CUESTIONARIO DE SITUACIONES DEL HOGAR (FORMULARIO 6)

Nombre del nio______________________________________ Fe!"______________

Nombre de la persona que llena este formulario__________________________________
In#$r%ione#& Presenta su nio algn tipo de problema obedeciendo instrucciones, rdenes o reglas, en
alguna de las siguientes situaciones? De ser as, su respuesta sera S !uego circule el nmero " al #, que
describe cu$n se%ero es el problema para usted Por e&emplo, si el problema es le%e para usted, podra
escoger el nmero " el ' Si el problema es se%ero, podra escoger el nmero ( o el # Si el problema no es
ni le%e ni se%ero, podra escoger un nmero entre el ) * el + Si su nio no presenta un problema en alguna
situacin, circule No * contine con la pr,ima situacin de la lista
Si contest que S, cun severo?
Situaciones Si-No !e%e Se%ero
.l asearse * baarse, presenta su nio
algn tipo de problema obedeciendo
instrucciones, rdenes o reglas?
Si No " ' ) / 0 1 + ( #
.l &ugar solo,presenta su nio algn
tipo de de problema obedeciendo
instrucciones, rdenes o reglas?
Si No " ' ) / 0 1 + ( #
.l &ugar con otros nios Si No " ' ) / 0 1 + ( #
Durante las comidas Si No " ' ) / 0 1 + ( #
.l %estirse o des%estirse

Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando usted est$ 3ablando por tel4fono

Si No " ' ) / 0 1 + ( #
.l mirar la tele%isin Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando usted recibe %isitas en su 3ogar Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando usted est$ de %isita en
el 3ogar de alguien

Si No " ' ) / 0 1 + ( #
5n lugares pblicos
6restaurantes, tiendas, iglesia, etc7
Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando el padre est$ en el 3ogar

Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando se le pide que 3aga
las tareas escolares
Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando se le pide que 3aga tareas del 3ogar Si No " ' ) / 0 1 + ( #
. la 3ora de acostarse Si No " ' ) / 0 1 + ( #
8ientras est$ en el autom%il Si No " ' ) / 0 1 + ( #
2uando est$ con la persona
que lo cuida o niera
Si No " ' ) / 0 1 + ( #
6No completar lo siguiente7 N9 total de situaciones problem$ticas 6 7 Puntuacin media de se%eridad 6 7