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Universidad Estatal del Sur de Manab

Creada mediante Ley Publicada en el registro Ofcial 261 del de !ebrero del 2""1
JEFATURA DE VINCULACION CON LA SOCIEDAD
AREA DE TUTORIAS Y PASANTIAS
FORMULARIO DE PRACTICA PRE-PROFESIONAL
Apellido

Nombres
Nro. Cedula Estado Civil
Fecha de Nacimiento Edad
Sexo Nacionalidad
e-mail
Direccin
Domiciliaria

Provincia Ciudad
Tel!ono Fi"o
Tel!ono
Celular

DATOS PERSONALES
DATOS ACADEMICOS
#nidad Acadmica
Carrera
A$o de in%reso a la
carrera
Semestre &ue cursa
Periodo Acadmico
Actual

Cantidad de 'aterias Aprobadas en el
periodo acadmico anterior

DATOS PRACTICA PRE-PROFESIONAL


Nombre de la Empresa o (nstitucin
a reali)ar la Practica o Pasant*a

Cantidad
de 'eses
Desde +asta +s
a
a
Direccin del
domicilio a reali)ar la
Practica o Pasant*a
,rea
Provincia Ciudad
Tutor Empresa o
(nstitucin

Tutor
Acadmico

e-mail Tutor Empresa
o (nstitucin

e-mail Tutor
Acadmico

Fecha:_________________________20____
Firma Practicante
Campus Universitario Km Va a Noboa !"#""$
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