PERDARAHAN ANTEPARTUM E/C PLACENTA PREVIA

TOTALIS PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM

ABSTRAK
Sebuah kasus perdarahan antepartum et causa plasenta previa
totalis pada kehamilan aterm pada G
3
P
1
A
1,
36 tahun. Penderita
datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan keluhan
perdarahan dari jalan lahir yang tiba-tiba tanpa disertai rasa
nyeri. Teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, puki,
preskep, kepala belum masuk panggul, TFU 32 cm ~ TBJ 2900
gram, HIS (+). Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta
insersi di SBR, kesan menutupi OUI, air ketuban kesan cukup.
Tidak tampak jelas kelainan kongenital mayor, menyokong
gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin dalam keadaan
baik.. Seksio sesaria dilakukan unuk menghentikan perdarahan
dan terminasi kehamilan.

Kata kunci : perdarahan antepartum, placenta previa totalis,
hamil aterm
PERDARAHAN ANTE PARTUM
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada
kehamilan 22 minggu atau lebih. Beberapa penulis
membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO
memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih.
Penulis lain memberikan batasan pada minggu ke-20
1,2,3,4,5
.
Etiologi
Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu
plasenta previa dan solusio plasenta;

penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokal pada
vagina/servik.
Insiden
Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%.
Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya
dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan
kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan
faktor plasenta; perdarahan dari plasenta biasanya
hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi
dari ibu ke janin
2,3

Pemeriksaan
USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan
untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa
dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan
pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan
kelainan lokal pada servik/vagina maka kemungkinan
solusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan
penanganannya dengan seksama
1,2,3,7.

Diagnosis Banding
tabel
PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah keadaan di mana
implantasi terletak pada atau di dekat serviks
(ostium internum)
1,2,3,4,5,6,7
. Istilah ini
menggambarkan hubungan anatomik antara
letak plasenta dan segmen bawah uterus .
8


Faktor Predisposisi
Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)
Defek vaskularisasi desidua oleh peradangan dan atrofi
Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas
pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)
Korpus luteum bereaksi terlambat
Konsepsi dan nidasi terlambat
Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau
hidrops fetalis
Klasifikasi Klinis
1,2,4,6


Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama
sekali oleh jaringan placenta.
Placenta previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian
oleh jaringan plasenta.
Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian
pinggir ostium internum.
Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen
bawah uterus, sehingga tepi placenta sebenarnya tidak
mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatan
dengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).
Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik
melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap
waktu
1,2,4.


Gejala Klinis
1,2

Perdarahan berwarna merah segar tanpa
sebab dan tanpa rasa nyeri , biasanya
berulang (painless, causeless, recurrent
bleeding).
Bagian terbawah janin tinggi (floating),
Dapat dijumpai kelainan letak janin

Diagnosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama
kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah
plasenta previa sampai kemudian ternyata
dugaan itu salah.
Gejala klinis
Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Periksa dalam di atas meja operasi

Pengaruh Plasenta Previa
terhadap Kehamilan dan Partus
Pada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian
terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul
sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang letak
lintang dan lain-lain).

Pengaruh plasenta previa terhadap partus
1
:
Letak janin yang tidak normal, menyebabkan portus akan menjadi
patologik.
Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau
dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli
Sering dijumpai inersia primer.
Pendarahan

Penanganan
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan
trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan
periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan
syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki
keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi
darah
1
. Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung
kepada :
Keadaan umum pasien, kadar Hb
Jumlah perdarahan yang terjadi
Umur kehamilan/taksiran BB janin
Jenis plasenta previa
Paritas dan kemajuan persalinan
1


Komplikasi
Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi antara lain :
Perdarahan dan syok
Infeksi
Laserasi serviks
Plasenta akreta
Prolaps tali pusat.
Prolaps palcenta.
Bayi prematur atau lahir mati

Prognosis
Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi
darah, teknik anestesi dan operasi yang baik dengan
indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup
baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan
VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat
terlambat dan tanpa infus
1
.
Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup,
penanganan persalinan baik pervaginam maupun
perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan
memberikan prognosis yang baik untuk ibu
4
.

Anamnesis
Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
HPMT : 15 Desember 2012
HPL : 22 September 2013
UK : 37
+5
minggu
Tanggal Masuk : 6 September 2013
No.CM : 0121xxx

Keluhan Utama
Perdarahan jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G
3
P
1
A
1
, 36 tahun, umur kehamilan 37
+5
minggu.
Pasien merupakan kiriman dari bidan dengan keterangan
placenta previa, HIS (+). Saat ini pasien mengeluh perdarahan
dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Dua minggu SMRS pasien
pernah memeriksakan diri ke poli kandungan RSDM dan mondok
dengan keluhan yang sama. Pasien merasa hamil 9 bulan,
kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, gerakan janin masih
dirasakan, air ketuban tidak dirasakan keluar, lendir darah (+).

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat perdarahan jalan lahir : (+) 2
minggu SMRS
Riwayat abortus + kuretase : (+) th.
2007
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Fertilitas
Baik

Riwayat Obstetri
Anak 1 : laki-laki, 11 tahun, BBL 3500 gram,
lahir spontan
Anak 2 : abortus saat usia kehamilan 2 bulan
Anak 3 : hamil sekarang
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur.

Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Lama menstruasi : 7 hari
Siklus menstruasi : 30 hari

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, telah menikah selama 12 tahun.

Riwayat Keluarga Berencana
KB suntik per 3 bulan
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan baik
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,0
0
C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjuctiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae
hiperpigmentasi (+)

Pemeriksaan Fisik

Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Fremitus ka = ki
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani bawah processus xipoideus,redup daerah
uterus
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tak teraba

Ekstremitas : Oedem Akral dingin
- - - -

+ + - -
Status Obstetri pk. 16.30
BJ I-II int N Reg
Bising -
Dinding perut > dinding
dada
Supel, NT (-), teraba janin
tunggal, IU, memanjang,
puki, preskep,kepala
belum masuk panggul,
TFU 32 cm , HIS (+), DJJ
(+) 12-13-12/reguler
Inspekulo :
dinding vagina dalam
batas normal, portio livid,
OUE terbuka, darah (+),
discharge (-).
SDV (+/+), ST (-/-
)

SI (-/-) CA (-/-)
Edema tungkai (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah 06/09/2013

Hb : 10,6 g/dl GDS : 104 mg/dl
AE : 4,3 x 10
6
/ uL Alb : 3.8 g/dl
Hct : 31% Na : 137 mmol/L
AL : 8,6 x 10
3
/uL K : 3.7 mmol/L
AT : 290 x 10
3
/uL Cl : 102 mmol/L
Gol. : AB HBsAg : non reaktif
PT : 12,9 detik
APTT : 30,7 detik
Ultrasonografi (USG)

Tampak janin tunggal, hidup, intra uterin, memanjang, puki,
preskep, DJJ (+), dengan fetal biometri :
BPD = 96 mm AC = 315 mm
FL = 71 mm EFBW = 2862 gram
Placenta insersi di segmen bawah rahim, kesan menutupi
OUI, air ketuban kesan cukup. Tidak tampak jelas kelainan
kongenital mayor, menyokong gambaran plasenta previa
totalis, saat ini janin dalam keadaan baik.
Kesimpulan
Seorang G
3
P
1
A
1
, 36 tahun, umur kehamilan 37
+5

minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri anak
pertama lahir spontan dan anak kedua abortus,
teraba janin tunggal, intrauterin,memanjang, puki,
preskep, TBJ 2900 gram, HIS (+), DJJ (+) reguler.
Genitalia inspekulo : dinding vagina dalam batas
normal, portio livid, OUE terbuka, darah (+),
discharge (-).

Diagnosis
Perdarahan antepartum e/c plasenta previa totalis pada
multigravida hamil aterm dalam persalinan

Prognosis
Dubia

Terapi
Pro SCTP emergency + insersi IUD
Informed consent
Cek lab
Konsul anastesi
Follow up
Tanggal 7 September 2013
Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+)
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit t : 36,7 C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thoraks : C/P dbn
Abdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,
bising usus (+) normal
Genital : lochia (+)
Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH I a/i perdarahan antepartum e/c placenta
previa totalis pada multipara h.aterm
Terapi : Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Vit. C 1 amp/8jam

Follow up
Tanggal 8 September 2013
Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+)
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit t : 36,7 C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thoraks : C/P dbn
Abdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,
bising usus (+) normal
Genital : lochia (+)
Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH II a/i perdarahan antepartum e/c placenta
previa totalis pada multipara h.aterm
Terapi : Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Vit. C 1 amp/8jam
Follow up
Tanggal 9 September 2013
Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+)
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit t : 36,7 C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thoraks : C/P dbn
Abdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,
bising usus (+) normal
Genital : lochia (+)
Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH III a/i perdarahan antepartum e/c placenta
previa totalis pada multipara h.aterm
Terapi : Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Vit. C 1 amp/8jam

Follow up
Tanggal 10 September 2013
Keluhan : nyeri bekas luka operasi (+) berkurang
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit t : 36,7 C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thoraks : C/P dbn
Abdomen : supel, NT(-), kontraksi (+), tampak luka bekas operasi tertutup verban,
bising usus (+) normal
Genital : lochia (+)
Diagnosis : Post SCTP-em + insersi IUD DPH IV a/i perdarahan antepartum e/c placenta
previa totalis pada multipara h.aterm
Terapi : Cefadroxyl 2 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Vitamin C 1 x 1
BLPL



ANALISIS KASUS


Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir yang terjadi pada
umur kehamilan diatas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada
banyak kasus, termasuk kasus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu
mengalami kesulitan untuk memperkirakan besarnya jumlah perdarahan.
Dari anamnesis didapatkan jumlah perdarahan yang sangat kasar. Dari
pemeriksan fisik, dimana tidak ditemukan konjungtiva anemia dan pemeriksaan
penunjang nilai, hemoglobin 10,6 (anemia ringan) dan hematokrit 31%. Angka-
angka ini memberikan gambaran bahwa jumlah perdarahan yang terjadi
diperkirakan cukup sedikit. Anemia yang terjadi bisa karena adanya perdarahan
pervaginam ataupun anemia sebelumnya (komorbid).
Penegakkan diagnosis antepartum karena plasenta previa totalis didasarkan dari
anamnesis: perdarahan dari jalan lahir dalam umur kehamilan 37
+5
minggu
(diatas 22 minggu), darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan terjadi
begitu saja.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan ibu yang baik, kompos
mentis (keadaan umum baik), pada pemeriksaan genitalia ditemukan
adanya darah dan pada pemeriksaan denyut janin didapatkan DJJ (+),
reguler. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta insersi di
SBR, kesan menutupi OUI, air ketuban kesan cukup. Tidak tampak
jelas kelainan kongenital mayor, menyokong gambaran plasenta
previa totalis, saat ini janin dalam keadaan baik.
Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan VT.
Kehamilan cukup bulan (hamil aterm) dalam persalinan ditegakkan
dari anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya sudah
9 bulan, adanya rasa perut kenceng-kenceng yang teratur dan
keluarnya darah disertai lendir (bloody show). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya his yang reguler, bagian terbawah janin belum
memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan penunjang
dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 2862 gram.
Pada kasus ini diagnosis plasenta previa ditegakkan pada seorang
G
3
P
1
A
1
dengan usia 36 tahun, tanpa riwayat operasi sebelumnya.
Faktor predisposisi plasenta previa antara lain adalah: (1)
vaskularisasi desidua berkurang akibat multiparitas, umur lanjut (>
35 tahun) dan anemia (2); kerusakan endometrium atau miometrium
akibat riwayat SC atau kuretase (3); plasenta besar pada gemelli,
eritroblastosis fetalis, perokok (4); riwayat plasenta previa,
kehamilan dengan mioma, korpus luteum bereaksi terlambat,
konsepsi dan nidasi terlambat.
Vaskularisasi plasenta yang kurang adekuat, dapat menyebabkan
plasenta akan memperluas permukaannya, sehingga mendekati atau
menutupi pembukaan jalan lahir secara total. Penyebab terjadinya
plasenta previa tidak selalu dapat dengan jelas diterangkan.
Tetapi berdasarkan tinjauan pustaka, terdapat beberapa
kemungkinan faktor predisposisi plasenta previa pada pasien ini
yaitu multiparitas, usia > 35 tahun, riwayat kuretase pada kehamilan
sebelumnya, anemia, korpus luteum bereaksi terlambat, konsepsi
dan nidasi terlambat.
Keluhan perdarahan pada pasien ini pertama kali terjadi pada usia
kehamilan 35 minggu yang selanjutnya berulang lagi pada kehamilan
37
+5
minggu. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada umumnya
perdarahan plasenta previa terjadi pada trimester ketiga kehamilan.
Perdarahan tersebut terjadi ketika bagian bawah uterus mulai
mengalami peregangan karena isthmus uteri telah mulai melebar ke
atas dan membentuk segmen bawah rahim.
Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim
maka lama kelamaan peregangan pada dinding uterus menyebabkan
pembuluh darah cabang dari arteri spiralis yang mengalirkan darah
dari dinding uterus melalui desidua basalis ke dalam ruang intervillus
terputus sehingga terjadi perdarahan. Perdarahan pada segmen
bawah rahim dapat dengan mudah terjadi karena baik segmen
bawah rahim maupun serviks mengandung sedikit unsur otot
sehingga tidak mampu berkontraksi dengan baik seperti pada corpus
uteri. Perdarahan pada plasenta previa juga mudah berulang karena
pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan
secara bertahap dan perlahan sehingga akan timbul laserasi baru
yang menyebabkan perdarahan. Faktor dari luar seperti trauma atau
koitus juga dapat memicu timbulnya perdarahan pada plasenta
previa.
Pada kasus ini, penatalaksanaan dilakukan secara aktif, yaitu
dilakukan terminasi kehamilan. Keputusan tersebut diambil antara
lain karena usia kehamilan sudah mencapai > 36 minggu, dan taksiran
berat janin telah mencapai > 2500 gram. Selain itu, plasenta previa
totalis merupakan indikasi absolut dilakukannya seksio sesarea tanpa
menghiraukan faktor-faktor lainnya.
Daftar Pustaka
Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 12.
1996.
Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan.
Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta. Pp : 365-76
Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10th
ed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001.
Saifudin BA , Adriaansz G, Wiknyosastro GH, Waspodo D. eds. Buku acuan
nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.
Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional
Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta

Hariadi, R., dkk. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdan. Jilid
I. Surabaya, Himpunan Kedokteran fetomaternal Perkumpulan
Obstetric dan Ginekologi Indonesia.
Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta.
Ben-zion Taber, 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih
bahasa: T. Supriyadi dan J. Gunawan). EGC. Jakarta
Martin L Pernall, MD, 1994. This Trimester Hemorrhage in Current
Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7
th
edition.
Appleton and Lange, California.
Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan
Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta.
Campbell, Neil A., Jane B. Reece, Lawrence G. Mitchell. 2004. Biologi
Jilid III. Edisi Kelima. Editor : Amalia Safitri. Penerbit Erlangga, Jakarta.
pp: 162, 164-5.

TERIMA KASIH