T o b a c c o P r o m o t i o n a n d S u s c e p t i b i l i t y

t o T o b a c c o Us e a m o n g A d o l e s c e n t s
A ge d 1 2 t h r o u gh 1 7 Y e a r s i n a
N a t i o n a l l y R e p r e s e n t a t i v e S a m p l e
D a v i d G . A l t m a n , P h D , D o l u gl a s W . L e v i n e , P h D , R e m y C o e y t a u x ,
MD ,
J o h n S l a d e , MD , a n d R o b e r t J a f f e , MD
I n t r o d u c t i o n
I n t h e Un i t e d S t a t e s . t o b a c c o p r o d -
u c t s a r e m o r e h e a v i l y m a r k e t e d t h a n a n y
c o n s u m e r p r o d u c t o t h e r t h a n a u t o m o -
b i l e s . ' I n 1 9 9 3 , t o b a c c o c o m p a n i e s s p e n t
m o r e t h a n $ 6 b i l l i o n o n a d v e r t i s i n g a n d
p r o m o t i o n . 2 Of t h i s t o t a l , $ 7 5 6 m i l l i o n w a s
s p e n t o n s p e c i a l t y i t e m d i s t r i b u t i o n ( e . g. ,
f r e e s a m p l e s o f t o b a c c o , t e e s h i r t s , l i gh t -
e r s , h a t s , p r o d u c t c a t a l o gs ) a n d $ 2 . 6
b i l l i o n w a s s p e n t o n c o u p o n s a n d r e t a i l
v a l u e a d d e d p r o m o t i o n s a t t h e p o i n t o f
p u r c h a s e . R e p r e s e n t a t i v e s o f t h e t o b a c c o
i n d u s t r y h a v e r e p e a t e d l y s t a t e d t h a t t h e s e
i t e m s a r e n o t i n t e n d e d f o r a n y o n e u n d e r
2 1 y e a r s o f a ge . C o n c e r n a b o u t t o b a c c o
p r o m o t i o n s h a s gr o w n , p r o m p t e d b y t h e
e f f e c t i v e R J R J o e C a m e l C a s h a n d P h i l i p
Mo r r i s Ma r l b o r o A d v e n t u r e T e a m c a m -
p a i gn s , b o t h o f w h i c h i n c l u d e d w i d e -
s p r e a d c a t a l o g d i s t r i b u t i o n a n d s p e c i a l t y
i t e m p r o m o t i o n s . F o r e x a m p l e , i t w a s
e s t i m a t e d t h a t o v e r a p p r o x i m a t e l y
1 y e a r ,
4 m i l l i o n p e o p l e r e c e i v e d 1 4 m i l l i o n
p r o m o t i o n a l i t e m s ( e . g. . c a p s , l i gh t e r s ) i n
t h e P h i l i p Mo r r i s Ma r l b o r o A d v e n t u r e
T e a m c a m p a i gn . 3 ' 4
I n 1 9 9 3 , a p p r o x i m a t e l y 1 9 % o f h i gh
s c h o o l s e n i o r s r e p o r t e d d a i l y s m o k i n g, a n
i n c r e a s e f r o m 1 7 . 2 % c i n t h e p r e v i o u s
y e a r ' -
T h e p e r s i s t c n c e
o f
a d o l e s c e n t
t o b a c c o u s e , ' - c o m b i n e d w i t h l a r ge t o -
b a c c o i n d u s t r y m a r k e t i n g e x p e n d i t u r e s ,
h i gh l i gh t s t h e i m p o r t a n c e o f e x a m i n i n g
t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n y o u t h s u s c e p t i b i l -
i t y t o t o b a c c o u s e a n d p a r t i c i p a t i o n i n
p r o m o t i o n a l c a m p a i gn s . 9 - ' 2
Me t h o d s
S a m p l e a n d D e s i gn
D a t a w e r e c o l l e c t e d f r o m t e l e p h o n e
i n t e r v i e w s o f a r a n d o m s a m p l e o f US
a d o l e s c e n t s ( 1 2 t o 1 7 y e a r s o f a ge ) a n d
y o u n g a d u l t s ( 1 8 t o 2 4 y e a r s o f a ge ) . S i n c e
t h i s p a p e r i s c o n c e r n e d w i t h t h e e f f e c t o f
p r o m o t i o n s o n m i n o r s , o n l y t h e r e s u l t s f o r
t h e a d o l e s c e n t s a m p l e a r e r e p o r t e d h e r e .
T h e l i s t o f t e l e p h o n e n u m b e r s w a s
ge n e r a t e d f r o m a m o d i f i e d Mi t o t k s y -
W a k s b e r g r a n d o m - d i gi t d i a l s a m p l i n g
m e t h o d ; t h e "R a n d o m B ' s a m p l e w a s
p u r c h a s e d f r o m S u r v e y S a m p l i n g I n c
( F a i r f i e l d , C o n n ) f o r u s e i n t h i s s t u d y . A l l
a r e a c o d e s i n t h e Un i t e d S t a t e s w e r e
e l i gi b l e f o r t h e s a m p l i n g f r a m e , a n d
k n o w n b u s i n e s s n u m b e r s w e r e r e m o v e d .
P e r s o n s a n s w e r i n g t h e t e l e p h o n e c o n -
f i r m e d h o u s e h o l d e l i gi b i l i t y c r i t e r i a a n d
t h e n u m b e r o f e l i gi b l e p e r s o n s . On e
e l i gi b l e p a r t i c i p a n t p e r h o u s e h o l d w a s
s e l e c t e d r a n d o m l y b y c o m p u t e r t o b e
i n t e r v i e w e d . E x c e p t f o r a ge , t h e s o l e
e x c l u s i o n c r i t e r i o n w a s i n a b i l i t y t o
s p e a k
E n gl i s h o r S p a n i s h . T h e c o n s e n t o f b o t h
t h e r e s p o n d e n t a n d h i s o r h e r p a r e n t s w a s
s o u gh t w h e n e v e r a r e s p o n d e n t l e s s t h a n
1 8 y e a r s o f a ge w a s s e l e c t e d . R e s p o n d e n t s
w e r e t o l d t h a t t h e y h a d b e e n s e l e c t e d
r a n d o m l y , t h e i r r e s p o n s e s w e r e c o n f i d e n -
t i a l a n d a n o n y m o u s , t h e y w o u l d n o t b e
c a l l e d a ga i n , a n d t h e y w o u l d n o t r e c e i V e
a n y r e m u n e r a t i o n f o r p a r t i c i p a t i n g. A s a
D a v i d G . A l t m a n a n d D o u gl a s W . L e v i n e a r e
w i t h t h e B o w m a n G r a v S c h o o l o f Me d i c i n e .
D e p a r t m e n t o f P u b l i c H e a l t h S c i e n c e s . W i n s -
t o n - S a l e m . N C . R e m v C o e v t a u x i s w i t h t h e
S t a n f o r d C e n t e r f o r R e s e a r c h i n D i s e a s e
P r e v e n t i o n . S t a n f o r d . C a l i f . J o h n S l a d e i s w i t h
S t . P e t e r ' s Me d i c a l C e n t e r a n d t h e Un i v e r s i t v
o f Me d i c i n e a n d D e n i t i s t r y o f N e w , J e r s e v . N e w
B r u n s w i c k . R o b e r t J a f f e i s w i t h W a s h i n gt o n
D o c t o r s Ou gh t t o C a r e . S e a t t l e . W a s h .
R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t o
D a v i d G . A l t m a n . P h D . B o w m a n G r a v S c h o o l
o f Me d i c i n e . D e p a r t m e n t o f P u b l i c H e a l t h
S c i e n c e s . Me d i c a l C e n t e r B l v d . W i n s t o n -
S a l e m . N C 2 7 1 5 7 - 1 0 6 3 .
T h i s p a p e r w a s a c c e p t e d A p r i l
4 . 1 9 9 6 .
N o v e m b e r 1 9 9 6 . V o l .
8 6 . N o .
1 1
T o b a c c o P r o m o t i o n s
m e a n s o f l i m i t i n g r e s p o n s e b i a s , p a r e n t s
w e r e a s k e d t o a l l o w t h e y o u n g p e r s o n t o
r e s p o n d t o t h e q u e s t i o n s i n p r i v a t e .
P a r e n t s w h o r e f u s e d t o p r o v i d e s u c h
p r i v a c y w e r e c o u n t e d a s r e f u s a l s i n r e -
s p o n s e r a t e c a l c u l a t i o n s . A s a m e a n s o f
f a c i l i t a t i n g m i n o r s ' p r i v a c y , a l l r e s p o n -
d e n t s w e r e gi v e n a t o l l - f r e e n u m b e r t o c a l l
i f t h e y p r e f e r r e d b e i n g i n t e r v i e w e d a t
a n o t h e r t i m e o r p l a c e . T h e i n t e r v i e w t o o k
a p p r o x i m a t e l y 1 2 m i n u t e s t o a d m i n i s t e r .
P a r t i c i p a n t A c c r u a l
P a r t i c i p a n t a c c r u a l p r o c e d u r e s a n d
t e l e p h o n e i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d b y
F r e e m a n , S u l l i v a n & C o i n S a n F r a n c i s c o ,
C a l i f . A l l i n t e r v i e w e r s ( n = 2 3 ) w e r e
t r a i n e d t o a d m i n i s t e r t h e s t u d y q u e s t i o n -
n a i r e i n E n gl i s h ; 2 w e r e t r a i n e d t o
a d m i n i s t e r i t i n S p a n i s h . P a r t i c i p a n t a c -
c r u a l b e ga n o n J u l y 9 , 1 9 9 3 , a n d w a s
c o m p l e t e d o n A u gu s t 6 , 1 9 9 3 . I n t e r v i e w s
w e r e c o n d u c t e d Mo n d a y t h r o u gh F r i d a y
f r o m 8 A M t o 9 P M, S a t u r d a y f r o m 1 0 A M t o
9 P M, a n d S u n d a y f r o m 3 P M t o 9 P M. A l l
n u m b e r s w e r e a t t e m p t e d a t l e a s t f i v e
t i m e s a t d i f f e r e n t p e r i o d s o v e r 3 d a y s .
R e s p o n s e R a t e s
S u r v e y S a m p l i n g I n c p r o d u c e d 5 1 0 0 0
r a n d o m - d i gi t p h o n e n u m b e r s . B u s i n e s s ,
u n a s s i gn e d , a n d n o n w o r k i n g n u m b e r s
w e r e r e m o v e d , l e a v i n g a n e t t o t a l o f
4 5 2 7 4 n u m b e r s . F r o m t h i s l i s t , 3 0 1 4 7
t e l e p h o n e c a l l s w e r e m a d e t o m e e t t h e
p r e d e t e r m i n e d q u o t a . Of t h e s e c a l l s , 2 1 5 5
( 7 . 1 % ) r e a c h e d h o u s e h o l d s w i t h r e s p o n -
d e n t s d e t e r m i n e d t o b e e l i gi b l e . I n t e r -
v i e w s w e r e c o m p l e t e d w i t h 1 3 3 7 o f t h e s e
e l i gi b l e r e s p o n d e n t s ( 1 0 4 7 a d o l e s c e n t s
a n d 2 9 0 y o u n g a d u l t s ) . T h i s r e p r e s e n t e d a
r e f u s a l r a t e o f 3 8 . 0 % o f h o u s e h o l d s
k n o w n t o h a v e a n e l i gi b l e r e s p o n d e n t . Of
t h e 8 1 8 r e f u s a l s a m o n g e l i gi b l e h o u s e -
h o l d s , 3 3 1 ( 4 0 . 5 % ) w e r e f r o m p a r e n t s
r e f u s i n g t o a l l o w i n t e r v i e w e r s t o s p e a k
w i t h t h e i r c h i l d r e n . T h e r e m a i n i n g 4 8 7
( 5 9 . 9 % ) c a m e f r o m e l i gi b l e r e s p o n d e n t s
t h e m s e l v e s . A n a d d i t i o n a l 3 9 3 8 c a l l s r e -
s u l t e d i n a r e f u s a l t o p a r t i c i p a t e b e f o r e
h o u s e h o l d e l i gi b i l i t y c o u l d b e d e t e r m i n e d .
Me a s u r e s
E x p l a n a t o r y v a r i a b l e s . T h e h y p o t h -
e s i z e d e x p l a n a t o r y v a r i a b l e s w e r e a ge i n
y e a r s , ge n d e r , p r e s e n c e o f a t o b a c c o u s e r
i n t h e h o u s e h o l d , a w a r e n e s s o f t o b a c c o
p r o m o t i o n s ( i . e . , a w a r e n e s s o f t h e C a m e l
C a s h , Ma r l b o r o A d v e n t u r e T e a m , W i n s -
t o n C u p P o i n t C h a l l e n ge , V i r gi n i a S l i m s
W e a r , W i n s t o n W e e k e n d s , a n d P a r l i a -
m e n t G e t a w a y s p r o m o t i o n s ) , k n o w l e d ge
o f a y o u n g a d u l t o r a d o l e s c e n t f r i e n d
o w n i n g a p r o m o t i o n a l i t e m , p a r t i c i p a t i o n
i n t o b a c c o p r o m o t i o n s ( i . e . , t h e r e s p o n -
d e n t h a d e v e r o w n e d a p r o m o t i o n a l i t e m ;
s a v e d p r o o f o f p u r c h a s e c o u p o n s , UP C
c o d e s , o r "C a m e l C a s h " o r "Ma r l b o r o
Mi l e " c o u p o n s ; o r h a d a c o p y o f a
p r o m o t i o n a l c a t a l o g) , r e c e i p t o f m a i l f r o m
a t o b a c c o c o m p a n y , a n d r e c e i p t o f a f r e e
t o b a c c o s a m p l e .
D e p e n d e n t v a r i a b l e . S u s c e p t i b i l i t y t o
t o b a c c o u s e w a s t h e d e p e n d e n t v a r i a b l e .
T h i s t h r e e - c a t e go r y o r d e r e d v a r i a b l e i n -
v o l v e d c o d i n g o f r e s p o n d e n t s a s n o n t o -
b a c c o u s e r s , a s s u s c e p t i b l e t o t o b a c c o u s e ,
o r a s c u r r e n t u s e r s o f t o b a c c o p r o d u c t s .
T o b a c c o u s e i n c l u d e d b o t h c i ga r e t t e s a n d
c h e w i n g t o b a c c o . P r e v i o u s r e s e a r c h h a s
s h o w n t h i s s u s c e p t i b i l i t y m e a s u r e t o b e a
v a l i d p r e d i c t o r o f s u b s e q u e n t t o b a c c o
u s e . ' 0 ' 3 R e s p o n d e n t s w e r e c o d e d a s s u s -
c e p t i b l e i f t h e y m e t o n e o r m o r e o f t h e
f o l l o w i n g c r i t e r i a : ( 1 ) n e v e r p u f f e d o n a
c i ga r e t t e a n d r e s p o n d e d "y e s " t o t h e
q u e s t i o n "D o y o u t h i n k y o u w i l l t r y a
c i ga r e t t e s o o n ? " ( 2 ) r e s p o n d e d "y e s "
w h e n a s k e d , "D o y o u t h i n k y o u w i l l t r y a
c i ga r e t t e s o o n ? " ( 3 ) h a d n e v e r p u f f e d o n a
c i ga r e t t e a n d d i d n o t r e s p o n d "d e f i n i t e l y
n o t " w h e n a s k e d , "I f o n e o f y o u r b e s t
f r i e n d s w e r e t o o f f e r y o u a c i ga r e t t e ,
w o u l d y o u s m o k e i t ? " ( 4 ) h a d p u f f e d o n a
c i ga r e t t e a n d d i d n o t r e s p o n d "d e f i n i t e l y
n o t " w h e n a s k e d , "A t a n y t i m e d u r i n g t h e
n e x t y e a r , d o y o u t h i n k t h a t y o u w i l l
s m o k e a c i ga r e t t e ? " a n d ( 5 ) s m o k e d i n t h e
p r e v i o u s m o n t h ( c o d e d a s c u r r e n t u s e r ) .
H i s t o r y o f c h e w i n g t o b a c c o u s e w a s
p r o b e d w i t h t h e s a m e i t e m s a s c i ga r e t t e
s m o k i n g, e x c e p t t h a t t h e p h r a s e "s n u f f o r
c h e w i n g t o b a c c o " w a s u s e d . S u s c e p t i b i l i t y
t o u s e o f c h e w i n g t o b a c c o w a s d e t e r m i n e d
i n t h e s a m e m a n n e r a s s m o k i n g.
D a t a A n a l y s i s
T h e d a t a w e r e a n a l y z e d w i t h a p r o -
p o r t i o n a l o d d s m o d e l . 1 4 1 5 T h i s m o d e l i s
u s e d w h e n t h e r e i s a n o r d e r e d c a t e go r i c a l
d e p e n d e n t v a r i a b l e . T h e m o d e l c a n b e
s i m p l y s t a t e d . L e t Y b e a n o r d e r e d
r e s p o n s e v a r i a b l e w i t h k o r d e r e d c a t e go -
r i e s ( t h e s u s c e p t i b i l i t y i n d e x h a s t h r e e
c a t e go r i e s ) , a n d l e t x b e a v e c t o r o f
c o v a r i a t e s . T h e p r o p o r t i o n a l o d d s m o d e l
c a n b e w r i t t e n a s f o l l o w s :
I n [ - ,
P i
a
+
P ' x , j = , k - 1
w h e r e
P i
i s t h e p r o b a b i l i t y o f f a l l i n g i n t o
o n e o f t h e k
-
j c a t e go r i e s a b o v e c a t e go r y
j
( i . e . , p j
=
P ( Y >
j
X
=
x ) , , i s a v e c t o r
o f l o gi s t i c c o e f f i c i e n t s , a n d x i s a v e c t o r o f
i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s . T h e i n t e r c e p t
t e r m s , a j , v a r y a c r o s s c a t e go r i e s , a n d
a ,
>
. . . 2 a k - 1 .
N o t e t h a t t h e i n t e r c e p t t e r m s
m u s t b e o r d e r e d b e c a u s e t h e n u m b e r o f
c a s e s i n t h e n u m e r a t o r i s d e c r e a s i n g a s
j
i n c r e a s e s , s o t h e l o g o d d s m u s t a l s o b e
d e c r e a s i n g. F o r t h e s i m p l e c a s e i n w h i c h
t h e r e i s o n e b i n a r y c o v a r i a t e ( c o d e d
0 o r
1 ) ,
a j
i s t h e l o go d d s o f f a l l i n g a b o v e t h e j t h
c u t p o i n t f o r t h e z e r o c o d e d c a t e go r y o f
t h e c o v a r i a t e . N o t e t h a t a l t h o u gh t h e
i n t e r c e p t t e r m s ( i . e . , t h e a i ' s ) v a r y a c r o s s
t h e k
-
1
e q u a t i o n s , t h e a s s u m p t i o n i s
m a d e t h a t t h e "s l o p e " p a r a m e t e r s a r e
c o n s t a n t a c r o s s e q u a t i o n s . T h e v a l i d i t y o f
t h i s a s s u m p t i o n w a s t e s t e d b y m e a n s o f a
s c o r e s t a t i s t i c . 1 6 1 7 T h e m o d e l ' s go o d n e s s
o f f i t w a s a l s o e x a m i n e d . 1 8
R e s u l t s
T a b l e 1 p r o v i d e s d e s c r i p t i v e d a t a
i l l u s t r a t i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e
s u s c e p t i b i l i t y i n d e x a n d t h e c o v a r i a t e s .
A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 5 9 1
T A B L E 1 D e s c r i p t i v e D a t a o n t h e T o b a c c o S u s c e p t i b i l i t y I n d e x a m o n g Y o u t h
1 2 t o 1 7 Y e a r s o f A ge ( n
= 1 0 4 7 )
S u s c e p t i b l e , S u s c e p t i b l e ,
N o t N o t C u r r e n t C u r r e n t
S u s c e p t i b l e Us e r Us e r
( n
= 7 1 8 ) ( n = 1 5 6 ) ( n
=
1 7 3 )
Me a n a ge , y 1 4 . 1 1 4 . 9 1 5 . 5
Ma l e , % 4 6 . 9 5 5 . 8 5 7 . 8
T o b a c c o u s e r i n h o u s e h o l d , % 3 8 . 9 5 5 . 1 6 5 . 3
E v e r h e a r d o f a n y p r o m o t i o n a l c a m p a i gn , % 7 8 . 8 9 1 . 0 9 6 . 0
E v e r p a r t i c i p a t e d i n p r o m o t i o n a l c a m p a i gn , % 2 4 . 5 4 6 . 2 6 8 . 2
A d o l e s c e n t f r i e n d o w n s p r o m o t i o n a l i e m , % 4 0 . 5 5 3 . 8 6 6 . 7
Y o u n g a d u l t f r i e n d o w n s p r o m o t i o n a l i t e m , % 4 2 . 7 2 8 . 9 2 6 . 5
E v e r r e c e i v e d m a i l f r o m a t o b a c c o c o m p a n y , % 3 . 8 3 . 3 1 1 . 0
E v e r r e c e i v e d f r e e t o b a c c o s a m p l e , % 2 . 7 3 . 9 1 1 . 0
N o v e m b e r 1 9 9 6 ,
V o l .
8 6 ,
N o . 1 1
A l t m a n e t a l .
T A B L E 2 - P r o p o r t i o n a l Od d s Mo d e l o f S u s c e p t i b i l i t y a m o n g Y o u t h 1 2 t o 1 7
Y e a r s o f A ge
E x p o n e n t i a l 9 5 % C o n f i d e n c e
C o v a r i a t e 3 S E P I n t e r v a l
A w a r e n e s s 0 . 6 9 0 . 2 7 6 . 0 1 2 2 . 0 0 1 . 1 7 , 3 . 4 4
A d o l e s c e n t f r i e n d o w n s i t e m 0 . 5 2 0 . 1 5 2 . 0 0 1 1 . 6 9 1 . 2 5 , 2 . 2 7
P a r t i c i p a t i o n 1 . 0 2 0 . 1 5 5 . 0 0 0 2 . 7 7 2 . 0 4 , 3 . 7 5
R e c e i v e d f r e e t o b a c c o 0 . 8 5 0 . 3 5 2 . 0 1 6 2 . 3 4 1 . 1 7 , 4 . 6 6
T o b a c c o u s e r i n h o m e 0 . 8 5 0 . 1 5 2 . 0 0 0 2 . 3 4 1 . 7 4 , 3 . 1 5
F e m a l e - 0 . 3 5 0 . 1 4 9 . 0 1 8 0 . 7 0 0 . 5 2 , 0 . 9 4
A ge , y 0 . 4 0 0 . 0 4 8 . 0 0 0 1 . 4 9 1 . 3 6 , 1 . 6 4
I n t e r c e p t 1 - 8 . 1 8 0 . 7 5 9 . . . . . .
I n t e r c e p t 2 - 9 . 2 0 0 . 7 7 3 . . . . . .
T h e s e d a t a i l l u s t r a t e t h e p o s i t i v e a s s o c i a -
t i o n b e t w e e n s u s c e p t i b i l i t y a n d t o b a c c o
p r o m o t i o n s .
A p r o p o r t i o n a l o d d s m o d e l w a s u s e d
t o e s t i m a t e t h e e f f e c t s o f t h e c o v a r i a t e s
( i . e . , a ge , ge n d e r , p r e s e n c e o f a t o b a c c o
u s e r i n t h e h o u s e h o l d o t h e r t h a n t h e
r e s p o n d e n t , a w a r e n e s s o f t o b a c c o p r o m o -
t i o n s , k n o w l e d ge o f a y o u n g a d u l t o r a n
a d o l e s c e n t f r i e n d o w n i n g a p r o m o t i o n a l
i t e m , p a r t i c i p a t i o n i n t o b a c c o p r o m o t i o n s ,
r e c e i p t o f a d i r e c t m a i l i n g f r o m t o b a c c o
c o m p a n i e s , a n d r e c e i p t o f f r e e t o b a c c o
s a m p l e s ) o n t h e s u s c e p t i b i l i t y i n d e x . A n
i n i t i a l a n a l y s i s u s i n g a l l o f t h e c o v a r i a t e s
j u s t l i s t e d r e s u l t e d i n a l l c o e f f i c i e n t s b e i n g
s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t , e x c e p t f o r t h o s e
a s s o c i a t e d w i t h r e c e i v i n g d i r e c t m a i l i n gs
f r o m t o b a c c o c o m p a n i e s a n d k n o w i n g a
y o u n g a d u l t f r i e n d w h o o w n e d a p r o m o -
t i o n a l i t e m . B e c a u s e 5 6 r e s p o n d e n t s h a d
m i s s i n g d a t a o n t h e t w o i t e m s f o r w h i c h
t h e c o e f f i c i e n t s w e r e n o t s i gn i f i c a n t , t h e
m o d e l w a s r e f i t w i t h o u t t h e s e t w o c o v a r i -
a t e s t o i n c r e a s e t h e s a m p l e s i z e a n d
t h e r e b y s o m e w h a t r e d u c e t h e s t a n d a r d
e r r o r s . T h e n o n s i gn i f i c a n t r e s u l t s o f t h e
s c o r e t e s t s u p p o r t e d t h e a s s u m p t i o n o f
e q u a l i t y o f s l o p e s ( X2
= 6 . 1 6 , d f = 7 ,
P = . 5 2 ) . S i m i l a r l y , t h e go o d n e s s o f f i t t e s t
i n d i c a t e d t h a t t h e m o d e l f i t t h e d a t a
( X2 = 8 . 2 8 , d f = 4 , P = . 0 8 ) . T a b l e 2
p r e s e n t s t h e e s t i m a t e d c o e f f i c i e n t s f o r t h e
r e f i t m o d e l ( i ) , a s w e l l a s t h e a s y m p t o t i c
s t a n d a r d e r r o r s , t h e P v a l u e a s s o c i a t e d
w i t h e a c h c o e f f i c i e n t , t h e e x p o n e n t i a l
v a l u e o f t h e c o e f f i c i e n t , a n d t h e 9 5 %
c o n f i d e n c e i n t e r v a l .
T h e r e s u l t s s h o w n i n T a b l e 2 i n d i c a t e
t h a t gi r l s w e r e l e s s l i k e l y t o b e e i t h e r
s u s c e p t i b l e t o t o b a c c o u s e o r c u r r e n t
t o b a c c o u s e r s . S u s c e p t i b i l i t y t o t o b a c c o
u s e a n d a c t u a l t o b a c c o u s e i n c r e a s e d w i t h
a ge . T h e c o e f f i c i e n t s f o r t h e p r o m o t i o n a l
i t e m s i n d i c a t e t h a t t h e s e i t e m s i n c r e a s e d
t h e p r o b a b i l i t y o f b e i n g s u s c e p t i b l e t o
t o b a c c o u s e o r b e i n g a c u r r e n t t o b a c c o
u s e r . F o r e x a m p l e , a s s h o w n i n T a b l e 2 ,
w h e n a c h i l d w a s a w a r e o f t o b a c c o
p r o m o t i o n s , t h e o d d s o f b e i n g a u s e r o r
b e i n g s u s c e p t i b l e w e r e a b o u t 2 t i m e s
gr e a t e r t h a n w h e n a c h i l d w a s u n a w a r e o f
t o b a c c o p r o m o t i o n s ( a s s u m i n g f i x e d v a l -
u e s f o r a ge , ge n d e r , a n d p r e s e n c e o f a
t o b a c c o u s e r i n t h e h o u s e h o l d ) . W h e n a
c h i l d w a s b o t h a w a r e o f t o b a c c o p r o m o -
t i o n s a n d h a d a n a d o l e s c e n t f r i e n d w h o
o w n e d a p r o m o t i o n a l i t e m , t h e p r e d i c t e d
o d d s o f b e i n g a u s e r o r b e i n g s u s c e p t i b l e
w e r e 3 . 4 t i m e s gr e a t e r t h a n t h e o d d s f o r a
c h i l d w h o w a s u n a w a r e o f t o b a c c o p r o m o -
t i o n s a n d h a d n o f r i e n d s w h o o w n e d
p r o m o t i o n a l i t e m s . T h e o d d s o f b e i n g
s u s c e p t i b l e o r o f b e i n g a t o b a c c o u s e r f o r
a c h i l d w h o w a s a w a r e , h a d a f r i e n d w h o
o w n e d a n i t e m , a n d h a d p e r s o n a l l y p a r t i c i -
p a t e d i n t o b a c c o p r o m o t i o n s w e r e p r e -
d i c t e d t o b e 9 . 3 t i m e s gr e a t e r t h a n t h e
o d d s f o r a c h i l d w h o d i d n o t h a v e t h e s e
c h a r a c t e r i s t i c s . F i n a l l y , t h e o d d s o f b e i n g
a u s e r o r b e i n g s u s c e p t i b l e w e r e 2 1 . 8 t i m e s
gr e a t e r w h e n a l l p r o m o t i o n a l c o v a r i a t e s
w e r e p r e s e n t ( i . e . , a w a r e n e s s o f t o b a c c o
p r o m o t i o n s , k n o w l e d ge o f a n a d o l e s c e n t
f r i e n d o w n i n g a p r o m o t i o n a l i t e m , p a r t i c i -
p a t i o n i n t o b a c c o p r o m o t i o n s , a n d r e c e i v -
i n g f r e e t o b a c c o s a m p l e s ) t h a n w h e n a l l o f
t h e p r o m o t i o n a l c o v a r i a t e s w e r e a b s e n t .
T h u s , t h e r e w a s a s t r o n g a s s o c i a t i o n
b e t w e e n a n a w a r e n e s s o f a n d i n v o l v e m e n t
w i t h t o b a c c o p r o m o t i o n s a n d b e i n gs u s c e p -
t i b l e t o t o b a c c o u s e o r b e i n g a u s e r o f
t o b a c c o p r o d u c t s .
D i s c u s s i o n
T h i s s t u d y i s t h e f i r s t n a t i o n a l r e p r e -
s e n t a t i v e s u r v e y o f y o u t h t h a t h a s e x a m -
i n e d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e x p e r i e n c e
w i t h t o b a c c o p r o m o t i o n s a n d s u s c e p t i b i l -
i t y t o u s e t o b a c c o . Ou r d a t a p r o v i d e
e v i d e n c e t h a t e x p e r i e n c e w i t h t o b a c c o
p r o m o t i o n s , a s m e a s u r e d b y a w a r e n e s s ,
k n o w l e d ge o f o t h e r s o w n i n g i t e m s , a n d
f i r s t h a n d e x p e r i e n c e w i t h p r o m o t i o n s , i s
s t r o n gl y a s s o c i a t e d w i t h s u s c e p t i b i l i t y t o
t o b a c c o u s e . T h i s f i n d i n g i s i m p o r t a n t
b e c a u s e t h e r e i s e v i d e n c e o f a d o s e -
r e s p o n s e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e s u s c e p -
t i b i l i t y i n d e x a n d s u b s e q u e n t t o b a c c o
u s e ' 0 4 3 a n d o t h e r e v i d e n c e t h a t y o u t h a r e
h i gh l y i n v o l v e d i n t o b a c c o p r o m o t i o n
c a m p a i gn s . 9 T h e s e f i n d i n gs s h o u l d b e
i n t e r p r e t e d i n l i gh t o f t h e m o d e s t l y l a r ge
n o n p a r t i c i p a t i o n r a t e a n d t h e p o t e n t i a l
f o r t h e t r u e n o n p a r t i c i p a t i o n r a t e t o b e
h i gh e r a s a r e s u l t o f c a l l s f o r w h i c h t h e
e l i gi b i l i t y o f h o u s e h o l d s c o u l d n o t b e
d e t e r m i n e d .
A l t h o u gh t o b a c c o c o m p a n i e s h a v e
s t a t e d t h e i r o p p o s i t i o n t o m i n o r s p a r t i c i -
p a t i n g i n t o b a c c o p r o m o t i o n c a m p a i gn s ,
o u r d a t a i n d i c a t e t h a t c o m p a n y e f f o r t s t o
p r e v e n t t h i s f r o m h a p p e n i n g h a v e f a i l e d .
S t r o n ge r r e gu l a t i o n o f t o b a c c o c o m p a n y
p r a c t i c e s i s t h e o n l y r e a l i s t i c m e a n s o f
e n s u r i n g t h a t c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s
a r e p r o t e c t e d . R e gu l a t i o n s m i gh t i n c l u d e
p r o h i b i t i n g f r e e s a m p l e s a n d s p e c i a l t y
i t e m d i s t r i b u t i o n , r e q u i r i n g t h a t w a m i n g
l a b e l s a p p e a r o n a l l p r o m o t i o n a l i t e m s ,
i n c r e a s i n g t h e e n f o r c e m e n t o f l a w s r e ga r d -
i n g t h e d i s t r i b u t i o n o f t o b a c c o a n d t o -
b a c c o p r o m o t i o n s t o m i n o r s , a n d m o r e
t i gh t l y r e gu l a t i n g t h e m e t h o d s o f d i s t r i b u t -
i n g p r o m o t i o n a l i t e m s , i n c l u d i n g t h e u s e
o f t h e m a i l f o r t o b a c c o p r o d u c t m a r k e t -
i n g. 1 9 Mo s t o f t h e s e s u gge s t i o n s a r e
i n c l u d e d i n t h e F o o d a n d D r u g A d m i n i s -
t r a t i o n ' s p r o p o s a l t o r e gu l a t e c i ga r e t t e s
a n d s m o k e l e s s t o b a c c o p r o d u c t s . 2 0
Ou r d a t a j u s t i f y t h e c o n c e r n e x -
p r e s s e d b y p u b l i c h e a l t h p r o f e s s i o n a l s
t h a t t o b a c c o p r o m o t i o n s a r e r e a c h i n g
m i n o r s . 2 ' P e r h a p s m o s t i m p o r t a n t , t h e s e
d a t a i l l u s t r a t e t h a t e x p o s u r e t o t o b a c c o
p r o m o t i o n s i s a s s o c i a t e d w i t h u s e o f
t o b a c c o , a l t h o u gh l o n gi t u d i n a l s t u d i e s a r e
n e e d e d t o e x a m i n e t h i s r e l a t i o n s h i p p r o -
s p e c t i v e l y . O
A c k n o w l e d gm e n t
T h i s s t u d y w a s s u p p o r t e d b y gr a n t 1 8 1 0 7 f r o m
T h e R o b e r t W o o d J o h n s o n F o u n d a t i o n .
R e f e r e n c e s
1 . P r e v e n t i n g T o b a c c o Us e a m o n gY o u n gP e o p l e :
A R e p o r t o f t h e S u r ge o n G e n e r a l . A t l a n t a ,
G a : C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d
P r e v e n t i o n ; 1 9 9 4 .
1 5 9 2 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h
N o v e m b e r 1 9 9 6 ,
V o l .
8 6 ,
N o . 1 1
T o b a c c o P r o m o t i o n s
2 . R e p o r t t o C o n gr e s s f o r 1 9 9 3 P u r s u a n t t o t h e
F e d e r a l C i ga r e t t e L a b e l i n g a n d A d v e r t i s i n g
A c t . W a s h i n gt o n , D C : US F e d e r a l T r a d e
C o m m i s s i o n ; 1 9 9 5 .
3 . S h a p i r o E . C i ga r e t t e m a k e r s o u t f i t s m o k e r s
i n i c o n s , e l u d i n g w a r n i n gs a n d e n r a gi n g
a c t i v i s t s . W a l l S t r e e t J o u m a l . S e p t e m b e r 2 7 ,
1 9 9 3 : B 1 .
4 . T e l n o w i t z I . Ma r l b o r o ' t e a m ' c o r r a l l e d .
A d v e r t i s i n gA ge . D e c e m b e r 2 0 , 1 9 9 3 : 3 .
5 . G i o v i n o G A , S c h o o l e y MW , Zh u B P , e t a l .
S u r v e i l l a n c e f o r s e l e c t e d t o b a c c o - u s e b e h a v -
i o r s - Un i t e d S t a t e s , 1 9 0 0 - 1 9 9 4 . MMW R
Mo r b Mo r t a l W k l y R e p . 1 9 9 4 ; 4 3 ( S S - 3 ) : 1 - 4 3 .
6 . Mc G i n n i s J M, L e e P R . H e a l t h y p e o p l e
2 0 0 0 a t m i d d e c a d e . J A MA . 1 9 9 5 ; 2 7 3 : 1 1 2 3 -
1 1 2 9 .
7 . J o h n s t o n L D , O' Ma l l e y P M, B a c h m a n J G .
N a t i o n a l T r e n d s i n D r u g Us e a n d R e l a t e d
F a c t o r s a m o n gA m e r i c a n H i gh S c h o o l S t u -
d e n t s a n d Y o u n g A d u l t s , 1 9 7 5 - 1 9 9 3 . R o c k -
v i l l e , Md : US D e p t o f H e a l t h a n d H u m a n
S e r v i c e s ; 1 9 9 4 .
8 . L y n c h B S , B o n n i e R J . G r o w i n g Up T o b a c c o
F r e e : P r e v e n t i n g N i c o t i n e A d d i c t i o n i n C h i l -
d r e n a n d Y o u t h s . W a s h i n gt o n , D C : N a -
t i o n a l A c a d e m y P r e s s ; 1 9 9 4 .
9 . B e z i l l a R . T e e n a ge A t t i t u d e s a n d B e h a v i o r
C o n c e m i n g T o b a c c o : R e p o r t o f t h e F i n d i n gs .
P r i n c e t o n , N J : G e o r ge H . G a l l u p I n t e r n a -
t i o n a l I n s t i t u t e ; 1 9 9 2 .
1 0 . P i e r c e J P , E v a n s N , F a r k a s A . T o b a c c o Us e
i n C a l i f o m i a : A n E v a l u a t i o n o f t h e T o b a c c o
C o n t r o l P r o gr a m , 1 9 8 9 - 1 9 9 3 . S a n D i e go ,
C a l i f : Un i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a ; 1 9 9 4 .
1 1 . P i e r c e J P , F a r k a s A , E v a n s N . T o b a c c o Us e
i n C a l i f o m i a 1 9 9 2 : A F o c u s o n P r e v e n t i n g
Up t a k e i n A d o l e s c e n t s . S a c r a m e n t o , C a l i f :
C a l i f o r n i a D e p a r t m e n t o f H e a l t h S e r v i c e s ;
1 9 9 3 .
1 2 . P i e r c e J P , C h o i W S , G i l p i n E A , F a r k a s A J ,
Me r r i t t R K , G i o v i n o G . V a l i d a t i o n o f
S u s c e p t i b i l i t y a s a P r e d i c t o r o f W h o T a k e s Up
S m o k i n g i n t h e Un i t e d S t a t e s . S a n D i e go ,
C a l i f : Un i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a ; 1 9 9 5 .
1 3 . E v a n s N , F a r k a s A , G i l p i n E , B e r r y C ,
P i e r c e J P . I n f l u e n c e o f t o b a c c o m a r k e t i n g
a n d e x p o s u r e t o s m o k e r s o n a d o l e s c e n t
s u s c e p t i b i l i t y t o s m o k i n g. J N C I . 1 9 9 5 ; 8 7 :
1 5 3 8 - 1 5 4 5 .
1 4 . A gr e s t i A . C a t e go r i c a l D a t a A n a l y s i s . N e w
Y o r k , N Y : J o h n W i l e y & S o n s I n c ; 1 9 9 0 .
1 5 . Mc C u l l a gh P . R e gr e s s i o n m o d e l s f o r o r d i -
n a l d a t a ( w i t h d i s c u s s i o n ) . J R o y a l S t a t S o c ,
S e r B . 1 9 8 0 ; 4 2 : 1 0 9 - 1 4 2 .
1 6 . K o c h G G , A m a r a I A , S i n ge r J M. A
t w o - s t a ge p r o c e d u r e f o r t h e a n a l y s i s o f
o r d i n a l c a t e go r i c a l d a t a . I n : S e n P K , e d .
B i o s t a t i s t i c s : S t a t i s t i c s i n B i o m e d i c a l , P u b l i c
H e a l t h a n d E n v i r o n m e n t a l S c i e n c e s . N e w
Y o r k , N Y : E l s e v i e r S c i e n c e P u b l i s h e r s ;
1 9 8 5 : 3 5 7 - 3 8 7 .
1 7 . P e t e r s o n B , H a r r e l l F E J r . P a r t i a l p r o p o r -
t i o n a l o d d s m o d e l s f o r o r d i n a l r e s p o n s e
v a r i a b l e s . A p p l S t a t i s t i c s . 1 9 9 0 ; 3 9 : 2 0 5 - 2 1 7 .
1 8 . A s h b y D , P o c o c k S J , S h a p e r A G . Or d e r e d
p o l y t o m o u s r e gr e s s i o n : a n e x a m p l e r e l a t -
i n g s e r u m b i o c h e m i s t r y a n d h a e m a t o l o gy
t o a l c o h o l c o n s u m p t i o n . A p p l S t a t i s t i c s .
1 9 8 6 ; 3 5 : 2 8 9 - 3 0 1 .
1 9 . S l a d e J . C a m e l f l i p f l o p s . T o b a c c o C o n t r o l .
1 9 9 2 ; 1 : 2 0 7 .
2 0 . R e gu l a t i o n s r e s t r i c t i n g t h e s a l e a n d d i s t r i -
b u t i o n o f c i ga r e t t e s a n d s m o k e l e s s t o b a c c o
t o p r o t e c t c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s ; f i n a l
r u l e ( 2 1 C F R 8 0 1 ) . F e d e r a l R e gi s t e r . A u gu s t
2 8 , 1 9 9 6 ; 6 1 : 4 4 3 9 6 .
2 1 . C o e y t a u x R , A l t m a n D G , S l a d e J . T o b a c c o
p r o m o t i o n s i n t h e h a n d s o f y o u t h . T o b a c c o
C o n t r o L 1 9 9 5 ; 4 : 2 5 3 - 2 5 7 .
N o v e m b e r 1 9 9 6 , V o l . 8 6 , N o . 1 1
A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 5 9 3
This article has been cited by:
1. Elizabeth A. Gilpin, Martha M. White, Karen Messer, John P. Pierce. 2007. Receptivity to Tobacco Advertising
and Promotions Among Young Adolescents as a Predictor of Established Smoking in Young Adulthood. American
Journal of Public Health 97:8, 1489-1495. [Abstract] [Full Text] [PDF] [PDF Plus]
2. Marc T. Braverman, Leif Edvard Aar. 2004. Adolescent Smoking and Exposure to Tobacco Marketing Under a
Tobacco Advertising Ban: Findings From 2 Norwegian National Samples. American Journal of Public Health 94:7,
1230-1238. [Abstract] [Full Text] [PDF] [PDF Plus]
3. Lawrence O. Gostin. 2002. Corporate Speech and the Constitution: The Deregulation of Tobacco Advertising.
American Journal of Public Health 92:3, 352-355. [Abstract] [Full Text] [PDF] [PDF Plus]
4. L C An, P M O'Malley, J E Schulenberg, J G Bachman, L D Johnston. 1999. Changes at the high end of risk
in cigarette smoking among US high school seniors, 1976-1995. American Journal of Public Health 89:5, 699-705.
[Abstract] [PDF] [PDF Plus]