UNIVERSIDAD CATLICA

NUESTRA SEORA DE LA ASUNCIN

SEDE REGIONAL GUAIRA
FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Docencia e Investigacin
- Departamento de Pediatra-
Hospital Nacional de Itauga

APLICACIN DE DOS ESCALAS DE MORTALIDAD EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL
HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA

AUTORA: DRA LILIANA LAMAN

TUTORAS:
DRA CRISTINA PANIZZA
DRA. BLANCA LIZET HEINICHEN
DRA. GLORIA CELESTE SAMUDIO DOMINGUEZ
ITAUGUA 2008




UNIVERSIDAD CATLICA
NUESTRA SEORA DE LA ASUNCIN
SEDE REGIONAL GUAIRA
FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Docencia e Investigacin
- Departamento de Pediatra-
Hospital Nacional de Itauga

APLICACIN DE DOS ESCALAS DE MORTALIDAD EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL
HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA

AUTORA: DRA LILIANA LAMAN

TUTORAS:
DRA CRISTINA PANIZZA
DRA. BLANCA LIZET HEINICHEN
DRA. GLORIA CELESTE SAMUDIO DOMINGUEZ
ITAUGUA 2008







UNIVERSIDAD CATLICA
NUESTRA SEORA DE LA ASUNCIN
SEDE REGIONAL GUAIRA
FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Docencia e Investigacin
- Departamento de Pediatra-
Hospital Nacional de Itauga

Monografa para acceder al Ttulo de Especialista en Pediatra
APLICACIN DE DOS ESCALAS DE MORTALIDAD EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL
HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA

AUTORA: DRA LILIANA LAMAN
TUTORAS:
DRA CRISTINA PANIZZA
DRA. BLANCA LIZET HEINICHEN
DRA. GLORIA CELESTE SAMUDIO DOMINGUEZ
ITAUGUA 2008






Monografa para acceder al Ttulo de Especialista en Pediatra Clnica

Aplicacin De Dos Escalas De Mortalidad En La Unidad De Cuidados
Intensivos Peditricos Del Hospital Nacional De Itauga

Autora: Dra Liliana Laman
Tutoras:
Dra Cristina Panizza
Dra. Blanca Lizet Heinichen
Dra. Gloria Celeste Samudio Dominguez
Itauga 2008
Mesa examinadora





Fecha:
Libro Acta: Pgina














AGRADECIMIENTOS

A DIOS POR TODO LO BUENO EN MI VIDA
A MIS TUTORES QUE EN ESTE PERIODO DE APRENDIZAJE MOSTRARON
AMOR Y ENTEREZA EN EL ARTE DE ENZEAR


























DEDICATORIA

A MI FAMILIA POR EL AMOR Y APOYO CONSTANTES
QUE ME IMPULZAN A CRECER DIARIAMENTE
















INDICE
RESUMEN 8
CAPTULO I
Introduccin 12
CAPTULO II
Justificacin 16
CAPTULO III
Marco terico
Modelos histricos 19
Riesgo de Mortalidad Peditrica (PRISM)
Marco terico 22
Clculo del Riesgo de Mortalidad Peditrica (PRISM) 28
Variables del Riesgo de Mortalidad Peditrica 28
Presin arterial sistlica y diastlica 29
Frecuencia cardaca 29



Frecuencia respiratoria 30
Presin parcial de dixido de carbono 30
Escala de Glasgow 31
Reaccin pupilar 31
Datos laboratoriales 32
ndice Peditrico de Mortalidad (PIM)
Marco terico 33
Clculo del ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) 38
Variables del ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) 39
CAPTULO IV
Objetivos 42

CAPTULO V
Poblacin, material y mtodo
Poblacin enfocada 44
Criterios de inclusin 44
Criterios de exclusin 44
Diseo de estudio 44



Cuadro de variables 45
Instrumentos 47
Metodologa 48
Consideraciones ticas 49
CAPTULO VI
Resultados 51
Grficos 55
CAPTULO VII
Discusiones 72
CAPTULO VIII
Conclusiones 74
ANEXOS
Anexo I
Ficha de captacin de datos 76
Anexo II
Escala Apache 82



Anexo III
Escalas de valoracin del riesgo infeccioso en el nio 86
Escala de Yale
Escala de Rochester
Anexo IV
Escala de Riesgo de Mortalidad Peditrica (PRISM) 88
Anexo V
Escala de ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) 93
Glosario 95
BIBLIOGRAFA 96














RESUMEN

APLICACIN DE DOS ESCALAS DE MORTALIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA

Introduccin:
La valoracin de la gravedad as como la inestabilidad clnica y pronstico son los
principales desafos a enfrentar en la unidad de cuidados intensivos peditrica (UCIP),
requiriendo de una evaluacin eficaz y continua en pacientes en estado crtico. Una de las
formas de hacerlo es aplicando las escalas de pronstico de gravedad: Riesgo de Mortalidad
Peditrico (Pediatric Risk of Mortality, PRISM) y el ndice de Mortalidad Peditrico
(Pediatric Index of Mortality, PIM). Estas escalas permiten cuantificar y estimar la
probabilidad de muerte en pacientes ingresados a una unidad UCIP.

Objetivos:
Evaluar la gravedad al ingreso de los pacientes en la UCIP, a travs de los valores del
PRISM y PIM. Comparar la puntuacin estimada por ambas escalas en los grupos de
sobrevida y bito.





Poblacin, material y mtodo:
Pacientes internados en la UCIP del Hospital Nacional de Itauga entre los meses de
enero del 2007 a enero del 2008.
Estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso. Recoleccin de datos a travs
de fichas tcnicas.

Resultados:
De los 195 pacientes ingresados a la UCIP, se incluyeron 129 pacientes en el
perodo de estudio, se registraron 8 bitos.
El sexo masculino represent el 61 % de la poblacin. El 73 % provenan del rea
rural. La media de edad fue de 3,8 aos. La media de los das de permanencia en la UCIP
fue de 10,7 das.
En los que sobrevivieron la puntuacin media del PRISM fue de 15,2 puntos y la
puntuacin media de PIM fue de 2,9.
La puntacin media del PRISM en los bitos registrados fue de 28,8 puntos, la puntuacin
media del PIM fue de 5,75 puntos.







Conclusin:
Las dos escalas fueron tiles en la valoracin de la gravedad y estimacin de la
mortalidad en la poblacin estudiada.
Comparando la puntuacin de ambas escalas en los sobrevivientes y bitos se
observ mayor gravedad, riesgo de mortalidad y tiempo de permanencia en aquellos con
puntuaciones elevadas.




























CAPTULO I

INTRODUCCIN












INTRODUCCIN

En la prctica diaria existe la preocupacin constante de cmo llevar los casos de
acuerdo a las patologas de los pacientes y clasificarlos de acuerdo a su gravedad, para su
mejor tratamiento.
Los datos que se recogen de la evaluacin del nio son tiles ante la probable
presencia de enfermedad grave.
El diagnstico de un nio enfermo agudo se establece mediante la observacin
cuidadosa, la historia clnica, la exploracin fsica, la consideracin de la edad y la
temperatura corporal como factores de riesgo, y con el uso juicioso de pruebas
complementarias.
La valoracin de la gravedad as como la inestabilidad clnica y pronstico son los
principales desafos a enfrentar en la unidad de cuidados intensivos peditrica (UCIP),
requiriendo de una evaluacin eficaz y continua en pacientes en estado crtico.
La manera de objetivar de forma uniforme datos clnicos de los pacientes graves
para evaluar dentro del contexto; cul de ellos est en estado ms crtico y diferenciarlos de
los que tienen menos parmetros de gravedad se lleva a cabo a travs de escalas pronosticas
que unifican los criterios, permiten la evaluacin del paciente desde su ingreso a una UTIP,
pronosticar la probabilidad de muerte, ver su evolucin durante su internacin.




Dichas escalas realizadas en forma rutinaria, son tiles previendo de una manera
ms precoz la mortalidad, permiten mejorar la calidad de atencin, fortalecer la
capacitacin de los mdicos, ajuntndose a las necesidades de la UTIP, adems de clasificar
de una manera ms eficaz a los pacientes instaurando un tratamiento precoz y adecuado.

A travs del la historia se utilizaron varios modelos pronsticos, el sistema
APACHE que por su complejidad fue modificado al APACHE II siendo posteriormente
modificado nuevamente, siendo utilizado para la evaluacin en pacientes adultos.

En la prctica de la clnica peditrica se utilizan varias escalas, los criterios de
Rochester para lactantes, la escala de Yale de valoracin clnica diseada para determinar si
la fiebre es un sntoma de enfermedad grave, se empezaron a crear escalas que se ajustasen
al perfil clnico del paciente peditrico.

El PSI (Physiologic Stability Index) ndice de Estabilidad Fisiolgica fue una de
las escalas utilizadas para la evaluacin de pacientes crticos, debido al gran nmero de
variables que posee su aplicacin es difcil, a partir de este modelo en UTI peditrica se
inicio serie de modificaciones y con sus avances resultando en modelos como el PRISM
(Pediatric Risk of. Mortality - Riesgo de Mortalidad Peditrica) desarrollado por el Dr.
Pollack, que con el tiempo fue modificado para optimizar los resultados y facilitar su
utilizacin por el personal mdico; desarrollndose la versin del PRISM III, o el PIM
(Pediatric Index of. Mortality- ndice de Mortalidad Peditrica) que es una escala
pronostica que surge como una alternativa al PRISM, con la ventaja que permite una



evaluacin ms precoz de los pacientes, ya que se lleva a cabo al ingreso, al contrario del
PRISM, que permite evaluar a los pacientes en las primeras 24 hs de su admisin.

El PRISM I es una escala de dominio pblico, no as el PRISM III que es una
modificacin de este ltimo. En el siguiente trabajo planteamos su utilizacin realizndole
una modificacin, con la variante de clasificar de acuerdo a las puntuaciones presentes en el
grupo de estudio y ver la correlacin con la evolucin clnica; para poder utilizarlo en
nuestro medio. Adems de su comparacin con el PIM que tambin es clasificado de
acuerdo a su puntuacin.

Estas escalas permiten cuantificar y estimar la probabilidad de muerte en pacientes
ingresados a una UCIP.
























CAPTULO II

JUSTIFICACIN












JUSTIFICACIN


En la prctica diaria existe la preocupacin constante de cmo llevar los casos de
acuerdo a las patologas de los pacientes y clasificarlos para su mejor tratamiento de
acuerdo a su gravedad, a lo largo de la evolucin de la clnica de los mismos.

La evaluacin inicial permite reflejar la relevancia de la gravedad inicial de la
enfermedad, a travs de eso se pueden maximizar los recursos para el paciente, o
restringirlos en aquellos pacientes con criterios de gravedad menores, distribuyendo los
materiales de manera adecuada para evitar costos excesivos y un mejor aprovechamiento de
los recursos de la unidad.

Los modelos pronsticos son la forma para poder llevar a cabo una correcta
evaluacin del paciente desde su ingreso a una UTIP, pronosticar la probabilidad de
muerte, ver su evolucin durante su internacin.


Las escalas al permitir una mejor evaluacin de los pacientes, al realizarse en forma
correcta; se convierten en parte de la rutina de una UTIP, mejorando la capacidad de los
mdicos que la llevan a cabo frente a nuevas conductas. Permiten optimizar los recursos
disponibles limitando los gastos.




Al llevarse a cabo estas escalas pronosticas permiten evaluar el desempeo del
equipo mdico, permitiendo el entrenamiento del grupo para mejorar el servicio,
resultando en un mayor beneficio para los pacientes.

A travs de este estudio, podran ser instaurados dichas escalas en forma rutinaria,
previendo de una manera ms precoz la mortalidad, para mejorar la calidad de atencin,
fortalecer la capacitacin de los mdicos, ajuntndose a las necesidades de nuestra UTIP,
adems de clasificar de una manera ms eficaz a los pacientes instaurando un tratamiento
precoz y adecuado.
























CAPTULO III

MARCO TERICO













MODELOS HISTRICOS

Los modelos histricos de las escalas de mortalidad estaban centrados en mtodos
fisiolgicos, subjetivos y objetivos aplicados a los pacientes internados en las unidades de
cuidados intensivos peditricos.
2,3, 48

La simple observacin por mdicos, enfermeras y tcnicos de enfermera, sirvieron
en un principio como los primeros datos para hablar del pronstico de acuerdo a la
evolucin de los pacientes, y de acuerdo a ello tomar una conducta. Con el tiempo dicha
observacin no fue suficiente para la correcta evaluacin de dichos pacientes; teniendo en
cuenta aquellos con una aparente buena evolucin moran, y otros con estado ms crtico
sobrevivan.
2, 48

Para poder hablar de pronstico mdico fueron tomados en cuenta criterios ms
objetivos, como los datos obtenidos por el examen fsico, datos laboratoriales y por
imgenes. Notndose algunos de estos datos al ser tenidos en cuenta con otros, o
aisladamente tenan resultados diferentes en cuanto a la evolucin de los pacientes.
2, 48




Los modelos iniciales derivados de criterios subjetivos, fueron perfeccionados por
modificaciones matemticas basados en anlisis obtenidos a partir de estudios
multicntricos.


El primer sistema pronstico genrico fue creado en el ao 1981, denominndose
Evaluacin del estado de salud fisiolgica aguda y crnica con siglas APACHE por su
denominacin en ingles Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, siendo
modificado en el ao 1985, debido a la complejidad que presentaba para su utilizacin,
publicndose el sistema de evaluacin APACHE II, las variables fueron reducidas a 12,
asignndoseles puntuaciones con valores desde 0 a 4, teniendo en cuenta los datos
obtenidos en las primeras 24 horas de admisin en una unidad de cuidados intensivos
(UTI). La sumatoria de los puntos vara de 0 a 71, a mayor valor, mayor es la severidad de
la dolencia. Siendo nuevamente modificado en el ao 1991.
2,4, 5-7, 48


Posteriormente fueron creados nuevas escalas, cada una con sus limitaciones y
puntos positivos, a partir de ello en el campo de la terapia intensiva peditrica as como en
la clnica mdica peditrica, se empezaron a crear escalas que se ajustasen el perfil clnico
del paciente peditrico.

El PSI (Physiologic Stability Index) ndice de Estabilidad Fisiolgica fue
realizado utilizando un mtodo subjetivo, a travs de la recoleccin de datos. Evalundose
7 grandes sistemas de rganos, teniendo en cuenta 34 variables fisiolgicas. Las variables



no medidas fueron asumidas como normales, haciendo que estudios extras no fueran
necesarios.
Con datos adicionales el PSI fue perfeccionado usando sistemas de constantes para
cada rgano, teniendo en cuenta varias variables.
9, 48


A partir de este modelo o estudio de escalas pronsticas en UTI peditrica se inicio
con sus avances resultando en modelos como el PRISM (Pediatric Risk of. Mortality -
Riesgo de Mortalidad Peditrica), o el PIM (Paediatric Index of. Mortality- ndice de
Mortalidad Peditrica) y el modelo que evala la disfuncin mltiple de rganos o PELOD
(Pediatric Logistic Organ Dysfunction - Logstica de Disfuncin Orgnica Peditrica).














Escala Variables Facilidad
de
Aplicacin
Accesibilidad Comprensin Sensibilidad Especificidad
Apache II 14 SI SI VARIABLE ALTA BAJA
MODERADA
PSI 34 NO SI VARIABLE ALTA BAJA
MODERADA
Yale 6 SI SI VARIABLE ALTA BAJA
Rochester 4 SI SI VARIABLE ALTA BAJA
PIM 2 10 SI SI VARIABLE ALTA MODERADA
ALTA
PRISM
III
14 NO Poco
accesible
VARIABLE ALTA MODERADA
ALTA




PEDIATRIC RISK OF MORTALITY - RIESGO DE
MORTALIDAD PEDITRICA (PRISM)


El PSI (Physiologic Stability Index) ndice de Estabilidad Fisiolgica fue
realizado utilizando un mtodo subjetivo, a travs de la recoleccin de datos. Es un
importante mtodo para medir la severidad de las enfermedades en las UCIP asocindose
al riesgo de mortalidad. La base del PSI es la hiptesis de que la inestabilidad fisiolgica
esta directamente reflejada en el riesgo de mortalidad.

Se origin cuando un grupo de intensivistas peditricos desarrollo un modelo de
evaluacin para los pacientes teniendo en cuenta 34 variables, evalundose 7 grandes
sistemas de rganos, se predeterminaron lmites de estas variables, siendo las variables no
recolectadas o desconocidas consideradas como normales; a travs del anlisis de mltiples
variables fueron utilizados valores para cada variable analizada.
8, 48

Uno de los mayores problemas del PSI era justamente el nmero de variables
utilizadas. A pesar de ser una escala de buen poder predictivo y discriminatorio, no era un
instrumento prctico, siendo muy difcil su ejecucin, en funcin al excesivo nmero de
variables fisiolgicas a ser utilizadas.
17, 48





PSI (Physiologic Stability Index -ndice de Estabilidad Fisiolgica), surgi como un
importante instrumento en terapia intensiva para pronosticar la evolucin de los
pacientes, separando los casos ms graves de los ms simples reduciendo el nmero de
variables de fisiolgicas requeridas en las UCIP obteniendo graduaciones dentro de las
variables remanentes.
15, 48



Esto genero una mejor evaluacin de la calidad de atencin mdica y optimizacin
de los recursos empleados, mejor relacin costo beneficio. Al comparar la mortalidad con
la gravedad de la enfermedad, sirve tambin para la clasificacin de los pacientes basados
en la severidad de la dolencia, siendo til para la evaluacin de datos demogrficos.
16, 48


En 1988 el Dr. Murray Pollack desarrollo el PRISM, derivado del PSI con el
objetivo de disminuir el nmero de variables utilizadas para medir el riesgo de mortalidad
en una UCIP. En la publicacin original presento un excelente desempeo discriminatorio y
predictivo.
15, 48

La revisin elimin prcticas ms complicadas e invasivas, resultando en 14
variables, representando 23 resultados. Ellas consisten en signos cardiovasculares,
respiratorios y neurolgicos, adems de pruebas laboratoriales de rutina que en general son
recolectadas en las primeras 24 horas de internacin.





Las variables normales recibieron puntuaciones desde 0 a 10. Cada puntuacin
puede tener valores altos, bajos.

La suma de las variables del PRISM representa la gravedad de la enfermedad. El
valor de riesgo de mortalidad es encontrado a travs de la multiplicacin de la sumatoria de
PRISM con 0,207 restado por el valor de la edad (en meses) multiplicado por 0,05, restado
por la condicin quirrgica (con un valor para el paciente quirrgico y cero para el clnico),
multiplicada por 0,433 y finalmente restado por 4,782

El PRISM es una escala de pronstico muy conocida y utilizada siendo
considerada como la escala de patrn de oro en pediatra para la evaluacin de la severidad
de enfermedades.
15, 48

En 1996 una nueva versin fue elaborado el PRISM III, por el Dr. Pollack y sus
colaboradores, surge a partir del argumento de que la relacin entre el estado fisiolgico y
el riesgo de mortalidad puede cambiar a medida que nuevos protocolos de intervencin
teraputica y nuevas medidas de monitorizacin surgen al pasar los aos, as como tambin
del cambio de las caractersticas poblacionales.
4, 48

Esta nueva escala se basa en una muestra de 11.165 pacientes internados en 32
UCIP representando una extensa variacin organizacional y estructural de las
caractersticas de los pacientes.
4, 48





Las variables fisiolgicas y sus calibraciones, bien como el diagnstico y otras
variables de riesgo pueden interferir en el riesgo de mortalidad, fueron reevaluadas y
actualizadas para mejorar el desempeo de la escala.
4, 48


Despus de estas modificaciones la escala del PRISM III fue patentada, la
adquisicin del software tiene un costo elevado, no siendo una escala de dominio pblico.
A lo largo de los aos, desde su formulacin varios estudios fueron aplicados para validar
y comparar el desempeo discriminatorio en poblaciones con mltiples variables.

En 1994 el Dr. Reinoud y colaboradores en Holanda, evaluaron el desempeo en
una unidad de terapia intensiva peditrica. El Dr. Garca y colaboradores, en el ao 1995,
validaron el PRISM en la UCIP del Hospital San Lucas de Porto. El Dr. Leteurtre y
colaboradores en Francia, en el ao 2004, intentaron calcular el PRISM en las primeras 4
horas de internacin y comparar con las escala de PIM, el test tena un buen poder de
discriminacin su calibracin fue malo al ser comparado con el PIM hecho justificado por
el PIM tener su clculo ya en las primeras horas de entrada en la UCIP.
18, 19,20, 48

En el ao 2005 el Dr. Apostolopoulou y colaboradores, en Grecia intentaron asociar
el valor de PRISM con riesgo de infeccin en neonatos, siendo que los valores mayores a
25 demostraron una fuerte asociacin con infeccin nosocomial, aunque con buenos
resultados present como un problema el nmero pequeo de su muestra.
21, 48




Otros estudios no demostraron buenos resultados, como en 1996 en el estudio del
Dr. Wells y colaboradores en Sudfrica el PRISM present en aquella poblacin un pobre
desempeo discriminatorio. Eso podra ser explicado por las caractersticas de internacin y
mayor tasa de mortalidad del grupo diferente del grupo que sirvi de base al modelo
original. Las diferencias estn basadas en factores socios econmicos y de condiciones
epidemiolgicas de determinadas enfermedades, lo que la escala no evala. En la poca,
este estudio era el nico realizado en pases en desarrollo, estudios posteriores consiguieron
nuevos datos.
22, 48

En el ao 1998, el Dr. Bertolini y col, en Italia al evaluaron el desempeo del
PRISM en 26 UCIP italianas evidenciaron una buena capacidad de discriminacin.
23, 48

En 1999 en el estudio de Castello y col en los EUA, donde el PRISM fue
comparado con el Imjurity Severety Score (ISS), el PRISM parece subestimar la mortalidad
del trauma peditrico cuando es comparado con el ISS.
24, 48

En el estudio de India en el ao 2001, el Dr. Singhal y sus colaboradores al evaluar
el PRISM no encontraron diferencia significativa entre la mortalidad esperada y la
mortalidad observada para franjas de riesgo, sin embargo, el poder de discriminacin entre
supervivientes y no supervivientes, fueron dbiles. Este hecho puede ser debido a los
modelos de UCIP hindes sean diferentes las dems, por sus limitaciones en el campo del
intensivismo, adems del estudio hayan presentado un volumen ms pequeo de pacientes
al ser comparado con los estudios europeos y americanos.




Sin embargo fue un estudio que levant la posibilidad de que la escala del PRISM
no pueda ser aceptada de forma igual a todas las poblaciones, principalmente las
poblaciones ms carentes del tercer mundo.
25, 48

La mayora de los trabajos publicados para validar al PRISM consiguieron hacerlo.

A pesar de eso, hay varios problemas con el PRISM. Como es calculado usando los
valores ms anormales de las primeras 24 horas de internacin, se hace difcil la
recoleccin de datos por la misma persona que recibi al paciente. Adems de eso, sufre de
dos serios problemas de metodologa: el primero parece ser ms apresurado de lo que
realmente: en las UCIP estudiadas, ms de 40 % de las muertes ocurrieron en las primeras
24 horas, siendo el peligro del escore diagnosticar muerte antes de preverla.
26, 48

Otro problema es que los pacientes graves en las primeras 24 horas estn siendo
evaluados en UCIP con buenas y malas condiciones en la misma forma, siendo que en
buenas condiciones el paciente se estabilizara antes de las 24h resultando en mejores
valores que en la UCIP con ms pequeos recursos y peores profesionales.

Estos dos problemas abrieron camino para buscar nuevas escalas ms prcticas que
den resultados precoces en las primeras 24 horas de internacin. Hecho este que llev al
un grupo de intensivistas australianos crear el PIM.
17, 48






CLCULO DEL PRISM

El clculo del PRISM fue realizado a partir de un modelo desarrollado por el Dr.
Pollack, donde a partir de datos recolectados se calcula y pronostica la mortalidad:

R=0,207 x PRISM - 0,005 x edad -0,433 x condicin clnica -4,782
PRISM = suma de las variables encontradas, siendo el clculo de edad en meses,
considerando el valor 1 para pacientes quirrgicos, y 0 para pacientes clnicos.

A partir del clculo de la R se obtiene la probabilidad de muerte estimada por el
PRISM (P_PRISM). Siendo P_PRISM =exp (R) /1 exp (R) y el riesgo =100 x P_PRISM.
Con eso calculamos la r, P_PRISM y el riesgo de los pacientes.

VARIABLES DEL PRISM

Las variabais utilizadas para el clculo del PRISM son: presin arterial sistlica,
presin arterial diastlica, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, relacin PaO2/FiO2,
presin parcial de dixido de carbono, escala de coma de Glasgow, reaccin pupilar,
bilirrubina total, potasio, calcio, glucosa y bicarbonato, totalizando 14 variables estudiadas
para el PRISM.








Presin arterial sistlica y diastlica

Son obtenidas partir de un manmetro o a travs de un monitor continuo instalado
directamente en la arteria perifrica de forma invasiva registrando en milmetros de
mercurio (mmHg).

Rutinariamente son obtenidas por tcnicos de enfermera entrenados y delante de
valores alterados son revisados por el equipo mdico.

En las presiones sistlicas los valores por debajo de 40mmHg suman 7 puntos al
PRISM; entre 40-54 y por encima de 160mmHg suman 6 puntos, mientras 55-65 y 130-
160mmHg suman 2 puntos. En la diastlica los valores slo son sumados por encima de
110mmHg que equivalen a 6 puntos.

Frecuencia cardaca

Es obtenida por latidos cardacos por minuto, registrado en la hoja de evolucin por
tcnicos de enfermera a partir de la auscultacin cardaca, as como las presiones arteriales,
son revisadas por el mdico cuando los valores estn alterados.
Frecuencias abajo de 90 y por encima de 160 suman 4 puntos al PRISM.






Frecuencia Respiratoria

Se obtiene a travs de la visualizacin directa de los movimientos respiratorios en
un minuto del paciente. En pacientes en ventilacin mecnica son revisados a partir de los
parmetros instalados en el respirador.

Frecuencias respiratorias por encima de 90 o apnea (ausencia de respiracin)
suman 5 puntos, mientras frecuencia de 61-90 suma 1 punto.

Relacin PaO2/FiO2 (presin parcial de oxgeno arterial/ fraccin inspirada de
oxgeno). Es la relacin entre la presin parcial de oxgeno arterial dividida por la fraccin
inspirada de oxgeno. Recolectado por el equipo del laboratorio a travs de la gasometra
arterial.
Una relacin entre 200-300 aade 2 puntos, mientras una menor que 200 sumamos
3 puntos.

Presin Parcial de Dixido de Carbono

Es medida por muestra de sangre arterial teniendo como valores entre 51-65
sumando 1 punto, mientras que abajo de 65mmHg suman 5 puntos.






Escala de Glasgow

El valor de la escala es hecho por el mdico que acompaa el paciente y registrado
en la hoja de evolucin diariamente. En los pacientes en sedacin donde a escala no fue
medida es considerada cero.

Conforme a lo propuesto por los autores del PRISM la escala es elaborada de una
forma ms simplificada que la original facilitando el clculo. Son definidos valores como
pequea o ninguna alteracin del estado de conciencia resultando en mayor que 8, mientras
que confusin mental, estupor profundo o coma representan valores ms pequeos que 8.
Un escore abajo de 8 aade 5 puntos al PRISM.


Reaccin pupilar

Evaluada por el mdico del paciente diariamente, una reaccin desigual o dilatada
suma 4 puntos y una reaccin fija y dilatada suma 10 puntos.









Datos Laboratoriales

Tiempo de Trombina (TP) o Tiempo Parcial de Tromboplastina (KTTP), Bilirrubina
Total (BbT), Potasio (K), Calcio (Ca), Glucosa (Gl) y Bicarbonato de Sodio (HCO3).

Datos obtenidos en los exmenes de laboratorio conforme la evolucin clnica del
paciente.
Los valores de TP/KTTP aumentados 1,5 veces aaden 2 puntos a la escala.
Los datos de bilirrubina por encima de 3,5 mg/dl suman 6 puntos, los de potasio
entre 3- 3,5 y 6,5-7,5 mEq/l suman 1 punto, mientras los abajo de 3 mEq/l o por encima de
7,5 mEq/l suman 5 puntos.

Los valores de Calcio entre 7-8 mg/dl y 12-15 mg/dl aaden 2 puntos, mientras los
que estn por debajo de 7 mg/dl o por encima de 15 mg/dl aaden 6 puntos.
Cunto a la glucosa, valores entre 40-60 mg/dl y 250-400 mg/dl suman 4 puntos y
los abajo de 40 mg/dl o por encima de 400 mg/dl suman 8 puntos. Finalmente, el
Bicarbonato que abajo de 16 mmol/l o por encima de 32 mmol/l suma 3 puntos.
48








PIM (PEDIATRIC INDEX OF MORTALITY - NDICE
PEDITRICO DE MORTALIDAD)

En funcin de las dificultades cada vez ms frecuentes que el PRISM estaba
generando, principalmente en relacin a costes secundarios al hecho de la escala al ser
patentado, un grupo de australianos intent crear un modelo ms prctico y accesible a
terapia intensiva peditrica.
17, 48

El PIM es un modelo de escala desarrollado en 1997, con datos recolectados a partir
de 678 admisiones en 6 meses, en la unidad de terapia intensiva peditrica en el Royal
Children Hospital en Melbourne en Australia.
17 , 48

Las variables recolectadas fueron las mismas 34 variables del PSI, siendo aadidas:
presin arterial media, pico de presin inspiratoria y espiratoria, respuesta motor al dolor,
conteo de neutrfilos inmaduros, exceso de base y temperatura retal. El peor valor de cada
variable despus de 24 horas de admisin fue grabado de todos 678 pacientes y los valores
de la admisin de los ltimos 230 pacientes ingresados.

El segundo estadio comenz en el ao 1990, cuando 814 pacientes fueron
estudiados, siendo recolectados datos sobre la admisin y de las primeras 24 horas, sobre
edad gestacional, edad, reaccin pupilar, respuesta motora al dolor, exceso de base, presin



arterial media (PAM), presin inspiratoria positiva (PIP), presin positiva al final de la
expiracin (PEEP), frecuencia respiratoria y presin de dixido de carbono (PACO
2
).

En el tercer estadio entre los aos 1994 y 1995 otras 1412 admisiones fueron
aadidas en esta etapa, siendo evaluadas las variables del PRISM con informaciones sobre
el sexo, tiempo de internacin hospitalaria previa, necesidad de ventilacin mecnica,
presencia de cortocircuito cardaco derecha-izquierda, concentracin de fraccin de
oxgeno, peso, PAM, respuesta pupilar, PIP, PEEP, PACO2, exceso de base y sodio srico,
siendo excluidas variables que no eran asociadas la mortalidad.

Finalmente concluida con la cuarta etapa en el ao 1996, forma recolectados de
datos de las admisiones consecutivas de pacientes menores que 16 aos en siete UTIP
australianas y una britnica.
17, 48

A los datos fueron aplicados un modelo de regresin logstica y calibracin
resultando en un modelo final de la escala de PIM que analiza ocho variables en el
momento de la internacin del paciente en la UTIP, a cada variable se le asigna un valor a
ser multiplicado.

Los resultados del artculo original del PIM que compar la mortalidad observada
en siete unidades de terapia intensiva peditrica en Australia y una en Inglaterra
evidenciaron que el PIM tiene buena capacidad de predecir y clasificar riesgo de mortalidad
en grupos de nios ingresados en unidades de terapia intensiva, buena calibracin.
27, 48





El PIM es una escala relativamente nueva y por eso poco evaluada en la literatura,
siendo que todos los artculos hasta el momento mostraron que la misma presenta un buen
desempeo en predecir muerte.

En el ao 1998, el Dr. Festa y colaboradores en Inglaterra compararon el
desempeo del PRISM y del PIM en nios con enfermedad meningoccica en Londres.

En el ao 2000 en el estudio del Dr. Person y col, en Reino Unido, analizando 7253
pacientes ingresados, hubo una concordancia excelente entre el PIM con la evolucin de los
nios, demostrando un buen poder discriminatorio.
28, 48

En el 2001 en el estudio de Gemke y colaboradores en Australia, fueron
comparados el PRISM III con el PIM de 303 pacientes en un periodo de 9 meses,
demostrando ser adecuados indicadores de mortalidad.
29, 48

En el 2005 en el estudio de Choi, en Hong Kong, fueron comparados un total de 303
pacientes con el PIM y el PRISM III para predecir la mortalidad observada, durante el
estudio 2,6% de los pacientes evolucionaron al bito. Ambas escalas demostraron una
buena discriminacin.
30, 48

A travs de la justificacin de cambios de tratamiento en las UCIP por la apertura de
nuevos protocolos frente a nuevas enfermedades; Pearson en el ao 2003 revis los datos
analizados para el clculo del PIM y cre el PIM 2.




Fueron incluidas 10 UCIP de Australia y Nueva Zelandia para participar del estudio
entre los aos 1997-1998, fueron anexados las variables del PIM, variables demogrficas,
el diagnstico principal en la admisin la UCIP y el deceso, durante el estudio otras 4
UCIP del Reino Unido colaboraron en el acceso al PIM. El primer paso fue examinar la
tasa de muertes predichas por el PIM en la poblacin entera, y cuando los pacientes estaban
incluidos en el grupo de riesgo de mortalidad.

Al clculo del PIM fueron aadidas otras tres variables resultando en el modelo
final el PIM 2

El PIM2 es calculado a partir de las informaciones recolectadas en el momento de la
admisin del paciente la UCIP, describe cuan enfermo esta el nio en el momento de la
entrada en la UCIP, siendo guardadas las informaciones en el primer momento.
31, 48

Es usado el primer valor de las variables analizadas en este primer contacto, desde
la llegada en la UCIP. El primer contacto puede ser en la emergencia, 1 hora despus de su
llegada en la UCIP o an en el transporte de otro hospital. Si alguna informacin est
faltando es registrado como cero, excepto la presin arterial sistlica que es registrada
como 120.

Llegamos, entonces al modelo final, el PIM 2, que analiza 10 variables en el
momento de la internacin del paciente en la UCIP. A travs de un modelo de regresin
logstica, cada variable tiene un valor diferente a ser multiplicado, confiriendo un modelo



predictivo ms actualizado, y generando un contraste con el PRISM que tiene registro de
anormalidades fisiolgicas en las primeras 12-24 horas mientras el PIM y el PIM 2
recolectan los datos en la llegada del paciente la UCIP.
31, 48

El Dr. Slater y colaboradores en Australia; en el ao 2000 compararon el
desempeo del PIM, PIM 2 y del PRISM en un estudio prospectivo con dos fases. En la
fase 1, compar el PRISM, PRISM III y PIM (1997-1999) y en la fase 2 aadi el PIM 2
(2000-2001).
31, 48

En 2002 el Dr. Brady y col, en Reino Unido compararon el PRISM, PRISM III,
PIM y PIM 2. En el estudio, todas las escalas mostraron buen poder discriminatorio, sin
embargo el PIM 2 mostro ser significativamente mejor que el PIM, sin embargo no mejor
que el PRISM .
32, 48

En el ao2004 en el estudio de Mestrovic y col, en Croacia fueron estudiados 591
pacientes admitidos en la UTIP, siendo calculado el riesgo de mortalidad a travs del PIM
2.
33, 48
En el 2005 en el estudio de Eulmesekian y col en Argentina, fueron incluidos 1574
pacientes con 2,6% de muertes observadas, y 3,065 de las muertes estimadas por el PIM 2
evidenciando excelente poder discriminatorio.
34

En el ao 2006, Wolfler y col, en Italia compararon el desempeo del PIM 2 en un
grupo de 3266 pacientes, evidenciando una buena discriminacin y calibracin..
35





CLCULO DE PIM

El clculo del PIM fue hecho a partir del modelo desarrollado por Shann en 1997
donde;

R=(2,357 x A2)+(1,826 x B2)+(-1,552 x C2)+(1,342 x D2)+(0,021 x ABS
(E2-120)+(0,071 x ABS(F2))+(0,415 x 100 x (G2/H2)) -4,873.
Cada variable equivale a la presencia o ausencia de las siguientes situaciones
A2=pupila fija o mayor que 3 mm
B2=presencia de enfermedades pre-mrbidas
C2=admisin electiva
D2=necesidad de ventilacin en la primera hora de internacin
E2=valor de la presin arterial sistlica
F2=valor absoluto de exceso de base
G2=valor de FiO2
H2=valor de PaO2

Con el valor de r calculamos o P_PIM (probabilidad de muerte estimada Por el
PIM) donde P_PIM =exp (R) / 1+exp (R). Risco =100 x P_PIM.
Con eso calculamos los valores de r, P_PIM y riesgo de los pacientes.







VARIABLES DE PIM
Admisin electiva
Se consideran pacientes que ingresan para procedimientos especficos de revisin, o
monitorizacin, adems de procedimientos quirrgicos electivos.

Para admisin no electiva se suma 1 punto mientras que la electiva es cero.
Condiciones subyacentes.
Son condiciones que cuando estn presentes son sumados un ponto a la escala.
Ellas son:
Paro cardaco fuera del hospital
Inminodeficiencia combinada severa
Hemorragia cerebral
Miocardiopata o miocarditis
Ventrculo izquierdo hipoplsico
Infeccin por VIH
Dolencia neurodegenerativa
Coeficiente intelectual menor a 35.
Diagnstico de leucemia el linfoma despus de primera induccin por quimioterapia
Desorden neurodegenerativo.
Respuesta pupilar a luz: Valores mayores que 3 mm y fijas y suma 1 punto, en
cunto que en los dems es cero



Exceso de base: Calculado a partir de valores de gasometra, en caso de no se haya
recolectado se considera valor 0.
Pao2/FiO2/Presin arterial sistlica: Conforme descritas las tcnicas del PRISM, el
clculo de PIM registramos el valor bruto.
Ventilacin Mecnica: Registrado valor 1 para pacientes que evolucionaron para
ventilacin mecnica en la primera hora de internacin y 0 a los que no necesitaron
de ventilacin mecnica.

Clculo de PIM

Para el clculo del PIM 2 se utilizan los mismos valores del PIM aadiendo se hubo
recuperacin de algn procedimiento quirrgico, si la respuesta es s se suma 1, en caso
negativo cero.
La otra variable es si hubo o no ciruga cardiovascular envolviendo circulacin
extra-corprea, en caso de positivo ser suma 1 y en negativo cero.

En la variable de condiciones subyacentes del PIM, hay una modificacin para el
PIM 2, siendo que el grupo es dividido en alto y bajo riesgo a travs de los mismos criterios
utilizados en las condiciones subyacentes.
















CAPTULO IV

OBJETIVOS














OBJETIVOS:

General:
Evaluar la gravedad al ingreso de los pacientes en la UCIP, a travs de los valores del
PRISM III modificado y PIM.

Especficos
1.-Comparar la puntuacin estimada por ambas escalas en los grupos de sobrevida
2.- Comparar la puntuacin estimada por ambas escalas para bito.
3.- Probar PRISM III modificado.
















CAPTULO V

MATERIAL Y MTODO













POBLACIN, MATERIAL Y MTODO:

Poblacin enfocada:
Pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) del
Hospital Nacional de Itauga entre los meses de enero del 2007 a enero del 2008.
Criterios de inclusin:
Pacientes peditricos ingresados a la UCIP,
Con o sin patologa de base.
Criterios de exclusin:
Pacientes graves que no ingresaron a la UCIP,
Pacientes en UCIP con bitos antes de las 24 horas de internacin
Nios trasladados a otras UCIP.
Fichas clnicas sin datos completos.
Diseo de estudio:
Estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso.





VARIABLES

TIPO
DEFINICIN
OPERACIONAL

EDAD

CUANTITATIVA

AOS DE VIDA

SEXO

CUALITATIVA
MASCULINO
FEMENINO

PROCEDENCIA

CUALITATIVA

URBANO
RURAL

SOBREVIDA

CUALITATIVA

PACIENTES VIVOS AL ALTA

BITO

CUALITATIVA

PACIENTES FALLECIDOS

DIAS DE INTERNACION

CUNTITATIVA

DAS DE INTERNACIN EN EL
HOSPITAL

DIAS DE PERMANENCIA

CUANTITATIVA

DAS DE INTERNACIN EN LA
UCIP

DIAS DE ASISTENCIA
RESPIRATORIA MECNICA
(ARM)

CUANTITATIVA

PACIENTES SOMETIDOS A
ARM DAS DE USO

DIAS DE USO DE
INOTRNOPICOS

CUANTITATIVO

DAS DE USO DE DOPAMINA
DOBUTAMINA, ADRENALINA




VARIABLES


TIPO

DEFINICIN
OPERACIONAL

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PRESIN ARTERIAL
SISTLICA


CUALITATIVAS

PEOR VALOR ESPERADO
PARA CADA VARIABLE POR
EDAD


BIOQUMICOS
ACIDOSIS
CO
2
TOTAL
PaO
2

PaCO
2
GLUCOSA
CREATININA
BUN
POTASIO
LEUCOCITOSIS
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
TIEMPO DE PROTROMBINA
PLAQUETAS


CUALITATIVAS


PEOR VALOR ESPERADO
PARA CADA VARIABLE POR
EDAD





Instrumentos:

Riesgo de mortalidad peditrica III (PRISM III):
Es un mtodo basado en datos fisiolgicos de tercera generacin, para evaluacin de
los riesgos de mortalidad en UCIP.
El clculo se realiza por la sumatoria de puntos de 14 variables en el perodo de
admisin, que corresponde a la peor sumatoria de la escala en las primeras 24 hs de
observacin, considerando para el presente trabajo las siguientes puntuaciones:









PRISM III Puntuacin
Bajo Riesgo De Fallecer <20
Moderado Riesgo De Fallecer 20-29
Alto Riesgo De Fallecer 30




ndice de mortalidad peditrica (PIM):
Evaluacin de datos en la primera hora de admisin en UCIP.
Anotar el primer valor de cada variable.
Considerando para el presente trabajo las siguientes puntuaciones:







Metodologa
Se elaboraron fichas tcnicas con los datos para PRISM III-PIM
Se cargaron los datos en Planillas de clculo (Excell 97) utilizndose funcin de
bioestadstica bsica

PIM PUNTUACIN
Bajo Riesgo De Fallecer 1-4
Moderado Riesgo De Fallecer 5-6
Alto Riesgo De Fallecer 7




Consideraciones ticas
Al ser retrospectivo el trabajo no se requiri de consentimiento informado.
En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los pacientes.
Trabajo aprobado por el comit de docencia del Hospital Nacional de Itauga.

















CAPTULO VI

RESULTADOS










RESULTADOS:


De los 129 pacientes incluidos en el estudio, la media de edad fue 3,8 aos; 87
pacientes (67%) correspondan a la franja etaria de 1 a 3 aos. Seguidos por el grupo de
4 a 6 aos con 17 pacientes (13%). Fig. 1, 2

El 61% de la poblacin es de sexo masculino, 73 % procedentes del rea rural, 27 %
del rea urbana. Fig. 3

La media de los das de internacin fue de 28,7 das, la media de los das de
permanencia en la UCIP fue 10,6 das. Fig. 4,5

Los nios ingresados a asistencia respiratoria mecnica (ARM) representaron al 68% de
la poblacin, la media de los das en ARM fue de 7,6 das; y el 33% requiri de
inotrpicos, con una media de 7,8 das de uso de dichas drogas. Fig. 6,7







La clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de PRISM III
modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de estudio fue en el
76% de los casos puntuaciones bajas, en el 13 % de los pacientes puntuaciones
moderadas, 11% pacientes con puntuaciones altas. Fig. 8

La clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de PIM
modificada aplicada pacientes ingresados en la UCIP en el perodo de estudio:
puntuaciones bajas en el 82%, moderada en el 16%, y altas en el 2 % de los casos. Fig.9

En cuanto a los datos obtenidos del PRISM III modificado :
PRISM con una media de 16,1 puntos.
PRISM de los bitos: media 29,8 puntos.
PRISM de los sobrevivientes con una media de 15,5 puntos. Fig.8

En cuanto a los datos obtenidos del PIM modificado:
PIM: media de 2, 28 puntos.
PIM bitos: media de 5,9 puntos.
PIM sobrevida: media 2,2 puntos. Fig.9

Se registraron 8 bitos en esta serie de datos; representando el 8% de la poblacin.
Fig. 10




PRISM III MODIFICADO BITOS:
PRISM III alto : 63 %
PRISM III moderado: 25 %
PRISM III bajo: 12 % .Fig.11

PIM MODIFICADO BITOS:
PIM alto: 13 %.
PIM moderado: 50%.
PIM bajo: 37 %. Fig.12

PRISM III MODIFICADO SOBREVIDA:
PRISM III alto : 8 %
PRISM III moderado: 12 %
PRISM III bajo: 80 % .Fig.13

PIM MODIFICADO SOBREVIDA:
PIM alto: 5 %.
PIM moderado: 15%.
PIM bajo: 80 %. Fig.14






COMPARACIN DE PRISM III MODIFICADO SOBREVIDA-BITOS:
PRISM III alto: Sobrevida 64 %, bito 36 %.
PRISM III moderado: Sobrevida 75 %, bito 25%.
PRISM III bajo: Sobrevida 99 %, bito 1 %. Fig.15

COMPARACIN DE PIM MODIFICADO SOBREVIDA-BITOS:
PIM alto: No se registraron puntuaciones mayores a 7 en los sobrevivientes. Los 3
pacientes con puntuaciones altas fallecieron.
PIM moderado: Sobrevida 81%, bito 19%.
PIM bajo: Sobrevida 99 %, bito 1 %. Fig.16
















Figura 1. Aplicacin de dos Escalas de Mortalidad en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos Del Hospital Nacional De Itauga, edades de los pacientes
estudiados.




Figura 1.
n: 129 pacientes.







Figura 2. Distribucin por sexos de los pacientes peditricos internados en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga a los que se les
aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas en el perodo de enero del ao
2007 a enero del ao 2008.



Figura 2.
n: 129 pacientes.







Figura 3. Distribucin segn procedencia de los pacientes peditricos internados en la
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga a los
que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas en el perodo de enero
del ao 2007 a enero del ao 2008.





Figura 3.
n: 129 pacientes.






Figura 4. Das de internacin de los pacientes peditricos ingresados al Servicio de
Pediatra en el Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a
enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM
modificadas.




Figura 4.
n: 129 pacientes.









Figura 5. Das de permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos de
los nios ingresados al Servicio de Pediatra en el Hospital Nacional de Itauga en el
perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas
de PRISM III y PIM modificadas.




Figura 5.
n: 129 pacientes.









Figura 6. Das de uso de asistencia respiratoria mecnica (ARM ) en nios ingresados
en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en
el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas
de PRISM III y PIM modificadas.




Figura 6
n: 129 pacientes.









Figura 7. Das de uso de inotrpicos en nios ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del
ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM
modificadas.


Figura 7
n: 129 pacientes.










Figura 8. Clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de
PRIM III modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del
ao 2007 a enero del ao 2008.





Figura 8. n: 129 pacientes.










Figura 9. Clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de
PIM modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a
enero del ao 2008.



Figura 9.
n: 129 pacientes.










Figura 10. bitos registrados en pacientes internados en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del
ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM
modificadas.





Figura 10.
n: 129 pacientes.







Figura 11. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los bitos registrados,
segn puntuaciones obtenidas por la escala de PRIM III modificada aplicada en
nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital
Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.





Figura 11.
n: 8 pacientes.






Figura 12. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los bitos registrados,
segn puntuaciones obtenidas por la escala de PIM modificada aplicada en nios
internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de
Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.






Figura. 12
n: 8 pacientes.






Figura 13. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con
sobrevida en los que fue aplicada la escala de PRISM III modificada, en la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de
enero del ao 2007 a enero del ao 2008.



Figura. 13

n : 121 pacientes.








Figura 14. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con
sobrevida en los que fue aplicada la escala de PIM modificada, en la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de
enero del ao 2007 a enero del ao 2008.





Figura 14
n : 121 pacientes.








Figura 15. Comparacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con
sobrevida y bito en los que fue aplicada la escala de PRISM III modificada, en la
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el
perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.



Figura 15
n : 129 pacientes.








Figura 16. Comparacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con
sobrevida y bito en los que fue aplicada la escala de PIM modificada, en la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de
enero del ao 2007 a enero del ao 2008.




Figura 16.

n : 129 pacientes.
















CAPTULO VII

DISCUSIONES










DISCUSIONES

Las escalas de PRISM III y PIM modificadas fueron tiles para identificar a
pacientes graves, siendo sensibles para identificar a aquellos nios con mayor riesgo de
mortalidad, pero no son especficas, debido a que casos con puntuaciones elevadas
evolucionaron favorablemente, y aquellos con puntuaciones moderadas y bajas fallecieron.
Todo esto teniendo en cuenta que el estado de gravedad as como las disfunciones
multiorgnicas son progresivos, pudiendo modificarse con el correr de las horas o das. En
contraste a lo observado en el ao 2001, por el Dr. Singhal y sus colaboradores que
evaluaron el PRISM no encontrando diferencia significativa entre la mortalidad esperada y
la mortalidad observada para franjas de riesgo, el poder de discriminacin entre
supervivientes y no supervivientes, fue dbil. Este hecho puede ser debido a los modelos de
UCIP hindes sean diferentes las dems, por sus limitaciones en el campo del
intensivismo
25
.
En el ao 2002 el Dr. Brady y col, en el Reino Unido compararon el PRISM,
PRISM III, PIM y PIM 2. En el estudio, todas las escalas mostraron buen poder
discriminatorio, sin embargo el PIM 2 mostro ser significativamente mejor que el PIM, sin
embargo no mejor que el PRISM .
32, 48

En el ao 2005 en el estudio de Choi, en Hong Kong, fueron comparados el PIM y
el PRISM III para predecir la mortalidad observada, ambas escalas demostraron una buena
discriminacin.
30, 48




A mayor puntuacin de las escalas utilizadas, se observ mayor compromiso de los
pacientes, implicando mayor requerimiento de atenciones y estada hospitalaria.
En esta serie de casos estudiados se observ que la mayora de los pacientes
provenan de areas rurales, teniendo en cuenta que el Hospital Nacional de Itauga es
un centro de referencia peditrica a nivel nacional.
Las edades ms comprometidas correspondan a lactantes mayores y preescolares
debido a que representan franjas etarias vulnerables, y a que la unidad de cuidados
intensivos si bien es polivalente tiene un mayor ingreso de nios con edades mayores a
la de los recin nacidos, teniendo en cuenta que el Hospital Nacional de Itauga cuenta
con unidades de cuidados intensivos neonatales.


















CAPTULO VIII

CONCLUSIONES










CONCLUSIONES:

Ambas escalas fueron tiles para identificar a aquellos pacientes graves, siendo
sensibles pero no especficas, debido que algunos nios con puntuaciones elevadas
evolucionaron favorablemente, y en pocos casos aquellos con puntuaciones bajas
obitaron. Todo esto teniendo en cuenta que el estado de gravedad es progresivo,
pudiendo modificarse con el correr de las horas.
Comparando la puntuacin de ambas escalas en los sobrevivientes y bitos se
observ mayor gravedad, riesgo de mortalidad y tiempo de permanencia en aquellos
con puntuaciones elevadas.
La mayora de la poblacin provena de areas rurales, teniendo en cuenta que el
Hospital Nacional de Itauga es un centro de referencia.
Las edades ms comprometidas correspondan a lactantes mayores y preescolares.
Las modificaciones realizadas a ambas escalas permiti clasificar a los nios de
acuerdo a su gravedad.
















ANEXOS












FICHA DE CAPTACIN DE DATOS

NOMBRE Y APELLIDO: HCN:
FI: FE:
Edad: Sexo:
Procedencia:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:
Das de internacin:
Internacin en UCIP Das:
Uso de Asistencia respiratoria mecnica: Si No Das
Uso de inotrpicos: Si No Das
FALLECIDO Si No







PRISM III
ANEXO I
SIGNOS CARDIOVASCULARES
PRESIN SISTLICA (mmHg)
Escala: 3 Escala: 7
Recin nacido 40-55 <40
Lactante 45-65 <45
Nio 55-75 <55
Adolescente 65-85 <65
FRECUENCIA CARDIACA
Escala: 3 Escala: 4
Recin nacido 215-225 >225
Lactante 215-225 >225
Nio 185-205 >205
Adolescente 145-155 >155
TEMPERATURA (GRADO CENTGRADO)
Escala: 3
Todas las edades:<33 o >40C
REFLEJOS PUPILARES
Escala: 7 Escala: 11
Todas las edades
Una fija Ambas fijas
Una reactiva



ESTADO MENTAL
ANEXO I
Escala: 5
Todas las edades:
Estupor, coma (Glasgow <8)

GASES ARTERIALES/EQUILIBRIO CIDO-BSICO
Acidosis
Todas las edades
Escala: 2 Escala: 6
pH 7,0-7,28 <7,0

CO2 total (mmol/l) pH
Todas las edades
Escala: 4 Escala: 2 Escala: 3
>34,0 pH 7,48-7,55 >7,55

PaO2 (mmHg)
Todas las edades
Escala: 3 Escala: 6
42,0-49,9 <42,0

PaCO2 (mmHg)
Todas las edades
Escala: 1 Escala: 3



50,0-75,0 >75,0

BIOQUMICOS
Glucosa (mg/dl) Potasio (mEq/l)
Todas las edades
Escala: 2 Escala: 6
>200 >6,9
Creatinina (mg/dl)
Escala: 2
Recin nacido >0,85
Lactante >0,90
Nio >0,90
Adolescente >1,3
BUN
Escala: 3
Recin nacidos >11,9
Otras edades >14,9
HEMATOLGICOS
Leucocitos totales (cel. /mm3)
Escala: 4
Todas las edades: <3000
Tiempo de protrombina (TP) o
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) (segundos)
Escala: 3
Recin nacido TP>22 TTP>85



Otras edades TP>22 TTP>57
ANEXO I

Plaquetas (cel. /mm3)
Escala: 1
100.000-200.000
Escala: 4
50.000-99.999
Escala: 5
<50.000
Las frmulas para el clculo de PRISM III no estn disponibles

PUNTUACIN TOTAL

PIM
Admisin programada
Post-quirrgico programado
Para canalizacin de vas centrales
Monitorizacin.
Respuesta pupilar a la luz
Dilatadas (>3 mm) y fijas: 1
Otras alteraciones o desconocido: 0
Exceso de base en sangre arterial
PaO2
FiO2
Presin arterial sistlica



Ventilacin mecnica en la primera hora en UCIP
ANEXO I

Diagnsticos especficos
Ninguno: 0
Paro cardaco fuera del hospital
Inminodeficiencia combinada severa
Hemorragia cerebral
Miocardiopata o miocarditis
Ventrculo izquierdo hipoplsico
Infeccin por VIH
Dolencia neurodegenerativa
Coeficiente intelectual <35
SI: 1 NO: 0

PUNTUACIN TOTAL












FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el
Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones.
ANEXOII





























FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el
Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones
ANEXO II












FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el
Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones
ANEXO III










ANEXO IV


























FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el
Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones




ANEXO V
























GLOSARIO
El sistema APACHE: Es el primer sistema pronstico genrico creado en el ao 1981
Evaluacin del estado de salud fisiolgica aguda y crnica con siglas APACHE por su
denominacin en ingles Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.
Escalas de evaluacin clnica peditricas: Permiten objetivar las diferentes situaciones
clnicas de los pacientes, definiendo y estableciendo de forma precisa, con el menor
componente de informacin subjetiva, los distintos niveles de gravedad de cada proceso
patolgico, as como sus pronsticos vitales, expresados como probabilidad de
fallecimiento.
Criterios de Rochester: Evala la ausencia de riesgo de infeccin bacteriana grave. Los
lactantes que cumplen los criterios de Rochester, pueden por tanto observarse
domiciliariamente y se puede postponer el inicio de tratamiento antibitico. El valor
predictivo negativo de los criterios de Rochester es del 98.9%. Estos criterios inicialmente
descritos para nios y jvenes pueden ser aplicados a lactantes y neonatos.
Escala de Yale: Escala que pretende identificar enfermedad grave en nios con un proceso
febril agudo.
ndice Peditrico De Mortalidad: Es un ndice peditrico que predice la mortalidad
calculada mediante la informacin recogida en el momento del ingreso del nio en la UCIP.
Riesgo de mortalidad peditrica III (PRISM III): Mtodo basado en datos fisiolgicos
de tercera generacin, para evaluacin de los riesgos de mortalidad en UCIP.





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