PER

Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLE CENTE (12 A 17 AOS) S
PLAN DE ATENCION INTEGRAL
AO
DESCRIPCION FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y
FICHA DE RIESGO
ANTROPOMETRIA : (IMC-T/E)
VALORACION PSICOSOCIAL
( U140 - Dx. D -LAB. PSO )
VALORACION EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
EXAMEN DE MAMA
(Z0143 y Dx=D)
SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
SALUD PSICOSOCIAL
NUTRICION
VACUNA DIPTOTETANICA
(Z2784 - Dx=D- LAB: 1,2,3)
Tamizaje de Violencia
( U 140 - lab: VIF)
EXAMEN ODONTOLOGICO
(Z012 y Dx=D)
FISIOTERAPIA 1
(U540 y Dx=D ), Lab = 1
ORIENTACION Y CONSEJERIA
(Z3001 y Dx=D)
PROVISION DE METODOS
ANTICONCEPTIVOS
(Z30092, Z3008........ y Dx=D)
TOMA DE PAP (Z0141 Y Dx=D),
Lab = PV / PV
RESULTADO PAP (U2601)
VALORACION EN LA 1RA.
CONSULTA DE AIS (Z918 Y
Dx=D)
ATENCION DE
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
(Z003 - DX. D- LAB. 1)
ATENCION CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
(Z003 - Dx. D - LAB 2)
DESARROLLO
(Z003 - Dx. D - LAB 3)
ATENCION CRECIMIENTO Y
ORIENTACIN INTEGRAL
(U133 y Dx = R, Lab = 1,2 y 3)
PROTECCION CONTRA EL
TETANO
TAMIZAJE DE VIOLENCIA
ATENCIN ODONTOLOGICA
ATENCION EN
PLANIFICACION FAMILIAR
TOMA DE PAP
ATENCION DE
PRIORIDADES SANITARIAS
Visita de Seguimiento:
Interconsulta y Referencia:
CRITERIOS DEL CUMPLIMIENTO DEL
PLAN A.I. - ADOLESCENTE
PROTEGIDO PARA ATENCION INTEGRAL (TA)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
VARON (8
Activ.)
MUJER (10 Activ.) FECHA FECHA FECHA
6 activ. (6
elemen.)
8 activ. (todas las
elem. ms 1 complem)
N HC:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E
L
E
M
E
N
T
A
L
E
S
C
O
M
P
L
E
M
E
N
T
A
R
I
A
S
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V 1
FISIOTERAPIA
(U540 y Dx=D ), Lab = 2
2
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLE CENTE (12 A 17 AOS) S
VALORACION DE 1ERA CONSULTA
FECHA:
dia mes ao
ANTECEDENTES
PERSONALES
FAMILIARES
AO
Fecha: da y Mes
TBC
TRANSF SANGUINEAS
HOSPITALIAZACIONES
INTERVEN. QUIRURGICAS
ACCIDENTES
CONSUMO DE TABACO
CONSUMO DE ALCOHOL
CONSUMO DE DROGAS
USO DE MEDICINAS
ALTERAC VISION
ALT AUDICION
ALT POSTURAL
TRAST NUTRICION
DEPRESION
ANSIEDAD
VIOLENCIA FAM
ALERGIAS
TAMIZAJE RPR
TAMIZAJE VIH
SOBA/ASMA
OTROS
AO
Fecha: da y Mes
ESPECIFICAR :
AO
Fecha: da y Mes
SI NO NS SI NO NS SI NO NS
20.......... 20.......... 20..........
SI NO NS SI NO NS SI NO NS
20.......... 20.......... 20..........
TBC
OBESIDAD
VIH / SIDA
HIPETENSION ARTERIAL
DIABETES
HIPERLIPIDEMIA
TRAST. PSICOLOGICO
CONSUMO TABAC. ALCOHO Y DROG
VIOLENCIA INTERFAMILIAR
PADRE/MADRE ADOLESC,
CANCER
SUICIDIO/INTENTO SUICIDIO
DEPRESION
OTROS
ESPECIFICAR :
OBSERVACIONES: * PRECISAR QUE MIEMBROS DE LA FAMILIA
SI NO NN SI NO NN SI NO NN
20.......... 20.......... 20..........
RELACIONES SEXUALES
USO DE MAC
TOMA DE PAP (ult) 3 aos
NS: No Sabe
NN: No Necesita
20..... 20..... 20.....
SI NO SI NO SI NO
LABORALES VIVES CON
AO
Fecha: da y Mes
AO
Fecha: da y Mes
20..... 20..... 20.....
SI NO SI NO SI NO
PERSONA
A CARGO
1 2 3
MARQUE CON X
TRABAJAS?
ES REMUNERADO?
A TIEMPO COMPLETO?
PADRE
MADRE
HERMANO
ABUELO
INDEPEND
PAREJA AO
EN QUE TRABAJAS?
EN QUE GASTAS TU DINERO?
LEYENDA: 1
2
3
PRIMER AO DE ENTREVISTA
SEGUNDO AO DE ENTREVISTA
TERCER AO DE ENTREVISTA
G.I. DE PERSONA A CARGO OCUPACION DE LA PERSONA A CARGO SERVICIOS BASICOS DE VIVIENDA
SIN INSTRUCCION
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR TEC
SUPERIOR UNIV
AGUA:
CON CONEXION
SIN CONEXION
COMPRA
DATOS DE VIVIENDA
DESAGUE ELECTRICIDAD
CON CONEXION
SIN CONEXION
SI
NO
PROPIA
ALQUILADO
FAMILIAR
DIAGNOSTICO DE RIESGO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: N HC:
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
2
AO 20................ AO 20.................. AO 20...................
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
1
2
3
1
2 3
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLE CENTE (12 A 17 AOS) S
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 1 - EVALUACION NUTRICIONAL
MUJER
Edad (aos)
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
180
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
180
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
12 13 14 15 16 17
12 13 14 15 16 17
Edad (aos)
I
M
C
T
a
l
l
a

(
c
m
)
p95
o
SP
p85
N
p75
N
p50
N
p25
N
p10
RD
p5
BP
A
p95
LA
p90
p50
N
N
p10
RBT
p5
B1
12 13 14 15 16 17
12 13 14 15 16 17
Edad (aos)
IMC PARA LA EDAD
PUNTO DE CORTE
< 5 percentil
> 5 a < 85 perecentil
> 85 a < 95 percentil
> 95 percentil
Delgadez
Normal
Sobrepes
Obesidad
CLASIF. COD
E46X
Z006
E660
E669
PUNTO DE CORTE CLASIF. COD
TALLA PARA LA EDAD
< 5 percentil
> 5 a < 95 percentil
> 95 percentil
Talla Baja
Normal
Talla Alta
E3431
Z006
E344
HABITOS ALIMENTICIOS (MARCAR SI O NO)
N comidas al da : DESAYUNO ALMUERZO CENA REFRIGERIO
ALI MENTOS 20. . . . . . 20. . . . . . 20. . . . . .
Leche, queso, yogurt
Carne, pol l o, hgado, pescado y otros
Menestras y l egumbres
Cereal es, tubercul os y deri vados
Frutas y verduras
Fri turas, boi cadi tos
ESTANDAR
Fecha
Di ari o
Di ari o
3 v/ sem
2 a 3 v/ d a
5 v/ d a
Espordi co
1. Vomi tas despues de l as comi das?
2. Si entes cul pa despues de comer?
3. Comes dessesperadamente?
4. Te si entes gorda, i nconforme con tu peso?
5. Eres de hacer di etas o dej ar de comer?
6. Te provoca vomi tos despus de comer?
20. . . . 20. . . . 20. . . . TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION (T.A.)
Escri bi r:D (di ari o), I (Interdi ari o 3-4 v/semana), S (semanal )
M (Mensual ), N (Nuca o espordi camente)
Items Anorexia: 1, 2, 4 y 5
Items Bulimia: 2, 3 y 6
Ms de 3 items con respuesta positiva = Presuncin de Anorexia
Ms de 2 items con respuesta positiva = Presuncin de Bulimia
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
ORIENTACION
NUTRICIONAL
Ao IMC T/E T.A. SI NO
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL
20...
20...
N HC :
Edad (aos) VARON
I
M
C
T
a
l
l
a

(
c
m
)
p95
o
SP
p85
N
p75
N
p50
N
p25
p10
RD
p5
BP
A
p95
LA
p90
p50
N
N
p10
RBT
p5
B1
N
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
180
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
205
.200
195
190
185
180
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
3
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
20...
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
1 AO:
2 AO:
3 AO:
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 2 - VALORACION SALUD PSICOSOCIAL
APRENDIZAJE Y ESCOLARIDAD
AO
20____ 20____
AO
20____
AO
INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE:
AO
20_____
AO
20_____
AO
20_____
Si No Si No Si No
1
2
3
4
5
EN LOS ESTUDIOS, TIENES DIFICULTADES DE ATENCIN?
EN LOS ESTUDIOS, TIENES DIFICULTADES DE CONCENTRACIN?
EN LOS ESTUDIOS, TIENES DIFICULTADES DE MEMORIA ?
FALTAS A CLASES FRECUENTEMENTE?
HAZ REPETIDO EL AO ESCOLAR MAS DE UNA VEZ?
Criterio de Dx: Dos o
ms rptas. Afirmativas
denotan problemas de
aprendizaje
Dx. de Riesgo:
Trastorno del desarrollo
del aprendizaje escolar
(Cod. F819)
FECHA DE EVAL
DX. DE RIESGO:
INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE:
AO
20_____
AO
20_____
AO
20_____
Si No Si No Si No
1
2
3
4
5
TU BARRIO ES FRECUENTE O TIENE PANDILLAS?
TIENES AMIGOS DE UNA BARRA O PANDILLA?
FORMAS PARTE DE ALGUNA BARRA O PANDILLA
HAS PARTICIPADO EN PELEAS CALLEJERAS?
HAS SIDO ACUSADO/DENUNCIADO POR ALTERAR EL ORDEN SOCIAL?
Criterio de Dx: Dos o
ms rptas. Afirmativas
denotan problemas de
pandillaje y violencia
Dx. de Riesgo:
Pertenencia a Pandilla
Presencia de Agresividad
y Violencia - (Cod: F9121)
PANDILLAJE
AO
20____ 20____
AO
20____
AO
FECHA DE EVAL
DX. DE RIESGO:
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
AO
20_____
AO
20_____
AO
20_____
REGISTRAR SOLO UN TIPO DE RESPUESTA
CN= CASI NUNCA / AV= A VECES / CS = CASI SIEMPRE
CN AV CS CN AV CS CN AV CS
HACER LAS PREGUNTAS, SOLICITANDO EL MOMENTANEO RETIRO
DEL PADRE / MADRE O ACOMPAANTE DURANTE LA CONSULTA
ESTAS SATISFECHO CON LA AYUDA QUE RECIBES DE TU FAMILIA CUANDO
TIENES UN PROBLEMA?
CONVERSAR ENTRE UDS. LOS PROBLEMAS QUE TIENEN EN CASA?
LAS DECISIONES IMPORTANTES SE TOMAN EN CONJUNTO EN CASA?
ESTAS SATISFECHO CON EL TIEMPO QUE TU Y TU FAMILIA PASAN JUNTOS?
SIENTES QUE TU FAMILIA TE QUIERE?
1
2
3
4
5
AO
20____ 20____
AO
20____
AO
FECHA DE EVAL
DX. DE RIESGO:
Puntuacin > de 6: FAMILIA FUNCIONAL
Puntuacin < = 6: FAMILIA DISFUNCIONAL
Dx. de Riesgo: SOPORTE FAMILIAR INADECUADO
(Cod: Z632)
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
TAMIZAJE DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS - ALCOHOL Y DROGAS ( U 140 - Lab = AD
I NDAGAR EN EL/ LA ADOLESCENTE:
FUMAS CIGARRILOS?
BEBES ALCOHOL?
UTILIZAR OTRAS SUSTANCIAS?
(Marihuana / Cocaina / Otra)
1
2
3
AO
20
SI NO De ser positivo, Indagar:
FRECUENCIA:
FRECUENCIA:
FRECUENCIA:
De ser positivo, Indagar:
FRECUENCIA:
FRECUENCIA:
FRECUENCIA:
SI NO
AO
20
De ser positivo, Indagar:
FRECUENCIA:
FRECUENCIA:
FRECUENCIA:
SI NO
AO
20
Criterio de Dx: Rpta.
afirmativa de consumo en
cualquiera de los items 1
al 3, denota necesidad de
una intervencia
preventiva e I/C en Salud
Mental.
AO
20____ 20____
AO
20____
AO
FECHA DE EVAL
DX. DE RIESGO:
Dx. de Riesgo:
ITEM 1 - RIESGO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABACO (Cd.: Z720)
ITEM 2 - RIESGO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL (Cd.: Z721)
ITEM 3 - RIESGO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL DROGAS (Cd.: Z722)
TAMIZAJE DE TRASTORNO DEPRESIVO ( U 140 - Lab = TD)
1
2
3
4
5
6
7
8
TIENES DOLORES FRECUENTES DE CABEZA?
TIENES PROBLEMAS DE APETITO?
DURMES MAL?
TIENES TEMBLOR EN LAS MANOS?
TE SIENTES NERVIOSO O TENSO?
TIENES MALA DIGESTION?
TIENES DIFICULTAD PARA PENSAR CON CLARIDAD?
TE SIENTES TRISTE?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
9
10
11
12
13
14
15
16
LLORAS CON MUCHA FRECUENCIA?
TIENES DIFICULTAD PARA DISFRUTAR DE TUS ACTIVIDADES DIARIAS?
TIENES DIFICULTADES PARA TOMAR DECISIONES?
SIENTES INCAPACIDAD DE DESARROLLAR UN PAPEL UTIL EN TU VIDA?
HAS PERDIDO EL INTERES EN LAS COSAS?
TE SIENTES ABURRIDO?
HAS TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON TU VIDA?
TE SIENTES CANSADO TODO EL TIEMPO?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE (CONTINUACION)
Criterio de Dx:
Las preguntas se refieren a
trastornos de leve o moderada
intensidad como depresin, angustia
o ansiedad Ocho (08) o ms
respuestas positivas determinan que
el entrevistado tiene una alta
probabilidad de sufrir un trastorno
mental y por lo tanto se le debe
interconsultar o referir a Salud mental
Dx. de Riesgo:
Episodio depresivo no especificado
(Cod:)
FECHA DE EVALUA: DX DE RIESGO:
AO 20_____
AO 20_____
AO 20_____
APRENDIZAJE Y ESCOLARIADAD
PANDILLAJE
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
CONSUMO DE SPA
TAMIZAJE TRAST. DEPRSIVO
VALORACION FINAL
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Ao 20______ Ao 20______ Ao 20______
RIESGO
Consejera SM
(Cd.: U132)
RIESGO
Consejera SM
(Cd.: U132)
RIESGO
Consejera SM
(Cd.: U132)
Interconsulta a Psicologia
20____ 20____ 20____
SI
NO
SI
NO
SI
NO
AO AO AO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL (Ao 20______) FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL (Ao 20______) FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL (Ao 20______)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
N H.C:
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
4
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLE CENTE (12 A 17 AOS) S
CRECIMIENTO y DESARROLLO 3 - VALORACION SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
EDAD MENARQUIA
REGIMEN CATAMENIAL
FUM
EDAD ESPERMAQUIA
AO
FECHA: DIA/MES:
AO
FECHA: DIA/MES:
AO
FECHA: DIA/MES:
TIENES ENAMORADO/A?
HAS TENIDO RS?
EDAD DE INICIO DE RELAC. SEXUALES:
CUANTAS PAREJAS SEXUALES HAS TENIDO?
PS HAN SIDO DEL SEXO OPUESTO
TUS RELAC. SEXUALES HAN SIDO POR:
VOLUNTAD PROPIA
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO AMB
SI NO OTRO
SI NO AMB
SI NO OTRO
SI NO AMB
SI NO OTRO
CON QUIEN LA 1 VEZ?
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO SI NO SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
COMPORTAMIENTO SEXUAL
ITS/VIH/SIDA
SABES LO QUE ES UNA ITS?
HAS TENIDO RELAC. SEX. SIN CONDON?
HAS PRESENTADO ALGUNA VEZ?
SECRECION GENITAL
LESION GENITAL
RECIBISTE TRATAMIENTO?
DONDE?
CUMPLISTE CON EL TRATAMIENTO?
TE HICISTE TAMIZAJE RPR?
TE HICISTE TAMIZAJE VIH?
SABES REALIZAR EX DE MAMAS?
TE HAS REALIZADO ALGUNA VEZ?
SABES QUE ES?
TE HICISTE ALGUNA VEZ?
EXAMEN DE MAMAS
PAPANICOLAU
PLANIFICACION FAMILIAR
ACTUALMENTE USAS MPF?
CUAL?
CONOCES ACERCA DE:
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCT.
IDENTIDAD DE GENERO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO SI NO SI NO
LA IMPOTENCIA
LA MASTURBACIN
EL EMBARAZO PRECOZ
TU IDENTIDAD SEXUAL
LAS ITS / VIH / SIDA
CREES QUE LAS TAREAS DEL HOGAR
DEBEN SER COMPARTIDAS ENTRE
HOMBRES Y MUJERES?
MATERNIDAD
HAS ESTADO EMBARAZADA?
FECHA DE PARTO
FECHA DE ABORTO
PATERNIDAD
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
TIENES PREOCUPACIONES RESPECTO DE?
SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO
HAS EMBARAZADO ALGUNA VEZ?
COMO TERMINO EL EMBARAZO DE TU PAREJA?
a) ABORTO
b) NACIMIENTO VIVO
c) NACIMIENTO MUERTO
SI NO SI NO SI NO
DIAGNOSTICO DE RIESGO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: HC N
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
5
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
20..................... 20..................... 20.....................
HISTORIA CLNICA ATENCIN INTEGRAL DE DEL ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (U 140 - Lab = VIF)
1. Te has sentido alguna vez maltratado (a)
psicologicamente por un miembro de tu familia o ajena a
ella?
AO
20_____
SI NO
AO AO
20_____ 20_____
SI NO SI NO
2. Has sido agredido (a) fsicamente por un miembro de
tu familiar o ajena a esta?
3. Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por
un familiar u otro a tener relaciones sexuales?
1. Te has sentido alguna vez maltratado (a)
psicologicamente por un miembro de tu familia o ajena a
ella?
2. Has sido agredido (a) fsicamente por un miembro de
tu familiar o ajena a esta?
3. Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por
un familiar u otro a tener relaciones sexuales?
1. Te has sentido alguna vez maltratado (a)
psicologicamente por un miembro de tu familia o ajena a
ella?
2. Has sido agredido (a) fsicamente por un miembro de
tu familiar o ajena a esta?
3. Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por
un familiar u otro a tener relaciones sexuales?
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
AO
20___
AO
20___
AO
20___
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Por quien?
Desde Cuando?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Cuando fue la ultima vez?
Indicadores de Violencia Familiar (marcar uno mas aspas donde corresponda)
FISICOS
Hematomas, contusiones
fracturas inexplicables
Laceraciones en boca, mejillas,
ojos, tic
Cafeleas, problemas de sueo
(mucho o interrupcin)
AO
20_____
SI NO
AO AO
20_____ 20_____
SI NO SI NO
AO
20_____
SI NO
AO AO
20_____ 20_____
SI NO SI NO
PSICOLOGICOS SEXUALES
Tristeza, depresin,
angustia
Retraimiento, aislamiento,
baja autoestima
Llanto frecuente, Quejas
crnicas sin causa fsica
Irritacin, dolor,
lesin y/o
hemorragia en zona
genital
Aborto, infecciones de
Transmisin Sexual.
Dx. de Riesgo Cdigo
Dx. Abuso Fsico
Dx. Abuso Psicolgico
Dx. Abuso Sexual
Dx. Negligencia
T7411
T743
T742
Y061
Ao Fecha Dx. de Riesgo
Consejera
(Cd U132)
20_____
20_____
20_____
SI_____
SI_____
SI_____
NO_____
NO_____
NO_____
Ao
20______
Ao Ao
20______ 20______
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Firma y Sello del Profesional (Ao 20____) Firma y Sello del Profesional (Ao 20____) Firma y Sello del Profesional (Ao 20____)
CONSULTA EXTERNA - ATENCION INTEGRAL
SERVICIO : MEDICINA ( ) ODONTOLOGIA ( ) OBSTETRICA ( ) OTROS:
FECHA:________HORA: EDAD: ____ TIPO DE ATENCION : PP - RC - RH SIS SI______NO_______
T: ___________ PA: _____ FC:___________ FR:_________ PESO:________ TALLA:__________ PC:______ PT:________
ANAMNESIS: TOS, MAS DE 15 DIAS SI_______ NO_______ FIEBRE EN EL ULTIMO MES SI______ NO ___________
TE:
SP:
EXAMEN CLNICO :
DIAGNOSTICO
1
2
3
4
CIE 10
EX. AUX. SOLICITADO
TRATAMIENTO:
REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO) :
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
CITA:
N HC:
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
6
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
HC: .............................
11 12 13 14 15 16 17 18
21 22 23 24 25 26 27 28
ODONTOGRAMA
41 42 43 44 45 46 47 48 31 32 33 34 35 36 37 38
51 52 53 54 55
81 82 83 84 85
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
7
.....................................................................
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
FICHA ESTOMATOLOGCA DEL ADOLESCENTE
INGRESO
FACIES
CRANEO
CARA
CUELLO
ATM
GANGLIOS
GLAND SALIVALES
APERTURA BUCAL
LABIOS
CARRILLOS
PALADAR
OROFARINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
ENCIAS
OCLUSIN
FECHA:...........................
ESPECIFICACIONES:.............................................................................
.................................................................................................................
OBSERVACIONES: ................................................................................
.................................................................................................................
Indice de caries ceod
Cariado
(a)
Indicado
para
extraccin
(b)
Obturado
( c)
Indice ceod
(a+b+c)
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
Total
piezas
deciduas
0 1 2 3
IDENTIFICACION DE RIESGO
TIENE INDICE CPOD + ceod MAYOR A 3
TIENE IHOS DE PLACA BLANDA MAYOR A 0.6
PRESENTA APIAMIENTO DENTARIO O PORTA APARATO ORTODONCICO
PRACTICA DEPORTES DE RIESGO
PADECE DE ALGUN DESORDEN NUTRICIONAL
PRESENCIA EN BOCA O ANEXOS DE PIERCING U OTROS DECORATIVOS
SI NO
NIVEL DE RIESGO
SANO (0) SANO CON RIESGO ( ) ENFERMO( ) ENFERMO CON SECUELAS ( )
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
FECHA:...........................
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS)
PLACA BLANDA PLACA DURA
PIEZA
A EXAMINAR
1.6
(v)
1.1
(V)
2.6
(v)
3.6
(L)
3.1
(V)
4.6
(L)
TOTAL
(a)
IHOS
a/No. superficies examinadas
Indice de caries CPOD
Total piezas
permanentes
CARIADO
(a)
OBTURADO
( c)
Indice
CPOD
(a+b+c)
PERDIDO
POR
CARIES
(b)
0 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CALIFICACION
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
.....................................................................
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
FICHA ESTOMATOLOGCA DEL ADOLESCENTE
EGRESO
FACIES
CRANEO
CARA
CUELLO
ATM
GANGLIOS
GLAND SALIVALES
APERTURA BUCAL
LABIOS
CARRILLOS
PALADAR
OROFARINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
ENCIAS
OCLUSIN
FECHA:...........................
ESPECIFICACIONES:.............................................................................
.................................................................................................................
OBSERVACIONES: ................................................................................
.................................................................................................................
Indice de caries ceod
Cariado
(a)
Indicado
para
extraccin
(b)
Obturado
( c)
Indice ceod
(a+b+c)
PER
Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD
LIMA ESTE
A DE IC L L B P U E P R
E U
R
HC: .............................
11 12 13 14 15 16 17 18
21 22 23 24 25 26 27 28
ODONTOGRAMA
41 42 43 44 45 46 47 48 31 32 33 34 35 36 37 38
51 52 53 54 55
81 82 83 84 85
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
Total
piezas
deciduas
0 1 2 3
IDENTIFICACION DE RIESGO
TIENE INDICE CPOD + ceod MAYOR A 3
TIENE IHOS DE PLACA BLANDA MAYOR A 0.6
PRESENTA APIAMIENTO DENTARIO O PORTA APARATO ORTODONCICO
PRACTICA DEPORTES DE RIESGO
PADECE DE ALGUN DESORDEN NUTRICIONAL
PRESENCIA EN BOCA O ANEXOS DE PIERCING U OTROS DECORATIVOS
SI NO
NIVEL DE RIESGO
SANO (0) SANO CON RIESGO ( ) ENFERMO( ) ENFERMO CON SECUELAS ( )
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
FECHA:...........................
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS)
PLACA BLANDA PLACA DURA
PIEZA
A EXAMINAR
1.6
(v)
1.1
(V)
2.6
(v)
3.6
(L)
3.1
(V)
4.6
(L)
TOTAL
(a)
IHOS
a/No. superficies examinadas
Indice de caries CPOD
Total piezas
permanentes
CARIADO
(a)
OBTURADO
( c)
Indice
CPOD
(a+b+c)
PERDIDO
POR
CARIES
(b)
0 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CALIFICACION
L I MA E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
8
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: