más exclusivos de la CRS 3. β2-microblobulina.
son el CD15 (excepto en la variante predominio linfocítico) y el 4. LDH.
CD30 o Ki -1 (en todos los subtipos y en el LNH anaplásico de 5. Localizaciones extralinfáticas.
células grandes).

Clasificación histológica
137
Clasificación de Rye. Ver tabla XVIII.
Uno de los siguientes no se considera síntoma B:
Laboratorio 1. Sudoración nocturna profusa.
Anemia normocítica-normocrómica. Eosinofilia. Monocitosis. 2. Prurito.
3. Pérdida de más del 10% del peso en los últimos 6 meses.
Aumento de cobre, lisozima, proteína C reactiva y LDH.
4. Fiebre de causa no infecciosa.
La VSG es la mejor prueba de control evolutivo aunque care- 5. Todos los anteriores son síntomas B.
ce de especificidad.

Estadiaje
138
Clasificación de Ann-Arbor
El linfoma de Burkitt está constituido fundamentalmente por linfocitos:
Estadios 1. De célula grande no-hendida.
Estadio I. Afectación de una única región ganglionar o de 2. De célula grande hendida.
una única localización extralinfática. 3. De célula pequeña hendida.
4. De célula pequeña no hendida.
Estadio II. Afectación de dos o más regiones ganglionares al
5. Con núcleo cerebriforme.
mismo lado del diafragma.
Estadio III. Afectación ganglionar a ambos lados del dia-
fragma.
Estadio IV. Afectación diseminada de órganos extralinfáti- 139
cos o afectación de m.o. o hígado.
Todos los siguientes hallazgos de laboratorio son frecuentes encontrar en
Subclasificaciones la enfermedad de Hodgkin, excepto:

— S: Afectación esplénica. 1. Aumento del cobre.

2. Inmunofenotipo CD30 o Ki-1+.
— E: Afectación extralinfática localizada.
3. Eosinofilia.
— A: Sin síntomas B. 4. Monocitosis.
— B: Con síntomas B. 5. Basofilia.

Tratamiento
Por estadios
140
Estadio I y II sin masa mediastínica o hiliar mayor de 7 cm.
(masa Bulky): Radioterapia sola (los estadios I- y II-B tienen Todo lo siguiente es cierto sobre la variedad esclerosis nodular en la en-
mayor porcentaje de recaídas). fermedad de Hodgkin EXCEPTO:
Estadio II con masa Bulky: radioterapia y quimioterapia. 1. Es la variante morfológica más frecuente.
Estadio IIIA: poliquimioterapia con o sin radioterapia. 2. El tipo celular más característico es la célula lacunar.
Estadio IIIB o IV: poliquimioterapia. 3. Mayor incidencia en varones jóvenes.
4. Afectación mediastínica característica.
Radioterapia 5. Afectación ósea (osteoblástica).

— Dosis: 4.000 cGy.

— Campos de irradiación: RESPUESTAS:136: 3; 137: 2; 138: 4; 139: 5; 140: 3.
Campo del manto: enfermedad supradiafragmática.

1251
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

TABLA XIX
Estudio comparativo entre LNH y enfermedad de Hodgkin

LNH Hodgkin

— Origen celular 90% B, 10% T Desconocido

— Epidemiología Incidencia: 40.000 casos/año 7.500 casos/año
— Edad Neoplasia más frecuente Dos picos: 20
entre los 20 y 40 años y mayores de 50 años
— Zonas de afectación
Localizada Infrecuente Frecuente
Diseminación ganglionar Adenopatías no contiguas Contiguas
Adenopatías Centrífugas: epitrocleares, Centrípetas o axiales
abdominales y anillo (cervicales y axilares)
de Waldeyer
Mediastino Infrecuente Frecuente
(excepto en el linfoma (Esclerosis nodular)
linfoblástico)
Abdominal Localización extraganglionar Infrecuente
más frecuente

Médula ósea 80% en LNH de bajo grado Infrecuente

SNC Linfoma cerebral primario Infrecuente
(SIDA/ID*).

Dérmico/testicular LNH de alto grado Infrecuente

— Síntomas B Infrecuente Frecuente
— Alteración en la Humoral Celular
inmunidad (Hipogammaglobulinemia/ (Inversión
componente M) cociente T4/T8)
— Translocaciones
cromosómicas Frecuentes No descritas
— Pronóstico y tratamiento Subtipo histológico Estadio de Ann Arbor

*ID: Inmunodeprimidos.

Campo paraaórtico: sobre las apófisis transversas de
los cuerpos vertebrales abdominales y bazo.
Irradiación pelvica: ganglios ilíacos e inguinales.
Campo en Y invertida: Irradiación paraórtica y pélvica.
Quimioterapia
MOPP: mostaza nitrogenada (mecloteramida), vincristina,
procarbacina, prednisona.
ABVD: adriamicina, bleomina, vinblastina y dacarbacina. To-
xicidad menor a igual eficacia.
Tratamiento combinante: MOPP/ABVD.
Tratamiento de rescate
Radioterapia en recaídas sobre zonas no irradiadas.
Recaída antes de 12 meses: ABVD si tratamiento previo con
MOPP; MOPP si tratamiento previo con ABVD.

1252
 HEMATOLOGIA

20
Recaída después de 12 meses: Se puede rescatar con el es-
quema utilizado la primera vez. Trasplante de médula ósea en 141
enfermedades con mal pronóstico. ¿Qué tratamiento indicaría en un paciente con enfermedad de Hodgkin es-
tadio II, con masa Bulky mediastínica?:
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LNH Y 1. Quimioterapia tipo MOPP.
ENFERMEDAD DE HODGKIN 2. Quimioterapia tipo ABVD.
3. Trasplante autólogo de médula ósea.
Presentado de forma esquemática en la tabla XIX. 4. Quimio y radioterapia combinada.
5. Covaltoterapia en campo de mantle.

142
A cuál de las siguientes se asocia característicamete el linfoma monocitoi-
de?:
1. Síndrome de Sjögren.
2. Panarteritis nodosa.
3. Sarcoidosis.
4. Infección por el virus de Ebstein Barr.
5. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

143
Un paciente afecto de enfermedad de Hodgkin con adenopatías inguinales,
mesentéricas, afectación esplénica y sudoración nocturna presenta un
estadio:
1. II-B.
2. III-B.
3. IV-B.
4. IIS-B.
5. IIE-B.

144
Un paciente de 48 años afecto de enfermedad de Hodgkin estadio III y fie-
bre tumoral al diagnóstico fué tratado con quimioterapia tipo ABVD
alcanzando remisión completa. Dieciséis meses después, se constata
recaída de la enfermedad con reaparición de fiebre no infecciosa.
¿Cuál sería su actitud terapéutica?:
1. Trasplante de médula ósea como primera opción.
2. Irradiación sobre áreas afectas.
3. Quimioterapia tipo ABVD.
4. Quimioterapia tipo MOPP y posteriormente trasplante autólogo
de stem cells.
5. Quimioterapia tipo ABVD y posteriormente trasplante autólogo
de stem cells.

145
Sólo uno de los siguientes enunciados es más característico de la enferme-
dad de Hodgkin que de los linfomas no Hodgkin:
1. Infiltración de médula ósea.
2. Infiltración del sistema nervioso central.
3. Alteración de la inmunidad celular.
4. Hipogammaglobulinemia.
5. Translocaciones cromosómicas.

RESPUESTAS: 141: 4; 142: 1; 143: 4; 144: 5; 145: 3.

1253
 Capítulo XIII

SINDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS
CRONICOS CON
EXPRESION LEUCEMICA
Indice
Concepto y clasificación Otros síndromes linfoproliferativos crónicos con ex-
Leucemia linfática crónica (LLC) presión leucémica
Enfermedades asociadas a adenopatías y espleno-
megalia.

Dra. FRANCISCA FERRER MARIN

CONCEPTO Y CLASIFICACION LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC)

Proliferación clonal de células linfoides maduras (B o T). Definición

— Leucemia linfática crónica (LLC), (B 95% / T 5%).
— Leucemia prolinfocítica (LPL), (B 70-80% / T 20-30%). Proliferación y acumulación de linfocitos maduros en sangre
— Tricoleucemia (100% B, sólo un caso T publicado rela- periférica que infiltran médula ósea, bazo y ganglios linfáticos.
cionado con el HTLV-II).
— Leucemia/Linfoma T del adulto (LLT-a). Epidemiología
— Leucemia de células linfosarcomatosas (LLS C) o LNH
con expresión leucémica. Es la leucemia crónica más frecuente. Predomina en varones
• Linfoma folicular. mayores de 50 años.
• Linfoma intermedio.
• Linfoma de célula grande. Subtipos según la linea celular
• Linfoma cutáneo T (micosis fungoide y síndrome
de Sézary). Ver tabla XX.

1254
 HEMATOLOGIA

20
Curso clínico y evolutivo
146
Asintomáticos en el debut de la enfermedad (sólo linfocito-
Entre los factores enumerados, ¿cuál es el de peor pronóstico en la leuce-
sis): 25%. mia linfática crónica (LLC)?:
Infiltración de órganos hematopoyéticos.
— Adenopatías. 1. Linfocitosis > 30.000/mmc.
2. Adenopatías múltiples.
— Hepatoesplenomegalia. 3. Hepatomegalia.
— Infiltración de médula ósea. Citopenias periféricas se- 4. Anemia (hemoglobina < 10 g/dl).
cundarias tardías. 5. Gammapatía monoclonal asociada.
Evolución a LNH de alto grado de malignidad: Síndrome de
Richter.
Alteraciones en la inmunidad. 147
— Alteración en la autoinmunidad: Anemia hemolítica y Uno de los siguientes datos no concuerda con el estadio III de Rai en la
trombopenia autoinmunes. LLC:
— Trastorno en la secreción de inmunoglobulinas.
1. Hepatomegalia de 6 cm.
— Hipogammaglobulinemia con infecciones de repeti- 2. Esplenomegalia de 3 cm.
ción secundarias. 3. Poliadenopatías axilares.
— Componente monoclonal (generalmente Ig M) discreto. 4. Plaquetas 155.000/mmc.
5. Hemoglobina de 12 g/dl.
Diagnóstico morfológico. Criterios diagnósticos
Linfocitosis en sangre periférica > 15 x 109/L. 148
Linfocitosis medular >30% de la totalidad celular.
La leucemia linfoide crónica se caracteriza desde el punto de vista inmu-
Linfocitos atípicos <10%. nológico por:
Características del frotis de sangre periférica.
— Linfocitosis absoluta por linfocitos maduros, cromati- 1. Poseer inmunoglobulinas de superficie (IgS) muy intensas.
2. Expresar el antígeno B “FMC7”.
na condensada en acúmulos.
3. Expresar el CD25 y CD11c al igual que la tricoleucemia.
— Sombras de Gumprecht (células rotas). 4. Coexpresar el antígeno T (CD5) y B (CD19).
5. Formar rosetas con hematíes de carnero.
Clasificación pronóstica. Estadiaje
Ver tabla XXI. 149
Tratamiento Todos los siguientes son característicos de la LLC, excepto:
1. Linfocitosis medular > 30% de la totalidad celular.
Pacientes asintomáticos
2. Sombras de Gumprecht.
Control periódico. 3. Anemia hemolítica autoinmune y/o trombopenia autoinmune.
4. Hipogammaglobulinemia.
5. Componente monoclonal importante (el más frecuente IgG).
Indicaciones de tratamiento
Síntomas sistémicos (síntomas B).
150
Organomegalias sintomáticas y/o adenopatías deformantes.
Estadio C de Binnet. Un varón asintomático de 59 años, ha sido diagnosticado de una LLC. A la
exploración física presenta poliadenopatías de 1 x 1 cm en todos los
Modalidades terapéuticas territorios ganglionares, polo de bazo y hepatomegalia de 2 cm. ¿Qué
actitud tomaría con esta paciente?:
Monoquimioterapia. 1. Observación y controles periódicos.
— De elección: clorambucil (diario o intermitente). 2. Monoquimioterapia con clorambucil.
— Alternativa: ciclofosfamida. 3. Esteroides en prevención de una anemia autoinmune, frecuente
Poliquimioterapia: ciclos de clorambucil-prednisona. No es en estos pacientes.
más eficaz que clorambucil solo. 4. Ciclos de clorambucil-prednisona.
5. Transplante autólogo de médula ósea, dada la edad del paciente.
Esteroides: anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y trombo-
penia autoinmune.
Esplenectomía: En AHAI y trombopenia autoinmune refrac- RESPUESTAS:146: 4; 147: 5; 148: 4; 149: 5; 150: 1.
tarias y en el hiperesplenismo.

1255
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA

TABLA XX
Subtipos de leucemia linfatica crónica según la linea celular

Línea celular B T

Frecuencia 95% 5%

Inmunofenotipo Ig de superficie (sobre todo Ig M)

Rosetas de ratón Rosetas de carnero (Rosetas E)
AcMo pan B: CD 20/ 19/ DR AcMo pan T: CD2/ 3/ 5/ 7
Característicos: CD5+/ CD10 -

Citoquímica Descenso de hidrolasas ácidas Hidrolasas ácidas +

Citogenética Trisomía 12 t (14;14)./ Inversión 14

Enfermedades Ataxia telangiectasia

asociadas Artritis reumatoide
(síndrome de Felty)

*AcMo: anticuerpos monoclonales. Ig: Inmunoglobulinas.

TABLA XXI
Clasificación pronóstica de la leucemia linfática crónica. Estadiaje

Estadios de Rai Estadios de Binnet Supervivencia

0. Linfocitosis >15.000x106/l A. <3 áreas linfoides* 7 años

I. 0 + Adenopatías

II. 0 + Visceromegalias B. >3 áreas linfoides* 5 años

III. 0 + Anemia (< 10 g./dl.) C. Anemia y/o <2 años

IV. 0 + Trombopenia (< 100.000/µl.) trombocitopenia

* Areas linfoides: cervical, axilar, inguinal, hígado y bazo.

1256
 HEMATOLOGIA

20
OTROS SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CON EXPRESION HEMOPERIFERICA 151
La presencia de linfocitos con prolongaciones uni o bipolares es caracte-
Diagnóstico diferencial de los síndromes rístico de:
linfoproliferativos B con expresión hemoperiférica 1. Linfoma no Hodgkin leucemizado.
Ver tabla XXII. 2. Macroglobulinemia.
3. Linfoma esplénico velloso.
4. Leucemia prolinfocítica.
Tricoleucemia 5. Leucemia linfática crónica.
Clínica y diagnóstico
Ver tabla XXII. 152
Pronóstico En cuál de las siguientes neoplasias linfoides B es más característico y
frecuente la mielofibrosis:
Supervivencia del 50% a los 8 años.
1. Mieloma múltiple.
La causa más frecuente de muerte son las infecciones. Es 2. Macroblobulinemia.
frecuente la neumonía por legionella. 3. Leucemia linfática crónica.
4. Tricoleucemia.
Tratamiento 5. Infiltración medular por LNH de alto grado.
Indicaciones
Pancitopenia marcada. 153
Infecciones frecuentes.
Todo lo siguiente es característico de la Tricoleucemia, excepto:
Esplenomegalia masiva.
Progresión rápida. 1. Trombocitosis en sangre periférica.
2. Mielofibrosis.
3., Inmunofenotipo CD25, CD11c y FMC7 positivo.
Modalidades terapéuticas (los alquilantes están
4. Linfocitos fosfatasa ácida tartrato resistente.
contraindicados) 5. Infiltración en bazo sólo de la pulpa roja.
Esplenectomía: si hiperesplenismo.
Interferon-α.
Deoxicoformicina (clásicamente de elección). 154
2-Clorodeoxiadenosina (menor toxicidad que deoxicoformici-
En un varón de 45 años con poliadenopatías, anemia, trombopenia y leu-
na e igual eficacia).
cocitosis a expensas de linfocitos hendidos (CD19+, CD5-), el diag-
nóstico más probable es:
Diagnóstico diferencial de los síndromes
linfoproliferativos T con expresión hemoperiférica 1. Leucemia aguda linfoblástica.
2. Tricoleucemia.
Ver tabla XXIII. 3. Leucemia prolinfocítica.
4. Linfoma esplénico velloso.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A 5. LNH leucemizado.
ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA

Enfermedades asociadas a adenopatías 155

Enfermedades infecciosas ¿Cuál de los siguientes síndromes linfoproliferativos con expresión leucé-
mica se asocia con más frecuencia a vasculitis tipo eritema nodoso?:
Virus: VEB, CMV, VIH, virus de la hepatitis.
1. Leucemia linfática crónica.
Bacterias: Sífilis, salmonela, brucela, leptospira, listeria, en- 2. Leucemia prolinfocítica.
fermedad por arañazo de gato. 3. Tricoleucemia.
Otros: micobacterias (TBC), parásitos (toxoplasma), clami- 4. Linfoma esplénico velloso.
dias (linfogranuloma venéreo). 5. LNH leucemizado.

Enfermedades inmunológicas
RESPUESTAS:151: 3; 152: 4; 153: 1; 154: 5; 155: 3.
Artritis reumatoide, LES, enfermedad del suero.

1257
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA

TABLA XXII
Diagnóstico diferencial de los síndromes linfoproliferativos
crónicos B con expresión hemoperiférica

LLC LPL Tricoleucemia Linfoma esplé- LLSC o LNH

nico velloso leucemizado

Clínica Adenopatías No adenopatías Esplenomegalia Gran esplenomegalia Adenomegalias

Visceromegalias Gran esplenomegalia Adenopatías raras No adenopatías
Vasculitis (PAN/
/Eritema nodoso)

SP Linfocitos >15.000/µl Leucocitos>100.000/µl Pancitopenia Leucocitosis

Linfocitos Linfocitos
atípicos <10% atípicos >10%
Linfocitos maduros Prolinfocitos Linfocitos con Linfocitos con Centrocito/
(nucléolo) prolongaciones prolongaciones centroblasto
múltiples uni o bipolares

CQ HA disminuida HA disminuida Fosfatasa ácida Fosfatasa ácida HA disminuida

tartrato resistente tartrato sensible

IF
-RR ++ - - - -/+
-Ig S +/- ++ ++ +/- +++
-Pan B + + + + +
-CD5 + +/- - - -
-CD10 - - - - +
-FMC7 -/+ ++ ++ ++ +
-CD25 - - ++ - -
-CD11c - - ++ +/- -

BAZO Pulpa blanca± Pulpa blanca± SOLO Pulpa blanca± Pulpa blanca±
Pulpa roja Pulpa roja Pulpa roja Pulpa roja Pulpa roja

MO Fibrosis +++
(aspirado seco)

Abreviaturas: LPL: Leucemia prolinfática; LLSC: Leucemia de cél. linfosarcomatosas o LNH leucemizado; SP: sangre periférica; CQ: citoquí-
mica; IF: inmunofenotipo; HA: hidrolasa ácida; RR: rosetas de ratón; Pan B: CD20/19/DR; MO: médula ósea.

Enfermedades malignas Enfermedad de Niemann-Pick.

Hematológicas: Enfermedad de Hodgkin, LNH, LLC, leuce- Enfermedades diversas y de causa desconocida
mias agudas.
Sarcoidosis, amiloidosis, granulomatosis linfomatoide, en-
Tumores metastásicos: Carcinomas, sarcoma, seminoma,
fermedad de Kawasaki.
sarcoma de Kaposi.
Enfermedades asociadas a esplenomegalia
Enfermedades por depósito de lípidos
Esplenomegalia congestiva por hipertensión portal (la causa
Enfermedad de Gaucher más frecuente).

1258
 HEMATOLOGIA

20
Infecciosas
156
Bacterianas: Endocarditis, tifus, brucelosis, TBC.
Víricas: Mononucleosis infecciosa, CMV, VIH. Ante un varón de 17 años con fiebre de 38° C, poliadenopatías periféri-
cas, linfocitos atípicos en sangre periférica y transaminitis, usted
Parásitos: Toxoplasma, leishmania.
pensaría en:
Hongos: Histoplasma.
1. Mononucleosis infecciosa.
Enfermedades inmunológicas 2. Primoinfección por VIH.
3. Infección por CMV.
Artritis reumatoide, LES, enfermedad del suero. 4. Linfoma.
5. Todos los anteriores.
Enfermedades hematológicas
Neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin, LNH, LLC, síndromes
157
mieloproliferativos.
No neoplásicas: anemias hemolíticas crónicas, neutropenia ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es menos probable ante una esple-
y trombopenia autoinmunes. nomegalia gigante?:
1. Metaplasia mieloide.
Enfermedades metabólicas e infiltrativas 2. Hepatopatía crónica.
3. Kala-Azar.
Enfermedad de Gaucher.
4. Paludismo.
Enfermedad de Niemann-Pick. 5. Linfoma esplénico.
Amiloidosis.
Histiocitosis.
158
Otros
Todas las siguientes son indicaciones de la esplenectomía, excepto:
Hamartomas.
Hemangiomas. 1. Organomegalias sintomáticas.
Metástasis. 2. Púrpura trombopénica idiopática.
3. Esferocitosis hereditaria.
Síndrome hemofagocítico.
4. Hiperesplenismo.
5. Leishmaniosis.

159
Todos los siguientes datos son frecuentes en la leucemia-linfoma de célu-
las T del adulto, excepto:
1. Mayor frecuencia en áreas del Japón y Caribe.
2. Se asocia a la infección por el HTLV-I.
3. Clínicamente cursa con infecciones oportunistas, lesiones cutá-
neas y óseas.
4. Hipocalcemia.
5. Linfocitos polilobulados (en margarita).

160
Todos los siguientes tratamientos se han mostrado útiles en el Síndrome
de Sezary, excepto:
1. Puvaterapia.
2. Mostada nitrogenada tópica.
3. Deoxicoformicina.
4. IFN.
5. Metotrexate.

RESPUESTAS: 156: 5; 157: 2; 158: 5; 159: 4; 160: 3.

1259
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA

TABLA XXIII
Diagnóstico diferencial de los SLP crónicos T con expresión
hemoperiférica

LEUCEMIA-LINFOMA T DEL ADULTO SINDROME DE SEZARY

(Leucemización de la Micosis
Fungoide)

Clínica Adenopatías/visceromegalias/infecciones Eritrodermia (infiltración cutánea)

oportunistas/hipercalcemia/lesiones cutáneas Adenopatías y visceromegalias
y óseas

Morfología Linfocito grande, polilobulado (en margarita) Célula de Sézary (cerebriforme).

Dermis y epidermis: microabscesos
de Poitrier

IF CD4+, CD7-, CD25++ CD4 +, CD7-, CD25 -

Médula ósea Infiltrada Indemne

(25% de casos infiltrada)

Citogenética Trisomía 3 y 7

Epidemiología Areas de Japón y Caribe

Serología a + en el 100% de casos a HTLV-I Negativa

retrovirus (< del 1% de los infectados la desarrollan)

Tratamiento Poliquimioterapia a-Tópico:

(como los LNH de alto grado) -Mecloretamina
(mostaza nitrogenada)
-Fotoquimioterapia (puvoterapia)
b-Sistémico (si afectación
extracutánea):
-Monoquimioterapia:
alquilante/ metotrexate/ IFN o
-Poliquimioterapia.
No útil la Deoxicoformicina

Nota: CD25 (receptor de baja afinidad de la IL2). CD71 (receptor de la transferrina).

IF: Inmunofenotipo

1260
 Capítulo XIV

GAMMAPATIAS
MONOCLONALES
Indice
Concepto y clasificación Macroglobulinemia de Waldenström
Principios generales Enfermedad de las cadenas pesadas
Mieloma múltiple Crioglobulinemias monoclonales
Gammapatías monoclonales de significado Amiloidosis
incierto

Dra. FRANCISCA FERRER MARIN

CONCEPTO Y CLASIFICACION gión γ dando lugar a un pico agudo (componente monoclonal).

En ocasiones, puede aparecer en la región β2 (sobre todo la Ig
Concepto A) o α2.
Cuantía excesiva de una determinada inmunoglobulina (Ig) o Inmunofenotipo: análisis cualitativo. Electroforesis más pre-
fragmento de la misma, en sangre u orina, producto de la proli- cipitación en agar. Se demuestra un único tipo de cadena pe-
feración de un clon de la línea de diferenciación linfoide B, de sada o ligera.
carácter inmunosecretor. Inmunofijación: más sensible que la anterior. De elección si
la proteína M es de escasa cuantía.
Clasificación Nefelometría: Anticuerpos específicos frente a cadenas li-
geras (CL) y cadenas pesadas (CH).
Mieloma múltiple (MM).
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Otras enfermedades en las que se puede encontrar
Macroglobulinemia de Waldenström (MW). componente monoclonal (M) además de en las
Enfermedad de las cadenas pesadas (ECP): α, γ, µ, δ. discrasias de células plasmáticas
Amiloidosis primaria (AP).
— Neoplásicas:
PRINCIPIOS GENERALES
Linfoides: Leucemia linfática crónica, LNH.
No linfoides: Carcinoma de mama, colon, melanoma.
Estudio de inmunoglobulinas
Electroforesis: análisis cuantitativo. Las Igs migran a la re- — No neoplásicas:

1261
GAMMAPATIAS MONOCLONALES

TABLA XXIV
Estadiaje del mieloma múltiple

Estadios I II III

Todos los criterios Intermedio Uno o varios de los criterios

Hemoglobina >10 g./dl. <8.5 g./dl.
Calcio <12 mg./dl. >12 mg./dl.
Componente M IgG <5; IgA <3 (g./dl.) IgG >7; IgA >5 (g./dl.)
Proteinuria Bence-Jones <4 g./24 h. >12 g./24 h.
Radiología ósea Normal Lesiones importantes
Masa tumoral <0.6 x 1012 cel./m2 >1.2 x 1012 cel./m2

Subestadios: A creatinina < 2 mg./dl.; B creatinina ≥ 2 m.g/dl.

TABLA XXV
Diagnostico diferencial entre mieloma multiple y macroglobulinemia de
Waldenström

Mieloma múltiple Macroglobulinemia

Célula proliferante Célula plasmática Célula linfoplasmocitoide

Paraproteína IgG, IgA, CL, IgD, IgE IgM (macroglobulina)

-Sangre periférica Pancitopenia (+) Sólo anemia. Rouleaux más frecuentes
-Proteinuria Bence-Jones ++ -/+ (30%). Más frecuente κ.
-Crioglobulinemia -/+ ++
-Osteólisis e hipercalcemia ++ -/+
-Insuficiencia renal ++ -/+
-Infiltración extramedular + ++ (adenopatías, visceromegalias)
-Síndrome de hiperviscosidad + +++ (lo más característico).

Tratamiento Melfalán Clorambucil

Supervivencia media 3 años 5 años

1262
 HEMATOLOGIA

Autoinmunes: Artritis reumatoide, miastemia gravis,

20
liquen mixedematoso, crioglobulinemias. 161
Otras: Hepatopatías como cirrosis, infecciones, sarcoi- Respecto a las proteínas monoclonales (M), señale la FALSA:
dosis.
1. El aspecto electroforético de una proteína M puede producir un
patrón de base ancha y sugerir una falsa policlonalidad, sobre to-
MIELOMA MULTIPLE do IgA e IgM.
2. La banda M se puede observar en la región β, donde suele emi-
Concepto grar la IgA.
3. La inmunofijación es la técnica de elección en caso de que la pro-
Proliferación incontrolada de células plasmáticas proceden- teína M sea de escasa cuantía.
tes de un mismo clon. 4. Puede existir una proteína M aunque los niveles de proteínas to-
tales, beta y gammaglobulinas, y las inmunoglobulinas cuantitati-
Etiología y epidemiología vas estén dentro de límites normales.
5. En una gammapatía monoclonal maligna, el componente M siem-
La etiología es desconocida. pre se observa en el proteinograma.
Afecta más a varones y su incidencia aumenta con la edad
(media de 64 años). 162
Señale la respuesta FALSA:
Patogenia y clínica 1. Las células plasmáticas maduras tienen inmunoglobulinas de su-
Manifestaciones esqueléticas perficie.
2. El mieloma IgG es el más frecuente.
Patogenia 3. El síndrome de Fanconi puede ser una manifestación de mieloma.
4. En 2/3 de los casos la cadena ligera de las inmunoglobulinas séri-
Proliferación de células tumorales. cas monoclonales es de tipo Kappa.
Liberación del factor activador de osteoclastos por la célula 5. El 1% de los mielomas múltiples no secretan paraproteínas.
mielomatosa, causando osteoporosis e hipercalcemia secundaria.
163
Clínica ¿En cuál de los siguientes procesos no suele observar componente M en el
suero?:
Dolor óseo (síntoma más frecuente).
— Localización más frecuente en columna dorsal y costi- 1. Enfermedad de Hodgkin.
llas. 2. Leucemia linfática crónica.
3. Sarcoidosis.
— Aumenta con el movimiento y la carga. No existe re- 4. Liquen mixedematoso.
acción osteoblástica (a diferencia de en metástasis 5. Linfoma mediterráneo.
óseas).
— Huesos que se afectan con más frecuencia: calota 164
craneal y costillas. Respecto a la enfermedad de Waldenström, señale la respuesta FALSA:
Fracturas patológicas. Deformidades óseas. 1. Aparece frecuentemente hepatoesplenemoegalia y linfadenopatí-
as.
Infecciones 2. El síndrome de hiperviscosidad es característico de esta enferme-
dad, aunque también se ha descrito en el MMIgG e IgA.
Patogenia: el factor más importante es la hipogammaglobu-
3. La célula proliferante es la célula linfoplasmocitoide.
linemia difusa. 4. Son características las lesiones líticas óseas y la hipercalcemia.
Clínica: 5. Aparecen crioglobulinas en el 15% de los pacientes.
— Neumonías: Neumococo; Haemophilus influenzae,
165
Staphilococcus aureus.
— Pielonefritis: Escherichia coli y otros gram negativos. ¿Cuál es el factor más importante e la génesis de la insuficiencia renal del
mieloma?:
Manifestaciones renales 1. Hipercalcemia.
2. Hiperuricemia.
Insuficiencia renal crónica 3. Deshidratación.
4. Hipotensión arterial.
La más frecuente, Riñón de mieloma.
5. Eliminación de cadenas ligeras en orina (Proteinuria de Bence-Jo-
Mecanismo: toxicidad tubular por las cadenas ligeras de in- nes).
munoglobulinas.
La proteinuria de Bence-Jones no implica necesariamente
disfunción renal. Presente en el 60 a 90% de pacientes con RESPUESTAS: 161: 5; 162: 1; 163: 5; 164: 4; 165: 5.
mieloma múltiple.

1263
GAMMAPATIAS MONOCLONALES

TABLA XXVI
Enfermedad de las cadenas pesadas

Cadena pesada (H) γ α µ

Nombre propio Enfermedad de Franklin Enfermedad de Seligman Enfermedad de

o linfoma intestinal Forte
mediterráneo

Edad Adultos Jóvenes Adultos

Clínica Edema de paladar Síndrome de malabsorción La de la LLC

Adenopatías Periféricas (++) Mesentéricas Periféricas(-/+)

Hepatoesplenomegalia + - +

Histología Infiltración Infiltración Vacuolas

linfoplasmocitaria linfoplasmocitaria en linfocitos
en médula y anillo de en lámina propia de maduros de
Waldeyer intestino delgado médula ósea

Electroforesis + - -
(pico M sérico)
Proteinuria de - - + (k)
Bence-Jones

Tratamiento Poco eficaz Tetraciclinas El de la LLC

(muerte por infecciones) Quimioterapia de 2.a elección

Histología: cilindros tubulares. Clínica: Compresión medular o lesión radicular, Polineuritis

sensitivo-motora y síndrome del túnel carpiano.
Insuficiencia renal aguda (rara)
Infiltración extramedular
Mecanismo: precipitada por urografía (UIV) o por crisis hi-
percalcémica. — Adenopatías y hepatoesplenomegalia infrecuentes.
— Leucemia de células plasmáticas: infiltración de san-
Disfunción glomerular gre periférica (2% de MM).
Síndrome nefrótico por amiloidosis. Criterios diagnósticos: >2 x 109/L o >20% de células
Disfunción tubular: la más frecuente y precoz es la proximal: plasmáticas en la fórmula leucocitaria.
(síndrome de Fanconi). Más frecuente en el MM IgE (1.°) e IgD (2.°).

Manifestaciones neurológicas Síndrome de hiperviscosidad

Mecanismos: Hipercalcemia, Síndrome de hiperviscosidad Más frecuente cuando el componente M es IgM (Macroglo-
(SHV). bulinemia). También en el mieloma Ig A e Ig G3.

1264
 HEMATOLOGIA

Clínica
20
166
— El hallazgo más característico es la retinopatía.
— Son frecuentes las hemorragias. Respecto al síndrome de hiperviscosidad, señale la respuesta CORRECTA:
— Alteraciones neurológicas: cefaleas, vértigo, convul- 1. Es más frecuente en el mieloma múltiple que en la macroglobuli-
siones. nemia de Waldeström.
— Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardíaco- 2. El componente monoclonal más frecuente es el IgA.
congestiva, trombosis. 3. La retinopatía es un hallazgo infrecuente.
— Alteraciones renales. 4. El tratamiento de elección es la plasmaféresis.
5. Son características las trombosis pero no las hemorragias.
Tratamiento
— Plasmaféresis. 167
El mieloma múltiple que con más frecuencia se leucemiza es el:
Diagnóstico
1. IgA.
Exploraciones complementarias 2. IgG.
Hemograma: 3. IgD.
4. Cadenas ligeras.
5. IgE.
— Anemia normocítica-normocrómica (80%).
— La trombopenia y granulocitopenia son más raras.
168
Coagulación:
El antígeno más característico del mieloma múltiple es el:
— Alteraciones en los factores de coagulación y en el
funcionalismo plaquetario. 1. CD10.
— Predominio de las diátesis hemorrágicas sobre las 2. CD19.
3. CD38.
trombóticas.
4. CD5.
— Marcadores de actividad: aumento de la VSG, β2 mi- 5. HLA DR.
croglobulina y proteína C reactiva.
— Inmunofenotipo: el antígeno más característico y fre-
cuente es el CD38.
169
— Radiología ósea (utilidad mayor que la gammagrafía
ósea): Señale la respuesta incorrecta respecto al plasmocitoma extramedular:
— Lesiones osteolíticas y osteopenia difusa. 1. El plasmocitoma óseo solitario es muy sensible a radioterapia.
2. El plasmocitoma extramedular se acompaña de proteína M en
Proteinograma y electroforesis. Clases de paraproteínas por suero en la mayoría de los casos.
orden de frecuencia: 3. El plasmocitoma extramedular afecta con frecuencia a los senos
paranasales.
— 1.° IgG (60%). Relación kappa/lambda >2/1 o lamb- 4. El plasmocitoma extramedular raramente progresa a mieloma
da/kappa >1/1. múltiple generalizado.
— 2.° IgA (25%).Puede emigrar a la región β en electro- 5. La supervivencia media es superior al mieloma múltiple clásico.
foresis.
— 3.° Cadenas ligeras (20%). Mieloma de Bence-Jones.
Sin banda M en el proteinograma. 170
— 4.° IgD (1%). Sin banda monoclonal en el proteinograma. Respecto a la enfermedad de las cadenas pesadas α señale la respuesta
— 5.° No secretor (1%). FALSA:
— 6.° Ig E (0.01%) Es el que con más frecuencia se leu-
cemiza. 1. La forma más típica de presentación clínica es el síndrome de
malabsorción intestinal.
2. El tratamiento de primera elección son las tetraciclinas.
Criterios diagnósticos (SWOG) 3. La hepatoesplenomegalia no es frecuente.
Criterios mayores 4. Es más frecuente en jóvenes.
5. Se observa una banda M en la región gamma en suero y orina.
I. Plasmocitoma por biopsia.
II. Plasmocitosis medular>30%.
III. Componente monoclonal: IgG>3.5 g./l.; IgA>2 g./l. o pro- RESPUESTAS: 166: 4; 167: 5; 168: 3; 169: 2; 170: 5.
teinuria Bence-Jones>1 g./24 h.

1265
GAMMAPATIAS MONOCLONALES

TABLA XXVII
Clasificación de la amiloidosis

TIP0 Proteína fibrilar/ Proteína sérica relacionada

amiloide

Amiloidosis primaria AL Región V de cadena L

Amiloidosis asociada a mieloma AL Región V de cadena L
Amiloidosis localizada AL Región V de cadena L
Amiloidosis secundaria AA SAA, proteína de origen hepático
-Artritis reumatoide (lo más frecuente)

Amiloidosis heredo-familiar:
-Fiebre mediterránea familiar AA SAA
-Tipo portuguesa (herencia AD) o Tipo I AF Prealbúmina

Amiloidosis endocrina
-Carcinoma medular de tiroides. AEt Protiro calcitonina

Amiloidosis senil
-Cardíaca ASc Prealbúmina, ANF
-Cerebro ASb Prealbúmina, β proteína de Alzheimer

Amiloidosis por hemodiálisis AH β2 microglobulina

Criterios menores Pronóstico

a. Plasmocitosis medular 10 a 30%. Supervivencia media con tratamiento: 3 años.
b. Componente M en menor cuantía que en criterio ma- Causas de mortalidad:
yor III. 1.° Infecciosas.
c. Lesiones osteolíticas. 2.° Insuficiencia renal.
d. Descenso de inmunoglobulinas policlonales: IgG <500; Factores pronósticos más importantes: Niveles de β2 micro-
IgA <100; IgM <50 mg./dl. globulina al diagnóstico, cuadro de insuficiencia renal y grado
de respuesta al tratamiento.
El diagnóstico se establece cuando un paciente sintomático
presenta un criterio mayor y uno menor o bien tres menores. Formas clínicas especiales
Asintomático
— I+b; I+c; I+d.
— II+a; II+c; II+d. Mieloma indolente.
— III+a; III+c; III+d. Mieloma quiescente.
— a+b+c; a+b+d.
Mieloma osteoesclerótico
Estadiaje
Lesiones radiológicas escleróticas.
Ver tabla XXIV. Forma parte del síndrome de POEMS: Polineuropatía, orga-

1266
 HEMATOLOGIA

nomegalias, alteraciones endocrinológicas, componente M y

20
enfermedades de la piel. 171
Respecto a la gammapatía monoclonal de significado incierto señale la
Mieloma extramedular (sin invasión de médula ósea) FALSA:
Características diferenciales con 1. Su frecuencia aumenta con la edad.
el mieloma múltiple clásico 2. Existe un riesgo de transformación maligna del 25% a los 10
años.
Edad menor, supervivencia mayor, componente M en menos 3. La transformación maligna más frecuente es a mieloma múltiple.
del 30% de casos. 4. El porcentaje de células plasmáticas en médula ósea no es crite-
rio diagnóstico.
Tipos 5. La presencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal u
oteolisis descartan su diagnóstico.
— Plasmocitoma óseo solitario (POS):
Lesión única ósea lítica (más frecuente en columna 172
dorsal). El mieloma que con más frecuencia se asocia en el síndrome de POEMS es
Frecuente evolución a mieloma múltiple. el:

— Plasmocitoma extramedular: 1. Mieloma indolente.

Localización: nasofaringe o senos paranasales 2. Mieloma quiescente.
3. Plasmocitoma óseo solitario.
Evolución a mieloma múltiple infrecuente. 4. Plasmocitoma extramedular.
5. Mieloma osteosclerótico.
Tratamiento
Quimioterapia y/o esteroides 173
Melfalán-prednisona es el tratamiento de preferencia. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones es la menos compatible con el
1.a Línea: Agente alquilante (ciclofosfamida, melfalán o clo- diagnóstico de AMILOIDOSIS PRIMARIA asociada a paraproteína mo-
rambucil) + prednisona. noclonal?:
2.a Línea: VAD (vincristina, adriamicina y dexametasona); 1. Macroglosia.
pulsos de esteroides. 2. Síndrome del túnel carpiano.
Tratamiento de mantenimiento: Interferon -puede prolongar 3. Neuropatía periférica.
la respuesta, no la supervivencia-. 4. Alteración de la función pulmonar.
5. Miocardiopatía restrictiva.
Radioterapia local. Indicaciones
174
Plasmocitoma óseo solitario.
Plasmocitoma extramedular. Respecto a la AMILOIDOSIS SECUNDARIA, señale la FALSA:
Analgesia en dolores localizados. 1. Se deposita amiloide de tipo AA.
2. Complica enfermedades crónicas infecciosas, inflamatorias o ne-
GAMMAPATIAS MONOCLONALES DE oplásicas.
SIGNIFICADO INCIERTO 3. Debe sospecharse cuando aparece hepatomegalia o proteinuría
en el seno de una enfermedad inflamatoria.
Concepto y evolución 4. Es frecuente la afectación cardíaca.
5. El depósito de amiloide es prominente en hígado, bazo, riñones y
Presencia de una proteína monoclonal en ausencia de gam- suprarrenales.
mapatía monoclonal maligna.
Es el desorden más frecuente en relación con la patología 175
de la célula plasmática.
Riesgo de transformación maligna del 25% (sobre todo a Respecto a la amiloidosis familiar tipo I señale la falsa:
mieloma múltiple) con un intervalo medio de 10 años. 1. Se hereda con rasgo AR.
2. Descrita en familias portuguesas.
Criterios diagnósticos 3. La proteína amiloide que se deposita es de tipo AF.
4. Clínicamente es una polineuropatía.
1. Componente sérico M <3 g./dl. 5. La proteína sérica relacionada es la prealbúmina.
2. Proteinuria de Bence-Jones negativa o mínima.
3. Medulograma con menos del 5% de células plasmáticas.
4. Ausencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal u RESPUESTAS: 171: 4; 172: 5; 173: 4; 174: 4; 175: 1.
osteólisis.

1267
GAMMAPATIAS MONOCLONALES

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM AMILOIDOSIS

Ver tabla XXV. Concepto

Enfermedad sistémica con depósito extracelular de sustan-
ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS cia fibrilar que con Rojo-Congo presenta birrefringencia verde
al microscopio óptico de luz polarizada.
Ver tabla XXVI.
Son neoplasias linfoplasmocitarias raras productoras de ca- Clasificación
denas pesadas anómalas. Ver tabla XXVII.

CRIOGLOBULINEMIAS MONOCLONALES Clínica multisistémica

Concepto
Son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas y
se redisuelven por calentamiento.
Clasificación y clínica
Tipo I
El componente M actúa por sí mismo como una crioglobuli-
na.
Clínica: lesiones cutáneas (Raynaud; úlceras y necrosis en
partes acras); diátesis hemorrágicas.
Tipo II
El componente M posee actividad antigénica frente a otro
componente sérico.
Lo más frecuente es una IgM monoclonal frente a la IgG po-
liclonal.
Clínica: artritis e insuficiencia renal.
Riñón: Síndrome nefrótico, proteinuria. Evolución a insufi-
ciencia renal crónica (1.a causa de muerte).
Hígado: Hepatomegalia, púrpuras. Puede afectarse el bazo,
pero cursa sin anemia ni leucopenia.
Corazón: Insuficiencia cardíaco-congestiva, arritmias (hipo-
voltajes, bloqueos, causa de muerte súbita).
Piel: Púrpura en pliegues, equimosis periorbitarias.
Tracto gastrointestinal: Macroglosia, síndrome de malabsor-
ción.
Sistema nervioso: Síndrome del túnel carpiano, polineuropa-
tía periférica.
Otros: Sistema endocrino (raramente causa disfunción), fac-
tores de coagulación (déficit de FX, hipofibrinogenemia).
Diagnóstico
Histológico por biopsia de mucosa rectal, encías o grasa
subcutánea del abdomen.
Tratamiento
No hay específico. La colchicina es efectiva en la fiebre me-
diterránea familiar.

1268
 Capítulo XV

PAT OLOGIA DEL SISTEMA

MONONUCLEAR
FAGOCITICO
Indice
Características generales Histiocitosis de células de Langerhans
Clasificación de los síndromes histiocíticos

Dra. M.a DEL MAR OSMA CORDOBA

CARACTERISTICAS GENERALES Síndromes histiocíticos

Concepto Grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación

de macrófagos y/o histiocitos.
Se denomina sistema mononuclear fagocítico (SMF) al con-
Pueden ser reactivas, secundarias a alteraciones metabóli-
junto de células con actividad fagocítica, cuyo origen es la cé-
lula madre pluripotencial (CFU-GM). cas o proliferaciones malignas.
El primer precursor identificable en médula ósea es el mo-
noblasto, que da lugar al promonocito y éste al monocito, que CLASIFICACION DE LOS SINDROMES
circula en s.p. y una vez en los tejidos, se diferencia morfológi- HISTIOCITICOS
ca y funcionalmente en macrófagos libres o fijos (histiocitos).
Histiocitosis de células de Langerhans
Funciones (histiocitosis tipo I)
Antimicrobiana.
Aclaramiento de células sanguíneas viejas o alteradas. Equivalente a la histiocitosis X, incluye:
Presentador de antígenos y modulador de la respuesta in- Granuloma eosinófilo.
mune. Enfermedad de Hand-Schüller-Christian.
Mediador de la respuesta inflamatoria. Enfermedad de Letterer-Siwe.

1269
PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO

TABLA XXVIII
Histiocitosis de células de Langerhans

Granuloma Enfermedad Enfermedad

eosinófilo de Hand-Schüller-Christian de Letterer-Siwe

Forma Localizada Sistémica Sistémica

Curso Crónico Crónico Agudo o subagudo
Frecuencia 60-80% 15-40% 10%
Gravedad Autolimitada Elevada morbilidad Elevada mortalidad
Edad 5-10 años 2-5 años Menores de 2 años
Jóvenes menores de 30 años

Clínica — Huesos planos, sobre todo — Afectación de silla turca. — Fiebre y mal estado
cráneo. Tríada clásica (10%). general.
— Pulmón: Adultos jóvenes • Osteólisis — Erupción
* Varones (4:1) (cráneo geográfico). cutánea maculo-
* Patrón reticulonodular • Diabetes insípida. papular.
bilateral. • Exoftalmos. — Adenopatías.
* Neumotórax (frecuente). — Multiorgánica. — Hepatoesplenomegalia.
— Estado general conservado. • Hepatoesplenomegalia. — Diátesis hemorrágica.
• Pancitopenia. — Infiltración pulmonar.
• Infiltrados, otitis. — Pancitopenia.

Tratamiento Cirugía y radioterapia local Poliquimioterapia con/sin Poliquimioterapia

radioterapia
Interferon-α Interferon-α
Trasplante medular Trasplante medular

Síndromes hemofagocíticos (histiocitosis tipo II) Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva
Síndrome hemofagocítico reactivo (Enfermedad de Rosai-Dorfman)

Virus (CMV, VEB, varicela-zoster, VHS). Clínica: fiebre, afec-
tación del estado general, hepatoesplenomegalia, erupción cu-
tánea y pancitopenia.
Infecciones (micobacterias, brucella, candida, toxoplasma,
leishmania).
Neoplasias (leucemia/linfoma, SMD, carcinoma).
Otros: fármacos (fenitoína, inmunosupresores), LES.
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar
Herencia autosómica recesiva. Poco frecuente. Afecta a ni-
ños menores de 7 años. Clínica similar a la asociada a virus,
de evolución rápidamente fatal.
Jóvenes de 20 años. Raza negra. Grandes masas adenopáti-
cas supraclaviculares, laterocervicales y submandibulares
(cuello proconsular), de evolución benigna y sin afectación del
estado general.
Síndromes histiocíticos malignos
(histiocitosis tipo III)
Leucemias
Leucemia aguda monocítica (M4 y M5).
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).

1270
 HEMATOLOGIA

20
Histiocitosis maligna
176
Varones (3:1). Cuadro agudo de fiebre, hepatoesplenomega-
Dentro de los síndromes histiocíticos no se incluye:
lia y pancitopenia. Menos frecuentes las adenopatias, ictericia
e infiltración cutánea. Evolución fatal. Tasa de supervivencia 1. Granuloma eosinófilo.
menor a 1 año. 2. Sarcoma granulocítico.
3. Linfoma histiocítico.
4. Enfermedad de Rosai-Dorfman.
Linfoma histiocítico (menos del 1% de los LNH) 5. Todos son síndromes histiocíticos.
Adenomegalias e infiltración extraganglionar frecuente (cu-
tánea, pulmonar), con poca alteración del estado general. Evo- 177
luciona como un LNH de alto grado. Es preciso realizar profila-
xis del SNC, por la elevada frecuencia de recaídas a dicho nivel. En lo referente a los síndromes hemofagocíticos, es cierto que cursan clíni-
camente con:
Reticulocitosis medular histiocítica de 1. Hepatoesplenomegalia.
Scott y Robb-Smith 2. Pancitopenia.
3. Afectación cutánea.
Término en desuso. Formas clínico-patológicas incluidas en 4. 1 y 2 son ciertas.
los síndromes hemofagocíticos reactivos o en histiocitosis ma- 5. Todas son ciertas.
lignas.
178
Histiocitosis acumulativas o tesaurismosis
En la histiocitosis tipo II, señale la respuesta falsa:
Concepto 1. La histiocitosis sinusal cursa con grandes masas adenopáticas.
Enfermedades genéticas caracterizadas por un déficit enzi- 2. La linfohistiocitosis hemofagocítica familiar se transmite con he-
mático, que conduce a la acumulación de sustratos en células rencia autosómica recesiva y es de evolución benigna.
3. Incluye formas reactivas a infecciones víricas, bacterianas o fún-
del SMF, dando lugar a hepatoesplenomegalia, adenopatías,
gicas.
citopenias y vacuolización de células mononucleares. Destaca 4. Ciertas neoplasias, como los carcinomas, pueden dar clínica de
la afectación del SNC y ósea. síndrome hemofagocítico.
Casi todos se transmiten de forma autosómica recesiva, ex- 5. El tratamiento de las formas reactivas es el del proceso de base.
cepto la enfermedad de Fabry y la de Hunter, que lo hacen li-
gados al sexo.
Se engloban en glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisa- 179
caridosis y mucolipidosis. Señale la respuesta correcta:
1. Los linfomas histiocíticos cursan con frecuente afectación extra-
Enfermedades más frecuentes en la práctica clínica ganglionar.
Enfermedad de Gaucher (autosómico recesiva) 2. Las adenomegalias cervicales, que dan el característico “cuello
proconsular”, son típicas de la enfermedad de Rosai-Dorfman.
Déficit de β-glucocerebridasa. 3. Dentro de las histiocitosis tipo II se incluyen leucemias agudas
con componente monocitario.
— Tipo I (99%). Diagnóstico en edad adulta. Esplenome- 4. La histiocitosis maligna suele cursar con menor afectación cutá-
galia gigante, hepatomegalia, pancitopenia y altera- nea.
5. Todas las anteriores son ciertas.
ciones óseas. No afecta SNC .
— Tipo II : Manifestaciones neurológicas graves. Muerte
antes de los 2 años. 180
— Tipo III : Forma juvenil. Inicio tardío, curso prolongado Dentro de la enfermedad de Gaucher, incluida dentro de las histiocitosis
y afectación del SNC. acumulativas, qué forma no afecta al SNC:

Enfermedad de Niemann-Pick (autosómico recesivo) 1. Tipo I.

2. Tipo II.
Déficit de esfingomielinasa. Trastornos neurológicos, hepa- 3. Tipo III.
toesplenomegalia y manchas rojo cereza en retina. 4. Todas afectan al SNC.
5. Ninguna afecta al SNC.
Síndrome del histiocito azul marino
(autosómico recesivo)
RESPUESTAS:176: 2; 177: 5; 178: 2; 179: 5; 180: 1.
Déficit parcial de esfingomielinasa. Variante del anterior.

1271
PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO

Hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopénica y alteracio- 181

nes neurológicas. Las tesaurismosis se caracterizan por:
Otras enfermedades pueden cursar con histiocitos azul mari-
1. Cursan con adenopatías, hepatoesplenomegalia y citopenias pe-
no: LMC, anemias hemolíticas, púrpura trombocitopénica idio- riféricas.
pática. 2. Es frecuente la afectación ósea y del SNC.
3. La mayoría se transmiten de forma autosómica dominante.
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE 4. 1 y 2 son ciertas.
LANGERHANS 5. Todas son ciertas.
182
Concepto Un niño de 4 años ingresado por fiebre y dolor abdominal presenta a la
exploración física exoftalmos izquierdo y hepatoesplenomegalia do-
Previamente denominadas histiocitosis X.
lorosa. En la analítica realizada destacaban Hb 8,4 mg/dl, leucocitos
Proliferación de histiocitos con morfología idéntica a las cé- 2000/µl, 60.000 plaquetas y un sodio de 155. ¿Cuál es el diagnóstico
lulas de Langerhans normales. más probable?:
1. Reticulocitosis medular histiocítica.
Etiología 2. Enfermedad de Gaucher.
Alteración del sistema inmune (hipótesis más aceptada) . 3. Enfermedad de Letterer-Siwe.
4. Enfermedad de Hand-Schüller-Christian.
Diagnóstico 5. Enfermedad de Neumann-Pick.
Exige la demostración de gránulos de Birbeck (cuerpos en 183
raqueta) mediante microscopia electrónica o positividad al an- Los histiocitos azul marino reciben su nombre por la tonalidad azul-verdo-
ticuerpo monoclonal CD 1 (Ag T-6). sa que adquieren cuando se tiñen, con los colorantes panópticos habi-
tuales, las inclusiones citoplasmáticasque poseen. Se encuentran en:
Pronóstico 1. Anemias hemolíticas.
2. Síndrome del histiocito azul marino.
Depende de tres factores: 3. Leucemia mieloide crónica.
— Edad al diagnóstico. 4. Sólo la 2 es cierta.
5. Todas son ciertas.
— Número de órganos afectados.
184
— Grado de disfunción de los mismos.
Respecto a la histiocitosis de células de Langerhans, señale la respuesta
Clasificación falsa:
1. El granuloma eosinófilo suele aparecer en adultos jóvenes, sien-
Tabla XXVIII. Clasificación de las histiocitosis de Langer- do frecuente la afectación pulmonar en forma de neumotórax.
hans. 2. El diagnóstico se realiza mediante microscopía electrónica al de-
mostrar los gránulos de Birbeck en las células proliferantes.
3. En la enfermedad de Hand-Schüller-Christian, la triada clásica
osteólisis, diabetes insípica y exoftalos aparece en el 80% de
los casos.
4. La positividad al anticuerpo CD1 en los tejidos afectos es crite-
rio diagnóstico.
5. El pronóstico depende de la edad y número de órganos afectados.
185
Respecto al tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans:
1. La poliquimioterapia está indicada en los casos de afectación
sistémica.
2. El trasplante alogénico de médula ósea puede ser una opción te-
rapéutica.
3. El interferón-α tiene su indicación en formas generalizadas.
4. En casos de afectación localizada puede ser útil el tratamiento
radioterápico.
5. Todas son ciertas.

RESPUESTAS:181: 4; 182: 4; 183: 5; 184: 3; 185: 5..

1272
 Capítulo XVI

VIRUS LINFOTROPOS

Indice
Virus de Epstein-Barr (VEB) Retrovirus
Citomegalovirus (CMV)

Dra. M.a DEL MAR OSMA CORDOBA

VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB) Diagnóstico

Generalidades
Virus ADN del grupo de los Herpes virus.
Linfotropismo B. Los linfocitos B presentan receptores espe-
cíficos en su superficie, como el C3d (CD 21).
Replicación en células epiteliales de orofaringe.
Clínica en relación con las características inmunológicas del
huésped, desde cuadros autolimitados a procesos malignos.
Mononucleosis infecciosa
( MNi) o enfermedad del beso
Clínica
Fiebre, faringitis, linfadenopatías, esplenomegalia, aumento
de enzimas hepatocelulares y linfocitosis atípica. Exantema
maculopapuloso pruriginoso tras administración de amoxicili-
na y derivados (90-100%).
Complicaciones
Rotura esplénica (< 1%), anemia hemolítica autoinmune
(crioaglutininas anti-i ), meningoencefalitis, pericarditis, neu-
monitis intersticial.
Clínico: Fiebre + faringitis + adenopatías.
Biológico: Linfocitosis atípica (linfocitos T activados) en san-
gre periférica.
Serológico: Anticuerpos heterófilos (reacción Paul-Bunnell
positiva).
Tratamiento: sintomático.
Síndrome linfoproliferativo asociado
al cromosoma X (síndrome de Duncan)
Respuesta anormal a la infección por el VEB, de carácter he-
reditario, con cuadros clínicos que varían desde formas agudas
graves de mNi con anemia aplásica hasta linfomas B agresi-
vos.
Inmunodeprimidos: Linfomas B
Aproximadamente el 50% de linfomas B observados en in-
munodeprimidos muestran secuencias del VEB.
Al producirse inmunosupresión (trasplantados, infección
VIH, ataxia-telangiectasia) se reactiva el VEB latente, dando
lugar a linfomas linfocíticos B.

1273
VIRUS LINFOTROPOS
Linfoma de Burkitt
Linfoma de Burkitt africano: asociado a infección por VEB,
detectándose fragmentos del ADN viral en más del 90% de los
afectados. Tumor de localización mandibular, de presentación
en niños y con translocación cromosómica característica, t (8;
14), asociada al protooncogén c-myc.
Linfoma de Burkitt americano: Menor asociación al VEB (15%),
localización intraabdominal, aparición en adultos jóvenes.
Carcinoma nasofaríngeo anaplásico
Frecuente en Cantón (China). Presencia de secuencias del
VEB en el tejido tumoral.
Leucoplasia vellosa
Lesión característica en enfermos por VIH; se manifiesta
como lesiones blanquecinas frondosas en cara lateral lingual y
mucosa vestibular adyacente, en las que se ha evidenciado ge-
noma del VEB.
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Generalidades
Herpes virus (ADN).
Efecto citopático en cultivos celulares.
Las células infectadas muestran grandes inclusiones intra-
nucleares, rodeadas por un halo claro, que les confiere la for-
ma típica en ojo de buey.
Infección congénita en recién nacidos
Infección aguda materna durante el embarazo .
Se caracteriza por hepatoesplenomegalia, ictericia, púrpura
trombocitopénica, anemia hemolítica, coriorretinitis, retraso en
el crecimiento intrauterino, microcefalia y calcificaciones cere-
brales periventriculares.
Síndrome mononucleósico
A diferencia del producido por el VEB, son raras las adeno-
patías cervicales y la faringitis, siendo el Paul-Bunnell negati-
vo. Frecuentes esplenomegalia y hepatitis anictérica.
Infección en inmunodeprimidos
En pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor, tras-
plantados, VIH.
Reactivación endógena (lo más frecuente) o transfusión de
productos sanguíneos con leucocitos infectados por CMV.
Manifestaciones clínicas variables: neumonitis intersticial,
colitis, retinitis y ceguera secundaria, meningoencefalitis.
El órgano trasplantado es particularmente vulnerable a la in-
fección por CMV (hepatitis en trasplantes hepáticos, neumonía
en trasplantes de pulmón).
Tratamiento: Ganciclovir con/sin inmunoglobulinas anti-
CMV. Alternativa: Foscarnet.
1274
RETROVIRUS
Generalidades. Características comunes
Virus ARN.
Precisan, para replicarse, una transcriptasa inversa.
Linfotropismo T (linfocitos CD4 +).
El mecanismo de producción de enfermedades malignas
puede ser: directo (integración clonal de secuencias del ADN
proviral en celulas tumorales) o indirecto (interviniendo sobre
la proliferación neoplásica de células no infectadas; ej., linfo-
mas B y sarcoma de Kaposi en VIH).
Virus linfotropo T humano I (HTLV-I)
Endémico en sudeste de Japón, Caribe, sureste de Estados
Unidos y Sudamérica.
Leucemia-linfoma T del adulto
La enfermedad se desarrolla en menos del 1% de los infec-
tados. Período de latencia largo, incluso décadas.
Curso agresivo: adenopatías, hepatoesplenomegalia, infil-
trados cutáneos (50%), lesiones osteolíticas, hipercalcemia e
infecciones oportunistas.
Mal pronóstico.
Paraparesia espástica tropical o mielopatía
asociada al HTLV-I
Encefalopatía progresiva crónica con afectación simétrica
de la motoneurona superior.
Posible etiología autoinmune.
Otras
Circunstancialmente relacionado con LNH de células T, leu-
cemia prolinfocítica T, síndrome de Sézary.
Virus linfotropo T humano II (HLTV- II)
Asociado a una variante T de tricoleucemia .
Virus de la inmunodeficiencia humana I o
Virus linfotropo T humano III
VIH-I y II / HTLV-III.
Generalidades
Lentivirus.
Linfotropismo T (CD4) y neurotropismo .
El VIH-I predomina en Occidente y el VIH-II en Africa Ecuato-
rial y Portugal, siendo éste de menor poder patógeno y con ma-
yor neurotropismo.
 HEMATOLOGIA

20
Clasificación de la infección por VIH (CDC)
186
Grupo I: Infección aguda; Síndrome mononucleosis-like.
Grupo II: Infección asintomática. Respecto al virus de Epstein-Barr, señale la respuesta correcta:
Grupo III: Linfadenopatía persistente generalizada. 1. Tiene receptores en la superficie de los linfocitos B como el
Grupo IV: SIDA establecido. CD21.
2. Es un virus DNA perteneciente a la familia de los herpes virus, al
igual que el citomegalovirus.
— CRS (complejo relacionado con el SIDA). 3. La linfocitosis atípica en sangre periférica es a expensas de linfo-
— Enfermedad neurológica. citos T estimulados.
— Infecciones oportunistas. 4. La clínica depende de las características del huésped.
— Neoplasias : 5. Todas son ciertas.

• Sarcoma de Kaposi. 187

• Linfomas.
• Displasia intraepitelial de cérvix o ano. El síndrome de Duncan se caracteriza por todas las siguientes, excepto:
1. Respuesta anormal a la infección por citomegalovirus.
— Otras : Neumonia intersticial linfoide... 2. Puede cursar con anemia aplásica.
3. No es raro que desarrollen linfomas de alto grado.
4. Herencia asociada al cromosoma X.
Linfomas asociados a infección por VIH
5. Todas son ciertas.
Generalidades
188
Incidencia 3% (60 veces mayor respecto a la población ge-
neral). Un joven de 22 años consulta en el hospital por dolor agudo en hipocondrio
Mayor incidencia en el grupo de hemofílicos y menor en izquierdo tras traumatismo casual. Previamente refería un cuadro de
fiebre, odinofagia y poliadenopatías que había sido interpretado como
ADVP. un síndrome mononucleósico. ¿Qué estaría obligado a descartar?:
Manifestación tardía de la enfermedad, cuando CD4< 200
1. Fractura costal.
/µL. 2. Apendicitis aguda.
Fenotipo B (90%). La mitad contienen ADN del VEB. 3. Rotura esplénica.
4. Pielonefritis aguda.
Destacan tres grandes categorías de linfomas no 5. Perforación de víscera hueca.
Hodgkin asociados a VIH
189
Linfoma inmunoblástico B (60%): Más frecuente en el grupo Señale la correcta:
de pacientes de mayor edad. Estado inmune deteriorado. Fre-
1. El genoma del VEB ha sido identificado en células epiteliales de
cuente asociación al VEB. la cavidad oral en sujetos sanos.
Linfoma Burkitt (20%): t (8;14) o t (8;22). En el grupo de pa- 2. El CMV tiene un efecto citopático sobre cultivos celulares.
cientes jóvenes. Menos de la mitad contienen el genoma del 3. La neumonitis intersticial por CMV es una complicación severa
en pacientes inmunodeprimidos.
VEB (a diferencia del linfoma Burkitt africano -más del 90%-). 4. El Paul-Bunnell es un test diagnóstico rápido e mNi.
Estado inmune relativamente conservado. 5. Todas son ciertas.
Linfoma primario cerebral (20%): no tiene predilección por
un grupo de edad, suele darse en fases tardías de la enferme-
190
dad (estado inmune muy deteriorado).
En la mayor parte se halla el genoma del VEB. El linfoma T asociado al HTLV-1 se caracteriza por lo siguiente, excepto:
1. Hepatoesplenomegalia.
Clínica 2. Lesiones osteolíticas.
3. Hipocalcemia.
Síntomas B en el 80%. 4. Afectación dérmica.
Estadios III y IV de Ann Arbor en las 3/4 partes de los enfer- 5. Poliadenopatías.
mos al diagnóstico.
Afectación extraganglionar (70-80%): SNC (60%), gastroin- RESPUESTAS: 186: 5; 187: 1; 188: 3; 189: 5; 190: 3.
testinal (25%), pulmonar (10%), hepática (10%).

1275
VIRUS LINFOTROPOS

Pronóstico 191
Malo. Mediana de supervivencia 5-10 meses . Los retrovirus se caracterizan por:
1. Precisan para replicarse una nucleotidasa.
Virus linfotropo T humano V (HTLV-V) 2. Son virus DNA.
3. Linfotropismo T (CD8).
Asociado a un subgrupo de linfomas cutáneos T. 4. El VIH pertenece a la familia lentivirus.
5. En tejidos afectos presentan las células típicas en “ojo de
buey”.
192
No es cierto respecto a los linfomas asociados a la infección VIH:
1. Suelen ser de alto grado y aparecen cuando el deterioro inmune
es severo.
2. El más frecuente es el inmunoblástico.
3. La translocación (8;22) está asociada al linfoma de Burkitt.
4. Son criterio de Sida establecido.
5. La mayor incidencia se da en el grupo de ADVP.

193
Sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta, señale cual:
1. El HTLV-I está asociado a una variante de tricoleucemia de fe-
notipo T.
2. El linfoma de Burkitt africano suele manifestarse en adultos jó-
venes con grandes masas abdominles.
3. Es excepcional la afectación extraganglionar en los linfomas
asociados a la infección por el VIH.
4. El linfoma primario cerebral suele aparecer cuando el deterioro
inmune es severo.
5. La paraparesia espástica tropical se asocia a la infección por el
HTLV-II.

194
Un paciente ADVP activo consulta en un Centro de Salud por fiebre, cefa-
lea fronto-orbitaria y quebrantamiento del estado general. En el exa-
men físico destacaban adenopatías cervicales e inguinales bilatera-
les e ictericia subconjuntival. Señale cuál sería la actitud a seguir:
1. El paciente tiene un linfoma cerebral primario y habría que rea-
lizar un TAC craneal.
2. Un TAC abdominal es obligado para descartar la posibilidad de
un Burkitt.
3. Podemos encontrarnos ante la primoinfección por VIH y sería
aconsejable realizar serología de confirmación.
4. Sólo la 1 es correcta.
5. La 1 y la 2 son correctas.

195
El tratamiento de elección de la infección por CMV en un trasplantado de
médula ósea es:
1. Aciclovir.
2. Ganciclovir.
3. Foscarnet.
4. Rivabirina.
5. Ninguna de las anteriores.

RESPUESTAS: 191: 4; 192: 5; 193: 4; 194: 3;195: 2.

1276
 Capítulo XVII
TERAPIA
ANTINEOPLASICA
Y TRASPLANTE DE
MEDULA OSEA
Indice
Clasificación de los antineoplásicos por grupos
Clasificación de los antineoplasicos según su rela-
ción con el ciclo celular
Generalidades del trasplante de Médula Osea
Tipos de trasplante de Médula Osea
CLASIFICACION DE LOS ANTINEOPLASICOS
POR GRUPOS
Resumidos en tabla XXIX.
CLASIFICACION DE LOS ANTINEOPLASICOS
SEGUN LA RELACION CON EL CICLO
CELULAR. MECANISMO DE ACCION
Resumidos en tabla XXX y figura 10.
Técnica del Trasplante
Complicaciones del Trasplante
Indicaciones y resultados globales del Trasplante
de Médula Osea
Dra. FRANCISCA FERRER MARIN
Dra. M.a DEL MAR OSMA CORDOBA
GENERALIDADES DEL TRASPLANTE
DE MEDULA OSEA
Concepto
Infusión de células madre totipotenciales, obtenidas de mé-
dula ósea o sangre periférica con la finalidad de restaurar la
actividad hematopoyética e inmunológica.
Finalidad e indicaciones
Aportar células con capacidad de autorrenovación: en apla-
sia medular, inmunodeficiencias severas y alteraciones siste-
ma mononuclear-fagocítico.
1277
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

TABLA XXIX
Clasificación de los antineoplásicos por grupos

Clasificación Indicaciones Efectos secundarios

(de grupo y específicos)

1.1 Alquilantes Mielosupresión/alopecia/

2.° neoplasias/esterilidad
A. Metocloteramina Enfermedad de Hodgkin (MOPP); Vesicante
Tópico: Micosis fungoide
B. Ciclofosfamida Linfomas, leucemias, sarcomas, Cardiotoxicidad/fibrosis pulmonar/
carcinomas. SIADH/cistitis hemorrágica
C. Ifosfamida Ca. testicular, Ca. ovario, sarcomas Semejantes a ciclofosfamida
D. Clorambucil LLC, linfomas de bajo grado, Alquilante menos tóxico
MM, MW
E. Melfalán MM, Ca. ovario Fibrosis pulmonar/dermatitis
F. Thiotepa Ca. mama, Ca. ovario, Ca. vejiga Reacciones alérgicas/fiebre
(intravesical), derrames malignos
G. Busulfán LMC, acondicionamiento de Addison/cataratas/ginecomastia/
TMO fibrosis pulmonar-retroperitoneal/
aplasias irreversibles/hepatotoxicidad
H. Nitrosoureas Mielosupresión tardía/enfermedad
- BCNU; CCNU Enfermedad de Hodgkin, LNH, MM venoclusiva hepática y pulmonar
- Estreptozotocina Tumor carcinoide, Ca. de páncreas

1.2. Antimetabolitos Intensa mucositis

A. Análogos del ac. fólico
- Metotrexate LLA, LNH, quimioterapia intratecal Toxicidad hepática/renal/pulmonar/
intratecal.
B. Análogos de Síndromes mano-pie/
las pirimidinas cerebeloso/ocular
-5-Fluorouracilo Ca. de mama y colon Pigmentación ungueal angor
- Citarabina (Ara C) Inducción de LMA Rash cutáneo/colestasis hepática
C. Análogos de las purinas
-6-Mercaptopurina Mantenimiento de LLA Colestasis intrahepática/pancreatitis
-6-Tioguanina LMA Hepatotoxicidad

D. Análogos de la adenosina
- Fludarabina LLC, LNH, LMA, LLA, MM, SMP Neuritis óptica/mielitis transversa
- Pentostatina Tricoleucemia, LNHT, LLC-T Depresión del SNC/fiebre/
nefrotoxicidad

1278
 HEMATOLOGIA

Erradicar el clon neoplásico (leucemias y otras hemopatías

20
malignas) o alterado genéticamente (talasemias) y sustituirlo 196
por tejido hematopoyético normal. El trasplante de médula ósea es una opción terapéutica en cada vez más
En tumores sólidos quimiosensibles, erradicación de la neo- procesos onco-hematológicos. Su finalidad es:
plasia con altas dosis de quimioterapia, y rescate medular con 1. Aportar células con capacidad de autorrenovación como en la
el trasplante medular. anemia aplásica.
2. Erradicación del clon neoplásico como sucede en las leucemias.
TIPOS DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA 3. Recuperar la hematopoyesis tras altas dosis de quimio-radiotera-
pia como en las neoplasias sólidas.
Según la identidad donante-receptor 4. Sólo la 2 es cierta.
5. Todas son ciertas.
Trasplante singénico
El donante es un gemelo univitelino, por tanto genética- e 197
inmunológicamente idéntico (TMO genotípicamente idéntico). Entre las ventajas del trasplante de precursores hematopoyéticos de san-
gre periférica (TASPE), es cierto:
Trasplante alogénico (TMO) 1. La reconstitución hematopoyética es más rápida que en el tras-
Donante y receptor comparten una similitud A, B , C y D plante a partir de células de médula ósea.
2. Teóricamente hay menor contaminación tumoral cuando la médu-
dentro del sistema HLA, con cultivo mixto linfocitario negativo.
la está afectada.
— TMO HLA idéntico: Hermanos HLA idénticos (sólo 3. No precisa anestesia general para su obtención.
1/4) o donantes no relacionados (TMO fenotípicamen- 4. 1, 2 y 3 son ciertas.
5. Aún no hay estudios que demuestren ventajas del TASPE.
te idéntico).
— TMO HLA parcialmente idéntico (familiar o no fami-
liar): Diferencia en un locus de un haplotipo. Incre- 198
mento significativo en el rechazo del injerto y en la
incidencia de EICH conforme aumenta el grado de dis- Respecto al régimen de acondicionamiento en el TMO, es falso:
paridad HLA . 1. La finalidad es prevenir la enfermedad injerto contra huésped.
2. Las inmunodeficiencias severas no precisan acondicionamiento.
La incompatibilidad de grupos saguíneos eritrocitarios (ej., 3. En leucemias agudas suele ser con Ciclofosfamida ± Busulfán o
ABO) no es limitante del TMO. irradiación corporal total.
4. Son diferentes los regímenes utilizados en las neoplasias sólidas
en función del tipo de tumor y la quimioterapia previa recibida.
Trasplante autólogo 5. Sólo la 3 es cierta.
Los progenitores hematopoyéticos proceden del mismo pa-
ciente cuando no hay evidencia de infiltración por la enferme- 199
dad de base.
El régimen de acondicionamiento conlleva severas complicaciones en el
TMO, señale la correcta:
Según el origen de las células germinales
(trasplantes autólogos) 1. Mucositis.
2. Cistitis hemorrágica.
Tipos 3. Enfermedad venoclusiva.
4. 1 y 2 son ciertas.
Trasplante autólogo de médula ósea: TAMO. 5. Todas son correctas.
Trasplante autólogo de sangre periférica: TASPE.

Características de trasplante autólogo 200

Igual que en el trasplante singénico, no existe toxicidad ti- Respecto a la enfermedad venoclusiva, señale la respuesta falsa:
po EICH, ni efecto antitumoral injerto contra leucemia. Princi- 1. Suele desarrollarse en las tres primeras semanas del TMO.
pal problema, la recaída de la enfermedad de base. 2. No tiene tratamiento específico.
3. Clínicamente se caracteriza por ictericia, hepatomegalia y ascitis.
Ventajas del TASPE sobre el TAMO 4. La biopsia hepática es diagnóstica.
(fundamentalmente tres) 5. Todas son ciertas.

No precisa anestesia para su obtención, reconstitución he-

matológica más rápida y evita, teóricamente, la contaminación RESPUESTAS: 196: 5; 197: 4; 198: 1; 199: 5; 200: 5.
por células tumorales cuando la médula ósea esté afectada.

1279
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

TABLA XXIX
Continuación

1.3. Alcaloides de las plantas

A. Alcaloides de la vinca LLA, LNH, Hodgkin, MM, Neurotoxicidad (periférica/autonómica)/
(vincristina, vinblastina) sarcoma de Ewing, tumor de Willms SIADH/alopecia/mielotoxicidad
mínima
B. Epidofilotoxinas
- Etopósido (VP16) LNH, Hodgkin, Ca. testicular, Dérmico (síndrome de Steven-Johnson)/
Ca. microcítico de pulmón reacciones anafilácticas/hepatotoxicidad,
leucemias secundarias

1.4. Antibióticos antitumorales Mielosupresión/emesis/alopecia/vesicante

A. Antraciclinas Cardiotoxicidad
- Doxorrubicina/ Ca. mama, Ca. ovario,
Epirrubicina Oat Cell, Hodgkin, LNH,
- Dauno/Idarrubicina LMA (inducción), LLA (recaída)
B. Mitroxantrone En pacientes geriátricos Menor cardiotoxicidad que antracíclicos/
(en lugar de antraciclinas) coloración de la orina
C. Actinomicina D Sarcoma de Ewing, tumor de Willms Dermatitis sobre áreas irradiadas
D. Mitomicina C Ca. gástrico, Tox. renal (SHU)/pulmonar/vesicante
Ca. de origen desconocido
E. Bleomicina Tumores germinales, sarcoma de Neumonitis/pigmentación en látigo
Kaposi, Hodgkin, LNH Mielotoxicidad, emesis y alopecia
ausentes
1.5 Miscelánea
A. Cisplatino/ Ca. ovario, testículo, pulmón Intestinal (el más emetógeno)/renal(SHU)/
Carboplatino sordera/vascular (Raynaud, IAM, ACV)
B. No clasificables
- Procarbacina Enfermedad de Hodgkin (MOPP) Efecto disulfiram/segundas neoplasias
- Dacarbacina Sarcomas de partes blandas/ Síndrome de Budd-Chiari/flush facial/
Melanoma Muy emetógena/no alopecia
-L-Asparraginasa LLA Reacción de hipersensibilidad/
hipoglucemia/hipolipoproteinemia/
mielosupresión y alopecia ausentes
- Hidroxiurea SMP Intestinal (estreñimiento)/dermatológica

TECNICA DEL TRASPLANTE Regímenes

Régimen de acondicionamiento
Objetivos
Producir inmunosupresión para disminuir el rechazo del in-
jerto, eliminar las células tumorales y proporcionar un espacio
medular a la nueva hematopoyesis.
Dependen de la enfermedad de base:
Inmunodeficiencia combinada severa: No requieren (no hay
función inmunitaria activa ni células tumorales).
Anemia aplásica: Ciclofosfamida con/sin irradiación linfo-
nodal total (efecto inmunosupresor).
Hemopatías malignas: Ciclofosfamida con irradiación cor-

1280
 HEMATOLOGIA

poral total ( ICT ); Busulfán y Ciclofosfamida ... (efectos inmu-

20
nosupresor y erradicación del clon neoplásico). 201
Neoplasias sólidas: diversos regímenes (drogas efectivas en Señale la respuesta falsa:
eliminación de las diferentes células tumorales).
1. En el trasplante autólogo el principal problema consiste en la re-
caída de la enfermedad de base.
Obtención de progenitores hematopoyéticos 2. En el trasplante singénico no está indicado realizar profilaxis de
TMO y TAMO la enfermedad injerto contra huésped.
3. La incompatibilidad de grupos sanguíneos eritrocitarios es limi-
Precisa anestesia general o raquídea. Para obtener la médu- tante del TMO.
la ósea se realizan múltiples punciones-aspiraciones en cres- 4. Las células stem obtenidas de sangre periférica se están utilizan-
tas iliacas y esternón. do como fuente para la realización de trasplantes autólogos y
alogénicos.
5. El fallo del injerto es una complicación frecuente en la aplasia
TASPE medular.
Recolección de células stem de sangre periférica, mediante 202
citoaféresis, utilizando separadores celulares automáticos. La
movilización de células madre, desde médula ósea a sangre Respecto a la EICH-aguda, es falso:
periférica, se realiza con factores de crecimiento hematopoyé- 1. Es más frecuente a mayor disparidad HLA.
tico con/sin quimioterapia. 2. Es una complicación frecuente del TMO alogénico.
3. Suele aparecer al mismo tiempo que el injerto leucocitario.
Procesamiento e infusión 4. Es más frecuente en receptores mujeres de donantes varones.
5. La mortalidad asociada es elevada, por lo que está indicada su
Los progenitores hematopoyéticos obtenidos pueden: profilaxis.
203
Infundirse vía endovenosa directamente.
Manipularse ex vivo, para destruir las células tumorales re- Los órganos diana en la EICH-aguda son:
siduales o eliminar las responsables de la EICH . 1. Hígado, riñón y piel.
Criopreservarse para utilización posterior . 2. Hígado, bazo y ganglios.
3. Piel, hígado y pulmones.
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE 4. Piel, tubo digestivo e hígado.
5. Ninguna es cierta.
Toxicidad del acondicionamiento
204
Mielosupresión: aplasia severa durante 2-3 semanas. En la profilaxis de la EICH-aguda, no es efectivo:
Toxicidad gastro-intestinal: náuseas, vómitos y diarrea.
Mucositis: oral, perineal, esófago-gástrica, traqueobron- 1. Deplección de linfocitos T en el producto a infundir.
2. Metotrexate.
quial.
3. Ciclosporina A.
Cistitis hemorrágica (ciclofosfamida) . 4. Ciclofosfamida.
Enfermedad venoclusiva hepática (EVOH): se desarrolla en 5. Esteroides.
las tres primeras semanas. Caracterizada por aumento de pe-
so, hepatomegalia, ictericia y ascitis. Aparece en el 25-30% de 205
trasplantes alogénicos. Tratamiento de soporte. Mortalidad en Un paciente de 31 años sometido a TMO alogénico por leucemia linfoblás-
la tercera parte. tica aguda, desarrolla en el día + 45 un cuadro de fiebre de 39° C y
disnea. En la gasometría destacaba hipoxemia sin hipercapnia y en la
Fallo o rechazo del injerto Rx de tórax un patrón intersticial difuso. ¿Cuál de las siguientes res-
puestas es falsa?:
Rechazo por las células inmunocompetentes del huésped,
1. El cuadro es compatible con una neumonitis intersticial linfoide.
que reconocen como extraña la médula infundida, consecuen-
2. La causa más frecuente de neumonitis intersticial es el CMV.
cia de sensibilización por transfusiones previas y/o utilización 3. Podría tratarse de una infección por Pneumocistis carinii.
de regímenes de acondicionamiento poco inmunosupresores. 4. Técnicas agresivas como broncoscopia y biopsia transbronquial
Incapacidad de la médula trasplantada para recuperar la son obligadas para el diagnóstico etiológico.
hemopoyesis en el receptor. 5. Dado que el pronóstico es bueno, podría demorarse el tratamien-
Mayor incidencia en aplasia medular. to hasta obtener la confirmación microbiológica.

Infecciones
RESPUESTAS: 201: 3; 202: 4; 203: 4; 204: 4; 205: 5.
Enumeradas en tabla XXXI.

1281
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Enfermedad injerto contra huésped aguda (EICH-A) Manifestaciones clínicas

Incidencia Tres órganos diana, en orden de afectación:
Incidencia 35-40% en pacientes HLA idénticos. Aumenta al
— Piel: Rash maculopapuloso de distribución caracterís-
80-90% con disparidades HLA crecientes.
tica. Inicio en cara y zona retroauricular, extendiéndose
Complicación más característica del TMO alogénico. Apare-
a toda la superficie corporal, sin respetar palmas ni
ce en la 2.a - 3.a semana post-TMO, coincidiendo con la llega-
plantas; incluso puede producir epidermólisis completa.
da del injerto leucocitario.
— Hígado: Hepatomegalia, ictericia y colestasis.
Más frecuente a mayor edad, y en receptores varones-do-
— Tubo digestivo: Diarrea acuosa (> 1.5 l /día), con fre-
nante mujer (potencialmente sensibilizada por embarazos o
cuencia hemorrágica, acompañada de dolor abdomi-
transfusiones previas).
nal; puede llegar a íleo paralítico .
Patogenia
Diagnóstico
Reacción citotóxica mediada por los linfocitos T inmunocom-
Sospecha clínica. Confirmación histológica con biopsia de
petentes del donante frente a determinados antígenos diana
órganos afectos.
del huésped, fundamentalmente HLA de clase II, expresados
en células epiteliales y del sistema mononuclear-fagocítico.
Tratamiento
Dicha reacción se dirigiría, además, contra las células tumo-
rales del receptor (reacción injerto contra leucemia), por tanto Corticoides (de elección) con/sin globulina antitimocítica
si es limitada ejerce un efecto protector. (ATG) con/sin anticuerpos monoclonales (anti-CD25, anti-CD3).

TABLA XXX
Clasificación según la relación con el ciclo celular. Mecanismo de acción

— Cicloinespecíficos: Actúan sobre células en división y en reposo.

• Antibióticos antitumorales (excepto bleomicina): Mecanismo de acción múltiple. El más importan-
te sobre la topoisomerasa II.
• Estreptozotocina. Mecanismo de acción: Alquilación e inhibición de la glucogénesis.

— Cicloespecíficos: Actúan sobre las células del ciclo celular, independientemente de la fase.
• Alquilantes (excepto Estreptozotocina). Mecanismo de acción: Alquilación (enlaces covalentes con
el ADN).
• Epidofilotoxinas (VP16 y VM26): Mecanismo de acción: Rotura del ADN por interacción con la
topoisomerasa II.
• Cisplatino y Carboplatino.
• Procarbacina. Dacarbacina.

— Fase específicos: Efectivos sólo en una fase del ciclo celular.

• Alcaloides de la vinca: Fase M. Mecanismo de acción: Inhibe la formación de microtúbulos por
unión a la tubulina.
• L-asparaginasa: Fase G1. Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis proteica.
• Antimetabolitos: Fase S. Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ADN por inhibición de dife-
rentes enzimas. Metotrexate: Inhibe la dihidrofolatorreductasa. Pentostatina: inhibe la adenosín de-
aminasa.
• Hidroxiurea: Fase S. Mecanismo de acción: Inhibición de la ribonucleótido reductasa.

1282
 HEMATOLOGIA

Profilaxis
20
206
Pretrasplante: Depleción in vitro de linfocitos T medulares
del donante, por métodos físicos, químicos o inmunológicos Clásicamente el tratamiento antibiótico estándar en pacientes con neutro-
penia severa y prolongada, como en los sometidos a TMO, ha sido:
(anticuerpos monoclonales).
Postrasplante: Metotrexate y Ciclosporina A . 1. Vancomicina + Amikacina.
Pronóstico: Mortalidad 20% . 2. Ceftacidima + Amikacina.
3. Anfotericina B si la fiebre no cede tras 5-7 días de antibioticoter-
Enfermedad injerto contra huésped crónica pia empírica.
4. Anfotericina B desde el inicio del síndrome febril.
(EICH-C) 5. 2 y 3 son ciertas.
Incidencia: En el 25-40% de pacientes que sobreviven más
de tres meses postrasplante alogénico (día + 100). La mayoría 207
evolucionan desde EICH-A previa. De novo, 5-10%. Es falso respecto a las indicaciones del TMO:
Clínica: Tejidos diana, el conjuntivo y el inmune. Similar a
una enfermedad autoinmune multisistémica. Organos más 1. En LLA de riesgo estándar en niños está indicado tras la segunda
afectados: piel (100%) como una esclerodermia, hígado (90%), remisión completa.
2. En las LMC en pacientes jóvenes, el trasplante debe postponerse
mucositis y síndrome seco (80%) ... hasta iniciar la fase de aceleración.
Tratamiento: Corticoides con/sin ciclosporina o azatioprina. 3. En las LMA el trasplante puede estar indicado tras primera remi-
sión completa si hay donante histocompatible.
Neumonitis intersticial linfoide 4. En los linfomas está indicado el trasplante autólogo en recaídas
quimiosensibles.
Epidemiología
5. Son candidatos al TMO niños con inmunodeficiencias severas.
Incidencia 10-20 % de alo-TMO, 3% en autólogos, excepcio- 208
nal en singénicos.
Aparece en los días +30 a +60. Mortalidad del 50%. En las aplacias medulares, el resultado que se obtiene tras el TMO viene
condicionado por:
Etiología 1. Edad del paciente.
CMV (causa el 50%). Pese al tratamiento precoz con ganci- 2. Transfusiones previas.
clovir e inmunoglobulinas la mortalidad oscila en torno al 3. Intensidad de aplasia.
40%. 4. 1 y 2 son ciertas.
Otros virus: VHS, varicela-herpes zoster (tratamiento aciclo- 5. 1, 2 y 3 son ciertas.
vir), adenovirus, VSR. Pneumocystis carinii, su frecuencia ha 209
disminuido desde el uso de profilaxis con cotrimoxazol.
Tóxica (quimio-, radioterapia); más frecuente en leucemias En el tratamiento de la EICH-aguda establecida, ¿qué fármaco indicaría?:
agudas (ICT), que en aplasias medulares.
Idiopática. 1. Metotrexate.
2. Ciclosporina A.
3. Esteroides.
Clínica 4. Globulina anti-timocítica.
Fiebre, tos no productiva, insuficiencia respiratoria hipoxé- 5. Anticuerpos monoclonales.
mica y patrón intersticial difuso.
210
Diagnóstico No es cierto respecto al TMO:

Debe ser precoz y exige broncoscopia, lavado broncoalveo- 1. En la aplasia medular el principal problema es el rechazo del in-
jerto.
lar y biopsia transbronquial.
2. En el trasplante singénico es excepcional el desarrollo de una
neumonía intersticial linfoide.
Recidiva de la enfermedad de base 3. El trasplante autólogo se utiliza en el oat-cell pulmonar como tra-
Fracaso en la erradicación del clon neoplásico . tamiento coadyuvante de consolidación.
4. El trasplante autólogo en el mieloma múltiple es el único trata-
El desarrollo de EICH, sobre todo crónica, se relaciona con
miento curativo.
menor riesgo de recidivas (efecto injerto contra leucemia). 5. En la talasemia maior está indicado el trasplante alogénico si
hay donante histocompatible.
INDICACIONES Y RESULTADOS GLOBALES
DEL TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
RESPUESTAS: 206: 5; 207: 2; 208: 5; 209: 3; 210: 4.
Resumidos en tabla XXXII.

1283
 TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Fase-específicos: Ciclo-específicos:
Alcaloides de Agentes alquilantes
la vinca

Ciclo-inespecíficos:
Antibióticos antitumorales

M G1
Inhibición de la DNA
síntesis proteica: RNA G1
L-asparaginasa intermedia G1 larga G0?
Proteínas
G2
S
Meses

Ciclo celular Días Semanas

Fase-específicos: Burkitt Leucemia Leucemia
Antimetabolitos aguda crónica

Fig. 10. Clasificación de los antineoplásicos según su relación con el ciclo celular. Mecanismo de acción (Fuente: Pregrado).

TABLA XXXI
Infecciones postrasplante

Días post-TMO Problema Infecciones Tratamiento

subyacente

0-30 Neutropenia Bacterias Antibióticos de amplio espectro

1.° Gram (-): Ceftacidima+
Amikacina
2.° Gram (+): Vancomicina
Hongos Anfotericina B, si no cede la
(candida y fiebre en 7 días.
aspergillus).

30-100 EICH-A Virus: CMV Ganciclovir. Foscarnet

Inmunodeficiencia VHS Aciclovir
Pneumocystis Cotrimoxazol

>100 EICH-C Bacterias Inmunoglobulinas

Inmunodeficiencia capsuladas endovenosas
Herpes zoster Aciclovir
Pneumocystis Cotrimoxazol

Fuente modificada: Pregrado

1284
 HEMATOLOGIA

20
211
Los quimioterápicos fase específicos se caracterizan por actuar en una fa-

Notas se concreta del ciclo celular. Indique la FALSA:

1.
2.
3.
Alcaloides de la vinca: fase M.
L-Asparraginasa: fase G1.
Bleomicina: Fase G1.
4. Antimetabolitos: Fase S.
5. Hidroxiurea: Fase S.

212
Todos los siguientes antineoplásicos pertenecen al grupo de los alquilan-
tes, excepto uno. Señale cuál:
1. Busulfán.
2. Clorambucil.
3. Melfalán.
4. Thiotepa.
5. Citarabina.

213
¿Con cuál de los siguientes agentes emplearía una profilaxis antiemética
más potente?:
1. Adriamicina.
2. Melfalán.
3. Metotrexate.
4. Thiotepa.
5. Cisplatino.

214
Todos los siguientes quimioterápicos no producen mielotoxicidad o ésta
es mínima excepto uno de ellos. Señálelo:
1. Adriamicina.
2. Bleomicina.
3. Vincristina.
4. L-Asparraginasa.
5. Esteroides.

215
Indique la asociación incorrecta entre quimioterápicos y toxicidad:
1. Ciclofosfamida-SIADH (Secreción inadecuada de ADH).
2. Ifosfamida-Cistitis hemorrágica.
3. Busulfán-Pseudoaddisson.
4. Ara C o Citarabina-Rush cutáneo.
5. Clorambucil-Nefrotoxicidad.

RESPUESTAS: 211: 3; 212: 5; 213: 5; 214: 1; 215: 5.

1285
TERAPIA ANTINEOPLASICA Y TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

TABLA XXXII
Indicaciones y resultados globales del trasplante de médula ósea

Indicaciones Tipo TMO Candidatos Supervivencia % Comentario

(3-5 años)

Enfermedades Alogénico Niños con donante 70-90 Mortalidad 10%

genéticas* compatible Recidivas 10%
Anemia aplásica Alogénico Jóvenes menores 70-90 Mayor problema:
de 20 años, con RECHAZO
aplasia severa, no Resultados dependen:
transfundidos - Edad.
- Intensidad aplasia.
- Transfusiones previas.
Leucemia mieloide Alogénico Fase crónica. 40-60 Unico tratamiento
crónica 1-2.° año del CURATIVO
diagnóstico Pronóstico edad y
fase clínica.
Leucemia mieloblástica Alogénico Tras 1.ª remisión 60 Indicaciones:
aguda (LMA) completa - <20 años con donante
idéntico.
- 1.ª recidiva precoz
o 2.ª R.C.
- 1.ª R.C. en LMA
secundarias.
Leucemia linfoblástica Alogénico Adultos: tras 1.ª R.C. 40 Indicaciones:
aguda (LLA) Niños: tras 2.ª o - Recaída precoz
posteriores R.C. 40-50 (antes 2 años).
- Factores de mal
pronóstico al
diagnóstico tras 1.ª R.C.

Mieloma múltiple Autólogo <60 años Aumento de tasa

de supervivencia
Linfomas Autólogo Recaída 25-40 Indicaciones:
- Recaída
quimiosensible.
- Enfermedad de
Hodgkin.
Tumores sólidos Autólogo - Médula ósea libre Tratamiento precoz,
de enfermedad como terapia
• Ca. mama - Tumor quimiosensible adyuvante de
consolidación, en
• Oat-cell pulmonar tumores quimiosensibles.
• T. testicular. T. ovario
• Sarcoma de Ewing.
• Neuroblastoma
* Enfermedades genéticas subsidiarias de TMO alogénico: A) Inmunodeficiencias: Combinada Severa, Ataxia Telangiectasia,
Wiskott-Aldrich... B) Defectos hematológicos: Fanconi, Blackfan-Diamond, Talasemia Maior, Chediak-Higashi, Drepanocitosis, Enf.
granulomatosa crónica... C) Osteopetrosis D) Mucopolisacaridosis y mucolipidosis.
R.C. remisión completa; T. Tumor; Ca. Carcinoma.

1286
 Capítulo XVIII

FISIOLOGIA DE LA
HEMOSTASIA
Y FIBRINOLISIS
Indice
Concepto Sistema fibrinolítico
Hemostasia primaria: células endoteliales y Sistema de anticoagulación
plaquetas Diagnóstico de los trastornos de la hemostasia
Hemostasia secundaria: Sistema de la coagulación

CONCEPTO Proteínas plasmáticas -sistema de la fibrinólisis-: Están im-

Definición
La hemostasia consiste en una serie de mecanismos fisioló-
gicos que impiden la pérdida de sangre a través de los vasos
sanguíneos. El sistema fibrinolítico es el encargado de destruir
el tapón hemostático de fibrina una vez que la lesión vascular
ha sido reparada.
Componentes
Vasos sanguíneos: Circuito que permite la circulación de
sangre.
Plaquetas: Tras el daño en la superficie de los vasos sanguí-
neos forman tapones plaquetarios, impidiendo el sangrado.
Proteínas plasmáticas -sistema de la coagulación-: Están
implicadas en el proceso de conversión del fibrinógeno en fi-
brina, necesaria para reforzar el tapón hemostático.
plicadas en la degradación del tapón de fibrina una vez que el
daño vascular se ha reparado.
HEMOSTASIA PRIMARIA: CELULAS
ENDOTELIALES Y PLAQUETAS
Células endoteliales
Cuando ocurre un daño en el endotelio vascular se produce
una exposición del colágeno de la membrana basal, lo que
ocasiona una activación de los factores de la coagulación.
Tras el daño vascular inmediatamente ocurre una vasocons-
tricción por:
— Liberación de TxA2 y serotonina por las plaquetas.
— Liberación de sustancias vasoconstrictoras por las cé-
lulas endoteliales.
Una vez que el daño vascular se ha taponado se produce

1287
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS

Vía Intrínseca

Kininógeno de alto Kininas

peso molecular Vía Extrínseca
Precalicreína Calicreína VIIa VII
Colágeno Ca+2
XIIa XII Superficies cargadas
negativamente Factor
tisular
XI XIa
Ca+2
IX IXa

VIII VIIIa
Ca+2
Fosfolípidos

Vía Común

X Xa
XIII
Protrombina Ca+2
(II) Trombina
(IIa)

XIIIa
Polímero Polímero
Fibrinógeno soluble estable
(I) de fibrina de fibrina
(Ia)

Fig. 11. Cascada de la coagulación

una liberación de prostaciclina (PGI2) de la pared vascular, gacariocitos tras 4 a 5 días de maduración. Vida media circu-
ocasionando: lando de 9 a 10 días.
La liberación temprana de plaquetas desde la médula
Vasodilatación.
Inhibición plaquetaria. ósea en caso de necesidad ocasiona un volumen plaquetario
elevado.
Además las células endoteliales intervienen en la síntesis
de determinados factores como factor von Willebrand (FvW) y Estructura
factores de adhesión celular. Membrana
Posee numerosos canalículos que aumentan el área de su-
Plaquetas perficie.
Cinética Contiene glicoproteínas que sirven de receptores a los fac-
tores de la coagulación como la GP Ib/IX (FvW), GP IIb/IIIa (fi-
Células discoides anucleadas (1,5 a 3 µ) procedentes de me- brinógeno).

1288
 HEMATOLOGIA

20
Red de microtúbulos
216
Responsable de la actividad contráctil de la célula.
La adhesión plaquetaria se realiza a través de:
Organelas 1. El factor von Willebrand y la glicoproteína Ib.
Gránulos densos: Contienen ADP, ATP, serotonina, fosfato e 2. La trombina y la antitrombina III.
3. El plasminógeno y la fibrina.
iones calcio.
4. El factor VIII y el factor V.
Gránulos α, contienen proteínas que intervienen en la coa- 5. La trombospondina y la glicoproteína IIb-IIIa.
gulación como FvW, FV, FXI, fibrinógeno, proteína S, β trombo-
globulina.
Lisosomas: Contienen enzimas hidrolíticas necesarias para 217
la degradación de proteínas.
Las plaquetas se adhieren a:
Formación del tapón hemostático primario 1. La membrana de la célula endotelial.
Paso I 2. El músculo de la pared vascular.
3. La trombomodulina.
Adhesión plaquetaria. 4. El colágeno subendotelial.
Se produce un puente de unión entre la GP Ib de las plaque- 5. Los fosfolípidos circulantes.
tas y las fibras de colágeno del subendotelio a través del FvW.

Paso II 218
Activación y secreción. Los gránulos densos plaquetarios contienen:
Las plaquetas pierden la forma discoide, volviéndose esféri- 1. Fibronectina.
cas y extendiendo pseudópodos, lo que aumenta la posibilidad 2. ATP, ADP, serotonina y calcio.
de ponerse en contacto con otras plaquetas. 3. β-tromboglobulina.
Se produce un aumento en la superficie de receptores para 4. Enzimas lisosomales.
agonistas (trombina, ADP, colágeno, adrenalina). Al ocuparse 5. Trombospondina.
dichos receptores ocurre una respuesta de liberación de gránu-
los densos (ADP) y la producción de eicosanoides, que incluyen
TxA2 y prostaglandinas (PGE2 y PGF2). 219
De los siguientes factores que intervienen en la cascada de la coagulación,
Paso III ¿cuál se sintetiza a nivel del endotelio capilar?:
Agregación plaquetaria. 1. Factor VII.
Tanto el ADP como el TxA2 actúan como factores de activa- 2. Protrombina.
ción que ocasionan la agregación y la formación de un tapón 3. Antitrombina III.
inestable en el lugar del daño vascular. 4. Proteínas C y S.
5. Factor de von Willebrand.
En pequeñas heridas generalmente ocurre el cese del san-
grado en pocos minutos.

Paso IV 220

Hemostasia secundaria. ¿Cuál de estos enunciados sobre la estructura y función de las plaquetas es
falso?:
Con la exposición de los receptores plaquetarios a las proteí-
nas de la coagulación se activan las enzimas que modifican di- 1. Contienen un potente factor de crecimiento que estimula la multi-
chos factores. plicación de las células musculares lisas y fibroblastos.
2. Son esenciales para la hemostasia primaria.
Se producen hebras de fibrina que conectan con las paredes 3. El test que mejor refleja su función in vivo es el tiempo de hemo-
del vaso. rragia de Ivy.
4. La vida media plaquetaria es de alrededor de 9 días.
Paso V 5. Producen y liberan prostaglandinas, entre ellas la PGI2.

Estabilización del tapón hemostático.

La contracción de las hebras de fibrina ocasiona un tapón RESPUESTAS: 216: 1; 217: 4; 218: 2; 219: 5; 220: 5.
firme y estable.

1289
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS

TABLA XXXIII
Diagnóstico de los trastornos de la hemostasia

Normal D. Angiopáticas D. Trombopáticas Coagulopatías

Hemostasia primaria
— Fragilidad capilar <6 petequias >6 petequias >6 petequias <6 petequias
(Rumpeld-Leede)
— Tiempo hemorragia
Ivy (antebrazo) <10 minutos >10 minutos >10 minutos <10 minutos
— Aglutinación Normal Normal Anormal en Normal
a ristocetina EvW y S.
Bernard-Soulier

— Agregaciones Normales Normales Anormal Anormal en hipo-

a agonistas en tromboastenia o disfibrinogenemias
de Glanzmann
y otras trombopatías
Hemostasia secundaria
-TTPA
(tiempo cefalina-caolín) 30-40 30-40 Alargado en EvW Alargado en:
Explora vías segundos segundos Déficit de F XII, XI,
intrínseca y común IX, VIII, X, V, II y I,
(F XII-XI-IX-VIII + heparina, hepatopatía,
F X-V-II-I) CID, avitaminosis K

-TP (Quick) 10-15 10-15 10-15 Alargado en:

segundos segundos segundos - Déficit de F VII
Explora vías extrínseca X, V, II y I
y común -Hepatopatía, CID,
(F VII + F X-V-II-I) avitaminosis K

-Tiempo de trombina. 15-20 15-20 15-20 Alargado en:

Explora paso segundos segundos segundos Hipo- y dis-
de F I a F Ia fibrinogenemias
- Inhibición
de trombina
(heparina, PDF)
Fibrinólisis
-Fibrinógeno 200-400 mg./dl 200-400 mg./dl 200-400 mg./dl Disminuido en:
- Hipofibrinogenemias
y CID
-PDF <10 µg./ml <10 µg./ml < 10 µg./ml >10 µg./ml. en CID
y fibrinólisis
-Test de lisis de 60-300 60-300 minutos 60-300 minutos Acortado en fibrinólisis
euglobinas minutos
Explora paso de
FIa a PDF

1290
 HEMATOLOGIA

20
HEMOSTASIA SECUNDARIA: SISTEMA DE LA
COAGULACION 221
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tiempo de hemorragia de
Cascada de la coagulación IVY es correcta?:
Ver figura 11. 1. Mide el tiempo de hemorragia de una pequeña incisión en el ló-
bulo de la oreja.
Factores de coagulación 2. Está alargado en los déficits congénitos severos de los factores
Factores sin actividad proteolítica VIII y IX (Hemofilias).
3. Si es repetidamente normal excluye la existencia de una trom-
— Factores. bocitopenia importante o de trombocitopatía clínicamente signi-
FI: Fibrinógeno. ficativa.
FV: Proacelerina. 4. Es habitualmente normal en las coagulopatías de consumo y en-
FVIII: Antihemofílico A. fermedad de Von Willebrand.
FXIII: Estabilizador de fibrina. 5. Todas son correctas.
— Activación en presencia de trombina.
— No se encuentran en suero. 222
— Aumentan con la inflamación, embarazo y con la toma
De las siguientes condiciones, ¿cuál no se asocia con un alargamiento en
de anticonceptivos. el tiempo de hemorragia?:
Factores vitamina K dependientes 1. Uremia.
2. Cirrosis.
— Factores. 3. Mieloma múltiple.
FII: Protrombina. 4. Hemofilia.
FVII: Proconvertina. 5. Enfermedad de von Willebrand.
FIX: Antihemofílico B.
FX: Stuart-Power. 223
— Síntesis hepática.
— Dependientes de vitamina K (se inhiben con cu- La vitamina K se requiere para la síntesis de los siguientes factores de co-
marínicos). agulación, excepto:
— Se adsorben a hidróxido de aluminio y sulfato de bario. 1. Proteína C.
2. Factor II.
Factores pertenecientes al grupo de contacto 3. Factor VIII.
4. Proteína S.
— Factores 5. Factor IX.
FXI: Antecedente tromboplastínico del plasma.
FXII: Hageman.
Kininógeno de alto peso molecular (HMWK): Fitzge- 224
rald. ¿Cuál es el papel del factor VIII en la coagulación?:
Precalicreína: Fletcher.
— Requieren para la activación contacto con una superfi- 1. Activar al factor XII.
cie cargada electronegativamente. 2. Inhibir la agregación plaquetaria.
3. Transportar al factor von Willebrand.
SISTEMA FIBRINOLITICO 4. Actuar como cofactor de la proteína C.
5. Actuar como cofactor en la activación del factor X.
Concepto
Enzimas proteolíticas que destruyen el tapón de fibrina y 225
restablecen la circulación una vez que la lesión en el árbol cir- El déficit congénito severo de fibrinógeno, ¿qué efecto tendría sobre las
culatorio ha sido reparada. plaquetas?:

Mecanismo de acción 1. Incremento del tiempo de hemorragia.

2. Efecto similar a aspirina.
El plasminógeno se convierte en plasmina, que transforma 3. Respuesta alterada a agentes agregantes.
la fibrina en productos de degradación de la fibrina (PDF) (frag- 4. Disminución del recuento plaquetario.
mentos D, E, Y, X). 5. Sin efecto.

Activadores del plasminógeno

RESPUESTAS: 221: 3; 222: 4; 223: 3; 224: 5; 225: 3.
— Intrínsecos: FXIIa, calicreína.

1291
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y FIBRINOLISIS

— Extrínsecos: Activador tisular del plasminógeno (pro-

ducido por el endotelio); se promueve su liberación 226
por ejercicio, shock y drogas. Activador tipo urokinasa. Un paciente tiene un tiempo de protrombina alargado con normalidad del
— Exógenos: Urokinasa, estreptoquinasa. tiempo parcial de tromboplastina activado, del tiempo de trombina y
de la concentración de fibrinógeno y PDF. El diagnóstico más proba-
Inhibidores de la plasmina ble es:

— Fisiológicos: 1. Déficit de factor VIII.

α2 antiplasmina (síntesis hepática). 2. Déficit de factor X.
3. Déficit de todos los factores dependientes de vitamina K?
α2 macroglobulina.
4. Déficit de factor VII.
— Exógenos: Acido épsilon-amino-caproico, ácido trane- 5. Disfibrinogenemia.
xámico.

SISTEMAS DE ANTICOAGULACION 227

Antitrombina III (AT III) Cuando la sangre se expone a una superficie de carga negativa in vitro co-
mienzan una serie de reacciones en las que se ven implicadas cuatro
Inactiva a las serinproteasas: IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. proteínas. Señale la proteína NO implicada:
En presencia de heparina ocurre un cambio conformacional 1. Factor XII.
en la AT III, resultando en una inactivación inmediata de la 2. Factor XIII.
trombina (FIIa). 3. Factor XI.
4. Precalicreína.
Proteína C 5. Quininógeno de alto peso molecular.
Inactiva a los cofactores Va y VIII a.
Se activa por la trombina, en presencia de trombomodulina 228
y proteína S.
Las proteínas C y S son vitamina K dependientes. El plasminógeno puede ser transformado en plasmina por:
1. La urokinasa.
Inhibidor tisular de la vía extrínseca (EPI) 2. La proteína C.
3. El factor VIII.
Inactiva al FVIIa. 4. El factor tisular.
5. El tromboxano A2.
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA
HEMOSTASIA
229
Resumidos en la tabla XXXIII.
Referida a la proteína C señale la formulación incorrecta:
1. Se activa por la trombina.
2. Estimula la fibrinólisis.
3. Unida a la proteína S desdobla los factores Va y VIIIa.
4. Es un zimógeno independiente de la vitamina K para su activa-
ción.
5. Se activa en conjunción con la trombomodulina.

230
La antitrombina II no inhibe por sí sola una de estas serin-proteasas:
1. Factor II activado.
2. Factor X activado.
3. Factor VII activado.
4. Factor XII activado.
5. Factor IX activado.

RESPUESTAS: 226: 4; 227: 2; 228: 1; 229: 4; 230: 3.

1292
 Capítulo XIX

TRAST ORNOS DE LA
HEMOSTASIA PRIMARIA
Indice
Generalidades Púrpuras plaquetarias
Púrpuras vasculares

GENERALIDADES Hemartrosis: Hemorragia en articulaciones.

Hematuria/ hematoquecia/ melenas/ rectorragias/ metrorra-
Clasificación etiológica de los trastornos gias.
hemorrágicos
Los trastornos hemorrágicos habitualmente son expresión Diagnóstico diferencial de los trastornos de
de alteraciones específicas de elementos celulares (endotelio la hemostasia
y plaquetas) o plasmáticos (factores de coagulación y fibrinolí- Resumidos en la tabla XXXIV.
ticos). Así se distinguen:
— Púrpuras vasculares y plaquetarias (trastornos de la PURPURAS VASCULARES
hemostasia primaria).
— Trastornos de la coagulación sanguínea. Hereditaria
Telangiectasia hemorrágica hereditaria o
Clasificación morfológica de los trastornos
enfermedad de Rendu-Osler-Weber
hemorrágicos
Petequias: Pequeñas manchas puntiformes rojas en la piel. Herencia autosómica dominante.
Púrpura: Manchas rojas resultado de la fusión de varias pe- Angiopatía neoformativa de telangiectasias.
tequias. Localización de lesiones preferente en lengua y labios. Tam-
Equimosis: Acúmulo de sangre bajo la piel. bién en mucosa nasal, estómago, pelvis renal, aneurismas ar-
Hematoma: Acúmulo de sangre que penetra en el tejido ce- teriovenosos bronquiales, etc.
lular subcutáneo. Manifestaciones clínicas: Epistaxis (más frecuente), disnea,
Telangiectasias: Manchas rojas debidas a la dilatación anó- sangrados digestivos, síntomas relacionados con angiodispla-
mala de vasos. sia de SNC.

1293
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

TABLA XXXIV
Características diferenciales de las diátesis hemorrágicas

D. Angiopáticas D. Trombopáticas Coagulopatías

Patogenia *Alteración en pared vaso *Trombopatías *Déficit/alteración de los factores

*Alteración tejido *Trombopenias *Aumento de consumo factores
conjuntivo perivascular *Anticoagulantes

Fuente sangrado Capilares Arteriolas

Expresión Petequias, equimosis y sangrados por piel y Hematomas y hemorragias
hemorrágica mucosas (nariz, tractos GI y GU) musculares y/o articulares

Desencadenantes Espontáneas o postraumáticas Traumatismo previo frecuente

Comienzo Inmediato Retardado
Control sangrado Medidas locales Terapia sistémica
Defectos más Idiopática, esteroidea, *Adquirida: PTI *Adquirida: Hepatopatía
frecuentes senil *Hereditaria: EvW *Hereditaria: Hemofilia A

Pruebas de coagulación normales. Se asocia con frecuencia Púrpura esteroidea

con enfermedad de von Willebrand.
Evolución progresiva. Destrucción de fibras de colágeno en tejidos subcutáneos.
Tratamiento: En síndrome de Cushing y tratamiento con esteroides.
— Sulfato ferroso si anemia.
— En ocasiones son útiles los andrógenos en episodios Escorbuto
hemorrágicos.
Déficit de vitamina C, necesaria para la conversión de proli-
— Electrocoagulación o tratamiento quirúrgico.
na a hidroxiprolina, y estabilización de la estructura helicoidal
del colágeno.
Conectivopatías hereditarias
Formación anómala de colágeno en vasos sanguíneos. Púrpuras idiopáticas
Síndrome de Marfan: No suelen presentar tendencia gene-
ralizada al sangrado. Púrpura simple: Generalmente en mujeres y en piernas. Etio-
Osteogénesis imperfecta y síndrome de Ehler Danlos: En logía desconocida. No precisan tratamiento.
ambos cuadros son frecuentes las hemorragias en relación Púrpura anular telangiectásica de Majocchi.
tanto con el defecto en la síntesis de colágeno como con ano- Dermatitis pigmentaria de Schamberg.
malías en la agregación plaquetaria.
Púrpuras por hipersensibilidad cutánea al ADN
Adquirida
Tras hemorragias leves varios meses después aparecen
Púrpura senil de Bateman equimosis dolorosas en el lugar del traumatismo. Más frecuen-
Lesiones en manos y brazos en relación con atrofia de tejido te en mujeres.
conjuntivo perivascular. Es recidivante y se provoca por la inoculación de la propia
No requiere tratamiento. sangre.
Tratamiento: cloroquina.

1294
 HEMATOLOGIA

20
Púrpuras mecánicas
231
En 1/3 inferior de piernas en relación con el ortostatismo.
También pueden ocurrir en conjuntivas o en SNC en relación Un paciente de 40 años acude por anemia posthemorrágica crónica. En la
con la tos. exploración se comprueba la existencia de máculas rojo vinosas, con
Tratamiento: Vitamina C, vitamina P (citrina), calcio. tamaño variable entre puntiformes y 5 mm., localizadas en pulpejos
de dedos, labios, lengua y mucosa oral. Interrogado intencionada-
mente refiere antecedentes familiares de lesines similares. ¿Cuál se-
Hematoma digital paroxístico rá el diagnóstico más probable?:
Dolor, hematoma y vasoespasmo, espontáneos o en relación 1. Cirrosis hepática.
con mínimos traumatismos a nivel de vénulas digitales. 2. Enfermedad de Rendu-Osler.
3. Enfermedad de Fabry.
Diátesis hemorrágicas en las disproteinemias 4. Pseudoxantoma elástico.
5. Enfermedad de Schönlein-Henoch.
Mecanismos:
Trombopenia, por infiltración medular y secuestro esplénico. 232
Trombopatía, por alteración en el funcionalismo de plaque-
tas recubiertas de inmunoglobulinas. En el mieloma múltiple, un factor que influye en el sangrado es:
Angiopatía, por infiltración de la pared vascular. 1. Hiperviscosidad.
Trastornos de la coagulación, al disminuir el paso de pro- 2. Anomalías en la función plaquetaria.
trombina-trombina y fibrinógeno-fibrina en presencia de la pa- 3. Trombocitopenia.
raproteína. 4. Uremia.
5. Todas.
Púrpura de Schönlein-Henoch
233
Concepto
Ante el hallazgo de una trombopenia aislada en una persona que no toma
Reacción inmunoalérgica caracterizada por inflamación agu- medicación y que carece de historia de sangrados el primer paso a
da de los pequeños vasos de la microcirculación. Se produce dar es:
infiltración vascular por neutrófilos y si el cuadro está desen- 1. Tiempo de hemorragia.
cadenado por fármacos, también por linfocitos. 2. Estudios de agregaciones plaquetarias.
3. Examen de médula ósea.
Incidencia 4. Frotis de sangre periférica.
5. Empezar tratamiento esteroideo.
Mayor incidencia entre los 2-20 años.

Etiología 234
Estímulos endógenos: Conectivopatías, neoplasias. En un paciente afecto de síndrome de Wiskott-Aldrich encontrará todos
Estímulos exógenos: Infecciones por estreptococos grupo A los datos siguientes a excepción de:
o VHB. Drogas (penicilina). Alimentos. 1. Hipogammaglobulinemia.
2. Infecciones recidivantes.
Clínica 3. Púrpura.
4. Plaquetas de pequeño tamaño.
Comienzo brusco con malestar y febrícula. 5. Eczema.
Cutáneo: Petequias, equimosis, pápulas y eritemas circuns-
critos. 235
Abdominal: Dolor de tipo cólico, con diarreas o melenas. La asociación de trombopatía y cuerpos de Döhle en los granulocitos es
Renal: Hematuria que puede evolucionar a síndrome nefróti- característica de:
co o nefrítico. 1. Pelger-Huet.
En la biopsia renal puede aparecer una glomerulonefritis 2. May-Hegglin.
(GN) proliferativa-local o difusa-, GN parcelar o GN lobular. 3. Alder-Reilly.
4. Cheddiak-Higashi.
Tratamiento 5. Síndrome de Job.

Reposo.
En casos graves, prednisona 1 mg./kg./ día. RESPUESTAS: 231: 2; 232: 5; 233: 4; 234: 1; 235: 2.
Prednisona-azatioprina en GN.

1295
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

TABLA XXXV
Púrpura trombocitopénica idiopática

PTI AGUDA PTI CRONICA

Definición Trombocitopenia por Ac antiplaquetas IgG o IgM. Son trombopenias

megacariocíticas, sin esplenomegalia y no asociadas a otras enfermedades
(VIH, drogas, LES)

Comienzo Agudo Insidioso

Antecedentes de viriasis Común Poco frecuente

Ac. antiplaquetas Reacción cruzada con Anti GP IIb-IIIa

Ag virales o Ib-IX en el 75%

Incidencia de edad 2-8 años Todas las edades

(adolescentes; 20-40 años)

Incidencia de sexo Hombres = Mujeres Mujeres/Hombres (3:1)

Niveles de Ac. Extremadamente altos Altos
Número de plaquetas < 20.000/ µl. < 20-80.000/ µl.
Duración trombopenia < 6 meses (varias semanas) > 6 meses (generalmente años)
Anomalías Raras Frecuentes: 20-30% tiene Coombs +,
inmunológicas ANA +, ↓ inmunoglobulinas séricas

Evolución Frecuentes remisiones En brotes. Remisiones espontáneas raras

espontáneas

Tratamiento *En formas sintomáticas: * Corticoides: El 75% responden inicialmente

Esteroides pero sólo el 15% consigue remisión completa.
*Si hemorragias graves: * Esplenectomía si no responden a
Transfusión esteroides (80% de remisiones completas).
*Plasmaféresis en casos * Otros: Danazol, inmunosupresores,
rebeldes vitamina C, colchicina, plasmaféresis.

PURPURAS PLAQUETARIAS
Anomalías cuantitativas (trombopenias)
Producción disminuida
Fallo medular global: Anemia aplásica, mieloptisis, mielofi-
brosis, radioterapia, anemia de Fanconi, SMD, defectos nutri-
cionales.
Fallo medular parcial (disminución/ausencia de megacarioci-
tos): Amegacariocitosis simple o asociada a ausencia de ra-
dios (TAR).
Fallo medular global o parcial: Inducido por drogas (fenilbu-
tazona, cloranfenicol, tiazidas, etanol, quimioterapia) o por in-
fecciones (CMV, VEB, VIH, parvovirus).
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Trombopenia cíclica (enfermedad de García).
Trombopenias hereditarias
Plaquetas gigantes (macrotrombia)
— Síndrome de Bernard Soulier.
Herencia autosómica recesiva.
Descenso de la GP Ib/IX de la membrana.

1296
 HEMATOLOGIA

20
Disminución a la aglutinación a ristocetina.
— Síndrome de Montreal. 236
Herencia autosómica dominante. Ante una pancitopenia periférica, usted sospechará de alguna de las si-
GP Ib normal o reducida. guientes enfermedades, excepto una:
Disminución a la agregación con trombina.
1. Anemia aplásica.
— Anomalía de May-Hegglin. 2. Hiperesplenismo.
Herencia autosómica dominante. 3. Síndrome mielodisplásico.
Cuerpos de Döhle en leucocitos. 4. Síndrome de Evans.
Funcionalismo plaquetario normal. 5. Leucemia aguda oligoblástica.
— Síndrome de Epstein-Fechtner o síndrome de Alport.
Herencia autosómica dominante.
Sordera, nefropatía y plaquetas gigantes. Pueden ha- 237
ber inclusiones leucocitarias.
La púrpura trombopénica idiopática se caracteriza por:
Funcionalismo plaquetario normal.
— Síndrome de la plaqueta gris. 1. No hay megacariocitos en la médula ósea.
Herencia autosómica dominante. 2. La vida media plaquetaria está alargada.
Disminución de gránulos α en plaquetas y megacario- 3. Existe anemia y leucopenia acompañantes.
4. Hay un aumento del consumo de fibrinógeno.
citos. 5. Existen anticuerpos antiplaquetas.
Funcionalismo plaquetario normal.
— Trombocitopenia genética (síndrome de Najean-Le-
compte).
Herencia autosómica dominante. 238
Funcionalismo y microscopia de plaquetas normales. Señale la respuesta incorrecta respecto a la púrpura trombopénica idiopá-
tica:
Plaquetas de tamaño normal (normotrombia) 1. La destrucción plaquetaria se realiza en el bazo.
— Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR). 2. Interviene el sistema del complemento.
3. Su forma aguda puede aparecer en los pródromos de infecciones
Herencia autosómica recesiva. víricas.
Megacariocitos disminuidos, pulgares normales, au- 4. La forma aguda es poco frecuente en adultos.
sencia de radio. 5. La mayoría de casos en adultos ocurre en mujeres.
Funcionalismo plaquetario normal.
— Síndrome de Chediak-Higashi.
Herencia autosómica recesiva. 239
Albinismo oculocutáneo, infecciones recurrentes, Uno de los siguientes datos no está presente en la púrpura trombopénica
grandes gránulos en neutrófilos y macrófagos. idiopática:
Alteración en las agregaciones plaquetarias. 1. Disminución de la vida media plaquetar.
— Defecto plaquetario intrínseco (síndrome de Murphy). 2. Aumento de megacariocitos en la médula ósea.
Herencia autosómica dominante. 3. Presencia de anticuerpos antiplaquetarios en el plasma.
Supervivencia plaquetaria acortada. 4. Nacimiento de niños trombocitopénicos en mujeres embaraza-
Funcionalismo normal. das diagnosticadas de PTI.
5. Linfadenopatías.
— Alteración plaquetaria familiar (síndrome de Dowton):
Herencia autosómica dominante.
Asociado con una tendencia aumentada a presentar 240
neoplasias hematológicas.
Alteración en las agregaciones plaquetarias. Uno de los siguientes fármacos puede producir trombopenia:
1. Tratamiento con acenocumarol.
Plaquetas pequeñas (microtrombia) 2. Tratamiento con heparina.
3. Tratramiento con dipiridamol.
— Síndrome de Wiskott-Aldrich 4. Tratamiento con aspirina.
5. Tratamiento con ácido epsilón-aminocaproico.
Herencia ligada al sexo.
Supervivencia plaquetaria disminuida. Infecciones re-
currentes, eczema, déficit inmunitario. RESPUESTAS: 236: 4; 237: 5; 238: 2; 239: 5; 240: 2.
Alteración en las agregaciones plaquetarias.

1297
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

TABLA XXXVI
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico

Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome hemolítico urémico

Rasgos comunes *Alteraciones caracterizadas por oclusiones difusas de la microvasculatura

que produce una disfunción isquémica de múltiples órganos.

Comienzo y curso *Pico de incidencia en la 3.ª década *Generalmente en niños

menores de 3 años
*Mujeres > Hombres *Hombres = Mujeres
*Pródromos poco frecuentes *Pródromos (infecciones, diarrea
sanguinolenta) común
*Recaídas frecuentes *Recaídas raras

Diagnóstico Pentada: Tríada:

• Alteraciones SNC • Fallo renal agudo
• Alteraciones renales • Trombocitopenia
• Fiebre • Microangiopatía
• Trombocitopenia (Son poco frecuentes
• Microangiopatía alteraciones SNC y fiebre)
(Es poco frecuente el fallo renal agudo)

Etiología *Desconocida en la mayoría de *Frecuente por infecciones: E. coli,

los casos
*Secundaria: Embarazo, enfermedad
autoinmune, neoplasias,
drogas (sulfamidas, anticonceptivos,
yodo)
neumocócica, gastroenteritis por Shigella
*Formas raras familiares y recurrentes
*Otras: Postparto, mitomicina A,
ciclosporina A

Tratamiento *Plasmaféresis y transfusión de plasma *Hemodiálisis en fallo renal agudo

*Corticoides *Los esteroides no son útiles
*Antiagregantes plaquetarios *Heparina si hay CID asociada
*Esplenectomía
*Vincristina
*Evitar transfusiones de plaquetas
(peligro de trombosis)

Pronóstico *90% de remisiones completas *Recuperación con medidas de

con plasmaféresis soporte en el 90%
*Mortalidad del 9-15% *Raramente se produce la muerte

1298
 HEMATOLOGIA

20
Destrucción y/o secuestro plaquetario aumentado
241
Trombopenias inmunes
¿En cuál de estos procesos se ha descrito la existencia de trombopenias
— Primarias: Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o de origen inmune?:
enfermedad de Werlhoff (tabla XXXV).
1. La cirrosis hepática.
— Secundarias: 2. Las conectivopatías.
• Infecciones: Víricas, bacterianas, protozoos. 3. La fibrosis quística.
4. La enfermedad de Gaucher.
• Alteraciones autoinmunes
5. La enfermedad de Rendu-osler.
* LES.
* Síndrome de Evans: PTI+anemia hemolítica
autoinmune Coombs positiva. Tratamiento si- 242
milar a PTI. Atendiendo a los mecanismos de produccón de la trombopenia, ¿en cuál
• Neoplasias: Linfoma, enfermedad de Hodgkin, de las situaciones siguientes puede existir trombopenia por destruc-
carcinomatosis. ción acelerada mediada por anticuerpos?:
• Drogas: Heparina (10% de los enfermos desarro- 1. Leucemia linfática-crónica.
llan trombocitopenia; mecanismo doble inmune y 2. Coagulación intravascular diseminada.
por aglutinación plaquetaria) ,cimetidina, sales de 3. Esplenomegalia por hipertensión portal.
oro, digoxina, quinina, ácido valproico, penicilina, 4. Síndrome de Wiskott Aldrich.
5. Carcinoma metastásico.
α-interferon.
• Postransfusión: Afecta a mujeres multíparas que
no poseen el Ag PLA-1. Aparece a los 7-10 días 243
postransfusión y se resuelve solo a los 10-15 Señale la respuesta falsa en relación a la púrpura trombótica trombocito-
dias. pénica:

Trombopenias no inmunes 1. Clínicamente se manifiesta con fiebre, insuficiencia renal y fluc-

tuación del nivel de conciencia.
Cardiopatía congénita o adquirida. Catéteres, prótesis o by- 2. El dato histológico característico es la presencia de trombosis
pass cardiopulmonar. hialina a nivel de la microcirculación.
Hiperesplenismo. 3. En algunos casos presenta un curso crónico recidivante.
Síndrome de Kasabach-Merritt (hemangioma cavernoso). 4. Cursa con trombopenia y anemia hemolítica Coombs positiva.
5. La plasmaféresis constituye el tratamiento actual disponible.
CID.
Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o enfermedad de
Mosckowitz y síndrome hemolítico urémico (SHU) o enferme- 244
dad de Gasser (tabla XXXVI).
La etiología de la anemia en la púrpura trombótica trombocitopénica es:
Alteraciones cualitativas (trombopatías)
1. De naturaleza inmune.
Hereditarias 2. Secundaria a hiperesplenismo.
3. Resultado de sangrados.
Tromboastenia de Glanzmann 4. Resultado de infecciones.
5. Resultado de la formación de tapones plaquetarios en pequeños
Herencia autosómica recesiva. vasos.
Se caracteriza por diátesis hemorrágica leve con plaquetas
normales en número y deficitarias en el complejo GP IIb/IIIa 245
(receptor para el fibrinógeno).
Se produce una aglutinación normal a ristocetina, pero la Entre las alteraciones producidas por la púrpura trombopénica trombótica
respuesta agregatoria a diversos agonistas (ADP, adrenalina, no aparece:
colágeno) está alterada. 1. Esquistocitos.
Tratamiento: Soporte transfusional si hemorragias. 2. Leve alteración de la coagulación.
3. Descenso de haptoglobina plasmática.
Síndrome de Bernard Soulier 4. Inflamación perivascular en la biopsia.
5. Trombos hialinos intravasculares.
Herencia autosómica recesiva.
Se caracteriza por trombocitopenia moderada y plaquetas
gigantes deficitarias en el complejo GP Ib/IX (receptor funda- RESPUESTAS: 241: 2; 242: 1; 243: 4; 244: 5; 245: 4.
mental en el proceso de adhesión plaquetaria al subendotelio).

1299
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Las agregaciones plaquetarias son normales, pero la agluti-

nación a ristocetina está alterada. A diferencia de la enferme- 246
dad von Willebrand, la adición de plasma fresco o crioprecipi- En la pentada característica de la Púrpura Trombótica Trombocitopénica
tados no corrige la alteración en la aglutinación. no está incluída :
Tratamiento: Soporte transfusional si hemorragias.
1. Anemia hemolítica microangiopática.
2. Fiebre.
Defectos de secreción plaquetaria
3. Esplenomegalia.
— Déficit de gránulos: 4. Insuficiencia renal.
Déficit de gránulos α: Síndrome de la plaqueta gris. 5. Alteraciones neurológicas.
Déficit de gránulos densos: Se asocia entre otros a
síndrome de Wiskott- Aldrich, síndrome de Chediak- 247
Higashi, TAR y síndrome de Hermansky Pudlak.
Déficit de gránulos α y densos. Mujer de 28 años, sin antecedentes de interés, que ingresa por presentar
— Defectos metabólicos: sintomatología neurológica cambiante, fiebre, anemia hemolítica
microangiopática, discreta alteración de la función renal y trombo-
Deficiencia de la ciclooxigenasa o tromboxano sinte-
penia. El cuadro es característico de:
tasa.
Defectos en la movilización del calcio. 1. PTT (púrpura trombótica trombocitopénica ).
Defectos en el metabolismo de los fosfoinositoles. 2. PTI (púrpura trombocitopénica idiopática).
3. Síndrome de Kasabach-Merritt.
Adquiridas 4. Drepanocitosis.
5. Presencia de Anticoagulante lúpico.
Trastornos no hematológicos
Uremia, hepatopatía, hipotiroidismo. 248
Esplenomegalia masiva, aneurisma aórtico, hemangioma ca- El síndrome de Bernard-Soulier se asocia con todas las siguientes ano-
vernoso, valvulopatías. malías, excepto:
CID, SHU, PTT.
1. Tiempo de hemorragia prolongado.
Alteraciones autoinmunes (LES, PTI). 2. Plaquetas gigantes en el frotis de sangre periférica.
Aumento de PDF: CID, hepatopatía, fibrinólisis. 3. Tendencia a sangrados anómalos y hematomas espontáneos.
Infecciones: Mononucleosis infecciosa, VIH, septicemia. 4. Agregación plaquetaria alterada con ADP.
5. Unión disminuída al factor Von Willebrand.
Trastornos hematológicos
Patología de la célula stem: SMP, SMD, HPN, leucemias 249
agudas.
Disproteinemias: Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Un tiempo de hemorragia alargado con un recuento de plaquetas normal,
Waldenström. agregaciones plaquetarias normales y una ausencia de aglutinación
inducida por ristocetina es compatible con:
Fármacos 1. Enfermedad de Von Willebrand.
2. Ingesta de aspirina.
Antiinflamatorios: Indometacina, sulfinpirazona, fenilbutazo- 3. Síndrome de Glanzmann.
na. 4. Síndrome de Bernard Soulier.
Antiagregantes: Acido acetilsalicílico, ticlopidina. 5. 1 y 4.
Antibióticos: β lactámicos, nitrofurantoína.
Otros: Etanol, IECA, dextrano.
250
Entre los hallazgos sugestivos de la trombastenia de Glanzmann no se in-
cluiría :
1. Déficit de la glicoproteína Ib de membrana.
2. Ausencia de retracción del coágulo.
3. Tiempo de hemorragia alargado.
4. Alteración en la respuesta agregante al ADP.
5. Diatesis hemorrágica severa.

RESPUESTAS: 246: 3; 247: 1; 248: 4; 249: 5; 250: 1.

1300
 Capítulo XX

TRAST ORNOS DE LA
COAGULACION
Indice
Coagulopatías congénitas Hipercoagulabilidad sanguínea
Coagulopatías adquiridas Tratamiento anticoagulante

COAGULOPATIAS CONGENITAS Herencia ligada al sexo (las mujeres son portadoras, pade-
ciéndola los varones).
Generalidades Clínica
Cuadros clínicos con prevalencia baja que reflejan anomalías — Guarda correlación con los niveles de F VIII:
cuantitativas o cualitativas de proteínas implicadas en siste- FVIII < 1%: Hemofilia A severa.
mas enzimáticos de la coagulación sanguínea. FVIII 1-5%: Hemofilia A moderada.
Las deficiencias congénitas de la mayoría de proteínas im- FVIII: 5-50%: Hemofilia A leve.
plicadas en la fase de contacto (FXII, precalicreína, kininógeno FVIII > 50%: Asintomáticos.
de alto y bajo peso molecular) y gran parte de las alteraciones
del fibrinógeno (hipo- y afibrinogenemia) cursan sin manifesta- Hemartrosis
ciones clínicas.
En el resto de coagulopatías la frecuencia e intensidad del Constituyen el 75% de las complicaciones, siendo las más
cuadro hemorrágico se relacionan con los niveles funcionantes importantes por las secuelas residuales (pueden llegar a an-
de la proteína deficitaria, localizándose por lo general en terri- quilosis).
torios musculares o articulares. Localización: Rodillas, tobillos, codos, hombros, caderas y
El diagnóstico y tipificación exige, además de diferentes muñecas.
pruebas de hemostasia, la determinación de la actividad fun- En el 2% de los pacientes se detectan quistes óseos y pseu-
cional de los factores de coagulación (tablas XXXVII y XXXVIII). dotumores que plantean problemas diagnósticos con auténti-
cas neoplasias.
Hemofilia A
Hemorragias musculares
Concepto
Pueden inducir contracturas, atrofia muscular o parálisis
Expresión de una anomalía congénita del Factor VIII (FVIII). nerviosa.

1301
TRASTORNOS DE LA COAGULACION

TABLA XXXVII
Coagulopatias congénitas

Deficiencia Tipo de herencia Prevalencia (x106)

Fibrinógeno
Afibrinogenemia Autosómica recesiva/intermedia. <0,5
Hipofibrinogenemia Autosómica recesiva/dominante. <0,5
Disfibrinogenemia Autosómica dominante/en raros casos ≈1
recesiva.
Protrombina (FII) Autosómica recesiva incompleta. <0,5
Proacelerina (FV) Autosómica recesiva incompleta. <0,5
FVII Autosómica intermedia. <0,5
FVIII Recesivo ligado al sexo. 60-100
FIX Recesivo ligado al sexo. 10-20
FX Autosómica recesiva incompleta. <0,5
FXI Autosómica recesiva incompleta ≈1
FXII Autosómica recesiva. ?
FXIII Autosómica recesiva/recesiva incompleta <0,5
Enf. de Von Willebrand Autosómico dominante/recesiva. 10.000-30.000
Precalicreína Autosómica dominante/recesiva. ?
Kininógenos de alto y
bajo peso molecular Autosómica recesiva. ?
Deficiencias combinadas de factores.
FV + FVIII Autosómica recesiva <0,5
FII + FVII + FIX + FX Autosómica recesiva. <0,5

Hematomas abdominales Diagnóstico prenatal y de portadoras: Análisis de fragmen-

Causan complicaciones por compresión de órganos, raíces
nerviosas o vasos.
En psoas ilíaco el cuadro se asemeja a una apendicitis agu-
da.
Diagnóstico por ecografía, TAC o resonancia nuclear magné-
tica.
SNC (manifestación hemorrágica más grave)
Prevalencia en hemofilia severa de 2,5 - 8%.
Ante la aparición repentina de cefalea intensa debe iniciar-
se inmediatamente terapia sustitutiva.
Diagnóstico
Historia hemorrágica, antecedentes familiares solamente en
varones y prolongación exclusiva del TTPA con tiempo de he-
morragia normal.
Diagnóstico definitivo: Descenso o ausencia de FVIII.
tos de restricción polimórficos conseguidos tras la digestión
del ADN.
Tratamiento
Triple norma ante sospecha de
complicación hemorrágica
Hay que tratar lo más precoz posible.
En caso de duda hay que tratar.
Un tratamiento precoz limita la lesión residual.
Hemofilia A severa (tabla XXXIX)
Administración de concentrados plasmáticos de FVIII some-
tidos a inactivación vírica o conseguidos por recombinación ge-
nética.
Otra opción menos válida es la administración de criopreci-
pitados (FVIII, FvW, FXIII y fibrinógeno).

1302
 HEMATOLOGIA

Hemofilias A leves o moderadas

20
251
La primera opción terapéutica es el DDAVP subcutáneo o in-
travenoso (0,3 µg/kg.). La deficiencia de cuál del siguiente factor prolonga el TTPA y ocasiona
No tiene efectos secundarios relevantes. una tendencia hemorrágica:
Evita el riesgo inherente al uso de derivados plasmáticos. 1. Kininógeno de alto peso molecular.
2. Precalicreína.
Complicaciones terapéuticas 3. Factor XIII.
4. Factor XII.
Infecciosas 5. Factor XI.
El uso de concentrados de FVIII sometidos a inactivación ví-
rica impide la transmisión de VIH y VHC, disminuyendo el ries-
go de VHB. 252
Más del 60% de los hemofílicos A severos politransfundidos
con concentrados que no habían sido sometidos a inactivación La hemartrosis aparece con más frecuencia en:
vírica son seropositivos para el VIH y en mayor proporción para 1. La deficiencia de kininógeno de alto peso molecular.
el VHC. 2. La tromboastenia de Glanzmann.
Debe vacunarse contra VHB a todo hemofílico recién diag- 3. La hemofilia A.
nosticado. 4. La PTI.
5. El síndrome hemolítico urémico.
Inhibidor contra el FVIII
Del 15-25% de hemofílicos politransfundidos desarrollan di- 253
cho inhibidor:
La posibilidad de que la hija de un paciente con hemofilia A severa sea
— De baja respuesta: No exceden un título de 10 unida- portadora de la enfermedad es de:
des Bethesda (u.B.)/ml. 1. 0%.
— De alta respuesta: Sobrepasan las 10 u.B./ml. 2. 25%.
3. 50%.
La aparición de dicho inhibidor complica notablemente el 4. 75%.
tratamiento. Las posibilidades terapeúticas en este caso com- 5. 100%.
prenden el uso de FVIII porcino o recombinante, complejo de
FXa-fosfolípidos, factor tisular recombinante, complejo pro-
trombínico, plasmaféresis y altas dosis de inmunoglobulinas. 254
En un paciente hemofílico, con un nivel de factor VIII de un 15%, que
Hemofilia B nunca ha requerido tratamiento y va a ser sometido a una extracción
Concepto dentaria, el tratamiento de elección es:
1. Crioprecipitados.
Coagulopatía secundaria a una anomalía cualitativa o cuan-
2. Concentrados de factor VIII.
titativa del FIX. 3. Desmopresina (DDAVP).
Es también un trastorno hereditario ligado al sexo; la patolo- 4. Acido tranexámico local.
gía molecular es heterogénea en cuanto a su origen siendo las 5. Plasma fresco congelado.
principales las deleciones del gen que codifica el FIX-parciales
o completas-.
255
Clínica
En un enfermo portador de hemofilia A severa que va a ser intervenido
Clínicamente viene definida por un cuadro hemorrágico in- quirúrgicamente debe administrarse:
distinguible de la hemofilia A, clasificándose de forma similar 1. DDAVP.
en severa, moderada y leve. 2. Plasma fresco.
3. Vitamina K.
Diagnóstico 4. Crioprecipitados.
5. Factor VIII.
La tipificación del defecto exige no solamente la determina-
ción de la actividad coagulante del FIX, sino también su cuanti-
ficación inmunológica y la determinación del tiempo de pro- RESPUESTAS: 251: 5; 252: 3; 253: 5; 254: 3; 255: 5.
trombina con tromboplastina de buey.

1303
TRASTORNOS DE LA COAGULACION

TABLA XXXVIII
Expresión biológica de las diferentes diátesis hemorrágicas congénitas

Deficiencia T.H. T.P. T.T.P.A. T.T. Característica

Trombopatías P N N N
Hemofilia A N N P N FVIII: P
FvW: N
Enf. Von P N NoP N FVIII: N o P
Willebrand FvW: P

Hemofilia B N N o P* P N FIX: P
FXI N N P N FXI: P
FX N P* P N F: X
FVII N P* N N FVII: P
FV N P P N FV: P
FII N P P N FII: P
FI NoP P P P FI: P
Difibrinogenemia N P P P Discrepancia valor
coagulativo/antigénico

FXIII N N N N Solubilidad del

coágulo en urea

N= Normal; P= Patológico; T.H.= Tiempo de hemorragia; T.P.= Tiempo de protrombina; T.T.P.A.= Tiempo de trombo-
plastina parcial activado; T.T.= Tiempo de trombina.
* Diferente comportamiento dependiendo del tipo de tromboplastina usada.

La utilización de sondas de ADN facilita la identificación de
portadoras y el diagnóstico prenatal.
Tratamiento y complicaciones terapéuticas
— Concentrados de FIX previamente inactivados para vi-
rus (tratamiento de elección).
El uso de 25-50 u/kg. es suficiente para alcanzar nive-
les hemostáticos terapéuticos.
La prevalencia de inhibidores contra el FIX en hemofí-
licos B politransfundidos es solamente del 5%.
En hemofilias B severas deben administrarse 25-50
u/kg. de FIX dos veces por semana para prevenir el
sangrado espontáneo.
— Concentrados plasmáticos de complejo protrombínico
(FII, FVII, FIX, FX).
Con el uso de estos concentrados se pueden provocar
fenómenos tromboembólicos, por lo que los niveles de
FIX nunca deben sobrepasar el 60%.
— El uso de DDAVP no tiene ningún valor.
Enfermedad de von Willebrand
Concepto
Es la coagulopatía hereditaria más frecuente. Se debe a
trastornos cualitativos o cuantitativos del FvW.
La función del FvW es doble:
— Es una de las principales proteínas adhesivas que me-
diatizan la unión plaquetaria al subendotelio vascular.
— Es la proteína transportadora del FVIII, manteniendo
los niveles circulantes de dicho factor.
El estudio de la composición multimérica del FvW se usa pa-

1304
 HEMATOLOGIA

20
ra clasificar la EvW, habiéndose descrito tres tipos con subva-
riedades diferentes (tabla XL). 256
Tipo I: Corresponde a una reducción de los niveles de FvW En qué situación puede aparecer un anticoagulante circulante:
estructuralmente normal.
1. Enfermedad de Bernard-Soulier.
Tipo II: Engloba a las formas conocidas como variantes de la 2. Púrpura de Schönlein-Henoch.
enfermedad, pudiendo existir valores circulantes de FvW nor- 3. Hemofilia.
males o reducidos. 4. Púrpura senil de Bateman.
Tipo III: Forma severa de la enfermedad, no detectándose 5. Deficiencia de vitamina K.
FvW plasmático.
El gen del FvW se localiza en el cromosoma 12.
257
— La anomalía más frecuente responsable del tipo III
La hemofilia B tiene un modo de herencia:
son importantes deleciones de la secuencia génica.
— Las formas variantes suelen corresponder a mutacio- 1. Ligada al cromosoma X.
nes puntuales de la secuencia del gen. 2. Autosómica dominante.
3. Ligada al cromosoma Y.
4. Autosómica recesiva.
Clínica
5. Ligada a la translocación t (8; 14).
Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes son en
mucosas: epistaxis, gingivorragias y metrorragias.
En el tipo III, correspondiente a la forma clínica más severa, 258
donde tampoco se detecta FVIII, pueden ocurrir hemorragias ¿Cuál de las siguientes complicaciones hemorrágicas es excepcional en
musculares y articulares. la hemofilia B?:
En el tipo II, pese a la posible existencia de niveles elevados 1. Hermartros.
de FvW, al existir una anomalía cualitativa de la molécula, 2. Menorragias.
también se pueden observar graves complicaciones hemorrági- 3. Hemorragias postextracción dental.
cas. 4. Hematuria.
5. Ninguna de ellas es excepcional.
Diagnóstico
Debe establecerse la sospecha de EvW en sujetos con his- 259
toria hemorrágica de localización en mucosas con historia fa-
miliar positiva que afecte a ambos sexos y tiempo de hemo- ¿Cuál de estas combinaciones de hallazgos es correcta con relación a la
hemofilia y enfermedad de Von Willebrand?:
rragia constantemente alargado.
TTPA normal o alargado dependiendo de la tasa circulante 1. Tiempo de hemorragia de Ivy prolongado en ambas.
de FVIII. 2. Tiempo de Ivy prolongado en la enfermedad de Von Willebrand
Las agregaciones plaquetarias (excepto la aglutinación a ris- y normal en la hemofilia.
3. Niveles deFactor VIII muy bajos (<5%) en ambos procesos.
tocetina) son normales.
4. Tiempo de Ivy bajo en la hemofilia y normal en la enfermedad
El FvW: Ag en los tipos I y III es reducido o indetectable. de Von Willebrand.
Debe intentarse clasificar a cada enfermo dentro de los di- 5. Tiempo de Ivy normal en ambas entidades.
ferentes tipos de EvW basado en la estructura multimérica del
FvW, ya que además de facilitar el consejo genético, posibilita
la elección terapéutica correcta.
260
Tratamiento Los siguientes trastornos se heredan con caracter ligado al cromosoma X,
excepto:
— Tipo I:
De elección el DDAVP capaz de liberar FvW de los de- 1. Hemofilia A.
pósitos endoteliales y producir un aumento de FvW y 2. Enfermedad de Von Willebrand.
FVIII que dura varias horas. 3. Hemofilia B.
4. Deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.
— Tipo II: 5. La mayoría de casos de enfermedad granulomatosa crónica de
Administración de crioprecipitados. la infancia.
Contraindicado el DDAVP al inducir trombocitopenia
por desencadenar agregación plaquetaria in vivo.
— Tipo III: RESPUESTAS: 256: 3; 257: 1; 258: 2; 259: 2; 260: 2.
Crioprecipitados con/sin transfusión de plaquetas.

1305
TRASTORNOS DE LA COAGULACION

TABLA XXXIX
Dosis sugeridas de FVIII para el tratamiento de diferentes complicaciones
hemorrágicas en hemofílicos A severos

Lugar de % de FVIII Dosis recomendada Frecuencia

sangrado deseado (unidades/kg.) (horas)

Hemartrosis 30-50 ≈ 25 12-24

Tubo digestivo 50-100 ≈ 25-50 12-24
Muscular 30-50 ≈ 25 24
Epistaxis 30-50 ≈ 25 12
Sistema nervioso 75-100 ≈ 50 12
Hematuria 30-75 ≈ 25-40 12

#Las dosis indicadas de FVIII así como la frecuencia de su administración son orientativas. Deberá valorarse la gravedad y evolu-
ción de la sintomatología en cada enfermo. Estas pautas no tienen validez en hemofílicos con inhibidor.

Concentrados de FVIII/FvW (el 10% desarrollan anti- Otras coagulopatías congénitas

cuerpos contra FvW).
El DDAVP está también contraindicado.
Al igual que en la hemofilia, los fibrinolíticos son útiles co-
mo profilaxis y tratamiento de hemorragias en mucosas.
Déficit de FXI o Hemofilia C
Prevalencia importante en la raza judía de origen Ashkenazi.
Herencia recesiva incompleta.
Aunque curse con sintomatología hemorrágica, la intensidad
es mucho más leve que en el resto de hemofilias.
Tratamiento: Plasma fresco congelado (20 ml./kg.).
Anomalías congénitas del fibrinógeno
Disfibrinogenemias
Se han descrito más de 150 mutaciones diferentes en las se-
cuencias de los tres genes que codifican las cadenas α, β y γ.
Clínica:
— 50% asintomáticos toda la vida.
— Del 50% restante, el 10% cursa con complicaciones
trombóticas y el 90% presenta manifestaciones he-
morrágicas muy moderadas.
El diagnóstico se realiza al comprobar resultados discrepan-
tes entre la actividad coagulativa y antigénica del plasma.
Deficiencias de los factores II, V, VII y X
Clínica
Sintomatología hemorrágica en territorios musculoesquelé-
ticos o metrorragias. En el déficit de FVII hay tendencia a pre-
sentar episodios hemorrágicos y trombóticos.
Tratamiento
Plasma fresco congelado.
Concentrados del complejo protrombínico (FII, FVII, FIX y FX)
o concentrados de factores purificados VII y X en las deficien-
cias correspondientes.
Deficiencia de α2-antiplasmina
(inhibidor del sistema fibrinolítico)
Síndrome hemorrágico similar a los anteriores.
Las pruebas rutinarias de coagulación son normales, encon-
trándose exclusivamente evidencias de fibrinólisis aumentada.
Deficiencias combinadas
De los factores V y VIII o del complejo protrombínico (FII,
FVII, FIX, FX). Extremadamente raras.
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS

Afibrinogenemias Generalidades
Son menos frecuentes. Trastorno hemorrágico mucho más frecuente que las coagu-
Puede cursar con graves complicaciones hemorrágicas. lopatías congénitas.

1306
 HEMATOLOGIA

20
Clínicamente se suelen manifestar por equimosis y hema-
tomas. 261
El tratamiento de la enfermedad de base mejora la situación El trataiento con 1-desamino 8D arginina vasopresina (DDAVP) es útil en
hemostática. la:
Mecanismos responsables: 1. Enfermedad de Von Willebrand tipo I.
— Trastorno en la síntesis de factores funcionantes de 2. Púrpura trombopénica autoinmune.
coagulación. 3. Anemia refractaria.
4. Anemia sideroblástica.
— Aparición de anticoagulantes circulantes.
5. Púrpura trombótica trombocitopénica.
— Consumo de factores (CID).

Trastorno en la síntesis de factores

funcionantes de la coagulación 262
Déficit de vitamina K La transfusión de crioprecipitado aumenta el nivel plasmático de:
1. Haptoglobina.
Concepto 2. Albúmina.
La deficiencia en la disponibilidad de esta vitamina da lugar 3. Factor von Willebrand.
a proteínas (FII, FVII, FIX, FX) agammacarboxiladas no funcio- 4. Factor IX.
5. Factor XI.
nantes (proteínas inducidas por ausencia de vitamina K o PIV-
KAs).

Etiología 263

— Absorción deficitaria de vitamina K. La hipofibrinogenemia habitualmente existe en las siguientes circunstan-

cias clínicas excepto:
Síndromes malabsortivos.
Antibioterapia prolongada. 1. Embarazo.
Ictericia obstructiva. 2. Necrosis hepática masiva.
— Fármacos que interfieren con la vitamina K. 3. Tratamiento con L-asparaginasa.
4. Coagulación intravascular diseminada.
Anticoagulantes orales.
5. Leucemia aguda promielocítica.
Quelantes del calcio.
— Enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Diagnóstico 264
Enfermedad de base + TP muy alargado + TTPA alargado Juan padece un trastorno hemorrágico con tiempos de coagulación, de
con TT y fibrinógeno normales. trombina y parcial de tromboplastina alargados, nivel de factor VIII
normal, fibrinógeno de 20 mg/100 y 250.000 plaquetas/µL. El diag-
Tratamiento nóstico más probable sería:
1. Coagulación intravascular diseminada.
Vitamina K. Diez mg. parenterales reponen los niveles del 2. Enfermedad hepática.
complejo protrombínico en 8-10 horas. 3. Déficit congénito de fibrinógeno.
Plasma fresco congelado en caso de hemorragia severa. 4. Presencia de sustancias con actividad antitrombínica.
5. Tratamiento con dicumarínicos.
Enfermedad hepatocelular
— Causas de sangrado:
265
Incapacidad para almacenar y utilizar correctamente
la vitamina K. En las hepatopatías no suele encontrarse:
Defecto en la síntesis de fibrinógeno y FV. 1. Descenso del fibrinógeno.
Alteración en el aclaramiento de proteínas implicadas 2. Trombopenia.
en los sistemas fibrinolíticos y protrombínicos (ATIII y 3. Alargamiento del tiempo de protrombina.
proteínas C y S). 4. Deficiencia del factor von Willebrand.
5. Descenso del factor VII.
Hipertensión portal (varices esofágicas y gástricas),
ulcus péptico y trombocitopenia por hiperesplenismo.
— Tratamiento: Plasma fresco congelado con/sin con- RESPUESTAS: 261: 1; 262: 3; 263: 1; 264: 3; 265: 4.
centrados de plaquetas.

1307
1308
TABLA XL
Tipos de enfermedad Von Willebrand

Herencia Tiempo Factor VIII Antígeno FvW Actividad Estructura multimérica FvW
hemorragia cofactor de
ristocetina

Tipo I Dominante Alargado Disminuido Disminuido Disminuida Normal

TRASTORNOS DE LA COAGULACION

Tipo IIA Dominante Alargado Normal/ Normal/ Muy Ausencia de multímeros de

Disminuido Disminuido disminuida alto e intermedio peso
molecular en plasma y plaquetas

Tipo IIB Dominante Alargado Normal/ Normal/ Normal/ Ausencia de multímeros de

Disminuido Disminuido Disminuida alto peso molecular en plasma

Tipo IIC Recesivo Alargado Normal Normal Disminuida Ausencia de multímeros de alto
e intermedio peso molecular en plasma
Tipo III Recesivo Alargado Muy <3% Ausente Generalmente ausente
disminuido
(1-10%)

*Factor VIII: Factor antihemofílico reducido en plasma de pacientes con hemofilia A y EvW. Medición por tests estándares. El FVIII: Ag se determina
mediante inmunoanálisis que emplean Ac mono- o policlonales.
*Ag FvW (vWF:Ag): Determinantes antigénicos del FvW medidos mediante inmunoanálisis que emplean Ac mono- o policlonales.
*Actividad del cofactor de ristocetina: Es la propiedad del FvW de permitir la aglutinación inducida por ristocetina en plaquetas lavadas.
 HEMATOLOGIA

20
Anticoagulantes circulantes
266
Tipos
Unos niveles de factor VII disminuidos a un 20% se asocian a:
Congénitos
1. Tiempo de protrombina alargado.
Anticoagulante contra el FXII. 2. Deformidades articulares.
3. Sangrado severo.
Adquiridos (enfermedades que cursan 4. Sangrado por mucosas.
5. Todos ellos.
con disregulación inmune)
Conectivopatías: FVIII, FvW, FX y FXII. 267
Embarazo: FVIII. Un paciente con infección urinaria por Escherichia coli con hemocultivos
Reacciones alérgicas a fármacos: FII, FVII, FIX, FX, FVIII, positivos presenta prolongación del tiempo protrombina, prolongación
FXIII. del tiempo parcial de tromboplastina con disminución del fibrinógeno
Amiloidosis: FX. y elevación de productos de degradación de fibrina es probable que
haya desarrollado:
Síndromes linfoproliferativos B: FVIII, FvW.
Neoplasias: Trombina. 1. Déficit de vitamina K.
Anticoagulante lúpico: Es un anticuerpo antifosfolipídico sin 2. Coagulación intravascular diseminada.
actividad específica contra un factor determinado de la coagu- 3. Púrpura trombopénica autoinmune.
4. Disfibrinogenemia.
lación. 5. Síndrome de Kasabach-Merrit.

Clínica
Variable, desde hallazgo casual de laboratorio a graves
complicaciones hemorrágicas.
La presencia del anticoagulante lúpico se asocia más a una
tendencia trombótica que hemorrágica.
Diagnóstico (tanto de inhibidores específicos
como de inhibidor lúpico)
Incapacidad para corregir el TP y/o TTPA al añadir plasma
normal al plasma problema.
Tratamiento: El de la enfermedad de base con asociación de
esteroides o inmunosupresores.
Coagulopatía por consumo de factores (CID)
268
Respecto a la coagulación intravascular diseminada (CID) es cierto que:
1. Un fibrinógeno normal descarta el diagnóstico de CID.
2. Hay siempre elevación de factor VIII.
3. El cuadro está dominado, en general, por trombosis masivas, ve-
nosas y arteriales.
4. Los PDF (productos de degradación del fibrinógeno/fibrina) retra-
san la polimerización de la fibrina.
5. El tratamiento de la enfermedad subyacente, motivo de la CID,
tiene escasa influencia en el curso de la CID.
269
¿En cuál de estos trastornos no es habitual encontrar hallazgos de labora-
torio típicos de coagulación intravascular diseminada?:

Factores etiológicos y formas clínicas 1. Leucemia promielocítica.

de presentación de la CID 2. Púrpura trombótica trombocitopénica.
3. Carcinomatosis diseminada.
CID aguda 4. Hemangiomas gigantes (Kassabach-Merritt).
5. Traumatismos masivos.
Cuadros sépticos.
Aborto séptico.
Embolismo de líquido amniótico. 270
Placenta previa. El síndrome antifosfolípido primario produce todas las siguientes manifes-
Feto muerto retenido. taciones, excepto:
Traumatismo extenso. 1. Trombosis venosas.
Quemaduras extensas. 2. Trombosis arteriales.
Hemólisis intravascular aguda. 3. Alteraciones neurológicas.
4. Abortos de repetición.
CID crónica 5. Trombocitosis.

Neoplasias mucosecretoras.
Leucemia promielocítica. RESPUESTAS: 266: 1; 267: 2; 268: 4; 269: 2; 270: 5.
Síndrome de Kasabach-Merritt.

1309
TRASTORNOS DE LA COAGULACION

Fisiopatología Enfermedades sistémicas, sobre todo neoplasias.

Inmovilidad.
Liberación de materiales tromboplastínicos que desbordan a
Puerperio.
los inactivadores naturales de la coagulación (ATIII, α2 macro-
globulina y α1 antitripsina), por lo que se forma fibrina que se Epidemiología
deposita en los vasos (trombosis sistémica).
La activación de la fibrinólisis y generación de PDF interfie- Las complicaciones trombóticas son más frecuentes que las
ren en la coagulación, produciendo un estado hemorragíparo hemorrágicas y constituyen una de las primeras causas de
que se va perpetuando. muerte en el mundo civilizado.

Clínica Profilaxis
CID aguda De los factores predisponentes.
No hay pruebas específicas de laboratorio útiles en profila-
Síndrome hemorrágico severo con hematomas extensos xis.
asociados a manifestaciones purpúricas, hemorragias en mu-
cosas y en zonas de punciones. Diagnóstico
CID crónica Flebo- y arteriografías.
El fibrinógeno-I131 rastrea depósitos de trombos.
Asintomáticos. Hallazgo casual de laboratorio.
Tratamiento
Diagnóstico
— Trombosis venosas:
Alargamiento de TP, TTPA y TT.
Anticoagulantes: Heparina.
Descenso de fibrinógeno, de plaquetas circulantes, de ATIII
Agentes trombolíticos: Estreptoquinasa y urokinasa.
y de factores (sobre todo FVIII y FV).
Incremento del flujo sanguíneo: Movilización, compre-
Aumento de PDF.
Detección en frotis de esquistocitos. sión intermitente, dextrano.
— Trombosis arteriales:
Tratamiento Bypass.
Endarterectomía.
Es fundamental corregir el factor responsable. Embolectomía.
No tratar las alteraciones de laboratorio, sí las complicacio- Angioplastia.
nes. Agentes fibrinolíticos.
En caso de hemorragias debe considerarse el uso de plasma
fresco congelado, crioprecipitados o concentrados de plaque- Estados de hipercoagulabilidad primaria
tas hasta conseguir cifras > 40.000/ µl.
En caso de trombosis, administrar heparina. Déficit de proteína C (PC)
Generalidades
HIPERCOAGULABILIDAD SANGUINEA
Proteína vitamina K dependiente que actúa inactivando a
Generalidades FVa y FVIIIa, requiriendo la presencia de la proteína S, que ac-
túa como cofactor y activándose por la presencia de trombina y
Factores predisponentes a trombosis trombomodulina.
arteriales y venosas
— Trombosis arteriales: Déficit parcial de PC
HTA. La prevalencia del déficit heterocigoto de PC en adultos sa-
Hipercolesterolemia. nos es de 1/200.
Tabaquismo. La mayoría son asintomáticos. Pueden producirse trombosis
Obesidad. recurrentes de carácter familiar, más frecuentes en piernas, de
Sexo masculino. comienzo alrededor de los 30 años.
Edad avanzada. Tratamiento: Heparina y anticoagulantes orales.
Grupo sanguíneo A.
— Trombosis venosas:
Déficit total de PC
Anticonceptivos orales.
Intervenciones quirúrgicas. Cuadro gravísimo en homocigotos que desarrollan un cuadro
Traumatismos. conocido como púrpura neonatal fulminante a las 6-24 horas

1310
 HEMATOLOGIA

20
del nacimiento; desarrollan trombosis en la microcirculación y
lesiones ampollosas rojo-violáceas. 271
Tratamiento: Plasma fresco congelado, concentrados de PC, ¿Por cuál de las siguientes características se caracteriza el llamado inhibi-
anticoagulantes orales. dor o anticoagulante del lupus eritematoso?:
1. Es una IgM dirigida contra las proteínas de la membrana plaque-
Déficit de proteína S (PS)
taria.
Trastorno autosómico dominante caracterizado por una dis- 2. Es una IgG dirigida contra el factor VIII de la coagulación.
minución de la forma activa o libre de PS, estando la mayor 3. No prolonga el PTT (tiempo de tromboplastina parcial) y sí el
parte de la proteína ligada a la fracción C4b del complemento tiempo de hemorragia.
4. No provoca diátesis hemorrágica pero sí tendencia a procesos
(forma inactiva), por lo que la PC no actúa correctamente. trombóticos.
Clínica similar a déficit parcial de PC. 5. Ninguna de ellas.
Tratamiento: Anticoagulante. Todavía no se dispone de con-
centrados de PS.
272
Resistencia a la proteína C activada El déficit congénito de proteína S puede producir:
La anomalía corresponde a un FV resistente a la acción de la 1. Episodios repetidos de trombosis.
proteína C activada (Factor V Leiden) consecuencia de la muta- 2. Afibrinogenemia.
ción arginina 506 por glicina. 3. Crisis hemolíticas de repetición.
Constituye el trastorno más frecuente de los estados trom- 4. Hemorragias frecuentes en las articulaciones.
bofílicos. La anomalía está presente en el 3-5% de la pobla- 5. Descenso del número de plaquetas.
ción sana y en el 20-50% de los sujetos con trombosis venosa.
Clínica y tratamiento similar al resto de estados de 273
hipercoagulabilidad primaria.
¿Cuál de las siguientes alteraciones NO se asocia a un riesgo aumentado
Déficit de antitrombina III (ATIII) de trombosis venosas?:

Alfa2-globulina que inhibe los factores IIa, IXa, Xa, XIa y XIIa 1. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
2. Déficit de proteína C y S.
y plasmina; actúa como cofactor de la heparina, a la que po- 3. Presencia de anticoagulante lúpico.
tencia. 4. Déficit del activador de plasminógeno.
Herencia autosómica dominante afectando a 1/2.000 perso- 5. Déficit de Alfa2 antiplasmina.
nas. Para que se produzca clínica los niveles de la proteína es-
tarán por debajo del 50%.
En caso de hepatopatía, CID y toma de anticonceptivos pue- 274
den aparecer déficit secundarios, provocando un descenso de La ausencia de cuál de los siguientes factores de la coagulación puede ser
un 10-20% del factor. responsable de trombofilia hereditaria:
Clínica: Trombosis venosas profundas en extremidades;
1. Kalicreína.
tromboembolismos pulmonares. 2. Proteína S.
Tratamiento: Plasma fresco congelado o concentrados de 3. α2-antiplasmina.
ATIII. 4. Fibrinopéptido A.
5. Factor IX.
Presencia de un plasminógeno anormal
Al no producirse la conversión a plasmina se condiciona la 275
aparición de complicaciones trombóticas.
¿Qué sospecharía Vd. si un paciente de 25 años que va a ser dado de al-
ta con dicumarínicos por un cuadro de trombosis venosa, desarrolla
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE una necrosis cutánea hemorrágica en abdómen y extremidades?:

Generalidades 1. Intoxicación por dicumarínicos.

2. Sepsis meningocócica.
Indicaciones 3. Neoplasia oculta.
4. Déficit de proteína C.
Trombosis venosas y arteriales. 5. Coagulación intravascular diseminada.
Tromboembolismos.
CID.
Profilaxis en: ACxFA, prótesis valvulares, IAM, intervencio- RESPUESTAS: 271: 4; 272: 1; 273: 5; 274: 2; 275: 4.
nes quirúrgicas, tromboembolias recurrentes.

1311
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
Contraindicaciones
Hemorragia activa.
HTA grave.
Cirugía reciente.
No seguimiento de un control adecuado.
Heparina sódica o cálcica
Mecanismo de acción
Actúa formando un complejo con la ATIII e inactivando rápi-
damente los factores IIa, IXa, Xa y XIa.
No produce lisis de trombos ya formados.
Administración
Heparina sódica por vía i.v. a dosis para conseguir un TTPA
1,5-2,5 mayor que el control tras 4 horas de administración.
De forma profiláctica se utilizan dosis de 5.000 U/8-12 horas
(1 mg. de heparina corresponde a 100 U).
De forma terapéutica se comienza con bolo de 5.000-10.000
U para continuar ajustando dosis para mantener TTPA en tor-
no a 1,5-2,5 veces el control (aproximadamente 1.000 U/hora
en infusión continua).
También puede emplearse heparina cálcica de forma subcu-
tánea a dosis terapéuticas o a dosis profilácticas.
Complicaciones
Hemorragias.
Trombocitopenia.
Reacciones alérgicas.
En tratamientos prolongados: Osteoporosis, alopecia, hipo-
aldosteronismo.
Neutralizante: Sulfato de protamina (cada mg. neutraliza
100 U de heparina).
Heparinas de bajo peso molecular
Son eficaces en la profilaxis de la trombosis porque tienen
el mismo efecto sobre Xa pero menor sobre IIa, con lo que se
reduce el riesgo de hemorragia. No necesitan control de labo-
ratorio. Las dosis dependen de la presentación y unidades de
cada fármaco.
Anticoagulantes orales
Tipos
Cumarínicos: Acenocumarol y warfarina.
Indandionas: Fenindiona. Son más tóxicas y se utilizan sólo
en caso de alergias a cumarínicos.
Mecanismo de acción
Interfieren con la acción de la vitamina K, impidiendo la
gammacarboxilación de los factores II, VII, IX, X, PC y PS pro-
duciéndose las llamadas PIVKAs.
1312
El nivel máximo se alcanza a las 12 horas y su mayor efecto
en 4-6 días.
En primer lugar se inactiva el FVII (vida media de tres horas)
y en último el FII (vida media de tres días).
Dado que la vida media de la PC es de 8-10 horas, existe un
período de tiempo en el que está presente un estado de hiper-
coagulabilidad, debiendo mantenerse la heparina hasta pasa-
dos al menos 3 días desde el inicio del tratamiento con anticoa-
gulantes orales.
Administración de acenocumarol
Inicio con 4 mg./día durante tres días ajustando posterior-
mente la dosis, que suele ser entre 1-4 mg./día.
El control de anticoagulación adecuado se realiza con el INR
(International Normalized Ratio).
Toxicidades
Cumarínicos: Necrosis cutánea (en individuos con deficien-
cia congénita de PC o PS) y toxicidad hepática.
Indandionas: Toxicidad cutánea, renal, hepática. Agranuloci-
tosis. Orinas rojas.
Interacciones farmacológicas
Fármacos que potencian el sangrado
Acido acetilsalicílico.
AINE.
Cimetidina.
Alopurinol.
Antibióticos: Metronidazol, cotrimoxazol.
Fármacos que disminuyen el efecto anticoagulante
Barbitúricos.
Rifampicina.
Anticonceptivos.
Complicación más frecuente: Hemorragias
Administración de plasma fresco o de concentrados del
complejo protrombínico.
La administración intravenosa de vitamina K puede corregir
un INR alargado al cabo de 6-8 horas.
Agentes antiagregantes
Indicaciones
En trombosis arteriales.
En válvulas cardíacas.
Fármacos
Aspirina: Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria.
Dipiridamol: Inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria.
Ticlopidina: Provoca un aumento del AMPc plaquetario e in-
hibe la unión del fibrinógeno a la plaqueta.
 HEMATOLOGIA

20
Complicaciones
276
Sangrados si se administran junto a anticoagulantes.
Tienen un efecto antiagregante de 7-10 días de duración. En El defecto genético más frecuentemente asociado a cuadros de trombosis
caso de sangrado hay que transfundir plaquetas. venosas es:

Tratamiento fibrinolítico 1. Déficit de proteína C.

2. Déficit de antitrombina III.
Indicaciones 3. Resistencia a la proteína C activada.
4. Déficit de proteína S.
Trombosis arterial. 5. Todos tienen una prevalencia similar.
Trombosis venosa acompañada de embolismo pulmonar
agudo.
277
Fármacos ¿Qué sospecharía en un paciente de 35 años con historia familiar positiva
de episodios trombóticos, que ingresa por trombosis venosa profunda
Estreptoquinasa (proteína bacteriana). Puede dar lugar a re- y resistencia a la acción de la anticoagulación por heparina, precisan-
acciones febriles. do grandes cantidades del anticoagulante para conseguir una prolon-
Urokinasa (endopeptidasa extraída de la orina). Elevado coste. gación del TTPA?:
Activador tisular del plasminógeno (t-PA). Obtenido median-
1. Déficit de proteína C.
te ingeniería genética. 2. Resistencia a la proteína C activada.
3. Déficit de proteína S.
Administración 4. Presencia de un plasminógeno anormal.
Control de dosis vigilando cada 12 horas niveles de fibrinó- 5. Déficit de antitrombina III.
geno, TP y TTPA.
Ante una hemorragia aguda deben administrarse fármacos
antifibrinolíticos como el ácido épsilon-amino caproico. 278
Generalmente el tratamiento debe acompañarse de hepari- ¿En cuál de las siguientes situaciones existe indicación de administración
na, manteniendo ésta una vez finalizada la fibrinólisis. de vitamina K?:
1. En la hemofilia B.
2. En la coagulación intravascular diseminada.
3. En la deficiencia hereditaria de proteína C.
4. En la trombosis venosa profunda.
5. En los síndromes de malabsorción.

279
Para el control de pacientes en tratamiento con cumarínicos el parámetro
analítico de mayor valor es:
1. Tiempo de coagulación en tubo.
2. Tiempo de recalcificación.
3. Tiempo de tromboplastina parcial.
4. Tiempo de protrombina.
5. Tiempo de trombina.

280
¿Cuál de los siguientes fármacos interacciona con los cumarínicos inhi-
biendo su efecto anticoagulante?:
1. Fenilbutazona.
2. Clofibrato.
3. Contraceptivos orales.
4. Quinina.
5. Sulfonilureas.

RESPUESTAS: 276: 3; 277: 5; 278: 5; 279: 4; 280: 3.

1313
 Capítulo XXI

HEMOTERAPIA

Indice
Principios generales Puntualizaciones sobre almacenamiento
Indicaciones y transfusión
Complicaciones

Dra. FRANCISCA FERRER MARIN

PRINCIPIOS GENERALES Indicaciones de la distintas modalidades de aféresis:

Modalidades de la donación Plasmaféresis

Altruista. Síndrome de hiperviscosidad.
Remunerada. Síndrome de Goodpasture.
Síndrome de Guillain-Barré.
Donación familiar dirigida. Indicaciones
Hemaféresis
Plaquetas de la madre en neonatos con trombopenia aloin-
mune. Complicaciones agudas de la drepanocitosis (apoplejía, pria-
Fenotipos eritrocitarios raros de familiares compatibles. pismo).

Transfusión autóloga. Indicaciones Leucaféresis

Autodonación (cirugía electiva). Síndrome de hiperviscosidad.

Recuperación intraoperatoria.
Hemodilución (en cirugía extracorpórea). Plaquetaféresis
Trombocitopenia -donación altruista- .
Donación mediante aféresis
Células stem
Separadores automáticos de células sanguíneas que permi-
ten la donación selectiva de alguno de los componentes san- Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
guíneos. (TASPE).

1314
 HEMATOLOGIA

20
Procesamiento de la sangre
Fraccionamiento sanguíneo: 281
Uno de los siguientes es indicación de hemaféresis:
— Centrifugación de la sangre total a 3.400 rpm.
— Tres capas: 1.° Hemática ; 2.° Leucoplaquetaria; 3.° 1. Trombocitosis sintomática.
Plasma. 2. Síndrome de hiperviscosidad.
3. Apoplejía secundaria a drepanocitosis.
Estudio de la sangre del donante y del receptor. Tanto en
4. Síndrome de Guillain Barré.
donante como receptor: 5. Enfermedad de Goodpasture.
— Grupo ABO, Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares.
En donante:
282
— Serologías a VHB, VHC, VIH, Lúes.
Una de las siguientes determinaciones NO es obligatoria en las donacio-
En receptor: nes de sangre:

— Prueba cruzada mayor. 1. Escrutinio de anticuerpos irregulares.

2. Serología a CMV.
3. Serología a VHB y VHC.
INDICACIONES 4. Serologías a VIH.
5. Serología a Lues.
Sangre total
Sangre entera fresca con menos de 48 horas de almacena- 283
miento.
Hemorragias catastróficas agudas: Transfusión masiva (re- Las transfusiones de plaquetas en la trombopenia están indicadas:
posición con sangre almacenada de un volumen equivalente al 1. En la púrpura trombopénica idiopática refractaria a esteroides.
volumen sanguíneo del enfermo en menos de 24 horas). 2. Sistemáticamente en la púrpura trombótica trombocitopénica.
Exanguinotransfusión en la enfermedad hemolítica del re- 3. Profilácticamente en un paciente con fiebre y 50.000 plaquetas.
cién nacido. 4. Profilácticamente cuando la cifra de plaquetas sea inferior a
Cirugía extracorpórea. 10.000 ó 20.000, en trombopenias centrales.
5. En caso de sangrado amenazante de vida, independientemente
de la cifra de plaquetas.
Concentrado de hematíes (CH)
Indicaciones 284
Tratamiento de soporte de las pérdidas sanguíneas periope- Sobre las transfusiones de hematíes indique la correcta:
ratorias o anemias agudas.
Anemia crónica sintomática en la que no se puede corregir 1. Deben transfundirse hematíes lavados a pacientes politransfun-
la causa de forma rápida. didos.
2. Deben transfundirse hematíes lavados en caso de ECPNC (ede-
En anemias hemolíticas autoinmunes sólo en caso de hipo- ma agudo de pulmón no cardiogénico) postransfusional previo.
xemia o descompensación cardíaca. 3. Deben transfundirse hematíes lavados en pacientes con déficit
de IgA.
Modalidades 4. Deben transfundirse hematíes lavados en caso de grupos san-
guíneos raros.
— Concentrados de hematíes lavados (retirada del plas- 5. Deben transfundirse hematíes lavados en caso de hemólisis tar-
ma). días por transfusiones previas.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Reacciones alérgicas a proteínas plasmáticas.
Déficit de IgA. 285
— Concentrados de hematíes congelados (criopreserva- Una de las siguientes NO es una complicación postransfusional:
dos).
Grupos sanguíneos raros. 1. Hipotermia.
Autotransfusión en pacientes polisensibilizados. 2. Hipercalcemia.
3. EICH (enfermedad de injerto contra huésped).
4. Anafilaxia.
Concentrados de plaquetas (CP) 5. Hiperkaliemia.
Indicaciones.
Trombopenia grave o disfunción plaquetaria asociada a he- RESPUESTAS: 281: 3; 282: 2; 283: 4; 284: 3; 285: 2.
morragia activa.

1315
HEMOTERAPIA

TABLA XLI
Complicaciones transfusionales

Cuadro Etiopatogenia Tratamiento/Profilaxis

- Inmunológicas
a) Hemólisis* (ver abajo)
- Inmediata. Hemólisis intravascular De soporte
- Tardía (> de 5 a 10 días) Hemólisis extravascular Conservador

b) Febriles no hemolíticas Anticuerpos leucoplaquetarios o Antipiréticos/desleucotización

frente a proteínas plasmáticas

c) Anafilaxia Anticuerpos anti IgA Vasopresores y esteroides/CH

lavados o CH pobres en IgA

d) Urticaria Anticuerpos antiproteínas plasmáticas Antihistamínicos

e) Edema agudo de pulmón Anticuerpos antileucocito Productos desleucotizados

no cardiogénico (SDRA) con secuestro pulmonar

f) Aloinmunización Anticuerpos frente a antígenos

de hematíes o del sistema HLA

g) EICH Linfocitos alogénicos en inmunodeprimidos Irradiación gamma

-No inmunológicas

a) Insuficiencia cardiaco- Sobrecarga circulatoria Diuréticos/enlentecer la transfusión

congestiva
b) Hemosiderosis Depósitos de hierro aumentados en Quelantes del hierro
transfusiones crónicas
c) Infecciosas
-Víricas VHC (la más frecuente); Selección de donantes/test de
VHB; VIH; CMV laboratorio
Transfusión de donantes CMV(-)
-Bacterianas Staphilococo aureus, Yersinia Antimicrobianos
-Otras Lúes, paludismo Antimicrobianos

d) Otras
- Hipotermia Transfusión masiva rápida
- Metabólica: hiperkaliemia Transfusión de sangre vieja
hipocalcemia Toxicidad por citratos

*Hemólisis: Inmediata Tardía

-Etiopatogenia Incompatibilidad ABO
-Clínica Rubor, dolor lumbar y en el lugar
de infusión fiebre, shock e
insuficiencia renal
-Laboratorio Aumento de Hb libre, hemoglobinuria,
disminución de haptoglobina
Ac. de sistema Rh, Kell, Duffy
Malestar general; ictericia; fiebre
Aumento de bilirrubina indirecta
no incremento del Hto. postransfusional

1316
 HEMATOLOGIA

Profilaxis (cifra umbral controvertida): menor de 10.000-

20
20.000/µL con factores de consumo asociados: fiebre, sepsis, 286
tratamiento con β-lactámicos, esplenomegalia.
Sobre las complicaciones hemolíticas de las transfusiones, señale la fal-
sa:
Granulocitos
1. Hemólisis inmediata: incompatibilidad ABO.
Indicaciones 2. Hemólisis tardía: incompatibilidad Rh, Kell, Duffy.
En pacientes seleccionados con enfermedad granulomatosa 3. Hemólisis tardía: aumento de la Hb libre y hemoglobinuria.
4. Hemólisis inmediata: intravascular.
crónica o fiebre neutropénica de origen infeccioso persistente
5. Hemólisis inmediata: dolor lumbar y en el lugar de infusión de la
a pesar de tratamiento antibiótico adecuado. sangre, insuficiencia renal.

Complicaciones
287
Enfermedad injerto contra huésped (EICH); transmisión de
¿Cuál de los siguientes métodos emplearía para prevenir la enfermedad
CMV; aloinmunización y lesión pulmonar. injerto contra huésped asociada a transfusión en un paciente que va
a ser sometido a trasplante de médula ósea?:
Productos desleucotizados
1. Leucaféresis.
— Métodos: 2. Plasmaféresis.
Filtros especiales; aféresis o irradiación gamma (profi- 3. Filtración.
laxis de la EICH). 4. Irradiación gamma.
— Ventajas: 5. Autodonación.
Reducción de reacciones febriles.
Reducción del riesgo de aloinmunización HLA.
288
Disminución del riesgo de refractariedad secundaria a
aloinmunización. La viabilidad de los concentrados de plaquetas es de hasta:
Reducción del riesgo de transmisión de virus (CMV, 1. 3 días.
HTLV I y II). 2. 5 días.
Disminución de reactivaciones de virus latentes en el 3. 7 días.
receptor. 4. 9 días.
Disminución del riesgo de EICH asociada a transfu- 5. 6 semanas.
sión.

Componentes del plasma 289

Plasma fresco congelado (PFC) Sobre la administración de plasma fresco congelado en una de las si-
guientes situaciones no está indicada:
Contenido: todos los factores de la coagulación que se en- 1. Fallo hepático.
cuentran en el plasma fresco. 2. CID.
3. Sobredosificación por acenocumarol, en paciente con gingivorra-
Indicaciones: gias.
4. Cirrótico sangrante inestable hemodinámicamente.
— Pacientes hemorrágicos con deficiencias múltiples de 5. Sobredosificación por acenocumarol, en paciente con hematoma
factores de la coagulación. de la vaina de los rectos e hipotensión.
• Fallo hepático.
• CID.
• Transfusión masiva. 290
— Déficit de factores de coagulación vitamina K depen- En una de las siguientes enfermedades NO emplearía crioprecipitados:
dientes inducido por warfarina en situaciones de san- 1. Déficit de factor XIII.
grados activos. 2. Enfermedad de Von Willebrand.
3. CID.
Riesgos: transmisión de agentes infecciosos (al igual que el 4. Hipofibrinogenemia.
crioprecipitado). 5. Déficit de factor VII.

Crioprecipitado
RESPUESTAS: 286: 3; 287: 4; 288: 2; 289: 3; 290: 5.
Contenido: Fibrinógeno, FVIII, FvW y FXIII.

1317
HEMOTERAPIA
Indicaciones:
— Enfermedad de von Willebrand.
— Hipofibrinogenemia congénita o adquirida (CID).
— Déficit de FXIII.
Concentrados de factores de la coagulación
y proteínas recombinantes
Indicaciones:
— Concentrados de FVIII: Hemofilia A.
— Concentrados de FIX (complejo de protrombina): He-
mofilia B y déficit congénitos de FVII y FX.
Ventajas: Inactivación de agentes infecciosos (VIH y VHB)
mediante calor.
PUNTUALIZACIONES SOBRE
ALMACENAMIENTO Y TRANSFUSION
Viabilidad de los productos almacenados
Concentrados de hematíes y sangre entera: hasta 6 sema-
nas dependiendo del anticoagulante.
BIBLIOGRAFIA
BEUTLER, E.; LICHTMAN, M.; COLLER, B.; KIPPS, T.: «Williams
Hematology». McGraw-Hill Inc. 1995.
H AEN , P. J.: «Principles of Hematology». Wm. C. Brown
Publishers, 1995.
H A R R I S O N , T.; B R A U N WA LD , E.; I SSELBACHER , K. J.;
PETERSDORF, R. G.; WILSON, J. D.; FAUCI, A. S. Y COLS.:
«Principios de Medicina Interna». Interamericana-McGraw
Hill, 1994.
LOPEZ BORRASCA, A.; AROCHA, C.; CAMPOS, C.; PARREIRA, A.;
1318
Concentrados de plaquetas: entre 3 y 5 días.
Se debe mantener la compatibilidad
ABO y Rh en la transfusión de:
Concentrados de hematíes, plaquetas y granulocitos (por la
contaminación de hematíes en la bolsa) y plasma fresco con-
gelado (por la presencia de isoaglutininas de grupo ABO).
Recuentos postransfusionales esperados:
Una unidad de hematíes produce un aumento de la Hb en 1
g./dl. y del Hto. en 3 puntos.
Una unidad de plaquetas produce un aumento mínimo de
5.000 células/µl. Si la recuperación es menor hay que sospe-
char refractariedad.
COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES
Ver tabla XLI.
PAVLOWSKY, S.; MORALEDA, J. M. Y cols.: «Enciclopedia
Iberoamericana de Hematología». Ediciones Universidad de
Salamanca, 1992.
MORALEDA, J. M.; CORRAL, M.; GONZALEZ, R.; TOMAS, J. F.;
VAZQUEZ, L.; RIOS, A.: «Pregrado Hematología». Luzán 5,
1990.
SANS-SABRAFEN, J.; BESSES, C.; CASTILLO, R.; FLORENSA, L.;
PARDO, P.; VIVES, J. L., Y COLS.: «Hematología Clínica».
Mosby-Doyma, 19
 Sección 20

INDICE
DE
MATERIAS

Activación y secreción, 1289 de Pelger-Huët, 1225

Activadores del plasminógeno, 1291 Antibióticos antitumorales, 1280
Adenopatías, 1251 Anticoagulantes circulantes, 1309
Adhesión plaquetaria, 1289 Anticoagulantes orales, 1312
Agentes antiagregantes, 1312 Antimetabolitos, 1278
Agranulocitosis aguda alérgica de Schultz, 1228 Antineoplásicos, 1277
Agregación plaquetaria, 1289 Antitrombina III (AT III), 1292
Alcaloides de las plantas, 1280 Aplasia pura de células rojas, 1190
Alquilantes, 1278 Basófilos, 1225
Amiloidosis primaria, 1261 Bioquímica del hematíe, 1195
Anemia, Células endoteliales, 1287
aplásica, 1188 Citomegalovirus (CMV), 1274
de la enfermedad crónica, 1203 cloromas, 1242
perniciosa, 1208 Coagulopatía por consumo de factores (CID), 1309
Anemias, Componentes sanguíneos, 1183
ferropénicas, 1201 Concentrado de hematíes, 1315
hemolíticas, 1212 Concentrados de plaquetas, 1315
extrínsecas no inmunes, 1218 Crioglobulinemias monoclonales, 1268
inmunes, 1215 Crioprecipitado, 1317
megaloblasticas, 1207 Cromosoma Philadelphia, 1240
sideroblásticas, 1205 Déficit de,
Anomalía, ácido fólico, 1210
de Alder-Reilly, 1225 antitrombina III (ATIII), 1311
de Chédiak-Higashi, 1225 glucosa-6-fosfato desidrogenasa, 1214
de May-Hegglin, 1297 piruvato quinasa, 1214

1319
INDICE DE MATERIAS

proteína C (PC), 1310 linfática crónica, 1254 transfusional hemolítica, 1217

proteína S (PS), 1311 mieloide cronica, 1239 Régimen de acondicionamiento, 1280
vitamina B12, 1208 prolinfocítica, 1254 Resistencia a la proteína C, 1311
vitamina K, 1307 Linfoma T del adulto, 1254
Reticulocitosis medular histiocítica de
Enfermedad, Leucoféresis, 1314
de Gaucher, 1271 Leucoplasia vellosa, 1274 Scott y Robb-Smith, 1271
de Hand-Schüller-Christian, 1269 Linfocitos, 1226 Retrovirus, 1274
de Hodgkin, 1250 Linfohistiocitosis hemofagocítica Sangre total, 1315
de las cadenas pesadas, 1261 familiar, 1270 Sarcoma granulocítico, 1235
de Letterer-Siwe, 1269 Linfoma, Semilogía eritrocitaria, 1196
de Niemann-Pick, 1271 de Burkitt, 1274 Síndrome de,
de Rendu-Osler-Weber, 1293 histiocítico, 1271
Bernard Soulier, 1299
de Rosai-Dorfman, 1270 no Hodgkin, 1247
de von Willebrand, 1304 Linfopoyesis, 1185 de Chediak-Higashi, 1297
hepatocelular, 1307 Macrocitosis, 1211 de Duncan, 1273
injerto contra huésped Macroglobulinemia de de Ehler Danlos, 1294
aguda, 1282 Waldenström, 1261 de Epstein-Fechtner, 1297
injerto contra huésped Membrana eritrocitaria, 1194 de Evans, 1299
crónica, 1283 Metabolismo del hierro, 1201 de Gainsböck, 1244
venoclusiva hepática, 1281 Metaplasia mieloide agnogénica, 1239
Eosinófilos, 1225 de hiperviscosidad, 1264
micosis fungoide, 1254
eritroblastosis, 1217 Mielofibrosis, 1246 de Kasabach-Merritt, 1299
eritropoyetina, 1243 Mieloma, de la plaqueta gris, 1297
Esferocitosis hereditaria, 1215 extramedular, 1267 de leucostasis, 1236
Esplenomegalia, 1257 indolente, 1266 de Marfan, 1294
estreptoquinasa, 1291 múltiple, 1261 de Montreal, 1297
Factores de coagulación, 1291 osteoesclerótico, 1266 de Sézary, 1254
Fallo o rechazo del injerto, 1281 quiescente, 1266
fosfatasa ácida granulocitaria, 1242 Mielopoyesis, 1185 de Wiskott-Aldrich, 1297
Gammapatía monoclonal de significado Monocitos, 1225 del histiocito azul marino, 1271
incierto, 1261 Mononucleosis infecciosa, 1273 hemofagocítico reactivo, 1270
glicoproteínas, 1288 Neumonitis intersticial linfoide, 1283 hemolítico urémico, 1299
globina, 1194 Neutrófilos, 1225 Síndromes histiocíticos, 1269
Granuloma eosinófilo, 1269 Neutropenia, 1228 Síndromes mielodisplásicos, 1191
Hemaféresis, 1314 Osteogénesis imperfecta, 1294
tesaurismosis, 1271
hematopoyesis, 1185 Pancitopenia, 1192
heme, 1194 Paraparesia espástica tropical, 1274 Trasplante de médula ósea, 1278
Hemofilia, Plaquetaféresis, 1314 Tratamiento fibrinolítico, 1313
A, 1301 Plaquetas, 1288 Tricoleucemia, 1254
B, 1303 Plasma fresco congelado, 1317 Tromboastenia de Glanzmann, 1299
C, 1306 plasminógeno anormal, 1311 Trombocitemia esencial
Hemoglobinuria paroxística Policitemia vera, 1239 hemorrágica, 1239
nocturna, 1190 poliglobulias, 1244
trombosis arteriales y venosas, 1310
Heparina sódica o cálcica, 1312 Proteína C, 1292
Histiocitosis de células de proteinuria de Bence-Jones, 1263 Urokinasa, 1291
Langerhans, 1269 Púrpura, Virus,
histiocitosis X, 1269 de Schönlein-Henoch, 1295 de Epstein-Barr, 1273
Inhibidor contra el FVIII, 1303 senil de Bateman, 1294 de la inmunodeficiencia humana
Inhibidor tisular de la vía extrínseca trombocitopénica idiopática, 1299 I, 1274
(EPI), 1292 Púrpuras vasculares, 1293 linfotropa T humano
inmunoglobulina, 1261 Quimioterapia, 1252
INR, 1312 I (HTLV-I), 1274
Radioterapia, 1251
Leucemia, 1230 Reacción, linfotropo T humano, 1276
aguda linfoblástica, 1233 leucemoide, 1237 linfotropo T humano
aguda mieloblástica, 1233 leucoeritroblástica, 1246 II (HLTV-II), 1274

1320
 APOYO ICONOGRAFICO
EN HEMATOLOGIA

Tinción de azul cresil brillante. Obsérvese los reticulocitos. Frotis de sangre periférica en el que se aprecian hematíes de
diferentes formas (poiquilocitosis), y contenido.

Sideroblastos en anillo. Tinción de Perls. Macrocitos ovales y neutrófitos hipersegmentales (pleocario-

citos), en la sangre periférica de un paciente con anemia me-
galoblástica.
 ICONOGRAFIA HEMATOLOGIA

Tinción azul cresil brillante. Obsérvese los cuerpos de Heinz Punteado basófilo en el interior de los hematíes.

Hematíes en forma de hoz o drepanocitos, en anemia de célu- Nótese las alteraciones fenotípicas del cráneo, facies, columna
las falciformes. y abdomen (hepatoesplenomegalia) en niño con talasemia.

Anemia hemolítica microgiopática. Se observan hematíes Neumonía por Nocardia en un paciente con A. medular.
fragmentados (esquistocitos).
Biopsia ósea de aplasia medular. Se aprecia una médula va- Múltiples absecesos en paciente con enfermedad glanuloma-
cía y un solo islote celular. tosa crónica.

Leucemia aguda linfoblástica tipo L-1. Blastos uniformemente Leucemia aguda linfoblástica tipo L-3. Obsérvese la intensa
pequeños con escaso citoplasma. basofilia y vacuolización citoplasmática.

Ulcera en cavidad oral. Agranulocitosis. Leucemia aguda promielocítica hipergranular (M-3).

 ICONOGRAFIA HEMATOLOGIA

Frotis de sangre periférica en un paciente con leucemia mie- Trombosis de la vena central de la retina. Se observa edema
loide crónica. de papila, hemorragias y exudados.

Mielofibrosis. Obsérvese un frotis de sangre periférica con Diseritropoyesis. Hematíes con dos y tres núcleos.
un eritroblasto y hematíes en lágrima (dacriocito).

Sideroblastos en anillo: Tinción de Perls. Herpes zoster intercostal en paciente con LLC.
Linfocito granular grande. Célula binucleada de Reed Sternberg.

Herpes zoster oftálmico. E. de Hodgkin. Linfoma difuso. Estructura ganglionar destruida por una in-
filtración en «sabana» de linfocitos neoplásicos.

Infiltración ocular por linfoma no Hodgkin. Obsérvese la Infiltración dérmica por linfoma. Nódulos linfomatosos.
protrusión del ojo.
 ICONOGRAFIA HEMATOLOGIA

Plasmocitos y plasmoblastos. Aspirado medular de mieloma Linfocitos T estimulados, propios de la MNI. Nótese el amplio
múltiple. citoplasma adaptado a los hematíes de su entorno.

Sarcoma de Kaposi en mucosa oral. Paciente con SIDA. Células de Guacher en un frotis de médula ósea.

Eplenomegalia gigante extirpada en un paciente con tricoleuce- Necrosis tisular por extravasación de adriamicina.
mia.
Frotis de sangre periférica en el que se observan hematíes y Megacariocitos maduro en la médula ósea. A la derecha se
dos plaquetas. observa un megacariocito inmaduro.

Distribución típica en la púrpura de Schönlin-Henoch. Hematoma tras una caída en niño con hemofilia A severa.

A. CID. Se aprecia púrpura petequial y equimosis. Fenómeos de necrosis dérmica en un paciente con deficien-
cia de proteína C en tratamiento con dicumarínicos.