You are on page 1of 1

PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN GORONTALO
KANTOR CATATAN SIPIL

LAPORAN KELAHIRAN
( UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN )
Nama Ayah

: Umur . Tahun

Pekerjaan / Pangkat

Alamat Rumah

Nama Ibu

: Umur Tahun

Pekerjaan / Pangkat

Alamat Rumah

Kawin Syah di

: Tanggal .

Anak yang dilahirkan Laki-Laki /Perempuan

Nama :
Lahir di . Tanggal
Jam . Pagi / Siang / Sore / Malam, Anak yang ke ...
Yang melapor ayah atau wakil / kuasa nama * ) .
Umur .. Tahun, Pekerjaan ...
Alamat .
Limboto, 200

( )
SAKSI I

SAKSI II

Nama

: .

Nama

: ..

Umur

: .

Umur

: ..

Jabatab : .

Jabatan

: ..

Alamat : .

Alamat

: ..

Tanda Tangan

Tanda Tangan

..

..