ANESTESIOLOGA, ANALGESIA Y REANIMACIN HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELN LAMBAYEQUE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) Es la integracin del tratamiento de la PCR en un conjunto de pautas estandarizadas, de desarrollo secuencial y cuyo fin es sustituir primero y reinstaurar, despus, la respiracin y circulacin espontneas. El paro cardiorrespiratorio consta de dos eventos, clnicamente indistinguibles: EL PARO CARDIACO Y EL PARO RESPIRATORIO. Siempre ocurre primero uno de los dos, es decir primero cesa la funcin cardiaca y esto lleva a que cese la funcin respiratoria, y viceversa; Pero sto ocurre en segundos, de tal manera que cuando asistamos al paciente ya se habr establecido el Paro Cardiorrespiratorio. Cadena de Supervivencia La capacidad de reanimar a la victima de un PCR esta relacionado con: El momento de la instauracin hasta el comienzo de los esfuerzos de reanimacin. El ambiente en que se produce el suceso. El mecanismo (Taquicardia ventricular, Fibrilacin ventricular, Asistolia, etc.). Estado clnico del paciente antes del PCR. CAUSAS REVERSIBLES EN UNA PARADA CARDIORESPIRATORIA 6 H 1. HIPOVOLEMIA 2. HIPOXIA 3. HIPOKALEMIA E HIPERKALEMIA 4. HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA 5. HIPOTERMIA 6. HIDROGENIN (ACIDOSIS) 6 T 1. TRAUMA 2. TAPONAMIENTO CARDIACO 3. TENSIN NEUMOTORAX 4. TXICOS 5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 6. TROMBOSIS CORONARIA El soporte avanzado debe ser la continuacin del soporte bsico y se compone de: Intubacin orotraqueal y ventilacin con oxgeno al 100% Va venosa central para administrar lquidos y frmacos. Diagnstico electrocardiogrfico de la arritmia asociada a la parada cardiaca. Tratamiento elctrico de la arritmia para restituir y mantener una circulacin espontnea(cardioversin, desfibrilacin, marcapaso) Objetivo clave de la RCP Un punto crucial es que todas estas maniobras deben ser realizadas de forma que existan posibilidades razonables de recuperar las funciones cerebrales superiores. RCP RCP RCP RCP A A PCR Llegada del desfibrilador Verificar ritmo Verificar ritmo Verificar ritmo Administrar vasopresor Consideracin de uso de antiarrtmicos RCP 5 ciclos o 2 min. De RCP RCP mientras se carga el DF descarga Ir a FV /TV sp SVA PRECOZ: E s necesario el inicio rpido del soporte avanzado (antes de los 3 minutos desde que se inicio la parada). Supone la posibilidad de aislar la va area con intubacin orotraqueal y ventilacin con oxgeno al 100%, El acceso a la va venosa perifrica o central y la utilizacin de frmacos, bien para restaurar la circulacin o estabilizar al paciente reanimado. En el medio extrahospitalario supone la disponibilidad en el menor tiempo posible de material (UCI mvil) y personal entrenado. Recomendaciones en soporte vital avanzado: Destacar la importancia de RCP de alta calidad. El uso de intubacin endotraqueal se limita a proveedores con adecuado entrenamiento y oportunidades para practicar y realizar intubaciones. La confirmacin de la posicin del tubo endotraqueal, requiere comprobacin clnica y uso de capnografa. El uso de estos dispositivos es parte de la confirmacin primaria y ya no se considera como confirmacin secundaria. MANDAMIENTOS DE LA RCP AVANZADA 1. Primero el paciente luego el monitor 2. Primero el pulso. si hay pulso tomar presin arterial 3. Si hay cambio de ritmo tomar pulso. 4. Si se encuentra FV o TVSP desfibrilar (signos de mejor pronstico) 5. Jams desfibrilar una asistolia: tto de acuerdo a la causa de origen. MANDAMIENTOS DE LA RCP AVANZADA 6. Nunca aplicar lidocana a una taquiarritmia supraventricular. solo aplicable a arritmias ventriculares. 7. Nunca aplicar Amiodarona a una Torsade de Pointes 8. Nunca hacer el protocolo a la inversa. Manejo expectante de la arritmia de salida. 9. Nunca ponerle atropina a un ritmo acelerado. 10. Liderar con claridad y responsabilidad. La AMIODARONA es el mejor antiarrtmico que existe, porque: 1. Bloquea los canales de sodio (Antiarrtmico clase I) 2. Bloqueo los receptores a y b (Antiarrtmico clase II). 3. Bloquea los canales de K (Antiarrtmicos clase III). 4. Bloquea los canales de Ca (Antiarrtmicos clase IV. Por lo tanto: es el antiarrtmico ms verstil (ampolla de 3 cc. De 150 mg.) Los medicamentos en la RCP Se dividen en tres grupos: A. Los esenciales B. Drogas antiarrtmicas. C. Los complementarios A. Esenciales 1. Oxgeno. (el rey de la reanimacin) 2. Epinefrina (la reina de la reanimacin) 3. Vasopresina 4. Atropina Dosificacin: - El veneno est en la dosis. - Riesgo - beneficio Atropina para bradicardia sintomtica. Se admiten 2 vasoconstrictores Epinefrina Vasopresina B. Antiarrtmicos La ms verstil la AMIODARONA SULFATO DE MAGNESIO ADENOSINA LIDOCAINA, PROCAINAMIDA. AMIODARONA Si paro es TV o FV: luego de un vasoconstrictor 2 ampollas seguido de 1 ampolla En taquiarritmia 1 ampolla diluida en dextrosa 5%, pasar en 10 a 20 minutos, luego 1 mg./Kg/min. (pasar en las primeras 6 horas) Luego 0,5 mg/Kg/min en las siguientes 18 horas. C. Drogas complementarias Dos: Dopamina para aumentar la PA De inicio 5 ug/Kg./min. Accin inmediata Subir de 5 en 5 ug hasta los 20 ug. Bicarbonato de Sodio: (4 usos) Hiperkalemia: dar 1 meq/Kg. Intoxicacin exgena por cidos (AAS) Intoxicacin por ADT (antidepresivos tricclicos) Sobredosificacin por benzodiacepnicos SHOCK PAS < 90 mm Hg + 3 de las 4 D: a. Dolor torcico b. Disnea c. Desorientacin mental d. Diaforesis - Aplicar la cadena de supervivencia - 6 eslabones. Oxgeno 4 dispositivos: Cnula nasal Venturi Mscara facial sin reservorio Mscara facial con reservorio Oxgeno al 100%: SDRA PARO CARDIORESPIRATORIO. PACIENTE EN SHOCK 1. OXGENO 2. Monitor 1. Pulso: 1. R(ritmo)I(intensidad)F(frecuencia)A(amplitud) 2. Temperatura 3. Humedad 4. Llenado capilar. 5. Presin arterial 3. Va endovenosa. 4 CUADRANTES HEMODINMICOS: BOMBA CARDIACA FRECUENCIA CARDIACA RESISTENCIA VASCULAR VOLUMEN Recomendaciones en soporte vital avanzado: Los antiarrtmicos pueden ser considerados despus de la primera dosis de vasopresores. Se prefiere la Amiodarona a la Lidocana, pero ambas son aceptables. El tratamiento de la Asistolia/AESP ser con Adrenalina que puede ser administrada cada 3-5 minutos. Una dosis nica de vasopresina se puede emplear para sustituir la primera o segunda dosis de adrenalina. En el tratamiento de la bradicardia sintomtica se recomienda una dosis de Atropina de 0,5 mg i.v., que se puede repetir hasta un mximo de 3 mg. Se puede emplear Adrenalina o Dopamina mientras se espera por un marcapasos. * El Intento de cardioversin elctrica se realiza siempre bajo sedacin o anestesia general Conclusiones La RCP bsica y avanzada constituyen un pilar fundamental del cuerpo de doctrina de la SEMES y, por tanto, objetivo clave de los esfuerzos de la misma en su empeo de marcar las directrices en Formacin Continuada. El UASVA puede constituir , a nuestro juicio, un apoyo pedaggico y metodolgico de primer orden. La desfibrilacin temprana es el factor ms importante para aumentar los porcentajes de supervivencia en el concepto de cadena de supervivencia. MANEJO DE LA VA AREA INTUBACIN OROTRAQUEAL Es la tcnica estndar para la colocacin de una sonda intratraqueal que permite una asistencia ventilatoria adecuada. Es el mtodo de eleccin para la apertura y el aislamiento definitivo de la va area, asegura el aislamiento y la proteccin contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial, facilita la ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones, y es una va para la administracin de frmacos hasta conseguir una va venosa. Indicaciones: Permeabilidad de la va area Asegurar ventilacin y oxigenacin Proteger va area de aspiracin de contenido gstrico, sangre o pus Ayuda en limpieza pulmonar Ventilacin electiva Anestesia general. Operaciones de cabeza, cuello. Parada cardiorrespiratoria. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. Traumatismo craneoenceflico con Glasgow menor de 8 puntos. Insuficiencia respiratoria definida por: saturacin de oxgeno menor del 85% sin oxigenoterapia o menor del 90% con oxigenoterapia. Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow menor de 8, descartando las causas rpida y fcilmente reversibles, como intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia. Criterios: Apnea Escala de Glasgow < 8 Agotamiento fsico. Trabajo respiratorio excesivo. FR > 35-40 / min Respiracin catica o irregular. Hipoxemia PO2 < 50-60 mmHg con oxigenoterapia al 50% Acidosis respiratoria progresiva PCO2 >50 mmHg y pH <7.2 en IRA. SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA. Intubacin difcil Segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), intubacin difcil es: La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, que requiere ms de 3 intentos o Ms de 10 minutos Evaluar: LEMON Loock externaly: Predictores de ventilacin difcil. Presencia de barba Ausencia de dientes. Obesidad (IMC>30). Test de la mordida grado III. Edad > 55 aos. Evaluate: eje de la faringe, laringe y de la boca Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho. Distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al menos de tres dedos de ancho. Distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al menos de dos dedos de ancho. Mallampati score Obstruction of airway: Obstruccin de la va area superior, masas supraglticas, infecciones en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos cervicales, etc. Neck mobility: Elemento importante para conseguir una rpida intubacin. Se explora con la hiperextensin anterior y posterior, movimientos laterales extremos del cuello. Se asocian a mayor riesgo de Va area difcil: Patologas que limitan la movilidad cervical: artritis reumatoide, artrosis grave. Situaciones clnicas que impiden la hiperextensin: inestabilidad de la columna cervical, politraumatizados, etc. Test de la mordida Distancia tiromentoniana. Escala de Patil andreti. Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 6.5cm Grado III: < 6.0cm Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible. Distancia esternomentoniana: 12.5cm predice una intubacin difcil. Apertura bucal Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm Clasificacin de Cormack-Lehane. Realizacin de una laringoscopia directa con la visualizacin de la glotis. Grado I: visualizacin completa de la glotis. Grado II: nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado III: glotis completamente tapada, slo se visualiza la epiglotis. Grado IV: slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza, ni siquiera la epiglotis. Intubacin de secuencia rpida Material necesario para intubacin Tcnica para IOT Extubacin Reversin de agentes farmacolgicos utilizados en IOT Patologa basal: Revertida o en vas de control Hemodinamia: FC y PA estables Conciencia: Vigil y obedeciendo rdenes Oxigenacin: PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5 Ventilacin espontanea Deglucin Extubacin con paciente despierto: En pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin o pacientes con va area difcil. Debe estar despierto, con recuperacin de la respiracin espontnea, con adecuada ventilacin y oxigenacin, reflejos de proteccin de la va area y sin bloqueo muscular residual. Extubacin con paciente dormido: Objetivo: intentar evitar los riesgos de la estimulacin de la va area por la presencia del tubo endotraqueal. Esta tcnica est especialmente indicada en nios y pacientes asmticos.