PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG PRIA USIA 18 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA

RINGAN, SUSPECT FRAKTUR RIMA ORBITA (S), SUSPECT
FRAKTUR OS. MAXILLA (D/S)
Peri!e " # A$%&'%& ( ) A$%&'%& *+1#
O,e-"
A-./! A0i11%!!i2 N G))131+11
Pe.4i.4i2$"
!r. De5i H/r1/2'i K%r2i/&i- , S6.B, S6.BP(RE
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOE7ARDI
SURAKARTA
*+1#
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
I. I!e2'i'/& P/&ie2
Nama : Tn. S
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pasar Kliwon Surakarta
No !" : #12$%###
"asuk !S : &1 Juli 2#1%
Pemeriksaan : % Agustus 2#1%
II. Ke,%-/2 U'/./
N'eri (a)a wa*ah kiri
III. Ri5/1/' Pe21/8i' Se8/r/2$
Mechanism of injury: Kurang le+ih 2 *am S"!S (asien mengalami
ke,elakaan *atuh )ari ata( setinggi & meter. Pingsan --. ke*ang --. muntah
--. mimisan --. )an keluar ,airan )ari telinga --.. Setelah ke*a)ian (asien
mengeluhkan n'eri (a)a wa*ah +agian kiri.
/leh keluarga (asien )i+awa ke !S Karangan'ar. Pasien )irontgen ke(ala.
Namun karena keter+atasan sarana (asien akhirn'a )i+awa ke !S0".
I9. Ri5/1/' Pe21/8i' D/-%,%
!iwa'at alergi o+at : )isangkal
!iwa'at hi(ertensi : )isangkal
!iwa'at 0ia+etes "ellitus : )isangkal
!iwa'at (en'akit *antung : )isangkal
!iwa'at trauma se+elumn'a : )isangkal
!iwa'at mon)ok se+elumn'a : )isangkal
9. Ri5/1/' Pe21/8i' Ke,%/r$/
!iwa'at alergi o+at : )isangkal
!iwa'at hi(ertensi : )isangkal
!iwa'at 0ia+etes "ellitus : )isangkal
!iwa'at (en'akit *antung : )isangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pri./r1 S%r:e1
a. Airwa' : +e+as
+. 1reathing : s(ontan (erna2asan 22 34menit
,. 5ir,ulation : tekanan )arah 12#46# mm7g na)i 8# 34menit
). 0isa+ilit' : 95S :%;<"$ (u(il isokor -& mm4& mm. lateralisasi --.
e. :3(osure : suhu &$8=5 *e*as ->. lihat status lokalis
II. Se;2!/r1 S%r:e1
a. Kea)aan umum: (asien nam(ak kesakitan.
+. Ke(ala : meso,e(hal *e*as ->. lihat status lokalis
,. "ata : kon*ungti?a (u,at --4-. sklera ikterik --4-. (u(il isokor
-&mm4&mm. re2lek ,aha'a ->4>. hematom (erior+ita
->4-. )i(lo(ia --4-. gerak +ola mata -N4N.. lihat status
lokalis
). @a*ah : lihat status lokalis
e. Telinga : sekret --4-. )arah --4-. n'eri tekan mastoi) --4-. n'eri
tragus ->4-..
2. 7i)ung : +entuk simetris na(as ,u(ing hi)ung --. se,ret --.
keluar )arah --4-..
g. "ulut : +i+irkering --. mukosa +asah ->. ?ulnus --.
h. Leher : (em+esaran tiroi) --. n'eri tekan --. J;P ti)ak
meningkat.
i. Thorak : +entuk normo,hest ketertinggalan gerak --..
*. Jantung
Ins(eksi : i,tus ,or)is ti)ak tam(ak.
Pal(asi : i,tus ,or)is ti)ak kuat angkat.
Perkusi : +atas *antung kesan ti)ak mele+ar.
Auskultasi : +un'i *antung I-II intensitas normal regular +ising --..
k. Pulmo
Ins(eksi : (engem+angan )a)a kanan A kiri
Pal(asi : 2remitus ra+a kanan A kiri n'eri tekan --4-.
Perkusi : sonor4sonor
Auskultasi : suara )asar ?esikuler ->4>. normal suara tam+ahan --4-.
l. A+)omen
Ins(eksi : )isten)e) --.
Auskultasi : +ising usus ->. normal
Perkusi : tim(ani
Pal(asi : su(el n'eri tekan --. )e2an,e mus,ular --.
m. 9enitourinaria : 1AK normal 1AK )arah --. 1AK nanah --. n'eri
1AK --..
n. "uskuloskletal : n'eri --. )e2ormitas --.
o. :kstremitas
Akral )ingin /e)ema
B B
B B
III. Status Lokalis
a. !egio /r+italis
Look : hematoma (erior+ita ->4-.
Ceel : N;0 --. n'eri tekan ->4-. (erior+ita
+. !egio "a3illa
Look : *e*as )i regio ma3illa ->4>.
Ceel : n'eri tekan )i regio ma3illa ->4>. kre(itasi ->.
,. !egio "i)2a,ial
Look : (en)ataran malar imminens ->4>. tragus (ain --4-.
Ceel : kre(itasi ->4>. hi(oestesi in2ra or+ita --4-.
C. ASSESSMENT
- 5e)era Ke(ala !ingan 95S :%;<"$
- Sus(e,t Craktur /s. "a3illa -04S.
- Sus(e,t Craktur !ima /r+ita -S.
D. PLANNING
1. /2 & l(m nasal ,anul
2. I;C0 !L 2# t(m
&. In*. raniti)ine <#mg412 *am
%. In*. ketorola, &#mg412*am
<. Pemeriksaan )arah rutin
$. Pro 5T S,an Ke(ala
6. Pro Coto Polos Ke(ala AP4Lateral
8. Pro Coto Polos Ante+ra,hiiAP4Lateral
D. Pro Coto Polos Thorak AP4Lateral