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DESCRIPCIN
rea
MEDICINA
Especialidad
Anatoma Humana
Tipo
Texto
MERCADO
MERCADO PRINCIPAL
MERCADO SECUNDARIO
Fisioterapia: Anatoma.
NDICE DE CONTENIDOS
IS BN: 9788445813157
736 pginas
Formato: 17x24
rea
MEDICINA
Especialidad
Anatoma Humana
Tipo
Texto
IS BN: 9788445813157
736 pginas
Formato: 17x24
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MEDICINA
Especialidad
Anatoma Humana
Tipo
Texto
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ANATOMA DESCRIPTIVA
DEL MIEMBRO SUPERIOR
ESQUELETO DEL MIEMBRO SUPERIOR
El esqueleto del miembro superior comprende cuatro segmentos: la cintura escapular, el brazo, el antebrazo y la mano.
CLAVCULA
El esqueleto de la cintura del miembro superior (cintura pectoral o cintura escapular) une el brazo al trax; est constituido por dos huesos: la clavcula anteriormente y
la escpula posteriormente.
La clavcula es un hueso largo situado en la parte anterosuperior del trax. Se extiende del esternn al acromion, siguiendo una direccin oblicua lateral y posteriormente.
La clavcula tiene la forma de una S cursiva. Describe, en efecto, dos curvaturas:
una medial, que es cncava posteriormente, y otra lateral, menos extensa que la anterior, que es cncava anteriormente.
La clavcula est aplanada de superior a inferior. Este aplanamiento es bastante ms
acentuado lateral que medialmente, donde el hueso tiende a adoptar una forma irregularmente cilndrica.
En este hueso hay que distinguir dos caras (una superior y otra inferior), dos bordes y dos extremidades.
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M. trapecio
Extremidad esternal
Borde ant.
M. deltoides
M. esternocleidomastoideo
M. pectoral mayor
1. Cara superior (figs. 1 y 2). Es lisa en casi toda su extensin. Solamente algunas
rugosidades inconstantes marcan las zonas sobre las cuales se extienden las inserciones del msculo esternocleidomastoideo medialmente, del msculo deltoides lateral
y anteriormente, y del msculo trapecio lateral y posteriormente.
2. Cara inferior (figs. 3 y 4). La cara inferior se halla excavada en su parte media por
una depresin alargada en la direccin del eje mayor de la clavcula; esta depresin
suele ser poco aparente y se denomina surco del msculo subclavio porque sirve de insercin a ste. Hacia la parte media de esta cara se aprecia el agujero nutricio del hueso, que se abre habitualmente en el surco del msculo subclavio, aunque a veces lo
hace en su parte posterior. En la extremidad esternal de la cara inferior existe una
pequea superficie rugosa, denominada impresin del ligamento costoclavicular, que corresponde a la insercin superior de dicho ligamento. Cerca de la extremidad acromial se encuentra un conjunto de rugosidades conocido con el nombre de tuberosidad
del ligamento coracoclavicular, donde se insertan los ligamentos trapezoideo y conoideo. La tuberosidad del ligamento coracoclavicular consta de dos segmentos: uno es
anterior y consiste en una superficie rugosa alargada, triangular, ancha anteriormente
y que se va estrechando de anterior a posterior y de lateral a medial, desde el borde anterior hasta el borde posterior del hueso; este segmento sirve de insercin al ligamento trapezoideo y se denomina lnea trapezoidea; el otro segmento es posterior y
corto, est destinado a la insercin del ligamento conoideo, presenta continuidad con el
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segmento anterior y se dirige de lateral a medial a lo largo del borde posterior del hueso. Normalmente la lnea de insercin del ligamento conoideo est enteramente ocupada por un saliente muy marcado denominado tubrculo conoideo (fig. 3).
3. Borde anterior. En sus dos tercios mediales este borde es grueso, convexo y ligeramente spero, y sirve de insercin al msculo pectoral mayor. Su tercio lateral es
cncavo y delgado, y presenta asperezas en las cuales se fijan los fascculos anteriores del msculo deltoides.
4. Borde posterior. El borde posterior es grueso, cncavo y liso en sus dos tercios
mediales; lateralmente es convexo y rugoso, y sirve de insercin a los fascculos claviculares del msculo trapecio.
5. Extremidad acromial. Aplanada de superior a inferior, la extremidad acromial
presenta una cara articular elptica, alargada de anterior a posterior y tallada en bisel
a expensas de la cara inferior del hueso (fig. 3). Esta cara se apoya sobre una superficie
articular del acromion orientada en sentido inverso.
6. Extremidad esternal. Es la parte ms voluminosa del hueso. Presenta en su parte anteroinferior una cara articular triangular, cncava en sentido anteroposterior y
convexa verticalmente. Esta superficie se prolonga sobre la porcin vecina de la cara
inferior del hueso, de manera que ambas forman en conjunto un ngulo diedro sa-
Borde post.
Extremidad acromial
Lnea trapezoidea
Borde ant.
Agujero nutricio
Tubrculo conoideo
Extremidad esternal
M. deltoides
M. trapecio
M. pectoral mayor
Borde post.
M. subclavio
M. esternohioideo
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La clavcula est formada por una vaina de tejido seo compacto, muy gruesa en la
parte media del hueso y que se adelgaza progresivamente hacia las extremidades. El tejido seo compacto rodea el tejido seo esponjoso, el cual se rarifica hacia la parte media del hueso, donde puede aparecer un esbozo de cavidad medular.
1. Cara anterior o cara costal (figs. 6 y 7). Est excavada en casi toda su extensin y
recibe el nombre de fosa subescapular. En la unin de su cuarto superior con sus tres
cuartas partes inferiores, la depresin es ms pronunciada y angulosa. Inferiormente a
esta porcin, la fosa subescapular est atravesada por tres o cuatro crestas que irradian
desde el cuello de la escpula hacia su borde medial; en ellas se insertan las lminas
tendinosas del msculo subescapular. En el lmite lateral de la fosa subescapular se
advierte un saliente alargado, semicilndrico y romo, paralelo al borde lateral del hueso: es el denominado pilar de la escpula (Poirier). Forma el labio medial de un surco,
denominado surco del borde lateral comprendido entre el borde lateral del hueso y el pilar de la escpula. En dicho surco y en el pilar se insertan los fascculos inferiores del
msculo subescapular. Medialmente a la fosa subescapular y a lo largo del borde
medial de la escpula, en las proximidades de cada uno de los extremos de este borde,
se observa una superficie rugosa alargada y de forma triangular, en la cual se fija el
msculo serrato anterior. Este msculo se inserta adems en una cresta discontinua
que bordea toda la porcin del borde medial intermedio a estas superficies.
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Apfisis coracoides
Cara articular
para la clavcula
Acromion
Escotadura de la escpula
ngulo sup.
Impresin del m. serrato ant.
Cuello
Cavidad glenoidea
Fosa subescapular
Borde lat.
Borde med.
2. Cara posterior (figs. 8 y 9). La cara posterior est dividida en dos partes por un
saliente transversal: la espina de la escpula. Superiormente a la espina se encuentra la
fosa supraespinosa, e inferiormente la fosa infraespinosa.
a) ESPINA DE LA ESCPULA. ACROMION. La espina de la escpula es una lmina sea triangular implantada transversalmente sobre la cara posterior de la escpula, en la unin
de su cuarta parte superior con sus tres cuartas partes inferiores.
Por sus dos caras, la espina contribuye a formar las fosas supraespinosa e infraespinosa. Sus superficies son lisas. La cara superior se halla acanalada en sus dos tercios
laterales. La inferior tambin es acanalada, pero slo en sus dos tercios mediales.
De los tres bordes, el anterior se une a la escpula. El lateral, que es cncavo y
liso, presenta continuidad con la cara inferior del acromion. Por ltimo, el posterior es subcutneo, grueso y rugoso, y se halla dividido por una cresta en dos vertientes; en la vertiente superior se inserta el msculo trapecio y en la inferior el msculo
deltoides. Adems, presenta en su parte media un ensanchamiento elptico denominado tubrculo deltoideo. En su extremo medial se encuentra un ensanchamiento triangular, sobre el cual se deslizan fascculos tendinosos del msculo trapecio.
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M. deltoides
M. pectoral menor
M. coracobraquial y cabeza corta
del m. bceps braquial
Cabeza larga del m. bceps braquial
M. omohioideo
M. serrato ant.
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ngulo acromial
Escotadura de la escpula
Borde sup.
ngulo sup.
Cavidad glenoidea
Fosa supraespinosa
Espina de la escpula
(tubrculo deltoideo)
Cresta
Borde lat.
Borde med.
Fosa infraespinosa
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M. elevador de la escpula
M. supraespinoso
M. trapecio
M. deltoides
Cabeza larga
del m. trceps braquial
M. redondo menor
M. infraespinoso
M. romboides
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
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redondo menor. Esta cresta termina superiormente en una superficie rugosa y triangular denominada tubrculo infraglenoideo,
donde se fija el tendn de la cabeza larga del msculo trceps braquial (fig. 10).
Acromion
Escotadura glenoidea
Tubrculo glenoideo
Cavidad glenoidea
Apfisis coracoides
Tubrculo infraglenoideo
Borde lat.
3. ngulo lateral. Presenta tres elementos: la cavidad glenoidea, el cuello de la escpula y la apfisis coracoides (fig. 10).
a) CAVIDAD GLENOIDEA. Es una superficie articular cncava; su forma es oval de extremo grueso inferior. Est orientada lateral, anterior y un poco superiormente, y se
articula con la cabeza del hmero.
El centro de la cavidad glenoidea presenta un pequeo saliente romo y redondeado, denominado tubrculo glenoideo. La cavidad glenoidea se halla algo ms excavada
inferiormente al tubrculo glenoideo que en el resto de su extensin. En el borde anterior, en la unin de sus dos tercios superiores, existe una depresin ancha y poco
profunda: la escotadura glenoidea.
Inmediatamente superior a la cavidad glenoidea, se aprecia una superficie rugosa y
saliente, denominada tubrculo supraglenoideo, en la cual se inserta la cabeza larga del
msculo bceps braquial. Inferiormente a la cavidad se encuentra el tubrculo infraglenoideo, que termina superiormente al borde lateral de la escpula.
b) CUELLO DE LA ESCPULA. La cavidad glenoidea tiene como soporte un cuello grueso,
corto y aplanado de anterior a posterior: el cuello de la escpula (figs. 6 y 8). La cara posterior del cuello forma un canal que comunica, lateralmente a la espina de la escpula, las fosas supraespinosa e infraespinosa (fig. 8).
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Las fosas supraespinosa e infraespinosa estn formadas por una lmina de tejido
seo compacto, a menudo muy delgada. Se observa tejido seo esponjoso en los bordes y en los ngulos de la
escpula, sobre todo en el ngulo lateral.
OSIFICACIN (fig. 11). La escpula se desarrolla: a) por medio de un centro de osificacin primario que aparece hacia la mitad del segundo mes en la fosa infraespinosa y forma la mayor parte del hueso, y b) por medio
de ocho o diez centros secundarios, de los cuales dos son para la cavidad glenoidea, dos para el acromion, tres
para la apfisis coracoides, uno para el borde medial, uno para el ngulo inferior y uno para el borde posterior
de la espina de la escpula.
La apfisis coracoides se suelda al cuerpo de la escpula entre los 15 y los 17 aos; el acromion, de los 17 a
los 20 aos; la cavidad glenoidea, de los 19 a los 20 aos; el ngulo inferior y los bordes medial y posterior de
la espina se unen al cuerpo del hueso entre los 20 y los 28 aos.
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A. Cuerpo
El cuerpo (o difisis) del hmero es ms o menos rectilneo. Sin embargo, parece
hallarse ligeramente torcido sobre su eje hacia la parte media. Es irregularmente cilndrico superiormente y prismtico triangular en su parte inferior, por lo cual se describen en l tres caras y tres bordes.
CARAS.
1. Cara anterolateral. Est orientada lateral y un poco anteriormente. La orientacin anterior resulta especialmente acentuada en su mitad inferior (figs. 12 y 13). Se
percibe, inferiormente a su parte media, una cresta rugosa, oblicua superior y posteriormente; sta, junto con la parte vecina del borde anterior del hueso, forma una V
abierta superiormente, denominada tuberosidad deltoidea porque sirve de insercin al
msculo deltoides. Inferiormente a la tuberosidad deltoidea, la superficie sea es lisa
y sirve de insercin al msculo braquial. En esta regin, est ligeramente deprimida a
modo de canal oblicuo inferior y anteriormente.
2. Cara anteromedial. La cara anteromedial se halla orientada anterior y medialmente. Se observan en esta cara (figs. 12 y 13): a) superiormente, la parte inferior del surco intertubercular, que ser descrito con el extremo superior del hueso; b) en su parte
media, una pequea superficie rugosa, cercana al borde medial del hueso, producida por
la insercin del msculo coracobraquial; c) inferior o anteriormente a la impresin del
msculo coracobraquial, el agujero nutricio del hueso, y d) una superficie lisa que comprende toda la mitad inferior de la cara anteromedial y en la que se insertan los fascculos mediales del msculo braquial. Con escasa frecuencia (casi dos veces de cada cien), en
la parte inferior de esta cara y 5 o 6 cm superiormente al epicndilo medial, se encuentra
un saliente ms o menos pronunciado denominado apfisis supraepicondlea. Esta apfisis
se halla muy cercana al borde medial del hueso y puede describirse con ste.
3. Cara posterior (figs. 14 y 15). Est dividida en dos partes por un canal ancho y
poco profundo: el surco del nervio radial. Este surco atraviesa el tercio medio de la cara
posterior de superior a inferior y de medial a lateral. Superior y lateralmente al surco,
se inserta la cabeza lateral del msculo trceps braquial, e inferior y medialmente la cabeza medial del msculo trceps braquial (v. pg. 108). En este mismo surco discurren
el nervio radial y los vasos braquiales profundos.
BORDES.
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Fosita supratubercular
Tubrculo mayor
Tubrculo menor
Surco
intertubercular
Cresta
del tubrculo mayor
Cara anterolat.
Cabeza
Cuello
anatmico
Cresta
del tubrculo menor
Cresta
del m. dorsal ancho
M. supraespinoso
M. subescapular
M. dorsal ancho
M. pectoral mayor
M. deltoides
Tuberosidad deltoidea
M. redondo mayor
M. coracobraquial
Impresin del
m. coracobraquial
Agujero nutricio
M. braquial
M. braquiorradial
M. extensor radial
largo del carpo
Fosa radial
Epicndilo lat.
Captulo
Fosa
coronoidea
Epicndilo
med.
Trclea
Mm.
epicondleos
lat.
Mm.
epicondleos
med.
Surco capitulotroclear
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liente y se halla mucho ms marcado. Sirve de insercin inferiormente al tabique intermuscular lateral del brazo, y a los msculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo.
3. Borde medial. Al igual que el borde lateral, el medial es redondeado en su parte
superior y saliente en su parte inferior. Da insercin al tabique intermuscular medial
del brazo.
B. Extremo superior
Presenta tres salientes: uno medial y articular, que constituye la cabeza del hmero,
y otros dos no articulares, que son el tubrculo mayor y el tubrculo menor, y se hallan situados lateral y anteriormente al anterior (figs. 12 y 14).
a) CABEZA DEL HMERO. La cabeza del hmero es redondeada, lisa y regular. Representa casi la tercera parte de una esfera de 30 mm de radio. Su dimetro vertical es un
poco mayor que su dimetro anteroposterior. En un sujeto erguido, con el brazo colgando a lo largo del cuerpo, la cabeza del hmero se orienta medial, posterior y superior; su eje, orientado oblicuamente lateral e inferior, forma con el del cuerpo del
hueso un ngulo de 130 aproximadamente. La cabeza del hmero se articula con la
cavidad glenoidea de la escpula.
La cabeza del hmero est separada de los tubrculos mayor y menor por un surco circular, el cuello anatmico. El labio medial del cuello anatmico es de forma casi circular, constituye el contorno de la cabeza del hmero y presenta, superiormente al tubrculo menor, una escotadura triangular o semilunar que avanza sobre la superficie
articular: es la fosita supratubercular del ligamento glenohumeral superior.
b) TUBRCULO MAYOR. El tubrculo mayor est situado lateralmente a la cabeza, en la prolongacin de la cara anterolateral del cuerpo del hueso. Presenta en sus caras superior y
posterior tres carillas dispuestas de anterior a posterior de forma sucesiva (figs. 12
y 14). La carilla superior se orienta superiormente y sirve de insercin al msculo supraespinoso; la media se halla inclinada inferior y posteriormente y sirve de insercin
al msculo infraespinoso; la posterior se orienta sobre todo posteriormente y en ella
se inserta el msculo redondo menor; esta carilla posterior presenta continuidad inferiormente con un saliente alargado y romo, cuyo relieve se atena de superior a inferior
y en el que se insertan los fascculos inferiores del msculo redondo menor.
c) TUBRCULO MENOR. El tubrculo menor est situado en la parte anterior del hueso, medialmente al tubrculo mayor, del cual est separado por la parte superior del surco intertubercular. En el tubrculo menor se inserta el msculo subescapular, cuyo tendn
marca una impresin en la parte superomedial del tubrculo. Inferiormente a esta superficie de insercin, el tubrculo menor se estrecha de forma progresiva en sentido
inferior para continuarse por medio de la cresta del tubrculo menor.
Los tubrculos menor y mayor estn separados por un canal, denominado surco intertubercular, por el que discurre, envuelto en su vaina sinovial, el tendn de la cabeza larga del
msculo bceps braquial, as como una rama de la arteria circunfleja humeral anterior. El
surco intertubercular contina inferiormente en la cara anteromedial del cuerpo del hueso
y queda limitado por dos crestas rugosas o labios: una anterior o lateral y otra posterior o
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Cabeza
Carilla media
Cuello anatmico
Tubrculo mayor
Carilla post.
M. infraespinoso
M. redondo menor
Rama post. de la
tuberosidad deltoidea
M. deltoides
M. braquial
Epicndilo lat.
Epicndilo med.
Trclea
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Captulo
M. flexor cubital
del carpo
M. extensor cubital
del carpo
M. ancneo
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medial (fig. 12). La primera, denominada cresta del tubrculo mayor o labio lateral, es ancha y
saliente, prolonga inferiormente el borde anterior del tubrculo mayor, presenta continuidad con el borde anterior del cuerpo del hueso y sirve de insercin al tendn del msculo
pectoral mayor. En la cresta posterior o medial, denominada cresta del tubrculo menor o labio medial, se inserta el msculo redondo mayor, mientras que el msculo dorsal ancho se
fija en el fondo del surco intertubercular, en una estrecha lnea rugosa apenas visible.
Se denomina cuello quirrgico del hmero al segmento del hueso que une el cuerpo
con el extremo superior.
En realidad, como ha demostrado claramente A. Baraldi (Rosario), el cuello quirrgico del hmero es una
ficcin anatmica, inventada por los cirujanos para sistematizar las lesiones que afectan una parte indeterminada del hueso. Sin embargo, esta ficcin, en vez de aclarar los conceptos, ha contribuido a confundirlos.
C. Extremo inferior
El extremo inferior del hmero se halla aplanado de anterior a posterior. Su dimetro transversal es casi tres veces mayor que su dimetro anteroposterior. Adems,
est curvado anteriormente, de manera que se encuentra casi enteramente situado anteriormente al eje del cuerpo del hueso. En este extremo, se distinguen una porcin
media articular y dos relieves laterales o epicndilos, determinados por las inserciones
musculares y ligamentosas.
a) SUPERFICIE ARTICULAR. Esta superficie se articula con los dos huesos del antebrazo.
Se trata de una superficie continua e irregular, en la cual se describen: a) una parte
medial en forma de polea, la trclea del hmero; b) una parte lateral redondeada, el captulo del hmero (cndilo del hmero), y c) un surco capitulotroclear situado entre ambas partes (figs. 12 y 14).
La trclea del hmero presenta la forma de una polea y comprende casi las tres cuartas partes de un crculo. Es ms ancha en la parte posterior que en la anterior, porque
posteriormente aumenta la amplitud de su vertiente medial; inferiormente, la vertiente medial es ms amplia y desciende ms que la vertiente lateral. La garganta de la
polea se halla inclinada de superior a inferior y de lateral a medial en las dos caras,
anterior y posterior, pero con diferente grado de inclinacin en una y otra, por lo cual
en realidad describe un arco de hlice.
La trclea del hmero se articula con la escotadura troclear del cbito.
Superiormente a la trclea se encuentran anterior y posteriormente dos depresiones o
fosas. La anterior, denominada fosa coronoidea, se corresponde con el vrtice de la apfisis
coronoides del cbito en los movimientos de flexin del antebrazo sobre el brazo. La depresin posterior, denominada fosa olecraniana, es mucho ms profunda que la anterior y
recibe el extremo superior del olcranon en los movimientos de extensin del antebrazo.
El captulo del hmero es una eminencia redondeada y lisa, que se orienta inferior y
sobre todo anteriormente. Se articula con la fosita articular de la cabeza del radio. Superiormente al captulo se encuentra una depresin (fosa radial) destinada a alojar el reborde anterior de la fosita articular de la cabeza del radio en los movimientos de flexin del antebrazo (fig. 12). Las dos fosas, es decir, la fosa coronoidea y la radial, estn separadas entre s por una cresta vertical ms o menos aguda.
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Fig. 16 Centros
de osificacin del
hmero (esquema).
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ARQUITECTURA. El cuerpo del hmero est formado por un cilindro de tejido seo compacto que envuelve la cavidad medular. Contrariamente a la regla general, segn la cual el tejido seo compacto disminuye progresivamente de espesor
hacia los extremos del hueso, la vaina compacta del hmero sigue siendo bastante
gruesa en el extremo inferior de la difisis, ya que en esta parte el hueso se halla incurvado y sometido a fuertes presiones longitudinales. Las epfisis estn constituidas por tejido seo esponjoso revestido por una delgada lmina de tejido seo
compacto. Las trabculas principales del tejido seo esponjoso se cruzan formando
arcadas ojivales cuya concavidad se orienta hacia la cavidad medular.
OSIFICACIN.
El hmero se desarrolla por medio de ocho centros de osificacin (fig. 16): un centro primario que aparece en la difisis hacia el 40. da de vida
fetal y siete secundarios para los extremos. De estos ltimos, tres corresponden al
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extremo superior (cabeza del hmero y tubrculos mayor y menor) y cuatro al extremo inferior (trclea, captulo y epicndilos medial y lateral). La disposicin de los centros secundarios del extremo inferior presenta algunas particularidades interesantes (fig. 16): a) el centro epicondleo medial forma solamente la parte medial del
epicndilo medial, ya que la base est constituida por la difisis; b) los centros epicondleo lateral, capitular
y troclear se renen para formar la parte articular de todo el extremo
inferior y el epicndilo lateral, y c) el bloque formado por los tres
centros (epicondleo lateral, capitular y troclear) est separado del
centro epicondleo medial por una prolongacin de la difisis.
Las fechas de aparicin de los centros secundarios son las siguientes: a) extremo superior: centro de la cabeza del hmero, de 6 a
20 meses; centros de los tubrculos mayor y menor, de 1 a 3 aos.
b) extremo inferior: centro capitular, de 6 meses a 2 aos; centro
troclear, de 8 a 16 aos; centro epicondleo medial, de 5 aos y
medio a 9 aos; centro epicondleo lateral, de 11 a 18 aos (Puyhaubert).
Los extremos se sueldan al resto del hueso entre los 20 y 26 aos.
El extremo inferior se une a la difisis mucho antes que el superior y
la soldadura es ms precoz en la mujer que en el hombre.
A. Cuerpo
El cuerpo no es completamente rectilneo, sino
que presenta una ligera curvatura de concavidad an-
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CARAS.
Radio
Cbito
Espacio interseo
del antebrazo
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y posterior.
1. Borde anterior. Es romo y sirve de insercin
superiormente al msculo flexor profundo de los dedos e inferiormente al msculo pronador cuadrado.
B. Extremo superior
Est formado por dos apfisis: una vertical, denominada olcranon, y otra horizontal y anterior, deno-
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Vrtice
del olcranon
Escotadura troclear
(porcin olecraniana)
Apfisis
coronoides
Escotadura troclear
(porcin coronoidea)
Escotadura radial
M. pronador redondo
M. braquial
M. supinador
Cara ant.
M. flexor prof. de los dedos
Borde interseo
Borde ant.
Agujero nutricio
M. pronador cuadrado
Rugosidades del
m. pronador cuadrado
Apfisis estiloides
Cabeza
minada apfisis coronoides. Entre las dos forman una cavidad articular en forma de gancho: la escotadura troclear (fig. 25).
a) OLCRANON. El olcranon sobrepasa la parte posterior del cuerpo del hueso. En l
se distinguen: a) una cara posterior convexa, rugosa, triangular y de vrtice inferior;
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b)
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culacin del codo; en la parte media de esta cara se observa casi siempre el tubrculo coronoideo, en el que se inserta el fascculo medio de este ligamento; la cara
lateral presenta una superficie articular elptica, de eje mayor anteroposterior y
cncava lateralmente, denominada escotadura radial del cbito (para ms detalles,
v. pg. 63). Esta cavidad presenta continuidad por su borde superior con la escotadura troclear. Su borde posterior es saliente y sirve de insercin al ligamento anular del radio y al fascculo medio del ligamento colateral radial, presentando conti-
Olcranon
Apfisis
coronoides
M. trceps braquial
Superficie
del m. ancneo
Cresta de insercin
del lig. colateral radial
Cara post.
(parte lat.)
Cara med.
Borde int.
Cresta longitudinal
Cara post.
(parte med.)
Borde interseo
M. ancneo
M. supinador
M. flexor profundo
de los dedos
M. flexor cubital
del carpo
M. extensor cubital
del carpo
M. abductor largo
del pulgar
M. extensor largo
del pulgar
M. extensor corto del pulgar
M. extensor largo del pulgar
Cabeza
Apfisis estiloides
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nuidad inferiormente con la cresta que limita posteriormente la superficie del msculo supinador.
c) ESCOTADURA TROCLEAR. Est formada por la unin de la cara anterior del olcranon y la cara superior de la apfisis coronoides. Una ranura transversal separa las
dos caras articulares. La escotadura troclear est dividida en dos vertientes por una
cresta roma longitudinal que corresponde a la garganta de la trclea del hmero
(v. pg. 59).
C. Extremo inferior
El extremo inferior est ligeramente abultado. Presenta dos salientes: la cabeza
del cbito y la apfisis estiloides del cbito (figs. 21, 23 y 24).
La cabeza del cbito es una eminencia articular irregularmente redondeada. Se compone de dos segmentos, uno lateral y otro inferior. El segmento
lateral es vertical y presenta la forma de un segmento de cilindro
ms amplio en su parte media que en los extremos. Se articula
con la escotadura cubital del radio. El segmento inferior es ligeramente convexo y se corresponde con el disco articular de la
articulacin radiocarpiana. Los dos segmentos estn separados
por una cresta roma, convexa lateralmente.
La apfisis estiloides del cbito es un saliente cnico, situado
medial y un poco posterior a la cabeza del cbito. Su vrtice
es romo y sirve de insercin al ligamento colateral cubital del
carpo.
La apfisis estiloides del cbito est separada de la cabeza del
cbito: inferiormente, por una escotadura en la que se inserta el
disco articular; posteriormente, por un surco en relacin con el
tendn del msculo extensor cubital del carpo.
ARQUITECTURA.
El cuerpo del cbito est formado por una lmina de tejido seo compacto que rodea la cavidad medular. En los extremos encontramos una
delgada lmina compacta que rodea el tejido seo esponjoso.
Fig. 26 Centros
de osificacin del
cbito (esquema).
RADIO
El radio es un hueso largo situado lateralmente al cbito, entre el captulo del hmero y el carpo.
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A. Cuerpo
El cuerpo describe una curvatura que es a la vez cncava medial y anteriormente.
Aumenta progresivamente de volumen de superior a inferior. Es prismtico triangular
y presenta, por lo tanto, tres caras y tres bordes (fig. 19).
CARAS.
1. Borde anterior. Se extiende desde el extremo inferior de la tuberosidad del radio hasta la base de la apfisis estiloides del radio. En su parte inicial est orientado
oblicuamente inferior y lateral, y despus verticalmente. Este borde se halla muy marcado en su parte superior, se atena en su parte media y vuelve a acentuarse en su
extremo inferior (fig. 27). Sirve de insercin en su parte superior a la cabeza radial del
msculo flexor superficial de los dedos.
2. Borde posterior. Es redondeado y romo, y ms acentuado en su parte media que
en sus dos extremos (fig. 29).
3. Borde interseo. Limita lateralmente el espacio interseo del antebrazo. Es delgado y cortante, y se extiende desde la parte inferior de la tuberosidad del radio hasta el extremo inferior del hueso, donde se bifurca (figs. 27 y 29) . Presenta, 4 o 5 cm inferiormente a la tuberosidad del radio, un saliente rugoso y alargado, que denominaremos tubrculo interseo. Este tubrculo est determinado por la insercin radial de
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Cabeza
Cuello
Tuberosidad
del radio
M. bceps braquial
M. supinador
Segmento oblicuo
del borde ant.
Agujero nutricio
Segmento vertical
del borde ant.
Tubrculo interseo
M. flexor superf.
de los dedos
M. pronador redondo
Impresin
del m. pronador redondo
Borde interseo
Cara ant.
M. pronador cuadrado
Extremo inf.
Impresin del m. braquiorradial
Apfisis estiloides
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B. Extremo superior
Se compone de tres partes: la cabeza del radio, el cuello del radio y la tuberosidad del radio (figs. 27 y 29).
Cabeza
Cuello
Tuberosidad
del radio
M. supinador
Tubrculo interseo
Borde post.
Cara lat.
M. abductor
largo del pulgar
M. pronador redondo
M. extensor
corto del pulgar
Apfisis estiloides
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La cabeza del radio es el saliente en que termina superiormente este hueso. Es casi
cilndrica, aunque en un corte transversal resulta oval, con el extremo grueso orientado medialmente. Es ms alta medial que lateralmente, con un promedio de 7 a 8 mm
de altura. La cara superior de la cabeza del radio, denominada fosita articular, est regularmente excavada y se articula con el captulo del hmero. La parte medial del borde de la fosita articular est tallada en bisel, correspondindose con la vertiente troclear del surco capitulotroclear.
La fosita articular presenta continuidad con una segunda superficie articular situada en todo el contorno de la cabeza del radio. Esta circunferencia articular, de 7 a
8 mm de altura en su parte medial, se estrecha de medial a lateral. Se articula con la escotadura radial del cbito.
La cabeza del radio est sostenida por una porcin estrecha, denominada cuello del
radio, que es de forma cilndrica, mide aproximadamente 1 cm de altura y se dirige
oblicuamente inferior y medial.
La tuberosidad del radio es una eminencia ovoide, de eje mayor vertical, situada en la
parte anteromedial del hueso, en la unin del cuello y el cuerpo del radio. Es lisa anteriormente e irregular posteriormente, donde sirve de insercin al tendn del msculo bceps braquial.
C. Extremo inferior
El extremo inferior es voluminoso, ligeramente aplanado de anterior a posterior y
tiene la forma de un prisma cuadrangular.
La cara inferior es articular, de forma triangular y base medial. Constituye la cara
articular carpiana. Est dividida por una cresta roma anteroposterior en dos partes:
una lateral, triangular, que se articula con el hueso escafoides, y otra medial, cuadriltera, que corresponde al hueso semilunar.
La cara anterior contina inferiormente la cara anterior del cuerpo del hueso. Es lisa
y cncava, y sirve de insercin al msculo pronador cuadrado (fig. 27).
La cara posterior es continuacin de la cara posterior del cuerpo del hueso. Est recorrida por dos surcos: uno lateral, estrecho, oblicuo inferior y lateralmente, destinado al tendn del msculo extensor largo del pulgar; otro medial, vertical, ancho y poco
profundo, destinado a los tendones de los msculos extensor de los dedos y extensor
del ndice (fig. 29).
La cara lateral est orientada lateral y posteriormente. Es prolongacin de la cara
lateral del cuerpo. Tambin se halla recorrida por dos surcos verticales: uno anterior para los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del
pulgar, y otro posterior, ms ancho, para los tendones de los msculos extensores
radiales del carpo. Este ltimo suele hallarse dividido por medio de una cresta
roma en dos surcos yuxtapuestos, destinados a cada uno de los tendones de estos
msculos.
La cara lateral se prolonga inferiormente por medio de una eminencia piramidal: la
apfisis estiloides del radio. En la base de esta apfisis se inserta el msculo braquiorradial y en el vrtice el ligamento colateral radial del carpo.
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Fig. 31 Centros
de osificacin del
radio (esquema).
El carpo est formado por ocho huesos cortos dispuestos en dos hileras: una superior o antebraquial y otra inferior o metacarpiana. En conjunto forman un canal de concavidad anterior por el que se deslizan los tendones de los msculos flexores de los
dedos (figs. 30 y 134). A excepcin del hueso piramidal, del hueso pisiforme y del
hueso ganchoso, la mayor parte de los huesos del carpo presentan forma cbica y en
consecuencia, constan de seis caras.
Las caras anterior y posterior de cada hueso son rugosas y corresponden a las caras
palmar y dorsal de la mano. Las caras superior, inferior y laterales o mediales son articulares, exceptuando las caras laterales o mediales de los huesos situados en los extremos de ambas filas del carpo.
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A. Fila superior
Est formada de lateral a medial por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (figs. 32 a 36).
H. semilunar
H. escafoides
H. grande
H. trapezoide
H. trapecio
H. pisiforme
H. piramidal
H. ganchoso
5. h. metacarpiano
1.er h. metacarpiano
4. h. metacarpiano
3.er h. metacarpiano
2.o h. metacarpiano
Falange proximal
Falange media
Falange distal
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xa, articular y en relacin con el radio; una cara inferior, tambin convexa y articular, para los huesos trapecio y trapezoide; una cara medial que posee dos superficies
articulares: una superior, pequea y casi plana, que se relaciona con el hueso semilunar, y otra inferior, cncava y mucho ms extensa, articulada con el hueso grande; finalmente, una cara lateral, que es rugosa y est excavada por un surco relacionado
con la arteria radial (Poirier).
b) HUESO SEMILUNAR. Est situado entre los huesos escafoides y piramidal. Su cara
anterior es convexa, mientras que su cara posterior es casi plana; ambas caras son rugosas; la cara superior es convexa y se articula con el radio; la cara inferior es cncava
y se une al hueso grande lateralmente y, por medio de una superficie estrecha, al
hueso ganchoso medialmente; la cara lateral se articula con el hueso escafoides; la
cara medial con el hueso piramidal.
H. semilunar
H. escafoides
H. trapezoide
H. trapecio
1.er h. metacarpiano
H. piramidal
H. ganchoso
H. grande
5. h. metacarpiano
4. h. metacarpiano
2. h. metacarpiano
3.er h. metacarpiano
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H. semilunar
H. escafoides
H. piramidal
H. grande
H. pisiforme
H. trapecio
H. trapezoide
H. ganchoso
H. semilunar
H. escafoides
T. tubrculo
H. piramidal
H. pisiforme
H. trapecio
H. ganchoso
H. grande
H. trapezoide
B. Fila inferior
Esta fila comprende tambin cuatro huesos que son, de lateral a medial, los huesos:
trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (figs. 32 a 36).
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M. flexor corto
del pulgar
M. aductor
del pulgar
M. flexor largo
del pulgar
Mm. interseos
Mm. interseos
dorsales
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4. m. interseo
dorsal
M. extensor largo
del pulgar
una carilla cncava de anterior a posterior y convexa transversalmente. Su cara lateral es convexa de superior a inferior y cncava de anterior a posterior, y corresponde
al hueso trapecio; su cara medial es cncava y se articula con el hueso grande.
c) HUESO GRANDE. Es el ms voluminoso de los huesos del carpo. Es alargado de superior a inferior, correspondiendo su eje mayor con el de la propia mano. Se describen
en l una parte superior redondeada denominada cabeza, una parte inferior o cuerpo y
una zona intermedia denominada cuello.
La cara anterior del hueso grande es rugosa. La cara posterior se prolonga inferiormente por medio de un saliente: la apfisis del hueso grande. La cara superior es conve35
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xa y se articula con los huesos escafoides y semilunar. La cara inferior constituye una
superficie articular en la cual se pueden distinguir tres carillas yuxtapuestas para el segundo, tercer y cuarto huesos metacarpianos. La cara lateral se une superiormente al
hueso escafoides por medio de una superficie convexa que prolonga la superficie articular superior; inferiormente se articula con el hueso trapezoide mediante una carilla
distinta. La cara medial presenta una superficie articular destinada al hueso ganchoso.
d) HUESO GANCHOSO. Presenta la forma de un prisma
triangular. Por lo tanto, consta de cinco caras: dos bases no articulares, una anterior y otra posterior, y tres
caras articulares. La cara anterior presenta un saliente
en forma de gancho (gancho del hueso ganchoso), que es
aplanado de lateral a medial; su cara lateral es cncava
H. metacarpiano
y limita medialmente el canal carpiano; su cara medial presenta un surco producido por el paso del ramo
profundo del nervio cubital y la rama palmar profunda
de la arteria cubital. En la parte inferomedial del gancho se insertan los msculos flexor corto del meique
Tubrculo del lig.
y oponente del meique. La cara posterior del hueso
colateral
ganchoso es rugosa. La cara inferior es articular y est
Cabeza
dividida en dos carillas: una lateral y cncava para el
cuarto metacarpiano, y otra medial, cncava de anterior a posterior y convexa de lateral a medial, para el
quinto metacarpiano. La cara lateral se articula con el
hueso grande. La cara superomedial, que es convexa
superiormente y cncava inferiormente, es rugosa a
Falange proximal
lo largo de su borde inferior. Algunos autores describen esta estrecha banda rugosa como una cara meTubrculo de insercin
dial. La cara superomedial est articulada superiordel lig. colateral
mente con el hueso piramidal. Las caras lateral y
Cabeza
superomedial se unen superiormente formando una
arista roma en relacin con el hueso semilunar.
Base
e) MACIZO SEO CARPIANO. CANAL CARPIANO Y CONDUCTO CARPIANO. En resumen, los ocho huesos del
Falange media
carpo forman en su conjunto un macizo seo que presenta cuatro caras (anterior, posterior, superior e inferior) y dos bordes (lateral y medial) (figs. 32 y 33).
La cara anterior est excavada en forma de canal:
canal carpiano (figs. 32 y 134). Este canal est limitado
Falange distal
lateralmente por los tubrculos de los huesos escafoides y trapecio, y medialmente por la eminencia del
hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Una
Fig. 38 Hueso metacarpiano y
lmina fibrosa gruesa, el retinculo flexor, que se exfalanges.
tiende transversalmente entre los salientes seos que
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Los huesos del carpo estn formados por tejido seo esponjoso cubierto por una delgada lmina de tejido seo compacto.
OSIFICACIN. Cada uno de estos huesos se desarrolla a partir de un solo centro de osificacin (fig. 39).
Sin embargo, debe exceptuarse el hueso escafoides, que resultara, segn Leboucq, de la soldadura de dos piezas seas primarias distintas: el hueso escafoides propiamente dicho y el hueso central del carpo, situado entre el
hueso escafoides y el hueso grande.
Los centros de osificacin aparecen en el orden siguiente: hueso grande y hueso ganchoso, en el primer ao; hueso piramidal, de 1 ao y medio a 4 aos y medio; hueso semilunar, de 2 a 6 aos; huesos
trapecio y trapezoide, de 3 a 6 aos; hueso escafoides, de 5 a 6 aos, y hueso pisiforme, de 10 a 14 aos
(Puyhaubert).
METACARPO
El metacarpo constituye el esqueleto de la palma y del dorso de la mano. Se compone de cinco huesos largos (huesos metacarpianos), que se articulan superiormente con
los huesos de la segunda fila del carpo e inferiormente con las falanges proximales de los
dedos (figs. 32 y 33). Los espacios limitados entre ellos se denominan espacios interseos.
De lateral a medial reciben el nombre de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto
metacarpianos.
Los metacarpianos presentan una serie de caractersticas generales que son comunes
a todos ellos, as como caractersticas particulares propias de cada uno, que permiten distinguirlos entre s.
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Cada uno de los cuatro ltimos huesos metacarpianos se desarrolla a partir de un centro de osificacin primario para el cuerpo y un centro secundario para la cabeza (fig. 39). El desarrollo del primer
hueso metacarpiano difiere del de los otros cuatro en que el centro primario forma el cuerpo y la cabeza,
mientras que el centro secundario est destinado a la base. Los centros primarios se forman al segundo mes de
vida fetal. Los centros secundarios se forman durante el tercer ao y se sueldan al centro primario entre los
16 y los 18 aos.
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A. Superficies articulares
La superficie acromial ocupa la parte anterior del borde medial del acromion. La superficie clavicular est situada en la extremidad acromial de la clavcula. Las dos superficies son
casi planas, elpticas y alargadas de anterior a posterior y un poco de medial a lateral. La
superficie acromial est tallada en bisel a expensas de la cara superior del acromion, y se
halla orientada superior y medialmente, mientras que la superficie clavicular presenta una
orientacin inversa y se apoya sobre la superficie acromial. Esto explica por qu la luxacin de la clavcula superiormente es el tipo de luxacin ms frecuente de esta articulacin.
Las dos superficies articulares estn revestidas por una capa de fibrocartlago de superficie desigual y rugosa. Cuando no existe disco articular, el revestimiento fibrocartilaginoso de la superficie clavicular suele ser ms grueso superiormente que en la parte inferior; por el contrario, en la superficie acromial es ms grueso inferior que superiormente.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
B. Medios de unin
Una cpsula articular y un ligamento acromioclavicular mantienen en contacto las
superficies articulares.
CPSULA ARTICULAR. Presenta un manguito fibroso bastante grueso que se inserta
en ambos huesos muy cerca del revestimiento fibrocartilaginoso. La cpsula articular
est reforzada en su cara superior por el ligamento acromioclavicular (figs. 40 y 41).
Este ligamento es muy fuerte y ocupa la cara superior de la articulacin. Comprende dos planos fibrosos, uno profundo y otro
superficial. El plano profundo constituye un engrosamiento de la propia cpsula articular. El plano superficial se compone de fascculos fibrosos que se dirigen oblicuamente de anterior a posterior y de lateral a medial, y cuya longitud crece de forma gradual de anterior a posterior. Este plano ligamentoso es distinto, por su textura, de la
LIGAMENTO ACROMIOCLAVICULAR.
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Lig. acromioclavicular
Lig. trapezoideo
Lig. conoideo
Acromion
Fascia clavipectoral
(lig. coracoclavicular med.)
Lig. coracoacromial
Clavcula
Apfisis coracoides
Cavidad glenoidea
Lig. acromioclavicular
Lig.
trapezoideo
Lig.
conoideo
Cpsula articular
Lig. acromioclavicular
Lig. coracoacromial
Fascia clavipectoral
(lig. coracoclavicular med.)
cpsula articular, de la cual puede separarse fcilmente en la mayor parte de los casos
mediante diseccin (fig. 41). Su borde anterior describe un relieve sobre el plano capsular, un poco posterior al borde anterior de la articulacin y a una distancia variable
de ste.
Los fascculos superficiales del ligamento acromioclavicular proceden de la transformacin fibrosa de las fibras del msculo trapecio que nacen del acromion. Estas fibras se
separan de las del resto del msculo y presentan una insercin secundaria en la clavcula (Rouvire y Olivier).
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C. Membrana sinovial
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El ligamento trapezoideo consiste en una lmina fibrosa cuadriltera, orientada segn un plano oblicuo de superior a inferior y de lateral a medial. Presenta dos caras:
una es anteromedial y se orienta medial, anterior y superiormente; la otra es posterolateral y presenta una orientacin inversa, correspondiendo a la cara superior de la
apfisis coracoides y al ligamento coracoacromial. El borde anterior es libre; el borde
posterior est relacionado con el ligamento conoideo.
El ligamento trapezoideo tiene un grosor de 4 a 5 mm y est compuesto por dos
hojas fibrosas poco diferenciadas superiormente pero separadas inferiormente, cerca
de su insercin coracoidea, por tejido celular laxo que contiene a menudo una bolsa sinovial (Poirier).
2. Ligamento conoideo o conoide. Se inserta inferiormente, posterior al precedente, en el extremo posterior y saliente de la cara medial del codo formado por la
apfisis coracoides, y en la parte cercana de la cara superior de dicha apfisis; esta insercin se prolonga inferiormente sobre la cara medial del segmento vertical de la apfisis coracoides. Desde esta insercin, los fascculos divergen en abanico, en un plano
frontal, hacia la cara inferior de la clavcula. Se insertan en el tubrculo conoideo de
la clavcula (fig. 43).
Clavcula
Lig. coracoacromial
Lig. acromioclavicular
Cpsula articular
Apfisis coracoides
Cuello de la escpula
Lig. conoideo
Fig. 43 Articulacin acromioclavicular. Se ha separado superiormente la clavcula para mostrar los ligamentos
conoideo y trapezoideo.
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El ligamento coracoacromial, el acromion y la apfisis coracoides forman, superiormente a la articulacin del hombro, una bveda osteofibrosa acromiocoracoidea.
2. Ligamento transverso superior de la escpula. Se da este nombre a una delgada banda fibrosa que se extiende de un extremo al otro de la escotadura de la escpula, la cual transforma en un agujero osteofibroso por el que discurre el nervio supraescapular (fig. 43).
3. Ligamento transverso inferior de la escpula. Es un fascculo fibroso, estrecho
y delgado, que se extiende del borde lateral de la espina de la escpula al reborde
posterior de la cavidad glenoidea (fig. 51). Pasa a manera de un puente superiormente
al surco que forma el cuello de la escpula. El orificio as limitado da paso a los vasos
y nervio supraescapulares, que discurren desde la fosa supraespinosa hasta la fosa infraespinosa.
A. Superficies articulares
Son la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula.
1. Cabeza del hmero. La cabeza del hmero (fig. 44) representa la tercera parte de
una esfera de 30 mm de radio, ligeramente ms extensa en sentido vertical que anteroposterior. Est revestida por una capa uniforme de cartlago de 2 mm de espesor
aproximadamente. El revestimiento cartilaginoso est limitado por el labio medial del
cuello anatmico y presenta, superiormente al tubrculo menor, una escotadura angular o en forma de media luna, que corresponde a la superficie que hemos descrito en
osteologa con el nombre de fosita supratubercular del ligamento glenohumeral superior.
En posicin erguida y con el brazo extendido a lo largo del cuerpo, la cabeza del
hmero se orienta medial, superior y posteriormente; su eje forma con el del cuerpo
un ngulo de 130 aproximadamente.
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Cabeza larga
del m. bceps
braquial
Lig. glenohumeral
sup.
Cabeza
del hmero
M. subescapular
Frenillos
de la cpsula
Cpsula
articular
3. Rodete glenoideo. Se
da este nombre a un anillo fibrocartilaginoso que
se aplica sobre el contorno
de la cavidad glenoidea y
que aumenta su profundiFig. 44 Cabeza del hmero con la cpsula que la envuelve (visin
dad (figs. 45 y 46). Obsermedial).
vado en un corte, es triangular (fig. 47), por lo que en
l pueden reconocerse tres caras: perifrica, articular y adherente. La cara perifrica
prolonga externamente la superficie del cuello de la escpula y sirve de insercin a la
cpsula articular en todo su contorno, as como al tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial superiormente y al tendn de la cabeza larga del msculo trceps
braquial en la parte inferior. La cara articular es libre, lisa y cncava, y forma parte de
la superficie articular glenoidea. La cara adherente est en estrecha conexin con la
periferia de la cavidad glenoidea, a la que a veces se adhiere en toda su extensin.
Muy a menudo, la estrecha unin entre el rodete glenoideo y la cavidad glenoidea se
realiza slo en la parte inferior del contorno de la cavidad glenoidea, mientras que
superiormente el rodete glenoideo se une slo al borde de la cavidad glenoidea, quedando el resto de esta cara adherente del rodete glenoideo aplicada sobre el cartlago
glenoideo; la unin termina en direccin hacia el centro de la cavidad glenoidea mediante un borde libre (fig. 47). La parte superior del rodete glenoideo presenta entonces
las caractersticas de un menisco articular.
El rodete glenoideo suele ser ms ancho inferior que superiormente, es decir, avanza ms hacia el centro de la cavidad glenoidea en la parte inferior.
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Espina de la escpula
Lig. glenohumeral medio
Rodete glenoideo
Cavidad glenoidea
Escotadura glenoidea
Rodete glenoideo
Cpsula articular
Fig. 45 Cavidad glenoidea con la cpsula articular que la envuelve (visin lateral).
A menudo, el rodete glenoideo pasa a manera de puente superiormente a la escotadura glenoidea que presenta el borde anterior de la cavidad glenoidea (fig. 45). Se forma as una estrecha ventana osteofibrosa en que se insina un fondo de saco sinovial; a veces se observa simplemente una depresin ms o menos profunda.
El rodete glenoideo est compuesto, adems de por los elementos cartilaginosos
que recubren su cara articular: a) por fibras propias, que se extienden de un punto a
otro del contorno de la cavidad glenoidea; b) por fascculos que proceden del tendn
de la cabeza larga del msculo bceps braquial; este tendn nace en gran parte del propio rodete glenoideo por medio de dos fascculos que presentan continuidad con sus
segmentos anterior y posterior, y c) por fibras que presentan continuidad con las del
tendn de la cabeza larga del msculo trceps braquial.
El rodete glenoideo aumenta la concavidad de la cavidad glenoidea, pero la hace crecer muy poco en extensin. La cabeza del hmero, ms grande que la cavidad glenoidea rodeada por su rodete glenoideo, slo es parcialmente acogida por esta cavidad.
B. Medios de unin
El hmero y la escpula estn unidos: a) por una cpsula articular; b) por los ligamentos que refuerzan la cpsula articular, y c) por los msculos periarticulares.
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Apfisis coracoides
Espina de la escpula
Lig. glenohumeral medio
Rodete glenoideo
Bolsa subacromial
Cavidad glenoidea
Lig. glenohumeral inf.
Fig. 46 Cavidad glenoidea con la cpsula articular que la envuelve (visin lateral). La flecha indica la comunicacin
de la cavidad articular con la bolsa serosa subcoracoidea.
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Cpsula articular
Rodete glenoideo
Tubrculo glenoideo
Rodete glenoideo
Frenillos de la cpsula
Cavidad articular
En la parte inferior de la insercin capsular, las fibras superficiales se fijan directamente en el cuerpo del hmero; las fibras profundas son recurrentes y se reflejan de
inferior a superior sobre el periostio hasta el borde del revestimiento cartilaginoso,
formando en la cavidad articular, junto con la membrana sinovial a la que elevan, unas
bridas salientes denominadas frenillos de la cpsula articular (fig. 47).
La cpsula articular es relativamente delgada. Es ms gruesa inferiormente, donde
no se encuentra en relacin inmediata con ningn msculo. Superior, anterior y posteriormente, se adelgaza al entrar en contacto con los msculos que la cubren.
La cpsula articular de la articulacin del hombro est formada por fascculos fibrosos entrecruzados en todas direcciones, entre los cuales se reconocen sobre todo
fascculos superficiales longitudinales que se extienden directamente de la escpula
al hmero, y fascculos profundos circulares.
LIGAMENTOS. El espesor de la cpsula articular es desigual: muy delgada cuando
est en contacto con los tendones periarticulares y ms gruesa en los espacios intertendinosos, si bien incluso en estos espacios el espesor no es uniforme. En diversos
puntos, la cpsula articular se engruesa y forma bandas fibrosas que se extienden de la
cavidad glenoidea al hmero y que se denominan ligamentos glenohumerales.
Tambin est reforzada por un ligamento coracohumeral y un ligamento coracoglenoideo,
los cuales se distinguen de los ligamentos glenohumerales: a) por su insercin coracoidea, y b) porque son independientes de la cpsula articular en una porcin ms o
menos amplia de su extensin. Describiremos sucesivamente los ligamentos coracohumeral, coracoglenoideo y glenohumerales.
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1. Ligamento coracohumeral (fig. 48). Es una lmina fibrosa gruesa, que se inserta
medialmente en toda la longitud del borde lateral de la apfisis coracoides, inferiormente al ligamento coracoacromial.
Lig.
coracohumeral
M. supraespinoso
Fascculo para el tubrculo menor
del lig. coracohumeral
Lig. humeral transverso
Apfisis coracoides
Agujero oval
No obstante, la parte anterior de esta lmina, que se inserta en las proximidades del
vrtice de la apfisis coracoides, es delgada, flexible y poco resistente, y no es considerada por todos los autores como parte integrante de este ligamento. Desde su insercin coracoidea, el ligamento coracohumeral se dirige transversalmente en sentido
lateral y termina por medio de dos fascculos en el tubrculo mayor y en el tubrculo
menor, a cada lado del extremo superior del surco intertubercular. Este ligamento es
independiente de la cpsula articular en la parte vecina a la insercin coracoidea y se
fusiona con ella en el resto de su extensin. Su fascculo del tubrculo mayor se une
posteriormente al tendn del msculo supraespinoso; anteriormente, su fascculo del
tubrculo menor se suelda, cerca del tubrculo menor, al ligamento glenohumeral superior (v. pg. 53). Su cara superior est separada del ligamento coracoacromial por la
bolsa subacromial.
El ligamento coracoacromial procede de la regresin fibrosa de la parte lateral, extracoracoidea, del msculo pectoral menor. Originariamente, este msculo se extenda hasta el extremo superior del hmero, en particular hasta el tubrculo mayor, pasando sobre la apfisis coracoides. Una anomala muscular muy frecuente recuerda
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M. supraespinoso
Lig.
Lig.
Lig.
gleno- glenocoracohumeral humeral
humeral
medio
sup.
Bolsa
Apfisis
subacromial coracoides
M. subescapular
Cabeza larga
del m. bceps braquial
Lig. glenohumeral
inf.
Fig. 49 Articulacin del hombro (visin anterior). Esta figura muestra un orificio de comunicacin entre la cavidad
articular y la bolsa subacromial, situado entre los ligamentos glenohumerales superior y medio.
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Espina
de la escpula
Lig. coracoglenoideo
Cpsula articular
M. supraespinoso
M. infraespinoso
M. redondo menor
El ligamento coracoglenoideo tendra la misma significacin que el ligamento coracohumeral (A. Sicard).
3. Ligamentos glenohumerales. Existen tres: el ligamento glenohumeral superior,
el ligamento glenohumeral medio y el ligamento glenohumeral inferior (figs. 48 y 49).
a) LIGAMENTO GLENOHUMERAL SUPERIOR. El ligamento glenohumeral superior se inserta
medialmente en la parte superior del rodete glenoideo y del cuello de la escpula. La
parte superior de la insercin escapular de este ligamento, as como la de la cpsula articular, est desplazada medialmente al rodete glenoideo por el tendn de la cabeza
larga del msculo bceps braquial, y se extiende hasta la base de la apfisis coracoides.
El ligamento glenohumeral superior, que est situado inferiormente al ligamento
coracohumeral, se dirige transversalmente en sentido lateral, y al principio se halla separado del ligamento coracohumeral por un espacio lleno de grasa, en el que penetra
con frecuencia una prolongacin de la bolsa subacromial. Al dirigirse lateralmente, los
dos ligamentos se aproximan de forma gradual el uno al otro y acaban fusionndose.
El ligamento glenohumeral superior, unido al fascculo del tubrculo menor del ligamento coracohumeral, se fija en sentido inmediatamente superior al tubrculo menor en el cuello anatmico y en una escotadura que presenta la cabeza del hmero,
cerca del extremo superior de su tubrculo menor. Las fibras que se fijan en esta escotadura forman un repliegue que bordea medialmente la entrada al surco intertubercular.
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b) LIGAMENTO GLENOHUMERAL MEDIO. El ligamento glenohumeral medio se inserta medialmente en el rodete glenoideo y en la parte vecina del cuello de la escpula, en
sentido inmediatamente anterior a la insercin del ligamento glenohumeral superior.
Desde ese punto se dirige lateral e inferiormente, ensanchndose, y termina en la parte inferior del tubrculo menor, a lo largo de las inserciones del tendn del msculo subescapular (figs. 48 y 49).
c) LIGAMENTO GLENOHUMERAL INFERIOR. El ligamento glenohumeral inferior refuerza la
parte anteroinferior de la cpsula articular. Se inserta a la vez en el rodete glenoideo y
en la parte adyacente del cuello de la escpula, desde la escotadura glenoidea hasta el
polo inferior de la cavidad glenoidea, y termina en el hmero inferiormente al tubrculo menor. Este ligamento es casi transversal; en su parte lateral, los ligamentos glenohumerales medio e inferior entran en contacto e incluso se superponen; en este
caso, es generalmente el ligamento glenohumeral medio el que pasa anterior al ligamento glenohumeral inferior.
d) SOLUCIONES DE CONTINUIDAD EN LA PARTE ANTERIOR DE LA CPSULA ARTICULAR:
AGUJERO OVAL DE WEITBRECHT, ETC. El ligamento glenohumeral superior limita con el
ligamento glenohumeral medio un espacio triangular cuya base es lateral y corresponde a la parte superior del tendn del msculo subescapular. Asimismo, el liga-
Lig.
coracoglenoideo
Cabeza
larga del m.
Lig.
bceps
braquial coracohumeral
M. supraespinoso
Agujero oval
M. infraespinoso
Rodete
glenoideo
Lig. transverso
inf. de la escpula
Lig.
glenohumeral
inf.
Fig. 51 Articulacin del hombro (visin posterior). La parte posterior de la cpsula articular y la cabeza humeral
han sido resecadas.
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mento glenohumeral medio limita con el ligamento glenohumeral inferior un segundo espacio triangular cuya base es medial y est formada por el reborde glenoideo y, ms concretamente, por la parte de ste en que se encuentra la escotadura glenoidea (figs. 48 y 49).
Normalmente, la cpsula articular presenta, en el espacio triangular superior comprendido entre los ligamentos glenohumeral superior y medio, una solucin de continuidad, es decir, un orificio ms o menos extenso denominado agujero oval de Weitbrecht. Este agujero es en realidad triangular, al igual que el espacio interligamentoso
en que se encuentra y el cual llena casi por completo. Por este orificio, la cavidad articular comunica con la bolsa subtendinosa del msculo subescapular (v. Bolsas sinoviales periarticulares y fig. 54).
Hemos demostrado que existe muy a menudo, en el espacio triangular comprendido entre los ligamentos glenohumerales medio e inferior, un orificio que comunica
la cavidad articular con la bolsa sinovial denominada subcoracoidea, por lo cual puede
ser llamado orificio subcoracoideo. Existe en la mitad de los casos. Adems, esta bolsa
sinovial puede ser distinta de la bolsa subacromial o estar en comunicacin con ella;
en cualquier caso, el orificio por el cual se abre en la cavidad articular est situado bien
en el espacio interligamentoso lateral al rodete glenoideo, que es el caso ms frecuente (figs. 46, 49 y 54), bien entre el rodete glenoideo y la parte correspondiente del reborde seo de la cavidad glenoidea. No es raro observar, en este ltimo caso, un despegamiento del rodete glenoideo que puede extenderse por toda la mitad superior del
borde anterior de la cavidad glenoidea.
MSCULOS Y TENDONES PERIARTICULARES. Los tendones de los msculos periarticulares del hombro, que se extienden desde la escpula hasta los tubrculos mayor y
menor, intervienen como ligamentos activos de la articulacin. stos son: superior y posteriormente, los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor (fig. 50) y, anteriormente, el tendn del msculo subescapular. Estos tendones
pueden adherirse a la cpsula articular, pero de manera desigual.
As, comprobamos que el manguito capsular est estrechamente unido al tendn
del msculo supraespinoso, y en mucho menor medida a los tendones de los msculos infraespinoso y redondo menor. En cualquier caso, la cpsula articular se adelgaza en los puntos en que entra en contacto con los tendones, tanto ms cuanto ms
estrecho sea dicho contacto.
Ya hemos sealado que, a la altura del agujero oval de Weitbrecht, la cpsula articular desaparece por completo. Por este orificio, la parte superior del tendn del
msculo subescapular, que est cubierto por una hoja serosa, entra directamente en
relacin con la cavidad articular.
El tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial presenta la particularidad
de estar situado profundo a la cpsula articular, y atraviesa toda la parte superior de
la cavidad articular a lo largo de un trayecto que se extiende desde su insercin supraglenoidea hasta el surco intertubercular (fig. 51). Se trata de una disposicin anatmica adquirida en el curso del desarrollo (v. Membrana sinovial).
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C. Membrana sinovial
La membrana sinovial recubre la cara profunda de la cpsula articular hasta sus inserciones seas, desde donde se refleja hasta el lmite del revestimiento cartilaginoso
de las superficies articulares. Al reflejarse sobre el hmero, la membrana sinovial es levantada por las fibras recurrentes de la cpsula articular, formndose as unos repliegues ms o menos salientes denominados frenillos de la cpsula articular.
El tendn de la cabeza larga del msculo
bceps
braquial suele encontrarse libre
Cpsula articular
dentro de la cavidad articular; el tendn
Membrana sinovial
se halla entonces completamente envuelTendn de la cabeza larga
to por la membrana sinovial. A veces, su
A
del m. bceps braquial
vaina est ligada por medio de un corto
Cpsula articular
meso al revestimiento sinovial de la cpsula articular. Con menor frecuencia, la
Membrana sinovial
membrana sinovial cubre nicamente la
Tendn de la cabeza larga
cara inferior del tendn y lo aplica conB
del m. bceps braquial
tra la pared capsular (fig. 52).
Cpsula articular
Estas dos ltimas disposiciones representan
fases diferentes de la migracin del
Membrana sinovial
tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial en el curso de su evolucin.
Tendn de la cabeza larga
C
del m. bceps braquial
El tendn es inicialmente extracapsular;
Fig. 52 A-C) Esquemas que muestran las
ms tarde se invagina en la cpsula articudiferentes relaciones que presenta el tendn de la
lar y se sita superiormente a la membracabeza larga del msculo bceps braquial con la
membrana sinovial en el curso del desarrollo.
na sinovial (fig. 52, A); despus es envuel(Segn Welcker.)
to completamente por sta, quedando
unido al resto de ella por un pequeo
meso (fig. 52, B); por ltimo, el meso desaparece y el tendn, envainado por la membrana sinovial, queda libre dentro de la cavidad articular (fig. 52, C) (Welcker).
BOLSAS SINOVIALES PERIARTICULARES. Existen algunas bolsas sinoviales (serosas) entre la cpsula articular y los msculos periarticulares. Las ms importantes son: a) la bolsa subtendinosa del msculo
subescapular, situada entre la cpsula articular y la parte superior del tendn del msculo subescapular; b) la
vaina tendinosa intertubercular, que envuelve el tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial en su
surco intertubercular; c) la amplia bolsa subdeltoidea o subacromial, situada entre la parte superior de la articulacin inferiormente y la bveda acromiocoracoidea y el msculo deltoides superiormente; d) la bolsa subcoracoidea, situada entre la base de la apfisis coracoides y la parte vecina de la cpsula articular por un lado, y
el msculo subescapular por el otro, y e) la bolsa subtendinosa del msculo infraespinoso, que a menudo se halla
ausente.
De estas diferentes bolsas sinoviales, la vaina tendinosa intertubercular y la bolsa subtendinosa del msculo subescapular siempre comunican con la cavidad articular; en otras, la comunicacin es frecuente, como en
la bolsa subcoracoidea y la bolsa subdeltoidea o subacromial, o inhabitual, como ocurre en el caso de la bolsa
subtendinosa del msculo infraespinoso. Las comunicaciones se establecen a travs de soluciones de continuidad de la cpsula articular (agujero oval de Weitbrecht, orificio subcoracoideo, orificio de salida del tendn de
la cabeza larga del msculo bceps braquial, etc., v. pg. 54). As, se establecen falsas prolongaciones o divertculos de la membrana sinovial, que resultan en realidad de la unin de las bolsas sinoviales con la sinovial
articular propiamente dicha a travs de los orificios de la cpsula articular.
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Bolsa subacromial
Lig. glenohumeral
medio
Bolsa subtendinosa
del m. subescapular
Rodete glenoideo
M. subescapular
Rodete glenoideo
Membrana sinovial
Cpsula articular
Fig. 53 Corte transversal de la articulacin del hombro. El corte pasa por la parte media del ligamento
glenohumeral medio, cuando la bolsa subtendinosa del msculo subescapular y la bolsa subcoracoidea son
independientes de la cavidad articular. Los trazos punteados que se extienden desde el ligamento glenohumeral
medio hasta el rodete glenoideo y el hmero representan la parte adelgazada de la cpsula articular intermedia a
los tres ligamentos glenohumerales. Esta parte delgada de la cpsula articular desaparece cuando se forman los
orificios de comunicacin entre la cavidad articular y las bolsas sinoviales anteriores.
Lig. glenohumeral
medio
Orificio
subcoracoideo
Agujero oval
Rodete glenoideo
M. subescapular
Rodete glenoideo
Cpsula articular
Membrana sinovial
Fig. 54 Corte transversal de la articulacin del hombro. En esta figura, la bolsa subtendinosa del msculo
subescapular y la bolsa subcoracoidea se encuentran en comunicacin con la cavidad articular.
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Por ejemplo, el agujero oval de Weitbrecht y el orificio subcoracoideo resultan de la unin de la membrana sinovial con las bolsas sinoviales prearticulares del msculo subescapular y la bolsa subcoracoidea. A esa
altura, la cpsula articular desaparece, al igual que la parte correspondiente de la membrana sinovial y de la
pared profunda de la bolsa sinovial. La membrana sinovial y la bolsa sinovial se unen a travs del contorno de
esos orificios (comprense figs. 53 y 54).
A veces, la bolsa subtendinosa del msculo subescapular se une a la bolsa subcoracoidea anteriormente al
ligamento glenohumeral medio, que queda as completamente envuelto en una cavidad formada por las bolsas
sinoviales anteriormente y por la cavidad articular posteriormente. En ocasiones, el ligamento glenohumeral
medio se halla ausente por completo y entonces las dos bolsas sinoviales, confundidas en una sola, comunican con la cavidad articular a travs de un amplio orificio comprendido entre los ligamentos glenohumeral superior e inferior. Creemos haber demostrado que esta disposicin anatmica es, si no indispensable, muy propicia a la luxacin recidivante del hombro de origen no traumtico.
Se encuentran tambin frecuentemente bolsas sinoviales: a) entre el msculo subescapular y el tendn comn del msculo coracobraquial y de la cabeza corta del msculo bceps braquial, y b) bajo los tendones de
los msculos pectoral mayor (bolsa subtendinosa del msculo pectoral mayor), dorsal ancho (bolsa subtendinosa del msculo dorsal ancho) y redondo mayor (bolsa subtendinosa del msculo redondo mayor). Estas tres
ltimas bolsas sinoviales slo presentan relaciones lejanas con la articulacin del hombro.
MECNICA (v. Anatoma funcional). Las superficies articulares se adaptan perfectamente en toda la extensin con que entran en contacto en los distintos movimientos. Esta adaptacin est asegurada: a) por la presin
atmosfrica; b) por la tonicidad de los msculos periarticulares, y c) por la cpsula articular y los ligamentos
periarticulares, especialmente por el ligamento coracohumeral, que en ciertas posiciones (p. ej., aduccin) acta
como ligamento suspensorio del brazo (Roud).
Los msculos constituyen los verdaderos medios de unin de la articulacin, ya que la cpsula articular y
los ligamentos son demasiado laxos para mantener la unin de las superficies articulares, actuando ms bien
como frenos para limitar los movimientos.
MOVIMIENTOS. Puesto que existe un contacto perfecto entre las superficies articulares, la cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, producindose por lo tanto los ms variados movimientos,
que se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexin y extensin, de abduccin y aduccin, de rotacin medial o lateral, y de circunduccin.
1. Movimientos de flexin y extensin. Estos movimientos se producen en torno a un eje transversal que
pasa por el centro de la cabeza del hmero y es paralelo al plano del cuerpo de la escpula (Roud). En la flexin, el brazo se dirige anteriormente, y en la extensin posteriormente. El movimiento de flexin est
limitado por la tensin del ligamento coracohumeral y de la parte posterior de la cpsula articular, y el de extensin por la tensin del ligamento coracohumeral y de la parte anterior de la cpsula articular. Estos movimientos, estudiados en el cadver, no pasan de 50 cuando no se combinan con los de la cintura del miembro
superior.
2. Movimientos de abduccin y aduccin. Se realizan en torno a un eje anteroposterior que pasa por el centro
de la cabeza del hmero y es perpendicular al plano de la escpula (Roud). La abduccin es el movimiento por
el cual el brazo se dirige lateralmente; la aduccin aproxima el brazo al tronco. El movimiento de aduccin es
muy limitado, detenindose por el contacto del brazo con el tronco y por la tensin del ligamento coracohumeral. En la abduccin, si la escpula no participa en el movimiento, el brazo slo puede elevarse hasta adoptar una posicin horizontal. El tubrculo mayor del hmero se detendra entonces en el reborde superior de la
cavidad glenoidea.
3. Rotacin. Los movimientos de rotacin se producen en torno a un eje vertical que pasa por el centro de
la cabeza del hmero y es paralelo al del cuerpo del hmero. La rotacin del brazo puede realizarse medial o lateralmente; en ambos casos el movimiento no tarda en verse detenido por la tensin de la cpsula articular y de
los msculos opuestos a los movimientos que rodean la articulacin.
4. Circunduccin. Resulta de la combinacin de los movimientos precedentes, cuando stos se suceden de
una manera regular.
MOVIMIENTOS COMBINADOS DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO Y DE LA CINTURA ESCAPULAR. Normalmente, los movimientos del hombro son movimientos combinados de la articulacin del hombro y de la cintura escapular
en su conjunto. Los movimientos de la cintura escapular susceptibles de combinarse con los de la articulacin
del hombro son los siguientes (Morris, Roud):
1. Elevacin y descenso de la escpula y de la clavcula. En este movimiento, la escpula se desliza de inferior
a superior o a la inversa sobre la pared torcica.
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A. Superficies articulares
1. Superficie articular del extremo inferior del hmero. Est constituida: a) medialmente por la trclea del hmero; b) lateralmente por el captulo del hmero, y
c) por el surco capitulotroclear, situado entre la trclea y el captulo (fig. 55). Las tres
partes de esta superficie estn revestidas por una misma capa de cartlago de 1 a 2 mm
de espesor.
La trclea del hmero es ms ancha posterior que anteriormente. Presenta dos vertientes y una garganta (v. pg. 17); en las dos caras (anterior y posterior) de la trclea,
la garganta est orientada de superior a inferior y de lateral a medial. Ya se ha sealado que en ocasiones describe un arco de hlice.
Superiormente a la trclea se aprecia en la cara anterior la fosa coronoidea y en la
cara posterior la fosa olecraniana.
El captulo del hmero es un segmento de esfera que se orienta anterior e inferiormente; su eje vertical es siempre un poco mayor que el eje transversal. Anterior y
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Fosa radial
Epicndilo lat.
Cpsula articular
Fosa coronoidea
Epicndilo med.
Captulo
Trclea
Surco capitulotroclear
Franja adiposa
Fosita articular
Cpsula articular
Escotadura troclear
(porcin olecraniana)
Surco transverso
Escotadura troclear
(porcin coronoidea)
Fig. 55 A y B) Superficies articulares de la articulacin del codo con la cpsula articular que las envuelve.
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Lig. ant.
Epicndilo med.
Epicndilo lat.
Cuerda oblicua
M. bceps braquial
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3. Superficies articulares del extremo superior del radio. La cabeza del radio presenta dos superficies articulares que tienen continuidad una con otra: una de ellas, la
fosita articular de la cabeza del radio, ocupa su parte superior, y la otra, denominada circunferencia articular de la cabeza del radio, est situada en todo el contorno de la cabeza.
La fosita articular de la cabeza del radio (fig. 55) est regularmente excavada y se articula con el captulo del hmero. Est limitada por un borde redondeado y liso. La parte medial de este borde est tallada en bisel de superior a inferior y de lateral a medial;
se articula con el surco capitulotroclear del hmero. El cartlago que cubre la fosita
articular es delgado en su parte central, donde apenas presenta 1 mm de espesor,
M. bceps braquial
Cuerda oblicua
Lig. anular
del radio
Epicndilo med.
Fascculo ant.
del lig. colateral
cubital
Fascculo medio
Fascculo post.
Fascculo
arqueado
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B. Medios de unin
Las superficies articulares del codo se mantienen en contacto por medio de: a) una
cpsula articular, y b) los ligamentos que la refuerzan.
CPSULA ARTICULAR.
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los fascculos descienden en sentido convergente y terminan en el borde lateral de la apfisis coronoides, anteriormente a la escotadura radial y en la parte cercana del ligamento anular del radio. Entre todos estos fascculos existe uno generalmente ms saliente,
que se conoce con el nombre de ligamento oblicuo anterior del codo; ste se extiende desde la
cara anterior del epicndilo medial hasta la parte anterior del ligamento anular del radio.
El ligamento anterior presenta continuidad a cada lado con los ligamentos colaterales.
2. Ligamento colateral cubital. El ligamento colateral cubital est formado por
tres fascculos que irradian del epicndilo medial hasta el borde medial de la escotadura troclear. Se dividen en anterior, medio y posterior (fig. 58).
El fascculo anterior, que es el menos importante de los tres, se extiende desde la parte anteroinferior del epicndilo medial hasta la parte anteromedial de la apfisis coronoides. Sus fibras ms anteriores se pierden en el ligamento anular del radio.
El fascculo medio es ancho y grueso, y se inserta superiormente en el borde inferior
del epicndilo medial e inferiormente en el tubrculo coronoideo de la cara medial de
la apfisis coronoides; sus fibras ms superficiales prolongan su insercin en el borde medial del cbito.
El fascculo posterior (de Bardinet) presenta la forma de un abanico, fijo por su vrtice a la parte posteroinferior del epicndilo medial y por su base al borde anterior de la
cara medial del olcranon.
Se observan tambin, aplicados sobre los fascculos medio y posterior del ligamento colateral cubital, algunos fascculos ligamentosos que se extienden desde la
apfisis coronoides hasta el olcranon. Este ligamento limita con el extremo medial
del surco transversal de la escotadura troclear un orificio a travs del cual se introduce una franja adiposa en el juego de la articulacin.
3. Ligamento colateral radial. Al igual que el precedente, el ligamento colateral radial est formado por tres fascculos que se dividen en anterior, medio y posterior
(fig. 60). Se separan del epicndilo lateral, de donde divergen hacia el borde lateral de
la escotadura troclear.
El fascculo anterior se extiende desde la parte anteroinferior del epicndilo lateral
hasta el extremo anterior de la escotadura radial del cbito. Este fascculo desciende al
principio oblicuamente en sentido inferior y anterior hasta el ligamento anular del radio, con el que se confunde cerca de su insercin cubital.
El fascculo medio se inserta superiormente en el borde inferior del epicndilo lateral;
inferiormente se inserta en el cbito, inmediatamente posterior a la escotadura radial, as como en la cresta de bifurcacin posterior del borde lateral de este hueso. Al
principio es oblicuo inferior y posteriormente; se fusiona en la parte inferior de su trayecto con la parte posterior del ligamento anular del radio, confundindose sus inserciones en el extremo posterior de la escotadura radial.
Por lo tanto, el ligamento anular del radio est constituido no slo por sus fibras
propias, que se extienden de un extremo al otro del ligamento, sino tambin por la
parte inferior de los fascculos anterior y medio del ligamento colateral radial.
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M. bceps braquial
Epicndilo lat.
Fascculo medio
del lig. colateral radial
Fascculo post.
El fascculo posterior es ancho y delgado y est formado por fibras casi paralelas,
que se extienden desde la
parte posterior del epicndilo lateral hasta el borde lateral del olcranon.
4. Ligamento posterior (figura 61). Este ligamento se
Fascculo
humerohalla poco desarrollado. Lo
olecraniano
vertical
Epicndilo
forman delgados fascculos
med.
Fascculos
que se extienden: a) desde
humerohumerales
los bordes laterales de la
Fascculos
Fascculos
fosa olecraniana hasta los
humerohumeroolecranianos
olecranianos
bordes correspondientes del
oblicuos
oblicuos
vrtice del olcranon; se traOlcranon
ta de los fascculos humeroolecranianos oblicuos, y b) de
un borde al otro de la fosa
Fig. 61 Articulacin del codo. Ligamento posterior.
olecraniana; estos ltimos,
denominados fascculos humerohumerales, forman superiormente al olcranon una banda transversal que presenta continuidad inferiormente con los fascculos humeroolecranianos oblicuos. Existen
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tambin algunas fibras delgadas que forman los fascculos humeroolecranianos verticales,
que se hallan perdidos en la masa adiposa que llena la fosa olecraniana; se extienden
desde la parte superior de dicha fosa hasta el vrtice del olcranon.
5. Ligamento cuadrado. El ligamento cuadrado (de Denuc) es un engrosamiento
de la parte de la cpsula situada inferiormente a la articulacin radiocubital proximal.
Presenta la forma de una lmina cuadriltera que se extiende desde el borde inferior
de la escotadura radial hasta la parte medial del cuello del radio (fig. 62).
Olcranon
Cpsula articular
Escotadura troclear
(porcin olecraniana)
Franja adiposa
Escotadura troclear
(porcin coronoidea)
Receso radiocubital
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3. Las fibras del ligamento anular del radio, que no presentan insercin cubital y
se reflejan de medial a lateral, desde los extremos de la escotadura radial hacia el radio, y forman los bordes anterior y posterior del ligamento cuadrado.
C. Membrana sinovial
La membrana sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula articular y se refleja sobre las superficies seas, despus de la insercin del manguito capsular, hasta alcanzar
los bordes del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. As se forman:
a) un receso anterior, que corresponde a las fosas coronoidea y radial (figs. 64 y 65); en
ocasiones, un repliegue falciforme de la membrana sinovial se fija a la cresta que separa ambas fosas y divide el receso anterior en dos recesos secundarios; b) un receso
posterior, en relacin con la parte inferior de la fosa olecraniana, y c) un receso inferior o
anular, que envuelve la porcin del cuello del radio situada entre su cabeza y la lnea
de insercin de la cpsula articular alrededor del cuello del radio. Se observa entonces una ligera depresin de la membrana sinovial, denominada receso radiocubital, inferiormente al borde inferior de la escotadura radial, a lo largo de la parte media de la insercin cubital del ligamento cuadrado (fig. 62).
La membrana sinovial de la articulacin del codo presenta un cierto nmero de
cmulos adiposos o franjas sinoviales, que ella misma recubre, destinados a llenar los
Receso ant.
Fosa olecraniana
Receso post.
Olcranon
Surco
transverso
Lig. ant.
Lig. ant.
Receso ant.
Trclea humeral
Lig. anular
del radio
Franja
falciforme
Lig. anular
del radio
Apfisis
coronoides
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MOVIMIENTOS DE FLEXIN Y EXTENSIN. Los movimientos de flexin y extensin del antebrazo sobre el brazo se
producen en torno a un eje transversal que atraviesa el extremo inferior del hmero. En general, este eje representa la bisectriz del ngulo obtuso, abierto lateralmente, que forma, en extensin completa, el eje longitudinal
del hmero con el del cbito (Roud). Por consiguiente, en la flexin del antebrazo, el ngulo humerocubital disminuye a medida que la flexin aumenta; en la flexin completa, por lo normal el antebrazo debe situarse en
sentido directamente anterior al brazo (fig. 66, A).
Ello no sucede siempre; a menudo, cuando se flexiona el antebrazo, se observa que ste se sita un poco lateral o un poco medial al eje longitudinal del brazo (fig. 66, B y C), lo cual se debe a que, en esos casos, el eje
transversal de rotacin no constituye exactamente la bisectriz del ngulo humerocubital, sino que se inclina ligeramente hacia el eje longitudinal del brazo o hacia el eje del antebrazo.
Cuando la garganta de la trclea describe un arco helicoidal, el cbito presenta desplazamientos laterales
muy limitados.
En la flexin, los fascculos posteriores de los ligamentos laterales se distienden, pero este movimiento slo
es limitado por el contacto del antebrazo con el brazo. La amplitud del movimiento es de 140 aproximadamente. El movimiento de extensin est limitado por la tensin del ligamento anterior y de los fascculos an70
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teriores de los ligamentos colaterales. En extensin forzada, el vrtice del olcranon entra a veces en contacto
con el fondo de la fosa olecraniana.
MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD. La articulacin del codo puede presentar tambin movimientos de lateralidad,
pero stos son pasivos y se hallan siempre muy limitados.
1. Cabeza del cbito. La cabeza del cbito presenta dos carillas articulares, una lateral
y otra inferior, separadas por una cresta roma,
tambin articular, convexa lateralmente.
La carilla lateral, que constituye la circunferencia articular, es vertical, cilindroide y convexa de anterior a posterior. Ocupa los dos
tercios laterales del contorno de la cabeza.
Es ms alta en su parte media que en sus extremos, y se articula con la escotadura cubital del radio. La carilla inferior es ligeramente convexa y corresponde al disco articular.
Estas dos carillas, al igual que la cresta que
las separa, estn revestidas por una misma
capa de cartlago hialino.
La eminencia formada por las dos carillas cubitales encaja en una cavidad angulosa constituida por la escotadura cubital del
radio lateralmente y por el disco articular
inferiormente.
Radio
Escotadura
cubital del radio
Disco articular
Cabeza del cbito
(circunferencia articular)
Cbito
2. Escotadura cubital del radio. Est situada en la cara medial del extremo inferior
Fig. 67 Articulacin radiocubital distal.
del radio. Presenta la forma de un segmenSe representa abierta para mostrar
las superficies articulares y el disco articular.
to de cilindro hueco y vertical, cncavo
El cbito est separado inferiormente.
medialmente. Junto con su revestimiento
cartilaginoso, se adapta a la convexidad de
la circunferencia articular de la cabeza del cbito. No obstante, la carilla cubital es ms
extensa en sentido anteroposterior que la escotadura cubital del radio.
3. Disco articular. El disco articular (ligamento triangular) es una lmina fibrocartilaginosa triangular y horizontal, situada entre la cabeza del cbito y el carpo. Se fija
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por su vrtice en la escotadura que separa la cabeza del cbito de su apfisis estiloides,
y sobre la cara lateral de dicha apfisis; por su base se halla fijo al borde inferior de la
escotadura cubital del radio, que se sita 2 mm aproximadamente inferior a la cabeza del cbito (figs. 67 y 75).
Las dos caras del disco articular son cncavas y articulares, y se hallan revestidas de
cartlago. La cara superior, cuyo revestimiento cartilaginoso presenta continuidad
con el de la escotadura cubital del radio, corresponde a la carilla inferior de la cabeza
del cbito; la cara inferior se apoya sobre los huesos semilunar y piramidal (fig. 75).
Los dos bordes (anterior y posterior) estn unidos a las cpsulas articulares y a los ligamentos de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana.
El espesor de este ligamento disminuye de medial a lateral; tambin es ms delgado en el centro que en los bordes anterior y posterior, lo cual explica por qu sus dos
caras, superior e inferior, son cncavas.
La base del disco articular es siempre delgada y a veces est perforada. Muy a menudo el orificio tiene la forma de una hendidura alargada de anterior a posterior, que
pone en comunicacin las cavidades articulares de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana (fig. 67).
B. Medios de unin
Los medios de unin son el disco articular y una cpsula articular reforzada por ligamentos.
El disco articular no sirve solamente para completar la cavidad articular destinada a
la cabeza del cbito; es tambin el principal medio de unin de los extremos inferiores de los dos huesos del antebrazo.
La cpsula articular es delgada y laxa, y su amplitud est relacionada con la extensin de los movimientos de la articulacin; se inserta en los bordes anterior y posterior
del disco articular y sobre el contorno superior de las superficies articulares del radio
y del cbito, excepto superiormente a la escotadura cubital del radio, donde la insercin capsular se efecta a 0,5 cm aproximadamente en sentido superior a la superficie articular. Est reforzada anterior y posteriormente por fascculos fibrosos que se
extienden desde el radio hasta el cbito, transversalmente o en direccin oblicua inferior y medial (figs. 72 y 73). Estos fascculos reciben el nombre de ligamento radiocubital anterior y ligamento radiocubital posterior.
C. Membrana sinovial
La membrana sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula articular. Da origen
superiormente a un receso, que se debe a la gran laxitud de la parte superior de la cpsula articular y a su insercin radial, distante de la escotadura cubital del radio (fig. 75).
MECNICA (v. tambin Anatoma funcional).
PRONACIN Y SUPINACIN. Las articulaciones radiocubitales pueden efectuar un solo movimiento, la rotacin. El movimiento de rotacin se denomina pronacin o supinacin segn el sentido en que se produzca. La pronacin es un movimiento de rotacin por medio del cual el
pulgar se dirige medialmente y la palma de la mano posteriormente; la supinacin se realiza en sentido inverso, desplazando el pulgar lateralmente y la palma de la mano anteriormente.
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Cuando se estudian los movimientos de pronacin y supinacin en el cadver, con el hmero y el cbito
inmovilizados, se constata que el radio gira en torno a un eje que pasa superiormente por el centro de la fosita articular de la cabeza del radio e inferiormente por el centro de la cabeza del cbito. Durante este movimiento:
a) la fosita articular de la cabeza del radio se desliza bajo el captulo del hmero; b) la cabeza del radio gira dentro
del anillo osteofibroso formado por la escotadura radial del cbito y el ligamento anular del radio, y c) el extremo
inferior del radio se desplaza circularmente alrededor de la cabeza del cbito. Los movimientos de rotacin del radio se efectan a la vez en las articulaciones humerorradial, radiocubital proximal y radiocubital distal.
Los movimientos de pronacin y supinacin estn limitados por la tensin del ligamento cuadrado, que se
enrolla alrededor del radio. La supinacin est tambin limitada por la tensin del ligamento radiocubital anterior de la articulacin radiocubital distal, y la pronacin por la tensin del ligamento radiocubital posterior.
En el sujeto vivo, la mecnica de los movimientos de pronacin y supinacin es mucho ms compleja,
porque resulta de la combinacin de movimientos que se producen a la vez en las articulaciones radiocubitales,
humerorradial, humerocubital e incluso en la articulacin del hombro. Estos movimientos se caracterizan porque los extremos distales del radio y del cbito tambin se desplazan, pero en sentido inverso. En el sujeto vivo,
en efecto, cuando se efectan los movimientos fisiolgicos de pronacin y supinacin, las articulaciones radiocubitales proximal y distal, as como la humerorradial, presentan los mismos desplazamientos que en el
cadver, pero adems la articulacin del hombro constituye el emplazamiento de los movimientos de rotacin del hmero en torno a su eje longitudinal. Por otra parte, cuando el antebrazo est en semiflexin, la articulacin humerocubital no queda completamente inmvil, sino que se convierte en el centro de pequeos
movimientos alternantes de flexin y extensin, as como de ligeros movimientos de inclinacin lateral del
cbito. Estos movimientos son de poca amplitud o pueden no producirse, pero no ocurre lo mismo con los movimientos de rotacin del hmero, que hacen girar el cbito. El extremo distal de ste describe un arco de crculo en sentido inverso al que recorre el extremo inferior del radio.
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Cuerda oblicua
Lig. oblicuo
radiocubital
Membrana
intersea
del antebrazo
Membrana intersea
del antebrazo
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CUERDA OBLICUA.
A. Superficies articulares
Son dos: en el lado del antebrazo, una cavidad glenoidea; en el lado del carpo, un
cndilo (fig. 70).
1. Cavidad glenoidea antebraquial. Esta cavidad, formada en sus dos tercios laterales por la extremidad inferior del radio y en su tercio medial por el disco articular,
Cpsula articular
Disco articular
H. piramidal
Fig. 70 Articulacin radiocarpiana. Se representa abierta por su cara posterior para mostrar las superficies
articulares.
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Hueso semilunar y
lig. radiocarpiano
palmar
Hueso
grande
Articulacin
mediocarpiana
B. Medios de unin
(figs. 72 y 73).
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1. Ligamento anterior. Este ligamento se compone de: a) un ligamento propiamente dicho representado por un engrosamiento de la cpsula articular, y b) un plano fibroso precapsular.
a) LIGAMENTO ANTERIOR O CAPSULAR. Comprende dos fascculos que se extienden
convergiendo desde los dos huesos del antebrazo hacia el carpo; se denominan ligamentos radiocarpiano palmar y cubitocarpiano palmar (fig. 72).
Lig. pisiganchoso
Lig. pisimetacarpiano
El ligamento radiocarpiano palmar es muy grueso y se inserta superiormente en el reborde anterior de la cara articular carpiana del radio y en la parte anterior de la apfisis estiloides del radio. Desde ese punto se dirige inferior y medialmente, expandindose en forma de abanico. Las fibras ms mediales y superiores son casi horizontales
y se fijan en los huesos semilunar y piramidal; las otras, ms oblicuas y a menudo separadas de las anteriores por un intersticio celular, se insertan en el hueso grande.
El ligamento cubitocarpiano palmar nace del borde anterior del disco articular y de la
cara lateral de la apfisis estiloides del cbito. Sus fibras son oblicuas inferior y lateralmente e irradian hacia el carpo; las ms superiores pasan inferiormente al ligamento radiocarpiano palmar y terminan en el hueso semilunar; las otras se insertan en los
huesos piramidal y grande.
b) PLANO FIBROSO PRECAPSULAR. Est formado por la parte posterior de la vaina fibrosa de los tendones de los msculos flexores de los dedos. Se trata de una gruesa capa
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Ligs. metacarpianos
dorsales
Lig. trapezometacarpiano
dorsomedial
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C. Membrana sinovial
Se extiende desde el contorno de la superficie articular antebraquial al de la superficie carpiana, recubriendo la cara profunda de la cpsula articular. Da origen a muchas
prolongaciones; sealaremos solamente la prolongacin preestiloidea, que es inconstante y asciende en profundidad al ligamento colateral cubital del carpo.
La membrana sinovial est levantada anterior y posteriormente, a la altura del espacio que separa el hueso escafoides del hueso semilunar, por una franja ms o menos
prominente hacia el interior de la cavidad articular.
La cavidad articular comunica, aproximadamente en la mitad de los casos, con la
de la articulacin del hueso pisiforme y, a menudo, tambin con la de la articulacin
radiocubital distal mediante una hendidura situada en el disco articular (v. Articulacin
radiocubital distal).
MECNICA (v. tambin Anatoma funcional). En la articulacin radiocarpiana se efectan los movimientos
de la mano sobre el antebrazo, pero estos movimientos de flexin, extensin, lateralidad, circunduccin y rotacin no se realizan solamente en esta articulacin. La articulacin mediocarpiana interviene en ellos de una forma aproximadamente igual que la articulacin radiocarpiana. Estudiaremos en un mismo captulo la mecnica
de estas articulaciones, despus de haber descrito las articulaciones del carpo.
1. Superficies articulares. Son casi planas y estn recubiertas por una delgada capa
de cartlago de espesor uniforme. Estn orientadas en sentido sagital.
2. Medios de unin. Estas articulaciones presentan ligamentos que se dividen en intercarpianos interseos, palmares y dorsales. Los ligamentos intercarpianos interseos ocupan, en cada articulacin, la parte superior de la interlnea y contribuyen a formar la superficie del cndilo carpiano con sus fascculos ms superiores, que se hallan incrustados
de cartlago (figs. 70 y 75). Los ligamentos intercarpianos palmares y los ligamentos intercarpianos dorsales son cortas fibras orientadas transversalmente, que presentan continuidad por su cara profunda con el ligamento intercarpiano interseo correspondiente.
En la cara dorsal del cndilo se observa un ligamento escafopiramidal, que se extiende
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desde la cara posterior del hueso escafoides hasta la cara posterior del hueso piramidal,
cruzando el hueso semilunar y la parte superior del hueso grande (fig. 73).
3. Membranas sinoviales. Son extensiones de la membrana sinovial de la articulacin mediocarpiana (fig. 75).
ARTICULACIN DEL HUESO PISIFORME.
C. Articulacin mediocarpiana
La articulacin mediocarpiana une los tres huesos del cndilo carpiano, es decir, los
huesos escafoides, semilunar y piramidal, con los cuatro huesos de la segunda fila del
carpo. Es una doble elipsoidea.
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El ligamento escafopiramidal, que cubre el extremo superior de la cara dorsal del hueso grande, es tambin un elemento de contencin de la articulacin.
El ligamento colateral medial se extiende desde el hueso piramidal hasta el gancho del
hueso ganchoso.
El ligamento colateral lateral se extiende desde el tubrculo del hueso escafoides
hasta la cara lateral del hueso trapecio (figs. 72 y 73).
Radio
H. semilunar
H. escafoides
H. trapezoide
Cbito
Disco articular
H. ganchoso
Fig. 75 Corte frontal de las articulaciones de los huesos del antebrazo, del carpo y del metacarpo. El trapecio no
se ve afectado por el plano de seccin, que pasa posteriormente a l.
La cavidad articular de las articulaciones intercarpianas comunica con la gran cavidad articular carpometacarpiana por medio de las interlneas de las articulaciones
que unen el hueso trapezoide con los huesos trapecio y grande.
MECNICA (v. tambin Anatoma funcional). Los movimientos de la mano se producen a la vez en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. La mano puede ejecutar: a) movimientos de flexin, por medio de los
cuales la palma de la mano se aproxima a la cara anterior del antebrazo; b) movimientos de extensin, que aproximan la cara dorsal de la mano a la cara posterior del antebrazo; c) movimientos de aduccin (inclinacin hacia
el lado cubital) o de abduccin (inclinacin hacia el lado radial), y d) movimientos de circunduccin y de rotacin.
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Estos movimientos pueden efectuarse en cada una de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana
aisladamente pero, en realidad, en condiciones fisiolgicas normales, los movimientos se producen en las dos
articulaciones a la vez.
Flexin y extensin. Cada uno de estos movimientos abarca una amplitud de 85 aproximadamente. Se
afirma generalmente que la articulacin radiocarpiana se flexiona poco y se extiende mucho, mientras que la
articulacin mediocarpiana se extiende poco pero se flexiona mucho. Los resultados obtenidos por Roud son
diferentes: A partir de la posicin media (cuando el eje de la mano es prolongacin del eje del antebrazo), la
flexin dorsal o extensin de la primera fila sobre el radio es de 35, la flexin dorsal de la segunda fila sobre la
primera es de 50, y la flexin dorsal de la mano es de 85. A partir de la misma posicin media, la flexin palmar de la primera fila sobre el radio es de 50, la flexin palmar de la segunda fila sobre la primera es de 35, y
la flexin palmar de la mano es de 85.
Inclinacin cubital e inclinacin radial. Estos movimientos resultan de la combinacin de: a) movimientos
de abduccin o de aduccin de las dos filas del carpo, y b) movimientos de flexin y pronacin de la primera
fila y de extensin de la segunda (en la inclinacin radial) y de movimientos de extensin y supinacin de la primera fila y de flexin de la segunda (en la inclinacin cubital).
Circunduccin. Resulta de la continuacin y combinacin de los movimientos precedentes.
Rotacin. Los movimientos de rotacin de la mano son muy limitados.
ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS
Los huesos metacarpianos se unen a los huesos de la segunda fila del carpo por medio de dos articulaciones distintas: una une el primer hueso metacarpiano al hueso trapecio; la otra es comn a los cuatro ltimos huesos metacarpianos.
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H. piramidal
H. ganchoso
H. grande
5. h. metacarpiano
H. semilunar
H. escafoides
H. trapezoideo
H. trapecio
1.er h. metacarpiano
4. h. metacarpiano
3.er h. metacarpiano
2. h. metacarpiano
1. Superficies articulares (fig. 76). Ya hemos descrito las superficies articulares al estudiar la configuracin de los huesos del carpo y del metacarpo.
Examinando la interlnea articular de lateral a medial, en la cara dorsal de la mano
se observa que el segundo hueso metacarpiano se articula con los huesos trapecio, trapezoide y grande, siguiendo una lnea sinuosa en forma de M muy alargada. Los dos
trazos verticales de la M corresponden a los huesos trapecio y grande respectivamente; los trazos intermedios describen una curva que circunscribe la convexidad del hueso trapecio. El tercer hueso metacarpiano y una parte del cuarto se articulan con el
hueso grande. El resto de la superficie articular del cuarto hueso metacarpiano, que
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Los cuatro ltimos huesos metacarpianos se articulan entre s por sus bases. Se trata de tres articulaciones planas.
1. Superficies articulares. Las superficies articulares estn revestidas por cartlago y
se sitan en las caras laterales de la base de los huesos metacarpianos. Ya han sido descritas con estos huesos (v. pg. 33).
2. Medios de unin. Los medios de unin son una cpsula articular y ligamentos
metacarpianos.
La cpsula articular presenta continuidad superiormente con la cpsula articular de
la articulacin carpometacarpiana de los cuatro ltimos huesos metacarpianos.
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H. metacarpiano
M. extensor
de los dedos
Cabeza
del metacarpiano
Cpsula articular
Lig. palmar
Cpsula articular
Expansin del tendn
del m. extensor
de los dedos
Cavidad glenoidea
de la falange proximal
Falange proximal
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Esta articulacin presenta la misma disposicin general que las anteriores. Posee,
sin embargo, algunas caractersticas particulares.
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1. La cabeza del primer hueso metacarpiano es ms ancha anterior que posteriormente. Consta de dos partes: un rea posterior falngica para la cavidad glenoidea de la
falange, y otra rea anterior sesamoidea, que corresponde al ligamento palmar y a los
huesos sesamoideos. Esta rea anterior presenta dos salientes separados por un surco
vertical; en cada saliente se encuentra una carilla aplanada, que se relaciona con el
hueso sesamoideo correspondiente.
2. El ligamento palmar encierra en su espesor dos huesos sesamoideos: uno lateral
(escafoides de Gillette) y otro medial (pisiforme de Gillette).
3. Las fibras anteriores de los ligamentos colaterales terminan en gran parte en los
huesos sesamoideos mencionados, formando ligamentos metacarposesamoideos.
Los huesos sesamoideos estn slidamente unidos a la falange por medio del ligamento palmar, por lo cual siempre participan en sus desplazamientos, como sucede
en las luxaciones metacarpofalngicas del dedo pulgar.
MECNICA (v. tambin Anatoma funcional). En estas articulaciones se pueden producir movimientos de flexin, extensin, lateralidad, circunduccin y movimientos pasivos de rotacin.
Fascculo metacarpo-glenoideo
Fascculo metacarpo-falngico
Expansin del m. extensor
de los dedos
Lig. colateral
(fascculo falangicoglenoideo)
M. extensor de los dedos
Lig. colateral
(fascculo interfalngico)
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Lig. colateral
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Los movimientos de flexin y de extensin se realizan en torno a un eje transversal que pasa por el centro de la
cabeza del hueso metacarpiano. La flexin est limitada por la tensin de los tendones de los msculos extensores de los dedos; la extensin por la de los msculos flexores de los dedos y los ligamentos palmares. Los movimientos de flexin y de extensin de un solo dedo son menos amplios que los que se producen al mismo
tiempo en los dedos vecinos. La limitacin del movimiento, en esos casos, se debe a la tensin del ligamento
metacarpiano transverso profundo.
Los movimientos de lateralidad aproximan o separan los dedos entre s. Se efectan en torno a un eje anteroposterior que pasa por la cabeza del metacarpiano. Estn limitados por la tensin del ligamento colateral opuesto al lado hacia donde se efecta el movimiento.
ARTICULACIONES INTERFALNGICAS
1. Superficies articulares
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Estudiaremos, junto con los msculos del hombro, todos aquellos que contribuyen
a formar las paredes de la regin axilar, que constituir una de las regiones del hombro.
Por lo tanto, incluiremos en esta descripcin los msculos serrato anterior, pectorales y dorsal ancho. Estos msculos se extienden desde el tronco hasta el esqueleto
del miembro superior, en cuya movilidad intervienen. Adems, estn inervados por
ramos del plexo braquial, que tambin inerva todos los msculos del miembro superior. Pertenecen, por lo tanto, a la musculatura del miembro superior.
As entendidos, los msculos del hombro se dividen en cuatro grupos: anterior,
medial, posterior y lateral.
pectoral menor.
1. Msculo subclavio
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M. pectoral mayor
(porcin clavicular)
M. deltoides
M. pectoral
menor
M. subclavio
M. pectoral mayor
(1.er fascculo costal)
M. pectoral mayor
(2. fascculo costal)
M. coracobraquial
M. pectoral mayor
(fascculo esternal)
M. pectoral
mayor
M. pectoral
mayor
(3.er fascculo
costal)
Cabeza larga
del m. bceps
braquial
M. pectoral
mayor
(4. fascculo
costal)
Cabeza corta
del m. bceps
braquial
M. serrato ant.
M. pectoral
mayor
(5. fascculo
costal)
Fig. 81 Msculos subclavio y pectoral menor. Inserciones del msculo pectoral mayor.
msculo subclavio. La insercin clavicular se realiza medialmente por implantacin directa de las fibras musculares y por medio de fibras tendinosas cortas, y lateralmente
por medio de largos fascculos tendinosos que se extienden hasta el intervalo comprendido entre los ligamentos conoideo y trapezoideo.
c) ACCIN. El msculo subclavio hace descender la clavcula y, por consiguiente, el
hombro, o bien, si toma su punto fijo en la clavcula, eleva la primera costilla, actuando como msculo inspirador.
2. Msculo pectoral menor
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b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo pectoral menor se inserta mediante tres lengetas distintas en el borde superior y la cara lateral de las costillas tercera, cuarta y
quinta, cerca de los cartlagos costales. Cada digitacin se inserta, siguiendo un trazo
oblicuo de anterior a posterior y de superior a inferior, en el borde superior de la costilla y en la parte vecina de la cara lateral del arco costal por medio de fibras tendinosas
cada vez ms cortas, y en el resto de su insercin costal mediante fibras musculares.
Las digitaciones se renen en una lmina muscular cuyas fibras convergen superior,
lateral y un poco posteriormente. Terminan mediante un tendn aplanado en la parte anterior del borde medial de la apfisis coracoides (figs. 81 y 84). La insercin suele realizarse en la cara superior de dicha apfisis.
c) ACCIN. Cuando toma su punto fijo en las costillas, el msculo pectoral menor permite descender el mun del hombro; cuando toma su punto fijo en la escpula, eleva las costillas y se convierte en inspirador.
PLANO SUPERFICIAL.
M. deltoides
M. dorsal ancho
Surco deltopectoral
M. pectoral mayor
M. pectoral mayor
(porcin abdominal)
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ro y cubre el plano muscular subyacente, formado por los msculos subclavio y pectoral menor; ahora bien, dado que es mucho ms extenso que este plano muscular, rebasa inferiormente de forma amplia el borde inferior del msculo pectoral menor.
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta
medialmente siguiendo una lnea curva de
concavidad lateral (fig. 81): a) en los dos
tercios mediales del borde anterior de la
clavcula; b) en la mitad correspondiente
de la cara anterior del esternn; c) en los
cinco o seis primeros cartlagos costales
por medio de distintas digitaciones; las digitaciones cuarta y quinta son generalmente ms importantes que las dems y
se extienden hasta las partes vecinas de las
costillas cuarta y quinta, y d) en la parte
anterior de la vaina del msculo recto del
abdomen. Las inserciones clavicular y esternocostal suelen efectuarse por medio de
cortas fibras aponeurticas, con excepcin
Fig. 83 Inserciones humerales del msculo
de los fascculos superficiales de origen espectoral mayor (esquema).
ternal, en los que las fibras tendinosas son
ms largas y se entrecruzan a veces en la
lnea media con las del lado opuesto anteriormente al esternn. Las inserciones en
los cartlagos costales y en las costillas se efectan por medio de laminillas tendinosas cortas y delgadas.
Desde esta larga lnea de origen, los fascculos musculares convergen lateralmente
y terminan en el labio anterior del surco intertubercular por medio de dos gruesas lminas tendinosas, una anterior y otra posterior (fig. 83). La lmina tendinosa anterior es continuacin de los fascculos descendentes que proceden de la clavcula y de
la parte superior del esternn; se fija en el labio anterior del surco intertubercular.
Los fascculos esternales superiores pasan de forma gradual posteriormente a los de
origen clavicular, a los que se unen estrechamente para formar la lmina tendinosa anterior. La lmina tendinosa posterior es continuacin de los otros fascculos del
msculo; se dirige tambin lateral y superiormente, pasa posterior a la lmina anterior
y termina, al igual que sta, en el labio anterior del surco intertubercular. Las dos
lminas se hallan unidas en su parte inferior por fascculos tendinosos intermedios, en
continuidad con los fascculos medios del msculo. Adems, existe entre las dos lminas una delgada capa de tejido celuloadiposo que se extiende hasta la inmediata
proximidad de su insercin humeral, donde ambas se unen en un tendn comn.
En el pectoral mayor se distinguen tres porciones: clavicular, esternocostal y abdominal. En realidad, slo la porcin clavicular suele hallarse separada de las otras.
c) ACCIN. El msculo pectoral mayor es aductor y rotador medial del brazo. Si el punto fijo se halla en el hmero, el msculo eleva el trax y, por lo tanto, el cuerpo entero.
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a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo serrato anterior es ancho, aplanado, delgado y cuadriltero. Es ms ancho anterior que posteriormente, y se halla aplicado a
la pared lateral del trax. Se extiende, alrededor del trax, sobre las diez primeras costillas hasta el borde medial de la escpula (fig. 84).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Las inserciones costales se realizan mediante distintas digitaciones, que se fijan por medio de cortas fibras tendinosas en las diez primeras costillas, lateral y posteriormente a las inserciones de los msculos pectorales. Estas digitaciones se hallan dispuestas siguiendo una lnea dentada y curva, cncava posteriormente. Se pueden reconocer en el msculo tres porciones, que se
distinguen entre s por la direccin ligeramente diferente de sus fascculos musculares y tambin, en muchos casos, por los estrechos intersticios celulares que los
separan (fig. 84).
La primera porcin, o porcin superior, se inserta anteriormente en el borde lateral de
la primera costilla (insercin inconstante), en la cara externa de la segunda y en un
arco fascial intermedio a dichas inserciones seas. Se dirige posterior y un poco superiormente, y termina por medio de cortas fibras tendinosas en una pequea carilla
triangular, larga y estrecha, que ocupa el ngulo superomedial de la cara anterior de
la escpula.
La segunda porcin, o porcin media, est formada por tres digitaciones que se insertan en la cara externa de las costillas segunda, tercera y cuarta, siguiendo una lnea
oblicua inferior y anterior. Los fascculos que siguen a estas tres digitaciones se renen
en una lmina muscular continua que se fija posteriormente, por medio de cortas fibras tendinosas, en casi toda la extensin del labio anterior del borde medial de la escpula.
La tercera porcin, o porcin inferior, se fija a la cara externa de las costillas quinta a
dcima, por medio de seis digitaciones distintas, que son gruesas y encajan con las
digitaciones de insercin del msculo oblicuo externo del abdomen. A estas digitaciones siguen fascculos musculares, que convergen hacia el ngulo inferior de la escpula y se fijan en una pequea carilla triangular, alargada de superior a inferior, situada en la parte inferomedial de la cara anterior de la escpula.
El msculo serrato anterior est separado de la pared torcica por un vasto espacio celular que desempea la funcin de una gran bolsa serosa de deslizamiento. En
este espacio celular toracodentado se producen los movimientos de la escpula sobre el trax (Gilis).
c) ACCIN. El msculo serrato anterior mantiene la escpula aplicada contra el trax.
Cuando se contrae y toma su punto fijo en la pared torcica, desplaza la escpula anterior y lateralmente, imprimindole un movimiento de rotacin que a su vez desplaza
superiormente el ngulo lateral de la escpula y el mun del hombro. Este movi94
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M. subescapular
M. pectoral menor
M. serrato ant.
(parte sup.)
M. dorsal ancho
1.a costilla
(tubrculo del
m. escaleno ant.)
M. pectoral mayor
Cabeza larga
del m. bceps
braquial
Cabeza corta
del m. bceps braquial
M. coracobraquial
M. redondo mayor
Fig. 84 Msculo serrato anterior. La clavcula se ha seccionado y el hombro se ha separado lateral y posteriormente
para desplegar el msculo serrato anterior.
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Insercin
del m. coracobraquial
y cabeza corta
del m. bceps braquial
M. subclavio
M. pectoral menor
M. subescapular
Espacio cuadrangular
M. deltoides
M. pectoral
mayor
Cabeza larga
del m. bceps
braquial
Cabeza larga
del m. trceps braquial
Espacio triangular
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
cin del hombro. Se extiende desde la fosa subescapular hasta el extremo superior del
hmero (fig. 85).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta medialmente en toda la extensin de la cara
anterior de la escpula, con excepcin de la zona prxima a la articulacin del hombro, as como en las estrechas superficies de insercin del msculo serrato anterior, situadas en el borde medial de la escpula. La insercin se realiza por medio de lminas aponeurticas en las crestas de la fosa subescapular y por implantacin directa de
fibras musculares en los intervalos existentes entre las crestas. Los fascculos que nacen en la parte superior del surco del borde lateral suelen hallarse estrechamente unidos al tendn de la cabeza larga del msculo trceps braquial.
Los fascculos musculares convergen hacia el ngulo lateral de la escpula, reunindose en una masa cada vez ms estrecha y gruesa que se aplica sobre la cara anterior de la cpsula articular de la articulacin del hombro.
El msculo subescapular termina: a) por medio de un fuerte tendn, en la carilla de
insercin de la parte superomedial del tubrculo menor del hmero, y b) por medio de
cortas fibras tendinosas, en la parte superior de la cresta del tubrculo menor.
Dos bolsas sinoviales constantes se hallan anexas al msculo. Una, denominada
bolsa subcoracoidea, est situada entre el borde superior del msculo subescapular, la
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cara anterior del segmento vertical de la apfisis coracoides y la parte vecina de la cpsula articular; la otra, denominada bolsa subtendinosa del msculo subescapular, se extiende a lo largo del borde superior de su tendn, entre ste y la cpsula articular. Estas dos bolsas sinoviales pueden comunicar entre s y con la cavidad articular (v. Articulacin del hombro, pg. 54). Una tercera bolsa sinovial, que es inconstante, se halla
comprendida entre el segmento horizontal de la apfisis coracoides y el tendn comn de la cabeza corta del msculo bceps braquial y del msculo coracobraquial
por un lado, y la parte correspondiente del msculo subescapular por la otra.
c) ACCIN. El msculo subescapular produce la rotacin medial del brazo. Contribuye adems a mantener en contacto las superficies articulares de la articulacin del
hombro.
2. Msculo supraespinoso
3. Msculo infraespinoso
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hasta las proximidades de su insercin humeral, por dos fascculos musculares convergentes: uno superior, que nace del borde posterior de la espina de la escpula, y
otro inferior, constituido por las fibras inferiores del msculo (fig. 86).
M. deltoides
Espacio cuadrangular
M. supraespinoso
Cabeza lat.
del m. trceps braquial
Espacio triangular
M. redondo menor
M. infraespinoso
M. romboides
mayor
Cabeza
larga del
m. trceps
braquial
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Este tendn est menos adherido a la cpsula articular que el del msculo supraespinoso. La adherencia del tendn del msculo infraespinoso slo se produce en las
proximidades de la insercin del msculo. Medialmente a la zona de adherencia, el
tendn se halla separado de la cpsula articular por una delgada capa celular en la
que puede desarrollarse una bolsa sinovial.
Con frecuencia se observa tambin una segunda bolsa sinovial situada entre el
msculo infraespinoso y la parte lateral ensanchada de la espina de la escpula. Hemos constatado que esta bolsa sinovial solamente se presenta cuando el tendn de insercin del msculo infraespinoso protruye bajo la cara profunda del msculo; la bolsa sinovial se desarrolla entonces entre el tendn y la parte correspondiente de la espina de la escpula, en la cual el propio tendn imprime un surco.
c) ACCIN. El msculo infraespinoso es rotador lateral y abductor del brazo. Contribuye tambin a mantener en contacto las superficies articulares del hombro.
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M. deltoides
M. infraespinoso
M. trapecio
M. romboides
mayor
Cabeza larga
del m. trceps
braquial
Arco fibroso
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Fascia
toracolumbar
insercin escapular, el
msculo redondo mayor se halla en contacto
con el msculo redondo
menor, que queda situado superiormente.
Al dirigirse en sentido
lateral, los dos msculos se alejan progresivamente uno del otro,
pues sus inserciones humerales estn separadas
por la totalidad del espesor del hmero (figuras 85 y 86). Forman as
los dos lados de un espacio triangular escapulohumeral cuya base
est constituida por el
cuello quirrgico del
hmero y el vrtice por
el borde lateral de la escpula. Describiremos
cmo este espacio triangular se halla dividido
en dos espacios secundarios por el tendn de
la cabeza larga del msculo trceps braquial,
que lo atraviesa.
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Se trata de un msculo muy ancho, aplanado y delgado. Cubre la parte posterior e inferior del tronco y contribuye tambin a formar la
pared posterior de la regin axilar. Se extiende desde las regiones torcica, lumbar y
sacra de la columna vertebral hasta el surco intertubercular del hmero (fig. 87).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta inferiormente: a) por medio de una lmina
tendinosa triangular, delgada superiormente y gruesa inferiormente, en las apfisis espinosas y en los ligamentos supraespinosos correspondientes a las seis ltimas vrtebras torcicas y a las cinco vrtebras lumbares, en la cresta sacra media y en el tercio
posterior de la cresta ilaca; esta lmina tendinosa se denomina fascia toracolumbar, y
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en la cara externa de las cuatro ltimas costillas, por medio de cuatro lengetas
carnosas que encajan con las digitaciones del msculo oblicuo externo del abdomen.
Desde estas diversas inserciones, las fibras ms elevadas se dirigen en sentido horizontal lateralmente; las dems presentan una direccin tanto ms oblicua superior
y lateralmente cuanto ms prxima a la cresta ilaca es su insercin. Todas ellas se renen en una gruesa lmina muscular aplanada de anterior a posterior; en su trayecto ascendente cubren el ngulo inferior de la escpula, de donde a veces se origina un fascculo accesorio.
El msculo rodea enseguida el borde inferior del msculo redondo mayor y pasa
anterior a l, al mismo tiempo que experimenta una torsin que hace que su borde inferior se convierta en superior, y a la inversa (fig. 85). Situado ahora anterior al msculo redondo mayor, el msculo dorsal ancho queda inferior al msculo subescapular y
en el mismo plano que ste. En esta parte, forma la pared posterior de la fosa axilar
con el msculo redondo mayor situado posterior y el msculo subescapular superior.
Cruveilhier ha subrayado que, contrariamente a la opinin clsica, el msculo redondo mayor, en las proximidades de sus inserciones humerales, rebasa siempre inferiormente al msculo dorsal ancho y, por lo tanto, forma cerca del hmero el borde
posterior de la base de la fosa axilar.
El msculo dorsal ancho termina por medio de un tendn aplanado que se inserta
en el fondo del surco intertubercular, anterior al msculo redondo mayor, del que se
halla separado por una bolsa sinovial posterior y medial al tendn del msculo pectoral mayor.
Un arco fibroso, corto y grueso, une casi siempre el tendn del msculo dorsal ancho a la cabeza larga del msculo trceps braquial (fig. 87).
Por ltimo, el tendn del msculo dorsal ancho da origen a un fascculo tensor de
la fascia del brazo, que se fija a sta en la parte superomedial del brazo (Albinus).
c) ACCIN. El msculo dorsal ancho tira posteriormente del brazo y le imprime al mismo tiempo un movimiento de rotacin medial. Cuando toma su punto fijo en el hmero, eleva el tronco.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
b)
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b)
en el vrtice y el
borde lateral del acromion, y c) en la vertiente inferior del
borde posterior de la
espina de la escpula (figs. 81 y 86). El
msculo deltoides se
Tringulo
deltopectoral
inserta: en la clavcula, mediante cortas fibras tendinosas;
M. deltoides
en el acromion, por
medio
de tres o cuaM. pectoral
mayor
tro lminas tendinosas que a continuacin
descienden entre los
Cabeza larga
fascculos musculares
del m. trceps
braquial
por medio de cortas fiCabeza lat.
bras tendinosas situaM.
bceps
braquial
del m. trceps
braquial
das en los intervalos entre las lminas; en la
espina de la escpula,
por medio de una lmina tendinosa gruesa y
Fig. 88 Msculo deltoides.
corta, en la cual se implantan tambin los
fascculos ms superiores del msculo infraespinoso. Las lminas tendinosas de origen acromial dan nacimiento por sus dos caras a las fibras musculares, formando con
ellas fascculos penniformes.
Las fibras musculares anteriores descienden de anterior a posterior, las medias
verticalmente y las posteriores de posterior a anterior. Forman una masa voluminosa
que cubre la articulacin del hombro y los msculos periarticulares en su insercin
cercana a la cabeza del hmero (msculos pectorales y subescapular anteriormente,
supraespinoso superiormente, e infraespinoso, redondo menor y redondo mayor posteriormente).
El msculo deltoides se dirige entonces, estrechndose, hasta la parte media de
la cara lateral del hmero (fig. 88). Termina en la tuberosidad deltoidea por medio de
una masa tendinosa que puede dividirse en tres tendones: el anterior est formado
por las fibras de la porcin clavicular y se fija en la rama anterior de la tuberosidad; el
posterior es continuacin de las fibras que proceden de la espina de la escpula y se
inserta en la rama posterior de la tuberosidad; el tercero, que ocupa la posicin media, est formado por los fascculos acromiales y se inserta entre los dos tendones
precedentes, a los cuales se halla estrechamente unido; los fascculos que forman el
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tendn medio adoptan una disposicin penniforme anloga a los que nacen en el
acromion.
Entre los fascculos anteriores del msculo deltoides, los ms superficiales se fijan a lo largo de la rama anterior de la tuberosidad deltoidea en el tabique intermuscular lateral del brazo, constituido a esta altura por una lmina fibrosa en cuya cara
opuesta se insertan fibras del msculo braquial (v. Tabique intermuscular lateral del
brazo, pg. 153).
TRINGULO DELTOPECTORAL.. El borde anterior del msculo deltoides se halla en
contacto en su parte inferior con el msculo pectoral mayor, al cual se halla incluso fusionado. Superiormente, los dos msculos estn separados por un intersticio que se
alarga hacia la clavcula y se denomina tringulo deltopectoral (fig. 82).
BOLSA SINOVIAL SUBDELTOIDEA.. La cara profunda del msculo deltoides est separada de la articulacin del hombro y de los tendones periarticulares por una amplia
bolsa sinovial que se prolonga inferiormente a la bveda acromiocoracoidea. Esta
bolsa subdeltoidea o bolsa subacromial puede ser simple o tabicada, y comunica a veces
con la cavidad articular del hombro a travs del tendn del msculo supraespinoso.
c) ACCIN. El msculo deltoides es abductor del brazo. Cuando los fascculos anteriores se contraen por separado, dirigen el brazo anterior y medialmente. Los fascculos
posteriores tiran del brazo lateral y posteriormente.
MSCULOS DEL BRAZO
Los msculos del brazo se dividen en dos grupos: uno anterior constituido por los
msculos flexores y otro posterior formado por los msculos extensores. Estos dos grupos musculares estn separados por un tabique osteofascial formado en su parte media por
el hmero y a cada lado por dos lminas fibrosas transversales, denominadas tabiques intermusculares medial y lateral del brazo, que se extienden desde los bordes medial y lateral del
hmero hasta las partes correspondientes de la cara profunda de la fascia del brazo.
1. Msculo coracobraquial
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El coracobraquial es un msculo alargado y aplanado de anterior a posterior, situado en la parte superior y medial del brazo. Se extiende desde la apfisis coracoides hasta la cara anteromedial del hmero (fig. 89).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta superiormente en el lado medial del vrtice
de la apfisis coracoides por medio de un tendn que es comn con el de la cabeza
corta del msculo bceps braquial (figs. 89 y 90).
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M. pectoral
menor
M. subescapular
Cabeza larga
del m. bceps
braquial
M. subescapular
Cabeza corta
del m. bceps
braquial
M. pectoral
mayor
M. coracobraquial
M. deltoides
Cabeza lat.
del m. trceps
braquial
Cabeza larga
del m. trceps
braquial
M. braquial
M. bceps
braquial
Aponeurosis
del m. bceps
braquial
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entre las inserciones del msculo deltoides lateralmente y del msculo coracobraquial
medialmente, y b) de la cara anterior de los tabiques intermusculares medial y lateral
del brazo, pero no en toda su extensin; sobre el tabique intermuscular lateral del brazo la insercin se efecta solamente a la altura del msculo deltoides; inferiormente, el
msculo braquial se halla separado del tabique por el msculo braquiorradial. En el tabique intermuscular medial del brazo, la superficie de insercin no asciende hasta el
extremo superior de este tabique; adems, tampoco se extiende hasta la lnea de unin
de esta lmina fascial con la fascia superficial; est separada de sta por una zona estrecha, ms ancha inferior que superiormente, donde la cara anterior del tabique permanece lisa y libre de toda insercin muscular (v. fig. 171).
Los fascculos del msculo braquial descienden en sentido convergente y pasan anteriores a la articulacin del codo. Terminan por medio de un ancho tendn, aplanado
de anterior a posterior, en la parte inferomedial de la cara inferior de la apfisis coronoides. El lmite inferior de esta superficie de insercin es alargado y se dirige oblicuamente en sentido inferior y lateral (fig. 93).
El msculo braquial da origen, a la altura del codo, a una expansin tendinosa, a
veces mezclada con fibras musculares, que cruza el surco bicipital lateral y termina en
la fascia del antebrazo que recubre los msculos epicondleos laterales. Esta expansin
es habitual (Bolt y Martin).
c) ACCIN. Es flexor del antebrazo sobre el brazo.
PLANO SUPERFICIAL.
braquial.
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El bceps braquial es un msculo alargado y fusiforme, situado anterior a los msculos coracobraquial y braquial, a los cuales cubre.
Superiormente est dividido en dos partes, denominadas cabeza corta y cabeza larga del
msculo bceps braquial. Se extiende desde la escpula hasta el extremo superior del radio (fig. 90).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. La cabeza corta del msculo bceps braquial se inserta en
la cara lateral del vrtice de la apfisis coracoides por medio de un tendn que se une al
del msculo coracobraquial. La cabeza larga del msculo bceps braquial nace de la parte
ms superior del rodete glenoideo y del reborde de la cavidad glenoidea de la escpula.
La insercin de la cabeza larga se realiza por medio de un tendn cilndrico que parece
dividirse, en el extremo superior de la cavidad glenoidea, en dos ramas que presentan
continuidad con las partes anterior y posterior del rodete glenoideo (v. fig. 45).
Al tendn de la cabeza corta le sigue un cuerpo muscular situado primero lateral y
luego anteriormente al msculo coracobraquial. Al igual que ste, la cabeza corta
est situada superiormente en la axila, anterior a los tendones de los msculos subescapular, dorsal ancho y redondo mayor, y posterior al msculo pectoral mayor.
El tendn de la cabeza larga atraviesa en primer lugar la parte superior de la articulacin del hombro y recorre el surco intertubercular, donde se halla cubierto por el ligamento humeral transverso superiormente y por el tendn del msculo pectoral mayor
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M. deltoides
M. subescapular
M. subescapular
M. deltoides
M. coracobraquial
M. serrato ant.
M. pectoral mayor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
M. trceps
M. braquial
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c) ACCIN. El msculo bceps braquial es flexor del antebrazo sobre el brazo. Cuando acta sobre el antebrazo en pronacin, lo sita primero en supinacin y despus lo
flexiona.
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Este msculo ocupa la regin posterior del brazo y
se extiende desde la escpula y el hmero hasta el olcranon (fig. 91).
Est dividido superiormente en tres porciones distintas. La ms larga se extiende hasta la escpula y se denomina cabeza larga del msculo trceps braquial; las otras dos, es decir, la cabeza medial y la cabeza lateral del msculo trceps braquial, se insertan en el hmero.
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN
CABEZA LARGA DEL MSCULO TRCEPS BRAQUIAL.. La cabeza larga del msculo trceps braquial se inserta en el tubrculo infraglenoideo de la escpula y en el extremo
superior del borde lateral de la escpula. Tambin se inserta en la parte vecina del rodete glenoideo mediante un tendn aplanado que se desdobla en dos lminas superficiales: una posterior corta y otra anterior ms larga.
El cuerpo muscular que sigue al tendn de la cabeza larga desciende hacia la cara posterior del brazo, girando sobre s mismo de tal manera que los fascculos anteriores se
convierten en posteriores, y a la inversa. La lmina tendinosa anterior sigue este movimiento de torsin, rodea el borde medial del msculo y se pierde en su cara posterior.
La cabeza larga del msculo trceps braquial atraviesa el espacio escapulohumeral
comprendido entre los msculos redondo mayor y redondo menor, y desciende posterior a las otras dos cabezas.
Las fibras musculares terminan en la cara posterior de un tendn aplanado de anterior a posterior, que se observa a partir de la parte media de la cara posterior del
msculo y se fija en la parte posterior de la cara superior del olcranon.
CABEZA LATERAL DEL MSCULO TRCEPS BRAQUIAL.. La cabeza lateral del msculo
trceps braquial se inserta superiormente: a) por medio de fibras tendinosas, en toda
la altura del segmento de la cara posterior del hmero situada superior y lateralmente al surco del nervio radial (figs. 91 y 157); la insercin se realiza en una superficie estrecha y alargada, ms o menos rugosa y cuya parte superior se halla inclinada ligeramente en sentido medial (fig. 15), y b) por medio de un pequeo fascculo, en la cara
posterior del hmero, inmediatamente inferior al extremo inferior y lateral del surco
del nervio radial; esta segunda insercin es inconstante.
Los fascculos musculares de la cabeza lateral descienden en sentido oblicuo inferior y medialmente, pasando posteriores al surco del nervio radial, el cual convierten
en un conducto osteomuscular en el que discurren el nervio radial y la arteria braquial profunda (fig. 157). Se fijan en la cara profunda de una lmina tendinosa que se
confunde anteriormente con la de la cabeza larga y, al igual que sta, termina en la
parte posterior de la cara superior del olcranon.
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CABEZA MEDIAL DEL MSCULO TRCEPS BRAQUIAL.. La cabeza medial del mscu-
lo trceps braquial nace por medio de fibras musculares y cortas fibras tendinosas:
a) de la parte de la cara posterior del hmero situada inferior y medialmente al surco del nervio radial (fig. 157); b) del tabique intermuscular medial del brazo, salvo
de aquella parte sobre la que se aplican el nervio cubital y la arteria colateral cubital
superior, y c) del tabique intermuscular lateral del brazo (v. pg. 153).
M. infraespinoso
M. redondo menor
Espacio triangular
M. dorsal ancho
M. redondo mayor
Espacio cuadrangular
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M. braquiorradial
M. bceps braquial
M. supinador
M. braquial
M. supinador
M. pronador redondo
M. pronador cuadrado
M. pronador cuadrado
M. braquiorradial
Fig. 92 Cara anterior del esqueleto del antebrazo, de la mano y de los dedos, con sus inserciones musculares.
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Las fibras musculares estn cubiertas por la cabeza larga y por la cabeza lateral, y
descienden del modo siguiente: las situadas en la parte media verticalmente, las laterales oblicuamente inferior y mediales, y las mediales oblicuamente inferior y laterales. Algunas de ellas, las ms inferiores, terminan directamente en las caras lateral y
medial del olcranon. Las dems se dirigen a la cara profunda del tendn que resulta
de la unin de las lminas tendinosas de la cabeza larga y de la cabeza lateral; mediante este tendn se fijan en el olcranon.
En resumen, las tres porciones del msculo trceps braquial se insertan en la cara
superior del olcranon mediante un tendn comn aplanado de anterior a posterior,
con excepcin de las fibras musculares inferiores de la cabeza medial, que se implantan directamente en los bordes lateral y medial del olcranon. La insercin del tendn ocupa toda la longitud del olcranon posteriormente; anteriormente, se estrecha
y termina 1 cm posterior al vrtice del olcranon.
La cabeza medial da origen, lateralmente a su insercin en el borde lateral del olcranon, a una expansin tendinosa que se pierde sobre la fascia del msculo ancneo
(Bolt y Martin).
ESPACIO TRIANGULAR ESCAPULOHUMERAL.. Espacios cuadrangular y triangular. El
espacio triangular escapulohumeral est limitado por el msculo redondo menor superior y posteriormente, los msculos dorsal ancho y redondo mayor anterior e inferiormente, y el hmero lateralmente, queda dividido en dos partes por la cabeza larga del msculo trceps braquial (fig. 91). La parte lateral es cuadriltera y se denomina espacio cuadrangular o humerotricipital; da paso al nervio axilar y a los vasos circunflejos humerales posteriores. La parte medial es triangular y constituye el espacio
triangular u omotricipital, que es atravesado por la arteria circunfleja de la escpula.
c) ACCIN. El msculo trceps braquial extiende el antebrazo sobre el brazo.
MSCULOS DEL ANTEBRAZO
Los msculos del antebrazo se dividen en tres grupos: anterior, lateral y posterior.
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Este msculo es aplanado y cuadriltero, y se extiende transversalmente desde el cbito hasta el radio. Se halla situado en la parte in110
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ferior del antebrazo, inmediatamente anterior a los dos huesos y a la membrana intersea del antebrazo (fig. 93).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta medialmente, por medio de fibras musculares y una lmina tendinosa superficial, en el cuarto inferior del borde anterior y de la
cara anterior del cbito.
Los fascculos se dirigen transversalmente laterales y terminan en el cuarto inferior
de la cara anterior y del borde anterior del radio. La insercin se extiende profundamente sobre la superficie medial triangular comprendida entre las dos ramas de bifurcacin del borde interseo del radio, superiormente a la articulacin radiocubital distal.
c) ACCIN. Sita el antebrazo y la mano en pronacin.
PLANO DE LOS MSCULOS FLEXORES PROFUNDOS. Este plano consta de dos msculos: el msculo flexor profundo de los dedos medialmente y el msculo flexor largo del pulgar lateralmente.
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Aponeurosis del
m. bceps braquial
M. bceps braquial
M. braquial
M. braquiorradial
M. braquial
M. supinador
M. bceps braquial
M. supinador
M. extensor radial
largo del carpo
Cabeza radial
del m. flexor superf.
de los dedos
M. flexor prof.
de los dedos
M. pronador cuadrado
M. pronador
cuadrado
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4. m. lumbrical
3.er m. lumbrical
M. flexor prof.
de los dedos
M. flexor prof.
de los dedos
Los tendones del msculo flexor profundo de los dedos se deslizan, en el carpo y
en los dedos, en las vainas sinoviales que refuerzan las vainas fibrosas. Estas vainas
son comunes para los tendones de los otros msculos flexores de los dedos.
Existen vainas semejantes a stas que se hallan anexas a los tendones que pasan
por las caras dorsal y lateral del carpo. Debido a su importancia, las estudiaremos despus de la descripcin de los msculos del antebrazo (v. pg. 133).
c) ACCIN. El msculo flexor profundo de los dedos flexiona la falange distal sobre la
falange media, la falange media sobre la falange proximal, la falange proximal sobre el
hueso metacarpiano y la mano sobre el antebrazo.
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2. Msculos lumbricales
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M. pronador
redondo
M. supinador
Cabeza
humerocubital
del m. flexor superf.
de los dedos
M. pronador
redondo
Cabeza radial
del m. flexor superf.
de los dedos
M. flexor largo
del pulgar
M. pronador
cuadrado
M. abductor corto
del pulgar
M. flexor corto
del pulgar
M. abductor
del meique
M. flexor corto
del meique
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CABEZA RADIAL.. La cabeza radial se inserta por medio de cortas fibras aponeurti-
cas en la parte oblicua del borde anterior del radio, en una longitud media de 5 a
6 cm a partir de la tuberosidad del radio.
Las dos cabezas se unen formando un arco en el que penetran el nervio mediano
y la arteria cubital. La ancha masa muscular que resulta de la unin de las dos cabezas desciende anteriormente a los msculos flexor profundo de los dedos y flexor
largo del pulgar. No tarda en dividirse en cuatro fascculos musculares dispuestos por
parejas en dos planos, superficial y profundo. Los dos fascculos profundos suelen ser
digstricos; en ese caso estn constituidos por un vientre muscular superior comn a
ambos fascculos, que termina hacia la parte media del antebrazo por un tendn intermedio, que a su vez da origen a dos fascculos musculares: uno para el dedo ndice
y otro para el dedo meique.
A los cuatro fascculos musculares les siguen cuatro largos tendones cilndricos.
Los tendones del dedo medio y del anular cubren los del dedo ndice y los del dedo meique. Atraviesan el conducto carpiano, donde los tendones profundos empiezan a
separarse uno del otro. En la palma de la mano los cuatro tendones, hasta entonces dispuestos en dos planos, se separan para alcanzar los dedos a los cuales estn destinados,
y se sitan en un mismo plano, cada uno cubriendo el tendn correspondiente del
msculo flexor profundo de los dedos. De ese modo recorren toda la palma de la mano.
A la altura de la articulacin metacarpofalngica, cada uno de los tendones se deprime, formando un canal de concavidad posterior que se amolda sobre la cara anterior del tendn del msculo flexor profundo de los dedos (figs. 95, 97 y 98), luego se
divide en dos cintillas que rodean, a cada lado, el tendn correspondiente del msculo flexor profundo de los dedos, unindose posteriormente a ste y formando un canal de concavidad anterior que abraza la cara posterior del tendn del msculo flexor
profundo de los dedos, que se convierte as en superficial.
A continuacin, las dos cintillas se renen y permanecen unidas a lo largo de una
pequea extensin, anteriormente a la articulacin de la falange proximal con la falange media, donde intercambian algunas fibras; este entrecruzamiento tendinoso se
conoce con el nombre de quiasma tendinoso (de Camper). Por ltimo, las cintillas se
separan de nuevo y se insertan en la parte media de los bordes lateral y medial de la
falange media (fig. 98). El msculo flexor superficial de los dedos destina un fascculo inconstante al msculo flexor largo del pulgar.
TENDONES PERFORANTES Y TENDONES PERFORADOS.. As pues, cada tendn del
msculo flexor superficial de los dedos forma un anillo por el que pasa el tendn correspondiente del msculo flexor profundo de los dedos; de ah la denominacin de
tendones perforados y tendones perforantes.
c) ACCIN. El msculo flexor superficial de los dedos flexiona la falange media sobre
la falange proximal, esta ltima sobre el hueso metacarpiano y la mano sobre el antebrazo.
El cuarto plano
es superficial y est formado por cuatro msculos que se originan conjuntamente en
PLANO DE LOS MSCULOS EPICONDLEOS MEDIALES SUPERFICIALES.
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b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Nace por medio de dos cabezas, una humeral y otra cubital.
La cabeza humeral es superficial y voluminosa; se inserta por medio del tendn comn de los msculos epicondleos mediales en el borde superior y la cara anterior
M. braquial
M. bceps braquial
M. braquiorradial
M. extensor radial largo
del carpo
M. extensor radial corto
del carpo
M. pronador redondo
M. palmar largo
M. flexor cubital
del carpo
M. flexor superf.
de los dedos
M. flexor superf.
de los dedos
M. abductor largo
del pulgar
M. flexor largo
del pulgar
Apfisis estiloides
del radio
M. palmar corto
Aponeurosis palmar
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del epicndilo medial, en el extremo inferior del tabique intermuscular medial del brazo, en el borde anteromedial del hmero y, por ltimo, en el tabique tendinoso que
la separa del msculo flexor radial del carpo.
La cabeza cubital es profunda y delgada; se inserta en la apfisis coronoides, medialmente al msculo braquial y lateral e inferiormente al msculo flexor superficial de los dedos.
Al reunirse, estas dos cabezas forman un ojal por el que pasa el nervio mediano. La
cabeza cubital suele hallarse ausente; en ese caso puede ser sustituida por una banda
fibrosa que da origen a algunas fibras del msculo flexor superficial de los dedos y que
separa el nervio mediano de la arteria cubital (Zeki-Zeren).
El msculo se dirige en sentido oblicuo inferior y lateralmente, cruzando la parte
superior del msculo flexor superficial de los dedos. Se insina posteriormente a los
msculos del grupo lateral del antebrazo y se inserta por medio de un tendn aplanado en la parte media de la cara lateral del radio (fig. 100).
SURCO BICIPITAL MEDIAL O SURCO BICIPITAL CUBITAL.. El msculo pronador redondo est separado del msculo bceps braquial, que queda situado lateralmente, por un
intersticio profundo denominado surco bicipital medial o surco bicipital cubital. El msculo braquial forma el fondo de este surco, en el que discurren los vasos braquiales y
el nervio mediano.
c) ACCIN. Este msculo es pronador, es decir, imprime al antebrazo un movimiento de rotacin que desplaza el dedo pulgar medialmente y la palma de la mano posteriormente.
2. Msculo flexor radial del carpo
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Es un msculo fusiforme, aplanado de anterior a
posterior, muscular superiormente y tendinoso inferiormente. Est situado medial al
msculo pronador redondo y se extiende desde el epicndilo medial hasta el segundo hueso metacarpiano (fig. 99).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo flexor radial del carpo nace: a) del epicndilo medial, medialmente a las inserciones del msculo pronador redondo, por
medio del tendn comn de los msculos epicondleos mediales; b) de la fascia
que lo recubre, y c) de los tabiques fibrosos que lo separan del msculo pronador redondo lateralmente, del msculo palmar largo medialmente y del msculo flexor superficial de los dedos posteriormente.
Desde estos orgenes, las fibras se dirigen inferior y un poco lateralmente, y constituyen un cuerpo muscular aplanado de anterior a posterior, situado anterior al msculo flexor superficial de los dedos. Hacia la parte media del antebrazo, el cuerpo muscular presenta continuidad con un largo tendn que cruza en ngulo muy agudo el borde lateral del
msculo flexor superficial de los dedos y despus la cara anterior del msculo flexor largo del pulgar. Este tendn se introduce luego en la parte lateral del conducto carpiano, lateral a los tendones de los msculos flexores, de los que est separado por un tabique fibroso (fig. 108). Se fija, ensanchndose, en la cara anterior de la base del segundo hueso metacarpiano y, mediante una expansin estrecha y delgada, en la base del tercero.
c) ACCIN. El msculo flexor radial del carpo es flexor de la mano sobre el antebrazo.
Tambin sita la mano en pronacin y en abduccin.
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M. bceps braquial
M. braquial
Aponeurosis
del m. bceps braquial
M. braquiorradial
M. extensor radial
largo del carpo
M. extensor radial
corto del carpo
M. pronador redondo
(cabeza cubital)
Aponeurosis
del m. bceps braquial
M. supinador
M. pronador redondo
M. palmar largo
M. flexor superf.
de los dedos
M. abductor largo
del pulgar
Fig. 100 Msculos anteriores y laterales del antebrazo. Se ha separado medialmente el msculo pronador
redondo; los msculos braquiorradial y extensores radiales del carpo estn separados lateralmente.
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flexor superficial de los dedos, que estn situados lateralmente a l. Los msculos
palmar largo y flexor cubital del carpo, al principio estrechamente unidos, se separan
despus en los dos tercios inferiores del antebrazo. El intervalo que los separa aumenta de forma progresiva en anchura, apareciendo en el fondo el msculo flexor superficial de los dedos.
El msculo flexor cubital del carpo termina por medio de un tendn muy fuerte
que se inserta en la parte media de la cara anterior del hueso pisiforme; algunas fibras
tendinosas presentan continuidad con los ligamentos pisiganchoso y pisimetacarpiano de las articulaciones del carpo. Da origen tambin a una expansin que se dirige lateralmente y se pierde en el retinculo de los msculos flexores (v. Conducto carpiano,
pg. 133). Algunas fibras de esta expansin se prolongan hasta la fascia de la eminencia tenar (Bolt y Martin).
c) ACCIN. El msculo flexor cubital del carpo es flexor y aductor de la mano.
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo supinador es un msculo ancho, dispuesto alrededor y sobre la cara lateral del codo y la parte superior del antebrazo. Se
extiende desde el epicndilo lateral y el cbito hasta el radio (figs. 101 y 102).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo supinador presenta dos fascculos, uno superficial y otro profundo. Sus inserciones han sido precisadas por Reinhold.
El fascculo superficial nace: a) del vrtice del epicndilo lateral, por medio de un
tendn que se extiende en abanico y refuerza el ligamento colateral radial de la articulacin del codo, y b) de la cresta que limita posteriormente la superficie triangular
inferior a la escotadura troclear del cbito, por medio de una lmina aponeurtica a
la que se unen muy estrechamente algunas fibras tendinosas verticales del msculo
extensor de los dedos.
El fascculo profundo presenta orgenes anlogos al fascculo superficial. Se fija:
a) en la cara anterior del epicndilo lateral por medio de un tendn adherente al ligamento colateral radial del codo, y b) mediante fibras musculares y tendinosas,
en la superficie triangular inferior a la escotadura troclear y en la cara profunda de la
aponeurosis de origen del fascculo superficial.
Las fibras procedentes de estos dos fascculos se dirigen oblicuamente en sentido
inferior y lateral, enrollndose alrededor de la parte superior del radio (fig. 103). El
fascculo superficial termina en la parte superior oblicua del borde anterior del radio.
Las inserciones radiales del fascculo profundo son diferentes para las fibras de ori122
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Ramo prof.
del n. radial
M. supinador
(fascculo superf.)
Ramo prof.
del n. radial
Fascculo superf.
del m. supinador
gen epicondleo y para las que proceden del cbito. Las primeras rebasan superiormente el fascculo superficial y se insertan en el cuello del radio, superiormente a la tuberosidad del radio; las segundas se implantan: a) en las rugosidades que presentan las
caras anterior y lateral del radio, lateralmente a la tuberosidad del radio, y b) en una
superficie rugosa y estrecha que sigue inferiormente la lnea de insercin precedente
y se prolonga sobre la cara lateral del radio, un poco posterior a la insercin del fascculo superficial en el segmento oblicuo del borde anterior del hueso. Los fascculos
musculares del fascculo profundo rebasan inferior y superiormente los del fascculo
superficial.
Los dos fascculos del msculo supinador estn separados por un intersticio celular
delgado, por el que discurre el ramo profundo del nervio radial (fig. 103).
El lmite superior del fascculo superficial est marcado por un arco fibroso que se
sita un poco inferior al borde superior del msculo, y bajo el cual se insina el ramo
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Tendn
del m. braquial
Ramo prof.
del n. radial
Fascculo superf.
del m. supinador
Fig. 103 Corte transversal del supinador, que pasa por el extremo superior de la insercin radial del msculo
bceps braquial.
profundo del nervio radial. Este nervio desciende a continuacin entre los dos fascculos del msculo supinador hasta alcanzar el borde inferior del fascculo superficial,
donde se separa del msculo.
c) ACCIN. Es supinador, es decir, imprime al antebrazo un movimiento de rotacin
que desplaza el dedo pulgar lateralmente y la palma de la mano anteriormente.
2. Msculo extensor radial corto del carpo
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo extensor radial corto del carpo es aplanado, muscular en su parte superior y tendinoso inferiormente. Est situado lateral al
msculo supinador, y se extiende desde el epicndilo lateral hasta el tercer hueso
metacarpiano (figs. 100, 104 y 106).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta superiormente: a) en el epicndilo lateral,
por medio del tendn comn de los msculos epicondleos laterales, inmediatamente superior a las inserciones del msculo supinador, y b) en el tabique fibroso que
lo separa del msculo extensor de los dedos.
El msculo extensor radial corto del carpo desciende verticalmente y forma una lmina muscular cuya cara profunda, ligeramente cncava, cubre primero el msculo
supinador y, a continuacin, la parte inferior del msculo pronador redondo (fig. 100).
El cuerpo muscular contina hacia la parte media del antebrazo por medio de un tendn aplanado, el cual avanza a lo largo de la cara lateral del radio, pero inclinndose ligeramente en sentido lateral y posterior. Se introduce enseguida en una corredera osteofibrosa que comparte con el extensor radial largo del carpo y que est excavada
en la cara lateral del extremo inferior del radio; se flexiona ligeramente en sentido posterior y medial, pasa por la cara dorsal del carpo y se inserta en la base de la apfisis
estiloides del tercer hueso metacarpiano (fig. 106).
Por lo general, superiormente a la insercin terminal del msculo extensor radial
corto del carpo, existe una pequea bolsa sinovial entre el tendn y el plano seo.
c) ACCIN. Este msculo es extensor y abductor de la mano.
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M. trceps braquial
M. braquiorradial
Mm. epicondleos
lat. superf.
M. supinador
M. extensor
radial largo
del carpo
M. extensor
radial corto
del carpo
M. abductor
largo del pulgar
M. extensor largo
del pulgar
M. extensor
corto del pulgar
Radio
M. extensor radial
largo del carpo
M. extensor radial
corto del carpo
Retinculo extensor
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del msculo extensor radial largo del carpo situado lateralmente al del msculo extensor radial corto del carpo. Por ltimo, el tendn del msculo extensor radial largo
del carpo se desva ligeramente en sentido lateral y se inserta en una impresin rugosa que se encuentra en la parte lateral de la cara dorsal de la base del segundo hueso
metacarpiano (fig. 106).
c) ACCIN. El msculo extensor radial largo del carpo es extensor y abductor de la
mano.
4. Msculo braquiorradial
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M. supinador
Fig. 105 Cara posterior del esqueleto del antebrazo, la mano y los dedos, con sus inserciones musculares.
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lo extensor del ndice. Estos cuatro msculos estn situados inmediatamente posteriores
al esqueleto del antebrazo, en el cual se originan.
1. Msculo abductor largo del pulgar
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo abductor largo del pulgar es aplanado
y fusiforme; es el ms voluminoso, superior y lateral de los cuatro msculos del plano profundo. Se extiende desde los dos huesos del antebrazo hasta el primer hueso
metacarpiano (fig. 104).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se origina: a) en la cara posterior del cbito y en la
cara posterior del radio, inmediatamente inferior al msculo supinador, y b) en
la membrana intersea del antebrazo, en la parte intermedia de las dos inserciones
seas y, ms en concreto, en el ligamento oblicuo radiocubital.
Este msculo desciende oblicuamente en sentido inferior y lateral, inferiormente al
msculo supinador, primero sobre la cara posterior del radio y despus sobre su cara lateral. Un poco superior al carpo, el msculo se contina por medio de un tendn que cruza oblicuamente la cara lateral de los tendones de los msculos extensores radiales del
carpo, de los cuales est separado por una bolsa sinovial. El tendn del msculo abductor largo del pulgar se desliza a continuacin en una corredera osteofibrosa que presenta la cara lateral del extremo inferior del radio, anterior a la de los msculos extensores
radiales del carpo. Este tendn se inserta en la cara lateral de la base del primer hueso metacarpiano y enva tambin una expansin tendinosa a la fascia de la eminencia tenar.
c) ACCIN. El msculo abductor largo del pulgar desplaza el dedo pulgar lateral y anteriormente.
2. Msculo extensor corto del pulgar
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Es un msculo delgado, situado inferior al msculo abductor largo del pulgar, al cual se halla unido en mayor o menor medida. Se extiende desde el antebrazo hasta la falange proximal del dedo pulgar (figs. 104 y 106).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo extensor corto del pulgar se inserta superiormente en el cbito, el radio y la membrana intersea del antebrazo, inmediatamente inferior a las inserciones del msculo abductor largo del pulgar. La insercin
cubital es inconstante.
Desciende a lo largo del borde inferomedial del msculo abductor largo del pulgar. Su
direccin y sus relaciones son las mismas que las de este msculo hasta el primer hueso metacarpiano, donde termina el msculo abductor largo del pulgar. Ms inferiormente, el msculo extensor corto del pulgar pasa por la cara dorsal del primer hueso metacarpiano y se inserta en la cara dorsal de la base de la falange proximal del dedo pulgar.
c) ACCIN. Es extensor y abductor del dedo pulgar y de su metacarpiano.
3. Msculo extensor largo del pulgar
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo extensor largo del pulgar es un msculo
fusiforme, situado inferior y medial al msculo extensor corto del pulgar. Se extiende
desde la parte media del cbito a la falange distal del dedo pulgar (figs. 104 y 106).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta superiormente: a) en la cara posterior del
cbito, en una superficie muy alargada, situada medial e inferior a la insercin del mscu128
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lo extensor corto del pulgar; b) en la parte vecina de la membrana intersea del antebrazo, y c) en los tabiques fibrosos que lo separan de los msculos extensor cubital del carpo y extensor del ndice. La superficie de insercin cubital se extiende a lo largo del tercio medio del
hueso. El cuerpo muscular del msculo extensor largo del pulgar desciende oblicuamente
inferior y lateral, adosado al borde inferior
del msculo extensor
M. extensor radial
corto del pulgar. Un
largo del carpo
poco superior al carpo,
M. extensor radial
corto del carpo
M. extensor
las fibras musculares
M. extensor
cubital del carpo
presentan continuidad
corto del pulgar
con un largo tendn
M. extensor
M. extensor
del ndice
del meique
que se separa del tenM. extensor
largo del pulgar
dn del msculo extensor corto del pulgar
y pasa por una corre1. m.
dera osteofibrosa siinterseo
dorsal
tuada en la cara posterior del extremo infeTendones del
rior del radio, posterior
m. extensor
y medial a la correde los dedos
dera de los msculos
extensores radiales del
carpo. A continuacin,
el tendn alcanza el
borde medial del primer hueso metacarpiano, cruzando oblicuamente los tendones de los msculos
extensores radiales del
carpo, discurre seguiFig. 106 Tendones de los msculos extensores de los dedos.
damente sobre la cara
dorsal del dedo pulgar
hasta la falange distal y se inserta en la base de la cara posterior de dicha falange (fig. 106).
c) ACCIN. El msculo extensor largo del pulgar extiende la falange distal sobre la falange
proximal, la falange proximal sobre el primer hueso metacarpiano y ste sobre el carpo.
TABAQUERA ANATMICA.. Los tendones de los msculos extensor largo del pulgar
y extensor corto del pulgar, unidos uno al otro en el antebrazo y en el primer hueso me-
er
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a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo extensor del ndice es un msculo delgado y fusiforme, que se sita a lo largo del borde inferomedial del msculo extensor
largo del pulgar. Se extiende desde el cbito hasta el dedo ndice (figs. 104 y 106).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Este msculo se inserta superiormente: a) en la cara posterior del cbito, medial e inferior al msculo extensor largo del pulgar; b) en la parte vecina de la membrana intersea del antebrazo, y c) en el tabique fibroso que lo separa del
msculo extensor largo del pulgar. La lnea de insercin del msculo extensor del ndice
abarca desde la parte media del cbito hasta unos 3 cm superior a la cabeza del cbito.
El cuerpo muscular desciende oblicuamente a lo largo del borde inferomedial del
msculo extensor largo del pulgar. Se contina por medio de un largo tendn que se
aloja, posterior al extremo inferior del radio, en una corredera osteofibrosa por donde pasan tambin los tendones del msculo extensor de los dedos. El tendn del
msculo extensor del ndice desciende a continuacin por la cara dorsal de la mano, paralelo al borde medial del tendn que el msculo extensor de los dedos enva al dedo
ndice, al cual se une a la altura de la articulacin metacarpofalngica (fig. 106).
c) ACCIN. Es extensor del ndice.
PLANO SUPERFICIAL
El plano superficial est formado por cuatro msculos que divergen desde el epicndilo lateral hacia la mano y el cbito. Considerados de lateral a medial son: el msculo extensor de los dedos, el msculo extensor del meique, el msculo extensor cubital del carpo
y el msculo ancneo.
1. Msculo extensor de los dedos
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo extensor de los dedos es ancho y muscular en su parte superior, y est dividido en su parte inferior en cuatro largos tendones. Es el ms lateral de los msculos superficiales de la regin posterior y se extiende desde el epicndilo lateral hasta los cuatro ltimos dedos (figs. 106 y 107).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se origina en: a) la cara posterior del epicndilo lateral,
por medio de un tendn comn a los msculos epicondleos laterales; b) la cara profunda de la aponeurosis tendinosa que recubre su extremo superior, y c) los tabiques
tendinosos que lo separan del msculo extensor radial corto del carpo lateralmente, del
msculo extensor del meique medialmente y del msculo supinador anteriormente.
Sus fibras musculares forman un cuerpo muscular ancho y aplanado de anterior a
posterior, que desciende por la cara posterior del antebrazo, posterior al msculo supinador y a los cuatro msculos de la capa profunda, y medial al msculo extensor radial corto del carpo.
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En el tercio inferior del antebrazo se divide en cuatro fascculos que se continan por medio de cuatro tendones. Estos
tendones pasan, junto con el tendn del msculo extensor del ndice, por una corredera osteofibrosa en relacin con un ancho
surco excavado en la cara posterior del extremo inferior del radio; despus se dirigen, en sentido divergente, hacia los cuatro
ltimos dedos. En la cara dorsal
de la mano, los tendones del
msculo extensor de los dedos
se hallan unidos entre s por conexiones intertendinosas transversales u oblicuas. A la altura de
la falange proximal, cada tendn, aplanado y ancho, recibe en
sus bordes las expansiones tendinosas de los msculos interseos y lumbricales (fig. 106).
Cada uno de los tendones termina en las tres falanges de la
manera siguiente: a) el tendn
da origen, por su cara profunda y
a la altura de la articulacin metacarpofalngica, a una expansin
fibrosa delgada, corta y ancha,
que se inserta en la base de la falange proximal y que se adhiere
estrechamente a la parte inferior
de la cpsula articular (Montant
y Baumann), y b) cada tendn
se divide en la cara dorsal de la falange proximal en tres lengetas
(fig. 106); una media que se fija en
la cara posterior de la base de la
falange media, y dos laterales que
se unen sobre la cara dorsal de la
falange media y se insertan en la
base de la cara posterior de la fa-
M. trceps
braquial
M. braquiorradial
Arco fibroso del
m. flexor cubital
del carpo
M. ancneo
M. flexor
cubital
del carpo
M. extensor
cubital
del carpo
M. extensor
radial largo
del carpo
M. extensor
de los dedos
M. extensor
del meique
M. abductor
largo del pulgar
M. extensor
corto del pulgar
M. extensor
largo del pulgar
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lange distal. Estas lengetas estn estrechamente unidas a la cpsula articular que precede a su insercin sea. La cara profunda de cada una de las tres lengetas presenta,
en la porcin en que se confunde con la cpsula articular, una gruesa capa de fibrocartlago (Montant y Baumann).
c) ACCIN. El msculo extensor de los dedos extiende las falanges media y distal sobre la proximal, la falange proximal sobre el metacarpo, y ste sobre el antebrazo.
2. Msculo extensor del meique
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4. Msculo ancneo
Se distin-
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Los tendones estn unidos a la cara anterior de las falanges por medio de delgadas
y estrechas bridas membranosas en las que discurren los vasos destinados a los tendones. Estas bridas se denominan vnculos tendinosos (mesotendones) (fig. 97).
VAINAS SINOVIALES Y
VAINAS TENDINOSAS DE
LOS MSCULOS FLEXO-
Vaina tendinosa
comn de los
mm. flexores
Vaina tendinosa
del m. flexor
largo del pulgar
Vaina tendinosa
comn de los
mm. flexores
1. Vainas sinoviales de
los tendones de los
msculos flexores de los
dedos a nivel digital. Los
tendones de los msculos
flexores estn envueltos,
a la altura de los dedos
(fig. 110), por serosas peritendinosas denominadas
vainas sinoviales de los tenVainas sinoviales
dones de los msculos flexode los dedos
de la mano
res de los dedos. Constan
de una hoja parietal, que
reviste la cara profunda
de la vaina fibrosa, y una
hoja visceral, que envuelve
los tendones.
Fig. 109 Proyeccin de las vainas sinoviales de los tendones de los
Las dos hojas presenmsculos flexores de los dedos.
tan continuidad entre s
en los extremos de la vaina sinovial, pero de una manera diferente superior e inferiormente (fig. 112, A). En el extremo inferior de la vaina sinovial, la hoja visceral se une a la hoja parietal formando un receso simple. En el extremo superior, la hoja parietal forma alrededor del tendn un repliegue denominado repliegue prepucial de la vaina sinovial digital (Poirier); por consiguiente,
en el extremo superior de la vaina sinovial digital existen dos recesos circulares: uno perifrico, comprendido entre la hoja parietal y el repliegue prepucial, y otro profundo o peritendinoso, comprendido entre el repliegue prepucial y la hoja visceral (fig. 112, A). A la altura de los vnculos tendinosos, la hoja parietal se refleja tambin sobre la hoja visceral, de
modo que los vnculos tendinosos tambin estn forrados por la vaina sinovial.
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Repliegue prepucial
Vaina tendinosa del m. flexor largo del pulgar
N. mediano
4
Receso retrotendinoso
Receso intertendinoso
Receso pretendinoso
Repliegue prepucial
Fig. 110 Vainas sinoviales de los tendones de los msculos flexores y vainas fibrosas de los dedos de la mano.
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medial o cubital del tendn. En sus dos extremos presenta un repliegue prepucial interrumpido a la altura del meso. Esta vaina termina superiormente a 3 o 4 cm superiormente al borde superior del retinculo de los msculos flexores. Inferiormente suele
comunicar, como veremos ms adelante, con la vaina sinovial digital del dedo pulgar.
La vaina tendinosa palmar lateral del carpo est cruzada anteriormente, ms o
menos a la altura del borde inferior del retinculo de los msculos flexores, por el
ramo tenar del nervio mediano.
La vaina tendinosa palmar medial del carpo se halla anexa a los tendones de los msculos flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos. Un corte transversal muestra que esta vaina sinovial recubre las dos caras (anterior y posterior) y el
borde medial de los dos planos tendinosos formados por los tendones del msculo flexor superficial de los dedos y los tendones del msculo flexor profundo de los dedos
(fig. 111). Se forman as tres recesos: pretendinoso, intertendinoso y retrotendinoso. La
continuidad entre la hoja parietal y la hoja visceral se verifica en el fondo de cada uno
de estos recesos. A la altura del retinculo de los msculos flexores, el receso pretendinoso, que es el menos profundo de los tres, recubre los tendones adosados de los
dedos meique y anular, as como, si bien de una manera incompleta e inconstante, el
Receso pretendinoso
Receso intertendinoso
Receso retrotendinoso
Receso pretendinoso
Receso intertendinoso
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tendn del dedo medio, que est situado medialmente al nervio mediano. El receso intertendinoso se sita a lo largo del borde lateral del tendn del msculo flexor
profundo del dedo medio. Por ltimo, el receso retrotendinoso se extiende hasta el
borde medial del tendn del ndice, o bien cubre tambin la cara profunda de dicho
tendn, segn exista o no una vaina tendinosa palmar media del carpo.
En los dos extremos de la vaina sinovial se observan repliegues prepuciales interrumpidos a lo largo del meso y que adoptan, por esta razn, la forma de semicornetes
(fig. 110). El extremo superior de la vaina tendinosa palmar medial del carpo se extiende
un poco superiormente al extremo superior de la vaina tendinosa palmar lateral del
carpo. Inferiormente desciende hasta la parte media de la palma de la mano; por su extremo inferomedial suele comunicar con la vaina sinovial digital del dedo meique.
A la altura del carpo y bajo el retinculo de los msculos flexores, el nervio mediano se encuentra entre la vaina tendinosa palmar lateral del carpo y el receso pretendinoso de la vaina tendinosa palmar medial del carpo.
La vaina tendinosa palmar media del carpo se halla en relacin con la cara posterior del
tendn del msculo flexor profundo de los dedos, destinado al dedo ndice.
3. Vainas tendinosas digitocarpianas. La vaina tendinosa palmar lateral del carpo
suele presentar continuidad inferiormente con la vaina sinovial digital del dedo pulgar
y la vaina tendinosa palmar medial del carpo con la del dedo meique. De esta unin
resultan las vainas tendinosas digitocarpianas medial y lateral (fig. 110).
Las vainas sinoviales de los msculos flexores de los dedos se hallan originariamente aisladas unas de otras. Despus, a medida que los movimientos de los tendones aumentan en amplitud y frecuencia, la vaina sinovial digital del tendn del
msculo flexor largo del pulgar y la de los tendones flexores del dedo meique se
unen respectivamente a la vaina tendinosa palmar lateral del carpo y a la vaina tendinosa palmar medial del carpo por el proceso siguiente: los recesos que limitan el repliegue prepucial de cada una de las vainas opuestas se vuelven cada vez ms profundos; los recesos comprendidos entre los repliegues prepuciales y el tendn se
aproximan y despus se adosan (fig. 112, A y B); por ltimo, el delgado tabique que
los separa desaparece y las dos cavidades se comunican inferiormente al repliegue prepucial (fig. 112, C). Generalmente este repliegue persiste bajo la forma de una vaina
cilndrica que se mantiene en posicin gracias al meso de la vaina tendinosa palmar
del carpo, pero a veces la comunicacin se establece tambin entre las dos vainas sinoviales a travs de los recesos perifricos comprendidos entre la hoja parietal y el
repliegue prepucial (fig. 112, D). ste, aislado entonces de la hoja parietal y dispuesto
alrededor del tendn a la manera de un manguito seroso (Poirier), desaparece despus bajo la influencia de los movimientos.
VAINA TENDINOSA DEL MSCULO FLEXOR RADIAL DEL CARPO. En el interior de la
corredera osteofibrosa que fija el tendn del msculo flexor radial del carpo al conducto carpiano, este tendn se halla envuelto en una vaina sinovial independiente de
la de los tendones de los msculos flexores de los dedos. La vaina tendinosa del
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B
C
Fig. 112 A-D) Esquemas que muestran el proceso de formacin de las vainas digitocarpianas.
msculo flexor radial del carpo se extiende desde la articulacin radiocarpiana hasta la
terminacin del tendn.
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Fig. 113 Correderas osteofibrosas de los msculos extensores y msculos interseos dorsales.
guientes, con la cara posterior de dicho hueso; la del msculo extensor del meique se
relaciona con la interlnea radiocubital y con la cabeza del cbito; finalmente, la corredera osteofibrosa del extensor cubital del carpo se encuentra frente al surco del extremo inferior del cbito.
En el interior de las correderas osteofibrosas, los tendones se hallan envueltos por una vaina tendinosa. Existen
pues seis vainas tendinosas, que se relacionan con las seis correderas osteofibrosas
descritas (figs. 114 y 115). Estas vainas tendinosas comienzan superiormente, un tanto superiores al retinculo de los msculos extensores; por su parte inferior se extienden mucho ms inferiormente al retinculo de los msculos extensores.
La vaina tendinosa de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar
est incompletamente dividida en dos para cada uno de los tendones y desciende hasta las proximidades de la articulacin mediocarpiana.
La vaina tendinosa de los msculos extensores radiales del carpo est parcialmente tabicada en su parte anterior; de ello resultan dos vainas sinoviales originariamente distintas, una para cada uno de los tendones. Se extiende hasta 0,5 cm de su insercin.
La vaina tendinosa del msculo extensor largo del pulgar comunica con la precedente en
el punto en que el tendn cruza los tendones de los msculos extensores radiales del
carpo (fig. 115). Desciende hasta el hueso trapecio.
VAINAS TENDINOSAS DE LOS MSCULOS EXTENSORES.
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Vaina tendinosa
de los mm. extensores
radiales del carpo
Vaina tendinosa del m.
M.
extensor cubital del carpo
extensor
Vaina tendinosa del m.
cubital del
extensor del meique
carpo
Vaina tendinosa del m.
extensor de los dedos
M. extensor
Vaina tendinosa
del meique
del m. extensor
largo del pulgar
Vaina tendinosa
M.
del m. abductor
extensor
largo del pulgar
de los
dedos
Vaina tendinosa de
los mm. extensores
radiales del carpo
M. extensor
largo del pulgar
Orificio
de comunicacin
M. abductor largo
y extensor corto
del pulgar
La vaina tendinosa de los msculos extensor de los dedos y extensor del ndice es bastante
ancha y termina inferiormente a la altura del extremo superior de los huesos metacarpianos mediante tres recesos poco profundos: uno para el tendn del dedo ndice,
otro para el tendn del dedo medio y un tercero, a veces bifurcado, para los tendones
de los dedos anular y meique.
La vaina tendinosa del msculo extensor del meique es estrecha y larga, y desciende
hasta la parte media del quinto hueso metacarpiano.
La vaina tendinosa del msculo extensor cubital del carpo acompaa al tendn hasta su
insercin metacarpiana.
MSCULOS DE LA MANO
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seos del metacarpo. Se distinguen dos tipos segn su situacin: msculos interseos
palmares y msculos interseos dorsales.
1. Msculos interseos dorsales
Mm. interseos
palmares
IV
II
Fig. 116 Corte transversal de los msculos interseos.
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III
Mm. interseos dorsales
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Arco fibroso
3.er m. interseo palmar
1. m. interseo palmar
er
4. m. interseo palmar
4. m. interseo dorsal
3.er m. interseo dorsal
2. m. interseo dorsal
2. m. interseo palmar
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Al igual que los precedentes, los msculos interseos palmares son cortos y tienen forma de prisma triangular, pero son ms pequeos que los msculos interseos dorsales. Son cuatro y ocupan la parte palmar de
los espacios interseos del metacarpo (fig. 117). Adoptan el mismo trayecto que los
msculos interseos dorsales. El primer msculo interseo palmar es inconstante y,
cuando se halla presente, es muy rudimentario.
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Cada uno de ellos se inserta superiormente en la mitad anterior o palmar de la cara lateral o medial del hueso metacarpiano que se halla
ms alejado del eje de la mano (figs. 116 y 118).
El primer msculo interseo palmar presenta una insercin ms compleja, puesto
que nace: a) nicamente de la parte superior del primer hueso metacarpiano; b) de
la base del segundo hueso metacarpiano, y c) de un arco fibroso que se extiende
desde la base del primer hueso metacarpiano hasta el hueso trapecio (fig. 117).
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Los msculos interseos palmares descienden hacia la articulacin metacarpofalngica correspondiente anteriormente al msculo interseo dorsal. Al igual que ste,
terminan por medio de un corto tendn, que no tarda en dividirse en dos fascculos,
uno profundo y otro superficial. El fascculo profundo es inconstante y se inserta en el
tubrculo lateral de la base de la falange proximal que corresponde al hueso metacarpiano en el cual se inserta el msculo. El fascculo superficial constituye una lmina
tendinosa semejante a la de los msculos interseos dorsales y termina, al igual que
sta, en el tendn del msculo extensor del dedo correspondiente.
c) ACCIN. Los msculos interseos dorsales y palmares flexionan la falange proximal y extienden las otras dos. Los msculos interseos dorsales separan del eje de
la mano los dedos en los que se insertan. Finalmente, los msculos interseos palmares los aproximan a dicho eje.
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Es un msculo aplanado y triangular, situado anteriormente a los dos primeros espacios interseos del metacarpo. Se extiende desde el
macizo seo carpiano y desde los huesos metacarpianos segundo y tercero hasta la falange proximal del dedo pulgar (fig. 119).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo aductor del pulgar presenta inserciones en
el carpo y en el metacarpo. Nace: a) del hueso trapezoide, del hueso grande y a ve144
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ces tambin del hueso trapecio; b) de los ligamentos que cubren la cara anterior del
carpo; c) de la base del segundo hueso metacarpiano, inferiormente a la insercin
del msculo flexor radial del carpo y de la parte cercana del borde anterior de dicho
hueso; d) de la base y de toda la extensin del borde anterior del tercer hueso metacarpiano; e) de la cara anterior de la cpsula articular de las articulaciones metacarpofalngicas segunda, tercera y cuarta; esta insercin es inconstante y presenta numerosas variaciones, y f) de la fascia palmar profunda a la altura del tercer espacio
interseo del metacarpo.
M. abductor largo
y extensor corto del pulgar
Las fibras convergen hacia la articulacin metacarpofalngica del pulgar: las superiores oblicuamente y las inferiores transversalmente; cubren los dos primeros espacios interseos del metacarpo y los msculos interseos correspondientes. El msculo termina por medio de un corto tendn en el hueso sesamoideo medial y en la cara
medial de la base de la falange proximal del dedo pulgar.
Un nmero variable de intersticios celulares ms o menos marcados dividen el
msculo en varios fascculos. Uno de estos intersticios, que siempre se halla presente
y es el ms extenso, da paso a la arteria radial y separa la parte del msculo aductor
que nace del segundo hueso metacarpiano y del cuerpo del tercero, de los fascculos
procedentes de la base de este hueso y del carpo (v. Arteria radial, pg. 178).
c) ACCIN. Es aductor del dedo pulgar.
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c) ACCIN. El msculo abductor corto del pulgar desplaza el dedo pulgar y su metacarpiano lateral y anteriormente. Es, pues, abductor del pulgar.
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Nace: a) de la cara medial del gancho del hueso ganchoso; b) de la parte inferior del retinculo de los msculos flexores, y c) cuando
el msculo flexor corto del meique se halla ausente, del arco fibroso de los msculos de
la eminencia hipotenar, que se extiende entre el hueso pisiforme y el gancho del hueso
ganchoso (Zeki-Zeren).
El msculo se dirige inferior y medialmente, pasa anterior al quinto hueso metacarpiano y se inserta en toda la extensin del borde medial de ste, as como en la parte cercana de su cara medial.
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bro superior y que presenta continuidad en la raz de todo el miembro con las fascias
de los msculos del trax y del cuello, y b) lminas fasciales que se originan en la cara profunda de la vaina fascial y penetran en profundidad. Estas lminas revisten la cara
profunda de los msculos superficiales, envainan los msculos profundos y separan
los diferentes grupos musculares entre s. Tambin limitan espacios celulares entre los
msculos, en los que generalmente discurren los vasos y nervios.
FASCIAS DEL HOMBRO Y DE LA REGIN AXILAR
A. Fascias musculares
1. Fascia pectoral. Se extiende sobre las dos caras de este msculo y rodea su borde inferior (fig. 121). Es muy delgada. La hoja anterior se halla unida al msculo por
medio de numerosos tabiques laminares que enva entre los fascculos musculares.
2. Fascia clavipectoral (fig. 121). La fascia que envuelve el msculo subclavio se extiende de un labio al otro del surco del msculo subclavio, bordeando la cara inferior
del msculo. Est reforzada anteriormente por el ligamento coracoclavicular medial.
De la parte inferior de esta fascia parte una lmina fascial que desciende hasta el
borde superior del msculo pectoral menor, donde se desdobla en dos hojas que revisten las dos caras del msculo. En el borde inferior del msculo pectoral menor, las dos
hojas se adosan de forma incompleta, quedando separadas por un intersticio celular y
a veces por una gruesa capa adiposa. De ese modo descienden hasta la fosa axilar. La
hoja anterior se adhiere inferiormente a la parte inferior de la hoja profunda de la fascia
pectoral y se fija a la piel de la fosa axilar, posteriormente al msculo. La hoja posterior presenta continuidad con la hoja profunda de la fascia axilar, pero tambin da origen a expansiones fibrosas que se fijan a la cara profunda de la piel de la axila.
Se da el nombre de fascia clavipectoral a toda la lmina fascial que se extiende desde la clavcula y la apfisis coracoides hasta la fascia axilar y que recubre los msculos
subclavio y pectoral menor. La membrana formada por las dos hojas fasciales que se
extienden desde el msculo pectoral menor hasta la fascia axilar recibe el nombre de
ligamento suspensorio de la axila (de Gerdy).
La fascia clavipectoral es triangular de base medial. Est atravesada por los vasos y
nervios del msculo pectoral mayor (v. fig. 163).
El ligamento suspensorio de la axila tambin presenta forma triangular. El vrtice del
tringulo corresponde a la insercin del msculo pectoral menor, es decir, a la apfisis
coracoides; el borde inferior est fijo a la piel de la axila por medio de fibras verticales
u oblicuas que se insertan en la cara profunda de la dermis; su borde lateral se fusiona
con la fascia de la cabeza corta del msculo bceps braquial y del msculo coracobraquial; superiormente, las dos hojas del ligamento suspensorio de la axila presentan continuidad con las dos hojas de revestimiento del msculo pectoral menor (fig. 163).
LIGAMENTO CORACOCLAVICULAR MEDIAL. Es una lmina fibrosa que nace del borde
medial de la apfisis coracoides anterior al ligamento trapezoideo (v. figs. 40 y 41) y pos149
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Clavcula
N. musculocutneo
N. axilar
Escpula
M. subclavio
A. toracoacromial
N. pectoral lat.
Raz lat. del n. mediano
A. axilar
N. radial
M. deltoides
M. infraespinoso
V. axilar
M. pectoral menor
N. cubital
Fascia pectoral
M. subescapular
Fascia pectoral
Hoja prof.
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Hoja superf.
M. redondo menor
Fascia clavipectoral
Fascia axilar
(hoja prof.)
Fascia axilar
(hoja superf.)
terior a la insercin del msculo pectoral menor. Desde ese punto se dirige medial y
un poco superior, y termina en la cara inferior de la clavcula, a lo largo del labio anterior del surco del msculo subclavio. Aparece como un fascculo grueso de la fascia
clavipectoral. En ocasiones da origen a una expansin que se extiende hasta la insercin costal del msculo subclavio.
LIGAMENTO CORACOCLAVICULAR LATERAL. La lmina fibrosa en que a menudo termina lateralmente la fascia clavipectoral y que tabica el espacio angular comprendido
entre los ligamentos trapezoideo y conoideo presenta, en una tercera parte de los casos, una especie de membrana resistente que se extiende inferiormente hasta la apfisis coracoides. Se inserta en esta apfisis inmediatamente lateral al ligamento coracoclavicular medial. Se forma as un ligamento coracoclavicular lateral que parece
ser, al igual que el medial, un simple engrosamiento de la fascia clavipectoral.
3. Fascia deltoidea. El msculo deltoides est recubierto en sus dos caras por una delgada lmina fibrosa. La hoja superficial se halla muy adherida al msculo por medio de los nu150
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merosos tabiques que enva entre los fascculos musculares. La fascia deltoidea presenta
continuidad inferiormente con la fascia del brazo y posteriormente con la del msculo infraespinoso; anteriormente cubre el tringulo deltopectoral y se rene con la fascia pectoral.
4. Fascia del msculo supraespinoso. Es gruesa medialmente y delgada lateralmente, recubre el msculo supraespinoso y forma, con la fosa supraespinosa, una
celda osteofascial que lo contiene. Se une lateralmente a la bolsa subdeltoidea y al ligamento coracoacromial.
5. Fascias de los msculos infraespinoso, redondo menor y redondo mayor. Al
igual que la fascia que acabamos de describir, esta fascia es gruesa medialmente, donde
est formada por fibras entrecruzadas en todos los sentidos, y adherente a los msculos
que se insertan parcialmente en ella. Se adelgaza progresivamente en sentido lateral.
6. Fascia del msculo dorsal ancho. Esta fascia presenta continuidad con la del
msculo redondo mayor. Anteriormente est reforzada por la parte posterior de la
hoja profunda de la fascia axilar (v. esta fascia y fig. 121).
7. Fascia del msculo subescapular. Este msculo est recubierto por una lmina
fibrosa delgada, que se extiende de un borde a otro de la fosa subescapular.
8. Fascia del msculo serrato anterior. Se trata de una lmina fibrocelular laxa, delgada y poco resistente, que recubre la cara lateral del msculo en toda su extensin.
B. Fascias axilares
Los msculos y las fascias del hombro y de la regin axilar limitan la fosa axilar. sta
presenta la forma de una pirmide cuadrangular truncada y consta de cuatro paredes:
la pared anterior est formada por los msculos subclavio y pectorales junto con sus
fascias; la pared posterior, por los msculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho; la pared medial, por el msculo serrato anterior; la pared lateral, por la porcin superior (axilar) del msculo coracobraquial y la cabeza corta del msculo bceps braquial, recubiertos por una prolongacin de la fascia del brazo (figs. 163 y 164). La base
de la fosa axilar, limitada por el borde inferior de sus cuatro paredes, est cerrada por
dos lminas fasciales, una superficial y otra profunda (fig. 121) (Charpy y Souli).
Algunos autores comparan la forma de la fosa axilar con una pirmide triangular
truncada. Segn ellos, no existe pared lateral, y el msculo coracobraquial y la cabeza corta del msculo bceps braquial pertenecen a la pared anterior. En realidad, la
pared lateral slo se observa en las proximidades de la base de la fosa axilar.
Esta lmina fascial es discontinua y est formada por delgados
tractos fasciales que se extienden desde el borde inferior del msculo pectoral mayor hasta
el borde inferior de los msculos dorsal ancho y redondo mayor. Representa, en la base de
la fosa axilar, la lmina superficial de la fascia profunda del miembro superior, que envuelve anteriormente el msculo pectoral mayor y posteriormente el msculo dorsal ancho.
LMINA SUPERFICIAL.
Recubre toda la base de la fosa axilar y parece continuar posteriormente la hoja profunda del ligamento suspensorio de la axila.
LMINA PROFUNDA.
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La lmina profunda es una lmina cuadriltera unida anteriormente a la hoja profunda del ligamento suspensorio de la axila; desde ese punto se dirige posteriormente, recubre la base de la fosa axilar, pasa anterior y superiormente a los msculos redondo mayor y dorsal ancho, y se inserta en el borde lateral de la escpula, en toda
su extensin (fig. 121). Se adhiere, medialmente a este borde, a la cara anterior del tendn de la cabeza larga del msculo trceps braquial. Al entrar en contacto con los msculos redondo mayor y dorsal ancho, se une a su revestimiento fascial, pero no se halla
fusionada con ste, sino simplemente suturada (Charpy y Souli).
Leblanc describe la parte posterior de la lmina profunda como una formacin especfica y la denomina ligamento suspensorio posterior de la axila.
El borde inferomedial de la lmina profunda cruza la fascia del msculo serrato anterior (fig. 122); no se adhiere a ella sino que se mantiene separada por tejido graso,
vasos torcicos laterales y ndulos linfticos.
Lateralmente, la lmina profunda se encuentra con el msculo coracobraquial, la cabeza corta del msculo bceps braquial y el paquete vasculonervioso situado posterior y
medialmente a estos msculos (fig. 122). Se une anteriormente a la fascia del msculo coracobraquial y de la cabeza corta del msculo bceps braquial, pero posteriormente a stos forma un arco fibroso, cncavo lateralmente, que se extiende desde la vaina fascial del
msculo coracobraquial hasta el extremo superior del borde lateral de la escpula, y que
acoge en su concavidad el paquete vasculonervioso de la axila (fig. 122). Esta parte del
borde lateral, curvado en arco y por lo comn de un grosor mayor que el resto del bor-
M. redondo mayor
Paquete vasculonervioso de la axila
Arco axilar
Fascia axilar
(hoja prof.)
M. serrato ant.
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de, se denomina arco axilar. Este mismo borde lateral vuelve a engrosarse en las proximidades del borde lateral de la escpula. En el resto de su extensin es ms delgado, presentando con frecuencia una depresin de dimensiones variables denominada fosa oval.
La fascia del brazo o fascia braquial envuelve el brazo en una vaina cilndrica, que
es ms delgada superior que inferiormente y ms gruesa posterior que anteriormente.
Presenta continuidad superiormente con las fascias del hombro y axilar, e inferiormente con la fascia del antebrazo.
De su cara profunda nacen dos lminas fibrosas resistentes orientadas transversalmente. Son los tabiques intermusculares medial y lateral del brazo (fig. 173).
El tabique intermuscular lateral del brazo se inserta en el borde anterolateral del hmero, desde el extremo inferior de dicho borde hasta el extremo superior de la insercin del msculo deltoides en la rama anterior de la tuberosidad deltoidea.
Inferiormente al extremo inferior del surco del nervio radial, el tabique intermuscular lateral del brazo est formado en su mayor parte por una delgada capa de tejido celular laxo que separa la cabeza medial del msculo trceps braquial del msculo braquiorradial y del msculo extensor radial largo del carpo; no ocurre as en las proximidades inmediatas del borde anterolateral del hmero, donde las fibras tendinosas de la
cabeza medial del msculo trceps braquial se unen estrechamente a las fibras de estos
msculos, constituyendo en su conjunto un estrecho tabique tendinoso. Este tabique
parece servir de insercin a las fibras tendinosas de los msculos que lo componen.
En el extremo inferior del surco del nervio radial, el tabique intermuscular lateral
del brazo presenta un arco fibroso, inferiormente al cual discurren el nervio radial y
la arteria braquial profunda, hasta alcanzar el surco bicipital lateral.
Superiormente al extremo inferior del surco del nervio radial, el tabique intermuscular lateral del brazo se desdobla, originando una prolongacin posterior que separa
el msculo deltoides de la cabeza lateral del msculo trceps braquial y una prolongacin anterior que asciende anteriormente a la tuberosidad deltoidea y que constituye
una ancha y gruesa interseccin fibrosa entre el msculo deltoides y el msculo braquial, que sirve de insercin a fibras de estos dos msculos.
El tabique intermuscular medial del brazo es ms ancho, grueso y resistente que el lateral,
sobre todo en su parte inferior. Se fija en el borde anteromedial del hmero, desde el
epicndilo medial hasta el extremo superomedial del surco del nervio radial, donde se halla interrumpido por el paso de los vasos braquiales profundos y del nervio radial. El tabique se extiende transversalmente desde el borde anteromedial del hmero hasta la
fascia del brazo, anteriormente a la parte de la cabeza medial del msculo trceps braquial
que rebasa medialmente el hmero, y presenta continuidad superiormente con el revestimiento fibrocelular de la cara anterior de la cabeza larga del msculo trceps braquial.
Una banda fibrosa delgada, denominada por Struthers ligamento braquial interno, se extiende desde el extremo superior del tabique intermuscular medial del brazo hasta el tubrculo menor del hmero, pasando posterior al msculo coracobraquial y anterior a los
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tendones de los msculos dorsal ancho y redondo mayor. El ligamento o arco de Struthers es el vestigio de un msculo desaparecido: el msculo coracobraquial largo.
Los dos tabiques intermusculares del brazo constituyen, junto con el hmero, un
tabique osteofascial que divide el brazo en dos regiones o compartimientos, uno anterior y otro posterior. Estos dos compartimientos se comunican entre s por medio de
numerosos orificios que dan paso a vasos y nervios que discurren del compartimiento anterior al posterior y a la inversa. Los dos orificios ms importantes son: uno
situado en el tabique intermuscular medial del brazo, destinado al paso del nervio
cubital y de la arteria colateral cubital superior, y otro situado sobre el tabique intermuscular lateral del brazo, enfrente del extremo inferior del surco del nervio radial,
destinado al paso del nervio radial y de la arteria braquial profunda.
La fascia del brazo presenta tambin otros orificios para los vasos y nervios de esta
regin, que sern descritos en el captulo correspondiente.
La fascia del brazo da origen a expansiones que revisten la cara profunda del msculo bceps braquial y los msculos coracobraquial y braquial. Estas expansiones fasciales forman las paredes de un espacio prismtico triangular limitado: a) anteriormente, por la hoja fascial profunda de los msculos coracobraquial y bceps braquial;
b) posteriormente, por el revestimiento fascial del msculo braquial y por el tabique
intermuscular medial del brazo, y c) medialmente, por la propia fascia del brazo.
Cruveilhier denomina este espacio conducto braquial; en l discurre el paquete vasculonervioso del brazo (figs. 172 y 173).
FASCIA DEL ANTEBRAZO
La fascia del antebrazo o fascia antebraquial es una vaina cilndrica ms gruesa posterior que anteriormente. Presenta continuidad superiormente con la fascia del brazo
e inferiormente se confunde con las fibras superficiales de los retinculos del carpo.
Esta vaina parece interrumpirse a la altura del borde posterior del cbito, al cual se adhiere estrechamente.
La cara profunda de la fascia del antebrazo sirve de insercin, a la altura del codo,
a los fascculos de los msculos epicondleos laterales y mediales; se engruesa en esta
zona, y sobre todo en la parte superomedial del antebrazo, donde est reforzada por
la aponeurosis del msculo bceps braquial.
De las partes laterales de su cara profunda parten numerosas expansiones fasciales que envuelven los diferentes msculos del antebrazo. La hoja profunda de la vaina
del msculo flexor superficial de los dedos es particularmente notable por su espesor
y resistencia en la mitad inferior del antebrazo, generalmente se la denomina fascia
profunda anterior del antebrazo (figs. 182 y 183).
Esta fascia presenta continuidad en los dos tercios superiores del antebrazo con la
hoja profunda de la fascia del msculo flexor cubital del carpo (fig. 182); se vuelve ms
gruesa en el cuarto inferior del antebrazo y se prolonga en dos sentidos: por una parte, medialmente al msculo flexor superficial de los dedos e inferiormente al msculo flexor cubital del carpo hasta el borde anterior del cbito; por otra parte, lateral154
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mente al msculo flexor superficial de los dedos y anteriormente al msculo flexor largo del pulgar hasta el borde anterior del radio (fig. 183).
Entre las numerosas expansiones de la fascia del antebrazo, algunas merecen
mencin especial. Las expansiones medial y lateral nacen de las partes laterales de la
fascia del antebrazo y se fijan en el borde posterior del cbito y en el borde posterior
del radio respectivamente. Estas expansiones forman, junto con el radio, el cbito y la
membrana intersea del antebrazo, el tabique de separacin entre las dos regiones antebraquiales, anterior y posterior (fig. 182).
La fascia del antebrazo est constituida principalmente por fibras circulares que se
entrecruzan con fibras de direccin longitudinal.
FASCIAS DE LA MANO
A. Fascias palmares
Son dos: la fascia palmar y la fascia intersea palmar.
La fascia palmar se compone de tres partes: una media o aponeurosis palmar y dos laterales que cubren las eminencias tenar e hipotenar (fig. 123).
FASCIA PALMAR.
Cintas pretendinosas
M. palmar corto
Fascculos
transversos
Nn.
digitales
palmares
propios
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Cinta pretendinosa
Tabiques fibrocelulares
Aponeurosis palmar
M. lumbrical
Paquete
vasculonervioso digital
Fibras perforantes
Fibras perforantes
M. interseo dorsal
Tendn m. extensor
La aponeurosis palmar est formada por fibras longitudinales y transversales (fig. 123).
a) FIBRAS LONGITUDINALES. Algunas son continuacin del tendn del msculo palmar
largo, mientras que otras proceden del retinculo de los msculos flexores. Irradian en
sentido descendente hacia los cuatro ltimos dedos. Anteriormente a los tendones
de los msculos flexores, estas fibras se agrupan para formar las llamadas cintillas pretendinosas, que se hallan unidas por medio de lminas intertendinosas, mucho ms delgadas. Las fibras de las lminas intertendinosas terminan todas, despus de un trayecto de
longitud variable, en los tegumentos de la palma de la mano.
Las fibras de las cintillas o bandas pretendinosas terminan de tres maneras diferentes:
a) unas se insertan en la cara profunda de la piel; b) otras se dirigen hacia la fascia intersea palmar, constituyendo tabiques sagitales que limitan tneles fasciales
(Legeu y Juvara); estos tneles estn recorridos por los tendones de los msculos flexores, por los msculos lumbricales o por los vasos y nervios digitales palmares comunes (fig. 124), y c) otras fibras, denominadas perforantes, se separan de las cintillas
pretendinosas a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas, atraviesan el ligamento metacarpiano transverso profundo, rodean la articulacin metacarpofalngica
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y se continan, posteriormente al tendn del msculo extensor de los dedos, con las
fibras del lado opuesto (fig. 124).
b) FIBRAS TRANSVERSALES. Estn cubiertas por las fibras longitudinales, salvo en la parte inferior de la aponeurosis palmar, donde constituyen los fascculos transversos y el
ligamento metacarpiano transverso superficial (fig. 123).
Los fascculos transversos aparecen en el intervalo de las cintillas pretendinosas, en
la base de la aponeurosis palmar, en relacin con las cabezas de los huesos metacarpianos. Se extienden desde la cara lateral del segundo hueso metacarpiano hasta la
cara medial del quinto.
El ligamento metacarpiano transverso superficial (Poirier) est situado anteriormente a
la base de las falanges proximales. El borde inferior de este ligamento, que es festoneado, levanta la piel de las comisuras interdigitales.
2. Fascias palmares laterales. Son delgadas pero resistentes, cubren los msculos
de las eminencias tenar e hipotenar (figs. 123 y 125).
Fascia tenar
Aponeurosis palmar
Fascia hipotenar
Celda hipotenar
Celda tenar
Fig. 125 Corte transversal de la mano que muestra la disposicin de las fascias de la mano, as como las celdas
palmares.
La fascia tenar se inserta lateralmente en el borde lateral del primer hueso metacarpiano; se hace profunda medialmente entre los msculos de la eminencia tenar y el
paquete tendinoso de los msculos flexores, para ir a fijarse en el borde anterior del
tercer hueso metacarpiano.
La fascia hipotenar se extiende desde el borde medial hasta el borde anterior del
quinto hueso metacarpiano, cubriendo los msculos de la eminencia hipotenar, los
cuales separa de los tendones de los msculos flexores (fig. 125).
La fascia intersea palmar subyace a los tendones de
los msculos flexores y cubre la cara palmar de los msculos interseos. Es delgada
superiormente, pero se engruesa en su parte inferior y forma, anteriormente a la cabeza de los metacarpianos, el ligamento metacarpiano transverso profundo. Este ligamento se extiende anteriormente a las articulaciones metacarpofalngicas, desde el segundo al quinto hueso metacarpiano. Se adhiere estrechamente, en sentido anterior a
cada una de estas articulaciones, al ligamento palmar.
FASCIA INTERSEA PALMAR.
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B. Fascias dorsales
Existen dos fascias dorsales: la fascia dorsal de la mano y la fascia intersea dorsal
(fig. 125).
La fascia dorsal de la mano es delgada y cubre los tendones de los msculos extensores. Se extiende transversalmente desde el borde lateral del primer hueso metacarpiano hasta el borde medial del quinto. Esta fascia presenta continuidad superiormente con el retinculo de los msculos extensores; inferiormente se confunde con
los tendones de los msculos extensores.
La fascia intersea dorsal es ms delgada que la anterior y cubre la cara dorsal de los
msculos interseos (fig. 125).
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La arteria axilar se halla acompaada en toda su extensin por la vena axilar y los
ramos principales del plexo braquial. Sus relaciones se describirn separadamente, primero en relacin con esos vasos y nervios y despus en su conjunto, al describir la
regin axilar (fig. 153).
A. torcica sup.
A. toracoacromial
A. torcica lat.
A. axilar
M. redondo mayor
A. subescapular
M. dorsal ancho
A. braquial
M. coracobraquial
M. bceps braquial
M. braquial
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A. axilar
A. torcica sup.
A. toracoacromial
A. circunfleja
humeral post.
A. circunfleja
humeral ant.
A. torcica lat.
A. circunfleja
de la escpula
A. toracodorsal
A. subescapular
A. braquial
A. braquial prof.
A. recurrente
radial
A. intersea
recurrente
A. intersea
comn
A. recurrente cubital
A. cubital
RAMAS COLATERALES. Da
origen a seis ramas colaterales
que son, consideradas de superior a inferior, las arterias torcica superior, toracoacromial, torcica
lateral, subescapular, circunfleja
humeral posterior y circunfleja humeral anterior (figs. 126, 127 y
129).
2. Arteria toracoacromial. La
arteria toracoacromial o arteria
acromiotorcica se origina en
ngulo recto de la cara anterior de la arteria axilar, a la altura del borde superior del
msculo pectoral menor. Se dirige anteriormente, perfora la fascia clavipectoral y se
divide en dos ramas, una pectoral y otra acromial (fig. 129). La rama pectoral se dirige medialmente y se distribuye en los msculos pectorales y en la regin mamaria.
Se anastomosa con los ramos anteriores de la arteria torcica interna. La rama acromial se dirige lateralmente bajo el msculo deltoides, y proporciona ramas a este
msculo y a las articulaciones acromioclavicular y del hombro. Uno de sus ramos desciende por el tringulo deltopectoral y se distribuye en los msculos que lo limitan,
el deltoides y el pectoral mayor.
Las gruesas ramificaciones de la rama pectoral de la arteria toracoacromial y las de
la arteria torcica superior discurren entre el msculo pectoral mayor y su fascia profunda antes de penetrar en el cuerpo muscular.
Fig. 127 Esquema de las arterias del hombro y del brazo.
3. Arteria torcica lateral. La arteria torcica lateral nace de la cara medial de la arteria axilar, posteriormente al msculo pectoral menor. Desciende inferior, medial y anteriormente, entre el plano clavipectoroaxilar y la parte anterior del msculo serrato anterior.
Proporciona ramas a los msculos pectorales, serrato anterior e intercostales (fig. 129).
Se anastomosa con las arterias torcica superior e intercostales posteriores.
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4. Arteria subescapular. La arteria subescapular se origina de la cara medial de la arteria axilar, en relacin con el borde inferior del msculo subescapular. Se dirige inferior y medialmente y se divide en dos ramas, la arteria toracodorsal y la arteria circunfleja de la escpula (fig. 129).
La arteria toracodorsal desciende sobre el msculo serrato anterior, posterior a la arteria torcica lateral; se distribuye en los msculos intercostales, serrato anterior, dorsal ancho y la piel de la pared lateral del trax.
La arteria circunfleja de la escpula penetra en el espacio triangular comprendido
entre los msculos redondo menor, redondo mayor y cabeza larga del trceps braquial. A la altura de este espacio se divide en tres ramas: una rama anterior para el
msculo subescapular; una rama posterior o medial para los msculos de la fosa infraespinosa, que se anastomosa con ramificaciones de la arteria supraescapular,
rama de la arteria subclavia (figs. 128 y 130)*; una rama descendente, que recorre el
borde lateral de la escpula, proporciona ramas a los msculos vecinos y, a la altura
del ngulo inferior del hueso, se anastomosa con la arteria dorsal de la escpula (figuras 128 y 130).
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A. supraescapular
A. toracoacromial
(rama acromial)
A. dorsal
de la escpula
A. circunfleja
humeral post.
A. circunfleja
humeral ant.
A. dorsal de la escpula
A. subescapular
Los estudios radiogrficos y la diseccin muestran que, despus de la ligadura de la arteria axilar a
cualquier nivel, numerosas anastomosis aseguran la continuidad de las comunicaciones entre el cuello, el hombro, el trax y el miembro superior (Mass).
Estas anastomosis son frecuentes y constantes en la superficie y en la profundidad de
los msculos (Salmon); algunas se introducen en el periostio de la escpula y del hmero.
Entre estas diversas anastomosis, unas conectan entre s las distintas arterias escapulares y forman, alrededor de la escpula, un crculo periescapular (fig. 128). Otras
unen, atravesando los msculos intercostales externos, las ramas torcicas de las arterias torcica superior y torcica lateral, la rama pectoral de la arteria toracoacromial
y la arteria toracodorsal de la arteria subescapular a las ramificaciones terminales de
las arterias torcica interna e intercostales posteriores. Hay otras, por ltimo, que comunican las arterias circunflejas humerales con la rama acromial de la arteria toracoacromial superiormente y con la arteria braquial profunda inferiormente (fig. 128).
ANASTOMOSIS DE LAS RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA AXILAR.
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ARTERIA BRAQUIAL
RELACIONES.
RAMAS COLATERALES.
1. Ramas musculares. Estn destinadas a los msculos bceps braquial, coracobraquial, braquial, deltoides y a la cabeza medial del msculo trceps braquial.
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A. torcica sup.
M. pectoral mayor
M. pectoral menor
M. pectoral mayor
M. serrato ant.
M. pectoral menor
A. torcica lat.
A. toracoacromial
M. subescapular
A. axilar
A. subescapular
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
M. pectoral mayor
Rama deltoidea
Rama muscular
A. braquial
Fig. 129 Arterias axilar y braquial. Los msculos coracobraquial y bceps braquial se han separado lateralmente para
facilitar la visin.
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2. Rama deltoidea. Es una rama muscular que se distingue de las precedentes en que
es constante (Cruveilhier) y en que su origen, trayecto y territorio son menos variables
que los de las dems ramas musculares. Nace de la parte superior de la arteria braquial,
pasa profundamente a los msculos bceps braquial y coracobraquial, y se distribuye en
la parte inferior del msculo deltoides y en la porcin vecina del msculo braquial.
3. Arteria nutricia del hmero. Nace en el tercio superior del brazo de la arteria
braquial o de una de sus colaterales, a menudo de la arteria braquial profunda. Se introduce en el agujero nutricio del hmero, situado inferiormente a la insercin del
msculo coracobraquial.
4. Arteria braquial profunda. La arteria braquial profunda o arteria profunda del
brazo es la rama ms importante de la arteria braquial. Nace cerca del extremo superior de la arteria braquial, se dirige oblicuamente inferior, lateral y posterior, y se introduce en el surco del nervio radial, excavado en la cara posterior del hmero, entre
las inserciones de las cabezas medial y lateral del msculo trceps braquial (fig. 130).
El acceso a este surco, en la parte superior del brazo, es un intersticio osteomuscular
denominado por algunos autores hendidura humerotricipital. La arteria recorre este surco, recubierta por las cabezas larga y lateral del msculo trceps braquial. Da origen a
numerosas colaterales destinadas al msculo trceps braquial; una de ellas es la voluminosa arteria de la cabeza medial (Salmon), que cruza la cara anterior del nervio radial
y se distribuye en la cabeza medial, descendiendo a lo largo de la parte superior del
msculo, medialmente al nervio de la cabeza medial. La arteria braquial profunda
llega as al borde anterolateral del hmero y se divide a una altura variable, superiormente al epicndilo lateral, en dos ramas, anterior y posterior.
La rama anterior discurre en el surco bicipital lateral comprendido entre los msculos bceps braquial y braquial medialmente, y braquiorradial y extensores radiales
del carpo lateralmente. Esta rama se anastomosa, anteriormente a la articulacin, con
la arteria recurrente radial, rama de la arteria radial (fig. 136, pg. 159).
La rama posterior desciende posteriormente al tabique intermuscular lateral del
brazo, en el espesor de la cabeza medial del msculo trceps braquial, y se anastomosa posteriormente al epicndilo lateral con la arteria intersea recurrente, rama de la
arteria intersea posterior.
La arteria braquial profunda y sus ramas terminales proporcionan numerosas ramas
innominadas a los msculos adyacentes y a la parte lateral de la articulacin del codo.
El tronco de la arteria braquial profunda presenta, a lo largo de todo su trayecto, relaciones inmediatas con el nervio radial; estas relaciones se precisarn ms adelante
(v. Nervio radial y Regin braquial posterior).
5. Arteria colateral cubital superior. La arteria colateral cubital superior se separa
de la arteria braquial un poco inferiormente a la arteria braquial profunda. Se dirige inferior y un poco posteriormente, y atraviesa el tabique intermuscular medial del brazo junto con el nervio cubital, que la acompaa hasta la regin posterior del brazo.
La arteria colateral cubital superior desciende posterior al tabique intermuscular me165
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M. supraespinoso
Lig. transverso sup.
de la escpula
M. infraespinoso
A. supraescapular
M. infraespinoso
M. redondo menor
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humeral post.
M. deltoides
M. redondo mayor
A. subescapular
A. braquial prof.
M. braquial
M. braquiorradial
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dial del brazo hasta el epicndilo medial, donde se anastomosa con la rama posterior
de la arteria recurrente cubital, rama de la arteria cubital. Sus ramas se dirigen a los
msculos braquial, trceps braquial y a la parte medial de la articulacin del codo.
Entre las ramas de esta arteria existe una, ms importante que las dems, que se dirige anteriormente y termina en el msculo braquial; Cruveilhier la considera una
rama de bifurcacin de la arteria colateral cubital superior.
6. Arteria colateral cubital inferior. La arteria colateral cubital inferior nace de la
arteria braquial aproximadamente a dos traveses de dedo superiormente al pliegue del
codo (fig. 129). Se dirige inferior y medialmente, y se divide un poco superior al epicndilo medial en dos ramas, anterior y posterior. La rama anterior discurre anterior
al epicndilo medial y se anastomosa con la rama anterior de la arteria recurrente cubital, rama de la arteria cubital. La rama posterior desciende posteriormente al epicndilo medial y se anastomosa con la rama posterior de la arteria recurrente cubital.
Esta arteria proporciona, superiormente al epicndilo medial, una ramificacin que
se dirige transversalmente en sentido posterior a la articulacin del codo, pasa superiormente a la fosa olecraniana, y acaba anastomosndose con la rama posterior de la
arteria braquial profunda (fig. 136).
ARTERIA RADIAL
TRAYECTO Y DIRECCIN. La arteria radial es la rama de bifurcacin lateral de la arteria braquial. Se extiende sobre la cara anterior del antebrazo y despus en la cara dorsal del carpo, desde la fosa del codo hasta la palma de la mano (figs. 131, 132 y 133).
La arteria radial desciende al principio oblicuamente inferior y lateral hasta el extremo inferior del radio; despus rodea lateralmente la articulacin del carpo y alcanza en la cara dorsal de ste el extremo superior del primer espacio interseo del metacarpo; la arteria atraviesa este espacio de posterior a anterior y penetra en la parte
profunda de la palma de la mano, donde se anastomosa con la rama palmar profunda
de la arteria cubital, formando el arco palmar profundo.
En el antebrazo, la arteria radial desciende siguiendo una lnea que
une el punto medio de la fosa del codo al canal del pulso. Se halla en relacin, posteriormente y de superior a inferior, con el msculo braquial y el tendn del msculo bceps braquial, los msculos supinador, pronador redondo, flexor superficial de los
dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado (fig. 132); anteriormente est cubierta en su parte superior por el msculo braquiorradial (fig. 131); en la parte inferior del antebrazo, el msculo braquiorradial se convierte en tendinoso y se estrecha;
la arteria entonces se desprende de la cara profunda del msculo, quedando inmediatamente profunda a la fascia. En la parte inferior del antebrazo, anterior a los msculos flexor largo del pulgar y pronador cuadrado, recorre el canal del pulso comprendido entre el tendn del msculo braquiorradial lateralmente y el del msculo flexor
radial del carpo medialmente.
RELACIONES.
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A. braquial
A. radial
A. cubital
M. pronador redondo
M. palmar largo
M. flexor cubital del carpo
A. cubital
Rama dorsal del carpo
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La arteria radial va acompaada en su parte lateral, hasta la mitad o el tercio inferior del antebrazo, por el ramo superficial del nervio radial (v. pg. 216).
En el carpo, la arteria radial bordea el ligamento colateral radial del carpo, pasando
profundamente a los tendones de los msculos abductor largo y extensor corto del
pulgar (figs. 135 y 137). La arteria penetra en la tabaquera anatmica, la cual atraviesa en su parte inferior, aplicada al hueso trapecio; cruza enseguida la cara profunda del
msculo extensor largo del pulgar y penetra en el extremo superior del primer espacio
interseo del metacarpo para llegar a la palma de la mano. Sus relaciones en la palma
de la mano sern descritas con el arco palmar profundo.
La arteria radial da origen a un gran nmero de pequeas
colaterales destinadas al radio, a los msculos cercanos y a los tegumentos de la regin
lateral del antebrazo. Sus ramas ms importantes son: la arteria recurrente radial, la rama
palmar del carpo, la rama palmar superficial, la arteria principal del pulgar, la rama dorsal
del carpo y la arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interseo del metacarpo (figs. 132,
133 y 135).
RAMAS COLATERALES.
1. Arteria recurrente radial (fig. 132). La arteria recurrente radial nace del extremo
superior de la arteria radial y asciende oblicuamente en el surco bicipital lateral, comprendido entre los msculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo lateralmente, y braquial y bceps braquial medialmente; se anastomosa con la rama anterior de la arteria braquial profunda y proporciona ramas a los msculos vecinos.
2. Rama palmar del carpo. La rama palmar del carpo o rama carpiana palmar es
delgada y nace de la arteria radial a la altura del borde inferior del msculo pronador
cuadrado. Se dirige transversalmente en sentido medial y se anastomosa con una
rama anloga de la arteria cubital.
3. Rama palmar superficial. La rama palmar superficial es de volumen muy variable; nace de la arteria radial en el punto en que sta se inclina lateralmente para bordear la articulacin radiocarpiana. Se dirige inferior y medialmente, y cruza el extremo superior de la eminencia tenar, anterior o posteriormente al msculo abductor corto del pulgar, o en el espesor de este msculo (figs. 131 y 132). Una vez alcanza la
palma de la mano, se anastomosa con la arteria cubital para formar el arco palmar superficial. Esta arteria contribuye a la vascularizacin de los tegumentos y de los
msculos de la eminencia tenar. Es inconstante.
4. Arteria principal del pulgar. Es una rama muy delgada que se origina de la arteria radial profunda inferiormente a los tendones reunidos de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. La arteria principal del pulgar desciende sobre
la cara dorsal del primer hueso metacarpiano y de la falange proximal del dedo pulgar.
5. Rama dorsal del carpo (fig. 135). Tiene su origen en la tabaquera anatmica. Se
dirige transversalmente en sentido medial y forma, unindose a una rama anloga de
la arteria cubital, la red dorsal del carpo. De esta red nacen ramas ascendentes y ramas
descendentes.
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M. bceps braquial
M. braquiorradial
M. braquial
A. braquial
A. recurrente radial
A. recurrente cubital
A. cubital
A. intersea comn
A. radial
A. cubital
A. intersea ant.
M. flexor largo del pulgar
A. radial
A. cubital
Rama palmar prof.
Arco palmar prof.
Fig. 132 Arterias del antebrazo. Los msculos epicondleos mediales han sido seccionados y retirados.
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Las ramas ascendentes son finas ramas destinadas a las articulaciones y los huesos.
Algunas de ellas se anastomosan con las ramas terminales de la arteria intersea anterior, rama de la arteria cubital.
Las ramas descendentes son las arterias metacarpianas dorsales de los espacios segundo, tercero y cuarto, as como la arteria digital dorsal medial del dedo meique.
Cada arteria metacarpiana dorsal alcanza el extremo inferior del espacio interseo
del metacarpo, donde se divide en dos ramas colaterales muy delgadas, las arterias digitales dorsales. stas se dirigen hacia la cara dorsal de los dedos vecinos. Cada una de
las arterias metacarpianas dorsales recibe, en el extremo superior del espacio interseo
del metacarpo, una rama perforante y anastomtica del arco palmar profundo.
6. Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interseo del metacarpo. Nace
directamente de la arteria radial cuando sta se dispone a atravesar el primer msculo interseo dorsal. Se divide en las arterias digital dorsal medial del pulgar y digital
dorsal lateral del ndice (figs. 135 y 193).
ARTERIA CUBITAL
TRAYECTO Y DIRECCIN.
RELACIONES.
mente profunda al msculo pronador redondo y al arco del msculo flexor superficial de los dedos. Posteriormente est en relacin primero con el tendn del msculo
braquial y despus con el msculo flexor profundo de los dedos. Los msculos epicondleos mediales cubren la arteria, especialmente los msculos pronador redondo
y flexor superficial de los dedos. El nervio mediano cruza la arteria pasando anterior
a ella muy cerca del arco del msculo flexor superficial de los dedos.
En los dos tercios inferiores del antebrazo, la arteria cubital tambin se relaciona
posteriormente con los msculos flexor profundo de los dedos y pronador cuadrado. Anteriormente, la arteria est recubierta por la hoja profunda de la fascia del
antebrazo. La arteria que superiormente se ha separado del msculo flexor superficial de los dedos, se pone en relacin con el msculo flexor cubital del carpo, que
la cubre. En la parte inferior del antebrazo, el msculo flexor cubital del carpo se
estrecha al transformarse en tendn y, ya en las proximidades del hueso pisiforme,
el tendn deja al descubierto la arteria, que discurre lateral a l (fig. 131).
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A la altura del carpo, la arteria cubital pasa lateralmente al hueso pisiforme, sobre la cara anterior del retinculo de los msculos flexores. En esta porcin est cubierta por una expansin del tendn del msculo flexor cubital del carpo y por las
fibras ms superiores del retinculo de los msculos extensores, que presentan continuacin con las del retinculo de los msculos flexores (fig. 134). De ese modo, la
arteria cubital queda comprendida en un
conducto osteofibroso, distinto del conducto carpiano y formado por el hueso piA. braquial
prof.
siforme medialmente, el retinculo de los
A. colateral
cubital
msculos flexores posteriormente y una
expansin del msculo flexor cubital del
Rama ant.
A. braquial
carpo y fibras del retinculo de los mscuRama post.
los extensores anteriormente.
La arteria cubital se ve acompaada meA. intersea
A. recurrente
dialmente, en el antebrazo y en el carpo,
recurrente
cubital
por el nervio cubital (v. Nervio cubital).
A. intersea
comn
Las relaciones en la palma de la mano se
describirn junto con los arcos palmares.
A. intersea
post.
A. cubital
A. radial
A. intersea ant.
Arco
palmar prof.
Rama
palmar
prof.
Arco
palmar
superf.
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La rama posterior discurre oblicuamente superior y medial sobre la cara anterior del
msculo flexor profundo de los dedos. Est cubierta por el msculo flexor cubital del
carpo. Esta rama asciende hasta el surco del nervio cubital, donde termina anastomosndose con la arteria colateral cubital superior de la arteria braquial y con la rama
posterior de la arteria colateral cubital inferior, tambin rama de la arteria braquial
(fig. 136).
La rama posterior se encuentra en el surco del nervio cubital con el nervio cubital,
al cual proporciona una arteriola que lo acompaa de superior a inferior.
2. Arteria intersea comn. La arteria intersea comn es corta y voluminosa; se
origina de la cara posterior de la arteria cubital un poco inferiormente a la arteria recurrente cubital. Su direccin es oblicua inferior, lateral y posteriormente hasta las
proximidades del extremo superior del espacio interseo del antebrazo, pero antes de
alcanzarlo se divide en dos ramas, las arterias interseas anterior y posterior.
A. cubital
N. mediano
Vaina tendinosa
del m. flexor largo del pulgar
M. flexor radial del carpo
Tabique fibroso
H. escafoides
H. grande
Vaina comn
de los mm. flexores
M. flexor prof.
de los dedos
H. piramidal
M. flexor superf.
de los dedos
H. ganchoso
La arteria intersea anterior desciende verticalmente en sentido anterior a la membrana intersea del antebrazo, en el intersticio que separa el msculo flexor profundo de los dedos del msculo flexor largo del pulgar (fig. 132). En la parte inferior del
antebrazo, la arteria discurre posteriormente al msculo pronador cuadrado, atraviesa la membrana intersea del antebrazo y termina en la cara dorsal del carpo, anastomosndose con la arteria intersea posterior y con las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo.
En su trayecto, la arteria intersea anterior da origen a numerosas ramas que se distribuyen en los msculos vecinos; otras atraviesan la membrana intersea del ante173
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3. Rama dorsal del carpo. Nace de la arteria cubital un poco superior a la cabeza
del cbito. Bordea este hueso medial, inferior y posteriormente, pasando por la cara
profunda del msculo flexor cubital del carpo; de ese modo alcanza la cara dorsal del
carpo, donde contribuye a formar la red dorsal del carpo, anastomosndose con la
otra rama dorsal del carpo, rama de la arteria radial.
4. Rama palmar del carpo. La rama palmar del carpo es una rama muy delgada que
nace de la arteria cubital a la altura del borde inferior del msculo pronador cuadrado
y se anastomosa, inferiormente a este msculo, con una rama anloga de la arteria
radial.
5. Rama palmar profunda. La rama palmar profunda nace de la arteria cubital a la
altura del extremo inferior del hueso pisiforme (figs. 137 y 138). Se hace profunda en
la eminencia hipotenar, entre los msculos abductor del meique y flexor corto del
meique, cruzando la cara anterior del oponente del meique. Se dirige lateralmente
y forma, anastomosndose con la rama terminal de la arteria radial, el arco palmar
profundo (fig. 132). En el curso de su trayecto, proporciona ramas a los msculos de la
eminencia hipotenar.
Los arcos palmares estn formados por las anastomosis que unen, en la palma de la
mano, las arterias radial y cubital. Son dos, uno superficial y otro profundo.
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A. braquial prof.
A. braquial
A. colateral cubital inf.
A. recurrente radial
Rama ant.
Rama post.
A. intersea recurrente
A. recurrente cubital
A. intersea comn
A. radial
A. cubital
A. intersea post.
A. intersea ant.
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A. radial
Rama palmar del carpo
A. cubital
A. cubital
Arco palmar superf.
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DESCRIPCIN. Hemos sealado que la arteria cubital est situada en el carpo lateralmente al hueso pisiforme, en un conducto osteofibroso distinto del conducto carpiano. La arteria discurre medialmente al gancho del hueso ganchoso o sobre el gancho mismo; despus se incurva lateralmente a travs de la palma de la mano, siguiendo la bisectriz del ngulo formado por el pliegue de oposicin del pulgar con el
pliegue de flexin o transversal superior (Dujarier). Lo ms frecuente es que termine
anastomosndose con la rama palmar superficial de la arteria radial, con la que completa este arco. El arco es anguloso o bien describe una curva de concavidad superior,
ms o menos regular. Cuando el arco es anguloso, la arteria cubital posee siempre un
calibre mucho mayor que la rama palmar superficial, y parece continuarse con la cuarta arteria digital palmar comn.
RELACIONES. El arco palmar superficial est situado inmediatamente profundo a la
aponeurosis palmar, y cruza la cara anterior de los tendones de los msculos flexores
de los dedos y los ramos terminales de los nervios mediano y cubital (v. Regin palmar).
RAMAS COLATERALES. El arco palmar superficial da origen, por su convexidad, a
cuatro colaterales denominadas arterias digitales palmares comunes (figs. 137 y 138). Estn destinadas a los cuatro limos dedos. Se numeran de medial a lateral.
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El arco palmar profundo est situado anteriormente al extremo superior del cuerpo de los huesos metacarpianos y posteriormente a los tendones de
los msculos flexores de los dedos y a la fascia intersea palmar. Suele hallarse cruzado muy oblicuamente por el ramo profundo del nervio cubital (v. Regin palmar).
RELACIONES.
El arco palmar profundo origina ramas ascendentes o articulares, ramas posteriores o perforantes, y ramas descendentes o arterias metacarpianas palmares.
RAMAS COLATERALES.
1. Ramas articulares. Son cortas y delgadas. Se distribuyen en los huesos del carpo y en sus articulaciones.
2. Ramas perforantes. Son tres. Cada una de ellas atraviesa de anterior a posterior
el extremo superior de uno de los tres ltimos espacios interseos del metacarpo y desemboca en la arteria metacarpiana dorsal correspondiente.
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Las arterias digitales palmares del pulgar y la arteria radial del ndice nacen del arco
palmar superficial o, ms a menudo, de la primera arteria metacarpiana palmar o arteria principal del pulgar, rama del arco palmar profundo. Todas las dems proceden
de las arterias digitales palmares comunes, ramas del arco superficial.
Todas ellas discurren en el tejido subcutneo, a cada lado de la vaina de los msculos flexores de los dedos, posteriormente al nervio digital palmar propio correspondiente, hasta la falange distal, donde terminan anastomosndose con las del lado
opuesto. Las digitales palmares propias dan origen a numerosas ramas destinadas a las
partes blandas de los dedos y a las falanges; algunas de estas ramas pasan a la cara dorsal de los dedos y suplen a las arterias digitales dorsales, que generalmente se agotan
en las proximidades de las falanges proximales.
A. Venas profundas
Las venas profundas acompaan a las arterias. Son dos por cada arteria y adoptan
su mismo nombre. Por lo tanto, existen dos venas radiales, dos venas cubitales, etc.
Slo la arteria axilar se halla acompaada de un nico tronco venoso: la vena axilar.
Las venas profundas estn provistas de vlvulas, al igual que sus colaterales. stas
poseen siempre, en su desembocadura en el tronco colector, un par de vlvulas denominadas ostiales.
Las dos venas que acompaan a una arteria estn unidas en diversos puntos mediante cortas anastomosis transversales.
Las venas profundas son satlites de las arterias, y poseen idntica direccin, trayecto y relaciones musculares y fasciales que las arterias correspondientes. Su des180
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cripcin coincide con la de las arterias. Sin embargo, la vena axilar presenta algunas
particularidades que conviene sealar.
Con un calibre de casi 1 cm, esta voluminosa vena est formada por
la reunin de las dos venas satlites de la arteria braquial, y acompaa en todo su trayecto a la arteria axilar (fig. 144).
En su parte inferior, la vena axilar est situada medialmente a la arteria; en su trayecto ascendente, se enrolla ligeramente sobre la arteria, de manera que en su parte
superior se halla situada en el lado anteromedial de la arteria.
Sus colaterales corresponden a las de la arteria. No obstante, recibe tambin la vena
ceflica, en la cual desembocan las venas toracoacromiales.
Suele observarse un vaso venoso colateral a la vena axilar, de longitud y calibre
variables, situado habitualmente lateral a la vena y anterior a la arteria. Este conducto est en continuidad con la vena braquial y recibe las venas circunflejas humerales.
Las relaciones que la vena axilar presenta con el plexo braquial y sus ramos sern
descritas con cada uno de estos nervios y estudiadas en su conjunto con la regin
axilar.
VENA AXILAR.
B. Venas superficiales
1. Venas superficiales de la mano y los dedos. En los dedos de la mano, las venas
superficiales estn muy desarrolladas en la cara dorsal; por el contrario, en la cara
palmar estn constituidas por una red de pequeas vnulas.
a) VENAS DORSALES (fig. 139). Las venas de la cara dorsal de los dedos comienzan en
la red venosa subungueal, que drena en la vena periungueal, concntrica a la raz de la
ua. De la vena periungueal parte una red dorsal que desemboca en un arco digital situado sobre la falange proximal. Los arcos venosos digitales se unen entre s en los
espacios que separan las cabezas de los metacarpianos, y de la unin de dos arcos digitales vecinos nace una vena metacarpiana dorsal. Las venas metacarpianas dorsales ascienden por la cara dorsal de la mano y se anastomosan formando la red venosa dorsal
de la mano. En los extremos de esta red desembocan otras dos venas: una procede de
la cara lateral del dedo pulgar y recibe el nombre de vena ceflica del pulgar; la otra
procede del dedo meique y se denomina vena metacarpiana dorsal del meique.
b) VENAS PALMARES. La red venosa palmar drena en la red venosa dorsal de los dedos y
de la mano.
2. Venas superficiales del antebrazo y de la fosa del codo (fig. 140). Las redes venosas de la mano dan origen a varios troncos principales, que se convierten en los
troncos colectores de las venas del antebrazo. Son la vena ceflica del antebrazo, la
vena baslica del antebrazo, la vena ceflica accesoria y la vena mediana del antebrazo.
La vena ceflica del antebrazo es continuacin de la vena ceflica del pulgar y de la
extremidad lateral de la red venosa dorsal (fig. 139); asciende por la cara lateral del antebrazo y se localiza en la fosa del codo en el surco bicipital lateral (fig. 140).
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V. ceflica
V. baslica
V. metacarpiana dorsal
del meique
Ramo dorsal
de la falange media
En la fosa del codo, la vena ceflica o una de sus ramas reciben de alguna de las
venas profundas (generalmente una de las venas braquiales) una rama anastomtica,
casi siempre avalvular, denominada vena comunicante del codo.
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Ramo cutneo
del brazo
y n. cutneo med.
del brazo
N. cutneo lat. sup.
del brazo
V. ceflica
N. cutneo
lat. inf. del brazo
V. mediana ceflica
N. musculocutneo
(ramo post.)
N. musculocutneo
(ramo ant.)
V. ceflica
V. mediana ceflica
V. baslica
N. cutneo med.
del antebrazo
V. mediana baslica
V. comunicante
del codo
V. baslica
Ramo palmar
del n. mediano
Fig. 140 Venas y nervios superficiales del brazo y del antebrazo (cara
anterior).
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3. Venas superficiales del brazo. La cara anterior del brazo est recorrida por las
venas baslica y ceflica, cuya formacin hemos descrito.
La vena baslica asciende a lo largo del borde medial del msculo bceps braquial y
atraviesa la fascia del brazo hacia la parte media o el tercio superior del brazo. Convertida en vena profunda, desemboca, despus de un trayecto de algunos centmetros,
en la vena braquial; a veces se extiende hasta la vena axilar.
La vena ceflica sigue, de inferior a superior, el borde lateral del msculo bceps
braquial; atraviesa la fascia en la parte inferior del tringulo deltopectoral y asciende
a lo largo de este intersticio, profundamente a la fascia deltopectoral o en un desdoblamiento de sta, hasta las proximidades de la clavcula; al llegar a ese punto se incurva inferiormente al hueso formando el arco de la vena ceflica, atraviesa la fascia clavipectoral y desemboca en la vena axilar. En la mayor parte de los casos, las venas toracoacromiales desembocan en la vena ceflica, cerca de su terminacin.
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Nds. linfs.
pectorales
(grupo sup. med.)
Nds. linfs.
apicales
Nds. linfs.
pectorales
(grupo inf. med.)
Nds. linfs.
centrales
Nds. linfs.
braquiales
Nds. linfs.
subescapulares
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cos subclavios, que vierten su contenido en el confluente yugulosubclavio correspondiente, de forma directa o por medio de los ndulos linfticos cervicales laterales profundos inferiores (para ms detalles, v. tomo 1, Troncos colectores de la base del cuello).
b) NDULOS LINFTICOS INTERCALADOS EN EL TRAYECTO DE LOS VASOS LINFTICOS QUE
SE EXTIENDEN DESDE LAS PAREDES DE LA AXILA, DEL TRAX Y DEL ABDOMEN HASTA LOS
NDULOS LINFTICOS AXILARES. Son: a) los ndulos linfticos deltopectorales; se
trata de 1 o 2 ndulos linfticos situados en el curso de un vaso linftico que asciende
por el tringulo deltopectoral; b) los ndulos linfticos paramamarios (Gerota), que
estn situados muy cerca de la glndula mamaria; c) los ndulos linfticos observados por Cruikshank y Kirmisson sobre la propia glndula; d) un ndulo linftico descrito por Orts Llorca a la altura de la sptima costilla, en el borde inferior del msculo
pectoral mayor, y e) los ndulos linfticos interpectorales (Grossmann) (fig. 141).
c) NDULOS LINFTICOS INTERCALADOS A LO LARGO DE LOS VASOS LINFTICOS DEL MIEMBRO SUPERIOR. Se dividen en superficiales y profundos.
Los ndulos linfticos superficiales corresponden a los ndulos linfticos supratrocleares, que
se sitan superiormente al epicndilo medial, a lo largo de la vena baslica, en el trayecto de los vasos linfticos que proceden de la parte medial de la mano y del antebrazo.
Echeverri ha observado un ndulo linftico superficial braquial sobre la vena ceflica,
hacia la mitad del brazo.
Se han observado tambin ndulos linfticos posteriores superficiales en contacto
con los msculos redondo mayor y redondo menor, y en la parte lateral de la regin
subclavicular.
Los ndulos linfticos profundos interrumpen el trayecto de los vasos linfticos profundos del miembro superior. Estos vasos acompaan a los grandes vasos del antebrazo y los ndulos linfticos adoptan el nombre de los vasos vecinos. As, se distinguen en el antebrazo ndulos linfticos del codo, ndulos linfticos radiales, ndulos linfticos
interseos anteriores y ndulos linfticos interseos posteriores. En el brazo se denominan ndulos linfticos braquiales.
Los ndulos linfticos profundos son por lo general pequeos e inconstantes. Los
ms importantes son: el ndulo linftico cubital superior, situado en el origen de la arteria cubital, y los ndulos linfticos braquiales.
d) NDULOS LINFTICOS SUPRAESCAPULARES (Verg-Brian). Se encuentran en la fosa
supraespinosa, en el trayecto de los vasos supraescapulares.
VASOS LINFTICOS
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CONSTITUCIN
C4
C5
N. dorsal de la escpula
C6
N. subescapular
C7
Fascculo lat.
C8
N. subclavio
N. pectoral lat.
A. axilar
N. torcico largo
T1
N. subescapular inf.
N. cutneo med. del brazo
N. toracodorsal
N. pectoral med.
N. del redondo mayor
N. musculocutneo
N. axilar
N. radial
N. mediano
N. subescapular sup.
Fig. 142 Constitucin del plexo braquial y origen de sus ramos. Las divisiones posteriores de los troncos, el fascculo
posterior y sus ramos estn marcados en color gris.
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N. dorsal de la escpula
N. supraescapular
Tronco sup.
(divisin ant.)
N. subescapular sup.
N. subclavio
Fascculo lat.
Tronco inf.
y fascculo med.
N. torcico largo
N. pectoral lat.
N. pectoral med.
N. subescapular inf.
A. axilar
N. musculocutneo
N. toracodorsal
N. mediano
N. axilar
N. radial
Fig. 143 Constitucin del plexo braquial. En esta figura, los troncos y fascculos del plexo estn representados segn
las relaciones habituales entre ellos mismos y con la arteria axilar.
La divisin anterior del tronco superior se une a la divisin anterior del tronco medio; de ello resulta el fascculo lateral, del que se origina el nervio musculocutneo. Lo
que resta del fascculo lateral constituye la raz lateral del nervio mediano.
Por ltimo, la divisin anterior del tronco inferior forma, por s sola, el fascculo
medial, el cual, despus de originar los nervios cutneo medial del antebrazo y cubital,
se convierte en la raz medial del nervio mediano, la cual se une a la raz lateral anteriormente a la arteria axilar para formar el nervio mediano*.
Esta descripcin es un esquema de la formacin del plexo braquial, que puede
presentar disposiciones diferentes.
* La denominacin de fascculos posterior, lateral y medial hace referencia a la situacin de stos en relacin
con la arteria axilar en la totalidad o en parte de su trayecto; indica tambin los territorios de distribucin de
los ramos a que dan origen. Se ver, en efecto, que el fascculo posterior inerva las regiones posteriores del
miembro superior, mientras que los fascculos lateral y medial se reparten la inervacin de las regiones anteriores.
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SITUACIN Y RELACIONES
El plexo braquial presenta la forma de un tringulo; la base corresponde a las cuatro ltimas vrtebras cervicales y a la primera vrtebra torcica; el vrtice se sita en la
regin axilar. En el curso de su trayecto, el plexo atraviesa primero la parte inferior y
lateral del cuello, y a continuacin penetra en la regin axilar.
En el cuello, el plexo braquial est situado en la regin cervical lateral, entre los msculos escalenos anterior y medio. La arteria subclavia discurre sobre la primera costilla, anteriormente a la parte inferior del plexo (para ms detalles v. tomo 1, Anatoma del
cuello).
En el vrtice de la axila, el plexo est representado por los tres fascculos, que estn
situados posterior y lateralmente a la arteria (fig. 166).
En la fosa axilar las relaciones de los fascculos con la arteria axilar se modifican a
medida que el plexo se aleja del vrtice de la regin (figs. 143 y 144). El fascculo lateral tiende a situarse lateralmente a la arteria; el fascculo medial cruza oblicuamente, de superior a inferior y de lateral a medial, la cara posterior del tronco arterial, discurre anteriormente al fascculo posterior y se sita medialmente a ste, entre
la arteria y la vena; el fascculo posterior se localiza hasta su terminacin posterior
a la arteria axilar.
Los tres fascculos dan origen a sus ramos terminales en la fosa axilar a la altura de
la articulacin del hombro, posteriormente al msculo pectoral menor. Estos ramos
presentan con los vasos diferentes relaciones que sern descritas con cada uno de ellos.
COMUNICACIONES
El plexo braquial se comunica: a) con el plexo cervical mediante un ramo nervioso que sealamos al referirnos al modo de formacin del plexo y que une el ramo anterior del cuarto nervio cervical con el ramo anterior del quinto, y b) con el ganglio
cervicotorcico del tronco simptico por medio del nervio vertebral y de los ramos comunicantes que unen directamente dicho ganglio a los ramos anteriores de los nervios
cervicales sexto, sptimo y octavo y del primer nervio torcico.
Se hallan todos destinados a los msculos del hombro y de la regin axilar. Distinguiremos ramos anteriores y ramos posteriores.
Los ramos anteriores nacen bien de los fascculos lateral y medial, bien, superiormente al origen de estos fascculos, de la cara anterior del plexo. De los ramos pos190
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M.
pectoral
mayor
M. subclavio
M. pectoral
mayor
M.
pectoral
menor
A. toracoacromial
Asa de los
n. pectorales
M. pectoral
menor
Fascculo lat.
V. ceflica
M. coracobraquial
R. lat. del
n. mediano
A. circunfleja
humeral post.
N. musculocutneo
M. pectoral
mayor
N. torcico largo
N. intercostobraquial
A. torcica lat.
A. subescapular
N. cutneo med. del antebrazo
R. med. del n. mediano
N. radial
N. cubital
N. mediano
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teriores, unos nacen del fascculo posterior y otros, superiormente a este fascculo, de
la cara posterior del plexo (figs. 142 y 144).
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14 11
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8 7
1
2
3
4
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13
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31
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33
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
34 35 36
A. tiroidea int.
N. cardaco cervical sup. del tronco simptico cervical der.
N. cardaco cervical medio del tronco simptico cervical der.
Asa subclavia. Posteriormente a la a. vertebral se observa el
ganglio cervicotorcico en la fosa suprarretropleural, que suministra los ramos comunicantes al octavo ramo cervical y al
primero torcico.
Tronco costocervical.
El n. frnico cruza el origen de la a. torcica int. y proporciona un ramo comunicante al ganglio cervicotorcico.
N. C8.
N. T1.
El n. dorsal de la escpula nace del n. C5.
Tronco medio, formado por el n. C7.
Tronco sup., formado por la reunin del n. C5 y el n. C6.
Tronco int., constituido por la unin del n. C8 y el n. T1.
El n. subclavio nace del n. C6.
Fascculo med.
N. pectoral lat. sup.
Fascculo post.
Fascculo lat.
37
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
N. supraescapular.
Fascculo lat.
N. torcico largo.
Asa de los nn. pectorales.
Raz med. del n. mediano.
Raz lat. del n. mediano.
N. musculocutneo.
N. cubital.
N. radial.a
N. del redondo mayor.
N. axilar.
N. toracodorsal.
N. mediano.
N. cubital.
N. cutneo med. del antebrazo.
A. subescapular.
N. subescapular.
N. cutneo med. del brazo, que recibe el ramo comunicante del
n. intercostobraquial.
36. N. cutneo med. del antebrazo.
37. N. pectoral med.
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Fascculo med.
Fascculo post.
N. pectoral lat.
N. pectoral
med.
Fascculo lat.
Ramo muscular
Ramo
comunicante
A. toracoacromial
Asa de los nn.
pectorales
Fascculo med.
Fascculo
post.
N.
pectoral
med.
N. pectoral
lat. sup.
N. pectoral
lat. inf.
Fascculo lat.
A. toracoacromial
A. axilar
V. axilar
A. axilar
V. axilar
Fig. 146 Nervio pectoral lateral. A) El nervio pectoral lateral es nico. B) El nervio pectoral lateral est dividido en
un nervio superior y un nervio inferior.
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M. deltoides
Lig. transverso inf.
de la escpula
N. axilar
M. supraespinoso
A. supraescapular
N. supraescapular
M. infraespinoso
M. supraespinoso
M. redondo menor
M. infraespinoso
M. redondo mayor
A. subescapular
M. dorsal ancho
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6. Nervio torcico largo. El nervio torcico largo (nervio respiratorio de Ch. Bell)
nace por medio de dos races de la cara posterior de los ramos anteriores de los nervios cervicales quinto y sexto (fig. 142).
Las dos races se unen y el nervio as formado desciende al principio vertical, posterior al plexo braquial, y a continuacin sobre la pared lateral del trax, posterior a
la arteria torcica lateral y a los ramos cutneos laterales de los nervios intercostales,
aplicndose al msculo serrato anterior hasta su extremo inferior. Proporciona un
ramo a cada una de las digitaciones de este msculo.
7. Nervio dorsal de la escpula. Este nervio se destaca del cuarto o del quinto nervio cervical. Se dirige lateral y posteriormente, cruza o atraviesa el msculo escaleno
medio y se distribuye por los msculos elevador de la escpula y romboides mayor
(v. tomo 1, Nervios de la cabeza y del cuello).
C5
C6
C7
C8
T1
N. musculocutneo
N. axilar
N. radial
N. cutneo med.
del brazo
N. cutneo med.
del antebrazo
N. cubital
N. mediano
Fig. 148 Esquema destinado a mostrar los orgenes de las fibras de los
ramos terminales del plexo braquial.
RAMOS TERMINALES
A. Nervio musculocutneo
El nervio musculocutneo nace del fascculo lateral, lateralmente a la arteria axilar. Las fibras que lo constituyen proceden de los nervios cervicales quinto y
sexto (fig. 148).
ORIGEN.
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TRAYECTO Y RELACIONES. El nervio musculocutneo se dirige oblicuamente en sentido inferior y lateral hasta la fosa del codo, donde se divide en ramos terminales (fig. 149).
Este nervio est situado en su origen lateral y un poco anterior a la arteria axilar. A
lo largo de su trayecto, cruza los vasos circunflejos humerales y, ms posteriormente,
la parte lateral del msculo subescapular, alcanzando el lado medial del msculo coracobraquial (fig. 144). El nervio atraviesa la parte media de este msculo, de superior a inferior y de medial a lateral, para situarse entre el msculo bceps braquial anteriormente y el msculo braquial posteriormente (fig. 149). Discurre entre estos dos
msculos hasta el surco bicipital lateral de la fosa del codo, donde se sita entre el tendn del msculo bceps braquial medialmente y el msculo braquiorradial lateralmente. Anterior a este surco, a un nivel variable pero casi siempre a la altura del epicndilo lateral y siempre medial a la vena ceflica, el nervio musculocutneo atraviesa la fascia del brazo y emerge en el plano subcutneo, en el lado medial de dicha
vena. Se divide luego en sus dos ramos terminales (fig. 140).
1. Nervio diafisario del hmero. Se considera generalmente que este nervio nace
del nervio musculocutneo un poco superior a su entrada en el msculo coracobraquial, acompaa a la arteria braquial y penetra en el hmero junto con la arteria nutricia de dicho hueso. Segn Lazorthes, suele proceder del nervio mediano por medio de un ramo vascular que este nervio enva a la arteria braquial.
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en la parte superior del msculo. Uno de esos ramos, que se denomina ramo largo del
braquial (Testut), desciende por su cara anterior hasta la fosa del codo y se pierde en
la parte inferior del msculo.
Despus de haber atravesado la fascia del brazo, el nervio
musculocutneo, convertido en un nervio superficial, proporciona algunos filetes nerviosos a los tegumentos de la fosa del codo y despus se divide, medialmente a la
vena ceflica, en dos ramos terminales, uno anterior y otro posterior (fig. 140).
RAMOS TERMINALES.
1. Ramo anterior. Este ramo pasa algunas veces en sentido anterior, pero ms frecuentemente posterior, a la vena ceflica del antebrazo y desciende hasta el carpo,
proporcionando numerosos filetes a la piel de la regin anterolateral del antebrazo,
hasta la cara lateral de la eminencia tenar.
En el carpo, el ramo anterior del nervio musculocutneo proporciona un ramo
profundo o articular (Cruveilhier) que atraviesa la fascia y termina en la cara lateral de la
articulacin radiocarpiana.
2. Ramo posterior. Cruza la vena ceflica del antebrazo; lo ms frecuente es que
discurra anteriormente a ella hasta alcanzar la cara lateral del antebrazo. Sus ramos
terminan en los tegumentos de la regin posterolateral del antebrazo.
COMUNICACIONES
a) CON EL NERVIO MEDIANO. En su trayecto a lo largo del brazo, el nervio musculocutneo suele enviar al nervio mediano, o ms rara vez recibe de dicho nervio, un voluminoso ramo comunicante.
b) CON EL NERVIO CUTNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO. Estas comunicaciones son mltiples y se producen en la cara anterior del antebrazo, entre los ramos del ramo terminal anterior del nervio musculocutneo y los del nervio cutneo medial del antebrazo.
c) CON EL NERVIO RADIAL. El nervio musculocutneo se comunica en el codo con el nervio
cutneo posterior del antebrazo, y en el carpo con el ramo superficial de dicho nervio.
d) CON EL NERVIO CUBITAL. La comunicacin se establece sobre la cara dorsal del carpo
entre el ramo posterior del nervio musculocutneo y el ramo dorsal del nervio cubital.
B. Nervio mediano
El nervio mediano est formado por dos races, una lateral y otra medial. La
raz lateral nace, junto con el nervio musculocutneo, del fascculo lateral; la raz medial
constituye el ms inferior de los ramos terminales del fascculo medial. Las fibras del
nervio mediano proceden de los nervios cervicales sexto y sptimo para la raz lateral,
y del octavo nervio cervical y el primer nervio torcico para la raz medial (fig. 148).
ORIGEN.
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RELACIONES
a) EN LA FOSA AXILAR. Las dos races del nervio mediano forman una V orientada superior y posteriormente (figs. 144 y 149). Entre las dos races discurre la arteria axilar.
En su origen, el nervio mediano est situado en la cara anterolateral de la arteria
axilar y se halla en relacin: lateralmente, con el nervio musculocutneo y el msculo coracobraquial; medialmente, con los nervios cutneo medial del antebrazo y cubital; anteriormente, con los msculos pectorales y sus fascias, y posteriormente, con
el msculo subescapular, del cual est separado por la arteria axilar y el nervio radial.
b) EN EL BRAZO. El nervio mediano desciende por la vaina fascial del paquete vasculonervioso del brazo denominada conducto braquial. Esta vaina est formada por el revestimiento fascial del msculo coracobraquial y del msculo bceps braquial anteriormente, por el del msculo braquial posteriormente y por la fascia del brazo medialmente (fig. 173). En esta vaina, el nervio mediano est aplicado junto a la arteria
braquial; situado primero en la cara anterolateral de la arteria, la cruza luego describiendo una X muy alargada y se sita, en la parte inferior del brazo, medialmente a
ella (fig. 149).
En el conducto braquial, el nervio mediano entra tambin en relacin con los nervios cutneo medial del antebrazo y cubital (v. pg. 239).
c) EN LA FOSA DEL CODO. El nervio mediano se sita medialmente a la arteria braquial
(figs. 150 y 158). Est al principio recubierto por la aponeurosis del msculo bceps
braquial y se apoya en el msculo braquial. Pasa enseguida entre las dos cabezas del
msculo pronador redondo, y despus se hace profundo al arco formado por la unin
de las cabezas humerocubital y radial del msculo flexor superficial de los dedos. A
esta altura, el nervio cruza la arteria cubial pasando anterior a ella, y alcanza la lnea
media en la regin anterior del antebrazo.
d) EN EL ANTEBRAZO. El nervio mediano desciende siguiendo el eje medio de la regin
anterior del antebrazo, circunstancia de la que deriva su nombre. En este trayecto se
sita posterior al msculo flexor superficial de los dedos, en la vaina de dicho msculo y anterior al intersticio celular que separa el msculo flexor profundo de los dedos
del msculo flexor largo del pulgar (fig. 150).
En la parte inferior del antebrazo, el nervio mediano se desprende gradualmente de
la cara profunda del msculo flexor superficial de los dedos, que se ha vuelto tendinoso (fig. 151). Se sita lateral al tendn del dedo ndice y posterior al tendn del dedo
medio. Ms inferiormente, mientras que el tendn del dedo ndice se desva lateralmente, el nervio mediano se sita anterior a l y lateral al tendn del dedo medio
(Braine). El nervio mediano va acompaado en su trayecto antebraquial por la arteria
satlite del nervio mediano, rama de la arteria intersea anterior (v. pg. 256).
e) EN EL CARPO. El nervio mediano se introduce en el conducto carpiano, donde se
halla situado anterior al tendn del dedo ndice del msculo flexor superficial de los
dedos, a lo largo del borde lateral del tendn del dedo medio del msculo flexor superficial de los dedos, y entre las dos sinoviales digitocarpianas (v. fig. 134). Al salir de
este conducto, el nervio mediano se divide en sus ramos terminales.
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Fascculo med.
Fascculo lat.
Raz med. del n. mediano
Espacio triangular
M. pectoral mayor
N. cubital
M. coracobraquial
N. radial
A. braquial prof.
N. musculocutneo
M. bceps braquial
N. mediano
Ramo comunicante
M. braquial
M. bceps
braquial
Colgajo lat.
Colgajo med.
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M. bceps braquial
N. radial
N. mediano
A. braquial
M. braquial
A. cubital
M. braquiorradial
M. extensor radial largo del carpo
Cabeza humeral
M. pronador redondo
M. flexor largo del pulgar
M. pronador
redondo
Cabeza cubital
M. flexor radial del carpo
M. flexor superf. de los dedos
M. supinador
M. palmar largo
A. radial
N. cubital
M. abductor largo del pulgar
Cabeza prof.
M. flexor corto
del pulgar Cabeza superf.
M. aductor del pulgar
Fig. 150 Vasos y nervios profundos del miembro superior en el codo, antebrazo y palma de la mano.
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RAMOS COLATERALES
1. Ramo articular. El ramo articular se separa del nervio mediano en la parte media
del brazo, acompaa a la arteria braquial
hasta el codo y alcanza luego la parte anterior y medial de la cpsula articular, donde
termina (Rdinger).
2. Nervio superior del msculo pronador
redondo. Este ramo nace del nervio mediano a la altura del epicndilo medial, desciende por el surco bicipital medial y aborda la cabeza humeral del msculo pronador
redondo por su cara profunda (fig. 158).
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El nervio mediano se divide, inmediatamente inferior o posterior a la parte inferior del retinculo de los msculos flexores, en cinco ramos terminales que designaremos con los nombres de primero, segundo, etc., contando de lateral a medial (fig. 152). Estos cinco ramos pueden nacer por medio de dos troncos distintos: el lateral proporciona los tres primeros y el medial los dos ltimos.
RAMOS TERMINALES.
1. Primer ramo, ramo tenar o nervio digital palmar I. Es el ms importante. Se dirige lateralmente hacia la eminencia tenar, en sentido transversal o siguiendo un trayecto ligeramente recurrente; pasa anterior al tendn del msculo flexor largo del pulgar y de su vaina. Se divide en tres ramos destinados a los msculos abductor corto del
pulgar y oponente del pulgar y a la cabeza superficial del msculo flexor corto del pulgar. El primero aborda el msculo abductor corto del pulgar por su cara profunda.
Los otros alcanzan sus msculos respectivos por su borde medial.
2. Segundo ramo o nervio digital palmar lateral del pulgar. Este ramo sigue el
borde medial del msculo flexor corto del pulgar hasta la articulacin metacarpofalngica, y despus la cara lateral de la vaina fibrosa del msculo flexor largo del pulgar
hasta el extremo del dedo.
3. Tercer ramo o nervio digital palmar comn del primer espacio interseo. Este
ramo es muy corto y se divide enseguida en dos largos ramos: el nervio digital palmar
medial del pulgar, que se extiende hasta el extremo de este dedo, a lo largo del borde
medial de la vaina del tendn del msculo flexor largo del pulgar, y el nervio digital palmar lateral del ndice, que alcanza la cara lateral del dedo ndice discurriendo a lo largo
del primer msculo lumbrical, al cual proporciona un ramo.
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4. Cuarto ramo o nervio digital palmar comn del segundo espacio interseo. Este nervio desciende entre los tendones de los msculos flexores del dedo ndice y del dedo medio. Proporciona un ramo al segundo msculo lumbrical y se divide a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas en dos ramos: el nervio digital
palmar medial del ndice y el nervio digital palmar lateral del dedo medio. Esta divisin puede realizarse muy superiormente, desde el origen mismo de este ramo (fig. 152).
5. Quinto ramo o nervio digital palmar comn del tercer espacio interseo. El
nervio digital palmar comn del tercer espacio interseo alcanza oblicuamente el intervalo comprendido entre los tendones de los msculos flexores de los dedos medio
y anular; se comunica con el nervio cubital y se divide a la altura de las articulaciones
metacarpofalngicas en dos ramos: el nervio digital palmar medial del dedo medio y el nervio digital palmar lateral del anular.
6. Nervios digitales palmares propios. Los nervios digitales palmares propios
presentan una disposicin casi idntica en todos los dedos.
Cada uno de ellos penetra en el dedo pasando profundamente al ligamento metacarpiano transverso superficial. Discurren a lo largo de la vaina fibrosa de los msculos flexores, anteriores a la arteria digital palmar propia correspondiente y proporcionan, en el curso de su trayecto digital, numerosos pequeos filetes nerviosos cutneos.
Cada nervio digital palmar del ndice, del dedo medio y del anular da origen adems a tres ramos principales (fig. 152): uno nace a la altura de la articulacin metacarpofalngica; otro, denominado ramo dorsal de la falange media, se origina a la altura de
la base de la falange proximal; el ltimo, o ramo dorsal de la falange distal, nace a la altura de la base de la falange media. Cada uno de estos ramos se dirige oblicuamente
inferior y posterior, y cruza la arteria digital palmar propia correspondiente; el primero se comunica con el ramo digital dorsal, el segundo se ramifica en la cara dorsal de
la falange media y el tercero inerva la cara dorsal de la falange distal.
Cada nervio digital palmar propio termina en la falange distal, ramificndose en el
pulpejo del dedo y en la dermis subungueal.
COMUNICACIONES
a) CON EL NERVIO MUSCULOCUTNEO. Esta comunicacin une los dos nervios en el brazo.
b) CON EL NERVIO CUBITAL. El nervio mediano y el nervio cubital suelen estar comunicados en la parte superior del antebrazo por medio de un ramo nervioso que discurre
entre los msculos flexor profundo de los dedos y flexor superficial de los dedos.
En la palma de la mano, los dos nervios estn unidos: a) por una comunicacin
superficial que se extiende entre el nervio digital palmar comn del tercer espacio interseo y el nervio digital palmar comn del cuarto espacio interseo, y b) por una
comunicacin profunda entre los ramos que inervan las dos cabezas del msculo flexor corto del pulgar (Riche, Cannieu).
Por ltimo, en los dedos, el nervio mediano y el nervio cubital estn tambin unidos por delgados filetes nerviosos que comunican los nervios digitales palmares del
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A. radial
N. cubital
A. cubital
Ramo prof. del n. cubital
Ramo tenar del n. mediano
Ramos dorsales
de la falange media
anular, que son ramos del nervio mediano, con los nervios digitales dorsales, que son
ramos del nervio cubital.
c) CON EL NERVIO RADIAL. Las comunicaciones se establecen en la eminencia tenar entre
el ramo palmar del nervio mediano y el ramo tenar del nervio radial. Adems, en los
dedos existen comunicaciones entre los nervios digitales palmares propios, que son ramos del nervio mediano y los nervios digitales dorsales, que proceden del nervio radial.
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C. Nervio cubital
ORIGEN. El nervio cubital nace del fascculo medial, que termina constituyendo
este nervio y la raz medial del mediano. Sus fibras parten del octavo nervio cervical
y del primer nervio torcico (fig. 148).
El nervio cubital desciende en el brazo un poco oblicuamente en sentido inferior y posterior, pasa posterior al epicndilo medial, se dirige inferior y anteriormente, y discurre en el lado anteromedial del antebrazo hasta el borde lateral del
hueso pisiforme (figs. 149 y 150). Inferiormente a este hueso, se divide en sus ramos
terminales.
TRAYECTO.
RELACIONES
a) EN LA FOSA AXILAR. El nervio cubital, que nace profundamente posterior al intersticio que separa la arteria de la vena axilar, se insina entre estos dos vasos (fig. 144).
Est en relacin anteriormente con estos dos vasos; despus, con los msculos pectorales y sus fascias; lateralmente, con la arteria axilar y los nervios radial y mediano;
medialmente, con la vena axilar y el nervio cutneo medial del antebrazo, que se sita
anterior a esta vena.
b) EN EL BRAZO. El nervio cubital desciende medialmente a la arteria braquial y a la
vena braquial. El nervio mediano se sita anterior a la arteria. Hacia la parte media
del brazo, el nervio se separa de la arteria, atraviesa el tabique intermuscular medial del
brazo y discurre a continuacin, acompaado por la arteria colateral cubital superior,
posterior a este tabique y anterior a la cabeza medial del msculo trceps braquial,
hasta el epicndilo medial (fig. 149).
c) EN EL CODO (fig. 154). El nervio cubital discurre por el surco del nervio cubital, posteriormente al epicndilo medial, del cual est separado por tejido celular laxamente
vacuolizado, que se transforma a veces en una bolsa sinovial. Despus se introduce
bajo el arco fibroso que rene las cabezas humeral y cubital del msculo flexor cubital del carpo, e incurvndose un poco anteriormente, alcanza el lado medial de la regin anterior del antebrazo.
d) EN EL ANTEBRAZO (fig. 150). El nervio cubital desciende casi verticalmente, se une a
la arteria cubital en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores del antebrazo, y sigue el borde medial de esta arteria hasta su terminacin. En su trayecto
antebraquial, el nervio se apoya al principio sobre la parte medial y luego sobre la cara
anterior del msculo flexor profundo de los dedos, excepto en el extremo inferior,
donde se relaciona con el msculo pronador cuadrado. Est cubierto por el msculo
flexor cubital del carpo, pero en la parte inferior del antebrazo, cuando el msculo se
hace tendinoso y se estrecha, el nervio y la arteria cubitales se sitan lateralmente al
tendn, que acaba insertndose en el hueso pisiforme.
e) EN EL CARPO. El nervio, que est situado siempre medialmente a la arteria, pasa
con ella por un conducto osteofibroso distinto del conducto carpiano y formado por
el retinculo de los msculos flexores posteriormente, el hueso pisiforme medialmente y expansiones del msculo flexor cubital del carpo y del retinculo de los mscu206
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Fascculo med.
Fascculo lat.
A. axilar
Fascculo post.
A. axilar
V. axilar
N. axilar
N. intercostal braquial
N. musculocutneo
N. mediano
N. radial
Fig. 153 Relaciones de los grandes vasos y nervios de la axila entre s. El nervio cubital debe situarse en la parte
inferior de la figura, posterior y no anterior a los vasos.
los extensores anteriormente (fig. 134). Al emerger de este conducto, es decir, a la altura del extremo inferior del hueso pisiforme, y a veces en el mismo conducto, el
nervio cubital se divide en sus dos ramos terminales.
En el brazo, el nervio cubital no da origen a ningn ramo colateral.
En el codo y el antebrazo proporciona: ramos articulares, ramos musculares, el
ramo de la arteria cubital y el ramo dorsal del nervio cubital.
RAMOS COLATERALES.
1. Ramos articulares. Generalmente son dos. Nacen del nervio cubital en el surco
del nervio cubital y se dirigen a la parte posterior de la articulacin del codo (fig. 154).
2. Ramos musculares. Se separan del nervio cubital un poco inferiormente a los
precedentes y estn destinados al msculo flexor cubital del carpo y a los dos fascculos mediales del msculo flexor profundo de los dedos (fig. 154).
En ocasiones, otro ramo nace en la parte media del antebrazo y termina tambin
en el msculo flexor cubital del carpo.
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M. trceps braquial
N. cubital
Ramo articular
Epicndilo med.
Surco del n. cubital
N. del m. flexor cubital del carpo
Fig. 154 Nervio cubital en el codo. El msculo flexor cubital del carpo se ha seccionado verticalmente y los dos
colgajos se han separado uno de otro.
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3. Ramo de la arteria cubital. Nace del nervio cubital hacia la parte media del antebrazo y se adosa a la arteria cubital, a la que acompaa hasta la palma de la mano.
Proporciona un filete nervioso cutneo, que atraviesa la fascia, se distribuye en los
tegumentos de la parte inferior del antebrazo y se comunica con el nervio cutneo
medial del antebrazo (Cruveilhier).
4. Ramo dorsal del nervio cubital. Es un ramo sensitivo que inerva la mitad medial
de la cara dorsal de la mano (fig. 155). Nace del nervio cubital en el tercio inferior del
antebrazo, se dirige inferior y medialmente, y alcanza la cara dorsal del carpo, pasando profundamente al msculo flexor cubital del carpo; atraviesa la fascia del antebrazo superiormente a la cabeza del cbito y medialmente al tendn del msculo extensor cubital del carpo. Poco despus, se divide en tres ramos que se denominan medial, medio y lateral. El ramo medial forma el nervio digital dorsal medial del dedo
meique. El ramo medio desciende hasta el extremo inferior del cuarto espacio interseo y se divide en dos ramos secundarios: uno es el nervio digital dorsal lateral del
meique y el otro se ramifica en el lado medial de la cara dorsal de la falange proximal
del dedo anular. El ramo lateral se dirige hacia el extremo inferior del tercer espacio
interseo, donde se subdivide en dos ramos terminales que proporcionan sensibilidad
a la parte lateral de la cara dorsal de la falange proximal del dedo anular y a la parte
medial de la cara dorsal de la falange proximal del dedo medio.
RAMOS TERMINALES. El nervio cubital se divide, inferior y lateralmente al hueso pisiforme, en dos ramos terminales, uno superficial y otro profundo.
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cara anterior del msculo oponente del meique y se dirige luego transversalmente en
sentido lateral hasta el msculo aductor del pulgar, cruzando de superior a inferior y de
medial a lateral el arco palmar profundo, y pasando posterior a la arteria, a los tendones de los msculos flexores de los dedos y a la fascia intersea palmar (fig. 150).
En el curso de su trayecto, el ramo profundo inerva los msculos aductor del meique, flexor corto del meique y oponente del meique. Al pasar anteriormente a los
msculos interseos, proporciona a la altura de cada espacio interseo un ramo ner-
V. ceflica
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vioso que inerva los msculos interseos del espacio correspondiente. Los nervios
interseos de los espacios tercero y cuarto proporcionan sendos ramos para los msculos lumbricales tercero y cuarto.
El ramo profundo termina proporcionando tres ramos destinados al msculo aductor del pulgar, a los primeros msculos interseos palmares y dorsales, y a la cabeza
profunda del msculo flexor corto del pulgar.
El nervio cubital se comunica: a) con el nervio mediano, en la parte superior del antebrazo y en la palma de la mano; b) con el nervio cutneo medial del
antebrazo por medio de un filete cutneo que procede del ramo de la arteria cubital, y
c) con el nervio radial, por medio de ramos del ramo dorsal del nervio cubital que se
unen, por una parte, a algunas ramificaciones del nervio cutneo posterior del antebrazo del nervio radial y, por otra, a los filetes terminales del ramo medial del ramo
superficial del nervio radial.
COMUNICACIONES.
El nervio cutneo medial del antebrazo desciende medialmente a la arteria axilar y se dirige anteriormente de forma progresiva. Se sita anterior y despus medial al nervio cubital, y anterior a la vena axilar (fig. 144). En el brazo, el nervio desciende anterior a la vena braquial o a la vena baslica cuando sta asciende hacia la axila. Atraviesa la fascia del brazo por el mismo orificio que dicha
vena, hacia la mitad del brazo (fig. 140). Se convierte as en superficial y no tarda en
dividirse en dos ramos terminales.
TRAYECTO Y RELACIONES.
RAMOS COLATERALES.
RAMOS TERMINALES. El nervio cutneo medial del antebrazo se divide un poco superiormente al epicndilo medial en dos ramos terminales, uno anterior y otro posterior (fig. 140).
El ramo anterior desciende a lo largo y lateral a la vena baslica, y no tarda en dividirse en dos o tres ramos, que cruzan la vena mediana baslica del siguiente modo:
uno anterior a ella y los otros dos posteriormente. Despus descienden hasta el carpo,
inervando los tegumentos de la regin anteromedial del antebrazo.
El ramo posterior se dirige inferior y medialmente, pasando superior al epicndilo
medial, y se distribuye en la piel de la parte posteromedial del antebrazo.
COMUNICACIONES. Este nervio se comunica: a) con el nervio cutneo lateral superior
del brazo, ramo del nervio axilar, por medio de ramificaciones del ramo cutneo medial del brazo, y b) con el nervio cutneo medial del brazo, los ramos terminales del
nervio musculocutneo, el ramo palmar del nervio mediano, el ramo cutneo del nervio
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cubital (que nace del ramo de la arteria cubital), el ramo cutneo posterior del antebrazo
(del nervio radial) y el ramo dorsal del nervio cubital por medio de ramos terminales.
COMUNICACIONES.
F. Nervio axilar
El nervio axilar es el ramo terminal lateral del fascculo posterior del plexo braquial. Las fibras que lo constituyen proceden de los nervios cervicales quinto y
sexto (fig. 148). Es considerado por algunos autores como un ramo colateral del plexo
braquial, pues presenta un trayecto bastante corto y termina en el hombro.
ORIGEN.
RAMOS COLATERALES. Son uno o dos filetes nerviosos articulares, un ramo para el
msculo subescapular, el nervio del msculo redondo menor y el nervio cutneo lateral superior del brazo.
1. Ramos articulares. Se observan generalmente dos, que se dirigen a la parte anterior e inferior de la cpsula articular del hombro.
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M. deltoides
Bolsa subdeltoidea
M. infraespinoso
M. redondo menor
N. axilar
A. circunfleja
humeral post.
Cabeza larga
del m. trceps braquial
M. redondo mayor
M. pectoral menor
M. coracobraquial
Cabeza larga
del m. bceps braquial
A. circunfleja
humeral ant.
M. pectoral mayor
M. deltoides
Fig. 156 Regin deltoidea. Nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior.
2. Ramo del msculo subescapular. Nace a la altura del borde inferior de dicho
msculo y termina en sus fascculos inferiores.
3. Nervio del msculo redondo menor. Se separa del nervio axilar casi a la misma
altura que el precedente y se dirige en sentido lateral y posterior; rodea el borde inferior del msculo redondo menor y aborda el msculo por su cara posterior.
4. Nervio cutneo lateral superior del brazo. El origen de este nervio se confunde a menudo con el del nervio del msculo redondo menor. El nervio cutneo lateral
superior del brazo se dirige posterior y medialmente, rodea el borde posterior del
msculo deltoides hacia su parte media, atraviesa la fascia deltoidea y se distribuye en
la piel de la parte posterolateral del hombro y del brazo.
RAMOS TERMINALES.
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G. Nervio radial
ORIGEN. El nervio radial es continuacin del fascculo posterior del plexo braquial, despus del origen del nervio axilar. Sus fibras proceden de los nervios cervicales sexto, sptimo y octavo y del primer nervio torcico (fig. 148).
El nervio radial atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar. Una vez alcanza el brazo, se dirige inferior, posterior y lateralmente, y bordea en
el surco del nervio radial del hmero la cara posterior del hueso. Discurre luego en el
fondo del surco bicipital lateral de la fosa del codo hasta las proximidades de la interlnea articular, donde se divide en sus ramos terminales (figs. 144, 157 y 158).
TRAYECTO.
RELACIONES
a) EN LA FOSA AXILAR. El nervio radial est situado posterior a la arteria axilar y cruza
de superior a inferior primero el msculo subescapular, y luego los msculos dorsal
ancho y redondo mayor (fig. 144).
b) EN EL BRAZO. El nervio radial se dirige oblicuamente inferior, lateral y posterior; se introduce por la hendidura humerotricipital inferiormente al msculo redondo mayor y al
msculo dorsal ancho, en un conducto osteomuscular comprendido entre el surco del
nervio radial del hmero anteriormente, la cabeza larga y la cabeza lateral del msculo
trceps braquial posteriormente, las inserciones de la cabeza lateral del msculo trceps
braquial superiormente y las de la cabeza medial de este msculo inferiormente (fig. 157).
En este conducto, el nervio radial se aplica directamente al surco del nervio radial y est
acompaado por la arteria braquial profunda, que se sita superior y lateral al nervio.
c) EN EL CODO. El nervio emerge del surco del nervio radial y desciende en el fondo del
surco bicipital lateral junto con la arteria recurrente radial. Este surco est limitado por
los msculos bceps braquial y braquial medialmente, y por los msculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo lateralmente (fig. 158). A la altura de la cabeza del
radio o un poco ms superior, el nervio radial se divide en dos ramos terminales.
RAMOS COLATERALES. Nacen del nervio radial en el orden siguiente: nervio cutneo
posterior del brazo, nervio de la cabeza larga del msculo trceps braquial, nervio superior de
la cabeza medial del msculo trceps braquial, nervio de la cabeza medial del msculo trceps
braquial y del msculo ancneo, nervio de la cabeza lateral del msculo trceps braquial, nervio cutneo posterior del antebrazo, ramo del msculo braquial, nervio del msculo braquiorradial y nervio del msculo extensor radial largo del carpo.
1. Nervio cutneo posterior del brazo. El nervio cutneo posterior del brazo se separa del nervio radial en la axila, cerca de su base, atraviesa la fascia del brazo y se distribuye en la piel de la regin posteromedial del brazo, posteriormente a las ramificaciones de los nervios cutneo medial del brazo y cutneo medial del antebrazo.
2. Nervio de la cabeza larga del msculo trceps braquial. Nace, como el precedente, un poco superior a la base de la axila, desciende anterior y medial a la cabeza
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N. axilar
A. braquial prof.
N. radial
Fig. 157 Nervio radial y arteria braquial profunda en el brazo (regin posterior).
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larga del msculo trceps braquial, y se divide en varios ramos que penetran en la
parte media del msculo (fig. 157).
3. Nervio superior de la cabeza medial del msculo trceps braquial. Considerado constante por muchos autores, nace tambin del nervio radial, un poco superior a la
base de la axila. Est destinado a la parte medial de la cabeza medial del msculo trceps braquial, que alcanza unindose en parte de su trayecto con el nervio cubital, o
bien, segn Hovelacque, con la arteria colateral cubital superior de la arteria braquial.
4. Nervio de la cabeza medial del msculo trceps braquial y del msculo ancneo. Este nervio tiene su origen en el extremo superior del surco del nervio radial;
proporciona muchos ramos a la parte superior de la cabeza medial del msculo trceps
braquial y desciende por el espesor del msculo hasta el msculo ancneo, el cual
inerva (Grard) (fig. 157).
5. Nervio de la cabeza lateral del msculo trceps braquial. Nace tambin en la
parte superior del surco del nervio radial y se divide en numerosos ramos que se
pierden en la cabeza lateral del msculo trceps braquial.
6. Nervio cutneo posterior del antebrazo. Este nervio se separa del nervio radial
en el extremo inferior del surco del nervio radial, atraviesa la fascia del brazo entre
los msculos trceps braquial y braquiorradial, y se distribuye en la piel de la parte media de la regin posterior del antebrazo. Su territorio est comprendido entre el del
nervio cutneo medial del antebrazo, que es medial, y el del nervio musculocutneo,
que se sita lateralmente (fig. 159).
A su salida del surco del nervio radial, da origen al nervio cutneo lateral inferior
del brazo, que se distribuye por la cara lateral y posterior del brazo, inferiormente al
msculo deltoides.
7. Nervio del msculo braquial. Este ramo es muy delgado e inconstante. Nace del
nervio radial cuando ste penetra en el surco bicipital lateral y se distribuye en los fascculos ms laterales del msculo braquial (Testut).
8. Nervio del msculo braquiorradial. Nace del nervio radial en la parte superior del
surco bicipital lateral y aborda el msculo braquiorradial por su cara medial (fig. 158).
9. Nervio del msculo extensor radial largo del carpo. Nace un poco inferior al
precedente y penetra poco despus en el msculo extensor radial largo del carpo. De este
nervio parten algunos filetes articulares destinados a la parte anterolateral de la articulacin
del codo. Estos ramos articulares pueden proceder directamente del nervio radial.
RAMOS TERMINALES. Los ramos terminales del nervio radial son dos: uno superficial sensitivo y otro profundo motor.
1. Ramo superficial. El ramo superficial desciende verticalmente profundo al msculo braquiorradial, que lo cubre, en la vaina fascial de este msculo. Se sita, en los
dos tercios superiores del antebrazo, lateral a la arteria radial (fig. 150).
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N. del m. braquiorradial
M. braquial
M. bceps braquial
N. radial
N. mediano
N. del m. pronador redondo
A. braquial
N. del m. flexor radial del carpo
A. cubital
A. radial
M. pronador redondo
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N. cutneo med.
del brazo
Nn. cutneos lat. sup. del brazo
N. cutneo med.
del antebrazo
(ramo post.)
V. ceflica
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Cruza sucesivamente,
posterior y de superior a
inferior, los msculos supinador y pronador redondo y la cabeza radial
del msculo flexor superficial de los dedos. Cuando alcanza el tercio inferior del antebrazo o un
poco superior a este punto (Huard y Do-XuanHop), el ramo superficial
del nervio radial alcanza
la regin antebraquial
posterior pasando profundamente al tendn del
msculo braquiorradial;
perfora enseguida la fascia
del antebrazo posteriormente a este tendn (figura 159) y se divide un poco
superior al extremo inferior del radio en tres ramos: lateral, medio y medial (fig. 155).
El ramo lateral desciende sobre el borde lateral
de la mano, proporciona
un filete tenar (Lejars) y se
convierte en el nervio digital dorsal lateral del dedo
pulgar.
El ramo medio se subdivide, superior y posterior
al primer espacio interseo, en dos ramos secundarios: uno es el nervio digital dorsal medial del
dedo pulgar; el otro se ramifica en la parte lateral
de la cara dorsal de la falange proximal del dedo
ndice.
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N. cutneo
post. del
antebrazo
Ramo prof.
del n. radial
N. del
m. extensor
cubital del carpo
N. del m. extensor
de los dedos
A. intersea post.
N. del m. abductor
largo del pulgar
y extensor corto
del pulgar
N. del m. extensor
largo del pulgar
N. interseo post.
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del borde inferior del msculo, por el intersticio que separa las dos capas que lo constituyen. Se sita luego entre los dos planos musculares de la regin antebraquial posterior (fig. 160), donde origina: a) ramos posteriores para los msculos del plano
superficial (extensor de los dedos, extensor del meique y extensor cubital del carpo),
y b) ramos anteriores para los cuatro msculos del plano profundo (abductor largo del
pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor del ndice).
El ramo profundo, considerablemente reducido despus de haber proporcionado
todos sus ramos colaterales, desciende entre los dos planos musculares, posterior a los
msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, para continuar luego
posterior a la membrana intersea del antebrazo y anterior a los msculos extensor
largo del pulgar y extensor del ndice; penetra en la corredera osteofibrosa del msculo extensor de los dedos y se ramifica en la cara dorsal de las articulaciones radiocarpiana y del carpo; este nervio terminal es el nervio interseo posterior.
El nervio radial se comunica: a) con el nervio cutneo medial del
antebrazo mediante los nervios cutneos posteriores del brazo y del antebrazo; b) con
el nervio musculocutneo mediante el nervio cutneo posterior del antebrazo y el ramo
superficial; c) con el ramo palmar del nervio mediano mediante el filete tenar, y d) con
el nervio cubital en la cara dorsal de la mano.
COMUNICACIONES.
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ANATOMA TOPOGRFICA
DEL MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superior se divide en seis segmentos: el hombro, el brazo, el codo, el
antebrazo, el carpo y la mano.
I. HOMBRO
El hombro une el miembro superior al trax. Est limitado: superiormente, por la
clavcula y el borde superior de la escpula; inferiormente, por un plano tangente al
borde inferior del msculo pectoral mayor; posteriormente, por el borde de la espina
de la escpula y, anterior y medialmente, por la regin mamaria.
El hombro comprende tres regiones: la regin axilar, la regin escapular y la regin deltoidea.
Estas tres regiones estn dispuestas alrededor de la articulacin del hombro, que ya
hemos descrito (v. pg. 46).
REGIN AXILAR
La regin axilar est constituida por todas las partes blandas situadas entre la pared
costal medialmente, el hmero y la articulacin del hombro lateralmente, y la escpula posteriormente.
Presenta la forma de una pirmide cuadrangular truncada, por lo cual se describen:
a) cuatro paredes (anterior, posterior, medial y lateral); b) una base; c) un vrtice, y d) una
cavidad, denominada fosa axilar, comprendida entre las paredes de la pirmide*.
* Algunos autores comparan la cavidad axilar con una pirmide triangular truncada (v. pg. 151). Es cierto, en
efecto, que la pared lateral slo se aprecia claramente en la pared inferior de la regin.
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HOMBRO
REGIN AXILAR
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HOMBRO
REGIN AXILAR
A. Pared anterior
Est limitada superiormente por la clavcula, inferiormente por el borde
inferior del msculo pectoral mayor, lateralmente por el tringulo deltopectoral y medialmente por una lnea vertical que pasa por el lmite lateral de la regin mamaria.
Esta pared es denominada por algunos autores regin subclavicular.
LMITES.
La pared anterior de la regin axilar presenta: a) en la parte superior, la elevacin transversal de la clavcula, convexa medialmente y cncava lateralmente; b) inferiormente a la clavcula, una depresin denominada fosa infraclavicular, y c) un surco alargado, ensanchado superiormente, que corresponde al intervalo
comprendido entre los msculos deltoides y pectoral mayor. Mediante palpacin se
puede reconocer, en la parte superior del tringulo deltopectoral o un poco medialmente a ste, el vrtice de la apfisis coracoides.
FORMA EXTERNA.
CONSTITUCIN
2. Fascia pectoral. La fascia profunda, aqu denominada fascia pectoral, cubre la cara
anterior del msculo pectoral mayor. Se extiende desde la clavcula hasta el borde inferior del msculo, donde se divide en dos hojas: una es superficial y forma la lmina
superficial de la fascia axilar; la otra es profunda y se dobla superiormente, convirtindose en la hoja profunda de la fascia pectoral (fig. 162).
3. Msculo pectoral mayor. Los fascculos de este msculo convergen hacia la cresta del tubrculo mayor del hmero. Su borde superolateral est separado del msculo deltoides por un intersticio denominado tringulo deltopectoral, en el que discurren
la vena ceflica y una rama de la arteria toracoacromial. Se observan a veces, en la parte superior y ensanchada de este espacio, uno o dos ndulos linfticos.
Hoja profunda de la fascia pectoral; vasos y nervios de este msculo. La cara profunda
del msculo pectoral mayor est recubierta por una fascia resistente que constituye
la hoja profunda de su revestimiento fascial. Esta lmina contiene en su espesor los
gruesos ramos nerviosos que lo inervan (o bien los cubre, aplicndolos al msculo), as
como las ramas de las arterias torcica superior y toracoacromial antes de que stas
penetren en los fascculos musculares.
4. Plano musculofascial profundo o clavipectoroaxilar. Posteriormente al msculo pectoral mayor y a la hoja profunda de su fascia, se encuentra un plano musculo223
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HOMBRO
REGIN AXILAR
N. musculocutneo
N. axilar
Escpula
A. axilar
N. radial
M. deltoides
M. infraespinoso
N. cubital
M. subescapular
M. redondo menor
M. redondo mayor
Clavcula
M. subclavio
A. toracoacromial
N. pectoral lat.
Fascia pectoral
Fascia clavipectoral
(hoja superf.)
Fascia clavipectoral
(hoja prof.)
Fascia axilar (hoja prof.)
M. dorsal ancho
fascial constituido por los msculos subclavio y pectoral menor y por la fascia clavipectoral (figs. 162 y 163).
El msculo subclavio est situado inferiormente a la clavcula. El msculo pectoral
menor se extiende en abanico desde la apfisis coracoides hasta las costillas tercera,
cuarta y quinta, y cruza oblicuamente la regin de superior a inferior y de lateral a
medial.
La fascia clavipectoral se inserta superiormente en los dos bordes del surco del subclavio, envainando dicho msculo; despus se extiende hacia el msculo pectoral menor y cubre el tringulo clavipectoral. Se divide a continuacin en dos hojas que cubren las dos caras del msculo pectoral menor. Ms all del msculo, las dos hojas se
adosan una a la otra y descienden hacia la cara profunda de los tegumentos de la
base de la axila; constituyen el ligamento suspensorio de la axila.
La porcin de la fascia clavipectoral que se extiende desde el msculo subclavio
hasta el msculo pectoral menor est atravesada por la vena ceflica, la arteria toracoacromial y el nervio pectoral lateral. El nervio y la arteria se dividen, a veces antes
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HOMBRO
REGIN AXILAR
Porcin clavicular
del m. pectoral
mayor
A. toracoacromial
Fascia clavipectoral
V. ceflica
M. deltoides
M. pectoral mayor
Tendn
del m. pectoral
mayor
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HOMBRO
REGIN AXILAR
B. Pared posterior
La pared posterior de la regin axilar est constituida por tres msculos (subescapular, redondo mayor y dorsal ancho) y por sus fascias (figs. 162, 164 y 165).
El msculo subescapular cubre la fosa subescapular, desde donde se dirige, estrechndose, hasta su insercin en el tubrculo menor del hmero.
Los msculos redondo mayor y dorsal ancho estn situados inferiormente al msculo
subescapular. El msculo redondo mayor se origina en la parte inferolateral de la fosa
infraespinosa, y termina en la cresta del tubrculo menor. El msculo dorsal ancho
rodea el borde inferior del msculo redondo mayor y se sita en la axila anteriormente a ste, hasta su insercin en el fondo del surco intertubercular. Antes de insertarse en el hmero, los tendones de estos dos msculos pasan inferiormente al ligamento braquial interno de Struthers.
El borde superior de los msculos redondo mayor y dorsal ancho se halla separado
del msculo subescapular y del msculo redondo menor, situado posteriormente al
msculo subescapular, por un espacio triangular de base lateral denominado espacio
escapulohumeral.
M. pectoral mayor
M. coracobraquial y cabeza
corta del m. bceps braquial
V. ceflica
N. mediano
N. musculocutneo
Cabeza larga del m. bceps braquial
M. dorsal ancho
M. redondo mayor
N. axilar
M. deltoides
M. redondo menor
M. pectoral menor
Mm. intercostales
M. subescapular
M. infraespinoso
Fig. 164 Corte transversal de la regin axilar (lado derecho, segmento superior del corte, semiesquemtico).
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HOMBRO
REGIN AXILAR
El espacio escapulohumeral est dividido por la cabeza larga del msculo trceps
braquial, que lo atraviesa, en dos partes: la lateral es cuadriltera y constituye el espacio cuadrangular, la medial es triangular y constituye el espacio triangular.
El espacio cuadrangular o espacio humerotricipital est limitado por los msculos subescapular y redondo menor superiormente, los msculos redondo mayor y dorsal
ancho inferiormente, el hmero lateralmente y la cabeza larga del msculo trceps
braquial medialmente. Por este espacio discurren los vasos circunflejos humerales
posteriores y el nervio axilar; el nervio est situado superiormente a los vasos y en
sentido inmediatamente inferior a la articulacin del hombro.
El espacio triangular o espacio omotricipital queda comprendido entre los msculos subescapular y redondo menor superiormente, los msculos redondo mayor y dorsal
ancho inferiormente, y la cabeza larga del msculo trceps braquial lateralmente.
Est atravesado por la arteria circunfleja de la escpula.
Los msculos de la pared posterior estn recubiertos por una hoja fascial que es
delgada y frgil sobre el msculo subescapular pero densa y resistente sobre el msculo dorsal ancho, donde se halla reforzada por la parte posterior de la hoja profunda
de la fascia axilar.
C. Pared medial
La pared medial de la regin axilar est formada por la pared costal, que se halla
cubierta por el msculo serrato anterior (figs. 164 y 165). Este msculo se extiende, rodeando la pared lateral del trax, desde el borde medial de la escpula hasta las diez primeras costillas. La cara axilar de este msculo est recubierta por una fascia delgada,
celular y poco resistente, por donde discurre de superior a inferior el nervio torcico largo. La arteria torcica lateral tambin suele descender anteriormente al nervio.
D. Pared lateral
La pared lateral es ms estrecha que las descritas anteriormente (figs. 164 y 165). La
forman los msculos bceps braquial y coracobraquial.
La cabeza larga del msculo bceps braquial, que se inserta superiormente en el reborde superior de la cavidad glenoidea y en el rodete glenoideo, atraviesa la articulacin
del hombro y penetra en el surco intertubercular.
La cabeza corta del msculo bceps braquial y el msculo coracobraquial proceden del vrtice de la apfisis coracoides. Estos msculos descienden en el ngulo diedro abierto
medialmente formado por el msculo pectoral mayor anteriormente y los msculos
dorsal ancho y redondo mayor posteriormente.
Estn revestidos por una prolongacin de la fascia del brazo, que presenta continuidad medialmente con la fascia clavipectoral.
E. Vrtice
El vrtice, truncado, de la regin axilar est limitado anteriormente por la clavcula y
el msculo subclavio, posterior y lateralmente por el borde superior de la escpula y la
apfisis coracoides, y medialmente por la primera costilla y la primera digitacin del
msculo serrato anterior. El espacio as limitado da paso a los vasos y nervios de la axila.
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HOMBRO
REGIN AXILAR
F. Base
La base corresponde a la superficie cutnea que se extiende entre la parte medial y
superior del brazo y la pared lateral del trax. Su superficie es cncava, de donde procede el nombre de hueco de la axila que recibe a veces. Se reconocen en ella cuatro planos:
1. La piel es flexible, fina y cubierta de pelos.
2. El tejido celular subcutneo est formado por cmulos adiposos separados entre
s por trabculas fibrosas que se extienden desde la cara profunda de la dermis hasta
los planos fasciales subyacentes.
3. La hoja superficial de la fascia axilar se halla reducida a pequeos tractos que se
extienden desde el borde inferior del msculo pectoral mayor hasta el borde inferior
del msculo dorsal ancho (fig. 162).
4. La hoja profunda de la fascia axilar (fig. 162) es continuacin de la hoja profunda del ligamento suspensorio de la axila, la cual se dirige posteriormente, cubriendo la
base de la axila, pasa anterior y despus superiormente a la fascia del msculo dorsal
ancho, a la que se adhiere, y se inserta en toda la extensin del borde lateral de la escpula. Su borde medial cruza la fascia del msculo serrato anterior, pero no se adhiere a ella. El borde lateral se une anteriormente a la fascia del msculo coracobraquial. Posteriormente a este msculo, el borde lateral queda libre y se extiende desde
el msculo coracobraquial hasta el extremo superior del borde lateral de la escpula,
describiendo un arco de concavidad lateral que abraza el paquete vasculonervioso: se
trata del arco axilar (fig. 122).
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HOMBRO
REGIN AXILAR
M. pectoral
mayor
M. subclavio
M. pectoral
mayor
M. pectoral
menor
A. toracoacromial
V. ceflica
M. coracobraquial
Raz lat. del n. mediano
A. circunfleja
humeral post.
y n. axilar
N. musculocutneo
M. pectoral mayor
N. torcico largo
N. intercostobraquial
A. torcica lat.
N. cutneo med. del brazo
N. toracodorsal
N. del m. redondo mayor
A. subescapular
N. cutneo med. del antebrazo
Raz med. del n. mediano
N. radial, separado medialmente
N. cubital
N. mediano
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HOMBRO
REGIN AXILAR
a) ARTERIA AXILAR. Presenta el trayecto, la direccin y las relaciones del paquete vasculonervioso del que forma parte. Esta arteria proporciona seis ramas colaterales que
se pueden dividir en anteriores, posterior, laterales y medial. Las ramas anteriores
son las arterias torcica superior y toracoacromial, que se dirigen anteriormente; sus ramas
torcicas atraviesan la fascia clavipectoral y se distribuyen en la pared anterior de la
regin axilar y en la porcin colindante de la pared lateral del trax (fig. 163). La
rama posterior es la arteria subescapular, que desciende a lo largo del borde inferior del
msculo subescapular; su rama circunfleja de la escpula emerge de la axila por el espacio triangular. Las ramas laterales son las arterias circunflejas humerales anterior y posterior. La arteria circunfleja humeral anterior rodea anteriormente el cuello quirrgico
del hmero, superiormente a los tendones de los msculos dorsal ancho y redondo
mayor, y pasa anterior o posteriormente al ligamento braquial interno. La arteria circunfleja humeral posterior se introduce en el espacio cuadrangular. La rama medial
es la arteria torcica lateral, que se ramifica sobre la pared lateral del trax.
b) VENA AXILAR. La vena axilar es nica y voluminosa, y acompaa a la arteria a lo
largo de todo su trayecto. En la parte inferior de la regin, el tronco venoso se sita
medialmente a la arteria. En su trayecto ascendente se localiza de forma gradual anterior y medialmente al tronco arterial.
A lo largo de la vena y anteriormente a ella y a la arteria, no es extrao observar
un conducto venoso colateral, es decir, una anastomosis longitudinal de calibre muy
variable.
La vena axilar recibe las venas satlites de las ramas colaterales de su arteria. Tambin recibe la vena ceflica, en la que suele desembocar la vena toracoacromial.
c) PLEXO BRAQUIAL. Cuando el plexo braquial penetra en la regin axilar por su vrtice,
se halla constituido por sus tres fascculos, los cuales presentan entre s y con los vasos
axilares las siguientes relaciones (fig. 166): a) la vena est situada medialmente; b) la
arteria est situada lateralmente a la vena y la desborda un poco anteriormente; c) los
tres fascculos del plexo estn situados lateralmente a la arteria, en estrecha relacin
unos con otros; el fascculo posterior ocupa el ngulo que forma la arteria con el borde
lateral de la primera costilla; el fascculo medial se sita anteriormente y un poco lateralmente al fascculo posterior y sobre la cara lateral de la arteria, y el fascculo lateral,
por ltimo, est situado lateralmente al fascculo medial y en un plano ms anterior.
Posteriormente al fascculo lateral se observa el nervio torcico largo (E. Olivier).
Los tres fascculos se separan unos de otros a medida que descienden. El fascculo lateral se sita anterior y lateral a la arteria. El fascculo medial desciende oblicuamente entre la arteria y el fascculo posterior; despus se sita entre la arteria y la
vena. El fascculo posterior es siempre posterior a la arteria axilar.
A la altura de la articulacin del hombro, los fascculos dan origen a los ramos terminales del plexo. Cada uno de ellos posee relaciones particulares con los vasos (figs. 164
y 165).
El nervio musculocutneo est situado en su origen lateralmente a la arteria axilar. Se
aleja enseguida de este vaso, se dirige inferior y lateralmente, y penetra en el msculo
coracobraquial. El nervio mediano se forma, mediante la unin de sus races lateral y
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HOMBRO
REGIN AXILAR
Nd. linf.
N. pectoral lat.
M. subclavio
Fascculo lat.
V. axilar
N. torcico largo
A. axilar
N. pectoral med.
M. serrato ant.
Fascculo post.
Fascculo med.
Fig. 166 Topografa de los vasos y nervios en el vrtice de la axila (lado derecho, segmento inferior del corte). Se
aprecia la seccin de un ramo superior destinado al msculo coracobraquial, que en lugar de originarse del nervio
musculocutneo, como es lo habitual, nace del fascculo lateral del plexo braquial. (Segn E. Olivier.)
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HOMBRO
REGIN ESCAPULAR
LMITES.
FORMA EXTERNA.
CONSTITUCIN
1. Planos superficiales. Toda la regin se halla cubierta por tres planos superficiales: a) primero la piel, que es gruesa, lisa y mvil; b) a continuacin un panculo
adiposo de espesor variable, limitado profundamente por la fascia superficial, y c) por
ltimo, una capa de tejido celular subcutneo que contiene ramas arteriales y venosas
procedentes de los vasos escapulares, vasos linfticos tributarios de los ndulos linfticos supraescapulares o supraespinosos y de los ndulos linfticos axilares, y ramos
nerviosos proporcionados por el nervio cutneo lateral superior del brazo en la parte
lateral y por los nervios torcicos en la medial.
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HOMBRO
REGIN ESCAPULAR
Bajo la piel que cubre la espina de la escpula pueden formarse algunas bolsas sinoviales.
Las capas subyacentes son diferentes en la fosa supraespinosa y en la infraespinosa.
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HOMBRO
REGIN ESCAPULAR
M. supraespinoso
M. deltoides
M. infraespinoso
M. redondo menor
A. circunfleja humeral
post. y n. axilar
Cabeza larga
del m. trceps braquial
A. circunfleja
de la escpula
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Fig. 167 Regin escapular. Planos subfasciales. Los msculos deltoides y trapecio se han seccionado y separado
parcialmente.
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HOMBRO
REGIN DELTOIDEA
Las arterias de la regin son ramas de la arteria subescapular, a su vez rama de la arteria axilar. Otras proceden de la arteria supraescapular y de la arteria dorsal de la escpula, ramas de la arteria subclavia.
La arteria circunfleja de la escpula emerge del espacio triangular y termina en los
msculos de la fosa infraespinosa (fig. 147).
La arteria supraescapular penetra en la fosa infraespinosa despus de haber rodeado
el borde lateral de la espina de la escpula; termina en los msculos de la regin.
La arteria dorsal de la escpula aborda la regin escapular por el ngulo superior de la
escpula; a continuacin sigue a lo largo del borde medial de este hueso anterior al
msculo romboides mayor y suministra ramas a los msculos adyacentes.
Las tres arterias escapulares estn unidas, posteriormente a la escpula, por numerosas
anastomosis, que son por lo general suficientes para restablecer la circulacin en el miembro superior cuando la arteria axilar es ligada antes del origen de la arteria subescapular.
El nervio supraescapular acompaa en la regin a la arteria del mismo nombre; inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso.
REGIN DELTOIDEA
La regin deltoidea ocupa la parte lateral y convexa del hombro (mun del hombro). Est situada lateralmente a las regiones axilar y escapular, y corresponde al
msculo deltoides.
Est limitada superiormente por la clavcula y el acromion, inferiormente
por la insercin humeral del msculo deltoides, anteriormente por el tringulo deltopectoral y posteriormente por una lnea vertical que pasa primero por la interlnea articular del hombro y despus sigue el borde posterior del msculo deltoides.
LMITES.
La regin forma un saliente regularmente convexo que est determinado por la cabeza humeral. Se reconocen, en el lmite superior de la regin, los
relieves formados por el acromion y la extremidad acromial de la clavcula.
FORMA EXTERNA.
CONSTITUCIN
1. Planos superficiales. Vasos y nervios subcutneos. La piel es suave y generalmente lisa, y est reforzada por un panculo adiposo de espesor variable segn los sujetos, la fascia superficial y el tejido celular subcutneo.
El tejido celular subcutneo contiene: a) ramificaciones vasculares sin importancia,
y b) ramos nerviosos procedentes de los nervios supraclaviculares laterales del plexo
cervical superiormente y del nervio cutneo lateral superior del brazo, ramo del axilar,
inferiormente.
2. Fascia deltoidea. La fascia deltoidea es delgada y est unida al msculo deltoides
por numerosos tabiques laminares que se insinan entre los fascculos musculares.
3. Msculo deltoides. Los fascculos de este msculo convergen desde la clavcula,
el acromion y la espina de la escpula hacia la tuberosidad deltoidea del hmero.
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HOMBRO
REGIN DELTOIDEA
M. deltoides
Bolsa subdeltoidea
M. infraespinoso
M. redondo menor
N. axilar
A. circunfleja humeral post.
Cabeza larga
del m. trceps braquial
M. redondo mayor
M. deltoides
M. pectoral menor
M. coracobraquial
Cabeza larga del
m. bceps braquial
A. circunfleja
humeral ant.
M. pectoral mayor
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BRAZO
REGIN ANTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL ANTERIOR
una que asciende por el surco hasta la articulacin del hombro y otra que se pierde
en el msculo deltoides.
La arteria circunfleja humeral posterior emerge del espacio cuadrangular y penetra en
el tejido celular subdeltoideo, y despus entre la fascia deltoidea y el msculo; se divide en numerosas ramas que abordan el msculo deltoides por su cara profunda.
El nervio axilar acompaa a la arteria circunfleja humeral posterior. Suministra el nervio del msculo redondo menor y el nervio cutneo lateral superior del brazo, que nacen a la altura del espacio cuadrangular. Sus ramos terminan en el msculo deltoides.
La arteria toracoacromial proporciona una rama acromial que discurre profundamente al msculo deltoides en las proximidades de sus inserciones superiores.
5. Msculos y tendones periarticulares. El tejido celular subdeltoideo y la bolsa
subdeltoidea cubren superiormente los tendones y msculos periarticulares del hombro: el msculo supraespinoso superiormente, el msculo subescapular anteriormente,
y los msculos infraespinoso y redondo menor posteriormente. Este ltimo msculo limita, junto con la cabeza larga del msculo trceps braquial, el msculo redondo mayor
y el hmero, el espacio cuadrangular, que se halla enteramente cubierto por el msculo deltoides (fig. 167). De esta manera, los vasos circunflejos humerales posteriores y el
nervio axilar se encuentran situados, desde que atraviesan el espacio cuadrangular, en
la cara profunda del msculo deltoides y en la capa celular subdeltoidea.
II. BRAZO
El brazo es la parte del miembro superior comprendida entre el hombro y el codo.
Est limitado en su parte superior por una lnea circular horizontal que pasa inferiormente a los tendones de los msculos pectoral mayor y dorsal ancho, y en su parte inferior por una lnea circular horizontal que pasa a dos traveses de dedo superiormente a la fosa del codo.
El hmero y los dos tabiques intermusculares lateral y medial del brazo, que se
extienden transversalmente desde los bordes laterales del hmero hasta la cara profunda de la fascia del brazo, dividen el brazo en dos regiones, anterior y posterior.
REGIN ANTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL ANTERIOR
Esta regin comprende todas las partes blandas situadas anteriormente al hmero
y a los tabiques intermusculares.
Sus lmites superior e inferior son los del propio brazo; sus lmites laterales
corresponden a las dos lneas verticales guiadas por los epicndilos lateral y medial.
LMITES.
Presenta en toda su extensin un saliente vertical y fusiforme determinado por el msculo bceps braquial. Este saliente se halla bordeado lateralmente por dos surcos verticales, denominados surco bicipital lateral y surco bicipital
medial.
FORMA EXTERNA.
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REGIN ANTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL ANTERIOR
CONSTITUCIN
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BRAZO
REGIN ANTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL ANTERIOR
ferior del brazo del nervio radial en la parte lateral, y de los nervios cutneo medial del
brazo y cutneo medial del antebrazo en la parte medial (fig. 169).
2. Fascia del brazo o fascia braquial. Es delgada y poco resistente. Est atravesada
en su porcin medial por la vena baslica y el nervio cutneo medial del antebrazo (fig. 169).
De su cara profunda se destacan los tabiques intermusculares medial y lateral del brazo, y
las expansiones destinadas al revestimiento fascial de los msculos subyacentes (fig. 173).
3. Planos subfasciales. Profundamente a la fascia del brazo, las partes blandas comprenden msculos, vasos y nervios (figs. 171, 172 y 173).
a) MSCULOS. Estn dispuestos en dos planos.
El primer plano muscular est formado por el msculo bceps braquial, que desciende hacia el codo. La parte inferior del msculo deltoides se insina ligeramente en
la parte superolateral de la regin (fig. 165).
El segundo plano comprende dos msculos: el msculo coracobraquial y el msculo
braquial. El msculo coracobraquial se extiende desde la apfisis coracoides hasta la
parte media de la cara medial del hmero, y ocupa la parte superior y medial de la regin. El msculo braquial ocupa casi toda la anchura de la mitad inferior de la regin
y desciende hacia el codo anteriormente al hmero y a los tabiques intermusculares,
en los que se inserta.
Los msculos coracobraquial y braquial estn separados, anterior y medialmente al
msculo bceps braquial y a la parte anteromedial de la fascia del brazo, por un espacio
celular que contiene el paquete vasculonervioso del brazo. Adems, la cara anterior
del msculo braquial est cruzada por el nervio musculocutneo, que discurre entre dicho msculo y el msculo bceps braquial. Por ltimo, el msculo braquial limita con el
msculo braquiorradial, en la parte inferior y lateral de la regin, la parte superior del
surco bicipital lateral, donde se introducen el nervio radial y la arteria braquial profunda.
b) ARTERIA BRAQUIAL Y PAQUETE VASCULONERVIOSO DEL BRAZO. La arteria braquial es
continuacin de la arteria axilar; desciende hacia la parte media de la fosa del codo
siguiendo un trayecto rectilneo, ligeramente oblicuo inferior y lateral. Dicho trayecto
corresponde a una lnea que se extiende desde el vrtice de la axila hasta la parte media del pliegue del codo.
La arteria braquial est situada posterior al borde medial del msculo coracobraquial superiormente (figs. 172 y 173). Est acompaada por dos venas satlites, una lateral y otra medial.
A su entrada en la regin braquial anterior, la arteria braquial se halla rodeada por
los ramos terminales del plexo braquial: el nervio mediano es anterior y lateral a la
arteria; los nervios cubital y cutneo medial del antebrazo se sitan medialmente y el
nervio radial posteriormente. El nervio musculocutneo se aleja de la arteria para dirigirse inferior y lateralmente y atravesar el msculo coracobraquial, al cual inerva.
En el curso de su trayecto en el brazo, las relaciones de estos troncos nerviosos con
la arteria se modifican de superior a inferior (fig. 171). El nervio cubital se dirige inferior y posteriormente, se separa de la arteria braquial, atraviesa el tabique intermuscular medial del brazo hacia la parte media del brazo medialmente al msculo braquial
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BRAZO
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N. mediano
M. coracobraquial
N. musculocutneo
M. dorsal ancho
M. redondo mayor
M. deltoides
A. circunfleja humeral post.
N. axilar
Cabeza larga del m. trceps braquial
M. redondo menor
V. ceflica
M. braquial
M. deltoides
A. braquial prof.
Cabeza lat. del m. trceps braquial
N. radial
V. ceflica
M. braquial
A. braquial prof.
M. braquiorradial
N. radial
M. trceps braquial
V. mediana ceflica
N. radial
M. braquiorradial
M. extensor radial largo del carpo
M. bceps braquial (tendn)
M. ancneo
M. trceps braquial (tendn)
A. axilar
M. pectoral menor
N. cutneo med. del antebrazo
Nd. linf.
N. cutneo med. del brazo
V. axilar
A. torcica lat.
N. cubital
M. subescapular
M. serrato ant.
M. infraespinoso
N. musculocutneo
M. coracobraquial
M. bceps braquial
N. mediano
V. baslica
N. cubital
A. braquial
Cabeza med. del m. trceps braquial
Cabeza larga del m. trceps braquial
M. bceps braquial
N. musculocutneo
A. braquial
N. mediano
V. baslica
N. cubital
A. colateral cubital sup.
N. mediano
A. braquial
M. braquial
M. pronador redondo
N. cubital
A. colateral cubital inf.
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Fig. 170 Cortes transversales escalonados del miembro superior (hombro, brazo y codo).
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BRAZO
REGIN ANTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL ANTERIOR
M. coracobraquial
A. braquial
V. baslica
A. braquial prof.
N. musculocutneo
Cabeza larga del
m. bceps braquial
M. braquial
M. bceps braquial
N. radial
A. colateral cubital sup.
N. cubital
A. braquial
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BRAZO
REGIN ANTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL ANTERIOR
V. ceflica
M. bceps braquial
N. cutneo med. del brazo
M. deltoides
N. musculocutneo
M. braquial
N. mediano
M. coracobraquial
V. baslica
A. braquial prof.
N. cubital
N. radial
A. braquial
Fig. 172 Corte transversal de la parte media del brazo derecho (segmento superior).
V. ceflica
M. bceps braquial
A. braquial prof.
N. radial
M. braquiorradial
Fig. 173 Corte transversal del brazo derecho que pasa por la unin de sus tercios medio e inferior (segmento
superior del corte).
atravesar el msculo coracobraquial, desciende oblicuamente en sentido inferior y lateral en el tejido celular que separa el msculo bceps braquial del msculo braquial y
proporciona ramos a estos dos msculos. Slo el nervio mediano sigue acompaando
a la arteria braquial hasta el codo. A lo largo de su trayecto, el nervio mediano cruza la
cara anterior de la arteria muy oblicuamente de superior a inferior y de lateral a medial.
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BRAZO
REGIN POSTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL POSTERIOR
La arteria braquial, sus venas satlites y el nervio mediano forman el paquete vasculonervioso del brazo. Este paquete est contenido, en toda la altura de la regin, en
el conducto braquial, que es una vaina fibrosa formada por el revestimiento fascial del
msculo coracobraquial y del msculo bceps braquial anteriormente, por la fascia
del msculo braquial y el tabique intermuscular medial del brazo posteriormente, y por
la fascia del brazo medialmente (figs. 172 y 173).
REGIN POSTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL POSTERIOR
La regin braquial posterior est situada posteriormente al tabique osteofascial formado por el hmero y los tabiques intermusculares del brazo.
LMITES.
Sus lmites son los mismos que los de la regin braquial anterior.
FORMA EXTERNA.
CONSTITUCIN
2. Fascia del brazo o fascia braquial. La fascia del brazo es gruesa y resistente excepto en su parte inferior, sobre el tendn del msculo trceps braquial, donde se adelgaza.
3. Planos subfasciales. Profundamente a la fascia se encuentran el msculo trceps
braquial y dos paquetes vasculonerviosos, uno superior y otro inferior.
a) MSCULO TRCEPS BRAQUIAL. Est formado por tres porciones: la cabeza larga, la cabeza lateral y la cabeza medial (fig. 174). La cabeza larga proviene del tubrculo infraglenoideo de la escpula; la cabeza lateral se inserta en el hmero superiormente al surco del nervio radial; la cabeza medial se inserta tambin en la cara posterior del hmero, inferiormente al surco del nervio radial y en los tabiques intermusculares del brazo. Las tres cabezas del msculo trceps braquial se renen y terminan en un ancho
tendn que se fija al olcranon.
La cara posterior del hmero presenta el surco del nervio radial, que es oblicuo inferior y lateralmente, por el que discurre el paquete vasculonervioso superior, constituido por el nervio radial y la arteria braquial profunda. La cabeza larga y la cabeza
lateral del msculo trceps braquial pasan posteriores a este surco y a los vasos y nervios que contiene.
b) PAQUETE VASCULONERVIOSO SUPERIOR. Est formado por el nervio radial y la arteria braquial profunda. Estos dos rganos recorren el surco del nervio radial y despus pe243
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BRAZO
REGIN POSTERIOR DEL BRAZO O REGIN BRAQUIAL POSTERIOR
M. deltoides
A. braquial prof.
N. de la cabeza lat.
del m. trceps braquial
N. radial
A. braquial prof.
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CODO
REGIN ANTERIOR DEL CODO
netran en el surco bicipital lateral de la fosa del codo. La arteria braquial profunda sigue a lo largo de todo este trayecto el lado superolateral del nervio radial (fig. 174).
Tanto el nervio como la arteria proporcionan ramos a los msculos de la regin. El
nervio proporciona adems el nervio cutneo posterior del antebrazo, que est destinado a los tegumentos de la regin posterior del antebrazo.
c) PAQUETE VASCULONERVIOSO INFERIOR. Este paquete vasculonervioso est formado
por el nervio cubital y la arteria colateral cubital superior, una vez han atravesado el
tabique intermuscular medial del brazo hacia la parte media del brazo. Descienden a
continuacin posteriores al tabique y anteriores a la cabeza medial del msculo trceps
braquial hasta el surco del nervio cubital (fig. 173).
III. CODO
El codo es la parte del miembro superior que corresponde a la articulacin del
codo. Est limitado por dos lneas circulares que pasan respectivamente a dos traveses
de dedo superior e inferiormente al pliegue de flexin del antebrazo sobre el brazo.
Topogrficamente, en el codo se distinguen dos regiones: la regin anterior del codo
o regin de la fosa del codo y la regin posterior del codo o regin olecraniana. La primera est situada anteriormente y la segunda posteriormente a la articulacin. La articulacin del codo ha sido ya estudiada en el captulo correspondiente (v. pg. 59).
REGIN ANTERIOR DEL CODO
Esta regin est constituida por las partes blandas situadas anteriormente al esqueleto y a la articulacin del codo.
LMITES. Est limitada lateralmente por dos lneas verticales que pasan por las partes ms salientes de los epicndilos lateral y medial.
a)
CONSTITUCIN
1. Planos superficiales. Vasos y nervios subcutneos (fig. 175). Bajo la piel, que es
fina, mvil y sin pelos, se encuentra un panculo adiposo, que resulta ms espeso en
los surcos bicipitales que en el resto de la regin.
La fascia superficial se destaca claramente y separa el panculo adiposo de la capa
subyacente de tejido celular subcutneo laxo.
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CODO
REGIN ANTERIOR DEL CODO
En esta capa celular discurren vasos y nervios. Las venas describen en conjunto la
forma de una M y estn dispuestas como sigue. La vena mediana del antebrazo se
divide en dos ramas: las venas mediana ceflica y mediana baslica. La primera sigue
el surco bicipital lateral y se une a la vena ceflica; la segunda sigue el surco bicipital
medial y se une a la vena baslica.
Es frecuente encontrar a lo largo de la vena
baslica uno o dos ndulos
linfticos supratrocleares.
El nervio musculocutNn. cutneos
neo atraviesa la fascia
med. del
profunda sobre el borde
antebrazo
medial de la vena mediana ceflica, aproxiV. baslica
madamente a la altura
V. ceflica
del epicndilo lateral, y
N. cutneo
da origen a dos ramos
post. del
antebrazo
terminales que cruzan
V. mediana
la vena, uno anterior y
ceflica
V. mediana
el otro posteriormente.
N. musculobaslica
cutneo
En general, el ramo posV. baslica
terior discurre anterior a
V. ceflica
la vena.
V. comunicante
del codo
El ramo anterior del nervio cutneo medial del antebrazo cruza la vena meV. mediana
del antebrazo
diana baslica. Uno de
sus ramos principales
discurre anterior al vaso,
y los dems posteriormente. A veces todos los
ramos se sitan posteFig. 175 Regin anterior del codo. Planos superficiales.
riormente (fig. 175). El
ramo posterior del nervio cutneo medial del antebrazo cruza la vena baslica a una distancia variable del punto de unin de sta con la vena mediana baslica, pasando posterior a ella.
2. Fascia profunda. La fascia profunda es delgada sobre la eminencia bicipital y ms
gruesa en las eminencias lateral y medial. A la altura de la elevacin medial est reforzada por la aponeurosis del msculo bceps braquial.
3. Planos subfasciales. Profundamente a la fascia se encuentran numerosos msculos, vasos y nervios (figs. 176 y 177).
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CODO
REGIN ANTERIOR DEL CODO
M. bceps braquial
M. braquiorradial
N. radial
M. extensor radial largo del carpo
M. braquial
M. braquiorradial
N. musculocutneo
M. supinador
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REGIN ANTERIOR DEL CODO
M. braquial
Cpsula articular
Cavidad articular
N. cutneo post.
del antebrazo
N. cubital
Fascia
Olcranon
M. ancneo
Fig. 177 Corte transversal del codo (lado derecho, segmento superior del corte).
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dial y lateral, los cuales se corresponden con los de la superficie y contienen los vasos
y nervios profundos de la fosa del codo.
El surco bicipital medial est recubierto por la fascia profunda, reforzada por la aponeurosis del msculo bceps braquial.
El surco bicipital lateral est recubierto por la fascia profunda y cruzado, profundamente a dicha fascia, por una gruesa expansin del msculo braquial.
b) VASOS Y NERVIOS DEL SURCO BICIPITAL MEDIAL. En este surco se encuentran, la arteria
braquial, la rama anterior de la arteria recurrente cubital y el nervio mediano (fig. 176).
La arteria braquial discurre entre los msculos pronador redondo y bceps braquial.
Est recubierta por la fascia engrosada por la aponeurosis del msculo bceps braquial,
y se apoya sobre el msculo braquial. La arteria se divide en sus dos ramas terminales (arterias radial y cubital) unos 2 cm inferiormente al pliegue de flexin del codo, a
la altura de la interlnea articular o un poco inferiormente a sta.
La arteria radial desciende hacia el antebrazo entre el msculo braquiorradial, que
est situado anteriormente, y el msculo supinador, que se halla posteriormente. Cerca de su origen, la arteria radial da origen a la arteria recurrente radial.
La arteria cubital, que est al principio cubierta por el msculo pronador redondo,
discurre primero anterior al msculo braquial y despus al msculo flexor profundo
de los dedos. Penetra luego profundamente al arco del msculo flexor superficial de
los dedos y alcanza la regin antebraquial anterior del antebrazo. En la fosa del codo,
la arteria cubital origina las arterias recurrente cubital e intersea comn. La arteria
recurrente cubital da origen a las ramas anterior y posterior; la primera asciende hacia
el epicndilo medial en el fondo del surco bicipital medial; la posterior se dirige hacia la regin posterior del codo, bordeando la articulacin profundamente a los
msculos epicondleos mediales. La arteria intersea comn se divide poco despus de
su origen en las arterias interseas posterior y anterior. La arteria intersea posterior
se dirige a la regin posterior del antebrazo, pasando superiormente a travs de la
membrana intersea del antebrazo; la arteria intersea anterior alcanza verticalmente
la regin anterior del antebrazo.
Todas estas arterias tienen dos venas satlites. De una de ellas nace la vena comunicante del codo, que asciende oblicuamente superior y anterior, atraviesa la fascia y desemboca en el extremo terminal de la vena mediana del antebrazo.
El nervio mediano desciende por el surco bicipital medial, medialmente a la arteria
braquial, pasa entre las cabezas humeral y cubital del msculo pronador redondo, cruza luego anterior a la arteria cubital y se introduce profundamente al arco del msculo flexor superficial de los dedos. En la parte inferior de la fosa del codo, a la altura
del msculo pronador redondo y posterior a ste, el nervio mediano da origen a sus
ramos colaterales, destinados a todos los msculos del grupo anterior del antebrazo
excepto al msculo flexor cubital del carpo y a los fascculos mediales del msculo flexor profundo de los dedos.
c) VASOS Y NERVIOS DEL SURCO BICIPITAL LATERAL (figs. 176 y 177). Este surco est recorrido por los nervios musculocutneo y radial. Este ltimo se halla acompaado por
las arterias braquial profunda y recurrente radial.
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REGIN POSTERIOR DEL CODO
El nervio musculocutneo llega a la fosa del codo procedente de la cara profunda del
msculo bceps braquial y aborda el surco bicipital lateral. Atraviesa a continuacin la
fascia del brazo a la altura del epicndilo lateral, y se convierte en superficial.
El nervio radial abandona la regin posterior del brazo y penetra en el surco bicipital
lateral. Discurre en el fondo de este surco e inerva a su paso los msculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo. Generalmente, a la altura de la cabeza del radio se
divide en dos ramos terminales, uno superficial y otro profundo. El ramo superficial
desciende y se une a la arteria radial; el ramo profundo inerva el msculo extensor radial corto del carpo y penetra entre los dos fascculos del msculo supinador.
El nervio radial se halla acompaado por la rama anterior de la arteria braquial profunda y por la arteria recurrente radial, rama de la arteria radial. Estas dos arterias se
encuentran y se anastomosan anteriormente al epicndilo lateral.
REGIN POSTERIOR DEL CODO
FORMA EXTERNA.
CONSTITUCIN
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REGIN POSTERIOR DEL CODO
M. trceps braquial
N. cubital
Bolsa subcutnea
del olcranon
M. ancneo
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ANTEBRAZO
REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL ANTERIOR
El grupo medial est constituido por la porcin superior del msculo flexor cubital
del carpo, que cubre el extremo superior del msculo flexor profundo de los dedos.
Las cabezas humeral y cubital del msculo flexor cubital del carpo estn unidas por un
arco fibroso que forma, junto con el surco del nervio cubital, un orificio por donde discurre este nervio.
b) VASOS. La regin posterior del codo se halla recorrida por la parte posterior de la red
articular del codo, que est aplicada profundamente a los msculos sobre el esqueleto y la articulacin.
c) NERVIOS. Se encuentran en la regin el nervio del msculo ancneo y el nervio cubital.
El nervio cubital est aplicado en la parte superior sobre la cara posterior del tabique intermuscular medial del brazo. A este nivel, la cabeza medial del msculo trceps
braquial lo recubre. Desciende luego por el surco del nervio cubital, recubierto por la
porcin de fascia que se extiende desde la cabeza medial del msculo trceps braquial hasta el msculo flexor cubital del carpo, y se introduce profundamente a este
msculo para continuar su trayecto hacia la regin anterior del antebrazo.
El nervio del msculo ancneo, que es un ramo del nervio de la cabeza medial del msculo trceps braquial, cruza verticalmente el intersticio que separa el msculo trceps
braquial del borde superior del msculo ancneo.
IV. ANTEBRAZO
El antebrazo suele hallarse limitado, desde el punto de vista topogrfico, por dos lneas circulares: una superior, situada a dos traveses de dedo inferiormente al pliegue
del codo, y otra inferior, dispuesta inmediatamente superior a la cabeza del cbito. De
esta manera se excluye del antebrazo propiamente dicho su extremo inferior, que generalmente se incluye en otra regin distinta: la regin del carpo.
El antebrazo se divide en dos regiones, anterior y posterior, separadas entre s por el esqueleto, la membrana intersea del antebrazo y dos expansiones fasciales que se dirigen
desde la fascia del antebrazo hacia los bordes posteriores del cbito y del radio (fig. 182).
REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL ANTERIOR
Esta regin comprende no slo las partes blandas situadas anteriormente al esqueleto del antebrazo, sino tambin las que se encuentran en las caras lateral y medial del
antebrazo, hasta el borde posterior del radio lateralmente y del cbito medialmente.
A. Lmites
Corresponden al borde posterior del cbito y al borde posterior del radio.
B. Forma externa
Es posible apreciar: a) en la parte superior de la regin, la continuacin de las eminencias laterales de la fosa del codo, formadas por los msculos epicondleos mediales me252
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dialmente, y los msculos braquiorradial, supinador y extensores radiales del carpo lateralmente; estas eminencias descienden por el antebrazo, adelgazndose progresivamente, y b) en la parte inferior y lateral de la regin, una depresin alargada verticalmente,
denominada canal del pulso, que est comprendida
entre los tendones de los
msculos braquiorradial y
flexor radial del carpo.
C. Constitucin
PLANOS SUPERFICIALES.
VASOS Y NERVIOS SUBCU-
TNEOS.
V. mediana
del antebrazo
N. musculocutneo
Nn. cutneos
med. del
antebrazo
V. ceflica
V. mediana
del antebrazo
V. cubital
V. mediana
del antebrazo
Ramo ant.
del n. musculocutneo
V. baslica
Es gruesa superiormente y
delgada en el tercio inferior de la regin.
La fascia del antebrazo
da origen a dos expansiones laterales que se dirigen
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al borde posterior del cbito y del radio y contribuyen, junto con el esqueleto del antebrazo, a separar las regiones anterior y posterior del antebrazo. Adems, origina las
vainas de los msculos subyacentes (fig. 182).
Estn constituidos por numerosos planos musculares, entre
los que discurren los vasos y
los nervios.
PLANOS SUBFASCIALES.
M. pronador
redondo
M. extensor
radial largo
del carpo
M. palmar
largo
M. braquiorradial
M. flexor
radial
del carpo
M. flexor
cubital
del carpo
N. mediano
A. radial
Vv. radiales
Ramo palmar
del n. mediano
A. cubital
M. palmar
largo
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REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL ANTERIOR
estos msculos dejan entre s intervalos cuya anchura aumenta de superior a inferior
(fig. 180). En el espacio que separa el msculo braquiorradial del msculo flexor radial
del carpo, se halla la arteria radial; en los otros espacios se puede ver el msculo flexor
superficial de los dedos. La masa muscular de este msculo se intercala en la parte superior del espacio comprendido entre el msculo palmar largo y el msculo flexor
cubital del carpo; ms inferiormente, son los tendones del msculo flexor superficial
de los dedos los que se observan en los intervalos musculares.
La vaina fascial del msculo flexor superficial de los dedos forma, en la cara profunda del msculo, una lmina que es delgada superiormente y ms gruesa en la parte inferior. Esta lmina pasa posterior al nervio mediano, que queda de esta manera incluido en la vaina del msculo (fig. 182). En cambio, los vasos y nervios cubitales
se encuentran situados posteriormente a esta lmina, en el espacio celular comprendido entre el msculo flexor superficial de los dedos y el msculo flexor profundo de
los dedos, que pertenece al plano muscular siguiente.
El tercer plano comprende, de lateral a medial, el msculo extensor radial corto del carpo, adosado a la cara profunda de los msculos extensor radial largo del carpo, flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos (fig. 181). Estos dos ltimos msculos presentan las siguientes inserciones: el primero, en la cara anterior del radio; el segundo,
en las caras anterior y medial del cbito y en la membrana intersea del antebrazo.
El cuarto plano est representado por la parte inferior del msculo supinador superiormente, e inferiormente por la parte superior del msculo pronador cuadrado, que se extiende transversalmente desde el cbito hasta el radio, en el cuarto inferior del antebrazo.
Con excepcin de los msculos supinador y pronador cuadrado, todos los dems
msculos que hemos mencionado son musculares superiormente y tendinosos y, en
consecuencia, estrechos inferiormente, por lo cual los vasos y nervios profundos, recubiertos superiormente por las masas musculares, aparecen en la parte inferior de la
regin en los intervalos comprendidos entre los tendones (fig. 180).
2. Vasos y nervios. Es difcil dar una idea de conjunto de las relaciones que presentan los vasos y nervios profundos de la regin. Cada grupo vasculonervioso presenta
una situacin particular y diferente en la parte superior y en la inferior.
Distinguiremos cuatro paquetes vasculonerviosos principales: un paquete vasculonervioso radial, formado por la arteria radial y el ramo superficial del nervio radial;
un paquete vasculonervioso cubital, constituido por los vasos y nervio cubitales; un
paquete vasculonervioso medio, constituido por el nervio mediano y su arteria satlite, y un paquete vasculonervioso interseo, que comprende la arteria y el nervio interseos anteriores.
a) PAQUETE VASCULONERVIOSO RADIAL. La arteria radial se extiende, en el antebrazo, siguiendo una lnea que se dirige desde la parte media de la fosa del codo hasta el canal
del pulso. Posteriormente, se apoya de forma sucesiva, de superior a inferior, sobre los
msculos supinador y pronador redondo, la cabeza radial del msculo flexor superficial de los dedos, y los msculos flexor largo del pulgar y pronador cuadrado (figura 181). Est cubierta en la mitad superior del antebrazo por el msculo braquiorradial y
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por las dos hojas de la fascia que recubren las caras superficial y profunda de este
msculo (figs. 180 y 182). La arteria se separa de forma gradual de la cara profunda
del msculo braquiorradial, a medida que el msculo se va haciendo ms estrecho, y
acaba por volverse subfascial en el canal del pulso, entre el tendn del msculo braquiorradial y el del msculo flexor radial del carpo (figs. 180 y 183). En este canal, la
arteria se apoya sobre los msculos flexor largo del pulgar y pronador cuadrado.
El ramo superficial del nervio radial desciende al principio por un desdoblamiento
del revestimiento profundo del msculo braquiorradial, lateralmente a la arteria radial,
hasta la parte media o el tercio inferior del antebrazo. A continuacin abandona la
arteria y cruza la cara profunda del msculo braquiorradial para alcanzar la regin
posterior del antebrazo.
b) PAQUETE VASCULONERVIOSO CUBITAL (fig. 181). La arteria cubital es al principio
oblicua inferior y medialmente, hasta la unin de los tercios superior y medio del antebrazo. En este segmento oblicuo, la arteria se halla situada muy profundamente,
pasa por el arco del msculo flexor superficial de los dedos y cruza el nervio mediano
a esta altura, o un poco superiormente al arco, pasando en sentido posterior al nervio. Despus la arteria discurre, durante el resto de su segmento oblicuo, entre los
msculos flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos (fig. 182).
La arteria cubital desciende luego verticalmente; su direccin est marcada por una
lnea que se extiende desde el vrtice del epicndilo medial hasta el borde lateral del
hueso pisiforme. En este segmento vertical, la arteria cubital va acompaada medialmente por el nervio cubital, y se apoya sobre el msculo flexor profundo de los dedos.
Se relaciona, anteriormente y de superior a inferior, con el msculo flexor superficial de
los dedos y su fascia; ms inferiormente, con el intersticio que separa este msculo del
msculo flexor cubital del carpo y despus con el mismo msculo flexor cubital del carpo. En la parte inferior de la regin, el msculo flexor cubital del carpo cubre el nervio,
pero deja parcialmente descubierta la arteria; no obstante, la arteria queda separada de
los tegumentos por dos lminas fasciales: la superficial es la fascia del antebrazo, y la
profunda es la fascia profunda del msculo flexor superficial de los dedos, que en el tercio inferior del antebrazo se engruesa y se prolonga pasando medialmente a la vaina
del msculo flexor cubital del carpo hasta el borde anterior del cbito (fig. 183).
c) NERVIO MEDIANO. Este nervio pasa anterior a la arteria cubital y posterior al arco del
msculo flexor superficial de los dedos. Desciende verticalmente posterior a este msculo, contra el cual est aplicado por la hoja profunda de su vaina fascial (fig. 182). A lo
largo de todo este trayecto, el nervio mediano se sita frente al intersticio que separa
el msculo flexor profundo de los dedos del msculo flexor largo del pulgar o a lo
largo de este intersticio sobre el msculo flexor profundo de los dedos.
En el curso de su trayecto descendente, el nervio mediano se aproxima progresivamente al borde lateral del msculo flexor superficial de los dedos, si bien en el tercio inferior del antebrazo se sita lateralmente al plano tendinoso profundo de este msculo.
Cerca del carpo, el tendn del dedo ndice del msculo flexor superficial de los dedos se
inclina lateralmente y el nervio mediano se sita anterior a l (Braine) en el intersticio que
separa el msculo flexor radial del carpo del msculo palmar largo (figs. 151 y 183).
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REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL ANTERIOR
N. mediano
M. braquiorradial
Ramo superf. del radial
M. palmar largo
M. pronador redondo
A. radial
M. flexor prof. de los dedos
M. flexor largo del pulgar
A. y n. interseos ant.
N. mediano
A. cubital
N. cubital
M. pronador cuadrado
M. palmar largo
El nervio mediano da origen a la mayor parte de sus ramos colaterales en la fosa del
codo. Tambin proporciona el nervio interseo anterior, que acompaa a la arteria
intersea anterior.
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ANTEBRAZO
REGIN ANTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL ANTERIOR
M. palmar largo
N. mediano
A. cubital
M. flexor cubital del carpo
N. cubital
M. flexor prof.
de los dedos
A. intersea ant.
Cbito
M. extensor
corto del pulgar
M. extensor
largo del pulgar
M. extensor
cubital del carpo
N. interseo ant.
Fig. 182 Corte transversal del antebrazo que pasa por la unin de los tercios superior y medio (lado derecho,
segmento superior del corte).
N. mediano
M. palmar largo
M. flexor superf. de los dedos
V. baslica
N. cutneo med. del antebrazo
A. cubital
M. flexor cubital del carpo
N. cubital
Fig. 183 Corte transversal del antebrazo en el tercio inferior (lado derecho, segmento superior del corte).
d) PAQUETE VASCULONERVIOSO INTERSEO. La arteria intersea anterior, rama de la arteria intersea comn, y el nervio interseo anterior, ramo del nervio mediano, descienden anteriormente a la membrana intersea del antebrazo, en el intersticio que separa el msculo flexor largo del pulgar del msculo flexor profundo de los dedos
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REGIN POSTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL POSTERIOR
La regin posterior del antebrazo est situada posteriormente a los huesos del antebrazo y a la membrana intersea del antebrazo.
A. Lmites
Sus lmites son los mismos que los de la regin anterior del antebrazo.
B. Forma externa
La superficie externa de la regin describe una convexidad que se suaviza en el tercio inferior. Se observa, adems, en la parte inferior y lateral, una eminencia oblicua
inferior y lateralmente formada por los msculos abductor largo del pulgar y extensor
corto del pulgar.
C. Constitucin
La piel es flexible, pero
ms gruesa que en la regin anterior; est revestida por un panculo adiposo, una fascia
superficial y una capa de tejido celular laxo subcutneo, que presentan las mismas caractersticas que en la regin anterior.
El tejido celular subcutneo presenta una red venosa superficial y ramos nerviosos
que pertenecen al nervio cutneo medial del antebrazo medialmente, al nervio musculocutneo lateralmente y al nervio cutneo posterior del antebrazo del nervio radial
en la parte media.
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
Es gruesa, sobre todo en su parte superior, y proporciona vainas fasciales a los msculos subyacentes.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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REGIN POSTERIOR DEL ANTEBRAZO O REGIN ANTEBRAQUIAL POSTERIOR
M. ancneo
hacia el carpo siguiendo una direccin oblicua inferior y lateralmente. Los msculos
abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar se insertan a la vez en el cbito,
el radio y la membrana intersea del antebrazo (la insercin cubital del msculo extensor corto del pulgar es inconstante); estos msculos alcanzan la cara lateral del antebrazo cruzando oblicuamente la cara superficial de los msculos extensores radiales
del carpo. Los msculos extensor largo del pulgar y extensor del ndice se insertan
solamente en el cbito y en la membrana intersea del antebrazo.
Entre los dos planos musculares discurren y se ramifican los vasos y nervios subfasciales, es decir, la arteria intersea posterior y el ramo profundo del nervio radial.
La arteria intersea posterior, que es una rama de la arteria intersea comn, penetra
en la regin posterior del antebrazo pasando superiormente a la membrana intersea
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del antebrazo; da origen a la arteria intersea recurrente y emerge entre los dos planos
musculares de la regin a la altura del intersticio que separa el msculo supinador
del msculo abductor largo del pulgar. Desciende luego entre las dos capas musculares hasta el carpo.
El ramo profundo del nervio radial atraviesa el msculo supinador para dirigirse a la regin posterior del antebrazo. Alcanza el plano celular que separa las dos capas musculares e inerva todos los msculos que forman ambos planos. Despus, muy adelgazado, recibe el nombre de nervio interseo posterior y desciende hasta las articulaciones del carpo.
La regin anterior del carpo est compuesta por las partes blandas situadas anteriormente a la articulacin radiocarpiana.
A. Lmites
Est limitada lateralmente por el borde lateral del radio y el saliente de los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, y medialmente por el borde medial del msculo flexor cubital del carpo.
B. Forma externa
Hacia la parte media de la regin se observan tres pliegues transversales. El ms
marcado de los tres es el inferior, que se denomina pliegue de la mueca. El vrtice de
la interlnea mediocarpiana, es decir, el extremo superior del hueso grande, corresponde a la interseccin del pliegue de la mueca con una lnea trazada segn el eje
longitudinal del dedo medio (Rouvire y Gagnire). Superiormente al pliegue de la
mueca se aprecian las eminencias de los tendones de los msculos flexor cubital del
carpo, palmar largo, flexor radial del carpo y braquiorradial. Los dos ltimos limitan la
parte inferior del canal de pulso.
Inferiormente al pliegue de la mueca se observa una eminencia, denominada taln de la mano, formada por el extremo superior de las eminencias tenar e hipotenar.
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C. Constitucin
La piel es fina y flexible superiormente al pliegue de la mueca y gruesa en el taln de la mano.
No existe en la regin del carpo un panculo adiposo diferenciado del tejido celular laxo subcutneo. Slo en la parte superior de la regin se puede distinguir, al igual
que en el antebrazo, un delgado panculo adiposo y una capa de tejido celular laxo
subcutneo.
En el tejido subcutneo se
encuentran las venas ceflica
y baslica, las ltimas ramificaciones de los nervios musculocutneo y cutneo medial del
antebrazo, y el ramo palmar
del nervio mediano (fig. 185).
N. musculocutneo
N. cutneo
med. del
antebrazo
Es delgada superiormente y, en su
parte inferior, se confunde con
V. ceflica
M. flexor radial
los elementos superficiales del
M. palmar
del carpo
largo
retinculo de los msculos fleA. radial
xores y de la hoja fibrosa que
A. cubital
limita anteriormente el conducto destinado al paso de los
vasos y nervios cubitales.
El retinculo de los msculos
flexores o retinculo flexor es
una lmina fibrosa gruesa y
Fig. 185 Regin anterior del carpo. Plano superficial.
transversal que se inserta lateralmente en los tubrculos
de los huesos escafoides y trapecio, y medialmente en el hueso pisiforme y en el
gancho del hueso ganchoso. Transforma el canal del carpo en un conducto carpiano
o tnel carpiano. Los vasos y nervios cubitales pasan anteriormente a l, cubiertos por
las expansiones que el tendn del msculo flexor cubital del carpo y el retinculo de
los msculos extensores envan al retinculo de los msculos flexores (fig. 134).
V. baslica
FASCIA PROFUNDA.
PLANOS SUBFASCIALES
1. Msculos y tendones. Al igual que en el antebrazo, los msculos o sus tendones se hallan dispuestos en cuatro planos, de los cuales los tres primeros son tendinosos y el cuarto es muscular.
El primer plano comprende los tendones de los msculos braquiorradial, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor cubital del carpo (fig. 187). El tendn del mscu262
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lo braquiorradial termina en la apfisis estiloides del radio; el del msculo flexor radial
del carpo se introduce en el conducto carpiano; el tendn del msculo palmar largo
presenta continuidad, anteriormente al retinculo de los msculos flexores, con la
aponeurosis palmar; finalmente, el tendn del msculo flexor cubital del carpo se inserta en el hueso pisiforme.
El segundo plano est formado por los tendones del msculo flexor superficial de los
dedos.
El tercer plano est constituido por los tendones de los msculos flexor profundo
de los dedos y flexor largo del pulgar.
El cuarto plano comprende un solo msculo; se trata del msculo pronador cuadrado, que slo existe en la parte ms superior de la regin.
Los tendones de los msculos flexores se introducen en el conducto carpiano. Los
tendones del msculo flexor superficial de los dedos se hallan dispuestos en dos capas:
los tendones del dedo medio y el dedo anular se sitan anteriormente a los del dedo
ndice y el dedo meique, los cuales se desvan lateralmente al eje de la mano y desbordan a los tendones del dedo medio y del dedo anular. No obstante, el tendn del
dedo meique no tarda en situarse en el mismo plano que el del dedo anular (fig. 186).
Los tendones de los msculos flexores presentan conexiones con las vainas sinoviales peritendinosas digitocarpianas. La vaina digitocarpiana lateral se halla en relacin con el tendn del msculo flexor largo del pulgar. La vaina digitocarpiana medial,
con sus tres fondos de saco, corresponde a los tendones de los msculos flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos.
El nervio mediano se sita anteriormente al tendn del dedo ndice del msculo
flexor superficial de los dedos, entre las dos vainas digitocarpianas.
Profundamente a los tendones del msculo flexor superficial de los dedos se encuentran los tendones de los msculos flexor profundo de los dedos y flexor largo
del pulgar, yuxtapuestos en un mismo plano. El tendn del msculo flexor radial del
carpo est envuelto en una vaina sinovial; se halla separado de los tendones de los
msculos flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos, dentro del
conducto carpiano, por medio de un tabique fibroso (fig. 186).
2. Vasos y nervios subfasciales. Se encuentran casi los mismos elementos vasculares y nerviosos que en la parte inferior del antebrazo. Tan slo el paquete vasculonervioso interseo anterior se disocia; la arteria intersea anterior atraviesa de anterior
a posterior la parte inferior de la membrana intersea del antebrazo para alcanzar la
regin posterior del carpo, y el nervio interseo anterior acaba sobre la cara anterior
de las articulaciones del carpo.
a) ARTERIA RADIAL. La arteria radial est situada primeramente en el canal del pulso,
anteriormente al msculo pronador cuadrado (fig. 187); se desva luego inferior, lateral y posteriormente, da origen a la rama palmar superficial y rodea el borde lateral
de la articulacin radiocarpiana para alcanzar la regin posterior del carpo.
b) PAQUETE VASCULONERVIOSO CUBITAL. La arteria cubital y el nervio cubital se separan
de la cara profunda del tendn del msculo flexor cubital del carpo, rodean el borde
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N. cubital
H. escafoides
H. pisiforme
Vaina digitocarpiana med.
H. piramidal
A. radial
Hueso grande
Al igual que en la parte inferior del antebrazo, el nervio mediano se sita anteriormente al tendn del dedo ndice del msculo flexor superficial de los dedos y lateralmente al tendn del dedo medio.
REGIN POSTERIOR DEL CARPO
A. Lmites
Presenta los mismos lmites que la regin anterior del carpo.
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B. Forma externa
Se observan las eminencias producidas medialmente por la cabeza del cbito y lateralmente por el extremo inferior del radio.
Inferiormente al radio, en la parte lateral de la regin, se encuentra una depresin
triangular, denominada tabaquera anatmica, que est limitada lateralmente por el saliente de los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del
pulgar, y medialmente por el tendn del msculo extensor largo del pulgar.
C. Constitucin
Bajo la piel, que es mvil
pero ms gruesa que en la regin anterior, existe una sola capa de tejido subcutneo,
en la que no se distinguen panculo adiposo ni fascia superficial.
El tejido subcutneo contiene, junto con numerosas venas superficiales, las ramificaciones terminales del nervio cutneo medial del antebrazo medialmente, del
nervio musculocutneo lateralmente y del nervio cutneo posterior del antebrazo del nervio radial en la parte media. En esta regin tambin se observan el ramo superficial del
nervio radial lateralmente y el ramo dorsal del nervio cubital medialmente. El prime PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
M. braquiorradial
M. pronador cuadrado
M. flexor radial del carpo
A. radial
M. palmar largo
N. cubital
H. pisiforme
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ro de estos ramos nerviosos atraviesa la fascia del antebrazo algunos centmetros superiormente a la interlnea radiocarpiana; el segundo emerge en el plano subcutneo
inmediatamente superior a la cabeza del cbito. A continuacin, los dos descienden
hacia la cara dorsal de la mano (fig. 188).
En la parte superior de la regin presenta las mismas caractersticas que la fascia del antebrazo. Inferiormente se engruesa y forma el retinculo de
los msculos extensores o retinculo extensor. ste es una lmina fibrosa fijada lateralmente
en el labio anterior del surco del msculo abductor largo del pulgar y medialmente en
los huesos piramidal y pisiforme.
FASCIA PROFUNDA.
A. radial
Fig. 188 Regin posterior del carpo. La fascia profunda se ha resecado superior e inferiormente al retinculo de los
msculos extensores.
Los tendones son los de los msculos de la regin posterior del antebrazo. Discurren
profundamente al retinculo de los msculos extensores, por los surcos de las caras
posterior y lateral del extremo inferior del radio. Estos surcos se transforman en conductos o correderas osteofibrosas por medio de estrechos tabiques que nacen de la
cara profunda del retinculo de los msculos extensores hacia los bordes de los surcos
seos. En cada uno de estos surcos, los tendones se hallan envueltos por vainas sino266
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viales que desbordan ms o menos superior e inferiormente el retinculo de los msculos extensores. De todas ellas, la que corresponde al tendn del msculo extensor largo del pulgar sobrepasa considerablemente el borde superior del retinculo.
Los tendones, sus vainas sinoviales y sus correderas osteofibrosas estn dispuestos,
de lateral a medial, en el orden siguiente: corredera de los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, corredera de los msculos extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo, corredera del msculo extensor
largo del pulgar, corredera de los msculos extensor de los dedos y extensor del ndice,
corredera del msculo extensor del meique, situada posteriormente a la interlnea radiocubital y a la cabeza del cbito y corredera del msculo extensor cubital del carpo,
esta ltima en relacin con el surco posterior del extremo inferior del cbito.
La arteria radial penetra en la regin rodeando la cara lateral de la articulacin radiocarpiana, despus atraviesa oblicuamente el fondo de la tabaquera anatmica, donde se apoya sobre el hueso trapecio, cruza la cara profunda del tendn del msculo extensor largo del pulgar y alcanza el extremo superior del primer espacio interseo del
metacarpo. En la tabaquera anatmica, la arteria radial da origen a la arteria dorsal
del pulgar y a la rama dorsal del carpo; esta ltima forma, anastomosndose con una
rama anloga de la arteria cubital, la red dorsal del carpo.
VI. MANO
La mano se halla a continuacin del carpo y termina en el extremo inferior de los
dedos. Se divide en dos regiones: la regin palmar de la mano y la regin dorsal de la
mano. Los huesos y las articulaciones de la mano ya se han descrito anteriormente.
REGIN PALMAR DE LA MANO O PALMA DE LA MANO
La regin palmar de la mano comprende todas las partes blandas situadas anteriormente a los huesos y articulaciones de la mano, y los espacios interseos del metacarpo.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
A. Lmites
Los lmites laterales de las regiones palmar y dorsal de la mano corresponden a los
bordes lateral y medial de la mano.
B. Forma externa
La parte de la regin palmar de la mano situada superiormente a los dedos se denomina palma de la mano. Presenta una depresin en su parte media, denominada hueco
o porcin central de la palma de la mano; en su parte lateral se observa una eminencia
convexa, denominada eminencia tenar, y medialmente otra eminencia menos marcada
que la anterior, la eminencia hipotenar. En la regin palmar de la mano se observan tres
pliegues principales que forman una M mayscula. El pliegue superior se produce por
el movimiento de oposicin del pulgar. Los otros dos son debidos a los movimientos
de flexin de los otros cuatro dedos.
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La cara palmar de los dedos est cruzada por surcos transversales determinados por la
flexin de los dedos y sus falanges. En cada uno de los cuatro ltimos dedos se observan tres surcos: el surco superior o digitopalmar est situado aproximadamente a
12 o 15 mm inferiormente a la articulacin metacarpofalngica correspondiente (Farabeuf); el surco medio corresponde aproximadamente a la interlnea de la articulacin,
entre la falange proximal y la falange media; el surco inferior est situado aproximadamente a 5 mm superiormente a la articulacin de la falange media con la falange distal.
C. Constitucin
La piel es gruesa, sin
pelo y muy adherente, excepto sobre la eminencia hipotenar, donde es delgada y mvil.
Ello se debe a que tan slo la eminencia hipotenar posee una capa de tejido celular
laxo subyacente a la piel, mientras que en el resto de la regin la piel se halla unida al plano fascial por medio de numerosas lminas fibrosas que circunscriben cmulos adiposos.
Fascia tenar
Celda tenar
Aponeurosis palmar
Fascia hipotenar
Celda hipotenar
Fig. 189 Corte transversal de la mano que muestra la disposicin de las fascias y las celdas palmares.
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Se halla unida a la fascia intersea palmar por medio de expansiones que tabican el espacio comprendido entre las dos fascias, anteriormente a las articulaciones metacarpofalngicas, formando siete tneles fibrosos: cuatro para los tendones de los msculos flexores
de los dedos y tres para los msculos lumbricales y los vasos y nervios digitales (v. fig. 124).
Las fascias palmares colaterales recubren las eminencias tenar e hipotenar. La lateral
se extiende desde el borde lateral del primer hueso metacarpiano hasta el borde anterior del tercero. La medial rodea la eminencia hipotenar y se extiende desde el borde
medial hasta el borde anterior del quinto hueso metacarpiano. Estas fascias estn
unidas al borde lateral correspondiente de la aponeurosis palmar (fig. 189).
En los dedos, las fascias son sustituidas por una vaina fibrosa que cubre los tendones de los msculos flexores de los dedos y forma con la cara anterior de las falanges
conductos osteofibrosos que contienen estos tendones.
La aponeurosis palmar y las fascias tenar e hipotenar limitan con la fascia intersea
palmar tres celdas o compartimientos: la celda palmar media, la celda tenar o palmar
lateral y la celda hipotenar o palmar medial (fig. 189).
Profundamente a las tres celdas palmares, se encuentra otra celda profunda, intersea y recubierta por la fascia intersea palmar, en la que se encuentran los msculos
interseos, as como vasos y nervios. Describiremos primeramente las celdas palmares.
1. Celda palmar media. Presenta, desde la superficie a la profundidad (fig. 191): a) un
plano vasculonervioso, formado por el arco palmar superficial y los nervios digitales palmares comunes de los nervios mediano y cubital; b) un plano musculotendinoso, constituido por los tendones de los msculos flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos y por los msculos lumbricales, y c) la fascia intersea palmar.
a) PRIMER PLANO VASCULONERVIOSO (fig. 190). El arco palmar superficial se forma mediante la anastomosis de la arteria cubital con la rama palmar superficial de la arteria
radial. Est situado en sentido inmediatamente profundo a la aponeurosis palmar. Sigue primero lateralmente al ramo superficial del nervio cubital y cruza luego anteriormente a los tendones de los msculos flexores de los dedos, a la comunicacin del
nervio mediano con el nervio cubital y a los ramos terminales del nervio mediano. Su
parte ms inferior corresponde al espacio comprendido entre los pliegues superior y
medio de la palma de la mano, y se encuentra en una lnea tangente al borde inferior
del dedo pulgar cuando ste se encuentra en abduccin completa.
El arco palmar superficial da origen en su convexidad a las cuatro arterias digitales
palmares comunes, que a su vez forman las arterias digitales palmares propias de los
tres ltimos dedos y la arteria digital palmar medial del ndice.
De los cinco ramos terminales del nervio mediano que nacen de la divisin de este nervio
a su salida del conducto carpiano, el ms lateral, que est orientado transversalmente y
se denomina ramo tenar, penetra luego en la celda tenar pasando anteriormente al tendn
del msculo flexor largo del pulgar y de su vaina sinovial. Se distribuye por los msculos abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y la cabeza superficial del msculo
flexor corto del pulgar. Los otros cuatro ramos pasan posteriormente al arco palmar
superficial y originan los siete primeros nervios digitales palmares propios.
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Rama tenar
Arco palmar superf.
El nervio digital palmar comn del cuarto espacio interseo del metacarpo, que
procede del ramo superficial del nervio cubital, penetra en la celda palmar media despus de haber cruzado verticalmente la eminencia hipotenar. Se sita en el mismo plano que los ramos del nervio mediano.
b) PLANOS TENDINOSOS. Los tendones del msculo flexor superficial de los dedos estn situados anteriormente a los tendones del msculo flexor profundo de los dedos y a
los msculos lumbricales. Cada tendn del msculo flexor superficial de los dedos,
denominado tendn perforado, se divide en dos fascculos a la altura de la cara anterior
de la falange proximal, formando un anillo por el que pasa el tendn correspondiente
del msculo flexor profundo de los dedos, es decir, el tendn perforante; ste termina en la base de la falange distal.
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Los msculos lumbricales son cuatro y se hallan anexos a los tendones del msculo flexor
profundo de los dedos; se insertan en los bordes de dichos tendones. Cada msculo lumbrical bordea la cara lateral de la articulacin metacarpofalngica del dedo al que est
destinado, y termina en el tendn del msculo extensor de los dedos correspondiente.
c) VAINAS SINOVIALES DE LOS TENDONES DE LOS MSCULOS FLEXORES DE LOS DEDOS. Los
tendones de los msculos flexores de los dedos estn envueltos por vainas sinoviales
en una gran parte de su extensin. Generalmente son cinco y presentan con los tendones las siguientes relaciones (v. fig. 110).
Las vainas sinoviales digitales del dedo anular, del dedo medio y del dedo ndice envuelven
los tendones flexores de estos dedos, desde la articulacin de la falange media con la
falange distal hasta 1 cm aproximadamente superior a la articulacin metacarpofalngica correspondiente.
La vaina digitocarpiana medial o vaina comn de los msculos flexores se extiende desde la articulacin interfalngica distal del meique hasta 4 o 5 cm superior al retinculo de los msculos flexores. Se ensancha en la palma de la mano y en el conducto
carpiano, donde da origen a prolongaciones anterior y posteriormente a los tendones
y entre los dos planos tendinosos. La prolongacin pretendinosa o receso pretendinoso es la menos extensa y la menos profunda de las tres.
Aponeurosis palmar
M. flexor superf. de los dedos
M. oponente del pulgar
M. abductor corto del pulgar
M. flexor corto del pulgar
A. metacarpiana palmar
y ramo interseo
Mm. interseos
palmares
Fig. 191 Corte transversal de la mano derecha (segmento superior del corte).
La vaina digitocarpiana lateral o vaina del tendn del msculo flexor largo del pulgar pertenece a la celda tenar.
d) FASCIA INTERSEA PALMAR. La fascia intersea palmar separa la celda palmar media
de los elementos de la celda intersea. Volveremos a considerar esta fascia al describir
esta ltima celda.
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2. Celda palmar lateral o celda tenar. Presenta cuatro planos principales, que exponemos a continuacin de superficial a profundo (fig. 191).
a) PRIMER PLANO. Est formado por el msculo abductor corto del pulgar, que se extiende desde el hueso escafoides y el retinculo de los msculos flexores hasta la cara lateral de la base de la falange proximal.
La rama palmar superficial de la arteria radial cruza la cara superficial o profunda
del msculo, o bien lo atraviesa de superior a inferior.
b) SEGUNDO PLANO. Comprende, de lateral a medial, el msculo oponente del pulgar y la
cabeza superficial del msculo flexor corto del pulgar. El msculo oponente del pulgar se extiende desde el hueso trapecio y el retinculo de los msculos flexores hasta
el borde lateral del primer hueso metacarpiano. La cabeza superficial del msculo
flexor corto del pulgar se extiende desde el hueso trapecio y el retinculo de los msculos flexores hasta el hueso sesamoideo lateral y la falange proximal. En el intersticio
que separa estos dos msculos del msculo abductor del pulgar, penetra el ramo tenar
del nervio mediano, que inerva estos tres msculos.
c) TERCER PLANO. Est formado por la cabeza profunda del msculo flexor corto del pulgar,
que se origina en el hueso trapezoide y el hueso grande y termina, con la cabeza superficial, en el sesamoideo lateral y la falange proximal del dedo pulgar. Las dos cabezas del
msculo flexor corto del pulgar limitan un canal cncavo medialmente, en el que se desliza el tendn del msculo flexor largo del pulgar, envuelto en su vaina sinovial.
d) CUARTO PLANO. Est constituido por el msculo aductor del pulgar. Este msculo se
halla en gran parte cubierto por el msculo flexor corto del pulgar, y se extiende desde el canal del carpo y los huesos metacarpianos segundo y tercero hasta el hueso sesamoideo medial y la falange proximal del dedo pulgar. La arteria radial lo atraviesa
entre el fascculo originado en el segundo hueso metacarpiano y el cuerpo del tercero
por una parte, y el resto del msculo por la otra (fig. 192).
3. Celda palmar medial o celda hipotenar. Esta celda contiene los tres msculos de
la eminencia hipotenar dispuestos en dos planos, la rama palmar profunda de la arteria cubital y el ramo profundo del nervio cubital (figs. 191 y 192).
a) PRIMER PLANO MUSCULAR. Comprende, de lateral a medial, el msculo abductor del
dedo meique, que se extiende desde el hueso pisiforme y el retinculo de los msculos flexores hasta el lado medial del extremo superior de la falange proximal del dedo
meique, y el msculo flexor corto del meique, que nace del gancho del hueso ganchoso y termina, como el anterior, en la falange proximal del dedo meique.
b) SEGUNDO PLANO MUSCULAR. Est constituido por el msculo oponente del meique. Este
msculo, que est cubierto por los dos primeros, se extiende desde el hueso ganchoso y
el retinculo de los msculos flexores hasta el borde medial del quinto metacarpiano.
c) RAMA PALMAR PROFUNDA DE LA ARTERIA CUBITAL. La rama palmar profunda de la arteria cubital, que se separa de la arteria cubital inferior y lateralmente al hueso pisiforme,
y el ramo profundo del nervio cubital, que nace de la divisin del nervio cubital, atraviesan la eminencia hipotenar pasando profundamente al arco de los msculos de la eminencia hipotenar (v. pg. 147) y despus transversalmente sobre el msculo oponen272
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A. cubital
Ramo prof. del n. cubital
Rama palmar prof.
M. flexor corto
del meique
Ramo prof.
del n. cubital
M. flexor corto
del meique
Arco palmar prof.
M. aductor
del pulgar
Fig. 192 Regin palmar de la mano. Celda intersea. El msculo flexor corto del meique se ha seccionado
parcialmente y se han separado sus dos colgajos.
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El arco palmar profundo recibe tambin una rama anastomtica que le proporciona el
arco palmar superficial y que rodea medialmente los tendones de los flexores de los dedos.
El arco palmar profundo est situado posteriormente a la fascia intersea palmar, anteriormente a los msculos interseos y a la altura del extremo superior de los cuerpos
de los huesos metacarpianos. Da origen en su convexidad a las arterias metacarpianas
palmares. La primera arteria metacarpiana palmar da origen a las arterias principal del
pulgar y radial del ndice; las otras descienden anteriormente a los msculos interseos
y se anastomosan con las arterias digitales palmares comunes correspondientes.
El ramo profundo del nervio cubital acompaa a la rama palmar profunda de la arteria
cubital y despus al arco palmar profundo. Cruza anterior (fig. 192) o posteriormente
a dicho arco (ms a menudo lo segundo), en sentido oblicuo de superior a inferior y de
medial a lateral.
Este nervio proporciona ramos a los msculos interseos, a los dos msculos lumbricales mediales, al msculo aductor del pulgar y a la cabeza profunda del msculo
flexor corto del pulgar.
c) PLANO MUSCULAR. Est formado por los msculos interseos. Los msculos interseos palmares, que estn situados anteriormente a los msculos interseos dorsales, desbordan ampliamente el plano seo formado por los huesos metacarpianos.
Se insertan a lo largo de la mitad anterior de la cara lateral o medial del hueso metacarpiano, que se orienta hacia el eje de la mano. Los msculos interseos dorsales
ocupan todo el resto del espacio interseo metacarpiamo.
5. Espacios celulares de la regin palmar. Las lminas fasciales, los msculos, los
vasos y los nervios de la palma de la mano y de los dedos estn separados unos de
otros por tejido celular muy abundante en ciertos puntos, en los que forma los espacios
celulares de la palma de la mano. Investigaciones recientes han demostrado el gran inters que presentan estos espacios en el estudio de la patogenia y de la topografa de
los abscesos de la mano (Kanavel, Iselin, Dubau, Iselin y Evrard).
Existen cuatro espacios celulares subfasciales principales: el espacio celular hipotenar; el espacio celular tenar, comprendido entre los msculos aductor del pulgar y
el flexor corto del pulgar; finalmente, en la celda palmar media, el espacio celular
palmar medio pretendinoso, que contiene los vasos y nervios del plano vasculonervioso
pretendinoso, y un espacio celular palmar medio retrotendinoso comprendido entre los tendones de los msculos flexores de los dedos y la fascia intersea palmar.
Los espacios celulares palmares medios se hallan en relacin con el extremo superior de las vainas digitales y con la vaina sinovial comn de los msculos flexores. El
espacio celular tenar est atravesado por la vaina sinovial del tendn del msculo flexor largo del pulgar. Adems, los espacios celulares tenar y palmar medio retrotendinoso comunican con las capas celulares subcutnea y subfascial de la regin dorsal
de la mano, a la altura de las comisuras interdigitales. Ello explica la tumefaccin de la
regin dorsal de la mano en las infecciones palmares.
El espacio celular palmar medio est comunicado con los espacios celulares de los
cuatro ltimos dedos por medio de delgadas prolongaciones celulares denominadas hu274
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sos celulares lumbricales, que envuelven los msculos lumbricales cuando stos atraviesan los tneles fasciales descritos por Legueu y Juvara. Estos husos celulares lumbricales son la principal va de propagacin de las infecciones entre los dedos de la mano.
REGIN DORSAL DE LA MANO
La regin dorsal de la mano est constituida por las partes blandas situadas posteriormente al esqueleto de la mano.
A. Lmites
Sus lmites son los mismos que los de la regin palmar.
B. Forma externa
La piel se halla elevada por eminencias longitudinales producidas por los huesos
metacarpianos y los tendones de los msculos extensores de los dedos, as como por
numerosas venas superficiales.
Los dedos presentan numerosos pliegues cutneos a la altura de las articulaciones.
C. Constitucin
Profundamente a la piel,
que es fina y muy mvil, no se observa panculo adiposo.
La capa subcutnea est formada por un tejido laminar laxo, en el que se encuentran numerosos vasos y nervios superficiales (v. fig. 155).
Contiene, en efecto, una densa red venosa, en la cual se distinguen las venas ceflica del pulgar y la metacarpiana dorsal del dedo meique; estas venas son el origen de
la vena ceflica y la vena baslica respectivamente.
Los nervios, que son muy numerosos, proceden del ramo dorsal del nervio cubital
y del ramo superficial del nervio radial. Estos dos ramos nerviosos se reparten la inervacin de los tegumentos de la cara dorsal de la mano. Slo las dos ltimas falanges
del dedo ndice, del dedo medio y del dedo anular estn inervadas por ramos que proceden de los nervios digitales palmares propios correspondientes.
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
La fascia dorsal de la mano es delgada pero resistente; presenta continuidad superiormente con el retinculo de los msculos extensores.
Inferiormente se confunde con los tendones de los msculos extensores de los dedos. Lateral y medialmente se fija a los metacarpianos extremos.
Este plano est formado por los tendones de los msculos de la regin posterior del antebrazo. Se encuentran, de lateral a medial: a) el msculo abductor largo del pulgar, que est fijado a la base del primer hueso metacarpiano;
b) el msculo extensor corto del pulgar, que se inserta en la base de la falange proximal;
c) el msculo extensor largo del pulgar, que se extiende hasta la falange distal; d) el msculo extensor del ndice, que se une en la cara dorsal de la mano con el tendn del msculo extensor de los dedos destinado a este dedo; e) los cuatro tendones del msculo extensor de los
dedos, que divergen hacia los cuatro ltimos dedos y se hallan unidos entre s por conexiones intertendinosas transversales u oblicuas; f) el msculo extensor del meique, que se
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REGIN DORSAL DE LA MANO
Aa. metacarpianas
dorsales
une al tendn correspondiente del msculo extensor de los dedos, y g) el msculo extensor cubital del carpo, que se inserta en la base del quinto hueso metacarpiano. Entre los
tendones de los msculos extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar se observan los tendones de los msculos extensor radial largo del carpo y extensor radial corto
del carpo, insertados en la base de los huesos metacarpianos segundo y tercero. Profundamente a los tendones se encuentran los principales vasos de la regin.
La arteria radial emerge de la tabaquera anatmica pasando profundamente al tendn del msculo extensor largo del pulgar; poco despus se introduce en el primer espacio interseo para alcanzar la parte profunda de la palma de la mano. En este corto
trayecto da origen a las arterias dorsal del pulgar, dorsal del carpo y metacarpiana dorsal del primer espacio interseo. La arteria dorsal del carpo se anastomosa con la rama
anloga de la arteria cubital para formar la red dorsal del carpo, que proporciona las
arterias metacarpianas dorsales de los tres ltimos espacios interseos.
Profundamente a los tendones, en la mayor parte del dorso de la mano, existe una
capa de tejido celular laxo que constituye un verdadero aparato de deslizamiento de
los tendones de los msculos extensores (Latarjet y Martin).
Es una lmina fibrocelular muy delgada que recubre
la cara dorsal de los msculos interseos dorsales.
FASCIA INTERSEA DORSAL.
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ANATOMA FUNCIONAL
DEL MIEMBRO SUPERIOR
MECNICA ARTICULAR
I. GENERALIDADES
En el ser humano, el miembro superior constituye un miembro suspendido, a diferencia del miembro inferior, que es un miembro de carga o conduccin. Est exento habitualmente de toda funcin de apoyo y locomocin, e interviene en la marcha
slo de forma accesoria mediante el balanceo y en el acto de trepar mediante la traccin. El miembro superior del ser humano, erecto y bpedo, posee una gran movilidad
que le permite explorar fcilmente el espacio que le rodea, tomar los elementos necesarios para su nutricin y llevarlos a la boca.
De hecho, la prensin es la funcin esencial del miembro superior. Esta funcin se
ve facilitada por la movilidad de su cintura de unin sobre el trax y por la disposicin
y estructura de los segmentos que lo componen. Su extremo distal, es decir, la mano,
es el rgano de la prensin propiamente dicho; sus segmentos proximales estn, en
cierta manera, al servicio de la mano, la cual conducen en la direccin deseada.
La anatoma funcional del miembro superior ayuda a comprender la importancia de
las estructuras anatmicas que permiten la funcin de prensin, y completa el estudio
descriptivo de estas estructuras y su organizacin, segn las regiones de que forman
parte y que ellas mismas constituyen. El conocimiento previo de la anatoma descriptiva y de la anatoma topogrfica del miembro facilita la comprensin de los mecanismos funcionales. El lector podr consultar fcilmente las partes de esta obra que describen de manera detallada cada uno de los rganos del miembro que se estudia. No
deben causar sorpresa las pequeas diferencias que puedan encontrarse en la exposicin de cada una de sus partes: stas son inevitables y de importancia secundaria. La
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MECNICA ARTICULAR
MOVIMIENTOS DE LA CINTURA DEL MIEMBRO SUPERIOR
anatoma funcional es una anatoma de sntesis, una anatoma del ser vivo, que se caracteriza precisamente por su movilidad, lo cual se escapa a las consideraciones de la
anatoma descriptiva o topogrfica. No obstante, tendremos que explicar algunos datos generales sobre el valor relativo de toda exposicin de anatoma funcional.
El estudio de los movimientos de un miembro o de uno de sus segmentos presenta
a menudo problemas difciles de resolver y sujetos a interpretaciones diversas. El esqueleto presenta ciertas particularidades morfolgicas que explican su valor funcional.
Las articulaciones que unen los huesos permiten determinar, por su orientacin y su
forma, los ejes mecnicos de los movimientos que en ellas se producen, pero todo
movimiento, al efectuarse, modifica su posicin y sita las superficies articulares en
condiciones de ejecucin activamente diferentes, que slo pueden comprenderse esquemticamente desde un punto de vista mecnico. Los msculos son agentes activos
de los movimientos; ejercen una accin principal, pero tambin acciones secundarias,
complementarias y tiles. Estas acciones dependen de su lnea de accin, es decir,
de la lnea sobre la que se hallan situadas las inserciones. Los msculos pueden ser
mono o poliarticulares, segn movilicen uno o varios segmentos de los miembros; pueden ser agonistas cuando asocian su accin, o antagonistas cuando modifican o contrarrestan su efecto. Al contraerse, ejercen cierta fuerza que puede ser medida segn la
seccin del cuerpo muscular (Fick, 1917; Steindler, 1935) o segn el trabajo realizado en
una articulacin determinada, en kilogramos-metro (kgm) (Von Lanz y Wachsmuth,
1959, de los que hemos tomado la mayor parte de nuestras cifras) o en kilogramosfuerza (kgf) (Fahrer y Pineau, 1976). Son fcilmente comprensibles las dificultades que
se plantean para obtener la mejor aproximacin al valor motriz de un msculo, independientemente de los avances actuales de la electromiografa. Estas aproximaciones
slo tienen un valor relativo, pero constituyen una base de conocimientos.
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MOVIMIENTOS DE LA CINTURA DEL MIEMBRO SUPERIOR
A. Unin escapulotorcica
Las superficies de la unin escapulotorcica estn constituidas lateral y posteriormente por la fosa subescapular de la escpula, ocupada por el msculo subescapular,
y medial y anteriormente por la parrilla costal y los espacios intercostales situados entre las costillas segunda y octava, sobre los cuales la escpula se desliza en sus movimientos (figs. 88 y 196).
La parrilla costal est cubierta por los msculos serratos posteriores superior e inferior,
y entre las costillas cuarta y novena por una lmina fascial intermedia (figs. 68 y 69, tomo 2). Sobre esta lmina brillante y lisa se desplaza normalmente la escpula. No obstante, entre la escpula y la fascia se encuentra el msculo serrato anterior (fig. 89), que interviene como un menisco muscular entre la convexidad torcica y la concavidad escapular. El msculo serrato anterior divide el espacio escapulotorcico en dos partes (fig. 196).
El primer espacio, denominado escapuloserrtico, est situado entre los msculos
subescapular y serrato anterior. Est cerrado posteriormente por la insercin del
msculo serrato anterior a lo largo del borde medial de la escpula. Por el contrario,
el espacio se abre ampliamente en la parte anterior hacia la fosa axilar.
El segundo espacio de deslizamiento, denominado serratotorcico, est situado entre
el msculo serrato anterior y la parrilla costal. Este espacio est cerrado posteriormente por los msculos romboides mayor y romboides menor, que tambin se insertan en el borde medial de la escpula posteriormente a las inserciones escapulares
del msculo serrato anterior, mientras que las inserciones de este ltimo en las costillas cierran el espacio serratotorcico anteriormente.
Entre el msculo serrato anterior y la pared torcica, una gran bolsa celular constituye el espacio articular de la unin serratotorcica propiamente dicha. Est limitada
anteriormente por el msculo serrato anterior y posteriormente por los msculos
romboides (Gilis).
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MOVIMIENTOS DE LA CINTURA DEL MIEMBRO SUPERIOR
zo colgando a lo largo del cuerpo. Vistas superiormente, la clavcula y la escpula forman un ngulo abierto medialmente que abraza la parte superior del trax (fig. 194).
La clavcula se sita superior y anterior a la primera costilla, y se dirige desde su extremidad esternal hasta su extremidad acromial siguiendo una direccin casi horizontal, ligeramente ascendente. Forma con el plano frontal que pasa por su extremidad esternal un ngulo de 30 y con el plano sagital un ngulo de 5.
La escpula est situada sobre la cara posterior de la caja torcica, se extiende en altura desde la segunda hasta la octava costilla, y alcanza por su borde medial el ngulo de las costillas. Entre las dos escpulas se encuentra la regin interescapular, que se
ensancha ligeramente de superior a inferior como consecuencia de la ligera oblicuidad
lateral del borde medial de la escpula.
El eje mayor de la escpula forma con el plano frontal del cuerpo un ngulo variable que depende de la forma y dimensiones de la escpula y, en consecuencia, de su
adaptacin a la forma del torx, al que se une. Este ngulo puede variar entre 40 y 60.
Depende tambin de la articulacin acromioclavicular: cuando el eje horizontal de la
escpula forma con el de la clavcula un ngulo de 90, el eje mayor de la escpula
adopta con el plano frontal del cuerpo un ngulo de 60 (Vallois) (fig. 194).
Cuando los hombros se sitan en posiciones extremas anterior o posteriormente, el
desplazamiento de la cintura escapular alcanza una amplitud de 60 (fig. 195, A y B).
Los movimientos del conjunto escapuloclavicular se traducen en el cierre o la apertura de sus ngulos de unin: cuanto ms larga sea la clavcula con relacin al trax, ms
A
C
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MOVIMIENTOS DE LA CINTURA DEL MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 195 Desplazamiento de la clavcula y la escpula en posiciones extremas. Proyeccin anterior (A) y
proyeccin posterior (B).
1. Basculacin (fig. 196). La escpula bascula alrededor de un eje que pasa por su centro, situado a la altura del tubrculo deltoideo de la espina de la escpula. Estos movimientos, denominados de campana, desplazan en sentido opuesto el ngulo inferior
de la escpula y la cavidad glenoidea, responsable del desplazamiento del hmero.
La proyeccin de la cavidad glenoidea anterior y superiormente es el resultado de
la accin conjunta de los fascculos inferiores de los msculos serrato anterior y trapecio (fascculos inferiores y superiores). El ngulo inferior de la escpula se dirige en
sentido inverso al de la cavidad glenoidea, es decir, inferior y sobre todo lateralmente.
La proyeccin inferior de la cavidad glenoidea es el resultado de la accin conjunta de los msculos romboides mayor, romboides menor y pectoral menor, que abate
con fuerza la apfisis coracoides. El ngulo inferior de la escpula se desplaza posterior y superiormente de forma inversa al anterior, con una amplitud de 60.
2. Descenso. La escpula se desliza sobre la pared torcica hasta la altura de la dcima
costilla mediante la accin conjunta de los siguientes msculos: posteriormente, los
fascculos inferiores del msculo trapecio y los msculos serrato anterior y dorsal ancho;
anteriormente, los msculos subclavio, pectoral mayor y pectoral menor (figs. 85 y 86).
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Los movimientos del brazo estn siempre asociados a los de la cintura escapular,
la cual, desplazndose sobre el trax, aumenta la fuerza y la amplitud de sus movi282
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MOVIMIENTOS DEL BRAZO
La escpula y la cabeza del hmero estn situadas en un plano oblicuo, en relacin con el plano frontal, de aproximadamente 30. El extremo inferior del hmero
se encuentra en un plano que forma un ngulo de slo 10 con el plano frontal. Esta diferencia de orientacin de 20 entre los extremos superior e inferior del hmero tiene
por consecuencia que los movimientos del hombro y del codo no se ejecuten en la
misma direccin (fig. 198). Dado que, para la efectividad del movimiento que el sujeto realiza con su miembro torcico, siempre es ms importante la posicin del codo
que la del hombro, muchas veces, salvo casos particulares, la posicin y postura del
hombro se pasan por alto.
Por lo tanto, la descripcin del movimiento en un plano del espacio es ms difcil
que si la orientacin de las articulaciones del brazo, el hombro y el codo fuera idntica. Esta diferencia de orientacin origina un aumento en la amplitud de los movimientos del brazo y los hace ms precisos y adaptados al acto que se desea ejecutar,
que en definitiva ser realizado por la mano. As, la flexin del antebrazo sobre el brazo, que se produce a la altura del codo, se acompaa de un movimiento de flexin-abduccin a la altura del hombro. Este movimiento, que separa el brazo del tronco, facilita la flexin de la mano y la efectividad de su accin.
La articulacin del hombro es esferoidea. Permite ejecutar movimientos en los
tres planos del espacio: sagital (flexin y extensin), transversal (abduccin y aduccin) y frontal (rotacin medial y rotacin lateral).
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B
A
C
Fig. 197 A) Cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo en posicin de reposo, el hmero forma con el borde
lateral de la escpula un ngulo de 35. B) Cuando el brazo se eleva hasta la posicin horizontal, arrastra en su
movimiento a la escpula, formndose entre su borde lateral y la vertical un ngulo de 7; el borde lateral se ha
desplazado 37 aproximadamente. C) Cuando el brazo se eleva casi hasta la posicin vertical a 150, el borde
lateral de la escpula queda a 60 de su posicin de partida y a 30 de la vertical.
Sag
fl
B
E
Fr
Fig. 198 Posicin normal y ejes de rotacin de la articulacin del hombro. La lnea A-Sag indica el plano sagital del
cuerpo; la lnea A-Fr el plano frontal; la lnea A-B el plano de la escpula, y la lnea I-E el plano del extremo inferior
del hmero (Vallois).
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MOVIMIENTOS DEL BRAZO
brazo son:
Los fascculos posteriores del msculo deltoides, cuya potencia es de aproximadamente 4 kg.
La cabeza larga del msculo trceps braquial (6,8 kg).
El msculo dorsal ancho (4 kg).
El msculo redondo mayor (5,4 kg).
Los msculos subescapular y redondo menor pueden ayudar a la realizacin del
movimiento, pero de manera secundaria.
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Si realizamos un movimiento de abduccin pura, no asociado a la flexin, la tensin de los ligamentos glenohumerales y del ligamento coracohumeral limita la amplitud del movimiento a 60-70. Tenemos conciencia de la tensin de los ligamentos
cuando el brazo se halla en situacin posterior.
2. Por encima de los 60-70, el movimiento de abduccin contina, al igual que
para los dems movimientos del brazo, en la unin escapulotorcica:
La cintura escapular es proyectada posteriormente, y la clavcula se desliza ligeramente sobre la primera costilla.
La escpula, desplazada posteriormente, bascula lateralmente. Su ngulo inferior se dirige hacia la fosa axilar. La cavidad glenoidea se orienta superiormente.
La abduccin puede alcanzar 150, pero ello slo es posible gracias a una rotacin
medial del hmero, por ejemplo, cuando se pone la mano en la nuca. En este caso, la
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amplitud del movimiento alcanza los 150, e incluso 180 en ciertos sujetos. La rotacin del hmero relaja los ligamentos glenohumerales.
MSCULOS ABDUCTORES DEL BRAZO. El msculo deltoides es el principal abductor,
pero todos los msculos de la cintura escapular que intervienen en la extensin del
brazo y en el movimiento de basculacin de la escpula participan en el movimiento.
El msculo deltoides constituye, como hemos sealado, el abductor por excelencia. Su trabajo es de 13 kg aproximadamente.
El msculo supraespinoso, cuyo trabajo equivale a 3 kg, es elevador y abductor al mismo tiempo, y ha sido denominado msculo iniciador (starter) del brazo.
Con frecuencia sufre desgarros en las personas de edad avanzada, producindose
entonces una relativa invalidez (p. ej., para descubrirse al saludar).
El msculo infraespinoso tiene un valor secundario. Su potencia es de 2,8 kg,
y resulta muy til en caso de degeneracin del msculo anterior.
La aduccin pura no existe en la posicin normal del brazo extendido a lo largo del
cuerpo, o en cualquier caso es muy limitada, alcanzando de 1 a 8 segn los individuos.
Sin embargo, este movimiento es importante cuando se desea apretar los codos contra el
cuerpo o llevar un objeto bajo el brazo. La cabeza del hmero se desliza lateralmente
bajo la bveda acromial; el ligamento coracohumeral se tensa y, en caso necesario, limita el movimiento, como ocurre a resultas del encuentro habitual del brazo con el cuerpo.
La proyeccin de la cintura escapular anterior o posteriormente desplaza el hmero a un plano anterior o posterior, lo cual le permite rodear en parte el tronco, evitando el encuentro normal del brazo con el tronco y aumentando as artificialmente la
amplitud del movimiento, que se convierte en aduccin-flexin o aduccin-extensin.
Los msculos aductores del brazo forman un
conjunto muy efectivo, no solamente cuando se trata de mantener un objeto pesado
o voluminoso contra el tronco, sino tambin al realizar otros movimientos en que es
necesario apretar con fuerza el brazo contra el tronco, como por ejemplo durante la
accin de trepar. Los msculos aductores pueden realizar un trabajo que alcanza fcilmente los 50 kg.
Concurren en esta accin el msculo pectoral mayor, cuyo trabajo puede alcanzar
los 12 kg, el msculo dorsal ancho (5 kg), la cabeza larga del msculo trceps braquial
(8 kg) y el msculo redondo mayor (7 kg).
A estos potentes msculos se pueden aadir de forma complementaria el fascculo
clavicular del msculo deltoides y el msculo subescapular; sus acciones, asociadas a
las de los precedentes, permiten alcanzar los 50 kg necesarios para realizar el trabajo.
Los msculos aductores del brazo situados anteriormente desplazan el brazo en
sentido anterior, actuando sobre el extremo superior del hmero. Los msculos situados posteriormente ejecutan la proyeccin del hombro en sentido posterior, como
ya se ha indicado.
MSCULOS ADUCTORES DEL BRAZO.
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MOVIMIENTOS DEL ANTEBRAZO
En la articulacin del codo se realizan dos clases de movimientos: la flexin-extensin, que se efecta esencialmente en la articulacin humerocubital y accesoriamente en la articulacin humerorradial, y los movimientos de pronacin y supinacin,
es decir, de la rotacin de la mano, en los que la articulacin humerorradial interviene de un modo fundamental.
En este captulo estudiaremos slo los movimientos de flexin-extensin. La pronosupinacin se estudiar en el captulo siguiente.
La articulacin humerocubital se clasifica dentro del grupo de los gnglimos o trcleas, pues el extremo inferior del hmero presenta en general la forma de una polea.
Si el eje transversal de la trclea humeral fuera estrictamente horizontal y los ejes
longitudinales del hmero y del cbito estuviesen en la misma lnea vertical, la flexin-extensin del codo sera un movimiento simple, que se desarrollara alrededor de
un eje transversal a modo de bisagra, pero ello no es as.
El eje transversal de la trclea del hmero no es perfectamente horizontal como el de
una bobina, y las dos vertientes de la polea no son iguales anterior y posteriormente:
la vertiente medial est ms desarrollada anteriormente que la vertiente lateral, y
sta se halla relativamente ms desarrollada posteriormente que la vertiente medial
(fig. 205). Esta disposicin no se aprecia siempre en las visiones anteriores y posteriores de las figuras clsicas.
C
EL
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MOVIMIENTOS DEL ANTEBRAZO
En nuestro caso, es el extremo distal del cbito el que se mueve ligeramente en sentido medial o lateral. El inters de estos movimientos se analizar al estudiar la pronosupinacin.
Los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo no se hallan situados en la misma lnea
recta; el extremo inferior del hmero se sita anteriormente al eje de la difisis, el cual
adems est orientado en sentido ligeramente medial, mientras que el eje del radio y
del cbito se dirigen oblicuamente en sentido inferior y lateral. El resultado de estas
direcciones opuestas es que el brazo y el antebrazo forman un ngulo obtuso abierto
lateralmente. Este ngulo es menor en el hombre (7-10 [codo recto]), que en la mujer (15-20 [codo valgo]).
Si el eje transversal del codo es la bisectriz de este ngulo, la mano se apoya sobre el
hombro en la flexin del antebrazo. En el caso contrario, la mano se apoya lateral o medialmente al hombro, segn los sujetos. El apoyo sobre una u otra de las dos vertientes de la trclea del hmero permite corregir los defectos de la flexin (figs. 66 y 206).
En resumen, si la flexin y la extensin del codo dependen de la orientacin del eje
transversal del codo y de los ejes longitudinales del brazo y el antebrazo, la falta de
congruencia de las superficies articulares de la trclea del hmero provoca movimientos accesorios que impiden la rigidez en la flexin-extensin de la articulacin.
FLEXIN Y EXTENSIN DEL ANTEBRAZO
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MOVIMIENTOS DE LA MANO
La accin de todos estos msculos permite a la flexin del antebrazo adoptar un carcter ms preciso, menos mecnico y ms adaptado a la accin. Gracias a su accin coordinadora, la flexin del antebrazo posee la categora de un movimiento de adaptacin.
En el sujeto erguido, el brazo se encuentra en extensin natural, colgando a lo largo del tronco. Sin embargo, esta posicin no suele ser completa y no pasa de 175 en
el hombre adulto y 180 en la mujer, aunque puede alcanzar 185 en el nio (hiperextensin del codo) (fig. 207). El movimiento voluntario se halla limitado por el choque
del vrtice del olcranon en la fosa olecraniana del hmero.
Se utilizan sobre todo en la posicin de
apoyo ventral del cuerpo sobre el suelo. Los msculos extensores que permiten la accin de alzar el cuerpo colocado en esta posicin son las cabezas del msculo trceps
braquial, cuya fuerza es considerable. El trabajo del msculo trceps braquial es de
2,4 kg para su cabeza larga y 6,1 kg para las cabezas lateral y medial, o sea, un total
de 8,5 kg. El msculo ancneo aade 0,8 kg a esta accin. Las diferentes cabezas del
msculo trceps braquial poseen una funcin propia: la cabeza medial asegura concretamente la solidez de la extensin, oponindose a la flexin del brazo producida por el
peso del cuerpo en posicin ventral sobre el suelo y con apoyo en los brazos; la cabeza lateral asegura el equilibrio del sistema, y la cabeza larga fija la cabeza del hmero
en la cavidad glenoidea, integrando como una nica estructura el conjunto del miembro con la cintura del miembro superior y el tronco.
Durante la extensin, el radio se encuentra paralelo al cbito, pero asciende ligeramente con relacin a ste en el curso de la flexin. Este desplazamiento reviste importancia cuando el cuerpo se apoya sobre las palmas de ambas manos sobre el suelo con el radio en extensin; en cambio, la mano queda libre en el curso de la flexin del antebrazo, ya que el radio asciende ligeramente hacia el codo. Durante este movimiento, la membrana intersea del antebrazo une el radio
y el cbito (Poirier) y permite adems la transmisin de las presiones ejercidas desde la
mano hasta el codo y, por medio de ste, hasta el hombro (figs. 68 y 69, tomo 2).
V. MOVIMIENTOS DE LA MANO
INTRODUCCIN
La mano es el rgano de la prensin. Su importancia funcional necesita de un conjunto motor que se extiende desde los segmentos suprayacentes del miembro hasta los subyacentes, esto es, los dedos, con el fin de obtener una prensin slida y precisa a la vez.
La mano, como rgano principal de prensin, tiene la posibilidad de ejecutar movimientos globales, extensos y fuertes que se efectan en los tres planos del espacio.
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Y CUBITAL DE LA MANO
Estos movimientos se realizan en el carpo, concretamente en las articulaciones radiocarpianas, mediocarpianas y carpometacarpianas. Numerosas piezas del esqueleto
(ocho en el carpo, cinco en el metacarpo) se movilizan, activa o pasivamente, en el
curso de los movimientos de flexin-extensin y de abduccin radial o cubital de la
mano. Con objeto de simplificar, se considera que los diferentes elementos del carpo
se desplazan en bloque en las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana, segn ejes comunes (figs. 34, 35, 92 y 105).
Cada pieza del esqueleto carpiano participa en los movimientos como una parte
del conjunto, excepto en casos particulares en que existen sistemas esquelticos especializados: el dedo pulgar posee su propia columna sea, que lo une al radio por
medio de los huesos trapecio y escafoides, y puede realizar movimientos ms activos que los dems dedos de la mano.
Antes de estudiar el conjunto de los movimientos de la mano y su mecanismo, recordaremos que su flexin (es decir, la flexin palmar) es un movimiento que aproxima la palma a la cara anterior del antebrazo, con una amplitud de 80. La extensin
endereza la mano, alejndola de la cara anterior del antebrazo. Ms limitada que la
flexin, su amplitud no supera los 30.
La mano puede inclinarse lateral o medialmente con relacin a un eje longitudinal
que es continuacin del eje longitudinal del antebrazo, a travs del hueso grande, hasta el tercer hueso metacarpiano y el dedo medio.
La inclinacin hacia el lado radial se denomina abduccin radial de la mano; la inclinacin hacia el lado cubital se denomina abduccin cubital de la mano (aduccin de la mano).
Los movimientos de conjunto de la mano se efectan segn dos ejes principales.
Por lo tanto, podemos considerar que los huesos del carpo se hallan unidos por articulaciones elipsoideas o condleas.
Los huesos del carpo estn estrechamente unidos por ligamentos interseos y
participan en la ejecucin de los movimientos generales de la mano. Sus dos filas deben considerarse funcionalmente como cndilos o elipsoides: la primera fila (radiocarpiana), debido a su convexidad, forma inferiormente al radio un verdadero cndilo o elipsoide transversal; la segunda fila (mediocarpiana) presenta una forma anloga,
sobre todo cuando se examina el macizo carpiano por su cara palmar, que muestra la
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eminencia de la cabeza del hueso grande inferiormente a la concavidad del hueso semilunar.
En su condicin de articulaciones elipsoideas o condleas, las dos filas de los huesos del carpo efectan movimientos de flexin y extensin siguiendo un eje transversal, y de abduccin radial y cubital siguiendo un eje sagital perpendicular al anterior.
Fick ha demostrado que, en la abduccin, se produce adems un movimiento de rotacin alrededor de la cabeza del hueso grande. Debido a su situacin central, la integridad de este hueso es fundamental para todos los movimientos de la mano. Su lesin produce la fijacin de la mano en una posicin denominada mano de la justicia.
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msculo extensor cubital del carpo (1,1 kg), el msculo extensor radial largo del carpo
(0,1 kg) y el msculo extensor radial corto del carpo (0,9 kg); en conjunto los tres desarrollan
una fuerza superior a 2 kg. Por lo tanto, la fuerza total de los msculos extensores es inferior
a 5 kg, menos de la mitad de la potencia de los msculos flexores, que supera los 13 kg.
Fig. 211 Abduccin radial y cubital de la mano. A) Abduccin cubital (aproximadamente 25): a partir de la
abduccin radial la mano se dirige medialmente, de manera que el dedo medio viene a ocupar el lugar del dedo
meique. B) Abduccin radial (aproximadamente 25): a partir de la abduccin cubital la mano se dirige
lateralmente, de manera que los dedos pulgar e ndice, que en abduccin cubital ocupaban la posicin de los dedos
anular y meique, en abduccin radial se sitan lateralmente al dedo medio.
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La primera fila del carpo se desliza en su conjunto de medial a lateral, de modo que
el hueso semilunar pasa inferiormente a la cara inferior del radio. La amplitud del movimiento es de 15. La segunda fila del carpo se desliza medialmente inferior a la primera fila, alcanzando su desplazamiento una amplitud de 25.
Estos movimientos se hallan acompaados de una flexin dorsal de 40 que se efecta en la primera fila de los huesos del carpo, pero este movimiento no es apreciable porque se ve compensado por otro de flexin palmar de la segunda fila, de manera que la
mano permanece en la misma posicin intermedia entre la flexin y la extensin en relacin con el antebrazo. Se ha mencionado con anterioridad que tambin se verifica un
movimiento de rotacin igualmente importante alrededor de un eje que pasa por el hueso grande y el tercer hueso metacarpiano. La primera fila del carpo se sita en ligera supinacin (5), mientras que la segunda permanece en pronacin. Dado que estos dos
movimientos, pronacin y supinacin, se producen en sentido inverso en el curso de la
abduccin, la mano en su conjunto no altera su posicin con relacin al eje longitudinal.
En resumen, la abduccin cubital (aduccin) de la mano comprende no slo la abduccin cubital de las dos filas del carpo, sino tambin la flexin y una ligera supinacin de la primera fila.
II
Eje de la abduccin cubital
Eje de la flexin-extensin
II
H. escafoides
I
Eje de la abduccin radial
F
H. pisiforme
Fig. 212 Corte del carpo siguiendo un eje oblicuo inferior, anterior y medial. I-I: eje de la articulacin
radiocarpiana. II-II: eje de la articulacin mediocarpiana. Estos dos ejes corresponden a los movimientos de
abduccin radial y cubital e interseccionan a la altura de la cabeza del hueso grande (F-F). La lnea punteada indica
el eje de los movimientos de flexin y extensin.
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MOVIMIENTOS DE LA MANO
tada por la inmovilizacin del segmento proximal del miembro ms cercano al segmento terminal. Cuando el movimiento de rotacin precisa de una fuerza mayor, es necesaria la colaboracin del segmento suprayacente, el brazo, que aade su propia rotacin a
la del antebrazo. El movimiento puede extenderse hasta la unin escapulotorcica,
cuyo desplazamiento realiza un esbozo de circunduccin alrededor del trax; incluso es
posible que el movimiento se propague hasta el eje vertebral y la totalidad del cuerpo.
Cualquier rotacin de importancia puede afectar a todo aquello que en el organismo puede girar alrededor de un eje longitudinal, desde la cabeza a los pies, como por ejemplo en
el acto de lanzar un cuerpo pesado. Limitndonos al desplazamiento de los huesos del
antebrazo, que es el punto que ahora nos interesa, la rotacin se efecta alrededor del eje
que une la cabeza del radio superiormente con la cabeza del cbito inferiormente.
La posicin indiferente, con el brazo colgando, la mano extendida y el pulgar orientado anteriormente, constituye una posicin intermedia entre la pronacin y la supinacin. El eje de rotacin del antebrazo contina superiormente en el captulo del
hmero y en el centro de la cabeza del hmero, e inferiormente a travs del carpo
(hueso semilunar, hueso grande, tercer hueso metacarpiano) hasta el dedo medio. Este
eje longitudinal cruza en el antebrazo el espacio interseo. En la supinacin, los dos
huesos del antebrazo se sitan paralelamente. Esta posicin permite describir en el antebrazo una cara anterior que presenta continuidad con la palma de la mano, como
cuando se realiza un gesto de ofrecimiento. En la pronacin, el radio cruza la cara anterior del cbito, que permanece casi inmvil; la palma de la mano se gira inferiormente, adoptando la posicin de asir un objeto (figs. 213 y 214).
En el movimiento de rotacin que estamos considerando, la cabeza del radio gira
en el anillo osteofibroso de la articulacin radiocubital proximal, mientras que su extremo distal lo hace alrededor de la cabeza del cbito, de manera que la cara posterior del radio y su extremo inferior se sitan anteriormente al cbito. El paso de la supinacin a la pronacin produce el cruce de los dos huesos; el paso de la pronacin a
la supinacin deshace dicho movimiento. De la supinacin extrema a la pronacin extrema, el movimiento posee una amplitud de 120. El movimiento de pronacin se
ve facilitado por la curvatura pronadora del radio y el cbito, y est limitado por la superposicin de los dos huesos y de sus msculos, que entran en contacto a consecuencia de la pronacin. Es fcil de comprender la necesidad de restablecer estas curvaturas en el tratamiento de las fracturas del antebrazo; la consolidacin defectuosa de
los huesos fracturados reduce la amplitud de sus movimientos.
La membrana intersea del antebrazo, como ha demostrado Poirier, integra slo
radio y cbito cada vez que el miembro superior debe soportar un esfuerzo, pero no
desempea una funcin particular en la pronosupinacin, como ya se ha sealado.
El movimiento de pronosupinacin, entendido como una simple rotacin, tal como
lo hemos descrito, resulta relativamente sencillo, ya que existe un eje nico de rotacin.
Pero es fcil constatar que la rotacin de los huesos del antebrazo puede prolongarse
ms all del macizo carpiano hasta cualquier dedo, del meique al pulgar. Ahora bien,
estos cambios de direccin del eje de rotacin longitudinal exigen la participacin del
cbito. Ciertamente, el cbito no puede girar sobre su eje, que es fijo, pero puede mo301
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MOVIMIENTOS DE LA MANO
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MOVIMIENTOS DE LA MANO
tuado medialmente al cbito. En resumen, mientras que el radio pasa de lateral a medial,
cruzando la cara anterior del cbito, ste efecta un movimiento de circunduccin que
desplaza su cabeza primero en abduccin-extensin y despus en abduccin-flexin.
El desplazamiento del cbito es mnimo cuando el eje de rotacin pasa por el dedo
meique, y mximo cuando pasa por el dedo pulgar, como puede constatarse apoyando el extremo de cada dedo sobre un plano vertical, como un muro, o haciendo girar
la mano con el antebrazo en reposo sobre un plano horizontal, como una mesa. Si la
mano se apoya sobre su borde cubital, el eje del movimiento pasa entonces por el dedo
meique; si se apoya en su borde radial (bajo la mesa), el eje pasa entonces por el
dedo pulgar. En ambos casos se observa la circunduccin del cbito, que es ms acentuada cuando el eje pasa por el dedo ms lateral, es decir, el dedo pulgar.
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MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS
bajo es de 0,3 kg. Los msculos abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar,
extensor corto del pulgar y extensor del ndice actan tambin sobre la pinza pulgar-digital. Son supinadores accesorios, activos cuando la mano se halla en pronacin; su
fuerza y trabajo son muy secundarios y no superan en conjunto los 0,6 kg.
Los msculos pronadores son ms fuertes que los msculos supinadores. Mientras
que stos son msculos de ofrecimiento, los msculos pronadores son los que aseguran la prensin y su solidez. Su accin siempre se ve completada por el conjunto
de los msculos flexores de los dedos. El msculo ms activo es el pronador redondo, que realiza un trabajo de 0,7 kg; en el paso de la supinacin a la pronacin es
ayudado por los dems msculos de la prensin: flexor radial del carpo (0,2 kg), braquiorradial (0,2 kg) y pronador cuadrado (0,2 kg).
El conjunto del trabajo ejecutado por los msculos pronadores equivale a 1,6 kg, cifra ligeramente superior a la de los msculos supinadores.
Sin embargo, si se aade el trabajo realizado por los dems msculos rotadores
del miembro superior, sumando a la pronacin la rotacin medial del brazo, su fuerza
alcanza 15 kg en total, mientras que la supinacin y la rotacin lateral del brazo no pasan en conjunto de 8 kg. El acto de prensin, esto es, de asir un objeto, est mejor
asegurado que el de apertura, es decir, de soltar el objeto. sta es una de las conclusiones que se desprenden del estudio de la anatoma funcional del miembro superior
en sus movimientos de pronacin y supinacin.
Por ltimo, aadiremos la importante funcin que desempean los ligamentos radiocarpianos en la ejecucin de los movimientos de la mano. El ligamento radiocarpiano palmar es denominado ligamento supinador: cuando el radio pasa de la pronacin
a la supinacin, arrastra consigo todo el macizo radiocarpiano lateralmente (fig. 76).
El ligamento radiocarpiano dorsal constituye, por una razn anloga, el ligamento
pronador, que desplaza el macizo carpiano y la mano medialmente cuando el radio gira
en esa direccin para situarse anterior y medialmente al cbito (fig. 77).
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MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS
Antes de considerar los movimientos del dedo pulgar, que deben ser objeto de un
estudio especial, pueden estudiarse simultneamente los de los cuatro ltimos dedos. stos forman un conjunto ordenado a partir de las articulaciones metacarpofalngicas y con relacin al eje central de la mano, representado por el dedo medio.
1. Flexin-extensin (fig. 217). Este movimiento se efecta alrededor de un eje transversal. La falange proximal del dedo se encuentra inicialmente en extensin, en la prolongacin del hueso metacarpiano correspondiente. Cuando se produce una extensin provocada y pasiva, la falange se sita en un plano posterior al que ocupaba originariamente.
Fig. 217 Movimientos de flexin-extensin de los dedos sobre el hueso metacarpiano correspondiente. Los
ngulos de flexin sobre el hueso metacarpiano y de las falanges unas sobre otras se indican en la figura.
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MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS
Este movimiento alcanza normalmente una amplitud de 30, pero puede llegar a 90 como
consecuencia de un apoyo forzado sobre los dedos en el sentido de la hiperextensin.
En la flexin palmar de la falange proximal, sta se desliza bajo la cara palmar de la cabeza del hueso metacarpiano. Este movimiento alcanza normalmente 90. Se observa a veces el fenmeno denominado dedo en resorte, si las superficies articulares se hallan deformadas: se detiene la flexin y luego se produce una brusca continuacin del movimiento al pasar la falange sobre la cresta que separa la parte glenoidea de la parte falngica.
La extensin total del movimiento de flexin-extensin de la primera falange es de
30 + 90, es decir, 120. Las particularidades individuales hacen que esos valores sean
muy relativos. De todos modos, los dedos medio y anular parecen ser los menos mviles en la mayor parte de los sujetos.
2. Abduccin-aduccin de los dedos (figs. 218 y 219). El eje de la mano y de los dedos pasa por el tercer hueso metacarpiano y por el dedo medio. La abduccin de los
dedos los aleja de esta lnea, mientras que la aduccin los aproxima. La amplitud del
movimiento es mayor cuando los dedos se hallan en extensin. El movimiento de
abduccin alcanza 60 para el dedo ndice y 45 para los dedos anular y meique.
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MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS
Cuando los dedos se hallan en hiperextensin, disminuye la amplitud del movimiento. Cuando los dedos estn flexionados, la abduccin y la aduccin no son posibles.
3. Rotacin. La rotacin activa se considera imposible debido a la ausencia de
msculos que la permitan; no obstante, se pueden hacer girar los dedos pasivamente de 50 a 80 alrededor de su eje. Actualmente se admite que es posible un
cierto grado de rotacin activa, que permite la adaptacin precisa de los dedos a la
forma del objeto que se desea tomar entre ellos.
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MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS
La importancia del pulgar no necesita ser subrayada: es el agente de la pinza pulgar-dedos. Sin l, los movimientos de los dedos constituiran slo prensiones globales en vez de movimientos precisos. El dedo pulgar posee adems un esqueleto especial: se trata de la columna del dedo pulgar, que reviste un valor funcional debido a la
movilidad de su hueso metacarpiano y a su musculatura intrnseca, ms adaptada a
sus funciones que su musculatura extrnseca.
La columna del dedo pulgar sigue el radio lateral de la mano (fig. 220) desde su
apoyo y su unin con el radio. Este conjunto seo comprende los huesos escafoides,
trapecio, el primer hueso metacarpiano y las dos falanges. En este conjunto funcional
hay que destacar la importancia de la articulacin carpometacarpiana del pulgar (trapeciometacarpiana), que confiere al dedo pulgar su orientacin en el espacio y su posibilidad de rotacin automtica (Mac Conail, Kapandji). Las dems articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas producen la flexin y extensin del dedo pulgar,
asociadas a la supinacin o a la pronacin, en la ejecucin de todos los movimientos
en que este dedo participa de forma importante.
El anlisis completo de estos movimientos supera el objetivo que nos hemos fijado. Nos limitaremos a recordar que el dedo pulgar puede efectuar cuatro movimientos principales (figs. 221 a 225):
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H. escafoides
H. trapecio
1.er h. metacarpiano
Falange proximal
Falange distal
La
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I. RAMOS COLATERALES
Todos los ramos colaterales del plexo braquial son motores y estn destinados a los
msculos de la cintura escapular.
Los msculos anteriores del hombro y de la regin axilar estn inervados por ramos colaterales del fascculo medial (msculo pectoral menor) y del fascculo lateral o de
sus races (msculos subclavio y pectoral mayor) (fig. 226).
M. subclavio
M. deltoides
M. infraespinoso
M. pectoral mayor
M. pectoral menor
M. subescapular
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Fig. 226 Corte sagital de la fosa axilar, destinado a mostrar la inervacin de los msculos del hombro. Los msculos
anteriores inervados por colaterales de los fascculos medial y lateral del plexo braquial estn indicados por trazos
paralelos oblicuos. Los msculos posteriores, que estn inervados por colaterales del fascculo posterior, estn
representados en gris claro. Los msculos deltoides y redondo menor, que estn inervados por el nervio axilar,
estn marcados en gris oscuro.
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Todos los msculos posteriores del hombro y de la regin axilar estn inervados por
ramos posteriores del plexo braquial. Los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo mayor y dorsal ancho estn inervados por ramos colaterales de la
parte posterior del plexo o del fascculo posterior. Los msculos deltoides y redondo menor, que pertenecen al mismo grupo de msculos posteriores del hombro, reciben su
inervacin del nervio axilar. Por ltimo, los msculos serrato anterior, romboides mayor,
romboides menor y elevador de la escpula estn tambin inervados por ramos posteriores del plexo braquial, que nacen del plexo antes de que las divisiones que originan el
fascculo posterior se separen de las divisiones de origen de los fascculos lateral y medial.
M. braquial
M. bceps braquial
M. braquiorradial
M. trceps braquial
Fig. 227 Corte transversal del brazo en el tercio medio. Figura destinada a mostrar la inervacin de los msculos
del brazo (lado derecho, segmento superior del corte). El territorio del nervio musculocutneo aparece en gris
oscuro; el territorio del nervio radial, en gris claro.
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M. pronador redondo
M. palmar largo
M. flexor superf.
de los dedos
M. flexor cubital
del carpo
M. flexor prof.
de los dedos
M. extensor corto
del pulgar
M. extensor cubital del carpo
M. extensor del meique
Fig. 228 Corte transversal del antebrazo en el tercio medio. Figura destinada a mostrar la inervacin de los
msculos del antebrazo. El territorio del nervio mediano se representa mediante trazos paralelos; el territorio del
nervio cubital, aparece en gris oscuro; el territorio del nervio radial, en gris claro.
M. abductor
corto del pulgar
M. oponente del pulgar
M. flexor corto del
pulgar (cabeza superf.)
M. flexor corto del
pulgar (cabeza prof.)
M. aductor
del pulgar
Mm. interseos
palmares
Fascia dorsal
de la mano
Fig. 229 Corte transversal de la mano. Figura destinada a mostrar la inervacin de los msculos de la mano (mano
derecha, segmento superior del corte). El territorio del nervio mediano se representa mediante trazos paralelos; el
del ramo profundo del nervio cubital, en punteado.
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b) RAMOS SENSITIVOS. Estn destinados a: a) la piel de la regin palmar situada lateralmente a una lnea que pasa por el eje longitudinal del dedo anular, y b) la cara dorsal
de las dos ltimas falanges del dedo ndice y del dedo medio, as como a la mitad lateral de la cara dorsal de las dos ltimas falanges del dedo anular.
El nervio cubital proporciona ramos motores y ramos sensitivos.
a) RAMOS MOTORES. Estn destinados a: a) msculo flexor cubital del carpo y los dos
fascculos mediales del msculo flexor profundo de los dedos, y b) los msculos de la
eminencia hipotenar, interseos, aductor del pulgar, cabeza profunda del msculo flexor corto del pulgar y los dos ltimos msculos lumbricales.
b) RAMOS SENSITIVOS. Inervan: a) la piel de toda la parte de la regin palmar situada
medialmente a una lnea que pasa por el eje longitudinal del dedo anular, y b) la mitad medial de la cara dorsal de la mano, con excepcin de la mitad medial de la cara dor3. Nervio cubital.
N. axilar
N. axilar
N. cutneo
med. del
brazo
N. cutneo
med. del
brazo
N. radial
N. cutneo
med. del
antebrazo
N. musculocutneo
N. radial
N. cutneo
med. del
antebrazo
N. musculocutneo
N. mediano
N. cubital
N. cubital
N. radial
N. mediano
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C2
C2
C3
C3
C6
C5
C4
C4
T1
C5
C5
C6
C7
C8
T1
T1
C8
C6
C7
C6
C8
C8
C7
sal de las dos ltimas falanges del dedo medio y la mitad lateral de la cara dorsal del
dedo anular, que estn inervadas por el nervio mediano.
4. Nervio cutneo medial del antebrazo. El nervio cutneo medial del antebrazo
recoge la sensibilidad de la piel de la parte medial del brazo y antebrazo.
5. Nervio cutneo medial del brazo. El nervio cutneo medial del brazo se distribuye en la piel de la base de la axila y la cara medial del brazo, posteriormente al
territorio del nervio cutneo medial del antebrazo.
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6. Nervio axilar. El nervio axilar proporciona: a) ramos motores para los msculos
subescapular, deltoides y redondo menor, y b) ramos sensitivos destinados a la articulacin del hombro, la piel del mun del hombro y la cara lateral del brazo.
7. Nervio radial.
sensitivos.
a) RAMOS MOTORES. Son para los msculos de la regin posterior del brazo y todos los
msculos de las regiones lateral y posterior del antebrazo.
b) RAMOS SENSITIVOS. Estn destinados a la piel de la cara posterior del brazo, de la
parte media de la cara posterior del antebrazo y de la mitad lateral de la cara dorsal
de la mano, con excepcin de la cara dorsal de las dos ltimas falanges del dedo ndice y de
la mitad lateral de la cara dorsal de las dos ltimas falanges del dedo anular, que estn inervadas por el nervio mediano.
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ANATOMA DESCRIPTIVA
DEL MIEMBRO INFERIOR
ESQUELETO DEL MIEMBRO INFERIOR
El miembro inferior est formado, del mismo modo que el miembro superior, por
cuatro segmentos: a) cintura del miembro inferior o cintura plvica, b) muslo, c) pierna, y d) pie.
La cintura del miembro inferior, cintura plvica o cintura pelviana une el miembro
inferior al tronco. Comprende los dos huesos coxales y el hueso sacro. Los huesos coxales
circunscriben junto con el hueso sacro y el cccix una cintura sea, la pelvis.
HUESO COXAL
El hueso coxal es un hueso plano y ancho, cuyas partes se hallan torsionadas sobre
su eje de tal manera que adoptan un aspecto de aspas de molino de viento o de hlice.
Se pueden diferenciar en l tres segmentos: a) un segmento medio grueso y estrecho excavado en su parte lateral por una cavidad articular, denominada acetbulo; b) un segmento superior, aplanado y muy ancho, denominado ilion, y c) un segmento inferior
que forma los bordes o marco de un amplio orificio denominado agujero obturado; la mitad anterior de este marco seo se halla formada por el pubis y la posterior por el isquion.
El ilion, el pubis y el isquion proceden, como veremos ms adelante, de tres centros
de osificacin distintos que se extienden hasta el centro del acetbulo.
Describiremos en el hueso coxal dos caras, cuatro bordes y cuatro ngulos.
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CARAS.
1. Cara lateral. Puede dividirse en tres partes que son, de superior a inferior, la cara
gltea, el acetbulo y el agujero obturado con su marco seo (figs. 231 y 232).
a) CARA GLTEA. La cara gltea es una superficie triangular ondulada, convexa anterior y posteriormente, y cncava en su parte media. Est recorrida por dos lneas curvas rugosas: las lneas glteas. Existe una anterior y otra posterior. La lnea gltea anterior es cncava inferior y anteriormente, parte de las proximidades del ngulo anterosuperior del hueso y termina en el borde posterior, hacia la parte media del borde
superior de la escotadura citica mayor. La lnea gltea posterior, ligeramente cncava
en sentido anterior, es casi vertical y se origina del borde superior del hueso en la
unin de su cuarto posterior con sus tres cuartos anteriores; termina en el borde superior de la escotadura citica mayor, ligeramente posterior a la precedente.
Entre ambas lneas, en su origen en el borde superior de la escotadura citica mayor,
se encuentra un surco vascular producido por una rama de la arteria gltea superior.
Cresta ilaca
Fosa acetabular
Escotadura ilioisquitica
Espina citica
Tuberosidad isquitica
Surco supraacetabular
Borde acetabular
Escotadura iliopbica
Rama sup. del pubis
Surco obturador
ngulo del pubis
Escotadura acetabular
Tubrculo obturador post.
Rama inf. del pubis
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M. dorsal ancho
M. glteo medio
M. glteo menor
M. glteo mayor
M. gemelo sup.
M. gemelo inf.
M. semimembranoso
M. cuadrado femoral
Cabeza larga del m. bceps femoral
M. semitendinoso
M. pectneo
M. recto del abdomen
M. aductor largo
M. aductor corto
M. grcil
M. obturador ext.
M. aductor mayor
Las dos lneas curvas dividen la cara gltea en tres segmentos. El segmento posterior presenta dos zonas: una posterosuperior rugosa en la que se insertan los fascculos ms superiores del msculo glteo mayor, y otra anteroinferior y lisa en cuya parte posterior se insertan algunos fascculos del ligamento sacrotuberoso, mientras que
su parte anterior queda libre de toda insercin. El segmento medio sirve de insercin al msculo glteo medio; el segmento anteroinferior al msculo glteo menor
(fig. 232). En las proximidades de la lnea gltea anterior, bien a su nivel bien un poco
anterior o posteriormente, se encuentra uno de los agujeros nutricios principales del
hueso.
La parte inferior de la cara gltea est excavada, inmediatamente superior al borde acetabular, por un surco supraacetabular rugoso, perforado por agujeros vasculares,
ancho, poco profundo y concntrico con el borde acetabular. Este surco se relaciona
con la cabeza refleja del msculo recto femoral, que se inserta en el extremo posterior rugoso del surco.
El labio superior del surco supraacetabular, limita inferiormente el msculo glteo
menor. Este labio es denominado, segn Gegenbaur, lnea gltea inferior.
b) ACETBULO. El acetbulo se orienta anterior, lateral e inferiormente. Est limitado
por un borde saliente, el limbo del acetbulo o borde acetabular. El borde acetabular pre321
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senta tres escotaduras, que corresponden a los puntos de unin de las tres piezas que
constituyen el hueso: ilion, pubis e isquion.
La escotadura iliopbica y la escotadura ilioisquitica son simples depresiones, a menudo poco visibles. La escotadura acetabular, que es isquiopbica y est situada inferiormente, es, por el contrario, ancha y muy profunda.
En la parte anterior del borde acetabular, frente al extremo anterior de la superficie articular, se aprecia una pequea elevacin que sobresale de la escotadura acetabular. Esta elevacin, denominada tubrculo preacetabular, sirve de insercin a fascculos de la cintilla subpbica (Vallois).
El acetbulo presenta dos partes distintas: una central de forma cuadriltera, deprimida, rugosa y no articular, denominada fosa acetabular, que presenta continuidad inferiormente con la escotadura acetabular; otra perifrica, lisa y articular, que tiene forma de media luna; esta ltima se denomina cara semilunar y sus extremos o cuernos limitan anterior y posteriormente la escotadura acetabular. El extremo anterior de la
cara semilunar protruye ligeramente sobre el plano de la escotadura acetabular. El extremo posterior es menos marcado y slo queda separado de la escotadura acetabular por un pequeo reborde seo deprimido en forma de canal.
c) AGUJERO OBTURADO. El agujero obturado es un amplio orificio, oval en el hombre
e irregularmente triangular en la mujer, situado inferiormente al acetbulo. Est circunscrito por la parte inferior del acetbulo superiormente, por el pubis anteriormente y por el isquion posteriormente.
El pubis comprende tres partes: a) un segmento alargado y horizontal, situado superior al agujero obturado y que se destaca del acetbulo anteriormente a la escotadura acetabular; se denomina rama superior del pubis; b) una lmina gruesa, cuadriltera y aplanada de anterior a posterior, situada anterior al agujero obturado; la designaremos con el nombre de cuerpo del pubis, y c) un segmento alargado, situado inferior y posterior al cuerpo del pubis, que es la rama inferior del pubis.
En la cara lateral de estas tres porciones del pubis se insertan los msculos aductores, grcil y obturador externo (fig. 232).
El isquion est formado por dos columnas seas, que son el cuerpo del isquion y la
rama del isquion. El cuerpo del isquion es vertical. Se separa de la regin acetabular
posterior a la escotadura acetabular; su extremo superior forma con la parte correspondiente del borde acetabular una depresin anteroposterior denominada surco infraacetabular. La rama del isquion se dirige anterior, medial y superiormente, unindose a la rama inferior del pubis.
El cuerpo y la rama del isquion se unen formando un ngulo casi recto. En su punto de unin, el isquion presenta un grueso ensanchamiento que sobresale posteriormente, la tuberosidad isquitica. En la cara lateral del cuerpo y la rama del isquion y de
la tuberosidad isquitica se insertan los msculos aductor mayor, cuadrado femoral y
obturador externo.
La cara posterior de la tuberosidad isquitica pertenece al borde posterior del hueso.
El agujero obturado est encuadrado por el pubis y el isquion, y est limitado por
un borde agudo que se halla interrumpido, inferiormente a la rama superior del pubis,
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por un surco oblicuo medial y anteriormente, el surco obturador. De los dos labios del
surco, el anterior presenta continuidad posteriormente con el borde superior del agujero obturado y se prolonga anteriormente sobre la rama superior del pubis hasta el
tubrculo pbico; el labio posterior es continuacin del borde anterior del agujero
obturado y se pierde medialmente en la cara medial del hueso.
En resumen, el borde del agujero obturado presenta la forma de un anillo abierto anteriormente, cuyos extremos se separan para formar los dos labios del surco obturador.
En el contorno del agujero obturado se marcan dos eminencias producidas por la insercin de la membrana obturatriz y de los msculos obturadores (figs. 231, 233 y 235):
una, denominada tubrculo obturador posterior (Vallois), es posterior y se sita cerca de la
escotadura acetabular; la otra, denominada tubrculo obturador anterior, protruye en la
rama inferior del pubis.
2. Cara medial. Esta cara est dividida en dos partes por una cresta curva y oblicua
inferior y anteriormente, denominada lnea arqueada (figs. 233 y 234). La lnea arqueada es roma en su parte media y saliente en sus dos extremos, principalmente en el
extremo anterior, donde forma una cresta aguda denominada pecten del pubis o cresta
pectnea (fig. 235).
Superior a la lnea arqueada se observa una superficie ancha, lisa, cncava y triangular, denominada fosa ilaca. Esta fosa se orienta medial, anterior y superiormente.
Presenta en su parte posteroinferior uno de los agujeros nutricios principales del hueso. En su superficie, que es ms o menos lisa, se inserta el msculo ilaco, aproximadamente en sus dos tercios superiores.
Posteriormente a la fosa ilaca se encuentra una superficie irregular que consta de dos
partes: una inferior y articular, que presenta forma de media luna y es denominada, a
causa de su forma, cara auricular del hueso coxal (corresponde a una superficie semejante del hueso sacro); la otra es superior, rugosa e irregular, est situada superior y
posterior a la cara auricular y se denomina tuberosidad ilaca (en sus rugosidades se insertan los ligamentos de la articulacin sacroilaca).
El contorno de la cara auricular es cncavo superior y posteriormente, pero irregularmente convexo en su parte anteroinferior, de tal modo que su borde describe un ngulo saliente anterior, cuyo vrtice redondeado corresponde al extremo posterior de la
lnea arqueada. La cara auricular est ocupada en casi toda su extensin por una eminencia curva en forma de media luna y circunscrita por un surco perifrico especialmente ancho y profundo frente a la parte ms saliente del borde anterior convexo de
la cara auricular. La tuberosidad ilaca presenta, en su parte media, una eminencia ancha
y redondeada denominada pirmide del ilion (Farabeuf). Se observa a menudo, a lo largo del borde inferior de la cara auricular, un canal estrecho y poco profundo denominado surco preauricular (Zaaiger), el cual est determinado por las inserciones del ligamento sacroilaco anterior.
Inferiormente a la lnea arqueada, se observa: a) anteriormente, el agujero obturado; b) en la parte anterosuperior de este orificio, la entrada del surco obturador,
que limita superior y medialmente el labio posterior del surco obturador; en esta re323
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Cresta ilaca
Fosa ilaca
Tuberosidad ilaca
Cara auricular
Escotadura citica mayor
Surco obturador
ngulo del pubis
Cuerpo del pubis
Cara sinfisaria
Tubrculo obturador post.
Tubrculo obturador ant.
Espina citica
Escotadura citica
Tuberosidad isquitica
gin suele observarse una cresta rugosa que asciende oblicuamente superior y posterior a partir del tubrculo obturador posterior; se trata de la cresta tubercular (Vallois),
en la que se inserta la parte ms superior de la membrana obturatriz (fig. 234), y
c) posterior y superior al agujero obturado, una superficie cuadriltera y lisa que
corresponde a la fosa acetabular y que presta insercin al msculo obturador interno;
la parte media de esta superficie cuadriltera y saliente forma parte del estrecho medio de la cavidad plvica.
BORDES. Se observan cuatro bordes: superior, anterior, inferior y posterior (figuras 231 a 234).
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M. ilaco
M. transverso del abdomen
M. oblicuo int. del abdomen
M. cuadrado lumbar
M. erector de la columna
M. sartorio
M. dorsal ancho
M. psoas menor
M. obturador int.
M. obturador ext.
Cresta tubercular
M. obturador int.
M. isquiocavernoso
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Cresta ilaca
Fosa ilaca
Escotadura acetabular
Borde acetabular
Tubrculo obturador
Surco infraacetabular
Eminencia iliopbica
Rama sup. del pubis
Surco obturador
Pecten del pubis
Tubrculo del pubis
ngulo del pubis
Tuberosidad isquitica
Borde inf.
Rama del isquion
dad roma, denominada eminencia iliopbica, que corresponde al punto de unin del pubis y el ilion; f) una superficie lisa, alargada y triangular de vrtice medial, denominada superficie pectnea; sta se halla limitada posteriormente por el pecten del pubis y
anteriormente por la prolongacin del labio anterior del surco obturador; g) una
protrusin, denominada tubrculo pbico o espina pbica, situada en el extremo medial de
la superficie pectnea, es decir, en el punto de unin del pecten del pubis con el labio anterior del surco obturador, y h) una superficie rugosa, estrecha y corta, que se extiende desde el tubrculo pbico hasta el ngulo del pubis y se denomina cresta pbica
o cresta del pubis, en la cual se insertan los msculos piramidal y recto del abdomen.
3. Borde inferior. El borde inferior presenta continuidad con el borde anterior, formando un ngulo recto denominado ngulo del pubis. Se dirige primero inferior y
posteriormente, y despus se inclina lateral, inferior y posteriormente. Se pueden
distinguir dos segmentos, uno anterior y otro posterior.
El segmento anterior o articular es paramedial y est ocupado por una superficie elptica, oblicua en sentido posterior e inferiormente irregular, cubierta de salientes y depresiones por lo general perpendiculares a su eje mayor. Esta superficie, que constitu326
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ye la cara sinfisaria del pubis, se articula con la cara correspondiente del hueso opuesto para formar la snfisis del pubis (fig. 233).
El segmento posterior, ms oblicuo en la mujer que en el hombre, es rugoso y presenta un labio lateral en que se insertan los msculos grcil y aductor mayor, un labio
medial que sirve de fijacin a los msculos transversos del perin y un intersticio en
que se fijan el cuerpo cavernoso y el msculo isquiocavernoso.
4. Borde posterior. El borde posterior se
extiende desde la espina ilaca posterior superior hasta la tuberosidad isquitica (figs. 231 y
233). Presenta de superior a inferior: a) la espina ilaca posterior superior, que ocupa el ngulo de unin del borde posterior con el borde
superior del hueso; b) una pequea escotadura innominada intercalada entre los extremos posteriores de la tuberosidad ilaca y la
cara auricular; c) una tuberosidad, denominada espina ilaca posterior inferior, que corresponde al extremo posterior de la cara auricular; d) una escotadura ancha y profunda, denominada escotadura isquitica mayor o
escotadura citica mayor; e) una eminencia
aplanada y triangular, denominada espina isquitica o espina citica, en la que se inserta el
ligamento sacroespinoso; f) una escotadura
ms estrecha y menos profunda que la preceFig. 236 Hueso coxal, centros de osificacin
dente, denominada escotadura isquitica menor o
(esquema).
escotadura citica menor, y g) la tuberosidad isquitica, mediante la cual el borde posterior se
une al borde inferior. La tuberosidad isquitica es alta y ancha (fig. 231), de forma oval con
el extremo superior ancho. El extremo inferior es estrecho y presenta continuidad con el
borde inferior del hueso. En ella se insertan el ligamento sacrotuberoso y los msculos posteriores del muslo: bceps femoral, semimembranoso y semitendinoso.
Hemos sealado los ngulos al describir los bordes. El ngulo anterosuperior est constituido por la espina ilaca anterior superior, el ngulo anteroinferior
por el ngulo del pubis, el ngulo posteroinferior por la tuberosidad isquitica y el
ngulo posterosuperior por la espina ilaca posterior superior.
NGULOS.
ARQUITECTURA. El hueso coxal es un hueso plano, formado por dos lminas de tejido seo compacto
que recubren una capa de tejido seo esponjoso de espesor variable. Las trabculas principales del tejido seo esponjoso presentan una direccin que corresponde a las presiones transmitidas al hueso coxal y al fmur por la
columna vertebral. Las presiones transmitidas al hueso coxal por la columna vertebral pasan primero a travs de
trabculas gruesas y estrechamente unidas entre s que parten de forma tangencial de la cara auricular y terminan, hacia el vrtice de la escotadura isquitica mayor, en un espesamiento de tejido seo compacto, el espoln isquitico. De ese punto se separan dos sistemas de trabculas, uno en relacin con la posicin erguida y otro con la
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posicin sedente. En el primer sistema, las trabculas se pierden normalmente en la parte posterosuperior del
acetbulo. En el segundo sistema, descienden casi en vertical hasta la tuberosidad isquitica (Latarjet; Rouvire y
Delmas). J. Delmas ha demostrado que estas trabculas estn dispuestas segn las leyes de la estratigrafa.
OSIFICACIN. El hueso coxal se desarrolla a partir de tres centros de osificacin primarios y varios centros
secundarios (fig. 236). Los tres centros primarios aparecen de forma sucesiva del segundo al quinto mes y constituyen el ilion, el isquion y el pubis respectivamente. Estos tres centros invaden el acetbulo, donde se hallan originariamente separados unos de otros por unos tabiques cartilaginosos dispuestos en forma de estrella de tres puntas.
Se forman centros de osificacin secundarios para la cresta ilaca, la espina ilaca anterior inferior, la espina citica, la tuberosidad isquitica, el ngulo del pubis, el tubrculo pbico y el acetbulo.
Estos ltimos son denominados centros del acetbulo (Perna). Se dividen en centros acetabulares anterior, posterior y superior. Aparecen entre el octavo y el dcimo ao. El centro acetabular anterior se desarrolla a partir de la
rama anterior de la estrella cartilaginosa acetabular citada con anterioridad. Forma principalmente el hueso acetabular, al que se pueden unir algunos centros secundarios. El centro acetabular posterior es resultado de la reunin de
varios centros de osificacin que se desarrollan a partir de la rama posterior de la estrella cartilaginosa acetabular.
Por ltimo, el centro acetabular superior se forma en la parte superior del borde acetabular cartilaginoso.
Los centros acetabulares se unen al resto del hueso a partir de los 16 aos.
Los dems centros secundarios aparecen de los 14 a los 15 aos y se sueldan con los centros primarios entre los 15 y 20 aos. Sin embargo, el centro secundario de la cresta ilaca se une al ilion entre los 20 y 25 aos.
El centro de osificacin del tubrculo pbico, que constituye el hueso marsupial, se suelda al del ngulo antes de su unin con el pubis.
El fmur es un hueso largo que forma por s solo el esqueleto del muslo. Se articula superiormente con el hueso coxal e inferiormente con la tibia. En posicin vertical,
el fmur se orienta oblicuamente de superior a inferior y de lateral a medial. Esta
oblicuidad es ms acentuada en la mujer que en el hombre, lo cual se debe a que en
la mujer la pelvis es ms ancha y los acetbulos se hallan ms separados. El fmur
presenta tambin una curvatura de concavidad posterior y una torsin sobre su eje
longitudinal de tales caractersticas que el eje mayor transversal del extremo superior,
ligeramente oblicuo en sentido medial y anterior, forma con el del extremo inferior,
que es casi transversal, un ngulo agudo abierto medialmente.
Describiremos en el fmur un cuerpo y dos extremos.
A. Cuerpo
El cuerpo es prismtico triangular. Tiene tres caras y tres bordes.
CARAS.
1. Cara anterior. La cara anterior es convexa y lisa, y en ella se insertan los msculos vasto intermedio y articular de la rodilla (figs. 237 y 238).
2. Cara posterolateral. Esta cara es ancha, excavada en canal en su parte media y
convexa y afilada en sus extremos. En ella se inserta el msculo vasto intermedio (figs. 239
y 240).
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Tubrculo pretrocantrico
Cabeza
del fmur
Impresin
ilaca
Cuello
del fmur
Trocnter mayor
Lnea
intertrocantrica
Trocnter menor
M. piriforme
M. glteo
menor
M. vasto lat.
M. iliopsoas
M. vasto med.
M. vasto intermedio
Cara ant.
M. articular
de la rodilla
Epicndilo lat.
Fosa
supratroclear
Epicndilo med.
M. aductor
mayor
Cara rotuliana
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Cresta del
m. glteo medio
M. glteo medio
Trocnter mayor
Cresta
intertrocantrica
M. cuadrado
femoral
Trocnter menor
M. iliopsoas
Tuberosidad gltea
Cresta del m. aductor corto
Lnea pectnea
Cresta del m. vasto med.
M.
M.
M.
M.
aductor corto
aductor mayor
pectneo
vasto med.
M. glteo mayor
M. aductor corto
M. vasto intermedio
M. aductor largo
Cara lat.
M. aductor mayor
M. vasto intermedio
Lnea spera
Cara med.
Cara popltea
Fosa intercondlea
Cndilo med.
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M. plantar
Cabeza med.
del m. gastrocnemio
Cabeza lat.
del m. gastrocnemio
M. aductor mayor
M. poplteo
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Las caras estn separadas por tres bordes: lateral, medial y posterior.
2. Borde posterior. Este borde es saliente, grueso y rugoso; se designa con el nombre de lnea spera. En la lnea spera se reconoce un labio lateral en el que se fija el
msculo vasto lateral, un labio medial en el que se inserta el msculo vasto medial, y
un intersticio en el que se fijan los msculos aductores y la cabeza corta del msculo
bceps femoral (figs. 239 y 240).
Superiormente, la lnea spera se divide en tres ramas: lateral, medial y media. Las ramas lateral y medial son continuacin de los labios lateral y medial de la lnea spera
(Hovelacque) y la rama media comienza en el intervalo que separa esos dos labios (figuras 239 y 241). La rama lateral o tuberosidad gltea se dirige hacia el trocnter mayor; en ella
se fijan el msculo glteo mayor y el fascculo superior del msculo aductor mayor; hacia la parte media de esta cresta se observa, aproximadamente en una tercera parte de los
casos, un abultamiento ms o menos voluminoso, homlogo al tercer trocnter de ciertos mamferos. La rama media o lnea pectnea est destinada a la insercin del msculo pectneo y se dirige hacia el trocnter menor. La rama medial o cresta del msculo vasto medial rodea la cara posteromedial del fmur, pasando inferiormente al trocnter menor, y se contina en la cara anterior del hueso con el nombre de lnea intertrocantrica.
No es raro encontrar una cuarta cresta de divisin de la lnea spera que se extiende lateralmente a la lnea pectnea (figs. 239 y 241) y en la que se inserta el msculo
aductor corto, por lo cual puede denominarse cresta del aductor corto.
Inferiormente, la lnea spera se divide en dos ramas, una lateral y otra medial, que
se denominan lneas supracondleas lateral y medial. Son continuacin de los labios lateral y medial de la lnea spera (Hovelacque) y se dirigen hacia los cndilos lateral y
medial del extremo inferior del fmur. Limitan entre s un espacio triangular de base
inferior, la cara popltea (fig. 239).
El agujero nutricio principal del hueso se encuentra sobre la lnea spera, en concreto hacia su parte media o ms superiormente; tambin puede hallarse en un punto de la cara posteromedial del hueso, siempre cercano a la lnea spera.
B. Extremo superior
El extremo superior comprende: a) una eminencia articular denominada cabeza del
fmur; b) dos eminencias rugosas, el trocnter mayor y el trocnter menor, y c) un segmento cilndrico denominado cuello del fmur, que une la cabeza del fmur a los trocnteres
y al cuerpo del fmur (figs. 237, 239 y 241).
a) CABEZA DEL FMUR. La cabeza del fmur es una eminencia lisa y esfrica que representa aproximadamente dos tercios de una esfera de 20 a 25 mm de radio. Se orienta superior y medial y un poco anteriormente. Est circunscrita por una lnea sinuosa compues331
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ta por varias curvas, que son generalmente dos, una superior y otra inferior. Ambas lneas
orientan su concavidad lateralmente y se unen anterior y posteriormente, formando un
ngulo agudo abierto en sentido medial. El resultado es que la superficie articular se extiende ms lejos sobre el cuello anterior y posteriormente que superior e inferiormente.
La cabeza del fmur
presenta, un poco infeFosita de la cabeza del fmur
rior y posteriormente a
Cabeza del fmur
su centro, una depresin
denominada fosita de la
cabeza fmur (fig. 241).
Carilla de insercin
del m. piriforme
Esta fosita es rugosa y
Trocnter mayor
anteriormente est perImpresin del
m. obturador int.
forada por varios agujey de los mm. gemelos
ros vasculares, y da inFosa trocantrica
sercin al ligamento de
la cabeza del fmur. Es
lisa en su parte posterior,
que se halla slo en conLnea
tacto con este ligamento.
intertrocantrica
b) TROCNTER MAYOR. Se
trata de una eminencia
Trocnter menor
Fosita
cuadrangular, aplanada
pretrocantrica
de lateral a medial y siCresta del
m. vasto med.
tuada en la prolongacin
del cuerpo del hueso.
Cresta del m. glteo
mayor
La cara lateral del trocnter mayor es convexa
Cresta del m. aductor corto
y se halla recorrida de suLnea pectnea
perior a inferior y de posterior a anterior por un
relieve saliente y rugoso,
en forma de coma de extremo superior grueso,
denominado cresta o imFig. 241 Extremo superior del fmur (visin posterior).
presin de insercin del
msculo glteo medio. La
cara medial se halla unida en casi toda su extensin al cuello del fmur; est libre tan slo
superior y posteriormente, donde se halla excavada por una depresin profunda denominada fosa trocantrea o fosa trocantrica (fig. 241), en cuyo fondo se fija el msculo obturador externo. Inmediatamente superior y anterior a ella se halla la impresin de insercin de los msculos obturador interno y gemelos. El borde inferior est sealado sobre la cara lateral por una cresta casi horizontal y poco prominente denominada cresta del
msculo vasto lateral. El borde superior presenta hacia su parte media la superficie de in332
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sercin, elptica y ligeramente deprimida, del msculo piriforme. El borde anterior, denominado tambin cara anterior, es ancho y rugoso; en l se inserta el msculo glteo
menor. En su ngulo superomedial se observa un pequeo saliente redondeado denominado tubrculo pretrocantrico (fig. 237). El borde posterior es saliente, ancho y redondeado, y presenta continuidad con la cresta intertrocantrica.
c) TROCNTER MENOR. Se trata de una apfisis cnica situada en la unin del cuello
con la cara posteromedial del cuerpo.
En l se inserta el msculo iliopsoas (figs. 237 a 241).
Lnea y cresta intertrocantricas. El trocnter mayor y el trocnter menor estn
unidos anterior y posteriormente por dos relieves rugosos: la lnea intertrocantrica y
la cresta intertrocantrica (figs. 237 a 241). La lnea intertrocantrea o lnea intertrocantrica se extiende desde el tubrculo pretrocantrico hasta el trocnter menor, del cual
queda separada por una depresin poco profunda denominada fosita pretrocantrica
inferior, que se contina ms inferiormente con la lnea de trifurcacin medial de la
lnea spera. Algunos autores describen, en el extremo inferior de la lnea intertrocantrica, un tubrculo pretrocantrico inferior, determinado por la insercin del fascculo inferior del ligamento iliofemoral. Normalmente, no existe un tubrculo pretrocantrico inferior definido con claridad. Sin embargo, no es raro observar que las
rugosidades de la lnea intertrocantrica se vuelven ms prominentes a la altura de la
fijacin del fascculo inferior del ligamento iliofemoral.
La cresta intertrocantrea o cresta intertrocantrica es ms saliente y ancha que la lnea
intertrocantrica; es continuacin del borde posterior del trocnter mayor y se une inferiormente al trocnter menor.
En su parte lateral desciende verticalmente una superficie rugosa y estrecha, que
inferiormente se sita lateral a la cresta intertrocantrica: es la impresin de insercin
del msculo cuadrado femoral.
d) CUELLO DEL FMUR. El cuello del fmur se extiende desde la cabeza del fmur a los trocnteres y a la lnea y cresta intertrocantricas. Est orientado oblicuamente de superior a inferior y de medial a lateral; su eje mayor forma con el del cuerpo del fmur un
ngulo de aproximadamente 130. El cuello del fmur presenta la forma de un cilindro
aplanado de anterior a posterior, estrecho medialmente y ensanchado lateralmente. Se
pueden as observar dos caras (una anterior y otra posterior), dos bordes y dos extremos.
La cara anterior (fig. 237) es casi plana; se orienta en sentido anterior y muy ligeramente inferior. Esta cara presenta muy a menudo, en su parte superomedial, concretamente en la unin de las dos lneas curvas que limitan la superficie articular, una
superficie irregular que protruye sobre la cara anterior del cuello y se halla bordeada
muy a menudo por una cresta lateral. Esta superficie, descrita originariamente por
Bertaux y denominada por Poirier impresin ilaca, parece ser el resultado de la presin ejercida en ese punto, en posicin sedente, por el rodete acetabular de la articulacin (Poirier).
La cara posterior del cuello es convexa de superior a inferior y cncava transversalmente; presenta una orientacin posterior y ligeramente superior, a la inversa de la
cara anterior.
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El borde superior es ligeramente cncavo y se extiende casi en horizontal desde la cabeza hasta el trocnter mayor.
El borde inferior, tambin cncavo transversalmente, es ms largo que el precedente
y se dirige oblicuamente de superior a inferior y de medial a lateral.
El extremo medial corresponde al permetro de la cabeza del fmur.
El extremo lateral se une a los trocnteres y a la lnea y cresta intertrocantricas.
C. Extremo inferior
El extremo inferior es voluminoso y se extiende ms transversalmente que en sentido anteroposterior. Se divide en dos
eminencias articulares laterales
denominadas cndilos, separadas
entre s posteriormente por una
depresin profunda denominada fosa intercondlea.
Los
cndilos son dos, uno medial y
otro lateral. El medial est notablemente proyectado en sentido
medial al eje del fmur; adems,
es ms estrecho que el lateral.
Los cndilos presentan una
cara inferior, una cara posterior
y dos caras colaterales.
CNDILOS FEMORALES.
Impresin del lig.
colateral tibial
1. Caras inferior y posterior. Estn ocupadas por una superficie articular que corresponde a la rtula y a la tibia. En esta superficie articular se distinguen dos partes:
anteriormente la cara rotuliana y posteriormente los cndilos propiamente dichos
(figs. 237 y 239).
La cara rotuliana o trclea femoral est separada de los cndilos propiamente dichos
por dos depresiones denominadas ranuras condilotrocleares, que se extienden oblicuamente de anterior a posterior desde el borde lateral de cada cndilo hasta el extremo
anterior de la fosa intercondlea. La ranura medial es ligeramente ms anterior que la
lateral (fig. 289).
La cara rotuliana se compone de dos vertientes laterales convexas, unidas por una
garganta anteroposterior y roma. La vertiente lateral es ms extensa, ancha y saliente
anteriormente que la vertiente medial.
Los cndilos propiamente dichos son la continuacin posterior de las vertientes de la
cara rotuliana, y estn separados entre s por una depresin ancha y profunda denominada fosa intercondlea, que reemplaza la garganta de la trclea de la cara rotuliana. Se
incurvan posterior y superiormente y ocupan la totalidad de la cara posterior. Los cn334
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dilos describen una curva espiral cuyo radio de curvatura disminuye de anterior a posterior. La superficie del cndilo medial es 2 cm ms larga que la del cndilo lateral.
La fosa intercondlea es irregular y rugosa; se halla perforada por agujeros vasculares
y presenta, sobre sus caras lateral y medial, las impresiones de insercin de los ligamentos cruzados de la rodilla.
En la cara anterior del extremo inferior se observa, superior a la cara rotuliana,
una superficie ligeramente deprimida de forma triangular: la fosa supratroclear. La fosa
supratroclear corresponde, durante la extensin, a la parte superior de la rtula.
El extremo inferior del fmur presenta tambin en su
cara posterior, en sentido ligeramente superior a cada
cndilo, unas rugosidades
ms o menos prominentes
Tubrculo supracondleo lat.
denominadas tubrculos supracondleos medial y lateral
(fig. 243). En estos tubrculos
Tubrculo supracondleo med.
se insertan ciertos fascculos
Surco poplteo
de las cabezas del msculo
Tubrculo del aductor
gastrocnemio. Presentan un
desarrollo muy variable y
pueden hallarse ausentes.
Cndilo med.
Fosa
2. Caras colaterales. Estas
intercondlea
dos caras presentan una apaCndilo lat.
Epicndilo lat.
riencia diferente en cada cndilo.
Fosa de la cabeza lat.
del m. gastrocnemio
En el cndilo medial (figuFig. 243 Extremo inferior del fmur (caras lateral y posterior).
ra 242) se observa: a) hacia su
parte media, una eminencia
que finaliza en una arista vertical, el epicndilo medial; b) en la vertiente posterior del epicndilo medial, una depresin que constituye la impresin de insercin del ligamento colateral tibial de la articulacin de la rodilla; c) superior y posteriormente a esta impresin,
en el extremo inferior de la lnea supracondlea medial de la lnea spera, una eminencia
muy prominente, el tubrculo del aductor, y d) inferior y posteriormente a este tubrculo, una
depresin rugosa destinada a la insercin de la cabeza medial del msculo gastrocnemio.
En el cndilo lateral (fig. 243) se observa: a) hacia su parte media, el epicndilo lateral,
que es menos saliente que el epicndilo medial; b) inferior y posteriormente al epicndilo lateral, una depresin que se extiende a lo largo del borde inferior de la cara lateral,
en la cual se fija el tendn del msculo poplteo, y c) superior y posteriormente al epicndilo lateral, una depresin en la que se inserta la cabeza lateral del msculo gastrocnemio. Entre esas dos fosas se encuentra una eminencia horizontal, la parte anterior de
la cual est marcada por la impresin de insercin del ligamento colateral peroneo.
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La rtula, situada en la parte anterior de la rodilla, es un hueso sesamoideo desarrollado en el tendn del msculo cudriceps femoral.
Es triangular de base superior y aplanada de anterior a posterior. Se describen en
ella dos caras (una anterior y otra posterior), una base superior, un vrtice inferior y
dos bordes (uno lateral y otro medial).
1. Cara anterior. Es convexa y se halla perforada por numerosos agujeros vasculares; presenta surcos verticales ocasionados por el paso de los fascculos ms anteriores
del tendn del msculo cudriceps femoral (fig. 245).
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Base
Cara ant.
Impresin del
cndilo med.
Cara articular
(carilla lat.)
Superficie rugosa
Vrtice
Base
Cara articular
(carilla med.)
Vrtice
2. Cara posterior. Esta cara comprende dos partes, una superior articular y otra inferior (fig. 246).
La parte superior o cara articular ocupa los tres cuartos superiores de la cara posterior de la rtula. Corresponde a la cara rotuliana femoral. Se observa en ella una
cresta roma y casi vertical, que est relacionada con la garganta de la cara rotuliana
del fmur, y dos carillas laterales cncavas. La carilla lateral es ms ancha y excavada que la medial, y se adapta a la vertiente lateral de la cara rotuliana del fmur.
La carilla medial es muy ligeramente cncava y est en relacin con la vertiente medial de la cara rotuliana del fmur; presenta, a lo largo de su borde libre, una impresin separada del resto de la carilla medial por una lnea saliente y oblicua en sentido inferior y medial. Esta impresin se debe a que, en la flexin forzada de la pierna, se trata de la nica parte de la carilla medial que se apoya y se desliza sobre el
cndilo medial, mientras que el resto de esta carilla se sita frente a la fosa intercondlea del fmur.
La parte inferior de la cara posterior de la rtula es rugosa y se halla perforada por
agujeros. Est en relacin con el pliegue sinovial infrarrotuliano. Una lnea ligeramente prominente, curva y de concavidad superior, la separa de la cara articular.
3. Base. La base es triangular de vrtice posterior y se halla inclinada anteriormente.
Aproximadamente en su mitad anterior se fija el tendn del msculo cudriceps femoral y, posteriormente, cerca de la cara articular, la cpsula de la articulacin. Entre
las dos inserciones, tendinosa y capsular, la superficie sea es lisa.
4. Vrtice.
tuliano.
5. Bordes lateral y medial. Son muy convexos. En cada uno de ellos se fijan el msculo vasto lateral o medial y el retinculo rotuliano correspondientes.
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Tibia
TIBIA
La tibia es un hueso largo y voluminoso, situado en la parte medial de la pierna. Se articula superiormente con el fmur e inferiormente con el astrgalo.
Se orienta verticalmente y forma con el fmur un ngulo obtuso abierto lateralmente. La tibia no es rectilnea, sino que est contorneada en forma de S cursiva muy
alargada, y presenta una ligera concavidad lateral en su parte superior y medial en su
parte inferior (fig. 248).
Describiremos en la tibia un cuerpo, un extremo superior y un extremo inferior.
A. Cuerpo
Es ms ancho en sus dos extremos que en su parte media. La regin ms estrecha
corresponde a la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores del hueso. Es
de forma prismtica triangular, y se describen en l tres caras y tres bordes.
CARAS.
1. Cara medial. La cara medial es lisa y plana; se halla en relacin con los tegumentos excepto en su parte superior, donde se insertan los msculos sartorio, grcil y
semitendinoso (figs. 248 y 249). Estas inserciones se llevan a cabo en una zona rugosa prxima al borde anterior del hueso. Otra zona rugosa situada a cierta distancia
posterior a la precedente, a lo largo del borde medial del hueso, corresponde a la insercin inferior del ligamento colateral tibial de la rodilla.
2. Cara lateral. La cara lateral presenta, en su mitad superior, una depresin longitudinal en la que se inserta el msculo tibial anterior (figs. 248 y 249).
La parte inferior de esta cara es convexa; se halla desviada anteriormente y se convierte en anterior.
3. Cara posterior. La cara posterior est cruzada en su parte superior por una cresta rugosa y oblicua inferior y medialmente, denominada lnea del sleo, sobre la cual se
inserta el msculo sleo (figs. 250 y 251). En la lnea del sleo tambin se insertan el
msculo poplteo a lo largo de su labio superior, y los msculos tibial posterior y flexor largo de los dedos a lo largo de su labio inferior.
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Cara
articular
sup. lat.
Cndilo lat.
Tubrculo
de Gerdy
M. vasto med.
Cara articular
M. tensor de la fascia lata
sup. med.
M. extensor largo
Surco del m.
de los dedos
semimembranoso
M. bceps femoral
Cndilo med.
M. peroneo largo
Tuberosidad
de la tibia
M. tibial ant.
M. vasto
lat.
Lig. rotuliano
M. grcil
M. sartorio
M. semitendinoso
Cara med.
Borde interseo
Borde ant.
Cara lat.
Borde med.
Malolo med.
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Cara articular
sup. med.
Eminencia intercondlea
Cara articular sup. lat.
rea intercondlea post.
Cndilo med.
Cara
articular
peronea
Superficie
del m. poplteo
M. semimembranoso
(tendn reflejo)
(tendn directo)
M. poplteo
M. sleo
Cresta vertical
M. flexor largo
de los dedos
M. tibial post.
Borde interseo
Escotadura peroneal
Surco del m. flexor largo del dedo gordo
Surco del m. flexor largo de los dedos y del m. tibial post.
Malolo med.
dial se inserta el msculo flexor largo de los dedos; en la lateral, el msculo tibial posterior. El agujero nutricio principal del hueso suele situarse un poco superior a la lnea
del sleo.
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BORDES.
Las tres caras estn separadas por tres bordes: anterior, interseo y medial.
1. Borde anterior. Contorneado en forma de S cursiva, es cortante en los tres cuartos superiores del hueso, lo cual le ha valido el nombre de cresta de la tibia. Se pierde
superiormente en la tuberosidad de la tibia. Inferiormente se vuelve romo y se desva
en sentido medial.
2. Borde interseo. El borde interseo es lateral y constituye una arista aguda en
que se inserta la membrana intersea de la pierna. Se bifurca cerca del extremo inferior del hueso (fig. 250).
3. Borde medial.
B. Extremo superior
El extremo superior
rea
es voluminoso, alargaintercondlea
post.
do transversalmente y
Tubrculo
intercondleo lat.
un poco desviado posTubrculo
teriormente. Est forintercondleo
Cara articular
mado por dos cndilos
med.
sup. lat.
(uno lateral y otro meCara articular
dial) que sostienen las
sup. med.
caras articulares superea
intercondlea ant.
riores de la tibia.
Las dos caras articulares (cndilos o cavidades glenoideas) esTuberosidad de la tibia
tn separadas posteFig. 252 Cara articular superior de la tibia.
riormente por una depresin y anteriormente por una superficie triangular cuyo vrtice inferior termina en una gruesa eminencia denominada tuberosidad de la tibia (fig. 248). La tuberosidad de la tibia es muy saliente e irregular inferiormente; en ella se inserta el ligamento rotuliano.
caras laterales del extremo superior forman el borde infraarticular. Son curvas, miden 2 cm de altura y presentan una configuracin diferente
una de otra.
El cndilo medial presenta: a) posteriormente, la impresin de insercin del tendn
directo del msculo semimembranoso, y b) medialmente, un surco transversal donde
se desliza el tendn reflejo de este msculo.
El cndilo lateral presenta: a) lateral y posteriormente, una cara articular plana,
redondeada y orientada inferior, posterior y lateralmente; es la cara articular para el
peron, destinada a articularse con la cabeza del peron; b) lateral y anteriormente,
CARAS LATERALES.
Las
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una eminencia denominada tubrculo de Gerdy, y c) una cresta oblicua inferior y anteriormente que se extiende desde el tubrculo de Gerdy hasta el borde lateral de la tuberosidad de la tibia. En el tubrculo de Gerdy y en esta cresta se insertan los msculos tibial anterior y tensor de la fascia lata (fig. 249).
CARA ARTICULAR SUPERIOR. La cara superior de los cndilos de la tibia constituye una especie de plataforma horizontal denominada cara articular superior, en la
que se distinguen tres partes: dos articulares laterales, denominadas caras articulares superiores, y una media, denominada rea intercondlea (fig. 252).
Las caras articulares superiores son dos, una lateral y otra medial. Se articulan con
los cndilos del fmur. La cara articular superior medial es ms cncava, ms larga y
menos ancha que la lateral. Esta ltima es ligeramente cncava en sentido transversal,
y casi plana y a veces incluso ligeramente convexa de anterior a posterior. Est limitada por un borde menos definido que el de la cara articular superior medial, sobre
todo anteriormente (Radovitch). En sus partes contiguas, las caras articulares superiores se elevan y forman las caras laterales de una eminencia intercondlea, que ocupa
la parte media del rea intercondlea.
El rea intercondlea se halla dividida en tres partes: una media, que es saliente, y
las reas intercondlea anterior e intercondlea posterior.
La parte media constituye una superficie saliente con dos tubrculos, que se hallan ms prximos al borde posterior de la cara articular superior que a su borde anterior, y en la cual los dos tubrculos intercondleos se hallan separados entre s por una
depresin anteroposterior poco profunda.
Cada uno de estos tubrculos constituye el muro de sostn de la parte interna o
central, elevada superiormente, de la cara articular correspondiente.
Las reas intercondlea anterior e intercondlea posterior estn situadas anterior y posteriormente a la eminencia intercondlea. Son dos superficies rugosas y triangulares en
las que se insertan los ligamentos cruzados y los meniscos de la articulacin de la rodilla. El rea intercondlea posterior es ms estrecha, ms excavada y mucho ms inclinada inferiormente que la anterior.
En el espacio interglenoideo se insertan los meniscos de la articulacin de la rodilla y los ligamentos cruzados.
C. Extremo inferior
Es menos voluminoso que el superior pero, al igual que ste, se extiende ms en
sentido transversal que anteroposterior.
Presenta una forma irregularmente cbica. Se describen cinco caras:
1. Cara anterior. La cara anterior es convexa y lisa; es continuacin de la cara lateral del cuerpo del hueso (fig. 248). En esta cara se aprecia, un poco superior al borde anterior de la cara articular inferior, un relieve casi transversal. La cpsula de la articulacin del tobillo se inserta en el lmite inferior de este relieve (Hovelacque).
2. Cara posterior. Es ligeramente convexa. Presenta una depresin poco profunda
destinada al paso del tendn del msculo flexor largo del dedo gordo (fig. 250).
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3. Cara lateral. Est excavada en forma de canal, constituyendo la escotadura peroneal, que est limitada por las dos ramas de bifurcacin del borde interseo de la tibia.
Esta escotadura es rugosa superiormente y lisa en su parte inferior, donde se aplica
contra el extremo inferior del peron (fig. 253).
Escotadura peroneal
Cara articular inf.
Malolo med.
4. Cara medial. Esta cara se prolonga inferiormente por medio de una apfisis voluminosa y aplanada transversalmente, el malolo medial. La cara medial del malolo
es convexa y est en contacto con la piel. La cara lateral presenta una superficie articular, triangular de base anterior, en relacin con el astrgalo. El borde anterior es
grueso y rugoso, y en l se inserta la capa superficial del ligamento medial de la articulacin del tobillo. El borde posterior es muy ancho y presenta un surco oblicuo inferior y medialmente, a veces doble, en relacin con los tendones de los msculos tibial posterior y flexor largo de los dedos (fig. 250). El vrtice se halla dividido por
una escotadura en dos tubrculos, de los cuales el anterior es ms saliente que el posterior; en ellos se insertan fascculos de las capas superficial y profunda del ligamento
medial de la articulacin del tobillo.
5. Cara inferior. Se trata de una superficie articular cuadriltera, cncava de anterior
a posterior y ms ancha lateral que medialmente (fig. 253). Est dividida en dos partes
por una cresta roma anteroposterior que corresponde a la garganta de la trclea astragalina. Presenta continuidad medialmente con la del malolo medial.
ARQUITECTURA. La cavidad medular se sita en la parte media de la difisis. Las trabculas de tejido
seo esponjoso diafisario adoptan, en la unin de los tercios medio e inferior, una direccin espiral que refuerza la esttica de la tibia y explica la direccin de la lnea de fractura en la fractura de Gosselin (Coulouma). Los
extremos estn constituidos por una masa de tejido seo esponjoso recubierta por una delgada lmina de tejido seo compacto. En el extremo superior, las trabculas principales son lateralmente perpendiculares a las
superficies articulares, mientras que en el centro se entrecruzan en arcadas cuyas aberturas se orientan inferiormente.
OSIFICACIN. La tibia se forma a partir de cuatro centros de osificacin (fig. 254): a) un centro primario
para el cuerpo del hueso, que aparece al inicio del segundo mes de vida fetal, y b) tres centros secundarios,
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PERON
El peron o fbula es un hueso largo y delgado, situado en la parte lateral de la pierna; se articula superiormente con la tibia e inferiormente con la tibia y el astrgalo. Ofrece para su estudio un cuerpo y dos extremos, uno superior y
otro inferior.
A. Cuerpo
El cuerpo del peron es prismtico triangular;
se describirn, por tanto, tres caras y tres bordes.
CARAS.
1. Cara lateral. La cara lateral es convexa superiormente y se halla deprimida a modo de canal longitudinal en su parte media. En ella se insertan los msculos peroneo largo y peroneo
Fig. 254 Centros de osificacin de la tibia.
corto (figs. 247, 255 y 256). Esta cara est dividida en su extremo inferior por una cresta oblicua
inferior y posteriormente en dos segmentos: el anterior es triangular y subcutneo; el
posterior se desva posteriormente y sobre l se deslizan los tendones de los msculos
peroneos.
2. Cara medial. Est dividida en dos segmentos muy alargados por una cresta longitudinal, denominado borde interseo, en la cual se fija la membrana intersea de la
pierna (figs. 247, 257, 258 y 412). Anteriormente al borde interseo, en la cara medial,
se insertan los msculos extensor largo de los dedos y tercer peroneo; posteriormente a este borde, la cara medial se halla deprimida en canal en sus dos tercios superiores, donde se inserta el msculo tibial posterior.
3. Cara posterior. Superiormente, esta cara es estrecha, convexa y rugosa; en ella se
inserta el msculo sleo (figs. 259 y 260). En el resto de su extensin es ms ancha y
est cubierta por las inserciones del msculo flexor largo del dedo gordo. En el cuarto
inferior del hueso, la cara posterior se vuelve medial y se sita en el mismo plano que
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Vrtice
de la cabeza
del peron
Cuello del
peron
M. bceps
femoral
M. peroneo
largo
M. sleo
Vrtice
de la cabeza
del peron
Cara articular
de la cabeza
del peron
Cuello del
peron
M. sleo
M. peroneo
largo
Cara post.
Borde ant.
M. peroneo
largo
Cara med.
Cara lat.
M. peroneo
corto
Borde
interseo
Cara med.
M. tibial post.
M. extensor
largo del
dedo gordo
M. extensor
largo de
los dedos
M. tercer
peroneo
M. flexor
largo del
dedo
gordo
Surco de los
mm. peroneos
Cara
articular
maleolar
Malolo lat.
Fosa del
malolo lat.
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Vrtice de la cabeza
del peron
Cuello del peron
Rugosidades
del m. sleo
M. sleo
M. peroneo largo
M. tibial post.
Agujero nutricio
Cara post.
Borde ant.
M. peroneo corto
Borde interseo
M. flexor largo
del dedo gordo
B. Extremo superior
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C. Extremo inferior
Recibe el nombre malolo lateral.
El malolo lateral es alargado de superior a inferior y aplanado transversalmente. Es ms largo y voluminoso que el malolo
medial y desciende ms que ste. La cara lateral del malolo
lateral comprende, al igual que la parte inferior de la cara lateral
del peron, dos segmentos separados por la misma cresta oblicua (fig. 255). El segmento anterior es convexo y liso; se orienta
lateralmente y es subcutneo. El segmento posterior, tambin
denominado cara posterior del malolo lateral, se dirige posteriormente; se halla deprimido formando un surco en el que se deslizan los tendones de los msculos peroneos. La cara medial
(fig. 257) presenta una cara articular maleolar, triangular de base
superior y convexa, que se articula con el astrgalo. Superiormente a esta cara articular se encuentra una superficie rugosa
sobre la que se implanta el ligamento tibioperoneo interseo.
Fig. 261 Centros de
Inferior y posteriormente a la cara articular, se observa una deosificacin del
presin en la que se fija el ligamento astragaloperoneo posterior.
Los bordes anterior y posterior del malolo lateral son rugosos.
En el borde anterior se insertan superiormente el ligamento tibioperoneo anterior e inferiormente los ligamentos astragaloperoneo anterior y calcaneoperoneo. En el borde
posterior se inserta el ligamento tibioperoneo posterior. El vrtice es romo y presenta,
al igual que el del malolo medial, una escotadura situada en sentido inmediatamente
anterior al punto ms saliente del vrtice del malolo y en la que se implanta parcialmente el ligamento calcaneoperoneo de la articulacin del tobillo.
ARQUITECTURA. El peron est formado en su parte media por una vaina de tejido seo compacto que
envuelve una cavidad medular muy estrecha. Los extremos son esponjosos y se hallan envueltos por tejido
seo compacto.
OSIFICACIN. El peron procede de un centro de osificacin primario para el cuerpo y de un centro de
osificacin secundario para cada extremo. El centro de osificacin primario se forma del 30.o al 40.o da de
vida fetal (fig. 261). El centro secundario inferior se desarrolla de los 15 meses a los 2 aos y medio; el centro
secundario superior, de los 3 a los 6 aos (Puyhaubert). El primero se suelda a la difisis de los 18 a los 19 aos;
el segundo de los 19 a los 20 aos (Sappey).
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El tarso es un macizo seo que ocupa la mitad posterior del pie. Est formado por
siete huesos cortos dispuestos en dos filas, una anterior y otra posterior. La fila posterior est constituida por dos huesos, el astrgalo o talus y el calcneo. La fila anterior
consta de cinco: el hueso cuboides, el hueso navicular y los tres huesos cuneiformes. El as-
H. cuneiforme
intermedio H. navicular
2.o h. metatarsiano 1.er h. metatarsiano
H. cuneiforme med.
Astrgalo
H. cuboides
Sustentculo
para el astrgalo
Astrgalo
H. navicular H. cuneiforme lat.
H. cuneiforme intermedio
H. cuneiforme med.
Calcneo
H. cuboides
Tuberosidad
del 5. h. metatarsiano
H. metatarsianos
Calcneo
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trgalo y el calcneo se hallan superpuestos. Los cinco huesos de la segunda fila, por
el contrario, estn yuxtapuestos. En consecuencia, el tarso es ms estrecho posterior
que anteriormente, aun cuando los huesos de la fila posterior sean ms voluminosos
que los otros.
Los siete huesos del tarso se articulan de manera que forman una bveda cncava
inferiormente, sobre la que reposa todo el peso del cuerpo.
A. Astrgalo o talus
El astrgalo o talus es un hueso corto, aplanado de superior a inferior y alargado de
anterior a posterior. Forma el vrtice de la bveda tarsiana y se articula superiormente con los huesos de la pierna, inferiormente con el calcneo y anteriormente con el
hueso navicular.
En el astrgalo se distinguen tres segmentos: a) un segmento posterior voluminoso, denominado cuerpo del astrgalo, que comprende cerca de los tres cuartos posteriores del hueso; b) un segmento anterior redondeado, denominado cabeza del astrgalo, y c) un segmento intermedio corto y estrecho, denominado cuello del astrgalo.
El astrgalo presenta seis caras, que se exponen a continuacin.
1. Cara superior. La cara superior se halla ocupada, en toda la extensin del cuerpo del hueso, por una superficie articular en forma de polea, convexa de anterior a
posterior y cncava transversalmente, denominada trclea del astrgalo o trclea astragalina (fig. 264). La trclea astragalina se articula con la tibia. Es ms ancha anterior
que posteriormente. Su vertiente medial es un poco ms estrecha que la lateral. Est
limitada lateralmente por dos bordes semicirculares: el borde medial es romo; el lateral, ms elevado que el medial, es agudo en su parte media y cortado en bisel hacia sus
extremos, sobre todo posteriormente, donde el borde lateral de la polea est constituido por una carilla triangular muy alargada de base posterior (fig. 264).
Surco astragalino
Trclea astragalina
Cara maleolar lat.
Bisel triangular
Surco para el tendn del m. flexor largo del dedo gordo
Tubrculo lat.
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Cara
maleolar lat.
Cuello
del astrgalo Cuello del
Cabeza del astrgalo
astrgalo
Cabeza del
(rea
astrgalo
navicular)
(rea
navicular)
Apfisis lat.
rea
del astrgalo
ligamentosa
Trclea
astragalina
Cara maleolar
med.
Superficie
de insercin
Surco para
el tendn
del m. flexor
largo del
dedo gordo
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funde con el borde medial de la trclea astragalina (fig. 267): es la cara maleolar medial
(cara tibial), que se articula con el malolo medial. Inferiormente a esta cara se observa una superficie rugosa y excavada, sobre la cual se fija el fascculo profundo del ligamento medial de la articulacin del tobillo. Anteriormente a la cara maleolar medial, la
cara medial del astrgalo se contina en la cara medial rugosa del cuello del astrgalo.
5. Cara anterior. Esta cara, denominada cabeza del astrgalo, es una eminencia convexa, articular y alargada transversalmente. Se contina inferior y posteriormente con
la cara articular anterior para el calcneo de la cara inferior del hueso. Considerada en
su conjunto, la superficie articular de la cabeza consta de tres campos o segmentos cuyos lmites son, en general, visibles en el hueso seco: un segmento anterosuperior que
se articula con el hueso navicular; un segmento medio situado posteriormente al precedente, en relacin con el ligamento calcaneonavicular plantar; por ltimo, un segmento posteroinferior constituido por la cara articular anterior para el calcneo de la
cara inferior del astrgalo (figs. 265 y 267).
6. Cara posterior. Est situada posteriormente a la trclea astragalina, que se halla
muy inclinada en sentido posterior. La cara posterior es muy estrecha y comparable a un
borde. Se aprecia, en su parte medial, un surco oblicuo inferior y medial, en relacin con
el tendn del msculo flexor largo del dedo gordo. Este surco est bordeado por dos tubrculos, uno medial y otro lateral, el segundo de los cuales se halla ms desarrollado
(fig. 264). En el tubrculo lateral se inserta el ligamento astragaloperoneo posterior.
Existe a veces un huesecillo supernumerario soldado al tubrculo lateral o articulado con l: se trata del hueso trgono. El hueso trgono suele observarse en ciertos vertebrados inferiores.
B. Calcneo
El calcneo es el ms voluminoso de los huesos del tarso. Est situado inferiormente al astrgalo, en la parte posterior e inferior del pie. Forma la eminencia del taln. El
calcneo es alargado de anterior a posterior y aplanado transversalmente. Se reconocen en l seis caras.
1. Cara superior. La cara superior consta de dos segmentos, uno anterior y otro
posterior (fig. 268):
a) El segmento anterior se halla cubierto por el astrgalo y presenta dos superficies articulares alargadas de eje mayor oblicuo anterior y medialmente: la anterior o anteromedial es cncava y suelle hallarse dividida en dos caras denominadas caras articulares
anterior y media para el astrgalo; la otra es posterior y constituye un segmento de cilindro cuya convexidad se orienta en el sentido del eje mayor de la cara articular posterior
para el astrgalo. Estas dos superficies estn en relacin con las superficies articulares de
la cara inferior del astrgalo y se hallan separadas entre s, al igual que aqullas, por un
surco oblicuo anterior y lateral, el surco del calcneo. El surco calcneo se ensancha de posterior a anterior. Constituye, conjuntamente con el surco astragalino, el seno del tarso.
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Cara articular
para el cuboides
Tubrculo
del calcneo
Sustentculo
para el astrgalo
Canal calcneo
Apfisis lat.
de la tuberosidad
del calcneo
Apfisis med.
de la tuberosidad
del calcneo
Tuberosidad
del calcneo
Impresin de la
insercin del
tendn calcneo
Tubrculo de insercin
del lig. calcaneoperoneo
Tuberosidad
del calcneo
Apfisis mayor
del calcneo
Surco para
el tendn del
m. peroneo
corto
Trclea
peroneal
Surco para el
tendn del
m. peroneo largo
b) El segmento
posterior se extiende posteriormente al astrgalo. Es
desigual, perforado por agujeros,
convexo transversalmente y cncavo de anterior a
posterior.
2. Cara inferior.
Es estrecha, convexa de lateral a
medial y cncava de anterior a posterior (fig. 269). En esta cara se observan tres tuberosidades: una anterior y dos posteriores. De las dos posteriores, en la medial y ms
voluminosa: denominada apfisis medial de la tuberosidad del calcneo, se insertan los
msculos flexor corto de los dedos y abductor del dedo gordo; en la lateral, denominada
apfisis lateral de la tuberosidad del calcneo, se inserta el msculo abductor del dedo pequeo. La tuberosidad anterior o tubrculo del calcneo es redondeada y sirve de insercin a
algunos ligamentos. Entre las apfisis posteriores y el tubrculo del calcneo, la cara inferior del calcneo se halla perforada por numerosos agujeros vasculares y recorrida por estras longitudinales relacionadas con los haces del ligamento calcaneocuboideo plantar.
Fig. 270 Calcneo (cara lateral).
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4. Cara medial.
La cara medial
Cara articular para el astrgalo
Sustentculo para el astrgalo
Cara articular media
est ocupada por
para el astrgalo
Surco para
un ancho canal
Cara articular ant.
el tendn del
para el astrgalo
m. flexor largo
que se extiende
del dedo gordo
oblicuamente en
Cara articular
para el cuboides
Canal calcneo
sentido inferior y
anterior: el canal
calcneo (fig. 271).
Apfisis med.
de la tuberosidad
Este canal se hadel calcneo
lla limitado posterior e inferiorFig. 271 Calcneo (cara medial).
mente por la apfisis medial de la
tuberosidad del calcneo de la cara inferior, y anterior y superiormente por una eminencia
voluminosa denominada sustentculo del astrgalo o sustentaculum tali.
Esta apfisis sostiene la cara articular media para el astrgalo de la cara superior
del calcneo. Est cruzada por dos surcos: uno ocupa su cara inferior y corresponde
al surco del tendn del msculo flexor largo del dedo gordo; el otro sigue el vrtice de
la apfisis y se halla en relacin con el tendn del msculo flexor largo de los dedos.
5. Cara posterior. Es estrecha y lisa superiormente y rugosa y ancha en su mitad
inferior, donde se fija el tendn calcneo
(figs. 268 y 271).
6. Cara anterior. Esta cara se encuentra en
el extremo de la apfisis mayor del calcneo. Se
da este nombre a la parte anterior, un poco
estrecha, de este hueso. La cara anterior del
calcneo constituye una superficie articular
en relacin con el hueso cuboides. Es convexa transversalmente, mientras que en sentido vertical es cncava en su parte superior y
convexa en su parte inferior (fig. 272).
Cara lat.
Cara articular
para el h. cuboides
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C. Hueso cuboides
El hueso cuboides est situado anteriormente al calcneo, en la parte lateral del pie.
Presenta la forma de un prisma triangular o de una cua cuya arista roma, redondeada y situada en el borde lateral del pie, es resultado de la convergencia de las caras
plantar y dorsal del hueso (figs. 275 y 276). Describiremos en el hueso cuboides cuatro caras, una base y un borde lateral o arista (figs. 273 y 274; v. tambin para las caras dorsal y plantar figs. 275 y 276).
1. Cara dorsal.
2. Cara plantar. La cara plantar est atravesada por una cresta roma y ancha orientada oblicuamente en sentido anterior y medial. Anteriormente a esta cresta, denominada tuberosidad del hueso cuboides, se aprecia un surco en relacin con el tendn
del msculo peroneo largo. Este tendn se refleja, en efecto, sobre la vertiente anterior
de la tuberosidad, cuya mitad lateral se halla ocupada por una impresin ovalada en
relacin con el hueso sesamoideo del msculo peroneo largo. Posteriormente a la tuberosidad del hueso cuboides, la cara plantar se halla deprimida, es spera y sirve de
insercin al ligamento calcaneocuboideo plantar.
3. Cara posterior. La cara posterior se articula con el calcneo. La superficie articular es cncava transversalmente; en sentido vertical, es convexa superiormente y
cncava inferiormente. Se prolonga medial, inferior y posteriormente por medio de
una eminencia denominada apfisis calcnea.
4. Cara anterior. Es tambin articular y presenta dos caras articulares separadas por
una cresta roma, oblicua inferior y medialmente. Estas dos caras se articulan con las
correspondientes de los huesos metatarsianos cuarto y quinto.
5. Cara medial. La cara medial o base se articula con el hueso cuneiforme lateral mediante una cara plana, triangular u oval, situada en su parte media. Posteriormente a
esta superficie articular suele observarse una segunda cara ms pequea, alargada de
superior a inferior, que se articula con el hueso navicular. En el resto de su extensin,
esta superficie est cubierta de rugosidades destinadas a inserciones ligamentosas.
6. Borde lateral. El borde lateral, a menudo denominado cara lateral, forma parte del
borde lateral del pie. Se halla escotado por el extremo lateral del surco para el tendn
del msculo peroneo largo.
D. Hueso navicular
El hueso navicular (escafoides del tarso) es un hueso corto cuya forma se ha comparado a la de una pequea barca. Est situado en el lado medial del pie, anteriormente al astrgalo, medialmente al hueso cuboides y posteriormente a los huesos
cuneiformes. Es aplanado de anterior a posterior y alargado de medial a lateral. Presenta dos caras, dos bordes y dos extremos (figs. 273 a 276).
1. Cara posterior.
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H. cuboides
H. navicular
H. cuneiforme lat.
5. h.
metatarsiano
(tuberosidad)
4. h. metatarsiano
3.er h. metatarsiano
H. cuneiforme
intermedio
Impresin del
m. tibial ant.
H. cuneiforme med.
1.er h. metatarsiano
2. h. metatarsiano
2. Cara anterior. Esta cara es convexa y articular; est dividida por dos crestas romas en tres caras casi triangulares en relacin con los tres huesos cuneiformes. La cara
medial es convexa; las otras dos son casi planas.
3. Bordes. Los dos bordes, denominados tambin caras, son dos: uno superior y
otro inferior. Ambos son rugosos y anchos, y sirven de insercin a ligamentos.
4. Extremos. Son dos, uno medial y otro lateral. El extremo medial est constituido
por una eminencia redondeada y saliente medial e inferiormente, denominada tuberosidad del hueso navicular, en la cual se inserta el tendn del msculo tibial posterior. El
extremo lateral es convexo y rugoso, y presenta muy a menudo, en el lmite con la cara
anterior, una pequea superficie articular que se corresponde con el hueso cuboides.
E. Huesos cuneiformes
Los huesos cuneiformes (cuas) son tres. Estn situados anteriormente al hueso navicular y se articulan entre s. Se denominan medial, intermedio y lateral en razn de su posicin.
Presentan la forma de una cua, con base plantar en el hueso cuneiforme medial y
base dorsal en los otros dos. En cada uno de ellos se pueden considerar cuatro caras,
una base y una arista.
a) HUESO CUNEIFORME MEDIAL. Est situado en el borde medial del pie, entre los huesos
navicular y primer metatarsiano. La cara posterior del hueso cuneiforme medial es
triangular y cncava, y se articula con la cara medial de la cara anterior del hueso navicular. La cara anterior, que tambin es articular, ligeramente convexa y en forma de me355
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Cara post.
Tuberosidad
H. navicular
H. cuneiforme
med.
H. cuneiforme
intermedio
1.er h. metatarsiano
2. h. metatarsiano
H. cuboides
Surco para el tendn
del m. peroneo largo
H. cuneiforme lat.
5. h. metatarsiano
4. h. metatarsiano
3.er h. metatarsiano
dia luna cncava lateralmente, se articula con el primer hueso metatarsiano. La cara
medial es rugosa y presenta, en su parte anterior e inferior, la eminencia redondeada en
que se inserta el msculo tibial anterior. Superior y posteriormente a esta eminencia, se
extiende una depresin que corresponde al tendn de este msculo. La cara lateral se
articula: a) con el hueso cuneiforme intermedio mediante una superficie en forma de escuadra cuyas ramas vertical y horizontal se extienden a lo largo de los bordes posterior
y superior de esta cara, y b) con el segundo hueso metatarsiano mediante una pequea
superficie articular situada anteriormente a la rama horizontal de la superficie en escuadra. El resto de la cara lateral est cubierto de rugosidades destinadas a inserciones ligamentosas. La cara inferior o base es rugosa y convexa, y presenta posteriormente una
eminencia en que se inserta uno de los tendones del msculo tibial posterior. El borde
superior o arista es ancho y romo anteriormente, y delgado y afilado posteriormente.
b) HUESO CUNEIFORME INTERMEDIO. El hueso cuneiforme intermedio est situado entre los huesos cuneiforme medial y cuneiforme lateral, que lo rebasan anteriormente.
La cara posterior del hueso cuneiforme intermedio es triangular y ligeramente cncava, y se articula con la cara media de la cara anterior del hueso navicular. La cara
anterior es triangular y ligeramente convexa, y se articula con el segundo hueso metatarsiano. Las caras laterales presentan posteriormente una superficie articular, en forma de escuadra en la cara medial y alargada verticalmente en la cara lateral. Mediante estas caras, el hueso cuneiforme intermedio se articula con el hueso cuneiforme
medial medialmente y con el hueso cuneiforme lateral lateralmente. La cara superior
o base es cuadriltera y rugosa. El borde plantar o arista es agudo y rugoso.
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OSIFICACIN. Cada hueso del tarso procede de un solo centro de osificacin, a excepcin del calcneo,
que se desarrolla a partir de dos centros: uno primario y otro secundario. Este ltimo origina la cara posterior
y las dos apfisis de la tuberosidad del calcneo (fig. 279). El centro primario del calcneo aparece al sexto
mes de vida fetal; su centro secundario se forma de los 6 a los 9 aos y se fusiona a los 16 aos. El centro de osificacin del astrgalo aparece un poco antes del nacimiento. El centro de osificacin del hueso cuboides se forma despus, concretamente, del nacimiento del primer al sexto mes. El del hueso cuneiforme lateral se forma
al ao; el del hueso cuneiforme medial hacia los 2 aos, y el del hueso cuneiforme intermedio a los 3 aos. Por
ltimo, el centro de osificacin del hueso navicular aparece de los 3 a los 5 aos.
METATARSO
El metatarso est formado por cinco huesos largos denominados huesos metatarsianos (figs. 275 y 276). Se articulan posteriormente con los huesos de la segunda fila del
tarso y anteriormente con las falanges proximales de los dedos. Se denominan primero,
segundo, tercero, cuarto y quinto huesos metatarsianos, considerndolos de medial a lateral.
Los huesos metatarsianos presentan caractersticas generales comunes que los diferencian de otros huesos, as como caractersticas particulares que permiten diferenciarlos entre s.
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Calcneo
Astrgalo
Calcneo
Astrgalo
Apfisis mayor
del calcneo
Astrgalo
H. navicular
H. cuboides
H. cuneiformes
H. cuboides
H. cuneiformes
H. metatarsianos
H. metatarsianos
triangular, en relacin con los huesos del tarso, y dos caras colaterales articuladas con los
huesos metatarsianos vecinos mediante unas carillas que ocupan su parte posterosuperior.
3. El extremo anterior o cabeza del hueso metatarsiano est aplanado transversalmente. Termina por medio de una superficie articular convexa, mucho ms extensa en el lado
plantar que en el lado dorsal. La superficie articular est bordeada, superior y colateralmente, por un surco rugoso muy evidente. A cada lado se encuentra, posteriormente al
surco, un tubrculo en el que se inserta el ligamento colateral de la articulacin.
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Tendn calcneo
Tendn calcneo
M. flexor corto
de los dedos
M. abductor
del dedo gordo
M. cuadrado plantar
Mm. extensores
cortos de los dedos
y del dedo gordo
M. tibial post.
M. peroneo
corto
M. tercer
peroneo
Mm.
interseos
dorsales
M. extensor
largo de
los dedos
M. tibial ant.
Mm. interseos
plantares
M. extensor
corto del
dedo gordo
M. extensor
largo del
dedo gordo
M. abductor
del dedo
gordo
M. flexor
corto del
dedo gordo
Cabeza oblicua
del m. aductor
del dedo gordo
M. abductor
del dedo
pequeo
M. cuadrado
plantar
M. peroneo largo
M. abductor
del dedo
pequeo
M. oponente
del dedo
pequeo
M. flexor corto
del dedo
pequeo
Cabeza transversa
del m. aductor
del dedo gordo
cara inferior, dos depresiones anteroposteriores en relacin con los huesos sesamoideos.
b) SEGUNDO HUESO METATARSIANO. Es el ms largo de todos. La cara posterior de su
base se articula por medio de una cara cncava y triangular con el hueso cuneiforme
intermedio. En la cara colateral medial de su base se observan dos caras articulares:
una posterior para el hueso cuneiforme medial y otra anterior e inconstante para el
primer hueso metatarsiano. La cara colateral lateral de la base presenta una pequea cara articular posterior en relacin con el hueso cuneiforme lateral, as como dos
caras anteriores separadas entre s por una depresin anteroposterior; estas ltimas
se articulan con el tercer hueso metatarsiano.
c) TERCER HUESO METATARSIANO. La base de este hueso metatarsiano se articula, mediante una cara posterior plana y triangular, con el hueso cuneiforme lateral, por medio de dos caras superpuestas con el segundo hueso metatarsiano y mediante una sola
cara ovalada con el cuarto hueso metatarsiano.
d) CUARTO HUESO METATARSIANO. La base del cuarto hueso metatarsiano presenta: a) una
cara articular posterior, plana y cuadrangular, para el hueso cuboides; b) una cara lateral
triangular para el quinto hueso metatarsiano, y c) dos caras mediales, una anterior para el
tercer hueso metatarsiano y otra posterior e inconstante para el hueso cuneiforme lateral.
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Estos huesos se encuentran siempre en la cara plantar. Dos son constantes; estn situados en la cara plantar de la primera articulacin metatarsofalngica, en relacin con
las depresiones que hemos sealado en la cara plantar de la cabeza del primer hueso
metatarsiano. Estos dos huesos sesamoideos son ovalados y alargados de anterior a
posterior. El medial es ms voluminoso que el lateral.
Los huesos sesamoideos del dedo gordo, en particular el medial, se hallan a veces
divididos en dos o tres fragmentos. Esta disposicin es resultado, segn M. Gasser,
de que la superficie en la que se desplaza el hueso sesamoideo no siempre es regular:
Osificado en mltiples fragmentos articulados entre s, el hueso sesamoideo realiza
sus deslizamientos como una oruga cuyos segmentos se amoldan al terreno.
Se observa tambin, si bien raramente, un hueso sesamoideo a la altura de la articulacin interfalngica del dedo gordo, otro en la articulacin metatarsofalngica del
segundo dedo del pie y, por ltimo, uno o dos huesos sesamoideos en la articulacin
metatarsofalngica del dedo pequeo.
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Haz ilioarticular
4. haz iliotransverso
Lig. sacrococcgeo lat.
Lig. sacrococcgeo post.
Lig. sacroespinoso
Lig. sacrotuberoso
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La membrana obturatriz
se extiende a lo
Cara semilunar del acetbulo
largo de casi toda la
extensin del agujeFosa acetabular
ro obturado. Se inserta alrededor de
Rodete acetabular
(lig. transverso del acetbulo)
este orificio, salvo
Conducto obturador
frente al surco obturador, donde termina en un borde libre.
Esta membrana
Cintilla
subpbica
se inserta anterior,
posterior y superiormente en el reborde
Membrana
obturatriz
seo que limita el
agujero obturado,
mientras que inferiormente se inserta
medialmente a diFig. 281 Membrana obturatriz (cara lateral).
cho borde, en la cara
medial de la rama isquiopubiana (fig. 281). Adems, su insercin se prolonga superior y posteriormente, en
sentido superior al tubrculo obturador posterior, en la cresta tubercular descrita por Vallois.
La membrana obturatriz est reforzada superior y anteriormente por una lmina fibrosa diferenciada, la cintilla subpbica (Testut). sta se fija posteriormente al tubrcu362
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La articulacin coxofemoral o articulacin de la cadera es una articulacin esferoidea que une el fmur al hueso coxal.
A. Superficies articulares
Son, por una parte, la cabeza del fmur, y por otra el acetbulo del hueso coxal,
agrandado por un fibrocartlago denominado rodete acetabular.
Las superficies articulares han sido descritas previamente con los huesos del miembro inferior. Recordaremos los detalles descriptivos principales y tan slo insistiremos,
del mismo modo que en las dems articulaciones, en las nuevas caractersticas presentadas por los revestimientos cartilaginosos.
1. Cabeza del fmur. La cabeza del fmur es una eminencia redondeada que representa cerca de los dos tercios de una esfera de 20 a 25 mm de radio. Se orienta
medial, superior y un poco anteriormente. Un poco inferior y posteriormente a su
centro, se observa la fosita de la cabeza del fmur, destinada a la insercin del ligamento
de la cabeza del fmur (fig. 283).
La cabeza del fmur se halla revestida por una capa de cartlago, ms gruesa en la
parte superior que en la mitad inferior y ms en el centro que en la periferia. El cartlago no se extiende por la fosita de la cabeza del fmur.
El lmite perifrico del revestimiento cartilaginoso corresponde a las dos lneas curvas, superior e inferior, que bordean hacia el cuello la cabeza del fmur, de tal modo
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Impresin ilaca
Frenillos
de la cpsula
Lig. de la
cabeza
del fmur
Cabeza
del fmur
Repliegue
pectineofoveal
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B. Medios de unin
Las superficies articulares se mantienen en contacto: a) por medio de una cpsula
articular; b) por ligamentos que refuerzan dicha cpsula, y c) mediante un ligamento
independiente de la cpsula articular, denominado ligamento de la cabeza del fmur.
La insercin ilaca del manguito capsular se efecta en el permetro seo del borde acetabular, en la parte contigua de la cara externa del rodete
acetabular; la insercin capsular no invade toda la cara externa del rodete acetabular,
del cual queda una banda ms o menos estrecha a lo largo de su borde libre, que se halla en relacin con la cavidad articular (figs. 284 y 285). A la altura de la escotadura acetabular, la cpsula articular se inserta en la cara lateral del ligamento transverso del
acetbulo.
La insercin femoral se realiza alrededor del cuello del fmur: a) anteriormente, en
la lnea intertrocantrica; b) posteriormente, en la cara posterior del cuello, siguiendo una lnea que pasa por la unin del tercio lateral con los dos tercios mediales de
esta cara; la cpsula se halla dbilmente unida a la cara posterior del cuello, y c) superior e inferiormente, sobre los bordes superior e inferior del cuello, siguiendo las lneas oblicuas que unen los extremos de las lneas de insercin anterior y posterior; in-
CPSULA ARTICULAR.
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LIGAMENTOS.
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mente, por su vrtice, en el hueso coxal, inferior a la espina ilaca anterior inferior; desde ese punto se extiende ensanchndose hasta la lnea intertrocantrica y se fija en
toda la extensin de esta lnea (fig. 286).
Lig. iliotendinotrocantreo
M. glteo menor
Expansin aponeurtica
del m. glteo menor
Fascculo sup. del
lig. iliofemoral
Lig. pubofemoral
Lig. iliofemoral (fascculo inf.)
Tendn
del m. iliopsoas
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ralmente, cruzan oblicuamente la cara posterior del cuello y se insertan en la parte anterior
de la cara medial del trocnter mayor, anteriormente a la fosa trocantrica.
En muy raras ocasiones, algunos fascculos
se separan del ligamento
y se insertan en la parte
posterior de la cara superior del cuello, frente
a la fosa trocantrica.
Tendn del
m. recto femoral
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Cintilla subpbica
Lig. de la cabeza del fmur
(fascculo ant.)
Lig. de la
cabeza
del fmur
Fig. 288 Articulacin de la cadera. Se ha resecado la cpsula articular y se han separado las superficies articulares.
Ligamento de la cabeza del fmur y repliegue pectineofoveal.
En el espesor del ligamento de la cabeza del fmur se encuentran una o dos arteriolas destinadas a la cabeza del fmur; tambin se hallan algunas vnulas.
El espesor y la resistencia del ligamento de la cabeza del fmur son muy variables:
a veces es muy fuerte y otras se halla reducido a algunos haces que envuelve un repliegue de la membrana sinovial.
El ligamento de la cabeza del fmur es el resultado de la transformacin fibrosa de
los haces ms superiores del msculo pectneo. En ciertos animales, el ligamento se
halla unido al msculo del que procede. En el hombre se halla aislado en la cavidad articular. Inferiormente a l, los fascculos ms cercanos al msculo originan por transformacin fibrosa el repliegue pectineofoveal y el ligamento pubofemoral; este ltimo
presenta continuidad, en el hombre, con el msculo que le da origen.
La membrana sinovial reviste la cara profunda de la cpsula articular y se refleja a lo largo de las inserciones coxales y femorales de sta para extenderse hasta el lmite de las superficies articulares. La porcin reflejada de la membrana sinovial reviste: del lado del coxal, la cara externa del rodete acetabular desde la
insercin capsular hasta su borde libre; del lado del fmur, toda la parte intraarticular
del cuello comprendida entre la lnea de insercin de la cpsula y el revestimiento cartilaginoso de la cabeza del fmur.
La membrana sinovial, reflejada sobre el cuello del fmur, es levantada por los fascculos recurrentes de la cpsula y forma con ellos los repliegues ya sealados, denominados frenillos de la cpsula (fig. 283). Estos repliegues son muy variables en nme-
MEMBRANA SINOVIAL.
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ro e importancia. Uno de ellos, ms desarrollado que los dems, es el repliegue pectineofoveal, que ya hemos descrito. Los frenillos de la cpsula se hallan ausentes en la
cara posterior del cuello.
A lo largo de la insercin de la cpsula articular, en la cara posterior del cuello, el
manguito capsular es delgado y se halla dbilmente adherido al cuello del fmur. As,
la insuflacin o inyeccin de la cavidad sinovial determina a esta altura la formacin
de un receso sinovial en forma de rodete semicircular (fig. 287).
El ligamento de la
cabeza del fmur y el cojinete adiposo de la articulacin estn rodeados por una vaina
sinovial independiente de la membrana sinovial articular propiamente dicha. Superiormente se extiende hasta el borde de la fosita de la cabeza del fmur y recubre la
parte posteroinferior de sta, libre de inserciones ligamentosas. Inferiormente se ensancha y se extiende sobre el cojinete adiposo en forma de repliegues que elevan unos
tractos fibrosos procedentes del ligamento de la cabeza del fmur. Del lado del hueso
coxal, la membrana sinovial del ligamento de la cabeza del fmur termina en el borde de la fosa acetabular a lo largo de la concavidad de la cara semilunar y en el borde
interno del ligamento transverso del acetbulo.
MEMBRANA SINOVIAL DEL LIGAMENTO DE LA CABEZA DEL FMUR.
MECNICA Y MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN DE LA CADERA. Las superficies articulares se mantienen en contacto gracias a la cpsula articular, los ligamentos, los msculos periarticulares y
tambin por la presin atmosfrica. El experimento de los hermanos Weber demuestra la funcin de la presin atmosfrica: si en un sujeto cuyos miembros inferiores estn colgados se seccionan la cpsula, los ligamentos y los msculos periarticulares de la articulacin de la cadera, la cabeza del fmur queda en contacto con
la superficie articular acetabular; si se practica a travs del hueso coxal una abertura que comunique el acetbulo con el exterior, el miembro inferior cae enseguida; finalmente, si despus de haber colocado la cabeza del
fmur en el acetbulo, se cierra dicha abertura con la yema de un dedo, la cabeza permanece en la cavidad pero,
si se levanta el dedo, sale de la cavidad.
Entre los elementos del aparato ligamentoso, la zona orbicular contribuye de manera particular, en ciertos
movimientos de la articulacin, a mantener unidas las superficies articulares. As, en la extensin, la cabeza
del fmur tiende a liberarse del acetbulo anteriormente y su base se acerca a la zona orbicular; adems, rechaza anteriormente el fascculo inferior del ligamento iliofemoral, el cual arrastra la zona orbicular, que se dirige anteriormente y se aplica estrechamente alrededor de la base de la cabeza del fmur.
La cabeza del fmur y el acetbulo del hueso coxal pueden moverse alrededor de infinidad de ejes y producir los ms variados movimientos. Todos estos movimientos se reducen a cuatro tipos principales: a) flexin
y extensin, b) abduccin y aduccin, c) circunduccin y d) rotacin.
1. Flexin y extensin. El movimiento de flexin acerca la cara anterior del muslo a la pared anterior del
abdomen; la extensin es el movimiento opuesto. Estos movimientos se efectan alrededor de un eje transversal que pasa por el centro de la cabeza y el borde superior del trocnter mayor. La amplitud del movimiento de flexin es de 120 y la del movimiento de extensin de 10. El movimiento de flexin se halla limitado por
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la tensin de los msculos posteriores del muslo cuando la pierna est en extensin y por la tensin de los fascculos posteriores de la cpsula articular cuando la rodilla est en flexin. El movimiento de extensin es detenido por la tensin de los ligamentos iliofemoral y pubofemoral.
2. Aduccin y abduccin. El movimiento de aduccin acerca el muslo a la lnea media; el movimiento de
abduccin lo aleja. El eje de estos movimientos pasa por el centro de la cabeza del fmur. Su extensin entre las
dos posiciones extremas es de aproximadamente 90. El movimiento de aduccin es detenido por el contacto
entre los dos muslos si el sujeto est de pie en posicin normal, o, si no, por la tensin del fascculo superior del
ligamento iliofemoral. El movimiento de abduccin se ve limitado por la tensin del ligamento pubofemoral y
del fascculo inferior del ligamento iliofemoral. En la abduccin forzada, el cuello del fmur puede llegar a
chocar con el borde acetabular.
3. Circunduccin. Este movimiento resulta de la sucesin de los movimientos precedentes.
4. Rotacin. Los movimientos de rotacin medial y lateral se efectan alrededor de un eje vertical que
pasa por el centro de la cabeza del fmur. La amplitud mxima de estos movimientos es de aproximadamente
50. La rotacin medial se ve detenida por la tensin del fascculo inferior del ligamento iliofemoral; la rotacin lateral, por la tensin del fascculo superior del mismo ligamento.
El ligamento de la cabeza del fmur contribuye a limitar los movimientos combinados de flexin, aduccin
y rotacin lateral.
a) EXTREMO INFERIOR DEL FMUR. La superficie articular del extremo inferior del fmur presenta: anteriormente la cara rotuliana y posteriormente las superficies condleas, separadas de las vertientes de la polea de la cara rotuliana por las ranuras condilotrocleares (fig. 289). Recordaremos los siguientes datos: a) la vertiente lateral de la
cara rotuliana es ms ancha, extensa y saliente anteriormente que la vertiente medial;
b) de los dos cndilos, el medial est marcadamente proyectado en sentido medial y
es ms estrecho y largo que el lateral, y c) las superficies condleas describen una curva espiral cuyo radio disminuye de anterior a posterior.
La superficie articular del fmur est revestida por una capa de cartlago, delgado
en los bordes y ms grueso en la garganta de la trclea femoral y en la parte media de
los cndilos, donde alcanza 3 mm de espesor. Las ranuras condilotrocleares son ms
evidentes en el hueso revestido por cartlago que en el hueso seco. La ranura condilotroclear medial suele hallarse ms acentuada que la lateral.
b) EXTREMO SUPERIOR DE LA TIBIA. El extremo superior de la tibia opone las caras
articulares superiores de la tibia a las superficies condleas del fmur (fig. 290). La
cara articular superior medial es ms cncava y larga y menos ancha que la lateral.
Cada cara articular superior asciende sobre la eminencia intercondlea de la tibia
hasta el vrtice del tubrculo intercondleo. Las caras articulares superiores se hallan
entre las superficies articulares, donde el cartlago de revestimiento alcanza su mayor espesor. ste mide de 3 a 4 mm en el centro de estas cavidades y menos en la
periferia.
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Cara rotuliana
Ranura condilotroclear
Ranura condilotroclear
Cndilo med.
Casquete condleo
Casquete condleo
Fig. 289 Extremo inferior del fmur. La cpsula articular y los ligamentos cruzados se han seccionado cerca de sus
inserciones femorales.
El resultado de la presencia de un revestimiento cartilaginoso tan grueso en el centro es una apreciable modificacin de la forma de las superficies articulares: la concavidad de la cara articular superior medial disminuye; la cara articular superior lateral
conserva todava una ligera concavidad transversal, pero se vuelve claramente convexa de anterior a posterior.
c) MENISCOS ARTICULARES. As dispuestas, las caras articulares superiores no se adaptan a los cndilos femorales. La concordancia se logra mediante la interposicin, entre
la tibia y el fmur, de los meniscos articulares (fig. 290).
Menisco med.
Menisco lat.
Fig. 290 Caras articulares superiores de la tibia, meniscos e inserciones tibiales de los ligamentos cruzados.
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Los meniscos articulares se dividen, al igual que las caras articulares superiores, en
lateral y medial. Cada uno de ellos constituye una lmina prismtica triangular curvada en forma de media luna.
Presentan: una cara superior, cncava en relacin con los cndilos femorales;
una cara inferior adherida a la periferia de la cara articular superior correspondiente; una cara externa o perifrica (base del prisma), convexa y muy gruesa, adherida a la cpsula articular; un borde interno o central, cncavo y afilado, cuya concavidad se orienta hacia el centro de la cara articular superior; por ltimo, dos extremos o
cuernos, de los que nacen unos haces fibrosos o ligamentos que unen el menisco articular a las superficies rugosas situadas anterior y posteriormente a la eminencia intercondlea de la tibia.
Los dos meniscos difieren entre s por su
forma y sus inserciones
tibiales.
Menisco
med.
El menisco lateral presenta la forma de una C
Lig. cruzado
muy cerrada o de una O
ant.
casi completa. El cuerno
anterior se fija al rea inMenisco lat.
tercondlea anterior inmediatamente anterior
al tubrculo intercondleo lateral de la tibia e inLig. cruzado
post.
mediatamente lateral y
posterior al ligamento
Fig. 291 Superficies de insercin en la cara superior de la tibia de los
cruzado anterior; el cuermeniscos y de los ligamentos cruzados.
no posterior se inserta
posteriormente a la eminencia intercondlea en la parte posterior de la depresin que separa los tubrculos intercondleos (fig. 291).
Del extremo posterior del menisco lateral nace un potente fascculo, denominado
ligamento meniscofemoral, que acompaa al ligamento cruzado posterior, pasando a menudo posterior a l, a veces anteriormente, o bien, desdoblndose, anterior y posteriormente a la vez (Radovitch). Se inserta con este ligamento en la fosa intercondlea, en el cndilo medial (v. este ligamento, pg. 382).
El menisco medial presenta la forma de una C muy abierta. Se inserta por su cuerno
anterior en el ngulo anteromedial del rea intercondlea anterior, anteriormente al ligamento cruzado anterior; por su cuerno posterior se fija en el rea intercondlea
posterior, inmediatamente posterior a la superficie de insercin del menisco lateral y
anterior al ligamento cruzado posterior (figs. 290 y 291).
Los dos meniscos se unen casi siempre anteriormente mediante una banda fibrosa
de direccin transversal denominada ligamento transverso de la rodilla (fig. 290).
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d) RTULA. La rtula se halla en contacto con la cara rotuliana del fmur por medio de
una superficie articular que ocupa los tres cuartos superiores de su cara posterior.
Esta superficie articular, recubierta por una gruesa capa de cartlago, presenta una cresta vertical roma en relacin con la garganta de la polea de la cara rotuliana, y dos caras
colaterales cncavas que se oponen a las vertientes de dicha polea. La cara medial es
ms estrecha y menos excavada que la lateral; a lo largo de su borde libre se encuentra una impresin, que representa la zona de la cara medial que entra en contacto
con el cndilo medial durante la flexin mxima de la pierna.
MEDIOS DE UNIN
A. Cpsula articular
La cpsula articular es una vaina fibrosa que se extiende desde el extremo inferior
del fmur hasta el extremo superior de la tibia. Presenta anteriormente una solucin
de continuidad que corresponde a la cara articular de la rtula.
La insercin femoral de la cpsula rodea la superficie articular, a una distancia del revestimiento cartilaginoso que vara segn los segmentos considerados. Anteriormente, la cpsula se inserta en el hueco supratroclear. Desde la mitad del hueco supratroclear, donde la insercin capsular se halla a 1 o 1,5 cm del cartlago articular, la lnea de
insercin se inclina a cada lado inferior y lateralmente al eje del miembro y pasa muy
cerca de los ngulos anteriores de la polea de la cara rotuliana. Se dirige luego posteriormente sobre la cara lateral de cada cndilo, alejndose de forma gradual del revestimiento cartilaginoso, de tal manera que, en la parte media de la cara colateral
del cndilo, la lnea de insercin de la cpsula se encuentra a 1,5 cm de la superficie articular. Esta lnea sigue a lo largo de la rampa capsular que bordea superiormente el
surco laterosupracondleo. Ms posteriormente, la insercin de la cpsula se aproxima
de nuevo al cartlago articular, pasando a escasos milmetros sobre los cndilos; despus se incurva anteriormente en la fosa intercondlea y circunscribe, hasta el extremo
anterior de dicha fosa, las inserciones de los ligamentos cruzados, con los que se confunde.
La insercin tibial se realiza anteriormente, en el borde anterior de la superficie rugosa del rea intercondlea anterior. Pasa despus a cada lado, a 4 o 5 mm aproximadamente inferior al cartlago de la cara articular superior. Sin embargo, la insercin
capsular desciende, frente a la articulacin tibioperonea, hasta la proximidad inmediata de sta. Posteriormente, sigue primero a cada lado del revestimiento cartilaginoso de las caras articulares superiores y despus, confundindose con los ligamentos cruzados, describe en el espacio intercondleo un asa de contorno sinuoso que
circunscribe las inserciones tibiales de estos ligamentos.
La insercin rotuliana bordea el cartlago de la cara articular.
La cpsula articular es delgada y laxa en casi toda su extensin, salvo en la cara posterior de los cndilos, que estn cubiertos por resistentes casquetes fibrosos denomi375
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nados casquetes condleos. Cada casquete condleo se halla estrechamente unido a la cabeza correspondiente del msculo gastrocnemio, que presenta en ellos algunas inserciones. A menudo la propia cpsula desaparece a esta altura y el tendn de la cabeza
del msculo gastrocnemio se halla en relacin directa con la membrana sinovial de la
articulacin.
A los lados, la cpsula articular est unida a la cara externa o perifrica de los meniscos articulares.
Enfrente del tendn del msculo poplteo, la cpsula se halla ausente y la membrana sinovial comunica con la bolsa sinovial anexa al tendn.
B. Ligamentos
Los ligamentos que refuerzan la cpsula articular se dividen en anteriores, colateral
tibial, colateral peroneo y posteriores. Describiremos, para cada ligamento, diferentes
formaciones fibrosas o tendinosas yuxtaarticulares que complementan los medios de
unin de la articulacin.
LIGAMENTOS ANTERIORES.
Aleta
rotuliana lat.
Lig. meniscorotuliano lat.
Lig. colateral
peroneo
Lig. ant.
de la cabeza
del peron
Anteriormente, la cpsula se halla reforzada por diversos elementos fibrosos dispuestos desde la profundidad a la periferia en tres planos, que son los siguientes:
Tendn del
m. cudriceps
a) un plano profundo capfemoral
sular, que comprende ligamentos que pueden consiM. aductor
derarse un engrosamiento
mayor
de la cpsula; b) un plano
medio tendinoso, formado
Aleta
rotuliana
por los tendones o por las
med.
expansiones tendinosas de
los msculos vecinos, y
Lig. meniscorotuliano med.
c) un plano superficial fascial, constituido por la parte
correspondiente de la fascia
Lig. rotuliano
profunda.
Lig. colateral
tibial
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triangulares, cuya base se sita en los bordes laterales de la rtula y cuyo vrtice se encuentra sobre los cndilos femorales. Existen dos: una medial y otra lateral.
La aleta rotuliana medial nace de la parte superior del borde medial de la rtula y termina en el epicndilo medial, posteriormente a la superficie de insercin del ligamento colateral tibial (fig. 294).
La aleta rotuliana lateral es muy delgada y se inserta anteriormente en el borde lateral de la rtula; posteriormente se inserta, por medio de un extremo afilado, tanto
en el epicndilo lateral como en el casquete condleo lateral; a menudo se extiende
hasta el tendn de la cabeza lateral del msculo gastrocnemio y se confunde con l
(fig. 295).
Las aletas rotulianas se confunden en la proximidad de la rtula con la cpsula articular subyacente; deben considerarse fascculos de refuerzo de dicha cpsula (Vallois).
b) LIGAMENTOS MENISCORROTULIANOS. Se da este nombre a unos haces fibrosos descritos por Pauzat, que se extienden oblicuamente desde la parte inferior de los bordes laterales de la rtula hasta el borde externo o convexo del menisco articular correspondiente. El ligamento meniscorrotuliano lateral suele estar ms desarrollado que
el medial (fig. 292).
2. Plano tendinoso. El plano capsular est recubierto por un plano tendinoso que se
le adhiere estrechamente y que se extiende por toda la cara anterior de la rodilla. Est
constituido: a) por el ligamento rotuliano; b) por las expansiones tendinosas del msculo cudriceps femoral, los retinculos rotulianos, que nacen de los msculos vasto
lateral y vasto medial y terminan en la rtula y en los cndilos de la tibia, y c) por la
expansin prerrotuliana del msculo tensor de la fascia lata.
a) LIGAMENTO ROTULIANO. El ligamento rotuliano es una lmina tendinosa aplanada de anterior a posterior, ancha y muy gruesa, que constituye la parte subrotuliana del tendn de insercin del msculo cudriceps femoral en la tibia. Se inserta superiormente en el vrtice de la rtula y en la regin contigua de la cara anterior de
este hueso; sin embargo, sus fibras superficiales no tienen ninguna fijacin rotuliana y presentan continuidad con las fibras tendinosas del msculo cudriceps femoral (fig. 292).
El ligamento rotuliano se dirige oblicuamente en sentido inferior y un poco lateral, estrechndose ligeramente de superior a inferior. Se inserta en la parte inferior de
la tuberosidad de la tibia, que es irregular y prominente.
Unas fibras tendinosas arciformes, procedentes de la aponeurosis del msculo tensor de la fascia lata, cruzan transversalmente su cara anterior y le imprimen una curvatura de concavidad anterior.
La cara posterior del ligamento rotuliano corresponde superiormente al cuerpo adiposo infrarrotuliano. Una bolsa sinovial infrarrotuliana profunda separa inferiormente el ligamento de la parte superior de la tuberosidad de la tibia (figs. 296 y 301).
b) RETINCULOS ROTULIANOS. Del tendn de insercin de los msculos vasto lateral y
vasto medial del msculo cudriceps femoral parten: a) fibras verticales que se diri377
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gen al borde lateral de la rtula y del ligamento rotuliano y a la tibia, y b) fibras oblicuas que cruzan la lnea media y terminan en el cndilo tibial del lado opuesto (fig. 293)
(v. para ms detalles Msculo cudriceps, pg. 426).
Fascia lata
Retinculo rotuliano
Expansin prerrotuliana
del m. tensor de la fascia lata
Piel
Expansin prerrotuliana
del m. recto femoral
Fig. 293 Corte transversal de la articulacin de la rodilla (lado derecho, segmento superior del corte)
(semiesquemtico).
c) APONEUROSIS DEL MSCULO TENSOR DE LA FASCIA LATA. Esta aponeurosis, que est situada anteriormente al retinculo rotuliano lateral, se inserta en gran parte sobre el
borde lateral de la rtula y en el cndilo lateral de la tibia, recubriendo toda la zona
yuxtarrotuliana lateral; numerosas fibras pasan anteriormente a la rtula y al ligamento rotuliano, reforzando la zona yuxtarrotuliana medial (fig. 293).
Los retinculos rotulianos y la aponeurosis del msculo tensor de la fascia lata estn
estrechamente unidos; el plano tendinoso que forman se adhiere tambin a las aletas rotulianas, principalmente a la aleta rotuliana lateral, de la cual es a veces difcil de separar.
3. Plano fascial. La fascia profunda recubre toda la cara anterior de la articulacin.
Presenta continuidad superiormente con la fascia lata e inferiormente con la fascia de
la pierna. La cara profunda de la fascia est muy estrechamente unida, a cada lado de
la rtula, al plano tendinoso subyacente, y en particular a la aponeurosis del msculo
tensor de la fascia lata (fig. 293). Por esta razn suele incluirse entre los medios de
unin de la articulacin de la rodilla.
Entre estos diferentes planos tendinosos y fasciales existen bolsas sinoviales que se
describirn junto con la regin rotuliana.
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M. cudriceps femoral
M. aductor mayor
Bolsa suprarrotuliana
Lig. rotuliano
Tendn reflejo
M. semimembranoso
M. semimembranoso
(tendn directo, fibras superf.)
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M. cudriceps femoral
Bolsa suprarrotuliana
Aleta rotuliana lat.
Lig. rotuliano
Bolsa infrarrotuliana prof.
Lig. ant. de la cabeza del peron
vertical sobre la mitad posterior de la cara intercondlea del cndilo lateral del fmur
(fig. 297).
El ligamento cruzado posterior nace del rea intercondlea posterior de la tibia, posterior a las inserciones de los meniscos lateral y medial (figs. 280 y 290). Sus inserciones se prolongan inferior y posteriormente en la parte superior de la depresin vertical, que es continuacin del rea intercondlea posterior. Desde ese punto, el ligamento se dirige superior, anterior y medialmente, y termina, siguiendo una lnea de insercin horizontal, en la parte anterior de la cara intercondlea del cndilo medial del fmur y en el fondo de la fosa intercondlea (fig. 298).
Los ligamentos cruzados se entrecruzan a la vez en sentido anteroposterior y transversal (fig. 296). El ligamento cruzado anterior es anterior inferiormente y lateral superiormente. El ligamento posterior es posterior inferiormente y medial superior381
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Cndilo lat.
Menisco lat.
Menisco med.
Fig. 296 Articulacin de la rodilla. La parte anterior de la cpsula articular, los ligamentos anteriores y la rtula han
sido extrados. El fmur se halla flexionado en ngulo recto. Se aprecian los ligamentos cruzados.
mente. Muy a menudo se desarrolla una bolsa sinovial entre los dos ligamentos cruzados, que comunica a veces con la cavidad articular.
A lo largo del ligamento cruzado posterior, el ligamento meniscofemoral asciende
hacia el cndilo medial; este ligamento se separa del cuerno posterior del menisco
lateral y se dirige oblicuamente en sentido superior y medial hacia el cndilo medial (fig. 298). En ocasiones, este ligamento se extiende a lo largo de la cara lateral
y despus de la cara posterior del ligamento cruzado posterior, y se fija posteriormente a este ligamento en la parte posterior de la cara intercondlea del cndilo
medial; otras veces pasa sobre la cara anterior del ligamento cruzado posterior y termina anteriormente a este ligamento, en la cara intercondlea del cndilo medial
(fig. 298). Esta ltima disposicin es menos frecuente. Tambin puede desdoblarse y
ascender en parte posterior y en parte anteriormente al ligamento cruzado posterior (Radovitch).
b) PLANO FIBROSO POSTERIOR. Comprende los elementos fibrosos que la mayor parte
de los autores clsicos denominan impropiamente ligamento posterior.
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Menisco lat.
Menisco med.
Lig. rotuliano
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El ligamento poplteo arqueado nace en el vrtice de la cabeza del peron, posteriormente a sta, a consecuencia del origen del ligamento colateral peroneo; desde
ese punto se dirige superiormente y se divide, despus de un trayecto de aproximadamente 1 cm, en dos fascculos, uno lateral y otro medial. El fascculo lateral
(ligamento lateral externo corto) (Vallois) contina el trayecto vertical del fascculo
de origen posteriormente al ligamento colateral peroneo, y se pierde en el casquete condleo del mismo lado. El fascculo medial se despliega ampliamente en abanico; sus fibras superiores se dirigen superior y medialmente y se pierden en el
plano fibroso, pasando profundamente al ligamento poplteo oblicuo, mientras que
las fibras inferiores se inclinan inferior y medialmente y van a insertarse en la tibia. Estas ltimas fibras delimitan, con el fascculo de origen del ligamento, un
arco bajo el cual se introduce el msculo poplteo: se trata del arco del msculo poplteo (fig. 299).
C. Membrana sinovial
La membrana sinovial recubre la cara profunda de la cpsula articular y se refleja en el hueso, desde la lnea de insercin de la cpsula hasta el revestimiento
cartilaginoso. Forma, en el contorno de las superficies articulares femorales y tibiales, un receso o fondo de saco cuya profundidad se mide segn la distancia que
separa la insercin de la cpsula de la superficie articular. En la rtula, la membra-
Lig. rotuliano
Menisco lat.
Lig. cruzado
post.
M. bceps femoral
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M. semimembranoso
(tendn directo, fibras superf.)
M. poplteo
Lig. post. de la cabeza del peron
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En el lado tibial, la membrana sinovial slo forma un repliegue en la cara medial del
hueso, que mide de 4 a 5 mm de altura. Sin embargo, frente al peron, la membrana
sinovial enva profundamente al tendn del msculo poplteo un divertculo, denominado receso subpoplteo, que puede comunicar con la cavidad de la articulacin tibioperonea. En realidad, esta prolongacin de la membrana sinovial es resultado de
la comunicacin de una bolsa sinovial, situada profundamente al tendn del msculo
poplteo, con la cavidad articular. Esta comunicacin se realiza superior e inferiormente al menisco.
Puesto que la membrana sinovial reviste la cara profunda de la cpsula en toda su
extensin, a continuacin desciende por la cara anterior de la articulacin, primero
desde el fmur hasta la rtula y despus desde la rtula hasta la tibia. En esta ltima
regin recubre el cuerpo adiposo infrarrotuliano (v. ms adelante). Posteriormente,
se dirige directamente desde el fmur hasta la tibia, pero se une colateralmente al borde convexo de los meniscos. stos constituyen, si bien solamente a los lados, un tabique que divide la membrana sinovial en dos partes: una femoromeniscal y otra meniscotibial.
En la cara posterior de la articulacin, la membrana sinovial forma un repliegue que
se dirige anteriormente y reviste los ligamentos cruzados, pero no se insina entre
ellos (fig. 289). En la cara anterior e inferiormente a la rtula, la membrana sinovial se
relaciona con el cuerpo adiposo infrarrotuliano de la rodilla, que describiremos a
continuacin.
a) CUERPO ADIPOSO INFRARROTULIANO (figs. 300 y 301). El cuerpo adiposo infrarrotuliano
es una masa de grasa situada posteriormente al ligamento rotuliano y a la parte no
articular de la rtula, y superiormente al rea intercondlea anterior de la tibia
(figs. 300 y 301). A los lados, el cuerpo adiposo se prolonga superiormente, a lo largo de
la mitad inferior de los bordes lateral y medial de la rtula, en forma de cojines adiposos denominados pliegues alares (fig. 300).
De la parte media del cuerpo adiposo infrarrotuliano nace, inferiormente a la rtula, un cordn celuloadiposo que se dirige superior y posteriormente a travs de la
cavidad articular y se fija en el extremo anterior de la fosa intercondlea. Esta ltima
prolongacin se denomina pliegue sinovial infrarrotuliano (ligamento adiposo).
La membrana sinovial recubre y separa de la cavidad articular el cuerpo adiposo
infrarrotuliano y sus prolongaciones. A veces, el pliegue sinovial infrarrotuliano se
prolonga posteriormente formando un delgado tabique celular hasta el ligamento
cruzado anterior, y su revestimiento sinovial presenta continuidad con el de los ligamentos cruzados. En este caso existe entre las articulaciones condilotibiales un verdadero tabique sagital, denominado tabique medio. El cuerpo adiposo infrarrotuliano
es un vestigio del tabique medio que se observa de forma constante en el feto hasta
el cuarto mes.
La funcin del cuerpo adiposo infrarrotuliano es rellenar el intervalo que, en la
flexin de la rodilla, se produce entre la cara articular superior de la tibia, las superficies condleas del fmur y la rtula. Desempea las funciones de una voluminosa franja adiposa.
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Pliegue sinovial
infrarrotuliano
Lig. cruzado
post.
Lig. cruzado
ant.
Pliegue alar
Cuerpo adiposo
infrarrotuliano
Pliegue alar
Rtula
Tendn del
m. cudriceps
femoral
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FUNCIN DE LOS LIGAMENTOS. Los ligamentos cruzados, algunos de cuyos fascculos se hallan
siempre tensos, aseguran el contacto entre las superficies articulares. Los ligamentos cruzados y colaterales limitan la extensin; los ligamentos colaterales se relajan en la flexin. Los ligamentos colaterales limitan la
rotacin lateral; los ligamentos cruzados detienen la rotacin medial.
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ARTICULACIN TIBIOPERONEA
La articulacin tibioperonea une la cabeza del peron al extremo superior de la tibia. Es una articulacin plana.
A. Superficies articulares
La cara articular para el peron de la tibia est situada en la parte posterolateral del
cndilo lateral de la tibia. Es ligeramente plana y redondeada, y se orienta inferior, lateral y posteriormente.
La cara articular de la cabeza del peron se sita en el extremo superior de este hueso, medial al vrtice de la cabeza del peron. Es tambin ligeramente plana y redondeada, y se orienta superior, medial y anteriormente. Estas dos superficies estn recubiertas por una delgada capa de cartlago.
B. Medios de unin
Son una cpsula fibrosa y dos ligamentos.
La cpsula articular se inserta en el permetro de las superficies articulares, excepto
superior y anteriormente, donde se fija a algunos milmetros del revestimiento cartilaginoso de la cara tibial.
Los ligamentos de la cabeza del peron son dos, uno anterior y otro posterior (figs. 295
y 299); estn formados por fascculos que se extienden oblicuos inferior y lateralmente, desde la tibia hacia el peron. El ligamento anterior es siempre mucho ms
grueso y resistente que el ligamento posterior.
C. Membrana sinovial
La membrana sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula. Comunica, una vez de
cada seis, con la cavidad articular de la rodilla (Poirier).
MOVIMIENTOS. La articulacin tibioperonea slo puede ejecutar movimientos de deslizamiento de es-
casa extensin.
SINDESMOSIS TIBIOPERONEA
A. Superficies articulares
La superficie articular de la tibia ocupa la cara lateral de su extremo inferior a la altura de la escotadura peroneal. Se trata de un canal vertical cncavo lateralmente, rugoso superiormente y liso inferiormente.
La superficie articular del peron suele ser convexa de anterior a posterior, pero puede ser plana e incluso cncava; en este ltimo caso, las dos superficies articulares slo
entran en contacto por sus bordes.
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B. Medios de unin
Son tres ligamentos tibioperoneos, denominados interseo, anterior y posterior.
Lig. tibioperoneo
interseo
Franja sinovial
Lig. med.
(capa prof.)
Lig. med.
(capa superf.)
Lig. astragaloperoneo
Lig. astragalocalcneo lat.
2. Ligamento tibioperoneo
anterior. Este ligamento es
ancho, nacarado, grueso y muy resistente. Sus fibras se extienden oblicuamente en
sentido inferior y lateral, desde el borde anterior de la superficie tibial y de la porcin
cercana de su cara anterior hasta el borde anterior del malolo lateral (fig. 304).
3. Ligamento tibioperoneo posterior. Este ligamento es ms fuerte y ancho que
el anterior. Est compuesto por fibras oblicuas inferior y lateralmente, que se insertan medialmente en el borde posterior de la superficie tibial y en la cara posterior de
la tibia (fig. 305). La insercin se prolonga extensamente hacia el malolo medial, a lo
largo del borde posterior de la articulacin del tobillo. El ligamento termina lateralmente en todo el borde posterior del malolo lateral.
Los fascculos inferiores de los dos ligamentos tibioperoneos, anterior y posterior,
redondean los ngulos comprendidos entre el malolo lateral y los bordes anterior y
posterior de la cara articular inferior de la tibia.
C. Membrana sinovial
La membrana sinovial de la articulacin del tobillo da origen a una prolongacin tibioperonea que asciende entre la tibia y el peron hasta el ligamento interseo (fig. 302).
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El receso peroneotibial de la membrana sinovial est ocupado por una franja adiposa
dispuesta sagitalmente entre los dos huesos; esta franja nace del peron o del propio receso de la membrana sinovial, y desciende hasta la interlnea articular talocrural.
La franja sinovial ocupa el espacio que se crea entre la tibia y el peron en algunos
de los movimientos de la articulacin del tobillo.
MOVIMIENTOS DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA. Esta articulacin puede efectuar pequeos
movimientos transversales que separan o aproximan el malolo lateral a la tibia; estos movimientos estn relacionados con los de la articulacin del tobillo (v. pg. 367).
A. Superficies articulares
1. Superficie articular tibioperonea. Los extremos inferiores de los huesos de la
pierna, slidamente unidos por la sindesmosis tibioperonea, forman una mortaja
alargada transversalmente en la cual penetra el cuerpo del astrgalo, que se halla tallado en forma de espiga (figs. 302 y 303).
La mortaja tibioperonea presenta tres paredes articulares: una superior o tibial y
dos colaterales o maleolares. La superficie articular superior o cara articular inferior de
la tibia es cncava de anterior a posterior y presenta, en su parte media, una eminencia roma anteroposterior en relacin con la garganta de la trclea astragalina. La cara
articular del malolo medial es vertical, plana y triangular de base anterior; presenta
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continuidad con la superficie superior formando un ngulo redondeado y ligeramente obtuso. La cara articular del malolo lateral es convexa de superior a inferior. Al igual
que la cara articular del malolo medial, presenta una forma triangular, pero con base
superior y vrtice inferior. Est separada de la cara articular inferior de la tibia por
una franja sinovial que llena la estrecha hendidura, alargada de anterior a posterior, de
la sindesmosis tibioperonea (fig. 302).
Cara articular
maleolar
Cara
articular inf.
Fascculo de refuerzo
tibioperoneo post.
Trclea
astragalina
Cara
maleolar med.
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B. Medios de unin
Una cpsula y fuertes ligamentos laterales y mediales mantienen unidas las superficies articulares.
CPSULA ARTICULAR. Se
inserta superior e inferiormente alrededor de las superficies
articulares, excepto en la parte anterior de la articulacin,
donde se inserta en la tibia y
en el cuello del astrgalo a 7 u
8 mm del revestimiento cartilaginoso (fig. 303). La inserLig. tibiocin en la tibia se realiza en el
peroneo ant.
lmite inferior de la eminencia
roma, de direccin transversal,
Lig. ant.
que presenta la cara anterior
Lig. astragaloperoneo ant.
de la tibia ligeramente supeLig. med.
rior a la superficie articular.
(capa superf.)
Lig. astrgalo
Lig.
bifurcado
En la parte anterior, la cpnavicular
sula es delgada y laxa; est reLig. cuboideonavicular dorsal
Lig. cuneoforzada por algunas finas l2 navicular
dorsal
Lig. calcaneominas fibrosas dispuestas en
cuboideo dorsal
varias capas y separadas entre
s por tejido adiposo. Una de
estas lminas, ms constante
y gruesa que las dems, recibe el nombre de ligamento anterior. Este ligamento se extiende oblicuamente inferior
Fig. 304 Articulaciones talocrural y transversa del tarso (visin
y lateral desde la tibia hasta la
anterior).
cara lateral del cuello del astrgalo (fig. 304).
A los lados, la cpsula se halla muy engrosada por los ligamentos colaterales.
Posteriormente, la cpsula es muy delgada y de una gran laxitud, y contiene gruesos
cmulos adiposos. Est reforzada por algunos tractos fibrosos que se extienden desde
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C. Membrana sinovial
La membrana sinovial reviste la cara profunda de la cpsula articular y la estrecha
superficie sea que, en la parte anterior, separa la insercin capsular del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares.
Los ligamentos colaterales la estrechan fuertemente a los lados de la articulacin.
En cambio, anterior y posteriormente, al igual que la cpsula articular, la membrana sinovial es muy laxa y se distiende con facilidad.
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Lig. astragalonavicular
Lig. astragalonavicular
Lig. calcaneonavicular plantar
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M. peroneo largo
M. peroneo corto
Lig. tibioperoneo post.
M. tibial post.
M. flexor largo de los dedos
A. plantar med.
N. plantar med.
A. plantar lat.
N. plantar lat.
Lig. peroneoastragalocalcneo
Lig. peroneoastragalocalcneo
Tendn calcneo
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Fig. 309 Articulaciones subastragalina y astragalocalcaneonavicular. Las articulaciones estn abiertas anterior, lateral y
posteriormente; el astrgalo ha sido retirado medialmente despus de haber seccionado el ligamento
astragalocalcneo interseo. Se aprecian las superficies articulares y la cavidad glenoidea que recibe la cabeza del
astrgalo, y las otras tres caras articulares.
La cara articular posterior para el astrgalo del calcneo es convexa, se halla orientada
superior y anteriormente, y constituye un segmento de cilindro que se adapta a la
concavidad de la cara astragalina (fig. 309).
Una capa de cartlago, que mide aproximadamente 2 mm de espesor, reviste estas
superficies.
MEDIOS DE UNIN.
1. Cpsula articular. La cpsula se inserta en los bordes de los cartlagos de revestimiento, excepto en la parte posterolateral, donde se inserta en el calcneo unos milmetros posterior a la superficie articular (fig. 309).
2. Ligamentos. Se describen tres ligamentos astragalocalcneos: lateral, medial e interseo.
a) LIGAMENTO ASTRAGALOCALCNEO LATERAL. Este ligamento est situado anterior y
en paralelo al ligamento calcaneoperoneo de la articulacin talocrural; se extiende desde la apfisis lateral del astrgalo hasta la cara lateral del calcneo (fig. 306).
b) LIGAMENTO ASTRAGALOCALCNEO MEDIAL. El ligamento astragalocalcneo posterior
es un fascculo corto y delgado, que se extiende desde el tubrculo lateral de la apfisis posterior del astrgalo hasta la cara superior del calcneo (figs. 305, 307 y 309).
c) LIGAMENTO ASTRAGALOCALCNEO INTERSEO. Este ligamento es comn a las articulaciones subastragalina y astragalocalcaneonavicular y ocupa el seno del tarso (figs. 309
y 310). Es extremadamente fuerte y est compuesto por laminillas fibrosas cortas que se
extienden, unas vertical y otras oblicuamente, desde el surco astragalino hasta el surco
calcneo. Estas laminillas se agrupan en dos planos: el plano posterior est situado anterior a la articulacin subastragalina; el plano anterior se sita posterior a la porcin
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astragalocalcnea de la articulacin astragalocalcaneonavicular. Entre los dos planos fibrosos se encuentra tejido adiposo, en el cual se puede desarrollar una bolsa sinovial.
La membrana sinovial reviste la cara profunda de la cpsula articular. Forma un receso en la parte posterior de la articulacin, donde la insercin
capsular se aleja del revestimiento cartilaginoso.
MEMBRANA SINOVIAL.
Los cinco huesos de la segunda fila del tarso estn unidos por: a) la articulacin
cuboideonavicular; b) la articulacin cuneonavicular; c) las articulaciones intercuneiformes, y d) la articulacin cuneocuboidea. Todas ellas son articulaciones planas.
A. Articulacin cuboideonavicular
SUPERFICIES ARTICULARES. La cara articular del hueso navicular es vertical y estrecha, y est en continuidad o no con la cara articular anterior del hueso. La cara articular del hueso cuboides, al igual que la precedente, es continuacin posterior de la superficie por la cual el hueso cuboides se articula con el hueso cuneiforme lateral. Una
delgada capa cartilaginosa reviste ambas superficies.
MEDIOS DE UNIN.
MEMBRANA SINOVIAL.
B. Articulacin cuneonavicular
La cara anterior del hueso navicular es convexa y est
dividida por dos aristas verticales y romas en tres caras articulares revestidas por una
misma capa de cartlago. Cada una de estas tres caras se corresponde con la cara posterior de uno de los huesos cuneiformes.
SUPERFICIES ARTICULARES.
MEDIOS DE UNIN.
dorsales y plantares.
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Los ligamentos cuneonaviculares dorsales son tres delgadas cintillas que se extienden
desde la cara dorsal del hueso navicular hasta los tres huesos cuneiformes (fig. 316).
Los ligamentos cuneonaviculares plantares tambin son tres; se extienden desde la tuberosidad del hueso navicular y de su cara plantar hasta la cara plantar de los huesos
cuneiformes.
Es comn a las tres articulaciones y da origen a prolongaciones que forman las membranas sinoviales de las articulaciones intercuneiformes,
cuneocuboidea y cuboideonavicular (fig. 310).
MEMBRANA SINOVIAL.
C. Articulaciones intercuneiformes
Los huesos cuneiforme medial y cuneiforme intermedio se articulan por medio de dos caras articulares en forma de escuadra, cuyas dos ramas entran en contacto cerca de los bordes de las caras superior y posterior de estos
huesos. Los huesos cuneiforme medial y cuneiforme intermedio se corresponden por
medio de dos carillas verticales que ocupan la parte posterior de sus caras vecinas.
SUPERFICIES ARTICULARES.
MEDIOS DE UNIN. A la cpsula articular se agregan dos ligamentos intercuneiformes dorsales, un ligamento intercuneiforme plantar y dos ligamentos intercuneiformes interseos.
Los dos ligamentos intercuneiformes dorsales se extienden transversalmente entre los
huesos cuneiformes vecinos. El ligamento intercuneiforme plantar une el hueso cuneiforme medial con el hueso cuneiforme intermedio. Los dos ligamentos intercuneiformes interseos, muy cortos y resistentes, se insertan en cada una de estas articulaciones,
en la parte no articular de sus caras contiguas (fig. 310).
MEMBRANA SINOVIAL.
D. Articulacin cuneocuboidea
Los huesos cuneiforme lateral y cuboides se articulan
por medio de dos carillas situadas respectivamente en la parte posterior de la cara lateral
del hueso cuneiforme y en la parte correspondiente de la cara medial del hueso cuboides.
SUPERFICIES ARTICULARES.
Los dos huesos se hallan unidos, al igual que los huesos cuneiformes, por tres ligamentos que refuerzan la cpsula: un ligamento cuneocuboideo dorsal, un ligamento cuneocuboideo plantar y un ligamento cuneocuboideo interseo.
MEDIOS DE UNIN.
La membrana sinovial de esta articulacin constituye tambin una dependencia de la membrana sinovial de la articulacin cuneonavicular.
MEMBRANA SINOVIAL.
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Tibia
Calcneo
Astrgalo
H. navicular
H. cuneiforme lat.
H. cuneiforme intermedio
H. cuneiforme med.
Lig. astragalocalcneo
interseo
Lig. calcaneonavicular
H. cuboides
5.o h. metatarsiano
1.er h. metatarsiano
A. Articulacin astragalocalcaneonavicular
Pertenece al grupo de las articulaciones esferoideas.
La superficie astragalina est representada por la cabeza del
astrgalo, que es una superficie redondeada, subdividida por dos crestas romas en tres
segmentos: a) el segmento anterosuperior o navicular; b) el segmento posteroinferior o calcneo,
muy a menudo subdividido en dos carillas secundarias y c) el segmento medio o ligamentoso,
con forma de tringulo de base medial e intermedio entre los otros dos (figs. 309 y 311).
Los tres segmentos de la cabeza del astrgalo y las crestas que los separan se hallan
recubiertos por una capa continua de cartlago articular.
La cabeza astragalina se adapta a una cavidad formada: a) anterior y superiormente, por la cara posterior cncava del hueso navicular; b) posterior e inferiormente,
SUPERFICIES ARTICULARES.
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por la caras articulares anterior y media para el astrgalo de la cara superior del calcneo, y
c) por el ligamento calcaneonavicular plantar, que llena el intervalo triangular comprendido entre el calcneo y el hueso navicular (fig. 309).
El ligamento calcaneonavicular plantar constituye una lmina fibrosa gruesa, resistente y cncava, formada por fascculos que divergen desde el sustentculo del astrgalo
del calcneo hasta el borde inferior y el extremo medial del hueso navicular (figs. 309
y 311). La cara superior del ligamento es articular y est infiltrada de cartlago. Un
intersticio lo divide en dos fascculos (Hovelacque y Sourdin): el lateral es corto y
grueso; el medial es ms largo, ms amplio y en su conjunto ms delgado que el lateral. No obstante, su espesor aumenta de lateral a medial. El fascculo medial suele denominarse ligamento glenoideo.
Cada una de estas tres partes, que en conjunto forman la cavidad receptora de la
cabeza del astrgalo, corresponde a sus diferentes segmentos: la cara posterior del
hueso navicular est en contacto con el segmento navicular; el ligamento calcaneonavicular plantar con el segmento ligamentoso, y la cara articular anterior para el astrgalo del calcneo con el segmento calcneo.
Son
una cpsula articular y ligamentos.
MEDIOS DE UNIN.
Lig. tibioperoneo
ant.
Lig. med.
(capa superf.)
Cabeza
del astrgalo
Lig. calcaneonavicular
Lig. calcaneonavicular plantar
H. navicular
Lig. calcaneonavicular
Lig. calcaneocuboideo
1. Cpsula articular. La
cpsula articular se inserta en
los bordes de las superficies
articulares, excepto en su parte medial, donde se inserta en
el cuello del astrgalo, un
poco posteriormente a la superficie cubierta de cartlago.
2. Ligamentos. Son los ligamentos calcaneonavicular
plantar, astragalonavicular,
astragalocalcneo interseo
y calcaneonavicular.
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fascculos mediales del ligamento calcaneonavicular plantar estn cubiertos por los fascculos anteriores tibionaviculares de la capa superficial del ligamento deltoideo de
la articulacin talocrural.
c) LIGAMENTO ASTRAGALOCALCNEO INTERSEO. Est situado posterior a las caras articulares anteriores de la articulacin astragalocalcnea. Pertenece a dicha articulacin principalmente por su plano fibroso anterior (v. pg. 399 y fig. 309).
d) LIGAMENTO CALCANEONAVICULAR. Forma parte del ligamento bifurcado, considerado clave de la articulacin transversa del tarso. El ligamento bifurcado se inserta posteriormente en la cara dorsal de la apfisis mayor del calcneo, anterior al ligamento astragalocalcneo interseo (fig. 304); esta insercin se prolonga inferiormente a lo largo
del borde medial de la cara articular cuboidea del calcneo (figs. 309 y 311). El ligamento no tarda en dividirse en dos fascculos distintos, de los cuales el lateral se inserta en la cara dorsal del hueso cuboides y el medial, mucho ms grueso, se fija en toda la
altura del extremo lateral del hueso navicular, a lo largo de la superficie articular.
Este ltimo fascculo constituye el ligamento calcaneonavicular propiamente dicho. Se halla aplanado transversalmente y se ensancha de anterior a posterior. Un intersticio lo divide en dos fascculos (Hovelacque y Sourdin): uno es superior y constituye la rama medial del ligamento bifurcado, visible sobre la cara dorsal de la articulacin; el otro se sita profundamente al precedente, en
toda la altura de la articulacin,
hasta el ligamento calcaneonavicular plantar, al cual se une a veces por su borde inferior.
La
membrana sinovial de la articulacin astragalocalcnea anterior es
distinta de la membrana sinovial
de la articulacin calcaneocuboidea, pero comn a las dos articulaciones astragalocalcaneonavicular y astragalocalcnea anterior.
Lig. plantar
largo
MEMBRANA SINOVIAL.
B. Articulacin
calcaneocuboidea
Se trata de una articulacin
en silla de montar.
M. tibial post.
M. peroneo
largo
M. peroneo
corto
H. sesamoideo
del m. peroneo
largo
M. peroneo
largo
SUPERFICIES ARTICULARES.
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Esta superficie es convexa en sentido transversal; en sentido vertical es cncava superiormente y convexa en la parte inferior (fig. 311).
Se adapta con precisin a la cara posterior articular del hueso cuboides, que presenta una orientacin inversa.
La cpsula articular es ms laxa lateral que medialmente, y se
halla reforzada por tres ligamentos.
a) LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO DORSAL. Es una lmina fibrosa delgada, a menudo dividida en varios pequeos fascculos (fig. 306). Se extiende desde la cara superior
de la apfisis mayor del calcneo hasta la cara dorsal del hueso cuboides.
b) LIGAMENTO PLANTAR LARGO. Este ligamento consiste en una banda fibrosa nacarada que se extiende desde la cara inferior del calcneo hasta el hueso cuboides y los
cuatro ltimos huesos metatarsianos. Est formado por dos capas distintas, una superficial y otra profunda (fig. 312).
La capa superficial o ligamento plantar largo se inserta posteriormente en la cara inferior del calcneo, en el espacio comprendido entre las apfisis lateral y medial de la
tuberosidad del calcneo y el tubrculo del calcneo. Las fibras se fijan anteriormente,
en parte en la tuberosidad del hueso cuboides; otras pasan superficiales al surco para
el tendn del msculo peroneo largo, el cual transforman en un conducto osteofibroso,
y se insertan en la cara plantar de la base de los cuatro ltimos huesos metatarsianos.
La capa profunda o ligamento calcaneocuboideo plantar se extiende desde el tubrculo del calcneo hasta la superficie rugosa del hueso cuboides, situada en su cara plantar posterior a la tuberosidad de este hueso.
c) LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO. Constituye el fascculo lateral del ligamento bifurcado (figs. 306 y 309). Se extiende desde la apfisis mayor del calcneo hasta la cara
dorsal del hueso cuboides, muy cerca de su cara medial. El ligamento calcaneocuboideo suele hallarse cubierto por el ligamento calcaneocuboideo dorsal, del cual est
separado por tejido celuloadiposo.
MEDIOS DE UNIN.
MEMBRANA SINOVIAL.
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trgalo est fijo, aunque su extremo anterior, arrastrado a la vez por el hueso navicular y por el hueso cuboides,
se dirige medial e inferiormente, en tanto que su extremo posterior se desplaza en sentido inverso. Al final del
movimiento, el extremo anterior del calcneo viene a situarse inferior a la cabeza del astrgalo.
ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS
Los tres huesos cuneiformes y el hueso cuboides estn articulados entre s de manera que forman una bveda sea transversal de concavidad plantar: el arco tarsiano.
Las articulaciones que unen las cuatro piezas de este arco irradian a partir del centro
de curvatura de la bveda siguiendo una direccin semejante a la que observan las tres
primeras articulaciones intermetatarsianas (Farabeuf) (v. ms adelante y fig. 315). Adems, la direccin de estas articulaciones en sentido sagital no es paralela al eje del miembro, sino oblicua de anterior a posterior y de lateral a medial (Farabeuf) (fig. 314).
Los extremos posteriores de los cinco huesos metatarsianos forman tambin una
bveda transversal cncava plantarmente: el arco metatarsiano (fig. 315).
La concavidad de este arco seo se orienta en sentido plantar y muy ligeramente
medial, ya que el quinto hueso metatarsiano suele descender ms en sentido plantar
y aproximarse ms al suelo que el primero.
Las articulaciones que unen las bases de los huesos metatarsianos entre s convergen hacia el centro de curvatura del arco. El intervalo que separa el primer hueso
metatarsiano del segundo, considerado desde la cara dorsal a la cara plantar, es casi
vertical, mientras que las interlneas que separan las bases de los otros huesos metatarsianos se hallan inclinadas sobre la horizontal; esta inclinacin va aumentando de
medial a lateral, de tal manera que la interlnea de la articulacin comprendida entre
el cuarto hueso metatarsiano y el quinto presenta una inclinacin de 45 (Farabeuf)
(fig. 314).
H. cuneiforme lat.
H. cuboides
M. peroneo corto
H. cuneiforme intermedio
H. cuneiforme med.
M. tibial ant.
5.o h. metatarsiano
2.o h. metatarsiano
3.er h. metatarsiano
1.er h. metatarsiano
4. h. metatarsiano
o
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A. Superficies articulares
Sobre el arco tarsiano se encuentran, de medial a lateral: a) la cara anterior, semilunar
y ligeramente convexa, del hueso cuneiforme medial; b) las caras anteriores de los
huesos cuneiforme intermedio y cuneiforme lateral, que son planas o ligeramente convexas y triangulares de vrtice plantar, as como las caras lateral o medial que los huesos cuneiforme medial y cuneiforme lateral presentan respectivamente para la base del
segundo hueso metatarsiano; c) la carilla mediante la cual el hueso cuneiforme lateral
se articula con el cuarto hueso metatarsiano, y d) la cara anterior del hueso cuboides,
dividida por una cresta roma en dos carillas secundarias; de estas carillas, la medial es
cuadrangular y la lateral triangular, y ambas son casi planas en su superficie (fig. 313).
El arco metatarsiano presenta las caras articulares posteriores de los cinco huesos metatarsianos,
cuya forma se modela sobre la de las superficies
correspondientes del arco tarsiano. El primer hueso metatarsiano corresponde al hueso cuneiforme
medial. El segundo hueso metatarsiano se articula
con los tres huesos cuneiformes, y el tercero con el
hueso cuneiforme lateral. Las superficies articulares de los huesos metatarsianos cuarto y quinto
corresponden a las dos carillas del hueso cuboides.
Se extiende desde el
punto medio del borde medial del pie hasta la
parte media del borde lateral, siguiendo una lnea oblicua en sentido lateral y posterior cuyo
Fig. 314 Interlnea de las articulaciones
extremo medial se halla aproximadamente 2 cm
tarsometatarsianas. (Segn Farabeuf.)
anterior al extremo lateral.
En conjunto, la interlnea articular describe una
curva ligeramente convexa en sentido anterior,
pero muy irregular debido al engranaje mutuo de
los arcos tarsiano y metatarsiano (fig. 314).
El extremo medial de la interlnea articular se
halla comprendido entre el hueso cuneiforme
medial y el primer hueso metatarsiano; est liFig. 315 Arco metatarsiano. (Segn
Farabeuf.)
geramente inclinado de medial a lateral y de posterior a anterior en direccin a la parte media
del quinto metatarsiano (Farabeuf). El extremo lateral, situado entre el hueso cuboides y el quinto hueso metatarsiano es muy oblicuo medial y anteriormente. Si se
prolongase medialmente, alcanzara el borde medial del pie un poco posteriormente a
la cabeza del primer hueso metatarsiano (fig. 314). El segundo hueso metatarsiano se
INTERLNEA ARTICULAR.
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B. Medios de unin
Comprenden tres cpsulas articulares y ligamentos.
CPSULAS ARTICULARES. La articulacin tarsometatarsiana est compuesta en su
conjunto por tres articulaciones distintas. La primera est formada por el hueso cuneiforme medial y el primer hueso metatarsiano; la segunda une los huesos cuneiforme intermedio y cuneiforme lateral a los huesos metatarsianos segundo y tercero; la
ltima la componen el hueso cuboides y los huesos metatarsianos cuarto y quinto.
Cada una de ellas posee una cpsula articular propia.
LIGAMENTOS.
Lig.
cuboideonavicular
dorsal
Ligs.
dorsales
intermetatarsianos
Ligs. cuneonaviculares
dorsales
Ligs. dorsales
de las articulaciones tarsometatarsianas
(visin dorsal).
2. Ligamentos tarsometatarsianos plantares. El hueso cuneiforme medial se une: a) al primer hueso metatarsiano por medio de un ligamento ancho y delgado, y b) a los huesos metatarsianos segundo y tercero por medio de un grueso fascculo fibroso. El hueso cuneiforme intermedio se une con el segundo hueso
metatarsiano por medio de una lmina fibrosa que cubre el ligamento anterior. Del
hueso cuneiforme lateral nacen dos fascculos que terminan en los huesos metatarsia407
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nos tercero y cuarto respectivamente. Por ltimo, el hueso cuboides se une con los
huesos metatarsianos cuarto y quinto mediante dos ligamentos diferentes.
Son tres.
a) LIGAMENTO CUNEOMETATARSIANO INTERSEO ENTRE EL HUESO CUNEIFORME MEDIAL Y EL SEGUNDO HUESO METATARSIANO.
Es un haz fibroso corto y grueso, orientado oblicuamente de medial a lateral y de
posterior a anterior, desde el hueso cuneiforme medial hasta el segundo hueso
metatarsiano (fig. 317). Se inserta en el
hueso cuneiforme medial inferior a la
cara articular que presenta para el hueso
cuneiforme intermedio, y anterior al ligamento intercuneiforme interseo. Se inserta en el segundo hueso metatarsiano,
inferior a la cara articular que corresponde
al hueso cuneiforme medial.
Este ligamento se halla en relacin
plantar con el ligamento tarsometatarsiano plantar que se extiende entre el hueso
cuneiforme medial y los huesos metatarsianos segundo y tercero. El ligamento
tarsometatarsiano plantar lo separa del
tendn del msculo peroneo largo.
b) LIGAMENTO CUNEOMETATARSIANO IN-
H. navicular
H. cuneiforme
intermedio
H. cuneiforme
med.
Lig. intercuneiforme
interseo
Lig. cuneometatarsiano
interseo
2.o h. metatarsiano
1.er h.
metatarsiano
C) Membranas sinoviales
Cada una de las tres articulaciones tarsometatarsianas posee una membrana sinovial que reviste la cara profunda de las cpsulas articulares (fig. 310).
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La membrana sinovial de la articulacin entre el hueso cuneiforme medial y el primer hueso metatarsiano no presenta ninguna conexin directa con la membrana sinovial de la articulacin intertarsiana entre los huesos cuneiforme medial y cuneiforme intermedio.
La membrana sinovial de la articulacin entre los huesos cuneiforme intermedio y cuneiforme lateral con los huesos metatarsianos segundo y tercero normalmente comunica
con la membrana sinovial de las articulaciones intermetatarsianas existentes entre los
huesos metatarsianos segundo y tercero y entre el tercero y el cuarto; tambin puede
ponerse en comunicacin posteriormente con la primera articulacin intercuneiforme.
La membrana sinovial de la articulacin del hueso cuboides con los dos ltimos
huesos metatarsianos comunica siempre con la membrana sinovial de la articulacin
que une estos huesos entre s (fig. 310).
MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS. El segundo hueso metatarsiano est enclavado en la mortaja cuneal y es casi inmvil. El tercero slo puede ejecutar pequeos deslizamientos sobre el tarso. El primero, el cuarto y el quinto son los ms mviles, y pueden ejecutar movimientos poco extensos de flexin, extensin y lateralidad.
ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS
SUPERFICIES ARTICULARES.
MEDIOS DE UNIN. Cada una de las articulaciones intermetatarsianas posee los siguientes elementos: una cpsula articular que se extiende transversalmente entre las bases de los huesos metatarsianos vecinos; un ligamento metatarsiano dorsal, aplanado y
delgado; un ligamento metatarsiano plantar ms grueso, y un ligamento metatarsiano interseo, muy resistente, que se inserta en las caras colaterales de los huesos metatarsianos
en contacto, inferior y anteriormente a las superficies articulares.
MEMBRANAS SINOVIALES (v. Membranas sinoviales de las articulaciones tarsometatarsianas)
ARTICULACIONES METATARSOFALNGICAS E INTERFALNGICAS DEL PIE
Estas articulaciones son anlogas a las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas de los dedos de la mano (v. pgs. 86 y 89).
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A. Msculo iliopsoas
M. psoas
mayor
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo psoas mayor es un cuerpo muscular voluminoso, largo y fusiforme, situado a lo largo
de la porcin lumbar de la columna vertebral.
Se extiende desde la duodcima vrtebra torcica y las cinco vrtebras lumbares hasta el
trocnter menor (fig. 318).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta:
a) sobre la parte inferior y lateral del cuerpo
de la duodcima vrtebra torcica; b) sobre
la cara lateral de las cinco vrtebras lumbares
y de los discos intervertebrales correspondientes; estas dos ltimas inserciones se llevan a
cabo por medio de fascculos tendinosos que
Fig. 318 Msculo iliopsoas.
se insertan en los discos intervertebrales y en
la parte vecina de los cuerpos vertebrales; en el intervalo de estos fascculos, las fibras
del msculo psoas mayor nacen de arcos fibrosos que unen los fascculos tendinosos enM. ilaco
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tre s y limitan con las caras laterales, excavadas, de los cuerpos vertebrales, orificios
elpticos por los cuales discurren los vasos lumbares y los ramos comunicantes del tronco simptico, y c) por medio de lengetas musculares, sobre la cara anterior de las
apfisis costales de las vrtebras lumbares, sobre todo cerca de la base de estas apfisis.
Los fascculos musculares procedentes de estos diversos orgenes se renen en un
cuerpo muscular voluminoso, un poco aplanado de lateral a medial y un tanto oblicuo
inferior y lateralmente. Desciende as a lo largo de la columna lumbar, atraviesa la parte medial de la fosa ilaca y penetra en el muslo pasando posterior al ligamento inguinal, en un canal que presenta el borde anterior del hueso coxal entre la espina ilaca
anterior superior y la eminencia iliopbica. El msculo se refleja sobre este canal, se
dirige inferior y posteriormente y pasa anterior a la articulacin de la cadera. El cuerpo muscular disminuye marcadamente de volumen a partir de la quinta vrtebra lumbar. En efecto, sus fascculos musculares empiezan muy pronto a fijarse superiormente en un tendn, que de pronto se oculta en el espesor del msculo, para aparecer de nuevo sobre su cara lateral, hacia la parte inferior de la fosa ilaca (fig. 318).
Mediante este fuerte tendn el msculo termina en el vrtice del trocnter menor.
(El msculo psoas mayor se ha descrito ms detalladamente con los msculos del
tronco. Se encontrarn en esa descripcin otros datos concernientes a la parte abdominoplvica del msculo; v. tomo 2.)
2. Msculo ilaco
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bolsa sinovial es doble cuando existen dos tendones distintos: uno para el msculo
psoas mayor y otro para el msculo ilaco.
El msculo iliopsoas presenta con el plexo lumbar y sus ramos terminales muy amplias relaciones que se describirn con dicho plexo.
3. Accin. El msculo iliopsoas flexiona el muslo sobre la pelvis y le imprime un
movimiento de rotacin lateral.
Cuando el msculo iliopsoas toma su punto fijo en el fmur, flexiona la columna
vertebral y la pelvis e imprime al tronco un movimiento de rotacin que desplaza su
cara anterior al lado opuesto. La contraccin de los dos msculos iliopsoas, tomando
su punto fijo en el fmur, determina la flexin directa del tronco.
PLANO PROFUNDO.
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M. glteo medio
M. glteo menor
M. glteo mayor
M. piriforme
M. gemelo sup.
M. obturador int.
M. glteo medio
M. gemelo inf.
M. cuadrado femoral
M. glteo mayor
M. aductor mayor
M. bceps femoral
M. semitendinoso
2. Msculo piriforme
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo piriforme es alargado, aplanado y triangular. Se extiende desde la cara anterior del sacro hasta el extremo superior del fmur. Est situado en parte en la pelvis y en parte en la regin gltea, inmediatamente
inferior al msculo glteo menor y en el mismo plano que ste (figs. 319 y 320).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Nace de la cara anterior de la seguna, tercera y cuarta
vrtebras sacras por medio de tres digitaciones musculares separadas unas de otras
por los agujeros sacros anteriores segundo y tercero (fig. 320). Estas digitaciones estn
unidas entre s mediante fascculos musculares que nacen de surcos que prolongan
lateralmente los agujeros sacros. Algunos fascculos proceden de la parte ms superior
de la cara anterior del ligamento sacrotuberoso y, a veces, tambin del borde superior
de la escotadura citica mayor.
A partir de estas inserciones plvicas, el msculo se dirige lateral, anterior e inferiormente; discurre a travs de la escotadura citica mayor y penetra en la regin gltea.
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a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Se trata de un msculo aplanado y radiado en abanico, que se extiende desde la cavidad plvica hasta el trocnter mayor. El msculo
obturador interno se halla situado en parte en la pelvis y en parte en la regin gltea,
y se acoda en un ngulo casi recto en el lmite entre ambas regiones (figs. 319 y 320).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Se inserta mediante fibras musculares: a) en la parte
interna de la membrana obturatriz, dejando solamente al descubierto el arco fibroso
subpbico que dicha membrana forma en el lmite inferior del orificio de entrada del
conducto obturador; b) en la cara interna de la rama isquiopubiana, inferiormente
a la insercin de la membrana obturatriz; c) en una amplia superficie sea situada
superiormente al agujero obturado, entre ste y la lnea arqueada, y que se extiende
M. piriforme
Lig. sacroespinoso
Lig. sacrotuberoso
M. obturador int.
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posteriormente hasta la proximidad inmediata del borde anterior de la escotadura citica mayor, y d) en la cara profunda de la fascia obturatriz que lo recubre, as como
en la cara superolateral del proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso, que es
continuacin de la fascia obturatriz (v. pg. 361).
A partir de sus inserciones plvicas, las fibras musculares convergen hacia la escotadura citica menor y se deslizan sobre la superficie sea situada entre el agujero
obturado y la escotadura citica menor, pero sin insertarse en ella. El msculo se refleja en un ngulo casi recto sobre la escotadura citica menor, de la cual se halla separado por una bolsa sinovial. A continuacin se dirige lateral y un poco superior, aplicado sobre la cpsula articular de la cadera y separado del msculo piriforme por el
msculo gemelo superior (fig. 319). De ese modo alcanza la cara medial del trocnter
mayor y se inserta por medio de un tendn redondeado, superior y anteriormente a la
fosa trocantrica, inmediatamente inferior al tendn del msculo piriforme, al cual se
halla estrechamente unido.
El tendn del msculo obturador interno nace por medio de cuatro o cinco lengetas tendinosas diferentes que sobresalen de la cara profunda del msculo un poco
antes de alcanzar la escotadura citica menor. En esta escotadura, el hueso est revestido por una capa de tejido fibroso liso, brillante y de aspecto cartilaginoso, en el
cual cada lengeta excava un pequeo surco.
c) ACCIN. El msculo obturador interno es rotador lateral del muslo.
4. Msculos gemelos
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Los msculos gemelos son dos fascculos carnosos
accesorios y extraplvicos del msculo obturador interno. Se dividen en gemelo superior y gemelo inferior. Estn situados a lo largo de los bordes superior e inferior de la parte extraplvica del msculo obturador interno (fig. 319).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo gemelo superior nace de la cara lateral de la
espina citica, inferiormente a la insercin del ligamento sacroespinoso. El msculo
gemelo inferior se origina: a) en la tuberosidad isquitica, inmediatamente superior y
lateral a la insercin del ligamento sacrotuberoso, y b) en este ligamento.
Los dos msculos gemelos se dirigen lateralmente a lo largo de los bordes superior e inferior del tendn del msculo obturador interno, que los separa uno del otro.
Muy a menudo los dos msculos gemelos se unen entre ellos anterior o posteriormente al tendn del msculo obturador interno. Finalmente, terminan en este tendn y se insertan con l en la cara medial del trocnter mayor.
c) ACCIN. Es idntica a la del msculo obturador interno.
5. Msculo obturador externo
a) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo obturador externo es aplanado y triangular;
se extiende desde la cara externa del contorno del agujero obturado hasta el trocnter
mayor (figs. 321 y 322).
b) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Nace por medio de fibras musculares: a) de los segmentos anterior, inferior y posterior de la cara externa del marco seo que rodea el agu415
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a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo cuadrado femoral es cuadriltero, aplanado y grueso; se halla situado en la regin gltea, inmediatamente inferior al msculo gemelo inferior y posterior al msculo obturador externo. Se extiende transversalmente desde el isquion hasta el fmur (fig. 319).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo cuadrado femoral se inserta medialmente
sobre la cara lateral de la tuberosidad isquitica, entre las inserciones de los msculos
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M. piriforme
M. cuadrado femoral
M. glteo medio
M. cuadrado
femoral
M. aductor mayor
M. obturador ext.
M. grcil
M. aductor corto
M. iliopsoas
M. pectneo
M. aductor largo
M. aductor
mayor
(fascculo sup.)
M. glteo
mayor
Fig. 322 Msculo obturador externo. Se han seccionado, cerca de sus inserciones coxales, los msculos que se
insertan alrededor del msculo obturador externo. La pelvis se halla marcadamente flexionada.
posteriores del muslo y la del msculo obturador externo. Sus fibras se dirigen transversalmente laterales hacia el extremo superior del fmur, posteriormente a la articulacin de la cadera y al msculo obturador externo. Se insertan en una lnea rugosa
que contina inferiormente el borde posterior del trocnter mayor a lo largo de la vertiente lateral de la cresta intertrocantrea.
c) ACCIN. El msculo cuadrado femoral es rotador lateral y aductor del muslo.
PLANO MEDIO.
medio.
1. Msculo glteo medio
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M. glteo mayor
M. glteo medio
M. piriforme
M. gemelo sup.
M. obturador int.
M. gemelo inf.
M. vasto lat.
M. cuadrado femoral
M. aductor mayor
M. semitendinoso
M. glteo mayor
Fig. 323 Msculos de la regin gltea (plano profundo). El msculo glteo medio cubre el msculo glteo menor.
De todas estas inserciones plvicas, los fascculos musculares del msculo glteo
medio convergen hacia el trocnter mayor, cubriendo el msculo glteo menor, y se
insertan mediante un tendn ancho y aplanado en la cresta oblicua de la cara lateral
del trocnter mayor (figs. 319 y 323).
Para alcanzar su insercin trocantrea, el tendn del msculo glteo medio se extiende sobre el borde superior del trocnter mayor, del cual est separado por una bolsa sinovial.
c) ACCIN. El msculo glteo medio es abductor del muslo. La contraccin aislada de
sus fascculos anteriores determina la rotacin medial del muslo; la de los fascculos
posteriores produce la rotacin lateral. Cuando el fmur est fijo, el msculo glteo medio extiende la pelvis y la inclina hacia su lado.
PLANO SUPERFICIAL.
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M. glteo mayor
M. semitendinoso
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toracolumbar; d) de los bordes laterales de la escotadura en que termina inferiormente la cresta sacra media; e) de la cresta sacra lateral; f) de los bordes laterales del
sacro y del cccix, medial y posteriormente al ligamento sacrotuberoso; g) de la cara
posterior de este ligamento, y h) de la parte posterior de la fascia que recubre el
msculo glteo medio, superior y anteriormente al msculo glteo mayor.
Las fibras musculares se agrupan en fascculos musculares gruesos y voluminosos,
separados entre s por tabiques aponeurticos. Todos estos fascculos se dirigen inferior y lateralmente y parecen ser paralelos entre s. En realidad, la disociacin de estos fascculos en la proximidad de su terminacin femoral muestra que experimentan un movimiento de torsin por el cual una parte de los fascculos superiores se
dirige a la parte inferior del tendn de terminacin, mientras que los fascculos inferiores se encaminan en su mayora hacia la parte superior de este tendn, pasando
posteriormente a los precedentes.
Las fibras superficiales del tendn del msculo glteo mayor terminan en el borde
posterior de la lmina tendinosa del msculo tensor de la fascia lata.
Las inserciones femorales de las fibras profundas se efectan mediante tres fascculos diferentes (fig. 323): un fascculo superior tendinoso, que se inserta en la rama lateral de trifurcacin de la lnea spera; un fascculo medio muscular, que se fija por
medio de cortas fibras tendinosas en la parte superior del labio lateral de la lnea spera, y un tercer fascculo, inferior y tendinoso, que se adhiere al tabique intermuscular lateral del muslo que cubre el msculo vasto lateral y, por medio de esta fascia,
se inserta en el labio lateral de la lnea spera, a lo largo de toda su extensin (Olivier).
El msculo glteo mayor cubre de superior a inferior una gran parte del msculo
glteo medio, y a continuacin los msculos piriforme, gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado femoral. Est separado del msculo glteo menor
por el msculo glteo medio, y del msculo obturador externo por el msculo cuadrado femoral. Durante la extensin, el isquion se halla cubierto por los fascculos inferiores del msculo glteo mayor. Durante la flexin, el isquion se libera de la cara
profunda del msculo.
El borde superior del msculo glteo mayor se halla slidamente unido a la gruesa fascia que recubre la parte superior del msculo glteo medio mediante fascculos
musculares que se originan de dicha fascia.
Existen tambin bolsas sinoviales anexas al msculo glteo mayor, que favorecen
su deslizamiento sobre las eminencias seas o musculares vecinas. Normalmente se
observa una gran bolsa sinovial entre el msculo glteo mayor y el trocnter mayor, y
a veces una segunda bolsa sinovial entre el msculo glteo mayor y la tuberosidad
isquitica.
c) ACCIN. El msculo glteo mayor es extensor y rotador lateral del muslo. Adems, sus fascculos inferiores son aductores, mientras que los superiores son abductores del muslo. Cuando toma su punto fijo en el fmur, endereza la pelvis, la inclina
hacia su lado y le imprime un movimiento de rotacin de tal modo que su cara anterior se dirige hacia el lado opuesto.
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M. sartorio
M. tensor de la fascia lata
M. aductor
largo
M. recto femoral
M. pectneo
M. iliopsoas
M. grcil
M. aductor
corto
M. aductor
mayor
M. obturador
ext.
M. vasto med.
M. vasto lat.
M. vasto
intermedio
Tendn de los
mm. vastos
Retinculo
rotuliano lat.
Tendn del
m. recto femoral
M. tensor
de la fascia lata
Retinculo
rotuliano
med.
A. Grupo muscular
anterior
Lig. rotuliano
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po del fmur. Nace superiormente por medio de cuatro cabezas musculares distintas,
que son los msculos recto femoral, vasto medial, vasto lateral y vasto intermedio. Estos cuatro msculos se insertan mediante un tendn comn sobre la rtula. No se
hallan dispuestos en el mismo plano: el ms profundo es el msculo vasto intermedio,
que est cubierto en gran parte por los msculos vasto lateral y vasto medial, anteriormente a los cuales se halla situado el msculo recto femoral.
1. Msculo vasto intermedio
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo vasto intermedio es voluminoso, grueso e incurvado en canal; su concavidad rodea las caras anterior y lateral del fmur
(fig. 326). Se extiende desde estas dos caras del fmur hasta el tendn terminal del
msculo cudriceps femoral.
b) INSERCIONES SUPERIORES Y DESCRIPCIN. El msculo vasto intermedio nace mediante fibras musculares en los tres cuartos superiores de las caras anterior y lateral, as
como de los bordes medial y lateral del fmur.
Medialmente las inserciones terminan en el lmite anterior de la cara medial del cuerpo del fmur o tan slo la invaden ligeramente; en sentido lateral se extienden, segn la
descripcin clsica, hasta el labio lateral de la lnea spera, y se confunden con las del
msculo vasto lateral en toda la altura de esta cresta sea. Segn Poirier, las inserciones del msculo vasto intermedio se unen a las del msculo vasto lateral tan slo en la
mitad superior de la lnea spera, y lo hacen directamente en este labio seo en su mitad
inferior cuando el msculo vasto lateral ha dejado de insertarse en la lnea. Poirier atribuye al msculo vasto intermedio una parte del msculo vasto lateral (v. este msculo).
Desde estos orgenes, los fascculos musculares anteriores descienden verticalmente, y los fascculos mediales y laterales se dirigen de forma oblicua hacia la rtula.
Cubren las caras anterior y lateral del fmur y terminan en la cara profunda de una
aponeurosis o lmina tendinosa de insercin que ocupa gran parte de la cara anterior
del msculo. Esta aponeurosis se engruesa de superior a inferior al mismo tiempo que
se estrecha, y contina por medio de un tendn que contribuye a formar el tendn
terminal del msculo cudriceps femoral.
2. Msculo vasto medial
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M. aductor largo
M. pectneo
M. obturador ext.
M. aductor corto
M. grcil
M. aductor mayor
M. recto femoral
M. vasto lat.
M. vasto med.
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M. psoas mayor
M. tensor
de la fascia
lata
M. ilaco
M. pectneo
M. aductor
largo
M. recto
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO.
femoral
El msculo vasto lateral est situado lateralmente al msculo vasto
M. sartorio
intermedio. Cubre en gran parte
este msculo y se halla muy estreM. grcil
chamente unido a l a lo largo de
la parte inferior de su borde anterior; se extiende desde la lnea speM. vasto
M. vasto lat.
ra del fmur hasta el tendn termimed.
nal del msculo cudriceps femoral
(figs. 326 y 327).
b) INSERCIONES SUPERIORES Y DES CRIPCIN. El msculo vasto lateral
nace de una amplia lnea de insercin, rugosa y continua, formada de
M. tensor
superior a inferior: a) por la cresde la fascia lata
ta rugosa que limita medial e inferiormente la cara anterior del trocnter mayor; b) por la cresta
que limita inferiormente la cara laM. grcil
teral del trocnter mayor; c) por
M. sartorio
el labio lateral de la tuberosidad
gltea, y d) por la mitad superior
del labio y de la vertiente laterales
Fig. 328 Msculos anteriores del muslo.
de la lnea spera (Poirier) o, segn
la mayora de los autores clsicos,
por toda la extensin del labio y de la vertiente laterales de la lnea spera (fig. 239).
Esta insercin se realiza por medio de una lmina tendinosa gruesa. Las fibras musculares nacen de la cara profunda de esta lmina, as como de una estrecha superficie sea
perteneciente a la parte ms elevada, yuxtatrocantrea, de las caras anterior y lateral del f-
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mur. Las fibras musculares se dirigen inferiormente; las superiores casi verticalmente,
mientras que las dems siguen una direccin tanto ms oblicua cuanto ms inferiores son.
El cuerpo muscular que forman cubre en gran parte el msculo vasto intermedio y
termina en una aponeurosis tendinosa de insercin que aparece en la cara profunda
del msculo. Esta aponeurosis se estrecha de forma gradual y se convierte en uno de
los elementos del tendn terminal del msculo cudriceps femoral.
4. Msculo recto femoral
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo recto femoral es largo, aplanado y fusiforme; est situado en la parte anterior y media del muslo, anteriormente a los tres
msculos vastos, y se extiende desde el hueso coxal hasta la rtula (fig. 327).
b) INSERCIN SUPERIOR Y DESCRIPCIN. Nace del hueso coxal por medio de dos tendones cortos y muy fuertes: uno, denominado tendn de la cabeza directa, es cilndrico
y se inserta en la cara lateral de la espina ilaca anterior inferior; el otro, denominado tendn de la cabeza refleja, es aplanado y se inserta en la parte posterior del surco ancho y rugoso situado inmediatamente superior al rodete acetabular. Los dos tendones unidos continan mediante una lmina tendinosa que desciende sobre la cara anterior del msculo hasta la mitad del muslo.
Las fibras musculares se separan de esta lmina y forman un cuerpo muscular fusiforme y aplanado de anterior a posterior, pero muy grueso. Las fibras son relativamente cortas y terminan en la cara anterior de una lmina tendinosa de insercin que
ocupa los dos tercios inferiores de la cara posterior del msculo. Esta lmina se estrecha y se convierte en un tendn aplanado de anterior a posterior que se une a los tendones de los msculos vastos para formar el tendn del msculo cudriceps femoral.
5. Insercin inferior del msculo cudriceps femoral. Los tendones de terminacin
de las cuatro porciones del msculo cudriceps femoral se unen a pocos centmetros
superiormente a la rtula y constituyen el tendn del msculo cudriceps femoral.
En efecto, la fusin de los tendones de terminacin es tan slo aparente y el tendn
del msculo cudriceps femoral puede dividirse en tres planos tendinosos superpuestos,
aplanados de anterior a posterior. Estos planos tendinosos se hallan unidos entre s en
sus bordes por el entrecruzamiento de los fascculos tendinosos vecinos y, en sus caras,
por tejido fibroso denso, en el cual pueden desarrollarse bolsas sinoviales (Poirier).
El plano tendinoso superficial est constituido por el tendn del msculo recto femoral, el cual se inserta en el borde anterior de la base de la rtula y en su cara anterior
(figs. 326 y 327). Sus fibras superficiales se deslizan anteriormente a la rtula y se dirigen directamente a la tuberosidad de la tibia, constituyendo los fascculos superficiales del ligamento rotuliano.
El plano tendinoso medio est formado por los tendones de los msculos vasto lateral y
vasto medial. stos se unen en la lnea media en una lmina tendinosa nica que se inserta en la base de la rtula, inmediatamente posterior al msculo recto femoral (fig. 326).
Adems, cada uno de los msculos vastos da origen a una expansin anterior que incluye dos tipos de fibras: unas descienden a cada lado de la rtula y del ligamento rotuliano, y se insertan en el borde lateral correspondiente de la rtula y del ligamento
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rotuliano y en el extremo superior de la tibia; otras se dirigen oblicuamente en sentido medial, pasando anteriormente al tendn del msculo recto femoral y a la rtula, se entrecruzan con las del lado opuesto y terminan en el reborde de la cara articular superior de la tibia del lado opuesto (fig. 328).
El plano tendinoso profundo est constituido por el ancho tendn del msculo vasto
intermedio, que se fija a lo largo de toda la base de la rtula, posteriormente a la insercin de los msculos vastos medial y lateral.
6. Accin. El msculo cudriceps femoral es extensor de la pierna. Posibilita tambin, por accin del msculo recto femoral, la flexin del muslo sobre la pelvis.
7. Msculo articular de la rodilla. El msculo articular de la rodilla consta de fascculos musculares; generalmente son dos y estn situados en posterioridad al msculo vasto intermedio, que los cubre y del cual son independientes. El msculo articular
de la rodilla se inserta superiormente en la cara anterior del fmur, inferior a las inserciones del msculo vasto intermedio, y termina en la bolsa suprarrotuliana.
El msculo articular de la rodilla se halla ausente cuando no existe bolsa suprarrotuliana.
Se contrae al mismo tiempo que el msculo cudriceps femoral y eleva la bolsa suprarrotuliana durante la extensin de la pierna sobre el muslo.
MSCULO SARTORIO
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y, a continuacin, el msculo grcil, que sigue superficialmente la masa muscular constituida por los msculos aductores.
Se designan con este nombre tres msculos
aplanados y anchos, situados entre la rama isquiopubiana y el fmur. Son triangulares;
su vrtice se halla en el hueso coxal y su base en la lnea spera.
Estos tres msculos se hallan superpuestos de anterior
M. sartorio
a posterior. Se designan en raM. psoas mayor
zn de su volumen con los
M. pectneo
nombres de msculo aductor
M. ilaco
largo, msculo aductor corto
M. aductor
largo
y msculo aductor mayor.
M. recto femoral
M. aductor
Junto con los msculos aduccorto
M. glteo menor
tores describiremos, al igual
M. obturador ext.
M. tensor de la
que Cruveilhier, el msculo
fascia lata
pectneo, que presenta la misM. iliopsoas
ma disposicin y efecta la
M. pectneo
misma accin que los mscuM. grcil
M. aductor
los aductores. As pues, el
M. aductor mayor
corto
(fascculo sup.)
grupo de los msculos aductores comprender cuatro
M. vasto lat.
msculos dispuestos en tres
planos: un plano anterior o
M. aductor
superficial formado por los
largo
M. aductor mayor
msculos pectneo y aductor
(fascculos medio
e inf.)
M. vasto
largo, un plano medio constiintermedio
tuido por el msculo aductor
corto y un plano profundo
Fig. 329 Inserciones coxales de los msculos aductores del muslo.
formado por el msculo aductor mayor.
Describiremos estos msculos siguiendo, desde la profundidad hacia la superficie,
su orden de superposicin.
MSCULOS ADUCTORES DEL MUSLO.
PLANO PROFUNDO
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo aductor mayor es ancho, grueso y triangular. Su vrtice truncado se inserta en la rama isquiopubiana, y su base corresponde
a toda la altura de la lnea spera del fmur (figs. 330 y 331).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Nace: a) en los dos tercios posteriores de la rama isquiopubiana, inferior a la insercin del msculo obturador externo; b) de la cara lateral de la tuberosidad isquitica, inferiormente a la insercin del msculo cuadrado
femoral, y c) del vrtice o parte posteroinferior de dicha tuberosidad.
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M. sartorio
M. ilaco
M. psoas mayor
M. pectneo
M. recto
femoral
M. glteo
menor
M. tensor
de la fascia
lata
M. aductor
largo
M. pectneo
M. grcil
M. aductor corto
M. aductor
largo
M. aductor mayor
(fascculo medio
y porcin med.)
M. vasto lat.
M. vasto med.
Hiato aductor
M. recto
femoral
M. aductor mayor
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PLANO MEDIO
PLANO SUPERFICIAL.
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1. Msculo pectneo
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M. sartorio
M. ilaco
M. psoas mayor
M. recto femoral
M. glteo menor
M. pectneo
M. grcil
M. aductor mayor
M. vasto med.
Hiato aductor
M. recto femoral
M. aductor mayor
Fig. 332 Msculos cudriceps femoral y aductores del muslo. Se han resecado los msculos recto femoral y grcil.
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M. ilaco
M. sartorio
M. tensor de la fascia lata
M. psoas mayor
M. aductor largo
M. recto femoral
M. vasto lat.
M. grcil
M. vasto med.
M. aductor mayor
M. semimembranoso
M. semitendinoso
M. sartorio
Fig. 334 Msculos cudriceps femoral y aductores del muslo. Se ha resecado el msculo sartorio.
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C. Grupo muscular
posterior
El grupo muscular posterior del muslo comprende tres
msculos, que son el semimembranoso, el semitendinoso y el bceps femoral. El msculo semimembranoso est situado ms profundamente que los
otros dos, que lo cubren.
1. Msculo
semimembranoso
M. gemelo sup.
M. obturador int.
Mm. semitendinoso
y bceps femoral
M. glteo medio
M. gemelo inf.
M. cuadrado
femoral
M. aductor mayor
(fascculo sup.)
M. glteo
mayor
M. aductor mayor
(porcin med.)
M. aductor mayor
(fascculo medio)
M. aductor mayor
(fascculo medio)
M. semimembranoso
M. aductor mayor
(fascculo inf.)
M. vasto med.
M. vasto lat.
Cabeza corta
del m. bceps
femoral
Cabeza larga
del m. bceps
femoral
M. plantar
Cabeza lat.
del m. gastrocnemio
Cabeza med.
del m. gastrocnemio
a) FORMA, SITUACIN Y TRAFig. 335 Msculos posteriores del muslo (plano profundo). Se han
resecado el msculo semitendinoso y la cabeza larga del msculo
YECTO. El msculo semimembceps femoral para que puedan verse el msculo semimembranoso
branoso es delgado, aplanado
y la cabeza corta del msculo bceps femoral.
y tendinoso superiormente, y
muscular y voluminoso inferiormente. Se sita posterior al msculo aductor mayor y
se extiende desde el isquion hasta el extremo superior de la tibia (fig. 335).
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a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo semitendinoso es un msculo fusiforme, muscular superiormente y tendinoso inferiormente, situado posterior al msculo
semimembranoso y medial al msculo bceps femoral. Se extiende desde el isquion
hasta el extremo superior de la tibia (fig. 336).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Nace del isquion mediante un tendn comn al de la
cabeza larga del bceps femoral. Este tendn se inserta en la cara posterior de la tuberosidad isquitica, lateral a la insercin del ligamento sacrotuberoso y medial al msculo semimembranoso (fig. 335) y a los fascculos ms posteriores del msculo aductor
mayor. La insercin del msculo semitendinoso se sita inferior y medial a la insercin de la cabeza larga del msculo bceps femoral. Algunas fibras musculares del
msculo semitendinoso se implantan directamente sobre la tuberosidad isquitica.
Al tendn de origen sigue un cuerpo muscular fusiforme, atravesado oblicuamente
en su parte media por una interseccin tendinosa. El msculo se dirige en sentido inferior y un poco medial, cubriendo el msculo semimembranoso. Hacia el tercio inferior del muslo, el msculo semitendinoso se contina por medio de un tendn largo y
delgado.
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M. glteo mayor
M. gemelo sup.
M. obturador int.
M. gemelo inf.
M. glteo medio
M. cuadrado
femoral
M. aductor mayor
(fascculo sup.)
M. glteo mayor
M. aductor mayor
(fascculo medio)
M. aductor mayor
(porcin med.)
M. semitendinoso
M. semimembranoso
M. vasto lat.
M. bceps femoral
(cabeza larga)
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Los msculos de la pierna se dividen en tres grupos: anterior, lateral y posterior. Estos tres grupos musculares se hallan separados entre s por el esqueleto de la pierna, la
membrana intersea de la pierna y dos tabiques intermusculares (anterior y posterior)
de la pierna; estos tabiques se extienden desde la cara profunda de la fascia de la
pierna hasta los bordes anterior y posterior del peron (v. fig. 410).
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M. sartorio
M. peroneo
largo
M. extensor
largo de
los dedos
M. tibial ant.
Cabeza
med. del m.
gastrocnemio
M. peroneo corto
M. extensor
largo del
dedo gordo
M. extensor
corto de los dedos
M. 3. peroneo
er
M. extensor
corto del
dedo gordo
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cos fibrosos formados por este tabique y que limitan con el peron orificios atravesados
por los nervios superiores del msculo tibial anterior y por el nervio peroneo profundo.
Desde estos diferentes orgenes, las fibras musculares descienden hacia un tendn
terminal que aparece sobre el borde anterior del msculo en la parte media de la pierna.
El tendn se asla del cuerpo muscular en el tobillo, se introduce en una vaina fibrosa formada por el retinculo inferior de los msculos extensores y se divide en cuatro tendones secundarios, que se dirigen anteriormente sobre la cara dorsal del pie y
divergen hacia los cuatro ltimos dedos.
Cada uno de estos tendones se subdivide en la cara dorsal de la falange proximal
en tres fascculos: un fascculo medio, que se inserta en la parte posterior de la falange media, y dos fascculos colaterales, que se unen sobre la cara dorsal de la falange
media y se insertan en el extremo posterior de la falange distal.
En la pierna, el msculo extensor largo de los dedos es lateral al msculo tibial anterior superiormente y al msculo extensor largo del dedo gordo inferiormente. Lateralmente, el msculo extensor largo de los dedos est separado de los msculos peroneos por el tabique intermuscular anterior de la pierna. En el pie, los tendones del
msculo extensor largo de los dedos cubren los msculos extensor corto de los dedos
y extensor corto del dedo gordo.
c) ACCIN. Este msculo es extensor de los dedos; adems, flexiona el pie y le imprime un movimiento de abduccin y de rotacin lateral.
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a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo peroneo largo es muscular superiormente y tendinoso inferiormente; est situado lateral al msculo peroneo corto, al
cual recubre, y se extiende desde la parte superolateral de la pierna hasta la cara plantar del primer hueso metatarsiano (figs. 337 y 338).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Superiormente se inserta: a) en el cndilo lateral
de la tibia, lateralmente a la insercin del msculo extensor largo de los dedos;
b) en la cara anterior y lateral de la cabeza del peron; c) en el tercio superior de
la cara lateral del cuerpo de este hueso, y d) sobre los tabiques intermusculares
anterior y posterior de la pierna, que lo separan del msculo extensor largo de los
dedos anteriormente y de los msculos sleo y flexor largo del dedo gordo posteriormente.
Entre las inserciones de este msculo en la cabeza y en el cuerpo del peron, existe un espacio libre que corresponde a los nervios peroneo comn y peroneo profundo.
De la misma manera, la superficie de insercin sobre el cuerpo del peron se halla dividida en dos partes, una anterior y otra posterior, por una banda sea libre de inserciones y sobre la cual se desliza el nervio peroneo superficial (fig. 338).
El msculo es grueso superiormente y ms delgado inferiormente. Desciende en
sentido vertical, primero lateral al msculo peroneo corto y despus lateral y posterior a dicho msculo que, por tanto, aparece bajo la fascia anteriormente al msculo
peroneo largo, en el tercio inferior de la pierna. Las fibras del msculo peroneo largo
se dirigen a un largo tendn que aparece sobre la cara lateral del msculo, un poco
superior a la parte media de la pierna. En el tercio inferior, el tendn se desprende
completamente de la parte muscular, sigue el trayecto vertical del msculo y pasa
posterior al malolo lateral, donde se halla contenido en la misma corredera osteofibrosa que el tendn del msculo peroneo corto. En el vrtice del malolo lateral, el
tendn del msculo peroneo largo se refleja y desciende inferior y anterior sobre la
cara lateral del calcneo, pasando inferior a la trclea peroneal. Se halla unido al
hueso por una vaina fibrosa distinta de la del msculo peroneo corto, que se halla
situado superior a l. Llegado al borde lateral del pie, el tendn del msculo peroneo
largo se acoda por segunda vez, entra en el surco del peroneo largo del hueso cuboides, cruza oblicuamente la planta del pie y se inserta en la tuberosidad de la base
del primer hueso metatarsiano (fig. 312). Tambin suele proporcionar expansiones a
los huesos cuneiforme medial y segundo metatarsiano, y al primer msculo interseo dorsal.
En la cara plantar, el tendn se halla cubierto por el ligamento plantar largo, que
transforma el surco del peroneo largo en un conducto osteofibroso (fig. 312).
El tendn del msculo peroneo largo presenta de forma constante, a su entrada en
el surco del peroneo largo del hueso cuboides, un ensanchamiento fibrocartilaginoso
que puede osificarse y convertirse en un hueso sesamoideo.
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c) ACCIN. El msculo peroneo largo acta sobre el pie y posibilita la extensin, la abduccin y la rotacin lateral. Adems, al arrastrar posterior y lateralmente la base del
primer hueso metatarsiano, tiende a aumentar la concavidad de la bveda plantar.
1. Msculo poplteo
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M. semimembranoso
M. bceps femoral
Cabeza
lat. del m.
gastrocnemio
Tendn
recurrente
M. plantar
Tendn reflejo
Tendn directo
M. poplteo
M. sleo
M. tibial post.
M. flexor
largo de
los dedos
M. peroneo
largo
M. flexor largo
del dedo gordo
M. peroneo
corto
M. tibial post.
M. flexor
largo de
los dedos
M. flexor
largo del
dedo gordo
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de los dedos. En efecto, cada uno de ellos constituye un tendn perforante que atraviesa el
tendn correspondiente del msculo flexor corto de los dedos (tendn perforado) y termina en la base de la falange distal de los dedos del pie.
c) ACCIN. Flexiona los dedos y extiende el pie sobre la pierna. Desplazara los dedos y
la planta del pie medialmente si dicha accin no fuera contrarrestada por la del msculo cuadrado plantar.
3. Msculos lumbricales
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Los msculos lumbricales del pie constituyen pequeos fascculos musculares y fusiformes, anlogos a los de la mano y anexos a los
tendones del msculo flexor largo de los dedos. Son cuatro y se denominan primero,
segundo, etc., contando de medial a lateral. Estn situados en la regin plantar, entre
los tendones del msculo flexor largo de los dedos, y terminan en los tendones de los
msculos extensores de los cuatro ltimos dedos (fig. 347).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Estos msculos nacen en el ngulo de divisin de los
tendones del msculo flexor largo de los dedos y se insertan en los dos tendones que
limitan dicho ngulo. Excepcionalmente, el primer msculo lumbrical se inserta slo
en el borde medial del tendn del segundo dedo.
Desde su origen, los msculos lumbricales alcanzan el lado medial de la articulacin metatarsofalngica correspondiente, donde continan por medio de pequeos
tendones, los cuales se fijan en parte en la cara medial de la base de la falange proximal y en parte en el tendn correspondiente del msculo extensor por medio de una
expansin tendinosa.
c) ACCIN. Flexionan la falange proximal y extienden las otras dos.
4. Msculo tibial posterior
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este msculo. A esta altura, el tendn terminal se desprende completamente de las fibras musculares, desciende medial al tendn del msculo flexor largo de los dedos y rodea, al igual que ste, el borde posterior del malolo medial en una corredera osteofibrosa especial. Inferior al malolo, el tendn del msculo tibial posterior se refleja inferior y anteriormente, cruza el ligamento colateral medial de la articulacin talocrural
y se inserta: a) en la tuberosidad del hueso navicular y b) por medio de expansiones que irradian hacia la planta del pie, en los tres huesos cuneiformes, el hueso cuboides y la base de los huesos metatarsianos segundo, tercero y cuarto (fig. 312).
c) ACCIN. El msculo tibial posterior es aductor y rotador medial del pie.
5. Msculo flexor largo del dedo gordo
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. El msculo flexor largo del dedo gordo es el ms lateral de los msculos del plano profundo; es alargado y grueso, muscular superiormente y tendinoso inferiormente. Est situado entre el msculo tibial posterior y los
msculos peroneos, y se extiende desde el peron hasta el primer dedo (fig. 339).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Este msculo nace: a) de los tres cuartos inferiores de
la cara posterior del peron; esta insercin se detiene ligeramente superior al malolo
lateral; b) de tabiques fibrosos que lo separan del msculo tibial posterior medialmente y de los msculos peroneos lateralmente, y c) de la parte inferior de la membrana intersea de la pierna.
Las fibras procedentes del tabique que separa el msculo flexor largo del dedo gordo
del msculo tibial posterior pasan posteriormente a los vasos peroneos, de tal manera que
stos, cuando discurren entre los dos msculos, se hallan cubiertos por las fibras del
msculo flexor largo del dedo gordo y parecen incluidos en el espesor de dicho msculo.
Desde estos orgenes, las fibras musculares se dirigen hacia un tendn oculto en el espesor de la masa muscular. A la altura de la articulacin del tobillo, el tendn queda libre
de fibras musculares, deslizndose de forma sucesiva en el surco de la cara posterior del
astrgalo y en el de la cara medial del calcneo. En estos dos surcos se halla retenido por
una vaina fibrosa muy fuerte. El tendn penetra a continuacin en la regin plantar, cruza
la cara superior del tendn del msculo flexor largo de los dedos, al cual proporciona una
fuerte expansin, y llega al primer dedo pasando entre los dos huesos sesamoideos de la
articulacin metatarsofalngica (fig. 347). Por ltimo, penetra en la corredera osteofibrosa
de este dedo y se inserta, ensanchndose, en la base de la falange distal del dedo gordo.
c) ACCIN. Flexiona la falange distal del dedo gordo sobre la falange proximal, y sta
sobre el primer metatarsiano.
PLANO SUPERFICIAL.
el plantar.
1. Msculo trceps sural. El msculo trceps sural constituye una masa muscular
voluminosa que forma por s sola el abultamiento de la pantorrilla. Se compone de
tres masas musculares: las cabezas lateral y medial del msculo gastrocnemio y el
msculo sleo. Estas tres masas musculares se insertan inferiormente en el calcneo
por medio de un tendn comn denominado tendn calcneo (tendn de Aquiles).
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Cabeza med.
del m. gastrocnemio
separada
M. semimembranoso
M. semimembranoso
Tendn
recurrente
Tendn reflejo
Tendn directo
M. bceps
femoral
Lig. poplteo
arqueado
M. poplteo
M. sleo
M. peroneo
largo
M. flexor largo
de los dedos
M. flexor largo
del dedo gordo
M. peroneo
corto
Tendn
calcneo
M. tibial post.
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periormente, denominado arco tendinoso del msculo sleo. Este arco se extiende desde la
parte medial de la cabeza del peron hasta la parte media de la lnea del sleo. La lmina tendinosa que resulta de la unin de las dos lminas (tibial y peronea) se divide inferiormente en dos partes que descienden a los lados estrechndose y que estn separadas por una profunda escotadura (fig. 342); esta lmina tendinosa da nacimiento a las
fibras musculares en sus dos caras, anterior y posterior. Se halla comprendida en el espesor del msculo, por lo cual se la denomina aponeurosis intramuscular del msculo sleo.
Sin embargo, el mayor nmero de fibras nace de la cara posterior, por lo cual la
aponeurosis intramuscular se halla ms cercana a la cara profunda que a la cara superficial del msculo. Esta aponeurosis sirve de punto de referencia para la ligadura de
las arterias tibial posterior y peronea.
Las fibras musculares que nacen de la cara posterior de la aponeurosis intramuscular descienden convergiendo, y terminan en la cara anterior de la lmina tendinosa
terminal (fig. 341).
M. gastrocnemio
Aponeurosis muscular
Aponeurosis intramuscular
Fibras ant.
M. sleo
Tendn calcneo
Lmina terminal
Tendn calcneo
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Las fibras musculares que proceden de la cara anterior de la aponeurosis intramuscular terminan en otra formacin tendinosa. Se trata de una membrana delgada, estrecha y
larga, que nace de la cara anterior de la lmina terminal y se dirige superior y anteriormente, si bien en un plano oblicuo, de modo que una de sus caras se orienta anterior y
lateral, y la otra posterior y medial. Esta expansin del tendn terminal se insina entre
las dos partes de la aponeurosis intramuscular bifurcada inferiormente (fig. 342). En las
caras colaterales de esta expansin anterior del tendn terminal se fijan las fibras nacidas
en la cara anterior de la aponeurosis intramuscular (fig. 342).
La lmina tendinosa terminal del msculo sleo se une a la del msculo gastrocnemio para formar el tendn calcneo.
b) MSCULO GASTROCNEMIO. Forma, situacin y trayecto. El msculo gastrocnemio
M. bceps
est constituido por una cabeza medial y
femoral
M. vasto med.
M. semimembranoso
una cabeza lateral, las cuales se estructuran
M. aductor
mayor
como dos masas musculares anchas, gruesas, aplanadas y de forma ovalada, separaCabeza med. del
das superiormente y unidas inferiormente.
m. gastrocnemio
El msculo gastrocnemio es el ms superfiCabeza lat. del
m. gastrocnemio
cial de los msculos de la pantorrilla; cubre
el msculo sleo y se extiende desde los
cndilos femorales hasta el tendn calcneo (fig. 343).
Inserciones superiores y descripcin. La cabeza medial del msculo gastrocnemio se inserta: a) por medio de un tendn fuerte y
aplanado, en una depresin situada sobre
el cndilo medial del fmur, inferior y posterior al tubrculo del aductor, y b) mediante fibras musculares y cortas fibras
M. peroneo largo
tendinosas, en el tubrculo supracondleo
medial y en el casquete condleo medial.
M. peroneo corto
M. flexor largo
La cabeza lateral del msculo gastrocnemio
de los dedos
se inserta: a) por medio de un fuerte tenTendn calcneo
M. tibial post.
dn, en una fosita situada posterior al epiM. flexor largo
cndilo lateral del fmur, superiormente a la
del dedo gordo
fosita de insercin del msculo poplteo, y
b) por medio de fibras musculares y cortas fibras tendinosas, en el tubrculo supracondleo lateral y en el casquete condleo
Fig. 343 Msculo gastrocnemio.
correspondiente. En el espesor del tendn
de la cabeza lateral suele encontrarse un
hueso sesamoideo. El tendn de origen de cada cabeza se extiende sobre la parte posterior
y lateral del cuerpo muscular y da nacimiento a fibras musculares por su cara anterior.
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canza su anchura mnima. Se ensancha ms inferiormente y se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcneo. Una bolsa sinovial lo separa de la mitad superior de esta superficie sea.
Las fibras de este tendn vertical no son rectilneas, sino que estn enrolladas en espiral, de tal manera que las fibras posteriores descienden inferior y lateralmente,
mientras que las anteriores presentan una oblicuidad inversa.
Accin. El msculo trceps sural produce la extensin y determina tambin la aduccin y la rotacin medial del pie.
2. Msculo plantar
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Muy alargado y tendinoso en casi toda su extensin, el msculo plantar se halla situado entre los msculos gastrocnemio y sleo, y se
extiende desde el cndilo lateral del fmur hasta el calcneo (fig. 340).
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. El msculo plantar nace, por medio de cortas fibras tendinosas, del cndilo lateral del fmur y del casquete condleo correspondiente, superior y medial a la cabeza lateral del msculo gastrocnemio.
El cuerpo muscular, muy corto y fusiforme, se dirige oblicuamente en sentido inferior y medial. Despus de un breve trayecto, contina por medio de un tendn largo, delgado y aplanado, que desciende entre los msculos gastrocnemio y sleo. En la
parte inferior de la pierna, se adosa al borde medial del tendn calcneo y se fija medialmente a este tendn en la cara posterior del calcneo.
c) ACCIN. El msculo plantar constituye el vestigio de un msculo que, en ciertos
animales, presenta continuidad, pasando inferiormente al calcneo, con la aponeurosis plantar; en el hombre tan slo puede actuar como un dbil auxiliar del msculo
trceps sural.
MSCULOS DEL PIE
Los msculos del pie se distribuyen en dos regiones: msculos de la regin dorsal
del pie y msculos de la regin plantar.
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rior de la cara superior del calcneo, y b) por implantacin directa de fibras musculares en los fascculos de origen del retinculo inferior de los msculos extensores.
Desde estas inserciones, el msculo se dirige anterior y medialmente, ensanchndose. Se sita sobre la cara dorsal del pie inmediatamente superficial al esqueleto y a
sus articulaciones, y profundo a los tendones del msculo extensor largo de los dedos,
que lo cruzan oblicuamente.
No tarda en dividirse en tres fascculos, a los que siguen tres tendones destinados a
los dedos segundo, tercero y cuarto; estos tendones se unen al borde lateral del tendn
correspondiente del msculo extensor largo de los dedos a la altura de la articulacin
metatarsofalngica, y luego se confunden con dicho tendn hasta su terminacin.
c) ACCIN. Extiende las falanges proximales y las inclina lateralmente.
2. Msculo extensor corto del dedo gordo
a) FORMA, SITUACIN Y TRAYECTO. Presenta las mismas caractersticas que los fascculos musculares que componen el msculo extensor corto de los dedos. En su origen se
confunde con este msculo, constituyendo el elemento muscular ms medial de la
masa comn de origen de ambos msculos.
b) INSERCIONES Y DESCRIPCIN. Su tendn es medial al tendn destinado al segundo dedo
del msculo extensor corto de los dedos; se sita profundo al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo, y se inserta en la base de la falange proximal de este dedo.
c) ACCIN. Extiende la falange proximal del dedo gordo.
B. Regin plantar
Los msculos de la regin plantar se dividen en tres grupos, medio, lateral y medial, que se corresponden con los tres grupos musculares de la regin palmar.
Este grupo
consta de trece msculos, que estn separados de los grupos musculares lateral y
medial por tabiques fibrosos intermusculares, que se extienden desde la aponeurosis
plantar hasta el plano esqueltico.
Los msculos se disponen en tres planos:
un plano profundo o plano de los msculos
interseos; un plano medio formado por los
msculos cuadrado plantar y lumbricales, y
un plano superficial formado solo por el
msculo flexor corto de los dedos.
1. Plano profundo
Mm.
interseos
plantares
Mm.
interseos
dorsales
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del metatarso y se dividen en dorsales y plantares. Presentan una disposicin casi anloga a la de los msculos interseos de la mano.
MSCULOS INTERSEOS DORSALES. Forma, situacin y trayecto. Los msculos interseos
dorsales son msculos cortos en forma de prisma triangular. Son cuatro y ocupan los cuatro espacios interseos del metatarso. Se designan con los nombres de primero, segundo,
etc., contando de medial a lateral. Se extienden desde los espacios interseos del metatarso hasta las falanges proximales de los dedos segundo, tercero y cuarto (fig. 345).
Inserciones y descripcin. Cada
2. m. interseo dorsal 1. m. interseo dorsal
uno de los msculos inter3. m. interseo dorsal
seos dorsales se inserta en las
4. m. interseo dorsal
caras colaterales de los dos
huesos metatarsianos que limitan el espacio interseo en
que se halla situado el msculo: a) en toda la cara lateral o
2. m. interseo 1. m. interseo plantar
plantar
medial del hueso metatarsiano
3. m. interseo plantar
que se halla ms prxima al eje
Fig. 346 Corte frontal de los msculos interseos (esquema).
del pie (este eje pasa por el segundo dedo), y b) en la mitad
o los dos tercios superiores de la cara lateral o medial del otro metatarsiano (fig. 346).
Al cuerpo muscular le sigue un pequeo tendn que se fija en la cara lateral o medial
de la base de la falange proximal del dedo ms prximo al eje del pie. Los msculos
interseos dorsales primero y segundo terminan, por lo tanto, en la falange proximal
del segundo dedo; el tercero y el cuarto, lo hacen en la falange proximal de los dedos
tercero y cuarto respectivamente.
Los msculos interseos dorsales pueden proporcionar una muy delgada expansin al tendn correspondiente del msculo extensor largo de los dedos.
El primer msculo interseo dorsal presenta algunas caractersticas particulares. No se
inserta en el cuerpo, sino tan slo en la base del primer hueso metatarsiano. Los fascculos procedentes de los huesos metatarsianos primero y segundo circunscriben en el extremo posterior del msculo un orificio por donde discurre la arteria plantar profunda.
MSCULOS INTERSEOS PLANTARES. Forma, situacin y trayecto. Presentan la misma
forma que los msculos interseos dorsales, pero se hallan menos desarrollados que
stos. Son tres y se denominan primero, segundo y tercero contando de medial a lateral.
Su trayecto es idntico al de los msculos interseos dorsales, inferiormente a los cuales se hallan situados (fig. 345).
Inserciones y descripcin. Nacen de los tres ltimos huesos metatarsianos y se insertan:
a) en la parte inferior de la cara medial del hueso metatarsiano (cara orientada hacia
el eje del pie), y b) en el borde inferior y en la base de esos mismos huesos metatarsianos (fig. 346).
El cuerpo muscular se dirige anteriormente y presenta continuidad a la altura de la
articulacin metatarsofalngica con un pequeo tendn que se inserta en la cara medial correspondiente de la base de la falange proximal de los tres ltimos dedos.
o
er
er
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Al igual que en el
caso de los msculos interseos dorsales, la expansin tendinosa para
el tendn del msculo
extensor largo de los
dedos no existe o carece de importancia.
Accin. Los msculos
interseos flexionan la
falange proximal de los
dedos. Adems, los
msculos interseos
dorsales separan los dedos del eje del pie, es
decir, del segundo dedo;
los msculos interseos
plantares aproximan los
tres ltimos dedos a dicho eje.
2. Plano medio. Este
plano est constituido por cinco msculos
anexos al msculo flexor largo de los dedos.
Se trata de los cuatro
msculos lumbricales
(que ya hemos descrito
anteriormente junto con
este msculo) y el msculo cuadrado plantar.
a) MSCULO CUADRADO PLANTAR O FLEXOR
M. flexor corto
de los dedos
M. abductor
del dedo
gordo
M. flexor
largo de
los dedos
M. flexor
largo del
dedo gordo
M. flexor
corto del
dedo gordo
Cabeza oblicua
del m. aductor
del dedo gordo
M. flexor corto
del dedo gordo
M. cuadrado
plantar
M. abductor del
dedo pequeo
M. flexor corto
del dedo
pequeo
Mm. interseos
Mm.
lumbricales
Tendones del
m. flexor corto
de los dedos
ACCESORIO
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de flexin de los dedos debido a su oblicuidad. Produce tambin una dbil flexin de
los cuatro ltimos dedos.
3. Plano superficial.
to de los dedos.
a) MSCULO FLEXOR CORTO DE LOS DEDOS. Forma, situacin y trayecto. Se trata de un msculo alargado, aplanado y estrecho, que es grueso en su parte posterior y delgado anteriormente, donde se divide en cuatro tendones. Es el ms superficial de los msculos del
grupo medio y se extiende desde el calcneo hasta los cuatro ltimos dedos (fig. 348).
Inserciones y descripcin. El msculo flexor corto de los dedos nace por medio de fibras
musculares y tendinosas: a) de la apfisis medial de la tuberosidad del calcneo y de
la parte cercana a su cara inferior; b) aproximadamente del tercio posterior de la cara
profunda de la aponeurosis plantar, y c) de los tabiques intermusculares medial y lateral que separan el msculo flexor corto de los dedos de los grupos musculares plantares lateral y medial.
El cuerpo muscular, que es estrecho en su origen, se va ensanchando de posterior a anterior y cubre los msculos flexor largo de los dedos, cuadrado plantar y lumbricales. Se
divide en la parte media del pie en cuatro fascculos que, a su vez, se continan en cuatro
tendones largos y delgados que discurren aplicados a la cara plantar de los tendones del
msculo flexor largo de los dedos. Llegados a la altura de los dedos, cada tendn se divide
en dos cintillas (tendn perforado) que rodean a cada lado el tendn del flexor largo de los
dedos (tendn perforante) y se renen sobre la cara dorsal de dicho tendn para ir a insertarse en los bordes lateral y medial de la cara inferior de la falange media (fig. 347).
Accin. Este msculo flexiona la falange media de los cuatro ltimos dedos sobre la
falange proximal, y sta sobre el hueso metatarsiano correspondiente.
Este grupo consta de tres msculos: el abductor del
dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo y el aductor del dedo gordo. Estn dispuestos en dos planos, uno superficial y otro profundo.
1. Plano profundo.
del dedo gordo.
a) MSCULO FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO. Forma, situacin y trayecto. Se trata de
un msculo corto y grueso, simple en su parte posterior y bifurcado en su insercin
anterior. Se halla situado plantarmente al primer hueso metatarsiano, y se extiende
desde la segunda fila del tarso hasta el dedo gordo (fig. 349).
Inserciones y descripcin. Se inserta por medio de fibras tendinosas: a) en el borde inferior de los huesos cuneiformes intermedio y lateral; b) en el hueso cuboides y en
el ligamento calcaneocuboideo plantar, y c) en las expansiones plantares del msculo tibial posterior.
El msculo se dirige anteriormente, aplicado al primer hueso metatarsiano. En la
parte media de dicho hueso se divide en dos cabezas, que se separan dejando entre s
un canal por el que discurre el tendn del msculo flexor largo del dedo gordo. Estas
dos cabezas terminan cada una en un tendn de la manera siguiente: el tendn
medial se confunde con el del msculo abductor del dedo gordo y ambos se insertan
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tares, convergen hacia la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo, donde terminan por medio de dos tendones. El tendn de la cabeza oblicua se une al tendn
de la cabeza lateral del msculo flexor corto del dedo gordo, y se inserta con l en el
hueso sesamoideo lateral y en la parte lateral de la base de la falange proximal.
El tendn de la cabeza transversa se divide a la altura de la primera articulacin metatarsofalngica en dos grupos de fibras: unas se unen en la cara dorsal del dedo gordo al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo; las otras se aplican a la cara plantar de los
tendones unidos de su cabeza oblicua y de la cabeza lateral del msculo flexor corto del
dedo gordo, y se insertan en la vaina del msculo flexor largo del dedo gordo (Leboucq).
Accin. Mediante sus dos fascculos este msculo acta como flexor y aductor del
dedo gordo.
2. Plano superficial
a) MSCULO ABDUCTOR DEL DEDO GORDO. Forma, situacin y trayecto. El msculo abductor del dedo gordo es un alargado, aplanado y grueso en su parte posterior. Ocupa toda la longitud del borde medial de la regin plantar y une el calcneo con el dedo
gordo (fig. 348).
Inserciones y descripcin. Este msculo nace: a) de la apfisis medial de la tuberosidad
del calcneo; b) de la parte inferior del retinculo de los msculos flexores;
c) de la cara profunda de la aponeurosis plantar, y d) del tabique intermuscular medial, que lo separa del msculo flexor corto de los dedos. Estas inserciones se efectan
por medio de fibras tendinosas que se unen en una lmina ancha y delgada en la cara
profunda del msculo. Muy frecuentemente, el msculo abductor del dedo gordo recibe un fascculo accesorio desde la tuberosidad del hueso navicular (fig. 349).
El msculo se dirige anteriormente a lo largo del borde medial del pie, se aplica al
msculo flexor corto del dedo gordo, el cual cubre en parte, y termina mediante un
largo y fuerte tendn en el hueso sesamoideo medial y en el lado medial de la base
de la falange proximal del dedo gordo.
Accin. Este msculo es flexor y abductor del dedo gordo.
Al igual que el grupo medial, el grupo lateral consta tambin de tres msculos: el abductor del dedo pequeo, el flexor corto del dedo pequeo y el
oponente del dedo pequeo. Se distribuyen en un plano profundo y otro superficial.
1. Plano profundo. Consta de dos msculos: el msculo flexor corto del dedo pequeo y el msculo oponente del dedo pequeo.
a) MSCULO FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEO. Forma, situacin y trayecto. El msculo
flexor corto del dedo pequeo es corto y fusiforme; se halla situado a lo largo del
borde lateral del quinto hueso metatarsiano, y se extiende desde la segunda fila del
tarso hasta el quinto dedo (fig. 349).
Inserciones y descripcin. Nace por medio de una corta lmina tendinosa: a) de la vaina
del msculo peroneo largo y b) de la base del quinto hueso metatarsiano.
El msculo se dirige anteriormente a lo largo del quinto hueso metatarsiano, al cual cubre; se inserta mediante un tendn aplanado en la cara inferior de la base de la falange proximal del dedo pequeo y sobre el ligamento plantar de la articulacin metatarsofalngica.
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a) MSCULO ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEO. Forma, situacin y trayecto. El msculo abductor del dedo pequeo est situado a lo largo del borde lateral de la regin plantar;
es alargado y mucho ms grueso posterior que anteriormente. Se extiende desde el
calcneo hasta el dedo pequeo (fig. 348).
Inserciones y descripcin. Nace: a) de la apfisis lateral y de la apfisis medial de la
tuberosidad del calcneo, anteriormente a la insercin del msculo flexor corto de
los dedos; b) de la cara profunda de la aponeurosis plantar; c) del tabique intermuscular lateral, que lo separa del msculo flexor corto de los dedos, y d) de la tuberosidad del quinto hueso metatarsiano; esta ltima insercin es inconstante.
Desde estos orgenes el msculo se dirige anteriormente, cubriendo de posterior a
anterior, la parte posterior del msculo cuadrado plantar, la vaina del msculo peroneo largo y, despus, los msculos flexor corto del dedo pequeo y oponente del dedo
pequeo. Las fibras musculares terminan alrededor de un tendn largo y aplanado,
que se desprende completamente de las fibras musculares a la altura de la articulacin
metatarsofalngica. Se inserta en la cara lateral de la base de la falange proximal del
dedo pequeo. Muy a menudo algunas de sus fibras se detienen a su paso sobre la
tuberosidad del quinto hueso metatarsiano.
Accin. Este msculo es flexor y abductor del dedo pequeo.
CORREDERAS OSTEOFIBROSAS Y VAINAS SINOVIALES
Los tendones de los msculos de la pierna estn envueltos en la regin del tobillo
por correderas osteofibrosas y vainas sinoviales que se asemejan a las que presentan
los tendones de los msculos flexores y extensores de la mano, en la regin de la mueca. Las correderas osteofibrosas desempean la funcin de poleas de reflexin; las
vainas sinoviales facilitan el deslizamiento de los tendones en sus correderas osteofibrosas.
Al igual que en la mano, tambin en la regin plantar existen correderas osteofibrosas y sinoviales que envuelven los tendones flexores a lo largo de la cara plantar de
los dedos.
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Vaina tendinosa
del m. tibial anterior
2. Retinculo inferior de los msculos extensores y correderas fibrosas de los tendones de los msculos extensores (fig. 350). El retinculo inferior de los msculos extensores constituye una banda fibrosa que se extiende sobre la cara anterior del tobillo,
de una a otra de sus caras.
Las fibras de este retinculo se insertan en el hueco astragalocalcneo, en la cara superior de la apfisis mayor del calcneo y en el seno del tarso. Desde ese punto, las
fibras se dirigen medialmente hasta la parte media del tobillo, donde el ligamento se
divide en dos lminas, una superior y otra inferior.
La lmina inferior se dirige medial e inferiormente, y termina en el borde medial del
pie a la altura de los huesos navicular y cuneiforme medial. Parece ser un simple engrosamiento de la fascia dorsal del pie.
La lmina superior presenta una disposicin ms compleja. En realidad est formada
por dos hojas, una superficial y otra profunda (fig. 351). La hoja superficial pasa anterior
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M. tibial ant.
Lig. frondiforme (fronda
del m. extensor largo
del dedo gordo)
Tibia (base
del malolo)
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superior est ocupada por el tendn del msculo peroneo corto, y la corredera inferior
por el tendn del msculo peroneo largo.
4. Retinculo de los msculos flexores y correderas osteofibrosas de los msculos
flexores. El retinculo de los msculos flexores est formado por dos lminas, una superficial y otra profunda, que constituyen engrosamientos de la fascia de la pierna. Las dos
lminas del retinculo se insertan anteriormente en el borde posterior y en el vrtice del
malolo medial. Estn estrechamente unidas al principio en las proximidades de su insercin maleolar, pero se separan despus del siguiente modo: la lmina superficial se dirige hacia el tendn calcneo; las fibras de la lmina profunda divergen para ir a fijarse en la
cara medial del calcneo y confundirse ms inferiormente con la fascia plantar medial, a
lo largo del msculo abductor del dedo gordo. De la cara profunda de la lmina profunda
del retinculo de los msculos flexores parten slidos tabiques que se extienden hasta el
esqueleto y dividen el espacio
comprendido entre el retinculo y
las partes correspondientes de la tibia, del astrgalo y del calcneo en
tres correderas osteofibrosas, curvadas anteriormente al igual que
los tendones que contienen.
De anterior a posterior se enVaina tendinosa
cuentran: la corredera osteofibrosa
del m. tibial post.
del msculo tibial posterior, la coVaina tendinosa
rredera osteofibrosa del msculo
del m. flexor largo
flexor largo de los dedos y la correde los dedos
Vaina comn de
los mm. peroneos
dera osteofibrosa del msculo flexor largo del dedo gordo (fig. 420).
Vaina tendinosa
Vaina tendinosa del
del m. flexor largo
Existe una cuarta corredera
m. peroneo corto
del dedo gordo
comprendida entre la cara profunVaina tendinosa
da del retinculo y las correderas
plantar del
m. peroneo largo
de los dos msculos flexores, que
se encuentra destinada al paso de
los vasos tibiales posteriores y del
nervio tibial (figs. 420 y 421).
B. Vainas tendinosas de
los msculos de la pierna
en la regin del tobillo
A cada corredera le corresponde una vaina tendinosa. Existen
por lo tanto tres vainas tendinosas
anteriores del tarso, dos vainas tendinosas peroneas del tarso y tres
vainas tendinosas tibiales del tarso.
Vainas de los
tendones de los
dedos del pie
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1. Vainas tendinosas anteriores del tarso (fig. 350). La vaina tendinosa del msculo tibial
anterior comienza a dos traveses de dedo superiormente al retinculo superior de los
msculos extensores, y termina a la altura de la articulacin astragalocalcaneonavicular.
La vaina tendinosa del msculo extensor largo del dedo gordo se extiende desde el borde
superior del retinculo inferior de los msculos extensores hasta las proximidades de
la articulacin del hueso cuneiforme medial con el primer hueso metatarsiano.
La vaina tendinosa del msculo extensor largo de los dedos empieza ligeramente superior
al retinculo inferior de los msculos extensores y termina a la altura del hueso navicular.
2. Vainas tendinosas peroneas del tarso. La vaina tendinosa comn de los msculos
peroneos es comn a ambos tendones superiormente; inferiormente se divide en dos
prolongaciones que acompaan a cada uno de los tendones una vez stos se separan
en la cara lateral del calcneo. La vaina tendinosa asciende hasta dos traveses de
dedo superiormente al vrtice del malolo, y sus dos prolongaciones inferiores terminan en las proximidades de la articulacin calcaneocuboidea.
Vaina tendinosa plantar del msculo peroneo largo. El msculo peroneo largo se halla provisto en su trayecto plantar de otra vaina sinovial independiente de la anterior. Se inicia a la entrada del surco del tendn del peroneo largo del hueso cuboides y termina
cerca de la insercin metatarsiana del tendn. Esta vaina tendinosa plantar a veces comunica con la vaina tendinosa comn.
3. Vainas tendinosas tibiales del tarso (fig. 352). La vaina tendinosa del msculo tibial
posterior comienza a dos traveses de dedo superiormente a la interlnea articular talocrural y termina en el hueso navicular.
La vaina tendinosa del msculo flexor largo de los dedos asciende hasta un travs de
dedo superiormente a la interlnea articular talocrural, y se extiende hasta la articulacin cuneonavicular.
La vaina tendinosa del msculo flexor largo del dedo gordo comienza un poco ms inferior y termina ligeramente anterior a la precedente.
Los msculos de la regin gltea estn recubiertos por la fascia gltea. Esta fascia nace
de la cresta ilaca, del sacro y del cccix y se contina inferior y anteriormente con la fascia
lata. De anterior a posterior y de superior a inferior recubre primero la porcin anterior del
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msculo glteo medio, donde es muy gruesa; cuando alcanza el borde anterior del msculo glteo mayor se divide en tres hojas: superficial, media y profunda (figs. 392 y 393).
Las hojas superficial y media tapizan las caras superficial y profunda del msculo glteo mayor, dando origen a tabiques celulares entre los gruesos fascculos del msculo.
La hoja profunda es delgada y celular, y cubre sucesivamente, de superior a inferior, la
parte posterior del msculo glteo medio y los msculos piriforme, gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado femoral. Se halla interrumpida superiormente al msculo piriforme para dar paso a los vasos y nervio glteos superiores; inferiormente al msculo piriforme presenta tambin una solucin de continuidad para el paso
de los vasos y nervio glteos inferiores y los nervios citico y cutneo femoral posterior.
Por ltimo, dos hojas celulares recubren la cara profunda del msculo glteo medio y
la cara superficial del msculo glteo menor. Estas hojas forman parte del tabique celular
que separa estos dos msculos, y presentan continuidad con la hoja profunda de la fascia
gltea a lo largo del intersticio que separa el msculo glteo medio del msculo piriforme.
FASCIA LATA
La fascia lata forma una vaina completa para el muslo. Superior y anteriormente,
la fascia lata se fija en el ligamento inguinal y se contina lateral y posteriormente con
la fascia gltea. Inferiormente se prolonga alrededor de la rodilla y se inserta en la rtula y en la tibia. La fascia lata es delgada anterior, medial y posteriormente, pero muy
gruesa lateralmente.
1. Tabiques intermusculares. La fascia lata se halla unida al fmur por medio de dos
lminas fibrosas: los tabiques intermusculares lateral y medial del muslo (v. fig. 398).
El tabique intermuscular lateral del muslo est situado entre el msculo vasto lateral anteriormente y los msculos posteriores del muslo posteriormente. Se origina de la cara profunda de la fascia, siguiendo la lnea que separa lateralmente las regiones anterior y posterior del muslo. Este tabique termina, de superior a inferior, en la rama lateral de la trifurcacin de la lnea spera, en el labio lateral de sta y en la lnea supercondlea lateral.
El tabique intermuscular medial del muslo se fija en el labio medial de la lnea spera y
se confunde con la aponeurosis de insercin del msculo vasto medial. Este tabique
divide medialmente la regin anterior del muslo en dos celdas: una anterolateral que
contiene el msculo cudriceps femoral, y otra posteromedial cuyo contenido son
los msculos aductores y grcil y los vasos femorales.
2. Vainas musculares. La fascia lata tambin da origen, por su cara profunda, a expansiones fibrosas que envuelven cada uno de los msculos del muslo.
La vaina del tensor de la fascia lata se halla estrechamente unida a la lmina tendinosa terminal de este msculo.
Por lo que concierne a estas vainas musculares, tambin es importante observar
que la fascia del msculo iliopsoas se halla muy adherida al ligamento inguinal. A la altura de este ligamento, y sobre la cara medial del msculo iliopsoas, la fascia de este
msculo se engruesa y forma una lmina fibrosa muy resistente que se extiende desde
el ligamento inguinal hasta la eminencia iliopbica: se trata del arco iliopectneo (fig. 387).
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La fascia cribiforme est limitada por una porcin de la fascia lata bastante densa y
gruesa, por lo cual el borde que las separa contrasta claramente con el aspecto reticulado de la fascia cribiforme, mostrndose como un engrosamiento denominado borde
falciforme del hiato safeno.
El borde falciforme tiene forma de arco de concavidad superior y medial; su cuerno superior o lateral se confunde con el extremo medial del ligamento inguinal; su
cuerno inferior o medial termina en forma de punta sobre la fascia del msculo pectneo. El hiato safeno suele describirse como el ms importante de los orificios de la fascia cribiforme que da paso a la vena safena mayor, pero no es correcto hablar de orificio, pues la fascia cribiforme se adhiere a la tnica externa de la vena; existe de hecho una prolongacin infundibuliforme de la fascia sobre la vena (Gilis).
En la vaina de los vasos femorales estn situados, de lateral a medial, la arteria femoral, la vena femoral y vasos linfticos (para ms detalles v. Regin inguinofemoral,
pg. 530 y fig. 386).
El segmento medio presenta una pared lateral formada por el msculo vasto medial, una
pared medial constituida por el msculo aductor largo y una pared anterior formada por
el msculo sartorio, que se halla contenido en un desdoblamiento de la fascia lata.
El segmento inferior o conducto aductor presenta en razn de la torsin del conducto (fig. 398):
una pared anterolateral constituida por el tabique intermuscular medial del muslo y el
msculo vasto medial; una pared posterior formada primero por la fascia del msculo aductor largo y despus por la del msculo aductor mayor, y una pared medial que consiste en
una lmina fibrosa muy densa cuyas fibras, oblicuas inferior y anteriormente, se extienden
desde el tendn del msculo aductor mayor hasta la fascia del msculo vasto medial. Esta
lmina fibrosa, denominada tabique intermuscular vastoaductor (membrana vastoaductora) se
halla atravesada inferiormente por una rama de la arteria descendente de la rodilla y por
el nervio safeno, y superiormente por el ramo infrarrotuliano del nervio safeno.
La fascia del conducto aductor (Hunter) es independiente de la vaina del msculo
sartorio; se adelgaza de forma progresiva de inferior a superior y acaba por unirse a
la hoja profunda de la vaina del msculo sartorio hacia la parte media del muslo.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FASCIA DE LA PIERNA
La pierna se halla envuelta en una vaina fascial que se interrumpe solamente a la altura de la cara medial de la tibia, donde la fascia se confunde con el periostio.
El extremo superior de la fascia de la pierna se adhiere anteriormente al peron y a los
cndilos y tuberosidad de la tibia; recibe expansiones tendinosas de algunos msculos del
muslo, en concreto del msculo bceps femoral lateralmente y de los msculos sartorio y
semitendinoso medialmente. Posterior y superiormente, la fascia de la pierna presenta continuidad con la fascia lata.
En la cara de la fosa popltea, la fascia de la pierna da origen a dos tabiques anteroposteriores, uno lateral y otro medial, que se extienden hasta las lneas supracondleas de la lnea spera y cubren los msculos que limitan a cada lado el tringulo superior de la fosa popltea.
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A. Fascias dorsales
En la cara dorsal del pie existen tres planos fasciales: fascia dorsal del pie, fascia de
los msculos extensores cortos y fascia intersea dorsal.
1. La fascia dorsal del pie cubre los tendones de los msculos extensores largos. Se
contina superior y posteriormente con los retinculos; a los lados, se adhiere a los
bordes lateral y medial del pie, fusionndose con los bordes correspondientes de la
fascia plantar (v. fig. 424).
2. La fascia de los msculos extensores cortos es una lmina delgada, subyacente a
los tendones de los msculos extensores largos; cubre los msculos extensores cortos,
los vasos dorsales del pie y el nervio peroneo profundo. Lateralmente, se fija en el borde lateral del pie; medialmente, se une a la fascia dorsal del pie a lo largo del tendn
del msculo extensor largo del dedo gordo (v. figs. 423 y 424).
3. La fascia intersea dorsal cubre la cara dorsal de los huesos metatarsianos y de
los msculos interseos dorsales.
B. Fascias plantares
Hay dos planos fasciales: fascia plantar y fascia intersea plantar.
Est situada profunda a la piel, de la cual se halla separada por
una gruesa capa de tejido graso, y cubre los msculos superficiales de los tres grupos
musculares de la regin plantar. Al igual que la fascia de la regin palmar, se divide
en tres partes (media, medial y lateral), que se corresponden con los grupos musculares medio, medial y lateral de la planta del pie (v. fig. 425).
FASCIA PLANTAR.
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Estas ramas se dividen en tres grupos: a) ramas viscerales, que terminan en los rganos contenidos en la cavidad plvica; b) ramas parietales intraplvicas, que se distribuyen en las paredes internas de la pelvis, y c) ramas parietales extraplvicas, que emergen de la cavidad plvica y contribuyen a la vascularizacin del miembro inferior.
Estas ramas extraplvicas son: la arteria obturatriz, la arteria gltea superior, la arteria gltea inferior y la arteria pudenda interna.
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M. glteo medio
A. gltea sup.
Rama prof.
Rama superf.
A. gltea sup.
M. glteo mayor
A. pudenda int.
A. gltea inf.
M. cuadrado femoral
Rama anastomtica de la
a. circunfleja femoral med.
M. glteo mayor
M. aductor mayor
lo glteo menor, y otra inferior que se dirige horizontalmente en direccin anterior. Estas
dos ramas proporcionan a su vez ramificaciones a los msculos glteo medio, glteo menor y tensor de la fascia lata, as como al hueso coxal y a la articulacin de la cadera.
3. Arteria gltea inferior. La arteria gltea inferior emerge de la pelvis menor por la
parte inferior de la escotadura citica mayor, inferior al msculo piriforme y medial a
la arteria pudenda interna (fig. 354) (v. Pedculo vasculonervioso inferior de la regin gltea,
pg. 544). Se dirige luego inferior y lateralmente, cruza posterior a la arteria pudenda
interna y da: a) una rama ascendente que asciende posterior al msculo piriforme y se
anastomosa con la rama superficial de la arteria gltea superior (Poirier); esta rama es
inconstante; b) una arteria satlite del nervio citico; c) una rama terminal inferior y lateral destinada al msculo glteo mayor (Dubreuil-Chambardel, Salmon), y d) una
rama terminal inferomedial descendente, que se dirige hacia el muslo y suministra ramas
a los msculos glteo mayor, gemelos, obturador interno y cuadrado femoral. En el
curso de su trayecto, esta rama se anastomosa con la rama posterior de la arteria obturatriz, con la arteria circunfleja femoral medial y con la arteria perforante superior,
rama de la arteria femoral profunda (fig. 358).
4. Arteria pudenda interna. La arteria pudenda interna pertenece a la regin gltea
tan slo en una pequea porcin de su trayecto. Alcanza esta regin al pasar por la
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SITUACIN, TRAYECTO Y DIRECCIN. La arteria femoral es continuacin de la arteria ilaca externa. Est situada en la parte anteromedial del muslo y se extiende desde
el ligamento inguinal hasta el hiato del msculo aductor (fig. 355). Inferiormente a este
anillo, se convierte en la arteria popltea. Su direccin, que es oblicua inferior, medial
y posteriormente, puede representarse mediante una lnea trazada desde la mitad del
ligamento inguinal hasta el borde posterior del cndilo medial del fmur.
RELACIONES.
RAMAS COLATERALES. La arteria femoral proporciona seis ramas colaterales principales: las arterias epigstrica superficial, circunfleja ilaca superficial, pudenda externa superficial, pudenda externa profunda, femoral profunda y descendente de la rodilla (figs. 355 y 356).
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M. iliopsoas
A. epigstrica superf.
A. femoral
A. pudenda ext. superf.
A. pudenda ext. prof.
V. safena mayor
A. circunfleja femoral med.
V. femoral
M. aductor corto
M. grcil
M. aductor largo
M. sartorio
M. aductor mayor
A. descendente de la rodilla
(rama safena)
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a) A RTERIA
DEL MSCULO
CUDRICEPS FEMORAL .
La
arteria del msculo cudriM. glteo medio
ceps femoral nace de la
M. glteo menor
M. piriforme
arteria femoral profunda
M. glteo mayor
cerca de su origen, ya sea
A. gltea inf.
M. obturador int. y gemelos
directamente o por medio
A. femoral
A. obturatriz
de un tronco comn con la
M. cuadrado femoral
A. circunfleja
M. obturador ext.
femoral med.
arteria circunfleja femoral
M. pectneo
M. aductor corto (fascculo sup.)
lateral. A veces procede de
A. femoral prof.
M. aductor mayor (fascculo sup.)
1. a. perforante
la arteria femoral. Poco desM. aductor corto (fascculo inf.)
M. aductor largo
pus de su origen, se divide
2. a. perforante
A. femoral
en varias ramas que se disM. aductor mayor
tribuyen en las cuatro cabe(fascculo medio)
zas del msculo cudriceps
3. a. perforante
femoral y en el msculo
sartorio.
M. aductor mayor (tendn)
b) ARTERIA CIRCUNFLEJA FEA. popltea
MORAL LATERAL. La arteria
circunfleja femoral lateral
nace a la altura de la arteria
del msculo cudriceps feFig. 357 Esquema que muestra la disposicin, en un corte sagital de
la cadera y del muslo, de las arterias femoral y femoral profunda y las
moral, a menudo por medio
anastomosis que unen las ramas de la arteria femoral profunda entre
de un tronco comn con
s y con las arterias obturatriz, gltea inferior y popltea.
sta. Se dirige lateralmente,
pasa profunda al msculo
recto femoral y proporciona ramas al msculo recto femoral, a la cpsula de la articulacin de la cadera, al ligamento iliofemoral y a los msculos tensor de la fascia lata y vasto lateral; a continuacin rodea, en el espesor de este msculo, el extremo superior del fmur y se anastomosa posteriormente al hueso con la arteria circunfleja femoral medial.
c) ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL. La arteria circunfleja femoral medial nace
tambin de la arteria femoral profunda muy cerca de su origen; se dirige posterior y
medialmente, y pasa entre el cuello del fmur y el borde superior del msculo pectneo, a lo largo del borde inferior del msculo obturador externo, hasta la cara profunda del msculo cuadrado femoral, donde se divide en dos ramas terminales, una
ascendente y otra descendente.
En el curso de su trayecto esta arteria proporciona ramas al fmur y a los msculos contiguos, y una rama acetabular inconstante que puede suplir a la rama correspondiente de la arteria obturatriz o anastomosarse con ella.
De las dos ramas terminales, la rama ascendente asciende por la cara posterior de la
articulacin y se distribuye en la cpsula articular y en los msculos que la cubren; se
anastomosa con la arteria circunfleja femoral lateral. La rama descendente se dirige inferiormente, pasa profunda al msculo cuadrado femoral y termina en los msculos
a
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M. glteo mayor
M. glteo medio
M. piriforme
M. gemelo sup.
A. pudenda int.
M. obturador int.
A. gltea inf.
M. gemelo inf.
M. cuadrado femoral
M. glteo mayor
1.a a. perforante
M. aductor mayor
M. vasto lat.
M. semitendinoso
2.a a. perforante
Cabeza corta
del m. bceps femoral
3.a a. perforante
Cabeza larga
del m. bceps femoral
M. semimembranoso
A. popltea
V. popltea
Fig. 358 Arterias gltea superior, gltea inferior y posteriores del muslo.
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posteriores del muslo; se anastomosa con las arterias obturatriz, circunfleja femoral lateral
y gltea inferior, as como con
la primera arteria perforante.
Origen de la
d) ARTERIAS PERFORANTES. Las
a. popltea
arterias perforantes deben su
nombre al hecho de que atraviesan los msculos aductores,
A. sup. med.
de la rodilla
situados posteriormente a la arA. sup. lat.
teria femoral profunda, para alde la rodilla
canzar la regin posterior del
A. sural
muslo. Generalmente son tres
med.
A. sural lat.
(figs. 357 y 358). La primera
A. media
arteria perforante discurre por
de la rodilla
A. popltea
el intersticio que separa los dos
fascculos del msculo aductor
A. inf. med.
A. inf. lat.
corto, y despus entre los fasde la rodilla
de la rodilla
cculos superior y medio del
msculo aductor mayor. La
A. recurrente
segunda arteria perforante atraA. recurrente
tibial ant.
viesa el fascculo medio del
A. recurrente
msculo aductor mayor infeperonea ant.
riormente al borde inferior del
msculo aductor corto. La
tercera arteria perforante est
constituida por el segmento
terminal de la arteria femoral
profunda, y atraviesa el fascculo medio del msculo aductor
mayor un poco superiormente
Fig. 359 Arteria popltea, ramas colaterales (proyeccin sobre el
esqueleto).
al hiato aductor. Al llegar a la
cara posterior del msculo aductor mayor, las arterias perforantes se anastomosan entre s por medio de dos ramas, una ascendente y otra descendente, y proporcionan numerosas ramas a los
msculos vecinos. La primera arteria perforante se anastomosa por su rama ascendente con la arteria circunfleja femoral medial, con la arteria gltea inferior y
con la rama posterior de la arteria obturatriz.
6. Arteria descendente de la rodilla. La arteria descendente de la rodilla nace de
la arteria femoral a la altura del hiato aductor o un poco superiormente a ste.
A veces nace, inferiormente al hiato aductor, de la parte superior de la arteria popltea.
Se divide cerca de su origen en tres ramas: la primera, denominada rama safena, es su478
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V. popltea
Cabeza med.
del m.
gastrocnemio
A. inf. med.
de la rodilla
A. tibial post.
A. tibial post.
A. popltea
M. flexor
largo de
los dedos
M. flexor largo
del dedo gordo
Rama comunicante
En su trayecto descendente, la arteria popltea se sita posterior al fmur, al plano fibroso posterior
de la articulacin de la rodilla y al mscuFig. 360 Arterias popltea, tibial posterior y peronea.
lo poplteo. Est cubierta sucesivamenLos fascculos del msculo flexor largo del dedo
te, de superior a inferior, por el mscugordo, que se insertan en el mismo tabique
tendinoso que los fascculos del msculo tibial
lo semimembranoso, la fascia profunda
posterior, han sido seccionados para mostrar la
de la fosa popltea y el msculo gastrocarteria peronea a lo largo de todo su trayecto.
nemio. La arteria popltea se halla
acompaada por la vena popltea, que
se sita posterior y lateral a la arteria, y por el nervio tibial, que se sita posterior y
lateral a la vena (para ms detalles v. Regin popltea).
RELACIONES.
M. sleo
M. plantar
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A. femoral
A. descendente
de la rodilla
Rama articular de
la a. descendente
de la rodilla
A. sup. lat.
de la rodilla
A. sup. med.
A. inf. lat.
de la rodilla
A. recurrente
peronea ant.
A. recurrente
tibial post.
A. recurrente
peronea ant.
A. inf. med.
de la rodilla
A. recurrente
tibial med.
A. recurrente
tibial ant.
A. tibial ant.
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teria inferior lateral de la rodilla rodea el menisco lateral, pasa medialmente al ligamento colateral peroneo y se distribuye en la parte anterolateral y lateral de la rodilla.
4. Red rotuliana. Las cuatro arterias superiores e inferiores de la rodilla se anastomosan entre s en la cara anterior de la
rodilla, anteriormente al plano capsular,
formando una red arterial denominada
red rotuliana (fig. 361). A la formacin de
esta red contribuyen las ramificaciones
de la rama profunda articular de la arteria descendente de la rodilla, las arterias
A. recurrente
recurrente tibial anterior, recurrente titibial ant.
bial posterior y recurrente peronea anA. recurrente
peronea ant.
terior, que son tambin ramas de la arteria tibial anterior. La arteria recurrente tibial medial, que es rama de la arteria tibial posterior, contribuye indirecM. tibial ant.
tamente a la constitucin de esta red al
anastomosarse en la cara medial del
A. tibial ant.
cndilo medial de la tibia con la arteria
M.
peroneo largo
inferior medial de la rodilla (v. Regin
rotuliana).
M. extensor largo
del dedo gordo
5. Arterias surales. Las arterias surales son dos: una medial y otra lateral. Nacen de la cara posterior de la arteria popltea a la altura de la interlnea articular. Cada una de ellas se dirige hacia la cabeza correspondiente
del msculo gastrocnemio, abordndola por medio de numerosas ramas
terminales.
M. extensor
largo de los dedos
M. peroneo corto
A. tarsiana med.
M. extensor
corto de los
dedos
M. extensor corto
de los dedos
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el borde superior de la membrana intersea de la pierna (v. pg. 391); despus desciende hasta el borde inferior del retinculo inferior de los msculos extensores, donde recibe el nombre de arteria dorsal del pie (fig. 362).
Su direccin es casi rectilnea, ligeramente oblicua inferior, anterior y medialmente; su trayecto puede representarse por medio de una lnea trazada desde el tubrculo de Gerdy, o desde la depresin anteperonea, hasta la parte media del espacio intermaleolar.
RELACIONES. En la pierna, la arteria tibial anterior discurre en el intersticio que separa el msculo tibial anterior, que est situado medialmente, de los msculos extensores largos, que se sitan lateralmente. La arteria se halla en el fondo de este intersticio, sobre la membrana intersea de la pierna en sus tres cuartos superiores. En la
parte superior, la arteria se halla estrechamente unida a esta membrana mediante tractos fibrosos que pasan anteriormente a ella. En el cuarto inferior de la pierna, la arteria descansa sobre la cara lateral de la tibia.
En el tobillo, la arteria tibial anterior pasa posteriormente al retinculo inferior de los
msculos extensores, que la separa del tendn del msculo extensor largo del dedo
gordo. Efectivamente, en la pierna este tendn se halla situado lateral a la arteria; en el
tobillo pasa muy oblicuamente anterior a ella y luego se sita medial a la arteria.
La arteria tibial anterior se halla acompaada a lo largo de todo su trayecto por el
nervio peroneo profundo, que cruza su cara anterior de superior a inferior y de lateral a medial (para ms detalles v. Regin anterior de la pierna, pg. 568).
RAMAS COLATERALES.
1. Arteria recurrente tibial posterior. Esta rama es delgada e inconstante, nace posteriormente a la membrana intersea de la pierna, rodea el cuello del peron y termina en la cara anterior de la articulacin tibioperonea (fig. 359).
2. Arteria recurrente tibial anterior. La arteria recurrente tibial anterior, a menudo ms voluminosa que la precedente, nace de la arteria tibial anterior inmediatamente despus de atravesar el espacio interseo de la pierna. Asciende sobre el
cndilo lateral de la tibia, cubierto por el msculo tibial anterior, y termina por medio de numerosas ramas que contribuyen a formar la red rotuliana (figs. 359, 361
y 362).
3. Arteria recurrente peronea anterior. Esta rama nace de la arteria tibial anterior
anteriormente a la membrana intersea de la pierna y asciende a lo largo del nervio
peroneo profundo, a travs de las inserciones del msculo peroneo largo, hasta la articulacin tibioperonea. Se ramifica por la cara lateral de la rodilla. Es inconstante.
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4. Arteria maleolar anterior medial. La arteria maleolar anterior medial nace ligeramente superior al retinculo inferior de los msculos extensores. Se dirige inferior
y medialmente, cruza la cara profunda del tendn del msculo tibial anterior y termina en el malolo medial mediante ramas cutneas y articulares (fig. 362).
5. Arteria maleolar anterior lateral. La arteria maleolar anterior lateral nace de la
arteria tibial anterior casi a la misma altura que la precedente. Se dirige inferior y lateralmente, cruza la cara profunda de los msculos extensores largos y proporciona
ramas superficiales o cutneas, ramas articulares y ramas calcneas. Estas ltimas discurren profundamente a los tendones de los msculos peroneos y terminan en la cara lateral del calcneo. La arteria maleolar anterior lateral se anastomosa con las arterias
peroneas y tarsiana lateral.
ARTERIA DORSAL DEL PIE
SITUACIN, TRAYECTO Y DIRECCIN. La arteria dorsal del pie (arteria pedia) comienza en el borde inferior del retinculo inferior de los msculos extensores, donde contina a la arteria tibial anterior. Se dirige en lnea recta sobre la cara dorsal
del pie hasta el extremo posterior del primer espacio interseo del metatarso, el
cual atraviesa verticalmente para anastomosarse con la arteria plantar lateral (figuras 363 y 364).
Su direccin, oblicua anterior y medialmente, puede indicarse mediante una lnea
trazada desde la parte media del espacio intermaleolar hasta el extremo posterior del
primer espacio interseo del metatarso.
La arteria dorsal del pie avanza a lo largo del borde lateral del tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. Descansa sobre los huesos del tarso y
sus articulaciones. Est cubierta directamente por la fascia de los msculos extensor
corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo y por el msculo extensor corto del
dedo gordo, que la cruza oblicuamente.
RELACIONES.
RAMAS COLATERALES. La arteria proporciona, adems de numerosas ramificaciones innominadas, cinco ramas colaterales, que son las arterias tarsiana lateral, del seno
del tarso, tarsiana medial, arqueada y metatarsiana dorsal del primer espacio interseo
(fig. 363).
1. Arteria tarsiana lateral o arteria lateral del tarso. La arteria tarsiana lateral nace
de la arteria dorsal del pie cerca del borde inferior del retinculo inferior de los msculos extensores. Se dirige anterior y lateralmente, pasa profunda a los msculos extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo, y termina en el borde lateral
del pie. Esta arteria suministra ramas a los huesos, a las articulaciones y a los msculos extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo. Se anastomosa
con la rama perforante de la arteria peronea y la arteria maleolar anterior lateral supe483
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M. extensor largo
del dedo gordo
M. extensor largo
de los dedos
M. tibial ant.
Lig. frondiforme
M. extensor largo
del dedo gordo
A. dorsal del pie
A. tarsiana lat.
A. tarsiana med.
M. extensor corto
de los dedos
A. arqueada
A. tarsiana med.
riormente, con la arteria arqueada anteriormente y con la arteria plantar lateral lateralmente.
2. Arteria del seno del tarso. Nace de
la arteria dorsal del pie y, en ocasiones,
de la arteria tarsiana lateral o de la arteria
maleolar anterior lateral; la arteria del
seno del tarso se dirige lateralmente hasta la entrada del seno del tarso, recorre
este conducto y se anastomosa con una
rama de la arteria plantar medial.
3. Arteria tarsiana medial o arteria
medial del tarso. La arteria tarsiana
medial se dirige anterior y medialmente
a lo largo del borde medial del pie.
1.a a. metatarsiana
dorsal
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mer espacio interdigital, en dos ramas: una medial que da origen a las arterias digitales dorsales medial y lateral del dedo gordo, y otra lateral que es la arteria digital dorsal medial del segundo dedo. Adems, proporciona una arteria perforante anterior
voluminosa que se anastomosa con la arteria metatarsiana plantar del primer espacio
interseo del metatarso.
TRONCO TIBIOPERONEO
ARTERIA PERONEA
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te, en gran parte de su trayecto, por las fibras del msculo flexor largo del dedo
gordo, que se insertan junto con fascculos del msculo tibial posterior en un tabique tendinoso comn. Posteriores a la arteria y a las fibras del msculo flexor largo
del dedo gordo se encuentran el tabique intermuscular transverso de la pierna y el msculo sleo.
A. sup. med.
de la rodilla
A. media
de la rodilla
Aa. surales
A. inf. med.
de la rodilla
A. recurrente
tibial med.
A. tibial ant.
A. popltea
A. sup. lat.
de la rodilla
A. inf. lat.
de la rodilla
A. recurrente
tibial post.
A. recurrente
peronea ant.
A. tibial post.
A. peronea
Rama
maleolar med.
Rama perforante
A. peronea
Rama
comunicante
A. plantar
med.
Arco plantar
prof.
A. plantar lat.
RAMAS COLATERALES.
RAMAS TERMINALES
La arteria tibial posterior est cubierta por msculo sleo y el tabique intermuscular transverso de la pierna; se relaciona anteriormente con el mscu-
RELACIONES.
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lo tibial posterior superiormente y con el msculo flexor largo de los dedos inferiormente. El nervio tibial est situado lateral a la arteria. A la altura del malolo medial,
la arteria tibial posterior discurre entre la vaina tendinosa del msculo flexor largo de
los dedos, que se sita anteriormente, y la vaina tendinosa del msculo flexor largo
del dedo gordo, que es posterior, en una vaina fibrosa propia que tambin contiene
el nervio tibial (para ms detalles, v. pgs. 577 y 594).
La arteria tibial posterior suministra: a) ramas musculares
para los msculos vecinos; b) una rama anastomtica transversal supramaleolar, que
se une a una rama anloga de la arteria peronea; c) la rama maleolar medial, que se
dirige anterior y medialmente sobre el plano seo y se anastomosa con la arteria
maleolar anterior medial, rama de la arteria tibial anterior (fig. 360), y d) ramas
calcneas destinadas al calcneo y a las partes blandas de la regin posteromedial del
taln.
RAMAS COLATERALES.
ARTERIAS PLANTARES
La arteria tibial posterior se divide en el canal calcneo en dos ramas terminales, las
arterias plantar lateral y plantar medial.
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da por la anastomosis
del arco plantar profundo con la arteria
M. flexor corto de los dedos
dorsal del pie; b) la
arteria digital plantar lateral del quinto dedo, que
nace de la arteria plantar lateral en el punto
M. abductor
en que sta cambia de
del dedo pequeo
A. plantar med.
direccin; c) las arteM. abductor
A. plantar lat.
rias metatarsianas plandel dedo gordo
tares de los espacios inM. cuadrado plantar
terseos segundo, tercero
A.
digital
plantar
M. flexor largo
lat. del dedo
de los dedos
y cuarto; cada una de
pequeo
ellas se anastomosa en
Arco plantar
prof.
el extremo anterior del
M. flexor largo
M. abductor
espacio interseo con
del dedo gordo
del dedo
pequeo
la arteria metatarsiana
M. flexor
dorsal correspondiente
M. flexor corto
corto del dedo
del dedo gordo
pequeo
por medio de las ramas
A. plantar Rama med.
perforantes anteriores;
med.
Rama lat.
finalmente se dividen
en dos ramas que son
la arteria digital plantar
medial del dedo, que
Aa.
metatarsianas
se sita lateralmente, y
plantares
la arteria digital plantar
lateral del dedo, que se
halla medialmente, y
d) la arteria metatarsiana plantar del primer
espacio interseo; sta
Fig. 365 Arterias plantares.
nace del arco plantar
profundo en el punto
en que se une con la arteria dorsal del pie, y termina suministrando una rama medial,
que es la arteria digital plantar medial del dedo gordo, y una rama lateral, que se divide en arterias digital plantar lateral del dedo gordo y digital plantar medial del segundo dedo. La arteria digital plantar medial del dedo gordo puede nacer de la arteria
plantar medial.
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M. abductor
del dedo gordo
A. plantar lat.
A. plantar med.
M. cuadrado plantar
A. plantar
med.
Rama lat.
Rama med.
M. flexor corto
del dedo gordo
A. digital
plantar med.
del dedo gordo
A. plantar lat.
A. digital plantar
lat. del dedo
pequeo
Arco plantar prof.
M. aductor
del dedo gordo
Aa. metatarsianas
plantares
M. flexor largo
de los dedos
M. flexor corto
de los dedos
Fig. 366 Arterias plantares. Los msculos flexor corto de los dedos y
flexor largo de los dedos se han resecado parcialmente y sus colgajos se
han retirado.
Son las venas obturatriz, gltea superior, gltea inferior y pudenda interna.
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La vena gltea superior se forma por la unin, a la altura del borde superior de la
escotadura citica mayor, de las venas satlites de las ramas de la arteria gltea superior. En ese punto estas venas se anastomosan y forman un plexo que cubre la arteria
gltea superior y el nervio glteo superior en su emergencia de la nalga. La vena gltea superior suele ser doble.
La vena gltea inferior constituye un tronco voluminoso que acompaa a la arteria
gltea inferior y la cubre cerca de la escotadura citica mayor y cuando atraviesa esta
escotadura.
La vena pudenda interna aparece en la regin gltea y en el miembro inferior en un
tramo corto de su trayecto cuando rodea la espina citica y entra en la escotadura
citica mayor procedente de la escotadura citica menor. Acompaa a la arteria pudenda interna lateralmente al nervio pudendo (para ms detalles v. pg. 546).
La vena obturatriz se forma por unin de venas satlites de las ramas de la arteria obturatriz. Es voluminosa y resulta accesible en el conducto obturador, donde se halla situada junto con la arteria medialmente al nervio obturador (v. Regin obturatriz).
VENAS TRIBUTARIAS DE LA VENA ILACA EXTERNA
Las venas tributarias de la vena ilaca externa se dividen en profundas y superficiales, segn si son profundas o superficiales a la fascia del miembro inferior.
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contacto con la arteria, a la cual se adhiere por medio de tejido conjuntivo muy denso.
La misma vaina vascular rodea los dos vasos. Recibe las venas satlites de las colaterales de la arteria popltea y la vena safena menor.
1. Red venosa dorsal del pie. En la cara dorsal del pie existe una red venosa superficial de amplias mallas, en la cual se distingue el arco venoso dorsal del pie, convexo
anteriormente. Este arco cruza la regin metatarsiana y presenta continuidad en sus
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extremos con las venas safenas mayor y menor (Lejars), las cuales avanzan, en cada caso,
a lo largo del borde medial o lateral de la cara dorsal del pie (fig. 368).
El arco venoso dorsal del pie recoge la sangre venosa de la red superficial dorsal, de
las venas digitales dorsales y de las venas intercapitulares, que anastomosan el arco
venoso plantar con el arco venoso dorsal.
2. Red venosa plantar. La planta del pie posee una densa red vascular formada por
pequeas venas. Lejars ha denominado esta red suela venosa. En la parte anterior de
la red plantar discurre transversalmente, a lo largo de la raz de los dedos, un arco venoso plantar que drena en el arco venoso dorsal por medio de las venas intercapitulares
y tambin por sus extremos.
De la red plantar nacen adems, a cada
lado, una serie de troncos colectores que rodean el borde del pie y desembocan en la
vena safena correspondiente.
Ramo
infrarrotuliano
del n. safeno
N. cutneo
sural lat.
Ramos cutneos
med. de la pierna
V. safena mayor
N. peroneo
superf.
Ramos cutneos
med. de la pierna
Ramo
maleolar lat.
Nn. cutneos
dorsales med.
e intermedio
V. safena
mayor
V. safena
menor
V. safena
mayor
Arco venoso
dorsal
del pie
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La vena safena mayor es acompaada, a lo largo del muslo, por el ramo cutneo
anterior medial y por el ramo accesorio del nervio safeno y, en la pierna, por el nervio safeno.
Ramas colaterales. La vena safena mayor recibe: a) algunas venas posteriores de la
red dorsal del pie; b) venas superficiales de la parte anteromedial de la pierna, y
c) la totalidad de las venas subcutneas del muslo, as como las venas pudendas externas, epigstrica superficial, circunfleja ilaca superficial y dorsales superficiales
del pene o del cltoris.
Las venas posteriores del muslo drenan en la vena safena mayor bien por medio de
numerosas ramas independientes, bien mediante un vaso colector comn denominado vena safena accesoria (fig. 401), que desemboca en la vena safena mayor a una distancia variable de su terminacin (Cruveilhier).
Anastomosis. La vena safena mayor se anastomosa: a) en el pie, con las venas dorsales del pie y plantares mediales; b) en el tobillo, con las venas tibiales anteriores;
en la pierna, con las venas tibiales anteriores y posteriores; d) en la rodilla, con las
venas inferomediales de la rodilla, y e) en el muslo, con la vena femoral.
Se anastomosa tambin con la vena safena menor, como sealaremos a propsito
de sta.
Vlvulas. La vena safena mayor posee un nmero de vlvulas que vara en el adulto
de 4 a 20, de las cuales tan slo es constante una vlvula ostial. Estas variaciones se
deben a que el nmero de vlvulas disminuye a medida que avanza la edad del sujeto.
b) VENA SAFENA MENOR. Trayecto. Despus de haber rodeado el extremo inferior y el
borde posterior del malolo lateral, la vena safena menor alcanza la lnea media de la
pierna siguiendo un trayecto oblicuo en sentido superior y medial (fig. 412). Hasta
la parte media de la pierna, la vena safena menor es subcutnea; despus atraviesa la
fascia y asciende verticalmente entre las dos cabezas del msculo gastrocnemio por
medio de un conducto fibroso formado por un desdoblamiento de la fascia, posteriormente al nervio cutneo sural medial, al que cubre. En la fosa popltea, la vena discurre entre las fascias de la regin. Al llegar a la altura de la lnea interarticular, se incurva anteriormente y describe el arco de la vena safena menor. Desemboca en la cara
posterior de la vena popltea.
La vena safena menor presenta, con los vasos linfticos y con los nervios tibial y
cutneo sural medial, relaciones que se describirn al tratar de dichos elementos y de
las regiones popltea (pg. 567) y tibial posterior (pg. 573).
Ramas colaterales. La vena safena menor recibe un gran nmero de ramas venosas superficiales que proceden de la regin plantar lateral, del taln y de las caras posterior
y lateral de la pierna.
Anastomosis. Se anastomosa en el pie con las venas plantares laterales, y en el tobillo
con las venas peroneas. Casi siempre existe una rama anastomtica que comunica
las dos venas safenas; esta rama nace de la vena safena menor a la altura de la fosa popltea, rodea oblicuamente de inferior a superior y de posterior a anterior la cara
medial del muslo y desemboca en la vena safena mayor a una distancia variable de
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Los principales grupos de ndulos linfticos del miembro inferior son, de inferior a
superior: los ndulos linfticos poplteos y los ndulos linfticos inguinales.
Existen adems, en el trayecto de los vasos linfticos profundos del miembro inferior, ndulos linfticos de relevo, que son, de inferior a superior, los ndulos linfticos tibiales anteriores, tibiales posteriores, peroneos y femorales.
a) NDULOS LINFTICOS TIBIALES ANTERIORES. Se encuentran en ocasiones, a lo largo de
los vasos linfticos satlites de los vasos tibiales anteriores (v. ms adelante), uno o varios pequeos ndulos linfticos intercalados. El ms voluminoso y frecuente de todos
se sita en la parte superior de la pierna anteriormente a la membrana intersea de la
pierna (fig. 370).
Se denomina ndulo linftico tibial anterior.
b) NDULOS LINFTICOS TIBIALES POSTERIORES, PERONEOS Y FEMORALES. Se denominan as todos aquellos pequeos ndulos que se observan a veces en el trayecto
de los vasos linfticos satlites de los vasos tibiales posteriores, peroneos y femorales.
c) NDULOS LINFTICOS POPLTEOS. Su nmero vara de tres a seis. Uno de ellos, el
ndulo linftico safeno menor (Poirier y Cuno), est situado inmediatamente profundo a la fascia y lateral a la porcin terminal de la vena safena menor; los dems,
escalonados a lo largo de los vasos poplteos, presentan una disposicin muy variable.
En su mayor parte son laterales o mediales a estos vasos, situndose en el origen de las
ramas colaterales de la arteria (Shdanow). Muy a menudo se observa otro ndulo linftico situado anteriormente a los vasos, sobre el plano fibroso posterior; Frohse lo denomina ndulo linftico articular.
d) NDULOS LINFTICOS INGUINALES. Se dividen en superficiales y profundos (fig. 370).
Los ndulos linfticos inguinales superficiales son subcutneos y su nmero vara de
4 a 20; estn situados en el rea del tringulo femoral (fig. 369). En general se observan de 8 a 12. Si trazamos dos lneas, una vertical y otra horizontal, de modo que se
crucen a la altura de la desembocadura de la vena safena mayor, los ndulos linfticos inguinales superficiales quedan divididos en cuatro grupos: superomedial, superolateral, inferomedial e inferolateral (Qunu). Qunu distingue adems un grupo pre494
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safeno que comprende algunos ndulos linfticos poco frecuentes, situados anteriormente a la vena safena mayor y, por tanto, intermedios entre los dos grupos inferiores. Los ndulos linfticos de los dos grupos superiores suelen presentar un eje mayor transversal o paralelo al ligamento inguinal; los ndulos linfticos de los dos grupos inferiores son redondeados u ovoides; estos ltimos suelen presentar un eje mayor orientado verticalmente (fig. 369).
Los ndulos linfticos inguinales profundos son dos o tres; se hallan situados profundamente a la fascia, a lo largo del borde medial de la vena femoral. Son inconstantes.
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Nds. linfs.
inguinales
prof.
Nds. linfs.
inguinales
superf.
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De los ndulos linfticos inguinales profundos nacen vasos linfticos eferentes que desembocan, al igual que los precedentes, en los ndulos linfticos ilacos externos.
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(fig. 372)
El plexo lumbar es triangular, muy estrecho en su parte superior y progresivamente ms ancho en su parte inferior. Esto se debe a que los ramos comunicantes que
unen los troncos nerviosos se alejan tanto ms de la columna vertebral cuanto ms inferior es su situacin.
Se sita a lo largo de los cuerpos vertebrales, anteriormente a las apfisis costales,
entre los fascculos del msculo psoas mayor que nacen de los cuerpos vertebrales y
los que se insertan en las apfisis costales (para ms detalles, v. Plexo lumbar en los nervios del tronco, tomo 2).
COMUNICACIONES
Adems de las comunicaciones que establecen entre s los ramos anteriores de los
nervios lumbares y que explican la existencia del plexo, ste se comunica tambin con
el tronco simptico por medio de ramos comunicantes.
Estos ramos se extienden desde cada uno de los nervios lumbares hasta el tronco
simptico, pasando a travs de los orificios comprendidos entre los arcos del msculo psoas mayor y los cuerpos vertebrales.
RAMOS
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les, en los tegumentos del pubis, del escroto o de los labios mayores, y b) por medio
de un ramo lateral, en la piel de la parte superomedial del muslo (para ms detalles,
v. Nervios del tronco, tomo 2).
B. Nervio ilioinguinal
El nervio ilioinguinal presenta el mismo trayecto y relaciones que el nervio iliohipogstrico, inferiormente al cual discurre (fig. 372). Se divide tambin en dos ramos,
uno abdominal y otro genital. El ramo genital suele confundirse con el del nervio iliohipogstrico (para ms detalles, v. tomo 2).
El nervio cutneo femoral lateral se dirige inferior y lateralmente, atraviesa el msculo psoas mayor y emerge de dicho msculo a lo largo de su
borde lateral. Desciende luego oblicuamente en sentido lateral, anterior e inferior hacia
la espina ilaca anterior y superior (fig. 372). En esta segunda parte de su trayecto, el nervio discurre al principio anterior al extremo inferior del msculo cuadrado lumbar, y cruza despus oblicuamente la cara anterior del msculo ilaco, en un desdoblamiento de su
fascia. El nervio cutneo femoral lateral emerge de la cavidad abdominal y pasa inferior
al ligamento inguinal y medial al msculo sartorio, a la altura de la escotadura que separa las dos espinas ilacas anteriores. El nervio tambin se halla incluido, inferiormente al
ligamento inguinal, en un desdoblamiento de la fascia del msculo iliopsoas. Penetra
despus en el espesor de la fascia lata y cruza la cara anterior del msculo sartorio. En general, despus de haber cruzado este msculo, o a veces ms superiormente, el nervio
atraviesa la fascia y se vuelve superficial, para luego dividirse en dos ramos terminales,
uno glteo y otro femoral. Estos dos ramos se hallan a veces comprendidos en un desdoblamiento de la fascia lata hasta una distancia variable del ligamento inguinal.
El ramo glteo se dirige inferior y posteriormente hacia el trocnter mayor, y se pierde en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo.
El ramo femoral se subdivide en varios ramos que descienden hacia la rodilla y se
distribuyen en los tegumentos de la regin anterolateral del muslo (fig. 373).
El nervio cutneo femoral lateral puede hallarse ausente. Entonces suele verse sustituido por el ramo cutneo anterior lateral, ramo a su vez del nervio femoral.
TRAYECTO Y RELACIONES.
D. Nervio genitofemoral
ORIGEN.
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M. psoas mayor
(porcin principal)
N. subcostal
4. raz lumbar
a
N. genitofemoral
N. obturador
N. genitofemoral
M. ilaco
N. femoral
5. raz lumbar
a
Ramo del
n. genitofemoral
vide en dos ramos terminales, uno femoral y otro genital. Esta divisin se efecta a una
distancia variable del ligamento inguinal; puede tener lugar cuando el nervio emerge
del msculo psoas mayor o incluso ms superiormente, cerca del origen del nervio.
DISTRIBUCIN. El nervio genitofemoral proporciona, en el curso de su trayecto,
un filete vasomotor a los vasos ilacos externos.
El ramo femoral es lateral y acompaa a la arteria ilaca externa hasta la laguna vascular; proporciona un ramo delgado a la arteria epigstrica inferior (Valentin) y algunos otros a la parte inferomedial de los msculos transverso del abdomen, oblicuo
interno del abdomen y cremster. Atraviesa la laguna vascular anterior y lateralmente a la arteria femoral, perfora poco despus la fascia cribiforme y se ramifica en la piel
que cubre el tringulo femoral.
El ramo genital es medial y penetra en el conducto inguinal; discurre lateralmente
al cordn espermtico o al ligamento redondo del tero y se distribuye en el escroto o
en los labios mayores.
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E. Nervio obturador
ORIGEN. El nervio obturador est formado por la unin de los ramos anteriores de
los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto.
TRAYECTO Y RELACIONES. El nervio obturador desciende posterior y despus medialmente al msculo psoas mayor, cruza la articulacin sacroilaca y pasa a la cavidad
plvica (fig. 376). El nervio se dirige luego inferior y medialmente, paralelo a la abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del msculo obturador interno superiormente a los vasos obturadores. Penetra en el conducto obturador acompaado por
estos vasos, que se sitan medialmente a l; en este conducto, el nervio se divide en
dos ramos terminales, uno anterior y otro posterior.
RAMOS TERMINALES
1. Ramo anterior. Este ramo desciende aplicado primero al msculo obturador externo y despus al msculo aductor corto; se halla cubierto por los msculos pectneo y
aductor largo (figs. 374, 388 y 390). Algunas veces proporciona un ramo al msculo pectneo, el cual puede nacer del ramo posterior. Despus el ramo anterior se divide en tres ramos destinados a los msculos aductor largo, aductor corto y grcil respectivamente.
El nervio del msculo aductor largo aborda este msculo por su cara profunda, pero antes da origen a un ramo cutneo bastante voluminoso. Este ramo perfora el msculo o
bien rodea su borde medial, atraviesa la fascia y desciende hasta la articulacin de la
rodilla, donde se comunica con el nervio safeno o su nervio accesorio; proporciona ramos cutneos y un filete articular a la porcin medial de la articulacin de la rodilla.
Este ramo cutneo puede nacer del nervio del msculo grcil.
El nervio del msculo aductor corto penetra en la porcin media del msculo.
El nervio del msculo grcil termina en la cara profunda del msculo grcil.
2. Ramo posterior. El ramo posterior desciende al principio entre los msculos pectneo y obturador externo, y proporciona en esta porcin de su trayecto un ramo al
msculo obturador externo y un filete a la articulacin de la cadera. Con bastante
frecuencia, el ramo posterior atraviesa la porcin superior del msculo obturador externo y penetra luego entre los msculos aductor mayor y aductor corto. Entre estos dos msculos, el ramo posterior se divide en numerosos ramitos terminales destinados a la porcin lateral del msculo aductor mayor, es decir, a los dos fascculos de
este msculo, superior y medio (figs. 388 y 390).
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COMUNICACIN.
F. Nervio femoral
El nervio femoral es el ramo ms voluminoso del plexo lumbar. Nace de
los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto por medio de tres races que se unen
en el espesor del msculo psoas mayor.
ORIGEN.
RAMOS COLATERALES.
Los cuatro ramos terminales del nervio femoral estn dispuestos en dos planos, uno superficial y otro profundo. El plano superficial est formado por los nervios cutneo anterior lateral y cutneo anterior medial; el plano profundo, por el nervio del msculo cudriceps femoral y el nervio safeno.
RAMOS TERMINALES.
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3. Nervio del msculo cudriceps femoral. Este nervio da origen a cuatro ramos,
que pueden nacer del nervio femoral por medio de un tronco comn o aisladamente.
Estn destinados a las cuatro porciones del msculo cudriceps femoral (fig. 374).
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d) NERVIO DEL MSCULO ARTICULAR DE LA RODILLA. Del ramo del nervio del msculo
vasto medial destinado al msculo vasto intermedio nace un ramo que atraviesa el
msculo vasto intermedio y desciende sobre el fmur hasta el msculo articular de la
rodilla, el cual inerva. Pequeos ramitos terminales del nervio se distribuyen en la articulacin de la rodilla.
e) NERVIO DEL MSCULO VASTO INTERMEDIO. El nervio del msculo vasto intermedio
penetra en el msculo muy superiormente y por su cara anterior. Se ha observado que
los nervios de los otros msculos vastos proporcionan ramos al msculo vasto intermedio.
4. Nervio safeno. El nervio safeno se halla situado al principio lateralmente a los vasos femorales y est adosado al nervio del msculo vasto medial. Se separa de ste a
una altura variable, en general hacia la porcin inferior del tringulo femoral, y penetra en la vaina de los vasos femorales. Despus el nervio desciende a lo largo de la arteria femoral hasta las proximidades del extremo inferior del conducto aductor. En
este trayecto, el nervio safeno se sita sucesivamente anterior y medial a la arteria. El
nervio safeno atraviesa la pared fibrosa del conducto aductor, solo o junto con la rama
superficial de la arteria descendente de la rodilla, cerca del extremo inferior del conducto; despus desciende a lo largo del borde posterior del msculo sartorio hasta la
altura de la interlnea articular de la rodilla. El nervio perfora entonces la fascia y se divide en dos ramos terminales, uno rotuliano y otro tibial. Con bastante frecuencia, la
divisin del nervio safeno se efecta cuando an es subfascial.
a) RAMOS COLATERALES. En este largo trayecto, el nervio safeno da origen a algunos ramos colaterales: a) un ramo cutneo femoral para los tegumentos de la cara medial del
muslo y de la rodilla; b) un ramo cutneo tibial, destinado a la piel de la regin medial de
la pantorrilla, y c) un ramo articular para la porcin medial de la articulacin de la rodilla.
b) RAMOS TERMINALES. El ramo infrarrotuliano se dirige inferior y anteriormente, y se expande dando origen a numerosas ramificaciones divergentes sobre la cara anterior de
la rodilla. Cuando la divisin del nervio safeno tiene lugar superiormente y profunda
a la fascia, el ramo infrarrotuliano se hace superficial y atraviesa el msculo sartorio,
constituyendo el ramo cutneo anterior inferior.
El nervio safeno discurre junto a la vena safena mayor y distribuye numerosos ramos
cutneos en la mitad medial de la pierna (fig. 375). Termina proporcionando ramos a los
tegumentos de la porcin anteromedial del tobillo, del malolo medial y del borde medial del pie. Suministra tambin algunos filetes nerviosos a la articulacin talocrural.
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N. cutneo
femoral lat.
N. cutneo
femoral ant. lat.
M. sartorio
Ramo cutneo
ant. sup.
N. del m.
cudriceps femoral
N. del m.
recto femoral
N. del m. sartorio
M. vasto lat.
M. vasto intermedio
M. vasto med.
Ramo cutneo
accesorio del
n. safeno (ramo prof.)
Ramo cutneo
del n. obturador
M. sartorio
Ramo cutneo
del n. obturador
Ramo cutneo accesorio
del n. safeno (ramo superf.)
V. safena mayor
Ramo cutneo accesorio
del n. safeno (ramo prof.)
Ramo infrarrotuliano
Ramo cutneo
med. de la pierna
Plexo lat. med.
de la rodilla
M. grcil
N. safeno
M. sartorio
V. safena mayor
N. safeno
Ramo infrarrotuliano
3. Con el nervio obturador. Con este nervio se comunican: a) por medio de un ramo
inconstante que se extiende desde el ramo cutneo del nervio obturador hasta el
nervio safeno, pasando por el ngulo formado entre las arterias femoral y femoral profunda; b) por medio de un filete nervioso, tambin inconstante, que une el nervio safeno o el ramo cutneo accesorio del nervio safeno con el ramo cutneo del nervio obturador, anteriormente al msculo aductor largo y hacia la mitad del muslo (fig. 374), y
c) mediante numerosos filetes nerviosos que unen, en la cara medial de la rodilla, el
ramo cutneo del nervio obturador con el nervio safeno y el ramo cutneo accesorio
del nervio safeno (fig. 375). Estas comunicaciones constituyen el plexo medial de la rodilla.
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4. Con el nervio peroneo superficial, ramo del nervio peroneo comn; esta comunicacin une este nervio con el nervio safeno en el tobillo.
El tronco lumbosacro resulta de la unin del ramo anterior del quinto nervio lumbar
con un ramo comunicante que le suministra el cuarto nervio lumbar. El tronco lumbosacro desciende hacia la cavidad plvica anteriormente al ala del sacro y a la articulacin sacroilaca, dirigindose hacia la escotadura citica mayor. Se une al ramo anterior del primer nervio sacro.
Los ramos anteriores de los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de superior a inferior, emergen del sacro a travs de los agujeros sacros anteriores. El ramo anterior del
primer nervio sacro cruza muy oblicuamente el borde superior del msculo piriforme; el ramo anterior del segundo nervio sacro discurre anteriormente a este msculo;
el ramo anterior del tercer nervio sacro sigue el borde inferior del msculo. Todos
estos troncos convergen entre s y se fusionan. El plexo sacro presenta la forma de un
tringulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y cuyo vrtice corresponde a la parte anteroinferior de la escotadura citica mayor.
SITUACIN Y RELACIONES
El plexo sacro est estrechamente unido al origen del nervio pudendo y se halla
directamente aplicado a la cara anterior del msculo piriforme. Est recubierto por la
fascia pelviana, que lo separa de los vasos ilacos internos y de las vsceras intraplvicas (para ms detalles v. tomo 2, Plexo sacro).
COMUNICACIONES
Los ramos del plexo sacro se comunican: a) con el plexo lumbar mediante el ramo
que el cuarto nervio lumbar proporciona al tronco lumbosacro; b) con el plexo pudendo por medio de los ramos que unen el tercer nervio sacro al cuarto; c) con el tronco
simptico por medio de ramos comunicantes que se extienden desde los ramos de origen
del plexo hasta los ganglios simpticos sacros, y d) con el plexo hipogstrico superior.
RAMOS COLATERALES
Los ramos colaterales son los siguientes: el nervio del msculo obturador interno,
el nervio glteo superior, el nervio del msculo piriforme, el nervio del msculo ge508
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N. obturador
N. glteo sup.
A. pudenda int.
N. del m. elevador del ano
N. dorsal del pene
Ramo bulbouretral
Ramo superf. del perin
Tronco lumbosacro
1.a raz sacra
2.a raz sacra
A. gltea inf.
N. pudendo
5.a raz sacra
Ganglio impar
N. pudendo
N. perineal
N. dorsal del pene
melo superior, el nervio del msculo cuadrado femoral, el nervio glteo inferior y el
nervio cutneo femoral posterior.
1. Nervio del msculo obturador interno. Nace de la cara anterior del cordn
nervioso formado por el tronco lumbosacro y el ramo anterior del primer nervio sacro.
Este nervio emerge de la cavidad plvica por la parte inferior de la escotadura citica
mayor, rodea la espina citica lateralmente a los vasos pudendos internos y al nervio
pudendo, y penetra en la escotadura citica menor (fig. 377). Despus se aplica a la cara
medial del msculo obturador interno, en el cual termina.
2. Nervio glteo superior. El nervio glteo superior nace de la cara posterior del
tronco lumbosacro y del primer nervio sacro. Emerge de la pelvis junto con la arteria
gltea superior a travs de la escotadura citica mayor, superiormente al msculo piriforme y lateralmente a la arteria gltea superior (fig. 377). El nervio glteo superior se
refleja sobre la escotadura citica mayor, se dirige superior y lateralmente entre los
msculos glteo medio y glteo menor, y discurre inferior a la rama profunda de la arteria gltea superior y a su rama superior. El nervio se divide entre estos dos msculos
en dos ramos, uno superior y otro inferior. El ramo superior sigue a lo largo de la lnea
gltea anterior y se distribuye en los msculos glteo medio y glteo menor; el ramo
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inferior se dirige lateralmente entre los msculos glteo medio y glteo menor, inerva
estos dos msculos y termina en el msculo tensor de la fascia lata.
3. Nervio del msculo piriforme. Este nervio nace de la cara posterior del plexo y
procede del segundo nervio sacro. Se dirige lateralmente y termina en la cara anterior
del msculo piriforme.
4. Nervio del msculo gemelo superior. El nervio del msculo gemelo superior
nace de la cara anterior del plexo, o bien del nervio del msculo obturador interno.
Desciende anteriormente al nervio citico y penetra en el msculo por su cara profunda, por su borde superior (Souli) o por su cara superficial (Hovelacque).
5. Nervio del msculo cuadrado femoral. Este nervio nace, al igual que el precedente, de la cara anterior del plexo, y emerge de la pelvis por la parte inferior de la escotadura citica mayor, lateralmente al nervio del msculo obturador interno. Desciende anteriormente al nervio citico y a los msculos gemelos y obturador interno,
que lo cubren; proporciona un filete nervioso al msculo gemelo inferior y otro a la articulacin de la cadera, y termina en la cara anterior del msculo cuadrado femoral.
6. Nervio glteo inferior. El nervio glteo inferior nace de la cara posterior del plexo y procede del tronco lumbosacro y de los dos primeros nervios sacros. Emerge de
la pelvis inferiormente al msculo piriforme, por la parte inferior de la escotadura
citica mayor y posterior al borde medial del nervio citico. Al llegar a la regin gltea
se divide en numerosos ramos, que abordan el msculo glteo mayor por su cara profunda (fig. 377).
7. Nervio cutneo femoral posterior o nervio cutneo posterior del muslo. El nervio cutneo femoral posterior procede principalmente del segundo nervio sacro. Primero desciende verticalmente entre el msculo glteo mayor y el lado medial de la
cara posterior del nervio citico; despus cruza la cara posterior de la cabeza larga del
msculo bceps femoral y discurre profundo a la fascia lata y posterior al intersticio
que separa los msculos bceps femoral y semitendinoso. Despus contina entre las
hojas superficial y profunda de la fascia de la fosa popltea hasta la parte superior de la
pierna. Atraviesa entonces la fascia y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna (fig. 393).
A lo largo de este trayecto, el nervio cutneo femoral posterior suministra (figs. 377
y 378): a) un ramo clneo inferior, que rodea el borde inferior del msculo glteo mayor
y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga; b) un ramo perineal, que
se dirige anterior y medialmente, sigue el surco genitofemoral y termina en la piel del
perin, del escroto o de los labios mayores, y c) ramos femorales y poplteos que atraviesan la fascia y se distribuyen por los tegumentos de la cara posterior del muslo y de
la fosa popltea. El ramo terminal del nervio cutneo femoral posterior se pierde en la
piel de la porcin posterosuperior de la pierna y se comunica con el nervio cutneo sural medial, ramo del nervio tibial.
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M. glteo medio
N. glteo sup.
(ramo sup.)
N. glteo sup.
(ramo inf.)
M. glteo menor
A. gltea sup.
N. pudendo
M. piriforme
A. pudenda int.
N. del m. obturador int.
M. gemelo sup.
A. gltea inf.
M. obturador int.
M. glteo mayor
M. gemelo inf.
N. citico
M. cuadrado femoral
M. glteo mayor
N. de la cabeza larga
del m. bceps femoral
M. vasto lat.
1.a a. perforante
2.a a. perforante
N. del m. semimembranoso
M. aductor mayor
3.a a. perforante
M. aductor mayor
M. semitendinoso
V. popltea
A. popltea
A. sural med.
V. anastomtica
N. de la cabeza lat.
del m. gastrocnemio
N. del m. plantar
N. del m. poplteo
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A. Origen
Ramo cutneo
del n. subcostal
Ramos glteos
del n. cutneo
femoral lat.
R. genital del
n. ilioinguinal
V. safena
accesoria
B. Trayecto
El nervio citico emerge de la
pelvis a travs de la escotadura
citica mayor, inferiormente al
msculo piriforme. En este tramo
es aplanado y mide de 1 a 1,5 cm
de anchura. Desciende hacia la regin gltea y despus hacia la
regin posterior del muslo hasta alcanzar la fosa popltea, donde se
divide en dos ramos terminales, los
nervios peroneo comn y tibial.
C. Relaciones
Ramos cutneos del
n. cutneo femoral post.
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del msculo aductor mayor y la cabeza corta del msculo bceps femoral. Al principio,
el nervio est cubierto por la cabeza larga del msculo bceps femoral, que lo cruza
siguiendo una direccin oblicua inferior y lateralmente; el nervio citico se sita luego
en sentido anterior a la hoja fascial que une la vaina de este msculo a la del msculo
semimembranoso. Cuando estos msculos divergen para delimitar el tringulo superior de la fosa popltea, el nervio citico se divide en sus dos ramos terminales (para
ms detalles v. Pedculo vasculonervioso inferior de la regin gltea, pg. 544).
D. Ramos colaterales
El nervio citico suministra siete ramos colaterales destinados a los msculos de la
regin posterior del muslo y a la articulacin de la rodilla. Estos ramos colaterales
son el nervio superior del msculo semitendinoso, el nervio de la cabeza larga del
msculo bceps femoral, el nervio inferior del msculo semitendinoso, el nervio
del msculo semimembranoso, el nervio del msculo aductor mayor, el nervio de la
cabeza corta del msculo bceps femoral y el ramo articular de la rodilla. Excepto los
dos ltimos, estos ramos nacen generalmente en la parte superior del muslo, bien de
forma aislada bien por medio de uno o dos troncos comunes (fig. 377).
1. El nervio superior del msculo semitendinoso penetra en el tendn comn de los
msculos bceps femoral y semitendinoso e inerva al msculo semitendinoso superiormente a la interseccin tendinosa.
2. El nervio de la cabeza larga del msculo bceps femoral es oblicuo inferior y lateralmente, y penetra en el msculo por la porcin media de su cara anterior.
3. El nervio inferior del msculo semitendinoso penetra en la porcin media del msculo.
4. El nervio del msculo semimembranoso comprende uno o dos ramos que abordan
el msculo por su cara lateral.
5. El nervio del msculo aductor mayor nace bien del nervio citico bien del nervio del
msculo semimembranoso, y se distribuye por la porcin medial del msculo aductor mayor.
6. El nervio de la cabeza corta del msculo bceps femoral se separa del nervio citico a
la altura de la porcin media del muslo y se distribuye en la parte media del msculo.
7. El ramo articular de la rodilla nace de la cara anterior del nervio citico o del nervio de la cabeza corta del msculo bceps femoral. Termina en la porcin lateral de la
articulacin de la rodilla.
E. Ramos terminales
En la mayor parte de los casos, el nervio citico se divide en sus dos ramos terminales, los nervios peroneo comn y tibial, en el ngulo superior de la fosa popltea.
Otras veces esta bifurcacin tiene lugar, ms superiormente, en la regin posterior del
muslo, en la regin gltea o incluso en la pelvis, en el origen mismo del nervio. En este
ltimo caso, el nervio peroneo comn suele atravesar el msculo piriforme, mientras
que el nervio tibial pasa inferiormente a ste.
NERVIO PERONEO COMN O NERVIO FIBULAR COMN. El nervio peroneo comn es
el ramo de bifurcacin lateral del nervio citico. Inerva los msculos y los tegumentos de la regin anterolateral de la pierna y de la regin dorsal del pie.
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a) NERVIO PERONEO SUPERFICIAL O NERVIO FIBULAR SUPERFICIAL. Trayecto y relaciones. El nervio peroneo superficial es el ramo de bifurcacin lateral del nervio peroneo comn. Se
dirige inferior y un poco anteriormente, aplicado sobre la cara lateral del cuerpo del peron, entre las inserciones del msculo peroneo largo. Ms inferiormente, el nervio
peroneo superficial puede presentarse de dos formas diferentes: o bien desciende entre
los msculos peroneos y el tabique intermuscular anterior de la pierna hasta el tercio
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PLEXO SACRO
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na, el nervio cruza muy oblicuamente la arteria de lateral a medial y discurre en sentido anterior a ella.
En el tobillo, el nervio discurre con la arteria profundo a los retinculos de los
msculos extensores y se divide, inferiormente al retinculo inferior de los msculos
extensores, en dos ramos terminales.
RAMOS COLATERALES. A lo largo de su trayecto en la pierna, el nervio peroneo profundo da origen a los siguientes ramos:
1. Ramos musculares, cuyo nmero es variable, destinados a los msculos del grupo anterior de la pierna: msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor
largo del dedo gordo y tercer peroneo. Segn Froment, este ltimo estara normalmente inervado por el nervio peroneo superficial.
2. Un ramo articular destinado a la cara anterior de la articulacin talocrural.
RAMOS TERMINALES. Los ramos terminales del nervio peroneo profundo son dos,
uno lateral y otro medial (fig. 380).
1. El ramo lateral, denominado nervio de los msculos extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo, se dirige lateralmente, pasa profundo a la arteria dorsal del pie y se
introduce junto con la arteria tarsiana lateral profundamente a los msculos extensores
cortos, en los cuales termina por medio de numerosos filetes nerviosos. El ramo lateral
da origen a algunos ramos articulares y a un filete nervioso muy delgado que penetra
en el extremo posterior de cada espacio interseo del metatarso (Cruveilhier).
2. El ramo medial contina el trayecto del nervio peroneo profundo a lo largo del
borde medial de la arteria dorsal del pie hasta el extremo posterior del primer espacio
interseo del metatarso, donde da origen a un filete nervioso anlogo a los filetes
nerviosos interseos del ramo lateral (Cruveilhier). Contina su trayecto y termina en
el extremo anterior del primer espacio interseo del metatarso de una manera variable: con frecuencia, el ramo medial del nervio peroneo profundo se une al ramo correspondiente del nervio peroneo superficial o bien, por medio de dos ramificaciones
distintas, a los nervios digitales dorsales de los dedos del primer espacio interseo;
otras veces se ramifica en los tegumentos del extremo anterior del espacio interseo
del metatarso y no alcanza el espacio interdigital.
El nervio tibial constituye el ramo de bifurcacin medial del nervio
citico; es ms voluminoso que el nervio peroneo comn. Est destinado a los msculos de la pierna y de la planta del pie, as como a los tegumentos de la regin plantar.
NERVIO TIBIAL.
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feriormente, est cubierto por el msculo gastrocnemio y se sita posterior a los vasos
poplteos (v. Regin posterior de la rodilla y fig. 408).
En la pierna, el nervio tibial desciende primero posterior a los vasos tibiales posteriores peroneos; ms inferiormente, se aplica sobre el msculo tibial posterior y despus sobre el msculo flexor largo de los dedos, y contina a lo largo y lateralmente
a la arteria tibial posterior (fig. 381). Se halla cubierto por el msculo trceps sural y el
tabique intermuscular transverso de la pierna en la mayor parte de su trayecto. En la
parte inferior de la pierna, el nervio tibial se separa de la cara profunda del msculo trceps sural y desciende profundo a las fascias, medial al tendn calcneo.
En el tobillo, el nervio tibial se introduce profundamente al retinculo de los msculos flexores y discurre posterior a los vasos y en la misma corredera que stos, frente
al intersticio que separa el tendn del msculo flexor largo de los dedos del tendn del
msculo flexor largo del dedo gordo (fig. 420).
2. Ramos colaterales en la fosa popltea. En la fosa popltea, el nervio tibial da origen a cinco ramos musculares, a los ramos articulares posteriores de la rodilla y a un
ramo sensitivo, el nervio cutneo sural medial. Estos diferentes ramos nacen bien
aisladamente, bien por medio de varios troncos comunes.
a) RAMOS MUSCULARES. Estn destinados a las cabezas medial y lateral del msculo
gastrocnemio, y a los msculos sleo, plantar y poplteo.
Los cuatro primeros nacen del nervio tibial en el tringulo superior de la fosa popltea.
Los nervios de las cabezas medial y lateral del msculo gastrocnemio se dirigen oblicuamente hacia cada una de estas cabezas. Penetran en el msculo junto con la arteria sural correspondiente por su cara profunda, cerca de su borde axial.
El nervio del msculo sleo desciende verticalmente, discurre anterior a la cabeza lateral del msculo gastrocnemio, posterior al msculo poplteo, y se divide en numerosos ramos que penetran en el msculo cerca y posteriormente a su borde superior.
El nervio del msculo plantar se dirige inferior y lateralmente, y suele abordar el
msculo por su borde medial.
El nervio del msculo poplteo y de la membrana intersea de la pierna se desprende del
nervio tibial a la altura de la interlnea articular de la rodilla. Se dirige verticalmente en
sentido inferior, pasa posteriormente al msculo poplteo, al cual proporciona varios
ramos, y suministra tambin un filete nervioso a la articulacin tibioperonea y algunos ramitos vasculares. A continuacin, muy disminuido de volumen, el nervio del
msculo poplteo termina como nervio de la membrana intersea de la pierna.
Este nervio penetra en la membrana intersea de la pierna y desciende en el espesor de esta membrana hasta el extremo inferior de la pierna, donde se pierde en el
msculo tibial posterior (Cruveilhier) y sobre el periostio de la tibia y del peron.
b) RAMO ARTICULAR POSTERIOR DE LA RODILLA. Este ramo penetra en la articulacin por
su cara posterior.
c) NERVIO CUTNEO SURAL MEDIAL. El nervio cutneo sural medial nace hacia la mitad de
la fosa popltea. Se dirige directamente en sentido inferior, primero en la fosa popltea y despus en la cara posterior de la pierna.
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En la fosa popltea, el nervio est situado profundo a la fascia y discurre lateralmente al extremo terminal de la vena safena menor.
En la mitad superior de la pierna, el nervio cutneo sural medial discurre en un desdoblamiento de la fascia, a lo largo del surco longitudinal que separa las dos cabezas
del msculo gastrocnemio, anterior a la vaina fascial de la vena safena menor (figura 412). Atraviesa la fascia por el mismo orificio que la vena, un poco inferior a la
porcin muscular de las cabezas del msculo gastrocnemio.
En este momento, en un punto variable de su trayecto, el nervio cutneo sural
medial se comunica con el ramo comunicante peroneo y forma el nervio sural, que se
dirige inferior y lateralmente a lo largo del tendn calcneo; la vena safena menor se
sita medialmente a l. Proporciona algunos ramos a los tegumentos de la pierna, a
la regin maleolar lateral y a la porcin lateral del taln. Suministra tambin algunos
filetes nerviosos a la articulacin talocrural (Rdinger).
Llegado al tobillo, el nervio sural rodea el malolo lateral siguiendo el borde anterior de la vena safena menor, y se extiende a lo largo del borde lateral del pie hasta el
dedo pequeo. En algunos sujetos, el nervio termina formando el nervio digital dorsal
lateral del dedo pequeo; en otros, da origen a los tres ltimos nervios digitales dorsales, es decir, el nervio digital dorsal lateral del cuarto dedo y los dos nervios digitales
dorsales del dedo pequeo (fig. 380). Suele comunicarse con el nervio peroneo superficial.
3. Ramos colaterales. Despus de atravesar el arco tendinoso del msculo sleo,
el nervio tibial da origen a ramos colaterales destinados a los msculos profundos de
la regin posterior de la pierna, a la articulacin talocrural, a la piel del taln y a la
planta del pie (fig. 381).
a) RAMOS MUSCULARES. Los ramos musculares nacen de la parte superior del nervio tibial y penetran en los msculos en su parte media. Los nervios de los msculos tibial
posterior y flexor largo de los dedos discurren en la cara posterior de estos msculos. El nervio del msculo flexor largo del dedo gordo sigue generalmente el trayecto de la arteria peronea y penetra en el msculo por su cara anterior o profunda. El nervio del msculo
tibial posterior proporciona a veces un ramo al msculo sleo. Hovelacque parece
considerar normal este ramo anterior del msculo sleo, que puede nacer tambin directamente del nervio tibial.
b) RAMO ARTICULAR. Se da este nombre a un filete nervioso, a veces doble, que se separa del nervio tibial a la altura del tobillo y se pierde en la cara medial de la articulacin talocrural.
c) RAMO CALCNEO MEDIAL. El ramo calcneo medial es un ramo voluminoso que
nace del nervio tibial un poco superior al malolo medial. Sigue el borde medial
del tendn calcneo, desciende por la cara posterior del tendn, atraviesa la fascia y
se distribuye en la piel de la regin medial y posterior del taln. Algunos ramitos
terminales del ramo calcneo medial, unidos a veces en un tronco comn conocido con el nombre de nervio cutneo plantar, terminan en los tegumentos de la planta
del pie.
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N. citico
Vasos poplteos
M. semimembranoso
N. de la cabeza
med. del m.
gastrocnemio
N. del m. sleo
N. del m. poplteo
N. peroneo comn
M. bceps femoral
N. tibial
N. de la cabeza lat.
del m. gastrocnemio
M. plantar
Cabeza
lat. del m.
gastrocnemio
M. poplteo
N. sup. del
m. flexor largo
de los dedos
M. sleo
N. inf. del
m. flexor largo
de los dedos
N. del
m. tibial post.
M. sleo
N. del m. flexor
largo del dedo gordo
M. tibial post.
N. tibial
M. flexor largo
del dedo gordo
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medial. Se dirige anteriormente a lo largo del borde medial del tendn del msculo flexor largo del dedo gordo, proporciona un ramo al msculo flexor corto del
dedo gordo y termina formando el nervio digital plantar medial del dedo gordo
(fig. 378).
Ramo lateral. Se dirige lateral y anteriormente, cruza la cara inferior del tendn del
msculo flexor largo del dedo gordo, atraviesa el tabique intermuscular medial y da
origen a tres ramos terminales: los nervios digitales plantares comunes
de los espacios interM. flexor corto de los dedos
seos primero, segundo
y tercero del metatarso
(fig. 382).
El nervio digital plantar
A. plantar lat.
comn del primer espacio inM. flexor largo
del dedo gordo
terseo del metatarso sigue
N. plantar lat.
A. plantar med.
la cara lateral del tendn
del msculo flexor largo
M. abductor
M. flexor largo
del dedo pequeo
del dedo gordo, suminisde los dedos
tra el nervio del primer
M. cuadrado plantar
M. abductor
del dedo gordo
msculo lumbrical y se
divide, en el extremo anN. plantar med.
Ramo superf.
del n. plantar lat.
terior del primer espacio
Ramo prof. del
interseo del metatarso,
N. plantar med.
n. plantar lat.
(ramo lat.)
M. flexor corto
en los nervios digital plandel dedo pequeo
Cabeza
oblicua
tar lateral del dedo gordo
del m. aductor
del dedo gordo
y digital plantar medial
M. flexor corto
del segundo dedo.
del dedo gordo
El nervio digital plantar
N. plantar med.
(ramo med.)
comn del segundo espacio
Mm. interseos
plantares
interseo del metatarso se
M. flexor largo
de los dedos
dirige lateralmente hacia el
M.
flexor corto
segundo espacio interseo
de los dedos
del metatarso y cruza la
cara inferior o superficial
del tendn del msculo
flexor corto del segundo dedo. Origina el nervio del segundo msculo
lumbrical y se divide, en
el extremo anterior del
Fig. 382 Nervios plantares.
segundo espacio del me521
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tatarso, en los nervios digital plantar lateral del segundo dedo y digital plantar medial
del tercer dedo.
El nervio digital plantar comn del tercer espacio interseo del metatarso cruza la cara superficial de los tendones para los dedos segundo y tercero del msculo flexor corto
de los dedos, alcanza el tercer espacio interseo del metatarso y termina dando origen
a los nervios digital plantar lateral del tercer dedo y digital plantar medial del cuarto
dedo. El nervio digital plantar comn del tercer espacio interseo del metatarso se
comunica con el nervio plantar lateral.
b) NERVIO PLANTAR LATERAL. El nervio plantar lateral cruza la arteria plantar lateral
(fig. 423), se sita anterior a ella y discurre por su lado medial (fig. 382). Se dirige anterior y lateralmente, entre los msculos flexor corto de los dedos y cuadrado plantar. Llegado a la altura del extremo del quinto hueso metatarsiano, el nervio plantar
lateral se divide en dos ramos terminales (fig. 382).
RAMOS COLATERALES. Durante su trayecto, el nervio plantar lateral da origen a: a)
un ramo destinado al msculo cuadrado plantar, y b) el nervio del msculo abductor del dedo pequeo.
RAMOS TERMINALES. Son dos, uno superficial y otro profundo.
Ramo superficial. El ramo superficial se dirige anteriormente a lo largo del msculo flexor corto del dedo pequeo, y despus se divide en dos ramos secundarios, uno medial y otro lateral.
El ramo medial corresponde al nervio digital plantar comn del cuarto espacio interseo del metatarso. Se dirige anteriormente, a lo largo del borde lateral de los tendones flexores del cuarto dedo, y en el extremo anterior del cuarto espacio interseo
del metatarso se bifurca en dos ramos, que son los nervios digital plantar lateral del
cuarto dedo y digital plantar medial del quinto dedo. Este ltimo ramo proporciona a
su vez un ramo comunicante al nervio digital comn del tercer espacio interseo del
metatarso.
El ramo lateral proporciona ramos a los msculos abductor del dedo pequeo, flexor
corto del dedo pequeo y oponente del dedo pequeo, y termina formando el nervio
digital plantar lateral del dedo pequeo.
Ramo profundo. El ramo profundo se dirige anterior y medialmente, rodea el borde lateral del msculo flexor largo de los dedos, se introduce entre la cabeza oblicua del
msculo aductor del dedo gordo y los msculos interseos, y desaparece en el espesor
de dicha cabeza. El ramo profundo da origen a: a) los nervios de los msculos lumbricales tercero y cuarto; b) los nervios de las cabezas oblicua y transversa del msculo aductor del dedo gordo, y c) ramos para todos los msculos interseos plantares e
interseos dorsales.
De la descripcin anterior resulta que el nervio plantar medial presenta una distribucin comparable a la del nervio mediano en la mano, en tanto que el nervio plantar lateral se comporta como el nervio cubital.
c) INERVACIN DE LOS DEDOS. Los tegumentos de los dedos del pie presentan una
inervacin casi anloga a la de los dedos de la mano. No obstante, hay que sealar una diferencia interesante: en la mano, los nervios digitales dorsales de los de522
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ANATOMA TOPOGRFICA
DEL MIEMBRO INFERIOR
En el miembro inferior se distinguen seis segmentos: la regin de la cadera, la regin del muslo, la regin de la rodilla, la regin de la pierna, la regin del tobillo y la
regin del pie.
I. REGIN DE LA CADERA
La cadera une el miembro inferior a la pelvis. Se halla limitada: a) superiormente,
por la cresta ilaca posteriormente y por el ligamento inguinal anteriormente; b) inferior y posteriormente, por el surco glteo, y c) inferior y anteriormente, por una lnea circular que pasa por el extremo lateral del surco glteo y por el punto de cruce de
los msculos sartorio y aductor largo.
La cadera comprende la regin inguinofemoral, la regin obturatriz, la regin gltea y la articulacin de la cadera. Esta ltima ya ha sido descrita anteriormente (v. Huesos y articulacin de la cadera).
REGIN INGUINOFEMORAL
La regin inguinofemoral comprende todas las partes blandas situadas en los lmites de la cadera, anteriores al esqueleto y a la articulacin de la cadera.
A. Lmites
Est limitada superiormente por el ligamento inguinal, lateralmente por una lnea
vertical trazada desde la espina ilaca anterior superior, medialmente por una segunda
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REGIN DE LA CADERA
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lnea vertical que se extiende desde el ngulo del pubis hasta el lmite inferior de la
regin e inferiormente su lmite se confunde con el lmite inferior de la cadera.
B. Forma externa
Los msculos de la regin forman relieves que slo se aprecian claramente en los sujetos delgados. Se puede observar: en el lmite lateral de la regin, una eminencia vertical
determinada por el msculo tensor de la fascia lata; medialmente, una eminencia constituida por el borde medial del msculo aductor largo y por el msculo grcil; en la parte media, una eminencia oblicua inferior y medialmente formada por el msculo sartorio, que limita con las otras dos dos espacios triangulares, de los cuales uno es lateral de
base inferior y otro medial de base superior; este ltimo se denomina tringulo femoral.
El tringulo femoral est limitado superiormente por el ligamento inguinal, lateralmente por la eminencia del msculo sartorio y medialmente por la eminencia del
msculo aductor largo. Su vrtice se halla 10 cm aproximadamente en sentido inferior
al punto medio del ligamento inguinal, y corresponde al lugar en que se cruzan los
msculos sartorio y aductor largo. El rea del tringulo femoral se halla ms o menos
deprimida en los sujetos delgados. Si se explora este tringulo de forma manual, pueden
notarse los latidos de la arteria femoral, la cual puede comprimirse superiormente contra
la parte medial de la eminencia iliopbica. Ms superficialmente pueden palparse pequeos cuerpos redondeados: se trata de los ndulos linfticos inguinales superficiales.
C. Constitucin
La regin inguinofemoral est constituida por varios planos, cuyo nmero y caractersticas difieren en los dos tringulos que la forman.
Describiremos sucesivamente la constitucin del tringulo lateral y la del tringulo
femoral.
TRINGULO LATERAL. Desde la superficie hasta el esqueleto, se encuentran cinco
planos superpuestos, que son los siguientes:
1. La piel, que es fina y mvil.
2. Un panculo adiposo subdrmico, que presenta un espesor variable y se encuentra separado del tejido celular subyacente por una fascia superficial.
3. Una capa de tejido celular subcutneo discontinuo (v. Tringulo femoral); en este plano
se encuentran ramos del nervio cutneo femoral lateral, el ramo cutneo femoral anterior lateral del nervio femoral y algunos vasos arteriales y venosos de escasa importancia.
4. La fascia lata. Es muy gruesa y se extiende entre el borde anterior del msculo
tensor de la fascia lata y el borde lateral del msculo sartorio, donde se desdobla para
envainar dicho msculo (figs. 383 y 384). En la fascia lata se observan los orificios por
los que emergen el nervio cutneo femoral lateral y el ramo cutneo femoral anterior
lateral del nervio femoral.
5. Una capa profunda, que comprende msculos, vasos y nervios (figs. 384 a 386).
Los msculos de la capa profunda son: el msculo tensor de la fascia lata lateralmente; el msculo sartorio medialmente; el msculo recto femoral, cubierto
superiormente por los msculos tensor de la fascia lata y sartorio pero que, al des526
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cender, se sita de forma gradual profundamente a la fascia lata, en el intervalo que separa estos dos msculos; finalmente, los msculos vasto lateral y vasto intermedio, cubiertos por el msculo recto femoral.
Entre el msculo recto femoral y el plano muscular formado por los msculos vastos discurren: a) la arteria circunfleja femoral lateral, que cruza transversalmente la
cara profunda del msculo recto femoral y penetra en el msculo vasto lateral, y b) ramas de la arteria del msculo cudriceps femoral y ramos del nervio del msculo cudriceps femoral destinados a los msculos vasto lateral y recto femoral (fig. 385).
TRINGULO FEMORAL (DE SCARPA). 1. Piel. La piel es fina y mvil, y se halla provista de pelos en su parte medial. Est fija al ligamento inguinal por medio de lminas fibrosas, denominadas por Ptrequin ligamento suspensorio del pliegue de la ingle.
2. Panculo adiposo y fascia superficial. La fascia superficial, claramente diferenciada de la fascia lata, se une a ella en mayor o menor medida a lo largo de los bordes
laterales del tringulo (N. Popoff).
3. Tejido celular subcutneo. Vasos y nervios superficiales o subcutneos. Esta
lmina es delgada en la periferia de la regin y se engruesa en la parte central del tringulo femoral, infiltrndose de tejido adiposo, en el cual se sitan los ndulos linfticos
inguinales superficiales (fig. 386). En el feto, estos ndulos linfticos suelen hallarse envueltos por un desdoblamiento de la fascia superficial (N. Popoff). Esta disposicin
tambin se observa en el adulto, pero de forma mucho menos evidente que en el feto.
La capa de tejido celular laxo de la regin est separada del panculo adiposo suprayacente por la fascia superficial, que se fija superiormente al ligamento inguinal. La fascia
superficial de la pared abdominal tambin se fija en el ligamento inguinal, superiormente a la precedente. De las relaciones que presentan entre s estas dos fascias, ambas fijas al
ligamento inguinal como adosndose (Charpy), resulta la formacin de un verdadero
tabique, a menudo suficiente para oponerse al paso de colecciones purulentas desde la
capa subcutnea abdominal hasta la capa subcutnea del tringulo femoral y a la inversa.
El ligamento suspensorio del pliegue de la ingle est constituido por estas dos fascias superficiales adosadas, fijas por una parte al ligamento inguinal y por otra a la cara
profunda de la dermis mediante las trabculas fibrosas del panculo adiposo.
Junto con los ndulos linfticos inguinales superficiales se encuentran en esta capa
numerosos vasos y nervios superficiales (figs. 383 y 384).
Todas las arterias proceden de la arteria femoral. Son las arterias epigstrica superficial,
circunfleja ilaca superficial, pudenda externa superficial y pudenda externa profunda.
La arteria epigstrica superficial se dirige en sentido superior y un poco medial, la
arteria circunfleja ilaca superficial se dirige superior y lateralmente. Tanto esta arteria
como la anterior penetran en los tegumentos de la pared abdominal. Las arterias
pudenda externa superficial y pudenda externa profunda se dirigen transversalmente en
sentido medial y se distribuyen en los tegumentos de los rganos genitales externos;
ahora bien, mientras que la arteria pudenda externa superficial se vuelve superficial
muy cerca de su origen, la arteria pudenda externa profunda no atraviesa la fascia
lata hasta las proximidades del msculo aductor largo.
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La vena superficial principal de la regin es la vena safena mayor. Esta vena asciende
en el tringulo femoral oblicuamente en sentido superior y lateral, y atraviesa la fascia lata
3 o 4 cm inferiormente al ligamento inguinal, para desembocar en la vena femoral. Antes de atravesar la fascia lata, recibe las venas satlites de las arterias superficiales (fig. 383).
Los ndulos linfticos inguinales superficiales, cuyo nmero vara de 4 a 20, estn agrupados en una masa triangular incluida en el tringulo femoral. Una lnea vertical y otra
horizontal, interseccionadas en la desembocadura de la vena safena mayor, dividen
estos ndulos linfticos en cuatro grupos: superomedial, superolateral, inferomedial
e inferolateral. Los ndulos linfticos de los grupos superiores presentan por lo general un eje mayor paralelo al ligamento inguinal; los ndulos linfticos de los grupos inferiores son, por el contrario, alargados de superior a inferior.
Los ndulos linfticos de los grupos superiores reciben principalmente los vasos linfticos de la pared abdominal, de la regin gltea, del perin, del ano, del escroto y del
N. genitofemoral
Nds. linfs.
inguinales superf.
A. pudenda
ext. prof.
N. cutneo
anterior med.
V. safena mayor
N. cutneo
anterior sup.
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A. femoral
Fascia cribiforme
A. femoral prof.
V. femoral prof.
N. femoral
M. sartorio
M. recto femoral
N. citico
M. aductor largo
M. aductor corto
M. grcil
Snfisis pbica
N. obturador (ramo ant.)
M. obturador ext.
M. obturador int.
Bolsa sinovial
Ramos glteos inferiores
M. glteo mayor
Fig. 384 Corte transversal de la cadera. El corte pasa cerca de la base del tringulo femoral (lado derecho,
segmento superior). Puede apreciarse la arteria femoral profunda, cuyo origen en este caso se halla muy prximo al
ligamento inguinal.
pene en el hombre y de los labios mayores y labios menores en la mujer. Los ndulos
linfticos de los grupos inferiores reciben los vasos linfticos del miembro inferior.
De los ndulos linfticos inguinales superficiales parten vasos eferentes que atraviesan la fascia lata y se dirigen a los ndulos linfticos inguinales profundos y a los
ndulos linfticos ilacos externos.
Los nervios superficiales del tringulo femoral son: a) el ramo femoral del nervio
genitofemoral, que perfora la fascia lata un poco inferiormente al punto medio del ligamento inguinal; b) ramos superficiales del nervio cutneo anterior medial del
nervio femoral, uno de los cuales acompaa por lo general a la vena safena mayor, y
c) el ramo cutneo anterior superior del nervio cutneo anterior lateral del nervio
femoral (fig. 458).
4. Fascia lata. La fascia de la regin constituye una parte de la fascia lata o fascia del
muslo. Cubre toda la regin y forma una vaina para los vasos femorales cuya disposicin es determinada por la del ligamento inguinal y los msculos del tringulo femoral. Estudiaremos primero la topografa de estos msculos y despus las particularidades que presenta la fascia lata en relacin con estos elementos anatmicos.
En el tringulo femoral se encuentran cuatro msculos dispuestos en dos planos,
uno superficial y otro profundo.
El plano superficial comprende los msculos sartorio y aductor largo. Estos msculos se insertan superiormente, el primero en la espina ilaca anterior superior y el se529
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Fascia cribiforme
Tabiques sagitales
V. femoral
V. safena mayor
A. femoral
Fig. 385 Regin inguinofemoral. Planos profundos. Los vasos linfticos inguinales profundos, que habitualmente son
anteriores a los vasos femorales o laterales a la arteria femoral, no han sido representados.
La arteria femoral est situada lateralmente a la vena femoral y anteriormente al canal formado por los msculos iliopsoas y pectneo, en la parte lateral de la vaina de los
vasos femorales. Lateralmente, est separada del nervio femoral por la vaina del
msculo iliopsoas, de la cual forma parte el arco iliopectneo (fig. 385). El ramo nervioso de la arteria femoral desciende anteriormente a ella.
La arteria femoral da origen a cinco colaterales en el tringulo femoral.
Las arterias epigstrica superficial, circunfleja ilaca superficial y pudenda externa superficial atraviesan la fascia cribiforme y pasan al plano subcutneo.
La arteria pudenda externa profunda se dirige medialmente, pasa profunda e inferior
al arco de la vena safena mayor y no perfora la fascia lata hasta las proximidades del
borde medial del tringulo femoral.
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M. recto femoral
Fascia superf.
A. femoral
Fascia cribiforme
V. femoral
M. aductor largo
M. pectneo
M. vasto lat.
M. aductor corto
M. iliopsoas
M. grcil
Fig. 386 Corte del tringulo femoral que muestra la constitucin de la vaina femoral (semiesquemtico). Lado
derecho, segmento superior del corte. Los vasos linfticos profundos, que ocupan el conducto femoral, estn
representados.
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El ramo femoral del nervio genitofemoral penetra en el tringulo femoral anterior y lateralmente a la arteria femoral (fig. 387); atraviesa poco despus la fascia cribiforme y
se hace superficial.
El nervio femoral, al penetrar en el muslo, se sita en la parte medial de la vaina del
msculo iliopsoas (fig. 385). Se divide poco despus en cuatro ramos principales: el
nervio cutneo anterior medial, el nervio cutneo anterior lateral, el nervio del msculo cudriceps femoral y el nervio safeno. Este ltimo penetra en la vaina de los vasos femorales a una altura variable, a menudo en el tringulo femoral. Los ramos
profundo y superficial del nervio cutneo anterior medial cruzan los vasos femorales,
pasando unos anterior y otros posteriormente a estos vasos.
La vaina de los vasos femorales no es una cavidad simple y nica en la que los vasos y nervios se hallen en contacto directo unos con otros. En esta cavidad, los vasos
estn envueltos por una segunda vaina, constituida por tejido celular condensado,
denominada vaina vascular (figs. 386 y 387). Los nervios contenidos en la vaina de los
vasos femorales discurren entre esta vaina y la pared fascial.
a) VAINA DE LOS VASOS FEMORALES. En la parte de la vaina de los vasos femorales situada en el tringulo femoral, se distinguen dos segmentos, uno situado superior y
otro inferiormente a la desembocadura de la vena safena mayor en la vena femoral.
N. cutneo femoral lat.
N. genitofemoral
Arco iliopectneo
Lig. inguinal
Tabiques sagitales
M. iliopsoas
N. femoral
A. femoral
V. femoral
Conducto femoral
Lig. lagunar
Fig. 387 Corte transversal a lo largo del ligamento inguinal. En este corte puede apreciarse la constitucin de la
laguna vascular (semiesquemtico). No se han representado los vasos linfticos situados anteriormente a los vasos
femorales en la vaina femoral o en su superficie, ni tampoco los troncos linfticos que se dirigen del muslo a la
regin ilaca a travs del tejido que une el ligamento inguinal con la vaina del msculo iliopsoas.
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fundos que siguen un trayecto ascendente, aplicados sobre las caras anterior y medial de la vena femoral.
El segmento superior de la vaina de los vasos femorales situado superiormente a
la desembocadura de la vena safena mayor se denomina vaina femoral.
La vaina femoral se abre superiormente en la fosa ilaca a travs de un amplio espacio denominado laguna vascular (fig. 387). La laguna vascular est limitada anteriormente por el ligamento inguinal, lateralmente por el arco iliopectneo, medialmente por el ligamento lagunar y posteriormente por el ligamento pectneo (v. pg. 466).
Inferiormente, la vaina femoral presenta continuidad con el segmento de la vaina
de los vasos femorales subyacentes a la desembocadura de la vena safena mayor en la
vena femoral.
En la vaina femoral se encuentran, de lateral a medial, la arteria femoral, la vena femoral, los vasos linfticos profundos y los ndulos inguinales profundos.
De la vaina femoral se originan tabiques, denominados tabiques sagitales, que separan la arteria y la vena femorales, as como un espacio, el conducto femoral, que
contiene los ndulos inguinales profundos y los vasos linfticos profundos ms internos. La vaina femoral se encuentra as dividida en tres celdas: arterial, venosa y linftica o conducto femoral (figs. 385 a 387). Hay que destacar que el conducto femoral
no contiene todos los vasos linfticos profundos del miembro inferior. En efecto, ya
hemos sealado (v. pg. 494) que muchos vasos linfticos profundos y la mayor parte de los vasos eferentes de los ndulos linfticos inguinales superficiales se dirigen a
los ndulos linfticos ilacos externos pasando anterior y lateralmente a los vasos femorales.
La arteria y la vena femorales, a las que habra que aadir el ramo femoral del nervio genitofemoral y los vasos linfticos situados anteriormente a los vasos femorales,
llenan perfectamente el espacio que les est reservado. En cambio, los vasos linfticos y ndulos linfticos inguinales profundos no ocupan por completo el conducto femoral, que contiene tambin grasa semifluida.
El conducto femoral (Richet) es ms ancho superior que inferiormente, y se extiende
desde la parte medial de la laguna vascular hasta la desembocadura de la vena safena
mayor. Presenta tres paredes: la lateral, constituida por el tabique sagital que lo separa de la vena; la posterior, constituida por la fascia del msculo pectneo, y la anterior, formada por la fascia cribiforme. El orificio superior del conducto femoral o anillo femoral corresponde a la parte medial o linftica de la laguna vascular. Este orificio se halla cerrado por la fascia transversal. Efectivamente, a la altura de la arteria y
de la vena ilacas externas, que prolongan la arteria y la vena femorales superiormente al ligamento inguinal, la fascia transversal se halla unida a la vaina de los vasos. Sin
embargo, medialmente a la vena, es decir, a la altura del anillo femoral, la fascia
transversal no se encuentra detenida por los dos o tres colectores linfticos que pasan
por el anillo femoral, y entonces desciende inferiormente al ligamento inguinal hasta
el pecten del pubis. La parte de la fascia transversal que obtura el anillo femoral se
denomina tabique femoral. Se compone de fibras entrecruzadas que llenan los intervalos atravesados por los vasos linfticos profundos.
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REGIN OBTURATRIZ
Es fcil entonces comprender por qu las hernias femorales se producen en el conducto femoral: las vsceras abdominales no pueden penetrar en las celdas arterial y venosa porque estn completamente ocupadas por la arteria y la vena femorales, y
tambin porque estos vasos se hallan estrechamente unidos por medio de la vaina
vascular a las partes correspondientes de la laguna vascular; sin embargo, el intestino puede rechazar o desgarrar el tabique femoral y descender por el conducto femoral hasta la desembocadura de la vena safena mayor, presionando contra los orificios
de la fascia cribiforme la grasa blanda que llena el conducto femoral.
REGIN OBTURATRIZ
La regin obturatriz est formada por las partes blandas situadas medialmente a
la articulacin de la cadera y que se encuentran aplicadas sobre el contorno exterior
del agujero obturado.
A. Lmites
Corresponde superficialmente a la parte superior de la cara medial del muslo, y
profundamente al agujero obturado y su marco seo. Est limitada superiormente por
el surco genitofemoral, inferiormente por la lnea que representa el lmite inferior de la
cadera, anteriormente por el borde anterior del msculo grcil, y posteriormente por
una lnea vertical que sigue el borde medial del msculo aductor mayor.
B. Forma externa
La regin obturatriz suele ser convexa transversalmente; presenta continuidad,
sin lnea de demarcacin precisa, con la regin del tringulo femoral anteriormente y
con la regin gltea posteriormente.
C. Constitucin
Se encuentran en esta regin tres planos superpuestos: a) la piel, que es fina y mvil; b) un panculo adiposo de espesor variable, y c) una capa de tejido celular subcutneo, separada del
panculo adiposo por la fascia superficial. Esta capa contiene algunos vasos de escasa
importancia y las ramificaciones terminales del ramo lateral del ramo genital del nervio iliohipogstrico.
FASCIA PROFUNDA. La fascia profunda es gruesa y resistente, y se inserta superiormente en la rama isquiopubiana.
PLANOS SUBFASCIALES. Profundamente a la fascia profunda se encuentran tres planos musculares superpuestos (fig. 388).
El primer plano muscular est formado por el msculo grcil y por el borde medial del
msculo aductor mayor.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN OBTURATRIZ
N. obturador
(ramo ant.)
M. aductor largo
N. obturador
(ramo post.)
M. grcil
M. aductor corto
M. grcil
M. aductor mayor
PLANO ESQUELTICO.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN OBTURATRIZ
A. femoral prof.
M. sartorio
A. femoral
V. safena mayor
M. pectneo
M. aductor largo
M. aductor corto
M. grcil
M. aductor mayor
M. semimembranoso
Cabeza larga del m. bceps
femoral y semitendinoso
N. citico
M. glteo mayor
Fig. 389 Corte transversal del muslo que pasa a la altura del vrtice del tringulo femoral.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN OBTURATRIZ
N. obturador
M. psoas mayor
M. pectneo
A. obturatriz
M. ilaco
A. obturatriz
(rama ant.)
N. obturador
(ramo post.)
A. obturatriz
(rama ant.)
M. aductor largo
M. obturador ext.
N. obturador
(ramo ant.)
M. pectneo
(fascculo superf.)
M. grcil
M. aductor corto
M. pectneo
(fascculo prof.)
se encuentran, de superior a inferior, el nervio, la arteria y la vena; en el conducto obturador, los tres elementos estn situados uno al lado de otro, el nervio lateralmente
y la arteria y la vena medialmente.
La arteria obturatriz es el nico vaso importante de la regin. Se divide en el conducto obturador en dos ramas terminales, una anterior y otra posterior, que se sitan
profundamente al msculo obturador externo. Una sigue el borde anteromedial del
agujero obturado; la otra, el reborde posterolateral del mismo orificio.
El ndulo linftico obturador, perteneciente al grupo de los ndulos linfticos ilacos
externos, est situado en el orificio profundo del conducto obturador. Es inconstante
y poco frecuente.
La arteria obturatriz est acompaada, antes de su divisin, por un solo tronco venoso, la vena obturatriz.
El nervio obturador, despus de haber proporcionado un ramo al msculo obturador
externo, se divide en el conducto obturador en dos ramos terminales, uno anterior y
otro posterior. El ramo anterior pasa anterior al msculo aductor corto. El ramo posterior emerge en ocasiones a travs de la parte superior del msculo obturador externo y se dirige al intersticio comprendido entre los msculos aductor corto y aductor
mayor.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
REGIN GLTEA
A. Lmites
Los lmites de la regin gltea son la cresta ilaca superiormente, el surco glteo
inferiormente, la hendidura intergltea medialmente y, lateralmente, una lnea vertical trazada desde la espina ilaca anterior superior hasta el borde anterior del trocnter
mayor.
B. Forma externa
La regin gltea es convexa; el relieve que forma vara segn la robustez y la musculatura del sujeto. Se puede reconocer: a) en el lmite superior de la regin, la eminencia alargada de la cresta ilaca; b) inferior y lateralmente, la eminencia formada por
el trocnter mayor, y c) en el lmite inferior de la regin, el surco glteo. Este surco, que
es casi transversal, no corresponde al borde inferior del msculo glteo mayor, que lo
cruza oblicuamente. En su extremo medial, la cara profunda de la piel est unida al
isquion por medio de tractos fibrosos (ligamento suspensorio, Charpy; ligamento isquiocutneo, Luschka).
La palpacin permite tambin reconocer: a) en la parte inferomedial de la regin, la
tuberosidad isquitica, y b) entre la tuberosidad isquitica y el trocnter mayor, una
depresin vertical. La eminencia del trocnter mayor se halla situada en el punto medio de una lnea trazada desde la espina ilaca anterior superior hasta el vrtice de la
tuberosidad isquitica.
C. Constitucin
Bajo la piel, que es gruesa y flexible, se encuentra una capa adiposa constituida por cmulos adiposos separados entre s por tractos fibrosos. Ahora bien, en esta regin no existen un panculo adiposo y un tejido celular subcutneo diferenciados, separados entre s por la fascia superficial, sino que las trabculas fibrosas de la capa adiposa subcutnea se insertan, por
una parte, en la cara profunda de la dermis y, por otra, en la fascia subyacente. A la
altura del trocnter mayor y de la tuberosidad isquitica, el tejido adiposo disminuye
de espesor y llega incluso a desaparecer, para dar paso a un tejido laminar en el que
suele desarrollarse una bolsa sinovial (Velpeau).
En esta capa adiposa subcutnea discurren (fig. 391): superiormente, el ramo cutneo lateral del ramo posterior del duodcimo nervio torcico y el ramo cutneo lateral del nervio iliohipogstrico; inferiormente, el ramo clneo inferior del nervio cutneo femoral posterior y el nervio cutneo perforante; lateralmente, el ramo glteo
del nervio cutneo femoral lateral; medialmente, los ramos posteriores de los nervios
sacros.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
FASCIA PROFUNDA.
PLANOS SUBFASCIALES.
Ramos post. de
los nn. sacros
Fascia del
m. glteo medio
M. glteo mayor
Ramos glteos
del n. cutneo
femoral lat.
Ramo clneo inf.
del n. cutneo femoral post.
y n. cutneo perforante
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
N. femoral
A. ilaca ext.
V. ilaca ext.
M. iliopsoas
A. ilaca int.
Urter
V. ilaca int.
M. piriforme
M. glteo menor
M. glteo medio
Ramo del n. glteo sup.
M. glteo mayor
Fig. 392 Corte transversal de la regin gltea (lado derecho, segmento inferior del corte).
La cara profunda del msculo glteo mayor est cubierta por una delgada tela fascial
y se halla separada de los msculos subyacentes por una capa de tejido celuloadiposo
que comunica medialmente con el tejido celular del espacio pelvirrectal superior a travs
de la escotadura citica mayor y con el tejido celular de la fosa isquioanal por medio de
la escotadura citica menor; inferiormente comunica con el tejido celular subfascial del
muslo. Dos bolsas sinoviales se desarrollan en esta capa celuloadiposa: una posterior a la
tuberosidad isquitica y otra sobre la cara lateral del trocnter mayor. Tambin en esta
capa se encuentran los principales vasos y nervios profundos de la regin (figs. 393 y 394),
que poco despus se introducen entre el msculo glteo mayor y su hoja fascial profunda, donde se ramifican antes de perderse entre los fascculos musculares.
b) PLANO MUSCULAR MEDIO. Est formado por el msculo glteo medio.
El msculo glteo medio ocupa la mitad superior de la regin gltea y desborda superiormente al msculo glteo mayor, desde el borde superior de este msculo hasta
la cresta ilaca.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
Tronco lumbosacro
A. ilaca int.
M. glteo medio
M. glteo menor
A. gltea sup.
M. piriforme
M. glteo mayor
N. glteo sup.
A. gltea inf.
M. aductor mayor
M. bceps femoral
(cabeza larga)
N. tibial
Fascia prof.
A. popltea
Fascia superf.
V. safena menor
M. poplteo
V. popltea
M. sleo
N. tibial
M. gastrocnemio
M. tibial post.
Fig. 393 Corte sagital de las regiones gltea, posterior del muslo
y popltea, siguiendo el trayecto del nervio citico (esquemtico).
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
El msculo piriforme sigue el borde inferior de los msculos glteo medio y glteo
menor. Se extiende transversalmente desde la cara anterior del sacro hasta el borde
superior del trocnter mayor. Atraviesa la escotadura citica mayor y limita superiormente con el borde superior de la escotadura un orificio por el que el pedculo
vasculonervioso superior penetra en la regin gltea. Inferiormente, entre el borde
inferior del msculo, la espina citica y el ligamento sacroespinoso, se forma tambin un intersticio por el que pasa el pedculo vasculonervioso inferior de la regin
gltea.
El msculo obturador interno penetra en la regin gltea pasando por la escotadura
citica menor, sobre la cual se refleja, y se desliza por medio de una bolsa sinovial.
Termina en la cara medial del trocnter mayor.
Los msculos gemelo superior y gemelo inferior encuadran, uno superior y otro inferiormente, el tendn del msculo obturador interno.
El msculo cuadrado femoral, que est situado inferiormente al msculo gemelo inferior, se extiende desde el isquion hasta el labio lateral de la cresta intertrocantrea.
El msculo obturador externo, cubierto por el msculo cuadrado femoral, cruza oblicuamente la cara posterior de la articulacin de la cadera.
Por ltimo, la parte inferomedial de este plano muscular est ocupada por el extremo superior de los msculos bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, insertados todos ellos en la tuberosidad isquitica.
El plano muscular profundo, revestido por una lmina fibrocelular delgada y discontinua, est separado superiormente del msculo glteo medio por una fina capa
celular, e inferiormente del msculo glteo mayor por la gruesa capa de tejido celuloadiposo que hemos sealado a propsito de este ltimo msculo. En estas capas celulosa y celuloadiposa discurren los vasos y nervios profundos de la regin gltea
(fig. 393).
2. Vasos y nervios subfasciales. Los vasos y nervios profundos abordan la regin
gltea formando dos pedculos vasculonerviosos, uno superior y otro inferior (fig. 394).
a) PEDCULO VASCULONERVIOSO SUPERIOR. Est constituido por la arteria gltea superior,
sus venas colaterales y el nervio glteo superior. Este pedculo penetra en la regin
gltea por la parte superior de la escotadura citica mayor, superiormente al msculo
piriforme. El punto de emergencia del pedculo se sita a 8 cm de la lnea media, sobre
la lnea iliotrocantrea, trazada desde la espina ilaca posterior superior hasta el trocnter mayor.
Al entrar en la regin gltea, la arteria y el nervio se sitan uno al lado del otro, discurriendo el nervio lateralmente a la arteria; se hallan cubiertos por las voluminosas
venas glteas, unidas por varias anastomosis transversales.
La arteria gltea superior se divide en dos ramas: la primera es superficial y se ramifica entre los msculos glteo mayor y glteo medio; la segunda es profunda y se
ramifica entre los msculos glteo medio y glteo menor.
El nervio glteo superior se introduce entre los msculos glteo medio y glteo menor; inerva estos msculos y el msculo tensor de la fascia lata.
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
M. glteo medio
N. glteo sup. (ramo sup.)
N. glteo sup.
A. gltea sup.
N. rectal inf.
A. gltea inf.
A. pudenda int.
N. pudendo
M. glteo menor
Nn. glteo inf. y cutneo femoral post.
M. gemelo sup.
Bolsa sinovial
M. glteo medio
M. obturador int.
M. gemelo inf.
Bolsa sinovial
N. citico
M. cuadrado femoral
M. glteo mayor
M. aductor mayor
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REGIN DE LA CADERA
REGIN GLTEA
venas satlites, as como los nervios citico, glteo inferior, cutneo femoral posterior,
del gemelo superior y, por ltimo, del gemelo inferior y del cuadrado femoral.
La arteria gltea inferior irriga los msculos vecinos. Su rama terminal desciende hacia el
muslo medialmente al nervio citico, y se anastomosa con la rama posterior de la arteria
obturatriz, la arteria circunfleja femoral medial y la arteria perforante superior (fig. 394).
El nervio citico est situado lateralmente a la arteria gltea inferior, y desciende hacia el muslo posterior a la espina citica y a los msculos gemelos, obturador interno
y cuadrado femoral. Pasa aproximadamente 2 cm lateral a la tuberosidad isquitica,
en la depresin acanalada comprendida entre el isquion y el trocnter mayor, en relacin con el punto medio del surco glteo.
Los nervios glteo inferior y cutneo femoral posterior se sitan posteriormente a la parte medial del nervio citico. El primero proporciona ramos motores al msculo glteo mayor y el segundo ramos sensitivos: los nervios clneos inferiores y ramos perineales y femorales.
M. glteo mayor
M. glteo medio
N. obturador int.
A. pudenda int.
N. pudendo
N. rectal inf.
A. gltea inf.
Lig. sacrotuberoso
M. piriforme
N. glteo inf.
y n. cutneo
femoral post.
N. citico
M. gemelo sup.
M. obturador int.
M. gemelo inf.
Fig. 395 Relaciones de los vasos y nervios que atraviesan la escotadura citica mayor inferiormente al msculo piriforme.
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MUSLO
REGIN FEMORAL ANTERIOR
El nervio del msculo gemelo inferior y del msculo cuadrado femoral emerge de la escotadura citica mayor anteriormente al nervio citico, que lo cubre.
El nervio del msculo gemelo superior, que a veces nace del nervio del msculo obturador interno, desciende medial y anteriormente al nervio citico.
PAQUETE VASCULONERVIOSO MEDIAL. Est formado por vasos y nervios que describen un trayecto muy breve en la regin gltea. Penetran en sta medialmente a los
nervios citico, glteo inferior y cutneo femoral posterior, rodean la espina citica y
el ligamento sacroespinoso y penetran en la fosa isquioanal por la escotadura citica
menor (figs. 394 y 395).
La arteria pudenda interna, acompaada por su vena satlite, que la cubre ms o
menos por completo, est situada, al igual que los dems elementos del paquete, medialmente a los nervios citico, glteo inferior y cutneo femoral posterior, a la altura
del vrtice de la espina citica. Se sita primero lateral a la arteria gltea inferior y
luego cruza su cara anterior antes de penetrar en la escotadura citica menor.
El nervio pudendo desciende al principio medial a la arteria pudenda interna. Despus
se sita en el lado posteromedial de ese vaso hasta su entrada en la fosa isquioanal.
El nervio obturador interno desciende lateralmente; los nervios rectal inferior y cutneo perforante descienden medialmente a los vasos pudendos internos y al nervio pudendo.
Vasos linfticos profundos. Los vasos linfticos profundos de la regin gltea son satlites de los vasos sanguneos y se dirigen a los ndulos linfticos ilacos internos.
II. MUSLO
El muslo est comprendido entre la cadera y la rodilla. Superiormente est limitado por una lnea circular que pasa por el surco glteo y la base del tringulo femoral;
este lmite coincide con el lmite inferior de la regin inguinofemoral. El lmite inferior
es una lnea circular que pasa a dos traveses de dedo superiormente a la rtula.
Se distinguen en el muslo dos regiones, una anterior y otra posterior.
REGIN FEMORAL ANTERIOR
A. Lmites
La regin se halla limitada lateralmente por una lnea trazada desde el trocnter
mayor hasta el cndilo lateral del fmur, y medialmente por otra lnea que desciende
desde el extremo posterior de la snfisis del pubis hasta el cndilo medial del fmur. El
lmite lateral corresponde a un surco vertical, fcilmente perceptible mediante palpacin y sobre todo cuando los msculos se contraen, situado entre el msculo vasto
lateral y la cabeza corta del msculo bceps femoral.
El lmite medial sigue el borde medial del msculo aductor mayor.
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REGIN FEMORAL ANTERIOR
B. Forma externa
Esta regin es regularmente convexa de superior a inferior y en sentido transversal.
La convexidad vertical es ms pronunciada lateralmente debido a la curvatura del
cuerpo del fmur.
C. Constitucin
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS. La piel es gruesa en la
porcin lateral, y delgada y fina medialmente; es mvil en su mayor parte, si bien lo
es menos cerca del lmite lateral de la regin.
Profundamente a la piel se observa un panculo adiposo en continuidad con el de la
regin inguinofemoral. La fascia superficial separa este panculo adiposo de una capa de
tejido celular laxo subcutneo, excepto en la zona situada a lo largo del surco que separa el
msculo vasto lateral de la cabeza corta del msculo bceps femoral, donde existe, profundamente a la piel, una lmina de tejido celuloadiposo, adherente a la piel y a la fascia lata.
La capa de tejido celular subcutneo contiene: a) la vena safena mayor, que asciende por
el lado medial de la regin; esta vena puede hallarse incluida en un desdoblamiento de la
fascia superficial (N. Popoff); b) vasos linfticos que se dirigen a los ndulos linfticos inguinales superficiales, y c) numerosos ramos nerviosos, incluyendo el nervio cutneo femoral lateral, lateralmente; los ramos cutneos anteriores superior y medio del nervio
femoral, en la parte anterior, y el ramo superficial del ramo cutneo accesorio del nervio safeno y el ramo superficial del nervio cutneo anterior medial, en la parte medial.
Es gruesa y resistente; lateralmente se halla en estrecha unin a la lmina tendinosa del msculo tensor de la fascia lata (figs. 396 y 397). De su cara profunda se desprenden lminas delgadas que envuelven los msculos, separndolos entre s. Entre estas lminas fasciales existen dos de especial importancia, denominadas
tabiques intermusculares lateral y medial del muslo.
El tabique intermuscular lateral del muslo est situado lateral y posteriormente al
msculo vasto lateral, y se extiende desde la cara profunda de la fascia lata hasta el
labio lateral de la lnea spera (fig. 398).
El tabique intermuscular medial del muslo es muy delgado y se extiende anteriormente a los msculos aductores, desde la cara profunda de la fascia lata hasta el labio
medial de la lnea spera (fig. 397).
FASCIA LATA.
PLANOS SUBFASCIALES.
1. Msculos. Se pueden dividir en dos grupos, uno anterior y otro medial (figs. 328,
332 y 334).
El grupo muscular anterior est dispuesto en dos planos: un plano superficial formado por los msculos tensor de la fascia lata y sartorio, y un plano profundo que comprende las cuatro cabezas del msculo cudriceps femoral.
El msculo tensor de la fascia lata est representado en el muslo por una gruesa lmina tendinosa, aplanada de lateral a medial y situada en la parte lateral de la regin.
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vasto lateral y el msculo vasto medial, y en la parte media el msculo recto femoral.
Este msculo se aloja en un surco vertical constituido a cada lado por los msculos
vasto lateral y vasto medial, y en medio por los fascculos del msculo vasto intermedio, que dejan al descubierto los otros dos msculos.
El grupo muscular medial comprende los msculos aductores y el msculo grcil.
Los tres msculos aductores se dirigen oblicuamente en sentido inferior, lateral y
posterior. Estn superpuestos; el msculo aductor largo se sita anterior al msculo
aductor corto que, a su vez, es anterior al msculo aductor mayor. Ahora bien, el
msculo aductor largo, que es ms extenso inferiormente que el msculo aductor
corto, cubre no slo el fascculo inferior de este msculo, insertado en la lnea spera, sino tambin un segmento de la porcin lateral del msculo aductor mayor, que
desborda inferiormente al msculo aductor corto. Las porciones lateral y medial del
msculo aductor mayor estn separadas en la parte inferior de la regin por un orificio, denominado hiato aductor, en el cual se introducen los vasos femorales para pasar a la fosa popltea.
El msculo grcil es aplanado de lateral a medial y desciende verticalmente en el lado
medial de la regin, aplicado al borde medial de los msculos aductores.
2. Vasos. Conducto aductor. Vaina de los vasos femorales. La arteria y la vena femorales discurren por el canal comprendido entre el msculo cudriceps femoral y los
M. vasto med.
M. recto femoral
M. vasto lat.
N. safeno
N. cutneo
femoral lat.
A. femoral
M. vasto intermedio
V. safena mayor
M. bceps femoral
(cabeza corta)
A. perforante
M. tensor
de la fascia lata
V. femoral
N. citico
M. aductor mayor
V. safena accesoria
M. bceps femoral
(cabeza larga)
N. cutneo femoral post.
M. semitendinoso
M. semimembranoso
Fig. 397 Corte transversal de la parte media del muslo derecho (segmento superior).
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msculos del grupo medial. Este canal, denominado canal femoral, se convierte en un
conducto prismtico triangular debido a la presencia del msculo sartorio y la fascia
lata, que acaban rodeando los vasos y constituyen la vaina de los vasos femorales.
La vaina de los vasos femorales experimenta, de superior a inferior, un movimiento de torsin, de tal manera que la pared anterior se convierte en medial inferiormente, la pared lateral se hace anterior y la pared medial se convierte en posterior (fig. 367). Debido al cambio de orientacin de esta vaina en la regin femoral anterior, dividimos sus paredes en anterolateral, posteromedial y anteromedial
(fig. 397). La pared anterolateral est formada por el msculo vasto medial y su fascia; la pared posteromedial la forman los msculos aductores, cubiertos por el tabique intermuscular medial del muslo; la pared anteromedial est constituida por el
msculo sartorio, envuelto en un desdoblamiento de la fascia lata. Esta ltima pared
se halla reforzada en la parte inferior de la vaina de los vasos femorales por una lmina fibrosa densa y resistente: es el tabique intermuscular vastoaductor, que se extiende desde el tendn del msculo aductor mayor hasta el msculo vasto medial, formando de ese modo el conducto aductor (de Hunter) (figs. 398 a 400).
M. vasto intermedio
M. recto femoral
M. vasto med.
M. vasto lat.
N. citico
M. bceps femoral
(cabeza larga)
N. cutneo femoral post.
V. femoral
A. femoral
Tabique intermuscular vastoaductor
N. safeno
Tendn del m. aductor mayor
M. sartorio
V. safena mayor
M. grcil
M. semimembranoso
M. semitendinoso
Fig. 398 Corte transversal del muslo que pasa por el conducto aductor (lado derecho, segmento superior del corte).
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cial de la arteria descendente de la rodilla. El orificio del ramo cutneo accesorio del
nervio safeno se sita superiormente; el del nervio safeno y la arteria descendente de la
rodilla se sita inferiormente, cerca del extremo inferior del conducto aductor (fig. 400).
La arteria femoral est situada en la vaina de los vasos femorales, anteriormente a
la vena en la parte superior y medialmente en la parte inferior.
La acompaan hasta el conducto aductor el nervio safeno y el ramo profundo del
ramo cutneo accesorio del nervio safeno. En la regin femoral anterior, la arteria femoral da origen a algunas ramas musculares y a la arteria descendente de la rodilla,
que nace en el conducto aductor.
La vena femoral asciende en la vaina de los vasos femorales, describiendo alrededor de
la arteria media vuelta de espira. En el hiato aductor, la vena se sita lateralmente a la arteria; al ascender, se localiza primero posterior y despus medialmente al tronco arterial.
Es frecuente encontrar, anteriormente a la arteria, un conducto venoso colateral
de volumen variable.
Cuando el muslo se sita en abduccin y en rotacin lateral (posicin de la ligadura de la arteria en el conducto aductor), se modifica la orientacin de las paredes y
del contenido del conducto: el tabique intermuscular vastoaductor que cubre la arteria se orienta anteriormente, el nervio safeno se vuelve anterior con respecto a la arteria, y sta a su vez se sita anterior a la vena.
La arteria y la vena femorales profundas discurren entre el msculo aductor largo,
que se sita anteriormente, y los msculos aductor corto y aductor mayor, que quedan en situacin posterior. Estos dos vasos se hallan situados profundamente en el
intersticio que separa estos msculos.
Las arterias perforantes alcanzan la regin posterior del muslo atravesando el plano formado por los msculos aductor corto y aductor mayor.
3. Nervios. Los nervios proceden de los nervios femoral y obturador (fig. 400).
El nervio femoral proporciona los ramos del nervio cutneo anterior lateral destinados al msculo sartorio, los ramos del nervio del msculo cudriceps femoral, el nervio safeno y el ramo profundo del ramo cutneo accesorio del nervio safeno.
El nervio safeno, que est adosado superiormente al nervio del msculo vasto medial,
se separa de ste a una altura variable y penetra en la vaina de los vasos femorales. Discurre al principio anterior y despus medialmente a la arteria, hasta el extremo inferior
del conducto aductor; atraviesa el tabique intermuscular vastoaductor por un orificio en
el que generalmente lo acompaa la rama superficial de la arteria descendente de la rodilla, sigue despus el borde posterior del msculo sartorio y, finalmente, se divide en sus
dos ramos terminales, el ramo infrarrotuliano y el ramo cutneo medial de la pierna.
El ramo profundo del ramo cutneo accesorio del nervio safeno penetra tambin en la
vaina de los vasos femorales, discurre anterior a la arteria femoral, atraviesa la pared
fibrosa del conducto aductor y se dirige a la cara medial de la rodilla.
Los ramos del nervio obturador, destinados a los msculos aductores y grcil, descienden por la parte superior de la regin femoral anterior. El ramo cutneo de este
nervio atraviesa la fascia lata hacia la parte media del muslo.
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M. sartorio
M. aductor largo
M. recto femoral
M. aductor mayor
N. del m. vasto med.
M. vasto med.
M. sartorio
Fig. 399 Regin anterior del muslo (parte medial). La figura muestra la independencia entre la vaina del msculo
sartorio y el tabique intermuscular vastoaductor.
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M. sartorio
M. recto femoral
M. vasto lat.
M. aductor largo
Ramo superf. del ramo cutneo
accesorio del n. safeno
M. aductor mayor
Ramo prof. del ramo cutneo
accesorio del n. safeno
M. grcil
M. semimembranoso
M. vasto med.
N. safeno
M. sartorio
Fig. 400 Regin anterior del muslo (parte medial). Conducto aductor.
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REGIN FEMORAL POSTERIOR
La regin femoral posterior est situada posteriormente al fmur y a la regin femoral anterior.
A. Lmites
Son los mismos que los de la regin femoral anterior.
B. Forma externa
La regin femoral posterior es convexa transversal y verticalmente.
C. Constitucin
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS. La piel es gruesa y poco
mvil, sobre todo superiormente, cerca de la regin gltea, y lateralmente, en el lmite lateral de la regin.
Superior y lateralmente no existen un panculo adiposo y un tejido celular subcutneo
diferenciados y separados por una fascia superficial: la piel se halla aqu revestida por una
capa uniforme de tejido celuloadiposo subcutneo, adherente a la piel y a la fascia lata a la
vez. Slo en la parte inferior y medial de la regin, en las proximidades de la fosa popltea,
pueden distinguirse un panculo adiposo subdrmico y un tejido celular laxo subyacente.
El tejido subcutneo contiene: a) una red venosa tributaria de la vena safena mayor;
en esta red suele observarse una vena voluminosa que anastomosa las venas safena
mayor y safena menor (fig. 401), y b) ramos de los nervios cutneo anterior medial y
obturador medialmente, del nervio cutneo femoral lateral lateralmente y del nervio
cutneo femoral posterior en la parte media. Los vasos linfticos se dirigen a los ndulos linfticos inguinales superficiales.
FASCIA LATA. Es ms gruesa medial que lateralmente y est atravesada por los ramos colaterales del nervio cutneo femoral posterior.
PLANOS SUBFASCIALES. 1. Nervio cutneo femoral posterior y primer plano
muscular. El nervio cutneo femoral posterior y un primer plano muscular se encuentran inmediatamente profundos a la fascia lata (fig. 402).
El nervio cutneo femoral posterior desciende verticalmente en la parte media de la regin, entre la fascia lata y el primer plano muscular (fig. 401).
El primer plano muscular est formado por el msculo semitendinoso medialmente y la
cabeza larga del msculo bceps femoral lateralmente. Estos dos msculos presentan un
origen comn en la cara posterior de la tuberosidad isquitica. Descienden hacia la rodilla divergiendo ligeramente.
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MUSLO
REGIN FEMORAL POSTERIOR
Fascia lata
Fig. 401 Regin posterior del muslo. Planos superficiales. La fascia lata se halla seccionada para mostrar el trayecto
subfascial del nervio cutneo femoral posterior.
La cabeza corta del msculo bceps femoral nace del labio lateral de la lnea spera y se une, en la parte inferior de la regin, con la cabeza larga, que la cubre.
Los diferentes msculos de estos dos planos musculares presentan vainas fasciales
que son expansiones de la fascia lata.
Las vainas de los msculos semimembranoso y bceps femoral se hallan unidas
profundamente por una lmina fascial intermuscular, que presenta continuidad con la
fascia profunda de la fosa popltea (fig. 398).
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MUSLO
REGIN FEMORAL POSTERIOR
M. glteo mayor
M. aductor mayor
N. cutneo femoral post.
M. semitendinoso
M. grcil
M. semimembranoso
M. semimembranoso
N. tibial
N. peroneo comn
3. Capa celuloadiposa profunda. Vasos profundos y nervio citico. Los msculos semimembranoso y bceps femoral y la lmina fascial intermuscular, que une las
vainas de estos dos msculos, estn separados del msculo aductor mayor por una
capa de tejido celuloadiposo que presenta continuidad: superiormente con la capa
celuloadiposa profunda de la regin gltea e inferiormente con el tejido adiposo de la
fosa popltea. En este tejido se encuentran los vasos profundos de la regin y el nervio
citico (figs. 393 y 403).
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MUSLO
REGIN FEMORAL POSTERIOR
Las arterias son la rama inferomedial de la arteria gltea inferior, la arteria circunfleja femoral medial y las ramas perforantes de la arteria femoral profunda.
La rama inferomedial de la arteria gltea inferior se ramifica en la parte superior de la
regin y proporciona una rama al nervio citico.
La arteria circunfleja femoral medial, rama de la arteria femoral profunda, se anastomosa con la precedente, as como con la primera arteria perforante, en la parte superior de la regin.
Las arterias perforantes proceden tambin de la arteria femoral profunda. La primera
pasa de forma sucesiva entre los dos fascculos del msculo aductor corto y entre los
M. glteo mayor
N. citico
M. aductor mayor
M. semitendinoso
2.a a. perforante
Cabeza larga del m. bceps femoral
2.a a. perforante
M. semimembranoso
3.a a. perforante
M. grcil
A. popltea
V. popltea
N. tibial
N. peroneo comn
V. safena accesoria
Fig. 403 Regin posterior del muslo. Planos profundos. Los msculos bceps femoral, semimembranoso y
semitendinoso se han separado para mostrar el nervio citico y las arterias perforantes.
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RODILLA
REGIN ANTERIOR DE LA RODILLA
dos fascculos de la porcin lateral del msculo aductor mayor; las dems arterias perforantes atraviesan ms inferiormente el msculo aductor mayor. Todas se distribuyen en los msculos de la regin posterior del muslo. Las arterias perforantes se
anastomosan entre s; adems, la primera arteria perforante se anastomosa tambin
con la arteria circunfleja femoral medial y con la arteria gltea inferior. De ello resulta
la formacin de un sistema arterial continuo, que anastomosa la arteria gltea inferior
(rama de la arteria ilaca interna) con la arteria femoral profunda (rama de la arteria femoral). Por medio de esta red arterial se restablece la circulacin despus de la ligadura de la arteria femoral.
Los vasos linfticos se dirigen hacia los ndulos linfticos ilacos internos siguiendo
trayectos paralelos a la arteria gltea inferior.
El nervio citico desciende en la masa de tejido celuloadiposo comprendida entre el
msculo aductor mayor anteriormente, y el msculo semimembranoso y la cabeza
larga del msculo bceps femoral posteriormente. Al principio se halla cubierto por la
cabeza larga del msculo bceps femoral, que lo cruza muy oblicuamente. Se sita
luego en el intersticio que separa este msculo del msculo semimembranoso, anteriormente a la expansin fascial que une sus fascias de recubrimiento.
El nervio citico inerva todos los msculos de la regin, as como la porcin medial
del msculo aductor mayor. En el lmite inferior del muslo, o algunas veces ms superiormente, el nervio citico se divide en dos ramos: el nervio tibial y el nervio peroneo comn.
III. RODILLA
La rodilla es el segmento del miembro inferior que corresponde a la articulacin de
la rodilla. Est limitada superiormente por una lnea circular trazada alrededor del
muslo, a dos traveses de dedo superiormente a la rtula, e inferiormente por otra lnea
circular que pasa por el extremo inferior de la tuberosidad de la tibia.
La rodilla presenta para su estudio: a) una regin anterior; b) una regin posterior, y c) las articulaciones de la rodilla y tibioperonea.
Describiremos las regiones anterior y posterior de la rodilla; las articulaciones ya
han sido descritas anteriormente.
REGIN ANTERIOR DE LA RODILLA
La regin anterior de la rodilla est formada por las partes blandas situadas anteriormente a la articulacin de la rodilla.
A. Lmites
Est limitada lateralmente por dos lneas verticales que pasan por el borde posterior de los cndilos medial y lateral del fmur.
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RODILLA
REGIN ANTERIOR DE LA RODILLA
B. Forma externa
Cuando el miembro se halla en extensin, la regin presenta en su parte anterior una
eminencia triangular formada por la rtula, con el borde medial siempre ms saliente
que el lateral. Cuando los msculos se relajan, se producen superior e inferiormente a
la eminencia rotuliana dos depresiones: una superior, que corresponde al tendn del
msculo cudriceps femoral, y otra inferior, que corresponde al ligamento rotuliano.
Inferiormente a la depresin inferior se aprecia una eminencia constituida por la tuberosidad de la tibia. Cuando el msculo cudriceps femoral entra en accin, las depresiones desaparecen, el tendn se vuelve prominente y a cada lado del tendn se forma
un surco alargado verticalmente cuya profundidad vara segn la gordura del sujeto.
Lateralmente, la rodilla es cncava de superior a inferior; medialmente es convexa. En el lado lateral se reconocen mediante palpacin los siguientes elementos: la
cuerda formada por el msculo tensor de la fascia lata; la eminencia de la cabeza del
peron; una zona deprimida o fcilmente depresible, situada anteriormente al peron y denominada por esta razn depresin anteperonea; el cndilo lateral del fmur; el
cndilo lateral de la tibia, y la interlnea articular. En el lado medial se pueden notar
el cndilo medial del fmur, el cndilo medial de la tibia y la interlnea articular.
C. Constitucin
La piel es gruesa y mvil
en la parte anterior, y ms fina y menos mvil lateral y medialmente.
La piel est revestida por un panculo adiposo, que queda reducido anteriormente a algunos lobulillos grasos. A cada lado de la rtula y del ligamento rotuliano, el panculo
adiposo se halla ms desarrollado, pero est imperfectamente separado del tejido celular subyacente por una fascia superficial apenas distinguible.
El tejido celular subcutneo es laminar y laxo en la parte anterior, y ms denso y apretado lateral y medialmente, donde lo atraviesan filamentos que unen la piel al plano fibrofascial situado ms profundamente. Es frecuente encontrar en esta capa, anteriormente a la rtula, una bolsa sinovial denominada bolsa subcutnea prerrotuliana (fig. 404).
En el tejido celular discurren: a) arteriolas procedentes de la red articular profunda y que al anastomosarse forman una red superficial; b) la vena safena mayor,
que asciende a lo largo del lmite medial de la regin, y c) nervios. Estos nervios
son los siguientes: los ramos terminales del nervio cutneo femoral lateral y los ramos cutneos del nervio cutneo anterior lateral, superiormente; el nervio safeno,
su ramo cutneo accesorio y el ramo cutneo del nervio obturador, medialmente; el
ramo infrarrotuliano del nervio safeno, anterior e inferiormente, y el ramo cutneo
sural lateral del nervio peroneo comn, inferior y lateralmente.
Es delgada y cubre toda la regin. Presenta continuidad superiormente con la fascia lata, inferiormente con la fascia de la pierna y posteriormente
con la fascia de la regin popltea. Inferiormente, la fascia profunda se fija a los cndilos de la tibia y a la cabeza del peron. Por su cara profunda se adhiere lateralmente
a los planos tendinosos subyacentes, pero anteriormente a la rtula se separa de ellos
FASCIA PROFUNDA.
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REGIN ANTERIOR DE LA RODILLA
Fascia seccionada
Expansin prerrotuliana
de los mm. vastos
Bolsa subcutnea prerrotuliana
Bolsa subfascial prerrotuliana
V. safena mayor
Fig. 404 Regin anterior de la rodilla. La fascia profunda est seccionada, y se muestran abiertas la bolsa sinovial
subcutnea prerrotuliana y la bolsa sinovial subfascial prerrotuliana.
por medio de una capa celular en la que suele encontrarse una bolsa sinovial denominada bolsa subfascial prerrotuliana (fig. 404).
PLANO MUSCULOTENDINOSO. Profundo a la fascia profunda se encuentra un primer plano musculotendinoso constituido por los msculos tensor de la fascia lata y
cudriceps femoral, y por los tendones de los msculos de la pata de ganso.
La aponeurosis de insercin del msculo tensor de la fascia lata y las lminas tendinosas que constituyen el tendn del msculo cudriceps femoral forman varias capas tendinosas que se superponen de anterior a posterior, anteriormente a la rtula y
a las zonas yuxtarrotulianas.
La primera capa est formada por la aponeurosis de insercin del msculo tensor de
la fascia lata, estrechamente unido a la fascia profunda (fig. 404). La lmina tendinosa
del msculo tensor de la fascia lata se inserta sobre todo en el cndilo lateral de la tibia. Sus fibras anteriores se dirigen anteriormente; algunas de ellas se insertan en el
borde lateral de la rtula, y las otras cruzan pasando anteriormente a la rtula y al ligamento rotuliano para ir a fijarse en la zona yuxtarrotuliana medial.
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RODILLA
REGIN ANTERIOR DE LA RODILLA
La segunda capa est constituida por el tendn del msculo recto femoral y por la
expansin anterior de los msculos vasto lateral y vasto medial (figs. 404 y 405). Los
fascculos del msculo recto femoral se insertan en la base de la rtula, pero las fibras
superficiales se deslizan anteriormente a este hueso hasta la tuberosidad de la tibia,
participando en la formacin del ligamento rotuliano. Sobre la cara anterior de la rtula y anteriormente a los fascculos del msculo recto femoral, se encuentra una lmina tendinosa diferenciada, formada por el entrecruzamiento de las fibras de la expansin anterior de los msculos vasto medial y vasto lateral.
Entre esta ltima lmina tendinosa y la fascia profunda que la cubre, suele desarrollarse la bolsa subfascial prerrotuliana.
La tercera capa est formada por la lmina tendinosa de los msculos vasto lateral y
vasto medial, que se inserta en la base de la rtula posterior al msculo recto femoral, en
los bordes laterales de este hueso y en la tuberosidad correspondiente de la tibia (fig. 405).
La cuarta capa la forma el tendn del msculo vasto intermedio, que tambin se inserta en la base de la rtula, posterior a los msculos vasto medial y vasto lateral.
Bolsa subtendinosa
prerrotuliana
Expansin prerrotuliana
de los mm. vastos
Plano capsular
Lig. rotuliano
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REGIN POSTERIOR DE LA RODILLA
Con frecuencia se observa entre las capas tendinosas del msculo cudriceps femoral,
superiormente a la rtula, otra bolsa sinovial denominada bolsa suprarrotuliana (fig. 405).
La quinta capa es muscular e inconstante; est formada por los fascculos del
msculo articular de la rodilla, que se insertan en la bolsa suprarrotuliana.
Los tendones de los msculos de la pata de ganso (sartorio, grcil y semitendinoso) se
insertan a lo largo de la parte superior del borde anterior de la tibia y en la parte prxima de la cara medial de este hueso. Ocupan la parte inferior y medial de la regin
rotuliana y se disponen en dos planos: el tendn del msculo sartorio es el ms superficial; profundamente a l, se sitan el msculo grcil superiormente y el msculo
semitendinoso inferiormente. A la altura de la pata de ganso existen otras dos bolsas
sinoviales: la primera est situada entre los dos planos tendinosos y la segunda entre
los tendones profundos y el ligamento colateral tibial subyacente.
Este plano comprende la parte anterior de la cpsula articular de
la rodilla, las aletas rotulianas lateral y medial, y los ligamentos meniscorrotulianos.
Todos estos elementos ya han sido descritos con la articulacin de la rodilla.
El plano musculotendinoso se halla estrechamente unido al plano capsular, al que
recubre, a lo largo de los bordes laterales de la rtula.
Red articular de la rodilla. Las arterias superiores e inferiores de la rodilla (ramas de la
arteria popltea), la arteria descendente de la rodilla (rama de la arteria femoral), las arterias recurrente tibial anterior, recurrente tibial posterior y recurrente peronea anterior (ramas de la arteria tibial anterior) y, por ltimo, la arteria recurrente tibial medial (rama de la arteria tibial posterior) se anastomosan entre s por sus ramas terminales entre el plano capsular y el plano tendinoso, formando una densa red arterial
que une la arteria femoral a las arterias popltea y tibial anterior. Esta red anastomtica se denomina red articular de la rodilla.
En los planos profundos o subfasciales de la regin rotuliana no se observan ramificaciones nerviosas de importancia.
PLANO CAPSULAR.
A. Forma externa
Durante la flexin de la rodilla, la regin posterior de la rodilla se convierte en una
depresin romboidea, ms profunda superior que inferiormente, limitada superior y
lateralmente por el relieve del msculo bceps femoral, superior y medialmente por
los relieves de los msculos semitendinoso y semimembranoso e inferiormente por
las cabezas medial y lateral del msculo gastrocnemio.
Con la pierna en extensin, la depresin se convierte en una eminencia alargada
verticalmente; de todos modos, es posible distinguir los relieves musculares y tendinosos que marcan los cuatro lados de la regin, que son menos aparentes en los sujetos con un panculo adiposo abundante.
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REGIN POSTERIOR DE LA RODILLA
B. Constitucin
La piel, fina y mvil, cubre el panculo adiposo subdrmico, de espesor variable, que presenta continuidad con
el de las regiones vecinas. La fascia superficial que lo limita profundamente se halla unida a la fascia profunda por medio de tractos fibrosos que atraviesan oblicuamente la
capa de tejido celular subcutneo subyacente.
Entre la fascia superficial y la fascia profunda se extiende una capa de tejido celular
subcutneo laminar y laxo, que contiene arteriolas y venas de escasa importancia,
vasos linfticos que se dirigen a los ndulos linfticos inguinales superficiales y ramos
nerviosos procedentes del nervio cutneo femoral posterior (fig. 406).
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
V. safena mayor
V. safena accesoria
V. safena menor
V. safena menor
N. cutneo femoral post.
Fig. 406 Regin posterior de la rodilla. Planos superficiales y celda posterior o superficial de la fosa popltea.
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REGIN POSTERIOR DE LA RODILLA
1. Paredes de la fosa popltea. La fosa popltea tiene seis paredes: dos laterales, dos
mediales, una posterior y otra anterior.
a) PAREDES LATERALES Y MEDIALES. Limitan lateral y medialmente los tringulos superior e inferior de la fosa popltea.
La pared superolateral est constituida por el msculo bceps femoral y por el tabique
fascial que une la vaina del msculo bceps femoral a la lnea supracondlea lateral del
fmur (figs. 407 y 408). Las cabezas larga y corta de este msculo, oblicuas inferior y lateralmente, se renen formando un tendn aplanado que abraza el ligamento colateral peroneo de la rodilla; el tendn queda separado del ligamento por una bolsa sinovial
y se inserta en la cabeza del peron.
La pared superomedial est formada por cuatro msculos: semitendinoso, semimembranoso, grcil y sartorio. Tambin est constituida por el tabique fascial medial,
muy imperfectamente formado, que une el msculo semimembranoso a la lnea supracondlea medial del fmur (figs. 407 y 408).
El msculo semitendinoso, representado por su tendn, se aplica al msculo semimembranoso y se dirige inferior, medial y anteriormente, para ir a insertarse en la tibia.
El msculo semimembranoso es mucho ms fuerte y ancho que el msculo semitendinoso; se halla parcialmente cubierto por este msculo, pero lo desborda a cada lado.
Su tendn se desliza posterior al cndilo medial del fmur y a la cabeza medial del
msculo gastrocnemio con la ayuda de una bolsa sinovial, y despus se divide en tres
fascculos o tendones: un tendn directo que se inserta en el cndilo medial de la tibia;
un tendn reflejo que se dirige anteriormente, inferior al ligamento colateral tibial, y
se inserta en la cara medial de este mismo cndilo y, finalmente, un tendn recurrente que contribuye a formar el plano fibroso posterior de la rodilla.
Los msculos sartorio y grcil estn situados medialmente a los otros dos msculos, y
slo presentan relaciones lejanas con la fosa popltea.
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Fmur
A. sup. lat. de la rodilla
V. safena mayor
V. popltea
M. bceps femoral
A. popltea
M. sartorio
N. peroneo comn
Fascia prof.
Fascia superf.
M. grcil
N. tibial
V. safena accesoria
M. semimembranoso
M. semitendinoso
Fig. 407 Corte transversal de la rodilla que pasa superiormente a la articulacin (rodilla derecha, segmento
superior del corte).
Las paredes inferolateral e inferomedial estn formadas por las cabezas del msculo
gastrocnemio y por sus vainas, unidas al plano fibroso articular. La cabeza medial del
msculo gastrocnemio forma por s sola la pared inferomedial. La pared inferolateral la
constituyen la cabeza lateral del msculo gastrocnemio y el msculo plantar. El tendn
de origen de la cabeza medial del msculo gastrocnemio est separado del casquete
condleo por una bolsa sinovial que muy a menudo comunica con la cavidad articular.
Todos los msculos que forman las paredes de la fosa popltea se hallan envueltos
por vainas fasciales. Las vainas musculares de las paredes superomedial y superolateral
se confunden, a cada lado de la excavacin, con los tabiques anteroposteriores que
unen la cara profunda de la fascia profunda con las lneas supracondleas del fmur.
b) PARED ANTERIOR. Est formada: a) superiormente por el tringulo que limitan en
el fmur las dos lneas supracondleas del fmur, y b) inferiormente por el plano fibroso posterior de la rodilla y por el msculo poplteo, que se extiende desde el epicndilo lateral del fmur hasta el segmento de la cara posterior de la tibia, situado superiormente a la lnea del sleo. Profundamente al tendn de origen de este msculo,
existe una bolsa o receso sinovial que por lo general comunica con la articulacin de la
rodilla y, a veces, tambin con la articulacin tibioperonea.
c) PARED POSTERIOR. Est constituida por la fascia profunda de la regin.
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M. semitendinoso
N. tibial
V. popltea
M. semimembranoso
A. popltea
Bolsa anserina
M. bceps femoral
V. safena menor
Fig. 408 Regin posterior de la rodilla. Celda anterior o profunda de la fosa popltea.
2. Contenido de la fosa popltea. La fosa popltea est dividida en dos celdas por la
fascia profunda de la fosa popltea: una posterior o superficial y otra anterior o profunda.
La fascia profunda se extiende desde la cara posterior de la vaina del msculo semimembranoso hasta la cara anterior de la vaina de la cabeza larga del msculo bceps
femoral (figs. 406 y 407). Presenta continuidad inferiormente con el revestimiento fascial de las cabezas del msculo gastrocnemio y con la hoja profunda de la vaina que,
en la pierna, envuelve la vena safena menor. Esta fascia profunda se prolonga superiormente en la regin femoral posterior, posteriormente al nervio citico, siempre
comprendida entre los msculos semimembranoso y bceps femoral.
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PIERNA
REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA
tuarse posterior a ellos. Est cruzado medialmente por la vena safena menor, poco antes de su desembocadura en la vena popltea (figs. 406 y 408).
En la fosa popltea, el nervio tibial da origen a: a) ramos musculares para las cabezas del msculo gastrocnemio y los msculos sleo, plantar y poplteo, y b) un
ramo sensitivo, el nervio cutneo sural medial, que se dirige inferior y posteriormente, y desciende anterior a la fascia profunda y a la vaina de la vena safena menor hasta la regin posterior de la pierna.
El nervio peroneo comn se dirige oblicuamente en sentido inferior y lateral, siguiendo el borde medial del msculo bceps femoral hasta la cabeza del peron; rodea luego el cuello del peron y penetra en el espesor del msculo peroneo largo, donde se divide. Est situado inmediatamente anterior a la fascia profunda; cruza de superior a
inferior la cabeza lateral del msculo gastrocnemio y el msculo sleo, que lo separan
de la cabeza del peron, y alcanza por ltimo el cuello de dicho hueso.
En la fosa popltea, el nervio peroneo comn origina dos nervios cutneos, el
ramo comunicante peroneo y el nervio cutneo sural lateral, destinados a los tegumentos de la pierna.
IV. PIERNA
La pierna se halla comprendida entre la rodilla superiormente y el tobillo inferiormente. Est limitada por dos lneas circulares, de las cuales la superior pasa inmediatamente inferior a la tuberosidad de la tibia y la inferior inmediatamente superior a los malolos.
La pierna consta de dos regiones, una anterior y otra posterior. Estas regiones estn
separadas entre s por el plano osteofibroso constituido por los dos huesos de la pierna,
la membrana intersea de la pierna y el tabique fibroso intermuscular posterior de la
pierna, que se extiende desde la fascia de la pierna hasta el borde posterior del peron.
REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA
La regin anterior de la pierna est formada por las partes blandas situadas anteriormente al esqueleto de la pierna, a la membrana intersea de la pierna y al tabique
intermuscular posterior de la pierna.
A. Lmites
Est limitada medialmente por el borde anterior de la tibia y lateralmente por un
surco que separa los msculos peroneos del msculo sleo.
B. Forma externa
Anteriormente se aprecia el borde anterior de la tibia. La regin es regularmente
convexa en sentido transversal. Cuando los msculos se contraen, en los sujetos musculados se observa una depresin vertical que separa los msculos extensores de los
msculos peroneos.
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PIERNA
REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA
C. Constitucin
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS. La piel es gruesa y poco
mvil.
El panculo adiposo subdrmico es generalmente ms grueso en la parte superior de
la regin que en las proximidades del tobillo.
Est limitado profundamente por una fascia superficial que lo separa del tejido celular laxo subyacente. La fascia superficial y el panculo adiposo se hallan ausentes en
toda la extensin de la zona triangular subcutnea que presenta el extremo inferior de
la cara lateral del peron. A esta altura slo existe una capa de tejido celuloadiposo
atravesada por tractos que unen la dermis de la piel al periostio.
El tejido subcutneo subyacente a la fascia superficial es laminar y laxo. Contiene:
a) una red venosa; b) vasos linfticos tributarios de los ndulos linfticos inguinales superficiales, y c) ramos del nervio cutneo sural lateral, que se distribuyen en los
dos tercios superiores de la regin, as como el nervio peroneo superficial, que se hace superficial hacia el tercio inferior de la pierna (fig. 409).
FASCIA DE LA PIERNA.
1. Celda anterior. Esta celda contiene: a) cuatro msculos (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y tercer
peroneo), y b) el paquete vasculonervioso formado por los vasos tibiales anteriores y
el nervio peroneo profundo (figs. 409, 410 y 411).
El msculo tibial anterior ocupa la parte medial de la celda. Se halla aplicado contra
la cara lateral de la tibia y se inserta en los dos tercios superiores de esta cara y en el
cndilo lateral de la tibia. Lateralmente, est separado de los msculos extensores
por un intersticio celular, en el fondo del cual discurre el paquete vasculonervioso de
esta celda. Est cubierto por la fascia de la pierna, en cuya cara profunda se inserta,
en concreto en el cuarto superior de la pierna.
El msculo extensor largo de los dedos es el ms lateral de los tres msculos principales
de este grupo. Desciende desde el cndilo lateral de la tibia hacia el tobillo, aplicado al
PLANOS SUBFASCIALES.
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PIERNA
REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA
M. peroneo largo
Tabique
intermuscular ant.
M. tibial ant.
N. peroneo superf.
M. peroneo corto
M. extensor largo
de los dedos
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PIERNA
REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA
M. tibial ant.
N. peroneo prof.
A. tibial ant.
M. peroneo corto
M. tibial post.
M. peroneo largo
V. safena mayor
A. tibial post.
A. peronea
N. cutneo sural med.
V. safena menor
N. tibial
M. plantar
M. sleo
Fig. 410 Corte transversal de la pierna (tercio medio). Lado derecho, segmento superior del corte.
La arteria tibial anterior est situada en el fondo del intersticio comprendido entre el msculo tibial anterior y los msculos extensores. Se halla en relacin: posteriormente, con la membrana intersea de la pierna en los tres cuartos superiores
de la regin y con la cara lateral de la tibia en el cuarto inferior; medialmente,
con el msculo tibial anterior; lateralmente, con el msculo extensor largo de los
dedos superiormente y con el msculo extensor largo del dedo gordo inferiormente (figs. 410 y 411). En la parte superior de la regin, la arteria se mantiene adherida
a la membrana intersea de la pierna por medio de tractos conjuntivos que se extienden desde la cara anterior de la membrana intersea de la pierna hasta la vaina
vascular de la arteria y sus venas.
La arteria tibial anterior origina, en esta regin, las arterias recurrentes tibiales y recurrente peronea en su parte superior, las arterias maleolares anteriores lateral y medial inferiormente, y numerosas ramas musculares.
El nervio peroneo profundo se sita lateralmente a la arteria tibial anterior cerca del
extremo superior de la pierna, despus de haber atravesado las inserciones de los
msculos peroneo largo y extensor largo de los dedos. El nervio acompaa a la arteria hasta el tobillo y la cruza muy oblicuamente de superior a inferior y de lateral a
medial, pasando anterior a ella a la altura de la parte media de la pierna.
El nervio peroneo profundo inerva todos los msculos del compartimiento anterior.
Los vasos linfticos siguen de inferior a superior el paquete vasculonervioso y desembocan en el ndulo linftico tibial anterior, situado en la parte superior de esta celda. Los vasos eferentes del ndulo linftico tibial anterior se dirigen a los ndulos linfticos poplteos.
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PIERNA
REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA
N. peroneo comn
N. peroneo prof.
N. peroneo superf.
M. tibial ant.
M. extensor
largo de
los dedos
A. tibial ant.
N. peroneo
prof.
M. peroneo largo
M. extensor largo
del dedo gordo
N. peroneo superf.
M. extensor largo
de los dedos
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PIERNA
REGIN POSTERIOR DE LA PIERNA
ramos para el msculo tibial anterior y se divide en dos ramos terminales: los nervios
peroneo profundo y peroneo superficial (fig. 411).
El nervio peroneo profundo se introduce en la celda anterior de la regin pasando profundo a las inserciones de los msculos peroneo largo y extensor largo de los dedos.
El nervio peroneo superficial cruza oblicuamente en sentido inferior, medial y anterior
las inserciones del msculo peroneo largo. Discurre luego entre los msculos peroneos
y el tabique intermuscular anterior de la pierna hasta el tercio inferior de la pierna, donde perfora la fascia de la pierna y se hace superficial. En ocasiones, el nervio peroneo
superficial atraviesa muy superiormente el tabique intermuscular anterior de la pierna
y desciende luego hasta el tercio inferior de la pierna, en la celda anterior, profundamente a la fascia de la pierna y medialmente al tabique intermuscular anterior de la pierna (fig. 409). A su paso, el nervio peroneo superficial inerva los msculos peroneos.
REGIN POSTERIOR DE LA PIERNA
La regin posterior de la pierna comprende las partes blandas situadas posteriormente al esqueleto de la pierna, a la membrana intersea de la pierna y al tabique intermuscular posterior de la pierna.
A. Lmites
Sus lmites son los mismos que los de la regin anterior de la pierna.
B. Forma externa
Presenta el relieve de la pantorrilla o regin sural, la cual disminuye inferiormente,
dando lugar a un relieve longitudinal que corresponde al tendn calcneo. A los dos
lados del tendn se encuentran los surcos retromaleolares lateral y medial.
C. Constitucin
La piel es gruesa, y ms
mvil superior que inferiormente.
El panculo adiposo y la fascia superficial presentan las mismas caractersticas que en
la regin anterior de la pierna.
En la capa de tejido celular laxo subcutneo se encuentra inferiormente la vena safena
menor, que asciende oblicuamente en sentido superior y medial, desde el surco retromaleolar lateral hasta la parte media de la pierna, donde se introduce en un desdoblamiento de la fascia de la pierna.
En su trayecto superficial, la vena est acompaada en la mitad inferior de la pierna por el nervio cutneo sural medial o por el nervio sural, que desciende lateralmente a ella y se comunica con el ramo comunicante peroneo.
Tambin en el tejido celular se encuentran las ramificaciones terminales del nervio
cutneo femoral posterior superiormente, el nervio cutneo sural lateral lateralmente
y ramos del nervio safeno medialmente.
Los vasos linfticos superficiales mediales se dirigen a los ndulos linfticos inguinales superficiales; los vasos linfticos laterales drenan en los vasos linfticos media-
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PIERNA
REGIN POSTERIOR DE LA PIERNA
les; los vasos linfticos de la parte inferior de la regin siguen el trayecto de la vena safena menor y terminan en el ndulo linftico poplteo yuxtasafeno.
La fascia de la pierna se inserta medialmente en el borde medial de la tibia. Presenta continuidad lateralmente con la de la regin anterior de la
pierna. Proporciona vainas a los msculos subyacentes. Adems, en la lnea media de
la pierna, en concreto en sus dos tercios superiores, se desdobla para envainar por separado la vena safena menor y el nervio cutneo sural medial (figs. 410 y 412). El nervio desciende anteriormente a la vaina venosa.
El ramo comunicante peroneo discurre tambin a lo largo de una extensin variable en el espesor de la fascia de la pierna; despus se hace superficial.
FASCIA DE LA PIERNA.
Profundamente al msculo sleo se encuentra una delgada lmina fibrosa, que se extiende desde el borde medial de la tibia
hasta el borde posterior del peron (fig. 410). Recibe el nombre de tabique intermuscular
transverso. Este tabique fascial est separado del segundo plano muscular por una capa
de tejido celuloadiposo que contiene los vasos tibiales posteriores, los vasos peroneos
y el nervio tibial.
TABIQUE INTERMUSCULAR TRANSVERSO.
SEGUNDO PLANO MUSCULAR. VASOS Y NERVIOS PROFUNDOS. El segundo plano muscular comprende tres msculos: el flexor largo de los dedos medialmente, el flexor largo
del dedo gordo lateralmente y el tibial posterior entre los dos anteriores (figs. 410 y 414).
El msculo flexor largo de los dedos cubre la cara posterior de la tibia, en la cual se inserta inferiormente a la lnea del msculo sleo.
El msculo flexor largo del dedo gordo se inserta en la cara posterior del peron, inferiormente al msculo sleo; se halla separado de los msculos peroneos por el tabique
intermuscular posterior de la pierna.
El msculo tibial posterior est situado entre los dos msculos flexores en la parte superior de la pierna; se aplica luego sobre la tibia, el peron y la membrana intersea de
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PIERNA
REGIN POSTERIOR DE LA PIERNA
V. safena menor
N. cutneo
sural lat.
N. cutneo
sural med.
Ramo del
n. safeno
Ramo
comunicante
peroneo
N. cutneo
sural med.
Cabeza lat. del
m. gastrocnemio
N. del m. sleo
Cabeza
med. del m.
gastrocnemio
M. plantar
M. sleo
V. safena
menor
Ramo del
n. safeno
Ramo comunicante
peroneo
N. cutneo
sural med.
V. safena
menor
Tendn calcneo
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V. safena menor
Cabeza med. del m. gastrocnemio
M. plantar
A. tibial ant.
N. tibial
M. sleo
M. sleo
A. peronea
A. tibial post.
M. tibial post.
Tendn calcneo
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la pierna, en los cuales se inserta. En la parte inferior de la regin, pasa primero anterior y despus medialmente al tendn del msculo flexor largo de los dedos.
Estos tres msculos estn separados del delgado tabique intermuscular transverso
que los cubre por una lmina de tejido celular laxo en la que discurren los vasos y
nervios profundos.
La arteria popltea se divide a la altura del arco tendinoso del msculo sleo, es decir, en la parte superior de la regin, en dos ramas: la anterior es la arteria tibial anterior y la posterior es la arteria tibial posterior.
La arteria tibial anterior se dirige inferior, lateral y anteriormente, y pasa a la regin
anterior de la pierna.
La arteria tibial posterior desciende verticalmente en sentido anterior al nervio tibial
y posterior al msculo tibial posterior. Por lo general, en la parte ms superior de su recorrido est acompaada por un solo tronco venoso, situado posteriormente a la arteria, entre sta y el nervio tibial. A 3 o 4 cm de su origen, la arteria proporciona una
rama de grueso calibre, la arteria peronea, y contina su descenso; en ese momento
ambas arterias presentan dos venas satlites cada una.
La arteria peronea desciende oblicuamente en sentido inferior y lateral, posterior
al msculo tibial posterior, para situarse en el intersticio que separa este msculo
del msculo flexor largo del dedo gordo, donde se halla cubierta posteriormente por
algunas fibras de este ltimo msculo procedentes de un tabique tendinoso en el que
tambin se insertan fibras del msculo tibial posterior. En la parte inferior de la regin,
la arteria se aplica a la membrana intersea de la pierna hasta el extremo inferior de
sta, donde se divide en sus ramas terminales. Irriga los msculos vecinos.
La arteria tibial posterior, despus de dar origen a la arteria peronea y acompaada
por el nervio tibial, que se halla en su lado lateral, desciende en lnea recta, pero oblicua inferior y medialmente, hasta el canal calcneo. Se apoya de forma sucesiva sobre
los msculos tibial posterior y flexor largo de los dedos. Est cubierta por el msculo
sleo, cuya aponeurosis intramuscular (punto de referencia para la ligadura) slo se
halla separada de la arteria por la delgada capa de fibras musculares que nacen de su
cara profunda y por el tabique intermuscular transverso.
En la parte inferior de la pierna, la arteria se separa de la cara profunda del msculo trceps sural y se sita medialmente al tendn calcneo, quedando siempre cubierta por el
tabique intermuscular transverso. Proporciona ramas a todos los msculos de la regin.
El nervio tibial desciende antes de que se forme la arteria peronea posteriormente a
la arteria y vena tibiales posteriores, y despus sigue por el lado lateral de la arteria tibial posterior, participando de sus relaciones. Inerva los tres msculos del plano muscular profundo de la pierna.
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A. Lmites
Sus lmites son los siguientes: superiormente, un plano horizontal rasante a la base
de los malolos; inferiormente, un plano transversal oblicuo inferior y posteriormente, que pasa en la cara anterior 2 cm inferiormente a la interlnea talocrural y, a los lados, 1 cm inferiormente a los malolos; posteriormente, el vrtice del taln.
B. Divisin
N. peroneo superf.
(ramo maleolar lat.)
N. peroneo superf.
Retinculo inf. de
los mm. extensores
(lmina sup.)
V. safena menor
Retinculo inf. de
los mm. extensores
(lmina inf.)
N. safeno
V. safena
mayor
A. Lmites
B. Forma externa
En las partes laterales, se pueden reconocer los relieves producidos por los malolos medial y lateral: el malolo lateral es ms saliente, menos ancho y desciende 1 cm
ms inferiormente que el malolo medial. Se advierten bajo la piel los relieves causados por los tendones de los msculos anteriores de la pierna. Estos tendones se vuelven ms perceptibles cuando los msculos se contraen.
Los malolos se hallan separados de los relieves tendinosos por las depresiones o
huecos premaleolares medial y lateral.
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C. Constitucin
La piel es fina y flexible
sobre los malolos, pero gruesa y escasamente mvil en la parte media de la regin.
A la altura de los malolos, la piel se halla reforzada por un tejido laminar, en el cual
a veces se desarrolla una bolsa sinovial. Este tejido subcutneo se infiltra de grasa en
la parte anterior, pero no existe en esta regin panculo adiposo, fascia superficial ni
tejido celular subcutneo bien diferenciados.
En la capa de tejido subcutneo se encuentran: a) venas, entre las cuales se distingue por su volumen la vena safena mayor, situada anteriormente al malolo medial;
b) vasos linfticos tributarios de los ndulos linfticos inguinales superficiales, y c) ramificaciones terminales del nervio safeno medialmente, algunos ramos del nervio sural y los filetes terminales del ramo maleolar lateral del nervio peroneo superficial lateralmente, y ramos terminales del nervio peroneo superficial en la parte media de la
regin (fig. 415).
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
La fascia profunda es delgada pero resistente y presenta continuidad con la de las regiones vecinas. Se halla reforzada por las lminas superior e inferior del retinculo inferior de los extensores (fig. 415). A la lmina superior de este ligamento se une el ligamento frondiforme, que se desdobla para formar las vainas fibrosas de los tendones de los
msculos extensores.
FASCIA PROFUNDA.
PLANOS SUBFASCIALES.
M. extensor largo
de los dedos
A. tibial ant.
A. tarsiana lat.
Fascia dorsal
del pie
M. tibial ant.
M. extensor largo
del dedo gordo
Retinculo inf. de
los mm. extensores
(hoja superf.)
Lig. frondiforme
N. peroneo prof.
Ramo lat.
V. safena mayor
N. sural
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ferior y medialmente; discurre en la vaina fibrosa medial formada por el desdoblamiento de la hoja superficial de la lmina superior del retinculo inferior de los msculos extensores. Su vaina sinovial se extiende a dos traveses de dedo superiormente al retinculo inferior de los msculo extensores.
El tendn del msculo extensor largo del dedo gordo es menos oblicuo que el precedente
y se introduce en la vaina fibrosa media constituida en la fronda medial del retinculo
inferior de los msculos extensores. Su vaina sinovial no asciende superiormente del
retinculo inferior de los msculos extensores.
Los tendones de los msculos extensor largo de los dedos y tercer peroneo estn situados lateralmente al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo y discurren por la corredera fibrosa lateral que se forma en la fronda lateral del retinculo inferior de los
msculos extensores. Estos tendones se hallan envueltos por una misma vaina sinovial,
que asciende hasta 2 cm superior al retinculo inferior de los msculos extensores.
Los tendones y sus vainas fibrosas estn separados del plano osteoarticular por tejido celuloadiposo en el que discurren la arteria tibial anterior, sus dos venas satlites
y el nervio peroneo profundo (figs. 416 y 417).
La arteria tibial anterior, en efecto, pasa posterior al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo y de su vaina fibrosa, cruzndolo oblicuamente de superior a inferior y de medial a lateral.
El nervio peroneo profundo sigue el lado medial de la arteria y se divide, profundamente a la lmina superior del retinculo inferior de los extensores, en sus dos ramos
terminales, medial y lateral.
Nn. cutneos dorsales del n. peroneo superf.
M. extensor largo del dedo gordo
N. peroneo prof.
M. tibial ant.
Lig. frondiforme
A. tibial ant.
M. tibial post.
M. peroneo corto
M. peroneo largo
Fascia prof.
A. tibial post.
N. tibial
Tendn calcneo
Fig. 417 Corte transversal que pasa por el lmite superior del tobillo (lado derecho, segmento superior del corte).
En este corte, las vainas osteofibrosas de los tendones de los msculos flexores y la vaina de los vasos tibiales
posteriores y del nervio tibial inician su formacin.
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La regin posterior del tobillo o regin talocrural posterior est constituida por las
partes blandas situadas posteriormente a las articulaciones y al esqueleto del tobillo.
A. Lmites
Son los mismos que los de la regin anterior del tobillo.
B. Forma externa
La parte media de la regin se halla ocupada por una eminencia vertical, convexa
en sentido transversal y ligeramente cncava de superior a inferior, producida por el
tendn calcneo. A los lados se encuentran los surcos retromaleolares lateral y medial, que
estn comprendidos entre el relieve del tendn calcneo y el borde posterior y prominente del malolo correspondiente.
C. Constitucin
La piel es gruesa y escasamente mvil, sobre todo la que cubre el tendn calcneo.
El tejido subcutneo presenta las mismas caractersticas que en la regin anterior del
tobillo. Contiene: a) la vena safena menor y el nervio sural, que rodean posteriormente
el malolo lateral (fig. 418); b) vasos linfticos, de los cuales los mediales se dirigen a los
colectores linfticos que acompaan a la vena safena mayor y son tributarios de los ndulos linfticos inguinales superficiales, mientras que los laterales siguen a la vena safena menor y desembocan en el ndulo linftico poplteo yuxtasafeno, y c) los ramos terminales del nervio safeno y el ramo calcneo medial, ramo del tibial, que descienden
posteriormente al malolo medial (fig. 419). El ramo calcneo medial atraviesa la fascia
profunda en la parte superior de la regin o ligeramente superior al malolo medial.
Una pequea bolsa sinovial puede desarrollarse posteriormente a la parte inferior
del tendn calcneo.
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N. sural
A. maleolar lat.
V. safena menor
Retinculo de los
mm. peroneos
La
fascia profunda y el tendn calcneo, al cual envuelve, estn
separados de la hoja profunda
de la fascia profunda por una
masa celuloadiposa. Al igual
que el espacio que llena, esta
masa adiposa es ms gruesa en
la parte media e inferior que en
las partes laterales.
CAPA CELULOADIPOSA.
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PROFUNDA
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(v. Regin plantar del pie o planta del pie, pg. 594). De la hoja profunda del retinculo de
los msculos flexores parten tabiques fibrosos que se dirigen hasta el plano seo, con
el cual forman las correderas osteofibrosas que rodean los tendones del segundo plano musculotendinoso, los vasos tibiales posteriores y el nervio tibial.
SEGUNDO PLANO MUS-
En
la regin retromaleolar,
medial y profundamente a la fascia profunda,
Ramo del
se encuentran, de medial
n. safeno
a lateral, el tendn del
msculo tibial posterior,
A. maleolar
el tendn del msculo
med.
Ramo
flexor largo de los decalcneo med.
dos, los vasos tibiales
posteriores y el nervio
tibial, y el tendn del
Retinculo de
msculo flexor largo del
los mm. flexores
dedo gordo. Cada uno
de los tendones presenta
una vaina tendinosa y se
desliza en una corredera
osteofibrosa formada
por el esqueleto, la hoja
Fig. 419 Regin posteromedial del tobillo. Plano superficial.
profunda del retinculo
de los msculos flexores
y sus expansiones (figs. 420 y 421). El tendn del msculo tibial posterior pasa posterior al
malolo medial, despus se refleja y se dirige a la tuberosidad del hueso navicular. La
vaina tendinosa del msculo tibial posterior se extiende hasta dos traveses de dedo superiormente a la interlnea articular, rebasando en 1 o 2 cm las vainas tendinosas de
los msculos flexores.
El tendn del msculo flexor largo de los dedos desciende tambin posterior al malolo
medial, adosado al borde lateral del tendn del msculo tibial posterior; a continuacin se aleja de forma gradual de dicho tendn y recorre el vrtice del sustentculo
para el astrgalo.
El tendn del msculo flexor largo del dedo gordo est situado un poco lateral y posterior al tendn del msculo flexor largo de los dedos; pasa de superior a inferior por el
surco para el tendn del flexor largo del dedo gordo de la cara posterior del astrgalo,
y despus por el surco del mismo nombre de la cara medial del calcneo.
El paquete vasculonervioso posterior de la pierna comprende la arteria tibial posterior, sus
venas satlites y el nervio tibial. Este paquete vasculonervioso, cubierto por el retinculo de los msculos flexores, ocupa el intervalo comprendido entre el msculo flexor
CULOTENDINOSO.
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PIE
largo de los dedos y el msculo flexor largo del dedo gordo (figs. 417, 420 y 421). Los
vasos y el nervio se hallan envueltos por una vaina fibrosa formada por la hoja profunda del retinculo de los msculos flexores y por la parte correspondiente de las
vainas tendinosas de los msculos flexores (figs. 420 y 421). Dentro de la vaina vasculonerviosa, el nervio tibial se sita lateral y posterior a los vasos.
En esta regin, la arteria tibial posterior da origen a ramas colaterales de escasa
importancia y se divide en el canal calcneo en dos ramas terminales: las arterias plantar lateral y plantar medial (v. Regin plantar del pie o planta del pie). El nervio tibial
proporciona un ramo articular y ramos calcneos mediales.
M. extensor largo del dedo gordo
M. tibial ant.
Ramo del n. safeno
V. safena mayor
N. peroneo prof.
M. tibial post.
M. peroneo corto
M. peroneo largo
A. tibial post.
N. sural
N. tibial
V. safena menor
Tendn calcneo
Fig. 420 Corte del tobillo (lado derecho, segmento inferior del corte). La seccin es casi transversal en la mitad
anterior, pero en toda la mitad posterior se halla inclinada inferior y posteriormente.
VI. PIE
El pie se inicia en la lnea que indica el lmite inferior del tobillo y se extiende hasta los extremos de los dedos.
Distinguiremos en el pie dos regiones, el dorso y la planta del pie, separadas entre
s por el esqueleto del pie y sus articulaciones, que se han descrito con anterioridad.
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PIE
REGIN DORSAL DEL PIE O DORSO DEL PIE
M. tibial post.
M. flexor largo
de los dedos
A. tibial post.
M. flexor largo
del dedo gordo
N. tibial
Retinculo
de los mm. flexores
Fig. 421 Regin posteromedial del tobillo. Planos profundos. Las vainas tendinosas y vasculonerviosa se encuentran
abiertas.
La regin dorsal del pie o dorso del pie est formada por las partes blandas situadas
sobre la cara dorsal del esqueleto del pie.
A. Lmites
El dorso del pie est separado de la planta por los bordes lateral y medial del pie.
B. Forma externa
En la parte posterior del dorso del pie se aprecia una convexidad transversal y anteroposterior, ms marcada medial que lateralmente; anteriormente el dorso del pie es
aplanado.
Cuando los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del
dedo gordo se contraen, sus tendones levantan la piel, produciendo relieves alargados
y longitudinales que se hallan separados por surcos que siguen la misma direccin.
Al explorar el borde lateral del pie, encontramos hacia la mitad de este borde la
tuberosidad del quinto hueso metatarsiano. El extremo anterior del calcneo se halla situado posteriormente, a una distancia de un pequeo travs de dedo (Farabeuf). En el borde medial del pie, la palpacin permite reconocer: a) la tuberosidad
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PIE
REGIN DORSAL DEL PIE O DORSO DEL PIE
medial del primer hueso metatarsiano, situada en el punto medio de dicho borde, y
b) la tuberosidad del hueso navicular, situada aproximadamente a un travs de dedo
posteriormente al primer hueso metatarsiano, y separada de ste por el hueso cuneiforme medial, que origina un ligero relieve. Estos salientes corresponden a los extremos de las interlneas articulares de las articulaciones tarsometatarsiana y transversa
del tarso (v. estas articulaciones).
C. Constitucin
La piel es delgada y muy
mvil hacia la parte medial, y ms gruesa lateralmente y en los dedos.
El tejido subcutneo es laminar y laxo, con grasa poco abundante. Est recorrido por
densas redes venosas y linfticas y por numerosos ramos nerviosos (fig. 422).
La red venosa comprende un arco venoso dorsal de concavidad posterior, que se extiende desde un borde de la regin al otro, cruzando el segmento metatarsiano del
pie. Los extremos del arco presentan continuidad con las venas safenas mayor y menor.
Los nervios superficiales son: a) los nervios cutneos dorsales del nervio peroneo
superficial, que proporcionan los siete o nueve primeros nervios digitales dorsales
del pie; b) el nervio sural, que proporciona los tres ltimos nervios digitales dorsales del pie o solamente el nervio digital dorsal lateral del dedo pequeo, y c) por ltimo, algunos ramos delgados del nervio safeno destinados al lado medial de la regin.
Los nervios digitales dorsales del pie inervan la cara dorsal de los dedos, con excepcin
del dorso de la falange distal, que recibe sus filetes nerviosos de los nervios plantares.
Los vasos linfticos son tributarios de los ndulos linfticos inguinales superficiales.
PLANOS SUPERFICIALES. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
La fascia dorsal del pie presenta continuidad posteriormente con los retinculos situados alrededor del tobillo; lateralmente se confunde con
la fascia plantar en la parte posterior, mientras que en la anterior se adhiere a los bordes de los huesos metatarsianos primero y quinto. Se desdobla para envainar los tendones del plano siguiente.
FASCIA DORSAL DEL PIE.
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PIE
REGIN DORSAL DEL PIE O DORSO DEL PIE
N. peroneo superf.
N. sural
V. safena menor
vaina tendinosa del msculo extensor largo del dedo gordo llega hasta la articulacin
cuneometatarsiana.
En una gran parte del dorso del pie, los tendones de los msculos extensores largos
estn separados del plano subyacente (formado por los huesos, las articulaciones y la
fascia de los msculos extensores cortos) por una capa de tejido celular laxo, que facilita el deslizamiento de estos tendones (Latarjet y Martin).
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PIE
REGIN DORSAL DEL PIE O DORSO DEL PIE
N. peroneo superf.
V. safena mayor
V. safena menor
M. extensor largo de los dedos
M. 3.er peroneo
N. sural
N. peroneo prof.
A. tarsiana lat.
A. tarsiana med.
M. extensor largo del dedo gordo
M. extensor corto del dedo gordo
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PIE
REGIN DORSAL DEL PIE O DORSO DEL PIE
Este plano est formado por dos msculos: el extensor corto de los dedos y el extensor corto del dedo gordo. Ambos tienen su origen en el
hueco astragalocalcneo. El primero termina por medio de tres tendones destinados
a los dedos segundo, tercero y cuarto, y el segundo por medio de un tendn para el
dedo gordo. Los dos msculos se apoyan directamente sobre el plano seo y sus articulaciones, as como sobre los msculos interseos dorsales, de los cuales estn separados por la fascia intersea dorsal (figs. 423 y 424).
FASCIA INTERSEA DORSAL. Se trata de una lmina fibrosa delgada, subyacente a los
fascculos de los msculos extensores cortos; recubre los msculos interseos dorsales.
Entre los msculos extensores cortos por una parte y el plano osteoarticular y la
fascia intersea dorsal por otra, discurren los vasos y nervios profundos, es decir, la
arteria dorsal del pie, el nervio peroneo profundo y sus principales ramos colaterales.
Las arterias de la regin dorsal del pie se originan en la arteria dorsal del pie (figs. 423 y 424). En la parte posterior se encuentran tambin algunas ramificaciones terminales de la rama perforante de la arteria peronea.
La arteria dorsal del pie es continuacin de la arteria tibial anterior. Se extiende siguiendo un trayecto rectilneo desde la parte media del espacio intermaleolar hasta el
extremo posterior del primer espacio interseo del metatarso, el cual atraviesa para
unirse con el arco plantar profundo.
VASOS Y NERVIOS SUBFASCIALES.
Cabeza oblicua
del m. aductor del dedo gordo
M. interseo
M. extensor largo
del dedo gordo
Mm. extensores cortos de
los dedos y del dedo gordo
M. tibial ant.
M. peroneo largo
M. flexor corto
del dedo gordo
M. flexor largo del dedo gordo
A. plantar med.
Fig. 424 Corte frontal del pie que pasa por el extremo posterior de los huesos metatarsianos (pie derecho,
segmento proximal del corte).
A lo largo de todo su trayecto, la arteria se apoya sobre los huesos y las articulaciones del tarso (fig. 424). En un principio se encuentra situada lateral al tendn del
msculo extensor largo del dedo gordo y medial al msculo extensor corto del dedo
gordo y cubierta por la fascia de este msculo, que se prolonga hacia el borde medial
del pie, hasta el tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. A continuacin el
msculo extensor corto del dedo gordo cruza y cubre la arteria, que reaparece lateral589
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mente a este msculo un poco antes de introducirse en el primer espacio interseo del
metatarso. Sus ramos colaterales ms importantes, esto es, la arteria tarsiana lateral y
la arteria arqueada, se sitan en el mismo plano que la arteria dorsal del pie, es decir,
profundamente a los msculo extensores cortos y sobre el plano osteoarticular.
La arteria dorsal del pie est acompaada por dos venas satlites y por el ramo medial del nervio peroneo profundo.
El nervio peroneo profundo se divide inferiormente al retinculo inferior de los msculos extensores en dos ramos: el lateral, o nervio de los msculos extensores cortos, alcanza la cara profunda de estos msculos cruzando la cara posterior de la arteria; el
ramo medial sigue primero el lado medial de la arteria dorsal del pie y despus acompaa a la primera arteria metatarsiana dorsal hasta el primer espacio interdigital.
REGIN PLANTAR DEL PIE O PLANTA DEL PIE
La planta del pie est formada por todas las partes blandas situadas inferiormente
al esqueleto y a las articulaciones del pie.
A. Lmites
Est limitada por el contorno de la cara inferior del pie.
B. Forma externa
La planta del pie se ensancha de posterior a anterior. Presenta la forma de una bveda en la cual la parte medial del pie se halla elevada, y el apoyo sobre el suelo se
efecta posterior, lateral y anteriormente.
C. Constitucin
La piel es muy adherente a los planos subyacentes. Es fina y muy sensible en
la parte cncava de la bveda plantar, y gruesa y dura en las dems partes, que son
las que soportan las presiones.
PIEL.
La piel est siempre cubierta en su cara profunda por tejido adiposo, cuyos lobulillos se hallan contenidos en reas limitadas por tractos fibrosos muy resistentes, que se extienden desde
la dermis hasta la fascia plantar. Esta capa adiposa es delgada a la altura de la bveda
plantar, pero muy gruesa en las superficies que soportan las presiones.
Contiene tres bolsas sinoviales (Lenoir). Una est situada entre la cara profunda
de la capa subcutnea y la fascia plantar, inferiormente a la apfisis medial de la tuberosidad del calcneo; es constante segn Lenoir y excepcional segn Grgoire. Las
otras dos se hallan situadas en relacin con las cabezas de los huesos metatarsianos
primero y quinto.
En el tejido adiposo existe una densa red venosa, en la cual se puede distinguir,
posteriormente a los dedos, un arco venoso plantar que drena por sus extremos en el
arco venoso dorsal.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO. VASOS Y NERVIOS SUBCUTNEOS.
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FASCIA PLANTAR.
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Aponeurosis plantar
Fascia plantar lat.
Cintillas pretendinosas
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Aponeurosis plantar
A. plantar med.
Aponeurosis plantar
Fig. 426 Planta del pie. La celda plantar media est abierta y se aprecian los tabiques intermusculares que separan
entre s las celdas plantares.
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vio tibial, as como el origen de sus ramas y ramos terminales, las arterias y los nervios
plantares. Alrededor de estos rganos existen cuatro vainas fibrosas formadas por
expansiones de la cara profunda del retinculo de los msculos flexores: una para cada
tendn y otra para el paquete vasculonervioso.
En la parte superior del conducto calcneo, los tendones y sus vainas se sitan en
el siguiente orden, considerados de anterior a posterior y de medial a lateral: tendn
del msculo tibial posterior, tendn del msculo flexor largo de los dedos y tendn del
msculo flexor largo del dedo gordo. El paquete vasculonervioso se sita en el espacio, bastante amplio, existente entre los dos tendones de los msculos flexores.
Ahora bien, a medida que desciende, el msculo flexor largo del dedo gordo se
aproxima al msculo flexor largo de los dedos (comprense figs. 417 y 420), por lo
cual el espacio que los separaba en la parte superior acaba por desaparecer de forma
gradual. El paquete vasculonervioso se sita entonces sobre la cara medial o superficial del msculo flexor largo del dedo gordo (fig. 427).
Tendn calcneo
M. tibial ant.
M. tibial post.
N. tibial
Malolo med.
A. tibial post.
A. plantar med.
Fig. 427 Arteria tibial posterior, nervio tibial, y arterias y nervios plantares en el conducto calcneo.
No hay que olvidar que, si bien los tendones y vasos se hallan contenidos en sus vainas particulares, la del paquete vasculonervioso est situada medialmente a la vaina del
msculo flexor largo del dedo gordo. En este lugar, la arteria y el nervio se dividen en ramas y ramos terminales, que son las arterias y los nervios plantares laterales y mediales.
La divisin del nervio suele producirse ligeramente superior a la de la arteria. Cerca de su origen, los nervios plantares presentan con las arterias las relaciones siguientes: el nervio plantar medial cruza la cara profunda de la arteria tibial posterior o de
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sus ramas de bifurcacin, y se sita anterior y un poco medial a la arteria plantar medial; de igual manera, el nervio plantar lateral cruza la cara profunda de la arteria plantar lateral y se sita anterior a ella.
Estos vasos y nervios forman dos pedculos. El pedculo plantar medial est situado anteriormente al pedculo plantar lateral.
Estos pedculos se dirigen hacia la parte inferior del conducto calcneo, cuya pared medial est formada a esta altura por el msculo abductor del dedo gordo. Las vainas fibrosas de los tendones y del paquete vasculonervioso estn conectadas con el revestimiento de la cara profunda fascial de este msculo. La vaina vasculonerviosa se
halla en relacin inmediata con este revestimiento, del cual parte un tabique fibroso
que divide la vaina del paquete vasculonervioso en dos partes, separando los pedculos plantares medial y lateral (Raiga) (fig. 428).
La arteria plantar medial abandona el conducto calcneo y recorre de posterior a
anterior la celda plantar medial. En la parte posterior se halla aplicada sobre el plano
osteoarticular y sobre el tendn del msculo flexor largo de los dedos; anteriormente, sobre el msculo flexor corto del dedo gordo. Est cubierta por el msculo abductor del dedo gordo y sigue el tabique intermuscular medial y tambin el tendn del
msculo flexor largo del dedo gordo cuando ste penetra en la celda plantar medial. La
arteria plantar medial origina en ocasiones una rama terminal lateral muy importante,
que penetra junto con la rama terminal lateral del nervio plantar medial en la celda
plantar media, donde se anastomosa con las arterias metatarsianas plantares (fig. 428).
El nervio plantar medial sigue el trayecto de la arteria plantar medial hasta alcanzar el
hueso navicular, donde origina sus dos ramos terminales. En este breve trayecto, el nervio comienza por situarse medial a la arteria, pero pronto se coloca lateralmente a sta,
permaneciendo as hasta su terminacin. Proporciona ramos a los msculos abductor del
dedo gordo, flexor corto del dedo gordo, flexor corto de los dedos y cuadrado plantar. El
ramo terminal medial acompaa a la arteria hasta su parte final y forma el primer nervio
digital plantar propio. El ramo terminal lateral pasa a la celda plantar media (fig. 428).
b) CELDA PLANTAR MEDIA. Se observan en esta celda cuatro planos distintos desde la
superficie a la profundidad.
PRIMER PLANO. El primer plano est ocupado por el msculo flexor corto de los dedos (fig. 426).
El msculo flexor corto de los dedos se extiende desde la apfisis medial de la tuberosidad del calcneo hasta los cuatro ltimos dedos, en los que se inserta por medio de
sendos tendones, anlogos a los tendones perforados del msculo flexor superficial
de los dedos de la mano. Posteriormente presenta una estrecha unin a la aponeurosis
plantar; en su parte anterior, en cambio, se halla separado de sta por una capa de tejido celuloadiposo que es particularmente abundante en los intervalos comprendidos
entre los fascculos de los tendones de los msculos flexores, envueltos en sus vainas
tendinosas. Liaras denomina esos intervalos celdas comisurales. En esta capa celuloadiposa se encuentra el ramo terminal lateral del nervio plantar medial, que proporciona
los nervios de los dos primeros msculos lumbricales y se divide para dar origen a los
tres primeros nervios digitales plantares comunes; se encuentra tambin el cuarto ner596
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A. plantar lat.
M. abductor del dedo gordo
N. plantar lat.
Tabique intermuscular lat.
M. cuadrado plantar
Ramo superf.
Ramo prof.
N. plantar lat.
Cabeza transversa
del m. aductor del dedo gordo
Fig. 428 Planta del pie. Se han dejado al descubierto las celdas plantares lateral y medial. Se aprecia el plano
profundo de la celda plantar media, y se distingue superiormente el tabique fibroso que separa los dos paquetes
vasculonerviosos plantares, en la parte inferior del conducto calcneo.
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vio digital plantar comn, ramo del nervio plantar lateral, y la comunicacin que lo
une al tercero (fig. 426).
Esta capa celuloadiposa presenta continuidad con el tejido subcutneo plantar, el
tejido celular peridigital y el tejido subcutneo dorsal (Liaras).
SEGUNDO PLANO. Profundamente al msculo flexor corto de los dedos se aprecia
una lmina celular que contiene, en la mitad posterior de la regin, los vasos y nervios
plantares laterales (fig. 428).
La arteria plantar lateral y el nervio plantar lateral penetran en la regin plantar media
a travs del orificio inferior de la vaina vasculonerviosa, que los envuelve en el conducto calcneo. Se dirigen primero oblicuamente en sentido anterior y lateral, y se
adosan al tabique intermuscular lateral hasta alcanzar la base del quinto hueso metatarsiano. A lo largo de su trayecto plantar, el nervio se sita medial a los vasos.
A la altura de la base del quinto hueso metatarsiano, la arteria cambia de direccin y el nervio se divide. La arteria rodea el borde lateral del msculo flexor largo
de los dedos y del msculo cuadrado plantar; se sita profundamente a la cabeza oblicua del msculo aductor del dedo gordo y penetra en la celda de los msculos interseos. El nervio da origen a dos ramos terminales: el primero es profundo y acompaa a la arteria plantar lateral en la celda de los msculos interseos; el segundo es
superficial, proporciona ramos a los msculos de la celda lateral y da origen a los tres
ltimos nervios digitales plantares propios.
TERCER PLANO. Este plano est formado por los msculos flexor largo de los dedos, cuadrado plantar y lumbricales, y por el tendn del msculo flexor largo del dedo
gordo (fig. 428).
El tendn del msculo flexor largo de los dedos penetra en la celda plantar media por el orificio inferior del conducto calcneo. Cruza muy oblicuamente el tendn del msculo flexor largo del dedo gordo, que pasa profundamente a l y al cual se une por medio de
una expansin tendinosa. Se divide poco despus en cuatro tendones terminales que
se disponen de igual manera que los tendones perforantes del msculo flexor profundo de los dedos de la mano.
El msculo cuadrado plantar se extiende desde la cara inferior del calcneo y el canal
calcneo hasta el borde lateral del tendn del msculo flexor largo de los dedos.
Los msculos lumbricales, que estn situados e insertados en los intervalos de los tendones del msculo flexor largo de los dedos, se dirigen a la falange proximal y al tendn correspondiente del msculo extensor largo de los dedos.
El tendn del msculo flexor largo del dedo gordo penetra en la celda media junto con el
msculo flexor largo de los dedos, que est situado superficialmente a l. Se dirige anteriormente, adosado al tabique fibroso intermuscular medial; perfora despus este tabique un poco posteriormente al dedo gordo y penetra en la celda plantar medial.
Las vainas tendinosas que envuelven los tendones de los msculo flexores largos
en el tobillo se prolongan en la planta del pie hasta la altura de la articulacin cuneonavicular.
CUARTO PLANO. Profundamente al plano de los msculos flexores largos se encuentra, en la parte posterior de la regin, el esqueleto del tarso y el ligamento plan598
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tar largo, que cubre el tendn del msculo peroneo largo envuelto en su vaina tendinosa plantar. En la parte anterior se encuentra el msculo aductor del dedo gordo, que
ocupa el hueco formado por los huesos metatarsianos.
El msculo aductor del dedo gordo est formado por dos cabezas: una es oblicua
y de origen tarsiano; la otra es transversa y nace de las tres ltimas articulaciones metatarsofalngicas. Las dos terminan en la celda plantar medial, en el sesamoideo lateral de la primera articulacin metatarsofalngica.
El plano de los msculos flexores largos est separado de este plano osteomusculoligamentoso por un espacio celular profundo que se prolonga entre las dos cabezas
del msculo aductor del dedo gordo hasta la celda profunda o intersea. De esta manera, el plano de los msculos flexores largos se encuentra comprendido entre dos espacios celulares que comunican posteriormente con los espacios celulares profundos, a
lo largo de los tendones y por medio de sus vainas retromaleolares mediales (Liaras).
c) CELDA PLANTAR LATERAL. La celda plantar lateral contiene los msculos abductor del
dedo pequeo, flexor corto del dedo pequeo y oponente del dedo pequeo, as como
algunos ramos de los vasos y nervios plantares laterales (figs. 420 y 424).
El msculo abductor del dedo pequeo se extiende, a lo largo del borde lateral del pie,
desde la apfisis lateral de la tuberosidad del calcneo hasta la falange proximal del
dedo pequeo. Cubre los msculos flexor corto del dedo pequeo y oponente del dedo pequeo, que se extienden desde la vaina tendinosa del msculo peroneo largo hasta el
dedo pequeo y el quinto hueso metatarsiano.
d) CELDA INTERSEA. La celda intersea comprende los huesos metatarsianos, los
msculos interseos y el arco palmar profundo de la arteria plantar lateral. Est separada de las celdas plantares propiamente dichas por la fascia intersea plantar (fig. 424).
La fascia intersea plantar es una delgada hoja celuloadiposa que se extiende sobre los
msculos interseos desde el borde inferior del primer hueso metatarsiano hasta el
borde inferior del quinto. Posteriormente se confunde con los ligamentos de la cara medial del tarso; anteriormente, con el ligamento metatarsiano transverso profundo.
Los msculos interseos ocupan los espacios interseos del metatarso y los desbordan
hacia la planta del pie. Los msculos interseos plantares son tres y se insertan en la
mitad inferior de la cara medial de los tres ltimos metatarsianos. Los msculos interseos dorsales son cuatro; ocupan todo el resto del espacio interseo correspondiente. Los tres ltimos msculos interseos dorsales estn cubiertos en gran parte por
los msculos interseos plantares.
La arteria plantar lateral penetra en la celda intersea despus de haber rodeado los
msculos flexor largo de los dedos y aductor del dedo gordo, y forma el arco plantar
profundo. ste se dirige medialmente, entre la fascia intersea plantar que lo cubre y
el extremo posterior de los msculos interseos, y termina anastomosndose con la
arteria dorsal del pie en el extremo posterior del primer espacio interseo del metatarso. El arco plantar profundo origina las ramas perforantes, las arterias metatarsianas
plantares y numerosas ramas musculares.
El ramo profundo del nervio plantar lateral acompaa a la arteria. Inerva el msculo aductor del dedo gordo, los dos msculos lumbricales laterales y todos los msculos interseos.
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DEL MIEMBRO INFERIOR
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El hombre es un ser bpedo. l mismo ha adoptado esa postura de forma habitual
para vivir y desplazarse. No puede comprenderse completa y adecuadamente la anatoma humana sin considerar esta caracterstica postural y precisar sus particularidades antes de emprender el estudio funcional del miembro inferior.
Cuando el hombre se halla de pie e inmvil, se apoya en sus dos pies, con la cabeza
en la parte ms elevada del cuerpo. El centro de gravedad de la cabeza est situado ligeramente posterior a la silla turca. El eje de gravedad contina luego inferiormente
anterior a los cuerpos vertebrales de la columna vertebral, pasa un poco anterior a la
columna torcica entre la sexta vrtebra cervical y la novena vrtebra torcica, se aproxima a la columna lumbar, cruza los cuerpos vertebrales, desciende posteriormente a
ellos y alcanza el hueso sacro a la altura del promontorio hasta la pelvis menor, que es
donde se sita el centro de gravedad de la totalidad del cuerpo, anteriormente a la segunda vrtebra sacra (fig. 429).
Las curvaturas vertebrales lumbares y torcicas aumentan o se acentan segn la
postura adoptada o los movimientos efectuados. La forma y orientacin de la pelvis
compensa las variaciones morfolgicas y ponderales en los distintos individuos.
Inferiormente al centro de la pelvis, el eje de gravedad desciende, siempre en la lnea media y un poco anterior al plano frontal que pasa por las cabezas femorales derecha e izquierda; contina descendiendo verticalmente, anterior a la rodilla y al tobillo, para terminar en el centro del polgono de sustentacin, que queda definido posteriormente por los talones unidos, mientras que lo pies divergen anteriormente, hacia su extremo anterior (fig. 430).
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Fig. 429 Eje de gravedad del cuerpo en la estacin de pie. (Segn R. Fick.) A) En la posicin militar del pie, el
centro de gravedad total del cuerpo se sita en el plano frontal que pasa por las dos articulaciones de la cadera, las
rodillas y los tobillos. B) El sujeto est en posicin de reposo, que se acompaa de una ligera flexin de las
articulaciones; el eje de gravedad se aleja ligeramente del centro de gravedad del cuerpo y pasa anteriormente
a las articulaciones del tobillo para descender en la parte media del polgono de sustentacin.
En esta actitud postural, el trazado del eje de gravedad slo es evidentemente aceptable si se considera en un sujeto inmvil, antes de ejecutar cualquier movimiento;
esta actitud, ms terica que real, se denomina posicin de partida. No es sta propiamente la posicin de reposo, que se acompaa siempre de un cierto relajamiento de los ligamentos y de los msculos que inmovilizan el cuerpo en la posicin descrita. La postura vertical es voluntaria y activa, en relacin con la posicin de reposo.
En el curso de la locomocin, cada uno de los segmentos del miembro inferior se
moviliza de forma coordinada, formando parte de una cadena motriz en su totalidad. Se puede, muy esquemticamente, resumir la participacin de cada segmento del
modo siguiente:
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A
P
L
L
La cintura del miembro inferior desempea un papel poco evidente pero importante en la transmisin de las fuerzas que se ejercen sobre ella y en la adaptacin
de la pelvis, que se inclina o bascula en respuesta al apoyo unilateral, ya que la locomocin afecta alternativamente a ambos miembros inferiores.
La cadera y el muslo proporcionan al miembro inferior la posibilidad de desplazarse en las tres direcciones del espacio, siendo siempre el muslo el segmento
ms mvil.
La rodilla y la pierna aseguran la solidez del movimiento en la locomocin vertical; proporcionan tambin estabilidad en la sucesin de las fases de apoyo y suspensin durante la marcha, la carrera y el salto.
Las diferentes partes del pie tienen como funcin la adaptacin al suelo en el
apoyo y en las diferentes formas de locomocin.
Recordaremos aqu solamente las principales caractersticas de la marcha. En cada
paso y durante un momento muy breve, los dos pies reposan sobre el suelo. Es la
fase denominada de doble apoyo. Despus, un solo pie sostiene el cuerpo: es la fase
de apoyo unilateral, durante la cual el miembro opuesto se eleva sobre el plano de
sustentacin y oscila; primero se sita posteriormente al miembro portante (paso posterior), lo cruza rpidamente (paso a la posicin vertical) y pasa a su lado para situarse anteriormente a l (paso anterior), para tomar contacto con el suelo y para apoyarse
a su vez, volviendo a la posicin de doble apoyo. As pues, la marcha consiste en una
serie de pasos dobles efectuados entre el momento en que el miembro oscilante abandona el contacto con el suelo y el momento en que vuelve a apoyarse para convertirse a su vez en miembro portante.
Si bien la postura erecta del cuerpo es caracterstica de nuestra especie, en modo alguno es innata, sino que necesita aprenderse durante la primera infancia: el nio
aprende primero a ponerse de pie y despus a marchar adoptando esa postura.
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La postura vertical no es permanente, sino que cesa durante el reposo, exigido por
la fatiga que ella misma entraa. La posicin bpeda es, de hecho, siempre, voluntaria.
En relacin con estas funciones, es decir, postura y locomocin, se orientar el estudio de la anatoma funcional del miembro inferior.
Desde los trabajos de Max Posth y Farabeuf es habitual considerar el hueso sacro
como una cua encajada entre los dos huesos coxales o, ms exactamente, como la
clave de la bveda plvica, tanto en sentido vertical como en el plano sagital; en el plano frontal ello resulta obvio debido a su forma, pues las dos primeras vrtebras sacras son ms voluminosas que las siguientes. En el plano sagital, y teniendo en cuenta que es ms ancho posterior que anteriormente, el hueso sacro se comporta tambin
como una cua de base posterior (Lesshaft). La tensin de los ligamentos del hueso sacro mantiene la cua sacra en la posicin de clave de bveda (Farabeuf). La forma de
las caras auriculares del hueso sacro y de los huesos coxales asegura entre ellas un
encaje y congruencia recprocos, lo cual garantiza la firmeza del conjunto sacroilaco
en los desplazamientos de apoyo alternativo durante la marcha (fig. 431).
Estas descripciones indican la importancia del hueso sacro como pieza intermedia
entre la columna lumbar, que es mvil, y la cintura plvica, que lo es en escaso grado.
Sin embargo, este papel de transicin vara segn los sujetos: la base del hueso sacro
puede situarse superiormente, a la altura o inferiormente a sus superficies articulares,
lo cual modifica el apoyo de la columna lumbar suprayacente y todo el equilibrio de
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tas caras depende en parte de su forma acodada (lo que se precisar ms adelante):
digamos, no obstante, desde ahora, que el cuerno anterior de la cara auricular del
hueso coxal corresponde a la primera vrtebra sacra y el cuerno inferior a la segunda.
Las fuerzas ejercidas sobre el hueso sacro alcanzan sus superficies auriculares derecha e izquierda siguiendo las trabculas seas de las alas del hueso sacro: las trabculas de la primera vrtebra sacra corresponden sobre todo a las presiones que se ejercen sobre el cuerpo de la vrtebra; las de la segunda vrtebra sacra (Beau y Bocquet) se
relacionan sobre todo con las fuerzas que proceden de las apfisis articulares superiores sacras, que constituyen verdaderos topes para las apfisis articulares inferiores
de la quinta vrtebra lumbar, relacionndose as con los movimientos lumbosacros.
Los haces formados por trabculas seas oblicuas o longitudinales solidarizan las
vrtebras sacras, mientras que los fascculos transversales asocian las mitades derecha
e izquierda del hueso sacro (figs. 433 y 436).
Fig. 432 Tres tipos de hueso sacro que transmiten las presiones ejercidas sobre las caras auriculares. A) Hueso
sacro hipobasal. B) Hueso sacro homobasal. C) Hueso sacro hiperbasal. (Segn Delmas.)
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Los haces seos que constituyen la arquitectura del hueso sacro continan a travs de las interlneas articulares sacroilacas hasta el hueso coxal. El haz que se origina
en la parte superior longitudinal de la cara auricular sacra contina en el espesor del
borde posterior de la escotadura citica mayor: es el espoln innominado, que se dirige a travs del ilion hasta la parte superior del acetbulo. Se trata de un haz seo que
transmite las fuerzas de apoyo.
En posicin sedente, las fuerzas de presin que proceden de las partes longitudinales y transversales de cada cara auricular sacra siguen la direccin de trabculas anlogas a las precedentes, pero se dirigen ms inferiormente en el hueso coxal hacia la
tuberosidad isquitica, donde terminan.
Por ltimo, sealemos que, partiendo de la cara auricular del hueso coxal, otros haces trabeculares se dirigen hacia la rama superior del pubis. Son contrafuertes que se
oponen a las presiones ejercidas, ya sea sobre el miembro inferior o sobre el isquion.
Puede observarse cierta movilidad en la articulacin sacroilaca, que se debe a la
existencia de un fibrocartlago articular de tipo sinfisario y que produce una sincondrosis sacroilaca, la cual permite, gracias a un juego sucesivo, tanto la compresin
como la descompresin del fibrocartlago articular, adaptando la articulacin sacroilaca al apoyo unipodal en la postura vertical o durante la marcha. El apoyo durante la
marcha se produce alternativamente del lado derecho y del izquierdo.
La articulacin sacroilaca puede presentar tambin, en ciertos individuos, las caractersticas de una articulacin mvil, es decir, de una articulacin sinovial, o bien
adoptar una forma intermedia (Hakim).
Estos diferentes aspectos de la articulacin sacroilaca dependen de varios factores,
como el peso del cuerpo o las variantes debidas al sexo, edad, ocupacin, etc., es decir, al modo postural del sujeto en su propio medio (fig. 434).
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Fig. 434 Radiografa de la pelvis de un sujeto adulto que muestra la interlnea sacroilaca.
Weisl ha precisado, usando el mtodo cartogrfico, que las caras auriculares son
proporcionalmente ms largas y estrechas en el hueso sacro que en el ilion. La concavidad del borde posterior es ms marcada en la mujer. Con la edad, los relieves de las
caras auriculares aumentan cerca de su borde anterior. La descripcin clsica (el carril
o riel de Farabeuf) parece caracterstica sobre todo de sujetos de edad avanzada, con
curvaturas vertebrales ms pronunciadas que las de personas adultas o jvenes.
MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS
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ANATOMA FUNCIONAL DE LA CINTURA PLVICA
to ms importante que produce el paso del estado de reposo al estado de actividad en posicin vertical. Es tambin muy marcado durante los movimientos de flexin-extensin.
La base del hueso sacro y del promontorio basculan. El promontorio desciende y se
dirige anteriormente hacia la cavidad plvica; este movimiento se llama nutacin. La
contranutacin es el movimiento opuesto, durante el cual el promontorio se eleva.
Los movimientos de nutacin y contranutacin modifican los dimetros transversales de la pelvis, debido a la forma en cua del hueso sacro. Al desplazarse, el hueso
sacro tiende a separar los huesos coxales, pero de manera diferente en la nutacin y en
la contranutacin. En la nutacin, las crestas ilacas se aproximan y las tuberosidades
isquiticas se separan. Por el contrario, la contranutacin separa las crestas ilacas
mientras que las tuberosidades isquiticas tienden a aproximarse. La cua acta tanto
en un sentido como en otro.
Anteriormente se pensaba que los movimientos de nutacin y contranutacin se
verificaban alrededor de un eje que pasa por el cuerpo de la segunda vrtebra sacra
(Duncan), bien por el centro de curvatura de las caras auriculares, bien por el ligamento sacroilaco interseo (Hakim) (v. tomo 2).
Fig. 435 Movimientos de nutacin y de contranutacin. El hueso sacro se considera inmvil (Vallois). Advirtase,
en (a), la forma de la cara auricular con sus dos partes: la superior, alargada verticalmente, corresponde a la
primera vrtebra sacra; la parte siguiente, ms horizontal, corresponde a la segunda vrtebra sacra. Segn las
investigaciones de Weisl, el hueso sacro puede deslizarse masivamente en sentido anterior y no bascular alrededor
de un eje transversal posterior que pasa por el punto O. CN, snfisis en contranutacin; N, snfisis en nutacin.
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Weisl considera que el desplazamiento del hueso sacro se efecta en masa, proyectndose anterior o posteriormente. En todo caso, se trata de un movimiento angular alrededor de un eje situado 5 o 10 cm inferior al promontorio (Weisl), y no alrededor del eje que pasa por el ligamento sacroilaco interseo (fig. 55, tomo 2).
El cartlago de revestimiento es muy delgado en el ilion, pero ms grueso en el hueso sacro, lo cual es indicativo de su funcin de adaptacin a las presiones adyacentes
de apoyo, es decir, a las reacciones experimentadas durante la marcha, pues el hueso
sacro absorbe los choques debidos al movimiento.
La anatoma descriptiva de los ligamentos sacroilacos demuestra la escasa importancia del sistema de ligamentos anterior. Los ligamentos sacroilacos posteriores
son formaciones superficiales de un inters relativo. Slo constituye un autntico medio de unin el ligamento sacroilaco interseo, que es corto, grueso y muy potente
(v. tomo 2).
En cuanto al ligamento iliolumbar, no pertenece al sistema de la cintura plvica, si
bien se inserta en la cresta ilaca. En realidad es un ligamento lumbosacro que fija la
cuarta y quinta vrtebras lumbares al hueso sacro y que permite, gracias a su considerable resistencia, mantener en su lugar las dos ltimas vrtebras lumbares, que forman parte del sistema de adaptacin de la columna vertebral a los cambios de posicin de la pelvis y del tronco (fig. 64, tomo 2).
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Las caras sinfisarias del pubis de los dos huesos coxales se unen mediante una articulacin del tipo de las snfisis, es decir, mediante un disco fibrocartilaginoso (figuras 60 y 62, tomo 2). Normalmente esta articulacin presenta movimientos muy limitados, pequeos deslizamientos que acompaan a los movimientos, mucho ms extensos, de las articulaciones sacroilacas.
Aunque reducida, la amplitud de estos movimientos aumenta en el curso del embarazo y sobre todo en el momento del parto. Los ligamentos plvicos se reblandecen
y el fibrocartlago de la snfisis pbica se infiltra de lquido, lo cual puede causar la formacin de una aparente cavidad articular. El ablandamiento del fibrocartlago es comparable al del ncleo pulposo del disco intervertebral. Sin embargo, nunca llega a
producirse entre ambos pubis una cavidad comparable a la de las articulaciones sinoviales; la movilidad relativa de esta snfisis es debida simplemente al relajamiento de
la textura del cartlago sinfisario.
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Fig. 437 Pelvis de un nio. Radiografa que muestra la independencia de las tres partes que constituyen el hueso
coxal y la cabeza del fmur.
La direccin del cuello del fmur forma con la difisis un ngulo denominado ngulo
de inclinacin, que vara entre 115 y 140. Es mayor en el recin nacido (150) y tiende a disminuir durante el crecimiento, hasta alcanzar en el adulto 127 aproximadamente (fig. 439).
La difisis femoral y el eje mecnico estn por lo regular situados posteriormente al
plano frontal que pasa por el centro de la cabeza del fmur.
La posicin de la cabeza del fmur en relacin con la pelvis, con la difisis y con
su extremo distal reviste una importancia especial, tanto desde el punto de vista de la
esttica corporal como por lo que hace a los movimientos.
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El cuello y la cabeza del fmur forman tambin con la difisis un ngulo sobre el plano
frontal denominado ngulo de declinacin o ngulo de torsin (como si la difisis estuviese torcida sobre su eje). Este ngulo, muy variable
segn los sujetos, puede hallarse abierto medial y anteriormente (antetorsin del fmur) y
alcanzar un valor de 37, pero normalmente se
halla entre 14 y 20. El ngulo de declinacin
puede tambin hallarse abierto medial y posteriormente (retrotorsin) y alcanzar los 25
(fig. 440).
Estos diferentes datos demuestran sobre
todo que la postura vertical es un fenmeno
individual, funcionalmente importante y susceptible de conllevar diversas consecuencias
patolgicas y mecnicas.
La arquitectura del extremo superior del fmur corresponde a la que ha sido descrita en la
articulacin sacroilaca. Las lneas de fuerza
continan del fmur al hueso coxal y de ste al
hueso sacro y al conjunto del esqueleto axial
(fig. 436), en relacin con el papel mecnico del
cuello del fmur, que ha sido comparado al de
una gra (Culmann). Las fuerzas ejercidas sobre el extremo superior del fmur siguen diversos sistemas de trabculas seas: un primer sistema parte del tejido seo compacto de
la cortical medial de la difisis y asciende a traFig. 438 Los tres grandes ejes de rotacin
del fmur en la posicin normal de partida.
vs del cuello hasta la parte superior de la corEl eje FF es el eje de los movimientos de
tical de la cabeza femoral: es el abanico de susflexin-extensin. El eje AA, casi
tentacin que, apoyado en la concavidad del
perpendicular al anterior, es el eje de la
abduccin-aduccin. El eje (a), o eje
cuello, parece ensancharse para sostener la camecnico del fmur, es el eje de la rotacin
beza femoral. El segundo sistema de trabcu(R); forma un ngulo de 7 con el eje
diafisario del fmur (b). Los tres ejes
las se destaca de la cortical lateral de la difisis
mecnicos se cruzan en el centro de la
y termina, incurvndose inferior y medialmencabeza del fmur (O). E-E, eje epicondleo.
te, en la parte inferior de la cabeza femoral: es
el fascculo arciforme.
El abanico de sustentacin corresponde, como puede comprobarse, a las fuerzas de
presin ejercidas sobre la cadera. El abanico de fibras arciformes debe relacionarse con
la trayectoria de las fuerzas de traccin en el interior de la cabeza y el cuello del fmur.
Un haz accesorio nace del origen del abanico de sustentacin y se dirige hacia el
trocnter mayor (fascculo trocantreo); otro grupo de fibras paralelas a la cortical del
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3 aos
10 aos
Adulto
Adulto
Fig. 439 ngulos de inclinacin del cuello femoral. El cuello del fmur forma un ngulo de 125 con el eje
diafisario y de 7 con el eje mecnico. Este ngulo vara con la edad; es mayor en el nio que en el adulto: 150
en el nacimiento, 145 a los 3 aos, 140 a los 10 aos. Puede ser menor en algunos sujetos y llegar slo a 115.
El eje mecnico se aleja o se aproxima al eje diafisario siguiendo el grado de inclinacin del cuello. (Segn Von
Lanz y Wachsmuth.)
Fig. 440 ngulo de declinacin del cuello femoral. La epfisis distal est marcada en color gris. A) El cuello del
fmur forma un ngulo de aproximadamente 20 con el plano frontal que pasa por el extremo distal del fmur
(antetorsin). B) El ngulo de declinacin se halla en su posicin habitual y forma un ngulo de 14 con el plano
frontal. C) El extremo superior del fmur y el plano frontal se pueden superponer. D) El extremo superior y el
inferior forman con el plano frontal un ngulo abierto medial y posteriormente; se dice que el extremo superior se
halla en retrotorsin. Estas variaciones tienen gran importancia desde el punto de vista mecnico porque
modifican la accin de msculos como el msculo iliopsoas, que puede o no ser rotador lateral del fmur
(Von Lanz).
trocnter mayor se debe a las tracciones musculares ejercidas sobre esta apfisis
(Laux). Estos dos haces tienen, por lo tanto, una importancia diferente a la de los precedentes.
Estos diferentes sistemas de trabculas seas se entrecruzan formando ojivas: unas
estn constituidas por el fascculo arciforme y las fibras trocantreas; otras por el fascculo arciforme y el abanico de sustentacin.
Los pilares de las ojivas seas son necesariamente oblicuos. Entre ellos se encuentran puntos dbiles, que pueden ser localizaciones de fracturas del cuello del
fmur.
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Si se siguen los sistemas de trabculas a travs del extremo superior del fmur
hasta la pelvis, se observa que constituyen un nico conjunto estructural y funcional.
Las trabculas seas procedentes de la parte vertical de las caras auriculares sacras
forman el espoln citico de la escotadura citica mayor. Se prolongan en la parte inferior del acetbulo, donde presentan continuidad con el fascculo de traccin (fascculo arciforme).
Las trabculas que proceden de la parte acodada de la cara auricular, que se halla en
relacin con la postura vertical, continan hacia la parte superior del acetbulo, siguiendo el fascculo o abanico de sustentacin (fig. 436).
En resumen, un sistema de trabculas seas asegura el sostn de la cintura plvica y del tronco, y un segundo sistema se halla en relacin con los movimientos del
conjunto.
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN DE LA CADERA
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Fig. 441 Movimientos de flexin-extensin del muslo sobre la pelvis (visin lateral). Se presentan en gris las
posiciones inicial y terminal del miembro inferior en la flexin y la extensin del muslo a partir de la posicin inicial,
considerando al sujeto en posicin erguida.
msculo glteo menor (1,2 kg), el msculo semimembranoso (1,7 kg), el msculo bceps femoral (1,2 kg) y el msculo semitendinoso (1,2 kg), a los cuales se puede aadir el msculo piriforme.
La potencia de estos msculos alcanza 22 kg, cifra relativamente importante, sobre
todo en la extensin de la pelvis sobre el muslo en posicin erguida. Si bien, como ha
demostrado Duchenne de Boulogne, el msculo glteo mayor no es el msculo de la
posicin vertical, ya que entra en relajacin al adoptar dicha actitud, ciertamente in617
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Fig. 442 Movimientos de abduccin-aduccin del muslo (visin anterior). A) La figura representa la aduccin del
muslo, que cruza anteriormente el muslo del lado opuesto; en este caso el muslo derecho pasa anteriormente al
izquierdo. B) El movimiento de abduccin con rotacin presenta un inters especial cuando se asocia a la
abduccin del lado opuesto (separacin de los muslos en las posiciones ginecolgicas u obsttricas).
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D. Movimientos de rotacin
del muslo
Se efectan alrededor del eje mecnico
del fmur, que es un eje vertical que parte del centro de la cabeza femoral y desciende hasta la cara medial del cndilo
medial (fig. 443).
La rotacin total, cuando el sujeto est
erguido con el miembro inferior en extensin, no pasa de 50. Por el contrario, con
el sujeto sentado y el muslo en flexin,
puede aumentar hasta 100 en la rotacin
extrema de lateral a medial o en la rotacin inversa de medial a lateral.
En la rotacin lateral del muslo con el sujeto erguido, la punta del pie se dirige lateralmente, lo cual aumenta la superficie del
polgono de sustentacin; el trocnter mayor se orienta posteriormente, y el trocnter menor y la cabeza femoral anteriormente. El movimiento se detiene debido a
la tensin del fascculo superior del ligamento iliofemoral. Su amplitud es aproximadamente de 13 (Vallois); con el muslo en flexin, la rotacin aumenta a 40.
Los msculos rotadores laterales son el
msculo iliopsoas (1,6 kg), el msculo
glteo mayor (9 kg), los fascculos posteriores del msculo glteo medio (4 kg), el
msculo piriforme (1,7 kg) y el msculo
obturador interno (1 kg); el msculo cuadrado femoral y los msculos aductores
Fig. 443 Movimientos de rotacin del muslo. En
posicin erguida, la rotacin del muslo se ve
pueden aadir su accin a la de los mscuacompaada de la rotacin de la pierna y del pie,
los precedentes.
en apoyo sobre el suelo. Como se aprecia en la
La potencia conjunta de todos estos
figura, el inters de estos movimientos consiste en
que permiten la adaptacin del miembro inferior,
msculos
es de 29 kg aproximadamente.
tanto en posicin vertical inmvil como durante la
La rotacin medial del muslo dirige la
marcha sobre un terreno desigual.
punta del pie medialmente y los talones
lateralmente en posicin erguida; el trocnter mayor se orienta anteriormente y el trocnter menor posteriormente; la cabeza femoral se desliza de anterior a posterior. El
movimiento es contenido por la tensin del ligamento isquiofemoral y del fascculo
superior del ligamento iliofemoral.
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bin en el curso del acuclillamiento, cuando el apoyo sobre las rodillas y los talones
vuelve a estirar pasivamente los msculos extensores. La amplitud de la flexin aumenta entonces, pudiendo alcanzar los 150 e incluso los 160. En estas condiciones,
el ngulo residual femorotibial entre las caras posteriores del muslo y de la pierna no
puede rebasar los 30 (fig. 445).
El mecanismo de flexin-extensin no consiste en un simple movimiento de apertura y cierre de la articulacin de la rodilla. Dicha articulacin no es un simple gnglimo, que slo permitira la rotacin alrededor de un eje transversal; de hecho, las superficies articulares del fmur y la tibia slo son parcialmente concordantes: los cndilos medial y lateral del fmur presentan una longitud y una altura diferentes (figs. 281
y 283), y el cndilo medial es ms alto y ms largo que el lateral. Esta desigualdad en
las dimensiones de los dos cndilos se compensa parcialmente en el apoyo gracias a la
oblicuidad del fmur (7 entre el eje diafisario y el eje mecnico, si bien tan slo en el
apoyo inmvil y no durante los movimientos de la rodilla) (fig. 438).
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gar patinan, aumentando la extensin del desplazamiento condleo. Rotacin y deslizamiento se producen sobre la tibia por medio de los meniscos de la rodilla, que aumentan la superficie de deslizamiento y se desplazan, si bien muy ligeramente, sobre
la tibia, de la cual son solidarios.
La desigualdad de los dos cndilos tiene como resultado, como ya se ha sealado,
una rotacin combinada o asociada a la flexin-extensin de la pierna, de modo que
el cndilo medial tiene que recorrer un trayecto ms largo que el lateral, y que este
ltimo contina una vez iniciado el movimiento. La cara articular superior medial de
la tibia y el menisco medial se movilizan anterior y lateralmente; la cara articular superior lateral y el menisco lateral se desplazan medial y posteriormente. Esta rotacin se produce al final del movimiento de flexin, es decir, que la rotacin combinada es terminal.
Hay que destacar que una rotacin anloga, pero en sentido inverso, se produce al
principio de la flexin de la pierna sobre el muslo; en ese caso, la rotacin combinada
se denomina inicial.
La amplitud de la rotacin combinada es de 30-40.
El movimiento de rotacin combinada, aunque aparentemente posee un inters secundario, es de gran importancia. Durante la marcha y las fases de apoyo del pie en
extensin sobre el suelo, facilita la adaptacin del miembro a las desigualdades del
terreno. En efecto, la adaptacin debe efectuarla, en su mayor parte, el pie que asegura el apoyo; la rotacin combinada permite al conjunto del miembro inferior ejecutar
fcil y perfectamente una accin conjunta. El miembro inferior logra as menor rigidez
y mayor efectividad durante la ejecucin de los movimientos en las condiciones siempre variables que el suelo impone a la marcha.
La extensin es
el movimiento principal de la rodilla para alcanzar y mantener la postura vertical: extiende la pierna sobre el muslo, la sita verticalmente y mantiene dicha postura, oponindose a la flexin pasiva que se producira por accin de la gravedad. Una vez alcanzada, la extensin se mantiene gracias a la tensin del aparato ligamentoso de la
rodilla. La extensin de la pierna se debe a la accin de un solo msculo, el cudriceps femoral, cuya fuerza puede alcanzar 142 kg. Con una energa mucho menor en
comparacin con la del msculo cudriceps femoral, citaremos el msculo tensor de
la fascia lata, cuyo inters radica en su otra accin sobre el muslo, al cual flexiona en
abduccin y rotacin lateral, contribuyendo a la extensin de la pierna (0,8 kg) y aumentando la amplitud de su movimiento de extensin. El cudriceps femoral permite efectuar la extensin de la pierna, pero no interviene en el mantenimiento del
equilibrio en ortostatismo. Por el contrario, cuando el muslo se flexiona para adoptar
una posicin de reposo ligeramente ms acentuada, el msculo cudriceps femoral
se contrae para evitar la cada del cuerpo.
Durante la marcha (pg. 603), en la fase de apoyo unilateral, el msculo cudriceps
femoral se contrae durante el apoyo posterior y el paso a la vertical, asegurando slidamente dicho apoyo. Del lado del miembro oscilante, por el contrario, el msculo
APARATO MOTOR DE LA EXTENSIN DE LA PIERNA SOBRE EL MUSLO.
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ARTICULACIN DEL TOBILLO O TALOCRURAL
muy secundariamente, el msculo tensor de la fascia lata (9,6 kg). Desarrollan en total
una fuerza de 15,5 kg. Los msculos rotadores mediales son ms numerosos: el msculo semimembranoso (3,4 kg), el msculo sartorio (1 kg), el msculo semitendinoso
(0,8 kg) y el msculo poplteo (0,8 kg).
PAPEL DE LOS LIGAMENTOS Y DE LOS MENISCOS EN LOS MOVIMIENTOS DE LA RODILLA.
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ARTICULACIN DEL TOBILLO O TALOCRURAL
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ARTICULACIN DEL TOBILLO O TALOCRURAL
M. peroneo largo
M. peroneo corto
M. tibial post.
Eje talocrural
M. 3.er peroneo
M. tibial ant.
lolo medial. Este eje forma con la lnea bimaleolar un ngulo de 30, denominado ngulo de torsin de la tibia (fig. 448).
Dado que el eje mayor del pie es perpendicular al de la articulacin del tobillo, los
pies no estn paralelos en posicin erguida, sino divergentes, lo cual provoca que el
polgono de sustentacin sea ms ancho anterior que posteriormente (fig. 430). Por la
misma razn, los movimientos de flexin y extensin, que se desarrollan en un plano vertical, pero no sagital, divergen tambin. El movimiento de flexin dorsal desplaza el dorso del pie en direccin a la cara anterior de la pierna. La trclea astragalina se desliza de anterior a posterior y se aloja en la mortaja de los malolos tibioperoneos, que le oponen una resistencia a la vez flexible y slida (Pol Le Coeur).
El msculo trceps sural y los ligamentos colaterales contribuyen a limitar el movimiento de flexin dorsal (ligamentos de la entorsis). La resistencia a la flexin aumenta debido a la tensin de los msculos peroneos.
El movimiento de flexin es aproximadamente de 20 y, dado que el ngulo de la
pierna con el pie es normalmente de 90, el ngulo residual no rebasa los 70 (figs. 448
y 449).
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MOVIMIENTOS DEL PIE
de llegar a 19 kg, cinco veces ms que la de los msculos que producen la flexin
dorsal; ello se debe a la importancia de su papel en la postura y la marcha verticales.
Debe advertirse tambin que estos msculos actan slo indirectamente sobre la
articulacin del tobillo, pues ninguno de ellos se inserta en el astrgalo.
El pie puede ejecutar tres clases de movimientos que pueden estudiarse aisladamente, pero que, asociados, se conocen con el nombre de torsiones fisiolgicas del pie.
El pie puede ejecutar:
1. Una flexin dorsal-flexin plantar o flexin-extensin, debido a su rotacin alrededor de un eje transversal (fig. 449); es el eje AA de la figura 448. Se trata del eje de
la articulacin del tobillo.
2. Una rotacin alrededor de un eje vertical, que desplaza la punta del pie medialmente (aduccin del pie) o lateralmente (abduccin del pie) (fig. 450, A).
3. Una rotacin alrededor de su eje longitudinal o movimiento de inclinacin;
ste abate o eleva los bordes medial o lateral del pie. Segn el caso, se habla tambin
de pronacin o de supinacin del pie (fig. 450, B), de acuerdo con el eje BB de la figura 448.
En la pronacin, la planta del pie inclina su borde medial medialmente, elevando a
veces, cuando es muy marcada, el borde lateral del pie, que tiende entonces a separarse del plano del suelo.
En la supinacin, el borde medial del pie se eleva, mientras que el lateral se aplica
fuertemente sobre el suelo.
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MOVIMIENTOS DEL PIE
Fig. 450 Torsin del pie. A) Rotacin que desplaza el pie en aduccin y abduccin. B) Rotacin del pie alrededor
de su eje longitudinal, que eleva medialmente el borde medial o el borde lateral.
dial desciende, permitiendo que el dorso del pie se oriente medialmente. Se trata, de
hecho, de una autntica pronacin del pie consecutiva a la torsin lateral.
En el curso de estos movimientos de torsin, el astrgalo, preso en su mortaja tibioperonea, hace cuerpo con la pierna y no con el pie. Los movimientos se producen
necesariamente en las articulaciones subastragalinas, esto es, en el interior del tarso
y, de manera accesoria, en el metatarso.
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BVEDAS PLANTARES Y SU APARATO DE SOSTN Y DE MOVIMIENTO
El calcneo se desplaza inferiormente al astrgalo y arrastra primero al hueso cuboides en la torsin medial y despus al hueso navicular. Un movimiento inverso se
produce en la torsin lateral.
La amplitud de los movimientos de torsin es muy variable: la abduccin y la
aduccin miden cada una de 10 a 20; la pronacin y la supinacin presentan una
amplitud anloga.
El aparato motor de los movimientos de torsin est formado como sigue:
En la torsin medial, por el msculo trceps sural (4,8 kg), el msculo tibial posterior (1,5 kg), el msculo tibial anterior (0,5 kg), el msculo flexor largo de los dedos (0,6 kg) y el msculo flexor largo del dedo gordo (0,7 kg).
En la torsin lateral, por el msculo peroneo largo (0,6 kg), el msculo peroneo corto (0,4 kg), el msculo extensor largo de los dedos (0,3 kg) y el msculo
tercer peroneo (0,2 kg), con un trabajo total de 1,5 kg.
Puede comprobarse que los msculos que provocan la torsin medial son ms
fuertes y numerosos que los que producen la torsin lateral. El papel de apoyo en el
curso de la marcha supera el apoyo inmvil en posicin vertical y puede modificarse
sin cesar, automtica o voluntariamente.
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BVEDAS PLANTARES Y SU APARATO DE SOSTN Y DE MOVIMIENTO
Los ligamentos de la bveda plantar constituyen un aparato de resistencia considerable que asegura el mantenimiento de la concavidad de cada semibveda. Los ms
importantes son el ligamento calcaneonavicular plantar, los ligamentos tarsometatar634
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BVEDAS PLANTARES Y SU APARATO DE SOSTN Y DE MOVIMIENTO
Fig. 452 Bveda lateral o de apoyo. El hueso cuboides constituye la clave de la bveda, el calcneo forma el pilar
posterior, y los dos ltimos huesos metatarsianos y sus dedos constituyen el pilar anterior.
H. navicular
H. cuneiforme med.
Astrgalo
1.er h. metatarsiano
Fig. 453 Bveda del movimiento. El hueso navicular se encuentra en el vrtice del sistema; el astrgalo se sita en
superestructura sobre el hueso navicular anteriormente y sobre el calcneo posteriormente.
sianos plantares, el ligamento plantar largo y, por ltimo y superficialmente, la aponeurosis plantar (figs. 455 y 456).
Los msculos tensores de la bveda plantar intervienen principalmente cuando el
taln es alzado por el msculo trceps sural, el cual acta no slo sobre el calcneo, al
cual eleva, sino tambin sobre la bveda plantar, la cual proyecta anterior y medialmente (Duchenne de Boulogne). Este movimiento de torsin provoca el movimiento
de bscula total del pie, desde el arco de apoyo hasta el arco de movimiento.
La semibveda plantar transversal tiene que soportar el peso del cuerpo que la
comprime. Se halla sostenida por dos msculos principales: el msculo tibial posterior
y el msculo peroneo largo; estos msculos se cruzan bajo la bveda transversal y
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MECNICA ARTICULAR
BVEDAS PLANTARES Y SU APARATO DE SOSTN Y DE MOVIMIENTO
Astrgalo
H. navicular
H. cuneiforme med.
1.er h. metatarsiano
Fig. 454 El pie durante la marcha. El calcneo, elevado por el msculo trceps sural, proyecta anteriormente el
astrgalo, el hueso navicular, los tres huesos cuneiformes, los huesos metatarsianos y los dedos correspondientes.
Tendn calcneo
(trceps sural)
M. tibial ant.
M. tibial post.
M. flexor largo del dedo gordo
Aponeurosis plantar
Fig. 455 Sistema tensor de la bveda plantar. Los msculos estn representados en rojo y los ligamentos en negro.
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MECNICA ARTICULAR
BVEDAS PLANTARES Y SU APARATO DE SOSTN Y DE MOVIMIENTO
contrarrestan la accin de dirigir el pie lateralmente (peroneo largo) o medialmente (tibial posterior) (fig. 456).
El msculo tibial posterior, que se refleja inferiormente al malolo medial, cruza el
ligamento medial de la articulacin talocrural para fijarse en la tuberosidad del hueso
navicular, pero sobre todo proporciona expansiones a los tres huesos cuneiformes, al
hueso cuboides y a la base de los huesos metatarsianos segundo, tercero y cuarto,
por lo cual es rotador medial del pie. Por su parte, el msculo peroneo largo se dirige de lateral a medial, se refleja a la altura del malolo lateral, pasando inferiormente a la trclea peroneal del calcneo, y llega al borde lateral del pie; su tendn terminal se acoda, se introduce en el surco del peroneo largo del hueso cuboides y se dirige oblicuamente hacia la base del primer hueso metatarsiano. Es tambin rotador
lateral del pie, y su lnea de accin se dirige de posterior a anterior y de lateral a medial.
Tiende a aumentar la concavidad de la bveda plantar de un modo manifiesto (fig. 456).
M. peroneo largo
M. tibial posterior
Fig. 456 Sistema tensor de la bveda plantar. Accin de los msculos tibial posterior y peroneo largo.
A estos dos msculos principales conviene aadir los msculos tibial anterior y flexor largo del dedo gordo, as como los msculos plantares cortos.
No obstante, la fuerza del aparato tensor de la bveda plantar es reducida; para el
conjunto de los msculos tibial posterior y peroneo largo no alcanza 1 kg, aunque se
asocie a su accin la del msculo flexor largo del dedo gordo (0,9 kg) y la del msculo
flexor corto de los dedos (0,4 kg). En cambio, el msculo trceps sural, al elevar el pie
y situarlo en flexin plantar (extensin), tiende a hacer desaparecer la bveda plantar
ejerciendo una fuerza de 16 kg.
Ahora bien, hay que considerar que el msculo trceps sural soporta la carga del
peso del cuerpo, el cual levanta sin ayuda de ninguna otra fuerza, mientras que los
msculos tensores de la bveda tan slo tienden a restablecer su concavidad cuando
sta ha sido temporalmente disminuida.
Durante la marcha, las bvedas plantares de ambos pies pueden imprimir sus
huellas sobre el suelo. La separacin entre cada paso es aproximadamente de 63 cm en
el hombre y de 50 cm en la mujer. Los ejes de ambos pies forman entre s un ngulo.
El ngulo de los pies con la lnea de progresin, o ngulo del paso, es aproximadamente de 15, tanto menor cuanto ms rpida es la marcha (fig. 457).
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ilioinguinal, genitofemoral, obturador y femoral) son mixtos, es decir, sensitivomotores (figs. 458 y 460).
1. Los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal estn destinados: a) a los msculos y tegumentos de la pared abdominal, y b) a la piel del escroto o de los labios mayores.
N. cutneo perforante
(del n. cutneo femoral post.)
N. peroneo prof.
Nn. plantares (del n. tibial)
Fig. 458 Territorios cutneos de los nervios sensitivos del miembro inferior. Territorio troncular. A) Visin anterior.
B) Visin posterior.
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M. recto femoral
M. vasto intermedio
M. vasto lat.
M. vasto med.
M. sartorio
M. aductor corto
M. aductor largo
M. grcil
M. glteo mayor
Cabeza larga del m. bceps femoral
M. aductor mayor
(porcin med.)
M. semimembranoso
M. semitendinoso
Fig. 460 Corte del muslo que pasa por el vrtice del tringulo femoral, destinado a mostrar la inervacin de los
msculos del muslo (muslo derecho, segmento superior del corte). El territorio del nervio femoral est
representado en punteado; el del nervio obturador, por rayas claras; el de los nervios citico y glteo inferior (para
el msculo glteo mayor) por estrechas rayas oblicuas.
RAMOS COLATERALES.
El nervio citico origina: a) ramos colaterales motores destinados a todos los msculos de la regin posterior del muslo y a la parte medial del
msculo aductor mayor (fig. 385), y b) dos ramos terminales sensitivomotores, que
son los nervios peroneo comn y tibial.
El nervio peroneo comn inerva: a) todos los msculos de la celda anterior y lateral
de la pierna, as como los msculos extensores cortos del pie, y b) los tegumentos de
la regin anterior de la pierna y de la cara dorsal del pie, excepto el borde lateral de
esta cara, que es tributario del nervio sural (ramo del nervio tibial), y las caras dorsales
de la falange distal de los dedos, que se hallan inervadas por los nervios digitales plantares propios correspondientes (figs. 383, 461 y 462).
El nervio tibial origina tambin: a) ramos motores para todos los msculos de la regin posterior de la pierna y de la regin plantar, y b) ramos sensitivos que proporcionan la sensibilidad a la piel de la parte inferior de la regin posterior de la pierna, de
la regin lateral del tobillo y de los tegumentos de la regin plantar y de la cara dorsal
de la falange distal de los dedos (figs. 383, 461 y 462).
RAMOS TERMINALES.
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M. tibial ant.
M. peroneo largo
M. flexor largo del dedo gordo
M. tibial post.
M. flexor largo de los dedos
M. sleo
M. plantar
Fig. 461 Corte de la pierna en el tercio medio, destinado a mostrar la inervacin de los msculos de la pierna
(pierna derecha, segmento superior). El territorio del nervio peroneo profundo ha sido cuadriculado; el del nervio
peroneo superficial est indicado por un punteado oscuro; el del nervio tibial, por rayas oblicuas; el msculo trceps
sural, inervado por ramos del nervio tibial, por un punteado claro.
Mm. interseos
Mm. lumbricales
Fig. 462 Corte frontal del pie que pasa por la parte media de los huesos metatarsianos, destinado a mostrar los
territorios musculares de los nervios plantares (pie derecho, segmento anterior del corte; esquema). El territorio del
nervio plantar medial est representado mediante un punteado; el del nervio plantar lateral por rayas oblicuas paralelas.
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1. Territorios sensitivos. Los tegumentos de las caras anterior y lateral del miembro inferior estn inervados por los nervios lumbares, y sus territorios se escalonan de
superior a inferior desde la primera raz lumbar hasta la quinta.
El territorio sensitivo de la primera raz lumbar se sita a lo largo del ligamento inguinal. El de la segunda raz lumbar corresponde casi exactamente a la regin inguinofemoral. La tercera raz lumbar proporciona sensibilidad a los tegumentos de
la parte media de la cara anterior del muslo, inferiormente al tringulo femoral. La
cuarta raz lumbar inerva los tegumentos de la cara lateral del muslo, los de la parte inferior de su cara anterior y los de la rodilla y la pierna, en toda la extensin del territorio de inervacin del nervio safeno. Por ltimo, la quinta raz lumbar inerva el resto de la piel de la pierna y la cara dorsal del pie, con excepcin del borde lateral de la
cara dorsal del pie, que recibe sus filetes nerviosos sensitivos de la primera raz sacra.
La cara posterior del miembro inferior (exceptuando su parte superior, que recibe el
ramo cutneo lateral del nervio subcostal, y su parte lateral, que est inervada, como la
cara anterior, por nervios lumbares) recibe la inervacin sensitiva de las tres primeras races sacras. El territorio de la tercera raz sacra se halla en la parte superior y comprende
la parte inferior de la regin gltea y la parte superior del muslo. El de la segunda raz
sacra corresponde prcticamente al territorio de inervacin femoral del nervio cutneo
femoral posterior. Por ltimo, el territorio de la primera raz sacra comprende el resto
de los tegumentos de la pierna y de la regin plantar. (Segn Thorburn.)
2. Territorios motores. Al igual que todos los dems msculos, los del miembro inferior reciben su inervacin de dos races como mnimo.
La primera raz lumbar inerva los msculos iliopsoas y sartorio. La segunda raz
lumbar contribuye a la inervacin de estos dos msculos e inerva tambin, junto con
la tercera raz lumbar, el msculo cudriceps femoral. La tercera raz lumbar participa tambin, junto con la cuarta, en la inervacin de los msculos aductores y glteos. La cuarta raz lumbar contribuye adems a la inervacin de los msculos posteriores del muslo y del msculo tibial anterior. La quinta raz lumbar tiene por
territorio los msculos glteos, los pequeos msculos del plano profundo de la regin
gltea, los msculos posteriores del muslo, los de la regin anterior de la pierna (msculos tibial anterior y extensores) y tambin, parcialmente, los msculos peroneos. Las
races sacras primera y segunda inervan los msculos peroneos, los de la regin posterior de la pierna y los del pie. (Segn Starr y Edinger.)
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T10
T11
L1
L1
L2
L1
L2
T12
S5
L2
SS
43
L1
L3
L3
L4
S2 S1 L5
L2
L4
L3
L5
L4
S1
L5
Fig. 463 Inervacin cutnea del miembro inferior. Territorio radicular. A) Cara anterior. B) Cara posterior.
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Fig. 392
Fig. [386]
Fig. 162 Fig. 384
Fig. 173
Fig. 177
Fig. 182
Fig. 183
Fig. 186
Fig. 389
Fig. 397
Fig. 398
Fig. 407
Fig. 301
Fig. 410
Fig. 191
Fig. 417
Fig. 420
N. musculocutneo
N. axilar
Escpula
Fig. 301
Fig.
454
Clavcula
M. subclavio
A. toracoacromial
N. pectoral lat.
A. axilar
N. radial
M. deltoides
M. infraespinoso
N. cubital
Fascia pectoral
N. cutneo med. del brazo
M. subescapular
Fascia pectoral
Fascia clavipectoral
(hoja superf.)
Fascia clavipectoral
(hoja prof.)
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Fig. 162 Corte sagital de la regin axilar (v. pg. 224) y corte correspondiente de RM in vivo.
M. pectoral mayor
M. coracobraquial y cabeza
corta del m. bceps braquial
V. ceflica
N. mediano
N. musculocutneo
Cabeza larga del
m. bceps braquial
M. dorsal ancho
M. redondo mayor
N. axilar
M. deltoides
M. pectoral menor
Mm. intercostales
M. infraespinoso
Fig. 164 Corte transversal de la regin axilar (lado derecho, segmento superior del corte
[semiesquemtico]) (v. pg. 226) y corte correspondiente de RM in vivo.
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V. ceflica
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M. bceps braquial
N. cutneo med.
del brazo
N. musculocutneo
N. mediano
M. coracobraquial
Tabique intermuscular
lat. del brazo
N. cutneo lat. sup.
del brazo
N. cutneo med.
del antebrazo
V. baslica
A. braquial prof.
N. cubital
A. colateral cubital sup.
N. radial
N. cutneo med.
del brazo
A. braquial
Lmina fascial
N. cutneo post.
del brazo
Fig. 172 Corte transversal de la parte media del brazo derecho (segmento superior) (v. pg. 242)
y corte correspondiente de RM in vivo.
V. ceflica
M. bceps braquial
N. cutneo post.
del antebrazo
N. cutneo med.
del antebrazo
A. braquial prof.
N. radial
M. braquiorradial
N. mediano
V. baslica
A. braquial
Tabique intermuscular med.
del brazo
N. cubital
y a. colateral cubital sup.
Fig. 173 Corte transversal del brazo derecho que pasa por la unin de los tercios medio e
inferior (segmento superior del corte) (v. pg. 242) y corte correspondiente de RM in vivo.
M. extensor radial
largo del carpo
Cpsula articular
Cavidad articular
N. cutneo post.
del antebrazo
Fascia
M. ancneo
N. cubital
Olcranon
Fig. 177 Corte transversal del codo (lado derecho, segmento superior del corte) (v. pg. 248) y
corte correspondiente de RM in vivo.
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M. palmar largo
N. mediano
A. cubital
M. flexor cubital
del carpo
N. cubital
M. flexor prof.
de los dedos
A. intersea ant.
Cbito
M. extensor
corto del pulgar
M. extensor
largo del pulgar
M. extensor
cubital del carpo
Fig. 182 Corte transversal del antebrazo que pasa por la unin de los tercios superior y medio (lado
derecho, segmento superior del corte) (v. pg. 258) y corte correspondiente de RM in vivo.
N. mediano
M. palmar largo
V. baslica
N. cutneo med. del antebrazo
A. cubital
M. flexor cubital del carpo
N. cubital
Radio
Fig. 183 Corte transversal del antebrazo en el tercio inferior (lado derecho, segmento superior del corte)
(v. pg. 258) y corte correspondiente de RM in vivo.
H. escafoides
M. abductor largo
del pulgar
M. extensor corto
del pulgar
H. pisiforme
Vaina
digitocarpiana med.
H. piramidal
A. radial
M. extensor cubital
del carpo
M. extensor radial
largo del carpo
M. extensor
del meique
M. extensor radial
corto del carpo
M. extensor largo del pulgar
Hueso grande
Fig. 186 Corte transversal de la regin del carpo (v. pg. 264) y corte correspondiente de RM in vivo.
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Aponeurosis palmar
M. flexor superf. de los dedos
M. oponente del pulgar
M. abductor corto del pulgar
M. flexor corto del pulgar
M. extensor corto del pulgar
Vaina digitocarpiana lat.
M. flexor corto del pulgar
M. extensor largo del pulgar
1.er m. interseo palmar
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A. metacarpiana palmar
y ramo interseo
Mm. interseos dorsales
Fig. 191 Corte transversal de la mano derecha (segmento superior del corte) (v. pg. 271) y corte
correspondiente de RM in vivo.
Radio
H. escafoides
Lig. colateral radial del carpo
H. grande
Cbito
Articulacin
radiocubital distal
Disco articular
Lig. intercarpiano
interseo
Lig. colateral
cubital del carpo
H. piramidal
H. ganchoso
H. trapezoide
Lig.
carpometacarpiano
dorsal
Lig.
carpometacarpiano
interseo
Lig. intercarpiano
interseo
Fig. 75 Corte frontal de las articulaciones de los huesos del antebrazo, del carpo y del
metacarpo (el hueso trapecio no se ve afectado por el plano de seccin, que pasa
posteriormente a l) (v. pg. 82) y corte correspondiente de RM in vivo.
N. femoral
A. ilaca ext.
V. ilaca ext.
M. iliopsoas
M. glteo menor
M. glteo medio
A. ilaca int.
Urter
V. ilaca int.
M. piriforme
M. glteo mayor
Fig. 392 Corte transversal de la regin gltea (lado derecho, segmento inferior del corte)
(v. pg. 541) y corte correspondiente de RM in vivo.
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N. femoral
Fascia superf.
M. sartorio
M. recto femoral
A. femoral
Fascia cribiforme
V. femoral
M. tensor
de la fascia lata
Conducto
femoral
M. aductor
largo
M. pectneo
M. vasto lat.
M. aductor
corto
M. grcil
M. iliopsoas
Fig. 386 Corte del tringulo femoral que muestra la constitucin de la vaina femoral
(semiesquemtico). Lado derecho, segmento superior del corte. Los vasos linfticos profundos, que
ocupan el conducto femoral, estn representados (v. pg. 532). Corte correspondiente de RM
in vivo.
A. femoral
Fascia cribiforme
A. femoral prof.
V. femoral prof.
N. femoral
M. aductor largo
M. aductor corto
M. grcil
M. sartorio
Snfisis pbica
M. recto femoral
N. obturador
(ramo ant.)
A. obturatriz
(ramo ant.)
M. obturador ext.
M. tensor
de la fascia lata
M. iliopsoas
M. obturador
int.
Bolsa sinovial
Bolsa sinovial
N. citico
Ramos glteos
inferiores
M. glteo mayor
Fig. 384 Corte transversal de la cadera que pasa cerca de la base del tringulo femoral. Lado
derecho, segmento superior. Puede apreciarse la arteria femoral profunda, cuyo origen en este caso
se halla muy prximo al ligamento inguinal (v. pg. 529). Corte correspondiente de RM in vivo.
A. femoral prof.
M. sartorio
A. femoral
V. safena mayor
M. pectneo
M. aductor largo
M. aductor corto
M. grcil
M. aductor mayor
M. semimembranoso
Cabeza larga
del m. bceps femoral
y semitendinoso
N. citico
Fig. 389 Corte transversal del muslo que pasa a la altura del vrtice del tringulo femoral (v. pg.
537) y corte correspondiente de RM in vivo.
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M. vasto med.
M. vasto lat.
N. safeno
N. cutneo
femoral lat.
M. vasto
intermedio
M. bceps femoral
(cabeza corta)
A. femoral
V. safena mayor
M. aductor largo (cubierto anteriormente
por el tabique intermuscular med.)
M. grcil
A. perforante
M. tensor de
la fascia lata
V. femoral
M. aductor mayor
N. citico
V. safena accesoria
M. bceps femoral
(cabeza larga)
N. cutneo femoral post.
M. semimembranoso
M. semitendinoso
Fig. 397 Corte transversal de la parte media del muslo derecho (segmento superior) (v. pg. 549)
y corte correspondiente de RM in vivo.
M. vasto intermedio
M. recto femoral
M. vasto med.
M. vasto lat.
V. femoral
A. femoral
Tabique intermuscular
vastoaductor
N. safeno
Tendn del
m. aductor mayor
M. sartorio
V. safena mayor
N. citico
M. grcil
M. bceps femoral
(cabeza larga)
M. semimembranoso
M. semitendinoso
Fig. 398 Corte transversal del muslo que pasa por el conducto aductor (lado derecho, segmento
superior del corte) (v. pg. 550) y corte correspondiente de RM in vivo.
Fmur
V. safena mayor
V. popltea
M. bceps femoral
A. popltea
M. sartorio
N. peroneo comn
Fascia prof.
Fascia superf.
M. grcil
N. tibial
V. safena accesoria
M. semimembranoso
M. semitendinoso
Fig. 407 Corte transversal de la rodilla que pasa superiormente a la articulacin (rodilla derecha,
segmento superior del corte) (v. pg. 565) y corte correspondiente de RM in vivo.
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M. cudriceps
femoral
M. articular
de la rodilla
Bolsa
suprarrotuliana
Bolsa
subtendinosa
prerrotuliana
Bolsa subcutnea
prerrotuliana
Bolsa subfascial
prerrotuliana
Cavidad articular
Plano
fibroso post.
Lig. cruzado
post.
Cavidad
articular
Cuerpo adiposo
infrarrotuliano
Lig. rotuliano
Bolsa
infrarrotuliana
prof.
Fig. 301 Cortes sagitales (dibujo y RM in vivo), frontal y transversales de la articulacin de la rodilla (v. pg. 388).
M. extensor largo
de los dedos
N. peroneo superf.
M. tibial ant.
N. peroneo prof.
A. tibial ant.
M. peroneo corto
Tabique
intermuscular ant.
Membrana intersea
de la pierna
M. tibial post.
M. peroneo largo
V. safena mayor
Tabique
intermuscular post.
M. flexor largo
de los dedos
M. flexor largo
del dedo gordo
A. tibial post.
N. tibial
A. peronea
N. cutneo sural med.
V. safena menor
Aponeurosis intramuscular
del m. sleo
M. plantar
M. sleo
Fig. 410 Corte transversal de la pierna (tercio medio, lado derecho, segmento superior
del corte) (v. pg. 571) y corte correspondiente de RM in vivo.
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M. extensor largo
del dedo gordo
M. extensor largo
de los dedos
Lig. frondiforme
V. safena mayor
y n. safeno
A. tibial ant.
M. tibial post.
M. peroneo corto
M. flexor largo
de los dedos
A. tibial post.
M. peroneo largo
V. safena menor
y n. sural
Fascia
Fascia prof.
N. tibial
Tendn calcneo
Fig. 417 Corte transversal que pasa por el lmite superior del tobillo. Lado derecho, segmento
superior del corte. En este corte, las vainas osteofibrosas de los tendones de los msculos
flexores y la vaina de los vasos tibiales posteriores y del nervio tibial inician su formacin
(v. pg. 580). Corte correspondiente de RM in vivo.
M. extensor largo
del dedo gordo
M. tibial ant.
V. safena mayor
N. peroneo prof.
M. tibial post.
M. peroneo corto
M. peroneo largo
N. sural
A. tibial post.
N. tibial
V. safena menor
M. flexor largo
del dedo gordo
Ramo del n. sural
Tendn calcneo
Fig. 420 Corte del tobillo. Lado derecho, segmento inferior del corte. La seccin es casi
transversal en la mitad anterior, pero en toda la mitad posterior, que est marcada de color
gris, se halla inclinada inferior y posteriormente (v. pg. 584). Corte correspondiente de RM in
vivo.
Astrgalo
H. navicular
H. cuneiforme med.
1.er h. metatarsiano
Fig. 454 El pie durante la marcha. El calcneo, elevado por el msculo trceps sural, proyecta
anteriormente el astrgalo, el hueso navicular, los tres huesos cuneiformes, los huesos
metatarsianos y los dedos correspondientes (v. pg. 636). Corte correspondiente de RM in vivo.
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NDICE ALFABTICO
DE MATERIAS
A
Abanico
de fibras arciformes, 613
de sustentacin, 613-614
Abduccin
cubital, 295-296, 298-300
de la mano, 298-299
de los dedos, 306-307
del brazo, 287
radial, 295-296, 298-299
Acetbulo, 319-322, 324, 327-328, 362-365,
370-371, 615-616, 618
Acromion, 8-9, 11, 42-43
Aduccin
de la mano, 295
de los dedos, 306-307
del muslo, 618
del pie, 631
del pulgar, 310-312
y extensin del brazo, 288
Agujero
obturado, 319-320, 322-324, 362-363,
415-416, 535-536, 538
oval (de Weitbrecht), 51-52, 54-55, 57
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Apfisis (cont.)
calcnea, 354
coracoides, 7, 9, 11-12, 42-46, 49, 51-52,
91-92, 97, 104-105, 149, 158, 223-225,
227, 239, 281
coronoides, 17, 22-24, 62-63, 66, 69, 75,
105, 111, 114-115, 117, 119, 121, 248,
292
estiloides, 38, 124
del cbito, 22, 25, 79, 133
del radio, 26-28, 29, 72, 76-78, 118, 126,
263
lateral del astrgalo, 350, 398
supraepicondlea, 13
Aponeurosis
del msculo bceps braquial, 106-107, 118,
120, 154, 163, 247-248
palmar, 118, 148, 155-157, 178, 263,
268-269, 271, 591
plantar, 469
Apoyo
monopodal, 607
unilateral en la marcha, 621
Arco
axilar, 152, 228
digital, 181
dorsal del carpo, 276
fibroso subpbico, 414
iliopectneo, 465, 530, 533
longitudinal
lateral de la bveda, 633
medial de la bveda, 633
metatarsiano, 405-406
palmar, 177
profundo, 170, 172, 178-179, 273
superficial, 168, 172, 177-179, 201, 205,
269-270
plantar profundo de la arteria plantar lateral,
486-488
tendinoso del msculo sleo, 485, 517, 574,
577
venoso
dorsal del pie, 491-492, 493, 587
plantar, 492
rea intercondlea
anterior, 341-342, 374-375, 380, 386
posterior, 340-342, 375, 380-381
Arquitectura del fmur, 336, 613
Arteria/s, 187
654
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Page 655
Arteria/s (cont.)
gltea
inferior, 472-473, 476-477, 479, 490, 497,
511-512, 529, 542, 544-546, 557-558
superior, 471-472, 477, 490, 497, 509, 511,
541-544
inferiores de la rodilla, 478-482, 485-486, 562
intersea
anterior, 170, 172, 174, 176, 201, 259
comn, 170, 172-173, 176, 249, 258
del primer espacio
(mano), 169, 171, 177, 276
(pie), 484-485, 516, 588
posterior, 172, 174, 176, 219, 261
maleolar anterior
lateral, 481, 483-484, 486, 582
medial, 481-483, 487
media de la rodilla, 478, 480-481, 486
metacarpiana palmar, 180
metatarsiana, 488-489
nutricia
de la tibia, 485
del hmero, 163, 165
obturatriz, 478, 538
perforantes (femoral profunda), 475-477, 511,
549, 557-558, 586
peronea, 391, 475, 479, 481, 483-486, 519,
571, 577, 581, 589
anterior, 486
posterior, 486
plantar, 487, 489, 589, 595
lateral, 240, 397, 484, 486-489, 522-523,
584, 589, 594-597
medial, 397, 484, 486-489, 520-521, 584,
589, 594-597
popltea, 475-480, 486, 488-489, 511, 542,
557, 565-567, 577
principal del pulgar, 169, 276
pudenda
externa, 474-475, 527-528, 531
interna, 472-473, 477, 509, 511, 544-546
radial, 167-168, 170, 172, 174, 176-177, 179,
201, 205, 249, 254-255, 257-258,
262-267, 276
recurrente
cubital, 160, 170, 172-173, 176, 249
peronea anterior, 478, 480, 482-483, 486, 562
radial
anterior, 160, 169-170, 176, 247-248
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Page 656
Articulacin/es (cont.)
esternoclavicular, 278
humerocubital, 59, 69, 73, 291
humerorradial, 59, 69, 291
intercarpianas, 77-79
intercuneiformes, 400, 409
interfalngicas
de la mano, 89
del pie, 409
intermetacarpianas, 77-78, 85
intermetatarsianas, 409
mediocarpiana, 76, 80-81
metacarpofalngica
de los cuatro ltimos dedos, 86, 156
del pulgar, 87
metatarsofalngica, 409
radiocarpiana, 75-78, 299
radiocubital, 41
distal, 41, 70-73, 76, 79, 300, 303
proximal, 59, 68, 70, 72-73, 300, 303
sacroilaca, 361, 604-608, 610-611, 607
postura, 607
sinovial, 607
subastragalina, 397-399, 632
tarsometatarsiana, 396, 405-407, 409, 634
tibioperonea, 361, 386, 389, 391, 482, 514,
518, 565
transversa del tarso, 393, 395-396, 399-400,
402, 404, 586
Asa de los nervios pectorales, 192-194, 229, 231
Astrgalo, 338, 343-344, 347-352, 354,
356-358, 391, 393-398, 401-402, 404,
447, 462-463, 583, 594, 630-636
B
Base del hueso metatarsiano, 357
Bolsa
prerrotuliana, 559-561
sinovial de los tendones de los msculos
lumbricales, 464
subacromial, 45, 49, 52-53, 55-57, 103, 236
subcoracoidea, 56-58
subcutnea
del olcranon, 248, 250-251
prerrotuliana, 378, 388
subdeltoidea, 45, 56, 103, 150, 213, 236
subfascial prerrotuliana, 378, 388, 560-561
656
C
Cabeza
corta del msculo bceps
braquial, 8, 12, 58, 91-92, 95, 97, 104-106,
149, 152, 164, 197
femoral, 437, 477, 511, 513, 546-547, 549,
554, 557
cubital, 121
del astrgalo, 350-351, 357, 398, 400-402, 404
del cbito, 22-25, 30, 71-73, 140, 175, 209,
265-267, 301-302
del fmur, 329-332, 363-364, 612-613
del hueso
metacarpiano, 38, 86
metatarsiano, 357-358
del hmero, 14-16, 46-47, 54
del peron, 341, 347, 438, 443, 448, 559, 564,
568
del radio, 27-29, 68
humerocubital del msculo flexor superficial de
los dedos, 115
larga del msculo bceps
braquial, 8, 10-11, 15, 47-56, 91-92, 95-96,
98, 100-102, 104-108, 110, 151-153,
161, 164-166, 195, 197, 200, 213-216,
226-227, 234, 236, 240-241, 243-244,
286, 290
femoral, 321, 435-438, 477, 510-511, 513,
537, 542, 549-550, 554, 556-558, 566
lateral del msculo
gastrocnemio, 335, 377, 380-381, 383-385,
387, 435, 437, 445, 447-448, 450-452,
511, 514, 518, 564, 568, 575-576
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Cabeza (cont.)
trceps braquial, 13, 16, 102, 104, 107-108,
110, 153, 165-166, 214-216, 240,
242-244, 294
medial del msculo
gastrocnemio, 330, 379-380, 385, 387, 435,
437, 440, 445, 447-448, 450-451, 511,
518, 564, 575-576
trceps braquial, 13, 16, 108, 110, 127, 133,
153, 166, 244-245
radial del msculo flexor superficial de los
dedos, 115-116
Cadera, 546
Calcneo, 348, 351-353, 358, 404, 633-636
Canal
calcneo, 351-353, 456, 487, 517, 520, 577,
582, 594-595, 597, 598
carpiano, 36-37, 111, 133
del pulso, 126, 167
femoral, 433, 466, 491, 532-534, 550
Captulo del hmero, 14, 16-18, 26, 29, 59-60,
64-65, 70, 73
Cara
articular
carpiana del radio, 76
del malelo, 345
del peron, 340-341, 349-350, 389, 394
superior de la tibia, 341-342, 344, 374, 427,
623-624
auricular, 18, 323-324, 327
gltea del ilion, 320-321, 326, 361, 412, 417,
419
popltea, 330-331, 383, 567
rotuliana del fmur, 329, 334-335, 337,
372-373, 375, 385
Carpo, 30
Cavidad glenoidea, 7, 9, 11-12, 15, 39, 42,
46-49, 54-55, 58-59, 81, 86-87, 89,
105, 227, 281, 283, 287, 294,
341-342
Celda/s
comisurales, 596
de la cara plantar, 470
intersea de la mano, 271
palmar de la mano, 157, 268-269
plantar, 591, 593
lateral, 597, 599
media, 593, 596-597
medial, 594, 597
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Cuello
anatmico del hmero, 13-16
de la escpula, 6-7, 11-12, 44, 46-47, 53-54,
97
del fmur, 329-330, 333, 614
del radio, 27-28
quirrgico del hmero, 17
Cuerda oblicua, 62-63, 74-75, 114
Cuerpo
adiposo
del acetbulo, 364, 366
infrarrotuliano, 386-388
del hueso
metacarpiano, 37
metatarsiano, 357
del isquion, 319, 322, 324
del pubis, lmina cuadriltera, 322, 324, 416
D
Dedo
anular, 309
en resorte, 306
gordo del pie, 445, 447-448, 451, 455,
520-521, 576, 580, 584-585, 595, 597
ndice, 309
medio, 309
Depresin anteperonea, 559
Deslizamiento del cndilo femoral, 624
Direccin de la escpula y del brazo, 283
Doble
apoyo, 603
paso, 603
E
Eje de gravedad, 601-603, 621
Eje
de la mano y de los dedos, 306
de movimientos del muslo, 615
longitudinal del brazo y el antebrazo, 292, 295
mecnico del fmur, 612-614, 620
mediocarpiano, 300
radiocarpiano, 300
transversal de la trclea, 291
Elevacin lateral del brazo, 287
Eminencia
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Espacio (cont.)
serratotorcico, 279
Espina
citica, 320, 324, 327-328, 362, 415, 473,
490, 508-509, 543-546, 611
de la escpula, 6-10, 46, 48-49, 53, 97-98,
102-103, 161, 194, 232-233, 235, 282
ilaca
anterior
inferior, 320, 324-326
superior, 320, 324-326
posterior
inferior, 320, 324, 327
superior, 320, 324, 327
Espoln
catico, 327, 610
innominado, 607, 611
Estacin de pie, 602
Expansin
fascial del msculo glteo menor, 368
prerrotuliana de los msculos vastos, 377-378,
560-561
Extensin del antebrazo, 293-294
F
Falange
de los dedos
de la mano, 36, 39
del pie, 360
distal, 31, 36, 39-40, 111, 114, 132, 182, 204,
209-210, 268, 270-271, 308, 523
media, 31, 36, 39-40, 114, 116, 129, 132,
182, 204-205, 209-210, 268, 271, 308
proximal, 31, 36, 39-40, 86, 114, 116, 128,
131, 142-144, 148, 204, 209, 268, 272,
275, 305-309, 523
Fascia
anterior
de la pierna, 467, 574
del antebrazo, 154
axilar, 149-152
clavipectoral, 149-151, 158, 160, 184, 192,
225, 227, 230
cribiforme, 466-467, 473-474, 492, 501,
504-505, 530-535
de la mano, 155
de la pierna, 467-468, 568, 581
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G
Gancho del hueso ganchoso, 36, 80, 82, 133,
147-148, 175, 178, 262, 272
Gra de Culmann, 613
660
H
Hendidura humerotricipital, 165
Hiato aductor, 429-430, 432-433, 473, 475,
478-480, 549, 567
Hipotenar, 156-157, 267-269, 304
Hueco astragalocalcneo, 452, 461, 589
Huella plantar, 634, 638
Hueso
acetabular, 328
central del carpo, 37
coxal, 319-321, 324-328, 363, 426, 604, 607,
610-612
cuboides, 348, 353, 355-356, 358, 401-402,
405
cuneiforme
intermedio, 348, 355-357, 399-401,
405-409, 457, 594, 634
lateral, 348, 355-357, 399-401, 405-409,
457-458, 594, 634
medial, 348, 355-357, 399-401, 405-408,
439, 443, 464, 470, 586, 591, 633,
635-636
escafoides, 31-33, 75, 81-82, 84, 173, 264,
310
ganchoso, 30-33, 36-37, 80-82, 84-85, 173,
264, 272, 296
grande, 31-32, 35, 53, 76-78, 80-82, 84-85,
145-146, 173, 261, 264, 295-296,
298-300
metacarpiano, 36-37
cuarto, 31-32, 38, 84
primero, 32, 38, 84, 310, 635-636
quinto, 31-32
segundo, 31-32, 38, 84
tercero, 31-32, 38, 84
metatarsiano, 348, 357
cuarto, 355-356, 359, 405
quinto, 84, 355-356, 360, 401, 405
segundo, 348, 355-356, 358, 408
tercero, 355-356, 359, 405
navicular, 348-351, 354-358, 394, 399,
401-404, 408, 461, 464, 470, 520, 591,
596, 633, 635-636
piramidal, 30-33, 36-37, 75-82, 84, 139, 173,
264
pisiforme, 31, 33, 173, 264-265, 296, 299
sacro
hiperbasal, 605-606
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Hueso (cont.)
hipobasal, 605-606
homobasal, 605-606
postura erecta, 604
semilunar, 29, 31-33, 36-37, 72, 75-82, 84,
295, 299, 301
sesamoideo
de la mano, 40
del pie, 360
trapecio, 31-34, 81-82, 84, 310
trapezoide, 31-34, 81-82, 84
trgono, 351
Hmero, 12, 14, 16, 18-19, 57, 284, 286,
291
Husos celulares lumbricales, 274-275
I
Ilion, 319, 322, 326, 328, 607-608, 610
Impresin
de la insercin del msculo glteo medio, 332
del ligamento costoclavicular, 4-5
ilaca, 329, 333, 364
Isquion, 319, 322-324, 328, 429, 436, 512, 536,
539, 545, 607
L
Laguna vascular, 466, 491, 496, 501, 533-535
Lmina intertendinosa, 156
sea subtrocanteriana, 336
Ligamento/s, 367
acromioclavicular, 41-44, 285
anterior de la articulacin del codo, 62, 69
anular del radio, 60, 62-64, 68-69
astragalocalcneo
interseo, 350, 398, 401-404
lateral, 390, 395, 398
medial, 394, 396, 398
astragalonavicular, 350, 396, 402
astragaloperoneo, 347, 394-395
anterior, 347, 393-395, 402
braquial medial, 153, 227
calcaneocuboideo, 395, 404
plantar, 403-404
calcaneonavicular, 402-403
plantar, 351, 395-396, 401-403, 634
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Ligamento/s (cont.)
pisimetacarpiano, 77, 80, 122, 296-297
plantar largo, 443, 456-458
poplteo
arqueado, 384-385, 448
oblicuo, 384-385
propios de la escpula, 45
pubofemoral, 368
radiocarpiano, 304
dorsal, 304
palmar, 77, 304
radiocubital, 25, 71, 74-75, 296
anterior, 72-73
posterior, 72-73
rotuliano, 58, 339, 341, 376-379, 381-384,
386-388, 421-427, 559-562
sacroespinoso, 327, 361-362, 414-415,
543-544, 546
sacroilacos
dorsales, 361, 610
interseos, 609-610
sacrotuberoso, 321, 327, 361-362, 414-415,
417, 473, 545
suspensorio de la axila, 149-152, 224-226, 228
tibioperoneo, 347, 376, 381-382, 384-385,
389, 392-397, 402
transverso
de la rodilla, 373, 374, 383
del acetbulo, 365, 370
del hmero, 51-52
inferior de la escpula, 45-46, 53-54, 166,
195
trapezoide, 42-44
Lnea
arqueada, 323-324
spera, 330-331
epicondlea medial-lateral, 250
gltea, 320
anterior, 320-321, 509, 543
inferior, 321
posterior, 320, 419
intertrocantrea, 329, 333-334, 366-368, 423,
543
pectnea, 330-332, 534
trapezoidea, 4-5, 43-44
Linfticos del miembro
inferior, 495
superior, 184
Locomocin, 627
662
M
Macizo seo carpiano, 36
Malelo
lateral, 345-347, 350, 390-396, 443, 486,
492-493, 514-515, 519, 573, 578, 581,
629, 637
medial, 339, 343, 347, 390-392, 394, 444,
462, 492, 506, 520, 578-579, 581-583,
594-595, 629, 635
Mano de la justicia, 268, 271, 296
Membrana
intersea
de la pierna, 341, 344, 390, 391, 438-441,
444, 446-447, 482-483, 486, 516, 518,
568, 571, 573, 577, 581
del antebrazo, 21, 26, 30, 73-74, 111-112,
128, 130, 173-174, 220, 249, 252, 255,
259-261, 294, 301, 303
obturatriz, 362-363
Menisco articular de la rodilla, 373-374, 382,
624
Metacarpo, 86
Metatarso, 357-358
Miembro
oscilante, 603, 625
portante, 603
Movimiento/s
basculante de la escpula, 281-282
combinado, 616
de abduccin de cadera, 618-619
de abduccin-aduccin de los dedos, 306
de aduccin del muslo, 618
de articulacin de la cadera, 615
de extensin
de la cadera, 616
de la rodilla, 623
de flexin
del antebrazo, 292-293
dorsal del tobillo, 629
plantar del tobillo (extensin), 629-630
de flexin-extensin
de la cadera, 615
de la falange proximal, 305
de la articulacin
metacarpofalngica, 305
sacroilaca, 608
de la mano, 294
de la rodilla, 387, 623
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8/4/09
00:39
Page 663
Movimiento/s (cont.)
de las falanges media y distal, 308
de los dedos, 304
de pronosupinacin de la mano, 300
de rotacin
de la mano, 300
de los dedos, 307
del brazo, 289-290
del muslo, 620
lateral del muslo, 620
medial del muslo, 620
del antebrazo y el brazo, 291
del pie, 631
del pubis, 611
del pulgar, 309
Msculo/s, 168, 257, 321
abduccin radial-cubital, 300
abductor
corto del pulgar, 34, 109, 113, 115, 145,
147, 168, 271-272, 310, 315
del dedo
gordo, 352, 359, 455-459, 463, 487-489,
520-521, 589, 597
pequeo, 33-34, 109, 113, 115, 140, 145,
148, 168, 175, 201, 210, 271-273, 315,
359, 455-456, 458, 460, 488-489, 521,
589, 597, 599, 642
largo del pulgar, 24, 28, 118, 128, 140-141,
145, 258, 260, 304, 310, 312
aductor
corto, 321, 330-332, 417, 422, 424,
428-433, 474-476, 478, 502-503, 529,
532, 536-539, 549, 551, 558, 640-641
del brazo, 288
del dedo gordo, 598-599
del muslo, 428, 432, 543, 549, 618
del pulgar, 34-35, 109, 113, 127, 144-145,
147, 170, 201, 271-273, 310, 315
largo, 321, 417, 422, 424-425, 428-434,
467, 474-476, 502, 504, 507, 526-527,
529-530, 532, 536-538, 549, 551-553,
618, 640-641
mayor, 321, 329-330, 376, 379, 385, 413,
417-418, 422, 424, 428-430, 432-435,
437, 450, 472, 474, 476-477, 511,
536-537, 542, 544, 549-550, 552-553,
556-557, 618, 641
ancneo, 16, 23-24, 131, 133, 174, 248, 251,
260
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Msculo/s (cont.)
epicondleo, 18
lateral, 18, 105, 109, 122, 124-125, 130,
133, 154, 248, 251
medial, 14, 18, 110, 112, 115, 118-119, 121,
154, 170-172, 245, 248-249, 252
extensin del antebrazo, 199
extensor/es
corto del pulgar, 24, 28, 35, 125, 127, 129,
131, 141, 145, 174, 219, 258-260, 266,
271, 276, 312, 315
cubital del carpo, 16, 18, 21, 23-25, 35, 38,
127, 129-133, 139-141, 174, 209, 219,
251, 258-260, 264, 266-267, 275, 298,
300, 315
de los dedos, 28, 35, 86, 88-89, 125, 127,
129, 130, 131, 140-141, 174, 219, 251,
258-260, 264, 266, 271, 276, 297, 308,
315, 438
del ndice, 24, 125, 130, 258, 260, 264, 297,
304, 308
del meique, 127, 129, 131-132, 140-141,
174, 251, 258-260, 264, 266, 271, 315
largo
de los dedos, 339, 344-345, 359, 438-443,
451, 453, 461-462, 469, 481, 484,
515-517, 571-572, 574, 579-580,
584-586, 588-589, 598, 630, 633, 642
del dedo gordo, 345, 359, 439-442, 451,
453, 461-462, 481-484, 515-516,
569-572, 574, 579-580, 584, 586,
588-589, 598, 630, 633, 642
del pulgar, 24, 28, 35, 125, 127, 128, 129,
131, 140-141, 169, 174, 219, 258, 260,
264, 266, 271, 276, 297, 304, 310, 315,
589
radial
corto del carpo, 18, 35, 38, 51, 112, 118,
120, 122, 124-127, 129-130, 140, 174,
201, 217, 219, 248, 250, 255, 257-258,
260, 264, 266, 276, 293, 298, 300, 315
del carpo, 29, 126, 128-130, 140, 165,
245
largo del carpo, 13-14, 35, 112, 118, 120,
122, 125-127, 129, 131, 140, 153, 169,
174, 201, 214, 216-217, 240, 247-248,
250, 252, 254-255, 257-260, 264,
266-267, 275-276, 293, 297, 300, 315
flexor/es
664
corto
de los dedos, 352, 359, 455-460,
487-489, 521-522, 589, 593, 596-597,
642
del dedo gordo, 359, 455-456, 458,
488-489, 594, 642
del dedo pequeo, 359, 455-456, 458,
521, 589, 597
del meique, 34, 109, 113, 115, 145, 147,
168, 271-273, 315
del pulgar, 34, 113, 115, 145, 147, 168,
174, 271, 273, 312, 315
cubital del carpo, 16, 23-24, 33-34, 109,
115, 117-118, 120-122, 127, 131, 148,
154, 168, 170-171, 173, 175, 202,
206-209, 248-249, 251-252, 254-258,
261-265, 296, 300, 315-316
de la cadera, 615
de la pierna, 340, 625
del antebrazo y el brazo, 292
del carpo, 297
largo
de los dedos, 444-445, 448, 450, 455-456,
458, 520-521, 571, 574, 576, 580,
584-585, 589, 597-598
del dedo gordo, 340, 346, 397, 456, 458,
520, 636, 642
del pulgar, 22, 27, 34, 109, 112-113, 114,
115, 118, 120, 125, 127, 136, 141, 145,
168, 170, 174, 201, 217, 255, 257-258,
264-266, 296, 304, 315, 318, 488
profundo de los dedos, 20-24, 34, 73, 109,
111-117, 121, 127, 136, 138, 141,
170-171, 173, 199, 201-204, 206-208,
217, 248-250, 252, 255-256, 258-259,
264-265, 271, 296, 307-308, 315-316,
445, 598
radial del carpo, 18, 34, 37, 115, 117-121,
133-134, 138, 145, 167-168, 173,
201-203, 217, 248, 253-258, 261-265,
293, 296, 300, 304
superficial de los dedos, 18, 22, 26-27, 34,
109, 111-115, 117-121, 136-137, 154,
167-168, 170-171, 173, 199, 201-204,
217-218, 248-249, 255-258, 264-265,
271, 296, 307-308, 315, 445, 596
gastrocnemio, 376, 387, 447-451, 468, 493,
517-519, 542, 562, 564, 566-567,
574-575, 625, 630
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Msculo/s (cont.)
gemelo
inferior, 321, 472, 477, 511, 529, 543-545,
640
superior, 321, 413, 415, 418, 435, 437, 472,
476-477, 511, 543-545, 640
glteo
mayor, 321, 330, 413, 417-419, 421, 435,
437, 472, 476-477, 511, 529, 537,
540-542, 544-545, 556-557, 617-618,
620, 640-641
medio, 321, 330, 413, 417-418, 435, 437,
472, 476-477, 511, 540-541, 544-545,
616, 618, 621, 640
menor, 321-322, 329, 367, 412-413, 418,
428-429, 432, 472, 476-477, 511,
541-542, 544, 618, 621, 640
grcil, 321-322, 327, 338-339, 417, 422,
424-425, 427-430, 432-435, 437, 465,
471, 474, 502, 507, 526, 532, 535-538,
549-553, 556-557, 562, 564-566, 640-641
hipotenar, 147
ilaco, 325, 410-411, 425, 428-429, 432, 434,
501, 538
menor, 411
iliopsoas, 325, 329, 333, 367-369, 371,
410-412, 417, 422, 425, 427-429, 431,
465, 474-475, 499-503, 529-533, 538,
541, 616, 618, 620, 625, 638, 640, 643
infraespinoso, 9-10, 15-16, 53-55, 95,
97-100, 102, 108, 150, 166, 194-195,
213, 224, 226, 233-237, 240, 285,
288-290, 313
iniciador (starter) del brazo, 288
interseo
de la mano, 34, 141
del pie, 453, 599
dorsal
de la mano, 34-35, 140, 142-144, 271,
307, 310, 315
del pie, 359, 453-454, 588, 642
palmar, 34, 109, 142-144, 271, 307, 315
plantar, 359, 453-455, 458, 521, 589, 597
lateral de la pierna, 433, 483, 514, 545, 568,
570, 572-574, 581-582, 629, 631, 643
lumbrical, 114, 270
de la mano, 113, 307, 315
del pie, 446, 455-456, 598, 642
obturador
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Msculo/s (cont.)
recto femoral, 321, 325, 365-369, 371, 378,
411-412, 422-429, 432, 434, 474, 476,
505, 507, 526-527, 529, 531-532, 537,
549-550, 552-553, 561, 616, 618, 621,
637, 641
redondo
mayor, 9-10, 14, 95-102, 104, 106-108,
110, 150-153, 158-159, 161, 164, 166,
184, 188-189, 191, 194-196, 213-214,
224, 226-227, 229-231, 233-234,
236-237, 240, 286, 288-289, 313-314
menor, 9-11, 16, 53-55, 95, 97-100, 102,
107-108, 110, 150, 161, 166, 195,
212-213, 224, 226-227, 233-234, 237,
240, 285-286, 289-290, 313-314, 318,
330
romboides mayor, 10, 98, 100, 115, 188-189,
193-194, 196, 235, 279, 281-282, 314
rotacin de la rodilla, 626-627
rotador lateral de muslo, 620
sartorio, 321, 325, 338-339, 422, 425,
428-429, 432, 434-435, 437, 440,
466-467, 474, 476, 500, 504-507, 526,
529-533, 537, 547, 550-553, 561-562,
564-565, 616, 618, 625, 627, 640-641, 643
semimembranoso, 321, 327, 339-341,
379-380, 383-385, 387, 434-437, 445,
448, 450, 468, 477, 513, 520, 537,
542-543, 549-550, 553-558, 562,
564-567, 617-618, 625, 627, 641
semitendinoso, 321, 327, 338-339, 413,
418-419, 427, 434-438, 467, 510-511,
513, 537, 542, 549-550, 554, 556-557,
562, 564-566, 617-618, 625, 627, 641
serrato
anterior, 6-8, 90-91, 228-229
posterior, 279
sleo, 340, 345-346, 447-449, 479, 511, 520,
542, 571, 574-576, 642
subclavio, 5, 90-91, 93, 96, 149-151, 158,
188-189, 191-194, 224, 227, 229, 231,
281, 313
subescapular, 6, 8, 14-15, 47, 51-52, 54-58,
95-97, 99, 101-102, 104, 106, 150-151,
158, 161, 164, 184, 188-189, 194-195,
197, 199, 212-214, 224, 226-227,
230-231, 237, 240, 279, 285-286,
288-290, 313-314, 318
666
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Page 667
N
Nervio/s
articular de la rodilla, 513
axilar, 110, 150, 188-189, 193, 196, 200, 207,
211-215, 224, 226-227, 229, 231,
235-237, 313-314, 316, 318
citico, 465, 468, 510-513, 517, 520, 529,
537, 542, 544-546, 549-550, 556-558,
566-567, 641
cubital, 18, 36, 110, 121, 150, 154, 163, 165,
172-173, 178-179, 188-189, 191, 193,
196, 198-201, 204-209, 211-212, 216,
218-220, 224, 231, 239-242, 245, 248,
251-252, 256-258, 263-265, 268-270,
272-273, 314-316
cutneo
anterior
lateral, 504-505, 507, 639
medial, 504-505, 507, 528, 548, 555, 639
femoral posterior, 554, 563, 567, 574, 639
lateral
del muslo, 500-501, 503, 505-507, 526,
528, 530-531, 533, 540, 547-549,
554-555, 559, 639-640
superior del brazo, 183, 212-214, 218,
237-238
medial
del antebrazo, 150, 163, 183, 188-189,
191, 193, 196, 198-199, 206-207, 209,
211-212, 214, 216, 218, 220, 226, 229,
231, 238-242, 246, 248, 250, 253,
258-259, 262, 265, 314, 316-317
del brazo, 150, 183, 188-189, 191, 193,
196, 207, 212, 216, 218, 226, 229, 231,
238, 240, 242, 250, 314, 316-317
posterior
del antebrazo, 183, 214-216, 218-219,
242-243, 245, 248, 250, 253, 259, 265
del brazo, 214, 216, 243
sural lateral, 492, 511, 514, 575, 639
de la cabeza
corta del msculo bceps femoral, 513, 547
larga del msculo
bceps femoral, 513
trceps braquial, 216
medial del msculo trceps braquial y del
msculo ancneo, 216
de la membrana intersea de la pierna, 518
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Page 668
Nervio/s (cont.)
lateral del dedo pulgar, 203, 205
plantar, 521
dorsal de la escpula, 196
femoral, 411, 498-501, 503, 505-507, 509,
526, 529-531, 533, 537, 541, 547, 551,
639-640
genitofemoral, 498-501, 507, 528, 533-534,
639-640
glteo
inferior, 509-512, 539-540, 542, 544-546,
549-550, 556, 640-641, 643
superior, 490, 508-509, 543
iliohipogstrico, 498-501, 535, 539, 639
ilioinguinal, 498-500, 639
intercostobraquial, 212
interseo
anterior, 201, 259
posterior, 219-220
mediano, 136, 188-189, 191, 193, 196, 198,
200-202, 205, 207, 217, 226, 229-230,
240-242, 247-249, 254, 257-258, 264,
270, 315-316
musculocutneo, 150, 183, 188-189, 191,
193, 196-197, 200, 207, 218, 224, 226,
229-231, 240-242, 246-248, 250, 253,
258, 262, 314, 316
pectoral
lateral, 150, 188-189, 192, 194, 225, 231
medial, 189, 192-194, 231
peroneo
comn, 442-443, 468, 508, 511-516, 520,
556-559, 565-569, 572-573, 641
profundo, 441, 443, 468, 482-483, 514-518,
569-573, 579-580, 584, 587-590, 639, 642
superficial, 514-517, 519, 559, 570-572,
578, 580, 584, 587-588, 639, 642
plantar, 594, 639, 642
lateral, 397, 517, 520-522, 589-590,
595-599, 642
medial, 397, 517, 520-522, 590, 593,
595-597, 642
radial, 117, 150, 188-189, 191, 193, 196,
200-201, 207, 214-215, 217, 224, 229,
239-241, 243-244, 247-248, 250,
314-316, 582
safeno, 467, 479, 492-493, 502-508, 548-551,
553, 559, 574-575, 578-581, 583-584,
586, 639-640, 643
668
subclavio, 192
supraescapular, 10, 46, 188-189, 193-195, 235
sural, 493, 510, 514-516, 518-519, 566, 568,
571, 573-575, 579-582, 584, 586-588,
639, 641-642
tibial, 397, 468, 480, 485, 487, 490, 493,
510-513, 517-520, 542, 556-558,
565-568, 571, 574, 576-577, 580-581,
583-585, 595, 641-642
torcico largo, 188-189, 193-194, 196,
226-227, 230-232
Ndulo/s linftico/s, 152, 184-187
apical, 185-187
axilar, 184-187, 232, 238
braquial, 186
central, 184-185, 187, 232
del codo, 186
inguinal
profundo, 495-498, 529, 532, 534
superficial, 494-497, 526-530, 532, 534,
540, 547, 554, 563, 569, 574, 579, 581,
586
intercalados, vasos linfticos
de las paredes del trax y el abdomen, 186
del miembro superior, 186
interseo posterior, 186
pectoral, 184-185, 232
poplteo, 495-497
subescapular, 184-185
tibial anterior, 494, 571
O
Ojiva de la arquitectura del fmur, 614
Olcranon, 23-24, 65, 67, 69, 248
Oposicin del dedo pulgar, 310-311
Orificio subcoracoideo, 55, 57
P
Palma, 205, 267, 270, 273
Paquete vasculonervioso
cubital, 134, 256
pudendo, 362
tibial
anterior, 570
posterior, 580, 583
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Page 669
Paso
anterior, 603, 625
posterior, 603
Pata de ganso, 427, 437
Pecten del pubis, 323, 326, 431, 466
Peron, 338, 343-348, 380, 386, 389-391,
438-443, 446-448, 462, 467-468,
482-483, 486, 514, 518, 559, 569-570,
627
Pie, 584, 589, 628-629
Pilar de la escpula, 6-7, 11
Pinza digitopulgar, 304, 309
Planta del pie, 517, 521, 584-585, 590-594, 597
Plexo
braquial, 187-189, 196, 230
cervical, 190
lumbar, 412, 498-499, 501, 503, 508, 638
sacro, 498, 508-509, 512, 638, 640-641
Pliegue
alar, 386-387
sinovial infrarrotuliano, 387
Polgono de sustentacin, 601-603, 621, 629
Posicin
de partida, 602
del movimiento de articulacin de la cadera,
615
de reposo, 602
Proceso sinovial supracondleo, 387
Prolongacin preestiloidea, 79
Pronacin
del miembro superior, 289, 302-303
del pie, 631
Proyeccin
anterior del brazo, 285
posterior del brazo, 285-286
Pubis, 319
R
Radio, 19-21, 26-28, 30, 76, 125, 302-303, 310
Races del nervio mediano
lateral, 150, 191, 193, 198, 200, 224, 229
medial, 150, 191, 193, 198, 200, 224, 229
Rama
anterior de la arteria obturatriz, 471, 475-476
de la arteria cubital, 209
del isquion, 319, 322, 324, 361, 416
deltoidea de la arteria braquial, 165
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Ramo (cont.)
infrarrotuliano del nervio safeno, 492,
505-507, 559-561
largo del nervio braquial, 197
palmar del nervio mediano, 183, 203, 254,
262, 265, 268
posterior del nervio obturador, 502
profundo del nervio
cubital, 201, 205, 273
radial, 123-124, 217, 219-220, 260
superficial del nervio
cubital, 182
radial, 182, 201, 210, 216-218, 247,
257-258, 266
tenar del nervio radial, 218
Rampa capsular, 336, 376
Ranura condilotroclear, 334, 373
Receso
radiocubital, 68-69
subcuadricipital, 387, 565
subpoplteo, 386
Red
arterial
articular del codo, 176, 252
periepicondlea
lateral, 175
medial, 175
venosa
dorsal
de la mano, 182, 210
del pie, 491
plantar, 492
subungueal, 181
Regin
anterior
de la pierna, 568
de la rodilla, 558, 562-563
del antebrazo, 252, 254, 257
del brazo, 237-238, 241
axilar, 150, 191, 221, 224, 226, 229
de la cadera, 525, 529
deltoidea, 213, 235-236
dorsal
de la mano, 275-276
del carpo, 264, 266
del pie, 585, 587-588
escapular, 195, 232, 234
gltea, 362, 412
inguinofemoral, 526
670
interescapular, 280
posterior
de la pierna, 573, 575-576
de la rodilla, 562-563, 566
del antebrazo, 254, 259
del brazo, 243
del muslo, 555-557
subclavicular, 190
Repliegue
pectineofoveal, 364, 366, 370-371
prepucial de la vaina sinovial, 135-136
Reposicin del pulgar, 310, 312
Retinculo
de los msculos
extensores
de la mano, 125, 134, 139-140, 158,
171-174, 203, 206-207, 262, 264,
266-267, 271-272, 275
del pie, 439, 441, 451-452, 459, 461-464,
468, 483-484, 517, 578-580, 583, 590
flexores, 36, 111, 113, 121-122, 133-134,
137-139, 146-148, 154, 156, 171-173,
198, 203, 206, 262-264
peroneos, 581-582
inferior de los msculos extensores, 451,
461-462, 482-484, 516, 579-580
rotuliano, 377-381
Rodete
acetabular, 320, 321, 326, 328, 333, 365-366,
368-369, 371, 426, 615
falciforme, 70
glenoideo, 47-50, 53-55, 57, 105, 107, 227
Rodilla, 558, 565, 602
Rotacin de la rodilla
combinada, 623
independiente, 625
Rtula, 334-337, 375, 377-378, 382, 384-388,
399, 421, 423, 426-427, 465, 546,
558-562, 568, 572-574
S
Semibveda transversal del pie, 634
Seno del tarso, 351, 397-398, 484
Sindesmosis tibioperonea, 391
Snfisis, 611
Superficie del msculo supinador, 21, 23, 25,
122
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Supinacin
del miembro superior, 302-303
del pie, 631
Surco
bicipital
lateral, 105, 126, 153, 165, 169, 181, 197,
214, 216, 237-239, 245-246, 248-250
medial, 119, 163, 172, 182, 197, 202,
237-238, 245-246, 248-249
capitulotroclear, 14, 17, 59-60, 65
de los msculos extensores radiales del carpo,
28, 124, 126
del astrgalo, 349-350, 398
del msculo subclavio, 4-5, 44-45, 90, 149, 224
del nervio
cubital, 121, 252
radial, 13, 16, 107, 110, 126, 153-154, 165,
214, 216, 243
infraacetabular, 320, 322, 326
intertubercular, 13-15, 51-52, 54-56, 93,
99-101, 105, 161, 223, 226-227,
236-237
obturador, 320, 324, 326, 537
preauricular, 323
retromaleolar
lateral, 573, 581
medial, 573, 581
supraacetabular, 320-322, 326
supracondleo, 336
Sustentculo del astrgalo, 348, 352-353
T
Tabaquera anatmica, 129-130, 169, 265
Tabique
dorsal medio, 386
intermuscular, 105, 115, 153, 521, 591,
593-594
anterior de la pierna, 438, 440-443, 468,
514-516, 569-570, 572-573
del brazo, 103
del muslo, 438, 465, 467, 547
lateral del brazo, 13, 103, 105, 110,
125-126, 153-154, 165, 237, 239, 242
medial
del brazo, 13, 103, 105, 111, 119,
153-154, 163, 200, 206, 237, 239,
241-243, 245, 252
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Tubrculo (cont.)
menor del hmero, 14-15, 18, 46, 51-55, 96,
153, 226
obturador
anterior, 320, 323-324, 363
posterior, 320, 323-324, 326
preacetabular, 322
pretrocantreo, 329, 333
supracondleo
lateral, 330, 335, 450
medial, 330, 335, 450
supraglenoideo, 11-12
Tuberosidad
de la tibia, 339, 341, 344, 377-378, 387, 421,
439, 558-559, 561, 568
del hueso
cuboides, 354
navicular, 354, 357, 399, 446, 459, 583,
586, 635
del primer hueso metatarsiano, 358
del quinto hueso metatarsiano, 348
del radio, 26-30, 60, 73, 111, 123, 247
deltoidea, 13-14, 16, 102-103, 153, 235
gltea, 330-332
ilaca, 323-324
isquitica, 320, 324, 326-327, 322, 607
U
Unin escapulotorcica, 278, 279
muscular, 278
V
Vaina, 133, 460
sinovial de los dedos, 137
tendinosa
comn de los msculos
extensores, 461
flexores, 135-136, 138, 173, 271, 274
del/de los msculo/s
cubital del carpo, 140-141
extensor largo de los dedos, 464, 586
extensor largo del dedo gordo, 463
extensores del carpo, 139-141
flexor largo de los dedos, 464
flexor largo del dedo gordo, 463-464, 595
672
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Z
Zona
conoide, 18
orbicular de la articulacin de la cadera, 366
Vena/s (cont.)
pudenda
externa, 491, 493
interna, 489-490
safena
accesoria, 549
mayor, 467, 474, 491-494, 496, 504-507,
528, 530-531, 533-534, 537, 547-550,
554, 559-561, 565, 571, 575, 578-581,
475, 493, 531, 584, 586, 588
menor, 468, 491-494, 496-497, 517, 519,
542, 554, 563, 566-567, 571, 573-576,
578, 580-582, 584, 586
subclavia, 192
subescapular, 99
superficiales
de la mano y los dedos, 181
673