Infectologia Kumate TruePDF

Decimosptima Edicin
I N F E C T O L O G I A
C L N I C A
K u ma t i - G u t i r r ei
Onofre Muoz Hernndez
Jos Ignacio Santos Preciado
Fortino Solrzano Santos
Ma. Guadalupe Miranda Novales
MENDEZ
EDITORES
INFECTOLOQA CLNICA
KUMATE-QUTIRREZ
Decimosptima edicin
2013
M n d ez E d i t o r es
Franci sco Mndez Ot eo - Franci sco Mndez Cervant es
Mxi co, D.F
Inf ect ol oga Cl ni ca Kumat e-Gut i rrez
Copyright por los Dres. J ess Kumate, Gonzalo Gutirrez, Onofre Muoz, Ignacio Santos, Fortino
Solrzano y Guadalupe Miranda.
Mndez Edi t ores, S.A. de C.V.
Arquitectura No.33, Col. Copilco-Universidad, Deleg. Coyoacn, C.P. 04360, Mxico, D.F.
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hout the prior permission in writing from the authors and the Publisher Mndez Editores, S.A. de C.V.
Edicin preparada por: Calli diseo
ISBN: 968-5328-77-3
IMPRESO EN MXICO / PRINTED IN MEXICO
Primera edicin, 1973
Segunda edicin, 1974
Tercera edicin, 1975
Cuarta edicin, 1976
Quinta edicin, 1977
Sexta edicin, 1978
Reimpresin, 1979
Sptima edicin, 1980
Octava edicin, 1981
Reimpresin, 1982
Novena edicin, 1983
Dcima edicin, 1984
Decimoprimera edicin, 1985
Reimpresin, 1986
Reimpresin, 1987
Reimpresin, 1988
Reimpresin, 1989
Decimosegunda edicin, 1990
Reimpresin, 1991
Decimotercera edicin, 1992
Decimocuarta edicin, 1994
Decimoquinta edicin, 1998
Decimosexta edicin, 2001
Decimosptima edicin, 2008
Reimpresin. 2009
Reimpresin, 2012
Reimpresin, 2013
EDITORES SENIOR
J ess Kumate
Pediatra Infectlogo;
Investigador Nacional Emrito SNI;
Miembro del Colegio Nacional;
Presidente Fundacin IMSS
Gonzalo Gutirrez
Salubrista;
Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez
EDITORES
Onofre Muoz
Director de Investigacin Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Profesor del Programa de Maestra y
Doctorado de Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Jos Ignacio Santos Preciado
Director General del Hospital Infantil de
Mxico "Federico Gmez"; Profesor del
Programa de Maestra y Doctorado en
Ciencias Mdicas, Facultad de
Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la
Academia Nacional de Medicina,
Fortino Solrzano Santos
Director Mdico, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXI, IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
Profesor Titular de Infectologa,
UNAM-IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT
Ma. Guadalupe Miranda Novales
Pediatra Infectloga;
Investigadora Titular "A", Unidad de
Investigacin en Epidemiologa
Hospitalaria, Hospital de Pediatra,
CMN Siglo XXL IMSS;
Tutor del Programa de Maestra y
COAUTORES
D. en C. Celia Al puche Aranda
Pediatra-lnfectloga, Instituto Nacional de
Referencia Epidemiolgica, CENAVECE,
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la
Salud, Secretara de Salud; Miembro Numerario de
la Academia Nacional de Medicina,
M. en C. Antoni o Arbo Sosa
Pediatra Infectlogo; J efe del Departamento de
Pediatra, J efe del Departamento de Investigacin y
Docencia; Instituto de Medicina Tropical;
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de
Asuncin, Paraguay
M. en C. Roberto Cedillo Rivera
Pediatra-lnfectlogo; J efe de la Unidad de
Investigacin Mdica en Epidemiologa Clnica,
Hospital de Gineco-Pediatra "Dr. Carlos Urzai",
IMSS; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Pediatra Infectloga; J efa de rea de Epidemiologa
Hospitalaria, Coordinacin de UMAEs, IMSS
Dr. Humberto Daz Ponce
Pediatra Infectlogo; J efe de la Divisin de
Pediatra Mdica, UMAE, Hospital de Pediatra
CMN SXXI, IMSS; Profesor de Postgrado UNAM
M. en C. Hctor Guiscafr Gallardo
Pediatra Infectlogo; Investigador Titular "D",
IMSS; Miembro Numerario de la Academia
Nacional de Medicina, Profesor de la Maestra
en Ciencias de la Salud rea de Epidemiologa,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
CENAVECE: Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control
de Enfermedades
CIBO.'Centro de Investigaciones Biomdicas de Occidente
CMN: Centro Mdico Nacional
CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
M. en C. Ernesto Krug Llamas
Epidemilogo Gerontlogo Social;
Profesor del Curso de
Especializacin en Epidemiologa,
Coordinacin de Programas
Integrados de Salud,
Unidad de Salud Pblica, IMsfe
M. en C. Noris Marlene del S. Pava Ruz
Pediatra-lnfectloga; Profesor Titular "A",
Departamento de Medicina Experimental,
Clnica para nios con VIH/SIDA
Facultad de Medicina,
UNAM
M. en C. Gerardo Perdign Villaseor
Pediatra Maestro en Salud Pblica;
Coordinador Mdico Asistencial,
"Federico Gmez"
M. en C. Eduardo Rodrguez Noriega
Internista Infectlogo;
J efe de Infectologa del Hospital Civil de
Guadalajara "Fray Antonio Alcalde";
Profesor Investigador Titular "C", Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara;
Miembro Academia
Nacional de Medicina;
Dr. Javier Torres Lpez
Doctor en Ciencias; J efe de la Divisin de
Investigacin Biomdica,
Coordinacin de Investigacin en Salud,
IMSS; Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
SNI: Sistema Nacional de Investigadores
UABC:niversidad Autnoma de Baja California
UMAE:Unidad Mdica de Alta Especialidad
UNAM: Universidad Nacional Autnoma de Mxico
COLABORADORES
Dra. Jul ia Dolores Estrada Guzmn
Infectloga; Facultad de Medicina,
UABC, Mexicali,
Baja California
Dr. Eric Moiss Flores Ruiz
Maestro en Ciencias Mdicas;
J efe del Departamento de Infectologa
de la UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN, SXXI
Dr. Carlos Ernesto Franco Paredes
Investigador en Ciencias Mdicas F,
Direccin General Hospital Infantil
de Mxico "Federico Gmez";
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dra. Gloria Huerta Garca
Maestra en Ciencias Mdicas;
Adscrita al Departamento de Infectologa
de la UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN SXXI
Dr. Eduardo Liausas Magaa
J efe de Servicio del Departamento
de Infectologa, Hospital Peditrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar
Pico, Culiacn, Sinaloa
Dr. Gerardo Martnez Agui lar
Infectlogo Pediatra; Investigador
Asociado "D", Unidad de Investigacin
Biomdica, IMSS, Durango;
SNI-CONACYT
Dr. Jorge Mndez Galvn
Mdico Especialista en Enfermedades
Transmitidas por Vectores,
Direccin de Investigacin,
"Federico Gmez"
Dra. Rayo Morfn Otero
Directora, Instituto de Patologa
Infecciosa y Experimental, Centro
Universidad de Guadalajara; Profesor
Investigador Titular "C^Centro
Universidad de Guadalajara.
Infectloga, Hospital Civil de
Guadalajara, "Fray Antonio Alcalde".
Investigador Nacional
SNI-CONACYT
Dra. Margarita Nava Fras
J efa de Departamento de
Infectologa, Hospital Infantil de Mxico
"Federico Gmez"
Dr. en C. Oscar Alberto Newton Snchez
Facultad de Medicina,
Universidad de Colima; Servicio de
Pediatra, Hospital Regional Universitario,
Secretara de Salud,
Colima, Colima
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano
Pediatra Infectlogo Adscrito al
Departamento de Infectologa de la
UMAE, Hospital de Pediatra,
CMN, SXXI
Dr. Luis Fernando Prez Gonzlez
Profesor Investigador,
Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina. Universidad Autnoma
de San Luis Potos; J efe del Servicio de
Infectologa Peditrica, Hospital Centra!
Dr. Ignacio Morones Prieto,
San Luis Potos, San Luis Potos
Dr. Victor Manuel Prez Pico
Mdico Adscrito del Departamento de
Infectologa, Hospital Peditrico de
Sinaloa Dr. Rigoberto Aguilar Pico,
Culiacn, Sinaloa
M. en C. Carmen Gorety Soria Rodrguez
Profesor Ordinario de Carrera de
Tiempo Completo Titular Nivel "A",
Facultad de Medicina Mexicali, UABC,
Mexicali, Baja California
D. en C. Alberto Villaseor Sierra
Pediatra Infectlogo; Investigador
Asociado D, CIBO, IMSS,
Guadalajara, J alisco;
SNI-CONACYT
Dr. Jos Gui llermo Vzquez Rosales
Pediatra Infectlogo; Maestro en Ciencias Mdicas;
Investigador Asociado "C", IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT; Profesor de
Infectologa, UNAM.
M. en C. Rosa Mara Wong Chew
Profesor Asociado "C"
Unidad de Medicina Experimental,
Facultad de Medicina, UNAM
Al Maestro
Federico Gmez
Director Fundador del
Hospital Infantil de Mxico (1943) y del
Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional del IMSS (1963)
PRLOGO
La 17aedicin del Manual de Infectologa Clnica
aparece en 2008 bajo el ttulo de "Infectologa Clnica
Kumate-Gutirrez", cuando surgi la primera edicin en
1973 otras eran las condiciones y las expectativas de
Mxico y del mundo en materia de las enfermedades
infectocontagiosas. Se respiraban aires de gran optimismo,
el Cirujano General de Norteamrica William G. Stewart
haba declarado ante la Cmara de Diputados en 1967:
...lleg el tiempo de cerrar el libro de las enfermedades
i n f e c c i o s a s se crea que la cantera de antibiticos era
inagotable, aparecan nuevas vacunas y las pandemias de
clera, tifo, peste, difteria, tos ferina, sfilis se consideraban
eventos desafortunados del pasado.
La Organizacin Mundial de Salud fundada en 1948 haba
emprendido campaas globales contra el paludismo y la
viruela, as como esfuerzos regionales contra la frambesia,
y promova vigorosamente la cobertura de vacunas en la
primera infancia.
El Mxico de 1973 era menos optimista, la Campaa
Nacional de Erradicacin del Paludismo no haba
conseguido lo programado en 1955. Se cursaba el fin de un
brote epidmico de fiebre tifoidea por S. typhi resistente al
cloramfenicol en el altiplano central con ms de 100,000
enfermos precedido por la aparicin de Shigella dysenteriae
despus de varias dcadas de ausencia. En ese ao
fallecieron Al,112 nios menores de 5 aos por diarreas y
54,033 por neumonas e influenza.
En el lapso 1973-2007 en la situacin epidemiolgica de
Mxico y del mundo hubo cambios substanciales, nuestro
pas culmin la transicin epidemiolgica i. e.: la patologa
crnico degenerativa desplaz a las enfermedades
infecciosas de las primeras causas de muerte. En conjunto
las enfermedades transmisibles, como por ciento de la
mortalidad, pasaron de 57.3% en 1970 a 11.5% en el ao
2006.
En 1973 ocurrieron 71,916 defunciones por neumonas/
influenza (tasa 141.1) y 58,321 por diarreas (tasa 107.0);
en 2006 las cifras fueron 14,055 (tasa 14.3) y 3,914 (tasa
5.7) respectivamente.
Lo acontecido durante el susodicho lapso en la morbilidad
de etiologa infecciosa fue de gran trascendencia, v gr.:
1. Se mantuvo la eliminacin de la viruela desde 1951, y
despus de la erradicacin mundial en 1977, hasta la
fecha.
2. El ltimo caso de poliomielitis paralizante se registr
en octubre de 1990.
3. No hay difteria desde agosto de 1991.
4. Los 17,212 casos de tos ferina en 1973 pasaron a 588
(sndrome coqueluchoide, inclusive) en el 2007.
5. El ttanos con 595 casos en 1973 descendi a 39, (ttanos
neonatal 0) en 2007.
6. El sarampin con 1,971 defunciones de 1973 evolucion
a 28 enfermos sin fallecimientos en 2007.
7. El paludismo cambi de 23,176 casos en 1973 a 2,514
en 2007.
8. No se inform de rabia humana en el ao 2007.
9. En el 2007 cursa una epidemia con 40,569 casos de
dengue y 7,897 cuadros hemorrgicos, el dengue no
figur en las estadsticas vitales en 1973.
Los factores determinantes de la transicin epidemiolgica
durante 1973-2000, fueron los avances en:
I . La mejor condicin nutricional de los nios por subsidios
a maz, leche y aceite, la administracin de megadosis
de vitamina A, amn de programas como Nios en
Solidaridad y Progresa, IMSS-Oportunidades y los
desayunos escolares.
II. El abastecimiento de agua potable de 61% pas a 88%.
III. La extensin del drenaje del 41.5% a 75%.
IV. La reduccin de los pisos de tierra en las habitaciones
de 41.1%) a menos de 10%.
V. La disminucin del analfabetismo de 25.0% a 8.0%
VI. La electrificacin de 98% conseguida en el 2000.
A nivel asistencial destacaron:
a) La mayor atencin al primer nivel de atencin en el
medio rural por el sistema IMSS Coplamar, IMSS
Solidaridad e IMSS Oportunidades.
b) La introduccin/generalizacin de las sales para
hidratacin oral en el manejo de las diarreas.
c) La extensin de la cobertura vacunal, del Programa
Ampliado de Inmunizaciones de la OMS (sarampin,
poliomielitis, difteria, tos ferina ttanos y tuberculosis)
a las que se agregaron las de Haemophilus influenzae
b, hepatitis viral B y la adicin de parotiditis y rubola
a la vacuna del sarampin.
d) Las campaas nacionales contra las enfermedades
transmitidas por vector: paludismo, oncocercosis,
geohelmintiasis, leishmaniosis y Chagas.
e) La disponibilidad gratuita de medicamentos claves en
el tratamiento/prevencin de: lepra (dapsona,
rifampicina, clofazimina), oncocercosis (ivermectina)
y cisticercosis (praziquantel, albendazol).
f) Se dispone de vacunas de rotavirus atenuados, de
papilomavirus con serotipos 6,11,16,18, de varicela
zoster, de hepatitis viral A, pentavalente con DPT, Salk
y Hib.
g) El descubrimiento de la etiologa microbiana en
patologa otrora considerada no microbiana, algunos
ejemplos: carcinoma heptico y HVB, lcera pptica y
Helicobacter pvlori, enfermedades de Whipple y
Tropheryma whippleli, sarcoma de Kaposi y VH8,
linfoma de Burkitt y VH5 (mononucleosis infecciosa),
clamidias en estenosis coronaria y aneurismas de la aorta
y la varicela zoster en la esclerosis mltiple.
Motivo de optimismo es la certeza de contar a mediano
plazo con vacunas contra, los citomegalovirus, un BCG
mejorado y probablemente las primeras vacunas contra el
VIH. A ms largo plazo se avizoran las vacunas contra el
paludismo, el herpes simple y varias micosis.
La transicin epidemiolgica se vio interrumpida por
brotes epidmicos de enfermedades infecciosas nuevas,
emergentes o reemergentes, casi siempre graves: amibiasis
invasora con/sin absceso heptico entre 1970-1985, brotes
de poliomielitis paralizante hasta 1990, aparicin del SIDA
en 1983, sarampin 1989 1991, dengue hemorrgico desde
1992 y cepas microbianas resistentes a uno o mltiples
antibiticos en todos los aos.
En el 2005 la pandemia de SARS contenida en el ao
siguiente a su aparicin en China mediante cuarentena,
vigilancia epidemiolgica, descubrimiento del virus y
desarrollo de una vacuna. En aos subsecuentes hay
evidencias de murcilagos frugvoros como transmisores.
La aparicin de una mutante del virus de la Influenza A
H.N,, de gran virulencia a las aves y en los casos humanos
hasta ahora aislados es una amenaza latente.
Las dos enfermedades infectocontagiosas responsables de
la mayor morbilidad y mortalidad en Mxico: las infecciones
agudas del rbol respiratorio (IAAR) y las gastroenteritis
agudas (GEA) han pasado del primer y segundo lugar al 9o
y al 17 respectivamente en el 2006; siguen siendo la I ay
2acomo causas de morbilidad con 25 y 5millones de casos
anualmente, una subestimacin de por lo menos la mitad.
En la declinacin de la mortalidad por enfermedades
infecciosas la comparacin 1973 y 2006 es ilustrativa de la
aportacin de las IAAR y de las GEA.
Total
IAAR
GEA
1973
76,916
58,321
2006 Diferencia
14,055 62.861
3,941 54,380
Disminucin %
81.7
93.2
La contribucin mayoritaria fue en los menores de 1 y 5
aos.
1973 2006 Diferencia Disminucin %
1 ao
1-4 aos
IAAR 40,790 1,734 39,056 95.7
GEA 31,514 932 30,602 97.0
IAAR 10,802 467 10,355 95.7
GEA 13,241 433 12,808 96.7
En lactantes el decremento en la mortalidad por IAAR
fue responsable del 62.1% de la menor letalidad y del 56.2%
en los GEA. En los preescolares la contribucin fue de 16.4
y 23.2% para IAAR y GEA.
Si bien en las encuestas de prevalencia de GEA el nmero
de episodios de GEA ha disminuido de 56 a 2, en las IAAR
el nmero se mantiene en 6 al ao de donde el mote de
mocosos a los menores de 5 aos.
Un problema adicional ha sido la menor competencia
inmunolgica originada en inmunodeficiencias primarias
antes mortales en los primeros 2 aos de la vida, los efectos
inmunosupresores de coticoesteroides, quimioterpicos y
radioterapia con el surgimiento de cuadros clnicos por
microbios oportunistas.
El siglo XXI plantear problemas de muy diversa ndole
dependientes de: la mayor esperanza de vida y su
consiguiente inmunodepresin, la aparicin de microbios
nuevos resultado de la globalizacin epidemiolgica por la
desaparicin de barreras geogrficas por el comercio, la
industrializacin de alimentos, el turismo y por la tecnologa
diagnstica para encontrar microbios viables pero no
cultivables. Se agregarn las dificultades de la resistencia
antimicrobiana de numerosos patgenos sin muchas
esperanzas de nuevas familias de antibiticos que no
aparecieron en los ltimos 30 aos del siglo XX.
Los romanos abran las puertas del templo de J ano y
volteaban el basto bifronte del dios en tiempo de guerra y
lo cerraban al concertarse la paz. Durante el siglo XXI la
guerra contra las enfermedades infecciosas mantendr
abiertas las salas de enfermos infectantes, de los laboratorios
diagnsticos, de los institutos de investigacin y en activo
al personal responsable de la salud pblica.
La apertura del templo de J ano ser permanente, hace
cerca de 3,000 aos en el libro de J ob se lee: La vida del
hombre en la tierra es milicia y en aos recientes el
profesor R. Krause declaraba en el senado norteamericano
a la pregunta de cul era el futuro de la posible pandemia
de influenza: Slo podemos estar seguros de tres cosas:
vamos a morir, seguiremos pagando impuestos y seguir
habiendo epidemias
Dr. Jess Kumate
Mxico, junio 2008
INTRODUCCIN
La importancia de las enfermedades infecciosas en nuestro
pas es de primera magnitud, a pesar de que han dejado de
ocupar los primeros lugares entre las causas de muerte,
donde ahora aparecen las enfermedades del corazn, los
tumores malignos, la diabetes y los accidentes. Sin embargo
an en el ao de 2003. entre las 20 primeras causas de
muerte figuraban defunciones por neumonas, diarreas,
SIDA y tuberculosis, cifra reveladora del enorme dao que
a la salud ocasionan, aun en la poca actual, de transicin
epidemiolgica.
El SIDA constituye uno de los ms serios problemas
sanitarios y sociales; el clera se extiende por varios pases
del continente americano y cada ao aparecen o se difunden
nuevas enfermedades infecciosas. El paludismo bajo control
en Mxico es una carga muy importante en Centro y
Sudamrica, hay programas a 20 aos para desarrollar una
vacuna efectiva precisamente 100 aos despus del
descubrimiento del vector por Ross en la India.
El empleo de mtodos diagnsticos novedosos con base
en la Biologa Molecular ha mejorado no slo la sensibilidad
y especificidad, sino que ha permitido reconocer microbios
otrora ignorados, v gr.: los priones en las encefalitis
espongiformes, los hantavirus de fiebres hemorrgicas, el
parvovirus B19 en el eritema infeccioso, el virus de la
hepatitis G, el virus del herpes simple 1en la parlisis facial;
el Campvlobacter jejuni en el sndrome de Guillain Barr
o el Coronavirus urbani en el sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SARS).
Desde 1994 se han presentado epidemias en tres
continentes por alimentos contaminados con Escherichia
coli 0.157 B: 7, se ha calificado a un estreptococo toxignico
como bacteria carnvora y se teme, a mediano plazo, la
extensin a las Amricas de V. cholerae 0139 y una
pandemia de influenza tan grave como la de 1918-1919.
Lo anterior, aunado a la necesidad de conocer y difundir
los numerosos y permanentes avances en el conocimiento,
prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades
infecciosas, nos han impulsado a publicar esta nueva edicin
del Manual de Infectologa, la decimosptima desde 1973,
ao en que apareci la primera, alentados por la favorable
acogida otorgada las ediciones anteriores.
Esta nueva edicin contina teniendo como base adems
del conocimiento universal del tema, la experiencia y las
caractersticas de las enfermedades infecciosas en nuestro
medio. Existen excelentes tratados de tales enfermedades
en lenguas extranjeras o traducidos al espaol, que cubren
el campo en forma autorizada, pero son fruto de
observaciones en pases cuyos problemas infecciosos
difieren fundamentalmente de los nuestros. La experiencia
de dos hospitales de nios, el Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez y el Hospital de Pediatra del Centro
Mdico Nacional del Seguro Social, se agregan ahora las
correspondientes del Hospital Civil de Guadalajara, del
Hospital Universitario de Monterrey y del Instituto Nacional
de la Nutricin Salvador Zubirn los que nos brindaron
la oportunidad de revisar los criterios de trabajo en los
captulos correspondientes a las enfermedades ms
frecuentes en nuestro medio y en particular, el conocimiento
de las caractersticas epidemiolgicas que matizan la
patologa infecciosa en nuestro pas. Para ello fue necesario
agregar otros y revisar o actualizar todos los anteriores.
Nuevos antimicrobianos y cambios en sus indicaciones
por la emergencia de cepas multirresistentes o de efectos
adversos, estn a la orden del da en prcticamente todas
las enfermedades infecciosas. Los inhibidores de proteinasas
en el VI H, el mejor control del CMV, quinolonas,
antiparasitarios, antimicticos y vacunas novedosas son
algunas de las aportaciones ocurridas en los ltimos aos.
Una consecuencia de ste proceso es que el libro ha ido
creciendo, en nmero de pginas y en nmero de captulos,
todava dentro de los lmites de lo que puede considerarse
un manual, til para el estudiante y de fcil consulta para
el mdico general y el pediatra.
En todos los captulos se ha seguido el modelo descriptivo
convencional adoptado en las ediciones anteriores. Sin
embargo siempre que fue posible, el apartado
correspondiente a la prevencin fue tratado con mayor
amplitud que los otros, convencidos de que la solucin de
las enfermedades, y en especial de, las infecciones, no radica
en el tratamiento, sino en su prevencin, basada tanto en
las campaas sanitarias y de vacunacin, como en la
educacin de la poblacin y sobre todo en la mejora de las
condiciones socioeconmicas que permitan una
alimentacin suficiente, una habitacin satisfactoria y
condiciones de convivencia social dignas.
La transicin epidemiolgica se refleja en la nueva
patologa infecciosa, le:, las infecciones de los ancianos,
de los trasplantados, las micosis de los inmunodeprimidos,
rabdovirosis de los habitantes en suburbios arbolados, de
alimentos industrializados contaminados y las causadas por
microbios oportunistas.
Desde la duodcima edicin se han incorporado otros
cinco autores y varios colaboradores pertenecientes a las
nuevas generaciones de pediatras e infectlogos. Con esto,
los dos primeros autores iniciaron el cambio de estafeta
a fin de dar nuevo impulso a este manual y de permitir su
continuidad a travs de las generaciones que les siguen.
En esta decimosptima edicin se hizo una profunda
revisin y actualizacin de todos los captulos y de hecho
algunos se escribieron nuevamente, pero adems se mejor
el diseo editorial, y en esta tarea la participacin de la
diseadora industrial Caridad Miriam Snchez Alvarado,
fue importante, le expresamos nuestro agradecimiento.
En decimocuarta edicin, se decidi cambiar el ttulo
por el de Manual de Infectologa Clnica que describe mejor
su propsito y su contenido. A partir de esta decimosptima
edicin el ttulo ser Infectologa Clnica Kumate-Gutirrez.
Dr. Gonzalo Gutirrez
Junio, 2008
CONTENIDO
SECCIN A: PRINCIPIOS GENERALES
I. RELACIN HUSPED-PARSITO
1. Origen y evolucin de las enfermedades infecciosas..................................................................... 3
2. Microbiota normal............................................................................................................................. 13
3. Mecanismos patognicos................................................................................................................... 23
4. Mecanismos defensivos..................................................................................................................... 33
5. Inmunodefciencias e infecciones...................................................................................................... 47
6. Nutricin, infeccin e inmunidad...................................................................................................... 51
7. Sndrome febril.................................................................................................................................... 63
8. El laboratorio en el diagnstico de enfermedades infecciosas..................................................... 71
SECCIN B: INFECCIONES DE RGANOS Y SISTEMAS
i
II. APARATO RESPIRATORIO
9. Infecciones de las vas respiratorias superiores............................................................................... 83
10. Otitis media......................................................................................................................................... 91
11. Bronquitis aguda y crnica............................................................................................................... 97
12. Neumonas.......................................................................................................................................... 103
13. Tos ferina............................................................................................................................................ 111
14. Difteria.................................................................................................................................................119
15. Tuberculosis e infecciones por micobacterias atpicas.................................................................. 131
16. Infecciones respiratorias nuevas emergentes y reemergentes...................................................... 149
III. APARATO DIGESTIVO
17. Enfermedad diarreica.........................................................................................................................161
18. Hecobacter pylori............................................................................................................................ 175
19. Clera...................................................................................................................................................185
20. Fiebre tifoidea.....................................................................................................................................197
21. Amibiasis.............................................................................................................................................209
22. Parasitosis intestinales........................................................................................................................223
23. Hepatitis viral......................................................................................................................................233
24. Sepsis abdominal.................................................................................................................................265
IV. SISTEMA NERVIOSO
25. Meningoencefalitis bacteriana...........................................................................................................273
26. Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis viral...........................................................................285
27. Ttanos.................................................................................................................................................293
28. Poliomielitis......................................................................................................................................... 305
29. Sndrome de Guillain Barr..............................................................................................................317
30. Rabia......................................................................................................................................................325
31. Encefalitis espongiformes transmisibles. Enfermedad por priones..............................................337
V. APARATO GENITOURINARIO
32. Infecciones de vas urinarias............................................................................................................. 345
33. Enfermedades de transmisin sexual...............................................................................................353
VI. APARATO CARDIOVASCULAR
34. Endocarditis infecciosa......................................................................................................................391
35. Miocarditis y pericarditis...................................................................................................................399
Vil. ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA
36. Rubola................................................................................................................................................407
37. Sarampin........................................................................................................................................... 413
3 8. Varicela zoster.....................................................................................................................................421
39. Otras enfermedades exantemticas...................................................................................................433
VIII. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
40. Enfermedad de Hansen......................................................................................................................445
41. Infecciones de piel y tejidos blandos............................................................................................... 455
42. Micosis superficiales.......................................................................................................................... 469
43. Ectoparasitosis....................................................................................................................................475
IX. INFECCIONES OCULARES
44. Infecciones oculares........................................................................................................................... 487
X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES
45. Artritis pigena y artritis reactiva.....................................................................................................495
46. Osteomielitis.......................................................................................................................................503
SECCIN C: INFECCIONES POR MICROORGANISMOS
ESPECFICOS
XI. INFECCIONES BACTERIANAS
47. Infecciones estreptoccicas..............................................................................................................511
48. Infecciones por estafilococos...........................................................................................................519
49. Brucelosis............................................................................................................................................ 535
50. Infecciones por anaerobios............................................................................................................... 543
XII. INFECCIONES POR RICKETTSIAS
51. Rickettsiosis........................................................................................................................................557
XIII. INFECCIONES POR TREPONEMAS
52. Borreliosis........................................................................................................................................... 567
53. Leptospirosis.......................................................................................................................................577
XIV. INFECCIONES VIRALES
54. Influenza.............................................................................................................................................. 583
55. Dengue................................................................................................................................................ 591
56. Infeccin por citomegalovirus..........................................................................................................603
57. Infecciones por herpes virus humanos 1y 2................................................................................... 609
58. Mononucleosis infecciosa..................................................................................................................617
59. Parotiditis............................................................................................................................................ 625
XV. SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
60. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida........................................................................................633
XVI. ENFERMEDADES MICTICAS
61. Aspergilosis......................................................................................................................................... 655
62. Candidiasis.......................................................................................................................................... 661
63. Coccidioidomicosis............................................................................................................................ 667
64. Histoplasmosis....................................................................................................................................673
65. Mucormicosis......................................................................................................................................681
XVII. INFECCIONES PARASITARIAS
66. Cisticercosis........................................................................................................................................689
67. Leishmaniosis......................................................................................................................................697
68. Oncocercosis.......................................................................................................................................709
69. Paludismo............................................................................................................................................ 717
70. Toxoplasmosis.....................................................................................................................................731
71. Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas)................................................................... 745
72. Trichinellosis.......................................................................................................................................751
XVIII. INFECCIONES DIVERSAS
73. Fiebres virales hemorrgicas............................................................................................................. 757
74. Infecciones en el adulto mayor........................................................................................................771
75. Infecciones de la cavidad bucal........................................................................................................777
76. Infecciones en ginecoobstetricia.......................................................................................................783
77. Infecciones intrahospitalarias............................................................................................................789
78. Infecciones oportunistas....................................................................................................................797
79. Infecciones en el paciente trasplantado...........................................................................................815
80. Infecciones perinatales.......................................................................................................................831
81. Infecciones del sitio quirrgico y asociadas a prtesis.................................................................. 843
82. Sepsis...................................................................................................................................................863
XIX. INFECCIONES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES
83. Infecciones nuevas, emergentes y reemergentes............................................................................883
SECCIN D: AGENTES TERAPUTICOS
XX. ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS
PRINCIPALES
84. Antimicrobianos de uso comn: caractersticas principales..........................................................899
SECCIN E: PREVENCIN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
XXI. INMUNOPROFILAXIS Y QUIMIOPROFILAXIS
85. Inmunizaciones y vacunas..................................................................................................................917
ndice alfabtico
NDICE ALFABTICO
931
SECCIN A
PRINCIPIOS GENERALES
I. RELACIN HUSPED-
PARSITO
Ca p tulo 1
ORIGEN Y EVOLUCION
DE LAS ENFERMEDADES
I NFECCI OSAS
Los microbios, en particular las bacterias, fueron las
primeras formas de vida y han poblado la tierra desde hace
ms de 3.8 miles de millones de aos. Habida cuenta de la
actividad cataltica del ARN una posible primera forma de
vida pudo ser un viroide, un ARN con cientos de bases,
circular, con replicacin autnoma. Cmo apareci otra
expresin vital capaz de presentarle capacidad biosinttica
de protenas por ahora es incierto. Desde entonces se han
extendido a todos los hbitats del planeta, la evolucin los
ha transformado de procariotes auxotrficas a prototrficas,
primero quimiosintticas y fotosintticas, luego eucariotes
hace 1.5 miles de millones de aos.
A lo largo de la evolucin que han generado la flora y
fauna actuales, el universo microbiano ha estado presente
en todos los nichos ecolgicos, lo mismo en los casquetes
polares que en las fuentes de agua termales y an en los
gysers, en las profundidades marinas, en los pantanos y en
los altiplanos superiores a los 5,000 metros.
La evolucin en casi 4 mil millones de aos ha resultado
en una versatilidad metablica tan grande que las bacterias
pueden ser anaerobias estrictas, anaerobias facultativas,
microaeroflicas y aerobias. Las hay quimiosintticas,
fotosintticas, auxotrficas y auxotrficas nutricionalmente
fastidiosas.
La capacidad de adaptacin prcticamente ilimitada
permite que los microbios existan en vida libre, que ocupen
un ambiente sin relacin metablica (inquilinismo), que en
ocasiones utilicen fuentes energticas del husped
(comensalismo y saprofitismo), sean socios en la
transduccin energtica con provecho mutuo (simbiontes)
o las variantes de la dependencia energtica total que adoptan
las formas de infecciones asintomticas, latentes, clnicas,
con cursos endmicos, hiperendmicos, epidmicos y
pandmicos.
El gnero Homo aparece hace casi 3 millones de aos, la
especie habilis despus de un Australopithecus boisei
bipedal, la evolucin se asoci a un cambio del hbitat
arbreo y terrqueo restringido, al casi ilimitado del
bipedalismo que cambi la dieta vegetariana a la omnvora,
condicionante del carcter cazador-recolector de nuestros
primeros ancestros.
La organizacin de los homnidos, nmadas por necesidad,
consisti en bandas restringidas en nmero que an despus
del descubrimiento del fuego hace 100,000 aos por el Homo
erectus de Beijing no eran mayores de 50 miembros. En
esos tiempos y ante aquellas condiciones las enfermedades
infecciosas fueron las de sus primates antecesores, por
ejemplo: infecciones con periodos de latencia prolongados
y capacidad de transmisin muy elevada. Las posibilidades
viables son el herpes simple, la varicela-zoster, las
treponematosis y la hepatitis B. En su mayora fueron
asintomticas o benignas permanecan latentes y con
tendencia en algunas a manifestar recurrencias.
Los cambios ambientales en los periodos glaciales, la
aparicin del Homo sapiens y la colonizacin de Australia,
Polinesia y las Amricas, no modificaron substancialmente
la naturaleza de las enfermedades infecciosas de los hombres,
hasta el neoltico posterior a 10,000 aos a.C. La condicin
4 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
de los amerindios en la periferia de la cuenca amaznica a
principios de la dcada de los aos sesenta permiti conocer
cules fueron las infecciones padecidas por nuestros
antecesores durante el Pleistoceno desde hace 700,000 aos
hasta la invencin de la agricultura y la domesticacin de
los animales.
Black, en 1975, encontr comunidades de amerindios
amaznicos, sin contacto previo con hombres
contemporneos, aislados por lo menos 200 kilmetros del
poblado ms cercano, sin conocimiento de la agricultura y
el pastoreo. En su sangre se encontraron anticuerpos contra
Herpesvirus simplex, virus de Epstein-Barr, Treponema
pallidum, citomegalovirus y hepatitis B.
Con la domesticacin de los animales hace 12 13 mil
aos se acrecentaron y aparecieron las zoonosis: con los
perros, vinieron la rabia y probablemente el sarampin; los
gatos trajeron la toxoplasmosis; los caballos el muermo y
tal vez los rinovirus; las cabras las brucelosis; los cerdos las
teniosis, algunas salmonelosis y la influenza; los bovinos la
tuberculosis, las teniosis y posiblemente la difteria; del
bfalo de agua se conjetura el origen de la lepra, y de los
pericos la ornitosis. El cuadro 1-1 especifica algunas
diferencias por el tipo de infecciones en el hombre.
La agricultura y el consiguiente almacenamiento de
alimentos atrajeron roedores de toda ndole, vectores, a
travs de sus parsitos (pulgas), de enfermedades infecciosas
como el tifo murino y la peste. Algunas salmonelosis, las
fiebres recurrentes por borrelias y la leptospirosis son otras
zoonosis de origen murino.
En tanto que los asentamientos humanos fueron rurales
como resultado de la agricultura de temporal y el pastoreo,
la poblacin de los ranchos y villorrios no poda ser mayor
de 600 a 800 habitantes. El desarrollo sistemas de irrigacin
en los valles del Indo, Mesopotamia y Egipto dio origen a
las ciudades.
Con el desarrollo urbano y el incremento en la densidad
poblacional se hicieron evidentes las infecciones agudas de
las vas respiratorias y las enfermedades transmisibles por
el aire. El catarro comn, las faringoamigdalitis, las laringitis
y bronquitis, las neumonas y bronconeumonas, la
parotiditis, la viruela, el sarampin, la tuberculosis pulmonar,
la difteria y la tos ferina aumentaron las tasas de morbilidad.
La divisin del trabajo resultado de una organizacin social
ms compleja, cre grupos especializados con riesgos
mayores para ciertas infecciones, v. gr.: los soldados, los
artistas y las prostitutas para las enfermedades de transmisin
sexual, los mineros para la tuberculosis (va silicosis), los
matarifes y los carniceros para las brucelosis y la
toxoplasmosis, los curtidores para el ntrax y la fiebre Q.
Las infecciones de la piel, remate obligado del hacinamiento
y 1apromiscuidad, se hicieron ms manifiestas al aumentar
la magnitud poblacional; la sama, el imptigo. las micosis
cutneas, la erisipela y las dermatitis de origen microbiano
fueron cargas adicionales al advenimiento del urbanismo.
Los canales de rigo fueron factores decisivos en la
aparicin de la esquistosomiasis en Egipto y en China y los
embalses de agua propiciaron el desarrollo del paludismo y
en parte la fasciolosis. El pastoreo favoreci las
trypanosomosis africanas, el quiste hidatdico y las
cisticercosis.
La acumulacin de basura y la carencia o las deficiencias
en el drenaje, un problema frecuente de las ciudades, result
fuente constante de brotes epidmicos por microbios
enteropatgenos.
Al extenderse la colonizacin humana, ya fuera por
conquista, comercio, exploracin o proselitismo religioso,
los visitantes y los visitados experimentaron los efectos de
las floras microbianas indgenas y aliengenas. Los viajeros
al Oriente Medio eran vctimas frecuentes de leishmaniosis,
dracunculosis y paludismo.
Los cruzados padecieron disenteras y peste; los
exploradores de Africa fueron vctimas de esquistosomiasis,
fiebre amarilla y la filariosis; a su vez los viajeros, casi
siempre europeos, introdujeron enfermedades exantemticas.
El descubrimiento de Amrica result en un intercambio
desfavorable para los pobladores originales; a cambio de
recibir el impacto devastador del sarampin, la viruela, el
tifo, la lepra y la fiebre amarilla, en la direccin opuesta
queda la dudosa exportacin de la sfilis.
La fragmentacin del supercontinente Pangea iniciada hace
200 millones de aos al ritmo de pocos centmetros por ao
separ a Eurasia Africa (Gondwana) de lo que sera Amrica.
La deriva continental se llev a los huspedes, parsitos y
microbios existentes para proseguir una evolucin
independiente.
Las leishmaniosis y las trypanosomosis africanas y
americanas actuales derivan de ancestros comunes; la variante
sudamericana de la leishmaniosis denominada uta por los incas
est representada en la cermica precolombina y la enfermedad
de Chagas tiene un origen previo a la colonizacin humana
del continente; hay tripanosomas indistinguibles del parsito
humano T. cruzi en por lo menos siete rdenes animales.
En vetas de arenas bituminosas de Colorado se han
encontrado especmenes de especies del gnero Glossina,
vectores de la trypanosomosis africana. Es posible que haya
existido la enfermedad animal al ocurrir la deriva continental
y que no hubiera las condiciones ambientales para su
continuidad.
La bsqueda de parsitos intestinales en momias
prehistricas en Europa ha revelado la presencia de Ascaris
siempre asociado con especies de Trichuris\ en Amrica
precolombina se han identificado especies de Enterobius,
Trichuris y Ancylostoma. pero nunca Ascaris', se postula que
Ascaris se adapt al hombre despus de los periodos glaciales
durante los cuales se coloniz Amrica a travs del puente
de Bering.
El descubrimiento de la Polinesia y Australia en el siglo
XVIII tuvo consecuencias morbosas en todo semejantes a
lo acontecido en el siglo XVI. En nuestros das al integrarse
a la civilizacin grupos amerindios aislados, el sarampin
hace estragos y la aplicacin de vacunas atenuadas produce
reacciones adversas en mayor proporcin que en las
poblaciones urbanas.
ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 5
El dengue se hace presente a principios del siglo XVIII y
tal parece que el vector Aedes aegypti infectado por flavivirus
africano hace la travesa marina y se establece en todo el
litoral atlntico de las Amricas para extenderse despus a
todo el continente. El vector asitico A albopictus lleg por
el Pacfico como resultado del comercio de J apn a EE.UU.
y Brasil.
Si bien las enfermedades infecciosas, an en la forma
epidmica, nunca han amenazado la continuidad de la
existencia humana, existe registro histrico de los episodios
cuyas consecuencias demogrficas fueron en extremo
fimestas. En 1348 se inici en Europa, procedente de Crimea,
una epidemia de peste que se calcula caus la muerte de
25% a 30% de la poblacin. La Muerte Negra asol a todos
los pases europeos y, amn de modificar la gentica de la
poblacin (supervivencia de los resistentes), modific el
modo y concepcin de la vida en el occidente. Entre 1521 y
el trmino del siglo XVI, la poblacin indgena de la Nueva
Espaa fue real y literalmente diezmada por epidemias; de
16 millones a la cada de Tenochtitlan quedaban slo 1.5
millones al inicio del siglo XVII.
Un evento similar en reversa y su consecuencia gentica,
ha sido documentado recientemente; a mediados del siglo
pasado un grupo de emigrantes holandeses lleg al actual
Surinam; en pocos aos casi la mitad haban fallecido por
enfermedades infecciosas, fundamentalmente tifoidea. Dado
que se conocan las comunidades de origen, fue posible
comparar los haplotipos HLA de los descendientes, tanto en
los colonos como de los europeos actuales encontrndose
diferencias en la clase de los antgenos de
histocompatibilidad, evidencia de seleccin por la presin
microbiana ambiental.
El crecimiento de las grandes urbes iniciado con la
Revolucin Industrial en Inglaterra a fines del siglo XVIII y
continuada en los otros pases europeos en el XIX trajo
aparejada condiciones insalubres de vivienda con
hacinamiento, ventilacin inadecuada, alimentacin
insuficiente y drenaje ausente. Los resultados no se hicieron
esperar: tasa elevadsimas de mortalidad infantil (300 por
mil nacidos vivos) por enfermedades infecciosas,
tuberculosis rampante, epidemias mortferas de clera (la
primera pandemia en 1818) y las secuelas de disentera. Las
guerras con la cauda obligada de movimientos humanos,
carencias de alimentos, disrupcin de servicios sanitarios,
dificultades casi insuperables en la higiene personal han
favorecido la aparicin de enfermedades asociadas desde
siempre a los conflictos blicos. Las ms conspicuas:
rickettsiosis, segn Zinsser el tifo defina, hasta la Primera
Guerra Mundial, a los vencedores y vencidos, la hepatitis A
(ictericia de las guerras), el ttanos, las diarreas, disenteras,
las enfermedades de transmisin sexual, amn de la patologa
regional.
Hasta la guerra ruso japonesa en 1904-1905 haba ms
muertos por enfermedad que por heridas; en 1864 el mdico
jefe del Cuerpo Expedicionario Francs escribi: ...en
Mxico se muere de fiebre amarilla en Veracruz, de
disentera en Orizaba, de tifo en la .capital y de paludismo
en la tierra caliente... aunque nos dejaron, va un batalln
sudans acantonado en Chiapas, el problema oncocercoso.
En la segunda mitad del siglo XIX se conjuntan y
contemplan la Revolucin Sanitaria Inglesa de Chadwick y
despus por Simn para impulsar la limpieza y la promocin
del sanitario sello de agua, la Sociomedicina representada
por Virchow y la implantacin de la Seguridad Social en
Alemania, la teora microbiana, la anestesia y la antisepsia,
trajeron consigo mejoras en el saneamiento ambiental,
condiciones de vida ms favorables y servicios mdicos ms
racionales y apropiados. Casi todas las enfermedades
infecciosas declinaron tanto en morbilidad como en letalidad.
Las enfermedades venreas, las septicemias y las neumonas
eran la excepcin con tasas de ataque y de letalidad
elevadsimas.
La patogenicidad microbiana vara desde un cuadro agudo
y grave resultante en inmovilidad/hospitalizacin/muerte del
afectado con supervivencia microbiana limitada o generar
enfermedad benigna, asinlomtico o latente no letales que
facilitan el contagio a otros susceptibles.
El nmero de susceptibles infectados por un enfermo va
desde 4 en la viruela, ~7 en la poliomielitis a > 15 en el
sarampin, explicacin de por qu se erradic la viruela,
estamos en posibilidad de eliminar la poliomielitis
paralizante o tratamos de controlar al sarampin.
Con el advenimiento de las vacunas efectivas contra la
rabia, la disponibilidad de sueros antidiftrico, antitetnico
y antirrbico, y el desarrollo de agentes quimioterpicos, el
inicio del siglo XX prometa el control de las enfermedades
infecciosas. Sin embargo, a fines de 1918 una pandemia de
influenza: la gripe espaola, produjo 40 millones de
fallecimientos, ms muertes que la Primera Guerra Mundial
sin que se conociera el agente causal y en los aos veintes
hizo su aparicin la encefalitis letrgica de Ecnomo que
desapareci sin dejar rastro de su causa. A pesar de tales
contratiempos, el desarrollo de los toxoides, de agentes
quimioterpicos antiparasitarios, las vacunas antipertussis
y de la fiebre amarilla y en especial de las sulfonamidas
(sulfamilagros para algunos clnicos viejos), la dcada de
los aos treinta cierra con optimismo renovado respecto al
dominio de las infecciones.
Las dcadas de los aos cuarenta y cincuenta confirman y
extienden el optimismo precedente: la penicilina, la
estreptomicina, el cloramfenicol, las tetraciclinas y otra
legin de antibiticos, as como el desarrollo de vacunas
con virus atenuados o inactivados, hacen pensar no slo en
el control, sino en la erradicacin de varias enfermedades
infecciosas. Se piensa al trmino de los aos cincuentas que
la viruela, la poliomielitis y el paludismo podrn eliminarse.
Las especialidades de I nfectologa, Venerologa e
I nmunologa se abandonan por ofrecer un porvenir
acadmico y muy escasa aplicacin prctica; el Journal
ofImmunology se transforma durante un ao en Journal o f
ImmunoIog\, Chemotherapy and Virai Diseases, temeroso
de ofrecer material con escaso auditorio.
CUADRO 1-1. La s infeccio nes del ho mbre: a ntro p o no sis, zo o no sis y a ccidentes.
Grupo Contagiosidad Morbilidad Mortalidad
Formas
subcinicas
Formas
crnicas
Portadores
Reservorios
animales
Esp ec fica s del ho mbre (1) +++/+ ++ + ++++ 0 + ++ ++ 0 + +++ 0
Zo o no sis (II) + ++ + +++ + +++ + + + + + 0 + ++++
Accidentes bio lgico s (III) 0 + + ++ +++ 0 0 0 0 +
(I) Virales: p o lio mielitis, hepa titis, ru bo la , sa ra mp in, va rice a -zo ster, pa ro tiditis, mo no nu cleo sis, etc.
Ba cteria na s: infeccio nes p igena s, tu bercu lo sis, fiebre tifo idea , difteria , tifos, etc.
(II) Virales: fiebre a ma rilla , encefa litis, influ enza , fiebres hemo rrgica s, ra bie.
Ba cteria na s: brucelo sis, p este, tu la remia , to xo pla smo sis, ornitosis, mu ermo .
(III) Ttanos, bo tu lismo , ga ngrena ga seo sa , ntra x, ra bia .
Desde mediados de siglo ocurren eventos preocupantes,
la penicilina en pocos aos se inutiliza ante los estafilococos,
el bacilo tuberculoso se toma resistente a la estreptomicina,
las tetraciclinas son inactivas frente a los neumococos y a
principios de los sesentas se descubre resistencia de dos
vectores del paludismo al DDT y de los plasmodios a la
cloroquina.
Se mantienen las tendencias que por una parte crean la
resistencia de los microbios patgenos a los antibiticos y
quimioterpicos, y por otra, la industria farmacutica produce
nuevos agentes antimicrobianos por exploracin, por
semisntesis o por sntesis de novo.
Simultneamente o como resultado de los recursos
antimicrobianos eficaces, la prolongacin de la esperanza
de vida, la aparicin de las inmunodeficiencias primarias y
secundarias aunada a los estados de menor resistencia
consecutivos a ciruga mayor, cancerosos postradio/
quimioterapia o sobrevivientes de politraumatismos otrora
mortales, se toma cada vez ms evidente e importante la
participacin de la flora oportunista que en otros tiempos
y en individuos no debilitados, no pasaran de ser simples
comensales o saprofitos.
Las gangrenas por cl ostridia en diabticos, las
bronconeumonas por Pneumocystis jirovecii en nios
prematuros, leucmicos y enfermos con SIDA, las sepsis
por gramnegativos en pacientes radiados, las neumonas y
bronconeumonas de los ancianos, las infecciones de los
sometidos a corticoterapia prolongada, las neumonas de
los traqueostomizados o las sepsis de cirrticos, asplnicos
o de lactantes esplenectomizados, son ejemplos de
trastornos sin posibilidad de prevencin y menos de
evolucin favorable.
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
AVANCES MDICOS
LOS
Los avances en la atencin mdica han pagado un precio
casi siempre de ndole infecciosa; el internamiento
hospitalario con frecuencia en condiciones de hacinamiento
y contacto muy cercano con otros enfermos, propician
infecciones por especies de Pseudomonas o la podredumbre
de hospital y las endemias-epidemias de fiebre puerperal
entre las parturientas que dieron origen a los trabajos
seminales de Semmelweiss en el Hospital General de Viena
a mediados del siglo pasado.
An en nuestros das a las infecciones nosocomiales son
un problema prioritario que prolonga las estancias
intrahospitalarias, que aumenta el gasto en antibiticos y que
ocasiona complicaciones, agrava la evolucin del
padecimiento motivo del internamiento y en no pocas
ocasiones produce la muerte de los pacientes.
Desde principios del siglo hasta la fecha, las transfusiones
de sangre o de sus derivados han sido fuente ocasional, pero
significativa, de infecciones varias: sfilis, salmonelosis,
brucelosis, enfermedad de Chagas, hepatitis B y C,
citomegalovirosis V ms recientemente VIH. La prctica de
VDRL, reacciones febriles, de HB Agso de anticuerpos VIH
son necesidades rutinarias mnimas, condicionadas por el uso
de sangre o sus fracciones.
Las vacunas de microbios vivos atenuados como el BCG, las
vacunas Sabin (poliomielitis), sarampin, parotiditis, rubola,
varicela y de la fiebre amarilla pueden ocasionar diseminacin
microbiana en individuos inmunocomprometidos en forma
primaria o secundaria. Resulta excepcional que la vacuna est
contaminada o mal inactivada con la consiguiente patologa;
un toxoide tetnico insuficientemente destoxificado puede
producir ttanos vacunal.
Las venoclisis y la colocacin de catteres endovenosos
se asocian en proporciones de 1% ms a flebitis local,
bacteremias, sepsis y en ocasiones trombosis. La
alimentacin parenteral se complica en no raras ocasiones
con candidemias.
Las prtesis valvulares del corazn, las derivaciones
ventrculo-peritoneales del lquido cefalorraqudeo y los
marcapasos son blanco de implantacin de bacterias
circulantes en la sangre que en condiciones normales
hubieran sido depuradas por el sistema de fagocitos
tisulares.
Las precauciones para su colocacin y la profilaxis
antimicrobiana se extreman en todos los casos de prtesis
internas.
Algunas prcticas mdicas y quirrgicas necesarias o
recomendables se pueden complicar con infecciones graves
y con frecuencia mortales. Los lentes de contacto pueden
____ muiu*.... .........lliilllimmiHHiu
ORIGEN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
propiciar queratitis por Acantamoeba castellani. El
trasplante de crnea ha producido encefalitis rbica en por
lo menos cuatro casos; los donadores murieron con un
cuadro neurolgico no diagnosticado como rabia. La crnea
trasplantada ha sido tambin fuente de un sndrome de
Creutzfeldt-J akob; esta virosis lenta se ha atribuido en
algunos casos a la inyeccin de hormona de crecimiento
obtenida de hipfisis procedentes de individuos en los que
no se diagnostic en vida la enfermedad.
Los dispositivos intrauterinos en boga creciente entre los
mtodos anticonceptivos eficaces, pueden asociarse a
micosis uterinas o de anexos y facilitar la diseminacin de
los gonococos a las trompas.
Los estilos de la vida moderna han propiciado
enfermedades infecciosas que no se hubieran presentado
de no mediar el confort o las facilidades de la civilizacin
actual.
La industrializacin de los alimentos ha propiciado que
de cuando en cuando crnicos, lacticinios, condimentos o
jugos resulten contaminados con bacterias muy diversas. El
uso de antibiticos en los alimentos balanceados para
engorda de animales ha producido cuadros de salmonelosis
por microbios multirresistentes a los antibiticos. Con el
propsito de aumentar el rendimiento de carne por engorda
en las vacas, los ganaderos ingleses agregaron a la pastura
extractos de hueso y visceras de ovejas algunas de las cuales
eran portadoras de scrapie, una encefalitis producida por
priones, dando origen a la enfermedad de las vacas locas.
El consumo de carne bovina en la fase subclnica lleg a
infectar lentamente a ms de 100 humanos en una variante
clnica de la enfermedad de Creutzfeldt-J akob.
El aire acondicionado producido en torres de enfriamiento
fue el mecanismo causante de la neumona de los legionarios:
Legionella pneumophila, una bacteria atpica con
requerimientos nutricionales mnimos, prolifer en el agua
del sistema y fue esparcida en aerosol en las habitaciones
de los asistentes a la reunin de la Legin Americana
(veteranos de guerra) en donde la edad madura o avanzada
y el alcohol consumido liberalmente se combinaron para
producir cuadros graves de neumona.
Los norteamericanos de clase media superior prefieren
vivir en suburbios que estn en reas rurales boscosas a veces
hasta 80 km. de la ciudad; en tales condiciones entran en
contacto con la fauna silvestre y sus ectoparsitos a travs
de los animales domsticos. La babesiosis y la enfermedad
de Lyme se adquieren de las garrapatas infectadas con
Babesia bigemina y Borrelia burgdorferii de bovinos,
venados o ratones.
La drogadiccin por va endovenosa es causa de
endocarditis tricuspdea, de hepatitis B, de infeccin por
VI H y de ttanos por el uso de agujas y jeringas
contaminadas. Tales infecciones o la localizacin de la
endocarditis en las cavidades del hemicardio derecho, no se
hubieran presentado sin la va parenteral.
Globali zacin y patol oga geogrfi ca
El poblamiento de la tierra a partir de Africa se extiende a
Eurasia, despus Polinesia y Australia 50,000 aos, despus
a las Amricas 30,000 aos. El comercio, la migracin
pacfica o violenta en busca de espacio vital, las
exploraciones, las guerras de conquista y la propagacin de
credos religiosos impusieron movimientos poblacionales de
gran magnitud.
El estudio de las enfermedades infectocontagiosas dej
nombres del origen geogrfico de su descubrimiento la
brucelosis fue la fiebre de Malta, la coccidioidomicosis fiebre
del valle de San Fernando, el tifo manchado se conoci como
fiebre de las montaas rocallosas, persisten denominaciones
como: encefalitis del Oeste delNilo, encefalitis venezolana,
de San Luis, de Nipah, fiebre hemorrgica de Corea entre
otras.
La goblalizacin conducente al libre trnsito de personas,
bienes y servicios ha repartido microbios patgenos a todo
el mundo. Diariamente un milln de personas viajan por va
area, la peregrinacin anual a la Meca moviliza dos millones
de fieles y en Mxico las peregrinaciones a santuarios
catlicos supera anualmente 8 millones.
La patologa geogrfica quedara limitada por la ausencia
de vectores intermediarios, v.g; las esquistosomiasis en
Amrica estn localizadas en los pases al oriente de los
Andes debido a la ausencia de caracoles hospedantes en la
regin occidental.
El cncer de vas biliares seguir endmico en los pases
que atraviesa el Mekong por la existencia exclusiva en esa
rea del parsito Opostorchis viverrini.
Envoi. Prediccin e i gnorancia
La prediccin siempre ha sido un ejercicio proclive a fracasos
e inexactitudes que tratndose de las enfermedades
infecciosas son ms acentuados. Algunos ejemplos:
La Campaa Mundial de Erradicacin del Paludismo
se transform en control que en algunos pases
modestamente trata de evitar defunciones. Se ha
pasado, como dice Martnez Palomo: de la euforia al
desencanto.
En las enfermedades venreas, sfilis y gonococcias a
pesar de contar con antimicrobianos eficaces, inocuos,
de aplicacin simple y baratos, ambas infecciones
estuvieron a la alza hasta principios de los aos noventas
y aunque declinantes se tienen todava tasas muy elevadas,
lejos de un control epidemiolgico siquiera modesto.
Las pandemias de influenza son poco predecibles a pesar
del conocimiento de la variacin y deriva antignicas de
los antgenos H y N de los virus de la influenza A. La
gravedad prevista, anunciada y protegida por la
vacunacin de 50 millones de norteamericanos en 1978,
no materializ.
Las epidemias del dengue con manifestaciones
hemorrgicas no han sido previstas nunca, los casos de
8 NFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Cuba en 1981 y de Venezuela en 1989 fueron rayos en
cielo despejado.
La aparicin del SIDA en 1981 fue totalmente inesperada
y a pesar de los conocimientos acumulados no es posible
determinar razonablemente su curso. Se va desde las
predicciones catastrofistas hasta la negacin de su
existencia como entidad causada por los retrovirus VIH,
pasando por todas las posturas intermedias.
No tenemos explicacin de por qu desapareci la lepra
de Europa muchsimo antes que se dispusiera de la
dapsona (el primer antimicrobiano eficaz).
Las pandemias de clera, la primera en 1817 y la sptima
con inicio en 1970 ha afectado a 90 pases, no ha cesado,
ignoramos cuando desaparecer y no tenemos idea del
inicio de la siguiente. El origen de V cholerae en las aguas
estuarinas del Ganges se ha eliminado al constatar vibrios
toxignicos en el litoral del Golfo de Mxico y en la Baha
de Chesapeake. Cowell ha encontrado formas viables de
V cholerae en aguas estuarios donde la temperatura la
salinidad y el desarrollo de zooplancton pueden mantener
el bacilo del clera durante aos en fase latente pero
factible de crecimiento si cambian las condiciones
ambientales; es una explicacin de la aparicin del brote
de clera en Per en 1991 con propagacin muy rpida
en amplias zonas litorales.
8 No hay explicacin del por qu venturosamente no
ocurren casos de fiebre amarilla en el subcontinente
ndico a pesar de la existencia de especies de Aedes y de
viajeros de zonas endmicas. La exigencia de vacuna
antiamarlica vigente es reciente.
No tenemos la menor idea del porqu en algunas bacterias
toxignicas hasta 10% de sus protenas son toxinas de
las que no conocemos funcin alguna. El que algunas de
esas bacterias estn infectadas por virus en fase lisognica
se presta a especular que se trata de bacterias enfermas
que se comportan atpicamente.
Habida cuenta de la situacin actual y las tendencias
histricas, es posible concluir:
I. La ecumenicidad de las enfermedades infecciosas: N.
gonorrhoeae penicilino-resistentes de origen filipino y
senegals se extendieron prcticamente a todo el mundo.
Los plasmodios resistentes a la cloroquina de Vietnam
pasaron a EE.UU. Los VIH africanos infectaron a todo
el mundo occidental, es de preverse que la Perestroika
pague ese precio. Los epidemilogos estn expectantes
respecto a si la actitud numantina de Cuba la salvar de
la extensin del SIDA
II. Continuarn apareciendo enfermedades infecciosas
nuevas y en otras consideradas no microbianas se
reconocer origen microbiano, v. gr.: la lcera pptica y
Helicobacter pylori, el carcinoma heptico y el virus B
de la hepatitis, el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein-
Barr, las leucemis por los HTL-VI y 2. La etiologa
microbiana de la aterosclerosis y de los trastornos
mentales est en el tapete de la discusin.
III.La actividad humana, su inextinguible curiosidad y la
adquisicin de nuevos conocimientos, abrir nuevamente
reas de trabajo, impondr nuevas condiciones de vida y
nos permitir ver ms lejos que las generaciones
precedentes; sin embargo, nunca se llegar a la ltima
Thule.
IV. Las modificaciones ambientales hasta mediados del siglo
pasado transcurrieron a un ritmo parsimonioso de muchos
siglos. A partir de la Revolucin Industrial el consumo
energtico se aceler enormemente, la urbanizacin
concentr en grandes ciudades a inmigrantes de reas rurales
para vivir en habitaciones hacinadas y malas condiciones
higinicas. Consecuencia obligada fueron endemias y
epidemias de enfermedades infectocontagiosas, las de
transmisin sexual entre muchas otras.
La gran plasticidad del genoma microbiano, en particular
el de los virus ARN, origin y mantiene vigente su enorme
e inagotable diversidad. Los mecanismos operantes se
identifican como:
Mutaciones: el cambio de una base modifica un
aminocido del triplete codificante y el nuevo microbio
puede alterar una funcin ligada a virulencia, metabolismo,
resistencia antibitica o adaptacin ambiental. Los virus
atenuados de una vacuna puede tornarse virulentos.
La aparicin del VIH se traza a mutaciones de los SIV en
Africa. Los virus con ARN son cientos de miles o millones
de veces ms mutables que los virus con ADN.
Recombinaciones: el genoma microbiano puede adquirir
o donar segmentos de su cido nucleico a otros microbios o
del husped eucariote. La operacin de transformacin, a
travs del ADN aislado, puede cambiar el serotipo de
microbios promiscuos como los neumococos. En la
transduccin opera la modificacin mediante un virus. La
adquisicin de genes de eucariotes responsables de
capacidades enzimticas nuevas se ha encontrado en el
bacilo diftrico, el vibrin del clera y el virus del herpes
simple entre muchos.
Rearreglos: en los virus con genoma segmentado como
los de la influenza A pueden combinar tramos con uno o
varios genes procedentes de virus originarios de especies
diferentes, v. gr.: aves, equinos, porcinos y humanos,
responsables de las epidemias y pandemias de influenza.
Hibridacin: el virus de la encefalitis equina del oeste
resulta de la fusin del virus de la encefalitis equina del este
y del virus Sindbis. En el laboratorio se han creado virus
que abren posibilidades al bioterrorismo y a la guerra
biolgica.
Cambios antropognicos: son con mucho la causa ms
frecuente de las nuevas expresiones clnicas en las
enfermedades infectocontagiosas. Las modificaciones
ambientales ya sean caminos, presas, desforestacin,
colonizacin de reas vrgenes, pesticidas o introduccin
de animales extraos a la fauna indgena ponen en contacto
a los recin llegados con la flora microbiana residente
dndose la impresin de nuevas enfermedades que lo son
para los visitantes-emigrantes que aportan sus microbios a
los residentes autctonos.
El estilo de vida, los nuevos cultivos, los hbitos
alimentarios y la explotacin novedosa de los recursos
naturales se conjuntan para la aparicin de patologa
novedosa causada por microbios existentes en el nuevo
hbitat para los aliengenas.
Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas,
eliminadas, erradicadas o extinguidas de manera natural o
artificial:
Control: las infecciones tienden naturalmente a su
atenuacin: las epidemias de peste en el siglo XIV, la de
sfilis en el XVI, las de tuberculosis en el XIX y las
pandemias de clera desde 1817 han declinado en morbilidad
y en letalidad debido a la supervivencia de los huspedes
mejor dotados por sus HLA para controlar la agresin
microbiana y tanto por las medidas higinico-
medicamentosas como por las adaptaciones de su genoma
en los agentes causales.
Eliminacin: ocurre cuando se extingue la transmisin del
microbio en una zona y en un tiempo definidos, v. gr.: la
rabia humana en Australia desde 1867, hasta 1999 cuando
se registr un caso por transmisin de murcilago. El clera
desapareci de Amrica Latina desde finales del siglo XIX
hasta 1991. No hay circulacin de poliovirus salvajes en las
Amricas desde 1991.
Erradicacin: se declara cuando no se presentan casos
en todo el orbe, no hay reservarios animales, no ocurren
formas subclnicas ni hay portadores crnicos. Hasta ahora
la nica enfermedad erradicada es la viruela natural en 1977,
dos casos por contagio en un laboratorio de investigacin
en 1978. Existen dos depsitos del virus en Estados Unidos
y Rusia.
Extincin: cuando despus de la erradicacin se destruyen
los cultivos existentes en laboratorios con fines de
investigacin o archivo para la posteridad. Los depsitos
del virus de la viruela se plane destruirlos en junio de 2002.
Dado que se conocen las consecuencias nucleotdicas de
varias cepas virales, es posible preservar la biodiversidad a
base de su clonacin.
Una variante es la desaparicin natural o espontnea, como
en la encefalitis letrgica de Ecnomo presente en los aos
veintes del presente siglo y que no ha vuelto a presentarse
hace ms de 70 aos. Se desconocen las causas, pero puede
postularse si fue un virus con ARN que un evento
hipermutable dominante resultara en un error de catstrofe
con la consiguiente eliminacin de sus capacidades de
adaptacin y la prdida de su identidad.
La mejor esperanza, no prediccin, es que el hombre, en
especial los mdicos, aprendern a convivir con los
microbios tal como se ha logrado con las fermentaciones, la
minera, la agricultura, la biotecnologa y los antibiticos.
Una actitud de convivencia vigilante, de estudio permanente
sobre eluniverso microbiano, del sentido, si lo hay, de sus
mecanismos patognicos y de cmo acrecentar nuestra
capacidad defensiva-inmunitaria. Ya lo escribieron J ob: Vita
hominis super trra militia est y el autor del gnesis, el
hombre fue creado 'ut operaretur
Las relaciones entre microbios, hospederos y el ambiente
definen y matizan la ndole y el espectro de las enfermedades
infecciosas (figura 1-1). Las interacciones son de gran
dinamismo con horizontes cronolgicos muy diferentes en
los tres determinantes, v. gr.: el tiempo de duplicacin
microbiana vara entre minutos y semanas, en la especie
humana puede ser de 20-40 aos, y los cambios climticos
de la tierra llegan a ser de milenios.
La naturaleza procaritica de los microbios los hace
particularmente proclives a mutaciones, recombinaciones y
rearreglos genticos conducentes a una enorme variabilidad
que los hace adaptables a cualquier hbitat, a resistir la accin
de antimicrobianos, anticuerpos o desinfectantes.
El crecimiento del cerebro condujo al H. sapiens desde
15.000 aos al pastoreo, hace 10,000 aos a la agricultura y
desde luego a la creacin de poblados cercanos a mil
habitantes que al introducir la irrigacin controlada
aparecieron las unidades que cuando alcanzaron la masa
crtica de 250,000 habitantes se mantuvo la transmisin
continuada de enfermedades como el sarampin.
Las emigraciones, el vestido, las nuevas tecnologas para
conservar los alimentos, las variantes en las herramientas,
incluso las anuas posibilitaron la colonizacin de todas las
regiones del mundo. Los humanos se pusieron en contacto
con ambientes novedosos del africano original.
Las nuevas ecologas con clima, humedad, fauna, flora, y
vectores diferentes, la naturaleza de los suelos, los cultivos
de granos, la ganadera escogida y el dominio de los metales,
definieron las civilizaciones histricas. De tales interacciones
resulta la geografa mdica o patologa regional. El
comportamiento humano expresado en costumbres, hbitos,
creencias religiosas y creatividad completaron los
ingredientes responsables del espectro clnico de las
infecciones.
La altitud, superior a 2,000 metros limita drsticamente la
transmisin del dengue, los caracoles especficos definen si
habr o no esquistosomiasis, la existencia de Anopheles
transmisores eficientes de P. falciparum para la ocurrencia
del paludismo maligno. Que la existencia de vectores no es
suficiente para la aparicin de oncocercosis, leishmaniasis
o Chagas lo demuestran su ausencia en reas con abundancia
de los parsitos y sus vectores.
Nuestra especie acelera la evolucin al modificar el
ambiente mediante presas, tala de bosques, uso de pesticidas,
antibiticos en cantidades de 40,000 toneladas anuales,
explosin demogrfica, calentamiento y la globalizacin
epidemiolgica.
Los hospedantes de microbios patgenos exhiben gran
variabilidad biolgica manifiesta en el extraordinario
polimorfismo de los sistemas de histocompatibilidad, la
maduracin de los mecanismos defensivos, la respuesta,
inflamatoria inespecfica y su modificacin por citocinas,
las dicotomas coordinadas de las inmunidades humoral y
a tenu a cin secu la r
mu ta cin: VIH, va cu na s
hibrida cin: EEE*+Sindbis=EEO**
rea rreglo s: influ enza A
erra dica cin: viruela
desa p a ricin: encefa litis Eco no mo
COEVOLUCION
so brevivencia de los a p to s
desp o bl a miento de Amrica SXVI
frica : tu mba del ho mbre bl a nco
interca mbio de infeccio nes:
viru ela , sa ra mp in, dengu e, sfilis
glo ba liza cin ep idemio l gica
a u mento de la esp era nza de vida
mimetismo a ntignico
la tencia , esp o ra s
tra nsfo rma cin, tra nsdu ccin
a u xo tro fismo , to xino gnesis
viro ide, viruso ide,
RNA, DNA virus
a ntibio sis
GEOGRAFA MDICA
Pa ludismo , Cha ga s
o nco cerco sis, leishma nio sis
esqu isto so mia sis
cisticerco sis, hida tido sis
ba rto nelo sis, bo rrelio sis
p into , fra mbesia
dengu e, fiebre a ma rill a
encefa litis equ ina s
* encefa litis equ ina del este
** encefa litis equ ina del o este
INFECCION
ENFERMEDAD
la tente, emergente,
reemergente,
crnica , recu rrente,
ep idemia , endemia , p a ndemia ,
RECUPERACIN,
MALFORMACIONES CONGNITAS,
DISCAPACIDAD,
MUERTE
gentica , recep to res, eda d,
nu tricin, la cta ncia ,
inmu no co mp etencia , va cu na s,
gu a rder a s, estilo de vida , tra ba jo ,
religin, via jes, guerra s,
îro ga diccin, a sistencia mdica
Hu meda d, temp era tu ra -vecto res-
a ltitu d-la titu d-p H, p o tencia l redo x,
ra dia cio nes-co nta mina cin,
a ntimicro bia no s
efecto inverna dero -ho yo de o zo no ,
^ca mino s-a gricu ltu ra -defo resta cin,j
miner a , presa s-a 'esa stres,
l EI Nio, La Nia , co lo niza cin-
infra estru ctu ra sa nita ria
ADAPTACIN
p igmento s melnico s
hip erglo bu lia de las a ltura s
ha bita t
hbito s higinico s
vestido
so cio eco no m a
exp o sicin a los micro bio s
p ro teccin de los vecto res
uso y a bu so de a ntibitico s
p esticida s
^MBIENfc
FIGURA 1-1. Origen y evo l u cin de la s enfermeda des. Esqu ema co ncep tu a l.
celular, as como las respuestas linfocitarias auxiliares Th,
y Th, se suman a los estados de inmunodeficiencias
primarias, amn de los tratamientos inmunosupresores para
integrar un espectro muy amplio de manifestaciones clnicas
con evolucin y resolucin muy dismbolas.
Un factor modulante del espectro clnico de las infecciones es
la antigedad de la relacin husped microbio; las enfermedades
propias del hombre las antroponosis como el herpes simple, la
varicela-zoster, las citomegalovirosis, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis han acompaado a
nuestra especie muy probablemente desde hace 3 millones
de aos. Se cuenta con vacunas y la letalidad es baja
La domesticacin de los animales propici el contagio de
infecciones extraas al hombre, las zoonosis. El contacto
permanente por el aprovechamiento de sus servicios, sus
productos o su consumo alimentario introdujeron ms de 150
enfermedades desde hace quince mil aos. La reciente
industrializacin de los alimentos es causa frecuente de brotes
epidmicos de gastroenteritis agravadas por el uso rutinario
de antibiticos en los alimentos balanceados generadores
de enterobactericeas con multirresistencia antimicrobiana.
Son infecciones agudas, siempre con manifestaciones clnicas,
con letalidad variable, vulnerables al control sanitario de
alimentos y bebidas, as como a la higiene personal.
Si los humanos somos diferentes entre s. los microbios
son ms variables, los mdicos, creemos en la individualidad
de bacterias, virus y parsitos por el hecho de haberlos
clasificado binariamente, segn Linneo con un nombre
latino. La variacin se manifest inicialmente por serologa,
v. gr.: tres serotipos de poliovirus, docenas de neumococos,
ms de cien rinoviras, miles de salmonelas, etc. Al conocer
la recombinacin gentica y la frecuencia de las mutaciones,
particularmente en los ARN virus el concepto de especie se
extendi a subespecie, luego a variedad para llegar a
enjambre de mutantes y el ambiguo de <7z/os/-especie. La
simultaneidad de la individualidad gentica del husped
humano y la variabilidad casi ilimitada de los microbios
patgenos hacen inevitable un espectro clnico amplsimo
justificante del dictum mdico: no hay enfermedades, hay
enfermos.
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Ca p tulo 2
MICROBIOTA
NORMAL
INTRODUCCIN
Se ha estimado que el cuerpo de un humano adulto se
compone de aproximadamente 1013clulas propias; mientras
que las diferentes superficies del cuerpo y el canal
gastrointestinal pueden estar colonizados por
aproximadamente 1014clulas microbianas procariticas y
eucariticas. De tal manera que el organismo humano normal
est compuesto de ms de 10'4clulas, de las cuales slo el
10% son clulas propias del hospedero. La gran mayora de
los organismos microbianos reside en algn lugar en el tracto
gastrointestinal, formando verdaderos ecosistemas. Estos
microorganismos influyen de manera significativa en algunos
de nuestros procesos fisiolgicos.
La microbiota del humano se puede dividir en dos
categoras: microbiota autctona, que es aqulla que nos ha
colonizado por mucho tiempo y ha evolucionado con nuestra
especie; y la microbiota alctona que se puede encontrar en
cualquier hbitat y en cualquier sistema y que normalmente
no contribuyen a nuestra fisiologa; no son caractersticos
del hbitat donde se les encuentra y estn presentes en forma
transitoria o latente.
Para entender las funciones y actividades que estos
microorganismos desempean, es necesario primero tener
un sistema descriptivo que nos muestre semejanzas,
diferencias y relaciones entre ellos, lo que conocemos como
un sistema de clasificacin. El sistema utilizado para
ordenar y definir grupos de organismos se conoce como
taxonoma.
CLASIFICACIN
La clasificacin de los organismos se basa en sus similitudes.
Aunque existen varios mtodos para determinar el grado de
similitud, no hay un acuerdo en cunto o cul es la mejor. El
mtodo ms aceptado es un sistema de clasificacin natural
o filogentico, que identifica las relaciones entre los
microorganismos en base a su probable origen. En este
sistema, los organismos con un origen comn, se agrupan
ms estrechamente que aquellos con un origen distinto. El
esquema de un sistema natural semeja la estructura de un
rbol, donde el tronco comn representa el curso principal
de la evolucin, representando el origen de la misma en la
base; mientras que las ramificaciones representan estados
diversos y ms avanzados en el desarrollo evolutivo y las
hojas representan organismos existentes ahora.
Otro mtodo de clasificacin es un sistema donde los
microorganismos se clasifican en base a propiedades ya
descritas en organismos conocidos; este mtodo ofrece una
gua prctica y til para la identificacin de organismos
desconocidos.
De los sistemas de clasificacin utilizados en aos
recientes, el ms aceptado es el sistema de cinco reinos,
propuestos por Robert H. Whittaker en 1969. De acuerdo a
este esquema, el mundo viviente se divide en los cinco reinos:
plantas, animales, protista, hongos y procariotes (monera).
La relacin entre los cinco reinos sugiere que todos los
organismos descienden de un ancestro comn. El sistema
de Whittaker se basa en diferencias bien definidas entre las
formas de vida procariota y eucariota, que incluyen su
organizacin celular (unicelular, unicelular colonial o
multicelular) y su nutricin (por absorcin, por ingestin,
fotosinttica o combinaciones de stas).
El nombre que recibe cada organismo est dado utilizando
el sistema de nomenclatura propuesto por Carolus Linnaeus
(1735). Bajo este sistema, todos los organismos tienen un
nombre de dos palabras, el primero es el gnero y empieza
con letra mayscula y define a un grupo de organismos
relacionados entre s; el segundo es la especie, no se escribe
con mayscula y define a un grupo de organismos con un
alto porcentaje de similitud.
Las bacterias, que son los organismos a los que ms nos
referimos al describir la flora normal de humanos, estn
consideradas en el reino procariote o monera. Este reino
consiste de microorganismos unicelulares y coloniales que
tiene una organizacin celular procaritica, esto es. que
carecen de organelos celulares como retculo endoplsmico
y mitocondrias y no tienen un ncleo delimitado por
membrana. Este reino incluye una amplia variedad de
bacterias, como organismos azul-verdes, fotosintticos, o
agentes causales de enfermedades como Rickettsia y
Chlamydia, as como muchas otras formas no dainas o an
benficas para el hombre. La mayora de los organismos en
este grupo tienen nutricin por absorcin; aunque algunos
son fotosintticos. Su reproduccin es principalmente
asexual, pero algunas especies se reproducen sexualmente.
En el Manual de Bergey las bacterias estn colocadas en
el reino procariote que comprende cuatro divisiones:
Gracilicutes, aquellos con pared celular tipo gramnegativo;
Firmacutes, los que posean pared celular de grampositivos;
Tenericutes, los organismos que carecen de pared celular
(micoplasmas) y Mendosicutes, las bacterias que tienen pared
celular defectuosa y presumiblemente carecen de
peptidoglican.
Cada divisin es a su vez subdividida en clases. Dentro de
cada clase estn los rdenes y dentro de los rdenes estn
las familias, o si no hay nombre de familia, los grupos
morfolgicos, que despus se subdividen en gnero y especie.
En la clasificacin c identificacin de bacterias se usa
ampliamente la taxonoma numrica. En este mtodo se
utiliza un gran nmero de caractersticas bioqumicas,
morfolgicas y/o de cultivo (usualmente entre 50 y 200) para
determinar el grado de similitud entre organismos. Sin
embargo, todas estas caractersticas estn basadas en fenotipo
y, por lo tanto, sujetas a errores o variaciones dependientes
en gran parte de factores propios del ambiente (mutaciones,
represin enzimtica por substrato, etc.) que no reflejan
necesariamente las caractersticas genticas del
microorganismo. En la actualidad, adems de las
caractersticas fenotpicas, se analiza la similitud en el ADN
considerando 5 parmetros: tamao del genoma, contenido
de guanina+citocina, homologa en ADN bajo condiciones
ptimas de reasocacin, homologa de ADN bajo
condiciones subptimas de reasociacin y estabilidad trmica
de las secuencias de ADN relacionadas.
En bacterias, quiz an ms que en organismos superiores,
una especie generalmente incluye un espectro de organismos
con un lmite relativamente amplio de propiedades. As por
ejemplo, en enterobacterias ocurre mucha recombinacin
gentica en la naturaleza y un gran porcentaje de cepas de la
misma especie presentan propiedades intermedias pero no
idnticas: de tal manera que cada especie representa un grupo
de genotipos o biotipos.
En aos recientes se ha encontrado que la secuencia de
ARN ribosomal es muy heterognea inter-especies, pero muy
consen ada intra-especies, lo que permite su uso para estudiar
relaciones filogenticas entre bacterias. Usando esta tcnica
se ha encontrado que las bacterias pueden dividirse en dos
grandes grupos: eubacterias (o bacterias verdaderas) y en
arquebacterias. En las eubacterias se encuentran la mayora
de las bacterias comunes como las de flora normal; mientras
que en arquebacterias se encuentran bacterias con
metabolismo poco comn, como las metanognicas, las
haloflicas y algunas termoflicas.
La clasificacin de los virus (del latn veneno) ha sido tema
de discusin entre los bilogos por mucho tiempo. El debate
se ha concentrado en el hecho de si stos son formas vivas o
no. La mayora de los virus consisten de un solo tipo de
cidos nucleicos, ya sea desoxirribonucleicos (ADN) o
ribonuclicos (ARN) rodeados de una cubierta proteica. Los
virus invaden clulas vivas y usan su maquinaria gentica y
metablica para producir cientos de nuevas partculas virales.
Son capaces de infectar todo tipo de vida, incluyendo
organismos como bacterias, algas, protozoarios y hongos.
Cabe mencionar que en microbiologa mdica es comn
usar sistemas de clasificacin no taxonmicos, basados ms
en experiencia clnica y que ofrecen un mtodo prctico de
identificacin. As, hablamos de microorganismos que
colonizan o infectan el sistema digestivo, el sistema
respiratorio, vas urinarias o piel; o las dividimos en invasivas
o no-invasivas para separar las que son capaces de atravesar
epitelios. Las separamos de acuerdo a diferentes
caractersticas bioqumicas como: enterobacterias,
fermentadores de lactosa, Staphylococcus coagulasa-
negativa, anaerobios, aerobios o microareoflicos. Tambin
las dividimos de acuerdo a su capacidad de causar
enfermedad en patgenos, oportunistas o de flora normal.
Esta tendencia a usar sistemas prcticos de clasificacin es
el resultado de la necesidad de tener herramientas accesibles
a los laboratorios clnicos para ofrecer una rpida respuesta
al mdico. La mayora de los mtodos usados en el sistema
natural o filogentico requieren de tcnicas especializadas
que solo existen en laboratorios de referencia o de
investigacin. Adems, la microbiologa clnica ha
evolucionado tanto en este sentido, que por un lado el
microbilogo no est entrenado para clasificar
filogenticamente cada microorganismo aislado, ni el clnico
entendera ese tipo de reportes. As que aunque este sistema
arbitrario y sin reglas puede ser criticado por cientficos de
otras ramas, difcilmente ser cambiado porque ha
demostrado su utilidad y porque es el resultado de la
interaccin microbilogo-mdico por mucho tiempo.
MICROBIOTA NORMAL 15
Flora normal
Es importante conocer primero la flora normal de nuestro
cuerpo antes de adjudicar cualquier papel patognico a un
microorganismo desconocido. Los practicantes de medicina,
en cualquiera de sus modalidades (mdico general, cirujano,
pediatra, gineclogo o an dermatlogos y dentistas, etc.)
son afectados de una manera u otra por la naturaleza y la
frecuencia de los microorganismos que componen la flora
normal de cualquier parte del cuerpo.
El origen de estos microorganismos es el ambiente
inmediato del infante. Durante el proceso del parto, la piel,
la nariz, la boca y la conjuntiva se contaminan con
organismos del pasaje genital de la madre, y en pocas horas
despus de nacido, los organismos estn proliferando en el
tracto digestivo.
De los organismos que entran en contacto con el infante,
algunos son incapaces de establecerse; mientras que otros
se adaptan a sitios muy especficos y desarrollan una relacin
tan ntima con el tejido que difcilmente se les puede
desplazar. As por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios
prefieren la piel y los coliformes el intestino. Algunos de los
factores propios de cada superficie del husped y que
determinan esta seleccin o tropismo son: presencia o
ausencia de nutrientes especficos, grado de humedad,
temperatura, pH, potencial xido-reduccin; produccin de
sustancias que pueden ejercer una accin estimulante o
inhibitoria sobre el crecimiento de los microorganismos
como: cidos grasos, lisozima de superficies mucosas (jugos
intestinales y gstricos), la acidez del jugo gstrico y de la
orina; as como la presencia de diferentes honnonas. Las
caractersticas del microorganismo tambin definen la
composicin de la flora en diferentes tejidos. As por
ejemplo, la pared celular de grampositivos est compuesta
de una gruesa capa de peptidoglican, lo que les confiere
estabilidad osmtica y les permite colonizar superficies secas
como la piel; por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen
una capa muy delgada de peptidoglican y una membrana
externa de lipoprotenas, por lo que son ms susceptibles a
cambios osmticos y solo pueden colonizar ambientes ms
hmedos y ms protegidos, como el intestino. Finalmente,
hay que sealar que la colonizacin y el establecimiento de
flora normal es un proceso continuo que ocurre durante toda
la vida de un individuo, de tal manera que la flora normal
del nio es diferente de la del adolescente y de la del adulto.
Con la edad hay un cambio constante de nuestra dieta,
nuestros hbitos, nuestra vida sexual, nuestros niveles
hormonales y todos estos factores, adems de los expuestos
anteriormente influyen en el tipo de microorganismos que
pueden colonizamos.
Una vez establecida, la flora normal puede considerarse
parte de los mecanismos de defensa del husped, porque
ocupa nichos que de otra manera pudieran ser ocupados por
microorganismos invasores, o porque produce substancias
que inhiben el crecimiento de organismos extraos. Por
ejemplo, Clostridium difficile es una bacteria que causa
diarrea y colitis, slo cuando puede colonizar el intestino
de personas que tienen disminuida su flora intestinal por el
uso de antibiticos. Aunque como lo vamos a sealar ms
adelante, en muchos casos los microorganismos que causan
enfermedad forman parte de la flora normal, que por diversas
circunstancias pueden invadir tejidos estriles. Tambin debe
tomarse en cuenta que ciertas bacterias de flora normal
poseen antgenos que son comunes con organismos
patgenos y estimulan la produccin de los llamados
anticuerpos naturales que hacen ms difcil la interpretacin
de hallazgos serolgicos en pruebas diagnsticas. Por lo
anterior, es importante conocer la diversidad y el hbitat de
los microorganismos que forman parte de nuestra flora
normal.
Antes de describir a la flora normal, es conveniente aclarar
algunos trminos, la interaccin entre microorganismos y
humanos puede terminar en diferentes situaciones:
colonizacin transitoria, o prolongada, o en enfermedad. A
la colonizacin tambin se le denomina infeccin y es la
asociacin de un microorganismo con un husped humano
por un perodo de tiempo sin que resulte en enfermedad;
transitoria o prolongada es slo en base al tiempo que dura
la asociacin (aunque es difcil definirla con ms precisin).
La enfermedad es cuando la interaccin resulta en un proceso
patolgico, que puede derivarse de factores de virulencia
del microorganismo (enzimas, toxinas, LPS) o a una
respuesta inflamatoria o inmune sin regulacin por parte del
husped. De tal manera que la descripcin que a continuacin
se hace de la flora normal en las diferentes regiones del
cuerpo pretende incluir principalmente aquellos
microorganismos que con ms constancia y por perodos
ms prolongados colonizan nuestro cuerpo.
Piel
Los dos metros cuadrados del rea de la piel de un adulto
humano pueden considerarse como un imperio en el que los
contrastes en territorio y clima son tan variados como los de
la tierra misma. Sin embargo, apesar de esta gran diversidad,
slo algunos tipos de microorganismos pertenecientes a unos
cuantos gneros, son capaces de colonizar los diferentes
hbitats. Cuando existen diferencias, stas son ms bien
cuantitativas que cualitativas. Con pocas excepciones, la
densidad de la poblacin microbiana de la piel es baja,
generalmente de cientos o miles por centmetro cuadrado.
Debido a la dificultad tcnica de cuantificar los
microorganismos en la piel y a la gran variedad existente
entre un individuo y otro, es difcil definir el grado de
colonizacin por unidad de rea. Es importante sealar que
existen grandes variaciones en el tamao de poblaciones
cutneas entre cada individuo y an en un mismo individuo
de un da para otro.
Aunque la mayor parte de la flora vive en las capas ms
superficiales de la epidermis (estrato crneo y partes
superiores de folculos pilosos); una proporcin se localiza
tan profundo en los canales foliculares que aproximadamente
el 20% no son alcanzados por los procesos ordinarios de
desinfeccin. Se supone que este reservorio permite el rpido
restablecimiento de la flora superficial despus de que se
remueve por procedimientos artificiales.
Desde el punto de vista ecolgico, la piel es un ecosistema
balanceado en el que organismos invasores difcilmente
pueden establecerse. Entre los mecanismos de defensa estn
la acidez de la piel y la constante descamacin de las capas
ms externas; aunque el ms importante es el ejercido por la
flora normal por productos de su metabolismo como cidos
grasos insaturados, que inhiben el crecimiento de algunas
bacterias y hongos.
Considerando que la piel est expuesta continuamente al
medio ambiente, es difcil decidir si un organismo que
encontremos sobre sta sea un verdadero residente, capaz
de multiplicarse o slo se trate de un colonizador transitorio.
El grupo dominante de la flora de la piel son las bacterias;
aunque el nmero de especies es limitado. Los organismos
ms abundantes son cocos grampositivos, coagulasa-
negativos y difteroides. Algunas especies de gramnegativos
pueden estar presentes, pero en nmero pequeo; mientras
que micobacterias pueden encontrarse en algunos individuos
pero no en todos.
Staphylococcus aureus puede ser aislado de casi cualquier
rea de la piel en casi cualquier individuo; pero parece que
es verdadero residente solamente de nariz y quiz de piel
perianal, de tal manera que en otras regiones se considera
como colonizador transitorio.
Los difteroides lipoflicos son mucho ms abundantes en
axila, mientras que los no lipoflicos son ms comunes en
piel lampia. C. acns, un difteroide anaerobio, se ha
encontrado en buen nmero en la nuca y en la espalda;
mientras que en la cara est en menor proporcin. En brazos
y piernas se ha encontrado una proporcin mayor de aerobios
que de anaerobios. En un estudio realizado con adultos
masculinos, se encontr la mayor densidad de poblacin en
la axila, con un promedio de 2.4 millones de bacterias por
cm2de epidermis. La cuenta en cuero cabelludo y cara
tambin fue alta (1.46 millones y 200,000 por cm2,
respectivamente). En la espalda hubo dos poblaciones de
individuos, una con un promedio de 4,500 bacterias por cm2
y otra con 105. Estos datos se refieren nicamente a flora
aerobia. Se ha observado que en reas baadas por glndulas
sebceas los anaerobios existen en mayor proporcin que
los aerobios.
La flora de los odos y ojos es en su mayora transitoria y
mucho depende de caractersticas del individuo como: tipo
de contactos, hbitats, profesin, etc. y generalmente refleja
a la flora de la piel.
Los hongos estn representados por un pequeo nmero
de especies; entre ellos dos levaduras lipoflicas,
Pityrosporum ovale que predomina en cuero cabelludo y P.
orbiculare que es ms frecuente en el pecho y la espalda.
Entre las levaduras no lipoflicas, Tontlopsis glabrata y
especies no patgeas de Candida, frecuentemente forman
poblaciones esparcidas en los espacios interdigitales de los
pies.
Es difcil determinar el grado con el que los virus pueden
ser considerados como residentes cutneos. Por ejemplo,
Rhinovirus, el agente causal de los resfriados parece que
permanece en la piel en una fase latente durante perodos
intermitentes y puede, por lo tanto, ser clasificado como
miembro de la flora normal. Sin embargo, como parsitos
de clulas vivas, esperaramos encontrarlos en las capas
cutneas profundas donde hay clulas vivas. Por otro lado,
los virus que parasitan bacterias (bacterifagos) estn
presentes en nmeros significativos, como los que estn en
Staphylococcus aureus y en algunos difteroides.
Slo un animal, Demodex folliculorum, que es un caro
extremadamente pequeo, puede considerarse como un
verdadero residente cutneo; vive en folculos pilosos y
glndulas sebceas, principalmente sobre la cara. Se puede
encontrar en la piel de la mayora de los adultos.
Entre los residentes de la piel sana, hay especies de flora
normal que pueden comportarse como patgenas si el
balance que viven con el husped se rompe. Despus de un
largo perodo de permanecer sin causar dao; un cambio en
el medio ambiente externo o interno puede romper el
equilibrio, y entonces ciertas especies pueden atravesar la
barrera que ha sido alterada y multiplicarse en hbitats que
normalmente son estriles. Un ejemplo es el hongo que causa
pie de atleta; en este caso, factores como migracin a los
trpicos, falla temporal de higiene o cambios en el estado
inmunolgico, permiten la proliferacin del hongo y la
aparicin de la enfermedad. Cuando se rompe la integridad
de la piel, o cuando hay alteraciones inmunolgicas o
metablicas, Staphylococcus aureus puede causar acn,
furnculo o infecciones invasivas ms serias. Entre los
difteroides de flora normal de piel se encuentra
Corynebacterium acns, que vive en las profundidades de
folculo piloso y que tambin puede causar acn.
Se ha dado importancia al estudio de la dispersin de
microorganismos cutneos con la intencin de prevenir
infecciones cruzadas en los hospitales. Se sabe que a cada
momento un individuo est desprendiendo fragmentos de
epidermis que actan como plataformas flotantes que llevan
microorganismos a otros hbitats.
Tracto respiratori o
Los residentes de las fosas nasales son relativamente pocos
y predominan Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa,
Coiynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.
Pueden aislarse otros microorganismos, pero estos
representan comnmente organismos en trnsito. En
nasofaringe son comunes los estreptococos y especies de
Neisseria; entre ellos Streptococcus salivaris, Streptococcus
parasanguis y Streptococcus pnumoniae, N. meningitidis,
N. subflava, N. sicca, N. mucosa y N. lactamica. Otros
cocobacilos gramnegativos que tambin se encuentran son
Moraxella catarrhalis y Kingella spp., as como H.
influenzae y Cardiobacterium hominis.
La orofaringe est compuesta por diversos ecosistemas y
cada uno est colonizado por diferentes poblaciones
microbianas. Predominan los cocos grampositivos y
gramnegativos y la proporcin de anaerobios a aerobios es de
100 a 1. Los anaerobios ms comunes son Peptostreptococcus.
Veillonella, Actinomyces y Fusobaceriwn, mientras que los
aerobios ms comunes son Streptococcus y Neisseria. Los
hongos que colonizan orofaringe son levaduras,
principalmente Candida albicans, aunque tambin puede
encontrarse Ciyptococcus albidus. Los protozoarios que
pueden identificarse son Entamoebagingivalis y Trichomoncis
tenca. Ms adelante se describe en detalle la flora oral. La
colonizacin de vas respiratorias bajas (trquea, laringe,
bronquios y pulmones) es normalmente transitoria y en
nmeros bajos.
Tracto gastrointestinal
La boca no puede ser considerada como un medio ambiente
nico y uniforme, sino que presenta diferentes ecosistemas,
cada una de los cuales puede ser favorable para el crecimiento
de diferentes microorganismos. Adems la naturaleza de
estos microambientes dentro de la boca vara de un tiempo a
otro durante la vida de un individuo.
Las siguientes cuatro reas constituyen ambientes ms o
menos diferentes: labios, mejilla y paladar; lengua; la
superficie de los dientes y la saliva.
En un estudio sobre la flora cultivable de la lengua, se
encontr que Streptococcus salivaras comprenda
aproximadamente el 53% del total de estreptococos
facultativos crecidos anaerbicamente. Estas especies
comprendieron el 8.2% del total de la flora cultivable. No
se encontraron espiroquetas ni Bacteroides melaninogenicus.
Un coco grampositivo abundante en lengua, pero escaso en
otras regiones de la boca es Micrococcus mucilagenosus.
Son tambin abundantes algunos bacilos facultativos
grampositivos y cocos anaerobios gramnegativos y son poco
abundantes los bacilos facultativos gramnegativos. En la
saliva se ha encontrado como grupo predominante a los
estreptococos y entre ellos a Streptococcus salivarius. Otros
microorganismos que se han encontrado en
aproximadamente un 15% de la flora cultivable son: cocos
anaerobios grampositivos, Veillonella sp. y bacilos y
organismos filamentosos grampositivos; tambin aqu son
escasos los bacilos facultativos gramnegativos.
La placa dental consiste esencialmente de bacterias
embebidas en una matriz orgnica compuesta de
glicoprotenas de saliva y de polmeros extracelulares de
origen microbiano; los detritos de alimentos no parecen
contribuir significativamente.
Se ha observado que cuando empieza a formarse la placa,
consiste principalmente de estreptococos, Neisseria y unos
pocos bacilos y filamentos grampositivos. Conforme se va
desarrollando, el nmero de anaerobios y la proporcin de
estreptococos tienden a disminuir. En una placa dental
madura, los dos grupos de bacterias ms abundantes parecen
ser los estreptococos y bacilos y filamentos grampositivos,
la mayora de los cuales son especies de Actinomyces.
Tambin existe en proporcin significativa Veillonella spp.
y Bacteroides spp. Cabe mencionar que existen variaciones
en la flora de la placa de diferentes superficies de un mismo
diente, lo que se supone resulta en una coleccin heterognea
de microcolonias discretas, distribuidas en diferentes sitios.
Esto podra explicar por qu ciertas reas del esmalte
desarrollan lesiones de caries, mientras que otras no son
afectadas.
En salud dental existe un equilibrio entre fuerzas de
retencin y fuerzas de eliminacin y un aumento en la
acumulacin bacteriana generalmente resulta en un cambio
hacia enfermedad. Los principales mecanismos que
favorecen la retencin de microorganismos son la adherencia
selectiva y el estancamiento. Esta ltima condicin puede
estar asociada con dietas de consistencia suave, inadecuada
higiene oral, reduccin en el flujo de saliva, dispositivos
dentales y alteraciones anatmicas. Los mecanismos que
contrarrestan la acumulacin incluyen: tragado, remocin
por friccin con dietas, agregacin de bacterias por factores
de la saliva, o unin a clulas epiteliales en descamacin y
tragado.
En algunas regiones de la boca, existen organismos como
Streptococcus sanguis y Streptococcus mutans que adems
de poseer mecanismos de adherencia especfica, tambin
producen enzimas que le permiten obtener aminocidos
esenciales de protenas de la saliva. Tambin se ha observado
la produccin de polisacridos extracelulares por algunos
microorganismos, que aparte de estar involucrados en
adherencia a superficies, tambin pueden funcionar como
protectores contra los mecanismos de defensa del propio
husped y de otras bacterias. Uno de los principales
substratos para la produccin de estos polisacridos es la
sacarosa, de aqu la importancia de controlarla en la dieta.
La mayora de los organismos causales de enfermedad
dental no son patgenos especficos, sino componentes de
la flora normal que se enriquecen inicialmente por dietas de
consistencia suave, y por un alto contenido de carbohidratos
que favorecen actividades sacarolticas, y acidognicas. Es
claro entonces que la flora residente en cavidad oral
contribuye a la formacin de caries, enfermedad periodontal
y ciertas bacteremias, de tal manera que puede ser una
amenaza a la salud cuando se compromete la integridad de
los tejidos del husped como en desnutricin, enfermedad
sistmica o irradiacin.
Un ejemplo es el desarrollo de gingivitis, inducida por la
falta de higiene bucal, en donde se ha observado que al inicio
la flora consiste de cocos grampositivos y bacilos cortos;
despus de 24 a 48 horas estos organismos aumentan de
nmero, pero ahora acompaados por cocos y bacilos
gramnegativos, mientras que despus de 2 a 4 das aparecen
Fusobacterium y filamentos grampositivos, y
aproximadamente a los 7 das aparecen espirilas y
espiroquetas. El inicio de gingivitis coincide con la aparicin
de organismos gramnegativos, sugiriendo que la endotoxina
18 INFECTOLOGA CLNiCA KUMATE-GUTIRREZ
puede contribuir a la inflamacin gingival, ya que puede
penetrar el epitelio gingival e inducir por esta va una
respuesta inflamatoria.
Los ecosistemas gastrointestinales son unidades abiertas
integradas e interactivas que contienen varios hbitats
microbianos. En el adulto normal, cada uno de estos hbitats
est colonizado por comunidades microbianas autctonas.
En cualquiera de estos hbitats se pueden encontrar
microorganismos alctonos que pueden originarse del
alimento, del agua, del suelo, del aire, o de otros hbitats
como la piel, boca y membranas respiratorias superiores; o
del mismo sistema alimentario, pero de hbitats anteriores o
posteriores (por coprofagia) al lugar donde se les encuentra.
Estudiar la flora del intestino es extremadamente difcil:
tomar muestras de cada sitio es imposible, evitar
contaminacin de otros sitios es muy difcil, la metodologa
usada por diferentes laboratorios es muy variable, tanto en
la obtencin de muestras como en tcnicas de aislamiento.
Se han sugerido los siguientes criterios para distinguir un
organismo autctono de un alctono: un organismo autctono
del tracto gastrointestinal (1) puede crecer anaerbicamente,
(2) se encuentra en la mayora de los adultos normales,
(3) coloniza reas particulares del tracto, (4) coloniza su
hbitat durante el proceso de maduracin de la flora en el
infante, (5) en adultos normales, mantiene niveles constantes
de comunidades bien establecidas, (6) puede asociarse
ntimamente con el epitelio de la mucosa del rea colonizada.
Sin embargo varios de estos criterios pueden no cumplirse
por algunos microorganismos de flora normal.
El tracto gastrointestinal puede dividirse en 5 reas
mayores: esfago, estmago, intestino delgado proximal,
intestino delgado distal, e intestino grueso y cada una de
estas reas puede dividirse en subreas. Los hbitats
microbianos pueden existir en cualquier rea del tracto, ya
sea en el lumen, sobre la superficie epitelial o en la
profundidad de las criptas de Lieberkuhn en la mucosa.
Las especies microbianas aisladas del estmago y la
concentracin en que se encuentran varan mucho,
dependiendo de la dieta, el medio ambiente, los mtodos
microbiolgicos usados y del rea geogrfica en estudio,
entre otros. Los principales factores que regulan el tipo y
cantidad de microorganismos en esta regin son la acidez y
el vaciado del contenido estomacal. Por lo que lo ms comn
es encontrar solo microorganismos cido-tolerantes como
Lactobacillus spp., Streptococcus spp. y Helicobacterpylori.
H. pylori tiene caractersticas genticas que lo hacen muy
apto para colonizar el estmago por muchos aos, y
probablemente evolucion con el humano desde sus
ancestros. Se ha reportado la presencia de los siguientes
organismos en contenido estomacal: estreptococos,
bifdobacterias, clostridia, Veillonella, coliformes y otros,
la mayora de los cuales estn como organismos transitorios.
La flora del intestino delgado vara de acuerdo al rea en
estudio (duodeno, yeyuno o leon). Los niveles de poblacin
son mayores en las reas ms distaies (leon). Nuevamente,
cualquier microorganismo aislado del contenido del intestino
delgado puede ser slo transitorio, que viene con el alimento
en digestin, ya sea de hbitats anteriores o de Hiera del
organismo; en la parte ms baja del ileon podran ser
microbios que pasan del ciego por la vlvula ileocecal. En
cualquier caso, no podran considerarse como flora
autctona. Donde quiz tengan mayor oportunidad de
colonizar es en la regin distal del leon, ya que aqu la
velocidad del flujo del contenido disminuye e inclusive
presenta perodos de estasis, dando oportunidad a que haya
multiplicacin microbiana.
En la parte proximal o superior del intestino delgado se
han reportado cuentas bajas de bacterias (<105organismos/
mi), con predominio de anaerobios como Lactobacillus,
Streptococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas y
Prevotella. Aunque tambin pueden encontrarse aerobios
(estreptococos, estafilococos, levaduras). Es notable la casi
total ausencia de coliformes y Bacteroides. Por otro lado,
en la parte distal las cuentas bacterianas son mucho ms
altas (108-9UFC/ml) y la flora se asemeja ms a la encontrada
en colon, con altas cuentas de coliformes y Bacteroides,
tambin es mucho mayor la cuenta de enterococos que de
estreptococos del grupo viridians.
En la mayora de los estudios existentes, slo se ha
investigado la flora en el contenido del lumen y muy poco
se sabe de organismos asociados a mucosa. En otros
animales, se ha demostrado la presencia de organismos que
indudablemente forman parte de la flora autctona, ya que
por microscopa electrnica se ha observado una ntima
asociacin con la membrana de las clulas epiteliales en
regiones de duodeno e leon. En el humano, por limitaciones
tcnicas, no se ha podido demostrar la presencia de estos
organismos.
El intestino grueso de adultos, incluyendo el ciego y el
colon, albergan una microflora compleja, constituida
indudablemente tanto de organismos alctonos como de
autctonos. La flora alctona, como en casos anteriores,
puede provenir o bien del alimento o de hbitats anteriores;
sin embargo, sus niveles no contribuyen en forma importante
a la poblacin total de esta regin. En el intestino grueso y,
sobre todo en el colon, se pueden desarrollar grandes niveles
de poblacin, ya que en esta rea disminuye la velocidad de
flujo del contenido luminal a niveles inferiores al tiempo de
duplicacin de las bacterias.
La descripcin de la flora normal se basa en gran medida
en estudios hechos con heces (cuadro 2-1). Debemos
considerar que la flora que observamos en esta muestra es el
resultado de un proceso biolgico complejo que se inicia en
el alimento an antes de ser ingerido y que pasa por las
diferentes reas del tracto y por ende, por diferentes
condiciones qumicas y biolgicas; por lo tanto, no siempre
es indicativo de la composicin de comunidades en el tracto
gastrointestinal.
El intestino grueso es el rgano ms densamente poblado
del cuerpo humano y puede tener ms de 108bacterias
aerobias y 1011bacterias anaerobias gr/heces. Las bacterias
ms numerosas incluyen Bifidobacterium, Bacteroides,
CUADRO 2-1. Anlisis cu a ntita tivo y cu a l ita tivo de la co mp o sicin ba cteria na de heces de hu ma no s3.
MICROBIO TA NORMAL 19
Grupo microbiano
% de la poblacin con
aislamiento0para cada
grupo
Nmero promedio de
organismoslg, de peso
seco
Especie ms comn
Clostridium 100 9.8 C. ramosum
Bacteroides 99
1 1 .3
B. thetaiotamicrom
Bifidobacterium 74 1 0.2 B. adolescentis gro u p
Eubacterium 94
1 0.7
E. aerofaciens
Fusobacterium 18 8.4 Va ria ble
Co co s a na ero bio s 94 10.7 Peptostreptococcus productus
Actinomyces 8 9.2 A. naeslundii
Arachnia-Propionibacterium 9 8.9 P. acns
Ana ero bio s fa cu l ta tivo s Gra m
nega tivo s
98 8.7 E. coli
Otro s a na ero bio s fa cu l ta tivo s 93 6.8 Bacilus spp.
Lactobacilus 78 9.6 L. acidophilus
Streptococcus 99 8.9 S. tecalis
Mo difica do de Sa va ge, D.C. MicrobioI ecolog/ ofthe gastrointestinal tract (ver bibl io gra f a )
La ta bl a resu me lo s resu lta do s o btenido s desp u s de a na l iza r la s heces de 141 individu o s.
Eubacterium, Enterococcus, y Escherichia coli. Entre los
Bacteroides se encuentran B. fragilis, B. thetaiotaomicron,
B. capillosus, B. coagulans, B. putredinis y B. ureolyticus.
Los Eubacterium ms comunes son, E. aerofaciens, E.
contortum, E. cylindroides, E. lentum, y E. rectale. Los
Bifidobacterium que ms comnmente se aslan son, B.
bifidum, B. longum, y B. adolescentis. Los Enterococcus
ms frecuentes son, E. faecalis y E. faecium. Escherichia
coli coloniza a casi todos los humanos, aunque representa
slo una pequea proporcin de la flora, aproximadamente
el 1%. Otras bacterias que tambin se han encontrado
colonizando el intestino grueso son, Peptostreptococcus spp.,
Gemella morbillorum, as como los esporulados Bacillus
spp. y Clostridium spp.; tambin son frecuentes otras
enterobacterias como Citrobacter spp., Klebsiella spp..
Enterobacter spp. y Proteus spp. Tambin se han identificado
especies de Treponema no cultivables.
Adems de las bacterias, una variedad de otros
microorganismos son capaces de colonizar el intestino
grueso. Entre ellas las levaduras Candida albicans, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei y Candida
glabrata. Tambin se pueden encontrar protozoarios, sobre
todo en pases en vas de desarrollo donde las condiciones
higinicas son deficientes. Entre ellos se han encontrado a,
Blastocystis hominis. Chilomastix mesnili, Endolimax nana,
Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoebapolecki,
Enteromonas hominis, lodamoeba butschlii, Retortamonas
intestinalis y Trichomonas hominis.
Sucesin de colonizacin del i ntestino en i nfantes
La fase de'colonizacin, adaptacin y desarrollo de flora
intestinal ocurre en la infancia. En esta etapa, a diferencia
de lo que ocurre en adultos, cambios mnimos en la dieta
resultan en cambios significativos en la composicin de la
microflora; de aqu que la sucesin microbiana en nios
alimentados de pecho es diferente a la de nios alimentados
con frmula. Los estudios que a continuacin se describen
fueron hechos con heces, suponiendo que como en adultos,
estos reflejan la composicin de la flora intestinal. El perodo
inicial de colonizacin ocurre en aproximadamente dos
semanas y en este tiempo E. coli y Streptococcus casi siempre
alcanzan grandes cantidades (108-1010UFC/g de heces). Se
piensa que el metabolismo de estas bacterias reduce el
ambiente favoreciendo el establecimiento de anaerobios, de
hecho el siguiente microorganismo en colonizar en la mayora
de los nios, es Bifidobacterium que se encuentra en
cantidades de 10s-101! UFC/g entre el cuarto y sptimo da
de edad. En algunas ocasiones, a este tiempo empiezan a
aparecer Clostridium y Bacteroides. Enseguida hay una
marcada disminucin de E. coli y Streptococcus (de 10 a
1000 veces) en nios alimentados de pecho, pero no en
alimentados con frmula, en donde estos dos ltimos
organismos, junto con Clostridium, continan colonizando
en proporcin significativa, aunque no hay disminucin de
Bifidobacterium.
Cuando en la dieta del nio se empieza a introducir
suplementos alimenticios, los cambios ms notables son el
incremento en el aislamiento de Bacteroides, cocos
anaerobios grampositivos como Peptococcus y
Peptostreptococcus; aunque con frecuencia tambin se
observa un aumento de E. coli y Streptococcus.
Cuando el cambio total a dieta slida termina, la flora se
va asemejando ms a la encontrada en adultos. Los
Bacteroides y cocos grampositivos anaerobios continan
incrementndose hasta que en pocos meses alcanzan niveles
similares a Bifidobacterium. A su vez, E. coli y Streptococcus
disminuyen hasta niveles encontrados en adultos: 106- 108
CUADRO 2-2. Co ntribu cio nes bio qu mica s y meta blica s de la micro flo ra intestina l.
2 0 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
S ntesis de vita mina s Pro du cto : tia mina , ribo fla vina , p irido xina , B12, K
Pro du ccin de ga s Pro du cto : C 02, CH4, H2 (y N2 del a ire]
Pro du ccin de o lo r Pro du cto : H2S, NH3, a mina s, indo l, cido bu t rico
Pro du ccin de cido o rgnico Pro du cto : a ctico , p ro p inico , cido s bu t rico s
Fija cin a e nitrgeno Esp ecie: Klebsiella pneumoniae (en hu ma no s co n dieta a l ta en ca rbo hidra to s)
Rea ccin de gl ico sida sa Enzima : -glu cu ro nida sa , -ga ia cto sida sa , -gl u co sida sa
Meta bo lismo s de estero l Pro ceso : Esterifica cin, dehidro xil a cin, o xida cin, rea u ccin, inversin
CUADRO 2-3. Fa cto res qu e p u eden influ encia r la
co mp o sicin de la flo ra intestina l hu ma na .
- Eda d
- Dieta
- Mo vilida d intestina l
- Ano rma l ida des a na tmica s del intestino (o bstru ccin,
divert cu lo , f stula , etc.)
- Ciru g a intestina l
- Enfermeda d intestina l intr nseca (cncer de co l o n,
enfermeda d de Cro hn, etc.)
- Ca trtico s
- Dia rrea
- Tera p ia a ntimicro bia na
- Ingestin "a ccidenta l " de ba cteria s en a limento s, etc.
UFC/g y Clostridium con frecuencia se encuentra en niveles
similares. Aproximadamente en el segundo ao de vida, la
mayor parte de la poblacin microbiana es la que permanece
en adultos.
La presencia de microorganismos como Lactobacillus,
Veillonella, Eubacterium, Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis es menos consistente y en menor
proporcin en infantes.
Hay especies, como Clostridium difficile y probablemente
C. butyricum y C. sartagoformun que se aslan ms
comnmente en infantes que en adultos.
Tracto geni touri nari o
El tracto genitourinario es relativamente estril, con la
excepcin de la uretra y vagina femeninos. En ocasiones
hay migracin de microorganismos, sobre todo de origen
fecal hacia la uretra y la vejiga, pero son eliminados por la
actividad antimicrobiana de las clulas epiteliales, por
anticuerpos y por el chorro de la orina. Sin embargo, en la
uretra femenina se pueden encontrar lactobacilos,
estreptococos y estafilococos coagulasa-negativos.
La microbiota de la vagina, desde la menarca hasta la
menopausia es dominada por Lactobacillus (bacilo de
Dederlein) mientras que las nias pre-menstruales, poco
despus de nacer, y las mujeres post-menopusicas son
colonizadas en esta regin por microflora de la piel. La flora
de la vagina es muy numerosa y diversa, aunque los ms
abundantes son los lactobacilos porque son capaces de
proliferar en un ambiente cido y las especies ms comunes
sonl . acidophilus, L. fermentum, L. casei y L. cellobiosus.
Tambin se encuentran bacterias anaerobias como
Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, y
Prevotella. Se ha reportado el aislamiento de Actinomyces
y de Propionibacterium. Entre las bacterias aerobias estn
Staphylococcus (principalmente coagulasa-negativa),
Streptococcus y Corynebacterium. Otras bacterias que
colonizan en menor proporcin son Gardnerella vaginalis,
Neisseria spp.. y Treponema spp. Weeksella virosa se
encuentra en mujeres con vida sexual activa. Las siguientes
bacterias colonizan principalmente el tracto genitourinario
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
fermentans, Mycoplasma primatum, Mycoplasma
spermatophilum, Mycoplasma penetrans y Ureaplasma
urealyticum.
Tambin se encuentran las levaduras Candida spp.,
principalmente C. albicans y T. glabrata, y aunque en menor
nmero, tambin esta colonizando el flagelado Trichomonas
vaginalis. Bajo ciertas condiciones se presenta la oportunidad
de que alguno de estos microorganismos prolifere en nmeros
mayores a lo normal y cause vaginitis.
Otros fluidos
Es importante sealar que los fluidos corporales sangre,
lquido cerebro-espinal, sinovial, pleural, pericardial y
peritoneal son normalmente estriles, aunque en ocasiones
la flora del tracto gastrointestinal puede invadir torrente
sanguneo (por ejemplo durante el lavado de dientes o
durante movimientos del intestino) pero son rpidamente
eliminados y normalmente no tienen significado clnico. As
que el aislamiento de cualquier microorganismo de estos
fluidos debe considerarse importante, despus de descartar
posible contaminacin durante el proceso de coleccin de
la muestra.
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Ca p tulo 3
MECANI SMOS
PATOGNICOS
La patogenicidad de los microbios se define como su
capacidad para producir enfermedad; segn MacLeod y
Bemheimer se trata de un atributo del gnero o de la especie,
en tanto que la virulencia es el grado de patogenicidad de
un serotipo, de una cepa o de una clona microbiana, en un
husped particular. As, el gnero Salmonella es patgeno
para los vertebrados pero S. typhi lo es nicamente para el
hombre y en l, la cepa Ty2 es moderadamente virulenta
(DL50=107), en tanto que la 0-901 es poco agresiva, pero la
Panam 58 resulta muy virulenta. En el ratn, las DL50
(por va respiratoria) de S. typhi, cepas Ty2, H-901 y Tyl
son 3.8 x 103, 5.85 x 104, y 2.48 x 106, respectivamente.
La patogenicidad se expresa clnicamente en proporcin
variable segn los microbios y el husped, pero la regla es
que hay convivencia pacfica. La experiencia evolutiva ha
conducido a un equilibrio ecolgico en el que los seres vivos
mantienen el status quo con un margen de variacin
relativamente estrecho. Las epidemias y las pandemias son
eventos raros, autolimitantes (nunca llegan a extinguir a la
especie infectada) y dejan inmunidad muchas veces
permanente, lo que da un lapso de seguridad para continuar
la reproduccin de la especie y los nuevos ataques no vuelven
a presentarse hasta que se acumula un porcentaje mnimo de
nuevos susceptibles. Cuando el hombre ha conocido cmo
atacar a los microbios o ha pretendido extinguir una especie
animal por medios microbiolgicos, v.gr.: la mixomatosis
de los conejos en Australia, los intentos de erradicacin han
llevado solo a estadios transitorios de menor incidencia o al
control dentro de lmites aceptables y nunca a la desaparicin
de la amenaza de nuevas infecciones.
El que los mecanismos patognicos lleguen a manifestarse
objetivamente es el resultado de la interaccin de tres
factores, i. e.\ la heterogeneidad de las poblaciones
microbianas, la idiosincrasia o individualidad del husped y
las condiciones ambientales del sistema ecolgico donde se
encuentran los microbios y los huspedes.
HETEROGENEIDAD DE LAS POBLACIONES
MICROBIANAS
Desde el descubrimiento de los fenmenos de sexualidad
bacteriana, la idea simplista de la divisin binaria o asexual
cuya consecuencia era la preservacin del genoma y la
uniformidad de los caracteres de la especie, ha sido relegada
a un papel secundario cuya funcin parece ser la de
proliferacin en condiciones favorables de crecimiento.
El que las bacterias puedan conjugarse y donar o recibir
informacin gentica, el que algunos virus (bacterifagos)
sean capaces de infectar sin provocar bacterilisis (fase
lisognica) y el que algunos DNA puedan transformar a las
bacterias y conferirles nuevas propiedades, ha permitido
visualizar la enorme plasticidad gnica de las bacterias. La
posibilidad de las mutaciones hace realidad la gran diversidad
de cepas, clonas y razas microbianas, as como la ilimitada
versatilidad con que pueden responder ante las variaciones
ecolgicas, ya sean naturales o artificialmente planteadas por
el hombre. As se explica el por qu la virulencia de una
bacteria dentro de la misma especie puede ir desde la cepa
inofensiva, hasta la que ocasiona infecciones fulminantes; de
la sensible a un antibitico a las resistentes y an a las
dependientes (colibacilos y salmonelas que necesitan
estreptomicina para su crecimiento); de las que pueden crecer
en medios mnimos, hasta las extraordinariamente
fastidiosas en sus requerimientos nutricionales; de las
incapaces de transmitir informacin gentica a otros
microbios, a las que se caracterizan por una gran eficiencia
(bacterias con factor F o Ffr), etc. etc.
A continuacin se enuncian algunas de las transformaciones
o variaciones relacionadas con la patogenicidad y la
virulencia microbianas.
Transformacin SR
En los neumococos el proceso se asocia a la presencia (S) y
ausencia (R) de cpsula, caracterstica del grupo serolgico
y cuya existencia es necesaria para expresar la virulencia;
los neumococos no-capsulados son avirulentos.
Variacin V-W
En S. typhi la presencia del antgcno Vi es caracterstica
universal de todos los bacilos tficos aislados en hemocultivo;
las vacunas tifodicas sin antgeno Vi son menos protectoras
que aqullas que lo poseen. En las infecciones en ratones y
en voluntarios humanos, las cepas con antgeno Vi por lo
general han resultado ms virulentas que las carentes de ese
antgeno.
Var i aci n gr avi s, mi t i s e i nt er medi us en
Corynebacterium diphtheriae
El anlisis estadstico de gran nmero de bacilos diftricos
aislados de casos clnicos de difteria ha mostrado que la
variante gravis se asocia a mayor mortalidad.
Capaci dad toxi gnica de C. di phtheriae
La infeccin por el bacterifago beta (fase lisognica) y las
concentraciones de Fe++menores que 7 X 10-6 M, son
necesarias para que se sintetice la toxina diftrica; cuando
dichas cepas se alivian de la infeccin fgica, pierden la
capacidad para producir la toxina.
Contenido del antgeno comn de Escheri chi a coli
La cantidad de antgeno comn en los colibacilos est
gobernada por un episoma, y en el perodo neonatal de los
seres humanos, las cepas con alto contenido del antgeno
comn son inofensivas, en tanto que las cepas con bajo
contenido independientemente del serotipo son
enteropatgenas.
IDIOSINCRASIA DEL HUSPED
La susceptibilidad a las infecciones muestra una gama que
va desde los individos dentro de la misma especie o raza
hasta los miembros de distintos gneros, familias u rdenes
y es en esencia una expresin de la individualidad biolgica;
as, los equinos son resistentes a Mycobacterium
tuberculosis, los roedores, los bovinos y el hombre son
medianamente sensibles, en tanto que los cobayos son
extraordinariamente sensibles. La naturaleza de tales
diferencias es desconocida en la mayora de los casos, en
ciertas condiciones se han descubierto asociaciones, tales
como: la resistencia de individuos con hemoglobinas
anormales a las parasitemias por Plasmodium falciparum o
la presencia de algunos antgenos de histocompatibilidad
(HLA) con la menor frecuencia de infecciones por
Haemophilus influenzae.
En la prctica, la agresin microbiana a una poblacin
humana resulta en expresiones clnicas tan variadas como
infecciones subclnicas, infecciones benignas, infecciones
ordinarias, cuadros graves y episodios fulminantes. En la
gran mayora de los casos no sabemos cules factores
condicionan tal disparidad de efectos y se est en la fase
descriptiva de enumerar influencias como son la edad, el
sexo, la nutricin, el embarazo, la temperatura ambiente,
los factores raciales, las ocupaciones, etc. La raza humana
dista mucho de ser uniforme; aun los grupos con endogamia
de muchos siglos de operacin muestran grandes diferencias
individuales y la diversidad en las respuestas ante una misma
agresin microbiana habla de la heterogeneidad del husped,
que en unin de la heterogeneidad microbiana conduce a
una gama amplsima de situaciones clnicas.
INFLUENCIAS ECOLGICAS
Los microbios tienden a multiplicarse en forma exponencial
cuando existen condiciones nutricionales ptimas; as E. coli
tarda 20 minutos en doblar su nmero, S. aureus 30 minutos
y T. pallidum ocupa 30 horas: de hecho si el crecimiento no
se viera detenido por otros factores, las bacterias agotaran
en pocas horas las fuentes energticas del planeta. Algunos
de los factores limitantes del desarrollo ilimitado son las
mismas bacterias a travs de:
a. Antagonismos de otras bacterias dentro del mismo sistema
ecolgico mediado por antibiticos, generacin de pH o
potenciales redox incompatibles con el crecimiento
microbiano o la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
b. Mecanismos defensivos por parte del husped, que
impiden la proliferacin y an la presencia de los
microbios.
c. Las modificaciones del ambiente mediante la operacin
de potabilizacin, esterilizacin, pasteurizacin,
antibiticos, preservativos, radiaciones, cambios de
temperatura y eliminacin de substancias contaminantes,
cada vez ms numerosas en la vida actual.
La patogenicidad de las bacterias se ejerce a travs de tres
clases fundamentales de acciones: (1) la capacidad para
interferir con la fagocitosis; (2) la produccin de toxinas; y
(3) la resistencia a la digestin fagolisosomal. En muchos
casos los efectos patognicos se ejercen mediante dos o aun
los tres mecanismos en grado variable, segn la bacteria
MECANISMOS PATOGNICOS 2 5
involucrada, por lo que resulta demasiado simple el
visualizar una infeccin determinada como resultante de uno
u otro de los modelos patognicos descritos.
En el caso de las virosis, se haba aceptado que todos los
eventos que conducen a la expresin patognica, salvo la
implantacin inicial en los receptores de la membrana celular,
eran intracelulares; sin embargo, se tiene evidencia sugestiva
que parte del dao tisular puede tener su gnesis en la
respuesta inmunitaria del husped.
MECANISMOS DE ADHERENCIA
La primera interaccin importante entre los microorganismos
patgenos y el husped es la adherencia a la superficie de
clulas eucariticas. Algunos microorganismos se
multiplican y permanecen en la superficie del husped, en
tanto que otros emplean sus mecanismos de adhesividad
como primer paso esencial antes de invadir a la clula.
En su forma ms simple, la adherencia microbiana requiere
la participacin de dos factores: un receptor y una adhesina.
Los receptores habitualmente se componen de residuos
especficos de carbohidratos en la superficie de clulas
eucariticas. Las adhesinas microbianas son protenas que
se encuentran en la superficie celular y que interactan con
los receptores de la clula husped. Las estructuras mejor
estudiadas que intervienen en la adhesividad son los pili o
fimbria tipo I que se encuentran en muchas especies de las
Enterobcicteriaceae, los cuales semejan apndices en forma
de fimbria y que se unen a residuos de d-manosa de clulas
eucariticas a travs de protenas ubicadas en sus extremos.
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen
fimbrias que reconocen otros carbohidratos como galactosa
y cido silico.
El papel de las fimbrias tipo I en la patognesis de la
infeccin es difcil de valorar, ya que, por ejemplo, las cepas
de Salmonella typhimurium que no tienen fimbrias son tan
virulentas como las que s las tienen cuando se administran
por va oral a ratones.
Los pili de N-metilfenilalanina se encuentran en algunas
bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Neisseria,
Moraxella, Bacteroides y Vibrio, y cuando menos en un caso
se ha establecido que estos pili representan factores de
virulencia.
Existen otros tipos de adhesinas que son fimbrias, como
las de 51. pyogenesy S. aureus, que se unen a la fibronectina
de las clulas eucariticas. En este caso, aunque el receptor
es el mismo, la estructura molecular de las adhesinas de
ambos grmenes es diferente. El fenmeno de adherencia
no es exclusivo de las bacterias; se ha observado que este
mecanismo puede ser importante en infecciones por
protozoarios como E. histolytica y G. lamblia.
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
En general, los microbios que no son patgenos para el
hombre, son destruidos fcilmente por los fagocitos, ya sean
polimorfonucleares o macrfagos. Los microbios que causan
enfermedad tienen mecanismos que interfieren en la
fagocitosis. A continuacin se enuncian algunos de los ms
importantes.
Destruccin de ios fagoci tos
El mecanismo ms eficaz para evitar la fagocitosis es la
destruccin de la clula fagoctica. Algunos microorganismos
se multiplican en los tejidos y liberan sustancias solubles
que son letales para dichas clulas, como en el caso de
estreptococos y estafilococos patgenos. En otros casos la
destruccin del fagocito se efecta despus del contacto con
el microbio; as ocurre con E. histolytica. Otros
microorganismos manifiestan su accin ltica una vez que
han sido fagocitados. liberando sustancias txicas que pasan
al citoplasma de la clula husped, como ocurre con Shigella.
Algunos microorganismos son capaces de replicarse dentro
del macrfago y frecuentemente lo destruyen, como en el
caso de especies patgenas de Mycobacterium, Brucella y
Listeria.
Inhibicin de la quimiotaxi s o de la movili dad de
las cl ulas fagocti cas
Algunas sustancias producidas por 5. aureus inhiben la
locomocin de los polimorfonucleares y de los macrfagos.
Las estreptolisinas estreptoccicas en bajas concentraciones
suprimen la quimiotaxis de los polimorfonucleares. En estos
casos los microorganismos evitan el desplazamiento de los
fagocitos en forma eficiente y como resultado el husped es
menos capaz de congregar polimorfonucleares y macrfagos
en el sitio de la infeccin.
Inhi bi ci n de la fagoci tosis
En algunas ocasiones la resistencia a la fagocitosis se debe a
los componentes de las membranas externas de las bacterias.
Estas sustancias no son txicas per se. Las cpsulas de las
bacterias contienen geles hidroflicos que repelen a las
membranas hidrfobas de ios fagocitos; cuando estas
sustancias son inrnunognicas, los anticuerpos (opsoninas)
resultan protectores. Los ejemplos clsicos de sustancias
antifagocticas presentes en la superficie microbiana incluyen
la protena M de los estreptococos, los polisacridos
capsulares de los neumococos, la fraccin 1de Yersiniapestis
y los polisacridos de Klebsiella pneumoniae, de
Haemophilus influenzae o de los estafilococos. Los pacientes
con agammaglobulinemia pueden tener infecciones
frecuentes por algunos de estas bacterias, especialmente por
estreptococos y estafilococos.
En la cpsula de Bacillus antracis existe un compuesto, el
cido poli-d-glutmico, que es muy poco antignico y cuando
se producen anticuerpos, stos no son protectores. Otros
compuestos que no son antignicos ni txicos, como el cido
hialurnico y la fibrina, interfieren con la fagocitosis de
manera que la respuesta inmunitaria es ineficaz.
En las infecciones por neumococos, el tipo III es poco
antignico y los antimicrobianos bacteriostlicos no son
completamente satisfactorios. En el caso de la penicilina,
un antimicrobiano bactericida para el neumococo y sin
aparicin de cepas resistentes, la teraputica deja mucho que
desear en ciertos grupos de enfermos (de edad avanzada,
con cncer, insuficiencia renal o trastornos endocrinos) en
los que se debe realizar la inmunizacin activa que produzca
anticuerpos del tipo opsoninas, para contrarrestar la accin
inactivante de la fagocitosis por los polisacridos capsulares.
En los gonococos se ha encontrado una enzima capaz de
degradar a la I gAl, lo que podra explicar el por qu. en
presencia de anticuerpos secretorios en la uretra, la infeccin
es tan difcil de controlar; sin embargo, en las meningitis
meningocccicas, a pesar de la existencia de la misma enzima
hay desarrollo de inmunidad satisfactoria.
En otros casos los microorganismos evitan la fagocitosis
en forma puramente mecnica, como en el caso de bacterias
mviles y de algunos protozoarios con movimientos
flagelares (Trichomonas vaginalis) o amiboides (Entamoeba
histolytica).
Inhi bi ci n de la fusin de los l i sosomas con el
fagosoma
En algunas ocasiones el microorganismo es fagocitado, pero
no es destruido ya que muchas vacuolas fagocticas
permanecen libres por una falla en la fusin con los lisosomas
y en estos casos el agente patgeno puede sobrevivir e incluso
multiplicarse dentro de los macrfagos. Los ejemplos ms
conocidos son los de Mycobacterinm tuberculosis y
Toxoplasma gondii. La inhibicin de la fusin es un proceso
activo y habitualmente no ocurre cuando los
microorganismos son muertos por calor.
Escape del fagosoma
Algunos microorganismos pueden evitar los procesos
bactericidas de la clula husped escapando del fagosoma
en etapas tempranas y de esta manera pueden llegar al
citoplasma en donde no existen dichos mecanismos.
Resi st enci a a la acci n bact er i ci da de l os
fagol i sosomas
Muchos microorganismos patgenos resisten la accin
bactericida y la digestin en la misma vacuola fagolisosomal
como en el caso de Mycobacterinm lepraemurium, histeria
monocytogenes, Yersinia pestis y las cepas virulentas de
Salmonella typhimurium.
En general, las infecciones que son producidas por
bacterias destruidas por la fagocitosis y que generan
opsoninas en un lapso corto, adoptan un curso agudo, v. gr.:
neumococcias, estreptococcias, infecciones por H. influenzae
y otras. En cambio, fcuando la interferencia de la fagocitosis
es grande y los microorganismos pueden proliferar
intracelularmente como en la tuberculosis, la brucelosis, la
fiebre tifoidea, la toxoplasmosis, la tripanosomiasis, etc., la
enfermedad toma un curso crnico que puede llevar aos o
aun acabar con la vida del paciente. Algunos
microorganismos pueden subvertir los mecanismos
oxidativos de los polimorfonucleares. Legionella
pneumophila inhibe el ciclo hexosa-monofosfato y el
consumo de oxgeno y de esa manera reduce el estallido
respiratorio del leucocito polimorfonuclear (PMN). Los
estafilococos y otros microorganismos producen la enzima
catalasa y as inhiben la accin de perxido de hidrgeno,
mecanismo oxidativo de las clulas PMN para inactivar
microorganismos o bacterias fagocitados.
PRODUCCIN DE EXOTOXINAS
Las exotoxinas son protenas termolbiles, liberadas al
exterior, que pueden inactivarse sin perder la
inmunogenicidad y que muestran una actividad muy
especfica en sus efectos letales. La produccin de las
exotoxinas es un ejemplo del llamado metabolismo
secundario de las bacterias. Se trata de la biosntesis de
sustancias con un rango taxonmico muy restringido, que
acontece despus de haber terminado la divisin celular, que
ocupa un tiempo muy limitado del ciclo vital y que cesa
sbitamente an cuando la bacteria permanezca viable. No
se ha encontrado en la mayora de ellas una funcin razonable
dentro de la especie productora y las condiciones ambientales
necesarias para su produccin no coinciden con las
requeridas para el desarrollo bacteriano ptimo.
La gama de efectos farmacolgicos de las exotoxinas es
muy amplia y en algunas infecciones es suficiente para
explicar todo el cuadro clnico que gira alrededor de la accin
de las exotoxinas. Algunos de los efectos ms frecuentes se
agrupan en los rubros que a continuacin se describen.
Hemolisis
Las toxinas alfa, beta y delta de S. aureus; la alfa y beta de
Clostridiumperfringens; las beta, gamma y zeta de C. novyi;
la tetanolisina de C. tetan i y las estreptolisinas O y S de 5.
pyogenes, son algunos ejemplos de toxinas hemolticas.
Aunque su actividad especfica no es comparable a las
exotoxinas de C. botulinum y C. tetani (tetanoespasmina),
se registr un caso de infeccin mortal por C. perfringens
en el que el valor del hematocrito fue de cero y la sangre-
plasma tena un color vinoso. La lecitinasa de C. welchii
libera lisolecitina de la lecitina y el producto resultante es
hemoltico.
Necrosi s
La exotoxina de Coiynebacterium diphtheriae, las toxinas
alfa de C. perfringens y de C. novyi, las toxinas alfa y gamma
de S. aureus, la de Y. pestis y la dermonecrtica de Bordetella
pertussis, interfieren con la biosntesis de protenas y
producen grados variables de necrosis y degeneracin de
las clulas afectadas.
MECANISMOS PATOGNICOS 27
Leuclisis
S. pyogenes y S. aureus poseen leucolisinas que vuelven
lbil la membrana de los lisosomas y la liberacin de sus
enzimas destruye el citoplasma.
Neurotoxi nas
C. botulinum y S. dysenteriae producen toxinas
paralitgenas; en el caso de la ltima, el efecto es sobre los
endotelios vasculares y sobre las neuronas de las astas
anteriores de la mdula, en las que produce cromatlisis. La
tetanoespasmina de C. tetani es la que origina los espasmos
y contracturas que dominan el cuadro clnico en el ttanos.
Col agenasas
C. welchii posee una colagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis observadas en esa
infeccin; la toxina lambda de C. novyi es proteo/tica sin
especificidad para las protenas de la colgena.
Cardi otoxi nas
S- pyogenes produce una enzima que degrada al NAD
(nicotn-adenn-dinucletido) y se le asocia con fenmenos
txicos en el miocardio; la toxina teta de C. novyi produce
efectos cardiotxicos.
Enterotoxi nas
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea copiosa
en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae, S. aureus. C.
perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V. parahemolvticus.
El modelo mejor estudiado es el clera: la enterotoxina
suele provocar prdida de lquidos por diarrea del orden de
1L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de deshidratacin
grave, colapso vascular por hipovolemia y muerte. La toxina
no produce lesiones histolgicas de la mucosa intestinal,
requiere de un periodo de latencia (30 minutos) y de
receptores especficos (ganglisidos) en la membrana de las
clulas epiteliales del intestino. La fijacin de la toxina es
muy rpida y casi irreversible, ya que un toxoide natural, el
coleragenoide, puede desalojar parcialmente a la
enterotoxina fijada. La prdida de lquido ocurre en las partes
altas del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y las
funciones de reabsorcin de agua en el colon no estn
afectadas.
Las enterotoxinas de V. parahemolyticus, y las de E. coli
han sido identificadas como liberadoras de AMPc; no
producen lesiones hsticas y las diferencias con la toxina del
vibrin colrico radican en el menor tiempo de latencia y,
como era de esperarse, en que no son neutralizadas por los
ganglisidos ni por el coleragenoide o la antitoxina de V.
cholerae.
La enterotoxina de S. dysenteriae no activa a la
adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa
intestinal. En el conejo ocasiona edema gelatinoide del ciego
con hemorragias petequiales en la mucosa, y en la rata se
encuentran lesiones vasculares del segmento inferior del
leon, con hemorragias en la submucosa y necrosis
hemorrgica.
La enterotoxina de C. peifringens activa la produccin de
AMPCde la glndula tiroides y en los eritrocitos de rana.
Clostridium difficile, el agente etiolgico de la colitis
pseudomembranosa, produce cuando menos dos toxinas, una
de ellas con actividad de enterotoxina.
La enterotoxina estafilocccica produce lesin
mitocondrial que afecta a la respiracin intracelular; dado
que existe preformada, su accin es muy rpida y la fijacin
y penetracin celulares son casi instantneas. La enterotoxina
F causa el sndrome de choque txico.
TOXIGNESIS
Es difcil en nuestros das proponer una explicacin para el
fenmeno de la toxignesis. Los productos txicos no tienen
una funcin primaria ya que ni forman parte de estructuras
vitales, ni tienen actividades antibiticas o txicas para otras
bacterias. Se ha propuesto que pudieran ser reliquias de la
evolucin microbiana; no parece que as sea, ya que
habitualmente no se conserva informacin intil en el genoma.
La posibilidad de que se trate de productos metablicos
normales no es creble, dado que las toxinas no se producen
de continuo, sino nicamente durante un lapso muy limitado
del ciclo vital. Los estudios metablicos han demostrado que
no se trata de productos degradativos ni son material de
reserva. Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
secundarios son productos que resultan de otros metabolitos
txicos que aparecen al cesar la divisin celular y que en caso
de no disponerse la divisin celular y que en caso de no
disponerse adecuadamente, llevaran a la muerte de la bacteria
Ca ta rro co mn
Hepa titis A
Poliomielitis
Ru bo la
Herpes simp le
i Sa ra mp in
Parotiditis
1Va ricela
Fiebre tifo idea
|Viruela
Clera
Meningitis
ba cteria na
Ttanos
Peste
Ebo la
Ra bia
Priones
] INAPARENTE I ORDINARIA E l GRAVE

J (subcl nica ) [_ J (benigna ) l i l i (co mp lica da )
MORTAL
(fulmina nte)
FIGURA 3-1. Esp ectro cl nico de la s enfermeda des
infeccio sa s del ho mbre.
productora, incapaz de una diferenciacin ulterior; la accin
txica vendra a ser un accidente farmacolgico para el
husped de la bacteria.
Pappenheimer y Gil sugieren que el gen causante de la
toxigenicidad en el fago beta de C. diphtheriae tuvo su origen
en el gen de un organismo eucaritico con el que estuvo
asociado y posteriormente se incorpor al genoma del fago.
La capacidad toxignica no es indispensable para la
replicacin del bacterifago en el bacilo diftrico, pero le
confiere ventaja de supervivencia en una poblacin no
inmunizada contra la difteria. En ciertas cepas de
estreptococo hemoltico asociadas a la escarlatina y en C.
botulinum la toxignesis se acompaa de interacciones
lisognicas con fagos especficos.
La accin de los metales en la toxignesis se explica como
la de correpresores de un RNAm (mensajero) que es
necesario para la biosntesis de la protena txica.
EFECTOS TXICOS NO PRIMARIOS
La toxina eritrognica de S. pyogenes es la que origina las
manifestaciones cutneas eritematosas en la escarlatina, pero
no interviene en la virulencia del estreptococo. En el caso
de Mycobacterinm tuberculosis, los bacilos virulentos crecen
en forma de cordones asociados paralelamente al eje
longitudinal, en tanto que los bacilos atenuados no muestran
ese arreglo. Un glucolpido, el dimicolato de trehalosa, ha
sido identificado como el factor cuerda, pero aunque hay
cepas avirulentas que no sintetizan trehalosa, el factor ha
sido encontrado en un Mycobacterium saprofito M. phlei.
En el caso de las toxinas hemolticas, amn de la anoxia
anmica que puede producir la muerte, como en las
infecciones por C. perfringens, la elevacin de los niveles
sricos de hierro se acompaa de una mayor susceptibilidad
a otras infecciones. En la fase hemoltica de la bartonelosis,
hay propensin a enfermar de salmonelosis no tifodica; en
la anemia de clulas falciformes, la destruccin de eritrocitos
condiciona la aparicin de septicemias salmonelsicas y
cuando se inyecta hierro parenteral, aumenta la excrecin
de leucocitos por la orina en las infecciones renales, lo cual
no ocurre en los testigos.
EFECTOS DE LAS ENDOTOXINAS
Las bacterias gramnegativas y en particular las
enterobactericeas, poseen en la pared celular
lipopolisacridos que reciben el nombre genrico de
endotoxinas. Son sustancias de alto peso molecular,
termoestables, inmunognicas y pirognicas, que no se
liberan al medio exterior y que no son inactivables por los
anticuerpos ni pueden transformarse en toxoides.
A diferencia de las exotoxinas sus efectos farmacolgicos
son iguales para todas, sea cual sea la fuente de origen y su
actividad especfica txica es ms reducida que la
correspondiente a la? exotoxinas.
Todas las endotoxinas estn construidas sobre un modelo
estructural similar, i. e:. un ncleo central formado por cinco
azcares; D-glucosa. D-galactosa, N-acetil glucosamina, una
heptosa fosfato, un cido ceto-octnico y un lpido
denominado lpido A, en el que se encuentra cido
hidroximirstico. Sobre la estructura central se agregan
cadenas laterales en donde se polimeriza la llamada unidad
de repeticin caracterstica de cada endotoxina. En ella
radican los llamados azcares inmunodominantes a los cuales
se debe la identidad inmunolgica (antgenos somticos de
las enterobactericeas, los antgenos O). A continuacin
se describen algunos de los efectos fundamentales de las
endotoxinas.
Efecto letal
Las endotoxinas pueden producir la muerte cuando se
administran por va endovenosa; por va oral son inocuas.
Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
segn las especies, v. gr:. el conejo es 1,000 veces ms
sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias segn la edad; as, los conejos recin nacidos
son 50 veces ms resistentes que los adultos y en los
embriones de pollo la susceptibilidad se manifiesta slo entre
el octavo y el duodcimo da de incubacin. La flora
microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal, ya
que los animales criados libres de microorganismos son ms
resistentes que los alimentados con dietas convencionales.
Efecto pi rogni co
Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg en el
hombre pueden inducir un efecto pirognico con las
siguientes caractersticas: perodo de latencia de 15 a 30
minutos, elevacin hasta de 3oC en un lapso de 30 a 45
minutos declinacin transitoria para una segunda elevacin
y normalizacin de la temperatura al cabo de cuatro a cinco
horas.
La administracin repetida de las endotoxinas conlleva un
estado refractario que se extiende a todas las endotoxinas.
Se acepta que el sistema reticuloendotelial (SRE) origina
una depuracin ms acelerada y un menor efecto pirognico,
ya que cuando se bloquea al SRE con dixido de torio
coloidal queda abrogado el estado de resistencia a las
endotoxinas. Sigue siendo vlido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivacin endotxica y que la resistencia
a las endotoxinas no puede transferirse por suero, aunque
hay indicaciones de que ocurre cierta inactivacin mediada
por anticuerpos y que las infusiones del plasma de un animal
tolerante pueden conferir resistencia limitada a las
endotoxinas.
Fenmenos de Sanarelli -Schwartzman
La administracin de endotoxinas en la piel de un conejo,
seguida de una segunda dosis de endotoxina o de un material
de alto peso molecular, v.gr.: una endotoxina diferente,
glucgeno o extractos de bacterias grampositivas, producen
en un lapso de dos a seis horas necrosis hemorrgica en el
MECANISMOS PATOGNICOS
2 9
sitio de aplicacin de la dosis preparadora; al conjunto de
eventos se denomina fenmeno de Schwartzman local.
Si la primera dosis de endotoxina se inyecta por va
endovenosa y 18 a 22 horas despus se administra una
segunda dosis por la misma ruta, la alteracin patolgica
consiste en necrosis cortical bilateral y se habla de fenmeno
de Schwartzman generalizado. Las lesiones consisten en la
oclusin de los capilares glomerulares con un material
amorfo constituido por fibrina. No hay fenmenos
inflamatorios tal como ocurre en la piel del fenmeno local
y la inyeccin desencadenante tiene que ser una endotoxina.
La patogenia del fenmeno general consiste en un estado
de coagulacin intravascular diseminada, que en los conejos
afecta a la corteza renal. Las endotoxinas de la inyeccin
preparadora lesionan a las plaquetas; liberan factores
tromboplsticos que activan a la trombina y se llega a la
produccin de fibrina cuyos agregados son depurados de la
circulacin por el SRE. La dosis desencadenante produce
los mismos efectos, pero el SRE no acta en esta ocasin
con la misma eficiencia. La trombina circula durante un
tiempo ms prolongado y produce mayores cantidades de
fibrina cuyos trombos van a ocluir los capilares de los
pulmones, del hgado, del bazo y muy particularmente de
los glomrulos renales.
Durante el embarazo, en los casos que se han recibido
corticosteroides, en los bloqueos del SRE y en lesiones
placentarias por dietas pobres en vitamina E, la aplicacin
de una sola dosis de endotoxina puede producir el fenmeno
general. La explicacin ms plausible consiste en factores
de la coagulacin que se encuentran en la circulacin en
cantidades mayores que, al ser reforzados por los fosfolpidos
procedentes de las plaquetas lesionadas por la endotoxina.
desencadenan el fenmeno general sin necesidad de una
segunda dosis.
Una variante del fenmeno local es el re forzamiento de la
accin adrenalnica cuando se inyecta en la piel y que produce
una necrosis hemorrgica. El fenmeno no es idntico al de
Schwartzman local ya que la heparina y las mostazas que
protegen contra este ltimo, no evitan la accin necrosante
de la adrenalina y la cortisona. La clorpromazina que bloquea
el efecto de la adrenalina, no interfiere con el fenmeno de
Schwartzman.
Efectos vasculares y hemodinmicos
Las endotoxinas alteran el tono de los capilares provocando
fases de hiperactividad e hipoactividad, que en los casos
letales tienden a ser de hipoactividad con dilatacin de la
microvasculatura; es posible que parte de los trastornos
hemodinmicos del estado de choque sptico tengan esa
gnesis. La necrosis de los tumores de crecimiento rpido
puede tener la misma base, ya que las endotoxinas no son
citotxicas in vitro para las clulas tumorales. El aborto
inducido por las endotoxinas puede ser el resultado de la
accin combinada de un fenmeno de Schwartzman y de
los trastornos hemodinmicos.
Efectos metablicos
Las alteraciones metablicas abarcan todos los ciclos, v. gr.:
hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede ser muy
acentuada en la etapa terminal, disminucin del glucgeno
heptico, aumento del cido lctico, hipoferremia,
disminucin de la ingestin de agua, aumentos de la
triptfano-pirrolasa, de la fosfatasa cida srica, etc.
Efectos i nmunitarios inespecficos
Las endotoxinas inducen la produccin de interfern, tienen
efectos adyuvantes en la produccin de anticuerpos,
aumentan la resistencia contra las infecciones no relacionadas
con la bacteria fuente de la endotoxina y ofrecen un efecto
protector contra las radiaciones.
Efectos citotxicos
Se han descrito efectos citopticos frente a las plaquetas y
las clulas linfoides. La aplicacin intraarticular en la bolsa
suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
picogramos.
MIMETISMOS ANTIGNICOS
La materia prima para la biosntesis del material biolgico
es la misma en todos los seres vivos, cuando se la considera
al nivel de las unidades fundamentales, i.e.: monosacridos,
cidos grasos, aminocidos, bases pricas y pirimdicas. Es
natural que resulten compuestos con determinantes
antignicos semejantes o aun idnticos en organismos muy
alejados en la escala filogentica. Esta es la base para la
existencia de los antgenos heterfilos, heterogenticos,
comunes, especficos de rgano, especficos de especie,
isoantgenos y de antgenos idiotpicos.
La ocurrencia de tales coincidencias biolgicas no
pasara del mero inters acadmico o de su utilidad en
pruebas diagnsticas como la de Paul-Bunnell y de la Weil-
Flix, entre otras, si no fuera porque en ese mimetismo
antignico puede alterar la respuesta inmunitaria; en algunos
casos para beneficio del organismo infectado y en otros en
su detrimento.
El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antgenos se ha postulado como base de la carditis
reumtica postestreptocccica. La comunin de
determinantes antignicos entre E. col i 014 y la mucosa
colnica y la mucosa ileal se ha propuesto como determinante
de la patogenia en la colitis ulcerosa inespecfica y de las
diarreas del recin nacido. La similitud antignica entre la
SSS capsular del neumococo XIV y la sustancia del grupo A
en los eritrocitos, podra ser la causa de episodios hemolticos
durante las neumonas por ese serotipo de neumococo.
INFECCIONES VIRALES
Los virus al penetrar al organismo deben encontrar un
alojamiento intracelular, ya que son incapaces de
proliferacin sin la asistencia de los mecanismos
biosintticos de las clulas vivas. El virus debe reconocer
receptores especficos en la membrana de la clula infectada,
que sern los causantes de los tropismos virales, v.grr. la
zona inedia del lobulillo heptico en la fiebre amarilla, la
neuroglia en la encefalitis equina del Este, las clulas de
Purkinje en el louping ilF, las neuronas motoras perifricas
en la poliomielitis, los epitelios ciliados columnares en al
influenza, etc. Despus de su fijacin en las clulas
especficas, ocurre la penetracin del virin, excluyendo el
capsmero; el cido nucleico (ARN o ADN) sufre la llamada
fase de eclipse, para reaparecer poco tiempo despus en
la fase de replicacin. A partir de este momento, Fenner ha
propuesto una secuencia patognica, que ha sido demostrada
en la ectromelia del ratn, pero que al parecer es aplicable a
la mayora de las virosis, a saber: (1) proliferacin viral en
el sitio de entrada y en los ganglios linfticos regionales; (2)
viremia primaria-los virus circulan en la sangre ya sean libres
o asociados con los leucocitos o las plaquetas-; (3)
multiplicacin en los rganos internos; (4) viremia
secundaria; y (5) trastorno clnico.
Algunos virus como los del herpes simple, los de la
varicela-zoster, los virus pox y los del sarampin circulan
adsorbidos en los leucocitos y son transportados por los
macrfagos circulantes y los linfocitos a los espacios
extravasculares donde pueden infectar a clulas de la dermis
y producir erupciones o exantemas. Otros virus como los
Coxsackie A y los de la aosa, son muy pequeos y pueden
atravesar las paredes capilares al nivel de las uniones
interendoteliales. En cambio, en el caso de otros virus que
se acompaan de exantemas, como los de la mononucleosis,
la rubola y de virus arbo y ECHO, en donde la lesin
fundamental parece no progresar ms all de la infeccin
perivascular, el origen de la erupcin probablemente tenga
un mecanismo alrgico.
Efectos de la infeccin viral
Los efectos de la infeccin viral pueden agruparse en las
siguientes categoras:
a. Ningn cambio o infecciones endosimbiticas.
b. Efectos citopticos: consisten en vacuolacin,
degeneracin balonizante, formacin de sincicios,
fusiones celulares como los paramixovirus y el herpes
(policariocitos).
Hay desplazamiento nuclear, marginacin de la cromatina
nuclear, cuerpos de inclusin intracitoplasmticos como
los de Guarnieri en la vaccinia y los de Negri en la rabia;
intranucleares como los del herpes, la varicela y el
sarampin o mixtos como en la viruela y en la
paravaccinia.
Los cuerpos de inclusin representan acumulos de
material viral no ensamblado, que distorsionan la
estructura normal y la funcin y son causa de la muerte
celular. En otros casos, como en el herpes, los cuerpos de
inclusin eosinfilos representan cicatrices y no contienen
componentes virales.
c. Hiperplasia: Corresponde al efecto de los virus
oncognicos.
d. Alteraciones cromosmicas: Los virus del sarampin, de
la rabia, el herpes, los adenovirus oncognicos, los del
polioma y otros provocan rompimientos y constricciones
o borramientos de los cromosomas en los leucocitos
perifricos, el virus del herpes exhibe regularidad en el
efecto cromosmico y puede considerarse como una
variante de efecto citoptico.
e. Las infecciones por los virus de la rubola y del herpes
simple y por los citomegalovirus durante las primeras 12
semanas del embarazo, se asocian a malformaciones
congnitas de diversa ndole. Otras virosis como la
parotiditis, el sarampin, la influenza, la hepatitis, la
varicela, la viruela, la vaccinia, la encefalitis equina del
Oeste y las producidas por los virus ECHO y Coxsackie,
presentan evidencia teratognica causal menos fuerte que
las tres primeras.
Las alteraciones patolgicas observadas son funcin de
la etapa del desarrollo intrauterino en que ocurre la
infeccin viral. En el primer trimestre pueden registrarse:
abortos, mortinatos, lesiones degenerativas o
malformaciones congnitas. En edades posteriores al
perodo embrionario, es posible registrar alteraciones sui
generis como la hidrocefalia por estenosis del conducto
de Silvio en la parotiditis o simplemente prematurez.
Los mecanismos teratognicos son mltiples y actan
aisladamente o de consuno, i.e.: (1) necrosis como en el
caso de las infecciones por virus del herpes. Coxsackie,
en la varicela, viruela y vaccinia; (2) interferencia en el
crecimiento y desarrollo celular que limitan la capacidad
de reproduccin; (3) las alteraciones cromosmicas ya
descritas en el apartado correspondiente; y (4) vasculitis
en la placenta y en la circulacin cerebral del feto, que si
llega a la estenosis conduce a la destruccin tisular
objetiva por calcificaciones; la coagulacin intravascular
diseminada de etiologa viral agrava el cuadro de hipoxia
y la vasculitis subyacente.
f. Efectos citopticos sin replicacin viral: Se han observado
efectos calificados como txicos sin replicacin viral
completa. En el ratn, la inyeccin intravenosa de grandes
cantidades de ciertos virus (influenza, vaccinia o
parotiditis) causa la muerte en un trmino de 24 horas
con hemorragias y necrosis tisulares, sin multiplicacin
viral muy evidente. Observaciones similares se han
descrito tras la inoculacin intracerebral del virus de la
influenza, y con la inoculacin intranasal del virus de
Newcastle, es posible producir neumona sin
multiplicacin evidente.
g. Una parte de las alteraciones patolgicas en las virosis
no se debe al efecto citopatognico del virin, sino a la
respuesta inmunitaria del husped infectado; as, los
anticuerpos dirigidos contra el virus pueden destruir las
clulas que tengan partculas virales en la superficie; este
mecanismo se ha invocado como causante en parte de las
lesiones en la hepatitis, el dengue, la infeccin por virus
MECANISMOS PATOGNICOS 31
sincicial respiratorio, de la anemia y de la leucopenia
que se presentan en muchas infecciones virales.
h. En otras ocasiones la formacin de complejos antgeno
(virus)/anticuerpo que no se eliminan con eficiencia y
rapidez de la circulacin puede conducir a su depsito
en los endotelios vasculares (glomrulo renal, capilares,
sinovial articular, etc.). La fijacin del complemento es
causa de la infiltracin leucocitaria, del aumento de la
permeabilidad capilar y de las alteraciones en el sistema
de la coagulacin, y acaba por desencadenar estado de
choque. Hay datos indicativos que el dengue, las fiebres
hemorrgicas, la hepatitis por virus B, la mononucleosis
infecciosa, algunas glomerulonefritis no estreptocccicas,
las artritis y los exantemas virales, tienen como base
patognica la formacin y el depsito intravascular de
complejos antgeno/anticuerpo.
i. Desde 1908 von Pirquet describi la anergia tuberculnica
durante el sarampin y la observacin se ha extendido a
otras virosis, Le.: varicela, influenza, parotiditis, vacuna
de poliovirus 2 atenuado, fiebre amarilla, rubola y
mononucleosis infecciosa, entre otras. El efecto
hipoergizante o anergizante es transitorio (cuatro a seis
semanas) y se considera resultado de lesin en los
macrfagos que no efectan la adecuada interaccin con
los linfocitos T (dispepsia de los macrfagos). Las
consecuencias al nivel clnico no se han definido a
satisfaccin, aunque hay indicio que el estado hiporgico
de la inmunidad dependiente del timo favorece el
desarrollo de otras infecciones o bien agrava las
preexistentes, como en la tuberculosis y el sarampin. Se
trata de sinergias negativas, como las descritas en las
infecciones humanas por Trypanosoma gambiense, en
donde ocurre un aumento de la frecuencia de neumonas
lobares agudas, y otras infecciones secundarias o la
registrada por Greemvood en nios con malaria, los que
responden pobremente a la estimulacin antignica con
toxoide tetnico o antgenos O de Salmonella typhi.
Algunas infecciones tienen como efecto la supresin de
la respuesta inmunitaria del husped y lo vuelven ms
vulnerable a otros agentes infecciosos. El mejor ejemplo es
uno de gran actualidad, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH-I).
El VIH infecta a una subpoblacin de linfocitos, las clulas
T4 cooperadoras. La infeccin de estas clulas y la deplecin
de las mismas va mano a mano con una reduccin en el
nmero de stas y una alteracin de otras funciones en las
inmunitarias que vuelven al husped ms vulnerable a
infecciones oportunistas y a procesos malignos.
INFECCIONES MICROBIANAS LATENTES
Algunos virus como los del herpes, la varicela-zoster y algunos
adenovirus, entre otros, pueden producir una infeccin latente;
los virus peitnanecen en algunas clulas de las mucosas, en
los ganglios linfticos o en los ganglios nerviosos sensoriales.
Despus de una estancia que puede comprender muchos aos,
un estmulo provocador desencadena la enfermedad (recada
o variante clnica diferente, como en el herpes zoster). La
naturaleza del estmulo puede ser muy diversa, v. gr.: la
anafilaxia en los conejos o un fenmeno de Arthus en la
queratitis herptica, el corte de un nervio en la neuralgia del
trigmino para el herpes zoster oftlmico o una infeccin
bacteriana intercurrente.
Las bacterias pueden perder parte o la totalidad de su pared
celular y transformarse en formas bacterianas atpicas con
las siguientes modalidades: (1) protoplastos, que carecen
totalmente de pared celular, son gramnegativos,
osmticamente frgiles, indiferentes a la penicilina, de
tamao uniforme igual o mayor que la bacteria original y
que no se reproducen en serie como protoplastos; (2)
esferoplastos, que en todo son similares a los protoplastos,
salvo que contienen algo de pared celular; y (3) formas L,
las cuales son gramnegativas, osmticamente ms resistentes
que los protoplastos e indiferentes a la penicilina; pueden
reproducirse en serie como clulas no rgidas y las colonias
tienen el aspecto de huevos estrellados.
La importancia patognica de estas transformaciones
estriba en la modificacin de la sensibilidad a los
antimicrobianos que actan sobre la biosntesis de la pared
celular, en la dificultad para cultivarlas en los medios
convencionales en que se desarrollan las bacterias originales,
as como en la posibilidad de acantonarse en regiones de la
economa donde las condiciones de osmolaridad pueden
hacer ms favorable su supervivencia (mdula renal, bilis).
Guerra mi crobiolglca y bi oterrori smo
La etiologa microbiana de las enfermedades contagiosas,
el descubrimiento de la toxinognesis y de los mecanismos
de transmisin posibilitaron combatir a los microbios
patgenos, mediante vacunas, sueros, quimioterpicos,
antibiticos, sueros antitxicos, plaguicidas, antisepsia,
aislamiento, limpieza, el control sanitario de alimentos y
bebidas.
Los colonos ingleses de la actual unin norteamericana
enviaron cobijas usadas por enfermos de viruela a pieles
rojas durante una de las guerras indios en el siglo XVIII.
La repugnancia natural de la comunidad mundial ante el
posible uso en gran escala de agentes biolgicos en conflictos
blicos origin convenciones y acuerdos para prohibir su
uso antes y despus de la II Guerra Mundial. En los aos
cuarentas, Inglaterra ensay en una isla el bombardeo con
ntrax con tanto xito que la isla qued inhabitable por ms
de 30 aos y necesit toneladas de agentes desinfectantes
para eliminar el peligro. J apn y Alemania probaron sistemas
para transmitir agentes microbianos varios. Venturosamente
ninguna de las naciones en guerra recurri a ese recurso.
En la posguerra Estados Unidos y la Unin Sovitica han
organizado unidades ad hoc para desarrollar en escala
industrial microbios y toxinas con fines ofensivos, as como
los medios ms efectivos para su diseminacin/transmisin.
Como era de esperarse los microbios y sus toxinas se
prestan para el bioterrorismo, la secta Aun Shinrikyo en J apn
intent, afortunadamente sin xito, diseminar esporas de
ntrax en el metro de Tokio y la comisin inspectora de la
ONU en Irak informa de instalaciones y produccin con fines
de guerra microbiolgica.
En Sverdlovsk de la URSS el 2 de abril de 1979 un
accidente de la planta industrial productora de esporas de
ntrax provoc la dispersin del material infectante en un
radio de 50 kilmetros. Se diagnosticaron 77 enfermos y
hubo 66 defunciones, es muy probable que hayan sido
afectadas ms de 100 personas.
Se menciona entre las posibilidades y las acciones en
marcha de las superpotencias y de naciones con programas
de guerra microbiolgica/bioterrorismo:
Viruela y aprovechar el que hace 20 aos se ha
suspendido la vacunacin.
Bacterias con genes de multirresistencia a los
antimicrobianos actualmente disponibles.
Combinacin del virus varilico que interfiere a los
linfocitos T y el virus de la encefalitis equina venezolana
que lesiona a los linfocitos B.
Toxina botulnica en los sistemas que distribuyen agua.
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Ca p tulo 4
MECANI SMOS
DEFENSI VOS
Los microbios son parte integral de la vida normal del
hombre y de todos los seres vivos; procedentes del aire, de
los alimentos y bebidas y de la convivencia con otros seres
vivos, colonizan la piel, las mucosas, el rbol respiratorio,
el aparato digestivo y la parte baja de la va genitourinaria.
En las heces fecales existen 102 bacterias g sin que
aparezcan por ello trastornos atribuibles a su presencia. En
el rbol respiratorio se han identificado ms de 20 gneros
diferentes de bacterias y los virus cultivados en el tubo
digestivo y en las vas respiratorias se cuentan por centenares.
Los virus ECHO (Entero Cytopathogenic Human Orphari)
fueron llamados as en virtud de que inicialmente no haba
una entidad clnica reconocida como resultado de su
infeccin
Los microbios de la flora residente se encuentran en
equilibrio dinmico con el husped: los primeros tienden
naturalmente a proliferar hasta el lmite de los recursos
nutricios y a penetrar e invadir los tejidos del husped: ste
por su parte reacciona y pone en juego mecanismos
defensivos que tienden a inactivar o destruir a los agresores.
Mantener el status quo en piel y mucosas e impedir la
tendencia permanente para invadir el medio interno es
funcin de dos sistemas defensivos, uno constitutivo y el
otro adaptativo. El constitutivo es universal en todos los seres
vivos reconoce slo a los microbios patgenos, acta de
inmediato, sus efectores son clulas fagocticas
profesionales, engloban a los invasores, los neutralizan y en
la mayora de los casos los destruyen. No tiene memoria, se
mantiene y se transmite en el genoma.
El adaptativo aparece en los vertebrados, reconoce a toda
clase de epitopos (determinantes antignicos) propios y
extraos, requiere de latencia, sus efectores son anticuerpos,
linfocitos T y linfocinas. Sus efectos antimicrobianos son
semejantes a los del sistema constitutivo, tiene memoria y
su operacin debe aprenderse de nuevo cada vez que hay
una experiencia (contacto) nueva. En condiciones de salud
los microbios pueden invadir los tejidos, circular en la sangre
o persistir en los tejidos durante muchos aos sin producir
manifestaciones clnicas de enfermedad (virus varicela-
zoster, Treponema pallidum, Salmonella typhi y otros). La
respuesta inmune y otros mecanismos generan condiciones
compatibles con la invasin no agresiva de algunos
microorganismos.
Aun en el caso de los grmenes que son capaces de invadir
y provocar lesiones, las tasas de ataque son muy variables
en cada microbio: as no todos los contactos susceptibles de
un caso de difteria contraen la enfermedad, no ms de 30%
de las personas mordidas por un animal rabioso desarrollan
la encefalitis rbica. La ingestin de un inoculo idntico de
S. typhi no produce fiebre tifoidea en todos los voluntarios
que lo ingieren. Parece evidente, por tanto, que existen
mecanismos defensivos responsables de esa proteccin o
inmunidad parcial ante las agresiones microbianas de la vida
diaria.
El estado de inmunidad o efectividad de los mecanismos
defensivos presenta variaciones en funcin de factores tales
como edad, estado nutricional, equilibrios hormonales,
enfermedades energizantes, inmunodeficiencias, procesos
infecciosos subyacentes, frmacos quimioterpicos o
inmunosupresores que pueden modificar en cualquier sentido
alguno o varios de los factores participantes en las defensas
orgnicas.
Para los fines de esta presentacin se considerarn como
mecanismos defensivos a todos aquellos factores o
condiciones que impiden la implantacin, colonizacin,
penetracin, diseminacin y lesin del husped por un
microbio especfico (cuadro 4-1).
FASE DE COLONIZACIN
La piel y las mucosas son las primeras barreras defensivas,
que impiden no slo la implantacin, sino que mantienen la
colonizacin de microbios comensales residentes dentro de
los lmites aceptables o convenientes.
Integridad de la piel y de las mucosas
La piel intacta constituye una barrera mecnica muy efectiva
a la penetracin microbiana. Excepto algunos
microorganismos que son capaces de penetrar la piel intacta
(p. ej. los papovavirus), stos en general penetran a favor de
algn medio fsico (p. ej. un artrpodo que acta como vector)
o atravs de soluciones de continuidad de la piel, como en
casos de eccema, traumatismos, incisiones quirrgicas,
catteres intravasculares; las presuntas invasiones de
Francisella tularensis y de Brucella abortas a travs de la
piel ntegra no han sido probadas; debe existir una fisura o
excoriacin para que ocurra la invasin. An en el caso de un
virus como el de la rabia, las lameduras sobre la piel intacta
por un perro rabioso no requieren de tratamiento profilctico.
Varios factores de la piel contribuyen a su eficacia
protectora: la relativa sequedad, la acidez, la flora cutnea
normal y la permanente descamacin fisiolgica, los cuales
ayudan a la eliminacin de los microorganismos.
Las mucosas son menos protectoras y ante la misma
exposicin la posibilidad de penetracin es mayor que en la
piel. Sin embargo, tambin ofrecen resistencia mecnica.
CUADRO 4-1
El grosor de los epitelios del rbol respiratorio es factor
decisivo para la colonizacin por Corynebacterium
diphtheriae: cuando se trata de lactantes y de preescolares
la susceptibilidad es mayor; sin embargo, al aumentar el
espesor epitelial en la edad escolar en ausencia de niveles
protectores de antitoxina diftrica la enfermedad resulta
excepcional a partir de ese grupo etario.
Durante el embarazo la placenta protege al embrin y
despus al feto de numerosas agresiones microbianas; la
rubola y la toxoplasmosis son excepciones durante el primer
trimestre del embarazo. Habitualmente no hay invasin por
Treponema paUidum mientras exista la capa de Langhans;
despus de la decimosexta semana gestacional desaparece
esa barrera y pueden encontrarse los treponemas en el feto.
Cuando ocurren lesiones placentarias el paso de grmenes
en menos difcil; se ha descrito el caso de hepatitis neonatal
en un embarazo gemelar bivitelino; la enfermedad afect
slo a uno de los gemelos coincidiendo con lesiones en la
placenta; el gemelo indemne mostr una placenta normal.
Factores mecni cos
La motilidad intestinal es un factor importante para controlar
la flora ya que las bacterias depositadas en la luz intestinal
junto con un marcador no absorbible desaparecen a la misma
velocidad, y en las condiciones clnicas asociadas a
hipomotilidad la administracin de antibiticos tiene efectos
favorables. En los cobayos la forma de tornar invasora la
infeccin por shigelas introducidas por sonda al leon es
administrar el elxir paregrico que inhibe la motilidad
intestinal. I gualmente, la hipomotilidad se asocia a
sobrecrecimiento de las bacterias intestinales en el tubo
digestivo superior.
Las vas respiratorias disponen de un sistema de filtracin
aerodinmico de las partculas inhaladas; por las
caractersticas anatmicas del rbol respiratorio, el flujo del
aire es muy turbulento, lo cual hace que las grandes partculas
impacten contra la superficie mucosa. Los movimientos
Inmunidad Clulas poytlcas Receptores Ligandos Efectores
Inna ta ma crfa go s
mo no cito s
fa go cito s
TLR* <1 03 defensina s, ca tel icidina s
l ectina s, co l ectina s,
C' a l terna o MASP**
qu imio cina s, H5P***
O2 NOO', TNF****
interfero nes
Ada p ta tiva (mu ta cin so mtica ) linfo cito s
T,B
rFc
MHC I, II-
1 018p a ra T
1014p a ra B
a nticu erp o s (Ig)
C1 cl sico , a lterna
MASP, linfo cina s
cito to xicida d
qu imio cina s
* TLR=recep to res Toll; ** MASP=serin p ro tea sa liga nte de ma o sa ; *** H5P=p ro te na s de cho qu e trmico ; **** TNF=fa cto r de necro sis tu mo ra l
MECANISMOS DEFENSIVOS 35
ciliares y la secrecin de moco arrastran mecnicamente las
partculas atrapadas en el moco y constituyen un sistema de
limpieza continuo de los epitelios ciliados. Igualmente la
tos constituye un mecanismo adicional de defensa, ya que
facilita la expulsin de las partculas que penetraron en el
sistema respiratorio. Las alteraciones en el mecanismo
adicional de defensa de la tos (por ejemplo en pacientes
anestesiados o comatosos), as como los trastornos en el flujo
de moco (como en pacientes con tabaquismo crnico,
condiciones de polucin ambiental, obstruccin de las vas
respiratorias, carcinoma bronquial, cuerpos extraos, como
en los pacientes con mucoviscidosis), se asocian a
infecciones frecuentes del rbol respiratorio.
En el suero de pacientes con mucoviscidosis o fbrosis
qustica del pncreas, se encuentra un factor denominado
ciliotxico, de naturaleza polipeptdica, asociado de manera
no-covalente con la I gGp que produce asincrona del
movimiento ciliar en preparaciones de trquea de conejo o
detencin en las branquias de ostras. Los cultivos de
fibroblastos, clulas amniticas o linfocitos de homocigotos
de la mucoviscidosis producen y liberan al medio de cultivo
el factor ciliotxico, en tanto que en las clulas
correspondientes a individuos sin fbrosis qustica, son
inactivas.
El flujo urinario favorece la eliminacin de microbios que
pueden estar presentes en todos los segmentos de la va
urinaria; la estasis a cualquier nivel, la existencia de reflujo
vesicoureteral o las insuficiencias esfinterianas dan como
resultado infecciones crnicas y rebeldes al tratamiento
antimicrobiano hasta que se resuelve el problema obstructivo.
La extensin de la uretra masculina (20 cm en el adulto)
tambin constituye un mecanismo adicional de proteccin, y
las bacterias rara vez alcanzan la vejiga del hombre, a menos
que sean introducidas por instrumentacin (cateterismo). La
uretra femenina mucho ms corta (5 cm en el adulto) ofrece
menos dificultad mecnica a las bacterias, lo cual puede ser
una de las razones que las infecciones urinarias sean mucho
ms frecuentes en la mujer que en el hombre.
La descamacin drmica y epitelial es otro factor de
eliminacin microbiana que impide una penetracin ms
profunda.
En el ojo las lgrimas constituyen un eficaz medio de
defensa. Los diferentes cuerpos extraos que penetran en el
ojo son diluidos y arrastrados por las lgrimas va el conducto
lagrimal a la cavidad nasal.
Factores fi si coqumi cos
pH
El cido clorhdrico del estmago es la barrera que detiene
la mayora de las bacterias presentes en alimentos y bebidas
contaminadas: con pH que flucta alrededor de 2.5, un
inoculo de(10 S. typhi queda inactivado en 30 min. Los
cultivos enjugo gstrico raras veces dan 1.000 bacterias/ml
y en muchas ocasiones resultan estriles. La neutralizacin
de este pH cido por la administracin de inhibidores de la
secrecin de cido gstrico lleva aparejada el incremento
en la colonizacin gstrica y consecuentemente mayor riesgo
de que las aspiraciones de contenido gstrico resulten en
neumona. Helicobacterpylori es una bacteria que prospera
y puede generar patologa gstrica y duodenal como lcera
pptica.
El pH de la piel vara entre 3.0 y 5.0 por lo que resulta
hostil para muchos de los grmenes que se implantan en la
piel. En la vagina de lamujer adulta, los lactobacilos generan
un pH entre 4 y 5 que impide el crecimiento de numerosas
bacterias. La secrecin vaginal de mujeres con vaginitis no
especfica o vaginosis. habitualmente se caracteriza por tener
un pH mayor a 5.
Potenci al de xido-reduccin
Los microorganismos anaerobios requieren de potenciales
redox bajos que solamente es posible obtener en colon y
segmentos terminales del leon, en donde se encuentran
grandes cantidades de Bacteroides, Bifidobacterium,
Peptococcus y Clostridia. Estas bacterias anaerobias
producen cidos grasos de cadena corta que resultan
antimicrobianos para otra flora. En el ratn la supresin de
las bacterias anaerobias reduce la magnitud del inoculo
necesario para infectarlo con Salmonella enteritidis y en los
seres humanos la administracin de estreptomicina hace que
una dosis no infectante de 5. typhi produzca fiebre tifoidea.
La circulacin sangunea y la difusin del oxgeno impiden
la proliferacin de Clostridium tetani en la piel y tejido
celular subcutneo. Cuando los tejidos heridos han sido
traumatizados gravemente y se agrega infeccin por bacterias
anaerobias, el aporte de oxgeno deficiente por el
traumatismo y machacamiento, se agota por el consumo
bacteriano, crendose condiciones de anaerobiosis, lo que
favorece el desarrollo de C. tetani y los Clostridia de la
gangrena gaseosa.
Osmol ari dad
El medio hipertnico constituye un ambiente desfavorable
para muchos microorganismos. En este sentido la mdula
renal, si bien fcilmente es accesible a los microorganismos
ascendentes por las vas urinarias, por su hipertonicidad se
opone a la colonizacin microbiana.
Antibi ticos de superficie
En las secreciones sebceas se encuentran cidos grasos que
exhiben propiedades antibiticas de tipo detergente; los
cidos grasos no saturados resultan bactericidas para los
estreptococos y el cido pelargnico es un antibitico para
los hongos de las tias; est ausente en los nios y aparece
hasta la pubertad lo que explica la susceptibilidad de los
preescolares y escolares a las tias.
En el intestino los lactobacilos producen cidos grasos de
cadena corta (actico, lctico y butrico) que interfieren en
el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
La espermina y sus productos de oxidacin son
compuestos con actividad tuberculosttica lo que explica la
relativa inmunidad del rin del cobayo a la infeccin
tuberculosa
Las colicinas son antibiticos producidos por diversas
enterobacterias que inhiben a ciertos tipos de E. coli. La
microcina de Micrococcus varians detiene el desarrollo de
estreptococos y estafilococos
Una de las ms potentes substancias antimicrobianas es la
lisozima, la cual se encuentra presente en las secreciones
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce lisis de
las bacterias por degradacin del mucopptido
aminoacetilado de la pared celular de microorganismos,
principalmente grampositivos, como Micrococcus, Sarcina,
Staphylococcus y Bacillus.
Anticuerpos de superficie
El concepto de inmunidad local mediada por anticuerpos
iniciado por Besredka y adelantado por Francis ha sido
aclarado por los trabajos de Tomasi. En las mucosas existe
un sistema inmunitario que produce una clase especial de
IgA, la IgA secretoria (IgAs), la cual muestra una estructura
ms compleja que la IgA srica.
Inicialmente la IgA es sintetizada como un dmero de IgA
por clulas plasmticas de la submucosa. Posteriormente se
une a un receptor presente en las clulas epiteliales y emigra
a la luz del rgano correspondiente a travs de vesculas de
transporte. Al desprenderse de la superficie celular le queda
adherido un fragmento del receptor, que se denomina
componente secretorio (CS) el cual protege a la molcula
de la accin de las proteasas. Las clulas productoras de
IgA emigran a otras mucosas y rganos, lo cual explica por
qu es posible encontrar IgA con la misma especificidad en
secreciones sin aparente relacin anatmica como saliva,
calostro, secreciones bronquiales, lgrimas, bilis y heces.
La IgAspuede transportarse a travs de los epitelios por lo
que su concentracin es alta en casi todas las secreciones lo
que aunado a su mayor resistencia a las enzimas proteolticas
en comparacin con las otras inmunoglobulinas, le permiten
ejercer su accin durante un tiempo mayor en la luz intestinal,
sitio donde las proteasas son ms activas.
Se acepta que la capacidad para impedir la colonizacin y
subsecuente agresin microbiana a nivel de los epitelios
guarda estrecha relacin con los niveles de IgA y muy escasa
con los ttulos de los anticuerpos sricos. El origen de la IgA
es local; clulas plasmticas de la lmina propia y clulas
epiteliales, sin ninguna conexin con las IgA del suero; el
estmulo para su formacin tambin es bsicamente local.
Los coproanticuerpos en el clera y la poliomielitis juegan
un papel clave en la proteccin contra nuevas infecciones y
probablemente en enterobactericeas haya participacin de
este sistema defensivo local.
En el rbol respiratorio los anticuerpos secretorios son los
baluartes contra la infecciones por virus como la influenza,
de la parainfluenza y sincicial respiratorio. Ogra y Karzon
proponen que la mayor susceptibilidad a la poliomielitis
paralizante en los nios amigdalectomizados pueda deberse
a la supresin de la masa de tejido linfoide que produce
IgA, en la faringe ya que tras la amigdalectoma desaparecen
los niveles preexistentes de IgAslocal.
El calostro y la leche humana son extraordinariamente ricos
en IgAg, en las que se localizan casi todos los anticuerpos
presentes en el suero de la mujer. Las lgAsno se absorben a
travs del intestino, pero se ha probado que pueden ejercer
una accin intraluminal intestinal e impiden la colonizacin
de virus silvestres o los de una vacuna con virus atenuados
(poliomielitis)
En las mucosas del tubo digestivo y del rbol respiratorio
se encuentran clulas plasmticas que producen IgE; no est
definida su funcin aunque se ha postulado que la ausencia
simultnea de IgA e IgE en la ataxia-telangiectasia podra
explicar la mayor susceptibilidad a las infecciones
respiratorias en esos enfermos. No es congruente con ese
argumento que la deficiencia selectiva en IgE no se acompae
de un mayor nmero de episodios infecciosos.
Fact or es ant i mi cr obi anos en l os l qui dos
corporales
Las antitoxinas circulantes pueden pasar a la saliva y en el
caso de difteria, neutralizar la toxina producida en las
amgdalas y el paladar.
La bilis destruye a los neumococos y su inactividad frente
a S. typhi explica la propensin del bacilo tfico para
acantonarse en el rbol biliar extrahpatico. Las heces
contienen un factor que neutraliza la toxina alfa de
Clostridium perfringens. pero no afecta el desarrollo de la
bacteria. Similarmente, varias enzimas pancreticas son
eficaces factores antimicrobianos.
La orina y el lquido amnitico ejercen accin
bacteriosttica contra numerosas bacterias. En el lquido
prosttico humano se encuentra una sustancia de bajo peso
molecular, termoestable, resistente a la tripsina que no es
lisozima ni espermina, con accin bactericida sobre
numerosas bacterias grampositivas y gramnegativas. Su
ausencia en la orina de las mujeres estara acorde con su
mayor susceptibilidad a las infecciones de las vas urinarias.
Los hombres con infeccin urinaria recurrente pueden ser
deficientes en ese factor. La protena de Tamm-Horsfall es
una glicoprotena producida por los riones y excretada en
grandes cantidades en la orina (aproximadamente 50 ,ug/ml);
ciertas bacterias se unen vidamente a su matriz, impidiendo
de esta manera que colonicen el tracto urinario.
Equi libri o de la flora
La flora juega un papel importante en la proteccin del
husped frente a la invasin - microbiana por
microorganismos patgenos, mediante varios mecanismos.
Como competencia por los mismos nutrimentos y por los
mismos receptores de la clula del husped, produccin de
substancias que tienen propiedades antibacterianas frente a
otras especies (bacteriocinas), estimulacin de la produccin
de factores inmunitarios humorales de reactividad cruzada
(anticuerpos naturales) y estimulacin permanente del
sistema inmunitario, de tal forma que las clulas
presentadoras de antgenos (macrfagos y otras clulas
accesorias) se hallan en condiciones ms propicias para
procesar a los mismos.
La eliminacin de la flora indgena normal (por el uso de
antibiticos de amplio espectro) trae como consecuencia que
el husped sea ms fcilmente colonizado por grmenes
patgenos. La flora microbiana normal del husped puede
aislarse de diferentes sitios del organismo. Esta flora
indgena se halla representada principalmente por bacterias
y hongos. Los virus y micoplasmas son menos frecuentes,
al igual que los protozoarios.
Los microbios de las floras residentes guardan entre s un
complejo balance, resultado de numerosos factores algunos
de los cuales ya han sido descritos, v. gr: pH. potencial redox,
antibiticos locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad.
dieta, condiciones sanitarias, hbitos higinicos, igualmente
la flora normal est sujeta a la influencia de las hormonas.
Muestra de esto es la variabilidad de la flora vaginal durante
el ciclo menstrual. Por otra parte la proliferacin de la flora
bacteriana indgena se controla por el husped, prueba de
ello es que despus de la muerte, las bacterias en el tubo
digestivo se producen sin control hasta agotar las
posibilidades nutritivas y despus invaden los tejidos
vecinos.
FASE DE PENETRACIN
Los tejidos presentan receptores que permiten la adherencia
selectiva de microorganismos, lo cual va a depender de la
presencia en stos de un ligando complementario o adhesina.
De ah que los organismos tienden a colonizar de preferencia
ciertos tejidos, fenmeno conocido con el nombre de tropismo
tisular. Por ejemplo el virus de la influenza se adhiere
preferencialmente a las clulas del epitelio respiratorio. E.
coli a las clulas intestinales, 5. mutans al esmalte dental. Por
otra parte los receptores en las clulas del husped pueden
cambiar. As existen algunas evidencias que sugieren que
despus de una infeccin respiratoria viral, el rbol respiratorio
es ms fcilmente colonizado por agentes bacterianos.
Una vez realizada la adherencia del microorganismo, el
siguiente paso es la penetracin. La capacidad de penetracin
de los microorganismos o su habilidad para vencer las barreras
de la piel y de las mucosas, guarda una relacin directa con la
patogenicidad; v. gr.: en el caso de las enterobacterias y el
epitelio intestinal, las salmonelas penetran con mayor facilidad
y mayor profundidad que las shigelas, en tanto que los
colibacilos muestran tendencia a permanecer en la luz intestinal
con penetracin muy limitada. Resulta lgico que las
septicemias por salmonela sean ms frecuentes que las
producidas por shigelas y que en los colibacilos la posibilidad
de invasiones septicmicas ocurra con mayor frecuencia en el
periodo neonatal. Los protozoarios patgenos para el hombre
adoptan diferentes caminos para su penetracin: en el caso
de Leishmania, la clula del husped los engloba como si
fuera un proceso de fagocitosis sin que el parsito manifieste
actividad de su parte: una vez incorporado al interior de la
clula, sta la rodea con una membrana que lejos de agredirlo
por la fusin de lisosomas, le provee de elementos nutricios.
En los casos de Toxoplasma y de Plasmodiam, los trofozoitos
y merozoitos respectivamente, disponen de mecanismos de
orientacin y penetracin activos.
En la fase inicial de la penetracin microbiana la accin
de la inmunidad constitutiva es decisiva; diversas lectinas la
ms importante reconoce y se combina con antgenos con
maosa presentes en la mayora de las bacterias patgenas,
acta como opsonina, inicia la fijacin del complemento por
la va alterna (sin anticuerpos) y la inactivacin bacteriana
consecuente.
La inmunidad constitutiva reconoce estructuras qumicas
existentes slo en las bacterias v. gr.: lipopolisacridos,
cidos teicoicos, mananos, glucanos y cidos nucleicos. La
interaccin con gran variedad de receptores y factores
vinculantes e intracelulares conducen a respuestas inmediatas
de inflamacin y fagocitosis.
Los trabajos de Miller han demostrado que el factor
sanguneo Duffy es un determinante fundamental en la
capacidad de penetracin de Plasmodim vivax a los
eritrocitos humanos y la de P. knowlesi en simios: los
individuos con el genotipo Fif (Duffy negativo) son
resistentes a la infeccin experimental con P. vivax o a la
infeccin natural hasta en 70%; los grupos negros africanos
son casi 100% FyFy; en los negros americanos, la ausencia
del grupo Duffy se asocia a inmunidad ante P. vivax. La
resistencia o susceptibilidad a los otros plasmodios humanos
no tiene relacin con el grupo sanguneo Duffy.
Respuesta inmunitaria
La resistencia a las infecciones puede ser de base inespecfica
y no inducible, lo que corresponde a resistencia natural y se
le considera inespecfica porque acta por igual contra una
gran variedad de agentes infecciosos y su intervencin es
inmediata ante la sola presencia de un agente. Ejemplo de
molculas protectoras inespecficas son las mucinas, la
transferrina y lactoferrina, la lisozima, los cidos grasos con
accin micosttica, etc. Como ejemplo de clulas que
participan en esta fase estn las clulas NK (del ingls natural
killer, asesina natural) que destruyen clulas alteradas como
son las infectadas intracelularmente. La proteccin contra
agentes infecciosos tambin puede ser de fase inespecfica
inducible pero sin memoria. En esta fase se activan sistemas
moleculares que habitualmente estn inactivos, como son
los sistemas del complemento, la coagulacin, la fibrinlisis
y otros. Tambin se activan clulas como las clulas cebadas,
macrfagos, polimorfonucleares, clulas NK, etc. y como
resultado de su activacin se liberan molculas, como las
citocinas. que actan directamente sobre el agente infeccioso
o son mediadoras de procesos generales o locales.
38
INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Los mecanismos defensivos en la inmunidad innata se
consideraban primitivos, poco selectivos y dependientes de
la fagocitosis, factores fsico qumicos o antibiticos locales.
En 1986 se descubri que las endotoxinas (lipopolisacridos)
eran ligandos de un receptor TLR-4 que usan las moscas de
vinagre (Drosophila melanogaster) para controlar a los
hongos patgenos.
Se han encontrado 10 receptores TLR: (semejantes a Toll)
sus ligandos son:
1. Triacil lipopptidos, factor soluble de meningococos.
2. L ipopptidos, proteinglicanos, cido teicoico,
arabinomananas, glicolpidos (treponemas y borrelias)
glicosinositol, fosfolpidos (tripanosomas), protenas de
choque trmico 70.
3. RNA de doble cadena (virus de la estomatitis vesiculosa).
4. Endotoxinas, protenas de fusin (virus sincicial
respiratorio), protenas de envoltura, protenas de choque
trmico, cido hialurnico, fibringeno, clamidias.
5. Flagelina.
6. Diacilipopopptidos (micoplasmas)
7. y 8. Compuestos sintticos (imidazoquinolina.
bromopirimina, loxoribina)
9. DNA bacteriano (Cp G no metilado) en Listeria
monocytogenes, Leishmania major
10. Incierto (2003).
Todas las clulas de organismos multicelulares expresan
por lo menos un TL-R, la distribucin vara segn la funcin:
Fagocitos: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
Monocitos y macrfagos 1,2,4,5,6,7,8,9,10
Dendr ticas
Mieloides: 1,2,4,5,8
Pasmocitoides: 7,9
Mastocitos: 2,4,6,8
Epitelios
Intestinal: 5 (basolateral)
Respiratorio: 4
Renal: 2,4
Corneal: 4
La combinacin del TLR con el receptor celular se sigue
por una cadena compleja de adaptadores, factores de
trascripcin conducente a la fagocitosis del microbio y su
inactivacin/lisis por medio de reacciones generadoras de
radicales reactivas de oxgeno:
O; HO"- HCL, RO - , NO; - pNOO"-
En las que intervienen: NADPH oxidasa, superxido
dismutasa mieloperoxidasa.
Otros efectores incluyen defensinas, catelicidinas,
complemento en sus tres rutas (clsica, alterna y MASP).
TNF, interferones, lectinas, lisozima y transferrina.
La unin del ligando (microbio) con el receptor (TLR)
inicia una cascada de reacciones que llevan a una respuesta
inflamatoria en la que la circulacin se toma ms lenta, los
neutro filos por diapedesis llegan al sitio de flogosis mediante
linfocinas de ndole Varia: autocrino, paracrino y endocrino.
Las molculas efectoras tienen funciones de adaptadores al
TLR, transductores, enzimticas, quimiotcticas, antivirales
(interferones, fijadoras del complemento (C') en sus tres
variantes, interleucinas, inmunomoduladoras, factor de
necrosis tumoral (TNF), entre otras.
Por ltimo, la resistencia a la infeccin puede ser de fase
especfica, inducida y con memoria, lo que corresponde a la
respuesta inmunitaria como tal. Los componentes de esta
fase son los antgenos del agente, que desencadenan la
produccin de anticuerpos especficos; el fenmeno de
citotoxicidad dado por la capacidad de algunas clulas para
destruir a otra: y por la produccin de linfocinas que activan
funciones celulares.
La respuesta inmunitaria adems de ser inducible y
especfica tiene memoria, ya que al contacto subsecuente
con el mismo agente o antgeno, se produce una respuesta
ms rpida y de mayor magnitud. Las clulas ms
importantes de la respuesta inmunitaria son los linfocitos T
(timo dependientes) y los linfocitos B, que tienen receptores
en su membrana que al reconocer a los antgenos procesados
por los macrfagos, se activan y proliferan. Hay dos clases
de linfocitos T: los Th o cooperadores, contribuyen a la
activacin de clulas inmunitarias y los Te o citotxicos,
que destruyen a otras clulas despus de haber reconocido
antgenos de su membrana. Los linfocitos B son los
productores de anticuerpos. Los anticuerpos son
glicoprotenas de la familia de las inmunoglobulinas (Ig),
formadas por tres porciones globulares, dos de ellas son
iguales y cada uno contiene un sitio de unin con el antgeno
y se le conoce como Fab, la tercera porcin no participa en
la reaccin con el antgeno y se le conoce como Fe. Las Ig
comprenden cinco isotipos: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
Posteriormente se indicarn algunas de las acciones de estos
anticuerpos.
Reacci n infl amatoria
Es caracterstica de todos los metazoarios el responder a la
introduccin de cuerpos extraos viables o inertes con la
movilizacin de clulas fncionalmente capacitadas para
englobar partculas o clulas. En los animales con sistema
circulatorio y en particular en los vertebrados, el conjunto de
operaciones de la reaccin inflamatoria incluye: aumento del
gasto circulatorio en el rea inflamada, aumento de la
permeabilidad vascular (capilar) con salida de protenas
plasmticas al foco de inflamacin y migracin dirigida de
leucocitos polimorfonucleares al sitio de flogosis. Desde el
punto de vista finalista, la inflamacin tiende a destruir o
inactivar in situ a los microbios invasores y a localizar la
agresin mediante la coagulacin del fibringeno extravasado.
Las clulas fagocticas llevan a cabo una serie de
fenmenos en el sitio inflamatorio, como adherencia al
microorganismo para ser ingerido, ingestin, formacin de
la vacuola fagoctica, fagolisosmica, activacin de los
mecanismos microbicidas oxidativos como 0 2, H,0,,
singletes de oxgeno (fenmeno conocido con el nombre
estallido respiratorio) y no oxidativos, lo que conduce
finalmente a la muerte y digestin del microorganismo
ingerido. La presencia de anticuerpos especficos de tipo
IgG y componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
constituyen factores crticos para que el proceso fagoctico
tenga lugar en condiciones ptimas. Estas substancias actan
de manera de puente unindose por una parte al
microorganismo y por otra a la clula fagoctica. la cual
posee receptores especficos para los mismos (FcR. CRI.
CR3 receptores de IgG, C3b, y C3bi. respectivamente)
(figura 4-1). En estudios con PMNs de nios desnutridos
se ha observado que la expresin funcional de estos
receptores se halla disminuida, lo cual podra constituir una
explicacin adicional a la menor capacidad fagoctica de
los neutrfilos en desnutricin y condicionar una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
El englobamiento de los microbios depende de la especie
del agresor, del nmero disponible de fagocitos, del tiempo
transcurrido desde el inicio de la invasin y de la existencia
de infecciones anteriores que hayan generado opsoninas. La
resistencia de los microbios fagocitados a la accin
bactericida es muy variable, v.gr.: los neumococos
fagocitados son destruidos casi de inmediato, los
estafilococos exhiben una resistencia intermedia en tanto que
S. typhi, las brcelas y M. tuberculosis son de difcil
inactivacin que se traduce en infecciones crnicas, recadas
y fracasos teraputicos.
Factores fi si coqumi cos
La produccin de las principales exotoxinas, i.e.:diftrica,
tetnica, enterotoxina estafilocccica, la neurotoxina de
Shigella dysenteriae y las piocinas, requieren de
concentraciones crticas de algunos metales (Fe**, Zn++y
Mn'). Si las concentraciones tisulares del catin esencial no
corresponden a los requerimientos ptimos, no ocurre la
produccin de toxinas; por lo tanto, la existencia de
mecanismos reguladores de la concentracin de Fe", como
la transferrina y la lacloferrina, y de otras substancias capaces
de secuestrar hierro, son sistemas defensivos ante la agresin
de bacterias toxignicas.
La temperatura es importante para el desarrollo de microbios
que han vencido las barreras superficiales. Los neumococos
son destruidos a temperaturas de 41 C y la resistencia natural
de las aves a las neumococcias se explica por sus temperaturas
fisiolgicas de 41.5 C. En las infecciones por Neisseria
gonorrhoeae, la fiebre artificial dio resultados alentadores en
el tratamiento de uretritis, artritis y oftalmas. Las infecciones
por virus Coxsackie B en ratones mantenidos a 25 C dan
como resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal,
pero si la temperatura ambiente es de 4oC (que produce I oC
de disminucin en la temperatura rectal), la inoculacin del
virus invariablemente es letal.
Linfo cito
Ma crfa go
Co o p era do r
Clu la
p l a smtica
Linfo cito
Resp u esta
infla ma to ria
Mo no cina s y ' - ' Linfo cina s
Fa cto res L . s
IL-1 ,
TNFa , G-CSF
IFNa , GM-CSF
IL-2, 3, 4, 5,
, 9, 1 0
IFNa
GM-CSF
TNFa , (3
Ant geno
FIGURA 4-1. Co o p era cin de clu la s T, clu la s B y ma crfa go s en la s resp u esta s inmu nita ria e infla ma to ria .
40
En los ratones infectados por Ciyptococcus hominis la
inoculacin es siempre mortal cuando se realiza a la
temperatura fisiolgica (38.1 C en el recto), pero si se eleva
a 38.5 C hay inmunidad completa.
Anticuerpos ti sulares
Las inmunoglobulinas que pueden salir de los vasos
sanguneos y estar presentes en los fluidos intersticiales son
las IgG y en menor grado la IgA, las IgM son estrictamente
intravasculares. Las acciones antimicrobianas de las Ig
tisulares pueden describirse en cuatro apartados:
1) Neutralizacin in situ de las toxinas bacterianas: es una
de las operaciones fundamentales de la inmunidad en la
difteria y el ttanos.
2) Inmovilizacin de los microbios: en las neumonas, las
aglutininas inmovilizan a las bacterias en los alvolos y
detienen la diseminacin de la lesin neumnica.
3) Facilitacin de los fagocitos u opsonizacin (del griego
opsono, preparar para comer): los anticuerpos de tipo IgG
y de tipo IgM en presencia de complemento refuerzan la
capacidad fagocitaria de los granulocitos, de los
monocitos y macrfagos, al actuar a manera de puente
entre el microorganismo a ser ingerido y la clula
fagoctica.
4) Destruccin in situ de los microbios: en presencia de
complemento, la reaccin del anticuerpo con los
microbios produce lesiones destructivas de la pared
celular y hay bacteriolisis.
Todas las acciones destructivas implican la presencia de
anticuerpos, resultado de agresiones previas por los mismos
microbios o por lo menos de un germen antignicamente
relacionado. En este ltimo caso se habla de anticuerpos
naturales, los cuales son anticuerpos especficos encontrados
en personas sanas sin historia previa de infeccin compatible.
Estos anticuerpos son de gran importancia en la inmunidad
frente a diversas bacterias, principalmente capsuladas y son
producidas en respuestas a grmenes que colonizan orofaringe,
intestinos u otros sitios del organismo y que comparten
antgenos similares con el microorganismo actualmente
considerado. As, ms de 80% de los nios al ao de edad
tienen anticuerpos contra el neumococo tipo VII, aunque el
porcentaje de portadores a esa edad sea de 1%, la explicacin
parece ser que 90% estn colonizados por Streptococcus
viridans el cual posee un antgeno comn con el neumococo
VIL En sentido estricto no hay anticuerpos naturales, todas
las Ig resultan de una estimulacin inmunognica.
Antgenos de hi stocompatibii idad
El conocimiento de este fenmeno proviene de estudios
experimentales de trasplantes de tejidos. As, si un ratn A
recibe un injerto cutneo B, rechazar el injerto; en este caso
se demostrar en l la presencia de anticuerpos especficos
y clulas citotxicas que puedan destruir a las clulas del
ratn A. Los antgenos de membrana reconocidos por tales
anticuerpos y clulas son codificados por genes que se
encuentran en el cromosoma 17 (en el ratn), en la regin
H-2. Esta regin cromosmica se denomina tambin
Complejo Mayor de Histocompatibiiidad (MHC). En el ser
humano, el MHC comprende varios loci localizados en el
brazo corto del cromosoma 6. Los antgenos codificados
por el MHC se agrupan en dos clases: los antgenos de clase
I que se expresan en prcticamente todos los tipos celulares,
excepto en eritrocitos y el trofoblasto. Los antgenos de clase
II en circunstancias normales se expresan en monocitos,
macrfagos, clulas dendrticas, linfocitos B y linfocitos T;
sin embargo, en condiciones de inflamacin otros tipos
celulares pueden expresarlo.
Los antgenos de MHC, adems de estar implicados en el
rechazo de trasplantes, desempean funciones crticas en el
individuo. As son componentes importantes en la interaccin
celular, paso crucial en el desarrollo de la respuesta
inmunitaria especfica, ya que los antgenos son reconocidos
en la superficie de las clulas presentadoras de antgeno en
conjuncin con los antgenos de la clase II del MHC.
La capacidad de produccin de anticuerpos frente a
diversos antgenos se halla regulada genticamente. As
puede demostrarse en condiciones experimentales que frente
a un mismo antgeno algunas cepas de ratones responden
con ttulos elevados de anticuerpos, en tanto que otras cepas
responden con ttulos bajos. Los genes que regulan ste y
otros aspectos de la respuesta inmunitaria se hallan asociados
a los genes del MHC. De ah la gran importancia actual de
la inmunognetica en el campo de las enfermedades
infecciosas.
Los antgenos del MHC se han observado asociados a
predisposicin a diferentes enfermedades infecciosas y no
infecciosas. As, por ejemplo, la frecuencia de HLA-B8 en
pacientes con lepra tuberculoide es mucho mayor que en la
poblacin general; igualmente, los pacientes con
poliomielitis paralizante exhiben una desproporcionada
frecuencia de HLA-B 16. En Mxico se ha encontrado que
los pacientes con absceso heptico amibiano tienen con
mayor frecuencia HLA-DR3. Wishnant y cois, han
encontrado que en los nios con meningitis por H. influenzae
b se encuentra un doble frecuencia de HLA-A3, HLA-A11
y Te50 comparativamente ala poblacin normal. Los autores
se preguntaron por qu si los anticuerpos confieren
proteccin contra la enfermedad, solamente unos cuantos
padecen meningitis. No ocurren deficiencias en la produccin
de inmunoglobulina ya que durante la convalecencia todos
los pacientes tienen ttulos elevados de anticuerpos. Se
adelanta la hiptesis que en los tejidos del sistema
respiratorio superior haya estructuras qumicas parecidas a
los ribitolfosfatos de H. influenzae b y que eso pudiera
condicionar una respuesta defensiva menos enrgica ante la
penetracin del microbio.
En las virosis, los anticuerpos versus HLA-A2 y HLA_,A7
pueden bloquear la fijacin de los mixovirus, pero no de los
poliovirus. Observaciones similares se han descrito para los
virus de la influenza y el sistema mononuclear de la sangre.
Dado que los virus deben fijarse en las membranas y los
HLA son antgenos de superficie, es muy probable que
puedan interv enir ya sea como receptores o bien bloqueando
los receptores naturales.
Respuesta de la fase aguda
En respuesta a una agresin microbiana, ya sea local o
sistmica, se desarrolla en el husped una serie de eventos
estereotipados no especficos del antgeno desencadenante,
que en conjunto se denomina respuesta de fase aguda.
Actualmente est demostrado que esta respuesta es mediada
por el incremento en la liberacin de varias citocinas.
principalmente la IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF).
La fiebre constituye uno de los componentes ms objetivos
de la respuesta de fase aguda, respuesta a la accin de varias
citocinas, principalmente IL-1, y en menor grado TNF e
interfern alfa sobre el centro termorregulador del hipotlamo.
El incremento en el nmero de neutrfilos circulantes
constituye otro componente objetivo de la respuesta aguda,
fenmeno que tambin es mediado por citocinas. Igualmente,
son componentes de la respuesta de fase aguda la disminucin
de la concentracin srica de hierro y zinc, as como un
incremento en los niveles de ceruloplasmina. La disminucin
de la concentracin de hierro a travs del incremento en la
liberacin de transferrina y del secuestro reticuloendotelial,
puede constituir una respuesta defensiva puesto que varios
microorganismos necesitan de este metal para proliferar.
Se considera que el incremento de ceruloplasma
posiblemente intensifique la oxidacin de catecolaminas y
en esta forma indirectamente afecten la redistribucin de la
sangre a los rganos vitales. Otros cambios que se observan
durante esta respuesta de fase aguda son la disminucin de
la sntesis heptica de albmina aunada, paradjicamente, a
un incremento en la sntesis de otras protenas como son
componentes del complemento haptoglobina, protena C
reactiva e inhibidores de proteasas (alfa-l-antitripsina, alfa-
2-m icroglobulina).
Por otra parte, tambin se producen en esta etapa otros
cambios sistmicos como incremento en la produccin de
diferentes hormonas (hormona estimulante del tiroides,
vasopresina, insulina, glucagon). El catabolismo de protenas
musculares constituye otro aspecto importante de esta
respuesta. Todos estos componentes de la respuesta de fase
aguda se hallan mediados en mayor o menor proporcin por
la liberacin de las diversas citocinas a la que ya nos hemos
referido. En el transcurso del proceso infeccioso, esta
respuesta inicial es posteriormente perfeccionada por el
desarrollo de una respuesta inmunitaria especfica. En
conjunto, puede considerarse a la respuesta de fase aguda
como un eficaz mecanismo de defensa inicial del husped
frente a las agresiones del medio ambiente.
Ci tocinas
El sistema inmunitario est bajo la modulacin de una serie
de mediadores conocidos genricamente con el nombre de
citocinas. las cuales se hallan integradas en un complejo
circuito de retroalimentacin y actan influenciado a otras
clulas, principalmente del sistema linfoide y
hematopoytico.
Las citocinas son un grupo heterogneo de molculas de
naturaleza polipeptdica, de bajo peso molecular y
constituidas por una sola cadena, que se producen durante
la fase inicial de la respuesta del husped a los
microorganismos invasores. Son producidas por diferentes
tipos de clulas, pero sobre todo por linfocitos activados y
los macrfagos (de ah los nombres de linfocinas y
monocinas. respectivamente). Son de composicin qumica
constante, a diferencia de las inmunoglobulinas, e
independientes del antgeno estimulante.
Las citocinas regulan todos los procesos biolgicos
importantes como son la proliferacin, diferenciacin y
activacin celular, inflamacin, inmunidad, reparacin
tisular, fbrosis y morfognesis. Algunas citocinas son
tambin quimitcticas para algunos tipos especiales de
clulas. Una citocina en particular puede interactuar con ms
de un tipo celular, tiene mltiples actividades biolgicas,
puede interactuar con otras (habitualmente ms de una)
citocinas y pueden tener actividades que se superponen a
las de otras.
En respuesta a la agresin microbiana se desencadena lo
que se ha denominado la cascada de las citocinas (figura
4-2), las cuales actan de una manera general incrementando
la resistencia del husped a los microorganismos invasores.
Las propiedades biolgicas de cada una de las citocinas son
mltiples, frecuentemente superpuestas y se mencionan en
el cuadro 4-2. Probablemente la interleucina-1 (IL-1), antes
conocida como pirgeno endgeno, representa el principal
mediador en la respuesta inflamatoria del husped, inducida
por organismos patgenos o procesos autoinmunitarios. En
este sentido; el resultado de la accin de la IL-1 sobre el
centro termorregulador de hipotlamo es la produccin de
fiebre a travs de la induccin del incremento de
prostaglandinas, principalmente la PGE,, lo cual explica el
efecto antipirtico de los inhibidores de prostaglandinas.
Igualmente, la IL-1 acta en otras reas del sistema
nervioso central induce somnolencia, liberacin de
neuropptidos (como las endorfinas), del factor de liberacin
de corticotropina, de ACTH, liberacin de estos ltimos que
aunados al efecto de I L-1en la glndula suprarrenal conlleva
un incremento de los niveles de esteroides en la circulacin.
Por otra parte, una de las respuestas ms espectaculares
inducidas por la IL-1 es el aumento en el nmero de
leucocitos polimorfonucleares circulantes (neutrofilia), as
como la activacin de estas clulas. A nivel del hgado la IL-1
incrementa la sntesis de reactantes de fase aguda y
disminuye la sntesis de albmina; a nivel del tejido
conjuntivo, induce la proliferacin celular y el depsito de
colgeno; a nivel seo incrementa la reabsorcin sea y a
nivel medular desencadena protelisis y liberacin de
aminocidos. La IL-1 ejerce importantes efectos sobre las
clulas linfoides y hematopoyticas. En este sentido, adems
Mdu la sea
Neu tro filia
Neu trfilo s
Activa cin
-
PRODUCTOS DEL MICROORGANISMO
Ag-Ac, linfo cina s, to xina s, da o
infla ma to rio , p ro ceso s a dyu va ntes
Activa cin Mo no cito -Ma crfa go
Pirgeno endgeno , medido r
endgeno de leu co cito s
Fa cto r a ctiva do r de linfo cito s
Fa cto r de clu la s mo no nu clea res
I
Interleu cina - 1
1
Clu la s B
Activa cin,
p ro du ccin Ac
Clu la s T
Activa cin,
p ro du ccin de
linfo cina s IL-2
-v-
Fibro bia sto s
Pro lifera cin
Mscu lo
Libera cin de
a mino cido s
H ga do
Pro te na s de
fa se a gu da
FIGURA 4-2. La "ca sca da de la s cito cina s" (Rep ro du cido co n a u to riza cin de: Dina rello , C. N. Engl. J. Med.
31 7: 940, 1987)
de ser estimulante hemotopoytico, estimula la sntesis de
los factores estimulantes de colonias, citocinas que
incrementan la respuesta de la mdula sea durante la
inflamacin; a nivel del tejido linfoide. es elemento
indispensable para la activacin de los linfocitos T durante
la presentacin de antgenos a los mismos, e induce
simultneamente a la secrecin de linfocinas (como la IL-2)
por estas clulas; por otra parte, acta en asociacin con
otras linfocinas sobre los linfocitos B y da lugar a la
proliferacin y diferenciacin celular, sobre los macrfagos
incrementan su capacidad citotxica.
FASE DE DISEMINACIN
Los estreptococos, los neumococos, el virus de la varicela y
los meningococos, por citar unos cuantos, se implantan y
reproducen inicialmente en la parte alta del aparato
respiratorio. Las manifestaciones clnicas ms objetivas se
localizan en la faringe para los neumococos, en la piel para
el virus de la varicela-zoster y en las meninges para los
meningococos. A la penetracin e invasin sigue una fase
de diseminacin matizada por el tropismo de los microbios.
Las rutas de invasin tisular bsicamente son los linfticos,
los vasos sanguneos y los trayectos nerviosos. A
continuacin, se enuncian algunos de los mecanismos
defensivos en la etapa de diseminacin.
Si st emas de monoci tos f agoct i cos (si st ema
retculoendoteli al)
Est formado por clulas derivadas de la mdula sea que
dan origen a los promonocitos medulares y stos, a su vez
pasan a ser monocitos circulantes en la sangre y macrfagos
tisulares que incluyen a: los hisliocitos del tejido conjuntivo,
a las clulas de Kupffer del hgado, a los macrfagos
alveolares del pulmn, a los macrfagos libres y fijos de los
ganglios linfticos del bazo, a la microglia del sistema nerv ioso
y a los osteoclastos del tejido seo. Este conjunto celular,
difcil de distinguir morfolgicamente de los linfocitos, exhibe
una actividad fagocitaria y pinoctica muy activa, que aumenta
cuando existen anticuerpos contra la partcula o clula extraa,
en cuyo caso se habla de fagocitosis inmunitaria. En ausencia
de anticuerpos opera la llamada fagocitosis en superficie y
en superficie intracelular.
Los rganos ricos en clulas del sistema fagoctico
mononuclear, como el bazo y el hgado, depuran entre 60%
y 95% de las bacterias circulantes de la sangre. La fase de
invasin es seguida de una clarificacin microbiana muy
rpida, independiente del animal, de la bacteria y de la
evolucin ulterior de la bacteremia. La velocidad con la que
procede el fenmeno es diferente en cada caso, v.gr.: los
estafilococos son depurados ms fcilmente que los
neumococos. Cuando se trata de bacterias gramnegativas la
CUADRO 4-2. Pro p ieda des bio lgica s de la s cito cina s.
Citocina Sinnimo Origen Propiedades biolgicas
Interl eu cina - 1 Pirgeno endgeno Ma crfa go s;
clu la s
ep itelia les,
fibro bla sto s y
o tro s tip o s
celu la res
Pro lifera cin y diferencia cin de linfo cito s Ty B;
fiebre, ca ta bo l ismo tisu la r, a ctiva cin de
neu trfilo s y ma crfa go s; indu ce a resp u esta de
fa se a gu da , su eo y s ntesis de o tra s cito cina s.
Interl eu cina - 2 Fa cto r de crecimiento de Linfo cito s T Co fa cto r de crecimiento y diferencia cin de
linfo cito s T a ctiva do s linfo cito s Ty B; a ctiva cin de linfo cito s T
cifo txico s y clu la s NK.
Interl eu cina - 3 Multi -CSF Linfo cito s T
a ctiva do s
Fa cto r de crecimiento de clu la s
hema to p o y ica s p lu rip o tencia les y ma sto cito s.
Interl eu cina - 4 BCGF
BSF-1
Linfo cito s T Fa cto r de crecimiento de linfo cito s Ty B.
Incrementa exp resin de HLA de cl a se II; a ctiva
ma crfa go s.
Interl eu cina - 5 BCGF-II Linfo cito s T
a ctiva do s
Fa cto r de crecimiento y diferencia cin de
linfo cito s B; diferencia cin de eo sinfilo s.
Interl eu cina - BCDF Ma crfa go s; Diferencia cin de clu la s B; hep a to cito s:
IFN
Fa cto r estimu la nte de
hep a to cito s
fibro bla sto s rea cta ntes de fa se a gu da ; efecto a ntivira l:
dbil.
Interl eu cina - 7 Linfo cito s T Fa cto r de crecimiento y a ctiva cin de linfo cito s
T. Fa cto r de a ctiva cin de ma crfa go s.
Interl eu cina - 8 Qu imlo ta xina s a l fa y beta Ma crfa go s y
clu la s ep itelia les
Qu imio ta xis de neu trfilo s y linfo cito s T.
Interl eu cina - 9 Linfo cito s T Pro lifera cin de linfo cito s T. Estimu la la
eritro p o yesis.
Interl eu cina - 10 Fa cto r inhibido r de s ntesis Linfo cito s T Inhibe la s ntesis de nterfern ga mma , y la
de cito cina s co o p era do res p ro du ccin de IL-1, IL-2, IL-6 y TNF a ifa . Inhibe la
p ro lifera cin de linfo cito s T. Indu ce a la
p ro lifera cin de linfo cito s B.
Interl eu cina - 11 Estro ma de la
mdu l a sea
Estimu la la mega ca rio cito p o yesis y la
eritro p o yesis. Inhibe la a dip o gnesis.
Interl eu cina - 12 Linfo cito s T Inhibe la s ntesis de IgE. Mo du la la p ro lifera cin
de linfo cito s T,
Interl eu cina - 13 Linfo cito s T
co o p era do res
Indu ce a la diferencia cin de mo no cito s y a la
p ro lifera cin de linfo cito s B.
Fa cto r p ro a u cto r de
necro sis tu mo ra l (TNF)
Ca qu ectina Ma crfa go s Necro sis de tu mo res; indu ce a fiebre, a ctiva
ma crfa go s y neu trfilo s; indu ce resp u esta de
fa se a gu da ; media do r en cho qu e sp tico .
Inferiero n a l fa y beta Leu co cito s,
fibro bla sto s
Activida d a ntivira l; indu ce fiebre, ca ta bo l ismo ,
exp resin de HLA de cla se 1, incremento de la
a ctivida d de clu la s NK.
Inferiero n ga mma Linfo cito s T
a ctiva do s
Activa ma crfa go s, clu la s NK, indu ce exp resin
de cla ses 1y II de HLA, ejerce a ctivida d a ntivira l.
Fa cto r estimu la nte de Ma crfa go s; Pro mu eve crecimiento de co lo nia s de
co lo nia s de
gra nu lo cito s (G-CSF)
clu la s
endo telia les
neutrfilo s.
Fa cto r estimu la nte de Linfo cito s T Pro mu eve crecimiento de co lo nia s de neu trfilo s
co lo nia s de a ctiva do s, clu la s eo sinfilo s y mo no cito s; a ctiva neu trfilo s y
gra nu lo cito s y
ma crfa go s (GM-
CSF)
endo telia les ma crfa go s.
Fa cto r estimu la nte de Linfo cito s T Pro mu eve crecimiento de co io nia s de
co lo nia s de
ma crfa gbs (M-CSF)
a ctiva do s ma crfa go s
adicin de anticuerpos aumenta la velocidad con que las
bacterias inoculadas desaparecen de la sangre. La aparente
inagotabilidad del sistema para depurar bacterias circulantes
obedece a que las dosis letales de bacterias quedan siempre
por debajo de la capacidad mxima del organismo, por tanto,
un animal moribundo por una septicemia fulminante puede
depurar eficientemente un segundo inoculo de la misma o
de una bacteria diferente.
En las bacteriemias por neumococos, los rganos del
sistema no participan muy activamente y son los leucocitos
circulantes los encargados de la depuracin e inactivacin.
Si se trata de bacteriemias estafilocccicas de los conejos,
la fagocitosis de los leucocitos no destruye a las bacterias y
a ello se deben la bacteriemia prolongada y las recadas.
Cuando inoculan animales granulocitopnicos. ladepuracin
definitiva de los estafilococos es ms eficiente que en conejos
con un nmero normal de leucocitos.
La eficacia del sistema puede apreciarse por el hecho de
que en la mayora de los casos, la inoculacin intravenosa
es menos eficiente que las otras. Sin embargo, existen casos
de insuficiencia como los pacientes esplenectomizados,
principalmente lactantes, en quienes las septicemias por
grmenes capsulados, como Streptococcus pneumoniae
ocurren con alta frecuencia. La insuficiencia funcional
esplnica de los enfermos con anemia por clulas falciformes
y las fstulas arteriovenosas del hgado en la cirrosis, al privar
al organismo de la masa tisular fagocitaria ms activa,
condicionan el que haya bacteriemias ms prolongadas y
por tanto mayores oportunidades de infeccin tisular.
En las menngococcemias fulminantes se pueden apreciar
bacterias en los frotis sanguneos; como no hay focos
evidentes, se acepta que han fracasado los sistemas de
depuracin y de fagocitosis perifrico dando como resultado
una multiplicacin bacteriana (figura 4-3).
Anticuerpos circulantes
Opsoninas
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las bacterias circulantes. En las infecciones por
neumococos, estreptococos, o Klebsiella, la virulencia
depende de factores de superficie que contrarresten la
fagocitosis para que una vez ingeridas las bacterias, stas
sean destruidas; la presencia y la correcta funcin de las
opsoninas son decisivas en la defensa antibacteriana. Se
reconocen tres clases de opsoninas:
1) Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del tipo IgG
que neutralizan las substancias de superficie antifagoctica
y que en ausencia de complemento producen accin
opsonizante.
2) Complemento C3: es la segunda opsonina de mayor
cuanta en el suero y una vez activado es capaz de iniciar
la fagocitosis.
3) Opsoninas termolbiles: son inmunoglobulinas de 7S
anticapsulares inespecficas, que activan el sistema alterno
del complemento.
Anticuerpos neutralizantes
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la accin de
exotoxinas circulantes, v. gr.: tetnica, diftrica, botulnica,
etc. En las virosis los anticuerpos circulantes son claves para
prevenir o para terminar la fase virmica.
Los anticuerpos circulantes son cruciales para limitar o evitar
los enterovirus (poliovirus), paramixovirus (sarampin) y
flavivirus (fiebre amarilla). La IgAsson fundamentales para
localizar la agresin de los virus: influenza, parainfluenza,
sincicial respiratorio, rinovirus, etc. La inmunidad celular es
de capital importancia para controlar las agresiones
microbianas por virus como los de viruela, vaccinia, varicela-
zoster. citomegalovirus. herpes simple y el de Epstein-Barr.
Los anticuerpos neutralizantes de los virus y los inhibidores
de la hemoaglutinacin son equivalentes y persisten durante
tiempo ms prolongado que los fijadores de complemento
que desaparecen o disminuyen importantemente al trmino
de seis meses despus de iniciada la infeccin.
Bacteri l i sis
Esta requiere de anticuerpos fijadores del complemento (IgG
e IgM): la destruccin de las enterobactericeas es mediada
por este sistema.
Agl uti nacin intravascul ar
La aglutinacin sin bacterilisis es suficiente para promover
la fagocitosis y la depuracin ms expedita de las bacterias.
Inmunocongl uti ni nas
Son anticuerpos de la clase IgiM y en menor grado de la
clase IgG cuya actividad est dirigida contra determinantes
de C3 que se exponen durante la fijacin del complemento
en complejos antgeno (microbio)-anticuerpo.
Coombs ha demostrado una relacin directa entre la
evolucin hacia la curacin de varias infecciones animales
(tripanosomiasis del ratn) y los niveles elevados de
inmunoconglutininas.
Factores protectores (no inmunoglobuli nas)
Beta Usinas
Constituyen sistemas formados por dos factores que destruyen
a los bacilos grampositivos, v. gr.: Bacillus subtilis, y que
aumentan su actividad durante la fase aguda de las infecciones.
Factor protector del suero
En las infecciones por el virus arbo B no hay correlacin entre
los ttulos de anticuerpos neutralizantes y de interfern con el
grado de inmunidad en los ratones. Thind y Price aislaron una
sustancia que no es anticuerpo ni interfern a laque denominan
factor protector del suero y que puede conferir proteccin
MECANISMOS DEFENSIVOS
45
FIGURA 4-3. Meca nismo s defensivo s.
pasiva en las infecciones por el virus de la encefalitis japonesa,
el virus de Powasan y el de Langat.
Transferrina (si derofi lina)
Protena presente normalmente en el plasma, en donde se
pensaba sus funciones seran nonnalmente en el transporte
de hierro. Existe en concentraciones de 30 mM y puede
combinarse con dos tomos de Fe++. El secuestro de 60 mM
de hierro, elemento necesario para el desarrollo de numerosas
bacterias ptgenas, como por ejemplo estafilococos,
salmonelas, colibacilos, clostridia o Pasteure/lapestis. puede
tener efectos bacteriostticos in vivo.
Properdi na
Es una protena del suero que en unin con otras protenas
constituye un sistema activo en el control de algunas
infecciones como las originadas por Pseudomonas
aeruginosa. La deficiencia se asocia clnicamente a un
aumento de las infecciones y disminucin considerable en
la capacidad opsonizante, quimiotctica y bactericida del
suero.
Protena C reactiva (PCR)
Constituye una importante protena de fase aguda; es una beta-
globulina sintetizada a nivel del hgado, cuyo nombre deriva
............ tiiiuJiiiiiailijiM II
de la demostracin, en el laboratorio, de que reacciona con el
carbohidrato del grupo C de microorganismos como S.
pneumoniae. La PCR es una protena opsnica, que puede
combinarse al igual que los anticuerpos por una parte con
microorganismos y por otra con la clula fagoctica facilitando
de esta manera el proceso fagoctico. De ah que juegue un
papel importante en la respuesta inicial del husped a la
invasin microbiana, antes de la produccin de anticuerpos
especficos.
Fibronectina
Es una glicoprotena de alto peso molecular, que se encuentra
en el plasma y en la matriz de tejido conjuntivo del organismo.
Inicialmente se consider que era una opsonina (es decir, que
mediaba la unin del microorganismo a la clula fagoctica),
facilitando el proceso fagoctico, sin embargo, actualmente
est demostrado que esta substancia acta ms bien
incrementando la capacidad funcional de las clulas fagocticas
en sus diferentes aspectos funcionales, como adherencia,
quimiotaxis, ingestin y estallido respiratorio. El mecanismo
probablemente sea a travs del incremento de la expresin de
receptores celulares que intervienen en las diferentes funciones
mencionadas. De manera similar actuara otra protena
presente en la matriz del tejido conjuntivo y conocida con el
nombre de laminina. Por otra parte, la fibronectina puede
bloquear la adherencia de algunos microorganismos a las
clulas del husped, en este sentido, la mayor frecuencia de
colonizacin de laorofaringe por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes graves se ha relacionado con la disminucin de
los niveles de fibronectina en la secrecin de la orofaringe.
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Ca p tulo 5
I NMUNODEFICI ENCI AS
E I NFECCIONES
Las inmunodeficiencias primarias son trastornos genticos
que afectan distintos componentes del sistema inmune
(neutrfilos, macrfagos, clulas dendriticas. protenas del
complemento, clulas NK y linfocitos T y B). Las infecciones
constituyen una de las principales manifestaciones de estas
entidades. Desde la primera descripcin por Bruton en 1952
se han identificado 120 genes distintos que se asocian a 150
formas de inmunodeficiencias primarias.
Epidemiologa
La frecuencia de presentacin vara desde 1:300 de la
deficiencia en IgA, hasta 1:100,000 1:500,000 en la
inmunodeficiencia grave combinada (IDGC) pasando por
1:2,000 en C2, 1:4,000 en el DiGeorge y 1:50,000 en la
agammablogulinemia. Durante la infancia la relacin nio/
nia es de 5:1, en los adultos hay predominio de mujeres 1.4
por cada hombre.
En el Instituto Nacional de Pediatra en Mxico, un centro
de referencia para pacientes con inmunodeficiencia, de enero
de 1970-2001 se confirmaron 171 casos, 26 fueron
inmunodeficiencias combinadas severas, 43 sndromes de
deficiencia de anticuerpos, 62 inmunodeficiencias asociadas,
23 con defectos de fagocitosis y 2 con deficiencias de
complemento. En 1,428 casos registrados en el Grupo Latino
Americano para Enfermedades por Inmunodeficiencias
Primarias se'catalogaron 835 deficiencias de anticuerpos
(58.5%), 256 deficiencias B y T asociadas a otras
anormalidades (17.9%), 122 defectos fagocitarios (8.6%),
110 deficiencias en fagocitos (7.7%), 77 deficiencias B y T
combinadas (5.4%) y 28 localizadas en el complemento
(2.0%).
La prevalencia de las inmunodeficiencias primarias en los
diferentes pases vara dependiendo de los procedimientos
tcnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la
inclusin o no de pequeos defectos inmunitarios. En pases
pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias
como Noruega, la tasa es de 6.82 por 100,000 habitantes.
En pases como Australia que no incluyen dficit de
inmunoglobulina A (IgA) o de produccin de anticuerpos
asintomticos ni dficit de complemento, las tasas bajan a
2.82 por 100,000 habitantes. En el registro espaol 46.5%
son dficit de IgA, 25.1% inmunodeficiencia comn variable,
7.1% inmunodeficiencia severa combinada, 6.2% dficit de
C, inhibidor, 5.8% agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, 5.6% dficit de subclases de IgG y 3.7%
enfermedad granulomatosa crnica. En todas las series el
50-60% del total de las inmunodeficiencias son defectos de
la inmunidad humoral, que dan origen a manifestaciones
fundamentalmente respiratorias.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
De las 150 formas de inmunodeficiencias descritas, se
destacan algunas por su susceptibilidad a las infecciones de
acuerdo al tipo del defecto. En casos en que estn afectadas
las clulas B y por consiguiente la produccin de anticuerpos,
predominan las infecciones bacterianas graves o recurrentes.
Cuando la deficiencia es combinada (T y B) puede existir
mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos
oportunistas.
La expresin depender del tipo de defecto y el predominio
de las alteraciones en el sistema inmune. Algunas variedades
pueden incluso ser asintomticas.
En los defectos de la disregulacin inmune (sndrome de
Chediak-Higashi, Linfohistocitosis familiar hemofagoctica.
sndrome linfoproliferativo ligado a X, entre otros) la
caracterstica es la respuesta no controlada a infecciones
virales, inflamacin y fiebre.
En los defectos de los fagocitos (cuantitativos, funcionales
o ambos), puede existir periodontitis, o susceptibilidad a
las infecciones por Mycobacterinm y Salmonella spp. En
los defectos de inmunidad innata podemos encontrar
infecciones pigenas, por micobacterias y por los virus de
papiloma humano y herpes simplex.
En los trastornos autoinflamatorios se presenta fiebre
recurrente, exantema, serositis, meningitis crnica, y
osteomielitis.
En las deficiencias del complemento predominan las
infecciones por el gnero Neisseria.
En la gran mayora de los casos, los cuadros infecciosos
se inician despus de los 4-6 meses de vida, inicialmente
responden al tratamiento antimicrobiano, y despus se
documenta la recurrencia con un curso grave, lo que apoya
la sospecha diagnstica, sin embargo pueden diagnosticarse
incluso hasta la edad adulta.
A los cuadros infecciosos se agregan patologas diversas,
e. g.: enfermedades autoinmunes, alrgicas, neoplsicas,
endocrinopatas o malformaciones congnitas de toda ndole.
La herencia puede ser autosmica recesiva o dominante y
ligadas a X.
Algunas inmunodeficiencias primarias que estn
ampliamente descritas son:
Defectos en los fagoci tos
Sndrome de Chediak-Higashi. Las infecciones se localizan
en vas respiratorias, y progresan a sepsis grave. Hay albinismo
culo-cutneo parcial ocasionado por maduracin defectuosa
de los melanosomas. En neutrfilos, clulas de Schvvann, de
Langerhans, neumocitos, tbulos renales, mucosa gstrica,
hepatocitos y clulas de suprarrenales hay lisosomas gigantes
no fusionados con fagosomas.
La observacin original fue hecha por A. Beguez C. en
Cuba 1933, Chediak aprovech los hallazgos del pediatra
cubano y el epnimo incorrecto persiste por haberlo
presentado Chediak en una revista norteamericana; la
denominacin correcta es sndrome de Beguez y la
caracterstica es neutropenia crnica maligna familiar con
granulaciones atpicas de los leucocitos.
Defectos en la adhesividad leueocitaria (DAL). En el
DAL-1 hay retraso en la separacin del cordn umbilical,
onfalitis, dermatitis pigenas, periodontitis, fstulas
intestinales y perianales de cicatrizacin tarda, as como
sepsis con leucocitosis hasta de 100.000/mm3.
En el DAL-2 los cuadros infecciosos son similares al DAL-
1 a las que se agregan estatura baja, retraso mental
importante, fascies caracterstica y fenotipo eritroctico
Bombay (hh). La leucocitosis puede llegar a 150,000/mm3,
pero en las celulitis no hay formacin de pus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se destacan las
infecciones supurativas en pulmn, hgado, tubo digestivo,
piel y nodulos linfticos por bacterias catalasa positivas como
S. aureus, E. coli. 5. marcescens, Nocardia y hongos como
Aspergil/us sp. Las infecciones por bacterias catalasa
negativas v. gr.: estreptococos, neumococos y H. influenzae
son controladas normalmente; en la variante ligada a X la
variante fenotpica Me Leod incluye retinitis pigmentosa y
distrofia muscular tipo Duchenne.
Sndrome de Wiscott-AIdrich. Cursa con disminucin
progresiva de clulas T, disminucin de IgM, anticuerpos
disminuidos contra los polisacridos, aumento de IgA e IgE,
trombocitopenia con plaquetas pequeas, linfoma, trastornos
autoinmunes y mayor susceptibilidad a infecciones
bacterianas y virales.
Ataxia telangiectasia. Disminucin progresiva de clulas
T, IgA, IgE y subclases de IgG. I ncremento en alfa-
fetoprotena. neoplasias, inestabilidad cromosmica.
Sndrome de Bloom. Clulas T y B normales,
inmunoglobulinas disminuidas, hipersensibilidad solar,
neoplasias, falla medular, talla baja.
Sndrome de Nijmegen. Disminucin progresiva de
clulas T, I gA, IgE y subclases de IgG disminuidas
microcefalia, linfomas, inestabilidad cromosmica.
Defectos tmicos-Anomala de DiGeorge. Clulas T
disminuidas o normales, inmunoglobulinas normales o
disminuidas, hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, atresia
esofgica, alteraciones faciales, todo debido a
dismorfognesis del 3oy 4oarcos branquiales. Existe delecin
en el cromosoma 22.
Defi ciencias de i nmunoglobuli nas
Agammaglobulinemia: Disminucin de todas las
inmunoglobulinas sricas, pocas o ninguna clula B. Se
acompaan de dermatitis, otitis media, sinusitis, amigdalitis,
neumonas recurrentes por H. influenzae, S. pneumoniae, S.
aureus y Str. pyogenes. Infeccin por G. lamblia y diarrea
crnica.
Deficiencia selectiva de IgA: La ms frecuente de las
inmunodeficiencias primarias; puede ser asintomtica o
cursar con infecciones bacterianas recurrentes. Propensin
a neoplasias y a enfermedades de la colgena.
Inmunodeficiencia comn variable: Cursa con IgA e IgG
baja y con IgM variable. Siempre hay infecciones bacterianas
recurrentes. El fenotpico clnico vara: autoinmune,
linfoproliferativo, enfermedad granulomatosa.
Sndromes hiper-lgE
Sndrome de Job. Las clulas T y B son normales, con IgE
elevada, se asocia a infecciones recurrentes en piel y pulmn
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES 49
por Staphylococcus aureus, candidiasis, facies caracterstica,
articulaciones hiperflexibles.
Hiper-IgE, con infecciones por micobacterias y virus.
Susceptibilidad a bacterias intracelulares (micobacterias,
Salmonella), hongos, y virus.
Candidiasis mucocutnea crnica. Clulas T, B e
inmunoglobulinas normales. Hipersensibilidad retardada a
antgenos de Candida. Autoinmunidad.
En el cuadro 5-1 se resumen los hallazgos clnicos ms
frecuentes por subgrupo de inmunodeficiencias primarias.
DIAGNSTICO
La sospecha clnica es fundamental para realizar una
investigacin adecuada en un paciente que acude a consulta
por infeccin. Se deben solicitar estudios para descartar
inmunodeficiencia si se presentan ms de 8 episodios de
otitis al ao, dos o ms episodios de sinusitis grave al ao,
dos o ms eventos de neumona en un ao, dos o ms
infecciones profundas o en sitios poco comunes, abscesos
recurrentes e infecciones profundas en piel, necesidad de
tratamiento intravenoso para control de las infecciones,
infecciones con microorganismos poco comunes e historia
familiar de inmunodeficiencia primaria.
Los datos clnicos que se identifican son retraso en el
crecimiento, falla para crecer, ausencia de ganglios linfticos
o amgdalas, telangiectasias, petequias, dermatomiositis,
exantema similar al de lupus, candidiasis oral despus del
ao de edad, ataxia (con telangiectasias) y lceras orales
entre otros.
Debido al nmero, complejidad, avance en el conocimiento
de los mecanismos que ocasionan la deficiencia y el creciente
nmero de alteraciones es imposible mantener una
actualizacin a la par de la evidencia cientfica existente.
Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son
biometra hemtica completa con diferencial manual, pruebas
cutneas, niveles de inmunoglobulinas sricas, anticuerpos
especficos a inmungenos administrados, complemento
hemolitico total (CH50), C3 y C4.
Es necesario interpretar los resultados en forma adecuada,
no es infrecuente encontrar dficit selectivo de IgA, (se
encuentran a veces dficit parciales o ausencias totales en los
familiares sanos de los enfermos), y en otras ocasiones la
sintomatologa comn es la alergia, en edades posteriores
pueden aparecer procesos autoinmunes e incluso neoplasias.
Otras deficiencias de anticuerpos, como son los dficit de
subclases de IgG por lo general asociados entre s (IgG,-IgG4)
o con el de IgA, no pueden detectarse en los estudios de rutina.
Los lactantes pueden tener normalmente una
inmunodeficiencia transitoria que no requiere tratamiento
especfico. La ausencia total o casi total de IgE srica se
observa en algunas enfermedades, como la ataxia-
telangiectasia. y su aumento tiene valor para el diagnstico
del sndrome de hiper-IgE, en el que son caractersticas las
infecciones cutneas por Staphylococcus aureus.
El diagnstico definitivo slo puede lograrse en un
laboratorio de referencia. Confirmada la sospecha a travs
de las primeras pruebas de laboratorio, es necesario ampliar
el estudio, dependiendo de la sospecha diagnstica: estudio
de la quimiotaxis (quimioluminiscencia), fagocitosis (prueba
de nitroazul de tetrazolio) y fracciones del complemento,
para la inmunidad inespecfica. La humoral puede precisar
la determinacin de subclases de IgG, investigacin de
anticuerpos frente a antgenos conocidos (polio, sarampin,
Salmonella, difteria), IgA secretora, linfocitos B (CD19-
CD20) y la inmunidad celular se ampliar con el estudio de
las poblaciones linfocitarias T (CD4-CD8), NK, actividad
linfocitaria (estimulacin linfoblstica con antgenos
inespecficos [CoA, PHA, PW], y especficos [candidina,
tuberculina]), bioqumica (adenosindeaminasa, purina-
nuclesido-fosforilasa, transcobalamina-2) y en estadios
posteriores puede ser necesaria la determinacin de diversas
interleucinas u otros factores (ZAP-70, TAP-2, J ak 3, HLA).
TRATAMIENTO
Una de las medidas de mayor utilidad en pacientes con
inmunodeficiencias primarias y secundarias que tienen
CUADRO 5-1. Ha lla zgo s cl nico s ms frecu entes en inmu no deficiencia s p rima ria s
Tipo de defecto Agente infeccioso Edad de inicio Otros datos
Pro du ccin de Ba cteria s ca p su la da s: H. influenzae, A pa rtir de los 6 meses Infeccio nes recurrentes, sinusitis, otitis,
a nticu erp o s neu mo co co s, estrep to co co s, ho ngo s y
p arsito s; Giardia iamblia, Crysptosporidium
sp., Enterovirus.
y ha sta la eda d
a du lta .
bro nqu iecta sia s, ma la bso rcin
intestinal, a u to inmu nida d.
Defecto s mixtos
clu la s Ty B.
Infeccio nes o po rtunista s: esp ecies de
mico ba cteria s, CMV, virus Epstein-Barr,
va ricella -zo ster, entero virus, Candida sp.,
Pneumocystis jirovecii.
Antes de los meses.
Falla p a ra crecer, enfermeda d injerto
co ntra hu sp ed de linfo cito s ma terno s,
dia rrea p ro fusa , BCGosis o p o lio
p a ra l tica p o sva cu na l.
Defecto s de los Staphylococcus aureus, A pa rtir de la eda d de Infeccio nes severas p o r p a tgeno s
fa go cito s
*
Pseudomonas sp, Serratia sp, Klebsiella sp,
Candida sp, Nocardio, Aspergillus sp.
l a cta nte co mu nes. Fo rma cin de gra nu lo ma s y
a bsceso s, p o bre cica triza cin,
infeccio nes en piel, ca vida d o ra l y
a no rrecta les
Defecto s del
co mp l emento
Neisseria spp, (inclu yendo meningo co co y
go no co co )
A cu a lqu ier eda d Trastornos reu ma to ides
alteracin en la produccin de anticuerpos es la
administracin de gammaglobulina intravenosa. Ya que el
recurso es limitado y de costo elevado, existen
recomendaciones especficas que se fundamentan en la
evidencia disponible. Su beneficio es definitivo para defectos
con ausencia de clulas B, hipogamaglobulinemia e
incapacidad para producir anticuerpos especficos. Puede
ser de utilidad para pacientes con cifras normales de
globulinas, pero alteraciones en la produccin de anticuerpos
especficos. No se ha demostrado beneficio para pacientes
con deficiencias aisladas de IgA, o IgG4.
La administracin se realiza cada 3 a 4 semanas, en dosis
inicial de 0.4 a 0.6 g/kg,para mantener niveles de IgG superiores
a 500 mg/dl en pacientes con agammaglobulinemia. En
pacientes con infecciones de repeticin, sobre todo a nivel
pulmonar, el nivel de IgG recomendado es de 800 mg/dl para
observar mejora.
El trasplante de mdula sea es la nica opcin curativa
en pacientes con inmunodeficiencias celulares, como la
inmunodeficiencia combinada severa, el sndrome de
Wiskott-Aldrich, el sndrome de Di George y puede ser til
en enfermedad granulomatosa crnica. Para otro tipo de
inmunodeficiencias una alternativa en un futuro prximo
es la terapia gnica.
Antimi crobi anos
Es importante el tratamiento adecuado de las infecciones,
solos o en conjunto con la gammaglobulina intravenosa. En
algunas condiciones, como la enfermedad granulomatosa
crnica, se recomienda el uso profilctico de trimetoprim/
sulfametoxazol, ya que reduce la frecuencia de infeccin
en un 50%,
Es importante administrar las inmunizaciones contra
bacterias capsuladas (S. pneumoniae y H. influenzae tipo b).
Precauciones: recordar que las vacunas con
microorganismos vivos estn contraindicadas para pacientes
con diagnstico de inmunodeficiencia, sus contactos
domiciliarios tampoco deben recibir vacuna de polio oral
(Sabin), debido a la excrecin del virus. Idealmente los
pacientes con deficiencias de clulas T deberan recibir
productos sanguneos irradiados negativos a CMV, por el
riesgo de infeccin y de enfermedad injerto contra husped.
Los pacientes con deficiencias de IgA deben tener cuidado
con las reacciones transfusionales, debido a la presencia de
anticuerpos contra IgA.
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Ca p tu lo 6
NUTRICION,
INFECCIN E
INMUNIDAD
DESNUTRICIN
Tanto en los pases en desarrollo como en las zonas
marginadas de ciudades industrializadas las causas de la
desnutricin son similares, cambiando en algunas ocasiones
el orden de frecuencia:
1) La desnutricin primaria por aporte de nutrimentos
inadecuado por ingesta insuficiente, malos hbitos de
alimentacin o restriccin de la misma por costumbres
culturales o religiosas as como trastornos alimenticios.
2) La desnutricin secundaria por la inadecuada utilizacin
de los nutrimentos, por problemas de absorcin deficiente
(fbrosis qustica, enfermedades inflamatorias
gastrointestinales, deficiencias enzimticas). La
desnutricin secundaria tambin obedece al incremento de
la demanda de nutrimentos, que puede ser por efecto
directo, como en el caso de neoplasias, hipertiroidismo,
infecciones agudas o crnicas y situaciones de estrs como
trauma y ciruga. Este incremento de la demanda puede
ser indirecto a causa de enfermedades crnicas que
condicionen, por s mismas o por efecto del tratamiento,
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien, a consecuencia
de infecciones de repeticin o crnicas de difcil control,
como en las neoplasias mismas, o de enfermedades
degenerativas de la colgena, cardiopatas congnitas.
insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias primarias
o adquiridas, incluido el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida por el VIH.
3) Estudios sugieren que el antecedente de bajo peso al nacer
y el impacto que eso tiene sobre la leptina, que acta
como hormona que regula la saciedad y la grelina el
ligando natural para el receptor de la hormona de
crecimiento en la hipfisis vincula la regulacin de grasa
con el sistema inmune es otra circunstancia que se puede
considerar multifactorial como causante de desnutricin.
NUTRICIN-INFECCIN-INMUNIDAD
La trada: nutricin- infeccin- inmunidad se ha descrito a
travs de la historia de la humanidad. La desnutricin aunada
a procesos infecciosos es la principal causa de morbilidad y
mortalidad peditrica en los pases en desarrollo y la
desnutricin primaria causada por la ingesta inadecuada de
macronutrientes como son los carbohidratos, protenas y
lpidos o micronutrientes selectivos (vitamina A, hierro, E,
B, folatos, zinc, cobre y selenio) es la causa principal de
inmunodeficiencia secundaria en el mundo.
Son tres los principios bsicos en la trada de nutricin,
infeccin e inmunidad:
1) Las infecciones alteran el estado nutricional.
2) La respuesta aguda del husped a la infeccin incrementa
la demanda de nutrientes.
3) La alteracin del estado nutricional tiene un efecto
negativo sobre la respuesta inmunolgica e incrementa
la susceptibilidad a la infeccin.
Las infecciones alteran el estado nutri ci onal
El crculo vicioso de infeccin -desnutricin-infeccin y su
impacto sobre crecimiento se ejemplifica en la figura 6- 1.
U)
<D
Cl
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
BC=Bronquitis
BN=Bro nco neu mo n a
CEL=Celulitis
CONJ =Co njuntivitis
D=Dia rrea
FOD=Fiebre de Origen Desco no cido
l =Imp tigo
S=Sa ra mp in
E=Estomatitis
A=Algo do ncill o
iRA=Infeccin V as Area s Superiores
PESO ESPERADO
i ASCARIS
* E. HISTOLYTICA
GIARDIA
SHIGELLA
* ENTEROPATH. E. COLI
o ADENOVIRUS
ENTEROVIRUS
miiiiiu mu iniiiiiiiiHiiiiiii iiiuiuiii
CONJ
*i
I
12
"T~
15
r~
18 21 24
i
30
1
33
t -
36
Eda d (meses)
FIGURA 6-1. Imp a cto de infeccio nes recu rrentes so bre el p eso de a cu erdo a eda d.
En estudios longitudinales en una poblacin maya en Santa
Mara Cauqu, Leonardo Mata describe como los cuadros
repetitivos de infecciones impactan sobre el crecimiento
ponderal de los nios. Como se puede apreciar en la cun a
de crecimiento de un nio prototipo de esta aldea, el nio
nace con un peso bajo al nacer y mientras es amamantado
hasta los seis meses de edad, cursa con infecciones leves sin
mayor impacto sobre su peso y peso esperado para la
percentil 50. En el momento que inicia con dieta
complementaria, generalmente con atoles u otras dietas ricas
en carbohidratos probablemente preparados con agua no
potable, el nimero y duracin de infecciones por virus,
bacterias y parsitos lo lleva a tener un peso observ ado por
abajo del percentil 3a los 36 meses de edad, dao irreversible
conocido como desmedro.
Esto se debe a que las infecciones repetidas impactan sobre
el estado nutricional y en especfico, las reserv as de protenas,
minerales y vitaminas necesarias tanto para el crecimiento
ponderal de alcance como para poder montar una adecuada
respuesta inmune.
Pero lo ms importante de estas observaciones, es que
sealan que si no s modifica el ambiente insalubre, que va
de la mano con la pobreza, la suplementacin nutricional no
es suficiente para romper o revertir el ciclo.
En trminos generales se puede simplificar el efecto de una
infeccin sobre el estado nutricional, dependiendo del estado
nutricional basal del husped y dependiendo del germen y de
la severidad de la infeccin. Del punto de vista teleolgico,
durante el proceso infeccioso el husped tiene una ingesta
disminuida (anorexia) cuya finalidad podra ser de limitar la
disponibilidad de nutrientes esenciales que tambin son
requeridos para la multiplicacin del agente agresor.
Generalmente existe un incremento en los requerimientos
basales en la presencia de fiebre. En infecciones por
enteropatgenos puede tener prdidas directas por vmitos y
diarrea adems de una absorcin y transporte alterados a
tejidos blancos.
La respuesta metabli ca del husped a la infeccin
La infeccin generalizada, a excepcin de diferencias leves que
dependen del tipo de microorganismo causal, se acompaa de
una serie de respuestas bioqumicas, honnonales y metablicas
muy predecibles; algunas comienzan en el perodo de incubacin
y la gran mayora se desencadenan junto con la fiebre. Beisel y
otros han descrito ampliamente estas respuestas a la infeccin.
La fiebre, por cada grado Fahrenheit que aumenta la
temperatura corporal, incrementa los ndices metablicos
NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD 53
celulares en 7% del ndice metablico basal, lo que eleva el
gasto energtico; como consecuencia de la fiebre hay
sudoracin que tambin ocasiona la prdida de nutrimentos.
La anorexia que suele presentarse durante la infeccin
disminuye la ingesta y la captacin de nutrimentos. Las
respuestas hormonales se caracterizan por incremento en la
produccin de leptina, glucocorticoides. mineralocorticoides.
hormonas del crecimiento, glucagon e insulina, entre otros, y
esto se traduce en alteracin del metabolismo de protenas
con catabolia del msculo, para la obtencin de aminocidos
utilizados en la sntesis de nuevas protenas, como enzimas,
protenas reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas y la
utilizacin de estos aminocidos como energticos: la
gluconeognesis tambin se incrementa, lo que se traduce en
un balance de nitrgeno negativo.
El metabolismo de carbohidratos tambin se altera. En el
adulto, la reserva calrica con base en carbohidratos es de
slo 1000 Kcal, las cuales se consumen en 12 a 24 horas, de
acuerdo con la demanda metablica de ste, y en un nio, en
un lapso de 8 a 12 horas. Ante un estado de infeccin aguda,
esta fuente ser la primera en consumirse y por lo tanto se
requerirn otros nutrimentos con fines energticos. A esto
cabra agregar la resistencia a la insulina que tiene lugar
durante estados de sepsis.
La mayor reserva energtica del ser humano se encuentra
en forma de lpidos (140,000 Kcal), pero ante un proceso
infeccioso agudo, las alteraciones en su metabolismo difieren
segn el agente causal: en las infecciones por gramnegativos
se describe baja actividad de la lipoprotena lipasa srica
con la consiguiente disminucin de la depuracin de
triglicridos, lo que sugiere, menor utilizacin de las grasas
y mayor catabolia de protenas con fines energticos; en la
sepsis por grampositivos, la actividad de la lipoprotena
lipasa srica puede ser normal, la hipertrigliceridemia es
menor. Durante la infeccin aguda tambin se pierde o se
secuestra hierro, magnesio, potasio, fosfatos, zinc y azufre,
y las vitaminas tienen utilizacin acelerada. Estas prdidas
selectivas o reacomodo temporal de micronutrientes tienen
una razn de ser e indudablemente ocurren con el fin de
sintetizar protenas de fase aguda para poder montar una
adecuada respuesta inmune. En la figura 6-2 se ejemplifica
en forma esquemtica, la respuesta de algunos
micronutrientes selectos a la infeccin, en el caso de hierro
y zinc la baja de concentracin srica puede ser por secuestro
y como requerimiento para la sntesis de protenas de fase
aguda. (Santos, Beisel). Sin embargo, en el caso de vitamina
A, hay una prdida insensible, ya que durante la fase aguda
de la infeccin se excreta en la orina.
Uno de los principales avances en el conocimiento de los
mecanismos de iniciacin y regulacin de la fase aguda en
la respuesta inmune ante la infeccin, es el papel que
desempean los mediadores como interleucina-1(IL-1) y el
factor de necrosis tumoral (TNF). A las pocas horas de inicio
de la infeccin, clulas del sistema fagoctico-mononuclear
estimuladas por diversos agentes, principalmente
endotoxinas, producen una variedad de mediadores
peptdicos de los cuales la IL-1 es el prototipo. Esta
monocina parece modular diversas alteraciones metablicas
Vita mina A Zinc Hierro
Micro nu triente Pro te na s de fa se a gu da
FIGURA 6-2. Resp u esta de fa se a gu da a la infeccin y co ncentra cio nes srica s de tres micro nu trientes.
asociadas a la infeccin: induce a fiebre; promueve la
liberacin de prostaglandinas que estabilizan el tono y la
permeabilidad vascular, as como la degradacin de protenas
musculares, estimula la produccin y liberacin de protenas
reactantes de fase aguda, de neutrfilos y fibroblastos y
estimula linfocitos T y B; de tal manera que la IL-1 puede
reproducir todos los efectos biolgicos que ocurren en la
respuesta aguda a la infeccin.
El TNF, al igual que la IL-1, es producido por clulas del
sistema fagoctico-mononuclear al ser estimuladas por
endotoxina y por reaccin antgeno-anticuerpo, entre otras.
Esta monocina tiene capacidad para producir fiebre mediante
la liberacin de IL-1, activa la adhesin de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y la hematopoyesis in vitro,
inhibe la depuracin de triglicridos e incrementa la catabolia
de protenas musculares. Esto ltimo, aunado al incremento
en los niveles de caquectina demostrado en pacientes durante
sepsis por gramnegativos, sugiere que la produccin de este
mediador explicara las alteraciones de lpidos y la caquexia
asociadas a infecciones por este tipo de microorganismos;
asimismo, se ha demostrado que este mediador incrementa
la actividad NK de clulas mononucleares y estimula
linfocitos T y B.
Infecci n por VIH y el sndrome de desgaste
El sndrome de desgaste ha sido una caracterstica frecuente
de pacientes con infeccin por VIH avanzado, tanto en
adultos como en nios. El uso de tratamiento antiiTetroviral
altamente activo (HAART) ha tenido un impacto
significativo en la evolucin del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida. El HAART produce
reconstitucin inmunolgica en pacientes con enfermedad
avanzada a travs de su efecto supresivo sobre la replicacin
viral. Sin embargo, el uso de HAART se ha asociado con
efectos importantes de tipo metablico y nutricio incluyendo
el desarrollo de hiperglicemia en un porcentaje elevado de
pacientes que reciben inhibidores de proteasa. En la
composicin corporal total, se han descrito varios sndromes
de acumulacin anormal de grasa como son la formacin
de la giba dorsal, lipomatosis simtrica benigna, aumento
del volumen abdominal y crecimiento mamario.
Desnutri ci n, leptina e i nmuni dad
Como se mencion anteriormente, la desnutricin causa
inmunosupresin a travs de diversos mecanismos
incluyendo leptina y el eje hipotlamomico-pituitario-
adrenal. La leptina juega un papel fundamental entre el estado
nutricional y la respuesta inmune. La leptina es una protena
parecida a las interleuquinas IL-6 y IL-12, es secretada por
tejido adiposo y su funcin es de regular la saciedad, sin
embargo tambin incide sobre la respuesta endocrina y la
respuesta inmune. La leptina estimula a los linfocitos
(CD45RA+) T pero limita la proliferacin de linfocitos
(CD45RO+) T de memoria. Leptina tambin promueve la
secrecin de IFN- 7 por linfocitos T (CD45RO+), e inhibe
la respuesta TH2. Existen receptores para esta hormona en
diferentes extirpes celulares, incluyendo el hipotlamo,
linfocitos y macrfagos. Los niveles de leptina tienen una
relacin directa con la concentracin de grasa corporal y se
reducen rpidamente durante el ayuno.
En el husped eutrfico, las infecciones as como los
procesos inflamatorios incrementan los niveles de leptina
en forma dependiente de IL-1 e incrementan los niveles de
glucocorticoides que a su vez tienen un papel regulatorio en
la inflamacin. Sin embargo, en personas con desnutricin
proteico calrica, los niveles de esta hormona se encuentran
disminuidos y en condiciones de niveles bajos de leptina,
los glucocorticoides impiden la funcin de macrfagos
disminuyendo la translocacin de NF-kB en el ncleo lo
cual altera su capacidad fagoctica as como de producir
citocinas y radicales de oxgeno.
Los niveles de leptina se incrementan durante el proceso
agudo de la infeccin y otros procesos inflamatorios lo cual
hace suponer un papel protector en la respuesta inflamatoria.
En ayuno prolongado o en inanicin, los niveles de leptina
disminuyen, y esta deficiencia de leptina incrementa altera
la regulacin de la produccin de citoquinas y por ende
incrementa la susceptibilidad a la infeccin. La deficiencia
de leptina tambin altera el proceso de hematopoyesis. Sin
embargo, est por verse, si su ministracin en estas
condiciones tiene un papel teraputico.
En conclusin, es evidente que las alteraciones
nutricionales especficas, mixtas, crnicas y agudas, alteran
la respuesta inmune del husped lo cual incrementa la
susceptibilidad a la infeccin.
En resumen, los conceptos mencionados anteriormente
explican la respuesta metablica del husped ante un proceso
infeccioso agudo como un incremento en el gasto energtico
y de nutrimentos, con el fin de montar una adecuada respuesta
inmune ante el agente invasor, y tambin explican la
repercusin del proceso infeccioso agudo en el estado
nutricional de un individuo.
Impact o de la desnut ri ci n y defi ci enci as de
nutri entes especfi cos sobre la respuesta inmune
El husped desnutrido es ms susceptible a la infeccin y
est demostrado que la desnutricin afecta a la mayora de
los mecanismos de defensa, lo que hace considerar al
desnutrido como un husped inmunodeficiente (cuadro
6-1). El estado nutricional tiene un efecto directo sobre el
desarrollo del sistema inmunitario. Una deficiencia
nutricional o un exceso de uno o ms nutrientes puede afectar
la funcin inmune, modificando las funciones de las clulas
del sistema inmunitario o modificando la patogenicidad del
organismo invasor.
La primera barrera contra un microorganismo invasor es
la integridad fsica de la piel y de las mucosas. Las
deficiencias nutricionales producen alteraciones funcionales
y estructurales en el epitelio de recubrimiento respiratorio y
gastrointestinal, lo cual ocasiona dao tisular que disminuye
la resistencia.
NUTRICIN, INFECCIN E INMUNIDAD
CUADRO 6-1. Fu ncin inmu nita ria en el desnu trido .
55
Inmu nida d hu mo ra l Niveles de a nticu erp o s no rma les o eleva do s; resp u esta a ntl gnl ca
esp ec fica va ria ble. Secrecin de IgA deficiente.
Inmu nida d p o r clu la s Disminu cin del nmero de cl u la s T, disminu cin de la resp u esta in
vitro de las cl u la s Ty a nergia cu tnea .
Co mp l emento CH50 disminu ido . Niveles va ria bles de co mp o nentes esp ec fico s.
Clu la s fa go c tica s: PMN, MNM0__________________Disminu cin de la qu imio ta xis, fa go cito sis y ca p a cida d micro bicida .
Fuente: J .l. Santos. Nutrition infectio n a nd immu no co mp etence. Infectious Disease Clinics ofNorth America. Ma rzo 1994.
Respecto a la inmunidad mediada por clulas, segn
estudios histopatolgicos post mortem en nios y adultos,
la desnutricin provoca involucin tmica con atrofia del
sistema timolinftico, deficiencia de linfocitos T y aumento
de la susceptibilidad a infecciones oportunistas y a la
reactivacin de algunas infecciones virales. Desde el punto
de vista funcional, en estudios clnicos y de laboratorio se
ha demostrado disminucin o negativizacin de las pruebas
cutneas de hipersensibilidad retardada; los linfocitos de
nios desnutridos presentan disminucin de la
transformacin blastoide e incorporacin de timidina al ADN
en presencia de mitgenos especficos. As tambin se ha
descrito una subpoblacin anormal de linfocitos T circulantes
en nios desnutridos. Los individuos con desnutricin clnica
son ms susceptibles a infecciones por oportunistas
intracelulares, sepsis por gramnegativos e infecciones
herpticas diseminadas, asociadas al dao de este tipo de
inmunidad.
Tambin se han descrito defectos de la inmunidad mediada
por clulas en deficiencias nutricionales especficas por
piridoxina, cido pantotnico, vitamina Bp, folatos, vitamina
A, vitamina E, hierro, zinc y vitamina B6. Estudios sobre
deficiencia humana de vitamina B han mostrado afeccin
O
de la inmunidad celular y humoral con alteraciones en la
maduracin y diferenciacin de los linfocitos, reduccin en
la respuesta de hipersensibilidad retardada y produccin de
anticuerpos disminuida; esta deficiencia especfica se ha
relacionado con ms alteraciones inmunitarias en los
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana. Cuando se encuentra deficiencia de vitaminas, del
complejo B y particularmente de vitamina B6, la respuesta
al PPD es negativa.
Los linfocitos T y B. Son las clulas encargadas de la
defensa especfica del sistema inmune; presentan receptores
en su membrana (el TCR en los linfocitos T y los anticuerpos
en los linfocitos B), que les permiten reconocer una enorme
variedad de patgenos. Los linfocitos T tienen diversas
funciones. Algunos interactan con las clulas B y los
fagocitos mononucleares y se denominan clulas T auxiliares
(Th, de helper en ingls); otras destruyen clulas infectadas
por agentes intracelulares y se denominan clulas T
citotxicas (Te). La mayora de los linfocitos T (ms del
90%) son clulas Th. Las clulas TH1 secretan IL-2 e
IFN- 7 y participan en las respuestas celulares ayudando a
macrfagos y clulas citotxicas en la destruccin de
patgenos intracelulares (virus, micobacterias...). Los
linfocitos TH2, sin embargo, cooperan con los linfocitos B
en las respuestas humorales frente a patgenos extracelulares
(bacterias, helmintos...) y secretan IL-4, 5, 10 y 13.
En cuanto a la inmunidad humoral, las concentraciones
sricas de inmunoglobulinas son normales o elevadas en
individuos desnutridos. Aun cuando los niveles sean
normales, hay evidencias de que funcionalmente estas
inmunoglobulinas pueden ser deficientes. Los niveles de IgA
secretoria por lo general estn disminuidos, lo que favorece
el incremento en la prevalencia de infecciones de mucosas
respiratoria, gastrointestinal y urinaria. Los niveles de
complemento hemoltico disminuyen por efecto de la
desnutricin, hay un defecto en la actividad del sistema de
complemento, sobre todo en la va alterna, que se debe a
una disminucin en la sntesis o a un incremento en el
consumo, especficamente de la fraccin C3 y del factor B.
Deficiencias nutricionales especficas de piridoxina, cido
pantotnico, folatos, metionina, colina, zinc y magnesio,
producen dao en la respuesta humoral. El zinc interviene
en la proteccin de infestaciones por algunos parsitos, por
lo que en el desnutrido con deficiencia de este oligoelemento
favorece la reinfestacin parasitaria por helmintos y
protozoarios.
Las clulas fagocticas tienen un papel primordial en la
defensa del husped. En aos recientes ha sido de inters
considerable el esftidio de la funcin de las clulas fagocticas
en varios estados clnicos de inmunodeficiencia, incluida la
desnutricin. Estudios funcionales de leucocitos PMN
realizados en el Hospital Infantil de Mxico y en otros,
demuestran alteracin en la adherencia, actividad
quimiotctica, fagocitosis y capacidad microbicida de estas
clulas en nios desnutridos con o sin infeccin aguda
(cuadros 6-2 y 6-3).
Deficiencias especficas de vitamina Bp y hierro tambin
afectan, disminuyendo la funcin de los PMN. Debido a la
dificultad tcnica para obtener suficiente nmero de clulas
para los ensayos, la informacin sobre la funcin de las
clulas fagocticas del sistema fagocticomononuclear es
limitada y controversial; existe evidencia de disminucin
de la actividad metablica asociada a fagocitosis de
macrfagos y disminucin de depuracin bacteriana por las
clulas de este sistema en modelos experimentales de
desnutricin calricoproteica. En aos recientes, han
cobrado importancia los estudios sobre mediadores de la
respuesta aguda a la infeccin, y en este campo se ha
demostrado disminucin de la sntesis y liberacin de IL-1
por los macrfagos de nios desnutridos, lo que sugiere
posible dao en el desarrollo de toda la cadena para iniciar
CUADRO 6-2. Fu ncin de neu trfilo s en nio s co n desnu tricin gra ve.
Funcin Nios eutrficos Nios desnutridos Significancia
Adherencia (%) 69.600* 86.2 00 P <0.001
4.1 00 5.600
Qu imio ta xis (jum) 1 01 .000 87.000 P <0.05
5.1 90 6.1 90
Redu ccin NBT (D.O.) 0.463 0.367 P < 0.01
0.02 0 0.030
Ca p a cida d ba ctericida 2 :1 6.00 1 :700 P < 0.05
( ndice de UFC) 0.1 80 0.1 30
*X E
D.O.= Dil u cin p tica
Fu ente: J .l. Sa nto s. Nu tritio n, infectio n a nd immu no co mp etence. Infections Disease Clinics of North America. Ma rzo 1 994
CUADRO 6-3. Activida d fa go c tica de PMN de nio s desnu trido s infecta do s du ra nte la p rimera sema na de
ho sp ita liza cin.
Fagocitosis (% X DE]
Da 0 Da 3 Da 7
Nio s desnu trido s gra do s II y III
(n = 36)
Adu lto s vo lu nta rio s sa no s
(n = 86)
33.45 2 .85
46.73 1 .73*
33.45 2 .2 5 2 8.88 1 .67
*P <0.05
Fu ente: J .l. Sa nto s: Nu tritio n, infectio n a nd immu no co mp etence. Infections Disease Clinics of North America. Ma rzo 1 994.
estudios con ms de 1400 pacientes asignados a recibir
inmunonutricin enteral. Esa revisin mostr que si bien
no hubo un efecto protector sobre mortalidad, se pudo
documentar una disminucin en infecciones nosocomiales,
tiempo con ventilacin asistida y estancia hospitalaria.
cidos grasos no saturados
Los cidos grasos esenciales, linoleco (n-6) y a-linolenico
(n-3) no se pueden sintetizar por clulas de mamferos y
slo se pueden obtener de la dieta. El cido linoleco se
encuentra en aceites de plantas como el (maz, girasol,
crtamo) margarina y grasa animal, mientras que el cido
a-linolenico se encuentra en aceites de linaza, soya, y
cala.
Acidos grasos de cadena larga n-3 PUFA, cido
eicosapentaenoco (EPA), y cido docosahexaenoco (DHA)
se pueden sintetizar de cido a-linolenico en humanos pero
tambin se pueden obtener de aceites de pescado. Estos
lpidos tienen una funcin importante en el desarrollo
neurolgico del nio, en el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular y cncer. Adems, existe evidencia
contundente que n-3 PUFA, y en particular EPA y DHA
ejercen un efecto importante sobre el sistema inmune. Es
por ello que estos nutrientes han sido objeto de estudio como
inmunomoduladores.
El aporte de cidos grasos esenciales es parte integral de
la alimentacin parenteral de nios prematuros o con
trastornos gastrointestinales, quirrgicos entre otros, que
impiden la alimentacin por va oral; hay algunos informes
de estudios in vitro e in vivo respecto al efecto adverso de la
la defensa ante el microorganismo invasor. Por otra parte,
en un modelo experimental realizado en el Hospital Infantil
deMxico se demostr que la privacin aguda de alimento
por 72 horas que produjo desnutricin aguda con 30% de
dficit ponderal en ratas, increment la letalidad en sepsis
por Salmonella typhimurium a pesar de que los animales
recibieron aporte normal de alimento durante la sepsis. La
bacteremia fue mayor y la respuesta leucocitaria menor en
los animales desnutridos, la evaluacin in vitro de la
actividad quimiotctica, fagoctica, metabolismo asociado
a fagocitosis y capacidad microbicida de macrfagos
peritoneales de los animales desnutridos disminuy. Otros
estudios han demostrado dao en la inmunidad humoral, en
la mediada por clulas y en las funciones de las clulas
fagocticas por efecto de la desnutricin aguda.
MODULACIN NUTRICIONAL DE LA RESPUESTA
INMUNE
En aos recientes ha ido creciendo el inters en el papel que
puede jugar el soporte nutricional en general o especfico,
para incrementar las defensas en pacientes gravemente
enfermos y desde luego en este grupo cobran importancia
aquellos con desnutricin.
Al imentacin enteral
Se han efectuado numerosos estudios para evaluar la
efectividad de nutricin enteral como inmunomodulador y
su impacto sobre mortalidad en pacientes crticamente
enfermos. Beale y cois, realizaron un meta-anlisis de 12
administracin de lpidos de esta naturaleza sobre la funcin
de PMN y macrfagos; no obstante las controversias que se
presentan, parece que la va y el ndice de administracin
de estos lpidos es un punto clave para la presentacin de
estos eventos, ya que la alimentacin enteral con cidos
grasos no altera la funcin fagoctica. Recientemente ha
crecido el inters por el efecto de la dieta con cidos grasos
poliinsaturados sobre la funcin inmunitaria. Los
mecanismos por los cuales estas dietas pueden influenciar
la respuesta inmune celular incluyen incorporacin directa
de los mismos dentro de la membrana celular, o la utilizacin
como precursores para los mediadores lipideos
biolgicamente activos conocidos como icosanoides. los
cuales son derivados del cido araquidnico: los icosanoides
comprenden prostaglandinas, tromboxano, prostaciclinas y
leucotrienos; estos ltimos son compuestos muy activos,
mediadores de la respuesta inflamatoria y de reacciones de
hipersensibilidad; el leucotrieno B4 es un potente metabolito
que provoca quimiotaxis, adherencia, agregacin y
desgranulacin de neutrfilos; adems, hay evidencia de que
el leucotrieno B4 es un inductor directo del metabolismo
oxidativo granuloctico y que los monocitos humanos
producen liberacin de cido araquidnico y formacin de
icosanoides tras estmulos de la respuesta inflamatoria.
Sin embargo, tambin se ha demostrado la alteracin de la
biosntesis de tromboxano y prostaglandinas por PMN y
monocitos y la disminucin de la adherencia y migracin de
PMN por efecto de una dieta enriquecida con lpidos derivados
de pescado (cidos icosapentanoico y docosahexanoico); esto
sugiere una posibilidad de manipulacin diettica
disminuyendo la respuesta inflamatoria en los casos en que
sta conlleva ms dao que beneficio.
Modul aci n i nmunol gi ca con supl ementaci n
vitamnica
La teraputica nutricional dirigida para corregir un estado
de deficiencia nutricional especfica clsicamente se ha
relacionado con el uso de minerales y vitaminas. En otras
situaciones, se ha evaluado la capacidad de los nutrimentos
de corregir in vitro los defectos de las clulas fagocticas.
Hay evidencia experimental que demuestra que la deficiencia
de vitamina A se asocia a dao de la fncin de PMN y de
las clulas del sistema fagoctico mononuclear y que la
suplementacin con vitamina A en un modelo experimental
increment la capacidad fagoctica de las clulas de Kupffer
y de los macrfagos de bazo. Shenai y cois demostraron que
la suplementacin con vitamina A nios con bajo peso al
nacer, disminuye la morbilidad asociada a displasia
broncopulmonar.
En las deficiencias vitamnicas son varios los mecanismos
de la respuesta inmune que son afectado y a su vez
susceptibles a corregir mediante suplementacin. Uno de
los temas de estudio ms importantes es el efecto de
vitaminas y otros micronutrientes sobre la regulacin de
linfocitos Th. En el cuadro 6-4 se presenta impacto de
deficiencias de vitaminas y la suplementacin en la respuesta
Thl-Th2.
cido ascrbico
La vitamina C (cido ascrbico) es un compuesto esencial
para todas las clulas. La vitamina C se encuentra en altas
concentraciones en los leucocitos PMN como requerimiento
para prevenir el dao oxidativo a la clula durante el proceso
de fagocitosis y actividad microbicida. Una de las mejores
formas para determinar los niveles de vitamina C es
midiendo su concentracin en leucocitos PMN. Deficiencia
de esta vitamina como en el caso de escorbuto, se asocia a
una alteracin en la respuesta inmune. No obstante, los
estudios sobre su efecto modulador en la prevencin de
infecciones, an no est esclarecido.
Vitamina E
La vitamina E (a-tocoferol) acta en forma sinrgica con el
elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
independientes pero relacionados) actuando para disminuir
el dao a las membranas lipdicos de los tejidos mediante la
formacin de radicales de oxgeno (ROS) durante procesos
infecciosos. Shigeoka y cois, encontraron que el D-alfa-
tocoferol, la vitamina E y el cido 2, 3-dinhidrobenzoico
corrige el estallido respiratorio de PMN, deficiente en
neonatos con estrs. Datos similares se han descrito en PMN
de nios prematuros, suplementados con vitamina E. No
obstante que la suplementacin con vitamina E puede
mejorar la respuesta inmune, altas dosis ministradas por
periodos prolongados se asocia a una disminucin en la
capacidad microbicida de leucocitos polimorfonucleares.
Vitamina A
La vitamina A y los compuestos con actividad de retinol
modulan la diferenciacin celular. Es esencial para todas las
clulas del sistema inmune adems es responsable de los
cambios en clulas epiteliales de rpida divisin. La
CUADRO 6-4. Resu men de va rio s estu dio s so bre el
imp a cto de la su p lementa cin co n vita mina A so bre
mo rta lida d infa ntil.
Estudio Riesgo relativo
P
Aceh, Indo nesia 0.73 0.02 4
Gha na 0.82 0.005
Hydera ba d, India 0.94 0.81 7
J u mla , Nep a l 0.74 0.058
MSG,Indo nesia 0.70 0.001
Sa rla hi, Nep a l 0.71 0.003
Su dn 1 .04 0.756
Ta mil Na du , India 0.50 0.001
Resu men
0.775 3 x 10'9
*Fo o d a nd Nutrition Bulletin Vo lu me 15(1993/1994), Nu mber 4, December 1994
deficiencia de vitamina A suscita cambios histopatolgicos
en piel y mucosas incluyendo atrofia y alteraciones en la
diferenciacin celular, con un impacto especial en la
inmunidad de mucosas, que representan la barrera ms
importante del husped. Existe suficiente evidencia que
durante procesos infecciosos se excreta en orina, ocasionando
un dficit o agudizndolo ms an en el paciente con
hipovitaminosis. La asociacin entre infecciones virales y
deficiencia de vitamina A ha sido motivo de estudio desde
principios del siglo XX. Existen diferentes estudios sobre el
impacto de suplementacin con vitamina A sobre mortalidad
infantil. En el cuadro 6-5 se resume un meta anlisis de siete
estudios de el impacto de suplementacin con vitamina A de
nios entre 6 meses y 3 aos, sin xeroftalmia, en regiones
con alta prevalencia de hipovitaminosis A (e.g.: Nepal,
Indonesia, India) la suplementacin se asoci a la reduccin
en mortalidad hasta en un 23%.
Ellison y colaboradores, en Sudfrica, y Hussey y Klein,
en el mismo pas, lograron documentar una disminucin
significativa de la mortalidad por sarampin con altas dosis
de vitamina A. Esta observacin dio pie a que la OMS
recomendara la suplementacin peridica conjuntamente
con campaas de vacunacin. Sin embargo, no existe
evidencia de que la suplementacin a nios con niveles
adecuados de vitamina A tienen un efecto benfico y estudios
en modelos de experimentacin sugieren que el exceso
puede suprimir algunas funciones de subpoblaciones de
linfocitos incrementando la susceptibilidad a diferentes
agentes infecciosos.
Durante los primeros aos de la dcada de los 90's ha
habido un debate importante respecto al posible efecto
benfico de la suplementacin de vitamina Apara disminuir
la morbilidad en diarrea e infeccin respiratoria: un estudio
realizado en Ghana mostr que no hubo impacto en la
prevalencia de enfermedades infecciosas y un estudio
reciente en Hait mostr un incremento en la prevalencia de
diarrea e infecciones respiratorias en el grupo de nios que
recibieron megadosis de vitamina A. Por otra parte, existe
un riesgo plenamente demostrado de mayor frecuencia de
complicaciones asociadas a la administracin de dosis
elevadas de vitamina A, con manifestaciones de toxicidad,
lo cual permite sustentar que no deben administrarse
megadosis de vitamina A en poblacin abierta ya que los
resultados podrn ser desfavorables.
Dadas las controversias y la falta de estudios prospectivos
y controlados, investigadores del Hospital Infantil, en
colaboracin con varios grupos nacionales e internacionales
hemos evaluado la administracin de vitamina A sola o en
combinacin con zinc para evaluar su posible efecto
inmunomodulador y especficamente para evaluar su efecto
especifico sobre diferentes agentes infecciosos y en
diferentes condiciones no siempre parece tener el mismo
efecto, inclusive puede tener un electo especifico para
diferentes agentes infecciosos. En un estudio prospectivo
doble ciego aleatorizado por nuestro grupo, 127 nios entre
5 y 15 meses que fueron aleatorizados a recibir
suplementacin con Vitamina A o placebo y evaluados en
forma longitudinal exhibieron diferentes respuestas de
morbilidad en respuesta a infecciones por diferentes
enteropatgenos que el grupo que recibi placebo. Los
niveles elevados de TNF y MCP1 fecales, se asociaron con
la duracin prolongada de EPEC, mientras que niveles
elevados de I L - 6 se asociaron a la prolongacin de
infecciones por ETEC. Concentraciones de IFN- 7 en materia
fecal en relacin a concentraciones de IL-4 y IL-10 se
asociaron a una reduccin en las infecciones por EPEC, pero
un incremento significativo de ETEC. Los nios que
recibieron placebo con elevacin de citocinas fecales Thl/
Th2 o Thl/Treg tuvieron cuadros de ETEC y G. lambia en
comparacin a nios suplementados. Nuestros hallazgos
sugieren que el efecto de la suplementacin con vitamina A
en respuesta clnica es el resultado de su efecto sobre la
respuesta inmune especfica al enteropatgeno (cuadro 6-6).
Defi ciencias de minerales
Se ha documentado que las deficiencias de minerales
incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta inmune
tanto en modelos de experimentacin animal como en
humanos. Uno de los mecanismos propuestos tiene que ver
con su funcin en mtalo enzimas que son esenciales para la
sntesis de cidos nucleicos y replicacin celular. La
deficiencia de cualquiera de estos minerales representa una
barrera para la respuesta inmediata del husped de clonas
especficas de linfocitos activados ante un antgeno as como
CUADRO 6-5. Imp a cto de deficiencia de vita mina s y la su p lementa cin en la resp u esta Th1 y Th2.
Respuesta Th1 Respuesta Th2
Vitaminas Deficiencia Suplementacin Deficiencia Suplementacin
A + +
------
+ +
D - - +
Bi 2 -
E ++ + - -
C - ++
B
- - + + +
Fo la to -
+Incremento ; - Redu ccin
To ma do de: Lo ng, K. a na Santos J . I. Vita mins a nd the regu la io n o f the immu ne respo nse. Ped Infec Dis J 18:223, 1999.
CUADRO 6-6. Imp a cto de vita mina A so bre la frecu encia de dia rrea y fiebre a so cia da s al a isla miento de diferentes
entero p a tgeno s
Vitamina A Placebo
. Patgeno No. episodios1/No. nios 2 No. episodios/No. nios Razn
P
EPEC
Dia rrea 1 0/35 1 7/43 0.41 (0.1 6-1 .00) 0.05
Fiebre 3/35 1 3/43 0.1 5 (0.02 -0.98) 0.03
ETEC
Dia rrea 1 2 /33 9/34/ 1 .44 (0.74-2 .81 ) 0.2 8
Fiebre 7/33 3/34 1.01 (0.31 -3.2 9) 0.97
G. lamblia
Dia rrea 7/30 6/2 3 0.2 5 (0.05-1 .1 7) 0.08
Fiebre 4/30 7/2 3 0.2 7 (0.1 3-0.80) 0.01
Acl a ra cin: La razn fu e ca l cu l a da co n mo delo de regresin; a va ria ble de resu lta do es el nmero de episo dio s, la u nia a d de anlisis es el nmero de
co p ro cu ltivo s po sitivo s
' Nmero to ta l de ep iso dio s de dia rrea o fiebre en u n la p so a e siete d as del co p ro cu itivo po sitivo .
2Nmero de nio s co n a l meno s u n ep iso dio de mo rbilida d.
To ma do de Lo ng K., Santos J .l. et al.
la capacidad de la mdula sea de generar un nmero
adecuado de clulas fagocticas mono y polimorfonucleares.
Hi erro
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
50% de la poblacin. En la ltima Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin (ENSANUT) cerca del 50% de los nios
mexicanos menores de cinco aos presentan anemia.
Los efectos fisiolgicos de la deficiencia de hierro inciden
sobre casi todo el organismo humano incluyendo el sistema
inmunolgico. Se sabe que durante el proceso infeccioso el
husped secuestra hierro, en parte porque se requiere en
metaloenzimas para montar la respuesta inflamatoria y por
otro lado al depositarlo en el sistema reticuloendotelial. el
husped limita con ello su disponibilidad para el agente
infeccioso.
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes retos
de la salud pblica, sin embargo, la relacin entre deficiencia
de hierro, la suplementacin, las implicaciones que esta
puede tener durante un proceso infeccioso y la respuesta
inmune es demasiado compleja. Basta decir que existen
textos dedicados a este tema as como algunas revisiones
recientes que le pueden permitir al lector profundizar sobre
el tema
Sel enio
El Selenio (Se) es esencial para varias metaloprotenas o
selenioprotenas porque residuos de seleniocystena
contienen los sitios que modulan la actividad de diferentes
enzimas. En manera de ejemplo, glutatin peroxidasa (GPX)
es una selenioproteasa que capta radicales libres de oxgeno
durante la actividad microbicida de los fagocitos,
protegiendo a las clulas de dao oxidativo de peroxidasas.
Al igual que en el caso de Vitamina E, Selenio es esencial
para la respuesta inmune y ambos se utilizan como
suplementos en la crianza de animales. Selenio tiene un
efecto anticancergeno ya que se ha observado que como
suplemento puede amplificar clonas de clulas asesinas NK,
linfocitos citotxicos (CTL) y clulas asesinas dependientes
de linfoquinas, linfocitos LAK.
Zi nc
La deficiencia clnica de Zinc es ms comn en nios que en
adultos pero se estima que la mayora de la poblacin es
susceptible a presentar deficiencia. Dentro de los mecanismos
propuestos de como el Zinc afecta la respuesta inmune, se
incluye la generacin de radicales de oxgeno, maduracin
de los linfocitos, produccin de citoquinas, la regulacin de
apoptosis y la expresin gnica. La deficiencia de en modelo
experimental resulta en alteraciones en la funcin de linfocitos
auxiliadores Th 1y Th2. Adems, la produccin de inlerfern-
7 e interleuquina (IL)-2 (productos de Thl) se vieron
disminuidos mientras que la produccin de IL-4, IL-6, e IL-
10 (productos de Th2) no fueron afectados. Finalmente la
deficiencia de zinc disminuy la actividad ltica de clulas
asesinas NK as como el porcentaje de los precursores de
clulas citolticas T. Derivado de estas y otras observaciones
repolladas en la literatura. Nuestro grupo ha evaluado el
impacto de suplementar a nios con vitamina A y zinc en
forma longitudinal a una cohorte de 740 nios entre 6 y 15
meses de edad en un estudio doble ciego y placebo controlado.
Una de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses
fue de evaluar el impacto de suplementacin sobre la
prevalencia de tres parsitos intestinales frecuentes: Gicirdia
Icimblia, Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytica. El
grupo de estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos: el grupo
de vitamina A que fue suplementado con 45,000 IU cada dos
meses; otro grupo fue suplementado con 20 mg de zinc
metionina cada da; el tercer grupo recibi la combinacin de
vitamina A y zinc, y el cuarto grupo recibi placebo. Una vez
por mes se coleccion material fecal para coprocultivos y
copro-parasitoscpicos, que fueron analizados para E.
CUADRO 6-7. Imp a cto de vita mina A y zinc en dia rrea s a so cia do s a p a rsito s
Parsito
Tasas de
diarrea,
asociados
a parsito
No. (%)1
RR (95% C1)2
P
Anlisis
factorial
RR (95% C1)2- 3
P
P Por
inter
accin
Entamoeba histolytica
Vi t ami na A 5 (1 9.42 ) 0.71 (0.2 5-2 .2 1 ) 0.53 Vita mina A 0.97 (0.38-2 .43) 0.95
Vi t ami na A-Zi nc (2 8.5) 0.43 (0.1 2 -1 .50) 0.1 8 0.05
Zinc 4 (1 1 .4) 0.2 4 (0.06-1 .01 ) 0.05 Zinc 0.40 (0.1 5-0.97) 0.04
Pl ac ebo 7(33.3) 1
Ascaris lumbricoides
Vi t ami na A 4(7.4) 1 .1 0 (0.58-2 .1 0) 0.75 Vita mina A 0.68 (0.36-1 .2 7) 0.2 3
Vi t ami na A-Zi nc 12 (2 3.5) 0.2 7 (0.08-0.83) 0.02 0,07
Zinc 8 (1 4.8) 0.86 (0.38-1 .93) 0.72 Zinc 0.53 (0.2 6-1 .06) 0.07
Pl acebo 11 (2 5.5) 1
Giardia lamblia
Vi t ami na A 10 (1 3.8) 1 .44 (0.75-2 .74) 0.2 6 Vita mina A 1 .2 4 (0.73-2 .1 0) 0.41
Vi t ami na A-Zi nc 13 (1 6.6) 1 .03 (0.48-2 .1 9) 0.92 0.38
Zinc 19 (2 3.3) 0.93 (0.44-1 .99) 0.86 Zinc 0.82 (0.50-1 .37) 0.46
Pl ac ebo l (2 0.2 ) 1
1 Nmero de cu a dro s dia rreico s desp u s de 7d a s del a isla miento o Identifica cin del germen.
J La ta sa e interva lo s de co nfia nza a l 95% se ca lcu la ro n co n mo delo de regresin de Poisson u tiliza ndo el nmero de cu a dro s dia rreico s.
0Enel anlisis fa cto ria l las ta sa s rep resenta n la co mp a ra cin de los do s gru p o s co n su p lementa cin co n los do s qu e no la recibiero n.
To ma do de Lo ng, Santos et a l. Pedia trics, 2007 Oct; 120 (4); e 846-55
histolytica, A. lumbricoides and G. lamblia. Dos veces por
semana se tom la historia clnica de cada nio y se registr
la morbilidad (cuadro 6-7).
CONCLUSIONES
El estado nutricional de un individuo es un factor
determinante en la susceptibilidad a la infeccin. La
infeccin por s misma es causante de gasto energtico y de
nutrimentos que puede inducir desnutricin, y en el caso
del husped previamente desnutrido, agravar su ya precario
estado nutricional. De tal manera que la interrelacin de los
aspectos nutricin-inmunidad-infeccin puede entrar en un
crculo vicioso a travs de cualquiera de los tres puntos antes
mencionados, y una vez conformado, el conjunto total
repercutir directamente sobre la morbilidad y la mortalidad
en este tipo de husped.
As mismo, existe evidencia de la posibilidad de
modulacin selectiva de la respuesta inmunitaria
(incrementando o disminuyndola) mediante la
administracin o restriccin de nutrimentos especficos de
acuerdo al tipo de infeccin y estado nutricional del husped.
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Ca p tulo 7
SNDROME FEBRIL
La fiebre es el principal motivo de consulta mdica.
Clnicamente, es un sndrome, que se caracteriza por elevacin
regulada de la temperatura corporal, calosfro, malestar
general, anorexia y cefalea; en general, es causada en respuesta
a productos o componentes de agentes infecciosos. Cuando
la fiebre es uno ms de los signos clnicos de entidades
nosolgicas especficas no representa problema diagnstico
para los mdicos. Sin embargo, constituye un reto de
razonamiento clnico cuando es el nico signo de enfermedad.
En este captulo se proporciona informacin acerca de la
fsiopatologa de la fiebre, termometra, fiebre sin signos de
focalizacin y fiebre de origen desconocido.
LA TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es la resultante del calor originado
por las reacciones bioqumicas a nivel celular, entre las que
destaca la fosforilacin oxidativa para convenir el adenosin
difosfato en adenosin trifosfato; y las reacciones bioqumicas
necesarias para mantener la integridad estructural y funcional
de rganos y sistemas. En suma, la serie de fenmenos
bioqumicos necesarios para mantener la vida, en este caso
de los seres humanos, se traduce en generacin de calor;
estos fenmenos suceden de manera coordinada y regulada.
La teora con mayor aceptacin acerca de la termorregulacin
implica la existencia de un centro termorregulador el cual
mantiene la temperatura corporal mediante un proceso de
interconexin neuroendcrina entre estructuras del sistema
nervioso central, hipotlamo, sistema lmbico y tallo cerebral,
hasta mdula espinal y ganglios del simptico. Este centro
termorregulador (neuronas termosensibles del rea preptica
del hipotlamo) mantiene un punto de ajuste de la temperatura
y trabaja por medio de un proceso de integracin e
interpretacin de las seales de entrada procedentes de los
termosensores de la piel y la parte central del cuerpo; si la
temperatura del area preptica es mayor a la del punto de
ajuste de la temperatura (p. ej., al haber exposicin a un medio
ambiente clido) en respuesta se activan los mecanismos de
prdida de calor corporal a fin de retornar al punto de ajuste
del centro termorregulador; por el contrario, si la temperatura
del rea preptica es menor al punto de ajuste de la temperatura
(p. ej., al haber exposicin a medio ambiente fro) se activan
los mecanismos de conservacin de calor. En este proceso
descrito el flujo sanguneo juega un papel importante; as es
que cuando se requiere perder calor, aumenta el flujo
circulatorio en la piel; lo cual permite que se pierda calor
corporal hacia el medio ambiente por conduccin, conveccin,
radiacin y evaporacin. Al requerir de conservacin de calor
hay vasoconstriccin de los vasos sanguneos de la piel y de
esa manera se evita la disipacin de calor corporal hacia el
medio ambiente.
La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano, sufre
variaciones influenciadas por la temperatura ambiente,
fenmenos fisiolgicos, actividad fsica, acciones de la vida
cotidiana y caractersticas del vestido, entre otras; de tal
manera que la temperatura corporal normal no corresponde
a una cifra fija, sino a fluctuaciones de temperatura
comprendidos entre ciertos lmites (cuadro 7-1).
CUADRO 7-1. L mites no rma les de temp era tu ra .
Sitio de Medicin Lmites de temperatura (en cCj
Recta l 36.6 - 38
O do 35.8 - 38
Oral 35.5-37.5
Axilar 34.7 -37.3
El recin nacido tiene en general una temperatura
levemente inferior a la del nio de mayor edad; durante los
dos primeros aos de la vida se registran las temperaturas
ms altas. Por ejemplo, a los 18 meses la temperatura rectal
promedio es de 37.7C y 50% de los nios de esta edad
tienen temperatura de 37.7C a 38.0C, sobre todo durante
las tardes. A medida que aumenta la edad, tiende a disminuir,
estabilizndose en la adolescencia. En la vejez tiende
nuevamente a disminuir.
La temperatura corporal mnima se registra entre las 0 h y
las 6 h y la mxima entre las 14 h y las 19 h. Este ciclo
circadiano no est bien definido durante los primeros aos
de vida, pero se empieza a esbozar desde el tercer mes de
edad, definindose totalmente entre el segundo y el quinto
ao (figura 7.1).
La temperatura corporal se eleva en algunas condiciones
fisiolgicas, particularmente despus de la ingestin de
alimentos y durante la ovulacin; la temperatura ambiental
tambin modifica la corporal, as como algunos estados
emocionales, el llanto en los nios y el ejercicio fsico;
cuando ste es violento puede elevarla hasta 2C durante
periodos cortos. La masticacin de chicle y el tabaquismo
excesivos pueden elevar la temperatura oral.
TERMOMETRA
Con el propsito de obtener la medicin ms cercana a lo
que es la temperatura central del cuerpo, se han realizado
estudios para determinar cules son el sitio e instrumento
ms tiles en el registro de la temperatura corporal.
Los sitios anatmicos para registro de temperatura, que han
sido incluidos en estudios de termometra, son recto, odo,
boca, axila, esfago y arteria temporal. El estndar de oro,
hasta la fecha, es el registro de la temperatura rectal; al
respecto, la complicacin que se menciona en contra de esta
recomendacin, es la posibilidad de perforacin rectal, la cual
se ha estimado que sucede 1 en 2 millones de mediciones.
Aunque la seleccin del sitio anatmico para el registro de la
temperatura depende en gran medida de factores culturales
de pacientes y familiares, entrenamiento y facilidad para
realizar la de registro por parte del personal de salud, existen
recomendaciones acerca de los sitios de primera eleccin y
su alternativa en el registro de la temperatura corporal, con
base en grupos etarios (cuadro 7.2).
En relacin a los instrumentos a utilizar los hay mercuriales
y digitales. Asociaciones peditricas, como la americana y
la canadiense, recomiendan abandonar el uso de instrumentos
mercuriales, por el riesgo ambiental que representa el
mercurio y el peligro potencial de intoxicacin cuando los
pacientes son expuestos al metal por ruptura del termmetro.
37. 6
O
0 37.
c
O
2 37.
o
o
3
O
36.
36.
36.
36. 2
1 0 1 2 1 4
Ho ra s del d a
1 6 1 8 2 0 2 2 2 4
FIGURA 7-1. Variacin diaria de la temperatura rectal promedio en nios de 2 1/2 a 5 aos de edad.
SNDROME FEBRIL 65
CUADRO 7-2. Sitio s a na tmico s reco menda do s p a ra
registro de temp era tu ra co rp o ra l.
Edad
Sitio
recomendado
Alternativa
RN - 2 a o s Recta l Axilar
2 - 5 a o s Recta l Axilar, O do , Arteria Temp o ra l
>5 a o s Oral Axilar, O do , Arteria Tempo ra l
To ma do y mo difica do de: Ca na dia n Task Forc o n Preventive Health Ccre.
New gra des for reco mmenda tio ns fro m the Ca na dia n Task Fo rc o n
Preventive Health Ca re. CMAJ 2 003;! 69: 207-8.
Los aparatos digitales estn diseados para la deteccin de
la radiacin infrarroja proveniente de los vasos sanguneos
de las reas anatmicas seleccionadas. Si se utilizan
termmetros mercuriales es conveniente recordar que el
instrumento debe permanecer 3 minutos en el sitio anatmico
elegido. Los instrumentos digitales deben ser calibrados y
usados siguiendo las instrucciones de los fabricantes.
FIEBRE
En trminos fisiopatolgicos la fiebre es un estado durante
el cual la temperatura central del cuerpo se encuentra elevada
en respuesta, la mayora de las veces, a la invasin de
microorganismos o materia inanimada que son reconocidos
como material extrao, por el sistema inmune. A diferencia
de la hipertermia, la fiebre es un proceso termorregulado.
La hipertermia representa un estado patolgico en el cual se
ha perdido la capacidad termorregulatoria.
Por otra parte, la respuesta febril es un proceso
fisiopatolgico de respuesta a la enfermedad en el que
adems de la elevacin de la temperatura corporal mediada
por citocinas hay incremento en la produccin de reactantes
de fase aguda y activacin de sistemas inmune y endocrino.
La fiebre se genera a partir de la compleja interaccin entre
pirgenos exgenos, pirgenos endgenos y centro
termorregulador. Los pirgenos exgenos son bsicamente
virus, bacterias, toxinas o componentes estructurales de las
bacterias. Los pirgenos endgenos son citocinas producidas
por clulas monocito/macrfago, clulas endoteliales y
astrocitos; las citocinas involucradas en la produccin de
fiebre son interleucina-1(IL-lcx e IL-/3) e interleucina -6
(IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF- a ) factor
neurotrpico ciliar (CNF) e interfern (1FN). En general se
postula que la presencia de pirgenos exgenos estimula a
las clulas productoras de citocinas para posteriormente
inducir cambios en el centro termoregulador; la excepcin
lo constituye el que lipopolisacridos bacterianos inducen
fiebre al interactuar con las clulas de Kupffer e inician
seales pirognicas que son transmitidas va nerviosa a travs
de la rama heptica del vago hasta el rea preptica del
hipotlamo, esto ha sido observado en experimentos con
cobayos.
En suma, para que se produzca fiebre una vez que se ha
desencadenado la produccin de pirgenos endgenos, stos
actan directamente sobre el endotelio del rea preptica
del hipotlamo, producen un incremento en la prostaglandina
E2 y otros metabolitos del cido araquidnico y provocan
con ello que las neuronas termorreguladoras eleven el punto
de ajuste del termostato y por tanto pongan en juego
mecanismos que aumentan produccin de calor y limitan la
prdida. El primero, a travs de las vas eferentes, produce
contracciones musculares (escalofro) y en consecuencia
genera calor. El segundo, a travs del centro vasomotor,
produce vasoconstriccin y por consiguiente conserva el
calor. La interleucina 1. adems de su efecto como pirgeno
endgeno, tiene un efecto directo sobre los linfocitos T para
que stos produzcan interleucina 2, la cual incrementa la
generacin de linfocitos cooperadores. Por este tipo de efecto
se le conoce tambin a la interleucina 1como MEL (mediador
endgeno de leucocitos). La interleucina 1tiene muchos otros
efectos sobre los neutrfilos, el hgado, la mdula sea, el
msculo, los fibroblastos y las clulas sinoviales, por lo que
cada vez se acumulan ms evidencias para considerar a la
fiebre como un mecanismo de defensa y no slo un signo de
alarma (figura 7-2).
De acuerdo a su presentacin clnica cinco patrones de
fiebre han sido descritos:
Continua: cuando las variaciones diarias son menores de
1C.
Intermitente: cuando existen perodos afebriles de menos
de un da.
Recurrente: cuando existen perodos afebriles de varios
das (entre 2 y 5).
Ondulante: fiebre irregular, resultante de la combinacin
de varios tipos.
Hctica o sptica: fiebre intermitente o remitente con
variaciones de 1.4C o ms entre pico y valle.
Aunque alguno de los patrones de fiebre puede ser
orientador de la patologa o el agente etiolgico probable,
un patrn especfico no debe considerarse patognomnico
para un agente infeccioso.
CAUSAS DE FIEBRE
La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuente
de enfennedad. En su gran mayora la fiebre es parte del cuadro
clnico de enfennedades infecciosas; en menor proporcin es
la expresin clnica de otras enfermedades como cncer,
alergias, las mediadas por autoinmunidad o trastornos
endocrinos.
La fi ebre como problema diagnstico
La fiebre como nica manifestacin de enfermedad representa
un reto de diagnstico para los clnicos. Las entidades clnicas
son fiebre sin signos de focalizacin infecciosa (fiebre sin
identificacin de la fuente de origen), fiebre prolongada y
fiebre de origen desconocido.
Fi ebre sin signos de focalizacin infecciosa (FSSFI)
Esta entidad clnica es de presentacin aguda, menos de una
semana de evolucin, en la cual la etiologa de la fiebre
HIPOTALAMO
- S ntesis de Pg E2
- El eva cin del termo sta to it a t o j
Activa do res
- Infeccin
- To xina s
- Infl a ma cin
- Ag-Ac
PIROGENOS
ENDOGENOS
- Interfern3
- Fa cto r de necro sis
tu mo ra l
- Interl eu cina 1
LAF
Co ntra ccin
mu scu la r
(esca lo fr o )
Pro du ccin
de ca l o r
Centro va so mo to r I
Va so co nstriccin
Co nserva ca l o r
J
# !
Ma crfa go s
Linfo cito s
Cl u l a s
endo tel ia l es
Linfo cina s
Interl eu cina 2
T T
T T T T
Au menta l a genera cin
de l info cito s T
co o p era do res
FIGURA 7-2. Pa to gnesis e inmu no rregu la cin de la fiebre.
(temperatura de al menos 38C) no se identifica mediante
el interrogatorio dirigido y el examen clnico minucioso.
Las causas de FSSFI observadas en pacientes menores a 2
aos de edad son sndromes virales en un 54%, gastroenteritis
no bacteriana en 16%, meningitis asptica en 12%
(bsicamente por virus Herpes 6), bronquiolitis en 5%, entre
otras; en suma, en 87 a 90% de los casos se trata de entidades
clnicas que por historia natural se autolimitan. Pero todos
los clnicos deben estar alertas ante la posibilidad de que los
pacientes con FSSFI puedan cursar con enfermedad invasiva
bacteriana; al respecto, destacan en orden de frecuencia la
pielonefritis aguda (4%), bacteremia oculta (2-3 %)
meningoencefalitis (1.2%) y gastroenteritis por Salmonella
sp (1.2%). Conviene tener en cuenta que con la cobertura
actual de vacunacin han disminuido los casos de bacteremia
oculta y meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo
b y probablemente se observe un impacto epidemiolgico
similar para Streptococcus pneumoniae.
Las recomendaciones para la toma de decisiones estn en
funcin a los antecedentes y edad de los pacientes. Los
antecedentes clnicos considerados factores de riesgo son
prematuridad, antibiticos durante el periodo neonatal,
ictericia inexplicable, hospitalizacin previa, al nacimiento
no haber sido de alta con la madre y enfennedad crnica.
Con respecto a la edad los RN y lactantes menores a 2 meses
tienen mayor riesgo de enfermedad bacteriana invasiva
cuando cursan con FSSFI; en promedio, el 10% de los
lactantes con FSSFI cursan con enfermedad invasiva. Con
el fin de hacer objetiva la diferenciacin entre pacientes con
y sin toxinfeccin se propone la evaluacin clinimtrica
de estos pacientes mediante la Escala de Yale (cuadro 7.3).
La interpretacin clinimtrica implica que una puntuacin
mayor denota un grado ms alto de deterioro clnico; si la
puntuacin es igual o menor a 10 puntos hay slo un 3% de
probabilidad de infeccin bacteriana grave; en los pacientes
que lucen enfermos, la puntuacin es >10 pero =d5 hay un
26% de posibilidades de infeccin grave; en los pacientes
con apariencia de toxicidad la puntuacin alcanzada es >16
y la posibilidad de enfermedad invasiva bacteriana grave es
de 92%. A partir de esta evaluacin cuantitativa se selecciona
a los pacientes candidatos a estudio con exmenes
paraclnicos: protocolo de sepsis; este protocolo incluye
biometra hemtica completa, uroanlisis y urocultivo,
examen de lquido cefalorraqudeo y cultivo del mismo,
telerradiografa de trax y hemocultivos; otros estudios que
han mostrado utilidad en la evaluacin de estos pacientes
son titulacin de protena C reactiva y/o procalcitonia,
deteccin en orina de estearasa leucocitaria y/o nitritos
mediante tira reactiva los valores de normalidad se refieren
en el cuadro 7-4. Este enfoque diagnstico, clnico y
paraclnico, tiene una sensiblidad de 100% en la
identificacin de pacientes con enfermedad bacteriana
invasiva y un valor predictivo negativo de 100%.
SNDROME FEBRIL 67
CUADRO 7-3. Esca la de Yale.
Variables
1
Normal
3
Alteracin moderada
5
Alteracin grave
Ca lida d del lla nto Llanto vigo ro so .
Co ntento
Sollozo Dbil o co n qu ejido
Rea ccin a nte est mulos de los p a dres Interru mp e el lla nto Lla nto ca si co ntinu o Llanto inco ercible
o dif cil mente resp o nde
Esta do de Alerta Si est desp ierto :
p ermcnece desp ierto
Si est do rmido : desp ierta
fcilmente
So mno liento o dificu lta d
p a ra desp erta rlo
No se desp ierta
Co lo r de la piel So nro sa da Palidez en extremida des o
a cro cia no sis
Palidez genera liza da , o p iel
ma rmrea o cia no sis
Esta do de Hidra ta cin Ojos, mu co sa o ra l y piel
no rma les
Bo ca seca Ojos hundido s, mu co sa o ra l
seca . Prdida de la
tu rgencia de la piel
Respuesta so cia l del nio Sonr e Sonr e brevemente o a lerta
brevemente
No sonr e o se mu estra
a nsio so o inexpresivo
CUADRO 7-4. Resu lta do s de la bo ra to rio co nsidera do s
no rma les.
Prueba de laboratorio Resultado normal
Leu co cito s to ta les 5,000 / mm3y <de 1 5,000 / mm3
Rela cin Ba nda s / neutrfilo s: <0.2
Uroanlisis < 10 leu co cito s / o bjetivo de a lto
p o der
Anlisis de LCR <8 leu co cito s / mm3
Nega tivo : Tincin de Gra m
Ra dio gra f a de tra x Sin infiltra do s
Prote na C rea ctiva <5 mg / dL
Pro ca lcito nina <0.5 ng / mL
Con base en lo mencionado en el prrafo anterior las
recomendacin actual es que a todo RN con fiebre o
hipotermia y en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con apariencia de toxinfeccin se realizar el
protocolo de sepsis; la puncin lumbar podr diferirse hasta
obtener los resultados de los otros estudios sugeridos, en los
pacientes menores a 2 meses de edad con FSSFI y buen
estado general, o los pacientes mayores de 3 meses de edad
con buen estado general y que lucen enfermos; realizar la
puncin lumbar si la cuenta leucocitaria es anormal. Otra
excepcin en la toma de decisiones es que en los pacientes
mayores a 3 meses de edad la radiografa de trax est
indicada slo si los pacientes presentan signos respiratorios
o cuenta leucocitaria anormal.
Los pacientes con FSSFI menores a 30 das de edad y
aquellos entre 31 das y 60 das de edad con criterios clnicos
y de laboratorio considerados de alto riesgo para enfermedad
bacteriana invasiva deben ser hospitalizados para tratamiento
con antibiticos y seguimiento. Los pacientes de 31 a 60
das de edad que renen criterios de bajo riesgo, podrn ser
manejados de manera ambulatoria, sin antibiticos y sin
necesidad de realizar puncin lumbar.
Iniciar tratamiento con antibiticos por va parenteral en
pacientes recin nacidos, pacientes de 1a 3meses con riesgo
moderado y alto para enfermedad bacteriana invasiva por
calificacin de Yale, y estudios paraclnicos anormales. Los
antibiticos recomendados son Cefotaxima o Ceftriaxona
ms ampicilina. En los pacientes con edad mayor a 3meses,
en los que se decidi la toma de exmenes de laboratorio,
iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de tercera
generacin cuando la cuenta absoluta de neutrfilos es mayor
a 10 000/mm3.
Egresar al paciente si el estado clnico del paciente ha
mejorado, buen estado general y buen apetito, existe orientacin
diagnstica en cuanto a la etiologa y se puede con, si as lo
requiere, continuar el tratamiento con antibiticos de manera
ambulatoria.
Interrumpir el tratamiento con antibiticos si el curso de
la enfermedad febril es consistente con una enfermedad viral
y los cultivos son negativos.
Fiebre prol ongada
El criterio para clasificar un proceso febril como prolongado
no es uniforme. Considerando la patologa ms frecuente
en nuestro medio, se ha definido como tal cuando ese
proceso dura ms de una semana y la exploracin fsica no
revela datos que permitan un diagnstico nosolgico. Las
causas ms frecuentes de fiebre prolongada que han sido
identificadas son:
1) Fiebre prolongada esprea, en sujetos cuya curva trmica
es normal y ha sido interpretada errneamente, tal como
antes se mencion, o bien, en pacientes con infecciones
agudas repetidas, casi siempre respiratorias, que se
confunden con un solo proceso patolgico. Estas
situaciones se observan con ms frecuencia en individuos
ansiosos o en nios con familiares angustiados. Un
interrogatorio correcto casi siempre permite establecer
el diagnstico.
2) Padecimientos infecciosos: Fiebre tifoidea, tuberculosis,
paludismo, neumonas, absceso heptico amibiano.
triquinosis, salmonelosis no tfica, mononucleosis
CUADRO 7-5. Pro to co lo de estu dio en el s ndro me febril de evo lu cin p ro lo nga da .
Ease Exmenes
Primera Obligados
Opcionales
Bio metr a hemtica co mp l eta , inclu ido s Bsqu eda de Plasmodium
reticu l o cito s y p l a qu eta s
Mo no test o Pa ul Burell
Exa men genera l de o rina
Rx de seno s p a ra na sa les
Rea ccio nes febriles
Co p ro cu ltivo
PPD
Uro cu ltivo
Hemo cu ltivo s (3)
LCR (cito qu imico y cu ltivo )
Ra dio gra f a de tra x
BAAR en exp ecto ra cin, ju go gstrico u o rina
ELISA p a ra to xo p l a sma o Sa bin y Felma n
ELISA p a ra VIH
Cu ltivo s esp ecia l es
Segu nda Obligados
Opcionales
Fa cto r reu ma to ide
Exu da do fa r ngeo
Clu la s LE
Antiestrep to lisina s
Anticu erp o s a ntincl eo
Pro te na s srica s p o r electro fo resis
Co mp l emento hemo l tico Inmu no glo bu l ina s
Pro te na C rea ctiva
Urea y crea tinina
Rx co mp a ra tivo s de ma no s
Rx de co l u mna
Tercera Ra dio gra f a de crneo y hu eso s la rgo s
To mo gra f a co mp u ta riza da
Eco gra f a a bdo mina l
Uro gra f a excreto ra
Bio p sia p o r p u ncin de mdu l a sea , h ga do , ga ngl io o p iel
Ga mma gra f a
Reso na ncia ma gntica nu cl ea r
Cu a rta
Si las co ndicio nes del p a ciente so n a decu a da s, a lta s y vigil a ncia estrecha en la
co nsu l ta externa
infecciosa, endocarditis bacteriana, infecciones por virus
ECHO, toxoplasmosis, abscesos de localizacin profunda
y otros menos frecuentes.
3) Colagenopatas.
4) Neoplasias.
5) Otras causas raras (antes descritas).
Para encontrar la causa del sndrome febril de evolucin
prolongada (ms de siete das), lo ms adecuado es internar
al paciente, con objeto de evitar la angustia de los padres y
realizar una historia clnica completa con exploracin fsica
detallada. Esto permitir, adems, aplicar el protocolo de
estudio que se muestra en el cuadro 7.5. Si por edad,
antecedentes, datos epidemiolgicos, datos de exploracin
fsica o algn signo agregado existe una orientacin
etiolgica pueden adelantarse estudios independientemente
de la fase de protocolo que se est realizando.
Fi ebre de origen desconoci do (FUO)
El trmino fiebre de origen desconocido, fue acuado por
Petersdorf y Beeson en 1961. Se define a la fiebre
(temperatura igual o mayor a 38.3C) que se presenta en
varias ocasiones y ha durado ms de tres semanas, cuya
causa permanece incierta despus de una semana de haber
realizado el protocolo paraclnico exhaustivo encaminado
al diagnstico.
Las prevalencias de FUO es de aproximadamente 3%, en
todas las series de casos. Las entidades nosolgicas
identificadas son infecciosas en 28%, inflamatorias en 21 %,
y cncer en 17%; trombosis venosa profunda (3%) y arteritis
temporal (16-17%) en pacientes adultos mayores. El 19%
de los casos permanecen sin diagnstico.
Se cuenta con la evidencia de que aplicando los criterios
de Duke se identifica a los pacientes que cursan con
endocarditis (especificidad de 99%) con el auxilio de
gammagrafa con Te" es factible identificar la causa
(especificidad de 94%) con la biopsia heptica slo se logra
identificar la causa en 17% de los casos; la utilidad de
cultivos de mdula sea en estos casos es pobre. Otros
estudios, sobre todo en los pacientes mayores a 50 aos de
edad, son la bsqueda intencionada de trombosis venosa
profunda con Doppler, o biopsia de arteria temporal.
Considerar la posibilidad de laparotoma exploradora y
biopsia heptica, si el paciente cursa con deterioro clnico.
SNDROME FEBRIL 69
Si el paciente est sin deterioro clnico se ha eliminado la
posibilidad de endocarditis, no existen hallazgos de
enfermedad por tomografa abdominal y/o gammagrafa con
Te", y en los pacientes mayores a 50 aos de edad se han
eliminado las entidades nosolgicas mencionadas para este
grupo etario en particular, lo recomendable es seguimiento
clnico de los pacientes, con revisiones peridicas hasta que
remite la fiebre o aparecen signos y sntomas que permitan
orientar el diagnstico etiolgico; en 51 a 100% de los casos
en que no se encuentra la causa de fiebre, de acuerdo a
distintas series de casos, la fiebre remite. No se aconseja el
uso emprico de antibiticos, antifmicos, ni de
corticoesteroides.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA FIEBRE
Tratamiento de la fi ebre con medios fsicos
La colocacin del paciente en un ambiente fresco y
adecuadamente ventilado, la disminucin de la ropa y la
ingestin de agua, son medidas que ayudan a reducir la
fiebre, sin causar efectos colaterales adversos. Se
desaconseja el uso de compresas fras aplicadas a todo el
cuerpo ya que son poco eficaces, inducen a la
vasoconstriccin perifrica y causan sensacin desagradable;
las fricciones con alcohol-agua tambin producen sensacin
desagradable y en nios pequeos han sido causa de
intoxicacin etlica por absorcin e inhalacin.
Drogas antipirticas
La principal razn para utilizar los agentes antipirticos es
la de disminuir el malestar de los pacientes y la angustia de
los familiares. En un nio con fiebre pero sin malestar no
deben de emplearse. Los medicamentos ms recomendados
son paracetamol e ibuprofeno.
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Ca p tulo 8
EL LABORATORIO
EN EL DIAGNSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Para el diagnstico de las enfermedades infecciosas se
requiere el empleo de procedimientos con los cuales se pueda
conocer el agente etiolgico involucrado. Con esta
informacin, el clnico puede dirigir o modificar sus
tratamientos en forma especfica. Las enfermedades
bacterianas ocupan el primer lugar dentro de las
enfermedades infecciosas, es por esta razn que en los
laboratorios clnicos las tcnicas para lograr su aislamiento
e identificacin son las ms utilizadas. Algunas de estas
tcnicas permiten la identificacin de hongos y
micobacterias, por lo que cuando son enviados los productos
al laboratorio se puede obtener informacin respecto a estos
grupos de microorganismos. Para lograr una buena
recuperacin de estos agentes se requiere que la muestra
clnica sea seleccionada y tomada adecuadamente, que los
medios utilizados sean los recomendados y que su
transportacin hacia el laboratorio sea en las mejores
condiciones. De manera adicional existen algunas pruebas
rpidas capaces de detectar antgenos no viables de hongos
y bacterias que resultan de gran utilidad sobre todo en los
casos que los pacientes han sido parcialmente tratados.
Para el estudio etiolgico en infecciones virales y
parasitarias, se han desarrollado diferentes ensayos
inmunoenzimticos que permiten la deteccin y medicin
de niveles de anticuerpos, as como la deteccin de
antgenos.,El desarrollo de tcnicas de Biologa Molecular
que utilizan fragmentos de material genmico ha ampliado
la posibilidad de conocer el agente etiolgico a pesar de
que se encuentre escaso material del germen o no est viable
en la muestra clnica. En este captulo se describen los
estudios utilizados con mayor frecuencia, resaltando los
fundamentos, caractersticas y utilidad de stas tcnicas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Ti nciones
En toda muestra clnica ya sea de productos habitualmente
estriles o no estriles se recomienda como primer paso el
realizar alguna tincin. La ms utilizada es la tincin de
Gram (cuadro 8-1) que permite por la afinidad de los
colorantes empicados hacia estructuras de la pared celular,
separar en dos grandes grupos bacterianos: bacterias
grampositivas (resisten la decoloracin con etanol/acetona)
y gramnegativas, que en conjunto con la morfologa
bacteriana (coco o bacilo) permiten al clnico una orientacin
inicial, sumada a los hallazgos clnicos e informacin
epidemiolgica. Para la visualizacin de las laminillas
teidas con tcnica de Gram se requiere un microscopio de
luz, el cual est disponible en todos los laboratorios. En
algunas ocasiones cuando en la muestra existe gran cantidad
de detritus o protenas se ha utilizado la tincin con naranja
de acridina, cuya limitacin especial para los laboratorios
es que requiere de un microscopio de luz ultravioleta que
permita ver la fluorescencia de las bacterias. Con esta tcnica
no es posible diferenciar entre bacterias grampositi'
negativas. Tiene la ventaja que puede detectar un
nmero de bacterias.
CUADRO 8-1. Tincin de Gra m.
1. Ha cer u n extendido de la mu estra so bre u na la minill a y
seca r a l a ire, fija r gentil mente a l ca lo r.
2. Cu brir la la minill a co n crista l vio leta p o r 60 segu ndo s.
Enju a ga r co n a gu a .
3. Cu brir la la minill a co n lu go l (yo do ) p o r 60 segu ndo s.
Enju a ga r co n a gu a .
4. Deco lo ra r co n a l co ho l /a ceto na o eta no i a l 95%
du ra nte 1-5 segu ndo s y enju a ga r co n a gu a .
5. Cu brir la la minill a co n sa fra nina du ra nte 60 segu ndo s.
6. Deja r seca r a l a ire la l a minill a .
7. Exa mina r en micro sco p io de luz._____________________
Cuando se sospecha la presencia de micobacterias o
Nocardia se puede utilizar la tincin alcohol-cida que utiliza
carbol-fucsina y azul de metileno como colorantes. En la
tincin de Ziehl-Neelsen la tincin primaria con carbol-
fucsina requiere que la laminilla sea calentada, mientras que
en la tcnica de Kinyoun no se requiere que la laminilla sea
calentada con el carbol-fucsina, recomendndose
incrementar la concentracin de este colorante. Algunos
laboratorios han substituido la tcnica de Ziehl-Neelsen por
la de Kinyoun. (cuadro 8-2). Tambin puede utilizarse una
tincin fluorescente en la cual se utiliza una mezcla de
auramina O y rodamina B en una base de carbol-glicerol.
para permitir la fluorescencia se utiliza permanganato de
potasio; se requiere de un microscopio de luz ultravioleta.
En la deteccin de hongos puede realizarse observacin
directa de las muestras, resulta til la tincin de Gram, y se
utilizan algunas tinciones especficas como la preparacin
con tinta china (tambin conocida como tinta india) que
facilita la visualizacin del Ciyptococcus neoformans, la
preparacin con hidrxido de potasio que permite ver hongos
filamentosos sobre todo de muestras como pelo, piel. uas.
Utilizando la propiedad del blanco de calcoflor de unirse a
los polisacridos de la pared de los hongos filamentosos y
levaduriformes, se utiliza como una tcnica fluorescente,
con buenos resultados. Se han utilizado diversos anticuerpos
especficos contra estructuras de la pared de las levaduras,
que permiten su visualizacin a travs de la tcnica de
inmuno fluorescencia.
Pruebas rpidas para la deteccin de anti cuerpos
y antgenos
La mayora de estas pruebas tienen como fundamento el
inmunoensayo. Existe variacin en la sensibilidad y
CUADRO 8-2. Tincin de Kinyo u n.
1. Ha cer un extendido de la mu estra so bre u na la minilla y
seca r al a ire, fija r a l ca lo r a 85C p o r 15 minuto s.
2. Cubrir la la minilla co n ca rbo lfu csina p o r 2 minuto s. Enjua ga r
co n a gu a .
3. Deco lo ra r co n a lco ho l cido (95% de eta no i ms 3% de
HCI) ha sta elimina r el co lo ra nte.
4. Cubrir la la minilla Qon azul de metil eno p o r 20 a 30
segu ndo s. Enjua ga r co n a gu a . Seca r a l a ire
5. Exa mina r en micro sco p io de luz. _____
especificidad de cada una de las pruebas, por lo que antes
de utilizarlas es conveniente conocer sus ventajas y
desventajas dependiendo del microorganismo que se
requiera probar. Los mtodos ms utilizados son la
contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia directa o
indirecta, aglutinacin con ltex, coaglutinacin y el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA).
La contrainmunoelectroforesis requiere cantidades
pequeas del espcimen clnico (LCR. esputo, orina, suero,
lquido sinovial, etc.) del orden de 50 microlitros, ya que
tiene la capacidad de detectar nanogramos. La tcnica utiliza
una capa delgada de gel de agarosa al 1%, se realizan dos
pequeos pozos paralelos con distancia de 3-4 mm, en un
pozo se coloca el espcimen y en el otro un anticuerpo contra
el antgeno que se desea detectar. Se pasa a travs del gel
una corriente con voltaje constante por 30 a 60 minutos.
Las cargas negativas del antgeno corren hacia el nodo y
las inmunoglobulinas hacia el ctodo, cuando hay antgeno
en la muestra se produce una reaccin antgeno-anticuerpo.
visualizndose una banda de precipitacin entre los dos
pozos. Algunas variantes a esta tcnica son otros ensayos
de inmunoprecipitacin como la realizada en capilar y la
inmunodifsin radial por tcnica pasiva o la doble difusin.
Existen dos variantes de la tcnica de inmunofluorescencia
(IF). una directa y otra indirecta. La IF directa es utilizada
para detectar antgeno y la indirecta tanto antgeno como
anticuerpos. La muestra clnica se coloca en una laminilla
que es secada al aire y fijada con alcohol-acetona o metanol,
se cubre la laminilla con un conjugado del anticuerpo unido
a fluorescena, se enjuaga la laminilla, se seca al aire y es
observada posteriormente en microscopio de luz ultravioleta.
En la IF indirecta la muestra clnica en la laminilla se cubre
con el anticuerpo especfico y en un segundo paso se agrega
un anticuerpo unido a fluorescena especfico contra el
primer anticuerpo.
En la aglutinacin con ltex, se utilizan pequeas partculas
de ltex que son cubiertas con anticuerpos especficos. De
la muestra a probar (lquidos corporales no viscosos o
extractos) se agregan 50 mi en una laminilla de vidrio o una
tarjeta y se mezclan con 25 mi de la suspensin de ltex, se
realizan movimientos rotatorios de la laminilla por 3 a 10
minutos observndose una aglutinacin macroscpica de
las partculas cuando la prueba es positiva.
Los fundamentos de la coaglutinacin son similares a los
descritos en aglutinacin con ltex. La diferencia es que se
utiliza como soporte Staphylococcus aureus ricos
productores de protena A (cepa Cowan) que son cubiertos
por anticuerpos especficos, los cuales se unen por su regin
Fe y dejan libre su regin Fab. Al mezclarse con la muestra
clnica se produce tambin una aglutinacin
macroscpicamente visible. Comercialmente existen
reactivos para detectar Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae y Escherichia coli.
Existen mltiples equipos comerciales para realizar pruebas
de ensayo inmunoenzimtico (ELISA) para detectar antgeno
EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 73
o anticuerpos contra varios microorganismos tanto bacterias,
virus, parsitos y hongos. Los principios bsicos de la prueba
son: sobre una fase slida (membranas de nitrocelulosa, placas
de poliestireno, perlas de plstico o microtubos) son fijados
los anticuerpos, se agrega la muestra clnica pretratada y se
incuba, se realiza un lavado para quitar el material excedente,
se agrega un segundo anticuerpo conjugado con una enzima
(peroxidasa de rbano) dirigido contra el antgeno, se incuba
la muestra y posteriormente se lava, se agrega un sustrato de
la enzima producindose un cambio de color que puede ser
reconocido macroscpicamente o medirse con un
espectrofotmetro. Existen algunas modificaciones que se han
hecho a la tcnica original para mejorar su sensibilidad
utilizando por ejemplo un segundo anticuerpo biotinilado
conjugado a una enzima. Esta es una prueba utilizada en forma
extensa en prcticamente todos los laboratorios.
Existen algunas otras pruebas para la deteccin de
anticueipos, que cada vez son menos utilizadas como la
fijacin del complemento, la inhibicin de la
hemaglutinacin y la neutralizacin.
Cultivos
Para el aislamiento de los microorganismos se utilizan
diversos medios de cultivo (lquidos, slidos) o lneas
celulares que permiten el crecimiento de microorganismos
intraceluares (ej. Chlamydi). Dependiendo del sitio
anatmico donde se sospeche que existe la infeccin, ser
el tipo de muestra a tomar. A continuacin se describen
aquellas que son ms utilizadas.
Hemocultivo (cuadro 8-3)
En diversas enfermedades se producen bacteremias, las
cuales pueden ser continuas, transitorias o intermitentes, por
lo cual se requiere de la toma de varias muestras de sangre.
Es importante que las muestras sanguneas sean tomadas
antes del inicio de los antibiticos siempre que sea posible,
se requiere un mnimo de 2 a 3 muestras para que las
posibilidades de recuperacin bacteriana sean mayores (85
a 90%). Cuando se conoce, es recomendable tomar la
muestra lo ms cerca al perodo de la bacteremia. El volumen
de sangre requerido es variable dependiendo del medio de
cultivo utilizado; en general se recomienda obtener de 5 a
10 mi en adultos y de 1a 2 mi de sangre en nios, volmenes
ms pequeos se han evaluado en recin nacidos
manteniendo siempre la proporcin sangre: medio de 1:10.
Las muestras sanguneas pueden ser inoculadas en medios
de cultivo enriquecidos y suplementados y que contengan
un anticoagulante (polianetolsulfonato de sodio) o bien
medios bifsicos como el medio de Ruiz-Castaeda.
Mi el ocul ti vo
En enfermedades como brucelosis, fiebre tifoidea, etc. la
recuperacin bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo
de aspirado de mdula sea.
CUADRO 8-3. Pro cedimiento de to ma de hemo cultivo .
a) Seleccio na r ia vena a p u ncio na r.
b) Rea liza r l imp ieza del rea co n a gu a y ja p n,
p o sterio rmente p u ede u tiliza rse u na so lu cin a ntisp tica
o a l co ho l yo da do .
c) Co n gu a ntes estriles to ma r la jeringa estril y rea l iza r la
p u ncin veno sa .
d) Limp ia r el ta p n del fra sco de hemo cu l tivo co n u na
so lu cin a ntisp tica .
e) Ino cu l a r el co ntenido de sa ngre en el fra sco de
hemo cu l tivo .
f) Mezcla r su a vemente el fra sco .
g) Enviar a i l a bo ra to rio do nde se incu ba r a 37C.
No ta : Ca da hemo cu l tivo deber to ma rse de un
a cceso veno so diferente, co n interva lo de 2 0-30 min.
Habitualmente se recomienda puncionar a nivel de la
espina ilaca posterior. Se utiliza una aguja para aspirado de
mdula sea, el procedimiento de asepsia y antisepsia es
semejante al descrito para hemocultivo. Una vez obtenida
la muestra de aspirado de mdula sea deber inocularse en
frascos destinados para hemocultivos. El procedimiento de
incubacin en el laboratorio es semejante al descrito para
hemocultivos. En caso de sospecha de algunas bacterias de
crecimiento lento se recomienda mantener los frascos o tubos
en incubacin por 14 a 21 das, realizando resiembras
peridicas (cada semana).
Cultivo de lquido cefal orraqudeo
La toma de la muestra debe ser realizada por personal
experimentado. El procedimiento se realiza con el paciente
en decbito lateral o sentado, con flexin de la cabeza y los
muslos hacia el trax. Se efecta el aseo de la regin
lumbosacra utilizando soluciones iodadas (I sodine),
limpiando el exceso con gasa estril del sitio donde se va a
puncionar. Se coloca un campo hendido y se realiza la
puncin con aguja (para raquianestesia) a nivel de L4-L5.
Se debe obtener un volumen aproximado de 3 a 5mi el cual
debe ser fraccionado en varios tubos, enviando una muestra
a realizacin de citoqumico y citolgico, una muestra para
coaglutinacin o aglutinacin con ltex y una muestra para
cultivo. El LCR que se destinar para cultivo puede ser
enviado en un tubo estril y en el laboratorio se inocular
en los medios necesarios o bien inocular un tubo con medio
de cultivo lquido con enriquecimiento, el cual puede
incubarse directamente a 37C.
En el estudio citolgico del LCR se recomienda hacer
tincin de Gram y Ziehl-Neelsen.
Urocultivo
Existen bsicamente cuatro formas de tomar la muestra de
orina: muestra de chorro medio, con sonda transuretral, por
puncin suprapbica y con bolsa colectora. Por la
confiabilidad de resultados al evitar la contaminacin con
microorganismos periuretrales o perineales, la forma ideal
es por puncin suprapbica, sin embargo, sta es una tcnica
traumtica. En los pacientes que pueden colaborar se realiza
con mayor facilidad la toma de muestra de chorro medio,
que consiste en permitir que se inicie la miccin (para
arrastrar mecnicamente los grmenes que pudiera haber a
nivel uretral) y tomar la muestra de orina a la mitad de la
miccin. En los nios pequeos o personas que no puedan
colaborar la toma debe realizarse usando una sonda. La
tcnica con bolsa colectora es la ms utilizada en la mayora
de hospitales y laboratorios, tiene la desventaja de que se
produzca contaminacin con grmenes que colonizan el rea
perineal. Cuando se utilizan bolsas colectoras se sugiere
cambiar cada hora la bolsa hasta obtener la muestra para
disminuir el riesgo mencionado. Independientemente de
cmo sea tomada la muestra, en todos los casos se debe
realizar aseo amplio con agua y jabn de la zona periuretral
o la regin suprapbica si se realiza puncin. Las muestras
de orina deben ser procesadas dentro de los primeros 30
minutos posteriores a la toma, si se necesita almacenar
temporalmente puede colocarse en refrigeracin a 4C y
transportarse al laboratorio en un recipiente con hielo.
Cuando la muestra de orina es tomada por puncin
suprapbica, sonda o chorro medio puede ser suficiente una
sola muestra positiva para hacer diagnstico de infeccin
urinaria. Las muestras tomadas con bolsa colectora requieren
de confirmacin en tres muestras; una o dos muestras
negativas con este procedimiento eliminan la posibilidad
de infeccin urinaria.
Cultivo de exudado farngeo
En la prctica mdica se abusa de la realizacin de este
procedimiento, tomndose cultivos en formas repetidas a
pacientes que cursan con infecciones recurrentes de las vas
respiratorias superiores. Las muestras del exudado farngeo
no son estriles por lo que habitualmente se reportarn una
serie de microorganismos aislados a ese nivel. Siempre
deber recordarse cules son los grmenes que forman parte
de la flora habitual o transitoria de la faringe. En sentido
prctico los microorganismos que al ser aislados de faringe
tienen un significado clnico son: Streptococcus pyogenes.
Corynebacterium diphtheriae, Neisseria meningitidis,
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La investigacin de
Streptococcus pyogenes puede realizarse en pacientes con
antecedentes de amigdalitis purulenta para verificar posible
estado de portador. En los nios que acuden a ncleos
cerrados (guarderas) pudiera realizarse el cultivo para tratar
de detectar aquellos portadores de Haemophilus influenzae
tipo B o Streptococcus pneumoniae. Los otros
microorganismos son sospechados o investigados en
condiciones clnicas especiales.
Las muestras pueden ser tomadas con hisopos estriles e
inocularse en medjos de transporte semislidos como el
Stuart. Para algunos de los patgenos mencionados se
requiere que la muestra deba ser inoculada inmediatamente
despus de ser tomadas y en medios de cultivo especiales
(ej. Thayer-Martin para el aislamiento de Neisseria).
En algunos pacientes cuando se sospecha de presencia de
Bordetella sp; Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria
meningitidis se recomienda la toma de muestras
nasofarngeas, para las cuales deben utilizarse hisopos
delgados preferentemente de alginato de calcio.
Cultivo de exudado bronqui al
Puede ser utilizado para el diagnstico etiolgico de
neumona. Cuando los pacientes requieren intubacin
endotraqueal por dificultad respiratoria secundaria a
neumona se sugiere tomar la muestra dentro de las primeras
6 h de realizada la intubacin. En otros casos una muestra
til ser aquella tomada por broncoscopa. La utilidad del
cultivo cuantitativo del aspirado bronquial despus de varios
das de intubacin es muy variable dependiendo del valor
de corte de unidades formadoras de colonias recuperadas
que sea utilizado.
La confiabilidad de los resultados bacteriolgicos tomados
en muestras obtenidas por expectoracin o esputo inducido
es muy baja ya que puede reflejar exclusivamente
microorganismos colonizadores de la nasofaringe y no
necesariamente el germen causal de la neumona. Estas muestras
pueden ser tiles para la bsqueda de Mycobacterium,
Pneumocystis carinii, Aspergillus sp. entre otros.
Coprocul ti vo
Al igual que con el cultivo de exudado farngeo, existe un
gran abuso en la indicacin de coprocultivo. En los casos de
diarrea aguda estar indicada su solicitud en todos los casos
de diarrea con sangre, en diarrea secretoria por la posibilidad
de participacin de Vibrio cholerae, en diarrea del recin
nacido, diarrea en el paciente inmunocomprometido, en
sndrome urmico hemoltico y como parte de estudios
epidemiolgicos. Es de utilidad en la deteccin de
portadores asintomticos de Salmonella typhi y en la etapa
aguda de fiebre tifoidea. Las muestras de materia fecal no
son estriles y por lo tanto pueden recuperarse mltiples
bacterias. Las bacterias de importancia clnica son: Shigella
sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Vibrio
cholerae y en casos especiales Escherichia coli. La
participacin de Aeromonas y Plesiomonas en pacientes
inmunocomprometidos tambin ha sido descrita. Las
muestras pueden ser tomadas directamente del recto con un
hisopo, el cual se coloca en medio de transporte de Stuart o
preferentemente en medio Cary-Blair. Algunos laboratorios
solicitan la materia fecal recin emitida en frascos estriles
de boca ancha.
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiologa :
1) Medios no selectivos que permiten el crecimiento de una
gran variedad de microorganismos, en corto tiempo,
algunos incluso pueden estar enriquecidos, como
ejemplos de ellos estn: Agar sangre de camero al 5%,
Agar chocolate, caldo o Agar Meller-Hinton, caldo o
Agar tripticasa soya
2) Medios selectivos. Contienen substancias o componentes
que buscan inhibir a la mayora de microorganismos,
excepto algunos que por sus caractersticas de crecimiento
y sus requerimientos en el medio pueden crecer en forma
seleccionada. Entre estos se incluye el agar selectivo para
Streptococcus (Ay B), agar sal-manitol (Staphylococcus),
agar MacConkey (bacilos gramnegativos), agar Thayer-
Martin (Neisseria sp)
3) Medios diferenciales: Algunos de los medios descritos
en los incisos anteriores tienen adems la capacidad de
diferenciar algunos grupos bacterianos de acuerdo a sus
caractersticas de crecimiento en el medio, as las bacterias
grampositivas pueden producir en el medio agar sangre
de carnero al 5% un efecto hemoltico que permite
clasificarlos en alfa, beta o no hemolticos. en el agar sal
manitol algunos microorganismos pueden fermentar el
manitol pudiendo separar algunos grupos bacterianos,
en el agar MacConkey los bacilos gramnegativos de
acuerdo a la fermentacin de la lactosa pueden separarse
en bacilos gramnegativos fermentadores y no
termentadores que inician la orientacin de los gneros
bacterianos, en el agar TSI (triple azcar-hierro) se puede
observar la fermentacin de tres azcares (glucosa,
lactosa o sacarosa) dependiendo del sitio y el tiempo
transcurrido para la fermentacin y en el mismo se
observa la produccin de cido sulfdrico caracterstico
de algunas enterobacterias (ej. Salmonella sp), medio
MIO (Movilidad, ornitina, indol) en el se observa la
movilidad de algunas bacterias, la descarboxilacin o
desaminacin de la ornitina y la produccin de indol.
Los medios descritos son utilizados de acuerdo al tipo de
muestra a estudiar, la posibilidad de ser obtenida de un rea
anatmica estril o de un sitio donde se espera crecimiento
polimicrobiano. En general pueden tomarse muestras de
todos los sitios anatmicos del cuerpo, sin embargo, es
conveniente buscar asesora o informacin con el personal
de laboratorio para que tanto la toma de la muestra, su
transporte al laboratorio clnico y la interpretacin de
resultados sea lo ms adecuada posible.
LA BIOLOGA MOLECULAR EN EL DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
En general el diagnstico microbiolgico se basa en las
caractersticas fenotpicas del microorganismo como
morfologa y propiedades bioqumicas, que a su vez
dependen del aislamiento del patgeno. El cultivo del
microorganismo tiene las desventajas de ser costoso, de
consumir tiempo, o en algunos casos de no ser posible. El
avance logrado por la biologa molecular en laltima dcada,
ofrece ahora una nueva posibilidad de usar la identificacin
genotpica de los microorganismos en el diagnstico
microbiolgico. La utilidad inmediata de estos mtodos ha
sido en el diagnstico de microorganismos de difcil
aislamiento como Mycobacterias y Legionella. El principio
de estos mtodos es la identificacin de secuencias de ADN
especficas de cada patgeno en muestras clnicas, de tal
manera que no es necesario el cultivo. El mtodo ms comn
es la amplificacin de estas secuencias con iniciadores
especficos de genes cuya secuencia es conocida, utilizando
una reaccin en cadena con la enzima ADN polimerasa
(RCP) que a partir de un nmero pequeo de copias del
genoma en la muestra (tericamente de hasta una sola copia)
amplifica millones de copias que pueden ser fcilmente
identificados. En la mayora de los casos estos mtodos
moleculares acortan el tiempo de diagnstico, mejoran la
sensibilidad y aumentan la especificidad del diagnstico.
Cabe sealar que las tcnicas de diagnstico molecular
no se van a aplicar a todas las infecciones y su utilidad se
limita a la deteccin de organismos que no pueden ser
cultivados in vitro, aquellas en donde el cultivo es muy poco
sensible, muy costoso o que consume mucho tiempo. El
diagnstico del virus de la hepatitis C (VHC) es un ejemplo:
la incapacidad de aislarlo y cultivarlo limit el avance del
conocimiento en esta enfermedad. Usando mtodos
moleculares fue posible aislar, clonar y caracterizar genes
del virus. Conociendo la secuencia de estos genes fue posible
desarrollar tcnicas diagnsticas serolgicas. En la
actualidad usando TR-RCP (ver ms adelante) es posible
identificar, cuantificar y analizar secuencias del genoma
del VHC.
Tambin hay que considerar las limitaciones de estos
mtodos; una de ellas es que por la alta sensibilidad de la
RCP, se encuentren falsos positivos causados por ejemplo
por contaminacin en la toma y transporte de muestra, o
durante el procesamiento de ms de una muestra en el
laboratorio. Tambin hay que eliminar la posibilidad de
reaccin cruzada, por ejemplo, el gen 1temprano-inmediato
de citomegalovirus tambin amplifica el rRNA o ADN del
gen 23S de Escherichia coli. Por otro lado, pueden ocurrir
falsos negativos causados por la presencia de inhibidores
de la enzima polimerasa en la muestra clnica.
En las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos
primero se identifica el gen especfico del microorganismo
que nos interesa por hibridacin con segmentos
complementarios diseados a partir de la secuencia conocida
del gen. Estos segmentos pueden ser cortos y funcionar como
iniciadores para una amplificacin (RCP); o bien pueden
ser segmentos grandes que hibridizan una parte mayor del
gene y se conocen como sondas. Finalmente, los productos
de amplificacin o de hibridacin se marcan con una seal
que puede ser enzimtica, radioactiva, quimioluminescente
o fluorescente y que puede ser medida en forma cualitativa
o cuantitativa. Se mejora la sensibilidad de la tcnica
utilizando sistemas que resultan en la multiplicacin de la
seal, y esto se logra amplificando en uno o ms de los pasos
de la reaccin, en la secuencia blanco, en las sondas, o
inclusive en la seal misma. Tericamente, la amplificacin
de la seal tiene la ventaja de reducir el riesgo de falsos
positivos porque es menos susceptible a los problemas de
contaminacin cuando se amplifican los cidos nucleicos.
Hibridaci n con sondas
Las sondas de cidos nucleicos pueden reconocer secuencias
especficas de ADN o ARN en muestras clnicas o en
cultivos. La sensibilidad de la prueba vara de acuerdo al
tamao y la composicin de la sonda, as como del tipo de
muestra estudiada. La hibridacin puede hacerse con
material nucleico extrado de las muestras o bien in sim
donde generalmente se utilizan clulas o secciones de tejido
fijados en laminillas de microscopio. Es muy comn usar
tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. El
cuadro 8-4 describe algunas de las tcnicas disponibles en
el comercio, usando sondas para hibridacin.
Ampl i f i caci n por r eacci n en cadena de !a
poli merasa (RCP)
La amplificacin de la secuencia blanco con RCP. usando
iniciadores especficos, es el mtodo ms usado. La
amplificacin se logra repitiendo ciclos de tres pasos:
desnaturalizacin de las cadenas de ADN. hibridacin de
los iniciadores y extensin de la secuencia amplificada; los
productos de amplificacin sirven de substrato para el
siguiente ciclo. El ciclo se repite varias veces y el resultado
es la formacin de millones de copias del segmento
CUADRO 8-4. Sistema s mo l ecu l a res disp o nibl es
co mercia lmente p a ra la detencin de cido s nu cleico s
u sa ndo so nda s esp ec fica s.
Aplicacin Organismo
Deteccin Chlamydia trachomatis
directa en Estrep to co co dei gru p o A
mu estra s cl nica s Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Pa p ilo ma viru s
Co nfirma cin de Coccidioides immitis
cu ltivo s Haemophilus influenzae
Histoplasma capsulatum
Mycobacterium tuberculosis complex
Listeria monocyfogenes
amplificado. El procedimiento se lleva a cabo en un equipo
especial denominado termociclador. que permite programar
los ciclos trmicos. Existen en el mercado un nmero
considerable de pruebas disponibles para diagnostico,
algunas de ellas han sido inclusive automatizadas (cuadro
8-5). Tambin se han desarrollado pruebas para amplificar
ARN, usando la enzima transcriptasa reversa (TR) que
transforma ARN a ADN, mismo que ahora puede ser
amplificado con RCP. Este mtodo es significativamente
til en el diagnstico de infecciones virales. Uno de los
mtodos que ms rpidamente se ha popularizado en todo
el mundo es el ensayo cuantitativo de TR-RCP para medir
carga viral en pacientes con infeccin por HIV, que ofrece
la posibilidad de monitorear la carga viral en respuesta al
tratamiento. Otra tcnica que tambin mide carga viral en
infeccin por VIH es el NASBA que es una versin de la
tcnica basada en amplificacin de productos de
transcripcin (conocida como TMA). Consiste en hibridar
iniciadores de ADN con ARN en lapresencia de transcriptasa
reversa y de ARNasa, de tal manera que se sintetiza ADN a
partir de ARN y las cadenas de ARN se degradan para dejar
solo ADN; este ADN vuelve a convertirse en ARN con
transcriptasa reversa y el proceso se repite varios ciclos. La
ventaja de este mtodo es que todas las reacciones ocurren
simultneamente en la misma solucin, lo que disminuye
los riesgos de contaminacin cuando se tiene que hacer la
reaccin en varios pasos; adems la reaccin se lleva a cabo
a la misma temperatura, por lo que no se requiere de un
termociclador. El mtodo es muy til para amplificar
organismos de ARN de cadena sencilla sin la necesidad de
extraer el ARN de la muestra clnica, ni de pretratamiento
con ADNasa como en el caso del TR-RCP.
Otro mtodo que todava tiene poca aplicacin clnica es
el RCP anidado, que es una estrategia para aumentar
sensibilidad: consiste en hacer un primer RCP y al producto
de este aplicarle un segundo RCP usando iniciadores
especficos para la secuencia interna del primer producto.
Su principal desventaja es la alta probabilidad de
contaminacin durante la transferencia del tubo de la primera
reaccin al segundo tubo. El RCP-multiplex tambin est
desarrollndose para uso clnico. En este caso, en la reaccin
CUADRO 8-5. Pru eba s de RCP y TR-RCP p a ra dia gnstico cl nico disp o nibles co mercia lmente.
Organismo
Nombre de
la prueba
Mtodo Lmite de deteccin Aplicacin
HIV-1 Amp l ico r RCP <100 co p ia s/ml Prueba co nfirma to ria
HIV-1 Mo nito r RCP cu a ntita tivo 400-750,000 co p ia s/ml Cu a ntifica cin du ra nte tera p ia
HCV Mo nito r RCP cu a ntita tivo 2 00-107co p ia s/ml Cu a ntifica cin du ra nte tera p ia
M, tuberculosis Amp l ico r RCP >20 o rga nismo s/ rea ccin Pa cientes no tra ta do s y
ba cilo sco p ia +
C. trachomatis Amp l ico r RCP 10-20 cu erp o s elementa les/rea ccin Co nfirma cin y mo nito reo
Entero virus Amp l ico r RCP No rep o rta do Co nfirma cin y mo nito reo
Virus de la hep a titis C Qu a ntip lex DNA-ra mifica do 2 00,000-1 20 X 10co p ia s/ml Cu a ntifica cin du ra nte tera p ia
Virus de la hep a titis B Qu a ntip lex DNA-ra mifica do 0.7 x 106-5,000 X 106co p ia s/ml Co nfirma cin y mo nito reo
N. gonorrhoeae LCX LCR No rep o rta da Co nfirma cin y mo nito reo
de amplificacin se usan dos o ms juegos de iniciadores
para detectar diferentes organismos en una muestra y en
una reaccin. El diseo de los iniciadores debe ser muy
cuidadoso para evitar temperaturas de hibridacin similares
y que no exista complementariedad entre ellos.
Un sistema que empieza a usarse en infecciones es el
conocido como reaccin en cadena de la ligasa (RCL o LCR)
y se basa en hibridacin con sondas especficas,
amplificacin de las sondas y su posterior ligamiento para
producir cadenas duplicadas; un segundo juego de
iniciadores amplifica estos duplicados y las sondas se
vuelven a ligar para producir nuevos duplicados; esta
reaccin se repite para aumentar exponencialmente el
nmero de duplicados.
Detecci n de los productos de amplificaci n
El mtodo ms comn de deteccin de los productos de
amplificacin es por electroforesis en geles de agarosa y
tincin con bromuro de etidio. Usando marcadores de peso
molecular como referencia, se busca la presencia del
producto con el tamao adecuado. Se han desarrollado
diferentes mtodos para aumentar la sensibilidad de
deteccin; el ms comn es transferir el producto a una
membrana de celulosa o niln y usar una sonda para hibridar
con el producto, la sonda puede estar marcada con
radioactividad, con una enzima o con fluorescencia para su
deteccin. Este mtodo 110 slo amplifica la deteccin sino
que tambin aumenta la especificidad de la reaccin.
Una tcnica que rpidamente se ha extendido es la deteccin
colorimtrica en microplacas de 96 pozos. En este sistema el
producto de RCP es capturado por una sonda especfica que
se ha fijado a los pozos. El hbrido es entonces detectado con
una reaccin colorimtrica; por ejemplo usando iniciadores
biotinilados en la reaccin de RCP y despus de capturarse
con la sonda, se agrega un conjugado estreptavidina-enzima
y se desarrolla color con el substrato adecuado. Con este
mtodo semejante a una ELISA, se tienen las ventajas de que
se aumenta especificidad con la sonda y se aumenta la
sensibilidad con la reaccin enzimtica entre 10 y 100 veces
comparado con la tincin con bromuro de etidio. Otra ventaja
es que se puede hacer un anlisis simultneo de reacciones
mltiples cuando se tiene un termociclador con los
aditamentos para llevar a cabo la reaccin de RCP en
microplacas. Adems el mtodo colorimtrico puede
concluirse en menos de 4 horas, lo que ofrece la posibilidad
de tener resultados rpidos. Otro sistema en microplaca para
la deteccin de productos amplificados por RCP es usar
anticuerpos especficos contra ADN de doble cadena; estos
anticuerpos solo reconocern el producto de hibridacin entre
la sonda y el ADN de la muestra. El anticuerpo esta conjugado
con alguna enzima para desarrollar color. En este sistema
como en el anterior, el paso de hibridacin con la sonda
aumenta la especificidad de la reaccin y el paso enzimtico
aumenta la sensibilidad. Estos sistemas de amplificacin
colorimtrica en microplaca ya se usan en las pruebas
comerciales para medir carga viral de VIH y de hepatitis B.
El mareaje con quimioluminescencia es sin duda la siguiente
generacin, que experimentalmente ya ha demostrado su
bondad sobre los mtodos colorimtricos, ofreciendo
incrementos significativos en sensibilidad. Por otra parte, la
automatizacin de sistemas de microplaca para pruebas de
ELISA o aglutinacin est muy avanzada y esa tecnologa
est siendo transferida a la automatizacin de pruebas de
biologa molecular.
El uso de la genotipifi cacin
Los mtodos de tipificacin molecular son una herramienta
con mucha utilidad en la vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias y en la deteccin de brotes comunitarios.
En ambos casos la identificacin de una fuente comn de
infeccin o la paricin de brotes causados por una sola cepa
debe ser rpida y precisa para tomar las medidas necesarias.
Muchas de las tcnicas de tipificacin se basan en
amplificacin inicial del producto por RCP, seguida de la
generacin de huellas digitales a partir del producto de
amplificacin. Estas huellas se generan tomando como base
la diversidad en la secuencia del gen amplificado entre cepas
de una misma especie. Por ejemplo, la diversidad en la
secuencia de bases puede resultar en una diferente
sensibilidad a enzimas de restriccin que cortan el ADN en
sitios con una composicin muy especfica de bases; el gen
de cada cepa ser cortado por diferentes enzimas dando lugar
a un nmero variable de segmentos de ADN con diferentes
tamaos. Estos productos se analizan por electroforesis en
geles de agarosa y el patrn de bandas ser la huella digital
de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el producto de
amplificacin y comparar las secuencias originadas a partir
de cada cepa para determinar el grado de heterogeneidad
entre ellas. La nobleza de estas tcnicas es que se pueden
realizar a partir de muestras clnicas, sin la necesidad de
cultivar el microorganismo; se puede amplificar el gen a
partir de las muestras y al producto amplificado se le aplica
anlisis de restriccin o determinacin de la secuencia.
Algunos mtodos generan huellas digitales usando el
genoma sin amplificacin, al que se somete a enzimas de
restriccin y el patrn de bandas generado se analiza por
electroforesis en geles de agarosa, o usando tcnicas ms
sofisticadas como la migracin de las bandas en
electroforesis en campos pulsados, que permite analizar
bandas de tamaos muy diversos, desde muy altos hasta
muy bajos. Estos mtodos, a diferencia de los anteriores, si
requieren del aislamiento del microorganismo.
El futuro i nmediato
Hay diferentes escenarios en donde laboratorios de
investigacin han mostrado la utilidad del diagnstico
molecular y que en un futuro inmediato estarn disponibles
para laboratorios clnicos. Por ejemplo, hay infecciones que
son raras en la comunidad o an en la regin; cuando un
78 NFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
laboratorio pequeo recibe una muestra de alguna de estas
enfermedades se encuentra con que no es costo-efectivo
tener medios de cultivo y condiciones para considerar todas
las posibilidades diagnsticas. Es ms fcil recibir la muestra
y extraer el ADN para enviarlo a un centro regional. Estos
centros pueden tener una batera de iniciadores para la
identificacin de organismos poco frecuentes por RCP.
Estos iniciadores pueden guardarse a -70C por mucho
tiempo, a diferencia de la vida corta de muchos medios de
cultivo.
Un mtodo de anlisis de productos de amplificacin que
se ha desarrollado rpidamente en los ltimos aos es la
secuenciacin. El avance tecnolgico logrado con esta
tcnica que hasta hace poco tiempo era slo una herramienta
de investigacin, ha hecho que ya se empiece a probar en el
diagnstico de algunas enfermedades. La secuenciacin
directa de un producto amplificado a partir de una muestra
clnica ofrece la ventaja no slo de identificar al organismo,
sino la posibilidad de identificar genes de virulencia o cepas
resistentes a antibiticos. Una aplicacin interesante de esta
tcnica es en la secuenciacin del gene 16S rRNA para
identificar patgenos no descritos. Tropheryma whippelii,
el agente causal de enfermedad de Whipple, es un
microorganismo no cultivable que fue identificado
inicialmente por RCP usando iniciadores de amplio espectro
para genes 16S rRNA, seguido de secuenciacin de los
productos. Ahora se han desarrollado mtodos para
diagnstico de manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad, como artritis o manifestaciones neurolgicas;
antes de este mtodo, la mayora de estos casos quedaban
sin diagnstico.
El uso de iniciadores de amplio espectro para el gene 16S
rRNA ofrece muchas posibilidades para identificar bacterias
poco usuales. La tcnica se basa en el hecho de que este gen
es muy estable en bacterias y tiene regiones con secuencias
muy conservadas y regiones con secuencias muy especificas
para cada gnero y especie. Se seleccionan iniciadores para
las regiones comunes y el producto amplificado se analiza
para conocer la secuencia de la regin especfica y se
compara con una base de datos que contiene la informacin
de la secuencia de todos los genes 16S conocidos. Esto
permite la identificacin hasta gnero y especie de bacterias
a partir de muestras clnicas.
En muchas enfermedades infecciosas identificar al agente
etiolgico no es suficiente; hay subtipos que son ms
virulentos o ms resistentes al tratamiento. Estas diferencias
entre cepas estn dadas por diversidad en genes asociados
con patogenicidad. La secuenciacin de estos genes tiene
utilidad en el pronstico y tratamiento. Por ejemplo, en la
infeccin por H. pylori, las cepas que tienen el gen CagA
estn ms asociadas con el desarrollo de lcera pptica y
cncer gstrico; el virus sincicial respiratorio del grupo A
causa enfermedad ms severa que el grupo B en infantes;
diferentes genotipos del virus de la hepatitis C tienen perfiles
distintos de patogenicidad, infectividad y respuesta al
tratamiento. Aunque estos estudios ahora estn limitados a
laboratorios de investigacin o a centros de referencia, su
utilidad en microbiologa clnica es ya una realidad.
Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos es una de
las funciones ms relevantes del laboratorio porque ofrece
informacin para aumentar la probabilidad de xito en el
tratamiento o de corregir esquemas que resultan en falla
teraputica. Las tcnicas moleculares han empezado ya a
influir en esta rea. La meta es que a partir de una muestra
clnica no slo se identifique al patgeno sino que tambin
se tenga informacin de su susceptibilidad antimicrobiana.
Estudiando la presencia del gen mecA en S. aureus es posible
identificar cepas resistentes a meticilina; el anlisis de
mutantes en el gen rpoB de M. tuberculosis permite
identificar cepas resistentes a rifampicina. Se han
desarrollado mtodos para estudiar estas mutaciones a partir
de muestras de esputo, sin la necesidad de aislar a M.
tuberculosis. El mtodo molecular puede realizarse en horas,
mientras que por microbiologa se necesitan das o semanas
para tener un resultado. Un diagnstico rpido aumenta las
probabilidades de xito en el tratamiento, mejora el
pronstico del paciente y disminuye los gastos de
hospitalizacin.
Sin embargo, para realizar este mtodo, un laboratorio tiene
que contar con un termociclador, un secuenciador y el
software necesario para comparar con la informacin que
se conoce de bacterias. En la actualidad, este mtodo no
puede aplicarse en laboratorios clnicos y slo se usa en
laboratorios de investigacin.
Li mitaci ones de los mtodos molecul ares
A pesar de las enormes ventajas que ofrecen los mtodos
moleculares sobre los mtodos tradicionales
microbiolgicos, existe una serie de limitaciones que
habrn de vencerse antes de hacer una realidad su
disponibilidad en laboratorios de rutina. El uso de estas
tcnicas requiere de equipos especializados que implican
una fuerte inversin inicial, como termocicladores y
equipos de secuenciacin, equipos de electroforesis o de
campos pulsados. Adems, para interpretar los resultados
de estos mtodos es necesario contar con equipos de
computacin y programas que permitan el anlisis y
comparacin de secuencias o de huellas digitales, as como
acceso a bases de datos disponibles en internet. Para
minimizar el riesgo de falsos positivos por contaminacin
se requiere de la disponibilidad de reas separadas para
los pasos de pre-amplificacin, de post-amplificacin y
de anlisis de productos. El personal que se dedique a
mtodos moleculares deber ser entrenado en las diferentes
tcnicas y deber conocer los riesgos y las limitaciones de
cada mtodo y ser capaz de establecer y seguir medidas de
control de calidad.
Sin embargo, hay que sealar que consideraciones
similares son vlidas para mtodos de diagnstico
microbiolgicos, con la diferencia de que el personal ya ha
sido educado en su carrera para manejar estos mtodos y el
avance tecnolgico ha hecho que exista disponibilidad de
la infraestructura necesaria en la mayora de los laboratorios.
Los laboratorios de investigacin trabajan para desarrollar
mtodos moleculares que se puedan incorporar en la
educacin del profesional del diagnstico, as como en el
desarrollo tecnolgico de infraestructura que pueda ser
disponible a la mayora de los laboratorios.
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SECCION B
INFECCIONES DE
RGANOS Y SISTEMAS
II. APARATO RESPIRATORIO
C ap tulo 9
INFECCIONES DE LAS
VAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
Las infecciones del sistema respiratorio constituyen un
captulo importante de la patologa, por la frecuencia con
que se presentan y por la mortalidad elevada que alcanzan.
Su clasificacin etiolgica no es prctica por dos razones
principales: (1) la propiedad que tienen todos los
microorganismos que producen enfermedades respiratorias,
de originar varios cuadros clnicos; y (2) porque un cuadro
clnico puede deberse a diferentes agentes etiolgicos. Por
esta razn se adopt la clasificacin por sndromes clnicos.
En este captulo se considerarn las infecciones de las vas
respiratorias superiores, agrupadas en los siguientes sndromes:
rinofaringitis, sinusitis, faringoamigdalitis, laringotraquetis
y epiglotitis. La otitis media se trata en el captulo siguiente.
ETIOLOGA
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 9-1.
Las infecciones de las vas respiratorias superiores en su
mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos autores
consideran que 90% o ms son originalmente virales y slo
10% o menos tienen un origen bacteriano primario.
Los rhinovirus, de los cuales se han podido identificar ms
de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las rinofaringitis
en los adultos y 8% a 10% en los nios; suelen originar cuadros
poco graves.
Los coronavims son un grupo descubierto recientemente,
que parece ser causante de una proporcin importante de
infecciones respiratorias, ya que se han encontrado anticuerpos
sricos en 90% de la poblacin estudiada. Se han relacionado
sobre todo con rinofaringitis. Los bocavirus se pueden
encontrar sobre todo en nios pequeos y ocasionan
infecciones respiratorias altas y bajas.
Los virus parainfluenza y sincicial respiratorio pueden
causar en los nios infecciones respiratorias graves como
laringotraqueobronquitis o neumona, en tanto que en el
adulto por lo general producen rinofaringitis. Se conocen
cuatro serotipos de virus parainfluenza y uno de sincicial
respiratorio; todos pueden causar infeccin respiratoria.
De los adenovirus se conocen 31 serotipos, de los cuales
ocho son causantes de infeccin respiratoria y ocasionan
infecciones graves en algunos individuos, en tanto que en
otros slo producen rinofaringitis; estn relacionados con
epidemias en comunidades cerradas, como son internados y
cuarteles.
De los virus influenza se conocen tres serotipos designados
con las letras A, B y C; el grupo A tiene la caracterstica de
variar antignicamente, lo que determina la aparicin de
epidemias cada dos o tres aos; adems de estas variantes
menores, aparecen variantes mayores que en los ltimos
tiempos se han presentado cada 10 aos y han dado lugar a
las grandes epidemias. Las ltimas ocurrieron en 1947 (por
la cepa HI NI ), en 1957 (por la cepa H2N2 conocida como
gripa asitica), en 1968-69 (por la cepa H3N3 o gripa de
Hong Kong) y en 1976 (la gripa de cerdos ocasionada por el
virus de influenza cepa Hsw N1). Las variaciones antignicas
ocurren en el exterior del virin que tiene salientes o espigas
donde se localizan los antgenos, representados por la
hemaglutinina y la neuraminidasa; en estos antgenos V es
CUADRO 9-1. Agentes causales de los s ndromes infecciosos de las v as respiratorias superiores.
Sndrome clnico
Agente etiolgico
Virus Bacterias
Rinofaringitis Rhinovirus Estrep to co co del gru p o A
Influ enza * H. influenzae
C o ro na virus B. pertussis
Pa ra influenza
Sincicia l respira to rio
EC HO
Adeno virus
Reovirus
Herpes simp le
M. pneumoniae**
Sinusitis Rhinovirus S. pneumoniae
Influenza H. influenzae (no tip ifica ble)
Pa ra influenza Moraxella catarrhals
Fa ringo a migda litis
Adeno virus Ana ero bio s (Ba ctero ides, Peptoestreptococcus,
Fusobacterium sp.)
Pu ru lenta -membra no sa Adeno virus, Estrep to co co del gru p o A
Epstein-Barr (mo no nu cleo sis infeccio sa ) C . diphtheriae
Vesicu la r o u lcero sa Herpes virus homins (herp es simple)
C o xsa ckie A
La ringo tra que tis Pa ra influenza
Sincicia l resp ira to rio
Influenza
Adeno virus
EC HO
C o xsa ckie A
x
Epiglotitis
H. influenzae tip o b
* Se inclu ye la influ enza en este s ndro me
** Grupo Mycoplasma
donde ocurren las variaciones, que le dan al virus las
caractersticas necesarias para considerarlo como nuevo
subtipo; el antgeno S, que es un antgeno interno del virin,
es el que lo identifica como serotipo A y ese no sufre
variaciones.
Los virus Coxsackie y ECHO son conocidos como
causantes de meningoencefalitis. miocarditis, enfermedad
exantemtica y otras ms, pero hay por lo menos cuatro
serotipos de Coxsackie y dos de ECHO que producen
principalmente infeccin respiratoria superior, en especial
en los nios.
La importancia de los reovirus como causa de infeccin
respiratoria no est an determinada; se han aislado en nios
con infecciones de intensidad media, pero al ser inoculados
a voluntarios, la mayora no presentaron sntomas.
El virus Coxsackie es una de las causas ms frecuentes de
faringoamigdalitis con vesculas o lceras. Herpes simple
tambin causa lesiones ulcerosas en el paladar y en la faringe;
las lesiones suelen ser ms grandes que las producidas por
Coxsackie. Los principales virus respiratorios tienen
variaciones estacionales a lo largo del ao, que se relacionan
principalmente con los cambios climticos.
Con respecto a las bacterias que causan en forma primaria
10% o menos de las infecciones respiratorias, se reconoce
al estreptococo, especialmente del grupo A, como el ms
frecuente entre ellas; bien sea en forma primaria o
complicando a la infeccin viral, produce rinofaringitis o
faringoamigdalitis purulento membranosa.
H. influenzae tipo b tiene especial importancia por ser
causante de epiglotitis grave, especialmente en nios, la cual
conlleva una alta mortalidad, pero su frecuencia se ha
modificado gracias a la introduccin de la vacuna conjugada.
H. influenzae no tipificable puede producir tambin
rinofaringitis o sinusitis como patgeno primario o agregado
a la infeccin viral.
B. pertussisy C. diphtheriae se describirn en los captulos
correspondientes.
Mycoplasma pneumoniae es el agente causal de la
neumona atpica primaria pero tambin origina cuadros de
infeccin respiratoria superior. Su frecuencia vara en una
misma localidad de un ao a otro, y es mxima en
conglomerados humanos, como internados y cuarteles.
En relacin con la laringotraquetis, la causa ms frecuente
es una infeccin viral. Los virus identificados con mayor
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 85
frecuencia son los virus parainfluenzae, principalmente el
tipo 3; virus sincicial respiratorio y adenorims.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones respiratorias agudas tienen una frecuencia
muy elevada en personas de todas las edades y constituyen
el principal motivo de consulta en todos los pases y en todos
los estratos socioeconmicos. Son ms frecuentes en los
nios menores de 5aos, sobre todo en los desnutridos y en
los que viven en malas condiciones sanitarias con
hacinamiento. Su frecuencia tambin es significativamente
mayor cuando el nio ingresa a la escuela o a la guardera.
Diversos estudios epidemiolgicos han sealado que el
nmero de episodios infecciosos respiratorios agudos que
un individuo puede sufrir durante un ao es muy variable,
pero en trminos generales oscila entre dos y seis. Los nios
menores de 1ao de la Ciudad de Mxico que permanecen
en el hogar tienen 6.1 episodios por ao de infeccin
respiratoria aguda, en tanto que en los nios de guardera la
incidencia es de 14.2 episodios de IRA por ao. En los
primeros hay un franco predominio estacional (invierno)
mientras que la de los segundos no lo hay (figura 9-1).
En Mxico se registran cada ao ms de 25,000
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y cerca
de 50% ocurren en nios menores de 5 aos.
El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador de estas
infecciones es el ser humano. Los objetos slo como excepcin
son causa de la transmisin, ya que es requisito indispensable
que hayan sido contaminados muy recientemente. El
mecanismo de transmisin es fundamentalmente el contacto
directo. El periodo de incubacin vara, de acuerdo con el
agente etiolgico, entre uno y 14 das. El periodo de
contagiosidad es tambin variable y comienza en algunas
ocasiones un da antes de las manifestaciones clnicas y se
prolonga en algunos casos por ms de cinco das. En el caso
especial de la laringotraquetis, es ms frecuente en el sexo
masculino en proporcin hasta de 2:1, y por edad, entre los
12 y 24 meses. La epiglotitis en Mxico, constituye un evento
poco frecuente.
PATOGENIA
La nasofaringe es la puerta de entrada de las infecciones de
las vas respiratorias superiores. El agente patgeno se
implanta directamente sobre la mucosa y produce las
manifestaciones clnicas por accin directa, como en el caso
de los virus, o por medio de toxinas, como ocurre con las
bacterias. La diseminacin es por contigidad.
ANATOMA PATOLGICA
En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
estn aumentados de calibre y la mucosa en general est
edematosa; hay infiltrado difuso de neutrfilos, con
hiperactividad de las glndulas. Cuando hay infeccin
bacteriana aumenta notablemente el nmero de neutrfilos
en el exudado inflamatorio. Puede haber considerable
O
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TOTAL
ANUAL
FIGURA 9-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en nios menores de 1ao de edad en la C iudad de
Mxico. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliograf a).
86
prdida de clulas ciliadas de la superficie epitelial, pero
sta es muy superficial y las clulas se regeneran con rapidez
una vez que ha cedido la infeccin.
En la faringoamigdalitis hay edema e hiperemia de la
mucosa que se acompaan de aumento en la cantidad de
moco; la formacin de pus, membranas o lceras, depende
generalmente del agente etiolgico; el infiltrado difuso de
neutrfilos vara en intensidad segn los agentes causales y
es ms intenso en la infeccin bacteriana.
En la laringotraquetis o crup viral, la mucosa est
edematosa, hipermica e infiltrada de neutrfilos, el epitelio
puede aparecer necrtico con reas de ulceracin cubiertas
por exudado fibrinopurulento; en algunos casos la necrosis
puede extenderse a los tejidos subyacentes; la obstruccin
es generalmente subgltica. En la epiglotitis la afectacin
es supragltica.
CUADROS CLNICOS
Rinofaringitis
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina, sensacin
de cosquilleo y dolor en faringe, congestin y edema de
la mucosa nasofarngea, enrojecimiento de conjuntivas y
epfora. Este conjunto de signos y sntomas puede
acompaarse de fiebre, mialgias, artralgias, cefalea y
anorexia. La evolucin natural del padecimiento es hacia la
curacin en un tiempo variable, generalmente de tres a cuatro
das. En ocasiones no hay rinorrea ni obstruccin nasal y
quedan como sntomas principales dolor farngeo o
hiperemia de la mucosa; estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y linfadenitis de las cadenas del
cuello.
Sinusitis
Aproximadamente, un 0.5% de las rinofaringitis se
complican con sinusitis. Se debe sospechar su presencia,
cuando se identifica rinorrea muco-purulenta retrofarngea
y tos de predominio nocturno despus de 7 das de evolucin
de una rinofaringitis. Puede haber fiebre en un 20 a 50% de
los casos y en los escolares y adultos es frecuente que se
presente cefalea y dolor retroocular y en el rea de los senos
afectados.
Faringoamigdalitis
Se caracteriza por fiebre de intensidad variable; sntomas
generales como mialgias, artralgias, anorexia, cefalea;
sensacin de cosquilleo en faringe; y dolor, que puede ser
tan intenso que dificulte o an impida la deglucin. En la
exploracin fsica el aspecto de la faringe es hipermico,
edematoso, con exudado purulento, membranas o lceras
segn la forma clnica; generalmente hay crecimiento de
ganglios linfticos de las cadenas cervicales. Cuando se
forman membranas se sospecha un origen estreptoccico,
son de color blanco/gris y pueden estar circunscritas a la
superficie de las amgdalas o extenderse hasta la faringe. El
aspecto de las membranas es indistinguible de la afeccin
viral por adenovirus, sobre todo en nios menores de 5aos,
ya que la infeccin por estreptococo del grupo A es muy
poco frecuente antes de la edad escolar.
En la forma vesiculosa hay diferencia segn el virus que la
produce. En los casos por herpes se acompaa de
gingivoestomatitis, y se encuentran lceras en faringe, lengua,
enca y mucosa de los carrillos y los labios. En la
faringoamigdalitis por Coxsackie A, las lceras estn
circunscritas a la parte anterior de las fauces, por lo general
a los pilares anteriores. Solo por el aspecto de las lesiones
no es posible distinguir entre las dos causas.
Laringotraquetis o crup
Se inicia generalmente con rinorrea hialina y tos sin carcter
especial; puede haber fiebre elevada y en dos o tres das
aparece disfona, tos traqueal, estridor larngeo, signos de
insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
con el grado de obstruccin, principalmente aleteo nasal,
tiros supraestemal y supraclavicular, retraccin xifoidea y
disociacin toracoabdominal. El murmullo vesicular est
disminuido en ambos campos pulmonares y esto constituye
uno de los datos ms tiles para valorar la entrada de aire en
los pulmones y por tanto al grado de obstruccin. En los
casos graves aparecen signos de hipoxemia, como cianosis,
ataque al estado general, sudacin y, si aumenta la hipoxemia,
somnolencia que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensin
arterial y finalmente muerte del paciente.
Epiglotitis aguda
Mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo y se
caracteriza por fiebre alta, faringe hipermica y signos y
sntomas de obstruccin respiratoria. Los nios con
epiglotitis son en general mayores (comparados con el crup)
y presentan un curso rpido y progresivo de obstruccin
supragltica que se ha caracterizado morfolgicamente
como una epiglotis rojo cereza. El paciente se encuentra
inquieto, inclinado hacia adelante con el cuello extendido,
haciendo el mayor esfuerzo para respirar; la disfagia y la
sialorrea son comunes y el estridor puede estar acentuado o
no presentarse. La epiglotitis suele ser una infeccin
bacteriana; Haemophilus influenzae tipo b es el agente
etiolgico en la mayora de los casos y los pacientes
generalmente presentan bacteremia.
COMPLICACIONES
En las infecciones de origen viral, la complicacin ms
frecuente es la infeccin bacteriana. Otras complicaciones
son: otitis, sinusitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo,
bronquitis y neumona. En los casos de infeccin por
estreptococo beta hemoltico del grupo A, las complicaciones
tardas son fiebre reumtica y glomerulonefritis
postinfecciosa. En el caso especial de la laringotraquetis y
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 87
de la epiglotitis, la principal complicacin por su gravedad
es la obstruccin respiratoria, que puede ocasionar
insuficiencia respiratoria grave que requiere de intubacin
endotraqueal para salvar la vida del enfermo; otra
complicacin es la neumona, en cualquiera de sus formas
anatomoclnicas, siendo la ms frecuente la neumona de
focos mltiples.
DIAGNSTICO
El diagnstico de rinofaringitis es clnico. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar infeccin viral se usan
nicamente con fines epidemiolgicos.
El diagnstico de sinusitis se confirma mediante las
radiografas de los senos paranasales. En los nios menores
de un ao de edad esto no es conveniente pues con frecuencia
los senos maxilares poco desarrollados estn opacos,
prestndose el diagnstico a confusiones. En nios mayores
a esta edad, una radiografa lateral de cuello y una nasoplaca
(Waters) son convenientes. En nios escolares y adultos
tambin debe tomarse una frontoplaca (Cadwell) para poder
observar los senos frontales y esfenoidales, ya entonces
desarrollados. Actualmente el diagnstico puede establecerse
con certeza an en lactantes menores con tomografia axial
computada o resonancia magntica, los cuales son costosos
y deben reservarse cuando se sospechen complicaciones. El
cultivo de la secrecin de los senos paranasales slo debe
tomarse por puncin de los mismos en casos especiales, como
infeccin sistmica, fracaso al tratamiento o complicaciones
como la extensin de la infeccin a sitios vecinos: abscesos,
celulitis, meningitis, etc. En ese caso, el material obtenido
debe de sembrarse en medios de cultivo para aerobios y
anaerobios.
En la faringoamigdalitis el diagnstico tambin se basa en
los datos clnicos. El cultivo para pigenos de exudado
farngeo debe restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como fiebre
reumtica, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina, sepsis
con puerta de entrada por faringe y difteria. La determinacin
de antiestreptolisinas es de utilidad en la convalecencia,
cuando se investiga etiologa estreptoccica. La
identificacin de Streptococcus beta hemoltico por medio
de coaglutinacin o aglutinacin de ltex es una prueba til,
pero en la prctica clnica no ofrece ventajas sobre el criterio
clnico y, en cambio, es costosa. El estudio virolgico debe
quedar para fines epidemiolgicos o casos muy especiales.
Las radiografas son tiles cuando se sospecha alguna
complicacin como neumona, absceso retrofarngeo, etc.
La laringotraquetis o crup se diagnostica por las
manifestaciones clnicas. El cultivo para microorganismos
pigenos est indicado en los casos en que se sospecha
epiglotitis; se toma el exudado directamente de la epiglotis
en el mome'nto de efectuar la laringoscopia. El cultivo y el
estudio serolgico para investigar virus causales queda para
fines epidemiolgicos. Las radiografas son tiles cuando
se sospecha alguna complicacin como neumona o para
ayudar al diagnstico diferencial entre la laringotraquetis
de origen viral y la epiglotitis aguda; en pacientes con esta
ltima, si bien se puede observar en la radiografa lateral de
cuello el engrasamiento de la epiglotis, que no ocurre con
la infeccin viral, si el enfermo se encuentra con
insuficiencia y estridor es mejor no someterlo al estudio, ya
que el retraso puede condicionar o dar lugar a una
obstruccin aguda espontnea en un sitio lejos del quirfano
donde las posibilidades para una intubacin son menos
adecuadas. Las radiografas tambin son tiles en el
diagnstico diferencial con absceso retrofarngeo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinofaringitis
Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
inician con esta entidad (los ms comunes son sarampin,
tos ferina, poliomielitis, sfilis y difteria), y de los trastornos
alrgicos que producen rinitis. Uno de los problemas ms
frecuentes en el diagnstico diferencial de la rinofaringitis
es dilucidar si la causa es viral o bacteriana, ya que de ello
depende el administrar o no antimicrobianos. La evolucin
natural en las infecciones virales generalmente es corta,
benigna y a la curacin espontnea; de tal modo que si el
padecimiento se prolonga ms de lo esperado o aparece fiebre
cuando se espera que est en remisin, debe sospecharse
infeccin bacteriana agregada a un proceso viral.
Sinusitis
Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alrgica,
cuerpos extraos en cavidad nasal, plipos e infecciones
dentales. Estas ltimas por si mismas pueden ocasionar
sinusitis por extensin directa.
Faringoamigdalitis
En el diagnstico diferencial de la faringoamigdalitis
purulenta-membranosa debe considerarse difteria,
mononucleosis, escarlatina, padecimientos malignos como
leucemia, y agranulocitosis. La forma vesiculosa no
representa problema de diagnstico diferencial.
Laringotraquetis
El diagnstico diferencial de laringotraquetis debe
establecerse fundamentalmente con cuerpo extrao en vas
areas, absceso retrofarngeo y difteria. La diferenciacin
entre un origen viral o bacteriano se basa en cuadro clnico,
datos radiolgicos y laringoscopia. La comprobacin se hace
con el cultivo de exudado tomado directamente de epiglotis;
la biometra hemtica es de ayuda si muestra leucocitosis
con neutroflia. No debe hacerse diagnstico diferencial
basndose nicamente en la frmula blanca porque esto
conlleva errores.
88
TRATAMIENTO
Rinofaringitis, sinusitis y faringoamigdalitis
El tratamiento de estas entidades es el mismo y puede
dividirse en general y especfico.
El tratamiento general consiste en brindar un aporte
suficiente de lquidos y caloras, controlar la fiebre y
mantener permeables las vas areas. En los casos de origen
viral no est justificado el tratamiento profilctico con
antimicrobianos.
El tratamiento especfico se aplica slo en los casos en
que se sospecha una causa bacteriana desde el inicio o
complicando a una infeccin viral.
Cabe sealar que Staphylococcus aureus es un
microorganismo habitual de la microbiota nasofarngea y
que en la actualidad est demostrado que no es un agente
etiolgico de la faringoamigdalitis, por lo que no se justifica
el tratamiento, de hecho, el nico resultado que debe
informarse en un cultivo de exudado farngeo es la presencia
o ausencia de estreptococo del grupo A.
Tambin es importante destacar que la mayora de las
infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes
virales y en stas no est indicado el tratamiento antibitico,
ni siquiera como profilctico de infeccin bacteriana
agregada, pues no se ha demostrado su utilidad y en cambio
s se conocen sus mltiples efectos colaterales adversos,
adems de incrementar los costos de atencin mdica y
repercutir en la resistencia encontrada en los patgenos
respiratorios en las ltimas dcadas.
Cuando se considera que existe sinusitis se recomienda
iniciar antimicrobianos, ya que en ms del 90% de los casos,
aunque se haya iniciado con una infeccin viral, ya hay un
componente bacteriano agregado. En la mayora de los casos,
como se puede ver en el cuadro 9-1, las bacterias
involucradas son S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable
y Moraxella catarrhalis, por lo que los antibiticos de
eleccin son la ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/
clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol, o un macrlido
como claritromicina por 7 a 10 das. A pesar de la resistencia
informada en Mxico de Spneumoniae, la mayora de los
estudios no ha demostrado una superioridad de las
cefalosporinas orales o las quinolonas respiratorias en
comparacin con los frmacos de primera eleccin. Sin
embargo si un paciente tiene el antecedente de haber recibido
tratamientos antimicrobianos en forma repetida en los 6
meses previos, se debe considerar el uso de un frmaco con
mayor actividad ya que la probabilidad de resistencia es
mayor.
Laringotraquetis y epiglotitis
El tratamiento de la laringotraquetis y la epiglotitis se puede
dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento de la
obstruccin larngea* y (3) tratamiento especfico.
El tratamiento general es el mismo que se mencion para
la rinofaringitis, sinusitis y la faringoamigdalitis.
El tratamiento de la obstruccin larngea consiste en
colocar al paciente en ambiente hmedo con oxgeno, que
en el mayor nmero de los casos de laringotraquetis es
suficiente para disminuirla. En pacientes hospitalizados se
ha utilizado acertadamente epinefrina racmica administrada
mediante presin positiva intermitente para disminuir la
obstruccin aguda de la va area. No es recomendable el
uso de catter nasal porque causa excitacin. La intubacin
endotraqueal merece atencin especial por ser el
procedimiento decisivo para aliviar la obstruccin; la
decisin debe tomarse cuando el paciente todava no presenta
signos de hipoxemia grave y debe hacerse en funcin de la
rapidez con la que progresan los signos de insuficiencia
respiratoria, principalmente la disminucin del murmullo
vesicular, la cianosis, el estridor larngeo, la frecuencia
cardaca y la respiratoria, y el estado de conciencia. En el
caso de la epiglotitis es casi siempre necesario intubar al
paciente. La administracin de sedantes es peligrosa por ser
el estado de conciencia uno de los aspectos ms tiles para
valorar la hipoxia. Los esteroides no han demostrado
utilidad. El tratamiento especfico es aplicable slo a los
casos de origen bacteriano, como la epiglotitis aguda. En
sta el agente etiolgico es H. influenzae tipo b y el
tratamiento es con cefuroxima o cefotaxima.
En la figura 9-2 se seala un abordaje prctico de acuerdo
al tipo de infeccin. En todos los casos es preferible
establecer el diagnstico clnico antes de decidir el uso de
antimicrobianos. Hay que recordar que la fiebre puede
persistir hasta 5a 7 das en algunas infecciones virales, sobre
todo por adenovirus, y que si no existen otros datos agregados
(por ej. signos clnicos de sinusitis) es poco probable que el
tratamiento modifique la evolucin del padecimiento. Se
anotan los principales frmacos, pero la tendencia en la
actualidad es la prescripcin de antimicrobianos por un
menor tiempo, y aparentemente sin diferencia en aquellos
pacientes en los cuales se administra por un periodo mayor,
siempre y cuando no existan condiciones de riesgo que
puedan contribuir a la aparicin de complicaciones.
Otros medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia
en estos padecimientos como los antihistamnicos, los
antitusgenos y los descongestionantes nasales tienen un
mnimo beneficio, cuando se comparan contra placebo. Si
van a emplearse, solo deben prescribirse en nios mayores
y adultos. Los esteroides inhalados en caso de sinusitis estn
cobrando importancia por los resultados obtenidos.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Segn se seal en prrafos anteriores, las complicaciones
ms frecuentes son las ocasionadas por infeccin bacteriana
agregada, tales como la otitjs media, el absceso
periamigdalino, la traquetis bacteriana, la bronquitis
bacteriana y la neumona.
El tratamiento de la otitis media y la neumona se describen
en los captulos 10 y 12, respectivamente. Para el absceso
periamigdalino debe darse dosis elevadas de penicilina
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
89
Tra ta miento de la s infeccio nes resp ira to ria s a gu da s
(<21 d a s) sin insu ficiencia resp ira to ria
Amo xicilina o
TMP/SMZ
Otitis media
Sinusitis
* C o nta do s a p a rtir del inicio de la sinto ma to lo g a co n excep cin de fa ringitis vesicu lo sa en la cu a l la fiebre
p u ede du ra r ha sta siete d a s.
** Indica cio nes p a ra exu da do fa r ngeo : 1) Fa ringo a migda litis p u ru lenta qu e no resp o nde a l tra ta miento co n
p enicilina ; 2) so sp echa dia gnstica de fiebre reu mtica glo meru lo nefritis estrep to ccica o esca rla tina . No est
indica do en infeccio nes resp ira to ria s a gu da s vira les de rep eticin.
*** Utilizar eritro micina p o r 10 d a s slo en ca so s de a l ergia a la p enicilina .
Dosificacin de antibiticos
1. Penicilina p ro ca na ; Meno res de u n a o : 400,000 U.l. y ma yo res de un a o : 800,000 U.l. ca da 24 ho ras.
2. Penicilina benza t nica : Meno res de cu a tro a o s: 600,000 U.l. y ma yo res de cu a tro a o s: 1,200,000 U.l.
3. Eritro micina : Nios: 40 mg/kg/d a ; a du lto s; 500 mg c/8 ho ra s.
4. Amo xicilina : Nios: 40 mg/kg/d a c/12h; a du lto s l g c/8 ho ra s.
5. TMP/SMZ: Nios: 7/35 mg/kg/d a ; a du lto s: 2 ta bl eta s c/12 ho ra s.
FIGURA 9-2. Esquemas teraputicos que se utilizan en las infecciones respiratorias agudas.
sdica o una cefalosporina de segunda generacin y el
drenaje quirrgico. Los pacientes con traquetis bacteriana
suelen requerir aspiracin traqueal peridica. El papel de
los antibiticos no est firmemente establecido; sin embargo,
en la mayora de los casos de traquetis bacteriana se ha
referido el aislamiento de bacterias, generalmente
Staphyloc'occus aureus, en cultivo puro de la secrecin
traqueal. La teraputica antimicrobiana deber dirigirse al
patgeno aislado o identificado en la secrecin traqueal.
PRONSTICO
En general es favorable, excepto en pacientes con
complicaciones y aquellos que presentan hipoxemia grave.
PREVENCIN
Durante la infeccin respiratoria se produce elevacin de
anticuerpos humorales y anticuerpos secretorios locales en
la mucosa. Se ha encontrado que estos ltimos tienen gran
importancia como mecanismo de defensa, probablemente
mayor que los anticuerpos humorales. Esta es la razn por
la que se ha tratado de producir vacunas que se administren
por la va de entrada natural de la infeccin.
El aislamiento y la cuarentena de estos enfermos es poco
prctico porque empiezan a ser infectantes antes del inicio
de las manifestaciones clnicas. La prevencin debe hacerse,
bsicamente, por medio de la educacin higinica, evitando
aglomeraciones en poca de epidemia y evitando el contacto
hasta donde sea posible, con los enfermos para evitar mayor
diseminacin. Se deben lavar ias manos con frecuencia y
evitar saludar de mano, puesto que este es un mecanismo
importante en la transmisin de las infecciones respiratorias.
La lactancia materna disminuye considerablemente la
frecuencia de las infecciones en los nios menores de 1ao.
Se dispone en el comercio de vacunas antivirales contra
algunos serotipos de virus influenza; hay vacunas
monovalentes, bivalentes, trivalentes y pentavalentes. Cada ao
debe administrarse la vacuna al inicio de la poca de mayor
circulacin del virus (temporada invernal). La vacuna est
indicada a partir de los 6 meses de edad, en poblaciones de
riesgo (trabajadores de la salud), individuos con enfermedades
cardiacas y pulmonares subyacentes y mayores de 65 aos,
aunque ante una posible pandemia las recomendaciones se han
extendido a otras edades y grupos de pacientes. Las vacunas
conjugadas contra H. influenzae tipo b y la de neumococo, que
protege contra 6 serotipos, ambas incluidas en el esquema
nacional de vacunacin, son de gran utilidad para la prevencin
de infecciones invasivas, que por lo general son las responsables
de la mortalidad elevada asociada a las complicaciones en este
tipo de infecciones.
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C ap tulo 10
OTITIS MEDIA
Las infecciones del odo medio constituyen uno de los
motivos ms frecuentes de consulta y sus complicaciones son
causa no rara de hospitalizacin. En la solucin de este
problema participan diversos especialistas, pero primariamente
el mdico general o familiar y el pediatra; de stos depende la
solucin adecuada de la mayora de los casos o su correcta
derivacin de aquellos con alguna complicacin.
ETIOLOGA
Desde un punto de vista prctico ms de la mitad de los
casos de otitis media supurada pueden atribuirse a infeccin
por bacterias patgenas (cuadro 10-1). Sin embargo, aun
utilizando cuidadosas tcnicas microbiolgicas, en
aproximadamente 25% de los pacientes no se logra cultivar
ningn organismo; es posible que en estos casos intervengan
algunos virus o Mycoplasma pneumoniae.
La mayora de los casos de otitis media aguda (OMA) se
deben a infeccin por Streptococcus pneumoniae o
Haemophilus influenzae no capsulado o no tipificable (NT).
Predomina el primero en todas las edades, incluidos los
lactantes, si bien su frecuencia tiende a aumentar conforme
es mayor la edad de los pacientes. Los serotipos de S.
pneumoniae que se aslan con mayor frecuencia son: 1, 3, 6,
7, 14, 18, 19 y 23, lo cual define aquellos utilizados en una
vacuna. Aunque existe una vacuna conjugada con los 7
serotipos ms prevalentes en los Estados Unidos de Amrica,
en breve estar otra disponible con 10 serotipos de neumococo
y con antgenos para H. influenzae no tipificable.
Otros microorganismos causales menos frecuentes son
Streptococcus pyogenes (beta hemoltico del grupo A),
Moraxella catarrhalis. En neonatos con OMA con
antecedentes de haber sido reanimados o invadidos y en los
casos de otitis media crnica, se acompaan de aislamiento
de bacilos gramnegativos, tales como Escherichia coli,
Klebsiel/apneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies
de Proteus y de algunos cocos grampositivos como el
Staphylococcus aureus.
Algunos virus se han relacionado con otitis media, ms
que nada como causantes de infecciones respiratorias
predisponentes, y ellos son: el sincicial respiratorio, varios
del grupo: influenza y adenovirus, junto con Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los virus se han
relacionado con un retardo en la cura clnica y bacteriolgica.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del odo medio constituyen uno de los motivos
ms frecuentes de consulta peditrica, pues el padecimiento
se presenta fundamentalmente en individuos menores de 8
aos, con predominio entre los 6 y los 24 meses de edad.
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la
mayora de los pacientes han padecido al menos un episodio
de otitis media durante la infancia y que 85% han sufrido dos
o ms. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Galveston
en Estados Unidos de Amrica, se encontr que la incidencia
anual en menores de 8 aos fue de 55%, la cual aument
hasta 114% en los menores de 2 aos, y que el riesgo de
CUADRO 10-1. Etiolog a de la otitis media aguda a diferentes edades.
Porcentaje de aislamiento (miringotoma)
< 1 mes 1 mes a 5 aos >5 aos
Streptococcus pneumoniae 20 30-40 35
Haemophilus influenzae (no
tip ifica ble)
15 20-30 30
Moraxella catarrhalis 5 8-18 -
Especies del gnero
Streptococcus
3 4-8 5
Especies del gnero
Staphylococcus
8 1-2 1-2
Entero ba cteria s y Pseudomonas 12-20 - -
Estril 30-40 25-35 20
Otros micro o rga nismo s: Ana ero bio s 5%, virus 20% Oca sio na les: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis. Fuente: Wa ld, E.: Otitis
Media . En Rakel, R.: Current Therapy. W.E. Sa u nders C o mp a ny, Phiia delp hia .
sufrir recadas frecuentes fue mayor cuando el primer episodio
se sufre durante el primer ao de vida. En Mxico, un estudio
de revisin demostr que durante el periodo de 1995-1998 la
tasa de incidencia por 100,000 habitantes para todas las edades
fue de 355-745, mientras que para los lactantes menores de 1
ao fue de 924-1,688. Diversos factores se han invocado para
explicar la mayor incidencia de otitis media en los nios y en
particular en los lactantes, tales como la mayor susceptibilidad
a las infecciones; la mayor abundancia de tejido linfoide
nasofarngeo, lo que puede obstruir la trompa de Eustaquio:
la mayor predisposicin al acumulo de secreciones hacia este
conducto, debido a la posicin supina en general y en especial
durante la alimentacin con bibern: determinadas
caractersticas anatmicas y funcionales, tambin de la trompa
de Eustaquio, con mayor riesgo de colapso y obstruccin.
La otitis media predomina en los individuos del sexo
masculino en una proporcin hasta de 72% en algunos
estudios; asimismo, es ms frecuente en los nios con
familiares que tienen antecedentes del mismo padecimiento,
lo que sugiere factores genticos; por ltimo, la otitis y sus
secuelas tambin predominan en los sujetos de estratos
socioeconmicos bajos, relacionado ello con el
hacinamiento, la desnutricin y la mala calidad de la atencin
mdica por no tener acceso adecuado a sen icios de salud o
por hacer mal uso de ellos, debido a factores culturales.
En algunos grupos especiales, como son los sujetos con
paladar hendido o con sndrome de Down, y algunas razas
como la de los indgenas Navajo y algunos esquimales la
otitis media es tambin es ms frecuente.
En cuanto a la variacin estacional, se ha observ ado una
estrecha correlacin entre la presentacin de infecciones del
odo medio y de infecciones respiratorias superiores (en
especial las debidas a virus sincicial respiratorio), las cuales
predominan durante el invierno, pero se pueden observar
brotes epidmicos a lo largo de todo el ao.
PATOGENIA ,
La mayora de los casos de OMA inician con una disfuncin
de la trompa de Eustaquio (probablemente debida a
afectacin por el virus sincicial respiratorio o procesos
alrgicos crnicos), seguida de obstruccin de la misma,
desarrollo de presin negativa en la caja del tmpano y
aspiracin y proliferacin bacteriana dentro del mismo.
La trompa de Eustaquio conecta el odo medio con la
parte posterior de la faringe; consiste en un tubo con
recubrimiento interior de tipo mucoso ciliado, que nace
en la porcin superior de la pared anterior de la caja
timpnica y cuyo tercio externo est alojado en tejido seo
y los dos tercios internos en tejido cartilaginoso; su orificio
farngeo est regulado por msculos, primordialmente el
tensor del velo del paladar. Tiene tres funciones
primordiales: ventilacin de la caja timpnica, drenaje de
sus secreciones y proteccin contra las secreciones
farngeas. En el nio, algunas caractersticas anatmicas y
funcionales de la trompa de Eustaquio, de la base del crneo
y de la faringe, hacen que las funciones de esta resulten
afectadas con ms frecuencia.
Otros factores intrnsecos asociados al desarrollo de OMA
son la hipertrofia adenoidea y menos frecuentemente los
tumores. Tambin se ha sealado como causa de obstruccin
el inadecuado mecanismo de apertura del orificio farngeo
de la trompa de Eustaquio, debido a disfuncin muscular.
En recin nacidos y lactantes con antecedentes de
maniobras invasivas u hospitalizados, las infecciones del
odo medio pueden llegar por va hematgena,
fundamentalmente de grmenes gramnegativos y algunos
cocos grampositivos.
Las infecciones agudas del odo medio se acompaan de
cambios inflamatorios de su recubrimiento mucoso, de la
trompa de Eustaquio, as como de la membrana timpnica,
la cual puede presentar destruccin en algunas zonas
(perforaciones). Los cambios inflamatorios culminan en
la formacin de pus que en algunos casos drena a travs
de una perforacin por el conducto auditivo externo
(otorrea).
La otitis media serosa es una entidad que se caracteriza
por la presencia de lquido de consistencia espesa en el odo
medio y que a la exploracin se manifiesta por una
membrana timpnica opaca, hipomvil a la neumatoscopa
OTITIS MEDIA 93
y en la que en ocasiones se visualizan burbujas. Aunque no
es bacteriolgicamente estril" (30% a 66% de los casos
es posible aislar bacterias, sobre todo H. influenzae y S.
pneumoniae) no requiere de manejo antibitico.
En las otitis crnicas, los cambios en el odo medio van
desde la hiperplasia de la mucosa y el engrasamiento de la
misma con aumento de las glndulas subepiteales y de las
clulas epiteliales secretorias, hasta la otitis adhesiva, la
formacin de colesteatoma y la destruccin de los
huesecillos.
La progresin de la infeccin del odo medio hacia los
tejidos vecinos puede originar mastoiditis. laberintitis,
absceso cerebral y meningitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la otitis media aguda pueden
clasificarse en sistmicas y localizadas. Las primeras suelen
ir asociadas a las de un episodio gripal o de cualquier otra
infeccin de las vas respiratorias superiores. La ms
frecuente es la fiebre; sin embargo, puede no presentarse y
es posible que tambin ocurra anorexia, irritabilidad, letarga
y, en raras ocasiones, diarrea.
Las manifestaciones clnicas localizadas son: la otalgia y
en ocasiones la otorrea, de uno o de ambos odos; la primera
es de gran valor clnico y frecuentemente de aparicin
nocturna, pero difcil de identificar en los nios pequeos
(que en ocasiones slo se frotan un odo); la otorrea
caracterstica puede ser purulenta o de tipo seroso,
dependiendo del agente causal. La exploracin del odo con
el otoneumatoscopio permite establecer el diagnstico al
visualizar una membrana timpnica eritematosa, abombada
y con disminucin de la movilidad (lo que confirma la
presencia de lquido en odo medio), pudiendo visualizarse
adems una pequea perforacin de la misma con otorrea.
Es importante mencionar que la sola colocacin del
otoscopio produce un reflejo de vasodilatacin en el
conducto auditivo y en la porcin marginal de la membrana
timpnica que no debe ser confundido con hiperemia
timpnica secundaria a OMA. En estos casos es primordial
la valoracin del movimiento de la membrana timpnica
(movimiento rpido) con otoneumatoscopio que descarta la
presencia de lquido en el odo medio.
De acuerdo con la evolucin clnica se identifican tres tipos
de otitis media:
Otitis media aguda.
Otitis media aguda recurrente.
Otitis media crnica.
En la forma aguda, los sntomas desaparecen en menos de
dos semanas en 50% de los casos, pero persiste el lquido en
el odo medio hasta por tres meses. La forma recurrente indica
episodios de OMA con periodos intermedios de completa
normalidad del odo medio. La forma crnica se acompaa
de una perforacin importante de la membrana timpnica y
otorrea de ms de 3 semanas de evolucin.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones ms frecuentes son las que ocurren
dentro de la cavidad tica: otitis adhesiva, discontinuidad
osicular y colesteatoma. Otras complicaciones sistmicas
son la mastoiditis, la meningitis y el absceso cerebral.
La disminucin de la agudeza auditiva es con mucho la
complicacin y secuela ms frecuente. Acompaa a todo
tipo de otitis y su magnitud y persistencia van de acuerdo
con la evolucin de la misma. En casos graves y prolongados
podra interferir con las funciones cognoscitivas y
lingsticas y por consiguiente, con el desarrollo
neurolgico.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico y se establece por medio de la
exploracin fsica del odo. El instrumento ms comnmente
utilizado es el otoscopio simple (sin bombilla neumtica),
el cual slo permite visualizar el conducto auditivo externo
y el tmpano que puede mostrar eritema y abombamiento,
sin poder confirmar la presencia o ausencia de lquido en el
odo medio (que es lo que establece el diagnstico de
certeza). Para lograr la correcta visualizacin de dicha
membrana es necesario que el conducto est libre de
secreciones por lo que en ocasiones es necesario realizar su
limpieza cuidadosa slo si se tiene experiencia y el
instrumental apropiados (de lo contrario debe hacerlo
nicamente el otorrinolaringlogo) para evitar un posible
dao de la membrana timpnica o causar traumatismo en la
cadena osicular. La exploracin con el otoscopio neumtico
permite visualizar tanto las caractersticas de la membrana
timpnica como su movilidad, logrando establecer el
diagnstico de certeza ya que su sensibilidad y especificidad
es muy cercana a la de un estudio de timpanometra o
reflectometra acstica. Su uso debe ser del dominio tanto
del mdico general y familiar como del especialista.
Debido a que es predecible la bacteriologa del odo medio
en casos de OMA y su patrn de susceptibilidad, la
realizacin de la timpanocentesis para el estudio del lquido
del odo medio slo est indicada en los siguientes casos:
Sntomas generales que sugieran enfermedad grave
(septicemia).
Presencia de complicaciones tales como mastoiditis,
meningitis o absceso cerebral.
Paciente con inmunodeficiencia.
Fracaso teraputico despus (72 horas) de la utilizacin
de un esquema antibitico emprico apropiado.
Recin nacidos.
La tcnica de timpanocentesis requiere del aseo del
conducto auditivo externo mediante su llenado con alcohol
al 70% (por 3 minutos), seguido de su aspiracin y toma de
un cultivo para verificar su esterilidad. Posteriormente se
coloca un cabezal quirrgico estril para visualizar la
membrana timpnica y proceder entonces con la puncin
de la misma en el cuadrante inferior y posterior con una
aguja del calibre 18 (para puncin lumbar) en forma de
94
bayoneta, aspirando mediante una jeringa de 3 mi la
secrecin del odo medio. El procedimiento debe ser
realizado por un pediatra debidamente entrenado o un
otorrinolaringlogo.
En la prctica clnica diaria, una buena historia clnica y la
exploracin cuidadosa del odo mediante otoscopa
neumtica, permiten confirmar o descartar el diagnstico en
la mayora de los casos. Conviene, sin embargo, recordar
que es necesario no confundir los casos iniciales, con los de
la otitis externa (se puede reproducir el dolor al movilizar el
pabelln auricular), ahora tan frecuentes en los nadadores.
Tampoco debe confundirse con la congestin timpnica
producida por la introduccin del otoscopio (no existe
alteracin de la movilidad de la membrana).
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Debido a que estudios cuidadosos de meta-anlisis de
ensayos clnicos aleatorizados con placebo en nios con otitis
media aguda, han demostrado que un buen nmero de casos
(~80%) evolucionan espontneamente hacia la curacin slo
con el placebo, se tiene un consenso diferente al de aos
recientes respecto a si debe o no incluir antibiticos en el
tratamiento de pacientes con otitis media aguda. Acorde a lo
anterior, los expertos en el rea recomiendan que todos los
casos de otitis media aguda supurada en nios menores de 2
aos, aquellos con inmunocompromiso, en nios mayores
de 2 aos pero con ataque al estado general y aquellos con
OMA recurrente o bilateral, deben recibir tratamiento
antibitico. Por el contrario, nios mayores de 2 aos con
OMA no complicada, unilateral, en poca del ao de baja
incidencia (marzo a agosto), se recomienda utilizar un
antiinflamatorio no esteroideo durante 3 das, e indicar a
los familiares que utilicen un antibitico slo si el cuadro
empeora o no mejora despus de 72 horas de manejo
conservador.
La seleccin del antibitico se hace de manera emprica,
cubriendo las posibilidades de los agentes ms comnmente
implicados en la OMA tales como el S. pneumoniae y el H.
influenzae. Debido a la baja probabilidad (<8%) de fracaso
al tratamiento debido a la presencia de cepas de S.
pneumoniae resistentes a penicilina o de Haemophilus
influenzae productor de (3-lactamasas, la amoxicilina
contina siendo el antibitico de primera eleccin a dosis
de 80 mg/kg/da en 3 tomas durante 7 a 10 das. En los
individuos alrgicos a las penicilinas o como esquemas de
segunda eleccin se recomienda el uso de eritromicina/
sulfisoxazol o una cefalosporina de segunda generacin
como el cefaclor o la acetil cefuroxima, as como el
trimetoprim-sulfametoxazol. En el caso de fracaso
teraputico (mala evolucin clnica despus de 72 horas de
tratamiento) o ante' sospecha de cepas de H. influenzae o M.
catarrhalis productoras de /S-lactamasas, se puede elegir la
amoxicilina/clavulanato.
En el recin nacido con manejo invasivo en la etapa
neonatal temprana, se deben cubrir especies de
enterobacterias y Pseudomonas, para lo cual se recomienda
utilizar una combinacin de cefotaxima ms amikacina.
La miringotoma teraputica fue utilizada en la era pre-
antibitica y actualmente est en desuso. Se sigue realizando
en aquellos casos con alguna complicacin supurativa, si no
hay mejora despus de tratamiento antibitico, o para extraer
secreciones con fines de estudio microbiolgico.
Con respecto al uso de antihistamnicos y vasoconstrictores
sistmicos o locales, es importante sealar que ningn trabajo
ha demostrado su utilidad, mientras que s su toxicidad por
lo que su utilizacin es un gasto no justificado.
Es conveniente evaluar de nuevo al paciente despus de
siete a 10 das de tratamiento. Si los sntomas generales y
locales cedieron en las primeras 72 horas y la membrana
timpnica ya no est hipermica (recordemos que el lquido
del odo medio tarda en algunos casos hasta 3 meses en
eliminarse), se puede suspender el antibitico. La persistencia
del lquido en el odo medio en un nio asintomtico no es
indicacin para continuar el antibitico. Sin embargo,
aquellos que persisten con lquido en el odo medio despus
de tres meses del episodio agudo, se les efectuar audiometra
tonal o potenciales evocados auditivos. Si la hipoacusia es
de ms de 40 decibeles, es recomendable referir al paciente
al especialista para que se valore la conveniencia de practicar
miringotoma, y si tiene OMA recurrente la implantacin de
tubos de ventilacin.
El tratamiento de la otitis media aguda recurrente (ms de
tres episodios en seis meses o ms de cuatro en un ao), de
la otitis media persistente (ms de 2 semanas de evolucin)
se debe de individualizar y puede considerarse la remocin
de las amgdalas y adenoides; tambin se puede considerar
la realizacin de una timpanostoma con colocacin de tubos
de ventilacin por periodos variables. Algunos autores
recomiendan el uso de antibiticos profilcticos:
amoxicilina, 20 mg/kg/da en una sola dosis por la noche o
en alrgicos a pencilina eritromicina 20 mg/kg/da en dos
dosis, ya sea durante el periodo de otoo-invierno o bien
slo durante cada episodio de infeccin aguda de vas areas
superiores. Para las otitis medias crnicas, el tratamiento
debe ser indicado por el otorrinolaringlogo, ya que puede
requerir de un procedimiento quirrgico.
Debido a que ms del 95% de los casos de otitis media por
H. influenzae se deben a cepas no capsuladas (no de tipo b)
o no tipificables, la vacuna conjugada vs. H. influenzae no
tiene impacto en esta entidad. Asimismo, la vacuna conjugada
heptavalente vs. S. pneumoniae tampoco ha demostrado ser
de utilidad en la prevencin de la otitis media aguda ya que
los nios vacunados con esta presentan episodios por
serotipos diferentes a los incluidos en la vacuna (fenmeno
de reemplazo). En breve, se dispondr de una vacuna
conjugada con 10 serotipos de S. pneumoniae y con
antgenos comunes a cepas no tipificables de H. influenzae,
la cual podra tener un real impacto en la prevencin de la
OMA.
OTITIS MEDIA 95
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c
C ap tulo 11
BRONQUITIS
AGUDA Y CRNICA
La inflamacin de la va area es una enfermedad muy
comn. Los factores que contribuyen a la inflamacin aguda
y crnica de la va area son genticos, ambientales e
infecciosos. Clnicamente los sntomas principales son tos y
produccin de esputo.
DEFINICIN
La bronquitis se define como la inflamacin de la mucosa
bronquial. La bronquitis aguda se manifiesta por el desarrollo
de tos, con o sin expectoracin, que tpicamente se presenta
durante el curso de una infeccin viral aguda. Dicha tos se
desarrolla durante la primera semana de la infeccin. Muy
frecuentemente se presenta bronquitis aguda durante la
infeccin por el virus influenza A. La mayora de los pacientes
son tratados con antibiticos durante estos episodios.
La bronquitis crnica se define como una inflamacin del
epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran
produccin crnica de esputo durante 3 meses o ms por
ao durante al menos 2 aos sucesivos. La bronquitis crnica
se puede presentar durante un perodo largo o recurrir de
manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos
funcionales de obstruccin bronquial por lo que se pueden
agrupar como una categora mayor de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
EPIDEMIOLOGA
La bronquitis crnica afecta a personas de todas las edades,
pero es ms comn en los individuos mayores de 45 aos de
edad. La proporcin hombre:mujer es de 2:1 pero tiende a
incrementar en mujeres que fuman. Se ha ubicado entre las
primeras 10 causas de muerte en pases desarrollados. Se
estima que la bronquitis crnica afecta al 5por ciento de la
poblacin de EE. UU. En la dcada final del siglo XX la
mortalidad en Gran Bretaa y Gales se registr de 91
hombres y 31 mujeres por cada 100 000 habitantes. Del ao
2000 al 2005 en Mxico, en el Instituto Mexicano del Seguro
Social se hospitalizaron anualmente en el pas alrededor de
35 mil derechohabientes.
El humo del cigarrillo es el factor ms comn al que se
asocia la bronquitis crnica, reconocindose otros factores
como la contaminacin atmosfrica, sobre todo urbana
(dixido sulfuroso), los polvos y las emanaciones
industriales (humos, gases y vapores) as como factores
alrgicos. En 1997, Fishwick y col. en personas de 20-44
aos de la poblacin general de cuatro reas geogrficas
de Nueva Zelanda, encontraron que en aquellos que
referan exposicin ocupacional a polvo, humos, gases o
vapores haba un riesgo incrementado de bronquitis crnica
[OR 3.13 (IC 95% 1.07-9.12)] . A menudo las personas no
prestan atencin a la bronquitis crnica hasta que est en
una etapa avanzada, porque creen errneamente que esta
enfermedad no amenaza la vida.
Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, son
un problema de atencin mdica. En los servicios de
urgencias en los Estados Unidos de Amrica entre los aos
1992 y 2000 se detect un incremento del 28%, este
incremento es mayor entre las personas de 55 a 64 aos de
CUADRO 11-1. Etiolog a infecciosa en bronquitis.
Agentes comunes Virus (rhinovirus, a deno viru s, virus
influ enza A y B, p a ra influ enza e)
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria spp.
Streptococcus pneumoniae
Poco comunes Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
edad. En el 80% de los casos las exacerbaciones agudas
resultan de infecciones bacterianas o virales.
ETIOLOGA
La bronquitis aguda es ms frecuente asociada a infeccin
del epitelio respiratorio por virus, como rhinovirus,
adenovirus e influenza (cuadro 11-1). Tambin se ha asociado
a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o
Bordetella pertussis, los cuales ocasionan dao directo al
epitelio respiratorio, con liberacin de citocinas
proinflamatorias, incremento en la produccin de secreciones
y alteraciones en la limpieza mucociliar. El papel de las
infecciones bacterianas secundarias en la presentacin de
los sntomas no es claro.
En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica, el
papel de bacterias patgenas es controversial, sin embargo se
ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones
son de origen bacteriano. Se han identificado como patgenos
frecuentes: las bacterias aerobias (grampositivas y
gramnegativas), los virus respiratorios y las bacterias atpicas.
Las bacterias aerobias se identifican en la mitad de los casos
y los virus en una tercera parte. Las bacterias aerobias
predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis, en pacientes con
exacerbaciones muy graves se han aislado con ms frecuencia
Pseudomonrs aeruginosay otros bacilos gramnegativos. Las
infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos.
En un estudio se encontr que en el 64% de las exacerbaciones
exista como antecedente un proceso catarral agudo en las
ltimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro comn
tuvieron mayor disnea, mayores sntomas y tardaron en
recuperarse en promedio 13das, los virus que se asocian con
mas frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio,
coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atpicas
la mas frecuente es Chlamydophilapneumoniae y con menor
frecuencia Mycoplasma pneumoniae y Legionella
pneumophila.
FISIOPATOGENIA
La bronquitis crnica se desarrolla como resultado del dao
persistente o recurrente producido por factores como el
tabaquismo, la contaminacin y exposicin a txicos.
Morfolgicamente, se reconocen dos variedades, la catarral y
la mucopurulenta. En la bronquitis crnica catarral se presenta
infiltracin celular inflamatoria, exceso de mucus en las vas
areas con hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor
localizadas en la submucosa de las grandes vas respiratorias
cartilaginosas. Los cambios son ms importantes en las vas
respiratorias no cartilaginosas, con hiperplasia de clulas
caliciformes, clulas inflamatorias, edema de la mucosa y
submucosa, fibrosis peribronquial, tapones mucosos
intraluminales e incremento del msculo liso (cuadro 11-2).
Ultraestructuralmente se observan anomalas de los cilios,
como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes,
cilios intracitoplasmticos, alteraciones diversas del esqueleto
microtubular y desorden de los corpsculos basales. Estas
anomalas representan un trastorno degenerativo adquirido y
asociado aparentemente a la inflamacin crnica del aparato
respiratorio. Las inflamaciones recidivantes o persistentes
conducen a una bronquitis hipertrfica con engrasamiento
pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia
epidermoide, infiltracin parietal linfoplasmocitaria y
eosinfila. En muchos pacientes puede coexistir la bronquitis
crnica con enfisema pulmonar lo que puede agregar todos
los cambios anatomopatolgicos del enfisema. En la bronquitis
crnica hay estrechamiento de las vas respiratorias, con
prdida de elasticidad el pulmn (favorecida por el enfisema)
lo que conduce a un aumento en la resistencia y disminucin
de las velocidades mximas de flujo espiratorio, que pudiera
causar en ocasiones colapso dinmico de las vas respiratorias
pequeas intratorcicas durante la espiracin forzada. Las
alteraciones mecnicas de la va respiratoria finalmente alteran
la funcionalidad causando distribucin inadecuada del aire
inspirado y del flujo sanguneo, alterando el intercambio
gaseoso en sangre arterial, en la bronquitis crnica y el
enfisema hay desaprovechamiento de la perfusin y la
ventilacin.
Algunas enfermedades de origen gentico condicionan
mayor dao y alteraciones de los mecanismos de defensa
locales (ej. discinesia ciliar primaria o deficiencia de alfa-1
antitripsina).
CUADR011-2. Principales alteraciones histopatolgicas.
Parnguima Destru ccin de la p a red a lveo la r
pulmonar lo ca liza da a lrededo r del bro nqu io lo
termina l y la zo na centra l del a cino
(enfisema centro lo bu lilla r)
Destru ccin ho mo gnea de to do el
a cino (enfisema p a nlo bu lilla r)
Va area Infiltra cin de linfo cito s TC D8
perifrica Hip ertro fia del mscu lo liso
Fibrosis de la p a red
Destru ccin a lveo la r
Hip erp la sia de las clu la s ca licifo rmes
mu c p a ra s
Va area Infiltra cin de ma crfa go s y linfo cito s T
central C D8
BRONQUITIS AGUDA Y CRNICA 99
La disnea y la disminucin de la capacidad para los
esfuerzos fsicos son caractersticas en la obstruccin
moderada a grave. La mayora de los pacientes tienen
funcionalmente una enfermedad mixta con disnea de esfuerzo
cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)
es inferior al 50% del previsto y disnea de reposo cuando el
VEF1 es inferior al 25%, con retencin de CO, y cor-
pulmonale.
La aparicin de tos con expectoracin en la bronquitis aguda
est precedida comnmente de faringitis, coriza, febrcula y
malestar general. La disnea es poco comn, si no existe
enfermedad pulmonar subyacente, los sntomas desaparecen
en algunos das, pero la tos puede persistir por semanas
incluso meses. La cantidad de esputo y la frecuencia de la
tos disminuyen con el tiempo y no hay secuelas posteriores.
Los sntomas en individuos con bronquitis crnica son la
tos persistente con expectoracin, sibilancias y disnea de
ejercicio. El paciente est persistentemente tratando de
aclarar o despejar su garganta, durante una conversacin o
al rer se puede precipitar un episodio de tos. Estos sntomas
son insidiosos, y duran aos. Muchos pacientes expectoran
en forma peridica durante el da, aunque la tos y la
expectoracin pueden ser mayores durante la maana. El
esputo es purulento, verde o amarillo y puede tener estras
de sangre. Los volmenes diarios varan de escaso hasta 60
mililitros. Algunos pacientes tienen en forma asociada
obstruccin nasal y halitosis. Los pacientes asisten al mdico
durante las exacerbaciones. Al interrogatorio se refieren los
datos de episodios anteriores similares. La fatiga y disnea
de esfuerzo solamente se presentan durante las
exacerbaciones y al avanzar la enfermedad se vuelven
persistentes lo cual est estrechamente relacionado con el
grado de dao pulmonar existente. El riesgo durante el
periodo agudo depende de la situacin funcional de cada
paciente, que est basado en la FEV1 y en su situacin clnica
(cuadro 11-3).
CUADRO 11-3. C lasificacin del estadio cl nico del
paciente con bronquitis crnica de acuerdo a una
espirometr a (VEF1).
Estadio VEF1 Situacin clnica
Leve 60-79% Asinto mtico o tos ma tu tina y/o
disnea a gra ndes esfuerzos
Mo dera do 40-59% Tos ha bitu a l co n o sin
exp ecto ra cin, disnea a media no s
esfuerzos y discreta s a no ma l a s en
la exp lo ra cin f sica
Gra ve <40% Tos co n exp ecto ra cin ha bitu a l,
disnea a p equ eo s esfuerzos y
no ta bles a no ma l a s en la
exp lo ra cin f sica p u lmo na r o
genera l (edema s, cia no sis o
p o licitemia )
Las exacerbaciones son ms comunes durante el invierno
poca en que se incrementa la produccin de esputo. La
funcin pulmonar puede deteriorarse con cada episodio. Los
pacientes con obstruccin grave de la va area pueden
desarrollar complicaciones como hipoxemia y/o hipercapnia,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los sntomas de
insuficiencia cardiaca derecha se presentan en forma tarda
en la enfermedad. En etapa final los individuos llegan a
insuficiencia respiratoria grave desencadenada por una
exacerbacin, estos eventos ponen en riesgo la vida del
paciente. Los pacientes con peor comportamiento clnico
son aquellos que tienen asociado enfisema.
DIAGNSTICO
Se establece desde el punto de vista clnico. Los antecedentes
como el tabaquismo y enfermedades previas de la va area
(asma) incrementan el riesgo de desarrollo de bronquitis
crnica. A la exploracin fsica se encuentra taquipnea y
sibilancias espiratorias. En pacientes con enfermedad
avanzada hay incremento en el dimetro antero-posterior
del trax y el diafragma est deprimido, con disminucin
de los ruidos respiratorio y cardiaco. En pacientes con exceso
de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales.
En casos avanzados se agregan los datos de insuficiencia
cardiaca congestiva derecha (ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, disnea, edema perifrico) y cianosis.
De los estudios de laboratorio, puede realizarse estudio
del esputo, cuando durante una exacerbacin, en l se
observa una gran cantidad de clulas inflamatorias, la
posibilidad de que sea por una infeccin bacteriana es muy
elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones es
muy controversial porque se pueden recuperar diversos
microorganismos del esputo que estn slo colonizando la
va area o corresponden a grmenes que son arrastrados de
la nasofaringe. Los cultivos repetidos de esputo pueden estar
indicados cuando en una exacerbacin aguda no hay
adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo casos se buscaran
intencionadamente bacilos gramnegativos aerobios y
grmenes atpicos. La utilizacin de algunos marcadores de
inflamacin como la interleucina-6, interleucina-8, factor
de necrosis tumoral, etc. aunque en estudios de investigacin
han resultado de utilidad, no se recomiendan para uso
rutinario. La radiografa de trax no se recomienda para el
diagnstico de una exacerbacin de la bronquitis crnica y
slo deber solicitarse cuando se sospecha de alguna
complicacin, cuando el comportamiento est siendo atpico
o se sospechan comorbilidades. Las radiografas de trax
muestran atrapamiento de aire y disminucin de la trama
broncovascular. Es importante en la evaluacin clnica
realizar determinacin de gases arteriales para poder definir
si requieren oxgeno suplementario o requerir asistencia
ventilatoria. La gasometra revela acidosis respiratoria con
alcalosis metablica compensatoria. En algunas salas de
urgencias se recomienda la utilizacin de oximetra de pulso
para la toma de decisiones y modificaciones al tratamiento.
En la biometra hemtica existe incremento de los glbulos
rojos. Es recomendable la realizacin de una espirometra
ya que esto facilitar conocer el riesgo del paciente (cuadro
11-3) y es un procedimiento que en general se puede realizar
en una sala de urgencias, esto permitir conocer el grado de
obstruccin de la va area.
TRATAMIENTO
Para la bronquitis aguda solamente est indicado tratamiento
sintomtico. Los antiinflamatorios no esteroideos y
descongestionantes son tiles para la coriza, sinusitis y
faringitis. Los antibiticos tienen escasa o nula utilidad, como
se demuestra en un metaanlisis reciente, donde se concluye
que el tratamiento con estos frmacos no est justificado.
Conociendo el grado de participacin del tabaquismo en
la bronquitis crnica es vital dejar de fumar como una medida
para evitar la progresin de la misma. Cuando se han
identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar
de ambiente al trabajador y evitar todos los irritantes
respiratorios. No existe cura para la bronquitis crnica por
lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas
y prevenir complicaciones.
Los agonistas inhalados betaadrenrgicos y los
anticolinrgicos pueden ser tiles en pacientes con enfermedad
reactiva de la va area demostrada por las pruebas de funcin
pulmonar. Se han propuesto diversos frmacos que en forma
conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos medicamentos
se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vas
respiratorias y disminuir la inflamacin: los broncodilatadores
(Bromuro de pratropio, Fenoterol, Clenbuterol. Salbutamol)
actan evitando y controlando el broncoespasmo. Los
corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto
an ti inflamatorio y en casos graves se llegan a administrar en
forma sistmica. La teofilina se indica en pacientes con
sntomas nocturnos o hiperinflacin y fatiga respiratoria. Si
bien los corticoesteroides inhalados o sistmicos reducen la
inflamacin de la va area, deber hacerse un balance riesgo-
beneficio, ya que su uso prolongado se asocia a osteoporosis,
obesidad e intolerancia a la glucosa. Los mucolticos y
expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta
manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco
sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsin. En
una revisin sistemtica reciente se encontr que los
mucolticos orales (N-acetilcistena, S-carboximetilcistena,
bromhexina y ambroxol), en comparacin con el placebo
produjeron una reduccin significativa del nmero de
exacerbaciones por paciente con una disminucin en el nmero
de das de discapacidad (DPP-0.56; intervalo de confianza
del 95%: -0.77, -0.35; p<0.001).
Otra terapia adyuvante es la administracin de oxgeno,
adems de que pueda administrarse por puntas nasales o
mascarilla, si se puede utilizar ventilacin mecnica no
invasiva con presin positiva se pueden lograr mejores efectos.
La intubacin endotraqueal en ocasiones es necesaria cuando
hay hipoxemia grave con un pH srico menor de 7.3.
Los programas de ejercicios fsicos y respiratorios, as
como los de educacin del paciente contribuyen al plan de
tratamiento. Es posible que en casos serios se requiera la
terapia con oxgeno en forma ambulatoria.
El tratamiento con antimicrobianos es controversial. Se
ha aceptado la administracin de antibiticos en las
exacerbaciones agudas, particularmente en los pacientes que
presentan disnea, aumento en el volumen del esputo, esputo
purulento y cuando estn graves, cuando hay franco
incremento en el nmero de polimorfonucleares en esputo o
predominio de una bacteria en cultivo. La susceptibilidad
de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis a los
antibiticos, ha cambiado en forma dramtica en los ltimos
10 aos. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, a
los macrlidos, al trimetoprim/sulfametoxazol y a las
cefalosporinas contina en incremento. Para H. influenzae,
la resistencia a ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol es
elevada, mientras que las cepas de M. catarrhalis presentan
una elevada produccin de beta-lactamasas lo que reduce la
posibilidad de uso de antibiticos beta-lactmicos.
La terapia antibitica debe iniciarse adems en los casos
que se tiene documentada historia de bronquitis crnica que
ha experimentado algn evento de exacerbacin aguda. Para
aquellos pacientes en quienes la terapia antimicrobiana est
recomendada existen mltiples antibiticos que pueden ser
prescritos. Para hacer la mejor seleccin deben considerarse
algunas caractersticas de los mismos, se sugiere que sean
bactericidas, con amplio grado de seguridad, que cubran
adecuadamente el espectro de la mayora de los grmenes
involucrados, perfil de resistencia y una adecuada penetracin
traqueobronquial. Las penicilinas y cefalosporinas en general
no penetran en forma adecuada el rbol traqueobronquial, por
otra parte existen problemas de resistencia bacteriana sobre
C UADRO 11-4. Recomendaciones teraputicas en bronquitis aguda
Entidad clnicd Factor subyacente o condicin Tratamiento antimicrobiano recomendado
Bronquitis a gu da Tos y exp ecto ra cin de p resenta cin a gu da Ningu no
Bronquitis crnica
simp le
Exa cerba cin de s nto ma s previo s, disnea , ca ntida d
de exp ecto ra cin, exp ecto ra cin p u ru lenta
Amo xicilina , tetra ciclina , ma crlido s
(cla ritro mlcina , a zitro micina )
Bronquitis crnica
co mp l ica da
Pa cientes co n exa cerba cio nes frecu entes (ms de 4
en los ltimo s 12 meses), >65 a o s, bro nqu itis crnica
p o r ms de 10 a o s
Flu o ro qu ino lo na s (ga tiflo xa cina , levo flo xa cina ,
mo xiflo xa cina , esp a rflo xa cina ) o co mbina cin
de beta l a ctmico co n inhibido r de
beta la cta ma sa s
BRONQUITIS AGUDA Y CRNICA 101
todo de S. pneumoniae y M. catarrhalis. Por otra parte las
fluoroquinolonas y los macrlidos tienen una buena
penetracin a nivel traqueobronquial y ambos tienen una
cobertura antimicrobiana extendida contra las bacterias
atpicas. Para los macrlidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) existe la desventaja de que a nivel mundial
alrededor del 20% de los Streptococcus pneumoniae son
resistentes. Existen estudios especialmente con azitromicina
que alcanzan una eficacia clnica en exacerbaciones agudas
entre el 80 a 85%.
Para la mayora de las fluoroquinolonas con accin a nivel
respiratorio (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
esparfloxacina) S. pneumoniae, H. influenzae y M.
catarrhalis mantienen aun un bajo nivel de resistencia. Los
estudios clnicos muestran una eficacia alrededor del 90%.
Sin embargo deber vigilarse la posibilidad de resistencia
de Staphylococcus spp. y Enterococcus.
La utilizacin de antibiticos profilcticos es controversial.
sin embargo, en un anlisis sistemtico reciente se incluyeron
nueve ensayos con 1,055 pacientes, pero los estudios fueron
realizados hace varios aos. La probabilidad de sufrir una
exacerbacin en cualquier momento durante el curso del
estudio disminuy con el tratamiento [riesgo relativo 0.91;
intervalos de confianza (IC) del 95%: 0.84 a 0.99). Hubo
una disminucin pequea del nmero de exacerbaciones por
paciente/ao con el uso profilctico de antibiticos, que
no fue estadsticamente significativa y una disminucin
moderada pero significativa de un 22% del nmero de
das de discapacidad por paciente y mes de tratamiento
[DMP-0.95, IC del 95%: -1,89 a -0.01]. Se debe tener cautela
con la administracin de antibiticos profilcticos los cuales
no se recomiendan en forma rutinaria.
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
La definicin habitualmente utilizada de exacerbacin aguda
de bronquitis crnica es un subjetivo incremento de los
sntomas existentes. Estos sntomas incluyen disnea, tos,
produccin de esputo, esputo purulento y cantidad del esputo.
Anthonisen y cois, proponen una serie de criterios que deben
cumplirse para considerarlo exacerbacin.
El incremento de uno o ms de los siguientes sntomas:
Disnea
Volumen de la expectoracin
Consistencia de la expectoracin (purulenta)
Acompaado de al menos uno de los siguientes:
Infeccin del tracto respiratorio dentro de los cinco das
previos
Incremento en la tos
Incremento en las sibilancias
Incremento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, por
arriba del 20% de la medicin basal
Otros trastornos pueden ocasionar incremento de los
sntomas y deben excluirse. Los diagnsticos diferenciales
incluyen neumona, falla cardiaca, isquemia miocrdica,
infeccin respiratoria alta, embolismo pulmonar, aspiracin
recurrente y falta de cumplimiento teraputico. En la mayora
de los casos es posible establecer el diagnstico desde el
punto de vista clnico, ocasionalmente se requiere de Rx de
trax o electrocardiograma. Los estudios del esputo no son
tiles en la mayora de los casos, excepto en episodios
recurrentes, respuesta inadecuada a tratamiento o antes de
iniciar tratamiento con antibiticos profilcticos.
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C ap tulo 12
NEUMONAS
Es el proceso infeccioso que afecta el tracto respiratorio
inferior. Se estima que cuatro de los 14 millones de los nios
menores de 5aos que mueren cada ao en el mundo mueren
por neumona. En nuestro pas la tasa de mortalidad es 19
veces mayor entre los no derechohabientes de un sistema
de salud que los derechohabientes. De los nios menores
de cinco aos de edad que mueren por neumona el 67%
mueren en su domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibi
algn tipo de atencin mdica antes del fallecimiento. La
mortalidad es ms acentuada en los estados del sur de
Mxico.
ETIOLOGA
Las neumonas son causadas por una gran variedad de
agentes etiolgicos, siendo los principales los siguientes:
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
y sincicial respiratorio.
2) Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras.
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis,
Chlamydophila pneumoniae, Metapneumonovirus,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis.
Otros agentes, como los del sarampin, rubola, tifoidea,
etc., pueden producir neumona en forma secundaria.
Los agentes causales ms frecuentes de neumona varan
de acuerdo con la edad, las estaciones del ao, el estado
inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
socioeconmico, pero podemos considerar que entre 60% y
70% de los casos de neumona son causados por virus y un
30 a 40% por problemas bacterianos (cuadro 12-1).
En los casos de bronquiolitis y de neumona intersticial,
los virus son casi siempre los agentes etiolgicos,
predominando el virus sincicial respiratorio y el virus
parainfluenza, respectivamente.
Existe gran dificultad para la determinacin de los agentes
etiolgicos de las neumonas, hasta en 24% a 56% de los
casos no se identifica algn agente, sin embargo, virus
sincicial respiratorio y virus influenza parecen ser los agentes
ms frecuentes en nios pequeos. Cuando se considera un
problema bacteriano S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
S. aureus son las bacterias ms frecuentes, y cuando se trata
de nios escolares M. pneumoniae cobra importancia. Las
enterobacterias son la principal causa de neumonas
bacterianas en la etapa neonatal; sin embargo, en este tipo
de nios es importante considerar otros microorganismos
causantes de sndromes neumnicos generalmente afebriles,
por ejemplo Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
urealyticum. En pacientes inmunodeficientes se deben
considerar agentes etiolgicos no comunes como Candida
spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii y Legionella,
entre otros. Si bien antes de la era de la introduccin de las
vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y
neumococo, ambos eran los agentes etiolgicos ms
frecuentes; en poblaciones marginadas, es posible encontrar
neumonas secundarias por enterobacterias, sobre todo en
nios desnutridos.
C UADRO 12-1. Etiolog a de las neumon as de acuerdo con la edad del paciente.
<2 semanas 2 semanas-3 meses 4 meses-5 aos > de aos
Bacterias + + + + + + + + + + + +
Virus + T + ++ + + + + +
Myco p la sma + + ~r ++++
C la midia - ++ + - +(?)
Pneumocistis - + - -
Tuberculosis - - ~r +
Hongos
-L
- - -
En adultos los patgenos ms frecuentes en casos de
neumona ambulatoria son S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae y H. influenzae. La infeccin por
Mycoplasma es ms frecuente en menores de 50 aos. En
los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo,
se debe tener presente a Legionella, adems de
enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que se
suman a los mencionados anteriormente, con una frecuencia
menor para M. pneumoniae y C.pneumoniae (20%).
EPIDEMIOLOGA
Las neumonas junto con la dian'ea y el sarampin, asociados
a la desnutricin, son la primera causa de muerte en los nios
pequeos en los pases en desarrollo, es decir, en cualquier
lugar con bajos niveles de vida, mal saneamiento y
desnutricin prevalente. En 1988, en Mxico, la neumona
fue causa de ms de 19,000 muertes anuales, de las cuales
poco ms de 50% ocurrieron en menores de 5 aos de edad.
J unto con las enfermedades diarreicas, son la causa ms
comn de hospitalizacin en las salas de pediatra de los
hospitales generales. Se observan con ms frecuencia en el
recin nacido y en el lactante, sobre todo en nios
desnutridos. Desde la dcada de los 80s disminuy la
mortalidad por infecciones respiratorias agudas,
principalmente debido a un mayor acceso de la poblacin
latinoamericana a los servicios de atencin a la salud. En
Mxico la reduccin fue en particular significativa, pues la
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a
20.69 en 1998 ya 11.72 en 2004. La disminucin es an
ms evidente para la poblacin de mayor riesgo (menores
de cinco aos y mayores de 60 aos). La tasa para los
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se increment a
partir de 2003. En forma similar el nmero de defunciones
registradas en la poblacin derechohabiente del Instituto
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 aos increment
en los ltimos dos aos (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la
poblacin derechohabiente es mucho menor que la tasa
registrada en la poblacin general.
La morbilidad de las neumonas an es elevada. Los casos
notificados a la Direccin General de Epidemiologa de la
Secretara de Salud son aproximadamente 170,000 al ao, y
50.9%) de ellos se reportan en nios menores de 5 aos.
La fuente de contagio la constituyen casi siempre las
secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el
mecanismo de transmisin es el contacto directo. El periodo
de contagiosidad es muy variable, y depende del agente
etiolgico: casi siempre es menor de siete das, durante el
estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por
varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.
Las neumonas nosocomiales en hospitales peditricos de
la ciudad de Mxico, como el Hospital Infantil de Mxico y
el Hospital de Pediatra se encuentran entre los cinco
primeros lugares de infeccin intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de
los I nstitutos Nacionales de Salud, que analiza las
notificaciones de Hospitales como Cardiologa, Cancerologa,
Enfermedades Respiratorias, Neurologa y Neurociruga, y
Nutricin registra a la neumona en el orden de 9% con una
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
internacionales (aproximadamente 10%).
La etiologa para neumona nosocomial vara de acuerdo
con cada hospital, con el rea hospitalaria (terapias intensivas),
uso de dispositivos de terapia inhalatoria (ventilacin
mecnica). Pero las bacterias son diferentes a las de
adquisicin comunitaria, y podemos encontrar a S. aureus, P.
aeruginosa, y enterobacterias como K. pneumoniae y E. coli.
PATOGENIA
Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
directamente por va area y en este caso hablamos de
neumona primaria. Tambin pueden hacerlo por va
hematgena, linftica o por contigidad y en tal caso se les
llama neumonas secundarias. Es muy probable que la
mayora de ellas sean inicialmente virales y que despus se
superponga la infeccin secundaria con bacterias. En las
neumonas primarias el periodo de incubacin es variable
de acuerdo con el agente etiolgico, oscilando entre uno y
siete das. Son determinantes los mecanismos de defensa
inespecficos y especficos, como la movilidad ciliar, el
moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
producidas, la actividad fagoctica de polimorfonucleares y
macrfagos pulmonares, alveolares y pleurales, as como la
actividad citotxica antiviral de los linfocitos T, contra la
invasin por cualquiera de los microorganismos causantes
NEUMONAS 105
Aos
FIGURA 12-1. Mortalidad por neumon as en poblacin general, menores de cinco aos y adultos mayores en
Mxico 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.
Defuncio nes
Ao N o c io n a l
2000 1,413
2001 1,29 4
2002 1,428
2003 1,742
2004 1,747
2005 1,911
Aos
Por 100,000 derecho ha bientes ma yo res de 59 a o s adscritos a mdico fa milia r
FIGURA 12-2. Mortalidad por neumon as en adultos mayores de 59 aos en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.
de neumona. De tal manera que al fallar cualquiera de estos
mecanismos, se favorece la colonizacin de las vas areas
por estos microorganismos, su adherencia, migracin e
invasin, con la consecuente produccin de la enfermedad.
ANATOMA PATOLGICA
Desde el punto de vista histopatolgico las neumonas se
clasifican en cuatro tipos fundamentales:
Neumona lobulillar o bronconeumona.
Neumona intersticial o bronquiolitis.
Neumona lobar o segmentaria.
Formas especiales.
En trminos generales cada caso clnico corresponde a
uno de estos tipos histopatolgicos, pero con cierta
frecuencia se ven formas mixtas. En la neumona lobulillar
o bronconeumona, las lesiones son mltiples en ambos
pulmones, afectan diferentes lobulillos y la lesin se
caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de
los alvolos. En la neumona intersticial, hay infiltrado
bronquiolar e intersticial, es decir, en los tabiques
interalveolares; estn libres la mayora de los alvolos y en
ellos tarde o temprano hay trasudado; sin embargo, el virus
sincicial respiratorio, que ocasiona neumona intersticial,
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la neumona
lobar o segmentaria, las lesiones inflamatorias abarcan todo
un lbulo y comprenden todas sus estructuras. A cada una
de estas formas histolgicas corresponde un cuadro clnico
diferente y de ah la utilidad de esta clasificacin. Las formas
especiales no sern descritas en este captulo y son las
relacionadas con infecciones micticas, por Bordetella
pertussis, sarampin, varicela, sfilis, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES
Algunos datos clnicos se pueden encontrar en cualquier
tipo de neumona, como son los correspondientes al
sndrome infeccioso (fiebre, anorexia, vmitos, mal estado
general) al sndrome de insuficiencia respiratoria (disnea,
polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), as como tos, cuyas
caractersticas varan de acuerdo con el momento evolutivo:
por lo general es seca al principio y posteriormente hmeda.
La intensidad de todos estos signos clnicos variar de
acuerdo con la gravedad del caso. Es importante sealar
que en el recin nacido a menudo no hay fiebre sino
distermias y generalmente no hay tos.
En la mayora de los casos, los datos clnicos permiten
establecer el diagnstico diferencial entre los diversos tipos
de neumonas antes mencionadas. La neumona lobulillar o
bronconeumona generalmente se inicia con fiebre, tos y
rinorrea, y despus se presentan signos de insuficiencia
respiratoria; la exploracin del trax revela estertores
alveolares diseminados. La neumona intersticial o
bronquiolitis tambin se inicia con signos de infeccin
respiratoria superior, pero en una etapa ms temprana
aparecen signos de insuficiencia respiratoria de evolucin
rpida, acompaados de disnea acentuada, trax
enfisematoso, y pocos o ningn estertor alveolar. La
neumona lobar o segmentaria suele iniciarse con fiebre
elevada acompaada de escalofro, dolor torcico, signos
de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable -
los cuales a veces no se presentan- y posteriormente aparece
tos con expectoracin; la exploracin muestra un sndrome
de condensacin pulmonar.
Las complicaciones ms frecuentes de las neumonas se
relacionan con diferentes condiciones fisiopatolgicas; a saber:
Alteraciones hemodinmicas: insuficiencia cardiaca.
Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque sptico,
empiema, absceso pulmonar.
Obstruccin respiratoria: atelectasia, enfisema,
neumatocele
Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotorax,
neumomediastino.
Desequilibrio cido-base: acidosis respiratoria, acidosis
mixta.
DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico,
los signos que se presentan en ms del 90% de los casos son
tos y fiebre, y a la exploracin fsica, antes de que se presente
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
respiratoria. La radiografa es de gran valor para precisar el
diagnstico. En la neumona lobulillar se observa el
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, as como
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
homogneas que comprenden un lbulo o un segmento. El
cultivo de exudado farngeo no es de utilidad para identificar
el agente etiolgico. Los cultivos de expectoracin se
contaminan con los microorganismos de las vas respiratorias
superiores.
Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tratamiento antimicrobiano. Si bien el porcentaje de
recuperacin de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
resultados son tiles para fines epidemiolgicos. Cuando
existe neumona complicada con derrame pleural, la
toracocentesis es diagnstica tanto como teraputica.
Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
de neumona, por ejemplo, determinacin de crioaglutininas
y /o determinacin de anticuerpos -I gM- para Mycoplasma
pneumoniae (neumona en escolares), lavado nasofarngeo
para bsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neumona
intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
directa en menores de 3 meses, entre otros.
Los procedimientos invasivos, como aspiracin bronquial
por broncoscopia, puncin transtraqueal, biopsia pulmonar,
incrementan la posibilidad de establecer el diagnstico
etiolgico, pero en la mayora de los casos de neumona
comunitaria no son necesarios. En cambio, deben
considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
en quienes el tratamiento especfico y temprano es primordial
para la sobrevida. En este caso las tinciones rpidas, como
Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
proporcionar evidencia de bacterias grampositivas,
levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos cido-
alcohol resistentes.
Para la identificacin viral pueden realizarse cultivos de
clulas Hep-2, KB y fibroblastos de pulmn fetal, inoculando
los especmenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
efecto citoptico que produce el virus sincicial respiratorio
sobre estas clulas. Los virus parainfluenza pueden detectarse
NEUMONAS
107
mediante cultivos de tejidos en clulas RMK. Chlamydia
trachomatis tambin puede detectarse en secrecin nasal y
farngea sometida a cultivos de clulas HeLa o McCoy.
La biometra hemtica muestra leucocitosis y neutroflia,
velocidad de sedimentacin globular elevada en neumonas
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
neumonas virales, pero hay muchas excepciones a esta
norma. En las neumonas graves, es de gran utilidad la
determinacin de pH, electrlitos sricos y la gasometra
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios cido-base,
hipoxemia e hipercapnia.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clnicos ms sensibles y especficos para detectar neumona.
Con base en estos estudios la OMS ha diseado una carta
descriptiva para la atencin de casos de pases en desarrollo,
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva
no incluye el uso de la radiografa de trax, debido a que en
los lugares con mayor mortalidad por neumona no se cuenta
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografa
de trax, cuando es factible su realizacin, puede ser de
gran ayuda para el mdico, en los casos de difcil diagnstico.
La OMS presenta una carta descriptiva para nios menores
de 2 meses y otra para nios de 2 meses a 5 aos, utilizando
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial,
con el fin de que pueda ser fcilmente manejada por los
tcnicos en salud. As, se debe considerar como probable
neumona si se identifica taquipnea (ms de 60 x en nios
menores de 2 meses de edad, ms de 50 x en nios de 2
meses a 12 meses y ms de 40 x en nios de 1a 4 aos de
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas
modificados que consideramos de ms fcil aplicacin
clnica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio.
En los nios se establece el diagnstico diferencial con
bronquitis, laringotraquetis, asma bronquial, acidosis
metablica y cuerpo extrao en bronquios. En los tres
primeros el tipo de estertores y la radiografa de trax ayudan
a establecer el diagnstico. En el caso de la acidosis
metablica, tambin la radiografa de trax, la gasometra
arterial y los electrlitos sricos establecen la diferencia. El
cuerpo extrao en bronquios generalmente da signos de
instauracin rpida y manifestaciones clnicas y
radiogrficas unilaterales.
TRATAMIENTO
Es importante determinar cul paciente con neumona requiere
ingresar a un hospital y cul puede tratarse en forma
ambulatoria. La presentacin clnica de neumona, con o sin
insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
respiratoria moderada o grave implican tratamiento
hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
linfomas, con quimioterapia, deficiencias inmunitarias,
desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
necesitan tratamiento intrahospitalario.
El uso de antibiticos es necesario siempre que se sospeche
un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumona
lobulillar, lobar o segmentaria. Esto no ocurre en la
bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solamente est
indicado el tratamiento antibitico cuando existe infeccin
bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
signos de insuficiencia respiratoria se prolongan ms de lo
comn en la evolucin natural de la enfermedad (dos o tres
das), o cuando se presenten o aumenten los estertores
CUADRO 12-2. Deteccin temprana y tratamiento de la neumon a grave.
Existen da to s o co ndicio nes de
ma l p ro nstico
C ia no sis, el p a ciente no p u ede beber, co nvu lsio nes, so mno lencia o inso mnio ,
estridor (en repo so ), desnu tricin gra ve, retra ccin interco sta l. Meno res de do s meses
de eda d co n ta qu ip nea ma yo r a 60 p o r minu to , co n fiebre o hip o termia
C la sifica cin
Tra ta miento
(Plan C )
Neu mo n a gra ve
Ho sp ita liza cin
Ox geno
Antibitico s: p enicilina sdica crista lina I.V. Amp icilina ms a mika cina en meno res de
do s meses de eda d.
Trate la fiebre y las sibila ncia s en ca so de existir__________________________________
CUADRO 12-3. Deteccin temprana y tratamiento de la neumon a no grave.
No existen da to s o co ndicio nes
de ma l p ro nstico
C la sifica cin
Tra ta miento
(Plan B)
Hay ta qu ip nea ma yo r de 50 p o r minu to en meno res de 12 meses de eda d; ma yo r de
40 p o r minu to en nios de 12 meses a cinco a o s de eda d
Neu mo n a no gra ve
Ma nejo a mbu la to rio
Antibitico s: TMP-SMX, a mo xicilina , a mp icil ina o p enicilina p ro ca nica
Trate la fiebre y las sibila ncia s en ca so de existir
Reeva le a las 48 horas
Oriente a l fa milia r a cerca de los signos de a la rma e indiqu e qu e a cu a a
reeva lu a cin inmedia ta en ca so de o bserva r emp eo ra miento _____________________
CUADRO 12-4. Deteccin temprana y tratamiento de las infecciones respiratorias graves.
No existen da to s o co ndicio nes de Slo existen los da to s cl nico s co rresp o ndientes a la infeccin respira to ria
ma l p ro nstico y no ha y ta qu ip nea
C la sifica cin Sin neu mo n a
Infeccin de v as respira to ria s su p erio res*
Tra ta miento Aseo de v as respira to ria s; incremento ingestin de l quidos, tra te la fiebre e insista
(Plan A) en p ro p o rcio na r a limenta cin ha bitu a l
Oriente al fa milia r a cerca de los signos de a la rma e indiqu e qu e a cu da a
__________________________________ reeva lu a cin inmedia ta en ca so de o bserva r emp eo ra miento __________________
* De a cu erdo a los da to s cl nico s debe esta blecerse el dicgnstico esp ec fico .
alveolares, la fiebre y los datos de la biometra hemtica
sugieran problema bacteriano.
El esquema ideal de antibiticos para el tratamiento de las
neumonas es motivo de controversia hasta el momento y
debe basarse en los microorganismos ms frecuentes de
acuerdo con la edad del paciente en cada regin, lo que es
un punto difcil de definir.
En menores de 3 meses el esquema recomendado es
ampicilina 150 mg/kg/da +amikacina 15 mg/kg/da por 14
das; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis, agregar
eritromicina 40 mg/kg/da por 14 das, para pacientes
mayores de 3 meses a 5 aos se inicia con penicilina sdica
cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y como segunda
eleccin cefuroxima 100-150 mg/kg/da; en caso de derrame
pleural este ltimo antimicrobiano es el de eleccin para dar
cobertura a Staphylocuccus aureus y a 5. pneumoniae. En
este ltimo caso no debe olvidarse que una parte esencial
del tratamiento consiste en el drenaje del material purulento
del derrame pleural por medio de una sonda colocada a un
sello de agua.
En el tratamiento ambulatorio de la neumona, con
dificultad para la aplicacin de penicilina intramuscular, se
puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la carta
descriptiva de la OMS se incluye trimetoprim y
sulfametoxazol, la resistencia para S.pneumoniae en Mxico
es muy elevada, por lo que no se recomienda utilizarlo. En
individuos mayores de 6 aos de edad, S. pneumoniae es la
causa ms frecuente, por lo que el tratamiento de eleccin
contina siendo la penicilina. En los derrames pleurales, es
posible que S. aureus sea el agente causal, lo que implicara
tratamiento con penicilina resistente a penicilinasas
(dicloxacilina). En este grupo de edad, si se sospecha que el
agente causal es M. pneumoniae el tratamiento debe ser a
base de eritromicina o tetraciclinas en nios mayores de 8
aos. Estos mismos antimicrobianos deben de administrarse
en caso de un brote de neumona por Legionella en ancianos.
En los pacientes inmunocomprometidos, los tratamientos
deben incluir frmacos activos contra bacilos aerobios
gramnegativos y Staphylococcus spp., es importante
establecer si el paciente cursa con neutropenia, ya que si no
hay respuesta al. tratamiento inicial, debe considerarse
agregar antimictico en forma oportuna. Con base en los
datos clnicos, radiogrficos, gasomtricos y la bsqueda
intencionada mediante pruebas rpidas de evidencia
microbiolgica, se puede adems iniciar tratamiento con
trimetoprim/sulfametoxazol si se sospecha neumona por
Pneumocystis jirovecii, sobre todo en pacientes con infeccin
por VI H-1. En el cuadro 12-5 se resume el tratamiento de la
neumona con base en su presentacin clnica.
Adems existen recomendaciones especficas para el
tratamiento de la neumona comunitaria en adultos, en los
cuales, se evala el riesgo para presentar complicaciones de
acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente sano,
no requiere hospitalizacin, no ha recibido antimicrobianos
en los 3 meses previos, puede iniciar con un macrlido
(azitromicina o claritromicina) y como alternativa doxiciclina.
Si el paciente requiere hospitalizacin o bien existe
comorbilidad (enfermedad pulmonar crnica, cardiopata,
neuropata, neoplasia, tratamiento inmunosupresor,
alcoholismo) se recomienda iniciar con fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) y como alternativas
un macrlido ms un betalactmico.
Si la condicin del paciente es grave y requiere terapia
intensiva, se inicia una cefalosporina(cefotaxima, cetriaxona)
o ampicilina/sulbactam ms azitromicina o una
fluoroquinolona respiratoria. (En caso de alergia a la penicilina,
aztreonam ms fluoroquinolona).
Hay condiciones especiales, como pacientes en los que se
sospeche de infeccin por Pseudomonas para los cuales se
recomienda una betalactmico con actividad antipseudomonas
(ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem,
meropenem) ms ciprofloxacina o levofloxacina y como
esquema alternativo uno de los betalactmicos anteriores ms
aminoglucsido y azitromicina.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Este comprende los siguientes aspectos:
1) Aspiracin cuidadosa y humectacin de secreciones,
mediante aporte adecuado de lquidos y ambiente hmedo
cuando haya secreciones espesas.
2) Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clnicos
de hipoxemia.
3) Asistencia a la respiracin mediante intubacin y
ventilador de presin positiva cuando haya signos clnicos
de hipoxemia, pO, en sangre arterial menor de 30 mmHg
y pCO^mayor de 65 mmHg.
NEUMONAS
CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumon a.
109
Situacin clnica Microorganismo probable Recomendacin
. Eleccin Alternativas
Bro nco neu mo n a
(co mu nita ria )
S. pneumoniae
Streptococcus beta
hemo l tico
H. influenzae tip o b
Penicilina C efu ro xima *
Neu mo n a io ba r o
segmenta ria
S. pneumoniae Penicilina C efu ro xima *
Neu mo n a p o r
a sp ira cin
Micro bio ta de la fa ringe Penicilina
o cl inda micina
Penicilina +
a mino glu csido
(intra ho spita la ria )
Neu mo n a co n
derra me
S. pneumoniae
S. aureus
C efu ro xima C efo ta xima o
va nco micina
Neu mo n a de fo co s
mltip les
S. aureus
Entero ba cteria s
Diclo xa cilina +
a mika cina
Va nco micina o
C efo ta xima ***
Neu mo n a del recin
na cido
Entero ba cteria s
Streptococcus B
Amp icilina +
a mika cina
Imip enem
Neu mo n a
intra ho sp ita la ria
Staphylococcus
Entero ba cteria s
C efa lo tina o
Diclo xa cilina +
a mika cina
Va nco micina +
C efo ta xima
Neu mo n a y
neu tro p enia gra ve**
(< de 500 neutrfilo s p o r mi)
Pseu do mo na s
Entero ba cteria s
Staphylococcus
Pip era cilina /ta zo ba cta m +
a mika cina
Va nco micina +
Imip enem
* En ca so de fa lla cl nica : C efo ta xima o ceftria xo na
** Neu mo n a intersticia l: Eritro micina +TMP/SMZ
*** Indica r so lo tra ta miento de eleccin p a ra micro o rga nismo identifica do
Medidas generales
Estas consisten en:
1) Aporte adecuado de lquidos, electrlitos y caloras.
2) Disminucin de la fiebre por medios fsicos o con
antipirticos.
3) Tratamiento de la acidosis.
4) Tratamiento de las complicaciones.
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor
tiempo posible, slo mientras la dificultad respiratoria sea
grave. No hay que dejarla para la administracin de
antibiticos; es preferible la administracin de stos por va
oral o intramuscular, si es posible.
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de
oxgeno o nebulizadores. Estos son medio de cultivo
excelente para microorganismos intrahospitalarios como
especies del gnero Pseudomonas.
PRONSTICO
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70%
corresponden a neumonas. En pacientes inmunocompetentes
la letalidad por neumona es de 5%, aproximadamente. En
recin nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede
variar entre 20% y 50%. La mayora de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan
ntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en
los que se presentan tabicamientos y secuestros pulmonares,
requieren de decorticacin pleural, y la recuperacin es de
varios meses.
PREVENCIN
Medidas especficas
Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevencin de
algunas infecciones respiratorias virales (en especial
influenza), estos aspectos son tratados ms ampliamente en
los captulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
neumoccica que contiene el polisacrido capsular de los
23 serotipos ms frecuentes, se utiliza en individuos mayores
de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
pacientes con sndrome nefrtico, asplenia funcional o
quirrgica, enfermedad pulmonar crnica, enfermedades
linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 aos; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
para nios menores, que se introduce al esquema de
vacunacin en nios mexicanos a partir de 2006 (poblacin
marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
Medidas generales
Se refieren fundamentalmente al mejoramiento de la
nutricin, de la higiene de la vivienda y de la contaminacin
ambiental. Esta ltima y el hacinamiento que se observa en
las grandes ciudades son, sin lugar a duda, aspectos
fundamentales en la epidemiologa de las infecciones
respiratorias.
La lactancia materna es tambin un factor de prevencin
muy importante tanto en la incidencia como en la mortalidad
de esta enfermedad.
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C ap tulo 13
TOS FERINA
INTRODUCCIN
La tos ferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
producida por Bordetellapertussis, caracterizada por accesos
de tos paroxsticos acompaado de un estridor al final de la
inspiracin. Existe adems un cuadro clnico similar
producido por una gran variedad de microorganismos, entre
ellos: Adenovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3; Virus
Sincicial Respiratorio, Mycoplasma pneumoniae, Virus
Epstein Barr. Lo que se llama Sndrome Coqueluchoide.
La primera descripcin que se conoce de esta enfermedad
se debe a Guillaume De Baillou quien describi una epidemia
que ocurri en Pars en el ao de 1578 y que afect
predominantemente a nios pequeos.
ETIOLOGA
Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo, aerobio,
pequeo, no mvil y pleomrfico, considerado fastidioso por
los requerimientos especiales para su crecimiento, el medio
originalmente empleado utilizado por Borde y Gengou incluye
agar-sangre glicerina y papa posteriormente adicionado con
penicilina. Dos microorganismos relacionados muy
cercanamente del gnero Bordetella son B. parapertussis y
B. bronchioseptica, que producen un sndrome semejante a
tos ferina en humanos pero de menor intensidad y que afectan
predominantemente a animales domsticos.
Bordetella pertussis presenta un marcado tropismo por las
clulas ciliadas del epitelio respiratorio, es internalizada por
las clulas epiteliales pero no penetra las clulas submucosas
ni invade el torrente sanguneo. Desde hace tiempo se conocen
diversas actividades biolgicas de este microorganismo y se
han reconocido algunos componentes claves que contribuyen
de alguna manera a las manifestaciones clnicas de la
enfermedad y al desarrollo de inmunidad:
Toxina pertussis (TP).- Exotoxina que induce linfocitosis,
sensibilidad a la histamina, activacin de islotes
pancreticos, contribuye a adherencia a las clulas
epiteliales, altamente inmunognica.
Hemaglutinina filamentosa (HFA).- Factor principal para
la adherencia a las clulas del epitelio respiratorio.
Fimbria y aglutingenos.- Promueven la adherencia a las
clulas del epitelio respiratorio.
Pertactina.- Protena de membrana externa que participa
tambin en la adherencia y es altamente inmunognica.
BrkA.- Protena de membrana externa que participa en
adherencia y resistencia al complemento.
Adenil Ciclasa.- (AC) Inhibe funcin fagoctica.
Endotoxina.- Contribuye a fiebre y reaccin local en
animales y probablemente tambin en humanos.
Citotoxina traqueal.- (CT) Produce estasis ciliar y efecto
citoptico en mucosa traqueal.
Toxina dermonecrtica o termolbil.- Produce necrosis
drmica y vasoconstriccin en modelo animal.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en la dcada de los 90s globalmente ocurrieron entre 20 y
40 millones de casos de tos ferina, de los cules alrededor
del 90% se presentaron en pases en desarrollo y causaron
aproximadamente 5 millones de episodios de neumona,
cerca de 400,000 muertes y 50,000 casos con secuelas
neurolgicas, comparado con la dcada previa en que
ocurrieron alrededor de 850,000 muertes por ao.
La transmisin ocurre por va respiratoria al estar en
contacto con gotas de secreciones, es una enfermedad
altamente contagiosa con una tasa de ataque de 80 a 85%
entre contactos susceptibles, el periodo de contagiosidad se
presenta durante el perodo catarral y las primera semanas
del inicio del a fase paroxstica.
Sin duda alguna a partir de la introduccin masiva de
vacuna contra tos ferina en la mitad del siglo pasado en la
mayora de los pases existe una disminucin considerable
de la morbilidad y mortalidad debida a infeccin por B.
pertussis. Sin embargo el nmero absoluto de casos de
pertussis vara ampliamente entre varias regiones, esta
variabilidad refleja entre otros, diferentes criterios de la
definicin de caso, mtodos de diagnstico utilizado, sistema
de vigilancia y reporte, as como la bioevolucin del
microorganismo y la diferentes estrategias de vacunacin
presentes en los diferentes pases. Sin embargo es consenso
general que el subregistro es comn y a pesar de esta situacin
se manifiesta un aumento de la incidencia en los ltimos 15
aos en lugares como Argentina, Australia, Canad, Italia,
J apn, Holanda, Suiza y Estados Unidos de Amrica.
Entre los pases que reportan baja incidencia (casos por
100,000 habitantes) se encuentran J apn con < 1. Espaa
2.3; EUA 2.7; Francia 3.4, Reino Unido 4 comparado con
otros pases como Australia de 22-58 y Suiza 180.
A pesar de altas coberturas de vacunacin en la poblacin
peditrica en muchos pases, la tos ferina permanece
endmica con epidemias cada 2 a 5 aos, probablemente
causada por transmisin continua entre adolescentes y
adultos y posterior paso a nios susceptibles, particularmente
menores de 3 meses de edad.
Incidencia en pacientes peditricos
Entre 1980 y 1989 en los Estados Unidos de Amrica los
Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)
mostraron un aumento de la incidencia en todos los grupos de
edad con respecto a la dcada previa, particularmente en nios
menores de dos meses. En Canad permanece endmica a
pesar de altas tasas de vacunacin, en 1998 la tasa de incidencia
en el grupo de edad de menores de un ao ie de 199/100,000
habitantes, y desde 1990 existe resurgimiento en todos los
grupos de edad. En Finlandia con una cobertura de vacunacin
de 98%, en el periodo de 1995 a 1999 se report un incremento
hasta de 5veces en los casos de tos ferina en menores de un
ao de edad, particularmente en los menores de 3 meses.
Incidencia en adolescentes y adultos
En los EUA los CDC reportaron un incremento de 100% de
casos de tos ferina en el grupo de edad de 10 a 19 aos
durante el periodo del ao 1996 al 2000 comparado con el
periodo 1990-1993. y aumento de 95% en el grupo mayor
de 20 aos. En Canad se observ un aumento de tos ferina
entre adolescentes al pasar la tasa e incidencia de 10/100,000.
en los 1980s a >30/100,000 en los 1990s. Otros pases
como Australia y Francia muestran tendencia a aumento en
la aparcin de casos de tos ferina entre adolescentes y adultos
jvenes.
Es probable que el incremento de los casos en adolescentes
y adultos se encuentre en relacin con la disminucin de
inmunidad a largo plazo posterior a la vacunacin tanto con
DTwP como con DTaP.
Situacin en Mxico
A pesar de ser una enfermedad de notificacin obligatoria,
al igual que otros pases, existe un subregistro importante,
reportndose tasas de incidencia de 3/100,000 habitantes en
1985 a 0.5 y 1/100,000 en 1993 y 1994.
Datos de una encuesta serolgica llevada a cabo en la
Ciudad de Mxico mostr evidencia de infeccin previa en
12.9%) de la poblacin menor de 16 aos, con variacin de
7.8% en el grupo de <de 1ao, hasta 20% entre los 11y 15
aos de edad.
Los datos de la Direccin General de Epidemiologa (DGE)
y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia (CENSIA) de la Secretaria de Salud muestran
una reduccin importante de casos, sobre todo en la ultima
dcada (figura 13-1). Sin embargo segn la experiencia de
otros pases seguramente existe un nmero mayor de casos
no identificados, sobre todo en adolescentes y adultos
jvenes con presencia de formas clnicas atpicas.
PATOGENIA
La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada por
toxinas, el actual conocimiento de los componentes de B.
pertussis y sus acciones, permite construir una hiptesis
razonable sobre su patogenia.
La fuente de infeccin es la secrecin respiratoria de las
personas infectadas mediante contacto directo. La bacteria
aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio nasofarngeo
donde prolifera y se disemina al epitelio traqueo-bronquial.
El microorganismo se adhiere fuertemente a las clulas
ciliadas mediante varias adhesinas, principalmente
Pertactina, BrkA, y fimbrias, aunque tambin participan TP
y HFA. Bsicamente el resultado es parlisis ciliar e
interferencia con la depuracin de secreciones bronquiales.
B. pertussis no invade el epitelio pero TP acta como una
exotoxina y entra al torrente sanguneo produciendo sus
efectos biolgicos en forma sistmica. Adems TP, AC y
BrkA tienen efecto sobre la funcin inmune. TP tiene efecto
sobre quimiotaxis y fagocitosis. AC induce producin de
AMP cclico en clulas efectoras del sistema inmune
alterando su funcin y BrKA protege a B. pertussis de lisis
mediada por la va clsica del complemento. Finalmente
TOS FERINA
113
o
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ b Aqp ^ j p aoOa ^ ^ r& ^ b
Ao
FIGURA 13-1. C asos notificados de tos ferina en Mxico.
2,500
2,000
"5T
=| 1,500
ir>
O
o 1,000
O
500
CT y toxina termo lbil participan en el dao al epitelio
traqueobronquial caracterstico de esta enfermedad.
Esta secuencia de eventos explican gran parte de las
manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Por otro lado
la patogenia de complicaciones como la encefalopata
permanece no del todo explicada, algunos mecanismos
patognicos sugeridos incluyen: hipoxia secundaria a los
paroxismos de tos; alteraciones metablicas como
hipoglucemia y microhemorragias cerebrales.
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma variable,
fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad se presenta el
cuadro tpico que consta de tres fases bien descritas: catarral,
paroxstica o de estado y convalecencia.
Fase catarral
Posterior a un periodo de incubacin de 7 a 10 das (rango
de 4 a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrimeo,
generalmente sin fiebre o de poca intensidad, y tos leve que
a travs de los das aumenta en intensidad y frecuencia hasta
que se torna paroxstica, la duracin es entre una y dos
semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
Fase paroxstica o de estado
Es caracterstico de la enfermedad, los accesos de tos son
paroxsticos caractersticamente sin inspiracin y suelen
acompaarse de vmito y cianosis y terminar con un estridor
inspiratorio prolongado, que le da el nombre de tos
coqueluche. El nmero de accesos vara con la gravedad
llegando hasta 15 a 20 por da. Despus del acceso el paciente
suele verse bien, pero si stos son frecuentes puede
presentarse sudacin, lasitud y somnolencia. La mayora de
los accesos son de predominio nocturno y se desencadenan
con cualquier estmulo, aumentan en intensidad y frecuencia
durante una o dos semanas y posteriormente declinan
progresivamente hasta completar una duracin en promedio
de 4 a 6 semanas. Durante este periodo el paciente puede
presentar edema facial y petequias particularmente en
prpados.
Fase de convalecencia
Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmdicos y se extiende durante varias semanas, durante
esta fase los accesos pueden exacerbarse si el paciente
presenta infeccin de vas areas superiores intercurrente.
En recin nacidos y lactantes menores de tres meses, la
presentacin clnica puede ser similar a la de nios mayores,
el signo inicial es la presencia de accesos de tos progresiva,
paroxstica, y emetizante, sin embargo el estridor inspiratorio
final suele no presentarse a esta edad. En cuadros ms severos
predominan los datos de dificultad respiratoria, cianosis y
apnea ms que los accesos de tos.
En adolescentes y adultos jvenes se presenta un gran reto
ya que existe la percepcin generalizada de que la tos ferina
es slo una enfermedad de nios. A esta edad se puede
presentar desde una forma asintomtica hasta el cuadro tpico
descrito en pacientes peditricos, sin embargo lo ms frecuente
es la presencia de tos de larga duracin de varias semanas o
hasta ms de tres meses, en ocasiones emetizante pero sin
estridor inspiratorio lo que fcilmente se confunde y se
diagnostica como bronquitis o asma bronquial. Aun cuando
la enfermedad sea leve o moderada los pacientes infectados
pueden transmitir la enfermedad a personas susceptibles como
son nios no inmunizados o parcialmente inmunizados.
COMPLICACIONES
La ms frecuente y que causa la mayora de las muertes
relacionadas con la tos ferina es la neumona bacteriana
secundaria, los nios pequeos tienen mayor riesgo, en los
datos del CDC del ao 2001 a 2003, la neumona se present
en cerca del 5% de los casos en todas las edades, pero
represent complicacin en el 12% de los casos en menores
de 6 meses de edad. Otras complicaciones se presentan con
mucha menor frecuencia e incluyen: crisis convulsivas en
0.7%) y encefalopata en 0.1%, la necesidad de
hospitalizacin fue del 16%.
Adolescentes y adultos en forma frecuente requieren varias
valoraciones mdicas. De 2,472 casos en Massachussets,
35% de los pacientes requirieron tres o ms visitas mdicas.
En Australia se reportaron un promedio de 3.7 visitas por
paciente y en Qubec 2.5. En cunto a repercusiones
laborales entre el 65 y 78% de los pacientes tuvieron en
promedio entre 10 y 16 das de prdida de das de trabajo
por cada caso. Otras complicaciones reportadas son:
neumona en el 5%, fractura costal 4% y hospitalizacin en
el 3%)., prdida de la conciencia 3-6%, y como reportes
anecdticos: incontinencia urinaria, neumotorax, hernia
inguinal, hemorragias subconjuntival y prdida de peso.
DIAGNSTICO
Debido a la heterogneo de laexpresin clnica de la tos ferina
y a la aparicin frecuente de formas atpicas, el diagnstico
est basado en criterios clnicos y confirmacin por estudios de
laboratorio. En la prctica clnica cotidiana donde es
trascendente una intervencin temprana para reducir la gravedad
de la enfermedad y prevenir diseminacin de la misma, el criterio
diagnstico aplicado debe ser muy sensible, aunque la
especificidad sea comprometida, En cambio en situaciones
diferentes como estudios epidemiolgicos, o ensayos de eficacia
de vacunas se requiere de criterios sensibles as como con alta
especificidad. Con esta intencin se han propuesto tanto por la
OMS como por los CDC en las dos ltimas dcadas diferentes
criterios de definicin de caso (cuadro 13-1).
Existen algunas limitaciones en los mtodos para el
diagnstico de tos ferina, algunos factores afectan su
especificidad, sensibilidad e interpretacin, y que incluyen:
el estadio de la enfermedad, la administracin previa de
antimicrobianos, la calidad de la tcnica utilizada para la
coleccin de muestras, as como las condiciones y experiencia
de cada laboratorio.
CUADRO 13-1. Evolucin de las definiciones de tos ferina desde 1991.
Organizacin y
ao
Objetivos Definicin
OMS, 1991 Eva lu a cin de la
efica cia en va cu na s
de to s ferina a celu la r
Definicin de ca so : Tos p a ro x stica p o r 21 d as o ms y u no o ms de los
siguientes criterios:
1. C u ltivo p o sitivo de B. pertussis
2. Au mento significa tivo en los t tulos e a nticu erp o s esp ec fico s (IgG y
IgA co ntra FHA, AGG 2 y 3 o PT)
3. C o nta cto p ro ba do co n un ca so co n C ultivo po sitivo
C DC , 1997 Vigila ncia tos ferina C a so cl nico : Tos p o r >14 d a s y p o r lo meno s u no e los siguientes
s nto ma s:
1. Tos p a ro x stica
2. Estridor inspira to rio
3. Tos emetiza nte
C a so co nfirma do : C u ltivo p o sitivo o p ru eba p o sitiva de PCR o p a ciente
co n definicin de ca so cl nico de tos ferina ms co nta cto directo co n una
p erso na co n tos ferina co nfirma do p o r la bo ra to rio .
OMS, 2000 Vigila ncia tos ferina Definicin cl nica : C a so dia gno stica do p o r un mdico ; o u na p erso na co n
Tos p o r ms de do s sema na s co n al meno s u no de los siguientes s nto ma s.
1. Tos p a ro x stica
2. Estridor inspira to rio
3. Tos emetiza nte
Definicin de la bo ra to rio : a isla miento de B. pertussis o deteccin de
secu encia s genmica s p o r PCR o sero lo g a p o sitiva en muestra s p a rea a s.
C a so cl nico : ca so qu e cu mp l a co n la definicin cl nica , p ero no est
co nfirma do p o r la bo ra to rio .
C a so co nfirma do p o r la bo ra to rio : un ca so a u e cu mp l a la definicin de ca so
cl nico y co nfirma do p o r la bo ra to rio
TOS FERINA 115
Cultivo
El aislamiento de B. pertussis es 100% especfico, en cambio
la sensibilidad es muy variable, alcanzando de 80 a 90% en
condiciones ptimas, sin embargo en la prctica diaria el
rango vara de 30 a 60% ya que la posibilidad de positividad
declina en forma importante si la muestra se toma despus
de dos o ms semanas del inicio de la sintomatologa, si se
toma posterior al inicio de antimicrobiano o si el paciente se
encontraba parcialmente inmune por vacunacin previa. Tres
semanas posteriores al inicio la sensibilidad del cultivo es
slo de 1-3%) Para la toma de muestra es importante la
utilizacin de torundas con dacrn o, alginato de calcio, no
de algodn, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior e
inocular inmediatamente en medios especiales como el de
Bordet-Gengou o de Regan-Lowe. Aunque B. pertussis
puede mostrar crecimiento tan tempranamente como 72 hrs.,
se requiere dejar de una a dos semanas para descartarlo en
forma definitiva como negativo.
Amplificacin de DNA
Mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR por sus
iniciales en ingls) se ha incrementado la sensibilidad pero
hasta ahora no se acepta como mtodo exclusivo y no debe
sustituir al cultivo ya que existen mucha variabilidad en los
resultados y no existe hasta ahora un protocolo estandarizado
y la clasificacin definitiva de un caso PCR positivo y cultivo
negativo no es posible distinguir si es un falso positivo o un
verdadero positivo.
Deteccin de anticuerpos fluorescentes (DAF)
Puede ser de utilidad como una prueba de deteccin rpida
pero la sensibilidad es baja (10-50%) aunque la especificidad
puede ser hasta de 90%, sin embargo la interpretacin de la
prueba es subjetiva y depende mucho de la experiencia del
microbilogo lo que puede resultar en baja especificidad.
Debido a estas limitaciones no se considera como criterio
de confirmacin de laboratorio.
Serologa
Se requiere demostracin de una elevacin sustancial
(4 veces) de los ttulos de anticuerpos contra diferentes
antgenos de B. pertussis, comparando la primera muestra
en la fase aguda (<2 semanas del inicio de los accesos de
tos) y la segunda muestra 4 semanas despus, por lo que el
resultado est disponible tardamente en el curso de la
enfermedad. La determinacin de una sola muestra no se
encuentra estandarizada para diferenciar la respuesta de
anticuerpos a enfermedad actual, enfermedad previa o
vacunacin, por lo que actualmente la serologa tampoco se
considera criterio de confirmacin de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Del 80 a 90% de los pacientes con tos ferina sin tratamiento,
depurarn espontneamente B. pertussis de nasofaringe en
las 3 a 4 semanas del inicio de los accesos de tos. Sin embargo
si se trata de pacientes no vacunados y sin tratamiento puede
permanecer hasta por seis semanas.
El manejo mdico de la tos ferina es principalmente de
soporte aunque el tratamiento antibitico pude tener algn
valor. La eritromicina ha sido considerado durante mucho
tiempo el antibitico de eleccin, preferentemente en forma
de estolato a dosis de 40 mg/kg/da. Uno de los objetivos
que se busca es la erradicacin de la bacteria de las
secreciones respiratorias para disminuir la posibilidad de
transmisin. El segundo objetivo es acortar el curso de la
enfermedad lo que se logra slo si el manejo es iniciado en
forma temprana, es decir en la fase catarral.
Otros antibiticos como la claritromicina durante siete das
han demostrado igual efectividad comparado con 14 das de
eritromicina, con mucho mejor tolerancia. Azitromicina y
sulfametoxazol-trimetoprim parecen producir los mismos
efectos. En pacientes menores de un mes est contraindicada
la utilizacin de eritromicina y claritromicina, por lo que se
recomienda a esta edad la azitromicina.
Manejo de lo accesos de tos
No existen medidas efectivas, el benzonatato por va oral o
rectal a dosis de 8 mg/kg/da puede dar resultados en algunos
pacientes, algunos autores reportan resultados favorables con
broncodilatadores adrenrgicos como salbutamol en
nebulizador.
Los pacientes con tos ferina, sobre todo los menores de seis
meses, pueden cursar con apnea, cianosis y dificultad para la
alimentacin lo que amerita hospitalizacin y manejo de sostn
con lquidos y soporte nutricional, as como monitorizacin
continua, mantenimiento de la va area, administracin de
oxgeno y si es necesario intubacin endotraqueal.
Profilaxis postexposicin
Contactos asintomticos de un caso ndice que se encuentre
dentro de los primeros 21 das del inicio de los accesos de
tos, deber recibir profilaxis para prevenir enfermedad
sintomtica, con los antibiticos descritos para tratamiento.
PREVENCIN
Vacuna de clulas completas
Se trata de una suspensin de clulas de B. pertussis,
inactivada con formalina, y utilizada ampliamente desde la
dcada de los 1940s, en una preparacin combinada con
toxoide tetnico y toxoide diftrico (DPT).
Diferentes estudios de eficacia con series primarias de
cuatro dosis, han mostrado resultados de 70%) a 90% en
prevenir enfermedad grave, la proteccin diminuye con el
tiempo de tal manera que en un periodo de 10 a 12 aos esta
disminuye en un 50%, estos datos son consistentes con los
datos epidemiolgicos que sugieren un aumento en la
incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos jvenes.
Existen suficientes evidencias del enorme beneficio de la
utilizacin masiva de esta vacuna: la rpida declinacin de
morbilidad y mortalidad como resultado de implementacin
de programas de vacunacin, la recurrencia de la enfermedad
en lugares donde ha disminuido la cobertura de la vacuna y
la correlacin inversa entre la tasa de ataque de tos ferina y
la proporcin de nios inmunizados en comunidades donde
se presenta una epidemia, adems de la menor tasa de ataque
en nios previamente inmunizados comparada con nios no
inmunizados tanto en condiciones de endemia como
epidemia.
A pesar de sus beneficios es una vacuna en la que se
reconocen frecuentes efectos adversos, prcticamente en la
mitad de los recipientes de la vacuna se presentan reacciones
menores como eritema, edema y dolor en el sitio de la
aplicacin, casi en la misma proporcin se presenta fiebre e
irritabilidad la cul suele ser de poca intensidad y duracin,
estos efectos adversos se presentan hasta en 5 veces ms
frecuentes con la combinacin DPT que con DT. Otros
efectos descritos es la aparicin de somnolencia y raramente
la aparicin de llanto persistente e incontrolable con duracin
de ms de una hora, esto se ha descrito en menos del 3% de
los recipientes de la vacuna y parece ser una respuesta nica
a DPT.
Los efectos colaterales varan en frecuencia entre diferente
manufactura y lotes, existen evidencias que el esquema de
administracin puede tener influencia en la aparicin y
severidad de alguno de estos efectos. En 1990 el esquema
de DPT en el Reino Unido fue cambiado de 3, 5 y 10 meses
de edad, a un esquema de 2, 3 y 4 meses de edad, este nuevo
esquema ha sido asociado a una sustancial disminucin en
la aparicin de fiebre y eritema en el sitio de aplicacin.
Otras manifestaciones adversas reportadas
excepcionalmente incluye: crisis convulsivas febriles,
sndrome de respuesta hipotnica en <0.06% y asociacin
con encefalopata posiblemente en uno de cada 300,000 dosis.
Vacunas acelulares
Se trata de vacunas compuestas de subunidades que
contienen componentes purificados de B. pertussis. Entre
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y otras
solo tres o dos. Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los estudios
de eficacia muestran rangos de 80 a 85% y parece ser que
ninguna es ms efectiva que otra. La principal ventaja de las
vacunas acelulares sobre la vacuna de clulas completas es
la menor incidencia de aparicin de efectos adversos.
Vacunas acelulares para adolescentes y adultos
Existen dos preparaciones de vacuna acelular disponibles
para estas edades, se trata de preparaciones con una menor
cantidad de antgenos comparada con la preparacin
peditrica, combinada con toxoide tetnico y una reducida
cantidad de toxoide diftrico.
Programa de vacunacin en Mxico y vacuna de
tos ferina
El programa de vacunacin universal en nuestro pas se inici
con seis biolgicos del programa de inmunizacin ampliado
de la OMS (BCG, sarampin, OPV y DPT). A partir de 1999
poco despus de la introduccin de la vacuna triple viral, se
introduce una vacuna pentavalente (DTwP-Hepatitis b-Hib)
en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y refuerzos con
DPT a los cuatro aos de edad. A partir de marzo 2007 se
efectu un cambio biolgico a una vacuna pentavalente a
base de vacuna acelular de pertussis (DTaP-IPV-Hib).
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C ap tulo 14
DIFTERIA
La difteria es la expresin clnica de la agresin por
Corynebacterium diphtheriae en la que los sntomas se
localizan en el tracto respiratorio y la piel por la infeccin
superficial de estos dos rganos y puede afectar otros sitios
distantes como resultado de la absorcin y la diseminacin
de la toxina diftrica, lo que origina las manifestaciones
txicas en miocardio, nervios perifricos y algunos pares
craneales; en otros casos causa infecciones sistmicas y
produce bacteriemia, endocarditis y artritis. Las secreciones
infectantes de los enfermos o de portadores asintomticos
son la fuente de contagio; es ms virulenta en los nios y no
deja inmunidad permanente. El pronstico depende de la
oportunidad del tratamiento con la antitoxina. Se dispone
en la actualidad de medios para conferir inmunidad suficiente
a toda la poblacin en riesgo.
El trmino difteria (diphthrite), proveniente de la raz
griega que significa cuero, fue acuado por el
anatomopatlogo y clnico Pierre Bretonneau en 1826, que
posteriormente fue modificado por l mismo a diphthrie en
1855. El trmino describa la membrana farngea dura que
es la caracterstica distintiva de la enfermedad. Durante la
primera mitad del siglo XX la difteria fue un problema de
salud muy importante y al inicio de 1980 se encontraron
evidencias de resurgimiento del problema.
A pesar del extenso uso de inmunizaciones, la difteria
permanece endmica en algunas regiones incluyendo Africa,
India, Bangladesh, Vietnam, los trpicos y reas de Amrica
del Sur incluyendo Brasil. Las razones de esta reemergencia
en pases con programas de vacunacin establecidos donde
inicialmente fue controlada esta enfermedad no son
completamente entendidas pero se ha postulado la aparicin
de algunas cepas de C. diphtheriae toxignica de un nuevo
biotipo en poblaciones con baja cobertura de vacunacin
contra difteria en nios produciendo una gran brecha de
inmunidad en los adultos. Lo anteriormente expuesto,
asociado a malas condiciones de higiene, han contribuido a
un incremento de la difteria en adultos, sin embargo la
magnitud del problema no es como la observada antes del
advenimiento de la vacunacin contra difteria.
ETIOLOGA
Cotynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, sin
cpsula y pleomrfico. Su nombre deriva del griego korynee
o en forma de clava y diphthera, que significa cuero por
la membrana farngea de aspecto correoso que produce. Posee
grnulos metacromticos y se agrupa en empalizadas lo que
semejan caracteres cuneiformes o chinos que le diferencian
de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esporas y
no es cido-resistente; mide 2.7 por 0.5 j. de ancho. Es una
bacteria altamente pleomrfica, aun en la misma cepa cultivada
en diferentes condiciones. Se requiere de medios de cultivo
especiales como el de Lffler o de Tindale.
El medio de Lffler contiene una mezcla calentada y
coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, adems de
glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
a las 12-18 h pues crece ms que el resto de la flora que se
localiza en faringe.
El medio de Tindale es una base de agar compuesta por
proteosa-peptona, cloruro de sodio, suero bovino, L-cistina,
tiosulfato de sodio y telurito de potasio. La capacidad del C.
diphtheriae para crecer en presencia del telurito. que inhibe
a la mayora de las bacterias, hace a este medio un cultivo
selectivo. Las colonias se observan de color gris negruzco y
contienen telurito reducido. Las colonias negruzcas con halos
se observan en el medio de Tindale y los que contienen
granulos metacromticos en el de Lffler.
Las colonias adoptan tres formas: las rugosas de color gris
y extensas, las lisas de menor extensin y de color ms oscuro
y las ms pequeas que pueden ser rugosas o lisas.
Inicialmente pareci que las cepas rugosas se asociaban a
formas clnicas de difteria ms virulenta y con mayor
letalidad que las lisas, por lo cual se denominaron tipo gra\is
a las rugosas, tipo mitis a las lisas e intermedius a las ms
pequeas; en la actualidad no se ha podido establecer una
correlacin definitiva entre la morfologa y la virulencia,
por lo que resulta ms simple el clasificar a C. diphtheriae
en toxignicas y no toxignicas. Las pruebas bioqumicas
muestran que C. diphtheriae tiene las siguientes
caractersticas: catalasa positivo, ureasa negativo, cistinasa
positivo y pirazinamidasa negativo.
EPIDEMIOLOGA
El contagio de la difteria se realiza por contacto directo con
los enfermos y los portadores. No existen intermediarios o
reservnos animales; los brotes de difteria por la leche los
ocasionan los vaqueros que infectan a las ubres de las vacas
y la leche se contamina secundariamente. El periodo de
contagiosidad es variable, hasta que los bacilos virulentos
desaparecen de las lesiones, habitualmente entre 2 y 4
semanas; el tratamiento antibitico lo reduce. El periodo de
incubacin es de dos a seis das.
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la infeccin
y poseen antitoxina en la circulacin, los recin nacidos
tendrn esos anticuerpos transferidos a travs de la placenta;
los niveles disminuyen de acuerdo con la vida media de las
inmunoglobulinas G (tres semanas), de tal suerte que en un
trmino de tres a cuatro meses no se encuentran niveles
cuantificables de la antitoxina. Las secreciones
nasofarngeas, las secreciones ticas y las cutneas o de las
mucosas son infectantes, aunque se requiere un contacto muy
prximo para que tenga lugar la infeccin; se considera que
el hogar o la escuela son los lugares adecuados para la
transmisin. Los fomites pueden intervenir en la transmisin
pero no se ha aclarado cul puede ser su eficacia relativa
respecto a las secreciones antes mencionadas.
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles, se
encuentran porcentajes variables entre 5% y 50% que exhiben
inmunidad serolgica, ya sea por pruebas de Schick negativas
o por niveles de antitoxina diftrica superiores a 0.01 u/ml, que
no tienen antecedentes de inmunizacin o de haber padecido
la difteria. Se han planteado las posibilidades de que haya
ocurrido una difteria subclnica con un germen toxignico a
edades en las que haba antitoxina de origen materno que atenu
la enfermedad, o que fueron infectados por bacilos diftricos
de baja virulencia, pero que generaron la suficiente antitoxina
para suprimir las manifestaciones clnicas.
La difteria es una enfermedad de los nios; en las series
numerosas o de carcter nacional, 50% se concentra antes
de los 10 aos y 75 % corresponde a la edad peditrica; con
mximos estacionales en invierno y primavera. En los pases
donde se practica rutinariamente la inmunizacin con
toxoide, los casos aislados o los brotes epidmicos aparecen
en la poblacin de nivel socioeconmico bajo y con
programas de vacunacin deficientes o inexistentes.
La difteria, de ser una de las primeras causas de muerte en
los nios (a principios de siglo), ha pasado a ocupar uno de
los ltimos lugares en las causas de fallecimiento. En nuestro
pas, la tasa de ataque ha disminuido de 2.2 por 100,000
habitantes en 1960 a 0.001 en 1989, no habindose notificado
casos desde 1992 (figuras 14-1 y 14-2); en los EE.UU. esta
reduccin ha ido desde 200 por 100,000 en 1920 hasta 0.005
en 1984. En la parte tropical de Amrica del Sur estas cifras
oscilaron entre 1.7 y 2.0 para 1984. La introduccin de
medidas preventivas activas, como las mezclas de toxina-
antitoxina y sobre todo los toxoides, han influido de manera
definitiva en la disminucin en muchos pases con programas
de inmunizacin. Antes de su desaparicin el mayor nmero
de casos afectaba a la poblacin de 5 a 14 aos (figura 14-3)
Sin embargo, es importante sealar que varios pases
sudamericanos han registrado brotes epidmicos a partir de
1994. La mortalidad por difteria en 1982 fue de 0.07 por
100,000 en Chile, de 0 en Canad y de 0.48 por 100,000 en
Paraguay. La mortalidad es mayor en el grupo de lactantes, y
como ejemplo, en Paraguay murieron 1.75 por 100,000 nios
menores de un ao, tasa 3.6 veces mayor que la de la poblacin
general. Entre 1980 y 1989 algunos brotes de difteria se
reportaron en diversas regiones de Brasil como en Piaui,
Cear, Ro Grande do Norte, Amazonas; dichos brotes
ocurrieron tanto en personas susceptibles no vacunadas como
en aquellos que tuvieron historia de vacunacin.
Las formas cutneas de la difteria ocurren principalmente
en adultos jvenes y es frecuente en zonas tropicales donde
la piel es un reservorio importante de C. diphtheriae. En las
zonas no tropicales las formas cutneas constituyen menos
de 1%) del total de los casos clnicos de difteria. La infeccin
cutnea puede resultar de la contaminacin, por va area,
del mismo enfermo o de otro paciente; de una lesin en la
piel del mismo individuo o de otro enfermo; y, finalmente,
la lesin cutnea puede ser la fuente de la infeccin en el
rbol respiratorio. La difteria cutnea puede ser el foco de
inicio de brotes epidmicos en comunidades con niveles
inadecuados de inmunizacin, con pobre higiene y
hacinamiento. La epidemia de difteria en Wlickital,
Washington, es un buen ejemplo de este problema,
habindose identificado 105 casos de difteria cutnea entre
1972 y 1974 y un brote de 24 casos de difteria en el lapso de
un mes, durante 1973, que se inici con cuatro pacientes
que tuvieron difteria cutnea con lesiones similares a
imptigo. En 1986, Noriega en Rio de J aneiro, Brasil, reporta
haberse identificado nios portadores de C. diphtheriae no
DIFTERIA 121
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Aos
FIGURA 14-1. C asos notificados de difteria en Mxico, 1984-2004. Fuente: Anuario de morbilidad, SSA.
Aos
FIGURA 14-2. C asos notificados de difteria en las Amricas, 1974-2002. Fuente: Bolet n epidemiolgico OPS.
toxignica'en piel en el 13.9% y 1.19% con cepas pases tropicales, podra explicarse por la elevada
toxignicas. La ausencia de difteria aun con programas de prevalencia de infecciones cutneas por C. diphtheriae, que
inmunizacin inexistentes o muy deficientes en algunos se transmite de piel a piel, haya o no epidemia.
N
m
e
r
o
Porcentaje de casos segn grupos de edad
19 73
<1 1a 4 5 a l 4 15y mas
Aos de eda d
o
C asos
Ao
PREVENIMSS
I
Va cuna cin Universal
(menores de un ao y
refuerzos a los dos y
cuatro aos)
Refuerzo
(do ce aos)
FIGURA 14-3. CaS'os registrados de difteria en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
DIFTERIA 123
Wildfiihr ha encontrado que durante el invierno los niveles
de antitoxina son menores que en las otras estaciones, as
como las respuestas inmunitarias son menos acentuadas, lo
que indica que amn del hacinamiento, las condiciones de
menor reactividad inmunitaria propician el desarrollo de la
difteria en los meses fros.
En los ltimos 10 aos C. diphtheriae se ha encontrado
en sitios anatmicos inusuales tales como odo, conjuntiva
y vagina. Los usuarios de drogas intravenosas,
homosexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son
poblaciones con mayor riesgo de adquirir este tipo de
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisl de
esperma y lceras cutneas debidas a Leishmania
brasiliensis. La persistencia de C. diphtheriae en la
poblacin general en Brasil podra producir un potencial
riesgo para pacientes con inmunocompromiso.
PATOGENIA
El bacilo diftrico, para producir la exotoxina que ocasiona
la gravedad clnica, debe estar infectado por el bacterifago
beta en forma de asociacin no virulenta (fase lisognica).
La bacteria sufre la llamada transformacin lisognica,
durante la cual adquiere la capacidad de producir la
exotoxina. El bacterifago adopta la condicin de profago
que controla la nueva propiedad de la bacteria; si se elimina
el fago, hay curacin, o sea, se pierde la capacidad de
producir toxina diftrica.
C. diphtheriae, para producir exotoxina, amn de la
conversin lisognica, debe crecer en presencia de
concentraciones muy especficas de hierro; cualquier desviacin
por abajo o por arriba, da como resultado la detencin en la
biosntesis de la toxina. No estn aclaradas las relaciones entre
la lisogenia y la toxinognesis; se sabe que la toxina diftrica
es una protena que se sintetiza de novo cuando disminuye la
concentracin de hierro y que la clula bacteriana no se destruye
al producirla ni el profago pasa a la fase vegetativa.
La bacteria se aloja en las mucosas del rbol respiratorio
superior y se cree que la produccin de exotoxina facilita las
condiciones para el ulterior desarrollo bacteriano mediante la
produccin de necrosis limitada e inflamacin tambin local.
Se ha postulado la necesidad de un factor de diseminacin,
probablemente la hialuronidasa, que favorecera la propagacin
del germen y de la exotoxina (factor letal). La produccin de la
exotoxina est restringida al sitio de la inoculacin inicial. En
algunos trabajos se ha comunicado la existencia de una fase
bactermica, v. gi:: Paschlau encuentra 71% de hemocultivos
positivos en 405 casos y en la necropsia de 190 casos cultiv
C. diphtheriae en 72%, y en otra serie de 361 pacientes se aisl
el germen en la orina en 28.9%. Los rganos donde se encuentra
con ms frecuencia la bacteria son: los pulmones, los ganglios
cervicales y el miocardio.
En la figura 14-4 se presenta en forma esquemtica la
interaccin de C. diphteriae y el husped susceptible. La
exotoxina diftrica es una protena con peso molecular de
62 000 Daltons y compuesta de dos fragmentos: el fragmento
B, que se une a los receptores especficos de las clulas
susceptibles y el fragmento A que se introduce por
endocitosis dentro de vesculas acdicas; este fragmento es
trastocado hacia el citosol mediante la formacin de canales
de 12 de dimetro en la bicapa de fosfolpidos de la
membrana vesicular. Una vez en el citosol, el fragmento A
inactiva la translocasa del RNA de transferencia, evitando
la interaccin entre el RNA mensajero y el RNA de
transferencia, lo que impide la agregacin de nuevos
aminocidos a la cadena polipeptdica en formacin y
ocasiona la detencin de la biosntesis de protenas. Es decir
el fragmento A cataliza la transferencia covalente de
adenosindifosfato (ADP)-ribosa al factor de elongacin-2
(EF-2), que est implicado en la sntesis proteica. Una nica
molcula de la toxina diftrica puede destruir a una clula
mediante la ribosilacin del ADP, inactivando as a ms de
un milln de molculas de EF-2. Se ha calculado que una
molcula de toxina puede daar irreversiblemente a una
clula HeLa en cultivo.
En el caso de la miocarditis diftrica, en la cual se observa
inflamacin, degeneracin de las fibras e infiltracin
adiposa, Wittels y Bressler han demostrado que ocurre
deplecin de la carnitina miocrdica, un cofactor
indispensable para la movilizacin de los cidos grasos libres
hasta las mitocondrias en donde son metabolizados
(oxidados). La relacin entre los efectos de la exotoxina y
el metabolismo energtico intracelular parecen ser el terreno
donde se efecta la accin txica; sin embargo, el contenido
de ATP (el intermediario universal de las transducciones
energticas) no se encuentra disminuido cuando se aprecian
los efectos txicos en las clulas humanas en cultivos de
tejidos.
La inmunizacin con toxoide diftrico (toxina fijada con
formol) no evita la colonizacin por C. diphtheriae pero protege
a las personas inmunizadas de los efectos letales de la toxina.
ANATOMA PATOLGICA
La pseudomembrana diftrica de la nasofaringe, trquea o
bronquios es la lesin caracterstica; consiste en exudado
inflamatorio en el que la fibrina ha englobado clulas de
infiltracin y detritus celulares. La membrana se adhiere
firmemente, pero en los bronquios y la trquea la aposicin
es ms laxa y puede desprenderse como un molde en el curso
de una expectoracin violenta.
Las lesiones del miocardio consisten en infiltracin
adiposa, inflamacin y degeneracin fibrilar; en caso de
sobrevida quedan seales de fibrosis. Las lesiones del sistema
nervioso afectan fundamentalmente a los nervios y a sus
ncleos; en los nervios perifricos las lesiones consisten en
acumulacin de tejido adiposo en las vainas y degeneracin
de las ramas motoras y sensoriales. Los cambios patolgicos
en los ncleos centrales son irregulares en su presentacin.
Los otros rganos afectados exhiben cambios poco
conspicuos por ejemplo: edema, congestin y ocasionalmente
degeneracin y hemorragias.
FIGURA 14-4. Actividad de la toxina diftrica en clulas eucariotes.
En general la difteria se inicia de manera muy insidiosa;
resulta difcil precisar el principio de la enfermedad. Las
manifestaciones locales y la aparicin de las
pseudomembranas dictan la variedad clnica de la difteria y,
lo que es ms importante, la gravedad.
La localizacin ms frecuente es la amigdalofarngea, ms
de 80% de los casos; en la tercera parte se inicia en las
amgdalas pero se extiende a otras partes, v. gr.: la nariz, la
laringe o la trquea. Las localizaciones aisladas en la nariz,
o la laringe son excepcionales (menos de 5%). En todos los
casos las membranas se encuentran sobre un fondo
inflamatorio muy intenso, los bordes de la pseudomembrana
son sangrantes a menudo y el proceso necrtico genera mal
olor. Los pacientes se encuentran postrados, plidos con
fascies txica. El infarto ganglionar del cuello es un signo
de gravedad que ensombrece el pronstico; adopta en
ocasiones tamaos que le han valido los nombres de cuello
de toro o cuello proconsular. Cuando el proceso es de
localizacin nasal, es frecuente encontrar epistaxis y en la
forma larngea hay disfona y si la reaccin inflamatoria es
muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega
a fenmenos asfcticos que requieren la traqueotoma. Las
localizaciones en los labios, en la vulva, en la vagina, en el
esfago o en la conjuntiva son muy raras.
La forma cutnea de la difteria se presenta sobre todo en
las extremidades, evoluciona trpidamente y es propia de
los climas tropicales y de la higiene defectuosa. Las lesiones
consideradas como tpicas, por ejemplo: lceras en
sacabocado con escara adherida o base membranosa no son
las ms comunes y lo frecuente es encontrar lesiones que
semejan imptigo, ectima, pioderma o eccema. La difteria
cutnea puede acompaarse de las mismas complicaciones
que las formas respiratorias.
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
Pueden ser centrales (miocarditis) y perifricas (estado de
choque). La frecuencia de su aparicin vara desde 10%
hasta 25%>segn las series; es la causa ms frecuente de
muerte en la difteria. En la serie de 1,433 casos observados
en Los ngeles, California, de 1940 a 1950, el porcentaje
de mortalidad en las difterias complicadas con miocarditis
fue de 52.5%. La mortalidad en el grupo menor de 10 aos
fue de 67.2% vs. 26.9% en los enfermos con edades entre
DIFTERIA 125
10 y 30 aos. El diagnstico se hace por los tonos velados,
bradicardia, cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusin
perifrica (extremidades fras). El dolor precordial y los
vmitos se presentan en los casos muy graves.
La aparicin de la miocarditis ocurre en la tercera semana.
Las alteraciones electrocardiogrficas consisten en
aplanamiento e inversin de la onda T y alargamiento de
los intervalos P-R o Q-T. Cuando aparecen bloqueos
completos o incompletos la mortalidad es mayor que cuando
ocurren alteraciones simples de la conduccin o
modificaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la
recuperacin puede ser completa.
Surez y Hernndez, en San Salvador, al estudiar 112
casos de miocarditis diftrica aguda en nios durante el
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones, a
saber: (1) miocarditis benigna, con taquicardia, ruidos
cardiacos y transaminasas normales, sin soplos, sin
insuficiencia cardiaca, ni trastornos de la conduccin
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de ramas
simtricas de VI aV 5oV 6y mortalidad nula, 2) miocarditis
grave, con ruidos cardiacos apagados, insuficiencia cardiaca,
transaminasas elevadas, bloqueos y mortalidad de 80% ms.
Tahemia, en Irn, ha correlacionado la presencia o ausencia
de miocarditis con los niveles sricos de transaminasas
glutmico-oxalactica (GO) y glutmico-pirvica (GP) en
nios con difteria. En los enfermos sin miocarditis los valores
de las transaminasas fueron normales con promedios de 40
para la GO y 24 para la GP en 25 nios con difteria; en 11
pacientes con miocarditis y con alteraciones muy leves en
el electrocardiograma, los promedios fueron de 114 para
GO y de 56 para GP y en 10 casos con anormalidades en la
formacin y conduccin del impulso, las cifras fueron de
262 y de 143 para GO y GP, respectivamente.
El estado de choque casi siempre es consecuencia de una
miocarditis grave o de lesiones de rganos como las glndulas
suprarrenales o el endotelio vascular; en ocasiones el colapso
vascular aparece en ausencia de miocarditis, casi siempre en
los primeros 10 das de la enfermedad y se acompaa de
hemorragias en la piel, dolor abdominal y vmitos.
Neurolgicas
Adoptan la forma de parlisis, ocurren en 5% y aparecen en
ms de la mitad de los casos despus de los 30 das. El orden
de aparicin es: palatina, ocular, farngea, larngea, de los
msculos respiratorios y perifricos. Las ms frecuentes son
las palatinas y farngeas; el paciente no puede pronunciar
los sonidos labiales, los lquidos no son deglutidos
correctamente y pueden escurrir por la nariz, no se puede
elevar el paladar y la vula se. desva hacia el lado sano.
Aparecen una o dos semanas despus de las palatinas y
pueden prolongarse hasta por cuatro a cinco semanas.
La afeccin de los nervios respiratorios puede poner en
peligro la vida en la fase de convalecencia cuando se ha
superado la fase de toxemia y deben considerarse en la
elaboracin del pronstico. Las parlisis perifricas ocurren
en la sptijua o dcima semana, cuando el enfermo se
encuentra dado de alta en su casa, y en ocasiones se
confunden con debilidad muscular por el reposo prolongado.
CORRELACIN CLNICA- BACTERIOLGICA-
INMUNOLGICA
La diferenciacin morfolgica de C. diphtheriae es til para
juzgar en grupos numerosos la gravedad del cuadro clnico;
en el trabajo clsico de Me Leod, de 1943, en 25,157
aislamientos de bacilo diftrico, la mortalidad en 6,858 casos
de variedad mitis fue de 2.6%; en 6,907 del grupo
intermedius, result de 7.2%, y en 11,492gravis se encontr
8.1%. Dentro de las complicaciones, los fenmenos
hemorrgicos son ms frecuentes en la variante intermedius;
los fenmenos necrticos y las parlisis son ms intensos
en los casos de gravis, en tanto que los casos larngeos
ocurrieron ms comnmente en la variedad mitis. Las tres
variedades de bacilo diftrico ocurren en todas las epidemias
y no existen brotes ocasionados por una sola variante de C.
diphtheriae. Hay bacilos diftricos no toxignicos que
producen necrosis local ms intensa que los productores de
toxina; su virulencia no se neutraliza con antitoxina diftrica
y son los causantes de los cuadros de difteria poco txicos.
Se cree que el efecto patgeno est mediado por las
endotoxinas y que sean los que intervengan en la inmunidad
natural de nios y adultos que son refractarios a la difteria
a pesar de ser Schick positivos.
El nmero de leucocitos y el de neutrfilos guardan una
relacin inversa con la gravedad de la difteria; en el grupo
de 1,433 casos estudiados por Naiditch y Bower, en 274
casos con menos de 10,000 leucocitos por mm3 la mortalidad
fue de 2.9%; en 820 cuyas cifras variaron entre 10,000 y
20,000 la mortalidad fue de 8.3%; cuando los valores
estuvieron entre 20,000 y 30,000 la letalidad de 210
enfermos fue de 10.9% y en 49 pacientes con ms de 30,000
leucocitos, la mortalidad alcanz 34.7%.
La oportunidad con que se administra la antitoxina diftrica
es decisiva para el resultado final de la evolucin clnica de
la difteria; en el cuadro 14-1 se resume la recopilacin de
Russell, en 1943, sobre la evolucin de la difteria en funcin
del da de aplicacin de la antitoxina, la de Naiditch y Bower,
y las observaciones de Paschlau.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la difteria debe hacerse sobre bases clnicas
y epidemiolgicas; nunca debe supeditarse la administracin
de la antitoxina diftrica al aislamiento de C. diphtheriae;
la pseudomembrana, aunque caracterstica, no es
patognomnica, y en la mayora de los casos se plantea el
diagnstico diferencial con angina de Vincent,
faringoamigdalitis estreptoccica, candidiasis oral y
mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana diftrica es
blanquecina, sangra al desprenderla, no se localiza
nicamente en las amgdalas; se percibe mal olor en muchos
casos y la adenitis cervical casi siempre es manifiesta.
CUADRO 14-1. D a de la enfermedad en que se inici la aplicacin de antitoxina y mortalidad (%).
1o
2
3o
4
5o 7o 8o
Ruseil, Ingla terra , 1903-1943
(6,187 ca so s)
0.0 4.2 11.1 17.3 18.7
Na iditch y Bower, Los
Angeles 19 40-19 50 (1,433
ca so s)
4.2 5.2 9.2 10.8 13.4 12.3 12.5 20.2
Brainerd y Bruyn, San
Fra ncisco , 19 42-19 50 (273
ca sos)
0.0 4.0 16.1 17.6 20.0 21.4 29.9
CUADRO 14-2. Formas cl nicas e inmunizacin con C. diphteriae toxignicos en Estados Unidos de Amrica,
1959-1970.
Situacin
inmunitaria
No. de casos Evolucin clnica
Benigna
No. (%)
Ordinaria
No. (%)
Grave
No. (%)
Mortal
No. (%)
Inmu niza cin
a ctu a l iza da *
203 131 (64.5) 60 (29.6) 9 (4.4) 3 (1.5)
Inmu niza cin
inco mp leta o
vencida **
465 253 (54.4) 150 (32.3) 45 (9.7) 17(3.7)
Ningu na
inmu niza cin
1,300 51 7 (39.8) 422 (32.5) 194 (14.9) 167 (12.8)
* Tres o ms dosis.
** Una a do s do sis o sin refu erzo en los ltimo s 10 a o s.
Brooks, G. F., Bennet, J . V. y Feldma n, R. A.: Dip hteria in the United States o f America , 19 59 -19 70. J. Infecs. Dis., 129: 172; 1974.
En la mononucleosis infecciosa el estado general est
poco afectado y ia membrana no se extiende ms all de
las amgdalas. En la candidiasis hay el antecedente de
administracin prolongada de antimicrobianos. En la
faringoamigdalitis estreptoccica el aspecto es pultceo
ms que membranoso y la adenitis cervical casi nunca
alcanza las proporciones de la difteria. En la angina de
Vincentla localizacin no est circunscrita a las amgdalas,
hay extensin a las encas, la garganta es muy dolorosa y
la adenomegalia es muy blanda.
La morfologa del bacilo diftrico es caracterstica a pesar
de su pleomorfismo; la clasificacin de gravis, mitis e
intermedius se basa en la morfologa de las colonias y en
las reacciones bioqumicas. La determinacin de la
capacidad toxignica es ms til para correlacionar la
gravedad del cuadro clnico con la cepa cultivada; sin
embargo, en la prctica la determinacin no es instantnea
y nunca debe esperarse para iniciar la administracin de la
antitoxina.
Prueba de Shick
Shick desarroll en 1913 una prueba intradmiica en la que
la inyeccin de una cantidad conocida de toxina diftrica
provoca una reaccin inflamatoria cuando no existe un nivel
mnimo de antitoxina en la circulacin (0.01 u./ml). La
reaccin de Schick positiva indica falta de inmunidad para
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es
capaz de neutralizar el efecto dermotxico, lo cual seala
que en tal caso la persona es inmune a la difteria.
Dado que la toxina se produce en medios de cultivo con
protenas diferentes a la toxina o en el proceso de
purificacin no se pueden eliminar algunos contaminantes
proteicos, queda la posibilidad de que la reaccin cutnea
fuese el resultado de una reaccin de hipersensibilidad a los
contaminantes y no a la toxina diftrica equivalente a 0,02
DML (dosis mnima letal para el cobayo) suspendida en
albmina srica humana. El testigo para las reacciones
alrgicas es de 0.1 mi de toxoide diftrico equivalente a 0.01
L f (unidades de floculacin) suspendido en el mismo
solvente que la toxina. Las reacciones se examinan a las 24-
48 horas y de nuevo al cuarto y al sptimo da. Las
posibilidades reactivas son las siguientes;
Reaccin positiva
En el sitio de aplicacin de la toxina aparece eritema en las
primeras 24 horas, el cual llega al mximo de extensin en
el sptimo da, en que puede tener un dimetro de 3 cm con
induracin moderada y dolorosa a la palpacin. Es frecuente
que el centro del rea eritematosa sea de color rojo ms
oscuro y que descame finamente. En el sitio donde se aplic
el toxoide no hay signos de eritema. La interpretacin de la
prueba positiva es que el sujeto carece de antitoxina
circulante y que es susceptible a la difteria.
DIFTERIA 127
Reaccin negativa
No hay aparicin de eritema en los sitios de inyeccin de la
toxina y del toxoide; se interpreta como prueba de que el
individuo tiene por lo menos 0.01 u./ml de antitoxina
diftrica y que est inmune contra la difteria. Se dan casos
en los que con antecedentes de inmunizacin antidiftrica y
prueba de Schick negativa aparece difteria clnica: en esas
ocasiones se trata de cuadros muy atenuados que en general
exhiben una mortalidad 10 veces menor que en la difteria
en sujetos no inmunizados y no aparecen complicaciones
como miocarditis y parlisis.
Es posible que la separacin entre susceptibles e inmunes
no sea tan definida y que existan individuos con inmunidad
intermedia en quienes la prueba de Schick no discrimine con
exactitud respecto a un estado inmunitario frente a la difteria.
Reaccin falsa
En los sitios donde se aplicaron la toxina y el toxoide aparece
eritema temprano (12 horas) que alcanza el mximo en 48 a
72 horas y desaparece al tiempo en que una reaccin de
Schick positiva estara en el acm. Se trata de sujetos
hipersensibles al toxoide pero que son inmunes a la difteria.
Reaccin combinada
En las primeras 48 a 72 horas evoluciona como la reaccin
falsa, pero en el lugar de inyeccin de la toxina, persiste y
aumenta el rea del eritema tal como en el caso de la reaccin
positiva. Se trata de individuos que son alrgicos al toxoide
y que no tienen antitoxina circulante para impedir el
desarrollo de una reaccin positiva; son personas
susceptibles a la difteria.
TRATAMIENTO
El manejo de la difteria est dirigido a dar tratamiento con
antitoxina diftrica, antibitico y de sostn o sintomtico.
La indicacin teraputica fundamental es la aplicacin de
la antitoxina diftrica lo ms pronto posible, en cantidades
adecuadas y por va intravenosa. Las dosis pueden fundarse
en la extensin y signos concomitantes de gravedad. Si la
antitoxina se aplica en los primeros dos das y las membranas
estn localizadas en las amgdalas, la dosis mnima es de
20,000 U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mnimo
son 40,000 U; despus del segundo da, y en particular si
hay cuello proconsular, la dosis mnima debe ser de 80,000
U. La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fraccin
T) se refina por tratamiento con pepsina. Existe la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo cual se
debe practicar en todos los casos una prueba de sensibilidad
intradrmica con 0.1 mi de antitoxina diluida l: 100 y lectura
del sitio de la reaccin en los siguientes 30 minutos; en caso
de ser positiva es preciso desensibilizar (vase el Captulo
26 Ttanos).
No hay justificacin para administrar por va intramuscular
la antitoxina, ya que en la saliva se encuentra toxina diftrica
que puede adsorberse en las mucosas farngeas e incrementar
el estado txico. La aplicacin intravenosa provee de niveles
antitxicos salivales a los 30 minutos que neutralizan esa
fuente de toxina, en tanto que con la aplicacin intramuscular
el efecto en saliva se observa despus de 24 horas. La
antitoxina inyectada por va intravenosa no se elimina ms
rpidamente que la aplicada por va intramuscular.
Existen formas de difteria hipertxica en las que la
antitoxina, aun cuando se aplique oportunamente, fracasa y
los pacientes mueren en la mayora de los casos. Se piensa
que muchos de los sueros antitxicos carecen de la avidez
necesaria para neutralizar grandes cantidades de toxina en
forma rpida. De acuerdo con una comunicacin, el empleo
de antitoxinas preparadas especialmente para mostrar avidez
elevada, ha podido ofrecer neutralizacin conveniente y
alivio de casos hipertxicos de difteria. Tratndose de
protenas heterlogas, cabe esperar que en todos los sujetos
que reciben antitoxina diftrica se presente la enfermedad
del suero como resultado de la reaccin de la antitoxina
inyectada que acta como antgeno y los anticuerpos
desarrollados en el enfermo ante la introduccin de protenas
extraas. Los complejos antgeno-anticuerpo se depositan
en los endotelios de diversas reas vasculares y producen
los fenmenos clnicos de erupciones eritematosas, artralgias,
fiebre moderada, proteinuria y eosinofilia. Las
manifestaciones aparecen el sptimo da y persisten durante
casi una semana. No adoptan cursos graves y pueden
controlarse con antihistamnicos y corticosteroides. La
refinacin de la antitoxina diftrica hace que la frecuencia
de enfermedad del suero clnica no pase de 10%.
El tratamiento antibitico, que destruye al microorganismo,
tiene tres beneficios: 1) la terminacin de la produccin de
toxina, 2) la mejora de la infeccin local y 3) la prevencin
de la diseminacin del microorganismo a los contactos no
infectados.
Ya que C. diphtheriae es sensible a la penicilina en
concentraciones del orden de 0.01 u./ml, se recomienda
aplicar penicilina con objeto de eliminar a la mayor brevedad
posible la fuente de produccin de exotoxinas, 600,000 U
de penicilina G procanica cada 12 horas durante siete das;
en nios menores de 5 aos la dosis se reduce a 300,000 U.
La alternativa es eritromicina intravenosa (lactobionato) o
intramuscular (etilsuccinato) a 35 mg/kg divididos en tres
dosis al da durante las primeras 72 horas y 1g/da por va
oral (estearato) hasta completar siete das. Los portadores
sanos deben recibir una dosis nica de 600,000 U de
penicilina G benzatnica por va intramuscular; resulta eficaz
en 89%ode los casos. En ningn caso los antibiticos pueden
considerarse sustitutivos o alternativas de la antitoxina.
Todos los enfermos diftricos deben guardar reposo
absoluto en cama durante tres a cuatro semanas, lapso
durante el cual deber vigilarse la funcin cardiaca. Un
electrocardiograma debe practicarse en forma seriada 2 a 3
veces a la semana durante 4 a 6 semanas para detectar en
forma oportuna una miocarditis. En caso de cardiomegalia,
deber establecerse manejo especifico, la digitalizacin es
controversial ya que se ha documentado que el uso de digital
podra acentuar la lentitud de la conduccin por su accin
estimulante sobre el vago lo cual exacerba la bradicardia
existente. Se debe estar alerta a la aparicin de parlisis o
de obstruccin del rbol respiratorio al nivel larngeo,
traqueal y bronquial. Algunos pediatras recomiendan la
administracin de prednisona o equivalente, a dosis de 1
mg/kg/da durante dos semanas, con la esperanza de
disminuir la miocarditis. La dieta debe ser rica en
carbohidratos y contener suplementos de vitamina C. Los
pacientes con miocarditis deben guardar reposo absoluto y
recibir suero glucosado hipertnico; la prednisona parece
ofrecer ventajas en la sobrevida de cobayos intoxicados. Se
ha propuesto la administracin de D-L camitina a 100 mg/'
k/da, en 2-3 tomas durante 4 das y debe administrarse lo
ms precozmente posible para proteger el miocardio.
La obstruccin de la laringe o la trquea obligan a la
traqueotoma para evitar la asfixia. Tan importantes como la
intervencin quirrgica son: el ambiente hmedo, la
colocacin y el empleo de una cnula adecuada
(especialmente en los nios pequeos) y el cuidado en la
aspiracin de secreciones.
Aislamiento de los enfermos y sus contactos
Los enfermos debern aislarse hasta que los cultivos de
garganta sean negativos para C. diphtheriae al igual que los
contactos no inmunizados; los contactos familiares,
asintomticos pero no inmunizados deben recibir:
1) 600,000 U de penicilina G benzatnica o siete das de
tratamiento con eritromicina por va oral (se prefiere la
penicilina G a la eritromicina).
2) Una dosis de toxoide diftrico (regular o de adulto segn
la edad); y
3) Vigilancia diaria durante una semana para estar alerta a la
posible aparicin de difteria clnica.
En caso de no poder realizar la vigilancia diaria, se debe
administrar antitoxina diftrica (10,000 U).
PREVENCIN
El desarrollo de los toxoides en 1923 por Ramn, ha hecho
posible disponer de un medio eficiente y seguro para inducir
la produccin de antitoxina diftrica en todos los vacunados.
En efecto, la adicin de formol a la toxina diftrica suprime
sus efectos txicos sin disminuir su inmunogenicidad, y
cuando se mezcla el producto destoxificado (anatoxina o
toxoide) con un alumbre, se obtiene una mezcla antignica
muy inmunognica.
Las recomendaciones para la inmunizacin con el toxoide
diftrico son:
1) Iniciar la inmunizacin al segundo mes de vida, despus
que las antitoxinas de origen materno hayan desaparecido,
con tres dosis de 5-10 L f por va intramuscular, a
intervalos de cuatro o seis semanas y una dosis de refuerzo
un ao despus de la ltima aplicacin; se recomienda
un segundo refuerzo antes de ingresar a la escuela y una
dosis de refuerzo con 2.5 L f cada 10 aos.
2) Cuando se trata de inmunizar a un adulto o un nio escolar
mayor, la dosis de toxoide es de 2.5 Lf. Esta dosis para
adulto generalmente se encuentra asociada al toxoide
tetnico (toxoide doble DT). Se recomienda aplicar dos
dosis a intervalos de uno a dos meses, y una tercera dosis
seis a 12 meses despus. Se sugiere una dosis de refuerzo
cada 10 aos. Un estudio realizado en Dinamarca revel
que de 403 personas con vacunacin primaria 25-30 aos
antes, 19% tenan ttulos no protectores de antitoxina
diftrica. En los E.U.A., se estima que 50% de los adultos
mayores de 60 aos carecen de niveles de antitoxina
protectores; en Mxico una encuesta serolgica
practicada en 1995 revel niveles semejantes de
seropositividad a partir de los 15 aos de edad, razn
por la cual se intensific la vacunacin en adolescentes
y adultos.
3) El toxoide debe estar siempre adsorbido con alumbre;
no hay indicacin para los toxoides fluidos. Las
reacciones adversas a la inmunizacin activa de la difteria
se presentan casi exclusivamente en los adultos y son el
resultado de hipersensibilidad a contaminantes del
toxoide. La prctica de la prueba de Schick puede alterar
esas posibilidades en los adultos que van a ser vacunados.
Un paciente con difteria no desarrolla inmunidad contra
el microorganismo, por lo que se requiere inmunizacin
activa despus de la recuperacin.
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C ap tulo 15
TUBERCULOSIS E
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS ATPICAS
Lesiones causadas por microorganismos del gnero
Mycobacterium han sido descritas desde la era precristiana.
Se han descrito lesiones tuberculosas en momias humanas
de Egipto y Mesopotamia. Esta enfermedad se transform
en un problema de salud pblica en la era de la Revolucin
Industrial, asociada a sobrepoblacin, condiciones de
trabajo, desnutricin y diseminacin del alcoholismo. En la
actualidad la infeccin por M. tuberculosis y por las llamadas
micobacterias atpicas contina siendo un serio problema
de salud pblica a nivel mundial a causa de los factores
antes mencionados, adems de un incremento en la sobrevida
de pacientes con enfermedades que producen alteracin del
sistema inmunitario, por ejemplo, enfermos de cncer que
reciben quimioterapia y la aparicin y diseminacin de la
epidemia mundial de SIDA, as como la aparicin de
resistencia a drogas antituberculosas.
ETIOLOGA
El gnero Mycobacterium comprende microorganismos
bacilares, inmviles, no capsulados, aerobios estrictos, que
se tien con dificultad, pero una vez teidos resisten la
decoloracin con cidos fuertes y alcohol. La tincin ms
usada para observarlos es la de Ziehl-Neelsen. El complejo
M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. microti y M. canetti. De ellos los
principales tipos de bacilos tuberculosos patgenos para el
hombre son: M. tuberculosis, que tambin puede infectar a
monos, cerdos, perros, loros y es el agente causal de la
tuberculosis del ser humano en ms de 95% de los casos;
M. bovis, infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y
ocasionalmente perros, gatos y ovejas y puede ser causa de
enfermedad para el hombre en las comunidades en donde
no existe control de la tuberculosis bovina; y M. africanum,
que slo se ha encontrado en Africa.
Adems de Mycobacterium tuberculosis, principal agente
etiolgico de la tuberculosis en el hombre, descrito por R.
Koch en 1882, existen otras especies micobacterianas,
algunas de las cuales tambin son patgenas para el hombre.
De stas, M. leprae, M. bovis, M. paratuberculosis y M.
avium, agentes etiolgicos de la lepra humana, la
tuberculosis bovina, la enfermedad de J ohne y la tuberculosis
aviar, respectivamente, son las que se conocen mejor y desde
hace ms tiempo. Menos del 1% de los casos de tuberculosis
humana en los Estados Unidos se han debido a M. bovis;
sin embargo, esta bacteria causa an pequeos brotes en
ganado vacuno con un potencial riesgo de enfermedad
humana mortal a travs del consumo de leche no
pasteurizada principalmente. M. tuberculosis y M. bovis son
consideradas micobacterias no fotocromgenas de
crecimiento lento, ya que la visualizacin de las colonias
requiere de dos a seis semanas.
Hay otras especies que han recibido la denominacin
conjunta de atpicas o no tuberculosas (actualmente se
reconocen ms de 100), si bien este calificativo no es
correcto, ya que cada una de ellas es tpica dentro de su
especie, y en la actualidad se recomienda denominarlas
micobacterias no tuberculosas. Su principal inters radica
en que su morfologa microscpica es indistinguible de M.
tuberculosis. Algunas de ellas pueden provocar enfermedad
clnica similar a la tuberculosis y en general son resistentes
a los frmacos empleados para este padecimiento. Se les ha
aislado de pulmn, lceras cutneas, huesos, ganglios
linfticos, riones, etc., y en 1959, E. Runyon las clasific
en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de crecimiento y
la pigmentacin de las colonias, mismos que no incluyen
las especies tpicas y no cultivables:
Grupo I. Fotocromgenas de crecimiento lento. Son
colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad, pero
adquieren color amarillo al exponerlas a la luz. De este grupo
son potencialmente patgenas para el hombre M. kansasii,
M marinum, M. simiae y M. asiaticum.
Grupo II. Escotocromgenas de crecimiento lento.
Producen colonias pigmentadas aunque se cultiven en la
oscuridad. M. scrofulaceum, M. szulgai y M. xertopi se han
relacionado con enfermedad en el hombre. De este grupo
M. gordonae y M. flavescens se han considerado no
patgenas, aunque la ltima ha sido aislada ocasionalmente
en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedad pulmonar
subyacente.
Grupo III. No cromgenas de crecimiento lento. Colonias
generalmente no cromgenas. M. intracellulare (bacilo de
Batey), M. avium, M. malmoense, M. haemophilum y M.
ulcerans, se consideran patgenas para el hombre. M. terrae,
M. gastri y M. triviale son consideradas no patgenas.
Grupo IV. De crecimiento rpido. Las colonias maduras
son visibles en un trmino de menos de siete das. M.
fortuitum, M. chelonei son patgenas potenciales en este
grupo.
En 1974, Runyon public la lista de micobacterias
patgenas para el hombre, algunas de ellas agrupadas en
complejos por la similitud en sus caractersticas
bioqumicas, de crecimiento y de patogenicidad: M. leprae,
M. ulcerans, complejo M. tuberculosis-M. bovis- M.
africanum, M kansasii, M. marinum, M. simiae, M. szulgai,
complejo MAIS (M. avium-M. intracellulare-M.
scrofulaceum), M. xenopi, complejo M. foruitum-M. chelonei.
Recientemente se han descrito otras dos especies que
pueden ser patgenas para el hombre: M. malmoense que
produce enfermedad pulmonar, y M. haemophillum, aislada
de lesiones drmicas.
Entre las micobacterias saprofitas, las especies que
excepcionalmente causan lesiones en el hombre son: M.
gordonae y M. flavescens (Grupo II); M. gastri y complejo
M. terrae (Grupo III); y M. smegmatis, M. phleiy M. vaccae
(Grupo IV).
En Mxico, las especies de micobacterias atpicas aisladas
con ms frecuencia son del complejo M. fortuitum M.
chelonei, M. kansasii y del complejo M. avium M.
intracellullare M. scrofulaceum (MAIS).
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la tuberculosis es mundial. En el 2005 la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en
espaol) refiere que hubo 8.8 millones de casos nuevos de
tuberculosis, de los cuales 7.4 millones en Asia y Africa
subsahariana. Esta enfermedad caus la muerte de 1.6
millones de personas, entre ellas 195,000 infectadas con VIH
(WHO Report 2007).
En la figura 15-1 se muestra la magnitud del problema de
la tuberculosis en el mundo para tiempos pasados, en donde
se aprecia que 25% de la poblacin mundial ha sido infectada
en alguna etapa de su vida y cada ao mueren por este
problema 3millones de personas. Es la causa ms frecuente
de mortalidad a nivel mundial producida por un solo agente
FIGURA 15-1. Magnitud y dinmica del problema de la tuberculosis en el mundo (Snider, D.: Research towards
global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Introducction. Rev.
Infect. Dis., (Suppl. 2): S339; 1989).
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS 133
infeccioso. Esto hizo que en 1993 la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) declarara a la tuberculosis como una
emergencia en salud pblica global.
La enfermedad predomina en pases pobres, mal saneados
y con desnutricin prevalente. En ciertas regiones, la
quimioterapia, el mejoramiento de las condiciones de salud
y probablemente la vacunacin con BCG lograron
reducciones significativas en su incidencia, prevalencia y
mortalidad. En Europa y los Estados Unidos la tuberculosis
es una enfermedad principalmente de ancianos, alcohlicos,
drogadictos, inmigrantes de pases con alta prevalencia de
tuberculosis (asiticos, latinos, africanos) y pacientes con
SIDA.
En Mxico para el ao 2005 la tasa de incidencia por
100,000 habitantes para la poblacin general fue mayor para
la forma respiratoria (14.33) en comparacin para las otras
formas (2.31) y la menngea (0.19) manteniendo una
distribucin semejante a aos anteriores (figura 15-2).
Al observar la distribucin de casos nuevos de enfermedad
tuberculosa por grupo de edad, para el mismo ao, se puede
apreciar que la forma respiratoria aumenta conforme lo hace
la edad de la poblacin con relacin a las otras formas y a la
menngea. Hallando como grupo ms afectados, al de edad
productiva, es decir mayores de 15 aos (figura 15-3/A).
En Mxico, la tasa de mortalidad general (tasa por 100,000
habitantes) ha descendido gradualmente en los ltimos
decenios, de 13.15 (1955), 6.43 (1980), 4.62 (1993) hasta
4.45 (2002). Con relacin al lugar que ocupa la tuberculosis
entre las principales causas de mortalidad en edad productiva
(de 15 a 64 aos) nacional en los ltimos cinco aos se
desplaz del lugar dcimo sexto (ao 2000) al vigsimo en
el ao 2005. Probablemente reflejando la intervencin
sostenida del Programa Nacional de Tuberculosis para el
diagnstico oportuno y control de esta enfermedad (figura
15-3/B).
Asimismo al conocer las tasas de mortalidad nacional de
la tuberculosis pulmonar de acuerdo al gnero se observa
que para los dos grupos (hombres y mujeres) desde el ao
2000 al 2005 disminuy. Manteniendo la diferencia inicial
de ser mayor para los hombres con relacin a las mujeres
(figura 15-3/C).
M. tuberculosis es muy infeccioso y puede causar
enfermedad en gente de todas las edades, razas y nivel
socioeconmico. Sin embargo, la razn por la cual solamente
3% a 5% de los adultos expuestos desarrollan enfermedad
pulmonar activa, constituye uno de los aspectos que contina
siendo objeto de investigacin en el campo de la
tuberculosis.
La declinacin en mortalidad y morbilidad de esta
enfermedad obedece a un incremento en la capacidad de
diagnstico oportuno, procedimientos de salud pblica para
prevencin y control de contactos, introduccin de leche
pasteurizada y programas de vacunacin infantil con BCG
(bacilo de Calmette-Guerin). A esto se suma un cambio en
los estndares de vida, como mejor nivel de educacin a
travs de los medios de comunicacin, y mejoras en las
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Fo rma de la enfermeda d
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FIGURA 15-2. C omparacin de tasas de ncidencia/100,000 habitantes para las distintas formas de tuberculosis.
Poblacin general. Fuente: SUIVE/DGE/Secretar a de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
Eda d
TB men ngea TB o tra s fo rma s TB resp ira to ria
FIGURA 15-3/A. Incidencia de casos nuevos de enfermedad por grupo de edad. Poblacin general.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretar a de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
FIGURA 15-3/B. Posicin de la tuberculosis entre las principales causas de mortalidad en edad reproductiva
(15 a 64 aos). Nacional. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretar a de
salud. Direccin General de Informacin en Salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
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Mujeres
FIGURA 15-3/C. Distribucin de las tasas de mortalidad nacional de tuberculosis por sexo en los ltimos 6
aos. Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el mtodo directo usando la poblacin mundial estndar
Organizacin Mundial de Salud. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI /Secretar a
de Salud. Direccin General de Informacin en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.
medidas de saneamiento ambiental. A pesar de lo anterior
se considera que la tuberculosis causa cerca del 25% de
muertes evitables en el mundo. An en los pases
desarrollados como los Estados Unidos, los CDC (Centros
para Control de Enfermedades) en Atlanta, han comunicado
un inesperado incremento en el nmero de casos de
tuberculosis pulmonar y diseminada desde mediados de
1970, lo cual se debe en parte al incremento de inmigrantes
asiticos donde el ndice de infeccin tuberculosa es alto.
El ms reciente aumento, a partir de mediados de los
ochentas, se debe a la epidemia de SIDA, e involucra a
individuos de raza negra, hispanos, asiticos, alcohlicos,
mendigos y drogadictos.
Se ha observado que un 5% de los individuos infectados
presentar TB primaria progresiva y un 5%>presentar la
enfermedad en estados tardos de su vida (lo que se conoce
como TB de reactivacin o post primaria). A diferencia de
los sujetos con VIH donde se estima que el 50-60% de los
infectados por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa
en algn momento de su vida.
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con SIDA
manifiestan alguna forma de infeccin tuberculosa durante
el transcurso de su enfermedad y en stos slo 5% de las
micobacterias aisladas son M. tuberculosis, 90% M. avium
serovar 1, 4 y 8 y menos de 5% son otras especies,
principalmente M. kansasii, M. intracellulare y M.
scrofulaceum. Estas ltimas han sido las especies de
micobacterias aisladas hasta en 45% en otro tipo de pacientes
inmunosuprimidos: los que tienen cncer o los sometidos a
trasplantes.
Estas micobacterias oportunistas existen en forma natural
en el ambiente (agua, polvo, entre otros) y aunque se
consideran no patognicas para adultos no
inmunosuprimidos, pueden colonizar temporalmente las vas
respiratorias superiores y las mucosas intestinales y producir
una linfadenitis autolimitada. La mayora de los aislamientos
de M. tuberculosis en casos de SIDA se han realizado en
individuos expuestos a tuberculosis antes de haberse
detectado positivos al virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Todos los individuos con SIDA originarios de reas
geogrficas con alta incidencia deben considerarse
potencialmente tuberculosos.
El periodo de incubacin es muy variable y parece ms
adecuado expresarlo como el tiempo transcurrido entre la
infeccin y la aparicin de la sensibilidad cutnea a la
tuberculina. Cuando los microorganismos son inoculados
directamente en los tejidos, como ocurre con la vacunacin
con BCG, este periodo es de tres a 12 semanas. En el
accidente de Lbeck, Alemania, cuando se administraron
bacilos tuberculosos viables por va oral a 251 nios, en 72
de los que desarrollaron la enfermedad, el periodo de
incubacin fue de cuatro a ocho semanas, con valores
extremos de dos a 17 semanas. La informacin sobre el
periodo de incubacin que sigue a la infeccin por vas
respiratorias es menos precisa y vari de uno a tres meses
en dos experiencias europeas de la dcada de 1940, en las
que dos grupos de nuevos estudiantes estuvieron en contacto
estrecho con enfermos de tuberculosis pulmonar.
La mayor parte de los casos de tuberculosis en el hombre
son causados por M. tuberculosis y la infeccin ocurre
como resultado de la inhalacin del microorganismo. Las
gotitas de flitgge que contienen organismos viables son
expulsadas como consecuencia de la tos o el estornudo, se
diseminan a muy corta distancia y son demasiado grandes
para penetrar hasta los pulmones; cuando estas gotas se
evaporan dejan un pequeo residuo: el ncleo de la gota,
que puede permanecer suspendido en el aire durante tiempo
prolongado y es lo suficientemente pequeo para alcanzar
los alvolos pulmonares.
La probabilidad de adquirir una infeccin tuberculosa se
relaciona con la densidad de microorganismos en el ambiente
y est determinada por tres factores:
1) Factores del paciente. La excrecin de microorganismos
al ambiente es mayor en los pacientes con frotis de esputo
positivo, que en los que nicamente tienen cultivo positivo
o que son negativos por ambos mtodos. Se ha calculado
que un caso de baciloscopa positiva no tratado puede
contagiar como promedio a 10-20 personas por ao.
2) Factores ambientales. Los ambientes con ventilacin
inadecuada que impiden la dilucin de las gotas con
microorganismos, tienen un mayor potencial infectante.
3) Factores relacionados con las drogas antituberculosas. El
estado bacteriolgico del esputo antes de la quimioterapia
se correlaciona mejor con la infectividad y una vez
empezado el tratamiento, la presencia de microorganismos
en el frotis disminuye rpidamente en las primeras dos
semanas. El mayor riesgo para los contactos existe antes
del inicio de la quimioterapia, lo que se demuestra por el
hecho de que el desarrollo de tuberculosis en los contactos
es semejante si el paciente es aislado durante un ao o si
contina el tratamiento domiciliario. Otro de los problemas
epidemiolgicos graves es la aparicin de resistencia a las
drogas antituberculosas.
En general, los nios con tuberculosis pulmonar primaria
no progresiva, no deben considerarse contagiosos. Las
enfermedades crnicas y la desnutricin incrementan la
susceptibilidad a este padecimiento. Algunas infecciones
virales como sarampin y varicela, la tos ferina, el estrs
condicionado por procedimientos quirrgicos, la vacunacin
con virus vivos, las infecciones pulmonares virales graves
y el uso de esteroides, favorecen la activacin de un foco
tuberculoso antiguo.
La tecnologa molecular especficamente el anlisis por
epidemiologa molecular como es el caso de determinacin
de huella digital gerrmica por electroforesis por campos
pulsados o anlisis del polimorfismo de fragmentos con
restriccin por endonucleasas, ha sido muy til en la
evaluacin de la diseminacin de cepas por rea geogrfica o
si los pacientes que tienen recadas se deben verdaderamente
a la misma cepa o se trata de una reinfeccin por otra clona.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
La lesin primaria ocurre en el parnquima pulmonar en
ms de 95% de los casos, en razn de que la inhalacin es el
principal mecanismo de transmisin; pero puede ocurrir en
cualquier parte del organismo. En el sujeto que se expone
por primera vez al bacilo tuberculoso hay una acumulacin
inicial de polimorfonucleares seguida de proliferacin de
clulas epitelioides y macrfagos que integran el tpico
tubrculo. Aparecen clulas gigantes y toda el rea es
rodeada por linfocitos.
Los bacilos tuberculosos son transportados por ios
macrfagos, a partir del foco primario hacia los ganglios
linfticos regionales, broncopulmonares cuando el foco
primario est en el parnquima pulmonar, y paratraqueales
cuando el foco est en el vrtice pulmonar. El complejo
primario est integrado por la lesin pulmonar (neumonitis)
y la lesin linftica (linfangitis y linfadenitis).
La lesin primaria progresa durante el periodo prealrgico,
que vara de dos a 12 semanas, en el que se desarrolla la
hipersensibilidad de los tejidos al microorganismo. Al aparecer
sta, la reaccin perifocal se acenta y los ganglios linfticos
regionales crecen, pero la lesin tiende a localizarse. La lesin
de la tuberculosis pulmonar primaria evoluciona generalmente
a la curacin, con caseificacin y calcificacin ulterior; sin
embargo, puede haber progresin del foco primario
parenquimatoso. La lesin pulmonar puede continuar
creciendo y ocasionar neumona en el parnquima
circundante, as como extenderse hacia la pleura. El centro
caseoso puede licuarse y vaciarse hacia el bronquio,
determinando la formacin de una caverna (cavitacin
primaria) y de nuevas reas neumnicas. La diseminacin
hematgena ocurre con mayor frecuencia durante la fase de
caseificacin y produce lesiones miliares diseminadas que
pueden afectar ojos, pulmones, huesos, cerebro, rin, hgado
o bazo. Tambin puede haber focos tuberculosos en rganos
aislados como consecuencia de bacilemia antes que se
desarrolle la hipersensibilidad y que pueden diseminarse
directamente o a travs de los ganglios linfticos regionales y
el conducto torcico. Se ha sealado la progresin tarda de
siembras hematgenas previas como el principal mecanismo
patognico en la meningitis tuberculosa como resultado de la
progresin de un tuberculoma contiguo a las meninges.
Los ganglios linfticos regionales .afectados en la lesin
primaria tienen la tendencia a cicatrizar espontneamente,
pero los bacilos tuberculosos pueden persistir durante aos
en las zonas de calcificacin. La lesin ganglionar, por su
localizacin, puede condicionar estados patolgicos
diferentes: compresin bronquial extrnseca con atelectasia;
fistulizacin hacia la luz bronquial que determina
endobronquitis, neumona y atelectasia; obstruccin
bronquial incompleta con mecanismo de vlvula y
atrapamiento de aire.
La mayor parte de las complicaciones de la tuberculosis
primaria aparecen durante el primer ao que sigue al inicio
de la infeccin; despus son poco frecuentes y es en la etapa
de la adolescencia o en el adulto joven cuando se presenta
la tuberculosis de tipo adulto o de reinfeccin. Esta es ms
frecuente en las mujeres que en los hombres y probablemente
se deba a la activacin de una lesin primaria que haba
curado aparentemente (reinfeccin endgena) o a una
reinfeccin exgena, ya que la inmunidad que deja una
infeccin tuberculosa no protege por completo al individuo
(figura 15-4). Datos clnicos y anatomopatolgicos en los
pacientes infectados con SIDA e infeccin con complejo de
M. avium sugieren una ruta de infeccin intragstrica y
algunos estudios en modelos animales apoyan esta ruta de
infeccin. En primer lugar la deficiencia de clulas T es
factor determinante para la colonizacin local de la mucosa
intestinal y bronquial. El crecimiento de diferentes serovares
del complejo MAIS en pulmn y bazo de ratones atmicos,
as como su capacidad letal, son sustancialmente mayores
que en ratones inmunocompetentes.
Con el advenimiento de los estudios moleculares en
patogenia se han descrito algunos aspectos importantes sobre
infeccin tuberculosa. Se sabe que la permanencia
intracelular del bacilo tuberculoso en macrfagos es muy
importante para su virulencia. Se ha descrito que esta bacteria
penetra al macrfago a travs de lipoarabinomana y
receptores de maosa as como por CR1/CR3 y una vez en
el interior produce inhibicin de la acidificacin de la
vacuola fagoctica y algunos estudios sugieren que esta
vacuola no tiene una maduracin tpica. Tambin se ha
propuesto que la produccin de amonia por el bacilo
tuberculoso puede disminuir el efecto de los productos
intermedios de nitrgeno y que esto ayude a evitar la fusin
fagolisosmica. Se ha propuesto tambin que adems de
una respuesta pro-inflamatoria M. tuberculosis puede inducir
citocinas inhibitorias y de esta forma suprime una respuesta
de clulas CD4 y esto pudiera contribuir a la progresin de
la enfermedad. El gen conocido como bcg, nrampl o locus
ity codifica para la resistencia natural a infecciones
intracelulares, entre estas M. tuberculosis, en un modelo bien
definido en ratones. Se ha descrito que un homlogo de
este gen en humanos (estudio epidemiolgico en Africa)
puede ser importante para la progresin de la enfermedad.
Tuberculosis pulmonar primaria
La tuberculosis primaria incluye el complejo primario o de
Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresin
de cualquiera de sus componentes. Es asintomtica en la
mayora de los casos, o bien, la sintomatologa es muy pobre
y se puede confundir con una infeccin de las vas
respiratorias superiores. Cuando hay sntomas, se presenta
fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de
duracin, asociada a signos de infeccin de vas respiratorias
superiores, anorexia y astenia; la exploracin fsica de los
campos pulmonares rara vez revela alteraciones y en
ocasiones se aprecia disminucin de los ruidos respiratorios.
C u ra cin Mu erte
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Mu erte
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Tu bercu lo sis
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Mu erte C u ra cin
FIGURA 15-4. Eventos posibles en la infeccin tuberculosa.
En los casos avanzados puede encontrarse neumona,
bronquitis, derrame pleural y atelectasia. La tuberculosis
extrapulmonar inicial es poco frecuente y se adquiere por
ingestin del bacilo tuberculoso bovino, el cual se localiza
en la mucosa bucal o en el intestino. La piel y la conjuntiva
tambin pueden ser sitios de infeccin primaria.
Tuberculosis pulmonar crnica
Es la forma ms frecuente de tuberculosis en el adolescente
y en el adulto. Los mecanismos patognicos ms aceptados
son la reinfeccin endgena a partir de un foco tuberculoso
previamente establecido y la reinfeccin exgena. La
expresin tisular es diferente a la descrita en la forma
primaria ya que ocurre en un sujeto que ha desarrollado
hipersensibilidad; la respuesta inflamatoria tiende a localizar
al bacilo, evitando su diseminacin a travs de los linfticos.
El paciente manifiesta anorexia, prdida de peso, fiebre
vespertina poco importante y tos; el examen clnico de los
campos pulmonares puede ser normal o revelar estertores
alveolares en las zonas apicales. La hemoptisis del adulto
rara vez ocurre en el nio y el adolescente. En la radiografa
de trax se aprecia una pequea zona neumnica apical o
zonas neumnicas lobares o segmentadas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes de la tuberculosis
pulmonar primaria son las inmediatas o tempranas, que
suelen presentarse en los primeros seis meses consecutivos
al inicio de la infeccin: linfadenitis perifrica, derrame
pleural y tuberculosis miliar y menngea. Las complicaciones
tardas son menos frecuentes: tuberculosis sea, renal,
cutnea, peritoneal, ocular, genital, de mastoides y odo
medio. La tuberculosis pulmonar crnica generalmente
permanece localizada como una enfermedad pulmonar.
Tuberculosis miliar
Es una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la
tuberculosis primaria; por lo general aparece en los primeros
seis meses que siguen al inicio de la infeccin tuberculosa;
se presenta principalmente en los lactantes y se sospecha en
los casos de tuberculosis con agravamiento sbito,
acompaado de fiebre elevada, sintomatologa respiratoria
y hepatosplenomegalia. A la exploracin fsica se encuentra
ataque al estado general, decaimiento, fiebre y signos
moderados o severos de insuficiencia respiratoria. El
diagnstico oportuno requiere un alto ndice de sospecha.
El antecedente de exposicin a un adulto con tuberculosis
infecciosa es muy importante, la radiografa de trax muestra
un moteado difuso bilateral, la prueba tuberculnica es
positiva solamente en 65% de los casos. Tambin pueden
observarse tubrculos en las coroides y granulomas en la
biopsia de hgado. El cultivo para M. tuberculosis resulta
positivo en 70%>de los casos, segn nuestra experiencia. Se
asocia a meningoencefalitis en 25% de los casos.
Derrame pleural
Se presenta en 5% a 8% de los pacientes con tuberculosis,
principalmente en los escolares y adolescentes y est
determinado por la extensin directa de una lesin
parenquimatosa, si bien, cuando acompaa a la forma miliar
resulta de diseminacin hematgena. El inicio puede ser
insidioso, pero generalmente es agudo, con fiebre elevada,
dolor torcico que se incrementa con los movimientos
respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. Al examen
fsico se encuentra sndrome de derrame pleural. La
toracocentesis es til para aliviar los sntomas, as como
para cultivar el bacilo, lo cual se logra en ms del 50%) de
los casos; la biopsia de la pleura parietal muestra tubrculos
en ms de 80% de los casos. El pronstico es bueno en la
mayora de los casos y la decorticacin debe considerarse
en los casos con problemas restrictivos por gran
engrosamiento pleural. Otras pruebas de ayuda diagnstica
son Adenosina desaminasa (ADA) y reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) son tiles en ms del 90% de los casos.
Linfadenitis perifrica
Es la complicacin ms frecuente de la tuberculosis primaria
en los nios. La localizacin ms frecuente es la cervical y se
presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se caracteriza
por una tumoracin cervical, principalmente del lado derecho,
que despus se transforma en absceso, se fistuliza, se calcifica
y se acompaa de fiebre moderada; slo en 50% de los casos
se observan lesiones pulmonares. La biopsia ganglionar
proporciona material para estudio histolgico y bacteriolgico,
ya que es necesario diferenciarlo de las lesiones producidas
por bacilo tuberculosis y en ocasiones de la enfermedad de
Hodgkin y la actinomicosis. En algunos casos es
recomendable la extirpacin quirrgica del tejido necrtico y
de los nodulos caseosos junto con el tratamiento especfico,
lo cual permite acortar la duracin del tratamiento y obtener
mejores resultados estticos.
Meningitis tuberculosa
Es la complicacin ms grave de la tuberculosis primaria y la
causa ms frecuente de muerte por tuberculosis en los nios,
sin embargo su incidencia ha disminuido paulatinamente a
travs de los aos (figura 15-5). Se presenta sobre todo en
menores de 4 aos y su letalidad oscila entre 20% y 40%, a
pesar de los recursos teraputicos con los que se cuenta en la
actualidad. Esto se debe ms que nada al diagnstico tardo.
M. tuberculosis puede llegar a las meninges y al cerebro por
va linfohematgena a partir de la infeccin primaria, por
diseminacin hematgena de una lesin primaria situada en
el pulmn o en el abdomen o por extensin directa de
espondilitis u otitis tuberculosa. La teora patognica ms
aceptada es la de Rich y McCordock, quienes sugieren que la
enfermedad se origina al romperse pequeos tubrculos
caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan
en el cerebro y las meninges, durante la bacilemia temprana
que acompaa a la primoinfeccin respiratoria.
120
100
60
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ao
FIGURA 15-5. C asos de tuberculosis men ngea en Mxico en los ltimos 10 anos. Fuente: Direccin General
de Epidemiolog a.
Los cambios anatomopatolgicos ms importantes se
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas
estn llenas de exudado gelatinoso, grisceo y las meninges
se observan turbias, con fenmenos inflamatorios. Hay
adems inflamacin de los plexos coroides, dilatacin
ventricular y, con cierta frecuencia, lesin de los nervios
craneanos y espinales. El exudado gelatinoso de las cisternas
est formado por fibrina, linfocitos, histiocitos y clulas
plasmticas y por los tubrculos con necrosis caseosa central
rodeada de clulas epitelioides y de clulas gigantes tipo
Langhans, que contienen a menudo bacilos tuberculosos.
La angetis incluye todas las capas y puede progresar a la
necrosis caseosa o fibrinoide, acompaada de infarto.
Las manifestaciones clnicas comienzan generalmente en
forma insidiosa, con aumento gradual de la sintomatologa,
pero en los nios menores de 2 aos la signologa puede
aparecer en forma brusca con crisis convulsivas. Para fines
prcticos se divide el cuadro clnico en tres estadios.
El primer estadio o temprano, se caracteriza por fiebre
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreimiento y
vmito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al
sistema nervioso central.
En el segundo estadio o intermedio aparecen signos de
irritacin menngea o de hipertensin intracraneana, o de
ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vmitos en
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estmulos y
signos neurofgicos de localizacin debidos a la aracnoiditis
basal (parlisis de los nervios II, III, IV y VI) o lesiones
cerebrovasculares (parlisis de extremidades).
En el tercer estadio o tardo se observa adems de lo
anterior, prdida de la conciencia, dbil respuesta a
estmulos, movimientos involuntarios y acentuacin de los
signos neurolgicos de localizacin.
En la prctica clnica no siempre se observa la secuencia
antes sealada y no es raro encontrar que del primer estadio
se pase al tercero o que ste aparezca sbitamente.
El diagnstico definitivo se establece por el cultivo de
Mycobacterium tuberculosis en el lquido cefalorraqudeo,
lo cual se logra hasta en 80% de los casos. En la actualidad
se cuenta con un mtodo inmunoenzimtico (ELISA) para
detectar antgeno y anticuerpos contra ste. Ante la
sospecha clnica debe practicarse examen de lquido
cefalorraqudeo, el cual suele ser cristalino, opalino o
xantocrmico, con aumento de las protenas, disminucin
de la glucosa y de los cloruros, as como pleocitosis variable
de 20 a 500 clulas/mm3o ms con predominio de linfocitos.
La investigacin de tuberculosis en los contactos
frecuentemente es positiva. La prueba tuberculnica resulta
positiva en 75% de los casos; cuando es negativa, constituye
un signo de mal pronstico. En 80% hay anormalidades en
la radiografa de trax, fundamentalmente infiltrado de tipo
miliar en los lactantes. En 50% hemos visto separacin de
las suturas en la radiografa de crneo. Tambin pueden verse
tubrculos en las coroides al explorar fondo de ojo. Las
anormalidades en el electroencefalograma son similares a
las de cualquier infeccin meningoenceflica, pero su
recuperacin es ms lenta que en las virales o purulentas.
Es importante destacar la utilidad que tiene la tomografa
computada para el diagnstico de una de las complicaciones
ms frecuentes: la hidrocefalia por bloqueo de la circulacin
del LCR. Debe efectuarse este estudio ante la presencia,
persistencia o empeoramiento de signos de hipertensin
intracraneana, ya que el diagnstico oportuno de esta
complicacin modificar sustancialmente el pronstico.
El diagnstico diferencial debe establecerse con meningitis
purulenta modificada, encefalitis viral, encefalopata por
plomo, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis,
criptococosis, cisticercosis, listeriosis, tifoidea, absceso
cerebral y mononucleosis infecciosa principalmente (vanse
captulos correspondientes). En el captulo sobre
meningoencefalitis purulenta se presenta un cuadro de
diagnstico diferencial basado en las caractersticas del
lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis en
general; sin embargo, en este caso su inicio se debe
considerar como una urgencia, pues el pronstico depende
fundamentalmente de su oportunidad. Ante la simple
sospecha diagnstica, se debe iniciar alguno de los esquemas
recomendados. Para evitar el bloqueo basal se administra
prednisona a razn de 1a 2 mg/kg/da durante 45 a 60 das.
Fase inicial: Dexametasona a dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada
8 h luego prednisona de 0.5 a 1mg /kg /da a completar de
3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino
cada 2 semanas hasta el retiro del medicamento. Si al
momento de hacer el diagnstico ya existe bloqueo basal.
lo que sucede con frecuencia, se efectuar derivacin
quirrgica del lquido cefalorraqudeo al peritoneo. Se debe
instaurar adems tratamiento sintomtico y general que
incluye correccin del desequilibrio hidroelectroltico,
control del edema cerebral con diurticos tipo manitol y
furosemida, tratamiento de las crisis convulsivas con drogas
como difenilhidantoinato sdico y diacepam y tratamiento
de las complicaciones.
El pronstico guarda relacin directa con tres factores
fundamentales:
1) La edad del paciente. A menor edad, mayores son las
secuelas psicomotoras.
2) El estadio evolutivo de la enfermedad en el momento de
iniciar el tratamiento. Cuando se inicia ste en los estadios
iniciales, las secuelas son mnimas, no as cuando se
instaura en etapas avanzadas, ya que en estos casos las
secuelas graves aumentan hasta en 75%.
3) La severidad de la hipertensin intracraneana. La
hipertensin intracraneana ocurre en menor o mayor
grado en todos los casos, y llega a ser grave hasta en
30% de ellos. La mayora de stos requieren derivacin
quirrgica del lquido cefalorraqudeo.
Complicaciones y secuelas
Tempranas
La ms frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal obstructiva,
que provoca hipertensin intracraneana e hidrocefalia y que se
puede descubrir tempranamente porque en el lquido
cefalorraqudeo hay elevacin de las protenas en un momento
en que las clulas van disminuyendo (disociacin
albuminocitolgica). Tambin pueden observarse lesiones de
los nervios craneanos y alteraciones motoras o sensoriales
secundarias a la arteritis y al infarto isqumico, tales como
hemiplejas, crisis convulsivas, amaurosis y sordera.
Tardas
Las ms frecuentes son el retraso mental, dficit intelectual
y los trastornos de la conducta. Con menos frecuencia se
presenta diabetes inspida, obesidad y ataxia.
Tuberculosis sea, de articulaciones, piel y tejidos
blandos
La incidencia de tuberculosis sea y de articulaciones ha
descendido en forma impresionante en los ltimos 40 aos.
Sin embargo, en pases donde esta enfermedad es endmica
an pueden detectarse casos aislados. De todos los casos de
tuberculosis sea, 50% a 60% afectan la columna vertebral
y producen espondilitis, aunque puede afectarse cualquier
estructura sea; se han comunicado casos de mastoiditis e
inclusive tuberculosis mandibular. Esta forma de enfermedad
tuberculosa se ha encontrado en momias egipcias, e
Hipcrates fue el primero en describir el sndrome clnico.
En 1790, Percival Pott describi los cambios microscpicos
observados y el primer tratamiento quirrgico asociado a
parapleja secundaria a absceso paravertebral tuberculoso.
En 1911, Albee describi la fusin vertebral como
tratamiento de este padecimiento. El rea de mayor
afectacin es la regin toracolumbar (cuerpos vertebrales).
Las manifestaciones clnicas son predominantemente: dolor
en el rea afectada, un absceso fro, y dependiendo del grado
de avance, se puede encontrar deformidad xifoidea y
sntomas neurolgicos. Entre los casos de artritis tuberculosa
es importante recordar la afectacin de la cadera y la
tenosinovitis de la mano dentro del diagnstico diferencial
de artritis crnica en zonas con alta prevalencia de
tuberculosis.
Otras formas de tuberculosis han sido descritas en piel, la
cual puede presentarse como lceras tuberculosas o como
una rara manifestacin de tuberculosis miliar llamada
tuberculosis cutis milliaris diseminata.
Prcticamente se han descrito infecciones tuberculosas en
cualquier parte anatmica: aparato genitourinario (rin,
prstata, vescula seminal, salpinge), orofaringe, laringe y
ojos, entre otras.
Infecciones por micobacterias no tuberculosas
(micobacteriosis)
Las micobacterias no tuberculosas si bien, en su mayora
han sido aisladas del medio ambiente, pueden provocar
enfermedad en el humano, por lo que para efectuar el
diagnstico de micobacteriosis se deben cumplir los
siguientes requisitos:
Obtencin de varios cultivos de la misma cepa de un
mismo sujeto, en ausencia de M. tuberculosis.
Su desarrollo en el cultivo debe ser confluente.
Debe existir enfermedad comprobada.
Mala respuesta al tratamiento antituberculoso convencional.
Obtencin de un cultivo puro a partir de una lesin
cerrada.
A continuacin se enuncian las micobacterias no
tuberculosas que causan enfermedad en el humano.
M. kansasi i
Produce enfermedad indistinguible de la tuberculosis, tanto
clnica como radiogrficamente; tambin puede producir
adenitis cervical en los nios. Aunque la fuente natural de
la infeccin no est bien determinada, se ha logrado aislar
del agua. Es sensible a las drogas antituberculosas primarias.
M. mari num
Produce lceras o nodulos granulomatosos crnicos en la
piel y tejido subcutneo. Se ha descrito principalmente en
nios que sufren excoriaciones en los codos durante su
estancia en balnearios. La lesin se inicia como ppula, que
crece formando un nodulo; varias semanas despus se ulcera
y secreta un lquido viscoso y grumoso. Puede cicatrizar en
forma espontnea o persistir durante uno o dos aos. Es
parcialmente resistente a las drogas primarias y sensibles a
cicloserina y rifampicina.
M. mal moense
Recin reconocida como potencialmente patgena para el
hombre. Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
M. szul gai
Produce enfermedad pulmonar, adenitis cervical y bursitis.
M. si mi ae
Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
Co mp l ej o MAIS: M. av i u m -i n t r ac el l u l ar e-
scr of ul aceum
Estas tres especies se han agrupado as para fines prcticos,
ya que tienen mucha similitud entre ellas en cuanto a
caractersticas bioqumicas, de crecimiento y de sensibilidad
a drogas, y en muchas ocasiones es difcil diferenciarlas entre
s con los mtodos habituales de laboratorio. M. avium causa
enfermedad en las aves y en ocasiones se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar en el hombre. M. intracellulare
causa una enfermedad pulmonar semejante a tuberculosis,
que en Europa corresponde a 1% 2% de los casos. M.
scrofulaceum se relaciona con la adenitis cervical en los nios.
Es ms frecuente en los mayores de 7 aos y afecta sobre
todo los ganglios submaxilares, los que frecuentemente se
fistulizan y drenan al exterior. Tambin se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar. Estas micobacterias son resistentes
a la mayor parte de los antifmicos. El tratamiento debe basarse
en las pruebas de sensibilidad in vitro y complementarse con
escisin quirrgica.
Este grupo complejo en la actualidad tiene importancia por
afectar principalmente a individuos inmunocomprometidos
como son los individuos con SIDA, lo que empeora su
pronstico, ya que en general el tratamiento es difcil por su
resistencia a las drogas antituberculosas.
M. xenopi
Est relacionada con enfermedad pulmonar crnica y ms
raramente con enfermedad del aparato genitourinario. Es
resistente a la mayor parte de las drogas antituberculosas.
M. ul cerans (M. burul i )
Causa una ulceracin granulomatosa crnica y extensa en
la piel de las extremidades. El tratamiento con drogas es
poco eficaz y se recomienda la reseccin quirrgica del rea
afectada con colocacin de injertos cutneos.
M. haemophi l l um
Se relaciona con lesiones drmicas en pacientes bajo
tratamiento inmunosupresor.
Compl ej o M. fort ui tum-chel onae
Estas dos especies tambin se han agrupado as por compartir
caractersticas bioqumicas y de crecimiento muy similares.
Existen pruebas especficas para su diferenciacin. Ambas
se han relacionado con enfermedad pulmonar, abscesos,
infecciones de heridas quirrgicas, infecciones de prtesis,
endocarditis, meningitis y osteomielitis. Son resistentes a
los esquemas antituberculosos usuales.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la tuberculosis de la Asociacin
Americana de Trax (1984), considera la historia natural
de la enfermedad, registra el tratamiento antituberculoso y
las pruebas bacteriolgicas.
0. Sin exposicin a tuberculosis, sin infeccin, sin historia
de exposicin, PPD negativa o no significativo.
1. Exposicin a tuberculosis (Combe +), sin evidencia de
infeccin. Historia de exposicin, PPD negativa o no
significativo.
2. Infeccin por tuberculosis sin enfermedad. Reaccin
significativa al PPD. Estudios bacteriolgicos negativos
(si fueron realizados), sin evidencia clnicas o
radiolgicas.
Estado de la quimioprofilaxis: ninguna. En
quimioprofilaxis desde (fecha). Quimioprofilaxis
terminada (fecha); completa, incompleta.
kiuu y
lllliiliilil liliiiiiilliii 1iiJiiilili
WfMP i'TPP
3. Tuberculosis enfermedad activa.
M. tuberculosis por cultivo (si fue hecho), otro mtodo,
PPD significativo; cuadro clnico y examen radiolgico
de la enfermedad actual.
Localizacin de la enfermedad: pulmonar, pleural,
nodulos linfticos, huesos y articulaciones, genito
urinaria, miliar y menngea, peritoneal y otras.
Estado bacteriolgico: positivo por BAAR (fecha),
cultivo (fecha) negativo (fecha), no realizado.
Estado de la quimioterapia: con medicamentos
antituberculosos desde (fecha). Tratamiento incompleto
(fecha).
La siguiente informacin es necesaria en ciertas
circunstancias.
Hallazgos radiolgicos: normal, anormal, cavitado, no
cavitado, estable, empeorado, mejorado.
Estado del PPD: significativo no significativo.
4. Tuberculosis sin enfermedad activa; historia o episodios
previos de tuberculosis o hallazgos radiolgicos en una
radiografa catalogada como estable en la persona con
PPD significativo; estudios bacteriolgicos negativos (si
fueron hechos), sin evidencia clnica o radiolgica de
enfermedad activa.
Estado de la quimioterapia: con tratamiento
antituberculoso desde (fecha), tratamiento terminado
(fecha), completo incompleto.
5. Sospecha de tuberculosis (diagnstico pendiente).
Estado de la quimioterapia: ninguno. En tratamiento
antituberculoso desde (fecha).
Probable tuberculosis. Este trmino puede utilizarse hasta
la terminacin de los estudios diagnsticos, pero no por
ms de tres meses.
DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse
mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando material
biolgico diverso: exudado traqueal, jugo gstrico, lquido
pleural, peritoneal o cefalorraqudeo, orina, mdula sea y
en biopsia de tejidos entre otros. An utilizando el medio
de agar-cido oleico de Middlebrook y una incubadora de
CO se requieren de dos a tres semanas para obtener un
cultivo positivo; este tiempo es mayor si se utiliza el
tradicional medio de Lowenstein-J ensen.
La prueba tuberculnica es el prototipo de la
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta
inmunitaria mediada por clulas (alergia tipo IV) y es de
gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva
indica infeccin tuberculosa.
Existen dos formas de presentacin de PPD (Derivado
Proteico Purificado) adoptadas por la OMS como referencia
internacional. Ellas son PPD-S (Derivado Proteico
Purificado Estndar) y PPD-RT23 (Derivado Proteico
Purificado del Instituto Serolgico de Copenhague) que
presentan la misma,biodisponibilidad entre ellas. La
aplicacin de la prueba es de 0.1 mi, intradrmica en la cara
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por
induracin (expresada en mm del dimetro transverso). La
interpretacin general de la prueba propone diferentes puntos
de corte en la interpretacin del resultado del PPD
considerando antecedentes epidemiolgicos y estado inmune
de la persona (CDC, ATS, AAP). En trminos generales se
ha demostrado que el 90% de los individuos con induracin
de 10 mm y prcticamente todos los individuos con
induracin de 15 mm o ms tienen infeccin tuberculosa.
La Norma Mexicana para la Prevencin y Control para la
Tuberculosis define como reactor al PPD en la poblacin
general a toda persona con induracin intradrmica de
10 mm o ms a las 72 horas de aplicacin de PPD 2UT
RT23. En recin nacidos, desnutridos, personas infectadas
por VIH y personas con inmunocompromiso una induracin
de 5 mm o ms del dimetro transverso es aceptada como
reactor. En menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere
precisar el diagnstico y de acuerdo con el resultado, decidir
si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
El uso de PPD preparado con los subgrupos de Runyon I,
II, III, y IV es poco til y poco especfico, de tal forma que
slo la identificacin mediante el cultivo proporciona un
diagnstico definitivo.
En 13%) a 19% de los casos con enfermedad tuberculosa,
la prueba tuberculnica puede dar una reaccin falsa
negativa, relacionada principalmente con las formas graves
o diseminadas y con meningitis tuberculosa.
Otras causas reconocidas de reaccin falsa negativa son:
utilizacin de antgeno deteriorado ya que el PPD se absorbe
a la pared de recipientes de vidrio o plstico, por tcnica
defectuosa de aplicacin, desnutricin, sarampin o
vacunacin con virus vivos (antisarampin, varicela,
influenza), mononucleosis infecciosa, neumona atpica
primaria, sarcoidosis, uso de esteroides o lectura inadecuada.
En individuos con SIDA la reactividad a tuberculina
disminuye conforme disminuyen los CD4 y en ellos 5 mm
de induracin es suficiente para iniciar quimioprofilaxis.
Otros datos de ayuda para el diagnstico lo constituyen el
antecedente epidemiolgico de contacto con enfermo
tuberculoso (conocido como estudio de Combe), debindose
realizar el estudio exhaustivo del ncleo familiar; las
manifestaciones clnicas sugestivas de la enfermedad: fiebre
prolongada, dificultad para ganar de peso y sintomatologa
respiratoria; las alteraciones radiogrficas y la baciloscopia
positiva. Los principales datos radiogrficos pulmonares son
los infiltrados neumnicos, las adenopatas mediastinales,
las cavernas, los infiltrados miliares, el derrame pleural, las
calcificaciones y la atelectasia. La inoculacin al cobayo es
una de las pruebas ms sensibles, pero slo se emplea en
casos especiales.
Estn en evaluacin algunas tcnicas serolgicas como el
ensayo inmunoenzimtico (ELISA), por medio del cual es
posible determinar antgeno de M. tuberculosis, as como
anticuerpos contra el mismo, ya sea en suero o en otros
lquidos corporales, como el cefalorraqudeo. Los resultados
hasta el momento son promisorios, especialmente en el caso
de la tuberculosis menngea. En Mxico el 72% de los casos
de infeccin tuberculosa en 1999 y hasta junio del 2000 se
diagnosticaron por baciloscopa. Existen mtodos
moleculares para identificacin directa de micobacterias en
muestras clnicas o para identificacin especfica de
aislamientos en cultivo. En Estados Unidos de Amrica se
han aprobado una tcnica de amplificacin de ADN por PCR
que se conoce con el nombre de Amplicor (Roche, Sistema
de Diagnstico) y otro conocido como Prueba Directa de
Amplificacin de M. tuberculosis (GenProbe). Estas pruebas
demuestran una sensibilidad y especificidad >del 95% en
muestras con tincin de ZN positiva pero en las muestras
negativas a la tincin estas pruebas varan en su sensibilidad
y especificidad entre 60 a 90%. No obstante estas pruebas
son un fuerte apoyo diagnstico a tiempo ms corto de lo
que tomara el cultivo.
TRATAMIENTO
Bases de la quimioterapia para la tuberculosis
La tuberculosis se localiza primariamente en el pulmn y la
lesin principal en el adulto son las cavidades pulmonares
(cavernas), que contienen un gran nmero de micobacterias:
alrededor de 100 millones de unidades formadoras de colonias
(UFC). Entre estos organismos, que suelen ser sensibles a las
drogas antituberculosas, aparecen mutantes farmacorresistentes
con una frecuencia de 1en un milln. En la cavidad pulmonar,
un gran nmero de bacilos se localiza en la delgada capa lquida
caseosa que cubre lapared interna de la cavidad. Estos bacilos
son extracelulares y se multiplican con rapidez, ya que la tensin
de oxgeno y la cantidad de nutrimentos son favorables. Adems
de esta gran poblacin bacilar, existen cuando menos otros dos
tipos de poblaciones, una de ellas en el interior de las macrfagos
y laotra en el interior de las lesiones caseosas slidas. En ambas
condiciones, el nmero de los bacilos es pequeo ya que el
ambiente es desfavorable para su desarrollo.
Cuando se da tratamiento con una sola droga, se
seleccionan mutantes resistentes, lo que condiciona fracaso
del tratamiento. Es raro que exista resistencia en forma
natural a ms de un medicamento y es por eso que los
esquemas actuales de tratamiento incluyen ms drogas.
Para que el tratamiento tenga xito, no slo se debe
prevenir la resistencia a las drogas, sino adems emplear
aqullas que sean bactericidas para los microorganismos en
los tres diferentes tipos de poblaciones sealadas, a fin de
evitar las recadas.
La Estreptomicina (S) es activa contra los organismos que
estn en las lesiones abiertas y que se estn multiplicando
rpidamente; la Isoniazida (H) acta en lesiones abiertas y
cerradas; la Pirazinamida (Z) es una droga muy potente,
especialmente contra los organismos que se encuentran en
el interior de los macrfagos, tambin es esterilizante y la
Rifampicina (R) es bactericida para los tres tipos de
poblacin bacilar sealados tambin con accin esterilizante.
Estas cuatro drogas, adems del Etambutol (E)
bacteriosttico intra y extracelular, constituyen la base de
los esquemas de tratamiento ms eficaces en la actualidad y
se les considera como drogas primarias (cuadro 15-1).
Las drogas secundarias de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana: Ofloxacinay Pirazinamida, Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina, Ciprofloxacina, Etionamida y Proteonamida.
Estn indicadas cuando se demuestra resistencia del
microorganismo a las drogas primarias, de tal forma que pueda
tratarse con una combinacin adecuada de las drogas
secundarias. En algunos pases se emplea la tiacetazona como
una droga de primera eleccin, pero por razones de costos, ya
que es ms econmica que las otras drogas.
Tratamiento de la tuberculosis
Tratamiento de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
(NOM-006-SSA2-1993) Para la prevencin y control de la
tuberculosis en la atencin primaria a la salud. Refiere que
el tratamiento se prescribe por el personal de salud para
CUADRO 15-1. Frmacos antituberculosis de primera l nea.
Dosis diaria Dosis intermitentes*
Frmacos Presentacin
Nios
mg/kg
peso
Adultos
mg/kg
peso
Dosis
mxima
/dd
Nios
mg/kg
peso
Adultos
dosis total
mxima
Reacciones adversas
Isoniazida (H) C o mp rimido
100 mg
5-10 5-10 300 mg 15-20 600-800
mg
Neuropat a perifrica
Hepatitis
Rifa mpicina (R) C psulas 300 mg
J a ra be
100 mg x 5 mi
15 10 600 mg 15-20 600 mg Hepatitis
Hipersensibilidad
Interacciones
medica mento sa s
Pirazinamida (Z) C o mp rimido
500 mg
25-30 20-30 1.5 - 2 g 50 2.5 g Go ta
Hepatitis
Estreptomicina
jgj ** ***
Frasco mp u la 1g 20-30 15
i g
18
i g
Vrtigo
Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol (E) **** C o mp rimido
400 mg
20-30 15-25 1,200 mg 50 2,400 mg Altera cin a e la visin
* 3 veces por rema na , segn la ta bla de referencia.
** Enfermos co n meno s de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, la mita d de la dosis.
*** No utilizar dura nte el emba ra zo.
**** En nios menores de 8 aos, debe ser usado co n p reca u cin, o ca sio na lmente se p u ede a so cia r a neuritis p tica ,
cualquier tipo de localizacin de la enfermedad. Existen
cuatro tipos de tratamientos:
Primario acortado: es el esquema de tratamiento que se
instituye a todos los casos nuevos. Duracin aproximada
25 semanas, hasta cumplir 105 dosis. Dividido en dos
etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado
con HRZE) y fase de sostn: 45 dosis intermitente, (3
veces por semana con HR). Duracin total seis meses.
Retratamiento primario: es el esquema de tratamiento que
se instituye a los pacientes con recada, fracaso o
abandono de un tratamiento primario acortado. Contiene
I soniazida (I), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z),
Etambutol (E) y Estreptomicina (S) hasta completar 150
dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario
de lunes a sbado con HRZES), fase intermedia 30 dosis
(diario de lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn 60
dosis (intermitente tres veces a la semana con HR).
Duracin total ocho meses.
Retratamiento estandarizado: es el esquema de
tratamiento que se instituye a un enfermo con fracaso a
un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis
multifarmacorresitente (TBMFR), y es avalado por el
Comit Estatal de Frmaco Resistencia correspondiente.
Duracin total dieciocho meses.
Retratamiento individualizado, es el esquema de
tratamiento que se instituye a un enfermo con TBMFR
multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento
estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio
de susceptibilidad antimicrobiana. Comprende la
administracin de un tratamiento con frmaco de segunda
lnea, la combinacin y el nmero de frmacos ser
definido por el grupo de expertos en TBMFR.
El soporte bacteriolgico en usar ms de un medicamento
y del tiempo prolongado de tratamiento radica en que la
asociacin de frmacos evita la seleccin de resistencias y
la segunda caracterstica en permitir que le tratamiento acte
en las diferentes poblaciones bacilares.
Trminos utilizados con referencia a los tipos de
tratamientos en la NOM-OO6-SS A2-1993 para la prevencin
y control de la tuberculosis en la atencin primaria de salud
Abandono: la interrupcin del tratamiento contra la
tuberculosis, durante 30 das o ms.
CUADRO 15-2. Tipos de tratamiento.
Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la
expectoracin, o en otros especmenes al trmino de
tratamiento confirmado por cultivo, o a quien despus de
un periodo de negativizacin durante el tratamiento, tiene
baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
Recada: a la presencia de signos o sntomas con
reaparicin de bacilos en la expectoracin, o en otros
especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por
curacin. Cuadro 15-2.
Soporte del tratamiento acortado
Uno de los principales problemas en el control de la
tuberculosis, es el fracaso por abandono del tratamiento, lo
cual se debe, entre otros factores, a que el paciente una vez
que se siente mejor considera innecesario continuar
administrndose los medicamentos. Esta situacin ha
obligado a disear esquemas de ms corta duracin,
igualmente eficaces y que permitan la supervisin directa,
es decir, que el personal de salud verifique la ingestin o
administre el medicamento. El uso inicial de un rgimen
con cuatro drogas se recomienda para prevenir el desarrollo
de tuberculosis multirresistente en reas donde la resistencia
primaria a isoniazida es mayor a 4% o con tasas de abandono
de tratamiento mayores al 5%. En Mxico, la tasa de
abandono del tratamiento en pacientes con tuberculosis
pulmonar para 1995 fue del 12% (Coordinacin de
Vigilancia Epidemiolgica de la SSA). Es importante sealar
que la base de los esquemas cortos es la pirazinamida,
precisamente porque permite eliminar aquellos bacilos que
se encuentran en el interior de los macrfagos (esterilizante).
Una estrategia para asegurar la adherencia al tratamiento
en pacientes ambulatorios es la implementacin de los
programas de tratamiento acortado estrictamente
supervisado (TAES), en donde el personal de salud supervisa
la toma de los antifmicos. Las ventajas de la quimioterapia
de corta duracin son obvias: cuanto menor sea la duracin
del tratamiento, tanto ms conveniente resultar para el
paciente y habr ms probabilidades de que ste coopere;
adems de que conllevan un menor riesgo de toxicidad
crnica, menores necesidades de dinero, instalaciones
teraputicas y personal de salud.
Condicin del paciente Nombre del tratamiento Duracin del tratamiento Tipo de medicamentos
C asos nuevos Primario a co rta do * meses 2HRZE /4H3R3
Aba ndo no , fra ca so o
reca da a tra ta miento
primarlo a co rta do
Retratamlento primario 8 meses 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
reca da a retrata mlento
primario
reca da a retratamiento
estandarizado.
Retrata miento estanda rizao
Retratamiento individualizado
18 meses 30fl ZPth C p /15 Ofl ZPth
3C ip ZPth Kn/15 C ip ZPth

' Excepto formas graves: men ngeas, seas y miliar (diseminada). Enestas formas debe ser de 1ao: Fase Intensiva (2 meses diario de
lunes a sbado HRZE) y Fase de sostn 10 meses (intermitente 3 veces a la semana con HR)
Actualmente los esquemas cortos que tienen ms
posibilidades de xito son de seis meses; se han intentado
esquemas de cuatro meses; sin embargo, el porcentaje de
fracasos y recadas con estos esquemas tan cortos an es
muy alto.
El tratamiento en nios y adultos bsicamente es el mismo,
slo ajustando las dosis de acuerdo con el peso corporal; el
tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar se basa en los
mismos esquemas que el de la tuberculosis pulmonar; sin
embargo, en caso de localizacin menngea, miliar y sea,
se recomienda prolongar el tratamiento hasta 12 meses.
Aunque se ha mencionado que el tratamiento
antituberculoso es bsicamente el mismo para nios que para
adultos, son importantes algunas consideraciones al respecto.
Debido a que las muestras de expectoracin son ms difciles
de obtener en los nios, el examen bacteriolgico como
evaluacin de respuesta al tratamiento es poco til en este
grupo de edad, en quienes los datos clnicos y los
radiogrficos son de mayor importancia. El tratamiento debe
iniciarse de manera inmediata, ya que la tuberculosis en la
edad peditrica tiene ms posibilidades de diseminacin.
Un recin nacido de madre tuberculosa con o sin
tratamiento debe ser valorado por un neumlogo pediatra
para identificar si el nio padece o no la enfermedad. Si un
nio nace durante el periodo que su madre recibe el
tratamiento para tuberculosis debe recibir la BCG e
Isoniazida 10 mg/kg/da por 6 meses si no padece la
enfermedad. Si la madre ya recibi el tratamiento en su fase
intensiva no es necesario que se separe al nio de ella. Esta
situacin es diferente para el caso de que la madre curse
con tuberculosis activa sin tratamiento ya que se recomienda
separar al recin nacido de la madre hasta que sta tenga
baciloscopia negativa. En ambas situaciones si se identifica
al recin nacido con enfermedad debe iniciarse tratamiento.
Infecci n y enf ermedad t ubercul osa en los
pacientes con SIDA
Los pacientes infectados con el virus de inmunodefciencia
humano (VIH) presentan mayor posibilidad a padecer
tuberculosis. Se estima que el 50-60% de los infectados
por M. tuberculosis acabar padeciendo TB activa en algn
momento de su vida.
A todo paciente VIH que presente tos con flema debe
investigarse con baciloscopia y cultivo de esputo para
tuberculosis. Asimismo se les debe realizar una prueba de
PPD y evaluarlos de acuerdo al resultado de la misma y su
situacin clnica. Si la PPD es positiva (>5 mm) pero sin
evidencia clnica de tuberculosis activa se le debe administrar
profilaxis con Isoniazida (I) con dosis de 5-10 mg/kg
(mximo 300 mg da) por 12 meses. Si la PPD es negativa
con recuento de CD4 menor de 200 clulas/mm3debe
valorarse clnicamente. Si el paciente presenta enfermedad
tuberculosa debe ser tratado con el mismo tratamiento de
un paciente rio coinfectado
Hay que recordar que los inhibidores de proteasas o
inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos tienen
interaccin extensa con rifamicinas y por lo tanto si los
pacientes estn recibiendo antirretrovirales de este tipo no
se podr usar rifampicina en el esquema antituberculoso.
Para infecciones por el complejo M. avium-intracellulare,
an no existe un esquema completamente eficaz; se considera
tratamiento con etambutol y claritromicina o azitromicina, ms
una tercera droga como clofazimina, rifabutina, ciprofloxacina
o amikacina. Las dosis recomendadas son etambutol
15 mg^g en una dosis al da (mximo 2.5 g), claritromicina
15 mg/kgâ en dos dosis, azitromicina 10-12 mg/kg/da en
una dosis, amikacina en dosis de 7.5 mg/kg/da, ciprofloxacina,
750 mg por va oral, dos veces al da.
Para M. kansasii, isoniazida, rifampicina, y etambutol y
como alternativas combinaciones que incluyan
estreptomicina, etionamida, cicloserina y amikacina.
En caso de M. abscessus en la forma pulmonar y
diseminada se puede usar amikacina ms cefoxitina
endovenosa y claritromicina. La forma cutnea localizada
con claritromicina.
M. marinum forma cutnea claritromicina o minociclina
o rifampicina ms etambutol. Se desconoce an el tiempo
ptimo de tratamiento para estas infecciones.
Resistencia a drogas-antituberculosas
Se ha documentado entre los factores de riesgo para
resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
tratamiento para tuberculosis activa con tratamientos
inadecuados (incompletos o incorrectos), contacto con
pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
Unidos de Amrica se considera tambin ser nativo de pas
extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
fuente de contacto contine positivos los cultivos o
baciloscopia luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Resistencia primaria es la que presentan los bacilos en
un paciente que no us medicacin antituberculosa. Incluye
resistencia a cepas salvajes las cuales nunca estuvieron en
contacto con medicacin antituberculosa y la resistencia que
ocurre como resultado de la exposicin de las cepas a drogas
antituberculosas pero en otros pacientes (es decir que estos
pacientes fueron infectados por bacilos resistentes
provenientes de otros pacientes). Este tipo de resistencia
manifiesta deficiencias del tratamiento en el pasado.
Resistencia inicial es la resistencia en un paciente que
refiere no haber tomado nunca medicacin antituberculosa.
Incluye resistencia primaria y resistencia por tratamiento
oculto o desconocido por el paciente.
Resistencia adquirida (secundaria) es la que se desarrolla
debido a la exposicin de las cepas a drogas antituberculosas
con la consecuente seleccin bacilos mutantes resistentes.
Refleja problemas actuales en el tratamiento.
Frmacorresistencia: es el concepto microbiolgico en
el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis,
aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno
o varios frmacos antituberculosos.
Multirresistencia es la resistencia simultnea del bacilo
tuberculoso a isoniazida y Rifampicina con o sin resistencia
a otras drogas. A este tipo de resistencia se la conoce en
ingls con las siglas MDR-TB (Multidrug-resistant
tuberculosis) y en espaol TBMFR (Tuberculosis
multifarmacorresistencia). Este tipo de resistencia es crtica
porque hace que el tratamiento del paciente deba efectuarse
con drogas de segunda lnea que lo hacen ms costoso,
prolongado y txico.
Entre las drogas de segunda lnea estn: Amikacina,
Kanamicina, Capreomicina, Ciprofloxacina. Ofloxacina,
Etionamida, Pirazinamida y Protionamida.
Se estima que en el mundo cerca del 3% de los pacientes
con diagnstico nuevo de tuberculosis pueden tener MDR-
TB. Existen referencias de 0% de este tipo de resistencia
(Kenia) a 54.4% en Latvia. Asimismo varios pases en el
mundo han identificado este problema como son: Estonia.
Latvia, Costa de Marfil y Argentina entre otros.
La prevalencia de resistencia adquirida para alguna droga
antituberculosa tiene un rango de 5.3% en Nueva Zelanda y
100%) en Ivanovo Oblast (Federacin Rusa) con una cifra
media del 36%.
La XDR-TB (extensively drug-resistant-tuberculosis) es
un nuevo tipo de resistencia del bacilo tuberculoso a
isoniazida, rifampicina, a alguna fluoroquinolona y al menos
a alguno de los tres siguientes inyectables: capreomicina,
kanamicina y amikacina. Existen publicaciones que refieren
que en Estados Unidos, Repblica de Corea y Latvia
mostraron que 4%, 15% y 19% de los MDR-TB aislados
fueron cepas XDR-TB.
En Mxico se realizaron en los ltimos aos diferentes
tipos de estudios con la intencin de conocer la resistencia
a frmacos tuberculosos. En 1995 un grupo de investigadores
del Instituto Nacional de Nutricin refiri que para pacientes
sin tratamiento previo la tasa de resistencia primaria fue:
isoniazida 9%, rifampicina 6%, estreptomicina 2%
etambutol 2%, PAS 6% y multirresistencia 6%. Para el grupo
de pacientes con tratamiento previo, la tasa de resistencia
secundaria fue: isoniazida 44%, rifampicina 35%,
estreptomicina 24%, etambutol 19%, PAS 12% y
multirresistencia 35%. En 1997 el I nDRE evalu la
sensibilidad a frmacos antituberculosos en muestras de
esputos procedentes de tres estados de la repblica (Baja
California, Oaxaca y Sinaloa). Refiri que los niveles de
resistencia en casos nuevos y de retratamiento para una o
ms de las tres drogas de primera lnea usadas en Mxico
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida) fueron del 12.9%
y 50.5%) respectivamente; para el grupo correspondiente a
multifarmacorresistencia en tuberculosis fue de 2.4% y
22.4%). En el 2001, otro grupo de investigadores (Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias) realiz un estudio
comparativo del comportamiento de resistencia revisando
la informacin disponible en dos periodos. Mostr que la
prevalencia de farmacorresistencia para el perodo 1997-
2000 fue del 15.8% mayor a la que se obtuvo durante el
perodo 1994-1996 del 13%.
Otro estudio en el sureste de Mxico se detect una
resistencia global de 28.4% en 238 aislamientos y 10% de
ellos tuvieron multirresistencia. Esto sugiere fuertemente la
necesidad de mayor control en el tratamiento de estos
pacientes y la necesidad de implementar vigilancia del patrn
de susceptibilidad a las drogas antituberculosas en las
diferentes reas geogrficas en nuestro pas. El tratamiento
en estos pacientes se ha descrito previamente.
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
El concepto de quimioprofilaxis no est correctamente
aplicado en el caso de la tuberculosis, ya que no se trata de
prevenir la infeccin, sino de evitar el desarrollo de la
enfermedad en los sujetos que han sido infectados. La nica
droga antituberculosa que ha demostrado eficacia en este
tipo de profilaxis es la isoniazida, a la dosis de 10 mg/kg/
da en hasta una dosis mxima de 300 mg/da. En los adultos
la duracin es de 6 meses.
Los grupos de poblacin con mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis activa, de acuerdo con los Centros para el
Control de las Enfermedades Infecciosas de los EE.UU. son:
los individuos tuberculina-positivos recientes, con
conversin de la prueba en el ltimo ao (1 en 30); los
contactos domiciliarios tuberculina-positivos de un caso de
tuberculosis recin diagnosticada (1 en 37); los individuos
con tuberculosis previa, cultivo de esputo negativo y
tratamiento inadecuado (1 en 79); los individuos tuberculina-
positivos con radiografa de trax anormal (1 en 125) y los
adolescentes tuberculina-positivos con radiografa de trax
normal o con calcificaciones parenquimatosas (1 en 490).
Los grupos de poblacin con prioridad para recibir
tratamiento preventivo con isoniazida, son los que tienen
mayor riesgo de desarrollar tuberculosis; a saber:
1) Contactos familiares intradomiciliarios y otras personas
que llevan relacin estrecha con un individuo con
enfermedad tuberculosa recin diagnosticada.
2) I ndividuos tuberculina-positivos con alteraciones
radiogrficas sugestivas de enfermedad tuberculosa no
progresiva y en quienes no haya antecedente de
bacteriologa positiva o tratamiento inadecuado.
3) Individuos recin infectados, lo cual se haya determinado
mediante conversin a reaccin positiva a la tuberculina
en el ltimo ao.
4) Personas con reaccin positiva a la tuberculina en
situaciones clnicas especiales: tratamiento prolongado
con esteroides, teraputica inmunosupresora, SIDA,
leucemia, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus,
silicosis, gastrectomizados, sarampin o vacunacin
contra esta enfermedad.
5) El personal tuberculina-negativo que se expone a
contagio durante sus labores.
La isoniazida a la dosis recomendada para prevencin
puede producir hepatitis; la posibilidad de que esto ocurra
est relacionada con la edad, ya que en los menores de 35
aos tiene una frecuencia de 0.3%, en el grupo de 35 a 49
aos, de 1.2%, y en los mayores de 50 aos, de 2.3%.
Tambin guarda relacin con el alcoholismo, con la
asociacin con fenobarbital y con una caracterstica
fenotpica de los individuos, siendo ms frecuente en quienes
la acetilacin de la isoniazida es rpida e hidrolizan la droga
con una mayor formacin de acetilhidrazina. En casos de
resistencia a la isoniazida, la rifampicina es la alternativa.
La Norma Oficial Mexicana (NOM-006-SSA2-1993)
refiere que la quimioprofilaxis se llevar a cabo con el
frmaco isoniazida a dosis de 5 a 10 mg/kg/da, sin exceder
300 mg/da va oral, estrictamente supervisado. Se ofrecern
los siguientes esquemas:
Se administrar durante 6 meses:
A los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedentes
de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado
tuberculosis.
A los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados
con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.
Se administrar durante 12 meses:
A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH
o con otra causa de inmunocompromiso, descartando
previamente tuberculosis.
Vacunacin con BCG
Los investigadores Albert Calmette y Camilla Gurin, en el
siglo pasado, obtuvieron la vacuna contra la tuberculosis a
partir del Mycobacterium bovis aislada de una vaca con
mastitis tuberculosa. Realizaron 227 siembras para conseguir
la cepa atenuada que se conoce como BCG (Bacilo de
Calmette y Gurin). Existen 4 cepas de BCG: Pasteur
1173P2, Danesa 1331, Glaxo 1077 y la Tokio 172.
En Mxico se le aplica a todo recin nacido para favorecer
la proteccin contra las formas graves. Se aplica por va
intradrmica en la parte inferior del msculo deltoides derecho
y por arriba de su insercin inferior. La complicacin ms
comn es la linfadenitis La cobertura de vacunacin en los
menores de 5 aos de edad se mantiene alrededor del 95%.
Existen datos que demuestran que la vacuna es til para
prevenir la forma menngea y miliar entre un 65 y 85% y
50% para la forma pulmonar.
Vacunas a futuro
Recientes avances en tecnologa de ADN recombinante han
hecho posible la clonacin de genes de M. tuberculosis que
intervienen en la produccin de antgenos protectores. Estos
genes pueden ser transferidos a vectores (plsmidos) que se
introducen en bacterias como E. coli o Salmonella atenuadas,
tambin mediante tcnicas de ingeniera gentica, y de esta
manera estos genes son reproducidos dentro de las bacterias
y ms a son acarreados dentro de clulas como
macrfagos, para que estos antgenos sean presentados de
una manera ms apropiada y especfica para el desarrollo
de una inmunidad celular. Esta tecnologa permite utilizar
antgenos especficos en ausencia total del bacilo
tuberculoso. Aun cuando se dispone de una gran cantidad
de evidencia experimental en favor de estas bases
moleculares para el desarrollo de nuevas vacunas, stas
todava no se encuentran al alcance.
Adicionalmente la tecnologa molecular al haber permitido
conocer la secuencia total del genoma permitir entender
las interacciones patgeno-husped, proveer informacin
valiosa para el desarrollo nuevos frmacos antituberculosos,
desarrollo de nuevas vacunas e identificacin rpida de
resistencia al permitir determinar los genes que median esta
resistencia obviado la necesidad es esperar semanas para la
realizacin de pruebas de susceptibilidad por los mtodos
convencionales.
PRONSTICO
Depende del diagnstico y tratamiento oportunos, del tipo de
lesin, localizacin, extensin, aparicin de
farmacorresistencia, de la asociacin con otros padecimientos
infecciosos como sarampin y tos ferina o con padecimientos
que alteran la inmunidad como SIDA, agamaglobulinemia,
linfomas y tratamiento con esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes diagnosticados y tratados en forma adecuada
en las etapas iniciales de la enfermedad, prcticamente no
requieren de la ayuda quirrgica. Curan con el tratamiento
mdico 95% a 97% de los casos, aproximadamente, y slo
3% a 5%>requieren intervencin quirrgica por lesiones
residuales. La letalidad es muy baja en los casos tratados,
excepto en la tuberculosis miliar y la menngea.
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C ap tulo 16
INFECCIONES RESPIRATORIAS
NUEVAS EMERGENTES
Y REEMERGENTES
Introduccin
En las ltimas dcadas hemos sido testigos de la emergencia
de varios nuevos virus capaces de producir infeccin de las
vas respiratorias bajas con progresin rpida hacia
insuficiencia respiratoria debido al proceso
necroinflamatorio ocasionado. La historia reciente de la
emergencia de infecciones virales capaces de ocasionar
importante morbilidad y mortalidad al inflingir dao en el
aparato respiratorio en humanos es actualmente considerado
como una prioridad de salud pblica mundial y de
investigacin biomdica.
Quizs el caso ms ilustrativo ha sido el de la influenza
aviar en humanos. Desde 1997 y ms recientemente, la
diseminacin en varias reas del mundo de la cepa H5N1 de
la influenza aviar a travs de ciclos de migracin entre aves
silvestres y la epizoonosis consecuente en aves domsticas.
La aparicin de casos de neumona severa en humanos en
personas que han tenido contacto directo con aves enfermas,
ha demostrado que algunos de los virus causantes de la
influenza aviar tienen la capacidad de brincar la barrera
humana sin la necesidad de desarrollar grandes mutaciones
para infectar y ocasionar enfermedad severa en poblaciones
humanas susceptibles. Sin embargo, el riesgo radica en la
capacidad potencial de estas cepas virales de ocasionar una
pandemia. Este fenmeno puede ocurrir a travs de dos
posibles mecanismos: adaptacin molecular viral al epitelio
respiratorio humano o por recombinacin gentica del virus
H5N1con cepas de influenza que circulan entre humanos
(H3N2) y por lo tanto adquirir la capacidad de ser
transmisible entre humanos. Conviene recordar tambin que
la carga de enfermedad de la influenza estacional en Mxico
y otros pases en Latinoamrica ocasionan ao con ao gran
morbilidad y mortalidad en los grupos de alto riesgo,
independientemente del riesgo potencial de una pandemia
asociada al virus de la influenza aviar. Es por lo anterior,
que la carga de la enfermedad asociada a la influenza debe
medirse en dos grandes reas, el impacto de la influenza
estacional y el riesgo potencial de una posible pandemia.
En forma similar el Sndrome Agudo Respiratorio Severo
(SARS) ocasionado por infeccin por un nuevo Coronavirus
tambin demostr la habilidad de un virus de transmisin
respiratorio de diseminarse a varios continentes en plazo de
unas cuantas horas gracias al fenmeno de la globalizacin. A
pesar que el brote de SARS fue capaz de ocasionar alta
morbilidad y mortalidad, tambin evidenci ser un evento en
la historia de salud pblica mundial que demostr que la
cooperacin internacional es una herramienta fundamental en
el control de enfermedades infecciosas altamente contagiosas.
La investigacin epidemiolgica en combinacin con
nuevas tcnicas moleculares y microbiolgicas desarrolladas
en los ltimos aos, han brindado la oportunidad de la
tipificacin de nuevas cepas virales y de la identificacin de
virus emergentes asociados a entidades nosolgicas
respiratorias. En particular, la alta sensibilidad de nuevas
tcnicas de amplificacin nucleica han permitido un mejor
entendimiento de la importancia de algunas infecciones virales
respiratorias y de la identificacin del Coronavirus causante
del SARS, o de los metaneumovirus humano, los cuales han
sido recientemente implicados como virus causales de varios
cuadros clnicos respiratorios de trascendencia clnica.
Influenza aviar
Los virus asociados a la influenza humana son tres ARN
virus miembros de la familia Orthomyxoviridae (Influenza
A, B, y C). Los virus de la influenza A se clasifican en
subtipos de acuerdo a dos antgenos de superficie:
Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Estudios de
epidemiologa molecular han demostrado que los subtipos
HjNr H,N2, y H3N2son los que han circulado en los ltimos
aos, mientras que el subtipo H2N2circul en humanos en la
dcada de los noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos
de influenza A en aves que contienen alguno de los 15
posibles subtipos de hemaglutininas y de los 9 subtipos de
neuraminidasas. Es por lo cual, que las aves constituyen un
reservorio potencial de intercambio gentico para los virus
de la influenza y cuyo impacto a nivel poblacional radica el
riesgo latente de pandemias. Nuevas variantes de los virus
de influenza resultan por cambios antignicos debido a
mutaciones puntuales que ocurren durante la replicacin del
virus en sus dos antgenos de superficie.
Este dinmico proceso de variaciones antignicas asegura
la renovacin constante de huspedes susceptibles en las
poblaciones y constituye tambin la base virolgica para las
epidemias. Esta es la razn para la incorporacin de tres
cepas diferentes en la vacuna correspondiente a cada perodo
de actividad de influenza. La presencia de inmunidad en las
poblaciones a los antgenos de superficie reduce el riesgo
de infeccin y en el caso de que se establezca la infeccin,
disminuye la severidad de la enfermedad. En ocasiones
pueden ocurrir variaciones antignicas mayores o
sustituciones antignicas que implica el cambio total del
antgeno H o el antgeno N, o ambos. Estos cambios dan
lugar a un subtipo de influenza que no ha afectado
previamente a las poblaciones y para el cual no existe
inmunidad poblacional. Estas variaciones mayores se han
asociado a pandemias.
La transmisin entre especies de los virus de la influenza ha
sido documentada y puede ocasionar cuadros graves de
influenza en humanos como la reportada en 1997 con la
transmisin de influenza A (H.N,) en Hong Kong y ms
recientemente por otra cepa de la influenza A (H.N ) desde
principios del 2004 hasta el momento con mltiples casos y
una mortalidad arriba del 50%. La aparicin repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta principios del 2005, constituye
un evento sin precedente en el sureste asitico.
Sorpresivamente, este virus ha sido capaz de cruzar la barrera
humana y ha dado lugar a ms de 200 casos humanos de
influenza aviaria con una letalidad de ms del 50%. Las
repercusiones econmicas de la infeccin de aves en el sureste
asitico y en Europa Oriental son incalculables, ocasionando
el sacrificio de ms de 200 millones de aves domsticas como
principal medida de control de la epizoonosis.
El riesgo del virus de la influenza aviar radica en su
habilidad para cruzar la barrera de especies y ocasionar casos
en humanos como ya ha ocurrido en los mltiples casos
descritos en esta regin con elevada letalidad. No obstante,
el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta cepa viral se
recombine ya con cepas humanas (H3N,) ya sea en el humano
o en un husped intermedio como en los cerdos y genere
hbridos virales con potencial de diseminacin global por
su transmisibilidad de persona a persona y probablemente
con elevada patogenicidad por la ausencia de inmunidad
previa en las poblaciones. Afortunadamente la eficiencia de
la transmisin de humano a humano en los casos descritos
hasta el momento de influenza aviaria, si existe, es mnima.
Sin embargo, el principal temor es la posible generacin de
nuevas variantes hbridas de cepas aviarias (H.N,) con cepas
que circulan entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir
en huspedes intermedios como pueden ser los cerdos y/o
algunas aves domsticas. Una vez que se generen y circulen
estas nuevas variantes podran diseminarse a poblaciones
humanas susceptibles mediante la transmisin de persona a
persona. Uno de los factores que se han considerado
relevantes en la generacin de estos brotes ha sido el
incremento poblacional en zonas urbanas y la expansin en
la industria productora de pollos y sus derivados a escala
mundial, principalmente en el sureste asitico.
En los ltimos aos 6 especies de virus de influenza aviar
han afectado a diversas poblaciones humanas desde 1997 y
demuestran la elevada variabilidad gentica de los
reservorios y su potencial latente de afectar a poblaciones
humanas susceptibles:
Hong Kong 1997 (H5N1) que ocasion 18 casos de
enfermedad y 6 muertes.
Hong Kong 1999 (H9N2) que ocasion 2 casos y 0
muertes.
Hong Kong 2003 (H5N1) que ocasion 2 casos y 1
muerte.
Pases Bajos 2003 (H7N7) que ocasion 83 casos y 1
muerte.
Canad 2004 (H7N no definida) que ocasion 2 casos y
0 muertes.
Egipto 2004 (H10N7) que ocasion 2 casos y 0 muertes.
Brote 2004 al presente en el sureste asitico con ms de
220 casos y asocindose a ms de 50% de mortalidad.
Recientemente se ha identificado la secuencia nucleotdica
del virus causante de la pandemia de influenza de 1918 en
tejidos preservados de personal militar de los Estados Unidos
de Amrica y tambin en tejido pulmonar de un cadver
congelado en Alaska. El anlisis filogentico del virus ha
demostrado que deriv completamente de un reservorio aviar
sin la necesidad de sufrir eventos de recombinacin gentica
con cepas previamente existentes. Esto demuestra que el virus
H1N1 se introdujo en la poblacin humana por mecanismos
diferentes a los de los virus causantes de las pandemias de
1957 (H2N2) y de 1968 (H3N2). Ms aun, en estos estudios
INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 151
fue posible identificar que la hemaglutinina del virus H1N1
tiene la capacidad de liberar viriones sin un proceso
enzimtico complejo ocasionando la liberacin de una
elevada concentracin de viriones de una clula epitelial
infectada. En un modelo animal de ratones, el virus produjo
39.000 veces ms viriones en clulas infectadas en
comparacin con otros virus de la influenza y fue capaz de
producir cambios patolgicos severos en pulmn de ratn,
como bronquiolitis necrotizante, edema alveolar severo, as
como importante inflamacin pulmonar.
El virus de la influenza aviar (H5N1) ha cumplido dos de
los tres criterios para potencialmente ocasionar una
pandemia: elevada mortalidad, amplia susceptibilidad de la
poblacin, pero no ha demostrado ser un virus con capacidad
de transmisin de persona a persona afortunadamente hasta
el momento. No obstante, estimaciones actuales del impacto
de una pandemia de influenza en la poblacin civil en E.U.A.
provocara aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314.000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
visitas mdicas, y 20-47 millones de casos. Estas
predicciones igualan o sobrepasan el impacto de un incidente
de bioteiTorismo con viruela. Los planes de respuesta para
contener una pandemia de influenza abarcan cinco reas
prioritarias: vigilancia epidemiolgica, capacidad
diagnstica de laboratorio, manejo mdico de los casos,
reserva y distribucin de vacuna y comunicacin social. El
impacto econmico que se ha estimado preliminarmente en
E.U.A. por una pandemia de influenza sera de 71 a 150 mil
millones de dlares.
Modelos matemticos recientes que comparan el impacto
que tendran las caractersticas actuales del viaje en
aerolneas en la diseminacin geogrfica de influenza aviar,
como ocurri con el brote de SARS y los resultados que
arrojan estos anlisis son preocupantes: se ha calculado que
el impacto en comparacin con la pandemia de 1968 sera
un 176% mayor y el nmero cumulativo de casos sera de
188%) mayor con una diseminacin norte-sur en
aproximadamente 100 das. Los avisos de la naturaleza son
constantes del riesgo inminente de algunas infecciones
emergentes que tienen el riesgo potencial de diseminarse
mundialmente y tener un impacto a escala mundial
devastadora. Hoy ms que nunca los brotes que han ocurrido
de influenza aviaria en aves y en humanos constituyen un
claro recordatorio para los sistemas de salud pblica de la
importancia de estar preparados para responder a una posible
pandemia de influenza.
Sndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
El Sndrome Agudo Respiratorio Severo o Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS) por sus siglas en ingls es
una infeccin emergente en la cual se ha identificado a una
nueva variedad del Coronavirus como el agente etiolgico.
Este sndrome se manifiesta clnicamente desde un sndrome
febril asociado a sntomas respiratorios leves hasta una
neumona rpidamente progresiva hacia insuficiencia
respiratoria, asociada a una tasa de letalidad del 3-4%. Esta
epidemia se considera que se origin en la Provincia de
Guandong en el Sur de China y la cual se ha diseminado
hasta el momento a otros pases en Asia, y hacia otros
continentes como Australia, Norteamrica, Sudamrica,
Sudfrica y Europa.
A pesar de que los primeros reportes que recibi la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de este sndrome,
ocurrieron a principios de febrero del 2003, se sabe que los
primeros casos ocurrieron a finales de noviembre en la ciudad
de Guangzhou, Provincia de Guandong, China. El Gobierno
Chino decidi no reportar estos casos a tiempo y por lo cual
se considera que la epidemia se ha expandido a otras regiones
dentro del territorio chino, as como a otros pases. La OMS
que rara vez confronta a sus pases miembros, reclam
oficialmente al gobierno chino por el ocultamiento de los
casos. Debido a estas acciones, el ministro de Salud de China
y el gobernador de Beijing fueron destituidos de sus puestos
a principios de abril. As mismo, el gobierno de Beijing ante
el reclamo de la OMS ha permitido la colaboracin de
miembros de la OMS en hospitales de Guangzhou y en
Beijing, en donde inclusive algunos hospitales han tenido
que cerrar su acceso al pblico. El costo econmico y social
del SARS ha sido muy elevado; se calcula que el crecimiento
econmico de China y la regin asitica puede disminuir
hasta en un 50% en este ao.
Casos de SARS y notas de actualizacin de la epidemia en
el mundo son reportados diariamente. Ms aun, el nmero de
casos en China, Hong Kong, Taiwn y Norteamrica,
incluyendo Canad y Estados Unidos se incrementa da con
da. Hasta finales de mayo, ms de 8,295 casos en ms de 20
pases con 750 muertes descritas entre el primero de febrero
y el 30 de mayo del 2003 han sido reportados a la OMS. En
este momento no se puede predecir el nmero de casos que
ocurrirn, sin embargo, se espera que el nmero se incremente
importantemente y se disemine a otros pases. Es probable
que la transmisin de SARS evolucione para imitar las
pandemias de influenza, para lo cual la ausencia de vacuna
disponible hasta el momento y de caracterizacin
epidemiolgica precisa representa enormes obstculos para
un adecuado control. Por lo anterior, resulta como prioridad
el establecimiento de un plan que contenga medidas de control
para la prevencin e identificacin temprana de casos de SARS
en Mxico y Amrica Latina. Aunado a las medidas de control
epidemiolgico es fundamental el proporcionar informacin
pertinente para el personal de salud para la identificacin
clnica de casos, prevencin de casos secundarios, y el
tratamiento de casos sospechosos y casos probables con
aislamiento respiratorio y tratamiento mdico de apoyo.
El origen de esta epidemia aparentemente comienza en la
provincia de Guandong en el sur de China. Ha habido casos
en China, Hong Kong, Taiwn, Vietnam, Singapur, Canad
y en otros pases descritos ocasionando un total de 8,295
casos con 750 muertes.
Los casos de SARS se han asociado primordialmente a la
transmisin a contactos cercanos (cara a cara). Existe
evidencia que algunos casos son particularmente infecciosos
y a los cuales se ha denominado super-diseminador. En
Canad los brotes se han caracterizado por afectar a
trabajadores de la salud que han atendido a pacientes con
SARS y en contactos intradomicilarios y transmisin
intrafamiliar; en Taiwn la transmisin se ha limitado a
contactos cercanos sin afectar al personal de salud y en EU
la mayora de los casos han ocurrido en personas que han
viajado a zonas de alto riesgo y sus contactos; y en personal
de salud.
El inicio del brote aparece el 15 de febrero de 2003 un
paciente masculino de 64 aos quien viaja de la Provincia
de Guandong en el sur de China hacia Hong Kong a visitar
a su familia. La cadena de transmisin y los casos se originan
a partir de este caso ndice, quien estuvo alojado como
husped en el Hotel Metropolitan en Hong Kong, y por otro
lado tambin da lugar a la cadena de transmisin en personal
de salud que atendi a este paciente y a los contactos del
hotel. Los casos secundarios identificados como contactos
del caso inicial incluyeron: 4 trabajadores de la salud, 2 de
sus familiares y 12 pacientes que fueron huspedes durante
su estancia en el mismo hotel y 2 huspedes que
permanecieron despus de su salida del hotel. El paciente, y
uno de sus familiares murieron a los pocos das de
insuficiencia respiratoria progresiva. Sin embargo, en
investigaciones epidemiolgicas subsecuentes, mltiples
casos fueron asociados a este brote en Hong Kong. De uno
de los huspedes de ese hotel se originaron aproximadamente
34 casos en trabajadores de la salud y 37 contactos cercanos
en Singapur. Eventos similares ocurrieron en Vietnam,
Canad, I rlanda, y EU de pacientes que tambin se
hospedaron en el mismo hotel. En forma similar, pacientes
de este hotel fueron asociados, epidemiolgicamente a la
diseminacin de casos en diversos hospitales en Hong Kong,
dando origen a mltiples casos en trabajadores de la salud.
Hasta principios de abril, Hong Kong es el segundo pas
despus de China con el mayor nmero de casos y de muertes
asociadas a SARS.
El anlisis inicial de los brotes de SARS descritos en Canad,
Estados Unidos de Amrica (EUA) y en Hong Kong han
sugerido la posibilidad de una variedad nueva de Coronavirus.
Con el cumplimiento de los postulados de Koch en el modelo
animal de primate no humano (Macaca fascicularis) se
considera al Coronavirus como el agente causal definitivo
del SARS. Peiris y colaboradores demostraron la presencia
del Coronavirus en especmenes respiratorios y suero en 45
de 50 pacientes, provenientes de 5 diferentes brotes de SARS
en Hong Kong. Adicionalmente, se aisl el Coronavirus en
dos de estos pacientes a travs de cultivos virales. El grupo
del CDC (Centro para Control de las Enfermedades de
Atlanta, GA, EUA) ha propuesto la utilizacin del nombre
Coronavirus Urbani-SARS para designar a esta nueva
variedad de Coronavirus, en reconocimiento al Dr. Cario
Urbani, infectlogo italiano de la OMS cuyas observaciones
de los casos de Vietnam a fines de febrero y principios de
marzo, permiti describir este sndrome y dimensionar la
importancia de esta aparente, nueva enfermedad.
Lamentablemente, el Dr. Urbani se contagi y falleci de la
enfermedad que l describi y alert sobre su severidad antes
de morir. Se han descrito los genomas virales completos de 5
cepas del Coronavirus que varan nicamente en secuencias
genmicas que codifican para la protena de la nucleocpside,
tres en muestras de Singapur, una por el CDC (Urbani-SARS),
y la ltima por el grupo de Canad (Tor2). La familia
Coronaviridae incluye a los gneros Coronavirus y Toravirus.
Estos son virus ARN que poseen una cubierta y que causan
enfermedades en humanos y en animales.
El mecanismo de transmisin no ha sido totalmente
esclarecido, sin embargo, los reportes de contactos cercanos
de pacientes con SARS sugieren que la diseminacin ocurre
a travs de contacto y/o secreciones respiratorias. As mismo,
la cadena de transmisin que ocurri en un hotel en Hong
Kong a travs de un paciente que viaj de la Provincia de
Guandong a Hong Kong, es quizs, la cadena de transmisin
hasta el momento mejor descrita, la cual sugiere que sta
ocurre a travs de aerosoles respiratorios o por medio de
fomites. Se ha implicado a las civetas, especies de gatos
asiticos, y a ciertas especies de murcilagos, como posibles
hospederos, debido a la identificacin de cepas virales
similares al Coronavirus asociado a SARS en heces fecales
en las civetas y de ciertas especies de murcilagos.
En la descripcin clnica y epidemiolgica de 10 casos de
SARS ocurridos en Hong Kong, el rango de edad vari de
35 a 72 aos, siendo 5 de ellos mujeres y 5 hombres. Las
manifestaciones clnicas en estos pacientes incluyeron:
fiebre, disnea, tos no-productiva, cefalea y escalofros. En
el examen fsico, se describi la presencia de estertores
alveolares y matidez a la percusin. Linfopenia y elevacin
leve de transaminasas hepticas fueron encontrados en los
laboratorios. En todos los pacientes se encontraron infiltrados
neumnicos en placas de trax. Dos de los 10 pacientes
descritos en esta serie de casos de Hong Kong, murieron y
en estudios de autopsia se hall evidencia de hemorragia
alveolar difusa. La primera serie de casos de SARS en
Canad, descritos en las ciudades de Toronto y Vancouver e
identificados a principios de marzo, se encontr que 60%
de los casos ocurrieron en hombres, y el rango de edad de
los pacientes afectados fue de 24 a 78 aos, ningn caso fue
descrito en nios. Los sntomas de presentacin identificados
incluyeron: fiebre, astenia, tos no-productiva y disnea, todos
estos sntomas asociados a la presencia de infiltrados
neumnicos en placa de trax en 100%) de los casos. En
estudios de laboratorio se demostr la presencia de
linfopenia, elevacin de la deshidrogenasa lctica,
transaminasas hepticas y de creatinin-fosfocinasa. Se
requiri de intubacin y ventilacin mecnica por
insuficiencia respiratoria progresiva en 5/10 (50%>) de los
pacientes.
El periodo de incubacin del SARS es tpicamente de
1-10 das con un promedio de 5das. Mientras ms largo es
el periodo de incubacin ms se facilita la transmisin a
casos secundarios antes de la aparicin de sntomas. La
enfermedad inicia, generalmente, con un periodo
prodrmieo de fiebre mayor a 38 C. La fiebre es
frecuentemente elevada, en ocasiones asociada a escalofros
y se puede acompaar de cefalea, astenia y mialgias. Algunas
personas presentan sntomas respiratorios al inicio de la
enfermedad. Algunos pacientes pueden presentar diarrea
durante el periodo prodrmieo. Despus de 3 a 7 das,
comienza una fase de sntomas respiratorios con tos seca
no productiva y disnea, que puede progresar a disnea severa
con hipoxemia. En ocasiones la presencia de insuficiencia
respiratoria asociada a la neumona atpica requiere de
intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica en 10 a
20% de los casos. En 3 series clnicas diferentes, del 6-20%
de los pacientes presentan atpicamente con diarrea, lo cual
puede asociarse a una mayor transmisibilidad.
La radiografa de trax puede ser normal durante el periodo
prodrmieo e inclusive durante el curso clnico de la
enfermedad. En la mayora de los pacientes, la fase
respiratoria coincide con infiltrados focales intersticiales que
evolucionan a infiltrados intersticiales generalizados. En
fases tardas pueden encontrarse reas de consolidacin
alveolar. En estudios de laboratorio, en fases tempranas se
puede encontrar una disminucin significativa en la cuenta
total de linfocitos, mientras que la cuenta total leucocitaria
es normal o se encuentra disminuida. Coincidiendo con el
pico de la fase de sntomas respiratorios, aproximadamente
50%) de los pacientes desarrollan leucopenia y
trombocitopenia (plaquetas entre 50,000 y 150,000//xL.
Existe tambin elevacin de los niveles de creatinina-
fosfokinasa y de transaminasas hepticas (dos a seis veces
del lmite superior normal).
El algoritmo diagnstico utilizado en casos que pudieran
sugerir SARS, debe incluir radiografa de trax, oximetra
de pulso, hemocultivos, tincin de Gram de muestras de
esputo, pruebas diagnsticas para patgenos virales
(influenza A, virus sincicial respiratorio). Adems de
especmenes clnicos (respiratorios, sangre y suero) deben
de enviarse a laboratorios de referencia como InDRE
(I nstituto Nacional de Diagnstico y Referencia
Epidemiolgica, SSA) en Mxico y otros como el CDC,
para ser evaluados y confirmar el diagnstico.
A la fecha se cuenta con ensayos serolgicos y de
diagnstico molecular (PCR) para la confirmacin
diagnstica en muestras de pacientes con SARS. Las pruebas
de PCR pueden detectar la presencia del Coronavims en
diversos especmenes clnicos (sangre, heces fecales,
secreciones respiratorias y otras secreciones corporales). Las
secuencias genmicas para la realizacin de la prueba de
PCR se encuentran disponibles a travs de la red de
laboratorios de la OMS. Sin embargo, ensayos diagnsticos
con controles positivos y negativos estn tambin
comercialmente disponibles. La tcnica de PCR para la
deteccin del Coronavirus es poco sensible pero muy
especfica, por lo cual una prueba negativa no descarta la
posibilidad de la presencia del virus en muestras clnicas.
Las pruebas serolgicas disponibles para la identificacin
de anticuerpos IgM e IgG producidos en respuesta la
infeccin por Coronavirus se realizan a travs del mtodo
de ELISA y por pruebas de inmunofluorescencia que
detectan IgM en suero despus de diez das de la enfermedad.
Finalmente, el cultivo celular est siendo realizado en los
laboratorios de la red de referencia de la OMS.
La evolucin clnica del sndrome es variable y puede
manifestarse como una forma leve o severa. Muchos
pacientes requieren ser ingresados a las unidades de terapia
intensiva, en 21% de los casos en Toronto, y en 38% en
Hong Kong; y requerir asistencia mecnica ventilatoria en
14%>de los casos en Toronto y en 14 a 38% en Hong Kong.
La tasa de letalidad al principio de la epidemia se consider
nicamente del 3 al 4%. Sin embargo, hasta el 21 de mayo,
la tasa de fatalidad global ha ido incrementndose hasta una
tasa global de 5.6%. No obstante, esta tasa ha variado desde
un 3% hasta un 16%>dependiendo de la regin afectada.
Taiwn, Hong Kong y Toronto se han asociado a las mayores
tasas de letalidad con un 12%), 14.8%), y un 16%,
respectivamente. As mismo, un modelo matemtico reciente
ha sugerido que tomando en cuenta determinantes
epidemiolgicas de la transmisin del Coronavirus, se ha
asociado a diversos cofactores, principalmente la edad, la
cual es quizs, hasta el momento el factor determinante ms
importante asociado a una mayor tasa de letalidad (13.2%
en pacientes menores de 60 aos y de 43.3% en personas
mayores de 60 aos). Se ha observado que el SARS no
solamente ocurre rara vez durante la infancia, sino que llega
a manifestarse clnicamente con cuadros clnicos menos
agresivos que en adultos. Algunos de los contactos cercanos
a casos de SARS desarrollan fiebre sin sntomas respiratorios,
sugiriendo que en muchos de los casos la enfermedad no
progresa hacia la fase de sntomas respiratorios. En una serie
de casos de Hong Kong, recientemente publicada, los
factores de riesgo asociados a mayor morbimortalidad
fueron, la presencia de edad mayor de 50 aos, linfopenia y
elevacin de transaminasas.
Los criterios para la definicin de casos sospechosos se
muestran en el cuadro 16-1.
El tratamiento emprico ha incluido diversos esquemas
con antibiticos de amplio espectro para cubrir agentes que
ocasionan neumonas bacterianas tpicas y atpicas. En
muchas ocasiones se han utilizado, en forma emprica,
agentes antivirales tales como inhibidores de la
neuraminidasa como el oseltamivir y otros agentes como la
ribavirina, asociados a esteroides orales o intravenosos. La
eficacia de estos tratamientos empricos en las series de
Canad y Hong Kong no se ha establecido con precisin.
Hasta el momento no existe un tratamiento especfico para
este sndrome. Sin embargo, Peiris y colaboradores sugieren,
con base a su serie de 50 pacientes en Hong Kong que la
utilizacin de ribavirina y glucocorticoides intravenosos
demostraron cierta eficacia clnica. Sin embargo, debido a
la falta de evidencia clnica y de laboratorio en diversas
series, adems de una elevada toxicidad (en 76% de los casos)
C UADRO 16-1. C riterios para la definicin de casos sospechosos.
A. Temp era tu ra > 38C
B. Uno o ms de los siguientes s nto ma s y signos respira to rio s: to s, disnea , hip o xia , ra io gra f a de tra x co n ha lla zgo s
ca ra cter stico s de neu mo n a o SIRPA
C . Historia de via je a un rea co nsia era a co mo de riesgo *, co n ca so s so sp echo so s o co nfirma do s de SARS o co n
ca dena s de tra nsmisin lo ca l (exclu yendo ca so s en rea s de ca so s secu nda rio s limita do s a tra ba ja do res de la sa lu d o
co nta cto s cerca no s de ca so s) C entro e los 10 a a s de la a p a ricin e s nto ma s o un co nta cto cerca no dentro de un
ma rco de 10 d a s de a p a ricin de s nto ma s co n un ca so de SARS, co n u na p erso na co n s nto ma s resp ira to rio s gu e
ha ya via ja do a zo na s de a lto riesgo o de ca so s so sp echo so s de SARS____________________________________________
* Ho ng Ko ng, Rep blica Po p u la r de C hina , Taiwn.
No ta : La OMS co nsidera a los ca so s so sp echo so s co mo ca so s p ro ba bles, cu a ndo se cu mp len u no de los sigu ientes 3 criterio s: (1) ca so
so sp echo so co n ha lla zgo s ra dio grfico s de neu mo n a o SIRPA; (2) ca so so sp echo so co n evidencia de SIRPA en necro p sia ; (3) ca so
so sp echo so co n u na o ms p ru eba s de la bo ra to rio p o sitiva s p a ra la p resencia del C o ro na viru s.
las autoridades canadienses no estn recomendando ni
autorizando el empleo de ribavirina. No obstante, la ausencia
de controles en el estudio de Peiris y cois, ante la imposibilidad
de desarrollar ensayos clnicos controlados hasta este
momento, sugerimos que se documente cuidadosamente la
experiencia clnica cuando se decida utilizar empricamente
estos medicamentos para poder trazar conclusiones ms
especficas acerca de la utilizacin clnica de estos
medicamentos.
El tratamiento es fundamentalmente de apoyo
hemodinmico, ventilatorio y de cuidados intensivos
cuando esto se requiera. Reportes recientes en el modelo
animal de infeccin por el Coronavirus causante de
hepatitis en ratones, sugieren que el bloqueo de la protena-
cinasa activadora de mitosis p38, podra resultar un sitio
de bloqueo molecular ideal en el desarrollo de antivirales
efectivos contra el Coronavirus causante del SARS. El
hallazgo molecular de que los salicilatos pueden inducir
la activacin de la MAP-kinasa p38, es evidencia suficiente
para recomendar la no-utilizacin de estas sustancias en
pacientes con SARS. Con base en lo anterior, tambin
consideramos que no obstante que no existe ninguna
evidencia clnica de la posible asociacin entre el uso de
salicilatos en pacientes con SARS y un desenlace ms
severo, sera conveniente evitar el uso de salicilatos en
estos pacientes.
El hallazgo del bloqueo de la replicacin viral a travs del
frmaco AG7088, por medio de reprimir a la proteinasa
principal del virus (3Clpro), ofrece quizs una esperanza
del posible desarrollo cercano de antivirales efectivos contra
el Coronavirus. Se ha descrito recientemente que en estudios
de replicacin in vitro el interfern alfa resulta tambin
altamente efectivo, lo cual no ha sido hasta el momento
probado clnicamente.
El papel de los esteroides en el tratamiento de esta
enfermedad no est bien esclarecido. Sin embargo, su uso
en diversas series se ha asociado a un mejor pronstico,
especialmente cuando han sido utilizados entre los das 6-8
de la enfermedad. Nichols et al. realizaron estudios post
mortem en 6 pacientes que fallecieron debido a SARS, y
encontraron proliferacin hiperplsica epitelial asociada a
hemofagocitosis. La presencia de este fenmeno se ha
asociado clnicamente a una regulacin alterada de la cascada
inflamatoria de las citocinas, lo cual pudiera considerarse
como un marcador que sugiere que la utilizacin clnica de
esteroides pudiera ser de gran importancia.
Las medidas de control de infecciones incluyen:
a) Precauciones estndar (por ejemplo, lavado de manos);
adicionalmente el personal de salud debe utilizar lentes
de proteccin.
b) Precauciones de contacto (por ejemplo, la utilizacin de
batas desechables y guantes).
c) Precauciones respiratorias, si se cuenta con cuartos de
aislamiento respiratorio y la utilizacin de mscaras
protectoras N-95. Si las medidas respiratorias no pueden
aplicarse con estos estndares, los pacientes deben de
colocarse en cuartos individuales no compartidos y todas
las personas que entran al cuarto deben de utilizar
cubrebocas quirrgico. En casos de procedimientos de
alto riesgo, como son aquellos generadores de aerosol
como broncoscopa e intubacin endotraqueal, las
autoridades de salud pblica de Canad han recomendado
la utilizacin de doble guante y mscara respiratoria e
inclusive doble proteccin conjuntival.
Los casos sospechosos de SARS que se encuentren
mdicamente estables y son enviados a domicilio debern
ser instruidos en la utilizacin de cubrebocas quirrgicos
para evitar contagios intra domiciliarios. Las personas que
comparten el mismo domicilio deben de lavarse las manos
frecuentemente. Informacin adicional sobre el tema y sobre
lincamientos de reporte y manejo de caso sospechoso en
todo territorio Nacional se puede consultar en el portal de la
Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de
Salud: http://www.dgepi.salud.gob.mx.
Otros Coronavirus emergentes causantes de infecciones
respiratorias: Un nuevo Coronavirus (HCoVs) ha sido
detectado recientemente en nios con infecciones del tracto
respiratorio bajo. El Coronavirus HCoV-NL63 fue
identificado en Holanda en un nio con bronquiolitis. Este
caso ndice ha demostrado que en realidad existen mltiples
casos de enfermedad respiratoria en nios atribuibles a este
Coronavirus a nivel mundial principalmente durante los
meses de invierno. Estudios recientes han reportado que este
Coronavirus ha sido identificado en 2 a 9% de enfermedades
respiratorias agudas en nios y en adultos. Este agente es
capaz de ocasionar bronquiolitis, neumonas, catarros
comunes, pero principalmente cuadros de laringotraquetis
en infantes.
Metaneumovirus
Es bien reconocido que muchas de las infecciones respiratorias
que ocurren en la edad peditrica son causadas por patgenos
virales. En este contexto, el virus sincicial respiratorio es el
virus ms frecuentemente implicado, seguido de los virus de
parainfluenza, ambos virus pertenecientes la familia
Paramyxoviridae. As mismo, varios adenovirus son
responsable de otra importante proporcin de casos de
infecciones virales respiratorios en nios.
En la actualidad tambin se ha reconocido al
metaneumovirus humano como una importante causa de
infecciones respiratorias de origen viral que ocurren durante
la infancia. Este virus fue inicialmente reportado en el 2001
en nios en Holanda que padecan cuadros respiratorias
similar a los inducidos por el virus sincicial respiratorio.
Existe evidencia que este virus tiene una distribucin
mundial, produciendo cuadros respiratorios durante la poca
de invierno y los meses de primavera en los pases con clima
templado.
En cuanto a la virologa, la familia Paramyxoviridae tiene
dos subfamilias que incluye, la subfamilia Pneumovirinae y
Paramyxovirinae. Anlisis filogenticos virales han
demostrado que el metaneumovirus humano pertenece a la
familia Pneumovirinae junto al otro importante miembro de
esta subfamilia, el virus sincicial respiratorio. Es un virus
cubierto con un genoma de ARN con sentido-negativo con
parecido filogentico al metaneumovirus aviar. El genoma
completo del virus ha sido recientemente secuenciado y
actualmente se reconocen que existen dos grupos de
metaneumovirus, el grupo y el grupo B que circulan
concurrentemente en poblaciones humanas. Su transmisin
ocurre por contacto directo o por secreciones contaminadas
e involucra partculas grandes de aerosoles, por gotas, o
fomites. As mismo, se han reportado varias series de casos
de transmisin por gotas a nivel intrahospitalario.
El metaneumovirus humano ha sido implicado como agente
causal de diversos sndromes clnicos en pacientes inmuno-
competetentes que incluyen: resfriado comn; bronquiolitis;
exacerbaciones de asma bronquial, de bronquitis crnica, y
de enfisema bronquial; neumonas, y ocasionalmente
neumonas severas en pacientes con diversos estados de
inmunsupresin como en pacientes transplantados o en
pacientes que reciben tratamientos de inmunosupresin. La
mayora de los casos descritos en la literatura de sndromes
respiratorios asociados a infeccin por el metaneumovirus
humano ocurren en nios menores de 5 aos, aunque pueden
ocurrir a cualquier edad.
En varias series clnicas se ha demostrado que la
coinfeccin por el metaneumovirus humano y el virus
sincicial respiratorio ocasionan cuadros de bronquiolitis
severa o de neumonas severas. Las infecciones por el
metaneumovirus en aquellos pacientes con trasplantes de
malignidades hematolgica o trasplantados de mdula sea
ocasionan cuadros de afectacin de las vas respiratorias
bajas y tambin tienden a padecer infecciones virales mixtas.
Estudios clnicos prospectivos recientes han tambin
demostrado el aislamiento del metaneumovirus o de su
identificacin por PCR en 9 de 26 (35%) de pacientes
hospitalizados receptores de trasplante de pulmn en
muestras obtenidas por lavado bronquioalveolar. En estos
nueve pacientes, cuatro de ellos desarrollaron rechazo del
trasplante, dos ms desarrollaron bronquiolitis obliterante y
otro falleci de falla orgnica mltiple. En comparacin los
otros 17 pacientes trasplantados sin evidencia de infeccin
por el metaneumovirus no se registraron complicaciones o
mortalidad hasta el momento de la publicacin del estudio.
Este y otros estudios han demostrado que el metaneumovirus
se ha considerado como un factor en la aparicin de
fenmenos de rechazo agudo o crnico en pacientes con
transplante de pulmn.
El diagnstico puede realizarse por el aislamiento en
cultivo del virus o tambin puede confirmarse por serologa
(ELISA). Las tcnicas de ELISA han sido desarrolladas
utilizando la nucleoprotena con antgeno. En forma similar,
tambin se puede confirmar el diagnstico por tcnica de
PCR en muestras obtenidas por aspirados traqueales o
lavados bronquioalveolares.
En cuanto al tratamiento, no existe mucha informacin
clnica al respecto, sin embargo, se reconoce que el
metaneumovirus humano, al igual que el virus sincicial
respiratorio, es susceptible a la accin antiviral de la
ribavirina. Sin embargo, no existe una recomendacin oficial
hasta el momento para su utilizacin y el manejo de estos
casos se resume a tratamiento de apoyo como otras
infecciones respiratorias virales. As mismo, no se ha definido
el riesgo del desarrollo de neumonas bacterianas secundarias
posterior a infeccin por metaneumovirus humano, por lo
tanto no se recomienda el uso emprico de agentes
antibacterianos en casos de infeccin por este virus.
Bocavirus humano
En el 2005, se identific una nueva clase de parvovirus
humano aislado del tracto respiratorio de individuos con
manifestaciones clnicas respiratorias. Esta nueva clase de
virus fue descubierta por tcnicas genomitas de secuencias
virales de amplificacin no especfica. Estos virus fueron
clasificados dentro de los Bocavirus (familia Parvoviridae).
Esta familia incluye a parvovirus bovinos o caninos, y por
ello los prefijos Bo (bovino) y Ca (canino) y se ha designado
actualmente como Bocavirus humano (HBoV). Hasta el
momento se encuentran ms de 20 reportes en la literatura
de Europa, Norteamrica, Medio Oriente, y Africa
documentando la deteccin de HBoV en secreciones
respiratorias de individuos con enfermedades del tracto
respiratorio, principalmente en nios y nias. No se ha
podido documentar la causalidad de estos virus en la
etiologa de enfermedad del tracto respiratorio y su presencia
podra corresponder a su frecuente asociacin a otros virus
patognicos que afectan la va area humana como los
rinovirus o el VSR. Hasta el momento la identificacin de
esta clase de virus y su significancia clnica no ha sido del
todo definida.
Otros nuevos virus
Se han descrito otros virus como el PARV4, otro parvovirus
filogenticamente diferente a los HBoV en pacientes con
infeccin por VIH, o pacientes con hepatitis B crnica, as
como 2 TT (torqueteno) virus en suero humano que pudieran
estar asociados a infecciones respiratorias. De la misma
forma, dos poliomavirus fueron aislados del tracto
respiratorio humano, los cuales se han sugerido pudieran
tener cierta asociacin con neoplasias pulmonares.
En conclusin, varios virus respiratorios humanos han sido
recientemente descritos. Queda claro que los
metaneumovirus humano se asocian causalmente a
enfermedad respiratoria, particularmente en personas en los
extremos de edad y en aquellos individuos con algn grado
de inmunosupresin. El espectro de la enfermedad asociado
con los HboV requiere de ser definido.
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0 ALLS3 IG OlVUVdV III
C ap tulo 17
ENFERMEDAD
DIARREICA
La enfermedad diarreica, tambin denominada
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clnica que se
manifiesta por evacuaciones lquidas o acuosas. Desde el
punto de vista fisiopatolgico corresponde a un proceso de
secrecin activa intestinal en el que se conserva la capacidad
de absorcin. La mayor parte de las veces, la enfermedad
diarreica es de origen infeccioso. Es ms frecuente en los
nios menores de 5 aos. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontnea y la mortalidad se relaciona con las
complicaciones, de las cuales la ms frecuente es la
deshidratacin.
El tratamiento actual se basa en el uso de la hidratacin
oral, la alimentacin con la dieta habitual y la educacin de
los pacientes o sus familiares sobre el reconocimiento
temprano de los signos de deshidratacin y otros signos de
alarma. Con la atencin eficaz a los pacientes se logra, a un
costo mnimo, evitar ms de 90% de las muertes.
Aunque el clera corresponde tambin a una enfermedad
diarreica, por su importancia epidemiolgica y sus
caractersticas peculiares ser tratado en otro captulo.
ETIOLOGA
Se han identificado diversos microorganismos -virus,
bacterias y parsitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos aos, slo se lograba identificar
el agente causante en 25%) de los casos. En la actualidad, en
'.os laboratorios de investigacin, utilizando nuevas tcnicas
de laboratorio y con personal experimentado, es posible
identificar microorganismos patgenos en aproximadamente
ms del 80% de los pacientes que acuden a solicitar atencin
mdica y en alrededor de 50% de los estudios de comunidad.
Sin embargo, como veremos ms adelante, en la mayora de
los casos no es necesario el aislamiento del agente etiolgico
para poder otorgar el tratamiento adecuado a los pacientes.
En el cuadro 17-1 se resumen los resultados de varios
estudios en Estados Unidos, Brasil y Mxico, efectuados en
nios con diarrea aguda. Como se puede observar, en
Mxico, el agente etiolgico que individualmente es la causa
ms frecuente de diarrea en nios menores de dos aos es el
Rotavirus. Otros virus tales como Adenovirus y Norwal k
(incluido en este grupo el virus Mxico, llamado as por haber
sido identificado en nios mexicanos) son responsables de
una proporcin baja de casos. Otros agentes son menos
comunes y se han reportado en algunas poblaciones, como
las cepas: Hawaii y Montgomery, Calicivirus y Astrovirus.
Las bacterias -Escherichia coli toxignica (ETEC),
Escherichia coli enteropatgena (EPEC), Campylobacter
jejun i , Shigella, Salmonella enteritidis y Yersinia
enterocoltica- ocasionan, en conjunto, entre 40 y 50% de
las diarreas; sin embargo, es conveniente hacer nfasis desde
ahora en que, con la excepcin de la shigellosis, las dems
infecciones bacterianas no requieren de tratamiento
antimicrobiano especfico. En nuesTro~m<31 se han
encontrado con poca frecuencia otras bacterias relacionadas
con diarrea, como Escherichia coli enteroinvasora,
Escherichia coli enteroagregativa, Escherichia coli
enterohemorrgica, Edwarsiella tarda, Aeromonas
hydrophila, Plesiomonas shigelloides y Vibrio
162 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ
C UADRO 17-1. Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patgenos en nios con diarrea infecciosa
aguda en tres reas geogrficas.
Agente infeccioso EE.UU. Brasil Ciuddd de Mxico
Rotavirus 8-50 5-45 12-20
Virus Norwalk 10-27 1-2 5
Virus Mxico *
Adeno virus 2 5-10 4
ETEC 1-7 7-50 10-22
EPEC
**
4.6 5-10
Campylobacter jejuni 1-7 2-14 12-15
Shigella
1-25 5-16 8-12
Salmonella
2-4 0-15 2-6
Yersinia entero co l tica 1-3 1-3* 1-3
Giardia lamblia 3.7 1-7 2-6
Entamoeba histolytica 0.6 2 1
Cryptosporidium 2.8 4-8 2
* = Frecu encia no esta bl ecida
** = J u ega p a p el imp o rta nte en bro tes ep idmico s du ra nte el p erio do neo na ta l
t = Inclu ye Aeromonas y C . difficile
ETEC =Escherichia coli entero to xignica
EPEC = Escherichia coli entero p a to gnica
parahaemolyticus. Estas infecciones tampoco necesitan de
tratamiento especfico y su identificacin se hace solamente
con fines de investigacin o en casos especiales.
Los parsitos, como causa de diarrea aguda, son mucho
menos frecuentes de lo que suele pensarse. Se identifican
trofozoitos de Entamoeba-Mst&lytica en menos de 2% de
los casos, lo que contrasta con el gran abuso que se hace del
metronidazol en la prctica clnica diaria. As mismo, la
frecuencia de identificacin de trofozoitos de Giardia
lamblia no es mayor que 6% y sobre todo en caso de diarrea
persistente o de brotes epidmicos. La presencia de
Cryptosporidium es rara en reas urbanas. Se encuentra con
ms frecuencia en zonas rurales en donde hay contacto con
animales del campo.
Es importante sealar que algunas cepas de Staphylococcus
aureus. producen una toxina que es causa de diarrea aguda;
habitualmente al cuadro resultante se le identifica como
intotrea-ci-n por-ali-mentos pero en principio debe
considerarse como enfermedad diarreica.
Escherichia coli toxignica es causa de la mayora de los
casos de la llamada diancea-del-turista, as como de una
proporcin importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente Cndida
albicans, son muy raros y ocurren en sujetos con
inmunocompromiso o tratados con mltiples antibiticos.
Cabe resaltar que los microorganismos patgenos entricos
pueden encontrarse en cerca de 30% de los nios sanos, por
lo cual la identificacin de uno de ellos en un nio con diarrea
no permite asegurar que ste sea realmente el agente causal.
Lo anterior es especialmente importante en los aislamientos
de Escherichia coli y de Campylobacterjejuni. Por otro lado
Shigella y Rotavirus son identificados en nios sanos con
poca frecuencia, por lo que su presencia en un nio con
diarrea s sugiere que ese microorganismo es el causante de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que en el mundo cada ao mueren por diarrea
alrededor de cuatro millones de nios menores de 5 aos.
La enfermedad diarreica constituye uno de los principales
problemas de salud en casi todos los pases de Amrica
Latina, sobre todo en los nios del grupo de edad antes
mencionado.
En Mxico, diversas encuestas realizadas en los ltimos
aos han demostrado una franca disminucin en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los nios
menores de cinco aos, (figuras 17-1 y 17-2) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamentalmente la
cloracin del agua. Dentro del grupo de menores de 5aos,
la tasa ms alta se encuentra en los nios de 6 a 11meses de
edad y est relacionada con la disminucin de los anticuerpos
maternos, la falta de inmunidad activa, la alimentacin con
frmulas industrializadas en lugar de leche materna y la
introduccin de alimentos diferentes a la frmula que pueden
estar contaminados con enteropatgenos. En algunas
regiones del pas, las tasas an son elevadas. En los pacientes
atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa
de mortalidad para menores de 5 aos fue de 1.1 a 2.0 en los
aos 2000-2005 (figura 17-3). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminucin de la frecuencia en los nios mayores y en
los adultos.
ENFERMEDAD DIARREICA 163
Aos
FIGURA 17-1. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos.Mxico 1990-2004. Fuente:
Anuario de mortalidad, S.S.A.
1990 2004
134.5-282.4 Tasa po r 100,000 menores de cinco aos
FIGURA 17-2. Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco aos. C omparacin por
entidades federativas 1990 y 2004. Fuente: Anuario de mortalidad, S.S.A.
EDAD
EN
AOS
NMERO DE DEFUNCIONES SEGN AO
2000 2001 2002 2003 2004 2005
1 35 32 33 18 20 18
2 8 11 10 5 12 7
3 1 5 3
3
1 3 .
4 0 3 1 5 0 0
TOTAL 44 51 47 31 33 38
FIGURA 17-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en nios de uno a cuatro aos. IMSS 2000-
2005. Fuente: Sistema de mortalidad del IMSS (SISMOR).
La enfermedad diarreica tiene variaciones estacionales, con
incremento de los episodios de etiologa bacteriana durante
los meses calurosos y lluviosos, y de los de naturaleza viral,
fundamentalmente por rotavirus. durante el invierno. En
Mxico, hasta hace pocos aos el mayor nmero de casos y
de muertes se registraba durante el verano pero este patrn se
ha modificado y ahora, el mayor nmero de defunciones ocurre
durante el invierno. En las diarreas causadas por rotavirus,
con mayor incidencia en el invierno, la terapia de hidratacin
oral es menos efectiva y las acciones sanitarias como la
potabilizacin del agua, menos eficaces para su prevencin.
La mortalidad por enfermedad diarreica es ms elevada
tambin en los pacientes mayores de 60 aos. Lo anterior se
relaciona con deficiencias en el saneamiento bsico
(abastecimiento de agua potable y correcta eliminacin de
excretas) hbitos higinicos defectuosos y mala calidad de
la atencin mdica.
Los agentes infecciosos causantes de la diarrea se transmiten
habitualmente por la va fecal-oral. lo cual incluye la ingestin
de agua o alimentos contaminados con heces fecales o el
contacto directo con heces de un paciente infectado. Algunas
de las conductas especficas ms importantes que incrementan
el riesgo de enfermar de diarrea son:
No alimentar al lactante con leche materna exclusiva
durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Tanto el riesgo
de enfermar como qI de morir es mayor en los nios que
no reciben pecho materno y en aquellos que lo reciben
pero que adems reciben otros alimentos.
Uso inadecuado de biberones. Se considera un medio de
cultivo excelente para los microorganismos enteropatgenos.
Mantener los alimentos a la temperatura ambiente. Las
bacterias se multiplican rpidamente en los alimentos
contaminados a esas temperaturas.
Uso de agua contaminada con enterobacterias.
No lavarse las manos despus de la defecacin, despus
de cambiar los paales a un beb o antes de manejar los
alimentos.
Disposicin inadecuada de las heces, por carencia de
drenaje o por hbitos inadecuados.
Hay adems factores inherentes al husped que influyen
en la frecuencia, gravedad y duracin de la enfermedad
diarreica, tales como el estado nutricional, y el padecer o
haber padecido recientemente sarampin, entre los ms
importantes.
La morbilidad y la mortalidad de la gastroenteritis tambin
se encuentran vinculadas en forma estrecha con el nivel
educativo y cultural de la poblacin, sobre todo de las madres
de familia, y con el ingreso y los factores ambientales, entre
los que sobresalen, como condicionantes principales, las
caractersticas de la vivienda, el acceso a los servicios de
salud y la calidad de stos.
En la enfermedad diarreica, el hospedero y reservorio
principal es el hombre, aunque tambin lo pueden ser los
animales domsticos, las aves y los animales de campo. La
fuente de infeccin, como ya se mencion, son las
deyecciones fecales. El periodo de incubacin vara entre 1
a 7 das, dependiendo del microorganismo causal, y el
perodo de contagiosidad dura todo el tiempo que el germen
se elimina por las heces, lo que sucede desde unos cuantos
das hasta varias semanas. *
ANATOMA PATOLGICA Y PATOGENIA
En los pacientes con diarreas infecciosas causadas por
bacterias se han identificado cuatro mecanismos patgenos
diferentes (figura 17-4) y corresponden cada uno de ellos
a una lesin anatomopatolgica distinta: (1) invasin,
(2) enterotoxigenicidad, (3) adherencia y (4) citotoxicidad.
Las bacterias capaces de invadir la mucosa intestinal
incluyen diversas especies del gnero Shigella,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica y algunas cepas de
Escherichia coli no productoras de enterotoxinas o
enteroinvasivas. Las lesiones se localizan inicialmente en el
intestino delgado y despus en el colon, en donde causan
ulceracin e inflamacin del'epitelio mucoso; Shigella
dysenteriae produce tambin una enterotoxina que puede
daar las clulas del endotelio capilar; algunas cepas de E.
coli tambin son capaces de producir una toxina similar.
Diversas especies del gnero Salmonella atraviesan el epitelio
intestinal penetrando hasta lalmina propia, en donde causan
una respuesta inflamatoria polimorfonuclear en tejidos
submucosos que estimula la produccin de prostaglandinas, lo
que incrementa la actividad de la adenilciclasa y desencadena
la produccin de diarrea. Salmonella typhi induce a otro proceso
patolgico descrito en el captulo correspondiente. ,
U
Dentro de la segunda categora, produccin de
enterotoxinas, existe multiplicacin en el intestino, sin
invasin de la mucosa, predominan diversas cepas de
Escherichia coli capaces de producir cuando menos dos tipos
de enterotoxinas. una tennolbil y otra lermoestable. La
primera tiene un mecanismo de accin semejante a la de
Vibrio cholerae, y ejerce su efecto patgeno al estimular la
adenilciclasa de las clulas epiteliales del intestino delgado,
lo que causa aumento de la concentracin intracelular de
AMP cclico y como efecto final, inhibicin de la absorcin
de sodio e incremento en la secrecin de cloruros,
bicarbonato, potasio y agua, hacia la luz intestinal, todo ello
sin alteraciones histolgicas aparentes en la mucosa. El
mecanismo de accin de la toxina termoestable es a travs
de la estimulacin de la guanilciclasa. La informacin para
sintetizar estas enterotoxinas radica en diferentes plsmidos
o episomas que pueden adquirirse o perderse con relativa
facilidad, as como transferirse a otras bacterias, por
conjugacin sexual, en tal forma que se conocen ya cepas
de Klebsiella, Citrobacter y Yersinia enterocolitica, capaces
de producir diarrea por este mecanismo. Se ha descrito otro
mecanismo de patogenicidad en diversas cepas de E. coli
conocido como factor de colonizacin. Otras bacterias
enteropatgenas tienen como mecanismo inicial
indispensable de patogenicidad a la adherencia; ste les
permite a las bacterias adherirse a la mucosa intestinal y
adems multiplicarse. Este factor tambin est regulado por
un plsmido que determina la formacin de estructuras en la
superficie de las bacterias conocidas como pili o fimbria.
ADHERENC IA
E. coli entero a dherente
INVASION
Salmonella
Shigella
Campylobacter
E. coli entero inva siva
Y. entero co litica
C ITOTOXIC IDAD
Clostridium difficile
Shigella
E. coli entero hemo rrgica
ENTEROTOXIGEN1CIDAD
Vibrios
E. coli entero to xignica
Campylobacter jejuni
Y. entero co litica
Aeromonas hidrophila
K. pneumoniae
C. freundii
FIGURA 17-4. Mecanismos patgenos en la diarrea infecciosa.
'166 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Se ha descrito la produccin de citotoxinas por Clostridium
difficile, Shigella y E. coli enterohemorrgica. En esta ltima
se han identificado dos tipos de toxinas denominadas Shiga
like 1 y 2 que se han asociado al sndrome urmico
hemoltico.
- Los virus que pueden causar diarrea, principalmente los
Rotavirus, lo hacen fundamentalmente por invasin y
replicacin en el epitelio mucoso del duodeno y de la parte
alta del yeyuno, en donde puede observarse acortamiento
de las vellosidades, infiltrado mononuclear de la lmina
propia y transformacin cuboidal de las clulas epiteliales.
En una proporcin alta disminuye la produccin de
disacaridasas, con la consecuente intolerancia parcial a los
azcares, especialmente lactosa. Esta intolerancia es
transitoria y no suele requerir tratamiento especializado.
Giardia lamblia produce diarrea generalmente de tipo
persistente (ms de 15 das de evolucin) al adherirse al
epitelio mucoso duodenal y causar aplanamiento de las
vellosidades intestinales. Ctyptosporidium tambin se
adhiere a la mucosa del intestino delgado y produce un cuadro
diarreico que en general cede en forma espontnea en menos
de dos semanas si el husped es inmunocompetente; sin
embargo, en pacientes con inmunosupresin, en especial con
SIDA o desnutricin grave, la diarrea es prolongada y de
difcil control, ya que no se cuenta con tratamiento especfico.
Entamoeba histolytica causa diarrea al invadir el epitelio
del colon o del leon y originar ulceracin, tal como se
describe con mayor amplitud en el captulo correspondiente;
sin embargo, es conveniente resaltar que esto sucede slo
cuando la cepa infectante es una cepa patgena. En cerca de
90% de las infecciones en seres humanos las cepas no son
patgenas y por tanto no producen ulceracin ni sntomas, a
pesar de que se identifiquen en heces quistes o trofozoitos
del parsito.
Los datos clnicos observados en la gastroenteritis se agrupan
convencionalmente en cuatro sndromes o grupos:
sndrome diarreico
sndrome disentrico
sndrome infeccioso
complicaciones
El sndrome diarreico se manifiesta como un aumento
repentino en el nmero de las evacuaciones y en el contenido
lquido de las mismas; puede haber sangre y moco en ellas y
pueden acompaarse de clicos. El sndrome disentrico se
caracteriza por evacuaciones numerosas, compuestas
fundamentalmente de moco y sangre, con escasa materia
fecal y casi siempre se acompaa de clicos, pujo y tenesmo.
El sndrome infeccioso se caracteriza por fiebre, anorexia.
vmitos y ataque al estado general.
Estos sndromes pueden presentarse en forma simultnea
o sucesiva en un mismo paciente o bien el cuadro clnico
puede corresponder a uno solo; sin embargo, para establecer
el diagnstico es necesario que haya diarrea o disentera.
Actualmente se ha clasificado a la diarrea en tres tipos
clnicos, que implican una patognesis y un enfoque
teraputico diferente:
la diarrea aguda acuosa,
la diarrea con sangre o disentera
la diarrea persistente.
La primera corresponde a diarrea lquida, sin sangre en
heces, que puede contener moco y que tiene una evolucin
menor de 15 das (habitualmente menor de siete das). Puede
acompaarse de vmitos, fiebre e hiporexia y su principal
complicacin es la deshidratacin. Es causada por virus o
bacterias toxgenas y no requiere de tratamiento
antimicrobiano. La segunda presenta sangre macroscpica
en heces con o sin un cuadro disentrico franco y es causada
en general por Shigella u otra bacteria invasora. Se acompaa
con frecuencia de hiporexia y prdida de peso, que traduce
un dao importante a la mucosa y requiere, en general, de
tratamiento antimicrobiano. E. histolytica puede causar
cuadros disentricos graves en adultos jvenes, pero es rara
en nios pequeos. La tercera, la diarrea persistente, se inicia
en forma aguda pero su evolucin se prolonga por ms de
15 das. Inicialmente la diarrea puede ser de tipo acuoso o
con sangre, pero es ms frecuente que esta ltima se vuelva
persistente. Hay, en general, prdida de peso importante. No
parece existir un microorganismo ms estrechamente
asociado a la diarrea persistente, sino que su fisiopatologa
corresponde a una desnutricin aguda que retarda la
regeneracin del epitelio intestinal, por lo que su enfoque
teraputico es principalmente de tipo diettico.
COMPLICACIONES
De los nios menores de 5 aos que fallecen por enfermedad
diarreica, 70%) mueren por deshidratacin, 20% por diarrea
persistente y 10% por otras complicaciones.
Deshidratacin
Es la ms frecuente de todas las complicaciones y constituye
la principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y
tratada oportunamente. Puede ocasionar diferentes tipos de
desequilibrio hidroelectroltico y cidobsico, siendo el
patrn ms frecuente, en la deshidratacin grave, la
hipopotasemia con acidosis metablica. Es ms comn en
los nios menores de 1ao y sobre todo en los menores de
seis meses. Su gravedad se relaciona directamente con el
nmero y volumen de las evacuaciones y con la presentacin
de vmitos. Puede llevar al paciente a choque hipovolmico.
En el cuadro 17-2 se muestran los principales datos clnicos
relacionados con esta complicacin.
Diarrea persistente
En nuestro medio solamente entre uno y dos por ciento de las
diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. Casi siempre
se trata de nios pequeos (menores de 6 meses) con
desnutricin previa o con desnutricin aguda agravadas por
ENFERMEDAD DIARREICA
C UADRO 17-2. Evaluacin del estado de hidratacin y planes de tratamiento.
167
Sntomas o signos
Bien hidratado Deshidratado Chogue hipovolmico
[> 2 signos)
Insp eccin
Estado genera l Alerta Inqu ieto o irrita ble Inco nsciente, hip o tnico
Ojos No rma les: llo ra co n
lgrima s
HunOidos: llora sin lgrima s Muy hu ndido s
Bo ca y lengu a Flmedo s Seca , sa liva espesa Muy seca s
Resp ira cin No rma l Rp ia Acelera da y p ro fu nda
Sed No rma l Au menta a , bebe co n a videz No p u ede beber
Exp lo ra cin
Ela sticida d de la p iel No rma l El p liegu e se desha ce co n
lentitu d
El p liegu e se desha ce mu y
lenta mente (>2 seg)
Pulso No rma l Rp ido Dbil o a u sente
Llena do ca p ila r <2 segu na o s 3 a 5 segu ndo s > 5 segu ndo s
Fo nta nela (la cta ntes) No rma l Hu na ia a Muy hu ndida
Plan de tra ta miento A B C
restricciones dietticas durante episodios de diarrea aguda.
Por muchos aos se consider a la diarrea prolongada o
persistente como secundaria a factores relacionados con el
agente etiolgico y se trataba de combatir mediante la
identificacin de estos agentes y su tratamiento
correspondiente. Ahora sabemos que la<jjftayorade los casos
de diarrea persistente no tienen relacin directa con algn
agente infeccioso especfico, y que en general, los tratamientos
antimicrobianos habituales no son de utilidad.
Otra s complicaciones
Aunque con menor frecuencia, se pueden presentar otras
complicaciones de la enfermedad diarreica que a continuacin
describimos brevemente.
Sepsi s
Debe sospecharse en caso de fiebre intensa o hipotermia,
asociada a ataque al estado general, con alteraciones
hemodinmicas y hematolgicas. Es ms frecuente en
lactantes y en pacientes con inmunocompromiso. En estas
circunstancias deben tomarse hemocultivos.
Insufi ci enci a renal
Esta puede ser funcional u orgnica por necrosis tubular
secundaria a la'deshidratacin grave. La vigilancia del
volumen urinario, la determinacin de urea y creatinina
sricas y el examen de orina, ayudan a establecer el
diagnstico.
l eo paral t i co
La distensin abdominal con ausencia o disminucin de los
ruidos peristlticos deben ser motivo para sospechar esta
complicacin, casi siempre secundaria a hipopotasemia en
nios desnutridos. Las radiografas de abdomen ayudan a
descartar otras complicaciones quirrgicas.
Neumatosi s i nt est i nal
Se puede presentar en casos de diarrea persistente, en nios
desnutridos o en recin nacidos. La radiografa simple de
abdomen revela bandas radiolcidas en las paredes
intestinales y puede acompaarse de neumatosis heptica.
Compl i caci ones qui rrgi cas
El infarto y la perforacin intestinal pueden presentarse
cuando las lesiones son muy extensas y hay compromiso
vascular. El cuadro clnico es de oclusin intestinal y
peritonitis, con evacuaciones sanguinolentas, melena y en
ocasiones timpanismo en la regin heptica. La radiografa
simple de abdomen es muy til y puede mostrar la imagen
de asa centinela o aire libre subdiafragmtico.
DIAGNSTIC O
El diagnstico de enfermedad diarreica es relativamente fcil
de establecer. Se considera que un paciente tiene diarrea
cuando presenta ms de tres evacuaciones en 24 horas,
disminuidas de consistencia en relacin a su patrn habitual.
Es frecuente que los recin nacidos que reciben lactancia
materna evacen de siete a 10 veces al da, de consistencia
semilquida, por lo que en ellos el diagnstico se debe
establecer solamente si existe un mayor incremento en el
nmero de evacuaciones y en la cantidad de lquido, tambin
en relacin con lo habityalmente observado.
A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en los
que lo ms importante es tratar de identificar el agente
etiolgico para prescribir el tratamiento especfico, en la
t.
enfermedad diarreica lo primero y ms importante es evaluar
el estado de hidratacin del paciente para indicar el plan de
tratamiento de hidratacin correspondiente. Como se puede
observar en el cuadro 17-2, la evaluacin del estado de
hidratacin es sencilla y se basa exclusivamente en datos
clnicos de fcil reconocimiento. El mdico debe realizar
una exploracin fsica adecuada para obtener todos los datos
que se sealan en dicho cuadro. Con base en ello se decide
si el paciente est bien hidratado, si est deshidratado pero
sin estado de choque o si est deshidratado y con estado de
choque.
En segundo lugar se debe identificar si existen otros signos
de alarma o problemas asociados, como seran fiebre intensa
o distermias, distensin abdominal progresiva, evacuaciones
con sangre, signos de desnutricin grave o diarrea persistente,
que merezcan estudios o conductas especiales, segn se
mencion en el apartado sobre complicaciones.
En tercer lugar, es necesario evaluar las condiciones
socioeconmicas de la familia y en especial de la madre,
considerando su nivel educativo, sus conceptos acerca de la
diarrea y la deshidratacin, as como su acceso a servicios
de salud. Todos estos aspectos sern muy importantes para
normar los cuidados del paciente, como veremos ms
adelante.
Debido a que la mayora de los casos de diarrea cursan en
forma benigna y curan espontneamente en pocos das, no -
es necesaria la solicitud sistemtica de exmenes de
laboratorio. Estos slo estn indicados en las siguientes
circunstancias:
1. Ante la sospecha de clera.
2. En caso de diarrea con sangre que no cure despus de
tres das de tratamiento inicial.
3. En casos de diarrea persistente.
4. En pacientes con complicaciones infecciosas
extraintestinales que pudieron tener un punto de partida
intestinal por ejemplo, una meningitis por Salmonella
enteritidis.
5. En estudios de brotes epidmicos.
6. En estudios epidemiolgicos para investigar frecuencias
de microorganismos, patogenicidad de los mismos,
sensibilidad a los antibiticos, etc.
7. En casos de diarrea de adquisicin nosocomial.
Los exmenes que estn al alcance de cualquier laboratorio
clnico son el coprocultivo y el examen microscpico del
moco fecal. El primero permite identificar bacterias
enteropatgenas y el segundo los leucocitos
polimorfonucleares; ms de 20 a 30 polimorfonucleares por
campo a seco fuerte se relaciona con agentes invasores como
Shigella o Salmonella hasta en 70% de los casos. No se
deben solicitar estudios coproparasitoscpicos en muestras
de heces fecales lquidas ya que no es posible procesarlas y
obtener material adecuado para la deteccin de trofozoitos,
huevecillos, quistes, etc. La investigacin de trofozoitos de
Entamoeba hystolitica se realiza preferentemente en
pacientes con la sospecha clnica (cuadro disnterico, fiebre
de bajo grado, predominando el pujo y tenesmo), y la muestra
168
debe tomarse mediante cucharilla rectal (ver captulo de
amibiasis).
Las tcnicas para investigar bacterias toxgenas, adherentes,
citotxicas o invasoras, las pruebas serolgicas y la
identificacin de virus y otros microorganismos mediante
pruebas inmunolgicas y microscopio electrnico, son parte
de la nueva tecnologa que ha permitido conocer mejor las
enfermedades diarreicas; sin embargo, no tienen utilidad
prctica para la atencin clnica de los pacientes y slo deben
utilizarse para fines epidemiolgicos o de investigacin.
TRATAMIENTO
La atencin integral o atencin eficaz en casos de
enfermedad diarreica puede evitar ms de 90%>de las
muertes, particularmente en los nios menores de 5 aos.
Debe incluir:
1. La evaluacin correcta del paciente.
2. La seleccin y administracin adecuada del tratamiento
de hidratacin.
3. La no interrupcin de la alimentacin habitual del
paciente.
4. El uso de antimicrobianos slo en casos de diarrea con
sangre, pacientes con inmunocompromiso o en pacientes
con clera.
I 5. La educacin y participacin de la madre o del paciente
^ en el reconocimiento oportuno de los signos de
deshidratacin y otros signos de alarma.
La evaluacin correcta del paciente en lo que respecta al
estado de hidratacin, la identificacin de otros signos de
alarma o problemas asociados y las condiciones
socioeconmicas de la familia, ya fue revisada en el apartado
anterior. Ahora abordaremos los cuatro puntos restantes.
El descubrimiento de que la absorcin intestinal de glucosa
y la de sodio van unidas y que, por tanto, la glucosa acelera
la absorcin de agua y solutos, es un avance mdico de gran
importancia y considerado por muchos como el adelanto
mdico de mayor relevancia del siglo XX. Este
descubrimiento ha permitido prevenir y tratar por va oral la
deshidratacin causada por diarrea grave. El procedimiento
teraputico a que dio origen el hallazgo fisiolgico antes
mencionado, es extraordinariamente fcil de aplicar, de bajo
costo, prcticamente sin riesgos y de gran eficacia. Se evalu
al principio en pacientes con clera y luego se ha utilizado
en casos de diarrea aguda con excelentes resultados. Diversos
estudios han concluido que permite hidratar a ms de 90%>
de los pacientes en menos de seis horas, siempre y cuando
no se utilice en sujetos con estado de choque, en cuyo caso
debe indicarse la hidratacin por va parenteral. La solucin
electroltica ms aceptada es la recomendada por la
Organizacin Mundial de la Salud, cuya composicin es la
siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Cloruro de potasio
1-5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Glucosa 20.0 g
Agua 1.0 L
En Mxico esta frmula se distribuye en forma gratuita
en sobres con polvo para disolver en 1litro de agua, con el
nombre oficial de Vida Stiero Oral. Recientemente se ha
puesto a disposicin de las farmacias privadas y ah puede
adquirirlo el pblico a precios mdicos.
Si la evaluacin del paciente (cuadro 17-2) indica que ste
no est deshidratado, se selecciona el plan A de tratamiento
(cuadro 17-3). Este consiste en prev enir la deshidratacin
mediante la administracin de una mayor cantidad de lquidos
y el ofrecimiento de Vida Suero Oral. De los lquidos que
ingiere habitualmente el paciente se debe dar preferencia a
los siguientes: atole de arroz o de maz, sopa de zanahoria,
de lenteja o de papa, caldo de pollo, agua de coco, yogurt,
ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y aguas de
frutas frescas. Se debe evitar el uso de lquidos azucarados,
jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que
su alta osmolaridad (por la elevada concentracin de azcar)
puede agravar la diarrea. Adems de los lquidos anteriores
se debe ofrecer Vida Suero Oral a libre demanda despus
de cada evacuacin diarreica con taza y cucharita o gotero,
mientras persista la diarrea. De esa forma se ofrecen
cantidades pequeas y uniformes que no propician la
deglucin de aire, ni el vmito, ni la contaminacin, frecuente
esta ltima en los biberones mal aseados. Se debe explicar a
la madre que si el nio no acepta el Vida Suerp Oral,
simplemente es que no tien\,sed y no lo necesita en ese
momento, pero que debe seguir ofrecindoselo despus de
cada evacuacin.
Si la evacuacin del paciente indica que s est deshidratado
pero sin choque, se prescribe el plan B (cuadro 17-3). Este
consiste en la hidratacin por va bucal con Vida Suero Oral,
a la dosis de 100 ml/kg de peso para 4 horas, fraccionando
la cantidad cada 30 minutos y administrndola con taza y
cucharita. Sin embargo, el nio, de acuerdo a su sed, puede
tomarse con mayor rapidez o lentitud la cantidad indicada.
Es preciso valorar al paciente cada 20 minutos la primera
hora y despus cada hora hasta completar la hidratacin. La
valoracin horaria permite incrementar o disminuir la
cantidad de la solucin de acuerdo con las condiciones del
paciente. Recientemente se ha demostrado que la
administracin a libre demanda en vez de fraccionada tiene
los mismos resultados. Si a las cuatro horas persiste
deshidratado se repite el esquema; si a las ocho horas no se
ha corregido la deshidratacin o si empeora en cualquier
momento, se valora el uso de hidratacin por va intravenosa.
Al corregirse la deshidratacin debe pasarse al plan A de
tratamiento.
Si el paciente presenta vmitos en ms de tres ocasiones
por hora, se suspende la va oral durante 10 minutos y despus
se reinicia el Vida Suero Oral en cantidades pequeas y cada
cinco minutos, con incrementos lentos. Idealmente el Plan
B debe administrarse en un servicio de salud y mejor an en
un servicio de hidratacin oral. Los criterios de alta que
deben tomarse en cuenta son tres:
1. Evolucin clnica favorable: que el paciente est
perfectamente hidratado y que acepte en forma adecuada
lquidos o suero por va oral.
2. Disminucin de riesgo para volverse a deshidratar: que
el paciente no tenga ms de dos evacuaciones por hora o
ms de 10 g/kg/hora, que no presente vmitos o que no
tenga desnutricin grave. En este ltimo caso, los
pacientes deben incorporarse a un programa de
rehabilitacin nutricional, preferentemente de tipo
ambulatorio.
3. Capacitacin de la madre o familiar para evitar que el
nio se vuelva a deshidratar: que sepa preparar y
administrar el Vida Suero Oral, que sepa identificar los
signos tempranos de deshidratacin y otros signos de
alarma y que pueda cuidar al nio.
En caso de que la evaluacin del paciente indique que est
deshidratado y en estado de choque, debe atenderse
inmediatamente de acuerdo con el esquema sealado en la
figura 17-5. El objetivo es que los pacientes reciban
hidratacin intravenosa por un tiempo corto, y que la mayora
de ellos completen su hidratacin por va oral. Los volmenes
de lquidos sugeridos pueden incrementarse o disminuirse
de acuerdo con la respuesta clnica del paciente. No se
recomienda agregar bicarbonato adicional a la solucin
Hartmann, debido a que la acidosis se corregir cuando se
mejore el volumen y el paciente est hidratado. Al corregirse
el estado de choque se debe pasar al plan B o al plan A de
acuerdo con el estado clnico del paciente. Los criterios de
egreso del servicio de salud son iguales a los descritos en el
plan B.
C UADRO 17-3. Prevencin y tratamiento de la deshidratacin.
Plan A Plan B
(Prevencin de la deshidratacin) (Tratamiento de Id deshidratacin)
1. Au menta r l quido s y o frecer suero o ra l
1, C lcu lo de p rdida s p revia s (p rdida de p eso 5-8%, ms
a ctu a les -ga sto feca l 5-20 ml/kg/h-) a p ro xima da mente 70-
160 ml/kg
2. C o ntinu a r co n a limenta cin ha bitu a l 2. Inicia r co n Vida Suero Oral 100 ml/kg p a ra cu a tro horas
3. Reco no cer signos a e a eshidra ta cin y otros de a la rma 3. Administra r fra ccio na do ca da 30 min
4. C o n ta za y cu cha ra dita
5. Mo ifica r dosis y p la n segn resp uesta
Fuente; Pro gra ma Na cio na l de C o ntro l de Enfermeda des Dia rreica s. Secreta r a de Sa lud, Mxico
Puede
administrar
lquidos V
inmediatamente?
NO
PLAN C :
C o mience l quidos IV inmediatamente. Intente administrar
VSO mientras se consigue iniciar IV: Administre solucin de
Hartman o solucin sa na isotnica al 0.9%, a e acuerdo con
el siguiente esquema:
PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA
50 ml/kg 25 mg/kg 25 ml/kg
* Evale al paciente continuamente. Si no hay mejor a
a umente la velo cida d de infusin.
* C uana o pueda beber (usualmente en 2 3 horas), pase a
VSO, en dosis de 25 ml/kg/h, mientras sigue IV.
* Al co mpleta r IV, evale al paciente para seleccionar el Plan
A o el Plan B(y retirar venoclisis) o repetir el Plan C.
* Si a plica el Plan A, observe durante 2 horas para asegurar
aue el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado
co n VSO y alimentarlo en su domicilio.
Pueae referir a
un lugar
cercano? (A
menos de 30 *
minutos)
* Refiera inmediatamente.
* Prepare VSO y ensee co mo darlo con jeringa en el camino.
NO
----------- V 1----------
Sabe usar sonda
nasogstrica?
---- O----
NO
URGENTE: Refiera
para IV o sonda
nasogstrica
* C o mience VSO, 20-30 ml/kg/h, durante cuatro horas (hasta
120 ml/kg).
* Evale al paciente ca a a hora.
- Si vomita o tiene distensin abdominal, dele 5-20 ml/kg/h
- Si no mejora en dos horas rem talo para tratamiento IV.
* Despus a e cuatro horas evale al paciente y seleccione el
Plan de tratamiento A, B C.
1
Prepare VSO y ensee cmo administrarlo con jeringa durante
el trayecto.
/
FIGURA 17-5. Esquema para la atencin al paciente deshidratado y en estado de choque a consecuencia de
. diarrea. Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
' i
No interrupcin de la alimentacin habitual del
paciente
Es muy importante la alimentacin adecuada de los nios
con enfermedad diarreica durante y despus del episodio.
Se debe entender que los lquidos no reemplazan la necesidad
de dar alimentos. La conducta de suspender alimentos
durante la enfermedad diarreica debe quedar en el olvido.
Se deben seguir administrando todos los alimentos que el
nio acostumbraba comer antes de presentar la diarrea. Por
ningn motivo se justifica suspender, aunque sea
temporalmente, el seno materno. Si el nio toma leche de
vaca, continuar con ella; se ha demostrado que no es
necesaria su dilucin, como se acostumbraba con
anterioridad. Slo est justificado suspender por unos cuantos
das la leche de vaca cuando se identifica claramente un
cuadro clnico de intolerancia a la lactosa (evacuaciones
explosivas, con meteorismo y evidente eritema perianal).
Gracias a la alimentacin normal de los nios con diarrea
este cuadro cada vez es menos frecuente. La identificacin
de azcares reductores en heces, mediante tira reactiva, sin
cuadro clnico evidente, no justifica la restriccin diettica.
Se debe estimular a los nios a comer todo lo que quieran.
Es mejor dar comidas en poca cantidad y con mayor
frecuencia. No es conveniente introducir nuevos alimentos
mientras persista la diarrea y slo es conveniente evitar los
muy azucarados (hiperosmolares). Durante una o dos
semanas despus que desaparece la diarrea, es conveniente
darle al paciente una a dos comidas adicionales al da, con
el fin de recuperar el dficit nutricional ocasionado por la
enfermedad.
En la diarrea persistente el tratamiento ms importante
consiste en la recuperacin paulatina del estado nutricional.
Deben reintroducirse paulatinamente los alimentos de
acuerdo con la tolerancia. La alimentacin parenteral es un
recurso til slo en casos extremos.
Uso de antimicrobianos slo en caso de diarrea
con sangre
Los antimicrobianos en la enfermedad diarreica tienen un
efecto teraputico demostrado solamente contra algunos
microorganismos: Vibrio cholerae, Shigella, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia. En el resto de las infecciones
por otros microorganismos causantes o asociados con diarrea
no se ha demostrado beneficio terputico cuando la
infeccin est circunscrita al tubo digestivo y en cambio
pueden tener efectos adversos importantes. Recientemente
se ha observado que el uso injustificado de antibiticos es
un factor de riesgo para la evolucin de la diarrea aguda a
diarrea persistente, o para presentar diarrea asociada a
Clostridium difficile. El tratamiento antimicrobiano en clera
se describe en el captulo correspondiente. En los casos de
diarrea sin sangre, no es necesario administrar
antimicrobianos. En caso de diarrea con sangre (alrededor
de 10% de los casos) lo ideal es llevar a cabo coprocultivo y
examen de moco fecal y de acuerdo con los resultados
orientar el tratamiento; sin embargo, en la prctica diaria
esta conducta no es estrictamente necesaria, y no siempre es
factible. Hasta hace algunos aos, las opciones teraputicas
incluan trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/da, o
160 y 800 mg, en dos dosis durante cinco das) o ampicilina
(100 mg/kg/da, fraccionados en cuatro dosis durante cinco
das) como frmacos de primera eleccin, ante una probable
shigelosis, sin embargo, los reportes de multirresistencia en
cepas de Shigella dysenteriae tipo 1 han llevado a
recomendar de primera eleccin tratamiento con
fluoroquinolonas (ej. ciprofloxacina 500 mg VO C/12 h,
ofloxacina 300 mg VO C/12 h, norfloxacina 400 mg VO C/12 h
por tres das) cido nalidixico 1g/d x 5 d o ceriaxona o
azitromicina. Si no hay respuesta a las 72 horas de iniciado
el tratamiento se deber considerar la posibilidad de
resistencia. En algunas zonas endmicas, dada la posibilidad
de amibiasis, se puede agregar metronidazol. En nios
escolares o adultos, sin fiebre, sin estado txico y con
disentera franca se puede sospechar amibiasis desde un
principio y administrar metronidazol (30 mg/kg/da,
fraccionados en tres dosis durante 10 das). Si se identifica
giardiasis tambin se utiliza metronidazol (15 mg/kg/da,
fraccionados en tres dosis durante cinco das).
Si el coprocultivo reporta Salmonella no-typhi no se
recomienda tratamiento antimicrobiano, a menos que se trata
de una infeccin grave Ne;npacientes menores de 6 meses o
mayores de 50 aos* o con vlvulas cardiacas protsicas,
ateroesclerosis grave, neoplasias o uremia. Se puede utilizar
TMP-SMZ, fluoroquinolonas o ceriaxona.
Otro agente en el cual se puede administrar tratamiento
antimicrobiano es Campylobacter spp., para el cual se
recomienda eritromicina por 5 o ms das.
En diarrea del viajero, se pueden administrar quinolonas o
TMP-SMZ.
Educaci n y parti ci paci n de la madre o del
paciente
La educacin y participacin de la madre o del paciente en
el reconocimiento oportuno de los signos de deshidratacin
y otros signos de alarma se considera en la actualidad uno
de los aspectos ms importantes durante una consulta mdica
por enfermedad diarreica. Cuando no se efecta se otorga
una consulta incompleta. El mdico, y en general el
personal de salud, tienen la responsabilidad durante la
consulta, de educar a la madre, al familiar responsable y al
mismo paciente, para que sepa preparar y administrar el Vida
Suero Oral y para que aprenda a reconocer oportunamente
los signos tempranos de deshidratacin y otros signos de
alarma, para que en caso de que se presenten, acuda
inmediatamente a consulta de nuevo. Estos signos son los
siguientes:
Heces lquidas numerosas (ms de 10 en 24 h)
Vmitos frecuentes (ms de cinco en 24 h)
Sed intensa
Poca orina y de color oscuro
Muy poca ingestin de lquidos y alimentos
Fiebre elevada persistente
Aparicin de sangre en las evacuaciones
La educacin debe ser de tipo participativa, efectuando
preguntas de verificacin con el fin de evaluar su
comprensin, usando ejemplos y brindando apoyo. Se debe
aconsejar en lugar de culpar y lograr que la madre acte
como multiplicador de los conocimientos adquiridos.
Errores frecuentes en la atencin a pacientes con
enfermedad diarreica
Es importante hacer nfasis en los errores que se cometen
con mayor frecuencia en los pacientes con diarrea:
Uso de agentes antidiarreicos (caoln pectina.
difenoxilato, loperamida). Estos medicamentos son poco
tiles y en cambio son potencialmente txicos, sobre todo
en lactantes.
Abuso de antibiticos.
Ayuno y restricciones dietticas.
Empleo excesivo de venoclisis.
Consultas incompletas (falta de educacin participativa
a la madre o el familiar responsable)
Los agentes antidiarreicos que disminuyen la motilidad
intestinal como la loperamida pueden ser considerados para
pacientes adultos, siempre y cuando no exista fiebre ni
disentera. A pesar de que pueden reducir el gasto fecal y las
molestias abdominales no modifican el cuadro clnico ni
aceleran la curacin.
Recientemente se han utilizado los probiticos en
diferentes presentaciones (polvo, cpsulas), y composiciones
(solos o en combinacin) para el tratamiento de la diarrea
aguda, su utilidad es mnima (duracin de la diarrea 24 h
menos). No todos los compuestos disponibles tienen el
mismo resultado y la dosis no est estandarizada, por lo que
no deben emplearse de manera rutinaria.
PRONSTICO
El pronstico depende de la edad del paciente, de su estado
nutricional, de la gravedad del cuadro, de la teraputica
previa, del diagnstico oportuno y de la existencia de
complicaciones. No se conoce con exactitud la letalidad de
la enfermedad. En general es baja, pero por lo frecuente del
padecimiento, todava ocasiona un alto nmero de muertes.
La letalidad ms alta se ha observado en recin nacidos y
lactantes pequeos, en desnutridos graves, en pacientes
inmunocomprometidos, en aquellos con tratamientos
inadecuados y en casos con complicaciones. Entre 1% y 2%
de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. En
poblaciones con prevalencias'altas de desnutricin este
porcentaje puede llegar hasta 10%. En stos la letalidad
puede variar entre 2% y 30%, dependiendo del grado de
desnutricin del paciente y de la necesidad de alimentacin
paren teral.
PREVENCIN
La atencin eficaz en los casos de diarrea reduce en forma
importante los efectos adversos de la misma, incluidos la
deshidratacin, el dao nutricional y el riesgo de morir. Sin
embargo, se requieren otras intervenciones para reducir la
frecuencia de la enfermedad. Las medidas de prevencin
pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los
mecanismos de transmisin de la enfermedad y las que
incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
Se han evaluado un nmero importante de intervenciones
con el fin de disminuir la morbilidad o la mortalidad de la
enfermedad diarreica. Cuatro de ellas -prolongacin de la
lactancia, programas de suplementacin de alimentos,
quimioprofilaxis y control de moscas- han sido consideradas
ineficaces o con una relacin costo-eficacia inadecuada.
Otras cinco -prevencin de bajo peso al nacer, uso de cartillas
de crecimiento, espaciamiento de los nacimientos, control
de reservorios, y vacunacin contra bacterias causantes de
diarrea- necesitan de ms estudios con diseos ms
adecuados para evaluar su eficacia y su relacin costo-
eficacia o, en el caso de las vacunas, encontrar mejores
inmungenos.
Se han encontrado siete medidas de intervencin para
disminuir la morbi-mortalidad. las cuales se han considerado
eficaces y factibles de aplicar:
Promocin de la lactancia materna
Mejorar las prcticas de ablactacin
Uso de agua potable en suficiente cantidad
Eliminacin adecuada de excretas
Lavado de manos
Manejo adecuado de heces en nios con diarrea
Vacunacin contra el sarampin
De las medidas preventivas, sobresale en la reduccin de
la incidencia, la lactancia materna en los nios menores de 6
meses, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de
excretas, el lavado de manos y el manejo adecuado de las
heces en nios con diarrea. En relacin a la mortalidad
destaca otra vez la lactancia materna en los menores de 6
meses, el uso de agua potable y la eliminacin adecuada de
excretas y la vacuna contra el sarampin, la cual reduce la
mortalidad por diarrea hasta en 22%.
Es indudable la necesidad de promover la lactancia materna
exclusiva durante los primeros 4 6 meses de edad.
Administrar otros alimentos y bebidas como frmulas lcteas,
ts y purs que pueden estar contaminados, no son necesarios
a esta edad y s constituyen mayor riesgo de diarrea; por lo
mismo, debe evitarse el uso del bibern. La ablactacin debe
llevarse a cabo hasta despus de los 4 a 6 meses de edad, en
forma paulatina y con alimentos no contaminados. Es
conveniente pasar directamente del seno materno al uso de
la taza y la cuchara y no utilizar el bibern.
Es frecuente que las madres consideren que las heces de
los nios pequeos no son de tanto riesgo para contaminar o
o
o
o
o
o
o
a
~o
o
S
O
t
O
0
~o
O
O)
o
500
300
150
Eta pa I 1978-83: Sin p ro gra ma esp ec fico de p revencin de
enfermeda des diarreicas.
Etapa II 1984-89: Pro mo cin de la tera p ia de hidra ta cin oral.
Etapa III 1990-93: Pro gra ma de Va cu na cin Universal
(C o bertu ra 93.9% co n va cu na a ntisa ra mpin).
Pro gra ma Agu a Limpia
(93.8% de clo ra cin del a gua ).
Pro gra ma Tera p ia de Hidra ta cin Ora l
Pro gra ma de Va cu na cin Universal
Pro gra ma Agu a Limp ia
5 0 ___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i----- 1------1----- 1----- i----- 1------1
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
FIGURA 17-6. Tendencia de ia mo rta lidad por enfermeda d dia rreica en menores de cinco ao s en Mxico, en
tres etapas del periodo 1978-1993. Fuente: Gutirrez, G., Tapia-C onyer, R., Guiscafr, H., Reyes, H., Mart nez,
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infectar a otros nios o adultos de la familia. Es importante
insistir en un manejo adecuado de los paales y en el lavado
de manos despus del aseo de los nios.
Los nios con sarampin o que han tenido la enfermedad
recientemente (cuatro semanas previas) presentan mayor
riesgo de desarrollar diarrea grave o disentera. Es por ello
que la aplicacin masiva de la vacuna antjsarampionosa, dada
su elevada eficacia y su bajo costo, se encuentra entre las
intervenciones de salud pblica con mejor relacin costo-
eficacia. Hace algunos aos, la suplementacin masiva con
vitamina A se haba promovido como una medida para
reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los
nios, sin embargo publicaciones recientes han encontrado
resultados diferentes de acuerdo a los subgrupos de poblacin
(rural, urbana, suburbana) y al tipo de patgeno, por lo que
ya no se administra como suplementacin masiva.
En Mxico, el descenso secular de la mortalidad por
enfermedad diarreica est relacionado con todos los factores
antes mencionados, pero las medidas que resultaron ms
eficaces fueron la vacunacin contra el sarampin dentro
del Programa de Vacunacin Universal a partir de 1990 y la
correcta cloracin del agua para consumo humano a partir
de 1991 con el Programa Agua Limpia, que elev de menos
de 50% a ms de 90%>el nmero de sistemas de distribucin
de agua entubada desinfectada con cloro (figura 17-6).
Se dispone en la actualidad de vacunas eficaces contra las
infecciones por Rotavirus y a partir de 2007 se incluy como
parte del esquema nacional de vacunacin en Mxico (ver
captulo de Inmunizaciones). La vacuna humana viva
atenuada que se est administrando, fe evaluada en varios
pases de Latinoamrica (incluido Mxico) y Finlandia. Se
demostr su eficacia para la prevencin de casos graves de
gastroenteritis por rotavirus y disminucin de las
hospitalizaciones por diarrea, sin que se encontrara mayor
riesgo de invaginacin intestinal.
Por el momento todava no existen vacunas contra bacterias
causantes de diarrea como E. coli y Shigella que estn tan
desarrolladas que sean confiables. Sin embargo, se prev
que cuando se cuente con un mejor inmungeno, por la
frecuencia de la enfermedad, stas sern de utilidad.
Finalmente, es importante sealar, que en mltiples estudios
se ha encontrado una asociacin muy estrecha entre
educacin materna y la incidencia y mortalidad por diarrea.
No hay duda que la mejora del nivel de educacin de la
poblacin y en especial el de las madres, es la medida de
prevencin ms importante para el control de este problema
de salud.
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C ap tulo 18
HELICOBACTER
PYLORI
INTRODUCCIN
El descubrimiento de Helicobacterpylori como un patgeno
gastroduodenal ha revolucionado el manejo de diversas
enfermedades gastroentricas, en especial de lcera duodenal
y de lcera gstrica. En 1983, Warren y Marshall reportaron
la identificacin de bacilos curvos en el estmago de
pacientes con gastritis y lcera pptica. Por su semejanza
con Campylobacter, originalmente se le denomin
Campylobacter pyloriis, hasta que en 1989 se clasifica
como Helicobacter pylori.
Antes del descubrimiento de la etiologa infecciosa de
lcera duodenal, el tratamiento para estos pacientes se basaba
en contrarrestar la acidez gstrica con antagonistas de
receptores H,, compuestos de bismuto o ms recientemente
con inhibidores de la bomba de protones. La caracterstica
comn en estos casos era las continuas recadas, por lo que
los tratamientos eran prolongados y costosos; y en casos
severos la ciruga era el ltimo recurso. Al reconocer que la
enfermedad era causada por una infeccin, el tratamiento
cambia drsticamente y ahora la terapia combinada de un
anticido para favorecer cicatrizacin, con antibiticos para
eliminar la infeccin, aplicada por mximo 14 das es
suficiente para curar y para evitar recadas. En la actualidad
se estn buscando esquemas de tratamiento ms cortos y se
investigan activamente prospectos para vacunas.
LA BACTERIA
H. pylori es una bacteria Gram (-) curva o ligeramente espiral
que mide 0.6 X 3.5 /im; con 4 a 6 flagelos unipolares de
aproximadamente 2.5 um de largo, lo que le da la propiedad
de ser muy mvil. Crece en una atmsfera microaerofilica
(aproximadamente 10% de COJ y a temperaturas de 30 a 37C,
aunque su temperatura ptima de crecimiento es a 37C. No
crece a 25 o a 42C y en medios slidos forma colonias
pequeas, lisas y translcidas. Es incapaz de crecer en
presencia de cidos biliares. Produce enzimas que ayudan a
su identificacin bioqumica: son ureasa, catalasa y oxidasa
positivas. La bacteria presenta un patrn caracterstico de
cidos grasos definido como patrn cromatogrfico del grupo
G. El contenido de G+C es de aproximadamente 35.2% y
las secuencias de rRNA demuestran que son un gnero
diferente a Campylobacter.
Dentro del cromosoma hay tres copias de los genes 16s y
23s, aparentemente no tienen un origen de replicacin
definido y aproximadamente el 40 % de los aislados tiene
plsmidos de un tamao de 1.5 a 23.3 Kb que no contienen
factores de virulencia reconocidos, sin embargo, pueden ser
los responsables de la integracin y transferencia de ADN
entre cepas. Se sugiere que los mecanismos bsicos de
replicacin, divisin celular y secrecin son similares a los
de Escherichia coli y Haemophilus influenzae, aunque H.
pylori es capaz de regular la transcripcin de sus genes en
respuesta a estmulos ambientales como disponibilidad de
nutrientes, densidad celular, pH, contacto con tejido blanco,
agentes que daan el ADN, temperatura y osmolaridad. Una
caracterstica importante en el genoma de H. pylori es la
gran variabilidad gentica que le da una ventaja selectiva y
le permite coevolucionar con el husped durante dcadas e
incluso le facilita la colonizacin de nuevos huspedes.
EPIDEMIOLOGA
H. pylori infecta a ms de la mitad de la poblacin mundial;
aunque la prevalencia vara en diferentes pases y en
diferentes grupos dentro de un mismo pas. La infeccin es
ms comn en pases en vas de desarrollo y se adquiere en
edades tempranas, de tal manera que a los 5 aos de edad
ms del 20% de los nios pueden estar infectados y a los 20
aos ms del 80% de la poblacin est infectada. Mientras
que en pases desarrollados la prevalencia es menor, y la
infeccin es poco frecuente en nios; adems, la prevalencia
incrementa continuamente con la edad de tal manera que a
los 60 aos, menos del 50% de la poblacin puede estar
infectada. La infeccin se adquiere principalmente en la
infancia y se ha documentado que la tasa de adquisicin en
nios menores de 8 aos de pases en vas de desarrollo es
de aproximadamente 10% anual, mientras que en pases
desarrollados la tasa es menor al 1%. Estas observaciones
explican las diferencias en prevalencia entre pases
desarrollados y en vas de desarrollo. El incremento de la
prevalencia con la edad en adultos puede explicarse por un
fenmeno de cohortes que supondra que los sujetos ms
grandes nacieron en pocas con condiciones socioeconmicas
mas bajas y altas tasas de adquisicin.
An dentro de pases desarrollados la prevalencia de la
infeccin varia entre los diferentes grupos sociales, y los
individuos con bajo nivel socioeconmico, mayor
hacinamiento y pobres condiciones sanitarias presentan
prevalencias tan altas como las observadas en pases en vas
de desarrollo. La residencia en comunidades cerradas como
casas para discapacitados, hospitales para enfermos crnicos
o guarderas, tambin incrementa el riesgo.
En Mxico se hizo una encuesta nacional seroepidemiolgica
para estudiar la prevalencia de la infeccin y se encontr que
el 66% de la poblacin mexicana estaba infectada. A la edad
de un ao, el 20% de los infantes estaba infectado y a los 10
aos el 50%>de los nios ya tena la infeccin. La edad fue el
factor de riesgo ms fuerte para infeccin, seguido de bajo
nivel de educacin, bajo nivel socioeconmico y hacinamiento.
La prevalencia fue similar en poblaciones urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infeccin persiste por aos o aun
por el resto de vida del husped, a menos que se elimine por
tratamiento antimicrobiano especfico contra H. pylori o
administrado por otras causas. La mayor parte de los
individuos infectados permanece sin sntomas y solo una
proporcin de 10 a 20%>presentar lcera pptica y menos
del 3%>desarrollar cncer gstrico. Las posibles razones
que expliquen porqu slo una proporcin de individuos
colonizados desarrolla enfermedad sern discutidas ms
adelante.
Se desconocen los mecanismos de transmisin; aunque hay
evidencias epidemiolgicas que sugieren como probables
vas la fecal-oral, la oral-oral o la gastro-oral (por contacto
con vmito de nios o pacientes infectados). En apoyo a
esta hiptesis, recientemente se ha logrado aislar la bacteria
de heces y de vmito de individuos infectados. Estas
observaciones'concuerdan con los estudios que han
demostrado transmisin intrafamiliar, sobre todo cuando en
la familia existen nios pequeos. Hasta la fecha no se ha
identificado algn animal que funcione como reservorio
aunque se ha aislado H. pylori en animales domsticos como
gatos y borregos. Tambin se ha identificado DNA de la
bacteria en lagos y ros aunque su importancia en transmisin
est por estudiarse.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La colonizacin del estmago por H. pylori induce
invariablemente inflamacin o gastritis. Cuando la infeccin
y por lo tanto la inflamacin estn presentes por aos en un
individuo, se incrementa el riesgo de que se presenten otras
enfermedades asociadas a gastritis como lcera duodenal,
lcera gstrica, adenocarcinoma gstrico o linfoma gstrico
primario de clulas B (maltoma). Todava es muy discutido
el papel de H. pylori en cuadros de dispepsia no ulcerosa (o
dispepsia disfuncional). Del total de individuos infectados,
se estima que de un 10a un 20% presentarn lcera pptica
en algn momento, mientras que menos del 3%>desarrollarn
cncer gstrico y menos del l%opresentarn maltomas.
Una de las evidencias ms fuertes del papel etiolgico de
H. pylori en lcera pptica es el hecho de que la eliminacin
de la infeccin con tratamiento antimicrobiano resulta en
cura de la lcera y en prevencin de recadas. De manera
similar, en la mayora de los casos de maltomas, despus de
la erradicacin de la bacteria hay remisin del linfoma; la
resolucin completa de la lesin ocurre en 6 a 12 meses.
Desafortunadamente, el adenocarcinoma gstrico no se
puede curar eliminando la infeccin por H. pylori', sin
embargo hay estudios que sugieren que una dieta rica en
antioxidantes, puede reducir la frecuencia de cncer gstrico
en pases de alta incidencia.
El dao a la mucosa gstrica causado por la inflamacin
crnica puede provocar hipoclorhidria, lo que incrementara
el riesgo de infecciones entricas y reducira la absorcin de
nutrientes como fierro y vitamina B12; de hecho, se ha
propuesto que la infeccin en nios es causa de algunos casos
de anemia.
La fuerza de la asociacin de la infeccin con las diferentes
enfermedades se ilustra en la figura 18-1.
PATOGNESIS
Para lograr colonizar con xito la mucosa gstrica, H. pylori
tiene que ser capaz de resistir el pH cido del lumen, atravesar
la capa de moco y adherirse a las clulas epiteliales. Para
contrarrestar el ambiente cido, la bacteria produce ureasa
que es una enzima que degrada urea y produce amonio y
CO.,. El amonio forma una nube alcalina alrededor de la
bacteria que le permite neutralizar el cido. Cuando la ureasa
se produce en exceso, su actividad es txica para la mucosa
ya que es capas de activar fagocitos y de inducir la
liberacin de mediadores de inflamacin como IL-1, IL-6,
IL-8 y TNF-a. Mucho amonio tambin es txico para las
clulas gstricas.
HELICOBACTER PYLORI
177
Fenmeno primario
Fenmeno
secundario
Diagnstico
clnico
Asociacin con
H. pylori (OR)
---------- v ---------- b
---------- v -----------U --------- V ----------- L
-----------v ----------k
2-8 3-6 6-20 0.3-0.6
FIGURA 18-1. Enfermedades asociadas con la infeccin por H. pylori.
H. pylori atraviesa la capa de moco gracias a su gran
movilidad dada por sus 4 a 8 flagelos unipolares y a su forma
helicoidal. Tanto la ureasa como los flagelos son esenciales
para que se logre la colonizacin, como lo demuestra el
hecho de que todas las cepas tienen estos genes y de que
mutaciones en cualquiera de ellos resulta en cepas incapaces
de infectar. Es capaz de degradar el moco y de obtener
nutrientes gracias a enzimas como mucinasas, proteasas o
fosfolipasas; esta actividad destruye tambin la propiedad
protectora de la capa de moco sobre el epitelio gstrico.
Una vez que atraviesa el moco, la bacteria se adhiere
especficamente a receptores sobre la superficie de clulas
epiteliales como antgenos de grupo sanguneo, utilizando
algunas protenas de membrana externa como adhesinas.
Una vez alcanzada la proximidad del epitelio, la bacteria
logra colonizar un sitio protegido de la acidez por la capa
de moco y rico en nutrientes por su cercana con las clulas
gstricas.
Los genes de ureasa, flagelares y de algunas enzimas estn
presentes en todas las cepas por lo que no pueden
considerarse como marcadores de virulencia. Como lo
sealamos anteriormente, la mayora de los individuos
infectados no desarrollan enfermedad y slo un 10 a 20%
de los casos presentar lcera pptica y menos del 1% cncer
gstrico. Los factores que determinan quien enferma o no,
son mltiples y pueden ser relacionados con el paciente,
con la dieta, con el ambiente, o con la virulencia de la
bacteria.
Algunos genes de H. p ylori se han asociado con
enfermedad. La isla de patogenicidad cag (ipa) es un locus
de aproximadamente 40 kb que codifica para 31 genes,
relacionados con la sntesis, exportacin y actividad de
protenas asociadas a dao tisular, principalmente la protena
CagA y compuestos oligosacridos, que son capaces de
inducir una respuesta inflamatoria en la mucosa gstrica.
Las cepas ipa positivas se han encontrado asociadas a lcera
pptica, cncer gstrico y a linfoma primario; aunque esta
asociacin no es constante en todas las regiones del mundo.
Por ejemplo, en pases asiticos las cepas ipa positivas son
muy frecuentes aun en poblacin sana y no tienen asociacin
con lcera o cncer. Sin embargo, cepas ipa positivas inducen
la liberacin de IL-8 de clulas epiteliales gstricas. IL-8 es
un potente mediador de inflamacin que atrae clulas
inflamatorias al sitio de induccin y las activa; adems de
que induce la liberacin de gastrina de clulas G, lo que
contribuye a la hipergastrinmia y a la hipersecrecin de
cido en algunos pacientes. Tambin se ha encontrado que
cepas ipa positivas colonizan el estmago ms eficientemente
que cepas negativas. Estas observaciones de laboratorio
confirman la virulencia de este tipo de cepas.
VacA es una protena que causa vacuolizacin de clulas,
por lo que tambin se le conoce como citotoxina; aunque
tambin se le considera inmunosupresor pues inhibe la
presentacin de antgenos por linfocitos T. Aproximadamente
el 50%o de las cepas de H. pylori expresan esta actividad. El
gen vacA est presente en todas las cepas, pero presenta
variacin allica en la regin seal (s) y en la regin media
(m), dando lugar a un mosaicismo gentico. Los alelos si y
mi de vacA se han asociado a lcera pptica y a atrofia de la
mucosa gstrica, as como a una mayor actividad
inflamatoria. Mientras que los alelos s2 y m2 no presentan
esta asociacin. Las cepas de//, pylori que son ipa positivos
y presentan alelo de vacA si mi se les conoce como cepas
tipo I o virulentas, mientras que las que son negativas para
ipa y tienen alelos s2m2 se les conoce como tipo II o de
poca virulencia.
En el genoma de H. pylori se identific un grupo de 32
protenas de membrana externa, algunas de ellas han sido
clasificadas como adhesinas y dentro de este grupo se
encuentran: BabA y OipA. BabA. Participa en la adhesin
de H. pylori a antgenos Lewisb (Leb) de grupos sanguneos
en humanos. Se ha reportado que la presencia de babA est
significativamente asociado al desarrollo de lcera
duodenal y de cncer gstrico. La protena OipA pertenece
a la familia de protenas de membrana externa y se considera
un factor de virulencia muy importante asociado a la
secrecin de IL-8. Adems de la produccin de IL-8, las
cepas que expresan OipA se encuentra fuertemente
relacionadas a lcera duodenal y cncer gstrico.
H. pylori posee una protena activadora de neutrfilos
(NAP) que juega un papel fundamental en la respuesta
inflamatoria a la infeccin por la bacteria, est codificada
por el gen napA; acta como quimiotctico de neutrfilos y
monolitos, donde se activa el metabolismo oxidativo de
clulas inflamatorias responsables de liberar reactivos de
oxgeno, los cuales generan especies mutagnicas que
contribuyen a la patognesis de H. pylori.
La colonizacin en las cercanas del epitelio gstrico por
cepas tipo I ms el exceso de amonio producido por ureasa
y la actividad de enzimas como proteasas y Iipasas destruyen
las clulas epiteliales y dejan expuesto el tejido subepitelial
y la matriz extracelular.
El lipopolisacrido (LPS) de H. pylori posee caractersticas
que le favorecen la persistencia en el husped y que quiz
contribuyan a dao tisular; aunque se ha reportado que tiene
una capacidad disminuida para activar receptores tipo TOLL,
si se compara con LPS de otras bacterias Gram (-). La
bacteria sintetiza y expresa en su LPS antgenos Lewis x y
Lewis y; al expresar antgenos del husped en su superficie,
Helicobacter puede evadir respuesta inmune y permanecer
por ms tiempo en los tejidos del paciente. Este cruce
antignico tambin puede inducir la produccin de
anticuerpos que reconocen clulas del husped y originar
dao por respuesta autoinmune. El LPS de H. pylori tambin
estimula la liberacin de histamina, lo que incrementa la
liberacin de cido.
Una vez que la infeccin ocurre, una interaccin multi-
factorial entre los factores del husped, la bacteria y del medio
ambiente (hbito tabquico y dieta) pueden determinar la
enfermedad resultante. Estos factores incluyen marcadores
genticos de HLA, edad de adquisicin, anticuerpos y otras
CUADR018-1. Factores de virulencia expresados por
cepas de Helicobacter pylori.
Presentes en todas las
cep o s
Presentes en cepas
asociadas a enfermedad
Ureasa Isla de p a to genicida d, ip a
(ms de 30 genes)
Flagelos Toxina va cu o liza nte, Va cA
(a lelo s si)
Adhesina s Adhesina BabA
Lip o p o lisa crido Prote na de membra na
externa , Oip A
Prote nas de cho qu e Proteina p ro -infla ma to ria ,
trmico NAP
respuestas inmunes, control y produccin de cido gstrico
adems del sitio de la infeccin. La ampliacin del
conocimiento en los determinantes de la enfermedad resultante
permitir focalizar el grupo objetivo de tratamiento del total
de sujetos infectados.
INFLAMACIN Y FISIOLOGA GSTRICA
En todos los pacientes infectados por H. pylori hay desarrollo
de inflamacin o gastritis. Una vez que la bacteria coloniza
la vecindad del epitelio, produce y libera diferentes factores
que inducen la liberacin de IL-8 por clulas epiteliales. Esta
interleucina atrae y activa neutrfilos, quienes a su vez liberan
otros mediadores de inflamacin que atraen macrfagos y
clulas plasmticas. En la mucosa de individuos infectados
se detectan niveles altos de citocinas, como TNF-a que es
citotxico o como IL-6 IL-80 que son pro-inflamatorios.
Esta respuesta inflamatoria provoca cambios importantes en
la fisiologa del estmago y duodeno, por dao directo a las
clulas o porque algunas de estas citocinas pueden actuar
sobre clulas que regulan la produccin de cido.
La cronicidad, intensidad y sitio de la inflamacin son
factores muy importantes porque puede determinar que tipo
de enfermedad se presentar. Pacientes con gastritis
predominantemente antral tienden a tener una secrecin alta
de cido y presentan un riesgo mayor de desarrollar lcera
duodenal. El pptido gastrina es una hormona producida por
clulas G, que se localizan en el antro del estmago. La gastrina
estimula la liberacin de cido por las clulas parietales que
se encuentran en el cuerpo del estmago. Se ha propuesto
que una prolongada hipergastrinemia, secundaria a la
infeccin por H. pylori resulta en un incremento en el nmero
de clulas parietales y por lo tanto en una mayor capacidad
de secrecin de cido. La sntesis y liberacin de gastrina por
clulas G est bajo control paracrino por somatostatina, que
es producida por clulas D en el antro y que inhibe la
liberacin de gastrina. La infeccin por H. pylori en el antro
disminuye la produccin de somatostatina por clulas D,
disminuyendo el control sobre la produccin de gastrina, lo
que resulta en niveles mayores de esta hormona. Tambin se
ha documentado que la infeccin en el antro activa clulas
cebadas para que liberen histamina. Tanto gastrina como
HELICOBACTER PYLORI 179
histamina activan a clulas parietales para que produzcan ms
cido. El exceso de cido llega al duodeno donde neutraliza
las sales biliares que normalmente inhiben a H.pylori; la carga
de cido tambin induce metaplasia gstrica en duodeno.
Helicobacter coloniza este tejido metaplsico e induce
inflamacin ahora en el duodeno. La inflamacin y el exceso
de cido daan la integridad de la mucosa duodenal y
favorecen el desarrollo de lcera.
Una de las evidencias fuertes del papel causal de H. pylori
en lcera duodenal es el hecho de que la erradicacin de la
infeccin con un tratamiento adecuado (ver ms adelante)
resulta en cicatrizacin de la lcera, hay resolucin de la
inflamacin, la gastrina baja a niveles normales, y hay un
incremento en la densidad de clulas D y en la concentracin
de somatostatina.
En cambio, pacientes con gastritis predominante en el
cuerpo, tienden a tener una produccin baja de cido y a
desarrollar atrofia gstrica, que puede progresar a lcera
gstrica o a cncer gstrico distal. Una inflamacin crnica
prolongada puede terminar en atrofia y dao a clulas
parietales, lo que origina una disminucin en la secrecin
de cido y desarrollo de aclorhidria. La baja concentracin
de cido, sumada a el dao ocasionado por una constante
inflamacin, favorecen metaplasia intestinal y esta a su vez
a displasia; una vez que se presenta displasia, el desarrollo
de cncer gstrico es muy probable. Hay otros factores que
influyen en el proceso; H. pylori causa una disminucin
significativa de los niveles de ascorbato enjugo gstrico, un
antioxidante que protege contra agentes mutagnicos. Se ha
sugerido que entre ms temprano se adquiere la infeccin,
mayor ser el riesgo de desarrollar cncer gstrico. En nios
con deficiencia vitamnica o con dieta pobre en frutas y
vegetales, la infeccin por H. pylori puede resultar en gastritis
del cuerpo, que como lo sealamos anteriormente,
predispone al desarrollo de atrofia gstrica, presentndose
a edad temprana un factor predisponente de cncer.
Recientemente, a las evidencias clnicas y epidemiolgicas
se sum la evidencia experimental sobre el desarrollo de
adenocarcinoma gstrico en jerbos mongolianos infectados
con H. pylori. Se observ que despus de 62 semanas de
infeccin, el 37% de los animales infectados evolucionaban
a adenocarcinoma gstrico. Esta importante observacin
apoya la hiptesis de que H. pylori induce cncer gstrico.
En el caso de linfoma gstrico primario (maltoma) poco se
sabe de su gnesis: la mucosa del estmago normalmente
carece de tejido linfoide; sin embargo, despus de la infeccin
por H. pylori aparece tejido linfoide, quiz debido a la continua
estimulacin antignica por productos de H. pylori. Este tejido
linfoide puede sufrir dao gentico y transformarse en linfoma
gstrico. Estos maltomas son linfomas de bajo grado de
proliferaciones monoclonales de clulas B.
DIAGNSTICO
Las pruebas diagnsticas existentes se dividen en dos tipos,
invasivas que detectan la bacteria en biopsias obtenidas por
endoscopia, y no invasivas, que no requieren de endoscopia.
Las invasivas demuestran directamente la presencia de la
bacteria; mientras que las no invasivas son una evidencia
indirecta de la infeccin, a excepcin de la prueba en heces
(cuadro 18-2).
Pruebas invasivas
Considerando que la infeccin puede ser en parches, es
recomendable tomar biopsias de al menos dos sitios, de antro
y de cuerpo. H. pylori no coloniza donde hay metaplasia
intestinal o donde la atrofia del tejido es muy intensa, por lo
que es recomendable buscar reas con apariencia
endoscpica normal. La muestra debe permanecer hmeda
mientras se transporta al laboratorio; se recomienda
transportarla en solucin salina y procesarla en menos de
dos horas. Si esto no es posible, entonces debe transportarse
en caldo de cultivo y glicerol para congelarse hasta su uso.
Hi stol oga
La sensibilidad y especificidad de esta prueba depende de
la experiencia del patlogo, pero generalmente es mayor al
90%. La tincin ms usada es la de hematoxilina-eosina,
pero es recomendable realizar una segunda tincin como
Giemsa o Warthin-Starry. Para uniformar el reporte es
recomendable hacerlo usando el sistema propuesto por
Sydney. La histologa tiene la ventaja de ofrecer informacin
adicional sobre el estado del tejido en cuanto a inflamacin,
o presencia de atrofia, metaplasia o displasia. Las desventajas
son que el resultado depende de la habilidad del endoscopista
para tomar una buena muestra y luego de la experiencia del
patlogo para procesar y observar la preparacin.
Cul ti vo
Para obtener un mejor resultado se debe inocular la biopsia
en menos de dos horas en medio de cultivo. El
homogeneizado se siembra en medios de gelosa sangre con
o sin antibitico y se incuba en una atmsfera de
microaerofilia (5-10%>de CO?) con alta humedad y a 37C.
Las placas se observan para crecimiento de colonias
caractersticas por hasta 10 das antes de descartarse. La
prueba es 100% especfica pero su sensibilidad vara mucho
dependiendo de la experiencia del laboratorio. En nios la
sensibilidad puede ser menor si la infeccin se adquiri
CUADR018-2. Pruebas que se usan en el dia gnstico
de la infeccin por H. pylori.
Pruebas invasivas_____________ Pruebas no-invasivas________
C u ltivo Sero lo g a
Histolo g a Prueba de a liento de la
urea sa
Prueba rp ida de la u rea sa Deteccin de a nt geno en
(PRU) heces
Exa men de imp ro nta Prueba del hilo
PCR
recientemente. El cultivo es una prueba relativamente cara,
difcil y que toma mucho tiempo; solo es recomendable para
conocer la sensibilidad de las cepas a antibiticos en caso
de falla al tratamiento. Es importante cultivar la bacteria en
laboratorios de investigacin para realizar estudios de
caracterizacin fenotpica y genotpica e identificar factores
de virulencia asociados a enfermedad; o para estudiar
antgenos que potencialmente puedan ser tiles en el diseo
de vacunas.
Prueba rpi da de la ureasa
Esta prueba se basa en la actividad de la enzima ureasa que
est presente en todas las cepas de H. pylori. La biopsia se
coloca en un medio con urea y un indicador de pH. Si la
bacteria est presente, la urea se parte en amonio y CO.,; el
amonio sube el pH y el indicador cambia de color. Existen
en el mercado varias marcas disponibles; sin embargo el
caldo urea es fcil de preparar y cualquier laboratorio de
microbiologa puede hacerlo. La sensibilidad y especificidad
de la prueba vara entre 90 y 95% y depende de la
concentracin de H. pylori en la biopsia; a mayor
concentracin la reaccin es ms rpida y la especificidad
es mayor, mientras que a menor concentracin la reaccin
es ms lenta y la especificidad es menor, porque otras
bacterias presentes en la muestra pueden dar positiva la
reaccin. Es la prueba que ms se usa por los
gastroenterlogos porque se aplica en el cuarto de
endoscopia, es muy fcil y su lectura es rpida. Se
recomienda que esta prueba sea la de eleccin inicial y en
caso de ser positiva ya no es necesario hacer otras pruebas
como cultivo o histologa, aunque si el resultado es negativo,
entonces debe confirmarse con una segunda prueba. Sin
embargo no es una prueba til para probar erradicacin
despus de tratamiento.
Examen de i mpronta
Algunos laboratorios usan una muestra de biopsia para hacer
una preparacin y observarla directamente en campo
obscuro, o despus de una tincin de Gram. La sensibilidad
puede ser mayor al 75%>si la cantidad de bacteria es
suficiente. La prueba es sencilla, econmica y rpida y puede
usarse como mtodo de seleccin inicial.
PCR
La deteccin de material gentico de H. pylori por la prueba
de la reaccin en cadena de la polimerasa puede ser muy
sensible y especfica. Generalmente se usan oligonucletidos
iniciadores de genes que son conservados en todas las cepas,
como ureasa o RNA ribosomal. Como en otras pruebas donde
se usa material biolgico, la presencia de inhibidores de la
DNA polimerasa puede reducir la eficiencia de la prueba.
Este mtodo requiere de personal especializado y de equipos
especiales por lo que no se usa en laboratorios clnicos y
est restringido a laboratorios de investigacin. Dado que
con este ensayo se detecta DNA de la bacteria, puede dar
resultados falsos positivos cuando H. pylori no est viable.
Tambin pueden ocurrir falsos positivos por contaminacin
del espcimen con otra muestra positiva, como resultado de
una mala descontaminacin o limpieza del endoscopio o de
las pinzas para biopsia.
Pruebas no invasivas
Prueba del al i ento de la urea
Este mtodo se basa tambin en la actividad de la ureasa; el
paciente ingiere urea marcada con !3C o con l4C y se colectan
dos muestras de aliento, una al tiempo 0 y otra 30 min despus
de ingerir la urea marcada. La ureasa rompe la urea en amonio
y C02y el CO marcado se absorbe, pasa a circulacin y es
exhalado en el aliento. La prueba tiene valores de sensibilidad
y especificidad mayores al 95%>. Sin embargo puede dar
resultados falsos negativos si en la ltima semana el paciente
tom inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol
o pantoprazol), bismuto o antibiticos. La prueba con 14C es
ms econmica que con l3C pero es radioactiva y aunque las
dosis son mnimas, slo se ha autorizado su uso en adultos.
La prueba con 13C no es radioactiva y no tiene limitaciones
para usarse en nios o mujeres embarazadas. Este mtodo
es el ms recomendado para verificar erradicacin despus
de tratamiento pero debe realizarse de 4 a 6 semanas despus
de finalizado el tratamiento y el resultado deber confirmarse
con una segunda prueba dos semanas despus de la primera.
Sin embargo, para la prueba con I3C se requiere de un
espectrmetro de masas, que es un equipo extremadamente
costoso, por lo que el uso de este mtodo est muy limitado
a centros de referencia o investigacin. Por otro lado, las
pruebas pueden tomarse en cualquier consultorio y enviarse
por correo a algn centro.
Serol oga
Con este mtodo se detectan anticuerpos IgG contra
antgenos de H. pylori, generalmente usando un ensayo
inmuno-enzimtico en placa (ELISA). Sus valores de
sensibilidad y especificidad estn entre 85 y 95%o
dependiendo del antgeno que se usa y de la edad del
paciente. Funciona mejor en adultos ya que en nios con
infeccin reciente la respuesta inmune puede no ser suficiente
para dar un resultado positivo. La prueba indica infeccin
activa o pasada por lo que algunos investigadores
recomiendan limitar su uso a estudios epidemiolgicos. Sin
embargo, por su sencillez, costo y por no requerir de
endoscopia, es la prueba ms popular entre los clnicos.
Dadas las variaciones en respuesta inmune entre poblaciones,
es recomendable que cualquier prueba que se use se valide
primero en la comunidad donde se va a aplicar, para
determinar el mejor valor de corte; eso es especialmente
importante cuando se va a usar en nios. Despus de eliminar
la infeccin con tratamiento, los niveles de anticuerpo
disminuyen muy lentamente hasta aproximadamente un 50%
despus de 6 meses, por lo que serologa no se recomienda
para confirmar erradicacin. Recientemente se han
desarrollado pruebas rpidas de oficina que pueden
realizarse con una pequea muestra de sangre total; sin
embargo, todava no alcanzan suficiente sensibilidad y
especificidad para poder recomendarse.
Det ecci n de antgeno en heces
Algunos estudios han demostrado que en ciertas condiciones
es posible aislar//, pylori de heces. Aunque esta observacin
no es constante en diferentes poblaciones, lo que s parece
constante es la excrecin de antgeno en pacientes con
infeccin activa. Basados en estos hechos, se ha desarrollado
un mtodo que detecta antgeno de H. pylori en heces por
un ensayo inmuno-enzimtico. La sensibilidad y
especificidad del mtodo es mayor al 90% y su eficacia es
similar, para diagnstico antes y despus de tratamiento.
Esta prueba tambin promete ser muy til en estudios
epidemiolgicos, sobre todo en nios.
Prueba del hil o
En este mtodo es til para recuperar cepas de H. pylori a
partir de jugo gstrico sin la necesidad de endoscopia. Se utiliza
una cpsula entrica que tiene enrollado un hilo de nylon
cubierto de una superficie altamente absorbente. El paciente
ingiere la cpsula, fijando el extremo del hilo en el cachete y
tragando con ayuda de agua. Despus de permanecer en
reposo, se recupera el hilo y se exprime lo absorbido para
inocularse en medio de crecimiento. Es til para determinar
resistencia en cepas o presencia de genes de virulencia.
TRATAMIENTO
Como se mencion antes, H. pylori tiene relacin con
diversas enfermedades gastroduodenales y existe mucha
confusin acerca de que pacientes deben recibir tratamiento
de erradicacin, con que deben ser tratados y por cuanto
tiempo. Por estas razones se han efectuado varias reuniones
de consenso para tratar de aclarar estas dudas y establecer
los lincamientos tanto de diagnstico como de tratamiento.
Internacionalmente se acepta que el tratamiento ideal es
el que cura a ms del 90% de los sujetos infectados, que
causa efectos colaterales graves en menos del 5% y con
resistencias secundarias en la minora de los pacientes. En
la actualidad no se recomiendan los esquemas que utilizan
un solo antimicrobiano.
En la reunin de consenso que se efecto en noviembre
de 2007 convocada por la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa y basndose en lo publicado por otros
dos consensos; el del grupo europeo para el estudio de
Helicobacter pylori y el de los Institutos Nacionales de Salud
de los Estados Unidos se llegaron a las siguientes
conclusiones:
A quin tratar?
Personas sintomticas o asintomticas positivas para
Helicobacter ya sea por serologa o prueba de aliento,
con antecedentes o evidencia de lcera pptica o bien
gastritis folicular demostrada por radiologa, endoscopia
o histologa.
Pacientes sintomticos con lcera duodenal demostrada,
ya sea inicial, recurrente o en los casos de hemorragia
una vez que esta se ha controlado.
Pacientes con lcera gstrica inicial o recurrente, o en
los casos que se ha complicado con hemorragia, una vez
que esta ha cesado, siempre y cuando se haya descartado
neoplasia por medio de estudio histolgico.
Enfermos con linfoma gstrico de tipo linfoide asociado
a mucosa de tipo B de zona marginal (maltoma), con
vigilancia oncolgica estricta.
Pacientes a quienes se les ha resecado un carcinoma
gstrico incipiente.
No se recomienda tratamiento
A pacientes con sintomatologa de enfermedad cido
pptica en ausencia de lesin demostrada (dispepsia no
ulcerosa).
Pacientes con tratamiento prolongado a base de
inhibidores de bomba de protones.
Personas sintomticas positivas para H. pylori por
serologa o por prueba de aliento, con familiares positivos
para H. pylori, o con antecedentes familiares de cncer
gstrico.
No hay evidencias que justifiquen la erradicacin en
pacientes que reciben o van a recibir antiinflamatorios
no esteroideos, (AINES); aunque recientemente se ha
sugerido que aquellos que tienen lcera y recibirn AINES
deberan recibir tratamiento de erradicacin para H.
pylori.
Con qu tratar?
Los que han demostrado mayor ndice de erradicacin son:
Un inhibidor de la bomba de protones, dos dosis diarias por
dos semanas y despus una dosis por dos semanas mas; o un
bloqueador de receptores H, al doble de la dosis habitual
por dos semanas; cualquiera de ellos asociando con una
combinacin de los siguientes antimicrobianos por dos
semanas:
Claritromicina 500 mg dos veces al da +amoxicilina 1gr
dos veces al da, o 500 mg. cuatro veces al da, o letraciclinas
500 mg cuatro veces al da .
Se puede utilizar subcitrato de bismuto, una tableta de 110
mg, cuatro veces al da o subsalicilato de Bismuto, dos
tabletas de 125 mg cuatro veces al da.
Si el paciente tiene una lcera gstrica, deber continuarse
el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones o con
bloqueador de receptor Hn, a la dosis habitual hasta completar
8 semanas de tratamiento.
En el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional SXXI se efectu un trabajo para investigar el
porcentaje de erradicacin de H. pylori en pacientes con
lcera duodenal activa e infectados con H. pylori. La
infeccin se demostr por medio de cultivo, histologa,
prueba de aliento con urea marcada con ,4C, y prueba de
ureasa rpida. Los esquemas que se utilizaron fueron, un
grupo con pantoprazol 40 mg dos veces al da, en
combinacin con claritromicina 500 mg tres veces y
amoxicilina 1g. dos veces al da (esquema triple PAC); el
otro grupo recibi pantoprazol en combinacin con
claritromicina y placebo (esquema doble PC), durante 14
das. La erradicacin se prob con prueba de aliento con
urea marcada con 14C. Los ndices de erradicacin fueron
93.5% con PAC vs. 54.3% con PC (p<0.001); 76% de las
cepas de H. pylori fueron resistentes a metronidazol. En este
estudio la triple terapia (PAC) demostr ser superior a la
doble (PC) para la erradicacin de H. pylori en pacientes
mexicanos con lcera duodenal activa. En otro estudio
realizado en el mismo hospital se investigaron tres esquemas
diferentes de tratamiento, en pacientes con lcera duodenal,
o lcera gstrica, o dispepsia no ulcerosa. Se incluyeron 167
pacientes y se utilizaron tres esquemas diferentes de
tratamiento durante 7 das; uno incluy pantoprazol+
amoxicilina +claritromicina (PAC), a las mismas dosis
descritas en el esquema anterior pero durante 7 das; en otro
utilizamos pantoprazol +claritromicina +metronidazol 500
mg tres veces al dia (PCM); el tercer esquema incluy
pantoprazol + amoxicilina + metronidazol (PAM). Los
pacientes con lcera duodenal continuaron con pantoprazol
por tres semanas ms y los de lcera gstrica por 7 semanas
ms. Los porcentajes de erradicacin fueron de 81.2% con
PAC, 66% con PCM y 70.3% con PAM. La resistencia de
las cepas a metronidazol fue de 70%>y a metronidazol +
claritromicina de 16.7%o. Con este estudio se demuestra la
alta resistencia de las cepas mexicanas a metronidazol, y
que hay un bajo porcentaje de erradicacin cuando se incluye
en los esquemas antimicrobianos, por lo que no se
recomienda su uso en nuestro pas. Recientemente se han
descrito tambin cepas resistente a amoxicilina.
Se ha sugerido que a pesar de que las cepas son resistentes
a metronidazol se puede utilizar otro derivado, como puede
ser el secnidazol al que no son resistentes. Por otro lado se
ha demostrado que no hay diferencias si se utiliza cualquiera
de los inhibidores de bomba que tenemos en nuestro pas
tales como omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol o
rabeprazol.
Con lo anterior podemos concluir lo siguiente: el mejor
esquema para erradicar H. pylori en nuestro medio parece
ser la combinacin de un inhibidor de bomba de protones +
amoxicilina + claritromicina durante 14 das aunque es
posible que un esquema de siete das sea til. Definitivamente
no se debe de utilizar metronidazol en los esquemas de
erradicacin.
Agradecemos la colaboracin de la Dra. Margarita Dehesa
Violante del Departamento de Gastroenterologa del Hospital
de Especialidades del CMN Siglo XXL IMSS en la seccin
de Tratamiento.
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C ap tulo 19
CLERA
El clera es una enfermedad diarreica aguda, causada por
la toxina de Vibrio cholerae, que puede tener un curso grave
relacionado con la prdida excesiva de lquidos y electrlitos.
Es el ejemplo clsico de la diarrea de origen toxignico.
En Mxico, antes de la epidemia actual, los ltimos casos
que se tenan registrados datan de 1883 y correspondan a
la quinta pandemia. En junio de 1991 se detect en el Estado
de Mxico el primer brote epidmico que posteriormente se
ha extendido a diferentes estados del pas, formando parte
de la sptima pandemia y de la primera causada por el biotipo
El Tor. Como en otras enfermedades diarreicas, las fuentes
de infeccin son el agua y los alimentos contaminados con
materia fecal, lo que es reflejo de condiciones y hbitos
higinicos deficientes. Las medidas ms simples como el
lavado de manos, el consumo de alimentos sometidos a
coccin y de agua hervida o clorada, son las que pueden
tener mayor impacto en el control de esta enfermedad.
ETIOLOGA
El clera es causado por Vibrio cholerae 01, clasificado en
la familia Vibrionaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
mvil y flagelado. En preparaciones no fijadas adquiere el
aspecto de coma. Puede crecer en los medios de cultivo
utilizados habitualmente en la mayora de los laboratorios
para la identificacin de enterobacterias (agar EMB,
MacConke^, Salmonella-Shigella, etc.), no es un
microorganismo considerado fastidioso para cultivarse en
el laboratorio; sin embargo, es recomendable el empleo de
medios con pH alcalino, como agua peptonada (pH 8.5) o
medio selectivo tiosulfato-citratobilis-sacarosa TCBS (pH
8.6) que facilitan el crecimiento y aislamiento de esta
bacteria. Pueden identificarse dos grandes serogrupos de
Vibrio cholerae: el V cholerae 01, en el cual estn
englobados todos los aislamientos clnicos de pacientes con
clera, y ms de 60 serogrupos que son designados como V
cholerae no 01, que pueden causar cuadros de diarrea (sin
la gravedad que caracteriza al clera) y otras formas de
infeccin extraintestinal. En el serogrupo de V cholerae se
han demostrado por aglutinacin tres serotipos: Ogawa,
Inaba e Hikojima y se reconocen dos biotipos: el denominado
biotipo clsico y el biotipo El Tor (recibe este nombre por
haberse aislado en 1906 en la estacin de El Tor, Sina). Los
casos identificados en el brote epidmico de la Repblica
Mexicana corresponden a V cholerae serogrupo 01, serotipo
Inaba, biotipo El Tor.
En marzo de 1993 se notificaron brotes epidmicos de
clera en dos pases del sureste asitico, causados por V
cholerae no 01. Se trata de un serogrupo designado por los
investigadores como 0139, capaz de producir cuadros
clnicos y brotes epidmicos idnticos a los causados por V
cholerae 01. Lo anterior plantea un nuevo reto
epidemiolgico y sanitario que puede extenderse a otros
pases y acabar por convertirse en una nueva pandemia cuyas
caractersticas no es posible predecir.
V.cholerae ejerce su efecto patgeno a travs de una
poderosa enterotoxina de naturaleza proteica con peso
molecular de 84,000 Dalton, constituida por una subunidad
A (porcin activa) y una subunidad B. El biotipo El Tor
tiene menor capacidad de produccin de la toxina en
comparacin con el biotipo clsico.
La sobrevida del V. cholerae es variable dependiendo del
producto biolgico infectado. Su sobrevida en medios fros
(refrigeracin) es mayor que a temperatura ambiente y es
corta a temperaturas superiores a los 60C; el
microorganismo es fcilmente destruido con la ebullicin.
Dada la gran capacidad filtrante de agua que poseen los
ostiones u ostras en general, la cantidad de vibrios que
pueden ser contenidos en este marisco es muy alta, por lo
que representan un mayor riesgo, ya que a menudo son
consumidos crudos y desde su extraccin del mar hasta el
momento de ser consumidos se mantienen en congelacin
o refrigeracin, lo que garantiza una sobrevida de varios
das a semanas (7 a 21 das).
EPIDEMIOLOGA
En la historia del clera se tienen registradas siete pandemias,
iniciadas en los aos 1816, 1829, 1852, 1863, 1881, 1889 y
la actual, iniciada en 1961. El ltimo brote epidmico
registrado en nuestro pas, antes del brote epidmico actual,
data de 1882, y los ltimos casos aparecieron en J uchitn,
Oaxaca, que por cronologa pertenecieron a la quinta
pandemia; en esa poca la letalidad vari de 30 a 80%. En
enero de 1961 se inici la sptima pandemia en Silawesi,
Indonesia, por V cholerae 01 biotipo El Tor. Se ha extendido
a los cinco continentes, ha afectado ms de cien pases y no
muestra signos de remisin. En 2004 fueron reportados
101,383 casos de clera en 56 pases, el nmero de pases
que notifican clera declin en 9%>con respecto al ao previo
(figura 19-1), sin embargo el nmero de defunciones
aument 24%, se registraron 2,345 defunciones y una tasa
de letalidad de 2.3%. En Amrica Latina la epidemia se inici
en Per en enero de 1991 y para 1992 se haba extendido a
19 de los 21 pases que la integran (figura 19-2). En este
ao se notificaron 354,039 casos con 2,401 defunciones.
Los pases ms afectados han sido Per, Bolivia, Guatemala
y El Salvador. En Mxico el primer brote de clera apareci
en el mes de junio de 1991 en una poblacin rural del Estado
de Mxico, San Miguel Totolmaloya; ese ao se extendi a
17 estados, se confirmaron 2 690 casos y 34 defunciones
(1.3%). Entre 1991 y 1995 se extendi en todo el pas, con
tendencia ascendente del nmero total de casos; los estados
de la costa del Golfo de Mxico, Chiapas y Guerrero
registraron las tasas de morbilidad ms elevadas (figura 19-
3). Entre 1995 y 1999 la tendencia ha sido francamente
descendente y en el ao 2000 slo se registraron 5 casos en
todo el pas y en octubre de 2001 en el estado de J alisco fue
reportado el ltimo caso (figura 19-3).Despus de 1991 la
letalidad ha sido inferior a 1.0% y desde 1998 no se registran
defunciones.
El grupo de edad ms atacado fue el de mayores de 25
aos, donde se concentraron 60%>de los casos y 70% de las
defunciones; sin embargo, en pases donde el clera es
B C asos a u tcto no s
O C asos imp o rta do s
FIGURA 19-1. Pa ses que notificaro n clera a la OMS en el ao 2004. Fuente: WHO Wkly Epidem. Rec., 31:
262, 2005.
COLERA 187
FIGURA 19-2. C lera en Latino amrica ; pro pa gacin de la epidemia, 1991 -1993. Fuente: Kumate, J . ,Seplveda,
J . y Gutirrez, G. C ho lera epidemio lo gy in Latin America and perspectives fo r era dica tio n. Bull. Inst. Pasteur,
1998, 96; 217-226.
1991 19 9 5 1999
Nmero de ca so s=2,690 Nmero de ca so s= 16,430 Nmero de ca so s=9
| | 0.01-0.46
F~~l 0.47-8.81
8.82-25.53
>25.53
Tasa po r 100,000 ha bitantes
2000
Nmero de casos =5
(C a mp eche1, Hida lgo',
Tamaulipas2y Tlaxcala1)
FIGURA 19-3. Mo rbilida d del clera. Mxico 1991, 1995, 1999, 2000 y 2001. Fuente: Anuario de Morbilidad.
SSA.
<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y >

Grupo de eda d
46.9%
53.1% Masculino
Femenino
4.6% 0.4% Se ignora
Hospitalizado
64.6% No hospitalizado
2.3% Se igno ra
40.2% <de cinco
evacuaciones
57.5% >de cinco
evacuaciones
.4%
FIGURA 19-4. Epidemiolog a del clera en Mxico. C aracterizacin global de los casos. Fuente: Direccin
General de Epidemiolog a. S.S.A., 1996.
COLRA 189
endmico, la frecuencia es mayor en los nios. En relacin
al sexo, el padecimiento predomin en el masculino, donde
se registraron 53% de los casos (figura 19-4). La curva
epidmica, al igual que en otras regiones, tiene una franca
variacin estacional con mayor incidencia en los meses
clidos y lluviosos. Las reas ms afectadas han sido las
rurales y las urbanas marginadas, con deficiencias en los
servicios sanitarios bsicos (abastecimiento de agua y
eliminacin de excretas) y donde reside poblacin con altos
ndices de analfabetismo y hbitos higinicos defectuosos.
A partir de 1995 en Mxico como en otros pases de
Amrica Latina la tendencia de la morbilidad ha sido
francamente descendente (figura 19-5). Lo anterior se
relaciona con las campaas de prevencin orientadas a
mejorar el saneamiento bsico y los hbitos higinicos, pero
tambin con cambios epidemiolgicos naturales an no bien
conocidos; slo as se explica la desaparicin del clera en
Mxico en el siglo XIX.
El hombre es el reservorio natural de V cholerae, si bien
observaciones recientes en Estados Unidos y en Australia
sugieren la existencia de reservorios en el ambiente. El
vehculo es la materia fecal y \as fuentes de infeccin ms
frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos y
cisternas, as como los alimentos contaminados,
principalmente las hortalizas y los mariscos. Eventualmente
pueden tambin contaminarse las redes de agua entubada,
lo que ha dado origen a brotes epidmicos de gran magnitud
y de ah la enorme importancia de la cloracin de este
lquido. Se requiere un inoculo bacteriano de lxlO8a lxlO10
para producir enfermedad en 50% (DL0) de voluntarios a
los que se neutraliza el cido gstrico. La infeccin natural
por consumo de alimentos requiere una dosis infectante
menor (lxlO3). La acidez gstrica representa el factor de
resistencia principal ante diferentes inculos bacterianos:
cuanto ms alcalino es el pH, tanto menor es la dosis
infectante requerida.
El periodo de incubacin es de dos horas a cuatro das. El
periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres
semanas, lapso durante el cual, el sujeto excreta V cholerae
en heces, si no recibe tratamiento. En los casos tratados con
tetraciclina el periodo de contagiosidad se acorta hasta un
promedio de 2.7 das. Sin embargo, aun, en sujetos tratados
es conveniente extremar las medidas higinicas durante una
semana.
PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gstrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicacin; experimentalmente se
ha demostrado un factor de adherencia, que parece favorecer
su virulencia. Los mecanismos de defensa locales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar la
infeccin en la fase de colonizacin e impedir la aparicin
de signos clnicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colrica) que se une a los receptores (GM1) de las clulas
epiteliales del intestino a travs de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un perodo de exposicin intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecrecin intestinal
O
O
9 00
800
700
600
500
400
300
200
100
0
U I L j J u . , ...
Ao
Nmero de
C asos
1991 2,690
1992 8,162
1993 11,091
1994 4,075
1995 16,430
1996 1,088
1997 2,356
1998 71
1999 9
2000 5
2001 1
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
FIGURA 19-5. C u rva epidemio lgica del clera por sema na de inicio. Mxico 1991-2001.
por varias horas. Dentro de la clula la toxina colrica
estimula la produccin de AMP cclico que condiciona
hipersecrecin de agua y prdida de electrlitos (figura 19-6).
Rpidamente el volumen de lquido intraluminal supera la
capacidad de absorcin de las clulas epiteliales dando como
resultado evacuaciones lquidas abundantes; se pierde
potasio (alrededor de 15 a 25 mEq/1 de evacuacin) y
bicarbonato (20 a 30 mEq/1 de evacuacin) lo que en las
formas graves conduce a hipopotasemia y acidosis graves.
Si no se repone oportunamente la prdida de lquidos, el
enfermo llegar a estado de choque de predominio
hipovolmico.
ANATOMA PATOLGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde el
punto de vista histolgico, no presenta alteraciones
morfolgicas en los pacientes sometidos a biopsia intestinal.
Las observaciones realizadas en estudios post mortem,
referidas como denudacin del epitelio intestinal,
vacuolizacin y necrosis renal, se relacionan con alteraciones
secundarias al estado de choque.
La principal manifestacin en el clera es la diarrea, cuya
gravedad vara dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clsico la infeccin es asintomtica en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15 % y grave en
11 %>; con el biotipo El Tor la infeccin es asintomtica en
75%o, diarrea leve en 18%>, moderada en 5% y grave en 2%
(figura 19-7). En 1996 de los casos de clera reportados,
han requerido hospitalizacin 35.5% de los pacientes con
diarrea de moderada a grave; la hidratacin oportuna ha
logrado mantener una baja letalidad (0.46%>). De los
pacientes que acudieron en forma espontnea a algn
hospital se observ que 65% presentaban evacuaciones
lquidas y 4.6% pastosas. Lo anterior contrasta con los casos
de infeccin con Vibrio cholerae que fueron detectados
durante la pesquisa epidemiolgica donde menos del 30%
de los pacientes presentaron evacuaciones lquidas,
requiriendo atencin hospitalarias solo el 5%.
En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones
son lquidas, abundantes, y en las fases iniciales sin alguna
caracterstica particular. Algunas horas despus, la diarrea
puede tener el aspecto tpico de color blanquecino (como
agua de coco o agua de arroz), se toma ftida (olor a pescado)
con contenido variable de moco y en la mayora de los casos
sin sangre. De los pacientes atendidos durante el actual brote
epidmico en nuestro medio, en menos de 50% las
evacuaciones tuvieron las caractersticas tpicas, por lo que
en un rea donde se tengan documentados casos de clera
en forma epidmica el aspecto de las evacuaciones no permite
descartar la causa. La diarrea se acompaa de vmito; en
los adultos no hay fiebre, la cual es una manifestacin que
se observa ms frecuentemente en los nios. En los casos
graves los pacientes adultos pueden llegar a perder de 1a 2
litros de agua por evacuacin; se ha calculado que los nios
pueden tener prdidas de aproximadamente 10-15 ml/kg/h,
bica rbo na to
Luz intestina l
n=>
So dio
FIGURA 19-6. Mecanismo de accin de ia toxina colrica.
COLERA 191
Clsico
Severos . y] Mo dera do s Leves Asinto mtico
El Tor
FIGURA 19-7. Espectro de la infeccin por clera segn biotipo.
lo que explica la rpida deplecin de volumen circulante y,
en consecuencia, todas las manifestaciones clnicas
agregadas. Cuando no se reponen las prdidas de lquido se
presenta deshidratacin grave manifestada por: ojos
hundidos, mucosas secas, prdida de la turgencia de la piel,
disminucin del pulso, hipotensin y polipnea; en los casos
extremos, estado de choque y acidosis (polipnea e hiperpnea,
respiracin de Kussmaul). Algunos pacientes refieren
calambres musculares (de predominio abdominal) y en ellos
pueden detectarse arritmias y alteraciones
electrocardiogrficas secundarias a hipopotasemia. Como
complicacin por reposicin tarda de lquidos puede
presentarse insuficiencia renal orgnica.
En el cuadro 19-1 se presentan algunas manifestaciones
clnicas, agrupadas de acuerdo con las condiciones de
hidratacin, con el fin de que sirvan de gua y orientacin
para la evaluacin del enfermo y la seleccin del plan
teraputico.
COMPLICACIONES
Estado de choque
Su caracterstica principal es ser de tipo hipovolmico. No
participan endotoxinas. Lo anterior facilita su atencin ya
que slo se requerir reposicin de volumen.
Desequilibrio electroltico
En las formas graves, debido a la gran prdida de potasio,
hay manifestaciones variables de hipopotasemia, como
espasmos de msculo estriado, leo, arritmias cardiacas y
alteraciones electrocardiogrficas. Prcticamente todos los
pacientes con diarrea grave cursan con hipopotasemia.
Acidosis metablica
Esta es secundaria tanto a la prdida exagerada de
bicarbonato como al estado de choque. Puede tener
expresin bioqumica grave; sin embargo, a diferencia de
otras enfermedades bacterianas, la administracin de
lquidos y bicarbonato corrigen con rapidez esta alteracin.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicacin poco frecuente, su presentacin
est estrechamente relacionada con el tratamiento tardo.
Durante el estado de deshidratacin grave, en la etapa inicial
el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal; sin embargo,
al prolongarse el periodo de deshidratacin y sobre todo si
se produce estado de choque se presenta dao orgnico renal
(necrosis tubular).
DIAGNSTICO
Slo el aislamiento de V cholerae 01 permite establecer el
diagnstico de clera; sin embargo, durante un brote
epidmico los casos con las manifestaciones clnicas
previamente descritas deben considerarse como clera y
recibir la atencin correspondiente, hasta no descartar este
padecimiento. Fuera de brote epidmico es conveniente
investigar en grupos seleccionados esta posibilidad, en zonas
CUADRO 19-1. Evaluacin del estado de hidratacin.
Dato clnico Bien hdrataao Deshidratacin Choque hipovolmico
Orina No rma l Oiigu ria co lo r o scu ro Au sente p o r ms de 6 horas
Estado genera l No rma l, a lerta Intra nqu ilo , irrita ble Inco nsciente
Ojos No rma les Hundido s Muy hu ndido s
Lgrima s Presentes Ausentes Ausentes
Bo ca y lengu a No rma les Secas Muy seca s
Sed Sin sed Sediento Bebe ma l o no es ca p a z de beber
Respira cin No rma l Acelera da Acelera da y p ro fu nda
Pliegue cu tneo No rma l Desa p a rece l enta mente Desa p a rece mu y l enta mente (> 2 segundo s)
Pulso No rma l Rp ido Dbil o a u sente
Plan tera p u tico A B C
de alto riesgo, sin dejar de considerar otros microorganismos
productores de exotoxinas que causan manifestaciones
clnicas semejantes.
Los estudios de laboratorio tiles son el coprocultivo y el
cultivo de vmito. Para una mejor recuperacin del germen
se recomienda utilizar hisopos de rayn para la toma de la
muestra, ya que los cidos grasos del algodn pueden afectar
a los vibrios. Para el coprocultivo la muestra debe obtenerse
introduciendo un hisopo en el recto e inmediatamente
colocarla en medio de transporte Cary-Blair, el cual se har
llegar al laboratorio. De manera ideal la muestra debe
sembrarse en medio TCBS o Monsur, lo que facilita su
identificacin; en caso de no contarse con estos medios
pueden utilizarse agar MacConkey o EAM (eosina-azul de
metileno) aunque en stos se requiere mayor experiencia
del qumico o laboratorista para la identificacin de las
colonias. Una vez identificada la cepa como Vibrio cholerae
se proceder a establecer el serogrupo y el biotipo al que
pertenece.
La deteccin de anticuerpos vibrocidas es til slo con
fines de investigacin epidemiolgica. No se deben solicitar
de manera sistemtica.
TRATAMIENTO
El tratamiento del clera es, en la mayora de los casos, de
fcil comprensin y aplicacin. Permite la curacin en 97 a
99% de los casos, en muy pocos das. Ha dejado de ser, por
tanto, el temible azote de pocas pasadas, cuando la letalidad
llegaba hasta 60%. Sin embargo, el xito teraputico depende
del cumplimiento de varios requisitos, de los cuales los ms
importantes son el diagnstico y el tratamiento oportunos,
circunstancias crticas en los pacientes con esta enfermedad,
que acusa una muy rpida evolucin.
Prevencin y tratamiento de la deshidratacin
La accin teraputica ms importante es la prevencin y el
tratamiento de la deshidratacin, nica que puede evitar la
muerte y disminuir la letalidad.
En la experiencia de Mxico, son benignos ms de 60%
de los casos y cursan con diarrea moderada; en stos,
prevenir la deshidratacin es fundamental. En el otro
extremo se encuentran los pacientes con deshidratacin y
estado de choque hipovolmico, en tanto que en el grupo
intermedio estn los deshidratados sin choque. Por ello, la
decisin teraputica deber basarse en la evaluacin del
estado de hidratacin del paciente y en la seleccin del plan
teraputico, como antes se mencion.
Pl an teraputi co A
Este consiste en prevenir la deshidratacin (tratamiento
ambulatorio). En los pacientes sin deshidratacin, la
prevencin de sta se basa en las siguientes recomendaciones:
Ofrecer sales de hidratacin oral segn la frmula de la
OMS, cuya composicin por unidad es la siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Cloruro de potasio 1.5 g
Glucosa 20.0 g
Una alternativa es la frmula hiposmolar (245 mmol/1).
En Mxico, el Sistema Nacional de Salud las distribuye
en sobres con el nombre de VIDA SUERO ORAL, para
disolver el contenido de un sobre en un litro de agua. Existen
diversos preparados comerciales equivalentes. Se debe
ofrecer a libre demanda, despus de cada evacuacin. En
los nios se calcula entre 75 mi (media taza) y 150 mi (una
taza), tambin despus de cada evacuacin, o en mayor
cantidad si lo desean. Es importante capacitar prcticamente
a la madre o al familiar en la preparacin y la administracin
del suero, que en los nios debe hacerse con taza y cucharita
o gotero. La sola explicacin no basta, dada la baja
escolaridad y los patrones culturales de la mayora de los
pacientes con clera.
Continuar con la dieta normal y aumentar la ingestin de
lquidos caseros: leche, pecho materno, atoles e infusiones
suaves (ts), principalmente.
COLERA 193
Evitar el uso de lquidos azucarados, sobre todo de
bebidas gaseosas, ya que agravan la diarrea.
Capacitar a la madre o al familiar en el reconocimiento
de los signos de deshidratacin o de alarma: aumento en
el nmero de evacuaciones, vmitos frecuentes, sed
intensa, disminucin de la orina, cambios en la conducta
(irritabilidad o somnolencia), desaparicin de las lgrimas
y sequedad de mucosas.
Si aparecieran estos sntomas, el paciente debe llevarse
inmediatamente a la unidad mdica ms cercana.
Las recomendaciones anteriores se mantendrn mientras
dure la diarrea.
Pl an teraputi co B
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin sin
choque, en el consultorio, en el rea de hidratacin oral o de
hospitalizacin, con la participacin activa de la madre o
del familiar. Comprende los siguientes aspectos:
Hidratacin oral con frmula de la OMS (VIDA SUERO
ORAL) a dosis de 100 mi por kilogramo de peso en cuatro
horas, evaluando al paciente cada 20 minutos. Si fuera
necesario, se aumentar la dosis a libre demanda.
Si el paciente no mejora o si se agrava antes de las cuatro
horas, debe iniciarse la hidratacin por va intravenosa
(Plan C). Adems del estado de hidratacin, es necesario
vigilar la frecuencia y el volumen de las evacuaciones,
las caractersticas de los vmitos y la aparicin de
distensin abdominal o de oliguria.
Si el paciente mejora y se corrige la deshidratacin,
reanudar la dieta normal y continuar con las
recomendaciones del Plan A, hasta que ceda la diarrea.
Bajo esas circunstancias, habr de observarse al paciente
otras cuatro horas y asegurar la capacitacin de la madre
o del familiar antes de enviarlos a su domicilio.
Pl an teraputi co C
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin con
choque, en el hospital o en la unidad mdica ms cercana.
CUADRO 19-2. Tratamiento de la deshidratacin.
Este plan teraputico tiene por objetivo principal expandir
rpidamente el volumen intravascular en un periodo de dos
a cuatro horas, y convertir una deshidratacin grave en una
moderada. En esta forma se puede pasar sucesivamente al
plan B y al A.
La oportunidad para iniciar el tratamiento y la rapidez con
que se corrija el estado de choque son fundamentales para
evitar la muerte del paciente. Por ello, en la unidad ms cercana
se debern canalizar una o dos venas para instalar sendas
venoclisis y, por medio de infusin rpida, administrar
solucin de Ringer-lactato (Hartmann) o solucin
polielectroltica, de acuerdo con la siguiente frmula:
Solucin de glucosa a 5% 500 mi
Solucin salina a 0.9 % 500 mi
Bicarbonato de sodio a 7.5% 20 mi
Cloruro de potasio a 14.9 % 10 mi
La dosis se calcula a 50 ml/kg de peso durante la primera
hora y 50 ml/kg durante las dos horas siguientes. Una
recomendacin prctica es pasar a chorro la solucin,
hasta lograr la recuperacin del pulso y de la presin
arterial. Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos.
Si al trmino de las primeras tres horas persiste la
deshidratacin grave, se repite el tratamiento. Si mejora,
se inicia VIDA SUERO ORAL a dosis de 25 ml/kg de peso
y por hora, o ms de acuerdo con la sed del paciente. Si no
hay vmitos y disminuye la deshidratacin, se retira la
venoclisis, se contina con el Plan B y posteriormente con
el A (cuadro 19-2).
Alimentacin
Con el fin de evitar o limitar los daos nutricionales que
ocasiona el clera, no se deben recomendar restricciones
dietticas de tipo alguno. La alimentacin normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
rpida recuperacin clnica y nutricional. Est plenamente
demostrado que las dietas restrictivas no mejoran la
evolucin de la diarrea y, en cambio, s deterioran el estado
nutricional.
Accin Plan A Plan B Plan C
Hidra ta cin
Solucin OMS OMS Ringer l a cta to p o lielectro l tica
V a Oral Oral Endo veno sa
Dosis Libre dema nda 100 mi / kg / 4h 100 mi / kg / 3h
Repetir si es necesa rio Repetir si es necesa rio
Alimenta cin No rma l No rma l al co rregir No rma l a l co rregir
Au menta r ingesta de l quido s deshidra ta cin deshidra ta cin
Eva lu a cin cl nica Fa milia r ca p a cita do : Personal mdico : Personal mdico :
Hidra ta cin o ra l Fa milia r ca p a cita do C a da 15 min.
Eva lu a cin cl nica C a da 30 min.
Luga r de tra ta miento Do micilio rea o sa la de hidra ta cin o ra l Ho sp ita liza cin
Tratamiento con antibiticos
La tetraciclina es el antibitico de eleccin para el
tratamiento del clera; reduce la duracin de la diarrea, la
frecuencia de recadas, el volumen de las evacuaciones, los
requerimientos de lquidos endovenosos y el tiempo de
eliminacin de V. cholerae en las heces.
La doxiciclina, una forma de tetraciclina de accin
prolongada, se administra en dosis nica, con resultados
semejantes a los obtenidos con la tetraciclina; por lo tanto, es
preferible cuando se dispone de ella. Debido a que en los nios
est contraindicado el uso de tetraciclina, se utilizan otros
antibiticos, como furazolidona, eritromicina, trimetoprim-
sulfametoxazol o cloranfenicol. En Mxico, el esquema
teraputico recomendado es el que se indica en el cuadro 19-3.
Cuando aparecen cepas resistentes a la tetraciclina, se
pueden utilizar los mismos antibiticos sealados para el
tratamiento en nios, as como el cloranfenicol, la ampicilina
o las quinolonas.
Est demostrado que la quimioprofilaxis no limita la
extensin de los brotes epidmicos y en cambio s propicia
la aparicin de cepas resistentes. Sin embargo, debido a la
presin que en este sentido ejerce la poblacin, est
justificado el uso de antimicrobianos en los contactos
intrafamiliares de casos confirmados de clera.
Uso de otros medicamentos
No debern emplearse otros medicamentos, tales como
antiemticos, antidiarreicos (caoln pectina, difenoxilato,
loperamida, etc.) o atropnicos, ya que adems de no haberse
demostrado su utilidad, pueden ser causa de complicaciones
muy graves.
PREVENCIN
El saneamiento bsico constituye la condicin fundamental
para la prevencin de la enfermedad e incluye principalmente
los siguientes aspectos:
Dotacin de agua potable, con vigilancia permanente de
los niveles de cloro (0.5 partes por milln).
Eliminacin correcta de excretas, mediante drenaje, fosas
spticas o letrinas.
0 Higiene escrupulosa de los alimentos, lo que comprende
la imperiosa necesidad de prohibir el uso de aguas negras
para riego de sembrados de hortalizas y legumbres de
consumo humano.
Ante un brote epidmico, las medidas de prevencin
inmediatas son:
1. Informar a la poblacin sobre la existencia del brote y las
medidas de control.
2. Consumo de agua hervida o clorada.
3. Lavado de manos con agua y jabn antes de consumir o
preparar los alimentos y despus de defecar.
4. Evitar el consumo de alimentos en la va pblica.
5. Lavar adecuadamente con agua y jabn frutas y verduras.
6. Consumir calientes los alimentos cocidos o fritos. Evitar
el consumo de alimentos cocidos en fro (ceviche, carne
trtara, etc.). Los pescados y mariscos pueden consumirse
fritos o cocidos.
7. Evitar el fecalismo al aire libre.
8. En los casos de diarrea lquida abundante, acudir de
inmediato a un servicio mdico.
Como medidas de prevencin durante la atencin a un
paciente con clera, en el domicilio o en el hospital, se
recomienda:
1. Lavarse las manos antes y despus de atender a cada
paciente.
2. Depositar las excretas en recipientes destinados para tal
fin, a los que se agregarn 50 a 100 mi de solucin de
hipoclorito de sodio casero que se dejar actuar durante
30 minutos antes que las evacuaciones sean eliminadas
hacia el drenaje. En los casos de fecalismo al ras del suelo
o cuando se usan pozos negros, conviene depositar cal
despus de cada evacuacin.
CUADRO 19-3. Tratamiento con antibiticos en el clera.
Edad Antibitico Dosis
Adu lto Do xiciclina 300 mg dosis nica
O
Tetra ciclina 500 mg ca da 6 horas du ra nte 3 d as
O
Azitro micina 1g dosis nica
10-15 a o s Do xiciclina 200 mg dosis nica
O
Tetra ciclina 250 mg ca da 6 ho ra s du ra nte 3 d as
5-9 ao s Do xiciclina 100 mg dosis nica
O
Eritro micina 250 mg ca da 8 horas du ra nte 3 d a s
< 5 a o s Eritro micina 30 mg / kg / d a en dosis ca da 8 ho ra s du ra nte 3 d as
O
Trimeto p rim-su lfa meto xa zo l 10 mg / kg / d a (trimeto p rim) en dosis ca da 12 horas du ra nte
[rela cin 1-5) 3 d as
COLERA 195
3. La ropa de cama y la ropa del enfermo debern colocarse
en cubetas con soluciones de hipoclorito de sodio antes
de su lavado normal. En los hospitales la ropa se colocar
en una bolsa membretada, para que en la sala de lavado
se cumpla con las normas de lavado de material
infectado.
4. Los utensilios, pisos, cabeceras de las camas y picaportes
de las puertas debern limpiarse peridicamente con
soluciones de hipoclorito de sodio.
5. En caso de fallecimiento, deber impedirse que los cuerpos
permanezcan en sus domicilios y evitar aglomeraciones
(velorios) para disminuir el riesgo de contagio.
Se han hecho mltiples intentos por desarrollar una vacuna
eficaz, pero hasta ahora sin xito. Las primeras vacunas se
administraban por va parenteral, producan elevacin de
anticuerpos vibrocidas en alrededor de 60% de los
vacunados, pero de ellos slo 30% tenan proteccin cuando
eran retados con diferentes inculos de V cholerae. Vacunas
orales elaboradas a partir de extractos crudos de V cholerae
o de cepas vivas atenuadas han logrado proteger entre 30%
y 60% de los sujetos, por periodos hasta de tres aos. Se
han empleado cepas mutgenas de S. typhi o E. coli Kl2
como transportadores de fracciones antignicas de V
cholerae, tambin administradas por va oral. En un estudio
piloto se logr una buena estimulacin de la inmunidad local
intestinal; sin embargo, esto no disminuy el riesgo de sufrir
enfermedad en los voluntarios que posteriormente fueron
retados con dosis de l X 107 de V. cholerae biotipo clsico.
Los intentos actuales estn enfocados a emplear fragmentos
peptdicos ensamblados genticamente a S. typhi o E. coli
como transportadores; se ha logrado una buena estimulacin
de anticuerpos vibrocidas (75%>de los vacunados) pero an
no se tiene informacin respecto a proteccin contra la
enfermedad natural. Las vacunas administradas por va oral
han producido una mejor respuesta de anticuerpos locales
en comparacin con anticuerpos sricos, que persisten por
perodos ms largos que con las vacunas parenterales. Sin
embargo, no existe hasta ahora una vacuna que garantice
una proteccin adecuada a la poblacin durante un brote
epidmico o en reas endmicas.
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C ap tulo 20
FIEBRE
TIFOIDEA
La fiebre tifoidea es la enfermedad debida a la infeccin
por Salmonella typhi. La bacteria penetra en la mucosa
intestinal, invade la sangre y conduce a una infeccin
generalizada con manifestaciones clnicas de fiebre, ataque al
estado general, lesiones ulcerosas del intestino y balance
nitrogenado negativo que afectan seriamente al estado
nutricional. La infeccin muestra notable tendencia a recidivar,
a producir complicaciones graves del aparato digestivo y a la
eliminacin fecal prolongada de la bacteria. La enfermedad
se puede presentar con caractersticas endmico-epidmicas
relacionadas con deficiencias en el saneamiento ambiental y
el aprovisionamiento de agua potable.
ETIOLOGA
S. typhi es un bacilo gramnegativo mvil, perteneciente a la
tribu Salmonellae de la familia Enterobacteriaceae; es una
Salmonella adaptada al hombre y en mucho menor grado al
chimpanc. Es una bacteria resistente a las bajas temperaturas
(puede sobrevivir un invierno en terrenos congelados) y
permanece viable durante varias semanas en el agua de pozos
o depsitos; es destruida por el calentamiento de 60 a 100 C
durante 15 a 20 minutos. El problema actual estriba en que la
clasificacin de Salmonella ha sido por mucho tiempo
controversial y fuente de confusin. En la mayora de los
laboratorios se han identificado mediante pruebas bioqumicas
tres especies de Salmonella: S. choleraesuis, S. typhi y S.
enteritidis pero hay una propuesta formal para un nuevo
nombre, Salmonella enterica, que sustituya al nombre
Salmonella choleraesuis como la especie que representa al
mayor nmero de serotipos de Salmonella. Esta propuesta no
ha sido aceptada por la comisin judicial del International
Committee on Systematic Bacteriology de manera que el
nombre Salmonella choleraesuis sigue siendo el correcto; no
obstante, algunas publicaciones en la literatura y el Centro
Internacional para Salmonella de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), estn utilizando el nombre Salmonella
enterica. Otra de las clasificaciones utiliza pruebas de
serolipificacin y ha permitido conocer el nmero de serotipos;
S. typhi y 5. choleraesuis tienen uno, pero S. enteritidis tiene
ms de 2000. Los nombres de los serotipos pueden provocar
confusin con los de las especies por lo que se ha propuesto
que se escriban sin itlicas, precedidos o no, por la palabra
ser. o serovar, por ejemplo en lugar de Salmonella typhi sera
Salmonella ser. typhi o Salmonella serovar typhi. Otra
clasificacin conocida y ampliamente utilizada en los
laboratorios clnicos de rutina es la de Kaufmann-White que
categoriza los diferentes serotipos de Salmonella en
serogrupos (A, B, C,, C,, C3, D,, D,, E,, E2, E,, E4). Los
diferentes serogrupos son determinados mediante los antgenos
somtico O, flagelar H y capsular Vi. S. typhi pertenece
al grupo D de esta clasificacin y comparte con 96 especies
de ese grupo, los antgenos somticos 9, 12; los flagelos
contienen el antgeno d y en la superficie posee el antgeno
Vi. La frmula: 9,12,d,Vi denota a S. typhi en forma
abreviada. El anlisis del ADN de Salmonella ha llevado a un
tercer esquema de clasificacin de estas bacterias y se han
propuesto seis subgrupos. La mayora de los 2000 serotipos y
casi todos los serotipos importantes que causan enfermedad
en humanos y en animales de sangre caliente pertenecen al
subgrupo I. Adems de la clasificacin bioqumica y molecular
Salmonella tambin se ha clasificado por su susceptibilidad
a bacterifagos y as encontramos 97 tipos. Esta clasificacin
ha sido ms usada en S. typhi ya que la fagotipia presta
servicios muy tiles en la epidemiologa de la fiebre tifoidea,
porque los tipos fgicos son caractersticos de cada regin y
permiten rastrear el origen de una infeccin. En Mxico los
tipos ms frecuentes son: el A y el E. La diferencia en
tipificacin por fagos refleja, principalmente, eventos
evolutivos recientes ya que los bacterifagos y otros elementos
genticos transferibles pueden producir cambios en el genoma
de S. typhi que resultan en modificaciones de sus caractersticas
biolgicas. En particular son importantes los llamados
plsmidos R, fragmentos de DNA replicables
extracromosmicamente y que pueden conferir propiedades
resultantes en una mayor virulencia o en resistencia ante
agentes antimicrobianos a los que eran sensibles anteriormente.
En el modelo murino de fiebre tifoidea por S. typhimurium se
ha demostrado que la induccin, por tratamientos estndar o
en presencia de perxido de hidrgeno, de profagos conocidos
como Gifsy-1y Gifsy-2 contribuyen a la virulencia.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin tifodica tiene origen en la ingestin de comida
o agua contaminada con excretas humanas que contienen a
S. typhi procedente de un enfermo o de un portador. No hay
reservorios animales como ocurre con las otras especies de
Salmonella. La transmisin persona-persona es rara. Se ha
documentado transmisin anal-oral, transmisin por
accidentes en laboratorios donde trabajan con esta bacteria,
o personal mdico que se ha contagiado de pacientes por
falta de lavado de manos pero indudablemente la transmisin
de la enfermedad a partir de los pacientes a familiares
cercanos, al personal mdico y paramdico es poco frecuente
(alrededor de 5%) y ciertamente puede eliminarse mediante
la limpieza de las manos.
La capacidad del bacilo tfico para permanecer viable en
el suelo, en los depsitos de agua, en las corrientes de agua
contaminadas y en las aguas negras, permite que el agua de
beber, la utilizada para el riego de hortalizas y la que
desemboca en los bancos de mariscos y ostras pueda llevar
S. typhi capaz de infectar a los que beben esa agua o
consumen tales alimentos. La facilidad para contaminar las
manos despus de la defecacin, hace que un portador del
bacilo tfico pueda producir epidemias de centenares de casos
si maneja alimentos. La historia de la cocinera Mara
Tifoidea en EE.UU. es la primera de una larga serie en
todas partes del mundo. El agua de mar no es favorable para
la infeccin de los baistas, pero puede contaminar las ostras
que filtran hasta 35 L de agua durante 24 h y concentran
eficazmente las bacterias procedentes del drenaje canalizado
al mar. Otros alimentos capaces de transmitir la tifoidea son
el huevo, la leche, las cremas otros derivados lcteos. Los
alimentos enlatados pueden ser fuente de infeccin; el agua
usada para enfriamiento despus de la esterilizacin puede
ocasionar contaminacin por fugas en el procedimiento de
enlatado; como S. typhi no produce gas (dilatacin de las
latas contaminadas), no hay seales de proliferacin
bacteriana como en las otras especies de Salmonella. Los
animales no padecen tifoidea y casi nunca son vectores de
la infeccin; se menciona que las moscas pudieran servir de
vehculo para S. typhi en su proboscis o en las patas; sin
embargo, en 7,221 moscas capturadas en 1964 en
Tlalnepantla y estudiadas por Varela y Bravo no se encontr
S. typhi entre las 53 especies de Salmonella aisladas.
La fiebre tifoidea es una enfermedad del adulto joven;
durante la edad peditrica predomina en los escolares, resulta
excepcional entre los lactantes y poco frecuente en los
preescolares, sin embargo en lugares altamente endmicos
como en la India datos recientes demuestran que tifoidea es
una importante causa de morbilidad en nios de 1a 5 aos
de edad. Cuando los nios menores de un ao adquieren
fiebre tifoidea, la enfermedad es ms grave y con un ms
alto ndice de complicaciones. En Bangladesh se ha reportado
hasta un 15% de mortalidad en tifoidea que se presenta en
nios menores de 5 aos de edad. Otros grupos de riesgo
para infeccin y mayor gravedad son individuos
inmunocomprometidos o con bloqueo en el sistema
fagoctico mononuclear. Algunos epidemilogos consideran
que la exposicin continua de un individuo a S. typhi desde
los primeros aos de vida puede conducir a cierto grado de
inmunidad al llegar a la edad adulta, en tanto que los
habitantes de pases con pocas oportunidades de tener
experiencia temprana y continuidad con el bacilo tfico
resultan generalmente susceptibles a la infeccin tifodica.
En la Ciudad de Mxico, en un estudio realizado por
Gutirrez y cois., en 1961, en cerca de 3,000 nios, inform
que la reactividad serolgica, medida por la reaccin de Ruiz
Castaeda de fijacin en superficie, es mnima en la edad
preescolar, sea cual sea el nivel socioeconmico; pero que
al ingresar a la escuela y sobre todo al terminar la educacin
primaria, los nios procedentes de zonas con mal
saneamiento ambiental y condiciones habitacionales
defectuosas mostraban hasta 50%) de niveles serolgicos
significativos hacia S. typhi. La fiebre tifoidea contina
siendo un problema de salud mundial en especial en los pases
pobres. Cada ao en el mundo se infectan 33 millones de
personas de las cuales mueren 500,000 por esta enfermedad.
La fiebre tifoidea no es comn en naciones desarrolladas y
en Estados Unidos de Norteamrica slo se reportan un
promedio de 400-500 casos por ao en los ltimos 30 aos
y el 70 % de ellos son reportados en viajeros. A pesar de que
la mayora de estos casos provienen de Mxico, el ndice de
ataque real es slo de 20 x 100,000 viajeros lo cual es
significativamente inferior a la tasa de ataque en viajeros
provenientes de India y Pakistn 110x100,000, y de Per
170 x 100,000. En Mxico ha existido una disminucin
importante en la tasa de fiebre tifoidea en los aos a partir
de los aos 70 pero todava se han se reportado 9,149,12,608
FIEBRE TIFOIDEA 199
y 11,546 casos totales en los aos de 1996, 1997 y 1998
respectivamente y la disminucin fue ms dramtica en el
2000 ya que slo se reportaron 1,196 casos (cuadro 20-1).
A pesar de la disminucin considerable de la tasa de fiebre
tifoidea en los ltimos 20 aos debemos recalcar que la
informacin del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica a partir del 2003 reporta un aumento muy
importante de casos de fiebre tifoidea estableciendo esta
tendencia que se ha mantenido hasta el 2007 (cuadro 20-1).
PATOGENIA
La infeccin por esta bacteria se inicia por la va oral que
posteriormente tiene que sobreponerse a diferentes ambientes
adversos como la barrera cida del estmago, la flora
intestinal y el moco intestinal hasta que llega al sitio de
contacto y entrada a travs del epitelio intestinal desde donde
se disemina para llegar a producir una infeccin sistmica
(figura 20-1). El primer paso en el proceso de enfermedad
est dado por la ingestin de una dosis suficiente de bacteria
a travs del alimento o agua contaminados. Estudios en
voluntarios y en clculo de bacterias del vehculo
contaminado en brotes, han demostrado que con 10M05S.
typhi son suficientes para producir fiebre tifoidea, de tal
forma que a mayor inoculo es mayor el ndice de ataque.
Tambin se ha demostrado que cualquier factor que
CUADRO 20-1. C asos totales de fiebre tifoidea en
Mxico 1993-2007.
Ao No. efe casos totales
1993 8,049
1994 8,639
1995 8,002
1996 9,149
1997 12,608
1998 11,546
1999 8,893
2000 7,567
2001 7,543
2002 7,889
2003 20,020
2004 24,759
2005 31,790
2006 25,589
2007* 34,243
* Ha sta 6 de o ctu bre del 2007
Fuente: Direccin Genera l de Ep idemio lo g a , SINAVE
disminuya la acidez del estmago como, aclorhidria, ciruga
gstrica, anticidos entre otros, tambin disminuye la dosis
necesaria para producir enfermedad. Una vez ingerida la
bacteria debe sobrevivir al contacto con la barrera cida del
I r ]/ Salmonella typhi (J
-------------- L
............. ^1
Portador
C onvaleciente
-10%
COMPLICACIONES
Hepatitis
Miocarditis
Estado de choque
Peritonitis primaria
Perforacin
Hemorragia
Osteoartritis
Meningoencefalitis
Abscesos
Eliminacin
(fecal, urinaria)
o==
LOCALIZACION
INTRACELULAR
H gado, bazo,
Ganglios
linfticos,
Placas de
Peyer
K Alimentos
Bebidas
Dl50~107
O
Am gdalas
<>
Estmago
(Viabilidad 30'
O
Intestino
delgado.
Proliferacin,
penetracin
o
Ganglios
mesentricos
O
C onducto
\2> torcico
Bacteriemia
FIGURA 20-1. Patognesis de fiebre tifoidea. Fuente: Direccin General de Epidemiolog a y Estad stica, Secretar a
de Salud, 1984).
estmago y se ha demostrado que Salmonella tiene una
maquinaria gentica que le permite tener una tolerancia
adaptativa al cido. Una vez que la bacteria llega a intestino
delgado a nivel del leon terminal tiene preferencia para
invadir la mucosa epitelial. Se ha demostrado que Salmonella
en contacto con enterocitos induce transmigracin de
polimorfonucleares del lado basolateral del epitelio hacia el
apical con la consecuente degranulacin de polimorfonucleares
en la luz intestinal que terminan induciendo el sistema de
leucotrienos prostaglandinas que a su vez estimulan la
produccin de AMPc lo que induce secrecin de agua y
cloruros a la luz intestinal. Este mecanismo novedoso
demuestra como un proceso inflamatorio termina en una
diarrea secretora sin presencia de toxinas. Adems esta
transmigracin es ms efectiva en presencia de S.
typhimurinm que por S. typhi lo que sugiere que en fiebre
tifoidea el cuadro diarreico nunca es tan evidente como en
otros casos de salmonelosis por Salmonella no typhi. La
invasin a travs de la barrera intestinal es ms eficiente a
travs de las clulas M y como estas clulas tienen
caractersticas fagocticas se puede inducir que la rpida
internalizacin hacia el otro lado del epitelio intestinal
favorezca la diseminacin hacia el torrente sanguneo y con
ello se inicia el procesamiento y presentacin de antgenos
en forma temprana. Sin embargo se ha demostrado que
Salmonella tambin invade enterocitos y esto se determina
por un grupo de genes que se encuentra en el centisoma 58-
60 de su genoma (rea conocida como Isla de Patogenicidad
I). Es un sistema complejo de regulacin gentica pero las
protenas efectoras son secretadas por un sistema de
secrecin tipo III y son conocidas como protenas secretadas
por Salmonella (Ssps o Sips). Estas protenas tienen
homologa con las Yops de Yersinia o las Ipa's de Shigella.
Este sistema se ha asociado a la traslocacin de protenas
bacterianas hacia la clula eucaritica lo que termina en
seales de transduccin en la misma que lleva a
polimerizacin de actina y movimiento en el citoesqueleto y
que termina con los movimientos de membrana conocidos
como ruffling para la internalizacin de la bacteria.
Despus de cruzar la barrera intestinal, la bacteria
interacciona rpidamente con macrfagos y linfocitos en
placas de Peyer y otros tejidos linfticos del rea. Evidencia
histolgica demuestra como existe agrandamiento de las
placas de Peyer durante el proceso de fiebre tifoidea, de
hecho despus de varias semanas de infeccin sin tratamiento
el proceso inflamatorio a este nivel puede llegar hasta
necrosis lo cual es una complicacin grave. La habilidad de
Salmonella para interaccionar con monocitos-macrfagos
es necesaria para que se disemine ms all del intestino y
por lo tanto para establecer una enfermedad sistmica. Se
sabe que en pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos
positivos la gran mayora de las bacterias se encuentran en
la fraccin de clulas mononucleares y preferentemente se
alojan en rganos del sistema fagoctico mononuclear (bazo,
hgado y mdula sea). Salmonella posee un sistema gentico
de dos componentesphoP/phoO que es una pieza clave para
la supervivencia de la bacteria en las clulas fagocticas y
para la produccin de fiebre tifoidea. Este sistema regula
positivamente mltiples genes no ligados en el cromosoma
llamados genes activados por PhoP {pags) y regula
negativamente otros genes conocidos como genes reprimidos
por PhoP (prghs). Estos ltimos son parte de la maquinaria
de invasin y se encuentran en la Isla de Patogenicidad I.
Estudios previos han demostrado que los genes pags se
activan cuando la bacteria detecta presencia de pptidos
antimicrobianos, o bien cuando se encuentra en el interior
del macrfago, en presencia de bajas concentraciones de
cationes divalentes como Mg y bajo pH. Salmonella tambin
es fagocitada por macrfagos en una fonna diferente a otros
microorganismos ya que ocurre por macropinocitosis donde
no se ha descrito un ligando y receptor como ocurre en la
tpica fagocitosis mediada por receptores y al fagosoma que
resulta de esta fagocitosis se le ha llamado fagosoma gigante.
Esto no excluye que esta bacteria tambin sea fagocitada
por otras formas convencionales. La capacidad de inducir
macropinocitosis podra estar asociada a la hemofagocitosis
que se observa en la mdula sea de los pacientes con fiebre
tifoidea y quiz contribuye a la causa de la neutropenia,
anemia y trombocitopenia. Unicamente cuando una gran
cantidad de bacterias se han replicado en rganos del sistema
fagoctico monunuclear es cuando aparecen los sntomas
clsicos de fiebre tifoidea y esto quiz est asociado a la
secrecin de citocinas por macrfagos en respuesta a la
infeccin bacteriana. Se ha demostrado que el sistema
gentico PhoP/PhoQ a travs de genes pags regula la
estructura de cidos grasos del lpido A del LPS de la bacteria
por la agregacin de aminoarabinosa y 2-hydroxymiristato
y esto al parecer disminuye la respuesta inflamatoria
inespecfica a travs del receptor TLR4, lo que le
proporcionara una ventaja a la bacteria para sobrevivir en
el interior de las clulas del hospedero. Tambin se ha
demostrado que estos cambios favorecen la resistencia de
esta bacteria a la accin microbicida de protenas catinicas.
Esto sugiere que de acuerdo a seales en el medio ambiente
la bacteria puede encender su maquinaria gentica y
modificar estructuralmente componentes del LPS y de esta
forma tambin puede variar la cara que presenta para
despertar una respuesta inmune especfica o inespecfica o
resistir mecanismos microbicidas intracelulares. Otros
componentes bacterianos asociados a la produccin de la
enfermedad son el antgeno O del LPS y el antgeno Vi
y a este ltimo se le han conferido propiedades antifagocticas
y resistencia a suero. Adicionalmente, cuando flagelina,
protena del flagelo es detectada en el citoplasma de la clula
eucatitica por el inflamosoma Ipaf se favorece la secrecin
de IL-lb, citosina importante en el reclutamiento de clulas
de la respuesta inmune. Por otra parte, existen mltiples
evidencias de que la respuesta inmune que se presenta ante
una infeccin por Salmonella es de ambos tipos: humoral y
mediada por clulas.
FIEBRE TIFOIDEA 201
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como base
la proliferacin de clulas del sistema monocito-macrfago
y pasan por las etapas de tumefaccin, necrosis, ulceracin
y regeneracin con intervalos aproximadamente semanales
si se deja a la enfermedad seguir su curso natural. Los sitios
con acumulacin de tejido linfoide son los ms afectados,
ejemplo: las placas de Peyer en el leon terminal, los ganglios
mesentricos y el bazo. En el hgado se describen los tifomas
en los que se combinan la hiperplasia de clulas de Kpffer
con infiltracin mononuclear en el espacio porta, la
infiltracin inflamatoria, la necrosis y la regeneracin. Los
hallazgos en la mdula sea antes de recibir tratamiento
especfico consisten en: (1) sistema granulopoytico activo
con predominio de formas jvenes; (2) critroblastopenia;
(3) hipoplasia de eosinfilos; (4) megacariocitos normales
(5) y hemofagocitosis; tales observaciones explican los
hallazgos en sangre perifrica, ejemplo: anemia moderada,
ausencia de eosinfilos, aumento de neutrfilos con
bandemia y las plaquetas pueden ser normales o disminuidas.
El periodo de incubacin oscila entre 10 y 14 das, aunque
se hayan descrito casos con incubacin hasta de tres semanas.
En los voluntarios inoculados con cantidades conocidas de
bacterias, el periodo fue de cinco das con inculos de 109y
como promedio fue de nueve das en los casos que recibieron
10-; sin embargo, la variacin llega a ser tan grande que se
pierde el valor prctico para calcular la magnitud del inoculo
infectante.
El cuadro clnico aparece de manera insidiosa; el paciente
presenta malestar general, astenia, anorexia, cefalea y poco
despus nusea y vmitos. Es tpico que la fiebre sea
vespertina y con elevaciones cada da mayores hasta alcanzar
una meseta entre 39 y 40 C al trmino de una semana. En
los nios es frecuente que los calosfros y la epistaxis
acompaen a la elevacin de la temperatura.
La exploracin fsica en los primeros das de la enfermedad
revela un paciente con mal estado general, plido, aptico y
decado. La lengua es saburral, la faringe est congestionada
y puede confundirse con una faringoamigdalitis
estreptoccica. El abdomen est meteorizado y se describen
zurridos a la palpacin en la fosa ilaca derecha. En los
adultos se puede encontrar bradicardia relativa, al fin de la
primera semana aparece la rosola tifodica que consiste en
una erupcin congestiva o hemorrgica, en nmero reducido,
localizada en la parte inferior del abdomen y en la cara interna
de los muslos.
En 5-10% de los casos se puede presentar manifestaciones
neurosiquitricas, donde se afecta el estado de conciencia y
se llega al estado tifoso; los pacientes estn suporosos,
hablan incoherencias y ocasionalmente efectan
movimientos desordenados. Coma y letargia se presenta en
menos del 1% de estos casos. Normalmente en estos casos
el lquido cefalorraqudeo es normal pero el cuadro
neurolgico puede ser ms grave y aparecer como una
meningoencefalitis o un accidente vascular cerebral.
Las manifestaciones del aparato digestivo son muy
notables; suele haber diarrea moderada, salvo en los lactantes
en que es profusa y se acompaa de sangre. Se presenta dolor
abdominal difuso de moderada intensidad y la palpacin
abdominal aumenta el dolor o lo desencadena; no hay defensa
muscular y es evidente el meteorismo. El rea heptica y
esplnica estn crecidas, en particular la zona vesicular puede
ser dolorosa.
En lo que respecta al aparato cardiovascular, la bradicardia
relativa es casi privativa de los adultos o adolescentes y solo
ocurre en el 50% de los casos. En todas las edades es
frecuente escuchar ruidos cardiacos velados e hipotensin
moderada. La tifoidea durante el primer ao de vida adopta
el cuadro de una gastroenteritis grave con evacuaciones
frecuentes y a menudo con sangre que conduce a la
deshidratacin. En la mayora de las series estudiadas
constituyen 1%>a 3% del total de los casos de tifoidea y no
es comn pensar en fiebre tifoidea ante un cuadro de
gastroenteritis en los primeros meses de vida. La mortalidad
es alta, probablemente por la tardanza en hacer el
diagnstico; los elementos diagnsticos utilizados en la
enfermedad a edades ulteriores son igualmente tiles en los
lactantes.
La fiebre tifoidea sin tratamiento antibitico eficaz puede
prolongar las manifestaciones descritas durante cuatro
semanas con tendencia paulatina a disminucin de la fiebre
por lisis y de la gravedad de los trastornos digestivos y
neurolgicos. Sin tratamiento antibitico cerca del 90% de
los pacientes curan espontneamente a la cuarta semana de
manifestaciones mencionadas previamente sin embargo el
ataque al estado al general, la prdida de peso, la sensacin
de debilidad pueden prolongarse por ms tiempo. El grave
problema es que en el 10% restante se pueden presentar
complicaciones graves que pueden llevar a la muerte.
En individuos con SIDA la infeccin por S. typhi se ha
asociado a enterocolitis aguda, diarrea fulminante y
ulceraciones rectales. En individuos con anemia de clulas
falciformes se han encontrado abscesos esplnicos y
endocarditis por Salmonella.
La excrecin de S. typhi por heces por un ao o ms se
conoce como estado de portador y esto se presenta en 1-4%
de los casos y es ms frecuente en mujeres con antecedentes
de clculos biliares.
COMPLICACIONES
Dado el carcter septicmico de la fiebre tifoidea, es de
esperarse cualquier localizacin extraintestinal. Algunas de
las complicaciones descritas son: miocarditis, endocarditis,
meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis, otitis,
neumonas con y sin derrame pleural, peritonitis primaria,
hepatitis, adenitis, etc. Sin embargo, las complicaciones ms
frecuentes son intestinales: las perforaciones y las
hemorragias. Las perforaciones ocurren en 3% a 5%>de los
casos y aparecen en la tercera semana, sobre todo en
pacientes muy desnutridos. Consiste en la ulceracin y
necrosis de una placa de Peyer en el borde antimesentrico
del leon terminal a unos 20-40 cm de la vlvula ileocecal;
muestran aspecto de sacabocado, suelen ser nicas y, en
funcin del tiempo de transcurrida la perforacin, se
acompaan de peritonitis con reaccin plstica adherencial.
Clnicamente los pacientes presentan vmito que haba
desaparecido desde la fase inicial, hay estreimiento y dolor
abdominal que llega a ser intenso. En la exploracin hay
defensa muscular, borramiento del rea heptica y una placa
simple de abdomen revela dilatacin de asas, niveles de
lquido, ausencia de aire y opacidad en la pelvis y aire libre
subdiafragmtico.
Las enterorragias ocurren habitualmente despus de la
segunda semana; la rectorragia puede tener aspecto de melena
o de sangre fresca segn la rapidez del trnsito intestinal. Si
la cantidad perdida es grande, el paciente cae en estado de
choque y anemia aguda. El sitio de la hemorragia se localiza
en una ulceracin intestinal que ha erosionado la pared de
un vaso.
DIAGNSTICO
El cultivo de S. typhi en la sangre tradicionalmente se ha
considerado como la prueba definitiva para el diagnstico;
el aislamiento en las heces, en la orina o en la bilis son
pruebas menos convincentes, ya que son factibles en el estado
de portador (figura 20-2).
Cultivos
Hemocul t i vo
La sangre del enfermo cultivada en el medio doble de Ruiz-
Castaeda permite el aislamiento del germen en ms de 80%
de los casos si la sangre se extrae durante una elevacin febril.
Se sugiere que la baja sensibilidad de los hemocultivos se
debe al pequeo nmero de bacterias por mililitro de sangre
perifrica. Medios de cultivo Oxgall pueden incrementar la
sensibilidad de los hemocultivos. El uso previo de antibiticos
es otro factor por el que disminuye la sensibilidad del
hemocultivo para el diagnstico de fiebre tifoidea.
Coprocul ti vo
Es positivo desde el final de la primera semana en la
enfermedad natural; en las inoculaciones experimentales,
algunos sujetos comienzan a eliminar Salmonella desde el
primer da: en 10% de los casos la excrecin fecal se prolonga
despus de la defervescencia (portadores convalecientes) y
en una proporcin menor (se establece el estado de portador.
En nios el coprocultivo es positivo hasta en un 60% de los
casos y en adultos solo en el 27%.
Mi el ocul t i vo
Ofrece las mayores oportunidades de xito en el aislamiento
de S. typhi; en nuestro medio, Mendoza logra ms de 90%>
de resultados positivos.
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Semanas despus del inicio de la fiebre
Heces Sangre Orina
FIGURA 20-2. Aislamiento de Salmonella typhi en varios sitios en el curso de la fiebre tifoidea.
FIEBRE TIFOIDEA 203
Otros cul ti vos
Otros cultivos tiles son el urocultivo, el bilicultivo y los
obtenidos de otras lesiones, como son artritis, meningitis,
abscesos, osteomielitis y algunas ms. Terminel y cois, han
demostrado que el cultivo de las biopsias de la rosola
tifodica es positivo en cerca de 90% de los casos. Si se
cultiva al mismo tiempo sangre, mdula sea, heces y bilis
se ha corroborado que se obtiene un cultivo positivo en ms
del 90%ode los casos. Todo aislamiento de 5. typhi debe ser
sometido a pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por la
posibilidad de resistencias a antibiticos de uso comn como
ampicilina, cloramfenicol y sulfametoxazol-trimetoprim.
Serologa
La reaccin de Widal, realizada con las cepas de S. typhi 0-901
y H-901, ayuda al diagnstico si los ttulos en ambos
antgenos son de 1:160 o mayores; la prueba tiene una
sensibilidad de 80% y puede dar resultados falsos positivos
cuando intervienen salmonelas del grupo D o de otros grupos
que poseen determinantes antignicos comunes a los 9,12
de S. typhi.
Debido al sobrediagnstico de fiebre tifoidea en reas de
alta endemicidad al utilizar esta prueba, algunos expertos
sugieren tomar un valor de corte de 1:320 para limitar el
reporte de falsos positivos.
En los casos de perforacin intestinal, la proporcin de
reacciones falsas negativas aumenta, especialmente con el
antgeno H. No est aclarado el mecanismo de accin de los
antibiticos sobre los ttulos de la reaccin de Widal, pero
en algunos casos la teraputica con antibiticos se asocia a
disminucin notable en la magnitud de la reactividad
serolgica.
En la ultima dcada se han desarrollado pruebas rpidas
como Typhidot o Tubex, diseadas para deteccin de
anticuerpos IgM contra antgenos especficos de S. typhi.
Aunque se ha reportado que estas pruebas rpidas tienen
una sensibilidad mayor de 90% y especificidad superior al
80%), an no existe un consenso para recomendar su uso en
forma general.
La serologa no tiene otro valor que el diagnstico; no sirve
para el pronstico o para guiar el tratamiento ni para predecir
las recadas o complicaciones. La prueba de fijacin de
superficie de Ruiz-Castaeda es un procedimiento ms
sensible, ms especfico y ms prctico que la prueba de
Widal. En estudios comparativos ha resultado con una
sensibilidad mayor de 90% y falsas positivas en menos de
5%oen series con ms de 200 casos. Tambin se han descrito
mtodos moleculares para el diagnstico de fiebre tifoidea
pero no estn comercialmente disponibles y desconocemos
cual sera su sensibilidad a poblacin abierta.
Biometra hemtica y otros datos de laboratorio
Los hallazgos en la biometra hemtica son poco especficos.
Aunque clsicamente se ha reportado presencia de leucopenia
(menos de 5,000 leucocitos/mm), esta slo se encuentra en
40% de los casos. Adems, en el caso de lactantes, puede
presentarse leucocitosis de hasta 25,000 leucocitos/mm3. Otros
datos reportados son la ausencia de eosinfilos en 77% y
neutrofilia moderada en 50%. La trombocitopenia se ha
relacionada con enfermedad grave y con coagulacin
intravascular diseminada.
Es comn encontrar alteracin en las pruebas de funcin
heptica y en enzimas musculares. Los valores de hemoglobina
tienden a ser bajos en ms de la mitad de los casos.
TRATAMIENTO
El diagnstico oportuno e inicio de terapia antimicrobiana
son elementos esenciales para un manejo adecuado de la
fiebre tifoidea, especialmente en nios pequeos.
Adems, se debe de vigilar el aspecto nutricional y estado
de hidratacin, con correccin de desequilibrios
hidroelectrolticos en aquellos pacientes con cuadros graves
que ameriten hospitalizacin.
Antes del descubrimiento del cloramfenicol, la mortalidad
por fiebre tifoidea era de 10-15%; el advenimiento del
cloramfenicol abati la mortalidad a cifras de 1% a 3%. La
aparicin de cepas resistentes a concentraciones del
antibitico superiores a 100 mg/ml obliga a modificar
fundamentalmente el enfoque y las recomendaciones
teraputicas. Los antimicrobianos disponibles contra^, typhi
son los enunciados a continuacin.
Cloramfenicol
Este antibitico ha sido el tratamiento de eleccin de fiebre
tifoidea desde finales de los 40s ya que se ha demostrado
que es altamente efectivo y de bajo costo. En nios la
dosificacin es de 100 mg/kg de peso, repartidos cada 6 h
durante 10-12 das; en adultos, 50 mg/kg con la misma
posologa. La dosis mxima por da no debe sobrepasar 3 g
y la dosis total acumulada no debe ser mayor que 30 g. Si el
paciente est inconsciente o hay intolerancia por vmitos,
el antibitico puede administrarse por va intravenosa a la
misma dosis. Las concentraciones sanguneas del antibitico,
cuando se inyecta el hemisuccinato de cloramfenicol por
va intramuscular, son la mitad de las obtenidas con la
administracin del cloramfenicol por va oral. Es evidente
que no hay capacidad suficiente para hidrolizar
completamente la carga de ster y que en la prctica deben
ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en la
toxicidad. Cuando se trata de cepas sensibles, la fiebre vuelve
a la normalidad en un lapso de tres a cinco das.
Por cada 40,000-50,000 administraciones de cloramfenicol
ocurre un caso de aplasia medular irreversible que no guarda
relacin con la dosis o la condicin del paciente. No obstante
la adecuada eficacia del tratamiento con cloramfenicol se
ha reportado que el tratamiento con este antibitico, el cual
es bacteriosttico, se asocia a mayor ndice de recadas y de
portadores asintomticos que tratamientos con otros
antibiticos que son bactericidas. De tal manera que en
individuos inmunocomprometidos el cloramfenicol no es
el tratamiento de eleccin y se prefiere usar alternativas con
antibiticos bactericidas. Otro problema con el tratamiento
con cloramfenicol es el incremento de resistencia a este
frmaco, sobre todo cuando est asociado a brotes como los
que ocurrieron en Mxico, Asia e India en los 70s. Estudios
recientes reportan una tasa de recada de 5-15% asociado al
uso de cloramfenicol.
Ampicilina
En nios y adultos 100-200 mg/kg repetidos cada 6 horas,
durante 12 a 14 das, puede administrarse por va parenteral.
Controla el cuadro clnico de la tifoidea en un trmino de
seis a siete das; el porcentaje de portadores convalecientes,
de fracasos y de complicaciones es superior al que se tiene
con el cloramfenicol cuando las cepas son sensibles.
Sulfametoxazol-trimetoprim
Esta combinacin en la proporcin 5:1, a la dosis de 40 mg'
kg, durante 14 das ofrece posibilidad de tratamiento en cepas
sensibles que son resistentes al cloramfenicol; produce
defervescencia febril en siete das. Tratndose de un
antimetabolito de las pirimidinas, son de esperar efectos
txicos que ya han sido informados ampliamente en la
literatura. La combinacin antimicroblana es nefrotxica y
no debe emplearse en pacientes con concentraciones de
creatinina sangunea mayores que 2 mg/100 mi. La
proporcin de portadores convalecientes y fracasos clnicos
es similar a lo observado con la ampicilina.
Furazolidona
En dosis de 10 a 15 mg/kg durante 12 a 14 das permite el
control de la fiebre en seis a siete das. La administracin es
por va oral exclusivamente. Quedan 20% de portadores
convalecientes que dejan de serlo en un lapso de dos
semanas; el efecto teraputico es comparable al de la
ampiclilina.
Cada vez se describen con mayor frecuencia brotes de
infecciones por S. typhi multirresistentes a cloramfenicol-
ampicilina-TMP/SMZ, en los que la furazolidona es poco
eficaz; para estos casos se recomiendan las quinolonas, las
cefalosporinas de tercera generacin y los monobactmicos.
Quinolonas
Las fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina, la
norloxacina y ofloxacina, han demostrado eficacia contra
S. typhi tanto en caso de fiebre tifoidea como de estado de
portador. La ciprofloxacina se administra a dosis de 500 a
750 mg por va oral, cada 12 horas, durante 10-14 das.
Recientemente se autoriz el uso de ciprofloxacina en
pacientes peditricos mayores de un ao de edad y cada vez
existe ms evidencia de su seguridad inclusive en recin
nacidos. Existen estudios de eficacia de tratamiento de fiebre
tifoidea producida por S. typhi multirresistente, usando
quinolonas (protocolos compasivos) en mujeres
embarazadas, sin complicaciones. En algunas reas de India
y Asia se han reportado aislamiento de cepas de S. typhi
resistentes a fluoroquinolonas.
Cef al ospori nas de t ercera generaci n y
monobactmicos
En infecciones por cepas de 5. typhi multirresistentes han
demostrado utilidad de la ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/da
l.V. cada 12 horas, sin exceder de 4.0 g por da, durante dos
semanas, y aztreonam a dosis de 1.0 a 2.0 g. IV cada 8 horas
durante dos semanas; la dosis en nios es de 120 a 200 mg/Kg
l.V. cada 6 horas. Hay algunas experiencias con el uso de
ceftriaxona a dosis nica diaria de 4.0 g/da, durante tres a cinco
das, con solamente dos recadas en 48 casos. Cefalosporinas
de tercera generacin o fluoroquinolonas son el tratamiento de
eleccin en individuos inmunocomprometidos
Resistencia antimicrobiana
La aparicin de cepas multirresistentes en los 90s,
especialmente en el sureste de Asia, orill a la recomendacin
para utilizar fluoroquinolonas como drogas de primera lnea
en el manejo de fiebre tifoidea. Sin embargo, la aparicin de
cepas resistentes a fluoroquinolonas, ha obligado a replantear
el abordaje teraputico y la necesidad de controlar el uso de
estos antibiticos.
Un meta-anlisis reciente de Cochrane, encontr poca
evidencia para el uso de quinolonas en todos los casos,
apoyando el uso de drogas como cloramfenicol.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
En el tratamiento de las complicaciones cabe recordar que
el cloramfenicol es el antibitico que atraviesa ms
fcilmente la barrera hematoenceflica y que en los casos
de localizaciones tipo absceso, el drenaje es la medida
fundamental.
La perforacin intestinal requiere de tratamiento mdico
y quirrgico. Es necesario corregir el estado de choque antes
de la intervencin quirrgica. El tratamiento quirrgico
depende de la extensin de la lesin; puede variar desde el
cierre de la perforacin o la reseccin del fragmento de leon
afectado con enteroanastomosis. hasta ileostoma temporal
o colostoma derivativa. Est indicada la administracin de
un antibitico contra S. typhi asociado a un aminoglucsido
y metronidazol u otro antibitico con cobertura para
anaerobios por va endovenosa para controlar el proceso
infeccioso peritoneal en el que la flora intestinal aerobia y
anaerobia pasa a dominar el cuadro infeccioso.
Los corticosteroides pueden mejorar el estado de toxemia y
la hipertermia, pero aumentan el peligro de perforacin
intestinal. En I ndonesia, la administracin de dosis
farmacolgicas del corticosteroide dexametasona (4 mg/kg 1da)
durante 48 hr., en casos graves (con alteraciones en la
FIEBRE TIFOIDEA 205
conciencia o estado de choque, o ambos a la vez) se
acompa de una disminucin significativa en la mortalidad
2/20 versus 10,118 en el grupo tratado slo con
cloramfenicol.
En el tratamiento de un enfermo con tifoidea debe
administrarse una dieta blanda; las soluciones parenterales
se aplican en caso de deshidratacin. vmitos, o cuando no
hay tolerancia oral o el estado del intestino no hace
recomendable la alimentacin por va oral. El paciente debe
guardar reposo en cama, tenga o no miocarditis: si hay ruidos
velados, hipotensin y alteraciones electrocardiogrficas (no
atribuibles a trastornos electrolticos) debe extremarse el
reposo. La hipertermia debe controlarse por medios fsicos
(con compresas hmedas fras y descubriendo el cuerpo); se
ha descrito que los antipirticos a las dosis usuales producen
hipotermias muy acentuadas que pueden complicar un
colapso vascular. Sin embargo un anlisis retrospectivo
reciente de Noyola y col., en Texas, de 20 casos de fiebre de
tifoidea en los que se usaron acetaminofn e ibuprofeno no
se detectaron complicaciones asociadas a hipotensin o
choque por lo que se propone que el uso de antipirticos en
fiebre tifoidea debe de ser evaluado de nuevo.
Las recadas pueden ocurrir a pesar de un tratamiento
antibitico adecuado y su frecuencia vara en diferentes series
desde 5% hasta 20%. El periodo afebril entre el final del
primer episodio y el inicio de la recada es de una a tres
semanas. La evolucin es generalmente ms corta y de menor
gravedad; el tratamiento es el mismo que para el episodio
inicial, excepto cuando el cloramfenicol fue utilizado a la
dosis mxima permitida, en cuyo caso es necesario prescribir
otro antimicrobiano.
El estado de portador crnico es difcil de eliminar. Las
mujeres y ancianos con colecistitis y clculos vesiculares
tienen mayor riesgo de permanecer como portadores
crnicos. Los esquemas teraputicos con mejores resultados
incluyen amoxicilina o ciprofloxacina oral, durante cuatro
semanas. En los casos de colecistitis y clculos biliares es
necesario realizar colecistectoma, complementada con el
tratamiento sealado.
PREVENCIN
En Amrica Latina la vacunacin contra fiebre tifoidea no
es parte de la cartilla bsica de vacunacin, ya que slo se
recomienda para grupos especficos como personal de
laboratorios, ejrcito, manipuladores de alimentos, contactos
cercanos de portadores crnicos o viajeros a zonas de alta
endemicidad.
Los estudios realizados bajo el auspicio de la Organizacin
Mundial de la Salud en Y ugoslavia, Guyana, Polonia,
U.R.S.S. y Tonga, han demostrado la eficacia profilctica
de la vacuna tfica preparada por extraccin con acetona
que preserva el antgeno Vi; en la actualidad se recomienda
no incluir componentes de S. paratyphi A o B. La proteccin
vara de 66% a 94% con dos dosis de 0.5 mi. administradas
con un mes de diferencia. Esta vacuna est disponible para
nios mayores de 6 meses. Produce fiebre y malestar general.
El individuo vacunado puede resultar incapacitado por 12 a
24 horas. Otra vacuna parenteral es la de polisacrido Vi
que ha demostrado una proteccin del 70% en poblacin
endmica y es la que se usa actualmente en Francia.
Las vacunas orales con bacterias muertas no han
demostrado ser protectoras. La vacuna oral viva atenuada
con una cepa de S. typhi Ty21a deficiente en UDP-4-
galactosaepimerasa ha sido evaluada en varios estudios de
campo tanto en formulacin lquida como en cpsulas en
presencia o ausencia de soluciones para neutralizar el pH
del estmago. En general la proteccin ha variado entre el
55 y 90%) a tres aos. El ensayo con la Ty21a en Egipto
confiri proteccin superior a 90% en poblacin escolar.
Los resultados de una prueba en Chile fueron menos
satisfactorios; la eficacia fue entre 60% y 10% de proteccin.
Se administra en cpsulas con cubierta entrica, tres dosis
por va oral, una cada tercer da y est disponible para nios
mayores de 6 aos. Los efectos adversos con esta vacuna
son menores que en las parenterales aunque se pueden
presentar nusea, vmito y diarrea leve. No obstante su
seguridad no se recomienda en nios menores de 6 aos,
individuos con inmunodeficiencias primarias o secundarias
ni en mujeres embarazadas
La duracin del efecto protector de las vacunas se limita a
tres aos y las personas expuestas deben recibir una dosis
de refuerzo al trmino de este periodo. Hay casos de tifoidea
en personas vacunadas.
Los componentes de S. typhi A y S. paratyphi B no aportan
factores inmunognicos tiles con las dosis empleadas para
la fiebre tifoidea, aumentan los efectos adversos de la vacuna
y no se ha probado que permitan el desarrollo de inmunidad
para las salmonelas de los grupos A y B; en la actualidad las
vacunas tifodicas las han eliminado de su composicin
bacteriana.
En los individuos vacunados, los ttulos anti-H se elevan
con mayor rapidez y alcanzan niveles ms elevados que los
correspondientes a los anti-0'\
Un gran nmero de vacunas de tifoidea estn actualmente
en desarrollo y se basan principalmente en la atenuacin de
la cepa con base en la mutacin de genes conocidos en su
implicacin en virulencia como sera en la va metablica
de aminocidos aromticos, en la regulacin de adenilato
ciclasa o en el reguin PhoP. La otra esperanza es que la
fcil manipulacin gentica de Salmonella hace factible la
posibilidad de introducir antgenos heterlogos de tal manera
que puede ser usado con acarreador de antgenos en una
inmunizacin polivalente y con la salvedad que esta bacteria
con su preferencia intracelular en macrfagos favorece la
introduccin de estos antgenos a clulas procesadoras y
presentadoras de antgenos
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C ap tulo 21
AMI BI ASI S
ETIOLOGA
La amibiasis es producida por el protozoar/o Entamoeba
histolytica. El quiste tetranucleado, maduro, es la forma
infectante, y el trofozoto es la forma causante de la
enfermedad. Los quistes son expulsados en la materia fecal
y pueden permanecer viables y por tanto ser infectantes por
perodos variables de tiempo en condiciones ambientales:
en heces, agua, suelo durante 8 das y hasta un mes a
temperatura de 10 C. Pueden resistir el efecto del cloro a
concentraciones empleadas para purificar el agua, aunque
pueden ser destruidos con yodo a concentracin de 200 ppm.
con cido actico o temperaturas superiores a 68C. Los
quistes pueden depurarse mediante filtracin en arena.
Hasta hace poco haba dos teoras para explicar el porqu
slo un diez por ciento de los individuos infectados con este
protozoario desarrollaba enfermedad invasora: a) la teora
uncista que indicaba que E. histolytica poda transformarse
en patgena en el hospedero, de acuerdo a las condiciones
del microambiente y b) la teora dualista que indicaba que
haba dos clases de Entamoebas, indistinguibles
morfolgicamente entre s, una patgena e invasora (E.
histolytica patgena) y otra no invasora (E. histolytica no
patgena). El consenso actual, a la luz de los conocimientos
que han mostrado los estudios bioqumicos y de biologa
molecular es que, efectivamente existen dos especies de las
que antes se conoca como E. histolytica, una capaz de
provocar enfermedad invasora y la otra incapaz de producir
enfermedad invasora y que son genticamente distintas,
aunque son morfolgicamente indistinguibles.
La OMS a travs de un grupo de expertos recomienda que
se llame a la amiba patgena e invasora Entamoeba
histolytica y a la amiba no invasora Entamoeba dispar.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente la diferenciacin entre estas dos especies slo
es posible por medio de tcnicas de biologa molecular como
reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) o con ELISA o
inmunofluorescencia indirecta, empleando anticuerpos
monoclonales contra antgenos especficos, tcnicas no
accesibles an a los laboratorios clnicos, por lo que se
recomienda que mientras no se conozca exactamente la
especie, se indique como E. histolytica/E.dispar, como es el
caso del anlisis microscpico, mediante el cual no es posible
diferenciar dichas especies. En este captulo, seguiremos las
recomendaciones de la OMS, indicadas previamente.
La infeccin por E. histolytica tiene distribucin mundial,
aunque como en muchas enfermedades infecciosas, afecta
principalmente pases pobres y en vas de desarrollo. Se ha
estimado que alrededor de 20% de la poblacin es portadora
de la infeccin por este protozoario y se calcula que 10%>de
los infectados desarrollarn alguna forma de enfermedad
invasora (cuadro 21-1). Sin embargo, ser necesario
reevaluar esta proporcin de infeccin asintomtica y
sintomtica porque, como ya se coment, por el momento
no es posible distinguir E. histolytica de E. dispar por
mtodos convencionales de laboratorio, de tal manera que
de dicho 20% de la poblacin mundial que est infectada,
no sabemos qu proporcin lo est con E. histolytica y cul
CUADRO 21 -1. Frecuencia mundial de la amibiasis (1984).
Continente Infecciones Enfermedad (absceso y colitis] Muertes
Amrica 9 5,000,000 10,000,000 10 - 30,000
Asia 300,000,000 20 - 30,000,000 25 - 50,000
frica 85,000,000 10,000,000 10 - 30,000
Europa 20,000,000 100,000
Total 500,000,000 40 - 50,100,000 40 - 110,000
con E. dispar. Estudios recientes con tcnicas de biologa
molecular, indican que la mayor parte de portadores
asintomticos, son portadores de E. dispar, sin embargo
tambin se ha visto que puede haber portadores de E.
histolytica e incluso en algunos casos puede haber infeccin
por ambos tipos de amibas.
El hombre es el principal reservorio de E. histolytica, si
bien el parsito se ha encontrado en algunos primates. Los
factores de riesgo que inuyen en el estado de portador son
los relacionados con las condiciones sanitarias y de higiene,
tales como hacinamiento, contaminacin de agua y alimentos,
inadecuada eliminacin de excretas, aspectos que se asocian
a pobreza e ignorancia. Tambin se ha encontrado relacin
con el estrato socioeconmico, ya que los portadores son
ms frecuentes en estratos socioeconmicos ms bajos. La
frecuencia de portadores tambin se incrementa con la edad,
especialmente despus del quinto decenio de la vida.
El estado de portador puede persistir por varios meses y
hasta dos aos; la eliminacin de quistes puede ser
intermitente y el nmero es variable, desde escasos hasta 1
x 10 quistes al da. Las reinfecciones son frecuentes en zonas
endmicas. Se ha observado que existen tres tipos de
portadores de quistes: los que dejan de excretar quistes
rpidamente, los que excretan quistes en forma intermitente
por perodos prolongados y los que excretan quistes en forma
continua por varios meses o hasta durante ms de 1ao.
El mecanismo de transmisin es a travs de la ingestin
de quistes maduros de E. histolytica. excretados por
portadores. En el cuadro 21-2 se resumen los mecanismos
de transmisin y los factores de riesgo asociados. En nuestro
medio, la transmisin a travs de alimentos contaminados y
por contacto directo parecen ser las ms frecuentes, aunque
desconocemos la importancia que tiene la transmisin a
travs de agua contaminada, o bien, a travs de acarreadores
como los insectos. La transmisin entre homosexuales es
secundaria a las prcticas sexuales ano-boca. La inoculacin
directa a travs de enemas o endoscopias es rara.
La frecuencia de infeccin y enfermedad amibiana en una
comunidad dada se puede estimar con base en el nmero de
casos informados de amibiasis intestinal y heptica, de
estudios seroepidemiolgicos, y del anlisis de portadores
en poblacin abierta. Sin embargo, existen limitaciones
importantes para el anlisis correcto de la epidemiologa de
la amibiasis, entre los que destacan el muestreo de grupos
de individuos que no son representativos de la poblacin
estudiada, las diferentes metodologas para analizar los
exmenes parasitoscpicos, la excrecin intermitente de
quistes, la incorrecta identificacin de quistes, la
imposibilidad de diferenciar entre quistes de E. histolytica y
E. dispar, el empleo de diferentes tcnicas serolgicas, el
uso de diferentes antgenos para la deteccin de anticueipos
sricos, la falta de uniformidad en la definicin de
CUADRO 21-2. Mecanismos de transmisin de E. histolytica y factores de riesgo asociados.
Mecanismo Factores de riesgo asociados
Alimento s co nta mina do s
Ma neja do res de a limento s
Irriga cin co n a gu a s negra s, emp l eo de ma teria
feca l co mo fertiliza nte
Insecto s (mo sca s, cu ca ra cha s)
C o nta cto directo
Ano -ma no -bo ca
Ano -bo ca
Agu a co nta mina da
Ros, po zo s, dep sito s de a gu a , rup tu ra s en la red
de distribu cin d a gu a p o ta bl e
Ino cu la cin directa en co lo n (enema s)__________
Higiene deficiente, ina decu a do co ntro l de los
ma neja do res de a limento s.
Tcnica s de irriga cin y fertiliza cin ina decu a da s
Ma la s co ndicio nes sa nita rias
Ma lo s hbito s higinico s, deficiencid de dgu a p o ta ble.
Prctica s ho mo sexu a les
Ina decu a do a ba stecimiento de a gu a p o ta bl e
la tro genia ________________________________________
AMIBIASIS 211
enfermedad, especialmente en el caso de amibiasis intestinal
y mltiples deficiencias en el registro estadstico.
El hallazgo de quistes de E. histolytica/E. dispar en heces
establece el diagnstico de infeccin amibiana y puede ser
un indicador de la magnitud de esta infeccin en una
comunidad dada. Sin embargo, los estudios efectuados para
establecer la prevalencia de la infeccin con base en los
hallazgos parasitoscpicos tiene las limitaciones sealadas
con anterioridad. Estos factores, aunados al tipo de poblacin
y grupo etario estudiado nos pueden explicar la enorme
variacin en la prevalencia encontrada en diversos estudios.
En el cuadro 21 -3 se muestra la frecuencia de portadores de
E. histolytica/E.dispar en algunos estudios efectuados en
Mxico. El empleo de otros mtodos como el cultivo de
Robinson y la posterior clasificacin de los trofozoitos por
sus zimodemos, esto es, por su patrn electrofortico de
isoenzimas, ofrece mejor informacin. No obstante, estos
mtodos son costosos y laboriosos para su uso en estudios
clnicos, lo mismo puede decirse para las tcnicas de biologa
molecular y el empleo de anticuerpos monoclonales.
En un estudio reciente, empleando el cultivo de Robinson,
y la clasificacin por zimodemos, se encontr una relacin
de 2.2:1 entre portadores de zimodemos no patgenos con
los de portadores de zimodemos patgenos. En general los
portadores de zimodemos patgenos tienen con ms
frecuencia anticuerpos antiamiba que los portadores de
zimodemos no patgenos. En estudios longitudinales se ha
observado que el riesgo de presentar amibiasis invasora en
los portadores de zimodemo no patgeno es muy bajo. No
se tiene informacin con relacin al riesgo de presentar
amibiasis invasora en los portadores de zimodemo patgeno,
aunque se sabe que estos individuos, as como sus parientes,
presentan con mayor frecuencia anticuerpos sricos
antiamiba.
Los primeros estudios epidemiolgicos en donde se han
utilizado tcnicas de biologa molecular para distinguir entre
las dos clases de amibas han mostrado que la mayor
proporcin de los portadores asintomticos estn infectados
por E. dispar, sin embargo, en un estudio efectuado en
Chiapas se encontr que la mayora de los portadores
asintomticos, excretaban poblaciones mixtas, esto es, tanto
E. histolytica como E. dispar, una proporcin grande era
portadora de E. histolytica y el menor porcentaje era portador
de E. dispar sola. Se requiere de un mayor nmero de
estudios epidemiolgicos a nivel mundial para tener una idea
ms clara de la epidemiologa de la infeccin tanto de E.
histolytica como de E. dispar.
Se han efectuado diversas encuestas serolgicas en la
Repblica Mexicana para investigar la presencia de
anticuerpos contra E. histolytica, como un indicador de que
han sufrido una invasin tisular amibiana. En 1970 una
encuesta serolgica de 766 nios de la Ciudad de Mxico,
revel una seropositividad de 5.5% para E. histolytica en
nios de 5a 8 meses de edad, disminuy a 0% en nios de 9
a 11meses y se increment progresivamente a 2.2% en nios
de 5 aos de edad y a 5.7% en nios de 11 a 15 aos. La
seropositividad en menores de un ao se debe al paso
transplacentario de anticuerpos. En 1974, en una encuesta
serolgica nacional, se estudiaron 19,442 sueros y se
encontr un pico de seropositividad de 6.84% en nios de 5
a 9 aos. En un estudio de 891 sueros de un rea rural
mexicana se observ igualmente un pico de seropositividad
de 8.0% entre nios de 5 a 10 aos de edad. Esta
seropositividad ms elevada en la infancia se relaciona con
la mayor frecuencia de enfermedad amibiana intestinal en
esta poca de la vida.
La encuesta serolgica de 1974 revel adems que 5.95%
de los 19,442 sujetos estudiados tenan anticuerpos
antiamiba; la frecuencia de seropositividad vari de 2.3%
en los estados del noreste del pas a 9.95% en la zona centro-
oeste. Se observ que la prevalencia se relacion
directamente con el hacinamiento, las condiciones sanitarias
y el nivel educacional de la comunidad.
En la ltima encuesta seroepidemiolgica nacional
efectuada en 1987, con el anlisis de ms de 60,000 sueros
representativos de toda la Repblica Mexicana se encontr
una seroprevalencia de 8.41 % cuando se emple la tcnica
de hemaglutinacin indirecta, sin embargo al analizar los
C UADRO 21-3. Frecuencia de portadores de Entamoeba histolytica/E. disparen algunos estudios efectuados
en Mxico.
Autor Poblacin estudiada Estado Ao
Por ciento de
pobladores
Tay J . Po bla cin rural C hia p a s 1978 55.5
Tay J . Escolares J a lisco 1961 35.0
Ba ldy B. Po bla cin genera l C o a hu ila 1982 32.5
Guerrero T, A. Secu nda ria s Mxico , D.F. 1983 28.5
Beltrn Pre-escolares Mxico , D.F. 1944 16.0
Dua rte- Za p a ta L. Po bla cin genera l Yu ca tn 1984 10.2
Mart nez M. Po bla cin genera l Qu erta ro 1983 6.0
C edillo R. Emba ra za da s Mxico , D.F. 1992 4.2
Beltrn La cta ntes Mxico , D.F. 1944 1.2
Martuscelh' Pre-esco la res Mxico , D.F. 1960 0.6
Ma rtu scelli La cta ntes Mxico , D.F. 1960 0.0
Tay J . La cta ntes J a lisco 1961 0.0
mismos sueros con la tcnica de ELISA la seropositividad
fue de 4.49%
Esta diferencia se pudo deber a que con ELISA se tom un
punto de corte muy alto, ya que como referencia se tomaron
sueros de pacientes con absceso heptico amibiano. Con
hemaglutinacin indirecta la mayor positividad se encontr
de 1a 20 aos y en especial de 5 a 9 aos (11.02%) y con
ELISA fue entre 20 a 30 aos. Sin embargo a pesar de estas
diferencias, hubo semejanza en ambas encuestas en: que la
seroprevalencia ms alta se encontr en la zona centro-sur y
la ms baja se encontr en la zona norte (figura 21- 1), adems
de que los hombres tuvieron una prevalencia mayor que las
mujeres.
La verdadera incidencia de enfermedad amibiana intestinal
ha sido difcil de establecer dada la tendencia a
sobrediagnosticar la enfermedad en reas con amibiasis
endmica, donde los casos de diarrea con sangre o disentera
a menudo se diagnostican errneamente como de origen
amibiano. Empleando como criterios diagnsticos
manifestaciones clnicas especficas, identificacin
endoscpica de lesiones ulcerosas en la mucosa rectal e
identificacin microscpica de trofozoitos de E. histolytica
en muestras de moco rectal, algunos estudios extensos, con
series de 245 a 11,523 nios, han revelado que 0.8% a 4.7%
de los episodios de diarrea aguda o disentera en nios
mexicanos fueron realmente debidos a E. histolytica. La
incidencia se eleva entre 8.0 a 19.0% cuando los estudios se
enfocan especficamente a pacientes con diarrea con moco
y sangre o disentera (cuadro 21-4).
PATOGENIA
Como ya se mencion, la mayora de los individuos
infectados con E. histolytica no desarrollan enfermedad. La
relacin entre portadores asintomticos y pacientes con
enfermedad invasora vara considerablemente de una
comunidad a otra. Los pacientes con enfermedad amibiana
son ms frecuentes en pases con amibiasis endmica. En
pases con mejores condiciones de saneamiento se ha
calculado que existe un caso de enfermedad por cada 270
portadores; sin embargo, en pases como Mxico, se ha
calculado un caso de enfermedad amibiana invasora por cada
cinco portadores asintomticos, un ndice muy elevado en
comparacin con los anteriores. Sin embargo el clculo
anterior se basa en la prevalencia de portadores asintomticos
en relacin con la prevalencia de individuos con anticuerpos
antiamibianos; tradicionalmente se ha aceptado que la
presencia de dichos anticuerpos es reflejo de una infeccin
amibiana invasora previa o por lo menos de una infeccin
con una cepa patgena de E. histolytica, lo cual no es cierto
en todos los casos, ya que se ha demostrado que la infeccin
asintomtica por amibas con zimodemo no patgeno (E.
dispar) es capaz de inducir la produccin de anticuerpos
por parte del husped.
Las diferencias entre la incidencia de enfermedad amibiana
y la prevalencia del estado de portador asintomtico se
pueden explicar por factores relativos al parsito, al husped
y factores ambientales, mismos que se muestran resumidos
en el cuadro 21-5. De estos factores destacan la existencia
FIGURA 21-1. Seroprevalencia de anticuerpos antiamiba segn encuesta seroepidemiolgica nacional en 1987
de acuerdo a regin geogrfica (Fuente: C aballero Salcedo A. y cois.).
AMIBIASIS 213
C UADRO 21-4. Frecuencia de amibiasis en sujetos con diarrea o disenter a en Mxico.
Autor Ao Poblacin estudiada
Por ciento con
amibiasis
Biagi, F.
1957 Urbana (385 nios co n diarrea a gu da o disenter a) A.l
Lara-Aguilera, R.
1972-1974 Urbana (11,523 nios co n diarrea a gu da o disenter a) 2.2
Muoz, O.
1976-1977 Urbana (343 nios co n diarrea a gu da o disenter a) 2.0
Muoz, O.
1985 Rural (245 nios y adultos co n diarrea a gu da y disenter a) 0.8
Guiscafr, H.
1987 Urbana (374 nios co n diarrea a gu da o disenter a) 1.1
Biagi, F.
1957 Urbana (95 nios co n diarrea co n sangre o disenter a) 19.0
Pardo-Gilberf, A.
1971 Urbana (800 nios y adultos co n diarrea co n sangre o disenter a) 13.8
Serafn, F.
1978-1980 Urbana (513 nios co n diarrea co n sangre o disenter a) 9.0
Guiscafr, H.
Muoz, 0., Torres F.
Torres, F.
1995 Urbana (119 nios co n diarrea co n sangre o disenter a) 0
de dos especies morfolgicamente iguales, una patgena e
invasora (E. histolytica) y otra no invasora (E. dispar), y en
la actualidad, adems del empleo de tcnicas bioqumicas
como la caracterizacin de zimodemos, se han desarrollado
mtodos de biologa molecular a base de sondas de ADN,
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con iniciadores
especficos, antgenos recombinantes, anticuerpos
monoclonales, etc. mediante los cuales es posible diferenciar
ambos tipos de amibas. En relacin con el husped, los
mecanismos por lo que operan algunos factores an no estn
bien determinados, como es el caso de la edad, el sexo, el
estado nutricional y el embarazo. Otros factores como la
inmunidad natural, los hbitos higinicos y el alcoholismo
pueden tener alguna influencia, aunque an no est
plenamente comprobada su participacin en el desarrollo
de la enfermedad. La inmunidad adquirida parece ser
importante en el caso de absceso heptico amibiano, ya que
es un evento raro el que se presente un episodio subsecuente;
sin embargo, en el caso de colitis, no parece conferir
proteccin duradera. La importancia de los factores
ambientales es evidente, al igual que en otras infecciones
gastrointestinales.
La conjuncin de estos factores influir para que se
desarrolle el proceso de invasin amibiana, la cual se iniciar
con la adhesin del trofozoto a la mucosa colnica, proceso
en el que son muy importantes molculas con actividad de
lectinas y continuar con la destruccin de la barrera intestinal
por la produccin de proteasas, productos con accin txica,
el amebaporo y otros factores que an no han sido aclarados
totalmente. Se ha demostrado que Entamoeba histolytica
C UADRO 21-5. Factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad amibiana.
Relativos al parsito
Relativos al husped
Existencia de dos especies mo rfo lgica mente iguales, una p a tgena [E. histolytica)y otra no
p a tgena (E. dispar).
C epas de E. histolytica co n diferente virulencia.
Ma gnitud del Inoculo.
Edad: la amibiasis intestinal es ms frecuente en nios, la amibiasis hep tica es ms
frecuente en adultos.
Sexo: La amibiasis hep tica es ms frecu ente en hombres qu e en mujeres (esp ecia lmente
en adultos jvenes).
Embarazo: Es meno s frecuente dura nte el emba ra zo pero ms gra ve en el puerperio.
Nutricin: Es ms frecu ente y gra ve en nios desnutridos.
Estado inmuno lglco : Es ms frecu ente y ms gra ve en individuos inmuno deprimidos.
Inmunida d a dquirida .
Inmunida d natural (?).
Dieta (?).
Alco ho lismo (?).
Relativos al medio a mbiente Sistemas de drena je de a gu a s negras,
Hbitos higinicos.
Incremento de la virulencia en presencia de otros microo rga nismos (obsetva cin in vitro).
puede inducir apoptosis en las clulas del husped. Hay poca
respuesta inflamatoria de la mucosa colnica donde se puede
producir ulceracin y dar paso a la forma invasora de la
enfermedad. A partir de la pared intestinal los trofozoitos
pueden llegar al hgado por la va porta, o bien por contigidad,
invadir piel y genitales. A partir del hgado, el parsito puede
invadir por contigidad los rganos vecinos: pleura, pulmn,
pericardio, peritoneo, estmago, rin, etc., o incluso abrirse
a piel; por va hemtica puede diseminarse a distancia (cerebro,
pulmn, bazo, etc.).
La primera barrera a la infeccin amibiana incluye
mecanismos no inmunitarios como: el pH del estmago,
enzimas digestivas, ora bacteriana normal y la mucosa del
colon. La invasin tisular amibiana desencadena una
respuesta inmunitaria en el husped que se caracteriza entre
otras cosas, por la aparicin de anticuerpos sricos
especficos, especialmente de la fraccin IgG, o inmunidad
celular. El sistema del complemento es otro mecanismo de
defensa humoral contra E. histolytica. Por otra parte se ha
descrito que las amibas pueden, presentar mecanismo de
evasin de la respuesta inmunitaria a travs de: variacin
antignica, redistribucin y disminucin de determinantes
antignicos superficiales, desprendimiento de los antgenos
de la membrana plasmtica cuando ya estn unidos a los
anticuerpos e inhibicin del estallido respiratorio de las
clulas fagocticas.
ANATOMIA PATOLGIC A
Las lesiones amibianas pueden observarse en casi todos los
tejidos humanos; sin embargo, se localizan ms
frecuentemente en intestino grueso e hgado. Con menos
frecuencia se ven lesiones por contigidad en pleura,
pulmn, pericardio, piel y genitales y an menos frecuentes
son las lesiones metastsicas a partir del hgado a cerebro,
pulmones, riones y bazo.
En una revisin de 4,013 necropsias realizadas en el
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, se encontr
alguna forma de amibiasis en 128 casos (3.19%) y de estos
en 68%estaba afectado el colon y en 66% el hgado. En
21%>de estos casos se encontr participacin de diafragma,
pleura y pulmones, slo en 7% se encontraron datos de
encefalitis o meningitis, o de ambas a la vez, y en 3% result
afectado el pericardio. El Hospital de Pediatra del Centro
Mdico Nacional IMSS notific una frecuencia de 4.4%o de
amibiasis en necropsias y el Hospital General SSA, 4.7%
(cuadro 21-6).
En el intestino grueso se encuentran cuatro formas
histopatolgicas fundamentales: rectocolitis ulcerosa, colitis
fulminante, apendicitis y ameboma. Las caractersticas
patolgicas de las lesiones amibianas intestinales estn bien
definidas. En la colitis ulcerosa las lesiones tpicas, se localizan
en el sigmoide y en el recto, son pequeas, de 0.1 a 0.5 cm,
redondeadas, con un centro necrtico irregular y deprimido,
hemorrgico, a menudo ocupado por un material mucoide de
color amarillento. El nmero de estas lceras es variable. Las
lceras tambin pueden presentarse como lesiones irregulares,
extensas, de 1 a 5 cm de longitud, con ms frecuencia
localizadas en ciego y colon ascendente, tienen bordes
elevados y estn ocupados por fibrina, semejando las lesiones
de la colitis pseudomembranosa. Ambos tipos de lceras son
superficiales y en ocasiones adoptan la forma clsica de lcera
en botn de camisa. En la colitis fulminante las lceras son
muy extensas, profundas y pueden abarcar todas las capas del
colon, ocasionando una o varias perforaciones. En la
apendicitis amibiana se encuentra inflamacin, necrosis y a
veces perforacin. El ameboma corresponde a una lesin
granulomatosa pseudotumoral que afecta mucosa y
submucosa. Estas formas histopatolgicas se pueden encontrar
asociadas.
Las lesiones en el hgado se inician como pequeos focos
de necrosis que pueden crecer y formar cavidades con material
C UADRO 21-6. Frecuencia de amibiasis en necropsias.
Pas Institucin No. de necropsias C asos de amibiasis %
C hile - - - 0.82
C o sta Rica - - - 1.20
El Sa lva do r - - - 1.40
C o lo mbia - - - 3.50
Mxico Hospita l Genera l, SS 2,202 119 4.70
Hospita l Genera l, C entro Mdico , IMSS 3,000 175 5.80
Hospita l Infa ntil de Mxico , SS
C entro Ho sp ita la rio "Veinte de
No viembre", ISSSTE
2,555 62 2.40
Meno res de 15 a o s 1,027 25 2.50
Ma yo res de 15 ao s 4,053 126 . 3.20
Hospita l de Pedia tr a , C MN, IMSS 1,263 56 4.40
SS: Secreta r a de Sa lu fi
IMSS: Institu to Mexica no del Segu ro So cia l
ISSSTE: Institu to de Segu rida d y Servicios So cia les de los Tra ba ja do res del Esta do
C MN: C entro Mdico Na cio na l
AMIBIASIS 215
necrtico a las que errneamente se les ha dado el nombre de
abscesos, pues no tienen contenido purulento. Predominan
en el lbulo derecho y pueden ser nicas o mltiples. Una
caracterstica importante de la lesin amibiana en general, es
el predominio de los fenmenos necrticos sobre los
inflamatorios, as como la restitucin ad integrum del tejido
lesionado o inclusive la ausencia de tejido cicatrizal.
Amibiasis intestinal
Se han descrito cuatro formas de amibiasis intestinal invasora
que se correlacionan con alteraciones histopatolgicas
especficas: diarrea-disentera, colitis fulminante, apendicitis
y ameboma. En el estudio de un grupo de 439 pacientes
peditricos con amibiasis intestinal invasora, se observ que
92% de los casos correspondieron a la forma diarreica-
disentrica, 5% a colitis fulminante, 2.3 a apendicitis y
solamente 0.7%o correspondieron a ameboma. En otra serie
de 3,013 casos de amibiasis intestinal invasora de adultos y
nios, se encontr que 95% de los casos correspondieron a
la forma diarreica-disentrica, 3.2%>a colitis fulminante y
0.5%) a ameboma. Los estudios de necropsias muestran una
distribucin similar.
Forma diarreica disentrica, rectocolitis amibiana
o disentera amibiana
La clsica disentera amibiana con todas sus caractersticas,
es dccir, con evacuaciones mucosanguinolcntas, con escasa
materia fecal, acompaada de dolor clico abdominal, pujo
y tenesmo, es menos frecuente en nios que en adultos. En
la edad peditrica, la forma clnica predominante de amibiasis
es diarrea aguda con moco y sangre, o una versin ms
benigna de diarrea con slo rasgos de sangre.
De un grupo de pacientes estudiados por Serafn, 61% de
los casos tuvieron diaiTea aguda con moco y sangre, 22%
disentera ostensible y 17%) tuvieron diarrea aguda con rasgos
de sangre. Las formas leves o moderadas de esta forma clnica
generalmente son afebriles y rara vez provocan
manifestaciones sistmicas. Las formas ms graves ocurren
sobre todo en pacientes desnutridos, y se presentan con fiebre,
prolapso rectal o infeccin bacteriana concurrente. En un
estudio de necropsias, se encontr que 73.4% de los casos
ocurrieron en nios desnutridos de 2oy 3er grados y slo 8.7%)
en nios eutrficos. Las complicaciones ms frecuentes son
deshidratacin y desequilibrio cido-base. Los casos ms
graves pueden revelar localizaciones amibianas
extraintestinales, como en hgado, pleura y pulmn, o bien,
acompaarse de complicaciones como neumona y septicemia.
Colitis amibiana fulminante o colon txico amibiano
Es una forma poco frecuente de enfermedad amibiana que
afecta principalmente a nios menores de 2 aos de edad con
desnutricin grave. Se caracteriza por un cuadro clnico de
evolucin rpida que se manifiesta por lesiones
ulceronecrticas que afectan completamente el colon y que
alcanzan todas las capas de la pared intestinal. Se acompaa
de frecuentes evacuaciones mucosanguinolentas con escasa
materia fecal, aunadas a dolor clico abdominal intenso y
hematoquecia. La perforacin intestinal y la peritonitis son
complicaciones que ensombrecen el pronstico, ya que se
incrementa el deterioro del paciente, aparece fiebre elevada y
choque sptico, aunque tambin son frecuentes otras
complicaciones como deshidratacin e infecciones sistmicas
intercurrentes.
Apendicitis amibiana o tifloapendicitis
Esta localizacin de enfermedad amibiana intestinal es poco
frecuente y predomina en adultos jvenes. Alrededor de 12%
de los pacientes con esta entidad son menores de 20 aos.
Por otro lado en estudios de necropsias en nios con
amibiasis, entre 10%oy 15%) corresponden a apendicitis. De
hecho, alrededor de las dos terceras partes de los casos de
apendicitis amibiana se acompaan de lesiones ulcerosas en
ciego, en cuyo caso el nombre correcto es tifloapendicitis.
Se han descrito dos formas clnicas de apendicitis amibiana:
la forma aguda es indistinguible de la clsica apendicitis
bacteriana, con fiebre y dolor en fosa ilaca derecha. La otra
forma es precedida por cuatro a siete das de diarrea con
moco y sangre, fiebre y vmito, seguido por dolor en
hemiabdomen derecho y signos de irritacin peritoneal.
Aparentemente la segunda variante es ms frecuente.
Ameboma
Es una lesin pseudotumoral, caracterizada por necrosis,
inflamacin y edema del colon, que afecta la mucosa y la
submucosa. Es una lesin de predominio en el adulto y se ha
descrito ocasionalmente en nios, en quienes se puede
presentar como tumoracin abdominal acompaada de
diarrea mucosanguinolenta o como suboclusin intestinal.
Amibiasis heptica
Los principales datos clnicos encontrados en una serie de
67 casos fueron: fiebre en 100%>; hepatomegalia en 97%>;
dolor en el hipocondrio derecho referido en el interrogatorio
u obtenido por exploracin del abdomen, en 85%;
hipoventilacin basal derecha, en 71.6%; tumoracin visible
o palpable en hipocondrio derecho o epigastrio, en 38.8%>;
e ictericia en 6.4%. La frecuencia de algunos de estos datos
vara de acuerdo con la edad: en los nios pequeos es ms
frecuente la tumoracin visible o palpable, pero lo son menos
la hipoventilacin basal y el dolor, as como ms difciles de
identificar. La lesin heptica puede invadir rganos
circundantes o abrirse hacia cavidades vecinas: pleura,
pulmn, pericardio, peritoneo, etc., y dar la sintomatologa
correspondiente: pleuritis con derrame, neumonitis,
pericarditis, peritonitis, etc. festa situacin tiene lugar hasta
en 20% de los nios con amibiasis heptica. Suele observarse
con ms frecuencia en los lactantes, en los cuales casi siempre
hay adems datos clnicos concomitantes de amibiasis
intestinal invasora. Las infecciones agregadas tambin
predominan en los sujetos de menor edad y as en los lactantes
son muy frecuentes la neumona, la gastroenteritis por
bacterias enteropatgenas y la septicemia.
Todo lo anterior hace que la amibiasis heptica sea de
particular gravedad en la infancia y de curso habitualmente
agudo, siendo muy raros los casos crnicos que suelen verse
en el adulto.
Otras formas de amibiasis
Ya antes mencionamos que E. histolytica puede invadir casi
todo los tejidos y en consecuencia dar las manifestaciones
clnicas correspondientes. Vale la pena mencionar
nicamente a la amibiasis cutnea o genital que se presenta
bajo la forma de ulceraciones necrticas en las zonas vecinas
a lesiones rectales o hepticas abiertas a piel.
La amibiasis cerebral se debe sospechar cuando en un
sujeto con amibiasis heptica, existen datos neurolgicos
anormales, principalmente convulsiones, signos de irritacin
menngea o de hipertensin intracraneana (vanse figura 21-
2 y cuadro 21 -7).
DIAGNSTICO
El diagnstico de presuncin de rectocolitis amibiana se
establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas
y sin fiebre, y se corrobora con la observacin de trofozoitos
de E. histolytica en el moco fecal. Las muestras obtenidas
directamente de las lesiones de la mucosa rectal por rectoscopia
son positivas en ms de 90%, en tanto que las muestras obtenidas
por medio de cucharilla rectal son positivas en slo 60% de los
casos. Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal en menos de 15%>de los casos. Cuando se presentan,
generalmente sugieren la intervencin de otros agentes
enteropatgenos.
Las tcnicas de biologa molecular como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) y la utilizacin de anticuerpos
monoclonales, por el momento slo se emplean en estudios
de investigacin epidemiolgica, sin embargo en un futuro
podrn estar al alcance de los laboratorios clnicos.
La endoscopia rectal revela lesiones de la mucosa que
varan de edema e hiperemia con pocas lceras en casos
moderados a edema importante con abundantes lceras que
semejan crteres con bordes elevados y hemorragia
macroscpica en casos graves. En alrededor del 50% de los
casos, se detectan anticuerpos anti E. histolytica en la fase
aguda de la enfermedad, y dos semanas despus del inicio la
serologa se vuelve positiva en ms de 90% de los casos.
En la colitis fulminante, el cuadro clnico y radiolgico, la
identificacin de trofozoitos de E. histolytica en el moco
fecal y la serologa son de mucha ayuda para establecer el
diagnstico. En la rectoscopia se observan mltiples lesiones
Quistes
C iclo no patgeno
Pleuropulmonar
Pericrdica
C erebral
Otras
Agua, alimentos y bebidas
C o ntacto directo
Enfermos: 5.95%
de la
poblacin mexicana
L
M i
o ----------
r
Portadores: 5 a 50% J
/ 1' ) de la
_j Y poblacin mexicana
C olon
C iclo no patgeno
en la luz intestinal
O
v
C iclo patgeno.
Trofozoitos hematfagos.
Invasin tisular
r \
Amibiasis intestinal
- Forma
diarreica-disentrica
- Colitis fulminante
- Amebo ma
- Apendicitis
FIGURA 21-2. Origen de las diversas formas de amibiasis y sus complicaciones.
C UADRO 21-7. Principales caracter sticas cl nicas de la amibiasis invasora.
AMIBIASIS
217
Forma
clnica
Eaad
Padecimientos
asociados
Cuadro clnico Complicaciones Tratamiento Pronstico
Dia rreica -
disentrica
Todas eda des
Nios
Ga stro enteritis:
Shigelas,
sa lmo nela s,
E.coii
Desnutricin
Diarrea
Dia rrea co n
sa ngre
Disenter a
Las de la
ga stro enteritis:
deshidra ta cin,
bro nco neu mo n a
sepsis, etc.
Otras
lo ca liza cio nes
a mibia na s
Emetina
Metro nida zo l
De las
co mp l ica cio nes
Bueno en
genera l
Ms gra ve en
los de meno r
eda d y en los
co mp l ica do s
C olitis
fu lmina nte
La cta ntes
Adu lto jo ven
Desnutricin
gra ve
Ga stro enteritis
Dia rrea y/o
Disenter a
To xinfeccin
Peritonitis (no
siemp re evidente)
C ho qu e sp tico ;
las de la
ga stro enteritis
Emetina
Metro nida zo l
Antibitico
De las
co mp l ica cio nes
Qu irrgico
Muy gra ve
Ap endicitis Escolar,
a do lescente,
a du lto jo ven
Ap endicitis
C o litis
Las de la
a p endicitis
Extensin de la
lesin a mibia na
en co lo n
Qu irrgico
Emetina
Metro nida zo l
Bueno en
genera l
Amebo ma Todas eda des Dia rrea y/o
Disenter a
Tu mo ra cin
Oclu sin
Otras
lo ca liza cio nes
a mibia na s
Emetina
Metro nida zo l
Qu irrgico
eventu a l
Va ria ble
Hep tica Todas eda des
Adu lto
ma scu lino
Desnutricin Dolor,
hep a to mega lia
fiebre,
hip o ventila cin
ba sa l, tu mo ra cin
Ruptura del
"a bsceso " Otras
lo ca liza cio nes
a mibia na s
Emetina
Metro nida zo l
Puncin o
drena je
selectivo s
Gra ve
necrticas y lceras sangrantes, pero al efectuarla se corre
el riesgo de provocar perforacin intestinal. En la radiografa
de abdomen se observan datos de colon txico con prdida
de las haustra y en ocasiones velamiento del hueco plvico
o aire libre en cavidad peritoneal.
El diagnstico de apendicitis amibiana es muy difcil, y
generalmente se efecta mediante estudio histopatolgico
del apndice extirpado. La tifloapendicitis que antecede o
se acompaa de evacuaciones mucosanguinolentas en donde
se pueden observar trofozoitos de E. histolytica y serologa
positiva, puede orientar a un diagnstico definitivo. La
radiografa de abdomen muestra una imagen similar a la
observada en la apendicitis bacteriana.
El ameboma se sospecha cuando se aprecia una masa
abdominal palpable que coexiste con diarrea
mucosanguinolenta. La endoscopia con toma de biopsia
establece el diagnstico cuando la lesin se localiza en la
unin rectosigmoide. El colon por enema es de utilidad
cuando la lesin se localiza ms proximal. Cuando el
ameboma no se asocia a otras formas de amibiasis intestinal,
slo puede diagnosticarse con examen histopatolgico de la
masa obtenida por exploracin quirrgica.
En la afnibiasis heptica, adems de los datos clnicos,
los datos radiolgicos pueden ser tiles y destacan:
hepatomegalia, hipocinesis del hemidiafragma derecho,
elevacin y deformacin del mismo y deformacin del borde
heptico inferior.
El centelleograma y la ultrasonografa son de gran ayuda
en el diagnstico de amibiasis heptica, permitiendo
identificar las lesiones. En el caso del gammagrama heptico
las lesiones se ven como defectos de concentracin o zonas
que corresponden a menor radiactividad por la ausencia del
tejido heptico, capaz de captar el radioistopo. En el caso
de la ultrasonografa se observan zonas ecognicas por el
material lquido en el interior del absceso, cuando las
lesiones son muy pequeas y multifocales puede haber
dificultad para identificarlas con esta tcnica, pero depende
de la capacidad de resolucin del aparato y de la experiencia
del observador. Este procedimiento diagnstico permite
tambin medir el tamao de las lesiones y puede servir de
gua para el drenaje percutneo del absceso, en caso de que
se requiera. Estos estudios de gabinete son los de eleccin
en caso de sospecha clnica de absceso heptico amibiano.
La tomografa axial computarizada es otro de los estudios
de gabinete que permite detectar absceso heptico casi en
100% de los casos; sin embargo, por su costo y dificultad de
contar con el equipo en todos los hospitales, se considera
una opcin, lo mismo puede decirse de la resonancia
magntica nuclear. Hay que recordar que estos estudios
identificarn una lesin heptica que asociada a la
sintomatologa har sospechar amibiasis heptica, pero el
diagnstico definitivo se realizar identificando el parsito
o determinantes antignicos del mismo en el material de la
lesin si se realiza puncin de sta; o a travs de la deteccin
de serologa positiva.
Otros exmenes de laboratorio pueden tambin
proporcionar alguna ayuda en el diagnstico de la amibiasis
heptica, en la cual es frecuente encontrar leucocitos con
neutrofilia, anemia y anormalidades en las pruebas de
funcionamiento heptico, tales como turbiedad del timol
anormal, elevacin moderada de transaminasas, tiempo de
protrombina prolongado, hipoalbuminemia con
hipergammaglobulinemia y elevacin de fosfatasa alcalina.
En la forma diarreica disentrica el diagnstico diferencial
se debe hacer con colitis causada por otros microorganismos
invasores como Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
invasora o Vibrio parahemolyticus. Hay que recordar que
incluso en pases con amibiasis endmica, los casos de diarrea
con sangre o disentera causados por bacterias invasoras,
predominantemente Shigella, con mucho exceden el nmero
de casos causados por E. histolytica. La disentera debida a
Shigella se caracteriza por fiebre elevada, estado txico del
paciente y abundantes leucocitos polimorfonucleares en el
moco fecal, en tanto que las formas moderadas de amibiasis
intestinal son afebriles o cursan con fiebre de leve a
moderada, no provocan estado txico en el paciente y
aparecen escasos leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal. Sin embargo, en casos ms graves de disentera
amibiana el diagnstico diferencial slo es posible al
identificar trofozoitos de E. histolytica en el moco fecal.
En el caso de colon txico el diagnstico diferencial se debe
hacer con otras causas de perforacin intestinal y peritonitis.
En la apendicitis amibiana se debe hacer con otras causas de
tifloapendicitis, y en el caso de que no existan otras
localizaciones de enfermedad amibiana, slo se puede efectuar
por medio de estudio histopatolgico del espcimen
quirrgico. Sin embargo, cuando aparecen otras localizaciones
amibianas como colitis y absceso heptico, se puede sospechar
el diagnstico.
En el caso de ameboma el diagnstico diferencial incluye
tumores abdominales en general y tuberculosis peritoneal.
En la amibiasis heptica en el diagnstico diferencial se
consideran abscesos pigenos, hepatitis bacteriana y, en los
lugares donde exista, hidatidosis.
TRATAMIENTO
La forma diarreica disentrica de la amibiasis se trata en
principio como cualquier diarrea infecciosa en nios, esto
es, a base de hidratacin oral y dieta normal o alimentacin
al pecho cuando sea el caso; se controla la fiebre y el vmito
cuando se presenten, este ltimo con perodos cortos de
ayuno. El tratamiento especfico incluye alguno de los dos
esquemas siguientes:
1) Metronidazol en dosis de 30 a 40 mg/kg/da, por va oral,
cada 8 horas durante siete a 10 das, sin exceder 2.0 g
diarios. Cuando no se pueda emplear la va oral, el
metronidazol se puede administrar por va IV. Se pueden
emplear otros derivados de los 5-nitroimidazoles, como
son tinidazol, omidazol o secnidazol, ya que en general
estos medicamentos son muy activos contra E. histolytica
tanto in vitro como in vivo.
2) Dehidroemetina en dosis de 1.5 mg/kg/da por va IM,
cada 24 horas durante siete a 10 das, sin exceder de 90
mg diarios. No se debe administrar a pacientes
cardipatas. En casos graves, se emplea el metronidazol
y la dehidroemetina en forma simultnea.
La emetina puede causar arritmias cardiacas o dolor en el
sitio de la aplicacin, aunque en dosis adecuadas, no se
observa efecto cardiotxico. Los efectos secundarios del
metronidazol incluyen diarrea, vmito, malestar abdominal,
mal sabor de boca, orina oscura y efecto antabuse. El
metronidazol es mutagnico para bacterias y carcinognico
en ratones, si bien estas alteraciones no se han observado en
el ser humano a dosis teraputicas.
Despus del tratamiento con emetina se pueden seguir
excretando quistes, ya que el medicamento no tiene accin
intraluminal, y tal excrecin ocurre hasta en 20% de los casos
despus del tratamiento con dicho antiamibiano, por lo que
puede ser necesario administrar un medicamento de accin
intraluminal como, la quinfamida por va oral, 100 mg cada 8
horas en tratamiento de un solo da o bien la etofamida.
Tambin es efectiva la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
de amplio espectro, a dosis de 500 mg cada 12 por tres das
por va oral. El furoato de diloxanida, recomendado en Estados
Unidos, no est disponible en el comercio en Mxico.
El tratamiento quirrgico se limita a los casos de colitis
fulminante y apendicitis amibiana. En nios con colitis
fulminante, los mejores resultados se han obtenido al realizar
ileostoma con reseccin parcial o sin reseccin de colon. El
tratamiento quirrgico de la apendicitis amibiana es el mismo
que para la apendicitis bacteriana, agregando por supuesto
tratamiento antiamibiano especfico. El ameboma puede
tratarse mdicamente una vez establecido el diagnstico.
En la amibiasis heptica, la combinacin de emetina y
metronidazol ha sido la que ha dado mejores resultados, a las
dosis y va de administracin sealadas previamente. La
puncin evacuadora o drenaje slo estn indicados en las
siguientes circunstancias: (1) ruptura del absceso a una cavidad
vecina; (2) cuando el tamao, localizacin y evolucin hagan
pensar en ruptura inminente; y (3) cuando despus de
terminado el tratamiento mdico, no ha mejorado el paciente.
En otras localizaciones amibianas, siempre se debern
utilizar drogas de accin tisular.
Portadores asintomticos
An persiste la controversia sobre si debe o no tratarse a los
portadores asintomticos de quistes de E. histolytica. Los
argumentos en favor de dar tratamiento descansan en el hecho
AMIBIASIS 219
de que tales individuos contribuyen a la diseminacin de la
infeccin y estn en riesgo ellos mismos de adquirir la
enfermedad. El tratamiento de los portadores parece ser una
conducta adecuada en comunidades con reducida prevalencia
de amibiasis, en donde la probabilidad de reinfeccin es baja.
Por otro lado, en comunidades donde la amibiasis es
endmica, con una prevalencia de portadores de 20% o ms
y tasas de reinfeccin de ms de 40% en seis meses, el
tratamiento de los portadores puede ser una prctica
inadecuada. En un estudio reciente se encontr que desde el
punto de vista costo-beneficio, no es recomendable dar
tratamiento a los portadores de E. histolytica/E. dispar. Con
el conocimiento actual de que existen dos amibas
morfolgicamente indistinguibles, pero que una produce
enfermedad (. histolytica) y la otra no es invasora (E.
dispar), el panorama se complica ms, ya que an no sabemos
cul es la evolucin natural de la infeccin por E. histolytica,
ni en qu proporcin se desarrollar enfermedad.
Probablemente cuando las tcnicas de biologa molecular
estn al alcance de los laboratorios clnicos y se tenga una
mejor idea de la epidemiologa de estas infecciones, se podr
evaluar una conducta ms adecuada.
La frecuencia de infeccin amibiana y serologa positiva
es ms alta en familias de pacientes con amibiasis invasora
que en el resto de la poblacin, por lo que es necesario
efectuar estudio familiar y tratamiento de los portadores que
se identifiquen en cada caso nuevo de enfermedad amibiana.
El tratamiento de los portadores se debe restringir a los
convalecientes de enfermedad amibiana invasora. a los
familiares portadores de stos ltimos y a quienes manejan
alimentos. El tratar a otros tipos de portadores asintomticos
parece ser una medida poco prctica en zonas endmicas,
por las razones expuestas, adems de que representara una
medida costosa para pases pobres. Los mtodos actuales
para diferenciar quistes de E. histolytica de quistes de E.
dispar an estn en fase de evaluacin y por el momento
son poco prcticos y costosos en casos individuales. El
tratamiento recomendado para los portadores es a base de
medicamentos de accin intraluminal como la quinfamida,
la etofamida o la nitazoxanida. Tambin se puede emplear
el metronidazol.
PRONSTIC O
A menor edad, la amibiasis tisular es ms grave al igual que
en los pacientes desnutridos, pero el pronstico depender
bsicamente de la forma clnica, de la oportunidad del
tratamiento y de las complicaciones. La forma diarreica
disentrica no complicada y tratada en forma oportuna tiene
buen pronstico, ya que su mortalidad es muy baja (menos de
0.5%)). Sin embargo, se incrementa notablemente cuando los
casos se complican con perforacin intestinal y peritonitis
(entre 21.3% y 40%). La colitis fulminante tiene un mal
pronstico ya que las tasas de mortalidad alcanzan cifras hasta
de 80% y los sobrevivientes pueden quedar con secuelas como
estenosis del colon. En la apendicitis amibiana la mortalidad
es alta, entre 10%>y 30%, en parte por falta de un diagnstico
oportuno. Cuando se diagnostica oportunamente, el pronstico
es bueno. En la amibiasis heptica se ha logrado abatir la
letalidad hasta cifras inferiores a 2%. El ndice general de
mortalidad por amibiasis es de 2%>y la gran mayora son casos
infantiles fulminantes.
PREVENC IN
La prevencin de la amibiasis radica bsicamente en la
correcta disponibilidad y potabilizacin del agua,
eliminacin de las excretas y de la adecuada higiene de los
alimentos y bebidas. Esto implica un buen sistema de drenaje
o construccin de letrinas sanitarias, potabilizacin del agua,
desinfeccin de verduras, control de manejadores de
alimentos, lucha contra las moscas, higiene personal, etc.
Como se mencion, est en controversia el beneficio de dar
tratamiento a los portadores. El desarrollo de vacunas an
est en fase experimental.
AMIBAS DE VIDA LIBRE
Hasta finales de la dcada de los aos 50 se consideraba a
las amibas de vida libre como no patgenas; sin embargo
actualmente se sabe que pueden producir enfermedad, tanto
a nivel de sistema nervioso central como a nivel ocular,
especialmente crnea. Se han notificado casos de enfermedad
a nivel mundial, incluyendo Mxico.
Estas amibas producen dos sndromes clnicos en el ser
humano: la meningoencefalitis amibiana primaria (MAP),
producida por Naegleria fowleri y la encefalitis amibiana
granulomatosa (EAG) causada por Accmthamoeba castellani
o A. culbertsoni.
La transmisin de Naegleria se asocia a la penetracin de
agua contaminada (aguas termales y lagos con baja
concentracin de sal y altas temperaturas) en la cavidad nasal
y diseminacin a lo largo del nervio olfatorio a travs de la
lmina cribosa hacia el sistema nervioso central. La
transmisin de Acanthamoeba se asocia a la diseminacin
hematgena a partir de otros focos que pueden ser piel,
pulmn, rin o intestino; por otra parte esta amiba se ha
aislado de nasofaringe de individuos asintomticos, y del
agua de sistemas de aire acondicionado.
Los datos clnicos de la meningoencefalitis amibiana
primaria incluyen fiebre, datos menngeos, hipertensin
intracraneana y rinitis, y es comn encontrar alteraciones del
gusto y del olfato. El curso clnico es agudo y mortal a corto
plazo. El LCR muestra pleocitosis con predominio de
polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
Las amibas pueden observase en un frotis en fresco de LCR.
Naegleria se puede identificar por tinciones de hematoxilina-
eosina, Giemsa y Wright o por inmunofluorescencia, tanto en
LCR como en biopsia cerebral. El cuadro clnico de la
encefalitis amibiana granulomatosa es subagudo con evolucin
insidiosa de 10 a 20 das, caracterizado por irritabilidad,
confusin, alucinaciones, mareo, somnolencia y datos de
focalizacin neurolgica. El LCR muestra pleocitos con
linfocitosis, hiperproteinorraquia y valores de glucosa
variables. Generalmente no se identifica Acanthamoeba en
LCR, pero se puede observar mediante las tinciones ya
mencionadas o por inmunofluorescencia en biopsia cerebral.
Tambin se han descrito casos de neumonitis y queratitis por
Acanthamoeba. La mayora de los pacientes con EAG estn
inmunocomprometidos.
En ambos tipos de infecciones se detectan anticuerpos
especficos circulantes, de manera que otra forma de hacer
el diagnstico es mediante la determinacin de serologa
positiva por el mtodo de fijacin de complemento o anlisis
inmunoenzimtico.
En las infecciones por Naegleria se recomienda la
administracin de pentamidina o bien anfotericina B
intravenosa e intratecal a la cual tambin se le puede asociar
rifampicina y ketoconazol. En la encefalitis por
Acanthamoeba se han descrito casos tratados con xito
mediante sulfadiazina ms fluocitocina.
Un problema creciente provocado por Acanthamoeba es
la keratitis, relacionada al empleo cada vez ms creciente
de lentes de contacto suaves. El diagnstico y el tratamiento
son difciles y deben ser manejados por el oftalmlogo.
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C ap tulo 22
PARASITOSIS
I NTESTI NALES
Las parasitosis intestinales constituyen un grupo muy
variado de padecimientos causados por diversos
protozoarios, nemtodos y cstodos. Para los fines y la
extensin de este manual, no fue posible describir in extenso
cada uno de ellos, por lo que seleccionamos aquellos que
por su frecuencia en nuestro medio representan un
importante problema de salud pblica. En el cuadro 22-1 se
consignan las parasitosis intestinales ms frecuentes, con
base en la experiencia del laboratorio de parasitologa del
Hospital Infantil de Mxico. No se seala en este cuadro ni
se incluye en este captulo la amibiasis intestinal, la que por
sus caractersticas, por su elevada prevalencia y por su
gravedad en algunos casos, mereci ser descrita en un
captulo especial.
La frecuencia de las parasitosis intestinales vara
notablemente en los diversos grupos de poblacin, pero al
igual que otras enfermedades cuya prevalencia est
determinada por las condiciones sanitarias, se observan ms
frecuentemente en poblaciones marginadas, de bajo nivel
socioeconmico, con mala disponibilidad de agua, deficiente
eliminacin de excretas y basura, y en trminos generales,
mala higiene comunal, familiar y personal. Tambin son ms
frecuentes en climas tropicales y afectan sobre todo a los
nios, como se puede apreciar en la figura 22-1 en donde se
compara la prevalencia de dos parasitosis intestinales, por
grupos de edad, en refugiados guatemaltecos y en
comunidades rurales de Chiapas. Las parasitosis intestinales,
tienen implicaciones nutricionales muy importantes porque
afectan principalmente a la poblacin con escasos recursos
econmicos y con ms frecuencia a los nios, que en muchas
ocasiones tienen ya desnutricin primaria, la cual es agravada
por este problema.
GIARDIOSIS
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La giardiosis en el hombre es producida por el protozoario
flagelado Giardia lamblia; su ciclo de vida presenta dos
formas, el trofozoto y el quiste. El trofozoto es la forma
vegetativa, tiene dos ncleos, cuatro pares de flagelos y una
estructura ventral que se conoce como disco adhesivo, la
cual es muy importante para la adhesin del parsito a la
mucosa del intestino delgado. La forma infectante es el
quiste, que a diferencia del trofozoto, es resistente al medio
ambiente y puede sobrevivir en el agua varios meses. La va
de transmisin es fecal oral, a travs de los quistes excretados
en las heces. El modo de transmisin puede ser directo de
persona a persona o a travs de agua y de alimentos
contaminados. El periodo de incubacin es de una a tres
semanas.
Esta parasitosis tiene una distribucin mundial con tasas
de prevalencia que varan de menos de 1% a ms de 50%.
Las tasas ms bajas se registran en los pases escandinavos
y las ms altas en los pases de Amrica Latina, Asia y Africa.
En estas regiones est ubicada dentro de las 20 enfermedades
infecciosas ms frecuentes. En Mxico se ha encontrado una
prevalencia de 3%>a 60%, dependiendo de la zona geogrfica
estudiada y de la edad de los individuos. Afecta en mayor
grado comunidades en malas condiciones sanitarias y a nios
menores de 10 aos.
CUADRO 22-1. Prevalencia de parasitosis intestinales
en 5935 nios con sintomatolog a del aparato digestivo,
estudiados en el Hospital Infantil de Mxico.
Parsito
(%)
Giardia lamblia 18.7
Ascaris lumbricoides 18.2
Trichuris trichiura 15.1
Hymenolepis nana 12.3
Uncina rias 1.9
Enterobius vermicularis 1.5
Strongyloides stercoralis 1.0
Especies del gnero Taenia 0.1
La patognesis de la giardiosis es compleja y an no est
bien aclarada. En ella intervienen varios factores y no
depende de una sola caracterstica ya sea del parsito o del
husped; entre estos factores se han planteado
principalmente: el dao producido por irritacin mecnica,
a travs del disco adhesivo, a las microvellosidades de los
enterocitos en el duodeno y la parte proximal del yeyuno,
que es su hbitat natural; interferencia en el metabolismo de
los cidos y sales biliares y produccin de sustancias con
accin citotxica o bien de enzimas proteolticas,
especialmente del tipo cisten-proteasas. Ello puede producir
disminucin en la produccin de disacaridasas, hidrolasa
pptica y enteropeptidasa, as como trastornos en la absorcin
de grasas, vitaminas liposolubles y vitamina Bp, causados
por alteraciones en la funcin de estas microvellosidades.
La intensidad del dao producido por los trofozoitos puede
estar en relacin con factores del parsito como el tamao
del inoculo y el tipo de cepa (Genotipo A o B), y con factores
del husped, como la inmunidad, ya que por una parte, se
sabe que la infeccin no deja al individuo protegido, y por
otra, se ha visto que las infecciones ms graves se dan en
sujetos con inmunodefciencia. La hipoclorhidria o
aclorhidria es otro factor importante que predispone a la
infeccin y al desarrollo de enfermedad. Se ha relacionado
la cronicidad del padecimiento con deficiencia relativa de
IgA. Los pacientes con SIDA a menudo padecen episodios
de diarrea crnica secundaria a giardiosis.
Los hallazgos histopatolgicos que se han encontrado en
biopsias intestinales de pacientes con giardiosis varan desde
el aspecto normal del tejido, hasta la atrofia de las
microvellosidades y un extenso infiltrado de clulas
plasmticas y de linfocitos. Se ha visto que estos cambios son
reversibles.
La infeccin por Giardia lamblia es asintomtica en la mayor
parte de los casos, especialmente en regiones endmicas; sin
embargo, en algunas ocasiones se puede presentar un episodio
agudo de pocos das de duracin, que se caracteriza por diarrea,
vmito, sensacin de malestar, flatulencia y distensin
abdominal.
Uncinaria
G. lamblia
Mexicanos Guatemaltecos
5-14
Eda d (a o s)
15-44
FIGURA 22-1. C omparacin de la prevalencia por grupo de edad de dos parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y comunidades rurales de C hiapas (Fuente: Mart nez M.G. y cois.).
PARASITOSIS INTESTINALES 225
La enfermedad crnica se caracteriza por la alternancia
de periodos de diarrea y malestar leves, con periodos
prcticamente asintomticos. Se puede desarrollar sndrome
de absorcin intestinal deficiente y como consecuencia de
esto, prdida de peso y en los nios, desnutricin.
Por estudios experimentales se sabe que la infeccin cura
espontneamente en un trmino de cuatro a ocho semanas.
Hay dos sntomas que sugieren giardiosis: la persistencia
de diarrea por ms de una semana y los sntomas de absorcin
intestinal deficiente.
El dolor epigstrico que se presenta hace necesario el
diagnstico diferencial con el sndrome ulceroso, hernia
hiatal y enfermedades de la vescula biliar.
DIAGNSTIC O
Tradicionalmente el diagnstico se establece mediante el
hallazgo de trofozoitos o quistes en el examen
coproparasitoscpico (CPS). Como el parsito se excreta
en forma intermitente, debe realizarse cuando menos una
serie de tres exmenes consecutivos. Algunos autores
recomiendan el anlisis de tres muestras obtenidas en das
altemos, debido a la referida excrecin intermitente de
quistes. En general la sensibilidad de una serie de tres CPS
vara entre 70 y 80%. El examen de lquido duodenal
incrementa el porcentaje de diagnstico, sin embargo, ste
se debe realizar slo en casos especiales, mediante aspiracin
directa a travs de una sonda o bien con cpsula de Beal
(Enterotest).
Por medio del ensayo inmunoenzimtico (ELISA) se
pueden detectar antgenos de Giardia lamblia en heces. Los
resultados con esta tcnica son satisfactorios, y se refiere
que tiene mayor sensibilidad y especificidad que los estudios
coproparasitoscpicos (arriba del 90%). Tambin es til la
inmunofluorescencia indirecta. Las tcnicas de biologa
molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), se emplean bsicamente en trabajos de investigacin
y especialmente en genotipificacin.
TRATAMIENTO
No hay duda de que se deben tratar todos los pacientes con
giardiosis sintomtica; sin embargo, existe controversia en
cuanto a la necesidad de dar tratamiento a los portadores
asintomticos. Entre estos, es recomendable que lo reciban
aquellos individuos que estn en situaciones especiales, como
los manejadores de alimentos, el personal de guarderas y
los que conviven con un paciente que recientemente tuvo
giardiosis sintomtica. No se recomienda dar tratamiento a
los pacientes con giardiosis asintomtica que residen en reas
hiperendmicas, en donde la exposicin, as como la
reinfeccin son muy frecuentes.
El medicamento de eleccin es el metronidazol por va
oral, a la dosis de 30 mg/kg/da, con un mximo de 2 g,
durante 5 das. El medicamento alternativo es la furazolidona
por va oral, a la dosis de 6 mg/kg/da, con un mximo 400
mg, durante una semana. Tambin es til el tinidazol por va
oral, a 50 mg/kg/dosis en una o dos tomas diarias. Se ha
demostrado por estudios in vitro que los trofozoitos de
Giardia lamblia son muy sensibles a la accin del
mebendazol y el albendazol, medicamentos empleados en
el tratamiento de las helmintiosis.
Los estudios clnicos iniciales han mostrado que el
tratamiento con 400 mg diarios de albendazol durante 5 das,
son tan efectivos como el metronidazol por 7 das. La
nitazoxanida, un nuevo antiparasitario de amplio espectro,
tambin es til en el tratamiento de la giardiosis. Se indica a
15 mg/kg da en dos tomas, por tres das.
PREVENC IN Y C ONTROL
Las medidas de prevencin y control de la giardiosis son
bsicamente las mismas que para las otras infecciones
intestinales que tienen como va de transmisin la ruta fecal
oral y se dividen en:
Medidas inespecficas:
1) Mejoramiento de la higiene personal, del suministro de
agua, de la disposicin de excretas y de la calidad de la
comida.
2) Educacin para la salud.
3) Desarrollo econmico y social en general.
Medidas especficas:
1) Encuestas epidemiolgicas para vigilar la prevalencia de
la enfermedad, identificar grupos de alto riesgo y
determinar las principales vas y modos de transmisin.
2) Manejo adecuado de los casos, que incluyen
mejoramiento de mtodos diagnsticos y tratamiento
adecuado de los pacientes.
3) Vigilancia epidemiolgica y medidas de control
institucionales.
PROTOZOOSIS INTESTINALES
EMERGENTES
A partir de que se ha avanzado en el tratamiento del cncer
y otras enfermedades crnicas, los pacientes tienen ms
tiempo de sobrevida y especialmente a raz de la pandemia
del SIDA, se han incrementado los casos de infecciones y
enfermedad por protozoarios que antes se les consideraba
de poca importancia como causantes de enfermedad
intestinal. A continuacin se describirn brevemente:
CRYPTOSPORIDIOSIS
La cryptosporidiosis es causada por protozoarios intestinales
del gnero Cryptosporidium que infectan al hombre y otros
mamferos. En el humano las especies ms importantes son
C. parvum y C. hominis y al igual que en otras infecciones
intestinales, el espectro clnico varia desde infeccin
asintomtica hasta diarrea de curso prolongado. El gnero
Cryptosporidium pertenece al phylum de los apicomplexa que
se caracterizan por presentar en uno de sus extremos el
complejo apical y por carecer de aparato de locomocin. Fue
descrito por primera vez en roedores y ulteriormente se le
asoci con diarrea en aves, reptiles y mamferos. Actualmente
se sabe que el parsito puede provocar diarrea en el ser
humano.
La forma infectante es el ooquiste y la va de transmisin
es fecal-oral, aunque se desconoce la importancia que tienen
en la transmisin los portadores asintomticos y los
reservorios animales como el ganado vacuno, los animales
domsticos y los peces ya que estos animales son infectados
por otras especies o genotipos de Cryptosporidium (C. bovis,
C.felis, C. canis, C meleagridis, etc.) .
La distribucin de la infeccin es mundial, pero predomina
en los pases en desarrollo. En Mxico se encontr en 32%
de individuos asintomticos en una regin rural del centro
del pas. En nios con diarrea aguda se le ha encontrado en
1% a 20%, dependiendo de la regin geogrfica y del tipo
de pacientes estudiados.
Cryptosporidium (parvumy hominis) y G. lamblia son las
principales causas de epidemias causadas por agua
contaminada en Estados Unidos. En 1993, una epidemia de
cryptosporidiosis por agua contaminada en Milwaukee,
afect a ms de 400,000 personas.
El inters creciente que se ha mostrado por
Cryptosporidium en aos recientes se debe a que afecta
principalmente a individuos inmunocomprometidos, en
quienes provoca diarrea de larga evolucin y de difcil
control. Hasta antes de la pandemia del SIDA, slo se haban
informado de 13 casos de cryptosporidiosis a nivel mundial
y actualmente se cuentan por miles, motivo por lo que a esta
parasitosis se le considera como una infeccin emergente.
PATOGENIA Y MANIFESTAC IONES C LNIC AS
No se conoce an el mecanismo fsiopatognico por medio
del cual el parsito causa diarrea. En seres humanos el
organismo se ha encontrado a lo largo de todo el tubo
digestivo, desde la faringe hasta el recto, siendo la regin
del yeyuno proximal la ms afectada. Se ha encontrado
atrofia de las microvellosidades e infiltrado mononuclear
en la lmina propia. La diarrea es secretoria y se ha
elucubrado que el parsito puede producir una sustancia con
actividad de toxina. Otro posible mecanismo es el dao
directo por efecto mecnico sobre los enterocitos, de manera
similar a lo que ocurre en giardiosis.
Las manifestaciones clnicas de la cryptosporidiosis son
variables. La mayor parte de las infecciones son asintomticas.
pero se puede presentar diarrea acuosa, sin moco ni sangre,
dolor abdominal, vmito y malestar general. La enfermedad
suele ceder en forma espontnea en una o dos semanas. Sin
embargo, los pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con SIDA pueden desarrollar diarrea crnica de varios
meses de evolucin, con absorcin intestinal deficiente y
deterioro en sus condiciones nutricionales. En estos pacientes,
el nmero de evacuaciones puede ser de hasta 25 al da y las
prdidas de lquidos por la diarrea pueden ser de hasta 15
litros al da.
DIAGNSTIC O Y TRATAMIENTO
El diagnstico se puede efectuar mediante biopsia intestinal,
en la que se aprecia al microorganismo adherido a las
microvellosidades del epitelio intestinal; sin embargo,
actualmente el mtodo de eleccin es el examen
coproparasitoscpico, empleando tcnicas de concentracin,
como el mtodo modificado de Sheather, y con tcnicas de
tincin especiales como la de Kinyoun. La inmunofluorescencia
indirecta con anticuerpos monoclonales, ha resultado ms
sensible y especfica que la de tincin por el mtodo de Kinyoun.
Los mtodos de biologa molecular como la reaccin en cadena
de la polimerasa se emplean para fines de investigacin y en
especial para la genotipificacin.
No est indicado el tratamiento especfico en portadores
asintomticos. En pacientes inmunocompetentes que
desarrollan diarrea, el tratamiento es hidratacin oral y medidas
generales de sostn, ya que la diarrea por lo general se
autolimita. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos
que desarrollan diarrea crnica deben recibir quimioterpicos
especficos. Se han empleado mltiples frmacos como la
espiramicina, la azitromicina, la claritromicina, la
paromomicina, etc, pero en general los resultados no han sido
satisfactorios. Recientemente la nitazoxanida, un
antiparasitario derivado de los nitrotiazoles, mostr utilidad
en el tratamiento de la diarrea causada por C. parvum en
pacientes con SIDA.
Las medidas de prevencin y control son bsicamente las
mismas que para las infecciones que se transmiten por va
fecal-oral. Se est evaluando la importancia que puedan tener
los animales domsticos como reservorio de esta infeccin.
Isospora bel l i
Es un coccidio que afecta la mucosa del intestino delgado y
que puede provocar diarrea especialmente en los pacientes
inmunocomprometidos. El diagnstico se basa en la
identificacin de los ooquistes en materia fecal. El
tratamiento es a base de trimetoprim/sulfametoxazol.
Cycl ospora cayet anensi s
Anteriormente se le consideraba una cyanobacteria y
actualmente se le considera un protozoario de la clase de los
coccidios que afecta el intestino delgado y que puede provocar
diarrea crnica acuosa en pacientes inmunocomprometidos,
aunque tambin puede afectar individuos inmunocompetentes,
especialmente nios en los que provoca diarrea aguda. Es
causa de diarrea del viajero. El diagnstico se establece al
identificar los ooquistes en heces, ya sea en muestras frescas
sin teir o con tinciones especiales como la de Ziehl-Neelsen.
El tratamiento es sintomtico.
Bl ast ocysti s homi ni s
Blastocystis hominis es un parsito cuya taxonoma an no
est bien aclarada. Su ciclo de vida incluye estadios vacuolar,
ameboideo, prequstico y qustico. Blastocystis hominis
puede provocar diarrea en el husped inmunocomprometido
y es causa de diarrea del viajero. El diagnstico se establece
por la identificacin de los quistes en exmenes CPS. El
tratamiento es sintomtico
HELMINTOSIS
Los helmintos o gusanos son organismos multicelulares que
poseen rganos diferenciados. La mayora de los helmintos
parsitos no se multiplican dentro del organismo humano,
puesto que en su ciclo biolgico existe una etapa necesaria
de maduracin fuera del hombre.
Las helmintosis intestinales se dividen en dos grupos: las
causadas por nemtodos (gusanos con sexos separados y sin
segmentaciones) pertenecientes al phylum Nematelminthes
(gusanos redondos) y las causadas por cstodos (helmintos
hermafroditas constituidos por segmentos que se denominan
progltidos) del phylum Platelminthes (gusanos planos).
Las helmintosis que por ser las ms frecuentes en nuestro
medio se describirn aqu son:
Por neintodos:
Ascariosis (Ascaris lumbricoides)
Tricocefalosis o trichurosis (Trichuris trichiura)
Necatorosis (Necator americanas o Ancylostoma
duodenale, tambin conocidos como uncinadas,)
Oxiuriosis o enterobiosis (Enterobius vermicularis)
Strongyloidosis (Strongyloides stercoralis)
Por cstodos:
Hymenolepiosis (Hymenolepis nana)
Teniosis (Taenia solium y Taenia saginata)
El oxiuro, el tricocfalo y la Hymenolepis nana son parsitos
que se limitan nicamente al intestino del hombre. Todos los
dems tienen una fase extra intestinal que tarde o temprano
tiene mayor trascendencia patolgica.
Otro criterio para agruparlos es segn su mecanismo de
transmisin, de la manera siguiente:
Por ingestin de carnes:.
Taenia solium
Taenia saginata
Las transmitidas por el suelo:
Ascaris lumbricoides
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Trichuris trichiura
Las transmitidas por fecalismo o por contacto directo:
Hymenolepis nana
Enterobius vermicularis
Se habla de helmintosis transmitidas por el suelo, ya que
los huevecillos de estos parsitos necesitan de una fase de
aproximadamente 10 das en suelos de tierra que les
proporcionen condiciones especiales de temperatura y
humedad y permitan el desarrollo de larvas infectantes. Estas
corresponden biolgicamente a larvas filariformes.
La importancia mundial de las helmintosis se destaca en el
cuadro 22-2, en donde se puede apreciar que aproximadamente
el 25% de la poblacin mundial est infectada por Ascaris y
uncinadas, y en menor proporcin por oxiuros, tricocfalos y
estrongiloides. Estas infecciones provocan problemas de
desnutricin y anemia, bsicamente. Algo importante a
considerar es que la prevalencia de estas infecciones no ha
variado a nivel mundial desde 1947 y hasta la actualidad.
C IC LOS BIOLGIC OS, PATOGENIA Y
MANIFESTAC IONES C LNIC AS
Nemto do s
Las larvas filariformes de uncinada penetran a travs de la
piel cuando hay contacto con tierra o arena hmeda que las
albergue. Estas son llevadas por el torrente circulatorio a los
pulmones, ah atraviesan la membrana alveolocapilar,
ascienden hasta llegar a la epiglotis, son deglutidas y pasan al
tubo digestivo. Al cabo de cinco a siete semanas de
permanencia en el intestino alcanzan su estado sexual maduro,
copulan e inician la postura de huevos. La penetracin de larvas
puede producir una reaccin local maculopapular pruriginosa
en la piel, que frecuentemente se encuentra en los espacios
interdigitales o en el dorso de los pies. El paso de las larvas
por los pulmones, puede producir un cuadro transitorio de
bronconeumona y eosinofilia. Durante la fase intestinal, las
C UADRO 22-2. Preva lencia mundial de helminto s intestina les en 1947 y 1984
1947* 1984**
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab. No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
Ascaris 650 30,9 50 1,100-1,300 25,580-30,230
Uncinarias 450 21,430 1,000 23,255
Trichuris 350 16,670 500-1,000 11,630-23,255
Enterobius 209 9 ,9 50 300-500 6,980-1 1,630
Strongyloides 35 1,670 50-100 1,160-2,325
* Po bla cin ca l cu l a da p a ra ese a o de 2,100 millo nes de ha bita ntes.
** Po bla cin ca l cu l a da p a ra ese a o de 4,300 millo nes de ha bita ntes.
uncinadas lesionan la mucosa y succionan sangre para
alimentarse, por lo que la sintomatologia en esta fase es la
derivada de la anemia consecutiva. Las manifestaciones
digestivas son muy poco frecuentes.
En la ascariosis, la infeccin se adquiere por ingestin de
huevecillos larvados presentes en la tierra; las larvas al salir
del huevo atraviesan la pared del intestino y por va porta
pasan al hgado, despus al corazn y a los pulmones;
atraviesan la membrana alveolocapilar, ascienden por las vas
respiratorias y nuevamente entran en el tubo digestivo para
concluir ah su desarrollo. Pueden originar un cuadro de
bronconeumona y de eosinofilia; una vez en el aparato
digestivo pueden causar dolor abdominal y meteorismo. No
es rara la salida de A. lumbricoides por el recto, por la boca
o la nariz, en infecciones masivas. En raras ocasiones migra
a sitios aberrantes como los conductos biliar y pancretico y
la luz del apndice, causando obstruccin biliar, pancreatitis,
apendicitis o inclusive abscesos hepticos.
Es comn que la infeccin pase inadvertida. En los casos
extremos de infeccin, la ascariosis puede provocar
obstruccin intestinal.
La infeccin por Trichuris trichiura se adquiere por la
ingestin de huevos embrionados recogidos de suelos
contaminados. Una vez en el tubo digestivo, del huevo
ingerido sale una larva que se desarrolla hasta adulto y se
instala en el intestino grueso. Las principales manifestaciones
son la diarrea y dolor abdominal. En infecciones graves se
pueden presentar sntomas y signos de anemia, as como
prolapso rectal en infecciones masivas del recto.
Los huevecillos de Enterobius vermicularis son infectantes
desde el momento de ser expulsados en la materia fecal. El
principal sntoma es el prurito anal que frecuentemente se
intensifica durante la noche cuando el gusano migra.
En el caso de Strongyloides stercoralis, el parsito puede
infectar al hombre de la misma manera que las uncinadas, o
bien, las larvas rhabditiformes maduran en el intestino y se
convierten en larvas filariformes, que penetran en el colon o
en la piel perianal y pasan a la circulacin; al llegar al
intestino completan el ciclo de maduracin tal como lo hacen
las uncinarias. En la strongyloidosis, los sntomas que se
pueden presentar son: diarrea, nusea, vmito y con menor
frecuencia urticaria, asma y prdida de peso. En casos de
infeccin crnica la sintomatologa puede ser intermitente.
La invasin del intestino delgado por gusanos adultos
produce dolor localizado generalmente en el epigastrio,
semejante al de la lcera pptica, pero a diferencia de sta,
se agrava con la ingestin de alimentos (cuadro 22-3).
Cstodos
La Taenia solium causa dos tipos distintos de enfermedad,
dependiendo del estadio del parsito en el momento de la
ingestin: si se ingieren los cisticercos (forma larvaria del
parsito), que no han sido inactivados por un cocimiento
adecuado de la carne de cerdo, la taenia se desarrolla en el
intestino a la fase adulta y provoca teniosis. Esta infeccin
se puede manifestar por dolor abdominal, prdida de peso y
debilidad. Un hallazgo frecuente es la presencia de
progltidos en materia fecal.
La otra forma de la enfermedad, la cisticercosis, se debe a
la ingestin de huevos de Taenia solium. En sta, los
huevecillos pueden provenir de alimentos contaminados con
materia fecal de una persona infectada. La autoinfeccin (en
personas que padezcan teniosis) se da por la va ano-mano-
boca. Tambin se da en estos sujetos por regurgitacin de
progltidos cargados de huevecillos hacia el duodeno y el
estmago. Las oncosferas resultantes del proceso enzimtico
que ocurre en estos sitios, pasan a la circulacin y se instalan
en tejido subcutneo, msculoesqueltico, ojo, corazn,
CUADRO 22-3. C aracter sticas de las parasitosis intestinales por nemtodos
Ascaris
lumbricoides
Oxiuros Enterobius
vermicularis
Uncinariasis
Necator
americanus
Ancylostoma
duodenale
Tricoctalos
Trichuris
trichiura
Strongyloides
stercoralis
Fo rma infecta nte Hu evecillo Hu evecillo Larva Hu evecillo Hu evecillo
Larva
V a de entra da
Penetra cin
extra intestina l:
Oral Oral Percu tnea Oral Oral
Percu tnea
Larva Despus de la
ingestin de
hu evecillo s
No Infeccin inicia l No Infeccin inicia l
Adu lto C o n migra cin
a berra nte
Oca sio na lmente al
sistema genita l
femenino
No No No
S ntomas p rincip a les Genera lmente no
ha y
Prurito p eria na l
Puede no ha ber
Genera lmente no
ha y
Anemia en
infeccio nes
ma siva s
Genera lmente no
ha y
Anemia en
infeccio nes
ma siva s
Diarrea
hgado, pulmn y encfalo, ocasionando diversos cuadros
clnicos, que se describirn en un captulo especial.
La Taertia saginata infecta el intestino del hombre cuando
se ingieren cisticercos que no son inactivados por un
cocimiento adecuado de la carne de res.
La infeccin por Taenia saginata generalmente es
asintomtica, aunque puede provocar diarrea, dolor
abdominal, prdida de peso, alteraciones en el apetito y
presencia de progltidos en materia fecal. Esta Taenia no
produce cisticercosis en el ser humano.
La Hymenolepis nana es un cstodo pequeo (10 a 45 mm
de longitud) que se adquiere por la ingestin de huevecillos
contenidos en la materia fecal del hombre y probablemente
de las heces fecales de las ratas. A diferencia de los otros
cstodos que infectan al hombre, tanto la larva como el estado
adulto se desarrollan dentro del mismo hospedero, todo ello
en la luz y en las microvellosidades del intestino. La infeccin
leve generalmente es asintomtica, pero la infeccin masiva
se puede manifestar por diarrea y dolor abdominal.
DIAGNOSTICO
En los pacientes con la sintomatologa antes descrita, debe
realizarse el examen coproparasitoscpico (CPS) en serie de
tres. Uno de los mtodos ms empleados es el de concentracin
por flotacin de Faust. Si se desea determinar carga parasitaria,
el mtodo de Ferreira es til. Si se sospecha infeccin por
Enterobius vermicularis es necesario tratar de recolectar
huevecillos depositados en el ano, mediante una cinta adhesiva
de celofn (mtodo de Graham). La eosinoilia es un dato
importante en el diagnstico de las parasitosis intestinales que
tienen tambin una fase extraintestinal: la ascariosis, la
necatorosis, la teniosis (forma larvaria) y la strongyloidosis.
En el caso de la teniosis, en donde el CPS tiene baja
sensibilidad, se cuenta con un mtodo inmunoenzimtico
(ELISA) para detectar antgeno de tenia en heces.
TRATAMIENTO
Se dispone de diversos medicamentos muy eficaces para el
tratamiento de las parasitosis intestinales (cuadro 22-4). Se
CUADRO 22-4. Tratamiento de las helmintiosis intestinales
Helminto Medicamento Dosis para adultos** Dosis para nios**
Ascaris lumbricoides Albenda zo l* 1dosis de 400 mg Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Mebenda zo l 100 mg, 2 veces a l d a x 3 d as Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Pa mo a to de Pirantel 1dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1g) Misma dosis qu e p a ra a du lto s
C itra to de p ip era zina 75 mg/kg/d a x 2 d a s (mximo 3.5 Misma dosis qu e p a ra a du lto s
g/d a )
Oxiuros Pa mo a to de Pirantel 1dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1g). Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Enterobius Repetir o s sema na s desp u s
vermicularis
Albenda zo l* 1osis de 400 mg Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Mebenda zo l 1dosis de 100 mg. Repetir do s Misma dosis qu e p a ra a du lto s
sema na s desp u s
Uncinaria s
Necator
americanus
Ancylostoma
duodenale
Albenda zo l*
Mebenda zo l
Pa mo a to de Pirantel
1dosis de 400 mg
100 mg, 2 veces a l d a x 3 d as
1dosis de 11 mg/kg/ (mximo 1 g)
Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Trico cfa lo s Albenda zo l* 1 dosis de 400 mg Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Trichuris trichiura Mebenda zo l 100 mg, 2 veces al d a x 3 d as Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Strongyloides Tia benda zo l 25 mg/kg, 2 veces a l d a x 2 d as Misma dosis qu e p a ra a du lto s
stercorolis
(mximo 3 g/d a )
Albenda zo l* 1dosis de 400 mg Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Hymenolepis nana Pra zicua ntel 15 mg/kg dosis nica Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Niclo sa mida 1dosis de 2 g a l d a x 5 d as 11-34 kg: 1 dosis de 1g x 5 d a s
(ma stica do ) >34 kg-; 1dosis de 1.5 g x 5 d a s
Tenias Pra zicua ntel 15 mg/kg dosis nica Misma dosis qu e p a ra a du lto s
Niclo sa mida 1 dosis de 2 g a l d a (ma stica do ) 11-34 kg: 1 dosis de 1g
i
>34 kg: 1 dosis de 1.5 g
* No reco menda bl e en meno res de 2 a o s.
** V a bu ca l.
ha utilizado con mucho xito al albendazol como tratamiento
de eleccin para parasitosis intestinales nicas o mltiples y
est indicada su utilizacin en ascariosis, tricocefalosis,
enterobiosis, necatorosis, strongyloidosis y teniosis. Se
administra en dosis nica por va bucal de 400 mg en forma
de dos tabletas de 200 mg cada una, o bien en suspensin
con 40 mg/ml. En casos de strongyloidosis o de teniosis y
en infecciones graves se recomienda utilizar 400 mg/da
durante tres das consecutivos. Si los pacientes no se alivian
despus de tres semanas, est indicado un segundo
tratamiento. No se tiene suficiente experiencia con este
medicamento en nios menores de 2 aos, y por tanto, en
estos casos se debern utilizar los medicamentos sealados
en el cuadro 22-4.
En la ascariosis masiva se recomienda la utilizacin de
citrato de piperazina para evitar la migracin del parsito y
la obstruccin de conductos biliares. Algunos autores
recomiendan como tratamiento de primera eleccin en la
strongyloidosis a la ivermectina, en la oxiuriosis al pamoato
de pirantel y en la teniosis al prazicuantel.
En el tratamiento de la infeccin por Taenia solium, es
necesario administrar un purgante dos horas despus de la
ingestin del medicamento, para facilitar la rpida
eliminacin del parsito y sobre todo de los huevecillos que
pueden liberarse y despus ser ingeridos por el paciente y
causar cisticercosis. Es necesario instruir al respecto a los
pacientes y sus contactos.
Una alternativa en el tratamiento de las helmintosis
intestinales es la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
derivado de los nitrotiazoles, que tiene un espectro
antiparasitario muy amplio, ya que es efectiva contra
helmintos y protozoarios. Se administra a 15 mg/kg/da cada
12 h por tres das.
PREVENC IN
Para prevenir las parasitosis transmitidas por el suelo y las
transmitidas por fecalismo y contacto directo, es necesario
que se establezcan, entre otras cosas, un aprovisionamiento
adecuado de agua potable, una correcta disposicin de
excretas que evite la defecacin al aire libre, as como una
buena higiene personal y de la vivienda, el control de
manejadores de alimentos y bebidas, el tratamiento de
portadores y la lucha contra otros transmisores mecnicos,
como las moscas. El cocimiento adecuado de la carne de res
y de cerdo previene la infeccin por Taenia.
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C ap tulo 23
HEPATITIS VIRAL
Es una lesin necro-inflamatoria difusa del hgado producida
por diversos agentes etiolgicos: virus A, B, C, D, E y G.
Existen 3 variedades clnicas de hepatitis viral: aguda,
crnica y fulminante, las cuales se clasifican basndose en
los datos clnicos, bioqumicos, marcadores virales
serolgicos y el tiempo de evolucin.
Hepatitis viral aguda
Es causada por virus hepatotrpicos A, B, C, D, E, G y por
virus no hepatotrpicos (citomegalovirus, Epstein-Barr,
arbovirus entre otros). En un estudio realizado en la ciudad
de Mxico en 1986 el 90% de 222 casos de hepatitis viral
aguda se asociaron al virus de hepatitis A (VH A). El Consejo
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica reporta que la
distribucin porcentual de nuevos casos de hepatitis viral
aguda en Mxico es de 86.8% para VHA, 2.6% para virus
de hepatitis B (VHB) y 10.6% para otros tipos de virus. La
endemicidad de la hepatitis A est estrechamente relacionada
al nivel de desarrollo, a las mejoras sanitarias, a las
condiciones de la vivienda y al estrato socioeconmico; todo
esto ha llevado a que la infeccin predomine en edades ms
avanzadas. Este fenmeno es un cambio epidemiolgico que
se manifiesta en un incremento en la edad promedio para
presentar respuesta inmunolgica al virus de la hepatitis A
y aumento de susceptibles como son los nios mayores,
adolescentes y adultos jvenes. Los cambios importantes
en los patrones de prevalencia por grupos especficos de
edad indican una transicin de alta a intermedia endemicidad
que est ocurriendo en muchas partes del mundo como
China, Amrica, Asia y Medio Oriente (figura 23-1).
El cuadro clnico causado por estos agentes virales es muy
parecido y el diagnstico depende de estudios serolgicos
especficos para cada uno de los diferentes virus.
El espectro clnico de la enfermedad vara de asintomtico
a ictrico (sintomtico) o hacia hepatitis fulminante.
La hepatitis viral fulminante se caracteriza por el desarrollo
de insuficiencia heptica aguda grave con encefalopata
heptica en el periodo de 8 semanas desde el inicio de
sntomas incluyendo ictericia. En 30-60% de los casos es
causada por hepatitis B y D. Los primeros sntomas son:
letarga, somnolencia y cambios de personalidad. Pueden
estar excitados y eufricos, en los casos ms graves estupor
seguidos de coma.
Hepatitis viral crnica
Es causada por los virus: B, C y D. Se caracteriza por
inflamacin heptica con una duracin mayor de 6 meses la
cul puede evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Por la presentacin clnica variable de la hepatitis crnica,
puede ser difcil determinar con precisin el inicio de la
enfermedad. El cuadro clnico comprende desde el paciente
asintomtico (en la mayor parte de los casos) con alteracin
de las pruebas de laboratorio, a pacientes con una presentacin
insidiosa con sintomatologa leve inespecfica o puede tratarse
de un nuevo inicio o reactivacin con un cuadro grave en
ocasiones fulminante. En ocasiones pueden presentar
FIGURA 23-1. Distribucin mundial y endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis A. Tomado de: Beth
P. P. Bell. 2002; p. 13-18.
manifestaciones extrahepticas: poliarteritis nodosa.
glomerulonefritis, crioglobulinemia o porfiria cutnea. El
examen fsico es raramente de utilidad a menos que exista
ictericia o tenga cirrosis con signos de enfermedad heptica
crnica (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis). La etiologa
de la hepatitis crnica se orientar principalmente con la
historia clnica, serologa o bsqueda de material gentico.
Los datos histolgicos' son ms especficos (a diferencia de
la hepatitis aguda), las lesiones predominan en los espacios
porta y el parnquima periportal y afectan irregularmente los
lobulillos hepticos; existe necrosis hepatocelular.
regeneracin nodular del parnquima, fibrosis portal o cirrosis
pero son inespecficos para algn agente etiolgico y no
pueden ser diferenciados de los cambios necroinflamatorios
secundarios a hepatitis autoinmune.
La confirmacin histolgica es necesaria para descartar
otras causas y determinar la gravedad de la enfermedad y el
pronstico. La sobrevida a 5-10 aos ocurre en el 90% de
los pacientes que cursen con hepatitis crnica sin fibrosis.
HEPATITIS A
La hepatitis aguda por virus A fue conocida como ictericia
epidmica, identificndose antecedentes claros desde los
siglos XVII y XVIII, aunque hay informacin que data de
siglos atrs. Las investigaciones realizadas durante la poca
de la Segunda Guerra, mundial condujeron por primera vez
al conocimiento de dos formas de transmisin de la hepatitis:
una que era diseminada a travs de la ingestin de alimentos
o agua contaminados (ictericia infecciosa) y otra que se
encontraba asociada con la administracin de sangre o
productos sanguneos (ictericia por suero homlogo).
La hepatitis aguda por virus A (HVA) es una enfermedad
autolimitada, que en pocas ocasiones causa la muerte. La
aparicin de casos puede ser espordica o epidmica. La
infeccin se considera de hiperendemicidad mundial, sobre
todo en pases en vas de desarrollo, derivada de su
mecanismo de transmisin fecal-oral. En algunas reas el
patrn de infeccin hiperendmico ha cambiado a
hipoendmico relacionado con la mejora de los estndares
de vida, que como consecuencia favorece el desplazamiento
de una infeccin de la infancia a grupos de adultos.
La disponibilidad de una vacuna eficaz contra VHA, que
pueda ser utilizada en forma generalizada, probablemente
pudiera reducir en forma substancial la incidencia de esta
infeccin.
ETIOLOGA
El VHA es un virus pequeo (27 nm), no envuelto, su genoma
est constituido por una cadena de ARN, ha sido clasificado
como el nico miembro del gnero Hepatovirus de la familia
PirnrnrfviriHnp Tiene un particular tropismo por el hgado,
su ciclo de replicacin es inusualmente lento y generalmente
no citoltico. El virus tiene una simetra icosadrica, con una
densidad de 1.33/cc. Contiene una cadena sencilla de ARN
de sentido positivo de aproximadamente 7500 nucletidos.
El virin est compuesto de por lo menos tres polipptidos
HEPATITIS VIRAL 235
estructurales mayores: VP1, VP2. VP3. Todos los aislamientos
del VHA corresponden a un solo serotipo. Los aislamientos
obtenidos de humanos se han clasificado dentro de cuatro
genotipos. Geogrficamente se han identificado tres genotipos
exclusivos de monos del Viejo Mundo.
El VHA es estable a temperatura ambiente, manteniendo
su infectividad en las heces por dos semanas. El virus resiste
la extraccin con detergentes no inicos, cloroformo o ter,
es ms resistente que el poliovirus al calor. Es parcialmente
inactivado a 60C por Ih Cuando se suspende en leche a
62.8 C por 30 min., 0.1 % de las partculas permanecen
infectivas sugiriendo que la pasteurizacin puede no inactivar
completamente a VHA. Son requeridas temperaturas de 85-
95C por 1min. para inactivar completamente a este virus
en mariscos. Es completamente inactivado por formalina
(0.02% a 37C por 72 h), pero al parecer es relativamente
resistente a cloro libre, especialmente cuando el virus est
asociado con materia orgnica. Se ha observado que un nivel
de cloro libre de 0.3-0.5 ppm en una alberca, no inactiva al
virus VHA si el agua est contaminada con materia fecal.
En superficies contaminadas han sido efectivos el hipoclorito
de sodio, el glutaraldehdo al 2% y los compuestos
cuaternarios de amonio (QAC).
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la infeccin por virus A es mundial. En
los pases en vas de desarrollo un alto porcentaje de los
adultos tiene anticuerpos, son inmunes a la infeccin y son
raras las epidemias. La elevada endemicidad es determinada
predominantemente por la va de transmisin que es fecal-
oral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho.
De manera menos comn la transmisin puede ocurrir por
va sexual entre varones homosexuales y raramente por va
matemo-fetal. El VHA puede excretarse de las heces, sangre,
bilis, semen y puede ocasionalmente ser excretado en saliva,
orina y secreciones nasofarngeas.
La hepatitis por el virus A constituye un problema en
aquellos pases en donde se han producido cambios de
hiperendemicidad a endemicidad intermedia, en vista de que
sto puede dar lugar a un desplazamiento de susceptibles a
edades mayores.
El mejoramiento de las condiciones de higiene y de vida
reduce la transmisibilidad poblacional de la infeccin por
VHA, lo que puede conducir a un resurgimiento epidmico
despus de varias dcadas de haber declinado la frecuencia
de casos. En pases industrializados con un alto nivel de
sanidad, laadquisicin de VHA no ocurre durante la infancia,
la infeccin tpicamente ocurre en adultos y frecuentemente
en viajeros que retornan de pases en vas de desarrollo.
En Mxico la hepatitis por virus A ocurre con mayor
frecuencia en la poblacin escolar, aunque se pueden
presentar desde lactantes. El Sistema nico de Informacin
para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE) en Mxico,
report en 1995 un total de 7,083 casos de hepatitis, de los
cuales el 78.7% correspondieron a virus A, en 1996 el
nmero de casos de hepatitis increment a 14 181 de los
cuales el 81.2% fueron hepatitis A.
Existen diversos estudios seroepidemiolgicos en las
ltimas dcadas, cuyos resultados han mostrado variaciones
conforme han mejorado las condiciones de vida del pas. En
un estudio realizado para definir la presencia de anticuerpos
transplacentarios IgG para VHA se encontraron positivos
en un 100% de los sueros maternos y de muestras de cordn
umbilical, hubo un descenso en la seropositividad conforme
aument la edad; as, al quinto mes de edad ninguno de los
nios estudiados permaneci como positivo. Los mismos
autores, encontraron en otra muestra que la seropositividad
para IgG anti-VHA, fue del 25% al ao de edad y del 89% a
los cinco aos y que IgM anti-VHA estuvo presente a partir
del ao de edad en 18%.
Otro estudio realizado por la Direccin General Adjunta
de Epidemiologa encontr en una muestra de 5262 personas
que el 80.4% tenan anticuerpos contra el VHA, con un
incremento paulatino de acuerdo a la edad de tal manera
que a los 15 aos el 87.5% de los nios ya tenan anticuerpos
(cuadro 23.1). En esta encuesta se observ que en el grupo
de nios menores de cinco aos hubo una diminucin del
53% de seropositivos para VHA en 1989 a 39.5% en 1996.
De acuerdo a regiones geogrficas en el pas la parte sur
conformada por Morelos, Oaxaca y Puebla tuvieron la
prevalencia mayor con 83.8%. Otro estudio realizado en
1996 en 450 nios mexicanos con edades de <1 ao a 10
aos, encontr una seroprevalencia de anticuerpos IgG anti-
VHA, de 86.3%) en promedio. En menores de un ao, la
positividad fue del 50%, a los 3 aos de edad del 80%) y de
96% a los 10 aos de edad.
En un anlisis de la frecuencia de infeccin en nios de la
Ciudad de Mxico, de acuerdo a niveles socioeconmicos,
Kumate y cois, encontraron 92% en nivel bajo, 73% en nivel
medio y 36% en nivel alto. En campamentos de refugiados
guatemaltecos y en una poblacin rural mexicana de la
frontera sur de Chiapas, Mx. la seropositividad fue cercana
al 100%). Lo anterior apoya que la infeccin es ms comn
cuando las condiciones-sanitarias son deficientes.
La tasa de letalidad en los pases desarrollados es de 0.6%,
las defunciones ocurrieron en ancianos, en quienes la
enfermedad sigue un curso fulminante. En Mxico la
mortalidad tambin es baja, 0.76 por 100 mil en 1995. La
mayor tasa se present en el grupo de 65 aos.
En pases con mejores condiciones de sanidad y desarrollo
como EUA y pases de Europa Occidental los nios
habitual mente no resultan infectados (excepto en guarderas).
En los pases escandinavos, no hay transmisin endmica
del virus y la infeccin se presenta en las personas que viajan
a pases con elevada circulacin de VHA o en grupos de
riesgo (drogadictos, homosexuales).
Mundialmente pueden definirse varios patrones de
infeccin:
I. reas con una muy alta endemicidad: principalmente
naciones con menor desarrollo y en vas de desarrollo
como son: Asia, frica, Centro y Sudamrica, las Islas
CUADRO 23-1. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de hepatitis Ay B. Mxico, 1996.
Hepatitis A Hepatitis B
Edad (aos) No. No positivos % No positivos %
1 a 5 869 345 39.7 14 1.6
6 a 10 879 595 67.7 10 1.1
11 a 15 854 747 87.5 8 0.9
16 a 20 764 710 93.0 12 1,6
21 a 30 1,125 1,080 96.2 33 2.9
31 a 40 771 750 97.3 28 3.6
Total 5,262 4,229 80.4 105 2.0
Sexo______________
Ma scu lino 74.3 1.7
Femenino 84.2 2.2
Total ________________________________________________________ 80.4_________________________________2,0
Fuente: Encu esta de Hep a titis, 1996. Direccin Genera l Adju nta de Ep idemio lo g a / SSA.
del Pacfico y ciertas poblaciones dentro de los Estados
Unidos. En esos pases, la prevalencia de infeccin por
VHA en adultos alcanza el 90% ms; en este caso todos
los nios mayores tienen evidencias serolgicas de
infeccin previa y muchos nios resultan infectados antes
de los 10 aos de edad.
II. Endemicidad de intermedia a baja: se observa en pases
ms desarrollados de Europa y Asia, la infeccin y la
prevalencia de anti-VHA vara ampliamente. En estos
pases, la prevalencia de infeccin en adultos es menor al
70% y en menores de 10 aos la prevalencia es
nicamente del 20 al 30%.
III. Endemicidad muy baja: en algunos pases del norte
Europeo y en J apn, la infeccin por VHA est
desapareciendo, treinta a sesenta por ciento de los adultos
mayores de 40 aos han sufrido la infeccin. La prevalencia
de la infeccin es menor del 10% en adultos jvenes y casi
nula en nios. En Blgica la seroprevalencia para VHA
fue del 31.7% en el grupo de 25 a 34 aos de edad y en un
60.8% en el grupo de 35 a 44 aos de edad (figura 23-1).
Las fuentes de infeccin ms comunes incluyen el contacto
con un caso reconocido de hepatitis A (24%), convivencia o
contacto con nios en guarderas (14%) y viajar a pases con
alta tasa de infeccin por VHA (6%), (figura 23-2). En aos
recientes en los Estados Unidos, la relacin por sexo entre los
casos reportados de hepatitis A ha sido 1.3-1.5:1 (masculino:
femenino). Este ligero predominio masculino probablemente
se relaciona con factores de riesgo como el empleo de drogas,
actividad homosexual y viajeros internacionales.
El virus A penetra en el tubo digestivo y probablemente
coloniza la mucosa intestinal al tiempo que se reproduce.
En el periodo de incubacin ocurre una viremia que disemina
el virus a todo el organismo y la infeccin de las clulas no
se acompaa de la produccin de interfern, lo que explica
el carcter difuso de las lesiones.
El mecanismo patognico por el cual se produce el dao
hepatocelular en la hepatitis aguda tipo A es poco conocido.
La replicacin del VHA induce un efecto citoptico. La
infeccin por VHA no involucra una enfermedad crnica
del hgado en el hombre, probablemente porque los
mecanismos inmunolgicos determinan la eliminacin de
las clulas hepticas infectadas por el virus. En algunos
estudios se ha encontrado que los linfocitos citotxicos de
sangre perifrica son capaces de lisar fibroblastos autlogos
infectados con VHA. Durante el curso de la enfermedad hay
un pico de actividad citoltica de 2 a 3 semanas despus de
la aparicin de la ictericia. Se ha visto que las clulas
efectoras de esta actividad son las CD8+y subpoblaciones
de clulas T dependientes del HLA-I, capaces de producir
interfern 7. Ambas funciones (citotoxicidad e interfern
7) son virus especficos. Lo anterior sugiere que IFN-7,
adems de su efecto antiviral estimula la expresin del HLA-
I sobre los hepatocitos y capacita una ms eficiente respuesta
citotxica de las clulas T contra las clulas hepticas
infectadas. Se pueden encontrar tambin durante la fase
aguda de la enfermedad clulas CD4+en los conductos porta,
cuyo papel durante la infeccin no est an determinado.
Estudios realizados en chimpancs han mostrado que los
primeros cambios histolgicos en una infeccin por VHA
son escasa necrosis celular periportal en el rea perivenular
del lbulo. En biopsias tomadas dentro de los 10 primeros
das de la infeccin se ha encontrado infiltracin portal de
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos PAS-positivos
y esto es ms marcado despus de un curso prolongado o
recada de la enfermedad. Una necrosis periportal muy severa
puede originar una comunicacin portoportal. Otra
caracterstica microscpica del tejido heptico infectado por
VHA es el almacenamiento de hierro en las clulas de Kupffer
y la acumulacin de macrfagos. Los cambios en la
morfologa del hgado usualmente se resuelven dentro de
las 8a 12 semanas, llevando a la arquitectura lobular heptica
a su estado normal.
HEPATITIS VIRAL 237
C o nta cto
perso na l
24%
Viajeros interna cio na les
4%
27%
Desco no cida
14%
C o nta cto s intra fa milia res
nios < 5 a o s
11%
Activida d
Ho mo sexua l
2% Emp lea do res de
dro ga s l.V.
Gua rder a s
18%
FIGURA 23-2. Fuentes de infeccin. C asos reportados de hepatitis A en cuatro pa ses centinelas, Estados
Unidos 1991. Fuente: Estudio de pa ses centinelas de hepatitis viral, C entro de C ontrol y Prevencin de
Enfermedades. Tomado de: Margolis HS. y cois. 1997, p.363-418.
El VFIA produce entre el 20 y 25% de las hepatitis con
manifestaciones clnicas en el mundo. El periodo de
incubacin de VHA es en promedio de 28 das (15 a 50
das). El paciente es infectante desde 14 a 21 das antes hasta
15 das despus de la aparicin de los sntomas.
La expresin clnica de la infeccin por VHA es altamente
dependiente de la edad. Menos del 10% de los nios
infectados menores de 6 aos de edad presentan ictericia,
mientras que en adultos y en nios mayores de cinco aos,
la infeccin usualmente causa ictericia en 50-90% de los
casos.
Las manifestaciones clnicas de hepatitis A pueden pasar
inadvertidas. Los sntomas del perodo prodrmieo duran
de 5 a 8 das, son inespecficos, como malestar general
sbito, nusea, anorexia, un bajo grado de fiebre, dolor
abdominal y orina de color obscuro. En los adultos se refiere
la trada de Caroli cefalea, dolores artromuseulares y
urticaria. La hipocolia en la fase preictrica es un hallazgo
menos frecuente que la coluria. En este perodo puede
palparse el hgado aumentado de tamao y doloroso. En
pocos das aparece la ictericia casi siempre conjuntival que
junto con los sntomas intestinales desaparecen en 2 a 3
semanas despus del comienzo. La ictericia puede ser
observada cuando los niveles de bilirrubinas totales exceden
2.5-3.0 mg-dl., siendo detectada ms fcilmente en la
esclertica y debajo de la lengua. Se acenta la coluria y si
no haba aparecido se presenta la hipocolia, la acolia cuando
ocurre siempre es transitoria. La fase ictrica puede durar
de 4 a 8 semanas, el tamao del hgado se normaliza. Los
hallazgos fsicos son escasos. Los signos vitales son
normales. Se detecta tambin un discreto aumento del hgado
y es palpable el polo esplnico (5-25% de los pacientes).
Se han reportado evoluciones atpicas con hepatitis
colestsica con ictericia y prurito intenso que dura ms de
12 semanas.
En el adulto, la fase postictrica puede acompaarse de
astenia y fatigabilidad durante 2 a 3 meses.
Adems de la forma aguda se pueden presentar algunas
variantes clnicas:
a) Hepatitis colestsica prolongada. Despus del episodio
agudo la ictericia se puede prolongar tres a cuatro meses,
con buen estado general y recuperacin espontnea.
Generalmente se asocia a VHA y no requiere de
realizacin de biopsia, es conveniente investigar otras
causas de ictericia obstructiva.
b) Hepatitis fulminante. Este sndrome es consecuencia de
la necrosis aguda de los hepatocitos. El inicio es similar
a cualquier hepatitis aguda sin embargo rpidamente en
los primeros dos a 10 das tiene un curso grave
desfavorable: se presenta fiebre elevada, vmitos
persistentes, cambios de personalidad, manifestaciones
hemorrgicas en piel y mucosas, delirio, estado de coma.
Si no reciben tratamiento en terapia intensiva evolucionan
hacia la muerte, generalmente secundaria a edema
cerebral grave, hemorragia, insuficiencia renal, infeccin
e hipoglucemia. La mortalidad puede alcanzar hasta un
80%.
En algunas condiciones la infeccin con el virus de la
hepatitis A, puede conducir al desarrollo de una hepatitis
fulminante como sucede en los pacientes con infeccin
previa con el virus C de la hepatitis; asimismo, pueden
presentarse casos fatales en pacientes con hepatitis B
crnica activa o cirrosis heptica; sin embargo, los
portadores crnicos del antgeno de superficie (HbsAg)
pueden presentar un curso benigno de la infeccin por
VHA.
DIAGNSTICO
En 1979, se logr el cultivo de VHA en clulas de rin
fetal de mono rhesus nicamente despus de que el virus
fue pasado en mltiples ocasiones en monos marmosetos.
En la actualidad ha sido posible, el aislamiento primario
del virus a partir de muestras clnicas o ambientales (heces,
agua, mariscos), empleando diversos cultivos primarios o
lneas celulares. Sin embargo se requieren periodos largos
de adaptacin (4-10 semanas) para la deteccin de una
cantidad significativa de antgeno de VHA en las clulas
infectadas. El virus A de la hepatitis generalmente no
produce un efecto citoptico en los cultivos celulares y la
deteccin del virus en estos cultivos requiere de tcnicas
especiales como es la tcnica de radioinmunofoco (RIFA),
la cual emplea anticuerpos radiomarcados para detectar
focos infecciosos en clulas que han sido fijadas. La
incapacidad de contar con un cultivo rpido de VHA, ha
impedido el empleo de este mtodo para el diagnstico de
infeccin o para la deteccin de VHA en muestras del
medio ambiente.
Mtodos de di agnst i co serol gi cos e
inmunolgicos
Desde la dcada de los 80s, se disponen comercialmente
inmunoensayos (radioinmunoensayo y anlisis
inmunoenzimtico (ELISA)) para detectar anticuerpos IgM
e IgG y/o antgenos estructurales de VHA (anti-VHA). El
diagnstico especfico se establece en el comienzo de la
fase aguda de la enfermedad con la deteccin de
anticuerpos anti-VHA del tipo IgM. Los anticuerpos IgG
suelen detectarse despus de un mes de la afeccin y
pueden persistir durante aos indicando infeccin pasada.
Los anticuerpos IgM se presentan durante la primera
semana de la enfermedad clnica y suelen desaparecer en
el transcurso de 8semanas, los anticuerpos IgM se pueden
detectar an 4 a 6 meses despus de la enfermedad. La
medicin de estos anticuerpos es una prueba excelente para
demostrar una infeccin aguda por VHA. La IgG anti-
VHA se puede detectar inmediatamente despus de la
aparicin de la IgM especfica. La presencia de anticuerpos
IgG anti-VHA sin la presencia de IgM especfica indica
infeccin pasada. La presencia de actividad anti-VHA
indica: 1) exposicin previa a este virus, 2) ausencia de
infectividad y 3) inmunidad a una infeccin recurrente por
el VHA.
Los nios que han recibido la vacuna para VHA tienen
ttulos de IgG y no tienen ttulos IgM anti-VHA detectables.
Los ttulos de anticuerpos IgG postvacunacin son
relativamente ms bajos que los obtenidos por la infeccin
natural.
Una tcnica nueva para detectar anticuerpos para el virus
de la hepatitis A, la constituye la colocacin de las muestras
de sangre o plasma en discos de papel filtro y su posterior
elucin para evaluar los anticuerpos anti-VHA mediante el
ensayo inmunoenzimtico de ELISA. La comparacin de
los resultados obtenidos con la tcnica de ELISA en muestras
de suero, y los resultados obtenidos con las muestras de
sangre seca y diluida, fue del 99.3% y 91.3% (sensibilidad
y especificidad). Esta tcnica ofrece grandes perspectivas
como mtodo de diagnstico para detectar anticuerpos anti-
VHA al requerir de un menor volumen de muestra (50 mi) y
facilitar el manejo y envo de las muestras sanguneas al
laboratorio de referencia.
La inmunoelectromicroscopa (I EM) fue usada
extensamente en los primeros estudios para identificar VHA,
pero ha sido substituida por tcnicas ms sensibles. Estas
incluyen inmunoensayos para detectar el antgeno de VHA
y la deteccin del ARN-VHA siguiendo el mtodo de la
amplificacin del cido nucleico (reaccin en cadena de la
polimerasa, PCR). Esta ltima tcnica es el mtodo de
eleccin para la deteccin de niveles bajos de VHA en
muestras clnicas y ambientales. Debe tomarse en cuenta
que la presencia del ARN-VHA no siempre equivale a la
presencia del virus en estadio infeccioso.
COMPLICACIONES
Pueden considerarse como complicaciones las formas
prolongadas de la hepatitis, en ellas sin tratamiento la
recuperacin es lo ms comn. Los pacientes con vmitos
intensos pueden presentar alteraciones electrolticas.
La complicacin ms grave es la hepatitis fulminante con
todas las manifestaciones previamente descritas. Las principales
causas de muerte en este grupo son la encefalopata heptica,
la hemorragia de tubo digestivo y la insuficiencia renal.
Se deber estar pendiente de posibles complicaciones por lo
que debern hospitalizarse aquellos pacientes que cursap con
vmito incoercible, sangrado de tubo digestivo, manifestaciones
hemorrgicas a otros niveles, alteraciones en el estado de
conciencia, fiebre persistente y en los que desarrollen ascitis.
HEPATITIS VIRAL 239
TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis
por virus A. Ninguno de los antivirales ha demostrado una
utilidad franca cuando se inicia su administracin en la fase
ictrica, a pesar de que algunos de ellos tengan buena
actividad in vitro. Se recomiendan exclusivamente medidas
generales como reposo relativo, dieta con restriccin parcial
de protenas, mantener un buen aporte de lquidos y
electrlitos en caso necesario. Los corticoesteroides no tienen
ningn efecto benfico. Debe evitarse el empleo de
medicamentos como analgsicos, sedantes, antiemticos y
diurticos ya que pueden precipitar la encefalopata.
Las hepatitis fulminantes deben atenderse en unidades de
terapia intensiva. Como parte del manejo debe detectarse el
factor precipitante (medicamentos, alcohol, hemorragia,
infeccin agregada, alteracin electroltica, etc.) y controlarlo
o eliminarlo. Se reducir en forma significativa el aporte
proteico, utilizar sulfato de neomicina, lactulosa. Si se
presenta edema cerebral se puede administrar manitol. Se
debe controlar el aporte de caloras (glucosa) en las
soluciones endovenosas ya que los pacientes pueden
presentar hipoglucemia. Valorar el uso de gluconato de calcio
en pacientes con hipocalcemia sintomtica. Control del
sangrado de tubo digestivo, utilizacin de ranetidina u
omeprazol; en casos necesarios reemplazo de factores de
coagulacin con plasma. Los corticoesteroides no tienen
ningn beneficio. La exsanguinotransfusin, la plasmafresis,
la perfusin extracorprea con hgado de cerdo, la
hemodilisis o hemoperfusin en columnas de carbn no
han demostrado utilidad o mejora en la supervivencia de
los pacientes con necrosis masiva o submasiva. La nica
alternativa que puede mejorar la sobrevida es el trasplante
heptico.
PREVENCIN Y CONTROL
Prevencin. Se recomiendan las medidas generales para
mejorar las condiciones sanitarias e higinicas de los
individuos susceptibles: buena higiene personal, un adecuado
manejo de los desechos humanos y suministro de agua para
beber debidamente procesada. Existen otras medidas para
prevenir la infeccin por VHA, estas medidas incluyen la
inmunoprofilaxis pasiva (inmunglobulina humana) y la
inmunizacin activa con la vacuna especfica.
Desde 1994 se ha demostrado la eficacia de la
inmunoglobulina srica (0.02ml-Kg) en la prevencin de la
hepatitis A cuando se aplica a individuos susceptibles que
han tenido contacto estrecho con pacientes con hepatitis dentro
de las 2 3 semanas despus de la exposicin. Previene las
formas clnicas pero permite que se desarrolle la enfermedad
subclnica. Por desgracia, la inmunoglobulina srica slo da
proteccin por 3 a 6 meses. Como inmunoprofilaxis
preexposicin la inmunoglobulina (IG) se administra a dosis
de 0.2-0.5 ml/kg. en individuos que viajan a regiones
endmicas para VHA. La IG previene de una infeccin dentro
de un periodo de 4-6 meses. Cuadros 23-2 y 23-3.
Recientemente se han elaborado 2 vacunas con virus vivos
atenuados o inactivados con formalina. Las dos vacunas son
inmunognicas y protectoras en nios y adultos. Una sola
dosis de vacuna induce anticuerpos en un 88% a 96% en
dos semanas y un 97% a 100% al mes, protegiendo contra la
infeccin en un rea endmica 21 das despus de recibir la
vacuna.
De acuerdo al seguimiento realizado en individuos
vacunados, el nivel de anticuerpos disminuye con el tiempo
y se estima que un nivel protector (20 mUI/ml), podra
encontrarse hasta por 20 aos.
Estas vacunas son bien toleradas y altamente inmunognicas,
provocando slo reacciones leves en el sitio de aplicacin. La
vacunacin no es recomendada rutinariamente en pases en
desarrollo, excepto para los visitantes de esas reas. En pases
desarrollados la vacunacin se recomienda en individuos en
grupos de alto riesgo, como son trabajadores de la salud,
cocineros, en ingenieros de mantenimiento de albaales,
personal militar, nativos de Alaska, homosexuales,
consumidores de drogas intravenosas, guarderas, personal
de laboratorio que trabaja con VHA, personas que manejan
primates y en turistas. En pases con un nivel intermedio de
riesgo (Este de Europa, Medio Oeste, y Sureste de Asia), hay
un nivel alto de infecciones por VHA y un bajo nivel de
inmunizaciones, por lo que deben evaluarse los programas de
vacunacin en esos pases.
En comunidades con una alta tasa de hepatitis A y con
brotes peridicos, la ACIP recomend la vacunacin
rutinaria de los nios pequeos y la vacunacin de los nios
mayores no vacunados previamente. Cuadro 23-4.
La vacuna Havrix se prepara en cultivo celular, y el virus
est inactivado en formol. Existe de 720 U ELISA, se aplica
CUADRO 23-2. Recomendaciones para inmunoprofilaxis postexposicin a la infeccin de hepatitis A.
Tiempo desde id exposicin
t.
Exposicin futura (semanas) Exposicin futura Eddd del pdciente (ao s) Profilaxis recomendada
<2 No Todas las eda des IG (0.02 ml/kg)
S >2 IG (0.02 ml/kg)* y Va cu na VHA
>2 No Todas las eda des Sin pro fila xis
S >2 Va cu na VHA**
* Inmu no glo bu lina (IG) deber a dministra rse p ro fu nda mente en u na ma sa mu scu ia r imp o rta nte. Genera lmente no deber a dministra rse
ms de 5 mi en un sitio en un a du lto o nio ma yo r; u na ca ntida d mxima de 3 mi p o dr ser a p l ica da a nio s y la cta ntes.
** La do sis y esqu ema s de la va cu na p a ra hep a titis A se reco mienda de a cu erdo a la eda d.
Fuente: Red Bok: Rep o rt o f the C o mmittee o f Infectio u s Diseases. 24 ed. 199 7, p . 157.
CUADRO 23-3. Recomendaciones de inmunoprofilaxis a viajeros pre-exposicin a VHA*.
Edad (aos) Probable Exposicin (meses) Profilaxis recomendada
<2 <3 IG 0.02 ml/kg +
3-5 IG 0.06 ml/kg +
La rgo p la zo IG 0.06 ml/kg al inicio y ca da 5 meses desp u s
>2 <3++ Va cu na VHA4'11 IG 0.02 ml/kg +
3-5^ Va cu na VHA4'" IG 0.02 ml/kg +
Largo p la zo Va cu na VHA4'"
* VHA Virus de hep a titis A.
+IG deber a dministra rse p ro fu nda en u na ma sa mu scu la r gra na e en un sitio en un a du lto o nio ma yo r; u na meno r ca ntida d se a p lica r
a nios p ep u eo s y recin na cido s (mximo , 3 mi).
+" Es p referible la va cu na , p ero IG es u na a lterna tiva a cep ta bl e.
^La IG p u ede ser su ministra da a via jero s cu ya sa lida es inminente.
11 Dosis y esqu ema de la va cu na VHA es reco menda da de a cu erdo a la eda d (ta bla va cu na ).
Fuente; Red Book: Rep o rt o f the C o mmittee o f Infectio u s Diseases. 26 ed. 2003, p . 376.
CUADRO 23-4. Esquemas recomendados para las vacunas inactivadas del VHA.
Edad (dos) Vacuna Dosis Antgeno Dosis en mi Esquema
1a 18 Havrix
(SKB)*
720 EL, U. 0.5 0, y 6-12 m
Va qta
(Merck)
25 IT 0.5 0, y 6-18 m
19 y ma yo res Havrix
(SKB)*
1,440 EL, U. 1.0 0, y 6-12 m
Va gta
(Merck)
50 Ur 1.0 0, y 6-12 m
* SKB Smith Kline Beecha m.
YUnia a des de a nt geno (ca da u nida d equ iva le a p ro xima a a mente a 1 mg de p ro te na viral).
Fuente: Red Book; Rep o rt o f the C o mmittee o f Infectio u s Diseases. 27 ed. 2006, p. 379.
intramuscular a 0 y 6 meses 12 meses despus en pacientes
de 1a 18 aos de edad. La vacuna Havrix de 1440 U ELISA,
se aplica intramuscular a 0, 6 12 meses en pacientes
adultos. La vacuna VAQTA, se aplica en pacientes de 1a 17
aos en dosis de 25U a los 0, 6 18 meses y en los adultos
50U al os0y6al 2 meses. Del 94 al 100% de los vacunados
producen niveles protectores contra el VHA despus de un
mes de la primera aplicacin. La proteccin de las vacunas
se inicia a los 14 das de su administracin y hasta por un
mnimo de un ao. Los estudios realizados muestran que
las vacunas son ms efectivas cuando se aplican dos dosis,
y que la seroconversin obtenida alcanza hasta un 100% de
los vacunados. Se espera que el uso de la vacuna de VHA
para casos de pre-exposicin (profilaxis) reemplace el uso
de la IG.
En Alaska se han aplicado dos esquemas de vacunacin
para obtener el control de los brotes por VHA: 1440 unidades
ELISA en una dosis, para mayores de 20 aos de edad y los
menores de 20 aos recibieron 720 unidades ELISA. Se vio
que ms del 90% de los seronegativos desarrollaron
anticuerpos IgG anti-VHA a las 3 y 4 semanas despus de
la vacunacin y que sta protegi a una poblacin rural de
Alaska durante la presencia de un brote.
En pacientes con hepatitis crnica, la inmunogenicidad y
seguridad de la vacuna inactivada contra VHA a dosis de
1440 unidades ELISA con un esquema de 0 y 6 meses
presenta una seroconversin mayor o igual a 33 mUI/ml,
aun cuando, la respuesta es inferior a la obtenida en
individuos sanos. Por los estudios realizados se sugiere que
los pacientes con hepatitis C crnica, deberan de ser
vacunados contra el virus de la hepatitis A. La vacunacin
contra hepatitis A en pacientes con infeccin por el virus
VIH ha mostrado ser segura a largo plazo cuando se
administran 1440 unidades ELISA por va intramuscular y
con el esquema de 0 y 6 meses (vacuna Havrix).
La vacuna inactivada con formalina y con adyuvante de
aluminio (VAQTA, MSD, West Point, USA), empleando
un esquema de 1mi a los tiempos Oy meses, en adultos
jvenes es altamente inmunognica y bien tolerada.
Una nueva vacuna liposomal para hepatitis A (Epaxal),
inactivada con formalina y con las partculas virales unidas a
vesculas de fosfolpidos junto con la hemaglutinina del virus
de influenza, es bien tolerada y altamente inmunognica cuando
se suministra con el esquema de 0 y 12 meses. Esta vacuna
produce un 100% de inmunidad despus de los 14 das.
En Rusia la vacuna Hep-A-in-Vac, contra hepatitis A dio
una alta eficiencia profilctica (97.7%), por lo que fue
recomendada para su uso en la prctica mdica para la
vacunacin contra la hepatitis A en adultos.
Se ha evaluado la inmunogenicidad y reactogenicidad de
una vacuna combinada contra hepatitis A y B. En un estudio
realizado en adultos jvenes (20 +/- 1.4 aos) se aplicaron
tres dosis de vacuna por la ruta intramuscular (deltoides)
con el esquema 0,1 y 6 meses, con dosis de 1mi conteniendo
HEPATITIS VIRAL 241
720 unidades ELISA del antgeno HVA (cepa HM175) y
20 microgramos del recombinante HBsAg. Todos los sujetos
seroconvirtieron (GMT: 1311 mUI/ml) para hepatitis A a la
segunda dosis; este valor se increment a 8,895 mUI/ml
despus de la tercera dosis. Para hepatitis B el 98%
seroconvirti despus de la segunda dosis (GMT 104 mUI/ml)
y 100% despus de la tercera dosis (GMT 7 097 mUI/ml). Esta
vacuna ha sido bien tolerada en adultos jvenes e induce una
respuesta inmune alta, semejante a la obtenida cuando se
suministran independientemente estas vacunas.
HEPATITIS B
La existencia de un cuadro clnico de ictericia transmitida
por va parenteral fue descrita por Luarman en 1885. Al
final de la dcada de los 30s se estableci inequvocamente
la existencia de la hepatitis transmitida por va parenteral.
Los trminos hepatitis A y hepatitis B fueron acuados por
Mcallum en 1947 para separar la hepatitis infecciosa
(epidmica o A) de la srt (hepatitis B). En los aos 1950
a 1970, Murray y Krugman definieron las caractersticas
diferenciales entre ambas hepatitis.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis B (VHB) es el virus prototipo de la
familia de los Hepadnaviridae. En 1970 Dae y
colaboradores detectaron una partcula completa de
aproximadamente 42 a 47 nm de dimetro, tiene un centro
(core) esfrico electrodenso con un dimetro de 22 a 25 nm
y una envoltura externa de 7 nm de grosor. Las partculas
core de 20 nm de dimetro tienen un antgeno viral core o
central (HBcAg), el antgeno E (HBeAg), el ADN viral y la
ADN polimerasa. La envoltura que contiene lpidos tiene el
antgeno de superficie (HBsAg). Existen varios subtipos de
antgeno de superficie, la mayora comparte un antgeno
comn (a) y algunos de los menos frecuentes (d, y, w, r). Se
han identificado 4 fenotipos principales (adw, adr, ayw, ayr),
en la Ciudad de Mxico predominan los fenotipos adw y
ady. El genoma del VHB es uno de los ms pequeos de los
virus ADN, solamente 3,200 bases. Est constituido de una
doble cadena parcialmente circular. Una cadena tiene sentido
negativo y es un crculo casi completo que contiene los genes
que codifican para protenas estructurales (pre-S, superficie
y core) y de replicacin (polimerasa y X). La otra cadena
(sentido positivo) es corta y variable en longitud.
El VHB se une a la superficie de la clula y penetra. Se
supone que el core es transportado al ncleo sin cambio. El
ADN circular se convierte en un DN cerrado unido en
forma covalente que parece funcionar como un templete
para la sntesis de ARN viral. La integracin del virus ADN
al genoma del hospedero no se presenta normalmente
durante la replicacin, como ocurre con los retrovirus. La
transcripcin da lugar a ARN de varios tamaos. El ARN
genmico de 3.5 kd sirve como templete para la transcripcin
reversa. La sntesis de la cadena de sentido negativo se inicia
en el extremo 3DRl con la protena terminal de la
polimerasa como iniciador y, al progresar la sntesis, es
degradada por la Rnasa H. La sntesis de la cadena de sentido
positivo se inicia en el extremo 3' de DR2 y contina hasta
que llega a la protena terminal en el extremo 5' de la cadena
de sentido negativo. Esto produce un ADN circular abierto.
Debido a que muchas partculas de VHB contienen crculos
abiertos de ADN con cadenas de sentido positivo
incompletas se ha postulado que la polimerasa del virus se
detiene en este punto. Las partculas core maduras son
empacadas en el retculo endoplsmico y exportadas de la
clula. Una reserva estable de ADN cerrado se mantiene en
el ncleo transportando las molculas nuevas en forma
constante al ncleo. Debido a que el HBsAg puede inhibir
la formacin de ADN cerrado, esto puede representar un
mecanismo de retroalimentacin negativa para la replicacin
del virus. En la replicacin del virus existen tres
caractersticas especiales: I) se sintetizan las cadenas de
ADN, la cadena negativa debe completarse antes de la
sntesis de la otra cadena, II) la polimerasa del virus funciona
como transcriptasa reversa y III) la cadena de sentido
negativo tiene como iniciador una protena terminal unida
covalentemente al extremo 5', mientras que el iniciador en
la cadena positiva es un oligoribunucletido derivado del
ARN genmico del virus.
EPIDEMIOLOGA
La distribucin geogrfica de la hepatitis B es cosmopolita.
Los mayores reservorios para VHB son portadores
asintomticos y pacientes con hepatitis aguda. Los resultados
de la Encuesta de Seroprevalencia de Hepatitis realizada por
la Direccin General Adjunta de Epidemiologa en 1987
demostraron que Mxico es un pas con prevalencia de VHB
de < 1%>, otros estudios de series de hepatitis viral aguda
reportan de 5 a 6%. Sin embargo la nueva Encuesta de
Seroprevalencia de Hepatitis en 1996 reporta solamente un
2.0% para VHB (figura 23-3), siendo similar en las zonas
norte, centro y sur del pas. El mayor porcentaje de
seroprevalencia se observ en el grupo de 31 -40 aos de edad
con 4.5% seguido del grupo de 21 a 30 aos con el 3.6, el de
16 a 20 aos con 2.5%, el grupo de 1-5 aos de edad con slo
un 2.0%) y todos los dems con menos del 2%. En una cohorte
de mujeres embarazadas del valle de Mxico en 1995 se
identific 1.82% de evidencia de exposicin a VHB y slo 2
de 6,254 de las gestantes estudiadas fueron portadoras de
AgsHB. Estos datos sugieren que la trasmisin vertical madre-
hijo no es la principal forma de contagio de VHB en Mxico.
La deteccin de AgsHB, define portadores. El estado de
portador vara de 0.1 % a ms del 10% segn el rea
geogrfica, edad y sexo, en Mxico se ha estimado en 0.3%
a 0.4% en poblacin abierta, aunque se han encontrado zonas
de alta prevalencia como la frontera Sur de Mxico, donde
en 1989 se detect en 4.2% de 353 mexicanos estudiados y
en 17.3%) de guatemaltecos refugiados.
FIGURA 23-3. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de Hepatitis Ay B, Mxico, 1996 (Fuente: Encuesta
Seroepidemiolgica de Hepatitis, 1996. Direccin General Adjunta de Epidemiolog a/SSA).
HEPATITIS "B"
HEPATITIS "B"
% IC 95%
NORTE 2.2 1.3-2.9
C ENTRO 2.0 1.4-2.5
SUR 1.9 1.2-2,5
HEPATITIS "A"
HEPATITIS "A"
% IC 95%
NORTE 77.0 74.6- 79.4
C ENTRO 79.9 78.3- 81.4
SUR 83.8 81.9 -85.6
En el mundo, las reas de elevada prevalencia de infeccin
por VHB son Africa, China, Amazonas, Islas Pacficas y la
poblacin esquimal en los Estados Unidos. En Amrica del
Sur se reportan cerca de 100,000 casos de hepatitis viral
aguda por VHB al ao. La prevalencia de la infeccin por
VHB detectada por antgeno de superficie (AgsHB) positivo
en las Amricas demuestra que reas como la Amazonia son
de alta prevalencia >8%, el nordeste y centro de Brasil,
Venezuela, Guatemala y Ecuador son de prevalencia
intermedia entre 2% y 8% y pases como Chile, Costa Rica,
y Mxico, entre otros son de baja prevalencia.
El VHB est presente en elevadas concentraciones en sangre,
suero y exudados serosos y en moderada cantidad en saliva,
secreciones vaginales y semen de las personas infectadas. La
infeccin se transmite a personas susceptibles por la ruta
parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto
sexual, siendo las dos ltimas las ms frecuentes fonnas de
transmisin. En la forma parenteral los mecanismos
predominantes son por transfusin de sangre, plasma u otros
derivados, el uso de material contaminado, contacto estrecho
intrafamiliar con un individuo portador. El personal mdico y
paramdico puede infectarse por inoculacin accidental. Los
pacientes y personal de unidades de hemodilisis, terapia
intensiva, unidades de hemato-oncologa, individuos con
prcticas homosexuales o bisexuales, mltiples compaeros
sexuales, uso de drogas intravenosas y trabajadores en algunos
laboratorios se consideran de alto riesgo. En una encuesta
seroepidemiolgica en trabajadores de dos hospitales de un
Centro Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) realizada en 1983 se report un 26.4% de exposicin
al VHB, lo cual fue significativamente ms alto que en la
poblacin general. En contraste otra encuesta realizada en 505
trabajadores del Hospital de Pediatra del Centro Mdico
Nacional del IMSS, en 1994, revel 5.34% de exposicin al
VHB. En grupos de alto riesgo la frecuencia de infeccin es
ms elevada (15.4%) para anticuerpos anti-HBc y 5% para
HBsAg). La infectividad se ha asociado a la presencia de
HBeAg y un ttulo alto de HBsAg. La transmisin perinatal de
la infeccin de una madre portadora se incrementa si es HBeAg
positiva. La infeccin por VHB ocurre ms espordicamente
que en epidemias.
Con las pruebas de escrutinio de sangre para VHB en los
bancos de sangre la transmisin del virus por transfusiones
de sangre o derivados es rara. En Mxico en 1991 la
frecuencia de portadores de AgsHB en donadores en el
Centro Nacional de la Transfusin Sangunea fue de 0.34%
y de 0.15%) en el Banco Central de sangre del IMSS.
En una gran parte de los casos la infeccin por VHB es
asintomtica. El periodo de incubacin vara de 45 a 160
das, promedio de 100 das.
La mortalidad es de 0.5 a 1.5%. La hepatitis B, es un
padecimiento en el cual todava no se identifica impacto,
debido a que la vacunacin universal se inici en el ao
2000 y por lo tanto slo estn protegidos los nios que
nacieron a partir de ese ao. Los casos en menores de 5
aos han desaparecido; no se sabe cual ser la duracin de
HEPATITIS VIRAL 243
la inmunidad que induce. Por otra parte, la vacunacin en
adolescentes tiene coberturas muy bajas. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social su ocurrencia es irregular y para
el ao 2005 el 93% de los casos se presentaron en mayores
de 15 aos (figura 23-4).
PATOGENIA Y PATOLOGA
La existencia de portadores crnicos sin dao heptico sugiere
que el HBV no es un virus citoptico en el humano y que
muchos mecanismos inmunolgicos son los responsables de
la inflamacin. En un estudio donde cinco voluntarios fueron
infectados por el virus, se identific que hay inmunidad celular
a pre-S 30 das antes de la evidencia bioqumica de dao
heptico en el momento que se eleva el ttulo de HBsAg y
cuando el HBeAg es apenas detectable. Una respuesta celular
a HBeAg precede a la respuesta humoral (IgM). La respuesta
celular a HBsAg correlaciona ms cercanamente con el dao
bioqumico. Por otra parte los linfocitos T citotxicos se
dirigen contra HBeAg, sugiriendo que tambin este puede
ser un disparador.
En la infeccin aguda existen cambios degenerativos y
regenerativos que coexisten con una acumulacin difusa o
bien distribuida de las clulas mononucleares inflamatorias
que llevan a alteracin lobular. Las clulas del parnquima
sufren degeneracin balonizante, tienen edema y ncleos
grandes. Ultraestructuralmente hay prdida de glicgeno y
dilatacin marcada de las cisternas del retculo endoplsmico
con degranulacin. La alteracin del canalculo biliar puede
llevar a retencin de bilis y necrosis de las clulas. La
activacin de las clulas de Kupffer y los macrfagos portales
llevan a hipertrofia e hiperplasia marcadas. Durante la etapa
de recuperacin, la regeneracin est manifestada por
anisonucleosis, clulas binucleadas, trinucleadas y miosis. La
respuesta inflamatoria disminuye, pero la hipertrofia celular
persiste por unas semanas. El tejido daado se regenera de 8
a 12 semanas. En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal se
extiende formando puentes uniendo las reas portales con las
de la vena central. Cuando este proceso confluye e involucra
lbulos enteros o adyacentes de denomina submasiva
(incluyendo las zonas centrales y mediales de los lbulos) o
masiva (todo el lbulo). La necrosis heptica confluente es
una lesin potencialmente progresiva que puede llevar a
hepatitis fulminante y a la muerte en 30% a 60% de los casos.
La muerte parece inevitable cuando las necrosis involucra
ms del 65% al 80% de los hepatocitos totales. En raras
ocasiones los pacientes con hepatitis viral desarrollan
colestasis, que puede persistir por 2 a 8meses.
En la enfermedad crnica los hepatocitos que expresan
HBeAg pueden ser los disparadores responsables del dao.
Los linfocitos no-T tambin toman parte en el dao en la
infeccin crnica, las citocinas, interleucina-1y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-a) estn incrementados en estos
pacientes. Sin embargo, el dao mediante mecanismos
inmunolgicos puede no ser el principal en todos los
pacientes, ya que pacientes transplantados con infeccin
crnica, pueden presentar hepatitis colestsica fibrosante con
un comportamiento fulminante, donde el virus tiene
participacin citoptica.
La hepatitis B puede evolucionar a enfermedad crnica en
el 2 a 10% de los casos. La enfermedad crnica tiene una
evolucin poco uniforme. En la clasificacin histolgica se
reconocen, la hepatitis crnica persistente, la hepatitis crnica
lobular o hepatitis crnica activa con cirrosis o sin sta. Menos
del 10%>de los casos de hepatitis crnica persistente progresan
a cirrosis, en contraste, los pacientes con hepatitis crnica
activa que presentan necrosis confluente, panlobulillar o
multilobular progresan con ms frecuencia a cirrosis
macronodular.
Una pequea proporcin de los pacientes puede evolucionar
a hepatitis fulminante, con una elevada tasa de letalidad, el
tamao del hgado se reduce y los hallazgos histolgicos
incluyen necrosis difusa, extensa, prdida de los hepatocitos
y reemplazo por clulas polimorfonucleares y mononucleares.
La estructura del lobulillo se colapsa. La regeneracin se
presenta si el paciente logra sobrevivir varios das, con muy
poco dao residual.
C UADRO C LNIC O
En 60 a 70% de los casos la presentacin es anictrica o
subclnica, 20 a 35% cursan con ictericia. Cuando la
infeccin es sintomtica es similar a VHA y al VHC. El 90%
tienen recuperacin completa y un 2 a 10% progresan a la
cronicidad. El 90% de los recin nacidos de madres
portadoras HBeAg positivas tendrn enfermedad crnica.
El curso de la enfermedad es extremadamente variable y
depende de la edad en que se presenta. En nios la
enfermedad aguda generalmente es ms leve y su curso es
menos prolongado que en adultos. En nios o adultos la
ictericia puede ser poco aparente o persistir por varias
semanas. La historia de la enfermedad puede dividirse en
tres fases: preictrica, ictrica y de convalecencia.
En la fase preictrica puede presentarse fiebre, malestar
general, astenia, adinamia, hiporexia, nusea, vmito y dolor
abdominal. En algunos pacientes existe urticaria, artralgias
y/o artritis. El hgado puede encontrarse crecido y blando.
En la fase ictrica la primera manifestacin suele ser coluria,
los sntomas preexistentes pueden empeorar, en algunos
casos hay acolia. Esta fase tiene un promedio de duracin
de 8a 11das en nios comparados con 3 a 4 semanas en el
adulto. Al disminuir la ictericia los dems sntomas tambin
van remitiendo, durante la fase de convalecencia el paciente
se va reintegrando paulatinamente a sus actividades diarias.
La prdida de peso es comn en los adultos.
La infeccin por VHB puede evolucionar a hepatitis
crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis
aguda por VHB evoluciona a la cronicidad en el 90% de los
individuos que adquirieron la infeccin en el periodo
neonatal y en el 5a 10% de las personas infectadas despus
de la primera dcada de la vida. Se piensa que esta cifra
elevada de infeccin crnica en el recin nacido se debe a
tolerancia inmunitaria producida por el contacto in tero a
los antgenos virales. En Mxico el 1% de los pacientes
19 9 9 2005
ms ms
Ao s de eda d Ao s de eda d
FIGURA 23-4. C asos registrados de hepatitis B en ia poblacin derechohabiente del IMSS. 1991-2005.
infectados desarroll el estado de portador asintomtico. En
los portadores crnicos de VHB aumenta ms de 100 veces
el riesgo relativo de presentar carcinoma hepatocelular, el
cual surge 20 aos o ms despus que se produjo la infeccin
original por hepatitis B, observndose la mayor parte de los
casos en individuos con cirrosis.
HEPATITIS VIRAL 245
Hepatitis crnica
Cuando las manifestaciones clnicas o bioqumicas se prolongan
ms de seis meses, se cataloga como hepatitis crnica, existen
dos tipos: la hepatitis crnica persistente y la hepatitis crnica
activa. Cuyo diagnstico diferencial se efecta mediante
biopsia. La hepatitis crnica persistente es un proceso
inflamatorio que involucra solamente reas portales, ms comn
y menos grave que la hepatitis crnica activa. El paciente se
encuentra generalmente asintomtico. con hepatomegalia leve
y elevacin moderada de aminotransferasas sricas sin ictericia.
Se puede resolver despus de varios aos o progresar a hepatitis
crnica activa.
La hepatitis crnica activa progresa generalmente a cirrosis,
la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de
ictericia, niveles anormales de aminotransferasas y evidencia
de hipertensin portal con ascitis. Muchos pacientes no tienen
antecedentes de ictericia ya que en un gran porcentaje la
enfermedad es subclnica. La frecuencia en el hombre es del
doble de la observada en mujeres, los individuos con algn
grado de inmunodeficiencia como pacientes en hemodilisis,
hemoflicos, homosexuales y pacientes con sndrome de
Dovvn, desarrollan con mayor facilidad enfermedad crnica.
Los factores genticos quiz contribuyan a la persistencia de
HBV.
Hepatitis fulminante
La presencia de falla heptica dentro de las primeras 6
semanas del inicio de la hepatitis, con afeccin neurolgica
indica evolucin fulminante. Se presenta con cualquier virus
de hepatitis en forma poco frecuente, aunque es ms comn
que ocurra en VHB que en el VHA. Se caracteriza por
incremento sbito de la fiebre, dolor abdominal y
encefalopata. La ascitis, ditesis hemorrgica y rigidez de
descerebracin culmina con la muerte en el 70 al 90% de
los casos. Los datos clnicos incluyen una rpida disminucin
en el tamao del hgado. La hepatitis fulminante por virus B
se presenta tal vez con mayor frecuencia que lo reportado
ya que el HBsAg puede desaparecer rpidamente en este
forma de hepatitis. La infeccin simultnea con VHB y VHD
parece incrementar la necrosis heptica y favorecer la
aparicin de hepatitis fulminante.
Manifestaciones extrahepticas de hepatitis viral
Se pueden observar en 10 al 20% de los casos, stas incluyen:
a) sndrome transitorio similar a la enfermedad del suero,
b) poliarteritis nodosa, c) glomerulonefritis d) crioglobulinemia
mixta e) acrodermatitis de la infancia (sndrome de Gianotti).
Se cree que la mayora de estas entidades estn mediadas por
complejos inmunes.
DIAGNSTICO
i
El diagnstico de hepatitis viral se efecta sobre bases
clnicas y epidemiolgicas. La presencia de ictericia en
asociacin con un episodio febril, anorexia, nusea y dolor
abdominal sugiere el diagnstico. La evaluacin de la
funcin heptica confirma el diagnstico, generalmente
existe aumento de la bilirrubina directa en suero, con
elevacin de aminotransferasas, AST o TGP (aspartato
aminotransferasa) y ALT o TGO (alanina aminotransferasa).
Estas enzimas son las ms sensibles para detectar dao
hepatocelular, da una idea cuantitativa del grado de dao
aunque no se puede predecir la evolucin. Los niveles de
ALT estn ms incrementados que la AST en una hepatitis
aguda no complicada con una relacin AST/ALT menor de
0.7. Las excepciones incluyen los casos con necrosis extensa.
Los valores de ALT por arriba de 40 UI/L discriminan mejor
los casos de hepatitis viral que la relacin AST/ALT:
Ciertas protenas sricas como albmina, protrombina,
fibringeno y casi todos los factores de coagulacin, excepto
el factor VIII se sintetizan exclusivamente en el hgado. Ya
que la vida media intravascular de los factores de la
coagulacin va de cinco horas (factor VI I ) a 5 das
(fibringeno), la medicin del sistema intrnseco (tiempo
parcial de tromboplastina) y del extrnseco (tiempo de
protrombina) reflejan la funcin heptica y las alteraciones
potencialmente graves.
Diagnstico serolgico (cuadros 23-5 y 23-6)
El AgsHB es el primer marcador viral que aparece en la sangre
despus de la infeccin. La presencia del mismo se considera
como sinnimo de infeccin activa. Se puede detectar desde
la primera o segunda semana hasta la 12asemana. El 95% de
los pacientes sern positivos al AgsHB al inicio de los sntomas
y de la ictericia. La evidencia clnica de la enfermedad se
presenta de 1a 7 semanas despus de la aparicin del antgeno.
Al disminuir los sntomas el ttulo generalmente disminuye y
yf no es detectable en suero. Otro marcador temprano es el
HÂ g, ensayos muy sensibles como hemaglutinacin o
radioinmunoensayo han demostrado que aparece
simultneamente o muy cercano al AgsHB, y que tiene su
pico en forma similar y disminuye en forma paralela. La
persistencia de HBeAg por. 10 ms semanas se observa con
mayor frecuencia en individuos que no eliminan la infeccin.
Los anti-HBe aparecen posterior a la desaparicin de HBeAg
y persisten uno a dos aos despus.
El tercer marcador viral en aparecer es el ADN y partculas
virales que contienen ADN polimerasa. Estas partculas
pueden detectarse por la actividad de la polimerasa o por
hibridacin del material gentico, aparecen enseguida del
AgsHB. Incrementan durante el periodo tardo de incubacin
y caen con el inicio de la sintomatologa.
El AgHBc no se detecta en suero, slo en tejido
heptico, por lo que un cuarto marcador que aparece en
todos los pacientes antes del inicio del dao heptico es
el anti-HBc, (anticuerpo Contra la partcula core) el cual
puede detectarse 3 a 5 semanas despus de la aparicin
del AgsHB y antes del inicio de los sntomas de
enfermedad. Los ttulos generalmente se elevan mientras
C UADRO 23-5. Nomenclatura de los ant genos y anticuerpos de los virus de la hepatitis B y utilidad diagnstica.
AgsHB Ant geno de su p erficie de la hep a titis B. Deteccin de perso nas infecta da s, en fo rma a gu da 0
crnica .
IgM a nti HBc Anticu erp o IgM co ntra el a nt geno co re. Identifica cin de infeccin a gu da 0 reciente (inclu yendo
personas HbsAg nega tiva s en el p erio do de venta na ).
HbeAg Ant geno e de hep a titis B. identifica cin de perso na s infecta da s y de a lto riesgo p a ra
tra nsmitir VHB.
Anti-AgsHB Anticu erp o s co ntra el a nt geno de
su p erficie de hep a titis B.
identifica cin de persona s gu e ha n tenido infeccin p o r VHB,
determina cin de inmu nida d despus de la va cu na cin.
Anti-HBc Anticu erp o co ntra el a nt geno co re de
hep a titis B.
Identifica cin de persona s co n infeccin a gu da 0 p a sa da (no
p resente en va cu na do s).
C UADRO 23-6. Interpretacin de pruebas serolgicas.
AgsHB Anti-HBc
Positivo Nega tivo Infeccin a gu da p o r VHB se regu iere co nfirma cin
Positivo Positivo Infeccin a gu da 0 crnica p o r VHB
Nega tivo Positivo Infeccin a ctiva p o r VHB, se debe so licita r IgM anti-HBc y a nti- HBs. Una p ru eba po sitiva
p a ra a mba s co nfirma infeccin reciente, una p ru eba po sitiva p a ra anti-HBs co n IgM
nega tiva co nfirma inmu nida d co ntra VHB. Si a mba s son nega tiva s se debe exclu ir la
infeccin p o r VHB.
el AgsHB es positivo y caen cuando el antgeno de
superficie ya no es detectable. Los ttulos caen 4 5 veces
sus valores iniciales durante el primer ao de la infeccin
aguda y despus ms lentamente. Los anticuerpos pueden
detectarse por inmunoelectroosmoforesis 5a 6 aos despus
de la infeccin aguda en la mayor parte de los pacientes.
Utilizando un ensayo inmunoenzimtico sensible (ELISA)
se detecta que la IgM-antiHbc disminuye rpidamente en
40%, y slo en un 20% disminuye lentamente y puede estar
presente hasta por dos aos.
Los anticuerpos contra AgsHB (anti-HBs) aparecen
durante la antigenemia y antes del inicio de la enfermedad
clnica, aunque en la mayora de los pacientes con infeccin
limitada los anticuerpos pueden detectarse hasta que el
AgsHB desaparece de la sangre.
Un nmero importante de pacientes con evidencia de
infeccin primaria aguda limitada nunca tiene AgsHB en la
sangre, el anti-HBs usualmente aparece 4 a 12 semanas
despus de la exposicin a VHB y el ttulo incrementa
rpidamente. La respuesta anti-HBc tambin se detecta, pero
el anticuerpo generalmente aparece en ttulos bajos y puede
no persistir tanto como la antigenemia. Aunque el patrn de
anti-HBs y anti-HBc difiere en orden y magnitud relativa en
comparacin con los pacientes que tienen antigenemia
detectable, el hecho de que ambos anticuerpos (incluyendo
IgM anti-HBc) y las anormalidades de la funcin heptica
aparecen despus de un tiempo que corresponde al periodo
de incubacin de la infeccin por VHB, indica que la
infeccin efectivamente ha ocurrido.
Dia gnstico diferencia l
Se debe diferenciar con otras enfermedades que cursan con
ictericia como anemias hemolticas, causas de ictericia
obstructiva, hepatitis txica, cirrosis o neoplasias,
leptospirosis, fiebre amarilla, colangitis aguda, brucelosis,
amibiasis heptica, paludismo y sfilis entre muchas otras.
TRATAMIENTO
Se recomienda el reposo durante la etapa aguda de la
enfermedad, en los pacientes sintomticos. La reincorporacin
a las actividades diarias debe efectuarse paulatinamente, la
dieta ser de acuerdo con el apetito del paciente, al recuperarse
el mismo se recomienda una dieta nonnal y balanceada. No
hay contraindicacin para ningn tipo de alimento en
particular. Los corticoesteroides y antivirales no estn
recomendados para las infecciones agudas.
Los tratamientos para hepatitis crnica persistente han
tenido resultados poco alentadores. Se han evaluado
interfern-a , lamivudina y ribavirina para inhibir la
replicacin en diferentes pasos, con resultados variables.
Los medicamentos que modifican la respuesta inmune como
corticoesteroides, interfern (y, y en menor grado a y (8)
levamisol, a - timosina tambin se han evaluado. El I FN-a
y /? tienen efecto antiviral e inmunorregulador, y el g parece
ser ms inmunorregulador que antiviral.
El mayor nmero de estudios se ha llevado a cabo con
interfern, el cual empez a utilizarse a mediados de los
70s. Los estudios iniciales no eran ensayos clnicos
controlados y las dosis variaban. El interfern-alfa-2b
recombinante (IFN) es eficaz y el nico agente antiviral
aprobado en EUA para el tratamiento de la HB crnica en
adultos, generalmente se aplican 5 millones de unidades
diariamente 10 millones de unidades 3veces a la semana
por 16 semanas por va subcutnea, con este tratamiento se
ha observado serorreversin en aproximadamente 40% de
los casos. La reaccin o la mejora al tratamiento se ha
definido por la supresin de la replica viral y la mejora de
HEPATITIS VIRAL 247
la hepatopata. Debido al elevado costo del tratamiento con
interfern es importante identificar los factores predictores
de una buena respuesta. Las variables pretratamiento,
predictivas en forma independiente de prdida sostenida de
HBeAg y ADN, incluyen niveles de transaminasas, bajos
niveles de ADN del virus y una historia de hepatitis aguda.
La prdida de AgsHB adems del HBeAg se presenta ms
frecuentemente en pacientes que tienen una evolucin ms
corta de la enfermedad. Un problema es la confiabilidad de
los sistemas para la medicin de ADN de HBV. La remisin
a largo plazo se ha observado en pacientes tratados con
interfern a , la mayora de ellos (87%) permanecen
negativos para HBeAg y la seronegatividad al HBsAg se
mantiene en dos terceras partes de ellos al terminar el
tratamiento. El tratamiento es prolongado (3-6 meses), y
los efectos secundarios son importantes (fiebre, calosfro,
mialgias, anorexia, irritabilidad, prdida de peso, cada del
cabello). En un estudio con nios en Asia no se demostraron
beneficios.
Se han considerado criterios para recibir IFN-cx: HBsAg
por ms de 6 meses, HBeAg, VHB ADN, ALT 1.3 veces
arriba de los normal, edad mayor de 18 aos, albmina srica
mayor de 30 g/L, tiempo de protrombina prolongado en
menos de 3 seg., bilirrubina menor de 34 micromoles por
litro, leucocitos arriba de 1500/mm3y plaquetas arriba de
75 000/ml, sin descompensacin heptica, otras causas de
enfermedad heptica, VIH negativos, sin coinfeccin con
virus de hepatitis delta, sin tratamiento inmunosupresor, sin
uso de alcohol o drogas, sin enfermedad psiquitrica u otras
enfermedades coexistentes graves. An en pacientes que
cumplen estos criterios, las respuestas a corto plazo son
cercanas al 40% y a largo plazo mucho menores.
En pacientes con hepatitis crnica activa no hay evidencia
de que el reposo modifique el pronstico, debe evitarse la
ingestin de alcohol.
El tratamiento para pacientes en estado terminal o falla
heptica fulminante es el trasplante. La sobrevida a 1ao
en la mayora de los centros donde se efectan trasplantes
es del 90%, pero disminuye a 50% en pacientes con infeccin
por VHB. Hay recurrencia de la infeccin en 73% de los
pacientes HBsAg positivos. La determinacin del estado
replicativo pre-trasplante mediante ADN VHB es ms
confiable que la determinacin de HBeAg.
PREVENC IN
La primera vacuna se autoriz en 1982 en los Estados
Unidos. Las primeras vacunas eran derivadas de plasma de
individuos infectados. En la actualidad se utilizan vacunas
recombinantes (Engerix-BR, Recombivax-HBR). Estas
vacunas inducen proteccin en ms del 90% de los
individuos. Ms del 95% de los nios tienen una respuesta
satisfactoria de proteccin con la aplicacin de tres dosis de
la vacuna. Son altamente efectivas en prevenir la infeccin
en hijos de madres portadoras. La vacuna se administra
intramuscular en la cara anterolateral del muslo (en menores
de un ao) o el rea deltoidea. La inmunogenicidad de la
vacuna disminuye si se aplica en la regin gltea. Despus
de 10 aos 3 al 50% de los adultos jvenes presentan prdida
de anticuerpos detectables. En estudios a largo plazo se ha
demostrado que la memoria inmunolgica es protectora hasta
por 12 aos, an cuando los niveles de anti-HBs no sean
detectables. En nios inmunizados al nacimiento se ha
demostrado su eficacia hasta por 8 aos.
Las dosis de refuerzo en general no se recomiendan en
forma rutinaria, pero depender de ms informacin que se
obtenga en los siguientes aos.
En los pacientes inmunocomprometidos se recomienda una
dosis mayor, sin embargo, Vzquez y cois, demostraron que
la administracin de microdosis (2.5 microgramos en 8 dosis
intradrmicas cada dos semanas) en pacientes en etapa
temprana de insuficiencia renal crnica logr una respuesta
inmunognica similar e incluso superior, al alcanzarse
seroconversin en 50% de los pacientes durante el primer
mes.
El Comit de la Academia en Enfermedades Infecciosas
estudi posibles estrategias para el control de la infeccin
por VHB, incluyendo inmunizacin a todos los nios, a los
adolescentes o una combinacin de estas estrategias. La
vacunacin en forma universal ofrece la mejor alternativa
para proteger a todas las personas y lograr la eliminacin de
la enfermedad en un futuro, pero se espera que este efecto
se documente dentro de 25 aos o ms. La vacunacin a los
adolescentes tendra la ventaja de un efecto ms inmediato,
pero el riesgo es muy alto ya que es difcil el cumplimiento
a esta edad y posiblemente habra muchos esquemas
incompletos. Por lo tanto se recomend una combinacin
de las estrategias, incluyendo vacunacin universal a todos
los nios. Se debe administrar la primera dosis a los recin
nacidos antes de ser egresados del hospital, la segunda dosis
al 1-2 meses de edad y la tercera entre 6 y 18 meses. La
dosis recomendada para recin nacidos hijos de madres
HBsAg seronegativas es diferente para las dos vacunas
(cuadro 23-7). Una alternativa es la administracin de las
tres dosis a los 2, 4 y 6 meses durante la aplicacin de las
otras vacunas indicadas en el esquema. Hasta el 2006 se
aplic una vacuna pentavalente (DPT/Haemophilus
influenzae tipo b/ Hepatitis B), la cual demostr tener buena
eficacia y seguridad, con ventaja en la administracin
simultnea de las cinco vacunas a un menor costo (3.5
dlares americanos por dosis dentro del programa de la
OMS).
En hijos de madres HBsAg positivas debe administrarse
gammaglobulina hiperinmune lo ms pronto posible
posterior al nacimiento y la vacuna dentro de los primeros 7
das, preferentemente en las primeras 12 h. La segunda y
tercera dosis deben administrarse al mes y 6 meses de edad.
En nios que reciben las tres dosis el riesgo de quedar como
portador crnico se reduce en un 65% a 90%. Si se
administrara la inmunoglobulina se reduce en 5 a 20% ms.
En los hijos de madres seropositivas debern tomarse
muestras para serologa para HBsAg y anti-HBs a los 9
C UADRO 23-7. Dosis recomendadas de vacunas contra hepatitis B.
Recombivax HB 1 Engerix B 2
Dosis mg (mi) Dosis mg (mi)
Nios hijos de ma dres nega tiva s p a ra HbsAg y meno res de 11 a o s 2.5 (0.5)* 10 (0.5)
Nios hijos de ma dres po sitiva s p a ra HbsAg (ms 0.5 mi de glo bu lina
hip erinmu ne)
5 (1)*
(0.5)+
10 (0.5)
Nios y a do lescentes de 11 a 19 a o s 5 (0.5)- 10 (0.5)
Adulto s > 20 aos 5 (0.5)+ 20
(1)
Pa cientes en dilisis o co n nmu no co mp ro miso 40
(ir*
40 (2 )#
1Merck
2SKBSmith Kline Beecha m
* Presentacin p editrica
+Presentacin a du lto
** Dosis esp ecia l p a ra p a cientes co n dilisis
* Dosis de l .0 mi en un sitio o esa u ema de cu a tro dosis a l 0, l , 2 y a 12 meses
meses o ms, (por lo menos l mes posterior a la
administracin de la tercera dosis). Una cuarta dosis de la
vacuna HB debe administrarse a nios que son HBsAg
negativos y los ttulos de anti-HBs son menores a 10 mlU/
mi. Posteriormente se tomar un nuevo control.
Si no se conoce el estado de HBsAg en la madre deber
administrarse la vacuna al neonato al nacimiento, la
recomendacin es efectuar esta serologa en la madre, sin
embargo en poblaciones como Mxico, efectuar la serologa
en todas las madres sera demasiado costoso. En un estudio
efectuado por Alvarez y cois, se encontr una frecuencia de
anti-HBc del 1.8% en madres del Valle de Mxico y en
embarazo de alto riesgo increment a 2.4%. La frecuencia
de HBsAg fue de 0.03%).
Los nios mayores, adolescentes y adultos en grupos de
alto riesgo deben recibir la vacuna. La vacunacin rutinaria
a todos los adolescentes debe implementarse.
Como profilaxis postexposicin se puede utilizar la
gammaglobulina hiperinmune. Su utilidad despus de la
primera semana de exposicin es dudosa. Idealmente se debe
de aplicar en conjunto con la vacuna anti-hepatitis B, la dosis
a utilizar es 0.06 ml-Kg por va IM. Si no se aplica la vacuna,
se recomienda una segunda dosis a los 30 das.
INTERAC C IONES C ON OTROS VIRUS
El virus de hepatitis D VHD, es un virus defectuoso que
requiere de VHB para sintetizar las protenas de la envoltura,
solamente infecta a humanos en presencia de VHB, ya sea
como coinfeccin o como una superinfeccin en los
portadores, (ver seccin correspondiente).
El virus de VHB y el de inmunodefciencia humana VIH
pueden infectar en forma simultnea ya que los factores
de riesgo para la adquisicin de ambos son similares. La
enfermedad heptica en dichas coinfecciones es leve, la
infeccin por VIH se asocia a produccin subptima de
IFN- a lo cual puede favorecer la persistencia de VHB en
los hepatocitos, y en forma contraria, VHB puede favorecer
la replicacin de VIH.
C ARC INOGNESIS
Existe una asociacin estrecha, demostrada entre la infeccin
persistente de VHB y el carcinoma hepatocelular. El riesgo
relativo de presentar este cncer es 100 veces mayor en los
portadores, en comparacin con el grupo control. Una
posibilidad es la integracin del virus adyacente a oncogenes
celulares, con la consiguiente activacin. El gen VHB X y
algunos oncogenes celulares como c-myc y c-ras estn
involucrados en el proceso pero ninguno de ellos se ha
demostrado como causante en todos los casos. La asociacin
entre cirrosis y carcinoma hepatocelular sugiere que el dao
heptico crnico y la regeneracin promueven la induccin
o seleccin de una clona maligna.
Los nios y adolescentes que son portadores crnicos
tambin estn en riesgo de desarrollar enfermedad heptica
grave al avanzar la edad. Los nios con infeccin perinatal
debern ser vigilados peridicamente en bsqueda de
complicaciones hepticas. Debern efectuarse pruebas de
funcin heptica completas, concentracin de a-feto protena
y ultrasonido abdominal, pero no hay una recomendacin
establecida sobre la frecuencia de estos estudios y el costo
beneficio de los mismos. Los pacientes con transaminasas
persistentemente elevadas, as como elevacin de ex-feto
protena y un ultrasonido abdominal anormal debern ser
referidos al subespecialista para su evaluacin.
HEPATITIS C
La hepatitis por virus C es la causa ms comn de hepatitis
post-transfusional, antiguamente se conoca como hepatitis
No A-No B, la gran mayora de estos casos evolucionan
hacia la cronicidad, al desan-ollo de cirrosis e incluso a la
aparicin de carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis C (VHC) est formado por una cadena
sencilla de ARN con una envoltura de glicoprotena, est
HEPATITIS VIRAL 249
relacionado con la familia de los flavivirus. Es un virus
pequeo que mide aproximadamente 32 nm, con envoltura
lipdica. El genoma est compuesto por una sola cadena de
ARN de aproximadamente 9.5 Kb de longitud que contiene
un nico marco de lectura abierta, que abarca casi la totalidad
del genoma. Esta regin codifica para una poliprotena
precursora de aproximadamente 3010 aminocidos. Con
base a la secuencia de cidos nucleicos han sido identificados
al menos 6 genotipos y 80 subtipos en el mundo. Segn el
genotipo se ha asociado que influyen en la gravedad de la
enfermedad, cambian la respuesta al tratamiento e
influencian en la interaccin virus-hospedero y en el
potencial para el desarrollo de vacunas. El genotipo ms
comn en los Estados Unidos y Europa Occidental son la
(73%) y I b (17%). El genotipo I b se ha asociado con
elevados niveles de VHC-ARN en el hospedero infectado,
enfermedad avanzada, respuesta subptima al tratamiento
utilizado. Genotipos Ib, 2a y 2b son comunes en J apn y
Taiwn, genotipo 3 se ha descrito en Tailandia, norte de
Europa y Australia, genotipo 4 predomina en el este central,
genotipo 5 es prevalente en Sudfrica y genotipo 6 en Hong
Kong. En Mxico los genotipos ms frecuentemente
encontrados son el l(a, b) y 2 (a, b).
El VHC se inactiva con solventes para lpidos,
calentamiento tratamiento con formol y exposicin a la luz
ultravioleta
EPIDEMIOLOGA
En los Estados Unidos de Amrica en un estudio
poblacional realizado de 1988 a 1994 se encontr que la
prevalencia de infeccin por VHC fue del 1.8%,
estimndose que 3.9 millones de gentes se encuentran
infectados en ese pas; 65% de los infectados tienen edades
entre 30 a 49 aos. El 74% de los infectados tenan ARN-
VHC lo que indica que aproximadamente 2.7 millones estn
crnicamente infectados. En donadores de sangre,
voluntarios sanos, la prevalencia fue del 0.7%. La
prevalencia es considerada ms elevada en pases en
desarrollo, en ciertas partes de frica y Asia Central (4 a
6%>). En Mxico un estudio seroepidemiolgico reciente en
poblacin abierta y en grupos de riesgo (Alvarez Muoz y
cois, resultados no publicados) demuestran evidencia de
exposicin a VHC en 0.4% de 2948 individuos de 15 a 29
aos de edad, y del 0.58% en 508 empleados del Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional del IMSS. En
individuos multitransfundidos la infeccin por VHC vara del
20-85%, lo cual es directamente proporcional al nmero de
unidades de sangre transfundidas durante su vida. Un anlisis
seroepidemiolgico de marcadores de VHB y VHC en una
cohorte de mujeres embarazadas demostr que 2.7% de las
embarazadas con evidencia de exposicin a VHB tambin
tuvieron evidencia de exposicin a VHC y slo 0.6% de 1,000
embarazadas negativas para VHB fueron positivas para VHC
La principal va de transmisin del virus C es la percutnea,
sin embargo la sexual, y perinatal juegan un pequeo papel
en la misma. De acuerdo a las principales vas de transmisin
se han determinado grupos de alto riesgo tales como adictos
a drogas endovenosas, pacientes en programas de
hemodilisis, trabajadores de la salud, receptores de
transfusiones antes de 1992, recin nacidos de madres con
ARN-VHC, personas con relaciones sexuales de alto riesgo
(promiscuos) y pacientes con requerimientos de sangre y/o
sus derivados en forma repetitiva (hemoflicos, pacientes
con insuficiencia renal crnica). Existe un grupo de pacientes
en los que se desconoce la procedencia de la infeccin y
constituye el 40 al 50% de los casos de hepatitis C espordica.
En los Estados Unidos de Amrica el control de la sangre
de donadores ha disminuido el riesgo de infeccin del 0.45%)
al 0.0001%.
El periodo de incubacin es de 15 a 150 das (promedio,
50 das). La mayor parte de los casos son asintomticos y
slo el 25% de los pacientes con hepatitis post-transfusional
desarrollan ictericia. Los sntomas clnicos son ms leves
que en las otras hepatitis viral y el riesgo para insuficiencia
heptica fulminante o subaguda es raro.
PATOGENIA
La patogenia de la lesin heptica por el VHC se desconoce,
es posible que sea un virus citoptico directo para los
hepatocitos, ya que las lesiones histolgicas de la hepatitis
crnica C consisten en alteraciones degenerativas
acompaadas de mnimo infiltrado inflamatorio, sin embargo
no es posible descartar un mecanismo inmunolgico. Los
anticuerpos a VHC no son protectores y en la mayora de los
casos son un marcador de enfermedad. Despus de exposicin
aguda a VHC, 50 a 80% de los pacientes con infeccin
autolimitada y 10% con evidencia de infeccin crnica
eliminan los anticuerpos a VHC en un periodo de 10 aos.
En los nios se ha observado un mayor porcentaje de
aclaramiento del ARN-VHC que en adultos sin que se conozca
la razn de este mejor aclaramiento viral. El curso clnico de
los nios infectados por transfusin es ms benigno que el
observado en adultos.
En el estudio histopatolgico se pueden observar agregados
linfoides, dao de los conductos y esteatosis, que son ms
comunes en lesiones por VHC.
La infeccin aguda por VHC es subclnica e insidiosa en
cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran
infeccin aguda con ictericia. El riesgo de insuficiencia
heptica fulminante en estos casos es de menos del 1%. El
promedio de tiempo para desarrollar hepatitis clnicamente
significante es 10 aos, para cirrosis 21.2 aos, y carcinoma
hepatocelular es 29 aos.
La mayor parte de los pacientes en que en un escrutinio para
la donacin de sangre, se observan como un hallazgo
anticuerpos a VHC, se encuentran niveles de aminotransferasas
elevadas. Generalmente son asintomticos o tienen fatiga
leve y la funcin de la sntesis heptica est conservada.
Los niveles de aminotransferasas sricos varan ampliamente
durante el tiempo y en ocasiones pueden ser normales. El
curso de la hepatitis aguda es variable y se caracteriza por
una elevacin fluctuante de las aminotransferasas, puede
ser que se normalicen las enzimas lo que sugiere una
recuperacin completa, sin embargo es frecuente que se
vuelvan a elevar, lo que sugiere progresin a enfermedad
crnica. Despus de una infeccin aguda del 15-20% de los
casos se resuelven sin secuelas, lo que se define como
ausencia sostenida del ARN del VHC. La infeccin crnica
se desarrolla del 75 al 85% de los casos con elevacin
persistente o fluctuante de las aminotransferasas, lo que
indica una enfermedad activa del hgado, alrededor del 30%
tienen aminotransferasas normales. Una sola determinacin
de aminotransferasas no es til para excluir la posibilidad
de dao heptico, por lo que se necesita un seguimiento a
largo plazo, para determinar el curso clnico y el pronstico.
La evolucin de la enfermedad crnica generalmente es
insidiosa, progresa muy lentamente, sin sntomas o signos
fsicos en la mayora de los casos, durante las primeras dos
o ms dcadas. Frecuentemente la infeccin crnica por
virus C no se reconoce sino hasta que las personas
asintomticas se identifican como VHC positivas durante
un intento de donacin de sangre o elevacin de
aminotransferasas durante una evaluacin clnica. La
mayora de los estudios han reportado la aparicin de cirrosis
en el 10 al 20% de las personas con hepatitis crnica por
VHC despus de un periodo de 20 a 30 aos y desarrollan
carcinoma hepatocelular de 1 al 5% con variaciones
geogrficas. Una vez que la cirrosis se ha establecido el
ndice de desarrollo de carcinoma hepatocelular es del 1-
4% por ao. Los aspectos ms importantes y alarmantes de
la infeccin por VHC son el alto grado de persistencia del
virus y la habilidad para inducir enfermedad heptica
crnica. Aproximadamente el 80%o de los pacientes tienen
evidencia de hepatitis crnica y 20-35% desarrollan cirrosis
heptica. La hepatitis fulminante excepcionalmente es
producida por el virus C. Los estadios terminales de la
infeccin son cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular.
Hay algunos factores que pueden predecir la gravedad de
la enfermedad heptica tales como la ingesta de alcohol, la
adquisicin de la enfermedad despus de los 40 aos de
edad y los enfermos del sexo masculino. La ingesta crnica
de alcohol y la infeccin crnica por el VHC hace que la
lesin progrese rpidamente a cirrosis y al desarrollo de
carcinoma hepatocelular.
Las manifestaciones extrahepticas de la infeccin crnica
por el VHC son consideradas de origen inmunolgico
e incluyen cri ogl obul i nemi a, gl omerul onefri ti s
membranoproliferativa y porfiria cutnea tarda, hay otras
manifestaciones cuya relacin con el VHC no se ha demostrado
en forma definitiva tales como el sndrome de antifosfolpidos,
artritis seronegativa, sndrome de Sjgren, tiroiditis autoinmune,
liquen plano, lceras corneales, fibrosis pulmonar idioptica,
poliarteritis nodosa, anemia aplstica y linfoma de clulas B.
DIAGNSTIC O
La mayora de los casos son asintomticos y el diagnstico
se establece cuando los pacientes intentan donar sangre o bien
cuando se someten a una evaluacin clnica. La infeccin
puede ser detectada desde 6 a 8 semanas despus de la
exposicin, por el mtodo de ELISA y tan temprano como 1
a 2 semanas por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
A partir de 1971, surgi una prueba de ELISA de segunda
generacin que detecta anticuerpos contra la protena
recombinante del ncleo (C22-3) y contra las protenas no
estructurales NS3 (C-33c) y NS4 (C-l 00-3). Esta prueba es
mejor a la de primera generacin detectando un 10 a un
20% adicional de pacientes en grupos de alto riesgo y que
acorta el periodo de ventana entre el comienzo de la
enfermedad y la deteccin de seroconversin en una media
de ocho semanas; en el 75% de los casos es positiva a las
cuatro semanas del comienzo de la enfermedad y es ms
sensible y especifica para la deteccin de donadores de
sangre infectados con el VHC. En Mxico, a partir de 1993
se estableci por norma (NOM-003-SSa2-1993), que todas
las sangres que se fueran a transfundir se les tenia que
efectuar la determinacin de anticuerpos por esta prueba, y
la versin definitiva se dio a conocer el 18 de julio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de tercera
generacin que tambin se utiliza como prueba de escrutinio
en los bancos de sangre sta difiere de la prueba de ELISA
de segunda generacin en que incorpora un antgeno
recombinante adicional de la regin 5no estructural (NS5),
y es un poco ms sensible que la prueba de ELISA de
segunda generacin.
Las pruebas confirmatorias o suplementarias que ms se
utilizan son las de inmunoblot (RIBA). Una muestra es
positiva cuando reacciona al menos contra dos bandas
especficas del VHC, indeterminada o dudosa cuando
reacciona slo contra un antgeno y negativa cuando no lo
hace contra ninguno. Un resultado positivo se correlaciona
estrechamente con la infectividad, la presencia de
enfermedad heptica y la deteccin de viremia. En la
actualidad existe prueba de RIBA de I a, 2ay 3ageneracin,
las que utilizan las mismas partculas recombinantes que en
las pruebas de ELISA, en muchos centros en Europa y Asia
se utilizan las pruebas de 3ageneracin.
El ARN del VHC puede identificarse en suero y en tejido
heptico por medio de amplificacin gnica por la reaccin
en cadena de polimerasa (PCR), que permite detectar
secuencias especificas despus de su transcripcin inversa a
ADNc (complementario) y su amplificacin. Se pueden
encontrar falsas negativas debido a: obtencin inapropiada
de la muestra, manipulacin incorrecta o almacenamiento a
temperaturas inadecuadas, o bien falsas positivas por
contaminacin durante la manipulacin de las mismas. Las
indicaciones de esta prueba son la deteccin temprana del
VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda y para
el diagnstico de transmisin vertical; al igual que en pacientes
con respuesta humoral alterada tales como pacientes
trasplantados, en hemodilisis y receptores de quimioterapia.
HEPATITIS VIRAL 251
Puede tambin ser til en pacientes con enfermedad heptica
criptognica y en los casos de hepatitis autoinmune. La PCR,
es til en la evaluacin de un paciente en quien se quiere iniciar
tratamiento y evaluar la respuesta al mismo.
El grado de dao heptico puede ser valorado por biopsia.
Se requiere en la evaluacin de todo paciente en quien se
pretende iniciar tratamiento. El ndice de Knodell es utilizado
para evaluar en forma ms objetiva las alteraciones.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe el tratamiento ideal, aunque
con el interfern alfa 2b se han encontrado algunos
resultados alentadores. Los tratamientos actualmente
disponibles pretenden disminuir los sntomas, abolir la
actividad de la enfermedad, prevenir el desarrollo de cirrosis
y de carcinoma hepatocelular, as como la desaparicin del
ARN VHC. Algunos criterios sugeridos para obtener una
mejor respuesta, es el elegir aquellos pacientes con carga
viral <1,000,000 de copias por mi, que no tengan cirrosis y
el genotipo causante sea diferente al Ib.
El interfern alfa 2b se ha administrado a dosis de 3
millones de U, tres veces por semana durante 6 meses, con
un porcentaje de respuesta completa (normalizacin de las
aminotransferasas y desaparicin de la carga viral), alrededor
del 50%, sin embargo la respuesta sostenida (normalizacin
de las aminotransferasas y PCR neg. no menor de un ao) es
slo del 15 a 20% por lo tanto el porcentaje de recadas es
muy alto.
La combinacin con otros medicamentos antivirales o
inmunomoduladores es prometedora. La combinacin de
interfern con Ribavirina, parece tener buenos resultados.
La Ribavirina sola, puede disminuir transitoriamente las
aminotransferasas pero no tiene efecto antiviral. Hasta la
fecha se han publicado cinco ensayos clnicos con esta
combinacin como tratamiento inicial, lo cual ha aumentado
significativamente la respuesta sostenida con prdida del
ARN VHC comparado con interfern solo, en pacientes que
nunca han recibido tratamiento, en aquellos que recayeron
al suspender el IFN, y en aquellos que no respondieron a
IFN solo.
PREVENC IN
En este momento y dada la gran variabilidad del VHC la
posibilidad de una vacuna se vislumbra muy remota, algunos
grupos han utilizado gammaglobulina convencional en la
profilaxis postexposicin sin ninguna utilidad. En la
actualidad en todos los bancos de sangre se hace la
determinacin de anticuerpos para el VHC por la prueba de
ELISA de 2ao 3ageneracin lo que permite eliminar las
sangres contaminadas y abatir esa fuente de infeccin.
En vista de que el 80% de los casos de hepatitis aguda
evolucionan a la cronicidad, algunos grupos han utilizado
IFN en la etapa aguda de la enfermedad con resultados
favorables, aunque se necesitan ms estudios para obtener
conclusiones definitivas.
Existen casos de hepatitis atribuibles a virus delta desde los
aos 60s, aunque su descripcin completa fue hasta 1977.
Su importancia radica en la capacidad de favorecer hepatitis
fulminante o acelerar el deterioro heptico en pacientes
crnicamente infectados por el virus de hepatitis B. La
hepatitis delta o hepatitis D (HD) es producida por un virus
hetertropo que no posee por s mismo la capacidad de
replicarse y que requiere de la presencia del virus de hepatitis
B (VHB) para producir enfermedad.
AGENTE ETIOLGIC O
El virus delta fue descrito por Rizzetto y colaboradores en
1977 en Turn, I talia. Se identific como un antgeno
inmunofluorescente en biopsias hepticas de pacientes
portadores de antgeno de superficie del virus de hepatitis B
(Ags HB). Esta inmunofluorescencia representa la
nucleocpside de un agente viral nico.
El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus ARN
defectuoso que solamente se replica en presencia del Ags
HB, lo cual implica un hospedero simultnea o previamente
infectado por virus de hepatitis B.
El virin es una partcula esfrica de 36 nm que tiene una
capa externa lipoproteica que corresponde al Ags HB. Dentro
de esta cubierta se encuentra la nucleocpside con fonna
esfrica de aproximadamente 18 nm de dimetro. La
nucleocpside contienen el antgeno D (Ag D) y el genoma
del VHD. El genoma de VHD es una molcula circular de
ARN (ARN-VHD) que por su longitud (1.7 Kb) es uno de
los virus animales ms pequeos. Contiene de 1679-1689
nucletidos que son en 60% guanocina-citocina, tiene
aproximadamente 70% de secuencias complementarias
intramoleculares, lo que le da una estructura estable con
forma de bastn. El ARN-VHD contiene varias
caractersticas que lo semejan a virioides de las plantas.
El ARN viral detectado en suero es monofilamentoso, con
polaridad negativa, que se conoce como genmico. En el
hgado de pacientes infectados por VHD es posible detectar
tanto el filamento de ARN genmico como otro
denominado antigenmico con polaridad positiva.
El anlisis de la secuencia de nucletidos ha revelado la
presencia de varios marcos de lectura los cuales son
candidatos para genes virales, algunos se encuentran en el
filamento genmico y otros en el antigenmico. El marco
de lectura 5 del filamento antigenmico parecer ser el gen
que codifica para una protena antignica de 24 kd que forma
parte del antgeno D. La transcripcin de los otros marcos
de lectura no est del todo estudiada aunque recientemente
se ha reportado la expresin de otras protenas durante la
replicacin experimental de VHD, tal como la protena K,
sin que se conozca an su funcin especfica. El virus no
codifica una polimerasa, utiliza las polimerasas celulares
para su replicacin, sin embargo, las clulas normales no
codifican polimerasas dependientes de ARN. La replicacin
se lleva a cabo en el ncleo de la clula infectada y es
HEPATITIS D (Delta)
independiente de la replicacin del VHB (virus auxiliador),
sin embargo para el ensamble de las partculas virales
completas se requiere de las protenas de la envoltura que
son sintetizadas a partir de la informacin genmica del
VHB.
El otro componente de la nucleocpside. el antgeno D
est compuesto por dos especies de protenas una de 24 kd
(con 195 aminocidos) y otra con 27 kd (con 214
aminocidos); ambas son idnticas excepto porua extensin
de 19 aminocidos en el carboxilo terminal que tiene la
protena mayor. Ambas se encuentran en las partculas virales
circulantes y en los tejidos infectados. El AgD pequeo
transactiva la replicacin del ARN-VHD mientras que el AgD
grande la inhibe, pero participa en el ensamblaje del VHD.
La localizacin de ambas es nuclear y se encuentran en todos
los pacientes infectados por VHD. La protena pequea
predomina en las etapas tempranas de la replicacin y la
protena grande en la etapa tarda. A pesar de que tericamente
podra esperarse que el AgD pequeo predominara en la
infeccin aguda y el AgD grande en la crnica cuando hay
fases altamente contagiosas de esta hepatitis, en estudios
clnicos no ha podido establecerse esta relacin.
Un modelo animal til para el estudio de VHD ha sido en
mannotas americanas, dado que el virus de hepatitis de la
marmota puede reemplazar al VHB del humano y permitir
la replicacin de VHD.
Se han clonado y secuenciado tres genotipos de VHD. El
ms comn es el genotipo I y se ha clonado de pacientes
con hepatitis fulminante o crnica activa en Italia. Amrica,
Taiwn, Africa y Francia. El genotipo II se encontr en
pacientes con hepatitis aguda y crnica en J apn y Taiwn.
El genotipo III en pacientes con hepatitis aguda severa en
Per y Colombia. Entre los diferentes genotipos hay una
divergencia del 27 al 34% en su secuencia nucleotdica; al
parecer existe relacin entre el genotipo y el curso clnico,
pero an son pocos los estudios realizados al respecto para
establecerlo.
Por sus caractersticas morfolgicas y de replicacin, se
ha asociado al VHD a la familia de los virus satlites
encontrados en las plantas, es hasta el momento el nico
virus animal descrito con stas caractersticas.
EPIDEMIOLOGA
La hepatitis por virus delta (VHD) no puede presentarse sin
la coexistencia de VHB, por lo que las caractersticas
epidemiolgicas de ambas se encuentran ligadas. Se estima
que aproximadamente 10 millones de personas se encuentran
infectadas en todo el mundo. Los mecanismos de transmisin
son similares a los de hepatitis B: consumo de drogas
parenterales, contacto con sangre o derivados, menos
frecuente contacto sexual, y es raro la transmisin perinatal.
Es una infeccin poco frecuente en Mxico. Slo se han
reportado casos espordicos y no hay marcadores del virus
D en poblaciones cop hepatitis B.
La mayor prevalencia se reporta en pases en desarrollo
donde se disemina predominantemente entre la familia o
por contacto ntimo. En pases como Estados Unidos y
Europa del este la transmisin a travs de la va percutnea
es la predominante. Se ha descrito la transmisin perinatal
en algunos casos.
Hay reas con mayor prevalencia de infeccin por VHD
entre los portadores de VHB como la zona amaznica en
Sudamrica, Medio Oriente. Africa Central, el sur de Italia.
No se conoce el porqu de la distribucin geogrfica tan
particular y lo raro de la infeccin en otras reas con alta
prevalencia de infeccin por VHB como China.
Se reconocen tres patrones epidemiolgicos: uno es una
enfermedad endmica que se presenta en una gran poblacin
de portadores crnicos de Ags HB, otro como una
enfermedad epidmica en comunidades aisladas de
portadores de Ags HB y por itimo como una enfermedad
que ocurre solo en ciertos grupos de alto riesgo. La hepatitis
Delta es endmica en el Mediterrneo y pases del Medio
oriente, con una prevalencia alta en pases como Kuwait y
Arabia Saudita (entre el 20 a 40% de los portadores de Ag s
HB tienen anticuerpos contra VHD). La prevalencia es
menor en el sur de Italia y frica del Norte. Es poco frecuente
en Norte Amrica, el Norte de Europa y la mayor parte de
Sudamrica.
La hepatitis D ha ocurrido como epidemia
predominantemente en pases en desarrollo, en el rea del
Amazonas han ocurrido brotes de hepatitis desde hace
algunas dcadas y es conocida como fiebre lbrea
Hepatitis de la Sierra Madre de Santa Marla.
Habitualmente la evolucin de la enfermedad durante los
brotes es grave, con rpida progresin a hepatitis fulminante
en un porcentaje importante de los casos. La enfermedad
ocurre predominantemente entre los nios y tiene una
mortalidad entre 10 a 20% de los casos (mayor que la
reportada en brotes de hepatitis A o B).
La tercera forma de presentacin predomina en el norte
de Europa y Norteamrica es en grupos de alto riesgo que
son aquellos que utilizan drogas intravenosas, hemoflicos
que requieren componentes sanguneos y personas con
mltiples transfusiones. En otros grupos como homosexuales
y trabajadores de la salud los cuales tiene una alta prevalencia
de infeccin por VHB, la infeccin por VHD es rara, sin
que se conozca la causa de ello.
La prevalencia de VHD en personas con infeccin crnica
por VHB en la poblacin general es baja (2-8%), a diferencia
de toxicmanos infectados por VHD del 20-53% y en
hemoflicos del 48-80%. La infeccin por el virus de la
hepatitis D puede adquirirse por coinfeccin simultnea con
el virus B o por infeccin sobreaadida de un portador
crnico de este ltimo virus. La infeccin coexistente
ocasiona un cuadro ms agudo y grave y tiene un mayor
riesgo de hepatitis fulminante que la infeccin por VHB
sola con tasas de mortalidad de 2-20% en tanto que VHB
aguda es menor de 1%. La infeccin sobreaadida con VHD
se vuelve crnica en 90% de los casos en Estados Unidos y
en Europa.
HEPATITIS VIRAL 253
PATOGENIA
Se ha demostrado en algunos estudios experimentales el
efecto citoptico directo del AgD pequeo y la replicacin
del ARN-VHD como causante de dao hepatocelular. Un
mecanismo asociado es la respuesta inmune que el hospedero
monta ante la infeccin produciendo autoanticuerpos
dirigidos contra varias porciones celulares.
El VHD interacciona con otros virus, a pesar de que
requiere de los productos de VHB en especial de Ags HB, la
replicacin de VHD puede inhibir la replicacin de VHB.
as mismo la replicacin de VHD puede ser inhibida por el
virus de hepatitis C (VHC) cuando se presentan como
infecciones concurrentes. Los casos de hepatitis fulminante
tienen caractersticas histopatolgicas que no se encuentra
en otros casos como son la presencia de microvesculas de
grasa y una intensa degeneracin eosinoflica.
La presentacin puede ser como infeccin aguda crnica.
Las manifestaciones son similares a la de otras hepatitis
virales pero en general, la enfermedad tiende a ser ms grave.
La mortalidad por hepatitis D aguda se ha reportado del 2 al
20%, siendo mayor que la reportada para hepatitis B (menor
del 1%).
La frecuencia con que evolucionan a la cronicidad es
mayor y la enfermedad es ms severa. En estudios de
seguimiento de la evolucin natural, entre el 70 a 80% de
los pacientes con hepatitis D crnica desarrollaron cirrosis,
en comparacin con el 15 a 30% de los pacientes con
hepatitis B crnica. En el 15% de los casos de hepatitis D
crnica, la enfermedad es rpidamente progresiva y
desarrollan cirrosis dentro de los primeros 2 aos.
Se reconocen dos tipos de infeccin aguda por VHD, la
primera ocurre en forma simultnea con la infeccin de VHB
y se denomina coinfeccin y la segunda ocurre en un
individuo previamente infectado con VHB y se denomina
superinfeccin. La manifestacin serolgica y el curso clnico
de ambas formas es diferente.
La coinfeccin por VHD-VHB habitualmente da una
infeccin autolimitada y menos del 5% de los casos
desarrollan enfermedad crnica, la asociacin de los dos
virus provoca hepatitis fulminante en mayor porcentaje que
la infeccin por VHB exclusivamente. El periodo de
incubacin en la coinfeccin es similar para ambos virus(50
a 150 das). En contraste en la superinfeccin frecuentemente
la enfermedad evoluciona a la cronicidad (75% de los casos)
y el periodo de incubacin es habitualmente ms corto (entre
4 a 8 semanas).
Las manifestaciones clnicas de la infeccin aguda por
coinfeccin son bsicamente las de hepatitis B pero con una
mayor severidad y en ocasiones se presenta con un curso
bifsico con dos picos de transminasemia separadas por
algunas semanas, lo cual ha sido descrito principalmente en
drogadictos. En un paciente con hepatitis B aguda, esta
presentacin bifsica hara sospechar la coinfeccin con
VHD. Hay que tomar en cuenta que cuando ambos virus
coinfectan un hepatocito, el VHD inhibe la replicacin de
VHB, lo cual podra dificultar el diagnstico por falta de
positividad en los marcadores serolgicos para hepatitis B.
El paso a la cronicidad en la coinfeccin est determinado
por la evolucin de la hepatitis B, si la infeccin por VHB
se resuelve, como pasa en la mayora de los adultos, el virus
D desaparece; si la infeccin por virus B se hace crnica, la
infeccin por VHD contina y agrava el pronstico de
evolucin hacia la cirrosis.
La sobreinfeccin por VHD en un paciente previamente
infectado por VHB puede ocurrir en un portador sin lesiones
hepticas o en un paciente con hepatitis crnica activa. En
el primer caso la infeccin por virus D provoca un cuadro
clnico que puede simular una hepatitis aguda B, sin embargo
se debe sospechar sobreinfeccin por VHD cuando el
anticore VHB de la clase IgM resulta negativo y no hay
antgeno e de VHB lo cual indica que la infeccin por VHB
se encuentra inactiva. Tambin, aunque con menor
frecuencia, se puede producir la sobreinfeccin en una
paciente con hepatitis B crnica activa; en este caso el cuadro
clnico sugiere una reactivacin del proceso de fondo, pero
a menudo se produce un proceso inflamatorio heptico
severo.
DIAGNSTIC O
Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, slo est
justificado buscar intencionadamente marcadores para
hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores para
hepatitis B, en especial Ags HB.
Existen cuatro marcadores que es posible investigar para
establecer el diagnstico de hepatitis D, dos de ellos son
indirectos y representan la respuesta inmune del hospedero
a la infeccin y dos de ellos son directos y representan
componentes virales. Los marcadores indirectos son
anticuerpos anti-virus D (anti-VHD) los cuales pueden ser
de la clase IgG y de la clase IgM. Los marcadores directos
que pueden ser detectados tanto en el suero como en los
hepatocitos son el cido ribonucleico especfico del virus
(ARN-VHD) y el antgeno D (Ag D).
Anticuerpos anti vi rus D: Los primeros en aparecer son los
anticuerpos de clase IgM para ser sustituidos posteriormente
por los de clase IgG. Se detectan por ensayo
inmunoenzimtico (ELISA) o mediante radioinmunoensayo
(RIA). Pueden detectarse poco despus del inicio de los
sntomas, los ttulos se incrementan hasta en 8a 12 semanas.
La presencia de Anti-VHD IgM indica infeccin activa, se
puede encontrar en forma transitoria en pacientes con
enfermedad autolimitada y persistentemente positiva en
pacientes con enfermedad crnica activa. La presencia de
Anti-VHD Ig G indica contacto con el agente, los niveles
pueden ser bajos en infecciones autolimitadas, pero se
encuentran altos en enfermedad crnica.
El antgeno Delta puede ser detectado tanto en suero como en
los hepatocitos, en estos ltimos mediante tcnicas de
inmunohistoqumica (inmunofluorescencia-inmunoperoxidasa),
su deteccin en tejido heptico indica replicacin viral y es
considerado como el mtodo con el cual hay que comparar otras
pruebas que detecten infeccin. Para su deteccin en suero
mediante ELISA o RIA, es necesario tratar la muestra con
detergentes para exponer el antgeno que se encuentra cubierto
por Ag s HB. En suero es posible detectarlo solo en fases precoces
de la infeccin, antes que aparezca el anticuerpo especfico en
su contra (Anti VHD), ya que el antgeno queda atrapado en
inmunocomplejos y dificulta su deteccin, en ese caso es
necesario utilizar tcnicas de inmunoblot. No es un mtodo
habitual para la deteccin de infeccin en la poblacin general,
es ms utilizado para investigacin.
Con las tcnicas actuales es posible detectar el ARN-VHD
tanto en suero como en tejido heptico. Las tcnicas de
hibridacin requieren de grandes cantidades de ARN por lo
que su sensibilidad cuando se utilizan en forma aislada es
limitada. Las tcnicas con amplificacin del material
genmico como es la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) incrementan la sensibilidad, aunque la complejidad
es mayor y requieren un paso previo de transcripcin reversa
de ARN a ADN. Puede realizarse en forma cualitativa y
cuantitativa.
La deteccin persistente de ARN-VHD en suero
correlaciona bien con persistencia de la replicacin y por tanto
mal pronstico. Su deteccin cada da es mayor gracias a la
disponibilidad de las tcnicas de biologa molecular y a la
disminucin en sus costos. Para la deteccin en tejido heptico
las tcnicas de hibridacin in situ son de utilidad. La presencia
de ARN-VHD en hgado indica infeccin activa.
Ma rca do res vira les en lo s diferentes esta dio s de
la enfermeda d
Coinfeccin: durante el perodo de incubacin se puede
detectar primero el Ags HB, seguido de ARN-VHD y
posteriormente del Ag D. Un par de semanas despus cuando
ya iniciaron los sntomas y la elevacin de transaminasas,
encontramos presente Anti -VHD de tipo Ig M que duran
aproximadamente 4 semanas y posteriormente disminuyen
hasta hacerse indetectables y aparece Anti-VHD de tipo IgG
que puede persistir por aos, pero usualmente en niveles
muy bajos. Aproximadamente a los 4 a 6 meses despus de
la infeccin aparecen anticuerpos anti-Ags VHB, con lo que
descienden los ttulos del Ags VHB y la infeccin se
considera resuelta. En el caso de evolucin a la cronicidad
permanecern positivos AgD, ARN-VHD y Ags VHB y Anti
VHD en ttulos altos.
Superinfeccin: el paciente es portador de Ags VHB y
aproximadamente 4 semanas despus de la infeccin por
VHD, aparece en suero ARN-VHD as como AgD y
disminuyen cuantitativamente el Ags VHB (por la
inhibicin del VHD sobre la replicacin de VHB), poco
despus se detecta Anti VHD que en su fraccin IgM
permanece por aproximadamente 6 meses a 1ao y en su
fraccin IgG permanece a ttulos altos si la infeccin
evolucion a la cronicidad. Los casos de infeccin crnica
mantendrn detectable ARN-VHD y en ttulos bajos AgD.
En biopsias hepticas de los casos crnicos ser detectable
AgD y ARN-VHD.
La superinfeccin podemos dividirla en tres fases de
acuerdo a la presencia tanto del virus B y D mediante
amplificacin con PCR: la primera fase o aguda se
caracteriza por una replicacin activa de virus D y supresin
del virus B, con niveles altos de transaminasas; la segunda
fase o crnica, con disminucin de la replicacin de virus D
y reactivacin del virus B con elevacin moderada de
transaminasas; la tercera fase o tarda con presencia de
cirrosis o hepatocarcinoma, que se acompaa de marcada
reduccin de ambos virus.
TRATAMIENTO
Hasta el momento ningn tratamiento ha sido totalmente
efectivo para inhibir la replicacin y el dao heptico en la
hepatitis D. Ello tal vez por tratarse de una infeccin mltiple
(hepatitis B y D) y/o por que los mecanismos de dao
heptico implican no slo citotoxicidad por el agente per
se, sino tambin la respuesta inmune.
En pacientes con hepatitis D crnica se ha utilizado
interfern alfa con resultados aceptables. Rizzetto en un
estudio conducido en pacientes con hepatitis D en Italia
encontr buena respuesta en el 50% de los casos, las
transaminasas se normalizaron y desapareci el ARN-VHD
srico. El tratamiento que utiliz fue 10UM de interfern
alfa-2a tres veces por semana durante 12 meses; slo el 20%
continu con remisin de la enfermedad una vez suspendido
el tratamiento. Hallazgos similares se encontraron en los
reportes de Hadziyannis en Atenas y Farci en Italia.
No hay ningn tratamiento recomendado para la fase aguda
de la infeccin por VHD.
El trasplante heptico es una opcin teraputica para
aquellos con cirrosis heptica por hepatitis D.
PREVENC IN
Dado que la infeccin por VHD slo ocurre en paciente con
infeccin por VHB, la primer medida de prevencin es la
dirigida a evitar infeccin por VHB. Actualmente se dispone
de una vacuna efectiva para la prevencin de hepatitis B.
Los pacientes inmunizados contra hepatitis B debe
considerarse inmunes contra hepatitis D. Todos los
susceptibles para infeccin por VHB lo son tambin para
VHD.
Los portadores de Ag s VHB se encuentran en alto riesgo
para la superinfeccin por VHD por ello debe estimulrseles
para que eviten las conductas de alto riesgo como son el
uso de drogas intravenosas y la promiscuidad sexual.
HEPATITIS E
El virus E de la hepatitis (VHE), es reconocido como uno
de los agentes causales de la hepatitis de transmisin entrica
(HNANB-TE). En 1980 se detect en la India una epidemia
HEPATITIS VIRAL 255
de hepatitis viral aguda que no corresponda al virus A, ni al
virus B y se le denomin virus E. En un modelo animal
(mono cynomolgus) se estableci el modelo experimental
para la caracterizacin morfolgica y biolgica del agente
etiolgico y permiti definir una nueva forma de hepatitis
no A, no B, que es trasmitida por la ruta fecal oral, conocido
ahora como hepatitis tipo E. En 1990, el VHE fue clonado y
secuenciado permitiendo el desarrollo de pruebas de
inmunodiagnstico con antgenos recombinantes o con
pptidos sintticos.
ETIOLOGA
El VHE fue clasificado dentro de la familia Caliciviridae,
de acuerdo a la morfologa de la partcula, a la ausencia de
envoltura lipdica, a la extensin de su cido nucleico y la
organizacin de su genoma. Por la secuencia de sus cidos
nucleicos el virus presenta una mayor relacin con los
alphavirus, en particular con los rubivirus.
El VHE tiene un dimetro promedio de 32.2 nm, es
inestable en condiciones ambientales extremas como son:
la exposicin de suspensiones de heces a altas
concentraciones de sales y las congelaciones y
descongelaciones repetidas. La caracterizacin de VHE,
dada la ausencia de un sistema de cultivo celular para la
propagacin del virus, ha requerido del uso de muestras
clnicas para infectar experimentalmente primates no
humanos. El VHE contiene en su genoma una cadena nica
de cido ribonucleico de sentido positivo, con tres marcos
de lectura abierta (ORFs).
Los aislamientos del VHE de diferentes reas geogrficas
han mostrado poca variabilidad en las porciones del genoma
que codifican las protenas estructurales, mientras que ha sido
encontrado un alto grado de variabilidad en las regiones que
codifican para protenas no estructurales. Las cepas
recuperadas en Asia y en Mxico difieren significativamente
con respecto a las secuencias de nucletidos del genoma. Sin
embargo, las secuencias de aminocidos producto del gen
ORF-2 (protenas de cpside) estn relativamente bien
conservadas, con el 93% de identidad entre los aminocidos
de las cepas recuperadas en Mxico en 1986 y las de Burma
en 1982. Las diferencias genticas demostradas entre las cepas
de VHE no son lo suficientemente grandes para sugerir la
existencia de diferentes serotipos con diferencias antignicas
relevantes. En los Estados Unidos ha sido identificada una
variante del virus de la hepatitis E, en pacientes con hepatitis
aguda, la cual ha sido identificada como la cepa VHE US-1.
Esta cepa es significativamente diferente de las otras cepas
humanas de VHE aisladas hasta ahora.
Mediante la tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa se identific una nueva cepa del virus HVE
diferente a todas las cepas aisladas en otras partes del mundo.
Esta cepa procedi de casos espordicos de hepatitis aguda
en Taiwn (cepa Taiwn), catalogndose como segundo
genotipo las cepas de: China, Burma, India y Pakistn (cepa
asitica) y el aislamiento mexicano se clasific como tercer
genotipo (cepa mexicana). El aislamiento africano est ms
relacionado al tipo asitico y puede corresponder a un
subtipo de la cepa asitica.
Actualmente ha sido identificado un nuevo virus en cerdos,
claramente relacionado al virus E de la hepatitis (swine
VHE). Este virus tiene reaccin cruzada con los anticuerpos
anti-VHE de cpside de los humanos. El virus VHE de los
cerdos es un agente ubicuo y los cerdos infectados
naturalmente por este virus, resultaron clnicamente
normales pero microscpicamente tenan evidencias de
hepatitis y desarrollaron viremia previa a su seroconversin.
El virus E de cerdos comparte un 79 a 80% de los nucletidos
y un 90 a 92% de los aminocidos con las cepas de los
humanos.
EPIDEMIOLOGA
La hepatitis E es endmica en pases en desarrollo. Las
formas asintomticas son comunes, especialmente en nios.
El curso de la enfermedad es usualmente benigno con poco
riesgo de desarrollar sntomas crnicos y cirrosis. La hepatitis
E est asociada con una alta incidencia de casos graves, con
mortalidad de 1al 2% en las formas ictricas, lo cual ocurre
en el 15 a 20% de los casos de las gestantes infectadas durante
el ltimo trimestre del embarazo. Sin embargo, an se
desconocen algunos mecanismos de transmisin, el
reservorio(s) del virus y la historia natural de la inmunidad
protectora, que permitan desarrollar estrategias efectivas para
prevenir esta enfermedad.
El VHE ocasiona infecciones en forma de brotes
epidmicos, as como tambin, enfermedad espordica en
muchas partes del mundo. En contraste a las epidemias en
donde predominantemente los adultos son infectados, VHE
se encuentra como una causa comn de hepatitis espordica
aguda en nios. El VHE puede asociarse con otros virus
hepatotrpicos e inducir falla heptica fulminante. La
transmisin de VHE ocurre predominantemente por la ruta
fecal oral, en menor frecuencia han sido implicadas las vas
parenteral, intrauterina y perinatal. La enfermedad tanto en
su forma epidmica como espordica est principalmente
asociada con la ingestin de agua contaminada con materia
fecal. La tasa de ataque entre convivientes es del 7% al 8%.
Los chimpancs y otras especies de monos son susceptibles
a la infeccin por el virus, pero probablemente no juegan un
papel en la transmisin natural del agente. El virus tambin
infecta a cerdos domsticos y terneras.
En la India, centro y sureste de Asia, el Medio Este, norte
de frica y Mxico han sido reportadas epidemias de
hepatitis que semejan pero que serolgicamente son
diferentes de la hepatitis A, as mismo, se han presentado
casos en viajeros que retoman de esas regiones. Hasta la
fecha todas las epidemias reportadas han estado asociadas
con agua para beber contaminada con heces, generalmente
durante o a continuacin de los periodos de intensas lluvias.
En Hanoi, Vietnam, de junio de 1993 a febrero de 1995,
en 21%>de las hepatitis virales se detectaron anticuerpos
IgG anti-VHE. En Sudfrica la tasa de seroprevalencia fue
de 5.8% a 19.1% (media de 10.7%), siendo mayor la
prevalencia en el rea rural, con mayor riesgo de infeccin
cundo vivan en chozas de barro y empleaban agua sin clorar.
La hepatitis E tiene una mayor tasa de ataque a los adultos
jvenes, lo cual es inesperado en reas donde las infecciones
entricas son altamente endmicas entre los nios. La tasa
de anticuerpos es mayor en adultos de 20-30 aos de edad.
Otra caracterstica inusual de hepatitis E es la elevada tasa
de casos fatales entre mujeres embarazadas (20-30%).
Se han identificado epidemias de hepatitis viral de
transmisin entrica en la Repblica de Kirgiz (Unin
Sovitica), en la India, en Mandalay, Burma, en Nepal, en
Africa, incluyendo Argelia, Costa de Marfil, Sudn Oriental,
Gambia, Kenya y Somalia. Tambin se han presentado brotes
asociados con hepatitis no-A, no-B, asociados con agua
contaminada con materia fecal en Borneo y dos regiones
rurales del sur de la Ciudad de Mxico. Siendo registrados
ms de 90 casos de probable VHE en Huitzililla y Telixtac,
Mxico, entre junio y octubre de 1986.
La incidencia de enfermedad durante las grandes
epidemias en la India y Nepal fue de 14/1000, mientras que
la tasa de ataque en los brotes de dos regiones mexicanas
(Huitzililla y Telixtac, Morelos) en 1986-1987, fue del 5%,
similar a los niveles de enfermedad clnica observada en los
brotes que se presentan en campos de refugiados de algunos
pases. Los estudios epidemiolgicos realizados en
poblacin abierta del rea de la Ciudad de Mxico mostraron
una prevalencia de 0% y en el Estado de Hidalgo del 10.5%.
Un estudio seroepidemiolgico realizado en individuos de
1 a 29 aos de edad de la Repblica Mexicana, que
comprendi todas las regiones del pas (reas rurales,
urbanas y metropolitanas), demostraron anticuerpos anti-
VHE en el 10.5% de los individuos (cuadro 23-8). La
seroprevalencia se increment con la edad, del 1.1% en
menores de cinco aos a 14.2% en personas de 26 a 29 aos
de edad (p=0.006), constituyendo un factor de riesgo para
adquirir la infeccin el vivir en reas rurales y el bajo nivel
socioeconmico. Los estudios de seroprevalencia realizados
en El Paso, Texas y en Cd. J urez, Mxico, mostraron una
seroprevalencia para anti-VHE del 0.4% en mujeres en El
Paso y 1.6%) de mujeres en Cd. J urez.
Existe gran variabilidad en la seroprevalencia de
anticuerpos en individuos de diferentes pases que oscilan
desde el 1% hasta un 60%, su distribucin se aprecia en el
cuadro 23-9. La distribucin mundial de la infeccin por
VHE no ha sido determinada; sin embargo, por las reas en
donde se han presentado los brotes se deduce que este tipo
de infeccin es endmico en pases subdesarrollados. En
Europa y en los Estados Unidos, Australia, Sudamrica y
Centroamrica no se han reportado grandes brotes por VHE.
En el 2001 ya se reportan casos confirmados en algunos
pases del sur de Africa, Asia y Mxico (figura 23-5).
PATOGNESIS Y ANATOMA PATOLGIC A
El periodo de incubacin es mayor que el de hepatitis A, con
un rango de 22 a 60 das y un promedio de 40 das. El primer
sitio de replicacin del virus no ha sido identificado. En
infecciones experimentales en primates infectados con VHE
por va parenteral, se demostraron los estadios virolgico,
inmunolgico, clnico y patolgico. La viremia se demostr
por la presencia del ARN viral en el suero, previo a la elevacin
de las enzimas del hgado y una posterior aparicin de los
anticuerpos correspondientes, histopatolgicamente se
presentaron cambios degenerativos en los hepatocitos, con la
presencia del antgeno viral en el citoplasma de la clula
C UADRO 23-8. Seroepidemiolog a de la hepatitis E en la poblacin de 1-29 aos de edad en la Repblica
Mexicana.
Grupo de edad (aos) Total % positivos OR (IC 95%)
5 - 9 298 4.7 1
10-14 321 4.0 0.86 (0.37-1.97)
15-19 1,138 9.6 2.15 (1.18-3.9 8)
20-24 924 13.7 3.23 (1.78-5.9 6)
25-29 777 14.2 3.35 (1.83-6.20)
Total 3,458 10.8
X MH (tena encia ) = 40,65
p <0.0001
Fuente: lva rez-Mu o z, M.T., Torres, J . , Da ma sio , L., Gmez, A., Ta p ia -C o nyer, R., Muo z, O. y co is. Sero ep idemio lo g a de la hep a titis Een
p o bl a cin de 1-29 a o s de eda d en la Rep blica Mexica na . Arch. Med. Res. 1999; 30: 251-4
C UADRO 23-9. Seroprevalencia de anticuerpos contra VHE en individuos de diferentes pa ses.
Pas Prevalencia Pas Prevalencia
Estados Unidos de Amrica 1-5 C hile (indio s a ra u ca nio s) 17
Hait 3 Nica ra gu a 17.6
Gu a tema la
5 India 37
Honduras Nep a l 37
Mxico 10.5 Pakistn 62
HEPATITIS VIRAL 257
C SR/EDC /2001.
heptica 10 das despus de la infeccin, pudiendo persistir
hasta por 21 das con un grado de respuesta inflamatoria
mnimo; tambin se observ necrosis focal aguda e infiltrado
inflamatorio portal mnimo.
Los cambios que se observan en el tejido heptico de los
pacientes infectados incluyen colestasis y transformacin
de los ductos biliares con la conservacin de la estructura
lobular, inflamacin portal, degeneracin y
arredondamiento, hiperplasia de las clulas de Kupffer y
degeneracin del tejido celular que puede ser desde una
degeneracin celular hasta necrosis. Este proceso puede
resolverse sin dejar secuelas crnicas.
En ratas Wistar infectadas por va con suspensiones de
materia fecal humana que contenan el virus de la hepatitis
E el ARN del virus VHE se detect por la tcnica de PCR
en las heces de las ratas, al 7oda y en el suero se detect del
4o al 35 da. El antgeno viral tambin pudo demostrarse
en diversos tejidos (hgado, bazo, nodulos mesentricos, en
sangre perifrica y en intestino delgado).
En los casos sintomticos (ictricos) puede presentarse una
fase prodrmica de 1a 10 das, caracterizada por nusea (46
a 85%), coluria (92 a 100%), dolor abdominal (41 a 87%),
vmito (50%o), prurito (13-55%), dolor articular (28-81%),
exantema (3%) y diarrea (3%).Puede presentarse fiebre y
hepatomegalia en un 50% de los casos. La elevacin de las
enzimas hepticas y de la bilirrubina alcanza niveles
semejantes a los de la hepatitis A y B.
Un alto grado de mortalidad en las mujeres gestantes ha
sido observado consistentemente en la infeccin con VHE,
alcanzando una mortalidad del 13 al 33%. El mayor
porcentaje de muertes ocurre durante las semanas 20 a 32
del embarazo, as como durante el parto. La causa principal
de muerte es la hemorragia. La terminacin del embarazo
no mejora el estado clnico de la gestante.
DIAGNSTIC O
Individualmente los casos de infeccin por VHE no son
distinguibles clnicamente de otros tipos de hepatitis viral
aguda. En el laboratorio se utiliza el inmunoensayo enzimtico
de primera generacin (HEV EIA, rDNA Abbott, Germany).
La hepatitis E en forma aguda puede ser diagnosticada
mediante la deteccin de IgM anti-VHE que persisten entre 5
y 6 meses, o por la demostracin de un cambio importante en
el ttulo de los anticuerpos IgG (pueden persistir por varios
aos en las personas que han sido infectadas por este virus).
La IgM anti-VHE puede ser detectada en algunos pacientes
4 das despus de la aparicin de los sntomas de la
enfermedad. Los ttulos de la IgM anti-VHE son
significativamente mayores dentro de las cuatro primeras
semanas (95%), que los valores obtenidos a las 4 a 18 semanas
despus del brote (67.6%) (p<0.005).En este caso el ensayo
emplea una mezcla de dos antgenos recombinantes derivados
de las regiones estructurales ORP-2 y ORF-3 de la cepa
Birmana de VHE. Las pruebas de inmunoblot, que contienen
antgenos recombinantes son usadas en investigacin para
identificar los anticuerpos anti-VHE.
Los anticuerpos IgM para VHE declinan rpidamente
despus de una infeccin aguda, y los anticuerpos IgG
persisten hasta por un ao.
La identificacin de anticuerpos neutralizantes en muestras
de suero y la neutralizacin del virus en cultivo de clulas
permisivas se ha propuesto como una prueba confirmatoria,
en casos positivos por ELISA.
La reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) permite
detectar el ARN viral en muestras de heces de los individuos
infectados, es una tcnica an limitada a laboratorios de
investigacin.
TRATAMIENTO
No existe algn tratamiento especfico. Debern seguirse las
mismas indicaciones descritas para el manejo de la hepatitis A.
El principal medio de prevenir la infeccin por el virus de la
hepatitis E, es el establecer mecanismos de proteccin de
los sistemas de agua contra la contaminacin fecal. La
adecuada potabilizacin del agua y un buen sistema de
distribucin de la misma disminuir el riesgo de la infeccin
por este virus.
Evidencias epidemiolgicas indican que el hervir el agua
podra interrumpir la transmisin de la enfermedad. Una
concentracin de cloro libre residual de hasta 0.5 mg/1. por
30 minutos se ha considerado como adecuado para obtener
agua para beber de buena calidad.
El efecto profilctico de la inmunoglobulina humana (IG)
estndar no ha sido demostrado.
Se han realizado estudios preliminares con objeto de
poder desarrollar una vacuna con el virus de la hepatitis E.
Se ha utilizado un plsmido pSSVL-HVE ORF3 en ratones
Balb/c por va intramuscular con dosis de 100 microgramos.
Despus de 1a-2 inoculaciones, 12 de 16 ratones inoculados
presentaron seroconversin de anti-VHE IgG.
Tambin ha sido usada una protena de 56.5-kDa, que sirvi
como un antgeno altamente reactivo para detectar
anticuerpos anti-VHE de fase aguda de la infeccin
Recientemente se ha elaborado una vacuna recombinante (55
kDa ORF-2) contra hepatitis E, de una cepa Pakistan que ha
sido inoculada en monos rhesus. Los primates vacunados con
dos dosis de 50 microgramos, 10 microgramos, 2 microgramos
0.4 microgramos por dosis estuvieron protegidos contra
hepatitis cuando fueron desafiados con altas dosis de la cepa
homologa de VHE. Los primates vacunados dos veces con 50
microgramos por dosis, fueron protegidos ante la exposicin
al virus heterlogo (cepa mexicana), la cepa de VHE ms
distante genticamente de la cepa pakistan.
No existen hasta el momento vacunas comercialmente
disponibles.
En 1995 fueron aislados dos nuevos virus relacionados a la
familia de los Flavivirus, en pacientes con hepatitis aguda
criptognica o postransfusional. Estos virus fueron clonados
y secuenciados, siendo designados como GB virus C (GBV-
C) y virus de la hepatitis G (HGV), ambos estn
estrechamente relacionados con ms de un 95% de
homologa en sus secuencias, por lo que es frecuente que
sean designados como GBV-C/HGV. Aunque estos virus
han sido identificados en pacientes con diversas formas de
enfermedades hepticas, la evidencia serolgica de una
amplia distribucin en poblacin asintomtica ha hecho que
su significado clnico sea incierto. Se le ha considerado como
un agente infectante inocente con limitada patogenicidad.
ETIOLOGA
Los virus de la hepatitis G (VHG) pertenecen a los
Flavivirus. Como otros miembros de la familia Flavoviridae
el VHG tiene una cadena simple de ARN genmico de
alrededor de 9.5 kb, consistente de una estructura abierta
agrupada por las regiones no traducidas (UTR) 5 y 3; las
protenas estructurales son codificadas en la parte 5 y las
protenas no estructurales (NS) en la regin 3.
Genticamente el VHG est ms relacionado al GBV-A.
Realizando un anlisis filogentico de la regin 5no
traducida, se analizaron muestras de diversas partes del
mundo encontrndose 68 secuencias de nucletidos que
permitieron agruparlo en tres genotipos mayores el tipo GB
(tipo 1), el tipo HG (tipo 2) y el tipo asitico (tipo 3), hasta
los resultados actuales no puede ser subdividido en subtipos
menores. El anlisis filogentico de la regin NS5A de 94
aislamientos de diferentes partes del mundo, mostraron que
los virus de la regin de Africa central tuvieron un patrn
comn muy cercano al principal antecesor lo que sugiere
un origen africano del virus G.
EPIDEMIOLOGA
Se conoce que el VHG se transmite por sangre, transfusiones
sanguneas, uso de drogas intravenosas y por transmisin
perinatal. Hay evidencias clnicas y moleculares que el virus
puede transmitirse por va sexual. Considerando la
informacin epidemiolgica existente hasta ahora se ha
establecido que los factores de riesgo para la infeccin por
VHG parecen ser similares a los de la hepatitis C.
El antecedente por infeccin por VHG ha sido identificado
en poblacin aparentemente sana de varios pases del mundo
con diversas frecuencias (cuadro 23-10). Se ha encontrado
en donadores voluntarios de sangre en los Estados Unidos
de Amrica una frecuencia del 1.5% y en el 7.4%) en Vietnam.
Otros estudios muestran una seropositividad en el 13% de
peruanos con enfermedades hepticas crnicas, del 32% y
24%o en multitransfundidos de Indonesia y Egipto. En Laos
se encontr en el 2% de una muestra de pacientes con
hepatitis aguda. Se ha encontrado en cerca del 10% de
adictos a drogas intravenosas, en un 40%) de pacientes en
HEPATITIS G
C UADRO 23-10. Prevalencia de anticuerpos contra la prote na E2 del GBV-C /HGV en diferentes partes del
mundo.
HEPATITIS VIRAL 259
Regin Porcentaje Regin Porcentaje
Su dfrica 20.3 Bhutn 3.9
Brasil 19.5 Filipinas 2.7
Austria 15.3 Ingla terra 2.25
Alema nia 10.9 Estados Unidos 1.2
Ma la sia 6.3
hemodilisis, en un 30% de los pacientes postrasplante renal
y en el 16.8% de pacientes con SIDA (51% asociado adems
a uso de drogas intravenosas y 39 % a homosexualidad). En
donadores infectados con AgsHB y en infectados por virus
C hubo coinfeccin con el VHG en el 2% y el 10%>
respectivamente.
Analizando un banco de sueros de neonatos que recibieron
transfusiones sanguneas se encontr que el 7.6% de la
muestra estuvieron infectados por el VHG, al hacerse el
seguimiento clnico por interrogatorio a los familiares se
pudo precisar que ninguno desarroll manifestaciones
clnicas asociadas a la infeccin, se pudo obtener un
subgrupo de ellos que fue reinvestigado 15 aos despus de
haber sufrido la infeccin que persistan con marcadores de
VHG-ARN sin tener alteraciones hepticas ni por estudios
de laboratorio ni por manifestaciones clnicas.
La transmisin perinatal vertical de madre a recin nacido
ha sido plenamente demostrada, encontrndose en un estudio
una transmisin del 52%) y en otro multicntrico una
transmisin del 61.8% de los cuales el 95% tenan infeccin
slo por virus G y el 5% coinfeccin con virus C y G. Dentro
de los estudio de transmisin vertical se ha observando que
cuando la carga viral materna es elevada (>10 copias/ml)
el porcentaje de transmisin es mayor y que por otra parte
sus recin nacidos seguidos a 12 meses permanecen con
viremia persistente. El riesgo de la infeccin tambin parece
asociarse de manera estrecha a la va de resolucin del
embarazo, siendo ms comn cuando el producto es
obtenido por parto vaginal o cesrea de urgencia, siendo
menor la transmisin en casos de cesrea programada.
En algunos casos se encuentra como coinfeccin en
hepatitis C y B. La coinfeccin con virus C se ha encontrado
en el 17.5%, con variaciones geogrficas del 20.5% en
Europa y del 10.9% en J apn, la coinfeccin es ms comn
entre los consumidores de drogas intravenosas y entre
aquellos que reciben un mayor nmero de transfusiones de
productos sanguneos. En reas donde la prevalencia de
infeccin por virus de la hepatitis C es elevada, los
marcadores para anticuerpos contra virus G son mucho ms
elevados que en reas donde lainfeccin por virus C no es
endmica. El alcoholismo parece que tiene muy baja
influencia en inducir dao heptico desde el punto de vista
histolgico en los pacientes portadores de VHG-ARN. En
pacientes con cirrosis heptica postalcohlica se ha detectado
infeccin por virus G en el 13%), sin que modifique el curso
clnico de la cirrosis.
No existe informacin epidemiolgica en Mxico.
El virus de la hepatitis G, fue identificado en la bsqueda de
nuevos agentes causales de hepatitis. Los datos disponibles
hasta ahora sugieren que en caso de que este virus cause
hepatitis, sta es de curso muy leve, benigna, de corta
duracin y con mnimo dao a los hepatocitos. El verdadero
papel del VHG como causante de hepatitis aguda no est
totalmente claro. La asociacin de este virus con hepatitis
ha sido por la presencia de discreta elevacin de
transaminasas en pacientes con deteccin de ARN del virus
en ausencia de otras causas identificables de hepatitis, sin
embargo, el 45%>de los pacientes infectados con HVG tienen
transaminasas normales, lo que puede sugerir un estado de
portador transitorio asintomtico. En un pequeo grupo de
pacientes en quienes se detect en una primera vez viremia,
tuvieron persistencia de la misma en determinaciones 5 a 7
meses despus, sin embargo, sta no correlaciona con
enfermedad heptica significativa. Los hallazgos de ausencia
de dao heptico un ao despus del nacimiento en lactantes
infectados por transmisin vertical y la evolucin encontrada
15 aos despus (en un grupo de neonatos ingresados a una
cohorte histrica en un banco de sueros) con persistencia de
viremia, sugiere que aunque pueda haber infeccin crnica
o viremia persistente no se produce dao heptico
significativo. En una cohorte de neonatos infectados en forma
vertical se observ que a pesar de encontrarse con viremia
persistente durante el primer ao de vida, existi elevacin
leve de transaminasas en una sola determinacin y
posteriormente permanecieron normales.
En la actualidad se conoce que los chimpancs son el
modelo animal que permite replicar el modelo de la infeccin
en humanos. En los estudios realizados se ha demostrado
que puede inducirse la infeccin, que se detecta la viremia,
pero que no se produce dao en los hepatocitos y no hay
elevacin significativa de las enzimas hepticas.
Aunque han sido descritos algunos casos de formas
fulminantes en los que se han detectado ARN viral o
anticuerpos, su papel etiolgico ha sido cuestionado.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes que
desarrollaron hepatitis fulminante no tenan VHG al inicio
del cuadro grave y su deteccin se relacion con la aplicacin
de transfusiones como parte de su tratamiento.
En un grupo de pacientes previamente conocidos que
cursaban con infeccin por VHG, que fueron sometidos a
trasplante heptico, se encontr elevacin de los ttulos de
viremia durante la fase de inmunosupresin. No est
totalmente claro si el virus replica en los hepatocitos o su
persistencia en sangre est ms relacionado a su permanencia
en neutrfilos o linfocitos. La infeccin por el VHG no tiene
una influencia negativa en el curso de la enfermedad crnica
asociada a infeccin por virus de la hepatitis C, ni en aquellos
casos con enfermedades hepticas crnicas no relacionadas
a infeccin.
Aparentemente en pacientes con SIDA, infectados por el
VHG, existe un mayor nmero de linfocitos CD4 y hay
progresin ms lenta o no hay progresin a estadios
avanzados de la enfermedad. Se ha especulado si el VHG
produce algn cambio en los linfocitos y en la susceptibilidad
del paciente infectado por VIH, por lo que se ha considerado
que la coinfeccin por VHG pueda actuar como un factor
protector.
ANATOMA PATOLGIC A
En estudios histolgicos de tejido heptico de pacientes
infectados slo por VHG se ha observado moderada
esteatosis sin aumento del infiltrado celular inflamatorio
periportal o necrosis del tejido heptico. La mayora de las
muestras de hgado no muestran ningn tipo de cambio. En
los pacientes en los que el VHG est coinfectando con virus
B o C los cambios histolgicos son atribuibles a los otros
virus no al VHG. Existen datos preliminares que sugieren
que el VHG en las formas de viremia crnica permanecen
integrados a los linfocitos de sangre perifrica.
DIAGNSTIC O
Por el momento se cuenta con dos pruebas que son las ms
utilizadas en la mayora de estudios a nivel mundial. Para la
deteccin del virus circulante (viremia) se utiliza la prueba
de reaccin de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR)
que detecta una secuencia de ARN del VHG (VGH-ARN),
si la prueba es positiva indica que hay viremia, el estudio
puede hacerse cualitativo o cuantitativo. Para la deteccin
de anticuerpos se utiliza una prueba de ELISA de segunda
generacin dirigida contra la protena 2 de envoltura; el
resultado positivo indica exposicin al virus o infeccin
previa y por los hallazgos consistentes de elevacin de
anticuerpos y ausencia de ARN de VHG probablemente
pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento srico
del virus. En diversos estudios se ha encontrado que la
presencia de anticuerpos contra E2 es excluyente de la
presencia de VHG-ARN.
En los pacientes con viremia se ha encontrado la presencia
del virus en saliva aproximadamente 3 logaritmos menos
que la concentracin detectada en sangre.
TRATAMIENTO
i
Bajo los conocimientos actuales la hepatitis por virus G es
una infeccin autolimitada, de curso muy benigno, no
asociada a formas crnicas. Aunque existen antivirales con
actividad especfica contra el VHG, en principio, por las
caractersticas de la enfermedad no se requiere la utilizacin
de tratamiento.
El virus es sensible al interfern alfa in vitro. Cuando se
ha administrado el interfern alfa en pacientes coinfectados
por virus B o C, no se ha visto una respuesta sostenida de
desaparicin de la viremia. Se han observado recadas hasta
en un 50% de los pacientes tratados con interfern alfa. La
presencia de coinfeccin del VHG en pacientes con VHC
no modifica la respuesta del virus C al interfern.
PROFILAXIS
No existen vacunas disponibles. Las caractersticas de la
infeccin permiten adelantar que sta no es considerada como
una vacuna prioritaria. Las medidas de prevencin que deben
utilizarse son aquellas dirigidas a disminuir los riesgos de
infeccin de los virus de hepatitis B y C.
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C ap tulo 24
SEPSI S
ABDOMINAL
Sepsis abdominal es un trmino que tradicionalmente se
ha utilizado para describir la infeccin del peritoneo y el
espacio intraabdominal. De acuerdo a las nuevas de
definiciones de sepsis, implica entonces, la identificacin
de un sitio infeccioso acompaado de signos de la respuesta
inflamatoria generalizada. Con frecuencia se acompaa de
disfuncin orgnica mltiple, sepsis grave y choque sptico.
Las tasas de mortalidad dependen de las causas y extensin
de la infeccin, ya que pueden ser tan bajos como 1% en
pacientes con perforacin apendicular y 20% o ms en
aquellos con infeccin abdominal secundaria a la perforacin
de colon o debido a infecciones secundarias a trauma
abdominal.
De acuerdo a la etiologa de la sepsis abdominal, sta se
clasifica en primaria, secundaria y terciaria. Se conoce como
peritonitis primaria aquella asociada con catteres de dilisis,
la que se presenta en forma espontnea en pacientes cirrticos
(peritonitis espontnea bacteriana), as como otros tipos de
peritonitis monobacteriana como tuberculosis y gonocccica.
La peritonitis secundaria resulta de perforacin de intestino,
isquemia e inflamacin. Tambin se produce como resultado
de la infeccin del tejido peripancretico debido a pancreatitis
grave. Peritonitis terciaria es un trmino que se ha utilizado
para describir al paciente crticamente enfermo, que ha tenido
exploraciones quirrgicas en varias ocasiones, que adems
ha recibido uno o ms cursos de tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro y clnicamente se observa sptico, sin un foco
de infeccin en el abdomen o absceso, esta peritonitis es producida
con frecuencia por Enterococcus spp. o Candida spp.
PATOGNESIS
La infeccin intraabdominal se inicia casi siempre debido a
la perforacin del tracto gastrointestinal o a la traslocacin
de microorganismos desde el lumen del tubo digestivo hacia
la cavidad abdominal debido a hiperproliferacin bacteriana,
isquemia, o alteraciones mecnicas. Los microorganismos
se diseminan dentro de la cavidad peritoneal, a menos que
sean detenidos en las superficies mesoteliales, por el
movimiento fisiolgico normal dentro de la cavidad. Esto
explica la diseminacin temprana de la infeccin en toda la
cavidad abdominal.
Los factores que determinan la gravedad de la infeccin
son la carga bacteriana que entra en la cavidad peritoneal.
En el caso de perforacin de origen gstrico, existe una menor
frecuencia de infeccin, debido a la casi ausencia de
microorganismos en el estmago, comparado con una
perforacin del apndice, cuyas concentraciones bacterianas
son entre 106- 107CFU/g de contenido apendicular, o las del
rectosigmoides que se asocian con contaminacin del orden
de 1010-10uCFU/g de heces. Estas concentraciones pueden
elevarse debido a factores asociados como obstruccin, que
permite la proliferacin bacteriana cerca de sta, elevando
en forma logartmica la concentracin de microorganismos
capaces de producir infeccin. Adems del inoculo, otros
factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de infeccin
despus de la perforacin, como la presencia de sangre,
debido a que la hemoglobina se convierte en una fuente de
protenas y hierro para los microorganismos en crecimiento.
La presencia de cuerpos extraos, como los catteres de
dilisis, se convierten en santuarios donde los fagocitos no
pueden alcanzarlos y por lo tanto proliferar importantemente
antes de ser detectados.
RESPUESTA INMUNE
Experimentalmente se ha demostrado que las defensas ms
tempranas en contra de la infeccin aparecen minutos
despus de la contaminacin. Los microorganismos libres y
aquellos fagocitados se pasan a la circulacin a travs de los
linfticos subdiafragmticos que drenan en el conducto
torcico, y posteriormente son llevados al sistema
reticuloendotelial. Dentro de la cavidad peritoneal ocurre
inflamacin aguda, inicialmente con un predomino de
polimorfonucleares, con generacin de citocinas, radicales
libres de oxgeno, xido ntrico, activacin de la coagulacin
y otros productos. Esta respuesta inflamatoria produce una
gran cantidad de factores quimiotcticos que atraen a los
macrfagos y neutrfilos con el objeto de eliminar o limitar
la infeccin. De acuerdo a la capacidad del sistema inmune
de detener la infeccin, sta puede erradicarse, limitarse con
la formacin consecuente de abscesos o no erradicarse ni
limitarse, con diseminacin de la infeccin tanto dentro
como fuera de la cavidad peritoneal.
MICROBIOLOGA
Aunque la presencia de microorganismos es una condicin
sine-quanon en la patognesis de la sepsis abdominal, es
importante recordar que sta no es la nica causa de
inflamacin peritoneal y que la salida de cido clorhdrico o
bilis pueden producir inflamacin.
La flora colnica normal est caracterizada por una
densidad bacteriana elevada. Los anaerobios son mil veces
ms frecuentes que los gramnegativos aerobios y anaerobios
facultativos. El nmero de microorganismos aumenta
progresivamente desde las porciones proximales hasta las
distales del intestino. Las perforaciones del tubo digestivo
proximal se asocian inicialmente con infecciones por
grampositivos y negativos, mientras que las del intestino
distal son polimicrobianas encontrndose con frecuencia
gramnegativos, anaerobios y algunos cocos grampositivos.
La microbiologa de la peritonitis vara de acuerdo al sitio
de la perforacin y a las condiciones de colonizacin del
tracto digestivo. Los microorganismos predominantes son
los gramnegativos y los anaerobios con una proporcin de
1:1000. Escherichia coli es el bacilo gramnegativo ms
frecuentemente aislado, y Bacteroides frgil is el anaerobio
ms comn. Los estudios en animales han demostrado que
la combinacin de gramnegativos y anaerobios es sinergista
en trminos de la gravedad de la infeccin, los anaerobios
solos, no son capaces de producir infeccin, mientras que
junto con gramnegativos potencian la accin de stos, por
lo tanto el tratamiento debe estar dirigido a cubrir estos dos
microorganismos. El papel de enterococo en la sepsis
abdominal tambin ha sido motivo de una gran controversia,
ya que se considera en general un microorganismo de baja
virulencia, pero es claro que una compleja interaccin entre
los distintos microorganismos en la cavidad intestinal
facilitan el crecimiento de enterococo y ste acta
sinergsticamente con otras bacterias incrementando la
morbimortalidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sepsis abdominal es clnico principalmente
c incluye la presencia de al menos dos criterios de la respuesta
inflamatoria generalizada como fiebre o hipotermia,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, as como
la identificacin de un foco abdominal como la causa de
dicho sndrome. La demostracin de los microorganismos
causantes de la misma no se considera un elemento
fundamental debido a la naturaleza mixta de la infeccin,
por lo que con frecuencia se inician antibiticos en forma
emprica, por lo que cuando es posible obtener un cultivo
los resultados se modifican por la presencia de antibiticos.
Sin embargo, ante el aumento del aislamiento de
enterobacterias multirresistentes es importante obtener
muestras para cultivo y susceptibilidad y modificar el
esquema teraputico inicial de acuerdo a la susceptibilidad
encontrada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la sepsis abdominal requiere la
identificacin de su origen, el drenaje y limpieza de la
infeccin, el uso de antimicrobianos, y terapia de apoyo para
mantener adecuadamente la funcin respiratoria, hidratacin,
nutricional, etc.
El drenaje constituye la pieza ms importante del
tratamiento por lo que deber siempre, si es posible, constituir
el eje del tratamiento. As, el lavado y drenaje de abscesos
son las mejores herramientas en contra de la infeccin.
Los antibiticos de eleccin deben ser aquellos que tengan
actividad antimicrobiana en contra de bacilos gramnegativos
aerobios y microorganismos anaerobios. Los ms utilizados
en contra de la sepsis abdominal son los beta-lactmicos,
cuya utilidad haba disminuido por la presencia de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas, sin embargo,
la aparicin de combinaciones de beta-lactmicos con
inhibidores de /3-lactamasa los ha puesto nuevamente como
agentes de primera lnea en el tratamiento de estas
infecciones. Piperacilina +tazobactam es probablemente el
antibitico de ms amplio espectro en contra de
gramnegativos, sin embargo, se ha demostrado buena
respuesta clnica y microbiolgica con el uso de ticarcilina
+clavulanato y ampicilina +sulbactam. La combinacin de
clindamicina o metronidazol ms aminoglucsido ha sido
una combinacin popular durante muchos aos, debido a la
excelente actividad antianaerobia de los primeros, ms la
cobertura en contra de gramnegativos de los segundos. Con
frecuencia, a este rgimen se le adiciona un tercer antibitico,
como ampicilina para cobertura en contra de enterococo,
sin embargo, esta estrategia no est totalmente sustentada
SEPSIS ABDOMINAL 267
ya que se considera al enterococo como flora normal de
este sitio anatmico. Se han utilizado tambin antibiticos
de amplio espectro como carbapenmicos, imipenem y
meropenem, sin embargo, stos deben ser considerados no
como de primera lnea y utilizarse nicamente en el paciente
en que han fallado otros antibiticos.
PERITONITIS ESPONTNEA
La llamada peritonitis espontnea primaria (se presentaba
frecuentemente en nios con sndrome nefrtico causada
por Streptococcus pneumoniae) ocurre primordialmente
como una complicacin de pacientes cirrticos con ascitis.
La prevalencia en esta poblacin vara de 10-26%. La
peritonitis espontnea puede ocurrir como un episodio
comunitario o ms frecuentemente como una peritonitis
espontnea nosocomial. Los patgenos asociados a la
variante comunitaria son principalmente enterobacterias
aerbicas gramnegativas, a diferencia de la adquirida en el
hospital o centros de atencin hospitalarios, donde
predominan grampositivos como Staphylococcus aureus. En
pacientes cirrticos con ascitis que continuamente son
manejados en hospitales con estancias cortas es frecuente
la colonizacin nasal con Staphylococcus aureus, sitio de
partida para bacteremia e infeccin del lquido asctico con
este patgeno, y frecuentemente es resistente la oxacilina/
meticilina. En la variante nosocomial pueden recuperarse
otros grampositivos como Estreptococos (23.5%) y
Enterococos (23.5%).
La mortalidad es mayor cuando el cuadro de peritonitis se
acompaa de bacteremia, es nosocomial y es secundaria a
por Staphylococcus aureus.
El diagnstico que gua la terapia emprica inicial es con
el recuento de la cuenta total perifrica de leucocitos y con
el nmero de polimorfonucleares que se encuentran en el
lquido asctico.
Las peritonitis espontneas por enterobacterias son las que
causan el mayor aumento de leucocitos perifricos como en
el lquido asctico. La probabilidad de que el paciente se
infecte con una bacteria multirresistentes es mayor en la
adquirida en el hospital o centros de atencin hospitalaria.
PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis secundaria (peritonitis comunitaria) es la que
ocurre despus de una perforacin de viscera hueca
(apendicitis causa nmero 1) y es la que se describe como
el sndrome de sepsis abdominal (ver antes).
PERITONITIS TERCIARIA
La llamada peritonitis terciaria se reconoce tambin como
peritonitis postoperatoria, la infeccin peritoneal que ocurre
despus de una intervencin para el tratamiento quirrgico
de sepsis abdominal, como una peritonitis secundaria a una
perforacin apendicular o despus de una reintervencin
peritoneal, cuando el paciente no mejora por la presencia
de abscesos residuales.
A diferencia de las peritonitis secundarias en que la
bacteriologa es conocida, en esta patologa no existe
informacin adecuada acerca de los patgenos.
En series pequeas se encuentra un aumento en el nmero
de Enterococos y Enterobacter spp. Y menos frecuente
Escherichia coli.
El tratamiento es complicado porque se requiere cubrir a
bacterias multirresistentes como Enterococos, Enterobacter
spp. y Klebsiella spp.
Es de crucial importancia en la seleccin de la terapia
antimicrobiana el antecedente de uso de antibiticos al inicio
del sndrome, ya que ste es el factor principal para encontrar
bacterias multirresistentes.
ABSCESO HEPTICO AMIBIANO
El absceso heptico amibiano (AHA) puede causar sepsis
abdominal cuando el AHA drena hacia la cavidad peritoneal.
No todos los AHA tienen la posibilidad de provocar sepsis
abdominal, solo aquellos AHA que tienen una presentacin
agresiva. La publicacin clave que describe las 4 variantes
de AHA 2 benignas y 2 agresivas ocurre en 1982
(Katzenstein D, et al. Medicine 1982; 61:237-246) cuando
en una serie de pacientes mexicanos describe aquellos con
AHA agudos benignos, AHA agudos agresivos, AHA
crnicos benignos y AHA crnicos agresivos.
Cada variante tiene su propia presentacin, complicaciones
y tratamiento. El AHA agudo benigno se presenta en jvenes
(edad promedio 28.7 aos), con una evolucin promedio de
7.5 das, febriles, 10%>con hepatomegalia, 5% con signos
de irritacin peritoneal y 45% con abscesos mltiples.
El AHA agudo agresivo se presenta en jvenes (edad
promedio 36.2 aos), con una evolucin promedio de 7.5
das, febriles, 32% con hepatomegalia, 38% con signos de
irritacin peritoneal, elevacin importante de AST/ALT y
55% con abscesos mltiples.
El AHA crnico benigno se presenta en adultos (edad
das, afebriles, 60% con hepatomegalia, 13% con signos de
irritacin peritoneal, anemia y 23% con abscesos mltiples.
El AHA crnico agresivo se presenta en adultos (edad
das, afebriles, 100%) con hepatomegalia, 60% con signos
de irritacin peritoneal. Elevacin importante de ALT/AST
y fosfatasa alcalina y 60% con abscesos mltiples.
El utilizar esta clasificacin, promueve un mejor
diagnstico y tratamiento ya que los AHA agudos benignos
y agudos agresivos pueden ser manejados slo con terapia
oral con metronidazol, los AHA crnicos benignos adems
de terapia con metronidazol requieren en algunas ocasiones
drenaje del absceso y finalmente la mayora de los AHA
crnicos agresivos requieren de drenaje y tratamiento
prolongado con metronidazol.
ABSCESO HEPTICO PIGENO
El absceso heptico pigeno (AHP) ocurra como una
complicacin de una peritonitis secundaria asociada a la
ruptura de una viscera hueca como un apndice u
ocasionalmente como una complicacin de una infeccin
mixta aerbica/anaerbica del tracto biliar acompaada de
clculos biliares en pacientes con diabetes mellitus.
Recientemente los AHP son descritos como una enfermedad
emergente que puede ocurrir en inmunocomprometidos por
enfermedades crnicas, causada por Escherichia coli y ms
frecuentemente por una variante de Klebsiella pneumoniae.
Esta nueva variante de AHP tambin llamada AHP
primario, puede estar causado por K. pneumoniae serotipo
K1 con genes magA y rmpA.
El AHP primario ocurre en pacientes con diabetes mellitus
sin enfermedad biliar y puede complicarse con endoftalmitis,
meningitis, absceso pulmonar y fasceitis necrotizante.
La enfermedad parece ser emergente en pases asiticos.
PERITONITIS ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL
La peritonitis asociada a dilisis peritoneal es una patologa
menos severa que las peritonitis espontneas en cirrticos,
peritonitis secundarias o las terciarias.
Los patgenos son usualmente bacterias grampositivas que
colonizan al paciente, las manos del personal de salud o las
manos de los familiares que ayudan a el proceso de
intercambio de lquido de dilisis.
En un gran porcentaje los estafilococos coagulasa negativa
y los Staphylococcus aureus son los grmenes recuperados.
El diagnstico es similar a la de las peritonitis espontneas
en los cirrticos, la evaluacin del nmero de leucocitos
perifricos y del nmero de polimorfonucleares en el lquido
de dilisis es esencial.
En ocasiones en este tipo de peritonitis se pueden encontrar
patgenos como hongos, micobacterias y bacilos
gramnegativos multirresistentes como Pseudomonas spp. y
Acinetobacter spp.
PANCREATITIS
Las pancreatitis agudas pueden ocasionar el sndrome de
sepsis abdominal cuando el sndrome es severo y se acompaa
de dao multiorgnico e infeccin en pncreas, peritoneo y
sangre. La mayora de los pacientes con esta variante de
pancreatitis son adultos, alcohlicos con enfermedad previa
del sistema biliar.
La pancreatitis severa, con sepsis abdominal ocurre en
>20% de los pacientes con una mortalidad entre 10%-30%.
Esta pancreatitis severa se asocia a infeccin del tejido
necrtico pancretico, de lquido peritoneal, de donde puede
desarrollarse bacteremia.
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
La infeccin de una herida quirrgica es una infeccin de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
horas despus de la ciruga >4 das despus del
procedimiento quirfgico. La infeccin de herida quirrgica
usualmente produce salida de material purulento por la
incisin, signos de inflamacin como eritema, calor local
aumentado y edema. Del material que drena usualmente se
observan microorganismos en la tincin de Gram con
cultivos positivos. La infeccin de herida quirrgica es una
de las infecciones nosocomiales ms frecuentes. Las
infecciones de herida quirrgica pueden ser superficiales y
profundas.
Los signos y sntomas pueden ocurrir das/semanas/meses
despus de la ciruga, evoluciones relacionadas con el
patgeno, con el tipo de paciente y si se implant un cuerpo
extrao.
Las infecciones de herida quirrgica que evolucionan en las
primeras 48 horas son usualmente producidas por Streptococcus
pyogenes o Clostiidium spp. En ocasiones en presencia de una
herida quirrgica con apariencia benigna pero con un paciente
grave y txico se debe pensar en un sndrome de choque
estafloccico con S. aureus infectando la herida sin produccin
de pus o de inflamacin, pero con produccin importante de la
toxina responsable del choque txico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirrgica
requiere de desbridacin adecuada y del uso de
antimicrobianos. Las bacterias implicadas en las primeras
48 horas son frecuentemente S. pyogenes y Clostridium spp.
y cuando se desarrolla despus de 4 das se debe de cubrir S.
aureus y en ocasiones dependiendo del hospital
gramnegativos.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGA
Para que los antimicrobianos sean tiles como profilaxis en
ciertos tipos de ciruga, se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas previas a la operacin, nicamente un
total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para los patgenos
ms frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de Classen donde se analizaron 2,847
pacientes que se operaron se encontr que aquellos que
recibieron antibiticos profilcticos 2-24 horas antes
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirrgica, vs.
2.4%o que los recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisin vs. 3.3% que los recibieron despus de la operacin.
El uso inadecuado de antibiticos como profilaxis en
ciruga es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patgenos nosocomiales.
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IV. SISTEMA NERVIOSO
C ap tulo 25
MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANA
Se define como meningoencefalitis a la inflamacin de las
meninges y el encfalo, cuya etiologa es variable, en la que
predominan los agentes infecciosos. Las causas ms comunes
de la meningoencefalitis aguda son las infecciones
bacterianas y virales, que en conjunto ocupan alrededor del
90% de los casos.
La meningoencefalitis bacteriana generalmente es de inicio
agudo, en la mayora de los casos los datos clnicos sugestivos
tienen menos de 72 horas de evolucin. Es un padecimiento
sumamente grave, cuyo pronstico depende de un
diagnstico temprano y una teraputica eficaz. Por el aspecto
del citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR)
(predominio los leucocitos polimorfonucleares y LCR
turbio), se ha utilizado en ocasiones como sinnimo el
trmino de meningoencefalitis purulenta.
Vieusseux realiz su descripcin histrica en 1805 con el
nombre de fiebre cerebroespinal epidmica, para entonces
la letalidad era prcticamente del 100%>. A principios del
siglo XX, Flexner utiliz un antisuero intratecal reduciendo
la mortalidad de la meningitis meningoccica de 70% a 30%>,
a partir de 1936, con la utilizacin de antibiticos, la letalidad
ha disminuido paulatinamente, hasta un porcentaje del 10%>
al 15% en la actualidad. Es de hacer notar que a pesar del
advenimiento de nuevos antibiticos, la frecuencia de las
secuelas y la mortalidad continan siendo elevadas.
ETIOLOGA.
En el cuadro 25-1 se muestran las bacterias aisladas en
meningitis purulenta en diversas instituciones de Mxico.
Los agentes bacterianos causantes de meningitis cambian
de acuerdo al grupo de edad. En los recin nacidos
predominan las enterobacterias como Escherichia coli,
especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, con baja
frecuencia Pseudomonas aeruginosa y en aquellos neonatos
que requieren maniobras invasivas y manejo en terapia
intensiva es frecuente aislar Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa negativa. En Mxico aunque es
baja la frecuencia de Streptococcus del grupo B se asla en
1:3000 recin nacidos vivos, en el Instituto Nacional de
Perinatologa y en el Hospital de Pediatra CMN SXXI, la
frecuencia oscila entre el 20 al 30% del total de casos de
meningitis neonatal con germen identificado. Listeria
monocytogenes se ha reportado en 1:4000 recin nacidos
vivos en una unidad neonatal del pas. Ureaplasma
urea/yticum o Mycoplasma hominis han sido aislados con
mayor frecuencia en neonatos que cursan con hemorragia
intraventricular, en algunos de ellos hay el antecedente de
que la madre curs con endometritis por grmenes no
identificados. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se ha observado un incremento en la participacin
de algunos hongos en especial Candida spp., sobre todo en
neonatos de pretrmino que reciben nutricin parenteral.
En el grupo de 1 a 3 meses de edad que conforman el
denominado perodo gris continan aislndose los grmenes
del perodo neonatal, pero se agrega la participacin de
Haemophilus influenzae tipo b_y Streptococcus pneumoniae.
En el grupo de mayores de 3 meses y hasta los 5 aos
predominan Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
CUADRO 25-1. Distribucin de los agentes etiolgicos de la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Micro o rga nismo s
Gru po s de eda d
< 2 meses (%) 2 meses a 5 a o s (%) >6 a o s (%)
S. pneumoniae 2-7 12-14 10-50
H. influenzae <1 15-45 0
Especies de Streptococcus* 2-8 1-2 0
S. aureus** 0 0-1 0-10
Especies de Micrococcus 1-2 1 3
N. meningitiditis 0 <1 0
Especies de Klebsiella 5-30 0-1 0
Especies de Salmonella 1-6 1-2 0
Especies de Proteus 1-8 <1 0
Especies de Pseudomonas 1-12 0-1 0
E. coli 7-20 <1 0
Citrobacter <1 0 0
Serratia <1 0 0
Desco no cido 40-60 50-65 50-70
No ta : Los p o rcenta jes co rresp o nden a diversa s series na cio na les.
* Inclu ye Streptococcus gru p o B, Streptococcus gru p o D, Streptococcus viridans.
** Los p o rcenta jes p u eden a u menta r si en las series co mu nica da s se inclu yen p a cientes sujeto s a ma nio bra s qu irrgica s
del sistema nervio so centra l.
Fuente: Archivo s cl nico s y p u blica cio nes de: Ho sp ita l de Pedia tr a , C entro Mdico Na cio na l; Ho sp ita l Infa ntil de Mxico ;
Ho sp ita l de Infecto lo g a , C entro Mdico "La Raza"; Institu to Na cio na l de Perina to lo g a , Institu to Na cio na l de Pedia tr a .
pneumoniae. Antes del inicio de la vacunacin especfica, el
H. influenzae tipo b era la causa del 60% de los casos de
meningitis en los nios de 0 a 12 meses de edad. Este
comportamiento se ha modificado en Mxico y en algunos
pases latinoamericanos donde la vacunacin contra H.
influenzae tipo b es sistemtica, a semejanza de lo que se
observa en Estados Unidos de Amrica y pases europeos ha
existido una franca disminucin hasta cerca de un 90% de
los casos de meningitis por este microorganismo. La
introduccin en los ltimos aos de la vacuna conjugada
heptavalente ha favorecido una disminucin significativa de
los casos de meningitis por Streptococcus pneumoniae en
Estados Unidos de Amrica y pases europeos; en Mxico la
cobertura an es baja por lo que no es evidente todava el
impacto en la disminucin de casos. Con la aplicacin de
vacunas contra H. influenzae tipo b y S. penumoniae es
esperado que el germen que predominar a futuro ser N.
meningitidis. En algunos pases en vas de desarrollo, al
tenerse una cobertura incompleta con la vacuna, los casos de
meningitis bacteriana por H. influenzae continan siendo
frecuentes.
En los mayores de 5 aos y hasta la etapa adulta predomina
Streptococcus pneumoniae. La participacin de Neisseria
meningitidis en Mxico es ocasional, aunque se ha observado
un incremento en los casos durante los ltimos cinco aos
(2002-2006) con un promedio de 60 casos por ao. En
Estados Unidos de Amrica, Brasil, Cuba y otros pases del
Caribe son causa importante, incluso de brotes epidmicos.
Probablemente la baja frecuencia de Neisseria meningitidis
en Mxico se deba a cruce antignico con otras bacterias
(.E. coli K -l) a los que se est ms expuestos en nuestro
medio y por algunas condiciones geogrficas e higinico-
ambientales. La participacin de otros microorganismos es
en baja proporcin y generalmente se asocian condiciones
especficas (cuadro 25-2). La participacin de Streptococcus
pneumoniae es ms elevada en los pacientes que han
requerido esplenectoma, o cursan con estados de asplenia
funcional, aquellos que cursan con mieloma mltiple,
hipogamaglobulinemia, alcoholismo, desnutricin,
enfermedad heptica o renal crnica, enfermedades malignas
y diabetes mellitus. De los 83 serotipos conocidos de S.
pneumoniae 18 de ellos son responsables del 82% de los
casos de neumona y meningitis.
CUADRO 25-2. Etio lo g a ms frecu ente en
meningoencefalitis purulenta en condiciones especficas.
Condicin Microorganismo
Fstula de LCR Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B
Meningitis recurrente Streptococcus pneumoniae
Fractura expuesta o Enterobacterias
cra neo to m a
Staphylococcus sp.
Leucemia Bacilos gra mnega tivo s
Staphylococcus sp.
Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae
Enterobacterias
Sistemas de derivacin de Staphylococcus co a g.
LCR nega tiva
Pacientes en tera pia intensiva Bacilos gra mnega tivos
Staphylococcus sp.
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA 275
Posterior a la introduccin de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae los casos de
meningitis bacteriana en edad peditrica han disminuido en
forma considerable, slo en aquellos pases donde no se ha
logrado una buena cobertura con las vacunas contina siendo
un problema de salud pblica tanto por su letalidad como
por las secuelas en aquellos que la padecen. La frecuencia
de meningitis bacteriana es variable en cada pas, en los
Estados Unidos de Amrica se estima una frecuencia de 1
caso por 100 000 habitantes. En Mxico de acuerdo a los
reportes de la Direccin General Adjunta de Epidemiologa
en los ltimos cinco aos se estima en 1.2 casos por 100,000
habitantes. Durante el perodo de 2002 a 2006 se registraron
en promedio 1,287 casos por ao (intervalo 907 a 1999
casos). En los hospitales peditricos la meningoencefalitis
purulenta puede ocupar del tercero al sexto lugar como causa
de ingreso a las terapias intensivas y en servicios de
concentracin de enfermedades infecciosas pueden ocupar
del 2oal 4olugar como causa de ingreso. En el Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, hasta antes
de la vacunacin sistemtica contra H. influenzae
representaba alrededor del 1% de ingresos, en la actualidad
es del 0.6%. La letalidad vara del 10 al 15%. En los adultos
la letalidad es alrededor del 25% siendo ms elevada en los
mayores de 60 aos. De los pacientes que sobreviven el 30%
presentan secuelas graves o incapacitantes y 30% presentan
secuelas moderadas a leves.
La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad
predominantemente de pacientes en los extremos de la vida,
alrededor del 70%) de los casos se presentan en menores de
5 aos, con un pico mximo entre los 2 y 24 meses; el 30%
de los casos se presenta en adultos, con un pico mximo en
los mayores de 60 aos. No tiene predominio por sexo. Afecta
poblacin de todos los niveles socioeconmicos con
predominio en los grupos de poblacin pobre. En algunos
pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de
meningitis por meningococo. Los casos se pueden observar
durante todo el ao con un incremento en los meses del otoo
e invierno, probablemente relacionado con el incremento
de las infecciones respiratorias. Cuando se presentan brotes
de infecciones respiratorias en medios cerrados como
guarderas o asilos, hay un riesgo aumentado, sobre todo
cuando hay infectados por Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneumoniae. Para Neisseria meningitidis
parece que se requiere adems de la susceptibilidad al germen
algunas condiciones del husped, as en los Estados Unidos
de Amrica y en Brasil los brotes epidmicos de meningitis
meningoccica son muy comunes, sin embargo, en Mxico
los casos se presentan en forma espordica. Los casos de
meningitis por Haemophilus influenzae tipo b son ms
comunes entre los dos meses a los 5 aos de edad con un
pico entre los. 6 y 24 meses. Es frecuente en nios que asisten
aguarderas sobre todo cuando se ha presentado un segundo
caso en la misma. En los meses calurosos pueden aumentar
los casos causados por Salmonella sp., este microorganismo
EPIDEMIOLOGA afecta principalmente a nios desnutridos que cursan con
diarrea de evolucin prolongada.
Para la mayora de los agentes etiolgicos, la fuente de
infeccin es el ser humano enfermo o el portador.
Aproximadamente en la mitad de los casos, la puerta de
entrada es la respiratoria, a travs de la cual se coloniza la
mucosa nasofarngea; otras vas menos frecuentes son la
digestiva, la cutnea y la tica. El mecanismo de transmisin
es fundamentalmente por contacto directo y con menor
frecuencia a travs de bebidas, alimentos y objetos
contaminados. El periodo de incubacin vara segn el agente
causal, en general no ha sido plenamente establecido.
PATOGENIA
De acuerdo con su fisiopatogenia, las meningoencefalitis
purulentas se pueden clasificar en primarias y secundarias.
Las primeras representan alrededor del 85% de los casos,
generalmente se desarrollan por va hematgena, es decir, a
travs de una bacteriemia o septicemia. En las secundarias,
que constituyeron el 15% restante, el microorganismo invade
directamente el sistema nervioso a partir de un foco contiguo
(otomastoiditis, ruptura de un meningocele, fracturas de
crneo, procedimientos neuroquirrgicos, etc.).
En la mayora de los casos de meningitis primaria se
presentan los siguientes eventos: 1) colonizacin con o sin
infeccin del tracto superior, 2) invasin de los
microorganismos a la sangre a partir del tracto respiratorio,
3) siembra en las meninges durante las bacteriemias y 4) la
inflamacin de meninges y encfalo.
En la mayora de los nios existe colonizacin del tracto
respiratorio superior, pero solamente en algunos casos existe
invasin a la sangre. Los mecanismos para este proceso no
estn identificados totalmente. En el caso de colonizacin
por S. pneumoniae, parece que ocurre meningitis con mayor
frecuencia cuando existe colonizacin por un serotipo al que
previamente el nio no ha estado expuesto. Se ha propuesto
que las infecciones virales concomitantes, principalmente
por virus influenza, pueden favorecer la diseminacin. Una
vez que las bacterias pasan a la sangre, evaden los
mecanismos de defensa (en parte por polisacridos
capsulares), evitando as la fagocitosis por neutrfilos y
resistiendo a la actividad bactericida por la va clsica del
complemento. El paso menos estudiado es cuando la bacteria
atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene lugar
principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides
por interaccin de protenas de superficie. Una vez en el
lquido cefalorraqudeo (LCR), la actividad opsnica y
fagoctica deficiente permiten que se multipliquen
rpidamente los microorganismos y liberen componentes
activos de la pared celular o membrana. Se ha observado
que aproximadamente el 50% de los sujetos con meningitis
bacteriana tienen niveles bajos de actividad opsnica
mediada por complemento, hallazgo que se correlaciona con
mal pronstico.
Los componentes subcapsulares de superficie (de la pared
y lipopolisacrido) son los determinantes ms importantes
de la inflamacin menngea. La interleucina 1y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) son las citocinas iniciales en la
inflamacin menngea. Estas estimulan la produccin de
otros mediadores como interleucina 6 y factor activador de
plaquetas. Se produce atraccin y adhesin de leucocitos a
los sitios del estmulo. Estos fenmenos inflamatorios causan
dao al endotelio vascular, alterando la permeabilidad de la
membrana. El incremento de la permeabilidad da lugar a
migracin de protenas sricas de bajo peso molecular y otras
macromolculas hacia el interior del LCR, provocando
edema vasognico. Guiados por el estmulo quimiotctico,
los leucocitos entran al espacio subaracnoideo y liberan
radicales oxgeno, proteasas y otras sustancias txicas que
producen edema citotxico, en esta fase se encuentran libres
en suero y en LCR oxidantes como hidroxiperxido lpido,
cido rico, albmina y ceruloplasmina, alterndose el ndice
de estrs oxidativo. Las consecuencias de estas alteraciones
y el edema grave dan lugar al incremento de la presin
intracraneana y a disminucin del flujo sanguneo cerebral.
El incremento en la presin intracraneana es producto del
volumen total del encfalo, el flujo sanguneo cerebral y el
volumen del LCR; el edema vasognico, citotxico e
intersticial combinado con el incremento en la viscosidad
del LCR, y la estasis por interrupcin en la absorcin del
LCR por inflamacin de las vellosidades de la aracnoides,
contribuyen a la hipertensin. La interaccin de estos
sucesos, grave y sostenida da lugar a dao neuronal y lesin
cerebral focal o difusa irreversible.
En meningitis experimental, el flujo sanguneo cerebral
primero incrementa y despus disminuye, la disminucin es
paralela a un incremento constante en la presin intracraneal
y las concentraciones de lactato. Este cambio en el flujo
cerebral est ntimamente relacionado a la prdida de
autorregulacin cerebrovascular; el flujo sanguneo cerebral
cambia directamente con la presin arterial media. Si sta se
incrementa y pasa desapercibida, el flujo sanguneo cerebral
y la presin intracraneana tambin se incrementarn; en forma
similar la disminucin del volumen intravascular reducir el
flujo cerebral y los substratos (oxgeno y glucosa) que llegan
al cerebro. Adems, la vasculitis y trombosis de los vasos
pueden dar lugar a isquemia cerebral produciendo mayor dao.
Los factores que incrementan la susceptibilidad a meningitis
bacteriana son la edad (recin nacidos y viejos) y deficiencias
adquiridas o congnitas de los mecanismos de defensa.
ANATOMA PATOLGICA
Los hallazgos anatmicos varan de acuerdo con el tiempo
de evolucin y la gravedad de la enfermedad. Se inician con
congestin, edema y hemorragias petequiales, habitualmente
perivasculares, y pueden llegar hasta la formacin de una
capa de varios milmetros de espesor de exudado
fibrinopurulento, el cual se localiza sobre todo en la
convexidad y sigue el trayecto de los vasos y senos venosos;
en algunos casos, se extiende a la base e incluye al cerebelo
y la porcin intracraneal de los nervios; en la mdula, tiende
a acumularse en el dorso y tambin es posible encontrarlo
en las paredes del sistema ventricular. Las manifestaciones
microscpicas consisten en hiperemia, edema y hemorragia,
as como reaccin inflamatoria purulenta en meninges y
encfalo. El exudado inflamatorio est constituido por
polimorfonucleares, fibrina, bacterias aglutinadas y glbulos
rojos; cuando se extiende a las superficies ependimarias de
los ventrculos, se hace ms evidente en el estroma de los
plexos coroideos. El acueducto de Silvio y los formenes de
Lushka y de Magendie pueden estar obliterados por el
exudado. Tambin en ocasiones se produce necrosis cortical
como resultado de la alteracin vascular, consistente en
arteritis, flebitis y a veces trombosis e infarto cerebral.
En meningitis experimental en ratas, el examen de la
superficie de la corteza cerebral confirma que existe edema
de leptomeninges y edema cerebral subcortical previo a las
alteraciones fisiolgicas, en forma anloga a lo que ocurre
en los humanos. Topogrficamente, el endotelio cerebral
microvascular es el sitio que primero se afecta. Existe un
incremento en las vesculas citoplasmticas plasmalmicas
y una completa separacin de las uniones intercelulares en
las microvenas.
Los signos y sntomas pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la duracin de la enfermedad antes del examen
clnico y de la respuesta del paciente a la infeccin.
Se reconocen dos modalidades de presentacin en
pediatra. La primera con un patrn insidioso que se
desarrolla progresivamente en uno o varios das, puede ser
precedido de una enfermedad febril y en su inicio es muy
difcil tener la sospecha clnica de meningitis, no es
infrecuente que las manifestaciones iniciales de mal estado
general, rechazo al alimento, letarga, sean atribuidas a otro
proceso infeccioso extracraneano como otitis, faringitis o
gastroenteritis, esta presentacin se aprecia con mayor
frecuencia en meningitis por H. influenzae. La segunda
modalidad es aguda y fulminante en donde las
manifestaciones de sepsis y meningitis se hacen evidentes
en pocas horas, sta presentacin es ms comn por N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clnico de la meningoencefalitis est constituido
por cuatro sndromes: infeccioso, de hipertensin
endocraneana, de irritacin menngea y de dao neuronal,
as como de infeccin en otros aparatos y sistemas (cuadro
25-3). El sndrome infeccioso se manifiesta por fiebre,
hipotermia en los recin nacidos, anorexia, ataque al estado
general; el de hipertensin endocraneana por vmitos que
pueden ser en proyectil, cefalea, irritabilidad, en los
pacientes pequeos, puede existir ensanchamiento de suturas
de huesos craneales y fontanela abombada e hipertensa y
alteraciones en el estado de alerta; el menngeo por rigidez
de nuca y signos de Kernig y Brudzinski; el de dao
neurolgico por alteraciones en el estado de conciencia, crisis
convulsivas y en algunos casos datos de focalizacin
(paresias) y ataque a pares craneales.
C UADRO 25-3. Principales datos cl nicos en la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Po rcenta je co n el signo a no ta do
Grupo de
edad
Fiebre Hipotermia Fontanela
abombada
Cefalea Vmitos
en
proyectil
Signos
menngeos
Convul
siones
Ataque al
sensorio
1 mes 81.8 45.5 100,0 0.0 9.1 45.5 100.0 63.6
1a 23 meses 91.8 10.8 55.6 10.0 10.8 88.2 66.6 82,8
2 a 6 a o s 100.0 0,0 0,0 55.5 44.4 88.0 55,5 77.8
> 6 a o s 100.0 0.0 0.0 87.5 50.0 100.0 12.5 75.0
Total 92.4 13.2 38.6 14.4 18.0 84.0 64.8 79.2
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se muestran
en el cuadro 25-3. Es importante mencionar que tanto los
sntomas como los signos, varan de acuerdo con la edad del
paciente. As, la meningoencefalitis en el recin nacido y el
lactante menor de 3meses de edad, es difcil de reconocer,
ya que el cuadro clnico es inespecfico pudiendo presentarse
nicamente anorexia, somnolencia, cianosis e hipotermia,
lo cual obliga al clnico a tener siempre en mente esta
posibilidad para eliminarla o confirmarla. Conforme aumenta
la edad, los datos clnicos adquieren caractersticas ms
definidas y ya en el lactante mayor, en el preescolar y el
escolar, las manifestaciones son ms tpicas. La mayora de
los pacientes manifiestan fiebre en el transcurso de la
enfermedad, la cual es variable, reportndose hasta en un
90% de los casos. En el anlisis de 83 casos pudo observarse
que la fiebre fue constante en los nios mayores de dos aos,
en tanto que la hipotermia no ocurri en ellos, pero s se
present en cerca de la mitad de los recin nacidos. La cefalea
es comn, prcticamente desde el inicio de la enfermedad,
es un indicador de inflamacin menngea y/o hipertensin
endocraneana; en los lactantes se manifiesta como
irritabilidad, los nios mayores pueden referirla como
universal o focalizada. Se considera uno de los sntomas
pivote, en especial en nios mayores. El vmito es un signo
inespecfico y aunque puede ser en proyectil, en la infancia,
ste puede ser precedido de nusea, es secundario a
inflamacin menngea y en algunos casos a hipertensin
endocraneana. Las alteraciones en el estado de alerta son de
los signos ms importantes para sospechar meningitis en la
infancia, puede ir desde somnolencia hasta franco estado de
coma, durante la etapa del lactante se encuentra letargo e
irritabilidad. El estado de conciencia del paciente al momento
del diagnstico se considera un factor determinante del
pronstico del paciente, a mayor deterioro, peor pronstico.
La fontanela se encuentra abombada en el 20% de los
lactantes con meningitis, pero puede encontrarse hasta en el
13% de los lactantes sanos, de tal manera que su mera
presencia no es indicativa de patologa menngea. Deber
explorarse con el lactante semisentado (en ngulo de 45) y
de preferencia en ausencia de llanto.
Aunque la rigidez de nuca habitualmente no es un signo
temprano, fen especial en la infancia, su presencia es
orientadora de inflamacin menngea. Los signos de Kemig
y Brudzinski sugieren irritacin menngea y son resultado
de contracturas musculares reflejas para disminuir el dolor
de nervios sensitivos inflamados; el primero se explora con
el paciente en posicin supina, con la rodilla flexionada y la
pierna flexionada sobre la cadera, en esta posicin, la rodilla
se extiende y si hay irritacin menngea se produce dolor; el
segundo consiste en la flexin espontnea de las
extremidades inferiores despus de la flexin pasiva del
cuello.
Las crisis convulsivas se presentan en el 20 a 30% de los
pacientes hospitalizados dentro de las primeras 48 hr. de su
evolucin, aquellas que se presentan en esta fase y son
generalizadas no se relacionan con convulsiones pennanentes.
Las convulsiones que se presentan despus del cuarto da de
la evolucin, que son de difcil control, focales o persisten
durante ms de una semana se consideran factores pronsticos
significativos para secuelas neurolgicas y es probable que
sean permanentes. Las crisis convulsivas que se presentan en
forma tarda, pueden significar la presencia de alteraciones
electrolticas, colecciones subdurales, abscesos
parenquimatosos, trombosis o hidrocefalia. Aproximadamente
el 7% de los pacientes que sobreviven a un cuadro de
meningoencefalitis bacteriana, tendrn crisis convulsivas
permanentes. Alteraciones neurolgicas focales: se presentan
hasta en el 15% de los pacientes con meningitis bacteriana,
las ms frecuentes son hemiparesia, cuadriparesia, defectos
visuales, ataxia y parlisis de nervios craneales (en especial
II, IV, VI, VII). Puede ser el resultado de lesin especfica del
nervio en su paso por el espacio subaracnoideo en donde se
encuentra exudado purulento, aunque frecuentemente se
relacionan con hipertensin endocraneana, colecciones
intracraneanas, trombosis venosas e infarto parenquimatoso.
Su presencia es un dato de pobre pronstico y se relaciona
frecuentemente con secuelas neurolgicas permanentes. El
ataque a los pares craneales aumenta de 0% en recin nacidos
hasta 25% en los escolares.
La presencia de papiledema es infrecuente, probablemente
por la rapidez en que se desarrolla la hipertensin
endocraneana. Cuando se detecte es necesario investigar
posible trombosis de senos venosos, colecciones subdurales
o absceso cerebral. Como cualquier infeccin sistmica grave
puede haber alteraciones hematolgicas como
trombocitopenia y alteraciones en tiempos de coagulacin.
Pueden presentarse sangrados a diferentes niveles,
manifestaciones purpricas en piel e incluso datos de
coagulacin intravascular diseminada. Las formas
fulminantes, con choque sptico grave, se han reportado con
mayor frecuencia en pacientes infectados por TV. meningitidis,
seguidos por S. pneumoniae y finalmente H. influenzae.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden dividir, de acuerdo con su
localizacin, en neurolgicas y no neurolgicas. Dentro de
las primeras se encuentra el higroma, el empiema subdural
y absceso cerebral, la ventriculitis, el bloqueo de la
circulacin del LCR con el consecuente desarrollo de
hidrocefalia, lesin de pares craneales, secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica y descerebracin. Las no
neurolgicas incluyen desequilibrio hidroelectroltico y
cido-base, choque, coagulacin intravascular, lcera por
estrs y artritis.
De acuerdo al momento de su presentacin pueden dividirse
en: 1) complicaciones de fase aguda (fase temprana), 2) fase
subaguda (fase mediata) y 3) fase crnica (fase tarda).
Las complicaciones de la fase aguda suelen presentarse
durante las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento,
las ms frecuentes y que pueden tener un desenlace fatal
son: el edema cerebral grave, el choque, la coagulacin
intravascular diseminada, el status epilptico y las
complicaciones trombohemorrgicas del sistema nervioso
central.
El edema cerebral grave se sospecha clnicamente cuando
el paciente tiene algn grado de alteracin en su estado de
alerta, problemas en la respuesta pupilar e incremento en la
presin arterial con pulso lento. El edema es vasognico y
citotxico, acompaado de una importante alteracin en el
flujo sanguneo cerebral mediado por cambios en la
resistencia vascular de las arteriolas cerebrales. El choque
se presenta en los casos fulminantes de la enfermedad,
aproximadamente en el 10% de los casos puede acompaarse
de coagulacin intravascular diseminada.
En la fase aguda de la meningitis aproximadamente el 20
al 30% de los pacientes convulsionan, se estima que
alrededor del 5% evolucionan al estado epilptico,
generalmente se relaciona con la presencia de otras
complicaciones de la fase aguda, algunos autores han
considerado que el estado epilptico puede ser un predictor
de dao neurolgico.
Las complicaciones trombohemorrgicas del sistema
nervioso central se presentan en aproximadamente el 4% de
los casos, incluyen las trombosis de las venas corticales,
tromboflebitis, arteritis necrosante, oclusin de senos
venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de
la corteza cerebral. Estas complicaciones debern
sospecharse cuando se profundizan las alteraciones en el
estado de alerta, existen datos focales de dficit motor o
sensorial y en los casos de estado epilptico.
Las complicaciones de fase subaguda (mediata) se
presentan despus de las 72 h de iniciado el padecimiento.
Las complicaciones trombohemorrgicas descritas dentro de
la fase aguda se pueden imbricar en este perodo. Por otra
parte algunas de las complicaciones comunes en la fase
mediata se pueden presentar durante la fase aguda. Las
complicaciones ms comunes en esta fase son: la secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica, el higroma y el
empiema subdural, la ependimitis ventricular,
complicaciones trombohemorrgicas y la hidrocefalia.
El sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica se presenta en ms del 60% de los casos. En esta
complicacin existe una produccin excesiva de la hormona,
produciendo prdida del equilibrio en la osmolaridad
plasmtica lo que conduce a hiponatremia, osmolaridad
urinaria mayor a la plasmtica y natriuresis aumentada.
Los higronias subdurales corresponden a un trasudado
proteico que se acumula en el espacio subdural, se pueden
presentar entre el 30 a 40%) de los casos de meningitis
bacteriana. La localizacin anatmica ms comn es en la
regin frontoparietal. Cuando los higromas son grandes e
hipertensos pueden dar datos de focalizacin neurolgica,
en casos extremos actan como masa ocupativa y recrudecen
los datos de hipertensin endocraneana y crisis convulsivas
focales. Cuando en esta coleccin proteica hay crecimiento
bacteriano da lugar a la formacin de empiema subdural, el
cual ocurre en aproximadamente el 2% de los lactantes.
La ependimitis ventricular es una complicacin comn en
los recin nacidos y lactantes, generalmente se asocia a
bloqueo de la circulacin del LCR con lo que el sistema
ventricular se transforma en una cavidad cerrada donde
persiste el crecimiento bacteriano y las concentraciones de
los antimicrobianos son bajas en este sitio. Estos casos
requieren de derivacin externa del LCR, ya que de no
realizarse el aumento de la presin intracraneana pone en
riesgo la vida del paciente. El bloqueo en la circulacin de
LCR se presenta en 5% a 10% de los casos. Debe sospecharse
cuando las clulas en el LCR disminuyen y en cambio las
protenas se elevan, es decir, cuando se establece lallamada
disociacin albuminocitolgica. Si el bloqueo abarca el
sistema ventricular se presentar hidrocefalia obstructiva,
la cual es frecuente cuando el tratamiento se ha instituido
tardamente o se ha llevado a cabo en forma inadecuada. Su
confirmacin requiere de estudios neurorradiolgicos.
Las complicaciones de la fase crnica (tarda) aparecen o
son detectadas despus de la primera semana de evolucin y
generalmente son complicaciones que van a permanecer por
perodos prolongados, son ms comunes en los pacientes que
sobreviven a las formas ms graves de la enfermedad. En este
grupo se incluyen la hipoacusia, el dficit motor, alteraciones
del lenguaje, alteraciones de la conducta, retraso mental y la
epilepsia. La hipoacusia se puede presentar dentro de la fase
aguda, sin embargo, en virtud de que en las etapas iniciales se
resuelven los eventos graves, muchas veces no busca
intencionalmente sta complicacin. Alrededor de un 20 a 30%
de los pacientes suelen presentar algn grado de hipoacusia,
predomina la hipoacusia moderada a grave. Las alteraciones
pueden detectarse con potenciales evocados auditivos o
audiometras. La epilepsia se presenta generalmente en los nios
que presentaron durante la fase aguda o subaguda fenmenos
trombohemorrgicos del sistema nerv ioso central o datos de
hipertensin endocraneana grave. La lesin de pares craneales
se puede manifestar por oftalmopleja, ceguera, hipoacusia,
sordera, paresia o parlisis facial.
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha principalmente en padecimientos
agudos febriles que se acompaan de anormalidades
neurolgicas y se confirma mediante el examen del LCR. La
puncin lumbar para la obtencin de lquido cefalorraqudeo
(LCR) constituye el procedimiento diagnstico ms
importante. Los resultados de este estudio permiten orientar
o, incluso, establecer el diagnstico diferencial entre
meningoencefalitis viral y bacteriana (cuadro 25-4). Cinco
son los parmetros que orientan a etiologa bacteriana:
1) El aspecto macroscpico turbio o incluso purulento (dado
por el mayor contenido de clulas y protenas)
2) El nmero de clulas: en la mayora de los casos el nmero
de leucocitos polimorfonucleares es superior a 500 mm3.
3) Predominio de leucocitos polimorfonucleares (mayor al
50%).
4) Hipoglucorraquia (<50% de la glucemia central o
glucorraquia <40 mg/dl).
5) Hiperproteinorraquia moderada (entre 200 y 500 mg/dl).
En casos con cuadros neurolgicos de evolucin ms
prolongada, mayor de 10 das, el diagnstico diferencial debe
establecerse con meningoencefalitis de etiologa tuberculosa.
Generalmente el estudio de citoqumico de LCR puede
realizarse en el laboratorio sin embargo, en los lugares donde
no se cuente con laboratorio el estudio del LCR puede
realizarse con una tira reactiva que permita medir glucosa,
estearasa leucocitaria y protenas. A travs de ste estudio
se tiene una sensibilidad del 75% con una especificidad del
95%, lo que la hace una alternativa para estudio.
En todos los pacientes debe realizarse una puncin lumbar,
en aquellos que se tenga sospecha de riesgo de hemiacin,
la puncin lumbar debe retrasarse. Se debe sospechar
hipertensin intracraneana importante en los pacientes que
tengan un Glasgow <11, cambios en las pupilas, postura
anormal, alteraciones respiratorias y crisis convulsivas
recientes. En aquellos pacientes con alto riesgo de herniacin
se deben realizar maniobras para controlar la hipertensin
intracraneana, iniciar inmediatamente una infusin de
manitol y mantener un estado respiratorio y circulatorio
adecuados. Aunque la tomografa puede detector aquellos
casos con edema cerebral moderado a grave, una tomografa
normal no excluye el riesgo de hemiacin.
La cuantifcacin de la protena C reactiva en LCR ha
sido evaluada en recin nacidos y lactantes con la cual se
tiene buena capacidad para discriminar entre los casos con
infeccin bacteriana y aquellos de infeccin viral.
El LCR adems debe ser enviado a cultivo y a tincin de
Gram. Podemos establecer un diagnstico etiolgico
presuntivo al asociar la informacin del frote teido con
Gram con los agentes ms frecuentes de acuerdo al grupo
de edad. Existen diversas pruebas para la identificacin de
antgenos bacterianos en el LCR. Las de uso ms comn
son la prueba de aglutinacin de ltex y la prueba de la
coaglutinacin. Los equipos comerciales de estas dos, estn
preparados para la deteccin de antgenos de H. influenzae
tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis y Streptococcus del
grupo B, algunos equipos incluyen E. coli K1. Estas pruebas
tienen una sensibilidad muy alta, en el orden de nanogramos.
La ventaja en la realizacin de esta prueba es que no se
requiere que los antgenos estn viables (bacterias vivas).
El volumen necesario de LCR es de aproximadamente 0.5
mi. Una recomendacin es que en aquellos lquidos muy
turbios donde exista la posibilidad de un alto contenido de
clulas o protenas, se agregue solucin fisiolgica antes de
la ebullicin. Recientemente se ha evaluado la utilidad de
la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real para
la deteccin de Neisseria meningitidis y Streptococcus
pneumoniae con una sensibilidad del 87% y 100%
respectivamente; este estudio est limitado a laboratorios
de investigacin por el momento.
Los llamados exmenes bsicos o complementarios,
(biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos,
examen general de orina, etc.) son tiles, no para el diagnstico
de la enfermedad en s, sino para la deteccin temprana de
algunas complicaciones y como controles en el manejo del
edema cerebral sobretodo cuando se ha decidido utilizar
CUADRO 25-4. C aracter sticas citoqu micas del LC R en diversos padecimientost.
Padecimiento Aspecto Glucosa
(mg%)
Protenas
(mg%)
Clulas
(mm3)
Tipo celular
Meningo encefa litis p u ru lenta Turbio o
p u ru lento
<20 200-500 >1,000 Po limo rfo nu clea r
Meningo encefa litis
tu bercu lo sa
Agu a de ro ca o
xa nto crmico
15-30 >500 <1,000 Linfo cito s*
Meningo encefa litis viral Agu a de ro ca No rma l o
ba ja **
<200 '<500 Linfo cito s*
Absceso o tu mo r Agu a de ro ca No rma l <200 200-400 Linfo cito s
* Po limo rfo nu clea res en esta dio s temp ra no s
** En ca so de p a ro tiditis
'Va lo res ms frecu entes
diurticos osmticos. El examen general de orina y los
electrlitos sricos brindan informacin para el diagnstico
temprano del sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica. La biometra hemtica suele mostrar
leucocitosis o leucopenia en los casos de infeccin bacteriana,
linfocitosis en los casos de infecciones virales, en las formas
fulminantes es muy comn la presencia de plaquetopenia y
granulaciones txicas en los neutrfilos.
La radiografa simple de crneo puede mostrar signos
indirectos de hipertensin intracraneana como son la
separacin de suturas y la presencia de las llamadas
impresiones digitales. La tomografa axial computarizada,
la gammagrafa cerebral y el electroencefalograma pueden
ser tiles en la deteccin de lesiones localizadas.
La tomografa tiene una indicacin cuando hay dficit
neurolgico focal, obnubilacin prolongada, estado
epilptico o persistencia de crisis convulsivas focales,
hipertensin endocraneana grave, infeccin por Citrobacter
e hiperproteinorraquia persistente. En etapas iniciales de
meningoencefalitis en la tomografa simple puede observarse
aumento de la densidad de las cisternas basales, fisura
interhemisfrica y plexos coroides, con la inyeccin del
material de contraste existe un reforzamiento leve o
moderado debido a una combinacin de la hipervascularidad
en las leptomeninges inflamadas y presencia de exudado
hemorrgico fibrinoso en el espacio subaracnoideo y la cisura
interhemisfrica; los ventrculos laterales y el tercer
ventrculo son pequeos en forma simtrica por el edema
cerebral difuso. Hay congestin cortical e hipodensidad de
la materia blanca. Con el medio de contraste tambin puede
haber reforzamiento y algunas veces simular una congestin
giral en las leptomeninges y en las zonas corticales como
resultado de la congestin vascular menngea y de la ruptura
de la barrera hematoenceflica. Actualmente se utiliza la
resonancia magntica nuclear que tiene una mejor
sensibilidad para alguna de las complicaciones descritas. Para
algunos autores puede ser un estudio complementario cuando
existen dudas diagnsticas, para otros autores, debe ser el
estudio de crneo que deba realizarse en todos los casos de
meningoencefalitis. La TAC y la RMN permiten detectar
complicaciones como infartos, hemorragias, zonas
isqumicas, abscesos, colecciones subdurales (higromas o
empiemas), hidrocefalia, etc.
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras
meningoencefalitis, fundamentalmente con las virales y
tuberculosas, as como con otras causas de meningitis
asptica que se comentan en el captulo sobre
meningoencefalitis viral. En trminos generales, las
caractersticas del LCR son orientadoras en este sentido
(cuadro 25-4).
La dificultad ms frecuente en la prctica clnica diaria, es
la diferenciacin entre una meningoencefalitis purulenta en
su etapa inicial o modificada por antibiticos y una viral o
tuberculosa, ya que la primera puede mostrar cifras de
glucosa normal o discretamente bajas, con pleocitosis
moderada, tal como suele observarse en las otras dos.
Asimismo, en las meningoencefalitis causadas por el virus
de la parotiditis puede haber LCR con glucosa baja o
pleocitosis elevada, caractersticas que semejan a las
pigenas. En estos casos dudosos, es de utilidad la repeticin
del LCR a las 8 horas despus del primero.
Otros exmenes son de cierta utilidad en el diagnstico
diferencial, como la determinacin de pH y cido lctico en
LCR, ya que en las purulentas hay elevacin de este cido,
con la consecuente baja del pH; la utilidad real de estas
pruebas an est en evaluacin.
En el diagnstico diferencial entre meningitis purulenta y
tuberculosa son de gran utilidad la investigacin
epidemiolgica, las pruebas tuberculnicas, los estudios
radiolgicos, los cultivos para el aislamiento de micobacterias,
y actualmente se estn ensayando pruebas de diagnstico
rpido como ELISA, bsqueda del antgeno 5, determinacin
del nivel de adenosina desaminasa en el LCR, la deteccin de
DNA mediante PCR parece ser de utilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerarse como una emergencia, ya
que un retardo en su establecimiento, puede significar la
muerte del paciente o secuelas importantes. Las medidas
teraputicas deben tomarse inmediatamente, ante la sospecha
diagnstica y consisten en tres puntos importantes:
a) Medidas generales de sostn, con un aporte hidro-
electroltico normal. De preferencia el paciente debe ser
manejado en una terapia intensiva.
b) El tratamiento antimicrobiano emprico que se establece
de acuerdo al grupo de edad al que pertenece el paciente y
c) Las medidas adyuvantes necesarias para el manejo de la
hipertensin intracraneana y otras complicaciones agudas.
El tratamiento antimicrobiano generalmente se inicia de
manera emprica antes de contar con la identificacin del
agente etiolgico, de acuerdo a los agentes ms probables
por grupo de edad (cuadro 25-5).
En el recin nacido la combinacin de ampicilina y un
aminoglucsido sigue siendo de primera eleccin. Esta
combinacin permite cubrir los agentes etiolgicos ms
frecuentes en este grupo de edad: Enterobacterias (E. coli y
Klebsiella sp, Salmonella spp, Proteus spp), Streptococcus
agalactiae (estreptococo del grupo B) y Listeria
monocytogenes. Cuando el episodio es causado por una
enterobacteria, se sugiere utilizar como alternativa una
cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o
ceftriaxona) con buena penetracin a SNC asociada a un
aminoglucsido y continuar la terapia durante tres semanas.
Aunque algunos autores recomiendan el inicio de
cefotaxima ms ampicilina, esta combinacin es una buena
alternativa aunque puede incrementar el costo del
tratamiento. La experiencia con carbapenmicos en
neonatologa es limitada, sin embargo, el meropenem es ms
C UADRO 25-5. Tratamiento antimicrobiano emp rico recomendado en meningoencefalitis bacteriana de acuerdo
a grupos de edad.
Grupo de edad Agentes etiolgicos Antibitico (s) de eleccin Dosificacin Duracin
Recin na cidos Enterobacterias
S. agaiactiae
L. monocytogenes
Ampicilina
+
Amika cina
200 mg/kg/a a IV en 4 dosis
20 mg/kg/d a IV/IM en 1dosis
21 d as
1a 3 meses Enterobacterias
S. agaiactiae
H. influenzae B
S. pneumoniae
C efo ta xima
+
Ampicilina
200 mg/kg/d a IV en 4 aosis
200 mg/kg/d a iV en 4 aosis
10 a 21 d as*
3 meses a 5 aos H. influenzae B
S. pneumoniae
C efo ta xima *** 300 mg/kg/d a IV en 4 dosis 10-14 d as
>6 aos S. pneumoniae C efo ta xima *** 200 mg/kg/d a IV en 4 dosis 10 d as
Penicilina G ** 100,000 Ul/kg/dosis c/4 hrs 10 d as
* Dep endiendo del a gente etio lgico
** C ep a s de S. pneumoniae sensibles a penicilina
*** Evaluar a dicio na r va nco micina en casos de S. pneumoniae penicilino-resistente
recomendable que el imipenem/cilastatin por tener menor
efecto epileptgeno. Los monobactmicos como aztreonam
estn en desuso dada la elevada resistencia bacteriana que
se gener al poco tiempo de su introduccin al mercado. La
utilizacin de betalactmicos con inhibidores de
betalactamasas (piperacilina/tazobactam, ticarcilina/
clavulanato) pueden utilizarse en casos de brotes por cepas
de enterobacterias productoras de betalactamasas. En
condiciones sumamente especiales (brotes intrahospitalarios
por cepas multirresistentes) se pueden usar quinolonas,
cuando no exista ninguna otra alternativa de manejo.
Las dosis recomendadas deben ajustarse a la edad, peso o
superficie corporal y cuando el neonato ha rebasado la
primera semana de vida. Es necesario que se reajuste el
esquema una vez que se ha identificado el microorganismo
responsable de la infeccin en caso de que la respuesta clnica
al tratamiento emprico no sea satisfactoria. Cuando se trata
de una infeccin por Streptococcus del grupo B y por
enterobacterias, se recomienda continuar el manejo de 2 a 3
semanas.
Entre el mes y los 3 meses de edad se pueden presentar
tanto agentes etiolgicos del perodo neonatal como del
lactante, denominndose a ste como perodo gris. La
cefotaxima ms ampicilina constituyen el esquema emprico
de primera eleccin. En este grupo se debe ser acucioso en
el diagnstico etiolgico y hacer los reajustes necesarios en
forma temprana.
Considerando que los agentes etiolgicos ms frecuentes
de meningoencefalitis bacteriana en el lactante y el preescolar
(3 meses a 5aos de edad) son Haemophilus influenzae tipo
b y Streptococcus pneumoniae, se recomienda como
tratamiento emprico inicial alguna cefalosporina de tercera
generacin, como cefotaxima o ceftriaxona sobre todo si se
considera su elevada penetracin al sistema nervioso central,
son de eleccin en casos de meningitis por H. influenzae
resistente a ampicilina y cloranfenicol y S. pneumoniae
resistente a penicilina. Su limitacin es que todo el
tratamiento deber ser por va parenteral, lo que incrementa
el costo de tratamiento. La cefuroxima fue propuesta por el
grupo europeo para el manejo emprico en el grupo de nios
de 3 meses a 5aos de edad, sin embargo, se ha observado
retardo en la esterilizacin del LCR y un mayor porcentaje
de fallas al tratamiento comparado con otros esquemas de
tratamiento, por lo que es una alternativa de segunda eleccin.
En los pacientes mayores de 6 aos, el agente etiolgico
casi nico de meningitis bacteriana es S. pneumoniae y en
forma espordica Neisseria meningitidis Es importante
mencionar que en aos recientes se ha descrito el incremento
de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a
penicilina tanto en pases europeos como en los Estados
Unidos de Amrica. En Mxico se ha reportado que alrededor
del 15% de cepas aisladas de LCR son resistentes in vitro a
>2 mcg/ml, por lo que en estos pacientes se sugiere iniciar
el tratamiento con cefotaxima. Deber tenerse una vigilancia
estrecha en cuanto a su respuesta al tratamiento realizando
puncin lumbar diariamente para garantizar la esterilizacin
temprana del LCR y cambios en las caractersticas del
citoqumico del LCR que garanticen que hay mejora.
Cuando se sospeche o se confirme la presencia de una cepa
de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina o exista
falla al tratamiento deber utilizarse la combinacin de
cefotaxima ms vancomicina para garantizar la esterilizacin,
ya que existen cepas resistentes a cefotaxima y es conocida
la baja penetracin en LCR de vancomicina.
Debe recalcarse que las combinaciones de antimicrobianos
deben ser ajustadas de acuerdo al microorganismo aislado
en cultivos, la sensibilidad del mismo, o de acuerdo al agente
identificado por medio de la deteccin de antgenos.
Recientemente se encuentran en evaluacin algunas
quinolonas que aparentemente pueden tener buenos
resultados en el manejo de meningitis en nios y adultos. La
disponibilidad de otros frmacos con menos efectos
colaterales y con un costo menor al de las quinolonas hacen
que estas ltimas deban de dejarse como reserva para casos
en los que se ha demostrado falla con los otros agentes
antimicrobianos.
A pesar de la disponibilidad de nuevos antibiticos con
elevada actividad antibacteriana, la letalidad asociada a
meningoencefalitis no se ha reducido significativamente. Este
hecho y el mayor entendimiento de la fisiopatologa de la
meningitis bacteriana han permitido el desarrollo de
abordajes teraputicos dirigidos a modular la cascada
inflamatoria en el sistema nervioso central. Aunque varios
de estos abordajes han sido probados, solo la administracin
de dexametasona antes o al inicio del tratamiento
antimicrobiano causa una reduccin en la frecuencia de
secuelas neurolgicas a largo trmino, sobre todo en el rea
auditiva en meningitis causada por H. influenzae tipo b. Los
aspectos benficos de la dexametazona en adultos ha sido
recientemente demostrada.
Medidas teraputicas adyuvantes
Es conveniente que se brinde atencin al paciente en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UTI), de esta forma, se
facilita la atencin integral ms adecuada del enfermo.
Los cuidados se inician inmediatamente al ingreso al
servicio. Se coloca al paciente con la cabeza elevada entre
30 y 45 grados, esta posicin favorece el drenaje venoso sin
disminucin del flujo sanguneo cerebral, con lo que se busca
mantener en mejores condiciones la presin intracraneana.
De manera ptima debe buscarse la forma de monitorear la
presin intracraneana.
Se considera que una presin intracraneana mayor de 20
mm de Hg es anormal. En los ltimos aos se ha dado mayor
importancia al mantenimiento de una presin de perfusin
cerebral adecuada. Se han utilizado diurticos, dentro de los
que sobresalen el furosemide, el manitol y el glicerol, los
dos ltimos son diurticos osmticos con mayor afinidad
para eliminar el exceso de lquido del SNC.
Aunque el uso del manitol sigue siendo controversial, se
obtienen mayores beneficios dentro de las primeras horas
del proceso infeccioso y sobre todo, en los pacientes con
edema cerebral grave. Se ha considerado que incluso mejora
la concentracin en LCR de algunos antimicrobianos. Las
dosis que se utilizan en nios van de 0.5 a 2.0 g/kg en infusin
de 30 a 60 minutos y se repite la dosis cuantas veces se
considere necesario. Para los adolescentes o adultos, la dosis
recomendada es de 1 g/kg. No se recomienda efectuar
restriccin de lquidos, debido a los efectos secundarios que
puede condicionar sobre la osmolaridad srica y sus
consecuencias. La recomendacin actual es la de
proporcionar los lquidos a requerimientos normales y con
adecuado aporte de electrlitos.
El furosemide puede favorecer un mayor desequilibrio en
los electrolitos sricos, sobre todo para el sodio y el potasio,
lo que condiciona una mayor dificultad para mantener en
forma adecuada los lquidos corporales, su uso debe
limitarse.
La dexametazona, ha demostrado mejorar la accin de los
mediadores de la respuesta inflamatoria, como son el factor
de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 1 y 6, la
prostaglandina E2, la adherencia de neutrfilos y la
concentracin de lactato en LCR. De esta forma, la
dexametazona reduce la respuesta inflamatoria en el SNC
disminuyendo el edema cerebral y por lo tanto, la presin
intracraneana. Se ha atribuido tambin al uso de la
dexametazona, la disminucin en la frecuencia de hipoacusia
en meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b
en nios, as como una disminucin en la mortalidad en
meningoencefalitis por neumococo y de otras lesiones graves
que condicionan vasculitis leptomenngea de vnulas,
capilares y arteriolas con oclusin por fibrina de los vasos
que producen necrosis y edema del tejido cerebral. La dosis
que se recomienda para la dexametazona varan de 0.5 a 1
mg/kg/da divididas en cuatro dosis, sin embargo, la dosis
ms utilizada es de 0.6 mg/kg/da sin haberse documentado
en ningn trabajo mayores beneficios con la utilizacin de
las dosis ms elevadas. Se recomienda utilizar por 48 a 72
horas, con mejor pronstico si se administra en las fases
iniciales de la enfermedad y de preferencia antes de iniciar
la primera dosis del antimicrobiano.
Es recomendable el uso profilctico de medicamentos
anticonvulsivos, puede utilizarse el difenilhidantoinato de
sodio (DFH), en impregnacin inicial de 15 a 20 mg/kg en
infusin endovenosa y continuar con dosis de mantenimiento
entre 7 a 10 mg/kg/da dividido en dos dosis. El tratamiento
endovenoso deber mantenerse en la fase aguda y la
continuacin del medicamento depender del riesgo del
paciente para desarrollar epilepsia.
Si el paciente presenta deterioro neurolgico o depresin
respiratoria, se valorar la asistencia mecnica a la
ventilacin, ste no debe ser un procedimiento de urgencia,
ya que pueden presentarse otras complicaciones secundarias
a dicho procedimiento. Al asistir a la ventilacin al paciente,
puede manejarse tambin el edema cerebral mediante la
hiperventilacin controlada, se sugiere llevar a una paCO-,
de 23 a 25 mmHg. Se requiere un manejo estricto ya que
cifras de paCCX menores a 23 pueden producir vasoespasmo
con mayor riesgo de dao neurolgico.
Debe prevenirse y manejarse en forma oportuna el
desarrollo de lceras de estrs. Se han utilizado los
bloqueadores H, gstricos como la ranitidina, sin embargo,
debern tomarse en cuenta los efectos secundarios que su
utilizacin puede condicionar. Sin duda la alimentacin
temprana (en caso necesario por sonda) evitar el uso de
frmacos.
PRONSTICO
La letalidad general secundaria a la meningoencefalitis es
del 10 al 15%. La meningoencefalitis por enterobacterias,
tiene el peor pronstico. La letalidad para los pacientes con
meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b, es
menor que para aquellos cuya etiologa es el neumococo.
Sin embargo, no est clara la relacin entre la etiologa, la
letalidad y la asociacin con secuelas diversas.
Se recomienda efectuar potenciales evocados auditivos en
forma seriada para la deteccin oportuna de la hipoacusia,
una evaluacin inicial en la fase aguda de la enfermedad y
posteriormente cada tres meses durante los tres aos siguientes
a lapresentacin de lameningoencefalitis. Cuando se identifica
una alteracin dentro de los primeros seis meses, es probable
que no se relacione con el desarrollo de secuelas permanentes,
por ser una manifestacin de la respuesta inamatoria
secundaria a la misma infeccin; sin embargo, si sta persiste
despus de los seis meses, o en ste tiempo se identifica como
hipoacusia profunda, debe iniciarse el manejo especfico. La
prdida de la audicin postmeningitis puede ser muy variable
en intensidad, simetra y configuracin de las frecuencias
involucradas. Por tal motivo, deber individualizarse la
necesidad de realizar audiometras seriadas con la periodicidad
requerida de acuerdo a cada caso.
Despus de una meningitis el aprendizaje en los nios se
puede afectar por: alteraciones auditivas, problemas motores,
prdida de la coordinacin fina o gruesa, conducta hiperactiva,
estrs, ansiedad, pobre capacidad de atencin, problemas
visuales, problemas del proceso auditivo, respuesta
inconsciente a los sonidos que deberan ser audibles por falta
de capacidad auditiva para aprender el significado de los
sonidos, problemas convulsivos, problemas de conducta,
retardo mental, problemas del tono muscular y paresias.
Por lo tanto, la terapia de un paciente que presenta un
cuadro de meningoencefalitis, no termina con el tratamiento
en la fase aguda en el hospital, sino que requiere de un equipo
que integre adecuadamente todas estas condiciones para
ofrecer un mejor pronstico al paciente y favorecer que pueda
desarrollarse como un individuo productivo en el futuro. Los
programas de estimulacin neurolgica temprana estn
encaminados a limitar las secuelas motoras y las del
neurodesarrollo.
PREVENCIN
Quimioprofilaxis
En las meningococcemias, la profilaxis se debe iniciar tan
pronto como sea posible, de preferencia dentro de las primeras
24 horas del diagnstico del caso ndice. Se recomienda la
administracin de rifampicina a dosis de 10 mg/kg (dosis
mxima 600 mg) cada 12 horas, para un total de cuatro dosis
durante dos das, o sulfisoxazol a dosis de 500 mg/da para
nios menores de 1ao de edad, 500 mg c/12 horas en nios
de 1a 12 aos, y 1g cada 12 horas para nios mayores y para
adultos. Est indicada en los contactos muy cercanos
(cohabitan en la misma casa, guarderas, etc.). Una alternativa
muy eficaz es la ciprofloxacina
Ante un caso ndice de meningitis por H. influenzae tipo b
se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina en todos
los contactos domiciliarios siempre y cuando existan nios
menores de 5 aos en la casa. No se recomienda esta
profilaxis cuando todos los contactos sean mayores de 5 aos.
La dosis de rifampicina es de 10-20 mg/kg/da, con una dosis
mxima de 600 mg/da durante cuatro das.
Inmunoprofilaxis
En 1985 se liber la primera vacuna contra H. influenzae
tipo b en Estados Unidos de Amrica, pero con utilidad
solamente en nios mayores de 18 meses. Inmediatamente
despus de que fue autorizada empezaron a aparecer reportes
sobre su ineficacia. Debido a ello se plane una nueva
estrategia que consisti en conjugar covalentemente el PRP
o sus derivados a una protena acarreadora, con la intencin
de convertirlo en un inmungeno T-dependiente.
Las vacunas desarrolladas en donde el PRP ha sido
conjugado y que estn actualmente disponibles
comercialmente son:
1) Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftrico.
2) Vacuna HbOC. constituida por un oligosacrido derivado
del PRP. conjugado a una toxina diftrica (CRM 197)
proveniente de una cepa muante de Coryneacterium
diphtheriae no txica.
3) Vacuna PRP-OMPC en la que el polisacrido est
conjugado a un complejo de tres protenas de membrana
externa de N. meningitidis del grupo B.
4) Vacuna PRP-T de polisacrido conjugado con toxoide
tetnico.
Solamente deben emplearse vacunas conjugadas, iniciando
el esquema a los dos meses de edad. Deben administrarse
tres dosis con intervalo de 2 meses entre cada una, y al
cumplir los 15 meses, administrar una dosis adicional. Los
nios con asplenia, orgnica o funcional, cncer e
inmunodeficiencia selectiva de lgG2 tienen mayor riesgo
para presentar enfermedad invasiva por Haemophilus
influenzae. Los esquemas de dos dosis no son recomendados
ya que existen evidencia que en algunos nios que recibieron
dos dosis de vacuna presentaron enfermedad invasora por
H. influenzae tipo b.
Los nios que han padecido enfermedad invasiva debern
ser vacunados, ya que no se producen anticuerpos protectores
en respuesta a la infeccin. La vacunacin no deber
efectuarse inmediatamente, ya que la respuesta no es
satisfactoria. Preferentemente deber realizarse despus de
los 14 das de haber presentado la enfermedad.
Se pueden aplicar simultneamente con otras vacunas, en
la actualidad existen presentaciones comerciales con 4 a 6
antgenos diferentes (DPT, H.i.,HB, poliovirus).
La administracin de la vacuna de H. influenzae b a toda
la poblacin susceptible (<5 aos) se justific: considerando
los datos de mortalidad infantil (2 ma 1ao) por meningitis
bacteriana y su frecuencia. Posterior a la inclusin de la
vacuna en el esquema nacional de vacunacin el impacto ha
sido dramtico reportndose en los ltimos tres aos menos
de dos casos por ao en todo el pas.
En el caso de S. pneumoniae, actualmente se dispone de
una vacuna conjugada heptavalente, que contiene los
serotipos ms frecuentemente identificados en enfermedad
invasora (incluyendo meningitis) y que debe aplicarse a partir
de los dos meses de edad, se recomiendan tres dosis con
intervalo de 2 meses entre cada dosis; se ha obtenido buena
eficacia con esquemas de dos dosis. La vacuna polisacrida
23 valente se recomienda para personas mayores de 2 aos
de edad que presenten: asplenia anatmica o funcional,
diabetes, enfermedad crnica renal, heptica o cardiovascular
y en adultos mayores de 65 aos.
Para N. meningitidis se cuenta con una vacuna
polisacardica cuatrivalente que contiene los serotipos A, C,
Y y W0135, elaborada en Canad por los Laboratorios
Connaught. Se administra en una sola dosis. La eficacia de
la vacuna para los serogrupos A y C es dudosa en nios
menores de dos aos de edad y lamentablemente no hay
vacuna de uso regular y eficacia comprobada para el
serogrupo B, que es el ms importante en Amrica. No se
debe aplicar la vacuna en lugar de la quimioprofilaxis en
personas expuestas a un caso, ya que la respuesta inmunitaria
que despierta es lenta.
El impacto epidemiolgico de estas vacunas en Mxico
no est descrito an.
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C ap tulo 26
MENINGITIS, ENCEFALITIS
Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Un nmero importante de virus tienen la habilidad de
penetrar el sistema nervioso central (SNC), causar inflamacin
en las leptomeninges y/o el encfalo, dando lugar a infecciones
que en la mayora de las veces son de sintomatologa leve y
autolimitadas, pero capaces de ser prolongadas, progresivas
o recurrentes, llegando incluso a producir una disfuncin
neurolgica grave con secuelas permanentes y la muerte. A
este evento infeccioso se le conoce como meningitis,
encefalitis o meningoencefalitis viral.
El trmino de Meningitis Asptica se refiere a un proceso
inflamatorio de las meninges, causada por muchos y
diferentes factores etiolgicos, inclusive los infecciosos, en
donde el lquido cefalorraqudeo muestra pleocitosis,
elevacin de las protenas, ausencia de microorganismos en
la tincin de Gram y cultivos de rutina.
ETIOLOGA
Los agentes virales capaces de afectar al SNC son de muy
diversa naturaleza y de un comportamiento epidemiolgico
diferente y cambiante, algunos de los cuales son enumerados
en el cuadro 26-1 dando una idea de lo variado y amplio de
este panorama.
En Mxico, como en la mayora de los pases, los
procedimientos para establecer el diagnstico etiolgico de
las meningitis virales no se realizan en forma rutinaria, por
lo que se calcla que el agente viral es establecido tan slo
en 10% de los casos. Estudios epidemiolgicos dirigidos al
diagnstico etiolgico de las meningitis aspticas, han
establecido que alrededor del 70% de ellas son de etiologa
viral.
A travs del tiempo, la incidencia de los agentes virales
ha mostrado cambios importantes en su comportamiento.
En aos recientes, mltiples epidemias de meningitis por
Enterovirus han sido reportadas alrededor del mundo
incluyendo el continente americano, donde Estados Unidos,
Cuba, Mxico y Brasil han sido afectados por epidemias de
diferente magnitud, demostrando que en la actualidad, esta
familia de virus, son los responsables de ms del 85%>de
las meningitis de etiologa viral (figura 26.1). En contraste,
en la poca prevacunal, los virus de la poliomielitis en los
aos 60s y 70s, eran los agentes virales que con ms
frecuencia causaban meningoencefalitis (formas clnicas no
paralticas), como lo demostraron estudios practicados en
nios durante esa poca, seguido en orden de frecuencia,
los de parotiditis, Herpes simplex, diversos serotipos de
Echovirus y Coxsackie, as como Epstein Barr.
Por otra parte, algunos estudios serolgicos han
demostrado una incidencia mayor a la que se piensa de
infecciones por Arbovirus, es decir, de las diferentes
encefalitis equinas y en general de las transmitidas por
artrpodos de los gneros Aedes y Culex, las cuales ocurren
principalmente en los estados del norte de la repblica y de
la costa del Golfo de Mxico, siendo la de ms reciente
introduccin la encefalitis por el Virus del Oeste del Nilo.
La encefalitis por Herpes simplex tipo 1 es la causa ms
frecuente de encefalitis viral espordica (no epidmica) con
alto porcentaje de letalidad.
C UADRO 26-1. Agentes etiolgicos virales causantes
de infeccin en el Sistema Nervioso C entral.
Transmisin de persona a persona relacionada a formas
epidmicds_____________________
Enterovirus Echovirus: Sero tipo s 1-9, 11-27 y 29 -33
Coxsackie A: Serotipo s 1-14, 16-18,
21,22 y 24
Coxsackie B: Sero tipo s 1-6
Enterovirus: Sero tipo 71
_________________Poliovirus 1,2 y 3*_____________________
fransmisin de persona a persona no relacionada a
_________________ formas epidmicas__________________
Herpes simp lex tip o 1y 2
Herpesvirus Hu ma no Tipo 6 y 7
Adenovirus
Parotiditis
HIV-1
Va ricela zoster
Eps ein Barr
C ito mega lo viru s
Influ enza A y B
Ru bo la
_________________Sa ra mp in, etc.______________________
Transmisin a las personas por picadura de mosquito o
______________________ garrapata______________________
Arbovirus Encefa litis Equina del Este
Encefa litis Equina del Oste
Encefa litis Equina Venezo la na
Encefa litis de San Luis
Encefa litis del Oeste del Nilo
_________________ Encefa litis J a p o nesa , etc._____________
Transmisin a las personas a travs de mamferos de
___________________ sangre callente___________________
Ra bia
Herpesvirus simiae (Herpes B)
C o rio meningitis linfo c tica
Encefa lo mio ca rditis
Estoma titis vesicu la r
Morbillivirus equ ino (Hendra )
_______________ Nip a h_______________________________
* p o ca p reva cu na l
El nmero restante de agentes etiolgicos virales
involucrados en las infecciones del SNC es de tal magnitud
que no permite hacer una descripcin ms detallada de cada
uno de ellos y va ms all del objetivo de este captulo.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones virales del SNC constituyen una causa
frecuente de hospitalizacin, sobre todo en edades
peditricas. Generalmente se observan como casos
espordicos durante todo el ao, pero en ocasiones suelen
presentarse en brotes epidmicos durante el verano y
principios del otoo, como es el caso de Enterovirus o en el
verano donde las infecciones por Arbovirus suelen tambin
predominar debido a una mayor presencia de vectores.
La distribucin por edades demuestra la predileccin por
sujetos menores de 10 aos, con leve predominio en
individuos del sexo masculino y son generalmente de
presentacin aguda.
En las meningoencefalitis transmisibles de hombre a
hombre, las fuentes de contagio son casi siempre las
secreciones respiratorias y fecales, pero variarn segn del
agente etiolgico, como en el caso de encefalitis por herpes
simplex tipo 2, donde la orina, exudados genitales y la piel
son las fuentes de contagio o en el caso de la saliva en el
virus de la parotiditis. El mecanismo de transmisin es el
contacto directo.
Los nios pequeos en guarderas estn expuestos
particularmente a enterovirus donde las personas al cuidado
de ellos son las portadoras del agente infeccioso. El
mecanismo de transmisin es por el contacto directo. El
periodo de contagiosidad mximo es durante la etapa aguda
de la enfermedad, pero se inicia desde pocos das antes del
inicio de sta y se prolonga hasta una o dos semanas despus
de haber remitido el cuadro clnico, dando con frecuencia
brotes epidmicos de magnitud variable. El perodo de
incubacin tambin vara de acuerdo con el agente
etiolgico, siendo en general de siete a 14 das para los
Poliovirus, de tres a cinco para los Echovirus, de dos a 14
para los Coxsackie virus, de cinco a siete para los
Adenovirus, de dos a cinco para el Virus de la Encefalitis
Equina Venezolana, de dos a 14 para el Herpes simplex y
de 14 a 21 das para el virus de la parotiditis.
PATOGENIA
Las infecciones virales del SNC generalmente ocurren por
invasin hematgena a excepcin de los virus Herpes virus,
simiae y Poliovirus que tambin lo hacen por va neural y
muy ocasionalmente a travs de los nervios craneales. En el
caso de los Adenovirus, Virus de la Hepatitis infecciosa y la
mayora de los Enterovirus, su neuropatogenicidad an es
puesta en duda por algunos autores ya que generalmente la
enfermedad es fugaz y se produce ms que todo como
consecuencia de la invasin y/o reproduccin temporal de
este grupo de virus a las clulas neuronales, con poca o nula
necrosis de stas, y probablemente ms que todo a los
fenmenos inflamatorios concomitantes asociados.
Las caractersticas del hospedero son cruciales para
determinar el grado de extensin y localizacin de la
enfermedad viral. La edad tiene una influencia determinante
en las manifestaciones clnicas y las secuelas de las diferentes
infecciones virales.
ANATOMA PATOLGICA
Como se coment anteriormente, los virus alcanzan el
sistema nervioso central va hematgena o neuronal. Las
lesiones comprenden tanto a las meninges como al tejido
nervioso enceflico o medular. En los casos ms benignos,
la inflamacin se localiza exclusivamente en las meninges,
las lesiones son de tipo inflamatorio, hay congestin, edema
e infiltracin linfocitaria sin formacin de exudados
purulentos. El cuadro benigno de la mayora de estas
infecciones es responsable de la falta de dao neuronal y
evidencia de lesiones histopatolgicas. En los casos ms
MENINGITIS. ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL 287
W EC HO 30 Rumania
p EC HO 30 Suiza
EC HO 30 Alema nia
EC HO 30 Bielornjsia
'EC HO 30 Turaua
EC HO 4 Italia ^
Entero Grecia
Entero 71 Singapur
EC HO 18 Alaska
EC HO 30
EC HO 16 C u ba
%
EC HO 13 Inglaterri
EC HO 30 Inglaterra
30 Francia
30 Blgio
Entero Portugal
EC HO 13 Espaa
6 Brasil
0
Entero 71 J a p n
EC HO 30 J a pn
Entero 71 Taiwn
EC HO 30 Australia
FIGURA 26-1. Brotes de Meningitis por Enterovirus en el Mundo 1998-2003.
graves, en el tejido nervioso hay infiltracin perivascular
de las clulas inflamatorias, necrosis celular y neuronofagia
por clulas gliales, siendo posible demostrar la presencia
del virus dentro de ellas, figura 26-2.
Las lesiones histopatolgicas causadas por los diferentes
virus son muy semejantes e imposibles de distinguir, excepto
en rabia, poliomielitis paraltica y Herpes simplex. En el
caso de Herpes simplex ocurre una necrosis hemorrgica
en el lbulo temporal con evidencia de infiltracin
perivascular, infiltracin linfoctica y/o neuronofagia. La
extensin y localizacin de prdida neuronal probablemente
determinan el tipo de secuelas neurolgicas que presentan
estos pacientes.
Como se ha mencionado con anterioridad, las infecciones
virales del SNC son causadas porua gran variedad de virus,
la mayora de ellos con bajo grado de virulencia y algunos
otros con uno muy alto, por lo que las manifestaciones
clnicas variarn principalmente de acuerdo al tipo de virus
infectante. El cuadro clnico se ha agrupado en diversos
sndromes que a continuacin se describen.
Sndrome infeccioso
En la mayora de los casos el cuadro clnico se inicia con
fiebre de magnitud y caractersticas variables, que suele durar
menos de 7 das y excepcionalmente se prolonga ms de
una semana. Pueden acompaarse de anorexia, vmitos,
irritabilidad y mal estado general, sobre todo en nios
menores de 2 aos. Los signos neurolgicos aparecen pocos
das despus que comienza la fiebre.
Sndrome menngeo
Los signos de irritacin menngea, generalmente van
precedidos del sndrome infeccioso y en ocasiones suelen
ser la primera manifestacin. Consisten en cefalea o
irritabilidad acompaados de cualquiera de los siguientes
signos: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski ceflico y
contralateral y Kernig. Suelen presentarse con mayor
frecuencia en los lactantes, en quienes tambin es ms difcil
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*
jL, , 1
FIGURA 26-2. C aracter sticas histolgicas en un caso
fatal de Meningoencefalitis por Enterovirus.
CUADRO 26-2. Datos cl nicos encontrados en 117
casos de meningoencefalitis viral.
Sndrome Frecuencia (%)
Infeccio so 82.1
Men ngeo 75.2
Hip ertensin intra cra nea na 46.1
Da o neu ro na l diverso 47.8
identificarlos. Generalmente persisten pocos das y
desaparecen junto con la fiebre.
Sndrome de hipertensin intracraneana
En los lactantes se manifiesta fundamentalmente por
abombamiento y tensin de la fontanela y diastasis de los
huesos del crneo. En los nios mayores y en el adulto se
manifiesta o se presenta con cefalea y vmitos en proyectil,
as como papiledema. Por lo general se observa al principio
de la enfermedad.
Sndrome enceflico
Es ms frecuente y grave en los lactantes. En orden de
frecuencia se caracteriza por: convulsiones tonicoclnicas,
confusin mental, somnolencia, sopor, estado de coma y
delirio, hiperreflexia osteotendinosa, clonus e hipertona
muscular; ataxia y nistagmo; ataque a pares craneales o
parlisis de extremidades; hipotona muscular e hiporreflexia
osteotendinosa.
Datos clnicos no neurolgicos
Una proporcin importante de pacientes tiene
manifestaciones clnicas resultantes de la invasin viral a
otros rganos y sistemas. Las manifestaciones ms
frecuentes son rinorrea, tos, dolor torcico, neumona,
diarrea, conjuntivitis y exantema.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En estas entidades las complicaciones neurolgicas
dependern del tipo del virus infectante, en general para
Echovirus y Coxsackie son extraordinariamente raras pero
para Enterovirus 71 y Herpes simplex tipo 1 son ms
frecuentes.
Ataxia cerebelosa aguda
Se presenta sbitamente con vmito, incoordinacin, ataxia
troncal y disartria. En nios los datos pueden ser rehusarse
a caminar y mutismo. La cerebelitis es frecuente en
encefalomielitis y puede complicarse con hidrocefalia
aguda. Debe hacerse diagnstico diferencial con ingestin
de drogas, vrtigo paroxstico benigno, migraa,
enfermedades metablicas y hereditarias y tumores de fosa
posterior.
Mielitis transversa aguda
Es un sndrome agudo que semeja seccin de la mdula
espinal. Los sntomas iniciales incluyen fiebre, exantema y
dolor en las piernas, regin interescapulovertebral o espalda.
La disfimcin neurolgica es mxima en 12 h en 15% de
los pacientes y en 24 h en el 50% de ellos, pero se han
reportado casos con progresin hasta por 14 das. Ms
frecuentemente se afecta la regin torcica. La debilidad
muscular se acompaa de reflejos osteotendinosos
disminuidos o abolidos. Puede existir cierto grado de
asimetra. La prdida de la sensibilidad es un dato constante
por abajo del nivel determinado. Pueden existir alteraciones
en la funcin de esfnteres y disautonomas. La recuperacin
se presenta en el 50% de los nios y 35%>de los adultos, lo
cual puede ocurrir hasta el 6o mes de evolucin. Son
frecuentes las complicaciones por inmovilizacin (escaras
de decbito, infecciones urinarias, embolismo pulmonar).
Debe hacerse diagnstico diferencial con esclerosis mltiple,
absceso epidural agudo, hematomas, malformaciones
arteriovenosas, tumores, e infecciones por oportunistas en
hospederos inmunocomprometidos.
Neuritis ptica
Existe dolor supra o retroocular que se intensifica con los
movimientos, progresa a prdida de discriminacin del color
y prdida total visual, en horas o das. Se afecta un ojo en
90%) de los adultos y es bilateral hasta en 40% de los nios.
La recuperacin ocurre en 4 semanas. El diagnstico
diferencial incluye esclerosis mltiple, enfermedades
hereditarias de la retina, vasculitis, intoxicaciones, tumores
paraselares, meningitis granulomatosa, neuroborreliosis,
sfilis entre otras.
Encefalomielitis
Complicacin poco frecuente que generalmente se ve en
nios grandes y adultos. Suele presentarse en la etapa de
resolucin de la meningitis (posinfecciosa) o presentarse
posterior a la aplicacin de una vacuna (posvacunal). La
encefalomielitis posinfecciosa es rara antes de los dos aos
de edad. La distribucin generalmente coincide con la
epidemiologa del patgeno asociado o con la vacunacin.
Su inicio es abrupto, 5 a 14 das posteriores al proceso
infeccioso. Inicia con recurrencia de la fiebre y alteraciones
del estado de alerta. Las manifestaciones neurolgicas son
caractersticamente multifocales. Los signos van de la
irritabilidad a la letarga, crisis convulsivas, movimientos
involuntarios, ataxia, hemipleja, alteraciones visuales y de
pares craneales. La recuperacin se observa en pocos das,
pero pasan varios meses hasta su resolucin total. Las
lesiones histolgicas se caracterizan por inflamacin
perivenular de mononucleares, edema, desmielinizacin y
separacin de axones. La presencia de coma, dficit
neurolgico focal y fiebre muy elevada y persistente se
asocian a mal pronstico. La mortalidad es de 5 a 20%>.
MENINGITIS, ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL 289
Meningitis crnica
Los pacientes refieren cefalea, acompaados de sndrome
infeccioso. La rigidez de nuca puede ser muy sutil o incluso
estar ausente. En muchos casos se afecta la base del cerebro
y se comprometen los pares craneales. Al progresar se
agregan crisis convulsivas, alteraciones del estado de alerta,
alucinaciones, dficit focales, hidrocefalia y sndrome de
hipertensin intracraneana.
Encefalitis posvacunal
Se describi inicialmente en asociacin con la vacuna
Semple para la rabia. En los prdromos hay fiebre, cefalea
y mialgia 6-14 das despus de la primera dosis. En 1-4
semanas, el paciente desarrolla signos neurolgicos: letarga,
meningismo, dficit focal y trastornos en el control de
esfnteres. La duracin es de menos de 2 semanas y el 80%
tienen recuperacin completa. La mortalidad es de 15%.
Puede ser muy difcil distinguirla de la encefalomielitis
posinfecciosa.
Otras complicaciones
Pueden presentarse complicaciones asociadas a las
intervenciones que se requieren durante su tratamiento. Las
Infecciones nosocomiales (neumona, infeccin urinaria,
infeccin asociada a catter) son ms frecuentes en los
pacientes con enfermedad grave y/o complicaciones que
ameritan una estancia intrahospitalaria prolongada.
Secuelas
En general las secuelas son mucho menos frecuentes y
graves que en casos de meningoencefalitis bacteriana aguda.
Hasta una tercera parte de los casos pueden quedar con
secuelas. La naturaleza y la gravedad de stas son muy
variables, pudiendo tratarse de trastornos de la conducta,
dficit intelectual de diferente magnitud, parlisis o paresias,
sordera, convulsiones, etc.
DIAGNSTICO
El diagnstico es inicialmente clnico con base en los datos
obtenidos del interrogatorio y exploracin fsica. Ante la
sospecha siempre ser recomendable realizar un anlisis
citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo
obtenido por puncin lumbar. Por lo general en ste se
encuentra pleocitosis menor de 100 clulas/mm3, aunque
en algunos casos puede ser de varios centenares y
excepcionalmente de 2,000 a 4,000; al principio es de
predominio polimorfonuclear, pero se convierte con rapidez
en linfocitario. Los valores de glucosa se encuentran
normales en casi todos los casos, pero se ha podido demostrar
que en algunos hay hipoglucorraquia, sobre todo en los
causados por virus de la parotiditis, herpes, Echovirus y
Coxsackie. Tambin hay elevacin de las protenas que casi
nunca es mayor que 100 mg/dL.
El diagnstico etiolgico requiere de un laboratorio con
la infraestructura necesaria para realizar cultivos virales,
biologa molecular y serologa. El aislamiento virolgico
se debe intentar realizar en lquido cefalorraqudeo, exudado
nasofarngeo y/o materia fecal, por medio del cultivo en
lneas celulares especficas que sustenten el crecimiento de
los virus, para posteriormente proceder a su identificacin
por medio de la reaccin en cadena de polimerasa. El
diagnstico se puede inferir de manera indirecta, buscando
evidencia de respuesta inmune a antgenos de partculas
virales en lquido cefalorraqudeo y sangre por medio de la
serologa ya sea en LCR o suero.
Los estudios de imagen como: Resonancia Magntica
Nuclear (RMN) y Tomografa Axial Computarizada, as
como la electroencefalografa pueden ayudar a definir y
localizar la lesin en caso de gravedad o complicaciones;
sin embargo, no son tiles para precisar el agente etiolgico.
El estudio de RMN ha demostrado ser superior por la
sensibilidad incrementada a las alteraciones tempranas,
pudiendo distinguir entre encefalitis aguda de una encefalitis
posinfecciosa.
Debe establecerse en primer lugar el diagnstico diferencial
con otras posibles causas de meningitis asptica; a saber:
meningitis bacteriana aguda parcialmente tratada con
antibiticos y meningitis tuberculosa en estados iniciales,
cisticercosis, toxoplasmosis, triquinosis, leptospirosis y
diversas micosis capaces de producir infeccin en el SNC.
Otros diagnsticos diferenciales son intoxicaciones por
metales pesados, introduccin de substancias en el conducto
raqudeo y neoplasias. En los casos pertinentes, es importante
enviar una muestra de lquido cefalorraqudeo a patologa
para descartar la presencia de clulas neoplsicas.
En todas estas condiciones, el examen de lquido
cefalorraqudeo puede mostrar anormalidades semejantes a
las encontradas en la meningoencefalitis o encefalitis viral,
encefalitis posinfecciosa y meningitis crnica. Los cultivos,
otros exmenes de laboratorio y la evolucin clnica permiten
hacer el diagnstico en la mayora de los casos. Sin embargo,
con cierta frecuencia ello no es posible, sobre todo cuando
se sospecha meningitis purulenta parcialmente tratada con
antibiticos. En estos casos es recomendable iniciar un
tratamiento antibitico emprico.
Tambin hay que establecer diagnstico diferencial con
meningitis tuberculosa. El cuadro clnico, el cultivo, el
examen citoqumico y otros exmenes permiten hacerlo,
segn se describe en los captulos correspondientes.
TRATAMIENTO
Actualmente no se dispone de tratamiento especfico, con
excepcin de Herpes simplex 1y 2, virus varicela-zoster y
citomegalovirus. El uso de aciclovir ha logrado disminuir
la morbilidad y mortalidad en encefalitis por virus Herpes
simplex. La gammagobulina hiperinmune para varicela y
aciclovir disminuyen las complicaciones de la infeccin en
pacientes inmunocomprometidos. Ganciclovir y foscamet
son utilizados para encefalitis por citomegalovirus.
La dosis de aciclovir es de 30 mg/kg/da o 250 mg/m2de
superficie corporal IV cada 8 h por 10 das. Para todas las
dems meningoencefalitis virales no existe tratamiento
etiolgico especfico y, por tanto, es el tratamiento
sintomtico y el de las complicaciones lo nico que se puede
ofrecer al enfermo.
El tratamiento de apoyo deber enfocarse a detectar
oportunamente las complicaciones y evitar dao neurolgico
posterior. Las crisis convulsivas por dao enceflico,
vasculitis inflamatoria o alteraciones electrolticas requieren
de anticonvulsivantes. Los pacientes con edema cerebral
debern vigilarse en un servicio de terapia intensiva para
instalar si es posible, registro de la presin intracraneana,
hiperventilacin, terapia osmtica e indicar un aporte de
lquidos suficiente para evitar disminucin del riego
sanguneo cerebral. No existen estudios actuales que apoyen
el uso de esteroides para el tratamiento de las infecciones
virales en SNC, aunque se han utilizado en encefalomielitis
posinfecciosa, con el fin de disminuir el proceso
inflamatorio. En pacientes de evolucin prolongada ser
necesario tratar las complicaciones: neumona, sepsis,
insuficiencia renal, disautonomas, infeccin urinaria.
Asimismo, es importante destacar que siempre que haya
duda sobre el agente etiolgico, si se plantea la posibilidad
que la meningoencefalitis sea causada por bacterias, deber
establecerse el tratamiento etiolgico correspondiente. En
los pacientes con secuelas, deber iniciarse la rehabilitacin
lo ms tempranamente posible. En el cuadro 26-3 se resumen
los aspectos ms importantes del tratamiento de apoyo para
algunas complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
PRONSTICO
La letalidad es variable, las ms benignas son las causadas
por el virus de la parotiditis, la ms elevada se asocia con
virus Herpes simplex y en el caso de virus de rabia es el
100%. A menor edad, la letalidad es mayor y las secuelas
ms graves y frecuentes. En trminos generales, se puede
decir que cuanto mayor es la gravedad durante la etapa
aguda, tanto mayor ser la posibilidad de secuelas graves;
sin embargo, hay excepciones a esta norma.
PREVENCIN
Medidas especficas
Las vacunas disponibles (parotiditis, sarampin, rubola,
rabia) han resultado en una disminucin dramtica del
nmero de casos de encefalitis por estos virus. En encefalitis
por Arbovirus se ha logrado disminuir el nmero de casos,
a travs de los programas para eliminar o reducir los vectores
durante el verano. ,
La incidencia de encefalomielitis posinfecciosa ha
disminuido en los ltimos 30 aos, tambin asociada a la
CUADRO 26-3. Tra ta miento de a p o yo pa ra
complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
Problema Tratamiento
Falla resp ira to ria Ma ntener v a a rea p ermea ble,
o xigena cin, intu ba cin.
Hipertensin Medicin de presin intra cra nea na .
intra cra nea na No rma liza cin de la presin a rteria l
sistmica .
Dexa meta so na 0.15 mg/kg/c 6h
Eleva cin de la ca beza a ms de 30
Hip erventila cin (Pa C 02entre
28-32 mm Hg)
Ma nito l 1-1.5 g/kg IV en 15 min;
rep etir si es necesa rio (una vez).
Drena je de l qu ido cefa lo rra qu deo
co n ca tter intra ventricu la r cu a ndo
ha y evidencia de hidro cefa lia .
C risis co nvulsiva s Dia zep a m o Mida zo la m
Esta do ep ilp tico Difenilhida nto na
Ba rbitricos
Anestsico s
vacunacin. Aunque algunas vacunas tambin se asocian a
estos cuadros clnicos, la frecuencia es mucho menor que con
el virus salvaje. La vacuna para viruela ya no se utiliza. La
vacuna Semple para la rabia ha sido sustituida por vacunas
ms seguras (de clulas diploides y clulas vero).
Medidas generales
Est justificado el aislamiento de los pacientes durante el
periodo de contagiosidad. Debe evitarse asistir a sitios de
aglomeracin durante las epidemias. El saneamiento ambiental
retarda la edad a la que se sufre la infeccin, disminuyendo
as el nmero de casos de nios menores en los cuales la
letalidad es mayor y las secuelas ms graves y frecuentes.
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C ap tulo 27
TTANOS
El ttanos es una enfermedad infecciosa producida por
las exotoxinas de Clostridium tetani, bacteria anaerobia que
se encuentra en el intestino de muchos animales, y que puede
proliferar o permanecer largo tiempo en el suelo. La infeccin
adopta curso ms grave en las primeras y ltimas etapas de
la vida, no confiere inmunidad, no tiene intermediarios y no
es contagiosa. Se asocia casi siempre a heridas contaminadas
y puede ser totalmente eliminada por inmunizacin activa.
ETIOLOGA
Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado,
anaerobio o microaeroflico, con escasa tendencia invasora,
que produce varias exotoxinas mediadoras de los efectos
patolgicos observados en el ttanos.
El bacilo tetnico se encuentra ampliamente distribuido
en la naturaleza; las muestras de los suelos son positivas en
proporciones de 20% a 50%; la materia fecal de los animales
domsticos contiene la bacteria en 30% de los casos. La
tierra de los jardines abonados con estircol es
particularmente rica en C. tetani o sus esporas.
La resistencia del germen a los agentes fsicos y
desinfectantes vara segn sea la forma vegetativa o sus
esporas; estas ltimas son en particular resistentes al calor,
a la sequedad y a los desinfectantes, cuando se calientan
por 15 minutos se mueren la mayora de ellas pero algunas
sobreviven a menos que se sometan a autoclave a 120 C
por 15 minutos. Las esporas pueden sobrevivir durante aos
en el suelo, en el polvo seco y an en las heridas de personas
que no han desarrollado el ttanos. Algunas condiciones
favorecen la germinacin de las esporas, v. gr: un potencial
de xido-reduccin bajo, la asociacin a otras bacterias
aerobias, la presencia de sales de calcio, as como todas
aquellas condiciones locales de una herida que interfieren
en la circulacin sangunea y el aporte de oxgeno, por
ejemplo: necrosis, traumatismo, hemorragia, cuerpo
extrao, etc.
Se han aislado ms de 10 tipos antignicos de C. tetani,
pero todos ellos producen las exotoxinas por lo que su
diferenciacin no tiene, por ahora, ningn inters prctico.
EPIDEMIOLOGA
En el ao 2000 nicamente 18,833 casos de ttanos fueron
reportados a la OMS a nivel mundial, 76 pases no
proporcionaron datos o fue incompleta. Estudios de
vigilancia indicaron que nicamente 3% del ttanos neonatal
es reportado.
Se ha estimado una incidencia global verdadera de 700,000
a 1,000,000 de casos por ao. La incidencia ha declinado
en los ltimos 20 aos, coincidiendo con el aumento de la
cobertura de la inmunizacin primaria.
El ttanos neonatal es una enfermedad prevenible fatal que
comprende el 14% de las. muertes neonatales en el mundo.
En 1997, un total de 248,000 muertes por ttanos neonatal
ocurrieron en el mundo, 95,000 muertes en frica, de las
cuales 4,600 ocurrieron en Uganda. En el 2000, la OMS tuvo
como meta la eliminacin global de ttanos neonatal en el
ao 2005 lo cul hasta el momento no se ha logrado.
En esta dcada 12-15 casos han sido reportados por
Inglaterra y entre 40-60 en los EUA. La mortalidad vara
con la edad de los pacientes. En los EUA la mortalidad en
adultos jvenes menores de 30 aos podra ser tan bajo como
cero. Sin embargo, alrededor de los 60 aos, comprendiendo
en 75% de las muertes neonatales, la mortalidad es encima
de los 50%o. En Portugal entre 1986 y 1990 la mortalidad
vari entre 32 y 59%>. En casos neonatales la mortalidad sin
ventilacin fue reportada en 82% en 1960 y 63-79% en 1991.
Con ventilacin podra reducirse tan bajo como 11%).
El ttanos requiere la contaminacin de una herida con
las esporas o las formas vegetativas, la proliferacin
bacteriana y la produccin de las exotoxinas, as como la
carencia, en el suero, de antitoxina tetnica a la concentracin
mnima de 0.01 u/ml.
Las situaciones que conducen a la conjuncin de todos
estos factores son las heridas de guerra o accidentes que
ocurren en el campo en donde las condiciones ecolgicas
favorecen la presencia de C. tetani; los accidentes en la
ciudad no estn exentos del peligro ttanos. Algunas
ocupaciones son en especial susceptibles a la infeccin, v.
gr.: jardineros, trabajadores de establos, caballerangos,
manejadores de ganado, agricultores y ltimamente
drogadictos.
El sitio de la infeccin se localiza a cualquier nivel, v. gr.:
el ombligo en el ttanos del recin nacido, el tero en los
abortos spticos, el odo medio en las otitis supuradas, las
heridas quirrgicas, contaminadas por catgut no estril, etc.
En un porcentaje variable, pero no menor de 20% es
imposible recabar el antecedente o localizar la herida o
escoriacin; en algunos casos se ha propuesto que el bacilo
tetnico produjo la toxemia a partir del intestino, despus
de una operacin abdominal durante la cual no se extirp
un segmento necrosado.
El concepto tradicional que no hay inmunidad natural
contra el ttanos est sujeto a discusin. Veronesi y cois, en
las islas Galpagos (Ecuador), demostraron niveles sricos
de antitoxina tetnica del orden de 0.15 u/ml en 57 individuos
no vacunados. Postulan que la inmunizacin ocurre por la
ingestin de esporas del bacilo tetnico, las cuales germinan
en el aparato digestivo y producen toxina que estimula la
produccin de antitoxina. Si la cantidad de toxinas es muy
grande, podra conducir a la enfermedad (ttanos sin herida
cutnea aparente).
Las edades en las que el peligro de heridas expuestas es
mayor: recin nacidos, lactantes y personas senectas, se
asocian a una tasa de ataque ms elevada. Los drogadictos
por va endovenosa estn expuestos a mucho mayor riesgo.
Al mejorar las condiciones socioeconmicas, disminuye la
incidencia de ttanos, muy probablemente por la
inmunizacin activa, la posibilidad de atencin mdica y la
educacin que conduce a un manejo adecuado de las heridas.
Mxico se encuentra entre los pases con una tasa media
de ttanos: 0.41/100,000 habitantes en 1986; en el ltimo
decenio ha disminuido de 3.7 a 0.05, lo cual es atribuible a
la prctica cada vez ms generalizada de la inmunizacin
con toxoides adsorbidos. En Mxico las zonas con mayor
tasa de ttanos se localizan en las costas, sobre todo las de
clima clido y humedad ambiental mayor de 70%. En 1999
se registraron 119 casos de ttanos y 15 de ttanos neonatal.
En el ao 2006 disminuyeron a 50 casos con una tasa
de 0.05 por 100,000 habitantes. Nos aproximamos a las
tasas registradas en EE.UU. (0.03/100,000) o Inglaterra
(0.05/100,000 habitantes) (figura 27-1). En la poblacin
atendida por el Instituto Mexicano del Seguro Social la
distribucin de los casos segn edad manifiesta un aumento
en el grupo de 25 y ms aos siendo este del 65%>en 1973
al 100% en el ao 2005. El factor de riesgo presente es el
realizar activ idades agrcolas y de ganadera, adems de no
tener esquema de vacunacin completo. El ttanos es un
padecimiento en donde la disminucin de su incidencia es
anterior al Programa de Vacunacin Universal, cuyo
descenso est relacionado con factores de tipo
socioeconmico y de acceso a los servicios de salud. Slo
se registran casos en individuos mayores de 25 aos, lo que
plantea, adems de la necesidad de elevar las coberturas
con dosis de refuerzo, la adecuada atencin de las heridas,
sobre todo en el adulto mayor, pues la mayora de los casos
ocurre en esta edad (figura 27-2).
PATOGENIA
El ttanos, en tanto enfermedad infecciosa, casi podra
considerarse como una intoxicacin, ya que la escasa
invasividad de C. tetani hace que las exotoxinas producidas
in situ sean suficientes para desencadenar el cuadro clnico
del ttanos con o sin un periodo de bacteremia.
El gen de la toxina est codificado en un plsmido de 75
kb y sintetizado en un solo polipptido con un peso
molecular de 150,000.
De las toxinas producidas por C. tetani, la neurotoxina o
tetanoespasmina es la nica importante; la tetanolisina puede
coadyuvar, pero es la neurotoxina solamente la que puede
producir el cuadro del ttanos. La tetanoespasmina es una
de las toxinas ms potentes que se conocen; 1mg de la toxina
pura equivale a 30 millones de dosis letales mnimas para el
ratn, lo que explica que el ttanos no confiera inmunidad
ya que la dosis letal no es suficiente para estimular la
produccin de anticuerpos. La dosis letal en seres humanos
ha sido estimada en 130 mg.
La tetanoespasmina es una protena de peso molecular de
140,000 a 150,000 sin carbohidratos ni lpidos, y a la que
hasta ahora no se le ha asignado una funcin en la bacteria;
extraa que sta puede ocuparse en sintetizar hasta 5% de
sus protenas en la formacin de la toxina que se liga a los
ganglisidos del sistema nervioso de los vertebrados, un
tejido que no tiene ninguna relacin con el ciclo de la
bacteria. La accin local es nula y carece de toxicidad sobre
clulas aisladas, como los eritrocitos o los leucocitos.
La neurotoxina puede absorberse del sitio de produccin
por va nerviosa o sangunea; las evidencias, experimental
y clnica, sugieren que el transporte de la toxina es neural.
TTANOS 295
o
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FIGURA 27-1. C asos de ttanos en Mxico 1986-2006. Fuente: Anuario de Morbilidad S.S.A. 2006.
La tetanoespasmina se absorbe al nivel de la unin
neuromuscular y es transportada centrpetamente en los
axones. La administracin de antitoxina en los troncos
nerviosos de un miembro, evita las manifestaciones de
ttanos local, pero no impide el ttanos generalizado; la
toxina es menos letal por va intravenosa que por va
intramuscular.
Una objecin a la diseminacin neural consiste en la
aparicin rpida del trismus cuando la herida est en un pie
o en la mano; puede explicarse por la mayor sensibilidad
del ncleo motor del 5opar y no por diseminacin a travs
de la va sangunea. Al parecer el arribo de la toxina a la
mdula se hace por los capilares endoneurales y el paso al
interior se fuerza por la presin de los msculos, ya que el
flujo naturalmente est dirigido hacia fuera.
El mecanismo de accin de la tetanoespasmina gravita
sobre la desaparicin del efecto inhibitorio que se ejerce
postsinpticamente; al afectarse el proceso inhibitorio de
las neuronas motoras y de las intermediarias, se produce
una exaltacin de los reflejos polisinpticos al tiempo los
reflejos monosinpticos no se alteran. Las neuronas
intermediarias desinhibidas envan impulsos a todos los
sectores de la mdula espinal y an a estructuras nerviosas
supraespinales, con lo que se obtiene el estado de estacin
con despacho universal, que conduce a la aparicin de las
convulsiones generalizadas cuando se estimula el sitio donde
se gener la toxina.
La toxina tetnica tiene un efecto perifrico sobre los
msculos lisos con inervacin parasimptica colinrgica, y
sobre los msculos esquelticos bloquea la transmisin
neuromuscular e interfiere en el mecanismo de relajacin
muscular. A nivel clnico esto explica parte de las
observaciones de Kerr en el sentido de una hiperactividad
del sistema nervioso simptico (figura 27-3).
La toxina tetnica est formada por dos cadenas de
isotoxinas, una ligera de 50 Kda y otra pesada de 100 Kda,
unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada se une a
los ganglisidos del sistema nervioso y la cadena ligera pasa
por traslocacin al interior de las neuronas e inhibe la
secrecin de neurotransmisores en diferentes sistemas,
principalmente en las uniones mioneurales de las neuronas
motoras espinales alfa, y migra transinpticamente a otras
neuronas afectando a las clulas inhibitorias presinpticas.
Tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en las
uniones neuromusculares, lo que explicara la parlisis facial
observada en muchos casos de ttanos.
No est definida la causa de la muerte en el ttanos; puede
resultar de alteraciones metablicas que se reflejan
parcialmente en las elevaciones sricas de las enzimas
musculares creatinofosfocinasa, deshidrogenasa lctica y
deshidrogenasa alfa-hidroxibutrica; algunos de estos
cambios pueden ser consecuencia de la hiperactividad
muscular durante el ttanos, as como de la acidosis terminal.
En los animales es posible distinguir las variedades de
ttanos ascendente, en el cual la rigidez y los espasmos se
extienden a partir del sitio inoculado, en contraste con la
forma descendente, donde la inoculacin intravenosa
muestra una secuencia cfalocaudal. En los seres humanos
casi siempre se trata de la forma generalizada aunque
ocasionalmente, se han descrito formas ascendentes.
Porcentaje de casos segn grupos de edad en aos seleccionados
<1 1-4 5- 14 15-24 25y > <1 1-4 5 - 14 15 - 24 25 y > <1 1-4 5 - 14 15 - 24 25y >
Aos de eda d Aos de eda d Aos de eda d
FIGURA 27-2. C asos registrados de ttanos en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005 Fuente:
Gutirrez-Trujillo, Gonzalo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos
del IMSS.
TTANOS 297
FIGURA 27-3. Patogenia del ttanos.
ANATOMA PATOLGICA
No hay lesiones caractersticas del ttanos; las heridas o las
cicatrices no son condicin sine qua non y faltan en por lo
menos 10% de los casos. Las alteraciones encontradas en el
sistema nervioso son las correspondientes a hiperactividad
neuronal sin ninguna especificidad. En ocasiones, cuando
los espasmos y contracturas son muy violentos y
prolongados, pueden ocurrir fracturas, rupturas musculares
o desgarros ligamentosos que no tienen nada de especfico
ni son constantes.
El ttanos generalmente es secundario a heridas penetrantes
profundas en donde las bacterias anaerobias crecen
fcilmente. Las ms comunes puertas de entrada de infeccin
son heridas en las extremidades inferiores, infecciones en
el tero posparto o postaborto, inyecciones intramusculares
no estriles, fracturas compuestas. Sin embargo, an
traumatismos menores pueden producir la enfermedad y
hasta en el 30% de los pacientes el sitio de entrada no es
identificado. Ttanos ha sido reportado despus de
inyecciones intravenosas, acupuntura y perforacin de oreja.
Despus de infecciones crnicas como otitis media, lcera
de decbito entre otros.
El periodo de incubacin vara entre tres das y tres
semanas, pero por lo general es alrededor de ocho das. La
administracin de antitoxina o la inmunidad incompleta
puede prolongar el lapso hasta ms de tres semanas. Se ha
descrito en la literatura periodos de incubacin tan cortos
como 24 horas o ms prolongados que llegan a varios aos;
dado que C. tetani puede permanecer en estado latente
durante muchos aos, v.gi:, en las cicatrices de las heridas,
queda la posibilidad muy plausible que no se trate de un
periodo de incubacin, sino de una reactivacin.
El periodo de incubacin guarda relacin inversa con la
cantidad de toxina producida o inoculada, sea cual sea el
sitio de aplicacin de la toxina, ya que la velocidad de
transporte a lo largo de las ramas motoras es muy rpida y
en pocas horas se puede demostrar la fijacin de la
neurotoxina en los ganglisidos.
El ttanos puede ser localizado en el sitio de la lesin
causando rigidez y dolor, esta forma generalmente tiene una
baja mortalidad. Sin embargo, cuando ocurre el ttanos local
por lesiones en cabeza y cara se puede desarrollar el ttanos
ceflico, el cul es una variante local pero tiene una elevada
mortalidad. El ttanos generalizado es la forma mas comn
de la enfermedad, se presenta con dolor, cefalea, rigidez,
opisttonos y espasmos los cuales pueden llevar a
obstruccin larngea. Pueden ser inducidos por estimulacin
como ruido, tocarlo, procedimientos simples de mdicos o
enfermeras como inyecciones intravenosas o intramusculares,
succin o canalizarlo.
Las dos manifestaciones del ttanos caractersticas son la
rigidez y los espasmos musculares. La rigidez se presenta
primero en los maseteros (trismus^, sigue en los msculos
abdominales y en los de los canales vertebrales,
particularmente en los extensores (opisttonos). Los espasmos
musculares muestran fluctuaciones y varan segn la gravedad
del cuadro clnico, afectan sobre todo los msculos faciales y
producen la risa sardnica; en caso de generalizarse llevan al
desarrollo de convulsiones, son dolorosos y pueden ser
incontrolables llevando al paciente a paro respiratorio y
muerte. Son ms prominentes en las primeras 2 semanas.
En los recin nacidos son frecuentes los espasmos de los
msculos respiratorios que producen paro respiratorio. Los
espasmos son dolorosos y son provocados por los estmulos
externos, que pueden ser ruidos, luz, manipulacin del
enfermo (aunque sea una simple movilizacin), aplicacin
de inyecciones o introduccin de sondas nasofarngeas para
retirar secreciones. Las contracturas, los espasmos y la
accin de la neurotoxina sobre el hipotlamo se combinan
para hacer que en el ttanos se registren las temperaturas
corporales ms elevadas, 44.5 C en la fase terminal; en
cuadros muy leves, puede observarse la contractura sin
fiebre, en especial en los nios.
El estado general en los intervalos de los espasmos resulta
satisfactorio; es frecuente que el paciente se encuentre
angustiado en espera de la prxima contractura. Es la regla
que los pacientes tengan dificultad para orinar o defecar y
que requieran sondeos vesicales y enemas evacuantes.
En el recin nacido la corteza cerebral no ejerce influencia
sobre la motilidad que es completamente refleja; no hay
inhibicin cortical sobre el aparato segmentario, de ah que
las astas anteriores reaccionen ms violentamente que en
los lactantes o nios mayores, ante la misma cantidad de
toxina tetnica. Los espasmos farngeos acentan ms la
disfagia, en tanto que el espasmo de los msculos
respiratorios lleva a la muerte. La inmadurez del centro
termorregulador hace que la fiebre sea ms alta.
Las causas ms frecuentes de la muerte en el ttanos del
recin nacido son: espasmos respiratorios, edema pulmonar,
paro respiratorio, bronconeumona y fiebre muy elevada.
Segn Smythe, el problema fundamental en los neonatos es
respiratorio y no necesariamente la toxemia masiva y la
fijacin irreversible; se ha observado que despus de dos a
tres das de tratamiento curarizante y respiracin controlada,
los recin nacidos presentaban colapso vascular, cianosis,
midriasis, anuria y muerte.
La variante clnica de ttanos local es la ms benigna y
consiste en la limitacin de la rigidez y los espasmos al rea
de la herida infectada; se asocia casi siempre a heridas de
guerra en las que se ha administrado antitoxina profilctica
y en personas que han recibido toxoide en dosis insuficiente
para generar inmunidad completa. Podra englobarse dentro
del mismo rubro el ttanos ceflico que se presenta en heridas
de cabeza o cara y en el que la disfagia es un signo
caracterstico; hay trismus, pero no se presentan espasmos
generalizados; en ocasiones se observa parlisis de los
msculos faciales y oculares.
En el ttanos por vacuna (toxina insuficientemente
transformada en toxoide), el periodo de incubacin es ms
TTANOS 299
corto y el cuadro clnico es muy semejante al del ttanos
natural, salvo que la taquicardia es mucho ms frecuente en
el vacunal.
COMPLICACIONES
La muerte en los tetnicos, a pesar de estar curarizados y
con ventilacin asegurada, ha hecho buscar otras causas.
Kerr y cois, han propuesto que ocurre una hiperexcitabilidad
del sistema nervioso simptico que conduce a taquicardia,
arritmias, hipertensin seguida a veces de hipotensin,
palidez, sudoracin, aumento en la excrecin urinaria de
catecolaminas e hipercapnia, adems de la fiebre elevada.
El mantenimiento prolongado de una teraputica enrgica a
base de sedantes, relajantes musculares y bloqueo
neuromuscular mediante curarizacin evita los espasmos y
ia rigidez muscular y reduce al mnimo los estmulos
aferentes; sin embargo, hay hiperactividad simptica, a
juzgar por la taquicardia, la vasoconstriccin, la sudoracin.
las fluctuaciones en la presin arterial y el aumento en la
concentracin de catecolaminas del plasma y de la orina.
El cuadro clnico puede llegar al estado de choque en cuya
patogenia se introducen elementos del choque endotxico
por infecciones agregadas de origen respiratorio, frecuentes
en los pacientes con secreciones bronquiales abundantes que
no son eliminadas, y por las traqueostomas practicadas para
garantizar la permeabilidad de las vas respiratorias.
La hipertensin no tiene la relacin con los espasmos
musculares ni con la hipercapnia; pudiera explicarse en
algunos casos por la miocarditis, tal como lo observ Ruiz
Snchez, aunque los hallazgos patolgicos del miocardio
pueden tener su gnesis en el exceso de catecolaminas. La
taquicardia se presenta sin que haya fiebre o infecciones
agregadas y en ocasiones se debe a la hipotermia. La fiebre
muy alta se considera como una intoxicacin del centro
termorregulador, tiene un pronstico muy sombro; en los
ancianos es frecuente encontrar hipotermia en lugar de fiebre
elevada. Otras complicaciones incluyen, neumona por
aspiracin, infeccin bacteriana secundaria, convulsiones
por hipoxia, fracturas y lceras por estrs.
En la convalecencia son frecuentes las secuelas
neurolgicas, v. gr.: irritabilidad que no exista
anteriormente, fallas en la memoria, trastornos del sueo,
mioclonas, problemas esfinterianos. En los adultos
disminucin de la libido y en casi la tercera parte aparece
hipotensin postural. En ms de dos terceras partes hay
trazos electroencefalogrficos anormales (ondas delta y teta),
pero no aparecen espigas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en los datos clnicos, el trismus y la
rigidez en los msculos abdominales y de los canales
vertebrales permiten hacer el diagnstico antes de la
aparicin d las convulsiones generalizadas.
Los espasmos del ttanos se diferencian de los presentes
en la tetania por la distribucin distal en esta ltima
condicin. Las convulsiones en la intoxicacin por estricnina
son en todo similares a las del ttanos, salvo que en los
intervalos entre las convulsiones, el paciente intoxicado
queda flccido y los tetnicos persisten en contractura. En
la rabia los espasmos estn localizados en la faringe y el
cuello y. adems, hay aerohidrofobia.
En los casos de trismus sin espasmos en otros msculos
debe distinguirse la posibilidad de absceso farngeo, adenitis
cervical, procesos inflamatorios de la boca y encas o los
casos raros de artritis temporomaxilar.
Las elevaciones en los niveles sricos de las enzimas
"musculares (aldolasa, creatinocinasa y otras) no son
especficas y pueden ocurrir en distrofias musculares o en
lesiones necrticas de otros rganos.
C. tetani es difcil de cultivar, un resultado positivo no indica
que el microorganismo contiene el plsmido que produce la
toxina, y C. tetani puede estar presente sin enfermedad en
pacientes con inmunidad protectora. Existe poca informacin
reciente en la susceptibilidad a C. tetani. Hay pocos reportes
de la cuantificacin de la toxina y la importancia pronostica
de esto. Rethy estim que la dosis letal sera aproximadamente
500 pg/kg - esto es, 25 ng/70 kg de un adulto.
El diagnstico diferencial incluye tetania, intoxicacin con
estricnina, reacciones distnicas inducidas por
medicamentos, rabia, infecciones orofaciales. En neonatos
tambin incluye hipocalcemia, hipoglucemia, meningitis y
meningoencefalitis y crisis convulsivas.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico dirigido a la toxina tetnica
fijada: se han hecho intentos por desalojar la toxina fijada
al sistema nervioso mediante dosis altas de toxoide tetnico
y los resultados han sido desalentadores, an con dosis de
toxoide 100 veces mayores que las utilizadas como
profilcticas. En animales sensibles, como el ratn, se ha
visto que en los primeros tres das se requieren dosis del
orden de 100 Lf (10 veces ms que la dosis inmunizante en
el ser humano adulto) para tener un efecto favorable; pasado
ese tiempo no hay ninguna posibilidad de neutralizar la
toxina. En la actualidad se considera que la toxina fijada no
es desalojable con ninguna cantidad de toxoide.
Neutralizacin de la toxina
Ant i t oxi na tetni ca
Se ha discutido la posible accin beneficiosa de la antitoxina
tetnica en el curso de un ttanos declarado; los trabajos
realizados en la India y Hait han aclarado los siguientes
puntos.
1) La antitoxina tetnica, a dosis de 10,000 hasta 500,000
U, ofrece proteccin significativa en los casos de ttanos
en comparacin con el tratamiento sin antitoxina tetnica.
2) No hay diferencia en el efecto protector si la antitoxina
es de origen humano o animal (equino o bovino).
3) Las dosis mayores de 60,000 U han resultado menos
protectoras que las menores de esa cantidad
(estadsticamente significativa).
4) Los resultados de la aplicacin intratecal de la antitoxina
tetnica han sido informados como favorables en Turqua
por Ildirim. En recin nacidos se encontr que 2,500 a
5.000 U de antitoxina equina combinadas con 12.5 a 25 mg
de prednisolona administradas por va intratecal y la
adicin de 2,500 a 5,000 U por va endovenosa, 5,000 a
10.000 U intramusculares y 2,500 a 5,000 U infiltradas
periumbilicalmente, adems de la sedacin y el manejo
convencionales, redujeron la mortalidad de 9/10 en el
grupo testigo (sin antitoxina intratecal ni prednisolona)
a 3/28 en el grupo tratado. Mongi refiere disminucin de
la mortalidad en el ttanos neonatal de 82 a 44% con la
adicin de seroterapia intratecal.
Diop Mar, en Senegal, compar los efectos de la
antitoxina tetnica (de origen equino) en ttanos de
adultos y neonatos, en funcin de la va de administracin.
A dosis de 1,500 a 10,000 U (intramuscular) y 250 a
1,500 U (intratecal), la mortalidad en los adultos fue de
50%oy 26%o, respectivamente, y de 60%>y 43% en los
recin nacidos, siempre a favor de la va intratecal.
Sanders y cois, en la India, informan que en 110 pacientes
de ttanos tipo adulto, la mortalidad se redujo a 4.5%
cuando se combin la aplicacin de 200 U de antitoxina
tetnica equina con betametasona a dosis de 8 mg c/12
h. por va endovenosa y sedacin con cloropromacina y
diacepam. En el grupo que no recibi la antitoxina
intratecal, sino exclusivamente la dosis intravenosa o
intramuscular de 750 U/paciente, la mortalidad fue de
15.5% (16/111).
5) Se acostumbra inyectar la mitad de la dosis de antitoxina
por va intramuscular y la otra mitad por va endovenosa.
6) La globulina inmune antitetnica prcticamente ha
substituido a la antitoxina tetnica heterloga por su
mayor seguridad y tolerancia. La dosis vara de 500 U en
el neonato, hasta 3,000 a 6,000 U en el adulto.
Tratamiento de sostn
Manteni mi ento de vas areas permeabl es
Es uno de los aspectos ms importantes del tratamiento, ya
que la asfixia durante los espasmos es la principal causa de
muerte.
Temprana proteccin de vas areas y apoyo ventilatorio
es frecuentemente necesario.
En casos leves (grado I, II), el apoyo respiratorio se limita
al uso de drogas para el control de los espasmos, aspiracin
cuidadosa y suave de secreciones y aporte de oxgeno. En
los casos graves se requiere intubacin endotraqueal o
traqueostoma con ventilacin asistida. Wesley refiere que
66% de 103 nios de 1 a 12 aos con ttanos grave
requirieron ventilacin asistida con presin intermitente.
Cont rol de l os espasmos y ri gi dez muscul ar
Este constituye el enfoque principal del tratamiento,
a. Diazepn endovenoso. Es el medicamento de eleccin
por su efecto sedante y relajante muscular. La dosis y el
intervalo de administracin deben ajustarse al control de
los sntomas en cada paciente. La dosis para adultos vara
de 0.1 a 0.5 mg/kg/dosis; el intervalo puede variar
inicialmente desde cada 20 minutos hasta cada dos horas
para terminar administrndolo slo en caso de espasmos
aislados.
En neonatos la dosis es de 20 a 40 mg/kg en infusin
continua o en forma intermitente a 10 a 15 mg/kg/da a
travs de sonda gstrica.
b. Pentobarbital o secobarbital, pueden utilizarse en dosis
de 2 a 4 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas en infusin
endovenosa. Tiene mayor riesgo de depresin respiratoria.
c. En neonatos puede utilizarse fenobarbital, 10 a 15 mg/kg/da
por va endovenosa o por sonda gstrica, o hidrato de doral
en dosis de 20 a 40 mg/kg/da. dividido en tres aplicaciones
y por sonda gstrica.
d. En los casos graves puede ser necesario utilizar
bloqueadores neuromusculares hasta obtener relajacin
completa. Slo deben utilizarse cuando el control de los
espasmos es muy difcil. Requiere siempre de ventilacin
asistida y manejo por personal entrenado las 24 horas
del da. Parece existir un mayor margen de seguridad
entre el efecto teraputico y el efecto de parlisis
respiratoria de galamina que con d-tubocurarina y
succinilcolina.
Cui dados de enf ermera
El cuidado constante y competente de enfermera es
absolutamente indispensable en el manejo del paciente con
ttanos y consiste en vigilancia continua de signos vitales,
valoracin constante de las vas areas y ventilacin mecnica,
as como balance estricto de lquidos. Se requiere de un
ambiente con mnimos estmulos externos, ya que el ruido, la
luz intensa y la manipulacin frecuente o brusca del paciente
exacerban o estimulan los espasmos del ttanos. La retencin
urinaria requiere de cateterizacin y para la evacuacin del
intestino pueden necesitarse laxantes o enemas.
El paciente con ttanos requiere vigilancia de su estado
nutricional. Los requerimientos metablicos basales de un
adulto con ttanos grave varan de 1,310 a 2,050 Kcal/24 hrs.
y en los casos graves puede utilizarse alimentacin parenteral
o alimentacin a travs de gastrostoma. En el neonato se
recomienda alimentacin a travs de sonda gstrica utilizando
leche materna o frmula lctea y en los casos que no sea
posible utilizar esta va puede administrarse alimentacin
parenteral combinada con infusin intravenosa de lpidos.
Otros medi cament os
Los corticoesteroides y el oxgeno hiperbrico no han
mostrado utilidad en el tratamiento de los enfermos tetnicos.
Dole refiere cuatro casos de ttanos grave tratados mediante
infusin continua de atropina con buen control de la disfuncin
simptica. El uso de ranitidina en el ttanos grave no disminuy
la frecuencia de hemorragia gastrointestinal alta e increment
la frecuencia de colonizacin gstrica y neumona (81%>
TTANOS 301
50% en el grupo control). Lo opiceos estn contraindicados
en el ttanos porque deprimen la respiracin y estimulan el
sistema nervioso. La piridoxina (vitamina Bg) es una coenzima
que incrementa las concentraciones de GABA en modelo
animal. En un estudio no cegado en 20 neonatos con ttanos y
pridodoxina se observ disminucin de la mortalidad pero se
requieren un mayor nmero de estudios para demostrar este
efecto.
Erradicacin del organismo productor de neurotoxina
Aproximadamente en 80% de los casos notificados puede
identificarse una herida infectada, por lo que es indispensable
eliminar las condiciones anaerbicas que favorecen el
desarrollo de C. tetani. El tejido desvitalizado deber
debridarse quirrgicamente y eliminar todo el material
extrao. La penicilina G es el antibitico de eleccin a dosis
de 100,000 a 200, OOOU/kg/da dividida en seis aplicaciones
cada cuatro horas, durante siete a 10 das, en el neonato puede
administrarse en dos o tres dosis; el cordn umbilical deber
limpiarse cuidadosamente con perxido de hidrgeno.
Metronidazol es una alternativa segura y actualmente se
est considerando en la primera lnea de tratamiento.
Despus de administracin rectal tiene biodisponibilidad
rpida y causa menor nmero de espasmos que inyecciones
intravenosas o intramusculares repetidas. La dosis es 400
mg cada 6 horas por va rectal o 500 mg intravenoso cada 6
horas por 7 a 10 das. Eritromicina, tetraciclina, vancomicina,
clindamicina, cloramfenicol y doxiciclina podran ser
alternativas a penicilina y cloramfenicol s estas ltimas no
estuvieran disponibles o no se pudieran utilizar.
Reacciones adversas a los toxoides tetnicos
En los adultos se aprecian reacciones locales en proporcin
directa con el nmero de aplicaciones: 0.6% en la primera
dosis, 2.6%o en la segunda y 16% en la tercera aplicacin.
Se observa dolor local y edema que pueden imposibilitar
para el trabajo durante uno a dos das. Se deben en parte a
las impurezas presentes en los toxoides y a la dosis mayor
que la necesaria en el caso de los adultos. Los intentos por
inmunizar con una sola dosis de toxoide estn en
experimentacin.
PRONSTICO
La experiencia con miles de casos de ttanos ha permitido
reconocer, estadsticamente, los factores importantes en la
evolucin ulterior del enfermo y cuya evaluacin individual
o en conjunto con otros elementos hace posible emitir un
pronstico aproximado. Algunos de los factores individuales
importantes son:
1) El periodo de incubacin; considerado como el lapso
transcurrido entre la herida o el nacimiento, en el caso
de recin nacido y la aparicin de los primeros sntomas,
muestra una relacin directa con la sobrevida. En el recin
nacido, la sobrevida est alrededor de 10% en la primera
semana, llega a 20% en el octavo da, alcanza 50% en el
dcimo y la sobrevida es de 70%>si el ttanos se inicia
entre el undcimo y el decimoquinto da de edad.
2) El periodo de Col (lapso entre el primer sntoma y el
primer espasmo); en nios y adultos si la duracin es de
6 h, el porcentaje de mortalidad es de 61%>; si es mayor
de 6 h, pero menor de 24 es de 60.7%, pero si es mayor
de 24 h, la mortalidad se reduce 43.2%>; en ausencia de
espasmos la letalidad alcanza 29.7%.
3) La presentacin de disfagia y su intensidad; la
presentacin de fiebre y su magnitud; y la duracin e
intervalo entre los espasmos, estn directamente
relacionados con la gravedad del ttanos. Los casos con
disfagia intensa, fiebre elevada y espasmos frecuentes
se asocian a una mortalidad casi de 100%), especialmente
en los recin nacidos.
Una forma de clasificar la gravedad global del caso, segn
Patel y Mehta, puede integrarse en cinco grados tomando
en cuenta las siguientes cinco variables: (1) presentacin de
trismus; (2) periodos de incubacin de siete das o menos;
(3) presentacin de espasmos; (4) incubacin de 48 horas o
menos, y (5) temperatura de 38 C o ms al ingreso en el
hospital. Segn la presentacin de una o las cinco constantes,
se tienen los grados I a V con mortalidad de 0,4.8, 22.6,
56.7 y 74.5%, respectivamente.
Para los recin nacidos los porcentajes de mortalidad son:
9% para los grados I y II, 56.4%>para el III, 13.3% para el
IV y 93.8%o para el V.
PREVENCIN
El ttanos es una enfermedad cuya prevencin est al alcance
de todos los individuos y en la que el mdico y las
autoridades sanitarias pueden ejercer la mayor influencia
sobre su incidencia. Edsall lo llama la enfermedad
inexcusable. El descubrimiento de Ramn, en 1923, que
condujo al desarrollo de los toxoides, permiti disponer de
un inmungeno eficaz, prcticamente inocuo, cuya
aplicacin genera inmunidad efectiva en todos los casos (se
menciona, una falla por cada 400,000 vacunados) de larga
duracin (por lo menos 10 aos) y con memoria inmunitaria
que permite la rpida formacin de la antitoxina al aplicar
las dosis de refuerzo.
La inmunizacin debera iniciarse en los lactantes despus
del segundo mes de vida con aplicaciones de los toxoides
diftrico y tetnico aunados al extracto antignico de
Bordetella pertussis (DPT o vacuna triple) en tres
inyecciones intramusculares con dos meses de intervalo. Se
aplican refuerzos un ao despus, antes de entrar en la
escuela y luego cada 10 aos.
En nios escolares o en adultos se emplean los toxoides
tipo adulto (que contienen menor cantidad de toxoide
diftrico) en la forma de tres dosis: la segunda se administra
cuatro a seis semanas despus de la primera, y la tercera
seis meses despus de la segunda.
Existe la posibilidad de inmunizar pasivamente mediante
la antitoxina tetnica homologa o heterloga. Con la primera
se puede aportar inmunidad intrauterina aprovechando la
naturaleza de IgG de la antitoxina tetnica que puede
atravesar la placenta y confiere proteccin pasiva al recin
nacido.
En los pases donde el ttanos del recin nacido es un
problema importante se ha demostrado que la aplicacin de
dos dosis de toxoide tetnico absorbido (10 Lf) a intervalo
de un mes en la segunda mitad del embarazo impide el
desarrollo del ttanos neonatal, an sin manejo asptico del
cordn umbilical. Una sola dosis no es suficiente para
impedir la aparicin de la enfermedad, si bien disminuye a
50% la frecuencia.
En edades posteriores al nacimiento la antitoxina
homologa, a razn de 5 U/kg de peso es suficiente para
mantener niveles sricos de 0.02-03 U/ml al cabo de tres a
cuatro semanas (0.01 u/ml basta para impedir la aparicin
de ttanos).
La inmunizacin en adultos, en particular las mujeres en
edad frtil, se promueve vigorosamente en los pases con
ttanos del recin nacido. El incremento de la diabetes tipo
2 y su complicacin pie diabtico o las personas con lceras
crnicas en las piernas tienen indicacin de mantener
inmunidad antitetnica activa vigente.
La antitoxina tetnica heterloga (casi siempre de caballo)
en virtud de la vida media ms reducida -dos a tres das-
requiere de dosis mayores, por ejemplo: 3 000 a 5 000 U
para conferir proteccin en un lapso de cinco das. Las
antitoxinas heteriogas por ser protenas extraas llevan el
riesgo de producir reacciones de hipersensibilidad
(alrgicas), si el receptor est sensibilizado previamente a
esas protenas. Se debe practicar una prueba de sensibilidad
(inyeccin intradrmica de 0.2 mi de la antitoxina diluida
1:100) y su interpretacin en los siguientes 30 minutos. En
caso de sensibilizacin, se procede a inyectar 0.2 mi de
antitoxina 1:1,000 y duplicar la dosis cada 30 minutos hasta
llegar a 1:125, luego 1:5G y finalmente 1:10.
Cuidado de la herida
Para los fines de la atencin a los enfermos con heridas
potencialmente tetangenas, es preciso distinguir los
siguientes trminos:
En relacin al estado de inmunidad se separan: (1) los
inmunes, o sea, aquellos que han recibido tres dosis de
toxoide con un mes de intervalo como mnimo entre las dosis:
(2) parcialmente inmunes, los que han recibido una o dos
dosis de toxoide; y (3) no inmunes, los que nunca han sido
inyectados con toxoide (incluidos los que hayan padecido
ttanos y no hayan sido vacunados).
Las heridas se distinguen como: (1) limpias, aqullas en
las que independientemente de la extensin y profundidad
han podido curarse y en las que se ha eliminado el material
necrtico y se han resecado los tejidos no viables; (2)
contaminadas, son las ocurridas en la carretera, en la calle.
en jardn, las puntiformes y las que han sido atendidas
tardamente (ms de 12 horas despus del accidente), y (3)
infectadas o con alto riesgo de infeccin son las que
presentan signos locales de infeccin, las heridas mltiples,
las de los quemados y las asociadas a fracturas expuestas.
Las heridas deben curarse localmente para lograr una
limpieza completa de tejido necrtico o traumatizado. En
los casos de infeccin agregada se aconseja resecar los
tejidos afectados por la inflamacin y la necrosis. En los
recin nacidos algunos pediatras practican una exresis
amplia de ombligo llegando a realizar onfalectoma total.
Es aconsejable administrar penicilina a dosis mnima de
1.000.000 U/da durante cuatro a cinco das; C. tetani es
muy sensible a la penicilina. La alternativa antibitica es:
metronidazol 2 g/da que en la India ha probado mejorar la
evolucin, acortar la hospitalizacin y aumentar la sobrevida
respecto a un grupo manejado con penicilina. En la India, la
administracin de penicilina a dosis de 1,000,000 Uc/3 h ha
permitido obtener los mismos resultados cuando se asocia a
1,500 U de la antitoxina tetnica que comparativamente con
antitoxina a dosis de 20,000 U. De ninguna manera la
penicilina sola puede resolver el problema clnico del
ttanos.
En la prevencin del ttanos cuando ocurren heridas
potencialmente tetangenas, la prctica ha demostrado que
el empleo de penicilina sola se sigue de una tasa de ttanos
tres veces mayor que cuando se aplica antitoxina tetnica;
la combinacin de antitoxina y antibiticos se recomienda
en todos los casos en que la herida est contaminada o
infectada en individuos no inmunes o parcialmente inmunes;
tratndose de personas inmunes, la aplicacin de antibiticos
se recomienda slo cuando las heridas estn infectadas y no
se justifican en el caso de heridas limpias.
Inmunizacin activa-pasiva
La experiencia ha demostrado que la aplicacin simultnea
de antitoxina tetnica (animal o de origen humano) y de
toxoide, no se invalidan en las acciones para las que son
indicadas, por ejemplo: la antitoxina y antibiticos se
recomienda en todos los casos en que la herida est
contaminada o infectada en individuos no inmunes o
parcialmente inmunes; tratndose de personas inmunes, la
aplicacin de antibiticos se recomienda slo cuando las
heridas estn infectadas y no se justifican en el caso de
heridas limpias. La dosis de 250 a 500 U de antitoxina de
origen humano o de 5000 U de antitoxina de origen equino,
no contraindican la aplicacin de una dosis de toxoide
adsorbido: en el caso de toxoides fluidos, el efecto depresor
de las antitoxinas es ms manifiesto y deben excluirse de la
prctica de la inmunizacin en el ttanos.
Dado que el ttanos no deja inmunidad, pueden ocurrir
nuevos cuadros de ttanos o recadas si no se procedi a
inmunizar activamente el enfermo durante la enfermedad o
en la convalecencia.
TTANOS 303
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C ap tulo 28
POLIOMIELITIS
La poliomielitis anterior aguda es la enfermedad producida
por la infeccin de algunos enterovirus presentes en las heces
y en las secreciones nasofarngeas de enfermos, de portadores
sanos o de convalecientes. Ocurre casi siempre en la edad
peditrica y exhibe caractersticas endmico-epidmicas con
alzas estacionales durante el verano. En la gran mayora de
los casos se trata de infecciones no manifiestas, abortivas o
no paralticas y slo en uno de cada 1,000 casos hay lesiones
destructivas de las neuronas motoras inferiores y parlisis
concomitantes que son causa de invalidez y en ocasiones de
muerte. Los poliovirus carecen de reservorios animales, no
tiene huspedes intermediarios y la infeccin natural confiere
inmunidad permanente. La poliomielitis paraltica por virus
silvestre ha sido controlada en el continente americano a travs
de la inmunizacin con vacuna de poliovirus inactivada (IPV
por sus siglas en ingls) o vacuna de poliovirus oral atenuada
(OPV, por sus siglas en ingls) o ambas, y se propone erradicar
la polio del mundo para el siglo XXI.
ETIOLOGA
Los enterovirus capaces de producir parlisis comprenden
los siguientes gneros:
3 tipos de poliovirus
23 tipos de virus Coxsackie A, 6 Coxsackie B, y
32 tipos de virus ECHO,
Todos ellos se han asociado o pueden ser causa de cuadros
clnicos de poliomielitis anterior aguda. La OMS
recomienda que los aislamientos de poliovirus se describan
por tipo, pas o ciudad, nmero de cepa y ao de
aislamiento, v.gr.: Pl/England/119/65 indica poliovirus tipo
1, cepa 119, aislado en Inglaterra, en 1965.
En la era pre-vacunal y sobre todo antes de las grandes
campaas de vacunacin, ms del 95% de los casos eran
causados por poliovirus.
Los enterovirus forman parte de la familia Picornaviridae,
que son virus de RNA de una sola cadena; rodeada de una
cpside icosadrica, la cual est compuesta por 4 protenas
estructurales (VP1, VP2, VP3 y VP4), sus dimensiones
varan entre 25 y 36 nm.
Los enterovirus no son totalmente inactivados por las
condiciones que tornan potable el agua de beber (0.2 ppm
de cloro residual, 10 minutos a pH 7.0) y resisten pH de 3.0.
Pueden cultivarse en rin humano, de monos rhesus y
cynomolgus con efectos citopticos fcilmente detectados.
Los poliovirus muestran patogenicidad dirigida al sistema
nervioso central de primates; los virus Coxsackie slo en
ratones lactantes. Los virus ECHO son citopatognicos para
el rin de mono.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, el ltimo caso de parlisis por poliovirus se
registr en 1990. En Amrica, la poliomielitis est erradicada
desde 1991. Sin embargo, se han presentado casos de
poliomielitis post-vacunal en el ao 2000 y 2001, con doce
y nueve respectivamente (figura 28-1). Aunque con tasas
descendentes, la enfermedad persiste en Asia y Africa; por
Aos
FIGURA 28-1. C asos de poliomielitis en lasAmricas, 1988-2004. Fuente: Bolet n Informativo Programa Ampliado
de Inmunizacin en las Amricas. Organizacin Panamericana de la Salud 2005.
lo tanto existe el riesgo de reintroduccin de poliovirus, si
se descuidan los programas de vacunacin. Para el ao 2006
se reportan 1998 casos de polio silvestre.
En nuestro pas, cada ao se registra un nmero variable
de parlisis flcidas causadas por otros enterovirus (ECHO
y Coxsackie). Sin embargo, su frecuencia es mucho menor
que la de los causados por poliovirus en la era pre-vacunal.
La especie humana presenta susceptibilidad universal para
la infeccin por poliovirus, no hay variaciones segn razas,
edades, localizacin geogrfica o clima. Entre los animales,
el chimpanc, Macaca rhesus y M. cynomolgus, resultan
susceptibles pero no juegan un papel importante en la
transmisin y no se les considera como reservorios naturales
de los virus de la poliomielitis. Es muy probable que las formas
paralticas hayan existido desde la ms remota antigedad
histrica, pero las epidemias no fueron registradas con alguna
seguridad sino hasta fines del siglo XIX (Suecia, 1880).
Los poliovirus son diseminados a travs de las secreciones
nasofarngeas desde cinco a 14 das antes de la aparicin de
los sntomas de la enfermedad. La mitad de los enfermos
eliminan virus en las heces dos semanas despus de iniciado
el padecimiento; en las formas abortivas la eliminacin fecal
puede ser ms prolongada y se han probado casos de
portadores hasta por 100 das. En pases o reas geogrficas
con saneamiento ambiental inadecuado, la transmisin es
fundamentalmente por las heces (que llegan a contener de
10,000 a 100,000 U- infectantes por gramo); cuando hay
niveles satisfactorios de higiene se piensa que las secreciones
nasofarngeas son el material infectante. No se acepta que
las moscas sean vehculo importante ya que la aplicacin
del DDT no interrumpe el ciclo de transmisin durante una
epidemia, tal como ocurre con la disentera bacteriana.
Las formas paralticas de poliomielitis aparecan cuando
la mortalidad infantil disminua de los niveles de 80 a 100
(muertos en el primer ao de vida por 1000 nacidos vivos).
Antes de llegar a esa condicin, la situacin era caracterstica,
por ejemplo: incidencia del orden de 1 a 2/100,000
habitantes, ausencia de epidemias, ms de 80% de los casos
ocurran antes de los 3 aos y casos aislados entre la
poblacin adulta. Sabin ha puesto en duda la rareza de formas
paralticas en los pases con saneamiento ambiental
deficiente. Estudios previos en Africa y Sudamrica cuando
an no se erradicaba la polio de Amrica, reportaron que la
invalidez por atrofia muscular de los miembros inferiores
era mucho ms frecuente que la esperada; tomando en cuenta
que la causa ms frecuente es la poliomieltica, la ausencia
de formas paralticas constitua un subregistro.
Al mejorar el saneamiento ambiental, v.gr.: agua potable,
eliminacin correcta de las excretas, menor hacinamiento
habitacional, manejo y distribucin higinica de los
alimentos, se desplazaba la edad a la que se presentaba la
enfermedad y aparecan mayor nmero de casos paralticos
(la incidencia de parlisis aumenta con la edad). Menos de
un caso de parlisis por 1,000 infecciones en los lactantes
hasta uno por cada 75 en la edad adulta o un poco ms en las
mujeres despus de la pubertad.
La edad en la que ocurran las formas paralticas era un
ndice del grado de evolucin en el saneamiento. En los
POLIOMIELITIS 307
EE.UU., en 1910, la tasa ms elevada de parlisis se present
antes de los 4 aos de edad; en 1931 resultaron similares las
cifras correspondientes a las edades menores de 4 aos y
las comprendidas entre 5 y 9 aos, en tanto que en 1941, la
edad entre 5 y 9 result dos veces ms riesgosa para las
parlisis que los primeros 4 aos de vida. En Mxico entre
1968 y 1972, 94.9% de los casos paralticos se presentaron
antes de los 3 aos de edad. En la edad peditrica la relacin
nio/nia es 1.0 y entre adultos el cociente es menor a 1.0.
Las condiciones asociadas a disminucin de la inmunidad,
tales como el embarazo, la amigdalectoma en los primeros
aos de la vida, las inmunodeficiencias primarias y
secundarias, entre otras, aumentaban el riesgo de las formas
graves de poliomielitis, no la frecuencia global. Los nios
amigdalectomizados presentan una mayor frecuencia de
formas bulbospinales que los no amigdalectomizados.
PATOGENIA
Los poliovirus llegan a la boca y la nariz procedentes de
alimentos, bebidas y aire contaminados, de inmediato
colonizan y se replican en el tejido linfoideo de la rinofaringe
y despus en el del tubo digestivo, de donde se pueden aislar
o eliminar en un trmino de 24 a 72 h despus de iniciada la
infeccin.
Tras su implantacin en los epitelios nasal, farngeo o
intestinal, sigue un periodo de viremia que lleva a los
poliovirus a toda la economa y en particular al sistema
nervioso central. La presencia de anticuerpos humorales, en
ausencia de inmunidad secretora en los epitelios, es suficiente
para impedir la localizacin y el dao neurolgico. Despus
de la inoculacin nasal del virus en chimpancs se puede
aislar el virus en el bulbo olfatorio al cuarto da postinfeccin;
se ha probado que los poliovirus viajan centrpetamente a lo
largo de los nervios; por lo tanto, los virus pueden llegar al
sistema nervioso central por va nerviosa procedentes del
tubo digestivo.
Las clulas sensibles a los virus de la poliomielitis tienen
receptores en su membrana, cuya expresividad radica en un
gen localizado en el cromosoma 19. Los experimentos de
fusin celular entre clulas humanas y de ratones
(heterocariosis) han demostrado que cuando el hbrido no
contiene el cromosoma 19, no hay susceptibilidad de la
infeccin por poliovirus, y como las clulas murinas son
resistentes a los virus de la poliomielitis, la exclusin de
cromosomas humanos en el heterocarionte ha permitido
dilucidar la localizacin del gen responsable.
Los virus invaden los tejidos, se encuentran y replican despus
en los ganglios regionales y probablemente a partir de esos
sitios comienza la diseminacin hematgena (figura 28-2).
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones caractersticas de la poliomielitis radican en
las neuronas del sistema nervioso central, en especial las de
las astas anteriores de la mdula (neurona motora inferior).
Los cambios patolgicos neuronales pueden ser cromatlisis
(desaparicin de los granos de Nissl) hasta la destruccin
completa con alteraciones citoplsmicas avanzadas, picnosis
y cariorrexis nuclear.
Las lesiones aun en los casos clnicos no manifiestos o
con recuperacin ad integrum se extienden ms all de la
mdula espinal y se les encuentra en el puente, tlamo e
hipotlamo, mesencfalo y corteza cerebral. Hay regiones
que nunca o casi nunca son afectadas (a pesar de la
inoculacin in situ del virus), v.o-.: las reas motora, visual,
olfatoria y auditiva, la corteza cerebelosa, los ncleos basales
del puente y las olivas inferiores. En la mdula espinal, el
sector dorsal es mucho menos afectado que los cervicales y
lumbares.
En 100 casos de necropsia durante una epidemia, hubo
lesiones de la corteza cerebral en 29 casos, del mesencfalo
en 75%, del hipotlamo en 74 casos, del puente en 99%>, de
la mdula espinal en todos y de los ganglios sensoriales de
la mdula en 33%>. La distribucin de las lesiones es siempre
la misma en todos los casos y la gravedad del cuadro clnico
y la magnitud de la recuperacin dependen de la severidad
de las lesiones; en general, las lesiones supraespinales son
menos graves y suelen ser de naturaleza reversible.
Despus de la lesin neuronal, se presenta casi siempre
una reaccin inflamatoria con polimorfonucleares, de pocos
das de duracin, y de microgla (sateiitosis) que puede
persistir durante meses.
Hay lesiones extraneurales en los rganos linfoides, con
hiperplasia linfocitaria y necrosis folicular; en 14%>de los
casos mortales se encuentra miocarditis.
A la destruccin de las neuronas motoras espinales sigue
la atrofia de la unidad motora muscular que puede
corresponder a 100 ms fibrillas musculares por neurona,
con el consiguiente aumento de tejido conjuntivo y fbrosis
ulterior.
En los msculos oculomotores, las fibras nerviosas inervan
a cinco miofibrillas, lo que explica la relativa rareza de
parlisis, a diferencia de lo observado en los msculos
esquelticos.
El periodo de incubacin vara entre una y dos semanas,
aunque pueden llegar hasta 35 das. En el 95% de los casos,
la infeccin por poliovirus pasa inadvertida como tal o es
identificada con episodios infecciosos leves, sin
consecuencias o secuelas clnicas importantes y, desde luego,
sin parlisis. Las infecciones subclnicas cursan con viremia;
puede aislarse el virus en faringe o en heces y la respuesta
de anticuerpos es suficiente para conferir inmunidad
duradera.
Poliomielitis abortiva o enfermedad menor
Se presenta en 4% a 8% de las infecciones, cursa con
manifestaciones clnicas menores consistentes en: malestar
general, cefalea, dolor farngeo, apata, anorexia, vmito,
dolor abdominal, fiebre moderada, coriza y laringitis muy
FIGURA 28-2. Factores que intervienen en la patogenia de las diferentes formas de poliomielitis.
POLIOMIELITIS 309
benignas que duran 24 a 72 horas y que desaparecen por
completo. En ocasiones obligan al reposo o los nios no
asisten a la escuela. Es frecuente que otros miembros de la
familia, de manera simultnea o concurrente, aquejen
sintomatologa semejante. Este periodo coincide con viremia
y hay eliminacin del virus por las secreciones farngeas y
en las heces. Es lo habitual en pases donde la primera
experiencia con los poliovirus se lleva a cabo en el primer
ao de la vida y coincide con malas condiciones sanitarias
ambientales. El examen neurolgico es normal, por lo que
la poliomielitis abortiva no puede ser distinguida de otras
infecciones virales. Su existencia se deduce por las encuestas
seroepidemiolgicas que informan de anticuerpos
neutralizantes para uno o varios poliovirus.
Despus de un periodo de 8 a 36 das, reaparecen las
manifestaciones clnicas iniciales, slo que con mayor
intensidad, y se distinguen dos cuadros: la poliomielitis no
paraltica o meningtica y la poliomielitis paraltica.
Poliomielitis no paraltica o meningtica
Se presenta en 1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. De manera intempestiva el paciente aqueja
cefalea, fiebre de ms de 38 C, nusea y vmito, dolores
musculares por espasmos, especialmente en el cuello y en
la espalda. A la exploracin se encuentra fascies de gran
aprehensin, dolor en las masas musculares que se acentan
al efectuar maniobras tales como hiperflexin de los tobillos,
separacin de los muslos o elevacin activa de los brazos.
En algunos casos se aprecia el signo del trpode al tratar
de sentarse en la cama, por el apoyo de ambos brazos hacia
atrs del tronco; las maniobras de hiperextensin pueden
resultar en signos de Lasegue o de Kernig positivos. Esta
fase se prolonga por tres a cuatro das y su intensidad no
guarda relacin con la gravedad de las parlisis que siguen
a continuacin.
Si la enfermedad no progresa, el cuadro clnico, incluido
el examen del LCR que muestra pleocitosis a expensas de
linfocitos y moderada elevacin de las protenas, es
indistinguible de una meningitis linfoctica.
Poliomielitis paraltica o enfermedad mayor
Se presenta en 0.1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. En los casos en que la enfermedad progresa ms
all de la fase meningtica, se instalan parlisis flccidas
asimtricas con hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa que
alcanzan el acm en un lapso de 48 a 72 horas. Coincide su
aparicin con la desaparicin de los signos menngeos y
persisten en muchas ocasiones los espasmos musculares.
La extensin de las parlisis tiende a localizarse en los
msculos inervados por los segmentos cervical y lumbar de
la mdula. La afectacin muscular puede variar desde paresia
moderada hasta parapleja completa, con todas las variantes
de cuadripleja, dipleja, monopleja, parlisis de un msculo
o de un fascculo muscular aislado. En general, los miembros
inferiores son ms afectados que los superiores; en las piernas
el tibial anterior es muy susceptible y en los brazos el deltoides.
Es comn que no haya signos piramidales y que la sensibilidad
sea normal; persisten los trastornos vasomotores y la
exploracin miogrfica revela desnervacin.
La descripcin corresponde a la llamada forma espinal,
que es la ms frecuente y se toma como prototipo de la
expresin clnica. En menor proporcin y segn las
circunstancias epidmicas o de las condiciones del
hospedero, se tienen otras variantes, tales como parlisis
respiratoria espinal, poliomielitis bulbar o poliencefalitis.
Parlisis respiratoria espinal
La lesin neuronal de los centros del diafragma, de los
intercostales y de los msculos de la pared anterior del
abdomen, se manifiesta por grados variables de parlisis e
insuficiencia respiratoria. La caja torcica se encuentra
inmvil o con movimientos muy limitados; si se trata del
diafragma, al inspirar, la pared anterior del abdomen hace
prominencia en lugar de retraerse.
Poliomielitis bulbar
La lesin de las neuronas del bulbo, en particular de los
centros respiratorio y circulatorio conducen a situaciones
de urgencia como la parlisis farngea, que requiere de
tratamiento especializado para resolver los problemas de
ventilacin que ponen en peligro la vida del enfermo. El
acmulo de secreciones y la hipercapnia resultan en angustia
extrema que no se resuelve con un respirador sino mediante
drenaje postural de las secreciones. La afectacin de otros
pares craneales da como resultado parlisis oculares, faciales
y larngeas de muy diversa magnitud y cuya combinacin
puede pasar inadvertida ante la gravedad de la parlisis
farngea.
En 90% de los casos se asocia la parlisis bulbar a la
parlisis respiratoria medular.
En orden de frecuencia los pares craneales ms afectados
son: el facial, el glosofarngeo y el neumogstrico (parlisis
facial, palatina y farngea); las paresias o las parlisis de los
oculomotores (III, IV y VI) y de la lengua son raras y resultan
excepcionales las de olfatorio, ptico, trigmino y auditivo.
Polioencefalitis
Hay lesin importante en las neuronas de la corteza; son
evidentes los trastornos de la conciencia; puede iniciarse
con un cuadro convulsivo y llegar al estado de coma sin que
se pueda, especialmente en los nios pequeos, diagnosticar
las parlisis flccidas por la asociacin de la lesin de
neurona motora superior.
En nios escolares y en adultos, se observa confusin,
ataxia y trastornos del lenguaje, adems de las
manifestaciones meningticas asociadas al cuadro de
encefalomielitis; el curso es rpido y el pronstico es muy
grave. Son frecuentes las parlisis de pares craneales, en
especial del facial.
De un total de 5,784 casos de parlisis, los miembros
inferiores estuvieron afectados en 78%, los superiores en
41.3%, el tronco en 27.8%, el cuello y la garganta en 5.8%
y los pares craneales en 13.2%; en estos ltimos, el orden
de frecuencia de afectacin fue: facial, deglucin, oculares,
del lenguaje, de la boca y de la masticacin.
COMPLICACIONES
La mayora de las complicaciones son consecuencia directa
de las parlisis musculares; las que ponen en peligro la vida
en forma inmediata son las parlisis de los msculos
respiratorios (intercostales, diafragma, pared anterior del
abdomen) en las formas espinales, y la lesin de los centros
respiratorios en las formas bulbares o bulbospinales que
afectan a los msculos accesorios de la respiracin.
La hipoxia resultado de la parlisis de los msculos
respiratorios requiere de manejo con respirador, al igual que
las formas bulbares o bulbospinales, salvo las parlisis
farngeas en las que se necesita eliminar las secreciones
acumuladas. Durante la fase aguda, 40%) de los casos
presentan hipertensin arterial que puede llegar a 180-200
mm Hg; no se ha esclarecido la causa, pero se acepta que las
lesiones del mesencfalo pueden afectar centros reguladores
de la presin arterial; si hay hipoventilacin. la presin
aumenta an ms y en casos de colapso vascular puede haber
presin relativamente normal a pesar de la perturbacin
circulatoria. Cuando la parlisis respiratoria se prolonga y
el paciente queda confinado en el respirador por tiempo
prolongado, la reduccin de la masa muscular reduce el lecho
vascular perifrico y aumenta la resistencia perifrica con el
consiguiente mantenimiento de la hipertensin.
Es comn que pocos das despus de la aparicin de las
parlisis, el paciente est afebril; cuando la fiebre se prolonga
y se mantiene elevada, se trata de un signo de mal pronstico
por apuntar lesin neuronal de los centros termorreguladores
del hipotlamo.
El estreimiento es comn en la mayora de los pacientes
durante la fase paraltica inicial; en casos graves se llega hasta
un leo paraltico. La distensin abdominal puede agravar la
ventilacin, en particular si el diafragma est afectado.
En casos de poliomielitis bulbar o polioencefalitis aparecen
ulceraciones gstricas que pueden producir prdida de sangre
de magnitud importante.
Los enfermos con parlisis respiratoria sujetos a
inmovilizacin prolongada tienen la propensin a desarrollar
litiasis urinaria, cuya frecuencia se ha registrado en cifras
que varan desde 13% hasta 85%, segn el tiempo de
permanencia en los respiradores, lo que contrasta con la
pequesima proporcin de casos de poliomielitis, sin
parlisis respiratoria, que desarrollaban clculos en el aparato
urinario. *
La fisiopatologa es mltiple, por ejemplo: los respiradores
mecnicos producen hiperventilacin. pH urinario alcalino
con la consiguiente alcalosis. La inmovilizacin conduce a la
desmineralizacin con hipercalciuria e hiperfosfaturia que
tienden a formar cristales de fosfato clcico; condicin
favorecida por la inmovilizacin del enfermo. Si se aade que
es frecuente que se practiquen sondeos que facilitan la
infeccin y descamacin epitelial, se dan todas las condiciones
necesarias para facilitar la formacin de clculos, por ejemplo:
orina alcalina, fosfato clcico aumentado, estasis, descamacin
epitelial e infeccin.
Las complicaciones ms importantes a largo plazo son las
resultantes de la atrofia muscular, y en los nios, la
interferencia en el crecimiento y el desarrollo de los miembros
o sectores afectados que dan lugar a deformaciones,
acortamientos, posiciones viciosas y reduccin en la capacidad
de trabajo en por lo menos 75% de los enfermos; 7% no podrn
ser capaces de valerse por s mismos.
DIAGNSTIC O
La forma espinal cuando se presenta en nios preescoiares,
durante el curso de un brote epidmico, con antecedentes de
contactos familiares y sin vacunaciones, deja poco lugar a
dudas. Despus del episodio febril inicial, seguido por un lapso
asintomtico y la ulterior reaparicin del cuadro preparaltico
o meningtico con hiperestesia cutnea, espasmos musculares
y alteraciones vasomotoras, la aparicin de parlisis flccidas,
asimtricas con arreflexia osteotendinosa y ningn trastorno
sensorial, facilitan el diagnstico. Casi nunca es necesario
practicar una puncin lumbar.
El diagnstico diferencial planteado con ms frecuencia es
con la polirradiculoneuropata infecciosa (sndrome de Landty-
Guillain-Barr) en la que las parlisis son simtricas,
ascendentes, con serio compromiso sensorial, sin signos actuales
de infeccin aguda y con disociacin albuminocitolgica, es
decir, aumento en las protenas sin pleocitosis.
Puede presentarse un cuadro de parlisis de los miembros
junto con fiebre y sntomas de infeccin en padecimientos como
osteomielitis, osteoartritis. fiebre reumtica o abscesos de partes
blandas, en donde el dolor es causa de la pseudoparlisis.
Las parlisis de la difteria son tardas (tercera o cuarta
semanas) respecto a la fase toxmica y su distribucin casi
siempre es palatina y farngea, amn de las pseudomembranas,
que nunca aparecen en la poliomielitis.
En las formas fundamentales bulbares el diagnstico es
ms fcil: otros estados patolgicos como encefalitis,
abscesos cerebrales y tumores pueden cursar con cuadros
clnicos muy semejantes; sin embargo, en las encefalitis las
parlisis casi siempre son espsticas.
El examen de LCR puede ser muy til en los casos dudosos;
la pleocitosis se establece desde el primer da de la enfermedad,
alcanza el mximo al primero a segundo da y casi nunca rebasa
las 400 clulas/mm3; Ramos-Alvarez y Martn-Sosa
encontraron que en la mitad de 41 casos de poliomielitis
paraltica, las clulas no pasaron de 100 y en los restantes
oscilaron entre 100 y 250, con 77% de mononucleares. Al
trmino de la primera semana posparlisis, todos los leucocitos
del LCR son mononucleares. Las protenas se elevan
POLIOMIELITIS 311
ligeramente (50-75 mg) y guardan un paralelismo con los
leucocitos, para disminuir al trmino de 10 das y volver a
elevarse en la tercera o cuarta semana, cuando las clulas se
encuentran dentro de lmites normales.
El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento
del poliovirus en medios de cultivo inoculados con
secreciones nasofarngeas, heces fecales o sangre; la
diferenciacin del tipo se realiza por la inhibicin del efecto
citopatognico mediante sueros monoespecfeos. El virus
se identifica en 80% de los pacientes durante las primeras
dos semanas de la enfermedad. El diagnstico serolgico
es menos convincente, pero cuando se dispone de dos
muestras a un intervalo de por lo menos dos semanas y se
demuestra elevacin de dos o ms ttulos (4X) en los niveles
de anticuerpos, se trata de un argumento de mucho peso.
Desafortunadamente, ni el aislamiento de los virus ni la
determinacin de anticuerpos sricos son procedimientos
disponibles en los laboratorios de rutina, ni son tan rpidos
que sirvan para el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de agentes antivirales eficaces
contra los poliovirus y la aplicacin de anticuerpos
homlogos en forma de globulina gamma a dosis altas (20 a
100 mi en nios) no ha sido til para modificar la evolucin
de la enfermedad con parlisis. Cuando la lesin neuronal
es reversible, es decir, cromatlisis de los granos de Nissl y
sin afeccin del ncleo, la disfuncin neuronal es transitoria
y al ceder la reaccin inflamatoria, la restitucin funcional
muscular puede ser completa.
En la mayora de los casos con parlisis, las lesiones
neuronales son irreversibles y las posibilidades de accin
mdica se limitan a las siguientes medidas:
1) Calmar el dolor de los espasmos, mediante analgsicos,
compresas hmedas tibias e inmovilizacin.
2) Prevencin de actitudes viciosas mediante el
establecimiento de posiciones adecuadas.
3) Asegurar la miccin y evacuacin intestinal normales; sin
exagerar el empleo y la dependencia de sondas uretrales.
4) Proveer de la alimentacin adecuada y suficiente en los
casos de parlisis; el enfermo no debe tomar o tratar de
tomar sus alimentos per se; no debe levantar la cabeza
para administrar lquidos y cuando sea posible deben
usarse popotes.
5) Durante la fase de espasmos, la movilizacin debe
realizarse con apoyo en las articulaciones sin tocar los
msculos y el aseo debe practicarse con esponja suave y
tibia; no deben realizarse masajes ni fricciones.
6) Movilizacin pasiva y fisioterapia a la brevedad posible,
pasada la fase de espasmos, por lo que el confinamiento
en cama cuando las parlisis son de un solo miembro no
debe prolongarse ms all de las tres semanas.
7) Aseo escrupuloso de cavidades orofarngeas y drenaje
de secreciones cuando hay parlisis de nervios craneanos
(X y XII).
8) En los casos de parlisis de los msculos respiratorios,
la limitacin funcional puede ser tan importante que se
requiera la ayuda de respirador. Es preciso conocer que
an con afectacin intercostal y diafragmtica, la lesin
puede ser compatible con suficiencia para resolver la
carga ventilatoria de la parrilla costal. En los casos de
parlisis intercostal total, si el diafragma est indemne,
hay posibilidad de que este msculo resuelva el problema
sin asistencia ventilatoria.
Los msculos respiratorios accesorios, por ejemplo,
estemocleidomastoideo, trapecio y escaleno, entran en
funcin de manera automtica y pueden entrenarse para
resolver problemas ms serios que la simple parlisis de los
intercostales (respiracin glosofarngea).
Las parlisis bulbares, en particular la variante de la parlisis
farngea, necesitan de tratamiento especializado; habitualmente
experimenta regresin suficiente para permitir la deglucin y
eliminacin de secreciones en el curso de siete a 10 das.
Las formas bulbares y bulbospinales son tambin del
resorte del especialista ubicado en un nivel terciario del
sistema de salud: hospital especializado y con un
departamento de inhaloterapia y respiradores.
PRONSTICO
Las formas ordinarias de poliomielitis espinal no tienen una
mortalidad mayor de 5% a 15%, la cual aumenta ms cuando
se trata de una epidemia que en casos aislados, y la
mortalidad es mayor al principio que al final de un brote
epidmico. Tratndose de las formas bulbares y
bulbospinales la letalidad aumenta hasta llegar a 20% a 60%>.
En pases con instalaciones adecuadas para asistencia
ventilatoria, la muerte por parlisis respiratoria debe ser
prcticamente nula.
Al trmino de 72 h es posible conocer el grado de
afectacin muscular y confiar en que no habr progresin
ulterior de las parlisis. Solamente despus de un mes es
posible determinar el grado de recuperacin que cabe esperar
a largo plazo. Una recuperacin rpida es seal de una
recuperacin aceptable; existen tres excepciones: las
parlisis de los pares craneales, de los msculos del cuello
y del diafragma, que pueden recuperarse en lapsos ms
prolongados que las primeras cuatro semanas.
La parlisis de la vejiga es transitoria y por lo regular no
se prolonga ms all de la primera semana.
En el balance a largo plazo, por lo menos 75% de los
enfermos con poliomielitis paraltica quedarn con algn
grado de invalidez permanente y 7% de ellos no podrn vivir
solos.
PREVENCIN
La prevencin de la parlisis en la poliomielitis fue posible al
conocer que los anticuerpos especficos, aun en
concentraciones muy pequeas, son capaces de evitar la
viremia y la subsecuente localizacin en el sistema nervioso
central.
Cuarentena
Es muy conveniente excluir la asistencia escolar de los
contactos de un nio con poliomielitis paraltica durante dos
semanas.
Inmunidad pasiva
Los primeros intentos se realizaron mediante globulina
gamma humana ordinaria o hiperinmune que.
administrada a la dosis de 50 mg/kg de peso a contactos
susceptibles, se acompa de una proteccin global de 65%
comparativamente al grupo testigo que recibi una inyeccin
placebo con gelatina. Desde la primera semana de la
aplicacin de la globulina inmune se observ disminucin
en la gravedad de las parlisis y la mxima proteccin fue
registrada en las siguientes cuatro semanas, con disminucin
entre la cuarta y la sptima semana y ningn efecto
profilctico despus de la octava. Los estudios se basan en
las observaciones de 104 casos de parlisis por poliovirus
observadas en un grupo de 55,000 nios, la mitad de los
cuales recibi globulina gamma y la otra mitad sirvi de
testigo.
En la actualidad, la nica indicacin para la globulina
gamma es su aplicacin en el seno de una familia donde ha
ocurrido un caso paraltico, ya que en ella existe un riesgo
cinco veces mayor de que se presente otro caso de parlisis
que en una familia en donde no ha ocurrido ese evento
clnico. Sin embargo, dada la diseminacin del virus esta
medida alcanza a proteger slo a 30% de los receptores del
biolgico.
Inmunidad activa
La posibilidad de aislar y facilitar la replicacin de los
poliovirus en cultivo de tejidos (rin de monos o ser
humano) permiti primero obtener cantidades suficientes
de virus para producir vacunas inactivadas, y segundo,
producir mutaciones capaces de atenuar a los virus silvestres,
de suerte que conservaran la inmunogenicidad y perdieran
la capacidad neuroparaltica para usarse en vacunas de virus
atenuados.
Vacunas de virus inactivados
Fue desarrollada por Salk y su aplicacin se inici desde
1955; dada su naturaleza no replicativa, se requieren por lo
menos tres dosis administradas por va intramuscular con
un mes de intervalo y de refuerzos peridicos un ao despus
y en los nios antes del ingreso a la escuela. Contiene los
tres tipos virales. La eficacia es aceptable, su uso en EE.UU.
(528 millones de dosis) redujo la tasa de poliomielitis
paraltica en 15 veces durante el lapso de 1955-1961. Se
calcul que los nios con tres dosis mostraban un nivel de
proteccin de 82% - 93% y los que haban recibido cuatro
dosis alcanzaban niveles profilcticos variables entre 86%>
y 98%.
Con todo y ser espectacular el resultado de las campaas
realizadas con esta vacuna, algunos inconvenientes son
dignos de mencionarse: (1) es menester tres o cuatro
aplicaciones intramusculares, (2) el desarrollo de la
inmunidad requiere de varios meses, (3) no parece haber
desarrollo de inmunidad secretoria farngea o intestinal y
por tanto no hay posibilidad de interrumpir el ciclo de
transmisin de los virus silvestres, (4) cerca de 20% de los
casos de poliomielitis paraltica en pases con cobertura a
nivel nacional, haban recibido tres dosis de vacuna tipo
Salk, (5) la persistencia de los ttulos de anticuerpos seis
aos despus de la vacunacin en ocasiones era de 57%
para el virus tipo 1, (6) la vacuna con virus inactivados no
es eficaz para detener un brote epidmico, y (7) el manejo
de la vacuna, puede tener fallas como la ocurrida en los
L aboratorios Cutter, en 1955, cuando un lote
incompletamente inactivado produjo 94 casos de parlisis
en los receptores y 166 entre los contactos.
Las formulaciones de IPV actuales son ms inmunognicas
que las anteriores a 1987. La seroconversin es igual y los
niveles de anticuerpos son mayores que la vacuna OPV. Se
encuentra un 99% de seroconversin con 2 dosis y 100%
con una tercera dosis. Se detectan anticuerpos en niveles
protectores despus de 5 aos. Actualmente, esta vacuna se
utiliza en pases que han logrado el control de poliomielitis
y que han presentado casos de poliomielitis asociada a la
vacuna. Desde el ao 2007, en Mxico se empez a utilizar
Salk en nios de 2, 4, 6 y 18 meses junto con difteria, tos
ferina, ttanos y Haemophilus influenzae tipo b en la vacuna
pentavalente.
Vacunas de virus atenuados
Sabin, Koprowski y Cox lograron obtener cepas de
poliovirus incapaces de producir parlisis al ser inoculados
intraespinalmente en monos rhesus y con preservacin de
su capacidad inmunognica.
En Mxico, hasta el ao 2006 se utiliz la vacuna oral
tipo Sabin que contiene los tres serotipos de poliovirus (I,
II, III) atenuados y que tiene las siguientes ventajas:
Su administracin es sencilla y de bajo costo.
Los virus se multiplican en la mucosa intestinal, en donde
induce la produccin de anticuerpos (inmunidad
secretora) lo que favorece la resistencia local a las
reinfecciones e interrumpe la transmisin de poliovirus
silvestres.
Induce tambin la produccin de anticuerpos humorales,
como sucede en la enfermedad natural.
Su administracin masiva, tal como se hace en las
jornadas intensivas de vacunacin (das o semanas
nacionales de vacunacin) produce interferencia con
los virus silvestres, evitando su eventual reintroduccin
e inclusive ayudando al control de epidemias.
Cada dosis de vacuna contiene 1,000,000 DITC (dosis
infectante del 50% de cultivos de tejidos) del poliovirus tipo
I, 100 000 del tipo II y 600 000 del tipo III.
POLIOMIELITIS 313
Se aplican tres dosis: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Pero
adems es conveniente administrar una dosis a los recin
nacidos, y dosis adicionales cada ao durante las Semanas
Nacionales de Vacunacin, para evitar la eventual
reintroduccin del virus silvestre. Sin embargo, los anticuerpos
pasivos matemos interfieren con la seroconversin en el recin
nacido por lo que varios pases han suprimido la
administracin al nacimiento.
Con tres dosis la eficacia es cercana al 100% y no produce
reacciones indeseables. Excepcionalmente es capaz de
producir parlisis (poliomielitis asociada a vacuna): se estima
la aparicin de un caso por cada 2.6 millones de dosis.
Est contraindicada en individuos con inmunodeficiencias,
con tumores malignos o bajo tratamiento de corticosteroides.
En estos casos se debe usar vacuna tipo Salk.
La vacuna debe permanecer constantemente refrigerada
desde su produccin hasta su administracin (red de fro)
pues de lo contrario pierde su eficacia. Lo anterior requiere
de sistemas estrictos de vigilancia de la temperatura de los
refrigeradores, durante las 24 horas del da.
En Mxico se inici la administracin de la vacuna tipo
Sabin en la dcada de los 50, pero no fue hasta los 80 que se
administr masivamente y se alcanzaron altas coberturas, con
lo que primero se controlaron las epidemias, se elimin
despus la poliomielitis paraltica y se interrumpi la
circulacin del poliovirus silvestre. El ltimo caso de parlisis
se registr en 1990 (figura 28-3). La vacuna Sabin se aplic
en nios de 2,4 y 6 meses en Mxico hasta el ao 2006, en el
ao 2007 se utiliz slo para las campaas de vacunacin
como refuerzo.
Mientras exista poliomielitis paraltica en otros pases, se
deber vacunar a todos los nios para alcanzar altas coberturas
en los menores de cinco aos, as como realizar jomadas
intensivas de vacunacin (Semanas Nacionales de
Vacunacin) para evitar la reintroduccin del virus y de la
enfermedad.
Uso de vacunas contra poliomielitis en pases en
desarrollo
OPV se utiliza casi exclusivamente en pases en desarrollo
debido a su bajo costo y facilidad de administracin. La
inmunidad secretora desarrollada en el tracto gastrointestinal
por OPV se considera una gran ventaja en el caso de
exposicin al poliovirus silvestre. La inmunidad de rebao
(transmisin a travs de las heces a contactos no inmunes)
es otra ventaja.
Desafortunadamente muchos lactantes en pases tropicales
no estn protegidos aun con las 3 dosis de OPV. Se han
documentado bajos ndices de seroconversin en algunos
pases con 73%, 90% y 70% de seroconversin para los tipos
1, 2 y 3 respectivamente. Esta respuesta baja parece haber
contribuido a los brotes de poliomielitis en varios pases
con altas coberturas de vacunacin. Aun cuando no se
Casos I ' I Dosis aplicadas Nota: A partir de 1991 no se registran casos
2,000
1,500
1,000
FIGURA 28-3. C asos de poliomielitis y dosis aplicadas de vacuna Sabin en Mxico, 1950-2004. Fuente: Direccin
General de Epidemiolog a, S.S.A.-C onsejo Nacional de Vacunacin.
conoce la causa exacta de falla a la vacuna, se ha encontrado
disminucin de la seroconversin en presencia de diarrea.
Estudios en Bangladesh y Brasil han demostrado
disminucin de la seroconversin a los tipos 2 y 3 en nios
con diarrea que reciben OPV, mientras que el tipo 1no se
afecta.
Poliomielitis paraltica derivada de la vacuna
La desventaja de la OPV es el desarrollo de polio paraltica
que ocurre 1en 2.6 millones de dosis. Antes de 1997, se
presentaban alrededor de 8 casos anuales en Estados Unidos.
Esta ocurre 7 a 21 das despus de la primera dosis de OPV
Ms del 80% se asocia a la primera dosis de OPV, siendo
ms frecuentes los tipos 2 y 3. El mecanismo mediante el
cual OPV causa parlisis no est bien definido an. El virus
contenido en la vacuna sufre mutaciones durante un periodo
corto de replicacin intestinal y los aislados pueden ser
virulentos en primates. Datos de Hungra y Cuba sugieren
que bajo condiciones de vacunacin masiva con OPV, la
circulacin de virus derivados de la vacuna se limita de 2 a
3 meses despus de que se suspende OPV Sin embargo hay
datos que demuestran que el virus derivado de la vacuna
tambin puede adquirir las caractersticas de transmisin y
neurovirulencia de los poliovirus silvestres.
En la isla de Santo Domingo en los aos 2000 y 2001 se
present un brote de 21 casos de poliomielitis paraltica, el
cual fue debido a una cepa virulenta genticamente
relacionada con el tipo 1 de la cepa vacunal de Sabin
contenida en la OPV Despus de esto ha habido varios brotes
en el mundo. Estos brotes se han presentado en nios
inmunizados en regiones con deprivacin econmica donde
las bajas coberturas de vacunacin han permitido al virus
circular por largos periodos de tiempo y por mutacin
continua, adquirir propiedades biolgicas que son
indistinguibles de los poliovirus silvestres naturales.
Erradicacin global de la poliomielitis
En 1974, La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) fund
el Programa Ampliado de Inmunizaciones, que provee fondos
monetarios y soporte tcnico para inmunizacin bsica contra
varias enfermedades incluyendo poliomielitis y cre una
poltica mundial para inmunizacin contra poliomielitis. Hubo
un progreso considerable en el control de la poliomielitis,
pero las vacunas no llegaron a muchos nios debido a
interrupcin en el abastecimiento, alteraciones en la cadena
de fro necesaria para mantener la potencia de OPV, conflictos
civiles y poco apoyo poltico. En 1983, hubo una conferencia
internacional en Bellagio, I talia, poco despus de la
erradicacin de la viruela en donde se consider la posibilidad
de la erradicacin mundial de la polio. La Organizacin
Panamericana de Salud determin erradicar la polio del
hemisferio occidental, meta que fue alcanzada 6 aos despus,
y en 1988 la Asamblea de Salud Mundial fij la meta de
erradicacin global de poliomielitis para el ao 2000.
Las estrategias que ha adoptado el Programa de
Erradicacin Global de Poliomielitis de la OMS incluyen
inmunizacin de nios en forma rutinaria, das nacionales
de vacunacin, conformacin de una red de laboratorios,
vigilancia intensificada y respuesta rpida a brotes
identificados. Los das nacionales o regionales de
vacunacin incluyen la aplicacin de 2 dosis de OPV con 1
mes de diferencia, sin importar el historial de vacunacin.
La seroconversin durante estas campaas masivas son
mayores que para inmunizacin de rutina posiblemente
debido a la diseminacin del virus vacunal, o tal vez porque
se llevan a cabo en meses secos, cuando hay menor
prevalencia de diarrea. Una parte muy importante ha sido la
conformacin de una red de laboratorios de polio global
para la vigilancia de poliomielitis silvestre y virus de polio
derivados de la vacuna, que ha permitido identificar los
brotes de poliovirus silvestre y derivados de la vacuna.
En el ao 2000, la enfermedad fue casi eliminada de la
mayora de los pases en el mundo. Sin embargo, en 2002,
la aceptacin de la vacuna disminuy debido a rumores sobre
efectos adversos de la vacuna. El rechazo de la inmunizacin
contra polio caus un resurgimiento en Nigeria, seguido de
re-infeccin en 21 pases, mientras que el surgimiento de la
enfermedad tambin fue observado en el norte de India. Las
actividades de vacunacin suplementarias se retomaron, se
movilizaron recursos adicionales, y en 2007, la mayora de
los pases estn nuevamente libres de polio.
La iniciativa global de erradicacin de polio de la OMS
ha reducido la incidencia de polio asociada a virus silvestre
de un estimado de 350,000 casos en 1988 a 1998 casos
reportados en 2006 y ha reducido el nmero de pases que
an tienen transmisin del virus de polio silvestre a 4
(Afganistn, India, Nigeria y Pakistn) para el ao 2007. La
meta de erradicacin global de polio se ha fijado para el
2010. Sin embargo, debido a que los poliovirus derivados
de la vacuna pueden producir brotes de polio en reas con
baja cobertura de vacunacin con vacuna OPV y se puede
replicar por aos en personas inmunodeficientes, se
necesitan estrategias para limitar la aparicin de poliomielitis
derivada de la vacuna y suspender el uso de OPV una vez
que la transmisin del poliovirus silvestre sea eliminado.
Acciones posteriores a la erradicacin
Se necesita una vigilancia activa de poliovirus tanto silvestre
como derivado de la vacuna en el periodo despus de la
erradicacin. Las posibles fuentes de excrecin pueden ser
circulacin continua entre personas que viven en lugares
remotos, personas que excretan poliovirus por largos
periodos debido a inmunodeficiencias congnitas o
adquiridas, escape de un laboratorio, o reintroduccin
intencional en la poblacin humana como resultado de un
evento bioterrorista.
Existen vacunas de OPV e IPV que se estn almacenando
para un posible brote despus de la erradicacin.
POLIOMIELITIS 315
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C ap tulo 29
SNDROME DE
GUILLAIN BARR
El sndrome (SGB) es una entidad clnica que desde 1828
describi Chomel y posteriormente, con ligeras variantes,
Graves, Landry, Guillain, Barr y Strohl. Se caracteriza por
ser un proceso desmielinizante segmentario de los nervios
espinales y ocasionalmente de algunos pares craneales, que
se expresa clnicamente por parlisis flccida, simtrica
autolimitada, y con trastornos sensoriales. El cuadro de ataxia
cerebelosa, oftalmopleja externa, y paresias de los miembros
inferiores con arreflexia ha sido individualizado como
variedad Miller-Fisher, es probable que sea una variante del
sndrome de Guillain-Barr con ataque ms intenso al
sistema nervioso central. Habitualmente se le asocia a
infecciones virales y tiende a considerarse resultante de un
proceso autoinmune, cuyo blanco son las clulas de Schwann
productoras de la vaina mielnica de los nervios. Se acompaa
con frecuencia de disociacin albmina citolgica en el
lquido cefalorraqudeo y elevacin de las protenas sin
pleocitosis. Los trastornos neurolgicos suelen ser reversibles
en la mayora de los casos.
ETIOLOGA
Leneman describi, en 1966, las circunstancias asociadas al
desarrollo de SGB en 1,100 casos de la literatura americana,
inglesa y francesa publicados entre 1949 y 1965. En 365
casos no encontr ninguna sintomatologa previa a las
alteraciones neurolgicas (33%), en tanto que en los 735
casos restantes se registraron una o varias de las siguientes
condiciones:
a. Padecimientos infecciosos en 63 8 ocasiones (87%); en 468
fueron de naturaleza inespecfica y de ellos 259 tuvieron
manifestaciones del tracto respiratorio y 74 del tubo
digestivo. En 127 casos se diagnosticaron procesos virales
que en orden de frecuencia fueron: mononucleosis
infecciosa, hepatitis, sarampin, parotiditis, varicela,
rubola, infeccin por virus ECHO, Coxsackie e influenza.
En 64 casos se aislaron bacterias como estafilococos,
estreptococos, bacilo diftrico y H. influenzae; en 10
ocasiones el cuadro correspondi a sfilis y en 15 se
identific algn parsito, casi siempre plasmodios o
amibas. A partir de 1980 se agregan agentes como
Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, y Mycoplasma
spp. Campylobacter jejuni es el patgeno asociado con
ms frecuencia al SGB y a sus variantes. El antecedente
de la infeccin se ha comprobado en 14 estudios realizados
en Europa, Estados Unidos, China y J apn. Los cultivos
y/serologa positivos para C. jejuni fueron de 26 a 61%
con diferencias significativas en comparacin con sujetos
que no tenan SGB. El serotipo Penner 19 (HS-19) es el
ms frecuente. Tambin se ha descrito polineuritis
temprana parecida al SGB en la infeccin por VIH-1, en
la enfermedad de Lyme, consecutiva a infeccin por virus
herpes 6 y por Coxiella burnetti o Chlamydophila
pneumoniae.
b. Padecimientos inmunoalrgicos, inmunoprofilaxis o
inmunoterapia en 150 casos (20%): en 76 ocasiones por
alergia a drogas (55 antibiticos o quimioterpicos y 21 a
medicamentos anestsicos, anti inflamatorios, etc.). En 32
ocasiones hubo el antecedente de inmunizaciones (rabia
12, DPT 8, Salk 6, influenza 5); otros autores han agregado
la vacuna antivariolosa, la antitifoidea y la triple de
sarampin-parotiditis-rubola; en 15 se administr algn
suero antitxico (tetnico en 12, diftrico en dos y
anticrotlico en uno). 26 enfermos haba antecedente de
un padecimiento inmunitario (14 enfermedades de la
colgena, alergia en 10 y reacciones postransfusionales
en dos). El antecedente de vacunas no se ha demostrado
para la antipolio Sabin, de sarampin, tifoidea y clera;
an cuando durante los Das Nacionales de Vacunacin se
han administrado vacunas a ms de 70 millones de nios
en Sudamrica y 100 millones en China y en la India. Slo
en la campaa de vacunacin para la influenza A en 1976-
1977 en Estados Unidos (45 millones de adultos) se registr
un exceso de riesgo de SGB en las 6 semanas siguientes a
la inmunizacin. En 1981, Hurwitz y cois, publicaron la
asociacin de este sndrome con vacuna de influenza A,
lo que ya haba comunicado previamente el Centro de
Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta (CDC),
que detect un mayor nmero del esperado de casos de
SGB cuando se utiliz una vacuna porcina contra influenza.
En la publicacin semanal por este centro (MMWR) del
ltimo trimestre de 1976 se infonn lo siguiente: 257 casos
y 12 decesos en los vacunados. Al reemplazarse la vacuna,
actualmente el riesgo calculado es de un caso de SGB por
cada 1-2 millones de dosis administradas. Tambin se han
notificado casos de sndrome de Guillain-Barr asociado
a vacuna de H. influenzae tipo b conjugada y posterior a
transplante de corazn y mdula sea. Algunas vacunas e
inlcciones se han encontrado con mayor frecuencia en
algunos estudios (cuadro 29-1).
c. Trastornos metablicos o endocrinos estuvieron presentes
en 96 pacientes (13%), en orden de frecuencia: diabetes,
embarazo, desnutricin y alcoholismo, porfirias,
sndrome de Cushing, uremia; insuficiencia suprarrenal.
d. Intoxicaciones en 14 casos (2%>): accidentales de ndole
alimentaria en la mitad y crnica por exposicin a
mercurio (cinco casos) o plomo (un caso).
e. Neoplasia concomitante en 33 casos (4.5%>).
CUADRO 29-1. Infecciones o inmunizaciones previas
a la presentacin del SGB reportadas en estudios de
casos y controles o series con gran nmero de casos.
Virus C ito mega lo viru s
Epstein-Barr
Va riceia -zo ster
Influenza
Ba cteria s Campylobacter jejuni
Va cu na s Influenza (va cu na p o rcina )
Ra bia (p o r co nta mina cin co n mielina )
f. Factores diversos: 92 casos entre los que predominaron
traumatismos, procedimientos quirrgicos, trastornos
neuropsiquitricos y problemas dermatolgicos.
A principios de 2007 se notific una alerta sobre la vacuna
cuadrivalente contra el virus de papiloma humano y
sndrome de Guillain-Barr. Hasta junio de 2007, se
reportaron 13 casos al centro de vigilancia de efectos
adversos de las vacunas en E.U.A. (se han distribuido
alrededor de 7 millones de dosis), seis se presentaron cuando
la vacuna se administr en forma simultnea con la vacuna
contra meningococo, y la frecuencia no rebasa el nmero
de casos esperados en la poblacin abierta, por lo que no
hay evidencia hasta el momento de un riesgo mayor y no se
modifican las recomendaciones de vacunacin.
EPIDEMIOLOGA
El SGB se presenta a todas las edades con predominio en la
primera y la sexta dcada de la vida; en todas las series
registradas hay predominio del sexo masculino, casi 2:1.
Desde la disminucin de la incidencia de poliomielitis, el
SGB. es la causa ms frecuente de parlisis flccida aguda.
En Mxico, el nmero de casos anuales de parlisis flccida
aguda reportados de 2001 a 2005 vari de 383 a 471 y la tasa
entre 0.6 a 1.47 por 100,000 menores de 15aos. En Finlandia
se refiere una tasa de 0.5 a 2.1 por 100,000 habitantes, y en
los Estados Unidos ha variado entre 0.6 y 1.9 por 100,000
habitantes, con diferente incidencia de acuerdo con la edad:
desde 0.8 en los menores de 18 aos hasta 3.2 en los mayores
de 60 aos. Es muy poco frecuente antes del ao de edad,
aunque se ha informado de un caso en lactante menor de 6
meses, y un caso de Guillain-Barr neonatal, lo que contrasta
con la edad de la poliomielitis paraltica.
Se han descrito miniepidemias de SGB en diversas partes
del mundo, v. gr.: 14 casos en 1958 en Patiala, India; nueve
en 1959 en Siena, Italia; 17 casos en 1968 en Itagui,
Colombia y 25 en 1971 en Albacete, Espaa.
PATOGENIA
Las similitudes entre las lesiones infonnadas en la neuritis
alrgica experimental de los conejos, las ratas y las encontradas
en el SGB sugieren un mecanismo inmunopatolgico con
base en linfocitos T, sensibilizados a productos antignicos
de los nervios espinales y craneales, cuya consecuencia sera
la desmielinizacin regional y la ulterior infiltracin
inflamatoria.
Los virus, a travs de la imposicin del mensaje gentico,
pueden transformar y expresar nuevos antgenos que son
extraos a la individualidad inmunitaria reconocida por el
hospedero, y al desencadenarse las operaciones propias de la
inmunidad mediada por clulas, por ejemplo, citotoxicidad
dependiente o independiente de anticuerpos, infiltracin
inflamatoria y la accin de otras linfocinas, se tendran
acciones suficientes para explicar la desmielinizacin
SNDROME DE GUILLAIN BARR 319
segmentaria y la inflamacin mononuclear caracterstica. Se
ha descrito que la protena P que es un constituyente bsico
de la mielina de los nervios perifricos, es el principal
neuritgeno en la neuritis alrgica experimental y que la
enfermedad puede transferirse a travs de clulas T
sensibilizadas. Los hallazgos de un factor mielinotxico,
dependiente de complemento, en el suero de los enfermos, y
la produccin de FIM (factor inhibidor de la migracin de
los macrfagos) por los linfocitos en contacto con antgenos
de nervios perifricos, as como el hallazgo en etapas
tempranas de anticuerpos fijadores de complemento frente a
preparados antignicos de mielina de nervios perifricos
apoyan mecanismos inmunopatognicos. Estudios recientes
con modelos in vitro e in vivo, han demostrado que clulas T,
anticuerpos principalmente de tipo IgM y complemento (C5b-
8 y C5b-9) contribuyen sinrgicamente a la desmielinizacin
del sistema nervioso en ratas. En el SGB hay anticuerpos vs.
el ganglisido GGM|5 dirigidos a determinantes
inmunognicos (eptopos): gal {31-3) gal N acetilglucosamina
y asalo GGM (GA1) y GDb.
Los ttulos altos de anticuerpos vs. GMp GD|ay GD|b
correlacionan con el cuadro clnico. En 96% del sndrome
de Miller-Fisher hay anticuerpos vs. GQlbcon paralelismo
a la evolucin clnica, reconocen eptopos en los nodos de
los nervios oculomotores, en las clulas de las races
posteriores y en las neuronas cerebelosas que explican la
oftalmopleja, la ataxia y la arreflexia.
Sin embargo, la presentacin del sndrome en pacientes
inmunosuprimidos (receptores de trasplante renal) o con
enfermedad de Hodgkin (anrgicos), as como en individuos
con hipogammaglobulinemia congnita obligan a considerar
varios mecanismos etiopatognicos y que dependen de un
defecto en varios de los mecanismos de la regulacin
inmunitaria o quiz en una extensa homologa entre las
protenas de mielina y el agente desencadenante.
ANATOMA PATOLGICA
La naturaleza y la evolucin de las lesiones se han conocido
a travs de estudiospostmortem; desde luego esa informacin
corresponde a los casos ms graves, pero no hay posibilidades
de otros materiales de estudio (cuadro 29-2).
La secuencia cronopatolgica es la siguiente: tercer a
cuarto da: edema de las races espinales de los nervios;
quinto a sexto da; edema e irregularidad de las vainas de
mielina y en los cilindroejes; noveno da: infiltracin de
linfocitos; decimoprimer da: infiltracin de fagocitos; y
decimotercer da: proliferacin de las clulas de Schwann.
La desmielinizacin es zonal y se la encuentra tanto en los
nervios perifricos como en los pares craneales. Las lesiones
se localizan principalmente en la regin donde se unen las
races anteriores y las posteriores de los nervios perifricos.
No hay alteraciones patolgicas de consideracin en mdula,
puente y encfalo. La cromatlisis de las neuronas motoras
de la mdula se considera secundaria a la lesin axonal
perifrica. La intensidad de las lesiones en las races
posteriores y en los ganglios de Gasser guarda relacin
directa con la gravedad de los trastornos sensoriales; cuando
stos son muy avanzados se puede encontrar
desmielinizacin de las columnas posteriores. Por el
contrario, si no hay signologa sensorial las alteraciones
residen exclusivamente en las races anteriores.
En la forma clnica denominada neuropata axonal
motora-sensorial aguda hay degeneracin axonal con
desmielinizacin discreta de ambas ramas sin afectar a las
neuronas de su origen.
La variedad neuropata axonal motora aguda muestra
degeneracin axonal de la terminal motora sin lesin en las
fibras sensoriales.
En los casos de evolucin prolongada, antes de la muerte,
se encuentra destruccin completa de los axones y
desaparicin de la mielina, como en un caso que sobrevivi
46 das.
Ramos-Alvarez y colaboradores han descrito dos cuadros
patolgicos que denominan neuropata citoplsmica y
neuronopata nuclear que acompaan a entidades clnicas
indistinguibles del sndrome de Guillain-Barr. En la
citoplsmica, las lesiones consisten en cromatlisis sin lesin
nuclear de las neuronas de las astas anteriores de la mdula
y en la nuclear se encuentran inclusiones argirfilas
nucleares sin cromatlisis de los granos de Nissl.
En un caso de adulto con SGB falleci al decimocuarto
da despus de la aparicin de las manifestaciones
neurolgicas, el estudio de microscopa electrnica revel
degeneraciones reticular y vesicular de la vaina mielnica
con desmielinizacin primaria importante, asociada a
infiltracin de macrfagos y clulas mononucleares grandes
sin dao axonal. No se encontraron linfocitos o plasmocitos
debajo de la membrana basal de las clulas de Schwann.
La patologa extraneuronal es inespecfica y por razn
natural se la ha buscado en los msculos donde se localizan
alteraciones de la placa neural con edema y fragmentacin,
infiltracin inflamatoria de las fibras nerviosas y
degeneracin. El estudio longitudinal de la funcin renal ha
revelado que en casi todos los casos es posible descubrir
hematuria microscpica e hipertensin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las bases fisiolgicas de los sntomas radican en que el dao a
los nervios perifricos altera la conduccin saltatoria normal a
travs de los axones y larecuperacin se asocia a redistribucin
de los canales de sodio alrededor del segmento daado.
Fase prodrmica
Una tercera parte de los casos no tiene sintomatologa previa
a los trastornos neurolgicos. En las dos terceras partes, la
duracin de los sntomas o signos inespecficos puede ser
de una a tres semanas antes de aparecer la signologa
neurolgica.
C UADRO 29-2. Semiolog a de cuadros neuroparal ticos no enceflicos.
Ocurrencia
Lquido cefalorraqudeo
Entidad nosolgica Epidmica Endmica Patologa Fiebre
Parlisis
flccida
Signos
menngeos
Trastornos
sensoriales
Clulas Protenas
Neuronllsis en
Poliomeiitis + ++++ las astas
anteriores
Desmieliniza cin
+ Asimtrica +- ++ Ausentes O O
S ndro me de Guillain
Barr
+++ +
segmenta ria de
a mba s ra ces
espinales
0
Simtrica
a scendente
Ausentes ++- +++ Norma les 0 - 0 0
Neuro pa t a
cito p lsmica
+++ ?
C ro ma tlisis de
neuro na mo to ra
interior
Lesin nu clea r
0 Simtrica Ausentes ++ Normales No rma les o O
Neu ro no p a t a nu clea r +++ ? de neuro na
mo to ra inferior
0 Simtrica Ausentes ++ No rmales No rma les o O
Into xica cin po r
Karwinskia
hu mbo ldtia na *
+++ +
Desmieliniza cin
zonal
0
Simtrica
a scendente
Ausentes Ausentes Normales Normales
* "Tullldora", "C a p u lincillo "
3
2
0

I
N
F
E
C
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A

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L
N
I
C
A

K
U
M
A
T
E
-
G
U
T
I
R
R
E
Z
Fase de estado
En 40% de los casos las primeras manifestaciones son motoras
(paresias), en 20% son motoras y sensoriales (parestesias) y
en 40%o sensoriales solamente. Los que empiezan con
problemas de sensibilidad, en el curso de los das siguientes
desarrollan debilidad muscular, en tanto que de los que inician
el padecimiento con la incapacidad motora, slo una tercera
parte presenta despus trastornos en la sensibilidad.
Las parlisis afectan inicialmente los miembros inferiores,
son flcidas, arreflcticas, simtricas y rpidamente adoptan
un curso ascendente para involucrar a los miembros
superiores y algunos pares craneales en especial el III. el
VII y el X. En uno de cada 5 casos hay paresia importante
de los msculos respiratorios.
Las paresias evolucionan con frecuencia a parlisis y stas
se extienden a otros grupos musculares. Puede existir
progresin a las cuatro extremidades y al afectar msculos
respiratorios lleva al paciente a la necesidad de ser asistido
a la ventilacin en forma mecnica. El tiempo transcurrido
entre la aparicin de los trastornos neurolgicos y el acm
es corto, uno a dos das, pero se puede tardar hasta tres
semanas en la evolucin de todos los grupos musculares
que sern afectados. Las motilidades intestinal y vesical estn
conservadas aun en los casos de extensas parlisis de los
msculos esquelticos, pero en series numerosas se
menciona que en la tercera parte de los casos hubo
incontinencia de los esfnteres anal y vesical.
Los reflejos osteotendinosos estn muy disminuidos en
intensidad o aun abolidos en 94%>de los casos, en tanto que
los cutneoabdominales se preservan en la mitad de los
enfermos. Al igual que las paresias o parlisis, los reflejos
estn ms afectados en los miembros inferiores.
Las parestesias e hipoestesias del tipo guante, calcetn
o media se encuentran en por lo menos dos de cada tres
enfermos, pero resulta excepcional que haya anestesia. En
40%) de los pacientes se descubre disminucin y an ausencia
de sensibilidad propioceptiva. Una minora aqueja mialgias
y resultan raros los casos con dolor de tipo radicular; aun en
los casos con afectacin sensorial muy severa, el
compromiso motor es ms importante.
Las alteraciones en los pares craneales, bilaterales y
simtricas son menos evidentes; lo usual es parlisis facial
y con menos frecuencia las que producen disartria y disfagia
y paresia de los msculos respiratorios accesorios. Los
signos de irritacin menngea son poco frecuentes,
transitorios y casi siempre se registran en los nios. Puede
haber ataque nervioso autnomo con hipotensin ortosttica
o hipertensin intermitente.
En las formas ascendentes hay trastornos cerebelosos,
ataxia, signo de Babinski y alteraciones del estado de alerta.
El cuadro de ataxia cerebelosa, oftalmopleja externa,
paresias de los miembros inferiores con arreflexia y
disociacin albuminocitolgica que ha sido individualizado
como variedad Miller-Fisher, es probable que sea una
variante del sndrome de Guillain-Barr con ataque ms
intenso al sistema nervioso central. Dada la benignidad de
su evolucin no se ha tenido la oportunidad de estudiar la
naturaleza de las lesiones.
En pocos casos hay papiledema, probablemente debido al
aumento en la presin intracraneana como resultado del edema
cerebral simultneo al que afecta las races de los nervios
perifricos, o bien, deficiente absorcin del LCR por el aumento
en la presin onctica consecutivo al incremento en las protenas
que puede llegar en ocasiones hasta 800 mg/100 mi.
Complicaciones
La complicacin ms comn como resultado de la parlisis
respiratoria es la necesidad de ventilacin asistida. A este
respecto es de importancia crucial la vigilancia del esfuerzo
respiratorio para detectar tempranamente el problema. De
un 10% a 23%) requieren ventilacin mecnica. En nios
pequeos es difcil evaluar el esfuerzo y puede identificarse
si el nio se cansa al hablar o no puede apagar una vela o un
cerillo. La intensidad del reflejo tusgeno se reduce y la
inmovilizacin contribuye a la acumulacin de las
secreciones bronquiales. Si la terapia inhalatoria no es
eficiente, se presentan las complicaciones infecciosas a nivel
pulmonar y se perpeta la necesidad de ventilacin. En
particular la necesidad de traqueotoma debe valorarse
cuidadosamente.
En los adultos se han descrito cuadros repetidos de SGB
con intervalos de recuperacin completa; en un caso extremo
se llegaron a registrar 20 episodios durante el lapso de cinco
aos. Las recadas ocurren en 3%>a 10% y se asocian casi
siempre a cuadros prolongados en el episodio inicial.
En el aparato digestivo puede haber hemorragias (sin
relacin con el uso de corticosteroides); en las vas urinarias
se informa de infecciones, explicables en parte, por la
incontinencia de los esfnteres anal y vesical. Tambin se
han descrito cuadros de miocarditis asociados al sndrome.
La inmovilizacin prolongada puede complicarse con
escaras de decbito e infecciones secundarias.
Adems se pueden encontrar trastornos concomitantes: en
especial los metablicos, endocrinos, traumticos,
quirrgicos o por intoxicaciones, dificultan la distincin entre
las complicaciones propias de la enfermedad y el factor o
enfermedad desencadenante.
DIAGNSTICO
No hay sntomas, signos o datos de laboratorio
patognomnicos de SGB. En ausencia de un agente
etiolgico definido, el enfoque actual se basa en analizar el
conjunto de sntomas, signos y hallazgos de gabinete que
establecen con elevada probabilidad, un diagnstico
compatible con un proceso de desmielinizacin segmentaria
de las races de los nervios espinales.
En pases donde an existe infeccin por poliovirus, es
obligado hacer el diagnstico diferencial. En el caso de
poliomielitis, la evolucin bifsica, la curva de temperatura
en dromedario, las parlisis asimtricas, la ausencia de
trastornos sensoriales, la ausencia de vacunacin
antipoliomieltica y las caractersticas epidemiolgicas, as
como la puncin lumbar que informa de un LCR
caracterstico de una meningitis asptica, son elementos
suficientes para orientar el diagnstico desde la primera
exploracin.
Los cuadros de neuropatas citoplsmicas y nuclear resultan
indistinguibles desde el punto de vista clnico del SGB, salvo
por la mayor gravedad de las parlisis y el menor tiempo de
evolucin, siendo menos de tres das en la forma nuclear y
alrededor de una semana en la citoplsmica. No hay elevacin
de protenas en el LCR, pero la manifiestan si la sobrevida es
mayor de una a dos semanas. La diferenciacin diagnstica
se establece mediante estudio anatomopatolgico.
En Mxico y sur de E.U.A. existe un arbusto, Kanvinskia
humboldtiana (capulincillo, capuln tullidor, tullidora,
coyotillo, cereza silvestre, etc.). Se le encuentra en Baja
California, Sonora, Nuevo Len, Tamaulipas, Veracruz,
Hidalgo, Michoacn, Guanajuato, Quertaro y San Luis
Potos. La ingestin de su fruto produce, segn la dosis
ingerida, trastornos motores que pueden llegar a parlisis
flcidas, arreflcticas, simtricas, sin alteracin sensorial y
con LCR prcticamente normal. En muchos casos se llega a
cuadripleja y se tiene registro de casos mortales
probablemente por parlisis respiratoria. La severidad de
las lesiones motoras est en funcin de la cantidad de frutos
ingeridos. La recuperacin es satisfactoria y ocurre en sentido
descendente; desde el punto de vista patolgico, se trata de
una desmielinizacin segmentaria con lesin neuronal
(cromatlisis) secundaria al dao axonal.
En nios preescolares la ataxia cerebelosa aguda plantea
un diagnstico diferencial difcil; pero el nio logra ponerse
de pie, y no hay disociacin albmino-citolgica en el LCR.
El botulismo puede confundirse, sin embargo, los trastornos
visuales (visin borrosa, diplopa y parlisis de los pares
craneales inferiores), antes que aparezcan las paresias o
parlisis, y el antecedente epidemiolgico de ingestin
alimenticia sospechosa o la presentacin de casos similares
con fuente comn del alimento, son datos tiles para el
diagnstico diferencial.
Otras condiciones mencionadas son: las parlisis peridicas
por hipo o hiperpotasemia, las miopatas secundarias a la
administracin prolongada de corticosteroides o la
poliomiositis; sin embargo, en todas ellas el estudio de LCR
es completamente normal y la evolucin a corto plazo es
muy diferente.
Bell y McCormick mencionan como incompatibles con
SGB los siguientes datos: dolor intenso en espalda,
hiperestesia a la percusin de las apfisis espinosas,
hiperreflexia osteotendinosa en las extremidades inferiores,
delimitacin clara de un nivel de sensibilidad en el tronco y
LCR xantocrmico.
Las intoxicaciones por mercurio o plomo o los trastornos
en el metabolismo de las porfirinas tienen datos en comn
con el SGB, pero se trata de factores ocupacionales o de
padecimientos crnicos cuya evolucin resulta muy diferente.
En el examen del LCR la nica anormalidad es la
disociacin albumino-citolgica, la cual consiste en
hiperproteinorraquia sin pleocitosis; en los primeros das el
lquido puede ser normal y la mxima elevacin de protenas
se alcanza despus del acm clnico de parlisis
(habitualmente en la segunda semana), siendo comn que
persista durante muchos meses y en ocasiones aos despus
de la completa recuperacin clnica. Hay elevacin
preferencial de la IgG y la variacin habitual est entre 50 y
20 mg/100 mi. La posibilidad de detectar anticuerpos
especficos contra virus asociados a este sndrome, tanto en
LCR como en suero, puede apoyar un agente etiolgico.
El estudio electrodiagnstico (electromiografa) revela lo
siguiente: (1) reduccin en la velocidad de conduccin
nerviosa, cuando se ha establecido la parlisis. Puede ser
normal en la fase inicial y por lo menos 20% muestran
valores normales durante toda la evolucin a pesar de los
trastornos motores musculares. Algunos casos de
recuperacin funcional ntegra permanecen con velocidad
de conduccin nerviosa disminuida; (2) en 50% no se puede
evocar potenciales sensoriales y hay latencia sensorial distal
retrasada; (3) de'nervacin y potenciales de fibrilacin en
24%) de los casos.
TRATAMIENTO
Dado que se desconoce con certeza la causa y que en la mitad
de los casos hay antecedentes de una infeccin probablemente
viral, no se tienen medios teraputicos especficos. El reposo
por las paresias o parlisis y la vigilancia estrecha de la funcin
respiratoria constituyen las bases de la atencin mdica. Los
cuidados de enfermera son importantes para evitar la
formacin de escaras. No hay respuesta satisfactoria a los
analgsicos usuales. Es aconsejable combinar, en el adulto,
sedantes e hipnticos para auxiliar al padeciente en la fase
inicial, particularmente en la etapa de terapia intensiva. Los
criterios de intubacin consideran: capacidad vital 1,000 mi
o 15 ml/kg, hipoxemia y retencin de CO^. El cuidado en el
manejo ventilatorio es determinante en la disminucin de las
complicaciones asociadas a la ventilacin asistida, como son
bronconeumonas intrahospitalarias, atelectasias y
barotrauma, entre otros.
Hace varias dcadas la administracin de corticosteroides
fue muy discutida pero actualmente se ha demostrado que
no es de utilidad. Gracias a las revisiones sistmicas
disponibles en la literatura hoy se conoce que la
plasmafresis es el primer y nico tratamiento que demostr
efectividad para el SGB. En los casos leves se recomiendan
dos sesiones, y en casos moderados y graves cuatro. Las
mquinas con flujo continuo son superiores a las de flujo
intermitente. Es de mayor utilidad cuando se realiza dentro
de los primeros 7 das del inicio de la enfermedad, pero
puede seguir siendo til en etapas posteriores. An no se
conoce su utilidad en menores de 12 aos. Esta terapia se
basa en extraer factores circulantes en el suero de los
pacientes que pueden ser los causantes del dao a los nervios
perifricos, como se ha demostrado en estudios
experimentales.
Otro tratamiento disponible es la inmunoglobulina
intravenosa, cuando se administra en las primeras dos
semanas del padecimiento es tan eficaz como la
plasmafresis, si se administran ambos tratamientos no
parece obtenerse ventaja. En nios es ms eficaz cuando se
compara contra placebo. No se ha establecido su utilidad en
casos leves, o cuando se administra despus de dos semanas
del padecimiento. El mecanismo de accin propuesto es que
se proporciona una fuente de anticuerpos antiidiotpicos, lo
que puede reducir selectivamente la concentracin de
anticuerpos patognicos, en este caso anticuerpos
antimielina. Los esquemas actuales son dos (cinco dosis de
globulina intravenosa 0.4 g/kg/da o 1g/kg/dosis por 2 das).
Tanto para la plasmafresis como para la administracin
de inmunoglobulina intravenosa existen efectos secundarios
que pueden ser graves, por lo que su administracin debe
vigilarse estrechamente. El objetivo de ambos tratamientos
es disminuir la necesidad de asistencia ventilatoria y las
complicaciones asociadas.
PRONSTICO
En casi las tres cuartas partes de los casos se logra la
recuperacin completa, por ejemplo: los enfermos pueden
reanudar sus actividades previas, en lapsos que van desde
dos meses hasta dos a tres aos; la mitad llega a esa condicin
antes de los seis meses. En 20% de los casos se obtienen
mejoras con limitaciones importantes y en el resto no hay
cambios favorables en la evolucin o fallecen. En un informe
de Guy y colaboradores de la mortalidad fue de 13%>y se
asoci principalmente a arritmias cardiacas e hipotensin,
por la afectacin del sistema nervioso autnomo. El
pronstico respecto a la vida vara segn las series de 2% a
20%, pero en promedio la mortalidad es de 2%>a 5% en
funcin de la tasa de complicaciones paralticas respiratorias
y de la capacidad mdica e institucional para atenderlas
adecuadamente. En centros dotados de recursos para la
asistencia ventilatoria e inhaloterapia, la mortalidad no debe
sobrepasar 5%. K.rull y colaboradores comunicaron un
anlisis de 210 pacientes con este sndrome atendidos entre
1970 y 1983 y a los que se dividi en dos grupos: uno de
1970 a 1978 y otro de 1979 a 1983. Se encontr una
disminucin en la mortalidad de 60% en el primer grupo de
10%) en el segundo. La informacin de diferentes estudios
epidemiolgicos revela que 10%>a 23% de los casos
requerirn de ventilacin mecnica. En la serie de 266 casos
de Gibbels se describen como factores de mal pronstico: la
edad, la aparicin rpida de las parlisis (incluyendo la
presencia de parlisis bulbar y la paresia de los msculos
proximales) y la necesidad de ventilacin asistida.
El intervalo entre el tiempo de mxima debilidad y la
mejora es el mejor ndice para pronosticar la oportunidad
de recuperacin; si tarda menos de dos semanas, hay ms de
95%) de probabilidades de restitutio ad integrum. Por otra
parte, en quienes la mxima afeccin motora tiene lugar antes
de dos a tres semanas es mejor el pronstico que en los que
tardan ms de 21 das. Esto se ha detectado mediante estudios
de'seguimiento clnico y con velocidad de conduccin
nerviosa.
La mejora tiene una fase inicial rpida asociada a la
rjemielinizacin y seguida por otra lenta que seala la
reinervacin de los msculos denervados. En general, los
datos de recuperacin rpida son signos de recuperacin
favorable.
La arreflexia puede ser permanente, a pesar de la
recuperacin motora completa; las secuelas motoras se
localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores
y afectan ms a las porciones distales.
El electrodiagnstico puede servir para conocer el tiempo
de recuperacin; en ausencia de anormalidades
electrofisiolgicas, la recuperacin se logra en cinco
semanas. Cuando no hay trastornos en la conduccin, el
tiempo es de 25 semanas y cuando hay signos de fbrilacin
con o sin reduccin en la conduccin nerviosa, el lapso
requerido llega a ser de 30 semanas. Fraser describi en 75
pacientes y 75 controles que la prolongacin de la latencia
mnima de la onda F o la ausencia de respuesta F en nervios
con amplitud normal del potencial de accin muscular, es
muy especfica de la desmielinizacin. El estudio de la onda
F result ms sensible que los estudios de conduccin motora.
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C ap tulo 30
RABIA
La rabia es una zoonosis en cuyo ciclo natural la infeccin
humana es un evento accidental; la enfermedad es producida
por un virus con notable neurotropismo que, despus de un
perodo de incubacin de uno a dos meses, evoluciona a una
encefalitis letal para la que disponemos slo de medidas
preventivas. El control de la rabia requiere del conocimiento
de los reservorios animales, la distribucin geogrfica de la
infeccin y la transmisin del virus en la naturaleza.
ETIOLOGA
Desde 1956 se han descubierto siete genotipos, en base a
genes de ncleo y glicoprotenas, el virus de la rabia: el
virus clsico, los virus de murcilagos frugvoros,
insectvoros y de mamferos pequeos como roedores y
musaraas. Ellos son: el virus de vampiros Lagos, Mokola,
Duvenhague, Lyssavirus de murcilagos europeos 1y 2 y
un Lyssavirus australiano.
Estos virus neurotrpicos difieren antignicamente, pero
son morfolgicamente similares. El virus contiene ARN de
una sola hebra con peso de 6 millones.
Las dimensiones del virus son 180 nm de largo por 75-80
nm de dimetro; est compuesto de 5 protenas estructurales
(G, N, NS, M, L). La nucleocpsida est envuelta en una
membrana lipoidea que es esencial para la virulencia.
El virus aislado de los reservorios naturales se denomina
virus de la calle en virtud de que cuando se propuso el
nombre se crea que los perros eran el nico reservorio de la
enfermedad; actualmente es extensivo a los virus de todos
los animales infectados (domsticos o salvajes). El trmino
virus reforzados empleado para los virus de los lobos no
es sino una variante del trmino original. Los virus fijados
son productos del laboratorio y fueron llamados as por
Pasteur para sealar que, en los virus de la calle, despus de
varios pases en el cerebro de los conejos se lograba una
fijeza patognica. La incubacin es menos prolongada
(cuatro a 10 das); hay constancia del efecto patognico
(parlisis en un tiempo siempre el mismo); ausencia de
cuerpos de Negri e inocuidad casi completa cuando se
inocula por va subcutnea.
Wiktor y Koprowski mediante seleccin con anticuerpos
monoclonales contra las glicoprotenas del virus rbico han
obtenido variantes antignicas que difieren entre s, al grado
de que entre siete virus de la calle hubo separacin en cuatro
grupos diferentes.
El virus rbico en su fase extracelular es muy frgil al aire,
a la luz y a todos los antispticos comunes, pero cuando
radica intracelularmente resulta extraordinariament
resistente. Se le puede aislar, varias semanas despus de la
inhumacin, de un cerebro licuado por la putrefaccin. Estas
caractersticas orientan la conducta en el cuidado de las
heridas y en el envo de rganos de animales sospechosos-
de haber padecido rabia.
EPIDEMIOLOGA
La zoonosis rbica tiene una distribucin prcticamente
universal; de los pases sin ella, Australia se crea sin
reservorios naturales, pero en 1986 se aisl un lyssavirus de
un murcilago frugvoro (Pteropus alecto) y en el mismo se
registr el primer caso humano de rabia por ese mismo virus.
En el caso de Inglaterra e Irlanda, no existe por la cuarentena
estricta para la introduccin de animales posibles portadores
del virus.
Cualquier animal de sangre caliente puede ser infectado,
pero algunas especies animales son relativamente ms
infecciosas que otras. Los carnvoros constituyen el
reservorio ms importante en relacin a la rabia humana; la
familia Canidae (perros, lobos, zorros y chacales) fue
considerada un tiempo como la nica, pero otras familias
como la Viverridae (mangosta), la Procyonidae (mapaches)
o la Mustelidae (comadrejas y zorrillos) han resultado
reservorios permanentes del virus rbico.
Desde 1932, del orden Chiroptera, la familia
Desmodontidae (murcilagos, vampiros) es de la mayor
importancia en nuestro pas para la rabia en los bovinos y
secundariamente para la humana. En Tailandia una encuesta
en roedores salvajes mostr que 7.9% estaban infectados.
Otros animales mencionados como transmisores ocasionales
de la rabia son: los tejones, los coyotes, los caballos, los
cameros, las ardillas, los cricetos, los ratones y los gatos.
La vigilancia epidemiolgica de una regin orienta respecto
al peligro relativo que supone la exposicin o una herida
por los diferentes animales. En Mxico debe darse el
beneficio de la duda en cualquier caso de herida por animales
salvajes o aquellos domsticos que no pueden capturarse
para vigilar la evolucin en los siguientes 10 das.
Las emigraciones de la fauna salvaje modifican
profundamente la situacin y pueden contribuir a la
introduccin de rabia salvaje. En el norte de Mxico los
coyotes son un factor importante; en Francia los zorros
procedentes de Alemania Occidental; en Mesoamrica y
Norteamrica las emigraciones de los murcilagos, etc.
La rabia se perpeta por la transmisin directa, a travs de
ataques de animales rbicos a otros sanos. La muerte de los
bovinos y del hombre son sucesos intiles en el ciclo natural.
Los animales domsticos (perros y gatos) se contagian por
otros animales de la misma especie enfermos, los que a su
vez la adquieren por su contacto con la fauna salvaje.
En el caso de los vampiros se tiene un perodo de
incubacin muy prolongado y ocurre una infeccin latente;
no teniendo relacin con carnvoros, queda por aclarar la
asociacin de rabia de zorros y vampiros.
Caractersticas epidemiolgicas de la rabia en las
Amricas
Segn la informacin divulgada por el Centro Panamericano
de Zoonosis (CEPANZO), durante el perodo 1985-1989,
Mxico y Brasil siguieron siendo los pases con mayor
nmero de defunciones por rabia: 35% y 21%,
respectivamente, y en Brasil hubo una reduccin de 64%
con respecto al perodo 1980-1984. durante el perodo de
1985-1989, Argentina, Costa Rica, Chile y Panam no
registraron casos de rabia humana; mientras que la mayor
parte de los casos de rabia canina ocurrieron en Bolivia,
Ecuador y Mxico, donde se presentaron aproximadamente
58% de todos los casos en este perodo. Las dos terceras
partes de los casos tuvieron lugar en reas urbanas (61.7%
vs. 38.3%>), pero en El Salvador, Guatemala, Hait y
Honduras, la mayor parte de los casos se encontraron en las
zonas rurales. En los EE.UU. se notificaron 112 casos de
rabia humana de 1984 a 1989, pero se refieren 6,000 casos
anuales de rabia animal y la aplicacin de 18,000 tratamientos
postexposicin anualmente.
La distribucin por edades de los casos humanos se
concentra en los nios: 46.9% en los de 5a 14 aos y 11.2%
en los de 1 a 4 aos, con evidente predominio del sexo
masculino (67.5%). Los perros y los gatos representan ms
de 50% de los casos animales y los perros intervienen en
90%) de los casos humanos registrados en Amrica Latina;
por lo menos 300,000 personas por ao son sometidas a
tratamiento postexposicin.
Caractersticas epidemiolgicas de la rabia en
Mxico
Segn Vilchis, Fernndez de Castro y Crdenas-Lara, en
Mxico operan interrelacionados tres sistemas ecolgicos: (1)
en las ciudades, los perros son los transmisores y sirven como
reservorios transitorios a travs de los perros sin dueo que
mantienen la continuidad de la endemia; (2) en el campo, los
murcilagos hematfagos que transmiten el derriengue
(tronchado) al ganado y ocasionalmente atacan al hombre y
otros animales, y (3) los murcilagos insectvoros y frugvoros
en los que haya manifestaciones patolgicas, y los cuales
pueden, accidentalmente, transmitir la rabia al hombre y a
otros animales.
Magnitud del problema
La poblacin canina de Mxico se calcula en 10 millones, de
los cuales 1.5 aproximadamente, estn en el D.F. En una
encuesta realizada en 1958, de 2,474 perros capturados (en
su inmensa mayora perros sin dueo), 663 (26.8%) resultaron
con cuerpos de Negri y no necesariamente infectantes. Las
estadsticas oficiales informan de 70,000 a 80,000 personas
por ao con heridas por animales potencialmente rbicos;
60,000 a 70,000 reciben vacunaciones y ocurran 50 a 80
muertes, 0 en el 2000.
Las personas derivan los ataques de: perros (89.4%>) de
quirpteros (3.8%>), de gatos (1.9%) de otros animales (4.9%).
Las personas atacadas se concentran en mayor frecuencia en el
grupo de edades de 5 a 9 aos, seguidas por el de 10 a 15 y por
los de 0 a 4 aos.
En la regin de las Amricas en el ao 2004 fueron
reportados 20 casos de rabia humana transmitida por perros,
los que ocurrieron en 6 pases (figura 30-1). De 1990 a 2003,
el perro ha sido la fuente de infeccin en el 65% de los casos
humanos notificados, los que bajan de 152 a 27.
Lamentablemente para el mismo ao se incrementa a 71 los
casos humanos transmitidos por distintas especies; la mayora
de ellos fueron (46) ocasionados por murcilagos
hematfagos. Entre stos cabe citarse los brotes epidmicos
RABIA 327
de Brasil con 22 casos humanos, Colombia con 14 y Per En Mxico es notorio el descenso en los casos de rabia
con 8 casos. En 2004 los casos trasmitidos por animales notificada, no obstante se siguen presentando entre 3 y 4
silvestres sobrepasan a los transmitidos por perros. casos por ao (figura 30-2).
MUERTE Aero fo bio \ ' Encefalitis |
*Rep lica cin in situ; el virus p erma nece lo ca liza do tres d a s en las herida s
FIGURA 30-3. Procedencia, transmisin y consecuencias de la infeccin por el virus de la rabia.
RABIA 329
En la actualidad la campaa contra la rabia canina es
satisfactoria; el nmero de perros vacunados ha aumentado
gracias a la semana nacional de vacunacin antirrbica
gratuita. Persiste el problema de los canes extraviados.
PATOGENIA
El virus puede penetrar a travs de las mucosas, incluidas las
del tubo digestivo, pero en el caso de la piel debe haber
solucin de continuidad. El virus se transporta en los axones
con direccin centrpeta a una velocidad de 3 mm/h (en
animales inoculados experimentalmente) hasta alcanzar el
encfalo.
Antes de integrarse al nenio proximal, el virus permanece en
una fase no replicativa, previa a la entrada a las clulas. Este
paso dentro de la patognesis es la base de la recomendacin
del cuidado local de la herida y la instilacin de anticuerpos
neutralizantes (para disminuir el inoculo infeccioso).
Se acepta la migracin centrpeta con base en que el
perodo de incubacin es proporcional a la distancia que
media entre el sitio de la herida y el encfalo; as, las lesiones
en la cara tienen una incubacin menor que en las
extremidades; y la seccin del tronco nervioso del rea herida
bloquea la invasin viral. Las regiones ms profusamente
inervadas son ms sensibles; las heridas en la piel cabelluda
tienen incubacin ms corta que las de las piernas, en tanto
que las heridas de los dedos muestran incubacin ms rpida
que las ocurridas en el tronco o en la regin gltea. El virus
fijado inoculado en el abdomen es casi inocuo.
Una vez dentro del nervio, el transporte parece ser pasivo
y no en las estructuras perineurales o en las clulas de
Schwann. Despus de su llegada al sistema nervioso central
el virus se reproduce con lentitud exclusivamente en las
neuronas, con selectividad notable para las clulas de
Purkinje o las del cuerpo de Ammon; en otras reas como la
corteza cerebral o el tlamo, se encuentra el virus en
abundancia.
Las lesiones neuronales en el cuarto ventrculo y en el
tegmento, son de tal gravedad que explican la muerte por
afectacin de los centros respiratorio y circulatorio. La
destruccin de las neuronas que inhiben a las neuronas
inspiratorias en el ncleo ambiguo, es causa de las respuestas
incontrolables en el rbol respiratorio superior ante gran
variedad de estmulos.
La hidrofobia es el resultado de la encefalitis intensa en el
mesencfalo coexistente con poca afectacin cortical. A partir
de las reas afectadas del encfalo, el virus se disemina a
casi todo el cuerpo por va nerviosa centrfuga o por medio
de la circulacin sangunea y es capaz de infectar y replicarse
en las glndulas salivales, el hgado, el bazo, los riones, los
pulmones, el miocardio, el pncreas, los testculos, las
suprarrenales, los globos oculares, etc. Adems de la saliva
el virus se puede encontrar en la sangre, la leche, la orina o
el lquido cefalorraqudeo. El virus de la rabia no atraviesa
la barrera placentaria; se ha informado de varios casos de
mujeres con rabia que han dado a luz neonatos sanos.
La muerte no ocurre por falta de respuesta inmunitaria
humoral, ya que en todos los casos se encuentran anticuerpos
neutralizantes el da de la muerte. Los niveles de anticuerpos
no son ndice fiel de la proteccin o evolucin de la infeccin,
v. gr.: en mordidos por lobos en Irn, hubo sobrevidas con
niveles muy bajos de anticuerpos y murieron otros con ttulos
elevados. En los caballos usados en la produccin del suero
hiperinmune. algunos animales resisten inoculaciones
masivas de virus vivos sin producir sueros tiles.
ANATOMA PATOLGICA
Los hallazgos macroscpicos consisten en congestin en
casi todos los casos y edema en la tercera parte, casi siempre
por conos de presin cerebelosos. Las lesiones
microscpicas consisten en degeneracin neuronal: cuerpos
de Negri (casi 100%), cromatlisis (48%o); neuronofagia
(85%) e infiltrados linfocitarios perivasculares (98%>).
Larraza, Olvera-Rabiela y Poucell-Lpez, en 52 necropsias
de rabia en todas las edades, encontraron las lesiones con la
distribucin y la frecuencia sealadas en el cuadro 30-1.
Los cuerpos de Negri son inclusiones citoplsmicas,
redondeadas y ovales, eosinfilas con tamao entre 0.25-
25 flm, casi siempre ms de uno por clula segn el tiempo
de la infeccin.
No se asocian a lesiones inflamatorias. En la serie de Larraza
y cois., su localizacin ms frecuente fue el hipocampo (95%)
y las neuronas de Purkinje (92%>); en cambio, fueron muy
raros en substancia nigra (8%), globus pallidus (4%),
hipotlamo, corteza frontal y mdula (2%). Se han identificado
en las clulas ganglionares de los plexos cardiacos. Los virus
fijados de la rabia no producen cuerpos de Negri; en su lugar
se encuentran cuerpos oxiflicos: inclusiones redondeadas,
de tamao irregular hipercromticas, siempre en neuronas
picnticas.
Se encuentran lesiones inflamatorias diversas extraneurales
en partidas, pulmones, miocardio, suprarrenales y estmago.
Perodo de Incubacin
Suele variar entre uno y tres meses; hay informacin de lapsos
de incubacin tan cortos como nueve das y el ms prolongado
es de 19 aos. Los perodos prolongados se asocian a
inmunizacin completa o repetida; en los nios los tiempos
son ms breves que en los adultos.
Fase prodrmica
La duracin es de uno a 10 das y corresponde a la invasin
del SNC por el virus. Casi siempre ocurre una etapa clnica
previa a la excitacin; las manifestaciones consisten en fiebre,
cefalea, labilidad emocional, decaimiento, insomnio y
sensacin de estar seriamente enfermos. Otros pacientes
aquejan anorexia, nuseas, vmitos, espasmos en la
deglucin y respiracin. Baltazard considera como
CUADRO 30-1. Distribucin y frecuencia de las lesiones que produce la rabia en el sistema nervioso central.
Estructuras afectadas Cromatlisis
(%)
Neurofagia
(%}
Infiltrados linfocticos perivasculares
(%]
Mdu la 38.6 47.2 75
Ga nglio s do rsa les 80.8
IV ventr culo :
(piso) bu lbo 76 50 87
p ro tu bera ncia 12 22 28
Mesencfa lo :
Substa ncia nigra 28 80 49
Substa ncia gris 12 16 33
p eria cu edu cta l
C erebro :
Hip o tla mo 24 20 59
caractersticas el dolor y las parestesias del sitio de la herida
(hasta 50% de los casos) con irradiacin proximal y la facies
de ansiedad que no responde a tranquilizantes.
El perodo de estado puede adoptar dos variantes: la rabia
furiosa y la paraltica. La primera es la ms frecuente y la
paraltica o sorda se asocia a menudo a las mordeduras de
vampiros y los accidentes por rabia de laboratorio. La forma
furiosa en la fase final puede desarrollar parlisis por la
diseminacin centrfuga del virus que lesiona la placa motora.
Rabia furiosa
Los sntomas y signos de la fase prodrmica se agravan; en
particular el estado de ansiedad aumenta hasta ser
intolerable. Hay alguna dificultad para la deglucin y en
17% a 50% de los casos se presenta el signo patognomnico:
la hidrofobia, consistente en espasmos inspiratorios de
faringe y laringe combinados con una sensacin de terror.
El cuadro se desencadena al intentar deglutir lquidos, por
la visin, el sonido del flujo de agua, o la simple mencin
de la misma.
El espasmo inspiratorio tiene duracin de uno a 15
segundos y se combina con la expresin facial de angustia e
hiperextensin del cuello y espalda que pueden llegar al
opisttonos. En casi la tercera parte de los casos hay
movimientos desordenados de los brazos o convulsiones
tonicoclnicas generalizadas. El paciente no tolera los
ruidos, la luz, las corrientes de aire o el contacto con la ropa.
La respiracin exhibe irregularidades que pueden ser pausas
inspiratorias ms o menos prolongadas, respiracin de Biot y
perodos de taquipnea acompaados de excitacin y agitacin
que contrastan con la aparente inconsciencia del lapso apneico.
Los enfermos presentan signos de hiperactividad del sistema
simptico: taquicardia desproporcionada a la hipertermia,
sudacin, lagrimeo, dilatacin pupilar y sialorrea. Las lesiones
en los pares craneales producen estrabismo, diplopa, ptosis
palpebral y paresias palatina y farngea que ocasionan disfagia
y disartria. La voz se torna ronca y en ocasiones de los
espasmos larngeos pueden producirse sonidos que semejan
un ladrido.
Algunos enfermos presentan alucinaciones visuales,
auditivas y olfatorias, as como alteraciones de la conducta.
En la gran mayora de los casos se conserva la lucidez mental
y hay conciencia de estar mortalmente enfermo. Muchos
presentan cefalea y fiebre.
Rabia paraltica
En casi 20% de los casos la expresin clnica no es de rabia
furiosa sino de la forma paraltica (rabia sorda o rabia
tranquila); es muy frecuente en la rabia producida por ataques
de vampiros. Los nios y mujeres son ms frecuentemente
afectados. En la fase prodrmica hay cefalea y parestesias en
el sitio de la herida. Los fenmenos paralticos se acompaan
de trastornos sensoriales y esfinterianos. Las parlisis son
flccidas, arreflcticas, de curso ascendente. Ocasionalmente
se expresa como un cuadro de mielitis transversa, una
parapleja o una parlisis ascendente de tipo Guillain-Barr.
La sobrevida es ms prolongada que en la rabia furiosa y
cuando se presenta es resultado de la parlisis de los msculos
respiratorios y de la deglucin.
Se han informado dos casos de rabia paraltica consecutivos
a trasplante de crnea procedentes de donadores muertos
que en vida tuvieron cuadros neurolgicos, no diagnosticados
como rabia, y que estudios posteriores en un caso
demostraron la presencia de cuerpos de Negri.
La deshidratacin y la falta de alimentos conducen a
acidosis, oliguria y retencin nitrogenada. Son caractersticas
la leucocitosis, la glucosuria, la acetonuria y las alteraciones
mnimas del lquido cefalorraqudeo. La muerte usualmente
ocurre dentro de los 7 das por paro respiratorio o miocarditis
rbica.
DIAGNSTICO
Los cuadros clnicos casi siempre son tpicos; las formas
paralticas presentan problemas, dado que no se tienen datos
de interrogatorio y no hay perodos de excitabilidad.
El ttanos es un diagnstico diferencial ya que tambin
hay espasmos larngeos y el antecedente de una herida; sin
RABIA 331
embargo, el perodo de incubacin ms corto (dos semanas)
y se presenta trismus. Otros diferenciales incluyen la
encefalitis, meningitis, epilepsia., intoxicacin
medicamentosa, crisis convulsivas.
En ocasiones la rabia puede adoptar cursos atpicos. v. gr.:
cuadros pulmonares, miocarditis; y algunos pacientes con
trastornos de personalidad pueden presentar una falsa rabia.
El diagnstico de laboratorio se realiza por la tincin de
los cuerpos de Negri mediante la tcnica de Seller que los
tie de color magenta (rojo prpura), el citoplasma de azul
prpura y los ncleos y nuclolos de azul oscuro; el material
de tincin pueden ser improntas, pero es preferible usar
secciones; los cuerpos estn ausentes en 15%. La tincin
con anticuerpos fluorescentes ofrece mayor seguridad
diagnstica que la bsqueda de cuerpos de Negri; se visualiza
material antignico del virus rbico independientemente de
los cuerpos de Negri, es de gran valor para el examen del
material animal que va a determinar la conducta profilctica
en mordeduras.
El cultivo para virus de rabia en saliva suele ser positivo
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Las pruebas de inoculacin intracerebral al ratn y las
tcnicas serolgicas de neutralizacin son de poca aplicacin
prctica por el tiempo que requieren para su realizacin, pero
son definitivas para un diagnstico completo.
Schneider ha desarrollado una prueba rpida en la crnea
de los enfermos; con una laminilla se toca la crnea en varios
sitios para recoger clulas epiteliales y teirlas con
anticuerpos fluorescentes. El virus puede ser aislado de
saliva, LCR, orina y secreciones respiratorias. La prueba
rpida de inhibicin focal fluorescente en suero, es positiva
hasta el el 50%>de los casos. La deteccin de ARN viral de
saliva y de muestras de biopsia cerebral mediante reaccin
en cadena de polimerasa (PCR por sus siglas en ingls) tiene
un 100% de especificidad. La evaluacin de antgeno viral
en piel de la nuca o en la impronta de crnea tiene una
sensibilidad de 67 y 25% respectivamente.
TRATAMIENTO
Todas las medidas empleadas en el tratamiento de la
encefalitis rbica han sido intiles; el interfern, los
inductores de interfern, la fenilserina, la seroterapia masiva.
La hidratacin, sedacin y la alimentacin parenteral pueden
prolongar la duracin de la etapa de excitacin hasta dos o
ms semanas; los 11 casos de rabia curados registrados en
el mundo estn sujetos a muchas dudas respecto a la
interpretacin de los autores.
Las complicaciones de las vacunas tienen siempre una base
alrgica o de hipersensibilidad. Las de ndole local pueden
controlarse mediante antihistamnicos, esteroides o
adrenalina. La administracin de corticosteroides en un
individuo que fue. inoculado con virus de rabia, puede
reforzar su invasividad.
En el cuadro 30-2 se muestra el riesgo de mortalidad que
conllevan las lesiones inflingidas por animales rbicos en
diferentes zonas del cuerpo, teniendo en cuenta las
alternativas de tratamiento.
La OMS, a travs de un comit de expertos en rabia, ha
recomendado el siguiente tratamiento local de las heridas
en los casos de exposicin a la rabia.
CUADRO 30-2. Riesgo de mortalidad en personas agredidas por animales rbicos.
Mortalidad (%)
Tratamiento local
sin vacunacin
Tratamiento local
ms:
Area expuesta Clase de agresin Perros Gatos Vacuna Vacuna y
suero
Mo rdedura s
C a ra Mltiples, pro fu ndas 60 70 15/ 8/
Unica, pro fu nda 30 40
Mltiples, 10 10
superficia les
C a beza Mltiples, pro fu nda s 50 50
Tronco, piernas Mltiples, pro fu nda s 3 3
Manos Unica, p ro fu nda 15 20
Mltiples, 5 2
superficia les
Piei descu bierta Unica, su perficia l 2 2
Piel cu bierta Unica, sup erficia l 0.5 0.5
Mucosas C o nta cto co n saliva 0.1 0.1
Heridas recientes C o nta cto co n saliva 0.1 0.1
Heridas a ntigua s C o nta cto co n saliva 0.0 0.1 0.0 0.0
(ms de 24 horas)
La mo rta lida d es ms eleva da en ca so de lobos
Medidas recomendadas en todos ios casos
Pri meros auxi l i os
Como el procedimiento ms eficaz de proteccin es la
eliminacin del virus de la rabia en el punto de infeccin por
medios qumicos o fsicos, el lavado inmediato y a chorro con
agua jabonosa (1 parte de jabn por 4 de agua), con un
detergente (mtodo recomendado en todas las mordeduras,
incluso en las que no haya posibilidad de contacto con virus
rbico), es una medida indispensable. A continuacin se aplica
el alcohol a 40-70%, tintura de yodo o soluciones yodadas o
compuestos de amonio cuaternario a 0.1%. En caso de
emplearse jabn para limpiar la herida, se eliminarn todas
las partculas que queden antes de aplicar los compuestos de
amonio cuaternario, pues el jabn neutraliza su actividad.
Tr at ami ent o ef ect uado p o r el mdi co baj o su
di recci n
1) Limpieza de la herida segn lo indicado en el prrafo
anterior y a continuacin:
2) Si el paciente nunca ha recibido vacuna de clulas
diploides o vacuna adsorbida entonces aplicar suero
antirrbico (inmunoglobulina antirrbica humana),
instilndolo cuidadosamente dentro de la herida e
infiltrndolo alrededor de la misma;
3) La sutura de la herida debe dejarse para despus; si es
necesario suturar inmediatamente, se proceder a la
aplicacin tpica de suero antirrbico en la forma
antedicha:
4) Aplicacin, cuando est indicado, de toxoide y antitoxina
tetnicas y de antibiticos o medicamentos contra
infecciones distintas de la rabia.
As mismo, el mencionado organismo recomienda un
tratamiento general especfico (cuadro 30-3).
PREVENCIN
La primera accin preventiva se puede realizar en el
tratamiento de las heridas ocasionadas por el ataque del
animal. Se recomiendan las siguientes medidas:
La mortalidad es ms elevada en caso de ataque por lobos.
1) Aseo local con agua y jabn y 20%; enjuague copioso;
cuando sea posible se pueden usar detergentes catinicos
cuaternarios (cloruro de benzalconio a 1%). No se deben
mezclar el jabn y los detergentes cuaternarios. Otras
substancias de uso tpico son: el alcohol etlico a
concentraciones mayores de 40% y el timerosal
(merthiolate).
2) La herida debe dejarse sin suturar y la limpieza debe ser
a fondo; puede ser necesario aplicar anestesia local para
lavar e irrigar todas las anfractuosidades de las heridas.
CUADRO 30-3. Tratamiento general espec fico recomendado por el C omit de Expertos de la OMS en rabia.
Estado del animal sin tener en cuenta si
est vacunao
Naturaleza del En el momento del Durante el perodo de Tratamiento
contacto episodio sospechoso observacin de 10 das recomendao
1. C o nta cto sin lesin; Rabioso Ninguno
co nta cto indirecto ; ningn
co nta cto
II. La medu ra de la piel. a) Presuntos s ntoma s e Sano In ciese la va cu na cin.
ara a zo s o erosiones: ra bia b interrmpa se el tra ta miento si
mo rdedu ra leve (en las el a nima l sigue sa no du ra nte
pa rtes cu bierta s de los 5 d as ac
brazos, del tro nco o de las
piernas)
b) Rabioso: a nima l sa lva jedo Rabioso In ciese la va cu na cin y
de a nima l qu e no p u ede ser amin strese
so metido a o bserva cin ga mma glo bu lina o suero; si
el dia gnstico es positivo,
pros gase la va cu na cin.
III. La medu ra de las Anima l do mstico o sa lva jeb Admin strese suero y va cu na :
muco sa s; mo rdedu ra gra ve so sp echo so de ra bia do interrmpa se el tra ta miento si
(mo rdedu ra s mltip les o rabioso, o a nima l qu e no el a nima l sigue sa no du ra nte
situa das en ca ra , ca beza , p u ede ser so metido a 5 d as a c
dedo s o cu ello ) o bserva cin
El p er o do de o bserva cin reco menda do en este cu a dro slo se a p lica a los perros y a los ga to s.
bEn las zonas de endemia , to do s los casos de mo rdedu ra sin p ro vo ca cin previa deben co nsidera rse
so spechosos, a no ser qu e el anlisis del la bo ra to rio (investiga cin de a nticu erp o s fluorescentes en el cerebro )
sea nega tivo .
c O si la p ru eba de a nticu erp o s flu o rescentes en el tejido cerebra l es nega tiva .
dEn genera l, el co nta cto co n ro edo res y co nejo s muy rara vez ha ce necesa rio el tra ta miento a ntirrbico
esp ec fico .
(Fuente: IV Info rme -19 73- C o mit de Expertos de la OMS en Rabia. Serie de Informes Tcnicos, Nm. 523, p.57)
RABIA 333
3) La aplicacin de cido ntrico est descartada.
4) Cuando la herida es en la cara o en el cuello o el animal
manifiesta signos de rabia o era salvaje, debe aplicarse
globulina gamma hiperinmune suero hiperinmune
antirrbico; la mitad de la dosis total en forma de
infiltracin alrededor de las heridas y la otra mitad
intramuscular.
La vacunacin antirrbica tiene la caracterstica de que.
salvo los casos en los que se aplica prevent mente al
personal que por sus ocupaciones tiene un alto riesgo de
exposicin al virus, en la inmensa mayora de los casos se
usa a posteriori de la herida sospechosa de ser infectada de
una enfermedad que es 100% mortal.
Vacunacin preexposicin
Est indicada en todos aquellos individuos con riesgo elevado
de contacto con animales rabiosos; tal es el caso de los
veterinarios, los manejadores de animales susceptibles de
transmitir la rabia (todos los carnvoros), los exploradores
de cavernas, los empleados forestales, los virlogos o los
ayudantes que trabajen con el virus o visitantes a pases donde
el riesgo de infeccin es grande.
Con la vacuna de clulas diploides se recomiendan tres
dosis (1.0 mi) por va intramuscular en la regin deltoidea
los das 0, 7 y 21 28; o bien, tres dosis, de 0.1 mi. por va
intradrmica en la misma regin, los das 0,7,21 28. No se
recomienda aplicar la vacuna en la regin gltea por haberse
observado disminucin en la respuesta inmune.
Una voluntaria del Cuerpo de Paz (E.U.), en Kenya vacunada
pre-exposicin por va intradrmica 0.1 mi. en 3 dosis, antes
de ser mordida por su perro mascota, desarroll encefalitis
rbica letal. Por residir en rea hiperendmica de paludismo
tomaba 300 mg de cloroquina semanalmente. Estudios
posteriores han demostrado su efecto inmunosupresor sobre la
respuesta a la vacuna antirrbica.
Independientemente del esquema empleado, en todos los
vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos
neutralizantes; un ttulo de 0.5 U1es considerado protector
y si no aparecen, deben administrarse dosis adicionales.
Vacunacin postexposicin
En todos los casos de heridas infectantes el esquema mnimo
con la vacuna de clulas diploides requiere de cinco dosis, se
aplica por va intramuscular en el deltoides, y en los lactantes,
en la regin anterolateral superior del muslo (nunca en la regin
gltea). La primera dosis se aplica simultneamente con la
gammaglobulina hiperinmune, pero no debe aplicarse en el
mismo sitio ni con la misma jeringa. Las dosis subsecuentes
de vacuna se aplican los das 3,7, 14 y 28.
La gammaglobulina hiperinmune antirrbica de origen
humano se obtiene de donadores hiperinmunizados. Se
administra una sola vez al inicio de la vacunacin y a la
dosis de 20 Ul/kg de peso. Est estandarizado en 150 Ul/ml
y se obtiene en frascos de 2 mi (300 Ul) o de 10 mi (1 500U1).
Cuando es posible, se recomienda aplicar la mitad de la dosis
infiltrndola alrededor de la herida y el resto intramuscular
en la regin gltea.
Una alternativa es administrar suero antirrbico
hiperinmune de origen equino, a dosis de 40 Ul/kg de peso,
la mitad de la dosis debe infiltrarse alrededor de las heridas
y el resto por va intramuscular. En casos de heridas extensas
por ataques de lobos se han llegado a administrar hasta
5,000 U en adultos.
Reactividad de las vacunas antirrbicas
La vacuna de Pasteur y sus derivados Fermi y Semple
empleadas hasta mediados del siglo XX fueron descritas por
K oprowski como indiscutiblemente los productos
biolgicos ms crudos inyectados al hombre y un
procedimiento arcaico y peligroso. Haba razn, las 14-21
inyecciones de mdula espinal de conejo a 5% o el encfalo
de caprinos u ovinos contenan hasta 2-4 g de protenas
heterlogas, distribuidas de tal manera que se garantizaban
los refuerzos necesarios para lograr una sensibilizacin
permanente a ttulos elevados.
En la IaConferencia Internacional de Rabia en Pars, 1927
se compilaron 329 accidentes neuroparalticos en 1,164,264
personas vacunadas: 283/milln. En el lapso 1927-1944 hubo
registro de 222 en 1,290,758 172/milln de inmunizados.
En ambas series hubo ciertamente subestimaciones. El
espectro clnico adopt cuadros con gravedad creciente desde:
Neuritis perifrica, casi siempre de pares craneales, no
letales.
Mielitis dorsolumbar, con lumbalgia, fiebre, paraparesia
o paraplejia y trastornos esfinterianos, letalidad de 5%>.
Mielitis ascendente tipo Landry, inicio agudo, febril,
puede llegar a parlisis global, letalidad de 30%.
Encefalomielitis, febril, trastornos de conciencia y
parlisis variable, letalidad 5%.
La aparicin de los accidentes era muy variable e
impredecible, podan transcurrir aos sin ninguno y de
pronto un acumulo de casos letales, los nios y los senecios
eran menos afectados que los adultos, ms hombres que
mujeres; aumentaban con esquemas ms prolongados y
grandes variaciones intertnicas.
El desarrollo de vacunas producidas en cerebro de ratn
lactante o en embrin de pato, redujeron la frecuencia de
accidentes, pero no desaparecieron. Con la vacuna de
Fuenzalida la proporcin es de 1:8,000 a 1:12,000, de menor
gravedad con aparicin de mielitis transversa ocasional. En
Venezuela hubo la mayor frecuencia de efectos
neuroparalticos, en Latinoamrica la complicacin ms
frecuente fue el sndrome de Guillain-Barr. Con la vacuna
de embrin de pato la frecuencia fue de 1:32,000.
Como era de esperarse los efectos adversos de las vacunas
en clulas diploides son mucho menores ya que la ausencia
de mielina es absoluta. La ndole de los efectos adversos va
desde molestias locales no siempre dolorosas 15-25% en
personas jvenes que recibieron profilaxis preexposicin,
trastornos generales como fiebre, cefalea, nusea o malestar
general en proporciones variables no mayores de 10% y de
duracin menor a 48 horas.
El sndrome de Guillain-Barr se ha presentado
ocasionalmente 5 casos/milln de vacunados, un poco ms
que la esperada espontneamente. En Tailandia los accidentes
neuroparalticos fueron 1/50.000 vacunados, de gravedad
menor a las vacunas con tejido nervioso o de embriones.
El accidente ms grave es el choque anafilctico no-letal,
atribuible a las protenas estabilizadores y a la (3 -propionolactona
empleada para inactivar al virus. Los nios al igual que con las
otras vacunas son menos reactivos que los adultos.
Ha sido y es prctica comn en todos los pases con rabia
canina y en especial donde hay casos de rabia humana el
exagerar la aplicacin de vacuna antirrbica. La evolucin
uniformemente fatal de la encefalitis rbica, el temor
exagerado a contactos no infectantes y la existencia de fauna
canina y felina domstica sin vacunar explican el que en los
pases endmicos de los inmunizados en ms de las % partes
no hubo justificacin para aplicarla. La gravedad de los
accidentes neuroparalticos no ha sido bice para
vacunaciones sin justificacin.
Efectividad protectora
Los cuidados locales oportunos y apropiados seguidos por
la aplicacin de vacunas con potencia inmunognica y el
suero o inmunoglobulina hiperinmunes deben proteger en
principio de la encefalitis rbica. Sin embargo, algunas veces,
el virus no es neutralizado y se establece el cuadro clnico
letal. Cules son las probabilidades del fracaso profilctico?
En las vacunas con mielina (I ageneracin) se calcula una
falla por cada 80,000 casos en pases industrializados y
1:12,000 a 1:30,000 en pases subdesarrollados. En Tailandia
se ha estimado entre 1:12,000 y 1:20,00 esquemas vacunales.
Las vacunas de la 3ageneracin (clulas diploides) son
ms efectivas y aunque hay ms de 2 millones de individuos
vacunados no hay estimaciones de las fallas. Se trata de
informes aislados y se carece de estudios comparativos con
otras vacunas. El que las vacunas de clulas diploides se
apliquen en personas y en pases con mejor situacin
socioeconmica, en donde los perros y gatos estn mejor
vacunados o controlados y donde la educacin personal toma
ms fcil el buscar asistencia mdica despus de una agresin
animal y la disponibilidad y calidad de servicios mdicos es
mayor y mejor que en pases subdesarrollados, interfiere con
una comparacin objetiva. Sin embargo, dados los niveles
de anticuerpos alcanzados despus de 5 inyecciones y de
los resultados en series pequeas, apoyan el que las vacunas
de clulas diploides tengan menos fallas que las registradas
con las vacunas con mielina o los de la 2ageneracin en
cerebro de ratn lactante.
La vacunacin antirrbica es la nica entre todas las
inmunizaciones activas en la que no disponemos de estudios
o de informacin que nos permiten una evaluacin objetiva
de su eficacia. En efecto, el impacto emocional y la gravedad
de la enfermedad no permitieron que se planteara una
observacin con miras a esclarecer este punto tan importante
y desde 1885, el ejemplo de la vacunacin tipo Pasteur se
hizo como era obvio, sin grupos testigos. Los datos
disponibles en animales son convincentes del valor protector
de la inmunizacin y aunque es de esperarse que los
principios generales sean aplicables en toda la escala
biolgica, las condiciones que hacen una especie susceptible
y a otra resistente no son conocidas y la extrapolacin no es
un sistema seguro en el caso de la rabia (cuadro 30-4).
Algunos indicadores indirectos en la clnica humana,
permiten aproximar el clculo de la eficacia relativa de la
vacunacin antirrbica; ellos son:
a) Las observaciones del Instituto Pasteur de Coonor en la
India donde se han registrado la evolucin de individuos
agredidos por animales (casi siempre perros) en donde
se prob la existencia de rabia por transmisin a otros
animales y en donde un grupo rehus el tratamiento y
otros lo recibieron a diferentes tiempos despus de la
mordedura. Entre los no vacunados, la rabia se present
en 56%o de los atacados frente a slo 7% entre los
vacunados. Cuando el tratamiento fue completo la vacuna
protegi a 7/8 que hubieran muerto sin ella y cuando el
tratamiento fe incompleto la proteccin fue de 6/8. La
vacuna empleada fue tipo Semple con 5% de tejido
nervioso.
b) Los datos en Mxico, recogidos por Vilchis y cois.,
informan que en un grupo de 103 casos de rabia
CUADRO 30-4. Experiencia del Instituto Pasteur en C oonor, India (1946-1968).
Grupos Casos Defunciones (%)
A. Personas mordidas por perros rabiosos*
co n tra ta miento co mp l eto 844 62 (7.35)
co n tra ta miento inco mp leto 69 7 (13.43)
sin tra ta miento 215 122 (56.74)
B. Personas mordidas por perros
co n tra ta miento co mp l eto 16,098 62 (0.38)
co n tra ta miento inco mp leto 1,323 9 (0.68)
sin tra ta miento 730 122 (16.70)
* Resp o nsa ble de p o r lo meno s un ca so de ra bia hu ma na
RABIA 335
1. La p erso na fu e mo rdida , la mida en
u na herida a bierta , o en mu co sa s,
p o r un a nima l p o siblemente ra bio so ?
S
----
2. Existe la certeza o se so sp echa qu e
los a nima les de esa esp ecie en la
lo ca l ida d p a dezca n ra bia ?
, s
3. Fue ca p tu ra do el a nima l?
S
6. Se tra ta de a lgn p erro o ga to
va cu na do s cu yo co mp o rta miento
es no rma l?
No
S
No
No
No l No
4. Era p erro o ga to ?
S
J
8, C o nfirm el la bo ra to rio el
dia gnstico de ra bia media nte el
exa men del cerebro co n
a nticu erp o s flu o rescentes?
i
S
5. Flubo mo rdedu ra ?
-
No
S
J
7, Enferm el a nima l | No
du ra nte los 10 d as
de o bserva cin?
S
No
PROFILAXIS
Ningu na
Ningu na
Suero y va cu na
Va cu na
Suero y va cu na
L
Ningu na
Ningu na
No se p ro ces
J
Suero y va cu na
FIGURA 30-4. Profilaxis de la rabia.
registrados entre 1960-1965; 78.6% ocurrieron en
personas atacadas que no recibieron ningn tratamiento
vacunal; 10.7% entre mordidos con tratamiento
incompleto; en 7.8% hubo administracin del esquema
vacunal completo, pero sin suero hiperinmune y slo en
1.9% existi el antecedente de vacunacin completa y
suero hiperinmune simultneamente,
c) Appelbaum y cois., informa que en la ciudad de Nueva
York entre 1935 y 1948 hubo 707 personas mordidas
por perros rabiosos; en base a los datos de Knowles (5-
15%>de rabia entre las personas mordidas y dejadas sin
tratamiento) eran de esperarse 35-106 casos de rabia si
la vacuna no tuviera efecto protector; sin embargo, se
presentaron 6 casos y de esos, solamente 2 haban
recibido la vacuna. Los 33 104 casos evitados de rabia
implican una efectividad de 92-98%).
En J apn, 1971 entre 460 personas mordidas por animales
rbicos la letalidad fue 4.4%>en vacunados y de 10.8%>
cuando las heridas fueron en la cabeza.
El riesgo de contraer rabia post agresin de un animal
rbico es muy variable segn:
La especie: los lobos son los ms efectivos por la
profundidad y nmero de mordeduras.
El sitio del ataque: la cara y el cuello son los ms
vulnerables.
La proteccin de la piel afectada: si fue descubierta o
sobre vestido u otras prendas.
La naturaleza de la agresin: espontnea o provocada, si
la herida fue nica o mltiple, superficial o profunda.
La ndole del agresor: domstico o salvaje.
La clase de atencin recibida: tiempo despus del ataque,
cuidados locales, aplicacin de vacuna y/o suero.
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C ap tulo 31
ENCEFALITIS
ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD POR PRIONES
Las encefalitis espongiformes transmisibles, son
enfermedades del sistema nervioso causadas por una variante
de una protena de la membrana celular. La protena ha sido
bautizada como prin del ingls Proteinaceous Infectious
Particle para significar partcula protenica infecciosa, PrP
para protena resistente a proteinasa, protena asociada al
scrapie o amiloide infeccioso
El trmino encefalitis espongiforme engloba un conjunto
complejo caracterizado por demencia presenil, trastornos
cerebelosos, deterioro progresivo y muerte en pocos aos.
Esta variante que puede infectar o transmitirse de individuo
a individuo, especie a especie y animal a animal es
reconocida como prin. Una variante de la protena normal
denominada PrPc se convierte en protena PrPsc, esta se
acumula en el cerebro y causa las manifestaciones
neurolgicas o psiquitricas que caracteriza la enfermedad
en animales y el humano. Los tejidos afectados que
contienen la protena anormal pueden transmitir la
enfermedad a aquellos individuos o animales que los
ingieren (tejidos) o entran en contacto con tejidos que la
contienen (trasplantes de rganos). El tejido nervioso
inoculado intracerebralmente en monos y algunos roedores
puede producir alteraciones neurolgicas similares al
donador despus de uno o varios aos.
La historia de las enfermedades producidas por priones
(protena prinica PrP) se inicia probablemente con una
mutacin de PrP en animales como en ovejas y cabras y en
humanos (enfermedad Kuru). La enfermedad por priones
en ovejas y cabras es reconocida por el trmino ingls scrapie
(el animal se rasca mucho). En animales como las ovejas la
enfermedad (PrP) se trasmiti a otras ovejas manteniendo a
esta PrP en este grupo de animales.
La enfermedad por priones derivada de una nueva
mutacin apareci en venados y alces y probablemente en
el ganado vacuno. La transmisin de PrP ocurri en el
transcurso de los aos de las ovejas al ganado vacuno,
felinos, primates y visn.
Las enfermedades por priones incluyen: el Kuru, las
enfermedades Creutzfeldt-J akob (CJ ), Gerstmann-
Strassler-Scheinker (GSS) y el Insomnio Letal Familiar
(ILF). Las enfermedades equivalentes en animales: scrapie,
visna-maedi, encefalitis bovina espongiforme, encefalitis del
mink transmisible y el desgaste crnico.
La transmisin de PrP de ganado vacuno al hombre
provoc la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-
J akob. En humanos el Kuru est relacionado con la
transmisin de PrP de humanos con enfermedad de
Creutzfeldt-J akob a otros humanos. Esta va de transmisin
de humano a humano de PrP en el Kuru se relaciona con
canibalismo, en el humano que no practica canibalismo la
transmisin puede ocurrir cuando tejido infectado con PrP
se trasplanta a otro no infectado, como en el caso de
trasplantes de duramadre, crneas y con el uso de extractos
de hipfisis (hormona del crecimiento).
ETIOLOGA
En la transmisin no interviene ningn microbio
convencional, i.e.: bacterias, virus, micoplasmas, virus
incompletos, hongos o protozoarios. El agente etiolgico
es una protena de 253 aminocidos cuya estructura
secundaria es de hojas beta plegadas. No hay vestigios de
cidos nucleicos, la protena es muy resistente al calor, al
formol, a los desinfectantes ordinarios, la luz ultravioleta y
las radiaciones, a temperaturas, dosis y tiempos suficientes
para inactivar a todos los microbios conocidos.
EPIDEMIOLOGA
Las encefalitis espongiformes transmisibles se originan en:
1. El canibalismo ritual del cerebro de fallecidos en las tribus
Fore de Nueva Guinea, particularmente las mujeres y
los nios. La interrupcin de tai prctica ha sido seguida
por la desaparicin del Kuru.
2. La ocurrencia de mutaciones en el gen de la PrP en la
regin 51-91 donde se repiten 5 octapptidos y en los
codones 129, 178, 200, 210 y 232 en el CJ y 102, 129,
105, 117, 145, 198 y 217 en el GSS.
3. La implantacin de electrodos, usados previamente en
pacientes con CJ e insuficientemente inactivados, en
ciruga estereotxica.
4. El trasplante de crnea cuyo donador result enfermo de
CJ .
5. La colocacin de parches de duramadre procedentes de
enfermos con CJ .
6. La administracin parenteral de hormona de crecimiento
para el tratamiento de hipopituitarismo preparada en base
a lotes de 5,000 o ms hipfisis, obtenidas en autopsias
forenses.
7. Inyeccin de gonadotrofina humana en voluntarios para
investigar el eje hipfisis-ovario o tratamiento de la
infertilidad femenina.
8. La ingestin de rganos o tejidos bovinos contaminados
v. gr.: ojos de bovinos en los judos de Libia con alguna
mutacin en el gen PrP.
9. El consumo de carne de bovinos contaminados por el
consumo de carne y huesos de cameros afectados por el
scrapie (vacas locas).
La adicin de concentrados protenicos esterilizados de
borregos muertos por scrapie en la alimentacin de hatos
bovinos en Inglaterra, a partir de 1983, se sigui por una
epizootia de encefalitis espongiforme con ms de 160,000
reses afectadas; la prctica fue suspendida en 1988.
Habida cuenta de la ruta oral para el contagio y la aparicin
de encefalitis espongiforme en felinos, antlopes y avestruces
en zoolgicos, se plante la posibilidad de CJ consecutiva a
la ingestin de carne bovina. En 1990 se inici el registro e
investigacin de CJ en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia
y Holanda.
De los 207 diagnosticados en Inglaterra desde mayo de 1990
a 1997, veinte casos que iniciaron la enfermedad en 1994 y
1997 tuvieron caractersticas distintivas del CJ espordico:
La edad media, al morir fue 29 aos con variaciones desde
19 a 44, en 1985 casos restantes la edad de inicio fue de
65 aos y la evolucin a la muerte llev 4 meses.
Los seis casos de CJ menores de 30 aos y los tres entre
30 y 34 fueron diagnosticados en los ltimos 10 meses
de 1995.
El inicio del cuadro clnico consisti en alteraciones del
comportamiento y la primera consulta en 9 casos fue con
psiquiatra, aunque la demencia ocurri en todos, la
prdida de memoria inicial slo ocurri en 2 casos.
El EEG no fue el caracterstico del CJ .
En el estudio anatomopatolgico los 10 casos amn de
la prdida neuronal, astrocitosis y espongiosis, se
encontraron placas tipo kuru, no presente en ninguno de
los otros 175 casos de CJ estudiados, en ocho casos donde
se pudo estudiar el genotipo de PrP en ninguno hubo
mutaciones caractersticas del CJ familiar.
En ningn caso hubo factores de riesgo iatrognico.
Dado que todos los enfermos haban consumido carne
bovina en el lapso 1983-1988 y que las manifestaciones
clnicas se iniciaron en 1994 el perodo de incubacin de
6 aos, hace que la explicacin ms probable, segn el
ministro de salud del Reino Unido, para el CJ en los
primeros diez casos sealados fuera el consumo de carne
bovina.
En Inglaterra a principios de septiembre del 2000 haba
registro de 80 casos del nuevo C-J y en base a la evolucin
desde 1996 se estima llegarn a ser ms de 10,000 los
afectados sin contar los enfermos en Europa continental.
PATOGENIA
El agente transmisible, la protena PrP o prin, en el Kuru
se pone en contacto con las mucosas oculares, nasales y
bucales de las mujeres, nios y nias participantes del
endocanibalismo, as como con la piel cortada al manejar
con puntas de bamb el cerebro canibalizado.
En el CJ iatrognico el contacto es directo local, en la
ingestin de ojos bovinos u ovinos y en la carne de bovinos
con encefalopata espongiforme latente cabe colegir la
transmisin por va digestiva.
Las mutaciones descritas favorecen la formacin de
amiloide infeccioso al inducir la conformacin de hojas
beta plegadas en protenas diferentes. Gajdusek postula la
participacin de puentes de hidrgeno y otros enlaces ms
fuertes con o sin colaboracin de ligandos.
Las adiciones de octapptidos en la regin 51-91 favorecen
la transmisin espontnea a la conformacin infecciosa
conducente a la aparicin del CJ uno/milln, objetivo en la
aparicin del CJ familiar con herencia dominante a diferencia
del CJ espordico consecutivo de las mutaciones puntuales.
Hay evidencia que las variantes clnicas del CJ iatrognico
estn favorecidas por la existencia de las mutaciones
asociadas con el CJ espordico.
La manipulacin gentica en roedores al eliminar el gen
PrP (ratn knock out), impide la transmisin del contagio
por carne de borregos con scrapie. La insercin de genes
extra de la PrP (ratones transgnicos) acorta el perodo de
incubacin en los experimentos infectantes.
ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES 339
Enfermedades por PrP en el humano
Kuru
La enfermedad denominada Kuru fue descrita por Gajdusek
en 1957 en nativos de Nueva Guinea. Esta enfermedad
caracterizada por una ataxia cerebelar progresiva, ocurra
ms frecuentemente en mujeres y nios y menos
frecuentemente en el hombre (10:1). La transmisin ocurra
durante rituales de los familiares muertos donde el
canibalismo lo practicaban principalmente mujeres y nios.
Despus de la demostracin de la transmisin del Kuru a
chimpancs la enfermedad disminuy en estos nativos,
principalmente en nios.
Enf ermedad de Creutzfel dt -Jakob
La enfermedad de Creutzfeldt-J akob (ECJ ) fue descrita en
1920 por Hans Gerhard Creutzfeldt y un ao despus por
Alfons Maria J akob. Esta enfermedad es una encefalopata
espordica (0.5-1.5 casos por 1,000,000 individuos) que
afecta a ambos sexos de manera similar, inicia como
promedio a los 60 aos de edad y se caracteriza inicialmente
por fatiga, trastornos del sueo y anorexia. ECJ evoluciona
rpidamente (muerte 5-12 meses despus del inicio)
produciendo cambios en la personalidad y la memoria y
finalmente prdida de la visin, afasia, trastornos motores,
ataxia cerebelar y mioclonus.
Enf ermedad de Creutzfel dt -Jakob Fami l i ar
Existen >50 mutaciones conocidas de PrP que causan
mltiples variantes de ECJ familiar, todas se inician en la
tercera dcada y tienen un curso prolongado. La enfermedad
de Gerstmann-Straussler-Scheinker inicia a los 20-40 aos y
se manifiesta por ataxia cerebelar y paraparesia espstica. Otra
variante la llamada insomnia familiar fatal se caracteriza por
insomnio progresivo, trastornos autonmicos y demencia.
Enf ermedad de Creut zfel dt-Jakob i atrogni ca
El primer caso se registr en 1974 una mujer recibi un
trasplante de crnea, muri 18 meses despus con CJ ., un
extracto de su cerebro transmiti la enfermedad a un
chimpanc.
En 1977 en dos pacientes epilpticos se usaron electrodos
para registros de actividad elctrica a profundidad, antes se
haban empleado en una paciente con CJ para localizar y
tratar los mioclonos. La esterilizacin con alcohol 70% y
vapores de formol fueron insuficientes. Hay registro de 4
casos consecutivos a intervenciones neuroquirrgicas por
instrumentos incompletamente esterilizados.
Los implantes de duramadre, sujetos a esterilizacin con
H2 02 10%) y radiacin 25 KGy, han producido CJ en 14
casos, tanto en EU como en Italia, Inglaterra, J apn y Nueva
Zelanda. Se tienen sospechas fundadas de un parche de
pericardio infectante.
El mayor nmero de casos ha resultado por la
administracin parenteral e hormona de crecimiento
obtenida de hipfisis de cadveres en lotes de 5-20,000. Se
cuentan por lo menos 58 casos en EU., Inglaterra, Francia,
Nueva Zelanda y Brasil.
La gonadotrofina humana para tratamiento de infertilidad
ha provocado 4 casos de CJ .
El uso de hormona del crecimiento recombinante solucion
el problema de transmisin de PrP en concentrados de
hipfisis humanas. El tamizaje de donadores de crnea y
otros rganos y tejidos, as como la mejor esterilizacin de
instrumental neuroquirrgico, disminuyen este riesgo.
Encefal opata Bovi na Espongi forme
La encefalopata bovina espongiforme (EBE) fue reconocida
en el reino unido en 1985. La epidemia se inici con una
fuente comn que fue carne-hueso contaminada y utilizada
como alimento para el ganado vacuno (joven). Las hiptesis
principales acerca de la etiologa, describen la posibilidad
de que el hueso de ovejas contaminado pas a otra especie
animal causando enfermedad en los animales jvenes con
una hiptesis alterna de que EBE ocurri como una mutacin
propia (PrP) del ganado vacuno.
El ganado vacuno afectado inicia desarrollando
manifestaciones neurolgicas que llevaron a denominar la
enfermedad como la de las vacas locas (Mad Cow Disease)
por su comportamiento, marcha y falta de equilibrio
anormales.
Vari ante de enf ermedad de Creutzfel dt-Jakob
En 1996 se describe una nueva variante de la ECJ
denominada variante de ECJ (vECJ ). Esta nueva enfermedad
ocurri en individuos que se contagiaron con la PrP que
caus desde 1985 la EBE. Esta nueva enfermedad (vECJ )
tiene diferencias importantes con ECJ espordica, la vECJ
se presenta como promedio en individuos de 20 aos vs 60
aos en ECJ espordica, la evolucin es de 14 meses vs 4
meses, inicia con sntomas psiquitricos que son raros en
ECJ espordica, existen parestesias dolorosas, infrecuentes
en ECJ espordica y la demencia que en ECJ espordica, se
inicia tempranamente.
En un anlisis de los primeros 100 casos de vECJ en el
Reino Unido se encontr que los sntomas psiquitricos
como disforia, ansiedad, insomnia, depresin y prdida del
inters ocurran tempranamente, en ocasiones (15%) los
sntomas neurolgicos como mala memoria, dolor, disartria
y trastornos del balance ocurran antes de los sntomas
psiquitricos y en combinacin se presentaban en el 22%
de los casos.
En vECJ los hallazgos psiquitricos predominan >80%)
en los primeros 4 meses de evolucin, y a partir del quinto
mes los sntomas neurolgicos se presentaban en el 80% de
los pacientes, y a partir del 8-l I omes de evolucin ambos
hallazgos se presenten en el 100%. El primer hallazgo
psiquitrico es ansiedad e irritabilidad y el neurolgico
trastornos de la marcha.
340
{
Encef al i t i s espongi f ormes t r ansmi si bl es y otras
enf ermedades neurodegenerat i vas
La presentacin clnica de la encefalitis espongiformes
transmisibles o enfermedad por priones (PrP) incluye
hallazgos neurolgicos y/o psiquitricos que pueden ocurrir
en otras enfermedades neurodegenerativas, contra las que
se tiene que hacer diagnstico diferencial. La enfermedad
de Alzheimer es la enfermedad neurodegenerativa ms
prevalente a nivel mundial. Se estima que en >60 aos la
prevalencia sea de 1caso en 10,000 individuos, aumentando
a 1de cada 3 individuos despus de los 85 aos.
Esta enfermedad es espordica en un 90% de los casos
con un 10% de casos hereditarios, la acumulacin de placas
de protena amiloide y de conglomerados en forma de fibras
en el sistema nervioso es la responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer familiar ocurre por la mutacin
de un gen de la protena precursora de amiloide, (APP) la
preselina-1 o preselina-2. La presentacin clnica incluye
inicialmente defectos en la memoria (prdida), como la
incapacidad para recordar nombres de familiares, nombres
de sitios familiares, palabras y su significado y el lugar donde
se encuentran objetos de uso diario. Al avanzar la
enfermedad los pacientes inician con confusin,
desorientacin, apata, irritabilidad, depresin y ansiedad.
En la ltima etapa en el paciente con Alzheimer ocurre
deterioro completo de la personalidad junto con prdida del
control de esfnteres. Sugiere el diagnstico de Alzheimer
la edad de inicio y la evolucin crnica prolongada en etapas.
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad
neurodegenerativa ms comn con >350 casos por cada
100,000 individuos. Tanto los casos espordicos de la
enfermedad de Parkinson como las presentaciones
hereditarias de adultos y la presentacin hereditaria
peditrica tienen depsito de una protena anormal en el
sistema nervioso central. Existe en estos casos una mutacin
en el gen de la Alfa Sinucleina (adultos) y de la protena
(Parkin) en la presentacin familiar peditrica. La
presentacin de la enfermedad de Parkinson puede
caracterizarse por demencia en conjunto con datos de dao
al sistema extrapiramidal (temblor -rigidez). Los pacientes
con Parkinson tienen al inicio una marcha caracterstica,
trastornos del balance y coordinacin. Despus aparecen
sntomas secundarios como disminucin del intelecto,
ansiedad, depresin y finalmente demencia.
La tercera enfermedad neurodegenerativa es la Demencia
Frontotemporal que puede ocurrir en >15 de 100,000
individuos. Esta enfermedad comparte mecanismos similares
de acumulacin de una protena anormal en el sistema
nervioso central con la llamada enfermedad de Pick (>2
casos por 100,000), la Parlisis Progresiva Supranuclear (>5
casos por 100,000), la Gliosis Progresiva Subcortical y la
Degeneracin Corticobasal. La mutacin responsable ocurre
en el gen TAU. La protena tau se asocia con el desarrollo
de depsitos en forma de microlbulos/ filamentos y con
depsitos intracelular (cuerpos de Pick).
La enfermedad de Hungtington puede ocurrir en >10 por
cada 100,000 individuos. Esta enfermedad en conjunto con
otras enfermedades neurolgicas caracterizadas por ataxia
como las ataxias espinocerebelares, ocurre por el depsito
de la protena poliglutamina en variante de repeticin.
La Esclerosis Lateral Amiotrfica, una enfermedad
predominantemente espordica puede ser producida por el
depsito de una dismutasa citoplsmica tipo 1(SOD1).
CUADRO CLNICO
Parece haber consenso que las manifestaciones del Kuru, el
CJ , el GSS y el ILF son variantes de una encefalopata
subaguda con un periodo de incubacin prolongado de 1-35
aos, no inflamatoria, sin respuesta inmunitaria con
alteraciones conformacionales de una protena nativa
conducentes a prdida neuronal, gliosis, vacuolacin
espongiforme con evolucin invariablemente fatal.
Las manifestaciones clnicas comprenden deterioro mental,
con trastornos de la memoria, de la visin y de la conducta,
ataxia, mioclonos y signos piramidales y extrapiramidales.
Al inicio en una tercera parte predominan las alteraciones
mentales y en otro tercio los trastornos cerebelosos son ms
aparentes, en el resto se presentan los dos componentes del
espectro clnico.
En la variante familiar cuando el codon 128 codifica para
valina hay un inicio temprano y la evolucin es prolongada
con el cuadro clsico del CJ ; si el codon codifica para metionina
la manifestacin es de insomnio intratable con prdida neuronal
y gliosis en los ncleos talmicos sin espongiosis.
Las alteraciones ms frecuentes son: marcha atxica,
vrtigo, nistagmus, temblores, disartria, diplopia, visin
boirosa y alucinaciones, con menor frecuencia hemianopsia,
parestesias, cefalea, mioclonos, paresia oculomotora
(sndrome de Parinaud en 5%).
Los pacientes evolucionan a una demencia progresiva
mutismo, alucinaciones, convulsiones ocasionales, disfagia,
hipotrofa muscular con fasciculaciones. La muerte se
presenta en el curso del ao a partir del inicio clnico y resulta
de infecciones del rbol respiratorio bajo o septicemias. En
el GSS la evolucin es ms prolongada: 3 ms aos.
DIAGNSTICO
El lquido cefalorraqudeo es normal, nunca hay pleocitosis
y las protenas muy ocasionalmente se elevan por arriba de
100 mg/dL.
El electroencefalograma en la fase inicial es normal, en la
evolucin ulterior aparecen ondas lentas y desorganizacin
de la actividad elctrica cerebral. En la mitad de los casos
aparecen ondas trifsicas con 1-2 ciclos por segundo sobre
un fondo de actividad disminuida.
Martnez Barrios y cois, han estudiado los potenciales
evocados somato-sensoriales, encuentran latencia
prolongada bilateral en los componentes tlamo-corticales
sugerente de lesin somato-sensorial. En los potenciales
auditivos hay compromiso pontomesenceflico, en los
ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES 341
visuales se revela prolongamiento de la latencia, amplitud
baja indicativa de compromiso integral.
La biopsia cerebral demuestra proliferacin de astrocitos,
alteraciones espongiformes; en el cerebelo las alteraciones
son ms evidentes en la capa molecular. Las placas de
amiloide tipo kuru en 5%. La inoculacin intracerebral en
monos es muy costosa y sus resultados requieren de aos.
Inoculacin experimental
Durante 20 aos (1963-1983) Gajdusek, Brovvn, Gibbs,
Goldfarb y otros en el Instituto de Trastornos Neurolgicos
y Apopleja en Bethesda inocularon intracerebralmente a
3,418 monos con muestras tisulares o de autopsia
procedentes de 1,113 personas con enfermedades
degenerativas y no degenerativas del sistema nervioso.
En 335 casos clnicos de encefalitis espongiformes la
inoculacin de tejido nervioso intracerebrales a primates
consigui la transmisin en 291 casos (87%); el xito del
contagio experimental vari segn el espectro clnico:
CJ iatrognico 8/8 100%
Kuru 18/19 95%
CJ espordico 225/249 90%
CJ familiar 36/47 68%
GSS 4/9 38%
IFF 0/1 0%
Los monos fueron inoculados con 0.05-0.10 mi. de una
suspensin salina de tejido cerebral fresco, congelado o
fijado en formol (previo lavado) y de otros tejidos. De los
tejidos nerviosos el cerebro mostr 105 unidades infectantes/
gramo y en pares sucesivos aument su contenido, en menor
proporcin fueron infectantes la mdula y los ojos; fueron
negativas la sangre, las secreciones y las excreciones.
Los primates ms frecuentemente inoculados fueron
chimpancs, monos ardilla y araa. El perodo de
observacin vari de 24-70 meses.
Los roedores y ovinos fueron menos receptivos, hubo
falsos positivos en 9/1,113 casos (0.8%) en los que no pudo
descartarse contaminacin accidental o errores de etiquetado.
PREVENCIN
La iatrogenia responsable de 5% en el CJ puede prevenirse si:
1. Se elimina la administracin de gonadotrofina humana y
se emplea la sinttica.
2. Se descartan los donadores de crneas con antecedentes
sugestivos de CJ .
3. El instrumental utilizado en neurociruga de CJ se
descarta y destruye por incineracin.
4. Se descartan los parches de duramadre obtenida de
cadver.
5. Se considera la resistencia del amiloide infeccioso a:
Formol
Beta-propionolactona
EDTA
Pepsina y tripsina
RNA sas y DNA sas
Calor a 80 o 100 C
Radiacin ultravioleta de 2540
Ultrasonido
Rayos gamma
6. Se recomienda para inactivar (totalmente?):
Hipoclorito sdico 5% reciente por 1hora
NaOH 2N, 1hora.
Autoclave a 134-138 C, 1 hora idealmente los
anteriores en sucesin.
7. Hipoclorito sdico 1.65%>(16,500 ppm) durante 2 horas
como lo ms efectivo.
TRATAMIENTO
Basados en la transicin de alfa-hlices a hojas beta plegados
como el mecanismo patognico han demostrado utilidad en
el modelo experimental de ratones inoculados con scrapie
las siguientes acciones:
Dapsona por va bucal a 2 mg/kg diarios, retrasa 80 das
(25%>de la esperanza de vida) la aparicin de signos
clnicos y un efecto similar entre la aparicin de la
enfermedad y la muerte.
Doxiciclina a 2 mg/ml del agua para beber interfiere en
90% la activacin del proceso patolgico transformante
durante ms de 380 das.
Pentosan-polifosfato l mg intraperitoneal, 7 das
postinoculacin puede impedir la enfermedad hasta por
526 das.
Tridecapeptidos sintticos que regresan la conformacin
de beta plegamiento a la hlice alfa original reducen la
infectividad hasta 95%.
Es probable que alguna de las medidas susodichas o una
combinacin de varias puedan tornar reversibles la patologa
del C-J o cuando se disponga de una prueba sensible y
especfica para diagnstico temprano se pueda impedir la
aparicin de la enfermedad e idealmente revertir su curso.
C ONC LUSIONES
El problema de las infecciones por priones como retos de
diagnstico y tratamiento para el humano y para el personal
de salud se inicia en 1985, cuando se describe en el ganado
vacuno la Encefalopata Bovina Espongiforme como una
enfermedad que se puede transmitir de animal a animal por
alimentos contaminados con tejido de otros animales
infectados con PrP.
La posibilidad de que PrP causando EBE pasara a la especie
humana al ingerir carne de ganado vacuno infectado se
convirti en realidad cuando se describe la variante de
Enfermedad de Creutzfeldt-J akob en humanos, que se
infectaron al comer carne de ganado vacuno infectada en 1995.
A pesar de una prohibicin total del uso de desperdicios
animales para uso como alimento para ganado vacuno joven,
que entr en efecto en el Reino Unido en 1988 (3 aos
despus de la descripcin de EBE), la exposicin mxima
para el humano probablemente ocurri entre 1981-1989, con
un mayor reporte de casos de EBE en 1992 y para casos de
vECJ en 2000. Las preguntas que existen y preocupan son:
cuntos casos no detectados de vECJ fueron donadores de
sangre y cul ser el efecto a futuro de la infeccin de otros
humanos con sangre infectada.
Los clnicos deben aplicar los criterios diagnsticos para
vECJ , para detectar a tiempo un individuo con esta
enfermedad y prevenir a tiempo el que los tejidos de este
individuo como la sangre no infecten a otras personas. En
un paciente joven con una enfermedad neuropsiquitrica
progresiva, de una evolucin de >6 meses, sin otro
diagnstico evidente y sin historia de exposicin a PrP
iatrognica debe considerarse el diagnstico de vECJ . Se
debe sospechar de esta enfermedad si las manifestaciones
psiquitricas predominaron al inicio del padecimiento, si se
presentan parestesias persistentes dolorosas, ataxia,
mioclonus, distonia y finalmente demencia. En caso
afirmativo se debe realizar un ECG y a travs de biopsia la
bsqueda de PrP en tejidos como amgdalas.
Para 2007 no se han reportado casos de vECJ en las
Amricas, cuando esto ocurra los odontlogos, cirujanos
de trasplantes, neurocirujanos y los encargados de los bancos
de sangre debern recordar que los priones se encuentran
en los tejidos que ellos manejan y que el paciente debe
considerarse como un riesgo para la salud de otras personas.
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V. APARATO GENITOURINARIO
C ap tulo 32
Las infecciones de vas urinarias ocurren en todos los
grupos etarios; los picos de mayor incidencia se observan
en preescolares, mujeres embarazadas y ancianos. De las
infecciones urinarias, nicamente las que se localizan a nivel
renal son causa de complicaciones a largo plazo, tales como
hipertensin, proteinuria, toxemia e insuficiencia renal. El
diagnstico oportuno y tratamiento adecuado son
indispensables para evitar estas complicaciones.
Por su localizacin anatmica, hay infecciones urinarias
altas y bajas; la pielonefritis corresponde a la primera
variedad y la cistouretritis a la segunda. Se considera
infeccin urinaria complicada cuando en el hospedero
existen anormalidades anatmicas o funcionales de las vas
urinarias, as como condiciones de comorbilidad o
fisiolgicas: embarazo. En pacientes peditricos el trmino
infeccin urinaria atpica implica que el paciente tiene datos
clnicos de sndrome de sepsis ms flujo urinario disminuido,
masa abdominal palpable, elevacin de creatinina, falta de
respuesta teraputica en 48 h, bacteremia y/o etiologa
diferente a E. coli.
El trmino bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias
en la orina; sin embargo, la bacteriuria significativa es aquella
en la que el nmero de bacterias encontradas en la orina supera
la cuenta esperada debida a simple contaminacin. Bacteriuria
asintomtica implica que existe bacteriuria significativa pero
el paciente se encuentra sin sntomas.
En este captulo se presenta una revisin general de todas
ellas, con excepcin de las transmitidas por contacto sexual,
como la gonorrea, las infecciones por Chlamydia, Ureaplasma,
y otras, que deben ser motivo de anlisis especfico.
INFECCIONES DE
VAS URINARIAS
ETIOLOGA
Ms del 95% de las infecciones son causadas por
Escherichia coli. Otros agentes implicados son: Proteus spp,
Pseudomonas spp, Klebsiella spp y Enterobacter spp.,
Staphylococcus epidermidis y Enterococcus spp. En el caso
de infecciones urinarias nosocomiales, los pacientes cuentan
con factores de riesgo asociados como cateterismo vesical
y uso de antibiticos de amplio espectro, los agentes
etiolgicos predominantes son Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. y
Candida spp. Los Staphylococcus coagulasa negativa son
frecuentes en mujeres jvenes, sexualmente activas. Los
adenovirus (tipo 11) se encuentran como causantes de cistitis
hemorrgica en la edad peditrica (cuadro 32-1).
EPIDEMIOLOGA
No se han descrito variaciones geogrficas ni estacionales de
las infecciones urinarias no transmitidas por contacto sexual.
Las infecciones de las vas urinarias constituyen una de
las principales causas de consulta y de hospitalizacin en
pacientes de todas las edades. Entre los recin nacidos y los
lactantes es ms frecuente en los hombres; ulteriormente
predomina en las mujeres, desde la edad preescolar hasta la
edad avanzada; en stas llega a tener una frecuencia de 10%
a 15%) en las mayores de 60 arios; en los ancianos del sexo
masculino tambin es frecuente, debido a la hipertrofia
prosttica y llega a cifras hasta de 1%. En las mujeres
grvidas se observa en 4% a 10%.
CUADRO 32-1. Etiolog a de las infecciones urinarias*.
Uretritis Cistitis Pielonefritis
E. coli E. coli E. coli
Entero ba cteria s Proteus Proteus
Staphylococcus Klebsiella Klebsiella
Enterobius Pseudomonas Pseudomonas
Ma stu rba cin Staphylococcus Staphylococcus
Tra u ma tismo Streptococcus Candidd
J a bn H. influenzae Ba cteria s a na ero bia s
Medica mento s Candida Otras
Alergia Enterobius
Eritema mu ltifo rme Adenovirus tip o II
S ndro me de Reiter Dro ga s (ciclo fo sfa mida , metena mina )
Otras
* C o n excep cin de las tra nsmitida s sexu a lmente
Las infecciones urinarias intrahospitaiarias, constituyen uno
de los principales problemas por su frecuencia y gravedad,
principalmente en los adultos y ello es debido a diferentes
causas: utilizacin de mtodos de exploracin invasores, tales
como cateterismos y sondeos; aumento de microorganismos
resistentes a los antimicrobianos e incremento de la poblacin
de pacientes inmunocomprometidos.
PATOGENIA
Con excepcin de la porcin ms inferior de la uretra, las
vas urinarias son estriles gracias a una serie de mecanismos
de defensa inespecficos; de stos cabe mencionar el flujo
unidireccional y sin obstculos para la salida de la orina y el
vaciamiento completo de la vejiga; las caractersticas propias
de la orina como cambios extremos en la osmolaridad,
concentraciones elevadas de urea y el pH bajo inhiben el
crecimiento de algunas bacterias; adems de algunos
mecanismos de antiadherencia bacteriana, la motilidad de
las vas urinarias y la competencia de la unin ureterovesical.
En estas condiciones las vas urinarias se mantienen libres
de infeccin. Sin embargo, cuando el inoculo bacteriano
supera los mecanismos antes mencionados o cuando existen
alteraciones anatmicas y/o funcionales de las vas urinarias,
como son el reflujo vesicoureteral y los cuerpos extraos:
clculos y sondas, se crean las condiciones para el inicio de
infeccin urinaria.
Las vas por las cuales las bacterias pueden invadir el tracto
urinario son: ascendente, hematgena y linftica.
Va ascendente: la uretra generalmente est colonizada con
bacterias. En diversas situaciones estas bacterias pueden
ascender hacia la vejiga, como en el caso de cateterizaciones
y actividad sexual. Una vez que las bacterias alcanzan la
vejiga, se multiplican y pueden pasar a los ureteros,
especialmente cuando existe reflujo vesicoureteral. Las
mujeres tienen mayor predisposicin, ya que la uretra es corta
y se encuentra en proximidad con un rea vulvar hmeda y
el rea perirrectal, lo cual propicia colonizacin de vas
urinarias.
Va hematgena: ocurre cuando hay infeccin del
parnquima renal con microorganismos presentes en la
sangre. El rin puede ser un sitio de abscesos en casos de
estafilococcemias o endocarditis. Las bacteremias por
gramnegativos difcilmente dan lugar a pielonefritis, excepto
bajo ciertas circunstancias especiales, como obstruccin del
flujo de orina o en pacientes inmunocomprometidos. Esta
es una de las vas que con mayor frecuencia da origen a
infeccin urinaria en recin nacidos.
Va linftica: esta ruta es poco frecuente. Se ha demostrado
en experimentos con animales que existe comunicacin
linftica entre los ureteros y los riones, y que una presin
incrementada en la vejiga ocasiona flujo linftico al rin.
De las tres vas antes mencionadas la va ascendente se
reconoce como la ms frecuente.
Interaccin hospedero-microorganismo
Diversos estudios experimentales han demostrado la
existencia de factores de virulencia en las bacterias
infectantes y que son decisivos en el desarrollo de las
infecciones urinarias, por ejemplo, los pili que permiten su
adherencia a las clulas epiteliales, y el antgeno K de las
cepas virulentas de E. coli. El antgeno K es un polisacrido
localizado en la cpsula bacteriana y que parece ser
determinante de la invasividad del germen en el sistema
urinario. Se han mencionado otros factores de virulencia en
la patognesis de la pielonefritis, los cuales incluyen el
tropismo renal de algunos serotipos de E. coli (01, 02, 04,
06, 075, 0150). La mayora de las adhesinas de superficie
en las E. coli uropatgenas son de naturaleza fmbrial. Los
genes que codifican para la expresin de estas fimbrias se
encuentran en los cromosomas. Tambin existen otras cepas
uropatgenas que no tienen fimbrias, pero que se unen a
receptores epiteliales y que no son inhibidos por maosa
(MR, por manosa-resistentes). Otro tipo de fimbrias que se
unen a derivados mansidos son comnmente las P fimbrias
tipo 1, y se inhiben en presencia de maosa (MS, manosa-
sensibles). Se ha postulado que existe una cintica de
INFECCIONES DE VAS URINARIAS 347
adherencia en la patognesis de la infeccin urinaria, y que
diversos tipos de adhesinas, ya sea fimbrias, pili, y otros
participan inicialmente en la colonizacin del tracto urinario
inferior, pero que solamente algunos microorganismos
pueden llegar al parnquima renal y pelvicillas.
Hay otros factores, como el lipopolisacrido (LPS) de las
bacterias gramnegativas, que puede inducir a una mayor
reaccin inflamatoria local y producir los sntomas y signos
caractersticos de la cistitis o la pielonefritis, adems de
facilitar el ascenso de las bacterias ya que disminuye la
peristalsis ureteral.
En otras bacterias que ocasionan infeccin urinaria tambin
se han descrito factores de adherencia. Algunos ejemplos
son Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Staphylococcus
aureus, S. epidermidis.
El tubo digestivo es el principal reservorio de bacterias
potencialmente infectantes de las vas urinarias; esto es cierto
sobre todo para E. coli, pues se ha encontrado el mismo
serotipo presente en las heces de los pacientes, antes que se
desarrolle la infeccin urinaria. La uretra distal normalmente
est colonizada por bacterias entricas y perineales que
pueden penetrar en la vejiga, pero que en condiciones de
funcionamiento normal, son de nuevo eliminadas.
Aunque la orina posee actividad antibacteriana puede ser
buen medio de cultivo para la mayora de las bacterias que
ocasionan infeccin urinaria. La presencia de glucosa favorece
el crecimiento bacteriano. En algunas mujeres la existencia
de infecciones recurrentes por E. coli ha llevado a lapropuesta
de cierta predisposicin gentica, con alteraciones de los
mecanismos locales de defensa. El papel de la inmunidad
humoral en las infecciones urinarias no es claro.
ANATOMA PATOLGIC A
En la uretritis y en la cistitis los cambios por lo general son
de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a
las mucosas; hay dilatacin capilar, aumento de la
permeabilidad, migracin de leucocitos y en ocasiones
hemorragias.
En las pielonefritis agudas las lesiones son ms extensas,
incluyen cambios en las pelvicillas y los clices renales, la
mdula renal y los tbulos renales; hay congestin,
infiltracin por polimorfonucleares e incluso formacin de
microabscesos, as como edema en la mdula y dilatacin
de los tmulos renales.
En la pielonefritis crnica, los infiltrados son
predominantemente de linfocitos y de clulas plasmticas;
aparece fibrosis intersticial y periglomerular y, si la
enfermedad avanza los riones se reducen de tamao, se
forman cicatrices irregulares que retraen los clices y los
deforman, disminuye el grosor del parnquima, los
glomrulos se hialinizan y los tbulos se atrofian y dilatan.
Los sntomas clsicos, de inflamacin en vejiga y uretra,
disuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria y polaquiuria,
los refieren con mayor frecuencia los pacientes peditricos
mayores de 5 aos de edad y adultos jvenes; en mujeres en
edad frtil se han validado la combinacin de 5 variables
para el diagnstico de infeccin de vas urinarias: antecedente
de IVU previa, dolor lumbar, bacteriuria, hallazgos
microscpicos de bacterias en orina con el objetivo de alto
poder, ms de 15 leucocitos por campo, ms de cinco
eritrocitos por campos; entre mayor el nmero de variables
presentes en los pacientes evaluados la probabilidad de IVU
es igual o superior al 86%. Con base en hallazgos clnicos la
razn de probabilidad (RP) para IVU, de acuerdo a resultados
de un metanlisis, es de 1.5, 1.7, 1.8 y 2 en presencia de
disuria, dolor en flanco, polaquiuria y hematuria,
respectivamente.
En pacientes menores de 2 aos de edad y ancianos, las
manifestaciones clnicas son inespecficas. Aunque datos
tales como falla para crecer, vmito, diarrea, estreimiento
y dolor abdominal, se asocian a infeccin urinaria, no son
sensibles y especficos para hacer el diagnstico clnico. La
presencia de fiebre sin sntomas de focalizacin, sobre todo
en pacientes en los extremos de la vida, debe hacer sospechar
en infeccin urinaria, especficamente pielonefritis. La
posibilidad de pielonefritis deber considerarse en todos los
nios, de 2 meses a dos aos que tengan fiebre sin evidencia
de un foco infeccioso.
En adultos, los signos y sntomas de enfermedad de vas
urinarias son disuria, y micciones frecuentes de orina turbia,
y tienen un valor predictivo alto para diagnstico (70-80%)
con dos o ms signos/sntomas presentes). Algunos pacientes
pueden quejarse de dolor. Ocasionalmente puede haber
hematuria. La fiebre habitualmente no se presenta en
infeccin urinaria baja.
Ante infecciones recurrentes, los sntomas son ms difciles
de definir. Los sntomas son inespecficos y pueden existir
exacerbaciones y remisiones. Debe tenerse en cuenta que la
infeccin urinaria es la fuente ms comn de bacteremia por
bacilos gramnegativos.
Alteraciones de la funcin renal: solamente durante la
pielonefritis se produce incapacidad para concentrar la orina,
este efecto es totalmente reversible con la administracin
del tratamiento y curacin de la infeccin. La destruccin
progresiva del rin, particularmente en presencia de
obstruccin puede presentarse e incluso ocasionar a la larga
insuficiencia renal progresiva.
En los recin nacidos la presencia de cultivos positivos de
orina se presenta como parte de las manifestaciones de
sepsis, por lo que el tratamiento es diferente.
C OMPLIC AC IONES
Las ms frecuentes son la falla para crecer, insuficiencia renal
y anemia secundaria. La insuficiencia renal se presenta en
pacientes que han tenido episodios de repeticin,
particularmente pielonefritis en pacientes que tienen
alteraciones estructurales subyacentes y no hay tenido un
diagnstico y tratamiento oportunos. En pocos casos los
pacientes pueden desarrollar abscesos perirrenales o renales.
DIAGNSTIC O
El diagnstico debe establecerse, cuando menos en tres
niveles:
El reconocimiento de un paciente en riesgo para infeccin
de vas urinarias. Establecer la probabilidad de acuerdo
a antecedentes y datos clnicos del paciente.
Diagnstico de certeza.
Plan de tratamiento a corto plazo y posteriormente para
descartar malformacin o defecto de vas urinarias o de rin.
Las pruebas de escrutinio a realizar en aquellos pacientes
con sospecha de infeccin urinaria incluyen anlisis de orina
mediante tiras reactivas para deteccin de nitritos y estearasa
leucocitaria; as como la observacin al microscopio de una
muestra de orina sin centrifugar (>de 10 leucocitos/mm5) y
deteccin de bacterias en frotis teido con tincin de Gram.
La razn de probabilidad de cada prueba (interpretacin:
probabilidad de que una prueba positiva corresponde a un
paciente con la enfermedad; una razn > 10 incrementa la
certeza diagnstica, una razn de probabilidad <0.2 apoya
excluir la enfermedad) es de 25 en la deteccin de nitritos,
de 5 en la deteccin de estearasa leucocitaria, de 4 en la
deteccin de leucocituria y de 19 en la deteccin de bacterias
por tincin de Gram.
Hay que recordar que el examen de orina no sustituye al
cultivo, pero puede ser de utilidad cuando las condiciones
del paciente son graves y se requiere de iniciar una terapia
en forma temprana. La gran variabilidad en los estudios
reportados indica las dificultades para asegurar que un
resultado positivo corresponde inequvocamente a infeccin.
A todos los pacientes deber efecturseles urocultivo. La
muestra deber ser procesada lo antes posible. De lo contrario
deber refrigerarse para prevenir el crecimiento de organismos.
Si se enva a otro laboratorio deber transportarse en hielo.
El cultivo cuantitativo es la base para el diagnstico. De
acuerdo con el nmero de colonias, tipo de muestra y
caractersticas del paciente se confirma el diagnstico
(cuadro 32.2) Las definiciones de cultivos positivos no son
absolutas. En pacientes con sospecha de pielonefritis, y en
recin nacidos debern efectuarse tambin hemocultivos.
Para algunos microorganismos es posible que no se
alcancen cuentas mayores a 105, como son levaduras,
grampositivos y bacterias de crecimiento lento, por lo cual
el estudio debe interpretarse diferente cuando se trata de
IVU con microorganismos poco habituales.
En todos lo casos de infeccin urinaria ms fiebre,
especialmente en lactantes, ante la alta posibilidad de
pielonefritis aguda el estndar de oro para diagnstico
definitivo es el gammagrama renal con cido
dimecarptosuccnico (DMSA) marcado con Tc"m cuya
sensibilidad y especificidad son de 87% y 100%),
respectivamente. La sensibilidad y especificidad del
ultrasonido renal es de 50% y 100 %, para la tomografa
computada 64% y 90% y de la urografia excretora 24 y 30%,
en la identificacin de cambios inflamatorios en riones, por
lo que no estn indicados para diagnstico de pielonefritis.
En la biometra hemtica hay leucocitosis con neutrofilia,
si se trata de una infeccin urinaria complicada, la protena
C reactiva tambin se encuentra elevada. En infecciones
graves puede aumentar la urea srica, aun cuando no haya
insuficiencia renal, por deshidratacin e hiperazoemia
prerrenal, pero si tambin se eleva la creatinina y aparece
acidosis metablica, es alta la posibilidad de dao renal.
Los estudios de imagen orientados a la deteccin de
malformaciones o reflujo vesicoureteral debern efectuarse
en todos los nios que se documente infeccin urinaria. Los
estudios tienen la finalidad de identificar alteraciones
estructurales en el tracto urinario. Los estudios no invasivos
como el ultrasonido renal pueden programarse en el
momento del diagnstico. Este estudio tiene la limitante de
que no detecta reflujo vesicoureteral pero s malformaciones
renales. El gammagrama renal, comentado en prrafo previo,
igualmente se indica en la fase inicial del diagnstico
infeccin urinaria febril; adems de detectar los cambios
inflamatorios de pielonefritis detecta la presencia de reflujo
C UADRO 32-2. C riterio para el diagnstico de infeccin de v as urinarias.
Mtodo de toma de la muestra Cuenta de coionios (cultivo puro) Probabilidad de infeccin
Puncin su p ra p bica Ba cilo s Gra m-nega tivo s, cu a lgu ier nmero
C o co s Gra m-p o sitivo s, va rio s miles
>9 9 %
C a teteriza cin tra nsuretra ! >105 95%
TOMO5 Pro ba ble
x
r
O t
o
*
O
Repetir, p o co p ro ba bl e
C ho rro medio
<103 Nega tivo
Ma scu lino >104 Infeccin p ro ba bl e
Femenino 3 muestra s co n >105 95%
2 mu estra s co n >105 90%
1 mu estra co n >105 80%
<104 Infeccin p o co p ro ba ble
* C o n excep cin de las tra nsmitida s sexu a lmente
vesicoureteral; al respecto de esto ltimo, si el gammagrama
es negativo para reflujo vesicoureteral, los pacientes no
requerirn de cistograma miccional. En los casos en los que
por carencia de infraestructura se carezca de gammagrama,
el cistograma miccional es til para la deteccin de reflujo
vesicoureteral. En la mayora (50%) de los nios menores
de un ao con infeccin urinaria se demuestra reflujo. Se
recomienda programar el cistograma cuando el paciente est
terminando el tratamiento o una vez finalizado el mismo.
La urografa excretora se programa slo si los estadios
previos son anormales.
DIAGNSTIC O DIFERENC IAL
En el caso de la uretritis el diagnstico diferencial se debe
plantear con las causadas por agentes no infecciosos, tales
como traumatismos, jabn y drogas. La ausencia de grmenes
en el urocultivo y los datos obtenidos por interrogatorio
permiten establecer la causa en la mayora de los pacientes.
En las infecciones de vas urinarias que cursan sin sntomas
especficos, se debe establecer diagnstico diferencial con
procesos infecciosos que se manifiesten por un sndrome febril
inespecfico. Asimismo, hay que recordar que las enfermedades
que cursan con hematuria pueden semejar infeccin urinaria,
pues lasangre produce disuria al irritar la mucosa vesical.
TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es la erradicacin del
microorganismo lo antes posible, previniendo la urosepsis
y para limitar el dao renal. La eleccin del antimicrobiano
deber efectuarse con relacin a los efectos txicos, facilidad
de administracin, costo y disponibilidad del mismo, as
como con base en la informacin de patrones de sensibilidad
de las enterobacterias.
En pacientes con edad menor a 3meses el tratamiento debe
ser parenteral. En pacientes entre 3 meses y 3 aos de edad,
con sospecha de pielonefritis, el tratamiento inicial debe ser
por va parenteral durante 48 a 72 h slo cuando existe
dificultad para que el paciente tome el tratamiento por boca.
El tratamiento parenteral se recomienda para asegurar niveles
ptimos del antimicrobiano (cuadro 32.3). En pacientes con
compromiso renal previo se debe tener precaucin con el uso
de aminoglucsidos. Generalmente la condicin clnica del
paciente mejora en las siguientes 24 a 48 h, y puede continuarse
el tratamiento por va oral durante 10 das.
En nios que tienen infeccin no complicada y que toleran la
va oral, es posible administrar medicamentos como amoxicilina/
clavulanato, sulfisoxasol o trimetoprim-sulfametoxazol o
cefalosporinas orales (cuadro 32.3) Estudios recientes muestran
creciente resistencia antimicrobiana de E. coli a ampicilina,
reportndose mejor respuesta con TMP/SMX.
En adultos existen varios estudios que apoyan el uso de
tratamientos cortos (uno o tres das) en caso de infecciones
no complicadas; esto no est probado ni recomendado en
nios menores a 6 aos de edad
Medicamentos que no alcanzan buenos niveles teraputicos
en sangre, como cido nalidxico o nitrofurantona no debe
utilizarse en sospecha de pielonefritis.
Seguimiento: si el paciente tiene una infeccin urinaria no
complicada, y hay respuesta clnica no es necesario tomar
urocultivo de control a las 48 h. Si se tiene la sensibilidad
del germen, y el reporte es medianamente sensible, debido a
las elevadas concentraciones en orina que alcanzan los
antimicrobianos utilizados, generalmente habr buena
respuesta clnica.
Si el paciente est hospitalizado, o el germen causal es poco
comn (por ej. Pseudomonas spp.), deber efectuarse un
urocultivo a las 48 h para asegurar la esterilizacin de la orina.
C UADRO 32-3. Antimicrobianos orales (o) y parenterales (p) para el tratamiento de infeccin urinaria.
Antimicrobiano Dosis por kg de peso Dosis adultos
Amp icil ina (o y p) 100-200 mg/kg/a en cu a tro do sis 250-500 mg cu a tro veces a l d a
Amo xicilina (o) 20-40mg/kg/d en fres do sis 500 mg tres veces a l d a
TMP/SMZ* (o y p) 6-12 mg TMP /kg/ d en do s do sis 80 mg TMP do s veces a l d a
C efixima (o) 8 mg/kg/d en do s do sis 200-400 mg do s veces a l d a
C efp o dixima (o) 10 mg/kg/d en do s do sis 100-200 mg do s veces a l d a
C efa l exina (o) 50-100 mg/kg/d en cu a tro do sis 250-500 mg cu a tro veces a i d a
Lo ra ca rbef (o) 15-30 mg/kg/d en do s do sis 400 mg do s veces a l d a
C eftibu ten (o) 9 mg/kg/d en do s do sis 400 mg u na vez a l d a
Amika cina (p) 15-20 mg/kg ca da 24 h 15 mg/kg u na vez a l d a
C eftria xo na (p) 50-75 mg/kg ca da 24 h 500 mg a 2 g u na vez a l d a
C efo ta xima (p) 100-150 mg/kg/d en cu a tro do sis 1-2 g tres a cu a tro veces a l d a
C efta zidima (p) 150mg/kg/d en tres do sis 1-2 g do s a tres veces a l d a
C efa zo l ina (p) 50-100 mg/kg/d en tres do sis 250 mg-1 g tres a cu a tro veces a l d a
Genta micina (p) 7 mg/kg/d u na vez a l d a 5 mg/kg/d u na vez a l d a
To bra micina (p) 5 mg/kg/d u na vez a l d a 5-7 mg/kg/d u na vez a l d a
Tica rcilina (p) 300mg/kg/d en cu a tro do sis 3 g cu a tro veces a l d a .
* Trlmeto p rim-su lfa meto xa so l
En todo paciente se espera respuesta clnica a las 48 h, si los
sntomas persisten debe tomarse nuevo urocultivo y modificar
el esquema antimicrobiano de acuerdo al microorganismo
aislado y la sensibilidad antimicrobiana. En nios que no tienen
respuesta adecuada, se programarn ultrasonido renal y
gammagrama funcional para descartar presencia de obstruccin
como contribuyente a la falla teraputica.
Los estudios de imaginologa recomendados son
ultrasonido, gammagrama con DMSA marcado con TcQ9y
cistograma miccional, estn indicados durante la fase aguda
de la enfermedad o despus del tratamiento de la infeccin
de vas urinarias para la deteccin oportuna de alteraciones
subyacentes de las vas urinarias, para establecer el
diagnstico (pielonefritis) o detectar complicaciones y
secuelas a nivel renal. En la seleccin e indicacin de estos
estudios se toman en cuenta variables tales como edad de
los pacientes, respuesta al tratamiento en 48 h, infeccin de
vas urinarias atpica y/o infeccin urinaria recurrente. El
ultrasonido renal y de vas urinarias est indicado realizarlo
dentro de las 6 semanas al diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias, en los menores a 6 meses de
edad y en todos los casos de infeccin urinaria recurrente.
Independientemente a la edad de los pacientes, durante la
fase aguda de la enfermedad, el gammagrama renal est
indicado ante la presencia de infeccin urinaria atpica; se
repetir el gammagrama renal en 4 a seis meses despus del
diagnstico de infeccin urinaria en pacientes menores a 3
aos de edad cuando hayan presentado infeccin urinaria
atpica o recurrente, en los mayores a esa edad slo en los
casos de infeccin urinaria recurrente. El cistograma
miccional se recomienda slo en los menores de seis meses
de edad con infeccin urinaria atpica o recurrente, en las
dos semanas siguientes al tratamiento de la infeccin.
El uso de antimicrobianos profilcticos no est indicado,
ya que no se ha demostrado beneficio; la frecuencia de
cicatrices renales es similar en pacientes que reciben
profilaxis versus placebo. La indicacin actual es slo al
realizar cistograma miccional, un da antes del estudio, el
da del estudio y 24 horas despus.
PRONSTIC O
El mejor pronstico es para los pacientes con infeccin de
vas urinarias bajas. Por otra parte, en los casos con
pielonefritis se ha documentado que entre el 50 al 63 %
quedan con cicatrices renales. Si las cicatrices son escasas
y restringidas a un rin, generalmente no hay comorbilidad
asociada; cuando se encuentran cicatrices en ambos riones
hay disminucin de la filtracin glomerular y hasta en un
20% conduce a insuficiencia renal crnica, sobre todo en
casos de infeccin recurrente; 5% desarrollan hipertensin
arterial sistmica; el ]2% tendrn toxemia.
Con base en que la insuficiencia renal crnica es una
condicin asociada a infeccin urinaria recurrente, tiene
especial importancia el diagnstico oportuno, tratamiento
temprano y adecuado de los pacientes con IVU as como de
la deteccin y correccin, hasta lo posible, de las alteraciones
anatmicas y funcionales de las vas urinarias.
PREVENC IN
La circuncisin ofrece beneficio para prevenir infeccin urinaria
en nios que cursan con fimosis y reflujo vesicoureteral severo.
Los productos elaborados con arndano, jugo o tabletas,
reducen la frecuencia en la recurrencia de infeccin urinaria
en mujeres en edad frtil, la eficacia en otros grupos de
pacientes no ha sido probada; no se ha definido con exactitud
la dosis adecuada, pero el efecto de inhibicin de la
adherencia de E. coli a la mucosa de vas urinarias parece
ser dosis dependiente; han sido estudiadas dosis de 250 a
750 mi de jugo de arndano, ingeridas antes de dormir.
Ha sido evaluada una vacuna multivalente elaborada con
bacterias uropatognicas, la cual se aplica en forma de
supositorio por va vaginal; los resultados obtenidos
mostraron reduccin infeccin urinaria recurrente en mujeres
de 20 a 50 aos de edad.
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C ap tulo 33
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
El comportamiento epidemiolgico de las Enfermedades
de Transmisin Sexual (ETS) ha tenido altas y bajas en
Mxico (cuadro 33-1). Desde 1986 la tasa de infeccin
gonoccica por 100,000 habitantes disminuy de 17.84 a
8.43 en 1991, subi a 23.39 en 1993 y en 2006 disminuy
en forma importante a 1.1. En tanto la tricomoniasis
urogenital se increment de 29.49 en 1986 a 119 en 1992 y
en 2006 a 156. En Mxico no existen datos sobre vaginosis
bacteriana, infeccin por Chlamydia trachomatis, y diversos
micoplasmas, ya que no se consideran de notificacin
obligatoria. En 2004 se reportaron 528,426 casos de ETS
en Mxico.
Se estima que en el mundo se producen anualmente 340
millones de nuevos casos de alguna enfermedad de
transmisin sexual (ETS) alcanzando proporciones
epidmicas. En los Estados Unidos cada ao ocurren
aproximadamente 19 millones de casos de ETS casi la mitad
en jvenes de 15 a 24 aos de edad: 339,593 casos de
gonorrea, 8,724 casos de sfilis, casi un milln (976,445) de
casos de Chlamydia, 6.2 millones de casos con papilomavirus
humano, 266,000 casos de herpes genital y 40,733 casos de
SIDA. Estas cifras pueden subestimar el problema debido a
que no se notifican muchos casos de ETS, muchos otros no
son fciles de diagnosticar y otros son asintomticos o no
manifiestos.
Se considera que aproximadamente 50% de los adultos entre
30 y 35 aos adquirirn una ETS. Adems de las cinco
enfermedades venreas tradicionales (sfilis, gonorrea,
chancro, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal), otras
enfermedades y microorganismos han cobrado importancia
clnica en el ltimo decenio: uretritis no gonoccica,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes
virus hominis l y l , citomegalovirus, hepatitis B, Streptococcus
del grupo B, tricomoniasis, condiloma acuminado, molusco
contagioso, Candida, Pediculosis pubis, escabiasis, SIDA y
un gran porcentaje de patgenos entricos. Tanto lactantes
como nios mayores son susceptibles a todos estos
microorganismos. Cuando las ETS se presentan en la edad
peditrica, son ms frecuentes en los dos extremos de sta, en
recin nacidos y en adolescentes. En el cuadro 33-2 se muestra
la patognesis de estas enfermedades en el feto, el recin
nacido y los nios mayores. En la etapa de recin nacido las
ETS se pueden adquirir in tero o al momento del paso por el
conducto del parto; en lactantes mayores, preescolares y
adolescentes, la transmisin tiene lugar debido a abuso sexual
o a la precocidad en la exploracin de la identidad sexual, la
cual puede llevar a mltiples contactos y exposicin a
individuos infectados.
Los reservorios son los pacientes infectados, sintomticos
o asintomticos. El mecanismo de transmisin es sexual, y
para algunos microorganismos (sfilis, gonorrea, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus, entre
otros) es perinatal.
El espectro de ETS y el incremento del nmero de pacientes
que las padecen, sugiere que se convierten en un cuadro
clnico visto cada vez con mayor frecuencia, inclusive en la
prctica peditrica, lo que hace necesario reconocer estas
enfermedades para un diagnstico y un tratamiento
C UADRO 33-1. Incidencia de enfermedades transmitidas sexualmente. Mxico. 1990-2006.
1990_____________1991 1993 1995 1997
Padecimiento C asos Tasas C asos Tasas C asos Tasas Casos Tasas C asos Tasas
C a ndidia sis u ro genita l 72,718 84.77 80,955 92.77 96,725 109.34 95,192 103.62 171,475 181.00
Sfilis a dgu irida 3,685 4.30 2,632 3.02 1,947 2.20 1,208 1.31 2,001 2.11
C ha ncro bla ndo 766 0.89 562 0.64 618 0.70 680 0.74 899 0.95
Herpes genita l 2,927 3.41 3,168 3.63 3,087 3.49 2,142 2.33 3,855 4.07
Linfo gra nu lo ma venreo 242 0.28 198 0.23 364 0.41 208 0.23 326 0.34
Infeccin go no cccica 19,870 23.16 16,083 8.43 20,691 23.39 8,041 8.75 13,988 14.77
Trico monia sis u ro genita l 94,226 109.84 96,017 no 102,855 116.27 80,397 87.52 119,190 125.82
1999 2001 2003 2005 2006
Padecimiento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
C a ndidia sis u ro genita l 85,644 90.40 329,070 352.00 360,874 346.00 356,491 334.00 346,61 1 322.00
Sfilis a da u irida 898 0.94 1,-876 1.86 2,219 2.10 2,212 2.00 2,562 2.40
C ha ncro bla ndo 394 0.32 735 0.73 941 0.90 619 0.58 801 0.70
Herpes genita l 2,760 2.86 6,784 6.70 3,007 2.90 1,807 1.70 1,982 1.80
Linfo gra nu lo ma venreo 394 0.37 268 0.27 305 0.30 246 0.20 254 0.20
Infeccin go no cccica 10,287 10.68 2,767 2.70 1,665 1.60 1,338 1.26 1,256 1.10
Tricomo nia sis u ro genita l 95,841 101.16 188,671 186.00 191,151 183.00 174,826 164.00 167,748 156.00
Tasas p o r 100,000 ha bita ntes. Fuente: Sistema Na cio na l de Vigila ncia Ep idemio lgica . Secreta r a de Salud.
C UADRO 33-2. Patognesis de las enfermedades de transmisin sexual en el feto, recin nacido y nios.
Momento de la adquisicin Fuente Transmisin
In tero Pla centa Hema tgena
L guido a mnitico Asp ira cin
Perinatal Secrecin cervica l Asp ira cin o co nta cto a irecto
Po stnatal
Secrecin infecta da : sa ngre, o rina , sa liva , heces, leche Transfusin no so co mia l
Prepubera l Secrecin infecta da Abuso sexual
Ado lescentes Secrecin infecta da Activida d sexual vo lu nta ria o
a bu so sexual
* Ada p ta do de: Santos, J .I.; Sexua lly tra nsmitted disea ses. En Reece, R.M. (Ed.): The manual of emergency pediatrics. W.B.
Sa unders C o . Phila delp hia , 1984, p p 594.
oportunos. El conocimiento exacto de las dimensiones que
alcanzan las ETS es difcil de evaluar en la gran mayora de
los pases, al igual que en el nuestro, debido a la falta de
comunicacin de cada caso detectado a las autoridades
correspondientes, especialmente la gran cantidad de casos
diagnosticados y tratados en la prctica privada.
Por otra parte, la mayor agudeza en el diagnstico tambin
repercutir en un mayor registro de estas enfermedades por
los servicios de salud pblica y tambin podrn detectarse
aquellos casos en los que se sospeche abuso sexual.
Existen diferencias en los datos epidemiolgicos, clnicos,
patognicos einmunolgicos de las ETS en la edad peditrica
respecto a los adultos.
GONORREA
La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual,
altamente contagiosa, que afecta exclusivamente a humanos.
El microorganismo causal, Neisseria gonorrhoeae, produce
inflamacin de los epitelios columnares y transicionales de
la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe y la conjuntiva.
La presentacin de la enfermedad es muy diversa, en la
mayora de los casos se relaciona con infecciones no
complicadas. La existencia de infecciones asintomticas, la
escasa informacin disponible de la respuesta inmunolgica
a la infeccin y reinfeccin as como la ausencia de una
vacuna, han contribuido a la persistencia de la infeccin en
el mbito mundial.
ETIOLOGA
El gnero Neisseria comprende especies patgenas para
humanos y animales. La mayora de las especies tienen
requerimientos especiales de crecimiento. Neisseria
gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo, de 0.6 a 1.0 f l
de dimetro, aerobio, inmvil, oxidasa y catalasa positivo,
con ptimo crecimiento entre 35 y 37C, desarrollndose
mejor en condiciones de humedad y presencia de CO.,.
Es altamente susceptible a condiciones adversas del
ambiente, incluyendo temperaturas extremas, desecacin, luz
ultravioleta, sales de plata y fenol. No sobrevive mucho
tiempo fuera del hospedero. El gonococo necesita de medios
especiales para el cultivo primario, ya que es inhibido
fcilmente por metabolitos presentes en los medios de
cultivos comunes. Adems debido a su crecimiento lento,
en comparacin con la flora saprofita asociada, es necesario
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
355
agregar antibiticos que inhiban el crecimiento de las
bacterias acompaantes.
La diferenciacin con otras especies de Neisseria se efecta
mediante las diferencias en la produccin de cido a partir
de glucosa, maltosa, lactosa, sucrosa y fructosa.
EPIDEMIOLOGA
A pesar de que se considera que nicamente la mitad de los
casos son reportados, la gonorrea contina ocupando el
primer lugar entre las enfermedades infecciosas notificadas.
En Mxico, en los ltimos aos la tasa de morbilidad por
100,000 habitantes ha disminuido de 21.27 en 1987, a 1.17
en 2006 (figura 33-1). En Estados Unidos en los ltimos
aos se han reportado ms de un milln de casos anualmente,
la tasa de morbilidad por 100,000 habitantes en este pas, es
de 610 en las ciudades con ms de 200,000 habitantes; baja
a 290 en las ciudades con poblaciones entre 50,000 y 200,000
y en las reas rurales y ciudades con menos de 50,000
habitantes es de 84 y ocupa la segunda ms comn ETS
bacteriana.
En la India ocupa el segundo lugar despus de las
parasitosis y en el Norte de Europa est dentro de las tres
enfermedades contagiosas ms frecuentes.
La gonorrea es enfermedad de las edades con mayor
actividad sexual; hasta hace 10 aos el grupo ms afectado
era el comprendido entre los 20 y 30 aos. Actualmente, el
grupo etario con mayor morbilidad es el de los 15 a los 20
aos.
En los ltimos 10 aos prevaleci la idea que la gonorrea
era asintomtica en la mujer y sintomtica en el hombre y se
consideraba que el hombre se infectaba de una mujer con
infeccin subclnica, en tanto que en la mujer la enfermedad
resultaba del contacto con un hombre en el periodo de
incubacin gonoccica o con secrecin purulenta. Diversas
encuestas sealan que 40% a 60%>de los contactos
masculinos de mujeres con gonorrea aguda resultaron
portadores asintomticos. En la actualidad se tiende a
considerar que el portador subclnico (hombre o mujer)
transmite la infeccin a la pareja que podr o no desarrollar
sintomatologa.
Como en todas las enfermedades venreas, los grupos de
poblacin ms afectados corresponden a: trabajadoras del
sexo, hombres que tienen sexo con hombres, viajeros,
trabajadores migratorios y estudiantes. Las formas farngeas
cuyo nmero ha aumentado considerablemente en los ltimos
tiempos son resultado de la mayor promiscuidad sexual y de
la prctica del feilatio y el cunnilingus.
La disminucin en el nmero de casos que se ha observado
recientemente, podra atribuirse parcialmente al cambio en
el comportamiento sexual por la epidemia de SIDA y las
recomendaciones del uso de condn, as como al uso rutinario
de antimicrobianos altamente efectivos para el tratamiento
de esta enfermedad.
La gonorrea es una enfermedad cosmopolita; no hay
inmunidad natural, reservorios animales, ni susceptibilidad
racial, la infeccin puede acontecer en personas de todas las
edades. La gonorrea se transmite por contacto directo, ntimo,
1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006
FIGURA 33-1. Incidencia de gonorrea en la Repblica Mexicana (1941 -2006). Fuente: Direccin General Adjunta
de Epidemiolog a/SSA.
generalmente sexual. Las infecciones se transmiten ms
eficientemente de un hombre infectado a una mujer (en 50 a
60% de los casos en un solo contacto sexual), que de una
mujer infectada a un hombre (en 35%>). La transmisin a los
recin nacidos ocurre durante el nacimiento. En nios
mayores se presenta en casos de abuso sexual. La transmisin
no sexual (piel-piel, mucosa-piel, o autoinoculacin) o por
fomites (excluyendo accidentes de laboratorio) no ha sido
documentada.
El periodo de incubacin en el hombre es de dos a cinco
das con variaciones desde uno a 12 das; en la mujer no es
posible determinarlo ya que no se han practicado
inoculaciones experimentales.
PATOGENIA
Por la falta de un modelo animal, la evidencia existente se
ha obtenido de estudios experimentales en voluntarios del
sexo masculino, por las consecuencias y riesgos potenciales
de la infeccin en el sexo femenino. Desde 1970 fue posible
utilizar el gonococo para reproducir la infeccin y desde
ese momento se han efectuado diferentes protocolos. El ms
utilizado ha sido la inoculacin intrauretral de una suspensin
del microorganismo mediante un catter. Los sujetos
experimentan molestias mnimas y el procedimiento dura
un minuto. Los individuos infectados desarrollan uretritis
con exudado purulento, que raramente causa disuria. El
tiempo de incubacin requerido para la infeccin fue de 1a
5 das, pero en general el tiempo es ms corto que lo que
ocurre de forma natural. Al efectuar cultivos cuantitativos
de secreciones genitales y orina de los individuos infectados
no se obtiene correlacin entre el nmero de
microorganismos recuperados y la severidad de la infeccin
o la rapidez con la que sta ocurre. Sin embargo la
recuperacin del gonococo en orina es altamente predictivo
de infeccin uretral.
Para estos estudios experimentales se han empleado tanto
aislamientos de infeccin no complicada (MSI 1) como de
infeccin diseminada (FA1090), sin embargo no ha sido
posible determinar la dosis infectante 50 (ID50), debido en
parte, a las diferentes variantes que existen en las cepas
utilizadas.
A los componentes de la superficie del gonococo se les ha
hecho responsables de la interaccin con las clulas del
hospedero, incluyendo adherencia e invasin a clulas
epiteliales. Los componentes de superficie que promueven
estas interacciones incluyen pili, protenas de membrana
extema Opa, y lipooligosacrido (LOS). Cada uno de ellos
est sujeto a variaciones antignicas de expresin as que
las poblaciones de gonococos son heterogneas. Debido a
estas versiones antignicas no ha sido posible comparar los
aislamientos clnicos para determinar si existe un patrn
predecible de expresin de estos componentes durante la
infeccin. El modelo humano da la oportunidad de estudiar
las variaciones fenotpicas de los componentes de superficie
para determinar si las versiones particulares de Opa o pili
se asocian a mayor infectividad.
Hasta el momento los estudios apoyan que existe una
infeccin por una poblacin clonal que se deriva de uno o
pocos progenitores, al parecer existe una presin selectiva
intensa lo cual permite la supervivencia de solamente algunas
bacterias, la base de esta seleccin ocurre rpidamente, as
el individuo no forma anticuerpos especficos por el corto
tiempo en que esto se establece.
Se han empleado mutantes para tratar de identificar los
factores necesarios para causar infeccin. Utilizando cepas
mutantes en expresin de pili, proteasa de IgA y receptor de
transfeirina se encontr solamente que el gonococo que no
es capaz de expresar protenas de unin a transferrina y
lactoferrina no puede causar infeccin.
La vagina no es infectada gracias al pH cido del moco
vaginal que interfiere con la proliferacin del gonococo y a
la actividad de un sistema bactericida mediado por
peroxidasa y dependiente del pH.
La proctitis gonoccica en la mujer tiene origen en la
contaminacin a partir de la va genital o en el coito rectal
que es el mecanismo fundamental en el hombre; otra
posibilidad es la ruptura de un absceso plvico y en el hombre
de un absceso prosttico.
La diseminacin a partir del sitio mucoso primario se
realiza por dos vas: (1) linftica, que lleva las bacterias a la
prstata, al epiddimo, a las glndulas de Skene, de Bartholin
y de Cowper, a la piel del rea genital, a las trompas, al
peritoneo y por contigidad al espacio periheptico; (2)
hemtica, que puede acompaarse de artritis, endocarditis,
meningitis y dermatitis sptica (figura 33-2).
ANATOMA PATOLGIC A
Las lesiones son inflamatorias con dilatacin, aumento de la
permeabilidad y aflujo de leucocitos polimorfonucleares; la
descarga purulenta de color blanco amarillento est formada
por leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado a los
gonococos, clulas epiteliales descamadas y suero. La
inflamacin de las glndulas obstruye la luz y en caso de
prolongarse conduce a la produccin de abscesos de las
glndulas de Littre y de Cowper en el hombre y en las de
Bartholin y de Skene en la mujer.
La inflamacin en la conjuntiva produce abundante
secrecin purulenta, el epitelio y la crnea se ulceran y
pueden llegar a la panoftalma y a la celulitis orbitaria.
La faringitis gonoccica puede localizarse nicamente en
las amgdalas con o sin linfadenopata regional.
En el hombre, la uretritis aguda es la presentacin ms
frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria; al ocurrir
la reaccin inflamatoria aparecen secrecin uretral mucoide,
en pocas ocasiones se acompaa de polaquiuria y urgencia
urinaria: en pocas horas la secrecin se torna purulenta de
color blanco amarillento. Durante una o dos semanas el
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL 357
Descarga purulenta
-------- Q-----
O
Neisseria gonorrhoeae
(tipos i y II)
O
Descarga purulenta
HOMBRE
Inflamacin
y necrosis
C onjuntiva
Faringe
Uretra anterior
Recto
Epitelios
columnares
y transicionales
Recto O
C uello uterino Q j-
Uretra Q J
Faringe
C onjuntiva
Inflamacin
y necrosis
n.
MUJ ER
Glnaulas a e
C owper y Littre
Uretra posterior
Prostatitis
Epididimitis
Perihepatitis
Peritonitis
Salpingitis
Endometritis
Glndulas de
Skene y Bartholin
Bacteriemia
- o
Septicemia
Artritis,
Dermatitis,
Enaocarditis,
Miocaraitis,
Pericaraitis,
Meningitis,
FIGURA 33-2. Patogenia de la infeccin gonoccica en el hombre y ia mujer.
proceso inflamatorio se localiza en la uretra anterior y no
hay manifestaciones de ataque al estado general. En la
mayora de los casos el proceso inflamatorio se resuelve
despus de algunas semanas, un nmero pequeo de
pacientes se mantienen asintomticos (frecuentemente en
infecciones por serovares Por IA y auxotipos AHU). La
complicacin ms frecuente es la epididimitis, en casos pocos
frecuentes pueden presentarse linfangitis peneana, absceso
periuretral, prostatitis aguda, vesiculitis seminal, o infeccin
de las glndulas de Tyson y Cowper.
El paciente tiene un curso afebril y la adenopata inguinal
resulta excepcional.
En las mujeres el sitio principal de infeccin es el endocrvix,
tambin puede encontrarse el microorganismo en uretra o
recto, ocasionalmente en glndulas periuretrales y ductos de
glndulas de Bartholin. Las manifestaciones y la evolucin
natural de la enfermedad en la mujer son difciles de establecer
por la falta del modelo humano as como la coexistencia de
otras infecciones (Chlamydia trachomatis y Trichomonas
vaginalis). Hasta el 90% de las mujeres infectadas pueden ser
asintomticas. Cuando aparecen sntomas se relacionan con
cervicitis y uretritis, incluyendo leucorrea, disuria o sangrado
intermenstrual. El examen fsico puede o no mostrar exudado
cervical purulento o mucopurulento. Hasta un 40% de las
mujeres y hombres infectados tienen cultivos rectales positivos
para N. gonorrhoeae. La mayora de las personas permanecen
asintomticos, algunos tienen proctitis aguda, tenesmo,
descarga restal purulenta o sangrado.
Teniendo como antecedente exposicin orogenital, puede
encontrarse infeccin farngea en 10 a 20% de las mujeres,
3 a 7%>de los hombres heterosexuales y en 10a 25% de
hombres homosexuales. En vista de que la recuperacin del
agente de faringe es ms difcdl y costosa, no se efecta en
forma rutinaria, y solamente en algunos casos especiales o
en presencia de sntomas clnicos se investiga
intencionalmente.
Otras manifestaciones
La infeccin ocular se presenta como autoinoculacin en
una persona con infeccin genital. La conjuntivitis es severa,
con exudado purulento y avanza rpidamente a ulceracin
corneal si no se instala el tratamiento adecuado. Algunas
infecciones pueden ser leves.
Las infecciones cutneas primarias tambin son raras,
pueden manifestarse como lesiones ulcerativas en los
genitales, perin o manos.
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
El riesgo de desarrollo de EIP en una mujer infectada
por gonococo es de 10% a 20%, aunque se han reportado
frecuencias hasta de 47%. Se manifiesta como una
combinacin de endometritis, salpingitis, absceso tuboovrico,
358 INFECTOLOGIA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
peritonitis plvica y algunas otras. Las manifestaciones agudas
y secuelas a largo plazo es una de las principales razones por
las cuales debe prevenirse. En 1980, en Estados Unidos de
Amrica se inform de 300,000 episodios de EIP, que
requirieron ms de 200,000 intervenciones quirrgicas, 64,000
de ellas histerectomas y ms de 50,000 embarazos ectpicos:
una frecuencia siete veces mayor que en mujeres sin EIP. o
seis por ciento de las embarazadas afectadas por EIP. La
infertilidad por obstruccin tubaria es de 4% despus de un
episodio de EIP, aumenta a 33% despus de dos ataques y
llega a 60% cuando ocurren tres cuadros inflamatorios.
En Estados Unidos de Amrica se estima que cada ao 1
milln de mujeres sufren un episodio de EPI aguda (2005).
Las poblaciones de mayor riesgo son las adolescentes, las
mujeres que usan dispositivos intrauterinos, el antecedente
de EIP y de vaginosis bacteriana.
La secuela ms frecuente es la infertilidad por obstruccin
de las trompas de falopio y se presenta en 15 a 20% de los
casos despus de un solo episodio y en 50-80%) en casos de
tres episodios o ms. El antecedente de salpingitis existe
hasta en un 50 a 80%o de los embarazos ectpicos. Una
descripcin ms amplia de EIP se encuentra ms adelante
en este mismo captulo.
Perihep a titis
El sndrome de Fitz-Hugh y Curts se presenta por extensin
de N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis de las trompas
de Falopio a la cpsula del hgado. Pocos casos se producen
por diseminacin linftica o hematgena, los sntomas son
datos de irritacin peritoneal en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Puede coexistir con EIP, puede confundirse
fcilmente con hepatitis aguda o colecistitis aguda en mujeres
jvenes.
Enfermeda d en el emba ra zo
Est asociada con riesgo de aborto espontneo, parto
pretrmino, ruptura prematura de membranas e incremento
en la mortalidad perinatal, pero no se sabe si el gonococo es
directamente responsable de estas consecuencias. Las
manifestaciones no son diferentes que en mujeres no
embarazadas.
Enfermeda d disemina da
La bacteremia se presenta en 0.5 a 3%>de los casos. En cuanto
a factores predisponentes se encuentran deficiencia de
complemento hasta en 13% de los pacientes, sexo femenino,
menstruacin y tal vez infeccin farngea y embarazo. Hasta
en un 50% de las mujeres afectadas, los sntomas se inician
dentro de los siguientes 7 das al inicio de la menstruacin.
Tambin se han mencionado ciertas caractersticas del
microorganismo, como son la resistencia a la accin
bactericida del suero humano no inmune, los auxotipos y la
sensibilidad a la penicilina.
Las manifestaciones ms comunes son parte del sndrome
artritis-dermatitis, con artralgias migratorias en rodillas,
codos y articulaciones distales. Los signos de artritis son
obvios con inflamacin periarticular de una o ms
articulaciones. La dermatitis caracterstica se encuentra en
75%o de los pacientes. Consiste en ppulas y pstulas, con
un componente hemorrgico. Las lesiones se encuentran en
nmero de 5 a 40 y predominan en extremidades. Algunos
pacientes desarrollan artritis sptica gonocccica sin
poliartritis previa.
La recuperacin del gonococo en sangre o lquido sinovial
solamente se obtiene en el 50% de los casos. Todos los sitios
sospechosos de infeccin deben ser cultivados (uretra, crvix,
faringe).
Debe efectuarse diagnstico diferencial con las artritis
inflamatorias, sndrome de Reiter y meningococcemia.
La endocarditis infecciosa, que afecta principalmente la
vlvula artica es poco frecuente (1-2% de los pacientes
con enfermedad diseminada). En algunas ocasiones puede
presentarse como manifestacin aislada.
Otras complicaciones que se presentan mucho menos
frecuentemente en la actualidad son la meningitis
gonocccica, la sepsis fulminante que recuerda el sndrome
de Waterhouse-Friderichsen y el sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
Infeccio nes p editrica s y neo na ta les
La madre infectada transmite la infeccin al recin nacido
in tero, durante el parto o en el postparto. La conjuntivitis
(oftalma neonatorum) es la presentacin clnica ms
reconocida y fue una causa de ceguera antes de la profilaxis
con nitrato de plata en solucin acuosa al 1%, o la aplicacin
tpica de eritromicina y tetraciclina. Lo ms importante es
reconocer las madres infectadas durante la gestacin para
ofrecer tratamiento adecuado antes del nacimiento del
producto.
El diagnstico se sospecha ante una conjuntivitis aguda,
exudado purulento que se presenta de 2 a 3 das despus del
nacimiento. Por tincin de Gram y cultivo del exudado se
confirma el diagnstico. El recin nacido est en riesgo de
enfermedad diseminada y artritis, pero es poco comn.
A otras edades la presentacin de la infeccin no es
diferente de lo que ocurre en adultos. La mayora de los
casos se transmiten con relacin a abuso sexual. En nias
puede encontrarse vaginitis purulenta.
DIAGNSTIC O
C l nico
El diagnstico de uretritis gonocccica se sospecha en el
hombre con el cuadro clnico sugestivo. Debe realizarse
tincin de Gram y prueba de estereasa leucocitaria en la
descarga uretral. Si la tincin de Gram es positiva para
diplococos gramnegativos intracelulares y tiene ms de 5
leucocitos por campo, se deber dar tratamiento para
gonorrea, y adems para Chlamydia trachomatis.
Debido a la baja sensibilidad de la tincin de Gram. una
tincin negativa no debe de ser considerada suficiente para
descartar infeccin en un hombre asintomtica.
En la mujer ocurre todo lo contrario, la etapa aguda puede
ser asintomtica y slo la cervicitis es sugestiva y obliga a
estudiar un frotis del exudado y a cultivar el pus en medio
de Thayer-Martin. Tinciones de Gram de muestras
endocervicales, farngeas o rectales no son adecuados para
detectar infeccin y por lo tanto no se recomienda realizar,
se debe de utilizar pruebas especificas.
Bacteriolgico
Las muestras para aislamiento de N. gonorrhoeae pueden
obtenerse del tracto genital, orina, ano, orofaringe,
conjuntiva, glndulas de Bartholin, trompas de Falopio,
endometrio, sangre, lquido articular, lesiones en piel o jugo
gstrico en recin nacidos. Existen algunas recomendaciones
para facilitar su recuperacin. Aunque los especmenes de
endocrvix son apropiados en mujeres con vida sexual activa,
en prepberes puede existir infeccin de la mucosa vaginal.
Los especmenes de uretra debe obtenerse por lo menos una
hora despus de que el paciente haya orinado. Una muestra
de chorro medio de orina (10-15 mi) debe centrifugarse e
inocular el sedimento en medio selectivo. Los hisopados
anorrectales contaminados con materia fecal deben
desecharse y obtener otra muestra.
La sangre debe inocularse inmediatamente en tubos de
hemocultivo. Si este medio contiene polianetolsufonato de
sodio la muestra debe inocularse en la primera hora despus
de obtenerla ya que este agente es txico para el gonococo.
Las lesiones de piel deben mantenerse hmedas y es ms
fcil recuperar el microorganismo de una biopsia que de un
aspirado.
En casos de gonorrea no complicada en mujeres se toman
muestras de endocrvix, glndulas de Bartholin, uretra y se
incluye recto y faringe si hay antecedente de exposicin oral-
genital y rectal genital. En hombres heterosexuales se obtiene
muestra de uretra. En hombres que tienen sexo con otros
hombres (HSH) se debe tomar muestra de uretra, recto y
faringe.
En presencia de EIP y gonorrea diseminada deben incluirse
adems muestras de lquido articular y sangre. En recin
nacidos con oftalma muestra conjuntival.
Los medios selectivos utilizados son Thayer-Martin (TM)
modificado y Martin-L ewis (ML), contienen cuatro
antimicrobianos vancomicina (3mg/ml TM y 4 mg/ml ML),
para inhibir bacterias gram positivas, colistina, (7.5 mg/ml)
para inhibir gramnegativos, incluyendo Neisserias saprofitas,
lactato de trimetoprim (5 mg/ml) para inhibir especies de
Proteus y antifngico (13.5 mg/ml de nistatina TM y 20
mg/mL de anisomicina ML).
Algunas cepas de gonococo, especialmente AHU (por sus
requerimientos de arginina, hipoxantina y uracilo) son
susceptibles a vancomicina, si bien fueron frecuentes a
mediados de los 70s, ahora se presentan raramente.
Los medios no selectivos deben utilizarse para lquidos
estriles (sangre, lquido articular, conjuntiva).
Los gonococos son la especie ms fastidiosa de las
Neisserias, son altamente susceptibles a sustancias txicas
como cidos grasos y tienen requerimientos complejos.
Deben incubarse a 35-37C, en atmsfera enriquecida con
CO., y de preferencia hmeda.
La tincin de Gram debe efectuarse inmediatamente
despus de obtener la muestra. Si es muy espesa, los
diplococos no se decoloran adecuadamente y podran verse
grampositivos. En individuos con uretritis generalmente hay
dos o ms diplococos intracelulares. Los especmenes
endocervicales y rectales deben interpretarse con precaucin.
Si la muestra endocervical se tom adecuadamente y no est
diluida con moco o secreciones vaginales el resultado es
confiable, si la muestra rectal se obtuvo con rectoscopia
tambin es confiable. Frecuentemente pueden observarse
cocobacilos gramnegativos y enterobacterias con tincin
bipolar que pueden confundirse con gonococo.
Deteccin de antgeno y cidos nucleicos (PACE)
para N. gonorrhoeae
Existen pruebas directas para la deteccin de gonococo. Son
muy tiles donde los cultivos no se tienen disponibles. Un
ensayo inmunoabsorbenle ligado a enzimas (Gonozyme)
detecta antgeno. Esta prueba tiene la misma sensibilidad
que la tincin de Gram para detectar gonococo en exudado
uretral y orina de pacientes masculino, pero es menos sensible
en muestras endocervicales. La prueba debe tomarse como
presuntiva ya que tiene reaccin cruzada con Neisserias
saprofitas.
La prueba para cidos nucleicos (GenProbe) ha sido
utilizada para detectar infeccin en poblaciones de alto
riesgo. Esta prueba de 2 h utiliza una sonda de ADN sin
istopos que hibridiza con RNAr de gonococo. Es altamente
sensible y especfica en muestras urogenitales y
endocervicales, y menos sensible en muestras de recto y
faringe. Si bien no hay reactividad cruzada en este caso,
algunos laboratorios han reportado falsos positivos, por lo
que en laboratorios donde se utilice, debe compararse
peridicamente con cultivo.
Serolgico
Anticuerpos fluorescentes
Una prueba polivalente y un anticuerpo monoclonal
fluorescente estn disponibles para la confirmacin del
cultivo de N. gonorrhoeae. Con estas pruebas son frecuentes
los resultados falsos positivos y falsos negativos, sin embargo
tiene la ventaja de que puede efectuarse con una sola colonia
del microorganismo y no requiere cultivo puro.
Pruebas de coaglutinacin
Tres pruebas estn disponibles: Phadebact GC OMNI,
Gonogen I y Meritec GC. El principio es similar, se obtiene
aglutinacin al mezclar una gota del reactivo de prueba con
una gota del microorganismo hervido. Al igual que la anterior
son frecuentes los falsos positivos y negativos y debe
confirmarse el resultado mediante otro mtodo.
Se recomienda que a los pacientes que se les realiza pruebas
para gonorrea tambin realizarles pruebas para otras ETS,
incluyendo clamidia, sfilis y VIH.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la gonorrea el antibitico de eleccin
es: cefalosporinas, de acuerdo con las condiciones planteadas
a continuacin.
Gonorrea aguda no complicada (uretritis, cervicitis
y proctitis)
El tratamiento debe incluir manejo especfico contra C.
trachomatis ya que se documenta coinfeccin hasta en 50%
de los casos.
Primera elecci n
El uso de penicilinas y tetraciclinas no es recomendable
debido a los elevados porcentajes de resistencia.
El tratamiento de primera eleccin es a base de Ceftriaxona
125 mg I.M. una dosis, o Cefixime 400 mg va oral una
dosis.
Debido a la alta resistencia de N. gonorrhoeae a
fluroquinolonas, el CDC ya no recomienda el uso de estos
medicamentos en EUA en hombres que tienen sexo con
hombres para el tratamiento de la gonorrea, en caso de existir
resistencia puede utilizarse o ciprofloxacina 500 mg va oral,
una dosis, u ofloxacina 400 mg VO una dosis o levofloxacina
250 mg VO una dosis.
Se debe de tratar para una posible coinfeccin con
Chlamydia trachomatis con una sola dosis de Azitromicina
1 g va oral o doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da
por 7 das.
Al ternati vas
Se podran utilizar en forma parenteral en una sola dosis:
Ceftizoxima 500 mg I.M., Cefotaxima 500 mg l.M. Cefotetan
1 g I.M., Cefoxitin 2 g I.M. ms 1g de Probenecid va oral.
Estas cefalospoprinas no ofrecen alguna ventaja sobre
ceftriaxona. Para personas alrgicas a penicilinas o cefalosporina
se puede utilizar espectinomicina, una dosis de 2 g, I.M.
Otras quinolonas: enoxacina 400 mg, lomefloxacina 400 mg,
norfloxacina 800 mg.
La azitromicina es efectiva para Chlamydia pero la dosis
es de 2 g para gonococo, no se incluye de primera eleccin
por su costo y efectos secundarios.
Gonorrea aguda no complicada en la faringe
Ceftriaxona 125 mg I.M. en dosis nica o Azitromicina 2 g
va oral dosis nica, sta ltima no es recomendable por la
posibilidad de una rpida emergencia de cepas resistentes.
Tratamiento de complicaciones
Inf ecci n gonoccci ca di semi nada (i ncl uye
l esi ones en piel, artral gi as, tenosi novi ti s o artri ti s
sptica)
Recomendado: Ceftriaxona 1g I.M. o l.V. cada 24 h
Alternativo: Cefotaxima 1g l.V. cada 8 h o Ceftizoxima 1
g l.V. cada 8 h o Espectinomicina 2 g I.M. cada 12 h
Deben continuarse estos esquemas por 24 a 48 h hasta
observar mejora, tiempo en el que se puede realizar el
cambio a medicamentos por va oral hasta completar 1
semana de tratamiento:
Ceflxima 400 mg VO cada 12 h
No se recomienda realizar pruebas de laboratorio despus
de terminar el tratamiento en gonorrea no complicada. Las
personas con sntomas persistentes o recurrentes al poco
tiempo despus de un tratamiento adecuado deben de ser
reevaluados realizando cultivos y si se asla la bacteria
realizar pruebas de susceptibilidad.
Enfermedad Infl amatori a Plvica (EIP)
Comprende endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ovricos,
peritonitis plvica. Generalmente es secundaria a
microorganismos transmitidos sexualmente: N. gonorrhoeae
y C. trachomatis, sin embargo los microorganismos que
comprenden la flora vaginal tambin han sido asociados con
EIP.
A todas las mujeres diagnosticadas con EIP aguda se les
debe de realizar pruebas para descartar N. gonorrhoeae , C.
trachomatis y VIH.
EIP es difcil de diagnosticar por la amplia variedad de
signos y sntomas y muchas mujeres tienen sintomatologa
leve. El retraso en el diagnstico y tratamiento probablemente
contribuye a secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo
superior.
En las salpingitis agudas que no responden al tratamiento
ambulatorio, en las embarazadas, en las que se sospecha un
absceso plvico o en aquellas con incapacidad para tolerar
la medicacin oral, se procede al internamiento hospitalario
El tratamiento oral y parenteral tienen eficacia clnica
similar en sntomas de EIP leves a moderados
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 hr o Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
ms Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h ms Gentamicina 2 mg/kg
(dosis de carga) seguida de dosis de mantenimiento de
1.5 mg/kg cada 8 h
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 h ms Doxiciclina
100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO ORAL
Recomendado:
1. Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica ms Doxiciclina
100 mg VO cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg VO cada 12 h por 14 das o
2. Cefoxitina 2 g IM dosis nica y Probenecid 1 g VO
(administrado simultneamente) ms Doxiciclina 100 mg
VO cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol 500 mg
VO cada 12 h por 14 das o
3. Cualquier otra Cefalosporina de tercera generacin
(Ceftizoxima o Cefotaxima) ms Doxiciclina 100 mg VO
cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol 500 mg VO
cada 12 h por 14 das
Prostatitis y epi didi mi ti s
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica ms Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 10 das
En caso de epididimitis aguda causada por organismos
entricos o cultivo negativo y/o prueba de amplificacin del
cido nucleico a gonococo negativos:
Ofloxacina 300 mg VO cada 12 b por 10 das o
Levofloxacina 500 mg VO cada 24 h por 10 das
Conj untivi ti s (adulto)
Ceftriaxona 1 g IM dosis nica ms lavado ocular con
solucin salina
Oftalma purul enta
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/da IV o IM dosis nica (no ms
de 125 mg), durante 7 das, no olvidar dar tratamiento a la
madre y a la pareja. Antibitico tpico es inadecuado e
innecesario si se administra tratamiento sistmico.
Inf ecci n di semi nada por gonococo (i ncl uye
sepsis, artriti s, meningitis) y abscesos de la pi el
cabel l uda en el reci n naci do
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/da IV o IM, una dosis diaria por
7 das o de 10 a 14 das si se document Meningitis o
Cefotaxima 25mg/kg IV o IM cada 12 h por 7 das o de 10
a 14 das si se document meningitis.
Prof i l axi s en ni os con madres con i nf ecci n
gonoccci ca no tratada
En ausencia de signos de infeccin gonocccica:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o I, sin pasar de 125 mg,
dosis nica.
Tratamiento en ni os con i nfeccin gonoccci ca
(abuso sexual )
Nios >45 kg se tratan igual que los adultos.
Nios <45 kg (vulvovagintis, cevicitis, uretritis, faringitis
o proctitis) Ceftriaxona 125 mg IM, dosis nica.
Tratamiento alternativo: Espectinomicina 40 mg/kg
(mximo 2 g) IM, dosis nica.
En caso de bacteremia o artritis:
Nios >45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg (mximo 1g) IM o
IV en una dosis al da por 7 das.
Nios <45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg IM o IV en una dosis
al da por 7 das.
Profi l axi s en conj unti vi ti s neonatal
Eritromicina oftlmica (0.5%) en una sola aplicacin o
Tetraciclina oftlmica (1%) en una sola aplicacin
PREVENCIN Y CONTROL
La educacin de la poblacin y los esfuerzos para lograr un
cambio en la conducta sexual siguen siendo los puntos
centrales para el control de todas las ETS.
El adecuado uso del condn, disminuye la transmisin y
adquisicin de gonorrea, Chlamydia, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), y otras infecciones que
se transmiten por las mucosas. No hay evidencia de que
sustancias microbicidas locales disminuyan el riesgo de todas
las enfermedades de transmisin sexual (ETS), y los
resultados no permiten establecer recomendaciones en este
momento.
La administracin de antibiticos sistmicos
inmediatamente despus de la exposicin no se recomienda
por el riesgo de incrementar la resistencia bacteriana.
Hasta el momento no se ha desarrollado una vacuna eficaz
para su prevencin.
La bsqueda intencionada de la enfermedad solamente est
recomendada en poblaciones de alto riesgo que acuden a
clnicas de ETS. Cuando se efecte el diagnstico de
gonorrea, debern investigarse otras ETS.
El diagnstico y tratamiento oportuno evitar la progresin
de la enfermedad y la presentacin de secuelas. Cuando se
identifique un caso es muy importante identificar a los
contactos sexuales y dar tratamiento.
Es necesario efectuar peridicamente pruebas de
sensibilidad antimicrobiana para asegurar la efectividad del
tratamiento.
SFILIS
La sfilis es una enfermedad generalizada, producida por la
espiroqueta Treponema pallidum, transmitida habitualmente
por contacto sexual, caracterizada por lesiones cutneo-
mueosas en la etapa inicial y a cuya remisin acompaan
periodos de latencia y recadas, as como manifestaciones
tardas de muy variada gravedad y naturaleza.
ETIOLOGA
Treponema pallidum es un procariote (sin membrana
nuclear), pertenece a la familia Spiroquetaceae que mide 5
a 15j l de largo y cuando mucho 0.15 f l de dimetro, provisto
de dos membranas exteriores, la externa hace las veces de la
membrana celular de las bacterias (osmticamente frgil) y
la interna es equivalente a la pared celular (rgida); entre
ambas se localiza el aparato locomotor formado por fibrillas
que se enroscan alrededor del cuerpo celular. No se cultiva
in vitro y, adems del hombre, los animales susceptibles son
el chimpanc y el conejo.
Otros treponemas que pueden infectar al humano son T.
carateum (mal del pinto), con T. pertenue (pian o frambesia)
y T. endemicum (sfilis endmica o no venrea). Los
treponemas patognicos estn estrechamente relacionados
antignica, morfolgicamente y por homologa de ADN, as
como su habilidad para adherirse a las clulas de los
mamferos.
EPIDEMIOLOGA
La vigilancia epidemiolgica y las estadsticas vitales en la
sfilis han demostrado tendencias uniformes, por ejemplo:
aumento de los casos de sfilis primaria durante o poco
despus de episodios blicos; en los grupos menos protegidos
socioeconmica y educativamente y en los grupos de
poblacin con mayor movilidad.
Las cifras correspondientes a Mxico pueden observarse
en la figura 33-3. Destaca el hecho de que desde el ao 2000
se ha mantenido relativamente constante el nmero de casos
notificados.
En los Estados Unidos, el nmero de casos se elev en
1990: 110,797 casos y tasa de 44.6 por 100,000 habitantes
para la sfilis adquirida y 859 casos de sfilis congnita con
una tasa de 21.8 por 100,000 menores de un ao. Ha
disminuido en los siguientes aos, sobre todo en hombres
que tienen sexo con otros hombres (HSH), posiblemente por
el uso de condn, sin embargo el nmero de casos en mujeres
y hombres heterosexuales se ha mantenido sin cambios. En
el lapso de 1968 a 1972, la proporcin de formas recientes y
tardas fue prcticamente de 1.
La frecuencia de sfilis en las trabajadoras del sexo vara
desde 10% hasta 90%>segn los grupos y los pases. La
morbilidad por sfilis entre 1941 y 1989, en los Estados
Unidos, se ilustra en la figura 33-4.
En casi todas partes despus del aumento durante la dcada
de 1940-1950, se asisti a una disminucin espectacular (ms
de 90%>) hasta 1955; a partir de entonces la tendencia es al
aumento o al estacionamiento. En los EE.UU. se observ un
aumento en la frecuencia de sfilis temprana en el sexo
masculino, que vari de 15 por 100,000 hombres en 1970 a
18 por 100,000 en 1980 y el ndice de casos de sfilis
temprana hombres/mujeres se mantiene entre 3 y 3.4.
El ndice de contactos (promedio de contactos sexuales
por cada caso de sfilis infecciosa entrevistado) fue de 1.23
en 1968; el porcentaje de contactos entrevistados (capacidad
de localizacin) fue 47% y el ndice de casos de sfilis
temprana tratados/casos de sfilis temprana entrevistados,
fue de 0.16. En el cuadro 33-3 se comparan los datos sobre
varias enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis,
as como las cifras comunicadas en Estados Unidos y Mxico.
Las cifras estadsticas en este campo adolecen de gran
subestimacin; tradicionalmente los pacientes con sfilis que
acuden a un mdico privado se tratan pero no se notifican;
una encuesta de la Asociacin Mdica Americana entre
131,000 mdicos en 1963, revel que nueve de cada 10 casos
de sfilis no fueron informados a las autoridades sanitarias y
C asos
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
2004 992 994 1996 1998 2000 2002 2006
C o ngnita Todas las formas
FIGURA 33-3. C a so s de s filis en la Rep blica Mexica na (19 84-2006). Fu ente: Direccin Genera l de
Epidemio lo g a .
1980 1985 1989 1950 1965 1975
FIGURA 33-4. Mo rbilida d por s filis en los Estados Unidos de Amrica .
en Hungra en ese mismo ao se registraron dos casos de
sfilis, en tanto que en una encuesta serolgica de 634,508
muestras hubo 3,250 positivos (0.67%).
Independientemente de las tendencias observadas en cada
pas, las oportunidades para contraer sfilis van en aumento;
algunos de los factores participantes son:
1) Mayor duracin de la etapa sexual activa en los dos
extremos; as, la edad de la menarquia es 4.6 meses ms
temprana cada decenio en el ltimo siglo en Inglaterra y
la menopausia es ms tarda por el uso de gestgenos.
2) La actitud de la poblacin joven ante las relaciones
sexuales prematrimoniales ha cambiado hacia una mayor
tolerancia y en muchas ocasiones promiscuidad.
3) El uso de medios anticonceptivos ha resultado en menos
temor al embarazo, ha propiciado mayor nmero de
contactos sexuales y colateralmente menor uso de
anticonceptivos fsicos que ofrecan alguna proteccin a
la infeccin.
4) Los movimientos de poblacin, internos como resultado
de la industrializacin y urbanizacin crecientes, o
externos en los casos de trabajadores migratorios, viajeros
y conflictos blicos.
Los grupos de poblacin con riesgo alto para contraer la
sfilis siguen siendo: los jvenes antes del matrimonio; los
estudiantes universitarios, los emigrantes, los viajeros, los
marinos, los hombres que tienen sexo con otros hombres y
desde luego las trabajadoras del sexo. Los recientes brotes
epidmicos de sfilis en los Estados Unidos se han asociado
con: reas urbanas, transmisin heterosexual, principalmente
en poblacin afro-americana y actividad sexual con mltiples
parejas annimas durante el uso de cocana crack.
En Hait se acepta que las campaas para la erradicacin
del pian, a travs de la desaparicin de la inmunidad cruzada
con la sfilis, han contribuido al aumento en la frecuencia de
la les. Por lo contrario, el empleo generalizado y algunas
veces indiscriminado (lluvia de penicilina) de antibiticos
CUADRO 33-3. Enfermeda des de tra nsmisin sexua l no tifica das en los Estados Unidos y Mxico.
Pas Variable Chancro Gonorrea Linfogranuloma Sfilis Sfilis
__________________________________________ blando______________________ venreo_______ adquirida congnita**
Estados Unidos C aso s 4,69 2 733,151 189 110,797 859
Tasa* 1.9 29 5.3 0.1 ' 44.6 21.8
Mxico C asos 869 16,558 237 13,091 54
__________ Tasa* 1.0 19.7 0.3 5.0 2.5
* Tasa p o r 100,000 ha bita ntes
** Tasa p o r meno res de 1 a o
antitreponema, tal vez haya sido uno de los factores que
condujeron a la disminucin de la sfilis a mediados de la
dcada de los aos cincuenta.
La susceptibilidad del ser humano a la infeccin sifiltica
es universal; no hay resistencia natural ni adquirida a ninguna
edad; una mujer embarazada infectada puede transmitir la
sfilis al producto. La ausencia de treponemas antes de la
decimooctava semana se atribuye a la existencia de la capa
de Langhans en el corion que impide la penetracin del
treponema, hasta la dcimosexta semana que es cuando
desaparece esa barrera histolgica.
La infeccin se mantiene y disemina a travs de contactos
sexuales con personas infectadas, casi siempre adultos
jvenes que constituyen el reservorio principal. Las lesiones
infectantes son: el chancro o lesin primaria; las placas
mucosas y los condilomas. T. pallidum es muy frgil a
temperatura de 38C o superiores y prolifera slo en lesiones
hmedas en piel y mucosas. Desde 1962, se han aportado
evidencias indudables de que T. pallidum puede permanecer
infectante durante muchos aos en ganglios linfticos, humor
acuoso y lquido cefalorraqudeo, an en casos que recibieron
dosis adecuadas de penicilina.
En los Estados Unidos, segn las autoridades de salud, se
registraron 32,000 casos de sfilis en el ao 2002, de los
cuales 6,862 eran casos de sfilis primaria y secundaria; la
mayora de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 aos
de edad. La tasa ms alta de sfilis infecciosa se registr
entre mujeres de 20 a 24 aos de edad y entre hombres de
35 a 39 aos. Los casos de sfilis congnita reportados entre
recin nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en
2002.
Entre 2001 y 2002, el nmero de casos reportados de sfilis
primaria y secundaria aument en 12.4%. Las tasas en la
poblacin femenina continuaron en descenso y, en general,
la tasa entre los hombres fue 3.5 veces ms alta que la de las
mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sfilis entre
hombres que mantienen relaciones sexuales con otros
hombres parece indicar que las tasas de sfilis entre estos
hombres estn aumentando.
En 2005 se reportaron 8,724 casos de sfilis primaria y
secundaria en los EUA.
PATOGENIA
T. pallidum penetra a travs de heridas, excoriaciones o
fisuras no evidentes; no dispone de toxinas pero su poder
invasivo es extraordinario, ya que se le puede aislar del
lquido cefalorraqudeo desde la fase primaria, en ausencia
de anticuerpos. El microorganismo se divide cada 30 a 33
horas. Las manifestaciones clnicas aparecen cuando la
concentracin es de 107organismos por gramo de tejido.
La dosis DI50es de 50 treponemas, segn los resultados
obtenidos en la prisin de Sing-Sing donde voluntarios no
sifilticos fueron inoculados con T. pallidum de la cepa
Nichols (T. refringens), por va intradrmica y subcutnea.
El periodo de incubacin se relaciona directamente con el
tamao del inoculo. El treponema induce la iniciacin de la
respuesta inmunitaria ya que el sitio donde prolifera se
encuentra infiltrado por clulas plasmticas, linfocitos y
fibroblastos. Existen diferencias de virulencia entre las cepas
de T. pallidum y no siempre la cepa ms virulenta es la ms
inmungena.
Clnicamente la sfilis se divide en varios estadios: incubacin,
sfilis primaria, secundaria, latente y tarda (figura 33-5).
Los anticuerpos humorales no tienen efectos protectores
ya que la sfilis progresa en las etapas primaria y secundaria
a pesar de la presencia de anticuerpos especficos
(inmovilizantes). En animales susceptibles como los conejos,
se requieren grandes cantidades de sueros hiperinmunes para
conferir una inmunidad incompleta.
La limitacin de la agresin por treponemas se lleva al
cabo por operaciones de inmunidad dependiente del timo.
La progresin evolutiva de las lesiones en la sfilis humana
se explica por una depresin de las funciones y estructuras
linfoides timo-dependientes durante la fase inicial de la
infeccin sifiltica.
La temperatura ambiente y la corporal influyen en el
desarrollo de los treponemas; en los conejos aparecen
lesiones fulminantes en la periferia del cuerpo de los animales
donde la temperatura cutnea es ms baja: orejas, hocico,
dorso de las patas, etc. Los anticuerpos aparecen seis semanas
despus del contagio; los inespecficos (reaginas)
desaparecen en un trmino de seis a siete meses si el paciente
recibe tratamiento adecuado, pero los especficos
(anticuerpos inmovilizantes del treponema o fluorescentes
antitreponema) perduran ms tiempo.
En los casos no tratados, despus de la fase de latencia,
ocurren recadas en una cuarta parte de los casos que
conducen a una nueva fase de secundarismo. En el curso de
los siguientes 20 aos, en 15% a 20% de los casos se observan
lesiones tardas que afectan fundamentalmente al sistema
nervioso, el aparato cardiovascular y los huesos.
La sfilis no confiere inmunidad permanente y la duracin
depende del tiempo que curs la enfermedad sin tratamiento;
en tanto permanezca sin teraputica el paciente tiene
inmunidad a la reinfeccin y a la superinfeccin. Cuando se
inicia la teraputica, la resistencia a la reinfeccin depende
de la inmunidad desarrollada antes del tratamiento y de la
reexposicin.
El periodo de incubacin muestra variaciones desde 10
hasta 90 das con una mediana de tres semanas. El periodo
de contagiosidad es muy variable, los individuos con lesiones
son altamente infectantes. Para fines prcticos, despus de
4 aos de haber adquirido la enfermedad, el paciente ya no
puede transmitirla.
ANATOMA PATOLGIC A
El comn denominador son cmulos de plasmocitos y
linfocitos alrededor de los vasos sanguneos con proliferacin
del endotelio vascular. Los polimorfonucleares destruyen las
fibras elsticas sin alterar las reticulares y se agrega una
notable tendencia a la fibrosis.
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Treponella pallidum
C ontactos co n mucosas
genitales y otras reas
3 sema na s
(10-90 d as)
ESTIGMAS SIFILIS PRENATAL SIFILIS PRIMARIA
C ha ncro du ro *
Adeno p a t a sa tlite
Disemina cin genera l i
2-1 2 sema na s
10-15 a o s
SFILIS PRENATAL J 3
SIFILIS SEC UNDARIA
Tard a Temp ra na
(>4 aos) (<4 ao s)
SIFILIS TERCIARIA Reca da s
1/4
r
J
Eru pcin p o limo rfa
Placas mu co sa s*
C o ndilo ma s p la no s*
Alo p ecia
Micro p o lia deno p a t a
Meningismo , iritis
Nefro y hep a to p a t a
Periostitis
I
Benigna
(go ma s cu tneo s,
seo s y viscera les)
C a rdio va scu l a r
(a o rtltis)
Sistema nervio so
(ta bes do rsa lis y
p a rlisis genera l
p ro gresiva )
C URAC J ON
ESPONTANEA
1 Ano, la bios, lengu a , fa ringe, p rp a do s, senos, dedo s, etctera .
2 67% en seis meses; 90% en un a o y 100% <cinco aos.
3 Asinto mtica ; sero lo g a +y LCR no rma l.
4 Desp us de la 18a-20a sema na gesta cio na l,
*Lesio nes infecta ntes
FIGURA 33-5. Historia natural de la s filis.
En el chancro, las lesiones se inician en el corion y a
posteriori se produce la erosin de la mucosa con prdida
del epitelio y bordes acantticos
En las zonas timo-dependientes de los ganglios linfticos
hay deplecin linfocitaria durante las fases tempranas de la
infeccin, muy particularmente en los casos mortales de sfilis
prenatal.
Las lesiones cutneas de la sfilis tarda pueden adoptar
tres variantes, por ejemplo: eritema (muy raro); nodulos con
lesiones vasculares inflamatorias que evolucionan a la
necrosis y ocasionalmente a la ulceracin. Los gomas son
lesiones en la piel o en tejido celular subcutneo donde los
linfocitos y clulas epitelioides rodean un centro de necrosis.
En la aortitis se trata de periarteritis y endarteritis de los
vasa vasorum que produce degeneracin de la tnica media,
necrosis, rotura de las membranas elsticas y proliferacin
de la colgena.
La sfilis del sistema nervioso se inicia por leptomeningitis
e inflamacin perivascular. En la tabes dorsalis hay
desmielinizacin en los cordones posteriores de la mdula
con reemplazo por neuroglia. La parlisis general representa
la extensin del proceso inflamatorio de las leptomeninges
a los vasos que llegan a la corteza, en particular de los lbulos
frontales y el cuarto ventrculo.
En la sfilis prenatal, los infiltrados linfoplasmocitarios
perivasculares se localizan en el hgado en donde despus
se genera una fibrosis muy intensa (fibrosis intersticial); en
el pulmn (neumona alba); en la unin de la metfisis y la
epfisis (osteocondritis); en la piel alrededor de la boca, del
recto; y en las palmas de las manos y plantas de los pies.
La lesin primaria es el chancro de inoculacin: erosin
mucosa o cutnea, casi siempre superficial, con bordes
indurados, indolora con secrecin serosa y acompaada de
adenopata regional unilateral; la duracin habitual es de tres
a cuatro semanas con variaciones de una a cinco. En ocasiones
la lesin es muy pequera y puede pasar desapercibida. El
chancro se presenta donde ocurre la inoculacin, los sitios
ms frecuentes son genitales externos, crvix, boca, regin
perianal y canal anal. La lesin cura sin dejar cicatriz, la
linfadenopata suele persistir por ms tiempo.
La etapa secundaria se inicia dos a 12 semanas despus
^gl chancro; se manifiesta por una erupcin simtrica
mculopapular. En la cavidad bucal las lesiones se ulceran
(placas mucosas) y en el perin se tornan vegetativas
(condilomas planos); las lesiones son induradas y no
pruriginosas. La humedad en la boca y en el perin erosiona
las lesiones que son altamente infectantes; las lesiones
cutneas en manos y pies que no han perdido su capa epitelial
no son infectantes. Se aprecia adenopata generalizada; la
fase eruptiva puede terminar en un lapso de dos a seis
semanas y el periodo secundario comprende uno a dos aos.
Pueden existir sntomas sistmicos como fiebre, malestar
general, faringitis, laringitis, anorexia, prdida de peso,
artralgias y linfadenopata generalizada. El crecimiento de
Iinfonodos epitrocleares es un hallazgo que apoya el
diagnstico de sospecha. En 40% de los pacientes hay
invasin al SNC (sistema nervioso central), con cefalea,
meningismo, hiperproteinorraquia y aumento de clulas con
predominio de linfocitos. Pueden afectarse los pares
craneales II-V1II. Cualquier rgano del cuerpo puede
afectarse, el rin con una.glomerulonefritis de complejos
inmunes, sndrome nefrtico o glomerulonefritis
hemorrgica. Otras manifestaciones son hepatitis, uvetis
anterior, ulceracin del tracto gastrointestinal, sinovitis,
ostetis y periostitis.
El llamado estudio de Oslo, en el que 1,400 sifilticos en
etapas primarias o secundarias fueron dejados sin tratamiento
entre 1891 y 1910, demostr que 23.6%>sufrieron recadas
clnicas, la mayora en los siguientes seis meses; de los que
recayeron 22.5% tuvieron recadas mltiples y en 85%>de
los casos las lesiones afectaron la boca, la garganta o la
regin anorrectal, o las tres regiones a la vez.
Al periodo secundario sigue una fase de latencia que puede
durar entre dos y 20 aos en la cual no hay manifestaciones
clnicas y el diagnstico se fnda en la historia clnica y en
los hallazgos serolgicos positivos a ttulos altos en la fase
inicial (dos a cuatro aos) y menos elevados en la fase tarda.
En el estudio de Oslo, 60%>a 70% de los enfermos con sfilis
primaria y secundaria se aliviaron espontneamente o por
lo menos no mostraron lesiones tardas de ninguna ndole y
en ellos la fase de latencia se prolong hasta la muerte; no
fue posible deducir caractersticas que permitieran predecir
cules enfermos se aliviaran y cuales desarrollaran
alteraciones tardas.
El estudio de Oslo en Noruega y el estudio de Tuskegee
en el condado de Macn en Alabama, en el que 142 adultos
mayores de 25 aos con evidencia clnica y serolgica de
sfilis que no recibieron tratamiento y estaban en etapas no
infectantes, fueron observados desde 1932 hasta 1962,
comparndolos con un grupo de 204 testigos, aportaron
informacin definitiva acerca de la evolucin de la sfilis en
las fases de latencia y tarda.
Los resultados de ambos trabajos pueden resumirse as:
por cada 200 pacientes de sfilis no tratada habr en los
siguientes 30 aos: un paciente con atrofia ptica, cuatro
con parlisis general progresiva, siete con sfilis
cardiovascular (aortitis y aneurismas), ocho con tabes, y la
esperanza de vida se habr acortado en 17%>respecto al
grupo tratado. En el grupo noruego se observ que no hubo
complicaciones cardiovasculares en el grupo que adquiri
la sfilis antes de los 15 aos; en cambio, la neuroles s
apareci en ese grupo; los hombres presentaron el doble de
complicaciones cardiovasculares y neurolgicas que las
mujeres y la mortalidad por sfilis fue 1.8 veces mayor en
los hombres que en las mujeres.
La historia natural de la enfermedad se resume en la figura
33-5.
S filis prena ta l
Una mujer infectada con sfilis, al igual que los hombres,
presenta episodios en los que circulan treponemas en la
sangre y conducen a localizaciones en diversos rganos.
Durante el embarazo T. pallidum puede atravesar la placenta
desde la decimosexta semana; la competencia inmunitaria
del feto comienza a desconocer el treponema despus del
quinto mes y se producen las lesiones descritas en el apartado
sobre anatoma patolgica. Si la embarazada no recibe
tratamiento, 25% de los fetos mueren in tero (abortos de
repeticin), 25% a 30% mueren poco despus del nacimiento
y 40%) desarrollarn sfilis sintomtica tarda. Si el embarazo
es gemelar univitelino, la infeccin acontecer en ambos
productos, si los gemelos son bivitelinos, uno de ellos puede
quedar indemne.
Al nacimiento los neonatos pueden parecer normales salvo
menor peso para la edad gestacional, anemia moderada y
abdomen prominente. La situacin clnica al nacimiento
corresponde al secundarismo (la fase primaria ocurri in
tero) y suelen transcurrir dos a cuatro semanas antes de las
primeras manifestaciones clnicas; en ocasiones tardan ms
de un ao.
Las manifestaciones clnicas tempranas ms objetivas
ocurren en piel y mucosas, por ejemplo: fisuras periorales y
anorrectales; lesiones hulosas en palmas de las manos y
plantas de los pies; rinitis hemorrgica (infectante) y lesiones
anulares en cuello y cara.
La exploracin fsica revela hepatoesplenomegalia y
microadenopatas generalizadas; en el examen radiolgico
se encuentran lesiones de osteocondritis que pueden llegar
a producir la pseudoparlisis de Parrot. La serologa revela
reaginas y anticuerpos antitreponema de localizacin en las
IgM (indicio de su produccin en el neonato y no como
resultado del transporte placentario).
La fase de lesiones terciarias aparece despus de los 2 aos
de edad y raras veces ocurre despus de los 30 aos de edad.
En una recopilacin de 2,468 casos de lesiones tardas, las
ms frecuentes fueron: la queratitis intersticial en 31.5% con
predominio en las nias, la neurosfilis en 18.3%, de
aparicin en la edad escolar con manifestaciones variadas,
aunque sin adoptar la forma tabtica o paraltica del adulto;
una variante peculiar: la sordera neurgena (5.1%). Las
lesiones seas y dentarias son muy conspicuas, por ejemplo:
las osteoperiostitis (2.5%); las tibias en sable ocuparon
9.1 %; las lesiones en piel y mucosas (4.5%) y la hidrartrosis
bilateral de la rodilla (rodillas de Clutton), que ocurri en
0.6%.
Algunas de las lesiones dejan cicatrices que persisten como
estigmas de la enfermedad, por ejemplo: nariz en silla de
montar (6%), dientes de Hutchinson (incisivos centrales
superiores aserrados) en 11.7%, ragadas en 3.5%>(cicatrices
semirretrctiles circunorales), exostosis en 15.8%, escpula
escafoide en 6.8%, signo de Higoumenakis en 0.3% (tercio
interno clavicular ensanchado), fascies sifiltica 3% (boca
entreabierta con nariz aplastada), etc.
DIAGNSTIC O
El treponema puede visualizarse en las lesiones descritas
como infectantes; la tcnica requiere de campo oscuro y no
es definitiva para establecer el diagnstico incontrovertible,
ya que la morfologa de los treponemas patgenos y no-
patgenos es muy similar. La tincin con anticuerpos
fluorescentes es casi especfica, pero est sujeta a numerosos
artefactos.
Los treponemas saprofitos de la orofaringe son
indistinguibles, morfolgicamente, de T. pallidum, lo que
obliga a mucha cautela en la interpretacin del material
recogido de lesiones en esa regin.
El diagnstico descansa en la serologa; los mtodos
determinan dos clases de anticuerpos: tipo cardiolipina,
no-treponema e inespecficos. La facilidad para su
determinacin ha hecho que los del tipo cardiolipina se
utilicen universalmente en las exploraciones iniciales, ya sean
exmenes individuales o encuestas de poblacin. La variante
tcnica ms comnmente empleada es la llamada VDRL
(Venereal Disease Research Lahoratory) que determina la
floculacin en laminilla o en tubo (semicuantitativa) del
antgeno con cardiolipina y lecitina. Gracias a su sencillez,
sensibilidad y reproducibilidad han reemplazado a las
pruebas de fijacin del complemento con el mismo tipo de
antgeno (pruebas de Wassermann, Kolmer, Hinton, etc.).
La prueba de VDRL, particularmente la variante
cuantitativa, es muy til para el seguimiento de la evolucin
del cuadro clnico en funcin del tratamiento. En la sfilis
primaria, al cabo de dos aos, 97% de los enfermos son
seronegativos y en el grupo de sfilis secundaria el porcentaje
de negativos es de 76% al cabo del mismo lapso.
Las tcnicas serolgicas que utilizan antgenos especficos
de T. pallidum aparecieron en 1949 con la prueba de
inmovilizacin del treponema desarrollada por Nelson y
Mayer, es muy especfica pero su realizacin prctica no
est asequible a todos los laboratorios. La prueba de
referencia para el diagnstico es la llamada de anticuerpos
fluorescentes absorbidos que utiliza la cepa T. refringens
(cultivada en el testculo de conejos) como antgeno y el
suero del presunto enfermo como fuente de anticuerpos
antitreponema. En caso de existir reacciones con el
treponema, la adicin de un suero de conejo
antiinmunoglobulinas humanas conjugado con un
fluorocromo, permite la visualizacin del treponema en un
microscopio de fluorescencia. Para eliminar el efecto espurio
de los anticuerpos naturales contra antgenos del grupo de
los treponemas, el suero problema se absorbe con un
treponema no patgeno (treponema de Reiter) o se diluyen
a 1:5 1:20 con lo que se tienen las llamadas pruebas FTA-
Abs 200 o FTA-S.
En el cuadro 33-4 se comparan los porcentajes de
resultados positivos con las dos clases de pruebas en las
diferentes condiciones clnicas de la sfilis.
Ambas pruebas dan resultados falsos positivos en
proporcin variable segn la condicin clnica, por ejemplo:
l%o a 2% postvaccinia; 2% en las neumonas atpicas; 5%
en neumonas neumoccicas, tuberculosis, endocarditis
bacteriana, varicela y escarlatina; 20% en la mononucleosis
infecciosa, hasta 28% en la lepra lepromatosa y 20 a 25%
CUADRO 33-4. Especificidad de dos pruebas en
diferentes tipos de s filis.
Variante de la
enfermedad
VDRL* FTA-Abs*
Sfilis p rima ria 78 85
Sfilis secu nda ria 97 99
Sfilis ta rd a 77 95
Sfilis la tente 74 95
* %de pacientes con reaccin positiva
en los drogadictos. Las enfermedades de la colgena, en
especial el lupus generalizado y las enfermedades
autoinmunitarias se asocian a un porcentaje considerable de
resultados falsos positivos.
Tringali ha encontrado que las cuatro inmunoglobulinas
de las personas con resultados falsos positivos son IgM, en
tanto que las inmunoglobulinas del sifiltico para el VDRL
son IgG.
En la sfilis prenatal las Ig del neonato son una mezcla de
IgG procedentes de la madre (transferencia placentaria) y
de IgM producidas por el feto. La determinacin de IgM y
la tcnica de FTA-Abs para IgM ayudan a resolver de
inmediato la duda. La sensibilidad deja un tanto que desear
ya que no se rebasa 91%, probablemente por el hecho de
que algunas de las IgM fetales van dirigidas contra IgG de
origen materno, sin relacin alguna con laexistencia de sfilis.
La determinacin seriada de VDRL semicuantitativo puede
discriminar el origen de las Ig antitreponema tomando en
cuenta que la vida media de las reaginas y de los anticuerpos
especficos es de 30 das.
La prueba de VDRL se torna negativa despus de un
tratamiento al cabo de seis a 12 meses en la sfilis primaria y
de uno a dos aos en la sfilis secundaria. En las etapas tardas
el efecto es mucho menos acentuado y puede no modificar
la serologa. Las pruebas serolgicas especficas casi no se
alteran durante la teraputica; de ah su valor como pruebas
de comprobacin de gran sensibilidad.
TRATAMIENTO
Sfilis temprana
Los pacientes con sfilis temprana (sfilis primaria,
secundaria con menos de un ao de duracin) deben recibir
2.4 millones de penicilina G benzatnica en dos dosis
separadas, por va intramuscular profunda, el mismo da.
Tratamiento recomendado para ni os:
Penicilina G benzatnica 50,000 unidades/kg IM en una sola
dosis
Existen pocos ensayos clnicos controlados donde se haya
demostrado la eficacia del tratamiento alternativo. Con
respecto a ceftriaxona, no se ha encontrado la dosis adecuada,
duracin y eficacia en sfilis temprana, si el clnico decide
utilizarla, deber administrarse en esquemas de 5a 7 das.
Algunos autores han efectuado estudios con azitromicina
500 mg va oral una vez al da por 10 das con resultados
satisfactorios, sin embargo no existe una recomendacin
actual.
Sfilis latente (sin examen de LCR, de ms de un
ao de duraci n o duraci n i ndetermi nada);
neurol es si ntomti ca o asi ntomti ca; sfi l i s
cardiovascular y sfilis terciaria benigna (gomas
seos, cutneos o viscerales)
En todos estos casos se deben administrar 2.4 millones UI
de penicilina G benzatnica semanalmente durante tres
semanas.
No existen estudios que reporten la eficacia de tratamientos
alternativos (o en pacientes alrgicos a la penicilina) como
doxicilina 100 mg dos veces al da va oral por 14 das o
tetraciclina 500 mg cuatro veces al da va oral por 14 das
La inquietud de los diferentes esquemas ha surgido debido
a que no se determinan niveles treponemicidas en lquido
cefalorraqudeo despus de la administracin de penicilina
benzatnica, doxiciclina o tetraciclina. no todos los pacientes
con sfilis latente requieren de puncin lumbar, ya que las
anormalidades tienen un valor predictivo muy pobre. Se
recomienda efectuar puncin lumbar en pacientes con sfilis
latente e infeccin por VIH, ya que se ha encontrado VDRL
positivo en el LCR de estos pacientes hasta en 10%>de los
casos, en esas condiciones la recomendacin del tratamiento
sera administracin de penicilina G acuosa intravenosa o
penicilina procana intramuscular durante 10 a 14 das.
Sfilis latente
Sfil is latente temprana
Adulto: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de U IM en
una dosis
Nio: Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U
Sfili s latente tarda o de duraci n desconoci da
Adulto: Penicilina G benzatnica 7.2 millones de U total,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Nio: Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U, administrada en 3 dosis semanales
(total 150,000 U/kg, sin pasar de dosis total de adulto de 7.2
millones U).
Sfilis terciaria
Penicilina G benzatnica 7.2 millones de U total,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Sfilis congnita
Escenario 1: Recin nacidos con enfermedad comprobada
o alta probabilidad
Penicilina G cristalina 100,000- 150,000 Unidades/kg/da,
administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 das de vida y cada 8 h para completar 10 das o
Penicilina G procana 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 10 das
Escenario 2: Recin nacidos con examen fsico normal y
ttulos antitreponmicos iguales o menores que los ttulos
maternos:
Penicilina G cristalina 100,000 - 150,000 Unidades/kg/da,
administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 das de vida y cada 8 h para completar 10 das o
Penicilina G procana 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 1das o
Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
Escenario 3: Recin nacidos con examen fsico normal y
matemos y que la madre haya recibido adecuado tratamiento
durante el embarazo:
Penicilina G benzatnica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
Escenario 4: Recin nacidos con examen fsico normal,
matemos, madre con tratamiento completo y adecuado y que
al nacimiento tienen ttulos VDRL -1:2; PRP -1:4
No requieren tratamiento
Tratamiento en ni os mayores de un mes
Penicilina G cristalina 200,000 - 300,000 U/kg/da,
administrada en 50,000 U/kg cada 4 - 6 h por 10 das.
Neurosfilis
El tratamiento recomendado es de 18-24 millones de
unidades de penicilina G intravenosa por da, administrada
de 3-4 millones de U IV cada 4 h o en infusin continua, por
10-14 das. Una alternativa es 2.4 millones de unidades de
penicilina G procana intramuscular diariamente ms 500
mg de probenecid oral cuatro veces al da por 10 a 14 das.
Comnmente se recomienda continuar con 2.4 millones de
unidades de penicilina G benzatnica intramuscular una vez
por semana por tres semanas. Los pacientes deben ser
evaluados cuidadosamente, especialmente los que son VIH
positivos, y efectuarse estudio de LCR posterior a completar
el tratamiento.
En las etapas primaria, secundaria y latente cabe esperar
la curacin; en la sfilis terciaria se detiene la progresin y
la actividad de las lesiones, pero quedan los daos tisulares
y en el caso de la queratitis intersticial y en la sordera
neurgena, el efecto del antibitico no detiene la actividad
del proceso. En la fase tarda de la sfilis latente el tratamiento
normaliza las reacciones serolgicas slo en 20 a 30% al
cabo de cinco aos de haberse terminado el tratamiento.
En casos de alergia a la penicilina las pruebas cutneas
con determinantes mayores identifican a un 80-90% de los
pacientes en riesgo de presentar alergia mediata por IgE, y
con la prueba de determinantes menores se llega a identificar
a un 99% de los individuos. Los efectos catastrficos
potenciales en individuos con pmebas cutneas positivas
hacen inaceptable el efectuar pmebas de desensibilizacin.
No se tienen datos ms recientes acerca de la eficacia
tratamientos alternativos con nuevos macrlidos, pero los
pacientes que los reciban debern vigilarse estrechamente.
Sfilis en personas infectadas por el VIH
Primaria y secundari a:
2.4 millones de penicilina G benzatnica IM en una sola dosis;
se recomienda aplicacin de la misma dosis semanal por 3
semanas.
Sfi lis l atente:
2.4 millones de penicilina G benzatnica IM en una sola dosis
semanal por 3 semanas.
Sfilis en el embarazo
El tratamiento debe ser el apropiado para el estadio de la
sfilis.
Vigilancia serolgica
La evaluacin del tratamiento en los diferentes estadios de
la sfilis es complicado, no hay un marcador claramente
definido de respuesta clnica. La falla demostrada por
recurrencia, persistencia o progresin de los sntomas o
incremento en los ttulos es un evento raro.
En 1993 se estableci que si despus de tres meses de
tratamiento, no exista una disminucin de por lo menos
cuatro veces el ttulo de anticuerpos de una pmeba serolgica
no treponmica en un individuo con enfermedad primaria o
secundaria, el riesgo para falla era muy elevado. Sin embargo
estudios posteriores demostraron que hasta un 15 a 25% de
los individuos no tendrn una disminucin del ttulo en tres
meses y tal vez hasta en 6 meses. No hay evidencia de que
estos individuos tengan progresin de la enfermedad. Si bien
se recomendaba efectuar el examen serolgico cada mes o
cada tres meses, esto podr reducirse en individuos no
inmunocomprometidos con enfermedad temprana a cada 6
meses.
La evaluacin en pacientes con enfermedad latente es ms
difcil, ya que algunos no tienen disminucin de los ttulos
hasta los 12 meses.
La recomendacin es que un incremento en el ttulo o
desarrollo de sntomas clnicos es indicacin de falla
teraputica. Un ttulo elevado 1:32 que no disminuya en
12 a 24 meses despus del tratamiento es un criterio para
identificar pacientes que requieren evaluacin para
neurosfilis o que necesitan tratamiento nuevamente.
PREVENCIN
El aseo escrupuloso de los genitales inmediatamente despus
del coito; el empleo de preservativos y la aplicacin de 2.4
millones de penicilina G benzatnica pueden contribuir a
disminuir la morbilidad de la sfilis; sin embargo, es poco
comparativamente a las posibilidades en caso que la
profesin mdica reconociera que un enfermo de sfilis
infectante es tan digno de una cuidadosa pesquisa
epidemiolgica como un paciente de viruela o de tifo
exantemtico.
El tratamiento profilctico de los contactos asintomticos
en los programas de control de las enfermedades venreas se
llama: tratamiento epidemiolgico y adopta dos modalidades:
el preventivo, que tiende a evitar la inoculacin de treponemas
antes de la exposicin y el abortivo, que contempla la
destruccin de los treponemas durante el periodo de
incubacin (postexposicin). Estas consideraciones son
fundamentales en el tratamiento de la sfilis prenatal; en efecto,
antes del cuarto mes de la gestacin, el tratamiento previene
la infeccin fetal, en tanto que despus del cuarto mes lo nico
que se logra es la curacin del feto infectado. El tratamiento
en las ltimas dos semanas de la gestacin puede no proteger
al feto. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse una
prueba serolgica no-trcponmica (VDRL) durante la primera
consulta prenatal y una segunda prueba durante el tercer
trimestre del embarazo, especialmente en aquellas mujeres
de los grupos con mayor riesgo.
En la sfilis latente el tratamiento conlleva los siguientes
propsitos profilcticos:
1) Evitar las complicaciones de la sfilis terciaria.
2) Prevenir la transmisin de una mujer embarazada al feto
ya que puede dar a luz un producto lutico, aun despus
de muchos aos de serorreactividad asintomtica cuando
la enfermedad no se considera infectante (siete a ocho
aos despus de la lesin primaria).
3) Evitar recadas infectantes durante los dos primeros aos
despus de la infeccin.
Las vacunas en la sfilis se encuentran en fase experimental
y aunque han conferido proteccin en animales, su aplicacin
en seres humanos necesita de estudios y ensayos adicionales.
Perine, Weisser y Klebanoff, mediante la aplicacin de
suero hiperinmune de conejos inoculados con 103T.pallidum
han podido limitar el desarrollo de los chancros en los
conejos inoculados, y cuando se aplica despus de la
infeccin, se limita el desarrollo de la lesin.
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En 1995 la Organizacin Mundial de la Salud calcularon
que existen 89 millones de casos de infeccin por Chlamydia
trachomatis en el mundo. En EU es la infeccin bacteriana
ms comnmente reportada, 4 a 5millones de casos anuales.
Las secuelas que puede traer en consecuencia esta infeccin
son las ms graves y costosas de todas las ETS, exceptuando
la infeccin por VIH. Adems estudios recientes han
demostrado que la infeccin por C. trachomatis puede
facilitar la transmisin sexual de VIH.
En el 2005 se reportaron en Estados Unidos 976,445
infecciones por C. trachomatis, nmero casi 3 veces mayor
que los casos de gonorrea (339,593) reportados en el mismo
ao. De 1986 a 2005, el ndice de infecciones por Chlamydia
en mujeres, increment de 50.7 casos a 496.5 casos por
100,000 habitantes. Entre las mujeres, el mayor ndice de
infecciones reportadas segn la edad, fue entre aquellas de
15 a 19 aos (2796.6 casos/100,000 mujeres) y entre las de
20 a 24 aos (2691.1 casos/100,000mujeres).
EPIDEMIOLOGA
No hay estadsticas nacionales ya que la infeccin por
Chlamydia trachomatis no es considerada de reporte
obligatorio.
En algunos estudios en la Ciudad de Mxico y en
Cuernavaca se ha encontrado una frecuencia de 10-15% en
mujeres embarazadas con cervicitis. En un informe de
Fernndez y colaboradores en 1986 sobre una poblacin de
nias mexicanas con evidencia de vaginitis y en quienes se
busc intencionadamente C. trachomatis, sta se detect en
17% en nias prepubescentes y en 23%>en nias pubescentes.
Existen trabajos en Latinoamrica, como el de Narvez y
cois., que estudiaron la prevalencia de Chlamydia
trachomatis y N. gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual; la prevalencia de
uno o ambos grmenes en prostitutas fue de 53.4%; en el
grupo de mujeres no prostitutas, pero que cambian a menudo
de compaero sexual fue de 34.5%; y en las mujeres con un
solo compaero sexual fue de 1.6%.
La exposicin a C. trachomatis es una causa importante
de infertilidad tubaria. En Mxico, Hubacher y col reportaron
en el 2001, un estudio sobre infertilidad en mujeres que
asistieron a tres instituciones hospitalarias diferentes,
encontrando la presencia de anticuerpos anti-Chlamydia en
38.3%) de mujeres infrtiles con oclusin tubrica, en 35.4%
en las mujeres infrtiles sin oclusin tubrica y en 22.6% de
las mujeres embarazadas
Otro estudio sobre los niveles de anticuerpos IgG anti-
Chlamydia en pacientes infrtiles con infeccin vaginal
activa por C. trachomatis, report que ttulos >1:512 eran
significativos para descubrir mujeres con infeccin activa
por este patgeno. Adems, se ha observado que 80% de las
mujeres que asisten a la clnica de infertilidad del Instituto
Nacional de Perinatologa presentan anticuerpos IgG anti-
C. trachomatis con ttulos que van desde 1:8 a 1:1024.
La prevalencia de infeccin por Chlamydia en el cuello
uterino de mujeres embarazadas en los EE.UU. es de 2%
hasta 26%o dependiendo de las poblaciones estudiadas; la
gran mayora de los estudios han detectado entre 8% y 12%.
El Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta, ha
estimado que existen 4,000,000 de casos nuevos por ao en
los EE.UU.
Basados en estudios selectivos de poblaciones de mujeres
sexualmente activas, la proporcin de mujeres infectadas va
desde 8 al 40%>con una media de 15%. Cerca del 10% de
los hombres asintomticos, sexualmente activos, estn
infectados.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
371
Las ms altas tasas de prevalencia se detectan en los
estratos socioeconmicos pobres, siendo el principal factor
de riesgo detectado, mltiples compaeros sexuales. Otros
factores son individuos jvenes, se ha reportado una mayor
prevalencia en personas menores de 25 aos, raza negra, y
uso de contraceptivos orales.
La infeccin se adquiere por contacto sexual. Puede ocurrir
colonizacin en el recin nacido de una madre infectada.
Las infecciones ms frecuentes por C. trachomatis son
uretritis en el hombre y cervicitis en la mujer. Estos sitios
son la va de entrada del microorganismo. El tiempo de
incubacin para uretritis es de 7 a 14 das. No est definido
el riesgo el riesgo de transmisin en un solo contacto sexual
con un individuo infectado, pero se supone sea menor que
para gonorrea. El tiempo de incubacin no est definido en
mujeres. Existe adems un gran nmero de infecciones
asintomticas o con sntomas mnimos, especialmente en
hombres jvenes, los cuales podran constituir un reservorio
muy importante para la infeccin, ya que no se da tratamiento
adecuado. En mujeres tambin hasta un 70-90% de las
infecciones cervicales son asintomticas, y pueden persistir
por meses o aos. Las secuelas que pueden resultar de la
infeccin por C. trachomatis en las mujeres son enfermedad
plvica inflamatoria, embarazo ectpico e infertilidad.
ETIOLOGA
Chlamydia trachomatis es un microorganismo complejo,
parsito intracelular obligado que no se puede cultivar en
medios artificiales a excepcin de cultivos celulares
utilizando clulas McCoy o HeLa, entre otros. No se puede
visualizar por tincin de Gram, por lo que es necesario buscar
las tpicas inclusiones intracelulares mediante una tincin
de Giemsa. La respuesta inmunolgica parece tener un papel
principal en la fisiopatogenia. Una protena de choque de
calor de 60 kDa (CHspO) tiene un 50% de homologa con
otras protenas de choque de calor humanas. Por lo tanto
esta respuesta inmune iniciada por la infeccin puede dar
lugar a respuestas dainas. Estudios recientes han
demostrado una elevada proporcin de mujeres con
enfermedad inflamatoria plvica (EIP) tienen anticuerpos
contra la protena CHspO, comparadas con las poblaciones
control. Las mujeres con secuelas de EIP que tienen
perihepatitis o evidencia de adhesiones tubarias u obstruccin
tubaria tambin tienen ttulos elevados de estos anticuerpos.
Tambin se ha encontrado que individuos HLA clase I
tienen riesgo incrementado para desarrollar la infeccin y
posteriormente EIP
Chlamydia trachomatis tiene al menos 18 distintos
serotipos (serovares). Estos serotipos confieren tropismo
tisular y son especficos de enfermedad: serotipos A, B, Ba
y C estn asociados con tracoma; mientras que los serotipos
D al K estn asociados con infecciones de transmisin sexual
y las infecciones transmitidas perinatalmente. Los serotipos
L1, L2 y L3 son ms invasivos que los otros, se extienden al
tejido linftico y crecen rpidamente en macrfagos;
producen el sndrome clnico de linfogranuloma venreo y
la proctocolitis hemorrgica.
Se han identificado tres biovares. El biovar tracoma que
se asocia con enfermedad oculogenital y tiene por lo menos
12 serovares. El biovar linfogranuloma venreo (LGV), que
tiene 3 serovares. Y el tercero es el biovar de neumonitis
identificado en ratones.
Algunos casos de infeccin del tracto genital superior
pueden ser asintomticos, denominndole salpingitis
silenciosa. Las secuelas de infeccin cervical por Chlamydia
pueden asociarse a infeccin recurrente o persistente del
tracto genital superior.
Infeccin genital en hombres y mujeres
El cuadro clnico es insidioso y se manifiesta con secrecin
uretral o cervical hialina, disuria y ardor en la miccin,
dispareunia ocasional, cervicitis y bartolinitis.
Frecuentemente existe asociacin con infeccin por
Mycoplasmas y N. gonorrhoeae. Los individuos que
adquieren infecciones simultneas eliminan Chlamydia
durante tiempo prolongado.
C. trachomatis no puede invadir el epitelio vaginal en
mujeres adultas, pero podra causar vaginitis en prepberes.
A la exploracin fsica se observa el crvix con edema,
eritema e hipertrofia con descarga mucopurulenta. El
sndrome uretral agudo se define como disuria y polaquiuria
sin bacteriuria.
Hasta un 8% de las mujeres desarrollan salpingitis, aunque
se prefiere el trmino de EIP, ya que en muchos casos no
existe nicamente salpingitis, sino tambin endometritis. En
caso de EIP aguda se puede aislar Chlamydia hasta en 5 a
51%>de las mujeres, dependiendo del tipo de poblacin y
mtodo de diagnstico utilizado. El espectro de la EIP por
Chlamydia va desde una enfermedad grave, con perihepatitis
y ascitis a la salpingitis silenciosa teniendo como secuela,
infertilidad, que se atribuye a inflamacin, cicatrizacin y
oclusin tubaria. Los embarazos ectpicos se presentan 8
veces ms en pacientes que han tenido historia o evidencia
serolgica de infeccin por Chlamydia.
En mujeres embarazadas que cursan con infecciones
persistentes o recurrentes se ha encontrado mayor frecuencia
de ruptura prematura de membranas y productos con bajo
peso para la edad gestacional, sin embargo, se requieren de
ms evidencia para concluir la participacin de Chlamydia
como factor causal de estos eventos.
En los hombres la infeccin sintomtica uretral es rara, sin
embargo est identificado que en 30 a 50% de los casos de
uretritis no gonocccica (UNG) Chlamydia es uno de los
agentes etiolgicos y el porcentaje es an ms elevado en
casos de uretritis posgonocccica. Los factores de riesgo
para uretritis por Chlamydia son: edad menor de 20 aos,
raza negra y orientacin heterosexual. El periodo de
incubacin es generalmente de 7 a 14 das. Los pacientes se
quejan de disuria, descarga uretral, que es blanca, gris o
hialina, no purulenta. La descarga puede ser muy escasa.
Las complicaciones son: 1) epididimitis, 2) artritis reactiva
incluyendo el sndrome de Reiter y 3) la transmisin a
mujeres.
La epididimitis se asocia a oligospermia en la fase aguda,
pero no se conoce su repercusin a largo plazo.
En homosexuales es comn la proctitis y proctocolitis. Los
sntomas iniciales son prurito anal y descarga rectal mucosa
o mucopurulenta. La mucosa se ulcera y se presenta un
proceso inflamatorio crnico en la pared del intestino, con
granulosas no caseosos y abscesos en las criptas. La
enfermedad progresa y puede ocasionar estenosis por el
tejido fibroso que se forma. Los pacientes con proctocolitis
tienen fiebre, dolor rectal y tenesmo. El proceso inflamatorio
puede localizarse a un segmento o en diferentes segmentos
al mismo tiempo. Hay obstruccin linftica.
Artritis reactiva. Es un proceso inflamatorio inmune que
ocurre en un lugar distante de la infeccin primaria.
Aproximadamente 1% de los hombres con UNG desarrolla
artritis asptica aguda. Una tercera parte de estos individuos
tienen el complejo de sndrome de Reiter. En 69% puede
recuperarse Chlamydia de la secrecin uretral. Los pacientes
tienen anticuerpos sricos y sinoviales elevados contra C.
trachomatis. Un 80%>de ellos tienen el marcador de
histocompatibilidad HLA-B27.
Linfogranuloma venreo
Esta infeccin es producida por los serovares L,, L, y L, de
C. trachomatis, las cuales, segn diversas descripciones, son
ms virulentas e invasoras que las que producen infeccin
oculogenital. Es endmico en reas de Africa, India, Suroeste
de Asia, Sudamrica y el Caribe. Existen tres diferentes
estadios. El primero es la formacin de una lesin primaria
en la mucosa genital o piel adyacente. Esta lesin es una
pequea ppula o lcera herpetiforme que produce pocos
sntomas, aparece entre 22 y 30 das despus de adquirir la
infeccin y cicatriza sin dejar rastro. Puede presentarse
tambin como uretritis. El segundo estadio ocurre das a
semanas despus y se caracteriza por linfadenopata y
sntomas sistmicos. En hombres los linfonodos inguinales
son los ms afectados, puede ser unilateral en el 60%>de los
pacientes. Si la lesin inicial es rectal, los linfonodos
involucrados son los iliacos profundos. Los linfonodos son
blandos, con eritema leve, pero la inflamacin se extiende y
se forma una masa inflamatoria. Los abscesos dentro de la
masa coalescen y forman un bubn que se puede romper
espontneamente con desarrollo de absceso loculados,
fstulas o trayectos. Las manifestaciones sistmicas incluyen
fiebre, cefalea y mialgias. Puede presentarse meningitis, con
recuperacin del microorganismo en lquido cefalorraqudeo
o sangre. La ruptura del bubn alivia el dolor y la fiebre, y el
material que drena es pus, amarilla espesa, durante semanas
o meses. El examen histopatolgico de los linfonodos tiene
respuestas inflamatorias caractersticas, con abscesos
centrales que contienen neutrfilos y detritus necrticos,
rodeados de una zona de clulas epiteloides, macrfagos y
algunas clulas multinucleadas. Adems de una capa ms
extema de linfocitos y clulas plasmticas. Al avanzar la
arquitectura normal es reemplazada por tejido fibroso. Al
curar quedan cicatrices en la regin inguinal pero las secuelas
no son importantes.
Es una infeccin linftica sistmica que se inicia con una
lesin genital localizada. La infeccin primaria es una lesin
genital pequea, como una ppula herpetiforme casi sin
sntomas y de corta duracin; el estadio secundario se
caracteriza por la formacin del bubn en genitales y la
linfadenitis aguda, aunque tambin puede haber proctitis
hemorrgica aguda. La cronicidad de la infeccin puede
producir lceras, fstulas y estenosis rectales, as como
elefantiasis genital.
Tracoma
Se trata de una queratoconjuntivitis folicular crnica con
neovascularizacin corneal que se presenta en las zonas
endmicas y se produce por infecciones repetidas; es ms
frecuente entre los nios de 6 a 10 aos de edad. Las tasas
notificadas en Mxico hasta 1987 son bajas 0.46 x 100,000
habitantes. En este caso el mecanismo propuesto de la
transmisin es de persona a persona por inadecuados hbitos
higinicos. Puede producir ceguera como secuela en \% a
15%ode los pacientes.
El tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa en
el mundo. Esta enfermedad es comnmente encontrada en
reas secas y ridas. En el mundo prevalece en Africa, Oriente
Medio, sureste de Asia y en la India. I ncluso puede
encontrarse en Australia, Amrica Central y del Sur y en
algunas partes del Pacfico. De 500 millones de personas
afectadas, aproximadamente 9 millones estn ciegas. El
factor de riesgo ms importante asociado con el tracoma,
que produce prdida de la visin, es el nivel de infecciones
repetitivas en un individuo.
En Mxico, actualmente se desconocen los niveles de
infeccin ocular por C. trachomatis. Las tasas notificadas
variaban entre 0.10-0.39/100,000 habitantes, sin embargo
desde el 2000 se reportan 0 casos y desde el 2003 no aparece
el tracoma como enfermedad notifcable
Un estudio realizado en el 2004, durante una campaa de
evaluacin de la agudeza visual en nios de 6 a 12 aos, en
reas rurales de los Estados de Chiapas, Oaxaca y Zacatecas,
report C. trachomatis en niveles entre 2% y 5%; de los
nios que presentaban folculos conjuntivales, 4.5%o
resultaron positivos por Giemsa y 15.5%> por
microinmunofluorescencia
Infeccin en el lactante menor
La conjuntivitis por C. trachomatis en el recin nacido se
caracteriza por congestin, edema y escasa secrecin
mucopurulenta, que aparece de siete a 14 das despus del
nacimiento, siendo ms frecuente entre la segunda y la tercera
semana de vida. Es difcil diferenciarla de otras causas de
conjuntivitis neonatal; sin embargo, la conjuntivitis qumica
y la producida por otras bacterias generalmente se presentan
a edad ms temprana. La identificacin de C. trachomatis
debe realizarse tanto mediante cultivo como por frotis con
raspado del epitelio conjuntival, para detectar al
microorganismo dentro de las clulas epiteliales.
Neumona
Tiene un curso por lo comn insidioso, siendo ms frecuente
en nios de 1a 3 meses de edad; se caracteriza por accesos
de tos paroxsticos (semejante a tos ferina), generalmente
sin fiebre. La radiografa de trax puede mostrar un infiltrado
intersticial difuso y datos de atrapamiento areo, en tanto
que la biometra hemtica se caracteriza por la presencia de
eosinofilia (>400/mm3). El aislamiento de C. trachomatis
en este caso puede realizarse por cultivo nasofarngeo
posterior, aunque se ha descrito que solamente una cuarta a
una tercera paite de los portadores de este microorganismo
desarrolla neumona.
DIAGNSTICO
El aislamiento de la C. trachomatis se realiza por cultivo
celular, o bien, como se mencion antes, se obtiene evidencia
de la bacteria mediante tinciones de Giemsa (con la cual se
identifican las inclusiones citoplasmticas), tinciones de yodo
y ms especficamente con tinciones fluorescentes mediante,
anticuerpos monoclonales contra antgenos especficos. Esto
puede realizarse en una muestra de cultivo celular o
directamente del frotis. Hay que recordar que las muestras
deben tomarse de clulas epiteliales, dada la patogenia de
esta infeccin. Tambin se ha descrito la tcnica ELISA para
identificar antgenos especficos y se ha descrito la deteccin
de C. trachomatis mediante sondas de ADN. Otra posibilidad
es la deteccin de anticuerpos especficos circulantes
mediante tcnicas de fijacin de complemento,
hemaglutinacin indirecta o ELISA. En caso de detectar IgG,
se evaluar el incremento en los anticuerpos de la fase aguda
y en la fase de convalecencia o se determinar IgM especfica
en la fase aguda.
Las pruebas de laboratorio para Chlamydia trachomatis
han evolucionado considerablemente durante la dcada
pasada. Cuatro tipos de procedimientos confirmatorios estn
disponibles: (1) evaluacin por microscopa directa de los
exudados o raspado del tejido utilizando tincin con
anticuerpos fluorescentes (directfluorescent antibody, DFA);
(2) aislamiento del organismo en cultivos celulares; (3)
deteccin de antgenos o genes de Chlamydia por medios
inmunolgicos o pruebas de amplificacin de cidos
nucleicos; y (4) pruebas serolgicas en busca de anticuerpos
contra C. trachomatis. Excepto en los casos de conjuntivitis
de inclusin, DFA ha sido abandonada para el diagnstico
de las infecciones por Chlamydia. Incluso en los casos de
conjuntivitis, la prueba de amplificacin de cidos nucleicos,
es probablemente una mejor opcin por su alta sensibilidad.
Las tcnicas de cultivo celular para el aislamiento de
Chlamydia no estn completamente disponibles y tienen
numerosas desventajas: requieren de medios especficos de
transporte y la tcnica es demandante y costosa; adems, su
sensibilidad es de slo 60% a 80%>comparada con las
pruebas ms recientes. Por estas razones, se han producido
alternativas que no requieren de cultivo, utilizando deteccin
de antgenos o genes, las cuales son actualmente los mtodos
de eleccin en la mayora de los casos. De estas, la prueba
menos cara y mas usada es el ensayo inmunoenzimtico que
detecta antgenos de Chlamydia en muestras uretrales o
endocervicales. Estas pruebas tienen una sensibilidad y
especificidad limitadas y no pueden ser usadas para muestras
vaginales o urinarias. La ms nueva de estas pruebas, la
amplificacin de cidos nucleicos, como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) y amplificacin mediada por
transcripcin (TMA), son las ms sensibles y especficas de
las pruebas actuales. La reaccin en cadena de la ligasa
(LCR), fue removida del mercado en el 2002. Estas pruebas
son muy precisas, incluso cuando cuando son usadas en
muestras que contienen slo pequeas cantidades de
microorganismos (por ejemplo muestras del primer chorro
de orina o exudados vaginales). Las pruebas serolgicas
son de poco valor en el diagnstico de las infecciones
oculares o genitales. Estas han sido utilizadas slo en
sndromes invasivos como la enfermedad plvica
inflamatoria, epididimitis, linfogranuloma venreo y
neumona del lactante, los cuales estn asociados con un
incremento significativo en anticuerpos detectados por
microinmunofluorescencia y por fijacin de complemento.
Cuando se sospecha de linfogranuloma venreo, las
muestras genitales o de los ganglios linfticos (raspado de
la lesin o aspirado del bubn) pueden ser estudiadas para
detectar C. trachomatis por medio de cultivo,
inmunofluorescencia directa o deteccin de cidos nucleicos.
Las pmebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT)
para C. trachomatis no estn aprobadas por la FDA como
mtodo diagnstico en las muestras rectales. Procedimientos
adicionales, por ejemplo el genotipo, son requeridos para
diferenciar el LGV causado por C. trachomatis, del que no
es causado por esta bacteria, sin embargo an no se
encuentran disponibles. Una serologa para Chlamydia
(ttulos de fijacin de complemento >1:64) puede apoyar el
diagnstico en un contexto clnico apropiado. La
interpretacin de las pruebas serolgicas para LGV no estn
estandarizadas; por otra parte estas pruebas no estn
validadas para las presentaciones clnicas de proctitis y las
pmebas serolgicas para detectar el serovar especfico an
no estn disponibles.
Los mtodos diagnsticos para la conjuntivitis neonatal
por Chlamydia incluyen el cultivo tisular y las pruebas que
no requieren de cultivo (DFA, EI Ay NAAT). La mayora de
estas ltimas no estn aprobadas por la FDA para la deteccin
de Chlamydia en las muestras conjuntivales. Los
especmenes deben contener clulas conjuntivales y no slo
exudado. Las muestras deben ser obtenidas del prpado
evertido usando un hisopo. El diagnstico confirmado de
infeccin por C. trachomatis en el neonato requiere del
tratamiento no solo en l sino tambin en su madre y en la
pareja sexual de sta. Estas muestras deben tambin ser
estudiadas en busca de N. gonorrhoeae.
TRATAMIENTO
Conjuntivitis y neumona en el lactante menor
El tratamiento consiste en eritromicina oral, 30 a 50 mg/kg/da
en cuatro dosis durante 14 das, junto con tratamiento
oftlmico tpico mediante, eritromicina, tetraciclina o
sulfonamidas. Es importante recordar que el paciente con
conjuntivitis probablemente tenga colonizacin nasofarngea,
la cual no se erradicar con tratamiento tpico. La profilaxis
ocular neonatal con solucin de nitrato de plata o ungento
de antibiticos, no previene la transmisin perinatal de C.
trachomatis; sin embargo esta profilaxis ocular previene la
infeccin oftlmica gonoccica, por lo que debe seguir
utilizndose. Actualmente el tratamiento recomendado es
eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/
da VO en 4 dosis al da por 14 das. Los datos sobre el uso
de otros macrlidos (azitromicina y claritromicina) para el
tratamiento de la infeccin neonatal por Chlamydia, son
limitados. Los resultados de un estudio que involucr un
nmero limitado de pacientes sugiere que un curso corto de
azitromicina 20mg/kg/da, una dosis diaria por 3 das, puede
ser efectiva. Es importante recordar que se ha asociado el
uso de eritromicina VO y la estenosis hipertrfica del ploro
en lactantes de menos de 6 semanas de edad que han sido
tratados con este medicamentos, por lo que se debe estar
alerta sobre la aparicin de signos y sntomas relacionados
con este padecimiento.
Vagi ni t i s, cer vi ci t i s, ur et r i t i s, epi di di mi t i s,
inflamacin plvica en nios
En menores de 7 aos, se utiliza eritromicina en dosis de 30
a 50 mg/kg/da VO fraccionada en cuatro tomas y durante
siete a 14 das, dependiendo de la magnitud del padecimiento.
En nios >7 aos se puede utilizar tambin tetraciclinas, 40
mg/kg/da VO divididos en cuatro y por el mismo tiempo.
Como alternativas se han utilizado sulfisoxazol y
trisulfapirimidinas.
Debe considerarse abuso sexual como causa de la infeccin
por Chlamydia trachomatis en un nio preadolescente,
aunque la transmisin perinatal de Chlamydia que causa
infeccin en la nasofaringe, tracto urogenital y recto puede
persistir ms de 1 ao. Actualmente el tratamiento
recomendado para nios con peso <45 kg es: eritromicina
base o etilsuccinato, 50 mg/kg/da VO, 4 dosis al da, por 14
das. Para nios con peso >45 kg pero menores de 8 aos:
azitromicina lgr VO dosis nica. Para nios mayores de 8
aos: azitromicina 1 gr VO dosis nica o doxiciclina 100
mg, 2 veces al da por 7 das.
Infeccin genitourinaria en adolescentes mayores
y adultos
En estos casos el tratamiento consiste en tetraciclina, 500
mg VO, cuatro veces al da por siete a 10 das. Como
alternativa se puede utilizar doxiciclina, sulfonamidas o
eritromicina, siendo esta ltima el tratamiento de eleccin
en la mujer embarazada. En caso de linfogranuloma venreo
se utilizan los mismos medicamentos pero durante un tiempo
no menor de dos semanas.
El tratamiento recomendado es: azitromicina 1 gr VO,
dosis nica (97% de cura) o doxiciclina 100 mg VO, 2 veces
al da, por 7 das (98% de cura); como tratamientos
alternativos: eritromicina 500 mg VO, 4 veces al da, por 7
das o ciprofloxacino 300 mg VO, 2 veces al da, por 7 das
o levofloxacino 500 mg VO, una vez al da, por 7 dias. La
OMS, agrega la amoxicilina 500 mg VO, 3 veces al da, por
7 das, como tratamiento alternativo, y como tratamiento
recomendado, en primer lugar est la doxiciclina ya que es
mucho ms econmica que la azitromicina.
Tracoma
Se emplea tetraciclina oral (misma dosis ya mencionada)
ms tpica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21
das y se han comunicado tratamientos hasta por 40 das. En
nios se utiliza eritromicina o tetraciclina, dependiendo de
la edad. Es importante recalcar la dificultad para el
tratamiento de esta variante de la enfermedad.
PREVENCIN
Un cambio en el comportamiento, retardando la edad del
inicio de vida sexual, la disminucin en el nmero de parejas
sexuales, el uso de condn y de espermicidas que contengan
nonoxinol-9, puede disminuir el riesgo de infeccin.
Deber investigarse la presencia de infeccin por
Chlamydia pneumoniae en las siguientes condiciones: 1)
mujeres que soliciten abortos, 2) exmenes rutinarios
plvicos donde se identifique cervicitis mucopurulenta,
antecedente de inicio de vida sexual en edad menor de 20
aos, mujeres que utilicen en forma inconsistente mtodos
contraceptivos de barrera, o tengan ms de un compaero
sexual en los ltimos tres meses. En los hombres la
disponibilidad de efectuar la investigacin mediante mtodos
no invasivos (orina) hace posible captar un mayor nmero
de pacientes. Con estas estrategias se ha logrado la
disminucin en el nmero de nuevos casos en Suecia y
algunas poblaciones de EE.UU. La deteccin oportuna es el
nico medio de evitar las secuelas.
Un punto en las estrategias de prevencin es ladeteccin
de la infeccin durante el embarazo, para un tratamiento
oportuno con eritromicina oral, tanto a la madre gestante
como a su compaero sexual. Esto disminuir el riesgo de
transmisin perinatal. Se ha demostrado que la prevencin
oftlmica al nacimiento con eritromicina o tetraciclina tpica
disminuye la frecuencia de conjuntivitis por este germen.
pero no reduce la probabilidad de neumona por C.
trachomatis. Cuando se detecte una infeccin genitourinaria
por este microorganismo a cualquier edad, deben buscarse
otros microorganismos causantes de ETS, como N.
gonorrhoeae o sfilis.
La falta de un modelo animal apropiado y las dificultades
en lamanipulacin gentica de la bacteria han obstaculizado
el progreso en el desarrollo de una vacuna.
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
SEXUAL
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE
Es una enfermedad aguda, localizada, con ulceraciones que
progresan a la necrosis, se acompaa de crecimiento de
ganglios linfticos inguinales. Se observa sobre todo en
poblaciones de medio socioeconmico bajo y en algunos
casos se presenta en forma de brotes.
ETIOLOGA
Es producido por Haemophilus ducreyi, el cual es un bacilo
gramnegativo no mvil. Requiere de medios especiales para
crecer, es oxidasa y catalasa negativo. Requiere de factor X
(hemina) para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico el nmero de casos se ha mantenido estable en
los ltimos siete aos (761 casos en 2000, 801 casos en
2006). Se observa espordicamente en los pases
desarrollados, usualmente en individuos que regresan de
reas endmicas de chancroide, u ocasionalmente dentro
del contexto de brotes urbanos localizados, generalmente
asociados al comercio sexual. El chancro es un cofactor
importante en la transmisin del virus de la
inmunodeficiencia humana, al igual que el herpes genital y
la sfilis. Aproximadamente un 10% de pacientes que tienen
chancroide, que ha sido adquirido en Estados Unidos, estn
coinfectados con T. pallidum o VHS.
Tiene distribucin cosmopolita, es ms frecuente en
hombres, no circuncidados. Solamente un 10%>de los casos
se presentan en mujeres, posiblemente porque las lesiones
pasan desapercibidas o por una presentacin asintomtica de
la infeccin, sobre todo porque al presentarse en forma de
brotes en comunidades cerradas, generalmente existe el
contacto de un gran nmero de individuos con una mujer
infectada.
El tiempo de incubacin varia de un da a varias semanas,
con un promedio de 5 a 7 das. Definir el periodo de
contagiosidad con precisin es difcil, por la presencia de
portadores asintomticos.
CUADRO CLNICO
Se cree que durante un acto sexual, al formarse
microabrasiones epidrmicas, H ducreyi inicia un proceso
infeccioso en la piel de los genitales, formando una ppula
eritematosa 4-7 das despus. Posteriormente se forma una
pstula recubierta de una membrana que se rompe, dejando
una lcera excavada, de bordes irregulares, rodeada de un
halo eritematoso, no indurada, muy dolorosa. La base de la
lcera es hmeda, cubierta de material necrtico grisceo
que al retirarse permite la observacin de un tejido de
granulacin desigual y purulento. En 15 a 20% de los casos
hay chancro mixto (blando y sifiltico). La lesin puede ser
nica o mltiple, superficial y transitoria. Las lceras
mltiples pueden deberse a autoinoculacin. Los sitios ms
frecuentes son: borde prepucial, cara interna del prepucio,
glande, frenillo, cuerpo de pene y orificio anal. En la mujer:
horquilla, cltoris, labios mayores y menores, crvix y ano.
En la mitad de los casos hay adenitis inguinal, solamente en
la tercera parte de los casos es bilateral. El bubn (tumoracin
inflamatoria de los ganglios inguinales) afecta un ganglio,
es unilateral, de aproximadamente 2 cm, doloroso y
eritematoso. Si no se trata adecuadamente se puede romper
y dar lugar a un proceso necrtico, ulceroso de bordes
irregulares.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se sospecha con la aparicin de una
lcera 7 das despus del contagio.
La prueba de amplificacin del DNA ha demostrado
recientemente ser una medida inespecfica de la verdadera
prevalencia de H. ducreyi entre pacientes con lceras
genitales. La sensibilidad del los cultivos de H. ducreyi
relacionados con la reaccin en cadena de la polimerasa
mltiple (M-PCR) ha demostrado ser de aproximadamente
75% en estudios que han utilizado exudados de lceras
genitales.
No se establece con el frotis de la secrecin, ya que
habitualmente hay infecciones agregadas. El pus del bubn
puede cultivarse, si este existe. Haemophilus ducreyi se
desarrolla bien en gelosa chocolate que contenga isovitalex
y vancomicina (3 mg/mL), y medio Mueller Hinton
suplementado con vancomicina, entre otros. Debe incubarse
en atmsfera hmeda con 5% de C02y temperatura de 33C.
El campo obscuro debe efectuarse ante la sospecha de sfilis
y adems realizar VDRL de rutina.
TRATAMIENTO
Las guas de tratamiento de las enfermedades de transmisin
sexual de los CDC, 2006 recomiendan: azitromicina 1 gr
VO dosis nica, o ceftriaxona 250 mg IM dosis nica, o
ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h por 3das, o eritromicina
500mg VO c/8 h por 7 das. Se ha observado que pacientes
masculinos no circuncidados y pacientes que tienen
coinfeccin por VIH responden menos favorablemente que
los circuncidados y quienes no tienen infeccin por VIH. Se
recomienda realizar pruebas para detectar VIH en cuanto se
haga el diagnstico de chancroide y realizar exmenes cada
3 meses para sfilis y VIH una vez realizado el diagnstico,
si las pruebas iniciales fueron negativas.
Cuando las lesiones son mltiples dejan secuelas
cicatriciales evidentes. El paciente debe ser revisado 3-7
das despus del tratamiento, la respuesta favorable se
observa al 3er da. El tiempo requerido para la curacin
completa depende del tamao de la lcera, las ms grandes
requieren ms de 2 semanas para su curacin.
Si los bubones son drenados, la evolucin se prolonga y
se requiere de un tratamiento ms prolongado con los mismos
frmacos.
Una alternativa es el uso de TMP/SMZ 80 mg/160 mg va
oral cada 12 h por 7 das, pero es menos efectivo.
PREVENCIN
Es importante identificar a todos los contactos sexuales para
administrar tratamiento antimicrobiano efectivo. La
erradicacin de aquellas personas, que constituyen una fuente
importante de infeccin (ej. trabajadoras sexuales) es
necesaria para controlar la aparicin de brotes. El lavado
con agua y jabn, aparentemente no tiene efecto de
proteccin posterior al contacto con una lesin, pero el uso
adecuado del condn puede ser til. La presencia de lesiones
puede incrementar el riesgo de adquisicin del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
HERPES GENITAL
El herpes genital es una ETS frecuente para la cual no existe
cura. La seroprevalencia de herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
en los adultos se ha incrementado en los pases desarrollados.
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden causar herpes genital.
Una vez que se ha establecido la forma latente no hay agente
teraputico que lo puede erradicar.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad tiene una distribucin cosmopolita. Los virus
Herpes simplex se diferencian en dos tipos: virus herpes
tipo 1(HSV-1) y virus herpes tipo 2 (HSV-2) -vase captulo
57- Las ETS se asocian principalmente a infeccin por HV-
2. En Mxico ha existido un incremento en las tasas por
100,000 habitantes durante 1997 y 1998, previamente se
informaron tasas de 3.1-3.7, a diferencia de las ltimas que
son de 4.07 y 4.61.
Segn informes, los casos nuevos de herpes genital adulto
en los EE.UU. varan de 200,000 a 3,000,000 por ao. En la
mayora de los casos, las personas con serologa positiva
para HSV-2 no tienen antecedente de enfermedad clnica.
La prevalencia de infeccin herptica cervical o vulvar en
la mujer embarazada es de 1%. El riesgo de infeccin
neonatal asociada a infeccin materna primaria presente al
momento del parto alcanza proporciones hasta de 75%, de
manera que toda mujer que presente infeccin por herpes
genital y en quien se recupere el virus de la lesin (o por
estudio citolgico) en las seis semanas anteriores al parto
debe considerarse la posibilidad de cesrea electiva, la cual
disminuye el riesgo de infeccin neonatal, pero no lo elimina.
Esto es de particular importancia cuando se trata de una
infeccin primaria de herpes genital. En adolescentes y
adultos jvenes son ms frecuentes las infecciones primarias
por herpes genital. La deteccin de infeccin primaria por
herpes genital en nios prepubescentes debe hacer sospechar
abuso sexual. Por otra parte, se informan cada vez con ms
frecuencia casos de infeccin genital por HSV-1 e infeccin
oral por HSV-2. Se refiere infecciones anales y perianales
en homosexuales.
El nico reservorio para la infeccin es el hombre. La
transmisin se produce por contacto directo con secreciones
infectadas, el periodo de incubacin es de 2 a 7 das. En
muchas ocasiones el individuo excreta el virus, an cuando
no tenga lesiones y no tenga antecedente de enfermedad
previa, por lo que es difcil establecer el periodo de
contagiosidad.
Las manifestaciones clnicas de herpes genital varan segn
se trate de un cuadro primario o de una infeccin recurrente.
La infeccin primaria se caracteriza por sntomas locales y
sistmicos, como son fiebre, cefalea, ataque al estado general
y mialgias. La sintomatologa local se caracteriza por disuria,
secrecin vaginal o uretral y adenopata inguinal dolorosa
que puede ser incluso supurativa. Las lesiones se caracterizan
por vesculas, pstulas que se ulceran y fcilmente
identificables en genitales externos. Estas lesiones ulcerosas
pueden persistir de cuatro a 15 das y en 75%o de los pacientes
pueden reaparecer las lesiones. En las mujeres la cervicitis
se presenta en 95% de los casos de infeccin primaria por
HSV-2 y hasta en 70%>de las infecciones recurrentes por
HSV-2. La cervicitis puede ser sintomtica, con secrecin
vaginal purulenta, o asintomtica; los signos clnicos en
crvix pueden variar desde reas locales friables eritematosas
hasta lesiones ulcerosas extensas en exocrvix o cervicitis
necrtica extensa. La infeccin tambin se puede presentar
como una vaginitis exclusivamente. Entre las
complicaciones ms graves de una infeccin por herpes
genital se encuentran la meningitis asptica y la mielitis
transversa. La infeccin genital recurrente en ambos sexos
se asocia a sntomas sistmicos menos extensos y locales
menos severos.
Infeccin neonatal
La presentacin clnica en este grupo de edad va desde
una infeccin localizada leve hasta la diseminacin
retrgrada de una infeccin de la madre por HSV-2 despus
de la semana 32 de embarazo. Las manifestaciones clnicas
en el recin nacido aparecen desde el nacimiento o dentro
de las siguientes cuatro semanas. El paciente puede
presentar ictericia, hepatosplenomegalia, alteraciones
hematolgicas, alteraciones del sistema nervioso central
como microcefalia, microftalma, convulsiones,
irritabilidad; adems, a veces se presentan conjuntivitis,
coriorretinitis y lesiones vesiculares en piel.
DIAGNSTIC O
El diagnstico clnico de herpes genital es no sensible e
inespecfico. La clsica lesin vesicular o ulcerativa dolorosa
mltiple es ausente en muchas personas infectadas. Hasta
50% de los primeros episodios de herpes genital son causados
por HVS-1, pero la recurrencia y eliminacin del virus
subclnica de es ms frecuente por HSV-2 que por HSV-1.
Dependiendo del virus causal es el pronstico y consejera.
El diagnstico debe de confirmarse por pruebas de
laboratorio.
El diagnstico se establece mediante el aislamiento del virus
con cultivo celular de una muestra tomada directamente de
las lesiones. Otros mtodos utilizan anticuerpos monoclonales
contra antgenos especficos de virus herpes, recordando que
HSV-1y HSV-2 tienen antgenos tipo especficos y antgenos
cruzados. Otra forma de identificacin es con el empleo de
sondas de ADN. Las tcnicas serolgicas tambin son de ayuda
para el diagnstico. Mediante tcnicas de hemaglutinacin,
neutralizacin, fijacin de complemento, inmunofluorescencia
y ELISA, entre otras, se detectan anticuerpos contra HSV-1 y
HSV-2. Debe tenerse cuidado en la interpretacin, ya que la
mayora de los ensayos serolgicos disponible no distinguen
adecuadamente entre HSV-1 y HSV-2. Hay que recordar que
si se determinan IgG se deben tomar muestras pareadas de
fase aguda y de convalecencia. La determinacin de IgM es
particularmente importante en el diagnstico de la infeccin
neonatal. Sin embargo, la deteccin de IgM en personas adultas
no ayuda a distinguir la infeccin primaria de las recurrentes.
Se encuentran en desarrollo ensayos serolgicos ms sensibles
y especficos.
TRATAMIENTO
En la primera visita, la disminucin de los sntomas es el
objetivo ms importante para un paciente con un episodio
sintomtico. Durante la enfermedad aguda, el paciente estar
muy agobiado para comprender la naturaleza y cronicidad
de la enfermedad. Una detenida explicacin en citas
posteriores ser adecuada en la mayora de los casos.
El tratamiento recomendado actual es aciclovir 200 mg
por va oral cinco veces al da por siete a diez das (o 400
mg tres veces al da por 7- 10 das)
Existen nuevos frmacos disponibles para su tratamiento:
valaciclovir (1 g dos veces al da por 7-10 das, va oral) y
famciclovir (250 mg tres veces al da por 7-10 das, va oral),
con eficacia similar. El tratamiento puede alargarse si la
formacin de costras es incompleta despus de 10 das de
tratamiento.
Infeccin neo na ta l
En los neonatos se recomienda aciclovir, 30 mg/kg/da IV
divididos en tres aplicaciones diarias (cada ocho horas)
durante 10 a 21 das. Si hay conjuntivitis, se aplica
trifluoridina oftlmica cada dos horas.
Infeccin genita l recu rrente
Se requiere iniciar el tratamiento dentro de 1da del inicio de
la lesin o durante el prdromo que precede algunos brotes.
Se han utilizado los mismos frmacos, aciclovir (400 mg
tres veces al da por 5 das o 800 mg 2 veces al da por 2 a 5
das), valaciclovir (500 mg dos veces al da por 3 das) 1g
una vez al da por 5das y famciclovir (125 mg dos veces al
da) por cinco das 1g oral una vez al da por 5 das con
respuesta clnica similar en cuanto a reduccin en el tiempo
de duracin de las lesiones. El tratamiento se puede elegir
de acuerdo al costo y conveniencia para el paciente.
Tra ta miento su p resivo
El tratamiento supresivo disminuye la frecuencia de
recurrencia de herpes genital 70-80% en pacientes con
recurrencia frecuente (>6 recurrencias por ao) y una gran
cantidad de pacientes no reportan brotes sintomticos. El
tratamiento tambin funciona cuando la recurrencia es menor.
Seguridad y eficacia ha sido documentada en pacientes
recibiendo tratamiento diario con aciclovir hasta por 6 aos
y valaciclovir o famciclovir por 1ao.
Debido al elevado nmero de recurrencias y la molestia
que esto condiciona a los pacientes, se ha tratado de buscar
una terapia de supresin, se ha utilizado aciclovir 400 mg
dos veces al da, famciclovir 250 mg dos veces al da,
valaciclovir 500 mg una vez al da 1gr una vez al da. Con
todos ellos se ha disminuido el nmero de episodios
sintomticos que se presentan por ao.
Enfermeda d grave
Aciclovir endovenoso se debe de administrar a pacientes con
enfermedad por HSV grave o complicaciones que requieran
hospitalizacin (infeccin diseminada, neumonitis o hepatitis)
o complicaciones del SNC (meningitis o encefalitis). Se
recomienda aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 h por 2-7 das o
hasta tener mejora clnica, seguido de tratamiento antiviral
va oral hasta completar 10 das de tratamiento total.
Tra ta miento en el emba ra zo
El tratamiento con aciclovir no est recomendado durante el
embarazo, debido a que la intencin del tratamiento es disminuir
la sintomatologa y no la prevencin de complicaciones, la
decisin de su uso deber evaluarse por el especialista y la
paciente. Una preocupacin potencial es el desarrollo de
uropata obstructiva en recin nacidos, secundaria a cristales
de aciclovir, sin embargo no hay resultados disponibles a este
respecto. La seguridad y farmacocintica de otros frmacos
(valaciclovir y famciclovir) no se ha evaluado en el embarazo.
Estra tegia s para p revencin
Las estrategias para el control y prevencin del herpes genital
no se han definido totalmente. Consejera para el paciente y
sus parejas sexuales es crtica para el manejo de herpes
genital.
Para los pacientes con infeccin sintomtica la
recomendacin es utilizacin de condn en todos los
contactos sexuales y evitar la actividad sexual durante los
episodios con lesiones. La proteccin que ofrece el uso de
condn tampoco se ha determinado con exactitud. La terapia
supresiva es til para disminuir la eliminacin del virus, sin
embargo no se logra abolirlo por completo, y hasta un 8%
de los pacientes tienen material gentico detectable. Ya que
muchas personas no tienen episodios sintomticos, a pesar
de estar infectados la serologa podra ser un mtodo para
detectar pacientes candidatos a recibir tratamiento supresivo,
sin embargo, no hay datos disponibles para proponer el tipo
de poblacin que debe someterse a estudios serolgicos, los
candidatos para tratamiento supresivo y la repercusin sobre
la transmisin del HSV-2.
El riesgo de transmisin neonatal es bajo (<2%), algunos
estudios no hay demostrado un mayor riesgo en productos
de madres que tienen seroconversin durante primer y
segundo trimestre del embarazo. Tampoco se ha encontrado
diferencia en la transmisin cuando se efecta cesrea en
forma electiva.
URETRITIS NO GONOCCCICA (UNG)
Se cataloga como uretritis a la presencia de leucorrea e
inflamacin de la uretra. Clnicamente se caracteriza por
descarga mucoide o purulenta y disuria. Tradicionalmente
se clasifica en gonocccica y no gonocccica para fines de
tratamiento.
La uretritis no gonocccica es causada por Chlamydia
trachomatis y diferentes especies de Ureaplasma, sin
embargo en general no se realiza la identificacin
intencionada del agente etiolgico, ya que el tratamiento es
el mismo, independientemente de la causa.
EPIDEMIOLOGA
La UNG es ms frecuente que la uretritis por gonorrea, en
pases desarrollados tanto como en desarrollo, sin embargo
no existen registros nacionales sobre el nmero de casos. La
frecuencia es mayor en heterosexuales, en individuos de
condicin socioeconmica ms elevada y durante los meses
de verano, cuando se supone se incrementa la actividad
sexual.
El periodo de incubacin es de 7 a 14 das, aunque se han
informado variaciones de 2 a 35 das.
ETIOLOGA
Diferentes estudios efectuados han encontrado la
participacin de estos microorganismos en proporciones
variables, Chlamydia trachomatis, que se supona era la
causa ms frecuente, se encuentra en 19% a 31% de los casos,
Ureaplasma urealyticum en 9-20% y Mycoplasma
genitalium en 15-25%. An as una tercera parte de los
pacientes tienen resultados negativos para estos patgenos.
Se ha propuesto que Trichomonas vaginalis tambin
participa en la UNG En algunos casos se han mencionado
patgenos indeterminados (Haemophilus parainfluenzae,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus
spp. Candida albicans, entre otros).
C UADRO C LNIC O
La presentacin clnica es variada. La mayora de los
pacientes tienen ardor y descarga uretral clara, y solamente
un 10% mucopurulenta. 50 a 70% de los pacientes se quejan
de disuria. Sin tratamiento los sntomas desaparecen en
periodos de uno a tres meses. No se conoce si estos pacientes
quedan como portadores asintomticos.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se efecta al sospechar la uretritis. Cuando el
paciente presenta ardor, disuria y descarga uretral, se efecta
tincin de Gram y prueba de esterasa leucocitaria, si el
nmero de leucocitos por campo es mayor de 5(alto poder)
y se observan diplococos gramnegativos en pares el
diagnstico corresponde a uretritis gonocccica. Si el nmero
de leucocitos es mayor de 5 pero no se observan
microorganismos debe considerarse como UNG y dar
tratamiento como tal, pero intencionadamente debe
investigarse gonorrea y Chlamydia. Si en la tincin no se
observan leucocitos se investigan otras ETS (gonorrea y
Chlamydia) pero no se indica tratamiento.
En lugares donde no se tenga disponible la tincin de Gram,
deber darse tratamiento para gonorrea y Chlamydia.
En todos los casos en que se efecte el diagnstico de UNG
o gonorrea deber investigarse a el (los) compaeros
sexuales.
TRATAMIENTO
Existen varios esquemas igualmente efectivos para el
tratamiento, debern elegirse de acuerdo a disponibilidad y
costo:
Doxiciclina 100 mg dos veces al da por 7 das o
azitromicina 1gr dosis nica o minociclina 100 g al da por
7 das. Otras alternativas son ofloxacina, claritromicina y
esparfloxacina.
VULVOVAGINITIS
Es uno de los sndromes clnicos ms comunes dentro de las
ETS. Es importante recordar que existen una serie de
microorganismos conocidos como flora normal de la vagina
(Lactobacillus, S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides e
inclusive Gardnerella vaginalis) y que pueden cambiar con
el embarazo y con el ciclo menstrual.
Las vulvovaginitis ms comunes son: candidiasis,
tricomoniasis y vaginitis inespecfica.
EPIDEMIOLOGA
La candidiasis vaginal ocupa entre el primero y segundo
lugar de las causas de infeccin genital en el mundo. En
Mxico, la Direccin General de Epidemiologa report en
1996, 95,192 casos de candidiasis urogenital y en 2006,
hubo 346,611 casos notificados.
ETIOLOGA
La vulvovaginitis es producida por levaduras del gnero
Candida, predomina la especie albicans. Uno de los problemas
para establecer el diagnstico es que esta levadura puede ser
parte de la flora habitual. La colonizacin por Candida no es
necesariamente un problema, ya que muchas pacientes se
encuentran asintomticas, sin embargo, muchas condiciones
clnicas se asocian a la presentacin de vulvovaginitis por
Candida: Diabetes mellitus, embarazo, tratamientos
antimicrobianos, alto contenido de estrgenos en
anticonceptivos orales, elevada frecuencia del coito, otras ETS,
medicamentos inmunosupresores e inmunodeficiencias.
C UADRO C LNIC O
Prurito, ardor, dispareunia, flujo transvaginal grumoso, con
aspecto de requesn, durante el embarazo flujo blando
lechoso abundante. A la exploracin fsica el rea genital se
encuentra con edema, eritema y huellas de rascado. Las
lesiones pueden diseminarse al perin, rea perianal y zona
inguinocrural, lo cual se encuentra sobre todo en pacientes
diabticas o que no han recibido tratamiento adecuado. En
lapareja pueden encontrarse lesiones pequeas, puntiformes,
rojizas y pruriginosas a nivel de glande. En pacientes con
inmunodeficiencias las lesiones son severas, y confluyen en
placas blancas.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se establece con la exploracin fsica, examen
de pH de lquido vaginal, hacer las pruebas para vaginosis
bacteriana (adicionar KOH al 10% ver ms adelante). Se
toma secrecin de la parte media de la vagina para un examen
en fresco, se coloca en 1mi de solucin salina al 0.9% y se
observa al microscopio 40X, para detectar las levaduras o
pseudomicelios. Se efecta cultivo en medio de Saboraud,
PDA Nickerson o Biggy para confirmar la observacin.
TRATAMIENTO
Los tratamientos pueden ser locales o sistmicos. Algunos
ejemplos de los tpicos son:
Miconazol 100 mg intravaginal cada 24 h por 15 das,
Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 6 das, nistatina
100,000 UI cada 24 h por 15 das, Isoconazol 600 mg dosis
nica.
CANDIDIASIS En el caso de los sistmicos deben tomarse en cuenta los
efectos secundarios: ketoconazol 200 mg cada 12 h por 3-5
das, va oral; itraconazol 100 mg cada 24 h por 15 das, va
oral, y fluconazol 150 mg dosis nica va oral.
Se recomienda dar tratamiento al compaero sexual.
En casos de candidiasis recurrente o de difcil tratamiento,
el paciente debe ser evaluado en forma integral para evaluar
inmunodeficiencias, enfermedad crnica, problemas
alrgicos, hbitos higinicos y otras ETS concomitantes.
TRICOMONIASIS
EPIDEMIOLOGA
Es causada por Trichomonas vaginalis. Se considera que
3,000,000 de mujeres americanas contraen esta infeccin
cada ao. En Mxico, la Direccin General de Epidemiologa
en 1996 report 102,807 casos y en 2006 167,748 casos.
Esta infeccin se considera efectivamente de transmisin
sexual y en caso de presentarse, el clnico debe investigar
otro tipo de ETS y que estn relacionadas con la
promiscuidad, entre ellas sfilis, infeccin por VIH, y si el
diagnstico se hace en nios, descartar abuso sexual.
ETIOLOGA
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, ovoide,
mvil que mide de 10-20 micrmetros. Su movilidad est
relacionada con cuatro flagelos ubicados en la parte anterior
y su membrana ondulante. Puede adherirse fcilmente al
epitelio vaginal por medio de adhesina y adems sus factores
de virulencia estn relacionados a complicaciones prenatales
como amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de
membranas. La infeccin no deja inmunidad protectora, por
lo que las reinfecciones son frecuentes.
C UADRO C LNIC O
Esta infeccin puede ser asintomtica. El microorganismo
se recupera en 60% a 100% de los compaeros sexuales del
individuo infectado sintomtico. El periodo de incubacin
es de cinco a 28 das. La sintomatologa se caracteriza por
irritacin vaginal, disuria y dispareunia. La secrecin vaginal
es abundante, puede ser espumosa, de color amarillo verdoso.
En el compaero masculino puede existir prurito y ardor,
eritema en glande y secrecin transuretral. Cuando existen
molestias abdominales, hay que tener presente una
enfermedad inflamatoria plvica aguda o crnica que puede
ocurrir como complicacin. Al examen fsico del conducto
vaginal se observa edema y eritema de paredes vaginales y
crvix con aspecto de fresa, por dilatacin capilar y
hemorragias puntiformes y en ocasiones lceras.
DIAGNSTIC O
El pH vaginal est por encima de 4.5. La deteccin de
Trichomonas en la secrecin vaginal con 1mi de solucin
salina al 0.9%>, se realiza por un frotis en fresco que permite
su identificacin hasta en 60% a 70% de los casos, debido a
sus movimientos caractersticos. En el hombre, la muestra
se toma de secrecin uretral. Se puede utilizar tincin con
naranja de acridina, Giemsa, tincin de Papanicolaou o
anticuerpos monoclonales fluorescentes.
Se encuentran en evaluacin nuevas tcnicas como
inmunoensayo enzimtica o inmunofluorescencia directa,
prueba de hibridacin in situ o la reaccin de polimerasa en
cadena. El microscopio electrnico tambin es una
herramienta til.
TRATAMIENTO
Los 5-nitroimidazoles son excelentes para su tratamiento,
en particular el metronidazol. La dosis es 250 mg cada ocho
h por 7 das o dosis nica de 2 g de metronidazol, tinidazol
y omidazol. Si no hay cura, se recomiendan dar dosis mayores
y prolongar el tratamiento. Se puede dar tratamiento
simultneo local con vulos vaginales de metronidazol de
500 mg cada 24 h por 10 das.
En el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, se puede
utilizar clotrimazol local en vulos de 0.100 g cada 24 h por
6 das.
En todos los casos est recomendado el tratamiento para
el compaero sexual.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es la infeccin ms comn que
ocasiona vaginitis, y se produce por un desequilibrio en la
flora vaginal bacteriana. Fue reconocida como una entidad
etiolgica a partir de 1955.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a algunos estudios efectuados en Mxico, la
vaginosis bacteriana, junto con la candidiasis genital son las
causas ms comunes de infeccin cervicovaginal,
independientemente de hbitos y costumbres sexuales en las
pacientes, de forma que se encuentra entre 17 a 30%>,
predominando discretamente en embarazadas. En el Instituto
Nacional de Perinatologa es la segunda causa de consulta
por infeccin cervicovaginal en la Clnica de Enfermedades
de Transmisin Sexual. La vaginosis bacteriana a pesar de
ser un padecimiento infeccioso, no est dentro de las
enfermedades que se reportan a la Direccin General de
Epidemiologa, por lo que la frecuencia real del padecimiento
en la Repblica Mexicana se desconoce con exactitud.
ETIOLOGA
Tambin se conoce como el nombre de vaginitis no
especfica, otros sinnimos son vaginitis por Haemophilus,
Corynebacerium o Gardnerella, vaginitis anaerbica o
vaginosis anaerbica. En estas mujeres, hay un predominio
de altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella,
bacteroides, Mobiluncus), Gardnerella vaginalis y
Mycoplasma pneumoniae que sustituyen a Lactobacillus
especies que producen HÔ,.
FISIOPATOLOGA
El pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 y 4.5 por la
cantidad de lactobacilos productores de perxido de
hidrgeno, que generan gran cantidad de cido lctico, esto
permite un balance adecuado de la flora existente, ya que se
inhibe el desarrollo de bacterias catalasa negativas
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y otros anaerobios como
Bacteroides bivius, B. intermedius y Peptostreptococcus. Al
predominar estas ltimas bacterias se produce la vaginosis
bacteriana, y adems el incremento de pH vaginal permite
el desarrollo de micoplasmas tanto M. hominis y Ureaplasma
urealyticum.
Hay varias teoras que han tratado de explicar la
fisiopatologa del padecimiento y el sinergismo
microbiolgico, adems de la variacin del pH, sin embargo
no estn totalmente claros. La liberacin de aminas debido
a la descarboxilacin de los aminocidos presentes en el
medio, lo cual le confiere al fluido vaginal un olor a
pescado. Estas aminas aromticas son trimetilamina,
histamina, putrecina, y cadaverina entre otras. Se cree que
estas aminas contribuyen a la presencia de eritema y lesiones
en la piel, y que la trimetilamina es responsable en gran parte
del olor a pescado. Existe posibilidad de que haya
exfoliacin de las clulas epiteliales de la vagina, debida
accin citotxica de las poliaminas bacterianas de los cidos
orgnicos presentes en la vaginosis bacteriana (cido
propinico, isobutrico, isovalrico, succnico). Gardnerella
vaginalis se adhiere vidamente a las clulas epiteliales
exfoliadas a pH alcalino, conformando las clulas gua.
C UADRO C LNIC O
El cuadro clnico caracterstico se manifiesta por la presencia
de fluido transvaginal ftido abundante, homogneo,
grisceo, por lo general sin datos clnicos de inflamacin.
Algunas pacientes tienen leve eritema y/o edema. El dato
principal que la paciente refiere es la leucorrea ftida. El
mal olor de la secrecin se detecta ms fcilmente despus
de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es
alcalino, y provoca la volatizacin de aminas y cidos grasos.
Es ms frecuente en mujeres con mltiples parejas sexuales,
uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. En vista
de la naturaleza polimicrobiana de esta condicin, el
tratamiento, cura y manejo de recurrencias es ms complejo
que otras enfermedades causadas por un solo agente
infeccioso.
DIAGNSTIC O
El diagnstico clnico est basado en la presencia de tres de
los siguientes cuatro signos, propuestos por Amsel y cois.:
1) presencia de clulas clave, lo cual se detecta diluyendo la
secrecin en 1 mi de solucin salina y se observa al
microscopio a 40x. 2) una leucorrea homognea que se
adhiere a las paredes de la vagina, 3) pH de la secrecin
vaginal mayor a 4.5 y 4) una secrecin vaginal con olor a
pescado antes o despus de adicionar KOH al 10% (prueba
de Whiff). Debido a que las tiras reactivas de pH no registran
color para pH de 4.6, la mayora de los clnicos utilizan el
pH de 4.7 o mayor como criterio diagnstico.
Diagnstico de laboratorio
Se deben tomar las muestras cervicovaginales con la
paciente en posicin ginecolgica y a travs de un espejo
vaginal sin lubricantes, se toman muestras de las paredes
vaginales, se hace un examen en fresco donde se observarn
las clulas clave o clulas gua. Estas son clulas epiteliales
en cuya superficie estn adheridas gran cantidad de bacterias.
Tincin de Gram. El uso de tincin de Gram para el
diagnstico es til para observar los morfotipos
caractersticos presentes en la vaginosis bacteriana. El estudio
posee una sensibilidad de 93% y especificidad de 70%>. En
este caso los criterios De la Cruz y colaboradores establecen
que el frotis es anormal si el morfotipo cocobacilar
(iGardnerella vaginalis) es mayor de 2+y el lactobacilar
menor o igual a 2+, morfotipo de bacilos curvos, bacilos
gramnegativos o cocos Gram positivos mayores o iguales a
2+ (cuadros 33-5 y 33-6). El diagnstico mediante tincin
de Gram se ha comparado con el diagnstico clnico
mediante los criterios de Amsel, con una sensibilidad de 89%>
y especificidad de 83%.
Identificacin por cultivo
G. vaginalis crece en agar chocolate, agar de peptona y
almidn, agar V, agar Columbia, medio de Casmin y otros.
Ya que el microorganismo puede aislarse en mujeres
asintomticas, debe tenerse una cuidadosa interpretacin de
los resultados, y en todos los casos, el cultivo cuantitativo,
junto con los datos clnicos es el que apoyar el diagnstico
con mayor certeza. La identificacin de anaerobios es costosa
y laboriosa, por lo que en muchos laboratorios no se efecta
en forma rutinaria.
C UADRO 33-5. C u a ntifica cin de los elemento s
microbianos encontrados en frotis.
Elementos por campo Cuantificacin
Meno s de uno 1+
1 a 5 2 +
6 a 30 3 +
Ms de 30 4 +
C UADRO 33-6. Morfotipos observados en el frotis
obtenido del fluido vaginal en vaginosis bacteriana.
C o co ba cilo s Gra m va ria bles Garanerelia vaginalis
Bacilo s la rgo s gra mp o sitivo s Lactobacillus
Bacilo s cu rvo s gra mnega tivo s Mobiluncus
Bacilo s gra mnega tivo s Bacteroides
C o co s gra mp o sitivo s Peptococcus,
Peptoestreptococcus
Otros mtodos diagnsticos son aquellos que identifican
la produccin de metabolitos, como la cromatografa de capa
fina y la prueba de aminopeptidasa.
C OMPLIC AC IONES
Son mltiples las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Entre las complicaciones ginecolgicas se
encuentran la displasia del crvix, la cervicitis
mucopurulenta, endometritis, EIP, salpingitis, celulitis de
cpula poshisterectoma, infeccin urinaria recurrente y las
obsttricas como corioamnioitis, endometritis posparto, parto
pretrmino y ruptura prematura de membranas.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones actuales indicadas por el CDC (Centro
para Control de Enfermedades) son metronidazol por va
oral en dosis de 500 mg cada 12 horas por un mnimo de 7
das. Existe un esquema alterno que consiste en 2 g de
metronidazol por va oral en una sola dosis, pero la
efectividad es menor. Otro tratamiento por va oral es la
clindamicina, que tiene espectro contra anaerobios y G.
vaginalis, el tratamiento se administra en dosis de 300 mg
dos veces al da por 7 das, pero los estudios que demuestren
su efectividad en comparacin con el metronidazol son
escasos, por lo que algunos autores recomiendan que adems
de clindamicina, la paciente reciba metronidazol 2 g dosis
nica.
Los tratamientos locales tienen efectividad similar al
tratamiento por va oral. Se puede emplear metronidazol en gel
vaginal al 0.75% (5 g dos veces al da por 5 das) o clindamicina
en crema vaginal al 2% (5 g por la noche por 7 das).
Mujeres emba ra zadas
Se ha propuesto que las complicaciones en mujeres
embarazadas incluyen 1) un nmero mayor de
microorganismos patognicos que ocasionan infecciones
ascendentes 2) un potencial redox menor en tejido vaginal y
elevado pH vaginal, que incrementa el potencial infectivo
de los patgenos 3) la presencia de productos metablicos y
enzimas producidas por flora vaginal anormal que puede
significativamente reducir la capacidad de los leucocitos
para detener la infeccin y facilitar infecciones ascendentes
y 4) la presencia de niveles elevados de endotoxina, que
pueden actuar como un estimulante de la respuesta local de
citocinas, resultando en produccin de prostaglandinas. Es
por ello que las mujeres deben recibir tratamiento, sin embargo
no se ha evaluado el resultado de la terapia en la reduccin de
las complicaciones asociadas a vaginosis bacteriana. An no
hay una recomendacin clara sobre el tratamiento en mujeres
que cursan con esta infeccin, pero son asintomticas. Como
una precaucin general, la bsqueda y tratamiento, deben
efectuarse posterior a que se ha completado el periodo de
organognesis. La dosis de metronidazol que se recomienda
es menor (250 mg por va oral tres veces al da por 7 das). No
existen reportes del uso de clindamicina y dosis nica de
metronidazol en el embarazo.
Tra ta miento de lo s co mp a ero s sexua les
No se ha demostrado que el tratamiento al compaero
masculino mejore la tasa de curacin en las mujeres. En
algunos casos especiales cuando hay enfermedad recurrente
en la mujer, el compaero sera candidato a tratamiento.
INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
(VPH)
EPIDEMIOLOGA
La infeccin genital por el virus de papiloma humano (VPH)
es muy frecuente, aunque generalmente es asintomtica. La
presentacin clnica ms frecuente son las verrugas genitales.
Algunos tipos del VPH se consideran causantes de cncer
cervicouterino.
La frecuencia se estima en alrededor de 15% de la poblacin
sexualmente activa en los Estados Unidos de Amrica (EUA).
La frecuencia es de hasta 20 a 40% de la poblacin
sexualmente activa. Aproximadamente 20 millones de
personas estn infectadas por VPH en E.U.A entre los 15 y
49 aos, el 5% de las mujeres activas sexualmente adquirirn
el VPH en alguna ocasin en sus vidas; alrededor de los 50
aos de edad, el 80% habrn adquirido el virus. Cada ao en
los EUA alrededor de 6.2 millones de personas se infectan
por primera vez. La OMS calcul que 630 millones de
personas tenan el VPH en el ao 2001.
ETIOLOGA
VPH es un virus de doble cadena de ADN, sin envoltura que
infecta el tejido epitelial con un espectro de enfermedad muy
amplio, pasando por infeccin asintomtica, verrugas,
cambios precancerosos y malignidad. Existen por lo menos
100 genotipos de VPH, encontrndose ms frecuentemente
en epitelio genital los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 35. Algunos
tipos se consideran de alto riesgo por su asociacin con
cncer anogenital (VPH 16 y 18). Con los tipos considerados
como de alto riesgo, se puede encontrar displasia cervical
en los estudios de Papanicolau. Cuando los tipos de bajo
riesgo se manifiestan en forma sintomtica, se encuentra
proliferacin de queratinocitos infectados y se presentan las
verrugas genitales.
PRESENTAC IN C LNIC A
Verruga s genita les externa s
Las verrugas son visibles en el rea genital (pene, escroto,
vulva, perin, perianal, crural). Pueden presentarse una o
mltiples.
Tambin pueden existir en vagina, crvix, intraanal y en
el ano. Fuera del rea genital se localizan en conjuntiva,
mucosa oral, nasal o laringe.
Hay cuatro tipos morfolgicos de verrugas genitales:
1) condiloma acuminado, que toma la forma parecida a
una coliflor, 2) verrugas papulares de 1-4 mm, suaves,
generalmente del color de la piel 3) verrugas queratsicas,
con una cubierta gruesa que semeja la queratosis seborreica
o las verrugas vulgares, 4) verrugas planas, que pueden ser
ppulas de centro plano.
Los tipos morfolgicos pueden variar de acuerdo al tipo
de piel afectada. El condiloma acuminado es ms frecuente
en superficies hmedas, las queratsicas y papulares en piel
queratinizada y las planas en cualquier superficie.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se establece mediante visualizacin, con auxilio
de luz brillante y magnificacin. Generalmente el diagnstico
clnico es confiable y consistente. La colposcopia y
uretroscopia son de beneficio en algunos casos, pero no se
recomiendan en forma rutinaria. La prueba con soluciones de
cido actico (3-10%>), que consiste en aplicar la solucin sobre
la regin genital y esperar que el tejido infectado tome un
color blanco, tampoco se recomienda habitualmente, ya que
no es muy especfica y tiene un valor predictivo positivo bajo.
El diagnstico diferencial incluye estructuras anatmicas
normales (ppulas del pene, papilas vestibulares, glndulas
de Tyson), as como molusco contagioso, queratosis
seborreica, liquen plano, nevo melanoctico, entre otras.
La realizacin de biopsia debe considerarse cuando: 1) las
lesiones son atpicas, 2) el diagnstico est en duda, 3) hay
progresin de la enfermedad durante el tratamiento 4) cuando
aparecen recurrencias tempranas o muy frecuentemente,
5) cuando las verrugas estn induradas, pigmentadas, ulceradas
o fijas a planos profundos, y 6) cuando las verrugas
individuales son mayores de un cm, lo cual sugiere un
carcinoma verrucoso de clulas escamosas o tumor de
Buschke-Lowestein.
La deteccin del tipo de virus de papiloma que infecta al
paciente no se requiere en forma rutinaria, ya que no tiene
repercusin sobre el diagnstico y tratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas, las cuales
pueden ser dolorosas, pruriginosas o friables. Adems de
que pueden convertirse en estigma social. Los tratamientos
no curan la infeccin subyacente por el VPH, ni tampoco
previene de la transmisin de la infeccin a los compaeros
sexuales.
Si no se da tratamiento, un cierto nmero puede
involucionar, otro permanece sin cambios o incrementa y en
raras ocasiones se maligniza. El embarazo y la
inmunosupresin se asocian a verrugas de mayor nmero y
tamao.
El plan de tratamiento debe incluir asesora psicosocial
as como una explicacin de los tratamientos disponibles.
Ningn tratamiento est recomendado como el ideal, y la
mayora de ellos son igualmente eficaces. La mayora de
los tratamientos causan soluciones de continuidad en la piel,
lo cual puede favorecer la adquisicin de otras ETS.
Los tratamientos pueden dividirse en: los aplicados por el
propio paciente, que incluyen solucin al 0.5% o gel de
podofilox, imiquimod crema al 5%; los aplicados por el
mdico en el consultorio como crioterapia, resina de
podolina al 10.25%, cido tricloroactico o bicloroactico
(80-90%o), y finalmente los mtodos quirrgicos, curetaje,
lser, excisiones con tijera o bistur. La eficacia de estos
tratamientos est reportada entre 40-100%.
No hay guas establecidas para el uso de un tratamiento
antes que otro, pero se sugiere que el paciente sea tratado
por un especialista en las siguientes condiciones: 1) se hayan
indicado tres sesiones de tratamiento, sin mejora
significativa, 2) sin eliminarse totalmente las lesiones
despus de seis sesiones y 3) se hayan excedido las
recomendaciones del medicamento para aquellos que se
aplican por el mismo paciente.
Los efectos secundarios varan. Con los tratamientos
locales pueden presentarse ulceraciones e irritacin. En
tratamientos quirrgicos es comn el hipo o
hiperpigmentacin, pero son raras las cicatrices hipertrficas.
Los compaeros sexuales deben ser examinados para
investigar infeccin por VPH as como otras ETS. No hay-
duda sobre la necesidad del estudio de Papanicolau en forma
peridica en todas las mujeres con vida sexual activa.
El imiquimod, interfern, podofla y podofilox estn
contraindicados en el embarazo. Es comn que en esta etapa
las verrugas incrementen en tamao y nmero, y algunos
expertos recomiendan su extirpacin para prevenir
complicaciones obsttricas. Los tipos de bajo riesgo (HPV
6 u 11) estn relacionados a papilomatosis larngea en nios,
y la ruta de transmisin (transplacentaria, perinatal o
postnatal) no est completamente definida. El valor de la
cesrea para prevenir la transmisin no se conoce.
Los pacientes con inmunocompromiso no responden
adecuadamente a los tratamientos mencionados, y los
carcinomas escamosos son ms comunes que en otro tipo de
poblacin.
VAC UNAS C ONTRA EL VPH
Vacuna cuadri valente contra el VPH
GARDASIL, vacuna cuadrivalente, protege contra cuatro
tipos de VPH (6, 11, 16, 18). Vacuna profilctica. Son
partculas recombinantes adsorbidas parecidas a virus del
papiloma humano (tipos 6,11,16, 18), no contiene timerosal
ni mercurio. La eficacia es de! 100%>contra cncer cervical,
lesiones CIN2/3 o AIS relacionadas con el VPH 16 y 18.
Se administra mediante una serie de tres inyecciones IM
durante un perodo de seis meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se
recomienda el uso de la vacuna en las mujeres entre 9 y 26
aos de edad para la prevencin de cncer cervical. Los
eventos adversos son los siguientes (son raros): dolor, edema,
enrojecimiento, prurito, fiebre, nusea y mareo. No se
recomienda utilizar en embarazadas. Est aprobada para su
utilizacin en nuestro pas.
Vacuna bivalente
CERVARIX, brinda proteccin contra los tipos 16 y 18 de
VPH: Es una vacuna profilctica. Son vacunas
recombinantes (producidas en clulas de Trichopusia
ni)parecidas a Virus de Papiloma Humano de los tipos:
Protena L1 Tipo 16 del VPH; Protena L1 Tipo 18 del VPH,
es formulado con el AS04, un coadyuvante que se ha
encontrado que incrementa la respuesta del sistema
inmunolgico por un perodo de tiempo ms largo. La eficacia
es del 100%) contra cncer cervical, lesiones C1N2/3 o AIS
relacionadas con el VPH 16 y 18. Se administra mediante
una serie de tres inyecciones IM durante un perodo de seis
meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se recomienda el uso de la
vacuna en las mujeres entre 10 y 45 aos de edad para la
prevencin de cncer cervical. Los eventos adversos son
los siguientes ( raros): dolor, edema, enrojecimiento, prurito,
fiebre, cefalea y mareo. No se recomienda utilizar en
embarazadas. Est aprobada para su venta en nuestro pas.
Otras vacunas en desarroll o
Vacunas teraputicas: previenen la aparicin de clulas
precancerosas en mujeres que ya estn infectadas por el
VPH, no estn tan avanzadas en las pruebas clnicas.
La utilizacin de las vacunas no sustituye la realizacin
de la prueba de Papanicolau, se complementan. La
vacunacin se debe acompaar con educacin para la salud.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVIC A (EIP)
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad inflamatoria plvica es el trastorno
ginecolgico que ms comnmente requiere hospitalizacin.
En Estados Unidos de Norteamrica se estima que cada
ao 1milln de mujeres sufren un episodio de EPI aguda,
ms de 100,000 quedan infrtiles y alrededor de 150 mujeres
mueren por EPI o complicaciones de la enfermedad
En EU la tasa es de 49.3 por 10,000 hospitalizaciones,
pero debe tomarse en cuenta que la mayora de las mujeres
reciben tratamiento en forma ambulatoria.
Es un sndrome clnico que no se relaciona al embarazo o
ciruga, y se presenta cuando microorganismos cervicales
ascienden al endometrio, trompas de falopio y estructuras
plvicas contiguas, dando lugar a uno o ms de las siguientes
condiciones: endometritis, salpingitis, peritonitis plvica o
absceso tubo-ovrico.
Es ms frecuente en adolescentes, con mltiples
compaeros sexuales, actividad sexual frecuente, pacientes
con vaginosis bacteriana, uso de duchas vaginales,
fumadoras, drogadictas. Aunque se haba relacionado con
el uso de dispositivo intrauterino, parece que el riesgo
nicamente ocurre en los primeros cuatro meses posteriores
a la insercin.
Las mujeres sexualmente activas que estn en edad de
procrear son las que estn expuestas a un mayor riesgo, y
las mujeres que tienen menos de 25 aos de edad tienen
mayor probabilidad de contraer EIP que las mujeres mayores
de 25 aos. Esto se debe a que el cuello uterino de las
adolescentes y mujeres jvenes no est completamente
desarrollado, lo que aumenta su susceptibilidad de contraer
enfermedades de transmisin sexual relacionadas con la EIP.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes dependen del factor
de riesgo asociado; en el caso de salpingitis u ooforitis se
considera a N. gonorrhoeae, pero tambin se describen
Chlamydia, Ureaplasma, Streptococcus beta hemoltico,
anaerobios y prcticamente todas las bacterias causantes de
ETS. En los casos postquirrgicos o asociados a abortos
spticos, se considera que las bacterias anaerobias son las
ms frecuentes.
FISIOPATOGENIA
La patognesis no est totalmente descrita, involucra un solo
evento o una serie de eventos que dan lugar a alteraciones
de la respuesta inmune del hospedero, el dao al epitelio
del crvix y de las trompas ha sido documentado en infeccin
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. N.
gonorrhoeae ocasiona dao por invasin y destruccin del
epitelio, en cambio C. trachomatis despierta una respuesta
inmune que provoca cicatrizacin. Poco se conoce con
respecto a la participacin de los anaerobios en este proceso.
Son numerosos los agentes involucrados en la EIP,
incluyendo grampositivos (Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus del grupo B, alfa hemolticos y no
hemolticos), gramnegativos (E. coli, N. gonorrhoeae),
anaerobios y micoplasmas.
C UADRO C LNIC O
Las manifestaciones clnicas de la EIP asociada a ETS son
variadas y dependen del grado de afectacin en el momento
en que la paciente llega para ser evaluada, pero los signos y
sntomas comunes son dolor abdominal bajo bilateral,
constante, que se exacerba con los movimientos; otros datos
seran secrecin vaginal, disuria, hemorragia uterina
anormal, hipersensibilidad abdominal a la palpacin, en
especial en el sitio de los anexos y ms aun cuando se mueve
el cuello uterino; tambin puede presentarse nusea y
vmito. La temperatura es mayor de 38C.
DIAGNSTIC O
Desafortunadamente no hay un cuadro clnico caracterstico,
que en combinacin con estudios de laboratorio tenga una
elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
EIP. Algunas mujeres con cuadro clnico sugestivo tienen
estudio por laparoscopia negativo para proceso inflamatorio
y algunas mujeres asintomticas tienen inflamacin que se
identifica con este procedimiento.
Se puede efectuar culdocentesis con obtencin de material
para frotis y tincin de Gram, que permitir la identificacin
de leucocitos polimorfonucleares y bacterias, as como
siembra para cultivo de las mismas. La laparoscopia es otro
auxiliar de diagnstico. Si existe secrecin vaginal deben
tomarse muestras para frotis y tambin cultivo. La
ultrasonografa abdominal permite identificar la presencia
de una masa plvica.
TRATAMIENTO
Se puede recomendar que una mujer sea hospitalizada para
recibir tratamiento contra la EIP si (1) est gravemente
enferma (p.ej. tiene nusea, vmito y fiebre alta); (2) est
embarazada; (3) no responde o no puede tomar los
medicamentos por va oral y necesita que los antibiticos se
administren por va intravenosa; o (4) tiene un absceso en
la trompa de Falopio o en el ovario (absceso tubo-ovrico).
Si los sntomas persisten o si el absceso no desaparece, es
posible que se necesite ciruga.
Tanto el tratamiento por va oral como por va intravenosa
tienen una eficacia similar para el manejo de la EIP en
mujeres con sntomas leves a moderados
Existen diferentes esquemas que se recomiendan para el
tratamiento de las mujeres con EIP.
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 h Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
ms doxiciclina 100 mg va oral o l.V. cada 12 horas.
En caso de absceso ovrico, se puede utilizar Clindamicina
+Metronidazol + Doxiciclina
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h ms gentamicina dosis
de impregnacin IV o IM (2 mg/kg) para seguir con dosis
de mantenimiento (1.5 mg/kg cada 8 h o una dosis total
en una administracin al da).
En caso de absceso ovrico, se puede utilizar Clindamicina
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
L evofloxacina 500 mg IV cada 24 h con o sin
Metronidazol 500 mg IV cada 8 u
Ofloxacina 400 mg IV cada 12 h con o sin Metronidazol
500 mg IV cada 8 h ampicilina/sulbactam 3 g IV cada
6 h ms doxiciclina 100 mg va oral o IV cada 12 horas
Si el tratamiento mejora la condicin clnica del paciente
en 24 h, podra cambiarse a tratamiento por va oral hasta
completar 14 das de tratamiento.
TRATAMIENTO POR VIA ORAL:
Tratamiento recomendado A:
Levofloxacina 500 mg va oral una vez al da por 14 das
con o sin Metronidazol 500 mg dos veces al da por 14
das.
Ofloxacina 400 mg va oral dos veces al da por 14 das
ms metronidazol 500 mg dos veces al da por 14 das.
Tratamiento recomendado B:
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica mas Doxiciclina 100
mg va oral cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg va oral cada 12 h por 14 das o
Cefoxitina 2 g IM dosis nica ms probenecid, 1g va
oral en una dosis simultnea mas Doxiciclina 100 mg
va oral cada 12 h por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg va oral cada 12 h por 14 das
O alguna cefalosporina de tercera generacin
(Ceftizoxima o Cefotaxima) ms doxiciclina 100 g va
oral dos veces al da por 14 das con o sin Metronidazol
500 mg va oral por 14 das.
En algunos casos especiales los esquemas deben de incluir
necesariamente cobertura contra anaerobios:
1) Mujeres con absceso tubo-ovrico, que puede encontrarse
hasta en 7 a 16% de los casos. La microbiologa de este
absceso es mixta, predominando Bacteroides spp y
Prevotella.
2) Mujeres con vaginosis bacteriana y
3) Mujeres infectadas con virus de inmunodeficiencia
humana.
Despus de un episodio de EIP el riesgo para presentar un
embarazo ectpico es de 7 veces ms. Aproximadamente el
13% de las mujeres tendrn infertilidad despus de un
episodio, un 25-35% despus de dos episodios y hasta 50-
75% despus de tres episodios. Otras secuelas son
dispareunia, adhesiones plvicas y dolor plvico crnico.
Complicaciones de la EIP, como el dolor plvico crnico y
la cicatrizacin, son difciles de tratar, pero en ciertas
ocasiones mejoran con ciruga.
C ONC LUSIN
En resumen, existe poca informacin sobre las tasas de las
ETS en Mxico, lo cual puede deberse a la no deteccin de
muchas de ellas y, ms an, a la no comunicacin de los
casos identificados a las autoridades correspondientes.
En adultos la deteccin oportuna de las ETS disminuir la
frecuencia de complicaciones tan graves como la enfermedad
inflamatoria plvica aguda, que puede llevar a abdomen agudo
y producir la muerte, o crnica, que puede ocasionar
infertilidad. Por otra parte, se disminuir la frecuencia de
transmisin a otros individuos, incluida la de la madre a su
hijo durante el embarazo o en el momento del parto, lo que
repercutir en la morbilidad y la mortalidad. Es importante
recordar que la deteccin de ETS en la edad peditrica,
especialmente antes de la pubertad, es indicio de abuso sexual.
PREVENC IN
La educacin sexual y la participacin en el cuidado de la
salud son los procedimientos considerados como efectivos.
Durante un periodo de infeccin o aparicin de lesiones la
abstinencia sexual debe mantenerse, as como durante los
tratamientos. El uso correcto del condn es una alternativa
confiable para evitar la transmisin de las infecciones,
lamentablemente en encuestas efectuadas en poblacin
urbana, nicamente el 50%>de los hombres utilizan el condn,
an en relaciones fortuitas y con trabajadoras sexuales. An
no se tienen vacunas disponibles a corto plazo para la
prevencin de estas enfermedades.
No debe olvidarse que las ETS actan como cofactores
para la adquisicin y transmisin del virus de
inmunodeficiencia humana. Entre los aspectos preventivos
ms eficientes se encuentran el reconocimiento temprano
de la enfermedad, utilizacin de nuevos y eficaces
antimicrobianos, cambios en la conducta para aceptar el uso
de condn y las prcticas de riesgo y posiblemente en un
futuro, las inmunizaciones.
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GONORREA
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VI. APARATO C ARDIOVASC ULAR
C ap tulo 34
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa (El) se refiere a la infeccin de
las estructuras cardiovasculares (vlvulas cardiacas,
endocardio, grandes vasos). Es producida por bacterias,
hongos, ricketsias y probablemente virus, con punto de partida
variado: piel, orofaringe, va genitourinaria o rbol
respiratorio. En 80 a 90 por ciento de los casos hay patologa
cardiovascular preexistente. En la edad peditrica los factores
predisponentes son defectos congnitos de las estructuras
cardiovasculares, uso prolongado de catteres intravenosos,
antibiticos de amplio espectro, e inmunosupresin; en tanto
que en adultos, predominan las enfermedades valvulares
degenerativas, el uso de drogas intravenosas, sustitucin
valvular previa o instrumentacin vascular sobre la cardiopata
reumtica, coincidiendo esto con un incremento en las
infecciones estafilocccicas y por organismos fastidiosos
previamente no identificados as como bacterias
multirresistentes que presentan un reto a los tratamientos
convencionales.
La infeccin una vez establecida puede dar lugar a
diseminacin septicmica ulterior a todo el organismo atravs
de mbolos spticos o depsito de complejos antgeno-
anticueipo. Actualmente la El se clasifica de acuerdo con su
evolucin clnica, agente causal, actividad, localizacin
anatmica, poblacin afectada, etc. Las manifestaciones
clnicas adoptan cursos agudos, subagudos o crnicos. En la
evolucin aguda, bacterias como estafilococo dorado,
neumococos, estreptococo pigenes o gonococos se implantan
en vlvulas normales y pueden causar un desenlace mortal en
trmino de das o semanas, en tanto que las formas subagudas
o crnicas generalmente son causadas por flora oral como el
estreptococo alfa hemoltico, que se implanta sobre una
vlvula daada o anormal, y se caracteriza por una evolucin
insidiosa de semanas a meses.
La clasificacin de acuerdo con el microorganismo
etiolgico es ms til porque es especfica, ya que permite
predecir no slo la evolucin, sino tambin el esquema
teraputico. Sea cual sea el tratamiento, el pronstico es muy
grave y la mortalidad elevada.
ETIOLOGA
El origen microbiolgico de la El vara de acuerdo no slo
con las condiciones de las vlvulas, sino tambin con los
factores predisponentes. Los cocos grampositivos son
responsables del 90% de los casos.
El gnero Streptococcus contribuye con 50%>a 80%>del
total de aislamientos; S. viridans contribuye con 30%) a 40%,
los anaerobios y microaeroflicos con 8% a 16% y los
enterococos (E. fecalis) con 8%o a 10%, segn diferentes
series. Los estafilococos se cultivan en 20%>a 30% (con una
proporcin coagulasa positivos/coagulasa negativos de 9/1).
Con mucha menos frecuencia se encuentran: neumococos,
especies de Neisseria, gramnegativos aerobios (colibacilos,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas y Brucella).
Un grupo de bacterias gramnegativas, de crecimiento lento,
flora habitual de la boca, con requerimientos nutricios fastidiosos
aportan 5a 10% de las bacterias responsables de endocarditis
infecciosa. Se les agrupa con el acrnimo HACEK, incluye a:
Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.
paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
coiTodens, Kingella kingae y K. denitrificans. En la endocarditis
de los drogadictos intravenosos, los agentes etiolgicos son
diferentes: los estafilococos contribuyen con 56%. los
gramnegativos aerobios con 15%, los hongos (especies de
Candida) con 5% y los estreptococos (inclusive enterococos)
con 15%>.
Entre las ricketsias, Coxiella burnetti el agente de la fiebre
Q, puede producir endocarditis en cardipatas que tienen
contacto con animales infectados (probablemente gatos). De
los hongos, Candida albicans y Candida sp., son las ms
frecuentes, aunque se han registrado casos asociados a
Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Actinomyces y
Rhodotorula, entre otros. De los virus el gnero Coxsackie,
en particular el B4, se plantea como posible etiologa en el
ser humano.
EPIDEMIOLOGA
No se conoce con seguridad la incidencia de endocarditis ya
que no est sujeta a registro epidemiolgico. Se ha calculado
que aproximadamente uno de cada 4,500 nios que ingresan
a un hospital tiene EL La edad promedio de los nios con
endocarditis es de 8 aos, sin embargo, el nmero de reportes
en recin nacidos ha incrementado en los ltimos aos. Los
principales factores condicionantes de El son las lesiones
estructurales en corazn; sin embargo tambin existen otros
factores como los catteres intravasculares, los sistemas de
desviacin, la creacin de fstulas para hemodilisis, etc.
La implantacin de vlvulas intracardiacas plantea riesgo para
desarrollar El, siendo este ms alto en los primeros 6 a 12 meses
despus de la ciruga. Aunque la incidencia de endocarditis se
ha elevado, el pronstico ha mejorado dramticamente. Las
tasas de mortalidad estn alrededor de 10%.
PATOGENIA
Diferentes eventos se requieren para el desarrollo de
endocarditis infecciosa. A partir de pequeas lesiones del
endotelio cardiaco, causadas por alteraciones hemodinmicas
o la presencia de material extrao intracavitario, ocasiona
depsito de fibrina y plaquetas (vegetacin trombtica no
bacteriana). La capacidad de adherirse los microorganismos
es un factor crtico en la patogenia de la El. Si las bacterias
circulantes se adhieren a la vegetacin, se produce la EI. La
mayora de las bacterias grampositivas son resistentes a la
actividad bactericida del suero, a diferencia de las
gramnegativas. La facultad agregante plaquetaria del
estafilococo y la dbil actividad de los colibacilos concuerdan
con la mayor frecuencia de endocarditis por cocos
grampositivos que por bacterias gramnegativas. La estructura
de la vegetacin disminuye la penetracin de los antibiticos
y la accin de los neutrfilos, favoreciendo la presencia de
bacteremias o mgemias continuas de bajo grado.
ANATOMA PATOLGICA
Las vegetaciones son la lesin fundamental de la El y
constituyen un criterio diagnstico mayor. Los cambios
patolgicos que se presentan en el corazn estn asociados
a la extensin de la infeccin. Las vegetaciones varan en
tamao de milmetros a varios centmetros, frecuentemente
son nicas. Las vlvulas ms frecuentemente afectadas son
la mitral en 86%>de los casos, la aorta en 55%>, la tricspide
en 19.6% y la pulmonar en 1.1%. En los usuarios de drogas
intravenosas, las vlvulas afectadas tienen una distribucin
diferente: la tricspide en 55%, la artica en 35%, la mitral
en 30%) y la pulmonar en 2%>. La inyeccin de preparados
contaminados con material extrao en suspensin, traumatiza
la superficie del endocardio, y producen las condiciones
favorables para la implantacin bacteriana en ausencia de
patologa valvular preexistente o del efecto de chorro (efecto
Venturi).
Los cambios patolgicos en rganos distantes son
secundarios a fenmenos emblicos spticos, con presencia
de infartos o infecciones metastsicas. Es frecuente la presencia
de hipergammaglobulinemia, esplenomegalia y monocitosis
por estimulacin del sistema inmune humoral y celular. Existen
niveles elevados de complejos inmunes circulantes y factor
reumatoide. Las lesiones inflamatorias condicionan
perforacin, lesiones ulcerativas y ruptura valvular de cuerdas
tendinosas o del msculo papilar y subsecuentemente
insuficiencia cardiaca. Puede presentarse miocarditis, infarto
miocrdico, aneurismas de los senos de Valsalva, fiebre
persistente, infartos y abscesos pulmonares, mbolos
cerebrales, renales, esplnicos, intestinales, etc.
Las manifestaciones clnicas y las complicaciones de la
endocarditis infecciosa estn directamente relacionadas con
los cambios hemodinmicos causados por la lesin y la
presencia de fenmenos emblicos e infeccin metastsica.
El cuadro clsico de fiebre, anemia, manifestaciones
hemorrgico-trombticas, trastornos neurolgicos,
esplenomegalia y soplos cambiantes, dista de ser la regla.
La fiebre es un signo inespecfico, est presente en 50-
100%ode los pacientes, no es muy elevada salvo en los casos
de origen estafilocccico, gonocccico o neumocccico. Los
antipirticos y antibiticos modifican el curso febril.
Los soplos en un paciente febril, pueden detectarse hasta
en 85%) de los casos; es posible que en la El de toxicmanos
no se presenten. La caracterstica cambiante o la aparicin
de un nuevo soplo puede ayudar al diagnstico.
Las manifestaciones cutneas consisten en petequias con
distribucin variable llegan a presentarse hasta en 40%) de
los casos. En la retina se denominan manchas de Roth, en
las palmas de las manos y plantas de los pies reciben el
nombre de lesiones de J aneway.
Los fenmenos emblicos ocurren en la tercera parte de
los enfermos y su localizacin puede ser en pulmn, grandes
vasos, cerebro, bazo, arterias coronarias o retina.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA 393
Los nodulos de Osler, induraciones dolorosas en los dedos
de las manos y de los pies, son fenmenos vasculares de
base inmunolgica.
Los trastornos neurolgicos se presentan en 20% a 40%
de los pacientes y adoptan expresiones diversas, como
trombosis cerebrales, irritacin menngea, encefalopatas,
abscesos cerebrales y en ocasiones cuadros psicticos.
La afeccin renal puede manifestarse por glomerulonefritis,
infarto renal o glomerulitis local. La hematuria microscpica
se demuestra en 50% de los casos y siempre se encuentra en
material de necropsia.
La esplenomegalia vara de 20%>a 50%>dependiendo de
la etapa evolutiva (es ms frecuente en los cuadros de larga
evolucin).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la El son de dos tipos: locales, entre las
que sobresale la insuficiencia cardiaca por la destruccin de
la(s) vlvula(s) del corazn, y las complicaciones a distancia,
que son secundarias a la produccin de mbolos spticos o
aspticos los cuales pueden provocar lesiones cerebrales,
pulmonares o renales, segn se describi en el apartado anterior.
DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha ante la presencia de un cuadro febril
en un paciente portador de una cardiopata susceptible. El
diagnstico es evidente en los pacientes que presentan todas o
la mayora de las manifestaciones clnicas clsicas: bacteriemia
o mgemia, evidencia de valvulitis activa, mbolos perifricos
o fenmenos vasculares de origen inmunolgico. Sin embargo,
en muchos pacientes estos signos pueden estar ausentes. Para
el diagnstico de El se ha propuesto la utilizacin de los criterios
de Duke que considera criterios clnicos, microbiolgicos y
ecocardiogrficos (cuadros 34.1 y 34.2).
Entre los exmenes auxiliares de laboratorio se encuentran
los siguientes:
1) Hemocultivos. Se requiere un mnimo de tres
hemocultivos en 24 horas, con una hora de diferencia
entre ellos, se inocular al menos 2 a 5mi de sangre en
10 mi de medio de cultivo esto para lograr 99% de
resultados positivos.
2) Biometra hemtica la anormalidad ms frecuente es la
anemia, la cuenta leucocitaria puede ser alta. La velocidad
de sedimentacin globular est acelerada.
3) Factor reumatoide: IgM anti-IgG, se demuestra en por lo
menos la mitad de los casos, casi siempre a ttulos muy
elevados que guardan relacin con la duracin de la
enfermedad y la actividad del proceso infeccioso.
4) Examen de orina: La proteinuria y la hematuria
microscpica puede encontrarse en 50% a 65%>de los
pacientes.
5) Ecocardiograma. Permite la visualizacin de las
vegetaciones; masas de morfologa y mrgenes irregulares
con una densidad ecognica parecida a la de los trombos,
adheridas al anillo protsico o a las valvas y con un
movimiento catico independiente de las mismas. La
sensibilidad de la ecocardiografa transtorcica en la
deteccin de vegetaciones est en torno al 50 a 70% en
vegetaciones mayores de 6 mm.
CUADRO 34-1. C riterios mayores y menores de la clasificacin de Durack (Duke) para el diagnstico de
endocarditis infecciosa.
Criterios mayores Criterios menores
1. Hemo cu ltivo s po sitivo s p a ra endo ca rditis infeccio sa
a. Micro o rga nismo s t p ico s de endo ca rditis infeccio sa
en do s hemo cu ltivo s sep a ra do s:
S. viridans, S. Bovis, HAC EK;
S. aureus o Enterococcus a dqu irido s en la
co mu nida d en a u sencia de fo co p rima rio
b, Hemo cu ltivo s p ersistentemente po sitivos;
Hemo cu ltivo s extra do s co n ms de 12 h de
sep a ra cin;
3/3 po sitivo s 4 ms hemo cu ltivo s sep a ra do s
siemp re qu e entre el p rimero y el ltimo ha ya al
meno s u na ho ra de diferencia .
2, Evidencia de a fecta cin endo crdica
a . Eco ca rdio gra ma po sitivo :
Vegeta cin en vlvu la o estru ctu ra s a dya centes o
en el cho qu e del jet, do nde ha ya ma teria l
imp la nta do en a u sencia de o tra exp lica cin
a na tmica ;
Absceso ;
Nu eva dehiscencia p a rcia l de u na vlvu la
p ro tsica .
b. Nu eva regu rgita cin va lvu la r (incremento o ca mbio
_____ en un so p lo p reexistente no es su ficiente)____________
1. Predispo sicin: Una ca rdio p a t a p redisp o nente o ser
a dicto a dro ga s p o r v a p a rentera l
2. Fiebre > 38 C
3. Fenmeno s va scu la res: mbo lo s en a rteria s ma yo res,
infa rto s p u lmo na res sp tico s, a neu risma s mictico s,
hemo rra gia intra cra nea l, hemo rra gia co nju ntiva l y
lesio nes de J a newa y
4. Fenmeno s inmu no lgico s (glo meru lo nefritis, no du lo s
de Osler, ma ncha s de Roth y fa cto r reu ma to ide)
5. Eco ca rdio gra ma (su gestivo de endo ca rditis infeccio sa
sin a lca nza r ios criterio s ma yo res a ntes mencio na do s)
6. Evidencia micro bio lgl ca (hemo cu ltivo s po sitivos qu e
no cu mp l en los criterio s ma yo res, exclu yendo un so lo
hemo cu ltivo co n Staphylococcus co a gu lo sa nega tivo y
micro o rga nismo s no a so cia do s co n endo ca rditis
infeccio sa ) o evidencia sero lgica de infeccin co n un
micro o rga nismo qu e p ro du ce endo ca rditis Infeccio sa ,
CUADRO 34-2. C riterios de Durack para el diagnstico de la endocarditis infecciosa.
1. Definitiva a . C riterio s p a to l gico s
Micro o rga nismo s demo stra do s en la vegeta cin p o r cu ltivo o histo lo g a o
en un mbo l o , p erifrico s o en un a bsceso intra ca rdia co
Vegeta cin o a bsceso intra ca rdia co co nfirma do s p o r histo lo g a
b. C riterios cl nico s
Dos criterio s ma yo res
Uno ma yo r y 3 meno res, o cinco meno res
2. Posible Ha lla zgo s sugestivo s de endo ca rditis infeccio sa qu e no la cla sifica n en a efinitiva
ni en recha zo
3. Recha zo o desca rta da a . Dia gnstico distinto qu e ju stifiqu e los ha lla zgo s
b. Reso lu cin de las ma nifesta cio nes cl nica s co n cu a tro d a s de tra ta miento
a ntimicro bia no o meno s
c. Sin evidencia histo lgica de endo ca rditis infeccio sa en ciru g a o en a u to p sia
__________________________ tra s cu a tro d a s o meno s de tra ta miento a ntitro mbtico
TRATAMIENTO
El tratamiento de la El se basa en la administracin del
antibitico ms adecuado, a la dosis necesaria y durante el
tiempo suficiente para erradicar el germen responsable. En
pacientes con datos de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis
es urgente iniciar el tratamiento antibitico emprico una vez
tomados los hemocultivos; en los otros casos este se iniciar
una vez que los hemocultivos sean positivos. Este tratamiento
requiere en algunos casos ser complementado con ciruga
cardiaca. El tratamiento antibitico emprico en endocarditis
de vlvula nativa es penicilina G sdica ms sulfato de
gentamicina; en endocarditis causada por estafilococo
dicloxacilina o cefalosporina de primera generacin ms
sulfato de gentamicina. El uso de vancomicina como
monoterapia est limitado a pacientes con alergia a la penicilina
o cepas de estafilococo meticilino resistente o en El asociada
a prtesis valvular, en estos casos se utiliza combinada con
gentamicina o rifampicina.
Algunos aspectos generales que conviene tener presente
son los siguientes: (a) es necesario utilizar antimicrobianos
bactericidas y no bacteriostticos; (b) precisa determinar la
CMI (concentracin mnima inhibitoria) y la CMB
(concentracin mnima bactericida) del agente (c) se requieren
dosis mximas, que en el caso de la penicilina son de 10 a 20
millones diarios, (d) en los casos por estreptococos y
Pseudomonas es conveniente utilizar las combinaciones
sinergsticas, por ejemplo: una penicilina antipseudomonas y
aminoglicsidos, como carbenicilina ms tobramicina por 6
semanas, (e) es preciso mantener el tratamiento por un mnimo
de dos semanas en el caso de infecciones causadas por
estreptococos del grupo vidans sensibles a penicilina (CMI
menor 0.1 ug/ml); en los casos de cepas tolerantes o resistentes
as como las El causadas por enterococos, estafilococos, y
dems lo ptimo es 4 a 6 semanas para esterilizar la vegetacin
y evitar recadas, (f) siempre hay que utilizar la va endovenosa,
y (g) no se debe suspender o modificar un antibitico si la
fiebre no cede en 48 a 72 horas.
En la seleccin de los antibiticos es necesario considerar
los microorganismos causales ms frecuentes. Una vez
conocido el germen responsable, aislado de los hemocultivos,
se optimizar el tratamiento antibitico emprico utilizado.
En los cuadros 34.3 a 34.5 se muestran los diferentes esquemas
de tratamiento considerando el factor predisponente
(valvulopata o presencia de vlvula protsica) y el germen
identificado.
Los casos de endocarditis (clnica y serolgica) con
hemocultivos negativos deben considerarse debidos a
CUADRO 34-3. Tratamiento sugerido de la endocarditis infecciosa de vlvula nativa causada por estreptococo
del grupo Viridans y Bovis.
Antibitico Dosis/kg/da
intervalo de
tiempo
Duracin
Sensibilidad a la penicilina (C MI* 0,1 ug/ml)
Penicilina G sdica cristalina o 200,000 a 300,000 U c/4 a hrs 4 sema na s
Ampicilina o 200 a 300 mg c/4 a hrs 4 sema nas
C eftriaxona. 75 a 100 mg c/12 a 24 hrs 4 sema nas
Va nco micina * 30 a 60 mg c/ a 12 hrs 4 a 6 semanas
Sensibilidad intermedia a la penicilina (C MI >0,1 ug/ml y <0,5 ug/ml)
Penicilina G sdica cristalina o Misma dosis igual 4 sema na s
C eftriaxona + Misma dosis igual 4 sema na s
Sulfato de genta micina 3 mg c/24 hrs 2 sema na s
Alergia a la penicilina . C MI: co ncentra cin m nima inhibitoria
CUADRO 34.4. Tratamiento de la endocarditis infecciosa
por enterococo.
Frmaco Duracin (semanas)
Penicilina G sdica ms genta micina 4-6
Ampicilina ms genta micina 4-6
Va nco micina ms genta micina
Indicaciones quirrgicas
La intervencin quirrgica puede ser necesaria en algunos
pacientes, especialmente aquellos con fiebre persistente y
bacteriemia por ms de 7 a 10 das a pesar de tratamiento
antibitico adecuado, abscesos del endocardio o problemas
emblicos persistentes (cuadros 34.6 y 34.7).
enterococos y en ellos hay que emplear la combinacin
sinergstica. En caso de cocos grampositivos resistentes a
meticilina se utilizar vancomicina. Se ha propuesto que
ante la sospecha de endocarditis por Staphylococcus, como
en el caso de estafilococcemias o en pacientes drogadictos,
puede ser til la combinacin de trimetoprim/
sulfametoxazol ms rifampicina.
PREVENCION
La profilaxis antibitica deber administrarse antes de que
se produzca la bacteremia para disminuir la capacidad de
los microorganismos de adherirse y multiplicarse; en caso
de no haberse realizado se pueden administrar 2 a 3 horas
posteriores al procedimiento buscando eliminar las bacterias
circulantes. La American Heart Association ha propuesto
CUADRO 34-5. Eleccin de la antibioterapia emp rica.
Micro organismo ms p ro ba ble
Frma co
El aguda
S. aureus
Dicloxacilina o
va nco micina +
genta micina
El subagua El protsica precoz
S. viridans
Penicilina G sdica o
a mp icilina +
genta micina _______
S. epidermidis
Rifampicina (20mg/kg/d a) +
va nco micina (30 a 60 mg/kg/d a ) +
genta micina (3mg/kg/d a)________
El: Endocarditis Infeccio sa
CUADRO 34-6. Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren Indicaciones potenciales de intervencin quirrgica.
Vegetdcin Disfuncin valvular Extensin perivalvular
Vegeta cin persistente despus de embo liza cin
sistmica
Vegeta cin en vlvula mitral anterior, co n
ta ma o >10 mm
Evento emblico dura nte las primeras 2
sema na s de tra ta miento a ntimicro bia no
>2 eventos emblico s
Incremento en el ta ma o de la vegeta cin
despus de 4 sema na s de tra ta miento ___________
Insuficiencia a gu da de la vlvula a rtica o Dehiscencia , ruptura, o fstulc
mitral co n signos de fa lla ventricular
Insuficiencia ca rdia ca qu e no respone a
tra ta miento mdico
Perforacin o rotura valvular
valvular
Bloqueo ca rdia co
Absceso gra nde o incremento
en su ta ma o
CUADRO 34-7. Indicaciones de cirug a.
Insuficiencia ca rdia ca secunda ria a regu rgita cin valvular a gu da , no co ntro la da rp ida mente
Insuficiencia ca rdia ca secunda ria a disfuncin protsica
Sepsis persistente (> 7-10 d as) pese a a ntibio tera p ia co rrecta
Endocarditis po r micro organismo s dif ciles: hongos, gra mnega tivo s
Staphylococcus oureus (especia lmente en prtesis y siempre qu e no ha ya una respuesta inmedia ta al tra ta miento antibitico )
Do cu menta cin de a bsceso perivalvular o peripro tsico o fstulas intra ca rdia ca s
Embolismos de repeticin co n persistencia de imgenes de vegeta cio nes grandes y mviles en el eco ca rdio gra ma _________ _
CUADRO 34-8. C ondiciones card acas en las que est recomendada la profilaxis.
_______________ Pacientes de dito riesgo______________________________________Riesgo moderado_____________________
Portadores de prtesis valvulares de cua lquier tip o Resto de ma lfo rma cio nes co ngnita s ca rdia ca s
Endocarditis ba cteria na previa Enfermedad valvular ca rdia ca (ej. Enfermedad valvular reumtica )
C ardiopa t as co ngnita s co mp leja s Mio ca rio pa t a hipertrfica
C ortocircuitos pulmonares quirrgicos____________________ Prolapso vlvula mitral co n regurgitacin y/o engro sa miento e valvas
CUADRO 34-9. Reg menes profilcticos.
Frmaco Dosis
Profilaxis estnda r Amoxicilina Adultos: 2 g; nios: 5 mg/kg 1h antes del p ro cedimiento
Intolerancia a la v a oral Ampicilina Adu lto s: 2 g IM o IV; nios: 5 mg/kg IM o IV 30 min antes del p ro cedimientc
Alrgicos a la penicilina C linda micina o Adu lto s: 600 mg; nios: 20 mg/kg v a oral 1h antes del p ro cedimiento
cefa lexina Adultos: 2 g; nios: 50 mg/kg v a oral 1h antes del p ro cedimiento
Alrgicos a la penicilina e
intolera ncia a ia v a oral
C linda micina o
cefa zo lina
Adu lto s: 600 mg; nios: 20 mg/kg IV 30 min antes del p ro cedimiento
Adu lto s: 1 g; nios: 25 mg/kg IM o IV 30 min antes del p ro cedimiento
algunas recomendaciones especficas para la prevencin de
la endocarditis en pacientes con cardiopata o lesiones
valvulares previas, las cuales se describen en el cuadro 34.8
y los regmenes profilcticos recomendados se presentan en
el cuadro 34.9.
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C ap tulo 35
MIOCARDITIS Y
PERICARDITIS
MIOCARDITIS
Miocarditis se define como la inflamacin del msculo
cardaco. A pesar de la simplicidad de la definicin, su
clasificacin, diagnstico y tratamiento continan siendo
motivo de debate. Uno de los principales problemas para
establecer su frecuencia real es que los sntomas pueden ser
inespecfcos. En algunas series de autopsia se encontr
miocarditis en 8-12% de sujetos jvenes con muerte sbita,
y se ha identificado como causa de miocardiopata dilatada
hasta en un 9% de las series de casos.
ETIOLOGA
El origen de la inflamacin es diverso, sin embargo la
miocarditis viral es una de las principales causas y las
descripciones ms completas de esta entidad se realizaron
en pacientes con infeccin por Enterovirus. Especficamente,
los serotipos del grupo B de Coxsackie son los comnmente
implicados. Las tcnicas de biologa molecular han
permitido la identificacin del virus en las biopsias
endomiocrdicas. En un estudio con 624 pacientes, se
encontr la presencia del genoma de algn virus en 38%
(incluyendo Adenovirus, Enterovirus y Citomegalovirus).
El virus de la inmunodeficiencia humana tambin se asocia
a miocarditis y disfuncin ventricular, entre ms avanzada
est la enfermedad es ms probable la afeccin miocrdica.
El virus de hepatitis C tambin se incluye causa de
miocarditis aguda. Entre las bacterias se incluyen diferentes
especies de micobacterias, Mycoplasma pneumoniae,
Treponema pallidum, y algunas especies de estreptococos
Los hongos, incluyendo Candida, Aspergillus, Histoplasma,
y las micosis profundas criptococosis y coccidiodomicosis
se han asociado a miocarditis. Entre los parsitos
Trypanosoma cruzi, el agente de la enfermedad de Chagas
produce dao miocrdico en casi el 80%>de los pacientes
infectados, de stos el 10%>puede tener una lesin fatal durante
la fase aguda o ms comnmente producirse una infeccin
crnica que se asocia con enfermedad 10-20 aos despus.
Toxoplasma gondii tambin produce enfermedad miocrdica
especialmente en la forma congnita. Otras causas parasitarias
son esquitosomiasis y la infeccin por Larva migrans (cuadro
35-1).
Las causas no infecciosas incluyen reacciones de
hipersensibilidad a medicamentos (antidepresivos,
antibiticos, y antipsicticos), y enfermedades autoinmunes
como enfermedad celiaca, Whipple, LES, enfermedades
mixtas del tejido conectivo y esclerosis mltiple.
PATOGENIA
Los virus (u otros agentes infecciosos) cardiotrpicos daan
directamente el miocardio y se presenta en respuesta una
activacin del sistema inmune, lo que se traduce finalmente
en miocitolisis, adems de inflamacin local y anticuerpos
circulantes contra el tejido cardiaco. La respuesta depender
del agente infeccioso y del hospedero. La inmunidad celular
tiene un papel importante para detener la replicacin viral.
Al disminuir los autoanticuerpos se produce mejora de la
funcin cardiaca y disminuye la inflamacin miocrdica.
CUADRO 35-1. Etiolog a de la miocarditis.
Infecciosas______________________________________
Virales
Enterovirus: C o xsa ckie A, C o xsa ckie B, EC HO virus
Adeno virus
C ito mega lo viru s
Epstein-Barr
Virus de Hepa titis C
Virus de Inmu no deficiencia Hu ma na 1
Ba cteria na s
Mico ba cteria s
Streptococcus spp.
Treponema pallidum
Mictica s
Candida
Aspergiiius
Histoplasma
Criptococcus
Coccidioides
Parasitarias
Trypanosoma cruzi
Toxopiasma gondii
Schistosoma
Larva migrans
M e d i c a m e n t o s ____________________________
Antidepresivos tric clicos
Antrac clicos
Sulfas
C efalosporinas
Diurticos
Digoxina
Autoinmune ________________________________
Enfermeda des mixta s del tejido co nectivo
Esclerosis mltip le
LES
Enfermeda d C elia ca
Gra nu lo ma to sis de Wegener
______Arteritis de Takayasu__________________________
La hiptesis actual es que una respuesta normal facilita la
eliminacin del virus y permite la curacin, mientras que
una actividad inmunolgica anormal favorece la persistencia
del virus y la destruccin miocrdica. La miocarditis por
VIH-1 se produce por un mecanismo similar, pero es comn
la invasin por agentes oportunistas (Toxopiasma gondii,
Candida spp, Aspergiiius entre otros).
La miocardiopata dilatada se produce por la replicacin
viral de manera lenta que conduce a dao miocrdico,
incluyendo muerte por apoptosis como un componente
esencial en respuesta a la respuesta inmunolgica a la
infeccin. La presencia de VIH-1 y del virus de hepatitis C
en los miocitos en estudios de autopsia apoya que estas
infecciones conducen a un estado de dilatacin crnica.
CUADRO CLNICO
El paciente puede iniciar con los sntomas prodrmicos de
una infeccin viral aguda: fiebre, mialgias, sntomas
respiratorios y/o gastroenteritis, y posteriormente
alteraciones cardiacas que pueden ir desde taquicardia y
alteraciones leves en el electrocardiograma hasta un choque
cardiognico. Cuando el paciente es evaluado, puede
encontrarse ya en una fase de cardiomiopata dilatada. Ni
los sntomas ni el curso clnico se relacionan con los
hallazgos histopatolgicos. La miocarditis de clulas
gigantes, de etiologa desconocida se presenta como falla
cardiaca en la mayora de los casos. Lieberman establece
una clasificacin entre miocarditis fulminante y miocarditis
activa. En la fulminante el compromiso circulatorio es grave
(hasta en 10% de los casos descritos por este autor). Tambin
puede presentarse como un sndrome coronario agudo.
DIAGNSTICO
El paciente requiere evaluacin por el especialista para
establecer el dao y la gravedad del mismo. El
electrocardiograma (ECG) sugiere isquemia miocrdica
aguda, incluyen elevacin del segmento ST, inversiones de
la onda T, depresiones amplias del segmento ST y ondas Q
anormales. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco, las
arritmias graves no son comunes. Un ecocardiograma revela
las anormalidades en la movilidad de las paredes cardiacas.
El gammagrama cardiaco tambin es de utilidad, aunado a
los biomarcadores (CK, fraccin MB y troponina T y I). El
estudio de imagen de mayor utilidad es la resonancia
magntica. Sin embargo, el estndar de oro para establecer
el diagnstico es la biopsia endomiocrdica. No en todos
los casos se indica la biopsia, en general deber considerarse
cuando los sntomas del paciente sean graves y no exista
mejora con la terapia instituida.
Los estudios microbiolgicos para establecer la etiologa
viral son de escasa utilidad, ya que es necesario tener tejido
endocrdico en las primeras semanas de la enfermedad. El
aislamiento de virus de otras fuentes no necesariamente
significa que sta es la causa de la miocarditis y debern
analizarse en el contexto clnico, lo mismo sucede con la
medicin de anticuerpos, ya que la demostracin de un
aumento de ttulos en el perodo de convalecencia no
necesariamente significa que ese virus es el responsable de
la miocarditis. Los hemocultivos positivos para bacterias
en un paciente con sntomas sugiere en gran medida el
diagnstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de apoyo es lo ms importante. Pocos pacientes
requieren de ingreso a unidades de cuidado intensivo. El
empleo de diurticos intravenosos, vasodilatadores, y agentes
inotrpicos mejoran la contractilidad cardiaca mientras el
paciente evoluciona a la curacin. Despus de la
estabilizacin, se recomienda un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina y un bloqueador adrenrgico.
Las secuelas a largo plazo parecen relacionarse con la
respuesta humoral y clulas por lo que algunos autores
recomiendan el uso de inmunosupresores (prednisona,
azatioprina, timomodulina) e inmunomoduladores
(gammaglobulina intravenosa, interfern). Al parecer en la
MIOCARDITIS Y PERICARDITIS 401
mayora se reporta beneficio de la funcin miocrdica. la
desventaja es que estos ensayos no incluyen un grupo control,
y los estudios efectuados en los pacientes para evaluar el
desenlace son heterogneos. Un recurso frecuentemente
utilizado tanto en pacientes adultos como peditricos es la
gammaglobulina intravenosa, sin embargo los resultados no
son concluyentes.
En casos de etiologa infecciosa, se deber iniciar tratamiento
especfico cuando est disponible. Desafortunadamente
no hay antivirales activos para los Enterovirus.
PRONSTICO
En general el pronstico de la miocarditis viral se considera
bueno. Sin embargo, cuando el paciente desarrolla
miocardiopata dilatada la sobrevida sin trasplante cardiaco
al ao es de 79% y a los 5 aos de 50%, de acuerdo a reportes
en la literatura. La histologa puede tener implicaciones
pronosticas, pero no en todos los casos est indicada la
biopsia en la etapa aguda.
PERICARDITIS
La inflamacin del pericardio puede ser primaria o
secundaria a problemas miocrdicos o a enfermedad
generalizada. Prcticamente cualquier microorganismo
puede causar infeccin en el pericardio, aunque la frecuencia
de los mismos se ha modificado en los ltimos aos (cuadro
35-2). La pericarditis bacteriana ahora es una entidad rara y
se encuentran con mayor frecuencia otros microorganismos
o bien la inflamacin es secundaria a otras condiciones
subyacentes en el paciente. La mayora de las pericarditis
infecciosas en la actualidad son secundarias a una infeccin
viral. Con base en las caractersticas histolgicas del exudado
se ha clasificado en dos grupos: aguda y crnica, las primeras
pueden ser adems serosas, fibrinosas, purulentas, y
hemorrgicas. Las crnicas o cicatrizales pueden ser
adhesiva y constrictiva.
Pericarditis serosa
Involucra las superficies epi y pericrdicas con un infiltrado
escaso de polimorfonucleares, con linfocitos e histiocitos.
La etiologa puede ser variada ya que pueden encontrarse
en infecciones virales, y en los estadios tempranos de
enfermedades bacterianas, as como en enfermedades
inmunolgicas como artritis, lupus, esclerodermia, tumores
y uremia.
Pericarditis fibrinosa
Dentro de este grupo se encuentra tambin la serofobrinosa,
ambas se caracterizan por la digestin de la fibrina o con su
organizacin que puede producir la completa obliteracin
del pericardio. Su etiologa es mltiple y se caracteriza
clnicamente por la presencia de un frote pericrdico. Causas
CUADRO 35-2. C ausas de pericarditis.
Infecciosas_____________________________________
Ba cteria s o mico ba cteria s
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae tipo By no tipificables
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
Pseudomonas aeruglnosa
Salmonella spp.
Neisseria meningitidis y gonorrhoeae
Cardiobacterium hominis
Actinomyces spp.
Nocardid spp.
Virus
Enterovirus (C oxsackie B)
C MV
Adenovirus
Variceia-zoster
Rubola
Sarampin
Parvovirus B19
Epstein-Barr
Influenza
VIH-1
Parsitos
Entamoeba histolytica
Echinococcus spp.
Toxopiasma gondii
Hongos
Candidd spp.
Aspergiiius spp.
Inmunolgicas y no infecciosas___________________
Lupus eritema to so sistmico
Fiebre reu mtica
Enfermeda des del tejido co nectivo
Enfermeda d de Kawasaki
Rea ccio nes a medica mento s, txico s y toxina s
S ndromes p o stp erica rdio to m a , y p o stinfa rto
Asociadas a neoplasias__________________________
Leucemia
Metstasis de tumores slidos
Por quimio tera pia o ra dio terapia
Otras__________________________________________
Por tra uma
Uremia
Enfermedades gentica s y meta blica s
______Idio ptica s________________________________
frecuentes son la uremia, el infarto, radioterapia, trauma,
adems de bacterias y virus. Habitualmente no deja secuelas.
Purulenta
Es secundaria a infecciones por bacterias, parsitos, hongos
como resultado de la invasin directa de estos
microorganismos a travs de su extensin de tejidos vecinos,
o por diseminacin hematgena o linftica. Se ha informado
tambin en infecciones graves por virus de influenza o
poliomielitis. En este exudado el volumen es mayor
pudiendo encontrarse entre 400-500 mi. Este tipo de
402
exudado generalmente se organiza produciendo fibrosis y
constriccin.
Hemorrgica
Asociada frecuentemente con infiltracin tumoral.
Tuberculosis es la infeccin que se puede asociar con
hemorragia. Generalmente se produce el infiltrado
inflamatorio que se organiza produciendo las mismas
secuelas que la purulenta.
La pericarditis crnica es en realidad el estadio final de
una aguda y puede caracterizarse por adherencias
mediastinales (adhesiva) o por la calcificacin del pericardio
(constriccin) en ambos casos se produce una importante
limitacin de la funcin miocrdica con insuficiencia
cardaca progresiva.
CUADRO CLNICO
El criterio para establecer el diagnstico clnico es variable,
ya que la presentacin de la enfermedad puede ir desde un
frote pericrdico o dolor torcico hasta el taponamiento
cardiaco. Cuando el paciente presenta dolor, ste aumenta
con la respiracin, con la deglucin y en la posicin de
decbito. La trada que fundamenta la sospecha de
enfermedad es fiebre, disnea y taquicardia. El frote
pericrdico slo se encuentra en 50% de los casos.
La pericarditis purulenta es la condicin ms seria de esta
entidad. Es una infeccin bacteriana que se acompaa de
pus en el pericardio. Casi todos los pacientes tienen fiebre,
dolor torcico que puede ser pleurtico o no pleurtico. y
35-45%) frote pericrdico, la evolucin es a choque sptico,
taponamiento cardiaco, choque cardiognico y muerte. La
letalidad es del 40% an con tratamiento.
DIAGNSTICO
Adems de los datos clnicos, una historia clnica cuidadosa,
con todos los antecedentes epidemiolgicos del paciente
incluyendo contacto con txicos, animales, enfermedades
previas, concomitantes y viajes en los ltimos 6 meses
pueden orientar al agente etiolgico.
La radiografa de trax casi siempre muestra datos
anormales: cardiomegalia, ensanchamiento mediastinal,
derrame pleural, infiltrado pulmonar. Un 90% tienen
anormalidades electrocardiogrficas que incluyen: elevacin
segmento S-T sin cambios en QRS, posteriormente el
segmento S-T regresa a lo normal y se observa inversin de
la onda T Puede haber disminucin del voltaje del QRS,
especialmente cuando el derrame es grande. El
ecocardiograma es de gran utilidad para establecer el
diagnstico y la magnitud del derrame. Cuando no es
concluyente puede solicitarse una tomografa o resonancia
magntica.
Deben solicitarse dos series de hemocultivos (incluyendo
cultivo para anaerobios), anticuerpos contra los agentes
virales ms comunes, o ms probables de acuerdo a los
antecedentes y hormonas tiroideas. Puede tambin solicitarse
la deteccin del virus en secrecin nasofarngea y heces.
Las determinaciones de anticuerpos debern repetirse 2-3
semanas despus del inicio de la enfermedad. Deber
aplicarse PPD y hacer estudio de Combe si se sospecha de
pericarditis tuberculosa.
La pericardiocentesis est indicada cuando se sospecha
de pericarditis bacteriana. Los estudios al alcance y de mayor
utilidad son las tinciones y cultivos. El estudio cilolgico y
otros parmetros bioqumicos (glucosa, DHL) pueden
orientar el diagnstico pero no son especficos. Para
bsqueda de micobacterias, adems de tincin de Ziehl-
Neelsen se puede solicitar determinacin de adenosin-
deaminasa (ADA), interfern-y reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). El estudio de mayor certeza diagnstica
es la biopsia pericrdica.
TRATAMIENTO
En el caso de pericarditis viral es suficiente el reposo,
vigilancia de complicaciones y tratamiento de apoyo. La
resolucin ocurre en 2-3 semanas. En pacientes con
inmunocompromiso debern identificarse agentes
oportunistas para dar tratamiento especfico. Es comn que
los individuos con infeccin por VIH-1 presenten
coinfecciones. No est indicado el uso de inmunoglobulina
intravenosa en la pericarditis aguda. En el caso de pericarditis
purulenta es importante la identificacin del microorganismo
causante y dar tratamiento especfico, siempre debe
acompaarse de drenaje quirrgico. El uso de antifimicos
es esencial para el caso de tuberculosis de origen fmico,
aunado al uso de esteroides para disminuir la organizacin
y consecuente restriccin.
El paciente que present pericarditis constrictiva requiere
seguimiento a largo plazo.
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VII. ENFERMEDAD FEBRIL
EXANTEMTIC A
C ap tulo 36
RUBOLA
Desde hace dos siglos se conoce a la rubola como una
enfermedad exantemtica. Su origen viral no fue sugerido
sino hasta 1938 por Hiro y Tasaka y confirmado, en 1962,
por Weller y Nova, as como Parkman, Bruescher y Altenstein
en ese mismo ao. La importancia del padecimiento fue
destacada en 1941, cuando Gregg, en Australia, descubri
casos de malformaciones congnitas en nios cuyas madres
haban sufrido la enfermedad durante el embarazo.
El virus de la rubola se clasifica como Togavinis, del
gnero Rubivirus por algunos, mide aproximadamente de
150 a 200 /nm de dimetro, es pleomrfico, posee un centro
que contiene RNA, as como una cpsula amplia y puede
crecer en diversos cultivos de tejidos, cuenta con un solo
tipo antignico. Es un virus inestable, inactivado por
solventes lpidos, la tripsina, formalina, luz ultravioleta, pH
y calor extremosos.
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa de la rubola ha sido estudiada
fundamentalmente mediante encuestas serolgicas, las cuales
revelan la frecuencia y distribucin de los individuos con
anticuerpos especficos como ndice indirecto de la infeccin,
ya que la enfermedad a menudo es subclnica o de difcil
diagnstico.
En la Ciudad de Mxico, las encuestas serolgicas que se
realizaron en 1968 y 1969 demostraron que la infeccin
rubelica es muy frecuente en la infancia, que se inicia desde
el primer ao de vida, que alcanza su mxima incidencia
durante la edad escolar y que ms de 95% de los adultos
tenan anticuerpos sricos a niveles que les conferan
inmunidad. Esta elevada incidencia, fundamentalmente en
nios, estuvo relacionada con el hacinamiento y las malas
condiciones higinicas prevalecientes en la Ciudad de
Mxico.
En 1974 en una encuesta serolgica nacional, al estudiar
individuos residentes en localidades de tipo urbano, se
encontr una tendencia similar, pero la proporcin de sueros
con anticuerpos fue menor y se elev de 72.0%>en el grupo de
5 a 15 aos, hasta 96.4% en los de 40 a 44 aos (figura 36-1).
Asimismo, con la encuesta practicada en 1987 que incluy
45,000 mujeres adolescentes y adultas de 46 localidades
representativas del medio urbano y rural, la proporcin de
seropositivas fue todava menor y se elev de 69.1%) en las
de 10 a 14 aos a 88.1 %>en las de 40 a 44 aos (cuadro 36-1).
Dicho en otras palabras, el 20% de las mujeres adolescentes
y adultas no haban sufrido la infeccin rubelica y por lo
tanto estaban en riesgo de adquirirla durante un eventual
embarazo, y desarrollar sndrome de rubola congnita. Lo
anterior plante la necesidad de iniciar la vacunacin
antimbelica cuyo objetivo principal es la prevencin de dicho
sndrome. La rubola en el Instituto Mexicano del Seguro
Social, ha disminuido considerablemente en los ltimos seis
aos. Del total de casos presentados en el 2005 el 33.6%>
ocurri en el grupo de 5a 14 aos y el 32.5%o en el grupo de
25 y ms (figura 36-2).
La fuente de infeccin la constituyen las secreciones
nasofarngeas de personas enfermas o con infecciones
subclnicas, encontrndose al virus tambin en sangre, orina
FIGURA 36-1. Frecuencia de mujeres adolescentes y adultas con anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin
anti-rubola en Mxico, 1974 y 1987. Fuente: Gutirrez G. Vacunacin antirrubelica: la vacuna y las estrategias.
En: Escobar, A, Valdespino, J .L. y Seplveda J . (eds.) Vacunas C iencia y Salud. Mxico. Secretar a de Salud.
y heces fecales. El mecanismo de transmisin ms frecuente
es el contacto directo, aunque tambin se ha sealado a los
objetos contaminados con secreciones nasofarngeas, heces
u orina. El periodo de contagiosidad de la enfermedad va
desde siete das antes de la aparicin del exantema, hasta
cinco das despus. Los nios con rubola congnita pueden
eliminar el virus por la faringe durante varios meses o aos.
El periodo de incubacin es de 14 a 21 das.
PATOGENIA
La enfermedad adquirida despus del nacimiento suele ser
benigna. La puerta de entrada son las vas respiratorias,
multiplicndose el virus y diseminndose ampliamente antes
de la aparicin del exantema, pues se lo ha encontrado hasta
una semana antes, en heces, orina y sangre. Durante este
perodo suele haber linfadenopatas. Los anticuerpos sricos
aparecen desde el tercer da del exantema, alcanzan su mxima
concentracin un mes despus y luego declinan y persisten
durante toda la vida a niveles detectables mediante las tcnicas
de neutralizacin o inhibicin de la hemaglutinacin; con la
fijacin de complemento se les puede encontrar durante un
ao, aproximadamente.
Si la infeccin la adquiere una mujer durante los primeros
meses del embarazo, el virus puede atravesar la placenta e
infectar al producto y ser causa de aborto, mortinatos o de
recin nacidos vivos con mltiples lesiones, por infeccin
crnica que persiste durante el periodo de organognesis e
inhibe la multiplicacin celular. La posibilidad de que el
producto adquiera la infeccin si la madre la padece, vara
CUADRO 36-1. Frecuencia de anticuerpos (inhibidores de aglutinacin) contra rubola en mujeres adolescentes
y adultas de la Repblica Mexicana.
Grupo etario
(aos)
Nmero de Individuos
Nmero
Seropositivos
(%)
10-14 5,854 4,048 69.1
15-19 4,857 3,769 77.6
20-24 3,923 3,226 82.2
25-29 3,329 2,811 84.4
30-34 2,943 2,526 85.8
35-39 2,620 2,29 0 87.4
40-44 1,9 95 1,757 88.1
Totales
10-44 25,521 20,427 80.0
RUBOLA
409
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
C asos
Ao
Va cuna cin Universal
[primera dosis al ao y
refuerzo a los seis aos)
indiscriminada
(uno a cuatro
aos)
PREVENIMSS
s
V
V
S>
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o.
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4?'
V
$
<v
463 455
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05
1 9 9 7
100
80
60
40
20
48.6
26.6
10.7 1Z8
1.3
100
80
60
40
20
2 0 0 5
Aos a e eda d
<1 1a 4 5a l 415a 24 25yma s
Aos de eda d
2.0
33.6 32.5
21.1
10.8
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n
<1 1a 4 5 a 14 15 a 24 25 y mas
Aos de eda d
FIGURA 36-2. C asos registrados de rubola en la poblacin derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005. Fuente:
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1):
S97-S109.
de acuerdo con la edad del embara'zo y es mayor durante las
ocho primeras semanas. Asimismo, vara con diferentes
epidemias, pero en promedio, aproximadamente 40% de los
productos de madres infectadas sufren rubola congnita.
En las primeras ocho semanas puede ser superior a 50%.
ANATOMA PATOLGIC A
Se dispone de pocos estudios histopatolgicos relativos a la
rubola adquirida despus del nacimiento, ya que como antes
se dijo, casi siempre evoluciona en forma benigna. Adems
de las lesiones inflamatorias moderadas en la mucosa nasal
y en la faringe, y del exantema cutneo, se observa
linfadenopata generalizada con edema e hiperplasia reticular.
Muy raros son los casos en los que tambin hay artropata
inflamatoria aguda transitoria o encefalitis; esta ltima es
del tipo de las encefalitis postinfecciosas.
La infeccin congnita puede ser causa de muy diversas y
graves lesiones, tales como:
Malformaciones oculares: cataratas, glaucoma,
retinopata y microftalma.
Malformaciones cardacas: persistencia del conducto
arterioso, comunicacin interventricular, estenosis
pulmonar y otras.
Lesiones cocleares y del rgano de Corti (sordera).
Alteraciones cerebrales: microcefalia, encefalitis (retardo
psicomotor, parlisis).
Lesiones viscerales diversas: hepatitis, esplenitis,
neumonitis.
Peso subnormal al nacimiento.
Otras: prpura trombocitopnica, osteoporosis metafisiaria,
hernia inguinal, hipospadias y otras ms.
Ru bo la desp u s del na cimiento
Despus del perodo de incubacin que dura de dos a tres
semanas, la enfermedad suele iniciarse con linfadenopata
generalizada de predominio cervical, postauricular y
suboccipital, que generalmente pasa inadvertida hasta que
aparecen el exantema y la fiebre, casi siempre al mismo
tiempo, hacia el tercer o cuarto da de la enfermedad.
Las adenomegalias alcanzan su mxima intensidad en el
perodo febril, durante el cual suelen ser dolorosas, pero
persisten hasta varias semanas despus. La fiebre casi
siempre es poco intensa y con duracin de tres a cuatro das;
en los adolescentes suele ser ms elevada y aparece dos a
tres das antes del exantema. Este est constituido por
elementos maculopapulares de color rosado de 2 a 4 mm de
dimetro, que en su mayora no son coalescentes; se inicia
en la cara y con rapidez -en un da- se generaliza a todo el
cuerpo, siguiendo una direccin de arriba hacia abajo; pol
lo general no dura ms de tres das y desaparece en el mismo
orden que apareci, no dejando manchas y muy rara vez
descamacin furfurcea mnima. En una proporcin baja de
enfermos, hay tambin congestin conjuntival, tos, rinorrea
y congestin farngea, de poca intensidad durante el periodo
exantemtico, as como enantema constituido por pequeas
mculas rojas, puntiformes. en el paladar blando.
Rubola co ngnita
Como antes se seal, el paso transplacentario del virus y la
infeccin del producto de la concepcin puede ser causa de
aborto, mortinato, premadurez, o de un producto vivo con
diversas lesiones. Las manifestaciones clnicas estn dadas
ms que nada por el tipo de malformaciones antes
enumeradas. Puede haber adems otros datos relacionados
directamente con el proceso infeccioso, tales como prpura
trombocitopnica, ictericia, anemia, hepatosplenomegalia,
neumona y encefalitis con abombamiento de la fontanela y
pleocitosis. Estas manifestaciones son transitorias y pueden
curar sin dejar secuelas, aunque algunas casi siempre las
dejan, como sucede con la mencionada en ltimo lugar.
Se desconoce la frecuencia de casos de rubola congnita
en el pas, sin embargo, en estudios en centros hospitalarios
de concentracin se han detectado frecuencias muy elevadas
comparativamente con pases industrializados.
De los productos con rubola congnita slo en alrededor
del 20 al 40% de las madres se tiene clara la presencia de
exantema durante la gestacin. Entre 30 a 50%>de los recin
nacidos de embarazadas infectadas desarrollarn infecciones
subclnicas, algunas darn manifestaciones en etapas tardas.
Un estudio en mujeres mexicanas mostr que de 67 mujeres
que desarrollaron rubola en el embarazo 30%>de los
productos tuvieron alguna manifestacin relacionada con
rubola congnita, este porcentaje se eleva al 50% cuando
la infeccin se produjo en las primeras 12 semanas de
gestacin. Prcticamente todos los productos que se infectan
en las primeras 8 semanas de gestacin desarrollan alguna
malformacin. En el Hospital de Pediatra del CMN SXXI
IMSS en un perodo de 8 aos se detectaron 56 casos de
rubola congnita, el 74% de los nios tuvo alteraciones
oculares, el 66% alteraciones neurolgicas, el 67%
cardiopatas congnitas, 71%>crecimientos viscerales, 21%
prematurez y 19%>hipoacusia.
De los estudios realizados en el Instituto Nacional de
Perinatologa y los casos detectados en el Hospital de
Pediatra se tiene una frecuencia en la dcada de los 90s de
11 casos por ao.
C OMPLIC AC IONES
Adems de las complicaciones relacionadas con las
malformaciones congnitas, durante las epidemias se ha
encontrado fundamentalmente artritis, encefalitis y prpura
trombocitopnica como complicaciones raras de la rubola
adquirida despus del nacimiento.
La artritis con derrame se observa casi exclusivamente en
adolescentes y adultos. Puede atacar varias articulaciones
grandes o pequeas y cura en forma espontnea en un trmino
de cinco a 10 das, sin dejar secuelas. La poliartritis
persistente por virus de la rubola se asocia a una respuesta
inmunitaria humoral deficiente. La encefalitis se ha
encontrado con una frecuencia inferior a 1:6,000 casos, es
RUBOLA 411
de tipo postinfeccioso pero al parecer sin desmielinizacin
y casi siempre cede sin dejar secuelas, aunque se han descrito
casos mortales. La prpura trombocitopnica tambin es una
complicacin rara y remite espontneamente, tal como se
observa en otros padecimientos virales.
DIAGNSTIC O
El diagnstico clnico a menudo es difcil. Eventualmente es
necesario confirmarlo, tal como sucede en las mujeres
embarazadas en las que se sospecha la enfermedad o que han
estado en contacto con un caso. Las pmebas serolgicas son fciles
de hacer, sobre todo con latcnica de ELISA. Se deben tomar
dos muestras: una en lafase aguda y otra en la de convalecencia.
La aparicin de anticuerpos confirma el diagnstico.
En las mujeres embarazadas debe realizarse una prueba
para anticuerpos antirrubola como parte del control prenatal
para identificar a las que tienen riesgo. La deteccin de
anticuerpos indica inmunidad contra rubola y proteccin
contra la infeccin intrauterina. En los casos de ausencia de
anticuerpos contra la enfermedad, la prueba debe repetirse
en un lapso de dos a tres semanas y si es nuevamente negativa
habr que repetirla a las seis semanas. Una prueba negativa
a las seis semanas despus del contacto se interpreta como
no ocurrencia de la infeccin. La confirmacin del
diagnstico en el contacto se realiza con la prueba de
anticuerpos IgM contra rubola.
Aunque no es siempre aplicable a la prctica clnica, puede
aislarse el virus de la faringe, desde siete das antes del
exantema hasta 14 das despus de su aparicin. La viremia
es anterior al exantema y una vez que ha aparecido ste, es
difcil aislar el virus de la sangre.
Generalmente hay leucopenia, aunque este dato no es constante.
Asimismo, se puede encontrar un nmero elevado de linfocitos
anormales, de clulas plasmticas y de clulas de Turk.
En los casos de rubola congnita, el virus puede aislarse
de faringe y orina, as como de los rganos afectados. Al
inteipretar las pruebas serolgicas hay que recordar que los
anticuerpos maternos atraviesan la placenta y persisten en
el nio durante varios meses, lo cual invalida su valor
diagnstico durante esta etapa de la vida.
La deteccin de anticuerpos IgM contra rubola en el suero
de un recin nacido, sugiere que ha ocurrido una infeccin
congnita por este virus.
En la rubola adquirida despus del nacimiento se establece el
diagnstico diferencial con otros padecimientos exantemticos.
En la aibola congnita, se har la diferenciacin principalmente
con infeccin congnita por citomegalovirus, con toxoplasmosis,
con sfilis congnita y con septicemia; para ello es necesario
practicar las pruebas especficas de laboratorio disponibles para
cada uno de esos padecimientos.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico y por tanto nicamente se
dar medicacin sintomtica, o bien, se efectuar tratamiento
de las complicaciones y rehabilitacin, lo cual amenudo es
necesario en los casos de rubola congnita.
El tratamiento de la mujer embarazada con infeccin
confirmada por rubola es muy controvertido. El uso de la
vacuna o de la gammaglobulina no previene la infeccin fetal.
Ser preciso estimar el riesgo de defectos congnitos de
acuerdo con la etapa del embarazo en que ocurri la infeccin
e informarlo a los padres. En las comunidades en que est
legalmente autorizado, se debe considerar el aborto
teraputico.
PRONSTIC O
El pronstico en la rubola adquirida despus del nacimiento
es muy bueno, pues se trata de una enfermedad benigna que
cura espontneamente en pocos das. No es se el caso de los
nios con rubola congnita en los cuales casi siempre hay
lesiones que producen serias incapacidades e incluso lamuerte.
Se han observado tres patrones de crecimiento en los nios
con el sndrome de rubola congnita: normal, persistentemente
por debajo del percentil 5e inicialmente normal con detencin
ulterior y talla final por debajo del percentil 5. La talla baja se
acompaa generalmente con dao cognoscitivo.
PREVENC IN
Va cuna cin
El conocimiento de que la infeccin rubelica durante el
embarazo poda causar lesiones serias en el feto y la aparicin
de numerosos casos de malformaciones congnitas despus
de epidemias de rubola, particularmente en Australia y
EE.UU., motiv a diversos grupos de trabajo a desarrollar
una vacuna contra dicho padecimiento. En la actualidad se
dispone de varias vacunas de virus atenuados que confieren
proteccin, con mnimos efectos colaterales.
Las estrategias de vacunacin ms importantes son:
1) Vacunar a todos los mayores de un ao, con nfasis en
nios, adolescentes y mujeres adultas. Para esta estrategia
se utiliza la vacuna combinada sarampin-parotiditis-
rubola aplicando la primera dosis entre los 12 y 15 meses
y un refuerzo entre los 5 y 14 aos. Esta estrategia
disminuye drsticamente los casos de rubola congnita,
pero es la ms costosa y complica las estrategias de
vacunacin.
2) Vacunar a todos los adolescentes entre 11 y 14 aos de
edad. Esta estrategia, est dirigida principalmente a la
prevencin de la infeccin congnita y permite que una
proporcin importante adquiera inmunidad permanente
despus de una infeccin natural. Es probable que sea la
estrategia ms adecuada para nuestro pas.
3) Vacunar a grupos especficos: mujeres adultas rubola-
seronegativas, mujeres en el post-parto, maestras y
personal mdico y paramdico, principalmente. Esta
estrategia de vacunacin selectiva puede ser
complementaria a las anteriores. Su costo es elevado
porque implica la realizacin de estudios de laboratorio.
Tiene adems el inconveniente de que las complicaciones
de la vacuna son ms frecuentes cuando se aplica en
adultos. Sin embargo, puede dejarse como una opcin
para quien espontneamente la solicite, tal como est
sucediendo con algunas mujeres antes del matrimonio.
La conveniencia de hacer este examen obligatorio habra
que analizarla a la luz de un estudio costo-beneficio.
La vacuna no se debe administrar a embarazadas pues no
se sabe si el virus vacunal tambin es teratognico. El Center
for Disease Control de los Estados Unidos refiere el registro
de 812 casos de mujeres en esta circunstancia, y en todas, el
embarazo lleg a trmino, sin datos de sndrome de rubola
congnita; sin embargo, el riesgo terico de esta eventualidad
ha sido calculado en 2%. La vacuna no debe administrarse
durante el embarazo y se recomienda que una mujer recin
vacunada no se embarace en los siguientes dos a tres meses.
El virus vacunal puede cruzar la placenta y se ha identificado
en los tejidos fetales de abortos de mujeres que fueron
vacunadas en forma inadvertida durante el embarazo.
Actualmente est en evaluacin la administracin de la
vacuna en forma de aerosol, los resultados preliminares
sugieren buenos resultados.
Ga mma glo bu lina
Hasta hace algunos aos se administraba gammaglobulina
en dosis elevadas a mujeres embarazadas que haban estado
en contacto con enfermos de rubola. Esta prctica ha sido
abandonada porque la gammaglobulina administrada
despus del contacto no disminuye el riesgo de infeccin y
s aumenta el nmero de infecciones subclnicas con viremia,
lo que da una falsa seguridad. Por otra parte, hemos
demostrado en estudios de laboratorio que en la mayora de
los casos el supuesto contacto no tena rubola, sino otro
padecimiento exantemtico. Esto se debe a la dificultad en
el diagnstico clnico del padecimiento.
Aisla miento
Est justificado nicamente en los recin nacidos con rubola
congnita, los cuales eliminan virus durante varios meses. Las
mujeres embarazadas no deben estar en contacto con ellos.
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C ap tulo 37
SARAMPIN
El sarampin es una virosis humana, altamente contagiosa,
transmisible por las vas respiratorias y sin reservorios. Se
considera errneamente como una enfermedad benigna y afecta
a toda la economa, es autolimitado, de corta duracin, produce
una erupcin caracterstica y confiere inmunidad permanente.
ETIOLOGA
El agente causal del sarampin es un virus perteneciente a la
familia Paramyxoviridae, gnero Morbillivirus, con una
forma esfrica de 100 a 250 nm de dimetro. Tiene ARN
como material gentico, el cual est incluido en una
nucleocpside, que a su vez est rodeada por una cubierta
de la cual se desprenden dos tipos de protenas:
hemaglutinina y protena de fusin, que intervienen en la
entrada a clulas permisivas.
El virus de sarampin es sensible a las variaciones de
temperatura, humedad e iluminacin y se inactiva con la
mayora de los agentes desinfectantes. El hombre es el nico
ser susceptible aunque algunos monos pueden padecer
infecciones subclnicas que generan anticuerpos.
El virus puede cultivarse en clulas de rin humano y de
mono, en las que induce dos clases de efecto citoptico:
formacin de sincicios con clulas gigantes multinucleadas
y transformacin fusiforme de clulas poligonales.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad adopta un curso endmico-epidmico en las
poblaciones con ms de 300,000 habitantes; al nivel basal de
casos durante el ao, se agregan los picos estacionales en
invierno y primavera que alcanzan cifras mximas cada dos
a tres aos y una elevacin an mayor cada 10 a 15 aos.
Por carecer de reservorios o de portadores, el sarampin,
para mantener la endemia, debe disponer de individuos
susceptibles cada 14 das (lapso infectante desde la iniciacin)
26 casos consecutivos por ao. Este nmero es el mnimo
en condiciones ideales de transmisin. En la prctica, la
infeccin es mucho menos regular, por lo que el nmero
mnimo de habitantes para sostener la existencia de sarampin
debe ser de varios centenares de miles. En una poblacin con
la masa crtica suficiente, las epidemias de sarampin aparecen
cuando se tiene un mnimo de 40% de susceptibles.
El sarampin es altamente contagioso: basta el contacto de
pocos minutos para contraer la enfermedad a travs de las
gotitas de jlgge procedentes de las secreciones nasofarngeas
de los enfermos al hablar, toser y estornudar. Las tasas de
ataque son las ms elevadas entre las enfermedades
contagiosas del hombre; en una epidemia de Groenlandia, en
1951, se contagiaron 99.9%, y en 1962,99.7%. En la epidemia
de las Islas Faroe, en 1846, no enfermaron slo las personas
que haban padecido sarampin 65 aos antes. En 1959 un
marino con sarampin en la fase prodrmica desembarc en
Tristan de Cunha y cuatro semanas despus haban enfermado
todos los habitantes de la isla.
El periodo de incubacin es de 7 a 14 das y el periodo de
contagiosidad se inicia poco antes de la aparicin de los
sntomas prodrmicos y se prolonga hasta 5 das despus de
que aparece el exantema.
Antes de la era vacunal, los brotes epidmicos de sarampin
generalmente se iniciaban en los preescolares asistentes a
guarderas o a jardines de nios en donde contraan la
enfermedad y la llevaban al medio familiar donde infectaban
a los hermanos menores. Actualmente, en los pases que han
eliminado al sarampin gracias a sus altas coberturas de
vacunacin, ios brotes epidmicos generalmente incluyen
pocos casos y se inician en adultos jvenes no vacunados o
vacunados una sola vez en la infancia, que trabajan en sitios
donde estn en contacto con viajeros enfermos.
Con el uso generalizado de la vacuna, se registr en todos
los pases un descenso de la morbilidad y la mortalidad. En
Amrica se registra un descenso importante de la morbilidad
entre 1990 (ao del ltimo gran brote epidmico) y 1996;
en 1997 se registr un brote epidmico, sensiblemente menor
al de 1990, pero que persiste en el 2002, en varios pases
sudamericanos (figura 37-1). El sarampin se considera
eliminado del pas, ya que despus de cuatro aos sin casos,
los pocos que han aparecido se debieron a virus procedentes
de otros pases.
En Mxico, como en otros pases, los registros
epidemiolgicos antes de la era vacunal reportaban
epidemias cada dos aos, periodo en el que se acumulaban
nios susceptibles, con tasas de ataque ms elevadas en
lactantes y preescolares; una encuesta serolgica de 1971
practicada en nios de la Ciudad de Mxico demostr que
una proporcin muy alta de nios, ms del 60%, se infectaban
antes del ao de edad. El desarrollo de campaas de
vacunacin con coberturas crecientes a partir de 1973 redujo
la magnitud de los brotes epidmicos y adems ampli el
periodo interepidmico a cinco aos. Sin embargo, la
pandemia de 1990 sorprendi a Mxico con bajas coberturas
de vacunacin, registrndose cerca de 70,000 casos y un
nmero probablemente mayor de enfermos no reportados;
las tasas de morbilidad y mortalidad fueron mayores en los
nios menores de cinco aos y particularmente en los
menores de uno: se registraron 5,899 defunciones, con tasa
de mortalidad en los menores de un ao de 58.7 por 100,000
habitantes y de 34.8 en los de 1a 4; en los mayores las tasas
fueron sensiblemente menores (entre 4.9 y 0.07). A partir
de entonces se reforzaron las campaas de vacunacin con
coberturas superiores a 95% en los nios de 1 a 4 aos.
Entre 1997 y 1999 no se registraron casos. En el ao 2000
se identificaron tres brotes, con pocos casos cada uno (30
en total ) tal como sucede en poblaciones con altas coberturas
de vacunacin. En el 2001 y 2002 no se reportaron casos,
sin embargo, en el 2003 y 2004 se registraron 44 y 64 casos
respectivamente (figura 37-2).
En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2004
el 62%o de los casos se presentaron en poblacin de 15 y
ms aos y 20.7% en el menor de 1ao (figura 37-3).
PATOGENIA
Robbins propuso el siguiente esquema patognico: el virus
llega por el aire a la mucosa nasofarngea en donde se
reproduce e invade los ganglios cervicales regionales;
posteriormente se produce el primer episodio de viremia que
lleva a el virus a los rganos linfoides y al epitelio del sistema
respiratorio en donde se reproduce de nuevo y aparecen
200,000
180,000
160,000
140,000
g 120,000
co
o
100,000
80,000
60,000
40.000
20.000
0
1990 1992 1994 1996 1998
Aos
2000 2002 2004
a R m n a i
FIGURA 37-1. C a so s de sa ra mpin en las Amrica s. 1990-2004. Fuente: Bolet n epidemio lgico OPS.
SARAMPIN 415
Fig .37-2. C asos de sarampin y dosis aplicadas de vacuna antisarampin en Mxico. 1945-2000. Fuente: Direccin
General de Epidemiolog a. SSA. C onsejo Nacional de Vacunacin.
1965
C asos
1975 1980 1985 1990
1 I Dosis a p lica da s
1995 2000 2004
clulas gigantes en los das tercero a quinto postinfeccin.
El sexto da acontece la viremia secundaria y el sptimo da
se inician las lesiones en la piel. En el decimoprimer da se
presentan los prdromos (fiebre, malestar general, tos y
catauo culo-nasal). El decimocuarto da aparece laerupcin
y en el decimoquinto se pueden titular anticuerpos sricos;
simultneamente desaparece la viremia y disminuye el
contenido viral en los rganos infectados. El decimosptimo
da se aprecia mejora del cuadro clnico y se inicia la
desaparicin del exantema.
ANATOMA PATOLGIC A
Las lesiones iniciales consisten en hiperplasia del tejido
linfoide en las amgdalas, el intestino, la trquea, los
bronquios y el bazo, entre otros. Aparecen clulas gigantes
multinucleadas en las que se distinguen dos clases: las
epiteliales y las reticuloendoteliales en los rganos linfoides;
estas clulas llegan a contener 100 ncleos y tienen cuerpos
de inclusin intranucleares e intracitoplsinicos. En el rbol
respiratorio muchas clulas epiteliales pierden los cilios y
dejan de secretar moco.
Las lesiones cutneas empiezan con proliferacin
endotelial de los vasos superficiales; hay infiltracin
mononuclear y necrosis hialina del epitelio perivascular.
Las manchas de Koplik representan reas de necrosis
epitelial sobre un fondo de infiltracin mononuclear de las
glndulas submucosas; no son sitio de replicacin viral. En
el aparato respiratorio superior y en los bronquios, numerosas
clulas pierden los cilios y la capacidad para secretar moco;
en el ncleo y el citoplasma se encuentran inclusiones
eosinfilas. En la complicacin neumnica del recin nacido
o de los pacientes con inmunodeficiencias celulares, aparecen
las clulas gigantes en las paredes alveolares.
En la encefalitis se observan hemorragias petequiales y
congestin, pero la lesin fundamental consiste en
desmielinizacin de la substancia blanca, infiltracin
perivascular linfoplasmocitaria y proliferacin de lamicroglia.
La evolucin clnica del sarampin se divide en dos etapas:
preeruptiva y eruptiva.
Fase p reeru p tiva
El sarampin se inicia con una fase denominada prodrmica (en
relacin al exantema) y durante ella aparece liebre elevada que
puede mostrar una remisin intermedia: malestar general; catarro
culo-nasal y tos seca. La conjuntivitis casi siempre es palpebral;
en los casos graves hay zonas hemorrgicas en el pipado inferior
(lneas de Stimson). En 50% a 80%ode los casos se encuentran
las manchas de Koplik que consisten en pequeos puntos blancos
de 1a 2 mm rodeados de eritema en la cara interna de las mejillas
a la altura del segundo molar; al principio son escasos pero
aumentan rpidamente en nmero y pueden llegar a ser
confluentes. Suelen desaparecer al tercer da de haber brotado el
exantema. Otras dos formas de enantema son: (1) los puntos
rojos en la faringe que luego se confunden con la congestin
farngea, y (2) los puntos blancos o grisceos de 1mm de dimetro
sobre las amgdalas (manchas de Hermann).
100
80
60
40
20
2 0 04
41.4
20.7 20.7
13.8
H
3.4
__.CTj .. .
Aos de eda d Aos de eda d
<1 l a4 5al 4 15a24 25yms
Aos de eda d
FIGURA 37-3. C asos registrados de sarampin en ia poblacin derechohabiente del IMSS. 1973- 2005. Fuente:
Gonzalo Gutirrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunacin. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
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IMSS.
SARAMPIN 417
Fase eruptiva
El exantema en forma de elementos maculoeritematosos
aparece detrs de los pabellones auriculares, se extiende a
la frente y la cara para continuar en el tronco y seguir en
direccin cefalocaudal hasta las extremidades inferiores. Las
manchas se borran con la presin y en muchas ocasiones
tienden a ser confluentes.
La erupcin palidece al tercer da y cambia a color
parduzco el cuarto da; en esta fase ya no se borra a la presin
y tiende a descamar finamente, aunque nunca se aprecia
descamacin en las palmas de las manos ni en las plantas de
los pies. La erupcin puede haber desaparecido de la cara y
permanecer todava en las extremidades.
La fiebre tiende a disminuir dos o tres das despus de
brotado el exantema, al igual que la postracin y el malestar
general; pasado ese lapso sobreviene una mejora general.
Es frecuente que aparezca diarrea moderada y que la tos
persista por una semana.
Con base en la presentacin ocasional de sopor, cefalea y
ms raramente alucinaciones, Gibbs estudi el
electroencefalograma de 680 nios con sarampin no
complicado con encefalitis. En 51% (344/680) hubo
anormalidades que desaparecieron en el trmino de una semana.
En los menores de 3 aos el porcentaje de actividad anormal
alcanz 12% y de ese grupo 1/4 mostraron trazos muy anormales
que persistieron en forma de espiga y convulsiones en dos de
ellos. No hubo relacin con la magnitud de laelevacin trmica,
pero de 336 nios con electroencefalograma normal, slo 12
(4%>) presentaron convulsiones por la fiebre, y de 318 con trazo
anormal, 34 (11%) tuvieron convulsiones durante la fase febril.
Una complicacin del sarampin benigno es el deterioro
del estado nutricional traducido en balance nitrogenado
negativo, disminucin de los niveles de la albmina srica y
empeoramiento de un estado previo de desnutricin. Viteri
y Bhar realizaron estudios de balance nitrogenado en nios
con sarampin natural y en vacunados con la cepa Schwarz;
los resultados demostraron que en el caso del sarampin,
las prdidas de nitrgeno pueden llegar hasta 160 mg/kg/
da. Durante la infeccin la prdida total mxima puede ser
hasta 13% de la protena corporal; a pesar de recibir ms de
300 mg de N/kg/da. La retencin nitrogenada disminuye
ostensiblemente cuando la fiebre es mayor de 39C. Los
vacunados mostraron prdidas de cerca de la mitad
comparativamente a los que padecieron el sarampin natural.
COMPLICACIONES
La naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en el
sarampin se conocen gracias a la encuesta realizada por Miller
en Inglaterra y Gales en 1963. Abarc 47 condados en donde
ocurrieron 341,961 casos de los que fueron estudiados 52,992
pacientes en los que hubo 98.6% de menores de 15 aos. Las
complicaciones del rbol respiratorio (neumonas, bronquitis
graves, bronquiolitis y laringitis) se presentaron en 38/1,000
pacientes; las otitis medias fueron registradas en 25/1,000 y
los trastornos neurolgicos en 4/1,000 (las encefalitis en 1/
1,000). Catorce por ciento de las complicaciones obligaron a
la hospitalizacin. La frecuencia de las complicaciones
disminuy al avanzar la edad; as, la tasa en los menores de
un ao fue de 84/1,000, a los 2 aos result de 67.3 y entre los
10 y 14 aos, de 42.8.
Por otra parte los enfermos con sarampin grave tienen 10
veces ms complicaciones como lo demostr Tidstrom al
analizar .las ocurridas en los 4,874 casos de sarampin
internados en los hospitales de Copenhague durante 1948-
1962, de los cuales 94%>fueron menores de 15 aos; los
resultados fueron: 1,268 neumonas (260/1,000); otitis
medias, 861 casos (177/1,000); laringitis aguda 203 casos
(42/1,000); encefalitis aguda 68 casos (14/1,000) y 58
meningitis linfocticas (12/1,000).
En las neumonas hay que distinguir las neumonas con
clulas gigantes que se presentan en nios recin nacidos, en
algunas inmunodeficiencias congnitas, en leucemias o en
pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos,
el sarampin puede evolucionar sin exantema y la mortalidad
alcanza cifras de 80% a 100%>a pesar de la administracin de
globulina gamma. Por otra parte en un porcentaje substancial
de los casos se presentan bronconeumonas agregadas de
origen bacteriano; la aparicin tarda del cuadro clnico y la
leucocitosis pueden orientar al diagnstico de superinfeccin
bacteriana. La exploracin radiogrfica del trax revela
infiltrados en proporciones que pueden ir de 20% a 80% segn
distintas series.
Las otitis y las laringitis aparecen antes que se termine la
erupcin; son ms frecuentes en los nios menores de 4 aos
y en ellos la persistencia de la fiebre ms all del tercer da
de erupcin debe alertar respecto a la complicacin tica.
Las bacterias que ms comnmente intervienen son: S.
pneumoniae, H. ifluen7_ae y estafilococos.
Las complicaciones ms temidas son las encefalitis; su
frecuencia vara segn los autores pero se acepta que el
promedio es de una encefalitis por mil casos de sarampin.
No hay relacin entre la gravedad del cuadro clnico y la
tasa de encefalitis as como el grado de recuperacin a largo
plazo. La mortalidad vara de 10%> a 30%> y 4/10
supervivientes quedan con secuelas neurolgicas. Es posible
que un proceso de hipersensibilidad hacia protenas virales
y del propio husped participen en el desencadenamiento
del proceso a nivel cerebral, ya que existe desmielinizacin,
gliosis e infiltracin de macrgafos en la periferia de los
vasos. El cuadro clnico se inicia uno a ocho das despus
del exantema (promedio cinco das). Siempre hay trastornos
de conciencia que pueden llegar al coma o al delirio;
convulsiones y trastornos psquicos en casi la mitad de los
episodios; alteraciones motoras (paresias) en la tercera parte;
y problemas de la marcha o movimientos anormales en la
cuarta parte.
En el LCR hay pleocitosis por linfocitos y se puede
demostrar la presencia de derivados de la mielina.
Sarampin y encefalitis esclerosante subaguda
La encefalitis esclerosante subaguda es una entidad que ocurre
en nios, adolescentes o adultos jvenes, cinco a siete aos
despus de un cuadro de sarampin del que hubo recuperacin
completa. La posible relacin con el sarampin la han dado
los siguientes hallazgos: (1) el ttulo de anticuerpos sricos
(tipo IgG) contra sarampin es muy elev ado: son comunes
niveles del orden de 1:1,000 ms; (2) en el lquido
cefalorraqudeo se encuentran ttulos altos de anticuerpos de
tipo IgG; (3) mediante tcnicas de inmunofluorescencia se
pueden demostrar antgenos del sarampin en el cerebro; (4)
por microscopio electrnico se encuentran cuerpos de
inclusin y estructuras semejantes a la nucleocpside de los
Morbillivims en el cerebro de esos enfermos; (5) se ha podido
cultivar el virus del sarampin de biopsias cerebrales de
pacientes con la encefalitis subaguda; (6) se ha demostrado
mediante reaccin de polimerasa en cadena (PCR) ARN viral
en neuronas, astrocitos, oligodendrocitos y clulas
endoteliales; y (7) se ha logrado transferir la enfermedad a
hurones y a monos rhesus. La clula infectada no sintetiza la
protena M del virus del sarampin y, por tanto, no hay
ensamble de partculas completas, pero s la produccin de
otros antgenos que se acumulan dentro de la clula,
destruyndola gradualmente y liberndolos al medio, lo cual
lleva a la produccin de anticueipos contra todos los antgenos
virales excepto la protena M. Se produce una situacin
paradjica con un virus infectante intraceluar en un medio de
altas concentraciones de anticueipos.
Sarampin y tuberculosis
La aparicin del sarampin en un enfermo con tuberculosis
pulmonar conduce a un agravamiento; en otros casos activa
una tuberculosis latente o provoca un estado de hipoergia
cutnea a la tuberculina o sus derivados, que puede llegar a
laanerga. Si los pacientes se encuentran bajo tratamiento,
el efecto agravante disminuye y para algunos tisilogos no
tiene consecuencias de importancia prctica.
La epidemia de sarampin en Groenlandia durante 1951 es
ilustrativa al respecto. En la poblacin de Narsaaq, 352
personas fueron examinadas radiogrficamente el mes de abril,
habindose encontrado 58, con infiltrados probablemente
tuberculosos. En mayo ocurri una epidemia de sarampin
que atac a todos los habitantes y cuando se practic un
examen clnico-radiolgico-bacteriolgico en septiembre del
mismo ao se encontr lo siguiente: 8/58 tuberculosos haban
muerto; aparecieron infiltrados en 19 personas que no los
tenan en abril y en 13/19 se aisl M. tuberculosis del esputo.
El mecanismo del efecto nocivo muy probablemente no es
nico; la desaparicin de la reactividad cutnea se acompaa
de disminucin en el nmero de linfocitos y de su reactividad
a los antgenos especficos, as como una menor respuesta a
mitgenos inespecfcos como la fitohemoaglutinina. Lo
anterior indica deficiencias en la inmunidad celular
timodependiente que es bsica en el control de ia
tuberculosis. El deterioro del estado nutricional y las
infecciones bacterianas agregadas facilitan el agravamiento
y la diseminacin de la lesin preexistente.
Sarampin y diarrea
El deterioro de los mecanismos inmunolgicos y del estado
de nutricin en los enfermos de sarampin, se traduce
tambin por mayor mortalidad por enfermedades infecciosas
y particularmente por enfermedades diarreicas. Est
demostrado que la vacunacin con altas coberturas puede
disminuir sensiblemente las tasas de mortalidad por
infecciones intestinales.
Sarampin y embarazo
En las cuatro epidemias de Groenlandia durante 1950-1960,
de un total de 138 embarazadas que padecieron sarampin
durante la gestacin, no hubo malformaciones congnitas
en los productos, a pesar de que 50 embarazadas padecieron
la enfermedad en el primer trimestre. Por otra parte, en el
grupo se encontraron 16.7% de partos prematuros. En una
epidemia con 11,000 casos de sarampin, de siete mujeres
gestantes en el primer trimestre, se encontr un aborto, un
nio con sndrome de Down y un sordo. En EUA durante
los aos 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la
infeccin resultando en diversos grados de enfermedad en
los productos.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece en la gran mayora de los casos
sobre bases epidemiolgicas y clnicas, por ejemplo: ausencia
de inmunizacin, antecedente negativo de sarampin,
contacto con un caso probado, sarampin en la comunidad
vecina y exantema caracterstico. En los estudios de Snyder,
se encontr un porcentaje considerable de errores; as, de
100 nios con antecedentes de haber padecido sarampin,
17 no tuvieron anticuerpos en el suero y 54/213 sin
antecedente de sarampin resultaron serolgicamente
positivos. El inteirogatorio ms intencionado de esos casos
revel que una tercera parte haban recibido previamente
globulina gamma debido a contacto con casos de sarampin
y probablemente desarrollaron la infeccin (sin enfermedad)
que dej inmunidad permanente.
El contacto con un caso de sarampin es decisivo; basta la
convivencia por pocos minutos para transmitir la
enfermedad; la existencia de un caso de sarampin en fase
prodrmica, en la guardera o en el jardn de nios, es
suficiente para iniciar un brote epidmico.
Durante la fase prodrmica, la presencia de catarro
oculonasal, fiebre y las manchas de Koplik, amn de los
datos epidemiolgicos permiten aclarar el diagnstico y
predecir la aparicin del exantema. Cuando no se presentan
todos los elementos caractersticos es preciso establecer el
diagnstico diferencial con otras entidades como la rubola,
las infecciones por enterovirus, adenovirus, enfermedad de
Kawasaki y otras. En la fase eruptiva, es necesario hacer la
distincin con escarlatina, exantema sbito y erupciones por
medicamentos.
En la fase prodrmica se pueden encontrar clulas gigantes
multinucleadas en el frotis de las secreciones nasofarngeas
y durante ese lapso los leucocitos tienden a disminuir a
expensas de los neutrfilos y los eosinfilos. En los casos
graves observados en Kenya, la excrecin de las clulas
SARAMPIN 419
gigantes, a partir de la nasofaringe, se puede prolongar hasta
cuatro semanas despus de aparecida la erupcin. La
deteccin de antgenos de sarampin por medio de la tcnica
de inmunofluorescencia indirecta puede realizarse en este
tipo de muestras.
El diagnstico serolgico puede hacerse por tcnicas de
inhibicin de la hemoaglutinacin por incremento en 4 veces
en el ttulo en dos muestras de suero durante la fase aguda y
de convalecencia, adems por seroconversin al determinar
IgG especfica en muestras similares o por determinacin
de IgM especfica por medio de anlisis inmunoenzimtico
durante la fase aguda.
El virus puede cultivarse en lneas celulares de rin y de
amnios humano o en clulas de rin de mono. El material
para cultivo puede ser el exudado farngeo, la secrecin
conjuntival, la sangre o la orina, sin embargo esta tcnica
diagnstica se reserva para pacientes inmunodefcientes con
sospecha de infeccin con deficiente respuesta serolgica.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico y en general la conducta
expectante, de soporte y vigilancia da los mejores resultados.
El descubrimiento y tratamiento oportuno de las
complicaciones, debe ser un objetivo bsico en la vigilancia
de los pacientes con sarampin. En los casos que presenten
complicacin como otitis media o neumona, el tratamiento
de eleccin es un antibitico betalactmico durante 7-10 das.
PRONSTICO
El sarampin es ms grave en los lactantes y preescolares
que en los escolares y en los adultos jvenes: las tasas de
morbilidad y de letalidad pueden ser varias veces ms
elevadas en los primeros. Tambin es ms grave en
desnutridos, sujetos con inmunodeficiencias, con
padecimientos malignos particularmente la leucemia o
sometidos a tratamientos con esteroides o inmunosupresores.
PREVENCIN
Las medidas de aislamiento son intiles, ya que ladiseminacin
se realiza en la fase prodrmica, en la que las manifestaciones
clnicas pueden pasar inadvertidas para los familiares y aun
para muchos mdicos. Los pacientes son infectantes desde la
iniciacin del periodo prodrmieo o catarral hasta cinco das
despus de laaparicin del exantema.
Inmunizacin pasiva
La inmunizacin pasiva en el sarampin la inici desde el
siglo pasado Weisbecker, quien utiliz suero de convalecientes;
sin embargo, fueron Nicolle y Conseil, en 1918, los que
generalizaron el empleo del suero de convalecientes en la
prevencin y atenuacin del sarampin. Actualmente se utiliza
la gammaglobulina a 16.5% (165 mg/ml) para aplicar por va
intramuscular nicamente, que contienen por lo menos 98%
de IgG. Su indicacin en sarampin es la prevencin en
susceptibles expuestos cuando se aplica en los primeros cinco
das despus del contacto; la dosis (nica) es de 0.25 ml/kg de
peso, pudiendo incrementarse la dosis a 0.5 ml/kg en pacientes
inmunodefcientes (mximo 15 mi).
Inmunizacin activa
Enders y cois, aislaron de un paciente llamado Edmonston
una cepa de virus del sarampin que despus de cultivo en
rin y amnios humano, mostr menos virulencia en monos
cynomolgus sin desmedro de la produccin de anticuerpos.
El proceso de atenuacin condujo a la cepa denominada
Edmonston B, que fue la primera empleada para la
vacunacin con virus vivo atenuado; sin embargo, la mitad
de los vacunados mostraban fiebre superior a 39.5C y en
30 a 40% de los casos una erupcin morbiliforme, amn del
ataque al estado general. La obtencin de virus ms
atenuados y en especial la cepa Schwarz ha permitido el
desarrollo de vacunas eficaces con produccin de
anticuerpos en por lo menos 97% de los nios o adultos
vacunados despus del primer ao de vida; antes de los 12
meses el porcentaje de seroconversin es de 86%o. En nuestro
pas durante casi treinta aos se utiliz la cepa Edmonston-
Zagreb con porcentajes de seroconversin arriba de 97%.
La edad ptima para la vacunacin es a los 12 meses de
edad, con una respuesta de seroconversin de 97%, debiendo
aplicarse una dosis de refuerzo a los 6 aos, antes del ingreso
a la escuela primaria.
Hasta hace algunos aos se pensaba que los ttulos de
anticuerpos en niveles protectores persistan durante toda
la vida, sin embargo los brotes ocurridos en diversos pases
a finales del siglo pasado, que afectaron un gran nmero de
adolescentes y adultos jvenes ya inmunizados, hicieron
evidente la necesidad de aplicar refuerzos durante la
adolescencia y quiz durante toda la vida de los individuos,
una vez que no existen casos en la comunidad que induzcan
una reaccin anamnsica natural.
No se recomienda la inmunizacin regular en nios menores
de 12 meses debido a la posible interferencia por latransferencia
pasiva de anticueipos matemos durante lagestacin. En caso
de situaciones especiales como brotes en la comunidad, pueden
vacunarse los mayores de 9 meses sin embargo debern recibir
la inmunizacin regular a los 12 meses.
En la actualidad se aplica asociada a otras vacunas con
virus atenuados, que son: rubola y parotiditis (MMR). Esta
vacuna est contraindicada durante el embarazo, en pacientes
con leucemias, linfomas, inmunosupresin prolongada por
administracin de corticosteroides, antimetabolitos, agentes
alquilantes, radiaciones ionizantes, suero antilinfoctico,
tuberculosis activa e infecciones graves de las vas
respiratorias.
De los efectos colaterales estn los siguientes: fiebre entre
el 5oy 12odas postaplicacin en el 10%, exantema en el 5%>
y encefalitis o encefalopata, en 1.16 casos/milln de dosis,
de los cuales existe recuperacin sin anormalidades aparente
en el 38%. Recientemente se ha asociado a la vacuna MMR
con fenmenos de autismo, sin embargo no existe evidencia
cientfica hasta el momento que'soporte tal asociacin.
Inmunizacin despus de contacto
La aplicacin de vacuna con virus vivos atenuados dentro
de las 72 horas posteriores al contagio puede prevenir la
enfermedad y se recomienda como medida preventiva en
lugar de la aplicacin de globulina gamma, en los mayores
de un ao.
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C ap tulo 38
VARICELA
ZOSTER
La varicela y el herpes zoster son producidos por el mismo
virus y aunque las caractersticas clnicas son diferentes, las
lesiones son indistinguibles desde el punto de vista
histolgico y las respuestas inmunitarias corresponden a
estimulaciones primaria y secundaria, respectivamente. La
varicela es una enfermedad generalizada, benigna, muy
infectante, que desarrolla un exantema caracterstico y afecta
fundamentalmente a los nios menores de 10 aos. El herpes
zoster es una afeccin localizada en los ganglios sensoriales
con lesiones cutneas segmentarias, benigna, y se presenta
en quienes han padecido antes varicela.
ETIOLOGA
El virus de la varicela-herpes zoster o V-Z tiene como
material gentico una doble cadena de ADN de tamao y
estructura semejante al del herpes simple. Cuando se le
observa en el interior del ncleo aparece un centro denso de
30 a 50 nm rodeado de una capa protectora o cpsida de 95
nm de dimetro; al salir al citoplasma se rodea de una segunda
membrana. Las partculas virales extracelulares, tal como
se les observa en el lquido de las vesculas miden de 150 a
200 nm de dimetro.
El virus se cultiva en tejidos humanos y de cobayo, v.gr.:
piel, rin y pulmn, o bien, en cultivos primarios de tejidos
humanos cuyo origen es epitelial, glial o fibroblstico. Las
clulas ms frecuentemente utilizadas son epiteliales, por
ejemplo: amniticas, fibroblastos pulmonares embrionarios
y de la glndula tiroides.
EPIDEMIOLOGA
Varicela
La susceptibilidad a la varicela en la especie humana es
universal; toda persona que no haya padecido y quede
expuesta a un contacto desarrolla la enfermedad, con
manifestaciones clnicas en el 75% de los casos y en el resto
se acepta que hubo una infeccin no manifiesta con
anterioridad. Es epidmica entre personas susceptibles
principalmente al final del invierno y principio de la
primavera. El 90%>de los casos ocurren en menores de 13
aos. La distribucin peculiar por edades es el resultado de
dos factores, por ejemplo: la transferencia placentaria de
anticuerpos matemos que confieren proteccin durante los
primeros meses de la vida y las oportunidades de contagio
con casos de varicela, que son muy escasas en el primer ao
de vida. La infeccin primaria causa en EUA cerca de 4
millones de casos de varicela cada ao, aunque la mayora
ocurren en la niez y las complicaciones son raras, cada ao
mueren aproximadamente 250 personas con varicela, para
el nio normal la mortalidad asociada a varicela es menor a
2 x 100,000 casos, en el adulto el riesgo aumenta ms de 15
veces; el mismo vinis, el cul permanece latente en el cuerpo
a travs de la vida, se reactiva en el 15% de las personas y
causa herpes zoster o vesculas. En 171,419 casos de varicela
registrados en el estudio de Massachussets, entre 1942 y
1952, Gordon encontr 2.8% en el primer ao vs. 55.6% en
la edad preescolar y el resto a mayor edad; en conjunto 84.1 %>
ocurrieron antes de los 10 aos. En el lapso 1972-1978 la
encuesta-entrevista de Salud en EE.UU., compil la
distribucin etaria de 2,823,055 casos, encontrndose 3.3%
de lactantes, 32.3% de preescolares y 61% de escolares con
35.6% entre los 5y 10 aos. No hay diferencias segn los
sexos y la mxima frecuencia ocurre en otoo e invierno.
La enfermedad generalmente es benigna. Olsen en 123,246
casos registrados en Dinamarca informa de una letalidad de
0.034%; Gordon, en Massachusetts, en 171,419 casos
comunican cifras de 0.025%. En pases tropicales puede
llegar a 0.58%; el caso extremo ocurri en Africa Ecuatorial
Francesa: durante la epidemia de 1935, de 1,919 enfermos,
fallecieron 379 (19% de letalidad).
La mortalidad muestra diferencias muy acentuadas segn
la edad. En el grupo de Gordon, la tasa de letalidad/10,000
enfermos fue de 37 en el primer ao para disminuir
progresivamente a 0.7 entre los 5 y 9 aos; lleg a 0 entre
los 10 y 14 aos (14,429 enfermos) y se elev a 7 despus
de los 15 aos (6,260 enfermos). En 41 casos de varicela
congnita registrada desde 1878 hasta 1974, hubo cinco
muertes (12.2%); la mortalidad fue mucho mayor (20%) a
30%>) cuando la erupcin en la madre apareci en los ltimos
cuatro das del embarazo, en tanto que fue nula en los casos
en que ocurri cinco o ms das antes del trabajo de parto.
En Mxico, de 1987-1988 se realiz un estudio para
determinar la seroprevalencia de anticuerpos al virus de
varicela-zoster en sueros de 3,737 personas de diferentes
estados, comunidades rurales y urbanas de 1a 29 aos de
edad encontrando que en promedio 12.5% eran seronegativos
o susceptibles a la infeccin, similar a lo reportado en otros
pases.
El mecanismo de la transmisin del virus no est
establecido completamente; tradicionalmente y con base en
las lesiones en las mucosas orofarngeas y en la rapidez con
que se propaga entre los individuos susceptibles, se ha
aceptado que la va area sea la usual. Las gotas de Flgge
seran el vehculo, pero sin descartar las manos de los
contactos o foinites. Existe un caso comprobado de
transmisin a travs de la sangre: transfusin de un donador
que estaba en el perodo de incubacin.
En la varicela congnita se han propuesto las rutas de las
vellosidades corinicas (normales o patolgicas) y la posible
contaminacin por el lquido amnitico.
El periodo de incubacin oscila entre 13 y 17 das, aun
cuando se citan lmites de siete a 23 das. Los valores muy
cortos o muy prolongados probablemente expresan la
dificultad de fijar el tiempo de exposicin en una enfermedad
altamente contagiosa y muy benigna. La observacin de
Evans de una enfermera que hizo un tumo de dos horas en
un servicio de pediatra y despus desarroll varicela fue
seguida por casos secundarios 17 das despus. Gordon y
Maeder en un servicio de contagiosos aislaban los casos de
varicela al aparecer el exantema, y los casos secundarios
aparecieron siempre entre los 13 y 17 das postexposicin.
El periodo de incubacin es ms corto en la varicela
experimental; Kundratitz al inocular lquido de las vesculas
de zoster, produjo un exantema variceliforme en un trmino
de nueve a 12 das. Bruusgard en observaciones similares
encontr variacin entre siete y 14 das; obviamente las
condiciones de ambos experimentos no semejan lo que ocurre
en las infecciones naturales.
El lapso de contagiosidad de la varicela comprende los
cuatro das previos a la aparicin del exantema y cinco das
despus de la primera lesin cutnea. La fase de costras no
es infectante.
Herpes zoster
Toda persona que haya padecido varicela puede desarrollar
herpes zoster. aunque en la mayora de los casos de zoster
no refieren antecedente de varicela, los tiempos de
incubacin van desde cinco meses hasta ms de 50 aos. La
distribucin etaria es inversa a la observada en la varicela;
3.7%) padecen zoster antes de los 10 aos versus 84.1 %>en
la varicela; no hay diferencias con relacin al sexo ni
tendencia estacional. La incidencia de zoster en los
octogenarios es 14 veces mayor que en los menores de 10
aos (10.1 versus 0.74/1,000 habitantes por ao).
El mecanismo de transmisin no est bien establecido;
existen dudas de la transmisin por la va area ya que no
ocurren epidemias de herpes zoster y el grado de
contagiosidad es mnimo en comparacin con la varicela.
Los casos secundarios cuando ocurren son en nios y adoptan
la forma de varicela; en un grupo de 184 casos de zoster que
dieron lugar a 10 infecciones secundarias, todas fueron
varicela y nueve ocurrieron en nios. Lo anterior es natural,
dado que se trata de una infeccin con lesiones cutneas en
regiones cubiertas.
En ocasiones, el contacto fsico en los deportes o el uso
comn de prendas de vestir lleva a la aparicin de lesiones
de zoster dos semanas despus del contacto con un caso
activo.
En un estudio realizado con tcnicas de PCR se demostr
ADN del virus en muestras de aire tomadas de cuartos de
hospital de pacientes con varicela y de pacientes con zoster
localizado aunque estos hallazgos no indican necesariamente
que el virus infeccioso estuviera presente en las muestras,
existen reportes de personas que tuvieron contacto indirecto
con pacientes con varicela o zoster y desarrollaron la
enfermedad.
Ha sido difcil estudiar cada paso en la patognesis de
varicela por no existir un modelo de animales pequeos en
donde se pueda reproducir los signos y sntomas de varicela
y zoster, aunque ltimamente se ha podido estudiar ms
ampliamente con ratones que cursan con inmunodeficiencia
combinada grave, utilizando un sistema knock out de genes
virales y clulas transfectadas con DNAs cosmido.
Los traumatismos de la piel, ya sean mecnicos, por
radiacin o qumicos, son causas provocadoras del herpes
zoster en casi la mitad de los casos de series numerosas. El
herpes zoster ha ocurrido en los dos primeros aos de vida
en nios que nacen de mujeres con varicela durante el
embarazo, esto refleja probablemente la presencia de varicela
en tero con reactivacin temprana en la vida.
VARICELA ZOSTER 423
PATOGENIA
El humano es el nico reservorio conocido y se infecta con
el virus de la varicela cuando el virus est en contacto con la
mucosa de las vas respiratorias superiores o la conjuntiva.
El virus se disemina a travs de la sangre en clulas
mononucleares hacia la piel, causando un exantema
generalizado.
Es razonable pensar que si el virus, en el caso de la varicela,
llega por va respiratoria, ocurra una multiplicacin inicial
que mediante una primera viremia le permita llegar a los
rganos donde existe sistema reticuloendotelial. All tendra
lugar una nueva multiplicacin, la que por un segundo
periodo virmico, conducira a la localizacin del virus en
casi todos los rganos (varicela maligna) o en la piel y
mucosas en las formas habituales. Los brotes sucesivos del
exantema podran explicarse por la multiplicidad de los
segundos periodos virmicos. A partir de las zonas afectadas,
el virus llegara a los ganglios sensoriales siguiendo el
trayecto de los nervios en donde permanecera "latente hasta
que los anticuerpos neutralizantes disminuyeran con la edad,
decreciera la eficiencia de la vigilancia inmune celular y
ocurriera un evento provocador del herpes zoster
(traumatismos, hemopatas, corticosteroides, eccema o
infecciones anergizantes) figura 38-1.
La tecnologa de la biologa molecular ha demostrado que
existe ADN especfico del virus V-Z en los ganglios
trigminos de personas fallecidas por otras causas diferentes
a la varicela o zoster. En un escolar inmunodeficiente que
padeci varicela y zoster con tres meses de intervalo, los
virus aislados de las vesculas, en ambas ocasiones, resultaron
idnticos. Hasta 1974, Bastan y cois, demostraron por
cultivo y microscopa electrnica, la presencia de Herpes
virus varicellae en los ganglios sensoriales espinales de una
mujer muerta por linfoma que padeci 12 das antes del
deceso, lesiones de herpes zoster.
Antes que Islandia fuera un lugar visitado como en la
actualidad, en tanto el sarampin, la rubola y la parotiditis
aparecan como resultado de la introduccin de casos
importados y seguan su curso hasta agotar a todos los
susceptibles, la varicela nunca dej de presentar su carcter
endmico, a pesar de que el nmero de nacimientos no era
suficiente para mantener la continuidad de la infeccin con
un virus tan frgil como el V-Z.
Se acepta la posibilidad de formas subclnicas, ya que la
tasa de ataque en una poblacin de susceptibles nunca pasa
de 75% y porque a pesar de que en poblaciones del orden de
20,000 familias, a los 20 aos de edad slo 70%>informan
haber padecido varicela. En los campos militares, la varicela
no es problema de salud pblica, en tanto que el sarampin,
la parotiditis y la rubola provocan epidemias frecuentes.
La exploracin inmunolgica de las respuestas de
anticuerpos en la varicela y en el zoster definen muy claramente
a la primera como primaria, por ejemplo: IgM, ttulos bajos
de IgG, en tanto que en el zoster los ttulos son ms elevados,
con ostensible predominio de IgG. Segn Leonard y cois., la
respuesta de la varicela podra considerarse como incompleta,
no slo por la escasez de IgM, sino porque no aparece una
fraccin (probablemente subclase) de IgG. Hope-Simpson
propone que las exposiciones repetidas a la varicela conducen
al mantenimiento de niveles adecuados de anticuerpos hasta
que al avanzar en edad, la competencia del sistema linfoide
declina, los anticuerpos disminuyen por debajo del nivel
protector mnimo y entonces los virus o provirus, acantonados
en los ganglios dorsales de la mdula, proliferan, producen
inflamacin local y emigran a la piel.
La inmunidad celular es ms importante que la inmunidad
humoral. Los nios con defectos congnitos de clulas T o
SIDA estn ms predispuestos a desarrollar varicela
diseminada y zoster que aquellos con anormalidades de
clulas B.
ANATOMA PATOLGIC A
Las lesiones de la varicela y del heipes zoster son idnticas;
consisten en degeneracin balonizante y produccin de
lquido de edema que llena la vescula varicelosa. En las
paredes de la vescula unilocular se observan clulas
multinucleadas con cuerpos de inclusin intranucleares;
aparece turbio y se tiene la pstula; dado que el proceso
inflamatorio corial no es muy intenso, en una semana la
pstula est seca y la costra se desprende sin dejar cicatriz.
En las mucosas orol'arngeas, las lesiones son iguales, salvo
que la delgada capa de las vesculas se ulcera.
Cheatham y cois., en 1966, demostraron inclusiones
intranucleares tpicas en el ganglio sensorial de un nio que
mostr una erupcin zosteriforme en el curso de una varicela
mortal de 17 das de evolucin. Esiri y Thomlison, en 1971,
probaron la existencia del virus y sus antgenos por
microscopa electrnica y tcnicas de inmunofluorescencia
en el ganglio de Gasser de una paciente con zoster oftlmico.
La varicela es una enfermedad que empieza con el exantema,
a diferencia de la viruela que manifiesta prdromos muy
evidentes; en los adultos, en quienes la varicela es menos
benigna, puede haber una fase prodrmica y cuando eso
ocurre el exantema es muy profuso.
El exantema se caracteriza por elementos en diferentes
periodos de evolucin; la fase de maculoppulas dura pocas
horas; las vesculas que primero parecen limpias,
rpidamente se umbilican, no permanecen con lquido ms
de 1/2-1 da y luego pasan a ser costras.
La distribucin tiende a ser centrpeta; los elementos son
ms profusos en el tronco; ms frecuentes en los brazos y
muslos que en los antebrazos y las piernas; en la cara es
menos intenso en la parte superior que en la inferior. La
agrupacin de las lesiones favorece las partes no expuestas
y los huecos de flexin; excepcionalmente aparece en las
palmas de las manos y plantas de los pies; su presencia en
esos sitios es un elemento de severidad y en ocasiones se 1c
observa en los casos de hospital.
ZOSTER
HERPES Rep lica cin Inicial
Viremia prima ria
Sistema reticu lo endo telia l
(rep lica cin secu nda ria )
DISEMINAC ION
INFEC C ION
LATENTE
FACTORES
DESENCADENANTES Viremias
secu nda ria s
________\Jz_________
Lesiones cu tnea s*
Neu mo n a
(adultos)
H X > -
Va ricela
hemo rrgica sjz------
Meningo
encefa litis
(Inmuno-
supresin)
Mcu la s
A/*------------
Ppulas mcu la s
Ves culas p p u la s mcu la s

MUERTE C URAC ION
Ves culas p p u la s
Infectantes 5-6 das.
Traumatismos, hipoergia, hemopat as.
Leucemia, corticosteroides, antimetabolitos, cncer,
Ves culas
FIGURA 38-1. Historia natural de la varicela zoster.
VARICELA ZOSTER 425
Es caracterstico que ocurran varios brotes (cosechas) de
lesiones cutneas que contribuyen al pleomorfismo de los
elementos; suele haber tres a cuatro brotes, pero en los casos
graves, pueden aparecer ms de siete. Es frecuente encontrar
lesiones en la boca y en el paladar duro; cuando el exantema
es muy abundante, las amgdalas se cubren de lesiones
coalescentes que pueden semejar una amigdalitis aguda.
La etapa de costras suele ser pruriginosa y en esta fase
ocurren las infecciones secundaras que dejan cicatrices
discretas. Si la lesin se presenta en un prpado, puede haber
edema; la localizacin larngea provoca disfona, y en la
vulva la irritacin y el prurito con la infeccin secundaria
pueden llevar a una vulvovaginitis.
Las manifestaciones de ndole general en la varicela
habitual son muy leves; consisten de fiebre menor a los 38C
por 3 a 5 das, anorexia de poca intensidad, cefalea moderada
y dolor farngeo de poca intensidad. En los adultos, adems
de las manifestaciones prodrmicas como fiebre, dolores
musculares, cefalea y a veces disnea, en la fase de exantema
suelen presentarse escalofros, adinamia y persistencia de
los dolores musculares.
Las manifestaciones clnicas del herpes zoster son
fundamentalmente cutneas; se inician con dolor en una
metmera el cual adopta dos tipos: profundo y moderado o
superficial con sensacin de quemadura; en ocasiones se
asocian ambos tipos lgicos. En algunos casos se asocian
hipostesias o parestesias y cuando ocurre anestesia cutnea
con el dolor, se habla de anestesia dolorosa. Hay trastornos
vasomotores en la misma zona, v.gr.: suspensin de la
sudacin y aparece adenopata regional. Las manifestaciones
dolorosas pueden preceder a la aparicin de las lesiones
cutneas en uno a cinco das.
La erupcin es de carcter eritematoso inicial con
vesiculacin fina ulterior; ocurren varios brotes, pero el
primero es el ms importante y las lesiones estn secas en
un trmino de siete a 10 das.
El sitio de aparicin en ms de dos terceras partes es en el
trax; en una serie de 416 casos, el trax estuvo afectado en
284 (65.5%); la regin lumbar en 57 (13.8%>); la cervical en
47 (11.4%>); el trigmino en 22 (5.6%>) y la sacra en seis
(1.4%>). La localizacin es casi siempre unilateral.
Las manifestaciones generales son muy discretas; hay
apenas febrcula; la cefalea, la rigidez de nuca y el malestar
general son pasajeros; es muy frecuente que la adenomegalia
regional sea dolorosa.
El examen de lquido cefalorraqudeo muestra aumento
de las protenas y leucocitosis discreta a expensas de
mononucleares; en otras ocasiones, el examen del lquido
puede ser normal.
El ataque de herpes zoster dura de 10 a 30 das y por lo
general no deja secuelas; en 12%> de los casos y
principalmente en los enfermos de edad avanzada, quedan
secuelas de dolor y, a diferencia de la varicela, donde los
segundos ataques son la excepcin, en el herpes zoster se
registra con frecuencia dos o tres ataques en el mismo
enfermo.
La capacidad teratgena de la varicela es muy escasa.
Dumont realiz una observacin prospectiva en 24 mujeres
embarazadas que padecan varicela durante la gestacin, la
mitad de ellas durante el primer trimestre; el porcentaje de
malformaciones congnitas fue de 1.8% versus 2%-3% que
sera de esperarse en la poblacin general.
Desde 1947, Laforet y Lynch describieron el sndrome de
varicela congnita, que se caracteriza por cicatrices con
distribucin dermatmica, hipoplasia de uno o ms miembros
y dedos malformados. Se asocian dao cerebral con retraso
mental, convulsiones y ocasionalmente coriorretinitis y
cataratas; hasta la fecha se han informado 24 casos.
C OMPLIC AC IONES
La complicacin ms comn en nios menores de 5aos de
edad es la infeccin bacteriana secundaria y entre las ms
severas se encuentran las secundarias al Estreptococo beta
hemoltico del grupo A (celulitis, fascitis necrotizante, choque
txico estreptocccico, sepsis e infecciones esquelticas).
Las complicaciones en la varicela son raras y se describen
a continuacin en orden de frecuencia:
1) Neumonas y bronconeumonas: son precedidas por un
exantema profuso; ms frecuentes en los adultos que en
los nios, la neumona por varicela en el adulto es la
complicacin grave ms comn, generalmente se
desarrolla entre 3 a 5 das durante el curso de la
enfermedad y se asocia con taquipnea, tos, disnea y fiebre;
la imagen radiogrfica consiste en infiltrados intersticial
o nodular difusos que semejan a los vistos en la
tuberculosis miliar o en la sarcoidosis; en la serie de
Meade murieron cuatro de 29 pacientes con esta
complicacin. En adulto se ha estimado que ocurre en 1
de 400 casos de infeccin. Los adultos con varicela
presentan neumona en 50% de los casos versus 1% en
los nios, en quienes ocurre generalmente por una
infeccin bacteriana secundaria.
2) Complicaciones neurolgicas: Son la segunda indicacin
ms comn para hospitalizacin, ocurre aproximadamente
en el 20% de los casos en nios, entre ellas se reportan
encefalitis por varicela, ataxia cerebelar, cerebelitis y
sndrome de Reye que generalmente afectan a los nios
entre 5 y 14 aos de edad; meningitis, cambios
neurolgicos focales transitorios y sndrome de Guillain
Barr han ocurrido en nios y adultos. Cuando existen
signos neurolgicos focales y crisis convulsivas con
encefalitis la mortalidad se incrementa al 30%o. La ataxia
cerebelar aguda ocurre en 1 de cada 4,000 casos en
menores de 15 aos.
La encefalitis precede o sigue al exantema; la iniciacin
es brusca, las convulsiones y el estado de coma sealan
mal pronstico. A diferencia de la bronconeumona, las
encefalitis son ms frecuentes en nios que en adultos.
En una revisin de Underwood se caracteriza por
depresin del nivel de conciencia, cefalea progresiva,
vmito, patrones de pensamiento alterado, fiebre y crisis
convulsivas; la duracin es al menos de 2 semanas, la
mortalidad es entre 5 a 20% y las secuelas neurolgicas
se han detectado hasta en 15% de los sobrevivientes.
En una serie de 57 nios con manifestaciones
neurolgicas, observados durante 10 aos en Toronto,
29 casos (51 %) con signologa cerebelosa evolucionaron
a la recuperacin completa, en tanto que de 25 casos con
afectacin enceflica, murieron ocho. La informacin del
Centro para el Control de Enfermedades de los Estados
Unidos, en 1979, fue de cuatro encefalitis/10,000 casos
de varicela, versus 1 encefalitis/'1,000 episodios de
sarampin, con mortalidad que vara de 10% a 50% segn
las series. Se postula un origen alrgico en funcin de la
infiltracin inflamatoria y la desmielinizacin con
supervivencia neuronal en los casos que se recuperan
ntegramente.
Estudios recientes en Mxico postulan la posible
asociacin de infeccin por virus varicela zoster y
esclerosis mltiple.
3) Complicaciones cutneas: infecciones pigenas
secundarias, prpura fulminante, varicela hemorrgica y
las formas confluentes con brotes continuos.
4) Otras complicaciones por el virus de varicela-zoster
incluyen trombocitopenia, artritis, hepatitis, iritis, uvetis,
glomerulonefritis, y angeitis granulomatosa entre otras.
En el herpes zoster las complicaciones ms frecuentes son:
el meningismo; el zoster motor con lesin de las astas
anteriores; ms frecuentes en el zoster oftlmico; cuadros
de polirradiculoneuritis y diseminacin generalizada. En el
zoster sacro bilateral, por debajo de S2, con frecuencia se
asocian parlisis vesical y lesiones en la vejiga.
La neuralgia posherptica o neuralgia zoster es la
complicacin ms temida; es poco comn en jvenes, ocurre
en 25 a 50%>de personas mayores de 50 aos y el dolor
persiste por ms de un mes; el zoster se caracteriza por
destruccin y fibrosis de los nervios sensoriales y los
ganglios. Al igual que con varicela, herpes zoster parece ser
ms grave en pacientes con inmunocompromiso y se puede
complicar con enfermedad diseminada. Las lesiones pueden
continuar hasta por 2 semanas. El paciente inmunosuprimido,
particularmente el que cursa con VIH puede experimentar
herpes zoster crnico.
La varicela adopta cursos graves, en particular varicela
hemorrgica, hipertermia elevada -y prolongada-, gran
nmero de lesiones, distribucin anormal (plantas de los pies,
palmas de las manos, axilas, etc.) y evolucin grave; en
ocasiones, mueren los pacientes que han estado sometidos a
tratamientos prolongados y a dosis farmacolgicas de
esteroides antiinflamatorios, antimetabolitos o salicilatos. La
varicela es de curso ms grave en nios y adultos con
leucemia, linfoma, cncer, en aquellos que han recibido
trasplante de rganos y de mdula sea y personas con VIH.
En los pacientes leucmicos, en especial con leucemia
linfoide, al combinarse ambas circunstancias, la severidad
aumenta, lo que ha hecho que el aforismo de Trousseau: el
mdico nunca ve morir a sus pacientes con varicela, no
tenga validez actual.
El aumento del empleo de los agentes inmunosupresores,
tanto en las enfermedades por autoinmunidad como en otras
condiciones (trasplantes, algunas infecciones y enfermedades
alrgicas) plantean la posibilidad de que cada vez se asista a
la aparicin y evolucin mortal de ataques de varicela.
Feldman, Hughes y Kim estudiaron 101 casos de zoster
en 1,132 nios con neoplasias malignas; del grupo de
pacientes con Hodgkin fueron afectados 22%; de los
pacientes con leucemia linfoctica aguda o linfosarcoma,
10%; de aquellos con tumores slidos, 4.9%>; y de los que
tenan leucemia mieloctica aguda, 0.7%. Ms de 80%>de
los cuadros de zoster ocurrieron durante la fase de remisin
de los linfomas. El cuadro clnico fue ms grave que en los
nios sin neoplasias y fue habitual la extensin a otros
dermatomas. En 12% se presentaron complicaciones, por
ejemplo: neumonitis, diseminacin y meningoencefalitis. La
esplenectoma en los casos de Hodgkin no favoreci la
aparicin del zoster.
La varicela figura como antecedente del sndrome de Reye
en la tercera parte de los casos: 60/221 casos informados al
Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos
en el lapso de un ao (1981). La posible asociacin con la
administracin de salicilatos, ha hecho que se aconseje el
no prescribirlos con fines de antipiresis en los casos de
varicela.
La varicela es frecuentemente grave en la mujer embarazada,
especialmente en el tercer trimestre y la neumona por varicela
en estas mujeres les puede causar parto prematuro o muerte.
La varicela durante el primer trimestre est asociada con
sndrome de varicela en el producto.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se basa en la historia y sntomas clnicos; la
confirmacin por laboratorio no es necesaria para la mayora
de los casos de varicela. El diagnstico presuntivo puede
realizarse con el examen microscpico del raspado de la
base de las lesiones cutneas y la tincin con Giemsa en la
cual se observa cuerpos de inclusin intranucleares de color
rojo y clulas multinucleadas; el resultado puede tenerse en
una hora, (prueba de Tzanck).
La confirmacin por laboratorio puede realizarse por varios
mtodos: el cultivo del virus se utiliza para aislar el virus de
varicela-zoster de las lesiones vesiculares, en el lquido de
las vesculas puede demostrarse el antgeno del virus V-Z
mediante inmunoelectrosmofresis en una a dos horas y en
el mismo tiempo puede identificarse el antgeno por
inmunofluorescencia lo cul es ms sensible que la tcnica
de Tzanck y puede diferenciar el virus de varicela-zoster
del virus de herpes simple, por la labilidad del virus,
nicamente 30 a 60%>de los cultivos son positivos.
Hibridizacin de cidos nucleicos y PCR del ADN del
virus puede diferenciar cepas silvestres del virus vacunal,
tambin se ha utilizado para detectar ADN viral en el LCR
VARICELA ZOSTER 427
de pacientes con enfermedad neurolgica o en biopsias de
lesiones verrugosas en pacientes con SIDA.
Las pruebas serolgicas como ELISA, aglutinacin con
ltex, anticuerpos para inmunofluorescencia indirecta, y
ensayos con antgenos membrana-fluorescentes son tiles
pitra determinar el estado inmune del individuo en aquellos
que la historia de varicela es incierta o desconocida. Las
pruebas serolgicas de anticuerpos fijadores del
complemento requieren de 24 horas y el cultivo del virus
necesita de tres a siete das.
Clsicamente se plantea el diagnstico diferencial con la
viruela (cuadro 38-1).
La rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari) es precedida
por una escara y las vesculas que son ms pequeas estn
sobrepuestas en una zona indurada; el exantema es
generalizado y lo antecede un cuadro respiratorio tipo
influenza.
En el imptigo, las vesculas se tornan purulentas
rpidamente, se agrupan en los labios y en ia cara; no hay
brotes sucesivos y con frecuencia hay adenomegalia regional.
En las infecciones por algunos virus Coxsackie, hay
exantema con erupcin vesicular que pudiera confundirse
con la varicela; sin embargo, tiende a localizarse en las
extremidades y hay un solo brote; coexisten lesiones en los
labios y en la boca y junto con ios elementos vesiculares
hay numerosas maculoppulas.
TRATAMIENTO
Varicela
El tratamiento es sintomtico en las formas comunes; el
prurito puede aliviarse con talco mentolado o lociones de
calamina; los antihistamnicos no aportan beneficios
indudables. Est contraindicado utilizar aspirina porque
incrementa el riesgo de cursar con Sndrome de Reye. Las
infecciones secundarias pueden prevenirse cortando las uas
y atendiendo localmente las lesiones infectadas.
Las formas graves de varicela o las complicaciones de
neumonitis y encefalitis deben tratarse como si fuera herpes
zoster generalizado.
Anteriormente se utilizaba interfern leucocitario y
vidarabine, los cuales inicialmente mostraron eficacia para
el tratamiento de varicela y zoster siendo reemplazados en
los ltimos aos por aciclovir, valaciclovir, famciclovir y
foscarnet los primeros tres son anlogos de guanosina y las
4 drogas inhiben la polimerasa ADN viral, cuadro 38-2.
En caso de infecciones graves por virus de varicela-zoster se
recomienda administrar aciclovir pero en forma intravenosa.
En aos recientes se ha modificado la estructura del
aciclovir desarrollando el valaciclovir, el cul se absorbe
bien por va oral y se convierte enzimticamente a aciclovir
en el hgado. Valaciclovir oral alcanza cuatro veces ms
cantidades sricas que el aciclovir oral.
En nios sanos, la varicela es frecuentemente benigna por
lo que el beneficio clnico del tratamiento tambin es modesto
como para justificar tratamiento de rutina, acortara la
duracin de las lesiones 1da, disminuira el nmero total
de nuevas lesiones aproximadamente el 25% y disminuira
los sntomas constitucionales en una tercera parte de los
pacientes. El tratamiento de hermanos infectados (casos
secundarios) debe considerarse porque ellos tienden a
desarrollar un mayor nmero de lesiones despus de
exposicin a un contacto con varicela. La varicela en
adolescentes y adultos tiende a ser ms grave y en ellos se
aconseja tratamiento con aciclovir lo ms rpido posible, de
preferencia dentro de las primeras 24 horas del inicio del
exantema. V alaciclovir o famciclovir pueden ser
C UADRO 38-1. Diferencias entre varicela y viruela.
Factores diferenciales Varicela Viruela
Antecedente ep idemio l gico Endemia -ep idemia Ep idemia *
Per odo de incu ba cin 14-17 d as 12 d as
Prdro mo s No S
Ata qu e al esta do genera l Mo dera do intenso
Fiebre C o ntinu a -mo dera da Bifsica -eleva da
Erupcin
Distribucin C entr p eta Disminu cin cefa l o ca u da l
Eda d de las lesiones Va ria ble Uniforme
C o secha s Varias nica
Lesin drmica Su p erficia l Pro fu nda
Transicin mcu l a a ves cu la 1-2 d as 5-6 d as
Lesiones en p a lma s de ma no s y
p la nta s de pies
Ausentes Presentes
C o mp lica cio nes hemo rrgica s Excep cio na les** Frecu entes***
* En Mxico ha sta 1951, en las Amrica s ha sta 1971, en el mu ndo ha sta 1977.
** Salvo cu a ndo los p a cientes ha ya n recibido co rtico stero ides o a ntimeta bo lito s.
*** Esp ecia lmente en las mu jeres emba ra za da s
C UADRO 38-2. Tratamiento de infecciones por varicela zoster.
Pacientes Opciones de tratamiento+
Va ricela
Inmu no co mp etentes
Neo na to s Aciclo vir IV p o r 10 d as
< 12 a o s de eda d Sinto mtico ; co nsidera r a ciclo vir o ra l p o r 5 d a s (ver texto )
Ado lescentes/a du lto s Va la ciclo vir o ra l, fa mcicl o vir* o a ciclo vir* p o r 5 d as
Tercer trimestre de emba ra zo Aciclo vir o ra l 5 d as
C o n neu mo nitis o infeccin gra ve Aciclo vir IV p o r 7-10 d as
Inmu no co mp ro miso
Tra ta miento co n estero ides co ntinu o o Va la ciclo vir VO, fa mcicl o vir* o a ciclo vir* p o r 7 d as
intermitente, dosis eleva da s.
Uso dia rio de dro ga s cito txica s en ba ja s dosis Va la ciclo vir VO, fa mcicl o vir* o a ciclo vir* p o r 7 d as
Infecta do p o r VIH Aciclo vir IV p o r 7 d a s o ms tiemp o o va la ciclo vir VO, fa mciclo vir*,
o a ciclo vir* VO p o r 7-10 d a s si los s nto mas son leves
Ma iignida a hema to lgica o de rga no s slido s Aciclo vir IV p o r 7-10 d as
o recip iente de tra sp la nte.
Lesiones resistentes a a ciclo vir Fo sca rnet IV* p o r 14 d as o ms (ha sta tener co stras)
Zoster
Inmu no co mp etentes
< 50 a o s co n do lo r leve Sinto mtico
C o n exa ntema o ftlmico Fa mciclo vir VO, va la ciclo vir o a ciclo vir p o r 7 d as. Va lo ra cin
o fta lmo lgica
> 50 a o s o co n do lo r mo dera do a gra ve Fa mciclo vir o ra l, va la ciclo vir o a ciclo vir p o r 7 d as: co nsidera r el uso
de estero ides.
Inmu no co mp ro miso
Tra ta miento co n estero ides co ntinu o o Fa mciclo vir VO, va la ciclo vir o a ciclo vir p o r 7 d as
intermitente, dosis eleva da
Uso dia rio de dro ga s cito txica s en ba ja s dosis Fa mciclo vir VO, va la ciclo vir o a ciclo vir p o r 7 d as
Infecta do p o r VIH Va la ciclo vir VO, fa mciclo vir o a ciclo vir p o r 7-10 d as
C o ndicio nes ma ligna s hema to lgica s o de Aciclo vir IV o va la ciclo vir VO, fa mciclo vir p o r 7-10 d as
rga no s slido s o recip ientes de tra sp la nte.
Enfermeda d disemina da Aciclo vir IV p o r 10 d as
Lesiones resistentes a a ciclo vir Fo sca rnet IV p o r 14 d a s o ms tiemp o (ha sta tener costras)
IV = V a intra veno sa ; VO=V a o ra l
* No a p ro ba do p o r la FDA
+Aciclo vir VO: nios; 20 mg/kg 5 veces a l d a , to do s los d a s; a du lto s: 800 mg 5 veces a l d a .
Acicio vir IV: nios: 500 mg/m2ca da 8 horas; adultos: 10 mg/kg ca da 8 hora s.
Va la ciclo vir VO: 1,000 mg 3 veces a l d a 7-10 d as
Fa mciclo vir VO: 500 mg 3 veces a l d a 7-10 d a s
Fo sca rnet IV: 40 mg/kg ca da 8 hora s
Fuente: Mo difica do de C o hn, J . Annals of Infernal Medicine. 1999; 130: 922.
administrados en lugar del aciclovir oral en la mayora de
stos casos; sin embargo no hay estudios publicados en ste
campo.
Aunque el riesgo de neumona por varicela al final del
embarazo tambin justifica tratamiento, durante el inicio del
embarazo el aciclovir generalmente no se recomienda en
caso de no existir complicacin por los efectos que podra
tener la droga en la organognesis, los nuevos medicamentos
no son de utilidad en nios pequeos dado que no hay
suspensin oral disponible. En pacientes con SIDA avanzado,
foscarnet intravenoso es requerido para varicela que persiste
o recurre a pesar del tratamiento con aciclovir.
Los aislados que son resistentes a famciclovir son tambin
resistentes a aciclovir.
Dos agentes antivirales, aciclovir y adenina-arabinsido,
han demostrado su eficacia en el tratamiento de las
infecciones graves por virus varicela-zoster. Ambos reducen
significativamente el tiempo necesario para la desaparicin
de las vesculas y disminuyen la frecuencia de diseminacin
visceral cuando se administran en etapa temprana. Deben
aplicarse en los primeros tres a cinco das de aparicin de
las lesiones y continuarse por al menos cinco das o hasta
cuatro das despus de la aparicin de las ltimas lesiones.
Aciclovir se administra a dosis de 150 mg/m2/da, repartido
en tres dosis cada ocho horas, por va endovenosa en infusin
durante una hora; la dosis de aciclovir debe reducirse en
pacientes con dao renal. La adenina-arabinsido se
administra en dosis de 10 mg/kg/da, en una aplicacin
VARICELA ZOSTER 429
diaria, en infusin endovenosa continua de 12 horas. Se
recomienda administrarla, aun en los nios que han recibido
profilaxis con gammaglobulina hiperinmune, al aparecer las
primeras lesiones.
Herpes zoster
En el husped inmunocompetente la diseminacin cutnea
y visceral es muy rara, por lo que el tratamiento consiste
principalmente en aseo local, analgsicos y la prevencin
de infeccin secundaria. En caso de dolor leve se pude
aconsejar analgsicos como acetoaminofn, en caso de dolor
moderado a grave se aconseja el uso de narcticos.
El riesgo de dolor agudo y neuralgia postherptica
incrementa con la edad. La mayora de las personas menores
de 50 aos de edad no experimentan dolor importante y ellos
generalmente no requieren antivirales a menos que este
afectada la regin oftlmica o que presenten dolor moderado
a grave al inicio del exantema. Despus de los 50 aos de
edad, por el riesgo incrementado de dolor prolongado se
aconseja tratamiento a todos los pacientes dentro de los 3
das del inicio del exantema. Varios ensayos clnicos
controlados, verificaron que altas dosis de aciclovir oral
aceleran la resolucin de los eventos de lesiones agudas y
reduce el riesgo de dolor prolongado, tambin se ha
demostrado recientemente la efectividad del valaciclovir y
famciclovir. La eleccin de alguna de las 3 drogas ya
mencionadas va a basarse de la conveniencia, disponibilidad
y costo.
Aciclovir intravenoso se ha demostrado que previene la
progresin de la enfermedad en pacientes con alto riesgo de
diseminacin. Sin embargo, para pacientes con
inmunocompromiso leve a moderado, valaciclovir o
famciclovir oral (con cuidadosa vigilancia del paciente)
podran ser alternativas aceptables al tratamiento intravenoso.
En los adultos mayores de 50 aos, el uso de prednisona
junto con aciclovir durante una a dos semanas parece
apresurar la resolucin del dolor agudo
En el caso de la varicela durante el embarazo puede ocurrir
lesin del embrin o del feto; aun cuando las posibilidades
son mnimas hay casos registrados en los que hubo adems
de las lesiones cutneas, dao cerebral con atrofia ptica,
coriorretinitis e hipoplasia cerebelosa. La quimioterapia
antiviral basndose en antimetabolitos est contraindicada
durante el embarazo y el nico recurso disponible es la
globulina gamma hiperinmune de convalecientes de herpes
zoster o el plasma de esas mismas personas.
Si un paciente est bajo tratamiento con corticosteroides o
antimetabolitos, o ambos a la vez, y desarrolla varicela,
Gerbeaux aconseja mantener la misma dosis, y si hay
manifestaciones de agravamiento o estado de choque,
aumentar la posologa. Ante el riesgo de diseminacin viral
en un paciente con inmunosupresin grave, se conserva una
dosis de mantenimiento o la de los requerimientos normales,
ya que en nios infectados la produccin de cortisol es cuatro
veces mayor que lo normal.
PREVENCIN
El nico producto aprobado para la profilaxis post
exposicin de varicela es la gammaglobulina hiperinmune
de varicela-zoster (VZI G) cuadro 38-3. Debe ser
administrada dentro de las 96 horas de exposicin y podra
prolongar el periodo de incubacin de varicela alrededor de
una semana.
La gammaglobulina de pacientes convalecientes de herpes
zoster y con ttulo de anticuerpos fijadores del complemento
de 1:256 o mayores, a dosis de 2 mi de una solucin a 16.5%
(165 mg/ml), es capaz de proteger a contactos susceptibles
del contagio de la varicela si se les administra en las primeras
72-96 horas postexposicin. La globulina hiperinmune del
herpes zoster evita y no slo modifica o atena la infeccin,
ya que en los nios y adultos tratados no se elevan los ttulos
de anticuerpos contra el virus V-Z. En casos de
complicaciones neumnicas de la varicela y de zoster
diseminado, se ha utilizado plasma hiperinmune a dosis de
150 ml/m2 con buenos resultados.
VZIG est indicada como inmunoprofilaxis pasiva para
contactos susceptibles expuestos a varicela-zoster con riesgo
de cursar con complicaciones graves de varicela, entre ellos
comprenden: (1) leucemia o linfoma, (2) inmunodeficiencia
congnita o adquirida, (3) tratamiento inmunosupresor, (4)
recin nacidos de madre con varicela que se inicia entre cinco
das antes del parto y dos das despus del parto, y (5)
prematuro hospitalizado <28 semanas cuya madre no tiene
historia de varicela o independiente de la historia materna
de varicela cuando es <de 28 sem. o <de 1000 g. (6) mujer
embarazada susceptible.
La globulina gamma hiperinmune previene la varicela en
60% de los pacientes susceptibles, contra un riesgo de
infeccin de al menos 85% de los contactos no protegidos.
El riesgo de neumona y muerte se reduce a 3%>y 1%>,
respectivamente, contra un riesgo de 25 y 7% en los pacientes
que no la reciben. Debe administrarse en las primeras 72-96
horas postexposicin, a la dosis de 125 U (1.25 mi) por cada
10 kg de peso, por va intramuscular, hasta un mximo de
625 U, es caro aproximadamente 100 dlares por un vial.
Dado que 20% de las personas que reciben aciclovir
profilctico no seroconvierten, el seguimiento serolgico est
recomendado en quienes reciben aciclovir y no muestran
sntomas de varicela.
La vacunacin contra varicela en EEUU est indicada para
personas inmunocompetentes mayores de 12 meses sin una
historia previa de varicela y es 70-90% efectiva en prevenir
sntomas de varicela. Los nios que contraen varicela despus
de vacunar generalmente tienen una enfermedad leve con
pocas lesiones y una baja incidencia de fiebre. En personas
mayores de 12 aos de edad, en EEUU recomiendan 2 dosis
de vacuna administrada con 4-8 semanas de diferencia.
Takahashi y cois, desarrollaron una vacuna con virus de
varicela (cepa Oka) atenuado por pases en cultivo de clulas
diploides humanas (lnea W-38) y en clulas embrionarias
de cobayo. La administracin subcutnea de 500 U
C UADRO 38-3. Profilaxis postexposicin de varicela.
Intervencin Manejo
Eficacia estimada en
personas
inmunocompetentes
(%)
Costo por
adulto
($)
Candidotos potenciales
Ga mma glo bu lina
hip erinmu ne Va ricela
zoster
Una dosis ha sta 4 d as
p o st-exp o sicin
9 0* 400 Personas co n inmu no co mp ro miso ,
emba ra za da s, recin na cido s
p retrmino , neo na to s cu ya s ma dres
cu rsa ro n co n va ricela 5 d as a ntes o
2 d as desp u s del p a rto
Aciclo vir 40-80 mg/kg p o r 7-9
d a s desp u s de
exp o sicin
80-85 119 Persona en la cu a l est
co ntra indica do , perso na s co n
p resenta cin ta rd a
Va cu na -cep a Oka Una dosis, 0-3 d as
desp u s de exp o sicin
70-90 39 C u a lqu ier ca ndida to a la va cu na
*Ba sa do nica mente en nio s sanos
Fuente: C ohn, J . Annals of Infernal Medicine. 1999: 130: 922.
formadoras de placas produjo seroconversin en 19/20 nios
sanos. La aplicacin de la vacuna en un servicio de
nefrologa a 23 pacientes con nefritis o sndrome nefrtico.
les protegi cuando apareci varicela en un nio del mismo
servicio. En todos los casos hubo respuesta de anticuerpos
del orden de 1:32, hubiesen o no hubiesen estado bajo
tratamiento con corticosteroides. En 6/23 vacunados hubo
fiebre moderada (37.5 a 38.2C) durante uno a dos das; en
dos casos aparecieron vesculas en escasa cantidad. Esta
vacuna ha sido autorizada para uso en seres humanos en J apn
y Europa, ha demostrado ser protectora en nios
inmunocomprometidos y aun cuando no protege en todos los
casos, ya que han ocurrido casos leves en vacunados, ha
sido 100% eficaz para evitar las formas graves de varicela.
En estudios posteriores, Asano y cois., han demostrado
que la vacuna es eficaz en la proteccin de contactos
intrafamiliares y que el efecto protector, a juzgar por la
presencia de anticuerpos neutralizantes, se ha prolongado
por lo menos hasta por dos aos (el tiempo de observacin).
Algunos pacientes leucmicos vacunados han mostrado
disminucin de la inmunidad o pobre respuesta inicial,
habiendo tolerado en forma adecuada una dosis de refuerzo.
Una nueva cepa vacunal, la KMCC ha sido probada, con
resultados semejantes a la cepa Oka.
Un pequeo porcentaje de personas vacunadas presenta
molestias en el sitio de la inyeccin, fiebre, o un exantema
semejante a varicela, leve, diseminado. Dado que existe un
bajo riesgo de que el virus pueda ser transmitido de la persona
vacunada con exantema cuando es visible ( 1a 2 das antes
de que el exantema aparezca) es aconsejable evitar el
contacto estrecho entre la persona vacunada y las personas
con alto riesgo para complicaciones de varicela (ej.
embarazadas, inmunocompromiso grave).
La presencia de zoster despus de vacunacin comparada
con infeccin natural principalmente en pacientes con
inmunocompromiso es menor.
No se debe vacunar a personas con inmunocompromiso,
con excepcin en la participacin de ensayos clnicos. El
mayor riesgo de los nios con inmunocompromiso es que
desarrollen varicela grave secundaria a vacunacin. En nios
con VIH se recomienda que despus de poner en una balanza
riesgo-beneficio se debe de considerar vacunar a los que
estn con sintomatologa leve o asintomticos (NI o Al)
Modelos matemticos han sugerido que la vacunacin
universal con varicela podra incrementar la tasa de varicela
en el adulto si un gran porcentaje de nios comienzan a ser
adultos sin haber cursado con la infeccin natural.
Varicela de a dqu isicin ho sp ita la ria
La infeccin nosocomial por varicela es un grave problema
de las salas peditricas.
Todos los pacientes programados para hospitalizacin deben
interrogarse sobre contactos recientes con varicela y en los
casos con exposicin reciente, se evitar la hospitalizacin
electiva cuando sea posible. Si existe exposicin hospitalaria,
todos los contactos susceptibles de alto riesgo (ver
indicaciones de globulina gamma hiperinmune) debern
recibir profilaxis. Todos los pacientes susceptibles, cuando
sea posible, sern dados de alta durante el periodo de
incubacin y en caso contrario, se aislarn hacia el final de
periodo de incubacin. Los cuartos de aislamiento de
preferencia debieran tener presin negativa de aire con
respecto al pasillo de circulacin y ventilacin hacia ei exterior.
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C ap tulo 39
OTRAS ENFERMEDADES
EXANTEMTICAS
EXANTEMA SBITO
ETIOLOGA
Esta enfermedad, tambin conocida con el nombre de
Rosola infantum, fue descrita hace ms de 100 aos, y no
fue hasta hace poco que investigadores japoneses lograron
identificar al agente etiolgico como un miembro de la
familia Herpes viridae, al cual se ha denominado Herpes
virus humano 6 (HSV6). Algunos casos clnicamente
indistinguibles son causados por el Herpes virus humano -
7. Este herpesvirus es un virus linfotrpico estructuralmente
cercano al citomegalovirus
EPIDEMIOLOGA
Este padecimiento tiene distribucin geogrfica universal y
aunque hay razones para suponer que al igual que otras fiebres
eruptivas, el exantema sbito es una infeccin obligada en
lainfancia, slo 30% de los nios muestran el cuadro clnico
caracterstico, segn lo han comunicado diversos autores.
Afecta por igual a ambos sexos y la inmensa mayora de los
casos se presenta entre los seis meses y los dos aos de edad,
lo que sugiere que hay inmunidad pasiva transplacentaria y
que la enfermedad confiere proteccin para toda la vida. La
enfermedad se presenta aproximadamente en el 10-15% de
las veces en el primer ao de vida, 30 - 35% en los primeros
tres aos con un pico entre los 6 a 15 meses; ms del 95% de
los casos se presentan en los primeros tres aos de vida. Se
observan casos durante todo el ao, con concentracin de
nmero de ellos en diversas estaciones, segn el clima. En
fecha reciente Niederman y cois, comunicaron tres casos de
infeccin por HSV6 en adultos, apoyados en estudios
serolgicos, lo cual cambia el concepto de que el exantema
sbito es una enfermedad exclusiva de la infancia.
Muy rara vez logra identificarse al contacto, pues casi todos
los casos se presentan en forma aislada, lo cual hace suponer
que la fuente de infeccin puede ser portadores
asintomticos. El mecanismo de transmisin no es conocido,
pero Kempe y cois., antes que se conociera al agente
etiolgico, utilizando monos, transmitieron la infeccin por
medio de exudados farngeos. El periodo de incubacin, en
monos inoculados experimentalmente por va endovenosa,
es de nueve das; sin embargo, estudios recientes refieren un
periodo de incubacin de 12 a 14 das.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGIC A
Se ha descrito con cierta frecuencia que una o dos semanas
antes de la enfermedad, ocurri una infeccin respiratoria o
digestiva benigna, o bien se practic una inmunizacin, lo
cual sugiere que es necesaria una reduccin de la resistencia
para que el padecimiento se desarrolle. No se conoce la puerta
de entrada, pero es probable que sea la orofaringe, dada su
gestacin en el periodo preexantemtico y la comprobacin
de la contagiosidad de las secreciones orofarngeas de los
monos enfermos. Hay un periodo de diseminacin sangunea
del agente infeccioso y las reas infectadas son: piel, mucosas
orofarngeas y ganglios linfticos; muy rara vez hay
participacin enceflica. No hay trabajos publicados con
relacin a estudios histopatolgicos en este padecimiento.
La magnitud de la respuesta linfoproliferativa especfica
al VHH6 es variable, sin embargo, en general en la fase aguda
la respuesta es lenta con un incremento gradual posterior.
En contraste las clulas NK tienen una alta actividad en la
fase aguda y disminuyen gradualmente en la convalecencia.
Estos datos sugieren que las clulas NK juegan un papel
mayor en la resolucin de la infeccin en la fase aguda,
mientras que los linfocitos actan en la fase tarda.
La enfermedad tiene un curso clnico muy caracterstico:
iniciacin rpida con fiebre elevada durante tres o cuatro
das, que termina bruscamente con la aparicin sbita de
exantema generalizado.
La fiebre casi siempre es continua, elevada, de instalacin
rpida y de tres a cinco das de duracin; se acompaa de
irritabilidad y a veces de rinorrea, congestin farngea y
linfadenopata; pero lo caracterstico es que la exploracin
fsica no revele focos infecciosos e inclusive que el estado
general sea muy bueno a pesar de la fiebre elevada. Hasta el
cuarto o quinto da sta desaparece con rapidez y en forma
simultnea aparecen en trax lesiones dermatolgicas
maculopapulares de 1a 3 mm de dimetro no confluentes,
de color rosado; este exantema se inicia en el tronco para
despus difundirse rpidamente a cuello y extremidades
superiores y luego a cara y extremidades inferiores;
habitualmente persiste slo 24 horas (en pocos casos dura
dos das) y desaparece sin dejar lesiones residuales.
Durante la fase aguda de la enfermedad y pocos das despus,
suelen encontrarse crecimientos ganglionares moderados en
los grupos occipitales, cervicales y postauriculares.
Es muy probable que adems de la forma clnica con
exantema, la infeccin se manifieste slo como un proceso
febril inespecfico, o bien no tenga traduccin clnica.
C OMPLIC AC IONES
Debido a que la fiebre se presenta en forma sbita, con
elevacin rpida de la temperatura, la aparicin de crisis
convulsivas es relativamente frecuente en estos pacientes;
el examen de lquido cefalorraqudeo no muestra
anormalidades. La encefalitis se ha descrito como
complicacin muy rara y puede tratarse de casos con otra
etiologa. En aos recientes se ha descrito que causa crisis
convulsivas graves y que en neonatos que se infectan
perinatalmente pueden desarrollar convulsiones febriles.
Despus de la infeccin primaria el VHH-6 se establece en
forma latente en el sistema nervioso central y algunas veces
se reactiva en el hipocampo causando encefalitis limbica y
epilepsia del lbulo temporal. Estas complicaciones se
observan tanto en pacientes inmunocomprometidos como
inmunocomponentes.
DIAGNSTIC O
Desde el punto de vista clnico la sbita desaparicin de la
fiebre, que coincide con la aparicin de exantema con las
caractersticas antes descritas, permite hacer el diagnstico
presuntivo de exantema sbito con bastante seguridad.
La biometra hemtica revela leucocitosis en los primeros
das, que evoluciona despus a leucopenia con linfocitosis y
monocitosis; pueden encontrarse linfocitos atpicos.
Se han desarrollado tcnicas serolgicas, como la
inmunofluorescencia, que pueden confirmar el diagnstico.
Suele ser positiva despus de la primera semana de la
enfermedad. Empleando la tcnica de amplificacin de la
reaccin en cadena de la polimerasa de ADN (RCP), es
posible detectar material genmico del HSV6 en la fase
aguda de la enfermedad. Por el momento estas tcnicas slo
tienen aplicacin en estudios de investigacin clnica y
epidemiolgica.
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras
enfermedades eruptivas; el curso de la fiebre, las
caractersticas del exantema y la ausencia habitual de otras
manifestaciones permite hacer el diagnstico diferencial en
la mayora de los casos, pero tal como antes se mencion,
por lo general para entonces el enfermo ya se alivi.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. El virus es sensible a
fosfonoformato in vitro en tanto que aciclovir y ganciclovir
producen una inhibicin incompleta de la replicacin in vitro.
Para el control de la fiebre puede recurrirse al acetaminofn,
la aspirina o sus derivados y preferiblemente a los medios
fsicos. Las complicaciones tambin deben tratarse en forma
sintomtica. En casos de otitis media congestiva, est
justificado el uso de antibiticos.
PRONSTIC O
La enfermedad evoluciona siempre hacia la curacin
espontnea sin secuelas, salvo en los muy raros y dudosos
casos de encefalitis.
PREVENC IN
No hay medidas de proteccin especfica. El aislamiento no
est justificado pues los casos secundarios son excepcionales
y por lo dems se desconoce el periodo de contagiosidad.
ERITEMA INFECCIOSO
(Qui nta enfermedad)
ETIOLOGA
El eritema infeccioso, conocido por muchos aos como la
quinta enfermedad, es una enfermedad exantemtica de la
infancia generalmente benigna, causada por el Parvovirus
B19, caracterizada por enrojecimiento de las mejillas y
seguida por un exantema reticular sobre el tronco y las
extremidades que tiene una duracin de una semana. El
parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridcie, virus
ADN de cadena simple. Es estable a la inactivacin por calor
OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMTICAS 435
(56C durante 60 min) y a los solventes de lpidos; sin
embargo, es inactivado por la formalina, propiolactona,
agentes oxidantes y radiaciones gamma. Existen otros
parvovirus que afectan a animales pero el B19 es el nico
que afecta al humano
En 1974 fue descubierto el parvovirus B19 en forma casual
cuando Cossart realizaba ensayos de virus de la hepatitis B
en sueros de donantes sanos. Su nombre se debe a que la
muestra de suero (19 del panel B) result positiva por
contrainmunoelectroforesis y negativa por otras tcnicas.
En 1981, se le asoci por primera vez a la crisis de anemia
aplsica transitoria (CAT), al encontrar antgeno B19 o
anticueipos IgM en sueros de pacientes con anemia de clulas
falciformes. En 1984 Andcrson y cois, notificaron un brote
de eritema infeccioso en nios londinenses, en quienes se
determin por primera vez la asociacin serolgica con el
Parvovirus B19. En 1985, y tras realizar la inoculacin
experimental del virus en voluntarios sanos, Anderson
demostr que es el agente etiolgico del eritema infeccioso
(El), megaloeritema epidmico o quinta enfermedad.
Estudios subsecuentes en J apn, Estados Unidos y Canad
han corroborado la asociacin etiolgica de eritema
infeccioso y Parvovirus B19.
EPIDEMIOLOGA
De todas las enfermedades eruptivas de la infancia, el eritema
infeccioso es la menos frecuente. Suele presentarse bajo la
forma de pequeos brotes epidmicos confinados a familias
o a pequeos grupos. La enfermedad no es muy contagiosa
y se han comunicado tasas de ataque secundario que varan
entre 1% y 20%, durante brotes entre escolares se ha
registrado una tasa de ataque de hasta el 50%. Se puede
observar a cualquier edad, pero la inmensa mayora de los
casos se encuentra entre los 5 y los 15 aos, ataca por igual
a ambos sexos y se han descrito casos o epidemias en todos
los climas y latitudes. En estudios serolgicos se ha
encontrado una seroprevalencia en menores de 5 aos del 2
al 9%>, la cual aumenta a 15-35%o en nios de 5 a 18 aos y
en mayores de 18 aos alcanza entre el 30-60%) de
seropositivos
MEC ANISMOS DE TRANSMISIN
La infeccin se disemina y adquiere por va respiratoria, por
contacto directo con gotitas de saliva. El periodo de
incubacin es de cuatro a 14 das. En un brote reciente en
Canad fue de cuatro a 12 das y vari de 13a 18 das en un
brote en el Estado de Nueva York, en 1985. En J apn se ha
calculado que ocurren brotes epidmicos cada 10 aos
encontrndose anticuerpos para B-19 slo en 20%o-40%>de
adultos de 20 a 50 aos. B-19 puede transmitirse por
transfusin sangunea y por hemoderivados, como factores
de coagulacin, ya que ms de 90%o de hemoflicos son
seropositivos. Los pacientes son ms contagiosos durante la
fase preexantemtica.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGIC A
La infeccin tiene puerta de entrada en la orofaringe y
generalizacin ulterior. En estudios experimentales se ha
demostrado que despus de la inoculacin intranasal la
viremia se presenta al quinto da alcanzando el pico al noveno
da, persistiendo el virus durante todo ese tiempo en las
secreciones de las vas respiratorias altas. La disminucin
de los reticulocitos y la presencia de signos sistmicos de la
infeccin se presentan durante la fase inicial de la viremia.
El parvovirus B19 tiene un tropismo especial por las clulas
precursoras de los eritrocitos en la mdula sea. Se ha
identificado en las clulas eritroides un receptor celular para
el B19, estas clulas son infectadas y en ellas el virus se
replica y finalmente las destruye, lo que explica la anemia y
la aplasia eritroide que suele acompaar a esta enfermedad
exantemtica. Uno a cinco das despus de que cesa la
viremia se presenta el exantema y la afectacin de
articulaciones, lo cual se relaciona con la respuesta inmune
que se ha montado en ese momento. El exantema se ha
atribuido a mecanismos inmunolgicos, en estudios de
biopsia de las lesiones cutneas, la piel puede ser normal o
presentar leve edema de las clulas de la epidermis con
infiltracin linfocitaria perivascular.
En el 20 a 60% de los casos se presenta una fase prodrmica
con manifestaciones leves a moderadas que incluyen dolor
de cabeza, febrcula, rinorrea, ardor farngeo y leve malestar
general. Hay un perodo asintomtico antes de la aparicin
del exantema. En la gran mayora de los casos la primera y
nica manifestacin clnica, es el exantema; en 20% a 25%,
se acompaa de fiebre y de otros sntomas como anorexia,
nusea y cefalea; una proporcin menor, entre 5% y 10%,
presenta diversas molestias, tales como vmito, diarrea, dolor
abdominal, tos, rinorrea, odinofagia y dolor articular y
muscular, todos ellos de forma benigna.
El exantema aparece primero en la cara, es de tipo
maculopapular, de color rosado, confluente, de bordes bien
limitados, no pruriginoso, circunscrito principalmente a los
carrillos y ambos lados de la nariz y en menor grado en otras
partes de la cara, pero respetando siempre la regin peribucal,
el color de la piel puede ser de rosado a rojo, describindose
como cara abofeteada; persiste durante uno o dos das y
aparece luego en las partes proximales de las extremidades,
en las superficies de extensin. Uno o dos das despus, se
extiende a las porciones distales y a las superficies de flexin,
as como al tronco y las regiones glteas. Las lesiones
empiezan a desvanecerse en el centro, por lo que se le ha
llamado exantema anular, en las extremidades el exantema
alterna zonas eritematosas confluentes con otras zonas
plidas por lo que se ha denominado aspecto en encaje, las
lesiones pueden durar de uno a 14 das, con un promedio de
tres a cuatro. En algunos casos aparecen nuevos brotes
causados por exposicin al sol, calor, traumatismos fsicos
e irritantes qumicos locales.
En el 10% de los casos los nios pueden desarrollar artritis,
que suele ser poliarticular afectndose en forma ms
frecuente las grandes articulaciones.
INFECCIN POR PARVOVIRUS B19 EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
En los pacientes inmuncomprometidos se produce una
infeccin persistente por Bl9 con supresin de la mdula
sea, manifestndose con anemia crnica con o sin
neutropenia o trombocitopenia. En general en estos enfermos
no se evidencia exantema ni artralgias. En pacientes con LLA
en quimioterapia presentan fatiga, petequias y pancitopenia
sin causa explicable. En pocos casos hepatitis y exantema.
En los pacientes postrasplantados de rin hay episodios
recurrentes de encefalopata con dficit neurolgico focal, con
datos de vasculitis, glomerulopatas y microangiopata
trombtica; en los trasplantados de pulmn pueden desarrollar
anemia severa con reticulocitopenia, anemia recurrente no
regenerativa e infecciones pulmonares graves. La mediana en
tiempo para iniciar la enfermedad por PVB19 es alrededor de
la 7a semana postrasplante. Las manifestaciones clnicas
parecen asociadas a viremias medias-altas o a incrementos en
la carga viral (>107copias de genoma/ml). La viremia puede
persistir durante meses e incluso aos a ttulos bajos, esta
persistencia puede estar dada por la incapacidad en los
enfermos para producir anticuerpos eficaces frente al virus.
Los hallazgos histolgicos ms comunes en mdula sea
son hipoplasia eritroide, eritroblastos gigantes e inclusiones
intranucleares en los precursores de eritrocitos. Hallazgos
recientes han demostrado la presencia de cuerpos virales de
inclusin en clulas eritroides progenitoras y lisis en clulas
endoteliales de la microcirculacin perifrica del corazn y
sistema hepatobiliar.
C OMPLIC AC IONES
El eritema infeccioso se haba considerado como una
enfermedad exantemtica benigna autolimitada. Sin
embargo, se han descrito crisis de anemia aplstica que
coinciden con brotes de eritema infeccioso en donde se ha
logrado aislar el Parvovirus B19. Asimismo, hay evidencia
que apoya el papel de Parvovirus en artritis o poliartritis. La
infeccin por Parvovirus B19 durante el embarazo se ha
asociado a abortos espontneos y a hidrops fetalis no
inmunolgico. Otras complicaciones raras son la vasculitis
sistmica y el sndrome hemofagoctico.
DIAGNSTIC O
El diagnstico es exclusivamente clnico. En casos complicados
con anemia aplsica el diagnstico etiolgico se puede confirmar
a travs de pruebas de ensayo inmunoenzimtico o
radioinmunoensayo midiendo anticuerpos de tipo IgM contra B19,
estos anticuerpos persisten aproximadamente 2 meses. Como
pmebas para investigacin se han utilizado el Dot-Blot y lareaccin
en cadena de la polimerasa para detectar el ADN viral. Debe hacerse
diagnstico diferencial con otros padecimientos exantemticos
(vanse captulos correspondientes).
TRATAMIENTO
El padecimiento evoluciona hacia la curacin espontnea en
la mayora de los casos. En los casos complicados con anemia
aplsica persistente o en pacientes inmunocomprometidos con
infeccin crnica, se ha utilizado la gammaglobulina
intravenosa a dosis de 400 mg/kg/da durante 5das, aunque
recientemente se ha tenido mejor resultado a dosis de 1g/kg/
da durante 2 das. No hay tratamiento antiviral especfico.
EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS
En el grupo de los enterovirus se encuentran varios agentes
virales que tienen como principal caracterstica la de
multiplicarse en el intestino. A este grupo pertenecen los
virus: polio, ECHO y Coxsackie; sin embargo, solamente
los dos ltimos son capaces de producir exantemas.
Han sido involucrados como agentes etiolgicos en este
tipo de exantemas los virus ECHO 1, 7, 9, 11, 14, 16, 18 y
19; los Coxsackie A 2, 4, 5, 9 y 16 y los Coxsackie B 1, 5.
EPIDEMIOLOGA
Estos enterovirus se encuentran distribuidos en todo el
mundo, aunque son ms abundantes en los pases con clima
clido, durante los meses calurosos del ao.
El intestino es el hbitat natural de los enterovirus, por lo
que el principal mecanismo de transmisin es el fecal-oral.
La contaminacin de alimentos o utensilios con materia fecal
posiblemente es el medio ms comn de diseminacin de
estos virus. Sin embargo, se conocen epidemias debidas a la
contaminacin de agua potable con aguas negras.
El periodo de incubacin vara desde dos das hasta dos
semanas, con un promedio de tres a cinco das. El periodo
de contagiosidad, est en relacin con la excrecin del virus
por materia fecal, es decir, tres a cuatro semanas.
PATOGENIA
El virus penetra a la orofaringe donde se multiplica, pasa
despus al intestino con nueva rplica en las placas de Peyer;
luego pasa a los ganglios linfticos y al torrente circulatorio,
desde donde puede invadir diversos rganos.
ANATOMA PATOLGIC A
Las lesiones dermatolgicas causadas por los enterovirus
pueden ser maculares, papulares o vesiculares. Con mucha
frecuencia hay infarto ganglionar de las cadenas cervicales
y occipital. Cuando la erupcin es generalizada tambin hay
linfadenitis en otras zonas.
Estos virus, adems del cuadro eruptivo, pueden causar
estados patolgicos en diversos sitios tales como el sistema
nervioso central, el aparato respiratorio y el cardiovascular.
Aproximadamente hay 23 enterovirus asociados a erupciones,
pero slo en algunos de ellos, su relacin est bien definida.
Los exantemas que causan los enterovirus pueden agruparse
segn el exantema que semejan: (1) rubeliforme, o
morbiliforme, (2) roseoliforme, (3) vesicular (heipetiforme)
y (4) petequial. Los eventos de exantema rubeliforme se
presentan con mayor frecuencia durante el verano en brotes
epidmicos, la mayora de los casos se han asociado al ECHO
9 (con menor frecuencia ECHO 2,4,11,19 y 25) afectando
hasta en un 60% a menores de 5 aos de edad
El cuadro clnico de los virus que producen exantema
maculopapular es muy semejante al de la rubola. En la forma
roseoliforme, el exantema aparece hasta que se inicia la
defervescencia, se asocia en forma ms comn con el virus
ECHO 16 (menos con Coxsackie Bl, B5 y ECHO 11y 25)
suele tener un periodo prodrmieo igual al del exantema
sbito; generalmente se afectan mas los preescolares
(promedio de edad 3aos). En los exantemas herpetiformes
se han involucrado a Coxsackie A l y en forma menos
comn A5,A7, A9, A 10, B2 y B5, algunos de los casos
acompaados de estomatitis vesicular particularmente el
Coxsackie A16 causante del sndrome de mano-pie-boca.
Las formas purpricas y petequiales se asocian ms a ECHO
9 y Coxsackie A9.
En el caso de los ECHO 9 y Coxsackie, la fiebre y los
sntomas generales aparecen antes de la erupcin, pero con
los otros enterovirus, se presentan juntos (figura 33-1).
MANIFESTAC IONES C LNIC AS EC HO-4
Durante las epidemias de meningitis asptica debidas al virus
ECHO-4, algunos de los pacientes han presentado un cuadro
eruptivo. Las lesiones dermatolgicas hacen su aparicin
entre el primero y el tercer da de enfermedad. Con mayor
frecuencia se observa afectada la cara, pero tambin puede
atacar tronco, brazos y piernas. Las lesiones son muy
parecidas a las causadas por el virus de la rubola.
EC HO-9
En las infecciones por este virus se observan maculoppulas
de color rosa de 1 a 3 mm de dimetro sin prurito ni
descamacin. El exantema se inicia junto con la fiebre.
Comienzan en cara pudindose extender a todo el cuerpo,
afecta cuello (75%), trax (65%>) y extremidades (55%>), con
duracin de tres a cinco das. Se presenta adenitis cervical y
occipital y algunas veces enantema de color blanco grisceo
en pilares anteriores.
EC HO-11
Se ha aislado en epidemias donde ia principal sintomatologa
fue un cuadro de infeccin de las vas respiratorias altas. En
la mayora de los casos las lesiones son maculopapulares,
pero pueden ser vesiculares. En muchos de los casos la
erupcin es generalizada, pero algunas veces est localizada
en cara, trax o extremidades.
FIGURA 39 -1. Evolucin y distribucin de algunos exantemas de origen viral.
ECHO-16 (exantema de Boston)
Este produce una erupcin maculopapular de color rojo
salmn de 2 a 4 mm de dimetro con bordes no bien
diferenciados. Afecta cara, cuello, tronco y algunas veces se
disemina a regiones glteas, palmas de las manos y plantas
de los pies. Tiene una duracin de dos a cuatro das.
Coxsackie A-9
La erupcin es preferentemente maculopapular pero puede
ser petequial o vesicular. Empieza en cara y tronco
extendindose a extremidades y algunas veces a cuero
cabelludo, palmas y plantas. En ocasiones las papulas
evolucionan a vesculas de l a 3mm de color blanco situadas
sobre una base maculopapular de 2 a ll mm. Este tipo de
erupcin es similar a la varicela, pero el diagnstico
diferencial se basa en que no hay evolucin a costra.
La duracin vara de dos a cinco das. Algunos pacientes
presentan vesculas en el velo del paladar, pilares anteriores
y vula.
Coxsackie A-16 (enfermedad de boca-mano-pie)
Erupcin maculopapular que despus de varios das
evoluciona a vesculas, siendo stas ms bien ovaladas que
redondeadas. Las vesculas se localizan principalmente en
manos y pies, de preferencia en la parte dorsal cerca de la
base ungueal. En la boca tambin hay lesiones vesiculares,
las cuales se rompen con facilidad dejando una zona ulcerosa
de color amarillo grisceo rodeada por un halo hipermico.
Coxsackie B-5
La erupcin es maculopapular, empieza en cara y cuello y
pasa a tronco y extremidades en un periodo de cuatro a 24
horas. La duracin de la erupcin es de uno a dos das.
COMPLICACIONES
No existe complicacin propiamente dicha de este tipo de
exantemas. Lo que s puede suceder es que los virus que los
causan pueden tener otras localizaciones que originan sndromes
ms graves y bien definidos, tales como meningoencefalitis,
poliomielitis, miocarditis, gastroenteritis e infecciones
respiratorias superiores (vase captulos correspondientes).
DIAGNSTICO
Se puede lograr el aislamiento del virus en exudado farngeo,
heces fecales y en sangre; sin embargo, la posibilidad de
hacer el diagnstico de laboratorio es mayor si se demuestra
elevacin de anticuerpos sricos entre la fase aguda y la de
convalecencia. Se utilizan diferentes tcnicas: neutralizacin,
fijacin de complemento e inhibicin de la hemaglutinacin.
Rubola
El cuadro clnico de este padecimiento puede ser muy parecido
al de los exantemas por enterovirus. El diagnstico se hace
por el aislamiento de virus o por pmebas serolgicas que
demuestran la elevacin de anticueipos contra este agente.
Sarampin modificado
Este se distingue por el aislamiento de vims y la elevacin
de anticueipos especficos.
Mononucleosis infecciosa
Se hace el diagnstico al encontrar los anticuerpos heterfilos
a ttulos de 1:160 o ms, despus de ser tratados los sueros
con clulas de rin de cobayo o bien al detectar anticuerpos
especficos contra el virus de Epstein-Barr por medio de
inmunofluorescencia indirecta. Los linfocitos atpicos se
presentan en 25% o ms de los casos.
Exantema sbito
Las lesiones dermatolgicas empiezan a aparecer en el tronco
y se extienden a la cara y las extremidades. El cuadro
dermatolgico coincide con la desaparicin de la fiebre.
Eritema infeccioso
La morfologa y la localizacin del exantema son
caractersticas del padecimiento.
Escarlatina
El exantema es eritematoso y aparece primero en las
superficies de flexin, generalizndose rpidamente. La cara
est enrojecida pero hay palidez peribucal. La descamacin
es en grandes fragmentos.
Enfermedad de Kawasaki
Se caracteriza por presencia de fiebre y adenopata cervical
durante ms de cinco das que no responde a antibiticos,
adems de la presencia de conjuntivitis, lengua en frambuesa
y exantema en palmas y plantas seguido por descamacin.
Se desconoce su causa pero rene las caractersticas para
atribursela a un agente infeccioso probablemente viral.
PRONSTICO
Cuando el vims no tiene otra localizacin, el padecimiento
exantemtico siempre evoluciona hacia la curacin
espontnea.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
No existe tratamiento ni prevencin especficos.
SNDROME DE KAWASAKI
Fue descrita por primera vez en 1961 por el Dr. Tomisaku
Kawasaki quien realiz un reporte exhaustivo de las
caractersticas clnicas de 50 casos. En 1974 hizo la
descripcin del sndrome en la literatura en ingls. La
enfermedad clsica se caracteriza por fiebre, exantema,
inyeccin conjuntival, enantema, edema y enrojecimiento
de las manos y pies y linfadenitis cervical. Inicialmente se
consider como una enfermedad de curso benigno sin
embargo pronto se describieron casos fatales en los cuales
en la autopsia se encontraban aneurismas y oclusin de
arterias coronarias con zonas de infarto miocrdico. La
enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica que
afecta principalmente las arterias de mediano calibre y
produce afeccin a diferentes rganos y tejidos por
infiltracin de clulas inflamatorias que se presenta
principalmente en nios.
ETIOLOGA
La etiologa de la enfermedad aun no est bien definida, aunque
hay evidencia que sugiere el involucro de agentes infecciosos
como son: la naturaleza aguda del proceso, los picos
estacionales, el aumento de la frecuencia en ciertas reas
geogrficas as como las epidemias reportadas. Mltiples
agentes infecciosos y toxinas han sido relacionadas con la
enfermedad pero ninguno ha sido identificado plenamente.
Los cultivos para bacterias comunes, estudios virolgicos y
serolgicos no han permitido identificar un agentes etiolgico
especfico. Algunos autores encontraron una relacin frecuente
con el uso de shampoo para alfombras. La presentacin por
brotes epidmicos, las caractersticas clnicas y el predominio
estacional, sugieren que la etiologa pudiera ser infecciosa.
Probablemente el o los agentes infecciosos sean capaces de
desencadenar una respuesta anormal en el sistema inmune que
conduce a la presentacin de las vasculitis. Se conoce que en
la fase aguda de la enfermedad se produce una gran activacin
del sistema inmune como parte de la patognesis de la
enfermedad. Considerando las alteraciones en la
inmunorregulacin se ha sugerido que un agente linfotrpico
como un retrovirus pudiera participar en la patognesis de la
enfermedad, sin embargo es una hiptesis no probada. Es
probable que los nios con Kawasaki tengan una
predisposicin gentica a atopias.
C UADRO 39-1. C riterios para s ndrome de Kawasaki.
A. Fiebre de ms de cinco d a s de du ra cin
B. Presencia de cu a tro de las siguientes cinco
co ndicio nes:
1. Inyeccin co nju ntiva l bila tera l
2, C a mbio s en la mu co sa de la o ro fa ringe:
fa ringe enro jecida , la bio s enro jecido s,
seco s o fisu ra do s, lengu a en fresa
3. C a mbio s p erifrico s en las extremida des:
edema o eritema de ma no s, pies,
desca ma cin de inicio p eriu ngu ea l
4. Exa ntema , tro nca l, p o limo rfo
5. Linfa deno p a t a cervica l
C , Enfermeda d no exp lica ble p o r o tra enfermeda d
co no cida
EPIDEMIOLOGA
El sndrome de Kawasaki se ha considerado una enfermedad
predominantemente de nios, sin embargo se han reportado
casos espordicos en adultos jvenes. Alrededor del 80%
de los casos se presentan en menores de cinco aos de edad
con un pico aparentemente entre los 6 meses y un ao. Los
casos son poco frecuentes en mayores de 8 aos. La
enfermedad se presenta en todas las razas. Aunque no est
plenamente demostrado, parece existir predominio en
asiticos (japoneses, coreanos) comparativamente con otras
razas: la incidencia es 10 veces mayor en J apn que en
Estados Unidos de Amrica. En J apn se han reportado varias
epidemias de la enfermedad (1979, 1982 y 1986) as como
en Estados Unidos (1976 y 1985). J apn tiene la incidencia
ms alta de la enfermedad de Kawasaki en el mundo con
112 casos por 100,000 nios menores de 5 aos, le sigue
Hawai con una incidencia de 45.2 casos por 100,000 nios
menores de 5 aos, en Irlanda se reporta una incidencia de
16 casos por 100,000 nios menores de 5 aos, en EUA la
incidencia se reporta en 17.1 casos por 100,000 menores de
5 aos, en Mxico la incidencia se desconoce. Los estudios
realizados en Europa y Estados Unidos de Amrica muestran
semejanzas, con un pico de la enfennedad entre los 18 a 24
meses, de aparicin ms comn en invierno y primavera. Se
han identificado brotes en algunas ciudades sin un
comportamiento epidemiolgico especfico, afecta a nios
de estrato socioeconmico medio y alto.
En nuestro pas se han descrito casos espordicos en
diversos hospitales, sin poderse precisar los aspectos
epidemiolgicos. En los casos descritos, la poblacin
afectada es predominantemente de lactantes. En el Hospital
de Pediatra CMN SXXI se han atendido en promedio dos
casos por ao, cuya presentacin ha sido en otoo e invierno.
Se desconoce la ruta de adquisicin de la enfermedad y si
existe un perodo de incubacin, debido a que no se conoce
la etiologa.
El sndrome de Kawasaki se ha dividido en tres fases: la
fase febril aguda, la fase subaguda y la de convalescencia.
Se ha propuesto que un caso debe de reunir algunos criterios
especficos (cuadro 39-1) para establecerse el diagnstico
de sndrome de Kawasaki.
La fase aguda usualmente tiene una duracin de 7 a 14
das en la que adems de la fiebre, existe conjuntivitis, edema
y eritema de labios y boca en ocasiones con fisuras de los
labios, hay edema y eritema de manos y pies, exantema,
linfadenopata, diarrea, meningitis asptica y alteraciones
hepticas. La fiebre es alta (>40C), remitente y prolongada,
en la mayora de los casos dura alrededor de dos semanas.
El eritema conjuntival es mas acentuado en la parte bulbar
que en la tarsal o palpebral, sin exudado, puede durar de una
a dos semanas. Los labios eritematosos, con edema, fisuras,
resecos, con desprendimientos de pequeos colgajos y
sangrantes, la lengua tiene aspecto de fresa con prominencia
de las papilas en forma difusa y enrojecimiento intenso, la
mucosa oral no se acompaa de ulceraciones. Las palmas y
plantas estn hinchadas, endurecidas, con limitacin del
movimiento motor fino, pueden estar dolorosas. El exantema
se presenta dentro de los primeros cinco das de inicio, puede
tener varios aspectos, el ms comn es de tipo
escarlatiniforme, aunque puede observarse exantema
urticariforme o en placas eritematosas, maculopapular
morbiliforme, hay gran afectacin de tronco y extremidades.
En alrededor del 10% de los casos se puede presentar
descamacin perineal. La linfadenopata se presenta en el
60 a 70% de los casos, los ganglios deben ser mayores a 1.5
cm de dimetro para ser considerados como parte del
proceso. Los ganglios son duros y no fluctuantes. En los
nios pequeos existe irritabilidad que suele ser mayor a la
observada en otras enfermedades.
En la fase subaguda desaparecen la fiebre, el exantema y
la linfadenopata, persistiendo la conjuntivitis y el edema de
manos y pies, hay descamacin periungueal y en grandes
colgajos de los dedos de manos y pies, artritis, artralgias; en
esta fase pueden hacerse evidentes las alteraciones cardiacas,
con trastornos del ritmo hasta falla cardiaca. Puede haber
plaquetosis despus de dcimo da de inicio. La descamacin
habitualmente tiene un inicio periungueal, extendindose
posteriormente a los dedos, palmas y plantas. La artritis se
presenta en aproximadamente el 30% de los casos, suele ser
poliarticular y afectar rodillas, codos y manos, persiste por
aproximadamente 3 semanas.
La fase de convalecencia se prolonga hasta seis a 8 semanas
hasta la normalizacin de los signos. La presentacin de un
cuadro recurrente se presenta aproximadamente en el 3 a
6%. Las alteraciones cardiacas se presentan en alrededor
del 20%o de los casos. En algunas ocasiones puede presentarse
neumonitis durante la evolucin del paciente.
Es conveniente resaltar que los menores de seis meses de
edad frecuentemente no cumplen con todos los criterios ya
descritos. Por tal razn un alto ndice de sospecha es
suficiente para iniciar tratamiento en estos casos. Algunas
formas de presentacin suelen ser muy atpicas, por lo que
se ha sugerido que aquellos nios con algunas
manifestaciones sugestivas que posteriormente desarrollen
descamacin de la piel en manos y pies deban ser
considerados como posible sndrome de Kawasaki y hacer
un seguimiento en busca de posibles complicaciones
cardacas.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se establece desde el punto de vista clnico,
apoyado en los criterios diagnsticos ya mencionados. Los
estudios de laboratorios son inespecficos y ninguno de ellos
se puede considerar diagnstico. En la biometra hemtica
puede encontrarse una leucocitosis marcada con neutroflia
en la primera semana de la enfermedad, hay anemia leve
normocrmica, las plaquetas empiezan a elevarse en la
segunda semana alcanzando el pico mximo alrededor de
la tercera semana con franca plaquetosis superior a las
500.000 plaquetas/mm3 alcanzando en ocasiones hasta dos
millones/mm3. Se ha encontrado que en los primeros das
del padecimiento se produce elevacin de la trombopoyetina
que conduce a la plaquetosis que se inicia alrededor del sexto
da del padecimiento. En estudios ms detallados de la
morfologa de los leucocitos se ha encontrado que a mayor
cantidad de grnulos intracitoplsmicos en monocitos y
macrfagos hay mayor severidad de la enfermedad (la
duracin de la fiebre es mayor, los niveles de protena C
reactiva son ms elevados) y se encuentra en la mayora de
los casos que finalmente desarrollan lesiones vasculares. En
los menores de 6 meses que presentan leucocitosis mayor a
16.000 tienen un mayor riesgo de secuelas cardiacas.
De los reactantes de fase aguda hay elevacin en la velocidad
de eritrosedimentacin, protena C reactiva y alfa-1-
antitripsina srica. Las globulinas suelen ser normales excepto
la IgE que est discretamente elevada. En el 35% de los nios
hay piura estril. Las pruebas de funcin heptica son
anormales en 1aprimera semana del padecimiento.
Al momento del diagnstico de sospecha a todos los
pacientes deber realizarse electrocardiograma y un
ecocardiograma basales y realizarlos en forma repetida cada
semana durante el primer mes. La presencia de aneurismas
en las coronarias se suele presentar durante la segunda a
tercera semana de la enfermedad. Si los estudios
ecocardiogrficos son normales a la tercera semana se sugiere
repetirlo un mes, si en esta revisin el corazn es normal no
se requiere que se repitan posteriormente. Si se detectan
anormalidades en las coronarias en alguno de los estudios,
el seguimiento debe ser ms prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar enfocado inicialmente a disminuir
el dao en las paredes de las arterias coronarias, disminuir la
inflamacin de miocardio. Durante la fase aguda se
recomienda administrar cido acetilsaliclico a dosis de 80 a
100 mg/kg/da fraccionado en cuatro dosis, durante dos
semanas. Dentro de los primeros 10 das de iniciado el
padecimiento la administracin de gammaglobulina
intravenosa ha demostrado un cambio significativo en el
pronstico de los pacientes. La gammaglobulina IV se ha
administrado a dosis de 400 mg/kgâ durante 4 das con lo
que se encontr slo un 8%>de anormalidades en coronarias.
Ensayos clnicos ms recientes mostraron que con la
administracin de gammaglobulina IV a dosis de 2g/kg en
dosis nica en infusin de 10 a 12 h se logr una frecuencia
de complicaciones coronarias de slo 4.6%. En general
cualquiera de los dos esquemas con gammaglobulina
intravenosa son adecuados aunque se prefiere la
administracin en dosis nica sumado a la administracin de
cido acetilsaliclico. Las dosis de gammaglobulina IV de 1
g/kg/da o menos en dosis nica han tenido menor eficacia.
Despus de las primeras dos semanas de evolucin del
padecimiento se sugiere la administracin de aspirina a 3-5
mg/kg/da en dosis nica durante 6 a 8 semanas. La aspirina
se podr suspender despus de 8 semanas si no existen
alteraciones en arterias coronarias. En los pacientes que
desarrollan aneurismas por tiempo prolongado sugirindose
que en los casos con dao severo o con alto riesgo de trombosis
se agregue dipiridamol o cumarnicos. Cuando se presenta
trombosis coronaria aguda se debe manejar con terapia
fbrinoltica con estreptokinasa, urokinasa o activador tisular
de plasmingeno bajo la supervisin de un cardilogo en una
unidad de cuidados intensivos.
El mecanismo de accin de la gammaglobulina en
Kawasaki es desconocido, se ha sugerido que pueda bloquear
los receptores Fe, proporcionar anticuerpos especficos
contra algn agente infeccioso, suprimir la funcin o sntesis
de anticuerpos antiidiotipo o inducir una regulacin de la
produccin de citocinas.
Los pacientes que llegan a desarrollar obstruccin de las
coronarias han sido manejados con terapia tromboltica
intravenosa o intracoronaria con resultados muy variables,
la angioplasta coronaria transluminal percutnea ha sido
utilizada en forma limitada y la experiencia a nivel mundial
es reducida. La realizacin de puentes coronarios ha sido
empleada principalmente en el J apn con buenos resultados.
C OMPLIC AC IONES
Durante los primeros 10 das de la enfermedad se pueden
presentar miocarditis con taquicardia severa y ritmo de
galope, hasta choque cardiognico, arritmias, pericarditis.
Los pacientes que no reciben tratamiento con
gammaglobulina intravenosa desarrollan lesiones coronarias
en un 44%, el 34% tienen aneurismas de pequeos a grandes
y el 10%) aneurismas gigantes. Aquellos con aneurismas
pequeos y medianos tienen regresin hasta en el 49% de
los casos a los 2 aos, el 5% presentan enfermedad isqumica,
el 2% infartos al miocardio. La letalidad es alrededor del
1%, la mayora de las muertes se producen entre la semana
2 a 12 de iniciado el padecimiento. Los aneurismas
coronarios se presentan generalmente entre el 7oa 10odas
de iniciado el padecimiento, en forma temprana se observa
ectasia del lumen de la arteria coronaria afectada y las formas
saculares y fusiformes alrededor del da 20.
Existen alguno factores que permiten predecir aquellos
pacientes con mayor riesgo de desarrollar alteraciones
coronarias dentro de las que se incluyen: fiebre prolongada
(mayor de 2 semanas) fiebre recurrente despus de un
perodo afebril de 48 h, edad menor de 6 meses con
leucocitosis mayor a 16 OOO/'mnr5, gran cantidad de grnulos
intracitoplsmicos en monocitos y macrfagos, derrame
pericrdico.
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VIII. INFECCIONES DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS
C ap tulo 40
ENFERMEDAD
DE HANSEN
La enfermedad de Hansen o lepra es la enfermedad causada
por Mycobacterium leprae, altamente infecciosa, pero de
escasa contagiosidad; es la ms crnica de las enfermedades
infecciosas. El bacilo tiene selectividad por los nervios
perifricos, en menor grado afecta a la piel, el sistema
reticuloendotelial, la mucosa del rbol respiratorio superior
y los endotelios capilares.
Las manifestaciones clnicas comprenden un espectro con
formas polares, determinadas por la capacidad del husped
para desarrollar reacciones de inmunidad mediada por
clulas. El perodo de incubacin es de tres a cinco aos. La
fase inicial es casi asintomtica, pero en la historia natural
de la enfermedad, ms de la mitad de los casos exhiben
incapacidades neuromotoras importantes.
No se han identificado huspedes intennediarios, no hay
reservorios animales de importancia para la infeccin del
hombre y no existen insectos vectores.
ETIOLOGA
Mycobacterium leprae es un bacilo cido-alcohol resistente
de 0.5 x 4-7 mm. La biologa molecular lo aproxima bastante
a Corynebacerium (tamao del genoma, relacin molar G-
C e hibridacin DNA/RNA). La posesin de antgenos
comunes con las micobacterias y la demostracin de cido
miclico le mantienen taxonmicamente en el gnero
Mycobacerium. Hasta la fecha no ha podido ser cultivado
in vitro.
Algunas caractersticas de inters epidemiolgico son:
1) Es un microorganismo intracelular obligatorio.
2) En el modelo del cojinete plantar del ratn, se divide
cada 10 a 20 das; por comparacin, M. tuberculosis lo
hace cada 20 horas, y E. coli cada 20 minutos.
3) La especificidad para el hombre no es absoluta, se ha
podido infectar a chimpancs y monos mangabey de
Africa Oeste (Cercocebus torquaus afys). El armadillo
de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) puede estar
infectado naturalmente.
4) La temperatura ptima para el crecimiento bacteriano es
de 30 C.
5) M. leprae puede permanecer viable hasta por siete das
en el medio ambiente si la humedad es elevada.
6) No se han identificado endotoxinas o exotoxinas.
EPIDEMIOLOGA
Se acepta que la lepra es poco transmisible a juzgar por la
rareza del contagio conyugal o del personal mdico y
paramdico de los leprosarios (el padre Damien sera una
excepcin), as como por los fracasos para infectar a
voluntarios malayos. Sin embargo, la lepra es ms
contagiosa de lo que se haba pensado. Pruebas serolgicas
ms sensibles han demostrado la seroconversin de una gran
proporcin de los contactos de leprosos (familiares y personal
mdico o paramdico). Las fuentes de contagio son las
secreciones nasales y las lceras cutneas de las formas
lepromatosas (no las lceras de dedos en manos y pies). Hay
bacilos en la leche materna, pero no hay pruebas de la
transmisin por el aparato digestivo. No hay paso
transplacentario o resulta excepcional.
446
El contacto cercano o ntimo, la convivencia familiar, en
especial con casos de lepra lepromatosa, aumentan el riesgo
de contraer la infeccin y la enfermedad. En una zona
endmica considerable (Singu en Birmania), el riesgo de
contraer la enfermedad es cinco veces mayor en los familiares
de pacientes con lepra lepromatosa que en los no
convivientes. En las formas tuberculoides, el riesgo para los
miembros del crculo familiar es tres veces mayor que la
poblacin no expuesta.
El hallazgo de M leprae en animales salvajes (chimpancs,
monos mangabey y armadillos), plantea la posibilidad de un
origen zoontico, si bien en la inmensa mayora de los casos,
el origen es un caso humano. Se tiene la evidencia que un
taxidermista de armadillos desarroll lepra lepromatosa, y
en el estado de Louisiana en los Estados Unidos, 4% a 29%
de los armadillos capturados padecan la enfermedad;
hallazgos semejantes se registran en Texas y Mississippi. Es
posible que haya otras fuentes animales amn de las
descubiertas hasta ahora.
De acuerdo a reporte oficial de 109 pases notificados a
la OMS y correspondiente a principios del 2007, la
prevalencia oficial registrada de lepra es de 224,717 casos
mientras que el nmero de nuevos casos detectados durante
el 2006 fue de 259,017 (excluyendo un pequeo nmero de
casos de Europa). El nmero de nuevos casos detectados a
nivel global disminuy 40,019 (13.4%o) durante 2006 en
comparacin con 2005. Durante los ltimos 5 aos han
disminuido dramticamente, aproximadamente 20%opor ao.
Algunos pases todava presentan una alta endemicidad
como sera algunas reas de Angola, Brasil, Repblica
Africana Central, Repblica Democrtica del Congo, India,
Madagascar, Mozambique, Nepal y la Repblica Unida de
Tanzania.
Actualmente 116 de 123 pases endmicos han eliminado
la lepra como un problema de Salud Pblica
Se postula que la lepra fue introducida en Amrica por los
europeos (espaoles, portugueses y franceses) y por los
esclavos africanos. La lepra es prevalente en todos los pases
del continente americano y ms de dos tercios de la poblacin
latinoamericana y caribea viven en reas donde la
enfermedad es endmica. En los Estados Unidos y el Canad
existen pequeos focos de la endemia, pero la mayor parte
de los casos diagnosticados son importados. Chile continental
es el nico pas no endmico. Ms de la mitad de los casos
registrados estn en Brasil. La enfermedad tiene como
caracterstica sobresaliente una concentracin de los
enfermos en determinadas reas geogrficas que constituyen
focos bien delimitados. Hay pases donde al hacer los
clculos de prevalencia a nivel nacional se obtienen cifras
bajas (incluso en declinacin), pero al estratificar las tasas
de morbilidad en relacin con la poblacin de las reas
endmicas, se constatan tasas en ascenso, indicativas de la
expansin focal del problema. En la regin de las Amricas
durante el 2006, se detectaron 47,612 casos, 8% de estos
casos son menores de 15 aos de edad, aproximadamente
6% de los casos nuevos tenan discapacidad grado 2, un 53%
eran multibacilares (figura 40-1).
J a ma ica
Tasa de deteccin
Sin da to
Meno r de 0.5
| Ma yo r de 2.0
Tasa po r 10,000 ha bita ntes
Hait
0.03
C osta Rica
0.02
Rep. Do minica na
0.20
Santa Luc a
0.31
Trinidad y Tobago
0.21
Venezuela
0.28
Guyana
0.52
Uruguay
0.02
Argentina
0.11
FIGURA 40-1. Tasa de deteccin de lepra en las Amricas 2006. Fuente: Bolet n epidemiolgico. OPS.
ENFERMEDAD DE HANSEN 447
En 2006 Mxico tuvo una incidencia de 0.23 por 100,000
habitantes, que ubica al pas dentro de un bajo nivel de
endemia con 269 casos registrados. No obstante hay
variaciones regionales y la mayora de los casos se
concentran en los siguientes estados: Sinaloa, Colima y
Nayarit en donde la incidencia fue mayor de 1.4 por 100.000
habitantes, adems de Baja California Sur, Guerrero,
Tamaulipas, Guerrero y Nuevo Len con una incidencia
entre 0.45 y 1por 100,000 (cuadro 40-1). Ms del 70% de
los casos estuvieron en tratamiento con PQT. En el 2005,
76.2%) de los casos nuevos detectados fueron MB, 81% de
los casos tuvieron discapacidad grado 2.
Como se puede observar el problema de la lepra no se
limita slo al nmero de casos, ya que tambin supone
incapacidades, prdidas econmicas, traumas psicolgicos
y ostracismo social.
La intervencin de factores genticos es muy discutida, en
la actualidad se postula su participacin con base en: (1) la
aparicin de casos en grupos y no al azar, (2) la concordancia
de la forma clnica de la lepra en 32/37 gemelos monocigticos
afectados simultneamente, (3) evidencia reciente que
personas con el haplotipo HLA-DR3 tienen mayor
susceptibilidad a la forma tuberculoide y los HLA-MTI a la
forma lepromatosa. (4) el que las formas clnicas tienen
predileccin por ciertas razas, por ejemplo: la lepra
lepromatosa es ms frecuente en Europa y las Amricas (ms
de 20%o y en Mxico, ms de 50%>), que en Asia (entre 5 y
20%) y en Africa (al sur del Sahara), con menos de 5% del
total de enfermos, y (5) que en Venezuela, la poblacin de
origen africano tiene lepra tuberculoide y la de origen
caucsico padece la forma lepromatosa. La mayora de los
reportes son estudios epidemiolgicos basados en la
comparacin de frecuencias de marcadores genticos, casos
C UADRO 40-1. C asos de lepra en 2006.
y controles usando genes candidatos. Los resultados obtenidos
sugieren que diferentes genes estn implicados en la
resistencia/susceptibilidad a lepra, como sera factor de
necrosis tumoral alfa, interleucina 10, receptor a vitamina D
y parkina, aunque algunos de los resultados son
contradictorios y utilizan poblaciones diferentes.
Se ha especulado acerca de la interaccin lepra-
tuberculosis, sin llegar a conclusiones contundentes. Se
observa que la lepra es una enfermedad de reas rurales en
tanto que la tuberculosis tiene preferencia urbana.
Histricamente, se aduce que la tuberculosis reemplaz a la
lepra en Europa. En el aspecto inmunolgico, la sensibilidad
tarda a la tuberculina se ha visto asociada con proteccin
ante formas tuberculoides de lepra, y la aplicacin de BCG
en Africa, Polinesia y Birmania ha conferido defensa
significativa contra la lepra tuberculoide y tendencia
profilctica contra las formas lepromatosas.
PATOGENIA
M. leprae se encuentra en los aerosoles o las secreciones
nasales de pacientes con lepra lepromatosa (presente hasta
en cantidades de 10/da), se pone en contacto con la piel o las
mucosas de las vas respiratorias superiores. La idea
tradicional de un contacto ntimo y prolongado para poder
transmitir la enfermedad, se ha modificado a la luz del
hallazgo, en el modelo experimental del ratn timectomizado,
en el que un bacilo inoculado en el cojinete plantar puede
desarrollar la enfermedad lepromatosa.
La inmunidad natural del ser humano es muy alta para
contraer la enfermedad, pero no para ser infectado. En efecto,
el personal de los leprosarios manifiesta reacciones de
hipersensibilidad retardada y en la poblacin sana de las
Entidad federativa Casos Tasa 1/ Entidad federativa Casos Tasa 11
Na cio na l 269 0.25
Aguasca lientes 1 0.19 Morelos 6 0.35
Baja C alifornia 1 0.03 Nayarit 20 2.01
Baja C alifornia Sur 1 0.20 Nuevo Len 20 0,47
C a mp eche 5 0.65 Oa xa ca 4 0.11
C o a huila 5 0.20 Puebla 0 0.00
C o lima 9 1.52 Quertaro 3 0.19
C hia pa s 0 0.00 Quinta na Roo 0 0.00
C hihua hua 2 0.06 San Luis Potos 2 0.08
Distrito Federal 6 0.07 Sinaloa 53 1.91
Durango 0 0.00 Sonora 15 0,60
Gu a na ju a to 10 0.20 Tabasco 0 0.00
Guerrero 18 0.55 Tamaulipas 23 0.73
Hidalgo 0 0.00 Tlaxcala 0 0.00
J alisco 30 0.44 Veracruz 3 0.04
Mxico 5 0.03 Yuca tn 1 0.06
Micho a cn 24 0.57 Za ca teca s 1 0.07
Tasa p o r 100,000 ha bita ntes. Fuente: Anu a rio de Mo rbilida d SSA
reas endmicas se puede encontrar hasta 5% con bacilos
cido-alcohol resistentes en las capas drmicas. Una
proporcin hasta de 80% de las formas tuberculoides, sin
tratamiento, evoluciona hacia la curacin.
No se conoce si la aparicin de lesiones cutneas en las
formas tuberculoides corresponde al sitio de la
primoinoculacin o es una manifestacin perifrica del
proceso general. Sin embargo, la tendencia de las lesiones
cutneas a expresarse en las partes descubiertas hace pensar
en el factor contacto humano o con insectos vectores. El
que el tronco quede indemne y las caderas y glteos
concentren lesiones, no tienen una explicacin por contagio.
La temperatura ptima del bacilo para el crecimiento, (30
C) es congruente con ladistribucin de las lesiones cutneas,
la gran riqueza en las secreciones nasales y la relativa escasez
de lesiones en los rganos intraabdominales y en el cerebro.
Los bacilos infectantes son fagocitados por los macrfagos
y su destino es funcin de la competencia de los linfocitos
T, (amplificadores y supresores). Cuando la competencia
inmunitaria T est presente y equilibrada, las linfocinas
activan a los macrfagos y los bacilos fagocitados son
inactivados y algunas veces destruidos. Se tiene entonces la
expresin clnica de la lepra tuberculoide (TT) o de la
tuberculoide limtrofe (BT); son paucibacilares, se trata de
formas poco infectantes, y las lesiones cutneas son escasas
y asimtricas, los enfermos tienden a la curacin. Desde el
punto de vista histolgico hay formacin de granulomas con
infiltracin linfocitaria importante y macrfagos epitelioides.
La reaccin de Mitsuda es positiva.
Si hay deficiencia en la inmunidad de clulas T, los bacilos
proliferan, los macrfagos tienen carcter de histiocitos, los
linfocitos son muy escasos, las lesiones cutneas son difusas
y simtricas. La reaccin de Mitsuda es negativa y hay
anticuerpos precipitantes contra antgenos micobacterianos,
a ttulos elevados.
La lesin neurolgica de la lepra resulta de mecanismos
diferentes segn la forma clnica; en el polo lepromatoso, la
reaccin de inmunidad celular, destruye por completo al
nervio perifrico afectado. En la forma tuberculoide
limtrofe, la lesin es ms amplia y las secuelas ms graves
(anestesia, mano en garra, pie colgante, lagoftalmos, etc.).
En las formas lepromatosas, el dao neurolgico perifrico
es crnico y de curso progresivo, probablemente mediado
por reacciones antgeno-anticuerpo.
La inmunodeficiencia en la lepra lepromatosa consiste en
la ausencia de respuesta ante los antgenos de M. leprae
que no pueden ser neutralizados por los anticuerpos
humorales. Se acepta que el grupo de linfocitos supresores
tiene deficiencias para producir interleucinas y linfocinas.
En las etapas avanzadas, el gran nmero de bacilos sera
consecuencia de la incapacidad para inactivar o contener la
replicacin intracelular bacteriana.
Los estados reaccionales que pueden presentarse en el
curso natural o bajo tratamiento de la enfermedad, por
ejemplo: la reaccin reversa de la lepra lepromatosa limtrofe
o el eritema nodoso leproso, obedecen a reacciones
inmunitarias. La primera resulta de la aparicin de cierta
capacidad de inmunidad celular T y la segunda es la
consecuencia del depsito de complejos antgeno/
anticuerpo. El fenmeno de Lucio como complicacin de
la lepra lepromatosa difusa tiene la misma gnesis que el
eritema nodoso leproso, es decir, depsito de complejos
antgeno/anticuerpo y la vasculitis concomitante.
En el cuadro 40-2 se describe la respuesta de indicadores
inmunolgicos de acuerdo a la forma clnica de la lepra.
La lepra presenta un espectro clnico con formas polares y
cuadros intermedios, dimorfos o limtrofes entre los
C UADRO 40-2. Perfil inmunolgico y formas cl nicas de lepra.
Indicador
7T BT BB BL LL
inmunolgico
Ma crfa go s Epitelio ides Histiocitos Espumosos
Linfo cito s "T" OKT4-Leu 3 OKT8-Leu 2 OKT4-Leu 3 * OKT4-Leu 2 OKT4-Leu 3 OKT8-Leu 2
C lu la s giga ntes ++ + - - -
Rea ccin de Mitsuda ++ + ++ - - -
Anticu erp o s vs. M. leprae - ++ +++
Au to -a nticu erp o s
DNA (a ntinu clea res) 30%
Fa cto r reu ma to ide 50%
vs. tiro glo bu lina 40%
C rio glo bu lina s 95%
Rea gina s 70%
C o mp lejo s - - + +
a nt geno /a nticu erp o
Mycobacterium leprae en
Gra nu lo ma s - -+ + + +++ +++
Nariz - - + ++
TT = Tu bercu lo ide p o la r; BT = Tu bercu lo ide Lim tro fe; BB = Lim tro fe; BL = Lep ro ma to sa lim tro fe; LL = Lep ro ma to sa p o la r
OKT4-Leu 3 = Linfo cito s "T" a mp l ifica do res (indu cto res); OKT8-Leu 2= Linfo cito s T" su preso res (cito txico s)
extremos tuberculoides y lepromatos (figura 40-2). La
clasificacin con mayor aceptacin es la de Ridley y J opling
que propone cinco formas: tuberculoide (TT), tuberculoide
limtrofe (BT), limtrofe (BB), lepromatosa limtrofe (BL),
y lepromatosa (LL).
En el polo tuberculoide la enfermedad tiende a limitarse,
es poco infectante, la carga bacilar es pequea, la inmunidad
celular es adecuada, los anticuerpos estn en ttulos bajos y
responde mejor al tratamiento. Las lesiones cutneas son
escasas y asimtricas.
En el extremo lepromatoso, la enfermedad es diseminada,
las lesiones en la piel son numerosas y simtricas; se trata de
casos infectantes con gran nmero de bacterias en la piel y en
las secreciones nasales; la respuesta al tratamiento es
mediocre. No hay inmunidad celular y se encuentran
anticuerpos a ttulos muy elevados.
En las formas limtrofes o de frontera se tienen las
gradaciones entre ambos polos. La estabilidad clnica e
inmunitaria es la regla en los extremos, en tanto que en la
parte intermedia del espectro se puede pasar de una forma a
la otra, reversin en la direccin del polo tuberculoide o
descenso en la direccin del extremo lepromatoso.
Esta enfermedad es muy rara en edad peditrica, un grupo
de investigadores de Nueva Delhi reportan que de 1115
pacientes con lepra de 1992-2003, identificaron 86 (7.7%)
nios menores de 15 aos de edad, el ms pequeo fue de 6
meses de edad y 62%>entre 11 y 15 aos, 29%>con
antecedente de contacto y 92% intrafamiliar, 63%>fue lepra
PB y 37%o lepra MB.
Manifestaciones cutneas
En la forma tuberculoide las lesiones son escasas (puede
ser nica) de bordes ntidos, hipopigmentada o
hiperpigmentada (segn el color de la piel), localizadas en
las regiones de menor temperatura (cara, miembros y
glteos); nunca en las reas calientes o tibias. Por ejemplo:
axilas, perineo, cuero cabelludo o ingles. La mcula est
poco infiltrada y puede evolucionar a una placa seca (por
falta de sudacin) y cada del pelo.
En las formas limtrofes, al disminuir la competencia de
clulas T, el nmero de lesiones aumenta, la lesin se
infiltra o levanta en el centro; no hay trastornos en la
sudacin y faneras pilosas.
En el extremo lepromatoso, las lesiones son mltiples, de
aspecto brillante, tienden a infiltrarse: son ppulas y nodulos,
bilaterales y simtricos. En las formas confluentes las
lesiones coalescen, se infiltran y dificultan ms el
CASOS INFECTANTES
LL>>BB>>BT>>TT
CUADRO CLINICO
j> Mycobacterium leprae A ^) Armadillos
co nta cto
piel-piel
secreciones
nasales (aerosoles)
FAGOCITOSIS POR MACROFAGOS
incubacin: 3-5 aos
D.
X
Monos
COMPETENCIAinmuniIar ia DE LINFOCITOS T
Lesiones cutneas
Lesiones neurolgicas
Anestesia
Parlisis
Relaciones leprticas
Tipol
Tipo 2
SECUELAS
-BL
infiltradas -
tard as extensas <-
tard as <------
i>
extensas
BT ->TT<-
umca
bien limitadas
tempranas, limitadas
tempranas
REVERSION
ERITEMA NODOSO
ma no en garra
pie pndulo
mal perforante plantar (lceras
trficas)
lagoftalmos
amiloidosis
facies leonina
colapso nasal
dedos en lpiz
reabsorcin sea
estenosis lar ngea
SUBCLINICA
-----O
CURACION
LL=lepromatosa polar; BL=lepromatosa limtrofe; BB=limtrofe; TT=tuberculoide polar.
FIGURA 40-2. Espectro cl nico de la lepra.
diagnstico. En etapas avanzadas hay prdida de cejas
(madarosis superciliar) y de las pestaas (madarosis ciliar).
Se registran con frecuencia ictiosis, edema de miembros
inferiores y las lceras en la fase terminal.
Trastornos neurolgicos
Sensori al es
Se presentan parestesias, anestesia o dolores. La manifestacin
ms frecuente y mejor estudiada es la anestesia; comn en
las lesiones tuberculoides y en menor grado en las limtrofes.
Se pierde primero la sensacin tctil, despus la trmica y
finalmente la dolorosa.
Se requiere la prdida de 30% de los axones para la expresin
clnica; el nervio ms rpidamente afectado es el cubital y de
los pares craneanos, los tres con trayecto facial extracraneano
(olfatorio, trigmino y facial) son atacados. En el polo
lepromatoso, a pesar de la infiltracin bacilar en los nervios,
no hay lesiones tan importantes como en las tuberculoides y
no hay prdida de la sensacin trmica en las lesiones ni en sus
inmediaciones. En etapas avanzadas llega a lesionarse por las
reacciones de complejos antgeno/anticuerpo.
Mot ores
Ocurren parlisis de cara, manos, pies o piernas. Son clsicos
la mano en garra, la piel colgante y el lagoftalmos. Quedan
indemnes los msculos de la cintura escapular, de los muslos
y el tronco.
Los nervios perifricos se engruesan, se tornan ms duros
y en ocasiones son dolorosos a la palpacin. Algunos
trayectos nerviosos como los del auricular del cuello y los
del peroneo superficial en el dorso del pie, muestran los
engrasamientos a la inspeccin simple.
Atrofias seas
La atrofia del tabique nasal, de los lechos alveolares del
maxilar superior y de las falanges, conduce a la deformacin
nasal caracterstica con aplanamiento por perforacin del
tabique nasal, a la prdida de los incisivos superiores y a los
dedos en punta de lpiz o reabsorcin de las falanges en
manos y pies.
Lesiones oculares
Son frecuentes las queratitis que pueden evolucionar al
pannus y la esclerosis corneal. Se pueden asociar iritis e
iridociclitis. Las lesiones que llevan a la ceguera son
cataratas, glaucoma o un estafiloma del cuerpo ciliar.
Problemas psicolgicos
La depresin, la tendencia suicida o la paranoia son
frecuentes cuando los pacientes conocen el diagnstico y se
imaginan que sern marginados de la sociedad y sin
esperanza de control o mejora de su padecimiento.
Lepra reaccional
La reaccin tipo 1es la consecuencia de una mejora en la
inmunidad celular T en las formas limtrofes que se
movilizan hacia el polo tuberculoide. Las lesiones se
inflaman (eritema, infiltracin y edema), son dolorosas y al
remitir hay descamacin. La mejora inmunolgica no es
benfica clnicamente ya que las lesiones de los nervios y el
agravamiento de las parlisis contrarrestan el beneficio en
el espectro inmunolgico. No hay ataque al estado general.
La reaccin tipo 2 ocurre en los casos de lepra lepromatosa
y es producida por el depsito de complejos antgeno-
anticuerpo en los rganos ms irrigados. La manifestacin
clnica ms frecuente es el eritema nodoso de la lepra
caracterizado por la aparicin de lesiones eritematosas,
nodulares o placas con distribucin similar a las de la lepra
lepromatosa y que desaparecen en tres das para volver con
un nuevo lote de lesiones.
Adems del eritema nodoso puede haber;
glomerulonefritis, iridociclitis, epididimitis, orquitis,
adenomegalia dolorosa y artritis. El cuadro siempre es febril,
hay neuralgias y proteinuria.
El fenmeno de Lucio se presenta en la lepra lepromatosa
diseminada, aparecen placas eritematosas dolorosas que,
evolucionan a la condicin purprica para dejar una escara
y cicatriz.
DIAGNSTICO
El examen histopatolgico es el mejor mtodo para establecer
el diagnstico y es labase para la clasificacin de lalepra. El
diagnstico descansa en el encuentro de alguno de los elementos
de la trada: anestesia, engrosamiento de nervios perifricos o
bacilos cido-alcohol resistentes en las lesiones cutneas. La
fase clnica evolutiva de la enfermedad cuando son objetivos
tales signos o hallazgos, es muy tarda y las posibilidades de
manipulacin teraputica estn muy reducidas.
Desgraciadamente la lepra es una enfermedad silenciosa
en la etapa inicial; en efecto, las lesiones cutneas no son
dolorosas ni pruriginosas, en muchos casos son inconspicuas,
la lesin de los nervios perifricos necesita por lo menos 30%
de prdida axonal para hacerse aparente y la hipoestesia o la
anestesia es ms tarda que la disminucin o prdida de la
sensacin tctil o trmica. Los bacilos de la lepra no poseen
toxinas y puede haber gran nmero de ellos en la piel o la
nariz sin manifestaciones clnicas.
El descuido o ignorancia personal de los enfermos y la
inexperiencia de los mdicos a cargo de la atencin mdica
primaria, retrasan considerablemente el diagnstico (an en las
zonas de elevada endemicidad). El que en algunos casos
diagnostique la lepra un otorrinolaringlogo, que, es consultado
por una lesin del tabique nasal, habla claramente de la
necesidad de alertar el diagnstico en pases como Mxico,
donde la lepra es un problema de salud pblica no controlado.
No se afecta el estado general, ni la capacidad de trabajo
durante la fase inicial, antes de las secuelas consecutivas a
la anestesia.
En las zonas endmicas, cuando existe la sospecha
diagnstica o se vigila la posibilidad de contagio
intrafamiliar, la exploracin fsica debe concentrarse en las
regiones anatmicas ms afectadas, Por ejemplo, cara,
glteos y miembros. Tratndose de lesiones cutneas, deben
buscarse manchas hipocrmicas anestsicas, mculas difusas
hipocrmicas, nodulos indoloros en las orejas, en la nariz o
mejillas, placas infiltradas, manchas y eritemas escamosos
en regiones glteas, vasculitis necrosante, dedos afilados y
nodulos en brazos, antebrazos, muslos y piernas. Los nervios
a explorar obligadamente son: el cubital en el epicndilo
interno, el tibial posterior entre el malolo interno y el tendn
de Aquiles, el poplteo externo en el cuello del peron, el
mediano en la fosa antecubital y el facial en la regin malar.
Los engrasamientos nerviosos son objetivos en las ramas
del auricular (sobre el estemocleidomastoideo), el radial en
la parte inferior del antebrazo y los del dorso de la mano.
Pruebas de laboratorio
El diagnstico bacteriolgico consiste en la demostracin
de bacilos cido-alcohol resistentes en frotis de linfa y tejido
infiltrado en las lesiones cutneas o del exudado nasal. En
la piel se practica una incisin de 5 a 7 mm hasta la capa
drmica infiltrada y con el bistur se hace un raspado de los
bordes previa hemostasia. El material se extiende en una
laminilla que se tie con tcnica de Ziehl-Neelsen.
El bacilo de la lepra no puede cultivarse in vitro. La
inoculacin a ratones timectomizados e irradiados y al
armadillo, son procedimientos de investigacin teraputica
e inmunolgica, sin aplicacin prctica en el momento
actual.
La reaccin Mitsuda (lepromina) consiste en lainyeccin
intradrmica de un extracto de leproma humano (Mitsuda-
H) o de armadillo (Mitsuda-A), esterilizado en autoclave,
filtrado y sedimentado para normalizarlo a una
concentracin entre 40 y 160 millones de bacilos/ml. La
prueba se interpreta a las cuatro semanas con medicin de
la infiltracin desarrollada. La prueba no tiene valor
diagnstico, sirve para conocer la reactividad potencial del
sujeto al bacilo de la lepra y define la posicin taxonmica
de la forma clnica y el pronstico.
La reaccin de Fernndez, utiliza la mitsudina con lectura
a las 48-72 horas; es el equivalente a la prueba de tuberculina,
aunque los resultados y la interpretacin no son
universalmente aceptados. Hoy da se emplean extractos
solubles de lepromas de armadillos (leprosina), pero sus
resultados estn todava en evaluacin.
Las pmebas de inmunidad celular, v. gr.: transformacin
blastoide de los linfocitos y la captacin de timidina-H3, la
inhibicin de migracin de los leucocitos, la titulacin de
precipitinas para antgenos micobacterianos, la relacin de
linfocitos T supresores/amplificadores o la prueba de
Buchanan para detectar a los posibles leprosos lepromatosos,
son procedimientos todava no asequibles al clnico de
primero y segundo nivel de atencin.
COMPLICACIONES
La lesin primaria de la lepra: ataque a las clulas de Schwann
en los nervios perifricos y reaccin inmune inflamatoria pol
los macrfagos, es causa de los trastornos en la sensibilidad
cutnea. La hipoestesia o anestesia condicionan las heridas y
quemaduras frecuentes en manos y pies de los leprosos. Los
signos de mano en garra, pie pndulo, lagoftalmos, prdida
de pelo y las lesiones cutneas, son el resultado de la lesin
primaria en los nervios perifricos.
La invalidez concomitante a la lepra es evitable en la
inmensa mayora de los casos; el diagnstico oportuno (en
las regiones de endemicidad elevada) y el tratamiento
adecuado y continuado, pueden limitar el desarrollo de
incapacidades en casi todos los casos.
Las limitaciones pueden ser (1) leves, subsidiarias de
educacin para evitar complicaciones futuras, (2) moderadas,
requieren acciones teraputicas para evitar incapacidades
importantes, y (3) graves, las que necesitan internamiento
hospitalario para limitarlas o corregirlas.
Las limitaciones leves se tienen en manos y pies con zonas
anestsicas y conjuntivitis; se consideran moderadas:
lagoftalmos, lceras y heridas traumticas en las manos,
lceras trficas (mal perforante plantar) en los pies, manos
en garra y pie pndulo con reabsorcin sea moderada; entre
las graves estn mano pndula, dedos en garra con
reabsorcin sea avanzada (dedos en lpiz), retraccin
tendinosa en los pies y prdida importante en la visin o
ceguera.
Las complicaciones intrnsecas de la lesin primaria en la
lepra son las reacciones leprticas tipo 1y 2 descritas en el
apartado sobre manifestaciones clnicas.
TRATAMIENTO
Antes de la aparicin de la dapsona, en 1943, la lepra era
objeto de tratamiento y manejo en establecimientos ad hoc
(leprosarios), con la idea de evitar el contagio de los
contactos familiares o del trabajo en la fase infectante
(prcticamente toda la esperanza de la vida). En la actualidad
el internamiento se justifica slo para corregir o atenuar las
invalideces, y la disponibilidad de antimicrobianos eficaces
hace posible el tratamiento ambulatorio.
El estigma social y psicolgico de la lepra dista mucho de
haber desaparecido. An en los hospitales generales, la
admisin de un leproso es motivo de controversia y la lepra
sigue a cargo de dermatlogos con gran sentido humanitario
y mejor informacin mdica acerca de la enfermedad de
Hansen. Los leprosarios no existen en Mxico, pero todava
operan en algunos pases de Latinoamrica.
El anti microbiano de eleccin en el tratamiento de la lepra
es la dapsona (4,4 diaminodifenilsulfona). Durante ms de
30 aos se la utiliz como medicamento antimicrobiano
nico en funcin de su actividad antibacteriana y
farmacocintica. Tras una dosis de 100 mg se producen
concentraciones sricas que alcanzan 500 veces la dosis
inhibitoria mnima y se sostienen niveles mayores que la
CIM hasta por 10 das. A dosis de 100 mg/da por seis meses
en las formas TT y BT, y dos aos en las LL, BL y BB, se
manejaron las campaas antileprosas en todo el mundo. El
bajo costo de la dapsona hizo posible que las tasas de ataque
y el nmero de enfermos se redujeran considerablemente
(ms de 50%) en los pases con endemicidad elevada.
A partir de 1964, se encontraron las primeras cepas de M
leprae resistente a la dapsona y desde entonces la incidencia
ha ido en aumento hasta llegar a niveles superiores a 20% en
pases como Etiopa. Los casos de lepra por bacilos resistentes
pueden primoinfectar a otros contactos (resistencia primaria)
o padecer recidivas y fracasos teraputicos.
No existe evidencia directa en M. leprae de los mecanismos
de resistencia de la mayora de medicamentos contra la lepra,
hasta nuestro conocimiento se basan en estudios realizados
con M. tuberculosis y escasos estudios con genes de M.
leprae en marcadores del hospedero. De estos estudios se
presupone lo siguiente. 1) la resistencia en M. leprae es
atribuida a mutaciones cromosomales en genes codificados
en la droga blanco, 2) estas mutaciones ocurren
espontneamente como resultado de errores en la replicacin
de ADN, 3) las mutaciones incrementan en una poblacin
por inapropiado o inadecuado tratamiento.
El desarrollo del modelo experimental del cojinete plantar
del ratn timectomizado, hizo posible el descubrimiento de la
larga latencia de los bacilos de la lepra, que conservan la
sensibilidad a la dapsona y por tanto la posibilidad de su
reactivacin al suspender el tratamiento. Lo anterior condicion
la prescripcin de mantener la dapsona indefinidamente en los
casos muy bacilferos (lepra LL). Las otras drogas disponibles
para los esquemas multimedicamentosos son:
La rifampicina, que destruye a M. leprae con mucha
rapidez; a los pocos das de adminitrarse una dosis nica de
600 1500 mg, quedan inactivados 99% de los bacilos. La
resistencia secundaria a la rifampicina aparece rpidamente
cuando se emplea sola.
La clofazimina, es bactericida dbil contra M. leprae. Es ms
activa si se administra diariamente o tres veces por semana. No
hay indicios de que exista resistencia a este medicamento.
Las tionamidas (etionamida y protionamida) son
bactericidas para M. leprae, pero su accin es mucho ms
lenta que la de la rifampicina. Estos medicamentos se deben
administrar con cuidado, ya que son hepatotxicos. Se ha
demostrado que existe resistencia secundaria a la etionamida
cuando se administra sola.
En la actualidad, para evitar el fracaso por cepas resistentes
a la dapsona, y limitar el desarrollo de la drogorresistencia,
se recomiendan tratamientos combinados, con las variedades
descritas a continuacin.
Formas paucibacilares (TT y BT)
Los pacientes paucibacilares son aquellos con frotis de piel
negativa o aquellos que presentan menos de 4 lesiones y no
tiene datos clnicos de neuritis perifrica.
El tratamiento recomendado es:
Dapsona 100 mg/da, nios 1 mg/kg/da, va oral
autoadministrada.
Rifampicina 600 mg/da. nios 10 mg/kg/da, va oral,
autoadministrada. Misma dosis, una vez al mes,
supervisada.
Clofazimina 5 mg/da, nios 1 mg/kg/da, va oral,
autoadministrada 300 mg una vez al mes, supervisada.
El tratamiento debe continuarse por un mnimo de dos aos
y debe mantenerse, en tanto los frotis de las biopsias drmicas
sigan mostrando bacilos.
Anteriormente se recomendaba agregar 500 mg una vez al
mes de etionamida o protionamida al esquema antes referido;
sin embargo, en la actualidad se considera que no es
necesario, ya que el esquema triple es suficiente. La
prescripcin mencionada es la ideal; en la prctica surgen
muchos problemas. El principal es el econmico para proveer
la organizacin que pueda ofrecer la medicacin descrita.
La siguiente dificultad es la disciplina de los enfermos para
cumplir con la indicacin medicamentosa.
La tolerancia a la dapsona es buena, salvo crisis hemolticas
raras que se presentan en personas con deficiencia de glucosa
6-fosfato-deshidrogenasa. La rifampicina es relativamente
atxica a no ser por episodios poco frecuentes de colestasis
transitoria. La clofazimina no es bien aceptada por las
personas de piel blanca por la coloracin rojo-violcea de
las lesiones y la pigmentacin de la piel sana. La
protionamida y la etionamida pueden provocar intolerancia
gastrointestinal que en ocasiones impide el mantenimiento
de su administracin.
Nuevos medicamentos
El arsenal teraputico de la lepra se ha enriquecido con
quinolonas (perfloxacina y ofloxacina, 400 mg/da),
minociclina (100 mg/da) y claritromicina (500 mg/da). En
un estudio patrocinado por la OMS, el PDNU y el Banco
Mundial se obtuvo evidencia que la combinacin de
rifampicina, ofloxacina y minociclina puede acortar el
tratamiento de TT de 6 a un mes y el de LL de 24 a 12 meses
comparativamente al clsico de dapsona-rifampicina-
clofazimina.
Ansamici nas
Aparentemente ciertas ansamicinas, derivadas de la
rifamicina, con vidas medias ms prolongadas que la
rifampicina, podran tambin ser medicamentos antileprosos
tiles.
Esteroi des
Se utilizan para tratar el eritema nodoso leproso, el cual
comnmente ocurre en pacientes con enfermedad
multibacilar despus del inicio del tratamiento. Altas dosis
de esteroides por perodo corto, seguido por talidomida de
mantenimiento son efectivos para manejar reacciones graves
o recurrentes.
PREVENCIN
La prevencin primaria constituye un desidertum todava
muy lejano (no asequible en el presente decenio). La
imposibilidad de cultivar a M. leprae y su crecimiento tan
lento imposibilitan el pensar en una cepa atenuada. Dado que
M. leprae no pierde su inmunogenicidad al ser sometido al
autoclave (M tuberculosis se inactiva inmunolgicamente),
se han empleado mezclas de M. leprae (extractos purificados),
tratado en autoclave +BCG, tanto en pacientes con lepra LL
como BL y a contactos Mitsuda negativos de tales enfermos.
En todos los casos hubo seroconversin y movilizacin o
regresin de las lesiones hacia el polo tuberculoide. Otros
dos ensayos han utilizado micobacterias de lepromas humanos
o micobacterias con cruce antignico: por lo menos 50% de
los casos fueron seroconvertidos.
Queda la posibilidad de que las vacunas al inducir una
reaccin de reversin (reaccin leprtica tipo 1), provoquen
lesiones destructivas en los nervios perifricos y edema en
los msculos, con el consiguiente empeoramiento clnico, a
pesar de la mejora inmunolgica. En el primer estudio con
450 vacunados, hubo 23 casos de neuritis leve o moderada,
en todos haba engrosamiento nervioso perifrico antes de
la vacunacin y la reaccin leprtica fue controlada con
talidomida o dosis bajas de corticosteroides.
A pesar del efecto benfico de la terapia antimicrobacteriana
mltiple que puede llevar a la curacin, i. e.: ausencia de
bacterias en las biopsias, la detencin de la enfermedad y la
interrupcin del contagio; los leprlogos consideran que la
solucin del problema a nivel mundial es el desarrollo de
vacunas y su aplicacin universal en las reas de alta endemia
(India, Myanmar, Indonesia, Brasil, frica Central).
En la presente dcada se ha informado de resultados muy
alentadores en reas endmicas. En Malawi un estudio doble
ciego, aleatorizado estudi el efecto de BCG, BCG+M.
leprae inactivado y BCG mltiple. El rgimen de dos dosis
de BCG fue ms protector que la dosis nica y la adicin de
M. leprae no aport ninguna ventaja.
Por el contrario dos investigaciones en la India han
demostrado sinergia entre la terapia antimicrobacteriana
mltiple (TAM) y diversos antgenos i. e.: BCG, M. leprae
calentado, Mycobacterium w (un bacilo no patgeno aislado
del esputo de un tuberculoso en Madras) e ICRC (una
micobacteria no leprae inactivada por rayos gamma).
Pacientes con lepra y con baciloscopia positiva, Mitsuda
negativos y formas LL o BL que recibieron TAM durante 2
aos (cuadro 40-3).
En el estudio de proteccin de 171,400 personas los 4
regmenes resultaron en profilaxis de 25% para M. w., 34.1 %
para BCG, 64% para BCG +M leprae calentado y 65%
para la vacuna ICRC.
Los ltimos adelantos en la clonacin y expresin de genes
de M. leprae en Escherichia coli han abierto el camino a la
produccin de antgenos bien definidos de pptidos o de
protenas. Se han elaborado mtodos para determinar la
reactividad de las clonas de clulas T humanas ante antgenos
especficos de M. leprae y podr ser factible identificar
antgenos protectores (eptopos) que podran entonces
producirse por medio de las tcnicas de ADN recombinante
o por sntesis qumica.
La quimioprofilaxis ha resultado desalentadora, la eficacia
profilctica ha sido baja, el costo no asequible a los pases
con alta endemia y sobre todo el desarrollo de resistencia a
la dapsona, la vuelven no recomendable.
En la actualidad descansa en la prevencin secundaria.
Por ejemplo: diagnstico oportuno de los casos y tratamiento
eficaz de los enfermos diagnosticados. Idealmente, los
servicios de atencin mdica primaria deberan ser los
encargados de esa tarea. Sin embargo, la poblacin que acude
a los centros de atencin mdica primaria no acepta ser
atendida simultneamente a los leprosos, y el personal
mdico y paramdico no es muy entusiasta para intervenir
en la atencin mdica de pacientes leprosos. El resultado es
el diagnstico en etapas tardas y el aumento en los costos
de operacin y la disminucin en la eficiencia y efectividad
de las campaas.
La OMS est recomendando la siguiente estrategia para
2006-2010, los principales elementos se resumen a
continuacin:
Actividades sustanciales de control de la lepra en todos
los pases endmicos
Utilizar la deteccin de casos como el principal indicador
para monitorear el progreso
Asegurar diagnstico de alta calidad, manejo de caso y
reporte de todas las comunidades endmicas
Servicio de referencia y rutina implementado
Descontinuar el abordaje de campaas
Desarrol lar estrategias y procedimientos que sean basados
en casa/comunidad, integrados y localmente apropiados
para la prevencin de discapacidades/alteraciones y para
la provisin de servicios de rehabilitacin.
Promover investigacin operacional con el fin de mejorar
la implementacin de una estrategia sustentable
Trabajar con los pares a todos niveles
CUADRO 40-3. Pacientes de lepra con baciloscopia positiva Mitsuda negativos.
_____________ Sin bacterias en piel Mitsuda positivo Mejora histolgica Reacciones Tipo 1 Reacciones Tipo 2
TAM 25% 38% 6% 15% 34.6%
TAM + BC G 63% 90% 40% 30% 31%
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C ap tulo 41
INFECCIONES DE PIEL
Y TEJI DOS BLANDOS
INTRODUCCIN
Las infecciones de la piel y sus estructuras representan un
reto diagnstico para el mdico. La dificultad consiste en la
confusin para clasificar algunas de estas infecciones. En
trminos generales, cuadros clnicos muy similares pueden
ser secundarios a diferentes microorganismos, adems
pueden afectarse varias o todas las estructuras de la piel y
en ocasiones msculo esqueltico. Las estructuras afectadas
y la etiologa se describen en el cuadro 41-1.
GRUPOS EN RIESGO
En los ltimos aos los factores para adquirir infecciones en
este tipo de infecciones se han modificado debido en parte a
la patogenicidad de los microorganismo, a la aparicin de
nuevos patgenos, y diferentes grupos de riesgo para adquirir
estas infecciones.
En esta nueva edicin se revisan los avances que ocurrieron
en celulitis, imptigo, erisipela, gangrena, piomiositis,
mordeduras y se aaden los sndromes producidos por
Staphylococcus aureus tanto oxacilino/meticilino resistentes,
como sensibles, con produccin de toxinas como
Leucocidina Panton Valentn, con formas agresivas de
presentacin.
Se revisan las manifestaciones cutneas del sndrome de
choque estafilocccico, los pacientes en riesgo de infecciones
severas por estreptococos y las manifestaciones cutneas del
sndrome de choque txico estreptoccico.
Como un complemento a la seccin de mordeduras se
aaden los grupos en riesgo para presentar sndromes
producidos por Bartonella spp.
En esta ocasin se incluye el tema de las infecciones de
herida quirrgica y estrategias para su prevencin como
aislamiento del paciente y profilaxis adecuada.
En el segmento de pacientes inmunocomprometidos, se
describen individualmente estas infecciones por grupos de
riesgo o enfermedad de base, como las que ocurren en los
adultos mayores, en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo
2, en pacientes cirrticos, alcohlicos, con cncer con terapia
inmunosupresora, con infeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana y en el paciente que utiliza drogas
intravenosas.
En la parte final de este captulo se revisan sndromes poco
frecuentes como las infecciones de piel y tejidos blandos
secundarias a contacto con animales infectados, al producto
de ataques de bioterrorismo con armas biolgicas, y
finalmente se hace una revisin de las guas disponibles
acerca de los sndromes infecciosos de piel y tejidos blandos.
CELULITIS
Es una infeccin que afecta piel y tejido celular subcutneo,
que fcilmente se disemina por va linftica o hematgena.
Aunque puede afectarse cualquier zona anatmica, existen
algunas diferencias clnicas y microbiolgicas de la celulitis
que afecta cara y cuello, con la que afecta las extremidades.
CUADRO 41-1. Infecciones de piel y tejidos blandos.
Infeccin Localizacin Etiologa
Piodermias e infecciones exfoliativas:
Imp tigo Piel Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Imp tigo bu lo so Piel Staphylococcus aureus fago II
S ndro me de p iel esca l da da
C elulitis:
De ca ra y cu ello Piel y tejido celu la r Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae,
su bcu tneo Haemophilus influenzae tip o "b"
Ga ngreno sa Clostridium perfringens, C. septicum, Bacteroides
Ga ngrena infeccio sa C. septicum
Ga ngrena estrep to ccica (Fascitis Streptococcus pyogenes
necro sa nte tip o II)
Ga ngrena ga seo sa C. perfringens, C. novy, C. septicum
C elulitis slnergtica necro sa nte Piel, tejido celu la r Flora mixta :
(Fascitis necro sa nte tip o 1) su bcu tneo , fa scia s
Ana ero bio s: Bacteroides sp., Streptococcus a na ero bio s
Aero bio s: Proteus, Klebsiello, E. coli, Enterobacter sp.
Piomiositis Mscu lo , fa scia s Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
Celulitis de cara y cuello
En este grupo se incluye la celulitis preseptal o periorbitaria.
Antes del inicio de la vacunacin especfica el agente
etiolgico ms comn era el Haemophilus influenzae tipo b
(60%), en la actualidad predominan el Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus. Aunque es ms comn
en menores de cinco aos, puede presentarse a todas las edades.
Celulitis de tronco y extremidades
Se presenta ms frecuente entre los escolares y adolescentes.
Los agentes etiolgicos ms importantes son 5. aureus y
Streptococcus pyogenes. Otros microorganismos son menos
frecuentes y ocurren en circunstancias especiales, ej.
enterobacterias hasta en 40% de los nios menores de 2 aos,
Erysipelothrix rhusiopathie y especies de Vibrio en
pescadores o manejadores de alimentos de origen marino,
Aeromonas hydrophila en nadadores de agua dulce (lagos y
ros), Pseudomonas aeruginosa en heridas penetrantes de
pies y Streptococcus pneumoniae y enterobacterias como
consecuencia de diseminacin hematgena en el husped
inmunocomprometido.
En el husped inmunocomprometido se puede presentar
celulitis perineal (perirrectal o perivulvar); en esta forma
clnica predomina la flora mixta anaerobia y aerbica, las
enterobacterias y Pseudomonas spp. son agentes
frecuentemente aislados.
Generalmente existe el antecedente de traumatismo previo
(laceracin, herida punzante) o lesin cutnea (furnculo,
lcera, escoriacin) e infrecuentemente es consecuencia de
diseminacin hematgena.
Las manifestaciones predominantes son edema, dolor y
eritema local, fiebre y afectacin del estado general. El rea
afectada est eritematosa, caliente y edematosa; puede
acompaarse de linfadenopata regional, de abscesos locales o
de reas de necrosis de la piel afectada. Las bacteremias son
frecuentes y en los nios una tercera parte de los casos cursa
con complicaciones infecciosas en otros sitios (cuadro 41-2).
La celulitis por H. influenzae en nios menores de 3aos
a menudo afecta la cara en regiones periorbitarias o
peribucales, puede observarse aspecto rojo-violceo, a pesar
de que no hay antecedente de traumatismo local. Pueden
ocurrir episodios recurrentes de celulitis de extremidades
inferiores en individuos que se han sometido a safenectoma.
La celulitis por E. rhusiopathie se caracteriza por una zona
dolorosa de color violceo con el centro claro. La celulitis
asociada a especies de Vibrio puede progresar a necrosis
extensa.
La celulitis de extremidades puede iniciarse con una
laceracin o abrasin pequea o por picadura de insectos y
rpidamente progresar a infecciones de tejidos ms
profundos y causar bacteremia.
Los casos de celulitis perineal suelen tener en la mitad
de los casos una evolucin rpidamente progresiva,
incluso con gran afectacin sistmica. La prdida de
tejidos es una complicacin que puede observarse
secundario a necrosis.
DIAGNSTICO
Se basa en las manifestaciones clnicas y en el antecedente
de lesin en piel. Las circunstancias en que ocurre la
contaminacin pueden sugerir el agente etiolgico. Debe
distinguirse de los casos de erisipela en que nicamente est
afectada la piel, donde los bordes de la lesin son elevados
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
CUADRO 41-2. C omplicaciones en 180 pacientes con celulitis.
457
Nmero de casos en la eddd sealada
[Aos]
Complicacin Casos <2 2-5 6-10 >10 % del total
Neu mo n a 44 28 7 5 4 24.4
Sep ticemia 27 16 4 4 3 15.0
Osteoa rtritis 26 8 9 5 4 14,4
Hepa titis ba cteria na 20 11 3 4 2 11.1
Meningo encefa litis 8 7 - 1 - 4.4
Otitis 4 2 1 1 - 2.2
Mio ca rditis 4 - - 2 2 2.2
Glo meru lo nefritis 2 - - 2 - 1.1
Aneurisma s mictico s de
la ca rtida interna
2 - 1 1 - 1.1
Fueron 135 co mp lica cio nes en 61 p a cientes
y muy bien definidos. El diagnstico etiolgico puede
lograrse en 50% de los casos realizando cultivo de tejido
aspirado por puncin en la zona de mxima inflamacin y
por hemocultivo.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico temprano
una vez establecido el diagnstico, ya que puede existir el
riesgo de una rpida progresin de la lesin y diseminarse a
travs del tejido linftico y de la sangre. Posteriormente la
respuesta clnica y el aislamiento del microorganismo causal
orientarn a un tratamiento teraputico definitivo.
Se recomienda iniciar tratamiento con la combinacin de
amoxacilina ms clavulanato. Sin embargo, en los nios
menores de dos aos, aun cuando estafilococo y estreptococo
son los agentes ms frecuentes, en un porcentaje importante
pueden tener como agente etiolgico enterobacterias, por
lo que ante una mala evolucin a pesar del tratamiento, es
recomendable el cambio a una cefalosporina de tercera
generacin ms un aminoglucsido. Si la celulitis se
encuentra localizada en cara o cuello puede iniciarse con
una cefalosporina de primera o segunda generacin, la cual
cubre adecuadamente Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y la mayora de las cepas de S.
aureus.
Cuando se sospecha S. aureus resistente a dicloxacilina, se
trata con clindamicina, linezolid o vancomicina, Aeromonas
hydrophila con gentamicina o cloranfenicol, Pseudomonas
aeruginosa con una combinacin de carbapenemico-
amikacina, especies de Vibrio con tetraciclinas o
cloramfenicol.
En los casos de celulitis perineal siempre debe
administrarse terapia mixta, dosis altas de penicilina sdica
ms un aminoglucsido o en husped inmunocomprometido
una cefalosporina de tercera generacin ms un
aminoglucsido ms metronidazol, una alternativa es el uso
de imipenem ms un aminoglucsido.
ABSCESOS CUTANEOS
Pueden desarrollarse abscesos cutneos asociados a una
celulitis, a una infeccin de herida quirrgica, un furnculo,
despus de trauma o despus de una mordedura.
Los abscesos cutneos se manifiestan como reas
fluctuantes dolorosas, con dolor a la presin, bien
delimitadas, eritematosas con una pstula.
La etiologa es usualmente polimicrobiana despus de
mordeduras o traumatismos, Staphylococcus aureus se asla
como el nico patgeno en >25% de los casos,
principalmente cuando un furnculo se extiende o la
infeccin es en una herida quirrgica. En esta ltima situacin
la terapia emprica debe cubrir Staphylococcus aureus
resistente a oxacilina/meticilina.
FURUNCULOS
Los furnculos son procesos infecciosos de la piel y tejidos
blandos que afectan al folculo del pelo y generalmente son
causados por Staphylococcus aureus.
La infeccin afecta la piel y el tejido subcutneo donde se
desarrollan pequeos abscesos.
En la foliculitis (en ocasiones una etapa inicial de
furnculos) existe secrecin purulenta superficial, el rea
afectada no se delimita adecuadamente y no se encuentran
abscesos.
En ocasiones los furnculos pueden extenderse a otros
folculos cercanos creando un rea mayor abscedada o
carbunco.
Este padecimiento (carbunco) ocurre ms frecuentemente
en los folculos de la nuca y en pacientes inmunocomprometidos
como aquellos con diabetes mellitus tipo 2.
De inters son los repolles recientes de brotes comunitarios
de forunculosis provocados por Staphylococcus aureus
oxacilina/meticilina resistentes, una nueva variante
caracterizada por su agresividad y toxicidad de estos
Staphylococcus aureus comunitarios.
La terapia emprica siempre debe estar dirigida contra
Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina resistentes.
458
IMPTIGO
Es una infeccin superficial de la piel, inicialmente
vesiculosa, que evoluciona a costra y que afecta sobre todo
a los nios. Ocurre con mayor frecuencia durante las
estaciones calientes y hmedas o lluviosas, y pequeas
lesiones previas de la piel, como la picadura de moscos,
tienen un papel importante en la patognesis de esta
infeccin. Se disemina con facilidad entre nios cuando
prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene personal.
ETIOLOGA
La mayor parte de los casos es producida por estreptococos
del grupo A, de serotipos M diferentes a los que producen
faringitis. Alrededor de 10% de los casos son causados por
S. aureus. Recientemente en los Estados Unidos de Amrica
se refiere que la frecuencia de infecciones causadas por los
grmenes previamente mencionados se ha invertido con un
predominio actual de S. aureus.
Las lesiones ocurren en zonas expuestas de la piel, como
cara y extremidades. Se inician como pequeas lesiones
vesiculosas que con rapidez evolucionan a pstulas y se
rompen, con formacin de costras. Las lesiones pueden
confluir y como el prurito es frecuente, el rascado facilita la
diseminacin de la infeccin. Puede haber linfadenopata
regional, la bacteremia es poco frecuente y puede ocurrir
glomerulonefritis aguda postestreptoccica cuando la
infeccin es ocasionada por una cepa nefritognica.
DIAGNSTIC O
El aspecto de las lesiones es suficiente para establecer el
diagnstico. La tincin de Gram de un frotis de las vesculas
revelar la existencia de cocos grampositivos.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico debe cubrir tanto S. aureus como
Streptococcus, por lo que se recomienda el uso de
clindamicina y penicilinas de amplio espectro o en
combinacin fija con un inhibidor de betalactamasa. El aseo
local con agua y jabn y la eliminacin suave de las costras
facilitan la curacin. El uso de antibiticos tpicos del tipo
mupirocin ha mostrado resultados semejantes a los obtenidos
con eritromicina.
IMPTIGO BULOSO Y SNDROME DE PIEL
ESCALDADA
Ambas entidades son producidas por S. aureus y son una
forma de respuesta cutnea a la exotoxina exfoliativa del
estafilococo. Ocurren principalmente en nios recin nacidos
y lactantes. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se han descrito brotes intrahospitalarios.
El imptigo buloso comprende aproximadamente 10% de
los casos de imptigo en los nios, no requiere de una lesin
previa de la piel. Se inicia con vesculas que evolucionan
hacia grandes bulas flccidas, sin halo eritematoso y sin signo
de Nikolsky, la piel alrededor de la bula habitualmente es de
aspecto normal. Las bulas tienden a confluir y se rompen
dejando una superficie hmeda y roja, que evoluciona a una
delgada costra caf claro, si se remueve la costra existe salida
de exudado seroso. Predomina en cara, tronco, rea
periumbilical, axilas y glteos, generalmente no se presenta
fiebre ni ataque al estado general y puede aislarse 5. aureus
de las lesiones bulosas.
El sndrome de piel escaldada es la manifestacin ms
grave de la infeccin por S. aureus productor de toxina
exfoliativa, que ocasiona eritema y separacin de la
epidermis a nivel de la capa granulosa. Las manifestaciones
clnicas varan con la edad del paciente y con el estado
inmunitario previo contra esta toxina de S. aureus.
En el recin nacido, produce un sndrome denominado
enfermedad de Ritter. Generalmente se trata de nios en los
que no hubo transmisin transplacentaria de antitoxina, que
son colonizados en nasofaringe y en quienes la absorcin
sistmica de la toxina ocasiona una variedad grave de la
enfermedad, consistente en eritrodermia generalizada con
el desprendimiento de la piel con presin digital que semeja
la imagen del nio quemado. Puede ocurrir en forma de
brotes epidmicos en cuneros.
En los lactantes se describe el clsico sndrome de piel
escaldada, con fiebre, eritema escarlatiniforme y formacin
de bulas que se rompen, con separacin de capas de la piel y
signo de Nikolsky. Cada dos o tres das aparecen nuevos
brotes de lesiones bulosas y cesan en un trmino aproximado
de dos semanas.
Debe diferenciarse de un cuadro semejante producido por
hipersensibilidad a drogas, la toxina exfoliativa no afecta
las mucosas y la biopsia de piel muestra en los casos por
drogas, una separacin ms profunda de la epidennis, a nivel
de la capa basal.
En nios mayores y con inmunidad antitxica parcial,
produce el sndrome escarlatiniforme estafiloccico que es
semejante al descrito por estreptococo, con la diferencia que
el producido por S. aureus no lesiona la mucosa bucal y no
se presenta lengua de frambuesa.
TRATAMIENTO
En el caso del imptigo buloso, la terapia ambulatoria puede
iniciarse con clindamicina. En los casos de sndrome de piel
escaldada y enfermedad de Ritter, debe proporcionarse
tratamiento con suficiente aporte de lquidos endovenosos,
ya que las prdidas por la piel denudada son muy importantes.
Por la gravedad de esta forma clnica se recomienda
administrar antibiticos por va parenteral como clindamicina
o linezolid y penicilinas de amplio espectro o en combinacin
fija con un inhibidor de betalactamasa.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 459
ERISIPELA
La infeccin superficial de la piel con bordes realzados bien
definidos distingue a esta infeccin de otras celulitis. La
erisipela es una enfermedad causada generalmente por
estreptococos beta hemolticos del grupo A. En ocasiones
otros serogrupos de estreptococos pueden causar el cuadro.
Las regiones afectadas son usualmente las partes expuestas
de la piel como la de las extremidades inferiores, en ocasiones
la piel de la cara y de las extremidades inferiores puede ser
afectada. El tratamiento emprico debe de iniciarse con
clindamicina, betalactmicos o en combinacin fija con un
inhibidor de betalactamasa.
INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS,
SEVERAS, PROFUNDAS Y ACOMPAADAS DE
NECROSIS
En ciertos pacientes con infecciones severas y profundas de
la piel y tejidos blandos, los pacientes refieren dolor intenso
en el rea afectada, dolor que es mayor a los hallazgos de
inflamacin a la exploracin fsica, pueden existir bulas,
hemorragia en la piel, necrosis de la piel, gas en los tejidos
y progresin rpida, se debe de sospechar una infeccin mixta
aerbica/anaerbica acompaada de fasceitis y necrosis.
Este tipo de infecciones puede ser causada por un solo
tipo de bacterias como Streptococcus pyogenes, Vibrio
vulnificus, Aeromonas hydroph i la y Staphylococcus aureus
oxacilina/meticilino resistentes.
La infeccin polimicrobiana con estas caractersticas es
ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con
insuficiencia vascular perifrica y cuando la flora
polimicrobiana invade tejidos sanos despus de la ruptura
de una visera hueca intestinal como el colon.
De importancia y se describen por separado ms adelante,
son las infecciones producidas por Clostridium spp., como
C. perfringens, C. septicum, C. hystoliticum y C. novyi que
causan las gangrenas/celulitis anaerbicas.
CELULITIS ANAERBICA
Se trata de una infeccin necrosante del tejido subcutneo
desvitalizado, producida principalmente por Clostridium
perfringens y con menor frecuencia por C. septicum, con
formacin de gas. El microorganismo puede introducirse en
el tejido subcutneo a travs de una herida traumtica sucia
o mal desbridada, por contaminacin durante una operacin
o a partir de una infeccin localizada previa, principalmente
abdominal o perianal.
El periodo de incubacin es de uno a dos das, de inicio gradual,
pero con diseminacin ulterior rpida. Existe edema y dolor
locales, con escasa repercusin sistmica y la formacin de gas
se manifiesta por crepitacin en el rea afectada.
DIAGNSTIC O
El frotis con tincin de Gram de la secrecin de la herida muestra
bacilos grampositivos y leucocitos polimorfonucleares. La
radiografa del rea afectada para partes blandas revelar la
presencia de abundante gas. Es indispensable distinguir la
celulitis anaerbica de la mionecrosis por Clostridium y para
ello se requiere explorar quirrgicamente el rea afectada,
en la celulitis el msculo es normal y en la mionecrosis se
observa plido, no se contrae a la estimulacin y no sangra
al corte.
El tratamiento de la celulitis anaerbica requiere
desbridamiento quirrgico del tejido necrtico, drenaje del
material purulento dejando la herida abierta en forma
extensa y penicilina G endovenosa a dosis de 250,000 UI/
kg/da, dividida en dosis cada cuatro horas. Como
alternativa de utilidad semejante clindamicina (30 mg/kg/
da). Con frecuencia existe infeccin mixta con otros
microorganismos, principalmente enterobacterias, en cuyo
caso debe asociarse otro antimicrobiano, ej. un aminoglucsido
o un carbapenmico.
Otros microorganismos anaerobios como especies de
Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus y
enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella,
Aeromonas y quiz otras bacterias facultativas, pueden
ocasionar celulitis con formacin de gas, indistinguible de
la ocasionada por Clostridium. El tratamiento quirrgico es
el mismo y la tincin de Gram y el cultivo pueden orientar la
antibioticoterapia.
GANGRENA INFECCIOSA
Corresponde a una celulitis que progresa con necrosis de la
piel y del tejido subcutneo. En la mayora de los casos es
secundaria a la introduccin del microorganismo infectante
en el sitio afectado pero tambin puede deberse a la extensin
de un sitio de infeccin ms profundo, como en la
mionecrosis por Clostridium despus de operaciones
intestinales o como resultado de una diseminacin
metastsica durante una bacteremia, como en la celulitis
gangrenosa por Pseudomonas o la gangrena gaseosa por
Clostridium septicum a partir de una neoplasia del colon.
GANGRENA PROGRESIVA
(Celuli ti s necrosante sinergista)
En este caso existe necrosis de piel, tejido subcutneo,
msculo y aponeurosis. Los factores predisponentes son
diabetes mellitus, obesidad y enfermedad cardiorrenal
crnica. Se localiza en extremidades, relacionada con una
lcera crnica, en perin se asocia al trayecto fistuloso de
un absceso perirrectal o en la pared abdominal despus de
una ileostoma o colostoma, y en el recin nacido se asocia
a onfalitis. Se inicia con pequeas lceras cutneas, secrecin
de mal olor, rodeadas de un rea gris-azulada, con edema y
dolor local muy notables. Los signos de toxicidad sistmica
son muy importantes y desproporcionados a lo localizado
de la lesin. Si no se trata, puede progresar con extensas
zonas de necrosis; aproximadamente 25% tienen gas en los
tejidos y 50% desarrollan bacteremia. Los cultivos
desarrollan una ora mixta anaerobia (especies de
Bacteroides y estreptococo anaerobio) y facultativa (Proteus,
Klebsiella, E. coli, Enterobacter).
En la forma progresiva la mortalidad es muy alta (20%>a
47%) y el tratamiento complejo. Requiere de incisiones
extensas a travs de la piel y tejidos blandos hasta encontrar
tejido normal, con eliminacin de todo tejido necrtico, que
puede llegar hasta la amputacin de la extremidad y se dejan
abiertas las heridas. El tratamiento antimicrobiano inicial
deber incluir drogas tiles contra Bacteroides y
enterobacterias, ej. combinaciones de clindamicina-
amikacina o metronidazol o un carbapenmico.
GANGRENA GASEOSA
(Mionecrosi s por Clostri di um)
Se trata de una infeccin que progresa con rapidez, con
necrosis de los tejidos blandos, principalmente msculo,
fascias y aponeurosis, producida por microorganismos del
gnero Clostridium, con formacin de gas en los tejidos y
potencialmente mortal.
ETIOLOGA
De todos los casos, 85% a 90%>estn relacionados con la
presencia de Clostridium perfringens; C. novyi ocasiona 10%
a 40% de los casos y C. septicum puede identificarse en 5%
a 20%. Otras especies de Clostridium son menos frecuentes
(C. bifermentans, C.fallax y C. histolyticum) y en ocasiones
pueden encontrarse enterobacterias gramnegativas
facultativas asociadas.
FISIOPATOLOGA
Se requiere la asociacin de diferentes circunstancias para
que pueda desarrollarse este proceso infeccioso, ya que su
frecuencia es menor a 2% en las heridas abiertas, en las que
es posible demostrar contaminacin por Clostridium hasta
en 88% de los casos. Se requiere: (1) una lesin muscular
contaminada con esporas de Clostridium (tierra, estircol,
materia fecal humana o material extrao contaminado), (2)
isquemia tisular (lesin vascular, edema que ocasiona
sndrome de compartimentalizacin o suturas constrictivas),
(3) disminucin local del potencial de xidorreduccin
(combinacin de isquemia y presencia de tejidos
desvitalizados, hemorragia en los tejidos lesionados y
presencia de otras bacterias contaminantes) y (4) lesiones
que favorecen la contaminacin por Clostridium como
fracturas expuestas, heridas penetrantes de guerra, heridas
quirrgicas, principalmente de intestino y vas biliares, e
insuficiencia arterial en una extremidad. El tejido isqumico
desvitalizado es muy importante para el desarrollo de
Clostridium y su pronto desbridamiento quirrgico
disminuye la frecuencia de gangrena gaseosa.
Los msculos afectados se encuentran plidos, con edema
y prdida de la elasticidad, no se contraen durante la
estimulacin y no sangran cuando se les corta. En el examen
histolgico se observa necrosis coagulativa con numerosos
bacilos grampositivos.
El periodo de incubacin vara de seis a 48 horas despus
de una lesin traumtica o una intervencin quirrgica. Se
inicia en forma aguda con fiebre, dolor local intenso, y
rpidamente se agrava con taquicardia, palidez, hipotensin
y cambios en el estado mental que varan de apata a
irritabilidad. El problema progresa a estado de choque con
insuficiencia renal, delirio y estado de coma. Los pacientes
pueden evolucionar en unas horas hasta la muerte. La zona
afectada se observa plida, dolorosa, con edema y enfisema
subcutneo palpable. La lesin progresa con rapidez,
observndose mayor edema y una coloracin azul-violcea,
con formacin de bulas de contenido serosanguinolento que
al romperse despiden olor ftido y aparecen zonas de necrosis
cutnea. Las lesiones pueden evolucionar hasta necrosis en
un lapso de dos a cuatro horas en las formas fulminantes.
DIAGNSTIC O
Se presenta leucocitosis y disminucin del hematocrito. El
frotis del exudado o aspirado de la lesin teido con Gram,
muestra abundantes bacilos grampositivos y escasos
leucocitos polimorfonucleares. La bacteremia por C.
perfringens ocurre en 15%o de los casos. La imagen
radiogrfica de la zona lesionada muestra diseccin gaseosa
extensa de msculos y aponeurosis.
El diagnstico diferencial con celulitis por Clostridium,
fascitis necrosante y gangrena gaseosa causada por otros
grmenes, es muy difcil y debe realizarse en el quirfano,
mediante exploracin quirrgica directa de los msculos de
la zona lesionada.
TRATAMIENTO
La sobrevida depende del inmediato tratamiento quirrgico
de la lesin, que incluye excisin de los msculos afectados
con amputacin en caso necesario y extensas fasciotomas
para descomprimir y drenar los compartimientos edematosos.
El tratamiento de sostn (una va area permeable, reposicin
de lquidos y control del estado de choque) es fundamental
en los minutos previos a la exploracin quirrgica.
El antibitico de eleccin es la penicilina G a dosis de 1a 2
millones de UI cada dos a tres horas en el adulto y 250,000
Ul/kg/da, dividido en dosis cada cuatro h en los nios, por
va endovenosa. El metronidazol y la clindamicina tambin
tienen buen efecto in vitro contra Clostridium. Se recomienda
asociar otro antimicrobiano cuando el frotis revela flora mixta
con gramnegativos como un aminoglucsido o carbapenmico.
INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS OXACILINA (METICILINA)
RESISTENTES
A partir de 1999 se inician los reportes de infecciones
comunitarias por Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina
resistente. Al inicio este patgeno afect principalmente al
grupo peditrico en donde las infecciones fueron muy graves
con desenlace fatal en los primeros casos. A partir de esa
fecha principalmente en los Estados Unidos de Amrica y
en algunos pases europeos como Francia este patgeno
comunitario continu causando infecciones en piel y tejidos
blandos comunitarias usualmente como brotes de
forunculosis o imptigo que afecto a grupos de individuos
en prisiones, drogadictos intravenosos y a deportistas de
todas las edades.
En ocasiones este patgeno produce neumonas
comunitarias severas con necrosis pulmonar y cuadros muy
graves en pacientes con enfermedades de base.
El S. aureus responsable de estos cuadros es diferente al
que causan la mayora de las infecciones nosocomiales, este
patgeno comunitario tiene la capacidad de producir un
toxina denominada Leucocidina Panton-Valentin y son
usual mente menos resistentes a otros antibiticos como lo
son los aislados en las infecciones nosocomiales.
La terapia de esta infeccin emergente puede iniciarse con
Clindamicina o Linezolid, Doxiciclina o TMP/SMX.
PIOMIOSITIS
La piomiositis, tambin conocida como piomiositis
tropical es una infeccin bacteriana aguda de msculo
esqueltico. En muchos de los casos no suele identificarse
la va de entrada del microorganismo. Se ha sugerido que
existe ia asociacin de un traumatismo en alguna de las
extremidades y la presencia de una bacteremia transitoria,
con focalizacin a nivel muscular con la diseminacin
posterior de la infeccin. Aunque es un evento inicialmente
descrito en forma ms frecuente en reas tropicales, puede
presentarse en cualquier zona climtica. La mayora de los
pacientes afectados son personas previamente sanas.
ETIOLOGA Y MANIFESTAC IONES C LNIC AS
En la mayora de las series comunicadas es producida por S.
aureus y con menor frecuencia por estreptococos del grupo
A. Las lesiones son profundas con cmulo de pus
intramuscular y generalmente no existe una lesin contigua
o condicin predisponentes como bacteremia, ya que slo
en un porcentaje muy bajo se han documentado hemocultivos
positivos. La piomiositis se caracteriza por dolor localizado,
aumento de volumen y dolor a la palpacin. Suele presentarse
incapacidad funcional de alguna de las extremidades y en
las formas rpidamente progresivas se produce afectacin
pulmonar, cardiaca, heptica entre otras. El curso clnico
suele ser de empeoramiento rpido, por lo que los pacientes
requieren manejo hospitalario.
DIAGNSTIC O
El diagnstico diferencial incluye osteomielitis o hematoma
muscular difcil de sustentar cuando no hay un antecedente
de traumatismo. El ultrasonido puede ayudar en el
diagnstico ya que la localizacin permite la aspiracin
percutnea para tincin de Gram y cultivo. La tomografa,
resonancia magntica o un gamagrama con galio 67, ayudan
a localizar zonas hipodensas o un incremento en la captacin
difusa, respectivamente. Cuando el absceso es pequeo, la
puncin diagnstica puede ser teraputica. Sin embargo,
algunos abscesos requieren drenaje quirrgico y
desbridamiento de tejido muscular necrtico.
TRATAMIENTO
El paciente requiere manejo hospitalario, con vigilancia
constante de la posible aparicin de complicaciones como
neumona de focos mltiples, pericarditis, hepatitis. El
tratamiento es mdico quirrgico con drenaje y el uso de
Clindamicina, Linezolid o penicilinas de amplio espectro o
en combinacin fija con un inhibidor de betalactamasa.
SNDROME DE CHOQUE TXICO
ESTAFILOCCCICO
La produccin de una toxina por Staphylococcus aureus la
llamada toxina del sndrome de choque txico (estaflocccico)
o TSST-1 es la responsable de un sndrome infeccioso severo
que puede ocurrir en pacientes peditricos y adultos.
El sndrome ocurre en el paciente sin enfermedad de base
como una enfermedad aguda que inicialmente presentan:
diarrea, nauseas, vmitos, odinoagia y mialgia. Pocas horas
despus el paciente se ve deshidratado, con un exantema
generalizado, sin prurito, dolor o formacin de bulas. El
paciente tiene conjuntivitis e inflamacin de todas las
mucosas. En la etapa de recuperacin los pacientes
desarrollan una descamacin de toda la superficie ms
importante en la piel de las manos y los pies.
El sndrome fue descrito en 1978 por J ames K. Tood, en 7
pacientes peditricos, con una de las cuatro nias reportadas
originalmente con sndrome asociado a la menstruacin.
Este sndrome probablemente reportado en la clnica desde
1927, se tom una emergencia en 1980 cuando aparece como
la variedad asociada a la menstruacin en mujeres que
usaban toallas vaginales.
El sndrome puede ocurrir tambin en el posparto, asociado
a infeccin de la herida quirrgica, en pacientes con alguna
inmunosupresin como los pacientes con VIH-SIDA.
La incidencia de el sndrome asociado a la menstruacin
disminuy dramticamente en los ltimos aos
probablemente asociado a la produccin de anticuerpos
contra la toxina TSST-1 que se puede encontrar en ms del
81% de las adolescentes.
La evolucin de S. aureus en los hospitales y en la
comunidad con la produccin de nuevos sndromes
asociados a otras toxinas (PVL), que puede desarrollar
resistencias mltiples a los antimicrobianos complica la
terapia emprica apropiada en casos sospechosos,
probablemente iniciar con Linezolid sea la mejor opcin.
INFECCIONES SEVERAS POR ESTREPTOCOCOS
La llamada gangrena estreptoccica es una infeccin poco
frecuente, ocasionada por estreptococo del grupo A, y
generalmente se desarrolla en las extremidades despus de
un traumatismo; adems de necrosis y hemorragia de la piel
y del tejido subcutneo, se forman trombos de fibrina en
pequeas arterias y venas de la dermis y la grasa subcutnea.
Uno a tres das despus del traumatismo, la piel se oscurece,
con edema y eritema localizado y doloroso; despus se
desarrolla una lesin bulosa con contenido rojo-negruzco,
que se rompe y se convierte en una escara necrtica rodeada
por un halo eritematoso. La lesin progresa con necrosis
extensa y puede complicarse con bacteremia y abscesos
metastsicos. En extremidades inferiores puede desarrollarse
tromboflebitis secundaria.
El estreptococo puede aislarse de las lesiones bulosas
iniciales. El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico
con desbridamiento del material necrtico e incisiones
longitudinales extensas que incluyan las fascinas profundas.
El antibitico de eleccin es una combinacin de ceriaxona
con clindamicina o linezolid.
SNDROME DE CHOQUE TXICO
ESTREPTOCCICO
En 1989 Dennis L. Stevens describe en un grupo de 20
pacientes un sndrome de infeccin bactermica por
estreptococos del grupo A, tipo M, 1-3, que desarrollaron
choque y dao multiorgnico.
En el 55% de los pacientes el sndrome ocurri
acompaando a una infeccin severa de la piel y tejidos
blandos (fasceitis necrotizante-miositis).
Los estreptococos producan toxina pirognica 1, tipo A o
B o ambas. El sndrome alcanz mayor difusin cuando la
prensa alarmista le llam la bacteria come carne.
En Mxico el sndrome puede ocurrir en pacientes con
diabetes mellitus e infeccin de piel y tejidos blandos.
INFECCIONES DESPUS DE MORDEDURAS
(PERROS, GATOS Y HUMANOS)
Las mordeduras causadas por animales y humanos son
lesiones que en ocasiones son consideradas de bajo riesgo,
sobre todo si son lesiones menores. Las mordeduras son
laceraciones, avulsiones o punciones de la piel ocasionadas
por perros, gatos y seres humanos que obligan a considerar
la participacin de diferentes agentes infecciosos de la flora
bucal bacteriana normal o viral patolgica del agresor. La
mayora de las mordeduras son atribuibles a perros, con
menor frecuencia a gatos y en forma ms rara a humanos.
Generalmente las lesiones dependen del contacto de los
dientes del agresor y la presin mandibular del mismo con
la piel y estructuras subcutneas de la persona agredida. Las
lesiones pueden ser superficiales y menores, o bien, ser
profundas e inclusive ocasionar fracturas seas.
En estudios microbiolgicos de la flora bucal normal de
los perros y gatos destaca la presencia de Pasteurella
multocida, Pasteurella dagmatis, Pasteurella canis y
Pasteurella stomatis, Capnocytophaga canimorsus y C.
cynodegmi S. aureus, S. epidermidis, los microorganismos
numricos de los CDC: (DF 2, M-5, EF-4 y II j)
estreptococos, Eikenella corrodens, Weeksella zoohelcum,
Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella parvula,
Leptotrichia buccalis.
El tratamiento de cualquier mordedura implica un buen
aseo de irrigacin con solucin salina y posible
desbridamiento de tejido. La indicacin para el cierre con
sutura depende del tipo de lesin. Por lo general las lesiones
de la mano no se suturan, en tanto que las lesiones de la cara
con menos de 12 horas transcurridas desde que se produjo
la mordedura, se pueden suturar. El riesgo de infeccin
asociado a una mordedura es alto en lesiones cerradas
(puncin por dientes caninos), de la mano, en el individuo
inmunocomprometido, por gatos y de perro con ms de ocho
horas de evolucin.
El tratamiento antibitico de eleccin se resume en el
cuadro 41-3. En trminos generales, penicilinas de amplio
espectro o en combinacin fija con un inhibidor de
betalactamasa son los frmacos de eleccin, ya que las
cefalosporinas orales de primera generacin y la penicilina
no cubren contra P. multocida y S. aureus, respectivamente.
Siempre que se desconoce si el animal ha sido vacunado
contra la rabia hay que tomar las providencias para esa
eventualidad (vase captulo correspondiente a rabia).
Mordeduras por seres humanos o las lesiones traumticas
en los puos pueden resultar en lesiones de las articulaciones
o inclusive fracturas. Por tal motivo, adems de un buen
aseo se recomienda la evaluacin del paciente por un cirujano
de mano. Adems, son necesarios los estudios radiogrficos
para descartar fracturas.
El tratamiento antibitico de eleccin es similar al
tratamiento para mordeduras por perros y gatos.
SNDROMES PRODUCIDOS POR BARTONELLA
El descubrimiento del agente causal de la llamada peliosis
heptica y angiomatosis bacilar en pacientes con VIH-SIDA,
como una Bartonella spp., llev al reconocimiento de este
patgeno como el responsable de otros sndromes
infecciosos que no tenan una patgeno definido como la
fiebre secundaria a un araazo de gato entre otros.
Las Bartonella spp. Principalmente Bartonella henselae
y Bartonella quintana producen en el paciente con VIH-
C UADRO 41-3. Tratamiento antibitico de eleccin para mordeduras.
Microorganismo Antibitico Alternativa
E. corrodens Penicilina Amo xicilina + cl a vu la na to
P. multocida Penicilina Amp icilina ; Amo xicilina +cla vu la na to ;
cefu ro xima a xetil
a nu mrico s de los C DC Penicilina Amo xicilina + cla vu la na to ; cefu ro xima a xetil
S. aureus Diclo xa cilina Amp icilina ; Amo xicilina + cla vu la na to ;
Especies de Streptococcus Penicilina Amp icilina ; Amo xicilina + cla vu la na to ;
Especies de Bacteroides Amo xicilina +cla vu la na to Penicilina ; Amp icilina
Esp ecies de Fusobacterium Penicilina Amp icilina ; Amo xicilina + cla vu la na to ;
cefu ro xima a xetil; cefa lexina
SIDA y en otros individuos inmunosuprimidos (bajo nivel
socioeconmico, vivir en la calle) 2 sndromes diferentes.
Las 2 bartonelas afectan la piel, pero B. henselae daa ms
los ganglios linfticos, bazo e hgado que B. quintana. Esta
ltima afecta ms a hueso y al tejido subcutneo que B.
henselae. Esta es una zoonosis con husped definitivo ms
importante para el humano, el gato.
La torma de transmisin es por los animales, ya que las
bartonelas pasan al humano por vectores que son las pulgas
para B. henselae y piojos para B. quintana.
Otra bartonela de importancia para Amrica del Sur es
Bartonella bacilliformis, una bacteria transmitida por
moscas, que produce la enfermedad de Carion o fiebre de
Oraya en su fase aguda (anemia hemoltica severa) o verruga
peruana en su fase crnica (angiomatosis cutnea).
La Bartonella henselae causa en el individuo no
inmunosuprimido la enfermedad por araazo de gato. En
esta enfermedad 3-10 das del traumatismo aparece una lesin
cutnea en la forma de una ppula-pstula que le sigue en
las prximas 3 semanas adenopata regional, la enfermedad
es autolimitada, en ocasiones se requiere tratamiento a base
de azitromicina.
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
La infeccin de una herida quirrgica es una infeccin de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
horas despus de la ciruga o >4 das despus del
procedimiento quirrgico.
La infeccin de herida quirrgica usualmente produce
salida de material purulento por la incisin, signos de
inflamacin como eritema, calor local aumentado y edema.
Del material que drena usualmente se observan
microorganismos en la tincin de Gram con cultivos
positivos. La infeccin de herida quirrgica es una de las
infecciones nosocomiales ms frecuentes. Las infecciones
de herida quirrgica pueden ser superficiales y profundas.
Los signos y sntomas pueden ocurrir das/semanas/meses
despus de la ciruga, y la evolucin se relacin con el
patgeno, el tipo de paciente y si se implant un cuerpo
extrao. Las infecciones de herida quirrgica que
evolucionan en las primeras 48 horas son usualmente
producidas por Streptococcus pyogenes o Clostridium spp.
En ocasiones en presencia de una herida quirrgica con
apariencia benigna pero con un paciente grave y txico se
debe pensar en un sndrome de choque estafilocccico con
S. aureus infectando la herida sin produccin de pus o de
inlamacin, pero con produccin importante de la toxina
responsable del choque txico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirrgica
requieren de desbridacin adecuada y del uso de
antimicrobianos que cuando el cuadro es agudo (primeras
48 horas) debe cubrir para S. pyogenes y Clostridium spp. y
cuando inicia >4 das se debe cubrir S. aureus.
Profilaxis de la infeccin de herida quirrgica
Para que los antimicrobianos sean tiles como profilaxis en
ciertos tipos de ciruga se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas antes de la operacin, slo se
administren un total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para
los patgenos ms frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de DC Classen donde se analizaron
2,847 pacientes que se operaron se encontr que aquellos
que recibieron antibiticos profilcticos 2-24 horas previas,
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirrgica, vs.
2.4% de los que recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisin vs. 3.3%>que los recibieron despus de la operacin.
El uso inadecuado de antibiticos como profilaxis en
ciruga es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patgenos nosocomiales.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL ADULTO MAYOR
Las infecciones en piel y tejidos blandos que ocurren en el
adulto mayor se asocian frecuentemente a procedimientos
quirrgicos que se practican para el tratamiento de la llamada
sepsis abdominal.
Las patologas asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 aos e incluyen, apendicitis, diverticulitis,
colecistitis, colangitis, abscesos intraabdominales, cncer
de coln, isquemia mesentrica y vlvulo del sigmoides.
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos etarios por ejemplo el porcentaje de apendicitis en
mayor (>60% en los <65 aos) (vs. 28%>en >65 aos) y los
porcentajes de diverticulitis, colecistitis y colangitis son
mayores en los adultos mayores de 65 aos.
La sepsis abdominal en el adulto mayor tiene
presentaciones diferentes a la de individuos ms jvenes,
los sntomas son menos agudos, de mayor duracin por lo
que lleva a cuadros ms severos con peor pronstico.
Los adultos mayores con estas patologas no buscan
atencin mdica oportuna lo que aumenta la morbilidad
como las infecciones de piel y tejidos blandos despus de
ciruga y la mortalidad.
Despus de las infecciones de piel y tejidos blandos que
ocurren despus de ciruga en el adulto mayor le siguen en
frecuencia las infecciones del paciente adulto mayor diabtico.
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un padecimiento frecuente
en el adulto mexicano con >10%>de adultos (edad promedio
45 aos) con ese diagnstico. En adultos mayores DM2 ocurre
con una mayor frecuencia (>16%) a partir de los 65 aos.
La disminucin de la respuesta inmunolgica contra las
infecciones que ocurre en el adulto mayor es ms severa en
el adulto mayor con DM2 al unirse otros defectos causados
por esta enfermedad de base.
Para 2005 DM2 caus el 16.3%o de las muertes en mujeres
(segundo lugar enfermedades isqumicas del corazn con
10.6%>) y fue causa de defuncin en el 11.3% de los hombres
en Mxico (segundo lugar enfermedades isqumicas del
corazn 10.9%).
Esta enfermedad y sus complicaciones provocan que la
atencin del paciente con DM2 consuma >20%>del gasto
de las instituciones pblicas de salud en nuestro pas.
La DM2 se convirti en lo que la encuesta nacional llam
una epidemia nacional.
Los pacientes de este grupo etario con DM2 tienen
usualmente un mal control de su glicemia por lo que los
sndromes infecciosos que se presentan en este grupo son
severos y difciles de tratar.
Las neumonas comunitarias son tns severas y difciles
de tratar, en este grupo ocurren neumonas comunitarias por
patgenos no usuales como aquellas causadas por Klebsiella
pneumoniae.
En la encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 se
reporta que en 2005, DM2 se convirti en la primera causa
de muerte en mujeres y hombres mexicanos superando a
las enfermedades isqumicas del corazn.
PIE DIABTIC O
Las infecciones de la piel y sus estructuras en el paciente
con DM2 son usualmente ms severas que las que se
encuentran en el paciente no diabtico.
Las infecciones de piel y tejidos blandos en DM2 y sus
complicaciones son responsables de gastos excesivos
derivados de la terapia, la hospitalizacin y de las cirugas
para debridacin o amputaciones.
El sndrome infeccioso de piel y tejidos blandos en DM2
ms comn es el que ocurre como infecciones del pie del
diabtico (pie diabtico).
Esta patologa se inicia usualmente con una lesin/
ulceracin mnima en el pie del diabtico relacionada a
trauma-neuropata y enfermedad vascular perifrica.
El pie diabtico suele tener una evolucin crnica con
manifestaciones mnimas para los pacientes hasta que la
infeccin sbitamente se toma severa requirindose para su
manejo adecuado hospitalizacin, antibiticos intravenosos
y procedimientos quirrgicos.
EVOLUC IN
El pie diabtico puede iniciarse como solo una celulitis
provocada por bacterias grampositivas como estafilococos
o estreptococos, la celulitis puede continuar para complicarse
con una lcera de tamao variable que al inicio est infectada
con las mismas bacterias que provocaron la celulitis (lcera
sin tratamiento previo).
Despus de recibir tratamiento con antimicrobianos la
lcera ahora puede infectarse con otros patgenos como
bacterias gramnegativas, para que finalmente la herida/lcera
evolucione a una infeccin polimicrobiana mixta por
anaerobios y aerobios que causa necrosis/gangrena.
C la sifica cin
Existen 2 clasificaciones del pie diabtico que ayudan para
su diagnstico y tratamiento.
Las 2 clasificaciones se utilizan en conjunto.
Una clasificacin fue la propuesta por la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de las Amricas (Infectious
Diseases Society o f America/IDSA), que las divide en heridas
del pie diabtico no infectadas, heridas infectadas con
infeccin ligera, moderada o severa.
La otra clasificacin o clasificacin PEDIS (.Perfusin,
Extent/Size, Depth/tissue Ioss, Infection, Sensation) divide
a las heridas en Grados 1a 4, fue propuesta por un grupo
internacional del pie diabtico.
Las heridas/lceras en el pie diabtico pueden clasificarse
como no infectadas (IDSA: heridas no infectadas/PEDIS grado
1), como heridas/lceras con infeccin ligera (IDSA:infeccin
ligera/PEDI S grado 2) aquellas que tienen 2 o ms
manifestaciones de inflamacin (pus, eritema, dolor, dolor a la
palpacin, calor local aumentado, edema o induracin), con
una rea de celulitis de igual o menos de 2 cm alrededor de la
herida;leer, con infeccin limitada a piel, tejido subcutneo
sin complicaciones locales o sistmicas.
Las heridas con clasificacin IDSA de heridas con
infeccin moderada/PEDIS grado 3, son aquellas que se
presentan en un paciente estable metablicamente sin datos
de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que tiene
>1 de los siguientes hallazgos: celulitis >2 cm alrededor de
la herida, linfangitis, extensin a tejidos profundos, dao a
msculo, hueso, tendones y articulaciones y con abscesos o
gangrena.
La ltima variante o infeccin severa (IDSA: infeccin
severa/PEDIS grado 4) es un paciente metablicamente
inestable con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
con hipotensin, confusin, acidosis y dao renal.
Utilida d de la cla sifica cin
La clasificacin nos ayuda a determinar qu pacientes no
requieren antibiticos slo cuidados locales y quitar presin
a la rea afectada, qu pacientes requieren antibiticos contra
slo grampositivos, qu pacientes requieren antibiticos
contra grampositivos y gramnegativos, qu pacientes
requieren hospitalizacin, qu pacientes requieren drenaje
y degradacin/amputacin y cunto tiempo debe utilizarse
los antimicrobianos en especial cuando se diagnostica
osteomielitis.
DIAGNSTIC O
El diagnstico de la infeccin pie diabtico es fcil si se
aplica correctamente la clasificacin, slo se requiere de
estudios radiogrficos cuando se sospecha osteomielitis.
Los pacientes con infecciones moderadas o severas
requieren de valoracin del funcionamiento multiorgnico:
hematolgico, renal y de la evaluacin de la magnitud-del
sndrome metablico y del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.
TRATAMIENTO
El tipo de antibioticoterapia emprica, la va de
administracin y su duracin depender de la clasificacin
del pie diabtico.
Los antibiticos con cobertura para estafilococos y
estreptococos pueden ser utilizados por va oral en un
periodo aproximado de 1-2 semanas en infecciones ligeras
y con una mayor duracin (2-4 semanas) por la misma va
en infecciones moderadas.
Las infecciones severas requieren antibiticos que cubran
bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobios, por
va intravenosa y cuando existe osteomielitis por periodos
prolongados.
La duracin de la antibioticoterapia se modifica cuando
se realizaron amputaciones menores o mayores y se removi
el tejido/hueso infectado.
PREVENC IN
La prevencin de las infecciones que provoca el pie diabtico
incluyen bsicamente educacin acerca de cmo cuidarse
las 2 extremidades inferiores en relacin a aseo, vigilancia,
calzado adecuado y atencin mdica oportuna.
El personal de salud debe practicar en todos los diabticos
la llamada evaluacin de 30 segundos del pie de los
diabticos. Esta evaluacin incluye: revisin de lesiones
previas relacionadas a la DM2, palpacin de los pulsos y
revisin de la sensacin en diferentes regiones de los 2 pies
de preferencia con un monofilamento.
Durante la primera evaluacin se decide cmo continuar
educando al paciente, cundo se debe repetir la prueba de
30 segundos (usualmente cada ao) si esta evaluacin fue
normal.
Si la prueba de 30 segundos encuentra anormalidades
como: disminucin/ausencia de pulsos, prdida de la
sensibilidad o lesiones activas infectadas (celulitis/lcera),
el paciente ahora debe practicarse la evaluacin ms
prolongada o evaluacin de 2 minutos en donde se examinan
toda la piel, las uas, se identifican lesiones, deformidades
y se examina el calzado usual.
El resultado de estas evaluaciones guan otras medidas
preventivas o teraputicas.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
En el paciente inmunosuprimido como aquel que desarrolla
neutropenia y fiebre durante quimioterapia contra cncer,
las infecciones de piel y tejidos blandos pueden no provocar
muchos sntomas/hallazgos y evolucionan en periodos
dependiendo de la profundidad o recuperacin de la
inmunosupresin.
En el periodo inicial las infecciones de piel y tejidos
blandos en el paciente inmunosuprimido son causadas por
bacterias gramnegativas que pueden provocar: lesiones
maculopapulares, vasculitis/necrosis de la piel o ectima
gangrenoso, nodulos subcutneos o una celulitis progresiva.
En esta etapa los pacientes si continan hospitalizados
pueden presentar flebitis sin manifestaciones de inflamacin.
El segundo periodo o periodo tardo las infecciones son
por bacterias multirresistentes y aparecen infecciones por
hongos invasivas como Candida spp que puede ocasionar
candidemia y nodulos subcutneos.
En esta etapa aparecen tambin infecciones por Rhizopus
y Mucor spp, Fusaria, micobacterias atpicas e infecciones
virales por virus herpes.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL DROGADICTO INTRAVENOSO
Los adictos a las drogas intravenosas pueden sufrir infecciones
de piel y tejidos blandos severas, al autoinocularse con
microorganismos de la piel como Staphylococcus aureus,
enterobacterias gramnegativas y anaerobios.
En ocasiones microorganismos no presentes en la flora
indgena de la piel o la boca de los drogadictos a drogas
intravenosas, presentes en el agua o la droga utilizada pueden
ser los responsables de infecciones severas difciles de tratar
por la resistencia antibacteriana de patgenos como B. cepacia.
La enfermedad es severa con evolucin rpida y con formacin
de abscesos. La educacin es importante en este grupo en riesgo
al cual se ledebe de aconsejar limpiar con alcohol el sitio de
inyeccin y tratar de usar jeringas y agujas estriles.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
POR CONTACTO
Los microorganismos que pueden ser transmitidos de
animales al humano son mltiples e incluyen BaciUus
anthracis, Erysipelothrix rhusiopathie, Burkholderia mallei,
Yersinia pestis y Francisella tularensis.
B. anthracis infecta al humano cuando ste se pone en
contacto con animales infectados o la piel de estos,
principalmente al procesarlas para su utilizacin comercial.
El ntrax en el individuo no inmunocomprometido se
manifiesta como una ppula seguida de vesculas y una lcera
rodeada de edema importante en el sitio de inoculo. El
tratamiento se puede iniciar con ciprofloxacina.
El contacto con peces o otros animales acuticos puede
transmitir al humano Erysipelothrix rhusiopathie causando
una lesin maculopapular seguida de adenitis. El tratamiento
emprico inicial debe de ser con amoxacilina.
En ocasiones despus del contacto con caballos o muas
infectadas con Burkholderia mallei puede aparecer una
pstula cutnea seguida de adenopata, el tratamiento debe
de iniciarse con imipenem.
La Yersinia pestis es responsable de una zoonosis en
roedores de campo, animales que pueden transmitir este
patgeno al humano. La lesin en piel es seguida de
adenopata persistente con ganglios dolorosos que pueden
drenarse espontneamente. El tratamiento emprico es con
un aminoglucsido como la gentamicina.
Los gatos pueden transmitir al humano adems de
Bartonella henselae, Francisella tularensis el agente de la
tularemia en humanos con diferentes presentaciones como
la cutnea (lcera seguida de adenopata) o ulceroglandular,
la glandular en la que slo se afectan los ganglios linfticos,
la tifodica en donde predominan los sntomas sistmicos, la
neumnica cuando la inhalacin provoca una neumona por
F tularensis, la variante oculoglandular cuando la puerta de
entrada es la conjuntiva y finalmente la presentacin farngea
cuando las vas respiratorias altas es el sitio de ingreso. El
tratamiento debe iniciarse con gentamicina.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
DURANTE UN ATAQUE DE BIOTERRORISMO
De los organismos que causan infecciones de la piel y sus
estructuras por contacto como Bacillus anthracis, Yersinia
pestis y Francisella tularensis por la capacidad de infectar
por va area son patgenos que pueden ser utilizados como
agentes biolgicos en un ataque de bioterrorismo.
En un episodio reciente de uso de unos de estos agentes
(Bacillus anthracis) la mayora de los afectados
desarrollaron ntrax cutneo y no la variedad neumnica.
A pesar de lo anterior la posibilidad del uso de estos agentes
masivamente dispersados por aire debe preocuparnos por la
posibilidad de numerosos cuadros de infecciones neumnicas
comunitarias de presentacin rara (en el adulto joven por
ejemplo), severas y de evolucin rpida.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON
MANIFESTACIONES CUTNEAS
Adems de las lesiones en piel y sus estructuras que pueden
ocurrir durante cuadros infecciosos en el paciente
inmunosuprimido, el clnico debe de recordar que otros
sndromes infecciosos como la endocarditis infecciosa, la
infeccin bactermica con Neisseria meningitidis y la
infeccin diseminada con Neisseria gonorrhoeae pueden
aparecer mltiples manifestaciones cutneas.
En endocarditis infecciosa predominan las lesiones por
depsito de complejos autoinmunes, como las hemorragias
subungueales o lesiones de astilla, las lesiones en palmas o
plantas, conocidas como manchas de J aneway y los nodulos
subcutneos como los llamados nodulos de Osler. En las
infecciones por N. meningitidis predominan las lesiones
asociadas a coagulacin intravascular diseminada como las
petequias, equimosis y purpura y las lesiones vesiculares-
bulas que pueden ocurrir en gonococcemia diseminada.
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C ap tulo 42
MI COSI S
SUPERFI CI ALES
Las micosis superficiales corresponden al grupo de
micosis exclusivamente tegumentarias y son un grupo de
enfermedades de la piel y sus anexos causadas por
dermatofitos, levaduras y hongos diferentes a los
dermatofitos. Son las micosis ms frecuentes en todo el
mundo, predominan las dermatofitosis. Con base en los
hallazgos clnicos es posible establecer el diagnstico en la
mayora de los casos.
DERMATOFITOSIS
Las dermatofitosis son causadas por hongos queratinoflicos
(familias Gymnoascaceae y Ongynaceae). El trmino tinea
se ha utilizado como sinnimo de dermatofitosis desde la
edad media ya que el aspecto anular de las lesiones sugera
los hoyos hechos por la polilla en vestidos de lana.
En la actualidad se reconocen por lo menos 37 especies
de dermatofitos clasificados en tres gneros en su estado
imperfecto con base en el tipo de esporas que producen:
Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. No todas
las especies que conforman estos gneros son capaces de
producir enfermedad en el ser humano; su patrn de
distribucin geogrfica cambia en forma constante debido
a diversas influencias, como clima, hbitos socioculturales
y fenmenos migratorios de la poblacin. De acuerdo con
la ecologa de los dermatofitos, han sido clasificados en tres
grandes grupos:
1) Geoflicos. Son especies que pueden vivir libremente en
la naturaleza y afectan al ser humano y especies menores
de animales.
2) Zooflicos. Estas especies afectan con ms frecuencia
animales domsticos (perros y gatos) y algunos animales
salva/es. Microsporum canis forma parte de este grupo,
que en nuestro pas afecta con frecuencia a seres
humanos. Para los pases en vas de desarrollo donde la
tia de los animales es comn, se transforma en un
problema de salud pblica para las personas. Se ha
estimado que en las reas urbanas, aproximadamente 10%
a 30% de las tias humanas son por contacto con animales
infectados, en tanto que en el rea rural esta frecuencia
puede incrementarse hasta en 70%. (Ej. M. canis, T.
mentagrophytes y T. verrucosum).
3) Antropoflicos. Estas especies parasitan principal y casi
exclusivamente al ser humano; en ocasiones algunos
animales menores resultan infectados. (Ej. Trichophyton
tonsurans, Microsporum audouinii, T. shoenleinii, T.
violaceum y T. ferrugineum)
La clasificacin clnica de las dermatofitosis se ha
realizado con base en el sitio anatmico afectado y en este
captulo se revisarn las ms frecuentes en nuestro pas. La
etiologa de cada una de las variedades clnicas se refiere en
el cuadro 42-1.
TINEA CAPITIS
(Tia de la cabeza)
Es una dermatofitosis que afecta cuero cabelludo, cejas y
pestaas, cuya caracterstica distintiva es la invasin del pelo
por el hongo. Aunque casi todas las especies de dermatofitos
C UADRO .42-1. Etiolog a de las micosis superficiales.
Variedad clnica Agentes* Frecuencia
Tinea capitis Trichophyton tonsurans
Trichophyton violaceum
Microsporum auaouinii
Microsporum canus
9 6%
Tinea barbae Trichophyton rubrum
T. verrucosum
T. mentagrophytes
98 %
Tinea corporis Trichophyton rubrum
T. mentagrophytes
Microsporum canus
Epidermophyton sp.
89 %
Tinea cruris Trichophyton rubrum
T. mentagrophytes
9 6%
Tinea pedis Trichophyton rubrum
T. interdigitaiis
T. mentagrophytes
9 9 %
Tinea unguium Trichophyton rubrum
T. mentagrophytes
T. verrucosum
Epidermophyton
floccosum
Microsporum sp.
90-99%
Onicomicosis
diferente a Tinea
Candida sp.
Scytalidlum sp.
Fusdrium sp.
Acremonium sp.
Aspergiiius sp.
Scopulariopsis sp.
1-10%
Pitiriasis versicolor Malassezia globosa
Malassezia sp.
100%
* Los a gentes estn listados en orden de frecuencia .
pueden causar tia de la cabeza, suelen participar los gneros
Microsporum y Trichophyton. Las especies antropoflicas,
como M. audouinii, T. tonsurans, T. shoenleinii, T. violaceum
y T. ferrugineum causan la mayora de las tias de la cabeza
en el mundo; de los hongos zooflicos, se han identificado
en varios casos las especies M. canis, T. mentagrophytes y
T. verrucosum. Tricophyton tonsurans es el agente etiolgico
nis frecuente en Mxico y en Latinoamrica; en el Caribe,
Cuba, Puerto Rico, Argentina, Chile y Uruguay, es ms
frecuente M. canis; en Brasil predomina T. violaceum.
EPIDEMIOLOGA
Los casos se presentan con ms frecuencia en nios entre 2 y
10 aos de edad, en raras ocasiones se han encontrado en
lactantes y son excepcionales despus de la pubertad,
predominando en el sexo masculino con una relacin
hombre:mujer de 3:1. La transmisin es por contacto directo
y fomites (peines, cepillos, tijeras para el pelo, etc.). La
infeccin es transmitida por convivencia directa con seres
humanos y animales enfermos. Los hongos antropoflicos se
transmiten por contacto entre humanos y los zooflicos de
animales a humanos.
ANATOMA PATOLGIC A
El pelo se encuentra parasitado y hay hifas en el estrato
crneo que penetran entre y a travs de las escamas; las
hifas pueden estar dentro o alrededor del cabello y penetrar
en forma paralela al mismo. Desde el punto de vista
microscpico, pueden identificarse tres formas de infeccin:
una denominada Ectothrix en la que la fragmentacin del
micelio a esporas se produce alrededor del cabello, justo
debajo de la cutcula; otra llamada Endothrix, en que la
formacin de artrosporas ocurre por fragmentacin de la
hifa dentro del cabello; y la tercera, que es una forma mixta.
Desde el punto de vista histolgico se encuentra una
dermatitis subaguda o crnica con paraqueratosis y
vasodilatacin, infiltrado perivascular. Cuando la reaccin
es ms intensa, se observa perifoliculitis y foliculitis.
La infeccin puede iniciarse como una pequea ppula
eritematosa alrededor de cabello parasitado y despus la zona
palidece y el cabello adopta un aspecto grisceo, sin brillo y
descolorido; se adelgaza, se toma quebradizo y crece a muy
pocos milmetros de la piel cabelluda. La lesin puede
aumentar de tamao y adquirir una forma caracterstica de
anillo con bordes eritematosos; en algunas ocasiones varias
lesiones experimentan coalescencia.
El paciente presenta eritema y descamacin de la piel
cabelluda con pelo corto, quebradizo que puede producir
zonas de pseudoalopecia. Algunos presentan reas de
foliculitis o zonas de aspecto hmedo supurativo (zonas que
reflejan una reaccin de hipersensibilidad a la infeccin por
hongos) que se acompaan de gran inflamacin y en
ocasiones de fiebre y linfadenopata regional; stas reciben
el nombre de querion de Celso.
La presencia de ides o dermatoftides es poco comn en
esta forma clnica y que corresponde a una reaccin de
hipersensibilidad en sitios distantes a lalesin principal. Pol
lo general son de aspecto vesiculoso o papulovesiculoso,
algunas ocasiones dolorosas y en ellas no se detecta el agente
infeccioso. Es ms frecuente su localizacin en las manos.
DIAGNSTIC O
Puede realizarse por examen micolgico directo de los
cabellos infectados, con hidrxido de potasio (KOH).
Dependiendo de la especie podrn observarse hifas (7^
tonsurans) o por las esporas (Microsporum).
Este se establece con: dermatitis seborreica, psoriasis,
alopecia areata, tricotilomana, alopecia por traccin,
foliculitis, imptigo, lupus eritematoso y sfilis secundaria.
TINEA BARBAE
(Tia de la barba)
En este caso la infeccin se localiza en la zona barbada de
la cara y en el cuello, por lo que el trastorno est ms
restringido a la poblacin masculina.
MICOSIS SUPERFICIALES 471
Los dermatofitos que participan en estas infecciones
generalmente son zooflicos; los hongos ms comunes son
T. mentagrophites y T. verrucosum. Es poco frecuente que
participen T. schoenleinii y T. violaceum.
ANATOMA PATOLGIC A
Es semejante a las formas severas de tia de la cabeza; los
hongos se observan en los folculos y con menor frecuencia en
el pelo; una gran cantidad de artrosporas puede ser visible en
los folculos y en el material purulento; se acompaa de reaccin
inflamatoria en la que predominan polimorfonucleares. En las
formas crnicas se observa reaccin granulomatosa.
Las lesiones que se presentan en la tia de la barba son
semejantes a las que ocurren en la tia del cuerpo; hay una
zona central descamativa con borde eritematoso o
vesiculopustuloso, o ambos a la vez, pudindose producir
zonas de alopecia en el centro de la lesin; la afeccin del
pelo es menos acentuada que en la tia de la cabeza. Hay
una forma ms grave en la cual se producen pstulas
foliculares que llegan a la formacin de nodulos, lesiones
semejantes al querion y abscesos con salida de material
purulento que est lleno de hongos en etapas iniciales. Las
lesiones pueden estar edematosas y fluctuantes y afectan
con ms frecuencia la regin mandibular; en esta forma de
presentacin hay fiebre y crecimiento de ganglios regionales.
Se establece con infecciones por Staphylococcus, dermatitis
por contacto, iododerma, bromoderma, acn qustico,
actinomicosis y sfilis pustulosa.
TINEA CORPORS
(Tia del cuerpo )
Como su nombre lo indica, sta es una infeccin que puede
localizarse en diversas partes del cuerpo y que afecta la piel
lampia. Es una enfermedad prevalente en todo el mundo;
sin embargo, el mayor nmero de casos se presentan en zonas
tropicales. La infeccin se transmite por contacto directo
con animales y seres humanos enfermos o por medio de
fomites. Las lesiones activas son infectantes. Aunque todos
los dermatofitos son capaces de producir la enfermedad,
los hongos identificados con ms frecuencia son del gnero
Trycophyton, en especial las especies T. rubrum y T.
mentagrophytes, siguiendo en orden de frecuencia
Microsporum canis y Epidermophyton floccosum. Despus
que se produce la infeccin inicial transcurre un perodo de
incubacin de una a tres semanas.
ANATOMA PATOLGIC A
La primera respuesta en la epidermis es una reaccin txica
a la presencia del hongo. Por lo general, puesto que son
lesiones de evolucin crnica, los datos histolgicos
corresponden a los de una dermatitis crnica subaguda,
pudiendo detectarse micelios en las escamas; hay
hiperqueratosis y paraqueratosis; en algunos casos se
observa acantosis con edema papilar y perivascular e
infiltrado inflamatorio. En la forma vesicular se encuentran
adems vesculas intracorneales e intraepidrmicas. En todos
los casos hay edema de la epidermis.
Generalmente se presenta en las zonas de piel lampia, como
cara, tronco, extremidades, pies, manos y cuello. Las lesiones
son circulares con borde activo, que se caracteriza por
eritema con ppulas, eccema o ambos; en ocasiones es
vesiculopustuloso. El centro de la lesin es hipocrmico,
seco y con descamacin fina, que puede semejar lesiones
de eccema en fase seca o hmeda. A partir de la infeccin
inicial es factible que se produzcan nuevas lesiones que por
lo general son concntricas. Las lesiones pueden tener
aspecto pustuloso cuando hay invasin del folculo piloso.
Existen algunas variantes clnicas poco frecuentes como la
lesin confluente policclica, la forma hiperqueratsica
psorisica, tipo placa (lesin estacionaria sin descamacin)
y algunas formas graves como la lesin granulomatosa (que
semeja el granuloma de Majocchi), la lesin verrucosa y la
lia profunda.
Existe una variedad clnica que se limita a ciertas zonas
geogrficas, la cual se caracteriza por lesiones dispuestas
en forma de anillo, concntricas, policclicas, con aspecto
papuloescamoso que reciben el nombre de Tinea imbricata.
En Latinoamrica se comunican casos espordicos en el sur
de Mxico, Guatemala, Panam y Brasil.
Hay diferentes entidades clnicas que pueden confundirse
con dermatofitosis: psoriasis, eccema numular, granuloma
anular, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto,
candidosis y eritema anular, entre otras. No obstante, en cada
una hay caractersticas epidemiolgicas y clnicas que
ayudarn a la diferenciacin del diagnstico.
TINEA CRURIS
Es una dermatofitosis localizada en regin inguinal, perineo
y regin perianal. Se presenta con lesiones agudas, en
algunos casos crnicas, que siempre se acompaan de prurito
intenso. Los casos son prevalentes en todo el mundo aunque
son ms frecuentes en los pases tropicales, sobre todo en
zonas de alta humedad. La mayor proporcin de los casos
se observa en hombres, atletas, marineros y militares; las
mujeres la adquieren de manera ms comn por contacto
sexual y fomites. Los factores predisponentes son exceso
de humedad, perspiracin, roce constante de pantalones o
ropa interior, neurodermatitis, leucorrea, y friccin
espontnea de la piel en obesos.
El hongo que se asla en primer lugar es E. floccosum,
siguiendo en orden de frecuencia T. rubrum y T.
mentagrophytes.
ANATOMIA PATOLGIC A
Los hallazgos histolgicos son semejantes a los descritos
en la tia del cuerpo, pero es mayor el grado de respuesta
inflamatoria y edema perivascular.
En las etapas iniciales hay una lesin redondeada, pequea,
rodeada de una zona de inflamacin, que rpidamente puede
progresar a un aspecto circinado o serpinginoso; la piel se
encuentra edematizada con bordes muy eritematosos; se
acompaa de pequeas lesiones vesiculosas o
vesiculopustulosas con salida de secrecin serosa; la parte
central est cubierta por pequeas escamadas delgadas. Las
lesiones pueden ser bilaterales sin ser simtricas. El sitio
que se afecta en principio es la ingle y en el hombre la parte
baja del escroto, pudiendo diseminarse a la cara interna del
muslo. Otros sitios afectados son la regin gltea y el escroto.
Durante la fase aguda predominan las lesiones eritematosas
y en las formas subagudas y crnicas se presentan lesiones
liquenicadas o con aspecto de placas. El aspecto puede
cambiar en los casos en que hay sobreinfeccin por bacterias.
Se establece el diagnstico diferencial con candidosis
cutnea, eritrasma, dermatitis por contacto, dermatitis
seborreica y liquen plano.
TINEA PEDIS
(Pie de a tleta )
Esta dermatofitosis afecta dedos de los pies, pliegues
interdigitales y plantas. La afeccin interdigital es la ms
comn ocupando alrededor del 60% de los casos. Se
considera la tia ms comn en todo el mundo y se estima
que 30% de la poblacin en general la padece o la ha
padecido. Aunque la enfermedad se presenta en ambos
sexos, predomina en el masculino. Es ms comn observarla
en adultos, sin que deje de presentarse en nios; conforme
incrementa la edad es mayor la frecuencia. En los nios es
raro observarla antes de la pubertad, sin embargo cuando
existen antecedentes de otros familiares con tinea peds
puede presentarse en lactantes. Su prevalencia aumenta en
grupos cerrados (internados, cuarteles militares,, asilos,
reclusorios, etc.) y en lugares de uso pblico como
balnearios, gimnasios y baos. Los factores predisponentes
son humedad, uso de calzado no ventilado y tenis. Su
presentacin es ms comn durante la primavera y el verano.
Es probable que intervengan factores genticos y
hormonales. Las especies que participan con ms frecuencia
son T. mentagrophytes, T. rubrum y E. floccossum. El
contagio es similar al descrito para otras tias.
ANATOMA PATOLGIC A
En el estudio histopatolgico, durante la fase aguda se
observa edema intracelular, espongiosis e infiltrado de
leucocitos en la epidermis. Las vesculas se presentan en la
parte superficial, abajo del estrato crneo. En las formas
crnicas se presenta paraqueratosis, acantosis e infiltrado
inflamatorio mononuclear.
Una clasificacin de las formas ms comunes con base en
las lesiones que predominan y el tiempo de evolucin la
divide en las siguientes variantes: (1) crnica intertriginosa;
(2) crnica papuloescamosa hiperqueratsica; (3) vesicular
o subaguda; (4) aguda ulcerosa vesiculopustular. Como lo
implica su nombre, las manifestaciones clnicas incluyen
ppulas, vesculas, descamacin, pstulas e hiperqueratosis,
que en mayor o menor grado se acompaan de prurito, ardor
y dolor; esto puede modificarse si hay sobreinfeccin
bacteriana (imptigo hmedo). Es comn observar
manifestaciones de hipersensibilidad lejanas al sitio primario
de infeccin (ides) caracterizadas por pequeas vesculas
con contenido lquido claro, cuya topografa principal son
las manos.
Habr que hacer la distincin con dermatitis por contacto,
psoriasis pustulosa, hiperqueratosis idioptica, dishidrosis
y piodermias.
TINEA UNGUIUM
(Tia de las ua s)
Se incluyen bajo este rubro los casos de infecciones de las
uas por dermatofitos y se diferencian de las onicomicosis
en que son causadas por hongos no dermatofitos y levaduras.
Hay dos formas clnicas: (1) leuconiquia mictica, y (2) la
invasora subungueal. En la primera, la infeccin se limita a
la parte superficial y en la segunda afecta a la parte
subungueal. La especie ms comn en casos exclusivos de
tinea pedis es T. rubrum; cuando se asocia a tinea corporis,
T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccossum; y cuando se
asocia a tinea capitis, T. tonsurans, T. violaceum, T.megninni
y T. schoenleinii.
ANATOMIA PATOLGIC A
Las hifas y los filamentos estn alineados horizontalmente
entre la lamela que es separada en forma mecnica por el
crecimiento del hongo dentro de ella. Generalmente no hay
respuesta inflamatoria abajo de la lesin.
En la forma subungueal, la infeccin se inicia en la parte lateral
o distal de la ua y generalmente es precedida por paroniquia.
MICOSIS SUPERFICIALES 473
La lesin inicial en la ua es una zona pequea opaca y
amarillenta que se disemina progresivamente en direccin a
la base o que puede permanecer estacionaria por varios aos;
la ua se vuelve friable, quebradiza y cambia su color
paulatinamente a negro o caf obscuro. Se acumula queratina
y detritus; la irritacin de la ua por la presencia del hongo
induce a una mayor queratinizacin. La matriz de la ua puede
ser respetada o afectada de manera parcial. En la leuconiquia
mictica, las lesiones estn limitadas a la parte superficial y
por lo general no se acompaan de respuesta inflamatoria en
la base de la ua. Su curso suele ser asintomtico.
L euconiquia no mictica, onicomicosis por hongos
filamentosos y levaduras, onicogriposis, onicofagia,
onicotilomana y tumores subungueales.
DIAGNSTIC O DE LABORATORIO
Las muestras clnicas se toman de los bordes activos, el pelo
y escamas y fragmentos de los sitios con lesiones. Para ello
es necesario realizar raspado. Las muestras se colectan en
cajas de Petri estriles.
Las muestras se procesan con KOH a 10% 20% para lograr
digestin de la queratina y poderse observar los elementos
formados de los dermatofitos por microscopa simple, de
contraste de fase o fluorescencia; para facilitar la observacin
se utiliza blanco de Calcofluor. Los elementos que se
observarn son hifas, artroconidias y esporas. Con esto es
suficiente para emitir un diagnstico.
No es obligado realizar cultivo para establecer el diagnstico
definitivo de tia; sin embargo, por razones epidemiolgicas
y para conocer el gnero y especie de los dermatofitos
prevalentes, esta prctica es recomendable y para ello es
conveniente sembrar muestras en agar glucosa Sabourad con
cloramfenicol y cicloheximida (agar mycobiotic). La
identificacin se realiza por la morfologa colonial y la
observacin de macroconidias y microconidias.
PITIRIASIS VERSIC OLOR
Es una micosis superficial causada por algunas especies de
levaduras lipoflicas del gnero Malassezia. Estas levaduras
suelen ser comensales normales en la piel. La colonizacin
de la piel suele presentarse en etapas peditricas tardas y
en la etapa adulta, sin embargo, algunos estudios sugieren
colonizacin muy temprana de la piel incluyendo la etapa
de recin nacido. Existen siete especies patgenas
Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M.
globosa, M. restricta, M. obtusa y M. slooffiae. Su
morfologa es de levaduras ovoides o circulares, M. globosa
suele producir filamentos.
PATOGNESIS
Generalmente en el sitio donde se produce la infeccin se
observan filamentos o hifas, en algunos casos se observan
slo levaduras. Aparentemente la despigmentacin de la piel
se ha asociado a la presencia del cido azaleico que es
producido por el microorganismo en el estrato crneo. El
crecimiento de Malassezia se ve favorecido por la presencia
de cidos grasos de cadena media.
C UADRO 42-2. Tratamiento de primera eleccin de las micosis superficiales.
Variedad clnica Tratamiento Va Duracin
Tinea capitls Griseofulvina*
Adultos:
500 mg/d a
Nios:
20 mg/kg/d a
Por bo ca 2-3 meses
Tinea barbae Terbinafina crema al 1% una
vez por d a
Tpico Hasta dos o tres semanas despus de la
desa pa ricin de las lesiones
Tinea corporis Terbinafina crema al 1% una
vez por d a
Tpico Hasta una sema na despus de la desa pa ricin
de las lesiones
Tinea cruris Terbinafina crema al 1% una
vez po r d a
Tpico Hasta una sema na despus de la desa pa ricin
de las lesiones
Tinea peds Terbinafina crema al 1% dos
veces al d a
Tpico 1-2 semanas
Onicomicosis Terbinafina
250 mg/d a
Por bo ca Diario dura nte 12 semanas,
o;
Tratamiento en pulsos sema na les po r 3 meses**
Pitiriasis versicolor Fluconazol
400 mg/dosis
o;
300 mg/dosis
Dosis peditrica : 5 mg/kg/dosis
Por bo ca
Dosis nica
Dos dosis co n intervalo de 2 semanas.
* Dos presentaciones: uitramicronizada y micro niza da . 250 mg/d a de griseofulvina ultramicronizada equiva len a 500 mg/d a de griseofulvina
mlcro niza da . Adems siempre reco menda r el uso de sha mp o o de sulfuro de selenio co mo tera p ia a dyu va nte p a ra limitar el co nta gio a co nta cto s.
** El tra ta miento es du ra nte una sema na p o r 3 de desca nso , ca da mes.
La pitiriasis generalmente se localiza en el tronco, cuello o
partes proximales de las extremidades, con lesiones
hipopigmentadas o mculas hipopigmentadas en pequeas
placas descamativas, caf claro o rosa claro.
DIAGNSTIC O
Se realiza a partir de un raspado de la piel y por observacin
directa al microscopio con KOH (hidrxido de potasio), se
ha sugerido tincin azul Parker (mezcla de tinta con KOH),
que permite ver las levaduras ovales, pequeas alrededor
de clulas de descamacin, con pequeos filamentos cortos.
No es de ayuda la realizacin de cultivo de la piel ya que
como Malassezia es parte de la flora de la piel pueden existir
muchos falsos positivos. Los medios de cultivo requieren
adicin de aceite, se ha recomendado utilizar Tween 80.
TRATAMIENTO DE LAS MIC OSIS SUPERFIC IALES
En el tratamiento actual de las micosis superficiales
predomina el uso de la alilaminas en todas sus
presentaciones. Las excepciones a esta generalizacin las
constituyen la tinea capitis, en la cual el tratamiento con
griseofulvina resulta superior en aquellos casos en los que
Microsporum est implicado; y en pitiriasis versicolor en la
que fluconazol resulta mejor considerando el anlisis costo-
efectividad. El tratamiento de primera eleccin est resumido
en el cuadro 42-2 en la pgina anterior.
Las alternativas de tratamiento son las siguientes:
Tinea capitis: terbinafina, en nios mayores a 4 aos de
edad, 3-6 mg/kg/da, una vez al da,durante 2 a 4 semanas.
Tinea barbae, tinea cruris y tineapedis: ciclopirox al 1%,
clotrimazol al 1%, miconazol al 2%, sobre las lesiones y
hasta dos cm ms all de las lesiones, sobre piel sana,
mantener el tratamiento entre 1y 3 semanas despus de la
desaparicin de las lesiones.
Tinea unguium: itraconazol 400 mg/da, en pulsos de una
semana por tres de descanso, durante 3 meses.
Pitiriasis versicolor: itraconazol 400 mg/dosis nica. Sin
embargo la frecuencia de recurrencia es de 60% versus 35%
de aquellos tratados con fluconazol.
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Cap tulo 4 3
ECTOPARASITOSI S
Un ectoparsito se define como aquel organismo que vive
sobre o dentro de lapiel de su husped y obtiene de l los
requerimientos para su ciclo vital; este concepto incluye a
los organismos que viven sobre el husped slo lo suficiente
para alimentarse con sangre, as como los que penetran las
capas superficiales de la piel y permanecen all durante
semanas, meses o incluso aos en caso de no ser eliminados
por tratamiento.
Las ectoparasitosis son producidas por artrpodos, los
cuales tienen importancia mdica debido al papel que
desempean como causantes de enfermedades y transmisores
de las mismas. Las cinco clases de artrpodos consideradas
mdicamente importantes son:
Diplpodos (milpis). Existe evidencia que estos
artrpodos poblaron la tierra desde las pocas ms
tempranas de la vida; junto con los quilpodos, pertenecen
a la familia Myriapoda.
Quilpodos (ciempis). Tienen un par de patas por cada
segmento postceflico. El primer par de apndices
ceflicos son garras venenosas.
Crustceos. Tienen el cuerpo dividido en dos segmentos
corporales que son el cefalotrax y el abdomen, presentan
cinco o ms pares de patas natatorias, no tienen alas y
son acuticos (cangrejos, langostinos y coppodos).
Arcichnida. Algunos tienen el cuerpo dividido en dos
secciones, cefalotrax y abdomen (araas y escorpiones)
y en otros el cuerpo est fundido en cabeza, trax y
abdomen (caros y garrapatas). Presentan cuatro pares
de patas.
Hexpodos (insectos). Tienen el cuerpo dividido en tres
segmentos, cabeza, trax y abdomen. Poseen tres pares
de patas y pueden o no tener alas, e incluye piojos,
chinches, escarabajos, mariposas y polillas, moscas,
mosquitos, pulgas, hormigas, abejas y avispas.
Aunque los artrpodos picadores o vesicantes, como las
araas, hormigas y orugas, causan heridas en la piel, pero
sin alimentarse de la sangre del husped, no son considerados
verdaderos ectoparsitos.
Los artrpodos pueden causar enfermedad por varios
mecanismos: a) por transmisin de agentes infecciosos, b) por
accin directa mediante la inoculacin de un veneno o toxina y
c) por la invasin de los tejidos.
Existen muchas enfermedades que pueden ser trasmitidas
a los humanos a travs de vectores artrpodos, principalmente
bacterianas (peste, fiebre Q), espiroquetales (enfermedad de
Lyme, fiebre recurrente endmica, fiebre recurrente
epidmica), virales (fiebre amarilla, dengue, encefalitis), por
rickettsias (fiebre botonosa, tifus epidmico, tifus murino, tifus
de los matorrales, viruela rickettsial, fiebre manchada de las
Montaas Rocosas), helmnticas (filariasis, loiasis,
oncocercosis) y por protozoarios (leishmaniasis, paludismo,
babesiosis).
Las ectoparasitosis son padecimientos relativamente
frecuentes en nios y adultos; algunos de estos padecimientos
pueden ser detectados durante la estancia intrahospitalaria
por otra causa; a pesar de que su diseminacin en estos
escenarios es menos probable que la transmisin en casa, se
han reportado brotes nosocomiales, sobre todo en pacientes
con afectacin de la inmunidad celular.
En este captulo estudiaremos nicamente los que se
comportan como parsitos e invaden tejidos.
ESCABIOSIS
La escabiosis, tambin llamada sama humana o roa (debido
al prurito intenso que provoca), es causada por Sarcoptes scabiei
var. hominis, perteneciente a la clase arcnida, y conocido
comnmente como caro de la sama o de la picazn, el cual
fue identificado como agente etiolgico de esta ectoparasitosis
por Hillier y Renucci a mediados del siglo XIX.
Sarcoptes scabiei es un caro muy pequeo y de forma
oval, carecen de ojos y en estado adulto posee cuatro pares
de patas cortas y robustas; el macho mide aproximadamente
0.20 mm de largo y la hembra aproximadamente 0.35 mm.
Generalmente el macho se mantiene sobre la piel, junto con
las ninfas. El macho fecunda a la hembra, la cual una vez
grvida excava tneles tortuosos de varios milmetros de
longitud en el estrato comeo de la epidermis del hospedero,
ayudada de sus patas y su aparato bucal que posee quelcero
(piezas bucales utilizadas para morder); conforme avanza
en la formacin de estos nidos (0.5 a 5mm por da), defeca
y deposita de dos a tres huevecillos diariamente (total de 40
a 50). Los huevecillos eclosionan en los tneles y las larvas
y ninfas empiezan a perforar nuevas galeras conforme se
desarrollan. Posteriormente de 72 a 84 horas, las larvas
alcanzan la superficie de la piel, convirtindose en adultos
despus de varias mudas y aparendose despus de 10-17
das. La hembra puede sobrevivir fuera del hospedero durante
2 a 3 das a temperatura ambiente y tiene una longevidad de
4 a 6 semanas; los huevecillos viven por lo menos 10 das.
Se desconocen los mecanismos inmunitarios involucrados,
pero el hecho de que en forma experimental la reinfeccin
solo se logra en el 40% de los pacientes, orienta hacia la
inmunidad humoral; algunos estudios revelan aumento de
niveles de la IgA e IgM y disminucin de la IgG, las cuales
regresan a niveles normales posterior al tratamiento efectivo.
EPIDEMIOLOGA
La escabiosis tiene una distribucin cosmopolita y se
transmite de hombre a hombre por contacto directo o
indirecto a travs de vestidos o ropa de cama. Es una de las
dermatosis ms frecuentes, teniendo una distribucin
mundial y con presentacin en todas las razas y estratos
sociales. Se ha relacionado a guerras, y los factores de
pobreza, higiene deficiente, hacinamiento, promiscuidad
sexual y desnutricin han sido considerados de riesgo. Es
ms frecuente durante otoo e invierno, considerando como
factores determinantes para esta ocurrencia, los cambios de
temperatura y humedad que hacen modificar los hbitos del
husped y del parsito, provocando la transmisin y
multiplicacin del agente. Afecta a individuos de todas las
edades, predominando en el grupo de escolares y
adolescentes y sin presentar predominio de gnero; el
personal de salud de primer nivel de atencin presenta un
riesgo elevado de infestacin. Mundialmente se estiman ms
de 300 millones de personas infestadas anualmente por este
caro; en Estado Unidos representa el 2-5%>de la consulta
dermatolgica; en Mxico se estima una prevalencia de 6-
27%, en donde se informaron ms de 50,000 casos en 1995
y ms de 70,000 en 1996. Se sabe que la escabiosis tiene
ciclos de recurrencia a nivel mundial cada 10 a 20 aos, por
causas que an se desconocen.
Los mecanismos de transmisin de la escabiosis pueden
ser a travs de contacto fsico y continuo a travs de la
convivencia estrecha en familia, escuela, cuarteles,
orfelinatos, hospitales o cualquier sitio que permita este tipo
contacto; tambin se puede dar la transmisin a travs de
fomites, principalmente ropa ntima y ropa de cama, lo cual
es ms raro considerando que el parsito tiene una vida corta
a medio ambiente y sin estar en contacto con el husped. El
periodo de incubacin depender del estadio del parsito,
siendo en promedio de dos das para el adulto y de varias
semanas para la larva.
Generalmente al inicio de la infestacin no aparecen sntomas
o son muy leves, sin embargo, varios das despus, la piel se
sensibiliza a los productos de excrecin y secrecin del caro
y se inicia un prurito muy intenso, generalmente de
predominio nocturno y que es la caracterstica de esta
enfermedad. Se ha sugerido como explicacin de la
escabiosis la presencia de complejos circulantes de antgenos
y anticuerpos. Cuando el paciente se rasca disemina la
infestacin y las excoriaciones que se provoca en la piel
permiten la introduccin de infecciones secundarias. Las
lesiones elementales son ppulas eritematosas, vesculas y
el surco o nido lineal (tnel) que hace la hembra, los cuales
se observan como lneas oscuras ligeramente prominentes
de 2 a 10 mm de longitud, de trayecto irregular y en cuyo
extremo puede existir una vescula aperlada conocida con
el nombre de eminencia de Bazin y que corresponde al caro.
Pueden presentarse ronchas, costras hemticas, excoriaciones
de diferente grado y liquenificacin, as como huellas de
rascado.
La sarna es una dermatosis simtrica que tiende a
diseminarse, con mayor predileccin por los espacios
interdigitales de las manos, muecas, pliegue anterior de
axilas, areolas de los pezones, cintura, cara interna de muslos,
genitales externos, pliegues interglteos y tobillos; en los
adultos se respetan los lmites de las lneas de hebra, contrario
a lo que sucede en pacientes peditricos, por lo que en los
nios, la escabiosis tiene la particularidad de ser generalizada
y afectar especficamente las palmas de las manos y plantas
de los pies, la cara, cuello y la piel cabelluda.
En muchos casos, debido al rascado agresivo de los pacientes,
se agrega un proceso infeccioso que causa impetiginizacin de
las lesiones, generalmente por Staphylococcus aureus, con
ECTOPARASITOSIS 477
formacin de costras mielicricas, y que puede enmascarar el
cuadro.
En pacientes con inmunodeficiencias (desnutricin grave.
SIDA, cncer, tratamiento inmunosupresor, infecciones
graves) la presentacin clnica es diferente, manifestndose
una variante severa llamada sama noruega o costrosa, la cual
se caracteriza por lesiones que consisten en nodulos y placas
hiperqueratsicas diseminadas, pruriginosas, uas con
engrosamiento y detritos subungulares y ocasionalmente como
una dermatitis seborreica. La proliferacin parasitaria en estos
pacientes es considerable, llegando a varias decenas de miles,
en contraste con 5-10 en pacientes inmunocompetentes, lo
que determina una alta contagiosidad y generando problemas
teraputicos. En los pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, la frecuencia de la sama noruega
aumenta su presentacin conforme la concentracin de
linfocitos CD4 es menor. Debido a la alta contagiosidad de
estos pacientes, se requiere tomar medidas especiales de
control para prevenir la transmisin de la enfermedad.
DIAGNSTIC O
Es til el antecedente epidemiolgico de contacto con otras
personas afectadas con escabiosis, sobre todo en lo que
respecta a miembros de la familia o grupos con convivencia
estrecha y datos clnicos de una dermatosis semejante. Si
bien las lesiones (ppulas eritematosas, vesculas, costras
mielicricas) con una distribucin especfica en superficies
flexoras o pliegues y las manifestaciones cnicas de prurito
intenso con exacerbaciones por la noche son muy sugestivas,
el diagnstico de certeza se establece con la identificacin
por observacin directa del caro; al examinar la superficie
de la piel, ayudados con una lupa potente, se logra ver el
surco o tnel, lo cual puede dificultarse debido a que el
proceso de impetiginizacin o las costras mielicricas
impiden verlos.
El caro adulto puede extraerse del surco con ayuda de
una aguja con previa delincacin del mismo con la aplicacin
de una gota de tinta, posterior al raspado de la superficie del
surco con una hoja de bistur; para facilitar la maniobra de
extraccin del caro, se deber colocar aceite mineral, lo
cual permite una mejor adherencia del parsito a la aguja o
a la hoja de bistur; el material que se obtiene, se coloca en
un portaobjetos, se agregan una a dos gotas de NaOH al
20% y se observa al microscopio de luz con el objetivo de
lOx en bsqueda del caro. Se debe evitar tomar el raspado
de zonas impetiginizadas o escoriadas.
El diagnstico diferencial deber realizarse con otras
dermatosis en donde la caracterostica comn sea el prurito,
como dermatitis atpica, pitiriasis, cimiciasis, prurigo por
insectos, entre otras.
TRATAMIENTO
Existen varias alternativas de tratamiento, el benzoato de
bencilo en emulsin, pomada o locin al 25%>, el cual acta
como un neurotxico para los parsitos y sus huevecillos,
requiere de una aplicacin nica con esponja, uniforme en
todos los sitios del cuerpo con lesiones, previo bao con agua
tibia y con la piel an hmeda; se deja actuar por 24 horas, y
se elimina con el bao corporal matutino con agua y jabn; en
caso de requerir una segunda aplicacin, el tratamiento deber
repetirse con intervalo de una semana. La ropa de cama deber
ser cambiada posterior al da de aplicacin. En los nios, se
deber diluir en aceite para uso externo con el fin de evitar el
efecto irritante del medicamento.
El hexacloruro gamma benceno (lindano), es uno de los
ms eficaces, aunque menor que el benzoato de bencilo, pero
con la ventaja de ser menos irritante. Se aplica de manera
uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo sobre la
piel fra y seca, para evitar el riesgo de toxicidad por exceso
en la absorcin por piel; se deja actuar durante 6 a 12 horas
y se elimina con agua y jabn. En los nios, se trata tambin
la cabeza y la medicacin se deja slo de 6 a 8 horas. No
conviene repetir el tratamiento antes de una semana, debido
a su toxicidad neurolgica potencial (irritabilidad, crisis
convulsivas), especialmente en nios menores de un ao y
en mujeres embarazadas; es considerado como de segunda
eleccin por la toxicidad misma y la aparicin de resistencia.
La permetrina en crema al 5% se emplea en aplicacin
local nica uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo,
con la piel fra y seca y se deja actuar durante 8 a 12 horas;
debe ser eliminada con agua y jabn; una sola aplicacin es
generalmente curativa, pero en caso de fracaso teraputico,
es posible repetir el tratamiento una semana despus. Debido
a su pobre absorcin por piel, es menos probable que cause
efectos secundarios sistmicos. Este producto es menos
eficaz que el benzoato de bencilo pero con una tasa mayor
de curacin que el lindano; est indicado su uso en nios
mayores de 2 meses de edad.
Se ha incorporado en la teraputica de la escabiosis a la
ivermectina en una sola dosis de 150-200 g/kg por va
oral; se detect su utilidad cuando se obtuvieron buenos
resultados en pacientes que fueron tratados con este
antiparasitario por oncocercosis y con erradicacin en forma
secundaria de la escabiosis, adems de resolucin pronta
del prurito. En pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana se han obtenido buena respuesta,
considerando que en estos pacientes es ms difcil el
tratamiento con la terapia estndar.
La sama noruega presenta un reto mayor en el tratamiento,
debido a la gran infestacin de caros en cada paciente y a la
respuesta inmune disminuida del paciente, por lo que en estos
casos se recomienda hidratar la piel del paciente a travs de
un bao con agua tibia por 10 minutos, con aplicacin posterior
inmediata de lindano o permetrina; a las 12 horas se aplica
nuevamente y se deja otras 12 horas; este rgimen debe
repetirse a la semana y una semana posterior se deber realizar
confirmacin de curacin con la bsqueda de caros en
raspado de piel y en caso de persistir la infestacin repetir el
tratamiento. La combinacin de ivermectina con el tratamiento
tpico tambin es eficaz, tanto en individuos normales y en
los pacientes con inmunodeficiencias, especialmente los
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
En las mujeres embarazadas y los bebs se recomienda
sean tratados con azufre precipitado al 6-10% en vaselina,
diariamente durante 3 das.
Si hay evidencia de una infeccin bacteriana secundaria,
los pacientes deben ser tratados con un antibitico
antiestafloccico. El prurito se trata con antihistamnicos y
una locin tpica que contenga una medicacin
antipruriginosa, como la pramoxina o el mentol. Deben
cortarse las uas de los dedos de las manos, ya que pueden
alojar caros, adems de que se debe de advertir a los
pacientes que aun con un tratamiento efectivo el prurito puede
persistir por hasta dos semanas.
El complemento del tratamiento consiste en evitar la
reinfeccin e infeccin de los contactos, para lo cual se
recomienda dar tratamiento a todos los miembros de la familia
y contactos con manifestaciones semejantes e incluso algunos
autores recomiendan que en los contactos asintomticos
tambin; lavar la ropa personal y de cama usada en los 3 das
previos al tratamiento, con agua caliente y jabn y planchar
con especial cuidado las costuras de las prendas o utilizar el
ciclo ms caliente de la secadora. Adems se debe de
recomendar mejorar la higiene personal con bao diario,
cambio de ropa limpia, recorte de uas, etc.
MIASIS
La miasis es provocada por larvas de moscas que viven como
parsitos en tejidos y rganos del hombre, al depositar stas
sus huevos o larvas en heridas o tejidos macerados y mal
aseados.
Las moscas que producen la miasis pertenecen
principalmente a familias no hematfagas, las cuales pueden
ser ovparas en cuyo caso depositan huevos, o vivparas, las
que depositan larvas. Una vez depositadas, las larvas
penetran los tejidos del husped, se nutren de estos tejidos y
cuando salen de los mismos se transforman en pupa y
finalmente llegan a la etapa del adulto. Este ciclo
generalmente dura varias de semanas a meses.
Las moscas que producen miasis se han dividido en tres
categoras: especficas, que son aquellas moscas cuyas
larvas son parsitos obligados de los tejidos (moscas
zumbadoras); semiespecficas que son aquellas moscas que
habitualmente depositan sus huevos o larvas en alimentos
en descomposicin o en tejidos macerados y accidentales
que son aquellas moscas que depositan sus huevos o larvas
en las heces, en materia orgnica en descomposicin o en
los alimentos.
EPIDEMIOLOGA
Las moscas que producen miasis se distribuyen en regiones
tropicales, con clima templado y clido, especialmente si la
actividad humana se desarrolla en ambiente con baja higiene
o donde habitan animales domsticos (perros) o roedores. En
Africa, la especie Cordylobia cmthropophaga (mosca tumbu)
y en Centroamrica y Sudamrica, las especies Dermatobia
hominis (mosca zumbadora o mosca verde humana) y
Cochlyomia homnivorax son las especies ms comunes, sobre
todo entre los 25 latitud norte y 32 sur. El diagnstico de
estas miasis es cada vez ms frecuente en cualquier regin del
mundo, debido al aumento del nmero de viajeros a regiones
tropicales con estos problemas. En determinadas reas
geogrficas de Africa occidental, la miasis por C.
cmthropophaga constituye un problema potencial para la salud
pblica por su elevada incidencia en ciertas pocas del ao,
debido a que la hembra adulta pone sus huevos en suelo seco,
ropa tendida en un plano inclinado (arbustos) para su secado
en la sombra, atradas por restos de orina y heces en la ropa;
el huevo eclosiona en 2-4 das, permaneciendo la larva en el
suelo o ropa a la espera de su hospedero (humano o perros)
hasta un mximo de 9-15 das, ya que es sensible al calor; la
infestacin es ms comn en temporada de lluvia. En Mxico,
se presenta en las regiones tropicales del sur del pas, en donde
los estados con ms afectacin son Yucatn, Quintana Roo,
Campeche, Chiapas y Tabasco.
El mecanismo por el cual se efecta la infestacin puede ser
directo a las heridas y cavidades del hospedero, penetracin
directa a travs de las piel integra, por la ingestin accidental
de alimentos con huevos o larvas de las moscas, o incluso
indirecto a travs de moscos hematfagos que transportan los
huevos o larvas y los depositan a la hora de picar.
De acuerdo a su localizacin, la miasis puede ser: cutnea o
subcutnea, cuando afecta solamente la piel, habitualmente
en zonas de tronco, muslos, glteos y espalda, pudindose
tambin presentarse en las zonas descubiertas como las
manos, muecas, tobillos y cara. El tnel que excavan las
larvas en la piel es perpendicular a esta sin producir molestias
inicialmente, alojndose por lo general una sola larva en
cada tnel. Al principio se presenta una pequea lesin ppula
eritematosa, pero conforme la larva se va desarrollando y
destruyendo el tejido aledao, la lesin aumenta de tamao
y se produce un verdadero fornculo con apertura apical de
aproximadamente 2 mm, por el que respira la larva mediante
los espirculos situados en su extremo caudal; la lesin es
dolorosa y pruriginosa, con secrecin seropurulenta, debido
a la destruccin de tejidos provocada por la larva y a la
reaccin inflamatoria. Puede haber linfadenitis local,
febrcula e insomnio. La larva permanece en la piel durante
todo su desarrollo, que dura 6 semanas o ms, al cabo de las
cuales sale de su tnel, cae al piso y sigue su desarrollo.
Puede haber miasis de cavidades como las fosas nasales y
en heridas limpias o sucias, cuando las moscas depositan
sus huevos en estos sitios; en este caso las larvas penetran
las heridas y se mantienen a expensas de los tejidos
lesionados. Cuando los huevos son depositados en genitales
externos, las larvas pueden alcanzar la vejiga a travs de la
uretra, causando cistitis. La miasis intestinal se debe
generalmente a la ingestin de alimentos contaminados por
huevos depositados en estos alimentos. Habitualmente en
ECTOPARASITOSIS 479
la miasis humana se presentan entre 1y 20 lesiones, con
reportes espordicos de infestaciones masivas.
Las complicaciones ms frecuentes son derivadas de la
sobreinfeccin de las lesiones drmicas debido al rascado
por el prurito intenso que provoca y a la manipulacin de
los fornculos sin condiciones de asepsia.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se realiza con base al hallazgo de las larvas
en hs heridas o cavidades del hospedero o por la observacin
de las mismas al ser expulsadas en la materia fecal en el
caso de miasis intestinal. La identificacin del gnero y
especie de las larvas extradas se hace de acuerdo a su
morfologa y pennite establecer el gnero y especie a travs
del servicio de microbiologa clnica.
TRATAMIENTO
El tratamiento no es especfico, generalmente se recomienda
provocar lahipoxia de la larva a travs de tapar el orificio del
fornculo con vaselina, aceite de parafna, petrolato, cera,
goma de mascar, barniz de uas o cualquier otro remedio
casero, lo que induce la salida parcial de la misma para respirar,
facilitando de este modo su extraccin manual con pinzas,
adems del aseo de las heridas y cavidades; en caso de estar
complicada con sobreinfeccin se recomienda aplicacin de
antibitico tpico y por va oral, considerando los grmenes
grampositivos habituales de piel. En el caso especfico del
gnero Iypoderma, el tratamiento es a base de ivermectina.
Para la prevencin se recomienda que al vivir o viajar en
pases tropicales o endmicos de estos procesos, se
recomienda no tomar el sol, ni sentarse o dormir sobre
terrenos frecuentados por animales domsticos (perros);
tampoco se debe tender la ropa en planos inclinados (sobre
arbustos) ni en la sombra, se deber hacerlo al sol y en plano
vertical o en recintos cerrados libres de moscas. Adems se
recomienda realizar un adecuado planchado de la ropa por
ambos lados y guardarla en cajones o bolsas.
CIMICIASIS
La cimiciasis es producida principalmente por Cimex
lectularius (chinche de cama) y Cimex hemipterus, insectos
que pertenecen a la familia Cimicidae, mucho ms frecuente
el primero; miden aproximadamente 3-5 mm de longitud,
de forma ovalada, cuerpo resistente, aplanados en sentido
dorso ventral, de color caoba, cabeza ancha y corta. Tienen
lina probscide articulada adaptada para picar y chupar. Los
adultos no tienen alas. Poseen glndulas odorferas
especializadas productoras de un aceite que provocan un
olor caracterstico y desagradable.
EPIDEMIOLOGA
La cimiciasis es de distribucin cosmopolita, con
predileccin por los sitios templados, y que en los ltimos
aos ha incrementado su frecuencia en pases de primer
mundo, principalmente por el aumento de viajes
internacionales y la migracin, a travs del equipaje como
va de transmisin. Las chinches se pueden encontrar en
muchos lugares, incluyendo casa-habitacin, hoteles, jaulas
y nidos de aves de corral y pjaros. Generalmente Cimex
lectularius hace sus nidos en las camas, especialmente en
los pliegues de los colchones as como en los muebles y
grietas de las paredes cercanas a la cama. La hembra
fecundada deposita huevos operculados que eclosionan
despus de 8 a 10 das, liberando una ninfa que alcanza el
estado adulto cuatro meses despus.
Todas las fases de desarrollo de la chinche de cama son
hematfagas. Generalmente las ninfas o los adultos salen
por las noches a alimentarse de sus huspedes mamferos,
incluyendo el humano, lo que hacen en aproximadamente 3-
15 minutos, al cabo de los cuales se desprenden de la piel de
su hospedero y se refugian nuevamente en sus escondrijos.
La presentacin clnica vara entre los individuos,
dependiendo del grado de exposicin previa; durante la
picadura inoculan saliva que es irritante y tiene accin
anticoagulante, adems de que provoca prurito de moderado
a intenso y reaccin inflamatoria, lo que puede provocar
una dermatitis severa, sobre todo en nios. Las lesiones
fundamentales son ronchas, ppulas, vesculas, ampollas y
costras hemticas, que se agrupan en forma caracterstica
por pares o en hileras de tres a cuatro. Puede haber
impetiginizacin secundaria al rascado intenso e infeccin
por organismos propios de piel. Se han reportado reacciones
sistmicas en forma rara, como cimiciacis bulosa, asma y
anafilaxia, lo que ha sugerido una respuesta de
hipersensibilidad mediada por IgE, a travs de demostrar
anticuerpos de este tipo contra antgenos de protenas
(nitroforin) de la saliva del C. lectularis.
DIAGNSTIC O
El diagnstico se debe sospechar a travs de la referencia
del paciente que al levantarse por la maana se detectan
reacciones inflamatorias localizadas en grupos o lineales,
las cuales provocan prurito de moderado a severo,
persistiendo incluso por varios das; en raras ocasiones
pueden llegar a desarrollar lesiones bulosas, lo cual puede
confundir el diagnstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico y est orientado a calmar el
prurito y disminuir la reaccin inflamatoria. Se recomiendan
cremas o pomadas inertes o en casos grave, un ciclo corto
de esteroide tpico del tipo propionato de clobetasol al 0.5%
en crema. Es importante el aseo personal y de la habitacin
y eliminar los insectos con insecticidas adecuados.
PEDICULOSIS
La pediculosis es producida por pediclidos (piojos), del
orden Anoplura (piojo succionador), insectos hematfagos
de amplia distribucin geogrfica y de los cuales existen
ms de 200 especies, pero slo dos gneros parasitan al
hombre: Pediculus y Phthirus. Las especies de mayor
importancia clnica para el ser humano son Pediculus
humanus, en sus dos formas: var. corporis, que provoca la
pediculosis del cuerpo, y afecta principalmente los vellos
torcicos y axilares y Pediculus hominis var. capitis que causa
la pediculosis de la cabeza y afecta principalmente los
cabellos de la regin occipital y Phthirus pubis, tambin
llamado ladilla, piojo pbico o cangrejo que produce la
pediculosis del pubis y que tiene predileccin por el vello
pubiano, pero puede encontrarse en perin, barba, bigote,
cejas y pestaas.
Estos insectos tienen un aparato succionador que se retrae
cuando no estn comiendo, y se vierte al alimentarse de
sangre que succiona directamente de pequeas vnulas que
penetra a travs de finos estiletes, mientras se sostiene a la
piel del husped a travs de sus dientes preestomales. Son
insectos de color blanco grisceo, aplanados en sentido
dorsoventral, sin alas, alargados con la cabeza en punta y
con antenas fcilmente visibles, poseen tres pares de patas
y en cada una de ellas tienen un segmento tarsal con una
gran garra que les sirve para adherirse fuertemente a los
cabellos del hospedero. Los ms grandes en tamao son los
Pediculus humanus var. corporis, los cuales miden de 2 a 4
mm y los ms pequeos son los Pediculus humanus var.
capitis. El Phthirus pubis o piojo pbico es mucho ms
ancho y corto (0.5 a 2 mm) que P. humanus y se asemeja a
un cangrejo, motivo por el cual es conocido con ese nombre.
Los huevecillos depositados por la hembra adulta
fertilizada se fijan mediante una sustancia adherente al pelo
o a la ropa y dan el aspecto de una protuberancia pequea
globular u oval; eclosionan aproximadamente en una semana
y dan origen a una ninfa la cual evoluciona a adulto en una a
tres semanas, dependiendo de la temperatura (se desarrollan
ms rpido si se mantienen cerca del cuerpo del hospedero)
y posteriormente se aparean. La hembra de Pediculus
humanus pone de 9 a 10 huevos diarios y llega a poner un
total de 300 huevos en toda su vida (20-30 das), en cambio
la hembra de Phthirus pubis slo pone alrededor de 30
huevos en toda su vida.
Los piojos al perforar la piel, inyectan saliva y a su vez
defecan mientras se alimentan de sangre; las ppulas
pruriginosas presentes son secundarias a la reaccin de
hipersensibilidad del husped contra los antgenos presentes
en la saliva del parsito.
EPIDEMIOLOGA
La pediculosis tiene una distribucin cosmopolita y
predomina en grupos de personas con malos hbitos
higinicos, tales como asilos o refugios para indigentes,
aunque tambin se ve en crceles, cuarteles y orfanatos, lo
que puede llegar a provocar epidemias familiares o grupales,
llegando a constituir un problema de salud pblica, sobre
todo a nivel de las escuelas primarias; afecta a todas las razas
con predominio en blancos, gnero femenino y en pacientes
peditricos; las personas con pelo largo y abundante son ms
vulnerables a la infestacin en comparacin con aquellos de
pelo corto; as mismo la persistencia de la infestacin en un
familiar, favorece la infestacin repetida y escalonada de
todos los miembros de la familia, la cual se adquiere por
contacto directo o indirecto a travs de ropas y artculos de
uso personal infestados (peines, cepillos, sombreros,
etctera). La pediculosis del pubis se trasmite mediante
contacto en las camas de hoteles, compartir ropa interior y
por el contacto estrecho durante las relaciones sexuales, sin
ser considerada una enfermedad de transmisin sexual. A
pesar de que los piojos dependen totalmente de su husped
para la alimentacin y el calor, son viajeros muy activos y
pasan fcilmente de un husped a otro de la misma especie
con el ms ligero contacto.
Pediculus humanus var. capitis predomina en la edad
escolar y especialmente en nias y con pelo largo; Pediculus
humanus var. corporis se observa ms en vagabundos y
pacientes con retraso mental y Phthirus pubis predomina en
adultos jvenes. Diferente a la dermatosis irritante que
provocan, los piojos pueden servir como vectores para
enfermedades infecciosas tales como el tifus endmico
(Rickettsia prowazekii), fiebre de las trincheras (Bartonella
quintana) y fiebre recurrente [Borrelia recurrentis).
El cuadro clnico depender del tipo de piojo involucrado y
por lo tanto el rea afectada. La manifestacin clnica ms
frecuente y comn a los diferentes sitios de la pediculosis es
el prurito intenso que causa la picadura del insecto,
manifestado por una pequea ppula roja y los cuales se
deben a reaccin alrgica provocada por irritacin de la saliva
del insecto depositada en la piel del husped; la reaccin
depender del grado de hipersensibilidad de los individuos,
las cuales pueden llegar a manifestaciones en forma intensa
con una reaccin generalizada cutnea o incluso sistmica;
de igual forma la infeccin repetida puede provocar
hipersensibilidad de este tipo; la diferente intensidad del
rascado para aliviar el prurito, produce excoriaciones, costras
mielicricas y liquenificacin.
La pediculosis de la cabeza puede ser generalizada en toda
la piel cabelluda, cara y cuello, pero se localiza
principalmente en las reas occipital y temporal de la piel
cabelluda; a consecuencia de las picaduras se observan
costras, empegotamiento del cabello, pudiendo llegar a
provocar en los cabellos largos el tricoma o plica, lo que
obliga al corte de pelo total; son frecuentes las infecciones
secundarias por el rascado intenso, las cuales se manifiestan
como impetiginizacin y linfadenitis regional dolorosa,
principalmente en ganglios de las regiones occipital, cervical
y retroauricular.
ECTOPARASITOSIS 481
En la pediculosis del cuerpo, tambin conocida como de
los vestidos, se desarrollan pequeas manchas eritematosas,
ppulas y excoriaciones, localizadas principalmente en
hombros, regin interescapular, tronco y sitios que coinciden
con los dobleces y costuras de la ropa; pueden ocasionar
una erupcin del tipo urticaria con lesiones maculopapulares;
las personas con infestacin crnica y no tratada llegan a
presentar hiperpigmentacin generalizada, engrosamiento de
la piel y cicatrices secundaras a las excoriaciones, entidad
que es conocida como enfermedad de los vagabundos.
La pediculosis del pubis afecta el vello pubiano, del tronco
y axilar y las pestaas; se identifican mculas eritematosas y
ppulas con excoriaciones e infeccin secundaria, aunque
los hallazgos en piel son menos severos que la pediculosis
de la cabeza y del cuerpo; se pueden observar manchas o
pequeas mculas asintomticas de color gris azulado de
0.5 a 1cm de dimetro en tronco, muslos y parte superior de
los brazos, denominadas manchas cerleas o maculae
ceruleae (manchas azules), en nmero variable, las cuales
desaparecen en poco tiempo y se cree se deben a la presencia
de un anticoagulante o a un pigmento especial formado a
partir de la hemoglobina humana y que est presente en la
saliva del piojo, el cual es inyectado por este en la piel cuando
se alimenta. La infestacin en pestaas provoca blefaritis,
manifestndose con costras en los bordes palpebrales y la
identificacin de las liendres en la base de las pestaas.
DIAGNSTIC O
El diagnstico de la pediculosis, independientemente de su
localizacin, se realiza con base en la sintomatologa y la
observacin de liendres o parsitos adultos o su materia fecal.
En la pediculosis de la cabeza se debe realizar diagnstico
diferencial con ptiriasis, en donde las lesiones son pequeas
escamas ms aplanadas e irregulares y no se adhieren al
cabello; siempre que se observen lesiones drmicas en la
regin occipital de la piel cabelluda, deber sospecharse
pediculosis y buscar la presencia del insecto en cualquiera
de sus fases, en donde las liendres se localizan a pocos
centmetros de la implantacin del tallo piloso, y que muy
rara vez deja de encontrarse en estos casos; tambin se debe
buscar intencionadamente la materia fecal caracterstica de
color rojizo caf.
El piojo del cuerpo difcilmente lo localizaremos en la piel
del husped, ya que sale a esta nicamente durante el tiempo
que tarda en alimentarse y al terminar de hacerlo regresa a
su sitio habitual en los pliegues de la ropa, donde deber
buscarse; en caso de que no se localice, considerar la
posibilidad de cambio reciente de ropa limpia por parte del
paciente al acudir a consulta. El diagnstico diferencial ms
importante es con la sarna, en donde la diferencia se
fundamenta en la ausencia de surcos caractersticos de la
escabiosis y la identificacin del insecto.
En lo que respecta a la pediculosis del pubis, se deber
sospechar cuando el paciente refiere prurito de diferentes
grados en esta regin y realizar la bsqueda del insecto,
localizados principalmente en la base de los vellos, presencia
de manchas cerleas, las cuales se pueden confundir con
rosola sifiltica, la que no es pruriginosa, no hay antecedente
de chancro y la serologa es positiva para T. pallidum.
TRATAMIENTO
El alivio del prurito con antihistamnicos orales, antibiticos
orales en caso de impetiginizacin y varias alternativas entre
las cuales se encuentran: benzoato de bencilo (crema o
locin), lindano en shampoo (hexacloruro de gamma
benceno 1%), oleato de cobre (aplicado durante 15 minutos),
pulverizaciones con DDT al 10%, malatin, permetrina al
1%>, cotrimoxazol, crotamitn e ivermectina, todos con
diferentes grados de buena eficacia. El nico con buena
eficacia ovicida es el malation, el resto requiere una segunda
aplicacin por el ciclo vital del piojo. En todos los casos se
deber dar tratamiento simultneamente a todos los contactos
y se deber realizar cepillado riguroso del pelo con cepillo
de dientes cerrados para eliminacin de liendres.
Para la pediculosis de la cabeza no es necesario cortar el
pelo; se recomienda gama benceno (lindano) al 0.5%>o 1%>
en shampoo, con aplicacin en la piel cabelluda durante 8 a
12 horas en adultos y mximo de 6-8 horas en nios, aunque
hay autores que mencionan 10 minutos de aplicacin como
suficiente, y evitando el contacto con ojos, luego se lava
con agua y jabn y se repite la aplicacin 7 a 10 das despus
para garantizar el exterminio de todos los huevos; no se
recomienda en embarazadas o durante la lactancia materna,
por toxicidad neurolgica reportada, aunque se encuentra
autorizado su uso por la FDA (Foods and Drugs
Administration). El benzoato de bencilo en locin al 10% o
25% para aplicacin directa en la piel cabelluda o zona
afectada durante 3 a 4 das seguido de bao corporal. La
locin con malatin, es ms eficaz que el lindano y las
piretrinas, es el nico que ataca a la fase de huevo, pero es
de olor desagradable y requiere un tiempo de tratamiento de
8 a 10 horas. La locin de permitrina al 1%>se aplica en una
sola ocasin lavando el pelo y enjuagando con abundante
agua. Las liendres tambin se destruyen con vaselina con
xilol, cido actico al 25% o 30%>o el vinagre, que se aplica
por las noches con lavado al da siguiente, y con dos
aplicaciones suele ser suficiente.
En la pediculosis del cuerpo la recomendacin bsica
contempla la desinfectacin estricta de las ropas donde
habitan los parsitos a travs de lavarlas, hervirlas y
plancharlas lo ms caliente posible o la aplicacin de
insecticidas en toda esta ropa, como polvo de malatin al
l%oo DDT en polvo al 10%>. Algunos autores recomiendan
que posterior al bao corporal, el paciente debe aplicarse
crema o locin de lindano o la locin de crotamitn por 24
horas y se cambiar la ropa infectada por limpia; la aplicacin
de benzoato de bencilo al 20%>una sola vez tambin es
suficiente terapia.
La pediculosis del pubis se usa lindano o malatin al 0.5%o
o 1%>en crema o locin por 8 a 12 horas y lavado, basta una
aplicacin y se repite en una semana posterior. Se puede usar
tambin locin de crotamitn por 24 horas con lavado posterior
y cambio de ropa. La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda en el caso de piojos resistentes al malatin usar
abate en polvo al 2%. En el caso de la existencia de pediculosis
palpebrales se recomienda el retiro mecnico de los adultos y
liendres con pinzas finas, adems del uso de aplicaciones en
ungento con el fundamento de que interfiera con la funcin
respiratoria del parsito, as como la funcin mecnica de
barrido con las aplicaciones, en donde el ms utilizado es el
petrolato con 2 a 5 aplicaciones al da durante 8 das; tambin
se puede utilizar xido de mercurio amarillo al 1% con
aplicacin 4 veces al da por 14 das en los mrgenes
palpebrales.
PULICIASIS
La puliciasis es producida por insectos de la clase Insecta,
orden Siphonoptera, clase Pulicidae (pulgas) y especie
Ctenocephalides spp principalmente; son hematfagos de
distribucin cosmopolita. A diferencia de los piojos, estos
insectos tienen poca especificidad por el hospedero y pueden
parasitar roedores, mamferos domsticos (principalmente
mascotas como el perro y gato) o silvestres, as como al
hombre. Las pulgas tienen el cuerpo aplanado en sentido
lateral, de color caf, con una longitud de 1a 3 mm, tienen
rganos bucales desarrollados para picar y chupar, y patas
traseras adaptadas para saltar. La capacidad de salto de las
pulgas es impresionante ya que algunas de ellas pueden saltar
el equivalente a ms de 100 veces el tamao de su cuerpo.
Se adaptan rpidamente del husped animal al humano. Las
dos ms frecuentes que ocasionan infestacin en el hombre
son Ctenocephalides f e l i s (pulga de los gatos) y
Ctenocephalides canis (pulga de los perros) y en menor
frecuencia Pulex irritans (pulga del hombre) y la pulga de
la rata oriental, Xenopsylla cheopis, que junto con
Nosopsyllus fasciatus, son los principales vectores para la
transmisin de tifus endmico o tifus murino causado por R.
Typha\ al igual que Tungapenetrans o nigua, causante de la
tungiasis, con reemergencia en nuestro pas.
El ciclo de vida de la pulga presenta cuatro estadios: huevo,
larva, pupa y adulto. La hembra fecundada se alimenta de
sangre y deposita de 3 a 18 huevos en cada postura. Los
huevos eclosionan de 1a 10 das, miden 0.5 mm de largo y
liberan una larva de aproximadamente 2 mm de largo, que
se desarrolla a pupa de 5a 11 das llegando a medir hasta 2
a 5 mm de largo. La pupa al igual que las mariposas se
mantiene en un capullo pegajoso que ocasiona la adhesin
de polvo y resto de basura que le permite camuflarse y del
cual emerge el insecto adulto en 8 a 9 das. El estado pupal,
al no recibir los estmulos necesarios para emerger
(vibraciones, dixido de carbono y calor), puede mantenerse
en este estado hasta 6 meses. Posterior a emerger del capullo
pupal, el insecto adulto busca rpidamente a un hospedero a
travs de fototaxis positiva y geotaxis negativa, ya que la
sobrevida mxima sin alimentacin es de 1 a 3 semanas
dependiendo conjuntamente con otros factores como
humedad relativa y temperatura.
EPIDEMIOLOGA
La puliciasis es de distribucin cosmopolita y al igual que la
pediculosis afecta personas con malos hbitos de aseo
personal, aunque en este caso tambin puede afectar personas
que tienen contacto con mascotas como perros o gatos que no
son debidamente desparasitados. El mecanismo exacto de
atraccin del insecto a la piel no est bien esclarecido, pero se
sugiere que es por el olor, la sudoracin, las hormonas sexuales,
el calor corporal, el desplazamiento del aire, las vibraciones
del cuerpo y la produccin de CO, por la respiracin.
Las pulgas tienen importancia mdica, debido a que son
transmisores de enfermedades infecciosas como el tifo murino,
teniasis, peste bubnica y la tungiasis, por s mismas son
causantes de la enfermedad conocida como puliciasis. Las
manifestaciones clnicas de la puliciasis se caracteriza por una
dermatitis que se debe a la accin mecnica del piquete del
insecto y a la inoculacin de saliva que tiene sustancias
irritantes (anlogos histamnicos, enzimas proteolticas y un
hapteno) lo que da origen a pequeas lesiones con reaccin
inflamatoria caracterizadas por ronchas o ppulas con punto
hemorrgico central y en ocasiones bulas, las que provocan
ardor y prurito que se exacerba durante la noche. Puede haber
signos de rascado como costras hemticas y liquenificacin.
Las reas ms afectadas son la regin lumbar, abdomen,
cintura, glteos y zonas extensoras de brazos y muslos; las
lesiones son simtricas y se localizan en partes cubiertas y
frecuentemente siguen el trayecto del resorte de la ropa interior
o pijama; aparecen de 6 a 20 ppulas con intervalos de 2 a 3
das. Debido a que requiere una sensibilizacin previa, es raro
que aparezca antes de las tres semanas de vida, y por lo tanto
el tipo de reaccin, su gravedad y persistencia dependern
del grado de exposicin previa, la cantidad de antgeno
inyectado y la sensibilidad individual.
DIAGNSTIC O
El diagnstico es bsicamente clnico y por exclusin, basado
en la evolucin del padecimiento y la presencia de las
lesiones, en donde la topografa de estas ltimas nos
orientara hacia las pulgas cuando se encuentran en las zonas
corporales de tobillos, piernas y sitios cubiertos y que
corresponde al resorte de la ropa y la identificacin de la
pulga por observacin, as como de la material fecal que
tiene una coloracin marrn rojiza caracterstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico, bsicamente a base de
tratamiento tpico con cremas inertes, fomentos, pastas
secantes y lociones como calamina, mentol, fenol y alcanfor
ECTOPARASITOSIS 483
y en caso necesario uso de antihistamnicos (cetirizina y
loratadina) para controlar el prurito en caso de ser moderado
a intenso. Para eliminar las pulgas se emplean insecticidas,
buscando eliminar a las pulgas adultas que corresponde
aproximadamente al 5% de la poblacin, a diferencia del
95% de poblacin que corresponde a los otros tres estados
del ciclo biolgico (huevo, larva y pupa) y que se encuentran
en el medio ambiente que rodea a los huspedes. Para el
control ambiental se utilizan productos qumicos del tipo:
botnicos (piretrinas, rotenona), piretroides sintticos,
carbamatos, organofosforados, reguladores del crecimiento
o inhibidores del desarrollo del insecto, entre otros. Es
importante tambin controlar a las mascotas como huspedes
del insecto, para lo cual se recomienda el uso peridico en
perros y gatos de shampoo simple para pulgas (piretrina,
lindano o carbamato), aplicacin de piretroide sinttico en
forma de bao y uso mensual por va oral de un inhibidor
del desarrollo de los insectos.
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IX. INFEC C IONES OC ULARES
C ap tulo 44
I NFECCI ONES
OCULARES
En este captulo se revisan las infecciones de los globos
oculares -y sus anexos- que se presentan con ms frecuencia.
En la mayora de estos padecimientos inflamatorios, los
signos y sntomas oculares del paciente con el ojo rojo
permiten al clnico llegar por lo menos a un diagnstico
presuntivo empleando una lmpara de bolsillo y un
oftalmoscopio. Sin embargo, es de capital importancia tratar
de establecer el diagnstico preciso, as como la causa, ya
que esto permitir definir si el abordaje es slo mdico o
medicoquirrgico y seleccionar en forma apropiada el
anti microbiano y su va de administracin.
INFEC C IONES DE ANEXOS OC ULARES
Infeccio nes del prpa do
La blefaritis es la inflamacin del borde libre palpebral que
clnicamente puede variar desde hiperemia del borde hasta
hinchazn del prpado y en etapas avanzadas cursa con
formacin de costras amarillentas y lceras del borde
palpebral. El principal agente causal es S. aureus, pero puede
ser difteroides, P. acns o Pityrosporum. El tratamiento se
basa en fomentos de agua tibia para eliminar el material
purulento y las escamas, ms el antibitico tpico apropiado.
El orzuelo, comnmente conocido como "perrilla", es una
infeccin purulenta de las glndulas palpebrales de Zeiss o
Mol si la infeccin es externa, o de Meibomio si la infeccin
es interna. Se asocia a un edema palpebral circunscrito a la
glndula y se puede confundir con dacriocistitis. El agente
etiolgico es S. aureus y el tratamiento consiste en fomentos
de agua tibia y antibiticos tpicos.
El chalazion es la infeccin crnica de la glndula de
Meibomio que aparece como una pequea masa sin datos
inflamatorios. El tratamiento de este quiste granulomatoso
es quirrgico aunado a antibiticos tpicos.
La dacriocistitis es la inflamacin del saco lagrimal debida
a la obstruccin aguda o crnica del conducto lacrimonasal.
En el recin nacido, la obstruccin puede ser secundaria a
estenosis congnita del conducto. Los agentes infecciosos
ms frecuentes son S. aureus, S. pneumoniae y otros
estreptococos. La forma aguda de estas infecciones tambin
se trata con calor local y antibiticos tpicos o sistmicos, o
con ambos a la vez. La obstruccin crnica consiste de
lavado mecnico con soluciones de antibiticos; el
tratamiento quirrgico consiste en realizar una
dacriocistorrinotoma.
La celulitis periorbitaria o preseptal es la inflamacin
sbita del tejido celular periorbitario e incluye un diagnstico
diferencial amplio: traumatismo, piquete de insecto,
reacciones alrgicas e infecciones. La infeccin periorbitaria
es una entidad que fcilmente se confunde con celulitis
orbitaria, un padecimiento muy grave. El mdico, ante esta
situacin debe saber diferenciar al grupo posterior, ya que
su tratamiento implica hospitalizacin y la asistencia en
equipo con el oftalmlogo. Anatmicamente, en la celulitis
preseptal o periorbitaria la inflamacin se delimita al tejido
anterior al septum orbitario. Cursa con fiebre, malestar y
edema del prpado pero sin dolor o proptosis y se preservan
los movimientos del globo ocular. La celulitis puede resultar
de una infeccin del prpado y estructuras contiguas o ser
complicacin de una sinusitis etmoidal o frontal.
El diagnstico generalmente no se puede precisar con el
examen clnico ni con radiografas de senos paranasales.
La tomografa axial computada ofrece al clnico
informacin rpida y precisa en tomo a la extensin del
proceso inflamatorio y adems permite evaluar los senos
paranasales; tambin puede demostrar la presencia y la
magnitud de la infeccin a nivel orbitario, la cual se
evidencia por proptosis y formacin de absceso peristico
o absceso orbitario (figura 44-1). Entre los agentes
infecciosos causases estn S. aureus, H. influenzae y S.
pyogenes.
Todo paciente con celulitis periorbitaria o preseptal debe
hospitalizarse para recibir tratamiento antimicrobiano por
va parenteral. Al comprobar que la infeccin es preseptal,
y que no proviene de senos paranasales, los microorganismos
etiolgicos a considerar son cocos Gram-positivos y el
tratamiento emprico es con una penicilina resistente a la
penicilinasa, o con alguna otra alternativa: una cefalosporina
de segunda generacin, una lincocinamida o un
betalactmico aunado a un inhibidor de betalactamasa. Si la
infeccin proviene de senos paranasales o del torrente
sanguneo, adems de los cocos Gram-positivos, no se puede
descartar H. influenzae (tipificable o no) y por tanto se podra
adicionar cloranfenicol al esquema. Una alternativa podra
ser una de varias cefalosporinas de tercera generacin que
tengan aceptable actividad contra Staphylococcus.
C ONJ UNTIVITIS
Es probablemente la infeccin ocular ms frecuente; se
caracteriza por inflamacin de la mucosa conjuntival,
congestin y secrecin as como sensacin de cuerpo
extrao. La conjuntivitis se clasifica de acuerdo con su causa,
tiempo de evolucin y manifestacin clnica predominante.
Oftalm a neo na to ru m
Es la infeccin conjuntival producida por Neisseria
gonorrhoeae que adquiere el recin nacido al paso por el
conducto vaginal de la madre con gonorrea. El cuadro clnico
se caracteriza por edema palpebral, intensa congestin
conjuntival y abundante secrecin purulenta que aparece a
las 24 48 horas del parto. El diagnstico se corrobora por
tincin de Gram y cultivo de la secrecin conjuntival. El
mejor tratamiento es la prevencin (mtodo de Cred) y por
ley deben aplicarse gotas de nitrato de plata a 2% en ambos
ojos a todo recin nacido, o un ungento antibitico como
tetraciclina o eritromicina. Despus de su aplicacin se
evitar la irrigacin con solucin salina. El tratamiento se
debe efectuar con penicilina sdica cristalina (50,000 UI/
kg/da por va parenteral y dividida en dos dosis al da
durante siete das). Es de capital importancia dar tratamiento
a la madre y a su pareja.
C o nju ntivitis p o r Chlamydia en el recin na cido
Tambin es una infeccin de transmisin sexual que adquiere
el recin nacido durante el trabajo de parto. Es tpico que
las manifestaciones clnicas se presenten de cinco a 14 das
postparto y se caracterizan por abundante secrecin
purulenta, edema y eritema palpebral. Su diagnstico se
establece con base en el cuadro clnico y en un frotis de
epitelio conjuntival, el cual se fija y se tie con Giemsa o
por inmunofluorescencia con un anticuerpo monoclonal,
para corroborar la presencia de cuerpos de inclusin
intracitoplsmicos. El tratamiento consiste en aplicar
ungento de tetraciclina oftlmica cada seis horas por tres
semanas y administrar eritromicina por va oral (10 mg/kg
cada 8 a 12 horas por tres semanas para eliminar el germen
de vas respiratorias superiores).
C o nju ntivitis a guda p o r Chlamydia en el a du lto
Se adquiere por infeccin venrea y contacto ocular con
material contaminado.
Tra co ma
Es la infeccin conjuntival crnica que se caracteriza por
queratitis folicular que da lugar a la formacin de pao por
las cicatrices conjuntivales. Esta infeccin es una de las ms
importantes causas de ceguera en el mundo debido a cuadros
recurrentes o repetidos de infeccin ocular durante el primer
decenio de vida. El tratamiento es tpico y por va oral. En
el adulto se utiliza tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por tres
semanas; en el nio: eritromicina 50 mg/kg/da durante 14
das, o sulfisoxazol 150 mg/kg/da por 14 das.
C o nju ntivitis ba cteria na
La conjuntivitis bacteriana se puede subdividir en dos
categoras: aguda y crnica. La conjuntivitis aguda se
caracteriza por congestin superficial acompaada de
secrecin mucopurulenta y de una sensacin variable de
cuerpo extrao. Los agentes causales ms frecuentes son S.
aureus, S. pneumoniae, Moraxella, H. influenzae y H.
aegyptius. El diagnstico se establece mediante el frotis y
cultivo de la secrecin conjuntival. El tratamiento es con
antibiticos oftlmicos (gotas o ungento) de amplio
espectro instilados en la cavidad conjuntival. La mayora
de los casos se resuelve en forma espontnea con aseo; sin
embargo, en el caso de S. aureus y M. lacunata, se requiere
tratamiento antibitico para prevenir complicaciones como
la hipertrofia folicular y la blefaroconjuntivitis,
respectivamente. La conjuntivitis crnica puede ser o no de
origen infeccioso. Los que son de origen infeccioso por lo
general son causadas por S. aureus pero tambin pueden
ser secundarias a grmenes Gram-negativos. En el examen
ocular no siempre hay evidencia de conjuntivitis bulbar; a
veces slo la conjuntiva del saco est congestionada. Muchos
pacientes tienen como padecimiento de fondo infeccin de
los anexos oculares, por ejemplo, obstruccin del conducto
INFECCIONES OCULARES 489
FIGURA 44-1. Evaluacin grfica de celulitis preseptal y celulitis orbitaria. A. C elulitis preseptal; corte coronal para
representar la inflamacin del prpado, sinusitis etmoidal ipsolateral y contenido orbitario normal -estadio I-.
B. C elulitis orbitaria; afectacin difusa del globo ocular -estadio II-. C. C elulitis orbitaria y absceso subperistico
-estadio III-. D. C elulitis orbitaria y absceso extraorbitario -estadio IV-.
lagrimal, chalazin, o blefaritis, que se debern tratar para
lograr resolver la conjuntivitis.
C o nju ntivitis vira l
Se caracteriza por hiperemia difusa no purulenta y puede
ser unilateral o bilateral. Se reconocen manifestaciones
transitorias de infecciones sistmicas como es el caso de
infeccin por virus RNA: sarampin, rubola y parotiditis.
Sin embargo, las conjuntivitis asociadas a virus DNA son
ms importantes. En este grupo destacan las infecciones por
adenovirus (especialmente los tipos 3, 7 y 8), tambin
denominada queratoconjuntivitis epidmica porque produce
brotes epidmicos por su transmisin en forma directa a
travs de manos o fomites. La conjuntivitis hemorrgica
aguda es causada por enterovirus 70 o Coxsackie virus A24.
al igual la conjuntivitis por adenovirus. Esta forma clnica
es muy contagiosa y en una pandemia reciente se estima
que se infectaron ms de 10 millones de personas en frica,
India, J apn y Europa.
LC ERA C ORNEAL (QUERATITIS)
La crnea normalmente es resistente a las infecciones,
debido en gran parte a los mecanismos de defensa
inespecficos como son la impermeabilidad del epitelio, el
prpado y la accin de las lgrimas. Cualquier dao al
epitelio por traumatismo o agentes infecciosos puede
condicionar la erosin corneal y una necrosis del estroma.
Qu era titis ba cteria na
Se caracteriza por fotofobia, dolor ocular, disminucin de
la agudeza visual o infiltrado. El diagnstico etiolgico
generalmente lo efecta un oftalmlogo y es muy importante,
ya que nos da la pauta para el tratamiento especfico. Se
anestesia la crnea y con lmpara de hendidura para la
oftalmoscopia, se obtiene material del centro y del margen
o borde de la lcera con esptula estril de platino. Se
practica tincin de Gram y de Giemsa y se siembra material
en medios de cultivo para aerobios y anaerobios. Los
grmenes causales frecuentes son: S. aureus, S. pneumoniae
y P. aeruginosa. En el cuadro 44-1 se enumeran varios
esquemas teraputicos de acuerdo con la causa. Los
antibiticos oftlmicos en solucin, cuya presentacin es
en gotas, son preferibles a los ungentos ya que no interfieren
tanto con la agudeza visual y se alcanzan mejores
concentraciones oculares (se suministra 1gota/min X 5 y
luego cada 30 min).
Qu era titis mictica
Generalmente tiene como condicin subyacente problemas
metablicos como diabetes mellitus, inmunocompromiso,
tratamiento con esteroides o traumatismos. Los grmenes
ms frecuentes incluyen Candida y Aspergiiius. El
tratamiento tambin se resume en el cuadro 44-1.
Qu era titis vira l
Los virus DNA son los que se asocian con ms frecuencia.
Destacan Herpes simplex, Herpes zoster y VEB. En el caso
de H. simplex las manifestaciones clnicas se caracterizan
por lagrimeo con cambio de la agudeza visual. Puede o no
haber vesculas en la piel vecina como el prpado, nariz o
boca. Las lesiones erosivas en crnea se caracterizan por
ser irregulares -como dendritas-, dando una figura de
arborizacin, casi patognomnica. El diagnstico se
establece por el cuadro clnico y se confirma por tincin de
un raspado corneal con tcnica de Giemsa para corroborar
la presencia de cuerpos de inclusin intracelular. Tambin
existe una prueba de ELISA (Herpchex, Lab Dupont) que
se puede efectuar en secreciones oculares. El tratamiento
consiste en la aplicacin tpica de 5-trifluorotimidina (TFT),
vidarabina o iododeoxiuridina a dosis de una gota cada hora
por 24 horas, y luego una gota cada dos horas hasta la
remisin del cuadro (generalmente cinco das). En el caso
de Herpes zoster (Herpes zoster opthalmicus) la afectacin
C UADRO 44-1. Esquemas teraputicos en queratitis de acuerdo con el agente etiolgico.
Etiologa Tratamiento oftlmico Tratamiento sistmico
No escla recida Gotas de genta micina y cefa zo iina (c/30
min)
S. aureus C efazoiina o va nco micina
S. pyogenes C efazoiina o va nco micina
S. viridans C efazoiina o va nco micina
S. pneumoniae C efazoiina o va nco micina
N. gonorrhoeae Penicilina o solucin salina Penicilina
Pseudomonas To bramicina Tobramicina, tica rcilina o cefta zidima (si no hay mejor a
despus de 24 horas de tra ta miento o ftlmico )
Proteus Tobramicina Idem
Moraxella Genta micina
Nocardia Sulfa ceta mida 100 mg/ml o ungento al
10%
Penicilina
Candida Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%); Flucitosina,
10 mg/ml
Anfotericina
Aspergiiius Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%) Anfotericina
INFECCIONES OCULARES 491
vesicular generalmente es sobre la divisin oftlmica del
trigmino o rama nasociliar del oftlmico. Las
manifestaciones incluyen neuralgia e inflamacin, adems
de retinitis. El diagnstico es semejante al de H. simplex
pero el tratamiento es distinto: aciclovir, 10 mg/kg c/8 horas
por va endovenosa durante cinco das.
ENDOFTALMITIS
La endoftalmitis es una infeccin infraocular y representa
una urgencia oftalmolgica e infectolgica. La patognesis
de la infeccin generalmente se asocia a la introduccin de
grmenes pigenos a travs de una herida traumtica o
quirrgica; es menos frecuente que se extienda por va
hematgena. Los sntomas ms frecuentes son: fiebre,
cefalea, intenso dolor ocular y disminucin de la agudeza
visual. El ojo aparece congestionado con edema del pipado,
ausencia del reflejo rojo, y presencia de pus en la cmara
anterior, reaccin conocida como hipopin. La infeccin
progresa rpidamente y puede resultar en proptosis, e
inclusive en la perforacin del globo ocular. La evaluacin
clnica del paciente con endoftalmitis demanda de una
aspiracin urgente de la cmara anterior. Si se observan
grmenes Gram-negativos o levaduras, se debe practicar una
vitrectoma. Sin embargo, si se observan grmenes Gram
positivos, existe controversia sobre la necesidad de una
vitrectoma versus slo aspiracin aunado a tratamiento
antibitico intravtreo y sistmico. El tratamiento de la
endoftalmitis incluye cuatro modalidades: intravitreal,
sistmica, tpica y subconjuntival.
Los frmacos de eleccin para inyeccin intravtrea son:
vancomicina o cefazoiina ms un aminoglucsido y
esteroide intravtreo para disminuir la respuesta inflamatoria,
ya que los polimorfonucleares ocasionan el dao principal
(cuadro 44-2). La duracin del tratamiento es de cinco a
siete das para Staphylococcus coagulasa negativo y de siete
a 14 das para otros Gram-positivos, Gram-negativos y
anaerobios. El tratamiento sistmico puede incluir
vancomicina o cefazoiina ms prednisona oral por tres o
cuatro das. Se puede adicionar clindamicina o cloranfenicol
en caso de antecedente traumtico. En pacientes que van a
ser sometidos a ciruga ocular (cataratas) se justifica la
aplicacin profilctica de antibiticos oftlmicus la noche
anterior y el da de la operacin. Si el paciente tiene
inmunocompromiso, o si slo tiene un ojo se aplica
cefazoiina o vancomicina a dosis teraputicas por va
intravenosa una hora antes de la ciruga.
UVETIS
La uvetis anterior, o iridociclitis, es una infeccin aguda o
crnica con agudizaciones cclicas de la parte anterior de la
membrana uveal que afecta al iris y al cuerpo ciliar. Se puede
deber a bacterias, virus, hongos y parsitos. La infeccin se
caracteriza por dolor ocular, fotofobia, disminucin en la
agudeza visual asociada a exudacin de material
fibrinopurulento a nivel del iris y del cuerpo ciliar. El
diagnstico es clnico y se corrobora con pruebas de
laboratorio y gabinete. El tratamiento es general y especfico.
Dentro de las medidas generales se encuentran la dilatacin
pupilar con atropina para prevenir la formacin de
adherencias o sinequias del borde pupilar al cristalino y
esteroides en colirio para aminorar la inflamacin. El
tratamiento especfico se fundamenta en el diagnstico
clnico presuntivo y en los estudios de laboratorio y gabinete
y se lleva a cabo conjuntamente con el oftalmlogo.
La infeccin de coroides o uvetis posterior (coriorretinitis)
puede ser congnita o adquirida. La toxoplasmosis es una
de las causas ms frecuentes de coriorretinitis congnita, en
tanto que citomegalovirus (CMV) se consideraba hasta
pocas recientes como causa infrecuente que produce
hemorragias blanquecinas-amarilientas o necrosis de la
retina, o las dos alteraciones a la vez. ltimamente se ha
descrito con ms frecuencia la coriorretinitis por CMV
adquirida en pacientes con SIDA, as como infeccin
atribuible al VIH 1. El tratamiento para la coriorretinitis por
CMV es DHPG (gancyclovir), 5 mg/kg/dosis cada 12 horas
durante dos semanas; el tratamiento para la infeccin por
VIH es AZT.
Otra de las causas de las infecciones adquiridas es
Toxocara canis que generalmente se asocia a eosinofilia;
sin embargo, la eosinofilia en sangre perifrica es un dalo
inconstante cuando hay manifestaciones oculares. La lesin
ocular consiste en granulomas solitarios que semejan
C UADRO 44-2. Dosificacin de antibiticos para su aplicacin intrav treo.
Antibitico Dosis Antibitico Dosis
Aminoglucsidos Diversos
Genta micina 0.2 mg C efazoiina 1-2.0 mg
Tobramicina 0.2 mg Eritromicina 0.5 mg
Amika cina 0.2 mg C linda micina 1.0 mg
Va nco micina 1.0 mg
C lo ranfenicol 2.0 mg
Penicilinas Antitngicos
Meticiiina 2.0 mg Anfotericina B 5-10/vg
Oxacilina 0.5 mg
Ampicilina 5.0 mg Esteroides 400 mg
C a rbeniciiina 2.0 mg
Ajustar a un volumen total de 0.1 - 0.2 mi
cicatrices densas de la mcula. El diagnstico diferencial
comnmente incluye toxoplasmosis y un tumor ocular, por
ejemplo, retinoblastoma. El diagnstico se realiza con la
prueba de ELISA en suero o en humor acuoso.
INFEC C IONES ORBITARIAS
C elu litis o rbita ria
La celulitis orbitaria es una urgencia mdica. En su etapa
inicial (Estadio I, -figura 44-1A-), puede semejar a la celulitis
preseptal, con edema y eritema del prpado, fiebre y ataque
al estado general. Sin embargo, la infeccin progresa con
rapidez y se extiende hacia el espacio posterior al septum
orbitario, condicionando la reaccin inflamatoria del
contenido orbitario (Estadio II -figura 44-1B-), cursa con
gran edema de prpados, quemosis, compromiso de la
motilidad ocular, dolor intenso y proptosis. Otras
complicaciones incluyen la formacin de absceso
subperistico (Estadio III -figura 44-1C-); absceso orbitario
que generalmente afecta al cuadrante, nasal superior con
desplazamiento inferior y lateral del globo ocular y
oftalmopleja completa (Estadio IV -figura 44-1D-); y
finalmente, la ms temida de las complicaciones: trombosis
del seno cavernoso (Estadio V). El origen infeccioso
generalmente es bacteriano: S. aureus, Streptococcus,
anaerobios y H. influenzae. El tratamiento es por va
parenteral con antibiticos que atraviesan la barrera
hematoenceflica, como podran ser cloranfenicol ms una
penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina. meticilina
o nafcilina), o una cefalosporina de tercera generacin.
El tratamiento ptimo del paciente con infeccin ocular
es en equipo: el mdico y el oftalmlogo. Adems de un
buen examen ocular, es de capital importancia conocer la
causa, as como los signos y sntomas asociados a las
diferentes alteraciones patolgicas, ya que esto permitir la
eleccin oportuna de estudios de laboratorio y gabinete, as
como los procedimientos cruentos que permitan precisar el
diagnstico, el agente causal y el tratamiento de eleccin.
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X. INFEC C IONES
OSTEOARTIC ULARES
C ap tulo 45
ARTRITIS PIGENA Y
ARTRITIS REACTIVA
La artritis pigena es la invasin directa del espacio articular
por diversos microorganismos bacterianos, virales, hongos o
micobacterias. La artritis pigena y la osteomielitis son dos
entidades nosolgicas diferentes que sin embargo presentan
muchos aspectos similares y en los nios menores de 18 meses
de edad suelen suceder de manera simultnea, por lo que se
denomina osteoartritis. En los adultos estas son entidades
independientes. A menudo estas dos enfermedades representan
un reto a la sagacidad del clnico, ya que son difciles de
diagnosticar y de localizar, sobre todo al inicio de la
enfermedad, en los recin nacidos y en aquellos con
enfermedades osteoarticulares subyacentes (p. ej. artritis
reumatoidea juvenil), lo cual puede llevar a secuelas graves
derivadas de su diagnstico tardo. En pediatra estos dos
padecimientos tienen caractersticas etiolgicas,
epidemiolgicas, patognicas y clnicas parecidas, pero existen
diferencias importantes en sus complicaciones, tratamiento y
secuelas, las que haremos notar en la descripcin de cada tema.
La artritis reactiva, es un proceso inflamatorio estril del
espacio articular como consecuencia de un proceso infeccioso
localizado en alguna otra parte del organismo.
ETIOLOGA
Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente de
artritis pigena en todos los grupos etreos a partir de los 2
aos de edad; sin embargo en los recin nacidos y lactantes
menores es muy frecuente la infeccin por microorganismos
gramnegativos, probablemente debido a la mayor frecuencia
de gastroenteritis y sepsis en estas edades. En el caso de
adolescentes con actividad sexual, la artritis infecciosa por
gonococo es la etiologa ms probable (75% de los casos).
En la era previa a la aplicacin de la vacuna conjugada, el
aislamiento de Haemophilus influenzae del tipo b en las
artritis de pacientes peditricos en nuestro medio era menos
frecuente que la reportada por otros pases, posiblemente
asociada a deficiencias en las tcnicas microbiolgicas. Sin
embargo en un estudio realizado en el Hospital Infantil de
Mxico se observ que ocupaba el segundo lugar como
causa de artritis pigena. Los pacientes con padecimientos
de base tales como la anemia de clulas falciformes, tienen
predisposicin a padecer osteomielitis por Salmonella
choleraesuis, S. parasuis, S. paratyphi B o 5. typhimurium,
y en quienes presentan artritis pigena habr que pensar
en la posibilidad de Streptococcus pneumoniae, adems
de los agentes causales que suelen aislarse como el S.
aureus. Los pacientes con hemofilia y que presentan
hemartrosis, al parecer tienen predisposicin a la infeccin
articular, siendo tambin el S. pneumoniae el agente
patgeno ms comn. Neisseria gonorrhoeae puede
ocasionar artritis pigena a cualquier edad, pero predomina
en recin nacidos y adolescentes. Candida albicans se
asocia a antecedente de alimentacin parenteral; las
enterobacterias y los hongos predominan en el husped
inmunocomprometido.
Las osteocondritis por Pseudomonas aeruginosa se
reportan en pacientes que usando zapatos tenis presentan
heridas penetrantes del pie. La artritis pigena resultante de
prtesis infectadas se clasifican en aquellas de ocurrencia
temprana (<3 meses), retardada (3-24 meses) y tarda (>24
meses) de la implantacin. En las de ocurrencia temprana,
la mayora son ocasionadas por Staphylococcus aureus,
mientras que las retardadas y tardas son ocasionadas en su
mayora por Staphylococcus coagulasa negativa y anaerobios
o gramnegativos. Por ltimo, en aquellos pacientes que
utilizan drogas parenterales y que presentan una infeccin
osteoarticular, los bacilos gramnegativos son los
microorganismos aislados con mayor frecuencia.
En el caso de artritis monoarticular crnica, M. tuberculosis
es la causa ms frecuente. Sin embargo, se deben considerar
infecciones por micobacterias no tuberculosas, Bmcella spp.
y hongos.
EPIDEMIOLOGA
La tasa de incidencia anual de casos de artritis pigena en los
E.U.A es de 7.8 x 100,000 habitantes mientras que la debida
a gonococo es de 2.8 x 100,000 habitantes. La incidencia de
artritis pigena en aquellos con una prtesis es de 2 a 10%.
El patrn vascular osteoarticular en las diferentes edades
determina que la osteoartritis se presente casi exclusivamente
en el recin nacido y el lactante, en tanto que la artritis
predomina en el lactante y el preescolar y la osteomielitis en
el preescolar y el escolar (cuadro 45-1). Es frecuente encontrar
el antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesin. En
una tercera parte de los casos existe un foco infeccioso previo
en otro sitio, como celulitis, abscesos, gastroenteritis,
bronconeumona, faringo-amigdalitis, flebitis u onfalitis. El
uso cada vez ms frecuente de prtesis articulares, resulta en
un nmero creciente de infecciones en estos implantes, que
ocurren como complicacin de la ciruga o por infeccin
secundaria tarda.
PATOGENIA
La artritis pigena puede dividirse en primaria o hematgena
y secundaria. La primera se desarrolla a partir de una
bacteriemia o sepsis y se presenta en ms de 85%>de los
casos en los nios. En la segunda, el microorganismo invade
directamente la articulacin a partir de un foco infeccioso
vecino (quemaduras, infeccin de tejidos blandos, prtesis
seas o articulares); los pacientes con insuficiencia vascular
(diabetes, aterosclerosis) sufren osteomielitis del pie
secundaria a lceras cutneas infectadas. Los
microorganismos tambin pueden invadir la articulacin por
inoculacin directa a travs de fracturas expuestas, heridas
penetrantes y contaminacin perioperatoria durante
procedimientos ortopdicos.
En la artritis pigena, el hematoma postraumtico y la
isquemia de partes blandas son un medio adecuado para el
asiento y la proliferacin de bacterias.
La osteoartritis hematgena afecta ms a menudo los
huesos largos en crecimiento; los microorganismos llegan
al hueso a travs de la arteria nutricia y se localizan en la
metfisis. Esta zona es particularmente vulnerable debido a
que su circulacin es lenta y con sinusoides que forman
lagos sanguneos.
En los recin nacidos y los lactantes hay comunicacin
vascular de la epfisis con la metfisis a travs de la fisis o
cartlago de crecimiento; esto permite que la infeccin
metafisiaria se disemine e invada la articulacin; de ah que
en estos perodos de la vida sea tan frecuente la combinacin
metadiafisiaria con artritis (osteoartritis). El cartlago de
crecimiento generalmente queda daado.
En preescolares, escolares y adolescentes la circulacin
transfisiaria ya no existe y el cartlago de crecimiento hace
las veces de una barrera por lo que la extensin de la infeccin
al mismo y a la articulacin es excepcional y cuando ocurre
est relacionada con la presencia de circulacin capsular.
En ambos tipos de osteoartritis hematgena el hueso
compacto de la metfisis es muy delgado y la infeccin pasa
fcilmente a la regin subperistica, despegando el periostio
y emigrando sobre la superficie cortical; al mismo tiempo y
a travs de los conductos venosos y linfticos de la esponja,
invade la difisis. La arteria nutricia y sus ramas perifricas
se trombosan y el periostio produce nuevas capas de hueso
que envuelven al hueso muerto (secuestros). En el recin
nacido y lactante, el crecimiento exuberante del periostio
(involucro) y los secuestros se reabsorben, lo que condiciona
el remodelamiento diafisiario; la infeccin crnica es rara.
En los nios mayores de esta edad se forman con facilidad
fstulas que no curan espontneamente.
En la figura 45-1 se muestra en forma esquemtica la
patognesis de la osteomielitis y la artritis pigena.
C UADRO 45-1. Distribucin de grmenes por grupos de edad en 128 casos de osteomielitis.
Microorganismos Casos
<2
%i
Edad en aos
2-5 6-10
(%) r/oi
o
A
v
Total
(%)
S. aureus 77 15.6 33.8 28.6 22.0 60.0
Otros co co s gra mp o sitivo s* 20 3.5 30.0 35.0 - 16.0
Klebsiella 17 53.0 29 .4 5.8 11.8 13.0
Pseudomonas 7 57.1 42.9 - - 5.5
Otros ba cilo s gra mnega tivo s* 7 57.1 14.3 28.6 - 5.5
Total 128 28.1 32.0 25.0 14.8 100.0
* Micrococcus (10); Streptococcus beta hemoltico (2); Streptococcus viridans (2); S. epidermidis (5); Streptococcus pneumoniae (1)
** Proteus (2); Salmonella sp (2); E. coli (3)
Fuente: Archivos clnicos. Hospital de Pediatra. C entro Mdico Nacional, IMSS
ARTRITIS PIGENA Y ARTRITIS REACTIVA 497
F OC O INFEC C IOSO
O--------
TRAUMATISMO
BAC TEREMIA
o
Y
INFEC C ION METAFISIARIA
---------- ^
HEMATOMA
o
INFEC C ION ARTIC ULAR
c r 1
ABSC ESO SUBPERISTIC O
TROMBOSIS ARTERIAL
INFEC C IN D1AFISIARIA
INVOLUC ROS
SEC UESTROS
O -
----------------- o -------------
~ h ~ INFEC C IN ARTIC ULAR I
---------------- --------------------
OSTEOMIELITIS ARTRITIS
cene \ /
OSTEOARTRITIS
O ------
DIAGNOSTIC O
TARDO
LESION C ARTILAGO
DE C REC IMIENTO
DIAGNOSTIC O
TARDO
----------------------- ^ ----------------------
FISTULIZAC ION VARO
----------------O ----------------
AC ORTAMIENTO INESTABILIDAD ARTIC ULAR
VALGO REC AIDAS
SEGMENTARIO LUXAC ION ANQUILOSIS
FIGURA 45-1. Patogenia de la osteomielitis y la artritis pigena.
ANATOMA PATOLGIC A
En la artritis pigena, la cpsula articular est engrosada y
con infiltrado polimorfonuclear abundante. En un corte
transversal del hueso se aprecia una zona central de necrosis
con depsitos de fibrina e infiltracin de polimorfonucleares;
alrededor, hay signos leves de inflamacin con tejido de
granulacin, linfocitos y plasmocitos y en la parte extema
tejido fibroso rodeado de formacin de hueso nuevo en
estructuras laminares y formando mosaicos. Dependiendo del
tiempo de evolucin de la lesin predominar una capa sobre
la otra. Pueden existir fracturas patolgicas espontneas.
En la mayora de los casos de artritis pigena se afectan las
grandes articulaciones; rodilla, cadera, hombro, codo y
tobillo. Existe fiebre elevada y dolor con incapacidad
funcional en el sitio de la lesin. En alrededor de 75% de los
casos es posible observar aumento de volumen de la
articulacin afectada. En los recin nacidos y en los nios
con grave ataque al estado general, los sntomas
osteoarticulares son difciles de identificar por lo que es
importante tener en mente este tipo de patologa y realizar
una exploracin fsica minuciosa. Los miembros con una
articulacin afectada pueden tomar una posicin de
semiflexin.
DIAGNSTIC O
El diagnstico de artritis pigena debe sospecharse ante un
paciente con fiebre, dolor articular e incapacidad funcional.
Es muy importante recordar que es una emergencia y que su
diagnstico debe establecerse clnicamente y por puncin
de la articulacin, lo que simultneamente permite la
descompresin articular, que es parte importante del
tratamiento.
El uso de rcactantes de fase aguda como la velocidad de
sedimentacin globular y la protena C reactiva son de
utilidad para el diagnstico y la vigilancia de la evolucin al
tratamiento. En un paciente con una articulacin afectada,
una velocidad de sedimentacin globular >20mm/h adems
de una temperatura >37.5C permiten identificar el 97%>de
los casos de artritis pigena.
El anlisis del lquido sinovial incluye el conteo de
leucocitos, la tincin de Gram y el cultivo. En el caso de
sospecha de tuberculosis se realiza tincin para BAAR. El
cultivo es el mtodo definitivo para el diagnstico de artritis
pigena. La sensibilidad de la tincin de Gram para la
deteccin de bacterias en el lquido sinovial es de 60%>.
Si la condicin clnica del paciente no mejora de manera
substancial despus del 5oda de tratamiento, la articulacin
debe ser nuevamente puncionada y el lquido analizado. En la
mayora de los casos una cantidad de leucocitos mayor de
50,000/mm3y con ms de 90% polimorfonucleares es
altamente predictora. Sin embargo, muchos procesos
inflamatorios estriles muestran ese mismo patrn de
leucocitos. Las alteraciones de la concentracin de glucosa y
protenas son inespecficas y no deben determinarse de manera
rutinaria. Es conveniente la realizacin de al menos 3
hemocultivos en 24 horas para establecer el origen
bacteriemico y etiolgico del proceso infeccioso articular
cuando e Gram y el cultivo del lquido articular son negativos.
La realizacin de estudios de diagnstico molecular
mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus
siglas en ingls) ha sido de utilidad en el diagnstico de
infecciones por Yersinia, Chlamydia, B. burgdoferi, N.
gonorrhoeae y Ureaplasma. Sin embargo es un mtodo que
no puede diferenciar entre bacterias vivas o solo restos de
las mismas, y es susceptible a contaminacin dando lugar a
falsos positivos.
Respecto a mtodos de diagnstico por imagen, las
radiografas simples tienen un valor limitado. En ocasiones
existen datos de inflamacin de tejidos blandos circundantes
a la articulacin afectada. Sin embargo, s pueden dar
informacin importante en el caso de osteomielitis y
osteomielitis periarticular. Asimismo, en el caso de
infecciones asociadas a prtesis articulares, pueden detectar
la presencia de hueso nuevo subperistico y senos
transcorticales que son especficos de un proceso infeccioso.
El ultrasonido puede ser utilizado para diagnosticar
colecciones purulentas en pacientes con problemas
articulares crnicos secundarios a artritis reumatoide o a
problemas traumticos previos.
La tomografa axial computarizada y en especial la
resonancia magntica nuclear (mayor capacidad para detectar
problemas en tejidos blandos) son estudios con mayor
sensibilidad para detectar colecciones purulentas en
articulaciones.
Los estudios con ranionucletidos (tecnecio99, galio67o
indio111) son tiles para localizar reas de inflamacin pero
no distinguen entre procesos bacterianos o inflamacin estril
de las articulaciones.
La exploracin quirrgica por puncin o a cielo abierto
est indicada cuando existe la probabilidad diagnstica, por
la urgencia de que el tratamiento se administre en etapa
temprana. El diagnstico de certeza se realiza al encontrar
pus en la cavidad articular o el canal medular. Los cultivos
de la secrecin purulenta son positivos en 30 a 50%o de los
casos de artritis y en 80% de los casos de osteomielitis debido
a la mejor difusibilidad de los antibiticos en la primera, lo
que inhibe el crecimiento bacteriano (cuadro 45-2). Es
conveniente tomar hemocultivos para incrementar la
posibilidad de recuperacin del agente etiolgico.
La celulitis en el rea de una articulacin puede confundirse
con artritis; sin embargo esta se resuelve rpidamente tras el
tratamiento antimicrobiano y no produce alteraciones
gammagrfcas en el hueso aunque la diferenciacin es a
veces difcil porque el rea de captacin no permite distinguir
una estructura de otra. La piomiositis tambin cursa con dolor
ARTRITIS PIGENA Y ARTRITIS REACTIVA 49 9
C UADRO 45-2. Distribucin de microorganismos por grupos de edad en nios con artritis pigena y cultivo
positivo en el Hospital Infantil de Mxico.
Bacteria < 3m 3m - 2a 2a - 5a >6a
Total
No. %
Esta filo co co 2 5 14 27 49
Haemophilus influenzae tip o b 1 11 0 0 12 22
Neu mo co co 1 2 0 0 3 5.4
Estrep to co co beta hemo l tico del gru p o A 0 2 0 0 2 3.6
Enterobacter 3 1 0 0 4 7
K. pneumoniae 3 0 0 0 4 7
E. coli 1 0 0 0 1 2
P. aeruginosa 1 0 0 0 1 2
Salmonella 0 0 0 1 1 2
Fuente: Lpez Sosa, F.H.: Artritis Sptica en Pediatr a, Rev. Mex. Ortop. Traum., 2000.
en el miembro afectado y.frecuentemente con aumento de
volumen; el diagnstico se puede realizar por ultrasonografa,
radiografas e incluso gammagrafa. La biopsia de la lesin
en la mayora de los casos aclara el diagnstico.
La artritis pigena debe diferenciarse de otros tipos de
artritis como la tuberculosa, las artritis reactivas o la presente
en colagenopatas; en ellas el cuadro suele ser insidioso y
existen otros datos clnicos que hacen sospecharlas. La artritis
reactiva representa un reto particular y deber tambin ser
considerada en el diagnstico diferencial, como se
mencionar ms adelante. La artritis por depsito de cristales
(gotosa) y las artritis negativas a serologa (sndrome de
Reiters, sndrome psorisico, espondilitis anquilosante,
artritis asociada a colitis ulcerativa) y la enfermedad de Lyme
son otros diagnsticos diferenciales.
C OMPLIC AC IONES
La luxacin de la articulacin afectada es la complicacin
ms frecuente de la artritis pigena, sobre todo cuando sta
se presenta en la cadera. La infeccin del hueso adyacente
se presenta en menos de 5% de los casos. La artritis puede
ser el foco infeccioso inicial de una sepsis o formar parte de
ella. Se puede presentar artritis en varias articulaciones (en
especial cuando gonococo est implicado) en 10 a 15% de
los casos.
TRATAMIENTO
La artritis pigena es una urgencia mdico-quirrgica. Es
indispensable la evacuacin temprana del pus en la
articulacin afectada. En cadera no existe duda de que se
debe practicar artrotoma evacuadora, mientras que en las
otras articulaciones, la artrocentesis y la aspiracin del
material purulento deber realizarse tantas veces como sea
necesario para evitar el acumulo de lquido a presin. Si el
lquido purulento persiste despus de 4 a 5das, se realizar
artrotoma. Al realizar la operacin se lavar con solucin
salina; no se recomienda el uso de antibiticos tpicos debido
a que pueden ser irritantes y a que los aplicados por va
parenteral alcanzan niveles adecuados en el lquido articular.
En la cadera y principalmente en los recin nacidos, es
necesario inmovilizar con aparato de yeso o fibra de vidrio
los miembros colocados en abduccin, para prevenir la
luxacin. En las dems articulaciones se recomienda, cuando
ya no exista dolor, la movilizacin pasiva de la articulacin
hasta que el nio pueda tener una movilidad normal.
En el posquirrgico inmediato, y antes de tener los
resultados del cultivo de lquido sinovial infectado, se debe
iniciar una terapia emprica con antibiticos de amplio
espectro hasta tener el resultado del cultivo. La seleccin
del antibitico depende de la edad del paciente, los factores
de riesgo y los hallazgos de la tincin de Gram del lquido
sinovial. Si la tincin de Gram del lquido sinovial muestra
cocos grampositivos (posible Staphylococcus aureus) y la
infeccin es de adquisicin en la comunidad, se debe iniciar
el manejo emprico con dicloxacilina l.V; si la infeccin se
adquiri en hospital el manejo emprico inicial debe ser con
vancomicina debido al alto riesgo (~30%) de cepas
resistentes a meticilina y cefalosporinas. Si en cambio, la
tincin de Gram muestra bacilos gramnegativos, la
teraputica emprica inicial debe ser con una cefalosporina
de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima). Se debe
agregar un aminoglucsido (gentamicina) si se sospecha que
el agente etiolgico sea la Pseudomonas aeruginosa. En
todos los casos, el manejo debe modificarse tan pronto se
conozca la bacteria y la susceptibilidad a antibiticos de
aislamientos especficos. Las dosis de antibiticos deben
ajustarse si el paciente cursa adems con meningitis.
La duracin del tratamiento es de alrededor de 3 a 4
semanas. En general, se utilizan antibiticos va parenteral
durante 2 semanas y otras 2 por va oral siempre y cuando
los niveles del antibitico sean apropiadas. El uso de catter
central de insercin perifrica facilita el manejo parenteral
ambulatorio. El manejo secuencial de va intravenosa a oral
se fundamenta en el hecho de que la concentracin de los
antibiticos en lquido sinovial es en general mayor que la
concentracin en suero debido a la lentitud para ser
eliminado de ese lugar; sin embargo se deben cumplir las
siguientes premisas: 1) que el organismo haya sido
identificado y que sea susceptible al antibitico oral
prescrito, 2) que el paciente no tenga impedimento para
tomrselo, 3) haber tenido una repuesta adecuada al recibir
el antibitico parenteral y 4) que el cumplimiento pueda ser
verificado y asegurado.
En la artritis pigena sin osteomielitis, es suficiente el
tratamiento por dos semanas para infecciones por H.
influenzae o S. pneumoniae y por tres o cuatro semanas en
caso de infeccin por Staphylococcus. El tratamiento de
infecciones asociadas a P. aeruginosa, Enterobacter o a
material protsico en el que no se puede remover el
dispositivo, se requiere de periodos ms prolongados de
tratamiento. En esta situacin siempre.ser necesario contar
con un diagnstico etiolgico preciso.
PRONSTIC O
De los pacientes con artritis pigena, 30% quedan con
secuelas, lo que est relacionado directamente con el tiempo
de evolucin antes de iniciado el tratamiento, as como de
afectacin pre-existente de la articulacin afectada o una
prtesis articular. Cuando la evolucin es de menos de tres
das slo se presentan en 1% de los casos; en cambio, cuando
es de ms de siete das, 80% las tienen. Las secuelas consisten
en inestabilidad articular, acortamientos segmentarios, varo,
valgo y anquilosis. Con los medios de tratamiento actual la
letalidad es menor a 1%>.
PREVENC IN
Esta consiste en el tratamiento adecuado de todos los
procesos infecciosos acorde a los resultados de cultivo o a
la orientacin de la tincin de Gram del lquido articular. Se
debe evitar la aparicin de flebitis y las infecciones asociadas
a la colocacin de catteres para la venoclisis. En la ciruga
de hueso, cuando es necesario instalar material extrao
(prtesis u osteosntesis), se recomienda la administracin
de cefalotina o cefazoiina una hora antes y dos dosis despus
del procedimiento.
ARTRITIS REAC TIVA
La artritis reactiva (AR) es la inflamacin articular que
aparece despus de ciertas infecciones respiratorias,
genitourinarias o gastrointestinales. La forma post-
disentrica afecta por igual a varones y mujeres y ocurre en
1.5 a 30%>de los casos. La AR post-venrea afecta
principalmente a varones con una razn de 9:1 y ocurre en
4% de aquellos con una infeccin por Chlamydia
trachomatis. Otras bacterias asociadas a AR son la
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia y
Chlamydophila pneumoniae.
La prevalencia de la enfermedad es difcil de establecer
porque se carece de una definicin y de un criterio de
diagnstico claro. Adems, debido a su asociacin con
infecciones previas por ciertos patgenos, y a que la
prevalencia de estas infecciones cambia en diferentes reas
geogrficas. El reconocimiento y tratamiento tempranos del
germen causal, disminuye la probabilidad de desarrollo de
la AR.
Es posible, que sean diversos los mecanismos que causan
la inflamacin articular, en funcin principalmente del
agente infeccioso involucrado, pero en cualquier caso los
eventos son consecuencia de una respuesta inflamatoria
estimulada por la presencia de antgenos bacterianos y no
por la actividad y multiplicacin bacteriana per se.
Es interesante sealar que bajo el ttulo de artritis reactiva
se incluyen tanto monoartritis, oligoartritis y
espondiloartritis, que son esencialmente diferentes
entidades. Recientemente, un grupo nacional (Burgos et al)
ha propuesto una clasificacin en donde se diferencian tres
categoras de enfermedad: probable artritis reactiva, artritis
reactiva definitiva asociada a infeccin bacteriana y
oligoartritis indiferenciada o espondiloartropata asociada
a infeccin bacteriana. Este captulo se orienta a aquellas
artritis relacionadas a infeccin sin lesiones mucocutneas
(Reiter) o propiamente espondilitis anquilosante. En el caso
de la artritis reactiva, los signos y sntomas usualmente
inician varias semanas despus de que la infeccin que la
ocasion se resolvi. Los sntomas sistmicos son
prcticamente ausentes.
En vista de que algunas de estas entidades se relacionan
con la presencia del antgeno de histocompatibilidad HLA-
B27, es necesario sealar que menos del 5% de la poblacin
mestiza en Mxico son positivos para el mismo. Sin embargo
en los casos con espondilitis anquilosante este antgeno se
encuentra en ms del 90% de los casos, en el sndrome de
Reiter en ms del 80%>y una proporcin menor en las
espondiloartropatas seronegativas.
ETIOLOGA
Los agentes microbianos comnmente relacionados con
artritis reactiva son Yersinia, Salmonella, Shigella,
Chlamydia trachomatis y Campylobacter. Sin embargo,
existen reportes de otros agentes, algunos frecuentes como
es el caso de Streptococcus y otros poco frecuentes como E.
coli y BCG Algunas infecciones de vas urinarias, en especial
las asociadas a Chlamydia tracomatis son la segunda causa
de la artritis reactiva.
FISIOPATOGENIA
El mecanismo central de los eventos patognicos parece ser
la respuesta inmunolgica local despertada por la presencia
en general de bacterias gramnegativas no viables con
lipopolisacrido de pared o de sus productos en las
articulaciones. Tambin puede ocurrir esta respuesta articular
localizada por un estmulo a distancia como sera el caso de
infecciones intestinales.
Recientemente, se ha mostrado que Chlamydia
trachomatis persiste viva en las articulaciones y ha sido
detectada hasta en el 30%>de pacientes con inflamacin
articular, en contraste la deteccin de Chlamydophila
pneumoniae ha sido negativa.
ARTRITIS PIGENA Y ARTRITIS REACTIVA 501
El conocimiento sobre la fisiopatogenia es escaso, y
parecen ser diversos los mecanismos involucrados, de
acuerdo a los agentes infectantes y, desde luego, las
caractersticas del hospedero en donde la presencia del
antgeno HLA-B27 desempea un papel importante. Los
individuos con HLA-B27 parecen tener una capacidad
disminuida para destruir y desechar algunos agentes
infecciosos o sus productos. En otros casos pueden ocurrir
la sntesis de protenas artritognicas.
Actualmente se sabe bien que Chlamydia trachomatis
persiste en las articulaciones, a donde es transportada en el
interior de leucocitos, y lo mismo podra ocurrir con otros
agentes. En el caso de Chlamydia los estudios de ADN y
RNA sugieren su persistencia en estado vivo y no slo sus
fragmentos. En cambio las enterobacterias no parecen
persistir vivas i ntra-articul rmente.
C UADRO C LNIC O
Las manifestaciones pueden ir de una monoartritis aislada y
autolimitada a un grave cuadro poliarticular con
manifestaciones generalizadas. Un interrogatorio cuidadoso
puede descubrir el antecedente de algn proceso infeccioso
ms frecuentemente gastrointestinal, genito-urinario o
propiamente venreo, pero la historia puede revelar desde
la administracin de una vacuna a un cuadro respiratorio
agudo. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones no existe
el antecedente.
Los sntomas aparecen de manera aguda y diversas
articulaciones pueden irse afectando progresivamente. Las
articulaciones ms afectadas son las de las extremidades
inferiores, rodillas, sacroileales, tobillos, subtalar y
metatarsofalngicas, pero tambin las muecas y
metacarpofalngicas pueden involucrarse. La artritis es muy
dolorosa y particularmente en las rodillas se puede encontrar
lquido sinovial a tensin. Generalmente se acompaan
tambin de tendinitis.
En ocasiones, pueden presentarse manifestaciones
urogenitales, como uretritis o prostatitis y cervicitis o salpingitis,
como manifestacin secundaria o como el disparador de los
sntomas. Tambin las manifestaciones oculares son frecuentes,
as como las lesiones mucocutneas (lceras no dolorosas).
Menos frecuentemente se pueden acompaar de alteraciones
de la conduccin cardiaca o neuropata.
El cuadro clnico deber ser diferenciado de espondilitis
anquilosante, fiebre reumtica o enfermedad diseminada por
gonococo.
El diagnstico se establece en bases clnicas.
Desafortunadamente no existe alguna prueba de laboratorio
especfica para el diagnstico de AR. Algunos pacientes
presentan elevacin de reactantes de fase aguda (protena C
reactiva) cuando el cuadro clnico es ms florido y se torna
negativa en los casos con AR crnica. En casos
seleccionados podr ser til la determinacin del antgeno
HLA-B27 fundamentalmente con fines de pronstico, puesto
que su presencia puede indicar mayor probabilidad de
recurrencias o propensin para un curso crnico con
complicaciones sistmicas. El lquido sinovial mostrar
datos de inflamacin inespecficos y el estudio con reaccin
en cadena de polimerasa podra ofrecer el diagnstico
etiolgico.
Las imgenes radiogrficas incluyen sacroileitis, periostitis,
neofonnacin de hueso peristico, erosiones articulares y
disminucin del espacio articular.
TRATAMIENTO
El tratamiento es con antiinflamatorios no esteroideos,
corticoesteroides y antirreumticos (sulfasalazina). Existe
evidencia de que el tratamiento con antibiticos puede tener
alguna utilidad en casos de infeccin por Chlamydia pero no
parece ser el caso de otras infecciones. El tratamiento
temprano de infecciones genitales puede evitar esta
complicacin.
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Captulo 46
OSTEOMI ELI TI S
La osteomielitis es una infeccin caracterizada por la
destruccin progresiva inflamatoria del hueso, con necrosis
y formacin de hueso nuevo que involucra periostio, cavidad
medular y hueso cortical. La infeccin sea puede ser
producida por bacterias o por hongos. Cuando el hueso est
infectado, se produce material purulento dentro del mismo,
lo cual incrementa la presin intramedular, y compromete
el flujo sanguneo del hueso. La osteomielitis puede
clasificarse de acuerdo al mecanismo de adquisicin, tiempo
de evolucin (clasificacin de Waldvogel), caractersticas
del husped, o afectacin anatmica del hueso (clasificacin
de Cierny-Mader). En los nios, por lo general, se afectan
usualmente los huesos largos, mientras que en los adultos
se afectan ms comnmente las vrtebras y la pelvis. El
diagnstico oportuno y tratamiento adecuado son
fundamentales para evitar recadas o complicaciones.
EPIDEMIOLOGA
Se desconoce la incidencia real, ya que no es una enfermedad
de notificacin obligatoria en la mayora de los pases; sin
embargo, en algunos reportes se menciona que la incidencia
es mayor en el sexo masculino y vara de acuerdo al rea
geogrfica. En la ltima dcada se ha presentado una
transicin epidemiolgica esto debido a incremento en el
nmero de pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia
heptica o renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias,
deficiencias inmunes, incremento en la virulencia
microbiana, y aparicin de cepas multirresistentes. Un
nmero mayor de infecciones seas se asocia ahora con
traumatismo, ciruga y reemplazo articular, ms que
secundario a diseminacin hematgena. En la tercera parte
de los casos puede encontrarse un sitio de infeccin a
distancia (celulitis, abscesos, neumona). Gracias al
tratamiento antimicrobiano la mortalidad asociada a esta
enfermedad ha descendido notablemente. La osteomielitis
vertebral se presenta ms frecuentemente en adultos mayores
de 50 aos. La tuberculosis de hueso y articulaciones ha
incrementado en los pases desarrollados secundario a la
presencia de infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). En los ltimos aos la incidencia de
osteomielitis por hongos y de origen nosocomial se ha visto
incrementada. Otro grupo problema es el de diabticos
ancianos, se estima que alrededor de 11millones de personas
en E.U. tienen diabetes, y 53% de ellos son mayores de 60
aos, 25% de estos pacientes tendrn complicaciones a nivel
de pies que requerirn amputacin en 1de cada 15 casos.
La relacin hombre-mujer incrementa con la edad, desde
1.25 en los nios de 0 a 4 aos hasta 3.69 en el grupo de
adolescentes (13-19 aos). Tambin tiene una tendencia
estacional, con picos en el verano en Nueva Zelanda y
Australia y picos en octubre en Escocia y Canad. Existen
tambin diferencias raciales, siendo mayor en nios Maoris
de Nueva Zelanda y aborgenes del oeste de Australia
comparados con nios europeos y nios blancos en las
mismas reas geogrficas. Estas diferencias no estn
necesariamente relacionadas con el factor socioeconmico.
PATOGNESIS Y PATOLOGA
El hueso es generalmente resistente a la infeccin. Las
infecciones de hueso, cartlago, tejidos blandos y asociada
a prtesis tienen en comn que existe una colonizacin
bacteriana inicial, un sustrato que es el hueso, material de
prtesis o tejido lesionado y otras condiciones dependientes
del hospedero que modifican los mecanismos de resistencia
a la infeccin (ver figura 45-1 en el captulo de artritis).
Durante la infeccin las clulas fagocticas intentan detener
la proliferacin de microorganismos, se producen radicales
superxido, sustancias proteolticas y citotxicas que daan
los tejidos circundantes al hueso afectado. Algunos estudios
han demostrado que el material de las prtesis altera la
respuesta y funcin de los macrfagos. En estudios con hueso
humano, as como estudios experimentales en animales, se
ha observado que incrementa la produccin de prostaglandina
E2, el prostenoide ms potente en la reabsorcin del hueso.
Tambin se ha demostrado un incremento en los niveles de
interleucinas-8 y 6, factor de necrosis tumoral-alfa,
interleucina 1-b y leucotrieno B4.
El riego sanguneo es crtico para la localizacin de la
infeccin, en los huesos largos la irrigacin de la metfisis
es independiente de la epfisis. La arteria nutriente
metafisiaria se divide en ramas y finalmente en plexos
estrechos de capilares, los que hacen ngulos agudos cerca
de la placa epifisiaria y forman un sistema de vasos
sinusoidales largos, en este sitio hay disminucin del flujo
de sangre, adems de que el endotelio vascular de estos vasos
carece de clulas fagoctico mononucleares. Algunos
mbolos spticos secundarios a traumatismos ocasionan
trombosis en vasos y capilares de flujo sanguneo lento,
existiendo un ambiente adecuado para el desarrollo de la
infeccin, en algunos casos el hospedero puede eliminar la
infeccin en este momento o limitarla y producir un absceso
de Brodie, constituido por lquido seroso y tejido fibroso.
En los menores de 18 meses, los vasos sanguneos de la
metfisis perforan las placas de crecimiento cartilaginosas
de los huesos largos y penetran en la epfisis, formando lagos
venosos similares a los de la metfisis. Debido a esto, la
infeccin puede invadir la epfisis y extenderse de manera
secundaria a la articulacin para producir artritis sptica
(osteoartritis). En nios mayores la placa de crecimiento
cartilaginosa representa una barrera eficaz para la
comunicacin entre el riego sanguneo de la difisis y el de
la epfisis. En los nios la infeccin se localiza habitualmente
como foco nico en la metfisis de huesos largos, como
fmur, tibia, hmero, peron, radio y cbito. En la afectacin
de la columna vertebral, los cuerpos vertebrales son las
porciones que ms frecuentemente se lesionan, la afeccin
a pedculos, procesos transversos, lmina o procesos
espinosos es menos comn. La columna lumbar se afecta
en 50% de los casos y sigue en frecuencia la regin torcica
en 35%o. La columna cervical es la menos afectada.
En los nios por el menor nmero de fibras el periostio
se rompe rpidamente, desprendindose del hueso por
incremento en la presin. Como en la mayora de los
rganos, la lesin a hueso es seguida de una respuesta
celular y vascular. Al incrementar la presin intramedular,
los senos y capilares se comprimen en la mdula, esto
resulta en interrupcin del flujo sanguneo al periostio
ocasionando infarto de la cortical y formacin de secuestro.
Esto es seguido por la formacin de un anillo de hueso
reactivo (involucro) formada por el periostio alrededor del
secuestro. El tejido seo muerto representa un problema
teraputico importante, debido a que no hay perfusin y
es inaccesible a los sistemas de defensa y a los antibiticos.
Sistemas de clasificacin para osteomielitis
La clasificacin ms frecuentemente utilizada es la de
Waldvogel. En esta clasificacin, las infecciones se clasifican
en dos tipos: hematgenas o secundarias a un foco contiguo
de infeccin. Otro sistema de clasificacin combina cuatro
estados de enfermedad anatmica y tres categoras
fisiolgicas del hospedero. Esta clasificacin puede ser til
para el abordaje y el tratamiento. Las categoras del
hospedero son: A hospedero normal, a excepcin de la
osteomielitis, B compromiso local o sistmico y C el
tratamiento sera peor que la enfermedad (cuadro 46.1).
Agentes causales de osteomielitis
En la osteomielitis aguda hematgena, Staphylococcus aureus
es responsable de ms del 80%>de los casos en los diferentes
grupos de edad, S.coagulosa negativo se encuentra asociado
a prtesis y otros cuerpos extraos. En recin nacidos los
CUADRO 46-1. C lasificacin anatmica para osteomielitis para huesos largos de adultos.
Clasificacin Etiologa Tratamiento
Esta dio I.
Osteo mielitis
medu la r
Estadio 2.
Osteo mielitis
su p erficia l
Esta dio 3.
Osteo mielitis
l o ca liza da
Esta dio 4.
Osteo mielitis
difu sa
Necro sis l imita da al
co ntenido medu la r y
su p erficie endo stea l
Necrosis l imita da a
su p erficies exp u esta s
Mrgenes bien delimita do s,
esta ble a ntes y desp u s de
la debrida cin
C ircu nferencia l o difu sa ,
inesta ble a ntes y desp u s
de tra ta miento
V a hema tgena
C o ntigu a a infeccin de
tejido s bla ndo s
Tra uma , inclu ye esta dio 1y
2, y secu nda ria a
ia tro gnica
Tra uma , inclu ye esta dio 1a
3, y secu nda ria a
ia tro gnica _______________
Temp ra no : a ntibitico s; ta rd o : debrida cin
su p erficia l, co bertu ra a ntibitica y p o sible
ebrida cin
Temp ra no : a ntibitico s; ta rd o : debrida cin
su p erficia l, co bertu ra a ntibitica y p o sible
ebria cin
Antibitico s, debrida cin, elimina cin del
esp a cio mu erto , esta biliza cin temp o ra l,
injerto seo o p cio na l
Antibitico s, esta biliza cin (redu ccin
a bierta y fija cin interna ), fija cin externa ,
debrida cin, ma nejo del esp a cio mu erto
OSTEOMIELITIS 505
principales microorganismos son Streptococcus del grupo B
y bacilos entricos gramnegativos. Srepococcus del grupo
A, Streptococcus pneumoniae son los agentes ms frecuentes
en la edad peditrica, Haemophilus influenzae tipo b es
frecuente en menores de dos aos que no han sido vacunados
contra este microorganismo. Pseudomonas aeruginosa se
asocia osteocondritis por puncin del calcaneo, tarso y
metatarso. Salmonella spp, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella sp. y E. coli son comunes en pacientes con anemia
de clulas falciformes u otras hemoglobinopatas y asplnicos.
En pacientes diabticos con infecciones del pie, S. aureus, S.
epidermidis, enterococos, otros estreptococos y
Corynebacerium spp. son los microorganismos aerobios ms
frecuentes. En algunos casos se encuentran bacterias poco
comunes como micobacterias, Brucella, treponemas y
parsitos. La presencia de grmenes anaerobios son frecuentes
en osteomielitis secundaria a mordeduras de animales o
humanos, lceras de decbito, lesiones en diabticos o
secundaria a sinusitis crnica. La osteomielitis crnica en la
mayora de los casos es causada por S. aureus y enterobacterias
gramnegativas. En casos de osteomielitis secundaria atrauma
o infeccin de tejidos blandos la etiologa puede ser
polimicrobiana. Se estima que casi en 50% de los casos de
osteomielitis en nios no se logra identificar el agente causal.
DATOS CLNICOS
Osteomielitis aguda hematgena
La osteomielitis secundara a bacteremia se presenta ms
comnmente en nios de 3 a 15 aos, pero tambin existen
casos en recin nacidos y ancianos. En lactantes la
osteomielitis tiende a ser difusa, siendo comn la presencia
concomitante de artritis sptica, infeccin de tejidos blandos,
y pseudoparlisis. En 50%>de los casos existe el antecedente
de un traumatismo. En nios mayores la infeccin
usualmente es ms localizada. La fiebre y la bacteremia son
ms frecuentes en la osteomielitis de los nios que en adultos.
A la exploracin fsica se aprecia falta de movimiento de la
extremidad afectada y el dolor a la movilidad pasiva. Estos
hallazgos en un lactante con enfermedad febril aguda
sugieren el diagnstico de infeccin sea. En recin nacidos
y lactantes la infeccin progresa rpidamente extendindose
a travs del hueso y causan afeccin de la articulacin
contigua o msculo, clnicamente se manifiesta como
pseudoparlisis de la extremidad afectada. En la mitad de
los recin nacidos la infeccin es multifocal. Los cambios
radiolgicos se observan hasta 10 a 14 das despus del
inicio, observndose slo el aumento de tejidos blandos.
Los hemocultivos son positivos en el 60% de los casos.
Las osteomielitis hematgena del adulto rara vez afecta
huesos largos, por lo general se limita al esqueleto axial, con
mayor frecuencia se afectan los segmentos toracolumbares.
La osteomielitis vertebral es ms frecuente en hombres. La
presentacin ms tpica es el dolor en la espalda que
incrementa con el movimiento, se alivia con el reposo y es
intenso a la exploracin. En cerca del 10% de los casos los
sntomas pueden estar presentes durante menos de una
semana, la enfermedad es grave con fiebre, sudoracin
nocturna y datos sistmicos de infeccin. En estos casos los
hemocultivos son casi siempre positivos. En la mayora de
los casos la presentacin es subaguda con dolor de espalda
de 2 semanas hasta 2 aos de evolucin antes de sospechar el
diagnstico, en 15%>de los pacientes las manifestaciones no
son tpicas y existe dolor occipital, torcico, abdominal, en
extremidades o a nivel de la articulacin de la cadera;
generalmente los hemocultivos son negativos y el diagnstico
se establece mediante biopsia sea. El diagnstico de
osteomielitis plvica es difcil ya que se confunde con
abdomen agudo o infeccin de vas urinarias. Los nios se
quejan de dolor abdominal mal localizado. En la tuberculosis
sea, las lesiones son de evolucin lenta, con formacin de
gibas, granulomas y acumulacin de pus en la regin
para vertebral o a nivel del psoas.
En general la evolucin del paciente peditrico con
osteomielitis es buena, cuando reciben el tratamiento
adecuado. En casos de osteomielitis aguda aproximadamente
el 3% de los nios desarrollan una infeccin crnica. Sin
embargo, la mayora de estos pacientes han sido tratados
inadecuadamente. Las fracturas patolgicas son raras. Si la
infeccin involucra el ncleo de crecimiento, el riesgo es
acortamiento de la extremidad. La complicacin de la
osteomielitis vertebral ms grave son la presencia de sntomas
neurolgicos, generalmente asociados a un absceso epidural.
La progresin de los sntomas clsicos va desde dolor espinal,
de las races nerviosas a paresia y parlisis. La evaluacin
cuidadosa y repetida de los pacientes con osteomielitis
vertebral es crtica, si los sntomas iniciales son neurolgicos
debe investigarse rpidamente complicaciones, la
descompresin quirrgica urgente es necesaria.
Osteomielitis secundaria
Los microorganismos son introducidos al tejido seo durante
procedimientos quirrgicos, lesiones traumticas,
mordeduras, sinusitis o infecciones periodontales. En
algunos casos la infeccin de piel y tejidos blandos puede
progresar a osteomielitis. Con el incremento en el nmero
de procedimientos ortopdicos que incluyen la colocacin
de prtesis la frecuencia de osteomielitis secundarias ha
incrementado. El fmur y la tibia son los huesos ms
afectados. Los sntomas agudos son inflamacin, eritema,
calor y dolor local. Generalmente no hay fiebre, a la
exploracin existe dolor exquisito en sitios afectados con o
sin datos de inflamacin. En casos de osteomielitis asociadas
a prtesis los pacientes pueden estar afebriles y el sntoma
predominante es el dolor localizado. El sitio central de la
infeccin en estos casos es una superficie cartilaginosa,
articular, epifisiaria o apofisiaria. En estos casos el
tratamiento incluye ciruga y debridacin.
Infecciones de hueso asociadas a insuficiencia
vascular
Se observa en pacientes diabticos con inadecuada perfusin
tisular, generalmente se afectan los huesos pequeos de los
pies. Las infecciones se desarrollan a partir de lceras
cutneas, la infeccin de tejidos blandos se disemina hasta
el periostio y corteza del hueso. El diagnstico es un reto,
ya que los pacientes pueden presentar claudicacin
relacionada con otros problemas como uas enterradas,
celulitis, lcera del pie, etc. La evolucin puede ser de
semanas o meses. A la exploracin fsica el dolor puede
estar modificado por la neuropata perifrica avanzada. Las
lesiones destructivas que se observan en los estudios
radiolgicos son hallazgos tardos. Es necesario efectuar un
diagnstico temprano para ofrecer el tratamiento apropiado,
que incluir antimicrobianos por tiempo prolongado, posible
debridacin quirrgica y un seguimiento a largo plazo.
Osteomielitis crnica
Se denomina a la infeccin con evolucin mayor a 6
semanas. La osteomielitis crnica generalmente se presenta
secundaria a traumatismo y menos frecuentemente como
una complicacin de la aguda. En orden de frecuencia se
presentan en huesos con fractura sin consolidacin, en
huesos con fractura consolidada, hematgena, y en ltimo
lugar, infecciones postoperatorias o postraumticas. Los
sitios ms afectados son tibia y fmur. Es poco frecuente en
menores de 10 aos, con un pico en pacientes mayores de
50 aos. Los grmenes ms frecuentes son S. aureus en
nios, y bacterias gramnegativas, y cocos grampositivos
aerobios en los casos postraumatismo.
El paciente generalmente tiene dolor y fstula con drenaje
crnicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo grado.
El diagnstico es un reto en pacientes con dolor crnico por
prtesis oitopdicas, lcera de decbito, lceras de los pies. El
problema fundamental es la persistencia del foco infeccioso
con patgenos viables en tejido necrtico, secuestro o cavidades
que no responde a tratamiento antibitico. Las complicaciones
potenciales incluyen amiloidosis secundaria (1%), desarrollo
de carcinoma de clulas escamosas en el tejido cicatrizal, la
incidencia es baja, los casos reportados han tenido en promedio
27 aos de osteomielitis con drenaje. En las radiografas la
evidencia de destmccin sea es aparente.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la enfermedad se establece con base en
los antecedentes, cuadro clnico, exploracin fsica y
estudios de imagen. En casos de osteomielitis aguda
hematgena los cultivos de sangre son positivos en 50-60%
de los casos. El diagnstico etiolgico requiere del cultivo
de una muestra adecuada de hueso, tejido aponeurtico y
msculo si es posible. La cuenta de leucocitos totales, la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C
reactiva (PCR) se encuentran elevados en la osteomielitis
aguda. La velocidad de sedimentacin globular permanece
elevada por ms tiempo y el alcanzar un valor normal se
interpreta como respuesta al tratamiento.
Estudios de imagen
La radiografa es til para detectar hallazgos como osteolisis,
reaccin peristica, y secuestro. Los cambios radiogrficos
ms tempranos son sutiles y pueden consistir nicamente en
edema de tejidos blandos, relacionados a inflamacin y
cambios vasculares. La osteolisis y elevacin del periostio
se presentan de 10 a 14 das despus del inicio de la infeccin.
En la osteomielitis que se presentan en forma secundaria a
puncin o mordedura siempre existe ruptura del periostio y
de la corteza antes de que se produzca la infeccin medular.
Al extenderse la infeccin a travs de la corteza a! espacio
subperistico se produce periostitis e involucro. La
sensibilidad y especificidad de la radiografa en el
diagnstico es de 43 a 75% y 75 a 83% respectivamente.
Osteomielitis crnica
Los hallazgos radiolgicos incluyen secuestro (un segmento
de hueso necrtico que est separado de hueso vivo por tejido
de granulacin), involucro (una capa de hueso vivo que se
ha formado arriba del secuestro), y fstulas (una apertura a
travs del involucro por donde drena el material del secuestro
y tejido de granulacin). Otros signos de infeccin activa
son edema de tejidos blandos, periostitis y osteolisis, tambin
es frecuente observar destmccin sea y esclerosis en la
radiografa.
Tomografa computada (TAC)
A diferencia de la radiografa, la tomografa puede detectar
incremento en la densidad intrasea que refleja la
acumulacin de pus que reemplaza la grasa del canal medular,
sta puede cuantifcarse en unidades Hounsfeld. Es el mejor
mtodo para detectar reas pequeas de osteolisis en la
cortical del hueso, gas intramedular y cuerpos extraos
diminutos que se asocian con infecciones.
Medicina nuclear
No se utilizan en forma rutinaria, estn indicados en casos donde
el diagnstico de osteomielitis es dudoso o se requiere
determinar la extensin de la infeccin. Las formas radioactivas
del tecnecio, galio e indio son utilizadas en estos estudios. El
difosfato metilado de tecneeio-99 se acumula en reas de flujo
sanguneo aumentado y fonnacin de hueso nuevo, los signos
de osteomielitis se detectan aproximadamente 24 a 48 h antes
de los datos clnicos de infeccin. La gamagrafa sea de tres
fases es el estudio rutinario para el diagnstico. La primera
fase es inmediata, el tecnecio se acumula en el espacio
perivascular, la segunda fase se obtiene en los primeros cinco
minutos despus de la inyeccin, hay acumulacin del
radiofrmaco en reas de inflamacin, los capilares dilatados
incrementan el flujo y almacenan la sangre. La tercera fase se
obtiene tres horas despus, es la fase sea. La sensibilidad y
especificidad de este estudio se ha reportado desde 69 a 100%
y 38 a 82% respectivamente. El citrato de galio-67 se fija a la
transferrina, la cual migra a sitios de inflamacin, por lo cual
OSTEOMIELITIS 507
su captacin est incrementada en procesos inflamatorios
infecciosos y no infecciosos por lo cual su sensibilidad es menor
en el diagnstico de osteomielitis. Los estudios con leucocitos
marcados con indio-111son de menor valor ya que son positivos
en 40% de los pacientes con osteomielitis aguda.
Estudio de resonancia magntica nuclear (RMN)
Es un mtodo til en el diagnstico de infecciones msculo-
esquelticas. No usa radiacin ionizante. Tienen excelente
resolucin y permite discriminar entre infeccin sea y de
tejidos blandos. Tiene mayor sensibilidad y especificidad
que la TAC y la gamagrafa (89-l00%>), sin embargo, la
presencia de implantes metlicos en el rea afectada ocasiona
artefactos y problemas de interpretacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal de las infecciones seas incluye la
combinacin de drenaje quirrgico del tejido desvitalizado y
del material purulento, as como el esquema antimicrobiano
adecuado. En todos los casos la terapia emprica inicial debe
incluir antibitico contra S. aureus que es el agente ms comn
a cualquier edad. El diagnstico microbiolgico es esencial
para administrar el frmaco especfico, cuadro 46-2.
Los antibiticos con probada eficacia contra S. aureus
incluyen penicilina antiestafiloccica, clindamicina,
cefalosporinas de primera generacin y vancomicina. En la
actualidad estn incrementando las infecciones por S. aureus
meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-
AC) siendo la mayora de estos susceptibles a clindamicina.
La vancomicina es de primera eleccin en casos de
resistencia a clindamicina, otra alternativa es linezolid,
aunque su efectividad en osteomielitis no ha sido evaluada.
La vancomicina nicamente se recomienda de primera
eleccin cuando se sospeche o confirma la resistencia a
meticilina, ya que no penetra adecuadamente al hueso; es
recomendable utilizar otro frmaco como rifampicina o
gentamicina para sinergia.
La duracin de la terapia depende de la extensin de la
infeccin, la respuesta clnica y laboratorial. En general se
recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada
con base en la gravedad de la enfermedad y la respuesta
clnica.
Existen situaciones especiales donde el tratamiento debe
prolongarse por ms tiempo, por ejemplo los pacientes con
anemia de clulas falciformes requieren terapia parenteral
prolongada debido a la pobre perfusin sea, similar
situacin se plantea en los huspedes inmunocomprometidos
o en casos asociados a prtesis o a insuficiencia vascular. Si
los signos de infeccin no han mejorado despus de una
semana, se debe descartar la existencia de complicaciones
como absceso subperistico, intramedular o subcutneo,
formacin de secuestros o presencia de cuerpos extraos.
La intervencin quirrgica resuelve estos problemas y
permite tener una muestra adecuada de tejido para cultivo.
En osteomielitis crnica el tratamiento quirrgico es
indispensable para retirar todo el tejido seo desvitalizado y
necrtico. En algunos casos de osteomielitis aguda tambin
es necesario el tratamiento quirrgico, para mejorar la
circulacin y drenar el material purulento en caso necesario.
El tratamiento intravenoso debe utilizarse al menos 3semanas
hasta que el paciente se encuentre afebril, haya mejorado
significativamente por un mnimo de cinco a siete das y el
recuento leucocitario y los reactantes de fase aguda (PCR y
VSG) tiendan a la normalizacin. Una vez logrado lo anterior,
habiendo identificado el agente etiolgico y conociendo su
CUADRO 46-2. Patgenos comunes en osteomielitis.Extensin de un foco contiguo.
Microorganismos Primera eleccin Segundd eleccin
Staphylococcus (sensible a Diclo xa cilina 2g IV c/h C efa lo tina , clinda micina , va nco micina
meticilina )
Staphylococcus (resistente a Va nco micina Ig IV c/12h Trimeto p rim-su ifa meto xa zo l ms rifa mp icina
meticilina )
Streptococcus pneumoniae Penicilina G 5 millo nes Ul c/h IV , En so sp echa de resistencia ceftria xo na 1g
c/24h o va nco micina l g c/12h
Estrep to co co beta hemo i tico Penicilina G 5 millo nes Ul c/h IV C efa zo iina , va nco micina , clinda micina
del gru p o A
Entero co co Amp icilina 2g IV c/4h En ca so de resistencia va nco micina
Haemophilus influenzae C eftria xo na l g IV c/12h C lo ra nfenico l
Klebsiella pneumoniae C efo ta xima 1g IV c/8h C ip ro flo xa cina , imip enem en ca so de
resistencia
Escherichia coli C efo ta xima 1g IV c/8h C ip ro flo xa cina , ceftria xo na , imip enem
Pseudomonas aeruginosa C efta zldima Ig IV c/8h o cip ro flo xa cina
400 mg IV c/12h
Pip era cilina ms a mino glu csido
Serratia marcescens C eftria xo na l g IV c/12h Imip enem, trimeto p rim-su ifa meto xa zo l,
C efo ta xima 1g IV c/8h
cip ro flo xa cina
Salmonella spp De a cu erdo a la sensibilida d, a mp icilina ,
ceftria xo na , cefo ta xima , imip enem,
cip ro flo xa cina
Bacteroides spp C linda micina 600 mg IV c/8h Imip enem, metro nida zo l
susceptibilidad y contando con factores sociales (capacidad
de comprar el medicamento, contar con telfono, acceso
rpido a atencin mdica, conozca datos de alarma, familiares
confiables) que garanticen el tratamiento, se puede considerar
que el paciente puede completar el tratamiento con altas dosis
de antibiticos por va oral. La duracin total de la terapia se
basa en la resolucin de los sntomas y la normalizacin o
' reduccin notable de la VSG.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
El pronstico es excelente en la osteomielitis aguda
hematgena, con curacin en 90 a 95% de los casos. En
pacientes con osteomielitis por contigidad 60% curan. La
complicacin ms frecuente es recurrencia de la infeccin.
En nios pueden presentarse fracturas patolgicas, dao a
los centros de crecimiento, anormalidades en el crecimiento
del hueso y en forma secundaria deformidad y limitacin de
la extremidad afectada. En pacientes con prtesis la
complicacin es el retiro de la misma y fracaso del
procedimiento ortopdico realizado. En pacientes con
osteomielitis vertebral se presentan secuelas neurolgicas
permanentes. En osteomielitis crnica la extensin de la
infeccin a tejidos blandos es comn.
PREVENCIN
Su diagnstico precoz permite un tratamiento temprano lo cual
evita la aparicin de complicaciones devastadoras y secuelas
permanentes. No hay una medida efectiva conocida para
prevenir la osteomielitis aguda hematgena, tampoco existe
prevencin para osteomielitis crnica. La profilaxis con
antibiticos ha prevenido algunas infecciones despus de ciruga
ortopdica (ver captulo de infecciones asociadas a prtesis).
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SECCION C
INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS
ESPECFICOS
XI. INFECCIONES BACTERIANAS
C a p t u l o 4 7
INFECCIONES
ESTREPTOCOCIAS
Los estreptococos son un gnero de los ms importantes
como patgenos para el ser humano. El Streptococcus
pyogenes es el agente etiolgico bacteriano ms frecuente
de la faringo-amigdalitis aguda, pudiendo ocasionar secuelas
no supurativas tales como la fiebre reumtica y la
glomerulonefritis post-estreptoccica.
CLASIFICACIN DE LOS ESTREPTOCOCOS
Los estreptococos son bacterias esfricas que crecen en
cadenas. Se tien de azul con la tincin de Gram, son aerobios
facultativos, no forman esporas, catalasa negativos e
inmviles. Pertenecen a la familia Streptococaceae, al gnero
Streptococcus y se conocen alrededor de 30 especies
diferentes. De ellas, slo algunas son patgenas para el
hombre, principalmente Streptococcus pyogenes y
Streptococcuspneumoniae. En este captulo nos dedicaremos
especialmente a la primera y en forma sucinta a otros
estreptococos.
De acuerdo con el tipo de hemolisis de eritrocitos que
producen en una placa de gelosa sangre de carnero al 5%,
los estreptococos se clasifican en beta (hemolisis completa),
alfa (hemolisis parcial) y gamma (sin hemolisis). La primera
la presentan prcticamente todos los S. pyogenes. La
segunda, el S. pneumoniae y otros estreptococos que forman
parte de la flora normal del tracto digestivo y respiratorio
(S. salivarius, S. mitis, S. mutans, etc.) y que, por presentar
sus colonias una coloracin verdosa en el cultivo, se les ha
dado el nombre general de S. viridans. La tercera o sin
hemolisis, la presentan algunos estreptococos patgenos de
los grupos B o D y la mayora de los estreptococos no
patgenos para el hombre.
Lancefield, clasific a los estreptococos beta hemolticos
acorde a las caractersticas antignicas de los carbohidratos
de su pared celular en serogrupos del A al H y del K al U;
pero son los cuatro primeros (A, B, C .y D) los ms
frecuentemente encontrados en las infecciones de los
humanos (cuadro 47-1). Las pruebas de su crecimiento en
diferentes medios de cultivo y a sus diferentes reacciones
bioqumicas se utilizan para tener una identificacin ms
precisa de los estreptococos, como se puede apreciar en el
cuadro 47-2.
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS BETA
HEMOLTICOS DEL GRUPO A O
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Caractersticas y estructura del microorganismo
Streptococcus pyogenes tiene una estructura celular
compleja. Est cubierto por una cpsula de cido hialurnico
que retarda la fagocitosis; no es antignica y es idntica al
tejido conectivo humano. Fuera de la pared celular hay
fimbrias de cido lipoteicoico, con las cuales el organismo
se adhiere a las clulas epiteliales. La pared celular est
compuesta por protenas y carbohidratos: protena M,
protena T, protena R, protena opacificadora del suero,
polisacridos (de los que depende la clasificacin de
Lancefield) y peptidoglicano (del que depende la rigidez de
la pared). La protena M parece ser el principal factor de
CUADRO 47-1. Clasificacin de los estreptococos que ms frecuentemente causan infecciones en el ser humano.
Serogrupo (Lancefield) Hemolisis Infeccin que suele causar
A S. pyogenes Beta Faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, escarlatina, erisipela,
imptigo, neumona, endometritis, septicemia. Tardas: fiebre
reumtica, glomerulonefritis
BS. agalactiae Beta* Corioamnionitis, sepsis puerperal, septicemia, y meningitis
neonatales
C S. equisimilis, S. zoopidemicus, S. Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
equi
D Enterococos: E. tecalis, E. faecium, Alfa, Beta o Pielonefritis, infeccin de heridas quirrgicas, endocarditis,
E. durans. No enterococos: S. bovis, S. Gamma infecciones abdominales
equinus
G S. canis, S. anginosus Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
Grupo viridans: S. mutans, S. salivarius, Alfa o Gamma Endocarditis, sinusitis, absceso cerebral, neumona
S. milleri, S. mitor, S. sanguis
S. pneumoniae Alfa Neumona, meningitis, otitis
* 5% de las cepas no se caracterizan por Petahemlisis
CUADRO 47-2. Identificacin presuntiva de estreptococos *.
Categora Hemolisis Bacitracina
Hidrlisis de
hipurato
Camp. Esculina
Crecimiento en
NaCI al 6.5%
Optoquina
Grupo A Beta +
Grupo B
Grupo D
Beta**
__* *
~T +
+**
Enterococo Alfa, Beta o

Gamma
---
__**
+ +
No enterococo
Beta hemoltico
Alfa o
Gamma
+
No A, Bo D
__T*r
--- __
Viridans Alfa o
Gamma
__** __**
__**

Pneumococcus Alfa
+
* El signo + indica reaccin positiva o susceptiPle; el signo indica reaccin negativa o resistente
** Excepciones ocasionales
virulencia del estreptococo; las cepas ricas en ella son
resistentes a la fagocitosis, en tanto que las cepas que no la
tienen son avirulentas. Los estreptococos tambin se pueden
serotipificar sobre la base de su protena M en ms de 100
serotipos. Los anticuerpos dirigidos contra esta protena son
protectores de la infeccin. Las otras protenas son tiles
como marcadores epidemiolgicos, pero an no se les conoce
su funcin especfica. Otra forma de tipificacin es con base
a la secuenciacin del gen emm.
El Streptococcus pyogenes elabora numerosos productos
extracelulares. La toxina eritrognica es la responsable del
exantema de la escarlatina; su produccin es inducida por
un bacterifago. Hay tres diferentes tipos de toxinas
eritrognicas (A, B y C). El S. pyogenes produce dos tipos
de hemolisinas: la estreptolisina O (lbil al oxgeno) y la
estreptolisina S (produccin en presencia de suero). Estas
hemolisinas son txicas para los eritrocitos y otras clulas,
incluso las de miocardio. Ambas estreptolisinas son
producidas por la mayora de los S. pyogenes y por otros
estreptococos de los gaipos C y G. La elevacin de los niveles
sricos de antiestreptolisina O es un buen indicador de
infeccin estreptoccica reciente. La antiestreptolisina S no
es antignica. Tambin se han identificado otros productos
extracelulares, como bacteriocinas, desoxirribonucleasas,
estreptocinasas, hialuronidasas, amilasas, etc. aunque no
parecen ser txicas para las clulas humanas.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por S. pyogenes afectan a todos los seres
humanos; sin embargo, su frecuencia es mayor en la raza
blanca y en el sexo masculino. En los lactantes se presenta
con una incidencia baja, para irse incrementando de manera
gradual hasta alcanzar su mximo durante la adolescencia y
ms tarde ir disminuyendo para ser mucho menos frecuente
despus de los 35 aos. En la edad peditrica las infecciones
farngeas son ms frecuentes en la etapa escolar (un episodio
de faringo-amigdalitis cada uno a tres aos), mientras que
las infecciones de la piel son ms frecuentes en la edad
preescolar. Tambin la distribucin geogrfica y estacional
es diferente para las infecciones de la garganta y de la piel.
La faringoamigdalitis es ms frecuente en las zonas
INFECCIONES ESTREPTOCCICAS 513
templadas y fras y en invierno, mientras que el imptigo y
las piodermitis lo son en los climas tropicales y en los meses
calurosos. La frecuencia de la escarlatina ha ido declinando
en forma constante si se le compara con decenios anteriores,
pero comparte las caractersticas epidemiolgicas
mencionadas para las faringo-amigdalitis. Desde el
advenimiento de la penicilina, la mortalidad de las
infecciones por S. pyogenes es muy baja.
La fuente de infeccin son las secreciones de nariz, garganta
y piel de los enfermos. La transmisin del estreptococo se
realiza generalmente de persona a persona, mediante
secreciones respiratorias al toser o estornudar o por
transferencia manual de las secreciones respiratorias o de la
piel. As, la infeccin es mucho ms frecuente en poblaciones
que viven en condiciones de hacinamiento.
El periodo de incubacin es de dos a cuatro das
generalmente, pero puede variar de uno a siete das. La fase
aguda de la enfermedad constituye el periodo de mayor
contagiosidad. La penicilina erradica con rapidez (24 horas)
al estreptococo de la faringe y la mucosa nasal, por lo que el
paciente suele dejar de ser contagioso despus de ese periodo
de tratamiento.
Es incierto el papel de los portadores farngeos de S.
pyogenes en la diseminacin de la infeccin. La mayora de
los casos secundarios se presentan durante las primeras dos
semanas despus del cuadro agudo. La explicacin para este
fenmeno parece consistir en el hecho de que durante la
fase aguda de la infeccin farngea, los estreptococos se
encuentran en la faringe y mucosa nasal en un nmero
abundante y con una gran cantidad de protena M. En la
poblacin general entre un 3% y 20% de las personas son
portadoras asintomticas de S. pyogenes en la faringe; la
cifra ms alta corresponde a los nios en edad escolar y en
hacinamiento. Se han descrito portadores anales como fuente
de contagio de infecciones de heridas en epidemias
intrahospitalarias.
Los estreptococos pueden colonizar la piel; cuando sta
es lesionada por traumatismos, insectos o dermatosis previas,
la infectan. Los estreptococos que causan infecciones de la
piel, en general, tienen diferentes serotipos a los que
producen infecciones respiratorias.
Existen evidencias seroepidemiolgicas para considerar que
ciertos serotipos de estreptococos causantes de faringo
amigdalitis, estn ms relacionadas con la aparicin ulterior de
fiebre reumtica (reumatognicas). En cambio, los causantes
de infecciones en la piel no ocasionan fiebre reumtica. Ambos,
tanto los aislados de faringe como los de la piel, se consideran
potencialmente nefritognicos y pueden causar
glomerulonefritis, sobre todo los serotipos 4, 12,25,49 y 55.
PATOGENIA
El sitio primario de invasin son las vas respiratorias
superiores, a travs de las cuales el microorganismo se
disemina. Tiene especial afinidad por el sistema linftico y
el lugar de implantacin es el tejido linfoide de la faringe.
Se extiende por los linfticos o por contigidad a otras reas
cercanas, causando complicaciones tales como: adenitis
cervical, absceso periamigdalino o retrofarngeo, sinusitis,
otitis, etctera.
La infeccin es rara en nios menores de 5aos de edad.
La inmunidad es serotipo especfica. El desarrollo de esta
inmunidad tipo especfica puede ser inhibida con el
tratamiento antibitico temprano.
Para el desarrollo de la escarlatina, la infeccin farngea
es por una cepa productora de toxina eritrognica y el
paciente debe de carecer de anticuerpos especficos contra
dicha toxina (figura 47-1) La toxina eritrognica es antignica
y estimula la produccin de anticuerpos protectores. Es por
ello, que en general, slo se presenta un cuadro de escarlatina
y, en los pocos casos en que se da un segundo ataque, se
debe a la existencia de tipos diferentes de toxina.
En el caso de infecciones en piel, es necesario que sta
haya sufrido un traumatismo previo. Los estreptococos
colonizan la piel desde dos semanas antes de la infeccin y
sta se desarrolla en el momento en que se lleva a cabo la
lesin de la piel.
Faringo-amigdalitis
Se puede presentar desde una forma subclnica (30 a 50%)
hasta una forma txica con fiebre alta, nuseas y vmitos
(10% o menos de los casos). El comienzo es agudo, con o
sin fiebre, dolor farngeo y al pasar saliva o alimentos, cefalea
y malestar; en nios puede haber dolor abdominal. La faringe
est enrojecida, con edema y en ocasiones se observa un
exudado blanco-amarillento en parches. Existe adenopata
cervical anterior dolorosa a la palpacin. Es muy importante
mencionar que este cuadro no se acompaa ni de sntomas
nasales ni tos (caracterstico de faringo-amigdalitis viral).
En nios menores de 5 aos, la infeccin estreptoccica
se caracteriza por una nasofaringitis, con secrecin nasal
mucopurulenta, febrcula, adenomegalias y excoriaciones
nasales.
Escarlatina
El cuadro clnico se inicia en forma brusca con fiebre
elevada, vmito, dolor farngeo y cefalea. Doce a 48 horas
despus aparece el exantema y el enantema caracterstico.
El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez. Se
presenta como una erupcin con fondo eritematoso y a la
vez puntiforme, con sensacin tctil de aspereza comparable
al papel lija. Las lesiones puntiformes respetan la cara y
en ella el eritema es ms acentuado que en el resto del cuerpo,
pero sin afectar la piel que circunda a la boca, dando la
impresin de estar plida. El exantema es ms intenso en los
pliegues cutneos, en donde pueden aparecer petequias
formando lneas transversales (signo de Pastia). Siempre se
presenta la descamacin en mayor o menor gra- segn la
Microorganismo
Va de entrada
Estado inmunitario
Respuesta clnica
Circunstancia
Evento tardo
Streptococcus
del grupo A
[S. pyogenes)
Anticuerpos
O especficos
Epitelio farngeo
o piel con lesin
Anticuerpos antitoxina
eritrgena
No infeccin
Ningn
anticuerpo
Faringitis clnica o
asintomtica
Piodermitis
Tratamiento
erradicacin
Sin
tratamiento
;
FIGURA 47-1. Curso de la infeccin por estreptococos del grupo A (S. pyogenes).
(n 1
erpo --------
Escarlatina
i
itina
8
Cepas
nefritgenas
-------- ------------------ V 7 L ------------ ^-----------
V
Ninguno
Portador sano Fiebre reumtica Glomerulonefritis
(3 a 20%) (0.3 a 3%) (10 a 15%)
intensidad del exantema. El enantema incluye la lengua, el
paladar, las amgdalas y la faringe. La primera se cubre de
saburra y, al haber edema y enrojecimiento de papilas,
adquiere el aspecto de fresa. Al cuarto o quinto da la
saburra desaparece, y la lengua, denudada y enrojecida, da
la apariencia de fresa roja. En el paladar, y en especial en
su porcin blanda, pueden aparecer petequias. Las amgdalas
y la faringe pueden presentar escaso o nulo exudado. Todas
las manifestaciones clnicas ceden habitualmente despus
de diez das de evolucin de la enfermedad; sin embargo, el
cuadro clnico puede variar en relaciones con el husped, su
estado inmunitario, la cepa de estreptococo y la oportunidad
de tratamiento, como se muestra en la figura 47-2.
El rash escalatinifomie puede presentarse tambin con el
imptigo y en infecciones de heridas por estreptococo.
Staphyococcus ctureus puede originar un cuadro dermatolgico
indistinguible del causado por los estreptococos.
La escarlatina puede presentar complicaciones tempranas
o tardas. Las primeras son por extensin regional de la
infeccin o por efecto de las toxinas y acontecen durante la
primera semana del padecimiento, tales como: celulitis y
abscesos, neumona o miocarditis. Las segundas son la fiebre
reumtica y la glomerulonefritis aguda, las cuales son
ocasionadas por una respuesta inmunitaria y se presentan
una a tres semanas despus de la infeccin aguda.
Imptigo
La lesin inicial es una vescula superficial con poco eritema
e indolora; progresa a pstula y costra gruesa, con secrecin
melisrica. El paciente, por lo general, no cursa con fiebre.
Las lesiones son ms frecuentes en las extremidades y en las
comisuras nasales y bucales, al sanar no dejan cicatriz. Se le
dice imptigo contagioso porque el mismo individuo, al
rascarse, se autoinocula la bacteria en otra zona lesionada
(por el mismo rascado) y de esa fonna pueden extenderse
las lesiones en forma importante.
Erisipela
Este tipo de infeccin es ahora poco frecuente. Consiste en
una celulitis caracterizada por una lesin eritematosa con
engrasamiento de la piel, dolorosa y con aumento de la
temperatura; tiene un borde bien definido y presenta, con
frecuencia, linfangitis contigua. Afecta ms frecuentemente la
cara (en los nios) y las extremidades. Se acompaa de fiebre
elevada y de sntomas generales. La lesin sin tratamiento puede
durar das o semanas o evolucionar a un absceso.
Otras infecciones por estreptococo del grupo A o
Esta bacteria puede infectar la piel cuando esta sufre de
lesiones previas, como escabiasis, eccema, varicela o
quemaduras. Puede ocasionar una infeccin superficial de
la piel (piodermitis) o ser ms profunda (ectima, celulitis o
fascitis necrosante). La celulitis perianal causada por S.
pyogenes es relativamente frecuente en lactantes menores y
ancianos. De los 80s en adelante han surgido varias
publicaciones dando cuenta de infecciones estreptoccicas
graves, caracterizadas por choque txico, bacteriemia y estrs
respiratorio, con una mortalidad hasta de un 30%. Estas
infecciones predominan en adolescentes y adultos jvenes,
previamente sanos. Las cepas identificadas en esta
enfermedad invasiva han sido tipo MI y M3 y productoras
de toxina A, B o ambas.
Das
D
40 C
BP 39 C
h
38 C
&
37 C
Enantema
Exantema
Descamacin
Forma comn
Forma grave
Forma benigna
Tratada con penicilina
FIGURA 47-2. Diagrama de la evolucin de las diversas formas de la escarlatina.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico clnico de la faringo-amigdalitis
estreptoccica se fundamenta en la trada de amgdalas con
exudado, odinofagia y adenopata cervical anterior dolorosa
en un paciente que NO presenta tos o sntomas nasales. Sin
embargo, existen otros padecimientos como la difteria, la
mononucleosis infecciosa y la faringitis causada por algunos
virus (adenovirus, heipes y Coxsackie), que tambin pueden
tener secrecin purulenta en faringe, por lo que deben
considerarse en el diagnstico diferencial. Por lo anterior,
el diagnstico de certeza se realiza mediante el aislamiento
de S. pyogenes en un cultivo de exudado farngeo. Las
pruebas de diagnstico rpido, que identifican en pocos
minutos antgenos de la bacteria (aglutinacin con ltex y la
coaglutinacin) tienen una buena especificidad (95%), pero
una baja sensibilidad (60 a 70%) por lo que actualmente no
se recomiendan como de rutina para el diagnstico de la
faringo-amigdalitis estreptoccica.
Es recomendable pues, utilizar las guas clnicas
disponibles tanto en la literatura anglosajona como las
descritas en Mxico, para normar la conducta a seguir
utilizando las herramientas basadas en signos, sntomas y la
epidemiologa de esta entidad.
El diagnstico de escarlatina en un paciente con un cuadro
clnico florido, es relativamente sencillo. El rash de la
escarlatina debe de diferenciarse de otros exantemas, sobre
todo del asociado con hipersensibilidad a medicamentos y a
la enfermedad de Kawasaki. En la escarlatina s est indicado
el cultivo de exudado farngeo y la titulacin de
antiestreptolisinas en la fase aguda y en la convalecencia de
la enfermedad. Las reacciones de Dick (aplicacin
intradrmica de toxina eritrognica) y la de Shultz-Charlton
(aplicacin intradrmica de antitoxina eritrognica) ya no
se utilizan en la actualidad.
El diagnstico del imptigo es con base al cuadro clnico.
El cultivo de la base de la lesin es habitualmente positivo.
El imptigo estafiloccico es ms ampuloso que vesicular,
aunque con frecuencia se aslan ambos microorganismos de
las lesiones. En las infecciones profundas de la piel (erisipela,
celulitis, fascitis necrosante) el cultivo de una muestra por
puncin-aspiracin con frecuencia permite el aislamiento de
S. pyogenes. La determinacin de antiestreptolisinas no es
de utilidad diagnstica en las infecciones estreptoccicas
de la piel.
TRATAMIENTO
Debido a que hasta el momento, el S. pyogenes contina
siendo exquisitamente sensible a penicilina, esta contina
como el tratamiento de eleccin en las infecciones
estreptoccicas. Existen varios esquemas de tratamiento
como se puede observar en el cuadro 47-3, pero en todos
ellos el objetivo es alcanzar concentraciones tiles por un
mnimo de 10 das, con el propsito de erradicar el
microorganismo y evitar, por tanto, las complicaciones
tardas. El medicamento sustituto ideal, en caso de alergia a
la penicilina o de imposibilidad para utilizar la va parenteral,
es la eritromicina. Aunque en J apn y en otros pases, se han
encontrado porcentajes de resistencia a macrlidos por arriba
CUADRO 47-3. Tratamiento de la faringoamigdalitis causada por Streptococcus pyogenes *
Nios menores de 4 aos Nios mayores de 4 aos y adultos
Esquema 1 Esquema 1
Penicilina procanica: 400,000 Ul c/24 horas durante dos Penicilina procanica: 800,000 Ul c/24 horas durante dos
o tres das. o tres das.
Penicilina benzatnica: 600,000 Ul en una sola dosis, Penicilina benzatnica: 1,200,000 Ul dosis nica despus
despus de la administracin de penicilina procanica. de la administracin de la penicilina procanica.
Esquema 2 Esquema 2
Penicilina benzatnica: 600,000 Ul en dosis nica. Penicilina benzatnica: 1,200,000 Ul en dosis nica.
Esauema 3 Esquema 3
Penicilina V: 250,000 Ul c/6 u 8 horas durante 10 das. Penicilina V: 500,000 Ul c/6 u 8 horas durante 10 das
Alergia a la penicilina:
Eritromicina oral: 30 mg/kg/da, en dos o tres dosis
diarias, durante 10 das (dosis mxima: 2g)
* El objetivo es mantener niveles teraputicos de penicilina durante 10 das.
del 60%, en Estados Unidos y en nuestro pas, la resistencia
a la eritromicina es menor al 4%. No est justificado el uso
de otros antibiticos, a pesar de sus fuertes campaas
comerciales. En el caso de miositis o fascitis necrotizante,
se recomienda una combinacin de penicilina, clindamicina
y amikacina hasta el aislamiento del agente causal. En el
caso de S. pyogenes, se continuara slo con penicilina y
clindamicina. La lincomicina, la rifampicina, las
cefalosporinas, las oxacilinas, etc., no tienen ninguna razn
para utilizarse como frmacos de primera eleccin.
Debe insistirse una vez ms en que Staphylococcus aureus
es un habitante normal de la faringe y no es causante de
laringitis, como errneamente se ha pensado. Tampoco se
ha mostrado que los pocos casos de fracaso en la erradicacin
del S. pyogenes con penicilina (3% a 8%) sean debidos a la
produccin de -lactamasas por S. aureus o por otros
grmenes; esto parece deberse a factores de adherencia
(receptores de membrana) y no es necesario tratar de
erradicar a toda costa al estreptococo, si el paciente est
asintomtico. Slo se deben efectuar cultivos de exudado
farngeo de control, si el paciente contina sintomtico
despus de un tratamiento adecuado o si se encuentra en
una zona de riesgo elevado para adquirir fiebre reumtica.
En la faringitis estreptoccica la fiebre cede rpidamente
(24 a 36 h.); en cambio, en los casos de escarlatina la
respuesta es ms lenta y la fiebre cede entre los 5 y 10 das
de tratamiento.
En el imptigo, cuando las lesiones son escasas, el
tratamiento es slo a base de lavado enrgico con agua y
jabn y antibiticos (mupirocina) locales. Cuando las
lesiones son mltiples y en infecciones ms profundas de la
piel, es necesario el uso de penicilina o eritromicina por va
parenteral u oral. En infecciones graves causadas por
estreptococo, como meningitis, neumona, osteomielitis, etc.
est indicada la penicilina sdica por va intramuscular o
intravenosa.
PRONSTICO
Los pacientes con faringitis o imptigo estreptoccico
responden apropiadamente al manejo mdico y son raros
los casos de complicaciones supurativas. El riesgo de fiebre
reumtica despus de una infeccin respiratoria por
estreptococo no tratada es de alrededor de 3% en condiciones
epidmicas y de 0.3% en situaciones endmicas en nios y
jvenes de 5 a 15 aos de edad. Los pacientes con fiebre
reumtica tienen de 15% a 50% de riesgo de un nuevo ataque
cuando se reinfectan por un estreptococo del grupo A. Es
por ello que esta indicado, despus de un primer ataque de
fiebre reumtica continuar administrando penicilina
benzatnica mensual hasta los 35 aos de edad, para evitar
recidivas de la enfermedad. No hay riesgo de fiebre reumtica
despus de infecciones estreptoccicas de la piel.
La glomerulonefritis aguda postestreptoccica se presenta
en 10% a 15% de los casos despus de infecciones farngeas
o de la piel por cepas nefritognicas de estreptococos. No
parece modificarse esta frecuencia por el tratamiento
antimicrobiano de la infeccin (figura 47-1). Las infecciones
profundas de la piel o las infecciones graves (neumona,
meningitis, etc.), suelen progresar y pueden causar la muerte
del paciente si ste no recibe tratamiento antibitico
adecuado. Las muertes por escarlatina, comunes en decenios
pasados, son muy raras en la actualidad (menos de 1%).
PREVENCIN
La prevencin consiste principalmente en romper la cadena
de transmisin mediante el mejoramiento de las condiciones
socioeconmicas, para disminuir el hacinamiento, y en el
tratamiento adecuado y pronto de todas las infecciones
estreptoccicas agudas. A pesar de que aproximadamente
25% de los contactos intrafamiliares de un paciente con
faringitis estreptoccica o escarlatina, se colonizan con el
microorganismo, no est indicado el tratamiento de la familia,
sino slo de aquellos contactos con sntomas que sugieran
infeccin por estreptococo. No se recomienda la realizacin
de cultivos de exudado farngeo a todos los familiares y
tratamiento de erradicacin a los que resulten positivos;
excepto en aquellos contactos de un caso con sndrome de
choque txico o durante brotes de fiebre reumtica en
familias susceptibles.
No existen evidencias que confirmen que la
amigdalectoma reduzca la frecuencia de infecciones por
estreptococo o de sus secuelas tardas. El aislamiento de un
enfermo con infeccin estreptoccica slo debe hacerse
durante las primeras 24 a 48 horas del tratamiento con
penicilina. Las medidas de prevencin de las infecciones de
la piel por estreptococo son los buenos hbitos de higiene y
el lavado enrgico de las lesiones con agua y jabn.
INFECCIONES POR OTROS ESTREPTOCOCOS
Como se observa en el cuadro 47-1, el estreptococo del grupo
B (S. agalactiae), que se consider por muchos aos como
slo causante de mastitis bovina, produce colonizacin
vaginal hasta en el 25-30% de las mujeres de pases
anglosajones y de 12-20%) en Mxico; adems es el agente
etiolgico de cerca de un tercio de las meningitis neonatales.
La mayora de las infecciones por este microorganismo
ocurren en nios menores de dos meses con dos formas de
presentacin: la forma temprana, ocurre en los primeros 6
das de vida y con ms frecuencia en prematuros o nios de
embarazos de alto riesgo y se manifiesta por una septicemia,
con signos pulmonares similares a los de la membrana hialina
y con una letalidad de alrededor del 50%; la forma tarda,
se presenta despus de la primera semana de vida y hasta en
el 75%) de los casos se manifiesta como una meningitis, con
una letalidad menor al 20%. El tratamiento es a base de
penicilina G sdica parenteral o ampicilina.
Los estreptococos del grupo D tambin causan infecciones
en el ser humano. Por razones prcticas conviene clasificarlos
como enterococos y no enterococos, ya que los segundos
son muy susceptibles a penicilina, en tanto que los primeros
son con frecuencia resistentes a antimicrobianos, requieren
de ampicilina o vancomicina ms un aminoglucsido. El E.
faecalis es la especie ms comnmente aislada de los
estreptococos del grupo D. Estos estreptococos alcanzan el
torrente sanguneo despus de instrumentacin
genitourinaria, ocasionando bacteremias asintomticas;
tambin se asocia a endocarditis infecciosa en pacientes con
cardiopata previa y a infecciones de las vas urinarias y de
heridas quirrgicas.
El Streptococcus viridans es habitante normal de la cavidad
oral. Causa bacteriemias con mucha frecuencia y es el
microorganismo ms comn asociado a endocarditis
infecciosa en pacientes con valvulopata previa. De las cinco
diferentes especies hasta ahora conocidas el S. mitis y el S.
sanguis se relacionan con endocarditis, en tanto que S. milleri
se asocia a sinusitis, absceso cerebral, heptico y artritis.
Todos los estreptococos del grupo viridans son muy sensibles
a la penicilina, por lo que sta es la droga de eleccin.
Los estreptococos anaerobios estrictos tambin pueden
causar enfermedad en el ser humano. Son habitualmente no
hemolticos y ms pequeos. Forman parte de la flora normal
del sistema genital femenino. Aunque su virulencia es baja,
tienden a multiplicarse en lesiones necrticas o gangrenosas.
Aunque son susceptibles a la penicilina, el drenaje quirrgico
adecuado de las lesiones es su mejor tratamiento.
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C a p t u l o 4 8
INFECCIONES POR
ESTAFILOCOCOS
Hace ms de un siglo el cirujano escocs Alexander Ogston
estableci la asociacin entre los abscesos en piel y un
microorganismo que formaba racimos visto al microscopio
de luz. Este patgeno que l observ, hoy conocido como
Staphylococcus aureus es responsable de un amplio espectro
de enfermedades que incluyen formas leves hasta muy graves,
de origen comunitario o nosocomial y de diversas
enfermedades recientemente descritas que son producidas
por sus toxinas. Los estafilococos coagulasa-negativos
(ScoN) o estafilococo albus aunque forman parte de la
rnicrobiota normal de la piel y mucosas, se asocian a
infecciones nosocomiales en recin nacidos, pacientes
inmunodeprimidos que son sometidos a instrumentaciones
diagnsticas o teraputicas, pacientes que tienen cuerpos
extraos (catteres intravasculares, prtesis, marcapasos,
catteres de dilisis, sondas, etc.). La capacidad de estos
microorganismos para adherirse y formar biofilms en la
superficie de los dispositivos y catteres endovenosos tiene
un papel importante en la patogenia de estas infecciones
EPIDEMIOLOGA
El nmero de infecciones por S. aureus y S. coagulasa
negativa se han incrementado en los ltimos 20 aos
principalmente a nivel hospitalario, lo cual se ha relacionado
al uso de dispositivos intravasculares, prtesis y maniobras
invasivas en unidades de cuidado intensivo.
Desde 1950 se empez a reconocer a ScoN como un
patgeno importante, aunque hasta 1970 los reportes eran
escasos y se segua insistiendo en que era un contaminante
de la flora cutnea. Desde entonces en todo el mundo se
publicaron estudios donde se inform el incremento en la
incidencia y en la severidad de la bacteremia. Generalmente
las bacteremias por estos microorganismos se asocian con
el uso de dispositivos intravasculares como catteres
centrales, perifricos, de hemodilisis o material protsico.
Esto se explica gracias a la capacidad para adherirse a
cuerpos extraos por las adhesinas y produccin de glicoclix
extracelular (slime).
En diferentes hospitales de Mxico las infecciones por
estafilococos se reportan con una frecuencia de 16% a22%
y a semejanza de lo registrado en el resto del mundo, el
nmero de infecciones tambin se ha incrementado en los
ltimos aos. En hospitales peditricos, la tasa de bacteremia
es mayor en pacientes atendidos en unidades de cuidados
intensivos y recin nacidos (tasas 18 a 30 por 100 egresos y
densidad de incidencia 1.9/100 das estancia). ScoN y S.
aureus ocupan los dos primeros lugares como causantes de
bacteremias en hospitales de tercer nivel. Los Staphylococci
son aislados en forma frecuente en casos de infecciones de
herida quirrgica. De acuerdo a los datos del Sistema
Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en
Estados Unidos de Amrica (NNISS del CDC de Atlanta),
durante 1990 a 1992, S. aureus, fue la causa ms comn de
neumona nosocomial e infecciones de herida quirrgica, y
la segunda causa ms comn (despus de ScoN) de
bacteremia nosocomial.
Es comn que las infecciones por Staphylococcus se
diseminen en los hospitales a partir de personal o enfermos
colonizados. Se conoce que entre el 10 a 50% de los nios y
adultos se encuentran colonizados por S. aureus en forma
intermitente. Los sitios ms comunes de colonizacin son el
vestbulo nasal anterior, la piel, cabello, uas, axilas, perin o
vagina. Los porcentajes ms elevados de colonizacin se
observan en los trabajadores de la salud, pacientes con
enfermedades crnicas de la piel y aquellos con uso de
dispositivos por tiempo prolongado (ej. catteres
permanentes). Los ScoN colonizan la piel de manera universal,
los recin nacidos se colonizan a las dos semanas de vida. La
mayora de las infecciones por ScoN son adquiridas en el
hospital, mediante la exposicin a las manos del personal de
salud, posterior a la colonizacin transitoria que proviene del
contacto con otros reservorios o pacientes infectados.
A nivel mundial desde 1987 a 1997 se report un incremento
de infecciones por S. aureus resistente a meticilina, que
inicialmente se encontr en hospitales y posteriormente en
infecciones comunitarias. En aos recientes en un estudio de
vigilancia en Europa se encontr que las cepas de S. aureus
resistentes a meticilina varan desde un 1% en Finlandia hasta
un 80% en Grecia, Italia y Francia; en otro estudio en Espaa
se encontr un 32%. La proporcin de cepas resistentes a
meticilina, que solamente son sensibles a vancomicina
increment de 22.8% en 1987 a 56.2% en 1997. De este
subgrupo de cepas se han encontrado algunas con resistencia
disminuida a vancomicina. En Mxico las cepas resistentes a
meticilina se informan en proporciones variables (11.7- 45%),
con resistencia ms elevada para cepas de origen nosocomial.
En algunos hospitales de tercer nivel ya existen reportes de
cepas de ScoN resistentes a vancomicina, aunque en
frecuencias bajas (2-4%). La tasa de mortalidad por las
infecciones invasivas por S. aureus antes del uso de
antimicrobianos era de 90%. Actualmente ha disminuido,
aunque es difcil de estimar, ya que la mayora de los pacientes
con infecciones graves tienen otras condiciones subyacentes
que modifican su pronstico. Se ha informado del 15 al 43%.
Se ha observado una tendencia global de incremento de
las bacteremias por ScoN a partir de 1980. El incremento
mayor se observ en hospitales universitarios de Iowa, E.U.,
durante 1981 a 1983 cuando los episodios incrementaron
de 0.97 por 1,000 ingresos a 7.04 por 1,000 egresos durante
1990 a 1992. Esta tendencia no se ha observado en Europa,
los resultados son muy variables de acuerdo al rea
geogrfica (0.15 a 4.23 episodios por 1,000 ingresos) y una
explicacin es la diferencia en las definiciones para
considerar bacteremia por ScoN. La mortalidad atribuible a
bacteremia por ScoN se ha informado de 4.9% a 28%>.
A diferencia de S. aureus, ScoN coloniza la piel de manera
universal, los recin nacidos se colonizan a las dos semanas
de vida. La mayora de las infecciones por ScoN son
adquiridas en el hospital, y se adquieren mediante la
exposicin a las manos del personal de salud, posterior a la
colonizacin transitoria que proviene del contacto con otros
reservorios o pacientes infectados. Tambin se han descrito
brotes por exposicin a un solo portador a una fuente
ambiental, pero esto es muy poco frecuente.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los estafilococos son miembros de la familia
Micrococcaceae, al examen microscpico se observan como
cocos grampositivos en racimos. El gnero Staphylococcus
se compone de 32 especies estratificadas de acuerdo a su
relacin por ADN. S. aureus se distingue de otros
estafilococos por la coloracin dorada de sus colonias y
resultados positivos de coagulasa, fermentacin de manitol
y pruebas de desoxirribonucleasa. Las otras especies han
sido agrupadas bajo el trmino de Staphylococcus coagulasa
negativa (ScoN) por su caracterstica de no producir
coagulasa. Existen por lo menos 15 especies de ScoN que
pueden colonizar al humano, pero las tres con mayor
relevancia clnica son S. epidermidis, S. haemolyticus y S.
saprophyticus. Casi todas tienen una cpsula de polisacrido
llamada frecuentemente microcpsula por ser muy delgada
y adherirse a la superficie de la clula. El papel de la cpsula
en la patogenia no se ha identificado. La coagulasa es una
protena extracelular que se une a la protrombina del
hospedero y forma estafilotrombina, que activa la trombina
y resulta en la formacin de fibrina a partir de fibringeno.
Una pequea cantidad de coagulasa permanece unida a la
clula. Pudiera ser que la coagulasa participara en la
formacin de cogulos y podra ayudar a adherencia a la
piel traumatizada, estructuras endoteliales y cuerpos
extraos. La pared celular de S. aureus est compuesta por
peptidoglicano, ribitol, cido teicoico y protena A, una
protena de superficie a la cual se une la regin Fe de la
molcula de inmunoglobulina G, esto disminuye la eficacia
de opsonizacin y fagocitosis. La virulencia de S. aureus se
debe a una combinacin de factores, incluyendo productos
extracelulares como hemolisinas alfa, beta, gama y delta,
leucocidinas, protenas, lipasa, desoxirribonucleasa, una
enzima que modifica a los cidos grasos y hialuronidasa.
La hemolisina alfa, que es la mejor estudiada, hemoliza
eritrocitos, necrosa la piel y causa liberacin de citocinas y
eicosanoides que pueden producir choque. Es letal cuando
se inyecta a animales. Las leucocidinas participan en la
produccin de dermonecrosis.
Otras toxinas se asocian especficamente a algunos
sndromes, por ejemplo las toxinas exfoliativas (A y B) se
encuentran en el sndrome de piel escaldada. En el sndrome
de choque txico participan dos toxinas: la toxina-1 del
sndrome y entero toxinas. Las toxinas pirognicas conocidas
como superantgenos estn estructuralmente relacionadas y
comparten varios grados de homologa en relacin la
secuencia de aminocidos. La funcin como superantgenos
por unin a protenas clase II del complejo mayor de
histocompatibilidad, provoca proliferacin de clulas T y
liberacin de citocinas. La familia de las enterotoxinas
designadas de A a la G pueden ocasionar vmito y diarrea.
Sensibilidad y patrones de resistencia de
Staphyl ococcus a los antibiticos beta-lactmicos
No existen cepas sensibles a penicilina G, ya que casi
inmediatamente despus de la introduccin del uso de
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS 521
penicilina, aparecieron las cepas productoras de beta
lactamasas. En este caso el microorganismo produce una
enzima extracelular que inactiva el antibitico al abrir el
anillo beta-lactmico antes de que provoque cambios
irreversibles en la misma bacteria. La estabilidad de los
antibiticos a esta beta lactamasa se encuentra de mayor a
menor grado en meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina,
dicloxacilina y finalmente en la penicilina G. Existen tres
tipos diferentes de beta lactamasas en S. aureus, son
generalmente inducibles y en forma ocasional constitutivas.
Frecuentemente estn codificadas en plsmidos, que llevan
otros genes que determinan resistencia a metales pesados,
eritromicina y otros antibiticos. Algunos estafilococos
tienen genes cromosmicos que producen beta-lactamasas.
La resistencia intrnseca, llamada resistencia a meticilina,
incluye todos los beta-lactmicos, incluso las cefalosporinas.
La resistencia a meticilina se define como una concentracin
mnima inhibitoria (CMI) para oxacilina de ms de 4 /xg/mL,
o a meticilina de 6 g/mL o ms. La difusin en disco
tambin es un buen mtodo para la deteccin de S. aureus
resistente a meticilina (SARM) con un disco de 1/ng/mL.
Otras caractersticas de SARM incluyen protena A,
coagulasa, DNAsa, y catalasa en cantidades mayores. La
resistencia intrnseca a los beta-lactmicos se transmite en
el cromosoma. El producto del gene que confiere resistencia
es una enzima alterada de membrana que participa en la
sntesis de pared celular, llamada protena fijadora de
penicilina PBP2a o PBP2. Todas las cepas de SARM
producen esta PBP2 nica que confiere resistencia ya sea
pocas clulas o a toda la poblacin bacteriana, sustituyendo
otras PBP y mostrando menor afinidad por los beta-
lactmicos.
La produccin de PBP2, se ha ligado a la secuencia del
cromosoma que termina con el gen llamado mee A, un
segmento de 3.5 kd. La expresin de este gen est regulada
por otros genes cromosomales, incluyendo mee R, y un
plsmido de beta lactamasa. La mayora de las cepas son
resistentes a un gran nmero de antibiticos, aunque son
inicialmente sensibles a fluoroquinolonas, rpidamente
pueden presentar resistencia. Son invariablemente sensibles
a vancomicina y teicoplanina, que son las drogas de eleccin
en estos casos.
S. aureus posee una gran variedad de mecanismos de
resistencia, y se conoce que hasta un 5 a 20% de las cepas
son resistentes a antibiticos habitualmente utilizados en
infecciones por estafilococo, como eritromicina, lincomicina
y clindamicina. Las cepas resistentes a aminoglucsido
tambin se estn incrementando. La rifampicina, que es muy
activa contra S. aureus no debe utilizarse como droga nica
ya que la resistencia es muy elevada. Las cepas con
resistencia a fluoroquinolonas se reportan con frecuencia
creciente.
La resistencia puede transferirse a otras bacterias mediante
intercambio de material gentico, incluyendo transduccin
y contacto de clula a clula. Hay evidencia de transferencia
de plsmidos entre S. aureus y S. epidermidis.
Con excepcin de algunos casos de endocarditis de vlvula
nativa e infecciones asociadas a catteres de dilisis
peritoneal, todas las infecciones por S. epidermidis son
adquiridas en el hospital. En contraste S. saprophyticus se
asocia a infeccin urinaria adquirida fuera del hospital. Las
cepas hospitalarias de ScoN son resistentes a mltiples
antibiticos, con ms del 80% de resistencia a meticilina.
La resistencia es igual a la descrita para S. aureus, por tanto
cepas con resistencia a meticilina, deben considerarse como
resistentes a todos los beta-lactmicos. Otros antibiticos a
los que se presenta resistencia elevada (50%) son
eritromicina, clindamicina, cloramfenicol y tetraciclina. La
resistencia a trimetoprim y gentamicina es elevada en algunos
hospitales y baja en otros. S. haemolyticus es el primer
estafilococo que demostr resistencia a vancomicina. Al igual
que con S. aureus todas las cepas de S. epidermidis resistentes
producen beta-lactamasas. La mayora de los ScoN son
sensibles a ciprofloxacina, vancomicina y rifampicina. La
resistencia a estos tres agentes se est incrementando, aparece
con mayor rapidez a ciprofloxacina y rifampicina, en
ocasiones incluso durante el tratamiento de los pacientes.
Fisiopatogenia
Una vez que se presenta la infeccin, la invasin local y
sistmica ocurre por va hematgena y liberacin de toxinas.
Localmente, los organismos pueden invadir o necrosar el
tejido y ocasionar una potente respuesta inflamatoria,
mediada principalmente por polimorfonucleares. La
formacin de abscesos es comn, con un centro necrtico
que est formado de pus y una pared de fibrina, que dificulta
la penetracin de los antibiticos. La infeccin puede
diseminarse localmente por la formacin de trayectos
sinuosos y abscesos secundarios. La diseminacin
hematgena puede infectar articulaciones, vlvulas cardiacas
y otros tejidos.
Los ScoN se adhieren a cuerpos extraos y provocan
infecciones que son difciles de tratar sin retirar el material
protsico. Al igual que S. aureus, ScoN tiene una pared
celular constituida por peptidoglicano y cido teicoico, pero
tambin una matriz de glicerol. El cido teicoico y las
protenas de superficie juegan un papel para adherirse a
plstico y otros materiales extraos. Adems la secrecin
del material llamado comnmente islime,, parece tener un
papel importante en la patognesis de la infeccin debido a
que recubre material extrao, por lo tanto asla al organismo.
As la penetracin del antimicrobiano y la fagocitosis por
las clulas del hospedero se dificulta. Se ha aceptado que S.
epidermidis es una de las especies que produce slime con
mayor facilidad.
La bacteremia por estafilococo puede complicarse con
endocarditis, infeccin a distancia o sndrome sptico. La
clula endotelial es el centro de este proceso patognico.
No solamente es un blanco potencial de dicho proceso, pero
su activacin contribuye a la progresin de la enfermedad
endovascular. El estafilococo se adhiere vidamente a la
clula endotelial a travs de interacciones adhesina-receptor.
El ambiente intracelular protege al estafilococo de los
mecanismos de defensa tanto como del efecto bactericida
de los antibiticos. Los eventos celulares que llevan al
choque sptico son similares a lo que ocurre con las bacterias
gramnegativas. Los monocitos y macrfagos tienen el papel
principal, liberan factores de necrosis tumoral a ,
interleucina-1, interleucina-6 e interleucina-8, posterior al
contacto con el estafilococo, peptidoglicano o cido
lipoteicoico. Se ha demostrado en diferentes trabajos que
existe una accin sinrgica entre el peptidoglicano y el cido
lipoteicoico y su capacidad para desarrollar choque, no se
ha determinado an cules componentes especficos son los
responsables, pero los efectos in vitro son similares a lo
encontrado en el choque que se produce secundario a la
administracin de endotoxinas. Como resultado de la
liberacin de citocinas y activacin celular, las vas del
complemento y coagulacin se activan, se metaboliza el
cido araquidnico y se libera el factor de activacin de las
plaquetas. Estos eventos provocan hipotensin, fiebre, fuga
capilar, coagulacin intravascular diseminada, depresin de
la funcin miocrdica, y disfncin multiorgnica.
Algunos productos de los Staphylococci son considerados
como superantgenos, que provocan enfermedades que
ponen en peligro la vida. La toxina-1del sndrome de choque
txico se une a todas las regiones variables de las clulas
T/?-2 de citocinas tanto de macrfagos como de clulas T.
Estas citocinas provocan el dao celular, al igual que en el
choque endotxico. Clnicamente son los responsables del
inicio abrupto y grave de la enfermedad, con fiebre elevada,
fuga capilar, choque y disfuncin multiorgnica
Defensas del hospedero
La principal defensa a infecciones por estafilococo es la
piel y membranas mucosas intactas. Los pacientes con
alteraciones de esta barrera son ms susceptibles (pacientes
con quemaduras, heridas accidentales o quirrgicas, o
condiciones crnicas de la piel). Los neutrfilos son
necesarios para asegurar una buena respuesta a la infeccin.
La migracin de leucocitos al sitio de infeccin resulta en
expresin controlada de molculas de adhesin en las clulas
endoteliales. Los factores del complemento, macrfagos,
eosinflos y basfilos tambin tienen un papel importante,
menos activos son los linfocitos B y T. Las citocinas aparecen
rpidamente posterior a la infeccin. La presencia de
anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la cpsula,
peptidoglicano o complemento facilitan la fagocitosis in
vitro. El papel de los anticuerpos in vivo no est claro, porque
los ttulos no correlacionan con proteccin contra la
infeccin.
Los pacientes con deficiencias de anticuerpos como
agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia tienen
riesgo mnimo de infeccin. Entre los pacientes con riesgo
incrementado para adquirir una infeccin por estafilococo
son: pacientes con fibrosis qustica que tienen infecciones
agudas y crnicas; pacientes con neutropenia, ya sea
secundaria a drogas citotxicas o neutropenia cclica, aunque
la evidencia es incompleta; pacientes con sndromes de falla
medular, que cursan con enfermedades granulomatosas
diseminadas como tuberculosis, histoplasmosis, sndrome
mieloplsticos, leucemia aguda y virus de inmunodeficiencia
humana; pacientes con trastornos de la funcin de los
neutrfilos como enfermedad granulomatosa crnica, o
sndrome de hiperinmunoglobulina E (Sndrome de J ob),
deficiencia de adhesina leucocitaria, o sndrome de Chediak-
Higashi. Con relacin a los pacientes hospitalizados es ms
frecuente en pacientes en dilisis peritoneal, pacientes
diabticos, trasplante de rganos slidos y mdula sea,
enfermedad heptica crnica, traumatismos, trastornos
nutricionales y desde luego en pacientes en unidades de
cuidados intensivos que requieren de innumerables
dispositivos mdicos para su tratamiento (catteres, sondas,
ventilacin mecnica, entre otros).
SNDROMES CLNICOS
En las siguientes secciones se describen los sndromes
clnicos en los que los estafilococos son agentes etiolgicos
frecuentes, presentando las manifestaciones clnicas de
acuerdo a los rganos especficos afectados y aquellas
entidades causadas por la produccin de toxinas, en especial
de S. aureus. Algunas entidades clnicas son de expresin
leve y otras formas graves.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJ IDOS BLANDOS
Imptigo
Es la infeccin superficial de la piel que afecta con mayor
frecuencia a los nios. Hay dos variedades clnicas, el
imptigo buloso (30%) y el imptigo no buloso (70 %); como
su nombre lo indica la diferencia estriba en el tipo de lesiones
presentes en cada una de las entidades nosolgicas. El
imptigo no buloso inicia con una ppula eritematosa,
pequea, frecuentemente se presenta en lesiones previas
ocasionadas por picaduras de insectos, varicela, eczema,
trauma o abrasiones pequeas. La ppula progresa a una
vescula y rpidamente a una costra mielisrica. La
topografa de las lesiones es alrededor de orificios naturales
tales como nariz y boca, ocasionalmente en extremidades.
La diseminacin de estas lesiones ocurre por las manos.
Puede existir linfadenopata local, pero son poco frecuentes
los sntomas sistmicos. El agente etiolgico ms frecuente
es el S. pyogenes pero clnicamente es indistinguible de la
infeccin por S. aureus.
El imptigo buloso es un sndrome que aparece en reas
expuestas y hmedas de la piel, es causado por S. aureus,
los tipos 71, 3A, 3B 3C y 55 productores de toxinas
epidermolticas. Las lesiones iniciales son vesculas a veces
rodeadas de un pequeo halo inflamatorio que
posteriormente se transforman en bulas, lesiones con
contenido lquido de 1a 3 cm de dimetro; al comienzo, el
lquido es claro y se torna turbio e incluso de aspecto
purulento; finalmente la lesin se rompe, deja una zona de
piel denudada y brillante y finalmente forman unas costras
de aspecto acaramelado. Suelen acompaarse de adenopatas
y ser pruriginosas, lo que facilita su diseminacin mediante
la autoinoculacin por rascado. Las lesiones pueden
localizarse en la cara, tronco, nalgas o perineo. La historia
natural es que se autolimita en pocos das, slo con medidas
higinicas generales; sin embargo, en neonatos puede
evolucionar a una forma severa que es la enfermedad de
Ritter (sndrome de piel escaldada).
Foliculitis y forunculosis
La foliculitis es la infeccin del ostium folicular piloso,
caracterizada por la formacin de pequeas ppulas o
pstulas centradas en un folculo piloso y rodeado por
eritema. Generalmente es causada por S. aureus, en forma
menos frecuente por P. aeruginosa, enterobacterias,
Malassezia f r f u r y Candida spp. Los factores
predisponentes que han sido identificados son: la depilacin,
humedad, oclusin, obesidad, dermatosis subyacente,
alteraciones de la inmunidad, diabetes.
El fornculo es un nodulo profundo y doloroso de color
rojizo con formacin de pus que se extiende al tejido celular
subcutneo, formando abscesos pequeos por la necrosis del
aparato pilosebceo (clavo). Se localiza fundamentalmente
en zonas con abundantes folculos pilosos, como la cara, el
cuello, las axilas y los glteos. A menudo se desarrolla a partir
de una foliculitis, por friccin repetida y gran perspiracin;
se ve favorecida por la obesidad, la edad avanzada, la
corticoterapia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes
mellitus. Cuando ms de un folculo piloso est involucrado
forman una lesin mayor que recibe el nombre de carbnculo.
La coalescencia de varios fornculos contiguos ocasiona una
tumefaccin extensa y profunda, con abundantes orificios por
los que se drena la supuracin, denominada ntrax. El agente
etiolgico principal es S. aureus. El diagnstico diferencial
debe realizarse con la foliculitis, acn, hidrosadenitis,
carbunco y el quiste epidrmico sobreinfectado. Puede curar
espontneamente en unos 15 das dejando una cicatriz
deprimida.
Paroniquia
Se denomina paroniquia a la infeccin que rodea el borde
de una ua de la mano o del pie. La infeccin suele comenzar
a partir de una lesin menor de la piel (ej. manicure), lesin
traumtica o una irritacin crnica. Como la regin de las
uas dispone de poco espacio para inflamarse, la infeccin
tiende a ser bastante dolorosa. La causa ms frecuente es
por S. aureus, aunque se han encontrado otras bacterias como
Pseudomonas spp. y Proteus spp., as como Candida spp.
Abscesos
Esta entidad corresponde a coleccin de pus dentro de la
dermis y el tejido subyacente. Las lesiones son nodulos que
se acompaan de eritema, dolor, aumento de la temperatura
local. Al inicio a lesin es dura y posteriormente se torna
fluctuante y aparece una pstula en la parte ms prominente
de la lesin.
S. aureus es un agente comn de abscesos superficiales.
En recin nacidos estos abscesos pueden progresar a
bacteremia y sepsis, por lo que deben recibir tratamiento
sistmico en todos los casos.
La mayora de los casos se resuelven sin dejar cicatriz.
Los pacientes con recurrencias deben evaluarse para
inmunodeficiencias y considerar la erradicacin del germen
de nasofaringe, en casos de que se confirme el estado de
portador.
S. aureus es la causa principal de absceso mamario en
lactantes y madres que dan lactancia a sus hijos. En los
lactantes, los abscesos se presentan en las dos primeras
semanas de vida cuando los senos son fisiolgicamente ms
grandes. El absceso es generalmente unilateral, con eritema
e induracin, en pocos casos se acompaa de leucocitosis y
fiebre. El drenaje se produce espontneamente y el
tratamiento es sistmico. Ya que otros agentes pueden estar
involucrados (gramnegativos como E. coli, Salmonella sp)
el tratamiento inicial incluir todas las posibilidades. En los
recin nacidos la resolucin es favorable y en muy pocos
casos hay dao permanente al tejido.
En las madres, la mastitis predispone a la formacin del
absceso, es ms frecuente de 2 a 8 semanas posparto. Los
sntomas son eritema, dolor local y fiebre. El cultivo de la
leche puede ayudar a identificar al patgeno, pero puede
existir colonizacin asintomtica. El tratamiento es con
antibiticos orales y vaciamiento frecuente del pecho. Rara
vez se requiere drenaje quirrgico. Se recomienda suspender
temporalmente la lactancia durante el tratamiento.
Celulitis
Es una infeccin localizada de la dermis que se manifiesta
por una extensa lesin eritematosa, edematizada, de bordes
poco precisos, caliente y dolorosa, que se acompaa de fiebre
y malestar general. En forma rpida compromete los estratos
inferiores de la dermis y el tejido celular subcutneo. La
piel enferma se toma edematosa, roja, con aumento de calor
local, en ocasiones acompaada de linfadenitis regional,
formacin de vesculas, bulas, equimosis, petequias. Las
principales causas son S. aureus, S. pyogenes y Haemophilus
influenzae tipo b (en menores de cinco aos que no hayan
recibido la vacuna contra este agente). Los traumatismos, a
veces mnimos y la existencia previa de lceras o fornculos
favorecen el desarrollo de celulitis. La topografa incluye
regin periorbitaria, mejillas, tronco, regin perineal y
extremidades.
En trminos generales la celulitis por estafilococo es ms
localizada y purulenta, pero no es patognomnica. Excepto
cuando la infeccin sea muy leve, debern tomarse cultivo
por puncin aspiracin del rea afectada y hemocultivos.
En algunas ocasiones puede ser la celulitis una presentacin
inicial de osteomielitis.
INFECCIN DE HERIDAS
Con la mejora en las tcnicas de antisepsia se han
disminuido las infecciones posquirrgicas. La incidencia de
las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) vara dependiendo
del tipo de hospital, del tipo y nmero de pacientes atendidos
y del tipo de cirugas efectuadas. Existen sitios anatmicos
en los que se reconoce que existe un mayor riesgo para el
desarrollo de ISQ (ciruga de intestino delgado y ciruga de
cabeza y cuello). La probabilidad de infeccin incrementa
con el uso de suturas, sobre todo en sitios poco
vascularizados. Son ms frecuentes en los siguientes dos
das posteriores a la intervencin o trauma, con signos locales
de inflamacin y a veces sntomas sistmicos leves. El
exudado frecuentemente es blanquecino, hemorrgico y sin
mal olor. El tratamiento es local, pero en casos graves se
requiere tratamiento antimicrobiano sistmico. Las
complicaciones, que son poco frecuentes son la diseminacin
a tejidos profundos, provocando celulitis, linfadenitis,
linfangitis o fascitis necrosante.
Las infecciones de sitio quirrgico se consideran
incisionales superficiales cuando ocurren dentro de los 30
das de la ciruga. Involucran a la piel y al tejido celular
subcutneo del sitio de la incisin con drenaje purulento de
la incisin superficial. Las infecciones de sitio quirrgico
incisionales profundas abarcan la fascia y el msculo del
sitio de la incisin pero no intracavitaria. Ocurren en los
primeros 30 das de la ciruga (hasta 1ao cuando se coloc
algn implante).
INFECCIONES OCULARES
S. aureus causa conjuntivitis purulenta, infeccin de las
glndulas sebceas o de los folculos de las pestaas. Otras
formas con mayor gravedad incluyen:
Celulitis
Existen dos formas de presentacin de la celulitis, una
denominada preseptal o periorbitaria y otra que involucra la
regin anterior de la rbita. La presentacin clnica de la
celulitis preseptal es dramtica, con incremento de volumen
del prpado, eritema y dolor. Puede existir fiebre y
leucocitosis leve, pero las condiciones generales del paciente
son buenas. En estos casos no hay cambios en la agudeza
visual, ni limitacin o dolor al movimiento del globo ocular,
ni exoftalmos. El mecanismo por el cual se produce es la
autoinoculacin de la flora de la piel despus de una ruptura
de la integridad de la misma, por trauma o picadura de
insectos. Los agentes patgenos son S. aureus (ms
frecuente), S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y S.
pyogenes. Otro mecanismo es por bacteremia (H. influenzae
tipo b y S. pneumoniae), o por sinusitis y extensin de la
infeccin al tejido blando preseptal.
S. aureus es la causa principal de la celulitis orbitaria
despus de ciruga o traumatismo. La celulitis de la rbita
puede iniciar con enrojecimiento y edema, pero hay
limitacin y dolor con los movimientos del globo ocular,
disminucin de la agudeza visual y/o proptosis. El drenaje
venoso a la rbita y senos adyacentes es a travs venas que
no tienen valvas, por lo que el flujo sanguneo puede ir
directamente al corazn o por el crneo a travs del seno
cavernoso. As las bacterias pueden tener acceso por
extensin directa (a travs de la lmina papircea del seno
etmoidal) o travs de las venas. Por ello una complicacin
es la trombosis del seno cavernoso. En estos casos los
sntomas sistmicos son ms frecuentes, y pueden presentar
adems datos de sinusitis (cefalea, dolor facial, rinorrea).
Un absceso orbitario provoca desplazamiento del globo
ocular. Si el absceso se produjo por extensin directa desde
el seno, el material del absceso se colecta en el periostium
de la rbita, lo cual se conoce como absceso subperistico
orbitario. Los abscesos orbitarios y subperiosticos
constituyen una emergencia que debe enviarse
inmediatamente con el oftalmlogo. La trombosis del seno
cavernoso debe sospecharse en pacientes con nusea y
vmito sbitos, en ellos hay edema y enrojecimiento
bilateral.
Si el edema del prpado es tan severo que no permita el
examen adecuado del globo ocular, debe evaluarse
inmediatamente por un oftalmlogo, con tomografa axial
computada de la rbita y senos paranasales, para excluir
absceso orbitario, endoftalmitis o cuerpos extraos. Debe
obtenerse material para cultivo antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano.
El tratamiento inicial es va parenteral y posteriormente al
obtener mejora puede completarse por va oral.
Endoftalmitis
S. aureus y ScoN son causa de endoftalmitis que se presenta
como complicacin por heridas penetrantes del globo ocular.
Los sntomas son visin borrosa, enrojecimiento, dolor, edema
palpebral e hipopin. El ultrasonido ocular es un auxiliar para
el diagnstico. La tincin de Gram y cultivo del humor acuoso
o vitreo dar informacin sobre el microorganismo causal.
El tratamiento es sistmico y local, con inyeccin intraocular
de aquellos frmacos que tengan escasa penetracin al humor
vitreo. La cefazolina y gentamicina o vancomicina y
amikacina parecen ser combinaciones tiles.
INFECCIONES INTRAVASCULARES
Infecciones asociadas a catter
El uso de dispositivos mdicos para facilitar el acceso venoso
se ha asociado con un riesgo incrementado para desarrollar
infecciones desde flebitis hasta bacteremia y choque sptico.
La incidencia de bacteremia se asocia al tipo de catter. El
catter venoso perifrico tiene el menor riesgo (0.2-0.5%) y
los catteres centrales el mayor (1-10%). Las infecciones
en dispositivos permanentes como catteres de Hickman
tienen tasas menores (0.2/100 das-catter). Los
estafilococos no son los nicos agentes causantes de estas
infecciones, sin embargo s son los ms frecuentes (tanto S.
aureus como ScoN). Los mecanismos de infeccin son
diversos, lo ms frecuente es que flora endgena o exgena
colonice el catter durante la manipulacin. Tambin puede
contaminarse con soluciones no estriles. El sitio en el cual
est colocado el catter tambin se asocia a mayor o menor
infeccin (por ej. catter femoral vs. catter subclavio).
La incidencia de infecciones se relaciona a la duracin
del catter, tipo de soluciones infundidas y material. El
eritema local, dolor, y aumento de temperatura en un catter
venoso perifrico sugiere flebitis local, que se resuelve al
retirar el catter. El diagnstico de bacteremia asociada a
catter venoso central es ms complicado. La fiebre es la
sospecha inicial de infeccin, as como la presencia de datos
locales de inflamacin. Sin embargo en algunos casos el
sitio de entrada es normal.
Existen varios problemas para establecer el diagnstico:
1) el agente es usualmente parte de la flora normal de piel
2) puede existir contaminacin durante el procedimiento de
cultivo en el laboratorio 3) debe diferenciarse entre
colonizacin de catter y bacteremia asociada a catter. Para
tratar de mejorar la interpretacin de resultados deber
insistirse en efectuar la toma adecuada de la muestra, tomar
siempre hemocultivos de todas las vas del catter central
(en su caso) y al mismo tiempo tomar dos hemocultivos
perifricos (cuadro 48-1). Las consideraciones deben
hacerse siempre y cuando la especie identificada de
Staphylococcus sea la misma para un paciente en los
diferentes cultivos. Un solo hemocultivo no es suficiente
para establecer el diagnstico y tomar decisiones
teraputicas. El cultivo del sitio de entrada puede obviarse,
ya que no necesariamente el agente aislado ser el causante
de la infeccin sistmica. Si el catter es retirado la punta
debe enviarse a cultivo.
Las infecciones del sitio de entrada deben considerarse
un riesgo para bacteremia en cualquier momento, y retirar
el catter lo antes posible.
En caso de bacteremia por Staphylococcus aureus si el
paciente persiste con bacteremia an despus de iniciado el
tratamiento o retirado el catter, el paciente deber recibir
tratamiento por 4-6 semanas, igualmente se recomienda
prolongar el tratamiento si el paciente tiene factores de riesgo
para endocarditis.
INFECCIONES DE FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Estas fstulas se instalan para asegurar el acceso vascular en
pacientes que requieren hemodilisis. Debe sospecharse que
la fstula est infectada al observar datos de inflamacin local
(eritema, dolor, aumento de temperatura), manifestaciones
sistmicas o disfuncin de la fstula. En algunos casos el
diagnstico es tardo al detectarse abscesos y necrosis de la
piel. El diagnstico se establece con los datos clnicos y los
hemocultivos. El tratamiento consiste en antimicrobianos y
el retiro de la fstula.
Endocarditis
En muy pocas ocasiones S. aureus es causante de
endocarditis en pacientes sin enfermedad cardaca conocida,
los individuos que utilizan drogas intravenosas son un
ejemplo. ScoN es comn en nios con cardiopatas
congnitas, y tambin en pacientes con vlvulas protsicas.
CUADRO 48-1. interpretacin de hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa-negativo y decisiones
teraputicas.
Tipo de catter Tipo de muestra
A travs de Hemocultivo
catter perifrico
Interpretacin Tratamiento
Catter
temporal
Positivo Positivo Bacteremia
asociada a catter
De preferencia retirar el catter, indicar
dicloxacilina-amikacina por 7 das
Catter
permanente
Positivo Positivo Bacteremia
asociada a catter
Intentar rescate de catter, administracin de
antimicrobianos a travs de la(s) va(s) del catter,
nueva toma de hemocultivos en 48 h. Si son
negativos mantener tratamiento (vancomicina), si
persiste colonizado debe retirarse
Catter
temporal
Positivo Negativo Colonizacin de
catter
Retirar el catter; si se encuentra afebril a las 48-72 h
no requiere tratamiento antimicrobiano; si persiste
con fiebre, se indica dicloxacilina-amikacina por
5 das
Catter
permanente
Positivo Negativo Colonizacin de
catter
Administrar antibiticos a travs de las vas
colonizadas, tomar nuevos hemocultivos en 48 horas,
continuar tratamiento por 7 das al lograr
hemocultivos negativos
Catter
temporal o
permanente
Negativo Positivo Bacteremia no
relacionada a
catter
Tratamiento antimicrobiano por 7-10 das. Elevado
riesgo de colonizacin ael catter, tomar
hemocultivos de control a travs del catter,
durante y al final del tratamiento
Una condicin predisponente es la bacteremia asociada a
catter.
El cuadro clnico depender de la enfermedad subyacente,
la localizacin anatmica de la lesin infectada y la especie
de estafilococo involucrada. La fiebre es frecuente en
endocarditis por S. aureus de inicio agudo, intermitente o
de bajo grado en formas crnicas o asociadas a ScoN. La
presencia de un mido nuevo en la auscultacin cardaca
sugiere afeccin valvular. La presencia de esplenomegalia
refleja infeccin por mayor tiempo. En el laboratorio existe
anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia o
hematuria.
En endocarditis aguda la progresin es rpida, llegando a
falla cardaca, en particular cuando la vlvula artica se
afecta. En la endocarditis del lado derecho, los mbolos que
llegan a pulmn ocasionan neumona, derrame pleural, o
abscesos pulmonares. Los signos clsicos como petequias,
hemorragias en astilla, lesiones de J aneway reflejan una
forma menos aguda de endocarditis.
Se recomiendan los hemocultivos mltiples ya que la
bacteremia es intermitente. El ecocardiograma demostrar
la lesin valvular o la aparicin de vegetaciones. El
ecocardiograma transesofgico es til en algunos pacientes,
pero la ausencia de lesin no excluye el diagnstico. El
ecocardiograma transtorcico es ms sensible en pacientes
peditricos de mayor edad. El tratamiento intravenoso se
establecer durante 4 a 6 semanas y se modificar de acuerdo
a la sensibilidad antimicrobiana.
La fiebre persiste por una semana, an con el tratamiento,
los cultivos deben obtenerse hasta que se demuestre
esterilizacin. Cuando hay fenmenos emblicos, falla
cardaca intratable, insuficiencia artica y falla en el control
de la infeccin a pesar de tratamiento antimicrobiano
adecuado, en especial cuando existen vlvulas protsicas o
cuerpo extrao, se requiere de tratamiento quirrgico.
El paciente debe ser evaluado posterior al trmino del
tratamiento ya que pueden presentarse recadas.
Pericarditis
La pericarditis bacteriana es una complicacin poco
frecuente de bacteremia y de otras infecciones focales.
Puede presentarse por diseminacin contigua de una
infeccin respiratoria, y por tanto los microorganismos
causantes de neumona y empiema son los agentes
involucrados. S. aureus es el patgeno principal, otros son
H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Los derrames pcricrdicos tambin se presentan en mltiples
enfermedades no infecciosas.
Se debe sospechar en todo paciente con bacteremia que
tenga cardiomegalia. Los sntomas incluyen fiebre, dolor
precordial, falla respiratoria y tos. Otros sntomas son
taquipnea, taquicardia e insuficiencia cardaca congestiva.
Los ruidos cardacos pueden estar velados y el frote
pericrdico presente.
El diagnstico se establece con el estudio del lquido
pericrdico, al confirmar que se trata de exudado inflamatorio
y bacterias.
La radiografa de trax muestra crecimiento cardaco, sin
embargo, an cuando el derrame sea tan importante como
para ocasionar tamponade, la silueta cardaca puede ser
normal. Los datos electrocardiogrficos que apoyan el
diagnstico son elevacin del segmento ST, depresin del
segmento PR. y disminucin del voltaje. La onda T es normal
al inicio, posteriormente disminuye y puede invertirse, las
alteraciones en esta onda pueden persistir de por vida. El
ecocardiograma demuestra el derrame y generalmente
disminucin en la contractilidad cardaca.
El tratamiento es urgente y consiste en puncin pericrdica
para descompresin. El drenaje puede ser abierto o cerrado,
con opciones a ventana pericrdica o pericardiectoma, si
se opta por drenaje abierto.
El tratamiento antimicrobiano debe incluir los agentes
mencionados. La mortalidad es del 20%. La pericarditis
constrictiva es una secuela poco frecuente en los
sobrevivientes.
INFECCIONES DE HUESO Y ARTICULACIONES
S. aureus es la causa ms comn de osteomielitis hematgena
(90%>). Tambin es el agente ms frecuente en osteomielitis
secundaria a otros focos.
Osteomielitis hematgena
Se afecta ms frecuentemente la metfisis de huesos largos,
tubulares. En nios es frecuente que un factor predisponente
sea un traumatismo leve que provoca dao vascular mnimo,
con una pequea rea de necrosis sea que fnciona como
un nido para la siembra de una bacteremia asintomtica.
El cuadro clnico incluye fiebre, dolor en el rea donde hay
afeccin sea, disminucin de la movilidad y signos locales
de inflamacin. Estos signos y sntomas pudieran estar
ausentes y se requiere de un alto grado de sospecha clnica.
La duracin de los sntomas habitualmente es de una semana
o menos, pero a veces se refieren durante meses.
El diagnstico se efecta con apoyo de estudios de
laboratorio y gabinete. Hasta 50% de los pacientes tienen
bacteremia, generalmente la velocidad de eritrosedimentacin
(VSG) y la protena C-reactiva (PCR) estn incrementados,
pero en algunos pacientes, como recin nacidos o con anemia
de clulas falciformes los resultados pueden ser normales.
Las radiografas son normales en los primeros das. El
levantamiento peristico y zonas radiolcidas pueden no
observarse hasta el da 10 16 del inicio de los sntomas El
gammagrama tienen mayor utilidad diagnstica en etapas
tempranas. La tomografa puede detectar proliferacin
peristica e infeccin profunda de tejidos blandos,
ocasionalmente se utiliza como auxiliar de diagnstico. El
estudio de imagen ms sensible es la resonancia magntica,
aunque su costo es elevado.
En el manejo y seguimiento del paciente siempre debe
incluirse al ortopedista. Debido a que el tratamiento ser
por tiempo prolongado, lo ms recomendable es identificar
al agente causal para indicar el tratamiento especfico. La
aspiracin con aguja y biopsia de hueso en las reas afectadas
son procedimientos simples que pueden efectuarse con
ayuda del ultrasonido.
En sospecha de osteomielitis se indican antibiticos
intravenosos que sean efectivos para S. aureus y otros agentes
menos frecuentes, de acuerdo a la edad del paciente. Si el
paciente tiene hemoglobinopata, deber incluirse un
antimicrobiano efectivo para Salmonella sp; si es un recin
nacido, debe ser dirigido tambin para enterobacterias. La
presencia de secuestro seo hace necesaria la intervencin
quirrgica, lo cual tambin est indicado ante mala evolucin
y drenaje de secrecin purulenta.
La va y tiempo de administracin de tratamiento siempre
han sido puntos de controversia (ver captulo osteomielitis).
La mayora recomienda 4 a 6 semanas de tratamiento, con
un tiempo de 2 a 3semanas de tratamiento por va intravenosa
y posteriormente por va oral. Una gua para evaluar
respuesta es la VSG, PCR y cifra de leucocitos.
Osteomielitis secundaria a un foco adyacente o
inoculacin directa
5. aureus es uno de los agentes principales. El antecedente
frecuente es la picadura de la piel con un clavo, una
mordedura, traumatismo o procedimiento quirrgico. Los
sntomas y signos tpicos de osteomielitis aguda pueden estar
ausentes, aunque algunos pacientes refieren dolor, fiebre y
eritema. Algunos expertos han denominado a esta infeccin
como osteocondritis. Los hemocultivos son negativos, y la
PCR y VSG se incrementan muy poco o son normales.
Adems de S. aureus pueden encontrarse Pseudomonas
aeruginosa y Pasteurella multocida cuando hay antecedente
de mordedura.
El tratamiento esencial es el quirrgico, los antimicrobianos
pueden indicarse por 7 a 10 das. El esquema debe ser
combinado para cubrir todas las posibilidades etiolgicas.
Artritis sptica
Se presentan por siembras durante bacteremia. Adems de
S. aureus, Streptococcus del grupo A, Neisseria meningitidis,
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, deben considerarse
como agentes etiolgicos; y en el grupo de recin nacidos
estreptococos del grupo b y enterobacterias. Los adolescentes
pueden cursar con artritis por N. gonorrhoeae. Artritis por
Mycobacterium tuberculosis se presenta en ausencia de
enfermedad pulmonar.
El diagnstico se sospecha con los datos clnicos, que en
ocasiones pueden ser muy sutiles, por lo que la exploracin
debe ser muy minuciosa. La evaluacin del paciente debe
incluir hemocultivo y puncin articular para obtener material
para cultivo. Es importante hacer el diagnstico diferencial
con artritis no spticas, como fiebre reumtica, o artritis
reumatoide. La evaluacin del lquido sinovial debe incluir
cultivo, tincin de Gram, cuenta celular, glucosa y protenas.
En infeccin los leucocitos son mayores de 30 x 109/L, el
75% polimorfonucleares, la concentracin de glucosa dos
tercios de la srica. La VSG y PCR generalmente se elevan.
Las radiografas muestran la presencia de lquido articular.
El ultrasonido puede ser til para guiar la aspiracin de este
lquido. La gamagrafa agrega pocos datos al proceso de
evaluacin.
El tratamiento es el drenaje y los antimicrobianos. El
drenaje puede hacerse mediante una o varias aspiraciones
hasta que el acmulo de material sea mnimo. Si no mejora
se efecta drenaje abierto. En articulacin de rodilla u
hombro el tratamiento inicial es drenaje abierto. El
tratamiento inicial debe incluir los grmenes ms frecuentes
de acuerdo a la edad, en todos los casos debe administrarse
tratamiento para S. aureus. La duracin del tratamiento es
habitualmente de tres semanas.
Bursitis sptica
Es una infeccin de la bolsa periarticular de la rodilla y codo.
Los antecedentes de trauma o la infeccin de la piel son
frecuentes. S. aureus es la causa ms comn. La bursitis
puede confundirse con artritis sptica. El ultrasonido es til
para diferenciar ambas entidades. El examen del lquido
tendr leucocitos polimorfonucleares as como bacterias. El
tratamiento mdico es suficiente para lograr la curacin.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Otitis media
Es poco frecuente por S. aureus, pero deber considerarse
en nios con falla a esquemas de tratamiento habituales.
Tambin puede ocasionar sinusitis, en ambos casos el cuadro
clnico es similar al causado por otros agentes habituales.
Traquetis bacteriana
Es una superinfeccin de la va rea que se presenta en una
mucosa previamente inflamada o lesionada por manipulacin
(por ej. durante intubacin). El paciente presenta disfona,
estridor, fiebre y falla respiratoria. Los agentes etiolgicos
son S. aureus, H. influenzae tipo b, y estreptococo del grupo
A. El diagnstico se efecta por visualizacin directa de
secreciones espesas y purulentas en la trquea y edema
subgltico. El diagnstico diferencial es obstruccin de la
va area. El tratamiento incluye antimicrobianos, y una va
area superficial con cnula endotraqueal o traqueostoma.
La mortalidad es elevada ya que las complicaciones son
frecuentes, requiere manejo en unidades de terapia intensiva.
Neumona
Si bien no es agente frecuente de neumona comunitaria,
puede dar lugar a presentaciones graves en nios, por lo que
debe sospecharse, ya que habitualmente el tratamiento para
neumona comunitaria no incluye cobertura contra
estafilococo. La mayora de los casos son nios previamente
sanos, pero la edad menor de un ao, enfermedad pulmonar
crnica, inmunosupresin, presencia de cuerpo extrao,
infecciones en piel, y uso previo de antimicrobianos, son
considerados factores de riesgo.
Se presenta por inhalacin del microorganismo, menos
frecuentemente por bacteremia e infeccin pulmonar
secundaria. La severidad es variable, los sntomas son fiebre,
tos, taquipnea, quejido, molestias gastrointestinales, en
pocos casos progresa a prostacin, cianosis, disnea, choque,
o incluso choque txico, sobre todo en pacientes con
bacteremia. En recin nacidos puede tener presentacin
fulminante.
El diagnstico, adems de los datos clnicos se apoya en
la radiografa de trax, con infiltrado alveolar, unilateral o
de focos mltiples. Los infiltrados coalescen y forman
grandes zonas de consolidacin, con cavitaciones
posteriores. La progresin rpida de estos infiltrados debe
hacer sospechar de neumona por S. aureus. El derrame
pleural y el empiema se desarrollarn hasta en 90% de los
casos, neumotorax o pioneumotrax en 25-50% de los casos
y los neumatoceles en 50%. Los neumatoceles incrementan
la sospecha de neumona por estafilococo, pero no son
patognomnicos.
La evaluacin deber incluir hemocultivos y cultivo del
lquido pleural. Los cultivos de orofaringe o nasofaringe no
son tiles porque puede tratarse de colonizacin. El esputo
es difcil de obtener en nios pequeos, por lo que tampoco
es de utilidad para el diagnstico.
Ya corroborado el germen, el tratamiento deber incluir
un beta-lactmico resistente a betalactamasas, como
oxacilina, o dicloxacilina, o una cefalosporina de segunda
generacin como cefuroxima. De acuerdo a la evolucin
clnica el tratamiento se mantiene por 4 a 6 semanas. Otras
alternativas de tratamiento como clindamicina y
vancomicina, dependern de los resultados de
susceptibilidad antimicrobiana, o de los datos
epidemiolgicos de cepas locales. El paciente debe evaluarse
diariamente para detectar la aparicin de empiema y su
resolucin adecuada, ya sea con drenaje cerrado o
intervencin quirrgica. La fiebre, an con el tratamiento y
el drenaje del empiema puede persistir por dos semanas, y
no justifica el cambio de antimicrobiano. La mortalidad es
del 10%). Las anormalidades radiolgicas o a la auscultacin
persistirn por varios meses.
Las complicaciones ms importantes son el empiema y
absceso pulmonar.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Meningitis
Puede ocurrir por extensin de un foco paramenngeo, por
ej. sinusitis, osteomielitis de huesos del crneo, empiema
subdural, absceso epidural, o ruptura de un absceso cerebral
a los ventrculos laterales del cerebro o al espacio
subaracnoideo o una fstula de lquido cefalorraqudeo
(LCR). Las anormalidades congnitas como un seno
dermoide o mielomeningocele tambin pueden ser una va
de entrada para estafilococo. En muy raras ocasiones puede
presentarse por siembras durante bacteremia.
Cualquier procedimiento quirrgico puede infectarse. La
colocacin de sistemas de derivacin ventrculo-peritoneal
es un antecedente frecuente para la existencia de ependimitis
ventricular por S. aureus y ScoN. El riesgo es mayor en los
siguientes tres meses posteriores al procedimiento, por lo
que se sospecha que los microorganismos son introducidos
durante la intervencin quirrgica. Los sntomas pueden ser
leves, el paciente puede tener fiebre y disfuncin del sistema
de derivacin.
El diagnstico se establece mediante anlisis del lquido
cefalorraqudeo obtenido por puncin del sistema de
derivacin. El citoqumico se altera muy poco y un resultado
normal no descarta ependimitis. El aspecto del lquido turbio
y una tincin de Gram positiva para microorganismos es
suficiente para iniciar tratamiento. El cultivo establecer el
diagnstico etiolgico. Los resultados de una puncin
lumbar deben interpretarse con cautela, ya que en pacientes
con bloqueo a la circulacin de LCR el citoqumico es
normal.
TRATAMIENTO
Es necesaria la exteriorizacin del sistema de derivacin y
el inicio de tratamiento antimicrobiano. La va ptima de
tratamiento se ha discutido ampliamente. Se ha utilizado
tanto el tratamiento sistmico como el intraventricular. La
limitacin para el tratamiento sistmico es la penetracin
adecuada del frmaco a sistema nervioso central, ya que
existe poca informacin sobre los niveles que se alcanzan
con los medicamentos habitualmente utilizados
(dicloxacilina, oxacilina) y con vancomicina los niveles no
son ptimos. Con el tratamiento local se asegura una cantidad
suficiente para obtener esterilizacin del LCR en ms corto
tiempo, las desventajas son los efectos potencialmente
dainos secundarios a su administracin y la necesidad de
un catter externo por todo el tiempo de tratamiento, que
tiene riesgo mayor de infeccin despus de 5 a 7 das.
Para tratamiento intraventricular se ha utilizado
gentamicina o amikacina.
El tratamiento de la meningitis no asociada con sistemas
de derivacin ventrculo peritoneal consiste en tratamiento
sistmico y drenaje, en caso de focos contiguos. Se emplean
dosis elevadas de dicloxacilina, oxacilina o nafcilina (200-
400mg/kg/da). En casos de infeccin por estafilococo
resistente a meticilina se utiliza vancomicina en combinacin
con rifampicina.
Absceso cerebral
Durante bacteremia puede producirse cerebritis y
posteriormente formacin de un absceso. Los nios con
cardiopata congnita estn en mayor riesgo para desarrollar
esta complicacin. La policitemia tambin favorece la
infeccin de las paredes de los vasos. Adems existen
abscesos secundarios a extensin de focos adyacentes,
inoculacin de bacterias durante procedimientos quirrgicos
y traumatismos. Si bien los grmenes anaerobios son los
ms frecuentes en casos de abscesos, S. aureus siempre estar
incluido en casos de traumatismos o intervencin quirrgica.
Los sntomas y signos son cefalea, vmito, irritabilidad,
falla para crecer (nios), alteraciones neurolgicas focales,
crisis convulsivas y manifestaciones de hipertensin
endocraneana. Los hallazgos en el examen fsico dependern
de la localizacin del absceso.
El diagnstico definitivo se efecta con estudios de
radioimagen. Una resonancia magntica con gadolinio es
superior a la tomografa computada, aunque ambas son tiles.
El tratamiento consiste en antibiticos sistmicos, similares
a los empleados en meningitis por estafilococo. En ocasiones
ser necesario el tratamiento quirrgico. La duracin del
tratamiento es 6 semanas. La mortalidad es baja, pero un 30
a 50% de los pacientes presentarn secuelas neurolgicas,
de ellas, la ms frecuente es crisis convulsiva.
Empiema subdural y absceso epidural
Un empiema subdural es una coleccin de material purulento
entre la dura y aracnoides en el espacio subdural.
Frecuentemente es unilateral y secundario a meningitis
bacteriana. Con los tratamientos actuales esta complicacin
es cada vez menos frecuente.
El empiema subdual y absceso epidural pueden presentarse
por extensin directa de un foco adyacente, como sinusitis
frontal o etmoidal.
La presentacin clnica de ambos es muy similar. En la
etiologa de empiema subdural se incluyen S. aureus y ScoN
en 17%>y 2% de los casos, respectivamente. Estreptococos
aerobios, microanaerobios, y anaerobios, as como bacilos
gramnegativos tambin estn implicados. La infeccin puede
diseminarse a travs del espacio subdural y una trombosis
venosa cortical, con necrosis hemorrgica del tejido cortical
o subcortical darn lugar a sntomas y signos severos. Este
diagnstico debe sospecharse cuando un paciente con
meningitis bacteriana persiste con fiebre por ms de 5 das
teniendo el tratamiento adecuado, o si los signos de
hipertensin intracraneana estn presentes. Si no hay
meningitis, existe cefalea, alteraciones en el estado de alerta,
fiebre, escalofros y rigidez de nuca. Los datos neurolgicos
de focalizacin son comunes. La hemipleja, parlisis y tipo
de convulsiones son importantes para orientar la localizacin
del absceso.
Deber descartarse tambin que coexista un absceso
cerebral.
El diagnstico se puede establecer con la tomografa
computada. En lactantes con fontanela abierta puede
realizarse puncin del material subdural/epidural. Una
resonancia magntica est indicada si la sospecha clnica es
fuerte y la tomografa computada es normal.
El tratamiento es similar al de meningitis, si hay
hipertensin intracraneana, el paciente debe ser
hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. La
evaluacin por el neurocirujano determinar el tiempo ms
adecuado para el drenaje del material colectado.
Absceso epidural
Es una coleccin de material purulento externo a la dura en
el canal espinal, generalmente en la parte posterior de las
vrtebras torcicas o lumbares. S. aureus y enterobacterias
son las causas ms frecuentes. Se presenta secundario a
bacteremia o extensin de focos adyacentes de infeccin,
como osteomielitis. Los sntomas pueden ser inespecficos,
incluyendo fiebre, vmito, letarga e irritabilidad. El dolor
radicular o localizado es un dato constante. La paresia de
miembros inferiores y prdida de control de esfnteres con
prdida de la sensibilidad por debajo del rea afectada
tambin puede ocurrir. La historia clnica ser compatible
con bacteremia.
El diagnstico diferencial se har con discitis, neoplasias,
hematoma, hernia de disco y meningitis. Si no hay dolor
puede corresponder a mielitis trasversal. En las radiografas
se encontrar osteomielitis vertebral, con la resonancia
magntica se limitar la extensin del absceso. En caso de
que se efecte puncin lumbar se encontrar pleocitosis
variable, con glucosa normal y protenas elevadas.
El tratamiento deber ser descompresin inmediata del
espacio epidural, con tratamiento dirigido a S. aureus y
enterobacterias. La duracin es por 6 semanas.
ENFERMEDADES POR TOXINAS
Sndrome de choque txico (TSS- toxi c shock
syndrome).
Fue descrito por Todd y cois, en 1978. A principios de la
dcada de los 80 se le dio mayor atencin, por la presentacin
de casos en mujeres menstruando que utilizaban lampones
de gran absorcin. Debido a los cambios en la fabricacin
de los tampones, la incidencia de TSS inducida por tampn
ha disminuido en ms del 40 por ciento. En la actualidad se
conoce que cualquier paciente con infeccin por estafilococo
puede presentar TSS, as en la actualidad menos del 50% de
los casos reportados se relacionan al uso de tampones y
alrededor del 10% se relacionan a diversas infecciones por
estafilococo (empiema, bacteremia, abscesos, infecciones
quirrgicas).
El sndrome est causado por cepas de estafilococo que
secretan una o ms protenas. En la actualidad se le relaciona
con la enterotoxina F o exotoxina pirognica C o toxina-1
del sndrome de choque txico. La expresin del sndrome
depende de la interaccin entre esta protena y factores del
hospedero. El gen estructural ha sido clonado del genoma
bacteriano. En modelos animales se han encontrado
numerosas actividades biolgicas para esta protena, como
la causa de fiebre, incremento en la susceptibilidad del
hospedero al choque letal por endotoxina y mitogenicidad
no especfica de linfocitos T. La protena es sintetizada por
cepas de casi todos los casos donde se ha realizado el
diagnstico de TSS. Los anticuerpos especficos contra la
protena estn ausentes o son muy bajos en estos pacientes.
Sin embargo algunas cepas que han ocasionado TSS no
relacionado a menstruacin no producen la protena, y ambos
han dado lugar al mismo sndrome en animales, con
mortalidad similar. Por tanto aunque la protena tiene un
papel importante para la presentacin del sndrome, la
ausencia de la misma no excluye el evento. Otras
enterotoxinas (A a la E) pudieran contribuir a la presentacin
del sndrome.
Tambin se han involucrado a las endotoxinas de
gramnegativos, el suero de pacientes han demostrado lapresencia
de endotoxina en lafase aguda. Las toxinas del estafilococo y las
endotoxinas pudieran actuar en forma conjunta.
Los mediadores de la inflamacin tambin participan en
la patognesis. En respuesta a la toxina-1 se producen
grandes cantidades de IL-1. Igualmente hay incremento de
factor de necrosis tumoral, IL-1 y linfotoxina. Las
proteinasas, tanto del estafilococo como del hospedero
podran favorecer la diseminacin de las toxinas desde un
sitio localizado de infeccin.
El sndrome de choque txico puede manifestarse con signos
y sntomas leves hasta una enfermedad fatal rpidamente
progresiva, su presentacin puede acompaarse del inicio
sbito de exantema difuso, fiebre alta, vmito, diarrea,
cefalea, faringitis, mialgias, hipotensin, falla multiorgnica,
renal, heptica, cerebral y hematolgica. El exantema suele
ser difuso, escalatiniforme, de inicio en tronco que se
extiende a extremidades. Es ms evidente en sitios de flexin
y rara vez se acompaa de petequias, bulas o vesculas, en
muchos casos asociado a edema de palmas y plantas. Se ha
descrito tambin un exantema tardo de 9 a 13 das despus,
que es maculopapular, generalizado. La lengua suele
obervarse muy enrojecida (aspecto de lengua en fresa). Los
cambios hemodinmicos incluyen disminucin en el tono
vasomotor y fuga no hidrosttica de lquido del espacio
intravascular al intersticial. La afeccin multiorgnica (renal,
heptica, de sistema nervioso central, hematolgica) es una
caracterstica adicional que resulta de pobre perfusin tisular
y dao directo de los mediadores. Las complicaciones que
pueden llevar a la muerte son choque refractario, falla renal
oligrica, arritmia ventricular, coagulacin intravascular
diseminada y pulmn de choque.
Aquellos pacientes que sobrepasan la fase de gravedad,
despus de 10 a 21 das de evolucin presentan descamacin
generalizada. Se ha descrito tambin un exantema tardo de
9 a 13 das despus, que es maculopapular, generalizado.
Otros hallazgos son cada del cabello y desprendimiento de
las uas.
En los nios los datos clnicos no son diferentes a los
encontrados en adolescentes y adultos, con excepcin de la
afeccin respiratoria, ya que un nmero mayor de pacientes
requiri de asistencia mecnica ventilatoria. En los nios
las infecciones cutneas inocuas podran llevar al TSS, pero
la condicin previa ms especfica es la traquetis bacteriana.
Tomando en cuenta el nmero de infecciones por
estafilococo que se presentan en nios, el nmero de casos
de TSS es pequeo. Parece claro que laexistencia de cepas
toxignicas y de hospederos que son susceptibles es
necesaria pero no una condicin suficiente para producir el
sndrome. Las condiciones locales para el crecimiento
bacteriano parecen ser un factor adicional y adems crtico
para su existencia, lo cual se apoya en el nmero de casos
que se asocian a tampones y a ciruga nasal con
taponamiento. Tal vez en nios la traquetis bacteriana
establezca condiciones locales similares. Existe una forma
clnica que se presenta en la etapa neonatal consistente en
una enfermedad exantemtica que semeja el sndrome de
choque txico neonatal, sta nueva entidad es causada por
cepas de Staphylococcus aureus meticilinoresistente, aunque
la mayora de los reportes es de casos espordicos ya se han
identificado brotes en unidades de cuidados intensivos
neonatales en J apn. Las cepas se han identificado que
pertenecen al grupo de productores de coagulasa II y son
productores de la toxina 1del sndrome de choque txico y
la enterotoxina de Staphylococcus C.
El diagnstico con otras enfermedades exantemticas
contina siendo un reto. El diagnstico diferencial debe
establecerse con sndrome de piel escaldada, sndrome de
choque txico por Streptococcus pyogenes, leptospirosis,
enfermedad de Kawasaki, eritema multiforme, rubola y
exantemas por enterovirus (ver cuadro 48-2).
Definiciones clnicas para Sndrome de Choque
Txico
Temperatura >38.9C
Exantema macular difuso.
Descamacin 1 a 2 semanas posteriores al inicio de la
enfermedad, particularmente en palmas y plantas.
Hipotensin:
Presin sistlica <90 rnrnHg o <percentil 5 para la edad
de nios menores de 16 aos.
Cada ortosttica en la presin diastlica >15 mmllg de
acostado a sentado, sncope ortosttico o mareo.
Afeccin multisistmica (tres o ms de los siguientes):
Gastrointestinal: vmito o diarrea al inicio de la
enfermedad.
Muscular: mialgia severa o elevacin de creatinfosfoquinasa
por lo menos dos veces arriba de lo normal.
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
CUADRO 48-2. Diagnstico diferencia! de Sndrome de Choque Sptico.
531
Enfermedad Incidencia y antecedentes Criterio diagnstico
Sndrome de choque txico
[Staphylococcus aureus)
Sndrome de choque txico
(Streptococcus pyogenes)
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome de piel
escaldada
Escarlatina
Leptospirosis
Eritema multiforme
(Sndrome de Stevens-
J ohnson)____________
Ms comn en mujeres jvenes,
asociado con menstruacin y uso de
tampones.
Casos relacionados con enfermedad
local por estafilococo
Afecta cualquier sexo, edad 20-50
aos, antecedente de traumatismo
leve en piel (cortadas, quemaduras,
golpes), de varicela y administracin
de antiinflamatorios no esteroideos*
Principalmente en menores de 5 aos,
algunos casos en adultos
Nios menores de 5 aos, algunos
casos en edades mayores, causado
por las toxinas epidermolticas A y B,
producida por cepas del fago grupo II
Ms frecuente en nios de 2 a 8 aos,
producido por Streptococcus pyogenes
Microorganismo aue se adauiere por
exposicin a ratas o a su orina
Asociado ms frecuentemente con
Herpes simplex recurrente y secundario
a algunos medicamentos_____________
Hipotensin, afeccin multiorgnica,
trombocitopenia, fiebre, exantema,
escalatiniforme que predomina en sitios de flexin
eritema de mucosas, lengua en fresa, hiperemia
conjuntival, trombocitopenia, bacteremia poco
frecuente, descamacin tarda en dedos y
manos, alopecia, desprendimiento de uas.
Mortalidad <3%
Hipotensin, dolor, exantema poco frecuente,
falla renal, bacteremia en 60% de los casos,
trombocitopenia, necrosis de tejidos. Mortalidad
30-70%
Linfadenopata cervical generalizada, fiebre >7
das, eritema maculopapular polimrfico, lengua
en fresa, eritema de mucosas, hiperemia
conjuntival, descamacin tarda de las puntas de
los dedos, secuelas en corazn
Eritema en sitios de flexin o generalizado, bulas,
descamacin superficial, conjuntivitis purulenta,
hallazgos histopatolgicos cutneos
caractersticos con separacin de la capa
granular
Fiebre, eritema macular caracterstico sobre todo
en sitios de flexin (lneas de Pastia), piel de lija,
palidez circumoral, faringitis, descamacin
posexantema de las puntas de los dedos, ttulo
positivo para antiestreptolisinas
Fiebre, mialgias, petequias, lesiones purpricas no
caractersticas, hiperemia conjuntival
Lesiones en blanco de tiro, palmoplantares,
conjuntlvales inflamatorias, inflamacin oral
severa
"El uso de antiinflamatorios no esteroideos no ha sido un factor constante en los diferentes reportes
Mucosas: hiperemia en conjuntiva, orofaringe, vagina.
Renal: nitrgeno ureico o crealinina por lo menos dos
veces arriba de lo normal, o sedimento urinario con piura
(>5 leucocitos por campo de alto poder) en ausencia de
infeccin de vas urinarias.
Heptica: bilirrubina total, transaminasas por lo menos
dos veces arriba de lo normal.
Hematolgica: plaquetas < 100,00/mm3.
Sistema nervioso central: desorientacin o alteraciones
en la conciencia sin focalizacin, en ausencia de fiebre e
hipotensin.
Criterio de laboratorio. Estudios con resultado negativo:
Cultivos de sangre, faringe, lquido cefalorraqudeo
(excepto positivo en sangre para S. aureus).
Ttulos de anticuerpos para lcptospira o antiestreptolisinas
o sarampin.
Clasificacin de caso.
Probable: un caso con cinco de los seis datos clnicos
descritos anteriormente.
Confirmado: un caso con los seis datos clnicos descritos
anteriormente, incluyendo descamacin, a menos que el
paciente fallezca antes de la descamacin.
TRATAMIENTO
La intervencin temprana es esencial para el tratamiento
exitoso del choque y de la falla multiorgnica. La vigilancia
en un servicio de terapia intensiva ser necesaria para
reponer en forma adecuada el volumen intravascular. El
apoyo cardiovascular con inotrpicos y antiarrtmicos, as
como la asistencia mecnica ventilatoria, medidas para
disminuir la presin intracraneana, la dilisis renal para
mejorar la acidosis metablica, hipocalcemia,
hipofosfatemia son algunos puntos que sern parte del
tratamiento en estos pacientes, ya que sin ellos, an con el
tratamiento antimicrobiano adecuado, la mortalidad es
elevada.
Si existen dispositivos mdicos infectados debern retirarse
y efectuar drenaje de infecciones localizadas. El tratamiento
antimicrobiano ser con antibiticos resistentes a
penicilinasa, para erradicar el microorganismo productor de
toxinas. Dadas las condiciones de gravedad el uso de
combinaciones de antibiticos es necesario, se han
recomendado dicloxacilina ms minoglucsidos, cefalotina
ms aminoglucsidos, amimnoglucsidos ms glicopptidos
(amikacina - vancomicina), linezolid. Se han utilizado los
esteroides para pacientes severamente afectados. Un estudio
retrospectivo demostr mejora en los pacientes que
recibieron corticoesteroides en etapas tempranas de la
enfermedad en comparacin con los que no lo recibieron.
Aunque los datos de choque son muy evidentes, en
ocasiones, los sntomas o antecedente de infeccin no estn
presentes, por lo que se requiere de un alto grado de sospecha
clnica para establecer el diagnstico.
No hay estudios de laboratorio para confirmar el
diagnstico, el cual depender de los datos clnicos.
ENFERMEDADES POR TOXINAS EXFOLIATIVAS
DE S. AUREUS
Sndrome de piel escaldada
Tambin es conocido como enfermedad de Ritter, es una
infeccin cutnea aguda y diseminada en la que la piel se
desprende corno si se hubiese quemado. El cuadro clnico
es producido por exotoxnas del S.aureus fago 71 grupo II
tipo: 3a, 3b, 3c, 55 o 71 y en menor frecuencia de grupo I y
III, puede afectar nios de todas las edades, principalmente
menores de 5 aos y personas inmunodeprimidas. La
enfermedad de Lyell (necrolisis epidrmica txica) es una
entidad similar que afecta nios mayores y puede ser
idioptico, el fe'Sultado de la toxina epidermoltica de
estafilococo o producido por algunas drogas.
Las manifestaciones clnicas se inician despus de alguna
infeccin menor como el imptigo, infecciones
nasofarngeas, conjuntivales, urinarias o umbilicales. La
diseminacin hematgena de la exfoliatina produce fiebre
y eritema, seguido de la formacin de bulas de pared delgada
que contienen lquido. La friccin leve sobre la piel produce
el signo de Nikolsy, un desprendimiento de las capas
superficiales de la piel. La bula tpica se rompe, deja un
rea denudada, dejando una superficie hmeda y finalmente
ocurrir descamacin. El diagnstico se efecta con los datos
clnicos o por cultivo de S. aureus, demostrando que la
bacteria produce la toxina o identificando el gene que la
codifica. La evaluacin histolgica de la piel revela la
separacin de la capa granular de la epidermis, contrario a
lo que se ve en la necrolisis epidrmica txica con separacin
entre dermis y epidermis, que se observa en los casos no
producidos por S. aureus.
La toxina exfoliativa tambin puede producir enfermedad
clnica que se parece a la escarlatina, aunque no hay
faringitis. El exantema se presenta sin progresin a bulas.
La bacteremia no es un dato constante. En 2 a 5 das aparecen
estras cerca de ojos y boca, con descamacin. No hay signo
de Nikolsky.
El tratamiento del sndrome de piel escaldada es
principalmente de apoyo, con manejo cuidado de los
electrolitos, debido a la prdida potencial a travs de piel
denudada. Debido a la piel no protegida es susceptible a la
infeccin el lavado de manos debe ser estricto. Los
antimicrobianos se administran para disminuir el crecimiento
de S. aureus. Los esteroides no son de ayuda, y al contrario
pueden predisponer a infecciones. Los antimicrobianos
tpicos no son tiles.
Enfermedades mediadas por enterotoxinas
El envenenamiento por alimentos es causado por la ingestin
de una enterotoxinas de Staphylococcus. Produce hasta un
30% de las enfermedades gastrointestinales relacionadas a
comida. Los alimentos ricos en protenas como el jamn y
el pollo frecuentemente estn implicados, as como
productos lcteos, y ensaladas de pollo y huevo. El individuo
que inadvertidamente inocula la comida puede estar
infectado, pero lo ms frecuente es que est colonizado
solamente. La enfermedad comienza 4 h despus de la
ingestin de comida. El perodo de incubacin es corto
porque la toxina ya se ingiere preformada. Los sntomas
son nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea, y menos
frecuentemente cefalea y prostracin. En 25% de los
pacientes hay fiebre. Rara vez se requiere de hospitalizacin
y la muerte es poco frecuente.
Las enterotoxinas estimulan el centro del vmito y el nervio
vago e incrementan el peristaltismo intestinal por activacin
del nervio parasimptico. La diarrea se produce por
inhibicin de reabsorcin de agua y electrolitos en el
intestino delgado, aunque estas toxinas no ocasionan
acumulacin de lquido en asa ligada de leon.
Tambin se ha propuesto que se liberan histamina y
leucotrienos de las clulas cebadas.
El diagnstico se establece al recuperar S. aureus del
vmito o heces de los enfermos. El cultivo de los alimentos
tendr el germen idntico. El tratamiento es de sostn para
evitar la deshidratacin, los antibiticos no son tiles. Se
puede prevenir mediante la preparacin adecuada e higiene
cuidadosa de los alimentos. Rara vez se requiere de
hospitalizacin y la muerte es poco frecuente
Tratamiento antimicrobiano
Despus del xito inicial de las penicilinas naturales en el
tratamiento de las infecciones por estafilococo, la aparicin
de penicilinasas llev a la necesidad de tener penicilinas
semisintticas resistentes a las penicilinasas, con una cadena
acilo lateral que inhibe la accin de la penicilina al prevenir
que se abra el anillo beta-lactmico. La meticilina fue el
primer frmaco de este grupo, seguido de la oxacilina,
nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos agentes fueron
utilizados ampliamente, hasta la aparicin de las cepas
resistentes a meticilina. Estas penicilinas resistentes a
penicilinasa no tienen efecto contra gramnegativos.
Actualmente, se ha descontinuado el uso meticilina ya que
se asocia a nefritis intersticial. La nafcilina y oxacilina se
utilizan ms en otros pases. En Mxico, la dicloxacilina es
uno de los frmacos de primera eleccin para el tratamiento
de infecciones por Staphylococcus spp. Las dosis son de
250 a 1 gr en adultos y de 50-400mg/kg/da en nios,
dividido en cuatro dosis, de acuerdo al tipo de infeccin.
Sus ventajas son menor costo y toxicidad. Una alternativa
disponible son las cefalosporinas de primera generacin
(cefazolina y cefalotina). En infecciones severas se utiliza
la terapia combinada, generalmente con un aminoglucsido
para sinergia. Los antibiticos combinados con una inhibidor
de beta-lactamasas (cido clavulnico, sulbactam,
tazobactam) tambin pueden utilizarse en el tratamiento para
infecciones por Staphylococcus sensible a meticilina, pero
no son de primera eleccin.
La vancomicina no debe utilizarse en forma rutinaria para
el tratamiento de infecciones por estafilococo, por varias
razones, es caro, txico, y requiere de una vigilancia estrecha
para detectar oportunamente los efectos secundarios, y el
punto ms importante, el uso indiscriminado favorece la
aparicin de cepas resistentes, como se ha publicado
recientemente.
Otro aspecto es su eficacia clnica en paciente con
endocarditis y con infecciones del sistema nervioso central,
en los cuales se ha encontrado falla al tratamiento a pesar de
haberse demostrado la susceptibilidad in vitro. Entre las
razones estn la penetracin errtica a lquido
cefalorraqudeo, y en endocarditis un efecto bactericida
menor, comparado con otros agentes.
A pesar de los reportes de resistencia a meticilina, en
infecciones comunitarias por S. aureus donde se sospeche
que la resistencia es elevada, debern emplearse otras
alternativas como clindamicina o trimetoprim-
sulfametoxazol.
Es indispensable, para guiar mejor el tratamiento
antimicrobiano, que se tomen cultivos antes del inicio del
mismo, para efectuar las modificaciones de acuerdo a los
resultados de sensibilidad y la respuesta clnica del paciente.
Cuando el paciente tiene una infeccin severa y sntomas
de sepsis, lo fundamental es reconocer la causa y quitar los
factores precipitantes, el apoyo en un servicio de terapia
intensiva y el tratamiento emprico con antimicrobianos de
acuerdo a la sospecha clnica. La complejidad de las
interacciones hospedero-patgeno dan como resultado la
heterogeneidad de la respuesta a diferentes agentes
teraputicos que afectan la respuesta inmune. Una gran
cantidad de variables puede interactuar para determinar la
respuesta a los agentes antiinflamatorios en sepsis. Los
grmenes grampositivos carecen de endotoxina pero poseen
factores de virulencia suficientes que contribuyen a evadir
las defensas del hospedero. Debido a que la mayora de la
informacin de los trabajos de sepsis proviene del efecto de
endotoxinas en modelos animales, no est claro si la respuesta
a los agentes antisepsis ser igualmente efectiva para
patgenos gramnegativos y grampositivos. Debido al
incremento en la frecuencia de infecciones por grampositivos,
es necesario realizar ms estudios para aclarar estos aspectos.
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C a p t u l o 4 9
BRUCELOSIS
La brucelosis es producida en el hombre y en diferentes
especies animales por microorganismos del gnero Briicella.
Son bacterias gramnegativas, capaces de sobrevivir en el
interior de las clulas del sistema fagoctico mononuclear,
lo que explica su tendencia a la localizacin en determinados
rganos, curso recidivante y tratamiento difcil y prolongado.
La fuente de infeccin para los humanos es a partir de
animales infectados. Todas las especies de Brucella tienen
como reservorio animal las ubres o tero gestante de las
hembras y los genitales del macho. Brucella melitensis es el
agente causal ms importante, seguido de B. abortas y B.
suis. Existen diversas vas de adquisicin de la enfermedad:
ingestin de alimentos, ocupacional, recreacin o relacionado
a bioterrorismo.
La brucelosis es una zoonosis sistmica en el humano,
puede afectar cualquier rgano o sistema, sus manifestaciones
clnicas son diversas, en la mayora de los casos adopta un
curso crnico, con recadas frecuentes, ataque al estado
general y baja letalidad. No existe hasta el momento una
vacuna humana para la brucelosis y su incidencia esta
directamente relacionada a los casos de brucelosis animal
en la regin. En pases en vas en desarrollo es un problema
de salud pblica y causa importante de perdidas econmicas
en la produccin animal. La Organizacin Mundial de la
Salud la considera la zoonosis con mayor distribucin en el
mundo, por lo que ha declarado prioridad el desarrollo de
una vacuna humana as como la implementacin de
programas para el control y erradicacin de la enfermedad
en los animales. Est a nuestro alcance su control mediante
la vigilancia sanitaria de los animales susceptibles, de sus
productos y laterapia antimicrobiana efectiva de los humanos
infectados.
ETIOLOGA
El gnero Brucella, considera a un grupo de cocobacilos
gramnegativos, intracelulares facultativos, aerobios, no
mviles y no formadores de esporas, de distribucin
mundial. Se han identificado seis especies con base en la
preferencia del germen por el husped natural y
patogenicidad: B. melitensis que infecta principalmente a
caprinos y ovinos, B. abortus a bovinos, B. suis a porcinos
y roedores, B. canis a cnidos, B. ovis aovinos y B. neotomae
a roedores. Est bien demostrado que las primeras cuatro
especies pueden causar enfermedad en el hombre, sin
embargo, recientemente se han identificado a B. cetaceaey
B. pinnipediae de mamferos marinos capaces de producir
enfermedad en el humano (cuadro 49-1).
De acuerdo con estudios de hibridacin de ADN, se ha
propuesto que el gnero Brucella tiene una sola especie, B.
melitensis, y las especies reconocidas actualmente deberan
designarse como biovares; sin embargo, contina vigente
emplear la nomenclatura tradicional.
Pueden crecer en cualquier medio de cultivo, pero lo hacen
mejor en agar suero dextrosa, agar soya tripticasa. El
crecimiento es lento, por lo cual los cultivos deben
conservarse durante 4 a semanas. Las diferencias
bioqumicas entre las diversas especies y sus biotipos son
536
mnimas, siendo las ms importantes su capacidad para
utilizar C02, para producir H,S y para crecer en medio con
tionina y fucsina bsica; todas producen catalasa, ureasa y
fermentan lentamente los azcares. La virulencia de las
diferentes especies de Brucella se relaciona con la actividad
de la catalasa y la formacin de colonias lisas e inversamente
con la oxidacin del cido glutmico. Posee numerosos
antgenos, siendo el lipopolisacrido S (L PS-S) el
responsable de la reaccin antgeno anticuerpo utilizada en
las pruebas serolgicas diagnsticas. Las pruebas de fijacin
de complemento y aglutinacin pueden dar reaccin cruzada
con Yersinia enterocoltica 0:9, Escherichia hermanni,
Escherichia coli 0:157, Salmonella 0:30, Stenotrophomonas
maltophila y Vibrio cholerae 0:1.
EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial, la brucelosis es causa importante de
enfermedad en humanos y animales domsticos. Es endmica
en pases mediterrneos, rabes, sudamericanos, India, Rusia
y Mxico. Se calcula que cada ao ocurren por lo menos
medio milln de casos humanos en el mundo. Se desconoce
la verdadera incidencia en la mayora de los pases; en pases
endmicos sta vara de 0.01 a ms de 200 casos por 100,000
habitantes. En las Amricas hay tres lugares donde constituye
un problema importante: uno en el suroeste de los Estados
Unidos de Amrica y parte norte de Mxico, el otro en el
Per y el tercero, en el noroeste de Argentina.
En Mxico la enfermedad existe en todo el territorio
nacional, predominando en un rea triangular con la base en
la frontera norte y el vrtice en el centro. La base incluye a
los estados de Sonora, Coahuila y Nuevo Len, y el vrtice
afecta particularmente a los estados de Quertaro y
Guanajuato. La tasa de morbilidad en seres humanos
disminuy de 1990 a 2006 de 6.9 a 1.7 por 100,000
habitantes, con 5,620 casos en 1990 y 1,870 en 2006 (cuadro
49-2). Las encuestas seroepidemiolgicas de la brucelosis
ms representativas a nivel nacional son las efectuadas en
1974 por Muoz y cois., y en 1986 por Lpez-Merino y
cois, (figura 49-1). En la primera se estudiaron cerca de
20,000 sueros de individuos (nios y adultos) localizados
en 46 comunidades empleando la tcnica de fijacin en
superficie y se encontr que 1.64% tenan anticuerpos contra
Brucella, es decir, haban sufrido la infeccin. En la encuesta
de 1986, se analizaron 66,982 sueros de individuos de toda
la repblica, de 0 a 98 aos de edad, mediante la tcnica de
microaglutinacin en placa. En esta ocasin se encontr una
prevalencia ms alta que en el estudio previo, de 3.42%.
Los porcentajes de seropositividad ms altos estuvieron en
los individuos de 20 a 40 aos. No hubo relacin con
ocupacin, estrato socioeconmico o tipo de localidad
(urbana o rural). Se considera que B. mellitensis es el agente
causal de 90% de los casos de brucelosis humana.
La brucelosis se transmite de los huspedes animales al
hombre mediante la ingestin de productos animales, como
leche no pasteurizada, queso y mantequilla, por contacto
Prevalencia
nacional 3.42
1 0- 1
1 1-2.9
7-14
FIGURA 49-1. Seroprevalencia de anticuerpos contra brucelosis por entidad federativa, Mxico, 1987-1988.
(Fuente: Lpez Merino y cois., Seroepidemiologa de la brucelosis en Mxico. Salud Pblica Mex. 34:230;1992)
CUADRO 49-1.
BRUCELOSIS 537
Diferencias de virulencia de cepas de Brucella en infeccin humana.
Cepo Reservorio animal Enfermedad clnica
B. melitensis Cabras, ovejas Enfermedad severa, incapacitante, con ms complicaciones
B. abortus Vacas Enfermedad espordica, moderada, autolimitada
B. suis Cerdos Tendencia hacia la cronicidad, supurativa
B. canis Perros Similar a la producida por B. abortus sin complicaciones
B, cetaceae y Ballenas, delfines Enfermedad espordica, casos espordicos en humanos
B. pinnipediae Focas, morsas (principalmente neurobrucelosis)
con animales enfermos o sus tejidos, sangre, placenta, fetos
abortados u orina. Tambin se ha comunicado la transmisin
mediante transfusin de sangre de individuos enfermos, por
inoculacin accidental en el laboratorio y por inhalacin.
Afecta a todos los grupos de edad, es ms frecuente en el
sexo masculino por razones ocupacionales (pastores,
trabajadores del rastro, manejadores de carne). El riesgo de
adquirirla es muy alto entre veterinarios y trabajadores de
rastros. El ganado caprino reviste especial inters por tratarse
del animal que transmite la B. melitensis, la especie ms
patgena para el hombre. Est por determinarse la
patogenicidad de las diferentes especies de Brucella
identificadas en mamferos marinos.
PATOGENIA
Las especies de Brucella ingresan al organismo por diferentes
mecanismos y pueden ser fagocitadas por los leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y los macrfagos tisulares donde
pueden sobrevivir y multiplicarse. Una vez rebasada la
barrera linftica, llegan a la circulacin sistmica a travs
del conducto torcico, donde son fagocitadas por los PMN
y macrfagos circulantes y transportadas, de esta manera, a
los diversos rganos del sistema fagoctico mononuclear,
especialmente a hgado, bazo, mdula sea, ganglios
linfticos, incluso a rin donde pueden permanecer y
proliferar dentro de las vacuolas de los fagocitos. La
persistencia de Brucella dentro de las clulas es debido a la
inhibicin de la fusin fagosoma-lisosomal, la
degranulacin, la activacin del sistema mieloperoxidasa-
hialuronidasa y produccin del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa). La liberacin de bacterias de las clulas
necrticas puede sobrepasar la capacidad fagoctica,
llegando a una fase de multiplicacin extracelular, que puede
ser muy importante. El desarrollo de la enfermedad depende
de la capacidad del husped para limitar esta proliferacin.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad estn
determinadas en gran parte por la liberacin de una potente
endotoxina y por el grado de hipersensibilidad a los
antgenos brucelares. La hipersensibilidad tisular favorece
la localizacin de la infeccin con formacin de granulomas,
los que pueden evolucionar hacia absceso o bien, determinar
invasin tisular y necrosis. Cuando los mecanismos
inmunitarios, humoral y celular, ayudados por el desarrollo
CUADRO 49-2. Casos de brucelosis, 2006.
Entidad federativa Casos Tasa* Entidad federativa Casos Tasa*
Nacional 1,870 1.74
Aguascalientes 2 0.19 Morelos 24 1.38
Baja California 54 1.78 Nayarit 32 3.19
Baja California Sur 11 2.13 Nuevo Len 186 4.32
Campeche 11 1.40 Oaxaca 19 0.51
Coahuila 149 5.79 Puebla 113 2.02
Colima 1 0.17 Quertaro 32 1.96
Chiapas 42 0.94 Quintana Roo 1 0.09
Chihuahua 40 1.15 San Luis Potos 152 6.28
Distrito Federal 14 0.16 Sinaloa 48 1.72
Durango 48 3.08 Sonora 59 2.34
Guanajuato 150 2.94 Tabasco 26 1.24
Guerrero 10 0.31 Tamaulipas 122 3.79
Hidalgo 23 0.95 Tlaxcala 24 2.20
J alisco 194 2.82 Veracruz 43 0.59
Mxico 42 0.28 Yucatn 7 0.38
Michoacn 90 2.12 Zacatecas 101 7,12
* Tasa por 100,000 habitantes. Incluye slo casos confirmados.
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa SSA
538
INFECTOLOGA c l n i c a k u m a t e -g u t i r r e z
FIGURA 49-2. Patogenia de la brucelosis y sus complicaciones.
de tolerancia a la endotoxina y por desensibilizacin parcial
de los tejidos debido al exceso de antgeno, controlan la
infeccin, sta vuelve a ser predominantemente intracelular.
Si las bacterias no son eliminadas por completo y persisten
pequeos focos de infeccin inaccesibles a las defensas
humorales y celulares, peridicamente liberan organismos y
endotoxinas a la circulacin, y laenfermedad adquiere carcter
de cronicidad (figura 49-2).
ANATOMA PATOLGICA
La persistencia intracelular de Brucella conduce a una
estimulacin antignica crnica, activacin de clulas T y
macrfagos, la respuesta tisular a estos eventos consiste en un
infiltrado de clulas mononucleares con clulas epitelioides y
formacin de granulomas infecciosos, especialmente en bazo
y huesos. Estos rara vez forman abscesos, fenmeno que ocurre
con ms frecuencia en infecciones crnicas por B. suis y
melitensis. Pueden encontrarse lesiones focales en endocardio,
huesos, sistema nervioso central, vescula biliar, pulmones y
riones, lo que pone de manifiesto la naturaleza sistmica del
padecimiento.
La brucelosis es una enfermedad sistmica, que desde el
punto de vista clnico su caracterstica ms prominente es su
extraordinario polimorfismo. El perodo de incubacin puede
ser tan corto como de una semana a tres meses, aunque se
han reportado casos de hasta diez meses. Las
manifestaciones clnicas pueden adoptar un curso agudo
(menor a 2 meses), subagudo (2 a 12 meses) que pueden
persistir y progresar a la cronicidad (ms de 12 meses).
Brucelosis aguda
La forma aguda el inicio de los sntomas puede ser gradual
o sbito, con malestar general y fiebre progresiva que alcanza
40C a 41C, acompandose de cefalea, escalofros,
sudoracin profusa de olor caracterstico, fatiga, prdida de
peso, dolores musculares generalizados, de predominio en
espalda y extremidades inferiores. Es frecuente que se
acompae de tos seca y dolor de grandes articulaciones
(cadera, rodilla, tobillo y hombros) sin datos de inflamacin
local. Es difcil la identificacin de la enfermedad en esta
etapa, ya que los signos y sntomas pueden ser comunes a
otras enfermedades como la salmonelosis, fiebre tifoidea,
tuberculosis y leptospirosis por mencionar algunas. Debido
al empleo de los antibiticos ya no se registra el clsico patrn
de fiebre ondulante. La tercera parte de los pacientes presenta
tos seca o productiva, el 30% estreimiento, el 5-10%
diarrea. En el 50% de los casos se produce hepatomegalia
ligera o moderada, esplenomegalia y en el 25% adenopatas.
iMs del 5% de los pacientes presentan lesiones cutneas:
erupciones papulonodulares en el tronco y extremidades, de
BRUCELOSIS 539
las que puede aislarse el microorganismo. Es caracterstico
el desarrollo de focalizaciones especficas como la
osteoarticular, respiratoria, genitourinaria y neuronal.
El examen fsico no muestra alteraciones significativas;
puede haber leve crecimiento del hgado o del bazo, as como
de algunos ganglios linfticos, principalmente en cuello y
axilas. La cuenta leucocitaria puede ser normal o mostrar
leucopenia con predominio de linfocitos. Lo ms sobresaliente
de esta etapa es la gravedad de la sintomatologa que contrasta
con laescasez de signos clnicos.
La fiebre contina por dos o tres semanas y remite
espontneamente con o sin tratamiento; el enfermo
permanece asintomtico durante varios das, despus de lo
cual reaparece la fiebre (fiebre ondulante o recurrente). Las
recadas se presentan hasta en el 10% de los pacientes.
Algunos autores consideran a esta etapa como brucelosis
subaguda. Los pacientes cursan con un cuadro clnico similar
al previamente descrito, generalmente de menor severidad,
puede asociarse a manifestaciones focalizadas, aadindose
fatiga fcil, insomnio y trastornos mentales de tipo neurtico.
El padecimiento cura espontneamente despus de seis a
12 meses en cerca de 80-90% de los casos; los restantes se
vuelven crnicos, y los pacientes permanecen enfermos
durante varios aos.
Brucelosis crnica
Es arbitrario el tiempo establecido para definir brucelosis
crnica. Se considera que la brucelosis llega a la cronicidad
cuando persiste o recurre por ms de un ao. El paciente se
queja de fatiga, depresin, malestar general incrementa
notablemente los trastornos psquicos con aparicin de crisis
de histeria y una gran tendencia neurtica, estableciendo una
gran problemtica diagnstica con padecimientos
neuropsiquitricos cuando no existe el antecedente de
brucelosis aguda.
Es necesario distinguir entre la brucelosis crnica como
resultado de la continua actividad brucelar dentro del
organismo, y lasensibilizacin a antgenos brucelares. Esta
ltima puede ocurrir como resultado del contacto previo con
Brucella, con o sin enfermedad, reaccionando bruscamente
a un contacto ulterior. Este fenmeno es frecuente entre
veterinarios, despus de extraer una placenta contaminada;
da una reaccin local en el brazo, pero tambin puede
condicionar una reaccin generalizada semejante a un ataque
agudo de brucelosis, cada vez que se pone en contacto con
antgenos brucelares.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser diversas dependiendo del
sitio de la infeccin. La ms frecuente es la afectacin
osteoarticular, siendo habituales la sacroileitis, artritis
perifrica. La espondilitis es ms frecuente en adultos y
ocurre hasta en 10% de los casos. La osteomielitis es poco
frecuente y afecta los huesos largos de miembros inferiores,
costillas y carpos. Se han comunicado sinovitis y bursitis.
Las complicaciones genitourinarias se caracterizan por la
presencia de brcelas libres en la orina y ocasionar lesiones
granulomatosas en rin, ureteros y vejiga, as como
calcificaciones renales, hidronefrosis y nefritis crnica.
Puede ocurrir orquiepididimitis en 2% a5% de los adultos,
aunque el riesgo de esterilidad es muy bajo. La localizacin
en sistema nervioso central se presenta como meningitis
aguda o meningoencefalitis, es poco frecuente y se ha
notificado principalmente en nios. Los trastornos
neurticos se observan en las formas crnicas del adulto.
La bronquitis es una complicacin muy frecuente. La
bronconeumona, el derrame pleural y el empiema son muy
raros. La endocarditis es muy rara en nios y se asienta sobre
malformaciones o lesiones valvulares previas. Se han
referido cirrosis en adultos, pero no en los nios, en los que
se observan hepatitis, ictericia y ocasionalmente hemorragia
del tubo digestivo, tambin puede afectar cualquiera de las
estructuras del ojo. Otras manifestaciones incluyen
hipoplasia de mdula sea, pancitopenia y hemofagocitosis
en 5-20%) de los casos.
DIAGNSTICO
El antecedente de ingestin o de contacto con material
contaminado, as como la existencia de fiebre prolongada
o remitente y acompaada de ataque articular, llevan a la
sospecha clnica de brucelosis. Los estudios de laboratorio
son de gran utilidad para diferenciarle de otros
padecimientos febriles.
Cultivo
El diagnstico de certeza lo establece el aislamiento de
brcela, a partir fundamentalmente de hemocultivos, cultivo
de mdula sea u otras muestras representativas. Los
mtodos de cultivo clsicos como el bifsico de Ruiz
Castaeda se ha mejorado por los sistemas comerciales
automatizados. El rendimiento del hemocultivo en las formas
agudas es del 70 a 85% y para el mielocultivo puede ser
hasta del 90%. Los cultivos se deben mantener en incubacin
al menos 30 das.
Serologa
Las aglutininas contra brcela aparecen al final de la primera
semana y alcanzan su mximo entre la segunda y la cuarta
semana. Estas aglutininas corresponden a IgG e IgM. Las
IgM prcticamente desaparecen despus de los seis meses
de evolucin del padecimiento, persistiendo las I gG La
identificacin de inmunoglobulinas IgM, que fijan
complemento, denotan infeccin aguda y la persistencia de
IgG indica infeccin crnica. Los anticuerpos aglutinantes
dirigidos contra antgenos de la pared celular de la brcela,
son detectados mediante la prueba de seroaglutinacin y
Rosa de Bengala. La prueba de Rosa de Bengala es una
prueba rpida de aglutinacin en placa, tienen una
sensibilidad mayor al 99% pero su especificidad es baja. La
prueba de aglutinacin en ltex tiene una sensibilidad de
89%>y una especificidad de 98%.
540
Aglutinacin estndar en tubo (SAT)
Permite descubrir la presencia de anticuerpos aglutinantes
(IgG e IgM) contra B. abortus, B. suis y B. melitensis y es
positiva generalmente al final de la segunda semana de
evolucin. Se considera positiva cuando, ante sntomas
sugestivos existen ttulos superiores a 1:160, sobre todo
cuando se incrementan por arriba de 1:320 en
determinaciones seriadas.
El fenmeno de prozona (ausencia de aglutinacin a baja
dilucin) ocurre en el suero de pacientes con brucelosis crnica
debido a la existencia de anticuerpos bloqueadores, por lo
que se recomienda realizar diluciones por arriba de 1: 320.
La aglutinacin en tubo en presencia de 2-mercaptoetanol
(2 ME), slo determina anticuerpos de la clase IgG, ttulos
de 1:160 indican positividad; esta prueba es el mejor
indicador de infeccin activa, por lo que debe realizarse de
manera simultnea con la prueba de SAT. La disminucin
en el ttulo de anticuerpos indica respuesta al tratamiento y
buen pronstico.
Fijacin en superficie
Es un mtodo que utiliza papel filtro donde se ha impreso
previamente una mancha con tinta antignica. La reaccin
que manifiesta porcentajes superiores a 70%, se considera
de valor diagnstico.
Fijacin de complemento
Depende de la existencia de aglutininas de tipo IgG y es positiva
durante la etapa aguda del padecimiento con ttulos 1:16.
Prueba de antiglobulina humana (Coombs)
En las formas crnicas se detectan anticuerpos con poca o
nula capacidad aglutinante mediante por la prueba de
Coombs antiBrucella. Se basa en la existencia de aglutininas
de tipo IgG en el suero del paciente. Al ponerse stas en
contacto con brcela, se fijan a los determinantes antignicos
de la pared celular y al aadir antiglobulina humana se
produce aglutinacin, denota infeccin aguda.
Prueba de precipitina
El suero de pacientes con enfermedad aguda, contiene
precipitinas contra la fraccin carbohidrato de brcela, que
desaparecen cuando disminuye la actividad del
padecimiento. Esta fraccin induce a sensibilidad cutnea
de tipo inmediato, que puede transferirse a sujetos normales
(reaccin de Prausnitz-Kstner).
Otras pruebas
Recientemente se han utilizado pruebas inmunoenzimticas
(ELISA) para detectar anticuerpos especficos tanto de la
clase IgG como IgM con buenos resultados. Est en
evaluacin la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR por sus siglas en ingls) de ADN para la deteccin de
material gentico de esta bacteria. Los estudios iniciales
indican porcentajes altos de sensibilidad y especificidad.
Prueba intradrmica. Se aplica 0.1 mi de brucelina y es
positiva cuando desarrolla induracin de 2 a 6 mm. Traduce
exposicin a antgenos brucelares. No tiene valor como
prueba diagnstica y tiene el inconveniente de estimular la
produccin de anticuerpos ocasionando pruebas de
aglutinacin falsas positivas.
Como carece de signos o sntomas patognomnicos, se le
puede confundir con muchos padecimientos febriles. En
nuestro medio debe diferenciarse principalmente de fiebre
tifoidea y tuberculosis. Otros padecimientos que pueden
presentarse a confusin son las enfermedades de la colgena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), la endocarditis
bacteriana y los padecimientos mieloproliferativos.
TRATAMIENTO
Al seleccionar el tratamiento de la brucelosis, debemos tener
presente que ste debe ser oportuno, que amerita ser
prolongado, utilizando preferentemente una combinacin
de antibiticos y que al menos uno debe tener adecuada
penetracin intracelular (cuadro 49-3). El objetivo del
tratamiento es mejorar los sntomas, evitar las
complicaciones, y prevenir las recidivas. En todos los casos
es importante que el paciente reciba el curso completo de
tratamiento por el riesgo de recuperacin incompleta y
recadas. El Comit de Expertos sobre Brucelosis de la
Organizacin Mundial de la Salud, recomienda utilizar en
la brucelosis aguda la combinacin de rifampicina 600-900
mg/da ms doxiciclina en dosis de 200 mg/da en adultos
durante 6 semanas. Sin embargo, contina vigente la
recomendacin de utilizar tetraciclina (30 a 40 mg/kg/da
hasta 2 g) y estreptomicina (20 mg/kg/da hasta 1 g/da),
durante 21 das. La tetraciclina no debe utilizarse en nios
menores de 8 aos; se proponen esquemas con TMP/SMX
8 mg/kg/da combinado con rifampicina 10 a 15 mg/kg/da
por seis semanas. Un esquema alterno es doxiciclina y
rifampicina, algunos autores recomiendan agregar
gentamicina (5 a 6 mg/kg/da) durante los primeros 5 a 7
das de tratamiento para evitar recadas. La rifampicina con
o sin trimetoprim sulfametoxazol ha demostrado ser segura
para tratar la brucelosis, durante el embarazo la estreptomicina
est contraindicada.
El tratamiento de algunas complicaciones como espondilitis,
osteomielitis, neurobrucelosis y endocarditis ameritan
tratamiento combinados, la duracin debe individualizarse
despus de una cuidadosa evaluacin clnica. En endocarditis
est indicada la intervencin quirrgica.
El uso de esteroides en esta enfermedad debe limitarse al
tratamiento de la reaccin de J arisch-Herxheimer (liberacin
brusca de endotoxina y antgenos brucelares a la circulacin
durante el tratamiento antibitico).
PRONSTICO
En la mayora de los casos es una enfermedad que se autolimita
en 1 a 3 meses. Las recadas son frecuentes a pesar del
CUADRO 49-3. Tratamiento de la brucelosis.
BRUCELOSIS 541
Datos clnicos y de laboratorio Etiologa Esquema de primera eleccin Esquema alternativo
Fiebre prolongada,
ocasionalmente ondulante,
cefalea, artralgias, ataaue al
estado general, depresin,
esplenomegalia, y
linfadenopata leve
El diagnstico se basa en el
aislamiento de especies de
Brucella en sangre o mdula
sea. La serologa (SAT/2ME) con
ttulos de aglutinacin vs.
antgenos de B. abortus 1:1 60
sugieren el diagnstico
B. abortus
B. melitensis
B. suis
B. canis
Tetraciclina 30-40 mg/kg/da
(mximo 2g/da) VO, durante
4 a 6 semanas
+
Estreptomicina 20 mg/kg/da, IM
(mximo 1g/da), durante los
primeros 7-14 das
Nios: TMP/SMZ, 10 mg/kg/da,
VO (en base a TMP) (mximo
480 mg/da e TMP), durante
semanas+Rifampicina
Neobrucelosis, endocarditis,
osteomielitis, meningitis:
Doxiciclina, 2-4 mg/kg/da, VO
(mximo 200 mg/da)
TMP/SMZ Rifampicina durante
semanas
Rifampicina + doxiciclina durante
6-8 semanas (disminuye el
porcentaje de recadas)
TMP/SMZ +gentamicina 5 mg/kg/da
en 3 dosis durante los primeros
5-7 das
Doxiciclina + gentamicina
Rifampicina 15-20 mg/kg/da,
VO (mximo 600-900 mg/da) +
TMP/SMZ durante un mnimo de
8 semanas
tratamiento antibitico. En la serie de Dalrymple-Champney
con 1,215 casos tratados, las recadas desaparecieron despus
de tres meses en 74%, despus de seis meses en 15%, y en un
ao en 6%, pasando a la cronicidad slo 5% de los casos. La
enfermedad causada por B. abortus es de menor gravedad
que la ocasionada por B. suis o B. melitensis. La letalidad de
este padecimiento es de 1% a 3%.
PREVENCIN
El control se mantiene con el establecimiento de medidas
preventivas en las zonas de produccin lechera,
principalmente la pasteurizacin de la leche y lacticinios
para el consumo, as como la vacunacin de los bovinos
con vacuna viva atenuada de la cepa 19 de B. abortus (SI 9).
Una dosis de esta vacuna confiere proteccin por un tiempo
aproximado de siete aos. Para el ganado caprino y ovino
se utiliza la vacuna atenuada de la cepa Rev. I de B.
melitensis. En Mxico se ha estado utilizando la vacuna P.
Len, para inmunizacin caprina. No se encuentra con
vacuna apropiada para el ganado porcino.
La actual vacuna S19 no se recomienda en seres humanos
ya que se han observado casos de brucelosis aguda y
reacciones alrgicas locales y sistmicas, despus de una
inoculacin accidental. Est en evaluacin una vacuna para
uso en seres humanos, la cual contiene antgenos de la misma
cepa 19 de B. abortus.
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C a p t u l o 5 0
INFECCIONES
POR ANAEROBIOS
Los primeros organismos vivientes fueron muy
probablemente bacterias anaerobias a juzgar por los hallazgos
en depsitos sedimentarios del precmbrico hace ms de 3,500
millones de aos. La vida sobre la Tierra fue anaerobia hasta
la aparicin de organismos fotosintticos 1,400 millones de
aos despus. Desde entonces, las bacterias anaerobias han
ocupado y proliferado en todos los hbitat de nuestro planeta
en donde existan potenciales de xido-reduccin (Eh) bajos,
compatibles con su capacidad para manejar los productos de
la reduccin univalente del oxgeno.
Las bacterias anaerobias no se multiplican en presencia de
oxgeno; sin embargo, presentan diferencias substanciales con
respecto al efecto letal del mismo. En general los
microorganismos anaerbicos encontrados exclusivamente
como flora normal son altamente sensibles al oxgeno (mueren
en pocos minutos en el aire), mientras que los que tienen
importancia clnica muestran alguna tolerancia y pueden
sobrevivir por algunas horas en el aire. El mecanismo preciso
de sensibilidad al oxgeno no est completamente esclarecido.
Tradicionalmente se ha postulado que los potenciales
negativos de xido-reduccin (Eh) del medio ambiente
constituyen el factor crtico. Sin embargo estudios con
Bacteroides fragilis muestran que el oxgeno tiene un efecto
txico directo. Las diferencias en tolerancia al oxgeno y
posiblemente virulencia correlacionan con la capacidad de
producir enzimas protectoras, en respuesta a su exposicin.
Como resultado de su larga experiencia adaptativa y
versatilidad metablica, la flora anaerobia es la ms
numerosa y diversificada; as, en el intestino grueso por cada
colibacilo hay 1,000 especies del gnero Bacteroides y se
han catalogado por lo menos 25 gneros de bacterias
anaerobias en el colon.
Adems de los ambientes anaerobios ms conocidos como
el intestino grueso y la vagina, en condiciones fisiolgicas
se encuentra flora anaerobia en ambientes oxigenados como
la boca, la piel y los ojos. Una de las funciones ms
importantes de la flora autctona es impedir la colonizacin
y la infeccin por microorganismos patgenos desde fuentes
extemas. La flora aporta un estmulo inespecfico para el
sistema inmune del hospedero e interfiere con la adherencia
de los microorganismos no comensales a las superficies
mucosas.
CARACTERES DISTINTIVOS DE LAS
INFECCIONES PRODUCIDAS POR ANAEROBIOS
A diferencia de las bacterias aerobias, las anaerobias en la
inmensa mayora, son comensales o saprofitos de escasa
invasividad. Sin embargo cuando tienen acceso a nichos con
condiciones favorables tales como Eh bajo pueden expresar
su patogenicidad
Aunque con frecuencia variable todos los tipos de infeccin
bacteriana pueden involucrar anaerobios. A diferencia de la
mayora de las bacterias patgenas, las anaerobias casi
siempre se asocian y participan conjuntamente en la gnesis
de enfermedades infecciosas; la concepcin clsica de un
microbio-una enfermedad infecciosa, pieza clave de la
microbiologa, debe abandonarse por insuficiente. En la
patologa infecciosa por bacterias anaerobias se tienen
muchos ejemplos de participacin mltiple. En las
apendicitis es posible aislar hasta seis bacterias diferentes,
en las peritonitis se pueden cultivar un promedio de cinco
bacterias: dos aerobias y tres anaerobias. La posibilidad de
que slo una de las bacterias sea la causante y el resto acten
como simples acompaantes, no es probable, ya que hay
evidencia de que el crecimiento de la flora aerobia propicia
condiciones favorables para las anaerobias. En el modelo
experimental de gangrena sinergstica, se necesita de la
presencia simultnea de un estreptococo no hemoltico
microaeroflico y del estafilococo dorado para obtener las
alteraciones patolgicas caractersticas. En los trastornos
infecciosos de las mucosas, se cultivan cuatro bacterias:
Bacteroides melaninogenicus, un difteroide facultativo y
otras dos especies de Bacteroides; si bien B. melaninogenicus
es el patgeno principal, sus requerimientos de vitamina K
son proporcionados por el metabolismo del dieroide que
se convierte en un simbionte.
Los cuadros clnicos pueden deberse a una gran variedad
de bacterias anaerobias, p.ej.: las celulitis anaerobias resultan
de infecciones por Clostridia o por cocos grampositivos y
aun bacilos gramnegativos. En los abscesos pulmonares, los
agentes causales pueden ser Fusobacterium, Bacteroides,
peptoestreptococos y peptococos, casi siempre en asociacin.
Por otra parte, la misma bacteria puede producir cuadros
clnicos con caractersticas diferentes. Clostridiumperfringens
puede originar gangrena gaseosa, enteritis necrosante (pig
bel de Nueva Guinea) o intoxicacin alimentaria. C.
botulinum puede ser causa de: botulismo (intoxicacin
alimentaria), botulismo de heridas, botulismo en lactantes
(constipacin y trastornos neurolgicos) y probablemente del
sndrome de muerte sbita en los lactantes menores.
El grupo B.fragilis representa alrededor del 25 % de todas
las bacterias anaerobias recuperadas de muestras clnicas y
con frecuencia es resistente a los agentes antibiticos. B.
thetaiotaomicron se observa con menor frecuencia pero suele
ser ms resistente a los antibiticos. Las especies productoras
de pigmentos Prevotella y Porphyromonas rara vez se
identifican en cultivos puros debido a sus necesidades
nutricionales especiales; sin embargo, algunas especies de
Prevotella parecen ser importantes en procesos infecciosos.
Sutterella wadsworthensis es ms virulenta que los
microorganismos relacionados Bacteroides ureolyticus y
Campylobacter gracilis y es resistente a algunos agentes
antibiticos Sutterella muestra una resistencia importante a
metronidazol, cefotetn y clindamicina. Fusobacterium
necrophorum es, con mucho el ms virulento de los
anaerobios no esporulados, aunque su frecuencia ha
disminuido. Bilophila wadsworthia, bacilo gramnegativo se
encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa o perforada. Este microorganismo
aunque virulento es delicado y su crecimiento puede tardar
una semana, casi todas las cepas son productoras de
betalactamasas. Entre los clostridios, C. perfringens es el
que se asla con mayor frecuencia y es en extremo virulento.
Entre los bacilos no esporulados grampositivos Actinomyces,
Propionibacterium propionicus, P acns, Eubacterium
nodatum y Bifidobacterium Pentium son los patgenos ms
documentados.
La dificultad para la recoleccin y transporte adecuado de
las muestras para cultivos, su labilidad y los problemas
tcnicos de la metodologa para el cultivo de anaerobios, se
conjugan para que en un porcentaje elevado, no se puedan
identificar con certeza los agentes etiolgicos y sean tan
frecuentes los hallazgos de pus estril en trastornos como
empiemas, abscesos hepticos, abscesos cerebrales, as como
septicemias con hemocultivos negativos.
CLASIFICACIN
En la actualidad existen 31 gneros con 245 especies,
subespecies y tipos. Una clasificacin simple con ventajas
didcticas es la siguiente:
1) Cocos grampositivos siete gneros y 18 especies;
Peptococcus, especies de Peptostreptococcus, cocos y
estreptococos microaeroflicos constituyen los ms
frecuentes
2)Bacilos grampositivos esporulados un gnero y 78
especies. Los que con mayor frecuenta se asocian a
infecciones humanas son: C. tetani, C., botulinum, C.
perfringens (C. welcchii), C. novyi (C., vedematiens), C.
septicum, C. histolycum, C. bifermentans y C. fallax;
recientemente se ha reconocido la importancia de C.
difficile.
3) Bacilos grampositivos no esporulados siete gneros y 76
especies y subespecies. Los principales son: Actinomyces,
Arachnia, Eubacterium y Bifidobacterium.
4) Bacilos gramnegativos 13 gneros y 70 especies. Los
principales son: especies de Bacteroides y Fusobacterium,
en particular B. fragilis, B. melaninogenicus y F.
necrophorum.
PATOGENIA
Las bacterias anaerobias poseen factores de virulencia de muy
diversa ndole, p.ej.: las exotoxinas. Entre ellas se encuentra
la ms potente conocida hasta ahora, la toxina botulnica, con
dosis letal (DL) de 10 9mg (picogramos), inhibe la liberacin
de acetilcolina en las sinapsis colinergicas (placa
neuromuscular, ganglionares y postganglionares
parasimpticas) al impedir la accin del Ca++intracelular para
el inicio de la exocitosis de la acetilcolina. Las exotoxinas de
C. perfringens son de diversa ndole e incluyen: lecitinasas,
(fosfolipasas), colagenasas, hialuronidasa, hemolisinas,
glucosidasas y desoxirribonucleasas. Las endotoxinas de
Bacteroides y otros anaerobios gramnegativos tienen efectos
semejantes a las endotoxinas de las enterobactericeas y se
encuentran numerosos compuestos de la pared celular que
inhiben la fagocitosis.
A pesar de su abundancia como parte de la flora normal
residente de la boca, intestino grueso y vagina y de que con
frecuencia contaminan las heridas, en raras ocasiones la
INFECCIONES POR ANAEROBIOS 545
infeccin presenta manifestaciones clnicas. El factor decisivo
es el Eh elevado presente en el aparato circulatorio, en el lquido
intersticial y en el compartimiento intracelular que impiden la
proliferacin de los bacilos grampositivos esporulados.
En recin nacidos y lactantes menores, la flora intestinal
no impide de forma tan eficiente, como en los nios mayores
y adultos, la reproduccin de diversos clostridia, en particular
C. botulinum, y pueden presentarse cuadros de botulismo
del lactante. Diversos antimicrobianos pueden alterar la flora
comensal, favoreciendo el desarrollo de C. difficile, causante
de la colitis pseudomembranosa.
Las enzimas proteolticas de las secreciones intestinales
pueden destruir a las exotoxinas de clostridia, pero si en la
dieta hay abundancia de inhibidores proteolticos o
disminucin en la actividad de las proteasas, la ingestin de
alimentos contaminados puede ser suficiente para
desencadenar un cuadro de botulismo o iniciar la enteritis
necrosante (pig-bel de Nueva Guinea).
En las infecciones por especies de Bacteroides, las
endotoxinas participan en procesos tromboemblicos muy
frecuentes en las infecciones que ocasionan los anaerobios;
Bacteroides posee enzimas degradantes de la heparina y de
otros mucopolisacridos. El estado de choque puede tener
un mecanismo patognico semejante al que acompaa a las
septicemias por enterobactericeas.
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones
por bacterias anaerobias son:
1) Isquemia secundaria a trastornos circulatorios por
arteriosclerosis en diabticos, tromboflebitis o secciones
vasculares.
2) Necrosis por degeneracin, infeccin, traumatismos o
cuerpos extraos.
3) Obstruccin del tubo digestivo, p.ej.: diverticulosis,
litiasis vesicular o del coldoco, fecalito apendicular,
carcinoma del colon, invaginacin y vlvulus intestinal.
4) Seleccin de flora por el empleo de antimicrobianos como
aminoglicsidos y cefalosporinas.
5) Infecciones asociadas o precedentes por bacterias aerobias
que producen disminucin en el Eh.
CUADROS CLNICOS
Bacilos grampositivos esporulados
Ttanos (vase captulo 27)
Botuli smo
En la forma clsica conocida como intoxicacin alimentaria,
se trata de una toxemia producida por la ingestin de una
toxina termolbil preformada en alimentos enlatados o carnes
fras curadas de manera insuficiente. La toxina del botulismo
y el ttanos son muy similares en estructura y funcin, pero
difieren en sus efectos clnicos porque tienen como blancos
clulas diferentes en el sistema nervioso. Las neurotoxinas
del botulismo afectan en mayor medida la unin
neuromuscular perifrica y las sinapsis autonmicas y sus
efectos se manifiestan sobre todo con debilidad. Desde el
punto de vista clnico se puede clasificar en las siguientes
categoras: intoxicacin alimentaria, del lactante, de heridas
e indeterminado. Excepto en los lactantes los cuales pueden
tener un curso prolongado, el inicio de los sntomas ocurre
de manera abrupta o evoluciona en forma gradual en el
transcurso de das. Las parlisis de pares craneales son las
complicaciones ms comunes del botulismo seguidas por
parlisis flcida simtrica descendente de la musculatura
somtica y que puede progresar rpidamente. Los pacientes
con evolucin rpida manifiestan debilidad generalizada e
hipotona. Los adultos y nios mayores pueden presentar
los siguientes signos y sntomas: diplopa, visin borrosa,
boca seca, disfagia, disfona y disartria. El botulismo del
lactante se presenta predominantemente en menores de seis
meses de edad es precedido por constipacin a la que se
agrega debilidad e hipotona generalizada, imposibilidad
para la alimentacin, llanto dbil as como prdida del reflejo
de nusea y de la expresin fcil. El espectro de la
enfermedad vara de debilidad e hipotona generalizadas a
enfermedad rpidamente progresiva con apnea y muerte
sbita. El cuadro clnico alcanza su acm en dos a cuatro
das y posteriormente remite con gran lentitud (dos a cuatro
semanas).
Las preguntas obligadas en el botulismo del lactante son:
cul es la fuente de la toxina botulnica en menores de 6
meses?, cmo es posible que se ingiera toxina preformada
cuando todava no hay ablactacin o aun despus de ella los
alimentos potencialmente contaminados no figuran en la dieta
de un lactante? Sin embargo, los exmenes de las
evacuaciones demuestran su presencia o por lo menos la
existencia de C. botulinum. La observacin de que en varios
casos se tuvo el antecedente de miel que sirvi para endulzar
el chupn de la botella y que, ocasionalmente la miel contiene
esporas de C. botulinum, ha servido para proscribir esa
prctica. En la mayora de los casos se especula que la flora
del lactante puede albergar C. botulinum. y en algunos nios
haber paso de suficiente toxina para producir el cuadro
clnico de botulismo. Se ha calculado que son suficientes
2,000 bacterias para producir botulismo en un lactante de
7 kg de peso.
El botulismo se ha propuesto como causa del sndrome de
muerte sbita del lactante (SMSL) debido a que tienen edad
de presentacin similar, adems en 5 de 211 casos de SMSL
se encontr C. botulinum o su toxina en las evacuaciones en
tanto que slo en 1de 160 testigos la presentaron.
La ausencia de signos compatibles con el botulismo en
los lactantes con SMSL puede explicarse por la dificultad
para apreciar las parlisis de los primeros pares craneales y
que al ocurrir las parlisis bulbares, sin afectacin del
diafragma, pueda presentarse asfixia brusca.
Se ha propuesto que la incompetencia transitoria de la
vlvula ileocecal pueda ocasionar el paso de una cantidad
relativamente grande de exotoxina botulnica producida en
el intestino grueso y que, al absorberse, producira una
toxemia letal y muerte sbita. Asimismo se ha descrito que
CONTAMINACION
(esporas)
u
ALIMENTOS
CONTAMINADOS
(toxinas)
' 'O
\ 7
PIEL Y ANEXOS OROFARINGE
\ 7
INTESTINO VAGINA
FLORA RESIDENTE Clostridia
Propionibacterium
acns
Bacteroides
Fusobacterium,
Actinomyces,
Estreptococos
Bacteroides
Fusobacterium
Clostridia
Bacteroides
Estreptococos
Clostridia
FACTORES
PREDISPONENTES
Heriaas infectadas
Traumatismos
Isquemia
Cuerpos extraos
Desaseo
Estomatitis
Gingivitis
Obstruccin
Invaginacin
Heridas penetrantes
Perforacin intestinal
Antibioticoterapia
Exploraciones
invasivas
Neoplasias
Radioterapia
PATOLOGIA
INICIAL
Celulitis crepitante
Celulitis sinergstica
Fascitis necrosante
Gangrena gaseosa
O
Gingivitis ptrida
Amigdalitis ulcerosa
Celulitis submaxilar
Actinomlcosis
cervicofacial
Enteritis necrosante
Diverticulitis
Apenaicitis
Peritonitis
COMPLICACIONES
Abscesos
vulvovaginales
Bartholinitis
Vaglnitls
Endometritis
Abortos spticos
_______O ____
Neumonas
-Por aspiracin
-Necrosante
Abscesos
pulmonares
Emplernas
Sinusitis crnica
Otitis media
crnica
Mastoiditls
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso heptico
Absceso subfrnico
Abscesos plvicos
Peritonitis
PATOLOGIA
METAFISICA
\ 7
Tromboflebitis Endocarditis Estado de Hemolisis
choaue Q
Botulismo
\ 7
Ttanos
Insuficiencia z1-
renal Nr
Sndrome de
muerte sbita
(lactantes)
FIGURA 50-1. Espectro clnico-patolgico de las infecciones por anaerobios.
el efecto de la toxina botulnica se puede incrementar con
algunos medicamentos, como los aminoglucsidos. La
mortalidad por botulismo puede ser elevada y es prevenible
mediante educacin y medidas de salud pblica.
Colitis pseudomembranosa
La colitis pseudomebranosa es el resultado de la accin de
las toxinas producidas por Clostridium difficile el cual es un
anaerobio grampositivo formador de esporas, que puede
aislarse del suelo y que circula en el ambiente. Las esporas de
la bacteria son adquiridas del medio ambiente o por la va
fecal-oral a partir de personas colonizadas. Las tasas de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos pueden
llegar al 50 % y disminuyen amenos del 5% en nios mayores
de 2 aos y adultos. Los hospitales y otros centros de atencin
a la salud son los mayores reservorios de C. difficile. Los
factores de riesgo para la enfermedad son aquellos que
favorecen la exposicin al organismo y los que disminuyen
el efecto protector de la flora intestinal normal. Clnicamente
se caracteriza por diarrea mucosanguinolenta, fiebre, clico
abdominal, hipersensibilidad a la palpacin y toxicidad
sistmica. Generalmente la enfermedad se presenta en el
transcurso de la hospitalizacin de un paciente recibiendo
tratamiento con penicilinas, clindamicina o cefalosporinas,
pero cualquier tipo de agente antimicrobiano puede
ocasionarla. En ocasiones el cuadro se presenta varias semanas
despus de suspender el tratamiento y raramente la
enfermedad se presenta sin asociacin con hospitalizacin o
terapia antimicrobiana. Los hallazgos endoscpicos sugestivos
de colitis pseudomembranosa son: mucosa rectal hipermica
y friable con presencia de pseudomembranas. El diagnstico
de enfermedad por C. difficile se basa en la deteccin de las
toxinas A y B en heces fecales. En nios menores de un ao
de edad en los que se documenta la presencia de C. difficile
se debern investigar otras causas de diarrea debido a la alta
frecuencia con la que portan la bacteria.
Desde el punto de vista histolgico, la lesin inicial es
necrosis e inflamacin de la mucosa; ocasionalmente les
precede la hipersecrecin de moco. En fases avanzadas se
describen lesiones isqumicas que algunos han postulado
como la causa; la presencia de trombos no es frecuente. La
pseudomembrana est formada por fibrina, leucocitos
polimorfonucleares, restos necrticos y clulas epiteliales
descamadas.
En lo que se refiere a la etiologa, despus de la postura
inicial de atribuir el cuadro a las enterotoxinas de
Staphylococcus aureus, en parte por la respuesta favorable a
la vancomicina y el aislamiento de la bacteria en algunos casos,
las observaciones subsecuentes demostraron que en la mayora
de los casos no poda sostenerse tal relacin. Desde la aparicin
de casos asociados a las lincomicinas, fue evidente la necesidad
de modelos animales que pudieran ayudar a la bsqueda del
agente etiolgico en gran nmero de muestras.
La administracin de antibiticos como la lincomicina en
el hmster sirio dorado, provoca una tiflitis con diarrea
importante, deshidratacin, ataque al estado general y
muerte, en algunos casos, despus de tres a cinco das de
administrar la dosis nica del antibitico. Otros
antimicrobianos que producen el mismo efecto son
ampicilina, carbenicilina, cefazolina, cefoxitina,
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, nafcilina,
neomicina, penicilina, sulfaguanidina y vancomicina,
obtenindose as indicaciones de los antimicrobianos que
pueden producir colitis en los seres humanos.
En los infiltrados de heces procedentes de pacientes con
este tipo de colitis, se descubri la presencia de un material
citopatognico para los fibroblastos de pulmn embrionario
humano y su neutralizacin por un preparado de antitoxina
de Clostridium sordellii. La produccin de tiflitis
hemorrgica y diarreas en hmsters, por el sobrenadante
filtrado, as como la imposibilidad de lograr transferencia
en pases sucesivos, hicieron pensar, como causa, en una
toxina producida por el anaerobio C. sordellii. El no lograr
neutralizacin del efecto citopatognico con antitoxinas de
otros anaerobios, como C. perfringens, C. novyi, C. septicum
y C. histolyticum, casi completaban los postulados de Koch.
Sin embargo, no se logr el cultivo de C. sordellii a partir de
las heces de pacientes con colitis y despus se encontr que
era otro anaerobio, C. difficile (el cual posee una exotoxina
que cruza antignicamente con la de C. sordellii) el verdadero
causante de la colitis seudomembranosa asociada a la
administracin de antimicrobianos.
C. difficile se ha cultivado en 32/35 casos de diarrea
asociada a antibiticos pero sin colitis seudomembranosa,
en 5/28 (16%) casos de diarrea postoperatoria, en 4/148 (3%)
adultos sanos, y en 9/18 recin nacidos sanos (50%). El efecto
citopatognico es neutralizado por la antitoxina de C.
sordellii en 71/72 (99%) pacientes con colitis
seudomembranosa, en 12/78 (17%) pacientes con diarrea
asociada a antibiticos, en 4/34 (12%) casos de diarrea
postoperatoria sin colitis y en 0/84 personas sanas.
Se postula el siguiente mecanismo: C. difficile es un
miembro habitual de la ora normal del ser humano (otros
autores cuestionan este punto) y cuando se administran
antimicrobianos se inhiben bacterias que, en condiciones
normales, contribuyen a mantener el crecimiento de C.
difficile por debajo de niveles peligrosos (cantidad de
exotoxina). La explicacin de cmo C. difficile, siendo
susceptible a los antimicrobianos que producen la colitis
pseudomembranosa, pueda ser el agente causal de la colitis
a travs de su toxina, se plantea como la supervivencia de la
espora (resistente al antibitico) y la proliferacin de las
formas vegetativas una vez suspendido el antibitico.
TRATAMIENTO
El uso de antimicrobianos deber suspenderse en cuanto sea
posible en pacientes con datos clnicos de la enfermedad. El
tratamiento especfico est indicado para pacientes con
enfermedad severa o en quienes la diarrea persiste a pesar
de suspender la terapia antimicrobiana. C. difficile es
susceptible al metronidazol y a la vancomicina y ambos son
efectivos. El metronidazol, administrado por va oral o
intravenosa a dosis de 30 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis
hasta un mximo de 2 g/da, es considerado como el
medicamento de eleccin en la mayora de los pacientes con
colitis. La administracin oral de vancomicina a dosis de 40
mg/kg/da fraccionada en 4 dosis hasta un mximo de 0.5 g
es una alternativa, pero deber reservarse para pacientes que
no responden al metronidazol ya que su uso favorece el
desarrollo de microorganismos resistentes. La duracin del
tratamiento es de 7 a 10 das. Entre un 10 y 20 % de los
pacientes pueden presentar recada, pero generalmente la
respuesta a un segundo curso de tratamiento con el mismo
agente es adecuada. No se recomienda el uso de agentes que
disminuyan la movilidad intestinal por la posibilidad de
mantener mayor tiempo la exotoxina en la luz intestinal.
Enteri ti s necrosante (pi g-bel de Nueva Gui nea)
Los cuadros de enteritis necrosante y obstruccin intestinal
se han descrito en nios de 5 a 10 aos de Nueva Guinea
que tienen una dieta deficiente en protenas y rica en
carbohidratos, en especial camotes, los cuales contienen
inhibidores tpicos. Veinticuatro horas despus de ingerir
comidas ricas en protenas estos nios presentan un cuadro
caracterizado por vmitos, dolor abdominal y diarrea, en
ocasiones con sangre. En el 50% de los casos la evolucin
es hacia la muerte.
Se ha demostrado la presencia de C. perfringens tipo C y
sus toxinas en las evacuaciones de los enfermos; se postula
que la ingestin de carne contaminada y las condiciones
favorables en el intestino resultan en la produccin de
suficiente exotoxina beta para ocasionar parlisis de las
microvellosidades del leon, se impide la eliminacin de las
bacterias intestinales y se facilita la adhesividad de los
clostridia a la superficie de las vellosidades.
Gangrena gaseosa
Esta entidad es causada por Clostridium spp, el ms frecuente
es C. perfringes. Son comunes las infecciones mixtas con
otras bacterias grampositivas y gramnegativas. Suele ser el
resultado de la contaminacin de una herida traumtica
abierta o herida quirrgica sucia que involucra el msculo.
Las fuentes de contaminacin son el suelo, objetos
contaminados y las heces humanas y animales. El cuadro
clnico inicia despus de un periodo de incubacin de 6 horas
a 4 semanas y se manifiesta por dolor agudo progresivo en
el sitio de la herida seguido de edema, hipersensibilidad y
presencia de exudado. Las manifestaciones sistmicas
incluyen: taquicardia (sin relacin con el grado de fiebre),
palidez, diaforesis, hipotensin, insuficiencia renal y
finalmente afectacin del estado mental. Cuando est
presente la crepitacin es sugestiva pero no es
patognomnica de infeccin por Clostridium. El diagnstico
es clnico y se corrobora por la apariencia necrtica del
msculo durante la ciruga. Sin tratamiento la gangrena
puede conducir a mionecrosis diseminada, infeccin
supurativa, septicemia y muerte en pocas horas.
Una variante menos grave es la celulitis anaerbica o
crepitante que resulta de la contaminacin de una herida por
clostridia despus de un periodo de incubacin de 3-4 das.
La manifestacin ms evidente es la presencia de gas y la
crepitacin encontrada en la palpacin. La herida aparece
sucia y con secrecin seropurulenta de mal olor; el edema
es discreto. No hay ataque al estado general, el gas est
confinado al tejido celular subcutneo, no hay invasin
muscular y cuanto ms extensa es la infiltracin gaseosa,
dentro de ciertos lmites, tanto mejor es el pronstico.
En los diabticos mal controlados y de edad avanzada,
con frecuencia el compromiso circulatorio y el aseo
inadecuado de las extremidades inferiores propician la
combinacin de lceras infectadas, algunas veces por
clostridia, que se inician como el pie ftido y pueden
evolucionar a gangrena gaseosa que requiere amputacin.
Abortos spticos y septicemi as postaborto
C. perfringens, miembro habitual de la flora vaginal, puede
infectar el endometrio, invadir el torrente sanguneo y producir
una septicemia con hemolisis e insuficiencia renal. La
bacteriemia transitoria sin repercusiones patolgicas
importantes puede presentarse hasta en un 20% de los casos,
pero la gangrena gaseosa del endometrio no llega a ser mayor
de 1%.
Bacilos grampositivos no esporulados
Actinomyces israelii, A. (Bifidobacterium) ericksonii y
Arachnia propionica, son los agentes ms frecuentemente
cultivados. Las especies de Actinomyces pueden ser parte
de la flora normal de la boca, del intestino o de la vagina,
son agentes oportunistas y cuando ocurre enfermedad es el
resultado de trauma penetrante o cerrado. El periodo de
incubacin vara de das a varios aos. A. israelii es el agente
causal de la actinomicosis la cual tiene tres tipos anatmicos
principales: cervicofacial, torcica y abdominal. Las lesiones
cervicofaciales son las ms comunes y con frecuencia se
presentan despus de extracciones dentales, ciruga oral,
trauma facial o en asociacin con caries dentales. El dolor
localizado y la induracin progresan a lesiones nodulares
que pueden complicarse por trayectos fistulosos que
usualmente se localizan en el ngulo de la mandbula o en la
regin submandibular. La infeccin generalmente se propaga
por extensin directa a los tejidos adyacentes. La localizacin
torcica generalmente es secundaria a la aspiracin de
secreciones orofarngeas. Ocasionalmente se presenta por
ruptura esofgica secundaria a ciruga, trauma no penetrante
o bien extensin de una lesin cervicofacial. La enfermedad
se manifiesta como neumona complicada con abscesos o
empiema y ocasionalmente fstulas pleurales. Pueden
presentarse masas focales o multifocales que pueden ser
confundidas por tumores. La actinomicosis abdominal suele
ser resultado de trauma abdominal penetrante o perforacin
intestinal. El apndice y el ciego son los sitios ms frecuentes
y los sntomas son similares a los de la apendicitis. Pueden
presentarse masas que simulan tumores abdominales o
retroperitoneales. La infeccin crnica localizada puede
producir trayectos fistulosos con drenaje purulento. La
presencia de bacilos grampositivos ramificados en el examen
microscpico de material purulento o tejido infectado sugiere
el diagnstico. Se puede utilizar una tincin cido-alcohol
para distinguir Actinomyces sp, (negativas) de Nocardia sp
(positivas). El tratamiento inicial es con penicilina G o
ampicilina intravenosa por 4 a 6 semanas seguidas de 6 a 12
meses de tratamiento oral con penicilina, amoxacilina,
eritromicina o clindamicina. En mayores de 8 aos de edad
tambin se pueden utilizar las tetraciclinas. El drenaje
quirrgico suele ser necesario.
Bacilos gramnegativos
Las bacterias anaerobias de este grupo estn incluidas en la
familia Bacteroidaceae que comprende los gneros
Bacteroides, Fusobacterium y Leptotrichia; con mucho el
ms importante es Bacteroides, en especial las especies B.
fragilis, B. melaninogenicus', los sigue en orden de frecuencia
F. nucleatum. Se les encuentra en todos los sitios anaerobios
aunque la magnitud de su presencia en el colon es la ms
importante: 1X 10"/g de heces 20% a 40% del peso de
las evacuaciones.
En las infecciones de punto de partida buco-farngeo, al
igual que en todas las infecciones por anaerobios, intervienen
varias bacterias y resulta imposible definir la aportacin
patognica de cada una de ellas. A continuacin se describen,
brevemente algunos de los cuadros clnicos ms frecuentes.
Peri odontitis crnica
Esta es una de las enfermedades ms frecuentes del ser
humano; la inflamacin crnica de los tejidos de soporte
dentarios conduce a la prdida de los dientes en los adultos.
La secuencia patognica es la formacin de la placa dentaria
y su efecto irritante crnico, cuando no se le elimina
mecnicamente, se incrementa por la flora anaerobia mltiple
asociada al descuido en el aseo dental. B. melaninogenicus
es un agente frecuente, al que se asocian Actinomyces y
Veillonella.
Gingiviti s ul cerosa aguda (angina de Vincent)
Es el proceso inflamatorio ms frecuente de la boca. Se
manifiesta por encas dolorosas y sangrantes, halitosis y
adenitis cervical, se forman lceras en las papilas gingi vales
que se cubren de membranas amarillo-grisceas. No hay
fiebre, y si se presenta, debe pensarse en gingivostomatitis
herptica. No es contagiosa. La entidad boca de trinchera
se explicara por las condiciones bucales semejantes y el
desaseo durante la guerra. El proceso puede ser invasivo y
ha llegado a erosionar la cartida interna. El gnero
Fusobacterium se considera el agente etiolgico y se ha
mencionado la asociacin de espiroquetas bucales
(asociacin fuso-espirilar).
La infeccin es ms frecuente en los adultos, pero puede
llegar a ser muy frecuente entre los nios con descuido en el
aseo bucal.
Noma (canerum oris)
Se denomina as la necrosis masiva de los tejidos blandos
de boca, paladar y tejidos blandos de las regiones geniana,
nasal y bucal; puede haber afectacin sea con formacin
de secuestros. Las bacterias implicadas son: B.
melaninogenicus, especies de Fusobacterium y espiroquetas.
La fuente de infeccin casi siempre es una gingivitis ulcerosa
aguda que se extiende a los tejidos blandos subyacentes. Es
frecuente que ocurran secuelas mutilantes importantes.
Angi na de Ludwig
Es una celulitis de curso agudo que afecta el piso de la boca
y la regin cervical superior (espacios sublingual y
submandibular); con frecuencia produce obstruccin
respiratoria que necesita de traqueostoma. Generalmente
no hay formacin de abscesos ni adenomegalias.
Sinusi tis crnica
Las encuestas etiolgicas con toma apropiada de las
muestras, reportan bacterias anaerobias (peptoestreptococos,
fusobacterias y Bacteroides) en ms de la mitad de los casos
(43/83 en la serie de Frederick y Braude) y en 31% slo se
cultivaron anaerobios. En sinusitis agudas de 21 casos hubo
crecimiento de anaerobios en un enfermo.
Otitis media crni ca
Generalmente se cultivan Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli y especies de
Proteus; sin embargo, la fetidez de la secrecin tica, el
carcter crnico y destructor del proceso inflamatorio y la
diseminacin frecuente de anaerobios al sistema nervioso
central a partir de una otitis media crnica y mastoiditis,
sugieren que la flora anaerobia puede desempear un papel
importante.
Abscesos cerebrales
Se originan casi siempre por contigidad y con menos
frecuencia por va hematgena. Con medios apropiados para
anaerobios es posible cultivarlos en 85% a 89% de los casos;
los agentes ms frecuentes fueron peptoestreptococos,
Bacteroides, Veillonella, fusobacterias y especies de
Actinomyces. La tendencia a invasividad y la produccin de
fenmenos tromboemblicos son causa de que haya
empiemas subdurales y trombosis de las venas corticales y
los senos venosos.
Las meningitis por bacterias anaerobias son excepcionales,
menos de 1% en una serie de ms de 200 casos.
Infecci ones pl europulmonares
Las infecciones por bacterias anaerobias en el rbol
respiratorio inferior se originan en la flora anaerobia residente
en la orofaringe y que, por mecanismos de aspiracin,
comunicacin anormal con el esfago o por factores locales
que condicionan necrosis tisular o estasis, facilitan la
proliferacin de la flora anaerobia. En la saliva la flora
aerobia y aerobia facultativa alcanza 107/ml, en tanto que
los anaerobios llegan a 108/ml.
Se acepta el origen orofarngeo con base en: (1) las
bacterias cultivadas en los trastornos pleuropulmonares son
las mismas que se cultivan en la saliva; (2) la inoculacin
intratraqueal de bacterias anaerobias de la orofaringe, en
animales de experimentacin, produce lesiones semejantes
a las naturales; (3) en la mayora de los pacientes con
infecciones pleuropulmonares por anaerobios se pueden
demostrar condiciones que favorecen la aspiracin de
secreciones orofarngeas, p.ej.: alteraciones de la conciencia
(anestesia, alcoholismo, accidentes cerebrovasculares),
epilepsia, intoxicaciones medicamentosas o abuso de drogas,
trastornos de la motilidad esofgica, malformaciones del tipo
fstulas traqueoesofgicas, obstruccin intestinal alta con
vmitos; y (4) en ms de 50% de los casos hay enfermedades
gingivobucales asociadas a flora anaerobia.
La patologa es muy caracterstica y excluye algunos
cuadros bien conocidos como neumona lobar aguda y
bronquitis aguda que no tienen participacin patognica
alguna de la flora anaerobia. En otros, la flora aerobia inicia
la secuencia patognica y finalmente predomina la aportacin
anaerbica, p.ej.: las bronquiectasias. En cambio, en las
entidades representativas, como neumonas por aspiracin,
abscesos pulmonares, empiemas y neumonas necrosantes,
es posible cultivar anaerobios en ms de 80% de los casos,
la mayora asociados a flora aerobia.
Neumonas por aspi raci n
La aspiracin de substancias qumicas irritantes (jugo
gstrico, humo), de partculas slidas o de bacterias
procedentes de la orofaringe inician un proceso inflamatorio
en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y
sectores superiores de lbulos inferiores en decbito, as
como de los segmentos basales de los lbulos inferiores en
la posicin de pie. Con los estudios bacteriolgicos se aslan
87% de anaerobios y en casi la mitad (46%) el cultivo es de
anaerobios puros; las bacterias cultivadas con ms frecuencia
son estreptococos microaerofilicos, B. melaninogenicus y
F. nucleatum. El cuadro clnico de la neumona est
determinado por las alteraciones patolgicas de fondo y las
complicaciones que pueden presentarse.
Neumona necrosante (gangrena pulmonar)
Corresponde a una neumonitis supurada con mltiples reas
de necrosis, casi siempre, pequeas, localizadas en un lbulo
pulmonar que puede, evolucionar a la necrosis y
desvitalizacin total de un segmento importante del lbulo
afectado. Cuando el curso es fulminante, la mortalidad es
muy alta, independientemente del tratamiento.
Absceso pul monar
Se inicia por una neumonitis anaerbica que evoluciona a
necrosis y licuefaccin en un rea con drenaje favorable a la
aspiracin, casi siempre subpleural. El cuadro clnico de
inicio es trpido con dolor pleurtico, tos, expectoracin
mucopurulenta de olor ftido, en ocasiones sanguinolenta,
acompaado de leucocitosis con neutrofilia. En la radiografa
se observa un infiltrado que al drenar por los bronquios deja
una cavidad central y la clsica imagen en canasta. El absceso
casi siempre es nico (la excepcin es el drenaje bronquial
incompleto que puede diseminarse y dar abscesos
multiloculados, siempre en el mismo lbulo). En ms de la
mitad de los casos, el drenaje bronquial espontneo puede
ser completo y la vmica resuelve satisfactoriamente el
problema patolgico.
Las bacterias aisladas son las mismas que en los procesos
neumnicos. En ms de la mitad de los casos el absceso se
complica con empiemas.
Empi ema
Resulta de la propagacin de la infeccin del parenquima
pulmonar, por contigidad o por medio de una fstula
broncopleural; con menor frecuencia el origen es un absceso
subfrnico que perfora el diafragma y se vaca en la cavidad
pleural. Con medios apropiados es posible cultivar bacterias
anaerobias hasta en 76% de los casos y en 35% el cultivo de
anaerobios es puro.
Infecci ones abdomi nal es
Los sectores altos del tubo digestivo, estmago, duodeno,
yeyuno y la mayor parte del leon albergan floras anaerobias
en escaso nmero con un gradiente ascendente al aproximarse
al intestino grueso; en el leon terminal se pueden contar 106
a 108bacterias anaerobias/ml y el mximo se alcanza en el
colon con 10'1y hasta 10l2/g de heces. Algunos trastornos
infecciosos no asociados a anaerobios son: las peritonitis
primarias, las pancreatitis, las colangitis ascendentes y la
mayora de las colecistitis. En cambio, en ms de la mitad
de los casos de los siete trastornos que se enuncian a
continuacin, se cultivan una o ms bacterias anaerobias.
Abscesos apendicul ares
En el 96% de los casos de perforacin apendicular se
encontraron anaerobios (asociados a aerobios en 95%); la
bacteria ms frecuentemente aislada es B.fragilis. En la serie
de Brutt, de 102 casos, en 45 de ellos se cultivaron
estreptococos anaerobios. Se estima que el 10% de los casos
de bacteriemias por bacterias gramnegativas anaerobias tienen
un origen apendicular.
Heridas qui rrgi cas infectadas
Cuando se puncionan las heridas quirrgicas infectadas antes
de su drenaje espontneo, se pueden cultivar anaerobios en
por lo menos 33% de los casos y en otras series hasta en
65%o. La flora identificada corresponde a B. fragilis y B.
melaninogenicus. Observaciones similares se han registrado
para los abscesos de la pared abdominal.
Abscesos intraperi toneal es y retroperitoneal es
En una serie de 501 pacientes con 540 abscesos
intraperitoneales, se cultivaron grmenes anaerobios en la
mitad de los casos, independientemente del origen
(apendicular, diverticular, rbol biliar) y cuando se utilizaron
medios adecuados se lleg hasta un 70%. Los agentes
causales ms frecuentes fueron Bacteroides, seguidos por
C. perfringens y estreptococos anaerobios (especialmente
en abscesos subfrnicos). En los abscesos retroperitoneales,
los anaerobios ms frecuentes fueron Bacteroides,
Actinomyces israelii y necrophorum.
Peri tonitis
Independiente de la causa es posible identificar anaerobios
en ms de 90% de los casos, 94% en perforaciones
apendiculares; en la gran mayora se aslan varias bacterias
(aerobias y anaerobias) entre las que predominan Bacteroides,
Clostridia, peptoestreptococos y peptococos. En un estudio
prospectivo, Romero Rosales y cois., en el Hospital Infantil
de Mxico estudiaron 60 nios con el diagnstico de
apendicitis complicada perforada y peritonitis bacteriana
secundaria, encontrando que las infecciones fueron
polimicrobianas. Se obtuvieron 89.5% de cultivos positivos
del lquido peritoneal, aislndose ms de un germen por
paciente. Los cinco patgenos predominantes fueron, en el
caso de los grmenes aerobios, E. coli 35 cepas (43.7%), K.
ozaenae 8 cepas (10%), K. oxytoca 8 cepas (10%o), P.
aeruginosa 5cepas (6.2%); y en el caso de los anaerobios, B.
melaninogenicus 8 cepas (22.2%), B. ovatus 4 cepas (1 1.
1%) y B. vidga tus 3 cepas (8.3%).
Abscesos hepticos
En la mitad de los casos pigenos, se cultivan anaerobios.
En una recopilacin de 291 casos, se aislaron estreptococos
anaerobios y microaeroflicos en 68 ocasiones (23.4%),
Bacteroides en 54 (18.5%), especies de Fusobacterium en
82, especies de Clostridium en 29 (10%), especies de
Actinomyces en 27 (9.2%), y en el resto bacterias no
identificadas o especies aisladas.
El cuadro clnico es indistinguible del presentado en
abscesos pigenos por bacterias aerobias como estafilococos,
Klebsiella sp o salmonelas.
Col eci sti ti s
Hay controversia respecto a los anaerobios como agentes
etiolgicos; en la colecistitis gangrenosa o enfisematosa, C.
perfringens se ha cultivado en 10% a 20% de los casos de
acuerdo a algunas series.
Abscesos rectal es
En abscesos anorrectales, isquiorrectales y perirrectales, los
anaerobios son el segundo grupo ms frecuente entre las
bacterias cultivadas.
Infecci ones del aparato geni tal femenino
Todos los rganos del aparato genital femenino han sido
sealados como sitios potenciales de infeccin por bacterias
anaerobias; algunos ejemplos son abscesos vulvares,
vaginitis, bartholinitis, skenitis, endometritis, salpingitis,
abscesos tubarios, ooforitis, abscesos plvicos,
tromboflebitis plvica, peritonitis, abcesos tuboovricos,
abscesos de partes adyacentes, corioamnionitis, bacteremias
y septicemias con punto de partida en el aparato genital.
Las condiciones que favorecen la aparicin de infecciones
anaerobias son embarazo, abortos (espontneos o
provocados), puerperio, neoplasias, radiacin, fibromas
uterinos y manipulaciones quirrgicas, entre otras.
Las bacterias corresponden a la flora residente, por
ejemplo: Bacteroides, Fusobacterium, estreptococos
anaerobios y microaeroflicos, Clostridia, Actinomyces.
La vaginitis inespecfica ahora es considerada una
vaginosis anaerbica, con anterioridad se haba pensado que
fuera Gardnerella vaginalis el germen ms frecuente, pero
ahora se ha considerado principalmente a la flora anaerbica
y entre ella un tipo de bacilos curvos y mviles que se han
designado como Mobiluncus.
Este microorganismo por lo general es sensible al
metronidazol.
Bacteremi as-septi cemi as
Las bacterias anaerobias se encuentran en el 8% a 11% de
los hemocultivos. En una serie de 761 aislamientos 633
(84%>) fueron bacilos gramnegativos (B. fragilis 75%), 66
(9%) correspondieron a Clostridia y 56 (7%) a cocos
grampositivos.
Los puntos de partida ms frecuentes fueron: lava genital
femenina y el tubo digestivo. El aparato urinario no tuvo
participacin.
El cuadro clnico es en todo similar al observado en
septicemias por enterobactericeas con las peculiaridades
de mayor frecuencia de ictericia y tromboflebitis (refractarias
a la heparinizacin). El estado de choque se presenta en
20%) a 35% de los casos.
La mortalidad vara de acuerdo a la naturaleza, oportunidad
y adecuacin del tratamiento, se reporta entre un 15% y
20%.
Endocardi ti s
Este padecimiento raras veces es causado por
microorganismos anaerobios; en una seria de encontraron
53 casos en 1498 enfermos (3%) los estreptococos
anaerobios o microaeroflicos se aislaron en cerca del 100
de los casos. Con medios adecuados se cultiva especies de
Bacteroides en la mitad de los episodios.
DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin por anaerobios se hace mediante
el aislamiento del o los grmenes identificadas en el
espcimen objeto de investigacin. La tecnologa para el
cultivo de anaerobios requiere de procedimientos y equipo
especiales y costosos. Se calcula que la identificacin de
una bacteria anaerobia cuesta alrededor de 300 dlares. Las
aproximaciones de exmenes bacterioscpicos despus de
coloracin de Gram y la presencia de grnulos de azufre
en las secreciones purulentas de la actinomicosis y la
coloracin negruzca de los exudados sanguinolentos que
pueden mostrar fluorescencia roja cuando se les ilumina con
luz ultravioleta en el caso de B. melaninogenicus, distan
mucho del ideal diagnstico (sencillo, rpido, sensible y
especfico) en la prctica de la microbiologa clnica diaria.
La serologa de las infecciones por anaerobios no difiere en
nada fundamental de las otras bacterias; desgraciadamente
la multiplicidad de agentes etiolgicos limita bastante su
aplicacin, y en el caso de los Clostridia se agrega el que las
dosis patgenas e incluso las letales de exotoxinas no son
inmunognicas; por tanto, ni producen anticuerpos ni dejan
inmunidad despus del episodio infeccioso.
Actualmente se estn utilizando mtodos de diagnstico
rpido como contrainmunoelectroforesis, ELI SA e
inmunofluorescencia, con resultados variables para la
deteccin de Bacteroides fragilis y de Clostridia. Tambin
se ha desarrollado la tcnica de hibridizacin de DNA para
Bacteroides y Mobihmcus. Pero el mtodo de diagnstico
que ha mostrado ms utilidad es la cromatografa de gas
lquido, la cual identifica cidos grasos especficos de
organismos anaerobios.
En la clnica, probablemente lo ms til para decidir el
tratamiento emprico sea conocer en cules infecciones la
flora anaerobia puede desempear un papel importante. As,
en trastornos como abscesos cerebrales, noma, neumonas
por aspiracin, abscesos pulmonares, empiemas y neumonas
necrosantes, peritonitis, gangrenas, apendicitis perforadas,
salpingooforitis y abscesos plvicos, es necesario y muy til
considerar a las bacterias anaerobias al hacer la semiologa
de los agentes causales.
Los datos clnicos de secreciones ftidas, la presencia de
gas en los tejidos, objetiva por crepitacin o enfisema, y la
asociacin de condiciones favorables para un Eh bajo, como
isquemia, traumatismos extensos, necrosis, gangrena,
obstruccin y aspiracin de secreciones, pueden ser
elementos tiles para orientar hacia la participacin
patognica de flora anaerobia.
La existencia de una herida infectada producida por
animales, la presencia del proceso infeccioso en la cercana
de una mucosa, el informe de pus estril en cultivos
practicados antes del tratamiento antimicrobiano y el
antecedente de la administracin de antibiticos como
aminoglucsidos y cefalosporinas (inactivos contra
anaerobios) que no modificaron favorablemente la evolucin
del cuadro infeccioso, pueden ser elementos auxiliares para
considerar el diagnstico de anaerobios como agentes
etiolgicos.
Los cultivos de exudado y pus de abscesos no abiertos, la
sangre, el LCR, los lquidos de peritoneo, pericardio, sinovial
o la bilis pueden dar informacin til, pero la saliva, la orina,
las heces, los exudados de nariz, faringe, los lavados gstricos
o vaginales, no son adecuados para obtener cultivos
positivos.
Debemos recordar que la toma de las muestras debe hacerse
con jeringa y nunca con hisopos. La jeringa debe sellarse
mientras se traslada al laboratorio.
TRATAMIENTO
El tratamiento de una infeccin por anaerobios difiere
fundamentalmente del resto de las enfermedades infecciosas,
ya que no interviene slo una bacteria y, lo que es ms
importante, no est bien definido cul o cules son los
antibiticos o quimioterpicos de eleccin.
La sensibilidad a los antimicrobianos cambia con relativa
rapidez y la gran variedad de especies y tipos hace que la
determinacin genrica de la sensibilidad no pueda
generalizarse.
Por otra parte, la formacin de abscesos profundos y la
tendencia necrosante y trombgena, plantean como
imperativo el combinar la intervencin quirrgica oportuna
y amplia para canalizar abscesos, drenar empiemas,
desbridar tejidos necrticos, amputar miembros o extirpar
rganos gangrenados y eliminar fuente de toxemia
incompatibles con la vida. En ocasiones es preciso aliviar
la compresin del proceso inflamatorio mediante
fasciotomas amplias en miembros afectados por la gangrena
gaseosa. De hecho, la accin quirrgica tiene prioridad sobre
la indicacin mdica y si se pospone es siempre por
consideraciones de conveniencia o imposibilidad de
practicar la intervencin quirrgica por las condiciones
generales del enfermo.
Algunas excepciones son: las endocarditis, los episodios
bactermicos o los abscesos pulmonares donde se da la
oportunidad de que ocurra la vmica bajo tratamiento
antibitico adecuado.
La administracin de antimicrobianos resulta ptima
cuando se conoce la sensibilidad de la bacteria causal; la
variabilidad de la susceptibilidad y el gran nmero de
microbios complican la decisin cuando no se tiene el
informe del antibiograma. En seguida se enuncian algunos
principios generales vigentes.
Penicilinas
La penicilina G (10 a 20 millones de Ul/da) es activa contra
todos los anaerobios, salvo B. fragilis, que desgraciadamente
es la bacteria anaerobia ms frecuente en abscesos cerebrales,
infecciones pleuropulmonares, peritonitis e infecciones
ginecolgicas. Las ampicilinas y la penicilina V son
semejantes en espectro a la penicilina G y no ofrecen ninguna
ventaja. La carbenicilina y ticarcilina son activas frente a B.
fragilis, pero un 20% de las cepas son resistentes. Las
penicilinas semisintticas activas contra estafilococos
lactamasa-positivas no tienen accin contra la flora anaerobia
de importancia clnica.
Cefalosporinas
En conjunto son cuatro veces menos potentes que las
penicilinas y todas las cepas de B. fragilis son resistentes;
un derivado semisinttico, la ccfoxitina (una cefamicina)
inactiva a 80% de las cepas de B. fragilis. La poca
penetracin a los espacios menngeos hace que no sea
recomendable.
Clindamicina
Es un antibitico con un espectro muy amplio para los
anaerobios; slo 10% de los peptococos y 10% a 20% de
Clostridia son resistentes; tiene poca penetracin a los
espacios menngeos. La combinacin penicilina G ms
clindamicina (25 mg/kg de peso, IM) cubre las deficiencias
de uno y otro antimicrobiano y puede ser un tratamiento de
aplicacin general, salvo en patologa del sistema nervioso
central. Desgraciadamente, en nuestro medio se ha
incrementado en forma importante esta resistencia.
Cloramfenicol
J unto con imipenen, el cloramfenicol es el antibitico con
el espectro ms amplio, slo algunos Clostridia son
resistentes (3/601 casos). A dosis de 100 mg/kg, IV, es el
tratamiento de eleccin en abscesos cerebrales y en
prcticamente todas las infecciones graves. La posibilidad
de aplasias medulares (1/40,000-1/50,000) es la principal
limitante para su utilizacin.
Metronidazol y nitroimidazoles
Todos los nitroimidazoles muestran actividad bactericida
contra las bacterias anaerobias estrictas y una accin mucho
menos intensa sobre la ora microaeroflica. Tiene una
excelente actividad bactericida contra Bacteroides sp y otros
anaerobios gramnegativos pero tiene actividad variable
contra cocos y bacilos grampositivos. A dosis de 20 a 40
mg/kg de peso por va oral o intravenosa, son eficientes en
cuadros como abscesos cerebrales de origen tico,
infecciones bucales, noma, cuadros de enteritis necrosante
del adulto, infecciones ginecolgicas, peritonitis,
padecimientos pleuropulmonares, abscesos hepticos y
gangrena de pacientes con diabetes. Se consideran como
antimicrobianos de primera eleccin en las endocarditis (por
su accin bactericida, cualidad sine qua non para controlar
la actividad del proceso inflamatorio en las vegetaciones).
El metronidazol es til como profilctico en ciruga de coln
y ciruga de abdomen.
Carbapenmicos
Imipenen/cilastatin y meropenen inhiben la mayora de las
especies anaerobias, incluso Bacteroides fragilis. La mayor
parte de las especies de Clostridium son inhibidas por 1ug/
mL o menos, con la excepcin de Clostridium difficile, que
es resistente. Estos medicamentos se distribuyen
ampliamente en los diferentes compartimientos corporales
y penetran a la mayora de los tejidos. En presencia de
inflamacin de las meninges penetran en forma adecuada al
lquido cefalorraqudeo. Las dosis recomendadas en nios
mayores de 3 meses son de 60 a 100 mg/kg/da dividida
cada 6 horas (dosis mxima de 4 g en 24 horas). En adultos
la dosis vara de 250 mg a 1g por dosis cada 6 a 8 horas
(dosis mxima 50 mg/kg en 24 horas 4 g en 24 horas, la
que sea menor).
Glicilciclinas
La tigeciclina es el primer antibitico de esta clase en ser
aprobado. Es un anlogo de la minociclina y fue diseado
para evitar la resistencia mediada por proteccin ribosomal
y bombas de flujo. Sus principales indicaciones son las
infecciones de piel y tejidos blandos y las infecciones intra-
abdominales complicadas. Adems de su actividad contra
bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas tiene buena
actividad contra anaerobios incluyendo Bacteroides spp. Se
recomienda una dosis inicial de 100 mg IV y posteriormente
50 mg IV cada 12 h por 5 a 14 das.
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XII. INFECCIONES POR
RICKETTSIAS
C a p t u l o 5 1
RICKETTSIOSIS
Rickettsia es un gnero de bacterias (colectivamente
denominadas rickettsias) que pertenecen a la familia
Rickettsiaceae, junto con los gneros Orientia, Coxiella y
Ehrlichia. Son bacilos gramnegativos, intracelulares
obligatorios, y muy pequeos; se tien mal con la tincin
de Gram y al examinar cultivos debe haber especial cuidado
por esta caracterstica.
Las Rickettsia spp. son productoras de enfermedades
infecciosas, como el tifo clsico (transmitido por piojos), el
murino (por pulgas) y la fiebre de las montaas rocosas (por
garrapatas) transmitidas por aerosoles, vectores, mordeduras,
picaduras de artrpodos (insectos y arcnidos), (pulgas,
piojos, garrapatas, caros) infectados, rasguos, aguas y
alimentos contaminados. Varios gneros y especies de la
familia Rickettsiaceae mantienen ciclos zoonticos en la
naturaleza.
La expresin clnica de la enfermedad casi siempre es grave
como el tifo. Las rickettsias tienden a permanecer en estado
latente y los convalecientes quedan en estado de "premunicin".
Hasta 1940, el tifo fue la enfermedad transmisible que produjo
ms muertos despus del paludismo; en la actualidad
disponemos de recursos para limitar su transmisin, para
inmunizar a los susceptibles y para modificar favorablemente
el curso de la infeccin y de la enfermedad.
ETIOLOGA
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas (0.3 a
0.1 fx), pleomrficas, intracelulares obligadas, con ubicacin
intracitoplsmica, no pueden crecer en medios libres de
clulas. Se consideran bacterias en virtud de: divisin por
fisin binaria, contenido de ADN y ARN, pared celular
(rudimentaria), actividades metablicas del ciclo de Krebs
y de la cadena respiratoria, y por su susceptibilidad a drogas
antimicrobianas inactivas frente a los virus.
La descripcin completa del genoma del R. prowazeckii
en 1998 por Anderson y cois, revel la gran semejanza con
el genoma de las mitocondrias, se piensa que ambas se
originaron de una proteobacteria con evolucin reductiva
paralela hasta llegar a la situacin actual.
Las excepciones al modelo general son las siguientes:
(1) Rochalimaea quintana puede desarrollarse en medios
de cultivo libres de clulas; (2) Rickettsia ricketsii se localiza
tanto en el citoplasma como en el ncleo; y (3) en Coxiella
burnetii se ha identificado cido murmico. En general, las
rickettsias son inestables, cuando se encuentran aisladas,
dejan escapar metabolitos, son permeables a molculas del
tamao de los nucletidos y tienen propiedades de
endotoxinas y de hemolisinas.
Rickettsia prowazekii es el agente etiolgico del tifo
exantemtico y de la enfermedad de Brill-Zinsser; R.
rickettsii, R. conorii, R. sibericus y R. australis son los
agentes causales de las fiebres o tifos manchados. R. akari
se asocia a la rickettsiosis pustulosa; Orientia tsutsugamushi
es el microorganismo causante del tifo rural o de los
matorrales R. africae en reas de caza mayor, R. japnica,
R. australis, y las especies Coxiella burnetti y Rochalimaea
quintana se han identificado como causantes de la fiebre
Q y Ia fiebre de las trincheras, respectivamente. R. typhi
(antes R. mooseri) es la causa del tifo murino.
EPIDEMIOLOGA
Las rickettsias infectan incluyendo insectos (piojos y pulgas),
arcnidos (garrapatas y niguas), los cuales son ectoparsitos
de gran diversidad de mamferos (marinos, caprinos,
bovinos) a los que infectan por picadura (R. quintana puede
ser transmitida por las vas respiratorias). En todos los casos
la infeccin humana es un accidente biolgico sin
consecuencias para la supervivencia de las rickettsias. Las
infecciones por rickettsias tienen una distribucin amplia
en el continente americano (cuadro 51-1).
El tifo exantemtico se consideraba como ejemplo de
rickettsiosis donde la infeccin humana era esencial para la
continuidad de la infeccin. En Mxico, Ricketts estudi el
tabardillo o tifus epidmico, que era transmitido por piojos
y en el que vea cierta similitud con la fiebre manchada. En
el Instituto Bacteriolgico Nacional y en el Hospital General
dio a conocer el descubrimiento del microorganismo causal
en los piojos (Pediculus corporis) y en la sangre de los
enfermos. En los ltimos aos se ha obtenido evidencia de
reservorios animales: ardillas voladoras (Glaucomys volans)
con anticuerpos por reacciones de inmunofluorescencia
versus suspensiones de R. prowazekii en saco vitelino.
En 1965 se inici el Programa Nacional de Erradicacin
del Tifo Epidmico en Mxico. El programa se basaba
principalmente en actividades de aplicacin de DDT a las
personas, educacin para la salud e intensificacin de la
vigilancia epidemiolgica. Los recursos se concentraban en
las reas rurales o suburbanas, fras o templadas y
montaosas con altitudes mayores a 1,500 metros sobre el
nivel del mar de 12 entidades con mayor endemia: Mxico,
Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Michoacn, Nuevo Len,
Hidalgo, Puebla, Quertaro, San Luis Potos, Tlaxcala y
Veracruz. De 1983 a 2005 slo se han registrado brotes de
Rickettsia prowasekii en el Estado de Mxico, J alisco y
Chiapas.
La transmisin de las rickettsias requiere un mnimo de
exposicin al ambiente extracelular, tal como ocurre en la
inoculacin intracutnea de los mamferos durante la comida
de un insecto arcnido infectados y en la infeccin de los
artrpodos por la ingestin de sangre infectada o por la
transmisin en el ovario de las rickettsias o los huevos. En
el tifo exantemtico los piojos se infectan al chupar sangre
de un enfermo durante la fase de rickettsiemia. Los microbios
se desarrollan en las clulas epiteliales del tubo digestivo,
destruyen a clulas y se eliminan en las heces tres a cinco
das despus de la comida infectante. Los piojos infectados
mueren al trmino de una a dos semanas y no infectan a sus
huevecillos por va transovrica. La infeccin en el hombre
se produce cuando el piojo defeca y elimina rickettsias; pero
antes ocurre la picadura, el individuo siente escozor, se frota
la piel contaminada con los microbios y la escoriacin abre
la puerta para la penetracin de las rickettsias. Las
deyecciones secas pueden ser inhaladas o transportadas a
las conjuntivas.
Los piojos no toleran temperaturas menores de 30 C, ni
mayores de 38 C, por lo que al presentarse la fiebre elevada
o la muerte del enfermo, Pediculus humanus tiende a
abandonar al paciente o al cadver. Dado que los piojos no
pueden brincar ni volar y slo pueden caminar pocos metros,
la transmisin epidmica del tifo implica condiciones de
gran hacinamiento, promiscuidad y suciedad (personas que
no cambian la ropa, no se baan ni asean su cabello). Tales
CUADRO 51-1. Rickettsiosis y ehrlichiosis humanas documentadas en el hemisferio occidental.
Agente Enfermedad Anfitrin arfrpodo
Distribucin geogrfica
establecida
Anfitriones vertebrados
importantes
R. rickettsii Fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas,
Fiebre maculosa
brasilea
Garrapatas Dermacentor
variabilis, D. andersoni,
Ambiyomma cajennense,
Rhipicephaius sanguineus,
Haemaphysaiis ieporispalustris
E.UA, Mxico, Canad,
Costa Rica, Panam,
Colombia, Argentina,
Brasil
No se conoce
R. akari Viruela ricketssial Acaro Liponyssoides sanguineus E.UA Ratones Mus musculus
R. felis Fiebre maculosa
transmitida por pulga
Pulgas Cfenocephaiis felis E.UA, Mxico, Brasil.
Per
No se conoce
R. parkeri Fiebre por la mordida
de garrapata africana
Garrapatas Ambiyomma
maculafum, A. americanum, A.
triste, A. cooperi, A. variegatum
E.UA, Brasil No se conoce
R. prowazekii Tifus transmitido por el
piojo
Piojos Pediculus humanus
corporis y Neoheamatopinus
sciuropteri, pulgas Orchopeas
howardii
E.UA, Per Humanos, ardillas
voladoras Glaucomys
volans
R. typhi Tifus del ratn Xenopsylla cheopis, Ct. felis y
otras pulgas y piojos
E.UA, probablemente
muchos pases en
Centroamrica,
Sudamrica y el Caribe
Especies Rattus, ?
zarigellas
E. chaffeensis Ehrlichiosis humana
monocitotrpica
Garrapatas A. americanum, D.
variabilis, Ixodes pacificus
E.UA Ciervo de cola blanca,
? candeos
E. ewingii Ehrlichiosis ewingii A. americanum E.UA Ciervo de cola blanca,
? candeos
RICKETTSIOSIS 559
condiciones se presentan en tiempo de guerra, durante
catstrofes naturales y en condiciones socioeconmicas muy
precarias, especialmente en climas fros.
La enfermedad de Brill-Zinsser es una recrudescencia en
un antiguo paciente de tifo exantemtico y no es menester
la presencia de piojos.
En el tifo murino la pulga de la rataXenopsylla cheopis se
infecta pero no muere y elimina rickettsias en las deyecciones
por el resto de su vida. La transmisin de rata a rata se realiza
por la pulga o por el piojo de la rata (Polyplax spinulosus),
el paso de la rata al hombre lo realiza la pulga que puede
saltar y est mejor dotada que el piojo para la transmisin.
El ser humano infectado puede contagiar a otro hombre a
travs del piojo, pero no hay pruebas concluyentes al
respecto. El piojo del hombre infectado con R. rickettsii
muere como acontece cuando se infecta con R. prowazekii.
R. rickettsii existe en fase no virulenta en las garrapatas
Dermacentor andersoni, D. variabilis, Amblyoma
americanum y Haemaphysalis leporis-palustris, pero puede
activarse despus de una comida de sangre. A diferencia de
R. prowazekii y de R. mooseri, R. rickettsii no se limita al
tubo digestivo, sino que invade otros tejidos (incluidos
glndulas salivales y ovarios). Cuando el vector es una
garrapata, la infeccin del husped se realiza por la saliva y
se mantiene la continuidad de la infeccin a travs de los
huevos inoculados por la va transovrica. Hay garrapatas
que se alimentan slo en roedores y no atacan al hombre.
Dado que la garrapata no es un parsito comn del hombre,
resulta natural que las fiebres manchadas no ocurran en
forma epidmica y que su mayor frecuencia sea en reas
rurales donde los perros pueden llevar garrapatas a las
habitaciones o la infeccin se produce al eliminar la garrapata
un animal domstico parasitado. La tendencia actual, en las
grandes ciudades, a radicar en reas suburbanas aumenta la
probabilidad de entrar en contacto con garrapatas infectadas
con R. rickettsii. La fiebre manchada (RMSF-Rocky>
Mountain spotted fever) de las Montaas Rocosas ha sido
diagnosticada en slo ocho pases abarcando del Canad a
la Argentina. Es reconocida espordicamente con brotes con
mortalidad extremadamente alta. Las tasas reales de
distribucin geogrfica, incidencia y letalidad no son
conocidas. Una variante de transmisin son las garrapatas
de los perros; los caninos de las zonas afectadas muestran
anticuerpos en proporciones de 39% a 75% respecto a R.
rickettsii.
En larickettsiosis pustulosa, la infeccin en el hombre se
realiza por la picadura de la nigua Allodermanyssus
sanguineus infectada con R. akari, presente en el ratn casero
(Mus musculus). La nigua hematfaga tiene las siguientes
fases: huevos, larvas, protoninfa, deuteroninfa y adultos;
las ninfas y las formas adultas son hematfagas.
En el tifo rural, los vectores Leptotrombidium akamushi y
L. deliniensis parasitan a roedores pequeos que habitan
los matoiTales. Durante el desarrollo de esos caros, la larva
tetrpoda es la nica que sale del suelo y parasita a los
vertebrados; se alimentan de jugos tisulares o de linfa,
vuelven al suelo y se transforman en ninfas y adultos
hexpodos de vida libre, no parsitos, que transfieren por
va transovrica la infeccin a la progenie.
En la fiebre Q, el reservorio en la naturaleza lo
constituyen los ungulados, los roedores y los marsupiales;
dado que C. burnetii es resistente al calentamiento a 70 C y
a la desecacin, la transmisin por va area es ms
importante que a travs de las garrapatas. Las coxielas se
eliminan en grandes cantidades por la orina, la leche y las
deyecciones; la alta contagiosidad se explica por el hecho
que la dosis mnima infectante es una bacteria.
PATOGENIA
La infeccin se produce a travs de la picadura indolora del
artrpodo infectado, dejando sus heces sobre la piel. Las
rickettisias entran al organismo a travs del piquete a la hora
de rascarlo. As mismo puede entrar por inoculacin de las
mucosas tambin con heces infectadas.
Las rickettsias introducidas bajo la piel o depositadas en
la conjuntiva o en las vas respiratorias inducen a una
reaccin inflamatoria muy intensa; a pesar de la ingestin
por los polimorfonucleares y macrfagos, las rickettsias se
multiplican intracelularmente y se diseminan por va linftica
en cuyo caso hay adenopata regional, o por la ruta hemtica
ya que en los capilares adyacentes al sitio de la picadura se
encuentran lesiones endoteliales en las fases iniciales.
Despus de un perodo de incubacin de cinco a siete das
para las fiebres manchadas, o de ocho a 12 das para los
tifos exantemtico, murino y rural, aparecen las
manifestaciones clnicas. La gnesis radica en las lesiones
de los endotelios vasculares (erupcin, hemorragias,
trombosis y ocasionalmente gangrena).
La destruccin celular y la liberacin de las rickettsias
explican la fiebre y la postracin; junto con las lesiones
capilares forman la base del colapso vascular y de las
alteraciones del estado de conciencia.
El aumento en la permeabilidad capilar produce
extravasacin de lquidos y protenas plasmticas que
ocasionan edema, agravamiento del estado de choque y
aumento del espacio extravascular. La miocarditis y la
deficiente perfusin tisular condicionan la oliguria.
Se piensa que adems de las vasculitis, haya un proceso
de coagulacin intravascular diseminada que agrava los
fenmenos obstructivos intravasculares.
La recuperacin coincide con la aparicin de anticuerpos
y es congruente con el efecto favorable que tuvo la
seroterapia pasiva heterloga en la poca preantibitica. No
est aclarado si en la gnesis de las lesiones del tifo participan
complejos antgeno/anticuerpo.
ANATOMA PATOLGICA
La lesin fundamental radica en los capilares; las clulas
endoteliales, dentro de las cuales proliferan las rickettsias,
se hinchan, muestran cambios degenerativos y algunas
proliferan llegando a limitar seriamente la luz disponible
para el flujo sanguneo. En todos los casos hay un infiltrado
perivascular formado por macrfagos, linfocitos y clulas
plasmticas que constituyen el llamado nodulo de Fraenkel.
Las lesiones son ms abundantes en la piel, en el miocardio
y en el sistema nervioso central en donde la proliferacin
perivascular es de naturaleza glial.
En las fiebres manchadas, las rickettsias invaden a las
clulas musculares de las arteriolas, hay cambios
degenerativos con depsito de material fibrinoide e
infiltracin inflamatoria de la adventicia que puede terminar
en necrosis de la pared arteriolar con ruptura y formacin
de hemorragias petequiales o de mayor extensin.
En las fiebres manchadas de Europa y Asia, y en la
rickettsiosis pustulosa, la lesin local evoluciona hacia la
formacin de una escara: la mancha negra de la fiebre
botonosa.
En los casos mortales de fiebre Q, la lesin fundamental
es la neumona lobar difusa con produccin de un exudado
alveolar formado por mononucleares y macrfagos
degenerados; hay necrosis y prdida del epitelio. El cuadro
patolgico semeja al de una neumona por virus.
Las lesiones obstructivas en las arteriolas y los capilares,
aunadas a la coagulopata de consumo, llegan a producir
microinfartos; en el parnquima subyacente la reaccin
inflamatoria se presenta como un nodulo, particularmente
en cerebro, miocardio, msculo esqueltico, rin y pulmn.
Despus del periodo de incubacin las manifestaciones
clnicas pueden agruparse en los siguientes estadios:
Perodo prodrmico
Durante este, los enfermos aquejan malestar general, cefalea
y febrcula; lo comn es que no ocurra esta fase y que
aparezca de inmediato la siguiente etapa.
Fase de estado
La iniciacin es sbita no hay dudas para fijar la fecha. Se
presenta fiebre elevada, precedida por calosfro, cuando se
deja a libre evolucin, tiende a elevarse hasta 41 C, es
sostenida y con duracin de dos a tres semanas; hay cefalea
muy intensa que llega a ser intolerable, puede acompaarse
de vrtigos y ataque al estado general con gran postracin.
A la exploracin se encuentra que la piel est seca, hay
conjuntivitis muy intensa con fotofobia. El estado de
conciencia se encuentra alterado con alternancias de estupor
y delirio. Posteriormente se agregan tos seca, nuseas y
vmitos, acfenos, sordera rubicundez facial; al cabo de tres
a cuatro das se llega a la fase siguiente.
Fase de exantema
En las infecciones por R. prowazekii, R. typhi y O.
tsutsugamushi, el exantema comienza en forma de mculas
eritematosas en las axilas y flancos que se extienden despus
al tronco y finalmente a las extremidades, al tiempo que se
transforman en equimosis. Al iniciarse la fase eruptiva
aumenta la intensidad de la cefalea y de la tos y se acenta
ms el estado de sopor. En esta fase es comn que exista
oliguria, taquicardia desproporcionada a la temperatura,
polipnea, respiracin superficial o hipotensin arterial.
La enfermedad de Brill-Zinser es una recrudescencia del
tifo exantemtico en la que las manifestaciones clnicas son
moderadas, no hay erupcin y la mortalidad es nula.
En el tifo murino, el cuadro clnico es menos grave que en
el tifo exantemtico; la iniciacin es menos aparatosa, la
erupcin menos extensa y con menor duracin, las
complicaciones menos frecuentes y el ataque al miocardio,
rin y sistema nervioso central es de menor proporcin.
En las fiebres manchadas, antes de contar con
antimicrobianos activos, se distinguan dos formas en
relacin con la gravedad: una con mortalidad menor a 5% y
la otra con letalidad superior a 75%, ambas ocurran en la
misma rea geogrfica. El exantema aparece en las
extremidades y se extiende en direccin centrpeta, llega a
presentarse en las mucosas y es ms extenso y grave que en
las otras formas de tifo. Es frecuente que los enfermos
aquejen artralgias.
En la evolucin no modificada del tifo, el perodo crtico
est comprendido entre el noveno y el decimoctavo da; en
los casos mortales se agrava el estado de estupor hasta llegar
al coma, la oliguria se vuelve ms intensa, el estado de
choque pasa a colapso vascular y el exantema se torna
hemorrgico y en ocasiones confluente. Cuando los
enfermos sobreviven, al decimoctavo da aumentan las
esperanzas de recuperacin, mejora el estado de conciencia,
aumenta la diuresis y la fiebre cede tres a cinco das despus;
la recuperacin a largo plazo es prcticamente ad integrum.
COMPLICACIONES
Las lesiones de capilares, arteriolas y arterias pequeas
pueden llegar a producir gangrena por la obstruccin, casi
siempre en las extremidades de los miembros inferiores.
En la gnesis del estado de choque se combinan la
miocarditis, la extravasacin de lquidos y protenas, y los
efectos endotxicos de las rickettsias. Es frecuente que se
agreguen infecciones bacterianas y se presenten otitis,
parotiditis, bronconeumonas y abscesos cuyas caractersticas
patolgicas se superponen a las propias del tifo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedades por Rickettsia incluye el
diagnstico clnico, aislamiento del microorganismo,
deteccin inmunolgica, anlisis gentico y por medio de
pruebas serolgicas.
Clnico
El diagnstico debe basarse en los datos clnicos. En la fase
de estado, el tifo puede confundirse con viruela, fiebre
RICKETTSIOSIS 561
tifoidea, paludismo, meningitis meningocccica o sarampin
(en los nios) y ehrlichiosis. El cuadro clnico en los nios
es menos grave y el exantema puede ser muy discreto.
Pueden ayudar la cefalea intensa, la conjuntivitis con
derrames hemticos subconjuntivales y los antecedentes
socioeconmicos. Al aparecer el exantema la distribucin
puede ayudar a distinguir la fiebre manchadas (iniciacin
perifrica) y los otros tifos (inicio central).
Serolgico
La serologa es actualmente la ms ampliamente aplicada
en diagnosis de rutina, a pesar de que los anticuerpos IgM e
IgG aparecen despus de una semana a 10 das de
enfermedad, slo el 50-60% de los casos tienen anticuerpos
detectables que duran elevados para ms de 3-4 meses. La
existencia de antgenos comunes entre las rickettsias y
los antgenos somticos de varios Proteus X ha servido
para desarrollar la prueba de aglutinacin de Weil-Flix. El
suero de los enfermos de tifo exantemtico, de tifo murino
y de las fiebres manchadas, aglutina a las cepas de Proteus
OX-19 y de OX-2, en tanto que los sueros de enfermos con
tifo rural aglutinan a la cepa de Proteus OX-K y no
reaccionan con las cepas 0X19 y OX-2. En los enfermos
con fiebre Q, fiebre de las trincheras o con enfermedad
de Brill-Zinsser no hay aglutininas contra ninguno de los
Proteus OX.
Adems de la prueba de Weil-Flix, existen otras pruebas
que se han utilizado para el diagnstico. En Mxico, la
reaccin de fijacin en superficie de Ruiz-Castaeda es el
mtodo ms sencillo, rpido y sensible para realizar el
diagnstico en la prctica mdica. Las pruebas de
aglutinacin con rickettsias y sobre todo las de fijacin de
complemento o inmunofluorescencia indirecta o micro
aglutinacin, son ms sensibles y especficas que las antes
citadas, pero estn fuera del alcance de los laboratorios
ordinarios. La prueba de inmunofluorescencia se recomienda
en la mayora de los casos por su relativa simplicidad,
sensibilidad y especificidad.
Las aglutininas de Proteus aparecen en la segunda semana
de la enfermedad y alcanzan el ttulo ms elevado en la
tercera semana, posteriormente declinan a ttulos inferiores
a 1:160. Las personas que han sufrido una infeccin por
Proteus OX desarrollan aglutininas, pero los ttulos
permanecen estacionarios.
Las rickettsias presentes en la sangre pueden cultivarse
en el saco vitelino de huevos embrionados durante cinco a
siete das de incubacin. La inoculacin intraperitoneal de
cuyos, con sangre de enfermos en la fase rickettsimica
provoca necrosis escrotal si hay R. rickettsii; la lesin
consiste en hinchamiento escrotal en el caso de R. typhi, R.
conorii o R. akari y ningn cambio en las otras rickettsias.
Hacia el cuarto da de la enfermedad por R. rickettsii es
posible hacer el diagnstico mediante tincin de
inmunofluorescencia directa de una biopsia de piel de las
lesiones activas. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR)
para la identificacin de rickettsias en sangre o tejidos para
el diagnstico temprano est siendo evaluada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la mayora de las enfermedades producidas
por Rickettsias es parecido y consiste en la administracin de
antibiticos administrados por va oral, adems de un
tratamiento sintomtico de sostn y debe iniciarse con base
en la sospecha clnica y no esperar a la confirmacin de
laboratorio. Las tetracilinas son el tratamiento de eleccin. El
cloramfenicol es igualmente eficaz pero se reservar para los
casos en que estn contraindicadas las primeras. Es necesario
continuar con los antibiticos durante al menos 24 horas una
vez que la fiebre haya desaparecido. La tetraciclina no debe
administrarse a nios menores de 8 aos a menos que el
beneficio sea mayor al riesgo de teir la dentadura.
En las fiebres manchadas, la letalidad ha descendido a la
tercera o cuarta parte de la observada en la era preantibitica.
Los enfermos comienzan a mejorar en 24 horas y estn
afebriles en dos a tres das; la defervescencia trmica es
ms notoria en el tifo rural. Los antibiticos no son
rickettsicidas, no erradican a los microbios, por lo que no
hay seguridad de que no sobrevengan recadas.
El clorhidrato de tetraciclina a dosis de 40 mg/kg de peso
dividida cada 6, 8 12 horas, por va oral o parenteral, o
doxiciclina 2-4 mg/kg/da (dosis mxima 200 mg/da en dos
dosis) debe mantenerse por lo menos tres das despus de la
remisin trmica. La mayora de los pacientes afectados por
rickettsiosis se recuperan de su enfermedad si se realiza un
rpido y adecuado tratamiento antibitico
La doxiciclina es la tetraciclina de eleccin en el tifo
exantemtico; una dosis nica de 200 mg por va oral para
los adultos y de 50 mg en nios hasta de 10 aos es capaz
de controlar el cuadro clnico.
El cloramfenicol se utiliza a razn de 50-75 mg/kg de peso,
en cuatro dosis cada seis horas, por va oral o parenteral
(dosis mxima 3 g/da). El tratamiento contina hasta que
el paciente ha estado afebril por al menos dos o tres das. La
duracin usual del tratamiento es de 7-10 das. En los casos
graves pueden administrarse los antibiticos por va
intravenosa y aadir corticoides durante unos das con el
fin de aliviar los intensos sntomas txicos y reducir la
inflamacin de los vasos sanguneos
En 1996 se encontraron casos de tifo de matorral en el
norte de Tailandia clnicamente resistentes o con respuesta
teraputica retardada a la doxiciclina/cloramfenicol. Ante
la posibilidad de ocurrencia en otras variedades clnicas de
tifo se piensa en la rifampicina o la ciprofloxacina.
La gravedad del tifo aumenta con la edad; en la era
preantibitica, la letalidad en los nios menores de 11 aos
era de l%-2%>, aumentaba a 10% en el grupo de 20 a 30
artos y llegaba a 35% en las personas comprendidas entre
los 48 y 56 aos.
En la poca actual, dado que disponemos de antimicrobianos
muy activos, es fcil olvidar la patologa del tifo y descuidar
la atencin a captulos tan importantes como:
a. El estado de choque, la hipoproteinemia, los edemas y,
sobre todo, la coagulopata de consumo (especialmente
en las fiebres manchadas). En estos casos estn indicadas
las infusiones de albmina y heparina; la sangre total y
el plasma estn contraindicados por el peligro de
coagulacin intravascular diseminada.
b. La cefalea debe aliviarse con sedantes y analgsicos.
c. La hipertenmia se controla por medios fsicos.
d. La miocarditis grave es tratada con digital y oxgeno, y
e. El aseo de cavidades y el cambio de posicin ayudan a
evitar infecciones agregadas.
Como las tetraciclinas y el cloramfenicol slo detienen el
desarrollo de las rickettsias sin destruirlas, no son raras las
recadas especialmente si el tratamiento se inici antes de la
aparicin de los anticuerpos (primera semana) a ttulos
eficientes; en esos casos, un segundo tratamiento controla
la recada. Algunos especialistas acostumbran administrar
una segunda dosis de cloramfenicol seis das despus de
haber terminado el tratamiento segn las recomendaciones
convencionales.
PREVENCIN
Todas las formas de tifo confieren inmunidad permanente,
pero la condicin corresponde a premunicin, o sea,
inmunidad de infeccin o inmunidad no estril, ya que las
rickettsias permanecen latentes en los macrfagos, lo que
explica las recadas en el tifo exantemtico (enfermedad de
Brill-Zinsser) y el cultivo de R. rickettsii y O. tsutsugamushi
en los ganglios de personas curadas de fiebre manchada
y de tifo rural, respectivamente, hasta un ao despus de la
enfermedad aguda. No se conoce con certeza qu factores
condicionan ese eclipse de la inmunidad, aunque
tradicionalmente se alude a desnutricin, fatiga, diversos
estados febriles, trastornos emocionales o cambios bruscos
en el ambiente fsico.
La profilaxis antibitica est indicada en los casos de
inoculaciones accidentales del personal de laboratorio o en
aquellos casos en los que es preciso evitar el desarrollo de
la enfermedad y se sospecha contagio por tifo rural, tifo
murino o fiebre Q; las tetraciclinas son los antibiticos de
eleccin.
En el tifo exantemtico parece sencillo interrumpir la
cadena de transmisin hombre-rickettsia-piojo; sin embargo,
la prctica, no ha resultado fcil ni asequible. En efecto, el
aseo individual, el hacinamiento y las condiciones
socioeconmicas no han podido mejorar al nivel crtico
.necesario para modificar la infestacin por piojos en todas
las reas donde sigue habiendo tifo; los antibiticos son
rickettsiostticos y en algunos sitios los piojos son resistentes
a los insecticidas comunes.
Se dispone de las vacunas bivalentes de Ruiz-Castaeda
con R. prowazekii y R. typhi inoculadas en pulmn de rata y
la cepa E de R. prowazekii cultivada en embrin de pollo.
Para las fiebres manchadas existen vacunas con R. ricketsii
inactivada despus de la cosecha en el embrin de pollo.
Todas las vacunas disminuyen considerablemente el riesgo
de mortalidad y en todos los casos no se trata de vacunas
disponibles en el mercado.
La introduccin de DDT (polvo a 10%) modific
fundamentalmente la situacin en las rickettsiosis; su
aplicacin por rociado mata a los piojos en pocas horas y
tiene efecto residual hasta por tres a cuatro semanas. No es
rickettsicida, por lo que deben desinfectarse las prendas de
vestir y las ropas de cama de los enfermos.
El tifo murino se puede combatir mediante campaas
contra las ratas con venenos como la warfarina y la alfa
naftil-tiourea.
El control de las garrapatas es mucho ms difcil; es
aconsejable usar botas, repelentes, aseo cuidadoso y nunca
manejar a las garrapatas sin proteccin adecuada.
Las precauciones para las personas expuestas consisten
en:
1) La revisin dos veces al da de superficies expuestas,
cuero cabelludo, ropa y regiones cubiertas,
2) Desprendimiento de las garrapatas no fijadas,
3) Eliminacin de las adheridas mediante gasolina, ceniza
de un cigarrillo encendido o vaselina, si no se elimina la
parte fijada, puede quedar una porcin infectante.
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XIII. INFECCIONES POR
TREPONEMAS
C a p t u l o 5 2
BORRELIOSIS
Las Borrelias son microorganismos que pertenecen a la
familia treponemataceae donde quedan incluidos los
treponemas y las leptospiras. Las Borrelias, son responsables
de provocar diversos sndromes infecciosos en el humano.
El ms frecuente a nivel mundial es la llamada artritis de
Lyme, conocida tambin como enfermedad de Lyme o
borreliosis de Lyme. La enfermedad de Lyme es una de las
llamadas infecciones emergentes. Esta infeccin causa en
algunos pases hasta el 90% de todas las enfermedades
trasmitidas por un vector. En los Estados Unidos de Amrica
el total de casos reportados entre 1982 a 1995 aument 26
veces; de 300 casos reportados en 1982 a 12,000 casos
reportados en 1995 para un total acumulado en ese perodo
de 82,000. En la Repblica Mexicana la informacin es
escasa, en 1989 en Culiacn, Sinaloa se reportaron 20 casos
de eritema crnico migratorio con artritis, de ellos en un
caso se observ la espiroqueta en biopsia de piel y en 3 se
detectaron anticuerpos con tcnica de ELISA, en 1994 en
Monterrey, Nuevo Len, se diagnosticaron 2 casos de
borreliosis por determinacin de anticuerpos IgG e IgM por
tcnica de ELISA. A partir de sueros de la encuesta Nacional
Seroepidemiolgica (1987-1988) se probaron 2,980 sueros
encontrando 34 positivos para anticuerpos IgG contra
Borrelia burgdorferi por tcnica de ELISA dando una
prevalencia de 1.1%, de estos 9 fueron positivos por
inmunotransferencia de protenas especficas dando una
prevalencia del 0.3%. Los casos positivos pertenecen a los
estados de Coahuila, Nuevo Len, Puebla, Distrito Federal,
J alisco y Veracruz. En una segunda encuesta serolgica se
encontr una seroprevalencia en el D.F. del 3.43% y en la
zona noreste del 6.2%. Las borrelias son responsables
adems de la enfermedad de Lyme, de la llamada fiebre
recidivante (fiebre con recadas, recurrente) en su forma
epidmica (transmitida por el piojo humano, Pediculus
humanus) as como en la forma endmica (transmitida por
garrapatas del gnero ornithodoros). La fiebre recurrente
endmica producida por Borrelia mazzottii ocurre en
Mxico y es conocida como fiebre recurrente americana
por garrapatas.
ENFERMEDAD-ARTRITIS DE LYME
La etiologa de la enfermedad-artritis de Lyme a pesar de su
descripcin clnica en la dcada de los aos setenta fue
reportada en 1983. La probable etiologa infecciosa de la
enfermedad-artritis de Lyme se bas en que esta enfermedad
era endmica en reas rurales en los alrededores del poblado
de Lyme, estado de Connecticut en el noreste de los Estados
Unidos de Amrica. Encontraron manifestaciones clnicas
caracterizadas por una lesin en la piel (previamente no
descrita) denominada eritema crnico migratorio (ECM).
Esta lesin y la enfermedad eran reportadas ms
frecuentemente durante el verano, y exista el antecedente
de una mordedura por una garrapata previamente no
reconocida (lxodes dammini). La antibioticoterapia con
penicilina o tetraciclina, administradas en forma temprana
durante la enfermedad, disminuan el perodo de eritema
crnico migratorio y prevenan o atenuaban la artritis que
acompaaba a la enfermedad.
En 1983 una nueva espiroqueta (Borrelia burgdorferi) fue
recuperada de la sangre, piel (eritema crnico migratorio) y
lquido cefalorraqudeo de pacientes con enfermedad de
Lyme y de garrapatas Ixodes dammini. En esa misma
publicacin se reporta que la elevacin mxima de
anticuerpos IgM especficos ocurre entre la 3oy 6osemana
de la enfermedad y la elevacin lenta de anticuerpos
especficos IgG llega a su mxima elevacin, meses despus
cuando la artritis es el sntoma ms prominente.
As mismo se destaca en estos reportes la participacin
activa de 2 madres de familia para esclarecer la etiologa de
la epidemia de artritis (inicialmente diagnosticada como
artritis reumatoide juvenil epidmica) entre sus familias y
en un pequeo poblado de Od Lyme, estado de Connecticut
en el noreste de los Estados Unidos de Amrica (poblacin
5,000 habitantes).
En 1977 se reportan (6 aos antes del descubrimiento del
agente infeccioso) los hallazgos clnicos que acompaan al
eritema crnico migratorio (ECM) y la artritis de Lyme
(cuadros 52-1 y 52-2). Durante la presencia de ECM agudo
y las manifestaciones de artritis existen sntomas generales,
fiebre, calosfros, cefalea y pueden encontrarse signos
menngeos, adenopata regional o generalizada con
esplenomegalia (cuadro 52-1). La presencia de artritis
monoarticular es similar en la enfermedad de Lyme tanto en
la etapa de artritis, como artritis acompaando al ECM; sin
embargo la artritis poliarticular y migratoria parecen ser ms
CUADRO 52-1. Hallazgos clnicos en pacientes con
Eritema Crnico Migratorio (ECM) activo y recadas
de artritis de Lyme.
Hallazgos
ECM
(N=12)
Artritis
(N-12)
Debilidad general 9 11
Fiebre/escalofros 9 8
Cefalea 6 8
Signos menngeos
Adenopata localizada 3 3
Exantema 2 2
Adaptado de: Steere, AC, et al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698
CUADRO 52-2. Hallazgos articulares en enfermedad
de Lyme.
Hallazgos
Artritis y eritema
crnico migratorio
[N=19]
Solo artritis
(N=8)
Inicio (artritis)
Monoarticular 6 5
Poliarticular 8 1
Migratoria 5 2
Duracin de la 8 (1-90) 5 (1-20)
artritis (das)
Perodo de 4(1-9) 4 (3-10)
Remisin (semanas)
Adaptado de: Steere, AC, et al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698
frecuentes cuando sta se acompaa de ECM (cuadro 52-
2). En las dos variantes de artritis la duracin del ataque
articular es de das y los perodos de remisin entre ataques
de artritis es de semanas (cuadro 52-2). Durante estos ataques
de artritis y/o ECM, algunos pacientes desarrollan diversas
anormalidades neurolgicas (parlisis de pares craneales,
radiculopata sensorial, meningitis asptica) as como
trastornos cardacos (bloqueos de conduccin).
El diagnstico diferencial entre artritis de Lyme y artritis
reumatoide se basa en la presencia de ECM, residir en una
rea endmica para la borrelia y su vector, adquirir la
enfermedad durante el verano o al inicio del otoo, perodos
acortados y recurrente de artritis, ausencia de factor
reumatoide y otros factores asociados a colagenopatas.
La enfermedad de Lyme se inicia con ECM, en el sitio de
la mordedura de una garrapata (estadio 1); semanas o meses
despus la borrelia afecta a distintos rganos y sistemas
(estadio 2) incluyendo sistema nervioso, corazn y
articulaciones. La infeccin tarda-crnica persistente
(estadio 3) ocurre meses o aos despus de los estadios 1y
2; esta infeccin persistente se caracteriza por perodos
prolongados de infeccin asintomtica (latente).
ETIOLOGA-VECTOR
En los Estados Unidos de Amrica la especie predominante
es B. burgdorferi senso silicio, mientras que en Europa se
han identi ficado adems B. afzelii, B. garinii y ocasionalmente
otras especies de Borrelia (cuadro 52-3). B. burgdorferi tiene
algunas caractersticas microscpicas que la distinguen de
otras borrelias, es ms larga, delgada y tiene menos flagelos.
Diversas lipoprotenas de membrana son especficas as como
porciones (plsmidos extracromosmicos) de ADN. El vector
principal es la garrapata Ixodes dammini que pertenece al
complejo Ixodes ricinus.
Ciclo evolutivo de la garrapata Ixodes ricinus
El complejo Ixodes incluye I. dammini, I. persulcatus, I.
pacificus. Las especies reportadas en Norteamrica son I.
dammini, I. scapularis e I. pacificus, mientras que en Europa
son I. ricinus e I. persulcatus . El ciclo de este tipo de
garrapatas requiere de 2 aos para completarse. Las
garrapatas adultas se alimentan y se aparejan en animales
grandes como venados, usualmente durante el otoo y
durante el inicio de la primavera. Poco despus las garrapatas
hembras se desprenden del animal para depositar sus
huevecillos en la tierra y estos durante el verano se
transforman en larvas.
Las larvas se alimentan de ratones, otros animales
mamferos pequeos as como algunas aves durante el
verano y durante el inicio del otoo y se vuelven inactivas
hasta la prxima primavera cuando se convierten en ninfas.
Las larvas y las ninfas se infectan con Borrelia burgdorferi
cuando se alimentan en animales pequeos infectados como
BORRELIOSIS 569
CUADRO 52-3. Genoespecies de Borrelia burgdorferi asociadas con borreliosis de Lyme, su distribucin
geogrfica y enfermedades asociadas.
Genoespecies rea geogrfica Enfermedad en humanos
Temprana Tarda
B. burgdorferi sensu stricto EUA y Europa EM* 60%, Neuroborreliosis 10% Artritis 80%
B. garinii Europa y Asia EM 70% Neuroborreliosis 40% Artritis 5%
B. afzelii Europa y Asia EM 70%, Linfocitoma cutneo 2-3%
Neuroborreliosis 40%
ACA** 40%
B. japnica J apn EM ( 1caso reportado)
B. valaisiana EUA y Europa Parlisis facial
B. bisettii EUA y Europa EM y Linfocitoma (Casos)
B. spielmanii Europa EM (1 caso)
B. lonestarii EUA EM like (Casos)
* Eritema migratorio. ** Acrodermatitis crnica apcrifa
el ratn blanco. La Borrelia contina en la garrapata en sus
cambios de larva a ninfa y a forma adulta. Tanto la garrapata
infectada en su forma adulta o en su forma de ninfa infecta
al humano, a otros animales y roedores. Por su menor tamao
(menos detestable) al de una garrapata adulta, la forma de
ninfa es la responsable principal de la transmisin de esta
enfermedad. La permanencia de ms de 24 horas de una
garrapata con el humano u otro animal es necesaria para que
ocurra ms fcilmente la transmisin de la Borrelia.
ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad de Lyme, como ocurre en otras infecciones
en el humano causadas por microorganismos similares
(ejemplo sfilis), puede dividirse en enfermedad de Lyme
temprana en donde el ECM se acompaa de sntomas
generales y enfermedad tarda que puede presentarse hasta
semanas, meses o aos despus de la mordedura inicial de
una garrapata, en donde predominan ataques de artritis y
anormalidades neurolgicas con trastornos menos frecuentes
del ritmo cardaco.
La enfermedad de Lyme puede tambin dividirse en
estadios o fases. El primer estadio se caracteriza por el
eritema migratorio localizado, el segundo estadio (das/
semanas despus) donde la infeccin se disemina y
finalmente el estadio tardo o infeccin persistente, que inicia
meses o aos despus de la mordedura de la garrapata.
Desgraciadamente existen pacientes con esta enfermedad
cuyas manifestaciones pueden ser inespecfcas y presentar
nicamente artritis o bien alteraciones neurolgicas. Por lo
sealado anteriormente es preferible reconocer a la
enfermedad de Lyme como una enfermedad que puede
afectar de manera pasajera o crnica mltiples rganos y
sistemas.
Manifestaciones cutneas
El ECM que se inicia en el lugar de la mordedura de una
garrapata, se presenta como una pequea mcula o ppula
de color rojo. Esta lesin se desarrolla entre 3-32 das
despus de la mordedura. La lesin en piel se expande hasta
llegar en promedio a 15 cm de dimetro (rango 3-68 cm).
En ocasiones el centro de la lesin puede tornarse indurado,
vesicular o necrtico. Varios das despus del inicio de esta
lesin puede desarrollarse en el 50% de los pacientes,
lesiones mltiples anulares en piel. Estas lesiones, aunque
similares en apariencia a la lesin inicial son usualmente de
menor tamao, tienen menor crecimiento y su centro no sufre
cambios. La duracin de las lesiones cutneas y las
manifestaciones asociadas es de 3-4 semanas (rango 1da-4
meses). En ocasiones las lesiones en piel en especial la lesin
primaria de ECM pueden tornarse esclerticas y/o atrfcas,
cuya duracin puede ser de aos, pueden confundirse en otras
enfermedades esclerosantes de la piel (ejemplo
CUADRO 52-4. Sntomas iniciales de la enfermedad
de Lyme.
Sntomas
n/(%)
(N=314)
Malestar general severo 251/(80)
Cefalea 200/(64)
Fiebre-calosfros 185/(59)
Rigidez de nuca 151/(48)
Artralgias 150/(48)
Mialgias 135/(43)
Adaptado de: Steere, A.C., et al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82.
CUADRO 52-5. Hallazgos tempranos de la enfermedad
de Lyme.
Hallazgos
n/(%)
(N-314)
Eritema crnico migratorio 314/(100)
Lesiones anulares mltiples (piel) 150/(48)
Adenopata:
Localizada 128/(41)
Generalizada 63/(20)
Dolor al movimiento del cuello 52/(17)
Exantema 41/(13)
Adaptado de: Steere, A.C., et al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82
escleroderma) y se denomina acromodermatitis crnica
atrfica.
Manifestaciones musculoesquelticas
El 80% de los pacientes con enfermedad de Lyme no tratada,
desarrollan manifestaciones musculoesquelticas, semanas
o hasta 2 aos despus del inicio de la enfermedad.
Usualmente 20% no desarrolla ningn otro sntoma despus
de que desaparece el ECM. El 18% de los pacientes pueden
presentar desde el da siguiente hasta 8 semanas despus del
inicio del ECM, episodios pasajeros de dolor articular,
periarticular o muscular que puede durar hasta 6 aos, sin
nunca desarrollar anormalidades articulares. El 51% de los
pacientes despus de iniciar con ECM tienen uno o varios
episodios de artritis usualmente migratoria, poliarticular de
articulaciones mayores que se inician de 4 das a 2 aos. La
posibilidad de nuevos ataques de artritis disminuye en un 10-
20% anualmente, 11% de los pacientes pueden desarrollar
sinovitis crnica con erosiones (4%) o dao permanente (2%).
En ocasiones el dao por la borrelia a este sistema puede
provocar osteomielitis, miositis o paniculitis. La evolucin
de las manifestaciones musculoesquelticas en especial las
articulares, tiene una relacin con ciertos complejos mayores
de histocompatibilidad (MHC-1I).
Manifestaciones neurolgicas
Despus de las manifestaciones en piel y articulaciones, las
neurolgicas forman parte importante en el cuadro clnico de
la enfermedad de Lyme. Al conjunto de manifestaciones
neurolgicas actualmente se agrupan como neuroborreliosis
de Lyme. Pueden ocurrir sntomas de irritacin menngea desde
el inicio de las manifestaciones de ECM. Ciertos individuos
pueden desarrollar un episodio transitorio de cefalea grave,
acompaada de signos y otros sntomas de irritacin menngea.
Usualmente semanas o meses despus del inicio del ECM el
15%) de los pacientes no tratados desarrollan alguna
anormalidad neurolgica, que puede incluir: meningitis,
encefalitis, corea, neuritis de pares craneales, radiculoneuritis
motora y sensorial y mielitis; estos hallazgos neurolgicos
pueden presentarse solos o acompaados con meningitis y
parlisis facial uni o bilateral. En ocasiones la trada de
hallazgos neurolgicos puede incluir: dolor neurtico,
pleocitosis linfoctica (en LCR) sin cefalea y neuritis craneal
(sndrome de Bannwarth o Garin-Bajadoux-Bannwart).
En forma general las formas de neuroborreliosis pueden
agruparse en:
a) Neuropata craneal, principalmente parlisis perifrica del
nervio facial (Vil par craneal); es la manifestacin
neurolgica ms comn en EUA; se presenta en el 25 a
50% de casos con borreliosis de Lyme en EUA y en 65%>
de los casos en Europa. Puede ser bilateral y
ocasionalmente se acompaa de parlisis de V, IV, III y
VI pares craneales o como mononeuritis mltiple. En la
parlisis facial idioptica la frecuencia de infeccin por
B. burgdorferi en adultos es de 3-11% vs. 1% en
poblacin peditrica.
b) Meningoradiculoneuritis. La meningitis se manifiesta por
meningismo leve y cefalea intermitente; pueden asociarse
neuritis craneal y radiculopata (sndrome de Garin-
Boujadoux- Bannwarth ). En lquido cefalorraqudeo
(LCR) se encuentra pleocitosis linfoctica en ms del 80%.
c) Radiculoneuropata. Es de inicio agudo con dolor
radicular intenso localizado y/o debilidad motora con o
sin prdida sensitiva. La prdida sensitiva y el dficit
neurolgico pueden ser multifocales asimtricos; pueden
presentarse como sndrome de Garin-Boujadoux-
Bannwarth. Es ms comn en Europa. Otras formas que
se presentan raramente son la encefalitis, mielitis y
vasculitis cerebral.
En ciertos pacientes despus de meses o aos pueden
aparecer algunas manifestaciones neurolgicas crnicas, en
las que predomina una variante de encefalopata con
trastornos de memoria, sueo, personalidad y lenguaje.
Cuando existe dao crnico neurolgico en pacientes que
presentan parestesias o polineuropata se pueden medir
niveles elevados de protenas en LCR as como anticuerpos
intratecales contra B. burgdorferi.
MANIFESTACIONES CARDIOLGICAS
Menos del 1% en adultos y del 0.5% de la poblacin
peditrica con enfermedad de Lyme desarrollan algn tipo
de dao cardaco. Inicia en la segunda a tercera semana
despus de la infeccin con palpitaciones, disnea, dolor
torcico o sncope secundario a un bloqueo atrioventricular
de 2 y 3er grado, miopericarditis con derrame que es raro,
y/o falla cardiaca comnmente transitoria que se autolimita
en 10 das. Algunos pacientes desarrollan miopericarditis
aguda, insuficiencia ventricular izquierda o cardiomegalia.
El dao cardaco es pasajero (3 das a 6 semanas).
LINFOCITOMA BORRELIAL
Inicia en promedio 30 das (6 a 180 das) despus de la
mordedura por garrapata. Es una presentacin rara de
borreliosis de Lyme; su frecuencia es de 1.1 a 3 % en Europa,
y en EUA no hay reportes. La edad promedio de presentacin
es de 23 aos (rango 2- 72 aos); 44% de los casos son
nios menores de 15 aos. Es una lesin cutnea nodular de
color rojo - violceo de 0.5 a 2.5 cm de dimetro, que se
localiza con mayor frecuencia en el lbulo de la oreja y la
areola mamaria, y en algunos casos en cara y brazo. En 25%>
de los casos aparece al mismo tiempo que el EM. El
linfocitoma borrelial no tratado puede persistir por muchos
meses. Histolgicamente se caracteriza por un infiltrado
linfoctico policlonal denso en la dermis y/o tejido
subcutneo, algunas veces con centros germinativos.
Otros hallazgos menos frecuentes seran: conjuntivitis, iritis,
coroiditis, queratitis intersticial y hepatitis. La conjuntivitis
se ha observado en menos de 5% de los pacientes con EM;
BORRELIOSIS
571
adems la afectacin directa del ojo (uvetis, queratitis,
coroiditis, panoftalmitis y neuritis ptica) ha sido asociada
con el aislamiento de B. burgdorferi en cultivo.
DIAGNSTICO
Existen diferentes pruebas de laboratorio para detectar
anticuerpos contra B. burgdorferi. Las ms utilizadas
incluyen: ELISA, ensayos de inmunofluorescencia indirecta,
(IFA), inmunoensayos de deteccin de anticuerpos (ElA)
as como Western Blot. El serodiagnstico de la enfermedad
de Lyme debe ser auxiliar de una buena evaluacin clnica,
antecedentes epidemiolgicos y la bsqueda de cultivo de
la borrelia en los tejidos especialmente en la piel de las
lesiones del ECM.
La respuesta inmune serolgica en enfermedad de Lyme
se desarrolla lentamente. El 30-40% de los pacientes tendrn
pruebas serolgicas positivas en las primeras semanas, el
60-70%) sern positivos 2 a 4 semanas despus. Despus de
las primeras 4 a 6 semanas de la infeccin el 90% de los
pacientes tendrn elevacin de anticuerpos IgG especficos.
5-10%) de pacientes tendrn infecciones asintomticas con
niveles diagnsticos de anticuerpos sricos. Despus de
tratamiento los niveles de anticuerpos disminuyen lentamente
en algunos pacientes seropositivos aos despus. El cultivo
de B. burgdorferi tiene una sensibilidad baja, ya que aun en
manos expertas se alcanza un 6-10%) de recuperacin de la
bacteria. El uso de la PCR es limitado por su complejidad
tcnica, sin embargo es de gran utilidad en lquidos
corporales y tejidos.
Otras anormalidades laboratoriales incluyen una
eritrosedimentacin elevada en 53% de los pacientes,
elevacin de transferasas hepticas en el 15-19% de los
pacientes, as como anemia (12%) y leucocitosis (8%).
En pacientes con dao neurolgico por B. burgdorferi la
respuesta de anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR)
puede ayudar al diagnstico. Al utilizar este mtodo, una
relacin de anticuerpos en LCR mayor que 1 comparado
con la del suero es muy sugestiva de produccin en el sistema
nervioso central de anticuerpos contra la borrelia.
El ADN de B. burgdorferi delectado por la reaccin de
cadena de polimerasa es una prueba que puede encontrarse
positiva en lquido articular, en especial en pacientes con
persistencia de sntomas. Esta prueba tiene baja sensibilidad
en orina o sangre y la sensibilidad en LCR es inferior que la
del lquido articular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Lyme en su fase inicial
puede iniciarse con doxiciclina 100 mg cada 12 horas o
amoxicilina 500 mg cada 6 horas. La duracin de la terapia
debe ser de 10 das hasta 20-30 das, dependiendo de la
duracin de la fase de la enfermedad. En ocasiones, en
especial en pacientes con manifestaciones neurolgicas
puede requerirse terapia intravenosa con ceftriaxona 2
gramos cada 24 horas durante 3a 4 semanas, cefotaxima o
penicilina intravenosa.
El 15%) de los pacientes tratados desarrollarn en las
primeras 24 horas de tratamiento una reaccin de J arisch-
Herxheimer. En los ltimos aos el tratamiento bsico ha
sufrido algunas modificaciones con la finalidad de cubrir
las variantes y tener otras opciones. Diferentes modalidades
para el manejo de la infeccin temprana incluyen adems de
la doxiciclina y amoxicilina, para nios cefuroxima o
eritromicina por perodos ms prolongados. Para el manejo
de la artritis intermitente o crnica la duracin de tratamiento
con doxiciclina o amoxicilina debe ser de 30 - 60 das o
puede utilizarse ceftriaxona 2 g I.V. durante 14-30 das o
penicilina G 5,000.000 I.V. cada 6 horas durante 14-30 das.
La terapia I.V. con ceftriaxona o penicilina descrita
previamente se utiliza para el manejo de las complicaciones
neurolgicas tempranas o tardas. El resto de las
complicaciones como parlisis facial o las complicaciones
cardacas iniciales pueden tratarse con cualquiera de los
regmenes orales, slo el bloqueo aurculo-ventricular de alto
grado se trata con ceftriaxona o penicilina G I.V.
El tratamiento con antimicrobianos en las fases tempranas
de la enfermedad es 100% efectivo y raramente ocurren
recadas. Algunos pacientes tratados en la fase inicial de la
infeccin pueden tener una respuesta inmune disminuida y
pueden reinfectarse.
PREVENCIN
La prevencin de la borreliosis por B. burgdorferi es
relativamente sencilla de aplicarse y se basa primero en evitar
el contacto con garrapatas en reas boscosas, utilizando
pantalones largos introducidos dentro de los calcetines y
revisarse despus de entrar a esas reas buscando garrapatas.
Las garrapatas cuando no se pegan a las extremidades
inferiores se adhieren a las regiones inguinales o axilares
en los adultos y en los nios se pueden encontrar la cabeza
y el cuello.
La profilaxis con antimicrobianos es controversial, ya que
la transmisin del agente infeccioso despus de la
implantacin de una garrapata ocurre 24-48 horas despus
y esta ocurre slo en el 1.2% de los con mordedura por este
parsito. Sin embargo el individuo afectado puede solicitar
profilaxis por lo que amoxicilina o doxiciclina durante 10
das previene la enfermedad de Lyme despus de una
mordedura de garrapata.
VACUNA
En 1998 se public la experiencia con 3 dosis de una vacuna
que contiene protena A de la superficie externa de B.
burgdorferi (O sp A) administrada a 11,000 individuos
impidi el desarrollo de enfermedad de Lyme. La eficacia
fue de 49%o de proteccin en el primer ao despus de 2
dosis, al segundo ao despus de la tercer dosis la proteccin
fue de 76%. En individuos con infeccin asintomtica la
eficacia de la vacuna fue de 83% en el primer ao y de 100%
en el segundo ao. La medicin de ttulos de anticuerpos
contra OpsA mide la eficacia de la vacuna.
DEFINICIN EPIDEMIOLGICA DE LA ENFERMEDAD
DE LYME
Un individuo con eritema migratorio
Un individuo con >1manifestacin tarda o confirmacin
por laboratorio de la enfermedad.
DEFINICIONES CLNICO-EPIDEMIOLGICAS
Eritema migratorio
Es una lesin en piel que tpicamente se inicia como una
mcula o ppula roja, que crece en das o semanas para
formar una lesin grande, redonda, usualmente con piel
normal en el rea central. Esta lesin nica debe medir por
lo menos 5 cm de dimetro. En ocasiones pueden ocurrir
lesiones secundarias. Las lesiones eritematosas que pueden
presentarse horas despus de una mordedura de garrapata,
son secundarias a una reaccin de hipersensibilidad y no
deben ser catalogadas como eritema migratorio. El eritema
migratorio usualmente se acompaa de fatiga, fiebre, rigidez
de nuca, artralgias y mialgias en forma intermitente.
MANIFESTACIONES TARDAS
Musculoesquelticas
Ataques transitorios (durante semanas o meses) de artritis
en ocasiones seguidos de artritis crnica en una o varias
articulaciones.
Sistema nervioso
La presencia de meningitis linfoctica, neuritis, parlisis
facial, radiculoneuropata y encefalomielitis (raramente) sola
o en combinacin.
Sistema cardiovascular
Bloqueo auriculo-ventricular de 2 a 3grados de inicio sbito
asociado en ocasiones con miocarditis cuya resolucin ocurre
en das o semanas.
Confirmacin laboratorial
Aislamiento de la borrelia, deteccin de niveles elevados de
anticuerpos IgM o IgG contra la borrelia por mtodo de
Western- Blot.
Actividad de riesgo (exposicin)
Permanencia en reas arboladas con maleza o con pasto en
una regin donde se conoce que existen los vectores
infectados por > 30 das previos al inicio del eritema
marginado.
FIEBRE RECURRENTE, BORRELIOSIS TRANSMITIDA
POR PIOJ OS O GARRAPATAS
La fiebre recurrente causada por espiroquetas del gnero
Borrelia se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y
la presencia en sangre de las Borrelias (espiroquetas).
La fiebre recurrente por Borrelias spp, se presenta
mundialmente. Existen dos formas de presentacin: la
epidmica est directamente relacionada con factores
socioeconmicos y ecolgicos; por el contrario la forma
endmica de la enfermedad est asociada a la presencia del
vector (garrapata). La fiebre recurrente epidmica es causada
por Borrelia reeurrentis y se transmite de persona a persona
por el piojo del humano (pediculus humanus). A diferencia
del mecanismo de transmisin de las borreliosis transmitidas
por garrapatas, donde la inoculacin de la bacteria es durante
la mordedura y unin de la garrapata a la piel del humano.
El piojo al ingerir sangre humana infectada provoca que la
borrelia penetre el intestino y se multiplique en la hemolinfa
del piojo. En el piojo no existe invasin tisular por la borrelia
por lo que la enfermedad no es transmitida por la saliva o el
excremento de este, sino al aplastar el piojo donde se liberan
borrelias que son capaces de penetrar piel o mucosas intactas.
Las epidemias de fiebre recurrente ocurren durante episodios
de guerra o de crisis econmicas con mal nutricin
generalizada; condiciones propicias para la diseminacin de
la borrelia del humano a humano, el nico husped de esta
bacteria.
La fiebre recurrente endmica por garrapatas es causada
por diferentes especies de borrelia y es transmitida al humano
por garrapatas del gnero Ornithodoros. La garrapata se
infecta de roedores y otros animales (ardillas, conejos, ratas,
ratones, lagartijas) que son los reservorios en la naturaleza.
La borrelia en horas se multiplica e invade todos los tejidos
de la garrapata, incluyendo las glndulas salivales y el
intestino. La infeccin en el humano se inicia durante la
mordedura e ingestin de sangre por la garrapata. Esta
elimina saliva o excremento con la borrelia. La fiebre
recurrente por borrelia transmitida por garrapatas ocurre en
Africa (B. duttoni, B. hispnica, B. crocidurae), Egipto (B.
prsica) Irak (B. causica) Irn (B. latyschewi), en Estados
Unidos (B. hermsii, B. turicatae, B. parkeri), Mxico (B.
mazzottii), Centro y Sudamrica. (B. venezuelensis) otras
Borrelia spp han sido reportadas en otros pases
exclusivamente en reservorios animales.
FISIOPATOLOGA
Por qu existen episodios de fiebre en la borreliosis
transmitida por piojos o garrapatas?
Durante la fiebre recurrente, las borrelias producen
bacteremias acompaando a la fiebre, la fiebre y la
bacteremia desaparecen simultneamente cuando las
BORRELIOSIS 573
borrelias quedan localizadas a diversos rganos internos.
La reaparicin de las borrelias en la sangre, bacterias ya
con modificacin antignica, provocan produccin de
anticuerpos nuevos que en conjunto con la bacteremia son
responsables de los nuevos episodios de fiebre. Durante los
siguientes ciclos de este proceso las borrelias usualmente
regresan a variantes antignicas previas, en este momento la
produccin de anticuerpos bactericidas especficos provoca
la terminacin de la sintomatologa.
SNTOMAS Y SIGNOS
Las manifestaciones de la fiebre recurrente, transmitida por
piojos o por garrapatas son similares (cuadro 52-5). Las
diferencias entre un tipo y otro, son secundarias a diversos
factores, entre los que se incluyen: dosis infectante inicial,
inmunidad previa, estado nutricional del paciente y tipo de
cepa. El perodo de incubacin es generalmente difcil de
establecer por diversas razones, como contacto constante
con piojos y el no recordar la mordedura de una garrapata;
pero este es usualmente de 7 das. En trminos generales la
fiebre recurrente transmitida por piojos tiene episodios
febriles y afebriles ms prolongados, as como menos
recadas que la transmitida por garrapatas.
El inicio es agudo con fiebre alta y calosfros severos, cefalea
intensa, mialgias, artralgias, fotofobia y tos. A la exploracin
fsica es usual encontrar conjuntivitis, petequias, hepatomegalia
y eplenomegalia (cuadro 52-6). Otros hallazgos menos
frecuentes incluyen un rash con petequias, mculas o ppulas;
ictericia, estertores bronquiales y alveolares. Pueden as mismo
encontrarse neumonas, bronquitis y otitis media. En ocasiones
las manifestaciones neurolgicas como convulsiones,
meningitis, parlisis de nervios craneales pueden predominar.
Los casos fatales presentan miocarditis, hemorragias cerebrales
e insuficiencia heptica.
CUADRO 52-6. Manifestaciones de la fiebre recurrente.
Hallazgos
Promedio o incidencia
FRTPP* FRTPG**
Tasa de mortalidad 4-40% 2-5%
Incubacin (das) 8 (4-18) 7 (4-18)
Duracin de:
Primer episodio febril 5.5 das 3 das
Intervalo afebril 9 das 7 das
Recadas 2 das 2-3 das
Nmero de recadas 1-2 (1-5) 3 (0-13)
Temperatura mxima 38C 41 C
Esplenomegalia 77% 41%
Hepatomegalia 66% 17%
Ictericia
36% 7%
RASH 8% 28%
Sntomas respiratorios 34% 16%
Dao neurolgico 30% 9%
* Fiebre recurrente transmitida por piojo.
** Fiebre recurrente transmitida por garrapata.
Adaptado de: Southern, P.M. J r., etal. Medicine 1969: 48: 129-149.
Sin tratamiento la fiebre desaparece abruptamente entre
los 3-6 das. La primera recada suele ocurrir 7-10 das
despus. Con cada nuevo episodio (usualmente uno en la
transmitida por piojos y varios en la transmitida por
garrapatas) la sintomatologa es menos intensa.
DIAGNSTICO
La presencia de borrelias en sangre perifrica durante un
episodio febril es la mejor manera de establecer el
diagnstico. Las borrelias pueden encontrarse en el examen
de la sangre perifrico con campo oscuro o con frotis teidos
con la coloracin de Giemsa o Wright. La tincin del frotis
con naranja de acridina y observar al microscopio de
fluorescencia puede aumentar la sensibilidad.
Durante los perodos afebriles cuando las borrelias son
difciles de detectar en sangre perifrica, la bsqueda de
anticuerpos (aglutininas) contra Proteus OXK pueden
encontrarse elevados y en 5-10% de los casos pruebas falsas
positivas contra sfilis. En ocasiones se puede encontrar
leucocitosis y eritrosedimentacin elevada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es una dosis nica por va oral de
500 mg de tetraciclina o eritromicina. La fiebre recurrente
transmitida por garrapatas debe ser tratada con tetraciclina
o eritromicina en dosis de 500 mg cada 6 horas durante 5-10
das. La mortalidad con tratamiento antimicrobiano baja de
40 a <5%. Es importante recordar que como en otras
espiroquetosis, la reaccin de J arisch-Herxheimer se presenta
frecuentemente 2 horas despus de la primera dosis de
antimicrobianos.
BIBLIOGRAFA
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C a p t u l o 5 3
LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis es causada por la Leptospira interrogans
(identificada en 1907) y considerada como la zoonosis ms
frecuente. Esta espiroqueta es la nica especie que infecta al
humano. Son organismos de 6-20 xm de longitud,
gramnegativos, delgados, aerbicos, mviles y con un par
de flagelos axiales. Acorde a sus lipopolisacridos de la pared
celular y el uso de antisueros, se reconocen dos especies en
el gnero Leptospira, la patognica Leptospira interrogans
con al menos 218 serovares y la no patognica Leptospira
biflexa, saproftica, de vida libre con al menos 60 serovares.
Esta zoonosis raramente afecta al humano con excepcin
de aquellos que habitan en regiones tropicales y subtropicales
(aunque puede ocurrir en ciertas zonas de clima templado
durante la poca de calor y de lluvia), donde las condiciones
climatolgicas y ambientales son adecuadas pafa que la
leptospira sobreviva y pueda transmitirse al humano. La
entidad fue descrita por primera vez por Larrey en 1812
como fiebre ictrica en las tropas de Napolen en el Cairo.
FACTORES DE RIESGO
Antes de 1970 la mayora de los casos de leptospirosis eran
frecuentes en personas con ciertas ocupaciones de riesgo
como: campesinos, granjeros, taladores, cazadores,
trabajadores dedicados a la reparacin de drenaje, trabajadores
involucrados en el cultivo del arroz y los militares. A partir de
1971 el 60% de los casos de leptospirosis ocurri en nios,
estudiantes y amas de casa y slo el 16.7% se present en
personas con ocupaciones de riesgo. Estos nuevos grupos en
riesgo adquieren la leptospirosis durante actividades de
recreacin en las que se incluyen: natacin, canotaje, caza
deportiva y ciclismo de montaa (en especial cuando las
bicicletas pasan a travs de charcos con agua). As mismo
estos tres grupos de riesgo, pueden adquirir la leptospirosis a
travs de contacto con animales domesticados infectados, al
utilizar agua contaminada o convivir en reas con gran cantidad
de roedores.
PATOGENICIDAD
Las leptospiras que se encuentran en el agua o tierra
contaminada con orina de animales infectados (mamferos,
reptiles, aves o anfibios) infectan al humano penetrando a
travs de piel (con cortaduras o abrasiones), membranas
mucosas y conjuntivas. En Estados Unidos de Amrica hay
una reemergencia de infeccin endmica canina de
leptospira. Despus de penetrar la piel daada o las mucosas
intactas, la leptospira se disemina a travs de la sangre a
todos los rganos y sistemas incluyendo el sistema nervioso
central. Los fenmenos hemorrgicos son secundarios a
vasculitis severa con dao endotelial. Los riones presentan
nefritis intersticial, necrosis tubular y permeabilidad capilar
anormal que acompaada de hipovolemia puede
desencadenar falla renal. La ictericia es secundaria a necrosis
centrolobulillar y proliferacin de clulas de Kupffer con
disfuncin hepatocelular. Otras manifestaciones como
miocarditis y uvetis ocurren por la invasin tisular de las
leptospiras.
I
nmnm
I
El sndrome ms comn (que observa en un 85-90% de los
casos) es la llamada leptospirosis anictrica. Despus de
un perodo de incubacin de 7-12 das (rango 2-20 das)
los pacientes inician sbitamente con fiebre, cefalea,
mialgias, calosfros severos y mal estado general. En esta
primera fase/estado de la leptospirosis los pacientes se
encuentran bacterimicos, la fiebre puede ser continua y
puede encontrarse a la exploracin fsica, linfadenopata,
esplenomegalia y hepatomegalia (cuadro 53-1). Durante este
perodo las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre y el
lquido cefalorraqudeo. Despus de 3-7 das la fiebre y los
dems hallazgos de esta primera fase desaparecen
paulatinamente. Los pacientes pueden entrar a un perodo
asintomtico de 1-3 das e inician ahora la llamada fase
inmune o de desarrollo de anticuerpos IgM especficos. En
esta segunda fase puede reaparecer fiebre, cefalea y vmitos
y algunos pacientes pueden desarrollar meningitis asptica
como el sndrome que define esta fase.
En la meningitis asptica de la leptospirosis anictrica
existe aumento de clulas en el lquido cefalorraqudeo,
primero predominando los polimorfonucleares y despus los
mononucleares. Los niveles de protenas en lquido
cefalorraqudeo estn elevados, con niveles de glucosa
normales. Estas anormalidades pueden presentarse con o sin
signos de irritacin menngea. Esta fase inmune tiene una
duracin de 4-30 das, las leptospiras ya no pueden ser
aisladas de sangre y/o lquido cefalorraqudeo, pero pueden
aislarse de orina durante 1-3 semanas.
Leptospirosis ictrica- Sndrome de Weil
Esta es la presentacin grave y con mayor mortalidad de la
leptospirosis en el humano. El sndrome afecta ahora distintos
rganos y sistemas incluyendo dao renal, heptico y
vascular. La presentacin puede tener hallazgos relacionados
a dao de uno o de los 3 sistemas (renal, heptico, vascular).
Los pacientes pueden desarrollar ictericia pero no dao renal,
aunque la presentacin usual es la de un paciente gravemente
enfermo, que al 3-7 da de evolucin, adems de fiebre
persistente desarrolla ictericia y elevacin de urea y
creatinina. Los pacientes elevan niveles de
alaninoaminotransferasas hepticas y pueden presentar
hipoprotrombinemia. Los hallazgos urinarios son:
proteinuria, cilindruria, hematuria y piura.
En ocasiones los pacientes pueden desarrollar diversos
trastornos hematolgicos entre los que se incluye: anemia,
578
MANIFESTACIONES CLNICAS trombocitopenia, leucocitosis, hemorragias, hipotensin, as
como neumonitis hemorrgica.
DIAGNSTICO
La observacin de leptospiras es el estndar de oro para el
diagnstico. La bsqueda en muestras de orina (microscopa
de campo oscuro) es la ms confiable porque puede ser
positivo a partir del inicio de los sntomas y hasta la tercera
semana de la enfermedad. Aunque pueden observarse de
otros sitios (hemocultivos y lquido cefalorraqudeo) el
periodo de ventana es slo durante los primeros 10 das de
la enfermedad.
Las pruebas pareadas en suero para deteccin de
anticuerpos de la fase aguda (1 a 2 semanas de iniciado el
cuadro clnico) y su elevacin en 4 tantos durante la fase
convaleciente (2 semanas despus), incluyen la prueba de
aglutinacin en microscopio (MAT) confirman el diagnstico
serolgico de la entidad. Asimismo, una sola determinacin
con ttulos de 1:800 o mayores sugieren fuertemente la
enfermedad.
Tambin se pueden buscar espiroquetas en biopsia de
msculo, hgado, rin, piel y muestras de cmara anterior
del ojo mediante tcnicas de inmunofluorescencia o tinciones
de plata, sin embargo son tcnicas que pueden tardar meses
para dar informacin.
Una vez que se sospecha o confirma leptospirosis se debe
evaluar la extensin del dao. Una biometra hemtica puede
revelar anemia significativa asociada a hemorragia pulmonar
o gastrointestinal. Las plaquetas disminuidas podran
asociarse a coagulacin intravascular diseminada. Una
elevacin de urea y creatinina podran estar asociadas a
nefritis tubulointesrticial o a enfermedad de Weil. Una
elevacin de bilirrubinas podra estar relacionada a capilaritis
heptica aunque se acompaa de elevacin leve o moderada
de transaminasas.
Es importante realizar anlisis de lquido cefalorraqudeo
en pacientes con datos de meningitis ya que se pueden
encontrar espiroquetas en el mismo.
Recientemente el uso de la reaccin de cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real o la secuenciacin del gen
16s rRNA han permitido identificar a esta bacteria en
especmenes incluyendo suero, orina, lquido cefalorraqudeo
entre otros lquidos estriles demostr ser ms til que las
pruebas serolgicas, en especial cuando se utiliza en los
primeros 7-10 das de la enfermedad. La prueba persiste
positiva durante semanas o meses en otros lquidos como
CUADRO 53-1. Manifestaciones clnicas de la leptospirosis.
Sndrome, estadio Manifestaciones
Leptospirosis anictrica:
Estadio bactermico Fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdominal, nusea, vmito y conjuntivitis
Estadio de respuesta inmune Fiebre, cefalea, vmito, meningitis asptica,
Leptospirosis ictrica
Estadios bactermico y de Fiebre, cefalea, mialgia, ictericia, insuficiencia renal, hipertensin, hemorragias,
respuesta inmune neumonitis hemorrgica
p
LEPTOSPIROSIS 579
orina. Ai. ique la PCR es una prueba muy especfica, tiene
pobre sensibilidad por lo que se han realizado ensayos de
PCR anidada para mejorarla.
La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y
edema agudo pulmonar asociado a miocarditis o infiltrados
en parches asociados a hemorragia alveolar por capilaritis.
El ultrasonido heptico puede revelar colecistitis acalculosa.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La enfermedad de mediana intensidad (90% de los casos) es
raramente fatal. En casos de leptospirosis severa, la
mortalidad es de un rango de 5-40% ocurriendo
principalmente en los ancianos y en inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO-PREVENCIN
La penicilina G sdica (20-24 millones de U/da dividida en
cada 4-6 horas), doxiciclina (100 mg I.V. cada 12 horas), o
la eritromicina (500 mg I.V. cada 6 h) son eficaces para
detener la infeccin y el dao orgnico. Despus de iniciar
terapia con antibiticos, los pacientes pueden desarrollar una
reaccin de J arisch-Herxheimer en especial con el uso de
penicilina.
La administracin de doxiciclina oral en una dosis semanal
de 200 mg es eficaz para prevenir la leptospirosis en
idios que tendrn algn tipo (temporal) de actividad
de riesgo paia adquirirla.
Leptospirosis asociada a sntomas pulmonares y
hemorragia pulmonar
La presentacin usual de la leptospirosis en las Amricas no
inclua sntomas pulmonares graves o hemorragia pulmonar
hallazgos reportados previamente en epidemias en Corea y
China. En octubre de 1995 se inicia una epidemia de una
enfermedad febril aguda acompaada de fiebre, calosfros,
cefalea y dolor msculo-esqueltico en el estado de Len en
la Repblica de Nicaragua. En el transcurso de las siguientes
3semanas del inicio de la epidemia y de 3 defunciones, 300
pacientes fueron hospitalizados con manifestaciones graves
con dolor abdominal intenso, hipotensin e insuficiencia
respiratoria. De este grupo de pacientes internados >13
fallecieron con insuficiencia respiratoria y hemorragia
pulmonar. El diagnstico diferencial inicial incluy dengue,
dengue hemorrgico, enfermedades causados por:
arenavirus, hantavirus, bunyavirus, filovirus, flavivirus,
rabdovirus, togavirus, virus de la coriomeningitis linfoctica,
rickettsiosis, infeccin con Enrlichia chaffeensis o Coxiella
burnetti. Ei diagnstico final se efectu al examinar material
obtenido de autopsias, donde se encontr evidencia de
enfermedad por leptospiras.
Este parece ser el primer reporte de esta presentacin de
leptospirosis en las Amricas. El contagio ocurri despus
de entrar en contacto con agua o tierra contaminada con orina
de animales infectados posterior a un perodo inusual de
lluvia e ii<iridaciones en ese pas centroamericano.
Leptospirosis como una enfermedad de deportistas
La leptospirosis que se transmite a travs de la penetracin
de las leptospiras por la piel con heridas o daada por el
agua, por membranas mucosas conjuntivas o por inhalacin,
puede afectar a personas cuyo deporte incluya contacto con
agua infectada. La enfermedad puede presentarse en atletas
participando en triatlones, provocando cuadros de sndromes
febriles de etiologa desconocida. Puede ocurrir en
individuos que participan en canotaje de descenso en ros
con rpidos o exclusivamente en aquellos que nadan en agua
contaminada.
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XIV. INFECCIONES VIRALES
C a p t u l o 5 4
INFLUENZA
ASPECTOS GENERALES ETIOLOGIA Y ASPECTOS HISTORICOS
La influenza es una infeccin contagiosa de origen viral
considerada una de las causas ms importantes de
infecciones de las vas respiratorias. La relevancia de esta
infeccin radica en su frecuente asociacin a complicaciones
y muerte en poblaciones susceptibles. Este grupo de virus
es capaz de asociarse a epidemias y pandemias con
consecuencias devastadoras como ha sido demostrado
durante las tres pandemias registradas del siglo XX. El virus
de la influenza puede afectar a la mucosa nasal, faringe,
bronquios y en muchas ocasiones hasta los alvolos
pulmonares. Los sntomas son parecidos a los del catarro
comn o resfriado, sin embargo, son ms severos y su inicio
es generalmente abrupto (cuadro 54-1).
Es por lo tanto fundamental diferenciar a la influenza o gripe
del resfriado comn. La influenza es ocasionada por 3 virus
(influenza A, B y C), mientras que el catarro o resfriado comn
puede ser ocasionado por ms de 100 diferentes tipos de virus.
A pesar de que la mayora de las infecciones sintomticas por
influenza son autolimitadas, la enfermedad aguda puede variar
de un cuadro febril agudo leve a cuadros debilitantes graves y
en ocasiones asociarse a complicaciones secundarias. Dentro
de stas las neumonas bacterianas secundarias son las ms
relevantes y las cuales ocurren principalmente en individuos
menores de 2 aos y en adultos mayores de 65 aos. Otras
complicaciones clnicamente importantes son las
exacerbaciones de procesos pulmonares crnicos como el asma
o la bronquitis crnica y de enfermedades cardiovasculares
como la insuficiencia cardaca congestiva.
El nombre asignado a esta enfermedad se origin en el siglo
XV en Italia por una epidemia de enfermedad respiratoria
que en aquel entonces se atribuy a la influencia de la
posicin de las estrellas. Por mucho tiempo se pens que la
influenza era causada por una bacteria conocida como el
bacilo de Pfeiffer y despus como Haemophilus influenzae;
esta asociacin obedeca a que esta bacteria fue aislada en
pacientes que haban padecido cuadros de influenza. Sin
embargo, posteriormente se defini el origen viral de la
enfermedad y su asociacin tanto a Haemophilus influenzae
como a otras bacterias causantes de neumonas.
Los virus asociados a la influenza humana son tres,
pertenecen a la familia Orthomyxoviridae (y se conocen como
virus de influenza A, B o C) distinguidos por variaciones
antignicas en dos protenas estructurales (la nucleoprotena
y la protena de la matriz). La morfologa de estos virus es
esfrica o filamentosa y de un genoma constituido de ocho
segmentos de ARN. Esta segmentacin permite el
intercambio de genes entre los virus de la influenza. El ARN
est asociado a la nucleoprotena y tres protenas de la
polimerasa viral (PBI, PB2, y PA). Los virus de la influenza
A se clasifican en subtipos de acuerdo a dos antgenos de
superficie: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). La
hemaglutinina es considerada el antgeno mayor para la cual
est dirigida la produccin de anticuerpos neutralizantes y
cuya funcin es la adhesin del virus mediante residuos de
cido silico (en enlaces moleculares a -2,3 a -2,6) en la
superficie del epitelio respiratorio humano. La expresin
584 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTlFtREZ
CUADRO 54-1. Sntomas que ayudan a diferenciar
entre catarro comn e influenza.
Sntoma Resfriado Influenza
Inicio de los
sntomas
Gradual Abrupto
Fiebre < 38.5C 39-40 C
Tos; dolor ae Escasa; leve En ocasiones
garganta moderado excesivos
Fatiga Leve, moderaaa Postracin
Cefalea Leve, moderada Intensa
Mialgias Leves a
moderaaas
Severas
Complicaciones Otitis media, Neumona,
sinusitis, sinusitis, bronquitis,
exacerbaciones exacerbaciones
asma y bronquitis de enfermedades
crnica crnicas
Prevencin No hay
tratamiento
preventivo
Vacuna, antivirales
de la neuraminidasa es menos abundante en la superficie
viral y su papel es facilitar la liberacin de viriones de clulas
infectadas del hospedero. La cubierta del virus de la
influenza A contiene protenas de la matriz (M I ) y
transmembranales (M2). La protena MI confiere rigidez a
la capa bilipdica del virus, mientras que la protena M2 es
un canal inico dependiente de pH. La nomenclatura del
virus se realiza en el siguiente orden: el tipo de virus, el
lugar en donde fue aislado, el ao de aislamiento, el nmero
de identificacin del laboratorio y para la influenza A, el
subtipo H-N (por ejemplo: A/Panam/2004/99 [H3N,]).
Estudios de epidemiologa molecular de los virus de la
influenza han demostrado que los subtipos H ^,, H,N,, y
H3N, son los que han circulado en los ltimos aos, mientras
que el subtipo H2N2circul en humanos en la dcada de los
noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos de influenza
A en aves que contienen alguno de los 15 posibles subtipos
de hemaglutininas y de los 9 subtipos de neuraminidasa. Es
por lo que las aves constituyen un reservorio potencial de
intercambio gentico para los virus de la influenza y cuyo
impacto a nivel poblacional es el riesgo latente de pandemias.
Los virus de la influenza A tambin infectan a pollos, cerdos,
caballos y ocasionalmente a mamferos marinos.
La transmisin entre especies se ha documentado y puede
ocasionar cuadros graves de influenza como la reportada
en 1997 con la transmisin de influenza A (H5N,) en Hong
Kong y ms recientemente por otra cepa con modificaciones
genmicas de la influenza A (H5N,) que ha ocasionado ms
de 200 casos con una letalidad de ms del 50% en el Sureste
Asitico y ms recientemente en Europa Oriental. Sin
embargo, la seriedad de este tipo de brotes radica en su
potencial de causar una pandemia, aspecto el cual se discute
en el captulo de infecciones respiratorias emergentes y
reemergentes. El virus B de la influenza ha sido aislado en
focas, sin embargo, estos virus infectan primordialmente a
humanos y slo ocasionalmente causan epidemias. Los virus
C de la influenza infectan nicamente a humanos y cerdos
y usualmente se asocian a casos espordicos o brotes de
infecciones de vas areas respiratorias superiores en nios
y adultos jvenes.
EPIDEMIOLOGA
La influenza puede afectar a todos los grupos etarios durante
epidemias, sin embargo la mayora de los casos de influenza
durante la poca estacional de la enfermedad en los meses
de invierno en el Hemisferio Occidental ocurren en los
extremos de edad. La enfermedad frecuentemente requiere
de atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo
sustancialmente a prdidas econmicas, exceso en el nmero
de hospitalizaciones y muertes. La primera pandemia que
coincide con las caractersticas de la influenza se registr en
1580. Posteriormente, por lo menos cuatro pandemias han
afectado a la humanidad en el siglo XIX y tres en el siglo
XX. La pandemia de influenza espaola ocurrida entre los
aos 1918-1919 caus aproximadamente 21 millones de
muertes mundialmente, el doble que las ocurridas en los
campos de batalla por la Primera Guerra Mundial. Nuevas
variantes de los virus de influenza resultan por cambios
antignicos debido a mutaciones puntuales que ocurren
durante la replicacin del virus. En los virus de la influenza
B estos cambios o mutaciones aparecen a una tasa menor
que la influenza A. El virus de la influenza A se caracteriza
por causar enfermedad moderada a grave; tiende a afectar a
todos los grupos etarios y tiene la caracterstica de afectar
tanto a aves como a cerdos. El virus B de la influenza causa
cuadros clnicos menos graves que el tipo A y
tradicionalmente produce infeccin y enfermedad durante
la infancia. La capacidad del virus de la influenza A y B de
sufrir cambios antignicos graduales en sus dos antgenos
de superficie, la hemaglutinina y la neuraminidasa complica
la vacunacin contra esta enfermedad. El tipo de variaciones
antignicas menores o deslizamientos antignicos (antigenic
drift) resulta de la acumulacin de mutaciones puntuales de
los genes que transcriben para estas protenas. La presencia
de inmunidad en las poblaciones a los antgenos de superficie
reduce el riesgo de infeccin y en el caso de que se establezca
la infeccin, disminuye la severidad de la enfermedad. Los
anticuerpos dirigidos contra un determinado tipo o subtipo
del virus de la influenza ofrecen proteccin limitada o no
proteccin contra otro tipo o subtipo. Esta es tambin la
razn para la incorporacin de tres cepas diferentes en la
vacuna correspondiente a cada perodo de actividad de
influenza. Es por esto que el dinmico proceso de variaciones
antignicas asegura la renovacin constante de huspedes
susceptibles en las poblaciones y constituye tambin la base
virolgica para las epidemias.
Las epidemias de influenza han sido responsables de un
promedio de 36,000 muertes por ao en pases como Estados
Unidos de Amrica durante la dcada de los noventas,
afectando a todos los grupos etarios, pero principalmente
en nios menores de 2 aos y en adultos mayores de 65
aos. En ocasiones pueden ocurrir variaciones antignicas
INFLUENZA 585
mayores o sustituciones antignicas (antigenic shift) que
implica el cambio total del antgeno H o el antgeno N, o
ambos. Estos cambios dan lugar a un subtipo de influenza
que no ha afectado previamente a las poblaciones y para el
cual no existe inmunidad poblacional. Estas variaciones
mayores o shifts se han asociado a pandemias, como la
pandemia de la influenza o gripe espaola en 1918 con
resultados catastrficos. Los virus de la influenza pueden
causar pandemias durante las cuales las tasas de infeccin y
muerte por complicaciones relacionadas a la influenza se
incrementan considerablemente.
La influenza tiende a afectar gravemente a todos los grupos
etarios durante estos episodios. Estimaciones actuales del
impacto de una pandemia en la poblacin civil en EUA
provocara aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314,000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
visitas mdicas, y 20-47 millones de casos. Los planes de
respuesta para contener una pandemia de influenza abarca
cinco reas prioritarias: vigilancia epidemiolgica, capacidad
diagnstica de laboratorio, manejo mdico de los casos,
reserva y distribucin de vacuna y comunicacin social. El
impacto econmico que se ha estimado preliminarmente en
EUA por una pandemia de influenza sera de 71 a 150 mil
millones de dlares. Contrario a lo que se piensa
comnmente, los virus de influenza circulan en Mxico de
igual forma que lo hace en otros pases del Hemisferio Norte.
En un estudio realizado en Mxico en 1998, el InDRE
(I nstituto Nacional de Diagnstico y Referencia
Epidemiolgicos/SSA), de 1,017 muestras clnicas de
personas con diagnstico clnico de influenza, report ms
de 100 muestras positivas para influenza, identificndose
los virus A/Sydney/05/97-like y B/Beijing/184/93-like virus
que estuvieron incluidos en la recomendacin de la OMS
para la elaboracin de la vacuna en el hemisferio norte
durante el ao en que se realiz dicho estudio. En Mxico,
la neumona e influenza representan una de las mayores
causas de morbilidad y mortalidad. En 1999, la Direccin
General de Epidemiologa coloc a estas dos entidades
nosolgicas como la novena causa de muerte en poblacin
general, con 17,519 defunciones. Sin embargo en adultos
mayores de 65 aos de edad, la neumona e influenza se
reportan como la sptima causa de mortalidad. Los virus de
influenza se diseminan de persona a persona principalmente
a travs de los actos de toser o estornudar de personas
infectadas o enfermas con los virus de influenza. La
influenza ocurre predominantemente durante los meses del
invierno y hasta principio de la primavera, sin embargo,
puede ocurrir en cualquier poca del ao. En Mxico el
comportamiento de la influenza durante el periodo 1999-
2005 registr que las tasas nacionales muestran variaciones
con rango de 0.06 a 0.56 por 100,000 habitantes, valor
mximo observado en el ao 2000. Por grupos de edad los
ms afectados fueron el de menores de 1ao y el de 1a 4
aos de edad (cuadro 54-2).
El periodo de incubacin es de 1-4 das, con un promedio
de dos das. Los adultos tpicamente son infectantes un da
antes de que los sntomas inicien hasta aproximadamente 5
das despus. Los nios pueden ser infectantes por 10 o ms
das, y nios en edad escolar pueden excretar virus 5 das
antes del inicio de los sntomas. Las personas con estados
de inmunosupresin pueden excretar virus por semanas o
meses. Los pacientes asintomticos (30 a 50% de los casos)
pueden tambin ser contagiosos. La patognesis de la
replicacin del virus y su relacin al desarrollo de
manifestaciones clnicas no ha sido completamente
descifrada. No obstante, estudios realizados durante la
pandemia de influenza asitica en 1957 demostraron que la
replicacin viral ocurre primariamente en el epitelio
columnar del aparato respiratorio, pero puede ocurrir
tambin en cualquier segmento a lo largo del tracto
respiratorio. Posterior a la entrada del virus a las clulas del
epitelio columnar, stas se vacuolizan, pierden los cilios y
finalmente se necrosan. La regeneracin del epitelio
columnar toma aproximadamente 3 a 4 semanas, tiempo en
el cual las manifestaciones pulmonares pueden persistir. A
pesar de la frecuente aparicin de sntomas constitucionales
en pacientes con influenza no se ha reportado que estn
asociados a viremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS: INFLUENZA O
RESFRIADO COMN?
La influenza se caracteriza por el inicio agudo de sntomas
y signos respiratorios que incluyen, fiebre, mialgia, cefalea,
debilidad extrema, tos no productiva, odinofagia y rinitis
(cuadro 54-1). Estos sntomas ocurren en 50 a 70% de las
CUADRO 54-2. Incidencia* de influenza por grupo de edad y ao. Estados Unidos Mexicanos. 1999-2005.
Ao
Grupos de edad
<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y > Total
2005 0.52 0.58 0.46 0.20 0.17 0.15 0.11 0.27
2004 0.10 0.15 0.10 0.03 0.04 0.03 0.02 0.06
2003 1.81 1.31 0.61 0.23 0.17 0.13 0.06 0.39
2002 0.45 0.30 0.22 0.03 0.03 0.02 0.02 0.10
2001 0.53 0.27 0.23 0.09 0.11 0.12 0.04 0.15
2000 1.76 1.22 0.72 0.32 0.47 0.35 0.21 0.56
1999 0.37 0.23 0.09 0.13 0.12 0.29 0.35 0,16
* Tasa por 100,000 habitantes
Fuente; Anuarios estadsticos de la Direccin General de Epidemiologa
infecciones por influenza Puede haber tambin dolor
retroesternal, fotofobia, dolor abdominal, y diarrea. En
ancianos puede no haber fiebre y puede aparecer nicamente
anorexia, delirio y postracin. Durante la Infancia, la fiebre
tiende a ser ms elevada que en adultos y en ocasiones
asociarse a convulsiones febriles. Puede asociarse a cuadros
de otitis media, traqueobronquitis y tambin puede haber
nusea, vmito y diarrea. La duracin del cuadro clnico es
tpicamente de un nmero limitado de das en la mayora de
los casos, aunque la tos y debilidad pueden persistir por
ms de dos semanas. En el examen fsico se puede encontrar,
fiebre, taquicardia, hiperemia farngea, y linfadenopata
cervical en pacientes jvenes. Algunos pacientes pueden
desarrollar astenia post-influenza. La severidad del cuadro
depende de la experiencia inmunolgica previa con variantes
antignicamente relacionadas.
COMPLICACIONES DE LA INFLUENZA
El riesgo de desarrollar complicaciones graves de la
influenza es ms elevado en personas en los extremos de la
vida, as como en aquellos con condiciones mdicas de base
como son las neumopatas crnicas, diabetes o enfermedad
cardiaca. En estas personas, la influenza puede exacerbar
condiciones mdicas de base y producir neumona primaria
por influenza o condicionar la aparicin de neumonas
bacterianas secundarias. La etiologa ms frecuente de las
neumonas secundarias son las siguientes: Streptococcus
pneumoniae en 48%, Staphylococcus aureus en 19%, y
Haemophilus influenzae no tipificable en 11% de los casos.
En la pandemia de 1918-1919 la neumona viral primaria
ocurri principalmente en personas con valvulopatas
cardiacas, como la estenosis mitral de origen reumtico.
Otras complicaciones del tracto respiratorio incluyen
sinusitis bacteriana, bronquitis, traqueobronquitis y otitis
media. Puede ocurrir muerte en 0.5-1 en 1,000 casos y la
mayora de las muertes ocurren en personas mayores de 65
aos. En la edad peditrica la infeccin por influenza puede
manifestarse imitando a un cuadro de sepsis bacteriana con
fiebres elevadas. La influenza ha sido asociada tambin a
otras manifestaciones clnicas como son: convulsiones
febriles, encefalopata por el virus o encefalopata asociada
a la utilizacin de salicilatos (Sndrome de Reye), miositis,
miocarditis y pericarditis. La miocarditis y la pericarditis se
describieron por primera vez durante la pandemia de 1918-
1919, sin embargo, han sido descritas infrecuentemente en
aos subsecuentes. Puede tambin ocurrir miositis con
rabdomiolisis y mioglobinuria, as como el sndrome de
choque txico asociado a la produccin de sperantgenos
de Staphylococcus aureus. Finalmente, puede haber diversas
manifestaciones a nivel del sistema nervioso central,
incluyendo mielitis transversa y Sndrome de Guillain-Barr.
Reportes recientes de J apn y EUA han demostrado la
aparicin de casos de encefalopata/encefalitis asociada a
casos a influenza A y ocurriendo principalmente en nios
menores de 5 aos y apareciendo generalmente en las
primeras 48 horas del inicio de los sntomas.
DIAGNSTICO
Existe un grupo importante de infecciones ocasionadas por
otros agentes infecciosos cuya presentacin es similar a la
influenza. Estas incluyen: infeccin por el virus sincicial
respiratorio, adenovirus, parainfluenza, rinovirus,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
Legionella pneumophila y el Sndrome Agudo Respiratorio
y Severo (SARS).
Las definiciones clnicas para diagnosticar influenza varan
de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de
especificidad, tomando como estndar de oro el cultivo viral.
Estos criterios clnicos generalmente incluyen la presencia
de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado
general hasta llegar a la postracin, cefalea, mialgias y
calosfros. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo
de estos criterios diagnsticos pueden variar dependiendo
del grado de circulacin de otros patgenos respiratorios y
del grado de actividad de la influenza.
La confirmacin diagnstica por laboratorio de la influenza
puede llevarse a cabo por el aislamiento del virus en muestras
de exudado farngeo o nasofarngeo obtenido dentro de los
primeros 3das del inicio de sntomas. Se considera al cultivo
viral como el estndar de oro seguido de confirmacin por
inhibicin de la hemaglutinacin. El cultivo viral permite
adems que el virus sea tipificado y caracterizado
antignicamente. Los medios de cultivo utilizados son huevos
embrionados de gallina o el cultivo de rin canino de Madin-
Darby, el rin de chimpanc y varios otros. Se puede tambin
realizar el diagnstico por determinaciones serolgicas al
mostrar un incremento de cuatro veces en la titulacin de
anticuerpos contra influenza. El suero en la fase de
convalecencia es preferible obtenerlo entre los das 10 a 21
del inicio del cuadro. Las tcnicas serolgicas ms
frecuentemente empleadas son las de fijacin de complemento
y la inhibicin por hemoaglutinacin. Finalmente existen 6
diferentes tipos de pruebas de diagnstico rpido para los
antgenos de influenza, los cuales tienen una sensibilidad que
vara del 40 al 100%>y una especificidad del 52 al 100%.
Recientemente se han utilizado tcnicas moleculares como
la trascripcin reversa seguida de amplificacin por reaccin
en cadena de polimerasa (PCR), las cuales han demostrado
tener una elevada sensibilidad y especificidad y posiblemente
sustituyan al cultivo como el estndar de oro de la
confirmacin diagnstica de la influenza.
PREVENCIN: VACUNACIN
El desarrollo de vacunas para el control de la influenza se
bas en observaciones que demostraron que la infeccin
aguda se asocia a la produccin de anticuerpos que confieren
resistencia a la reinfeccin y a que los niveles de anticuerpos
circulantes similares a los observados en pacientes en la fase
de convalecencia pueden ser obtenidos mediante la
vacunacin. Actualmente, la vacunacin anual de personas
en grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones y
sus contactos representa la principal estrategia para reducir
INFLUENZA 587
el impacto de la influenza. Para este efecto, se utiliza
principalmente a la vacuna inactivada trivalente por su
eficacia y baja reactogenicidad. Segn estudios recientes,
la vacunacin contra influenza puede prevenir 72% de las
hospitalizaciones y 87% de las muertes provocadas por esta
enfermedad. La vacuna trivalente se prepara cada ao con 2
cepas de influenza A (H3N2y H,]^) y con una cepa de
influenza B dependiendo de la presencia de las cepas
circulantes. Recientemente, tambin se ha utilizado con buen
xito a la vacuna de virus vivos atenuados la cual es
administrada por va intranasal. Esta preparacin comercial
de la vacuna se ha recomendado principalmente en personas
sanas entre los 5y 49 aos de edad. Sin embargo, esta vacuna
no se recomienda utilizar en personas con asma o
enfermedades pulmonares crnicas, mujeres embarazadas,
personas con historia de sndrome de Guillain-Barr, nios
y adolescentes que reciben salicilatos por el riesgo de
desarrollar sndrome de Reye y en individuos
inmunodeprimidos.
Vacunacin de grupos de alto riesgo en Mxico
La vacunacin anual contra influenza se recomienda en
determinados grupos de individuos quienes tienen una
mayor vulnerabilidad al desarrollo de complicaciones
asociadas a la influenza y en aquellos sujetos que pueden
transmitir la influenza a personas en grupos de alto riesgo.
Estos grupos son los siguientes:
a) Vacunacin a personas que pueden transmitir el virus de
la influenza a grupos de riesgo propensos para desarrollar
complicaciones:
1) Vacunacin a personal de salud: Especficamente a
mdicos residentes, internos de hospitales, personal
de enfermera y paramdico; personal de salud en
servicios de urgencias y en terapias intensivas. De ser
posible vacunacin de todo el personal de salud que
atiende a pacientes en centros de salud y hospitales
de todos los niveles.
2) Vacunacin a personal que labora en asilos de ancianos
y casas de estancia.
3) Vacunacin a personas que viven en contacto
intradomiciliario con personas que tienen alto riesgo
de desarrollar complicaciones (nios que viven con
un adulto con asma).
b) Vacunacin de mujeres con embarazo de alto riesgo:
Especficamente aquellas en el segundo y tercer trimestre
del embarazo por tener el mayor riesgo de complicaciones.
Este riesgo se document durante las pandemias de 1918-
1919 y 1957-1958, al encontrarse un exceso de muertes
asociadas a influenza en mujeres embarazadas.
c) Vacunacin de personas mayores de 65 aos. Este grupo
presenta el mayor riesgo de hospitalizacin y muerte
asociado a complicaciones por influenza.
d) Vacunacin de personas de entre 50 a 64 aos. En este
grupo se concentra la mayor prevalencia de personas con
condiciones de alto riesgo (enfermedades crnico-
degenerativas).
e) Vacunacin de pacientes de cualquier edad con
padecimientos crnicos. Estos padecimientos incluyen
enfermedades pulmonares (asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica) o enfermedades cardiovasculares
(insuficiencia cardiaca). As como aquellos con
enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus,
insuficiencia renal) y en pacientes inmunodeprimidos
(VIH o transplantados).
f) Vacunacin de nios de 6 a 59 meses de edad. Se ha
demostrado que en esta poblacin existe un riesgo
aumento de hospitalizacin por complicaciones asociadas
a la influenza. Aunque el riesgo en nios menores de 6
meses es an mayor, la vacuna trivalente no est aprobada
para su uso en este grupo.
g) Viajeros. Se recomienda en aquellos viajeros que no
fueron vacunados en el ao precedente si planean viajar
a los trpicos; o al Hemisferio Sur durante los meses de
abril a septiembre.
La vacuna se administra por va intramuscular en regin
deltoidea, sin embargo, en nios menores de 6 aos se prefiere
vacunar en la regin anterolateral del muslo. El efecto adverso
temporalmente asociado a la vacunacin ms frecuentemente
encontrado en adultos es dolor en el sitio de aplicacin,
afectando aproximadamente 10 a 64% de los pacientes y con
una duracin de dos das. Estas reacciones locales varan de
leves a moderadas. Tambin pueden ocurrir reacciones
sistmicas, como fiebre, debilidad, mialgias y que afectan
principalmente a personas que no haban sido previamente
inmunizadas. Estas reacciones ocurren 6 a 12 horas despus
de la vacunacin y pueden persistir por 1 2 das. En ocasiones
puede asociarse la vacunacin al sndrome de Guillain-Barr.
Las contraindicaciones para la vacunacin incluyen alergia
al huevo o a otros componentes de la vacuna. Aquellas
personas que cursan con un cuadro febril agudo no deben ser
vacunadas hasta que sus sntomas mejoren. El timerosal es
un compuesto mercrico que se utiliza como preservativo en
la vacuna contra influenza. Debido a controversias
relacionadas a su toxicidad, se ha disminuido su concentracin
en muchas de las preparaciones comercialmente disponibles
actualmente de la vacuna. No obstante, no existe evidencia
cientfica o epidemiolgica slida de su potencial toxicidad.
TRATAMIENTO
Cuando un individuo cursa con sntomas compatibles con
influenza, debe recomendrsele el permanecer en casa en
reposo para mejorar los sntomas y evitar contagios
subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio posterior
a la evaluacin mdica, se recomienda la ingesta abundante
de lquidos. As mismo, la utilizacin de analgsicos o
antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos
es beneficiosa. Ante la sospecha de influenza, no se
recomienda utilizar antibiticos profilcticamente para
CUADRO 54-3. Dosis diarias recomendadas de los antivirales contra influenza tanto en tratamiento como
quimioprofilaxis de acuerdo a grupos etarios.
Antiviral
Grupo etario
1-6 7-9 10-12 13-64 >65
Amantadina
Tratamiento Influenza A 5 mg /kg /da,
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg /da,
hasta 150 mg
dos veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces ai da
100 mg al da
Profilaxis Influenza A 5 mg /kg /da
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg/ da
hasta 150 mg
dos veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg al da
Rimantidina
Tratamiento influenza A NA NA NA 100 mg dos
veces al da ~~
100 mg al da
Profilaxis Influenza A 5 mg /kg /da
hasta 150 mg
dos veces al da
5 mg /kg /da
hasta 150 mg
dos veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces al da
100 mg al da
Zanamivir
Tratamiento influenza A y B NA 10 mg dos
veces al da
10 mg dos
veces al da
10 mg dos
veces al da
10 mg dos
veces al da
Oseltamivir
Tratamiento Influenza A y B Depende del Depende del Depende del 75 mg dos 75 mg dos
peso del nio ** peso del nio** peso del nio** veces al da veces al da
Profilaxis Influenza A y B NA NA NA 75 mg al da 75 mg al da
NA: No aplica
~~ Se recomienda reducir la dosis a 100 mg por da para personas con disfuncin heptica o para aquellos con depuracin de creatinina <10 mi /min
con amantadina y rimantadina)
** La dosis recomendada para nios es de acuerdo al peso: <15 kg es de 30 mg dos veces al da; para >15 a 23 kg la dosis es de 45 mg dos veces
por da; para >23 a 40 kg la dosis es de 60 mg dos veces al da, y para nios >40 kg la dosis es de 75 mg dos veces al da
prevenir neumonas secundarias. En caso de presentar
sntomas compatibles con alguna de las complicaciones de
influenza, el paciente debe de ser examinado por un mdico
en un centro de atencin primaria o de atencin hospitalaria.
Los sntomas o signos de alarma en adultos incluyen: fiebre
persistente, dificultad para respirar, tos productiva con
expectoracin verdosa o purulenta, gran ataque al estado
general, nusea y vmito persistentes, conisin mental, y
dolor torcico. En la edad peditrica los sntomas incluyen:
fiebre persistente, tos productiva con expectoracin, dificultad
para respirar, rechazo al alimento, hipotona, o convulsiones.
Existen cuatro medicamentos empleados para el tratamiento
y/o prevencin de la influenza (cuadro 54-3). Estos
medicamentos se encuentran divididos en dos categoras, los
derivados de amantadino (amantadina y rimantadina) y los
inhibidores de la enzima neuraminidasa (oseltamivir y
zanamivir). Los cuatro medicamentos han demostrado utilidad
clnica al reducir la duracin de los sntomas en el tratamiento
de la influenza, particularmente cuando son empleados en
las primeras 48 horas del inicio de los sntomas de la
enfermedad. Sin embargo, slo 3 de estos medicamentos han
demostrado ser efectivos en la quimioprofilaxis de la
enfermedad, la amantadina, la rimantadina y el oseltamivir.
Es importante recordar que la utilizacin de salicilatos est
contraindicada en pacientes con sospecha clnica o diagnstico
confirmado de influenza, por el riesgo de desarrollar el
Sndrome de Reye, principalmente con influenza B.
En los casos no complicados, el tratamiento es
esencialmente paliativo y sintomtico a travs de las
siguientes medidas generales:
Ofrecer lquidos abundantes. Si slo los toma del pecho
materno, ofrecer ste con ms frecuencia.
Aspiracin de secreciones: mantener las fosas nasales
permeables.
Mantener la alimentacin habitual (si hay falta de apetito
ofrecer los alimentos en pequeas fracciones, ms veces
al da). Ofrecer una toma extra durante la convalecencia.
Mantener la alimentacin habitual. En los nios
pequeos, no suspender la alimentacin al seno materno.
Evitar enfriamientos.
No arropar demasiado a los nios.
La fiebre se puede controlar por medios fsicos, por la
relacin que guarda el cuadro de la influenza con el
Sndrome de Reye, no se recomienda la administracin
de salicilatos.
No se deben administrar jarabes comerciales, anti
tusgenos, antigripales, antibiticos u otros medicamentos
no prescritos por el mdico. Evitar la automedicacin.
Identificar oportunamente los signos de alarma de la
presencia de complicaciones (neumona): respiracin
rpida y dificultad respiratoria (tiraje).
Derivados del amantadino
Estos frmacos se administran por va oral y se utilizan ya
sea para el tratamiento o prevencin de influenza. Tanto la
NNMmWBPHMOM
INFLUENZA 589
amantadina como la rimantadina inhiben la replicacin de
los virus de influenza A, pero no los de influenza B, al
bloquear a la protena M de membrana. La amantadina
(Antiflu-des, laboratorios Chiroin) se utiliza para el
tratamiento de la influenza A en sujetos mayores de un ao
de edad. La rimantidina (Gabirol, laboratorios Chiroin) se
utiliza para el tratamiento de la influenza A en adultos, no
se utiliza durante la edad peditrica ni en adolescentes.
Ambos frmacos se utilizan para la quimioprofilaxis de la
influenza A en individuos mayores de 1ao.
Cuando se administran dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los sntomas, estos medicamentos disminuyen
la excrecin viral y reducen en promedio un da la duracin
de la enfermedad. El tratamiento se recomienda por 5das y
cuando se utilizan para quimioprofilaxis, la amantadina y la
rimantadina son efectivos en un 70-90% en prevenir
sntomas de la influenza A. La eficacia y efectividad de la
amantadina y rimantidina para prevenir las complicaciones
de la influenza son hasta el momento desconocidas, sin
embargo, ambas drogas se utilizan con excelente efecto en
brotes de influenza A en asilos de ancianos, hospitales,
cuarteles militares o en contactos intradomiciliarios. Los
efectos adversos atribuibles son principalmente
gastrointestinales y del sistema nervioso central. La toxicidad
al sistema nervioso central ha sido descrita principalmente
en personas mayores de 55 aos e incluye mareos, dificultad
para concentrarse, ansiedad, insomnio, y convulsiones en
pacientes con enfermedad epilptica pre-existente. La
rimantidina tiene menos efectos adversos en el sistema
nervioso central. No se recomienda la utilizacin de
amantadina o rimantidina durante el embarazo por
considerarse teratognicas. Se ha descrito resistencia viral
a los dos medicamentos.
Inhibidores de la neuraminidasa
Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir)
son compuestos qumicamente relacionados que tienen
actividad contra influenza A y B. El zanamivir y el
oseltamivir bloquean el sitio activo de la neuraminidasa, la
cual es comn para los virus de influenza Ay B. Este efecto
resulta en agregacin viral en la superficie de la membrana
celular del husped y reduce le nmero de virus liberados
de clulas infectadas.
Cuando se utilizan estos medicamentos en las primeras
48 horas del inicio de la enfermedad, disminuyen la
excrecin de virus y reducen la duracin por un da de los
sntomas de la influenza. Sin embargo, ensayos aleatorizados
han mostrado que el uso de oseltamivir disminuye las
complicaciones asociadas a influenza de las vas respiratorias
bajas como son la neumona y bronquitis, disminuye del
uso de antibiticos y disminucin el riesgo de
hospitalizacin. Estos resultados fueron observados tanto
en adolescentes y adultos sanos, as como en aquellos
individuos en grupos de alto riesgo de complicaciones.
Ningn estudio ha evaluado el impacto de estos
medicamentos en la mortalidad asociada a influenza.
Los efectos adversos de los inhibidores de la neuraminidasa
no han sido ampliamente estudiados y se tiene poca
experiencia debido a que comenzaron a utilizarse clnicamente
en 1999. El oseltamivir se ha asociado a nusea y vmito.
Con zanamivir han aparecido sntomas como nusea, vmito,
mareos, diarrea y tos. Se han descrito pocos efectos adversos
en el sistema nervioso central con oseltamivir y zanamivir. El
zanamivir no se recomienda en personas con enfermedades
pulmonares de base por el riesgo de precipitar broncoespasmo.
Existe informacin limitada en relacin al uso de los
inhibidores de la neuraminidasa en mujeres embarazadas. En
relacin al desarrollo de resistencia viral existe evidencia que
ocurre en 5.5% de cultivos en pacientes peditricos, sin
embargo, la experiencia en relacin a este aspecto es limitada
por el corto tiempo su uso. El zanamivir (Relenza, laboratorios
Glaxo-Smith Kline Beecham) es un compuesto en polvo
inhalado oralmente que se utiliza en personas mayores de 7
aos. El oseltamivir (Tamiflu, laboratorios Roche) es una
cpsula administrada oralmente o en suspensin oral que se
utiliza en nios mayores de un ao. El oseltamivir se utiliza
como quimioprofilaxis para influenza en personas mayores
de 13aos.
Sndrome de Reye
Por su relevancia como una complicacin de influenza por
el virus B4 de la influenza y la relacin que tiene con la
terapia basada en salicilatos (aspirina) para el manejo de la
sintomatologa que produce la enfermedad, es conveniente
revisar brevemente las caractersticas del Sndrome de Reye.
Es una encefalopata aguda acompaada de degeneracin
grasa visceral. El 50% se presenta en menores de 5 aos, la
etiologa incluye diversos agentes, principalmente por virus.
De stos, los ms comunes son el virus de la influenza, el de
la varicela zoster; entre otros se relaciona tambin con
adenovirus tipo 3, Coxsackie (A9, B1 y B4), Epstein Barr,
ECHO (8 y 11), poliovirus 1, parainfluenza, reovirus, el virus
de la rubola, el del herpes simple y el de la influenza tipo
A. Se ha relacionado tambin con alimentos contaminados
con hongos, insecticidas, y con la administracin de
medicamentos como el paracetamol y ms notablemente con
el cido acetilsaliclico.
El diagnstico se realiza con el antecedente de una
enfermedad viral, trivial, que se agrava y aparece vmito,
hematemesis, deterioro del comportamiento, hipoactividad,
irritabilidad, delirio o alucinaciones. El cuadro clnico dura
menos de 6 horas y puede conducir a la muerte cerebral.
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C a p t u l o 5 5
DENGUE
Dengue es el homnimo castellano del vocablo suahili
dengue para calambre sbito. Es una virosis producida por
alguno de los cuatro serotipos de flavivirus, transmitidos
principalmente por mosquitos Aedes aegypti, aunque en el
sur de Asia existen otras especies de Aedes como son la
polynesiensis y albopictus que transmiten la enfermedad. Esta
ocurre con ms frecuencia en zonas tropicales, en Asia afecta
principalmente a los nios y en Amrica ha afectado a todos
los grupos de edad, en los ltimos aos tiende a afectar ms a
los grupos menores de 25 aos. En la forma clsica cursa con
fiebre, exantema, mialgias, artralgias y ataque al estado
general; sin embargo, cada vez ms se presentan brotes de
dengue hemorrgico en todas las regiones endmicas.
ETIOLOGA
Los virus del dengue poseen RNA y miden de 17 a 25 nm;
por reacciones de neutralizacin y fijacin de complemento
se distinguen cuatro serotipos. Se pueden cultivar en rin
de mono y hmster, embriones de ratn, pollo y seres
humanos, al igual que en clulas de mosquitos. La inoculacin
intracerebral de ratn y hmster produce encefalitis.
Pertenecen al grupo B de los arbovirus de la familia
Flaviviridae y comparten antgenos con los virus de la fiebre
amarilla y los de las encefalitis japonesa, de San Luis y Virus
del Oeste del Nilo.
EPIDEMIOLOGA
El dengue es endmico en las reas tropicales y subtropicales
del mundo, condicionado por la existencia de un mosquito
Aedes aegypti. La poblacin potencialmente afectada por el
dengue comprende 2.5 billones en ms de 100 pases.
Previo a 1970 nicamente 9 pases en el mundo haban
experimentado epidemias de dengue hemorrgico, para 1995
el nmero haba incrementado ms de 4 veces, para el
perodo 1990-1998 se reportaron 514,139 casos de dengue
hemorrgico y en los primeros aos de los 2000 se duplic
la cifra de la dcada previa (figuras 55-1 y 55-2). Basados
en modelos estadsticos se estiman 51 millones de
infecciones cada ao y se calcula que la mitad de la poblacin
mundial vive en reas de riesgo para la infeccin.
A. aegypti es un vector muy eficiente; un infectado entre
100 es suficiente para iniciar un brote epidmico importante.
El mosquito es antropfago y debido a su limitada capacidad
de vuelo, tanto horizontal como vertical, se ha adaptado a
vivir en reas urbanas y resulta un mosquito domstico. Las
hembras mantienen el ciclo infectante y sus hbitos de
alimentacin son diurnos principalmente, aunque se alimenta
en cualquier momento si as lo requiere y generalmente
puede picar varias veces entre cada ovipostura.
A. aegypti necesita de temperaturas templadas o tibias y
de aguas estancadas para oviponer y lograr el desarrollo de
las larvas. Las condiciones de vida en sociedades urbanas
marginadas con desperdicio y abandono de recipientes
vacos, por ejemplo: latas vacas, cestos, macetas
abandonadas, llantas desechadas, cualquier oquedad, natural
o por obra humana que sirva de receptculo para el agua,
son suficientes para proveer el hbitat adecuado para el
desarrollo de los huevecillos. En reas tropicales la
transmisin se mantiene durante el ao y se intensifica
FIGURA 55-1. Distribucin de Dengue Hemorrgico en las Amricas. (Fuente: OPS/OMS)
Previo 1981 1981-1987 1998-2001
i
100,000
o
55-59 60-69 70-79 80-89 90-99 00-05
Periodos de aos
1,000,000 T--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 70
900.000
800.000
700,000 -I --------------- --------------- --------- ---y ? -------------H H ....-+50
ID
O
R 600,000 -1......- ...... - .................................................../ .......................1111
O cT Ni " 40 a
13 500,000 - ............................. ....... ..............................4ZM48-------- 1 , -g
O
300'000 T......... ...... / wam......... B B i - 20
200,000
FIGURA 55-2. Promedio anual de casos de DC/DH notificados y pases con brotes
durante las lluvias cuando el mosquito infectado es ms 1980, hubo correlacin directa muy elevada (r =0.95) entre
abundante y se acorta el periodo de incubacin extrnseco. las tasas de personas con anticuerpos y el nmero de
En la encuesta seroepidemiolgica realizada en Mxico en recipientes/habitacin, capaces de albergar al vector.
DENGUE 593
El notable aumento de actividad del dengue en las
Amricas durante los ltimos aos se debe en gran medida
al incremento de la migracin, el mejoramiento y acceso en
las vas de comunicacin y los mercados globalizados, que
han acelerado la dispersin de mosquitos y virus (figura
55-3). La introduccin de Aedes albopicus a las Amricas
puede agravar la situacin; este mosquito es un vector
accesorio del dengue en Asia y puede existir en ambientes
suburbanos y selvticos; se le ha identificado en varios pases
desde Brasil hasta EE.UU incluido Mxico.
Habida cuenta de la ausencia de reservorios animales, la
transmisin del dengue implica la existencia de enfermos
en fase virmica que provean del virus al vector. Despus
de la comida infectante, el virus puede transmitirse a un
susceptible en un lapso variable entre tres y 14 das;
adicionalmente estos mosquitos pueden vivir entre 15 y 30
das y picar casi diario lo que explica porque se desarrollan
grandes epidemias.
La tasa de ataque es funcin de los susceptibles; cuando
ocurre la introduccin de un serotipo nuevo, prcticamente
toda la poblacin es afectada clnica o subclnicamente (en
1981, en la provincia de Habana, Cuba se registraron
350,000 casos).
El dengue fue reportado por primera vez en la literatura
mdica en 1779 y 1780 y el dengue hemorrgico fue
descubierto como entidad propia hasta 1954. en Filipinas;
la variante clnica ocurre principalmente en nios
preescolares. En 1981 se notific el primer brote importante
de dengue hemorrgico en las Amricas (Cuba), asociado a
infeccin por el serotipo 2, este brote se consider el
acontecimiento ms importante en la historia del dengue en
la regin. Desde la pandemia por serotipo 3 en 1963, se ha
informado de brotes frecuentes causados por los serotipos
2 y 3 en el Caribe y el norte de Amrica del Sur. En 1977, se
introdujo el serotipo 1en J amaica y se extendi a toda el
rea caribea; la progresin continental en Guayana
Francesa, Venezuela y Colombia, se extendi a
Centroamrica y los primeros casos en Mxico se registraron
en Tapachula en septiembre de 1978. La progresin al norte
lo llev a Nuevo Len en julio de 1980. En agosto de 1980
se inform de los primeros casos de dengue autctono en
Estados Unidos (Texas), los primeros desde 1945.
En 1981, se presentan dos hechos nuevos: la aparicin
del serotipo 4 en las islas caribeas de San Bartolomeo, San
Martn, Puerto Rico, Santo Toms, Dominica y
probablemente Hait y Santo Domingo; y en Cuba la
introduccin del serotipo 2 y por primera vez del dengue
hemorrgico con 158 defunciones, la mayora en nios.
Entre 1980 y la mitad de 2007 se han notificado 8,222,013
casos de dengue en todas sus formas en Las Amricas y los
pases con mayor incidencia son Brasil, Venezuela, Colombia
y Mxico; de dengue hemorrgico de 1995 a la mitad de 2007
se notificaron 141,136 casos con 1,837 defunciones, para una
tasa de letalidad que fluctu entre 0.7% y 1.8% en ese periodo,
de acuerdo a datos de la OPS. Inicialmente los brotes fueron
causados por un solo serotipo, pero a partir de los aos 2000
se han presentado con diversos serotipos.
FIGURA 55-3. Distribucin del Aedes aegypti en las Amricas. (Fuente: OPS/OMS, PETV/CENAVECE/Salud,
Mxico)
En general, la tasa de letalidad del dengue hemorrgico en
las Amricas es de 1.4%, pero vara mucho de un pas a otro
probablemente por factores tales como criterios de
notificacin, la cepa vrica, el tratamiento de los casos y los
factores genticos del husped. Inicialmente se observ que
el dengue clsico afectaba ms a las mujeres sin embargo el
dengue hemorrgico afecta por igual a mujeres y hombres.
Mxico sufri varias epidemias de dengue durante la dcada
de los aos ochenta. En 1980 y 1982 se produjeron extensas
epidemias de dengue-1, encontrndose despus en 1982
dengue-2 y 4. De 1983 a 1986, se demostr la circulacin de
dengue-1, 2, 4, vindose afectados 24 de los 32 estados
mexicanos. En 1986 se document la transmisin del dengue
en Guerrero, Oaxaca y Puebla a ms de 1,200 m de altura y
en 1984 se notificaron por vez primera ocho casos de dengue
hemorrgico asociados a infecciones de dengue-4 en la ciudad
de Mrida. La aparicin del serotipo 3 en tierra continental y
Mxico produjeron epidemias sostenidas de dengue
hemorrgico entre 1994 y 1999 con tasas de letalidad desde
3% a 30% en ese periodo. La alternancia de los serotipos
explica porque a partir de 1999 se recrudecen nuevamente
los brotes por dengue hemorrgico ya que en 1999 se
reintroduce el serotipo 2 y en 2004 los serotipos 1y 4, despus
de varios aos de ausencia en los brotes. A partir del ao
2000 se establece como obligatorio la confirmacin por
laboratorio de todos los casos hemorrgicos y se sugiere que
se realice en la mayora de los clsicos, por lo que se observa
un decremento en la mortalidad; lo anterior se explica porque
muchas defunciones no correspondieron a dengue sino que,
como se ratific por laboratorio, se debieron a leptospirosis y
ricketsiosis entre otras. En los ltimos aos los brotes se
producen por la concurrencia de varios serotipos lo que
favorece un incremento en la frecuencia de los casos
hemorrgicos como se puede observar en la figura 55-4.
Se puede resumir la situacin actual de dengue en Mxico
con los siguientes datos: Desde 1983 se identific D2; en la
primera mitad de los 90's se le asoci a varios brotes, pero
fundamentalmente fueron detectados los serotipos 1y 3; a
finales de 1999 reingresa el serotipo 2 siendo responsable de
una epidemia que an se desarrolla en el noreste del pas y
por ltimo en 2004 se confirma la reintroduccin del serotipo
1que est produciendo la mayor parte de los brotes de Mxico
y Centroamrica. Cada vez que se reintroduce un serotipo, lo
hace desde la frontera sur con Guatemala y Belice y refleja la
situacin que prevalece en los pases de la regin, por lo que
los patrones del dengue son de la Regin de Centroamrica y
el Caribe principalmente. Esto se atribuye a que no se ha
logrado controlar adecuadamente en ningn lugar del mundo
al vector A. aegypti y la poblacin ha tenido experiencia con
varios serotipos del virus que pueden fundamentar el
incremento inmunitario de una reinfeccin.
En Mxico, los serotipos circulantes de virus del dengue
que han prevalecido desde 1983 a la fecha se pueden apreciar
en la figura 55-5, as como la letalidad por dengue
hemorrgico desde 1994. La infeccin primaria del dengue,
a diferencia de otras virosis, se padece despus del primer
ao de vida; en parte por la proteccin de los anticueipos
matemos y por la menor exposicin a los mosquitos, pero
tambin la presencia de esos anticuerpos es la base para
explicar casos de dengue hemorrgico en menores de un ao.
Es muy importante diferenciar casos de dengue
confirmados y negativos descubiertos por bsqueda activa,
as por ejemplo en Mrida Yucatn, en 1998 de 238 casos
sospechosos, 129 (53.4%>) fueron casos confirmados y 109
casos negativos. Similar ha ocurrido en San Luis Potos
(50%>) y Monterrey (cerca del 70%), por lo que se concluye
que en una epidemia se conoce una proporcin de casos
probables que resultan confirmados por laboratorio. Es decir,
no toda notificacin de casos de dengue son realmente casos
de dengue (J .F. Mndez, datos no publicados, Proyecto
Rockefeller).
Mxico est en proceso de desarrollar brotes de dengue
hemorrgico parecidos a los del continente asitico, lo mismo
que todos los pases de las Amricas y esto lo demuestra el
comportamiento que se observa desde 1994 a la fecha,
presentando ya brotes de ms de 4 mil casos y en ciudades
grandes como por ejemplo el Puerto de Veracruz, rea
metropolitana de Tampico y Acapulco.
PATOGENIA
Despus del piquete del mosquito infeccioso, el virus se
replica en nodulos linfticos por 2 a 3 das, luego se disemina
va sangunea durante 4 a 5 das a travs de monocitos,
clulas B y clulas T hasta llegar a diferentes tejidos donde
continua la replicacin viral.
El dolor de cuerpo y sntomas parecidos a la gripe
probablemente reflejen la respuesta de citocinas del paciente;
la mialgia puede tambin indicar cambios patolgicos en el
msculo, caracterizado por un infiltrado perivascular
mononuclear moderado, acumulacin de lpidos y en
algunos casos cambios mitocondriales, necrosis muscular y
elevacin de CPK. La presencia de dolor muscular podra
reflejar infeccin viral de elementos de la mdula sea
incluyendo clulas dendrticas y clulas adventiales
reticulares. Se pueden observar citopenias perifricas y muy
raro hemofagocitosis. Se han reportado transaminasas
hepticas elevadas en el 80% de los casos y se han observado
antgenos virales en los hepatocitos, en las clulas de Kupffer
y en el endotelio. Estudios in vitro sugieren una induccin
temprana de apoptosis en los hepatocitos infectados. Las
complicaciones neurolgicas se han atribuido a edema
cerebral, alteraciones metablicas y hemorragias
intracraneanas.
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus circulantes
y la activacin de los macrfagos infectados destruye a los
virus intracelulares. La infeccin primaria se resuelve en una
semana y los pacientes quedan inmunes contra una ulterior
infeccin por cualquiera de los cuatro serotipos durante un
lapso de tres a seis semanas. Posteriormente, la inmunidad
residual es serotipo especfica permanente. Los niveles sricos
de anticuerpos neutralizantes correlacionan con el
FIGURA 55-4. Dengue y dengue hemorrgico. Nmero de casos por estado y serotipos circulantes en Mxico,
2003-2006. (Fuente: PETV/CENAVECE/Salud, Mxico)
v m v
Letalidad por
DH
Ao %
94 23.3
95 5.
96 3.0
97 3.8
98 3.8
99 3.3
00 0.0
01 0.3
02 0.4
03 0.6
04 0.5
05 0.9
06 0.4
FIGURA 55-5. Dengue, dengue hemorrgico y serotipos circulantes, Mxico 1978-2006
aclaramiento de la viremia, pero la inmunidad est asociada
con ambas, es decir la respuesta inmune humoral y celular,
posteriormente es mediada por clulas CD4+y CD8+siendo
serotipo-especfica aunque los eptopes de dengue tienen
reaccin cruzada con otros serotipos de dengue y flavivirus.
Aunque la infeccin con cualquiera de los serotipos puede
producir dengue hemorrgico, parece incrementar la
posibilidad de desarrollarlo despus de una segunda
infeccin con virus 2 3 o con cepas de mayor virulencia.
Halstead postula que si la secuencia infectante es 1-2, 3-2
4-2, se presenta el fenmeno del acrecentamiento
inmunitario de la infeccin. Por la accin de anticuerpos
inhibidores de hemaglutinacin (no neutralizantes), los virus
circulantes son opsonizados, y rpidamente fagocitados por
los mononucleares fagocticos, mediante los receptores de
FC en los macrfagos. Ms recientemente el mismo autor
sugiere que pueden ser mucho ms los factores asociados al
dengue, como la edad de la primoinfeccin, la secuencia de
los serotipos en las infecciones secundarias, factores
personales, dentro de los ms importantes.
El dengue hemorrgico casi siempre aparece como
resultado de una infeccin secundaria, alcanza, su mxima
incidencia en los primeros cinco aos de vida y coincide
con la presencia de anticuerpos no neutralizantes.
La activacin de los macrfagos desencadena el dengue
hemorrgico, a travs de sustancias que degradan al factor
de complemento C3, de tromboplastina leucocitaria y de
sustancias vasoactivas. Se inicia la cascada de la coagulacin
y se establece una coagulopata de consumo con estado de
choque y manifestaciones hemorrgicas en el aparato
digestivo. El proceso puede iniciarse por la eliminacin de
los macrfagos infectados. El que las mujeres y los nios
bien nutridos sean ms susceptibles al dengue hemon'gico,
seala que la competencia inmunitaria puede intervenir como
factor facilitador en el establecimiento de la variante
hemorrgica del dengue.
En algunos casos la infeccin secundaria no conduce al
dengue hemorrgico; tales condiciones son: un intervalo
mayor de cinco aos entre los dos episodios infectantes;
una secuencia infectante que no termine en serotipo 2, por
ejemplo: 1-3,1- 4,3-4,4-3, o bien, la concurrencia de varios
serotipos durante el brote epidmico. Sin embargo, hay casos
autnticos de dengue hemorrgico en quienes cursaron una
infeccin primaria (figura 55-6).
El espectro clnico vara de un paciente asintomtico o un
cuadro clnico autolimitado -en la mayora de los casos- a
la condicin del dengue hemorrgico y estado de choque
con mortalidad que puede ser hasta de 40%. No obstante se
debe reconocer que posiblemente la mayor parte de las
infecciones por estos virus son asintomticas.
Forma clsica
Despus de un perodo de incubacin de dos a ocho das, el
cuadro clnico se expresa bruscamente con fiebre elevada
con escalofros, cefalea frontal, mialgias, artralgias, dolores
.................... ...................
DENGUE 597
* Acrecentamiento inmunitario.
** Equimosis, petequias, prpura, hematemesis, melena, epistaxis, gingivorragias, menorragias y metrorragias.
FIGURA 55-6. Patogenia del dengue.
generalizados a todo el cuerpo, dolor retrorbitario y vmitos.
En los lactantes y preescolares la sintomatologa es benigna
y puede pasar inadvertida. En adultos, en la mitad de los
casos, puede haber una fase prodrmica, con sntomas
gripales, sin fiebre. Desde el principio aparece un exantema
mculo-papular en el tronco que posteriormente se extiende
a cara y extremidades que se ha reportado hasta en el 50%
de los casos de dengue confirmado en Puerto Rico siendo
ms comn en nios y adultos con infeccin primaria, es
macular, en ocasiones escarlatiforme diseminndose a
palmas y plantas, algunos pacientes informan de sabor
anormal en la boca.
La fiebre se acompaa de escalofro y dura de tres a cinco
das; es intermitente, bifsica y al remitir, puede exacerbarse
o aparecer por primera vez la erupcin.
En un estudio realizado en Mrida, Yucatn en 1994, en
casos de dengue confirmados y negativos descubiertos por
bsqueda activa se observ que la sintomatologa que
predominaba era similar en ambos grupos: fiebre, mialgias,
cefalea, artralgia, dolor ocular, escalofros, nusea, fotofobia
con excepcin de exantema que fue ms frecuente en el
grupo de casos confirmados (63.8 vs. 29.5 %)(J .F. Mndez,
datos no publicados).
El virus desaparece de la sangre despus de un promedio
de 5 das, estrechamente relacionado con la desaparicin de
la fiebre.
En la exploracin fsica se encuentran hepatomegalia
moderada, bradicardia relativa y adenopata cervical
posterior no dolorosa, no adherente, no supurativa (signo
de Castellani) de corta duracin (tres a cinco das).
En la convalecencia los adultos cursan con frecuencia con
un estado depresivo, fatiga fcil y un prolongado periodo
de debilidad, no registrado en los nios.
El dengue, en la gran mayora de los casos, es una
enfermedad benigna cuando ocurre como primoinfeccin.
Los pacientes no buscan asistencia y es comn que los
mdicos no lo distingan de cuadros infecciosos como
influenza o de enfermedades exantemticas como la rubola,
los exantemas infecciosos o el sarampin. El seguimiento
de los enfermos seala que la convalecencia es mucho ms
prolongada que en las enfermedades exantemticas benignas
de la infancia.
En nios una tercera parte cursa con tos, nusea, vmito y
diarrea moderada o estreimiento. Puede haber manifestaciones
hemorrgicas en piel o epistaxis sin choque y sin evolucin
letal.
Raramente se ha reportado, sangrado esplnico
subcapsular y ruptura de bazo, hemorragia uterina
produciendo aborto espontneo y sangrado postparto grave,
es importante diferenciar esta sintomatologa del cuadro
clnico de dengue clsico del dengue hemorrgico, tambin
se ha reportado hepatitis como complicacin de dengue y
sntomas neurolgicos.
Se ha observado transmisin vertical del virus del dengue
a neonatos en quienes la madre inici dengue primario o
secundario desde 8 das antes y hasta el momento del parto
y ha tenido como complicacin dengue neonatal agudo
manifestado con fiebre, cianosis, apnea, hepatomegalia y
trombocitopenia.
Leucopenia y trombocitopenia son frecuentes y las
manifestaciones hemorrgicas como petequias, epistaxis,
sangrado de encas, hemorragia gastrointestinal, hematuria
microscpica e hipermenorrea son raras.
Dengue hemorrgico
La variante clnica grave del dengue no fue reconocida sino
hasta 1954 por pediatras filipinos. Ha sido extensivamente
estudiada en el Sudeste de Asia y es primariamente una
enfermedad de nios. En el trpico de las Amricas se ha
visto a toda edad. El inicio es como en la forma clsica, con
fiebre muy elevada y que al remitir, el estado general de los
nios se agrava bruscamente. Los pacientes, primeramente
inquietos, entran en letargo; la perfusin tisular perifrica
es muy deficiente, hay taquicardia y despus hipotensin.
El estado de choque y las hemorragias en el tubo digestivo
y la piel se ponen de manifiesto. El principal cambio en la
fisiopatogenia que determina la gravedad de la enfermedad
en dengue hemorrgico y la diferencia con dengue clsico
es la filtracin del plasma documentado por
hemoconcentracin (el hematocrito incrementa al menos la
quinta parte y/o disminuye lo mismo despus de la utilizacin
de lquidos intravenosos). El dengue hemorrgico y el
choque generalmente se desarrollan alrededor del 3oal T
da de la enfermedad.
El Sndrome de Choque por Dengue se define como
dengue hemorrgico con signos de insuficiencia circulatoria,
hipotensin o choque. El pronstico depende del diagnstico
temprano y tratamiento de choque, una vez que se ha
establecido la mortalidad es elevada entre 5 y 40% y puede
ocurrir en un lapso no mayor de cuatro a seis horas.
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto que el
diagnstico de dengue hemorrgico y su variante ms grave,
el sndrome de choque por dengue, se establezca slo ante
las siguientes manifestaciones:
1) Fiebre elevada, continua y con duracin de dos a siete
das.
2) Manifestaciones hemorrgicas que incluyen, por lo
menos, una prueba del torniquete positiva y cualquiera
de los siguientes signos: petequias, prpura, equimosis,
epistaxis, gingivorragias, hematemesis o melena. En la
epidemia de Cuba, hubo hemorragias vaginales en 20%
de las nias afectadas.
3) Hepatomegalia en ms de 90%>de los casos de adultos y
60% en los nios.
4) Estado de choque, con inquietud, extremidades fras,
pulso rpido, superficial y presin diferencial de. menos
de 20 mm Hg.
5) En la biometra hemtica, hematocrito elevado en por lo
menos 20%) y menos de 100,000 plaquetas/mm3.
La evaluacin de la gravedad clnica se califica en grados:
el Grado I se caracteriza por fiebre acompaada de sntomas
DENGUE 599
constitucionales no especficos y prueba del torniquete
positiva; en el Grado II hay hemorragia espontnea, adems
de las manifestaciones del grado I; en el Grado III aparece
el estado de choque con presin diferencial menor de 20
mm Hg; y en el Grado IV, el colapso vascular es profundo
sin presin arterial o pulso detectable. En los grados I y II,
la hemoconcentracin y la plaquetopenia, diferencian un
cuadro de dengue clsico del dengue hemorrgico.
Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis
moderada, hipoalbuminemia, disminucin del fibringeno
y depresin de ms de 50% en los niveles de C3 y del
proactivador de C3.
Hay manifestaciones raras, bien descritas en donde el
riesgo de muerte es elevado, como seran: dengue con
hemorragia grave, dafio heptico, cardiomiopata y
encefalopata.
DIAGNSTICO
En la forma clsica y especialmente en los nios, el dengue
es muy difcil de diagnosticar. En efecto, la fiebre, los dolores
y la erupcin son inespecficos; el signo de Castellani puede
considerarse como indicativo de rubola en la fase
exantemtica. El ataque al estado general, las mialgias y
sobre todo, la postracin y estado depresivo en
convalecencia, puede orientar el diagnstico,
particularmente en el curso de un brote epidmico.
El diagnstico diferencial con la fiebre tifoidea -en su
inicio- puede ser difcil, ya que la fiebre elevada, la
leucopenia y la bradicardia relativa se presentan en ambas
enfermedades.
La forma hemorrgica que se registr en Cuba en 1981,
tuvo las caractersticas descritas en el sudeste asitico.
Los flavivirus de la fiebre amarilla, encefalitis japonesa,
San Luis y enfermedad neuroinvasiva por el virus del Oeste
del Nilo, comparten grupos antignicos que tienen reaccin
cruzada en pruebas serolgicas con dengue dificultando el
diagnstico.
Los virus circulantes permanecen detectables en la sangre
durante el periodo febril (un promedio de 5 das despus
del inicio de los sntomas), y son aclarados rpidamente con
la aparicin de anticuerpos especficos. El virus es estable
en muestras para diagnstico hasta 5 das a 4C, para
almacenarlas por ms tiempo se requiere temperaturas de
menos 60C.
Las anormalidades de laboratorio son inespecficas, por
ejemplo, leucopenia moderada, aumento leve del
hematocrito y de las transaminasas.
En la forma hemorrgica al establecerse el estado de
choque hay leucocitosis, elevacin del hematocrito,
plaquetopenia, hipoalbuminemia y disminucin de
fibringeno, C3 y proactivador de C3.
El diagnstico serolgico depende de la presencia de IgM
o del incremento de IgG comparando los ttulos en fase
aguda y fase convaleciente. El 90% de los pacientes son
IgM positivos al 6o da del inicio de los sntomas.
Actualmente la tcnica que ms se utiliza es ELISA. Vara
la sensibilidad y especificidad segn la tcnica utilizada
En el dengue primario los anticuerpos IgG empiezan a
aparecer al 5oda de los sntomas, incrementan los ttulos
lentamente en algunas semanas y permanecen detectables
por muchos aos.
En la fase aguda, el aislamiento del virus en cultivo de
tejidos tiene una sensibilidad del 50%>. Una muestra positiva
para anticuerpos IgM no es confirmatoria para infeccin
actual, nos referiramos a un probable caso de dengue. Para
confirmar se requiere identificar el virus por aislamiento,
inmunohistoqumica en tejido de necropsia, o debe haber al
menos un incremento de 4 veces el ttulo de anticuerpos
utilizando una prueba de neutralizacin o anticuerpos
hemaglutinantes en un lapso de 2 semanas.
La serologa en el dengue hemorrgico puede demostrar
la secuencia de infecciones 1-2, 3-2 4-2. Despus del
primer ao de vida, la gravedad del dengue est directamente
asociada con infecciones por dengue secundarias.
La Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) puede
detectar el material gentico de partculas virales en menos
tiempo pero la prueba est en fase experimental.
Se ha establecido una red de laboratorios en las Amricas
para apoyar la vigilancia epidemiolgica del dengue y del
dengue hemorrgico. Sus principales funciones incluyen
vigilancia de los niveles de endemicidad, alerta anticipada
de epidemias, identificacin de los serotipos circulantes del
virus del dengue, deteccin de la introduccin de nuevos
serotipos y genotipos del virus, realizacin de encuestas
serolgicas y apoyo a estudios clnicos y a otros estudios
especiales. Casi todos los pases de Amrica Latina afectados
por el dengue o infestados por A. Aegypti cuentan con un
laboratorio para el anlisis del dengue y varios tienen su
propia red.
TRATAMIENTO
En la primoinfeccin no hay necesidad de tratamiento
alguno; la enfermedad cede en forma espontnea. En los
adultos la convalecencia es prolongada, hay estado depresivo
o postracin que no requieren ms que reposo, paciencia y
tratamiento sintomtico. La aspirina est contraindicada por
la posibilidad de agravar la tendencia a las manifestaciones
hemorrgicas.
El dengue hemorrgico requiere de tratamiento radical; la
mortalidad puede ser hasta de 40% en los nios. El
tratamiento corresponde al estado de choque hipovolmico
y consiste en correccin de la presin onctica del plasma
(plasma o expansores del plasma), detencin de la
coagulopata de consumo (heparina), restauracin de la
volemia (lquidos) y mejoramiento de la hematosis
(oxgeno).
Antes de egresar al paciente se requiere: ausencia de fiebre al
menos por 24 horas (sin antipirticos), retorno del apetito,
mejora del cuadro clnico, cuidados en el hospital al menos 3
das despus de recobrarse del choque, no presentar datos de
insuficiencia respiratoria, derrame pleural o ascitis, hematocrito
estable y cuenta de plaquetas mayor de 50 000/uL.
La oportunidad para el tratamiento exitoso del dengue
hemorrgico radica en alertar tempranamente su emergencia.
La exploracin fsica, el curso clnico bifsico, la
hemoconcentracin y algunos estudios como el ultrasonido
pleural son tiles para establecer un diagnstico rpido e
iniciar un tratamiento correctivo del estado de choque y de
la coagulopata.
PREVENCIN
El control, que no la erradicacin del dengue, se ha intentado
con campaas contra el vector o mediante el desarrollo de
vacunas contra el virus.
Los intentos por controlar el Aedes aegypti han tenido poca
fortuna; el xito obtenido con la fiebre amarilla no se ha
repetido con el dengue, entre otras situaciones por la gran
cantidad de recipientes desechables que han surgido a partir
de los 60s, la migracin y el acceso a los medios de
comunicacin. La vida moderna con el desecho de
cantidades ilimitadas de receptculos que pueden contener
agua, que provea de criaderos a las larvas del mosquito,
torna casi imposible el abatimiento de la poblacin de
mosquitos a un nivel que interrumpa la transmisin.
La campaa debe concentrarse en la temporada fresca de
las zonas endmicas cuando la poblacin del vector est en
el punto mnimo. El agregado de insecticidas contra formas
adultas por aspersin area, es muy costoso y no est
asequible a la economa de los pases tropicales que sufren
la endemia. Hay que mantener la lgica que si no hay
criaderos de mosquitos, no habr larvas, sin larvas no hay
mosquitos y sin mosquitos no tendremos dengue, por lo que
el mejoramiento de la higiene familiar es fundamental. Sin
embargo la lucha contra el vector debe ser permanente
En Mxico, a partir de 1999 se generalizaron los programas
contra el dengue, la organizacin de la estrategia educativa
y de la participacin comunitaria la cual han adoptado todos
los estados, existen clnica de febriles en ms de 70 ciudades,
se capacitan a los mdicos sistemticamente y todos tenemos
presente que los brotes se deben al fracaso de la prevencin.
Los intentos por conseguir las vacunas se encuentran en
fase experimental, y se ha trabajado por varias dcadas por
investigadores de J apn, Estados Unidos, Tailandia, Francia
entre otros, es difcil el desarrollo de la vacuna por carecer
de un modelo animal adecuado de la enfermedad y el escaso
conocimiento de la patognesis.
Existen dos amplios abordajes para el desarrollo de una
vacuna contra el dengue: aquellas que usan inmungenos
replicndose como virus atenuados o vectores y las que usan
inmungenos no replicndose como virus inactivados o
subunidades recombinantes. Slo las vacunas de virus vivos
atenuados han sido evaluadas extensivamente en humanos.
Todos los serotipos han sido atenuados y los posibles
productos han resultado ser inmunognicos con desarrollo
ocasional de viremia. En Tailandia y Francia se estn
evaluando ya vacunas atenuadas tetravalentes.
La prevencin por medio de vacunas se ha planteado como
la posibilidad ms viable en el control del dengue y en los
ltimos aos se han desarrollado dos prospectos que estn
siendo ya probados en poblaciones y quiz dentro de unos
cinco a diez aos podramos contar con esta herramienta.
Pero no deber olvidarse que el saneamiento bsico y la
cultura de la higiene familiar debern seguir siendo una meta
para elevar la calidad de vida y evitar que en el futuro
regresen estas enfermedades.
La falta de recursos financieros para mantener actividades
para el control de los vectores del dengue, la poca
colaboracin comunitaria y los programas educativos no
integrados en estos esfuerzos son algunas de las debilidades
ms importantes del control del dengue actual. Durante el
brote de dengue hemorrgico del Puerto de Veracruz en 2004
el costo de la atencin mdica hospitalaria de todos los casos
(probables y confirmados) ascendi a ms de 7 millones de
dlares, cuando para la misma ciudad un buen programa de
control efectivo de vectores hubiera sido desarrollado con
menos de 2 millones de dlares. Estas experiencias debern
motivar mucha ms inversin en la prevencin del dengue
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C a p t u l o 5 6
INFECCIN POR
CITOMEGALOVIRUS
Las infecciones por citomegalovirus (CM V o VHH5) son
frecuentes y casi siempre asintomticas en individuos sanos.
El espectro de la enfermedad en recin nacidos y hospederos
con inmunocompromiso es variable, pero se comporta en la
mayora de los casos como un patgeno verdadero. Como
resultado de la primoinfeccin se establece una infeccin
latente o persistente. El virus permanece principalmente en
clulas endoteliales y leucocitos durante toda la vida del
individuo.
ETIOLOGA
Los citomegalovirus son virus especficos de especie. CMV
pertenece a la familia Herpesviridae, se clasifica en la
subfamilia Betaherpesvirinae. La partcula viral mide de 120
a 200 nm de dimetro y est formada por una doble cadena
de ADN de 230 Kb, una cpside icosahdrica, un tegumento
con tres fosfoprotenas: ppl50, pp65 y pp71, una envoltura
que contiene lipoprotenas y aproximadamente 33 protenas
no estructurales. CMV puede cultivarse en fibroblastos
humanos. Se han identificado diferentes cepas de VHH5
mediante ensayos de biologa molecular, hasta el momento
est por contestarse si la diferencia en las cepas tiene
repercusin clnica, adems de epidemiolgica.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones por CMV tienen distribucin mundial, puede
transmitirse por saliva, contacto sexual, va trasplacentaria,
leche materna, transfusin sangunea, y trasplante de rganos
slido o hematopoytico. La prevalencia incrementa con la
edad y es inversa al desarrollo socioeconmico del pas o la
poblacin. En pases desarrollados la seroprevalencia va de
30 a 70%, y en pases en vas de desarrollo alcanza hasta 90%
en la edad adulta. Es la infeccin congnita y perinatal ms
frecuente a nivel mundial, ya que se detecta hasta en 0.2 a
2.5%o de los recin nacidos. El feto puede infectarse durante
la primoinfeccin o bien por reactivaciones de una infeccin
previa durante el embarazo, pero el riesgo de enfermedad
sintomtica en el recin nacido es mayor si se asocia a infeccin
primaria. En los Estados Unidos de Amrica, se calcula que
aproximadamente se infectan 1.6 por 100 individuos
susceptibles por ao en las edades de 12-49 aos, con un
nmero aproximado de 27,000 infecciones nuevas por CMV
en mujeres embarazadas seronegativas cada ao. La poblacin
de mayor nivel socioeconmico tiene menor prevalencia que
la de menor ingreso.
Los homosexuales masculinos tienen una mayor
seropositividad (94%) que los heterosexuales masculinos
(54%>). Los receptores seronegativos de trasplantes tienen
un mayor riesgo de infeccin por CMV si el donador es
seropositivo.
Los nios en edad preescolar y que asisten a guarderas
constituyen el principal reservorio y fuente de infeccin para
las mujeres en edad reproductiva y sus familiares.
La infeccin se establece en las clulas del hospedero,
principalmente de la lnea mieloide, que se transforma en el
reservorio para infecciones posteriores. En portadores
asintomticos, el ADN viral se encuentra en una pequea
proporcin en monocitos CD14~, en clulas dendrticas y
megacariocitos. La replicacin es tipo-celular especfica y
no en todas las clulas se producen nuevas partculas virales,
a pesar de que estn infectadas.
La infeccin y excrecin de CMV persiste a pesar de que
exista una adecuada respuesta de anticuerpos.
Las imgenes histopatolgicas que se observan en tejidos
afectados son caractersticamente clulas gigantes
(citomeglicas), con inclusiones intranucjeares basoilicas,
y ocasionalmente inclusiones citoplasmticas eosinofilicas.
Las inclusiones nucleares semejan una imagen de ojo de
lechuza, debido a su cromatina marginal rodeada de un halo
claro que se extiende a la membrana nuclear. El examen
histolgico puede realizarse con tinciones de Wright-Giemsa,
hematoxilina-eosina o Papanicolaou. Sin embargo como
prueba para diagnstico es un estudio poco sensible debido
a que CMV puede infectar tejidos y no producir cambios
morfolgicos, por lo que la ausencia de estas clulas no
excluye el diagnstico. Cuando se observan se encuentran
con mayor frecuencia en pulmones, hgado, cerebro, ojos,
riones o intestino y pueden calcificarse, especialmente en
el sistema nervioso del recin nacidos.
CMV, y otros agentes infecciosos han sido implicados en
el desarrollo y gnesis de placas de ateroma y enfermedades
coronarias, sin embargo, los datos no son consistentes a nivel
mundial y algunos autores cuestionan su verdadero papel,
atribuyendo las diferencias en los resultados a las
caractersticas sociodemogrficas de las poblaciones
incluidas en los estudios.
FORMAS CLNICAS
Infeccin congnita y perinatal
El riesgo ms grande para el producto de la concepcin de
sufrir infeccin congnita (40-50%) es cuando la madre
seronegativa se infecta durante el embarazo. Esta infeccin
se presenta slo en 1a 4% de las madres y el riesgo para el
feto es mayor durante el primer trimestre de la gestacin. A
pesar de su elevada frecuencia, las manifestaciones no se
detectan fcilmente. Lo comn es que el nio al nacimiento
se encuentre asintomtico, pero puede presentar defectos en
el desarrollo auditivo o neurodesarrollo hasta en 15% durante
los dos primeros aos de vida; un 5 a 10% tendrn
microcefalia, encefalitis, crisis convulsivas, sordera
(manifestacin nica en 10%), trastornos de neurona motora
superior, retraso psicomotor y en pocos casos miopatas y
coriorretinitis. Algunos pacientes se detectan desde el
nacimiento al presentar retraso en el crecimiento intrauterino,
ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, petequias
y hepatitis, que pueden autolimitarse aun sin tratamiento,
sin embargo las manifestaciones en SNC dejarn secuelas a
largo plazo en ms del 80% de los pacientes afectados, y el
resto morir tempranamente.
La infeccin perinatal se puede adquirir en el momento
del parto, por contacto con las secreciones vaginales de la
madre, que excretan CMV hasta en un 10%. La mitad de los
nios que se infectan iniciarn la excrecin viral en la 3-12a
semana de vida, pero casi siempre permanecen asintomticos.
Ya que el virus se excreta en saliva, leche y lgrimas el recin
nacido puede adquirir infeccin postnatal. En pocos casos
hay infeccin sintomtica. Otra forma de adquirir la infeccin
durante esta etapa de la vida est relacionada con la
transfusin de derivados sanguneos de donadores
seropositivos para CMV. Esto se presenta con mayor
frecuencia (13%>) en pacientes en estado crtico que requieren
de transfusiones mltiples. Los nios continuarn excretando
CMV en orina o saliva durante meses y en ocasiones hasta
los dos aos despus de la infeccin primaria. En general, la
evolucin de esta situacin clnica es asintomtica. Los casos
sintomticos (generalmente nios de peso menor a 1500 g),
pueden tener neumona intersticial, hepatitis, exantema,
trombocitopenia y anemia hemoltica. La mortalidad es
elevada en este grupo de pacientes, pero si sobreviven, no
presentan secuelas a largo plazo que se asocien a la infeccin
postnatal.
Infeccin en el lactante y el preescolar
Un 25% a 80% de los nios que asisten a guarderas
adquieren la infeccin durante su estancia y si los
convivientes son seronegativos, un 50% adquieren la
infeccin en los siguientes seis meses. En el estudio de una
guardera durante dos aos, se registr que un 42% de los
nios se infectaron antes de los tres aos de edad y se pudo
documentar seroconversin en la tercera parte de las madres
que previamente eran seronegativas.
Infeccin en el adulto inmunocompetente
En el adulto la infeccin primaria es asintomtica. En algunos
individuos, sobre todo si la infeccin se adquiere a edades
mayores, puede asociarse a un sndrome de mononucleosis
(fiebre, mialgias, adenopata, sin faringitis ni esplenomegalia).
La transmisin sexual es comn en adolescentes y adultos
jvenes. Rara vez se asocia a artralgias, artritis, colitis
ulcerativa, neumonitis, hepatitis, meningitis asptica y
miocarditis. 5-10% de los pacientes con sndrome de Guillain-
Barr tienen evidencia serolgica de infeccin primaria por
CMV
Se ha sugerido que en pacientes con ateroesclerosis la
infeccin previa es un factor de riesgo independiente para la
proliferacin de msculo liso que puede llevar a re-estenosis
de la angioplastia coronaria, sin embargo no todos los
estudios confirman este hallazgo.
Infeccin en el paciente con inmunocompromiso
Las infecciones son frecuentes y en ocasiones graves en
pacientes con defectos congnitos o adquiridos de la
inmunidad celular, principalmente los afectados por el VIH-
INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS 605
1, pacientes con cncer (leucemia o linfoma que reciben
quimioterapia) y receptores de trasplante de rganos slidos
o mdula sea. La inmunosupresin lleva a replicacin no
controlada del virus que se encontraba latente o a una falla
para controlar la infeccin primaria en pacientes
seronegativos.
La enfermedad se manifiesta principalmente por neumona
intersticial, pero puede asociarse a hepatitis, nefritis,
encefalitis, colitis y depresin de mdula sea; tambin puede
acompaarse de infeccin por otros microorganismos.
Infeccin en pacientes trasplantados
La presentacin de infeccin y enfermedad cambia de
acuerdo al tipo y naturaleza del rgano trasplantado,
integridad de la respuesta celular y humoral, y al tipo y
duracin de la terapia inmunosupresora. En un artculo de
revisin, que registr informacin de 1,276 pacientes con
trasplante de rganos slidos, se encontr que el porcentaje
de infeccin por CMV posterior al trasplante fue del 70%,
sin embargo en los pacientes con trasplante renal este
porcentaje se elev hasta el 84% en aquellos pacientes que
eran seronegativos.
La enfermedad es definida como la presencia de sntomas
en asociacin con replicacin activa de CMV, y la infeccin
asintomtica es la replicacin viral en ausencia de sntomas.
El estado serolgico de los donadores y receptores previo
al trasplante determina la incidencia y comportamiento de
la enfermedad.
Adems se ha implicado la enfermedad o infeccin por
CMV y el rechazo del injerto, lo cual se presenta debido al
incremento en la aparicin de las molculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (MCH) II en el injerto, adems
del incremento en la aparicin de las molculas de adhesin
al endotelio del injerto y sus ligandos sobre la superficie de
los leucocitos y subsecuente liberacin de citocinas. La
inflamacin del endotelio y la proliferacin endotelial
causados por efecto citoptico directo o por la accin de
anticuerpos antiendotelio, as como por la reaccin cruzada
entre secuencias homologas de antgenos de CMV y las
cadenas pesadas de antgenos leucocitarios clase 1,
ocasionan un incremento de clulas T citotxicas que
colaboran en el rechazo.
Por tanto la infeccin por CMV puede tener consecuencias
en la sobrevida del rgano trasplantado, en pacientes con
trasplante renal, la sobrevida que se registra a los 18 meses
es de 100%), en el caso de rin de donador vivo relacionado
no infectado, y disminuye a 65%>en el caso de donador vivo
relacionado infectado, y a un 42% cuando se utilizan rganos
de donador cadavrico. En caso de trasplante de mdula
sea en una serie de 545 trasplantes, el 17% (91 casos)
cursaron con neumona por CMV, con una letalidad de 85%.
En una serie de 78 casos con trasplante heptico ortotpico,
13 pacientes desarrollaron hepatitis por CMV, pero la
frecuencia fue de 65% cuando el donador fue seropositivo
para CMV y el receptor seronegativo, en cambio slo se
present en 6% cuando ambos fueron seropositivos para
CMV.
En el caso de pacientes infectados por VIH-1, el riesgo de
infeccin es mayor cuando la cuenta de CD4~desciende por
debajo de 50 cels//i,l. Inicialmente la infeccin se manifestaba
por: fiebre, posteriormente progresaba a retinitis grave,
encefalitis, polirradiculomielopata y afeccin gastrointestinal
(esofagitis, gastritis y colitis ulcerativa). Actualmente el
registro de casos es menor, sin embargo contina siendo una
causa comn de infeccin en este grupo de pacientes.
DIAGNSTICO
Cada cuadro clnico debe acompaarse de los estudios
adecuados para establecer el diagnstico. La serologa es
muy especfica y sensible en individuos inmunocompetentes.
Los ttulos de IgM se elevan de 2 a 6 semanas despus de la
infeccin y persisten hasta por 2 aos, y estn presentes
durante las reactivaciones. Al detectarse I gG las
concentraciones se mantienen de por vida, por lo cual no
hay duda para separar a los individuos considerados de mayor
riesgo para adquirir infeccin (embarazadas, receptores de
trasplante) susceptibles y los menos susceptibles
(seropositivos). La serologa no tiene utilidad en los
individuos con inmunocompromiso.
El diagnstico de certeza requiere del aislamiento del virus
mediante cultivo o deteccin de antgenos por
inmunofluorescencia o cidos nucleicos virales. El cultivo
tiene la limitante que requiere de por lo menos 21 das antes
de reportarse como negativo y slo se efecta en laboratorios
especializados.
La prueba de inmunofluorescencia para identificar
antigenemia se basa en tinciones de inmunohistoqumica
utilizando anticuerpos monoclonales contra la protena
estructural temprana pp65 de CMV en leucocitos de sangre
perifrica, la pp65 se identifica en el ncleo de los leucocitos
de los pacientes con infeccin activa por CMV, pero no est
presente en infeccin latente, sin embargo una limitante es
que la presencia de infeccin activa en alguna parte del
cuerpo, no necesariamente indica viremia.
En general se ha reportado una sensibilidad de 89% y una
especificidad de 100%, puede ser positiva antes del inicio
de sntomas de enfermedad, por lo que es til en pacientes
sometidos a trasplante, el lmite para considerar una prueba
positiva generalmente es s=25 clulas fluorescentes por
200,000 leucocitos, pero algunos autores lo consideran desde
5 10 clulas.
El material gentico viral puede delectarse por pruebas
cualitativas o cuantitativas mediante reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR). Las cualitativas son muy sensibles
(95%>) y llegan a ser positivas semanas antes del inicio de
los sntomas, pero son menos especificas. Las pruebas
cuantitativas permiten adems evaluar la respuesta al
tratamiento ya que se correlaciona la carga viral con la
presencia de signos de infeccin en pacientes trasplantados,
con SIDA o infeccin congnita
Otros mtodos que estn en evaluacin para aplicacin
clnica son los ensayos de captura de hbridos con sondas
de ARN que detectan ADN viral, y la tcnica de PCR en
tiempo real, que permite la deteccin de mRNA de CMV en
forma cuantitativa, estableciendo la existencia de una
infeccin activa.
TRATAMIENTO
El acidovir y valaciclovir tienen utilidad limitada, ya que
son inhibidores de la timidin-cinasa, enzima que no se
expresa en CMV. El acidovir se utiliz como tratamiento
preventivo en pacientes con trasplante de rganos y fue
superior a placebo, pero ha sido sustituido por los frmacos
ms activos. El ganciclovir (anlogo nuclesido) tiene mayor
actividad en la replicacin viral, y se ha utilizado como
profilctico y teraputico. Una desventaja es su baja
biodisponibilidad por va oral, por lo que actualmente slo
existe en presentacin intravenosa, y el valganciclovir, una
prodroga que se convierte a ganciclovir, se utiliza para la
administracin por va oral.
Tanto el ganciclovir como el valganciclovir se han utilizado
en la modalidad profilctica como teraputica. Para pacientes
con infeccin congnita se utiliza una dosis de ganciclovir
de 5-12mg/kg/d durante tiempos de 2 hasta 7 semanas de
tratamiento. Hasta el momento su mayor utilidad se ha
establecido cuando el paciente tiene una infeccin
sintomtica, y puede incluso mejorar el pronstico en lo que
respecta al desarrollo neurolgico, sin embargo, no modifica
las secuelas si el dao al SNC es importante desde el
nacimiento. Para los pacientes con infeccin perinatal el
beneficio es dudoso y en general no se recomienda el
tratamiento, ya que el paciente autolimita la infeccin. Los
estudios publicados estn en evaluacin para establecer una
mejor recomendacin para el tratamiento de los pacientes
sintomticos con infeccin congnita por CMV.
A edades mayores, la recomendacin teraputica se
establece para pacientes con inmunocompromiso de acuerdo
a condiciones subyacentes: infeccin por VIH, pacientes
trasplantados y pacientes con neoplasias.
En pacientes con enfermedad por CMV cualquiera de las
dos opciones es adecuada (ganciclovir o valganciclovir) y
se recomienda que el seguimiento se realice a travs de
estudios que permitan detectar la replicacin viral. En general
tiempos de tratamiento de 14 a 21 das son los recomendados.
En pacientes que permanecen en riesgo de tener
reactivaciones se puede utilizar valganciclovir profilctico,
como son pacientes con infeccin por VIH con altas cargas
de ADN, y cuentas de CD4 menores a 100/mm3. La dosis es
de 900 mg por va oral cada 24 h, la profilaxis se suspende
cuando la cuenta de CD4 sube a ms de 100/mm3por al
menos 6 meses.
En pacientes con trasplante de rganos, se ha demostrado
una reduccin de la presencia de enfermedad por CMV cuando
se administra tratamiento profilctico a base de vanganciclovir
cuando el paciente es susceptible (seronegativo) y recibe un
rgano de un donador seropositivo a CMV. Actualmente se
puede utilizar el frmaco durante los primeros 100 das
postrasplante o bien, detectar el momento en que el paciente
tiene infeccin asintomtica (mediante deteccin de la
replicacin viral) e iniciar en ese momento el tratamiento
antiviral. La dosis de induccin de vanganciclovir es de 900
mg/dos veces al da, y despus 900 mg/da. Se ajusta de
acuerdo a la funcin renal. Este frmaco no se ha aprobado
para su uso en nios.
Otros frmacos activos contra CMV son foscarnet,
cidofovir (en casos de retinitis), poco utilizados en nuestro
pas.
PREVENCIN
En las ltimas dcadas se ha tratado de obtener una vacuna
para prevenir la enfermedad. El primer candidato de virus
vivo fue una cepa de laboratorio adaptada (AD169),
posteriormente se realizaron los ensayos con la vacuna de
cepa Towne, que en general es efectiva, con pocos efectos
secundarios; a pesar de que induce respuesta celular CD4+
y CD8+y produccin de anticuerpos no logra prevenir la
infeccin, pero s disminuye la frecuencia de enfermedad.
Se han realizado otros ensayos para aumentar la
inmunogenicidad, que han evaluado vacunas recombinantes,
de vectores, y de ADN (subunidades), sin embargo an no
se ha obtenido la vacuna ideal, que adems de ser segura,
sea inmunognica para todos los antgenos virales que
confieren proteccin.
En tanto, las medidas higinicas y la educacin por el
mdico son esenciales para prevenir la transmisin
intrauterina. Para ello es necesario establecer el estado
inmunitario contra CMV de las mujeres en edad reproductiva
y recomendar a las embarazadas seronegativas evitar el
contacto estrecho con los nios pequeos que se sabe estn
excretando CMV, o que cursan con enfermedades
exantemticas o asisten a guarderas, as como un estricto
lavado de manos despus del contacto con estos nios, ya
que son la fuente ms frecuente de contagio con CMV. En el
caso de recin nacidos o prematuros seronegativos,
principalmente los menores de 1500 g, se debera administrar
slo transfusin de hemoderivados de donadores
seronegativos.
Se han utilizado otras estrategias de prevencin, sobre
todo en pacientes receptores de rganos, pero no se ha
demostrado la utilidad del interfern, o la administracin
de inmunoglobulina G hiperinmune para CMV.
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C a p t u l o 5 7
INFECCIONES POR
HERPES VIRUS
HUMANOS 1 Y 2
La familia Herpes viridae incluye ms de 100 especies de las
que ocho son patgenas para el hombre al que se han adaptado
desde la aparicin de los homnidos primitivos. Producen
infecciones limitadas a pesar de la fase virmica de la varicela,
tienden a fases de latencia y a recurrencias frecuentes. Adoptan
formas clnicas graves en inmunosuprimidos o inmunodeficientes
en los extremos de la vida.
Los ocho herpes virus patgenos para el hombre son:
Virus herpes simple tipo 1HVH 1. Herpes virus humano 1
Virus herpes simple tipo 2 HVH 2. Herpes virus humano 2
Virus varicela-zoster HVH 3. Herpes virus humano 3
Virus Epstein Barr HVH 4. Herpes virus humano 4
Citomegalovirus humano HVH 5. Herpes virus humano 5
Virus herpes humano 6 HVH 6. Herpes virus humano 6
Virus herpes humano 7 HVH 7. Herpes virus humano 7
Virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi HVH 8.
Herpes virus humano 8.
En el cuadro 57-1 se describen los principales mecanismos
de transmisin de los herpes virus.
Los herpes virus aparecen con los vertebrados y han
coevolucionado con sus huspedes: peces, anfibios, reptiles,
pjaros, marsupiales y mamferos. Los ms antiguos son
los citomegalovirus (HVH5) y el HVH6 hace 100 millones
de aos, el virus Epstein-Barr HVH4 desde 90 millones, el
de la varicela HVH3 cerca de 60 millones y los HVS 1y 2
divergieron hace 5-10 millones de aos.
En este captulo nos referimos nicamente a la patologa
causada por Herpes virus humanos 1 y 2, todos los
herpesvirus humanos son de tamao similar, miden entre
100 y 180 m estn constituidos por un ncleo de 30 a 60 nm
que contiene un genoma de ADN de doble cadena y por una
nucleocpside icosadrica compuesta por 162 capsmeros.
Los herpesvirus comparten las propiedades de latencia y
reactivacin. El tipo 1causa con ms frecuencia lesiones
orales y el tipo 2 se asocia a herpes genital, aunque ambos
tipos pueden provocar los diferentes cuadros clnicos que se
asocian a Herpes virus humanos.
Los VHH pueden replicarse en cultivos celulares de varias
especies animales y producen lesiones citopticas focales
de progresin rpida.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por VHH es de las ms generalizadas, abarcando
una elevada proporcin de la poblacin mundial. Un estudio
sobre la prevalencia mundial de la infeccin por virus herpes
simple (VHS) concluy que la infeccin por virus herpes
simple tipo 1 (VHS-1) es adquirida durante la infancia y
adolescencia y alcanza >90% de prevalencia en adultos menor
que la infeccin por virus heipes simple tipo 2 (VHS-2). La
prevalencia de este ltimo es mayor en Africa y en Amrica
(>50%>), ms baja en el oeste y sur de Europa que en el norte
de Europa y Norteamrica y an ms baja en Asia. En la
Ciudad de Mxico, por medio de una encuesta serolgica
practicada en 1970, se demostr que 54.8%>de los menores
de 15 aos tenan anticuerpos sricos neutralizantes, como
evidencia indirecta de que haban sufrido la infeccin. Dicho
CUADRO 57-1. Mecanismos de transmisin de los virus herpes.
Virus Transmisin Puerta de entrada
HVH 1 Contacto directo Mucosas, piel
HVH 2 Contacto directo Mucosas, piel
HVH 3 Inhalacin, contacto directo Respiratoria, mucosas
HVH 4 Saliva, sangre, orina, semen Sangre, mucosas
HVH 5 Saliva, sangre Mucosas, sangre
HVH 6
? ?
HVH 7 ? ?
HVH 8 ? ?
porcentaje vari de acuerdo con la edad: en los recin nacidos
fue de 66.1 como consecuencia de la presencia de anticuerpos
matemos recibidos por va placentaria; despus, la proporcin
de positivos baj hasta 7.7 en los de 9 a 12 meses, debido a la
prdida de anticuerpos matemos. A partir de esta edad la
proporcin de sujetos infectados se elev rpidamente hasta
llegar a ms de 80% en los de 11 a 15 aos de edad. Esta
situacin es semejante a la observada en Estados Unidos. La
edad de aparicin de las infecciones por VHS depende de
factores socioeconmicos. Recientemente se public en
Estados Unidos, que la prevalencia de VHS-1 en nios de 6 a
13 aos es de 31.1%, que incrementa con la edad y est
relacionada con la raza, lugar de nacimiento y pobreza. En
nios de 12-13 aos, esta seroprevalencia disminuy de 40.3%
en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de Estados
Unidos 1988-1994 (NHANES por sus siglas en ingls), a
36.1% durante el perodo 1999-2004. Segn esta misma
encuesta del ao 2006, reporta en adolescentes y adultos una
tendencia a la baja en la seroprevalencia de VHS-2 (en
adolescentes y adultos jvenes), as como tambin un
decremento en general de la seroprevalencia de VHS-1. Sin
embargo, un alto porcentaje de personas con evidencia
serolgica de VHS-1 pero no de VHS-2 tuvieron el
antecedente de haber sido diagnosticados con herpes genital,
lo que sugiere un incremento de la infeccin genital por VHS-
1en comparacin con aos previos. En general se reporta en
Estados Unidos que la prevalencia de VHS-1disminuy 6.9%
y la del VHS-2 19% en el perodo 1988-2004. La mayora de
las infecciones neonatales por VHS se adquieren por contagio
de cepas genitales de la madre y por tanto son producidas
ms frecuentemente por el tipo 2. Despus del perodo
neonatal predominan las infecciones por el tipo 1. Un estudio
reciente demostr que cuando el VHS-1 est presente en el
tracto genital femenino en el momento del nacimiento, parece
ser ms rpidamente transmisible al neonato que el VHS-2.
Sin embargo, el posible riesgo incrementado de transmisin
del VHS-1 genital, se compensa con la relativa infrecuencia
de eliminacin viral comparada con la del VHS-2. Dada su
relacin con la actividad sexual, la prevalencia del VHS-2
aumenta hacia la etapa de la adolescencia. En Mxico, un
estudio realizado entre jvenes de 11 a 24 aos de edad,
durante el 2000, en escuelas del estado de Morelos se observ
una prevalencia de 5.7% de HSV-2, con una relacin
hombre:mujer 2:1, observndose una prevalencia mayor en
mujeres que cursaban secundaria y bachillerato que en las
universitarias. Entre los adultos el porcentaje de
seropositividad para el VHS-2 vara entre 25% y 30%>,
dependiendo de la comunidad estudiada.
La seropositividad al VHS-2 es nula en monjas y universal
en prostitutas. En los EE. UU, se ha observado en los ltimos
aos un incremento importante de los casos de herpes
genital, sobre todo en la poblacin promiscua. De acuerdo
a reportes de la Direccin General de Epidemiologa, los
casos anuales notificados de herpes genital en el perodo
1986-2006 han variado desde 851 a 7,596, esta ltima cifra
reportada en el 2002, posterior a este ao se observa una
disminucin importante de los casos, obtenindose la cifra
ms baja en el 2005 con 1,807 casos. Actualmente los casos
de herpes genital son ms que las infecciones gonoccicas
pero menos que sfilis. Para el 2006 se reportaron 1,982
casos de herpes genital (tasa de 1.84/100,000 habitantes),
correspondiendo 137 casos a menores de 19 aos (114 casos
en el grupo de edad de 15 a 19 aos).
La fuente de infeccin la constituyen la saliva, lesiones
cutneas, las heces fecales, orina y lesiones genitales de los
sujetos infectados. El mecanismo de transmisin es el
contacto directo como en el herpes de los luchadores, en los
jugadores de rugby o el herpes en los dedos del personal de
salud. El perodo de contagiosidad dura el tiempo que
persisten activas las lesiones; sin embargo, se ha demostrado
excrecin salival intermitente del virus, durante varias
semanas despus que han desaparecido las lesiones bucales,
as como en adultos asintomticos. El perodo de incubacin
es de dos a 12 das.
PATOGENIA
Para producir una infeccin inicial, el virus requiere de
transporte en fluidos corporales (saliva, semen, fluidos en el
tracto genital femenino) o a travs de las lesiones vesiculosas,
infectando as a personas sanas a travs de lesiones en piel o
mucosas. El virus ingresa a las clulas subdrmicas e inicia
su replicacin en el ncleo. Se cree que ciertas molculas de
adhesin en la superficie celular facilitan la entrada del virus
a clulas sanas. En muchas ocasiones, al ingresar a las clulas
el virus no causa sntomas; sin embargo, si el proceso de
replicacin destruye a la clula husped los sntomas se
manifiestan como inflamacin y fomiacin de vesculas o
.......................... .............. ............mi i - iiiiiwiiii>tiwwiwi nnitiiiiiwiiiwiii)i |M|HiM|ihiii|i|i|MWill>tlW|||itWI<WMWlirilMll,>lllllllT T fcf1 ^ f l I ( f l,M,Htrtl^ f f f lllH"-
INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANOS 1 Y 2 611
lceras. Despus de la replicacin inicial, las partculas virales
son trasportadas a travs de ramas nerviosas a los ganglios
neuronales de las races dorsales. Aqu es donde el virus
permanece en forma latente. Existe evidencia que apoya que
las clulas T CD8+ son las responsables de mantener la
infeccin latente en los ganglios dorsales. La infeccin
primaria casi siempre es subclnica y slo una mnima
proporcin de los sujetos tiene manifestaciones clnicas. En
una y otra circunstancia el individuo infectado queda como
portador durante toda la vida y bajo situaciones de estrs,
tales como enfermedades febriles, traumatismos locales,
trastornos emocionales, exposicin solar, trastornos
hormonales, etc., puede haber recadas benignas y transitorias.
La enfermedad resultante de la infeccin primaria, en la
mayora de los casos, es benigna y localizada; sin embargo,
en determinadas circunstancias, como en el recin nacido o
en lactantes desnutridos o con padecimientos que interfieren
en los mecanismos inmunitarios, la enfermedad puede ser
grave y generalizada en los agammaglobulinmicos el curso
de la infeccin es el habitual; sin embargo, en un adolescente
sin clulas NK el cuadro clnico fue muy grave. La infeccin
primaria en crnea y conjuntivas puede daar seriamente la
vista. Tambin la infeccin primaria genital suele tener
duracin prolongada y producir manifestaciones locales y
sistmicas.
ANATOMA PATOLGICA
Despus de la replicacin inicial del virus en las clulas
epiteliales ocurre citlisis e inflamacin local resultando en
la lesin caracterstica: una vescula superficial sobre una
base inflamatoria. Clulas gigantes multinucleadas con
cuerpos de inclusin Cowdry tipo A (cuerpos de inclusin
parecidos a gotitas, intranucleares, de material acidfilo, con
marginacin de la cromatina) estn presentes en este tipo
de infeccin. Las lesiones herpticas casi siempre se
localizan en piel, mucosas (bucal y genital) o en crnea y
conjuntiva. En las formas graves las lesiones afectan al
sistema nervioso central y a diferentes visceras: hgado, bazo,
pulmn, rin, cpsulas suprarrenales.
En la piel hay formacin de vesculas; en las mucosas, se
forman placas con abundante depsito de fibrina; y en las
visceras fundamentalmente necrosis. En los ojos hay
congestin conjuntival con edema y en ocasiones queratitis
discoide, lcera corneal e iridociclitis. Se han descrito casos
de necrosis aguda de retina.
En la mayora de los casos, la infeccin es subclnica; esto
acontece en cerca de 95% de ellos. Cuando hay
manifestaciones clnicas, el cuadro es muy variado,
dependiendo de las condiciones inmunitarias del husped,
de la existencia de enfermedades previas, de la puerta de
entrada del germen, del tipo serolgico viral y de si son
resultantes de infeccin primaria o de recurrencia.
Gingivostomatitits herptica
Es el cuadro clnico por infeccin primaria ms frecuente en
la infancia. En menores de 5 aos la infeccin primaria por
VHS-1 es, la mayora de las veces, asintomtica; cuando
produce sntomas, se manifiestan como faringitis o
gingivoestomatitis. Despus de un perodo de incubacin de
2 a 12 das, se desarrolla fiebre y dolor farngeo.
Posteriormente aparecen pequeas vesculas en la mucosa oral
y en la faringe, acompaadas de dolor en la boca, halitosis y
adenopata cervical. En los casos graves puede existir fiebre
y ataque al estado general. Los sntomas y signos persisten en
ocasiones hasta 10-21 das y la autoinoculacin a otros sitios,
por ejemplo los dedos y los ojos, es comn. La excrecin
viral puede persistir por varias semanas (promedio 7-10 das).
Puede haber infeccin bacteriana agregada, al igual que en
cualquier otra lesin cutnea o mucosa.
Herpes genital
El VHS-2 es el agente causal en 70-95% de los casos de
infeccin genital primaria por heipes virus. Los casos de
infeccin primaria pueden ser graves, prolongados, con
manifestaciones locales y sistmicas, as como con
complicaciones graves, particularmente en los sujetos del
sexo femenino. Despus de un perodo de incubacin de 2 a
7 das, se desarrollan fiebre, malestar general y adenopata
inguinal, sntomas que estn asociados con la aparicin de
las lesiones las cuales al inicio son vesiculosas,
posteriormente ulcerosas y pustulosas, al principio
bilaterales y luego mltiples, que con rapidez se diseminan
en toda la regin genital; son de tamao variable y oscilan
entre pocos milmetros y reas extensas coalescentes, muy
dolorosas; en el hombre las lesiones aparecen a menudo en
el glande o a lo largo del pene; en las mujeres las lesiones
involucran la vulva, perineo, glteos, crvix o vagina. En
las mujeres las lesiones se ulceran rpidamente y se cubren
de un exudado que se manifiesta como descarga vaginal,
persisten durante lapsos de cuatro a 15 das, pero pueden
aparecer nuevas lesiones hasta por perodos de 10 das y el
virus es excretado en promedio durante 12 das. Se
acompaan de prurito, dolor, disuria, secrecin uretral o
vaginal de tipo mucoso, a causa de uretritis o cervicitis, as
como adenopatas inguinales dolorosas, que ocasionalmente
supuran. Una infeccin previa por VHS-1 reduce la gravedad
y duracin de un primer episodio de infeccin genital por
VHS-2.
Hasta en 90%>de los hombres y 70% de las mujeres, hay
adems manifestaciones sistmicas como fiebre, malestar
general, cefalea y mialgias que se inician en etapa temprana,
alcanzan su mximo en tres o cuatro das y declinan en otros
tantos. Tambin pueden aparecer lesiones en faringe y recto
como consecuencia de contactos sexuales, orales y rectales.
Hasta en la tercera parte de los casos de herpes genital
primario se presentan complicaciones, resultantes de
extensin local de la lesin con superinfeccin bacteriana y
fngica, o diseminacin del virus a sitios extragenitales que
se presentan en el 10 a 18% de los pacientes. Las ms
frecuentes son: la meningitis asptica y la mielitis transversa
o bien lesiones oculares y cutneas en diversos sitios por
autoinoculacin. Tambin puede ocurrir diseminacin
hematgena con localizacin visceral mltiple,
trombocitopenia y estado de choque, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos.
El herpes genital recurrente es, en contraste con el primario,
mucho ms benigno; las lesiones son siempre extensas y
numerosas, as como menos dolorosas. Por lo general estn
confinadas a un solo lado y curan en menos de siete das.
Proctitis herptica
Al igual que el herpes genital, sta es causada con ms
frecuencia por el virus VHS-2 que por el tipo 1. Es un
problema que ha visto un incremento, sobre todo en hombres
que tienen sexo con hombres. Se caracteriza por dolor,
tenesmo, secrecin rectal y en la rectoscopia se observan
lesiones caractersticas de la infeccin por herpes. Esta
entidad junto con la enfermedad mucocutnea ano-rectal es
la manifestacin ms comn causada por VHH en pacientes
con SIDA.
Eccema herptico (erupcin variceliforme de
Kaposi) y eritema multiforme herptico
El eccema herptico se presenta como consecuencia de
infeccin primaria en nios que padecen eccema atpico o
enfermedad de Darier. Las lesiones son cutneas, de tipo
vesicular de 2 a 4 mm de dimetro, con contenido lquido
transparente y aparecen en brotes durante cinco a ocho das,
terminando en fase de costra, aparecen en la cara y se
generalizan, produciendo lesiones parecidas al imptigo. Se
acompaan de fiebre, adenopatas y sntomas generales. El
cuadro dura entre siete y 14 das.
El eritema multiforme es una reaccin alrgica poco comn
a la infeccin por VHS. Principalmente aparece en las manos,
antebrazos y parte inferior de las piernas, se caracteriza por
lesiones en tiro al blanco que en ocasiones se transforman en
ampollas. Esta reaccin dura aproximadamente 2-3 semanas.
Panadizo herptico
Las infecciones primarias en los dedos, usualmente
involucran un dedo y se caracteriza por dolor o comezn
intensos que son seguidos por la formacin de vesculas
profundas que coalescen. Entre la poblacin general estas
lesiones son causadas por VHS-2 mientras que en personal
mdico y dentistas son causadas por VHS-1. Las lesiones se
resuelven gradualmente en 2-3 semanas; cuando son
recurrentes se asocian a una neuralgia grave.
Queratoconjuntivitis herptica
Tambin es debida a infeccin primaria. Afortunadamente
es rara, ya que puede dejar secuelas graves. Por lo general
es unilateral y se caracteriza por la existencia de opacidad
corneal, enrojecimiento conjuntival y edema que puede
llegar a ocluir el ojo. Los prpados y la piel cercana a ellos
tambin muestran enrojecimiento y edema y tarde o
temprano lesiones vesiculares. La enfermedad dura cerca
de dos semanas. Las lesiones profundas son an ms raras,
habindose descrito queratitis discoides, lceras corneales
e iridociclitis que pueden limitar seriamente la visin.
Necrosis aguda de retina
Tambin es una complicacin rara y puede deberse al VHS-1
y al virus de la varicela-zoster. En esta entidad es afectado
el segmento posterior del ojo. Se caracteriza por dolor ocular
o periorbitario, sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento
ocular y visin borrosa. Puede haber desprendimiento de
retina, lo que condiciona prdida parcial o total de la visin.
Herpes traumtico
Cuando la infeccin primaria penetra en la piel previamente
lesionada por quemaduras o traumatismos, da origen a
lesiones vesiculares localizadas, que duran entre cinco y 10
das y que pueden acompaarse de linfadenopata regional
y de sntomas generales.
Herpes visceral diseminado
Tambin es resultado de infeccin primaria y se presenta en
recin nacidos, con ms frecuencia en prematuros o en
lactantes menores desnutridos. El cuadro clnico es
semejante al de una septicemia, con ataque al estado general,
hepatoesplenomegalia, insuficiencia respiratoria, hematuria,
choque, etc. Casi siempre es mortal.
Meningoencefalitis herptica
Por lo general es debida a una infeccin herptica primaria.
Se presenta como un cuadro de encefalitis grave con letalidad
de 40%o sin tratamiento y ms grave an en el recin nacido
y puede dejar secuelas incapacitantes e incluso tener un curso
mortal. En este caso es importante hacer el diagnstico
etiolgico ya que se cuenta con tratamiento especfico que
puede modificar el curso de la enfermedad, as como el
pronstico. El cuadro clnico se describe con ms detalle en
el captulo sobre meningoencefalitis viral.
Infecciones recurrentes
Las ms frecuentes en la infancia son los fogazos o herpes
labial, constituido por pequeas vesculas que aparecen en
los labios, en el transcurso de padecimientos febriles,
gastroenterticos y estados depresivos. Su duracin es de
aproximadamente una semana. Estas mismas lesiones
vesiculares pueden presentarse en cualquier otro sitio de la
piel o de las mucosas y en los adultos es frecuente que
aparezcan en los genitales, en cuyo caso lo habitual es que
sean producidas por el tipo 2. La estomatitis recurrente es
una condicin rara.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de herpes genital es inespecfico por
lo que debe de ser confirmado con pruebas de laboratorio.
La prueba diagnstica ms fcil y rpida es realizar un
frotis del exudado de las lesiones observando clulas
gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin eosinfilos
intranucleares. El Tzanck es rpido pero con baja
especificidad y sensibilidad (slo en el 50-70% de los casos)
y no distingue entre tipos de VHS ni este del herpes zoster.
El frotis de Papanicolau del cuello cervicouterino es positiv o
en 75% de las mujeres con cultivo positivo. La elevacin
de anticuerpos neutralizantes o fijadores de complemento
durante la convalecencia, tambin se puede investigar
mediante exmenes relativamente fciles. La prueba
definitiva consiste en el aislamiento del virus de las lesiones,
que por lo general requiere de uno a tres das despus de la
inoculacin en cultivo de tejido; pero no siempre est al
alcance de todos los laboratorios y la sensibilidad es baja,
especialmente para lesiones recurrentes, y disminuye el
aislamiento rpidamente cuando las lesiones empiezan a
cicatrizar. La tcnica de inmunofluorescencia tambin ha
sido til para el diagnstico rpido en las lesiones
superficiales y se ha empleado tambin en casos de
encefalitis, si bien en esta entidad es necesario efectuar
biopsia cerebral.
Para confirmar los resultados de un frotis de Tzanck o de
un cultivo viral, se utilizan pruebas inmunolgicas que son
especficas para el VHS y los diferentes serotipos. Estas
pruebas son ms especficas cuando se utilizan dentro de
las 12-16 semanas despus de la exposicin al virus. Pruebas
serolgicas especficas para VHS-2 son basadas en la
glicoprotena G2 y para el VHS 1la glicoprotena Gl. Las
3pruebas estndar son: Westem-Blot, es la prueba estndar
de oro con una especificidad de 99%, sin embargo es muy
costosa; HerpeSelected, que incluye 2 pruebas: ELISA e
Inmunoblot, altamente especficos en detectar VHS 1, 2
ambos, los resultados se obtienen en 1-2 semanas y por
ltimo, POCkit, que slo detecta VHS-2, su mayor ventaja
es que slo se requiere de un piquete en el dedo y los
resultados estn en 10 minutos; es muy especfica, pero
menos que las dems pruebas, tambin es menos cara. Sin
embargo, no est claro si estas pruebas son altamente
especficas en nios.
La deteccin de DNA del VHS por medio de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) en lquido cefalorraqudeo
ha sido la prueba estndar utilizada en la encefalitis
herptica, con resultados positivos dentro de las 24 horas
del inicio de los sntomas, incluso puede persistir positiva
en la primera semana de la enfermedad.
Es posible detectar, anticuerpos antiVHS-1 /VHS-2 por
medio de la tcnica ELISA, con una buena sensibilidad y
especificidad. Se ha empleado tambin esta prueba para
detectar antgeno viral; sin embargo los resultados sobre su
sensibilidad y especificidad, comparado con el cultivo
celular an son discordantes. Recientemente se ha empleado
la tcnica de PCR de ADN para el diagnstico de encefalitis
y en lesiones oculares por HV1 con muy buenos resultados.
Esta tcnica de biologa molecular parece ser una buena
alternativa de diagnstico rpido en las infecciones graves
por VHH.
Realizar pruebas serolgicas especficas para distinguir tipo
1y 2 quizs sean de utilidad en los siguientes escenarios: 1)
sntomas genitales recurrentes o sntomas atpicos con cultivos
para VHS negativos, 2) diagnstico clnico sin confirmacin
de laboratorio y 3) pareja con herpes genital. El tamizaje para
VHS 1y 2 para la poblacin general no est indicado.
Los cuadros clnicos que ms frecuentemente se pueden
confundir con las diferentes lesiones herptcas son
herpangina, vulvovaginitis por Candida, imptigo
vesiculoso, eccema vacunal, varicela, herpes zoster,
conjuntivitis purulenta, septicemia y meningoencefalitis por
otros virus. El cuadro clnico, los antecedentes
epidemiolgicos, los cultivos y las pruebas especficas para
VHH, casi siempre permiten un diagnstico correcto,
insistimos en la facilidad y utilidad del frotis para investigar
las clulas gigantes caractersticas.
TRATAMIENTO
Aunado al tratamiento farmacolgico se debe de realizar
consejera relacionada a la historia natural del herpes genital,
transmisin sexual y perinatal y mtodos para reducir la
transmisin.
Dos dcadas de ensayos clnicos controlados y experiencia
clnica han hecho del acidovir el tratamiento estndar para
las infecciones por VHS, aunque el valaciclovir (que es
convertido a acidovir) y el famciclovir (que es convertido
a penciclovir) son opciones alternativas. La Norma Oficial
Mexicana para la prevencin y control de las Infecciones
de Transmisin Sexual recomienda Acidovir 400 mg 3veces
al da por 7 a 10 das para el primer episodio de herpes
genital; tambin est recomendado famciclovir 250 mg
3 veces al da por 7-10 das y valaciclovir 1g 2 veces al da
por 7 a 10 das.
En el herpes labial la aplicacin a las lesiones de crema de
famciclovir 1% cada 2 horas durante 4 das en vigilia acelera
significativamente la curacin. Si el paciente est
inmunosuprimido, es VIH positivo, o tiene herpes genital
la indicacin es acidovir: 400 mg oral cada 8 horas durante
10 das. En las recurrencias del herpes genital las mismas
dosis durante 5 das. Si el cuadro de recurrencia es crnico
(ms de 6 episodios al ao) se recomienda a dosis de 200-
400 mg c/8-12 horas durante un ao.
La encefalitis herptica requiere acidovir intravenoso
5-10 mg/kg cada 8 horas por 2 a 7 das o hasta tener mejora
clnica y continuar con el tratamiento por va oral hasta
completar al menos 14 das de tratamiento, es ms efectivo
en la etapa previa a la prdida de conciencia; la letalidad
es altsima. En herpes neonatal se recomienda acidovir
20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 das para enfermedad
diseminada o afectacin del SNC o por 14 das en
enfermedad limitada a piel o mucosas.
En la queratitis herptica se aplica ungento oftlmico de
trifluridina 0.5% o solucin oftlmica 0.1%; el medicamento
es un nuclesido de un anlogo de uridina (5-trifIuorometil-
2-desoxiuridina).
Manejo de parejas sexuales
Las parejas sexuales sintomticas de pacientes con herpes
genital deben ser evaluadas y tratadas de la misma manera
que el paciente con lesiones genitales, a las parejas sexuales
asintomticas se les debe de interrogar acerca de
antecedentes de lesiones genitales y ofrecer pruebas
serolgicas especficas para infeccin para VHS
PRONSTICO
A excepcin de la queratoconjuntivitis, la necrosis aguda de
retina, la meningoencefalitis y el herpes visceral y genital,
las lesiones herpticas suelen ser benignas, pero ocasionan
malestar importante. Evolucionan hacia la curacin en forma
espontnea y en pocas veces se complican. La
queratoconjuntivitis y la necrosis aguda de retina pueden
dejar secuelas graves, al igual que la meningoencefalitis. El
herpes visceral casi siempre es mortal. Si la infeccin por
VHS en el recin nacido produce una enfermedad
diseminada y no se indica tratamiento, la mortalidad puede
ser mayor al 80% y los que sobreviven tienen un alto
porcentaje de desarrollar complicaciones sobre todo a nivel
ocular. Si el recin nacido es tratado, la sobrevivencia es
cerca del 90%.
PREVENCIN
No se dispone de medidas preventivas eficaces. Se encuentra
en fase experimental el desarrollo de una vacuna.
No hay vacunas aprobadas para uso general. Sin embargo,
estudios preliminares con una vacuna que contiene
glicoprotena-D como adyuvante, reportaron en 2002 que
esta vacuna fue efectiva en prevenir herpes genital en mujeres
que no estaban infectadas por VHS-1 o 2. El riesgo disminuy
cerca de 75% en estas mujeres. La vacuna carece de utilidad
en otras poblaciones.
Las medidas profilcticas que previenen el contacto con
el virus pueden ayudar a evitar una infeccin primaria, por
ejemplo el uso de condn; la aplicacin de protectores solares
en reas de piel susceptibles antes de la exposicin a la luz
ultravioleta puede prevenir la reactivacin del VHS. El uso
de guantes en personal mdico y dentistas previene el
contacto con reas infectadas. La mejor estrategia para la
prevencin del herpes neonatal es la exploracin fsica al
momento del trabajo de parto. La cesrea est indicada si se
observan lesiones sugerentes de herpes genital en la madre,
esto disminuye la transmisin hasta en un 85%. Si se detecta
herpes genital en la madre en el tercer trimestre del
embarazo, se debe indicar acidovir a dosis convencionales
durante el periparto y al recin nacido en el posparto.
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C a p t u l o 5 8
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
El clsico sndrome clnico de mononucleosis infecciosa
definido con base en datos clnicos consistentes en fiebre,
faringitis, linfadenopata y hallazgos hematolgicos como
linfocitos de forma atpica (clulas de Downey), es causado
principalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB). Sin
embargo, se ha demostrado que otros agentes como el
Citomegalovirus (CMV), el virus de la inmunodefciencia
humana y Toxoplasma gondii pueden causar un sndrome
similar.
Se ha utilizado el trmino mononucleosis crnica para
describir un sndrome caracterizado principalmente por fatiga
y malestar intenso, que se presenta despus de una
enfermedad aguda. Suelen referirse como sntomas
acompaantes: mialgias, cefalea, disestesias y dificultad para
concentrarse. En general el examen fsico y los datos de
laboratorio no proporcionan resultados anormales. Este
cuadro clnico se atribuy en un principio al VEB,
fundamentndose en informes anecdticos. Sin embargo,
estudios ms amplios y controlados no han logrado confirmar
la suposicin anterior. En la actualidad este cuadro se
denomina sndrome de fatiga crnica y no se ha identificado
claramente un agente etiolgico, an cuando se han propuesto
varios (Herpes tipo 6, un virus linfotrpico de los linfocitos
B, y enteroviras).
ETIOLOGA
Se estima que hasta 79% de los casos de mononucleosis
infecciosa son causados por el virus Epstein-Barr, el 21 % restante
es causado por una infeccin aguda por Citomegalovirus.
El VEB o virus herpes humano 4, es un virus de la familia
Herpesviridae; tiene doble cadena de ADN, envuelto por
una nucleocpside icosadrica cubierta por una envoltura
lipdica, que mide de 180 a 200 nm de dimetro. La infeccin
por este virus se ha asociado a tres procesos neoplsicos
malignos, el linfoma de Burkitt, de alta frecuencia en reas
del Africa tropical, la enfermedad de Hodgkin, y el carcinoma
nasofarngeo. El virus fue inicialmente descrito por Epstein,
Achong y Barr en especmenes de biopsia de pacientes con
linfoma de Burkitt.
El citomegalovirus o virus herpes humano 5, tambin
pertenece a la familia Herpesviridae, es el virus ms grande
conocido que infecta al humano. Tiene doble cadena de ADN
envuelta por una nucleocpside proteica, rodeada de protena
de matiz y el antgeno pp65 (que puede ser detectado en
muestras clnicas mediante inmunofluorescencia); tiene una
cubierta lipdica con glicoprotenas virales.
EPIDEMIOLOGA
Diversas encuestas serolgicas han demostrado que la
infeccin por el VEB afecta a una proporcin elevada de la
poblacin de todo el mundo (entre 50% y 90%). Sin embargo,
una mnima parte se enferma clnicamente. El padecimiento
es ms frecuente en pases desarrollados, con una tasa
aproximada de 50 por ao y por 100,000 habitantes;
predomina en adolescentes y en adultos jvenes en quienes
la frecuencia es mucho ms elevada.
La infeccin por VEB tiene dos picos de incidencia: una
antes de los 5 aos de edad y otra entre los 10 y 15 aos. En
618
los pases subdesarrollados, as como en la poblacin de
escasos recursos econmicos, la adquisicin del VEB tiende
a ocurrir a una edad ms temprana.
En la Repblica Mexicana se practic una encuesta
serolgica en una comunidad rural del altiplano, muy cercana
a la ciudad de Mxico, encontrando que 93.5% de los
menores de 18 aos tenan anticuerpos contra el VEB y que
la mayora de ellos (88.8%), haban sufrido la infeccin antes
de los dos aos, a una menor edad que lo que acontece en
pases desarrollados. Esta situacin es debida a la transmisin
por aerosol entre los preescolares de esa comunidad, explica
por qu la mononucleosis clnica es menos frecuente en
Mxico, al igual que en otros pases en desarrollo. Cuando
la infeccin se adquiere en los primeros aos de la vida, es
ms frecuente que sea subclnica, benigna o atpica y dificulta
el diagnstico.
El mecanismo ms probable de transmisin en adultos es
el oral, a travs de la saliva de sujetos con contacto ntimo.
Estudios recientes sugieren que en 75% de los nios (y
probablemente en todos dependiendo de la sensibilidad de
la metodologa utilizada para el aislamiento viral) puede
demostrarse el virus en las secreciones orofarngeas; esta
alta cifra de excrecin tiende a disminuir con el tiempo, pero
sigue aislndose en 40% a 60% de los pacientes siete meses
despus del inicio de la infeccin, y en 10% a 25% de
seropositivos asintomticos, aun cuando algunos autores
sostienen que con mtodos ms sensibles pudieran
demostrarse, en niveles bajos, en todos los sujetos infectados.
El VEB eliminado por va oral infecta a las clulas del epitelio
nasofarngeo; a medida que estas clulas van avanzando
hacia la superficie en el proceso de recambio y
desprendindose, se libera el virus en la boca. La
diseminacin viral se facilita por la transferencia de saliva
durante el beso.
Se sabe que la enfermedad no es muy contagiosa, en
comparacin con otros padecimientos virales; slo contraen
la infeccin entre 10.4% y 33.3% de los contactos
intrafamiliares susceptibles. No se ha demostrado variacin
estacional y los brotes epidmicos pueden presentarse en
cualquier poca del ao, aunque actualmente se sostiene que
es raro que ocurran verdaderas epidemias. El perodo de
incubacin es de seis semanas aproximadamente.
El CMV se replica y disemina sin originar sintomatologa.
La activacin y replicacin de este virus en el rin y las
glndulas secretoras promueven su diseminacin a travs de
la orina y las secreciones corporales. El CMV se puede aislar
de la orina, sangre, raspados farngeos, saliva, lgrimas, leche
materna, semen, heces, lquido amnitico, secreciones
vaginales y cervicales y tejidos obtenidos para transplantes.
El virus se transmite a otros sujetos a travs de transfusiones
sanguneas y transplantes de rganos. Las vas congnita, oral
y sexual, las transfusiones sanguneas y los transplantes de
tejidos constituyen las principales formas de transmisin del
CMV La enfermedad asociada al CMV representa un trastorno
oportunista que rara vez origina sntomas en el hospedero
inmunocompetente, pero puede dar lugar a una enfermedad
grave en sujetos inmunodefcientes o inmunodeprimidos,
como pacientes con SIDA o recin nacidos.
Del 10%oal 15% de los adolescentes estn infectados por
CMV, sta cifra aumenta a 50% a 85% de adultos infectados
para los 40 aos. CMV tiene mayor prevalencia en
poblaciones de bajos recursos con hacinamiento y en pases
en desarrollo.
PATOGENIA
La patognesis de la infeccin por VEB no se ha dilucidado
por completo. Parte de las dificultades derivan en que no se
dispone de un modelo animal satisfactorio para la
enfermedad.
Se presume que la ruta de adquisicin de la infeccin por
VEB es sobre todo a travs de la orofaringe. La fase inicial
la constituye la infeccin de las clulas de la capa basal y
del estrato intermedio del epitelio nasofarngeo. Al mismo
tiempo y subsecuentemente, el virus infecta a los linfocitos
B del tejido linfoideo subyacente al epitelio. La
susceptibilidad de ambos tipos celulares est relacionada con
el hecho que presentan en su membrana receptores
especficos para el VEB, que reconocen tambin al
componente C3d del complemento (de ah el nombre de
receptor VEB/C3d). Despus de su unin al receptor en la
superficie celular, el virus es internalizado, y parte del
genoma viral se incorpora en el genoma de la clula husped,
donde puede permanecer en forma latente o reactivarse
peridicamente.
La infeccin de los linfocitos B constituye el factor
desencadenante de las alteraciones observadas en el curso
de la mononucleosis infecciosa. Durante el estadio agudo
de la enfermedad, cerca de 1/100,000 de los linfocitos B de
la circulacin estn infectados por el virus. Estas clulas son
de morfologa linfoblastoide y cultivadas in vitro son capaces
de proliferar por tiempo indefinido, fenmeno conocido con
el nombre de inmortalizacin o transformacin. La gran
proporcin de clulas activadas (ya que el virus es un
activador policlonal de las clulas B) y proliferantes
representa una fuente de gran estimulacin y de confusin
de los sistemas reguladores de la respuesta inmunitaria, lo
cual explica el agrandamiento de los diferentes rganos
linfoideos en la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo,
influyen las caractersticas del husped, ya que la infeccin
puede presentarse desde una forma asintomtica hasta
cuadros mortales en individuos susceptibles.
Durante la mononucleosis infecciosa, se produce sntesis
de mltiples anticuerpos, dirigidos tanto contra el VEB, como
contra antgenos no relacionados. Entre stos se encuentran
los anticuerpos llamados heterfilos, un grupo heterogneo
de anticuerpos principalmente IgM, que son capaces de
aglutinar eritrocitos de diferentes especies animales, como
camero, caballo y bovino. No se ha dilucidado el papel de
estos anticuerpos, y no existe relacin entre el ttulo de
anticuerpos y la gravedad de la enfermedad. Pueden
encontrarse tambin anticuerpos dirigidos contra plaquetas,
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 619
neutrfilos o linfocitos, o contra antibiticos como la
ampicilina.
La respuesta inmunitaria celular en la mononucleosis
infecciosa es compleja. En las primeras etapas de la
enfermedad hay depresin de la inmunidad celular (anergia
cutnea y de estimulacin in vitro a mitgenos). La
linfocitosis de sangre perifrica es principalmente a expensas
de linfocitos T. Una pequea proporcin (5%) de los
linfocitos atpicos representan clulas B transformadas, en
tanto que la mayora pertenecen a la subpoblacin de
linfocitos CD8 (linfocitos T supresores/citotxicos). Estas
clulas exhiben in vitro actividad citotxica frente a clulas
infectadas por VEB. El incremento de esta subpoblacin
explica que en el curso de la infeccin por VEB se encuentre
una inversin en la relacin de clulas T cooperadoras/
supresoras. Con la mejora del proceso infeccioso, las
anormalidades fenotpicas y funcionales de los linfocitos T
circulantes se resuelven gradualmente. A pesar de
desarrollarse una respuesta inmunitaria humoral celular
especfica frente al virus, ste no es eliminado del organismo
y el individuo queda infectado de por vida.
ANATOMA PATOLGICA
La mononucleosis infecciosa es un padecimiento
generalizado con lesiones en mltiples regiones del
organismo. Ms frecuentemente se ven afectados los ganglios
linfticos, la mucosa farngea, las amgdalas, el hgado y el
bazo, pero tambin se han encontrado lesiones en sistema
nervioso, pulmones, corazn, riones, glndulas
suprarrenales y piel. Desde el punto de vista histolgico, la
lesin fundamental consiste en infiltraciones por leucocitos
mononucleares. La biopsia de ganglios linfticos muestra
lesiones no especficas que pueden variar desde escasas zonas
de linfocitos anormales, hasta una distorsin total de la
arquitectura ganglionar, por reticulohiperplasia linfocitaria
difusa. En el hgado, el cuadro histolgico es parecido al de
la hepatitis infecciosa, pero el infiltrado mononuclear es ms
acentuado y la hiperplasia de las clulas de Kupffer ms
ostensible.
La expresin clnica de la infeccin por VEB depende de la
edad del paciente. En nios, la infeccin con frecuencia es
asintomtica y la relacin entre enfermedad asintomtica/
enfermedad clnica, se invierte con la edad. As, en pacientes
escolares este ndice vara desde 1.3 hasta 3.1 en los
diferentes estudios. El perodo de incubacin es de alrededor
de seis semanas. Se acepta que la mayora de las infecciones
son subclnicas o atpicas y por tanto no diagnosticadas. Las
manifestaciones clnicas son de duracin y gravedad muy
variables (en promedio de dos a tres semanas), lo cual se
considera como fase aguda de la enfermedad, con un perodo
de convalecencia que dura de cuatro a ocho semanas, seguido
de las fases tardas y muy tarda de las nueve a las 28 29
semanas o ms, respectivamente. En trminos generales, son
ms benignas en los nios que en los adultos y pueden
Datos clnicos y
de laboratorio
SEMANAS DE EVOLUCIN
I II II IV V V VII VIII IX
Fiebre
40 C
39 C
38 C
37 C
Faringitis
Adenomegalla
Esplenomegalia
- x
...... .....
-- J
.............
. -
i " \
Leucocitos
Linfocitos (%)
Linfocitos
atpicos (%)
Anticuerpos
5,000 12,300 11,500 8,200 9,400
32 52 54 28 28
8 18 14 8 neg.
neg. 1:80 1:160 neg. neg.
FIGURA 58-1. Principales datos clnicos y de laboratorio de un caso de mononucleosis infecciosa en un
adolescente de 16 aos de edad.
iniciarse en forma sbita o insidiosa. Los sntomas son muy
variados, dependiendo de los rganos y reas afectadas. En
una serie de 575 casos, los hallazgos clnicos ms frecuentes
fueron: linfadenopata en 92.3%, faringoamigdalitis en
86.6%), fiebre en 71.0%, exantema en 41.4%), esplenomegalia
en 29.7%, ictericia en 6.1% anormalidades neurolgicas en
0.9%) y artralgias o eritema multiforme, tambin en 0.9%.
La duracin total del padecimiento, as como la de cada uno
de los signos o sntomas, vara notoriamente entre un caso y
otro y de un signo a otro en un mismo individuo, desde
unos cuantos das hasta varios meses.
El cuadro clnico identificado con ms frecuencia es el
constituido por fiebre, faringitis, linfadenopata y
esplenomegalia. La primera es de magnitud y duracin muy
variable, de predominio vespertino, persiste hasta por dos
semanas o ms, desaparece por lisis y se acompaa de astenia
y malestar general. Pocos das despus del inicio aparecen
los crecimientos ganglionares, los cuales suelen ser de 1a 3
cm de dimetro, duros y dolorosos; puede estar afectada
cualquier cadena ganglionar, pero ms frecuentemente se
ven en la regin cervical, desaparecen con lentitud y
persisten ms tiempo que la fiebre. La faringitis es congestiva
o exudativa, se acompaa de crecimiento amigdalino y puede
haber formacin de membranas que inclusive hagan
confundir el cuadro clnico con el de difteria; no es rara la
existencia de petequias en el paladar, por lo general la
faringoamigdalitis no dura ms de una semana. La
esplenomegalia casi siempre es moderada y en muy raros
casos se complica con ruptura del bazo, hemorragia y muerte
del paciente.
En los menores de 4 aos de edad tanto la esplenomegalia
como la hepatomegalia son ms frecuentes en las formas
sintomticas, encontrndose en 80% y 90% de los casos,
respectivamente. As mismo, en la mitad de los casos se
encuentran sntomas y signos del sistema respiratorio
superior, sobre todo tos y secrecin nasal mucopurulenta.
Con menos frecuencia se han descrito otras alteraciones:
hepatitis, lesiones cutneas, neumona y ataque al sistema
nervioso central. La manifestacin ms frecuente de la lesin
heptica es la hepatomegalia que puede acompaarse de
anorexia, nusea y vmitos as como de anormalidades en
las pruebas de funcionamiento heptico; es menos frecuente
la ictericia, la cual tambin puede ser ocasionada por
obstruccin biliar secundaria a las adenomegalias en el hilio.
L as lesiones cutneas pueden presentarse bajo la forma de
exantema rubeoliforme, aunque tambin se han descrito
erupciones nodulares, urticarianas, hemorrgicas,
escarlatiniformes, morbiliformes. En 70% a 90% de los
pacientes con mononucleosis infecciosa tratados con
ampicilina se presenta un exantema intenso.
La neumona es de tipo intersticial y en muy raros casos
se acompaa de derrame pleural. Puede ocurrir dao al
sistema nervioso caracterizado por meningitis asptica,
encefalitis o polineuritis infecciosa. De 402 casos con
diagnstico clnico de meningoencefalitis viral estudiados
en el servicio de Infectologa del Hospital infantil de Mxico
"Federico Gmez", slo en cuatro se obtuvo evidencia
serolgica de mononucleosis infecciosa; en todos stos, el
cuadro clnico fue grave y dej secuelas importantes; se trat
de nios cuyas edades oscilaron entre 3 meses y 2 aos.
Una forma excepcional, linfoproliferativa (sndrome de
Duncan) ligada al cromosoma X produce destruccin
progresiva de rganos vitales y letalidad mayor a 50%. La
respuesta inmunitaria produce clulas citotxicas y agresivas
naturales dirigidas a clulas no infectadas por el VEB.
En la revisin de series de pacientes con mononucleosis
infecciosa es relativamente frecuente (8%>a 30%>) el
aislamiento de Streptococcus beta hemoltico en la orofaringe
de los individuos afectados. De ah que un cultivo farngeo
positivo para este microorganismo (grupo A) no excluye la
posibilidad de mononucleosis infecciosa.
Los sntomas de mononucleosis infecciosa por CMV son
similares a los de la infeccin por EBV, pero con una faringitis
y linfandenopata de menor gravedad. Se debe sospechar
una infeccin por CMV en cualquier paciente que presente
mononucleosis heterfla negativa o en los que presentan
signos de hepatitis, pero obtienen resultados negativos en
los anlisis de hepatitis A, B y C.
Dentro del captulo de las complicaciones y ms bien como
manifestaciones muy poco frecuentes, se han descrito ruptura
del bazo (caracterizada por dolor sbito en el flanco
izquierdo, anemia y choque), prpura trombocitopnica,
miocarditis, pericarditis y orquitis.
DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de mononucleosis infecciosa, es
conveniente realizar diversos exmenes de laboratorio, los
cuales proporcionan diferentes niveles de certeza diagnstica:
biometra hemtica, anticuerpos heterfilos y anticuerpos
sricos contra VEB mediante inmunofluorescencia indirecta.
La biometra hemtica revela leucocitosis a expensas de
linfocitosis con linfocitos atpicos. Estas manifestaciones
aparecen durante la segunda semana, ya que en la primera
puede haber leucopenia con neutrofilia, la que persiste por
varias semanas; las cifras de leucocitos son muy variables,
pero pueden ser tan altas que se confunden con leucemia.
Los linfocitos atpicos son de mayor tamao que los
normales, con citoplasma basoflico muy vacuolado y ncleo
redondo o lobulado; la proporcin de estos linfocitos es de
ms de 10%). En hepatitis infecciosa, rubola, neumona
atpica, asma, parotiditis, reacciones a drogas y rinitis
alrgicas, tambin aparecen linfocitos atpicos, pero en una
proporcin inferior a 10%. En 60% a 90% de los pacientes
se observa una neutropenia relativa y absoluta; suele ceder
en forma espontnea y se incrementan las cifras hasta
normalizarse generalmente en el lapso de un mes. Es
excepcional que ocurran anemia, trombocitopenia y
agranulocitosis.
En una elevada proporcin de casos, de hasta 90% para la
mononucleosis infecciosa en los nios mayores de 4 aos,
las aglutininas contra eritrocitos de carnero (anticuerpos
heterfilos presentes a ttulos bajos en sujetos normales) se
elevan durante la segunda semana de la enfermedad y
persisten as por lapsos variables de una a cinco semanas o
ms; sin embargo, en los menores de esta edad son menos
frecuentes los anticuerpos heterfilos; son excepcionales en
el nio menor de 2 aos (5% de los casos) y se observan en
aproximadamente 52% de los nios de 2 a 3 aos. A pesar
de que la infeccin por CMV estimula una proliferacin
excesiva de linfocitos T (linfocitosis atpica) semejante a la
que se observa en la infeccin por EBV, no existen
anticuerpos heterfilos. La ausencia de ste tipo de
anticuerpos refleja las diferencias en las clulas diana y la
accin de los virus sobre estas ltimas.
Los ttulos que se consideran sugestivos del diagnstico
no deben ser menores de 1:80 o mejor an de 1:160. Tambin
en otras enfermedades, como en hepatitis infecciosa, rubola,
leucemia, enfermedad de Hodgkin y enfermedad del suero,
se elevan estos anticuerpos heterfilos. La reaccin clsica
de Paul-Bunnell no distingue estas aglutininas de las de la
mononucleosis infecciosa, la absorcin previa del suero con
rin de cobayo y eritrocitos de bovino, permite diferenciar
a los anticuerpos heterfilos que se presentan en la
mononucleosis infecciosa de aquellos que se presentan en
el suero normal y en el curso de la enfermedad del suero
(tcnica de Davidsohn).
Algunos autores consideran que la deteccin de anticuerpos
de caballo es ms sensible que cuando se utilizan eritrocitos
de camero o de bovino.
ltimamente se ha desarrollado una tcnica cualitativa para
la investigacin de anticuerpos heterfilos. Mono-test. En
sta se utilizan eritrocitos de caballo y se ha sealado que
las aglutininas correspondientes slo se elevan en la
mononucleosis, lo cual evita la necesidad de absorber el suero
con clulas de rin de cobayo, amn de que la tcnica en s
es muy sencilla.
La infeccin por el VEB resulta en el desarrollo de
anticuerpos especficos. Su determinacin es de utilidad para
el diagnstico en caso de anticuerpos heterfilos negativos.
En general la metodologa que se utiliza para su
determinacin es la inmunofluorescencia indirecta. Entre
los anticuerpos especficos anti-VEB estn los que
reconocen el antgeno de la cpsida viral (ACV). Son de
tipo IgM anti-ACV, no se encuentran en la poblacin general,
aparecen en etapa temprana y su demostracin hace el
diagnstico de infeccin aguda por VEB. La IgG anti-ACV
se encuentra tambin en ttulos significativos en el momento
de la visita al mdico y como por lo general alcanza su pico
con gran rapidez, es poco frecuente (7% a 13%) demostrar
un aumento al cudruplo en los ttulos de este anticuerpo
durante la evolucin de la infeccin.
La demostracin de anticuerpos dirigidos contra los
antgenos tempranos del VEB se basa en el patrn de
fluorescencia que se produce despus de enfrentar el suero
que contiene anticuerpo con clulas infectadas por el virus.
Si se tie difusamente el ncleo y el citoplasma celular, se
denomina anti-D (difuso); en cambio, si slo se observan
o
CL
O
D
O
c
o
<D
T3
O
13
640
320
160
80
40
20
10
0
7 / .......
----------
(IgG) Antgend capsular
*
%
Aitgeno temprc no
%
*
%
%
**.
\ <
' ^ >
gM) Antgeno c
4 aos
*
capsular
(IgM) Antgeno
capsular <4
aos
*
*
Antgeno nuclear
__ __ . ---- ---------
-------------------- ----- ----- _
2 4
Semanas Meses
Tiempo posterior al inicio clnico
FIGURA 58-2. Respuesta serolgica a los antgenos de virus Epstein- Barr (Fuente: Sumaya C.V., Ench Y.,
Pediatrics, 1987:751011. Reproducido con permiso de la Academia Americana de Pediatra).
agregados en el citoplasma, se denominan anti-T
(restringido). Los anticuerpos anti-D aparecen en etapa ms
tarda en el curso de la infeccin y sus ttulos se correlacionan
con la duracin y la gravedad de la infeccin. Otro grupo
importante de anticuerpos son los dirigidos frente a protenas
codificadas por el virus y que se encuentran en el ncleo de
las clulas infectadas (de ah el nombre de antgeno nuclear
del EB o ANEB). Para su demostracin, se utilizan
tardamente en el curso de la infeccin, por lo que algunos
lo han denominado anticuerpos de inicio tardo y alcanza su
mximo nivel seis a siete semanas despus del inicio de la
enfermedad. La demostracin de conversin de negativo a
positivo de este anticuerpo, aunada a la presencia de
anticuerpos anti-ACV, permite hacer el diagnstico de
infeccin reciente. Otros anticuerpos de menor utilizacin
con fines diagnsticos son los anticuerpos dirigidos contra
antgenos solubles (anti-S), que se detectan por fijacin de
complemento y anticuerpos neutralizantes del VEB.
El VEB puede cultivarse de secreciones orofarngeas o de
los linfocitos circulantes en 80% a 90% de los pacientes con
mononucleosis infecciosa. Presenta dos inconvenientes para
el diagnstico: 1) muchas personas sanas, pero seropositivas
darn resultados positivos como se seal antes; 2) no es un
mtodo disponible en la mayora de los laboratorios.
El diagnstico de infeccin aguda por CMV se realiza
mediante la deteccin de IgM contra CMV, o el aumento de
4 veces el nivel de IgG con un intervalo de 4 semanas.
Tambin se puede cultivar a partir de muestras de orina y
exudado farngeo u otras muestras clnicas.
La introduccin de mtodos ms refinados como la
hibridizacin in situ, la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR, por sus siglas en ingls), y PCR en tiempo real, que
permiten la demostracin del genoma viral en el material en
estudio, as como los basados en la utilizacin de anticuerpos
monoclonales, hacen el diagnstico especfico del virus.
La mononucleosis infecciosa, dada la diversidad de sus
manifestaciones clnicas, puede confundirse con mltiples
padecimientos. Algunas infecciones, como adenovirus,
toxoplasma, rubola, faringitis estreptoccica originan
cuadros clnicos con leucocitos y linfocitosis parecidos a la
mononucleosis infecciosa por VEB. Sin embargo, en estas
entidades no se demuestran anticuerpos heterfilos. Por lo
tanto, en algunos casos solamente las pruebas de laboratorio
permiten hacer el diagnstico diferencial. En el transcurso
del padecimiento pueden plantearse situaciones clnicas que
obliguen a establecer diagnstico diferencial con amigdalitis
estreptocccica, difteria, leucemia, fiebres eruptivas de la
infancia, meningoencefalitis viral, tifoidea, brucelosis y
hepatitis infecciosa, entre otras. La evolucin del
padecimiento y los exmenes de laboratorio propios de la
mononucleosis infecciosa, as como los de cada uno de los
padecimientos sealados proporcionarn al clnico la
orientacin adecuada.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. En la mayora de los casos
slo son necesarias las medidas generales y la medicacin
sintomtica; reposo durante perodos de astenia,
acetaminofn u otros analgsicos contra el dolor y las
molestias causadas por la faringitis y la adenomegalia.
El paciente debe vigilarse con el fin de descubrir
oportunamente las complicaciones graves y de establecer
tratamiento pertinente, como en el caso de una ruptura de
bazo.
El uso de esteroides es controversial, no hay estudios en la
literatura que recomienden su uso en forma rutinaria. Solo se
recomienda su uso en las siguientes condiciones 1) Obstruccin
importante de las vas respiratorias, 2) Trombocitopenia
grave, 3) Anemia hemoltica autoinmune grave o anemia
aplstica y 4) En caso de postracin grave o prolongada. En
estos casos se utiliza prednisona a la dosis de 1a 2 mg/kg/da,
por lo general durante una a dos semanas, ya que la respuesta
es rpida.
Se han evaluado antivirales como el cido fosfonoactico,
la adenina arabinsido (vidarabina), el acidovir, ganciclovir
y el interfern, ya que se ha demostrado que inhiben in vitro
al VEB. Sin embargo, estos agentes tienen como blanco la
DNA polimerasa viral, que es expresada slo durante la
infeccin ltica. Debido a que la infeccin por VEB es
predominantemente latente, es esperado que estos agentes
no sean efectivos para el tratamiento de la mononucleosis
infecciosa. Actualmente no hay tratamiento antiviral efectivo
contra VEB, sin embargo si el cuadro de mononucleosis
infecciosa es debido a CMV el tratamiento de eleccin es
ganciclovir, otros agentes efectivos son valganciclovir,
foscarnet, cidofovir.
PRONSTICO
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que tiende
a la curacin espontnea sin secuelas en la mayora de los
casos. El problema fundamental es que puede ser
incapacitante por perodos ms o menos prolongados.
Afortunadamente las complicaciones graves son muy raras,
pero pueden causar la muerte o dejar secuelas importantes,
tal como sucede con las neurolgicas y con la ruptura del
bazo.
PREVENCIN
Dado que para la diseminacin del virus se requiere un
contacto ntimo, no son necesarias medidas de aislamiento
de pacientes con mononucleosis infecciosa. Se recomienda
que quienes han padecido mononucleosis sean excluidos
como donadores de sangre por lo menos durante seis meses
despus del episodio agudo, debido a que linfocitos
infectados pueden persistir en la circulacin sangunea varios
meses.
Hasta el momento no se dispone de vacuna eficaz. La
preparacin de una vacuna se ha visto obstaculizada por la
potencialidad oncognica del VEB. Sin embargo, con los
avances tecnolgicos se ha logrado la clonacin del genoma
viral y la purificacin polipptidos del VEB. Una vacuna,
que utiliza vector de los antgenos relevantes del VEB al
virus de la vacuna ha resultado con buenas posibilidades en
modelos animales.
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C a p t u l o 5 9
PAROTIDITIS
ETIOLOGA
La parotiditis es causada por un virus especfico de la familia
Paramyxoviridae. En condiciones naturales slo infecta al
hombre, pero puede ser inoculado artificialmente a monos,
a embriones de pollo y a diferentes cultivos de tejidos. No
hay diferencias antignicas entre las diversas cepas aunque
se han podido identificar diversos antgenos, algunos de ellos
relacionados con los virus parainfluenza y Newcastle. El
virus de la parotiditis mide aproximadamente 200 nm de
dimetro, contiene RNA de cadena sencilla, posee RNA
polimerasa en la nucleocpside y esta ltima representa el
antgeno soluble (S) detectable en las etapas tempranas de
la infeccin. La superficie externa del virus est constituida
por glicoprotenas con actividad de fusin celular,
neuraminidasa y hemaglutinina y est relacionada con el
antgeno viral (V) detestable en las etapas tardas de la
infeccin.
EPIDEMIOLOGA
La parotiditis es una enfermedad de distribucin universal.
En las reas urbanas es endmica con elevaciones
epidmicas, pudiendo atacar a personas de cualquier edad.
Aunque no existen estudios epidemiolgicos recientes,
estudios realizados por investigadores mexicanos hace 25
aos, indicaron que en la Ciudad de Mxico, la infeccin o
la enfermedad se adquiere casi siempre en la infancia, pues
diversas encuestas serolgicas han demostrado que hacia los
quince aos de edad, ms de 90% tienen anticuerpos
resultantes de infecciones pasadas (figura 59-1); la mayor
parte de ellas ocurre entre los cinco y diez aos de edad,
antes de la pubertad, edad en la que son muy raros los casos
de parotiditis, a diferencia de lo que ocurre en reas con
mejores condiciones sanitarias o ms aisladas. En un estudio
seroepidemiolgico realizado en cerca de 20,000 individuos
localizados en 46 comunidades, se demostr que el
fenmeno es semejante en toda la Repblica Mexicana.
En Mxico la enfermedad se presenta en edades semejantes
a las que se sufre la rubola y el herpes (figura 59-2). Sin
embargo, los programas de vacunacin masiva, aplicando
la vacuna a nios de 1y 6 aos, que desde 1998 se inici en
Mxico, seguramente estn modificando su epidemiologa.
Se observa que la aparicin de los casos se ha desplazado
hacia edades posteriores a la infancia (figura 59-3). La fuente
de contagio es la saliva de las personas infectadas. El
mecanismo de transmisin habitual es el contacto directo,
pero tambin puede ser por objetos contaminados. El periodo
de contagiosidad se inicia desde siete das antes del principio
del cuadro clnico y termina nueve das despus, como
mximo. El periodo de incubacin es de 14 a 25 das.
PATOGENIA
La parotiditis debe considerarse como una infeccin
generalizada en la que ms frecuentemente resulta afectada
la glndula partida, aunque puede haber ataque a otros
rganos y tejidos. El virus entra a travs de la boca y la
nariz; se reproduce en el epitelio respiratorio y en el tejido
<4 5-8 9-12 1 5 10
Meses de edad Aos de edad
-------------------- Mxico ---------------- U.S.A.
FIGURA 59-1. Parotiditis. Frecuencia de anticuerpos sricos inhibidores de hemaglutinacin en Mxico y U.S.A.
Era pre-vacunal.
4 8 12 1 5 10 15
Meses de edad Aos de edad
Rubola o O Herpes simple Parotiditis
FIGURA 59-2. Anticuerpos sricos contra rubola, herpes simple y parotiditis en nios de la Ciudad de Mxico.
Era pre-vacunal.
de las glndulas salivales; despus hay un periodo de
viremia, gracias al cual el virus puede localizarse en otros
tejidos glandulares y en el sistema nervioso. En la mayora
de los casos el ataque es moderado, sin manifestaciones
clnicas, o bien, nicamente hay ataque a las partidas.
La infeccin confiere inmunidad permanente.
Aproximadamente una semana despus de iniciada la
enfermedad aparecen anticuerpos sricos demostrables por
diversas tcnicas: neutralizacin, fijacin de complemento,
inhibicin de la hemaglutinacin, etc. Estos anticuerpos
PAROTIDITIS 627
FIGURA 59-3. Casos registrados de parotiditis en la poblacin derechohabiente del IMSS 1973-2005.
628 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRFtEZ
persisten demostrables durante muchos aos; atraviesan la
placenta y confieren proteccin al recin nacido durante los
primeros meses de la vida. Tambin hay inmunidad celular
que se puede poner de manifiesto por intradermorreaccin.
ANATOMA PATOLGICA
En los tejidos glandulares hay edema intersticial y
perivascular, infiltracin linfocitaria, focos de hemorragia y
en casos graves degeneracin celular. No se han encontrado
cueipos de inclusin. En los conductos de las partidas hay
acumulacin de tejido necrtico e infiltracin de
polimorfonucleares. En los testculos la lesin puede afectar
al epitelio germinal con obstruccin de los tbulos por
acumulacin de detritus epiteliales, fibrina y neutrfilos. En
los casos de encefalitis, el cerebro muestra lesiones de
desmielinizacin perivenosa, con infiltrado mononuclear
perivascular e incremento de la microglia, como en las
encefalitis posinfecciosas. Sin embargo, en las encefalitis
primarias por el virus de la parotiditis se describe lisis
neuronal diseminada sin desmielinizacin.
Las lesiones pueden presentarse en glndulas salivales,
epiddimo, testculos, ovarios, pncreas, tiroides, meninges
y encfalo.
Aproximadamente la tercera parte de las infecciones son
subclnicas. De las dos terceras partes de pacientes con
manifestaciones clnicas, la mayora solamente tiene
inflamacin de una o de las dos partidas y slo una pequea
proporcin tiene ataque a otros territorios.
Parotiditis
La enfermedad puede iniciarse con fiebre, anorexia y cefalea, a
las cuales en un trmino de 12 24 h se acompaan de dolor e
inflamacin de las partidas. En ocasiones sta es la primera
manifestacin y clnicamente se caracteriza por crecimiento de
la regin parotdea, de consistencia blanda, de bordes no bien
definidos, localizado justo abajo del lbulo de la oreja, el cual
se encuentra un poco levantado. Hay dolor que se acenta con
los movimientos del maxilar, y la piel que cubre la regin
parotdea generalmente no muestra cambios. Suele haber
enrojecimiento y edema del orificio del conducto de Stenon.
La fiebre y los sntomas generales casi siempre desaparecen
entre uno y seis das y ocasionalmente no se presentan. El
crecimiento parotdeo es mximo hacia el tercer da y
desaparece entre tres y seis das despus.
Ataque a otras glndulas salivales
Aunque con poca frecuencia, la inflamacin de las partidas
se acompaa de ataque a las glndulas submaxilares, lo cual
da origen a una tumoracin por abajo del ngulo del maxilar
inferior semejante a la ocasionada por la adenitis cervical.
Las glndulas sublinguales rara vez estn clnicamente
afectadas y cuando esto sucede hay tumoracin en la regin
submentoniana y en el piso de la lengua.
Meningoencefalitis
La afectacin del sistema nervioso central constituye la
localizacin extraglandular ms frecuente en la infeccin
por el virus de la parotiditis, pudindose identificar la
presencia de pleocitosis hasta en 50% de los casos aunque
la mayor parte de los casos es asintomtica. Esta se presenta
sobre todo cuando la infeccin se sufre antes de la
adolescencia. En un estudio que realizamos para conocer su
frecuencia, en 44 casos de parotiditis fue clnicamente
evidente, y en los que se practic examen neurolgico
cuidadoso, examen de lquido cefalorraqudeo y
electroencefalograma, encontramos que en 30% haba
evidencia de participacin meningoenceflica. Todos estos
casos fueron benignos, con rpida recuperacin y sin dejar
secuelas aparentes. Es posible que la meningoencefalitis por
virus de la parotiditis sea la neurovirosis ms frecuente, pero
que por su benignidad no se diagnostique sino en una
proporcin muy baja de casos. Cabe comentar que al decir
que estas meningoencefalitis son benignas, nos referimos a
que sus manifestaciones clnicas no son graves y a que no
dejan secuelas aparentes, pero en realidad no sabemos con
exactitud cul es la extensin del dao neural.
La encefalitis y la ataxia cerebelosa tienen una distribucin
bimodal, ya que en un pequeo grupo ocurre en la etapa
aguda de la enfermedad y en la mayora de los casos, siete a
10 das despus del inicio del padecimiento. Existen datos
clnicos y experimentales de estenosis del acueducto de Silvio
e hidrocefalia ocasionadas por este virus. Se ha descrito
sordera transitoria en 4.4%>de los casos y unilateral
permanente en 1:20,000 casos.
Orquiepididimitis/ooforitis
El ataque a testculos y a epiddimo se presenta en 20%>a
30% de los casos, cuando la infeccin primaria se sufre en
la adolescencia o en la edad adulta. Afortunadamente en la
mayora de los casos es unilateral. En nuestro medio es muy
rara, pues como antes se dijo, la infeccin se sufre casi
siempre a edades ms tempranas y en stas es muy baja la
frecuencia de dicha manifestacin.
Suele acompaar a la inflamacin de las partidas, pero
puede presentarse aisladamente. En la mayora de los casos
se presenta durante la primera o la segunda semana de la
enfermedad, pero puede aparecer hasta en la tercera. Adems
de la fiebre y los sntomas generales antes descritos, hay
crecimiento testicular que puede alcanzar hasta cuatro veces
el tamao normal, as como dolor intenso. Estos sntomas
por lo general desaparecen junto con la fiebre, en un lapso
casi nunca mayor de una semana. En la mitad de los casos
hay atrofia glandular, pero como la mayora de ellos son
unilaterales, no es causa importante de esterilidad o de
impotencia sexual, aun en las raras ocasiones en que el ataque
es bilateral.
PAROTIDITIS 629
La inflamacin de los ovarios probablemente es tan
frecuente como la de los testculos; sin embargo, se presume
que por el hecho de tener una cubierta elstica, al contrario
de la tnica albugnea del testculo, no hay atrofia del ovario.
Otras manifestaciones clnicas
La poliartritis migratoria asociada a parotiditis es rara en los
adultos y se ha podido demostrar experimentalmente la
persistencia de infeccin hasta por tres meses en cultivo mixto
de clulas de membrana sinovial y condrocitos. La nefritis es
una complicacin poco frecuente en el adulto, pero una serie
de 124 nios mostr hematuria microscpica en 29% y
proteinuria en 6.4%, durante la fase aguda de la enfermedad.
La biopsia renal realizada en una nia con hematuria
persistente, revel glomerulonefritis mesangial proliferativa
leve, con depsito de complejos inmunitarios asociados a
antgeno del virus de la parotiditis. En raras ocasiones puede
haber pancreatitis, tiroiditis, bartolinitis, mastitis, dacriocistitis,
cuyas manifestaciones clnicas se relacionan con el crecimiento
o el dolor de la glndula afectada, as como con los sntomas
generales de cualquier parotiditis.
COMPLICACIONES
Son de frecuencia muy baja. Consisten en sorderas casi
siempre unilaterales, por lesin del nervio auditivo,
precedidos de vrtigo y ataxia; neuritis faciales, miocarditis
y artritis; tambin se han descrito mielitis transversa y
encefalitis postinfecciosa.
Existe controversia alrededor de la posible asociacin
etiolgica entre infeccin por el virus de la parotiditis,
diabetes mellitus juvenil y fibroelastosis endocrdica, ya que
no han ocurrido cambios en la frecuencia de estas
enfermedades como consecuencia de las extensas campaas
de vacunacin realizadas en los pases desarrollados.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la forma tpica, es decir, el ataque a partidas,
en general no plantea serios problemas pues el cuadro clnico
y el antecedente de contacto casi siempre permiten establecer
el diagnstico sin mayor dificultad. Asimismo, en las otras
formas clnicas, tales como la meningoencefalitis, la
orquiepididimitis, etc., si se asocian a parotiditis, es
relativamente fcil sospecharlo. En cambio, cuando se
presentan aisladamente hay que recurrir a exmenes de
laboratorio. Estos comprenden el aislamiento del virus y las
pruebas serolgicas. El primero puede, hacerse en saliva, orina
y lquido cefalorraqudeo, pero en la prctica clnica es ms
fcil la determinacin de anticuerpos sricos por medio de las
tcnicas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin de
complemento, neutralizacin o ELISA. La elevacin de ellos,
de cuando menos cuatro ttulos, entre la fase aguda de la
enfermedad y de la convalecencia, permite establecer el
diagnstico. La identificacin de anticuerpos anti-S o anti-V
mediante fijacin de complemento ayuda a una mejor
aproximacin en el diagnstico serolgico, ya que el antgeno
S aparece dos a cuatro semanas despus del inicio de la
enfermedad y persiste durante aos. Una sola muestra de fase
aguda que identifique ttulos elevados de anti-S y bajos de
anti-V o elevacin impoitante de ambos anticuerpos, puede
interpretarse como resultado de una infeccin aguda o reciente.
La prueba de fijacin de complemento para identificar
anticuerpos anti-V se utiliza para determinar el estado
inmunitario de un individuo.
Otros virus tales como pare/influenza 1 y 3, influenza A,
Coxsackie A, echovirus, el virus de la coriomeningitis
linfoctica y el virus de la inmunodeficiencia humana pueden
producir inflamacin de las partidas, clnicamente
indistinguible de la producida por el virus de la parotiditis.
Desconocemos la frecuencia de este tipo de parotiditis.
En la adenitis cervical o preauricular, la tumoracin es de
consistencia dura, de bordes bien definidos, muy dolorosa y
con diferentes relaciones anatmicas que en el caso de la
glndula partida. La parotiditis supurada ocurre
principalmente en neonatos, particularmente en prematuros,
as como en nios mayores con obstruccin de las glndulas
salivales, deshidratacin o inmunosupresin. Existen
cambios inflamatorios en la piel y salida de pus por el
conducto de Stenon. El agente causal ms frecuente es S.
aureus; estreptococo, organismos gramnegativos y bacterias
anaerobias han sido tambin asociadas a este proceso. Hay
otras entidades ms raras que pueden confundirse con
parotiditis: la parotiditis recurrente, los clculos y los tumores
de la partida, el sndrome de Mikulicz y la sarcoidosis. La
evolucin prolongada de todas ellas y los exmenes de
laboratorio, permiten hacer el diagnstico diferencial. Las
dos causas ms frecuentes de orquitis en la infancia son:
parotiditis y la vasculitis asociada a la prpuia de Henoch-
Schnlein. Ocasionalmente debe diferenciarse del escroto
agudo causado por epididimitis o torsin testicular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de todas las manifestaciones de la parotiditis
es sintomtico. La enfermedad cura espontneamente y casi
siempre slo requiere de analgsicos y reposo. En relacin
con la orquiepididimitis, es importante sealar que los
esteroides quitan con rapidez el dolor y disminuyen el
crecimiento testicular, pero no existe evidencia de que
prevengan la atrofia.
PRONSTICO
La mortalidad por parotiditis es prcticamente nula y nosotros
no hemos visto una sola defuncin relacionada con ella. Las
complicaciones y secuelas, tal como antes se ha mencionado,
son muy raras.
PREVENCIN
Se dispone de una vacuna eficaz de virus atenuado cuya
aplicacin se recomienda despus del ao de edad. Su uso
se justifica principalmente en funcin de la prevencin de
la meningoencefalitis y de la orquiepididimitis. En relacin
con esta ltima, existe el riesgo terico de que aumente, si
la inmunidad de la vacuna no es permanente y si no se hacen
revacunaciones, ya que dicha manifestacin clnica es ms
frecuente cuando la infeccin se sufre despus de la
adolescencia. La vacuna de virus vivo atenuado de la
parotiditis se aplica generalmente en combinacin con las
vacunas de sarampin y rubola (vacuna S-R-P), una primera
dosis a los 12 a 15 meses y un refuerzo a los 6 aos,
proporcionando inmunidad efectiva y duradera. A partir de
enero de 1998 la vacuna triple viral forma parte del esquema
nacional de vacunacin, sin embargo consideramos que esta
vacunacin en pases pobres con otros problemas de salud
ms graves, no puede tener la misma prioridad que otras
vacunas como las de sarampin y tos ferina, entre otras.
A partir de los recientes brotes de parotiditis en Estados
Unidos de Amrica y Canad durante 2006, se est revisando
la eficacia y conveniencia de cada una de las 5 cepas de
virus utilizadas para la elaboracin de la vacuna; la cepa
J eryl Lynn demostr una eficacia de 95% pero sta se reduce
a 62% en condiciones epidmicas; la cepa Rubini tiene 0%>
de eficacia en condiciones epidmicas; la cepa Urabe
demostr una eficacia de de 54-87%) pero se asoci a
meningitis asptica; la cepa Leningrad-Zagreb utilizada en
pases en desarrollo tiene una eficacia del 95% y aunque se
asocia ocasionalmente a meningitis asptica, sta es
generalmente benigna. Finalmente la cepa Leningrad-3 es
eficaz pero se asocia a meningitis asptica ms severa.
Asimismo, la edad de presentacin de dichos brotes (18 a
25 aos de edad) ha hecho necesaria la reconsideracin sobre
revacunacin en otros grupos etarios. Las recomendaciones
de CDC de 2007 para revacunacin con la vacuna rubola-
sarampin-paperas en adultos es bajo las siguientes
condiciones: en aquellos entre los 19 y 49 aos sin evidencia
de haberse vacunado previamente y/o haber padecido la
enfermedad, se sugieren 1 2 dosis de vacuna. En aquellos
nacidos despus de 1957, se recomienda 1dosis si tampoco
tiene antecedentes de haber padecido la enfermedad y tiene
VIH, enfermedad crnica pulmonar, diabetes mellitus,
asplenia, enfermedad crnica heptica, insuficiencia renal,
en programa de hemodilisis, y trabajadores de la salud.
No se dispone de alguna medida eficaz para proteger a
individuos susceptibles expuestos. La gammaglobulina
hiperinmune no ha demostrado ser til en la prevencin de
la infeccin, ni de la orquiepididimitis ni de ninguna otra
manifestacin clnica.
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XV. SNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
C a p t u l o 6 0
SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
El sndrome de inmunodefieiencia adquirida (SIDA) es
una entidad nosolgica reconocida desde hace poco tiempo
(1981) que ocurre en individuos previamente sanos y que
se caracteriza por alteraciones inmunitarias profundas,
infecciones bacterianas recurrentes o por grmenes
oportunistas y la aparicin de formas poco comunes de
ciertas neoplasias malignas. La enfermedad es causada por
el virus de la inmunodefciencia humana (VIH), el cual
comprende dos subtipos: el VIH-1, de amplia distribucin
en las Amricas, Europa, el Caribe y parte central del este
de frica, y el VIH-2 limitado principalmente a partes del
oeste de frica.
ETIOLOGA
El VIH pertenece a una subfamilia de retrovirus citopticos,
no transformantes denominados lentivirus; otros lentivirus
caractersticos son: el virus visna y el virus de la artritis-
encefalitis caprina, los cuales producen enfermedades
degenerativas crnicas en ganado bovino y caprino,
respectivamente; un tercer lentivirus, el virus de la anemia
infecciosa equina, causa episodios de fiebre y anemia
hemoltica en el ganado equino.
El nombre de retrovirus proviene del hecho de que el virus
se replica a travs de un paso intermedio constituido por la
sntesis de ADN, paso en el cual la informacin gentica
fluye de ARN a ADN, lo cual constituye una inversin del
habitual flujo de la informacin gentica (de ADN a ARN).
Los VIH-1 y VIH-2 tienen una estructura similar, aun
cuando son gentica e inmunolgicamente diferentes. La
homologa gentica del VIH-2 con respecto al VIH-1 es de
49%. Ambos son virus que tienen un genoma de ARN, de
un dimetro aproximado de 100 nm, y una envoltura lipdica.
El genoma viral tiene tres principales regiones gnicas
denominadas gag, pol y env, respectivamente. La regin gag
codifica las protenas del core las cuales comprenden la
protena de envoltura interna o p25 (p, de protena y 25 por
el peso molecular de 25 kd), y varias protenas internas
(como p9 y pl7). La regin pol codifica la transcriptasa
inversa, enzima de extraordinaria importancia que dirige la
trascripcin del genoma ARN del virus en una copia de ADN
(ADNc) la cual puede integrarse finalmente en el ADN
cromosmico de la clula husped; codifica adems una
proteasa (plO), la cual acta sobre protenas codificadas por
la regin gag y pol y los convierte en molculas activas, y
una integrasa (p31), la cual es esencial para la integracin
viral en el ADN de la clula husped. Finalmente la regin
env codifica dos importantes glicoprotenas (gp) de envoltura
denominadas g p l 2 0 y gp41. La g p l 2 0 se proyecta
externamente del virin, en tanto que la gp4l es una protena
anterior en la superficie del virus. Estas protenas de
envoltura externa, principalmente la gpJ20, difieren
substancialmente entre los subtipos de VIH.
Otros genes se han identificado y son igualmente de
importancia. Dos genes, denominados tatyrev son esenciales
ya que codifican protenas reguladoras que aumentan la
replicacin viral; en cambio, el gen nef (antes llamado orf-
B), codifica protenas que inhiben la replicacin viral; la regin
634 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRfEZ
v//interviene en la maduracin de las protenas virales, en el
momento en que los virus empiezan a ser liberados de las
clulas. Se han identificado otros genes, algunos especficos
para el VIH-1 (vpu) o el VIH-2 (vps) los cuales funcionan en
estadios tardos de la replicacin viral. La protena vpu
promueve la liberacin de virus maduros de la superficie de
laclula hospedero, y la protena codificada por vz/sirve como
un factor de virulencia viral para los nuevos viriones liberados.
EPIDEMIOLOGA
Si bien se han detectado anticuerpos anti-VIH en sueros
obtenidos en 1959 en Zaire y analizados retrospectivamente,
los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en Los
ngeles, Cal. (EUA), en junio de 1981. En junio de 1993, el
nmero de casos de SIDA oficialmente notificados en ese
pas alcanz la cifra de 289,320 y se consider que esta cifra
por una parte representaba una subestimacin de los casos
totales, debido a deficiencias en el diagnstico o notificacin
a los sistemas de vigilancia epidemiolgica y que, por otra
parte, constitua slo la punta del iceberg de pacientes
infectados por VIH. A mediados del 1995, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estim 18.5 millones de adultos
y 1.5 millones de nios infectados por VIH en el mundo.
Un total de 39.5 millones (34.1-47.1 millones) de personas
vivan con el VIH en diciembre del 2006. Esta cifra incluye
los 4.3 millones de nios y adultos (3.4-6.6 millones)
infectados por el VIH durante el 2006, alrededor de 400,000
casos ms que en el ao 2004 (cuadro 60-1).
Transmisin
La infeccin por VIH puede adquirirse por transmisin
sexual, por exposicin parenteral a sangre o derivados
(transfusin y a travs de agujas contaminadas con sangre,
como en el caso de usuarios de drogas intravenosas o
accidentalmente en trabajadores de la salud) y de madres
infectadas a sus productos durante el periodo perinatal. Rutas
menos frecuentes de transmisin son a travs de trasplantes
de rganos, tejidos y recipientes de semen contaminado.
El riesgo de adquirir la infeccin depende del tipo de
exposicin; as, despus de recibir una transfusin de un
donador seropositivo, la probabilidad de adquirir la infeccin
es cercana a 100%; por exposicin nica a aguja
contaminada de 0.4%; por contacto heterosexual nico de
0.001%; el riesgo en homosexuales depende de mltiples
factores como el nmero de compaeros sexuales, la relacin
anal receptiva, el grado de traumatismo rectal; en caso de
transmisin perinatal vara de 14% a 50%.
Debe tenerse en cuenta que la infeccin por VIH no tiene la
alta transmisibilidad de otras enfermedades infecciosas como
por ejemplo la infeccin por el virus de la hepatitis B. Esto se
debe principalmente a las diferencias en el nmero de partculas
infectantes que se hallan en forma libre en los diferentes fluidos
corporales, excepto en el lquido cefalorraqudeo (fuente poco
probable de infeccin). As por ejemplo, el nmero de partculas
infectantes del VIH que se encuentra en 1mi de plasma o de
semen es 10 a 50; en cambio, en el caso del virus de la hepatitis
B en un volumen similar de sangre pueden encontrarse entre
100 y mil millones de partculas infecciosas.
Durante los primeros aos de la epidemia se describieron
de acuerdo con la dinmica de la transmisin del VIH tres
patrones geogrficos:
El patrn 1 observado en pases industrializados; donde el
virus se transmita principalmente entre hombres
homosexuales y drogadictos intravenosos, por lo que la
infeccin predominaba en el sexo masculino.
El patrn II se describi sobre todo en frica y el Caribe;
en estas reas la infeccin predomina en la poblacin
heterosexual.
El patrn III se observaba en reas de Europa del Este y
de Asia; lugares donde la infeccin recin se haba
introducido. Por lo tanto, no se identificaba un patrn
caracterstico de transmisin.
Con la mejor comprensin de la infeccin por VIH/SIDA
y el desarrollo de la epidemia en Asia se reconoci que la
diferenciacin de distintos patrones geogrficos de
transmisin de VIH era una sobresimplificacin de la
pandemia. Los pases que inicialmente mostraban un patrn
predominante de transmisin con el tiempo han
evolucionado a diferentes patrones, la propagacin de la
infeccin en los principales grupos de individuos infectados
por VIH fueron determinados por la existencia y grado de
diversas conductas de alto riesgo.
Los primeros casos de SIDA en Mxico se informaron en
1983 y el primer caso de SIDA en nios en nuestro pas se
notific en el ao de 1985. Despus de un crecimiento lento
CUADRO 60-1. Resumen mundial de la epidemia de SIDA.
Personas que vivan con el VIH en 2006
Total 39.5 millones (34.1-47.1 millones)
Adultos 37.2 millones (32,1-44.5 millones)
Mujeres 17.7 millones (15.1-20.9 millones)
Menores de 15 aos 2.3 millones ( 1.7-3.5 millones)
Nuevas infecciones por VIH en 2006
Total 4.3 millones (3.6-6.6 millones)
Adultos 3.8 millones ( 3.2-5.7 millones)
Menores de 15 aos 530,000 (410,000-660,000)
Fuente: Reporte de la situacin de la Epidemia de SIDA, diciembre 2006, ONUSIDA.
http://data.unaids.org/pub/EpiReport/2006/2000_Epiupdate_es.pdf
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 635
en los primeros aos, la epidemia registr un crecimiento
exponencial en la segunda mitad de los aos ochentas: al
inicio de la dcada de los noventa este crecimiento se
amortigu, mostrando una desaceleracin a partir de 1994.
De acuerdo a informacin obtenida del Centro Nacional para
la Prevencin y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA), los
casos acumulados suman, hasta junio del 2007, 112,830
(figura 60-1), de los cuales 2,720 casos (2.4%) corresponden
al grupo de menores de 15 aos de edad. No obstante, el
CENSIDA calcula que el nmero total podra ser de hasta
182,000 casos considerando el subregistro y el retraso en la
notificacin.
El comportamiento de la epidemia es la conjuncin de
varios tipos de epidemias en donde las diferentes velocidades
de crecimiento estn determinadas en las diferentes
localidades, municipios o entidades por: (1) antigedad de
los primeros casos autctonos de SIDA; (2) modos de
transmisin preponderantes; (3) disponibilidad de
susceptibles y (4) adopcin de medidas preventivas
especficas en cada poblacin. Durante los ltimos aos se
han observado cambios importantes en las categoras de
transmisin en adultos. La transmisin sexual en hombres
an es predominantemente homo-bisexual. Los casos de
SIDA por transfusin sangunea y hemoderivados
comenzaron a disminuir a partir de 1998 y en los ltimos
aos no se han reportado casos relacionados con esta forma
de transmisin. La proporcin de casos atribuibles a
transmisin sexual corresponde actualmente al 96.1%>de
los casos acumulados entre hombres y el 88.8% de los casos
acumulados en mujeres. Aunado a esto, resalta el hecho de
que la proporcin hombre: mujer ha variado de 14:1 en 1985
a 6:1 en el ao 2003 para los grupos ms afectados (25 a 39
aos).
En la figura 60-2 se muestran las categoras de transmisin
en adultos y pediatra. Otro factor de riesgo de importancia
son las transfusiones de sangre y derivados. En el ao 1986,
se promulg la ley obligatoria del escrutinio para VIH de
toda sangre a ser transfundida, la cual se ampli a partir del
27 de mayo de 1987, prohibindose toda comercializacin
de sangre o derivados (Artculo 334 de la Ley General de
Salud). De esta manera los casos de infeccin por esta va
prcticamente han desaparecido. Actualmente la epidemia
de SIDA en Mxico presenta un patrn cada vez ms
heterosexual, y ms rural, mientras que la transmisin
sangunea est bajo control. As, pas de ser una epidemia
de hombres que tienen sexo con otros hombres y mujeres
transfundidas, a ser un padecimiento de transmisin sexual
en la mayor parte de los casos, con predominio de hombres
que tienen sexo con otros hombres pero con una clara
tendencia al incremento en heterosexuales. Al aumentar el
nmero de mujeres infectadas se incrementa potencialmente
en consecuencia el nmero de casos de transmisin perinatal.
Al respecto es importante sealar que Mxico cuenta con
una poltica nacional de tratamiento gratuito, la cual intenta
cubrir al 100%) de las mujeres embarazadas para interrumpir
la transmisin perinatal del VIH, no obstante an no hay
FIGURA 60-1. Casos de SIDA acumulados en Mxico por ao de notificacin y diagnstico. Fuente: Registro
Nacional de casos de SIDA. Datos al 30 de junio del 2U07.
Categoras de Transmisin en Adultos
9%
- 77.8%
i Homosexual
II Bisexual
III Heterosexual
IV Transfusin sangunea
V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
VIII Exposicin ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.
Categoras de Transmisin de Casos Peditricos
III- 39.1
Hombres
33.2%
I Homosexual
II Bisexual
III Heterosexual
IV Transfusin sangunea
V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
VIII Exposicin ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.
I Perinatal
II Transfusin sangunea
ni - 4.6% III Transmisin sexual
Nios Nias
IV- 10.
- 88.8%
Mujeres
I - 0%
II - 0%
V - 0%
VIII - 0%
IX - 0%
II - 6.2%
1-91%
FIGURA 60-2. Categoras de transmisin del SIDA en adultos y nios. Casos acumulados 1983-2007. Fuente:
SS/DGE. Registro Nacional de Casos de SIDA. Datos al 30 de junio de 2007.
una disminucin en el nmero de casos y tan slo durante el
ao 2007 se reportaron 41 casos por transmisin perinatal
hasta el mes de junio.
Transmisin del VIH de la madre al nio
Mltiples nombres se han dado a este tipo de transmisin:
transmisin vertical, intrauterina, transplacentaria, perinatal
y congnita. Desde el inicio de la epidemia han existido
controversias respecto al momento en que ocurre la
transmisin perinatal del VIH.
En algunos casos la infeccin tiene lugar en una etapa
temprana de la gestacin. Por ejemplo, se ha demostrado el
virus en fetos de 13 a 20 semanas. As mismo, se ha
recuperado, en ocasiones, de la sangre del cordn umbilical.
Adems de la transmisin in tero, puede ocurrir infeccin
intraparto por exposicin del producto a la sangre materna
o a secreciones genitales infectadas, o a ambas a la vez. La
importancia de este tipo de transmisin radica en que se
puede evitar mediante diferentes estrategias como la
profilaxis con antiretrovirales durante el embarazo y parto
as como mediante la realizacin de cesrea programada en
mujeres infectadas por VIH-1 con carga viral >1,000 copias
a la semana 38 de gestacin, antes de que se haya
desencadenado el trabajo de parto y de que se presente
ruptura de membranas.
Existe un riesgo adicional por lactancia materna del 14%
en casos de infeccin establecida y del 29% en infeccin
primaria. En pases en vas de desarrollo, en los cuales no
existe la posibilidad de alimentacin artificial, las ventajas
de la lactancia natural superan los riesgos de la alimentacin
artificial o mixta, por lo que, a diferencia de los pases
desarrollados, no se recomienda como medida de prevencin
la suspensin de la lactancia materna. En Mxico no se
recomienda administrar seno materno en caso de tratarse
hijo de madre infectada con VIH-SIDA.
El riesgo de transmisin vertical del VIH-1 de una madre
infectada al producto vara entre 11%>y 50%). No existen
pruebas de que una madre infectada pueda transmitir el virus
al nio despus del nacimiento, exceptuando a travs de la
leche materna; la variabilidad de estos porcentajes ha sido
atribuida a numerosos factores: caractersticas de virulencia
del virus, caractersticas inherentes de la poblacin estudiada
(ej. enfermedad materna avanzada, CD4+bajas, infeccin
aguda durante el embarazo, infecciones concomitantes),
administracin de tratamiento antiviral durante el embarazo,
alimentacin al seno materno y factores obsttricos. No hay
evidencias de que el VIH pueda transmitirse entre los
miembros de una familia, de padres a hijos o viceversa a
travs de contacto estrecho (excluyendo al sexual) o por
compartir utensilios y servicios del hogar.
PATOGENIA
El paso inicial en la infeccin por VIH es la unin a la clula
blanco; el VIH tiene un selectivo tropismo por la subpoblacin
de linfocitos cooperadores (linfocitos T4); la razn es que
estas clulas expresan en alta densidad en su membrana una
protena, la protena CD4, la cual constituye un receptor de
alta-afinidad de la glicoprotena de la envoltura gpl20 del
virus, lo que permite su unin a la clula. Este receptor se
expresa tambin en subpoblaciones de monocitos,
macrfagos, clulas gliales y probablemente neuronas. Si bien
la protena CD4 constituye la principal molcula de superficie
para la entrada del virus, es probable que otras molculas de
superficie sean importantes en este paso, como los receptores
de quimiocinas CCR-5 CXCR4. El papel del co-receptor
CCR5 ha quedado demostrado bajo la observacin de que
los sujetos homocigotos a mutaciones de este correceptor son
resistentes a la infeccin por VIH-1.
Una vez que el VIH se une a la clula husped a travs de
la gp!20, se produce la fusin de la envoltura externa del
virus a la membrana celular a travs de la gp4l, con lo que
el VIH entra en la clula, pierde su envoltura proteica, libera
su ARN y las protenas codificadas por la regin pol, como
la transcriptasa inversa, en el citoplasma. Esta enzima dirige
la construccin de una cadena de ADN sobre la plantilla de
ARN viral, y en un segundo paso cataliza la copia de la
cadena recin sintetizada para producir un ADN de cadena
doble o ADN proviral. Este ADN proviral se integra en el
ADN cromosmico de la clula husped (paso mediado por
la integrasa descrita previamente). Despus de su
integracin, el ADN proviral del VIH pasa a un estado
productivo, en el cual el ADN proviral se transcribe en ARN
viral y ARN mensajero, el cual codifica la sntesis de
protenas virales, necesarias para la replicacin viral,
mediante el uso de las funciones metablicas de la clula
husped. Los estadios finales comprenden el proceso de
ensamblaje o encapsulacin viral y la protrusin en la
superficie celular; en esta etapa el virus adquiere una
envoltura lipdica, siendo finalmente liberado para infectar
a otras clulas y repetir el ciclo. No se han dilucidado
totalmente los factores que influyen en el paso del virus del
estado latente al estado productivo. Influirn los niveles de
expresin de las protenas reguladores de la replicacin viral,
el grado de mediacin del genoma viral, as como la activacin
de la clula infectada; en este sentido, se consideran como
potenciales activadores otros patgenos: virus de la hepatitis
B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del Herpes
simple y la estimulacin alognica, como seran la exposicin
a semen, sangre y otros tejidos alognicos. Durante la fase
asintomtica de VIH (clnica latente), los niveles circulantes
del virus y las cuentas de CD4+permanecen esencialmente
constantes, el proceso infeccioso se encuentra es un estado
de equilibrio: el grado de infeccin de las clulas es muy
semejante al grado de muerte de las clulas infectadas. Con
ensayos realizados de inhibidores de proteasas se observaron
los siguientes hallazgos: la carga de virus circulante disminuye
rpidamente hasta el 99%>, esta rpida reduccin signific que
la clula infectada produce virus por 1 2 das y que el tiempo
de infeccin a replicacin es muy corto. Con la cada inicial
del virus circulante hay un incremento del nivel de las clulas
CD4+. Actualmente se calcula que al menos dos mil millones
de clulas mueren y son reemplazadas cada da.
Con la replicacin viral se produce la muerte de la clula
infectada. El mecanismo ntimo no est aclarado totalmente.
Es probable que en este efecto ltico intervenga el exceso
de protenas virales, as como ADN proviral no integrado al
genoma de la clula husped. Un mecanismo adicional, que
se apoya por experimentos in vitro, es la formacin de
sincitios o clulas gigantes por fusin celular, fenmeno
mediado por las glicoprotenas de envoltura viral que se
expresan en la superficie de la clula infectada y que son
reconocidos por los receptores CD4 de linfocitos no
infectados; estas clulas experimentan en pocos das
degeneraciones baloniformes (tumefaccin celular por
alteracin de la permeabilidad de la membrana), lo que
conduce finalmente a la muerte celular. Otros mecanismos
de deplecin celular son: los linfocitos T4 pueden unir en
su superficie externa protenas virales como la gpJ20, por
lo que son reconocidos como extraos por el sistema
inmunitario y en consecuencia destruidos; alternativamente
las clulas infectadas por el VIH pueden presentar cambios
en el fenotipo de los antgenos de histocompatibilidad (HLA)
de la clase I, y de esta manera ser susceptibles al ataque
inmunitario; igualmente, las clulas infectadas pueden
volverse ms susceptibles a la superinfeccin por otros
patgenos (como citomegalovirus), lo cual puede llevar ms
rpidamente a la deplecin de las clulas T, que son las clulas
crticas de la activacin de la respuesta inmunitaria especfica,
tanto celular como humoral. Esta inmunosupresin adquirida
explicara la gran susceptibilidad de los pacientes a presentar
tanto infecciones or grmenes poco frecuentes (grmenes
oportunistas) como neoplasias malignas, al afectarse el
sistema de vigilancia inmunitaria del organismo. Cabe
considerar, adems, que las clulas infectadas muestran
alteraciones en la liberacin de citocinas (como IL-2) y de
interfern alfa y beta, ante estmulos virales.
Sin embargo, los linfocitos T4 no son las nicas clulas
afectadas por el VIH. Como habamos mencionado,
subpoblaciones de monocitos y macrfagos pueden ser
infectadas por el virus. La infeccin de monocitos y
macrfagos conducen a un defecto en la capacidad funcional
de estas clulas, tanto en lo que se refiere a su capacidad de
migracin (quimiotaxis) as como a la actividad microbicida
de las mismas. La afectacin de los macrfagos alveolares
se ha sugerido como explicacin al incremento de la
susceptibilidad que presentan los pacientes con SIDA a
neumona por Pneumocystis jiroveci, en comparacin con
otros pacientes inmunocomprometidos. I gualmente es
probable que se altere la liberacin de citocinas de estas
clulas, y se ha sugerido que la liberacin incrementada de
interleucina-1 (IL-1) (antes pirgeno endgeno) y del factor
productor de necrosis (FNT o caquectina) podra ser
importante en la patognesis de la fiebre crnica que con
frecuencia presentan los pacientes con SIDA; as mismo, la
caquectina, ptenle agente catablico, podra ser un
mediador de la caquexia que presentan estos enfermos. Un
aspecto de gran importancia es que los monocitos y los
macrfagos son ms resistentes al efecto ltico del VIH que
los linfocitos T4, por lo que podran ser importantes
reservorios para la persistencia viral, lo mismo que para la
diseminacin viral a diferentes tejidos, principalmente al
sistema nervioso central (SNC). Finalmente, la alteracin
funcional de las clulas fagocticas tambin compromete a
los neutrfilos polimorfonucleares, lo cual explicara la
susceptibilidad de estos pacientes a la infeccin por
grmenes pigenos.
Por otra parte se observan tambin anormalidades de los
linfocitos B, las cuales consisten en activacin policlonal
de estas clulas, por lo que los pacientes con SIDA suelen
presentar hipergammaglobulinemia; sin embargo, en
respuesta a nuevos antgenos, la produccin de anticuerpos
es pobre; esta regulacin anormal de las clulas B explica
la mayor susceptibilidad a infecciones por grmenes
capsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae en individuos infectados con VIH.
La patognesis de la encefalopata que se observa en
pacientes con SIDA se considera que es la resultante de la
infeccin del tejido cerebral por VIH. Se han postulado
varios mecanismos, como la liberacin de toxinas o citocinas
(o ambas) por las clulas del sistema monocito-macrfago
o linfocitos, las que disminuiran las funciones de neuronas
y clulas gliales; la infeccin de clulas endoteliales por el
VI H, lo que resultara en disfuncin de la barrera
hematoenceflica; infeccin directa de clulas gliales y
muerte neuronal; bloqueo de la unin de factores
neurotrpicos, como la neuroleucina, a las neuronas, por la
unin competitiva de la glicoprotena de envoltura del VIH
al mismo receptor; y dao directo del tejido cerebral causado
por las glicoprotenas de envoltura del VIH.
La infeccin con el VIH resulta en una amplia gama de
consecuencias clnicas que van desde portador asintomtico
del virus, hasta infecciones oportunistas graves y neoplasias
malignas. La enfermedad denominada sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ocurre cuando el
husped infectado, ya con graves alteraciones en sus
mecanismos de defensa, no puede controlar microorganismos
oportunistas o neoplasias malignas que rara vez causan
enfermedad en el individuo inmunocompetente. En el cuadro
60-2 se indican los criterios operacionales adoptados para
la definicin de SIDA en poblacin general (segn el Centro
de Control de Enfermedades de Estados Unidos) y en el
cuadro 60-3 se muestran los adaptados por la Organizacin
Mundial de la Salud para los pases en vas de desarrollo,
con escasos recursos diagnsticos.
El SI DA, en adultos se clasifica clnicamente e
inmunolgicamente de acuerdo a las recomendaciones de
los CDC (Centros de Control de Enfermedades de los Estados
Unidos), de 1993. Esta clasificacin incluye la correlacin
de la cuenta de linfocitos T CD4+con las manifestaciones
clnicas (cuadros 60-2 y 60-3).
CUADRO 60-2. Sistema de clasificacin para la infeccin por VIH/SIDA revisada en 1993 (CDH).
Categora Clnica
Nmero de clulas CD4+ A B C
>=500/mm3 Al B1 C1
200-499/ mm3 A2 B2 C2
<200/mm3 A3 B3 C3
Los casos clasificados como A3, B3, C1, C2 y C3 se consideran casos de SIDA (ver cuadro de categoras clnicas)
CUADRO 60-3. Estadios clnicos de la infeccin por el VIH, CDC. 1993.
Estadio clnico A Estadio clnico B Estadio clnico C
Las siguientes manifestaciones
constituyen el estadio clnico "A"
de la enfermedad:
Infeccin o Sndrome Retroviral
Agudo (SRA)
Infeccin asintomtica
Unfadenopata generalizada
persistente (LGP)
En aproximadamente dos
tercios de las personas
infectadas aparece despus de
la primoinfeccin por el VIH un
sndrome retroviral agudo" (SRA)
inespecfco a las 2 a 3
semanas que no es discernible
de un "sndrome
mononuclesico" y que consta
de fiebre, faringitis,
Unfadenopata, erupcin
macular en piel, mialgias y
artralgias y a veces
esplenomegalia. Este cuadro
dura de dos a tres semanas,
pero es diferente del proceso
que a largo plazo lleva
finalmente al SIDA. Despus de
este sndrome viral agudo
generalmente existe un periodo
asintomtico de varios aos,
pero a veces pueden
presentarse adenopatas en
sitios extrainguinales aue duran
ms de un mes, manifestacin
llamada "linfadenopata
persistente generalizada1(LPG)
El estadio clnico "B" comprende
manifestaciones clnicas que denotan
progresin de la enfermedad, pero
que por si solas no clasifican al
paciente como enfermo de SIDA. Estas
son:
Sintomtico (sin condicin A ni C)
Candidiasis orofarngea o vaginal,
persistente por mas de un mes o que
responde pobremente al tratamiento
Leucoplasia vellosa de la lengua
Displasia cervical severa o
carcinoma in situ
Enfermedad plvica inflamatoria
Herpes zoster en ms de una
aermatoma o por ms de dos
episodios
Prpura trombocitopnica dioptica
Neuropata perifrica
Listeriosis
Angiomatosis bacilar
Sndromes constitucionales (alguno
de los dos siguientes): Sndrome de
fiebre prolongada de origen
desconocido por ms de un mes.
Sndrome de enfermedad diarrelca
crnica por ms de un mes
El estadio clnico "C" define un caso de SIDA
por medio de las entidades clnicas asociadas
que se presentan en el paciente:
Entidades clasificatorias de SIDA:
Candidiasis de los bronquios, trquea o
pulmones
Canidiasis esofgica
Cncer cervical invasivo
Coccidioidomicosis diseminada
Crpitococosis crnica intestinal (durante ms
de un mes)
Citomegalovirus en cualquier rgano
excepto hgado, bazo, o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata asociada al VIH
Herpes simplex, causando ulceraciones
crnicas por ms de un mes
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporosis crnica por ms de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma
primario de cerebro
Mycobacterium tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar
Mycobacterium avium-intracellulare o
M. kansasii extrapulmonar
Otras especies de micobacterias
diseminadas o extrapulmonares
Neumona por P. jirovecii
Neumona recurrente (ms de dos episodios
en un ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonelia spp.
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de Emaciacin con prdida de
peso de ms de 4.5 kg o ms del 10% del
peso usual__________________________________
CDC 1993. Sistema de clasificacin revisado para la infeccin del VIH/SIDA entre adolescentes y adultos. MMWR 1992; 41 (no. RR-17)
En 1994, los CDC revisaron la clasificacin para nios
menores de 13 aos de edad basndose en el estadio de la
infeccin, clnico e inmunolgico. Una vez clasificado, el
nio no puede ser reclasificado a una categora menos grave
an si las condiciones clnicas o inmunolgicas mejoran, lo
mismo ocurre para el adulto (cuadros 60-4 y 60-5). Esta
clasificacin es de importancia para el pronstico y manejo
de los nios con VIH-SIDA.
Historia natural de la infeccin por VIH
En pediatra las manifestaciones dependen de la va de
adquisicin de la infeccin, es decir, de si el nio adquiri
la infeccin en forma perinatal, o si sta se adquiri por
transfusin de sangre o contacto sexual (abuso sexual o
actividad sexual en adolescentes). En este sentido, de los
2,720 casos de infeccin por VIH peditricos acumulados
de 1983-2007,84.4% haban adquirido la infeccin en forma
CUADRO 60-4. Sistema de clasificacin para la infeccin de VIH en pediatra. CDC 1994 (menores de 13 aos).
Categora
Categora E
Categora N:
Asintomticos
Categora A:
Sintomatologa leve
Categora B:
Sintomatologa moderada
Categora C:
Sintomatologa grave
Criterios
Comprende nios hasta los 18 meses de edad, hijos de madre infectada por VIH, que no
pueden ser clasificados como infectados, pero que presentan anticuerpos contra VIH,
Nios sin signos o sntomas aue se consideren secundarios a infeccin por VIH o que
presenten nicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la Categora A.
Nios con 2 o ms de las condiciones listadas a continuacin, pero sin ninguna de las
listadas en las categoras By C.
Linfadenopatas (> 0.5 cm en ms de 2 sitios; si son bilaterales equivale a un sitio)
Hepatomegalia Esplenomegalia. Dermatitis Parotiditis Infeccin respiratoria superior
persistente o recurrente Sinusitis u otitis media.
Nios que cursan con sintomatologa diferente a las categoras A y C, pero atribuible a la
infeccin por VIH.
Ejemplos de esta categora:
Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1,000/mm3), o trombocitopenia (<100,000/mm3) que
persiste por ms de 30 das, Meningitis, neumona, septicemia bacteriana (un solo episodio).
Candidiasis orofarngea que persiste por ms de 2 meses en nios mayores de meses e
edad. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus, que se inicia antes de 1 mes de
edad, diarrea recurrente o crnica. Hepatitis Estomatitis por virus Herpes Simplex (VHS)
recurrente (ms de 2 episodios en un ao) Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS con
inicio antes del mes de edad. Herpes Zoster que incluya a! menos 2 episodios diferentes o
ms de un dermatoma. Leiomiosarcoma. Neumonitis intersticial linfoidea o complejo de
hiperplasia linfoidea pulmonar. Neuropata. Nocardlosis. Fiebre persistente (ms de un
mes). Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad. Varicela diseminada.
Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (al menos 2 infecciones confirmadas con
cultivo en un perodo de 2 aos) de los siguientes tipos: septicemia, neumona, meningitis,
en hueso o articulaciones, absceso de un rgano interno o caviad del cuerpo (excluyendo
otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catteres)
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones).
Cocciioidomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de los pulmones, cervical o
nodulos linfticos (hiliares).
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por ms de 1 mes.
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de 1 mes (en un sitio
diferente de bazo, hgado o nodulos linfticos)
Encefalopata
infeccin por VHS que cause una lcera mucocutnea que persista por ms de 1mes; o
bronauitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecte a nios mayores de un
mes de edad.
Histoplasmosis diseminada.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro,
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas Bo de fenotipo
inmunolgico desconocido.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies
o no identificadas diseminadas, complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii
diseminado.
Neumona por Pneumocystis carinii
Septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral con inicio despus de 1 mes de edad.
Sndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la
infeccin por VIH._____________ _______________________________________________________
vertical, 11.9% por transmisin sangunea y 3.7% por va
sexual.
Se ha estimado que el ndice con el cual individuos
seropositivos que adquirieron la infeccin postnatal
desarrollan SIDA es de 4% a 10% por ao postinfeccin.
Mosser y colaboradores efectuaron un seguimiento en 288
adultos homosexuales infectados por VIH y encontraron que
nueve aos despus de la infeccin, 50% de los pacientes
haban desarrollado SIDA y 25% el complejo relacionado
con el SIDA. Seguimientos a largo plazo demostraran que
entre 10 y 15 aos postinfeccin la gran mayora de los
pacientes podran desarrollar la enfermedad.
CUADRO 60-5. Categoras inmunolgicas para la infeccin por VIH en pediatra.
Categora I nmunolgica
< 1 2 meses 1-5 aos 6-12 aos
ul % ul % ul %
Sin evidencia de inmunosupresin >1,500 >25 >1,000 >25 > 500 >25
Inmunosupresin moderada 750-1,499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
Inmunosupresin grave <750 <15 <500 <15 <200 <15
En general el intervalo entre la infeccin y el inicio de los
sntomas del SIDA es ms corto en nios infectados
perinatalmente que en aquellos infectados por transfusin;
en este ltimo caso, a su vez, el lapso es ms corto en nios
que en adultos. Cuando la adquisicin de la infeccin fue
perinatal, los sntomas se presentan entre los 4 y 6 meses,
hacindose el diagnstico de SIDA a una edad media de 17
meses y mediana de 9 meses; en cambio, cuando la infeccin
se adquiri postransfusin, el intervalo de tiempo hasta el
diagnstico de SIDA es de una media de 24 meses y una
mediana de 17 meses.
CUADRO CLNICO
Aunque muchas de las manifestaciones de la infeccin por
VIH del nio son similares al del adulto, hay algunas
diferencias. As, en nios el periodo de incubacin es ms
corto, las infecciones bacterianas graves y recurrentes son
ms frecuentes, al igual que el cuadro de neumonitis
intersticial linfoidea; otras, en cambio, son mucho menos
frecuentes que en el adulto: sarcoma de Kaposi y otras
neoplasias malignas (linfomas del SNC) e infecciones por
patgenos oportunistas, como toxoplasmosis, tuberculosis,
histoplasmosis y cryptococosis.
Es muy importante destacar que la eficacia de los
tratamientos actuales est modificando el cuadro clnico
habitual de los pacientes y simultneamente un nuevo
captulo de manifestaciones est relacionado al tratamiento,
como son lipodistrofia, acidosis, diabetes, etc., como parte
de las manifestaciones actuales.
Manifestaciones no especficas
Muchos nios con infeccin sintomtica por VIH tienen
sntomas inespecficos como linfadenopata,
hepatoesplenomegalia, candidiosis oral, deficiencia en el
crecimiento pondoestatural, diarrea, prdida de peso
(sndrome de desgaste), dermatitis eccematoide crnica o
fiebre. En el cuadro 60-6 se mencionan las principales
manifestaciones sistmicas (al ingreso en el hospital) de 24
nios con infeccin sintomtica por VIH.
Son comunes en nios con SIDA, a diferencia de los
adultos infectados, las infecciones bacterianas graves y
recurrentes principalmente por S. pneumoniae, H.
influenzae, Salmonella y S. aureus (cuadro 60-7). Berstein
y colaboradores estudiaron 46 nios con infeccin por VIH,
constatando en los mismos, 27 episodios de sepsis, 5 de
meningitis y 6 de neumona. Con frecuencia las infecciones
bacterianas son la causa de la muerte en nios con SIDA.
En el caso de los adultos las manifestaciones inespecficas
ms frecuentes son prdida de peso, diarrea intermitente y fiebre.
Neumonitis intersticial linfoidea
Uno de los aspectos ms caractersticos de la infeccin por
VIH es el cuadro de neumonitis intersticial linfoidea (NIL),
que se presenta casi exclusivamente en nios, tpicamente
despus de los 2 aos de edad. Se presenta con una
frecuencia del 25-30% de los casos. Es una enfermedad
intersticial crnica, en la cual los nios desarrollan un
infiltrado reticulonodular bilateral difuso y progresivo. Una
variante nodular ha sido denominada hiperplasia linfoide
pulmonar. En la biopsia, se observan agregados nodulares
peribronquiales, algunos con centros germinativos, as como
infiltrado Iinfoplasmocitario en los tabiques alveolares y
peribronquiales. Estudios de hibridacin in situ con
CUADRO 60-6. Manifestaciones sistmicas al ingreso
en nios con infeccin sintomtica por VIH en el
Hospital Infantil de Mxico.
Manifestaciones %
Prdida de peso (25%) 66,6
Diarrea (15 das) 54.1
Fiebre (15 das) 50.0
Adenomegalias 45.8
Hepatoesplenomegalia 41.6
Fuente: Avila, C. Soria, C., Navarrete , S., Pava, N,, Valencia, P.,
Santos, J .I.: Manifestaciones clnicas de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana en nios, Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
46:448, 1989.
CUADRO 60-7. Infecciones recurrentes o graves en
nios con infeccin sintomtica por VIH en el Hospital
Infantil de Mxico.
Tipo (%)
Candidiasis mucocutnea 75.0
Neumona 70.8
Septicemia 33.3
Plodermatitis 33.3
Infeccin urinaria 20.8
Otitis media aguda 20.8
Tuberculosis 8.3
Estomatitis herptica 4.1
Absceso heptico pigeno 4.1
Herpes zoster facial 4.1
Fuente: Avila, C. Soria, C., Navarrete, S., Pava, N., Valencia, P.,
Santos, J .I.: Manifestaciones clnicas de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana en nios. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
46:448, 1989.
642
frecuencia logran demostrar, adems del VIH, al virus de
Epstein-Barr (VEB); este hecho, aunado a los ttulos
elevados de anticuerpos anti-VEB en pacientes con NIL, ha
sugerido que este virus interviene en la patogenia del cuadro.
El cuadro clnico consiste en una insuficiencia respiratoria
de instauracin gradual, a diferencia de la neumona por
Pneumocystis jiroveci que suele (no siempre) ser de
aparicin ms aguda; son frecuentes la Unfadenopata
simtrica generalizada, parotitis bilateral crnica,
hepatomegalia y el hipocratismo digital; si bien el
diagnstico definitivo se realiza por biopsia pulmonar,
actualmente existe el consenso de que el cuadro clnico y
las imgenes radiogrficas son tan caractersticos que se
puede establecer el diagnstico presuntivo con base en ellos.
Se considera que los nios con NIL tienen mejor pronstico
que los pacientes con infecciones oportunistas. En este
sentido se ha comunicado que la sobrevida media puede ser
de hasta seis veces mayor.
Encefalopata
Un progresivo deterioro neurolgico se produce cuando el
VIH infecta el sistema nervioso central. La encefalopata
por VIH puede ser dividida en una fase temprana y una fase
tarda. En la fase temprana los sntomas principales son:
disminucin en la capacidad de concentracin, prdida de
la memoria y lentitud mental. Son frecuentes igualmente
los signos afectivos y anormalidades como hipertona,
hiperreflexia, temblores, ataxia y resultados anormales en
la evaluacin del estado mental. El estudio del lquido
cefalorraqudeo muestra que en aproximadamente 50% de
los pacientes hay incremento de protenas, pero la pleocitosis
es poco frecuente. La tomografa axial computarizada (TAC)
muestra datos de atrofia cerebral, desproporcionada con la
edad del paciente.
La fase tarda se caracteriza por un incremento de todos los
sntomas y signos anteriores, pudiendo observarse
convulsiones y psicosis. En esta etapa, hay datos de extrema
atrofia cerebral y son comunes cambios en la sustancia blanca.
Desde el inicio de la pandemia, la afeccin del sistema
nervioso central se ha reconocido como una causa frecuente
de morbilidad y puede ser la forma de presentacin de la
enfermedad. Se han descrito una amplia gama de
manifestaciones neurolgicas asociadas a VIH en pediatra:
una encefalopata progresiva con deterioro cognitivo, as
como alteraciones motoras y de conducta. Es frecuente la
microcefalia adquirida. Las convulsiones, si bien pueden
ocurrir, no son una manifestacin tpica. El
electroencefalograma muestra ondas lentas generalizadas.
En la mayora de los nios con disfuncin neurolgica, no
puede identificarse un patgeno especfico o distinto del
VIH. Existen pruebas convincentes de que el SNC puede
ser directamente infectado por el VIH, y que los nicos
cambios neuropatolgicos pueden estar asociados con esta
infeccin. Estudios de imagen han demostrado
anormalidades en el desarrollo de los cerebros de nios
infectados por el VIH, y ste se ha detectado en el lquido
cefalorraqudeo y el cerebro. Asimismo, se ha demostrado
que la terapia antirretroviral puede mejorar el
funcionamiento neurofisiolgico de los nios cuyo sistema
nervioso central se ha visto afectado.
Debe tenerse presente que adems de la infeccin por VIH,
las infecciones del sistema nervioso central por grmenes
oportunistas o efectos secundarios de los tratamientos
pueden dar origen a manifestaciones neurolgicas.
Infecciones enterales
La incidencia de gastroenteritis es alta en pacientes con
SIDA. En adultos hasta el 77% cursan con diarrea en algn
momento de su enfermedad. La mayora cursa con diarrea
de manera intermitente (47% de los casos), o con un curso
crnico (36%), dependiendo del grado de inmunosupresin.
La causa ms frecuente es Cryptosporidiam. En una revisin,
ms de la mitad de los nios con SIDA observados en el
Hospital Infantil de Mxico presentaban como manifestacin
diarrea (cuadro 60-6). Los pacientes con SIDA y diarrea
frecuentemente (entre 55% y 85%) tienen un enteropatgeno
identificable (dependiendo de la acuciosidad de los estudios).
El sistema gastrointestinal puede ser afectado por muchos
tipos de patgenos, entre los que destacan protozoarios como
Cryptosporidium, Isospora, Mierosporidia, E. histolytica y
G. lamblia; bacterias como el complejo Mycobacterium
avium-intracellulare, Salmonella (no typhi), Shigella y
Campylobacter. De los virus el ms importante es
Citomegalovirus, ya que a menudo causa colitis. Las
infecciones por estos grmenes en pacientes con SIDA tienen
la caracterstica de que provocan diarrea crnica, en algunos
casos de difcil control.
Tuberculosis
La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es la mayor
complicacin oportunista que afecta a los adultos infectados
por VIH, estimndose que aproximadamente una tercera
parte de las personas que vivan con VIH en el ao 2006
estaban coinfectadas con M. tuberculosis. En pediatra no
se tiene una estimacin precisa de la frecuencia de co
infeccin VIH-TB y pueden encontrarse diferencias entre
las diversas regiones que obedecen principalmente a la
prevalencia de infeccin por VIH en el grupo peditrico, a
la magnitud de la epidemia de tuberculosis y a la prevalencia
de coinfeccin VIH-TB en la poblacin de adultos. El
manejo de esta infeccin tiene la particular caracterstica de
que su tratamiento se complica al existir importantes
interacciones farmacolgicas entre los inhibidores de
proteasa y los antifmicos. En una extensa revisin de adultos
con SIDA se encontr que 26%>tuvieron infeccin por
micobacterias y es importante destacar que otras
micobacterias como M. avium-intracellulare son tambin
causa frecuente de infeccin aunque su presentacin no
necesariamente es con predominio de sntomas pulmonares.
niuiiiiir*.......**........
... NNMflMNW*
Infecciones por grmenes oportunistas
La gran susceptibilidad de los pacientes con SIDA a
infecciones por grmenes oportunistas es explicable en el
contexto de las deficiencias inmunitarias que presentan. De
ah que caractersticamente los grmenes que se presentan
sean los asociados a defectos en la inmunidad celular. La
historia natural de las infecciones oportunistas en los nios
difiere de lo que se observa en los adultos infectados por VIH.
Muchas infecciones oportunistas en el adulto son secundarias
a reactivacin de patgenos oportunistas adquiridos
previamente, generalmente antes de adquirir la infeccin por
VIH, en un momento en que la inmunidad del husped estaba
intacta. Sin embargo las infecciones oportunistas en el nio
infectado por VIH generalmente son primarias, en un husped
con infeccin establecida por VIH y cuyo sistema inmune
esta comprometido. Esto puede llevar a diferentes
manifestaciones clnicas por el mismo patgeno entre adultos
y nios. La neumona por Pneumocystis jirovecii (antes P
cariniii) fue reconocida por primera vez en nios desnutridos
y prematuros. Se encuentran anticuerpos en 80% de los nios
entre 2-4 aos de edad. Contina siendo uno de los principales
indicadores de SIDA en nios. La mayor incidencia se
presenta en nios menores de 1ao, con un pico entre los 3-
6 meses. En un estudio de 177 necropsias realizado en cuatro
hospitales de la Ciudad de Mxico se encontr neumona por
P. jiroveci en 24% de los casos. El Instituto Nacional de
Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE), inform
que hasta el 31 de diciembre de 1991 se haban comunicado
12.21%) casos de neumona por P. jiroveci (NPJ ) en pacientes
con SIDA. En un estudio prospectivo de pacientes con SIDA,
efectuado en el Hospital de Infectologa del CMR, IMSS, se
encontr a P. jiroveci en 51% de los casos de neumona
intersticial. Estas diferencias se pueden deber por un lado a la
heterogeneidad de las poblaciones estudiadas o bien a
deficiencias en la metodologa de diagnstico empleada. Se
ha observado una disminucin en los casos de NPJ desde
que en 1995 se publicaron las guas de manejo profilctico
en todos los hijos de madre infectada por VIH, no obstante
contina siendo una causa de morbimortalidad entre los hijos
de madre infectada por VIH no identificadas. Clnicamente
la neumona por P. jiroveci se caracteriza por fiebre, tos no
productiva, disnea, hipoxemia y datos auscultatorios
anormales en el pulmn. Los nios inmunocompetentes
pueden tener sntomas respiratorios leves o ser asintomticos.
A diferencia de otros pacientes inmunocomprometidos, en
los que tienen SIDA el tiempo de evolucin suele ser ms
prolongado. As, en el estudio de Kovacs y cois., la duracin
media antes del diagnstico fue de 26 y 5das, si se trataba de
pacientes con SIDA o no, respectivamente. La radiografa de
trax en los casos tpicos muestra un infiltrado intersticial
bilateral; sin embargo, se han descrito mltiples variantes
radiogrficas, casos leves pueden presentar radiografa de
trax normal (15%). El diagnstico definitivo se establece
mediante la visualizacin directa en muestras de secreciones
bronquiales (inducidas mediante nebulizacin con solucin
salina a 3%), o en muestras obtenidas por lavado
broncoalveolar, la biopsia transbronquial y la biopsia
pulmonar. La infeccin por P jiroveci en asociacin CMV
ensombrece el pronstico de estos pacientes.
Otras infecciones oportunistas incluyen infeccin por
Mycobacterium-avium-intracellulare, esofagitis por Candida,
criptosporidiosis, infeccin crnica por el virus Herpes simple,
Ciyptococcus neoformans, toxoplasmosis, histoplasmosis y
coccidioidomicosis. La infeccin por Mycobacterium
tuberculosis, merece un comentario especial, debido a que s
bien se notifica en menos de 1% de los nios en EE.UU., por
razones de la endemicidad de esta infeccin en los pases
subdesarrollados, es esperable una mayor frecuencia de la
misma en pacientes con SIDA. De acuerdo con el INDRE,
las infecciones oportunistas ms frecuentes en pacientes con
SIDA en Mxico son: candidiosis, que se presenta en 37.6%>
de los pacientes; neumona por P. jiroveci en 12.2%;
tuberculosis en 11.1 %>; infecciones por virus Herpes simple,
en 7.4%; y Herpes-zoster en 7.2% de los pacientes.
La frecuencia de estas infecciones ha disminuido
considerablemente en relacin directa al uso oportuno de
profilaxis y la eficacia de los antirretrovirales.
Neoplasias malignas
Otra de las manifestaciones caractersticas de los pacientes
con SIDA es la aparicin de neoplasias malignas. El sarcoma
de Kaposi se observa principalmente en los adultos, siendo
su presentacin poco frecuente en los nios. Dentro de este
grupo de manifestaciones, tambin se incluyen las neoplasias
del sistema nervioso central, como los linfomas no Hodgkin
primarios del cerebro.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH
El diagnstico se basa en la sospecha de infeccin, en el
conocimiento de los factores de riesgo, en la presentacin
clnica y en la confirmacin por pruebas de laboratorio.
La demostracin de anticuerpos anti-VIH puede realizarse
por varios mtodos, como el ensayo inmunoenzimtico
(ELISA) e inmunoelectrotransferencia (Western-Blot).
Cuando son realizados por un laboratorio experimentado, cada
uno de ellos es muy seguro para detectar anticuerpos anti-
VIH. El ELISA es el mtodo ms ampliamente utilizado por
su bajo costo relativo, simplicidad y porque permite la
deteccin en mltiples muestras. La sensibilidad y la
especificidad del mtodo son de 95%>a 99%. Tiene como
limitaciones principales el hecho que puede ser negativo en
individuos que se hallan en las primeras ocho a 12 semanas
de la infeccin o en individuos con deficiente respuesta de
anticuerpos (pacientes con enfermedad avanzada o con
hipogammaglobulinemia como complicacin), y el ndice de
falsos positivos de la prueba, que puede ser de 1%
aproximadamente (dependiendo de la prevalencia local de la
infeccin por VIH); esto ltimo parece relacionarse con una
reaccin no especfica de anticuerpos del suero con restos
celulares de cultivos de linfocitos donde se propag el virus
644
utilizado en la preparacin del antgeno. De ah que si la prueba
de ELISA resulta positiva, se recomiende realizar una segunda
prueba ms especfica (prueba confirmatoria), como la
inmunoelectrotransfereneia. En la inmunoelectrotransferencia
o Western Blot, el suero reacciona con los antgenos virales
separados electroforticamente y en caso positivo se forman
bandas caractersticas resultantes de la reaccin entre el
anticuerpo y las protenas virales especficas. Esta prueba tiene
una especificidad de 100%.
Se considerar como persona infectada por el VIH o
seropositiva aquella que presente: a) dos resultados positivos
de pruebas de tamizaje de anticuerpos (ELISA, aglutinacin
o pruebas rpidas), y prueba confirmatoria Western Blot
positiva, b) dos resultados positivos de pruebas de tamizaje
de anticuerpos con cuadro clnico sugerente de infeccin.
No se necesita realizar W. Blot. c) alguna prueba
suplementaria positiva (cultivo, Ag p24, PCR).
Hay un problema adicional al interpretar los resultados en
los nios. Las pruebas de deteccin de anticuerpos,
incluyendo las pruebas rpidas, no deben realizarse en nios
menores de 18 meses debido a la transferencia trasplacentaria
de anticuerpos matemos; pbr esta razn se recurre a pruebas
virolgicas. Una prueba positiva (por ejemplo deteccin del
VIH por cultivo, o reaccin en cadena de la polimerasa DNA,
o ensayos de RNA) indica probable infeccin por VIH, pero
no la confirma, por lo que se debe obtener una segunda
muestra tan pronto como sea posible despus de que se
dispone del primer resultado. Actualmente la deteccin de
antgeno p24 ha cado en desuso en los Estados Unidos, por
considerarse una prueba con menor sensibilidad y
especificidad durante los primeros meses de vida que otras
pruebas virolgicas. Con las pruebas adecuadas
aproximadamente 50% de los nios infectados pueden
identificarse cerca del nacimiento y ms de 95% pueden
diagnosticarse entre los 3 y 6 meses de edad.
La prueba de PCR-DNA es usada para identificar la
secuencia viral del VIH en el DNA proviral en clulas
mononucleares de sangre perifrica del paciente. La
sensibilidad de una sola prueba tomada antes de las primeras
24 horas de vida es menor de 40%>, pero aumenta a ms del
90%) entre la segunda y cuarta semana de vida. Hacia los 28
das de vida la PCR DNA VIH tiene una sensibilidad del
96% y especificidad del 99% en identificar DNA proviral
del VIH en clulas mononucleares de sangre perifrica.
La prueba de PCR-RNA detecta RNA extracelular en el
plasma y es tan sensible como PCR-DNA para diagnstico
temprano en nios expuestos al VIH. Diversos estudios han
demostrado rangos de sensibilidad que varan de 25-40%)
en la primera semana hasta 90-100%>entre el 2 y 3 mes de
edad. La especificidad es comparable entre ambos tipos de
prueba. No obstante la deteccin de bajos niveles de RNA
VIH (<10,000 copias/ml) puede no ser reproducible y deber
repetirse antes de descartar la presencia de VIH. En el cuadro
60-8 se resumen los criterios aceptados para el diagnstico
de infeccin por VIH.
TRATAMIENTO
El tratamiento del nio con infeccin por VIH debe ser
multidisciplinario. El tratamiento farmacolgico se compone
de dos diferentes intervenciones, una con antirretrovirales
(ARV) especficos, y otra con medicamentos profilcticos,
para disminuir el riesgo de algunas de las infecciones
oportunistas ms frecuentes.
La disponibilidad de tratamiento antiretroviral altamente
activo (TARAA) ha modificado el curso natural de la
enfermedad tambin en nios; no obstante, en general, se
tiene menos experiencia en el uso de los diferentes ARV en
pediatra que en la poblacin de adultos. Actualmente se
utilizan medicamentos con diferentes mecanismos de accin
y que combinados incrementan significativamente su
eficacia; no se recomienda la monoterapia.
El estadio clnico de la infeccin nos va a permitir decidir
el inicio del tratamiento antirretroviral. Basndose en la
cuantificacin de los linfocitos CD4+y/o en presencia de
una infeccin definitoria de SIDA. La cuantificacin de
carga viral por PCR es un muy til indicador para decidir
junto con la cuenta de clulas CD4+el inicio del tratamiento
CUADRO 60-8. Diagnstico de infeccin por VIH en pediatra.
Diagnstico Criterios
Infectado por VIH
Exposicin perinatal
Sero-revertor
Nio menor de 18 meses, VIH+o hijo de madre infectada por VIH y que tiene resultados
positivos en 2 determinaciones separadas ( se excluye la del cordn umbilical) de una o ms
de las siguientes pruebas para VIH: Cultivo viral, PCR o antgeno p24 o pue cumple con los
criterios clnicos para diagnstico de SIDA.
Nio mayor de 18 meses, hijo de madre VIH+o infectado por productos sanguneos u otros
mecanismos conocidos de transmisin que es VIH+por ELISA y W. blot repetidas, o con
pruebas suplementarias, positivas del inciso anterior o que cumple con los criterios clnicos
para el diagnstico del SIDA.
Nio que no rene los criterios mencionados previamente y es seropositivo al VIH por ELISA y
W. blot, siendo menor de 18 meses al realizarse las pruePas o en quien se desconoce el
estado de anticuerpos, pero es hijo de madre infectada por el VIH.
Nio que nace de madre infectada por el VIH y en quien;
Se han documentado pruebas de anticuerpos contra VIH negativas (2 o ms pruebas de
ELISA negativas realizadas entre los y los 18 meses de edad) aue no tiene criterios clnicos
que definan SIDA y no tiene evidencia de laboratorio de inmunodeficiencia.
mw mwniimiMMUgffl .... ........................
(si el paciente es asintomtico) o sobre la utilidad del
tratamiento en uso y decidir el momento oportuno para
modificarlo.
Los ARV se deben iniciar en adultos asintomticos con
linfocitos CD4 <500-/^1 y en aquellos pacientes
sintomticos, independientemente de la cifra de stos. En
pediatra el criterio vara segn la edad, el nmero de
linfocitos CD4+, la carga viral y la presencia de sntomas
(cuadros 60-9 y 60-10).
La decisin sobre el tratamiento depende adems de si el
paciente ha utilizado o no antivirales previamente y la historia
de intolerancia y/o toxicidad.
Actualmente se dispone de los siguientes medicamentos ARV:
1) Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de
nuclesidos:
a) Zidovudina o AZT, ZDV (retrovir). Dosis: Nios
160 mg/m2sc/dosis cada 8 horas va oral (lmites 90-
180 mg/m2sc/d). Adolescentes 200 mg cada 8 horas
300 mg cada 12 horas. Toxicidad: anemia,
granulocitopenia, miopata, hepatotoxicidad.
Interacciones: Ganciclovir, TMP/SMZ, interfern-alfa,
acidovir, fluconazol, cido valproico, DFH, cimetidina,
rifampicina, rifabutina, ribavirina.
b) Didanosina o ddl (Videx). Dosis: Nios 90mg/m2sc/dosis
cada 12 horas VO (lmites 90-150 mg). Adolescentes >60
kg 200 mg cada 12 h y <60 kg 125 mg cada 12 horas.
Toxicidad: pancreatitis, neuropata perifrica, nusea,
vmito, dolor abdominal, hiperglucemia. Interacciones:
azoles, quinolonas, delaverdina, IP.
c) Lamivudina o 3TC (3TC). Dosis: Nios 4mg/kg/dosis
cada 12 horas VO. Adolescentes >50 kg 150 mg cada
12 horas, <50 kg 4 mg/kg/d cada 12 horas (sin
sobrepasar 150mg). Toxicidad: diarrea, vmito,
exantema, neuropata perifrica, pancreatitis, hepatitis,
neutropenia. Interacciones: TMP-SMZ.
d) Estavudina o d4T (Zerit). Dosis: Nios 1mg/kg/dosis cada
12 horas va oral. Adolescentes >60 kg 40 mg cada 12
horas, <60 kg 30 mg cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
neuropata, nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea,
pancreatitis, hepatitis. Interacciones: zidovudina.
e) Abacavir o ABC (Ziagenavir). Dosis: >3 meses 8 mg/kg/'
dosis cada 12 horas. Adolescentes mximo 300 mg
cada 12 h. Toxicidad: fatiga, vmito, fiebre,
hipersensibilidad. Interacciones no significativas.
f) Emtricitabina o FTC (Emtriva). Dosis: Nios > 3 meses-
17 aos 6 mg/kg/dosis cada 24 horas (dosis mxima 240
CUADRO 60-9. Criterios para inicio de terapia ARV en adultos.
Categora clnica CD4 + Carga viral Recomendacin
Infeccin retroviral
aguda o <6 meses de
seroconversin
Cita indistinta A Enviar a hospital de tercer nivel para evaluar
tratamiento protocolizado
Infeccin crnica
asintomtica
>350 A Diferir tratamiento. Vigilar cada 3-4 meses
con nueva cuenta de CD4 +
200-350 No disponible Tratamiento
200-350 <100,000 copias ARN viral* Individualizar. Vigilar cada 3-4 meses con
nueva cuenta de CD4 +
200-350 >100,000 copias ARN viral* Tratamiento
<200 A Tratamiento
Infeccin crnica
sintomtica
Cifra indistinta A Tratamiento
a Es recomendable efectuar CV, aunque no es indispensable para la toma de decisin.
* Valores de acuerdo a la tcnica de RT/PCR (Ampllcor)
Fuente: Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Mxico, 2007.
CUADRO 60-10. Recomendaciones para el inicio de tratamiento ARV en pediatra.
Edad Categora clnica Categora inmunolgica Carga viral copias/ml Recomendacin
> 12 meses A, Bo C 2 3 Independientemente del
resultado
Iniciar ARV
Asintomtico (N) Sin inmunosupresin Independientemente del
resultado
Considerar o diferir
ARV, seguimiento
clnico y CD4+ cada
3 meses
12 meses a
<13 aos
C, N, A y o B 2 3 Independientemente del
resultado
Iniciar ARV
B** y 2 >100,000 Considerar ARV
A o N y Sin inmunosupresin y <100,000 Diferir ARV
Seguimiento clnico y
CD4+y CCV cada 3
meses
Fuente: Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Mxico, 2007.
mg, >33 kg 200 mg cada 24 horas. Reacciones secundarias:
hiperpigmentacin, cefalea, nusea, exantema, neutropenia
y acidosis lctica. Interacciones no significativas.
2 - Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa:
a) Nevirapina o NVP (Viramune): Dosis: Nios 120-200
mg/m2sc/dosis cada 12 horas. Iniciar 120mg/m2sc/
dosis cada 24 horas las primeras 2 semanas y luego
dar la dosis total cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
sndrome de Steven-J ohnson, sedacin, hepatitis,
diarrea. I nteracciones: I nduce citocromo P-450,
rifabutina, rifampicina, triazolam, midazolam, DFH,
digoxina, teoflina, RTV.
b) Efavirenz o EFV (Stocrin). No se recomienda en menores
de 3 aos. Dosis: Una vez al da, 10 kg a <15 kg 200 mg;
15 a <20 kg 250 mg; 20 a <25 kg 300 mg; 25 a >32.5 kg
350 mg; 32.5 a >40 kg 400 mg; >40 ms kg 600 mg.
Adolescentes 600 mg. Toxicidad: exantema, confusin,
alteraciones del sueo, hepatitis. I nteracciones:
astemizol, midazolam, triazolam, estradiol, warfarina,
rifampicina, rifabutina, DFH, carbamacepina,
fenobarbital, ketoconazol, claritromicina, SQV.
3.- Inhibidores de la proteasa:
a) Indinavir o IDV (Crixivan). Dosis: Nios en estudio
500 mg/m2sc/dosis va oral cada 8 horas. Adolescentes:
800 mg va oral cada 8horas. Toxicidad: sabor metlico,
nusea, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia,
nefrolitiasis, sangrados, anemia hemoltica,
hiperglicemia. Interacciones: Induce la citocromo P-450,
astemizol, ciasapida, triazolam, midazolam, rifampicina,
rifabutina, ketoconazol, claritromicina, NVP, SQV.
b) Ritonavir o RTV (Norvir). Dosis: Nios 350-400 mg/
m2sc/dosis cada 12 horas va oral. Iniciar con 250 mg/
m2sc/dosis cada 12 horas e incrementar a dosis total
en 5 das. Adolescentes 300 mg VO cada 12 horas,
iniciar con 300 mg cada 12 horas e incrementar a dosis
total en 5 das. Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea,
dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados,
pancreatitis, hiperglicemia, anormalidades en los
lpidos. Interacciones: Induce la citocromo P-450,
meperidine, diacepam, astemizol, ciasapida, triazolam,
midazolam, rifampicina, rifabutina, estradiol,
carbamacepina, fenobarbital, dexametasona, DFH,
SQV
c) Saquinavir o SQV (Invirase). Dosis: No aprobado su
uso en pediatra. Estudios clnicos evalan la seguridad
de su uso en combinacin con un segundo IP como RTV
o LPV-RTV. Adolescentes >16 aos de edad 1000 mg
en combinacin con 100 mg de RTV. SQV slo debe
usarse en combinacin con RTV o LPV-RTV (nunca
sin booster). Toxicidad: cefalalgia, vmito, diarrea,
dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados,
hiperglicemia. Interacciones: Induce la citocromo
P450, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam,
rifampicina, rifabutina, estradiol, carbamacepina,
fenobarbital, dexametasona, DFH, NVP, ketoconazol,
clindamicina, IDV.
d) Amprenavir o APV (Agenerase). No usar en menores
de 3 aos. Dosis: Nios/Adolescentes solucin <50 kg
22.5 mg/kg/dosis cada 12 horas o 17 mg/kg/dosis cada
8 horas va oral (mximo 2.8 gr al da). Cpsulas: 20
mg/kg cada 12 horas va oral o 15 mg/kg cada 8 horas
va oral (mximo 2.4 gr al da). Toxicidad: Vmito,
diarrea, parestesias en boca, sndrome de Steven
J ohnson, hiperglicemia, anemia hemoltica, sangrados.
Interacciones: EFV, astemizol, cisaprida, midazolam,
rifampicina, lidocana, vitamina E, sulfonamidas, etc.
e) Lopinavir-ritonavir o LPV/r (Kaletra). Dosis: Nios
de 6 meses a 12 aos sin NVP o EFV, en base a LPV,
7 a <15 kg 12 mg/kg/dosis cada 12 horas va oral, 15
a <40 kg 1Omg/kg/dosis cada 12 horas, >40 kg 400
mg va oral cada 12 horas. Nios que reciben NVP o
EFV, 6 meses a 12 aos, en base a LPV: 7 a <15 kg 13
mg/kg/dosis cada 12 horas va oral, 15 a <40 kg 11mg/
kg/dosis cada 12 horas, >40 kg 533 mg va oral cada
12 horas (dosis mxima 533 mg). Toxicidad: Diarrea,
cefalalgia, astenia, nusea, vmito. Incremento de
triglicridos y colesterol sricos, exantema. Son raros:
sangrado en hemoflicos, pancreatitis, hiperglicemia,
cetoacidosis, diabetes y hepatitis. Interacciones: No
administrar con antiarrtmicos, antihistamnicos,
cisaprida, midazolam, rifampicina. Otros:
anticonvulsivantes, dexametasona, claritromicina,
rifabutina, ketoconazol.
f) Fos-amprenavir o f-APV (L exiva). Dosis: slo
adolescentes 1400 mg cada 12 horas va oral o 1400 +
200 mg RTV cada 24 horas va oral. Toxicidad: vmito,
nusea, diarrea, exantema (incluyendo sndrome de
Stevens J ohnson, hiperbilirrubinemia).
4.- Inhibidores de fusin:
Enfuvirtide o T-20 (Fuzeon). No aprobado su uso en
lactantes. Dosis: Nios y adolescentes (6 a <16 aos)
2 mg/kg (mximo 90 mg) cada 12 horas va subcutnea
en antebrazo o abdomen, adolescentes >16 aos 90 mg
cada 12 horas va subcutnea en antebrazo o abdomen.
Toxicidad: Casi todos los pacientes (98%) presentan
reaccin local en el sitio de la inyeccin, incluyendo
dolor, induracin, eritema, nodulos y quistes, prurito y
equimosis. Usualmente estos sntomas son leves a
moderados, aunque puede haber casos severos.
Usualmente la reaccin en el sitio de aplicacin dura de
3 a 7 das, aunque hasta en el 24% de los casos puede
durar ms de 7 das. Toxicidad: No tiene interacciones
significativas.
Tratamiento de las infecciones bacterianas
En los pacientes con SIDA la fiebre es un motivo frecuente
de consulta y hospitalizacin; con frecuencia es muy difcil
discriminar si la causa de la fiebre es la enfermedad de base
o una infeccin bacteriana o por grmenes oportunistas. De
ah que se recomiende, debido a que la integridad de los
mecanismos de defensa del husped se halla crticamente
afectada, iniciar en etapa temprana el tratamiento antibitico,
lo cual depender de la epidemiologa local. Agentes
frecuentes del proceso infeccioso son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella,
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos.
En pacientes con catteres intravasculares debe considerarse
adems a Pseudomonas y Candida.
Tratamiento de las infecciones por grmenes
oportunistas
Debe considerarse que muchos de los microorganismos
oportunistas que van a ser causa de procesos infecciosos
graves se hallan en forma latente dentro del propio husped;
sta es una de las razones esgrimidas para explicar la mayor
frecuencia de estas infecciones en adultos que en nios, ya
que stos por la menor edad tienen menos probabilidad de
ser portadores de estas infecciones. Si bien el tratamiento
va a depender del agente etiolgico, hay principios generales
como diagnstico temprano e inicio rpido de la teraputica
especfica, siendo frecuente la necesidad de continuar el
tratamiento luego de la fase intensiva, con un esquema de
mantenimiento o profilaxis. En el cuadro 60-11 se
especifican los agentes etiolgicos y los respectivos
esquemas teraputicos recomendados.
Inmunizaciones
A pesar de la respuesta inmune subptima que se ha
observado en los nios con infeccin por VIH; en general,
se ha llegado al siguiente consenso: continuar aplicando las
vacunas inactivadas de rutina; las vacunas vivas atenuadas
por lo general no se recomienda salvo en el caso del
sarampin, la parotiditis, la rubola y la varicela, las cuales
pueden administrarse a nios que no estn severamente
inmunocomprometidos (linfocitos CD4>15%). Se est a la
espera de datos adicionales sobre el rotavirus y el virus del
papiloma humano, ya que este virus se asocia con un mayor
riesgo de cncer perineal en la infeccin por el VIH. Un
caso especial a considerar en la aplicacin de la vacuna BCG
(por riesgo de enfermedad diseminada por M. bovis) por lo
cual la aplicacin de la misma idealmente debe realizarse
en nuestro medio tan pronto como sea posible, antes de
que se establezca una inmunodeficiencia ms profunda.
Por aos hubo una preocupacin por la replicacin del
virus del VIH, debido a la activacin inmune tras la
vacunacin, pero se sabe actualmente que la replicacin viral
puede aumentar transitoriamente sin aumento de la
progresin de la enfermedad.
PRONSTICO
Los pacientes infectados con VIH se clasifican en diferentes
estadios, los cuales dependen de si est o no est confirmado
CUADRO 60-11. Tratamiento de infecciones oportunistas en el nio infectado por VIH.
Microorganismo Cuadro clnico Diagnstico Frmaco Duracin Tx (das)
P. jirovecll Neumona Observacin en TMP/SMX 20 (TMP) 21
espcimen o tejido
Pentamidina 4 7-10
Atovaquona 30-40 21
Toxopiasma gondii Encefalitis TAC, biopsia Pirimetamina 1-2 42
Leucovorin 10-25 42
Sulfadiazina 200-400 42
Cryptosporidium Gastroenteritis Observacin en heces Nltazoxanlda 3-10
Paromomicina 30
Azitromicina 5-10 10
Microsporidiasis Gastroenteritis Observacin en heces Albendazol 7-5
isospora Gastroenteritis Observacin en heces TMP/SMX 10 (TMP) 7-10
Candida Candidiasis oral Gram de la lesin Nistatina 7 7-14
Fluccnazol 3 7-14
Itraconazol 2.5 7-14
Ketoconazol 5-10 14
C. neoformans Esofagitis Cultivo, tincin de tinta Anfotericlna 0.7-1.5 14
china
5-Fluocltocina 100 14
Citomegalovirus Meningitis, fungemia, Fundoscopa, cultivo Ganciclovir 10 14-21
neumona
Foscarnet 180 14-21
Herpes simplex Estomatitis Prueba de Tzank Aciclovlr 60 7-14
Varicela zoster Varicela zoster Prueba de Tzank Aclclovlr 80 5-7
Mycobacterium- Infeccin diseminada Ziehl-Nielsen, cultivo Claritromicina 7.5 42
avium-intracelluiare
Etambutol 15-25 42
Rifabutina 10-20 42
Ciprofloxacina 20-30
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profilctica disminuye 70% el riesgo de conversin por
accidentes. Todos los centros de atencin de pacientes deben
organizar programas de prevencin de accidentes y disponer
de ARV para sus trabajadores.
Prevencin de la transmisin perinatal
Antes de la introduccin de las intervenciones para la
reduccin de madre a hijo del VIH-1 las tasas de transmisin
vertical era del orden del 25%. El riesgo de la transmisin
de madre a hijo se ha asociado con la enfermedad por VIH
avanzada materna, carga viral plasmtica materna y nmero
de linfocitos CD4+, la ruta de nacimiento, la duracin de la
ruptura de membranas (especialmente cuando sta es mayor
a 4 horas), la premalurez y el periodo de lactancia. Durante
los ltimos 10-15 aos la introduccin de cesrea,
alimentacin con frmula y la terapia antirretroviral ha
reducido la transmisin a menos del 2% de las mujeres
embarazadas. La atencin est ahora volviendo a la
minimizacin de los posibles efectos secundarios de drogas
tanto para la madre y el nio.
Uno de los avances ms importantes en transmisin perinatal
del VIH fue el estudio multicntrico ACTG 076 que se llev
a cabo en EUA y Europa en donde se demostr que administrar
AZT de la semana 13 a 34adel embarazo y durante el parto a
mujeres embarazadas infectadas por VIH y al recin nacido
durante 6 semanas disminua el riesgo de transmisin de
25.5% a 8.3%), a partir de lo cual surgieron recomendaciones,
en 1994 en EUA y desde 1999 en Mxico, de ofrecer este
tratamiento a toda mujer embarazada infectada, ya que reduce
en 67.5%) el riesgo de transmisin perinatal en mujeres con
caractersticas similares a las del estudio.
Posterior a la publicacin de los resultados del ACTG 076,
se realizaron diversos estudios con otros ARV, entre los que
destacan el estudio PETRA y el H1VNET 012. No obstante
la posibilidad de usar mltiples medicamentos ARV durante
el embarazo ha dado lugar a una reduccin en la incidencia
de latransmisin perinatal del VIH a <2%, pero ha dado lugar
a aspectos que involucran tanto la toxicidad a corto plazo
como el impacto a largo plazo sobre la mujer y de su hijo. Un
incremento de la toxicidad de la nevirapina se ha observado
entre las mujeres con linfocitos CD4+>250 clZ/xl en el inicio
del tratamiento entre las mujeres embarazadas o a largo plazo
con didanosina y estavudina, por lo que estos frmacos deben
evitarse, si se dispone de otras alternativas. Efavirenz se ha
asociado a defectos de nacimiento en los monos, y varios
casos de defectos del tubo neural se han registrado en los
seres humanos despus de la exposicin durante el primer
trimestre, por lo que el tratamiento con este frmaco debe
evitarse durante el primer trimestre. Los inhibidores de la
proteasa se han asociado con un mayor riesgo de intolerancia
a la glucosa, la preeclampsia y el parto prematuro en algunos,
pero no todos los estudios. La farmacocintica de los
inhibidores nuclesidos y no nuclesidos de la transcriptasa
reversa no ha cambiado significativamente en el embarazo,
de modo que las dosis estndares pueden ser utilizadas. Sin
embargo, las concentraciones de varios inhibidores de la
proteasa son ms bajos en el embarazo, por lo que se debe
utilizar RTV como booster. Un tema de gran preocupacin es
el desarrollo de mutaciones que se presentan despus de
administrar una dosis nica de nevirapina a las mujeres y sus
recin nacidos infectados. La utilizacin de la doble terapia
con anlogos de nuclesidos de 3-7 das despus de una dosis
nica de nevirapina a la madre reduce, pero no elimina el
riesgo, del desarrollo de resistencia a la nevirapina; algunos
esquemas alternativos para la prevencin de resistencia estn
en estudio, as como la respuesta de la madre y su hijo a estas
estrategias.
Actualmente existen recomendaciones especficas para
cada escenario variando segn diversos factores en la madre:
cuenta total de CD4+, historia previa de uso de ARV,
semanas de embarazo, entre otros. Dependiendo de estos
factores sern las recomendaciones para el inicio de ARV
en la madre y el producto en el perodo posparto.
Un punto importante a considerar adems de la importancia
de la profilaxis con ARV en la prevencin perinatal del VIH,
lo ms relevante es la educacin de la pareja antes del
embarazo.
Desarrollo de vacunas
Hasta este momento, el desarrollo de una vacuna segura y
efectiva para lograr la prevencin y control de la pandemia
del VIH-1 parece un objetivo lejano. En la actualidad, no
se ha esclarecido que tipo de respuesta inmune correlaciona
con la proteccin contra la infeccin por VIH. No obstante,
sabemos que es necesaria una vigorosa respuesta inmune
celular y humoral para controlar esta infeccin. Se han
desarrollado vacunas usando partcula viral completa
atenuada, lo cual no puede ser aceptable siendo esto un riesgo
de enfermedad ya que se estn inoculando partculas virales
completas, adems de la posibilidad de desarrollo de
malignidad asociada a la infeccin por estos virus; en el
caso de una vacuna de virus muertos se corre el riesgo
nuevamente por la inoculacin de partculas virales como
la envoltura de VIH, estructuras antignicas desarrolladas
por ingeniera gentica o la elaboracin por esta misma
metodologa de un gen recombinante de la envoltura del
VIH. Se considera que la inmunizacin conocida como
anticuerpos antiidiotipo contra el antgeno CD4 puede tener
ms futuro. Esta inmunizacin se basa en interferir en la
unin entre el receptor CD4 de las clulas husped y la
protena gp 120 del virus. Entre distintas alternativas de
vacunas, las vacunas de DNA, desarrolladas hace ms de
diez aos, han demostrado importantes cualidades para
inducir ambos tipos de respuesta inmune en modelos
animales. Sin embargo despus de varios aos y varios
estudios clnicos en humanos, ha quedado claro que la
potencia de la vacuna debe mejorar. Una manera de modular
y aumentar la respuesta inmune inducida por una vacuna de
DNA es incluir adyuvantes genticos tal como citocinas,
CUADRO 60-12. Algunas vacunas desarrolladas
contra el SIDA.
Vacuno Inmungenos
Virus muertos VIH inactivado, entero o
disgregado.
Subunidad de VIH con Envolturas de VIH, porciones de
adyuvante las protenas de superficie u
otros antgenos estructurales.
Subunidad VIH en un Gene de la envoltura del VIH
vector viral aue se inserta en el virus de la
vaccinia, adenovirus o clulas
infectadas con VIH.
Anti-idiotipo Anticuerpos contra CD4.
quimocinas, o clulas T coestimuladoras como parte de la
vacuna misma. En particular, la inmunogenicidad de vacunas
puede ser modulada por factores que atraen a clulas
presentadoras de antgenos, proporcionar ms
coestimulacin, o aumentar la captacin de ADN plsmido.
En conclusin, aun cuando en poco tiempo se han
desarrollado una gran cantidad de posibilidades, hasta el
momento no existe una vacuna que haya probado seguridad
y eficacia y slo podemos considerar este punto como una
probabilidad en el futuro (cuadro 60-12).
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XVI. INFECCIONES MICTICAS
C a p t u l o 6 1
ASPERGILOSIS
Asperg losis es un grupo de enfermedades causadas por
diferentes especies de Aspergillus, cuyo espectro clnico
incluye desde enfermedades alrgicas hasta aquellas que
constituyen amenaza para la vida. Aspergillus spp. es un
hongo filamentoso y oportunista, capaz de ocasionar
enfermedad en humanos mediante:
Colonizacin de vas respiratorias y reacciones alrgicas
secundarias.
Colonizacin y crecimiento en cavidades preexistentes
en pulmones
Invasin tisular y diseminacin.
El agente es ubicuo en el medio ambiente de tal manera
que la exposicin e inhalacin de sus esporas es un fenmeno
comn. Las entidades nosolgicas especficas causadas por
este hongo filamentoso son determinadas por las
caractersticas del sistema inmune, en unos casos por la
respuesta inflamatoria exagerada y en otros por la falla de
la primera lnea de defensa representada por macrfagos y
neutrfilos; en esta ltima condicin es lo que propicia que
se presente enfermedad en sus formas invasiva y diseminada;
los pacientes afectados con mayor frecuencia son los que
tienen alteraciones en su estado inmune.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia global de infecciones causadas por Aspergillus
es desconocida; pero es la segunda causa de enfermedad
mictica en pacientes con factores de riesgo. En dcadas
recientes, el incremento en el nmero de pacientes con
cncer, trasplante de mdula sea y rganos slidos y SIDA,
aunado al uso de nuevos esquemas de quimioterapia y terapia
inmunosupresora, han contribuido a la mayor frecuencia de
casos de enfermedad pulmonar invasiva y diseminada
causada por este hongo. Adems, con la adopcin de
esquemas profilcticos con azoles se ha observado mayor
nmero de casos de aspergilosis en los hospitales que siguen
estos regmenes. Otro fenmeno importante es la emergencia
y cada vez mayor frecuencia de Aspergillus terreus, A. ustus
y A. lentulus como agentes causales, lo cual reduce las
posibilidades teraputicas.
La tasa de mortalidad en las formas invasivas y diseminada
es variable, 13 a 87% (cuadro 61-1).
Algunos brotes intrahospitalarios se han asociado a sistemas
de ventilacin viejos y defectuosos, a la cercana de edificios
en demolicin o zonas de construccin. Aparentemente la
colonizacin nasofarngea es mayor entre los pacientes
atendidos en hospitales viejos que entre aquellos atendidos
en hospitales nuevos. Sin embargo no se recomienda la
bsqueda ambiental de Aspergillus en hospitales.
No existen reservorios especficos en la naturaleza. Debido
a la exposicin prcticamente continua al hongo no se ha
podido establecer el periodo de contagiosidad ni el periodo
de incubacin de la enfermedad.
ETIOLOGA
Existen alrededor de 180 especies de Aspergillus, sin
embargo, a pesar de que prcticamente cualquier especie es
CUADRO 61-1. Mortalidad cruda en aspergilosis
invasiva.
Grupo de pacientes
Mortalidad cruda
Media (Intervalo] (%]
Aspergilosis pulmonar 90 (33-100)
Trasplante de mdula sea 77 (13-100)
Leucemia, anemia aplsica 70 (0-100)
Trasplante renal 50 (11-78)
Trasplante de hgado 93 (57-100)
SIDA 81 (36-100)
Rinosinusitis por Aspergillus 66 (17-85)
Aspergilosis cerebral
Inmunocomprometido 99 (86-100)
Inmunocompetente 13 (0- 17)
capaz de producir enfermedad en el hospedero
inmunosuprimido, 33 de ellas son las que con mayor
frecuencia se han encontrado como causa de enfermedad
en el humano. La mayora de casos de enfermedad pulmonar
invasiva son causados por Aspergillusfiumigaus, Aspergillus
flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, y menos comn
por Apergillus nidulans y la tendencia es que hasta el 37%
de las especies aisladas son Aspergillus no fumigatus, entre
las que predomina A. terreus, el cual es resistente a
Amfotericina B. Otras especies implicadas son A. ustus, A.
lentulus y A. restrictus.
La aspergilosis pulmonar alrgica puede ser causada
adems de las especies antes mencionadas por A. flavus, y
A. clavatus.
Estos hongos crecen bien en diferentes substratos como
granos almacenados, vegetacin en estado de putrefaccin,
tierras hmedas, guano, silos, en el suelo; sobretodo en
lugares que mantengan temperaturas de 45C o mayores.
PATOGENIA
La aspergilosis puede involucrar prcticamente cualquier
rgano, pero la enfermedad sinu-pulmonar es lo ms comn.
En la enfermedad broncopulmonar alrgica, el agente que
coloniza las vas respiratorias es el estmulo para que el
sistema inmune del hospedero responda con inflamacin
exagerada; resultado de esta inflamacin es lo que se traduce
en enfennedad. Los grupos de pacientes en que se observa
esta variedad clnica son pacientes asmticos, con fibrosis
qustica o enfermedad granulomatosa crnica.
En las entidades invasivas y diseminadas hay invasin
vascular lo cual conduce a trombosis, infartos y necrosis
coagulativa; debido a que la primera lnea de defensa,
macrfagos y neutrfilos, se encuentra alterada cuantitativa
o cualitativamente. Estas variedades clnicas de aspergilosis
se observan en pacientes con factores de riesgo entre los
que destacan tratamientos que inducen neutropenia severa
y/o prolongada (<100 neutrfilos/mm3, >10 das), altas dosis
de esteroides (prednisona >20 mg/da por >3 semanas),
inhibidores de calcineurina, inmunoglobulina anti-linfocito,
agentes anti-TNF o que han recibido azoles de manera
profilctica; y enfennedad de injerto contra husped.
Por otra parte, se han identificado diversas toxinas
(micotoxinas) y enzimas como la gliotoxina, fosfolipasas,
hemolisina y elastasa, que pueden tener un papel en la
virulencia, sin embargo an no se ha determinado su papel
biolgico.
PATOLOGA
Los hallazgos de patologa van a ser variables dependiendo
de la forma clnica que se trate. En general la respuesta
inflamatoria en el sitio afectado es escasa. En la forma alrgica
se encuentran abundantes hifas en la mucosa con respuesta
inflamatoria ostensible en la mucosa de los bronquios.
En la enfermedad invasiva aguda las hifas penetran los vasos
sanguneos lo cual se acompaa de trombosis e infartos; la
pared de los bronquios y el parnquima cercano pueden
presentar una reaccin granulomatosa o similar a un proceso
necrtico pigeno, con lesiones de infarto o absceso; los
abscesos pueden ser masivos o pequeos y mltiples con
aspecto amarillento; las lesiones metastsicas semejan
abscesos pigenos que al corte tiene aspecto caf rojizo. A
diferencia de lo descrito para mucormicosis, las hifas de
Aspergillus tienen un tamao aproximado de 2-5/x, son hifas
septadas y ramificadas en ngulo agudo, las mltiples
ramificaciones pueden darle el aspecto de cepillo o dedos.
En las formas crnicas (aspergilosis granulomatosa
crnica) el tejido puede estar consolidado.
En los aspergilomas hay poca destruccin de tejido, ya
que las bolas fngicas se fonnan en cavidades pulmonares
preformadas que tienen paredes fibrosas, generalmente
secundarias a tuberculosis o sarcoidosis; en estas cavidades
el hongo crece y desarrolla conidiforos.
Las formas clnicas se resumen en el cuadro 61-2.
De la variedad clnicas alrgica predominan los casos de
aspergilosis broncopulmonar alrgica y son raros los casos
de sinusitis. La aspergilosis broncopulmonar alrgica se
presenta en 1-2% de pacientes asmticos y en 6-25% de
pacientes con fbrosis qustica; otros grupos de pacientes
con predisposicin a esta variedad clnica de aspergilosis
son los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica y
sndrome de hiper-IgE. La aspergilosis broncopulmonar
alrgica puede ser clasificada con base a la existencia o
ausencia de bronquiectasias y a la vez subdividida en 5
etapas: aguda, en remisin, recurrente, exacerbacin,
dependiente de corticoesteroides y enfermedad terminal
fibrocavitaria. Los signos y sntomas son tos, disnea,
sibilancias, produccin de tapones mucosos y fiebre junto
con manifestaciones de rinitis perenne o estacional. Los
pacientes con sinusitis alrgica, son adultos jvenes, con
antecedentes de atopia y los hallazgos clnicos que presentan
son hipertrofia de cometes y plipos nasales.
ASPERGILOSIS
CUADRO 61-2. Formas clnicas de aspergilosis.
657
Variedad clnica Entidad nosolgica Caractersticas del hospedero
Alrgica Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Sinusitis alrgica
Asma
Fibrosis qustica
Enfermedad granulomatosa crnica
Sndrome de Hiper-lgE
Saproftica Aspergiloma Tuberculosis
Sarcoidosis
Semi-invasiva Aspergilosis pulmonar cavitaria crnica
Aspergilosis pulmonar fibrosante crnica
Aspergilosis pleural
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfisema pulmonar
Invasiva Aspergilosis pulmonar invasiva
Traqueobronquitis por Aspergillus
Sinusitis invasiva por Aspergillus
Aspergilosis de rganos especficos
(ejemplo: cerebral, cardiaca)
Neutropenia severa y/o prolongada
Altas dosis de esferoides Inhibidores de
calcineurina,
Inmunoglobulina anti-linfocito
Agentes anti-TNF y enfermedad de injerto
Diseminada Aspergilosis diseminada
contra husped.
Azoles profilcticos
El aspergiloma tambin llamado bola fngica
generalmente se presenta en pacientes que tienen
cavitaciones pulmonares, quistes o cavernas; los pacientes
tienen antecedentes de tuberculosis o sarcoidosis.
Clnicamente en su mayora son asintomticos, y cuando
tienen sntomas debutan con hemoptisis.
A la variedad semi-invasiva de aspergilosis corresponden
un grupo de entidades nosolgicas de enfermedad pulmonar
crnica, con ms de 3 meses de evolucin, exclusin de
otra etiologa, sin inmunocompromiso, evidencia de lesiones
pulmonares progresivas y precipilinas positivas contra
Aspergillus. La sintomatologa incluye tos crnica, disnea,
prdida de peso y/o hemoptisis.
La aspergilosis invasiva afecta principalmente a pacientes
con factores de riesgo, entre los que destacan trasplante de
mdula, trasplante pulmonar, neutropenia severa y de larga
duracin y altas dosis de corticoesteroides; anatmicamente
comprende entidades nosolgicas sinu-pulmonares. La
forma clnica ms frecuente es la aspergilosis pulmonar
invasiva cuyos signos y sntomas son vagos e inespecfcos,
como son fiebre, tos, pleurodinia y hemoptisis. De la
traqueobronquitis por Aspergillus existen tres formas
clnicas, la obstructiva, la pseudomembranosa y la ulcerativa;
la sintomatologa es fiebre, tos, produccin de tapones
mucosos, esputo hemoptoico o franca hemoptisis. En la
sinusitis por Aspergillus los datos clnicos incluyen cefalea
y/o fiebre, en los casos ms severos se pueden observar
proptosis y parlisis de nervios craneales. La aspergilosis
de sistema nervioso central no asociada a las formas invasiva
o diseminada, se presenta entre pacientes drogadiclos o en
forma iatrgena como complicacin de algunos
procedimientos. Los datos clnicos pueden ser los de una
meningitis aguda o los asociados a absceso cerebral. Debido
a la necrosis rpida que se produce del tejido cerebral la
mayora de los pacientes tienen un curso fulminante.
La aspergilosis diseminada en general es rara, en la
mayora de los casos se asocia a alguna enfermedad o
condicin subyacente como cncer con neutropenia
prolongada, SIDA, trasplante, quemaduras extensas, y en
aquellos casos que durante su tratamiento requieren dosis
altas de corticoesteroides. El curso clnico es el de una
infeccin sistmica grave donde predominan las
manifestaciones de los rganos afectados, aunque la
presencia de signos neurolgicos son comunes. La fungemia
por Aspergillus aunque se considera baja oscila entre el 0.5
al 7.6% en pacientes con leucemia y transplante de mdula
sea. La aspergilosis cutnea se presenta como parte de la
infeccin diseminada, con presencia de mltiples nodulos
subcutneos, con piel purprea y edematosa; en casos raros
puede haber pstulas.
DIAGNSTICO
El diagnstico oportuno de las distintas variedades de
aspergilosis requiere de alto ndice de sospecha clnica, para
lo cual es importante tomar en cuenta las enfermedades
subyacentes y/o factores de riesgo del hospedero. Para
facilitar este proceso, en la actualidad, se dispone de una
gran variedad de auxiliares de laboratorio y gabinete.
Es necesario el cultivo de muestras tomadas con tcnica
apropiada y provenientes de sitios normalmente estriles,
que concuerdan con el rea anatmica que clnicamente o
por imagenologa corresponde a infeccin; excepto mucosas
u orina. El cultivo de Aspergillus sp. es importante debido a
la emergencia de Aspergillus no fumigatus, los cuales son
resistentes a amfotericina B. Sin embargo, es necesario tomar
en cuenta que solamente en 10% de los casos de aspergilosis
invasiva se documenta fungemia. En los casos de
enfermedad sinu-pulmonar las muestras para cultivo deben
ser tomadas por biopsia con aguja fina mediante un
procedimiento endoscpico. Los cultivos a partir de muestras
tomadas por lavado broncoalveolar deben ser interpretados
en el contexto del tipo de paciente, factores de riesgo para
aspergilosis y resultados de imagenologa; el valor predictivo
para enfermedad es de 77% en casos de pacientes con
trasplante de mdula sea y 50 % en pacientes con cncer y
neutropenia severa. Examen histopatolgico o citolgico de
muestras obtenidas por biopsia: observacin de hifas
septadas y ramificadas en ngulo agudo. Las tinciones de
Hematoxilina y Eosina (H&E), tincin de plata de Gomori
(GMS) y de Schiff (PAS) son las ms utilizadas para estos
estudios. La observacin microscpica directa se puede
realizar mediante muestras tratadas con KOH o teidas con
blanco de calcofluor, para esta ltima se necesita observar
la muestra en microscopio de fluorescencia. El cultivo y el
examen histopatolgico son los auxiliares tiles en el
diagnstico de certeza de las formas invasivas de la
enfermedad.
imagenologa
Los estudios hasta ahora utilizados son radiografas simples,
tomografa computada y resonancia magntica de las regiones
anatmicas con sospecha de enfermedad. Todos los signos
imagenolgicos son inespecficos, an aquellos como el signo
del halo que en algn momento fue considerado altamente
especfico para aspergilosis invasiva pulmonar, se observa
en casos de zigomicosis, granulomatosis de Wegener y otras
micosis. Los hallazgos imagenolgicos sugestivos de
aspergilosis se resumen en el cuadro 61-3.
Deteccin de galactomanan en suero. Se realiza por medio
de una tcnica de ELISA. La especificidad de la prueba es
en general de 85% y la sensibilidad es variable, con valores
de 29% a 100%). Esta amplia variacin en la sensibilidad ha
sido atribuida a variables atribuibles al hongo (cepa,
crecimiento y liberacin de antgeno), al hospedero
(localizacin y extensin de la micosis, tratamiento
antimictico, tratamiento con piperacilina/tazobactam, edad
y enfermedad subyacente) y al proceso de la prueba (toma
y almacenamiento de la muestra, definicin de caso y
definicin de valores de corte). Esta prueba igualmente se
utiliza ante la sospecha de enfermedad invasiva y ha
CUADRO 61-3. Imagenologa en el diagnstico de aspergilosis.
Entidad nosolgica Radiografas simples Tomografa computada Resonancia magntica
Sinusitis alrgica
Aspergilosis
broncopulmonar
alrgica
Aspergiloma
Aspergilosis pulmonar
cavitaria crnica
fibrosante crnica
Aspergilosis pleural
Sinusitis invasiva por
Aspergillus
invasiva
Traqueobronquitis por
Aspergillus
Aspergilosis de rganos
especficos (ejemplo:
cerebral)
Pansinusitis
Engrosamiento de pared
bronquial, bronquiectasias,
infiltrados multifocales o reas
amplias e consolidacin,
impactacin mucoiae,
linfadenopata y/o
cavitaciones
Signo de Monod: zona
radiopaca rodeada de un
halo hiperlciao
reas de consolidacin en
lbulo superior, cavidades de
paredes gruesas, mltiples
nodulos, engrosamiento
pleural. Fibrosis.
Opacificacin, calcificaciones
y/o destruccin sea
Areas e consoliacin
nodulares con broncograma
areo. Cavitaciones.
Signo de Monod: zona
radiopaca rodeada de un
halo hiperlcido.
Atelectasia
Nodulos
NA*
Pansinusitis destructiva
Bronquiectasias en los dos
tercios centrales de campos
pulmonares.
Cavitaciones.
Opacidades tubulares
ramificadas
Masa ocupativa con densidad
de tejido blando ocupando
una cavidad preexistente.
Puede estar rodeada por
zonas de bronquiectasias
reas de consolidacin lobar
o segmentaria.
Imgenes de vidrio despulido.
Consolidacin peribronquial
con nodulos en racimos.
Infiltracin periantral de tejidos
blandos. Masas hipodensas
con calcificaciones y erosin
o esclerosis en las estructuras
seas adyacentes.
Signo del halo: nodulos
rodeados por una imagen
cuya densidad semeja vidrio
despulido.
Signo de semiluna en cuarto
creciente: una cavida en la
que existe una masa
radiopaca rodeada por aire.
Engrosamiento de la pared
traqueal
Atelectasia
Nodulos
Edema, hemorragia. Infarto,
lesiones slidas (semejantes a
tumor), abscesos, aneurisma
mictico.
Pansinusitis destructiva
NA*
NA*
NA*
Infiltracin periantral de tejidos
blandos. Masas hipodensas
con calcificaciones y erosin o
esclerosis en las estructuras
seas adyacentes
NA*
Edema, hemorragia. Infarto,
lesiones slidas (semejantes a
tumor), abscesos, aneurisma
mictico
NA: No aplica
I H i
ASPERGILOSIS 659
mostrado utilidad en la monitorizacin, dos veces por
semana, de pacientes con alto riesgo para aspergilosis
pulmonar, ya que con base en los resultados puede decidirse
el tratamiento antimictico anticipado.
Otra prueba til en casos de enfermedad invasiva es el
empleo de tcnicas basadas en reaccin en cadena de
polimerasa; esto se ha empleado en muestras obtenidas por
lavado broncoalveolar, la sensibilidad es de 79% y
especificidad de 94%.
La deteccin de anticuerpos IgE e IgG contra A.fumigatus,
ms intradermorreaccin son pruebas tiles en el diagnstico
de las enfermedades alrgicas.
A continuacin se hace mencin de las principales
enfermedades que deben tenerse en cuenta en el proceso de
diagnstico diferencial.
A spergilosis alrgica: Discinesia ciliar primaria,
enfermedad rinosinusal (sndrome de escurrimiento
retronasal) tuberculosis, bronquitis eosinoflica, neumonitis
por hipersensibilidad y granulomatosis de Wegener.
Aspergilosis saproftica: Bolas fngicas de etiologa
diferente a Aspergillus, tumores, tuberculosa, granulomatosis
de Wegener y scedosporiosis.
Aspergilosis semiinvasiva: Tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis crnica y coccidioidomicosis crnica
Aspergilosis invasiva y diseminada: Zigomicosis,
Fusariosis, Scedosporiosis, Peniciliosis, Criptococosis,
neumona herptica, neumona por citomegalovirus,
tuberculoma, neumona por Coxiella burnetti, embolismo
sptico, metstasis (angiosarcoma, coriocarcinoma,
osteosarcoma, adenocarcinoma extrapulmonar y melanoma),
sarcoma de Kaposi, carcinoma de clulas escamosas, linfoma
postrasplante.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de aspergilosis los medicamentos
antimicticos han probado su eficacia en las variedades
semiinvasiva, invasiva y diseminada, al respecto el
desoxicolato de amfotericina B ha sido desplazada por los
nuevos azoles como tratamiento de primera eleccin; otras
modalidades de tratamiento incluyen ciruga y esteroides.
Para la aspergilosis alrgica el tratamiento es con
prednisona durante la fase aguda o exacerbaciones de la
enfennedad, con lo cual se evita la evolucin a fibrosis y
formacin de bronquiectasias; se ha utilizado itraconazol
en el tratamiento de los pacientes con esta variedad clnica
de aspergilosis; sin embargo, los resultados sugieren que la
eficacia no es mayor al tratamiento con esteroides.
Recientemente se ha empleado voriconazol en el tratamiento
de estos pacientes, los resultados son alentadores pero hace
falta mayor evidencia para sustentar la recomendacin.
El tratamiento definitivo de la aspergilosis saproftica es
la reseccin quirrgica; se ha recomendado el empleo de
azoles e instilacin percutnea de antimicticos. Con base
en los resultados del tratamiento de casos aislados el
voriconazol reduce el tamao de las lesiones a un ao de
tratamiento; se ha documentado falla teraputica con
itraconazol.
Otras indicaciones para tratamiento quirrgico son en los
casos de pericarditis, endocarditis, absceso cerebral, sinusitis
invasiva, presencia de lesiones cercanas a grandes vasos,
osteomielitis, empiema por aspergilosis invasiva, invasin
de la pared torcica y hemotisis persistente.
Los esquemas de tratamiento antimictico se citan en el
cuadro 62-4. Algunas particularidades son que con
Voriconazol el tratamiento por va endovenosa se mantiene
hasta que el paciente se estabiliza y que la dosis en pacientes
CUADRO 61-4. Tratamiento antimictico en aspergilosis.
Variedad clnica Tratamiento de primera eleccin Tratamiento de segunda eleccin
Alrgica No aplica Voriconazol: oral: 200 mg c/12 h.
o posaconazol (400 mg va oral, dos veces al da)
Saproftica No aplica Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, como en aspergilosis invasiva)
Semi-invasiva Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, como en aspergilosis
invasiva)
Como en aspergilosis invasiva
Invasiva y
diseminada
Voriconazol:
Pacientes adultos:
6 mg/kg IV c/12 h dosis inicial.
Dosis subsecuente: 4 mg/kg IV c/12 h.
Dosis por va oral: 200 mg c/ 12 h.
Pacientes peditricos:
5-7 mg/kg IV c/12 h.
Amfotericina liposomal: 3-5 mg/kg/da.
Amfotericina en complejos lipideos: 5 mg/kg/da.
Pacientes adultos:
Caspofungina: 70 mg el primer da, IV. Dosis
subsecuente de 50 mg/da IV.
Micafungina: 100-150 mg/da, IV.
Posaconazol: 200 mg cuatro veces al da, por va oral,
dosis inicial. Dosis subsecuente de 400 mg dos veces al
da. Itraconazol: 600 mg/da por boca, tres das. Dosis
subsecuente: 400 mg/da, por boca,
Pacientes peditricos:
Caspofungina: 50 mg/m2de superficie corporal/da, IV.
peditricos (excepto adolescentes) es diferente a la que se
indica a pacientes adultos; la caspofungina en pacientes
peditricos debe ser calculada por m2de superficie corporal.
En este captulo slo se menciona el itraconazol oral porque
es la nica presentacin que existe en Mxico. No hay
suficiente experiencia en cuanto al uso de posaconazol en
pacientes peditricos.
En cuanto a la duracin del tratamiento antimictico no
existe una recomendacin consensuada; producto de un
anlisis estadstico se cuenta con la informacin de que la
respuesta favorable al tratamiento se observa en 2.1%, 30%
y 50 % en pacientes tratados durante menos de 7 das, entre
7-13 das y 14 a 42 das, respectivamente. Ante esta evidencia
se sugiere que siempre se opte por el tratamiento de primera
eleccin y que se mantenga hasta por 10 a 12 semanas o 4-
6 semanas despus de que hay datos de remisin clnica e
imagenolgica de la enfennedad. La excepcin lo constituye
la aspergilosis pulmonar cavitaria crnica, en la que se
requiere tratamiento de por vida.
PROFILAXIS
Existen dos modalidades, profilaxis primaria y profilaxis
secundaria. La profilaxis primaria es aquella que se indica
en pacientes de alto riesgo para aspergilosis invasiva como
son los pacientes con trasplante de mdula sea que
presentan enfermedad de injerto contra husped, pacientes
con trasplante pulmonar en pacientes con sndrome
mielodisplsico o leucemia mieloblstica. La profilaxis
secundaria es la que se indica a pacientes que tiene el
antecedente de diagnstico de certeza o probabilidad de
aspergilosis invasiva y que sern sometidos a tratamiento
inmunosupresor. El esquema sugerido es con posaconazol
200 mg/por boca cada 8 h, la alternativa es con itraconazol
200 mg por boca c/12 h. Siempre hay que tomar en cuenta
la alta posibilidad de emergencia de cepas diferentes a
Aspergillus fumigatus.
Por otra parte se sigue llevando a cabo investigacin para
la obtencin de vacunas contra Aspergillus. Hasta el
momento no se cuenta con un producto eficaz en pacientes
de alto riesgo.
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C a p t u l o 6 2
CANDIDIASIS
Candida es un hongo imperfecto, una levadura, capaz de
ocasionar toda la gama de infecciones imaginables adems
de convivir dentro del organismo como un comensal inocuo.
Conocido de tiempo atrs como un agente capaz de causar
cuadros infecciosos leves, en los ltimos 35 aos se ha
reconocido cada vez con mayor frecuencia como el agente
etiolgico de enfermedad invasiva y diseminada,
principalmente dentro del mbito hospitalario, en donde
ocasiona una amplia variedad de infecciones, especialmente
en pacientes inmunosuprimidos particularmente con
leucemia, linfomas, trasplantados, los que son tratados en
terapias intensivas y aquellos con infeccin por VIH.
Por la gravedad de las infecciones, que en el caso de
candidemias tiene una mortalidad atribuible de 38%, y por
la creciente frecuencia de este tipo de complicaciones
infecciosas, es muy importante su diagnstico temprano y
cuando sea posible su prevencin.
ETIOLOGA
El reconocimiento de Candida sp, como agente etiolgico
de infecciones graves, y ms recientemente muy frecuentes,
es relativamente nuevo. En 1892, William Osler describe en
su libro Principies and Practice o f Medicine, el
Sacharomices candida es la causa del algodoncillo, sin
mencionar ninguna otra patologa. En rpida sucesin se
describen entidades asociadas al hongo: cistitis en 1910
(Rafin), candidiasis mucocutnea generalizada en 1923 por
Forbes, osteomielitis en 1928 por Conner, endocarditis en
1940 por J oachim y Forbes y en 1943 Suthin describe la
relacin de endocrinopatas y candidiasis. En la actualidad
Candida sp es uno de los agentes ms frecuentemente
implicados en infecciones intrahospitalarias, pudiendo ser
el agente ms comn en algunas reas, particularmente en
las unidades de cuidados intensivos. Las infecciones ms
comunes son: oro-faringitis (algodoncillo), esofagitis,
candidemia, infecciones urinarias, peritonitis, flebitis sptica,
endocarditis, artritis, osteomielitis, endoftalmitis y
neumonas.
Los miembros del gnero Candida se desarrollan
caractersticamente como levaduras, hongos que existen en
forma unicelular, con formas sexuadas y asexuadas. Las
clulas son pequeas, pero su tamao es variable entre 2 a
14 m, tienen una forma oval y su pared es delgada. Se
reproducen por gemacin y son grampositivos. En cultivo
las colonias de Candida son lisas, de color blanco y aspecto
cremoso.
La identificacin inicial de Candida albicans se puede
hacer colocando el microorganismo en suero y observando
la formacin de tubos germinativos, que son pequeas
proyecciones que salen de la pared celular en
aproximadamente 90 minutos. La identificacin de la especie
se efecta en base a sus caractersticas fisiolgicas y no en
la morfologa. Existen ms de 200 especies de Candida por
lo que su determinacin es indispensable. De todas las
especies slo 10 se consideran importantes como patgenos
humanos y estas son: C. albicans, C. rugosa, C. stellatoidea
C. tropicalis, C. lusitaniae, C. guilliermondi, C. parasilopsis,
C. kefyr, C. visiwanati, y C. glabrata. Ocasionalmente otras
especies pueden demostrarse como agentes de infeccin en
el hombre.
Las especies de Candida crecen bien en medio de agar,
pero su recuperacin de la sangre es ms difcil. Los nuevos
medios para hemocultivo permiten un crecimiento ms fcil.
La identificacin de Candida en tejidos se puede hacer
con tinciones de hematoxilina y eosina, observndose como
cuerpos levaduriformes de color azul plido. Las pseudohifas
de Candida se caracterizan por encontrarse junto con cuerpos
levaduriformes. Estas pseudohifas son delgadas, sin
verdaderas ramificaciones, y se tien pobremente con
hematoxilina y eosina.
EPIDEMIOLOGA
Candida albicans es un comensal del hombre. Las diferentes
especies relevantes por su patogenicidad se han recuperado
de la tierra, alimentos diversos, el ambiente hospitalario y
objetos inanimados. Tambin es posible la contaminacin a
partir de animales.
En el humano, Candida se puede aislar de la boca, el tubo
digestivo, la piel, y el tracto genital femenino. La gran
mayora de las infecciones causadas por Candida tienen un
origen endgeno, generalmente el tubo digestivo es el sitio
de origen, la transmisin de humano a humano tambin se
ha demostrado y sta es posiblemente una importante forma
de transmisin dentro de los hospitales.
Casi 10% de personas sanas son portadores de Candida
en oro-faringe y 15% en el recto. La frecuencia y magnitud
de la colonizacin aumenta rpidamente durante la
hospitalizacin.
Epidemiolgicamente la creciente importancia de Candida
se puede relacionar al descubrimiento de antibiticos de
espectro ms amplio, hasta la poca actual, cuando es una
de las causas ms frecuentes de infeccin nosocomial y
relacionada precisamente al uso de antibiticos de amplio
espectro.
En Mxico la frecuencia de infecciones por Candida es
creciente, en un estudio de prevalencia de infecciones
adquiridas en Unidades de Cuidados Intensivos se encontr
como el segundo agente etiolgico en estas infecciones: son
ahora muchos los informes de esta creciente ocurrencia de
infecciones por Candida intrahospitalaria y por fortuna, son
varios tambin los estudios para determinar los factores de
riesgo. Los principales factores demostrados en nuestro
medio son: uso previo de antimicrobianos, sepsis abdominal,
nutricin parenteral, pancreatitis aguda y permanencia en
unidades de terapia intensiva.
Por otra parte, aunque como especie nica Candida
albicans es el agente responsable de Candidiasis se ha
observado y comunicado que hasta casi el 50%, en algunas
series de casos, la etiologa es por Candida no albicans.
Entre las especies reportadas de Candida no albicans son
C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata y C.
guillermondii.
Se han descrito tres variedades de candidiasis humana por
estudios patolgicos:
a) Candidiasis superficial
b) Candidiasis invasiva
c) Candidiasis profunda o diseminada
La candidiasis superficial es la ms comn, ocurre en la
superficie de la piel o mucosas, donde se presenta como
lesiones eritematosas o violceas y la piel adyacente se
encuentra ligeramente inflamada. La invasiva local ocurre
ms frecuentemente en mucosas y tejidos profundos, y ocurre
como cistitis, esofagitis; menos frecuentemente como
pielonefritis, neumona, o enterocolitis. Se pueden encontrar
lceras de borde cortante cubiertas con un exudado ocre. La
candidiasis profunda o sistmica es la presentacin ms
grave, encontrndose afeccin del corazn, cerebro, riones,
hgado, bazo y pulmn. El trmino sistmico hace alusin a
la extensin requirindose al menos 2 rganos involucrados.
Los sitios ms frecuentes son: tracto gastrointestinal,
pulmones, hgado y riones. Los hallazgos patolgicos
varan dependiendo de la enfennedad de base del paciente:
si el paciente tiene neutropenia, el sitio de origen de la
infeccin ms frecuente es el tracto gastrointestinal, en
pacientes con historia reciente de ciruga abdominal
complicada la infeccin peritoneal es frecuente, y en
pacientes no inmunosuprimidos son las venoclisis.
Microscpicamente, la respuesta tisular se caracteriza por
una reaccin inflamatoria aguda, con leucocitos
polimornucleares, en forma de microabscesos. En los
abscesos se observan con tincin de hematoxilina-eosina,
cuerpos azul plidos levaduriformes entre los leucocitos.
Estos cambios histolgicos son inespecfcos excepto por
las caractersticas de levaduras. Histolgicamente las lesiones
por Candida deben ser diferenciadas de las ocasionadas por
Aspergillus, Histoplasma y Trichosporum beigeli.
Las infecciones clnicas ms frecuentes clnicamente ocunen
en boca, piel y tubo digestivo, tracto genital femenino y con
menor frecuencia como bacteremias y septicemias. Otros
sitios menos frecuentes de infeccin son las vas urinarias,
el tracto respiratorio, sistema nervioso central y endocarditis.
Manifestaciones en boca y tubo digestivo
Los labios y las comisuras labiales son sitios relativamente
frecuentes de infeccin por Candida. La queilitis angular es
la infeccin de las comisuras labiales que se caracteriza por
fisuras dolorosas con secrecin blanquecina adherente.
La queilitis es la inflamacin de los labios con edema y
fisuras que causan sensacin de quemadura. El diagnstico
diferencial es con infecciones bacterianas (estreptococo),
herpes o reacciones de origen qumico.
H i
CANDIDIASIS 663
La boca es el sitio de infeccin ms frecuente y la afeccin
puede ser localizada afectando slo un rea, como el paladar
duro, la lengua, o varios sitios. Gruesamente pueden
distinguirse dos presentaciones, la candidiasis eritematosa
caracterizada por el enrojecimiento e inflamacin de las reas
afectadas, ms frecuentemente paladar duro, y la candidiasis
membranosa, con la presencia de placas blanquecinas que
tienden a coalescer, fcilmente desprendibles, rodeadas por
un halo eritematoso y cuya base es sangrante. Rara vez la
presentacin puede ser con oscurecimiento del dorso de la
lengua (lengua vellosa negra). El diagnstico diferencial es
con liquen plano, lupus eritematoso, leucoplasia y difteria.
La candidiasis esofgica es menos frecuente que la bucal,
y aunque puede ocurrir sin manifestaciones en boca, lo ms
frecuente es que se encuentren asociadas. De esta manera,
en presencia de infeccin bucal y sntomas esofgicos se
asume la infeccin en el esfago. Las manifestaciones
clnicas ms frecuentes son disfagia, pirosis de intensidad
creciente y puede acompaarse de fiebre. La esofagoscopa
muestra la mucosa cubierta por colonias confluentes de
Candida o reas extensas cubiertas por exudado blanquecino.
Radiolgicamente se demuestran irregularidades de la
mucosa y raramente pseudodivertculos o constricciones.
La afeccin intestinal por Candida es frecuente, pero sus
manifestaciones clnicas han sido pobremente estudiadas,
en la experiencia del autor y otros investigadores, la diarrea
como manifestacin de infeccin intestinal por Candido, es
una entidad muy frecuente, particularmente en el mbito
hospitalario.
Una presentacin relativamente comn es la candidiasis
anorrectal, frecuentemente asociada al uso de
antimicrobianos. La manifestacin clnica sobresaliente es
prurito anal muy intenso con sensacin ardorosa y a la
exploracin se encuentra eritema perianal, en ocasiones
erosivo y/o con intertrigo. En los lactantes, Candida puede
ocasionar dermatitis en las nalgas.
Manifestaciones en piel y faneras
El intertrigo es la infeccin de pliegues cutneos que con
mayor frecuencia Candida es la causante. Para fines
prcticos cualquier pliegue cutneo puede ser afectado, pero
los ms frecuentes son los inguinocrurales, perianales e
interglteos, inflamamarios, axilares e interdigitales. La
lesin se inicia en el fondo del pliegue en donde puede causar
fisuras y se extiende en ambas superficies del pliegue. La
piel se observa enrojecida y puede encontrarse macerada e
inclusive con formacin de vesculas y pstulas. Las lesiones
caractersticamente pueden tener un olor ftido relacionado
a la maceracin del tejido. El paciente se queja habitualmente
de prurito y sensacin de quemadura. Las lesiones pueden
infectarse secundariamente.
Candida tambin es causa de infeccin de las uas y el
rea periungueal (oniquia y paroniquia). La paroniquia ocurre
en el margen lateral de las uas con edema e inflamacin.
La infeccin ungueal ocasiona cambios en la coloracin (uas
blancas, amarillentas o verdosas) y engrosamiento.
En la candidiasis mucocutnea generalmente crnica
asociada con frecuencia a inmunodeficiencias de linfocitos
T, no hay involucracin de rganos profundos.
Candidiasis genital
Las infecciones genitales por Candida son ms frecuentes
en las mujeres que en los hombres. La infeccin en mujeres
es en forma de vulvovaginitis con participacin de los
genitales externos y con menor frecuencia de la uretra. El
inicio de los sntomas es insidioso con inflamacin de labios
mayores y menores y del cltoris y la presencia de secrecin
blanquecina finamente granular. Los mismos cambios se
observan en la vagina y el crvix encontrndose adems
erosiones y placas extensas. La presencia de prurito, carencia
de mal olor y presencia de cambios inflamatorios al examen
fsico, aumentan la probabilidad de que se trate de
candidiasis. Otro sntoma es dolor de intensidad variable
que incluso puede causar dispareunia y hacer imposible el
coito. Ocasionalmente puede ocurrir diseminacin a la uretra
y la vejiga y ms frecuentemente puede extenderse a los
pliegues inguinales (vide supra). El diagnstico diferencial
se debe establecer contra vulvovaginitis por gonorrea o
tricomonas.
La infeccin ocurre fundamentalmente en mujeres jvenes
o en edad media, sexualmente activas, habindose
demostrado con claridad la transmisin sexual. Ms
frecuentemente, sin embargo, la infeccin es de origen
endgeno. En casos de infecciones recurrentes y sin respuesta
al tratamiento deber tenerse en cuenta que hasta 22% los
casos son por Candida no albicans e investigar
enfermedades subyacentes no diagnosticadas o desapego al
tratamiento para las mismas.
Diagnstico por laboratorio: examen en fresco con hidrxido
de potasio, solucin salina o azul de metileno; levaduras
gemando y pseudohifas se observan por microscopa.
Candidemia y candidiasis diseminada
La candidemia generalmente est asociada a neutropenia o
a la presencia de lneas vasculares se origina a partir del
sobrecrecimiento intestinal o la colonizacin de los catteres
por Candida de la flora endgena del paciente y las
manifestaciones clnicas son inespecficas, corresponden a
respuesta inflamatoria sistmica al agente, principalmente
fiebre; los hemocultivos son positivos entre 10 a 40% de los
casos y no hay localizacin o invasin a rganos especficos.
Candidiasis diseminada, igualmente es de origen endgeno,
las manifestaciones clnicas son similares a otras entidades
nosolgicas que se presentan pacientes inmunocomprometidos
(principalmente pacientes con neutropenia prolongada,
trasplantados y de terapia intensiva neonatal y quirrgica) la
principal manifestacin clnica es fiebre y pueden presentarse
otros datos tales como dificultad respiratoria apnea, distermia,
hipotensin y distensin abdominal; hay invasin a sistema
nervioso central, riones, ojos, corazn, articulaciones o huesos;
en orden de frecuencia es comn encontrar en estos pacientes,
meningitis, abscesos o bolas fngicas en riones, endoftalmitis,
endocarditis, osteoartritis u osteomielitis. De tal manera que el
cuadro clnico vara en funcin a los rganos involucrados.
Como auxiliares de diagnstico pueden ser de utilidad la
deteccin de 1,3-beta-D- glucano con la precaucin de que
ocurren falsas positivas en pacientes que reciben
amoxicilina-clavulanato; deteccin de manana por ELISA;
bsqueda de levaduras en frotis de concentrado leucocitario
mediante el uso de calcofluor o inmunofluorescencia
indirecta. El diagnstico de certeza se establece por cultivo
o estudio histopatolgico.
Infecciones urinarias
Las infecciones urinarias por Candida son frecuentes en
pacientes hospitalizados que tienen o han tenido sonda en
vas urinarias. Para su diagnstico se requiere de un
urocultivo positivo (si 000 ufc/ml) una gran proporcin de
casos son asintomticos. Sin embargo, tomar en cuenta que
la candiduria puede ser la nica manifestacin de candidiasis
diseminada en pacientes con factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Las decisiones teraputicas estn en funcin a la variedad
clnica de la enfermedad y del hospedero.
Candidiasis oral y esofgica
Para tratar a los pacientes con estomatitis por Candida los
medicamentos recomendados son: nistatina 200,000 a
400,000 U 5 veces por da o fluconazol 200 a 400 mg/da
hasta por 7 a 14 das despus de la mejora clnica.
En candidiasis esofgica el tratamiento de eleccin es
fluconazol oral o IV 200-400 mg/da hasta por 14 a 21 das
despus de la resolucin clnica. La alternativa es
Deoxicolato de amfotericina B 0.5 mg/kg/da
Vulvovaginitis por Candi da
No se ha observado diferencia en eficacia entre el tratamiento
tpico versus tratamiento oral. Terapia tpica intravaginal
con cremas, vulos, supositorios o tabletas. No hay
diferencia importante en la eficacia entre los diferentes
azoles, al aplicar el medicamento una vez al da de 1a 7
das.
Otras opciones teraputicas son:
Fluconazol 150 mg por boca dosis nica; repetir una dosis
ms si persisten los sntomas.
Ketoconazol 200 mg por boca dos veces al da durante 5
das.
En los casos recurrentes se recomiendan regmenes de
tratamiento de 6 meses de duracin: Fluconazol 100 mg
por boca una vez por semana o ketoconazol 100 mg/da por
boca.
En los casos con falla al tratamiento se debe sospechar de
que la enfermedad est causada por Candida no albicans;
el tratamiento recomendado para esos casos es cido brico
en supositorios vaginales de 600 mg, una vez al da durante
14 das.
En las pacientes embarazadas el tratamiento de eleccin
son los imidazoles por va vaginal.
Candidiasis de vas urinarias
Los pacientes sin factores de riesgo que cursan con
candiduria asintomtica rara vez requieren de tratamiento
mdico, es suficiente con el retiro de la sonda urinaria. El
tratamiento est recomendado en pacientes con candiduria
sintomticos, neutropnicos, recin nacidos de bajo peso,
trasplantados, y en aquellos que sern sometidos a
procedimientos invasivos; el tratamiento de eleccin es con
fluconazol 200 mg/da durante 7 a 14 das.
Candidiasis invasiva y diseminada
El tratamiento de eleccin para candidemia, candidiasis
crnica diseminada, candidiasis neonatal cutnea
diseminada, endocarditis y endoftalmitis sigue siendo
deoxicolato de amfotericina B 0.6-1 mg /kg/da.
En los casos de candidemia y la variante de candidiasis
cutnea neonatal, la duracin del tratamiento puede ser
guiada por los siguientes puntos de desenlace la resolucin
de la sintomatologa y/o negativizacin de los cultivos; en
general se recomienda mantener el tratamiento hasta 14 das
despus del desenlace antes mencionado; en el caso de los
neonatos hasta 21 das.
En candidiasis crnica diseminada el tratamiento
antimictico se mantiene de 3 a 6 meses y es guiado por
imaginologa: resolucin o calcificacin de las lesiones. El
tratamiento se inicia con Deoxicolato de amfotericina B
durante 2 semanas y se contina con fluconazol.
Para endocarditis la duracin del tratamiento hasta por 6
semanas despus del reemplazo valvular.
Para endoftalmitis el tratamiento se mantiene hasta 6-12
semanas despus de la vitrectoma.
Osteomielitis y artritis
Se requiere de tratamiento quirrgico, debridacin y drenaje;
a lo anterior se suma el tratamiento mdico con Deoxicolato
de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/da durante 2 a 3 semanas y
continuar el tratamiento con fluconazol a una dosis promedio
de 6 mg/kg/da durante 6-12 meses.
Candidiasis intrabadominal
La variedad clnica con mayor frecuencia a tratar es la
peritonitis asociada a catteres de dilisis peritoneal. Las
recomendaciones son retirar el catter e iniciar tratamiento
con Deoxicolato de Amfotericina B o Fluconazol durante 2
a 3semanas; no se debe colocar un nuevo catter hasta que
al menos haya evidencia de negativizacin de los cultivos y
al menos han transcurrido 2 semanas de tratamiento.
Cuando se utiliza uconazol como tratamiento de
primera lnea o para continuar el tratamiento despus de
CANDIDIASIS 665
la fase de induccin con deoxicolato de amfotericina B,
ajustar las dosis con base en el grupo etario de los
pacientes; las dosis recomendadas en pacientes en edad
peditrica es de 6 mg/kg/dosis cada 12 h; en neonatos la
dosis eficaz y segura es de 5 mg/kg/da. En adultos, las dosis
recomendadas son de 400 a 800 mg por da.
Otras opciones teraputicas
Compuestos de Amfotericina B asociada a lpidos. Existen tres
formulaciones: complejo lipdico, dispersin coloidal y
liposomal. El compuesto que ha sido ms usado es la
anfotericina B liposomal. De las tres presentaciones la
recomendacin es usar dosis inicial de 1 mg/kg/da hasta
alcanzar la dosis de 5 mg/kg/da. El efecto adverso ms
frecuentemente observado ha sido transaminasemia y con
menor frecuencia los pacientes presentaron hipocalemia y
elevacin de creatinina. La proporcin estimada de falla
teraputica ha sido de de 3%. El costo por tratamiento es
elevado.
Itraconazol. En la actualidad, este medicamento existe en
presentaciones para administrarse por las vas oral e
intravenosa. Los datos que existen acerca de su uso son en
un nmero reducido de pacientes de 2 meses de edad en los
que se administr por boca a 10 mg/kg/da. En los lactantes,
cuando se administra a dosis de 5 mg/kg/da, los niveles
sricos del medicamento son menores a los observados en
pacientes adultos. Los resultados en comparacin a los
obtenidos con Fluconazol son equivalentes. No hay datos
del uso de itraconazol intravenoso en pacientes menores a 3
meses de edad.
Caspofungina. En adultos se recomiendan dosis de 70 mg
IV el primer da y continuar con 50 mg/da; las dosis calculadas
para pacientes peditricos son 100 mg/nr (8 mg/kg para la
dosis inicial) y 70 mg/m2(6mg/kg) dosis de mantenimiento,
respectivamente; las cuales estn ms acordes a la
farmacocintica del medicamento en nios. Ha sido
empleada en casos de candidemia. Para las especies C.
parapsilosis y Candida guilliermondii las MICs requeridas
son relativamente ms altas a los niveles sricos alcanzados.
Ha sido utilizada en el tratamiento de pacientes con
candidemia y en casos refractarios de candidiasis esofgica.
Voriconazol: La dosis utilizadas en adultos es 6 mg/kg
cada 12 h el primer da de tratamiento y continuar
mantenimiento con 3 mg/kg/dosis cada 12 h; despus de al
menos 3das de tratamiento intravenoso puede cambiarse a
la va oral. En nios menores a 12 aos se requiere de
mayores dosis para alcanzar los niveles teraputicos
observados en adultos, se recomienda 11 mg/kg/dosis cada
12 h en nios, lo cual es bioequivalente a 4/mg/kg/dosis
administrado en adultos. Se ha utilizado para tratar casos de
candidemia y candidiasis diseminada.
PREVENCIN
Las medidas ms importantes son el uso prudente de
antibiticos de amplio espectro, apego a las guas para
cuidado de lneas intravasculares y tratar de disminuir la
duracin de la neutropenia.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de
lactobacilos o yogurt para prevenir vulvovaginitis por
candida.
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de
antimicticos por va oral en neonatos con muy bajo peso.
El fluconazol administrado de manera profilctica a
pacientes sometidos a trasplante heptico reduce la
frecuencia de complicaciones por agentes micticos
oportunistas, sin impacto en la mortalidad global.
Se ha observado que el uso profilctico de fluconazol o
ketoconazol, en pacientes no neutropnicos crticamente
enfermos, redujo la frecuencia de enfermedades micticas
invasivas y mortalidad global.
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C a p t u l o 6 3
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis es una enfermedad prevalente en
el continente americano, fundamentalmente en el norte de
Mxico y en el sur de los EE.UU. Afecta principalmente los
pulmones, aunque puede diseminarse a otros rganos y
tejidos. Se le ha designado tambin con los nombres de fiebre
del Valle de San J oaqun, granuloma coccidioidal y
reumatismo del desierto.
ETIOLOGA
El agente etiolgico de este padecimiento es un hongo
dimrfico; han sido descritas dos especies Coccidioides
immitis grupo California o grupo II y Coccidioides posadasii
o grupo I Coccidioides, que tienen una forma o fase saprofita
y otra parasitaria. La tasa de infeccin es alta ya que la dosis
infectante estimada es de 1a 10 esporas.
En la fase saprofita el hongo vive libremente en el polvo
del campo, bajo ciertas condiciones climatolgicas. Adopta
la forma de micelio constituido por numerosas hifas
tabicadas, en cuyo interior se forman las esporas, que al ser
liberadas constituyen la forma contaminante o artrosporas,
de 2 a 5mm de dimetro, pared gruesa y muy resistentes a la
desecacin. Cuando las artrosporas son inhaladas,
fundamentalmente por roedores, llegan a los tejidos en donde
encuentran condiciones favorables de desarrollo, pasan a la
fase parasitaria, constituyendo esfrulas de 10 a 80 mm de
dimetro, de pared doble en cuyo interior se encuentra
numerosas endosporas de 2 a 5mm, que al crecer la rompen
e invaden los tejidos, para dar origen a nuevas esfrulas y
continuar el ciclo. Al morir los roedores infectados con el
hongo y desecarse, ste pasa de la fase parasitaria, a la
vegetativa. No se conocen bien los mecanismos que le
permiten a esta ltima mantenerse indefinidamente en los
suelos y diseminarse.
EPIDEMIOLOGA
La coccidioidomicosis es una micosis propia del continente
americano y se han descrito zonas endmicas, desde el sur
de los EE.UU. hasta Argentina. La zona de endemicidad ms
elevada est en la frontera de Mxico con EE.UU.,
principalmente en el rea geogrfica conocida como Desierto
de Sonora y que comprende los estados limtrofes de ambos
pases. Gonzlez Ochoa estudi por medio de la
intradermorreaccin con coccidioidina, la frecuencia de la
infeccin en nuestro pas y demostr la existencia de tres
zonas endmicas: la del norte, la del centro y la del litoral
del Pacfico. En otras reas de Centroamrica y Sudamrica,
donde se ha encontrado alta endemicidad de Coccidioides,
estn los estados de Falcn, Lara y Zulia en Venezuela. En
Centroamrica se localiza la zona del Valle de Motagua en
Guatemala y el Valle de Comayagua en Honduras; otros
pases sudamericanos incluyen Paraguay (planicie del Gran
Chaco), Argentina (Patagonia, Ro Salto-Hondo Dulce) y
Colombia. En estas zonas concurren las condiciones
ecolgicas de semiaridez necesarias para la persistencia de
Coccidioides immitis, aunque tambin se han descrito casos
nativos de zonas de mayor humedad con otras condiciones
FIGURA 63-1. Zona endmica de coccidioidomicosis en Amrica dei Norte. (Reproducido con autorizacin del
Dr. Antonio Gonzlez Ochoa).
climatolgicas. Los campos irrigados y cultivados estn
mucho menos contaminados que los que permanecen en
estado natural.
La infeccin predomina entre los trabajadores del campo,
principalmente en los de condiciones socioeconmicas
pobres y no es verdad que las razas de piel oscura sean
ms susceptibles, tal como lo mencionan algunos autores,
sino que los pobres tienen ms posibilidades de estar en
contacto con el hongo, dada la naturaleza de su trabajo y las
malas condiciones de su habitacin. La frecuencia de
individuos infectados llega a ser superior a 50%, es ms alta
en el sexo masculino, tal vez por mayor exposicin, dada la
naturaleza del trabajo en los individuos de este sexo. Se
presenta desde los primeros aos de vida, pero alcanza su
mxima frecuencia en el adulto joven. El riesgo de adquirir
la enfermedad es mayor durante las temporadas de secas o
airosas o bajo cualquier otra circunstancia que forme
tolvaneras o levante el polvo de las zonas endmicas.
La fuente de infeccin es el polvo del campo y el
mecanismo de transmisin es la inhalacin del aire con polvo
y artrosporas. Aunque tericamente los individuos enfermos
pueden liberar esporas a partir de diferentes lesiones,
principalmente de las cavernas pulmonares, no se ha
demostrado transmisin de hombre a hombre, ni a partir de
animales. Se han descrito casos en los que la fuente de
infeccin han sido objetos o fomites de zonas endmicas. El
perodo de incubacin ms frecuente es de nueve a 14 das.
La va de entrada en la mayora de los casos es la respiratoria,
aunque tambin se han descrito algunos en los que el hongo
penetr a travs de la piel lesionada por un traumatismo
previo.
Despus de la inhalacin de las artrosporas y una vez que
stas se localizan en el tejido pulmonar, adoptan la forma de
levadura, constituida por esfrulas que contienen numerosas
endosporas que al ser liberadas invaden los tejidos para dar
origen a nuevas esfrulas. La respuesta de los tejidos a la
presencia del hongo es muy parecida a la de la tuberculosis
y est constituida por un foco de neumona, linfangitis y
adenitis regional; con frecuencia tambin hay pleuritis. Al
principio las lesiones son de tipo inflamatorio agudo;
posteriormente se desarrollan granulomas constituidos por
clulas gigantes multinucleadas tipo Langerhans, macrfagos
y linfocitos, rodeados por una cpsula fibrosa hialina. La
formacin de estos granulomas se ha relacionado con la
aparicin de hipersensibilidad debida a la inmunidad celular.
Simultneamente y a diferencia de lo que sucede en la
tuberculosis, acontece un proceso supurativo que da origen
a la formacin de microabscesos con infiltracin de
polimorfonucleares. En una proporcin baja, pero
significativa de casos, la hipersensibilidad tambin se
manifiesta como eritema nodoso o multiforme que cede en
forma espontnea. La lesin primaria cutnea es de tipo
chancroide.
COCCIDIOIDOMICOSIS 669
Fase saprofita (polvo) Fase parasitaria (tejidos)
FIGURA 63-2. Patogenia de la coccidioidomicosis.
La mayora de los casos evolucionan hacia la curacin
espontnea por fibrosis y calcificacin, y aproximadamente
60% lo hacen en forma asintomtica. Esto es debido a una
respuesta inmunitaria eficiente caracterizada por la aparicin
de inmunidad celular que se manifiesta por una reactividad
cutnea positiva a la coccidioidina o a la esferulina, entre
tres das y tres semanas despus de iniciados los sntomas.
Casi al mismo tiempo aparecen anticuerpos tipo IgM y
despus los de tipo IgG. La reactividad cutnea aparece en
casi 100%) de los individuos infectados y persiste durante
toda la vida, aunque su intensidad disminuye con el tiempo.
En una proporcin menor de individuos, aparecen los
anticuerpos IgM que persisten durante pocos meses y se
pueden demostrar con la prueba de precipitinas o con la de
aglutinacin de partculas de ltex, entre otras pruebas. Los
anticuerpos de IgG se demuestran fundamentalmente con la
prueba de fijacin de complemento y persisten durante aos,
pero slo aparecen en una proporcin de casos todava
menor, aproximadamente en 40%>de los que desarrollan una
forma asintomtica, y se elevan sobre todo en los casos
graves.
Cuando la respuesta inmunitaria no es eficiente, el proceso
patolgico puede persistir tendiendo a la cronicidad, puede
avanzar por contigidad o bien diseminarse por va linftica
o hematgena.
En estas circunstancias aparecen lesiones pulmonares y
extrapulmonares de diversa naturaleza: neumonitis subaguda
y crnica, pleuresa con derrame pleural, cavitacin, nodulos
y abscesos pulmonares y bronquiectasias. La diseminacin
linftica o hematgena da lugar a la formacin de abscesos
y granulomas en muy diversos territorios: los mismos
pulmones (forma miliar), ganglios linfticos regionales, piel,
huesos, bazo, hgado, meninges, cerebro y mdula espinal,
miocardio, pericardio, tiroides, cpsulas suprarrenales,
pncreas, ojos y aparato urogenital. En los pacientes que
presentan coccidioidomicosis diseminada o grave, los
anticuerpos fijadores de complemento se elevan y la
reactividad cutnea nunca se desarrolla o bien desaparece,
lo cual indica una inmunidad celular defectuosa.
Aproximadamente 60%>de las infecciones primarias por
Coccidioides immitis cursan en forma asintomtica y la
aparicin de reactividad cutnea a la coccidioidina es la nica
manifestacin de este evento, 40% desarrollan un cuadro
clnico conocido como coccidioidomicosis primaria;
alrededor de 5% de stos evolucionan hacia una forma
pulmonar progresiva crnica y slo 0.5% hacia la forma
diseminada.
La coccidioidomicosis primaria se manifiesta
fundamentalmente por sntomas respiratorios, sntomas
generales y diversos datos de hipersensibilidad. Los sntomas
respiratorios varan desde los relacionados con una simple
gripa hasta los de una neumona viral, y clnicamente son
indistinguibles de ellos; a menudo hay tos, disnea y dolor
torcico; la fiebre, la astenia, la anorexia y los dolores
musculares son otros sntomas comunes. A estos datos
clnicos se agregan sntomas y signos de hipersensibilidad
en cerca de 20% de los casos; ellos son el eritema nodoso de
localizacin ms frecuente en miembros inferiores, el eritema
multiforme, las artralgias con eventual inflamacin de las
articulaciones y el eritema txico de tipo morbiliforme; estos
datos son ms frecuentes en los individuos del sexo femenino
y en los de raza blanca e indican buen pronstico. El cuadro
clnico en general tiene una duracin de dos a tres semanas.
La eosinofilia es frecuente y aparece entre la segunda y la
tercera semana de evolucin. La radiografa de trax muestra
alteraciones, sobre todo en los casos graves; las imgenes
ms frecuentes son las de infiltraciones neumnicas lobares,
segmentarias o de focos mltiples, la adenopata hiliar o
paratraqueal y el engrosamiento o derrame pleural.
La coccidioidomicosis pleural persistente o crnica se
manifiesta bsicamente por la persistencia de los sntomas,
signos y datos radiogrficos de la infeccin primaria. Se
considera que los pacientes con manifestaciones despus de
seis semanas tienen esta forma clnica. Es muy frecuente que
el cuadro clnico aparezca en sujetos inmunocomprometidos.
Por lo general los sntomas generales son ms graves, lo mismo
que los respiratorios y suele presentarse hemoptisis o esputo
hemoptoico. El cuadro clnico puede corresponder al de una
neumona grave y persistente con letalidad muy elevada o
bien a una neumopata crnica con manifestaciones
radiogrficas correspondientes a infiltracin de tipo miliar,
cavernas o nodulos coccidioidales. Estos ltimos tienen un
dimetro de 1a 4 cm, son de forma esfrica y contornos bien
definidos y pueden ser nicos o mltiples.
La coccidioidomicosis diseminada se presenta con ms
frecuencia en grupos de poblacin econmicamente dbiles
y su frecuencia es un poco mayor en mujeres embarazadas y
en nios, pero sobre todo en sujetos inmunodefcientes. Se
desarrolla de preferencia en el curso de la infeccin primaria,
pero tambin lo hace en sujetos con formas pulmonares
persistentes o crnicas e inclusive en individuos
aparentemente curados que por alguna causa estn bajo
tratamiento con drogas inmunosupresoras. La enfermedad
diseminada ocurre en <del 5% de los pacientes sintomticos
y en 1% de todas los pacientes infectados. La diseminacin
puede ocurrir meses o aos despus de la primoinfeccin.
De 30 a 50 % de casos con enfermedad extrapulmonar
suceden en pacientes con factores de riesgo, pacientes con
SIDA, linfoma o en tratamiento con corticoesteroides o
inhibidores de factor de necrosis tumoral. Al diseminarse el
hongo puede afectar a cualquier rgano de la economa, con
la excepcin del sistema gastrointestinal; sin embargo,
algunos rganos o tejidos se ven ms frecuentemente
afectados o tienen manifestaciones clnicas de la infeccin
en forma ms severa; ellos son: piel, huesos y articulaciones,
meninges y aparato genitourinario. En la piel se manifiesta
por granulomas verrucosos, abscesos subcutneos o lceras
crnicas no dolorosas; en los huesos se traduce como
osteomielitis de muy diversa localizacin que incluye
vrtebras y crneo; las articulaciones ms afectadas son: las
rodillas y las caderas, y la lesin corresponde a sinovitis
granulomatosa; la meningoencefalitis es semejante a la
tuberculosa y en el examen del lquido cefalorraqudeo puede
haber eosinofilia que sugiere el diagnstico; en el aparato
genitourinario se manifiesta por la aparicin de glanulomas
o abscesos que no siempre tienen traduccin clnica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de coccidioidomicosis debe sospecharse en
las reas endmicas, en todo aquel sujeto que presente algn
cuadro clnico compatible con el padecimiento y debe
investigarse por medio de la intradermorreaccin, las pruebas
serolgicas y la bsqueda del hongo en diversos tejidos o
productos biolgicos; nicamente la identificacin de ste
permite establecer el diagnstico de certeza.
Cultivo y deteccin histopatolgica de esfrulas que
contienen endosporas. Las muestras clnicas tiles,
dependiendo de la variedad clnica del caso, son pus, esputo,
sangre, LCR, biopsia de tejidos; las muestras obtenidas a
partir del aparato respiratorio son las que con mayor
frecuencia permiten el cultivo del agente etiolgico o la
observacin de esfrulas.
Serologa: La presencia de IgM indican infeccin reciente,
ttulos elevados de IgG reflejan severidad. Los ttulos de
IgM se encuentran elevados en 50% de los casos y en el 90
% de los casos, una semana y tres semanas despus del inicio
de la sintomatologa, respectivamente.
Utilizando PCR de tiempo-real, los resultados han sido
los siguientes la sensibilidad es de 73.4-100 % y la
especificidad de 98 a 100% con valor predictivo positivo de
80-100%. La diferencia en los resultados ha estado en
funcin de las muestras clnicas utilizadas. Menor
sensibilidad cuando la comparacin se realiz utilizando
tejido embebido en parafna y se compar contra el estudio
histopatolgico. La menor sensibilidad se observ cuando
se compar contra cultivo realizado a partir de muestras de
tejido fresco. El menor valor predictivo positivo se obtuvo
cuando se compar contra cultivo a partir de muestras
clnicas de aparato respiratorio.
Por medio de estudios de imaginologa, tomografa
computada o resonancia magntica, los hallazgos
encontrados en pacientes con enfermedad en sistema
nervioso central son hidrocefalia en 51.6%, leptomeningitis
en 46.8% e infarto cerebral en 38.7%.
La intradermorreaccin con 0.1 mi. de coccidioidina
diluida a 1:100 o con esferulina, se considera positiva cuando
produce eritema e induracin de ms de 5mm de dimetro a
las 48 horas, se utiliza con fines epidemiolgicos
El diagnstico diferencial de la coccidioidomicosis debe
establecerse fundamentalmente con otras micosis, sobre todo
con la histoplasmosis, as como con la tuberculosis y otros
tipos de neumonas. Los antecedentes epidemiolgicos, el
cuadro clnico y la intradermorreaccin, as como las pruebas
de laboratorio y los estudios histolgicos, permiten distinguir
estos padecimientos, de curso clnico y patogenia tan
semejante.
COCCIDIOIDOMICOSIS
CUADRO 63-1. Medicamentos y dosis recomendados en el tratamiento de coccidioidomicosis.
671
Variedad clnica Medicamento Dosis Duracin del tratamiento
Neumona difusa Deoxicolato de Amfotericina B
0
Formulaciones lipdicas de
Amfotericina B
0,5 mg- 1.5 mg/kg/da
2-5 mg/kg/aa
Varias semanas. Posteriormente
cambiar a azoles y la duracin
total deber ser de al menos un
ao.
Meningoencefalitis Fluconazol
o
Itraconazol
0
Ketoconazol
400- 2,000 mg/da
400- 800 mg/da
400- 800 mg/da
El tratamiento debe mantenerse al
meno^durante 4 aos, pero aun
se recomienda por tiempo
indefinido.
Enfermedad progresiva no
menngea (Pulmonar, de tejidos
blandos u osteoarticular)
Itraconazol 400- 800 mg/da 39 meses
TRATAMIENTO
Los pacientes con neumona aguda localizada y no
complicada, nodulos solitarios o cavidad pulmonar
asintomtica, no requieren tratamiento.
Para aquellos casos que requieren tratamiento mdico, los
medicamentos y sus dosis son referidos en el cuadro 63-1
Adems de los medicamentos mencionados en el cuadro se
han reportado series de casos en los que se han utilizado
voriconazol o posaconazol; o el empleo de ketoconazol a
dosis de 15-22 mg/kg/da ms miconazol intraventricular.
Las indicaciones para ciruga en pacientes con
coccidioidomicosis incluyen abscesos de gran tamao,
lesiones destructivas, secuestro seo, inestabilidad de la
columna vertebral, compromiso de rganos vitales o
hidrocefalia.
PRONSTICO
El pronstico en general es favorable, pues alrededor de 95%
de los casos cursan en forma asintomtica o curan en forma
espontnea y sin secuelas limitantes. Slo 5% evolucionan
en forma progresiva o crnica y en stos la enfennedad puede
ser prolongada, incapacitante e incluso mortal; puede dejar
secuelas que requieran tratamiento quirrgico y que
ocasionen incapacidades respiratorias limitadas. Slo 0.5%
desarrollan formas diseminadas, pero esta frecuencia es
mayor en grupos en los que la desnutricin sea prevalente y
grave; en este tipo de coccidioidomicosis la letalidad puede
ser muy elevada, llegando a 50% en los pacientes no tratados;
las secuelas tambin pueden ser muy serias e incapacitantes,
lo cual depende de la localizacin y extensin de las lesiones,
as como de la oportunidad con que se inicie el tratamiento.
PREVENCIN
Unicamente en una serie de 81 pacientes residentes de zonas
endmicas, sujetos a trasplante heptico se ha encontrado
que con el uso de fluconazol fue posible prevenir reactivacin
de coccidioidomicosis.
Se han producido vacunas a partir de cepas mutantes y
con protenas antignicas de C. immitis, estas ltimas
producidas con tecnologa de recombinacin gentica. Es
probable que en zonas endmicas, el uso de vacunas resulte
una estrategia de salud pblica costo-efectiva.
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C a p t u l o 6 4
HISTOPLASMOSIS
La histoplasmosis es una enfermedad producida por el
hongo Histoplasma capsulatum. Es una infeccin mictica
cuyo espectro clnico incluye infeccin asintomtica,
enfermedad pulmonar aguda o crnica y una variedad
diseminada: aguda, subaguda y crnica.
ETIOLOGA
Histoplasma capsulatum, variedad capsulatum, es el agente
causante de la enfermedad en el continente americano y otras
partes del mundo. Pertenece a la clase Ascomycetes, es un
hongo dimrfico que en el medio ambiente se encuentra en
su forma micelial y que se reproduce por medio de esporas
de 2 a 6 /im y 8 a 14 /xm (microconidias y macroconidias).
Por efecto de mltiples factores, como la temperatura de
ms de 30C, adopta la forma de levadura, con dimensiones
de 1.5-3 X 3-3.5 yCm, que se reproduce por gemacin; esta
es la forma encontrada intracelularmente en los tejidos
infectados. Se ha descrito su forma perfecta en la naturaleza
y se denomina Ajellomyces capsulata. As mismo, se han
descrito cinco serotipos.
En la naturaleza el hongo vive a expensas de materia
orgnica en descomposicin, de preferencia con cierto grado
de humedad y calor, guano de murcilagos y aves; las esporas
son muy resistentes a la desecacin; conservan su fertilidad
varios aos y germinan en condiciones ambientales
adecuadas, para dar salida a un filamento que crece, se
ramifica y a su vez da origen a nuevas esporas.
EPIDEMIOLOGA
La histoplasmosis es probablemente la infeccin mictica
sistmica ms frecuente; tiene una distribucin universal,
con zonas de endemicidad elevada en cuya poblacin se han
encontrado tasas de infeccin primaria de 95%, demostradas
por medio de la intradermorreaccin con histoplasmina. En
estas regiones la primoinfeccin se puede adquirir desde el
primer ao de vida, a partir del cual la frecuencia se eleva
con rapidez para alcanzar su mxima entre los 10 y los 15
aos. Las tasas de ataque ms elevadas se observan en los
trabajadores rurales y sus familias, sobre todo en los
granjeros.
La enfermedad tambin se presenta en forma de brotes
epidmicos, relacionados con la inhalacin de esporas, en
sujetos que han penetrado a cuevas, minas, recintos o
edificios cerrados y en general a lugares ms o menos
confinados en los que el suelo est contaminado con
deyecciones de aves o murcilagos. Los humanos o animales
infectados no diseminan directamente la infeccin.
En Mxico, las encuestas realizadas por Gonzlez Ochoa
por medio de la intradermorreaccin, han demostrado la
existencia de la infeccin en todos los estados, tanto en
medios urbanos como rurales. La frecuencia de
intradermorreaccin positiva oscila entre 5% y 70%,
correspondiendo a los estados del sureste del pas las tasas
ms altas de reactividad. Las zonas de endemicidad elevada
estn dispersas en toda la nacin, a veces junto a zonas donde
la infeccin no se ha demostrado. En Amrica Latina las
674 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIFIFIEZ
zonas con elevada prevalencia de la enfermedad incluyen
Panam, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Venezuela,
Colombia, Per y Brasil.
En Estados Unidos las regiones con mayor endemicidad
estn al centro, a lo largo de los valles de ros de Ohio,
Mississippi, San Lorenzo y Ro Grande. Otros focos de
elevada reactividad son Indonesia, Filipinas y Turqua.
En el cuadro 64-1 se resumen las fuentes de infeccin,
mismas que corresponden al microambiente en el cual el
hongo se reproduce: materia orgnica en descomposicin
en suelos con cierto grado de humedad y temperatura, que
comnmente contienen deyecciones de animales, sobre todo
de aves y quirpteros. La exposicin a inculos mayores
ocurre en recintos naturales como cuevas y cavernas, o
artificiales como habitaciones humanas y granjas
abandonadas. Diversas actividades humanas tienen mayor
riesgo de exposicin: espeleologa, avicultura, demolicin
y renovacin de edificios antiguos, entre otras.
En las regiones de endemicidad elevada se ha demostrado
la presencia de esporas en el aire, en cantidad suficiente para
exponer a un sujeto a 100 esporas en 24 horas.
El principal mecanismo de adquisicin de la infeccin es
a travs de la inhalacin de esporas suspendidas en el aire,
en especial las microconidias, las que por su menor tamao
fcilmente llegan a los bronquiolos e inclusive a los alvolos.
La tasa de infectividad es alta, basta la inhalacin de una
espora para dar lugar a infeccin que puede ser demostrada
por intradermoreaccin positiva. Sin embargo, se han
reportado casos de transmisin a travs de rganos
trasplantados y por va placentaria.
Se sabe que el guano de los murcilagos es un magnfico
nutrimento para la reproduccin del hongo. Los murcilagos
frugvoros infectados expulsan levaduras en sus heces y es
por medio de sus deyecciones que hacen siembras del hongo
en los distintos sitios que forman parte de su hbitat. Las
aves pueden transportar al hongo en sus plumas y llevarlo
de un rea hasta otra, como tambin lo hace el viento, lo
cual explica que en muchos de los casos no se logre
identificar exposicin al hbitat natural del hongo.
La infeccin a travs del sistema gastrointestinal, por ingestin
de esporas, ha sido sospechada por varios investigadores, pero
no se ha comprobado en forma satisfactoria.
El periodo de incubacin es de 5 a 18 das para la infeccin
primaria y de tres a siete das para la reinfeccin.
CUADRO 64-1. Fuentes de exposicin a H. capsulatum.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
Cuando las esporas de H. capsulatum son inhaladas por una
persona que no est infectada previamente, pueden eludir
los mecanismos de defensa inespecficos y llegar hasta los
alvolos o a los espacios intersticiales, en donde encuentran
condiciones de humedad y temperatura adecuadas para su
reproduccin. Al germinar, dan origen a levaduras que
adoptan la fase levaduriforme y actan como cueipos
extraos activos, produciendo al principio la movilizacin
de linfocitos que las engloban. Es probable que algunas veces
la accin macrofgica destruya y elimine los parsitos, pero
en otras ocasiones las esporas resisten, perduran y se
reproducen dando origen a un complejo primario parecido
al de la tuberculosis, constituido por un foco de neumonitis,
linfangitis y adenitis perifrico hiliar; a veces hay derrame
pleural. Durante este periodo prealrgico, se produce una
diseminacin linfo-hematgena durante la cual hay siembras
a distancia en diversos rganos, con ms frecuencia hgado
y bazo (figura 64-1).
Despus de dos a seis semanas de iniciado el proceso, se
establece inmunidad celular y con el advenimiento de la
hipersensibilidad, se inicia una intensa reaccin inflamatoria
que envuelve el sitio de infeccin en el parnquima pulmonar,
los ganglios regionales y las lesiones metastsicas, dando
origen a focos de necrosis caseosa. Estos focos curan y
cicatrizan, y en un tiempo que vara de pocos meses en el
nio a varios aos en el adulto, se calcifican, dando lugar al
nodulo de Gohn en los pulmones. Dichas lesiones contienen
organismos viables en su centro, en la mayora de los casos,
y son de dimetro mayor que las producidas por la
tuberculosis; en un estudio de necropsias se encontr que
las calcificaciones de ms de 1cm fueron 80% ms frecuentes
en histoplasmosis que en tuberculosis.
El proceso antes descrito acontece en sujetos normales con
mecanismos de defensa eficientes, aunque debido al
resultado de la respuesta inflamatoria pueden dar lugar a
variedades clnicas como histoplasmoma; por otra parte,
cuando hay respuesta fibrtica excesiva en el mediastino,
sta da origen a fibrosis mediastnica o al granuloma
mediastnico. En el caso de inmunosupresin, sea cual sea
la causa (edades extremas, desnutricin, enfermedad o
teraputica inmunodepresora), la enfermedad evoluciona
hacia histoplasmosis diseminada. En los casos de
Fuente Actividades
Cuevas Espeleologa, minera
Gallineros Avicultura, El uso del guano como fertilizante
Nidos de aves Excavacin, campismo
Sembrados de bamb Recreacin
Prisiones Actividades de rutina
Almacenamiento de madera Transporte y utilizacin de la misma como fuente de calor
Chimeneas contaminadas Limpieza y demolicin
Edificios viejos Demolicin, remodelacin o limpieza
Laboratorios Actividades de investigacin
HISTOPLASMOSIS 675
Histoplasma capsulatum
Polvo y materia orgnica en recintos naturales o artificiales
FIGURA 64-1. Patogenia de la histoplasmosis.
histoplasmosis diseminada se encuentran con ms frecuencia
lesiones en hgado, bazo, mdula sea y pulmones y con
menor frecuencia en piel y mucosas, intestino, suprarrenales,
meninges, corazn, orofaringe y ganglios linfticos. En
trminos generales, se observa aumento en el tamao de los
rganos, con infiltracin difusa por macrfagos parasitados,
que pueden evolucionar hacia lesiones focales, como sucede
ms frecuentemente en el intestino, las glndulas
suprarrenales y la orofaringe, dando lugar a necrosis y
ulceracin. Cuando los microorganismos intracelulares estn
difusamente esparcidos, la lesin histolgica se caracteriza
por granulomas.
La histoplasmosis pulmonar crnica es ms frecuente en
individuos con enfermedad pulmonar previa. Al inicio, la
lesin est constituida por una zona de neumonitis intersticial
que despus evoluciona a focos de necrosis isqumica, que
terminan con la formacin de cavidades, en algunos casos.
En otras ocasiones, por causas an no conocidas, las lesiones
pulmonares iniciales evolucionan con fibrosis pulmonar
excesiva y difusa o dan lugar a una masa alrededor del foco
primario, conocida como histoplasmoma, y en otros casos
hacia fibrosis mediastnica difusa. Otra complicacin de la
infeccin primaria es el granuloma mediastnico que se
presenta casi siempre como una masa paratraqueal derecha,
de ocho a 10 cm de dimetro.
En ojo han sido descritas panoftalmitis y endoftalmitis,
que generalmente forman parte de formas diseminadas de la
enfennedad y el agente puede ser aislado de muestras clnicas
oculares. Empero, la variedad ms frecuente es la
denominada sndrome de presunta histoplasmosis ocular, lo
cual es resultado de reaccin inflamatoria en el ojo y los
pacientes tienen intradermoreaccin positiva as como
hallazgos de fibrosis pumonar o mediastinal.
Cuando una persona previamente infectada inhala una
cantidad importante de esporas desarrollan enfermedad
similar a un evento de influenza, el periodo de incubacin
es de 3 das y se autolimita en un tiempo menor que en los
casos de primoinfeccin.
El cuadro clnico de histoplasmosis es muy variable y sus
principales formas clnicas (figura 64-1) son las siguientes:
Histoplasmosis pulmonar aguda primaria
De reinfeccin
Histoplasmosis pulmonar crnica
Histoplasmosis diseminada
Histoplasmosis localizada
Histoplasmosis con fibrosis excesiva.
La infeccin primaria por H. capsulatum es asintomtica
en el 95% de los casos y nicamente se hace evidente por
una intradermorreaccin positiva o por calcificaciones
intratorcicas demostrables en las radiografas. En algunas
ocasiones se puede manifestar como una enfermedad
respiratoria aguda, que en el caso de la infeccin primaria
tiene un periodo de incubacin de 5 a 18 das y se caracteriza
por fiebre de tres a 10 das de duracin, tos seca, astenia,
fatiga, prdida de peso y vmitos; la exploracin fsica revela
pocos datos; en algunas epidemias se ha descrito la presencia
de eritema nodoso. En ocasiones el sntoma predominante o
nico es la fiebre y el cuadro clnico se caracteriza por un
sndrome febril ms o menos prolongado. La fiebre, los
calosfros, la cefalea y las mialgias se presentan en alrededor
de 90%) de los casos y son menos frecuentes la tos seca y el
dolor retrosternal y pleurtico.
En las radiografas puede encontrarse neumona de foco
nico o mltiples, asociada a adenopata hiliar importante y
en algunos casos tambin a derrame pleural; estas lesiones
desaparecen muy lentamente, en un periodo variable de dos
a tres meses y posteriormente se calcifican. La enfermedad
respiratoria aguda consecutiva a reinfeccin es semejante a
la anterior, pero por lo general es menos grave, con periodo
de incubacin ms corto, entre tres y siete das. Se observa
en zonas de endemicidad elevada durante exposiciones muy
severas y en las radiografas se observa como una
diseminacin miliar muy semejante a la Uiberculosis, sin
adenopata hiliar que se autolimita.
La histoplasmosis diseminada se presenta, como ya se dijo
antes, en sujetos inmunocomprometidos y en lactantes; es
de gravedad variable y en trminos generales, las formas
ms graves se ven en los nios menores de 2 aos; en los
ltimos aos ha habido incremento en el nmero de casos
notificados en pacientes con SIDA. Esta forma clnica se
caracteriza fundamentalmente por fiebre con duracin de
dos a 10 semanas en las formas agudas y hasta de varios
aos en las crnicas, acompaada de anorexia, nusea,
vmitos, diarrea, enterorragia, sntomas de neumona
intersticial, hepatosplenomegalia, adenomegalias
generalizadas, anemia, leucopenia, trombocitopenia,
elevacin moderada de transaminasas y bilirrubinas sricas,
as como datos radiogrficos de neumona de focos mltiples
con adenopata hiliar; todos estos datos varan en intensidad
y duracin, de acuerdo con la gravedad del caso. En un
anlisis de 73 casos peditricos descritos en la literatura de
1934 a 1993, los datos ms constantes fueron fiebre (100%),
hepatosplenomegalia (90%>), alteraciones hematolgicas
(80%) y sntomas respiratorios (73%). Durante el curso de
la histoplasmosis diseminada puede observarse como parte
del mismo cuadro clnico, o bien en forma predominante,
manifestaciones focales de muy variada ndole, como son
colitis ulcerosa, enfermedad de Addison por ataque a
glndulas suprarrenales, lceras orofarngeas y cutneas,
meningitis, pericarditis, miocarditis y endocarditis. En
nuestro pas esta forma de presentacin clnica parece poco
frecuente o pocas veces se diagnostica.
La histoplasmosis pulmonar crnica se presenta casi
exclusivamente en sujetos con enfisema pulmonar
preexistente, dando origen a un cuadro clnico muy semejante
al de la tuberculosis pulmonar, aunque ms benigno. En
trminos generales, debe sospecharse en zonas endmicas,
en sujetos diagnosticados como tuberculosos con mala
respuesta al tratamiento y con lesiones cavitadas. Se observa
preferentemente en adultos.
En los casos con fbrosis excesiva del mediastino, los datos
clnicos corresponden a los de un tumor mediastnico; en las
radiografas se observa una imagen caracterstica formada
por anillos concntricos de densidad clcica, con un
ncleo bien diferenciado. Cuando el proceso de fbrosis
es difuso, da origen a un cuadro denominado fbrosis
mediastnica que puede ocasionar estenosis de las
estructuras vecinas, tales como la vena cava inferior, las venas
pulmonares, los bronquios y la arteria pulmonar, lo cual
depende de la localizacin predominante del proceso. El
granuloma mediastnico se presenta en forma similar al
histoplasmoma, pero sin la imagen radiogrfica caracterstica
de este ltimo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de histoplasmosis se sospecha ante un cuadro
clnico sugestivo, en caso de antecedente de exposicin al
hongo, segn se seal en el apartado sobre epidemiologa,
sobre todo en zonas endmicas.
La intradermorreaccin con histoplasmina estndar a 1:100
se considera positiva cuando la induracin es mayor de 5
mm de dimetro y ello acontece en casi todos los casos de
infeccin primaria, despus de tres a seis semanas de iniciado
el proceso. En trminos generales, la reactividad cutnea a
la histoplasmina se pierde ms frecuentemente que la
tuberculosa, de manera que una reaccin negativa en el adulto
o en el anciano no elimina la posibilidad de infeccin en el
pasado; la mayor utilidad es en encuestas epidemiolgicas.
Es positiva en >90%), 70-90% y 30-55%) de los casos de
enfermedad aguda pulmonar, enfennedad pulmonar aguda
con cavitaciones y enfermedad diseminada, respectivamente.
De las pruebas serolgicas, la ms utilizada es la fijacin
de complemento, una reaccin positiva a un tUilo superior
a 1:32 es muy sugestiva de la enfermedad; la positiv idad de
la prueba vara entre lmites de 25 % a 95 % de los casos;
con mayor frecuencia la deteccin de anticuerpos se obtiene
en casos de enfermedad pulmonar cavitada y diseminada.
Puede haber reacciones cruzadas con otras micosis,
principalmente con blastoinicosis, paracoccidioidomicosis
y penicilliosis. Los anticuerpos desaparecen pocas semanas
o meses despus de iniciado el tratamiento o de curada la
enfermedad. Hace poco tiempo se evalu una tcnica de
ELISA que mostr una sensibilidad de 88%) con especificidad
de 91%) en histoplasmosis pulmonar aguda cuando detect
IgG; la sensibilidad disminuy a 66% y la especificidad
aument a 100% cuando se detect IgM.
................... .
I I MMI
HISTOPLASMOSIS 677
Han sido implementadas pruebas que detectan antgeno,
reportndose sensibilidad de 70% y especificidades de 85 a
98%o. El antgeno corresponde a polisacrido complejo de
la pared celular, y puede ser detectado en suero o en orina;
en el 60 a 90% de los casos con enfermedad diseminada y
en <del 20%>de los casos con enfermedad pulmonar aguda,
se detecta antgeno en orina, con igual problema en cuanto a
falsas positivas en los casos de otras micosis como las
enunciadas en el prrafo de pruebas serolgicas. En suero
de pacientes con histoplasmosis diseminada, se han
identificado cuatro antgenos dominantes (91, 83, 70 y
38 kD) mediante tcnica de inmunoelectrotransferencia.
Recientemente se publicaron los resultados de una
investigacin en la cual se utiliz ELISA de segunda
generacin para deteccin de antgeno en lavado bronco
alveolar, la sensibilidad fue de 92%o y la especificidad de
98%. Otra prueba, no especfica, es la deteccin de 1,3-beta-
D glucano, es otra opcin a la que los clnicos pueden recurrir
con la precaucin de que existen falsos positivos en muestras
de pacientes que estn en tratamiento con amoxicilina/
clavulanato.
Cuando en el transcurso de una enfennedad clnicamente
compatible con histoplasmosis se demuestra la aparicin de
anticuerpos o se observa el cambio de la intradennorreaccin,
de negativa a positiva, se puede establecer el diagnstico de
probabilidad. El diagnstico de certeza es posible cuando el
hongo se identifica por frotis con tincin de Wright, Giemsa
o PAS, o por cultivo en medio de Sabouraud. El
microorganismo se puede identificar en diversos productos
biolgicos, de acuerdo con el cuadro clnico; ms
frecuentemente se ha logrado hacerlo en esputo, exudado
de lesiones abiertas, sangre, mdula sea, orina y material
de biopsia de ganglios linfticos, hgado y otros rganos. En
los casos de histoplasmosis diseminada el estudio de mdula
sea es de gran utilidad ya que permite la observacin directa
de las levaduras en frotis teidos con Wright o Grocot y una
elevada recuperacin del agente en mielocultivo.
La biometra hemtica es normal en la mayora de los casos.
En la histoplasmosis diseminada o en los casos graves,
muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia.
En las radiografas de trax las imgenes son normales en
la gran mayora de los casos de enfermedad aguda; en
aquellos pacientes en los que el inoculo fue cuantioso, se
observan infiltrados irregulares; otras imgenes, son de
aspecto reticular o infiltrado micronodular diseminado; los
nodulos solitarios de aproximadamente 4 cm de dimetro
generalmente corresponden a histoplasmomas. En
conclusin, este auxiliar de diagnstico es poco sensible e
inespecfco.
La histoplasmosis puede confundirse con una gran variedad
de padecimientos y de hecho ello acontece con cierta
frecuencia en la prctica clnica, sobre todo cuando no se
piensa en el padecimiento, no se tiene o no se investiga el
antecedente epidemiolgico y no se realizan los estudios de
laboratorio especficos.
La histoplasmosis pulmonar aguda puede confundirse con
infeccin viral respiratoria de tipo influenza, neumona viral
o bacteriana, otras micosis y tuberculosis; la forma crnica
se confunde principalmente con esta ltima y con otras
micosis. En la histoplasmosis diseminada debe hacerse
diagnstico diferencial sobre todo con leucemia y linfomas,
bmcelosis, paludismo e histiocitosis. Las manifestaciones
focales pueden confundirse con una variedad de cuadros
similares, pero que obedecen a otras causas; tal es el caso de
la meningitis y de la enfermedad de Addison de origen
tuberculoso, la endocarditis bacteriana, las lceras mucosas
y cutneas malignas.
En las fomias que se acompaan de adenopata o fbrosis
mediastnica, histoplasmoma o granuloma, tambin debe
hacerse diagnstico diferencial con procesos semejantes por
otras causas: tuberculosis y tumores, principalmente.
TRATAMIENTO
Como se ha mencionado previamente el 95 % de los casos
son asintomticos y por lo tanto no requieren de tratamiento;
algunos casos de enfermedad pulmonar aguda, con
sintomatologa similar a influenza slo requieren de
tratamiento sintomtico. Aproximadamente slo el 1% de
los casos requerirn de tratamiento antimictico:
El tratamiento antimictico est plenamente indicado con
base en la eficacia probada, en los casos de histoplasmosis
pulmonar moderada a severa que se acompaan con
dificultad respiratoria, en histoplasmosis pulmonar cavilada,
en pacientes con histoplasmosis diseminada y en casos de
infeccin en sistema nervioso central. La indicacin es
incierta, ya que se desconoce la eficacia del tratamiento en
los casos en que la enfennedad pulmonar no se autolimita
despus de haber transcurrido ms de un mes de evolucin
con sintomatologa leve, en linfadenitis mediastinal y en
granuloma mediastinal.
Los medicamentos de eleccin son deoxicolato de
amfotericina B, las presentaciones lipdicas de
A mfotericina B e I traconazol (cuadro 64-2) Las
particularidades del tratamiento para nioj incluyen el
deoxicolato de amfotericina B es mejor tolerado en
comparacin con los adultos a 1mg/kg/d; el itraconazol
se recomienda en dosis de 5 a 10 mg/kg/d dividido en
dos dosis, con una dosis mxima de 400 mg/d. En los
pacientes inmunocomprometidos se mantendr el
tratamiento con itraconazol 200 mg/d por tiempo indefinido,
itraconazol no debiera usarse en pacientes que estn
recibiendo: pimozida, quinidina, dofetilida, lovastatina,
simvastatina, midazolam o triazolam.
Han sido reportados casos tratados con voriconazol y
posaconazol; sin embargo, no es posible con los datos
publicados, hacer recomendaciones al respecto. Las
equinocandinas no tienen actividad contra Histoplasma
capsulatum.
CUADRO 64-2. Recomendaciones en el tratamiento de histoplasmosis
Tratamiento
Variedad Clnica
de Histoplasmosis
Medicamento Dosis Duracin del Tx
Pulmonar
moderada a
severa
Deoxicolato de Amfotericina B
o
Presentaciones lipdicas de Amfotericina B
Continuar:
Itraconazole
0.7-1 mg/kg/d
3-5 mg/kg/d
Continuar:
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
1-2 semanas
1-2 semanas
Continuar:
3 das
12 semanas
Pulmonar crnica
cavitada
Itraconazole 200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
3 das
12 meses al menos;
18-24 meses
recomendable.
Eficacia
probada
Diseminada Deoxicolato de Amfotericina B
0
0.7-1 mg/kg/d 1-2 semanas
Presentaciones lipideos de Amfotericina B
Continuar:
Itraconazole
3-5 mg/kg/d
Continuar:
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
1-2 semanas
Continuar:
3 das
12 meses al menos.
De sistema
nervioso central
Presentaciones lipdicas de Amfotericina B
o
Deoxicolato de Amfotericina B
Continuar:
Itraconazole
5 mg/kg/d
1mg/kg/d
Continuar:
200 mg 2-3 veces/d
175 mg/kg dosis total
Continuar:
12 meses al menos.
Eficacia
desconocida o
no probada
> 1mes
c/sintomatologa
leve
Linfadenitis
mediastinal
Itraconazole
Itraconazole
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
200 mg 3 veces/d
200 mg 2 veces/d
3 das
6 a 12 semanas
3 das
a 12 semanas
Granuloma
mediastinal
Itraconazole 200 mg 3 veces/d
200 mg 1a 2 veces/d
3 das
a 12 semanas
El tratamiento antimictico no est indicado, dado que se
desconoce la eficacia o definitivamente es ineficaz en los
casos de fbrosis mediastinal, histoplasmoma o en el
sndrome de presunta histoplasmosis ocular. Para esta ltima,
se ha publicado en serie de casos el tratamiento con
verteporfina IV seguido de tratamiento con lser no trmico.
La terapia adyuvante incluye corticoesteroides o
procedimientos quirrgicos.
Est indicado el uso de metilprednislona, 0.5- 1mg/kg/d,
durante 1 a 2 semanas en pacientes con histoplasmosis
pulmonar aguda que cursan con hipoxemia.
La prednisona se recomienda en dosis de 0.5- 1mg/kg/d,
dosis mxima de 80 mg, en un periodo de 1a 2 semanas,
seguido de un esquema de reduccin paulatina del
medicamento, en los siguientes casos: pericarditis que se
complica con insuficiencia cardiovascular y linfadenitis
mediastinal.
Los procedimentos quirrgicos tiles son
pericardiocentesis y colocacin de stents.
Adems, es deseable, si se cuenta con el recurso,
monitorizar mensualmente con antigenuria o en su defecto
deteccin de antgeno en LCR, a aquellos pacientes con
histoplasmosis pulmonar cavitada,-en pacientes con
histoplasmosis diseminada y en casos de infeccin en sistema
nervioso central.
PRONSTICO
Segn se ha mencionado, la mayora de los casos tienen buen
pronstico, ya que evolucionan espontneamente a la
curacin en pocas semanas o meses.
La histoplasmosis diseminada y algunas formas
localizadas, as como la neumopata crnica cavitada tienen
mal pronstico. En la primera, la mortalidad es muy elevada,
hasta de 85%, dependiendo ello de lo oportuno del
diagnstico y el tratamiento, as como del padecimiento o
trastorno inmunitario de base. En la neumopata crnica
cavitada, la mortalidad es ms baja, de aproximadamente
30%>. Puede haber secuelas definitivas, de acuerdo con la
localizacin y la gravedad de las lesiones.
PREVENCIN
No existen medidas especficas de prevencin. Slo se
recomiendan las medidas de precaucin respiratoria, cuando
es conocido el riesgo de estar en sitios en los que existe
acmulo de desechos orgnicos de aves o murcilagos.
HISTOPLASMOSIS 679
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C a p t u l o 6 5
MUCORMICOSIS
Con el trmino de mucormicosis se ha designado a un
grupo de enfermedades causadas por hongos saprofitos
pertenecientes a diferentes gneros incluidos dentro de la
clase Zygomycetes. Estos hongos son ubicuos y su capacidad
patognica es mnima para los hospederos normales, sin
embargo, son causa de enfermedades localizadas o
generalizadas, graves, y con frecuencia fulminantes en
aquellos pacientes con comorbilidad y entre aquellos
expuestos a terapias inmunosupresoras y citotxicas que
alteran sus mecanismos de defensa. Son dos grandes grupos
de pacientes los que se ven afectados con mayor frecuencia:
los diabticos especialmente en cetoacidosis, y pacientes con
neutropenia. Sigue siendo una enfermedad con letalidad
elevada.
ETIOLOGA
La clase Zygomycetes est constituida por tres rdenes:
1) Mucorales
2) Entomophtorales y
3) Zoopagales.
Los agentes causales de la mucormicosis estn incluidos
en la orden de los Mucorales, formado por 14 familias, cuatro
de las cuales contienen a los agentes mas frecuentes; en el
cuadro 65-1 se mencionan las principales especies. El micelio
de estos hongos est constituido por hifas no septadas, se
reproducen en forma asexuada mediante esporangiosporas
(que se encuentran dentro de un saco o esporangio) que
constituyen la forma de diseminacin area y el modo de
infeccin humana. Puede reproducirse en forma sexuada
formando zygosporas.
EPIDEMIOLOGA
A pesar de su amplia distribucin y ser hongos ubicuos en la
naturaleza, los eventos de mucormicosis pueden considerarse
raros; aunque con el incremento en de pacientes con factores
de riesgo, la frecuencia de casos ha aumentado. No existe
un reservorio especfico en la naturaleza. Se ha reconocido
que debido al rpido crecimiento y su capacidad prolfca
de producir esporas, diariamente estamos expuestos a inhalar
esporangiosporas, sin embargo, el hospedero normal puede
controlar fcilmente estas exposiciones debido a la baja
virulencia de estos hongos no puede precisarse el perodo
especfico de incubacin o contagiosidad; ha sido analizada
y descrita en un estudio retrospectivo la frecuencia estacional,
el 75% de los casos sucedieron entre agosto y diciembre, el
pico mximo fue en septiembre.
Los factores de riesgo que se han identificado para
presentar formas graves de la enfermedad son diabetes en
periodos de descompensacin (cetoacidosis), pacientes
inmunocomprometidos que reciben dosis elevadas de
corticoesteroides, sobrecarga de hierro con o sin tratamiento
con deferoxamina, enfermedad hematolgica durante los
periodos de neutropenia severa y prolongada, pacientes
sujetos a trasplante de mdula sea, pacientes con
quemaduras o politraumatizados, pacientes en tratamiento
con voriconazol, desnutricin grave, y en individuos que
usan drogas intravenosas.
CUADRO 65-1. Mucorales ms frecuentes como
causa de mucormicosis.
A. Mucorales
1.Mucoraceae
a) Absidia
b) Mucor
c) Rhizomucor
d) Rhlzopus
2. Cunninghamellaceae
a) Cunninghamella
3. Mortierellaceae
a) Morteriella
4. Saksenaeaceae
a) Saksenaea
5. Syncephalastraceae
a) Syncephalastrum
. Apophysomyceae
a) Apophysomyces
7. Thamnidiaceae
a) Cokeromyces_____
A. corymbifera
A. ramosa
M. circinelloides
R. pusillus
R. oryzae
R. arrhizus
R. rizhopodiformis
C. bertholletiae
M. wolfii
S. vasiformis
A. elegans
C. recurvatis
De manera global, las formas de presentacin clnica en
el 39% es rinocerebral, 22% pulmonar, 16%>cutnea, 16%
diseminada, 4% gastrointestinal y otras localizaciones en el
3%). En pacientes diabticos las variedades clnicas de
mucormicosis en orden de frecuencia son rinocerebrales,
cutneas, diseminadas y pulmonares, 67%>, 26%, 21% y
20%, respectivamente. En pacientes con neutropenia severa
y prolongada las formas clnicas predominantes son
pulmonar, rbito-sinu-facial y con compromiso cerebral,
64%, 24 % y 19 %, respectivamente.
La letalidad vara de acuerdo a la comorbilidad y variante
clnica de la mucormicosis, es de 100%>en las formas
diseminada y gastrointestinal, 83% de la pulmonar, 67%>de
la rinocerebral; y del 67% en promedio general.
PATOGENIA
A pesar de los datos existentes sobre mecanismos de
resistencia del hospedero a la infeccin, la informacin hasta
ahora existente no ha permitido aclarar en forma contundente
la patognesis de la mucormicosis. Existen algunas
condiciones que parecen favorecer el desarrollo de
enfermedad como las condiciones de pH, 35 adenosina
monofosfato, hexosas, oxgeno y algunas otras seales
qumicas como la hormona morfognica.
La principal va de entrada de estos hongos al organismo
es la respiratoria, a travs de la cual penetran las
esporangiosporas. En los casos de afeccin cutnea al haber
ruptura de la barrera hay introduccin de esporas a tejidos
profundos.
En los pacientes en riesgo se inicia el evento con la
colonizacin de la mucosa respiratoria y la inhalacin hacia
alvolos pulmonares, los defectos de los macrfagos y
neutrfilos, los defectos en la inmunidad humoral y en el
aclaramiento del pulmn permiten que las esporas se
transformen en la forma micelial del hongo. Una vez que se
ha producido esta transformacin los micelios invaden
principalmente el epitelio vascular por el que tienen gran
afinidad, lo que explica la frecuente asociacin con trombosis
y necrosis de los tejidos.
Existen algunas clasificaciones de las formas de presentacin
clnica de la mucormicosis designadas principalmente de
acuerdo al sitio anatmico afectado. En esta seccin se
analizarn las formas ms frecuentes.
En todos los sitios afectados existen caractersticas que
permiten tener una mejor orientacin clnica como son la
invasin de las paredes vasculares con infartos y la
produccin de material purulento necrtico negro.
Mucormicosis rinocerebral
Es la forma ms comn en los pacientes diabticos con
cetoacidosis y en segundo lugar en pacientes con neutropenia
prolongada o crnica, ocasionalmente se ha referido en otros
pacientes. La infeccin se inicia en los senos nasales y el
paladar, extendindose posteriormente a los senos
paranasales; la presencia de celulitis perinasal/parestesia han
sido referidas, en una serie de casos, como los hallazgos
clnicos ms tempranos; otros datos son edema periorbitario,
rinorrea mucopurulenta y presencia de costras en fosas
nasales.
Los signos clnicos ms relevantes son oftalmopleja
(89%>), proptosis (83%>), prdida de la visin (80%),
quemosis (74%), gangrena del prpado (14%); sinusitis
(100%>), rinorrea mucopurulenta/ulceracin de la mucosa
nasal(74%), parlisis del VI par craneal (46%), necrosis del
paladar (29%), compromiso de lbulos cerebrales (20%), y
hemiparesia (17%).
Como una recomendacin para establecer el diagnstico
temprano se sugiere que en los pacientes en coma
cetoacidtico que no recuperan el estado de alerta despus
de haber logrado la correccin metablica, se les investigue
intencionalmente la posibilidad de mucormicosis
rinocerebral.
Mucormicosis pulmonar
La mayora de los casos se observan en pacientes con
leucemia, linfoma o trasplante de mdula sea que cursan
con neutropenia severa y prolongada, que han recibido
tratamiento antibitico de amplio espectro y/o profilaxis con
voriconazol; al respecto de este ltimo se ha estimado que
la probabilidad de mucormicosis es alta, razn de momios
(OR) 7.76 (intervalo de confianza (CI) 95%, 1.32-45.53;
P=.023). Los datos clnicos son inespecficos: fiebre, tos,
disnea y puede presentarse hemoptisis. Otros datos
...................
MUCORMICOSIS 683
predictores, tiles para aumentar la sospecha de esta
enfermedad son: sinusitis concomitante (OR, 25.7; IC 95%,
1.47-448.15; P=0.26) y hallazgos en la tomografa
computada pulmonar: presencia de >10 nodulos (OR, 19.8;
IC 95%, 1.94-202.29; P=0.12) y derrame pleural (OR, 5.07
IC 95%, 1.06-24.23; P= 0.42).
Mucormicosis diseminada
El diagnstico premortem es extremadamente raro, ya que
no hay datos clnicos o de laboratorio especficos en esta
forma clnica. Las manifestaciones dependen de los rganos
involucrados (rin, bazo, hgado, corazn, duodeno,
pncreas, estmago, etc.); por otra parte en estos pacientes
hay infecciones bacterianas, virales o por otros hongos de
manera asociada. Cuando existe afeccin de cerebro por
diseminacin hematgena con formacin de abscesos e
infartos se presentarn alteraciones neurolgicas focales,
obnubilacin, coma, etc.; la forma cerebral tambin ha sido
asociada a procedimientos quirrgicos, falla orgnica
mltiple y ms recientemente se ha observado en drogadictos
que usan la va intravenosa.
Mucormicosis cutnea
Se han descrito alrededor de 120 casos en la literatura
mundial. Los sitios anatmicos ms afectados son miembros
plvicos en el 31%, miembros torcicos en el 24%, abdomen
14%o, cabeza y cuello 14%, espalda 9%>, trax 6%>y rea
genital en el 2%. Se han identificado diversos factores locales
que predisponen a esta forma clnica como ciruga (17%),
quemaduras (16%), traumas relacionados a vehculos de
motor (12%>), heridas con armas punzocortantes, navajas
(13%), cuchillos (3%>), y otro tipo de lesiones de piel (23%).
En los casos asociados a ciruga se tuvo el antecedente de
vendajes elsticos oclusivos en el 45%.
La presentacin clnica es variable desde lesiones ulcerosas
no dolorosas hasta una evolucin rpidamente progresiva.
Se ha descrito la forma primaria o secundaria en diabticos
y quemados, lesiones cutneas asociadas a vendajes elsticos,
lesiones nodulares hematgenas y la gangrena mucormictica
asociada a quemaduras. En todos los casos hay fiebre, las
lesiones cutneas semejan ectima gangrenoso, puede haber
un nodulo indurado, centro equimtico con halo plido, en
algunas ocasiones la infeccin se extiende hasta la fascia
(fascitis necrosante) siguiendo un curso rpidamente
progresivo.
Mucormicosis gastrointestinal
Es una forma de presentacin rara, que afecta al paciente
con desnutricin grave. Generalmente los casos son
diagnosticados despus de que el paciente muere. En la
mayora existe el antecedente de alguna alteracin precedente
en el tracto gastrointestinal secundaria a pelagra,
kwashiorkor, tifoidea, colitis amibiana, presencia de sonda
nasogstrica, etc. Es ms comn la afeccin del estmago
seguida del intestino delgado. A partir de la luz del tubo
digestivo puede extenderse a vescula biliar, hgado, pncreas
y bazo, pudiendo causar obstruccin o perforacin intestinal.
Los datos clnicos ms comunes son dolor y distensin
abdominal, nusea, vmito, fiebre y hematoquezia. En el
sitio invadido se produce una lcera rojiza con una superficie
negra rodeada de gran induracin, en algunos casos se detecta
un absceso intraabdominal.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Adems de los datos clnicos de necrosis y trombosis de los
tejidos afectados, el diagnstico de certeza depende de
visualizacin, por microscopa, del hongo en los tejidos por
lo cual se requiere siempre de la realizacin de biopsia. Las
hifas pueden verse en preparaciones con hidrxido de potasio
en improntas del tejido biopsiado. Cuando el tejido est
fijado se sugieren tinciones de hematoxilina-eosina,
Grocott-Gomori (metenamina de nitrato de plata), PAS e
inmunohistoqumica. La observacin de hifas gruesas no
septadas con ramificaciones en ngulo recto confirma el
diagnstico.
Es difcil aislar los mucorales de los tejidos infectados y
de sangre; en la forma gastrointestinal pueden resultar de
utilidad los cultivos de aspirado gstrico y heces. El cultivo
de algn mucoral en esputo en los casos de la forma pulmonar
es raro y generalmente no es diagnstico. La interpretacin
del aislamiento de mucorales debe ser juiciosa, si no se tiene
el dato del estudio histopatolgico, ya que por su ubicuidad
pudiera tratarse slo de contaminacin del medio de cultivo.
No existen hasta el momento pruebas serolgicas que
puedan ser utilizadas en los laboratorios clnicos para el
diagnstico. En estudios de investigacin se han evaluado
diferentes ELISA e inmunodifusin, para deteccin de
anticuerpos; la sensibilidad y especificidad reportadas fueron
de 81% y 94%>para la prueba de ELISA, 66% y 91 % para
inmunodifusin. Se observaron reacciones cruzadas en
sueros de pacientes con candidiasis y aspergilosis pruebas
para detectar antgenos o anticuerpos en muestras de
pacientes infectados. Se han evaluado pruebas de ELISA e
inmunodifusin con resultados variables, por las dificultades
para la obtencin de anticuerpos o antgenos especficos que
puedan ser utilizados en las reacciones.
Por tomografa o resonancia magntica se observan datos
de sinusitis etmoidal (86%) maxilar (80%); compromiso
periorbitario (80%), trombosis del seno cavernoso (11%) y
oclusin carotdea e hidrocefalia (3%).
En los casos de enfermedad pulmonar, el anlisis de los
hallazgos observados en tomografas, con base en un estudio
reciente, no hay diferencias en cuanto a la presentacin de
signos radiolgicos tales como masa ocupativa, cavitaciones,
signo del halo o aire - en incremento, entre casos de
mucormicosis versus aspergilosis. Los datos tomogrficos
pulmonares sugestivos de mucormicosis han sido
mencionados e un prrafo previo.
En las formas rinocerebral debe realizarse con infecciones
por Aspergillus, con tumores de la rbita cerebral, trombosis
del seno cavernoso, ectima gangrenoso por Pseudomonas,
en la forma cutnea con fascitis necrosante polimicrobiana
y ectima gangrenoso, en la forma pulmonar con aspergilosis
pulmonar, tromboembolismos pulmonares y otras micosis
oportunistas.
TRATAMIENTO
Los puntos fundamentales en el tratamiento de la
mucormicosis son: el diagnstico oportuno ya sea de
sospecha o confirmado, el tratamiento con frmacos
antifngicos, desbridamiento quirrgico y el control dentro
de la enfermedad subyacente.
De los frmacos utilizados, amfotericina B en sus
presentaciones deoxicolato o lipdica contina siendo el
antimictico de eleccin. La dosis de recomendada en la
presentacin de deoxicolato es de 1 a 1.5 mg/kg/d; en el
caso de las presentaciones lipdicas, la que se ha utilizado
es el complejo lipdico de amfotericina B; la dosis
recomendada es de 5mg/kg/d. Cada vez es mayor el nmero
de publicaciones a favor de la eficacia de posaconazol para
el tratamiento de mucormicosis, la eficacia ha sido probada
en casos con falla teraputica a amfotericina; la dosis en
que ha sido utilizado es de 200 mg por boca 4 veces por da.
Otros medicamentos como fluconazol, ketoconazol,
voriconazol y equinocandinas no tienen indicacin alguna.
Es obligatorio que en todos los casos se realice
desbridacin del tejido necrtico cuantas veces sea necesario;
el tratamiento quirrgico en general necesita ser repetido en
varias ocasiones. La mayora de las veces la ciruga necesita
ser amplia y termina siendo deformante.
Como terapia adyuvante se ha recomendado el uso de
oxgeno hiperbrico.
PREVENCIN
Desafortunadamente no existe ningn tipo de medida que
haya resultado efectiva para evitar la aparicin de casos de
mucormicosis. La utilizacin de cuartos con filtros de alta
resolucin para proteger a pacientes con neutropenia severa
y prolongada, pudiera ser una medida que disminuya el
riesgo de infeccin por Mucorales, sin embargo, es costoso
y no todos los hospitales cuentan con el recurso. Por otra
parte, con base en los brotes de mucormicosis, no debiera
recomendarse el uso profilctico de voriconazol.
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XVII. INFECCIONES
PARASITARIAS
C a p t u l o 6 6
CISTICERCOSIS
La cisticercosis es una enfermedad causada por la infeccin
de la forma larvaria de Taenia solium, el cisticerco, que puede
invadir diversos tejidos del organismo y que afecta en
especial al hombre y al cerdo. En el hombre los cisticercos
tienden a localizarse en el sistema nervioso central, dando
lugar a la neurocisticercosis, la cual puede causar alteraciones
neurolgicas graves y dejar secuelas incapacitantes e incluso
provocar la muerte. Por otro lado, la cisticercosis en el cerdo
es causa de grandes prdidas econmicas. El cisticerco es
una forma intermedia en el desarrollo del parsito que sigue
el embrin hexacanto (llamado as, por tener tres pares de
ganchos) para convertirse en el gusano adulto, o solitaria,
como popularmente se le conoce. El hombre es el husped
definitivo de T. solium y el cerdo es el husped intermediario,
ya que en ste slo se desarrolla la fase larvaria del parsito.
El ser humano tambin puede hacer las veces de husped
intermediario cuando en l se desarrolla la cisticercosis. De
esta forma, la prevalencia de teniosis/cisticercosis depende
exclusivamente del vnculo que el hombre establece con el
cerdo.
EPIDEMIOLOGA
En la cisticercosis, el cerdo como husped intermediario,
juega un papel importante para la continuacin del ciclo
biolgico, ya que en muchas regiones del mundo, su carne
es la principal protena de origen animal y si sta es ingerida
cruda o parcialmente cocida, se corre el riesgo de adquirir
teniosis. El cerdo adquiere la parasitosis slo si tiene acceso
a las heces humanas que contengan huevecillos de Taenia
solium.
La prevalencia de cisticercosis en el hombre depende, por
un lado, de la frecuencia de teniosis (T. solium) en l mismo,
y por otro lado, de la frecuencia de cisticercosis en el cerdo.
La transmisin de la cisticercosis es por va fecal-oral. El
hombre puede adquirir la infeccin por varios mecanismos:
por contacto directo, a travs de agua y alimentos
contaminados o por autoinfeccin.
La teniosis y cisticercosis tienen una alta prevalencia en
pases en desarrollo de Amrica Latina, Asia y Africa. Esta
elevada prevalencia de ambas infecciones se ha asociado a
deficientes condiciones higinicas, inadecuada eliminacin
de excretas, insuficiente suministro de agua potable y
contaminacin del medio ambiente debido a fecalismo, riego
de hortalizas con aguas negras y en especial para teniosis,
consumo de carne de cerdo con cisticercos. Se estima que
existen alrededor de tres millones de personas infectadas
por este parsito en todo el mundo, sin embargo, es difcil
estimar la prevalencia de teniosis (T. solium), ya que en los
exmenes coproparasitoscpicos no es posible distinguir los
huevecillos de T. solium con los de T. saginata y para su
diferenciacin es necesario obtener los progltidos o el
esclex; adems, no existen cifras confiables sobre la
prevalencia de cisticercosis en los cerdos y, finalmente, en
muchas ocasiones la cisticercosis en el ser humano no se
diagnostica, sobre todo cuando afecta el sistema
musculoesqueltico o cuando la neurocisticercosis es
asintomtica.
La prevalencia del binomio eniosis/cisticercosis depende
de los siguientes factores: (1) la naturaleza de la relacin
entre los seres humanos y los cerdos, (2) las medidas
comunitarias y gubernamentales para el manejo y destino
de las heces fecales humanas, (3) el control de la carne de
cerdos parasitados, y (4) los procedimientos para identificar
y tratar al enfermo portador del parsito adulto.
Los factores que afectan la transmisin de la parasitosis
son: ( \ ) l a transmisin del cerdo al hombre, que es favorecida
por el consumo de carne de cerdo no inspeccionada; (2) la
transmisin del hombre al cerdo, que se ve favorecida por
la alimentacin con heces humanas o alimentos contaminados
con huevecillos de T. solium. La prctica de alimentar a los
cerdos con heces humanas es frecuente en las regiones
rurales, en donde la cisticercosis es endmica; (3) la
transmisin del hombre al hombre se efecta a travs de sus
heces, que contaminan el ambiente con huevecillos de T.
solium. El principal mecanismo de ingestin de huevecillos
del parsito es probablemente a travs de alimentos y agua
contaminados con heces humanas, desde su origen en huertas,
depsitos o tuberas, o bien, a travs de la higiene deficiente
de los manipuladores de alimentos. El uso de aguas negras
para el riego de hortalizas y la defecacin al aire libre son
dos de las acciones del hombre que favorecen la alta
prevalencia de la cisticercosis.
La neurocisticercosis es la forma clnica de cisticercosis
ms grave, por las alteraciones neurolgicas que produce.
Los factores de riesgo para neurocisticercosis se han
relacionado con deficiente saneamiento ambiental; sin
embargo, algunas observaciones han sugerido que el factor
de riesgo ms importante para adquirir neurocisticercosis,
es la convivencia con un individuo tenisico. En un estudio
efectuado en Nueva York, se observ que en un lapso de un
ao se diagnosticaron 4 casos de neurocisticercosis en
individuos pertenecientes a una comunidad ortodoxa juda,
quienes por motivos religiosos no consumen carne de cerdo;
se encontr que la fuente de infeccin fueron mujeres con
teniosis que trabajaban en el servicio domstico.
Por otro lado, en dos estudios epidemiolgicos efectuados
en localidades rurales en Mxico, una en Morelos y otra en
Michoacn se observ que los factores de riesgo asociados
de manera ms significativa con seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco fueron la presencia de teniosis,
el consumo frecuente de carne de cerdo, la deficiente higiene
personal y familiar y el antecedente de crisis convulsivas,
cefalea, visin borrosa y vmito. Se les efectu tomografa
computada de crneo a 119 individuos de dichas localidades,
que tuvieron cuando menos uno de los siguientes requisitos:
seropositividad para anticuerpos contra cisticerco, historia
de crisis convulsivas y antecedente de expulsin de
progltidos y se encontr que 22 de ellos (18.5%) tuvieron
imgenes sugestivas de neurocisticercosis y casi la mitad de
estos en etapa de actividad. En estos estudios se apreci
adems que los individuos con seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco se agrupaban con mayor
frecuencia en las familias de aquellas personas que haban
expulsado progltidos, lo cual sugiere un mayor grado de
exposicin intrafamiliar.
Basndose en los resultados de los estudios antes referidos,
se podra sealar que los factores de riesgo relacionados con
neurocisticercosis parecen ser la convivencia con individuos
tenisicos, el antecedente de expulsin de progltidos, la
historia de crisis convulsivas y la seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco.
En el Continente Americano los pases ms afectados son
Brasil, Mxico, Colombia, Per y Ecuador. De 1995 a la
fecha se reportan de 500 a 1,000 casos de cisticercosis cada
ao en la Repblica Mexicana; los estados que tienen una
prevalencia ms alta de neurocisticercosis son: Guerrero,
Michoacn, Estado de Mxico, San Luis Potos, Guanajuato,
Sinaloa, Chihuahua, Nuevo Len y Puebla.
La frecuencia de neurocisticercosis en necropsias de
diversos hospitales de la Ciudad de Mxico, vara entre 1.3%
y 3.2% en adultos. En nios la frecuencia es mucho ms
baja. En los servicios de neurologa y neurociruga los
pacientes con neurocisticercosis representan de 11% a 25%
del total de pacientes hospitalizados.
La frecuencia de cisticercosis porcina en rastros de Mxico
vara entre 0.54% en Estados del norte y 4.5%>en Estados
del Bajo. En los cerdos criados rsticamente en medio rural
la frecuencia de cisticercosis es ms alta.
Se dispone de pocos estudios serolgicos en poblacin
abierta, que ayuden a determinar la prevalencia de
cisticercosis en nuestro medio. En uno de ellos se analizaron
18,417 sueros de diferentes zonas geogrficas, encontrndose
que 1% de los individuos tena anticuerpos contra cisticerco.
El rea geogrfica que present la frecuencia ms alta fue la
zona del Bajo. Un hallazgo importante en este estudio fue
que la seropositividad a los antgenos de cisticercos de T.
solium no se relacionaba con factores sociales, culturales ni
econmicos. En la encuesta serolgica nacional de 1987, se
analizaron ms de 60,000 sueros representativos de la
Repblica Mexicana por medio de la tcnica de
hemaglutinacin indirecta y se encontr una prevalencia
nacional de 1.2%. Los estados con seroprevalencia ms alta
feron Guerrero, Zacatecas, Guanajuato, J alisco, Nayarit y
el Distrito Federal, todos ellos con una frecuencia mayor
del 2% (figura 66-1).
Una limitante de los estudios serolgicos es la falta de
sensibilidad de las tcnicas que se han empleado y la falta
de un diseo epidemiolgico que estudie especficamente el
problema de teniosis/cisticercosis.
MORFOLOGA Y CICLO DE VIDA
Las tenias son gusanos aplanados de la clase Cestoda,
excepcionalmente largos. T. solium mide entre 1.5 y 5 m de
longitud. En condiciones naturales, T. solium habita
nicamente en el intestino delgado del hombre, en donde
logra sobrevivir hasta 25 aos. Est constituida por un
esclex o cabeza, que posee cuatro ventosas y un rostelo
pmmm
i
CISTICERCOSIS 691
coronado de dos hileras de ganchos. Tanto el rostelo como
las ventosas son estructuras de fijacin que capacitan a la
solitaria para mantenerse anclada en la pared del intestino;
el esclex en su parte inferior se adelgaza para formar un
cuello, a partir del cual se producen los progltidos o
segmentos (estrobilacin). El conjunto de progltidos unidos
entre s en forma de cadena se denomina estrbilo. Los
progltidos ms cercanos al cuello son los ms jvenes e
indiferenciados, los progltidos maduros estn en la regin
intermedia y se consideran como una unidad reproductora
independiente, ya que son hermafroditas, pues muestran
rganos sexuales femeninos y masculinos y los ms distantes
se conocen como progltidos grvidos ya que estn
totalmente diferenciados y contienen alrededor de 50,000
huevecillos cada uno. Estos progltidos se desprenden
espontneamente del gusano y son evacuados al exterior en
la materia fecal del husped. La putrefaccin de los
progltidos grvidos en el medio ambiente permite la
liberacin de los huevecillos que son infectantes para un
nuevo husped.
En general se acepta que la cisticercosis se adquiere al
ingerir alimentos o lquidos contaminados con huevecillos,
pero es posible que existan otros vehculos y mecanismos
de transmisin.
En el tubo digestivo del husped intermediario las enzimas
proteolticas y las sales biliares provocan la activacin de la
oncosfera o embrin hexacanto contenido en el huevecillo.
Una vez activadas las oncosferas, penetran la pared intestinal
del husped hasta alcanzar capilares, linfticos y sanguneos
que las distribuyen por diversos tejidos del organismo. El
embrin requiere de cuando menos 10 semanas para
convertirse en cisticerco, el cual puede sobrevivir varios aos
en los tejidos del husped.
El ciclo se cierra cuando el hombre ingiere carne cruda o
insuficientemente cocida de un cerdo cisticercoso. Las
enzimas gstricas e intestinales, as como las sales biliares,
activan el cisticerco para que se fje en la pared intestinal
donde crece y se diferencia hasta convertirse en una tenia
adulta productora de progltidos grvidos (figura 66-2).
Los huevecillos contenidos en los progltidos grvidos se
encuentran en distintos grados de madurez. Cerca de 50%
contienen oncosferas invasoras totalmente desarrolladas. Los
huevecillos inmaduros pueden madurar fuera del husped y
permanecer viables e infectantes por semanas o meses.
El cisticerco de T. solium est formado por una vescula
ovalada y translcida llena de lquido y mide de 0.5 a 2 cm
de dimetro mayor. Tiene un pequeo esclex invaginado.
Al igual que la tenia adulta, el esclex del cisticerco posee
cuatro ventosas y un rostelo armado con dos hileras de
ganchos. La superficie que presenta el cisticerco a su husped
es un tegumento citoplsmico, sincicial y continuo en toda
la cara externa de la pared vesicular. Como los cstodos
carecen de aparato digestivo, es a travs de este tegumento
que el parsito efecta sus funciones de alimentacin y
excrecin.
El cisticerco de T. solium se designa frecuentemente como
Cysticercus cellulosae, si bien este trmino no tiene
implicaciones taxonmicas. En Mxico se ha encontrado otra
FIGURA 66-2. Ciclo vital de Taenia solium.
forma de cisticerco que posee una vescula multilobulada y
se conoce como Cysticercus racemosus. Actualmente se
considera que ambos son formas alternativas del mismo
parsito.
PATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
La localizacin ms frecuente del cisticerco es en el sistema
nervioso central y es la que provoca las alteraciones ms
graves. La neurocisticercosis es la forma clnica ms
relevante de la cisticercosis, debido a su gravedad y secuelas
incapacitantes. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes
incluyen: crisis convulsivas, hipertensin intracraneana,
hidrocefalia, sndrome cerebeloso, deterioro mental,
trastornos sensitivos, trastornos de conducta, temblores, etc.
Particularmente en nios, los sntomas ms frecuentes son
crisis convulsivas parciales (76%) y generalizadas (24%),
hipertensin endocraneana (55%), papiledema (48%),
encefalitis cisticercosa (30%) y signos piramidales (26%>).
La gravedad de los sntomas se ha relacionado con el nmero
de cisticercos, su localizacin y la respuesta inflamatoria
del husped. La presentacin clnica y la respuesta
inmunolgica son diferentes en el nio y en adulto, ya que la
hidrocefalia es ms frecuente en adultos y la encefalitis
cisticercosa es ms frecuente en nios, el pronstico es mejor
en los nios, ya que rara vez requieren tratamiento quirrgico.
Por otro lado, las pruebas serolgicas para detectar
anticuerpos contra cisticerco en lquido cefalorraqudeo son
negativas con mayor frecuencia en nios que en adultos.
De acuerdo a Sotelo y col., la neurocisticercosis se puede
clasificar en activa e inactiva, basndose en imgenes, ya
sea de tomografa computada de crneo o de resonancia
magntica nuclear. Se asume que en las formas activas, el
parsito est vivo y en la neurocisticercosis inactiva, el
cisticerco est muerto. Al primer grupo pertenecen los
pacientes que presentan datos tomogrficos de aracnoiditis,
hidrocefalia por inflamacin menngea, quistes
parenquimatosos, infartos cerebrales por vasculitis, efecto
de masa y quistes intraventriculares. En el segundo grupo,
se incluyen los pacientes que presentan calcificaciones
parenquimatosas e hidrocefalia secundaria a fibrosis
subaracnoidea.
Recientemente Aguilar Rebolledo y col. han propuesto una
clasificacin de la neurocisticercosis en nios, que se basa
en la de Sotelo, y que consiste en dividir la neurocisticercosis
activa en simple y complicada, lo cual tiene implicaciones
pronosticas, ya que en la forma activa simple a los 6 meses
de evolucin la mayor parte de los pacientes ha curado
completamente y lo contrario sucede en la forma activa
complicada.
Reproducimos la propuesta de clasificacin de la
neurocisticercosis de Madrazo y col. para adultos (cuadro 66-1)
y de Aguilar-Rebolledo y col. para nios, (cuadro 66-2).
La neurocisticercosis puede adoptar distintas formas segn
su localizacin, el estado biolgico del parsito (vivo o
muerto), el grado y tipo o inflamacin del tejido del husped,
las estructuras neurales afectadas y las consecuencias
anatmicas y fisiopatolgicas que la presencia del parsito
CISTICERCOSIS
CUADRO 66-1. Clasificacin clnica de la neurocisticercosis.
693
Localizacin:
Parenquimatosa
En lquido cefalorraqudeo
Ventricular
Libre
Fija
Subaracnodea
Basal
Cortical
Espinal
Mixta
Etapa de parsito:
Prequstica
Qustica
Quiste coloide (probablemente muerto)
Necrtico
Calcificado (muerto)
Reaccin inflamatoria:
Mnima
Ostensible
Aguda
Crnica
Tisular focal
Vascular
Mixta
Estructuras afectadas:
Leptomeninges
Encfalo o mdula espinal
Epndimo
Vasos
Nervios
Consecuencias patolgicas:
Flidrocefalia
Isquemia/infarto
Efecto de lesin ocupativa
Edema
Vasculitis
Neuritis
CUADRO 66-2. Clasificacin clnico-imagenolgica de la cisticercosis cerebral en nios.
_________________________________________________ Formas activas simples:______________________________________________
Lesiones con buen pronstico, ya que en su mayora se resuelven en los primeros seis meses. Las imgenes se asocian desde
el punto de vista clnico con algn sndrome neurolgico y desde el punto de vista de viabilidad se considera al parsito vivo.
Adems debe cumplir con los siguientes criterios:
a) Lesiones nodulares, qusticas o granulomatosas, nicas con o sin edema focal, o mltiples con o sin edema focal.
b) Lesiones nicas o mltiples con o sin encefalitis focal.
c) Lesiones con localizaciones distintas a la ventricular o cisternal
_____ d) Lesiones sin evidencia de complicaciones (aracnoiditis, hidrocefalia o infarto)________________________________________
______________________________________________ Formas activas complicadas:___________________________________________
Lesiones que se asocian desde el punto de vista clnico con algn sndrome neurolgico y que en su mayora no se resuelven
en los primeros seis meses o que se resuelven dejando alguna secuela neurolgica. Dese el punto de vista biolgico el
parsito se encuentra vivo y por las caractersticas imagenolgicos deben cumplir cuando menos un criterio de:
a) Lesiones mltiples o miliares con edema difuso.
b) Lesiones con encefalitis multifocal.
c) Lesiones localizadas en ventrculos o cisternas.
_____ d) Lesiones nicas o mltiples en donde se encuentren complicaciones al diagnstico (aracnoiditis, hidrocefalia o infarto).
____________________________________________________ Formas inactivas:________________________________________________
Lesiones que clnicamente pueden o no asociarse a un sndrome clnico neurolgico. Desde el punto de vista de viabilidad,
el parsito se encuentra muerto y en la mayora de las imgenes hay calcificaciones, o alguna otra de las siguientes:
a) Hidrocefalia crnica sin lesiones activas, probablemente secundaria a aracnoiditis cisticercosa.
b) Infarto antiguo con o sin calcificaciones o bien, antecedentes de formas activas resueltas.
_____ c) Cualquier calcificacin nica, mltiples o miliar sin reforzamientos ni edema._________________________________________
origina en el husped. Las localizaciones ms frecuentes
son la parenquimatosa, la subaracnoidea, la intraventricular
y la mixta.
La localizacin parenquimatosa se observa ms
frecuentemente en nios y adultos jvenes. La gravedad de
la enfermedad guarda relacin con el nmero y la ubicacin
de los parsitos, y con la intensidad de la respuesta
inflamatoria. Es frecuente que en esta localizacin la
infeccin sea asintomtica.
La fase aguda se conoce como encefalitis cisticercosa,
provocada no slo por la presencia del parsito, sino tambin
por la reaccin inflamatoria aguda del husped, y se manifiesta
por signos de hipertensin intracraneana, cuya evolucin
natural es hacia la remisin espontnea o puede pasar a una
fase crnica caracterizada por cefalea, crisis convulsivas,
alteraciones mentales, trastornos motores y de nervios
craneanos. En algunas ocasiones las crisis convulsivas pueden
aparecer varios aos despus de la etapa aguda.
Los cisticercos pasan por varias etapas, desde la forma
vesicular, con membrana transparente, contenido lquido y la
larva invaginada en su interior, hasta la etapa final que est
constituida por un nodulo slido, casi completamente
mineralizado. Las alteraciones patolgicas que se observan
dependen de la etapa de la enfermedad. Es comn que el parsito
se halle ntimamente adherido al tejido que le rodea por medio
de la membrana tegumentaria. Al principio se observan cmulos
multifocales de linfocitos, plasmocitos y eosinfilos que se
localizan en el espesor de la cpsula de tejido conjuntivo. En el
tejido nervioso adyacente se ven infiltrados linfocitarios
perivasculares junto con gliosis moderada y edema tisular.
Ulteriormente la membrana vesicular del parsito muestra
hialinizacin e infiltracin de sales de calcio. El infiltrado
inflamatorio penetra en el interior del parsito y lo asla de la
membrana vesicular, lo que condiciona la muerte y la
desintegracin del mismo. El desarrollo de estos eventos se
acompaa de la aparicin de macrfagos y formacin de clulas
gigantes multinucleadas de cuerpo extrao. Con la
desintegracin del parsito, la reaccin inflamatoria tiende a
reducirse y slo persisten las clulas gigantes. Tambin se
observan alteraciones vasculares, como proliferacin de la
adventicia y signos de angetis de intensidad variable en las
arterias y arteriolas cercanas. La angetis puede evolucionar a
fbrosis total del vaso. Estos cambios son especialmente graves
cuando existe meningitis basal. Cuando la cisticercosis es
parenquimatosa, se observa adems necrosis neuronal. El tipo
de respuesta inmunolgica aparentemente es de tipo Th 1al inicio
y posteriormente cambia a Th2.
La localizacin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) est
detemimada por las corrientes de circulacin del mismo, y
por el tamao que llegan a adquirir los cisticercos en las
cavidades ventriculares, lo que condiciona que puedan quedar
atrapados en los orificios de salida y provocar hidrocefalia
obstructiva. Es posible que los cisticercos tambin queden
atrapados en las cisternas de la base y en el espacio
subaracnoideo. Cuando la aparicin de la hidrocefalia es
aguda, los signos de hipertensin intracraneana son de
surgimiento rpido, con cefalea, vmito y alteraciones de la
conciencia, que pueden progresar hasta la muerte del paciente.
En algunas ocasiones la hidrocefalia se resuelve
espontneamente por cambios en la postura del cisticerco. En
algunos casos los parsitos no obstruyen por completo la
circulacin de LCR sino slo la dificultan, en cuyo caso la
hidrocefalia se desarrolla con lentitud y los signos de
hipertensin intracraneana -cefalea, nusea, vmito y
papiledema- aparecen paulatinamente. Cuando el cisticerco
se adhiere a las paredes ventriculares, condiciona ependimitis
ventricular con intensa reaccin de la gla subependimaria y
cuando esto sucede en el piso del IV ventrculo produce un
sndrome vestibulocerebeloso y alteraciones irreversibles de
los nervios craneales.
La localizacin mixta de los cisticercos es la que provoca
los cuadros ms graves de la enfermedad y, como es de
esperarse, se manifiesta por signos de hipertensin
intracraneana y de dao neurolgico a diferentes niveles.
De las otras localizaciones, la ocular es la que puede
provocar alteraciones importantes, ya que el parsito puede
instalarse en la cmara anterior del ojo o bien en el rea
subrretiniana y provocar disminucin de la agudeza visual y
en casos extremos amaurosis.
La localizacin subcutnea y muscular a menudo es
asintomtica. Otras localizaciones, como miocardio, hgado,
intestino, mesenterio, epipln y peritoneo, tienen poca
repercusin por su rareza.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la neurocisticercosis se basa en los datos
clnicos, en la epidemiologa y en los auxiliares de
diagnstico de gabinete y laboratorio.
El diagnstico se sospecha en todo individuo que viva en
zona endmica, con epilepsia de aparicin tarda, con signos
de hipertensin endocraneana, alteraciones motoras,
mentales o de conducta; sin embargo el diagnstico se basa
sobre todo en estudios de imgenes, ya sea tomografa
computada de crneo o resonancia magntica nuclear. La
cisticercosis ocular se diagnostica por estudio de fondo de
ojo. Los nodulos subcutneos hacen sospechar cisticercosis
subcutnea.
Estudios de imgenes
En la actualidad, la tomografa computarizada de crneo es el
estudio indicado para el diagnstico de la neurocisticercosis,
ya que las alteraciones que se observan son caractersticas de la
enfermedad, si bien hay que tener en cuenta que otras
infecciones, como tuberculosis o toxoplasmosis y procesos
tumorales, pueden producir imgenes tomogrficas similares a
las de la neurocisticercosis. Los hallazgos tomogrficos incluyen
imgenes hipodensas parenquimatosas con un halo hiperdenso
cuando se aplica medio de contraste; imgenes moderadamente
hiperdensas, que se refuerzan con el medio de contraste, o bien,
imgenes anulares hiperdensas con halo de hipodensidad. Estas
imgenes representan la fase inflamatoria tisular denominada
fase encefaltica. En etapas posteriores aparecen imgenes
nodulares calcificadas dispersas en los hemisferios. En adultos
son frecuentes las imgenes qusticas, y es posible observar el
esclex en su interior. Otro hallazgo frecuente es la hidrocefalia,
y en ocasiones se observan imgenes indicativas de la presencia
de los parsitos en las cavidades de los ventrculos. En las formas
inactivas se observan calcificaciones ya sea nicas o mltiples.
Nuevas tcnicas, como la resonancia magntica, son de
gran valor en el diagnstico de neurocisticercosis,
particularmente en casos en los que la tomografa computada
no da imgenes concluyentes; tales casos incluyen cisticercos
intraventriculares, lesiones en la base del cerebro, en el tallo,
en la mdula espinal o leptomenngeas.
Exmenes de laboratorio
El estudio de LCR muestra pleocitosis, hiperproteinonaquia,
hipoglucorraquia y eosinofilia. Es posible detectar
CISTICERCOSIS 695
anticuerpos contra cisticercos en LCR y en sangre. Las
tcnicas que han sido ensayadas son fijacin de complemento
(reaccin de Nieto), inmunoelectroforesis, hemaglutinacin
pasiva, inmunofluorescencia, doble inmunodifusin y
ensayo inmunoenzimtico (ELISA). El problema de las
primeras pruebas mencionadas es su poca sensibilidad,
aunque tienen buena especificidad. La prueba de ELISA
ofrece buenas perspectivas ya que tiene una mayor
sensibilidad sin perder especificidad, aunque tiene la
desventaja de su alto costo. Recientemente la tcnica de
inmunoelectrotransferencia o Western blot ha resultado ser
el mejor mtodo de apoyo diagnstico por su mejor
sensibilidad y especificidad (ms alto que la ELISA). Estn
en evaluacin tcnicas moleculares como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR)
El diagnstico definitivo se efecta al extraer los
cisticercos directamente por procedimientos quirrgicos.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento antiparasitario especfico, se cuenta
bsicamente con dos medicamentos, el prazicuantel y el
albendazol. El prazicuantel es una isoquinolina que tiene
efecto sobre el flujo de calcio en el tegumento del parsito,
lo que provoca alteraciones musculares, dando lugar a una
parlisis espstica, adems de provocar vacuolizacin y
alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares.
No tiene efecto sobre cisticercos calcificados. La dosis es
de 50 mg/kg/da, por va oral, durante 14 das. Con este
esquema se eliminan hasta el 70% de los cisticercos
parenquimatosos. El prazicuantel no provoca efectos
secundarios importantes per se; sin embargo, las alteraciones
neurolgicas del paciente se pueden exacerbar durante el
tratamiento y se ha supuesto que esto se debe al aumento en
la reaccin inflamatoria secundaria a la destruccin del
parsito. Cefalea, nusea y convulsiones se presentan
frecuentemente durante el tratamiento. Estas manifestaciones
clnicas suelen ser transitorias y durante las mismas se puede
utilizar analgsicos, antiemticos o anticonvulsivantes,
incluso esteroides cuando las reacciones son muy severas.
As, algunos investigadores aconsejan el uso de
dexametasona en forma concomitante durante el tratamiento
con prazicuantel para disminuir el proceso inflamatorio. El
otro medicamento que se ha utilizado, es el albendazol, un
bencimidazol-carbamato con actividad antihelmntica de
amplio espectro, que inhibe la polimerizacin de la tubulina.
La dosis es de 15 mg/kg/da por un mes, aunque algunos
estudios han demostrado que se puede disminuir el tiempo
de administracin (de una a dos semanas) sin disminucin
de la eficacia. El albendazol destruye del 75 al 90% de los
cisticercos parenquimatosos. Al igual que con el
prazicuantel, se puede asociar dexametasona al inicio del
tratamiento para disminuir posibles complicaciones. El
albendazol tiene la ventaja de ser menos costoso que el
prazicuantel, provoca menos efectos colaterales y
aparentemente es ms efectivo. Actualmente se acepta que
el tratamiento antiparasitario especfico disminuye las
secuelas por convulsiones.
El tratamiento quirrgico est indicado para la extirpacin
de cisticercos corticales, racmosos o quistes gigantes que
hacen efecto de masa, cuando bloquean el sistema ventricular
o estn en la regin del quiasma ptico. Si existe hidrocefalia
se debe efectuar derivacin del LCR.
El tratamiento sintomtico de la neurocisticercosis est
enfocado al control de las crisis convulsivas, de la cefalea,
de la hipertensin intracraneana y de las alteraciones
neurolgicas que se presenten debido a su localizacin. Es
muy importante la rehabilitacin en caso de secuelas motoras
y mentales.
PREVENCIN
Ya que esta enfermedad es una zoonosis y se conoce el papel
que juega el cerdo en la propagacin de la enfennedad, las
medidas tendientes a la prevencin y el control de la
cisticercosis son: evitar el fecalismo al aire libre, dado que
las heces humanas son la principal fuente de contaminacin;
impedir el riego de hortalizas con aguas negras; diagnosticar
y tratar a las personas infectadas con Taenia solium; evitar
el consumo de carne de cerdo mal cocida, y mejor control
en los rastros, para evitar la aprobacin de carne infectada
para consumo humano y efectuar campaas de educacin
para la salud.-Existen antecedentes, como en la ex-Unin
Sovitica y algunos pases de Europa, que antes tenan una
alta incidencia de cisticercosis y que al aplicar medidas como
las mencionadas, lograron erradicar o disminuir en forma
importante la prevalencia de la enfermedad.
La produccin de vacunas est en fase experimental. Estn
en evaluacin campaas de desparasitacin masiva con
prazicuantel en aquellas regiones con alta prevalencia para
neurocisticercosis.
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m m n n
C a p t u l o 6 7
LEISHMANIOSIS
Leishmaniosis es el nombre genrico de las infecciones
causadas por protozoarios intracelulares miembros del
gnero Leishmania, y constituyen una de las seis
enfermedades tropicales de ms importancia para la
Organizacin Mundial de la Salud. Se consideran 88 pases
endmicos de leishmaniosis en el mundo, estando en riesgo
de infeccin cerca de 350 millones de personas. Cada ao
se estima 500,000 casos nuevos de leishmaniosis visceral,
cerca del 90% de los casos en el mundo se localizan en
Bangladesh, Noreste de India, Nepal, Sudn y Noreste de
Brasil. Con respecto a leishmaniosis cutnea cada ao se
calculan alrededor de 1.5 millones de casos nuevos, y cerca
del 90%o de los casos estn en Afganistn, Argelia, Irn, Irak,
Arabia Saudita, Siria, Brasil y Per. La expresin de la
enfermedad es variable, dependiendo de la especie de
Leishmania, as como tambin del estado inmunitario y la
respuesta del husped. En este sentido, la infeccin en el
hombre puede no manifestarse o no ser evidente, o bien
presentar manifestaciones que varan desde lceras cutneas
hasta afectacin extensa de piel y mucosas, o presentar
caractersticas de una enfermedad sistmica, con afectacin
generalizada del sistema reticuloendotelial.
EL PARSITO
Las leishmanias son protozoarios dimrfcos, lo que implica
que su ciclo de vida transcurre en dos formas: una forma
flagelada extracelular o promastigote, que se encuentra en
el tubo digestivo del insecto vector o en condiciones in vitro
en medios de cultivos acelulares, y en estos casos el
promastigote es piriforme de 10 a 15 /Lim de longitud, 1.5 a
3.5 pm de ancho y 15-28 /am de extensin del flagelo. En el
husped humano se encuentran en clulas del sistema
reticuloendotelial en forma aflagelada, intracelular obligada
o amastigote, los cuales son de forma redonda u oval, de 2 a
3/am de dimetro.
Alrededor de 21 de las 30 especies que infectan a los
mamferos, tambin infectan al hombre. Aunque existen
diferencias ultraestructurales menores entre las diferentes
especies de Leishmania que causan enfermedad en el
hombre, es prcticamente imposible diferenciarlos con base
en criterios morfolgicos, ya sea en la forma de amastigote
o promastigote. Este aspecto de lograr una adecuada
clasificacin taxonmica constituye uno de los ms
importantes campos de la investigacin en leishmaniosis. Si
bien originalmente las clasificaciones se basaron en criterios
de distribucin geogrfica, enfermedad producida en el
hombre, diferencias en reservorio, virulencia en roedores,
termosensibilidad y diferencias en el vector, estos mtodos
no han sido tan adecuados para tal objetivo.
En la actualidad se han incorporado mtodos bioqumicos
para la identificacin de las especies, subespecies y genotipos,
principalmente el anlisis del patrn de isoenzimas. Ms
recientemente se han desarrollado tcnicas de biologa
molecular que a travs de la caracterizacin de las secuencias
del ADN del parsito permiten distinguir las diferentes especies,
subespecies y genotipos. Estos mtodos se hallan restringidos
an a laboratorios de investigacin y referencia y su utilidad se
aplica bsicamente en estudios epidemiolgicos. En el cuadro
67-1 se indican las principales especies y subespecies causantes
de enfennedad en el ser humano.
CICLO DE VIDA Y VECTORES
Los vectores de las leishmanias son insectos hematfagos
de la subfamilia Phlebotominae, que incluye a los gneros
Phlebotomus, principalmente en el Viejo Mundo, y al gnero
Lutzomia, en el nuevo mundo. Estos vectores abundan en
los bosques, sobre todo en los meses calurosos y lluviosos.
La enfermedad es ms comn en personas que trabajan en
los mismos y en las reas rurales. La infeccin suele ser
endmica; puede presentarse en proporciones epidmicas
cuando se introducen personas susceptibles (a causa
principalmente de construccin de caminos, maniobras
militares) en las reas afectadas.
La figura 67-1 muestra las reas endmicas para
leishmaniosis cutnea y visceral.
De 1993 a 1998 se reportaron ms de 1,000 casos anuales
con una disminucin en el ao 2000 a menos de 400 casos,
ao en el cual inicia un incremento hasta casi 1200 en el
2002. Los estados ms afectados: Tabasco, Quintana Roo,
Campeche y Nayarit (figura 67-2; 67-3).
La gran mayora de las especies de Leishmania no
requieren del hombre para mantener su ciclo vital, y el ser
humano representa un husped accidental. As, roedores
salvajes son los reservorios primarios de L. major, L.
aethiopica, L. b. guayanensis y L. b. panamensis. En el caso
de la L. b. braziliensis, se han hallado diferentes especies
de animales infectadas naturalmente; as mismo, si bien se
han encontrado roedores infectados por L. mexicana, una
larga lista de mamferos es infectada naturalmente, incluidos
monos, marsupiales y otros animales carnvoros; sin
embargo, en el caso de la L. peruviana el perro parece ser el
reservorio primario. Otros animales domsticos actan como
reservorios secundarios. En algunos pases (como India y
Kenya) el hombre sera el reservorio de la leishmaniosis
visceral causada por L. donovani; la misma caracterstica
tendra la L. trpica.
El hombre adquiere la infeccin a travs de la picadura de
los vectores. El ciclo se inicia cuando el insecto, al picar a
un animal reservorio o al hombre (en algunos casos), ingiere
pequeas cantidades de sangre, linfa y macrfagos infectados
que contienen amastigotes. El nmero de amastigotes
ingeridos por lo general es pequeo; estas formas parasitarias
llegan al tubo digestivo del flebtomo donde experimentan
diferenciacin a promastigotes, los cuales emigran a la
porcin anterior del tubo digestivo. El tiempo transcurrido
desde la adquisicin de amastigotes por los flebtomos y la
aparicin de promastigotes infectantes suele ser de tres das,
aun cuando aumentan la virulencia con el paso de los das.
Cuando el hombre sufre la picadura del flebtomo parasitado,
los promastigotes son inoculados en el sitio cutneo de la
picadura, inicindose de este modo la infeccin humana.
Diversos factores influyen en el ndice de transmisin de
la infeccin a seres humanos: ocupacin, hbitos, tipo de
casa, costumbres, frecuencia y temporada de penetracin en
zonas endmicas.
CUADRO 67-1. Clasificacin general, distribucin geogrfica y formas clnicas de la enfermedad de las diferentes
especies de Leishmania.
Especie Distribucin geogrfica Manifestaciones clnicas
Complejo de: Sur de EEUU, Mxico, Amrica Central y norte y lceras cutneas; algunos casos de LCD y
L. mexicana
centro de Sudamrica, Repblica Dominicana. LMC.
L. m. mexicana
L. m. amazonensis
L. m. venezuelensis
Complejo de: Amrica Central y Sudamrica, hasta el norte lceras cutneas; algunos casos desarrollan
L. b. braziliensis
de Argentina, LMC.
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. b. peruviana
L. major Norte del frica, Oriente Medio, frica Central
y sur de Asia
lceras cutneas
L. trpica Oriente Medio y sur de Asia. lceras cutneas y enfermedad cutnea
crnica reciivante.
L. aethiopica Etiopa y pases vecinos. lceras cutneas; LCD (raramente)
L. donovani frica del Este, sur del Sahara, sur de Asia
(incluyendo India e Irn).
Leishmaniosis visceral
L. Infantum Norte de frica y sur de Europa. Leishmaniosis visceral
(especie separada?)
L. chagasi Brasil, Venezuela y Colombia; casos aislados en Leishmaniosis visceral
(especie separada?)
Amrica Central y resto de Sudamrica.
LCD; Leishmaniosis cutnea difusa,
LMC: Leishmaniosis mucocutnea.
LEISHMANIOSIS 699
Leishmaniosis cutnea
Areas endmicas
7 5 *
Areas endmicas
FIGURA 67-1. Distribucin geogrfica en el mundo de la leishmaniasis cutnea y visceral. Fuente: OMS 2005.
Otros mecanismos ms raros de transmisin de Leishmania
son a travs de la va transplacentaria (congnita) y parenteral
(transfusin, agujas contaminadas y accidentes de
laboratorio)
PATOGNESIS E INMUNIDAD
Mucho se ha avanzado en la comprensin de los mecanismos
que promueven el parasitismo exitoso de las leishmanias,
aun cuando no se han dilucidado totalmente. En los ltimos
aos ha incrementado el inters en el estudio de la
patognesis de este parsito, algunos factores que han
contribuido han sido casos en viajeros, en veteranos de la
Guerra del Golfo de EUA, en personas infectadas con el
VIH y el surgimiento de leishmaniosis como un sistema
modelo para explorar la respuesta inmune a patgenos
intracelulares.
1,800
1,600
1,400
1,200
co
O
o 1,000
o
800
600
400
200
0
FIGURA 67-2. Casos de todas las formas clnicas de Leishmaniosis en Mxico 1992-2005. Fuente: Anuarios
de morbilidad SSA.
FIGURA 67-3. Casos acumulados de leishmaniosis en todas sus formas clnicas.
LEISHMANIOSIS 701
Cuando los promastigotes son depositados en la piel, la
primera respuesta que se genera en el husped no inmune es
el aflujo de polimorfonucleares neutrfilos, que rpidamente
son sustituidos por macrfagos y linfocitos. Al principio las
leishmanias deben sobrevivir el efecto letal del suero normal.
En este sentido se ha demostrado que los promastigotes y
los amastigotes son muy resistentes al efecto ltico del suero,
probablemente a travs del depsito inefectivo de los
componentes de la va final del complemento, a pesar de que
se ha demostrado que el componente C3del complemento se
deposita a nivel de la membrana del promastigote.
Una vez que los parsitos han sobrevivido al efecto ltico
del suero, el siguiente paso lo constituye el enfrentamiento
con las clulas fagocticas. La unin de los promastigotes a
los fagocitos se produce a travs de los receptores del
componente C3del complemento de las clulas fagocticas
(actuando como ligando el C, depositado a nivel de la
membrana del parsito o a travs de glicoconjugados, como
la glicoprotena gp 63). Despus que las leishmanias se han
unido a la membrana de los fagocitos, son internalizadas.
Habitualmente, este proceso de internalizacin se acompaa
de la generacin de poderosos metabolitos oxidativos. Sin
embargo, en el caso de las leishmanias se ha demostrado
que no se produce esta generacin de metabolitos oxidativos
o estallido respiratorio; este fenmeno en el caso de L.
donovani se relaciona con la presencia, en la membrana del
parsito, de un lipofosfoglicano (LFG) y de componentes
enzimticos que inactivan los citados metabolitos, como
fosfatasa cida y catalasa. Similarmente, en estudios de
laboratorio, hemos constatado que promastigotes de L.
braziliensis no desencadenan el estallido respiratorio de los
neutrfilos. Aunado al hecho que no activan la maquinaria
microbicida oxidativa de los fagocitos, se ha demostrado
que las leishmanias resisten a la accin de las enzimas
hidrolticas de estas clulas, dando por tanto las condiciones
para la supervivencia y multiplicacin intracelular de los
parsitos. Los parsitos intracelulares sobrevivientes adoptan
la forma de amastigotes, que se multiplican intracelularmente
y despus son liberados para infectar nuevos macrfagos y
reanudar el ciclo.
Se han desarrollado mltiples estudios con el afn de
dilucidar los mecanismos inmunitarios del husped que
participan en el control de las infecciones por Leishmania.
En las reas endmicas el porcentaje de sujetos seropositivos
o con respuesta de hipersensibilidad tarda positiva a
antgenos de Leishmania, o con ambas caractersticas a la
vez, supera ampliamente a los sujetos con la enfermedad, lo
que habla de la importancia de la relacin husped-parsito
en esta afeccin.
La respuesta inmunitaria celular es el principal factor
que interviene en el control o la eliminacin de la infeccin.
La inmunidad humoral (anticuerpos especficos y
complemento) desempean papeles modulares de la
respuesta inmunitaria.
As, estudios experimentales de leishmaniosis cutnea
demuestran que si se somete a un animal infectado por
Leishmania a tratamiento con suero antilinfoctico (para
eliminar los linfocitos T y producir depresin de la
inmunidad celular), la lesin cutnea se disemina en forma
extensa, en tanto que los animales que reciben placebo
controlan la infeccin, lo cual indica la gran importancia de
la inmunidad celular en el control de la leishmaniosis; si
bien en este modelo experimental se demuestra que se
generan anticuerpos especficos en los animales infectados,
los mismos no son capaces de eliminar la infeccin. Esta
inmunidad celular protectora estara mediada por linfocitos
CD4+que produciran citocinas (principalmente interfern
gamma) que, entre otros efectos, activaran a los macrfagos
parasitados, incrementando su capacidad de lisar parsitos
intracelulares, a travs de la activacin de los mecanismos
microbicidas dependientes o independientes de oxgeno.
El factor inmunitario crtico en la leishmaniosis visceral
es tambin la inmunidad celular. Est demostrado que los
afectados presentan depresin de la hipersensibilidad tarda
(HT) y no responden a antgenos de Leishmania; esta
depresin de la HT es especfica de Leishmania, aun cuando
en fases tardas lo mismo se extiende a otros antgenos. Sin
embargo, estos pacientes presentan niveles elevados de
anticuerpos especficos, as como un incremento inespecfico
de los ttulos de inmunoglobulinas, IgG e IgM, debido a la
activacin policlonal de las clulas B. La inmunidad celular
por lo general se recupera un ao despus de un tratamiento
eficaz.
El modelo murino de enfermedad por L. mayor ejemplifica
el paradigma de Thl/Th2, en el cul el resultado de la
enfermedad es determinado por la naturaleza y magnitud
de la respuesta temprana de citocinas y clulas T en la
infeccin. En ratones de laboratorio infectados, la
produccin de interfern gama por clulas Thl y las clulas
asesinas naturales median la resistencia mientras que las
clulas Th2 productoras de IL-4 confieren la susceptibilidad.
La I L -12, la cul es un adyuvante en vacunacin
experimental y tratamiento contra Leishmania major, es un
punto clave en el desarrollo de inmunidad celular por clulas
T nativas induciendo a la diferenciacin a las clulas Thl e
induciendo a la produccin de interfern gama.
La persistencia de lesiones por Leishmania en cara por
una fuerte respuesta celular no se ha aclarado del todo en el
caso de la leishmaniosis cutnea y mucocutnea. Sin
embargo, estudios experimentales demuestran dos posibles
estrategias de evasin inmunitaria. En primer lugar, habra
variacin en la susceptibilidad de las cepas de Leishmania
a la actividad microbicida de los macrfagos activados por
linfocinas, siendo algunas muy resistentes. Igualmente, es
posible que amastigotes parasiten subpoblaciones de
macrfagos que se activen escasamente por efecto de
linfocinas. En este sentido, se ha demostrado que la
capacidad de los macrfagos de responder a la activacin
por linfocinas guarda relacin con la temperatura, entre otros
factores, disminuyendo a temperaturas inferiores de 37C;
dado que a nivel cutneo la temperatura corporal puede ser
menor que la temperatura corporal central, este efecto tal
vez contribuye a la persistencia, retardo en la curacin o
recadas en el caso de la leishmaniosis cutnea o
mucocutnea.
ANATOMA PATOLGICA
Las caractersticas histopatolgicas de la leishmaniosis
cutnea dependen de mltiples factores, como la especie de
Leishmania, la respuesta del husped y el estadio de la
enfennedad. En la fase inicial el infiltrado inflamatorio es
mnimo, con presencia de neutrfilos (con poca frecuencia
se estudia la lesin en esta fase), los cuales son sustituidos
rpidamente por clulas mononucleares, macrfagos y
linfocitos. Despus se observan focos de necrosis que
confluyen en fonna progresiva. Aun cuando al principio se
plante que la necrosis y ulceracin eran el resultado de la
disminucin de la inigacin sangunea local, estudios ms
recientes sugieren que estos cambios son el resultado de la
reaccin inmunitaria del husped. Se puede considerar que
la leishmaniosis cutnea, al igual que la lepra, se presenta
en dos formas polares, dependiente de la interaccin
husped-parsito. Una forma polar negativa o leishmaniosis
cutnea difusa, en la cual las lesiones muestran abundantes
parsitos y escaso infiltrado leucocitario y una forma polar
positiva o leishmaniosis recidivante, en la que las lesiones
presentan un importante infiltrado linfocitario y escasos
macrfagos parasitados; el primer tipo polar casi siempre
se acompaa de una reaccin de HT de tipo especfico
negativa con una respuesta inmunitaria humoral, en tanto
que la segunda forma polar se acompaa de una respuesta
de HT fuertemente positiva.
En los estadios tardos de la leishmaniosis cutnea, el dato
caracterstico es un granuloma crnico, con la presencia de
clulas gigantes de cuerpo extrao. Son igualmente
frecuentes los cambios epidrmicos, como hiperqueratosis,
acantosis y formacin de seudoepiteliomas.
Las caractersticas histopatolgicas de la leishmaniasis
mucocutnea son similares a las antes descritas, aun cuando
los parsitos en las lesiones son ms escasos.
En la forma visceral de la enfermedad, los rganos
principalmente afectados son: hgado, bazo, mdula sea y
otros rganos del sistema reticuloendotelial. El elemento
comn de la afectacin es el agrandamiento de dichos
rganos, con notable incremento de macrfagos parasitados
y escasa infiltracin de linfocitos. Este agrandamiento
visceral casi siempre se produce lentamente, lo que explica
las caractersticas de consistencia firme de los rganos como
el bazo (a diferencia del agrandamiento agudo que se observa
en otros padecimientos), lo que permitira realizar punciones
esplnicas con relativa seguridad. En ocasiones se observa
hipertrofia de tejidos linfoides, como a nivel de las placas
de Peyer del intestino, las cuales tienen importante infiltrado
de macrfagos parasitados, y a veces con ulceracin de la
mucosa suprayacente. Por ltimo, en ocasiones se encuentran
alteraciones resultantes del depsito de complejos
inmunitarios en diferentes tejidos, principalmente en el rin.
Las infecciones por Leishmania suelen presentarse en tres
sndromes clnicos principales, que dependen de la especie
en juego y de la respuesta inmunitaria del husped: (1) la
forma cutnea, caracterizada por la presencia de lceras
cutneas; (2) la forma mucocutnea, resultante de la
aparicin de lesiones metastsicas en mucosas, sobre todo
a nivel de orofaringe, aunada a la presentacin de lceras
cutneas; y (3) la forma visceral, que constituye la forma de
afectacin sistmica de la infeccin. La forma clnica
predominante en Mxico es la lesihmaniosis cutnea
localizada o lcera de los chicleros que tiene la distribucin
sealada en la figura 67-1; en sta tambin se muestra la
distribucin de otras formas clnicas menos frecuentes,
incluida la leishmaniosis visceral.
Leishmaniosis cutnea
Si bien diferentes especies de Leishmania pueden producir
esta forma clnica, las caractersticas clnicas son similares.
As, en las Amricas, los causantes de la leishmaniosis
cutnea son los miembros de, L. braziliensis y L. mexicana,
en tanto que L. major y L. trpica son los causantes en el
Asia, Africa y Sur de Europa. De ah los trminos de
leishmaniosis del Nuevo y Viejo Mundo, respectivamente;
L. trpica es el causante de esta forma clnica en Etiopa y
pases vecinos. La forma cutnea ha recibido diferentes
nombres segn el rea geogrfica; as, en Mxico y Amrica
Central se la conoce con el nombre de lcera de los
chicleros; en el oriente, con el nombre de botn de oriente
o nodulos de Bagdad; en el Per con el nombre de uta;
y en el Norte de Sudamrica, como pian de los bosques.
El periodo de incubacin oscila entre una y ocho semanas;
la lesin inicial es una ppula eritematosa, que aparece en el
sitio de la picadura del flebtomo; despus se desarrolla una
pequea vescula central que exuda lquido seroso; esta lesin
inicial se va extendiendo, dando lugar a una lcera de un
dimetro habitual de 2 cm, con un caracterstico reborde
firme, sobresaliente y eritematoso, y una fase granulomatosa
sangrante; por lo general es indolora. La lcera puede estar
cubierta de una costra central (forma seca) o exudar material
seropurulento (forma hmeda) resultante de infeccin
bacteriana secundaria. Las lceras pueden ser mltiples y
no es raro observar nodulos subcutneos vecinos (recordando
a la esporotricosis). Un dato bastante sugerente es la ausencia
de adenopata regional en el caso de lceras no infectadas.
La lesin tiende, en caso de no estar sobreinfectada, a la
cicatrizacin, aun cuando esto puede suceder luego de varios
meses; en esta fase, la cicatriz residual es caractersticamente
fina, atrfica, hipopigmentada y, al tacto, semeja al papel
de celofn.
Leishmaniosis mucocutnea
Esta forma clnica de la leishmaniosis es una complicacin
tarda de la leishmaniosis cutnea; representa una
LEISHMANIOSIS 703
diseminacin metastsica del parsito a mucosas,
habitualmente al tejido naso-orofarngeo, a partir de sitios
perifricos; esta preferencia se ha relacionado con la mejor
adaptacin del parsito a temperaturas menores de 37C,
que sin duda existen en estos sitios del sistema respiratorio
superior; sin embargo, no se ha dilucidado bien este aspecto
de la enfermedad.
La leishmaniosis mucocutnea o espundia se observa sobre
todo en pases de Sudamrica, con ms frecuencia en Brasil,
Paraguay, Bolivia, Colombia, Per y Ecuador. Los agentes
causales casi siempre son miembros del complejo de
Leishmania braziliensis, principalmente L. b. braziliensis;
sin embargo, L. b. panamensis (en Colombia y Panam), L.
b. gnyanensis (en el Noreste de Sudamrica) y L. m.
amazonensis (Brasil) y L. m. mexicana (en Mxico) pueden
causar LMC.
La afeccin mucosa en general se pone de manifiesto
mucho tiempo despus que la lesin cutnea ha cicatrizado
(en general aos), aun cuando en algunos casos se desarrolla
mientras la lesin cutnea est activa. As, se han descrito
casos en que la afectacin mucosa se ha producido dentro
del mes de la afectacin cutnea, y otros en que han
transcurrido hasta 24 aos despus de cicatrizada la lesin.
No hay factores que permitan predecir con seguridad qu
pacientes tendrn o no afectadas las mucosas, pero tal
afectacin es ms frecuente en determinadas reas
geogrficas, en lugares donde es prevalente Leishmania
braziliensis, as como cuando no se emple tratamiento o el
mismo ha sido inadecuado.
El cuadro clnico se caracteriza inicialmente por sntomas
nasales como congestin nasal persistente y hemorragia nasal
recurrente. En esta etapa suele resultar daado el tabique
nasal, el cual se constata tumefacto y enrojecido, con lenta
progresin a la perforacin del tabique; en este caso se
produce el caracterstico aspecto de nariz achatada o nariz
de tapir. El examen nasal debe ser muy meticuloso, porque
lo que se observa inicialmente son reas costrosas, las cuales
debern retirarse para un examen adecuado; en este caso se
descubrir, junto con zonas necrticas, la presencia de
formaciones polipomatosas que representan sitios ideales
para obtener material para biopsia. La leishmaniosis puede
afectar al resto de los tejidos nasales y tejidos circundantes,
por ejemplo, labio superior, lengua, mucosa bucal, faringe
y laringe, con los sntomas y signos resultantes del dao a
los mencionados rganos. En raras ocasiones hay lesiones
en la trquea y en la mucosa genital. Debido al grave
compromiso del sistema respiratorio superior, no son
infrecuentes las complicaciones como neumona por
aspiracin y las infecciones bacterianas secundarias locales.
La leishmaniosis visceral, que constituye la forma de
afectacin sistmica de esta enfermedad, es causada por
miembros del complejo de Leishmania donovani. En Asia
(China, India e Irn) y frica (principalmente en Sudn,
Kenya y Etiopa) la enfermedad se observa principalmente
en adultos y es debida a L. donovani; en cambio, en los
pases de la cuenca del Mediterrneo (Sur de Europa y Norte
del Africa) se observa principalmente en nios, en quienes
es causada por L. d. infantum. En el Oriente, se observan
tambin casos de leishmaniosis visceral, debidos a L. d.
chagasi. En Sudamrica, ocurren con ms frecuencia en el
Brasil (reas del Norte y Noreste), y ms espordicamente
en Argentina, Colombia, Venezuela, Amrica Central y
Mxico.
El periodo de incubacin de la leishmaniosis visceral suele
ser de uno a tres meses, aun cuando puede ser ms corto. Se
ha demostrado que infecciones latentes se pueden manifestar
en condiciones de inmunosupresin. La infeccin puede
permanecer asintomtica o subclnica en muchos casos o
puede ser aguda, subaguda o de curso crnico. La
enfermedad es de inicio insidioso, con sntomas poco
especficos como: fiebre, sudoracin, tendencia al cansancio,
inapetencia, tos no productiva, molestias abdominales
(secundarias a hepato-esplenomegalia) y prdida de peso
importante. Al examen fsico, se puede constatar, adems
de la fiebre, hepato-esplenomegalia, adenopata generalizada
(pero en general no son masivas) y datos de desnutricin.
En esta enfermedad el agrandamiento esplnico puede ser
extremo: llega a alcanzar incluso la cresta ilaca; sin embargo,
es caracterstico que el bazo no sea doloroso y que sea de
consistencia firme. La fiebre en los estadios avanzados
muestra un tpico patrn bifsico (dos elevaciones trmicas
diarias). No es raro encontrar cambios en la pigmentacin
de la piel, observndose reas de hipopigmentacin en
sujetos de raza negra y reas de hiperpigmentacin en
blancos. En realidad el trmino Kala-azar, como tambin se
denomina a esta forma clnica de la leishmaniosis, deriva de
esta caracterstica de la enfermedad (en hind significa
enfermedad negra). As mismo, en etapas tardas pueden
encontrarse a nivel cutneo petequias y equimosis.
Los datos frecuentes en los estudios de laboratorio son:
anemia, leucopenia, trombocitopenia secundaria a
hiperesplenismo; tambin es frecuente la hipoalbuminemia,
y en los casos tardos, la hipergammaglobulinemia
secundaria a la activacin policlonal de los linfocitos B. Son
frecuentes en las etapas tardas de la enfermedad
complicaciones como el edema y la ascitis, y principalmente
las complicaciones infecciosas, que con frecuencia son la
causa de muerte. Varios factores contribuyen a este estado
de inmunodepresin: la leucopenia, el trastorno en la
fagocitosis y la depresin en la inmunidad celular.
Coinfeccin con VIH
Leishmaniosis visceral (ocasionalmente los otros sndromes)
estn emergiendo como una infeccin oportunista importante
entre la gente infectada con VIH. El parsito puede ser un
cofactor en la patognesis de infeccin por VI H; el
lipofosfoglicano de L. donovani induce transcripcin del
VIH en clulas CD4+.
A la fecha, coinfeccin del VIH y leishmania han sido
reportados en 31 pases, la mayora de los casos en el sureste
de Europa en donde 25 a 70% de los adultos con leishmaniosis
visceral estn coinfectados con VIH y 1.5 a 9% de los
pacientes con SIDA desarrollaron leishmaniosis visceral
siendo la cuenta de CD4+menor de 200 celAiL en hasta el
90%) de los casos, si el paciente est enfermo las
manifestaciones clnicas pueden ser tpicas o no especficas
(ej. diarrea). Los anticuerpos contra Leishmania pueden no
detectarse, particularmente si la infeccin por el VIH precedi
a la leishmaniosis, sin embargo los parsitos pueden ser
abundantes, an en sitios atpicos y ser identificados por
mtodos convencionales (cultivo de aspirado de mdula sea),
o no convencionales como examen del tejido gastrointestinal
o frotis de sangre perifrica. El tratamiento se individualizar
y se seguirn los esquemas tradicionales tratando de disminuir
la posibilidad de toxicidad. Es de hacer notar que desde que
se iniciaron los esquemas de terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) la incidencia de esta coinfeccin, al menos
en su forma sintomtica ha disminuido considerablemente.
Formas poco frecuentes de leishmaniosis
Lei shmani osi s cut nea cr ni ca r ecur r ent e o
reci di vante
Se le da este nombre a una forma clnica de leishmaniosis
caracterizada por lceras de evolucin crnica o que recurren
luego que la lesin inicial ha cicatrizado. La lesin suele
recurrir en zonas vecinas a la lesin inicial (lesiones
satlites), o en ocasiones en el centro de la lcera cicatrizada.
Leishmania trpica es la especie ms frecuentemente hallada
en las lesiones.
Lei shmani osi s cutnea difusa
Esta forma clnica de la enfermedad se observa principalmente
en Mxico, Venezuela, Brasil, Etiopa, pero tambin se ha
notificado en otros pases. Se asocia principalmente a L. m.
mexicana y L. aethiopica. Es una complicacin poco frecuente
de la forma cutnea, y en los pacientes con la afeccin se
comprueba anergia cutnea a antgenos de Leishmania. El
cuadro se caracteriza porua lcera inicial y mltiples lesiones
nodulares o placas que asientan principalmente en las reas
de menor temperatura corporal, semejando la lepra
lepromatosa. No es rara la ulceracin secundaria de los
nodulos cutneos, principalmente cuando los mismos se
asientan sobre superficies seas. En el examen histopatolgico
es caracterstica la presencia de abundantes macrfagos con
alta carga de amastigotes (macrfagos vacuolados), en tanto
que la infiltracin linfocitaria es escasa. Si bien responden
inicialmente al tratamiento, la recada es frecuente.
Lei shmani osi s drmica poskai a-azar
Esta forma clnica se observa principalmente como
complicacin rara en pacientes con leishmaniosis visceral
que han recibido tratamiento y respondido al mismo. Las
lesiones consisten en maculo-ppulas que aparecen
alrededor de la boca y la nariz, que en ocasiones progresan
a nodulos o experimentan regresin espontnea dejando
lesiones hipopigmentadas; los pacientes por lo general se
encuentran en buen estado, y no se demuestra depresin de
la inmunidad celular. La recuperacin del parsito en las
lesiones es excepcional, por lo que se plantea la probabilidad
de que esta forma clnica tenga bases inmunitarias.
DIAGNSTICO
Idealmente, todos los casos de leishmaniosis deben ser
confirmados por demostracin del parsito lo cual en
ocasiones es difcil. Se dispone de mltiples mtodos para
el diagnstico de leishmaniosis y dependen de la forma
clnica. En el caso de la leishmaniosis cutnea y
mucocutnea, el mtodo ms seguro es la demostracin del
parsito en forma de amastigotes intracelulares en frotis
hecho de material obtenido por raspado de la base de la
lcera, luego de haber levantado la costra, o bien, en biopsia
(en sacabocado) o aspirado del borde de la lcera, debe
tenerse mucha precaucin al obtener el material, ya que la
toma superficial con frecuencia es negativa, debido a la alta
frecuencia de infeccin secundaria de las lceras, con la
consecuente destruccin de los macrfagos. El xito depende
principalmente del tiempo transcurrido entre el inicio de la
lesin y la toma del material; en los primeros meses la
positividad se acerca a 100% y disminuye a cifras inferiores
a 25%) en lesiones crnicas. Tambin se puede aislar el
parsito por cultivo del material en medio NMN (Novy-
MacNeal-Nicollo) o Senekjie; en este caso el cultivo no
deber considerarse negativo antes de las cuatro semanas.
Los parsitos pueden aislarse igualmente por inoculacin
en animales, inyectando el material de biopsia en el cojinete
plantar; el resultado es la aparicin de lesiones
caractersticas, lo cual, sin embargo, puede tardar varios
meses. Identificacin de especies se ha realizado por anlisis
con tcnicas moleculares, utilizando isoenzimas y con
anticuerpos monoclonales. Ultimamente en estudios de
campo se han utilizado con xito las tcnicas de hibridacin
de ADN y PCR en materiales obtenido de las lesiones.
Es posible, adems, demostrar la presencia de anticuerpos
especficos por diversos mtodos, como hemaglutinacin
indirecta, inmunofluorescencia y ELISA; estas pruebas son
positivas en 60 a 90%o de los pacientes; as mismo se ha
demostrado la utilidad de la inmunoelectrotransferencia
(Western blot) en el diagnstico serolgico de leishmaniosis,
salvando incluso el obstculo de las frecuentes reacciones
serolgicas cruzadas de la Leishmania con otros parsitos,
sobre todo Trypanosoma cruzi, Plasmodium, Schistosoma,
Mycobacterium leprae. Otro mtodo igualmente til es la
intradermorreaccin a antgenos de Leishmania o
leishmanina, denominada prueba de Montenegro, la cual se
interpreta como la reaccin de Mantoux. Esta prueba es
positiva en ms de 85% de los casos.
Estas pruebas son tiles en zonas no endmicas, donde la
presencia de una lesin caracterstica, aunada a un estudio
'"i
LEISHMANIOSIS 7 05
serolgico positivo o reaccin positiva de Montenegro,
permite el diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, ambas
tienen limitantes. As, la respuesta de anticuerpos suele ser
modesta y, por otra parte, en zonas endmicas no discrimina
adecuadamente infeccin de enfermedad. Esta misma
limitante tiene la intradermorreaccin de Montenegro.
En el caso de la leishmaniosis visceral puede obtenerse
material para demostracin del parsito de tejidos ricos en
clulas reticuloendoteliales. As, el aspirado de mdula sea
permite el diagnstico en 54% a 86% de los casos; sin
embargo, cuando se cuenta con personal experimentado el
mtodo ideal es la puncin esplnica, la cual tiene una
sensibilidad de 98%; en algunos casos se ha utilizado la
biopsia heptica la cual es preferida por algunos debido a
sus menores riesgos que la puncin esplnica; sin embargo,
es menos sensible que esta ltima. Por otra parte, puede
realizarse aspirado de ganglios o biopsia de los mismos para
identificar el parsito; en algunos casos se ha logrado
demostrarlo en la capa de glbulos blancos de sangre
perifrica centrifugada. El material de la biopsia se debe de
teir siendo la tincin Giemsa la ms utilizada, y se usa
para asegurarse que las estructuras observadas son
amastigotes, el observador con experiencia debe ver las
caractersticas morfolgicas incluyendo tamao, con esta
tincin el citoplasma generalmente es azul plido y el ncleo
rojo-rosado o azul violeta. Al igual que en la leishmaniosis
mucocutnea, se demuestra la presencia de anticuerpos por
diversos mtodos. La reaccin de Montenegro es negativa
en la fase aguda de la leishmaniosis visceral (debido a la
anergia cutnea), pero se vuelve positiva luego del
tratamiento. Un ensayo serolgico para anticuerpos IgG para
K39 (polipptido recombinante de leishmania) el cual usa
tiras de papel de nitrocelulosa impregnadas con antgeno
parece ser en un futuro una posibilidad de diagnstico en
leishmania visceral, pero se requieren de ms estudios.
El diagnstico diferencial depende de la forma clnica. La
leishmaniosis cutnea debe diferenciarse de micosis-
esporotricosis, cromomicosis, blastomicosis, tuberculosis
cutnea, micobacteriosis atpica, sfilis, lepra, sarcoidosis y
neoplasias. La forma mucocutnea debe distinguirse de
padecimientos como paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,
sarcoidosis, rinosporidiosis y carcinoma basocelular. En el
caso de la leishmaniosis visceral el diagnstico diferencial
incluye en la fase aguda a fiebre tifoidea, paludismo,
enfermedad de Chagas, esquistosomiasis aguda, tuberculosis
miliar, absceso heptico amibiano. En la fase subaguda o
crnica, habr que diferenciarla de brucelosis,
esquistosomiasis, histoplasmosis, otras infecciones micticas
sistmicas, paludismo, tripanosomiasis americana y procesos
mieloproliferativos como linfomas y leucemias.
TRATAMIENTO
La meta primaria para el manejo clnico es prevenir la muerte
en la leishmaniosis visceral y la morbilidad de la
leishmaniosis cutnea y mucosa, lo cul es difcil en
ocasiones por la complejidad de la enfermedad: la
combinacin de diferentes sndromes de leishmania,
especies, reas geogrficas, facilidad del diagnstico y
respuesta teraputica.
En el caso de la leishmaniosis cutnea, las lceras pueden
curar sin tratamiento; sin embargo, es recomendable el
tratamiento cuando las lesiones son importantes o estn
localizadas en sitios en los cuales pueden tener
consecuencias estticas o cuando se sospecha como agente
etiolgico a Leishmania braziliensis. En cambio, el
tratamiento siempre est indicado en casos de leishmaniosis
mucocutnea y visceral.
El tratamiento incluye la administracin de
antimicrobianos destinados a combatir las infecciones
sobreagregadas. Los antimoniales pentavalentes constituyen
las principales drogas para el tratamiento de la leishmaniosis
(cuadro 67-2). Se encuentran dos formas en el comercio. El
estibogluconato sdico (Pentostam) de utilizacin en
CUADRO 67-2. Tratamiento de leishmaniosis.
Droga Sndrome Dosis
Parenteral
Antimonio pentavalente (IV o 1M) LV 20 mg/kg diario por 28 das
LC 20 mg/kg diario por 20 das
LM 20 mg/kg diario por 28 das
Anfotericina B(IV) LV 0.5-1.0 mg/kg en das alternos o diario (total 15-20 mg/kg)
LM 1mg/kg das alternos o diario (total 20-40 mg/kg)
Anfotericina Bformulacin lpida (IV) LV 2-5 mg/kg/da (total 15-21 mg/kg)
LC, LM no recomendado
Pentamidina (IV o IM) LV 4 mg/kg en das alternos o 3 veces por semana por 15-30 dosis
LC 3 mg/kg en das alternos por 4 dosis o 2 mg/kg en das alternos por 7dosis
LM 2-4 mg/kg en das alternos o 3 veces por semana por 15 o ms dosis
Paromomicina (IV o IM) LV 15-20 mg/kg por 21 das
LC no recomendado
Interfern gama recombinante (SC o IM) 100 ug/m2da o das alternos (adultos) como terapia adyuvante en LV u
otros sndromes de difcil control
EE.UU., y el antimoniato de meglumina (Glucantime) de
utilizacin en Amrica Latina y en pases francoparlantes.
Estos frmacos se dosifican por el componente antimonial;
aun cuando al principio se utilizaban dosis de 10 mg/kg/da,
actualmente se prefiere la dosis de 20 mg/kg/da, hasta una
dosis mxima de 850 mg a 1 g. Se recomiendan cursos
teraputicos de 15 a 20 das. Pueden ser necesarios, en caso
de falta de respuesta, segundos o incluso terceros cursos
teraputicos. En este caso, habitualmente se administran
luego de un descanso de 15 das, para evitar la acumulacin
de antimoniales, aun cuando datos farmacocinticos
recientes sugieren que esto puede no ser necesario; los
antimoniales se utilizan por va intramuscular o endovenosa.
En el ltimo caso, debe diluirse el agente quimioterpico en
100 a 150 mi de solucin de glucosa o salina y administrarse
en infusin lenta. Las desventajas de los antimoniales son:
va parenteral de administracin, larga duracin del
tratamiento y los efectos secundarios que incluyen anorexia,
trastornos gastrointestinales, cefalea, letarga, cambios
electrocardiogrficos, como inversin de la onda T y
prolongacin del intervalo QT, pancreatitis qumica,
elevacin de las aminotransferasas; tampoco son raras las
artralgias y la debilidad muscular generalizada en caso de
tratamientos prolongados; de ah que est contraindicada la
actividad fsica intensa mientras dure el tratamiento. Es
necesario vigilar peridicamente la biometra hemtica, la
funcin heptica y realizar electrocardiogramas durante el
tratamiento.
La frecuencia de recada es variable y depende de la dosis
utilizada, el tiempo de tratamiento y el rea geogrfica. As,
en pases como Kenya se informan recadas hasta de 30%.
Se dispone de medicamentos alternativos en caso de
respuesta inadecuada al tratamiento. Entre ellos estn la
anfotericina B, utilizada en las dosis recomendadas para
micosis sistmicas; la pentamidina en dosis de 2 a 4 mg/kg/
da, administrados en das alternados hasta completar 10
dosis, estos medicamentos se consideran de segunda lnea
por los efectos txicos irreversibles que pueden causar
aunque ahora han resurgido con el beneficio de nuevas
presentaciones. El alopurinol en dosis de 15 mg/kg/da tiene
alguna actividad anti-Leishmania, y se ha utilizado asociado
a antimoniales.
El empleo de anfotericina B liposomal ha dado muy buenos
resultados en la leishmaniosis visceral, tanto en nios como
en adultos y sin los efectos secundarios de la anfotericina B
convencional, la FDA recientemente aprob el uso de
anfotericina B liposomal para el tratamiento de leishmania
visceral y recomend tratar al paciente inmunocompetente
con3mg/kg/daendas 1-5,14 y 21 yen inmunocompromiso
4mg/kg en das 1-5, 10,17,24,31 y 38, desafortunadamente
es un esquema caro para nuestros pases.
Se han utilizado otros frmacos en el tratamiento de la
leishmaniosis cutnea. As, se ha demostrado que el
ketoconazol, en dosis de 6 a 10 mg/kg/da (400 a 600 mg/da
en adultos) puede ser tan eficaz como los antimoniales. Se
dispone de estudios similares, aunque ms limitados, sobre
rifampicina, clofazimina, metronidazol y benzonidazol. As
mismo, algunos estudios iniciales demuestran la eficacia en
el mismo sentido del fluconazol. Se ha informado respecto
a mtodos de tratamiento local de las lceras leishmnicas,
que incluyen crioterapia, aplicacin de calor local,
preparaciones que contienen paramomicina y cloruro de
metilbenzetonio y la utilizacin de interfern gama,
desafortunadamente la mayora de los agentes no-
parenterales han producido una modesta actividad (la ms
elevada cura es de 70-80%)) contra un rango limitado de
especies y cepas.
PREVENCIN
La prevencin de la leishmaniosis incluye el combate a los
insectos vectores, los reservorios, y el tratamiento de las
personas infectadas. La utilizacin de insecticidas, como el
DDT, al disminuir la poblacin de insectos transmisores, se
acompaa de una drstica disminucin en la frecuencia de
leishmaniosis en diversas reas geogrficas. La eliminacin
de los animales reservorios, excepto los domsticos
infectados, constituye un mtodo poco prctico y realstico.
Son igualmente eficaces los mtodos que disminuyen la
reproduccin de insectos vectores como: el tratamiento de
aguas estancadas y la utilizacin de insecticidas residuales.
En reas endmicas se ha recomendado como mtodo
adyuvante la utilizacin de telas metlicas protectoras en
las aberturas de las viviendas. As mismo, es recomendable
que las personas que se van a internar en reas donde los
vectores y reservorios son selvticos, utilicen repelentes y
ropas protectoras para prevenir la adquisicin de la infeccin.
Hasta el momento no se disponen de medidas
quimioprofilcticas eficaces como en el caso del paludismo.
Diversos grupos estn trabajando para producir una vacuna
protectora, una de las ms prometedoras es la utilizacin de
lipofosfoglicano que podran bloquear la transmisin y ser
un candidato a vacuna, la mayora de los estudios se han
realizado en leishmaniosis cutnea y se espera que los
estudios se expandan a leishmaniosis visceral. Este enfoque
es razonable, ya que los pacientes curados en forma
espontnea o con tratamiento suelen ser resistentes a la
reinfeccin, lo que traduce el desarrollo de inmunidad
adquirida protectora. Las vacunas de DNA parecen ser
prometedoras.
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C a p t u l o 6 8
ONCOCERCOSIS
La oncocercosis es producida por el nemtodo Onchocerca
volvulus y transmitida por dpteros del gnero Simulium,
aunque hay ms de 700 especies de Simulium reconocidas
en el mundo, nicamente pocas especies transmiten O.
volvulus. Las microfilarias fueron observadas por primera
vez en 1875 y veinte aos despus fueron identificadas las
larvas adultas en Costa de Oro (Repblica de Ghana, frica
Occidental) por Manson, un mdico misionero alemn. En
1915, Robles la encontr en zonas cafetaleras de Guatemala
e hizo un estudio clnico-epidemiolgico completo. Se estima
que estn infectadas con O. volvulus 17.7 millones de
personas en el mundo, estn afectados 35 pases en total, 28
del frica tropical, 6 de Amrica Latina (focos aislados) y
Yemen (figura 68-1). La infeccin ha causado ceguera en
270,000 personas y 500,000 viven con alteraciones visuales
graves. En Mxico se circunscribe a dos regiones en el Estado
de Chiapas y a una en el Estado de Oaxaca. Aunque no
representa una enfermedad de alta letalidad, la oncocercosis
es una de las cuatro principales causas de ceguera en el
mundo. La oncocercosis sintomtica produce alteraciones
patolgicas sobre todo en ojos, piel y ganglios linfticos. El
control del vector, aunque ha sido exitoso en algunas zonas
endmicas, no ha logrado tener un impacto importante en la
prevalencia de la enfermedad, sin embargo con el Programa
para el Control de la Oncocercosis auspiciado por la OMS y
que se basa principalmente en la administracin masiva en
reas endmicas de una dosis anual o semestral de
ivermectina durante cuando menos 14 a 18 aos, se tienen
esperanzas de erradicar esta enfermedad.
ETIOLOGA
El parsito y su ciclo de vida
El hombre es el nico husped definitivo, aunque hay
especies similares en otros mamferos. La infeccin se inicia
con la inoculacin de la larva infectante dentro de la piel, a
travs del piquete de una mosca negra hembra -especie del
gnero Simulium-(f\g\xxz. 68-2). La larva evoluciona a gusano
adulto en un periodo de 1a 3 meses.
Los gusanos adultos se encuentran en el tejido subcutneo,
generalmente encapsulados en nodulos fibrosos, dentro de
los cuales estn enrollados dos a tres gusanos hembras y
uno a dos machos, aunque este nmero puede ser muy
variable. Estos gusanos viven por lo menos cinco aos.
Las hembras grvidas liberan gran cantidad de
microfilarias, las cuales migran fuera de los nodulos y a
travs de los tejidos, concentrndose principalmente en la
dermis. Las microfilarias se encuentran en la piel siete a
34 meses despus de la introduccin de la larva infectante.
En este aspecto, es importante sealar que recientemente
se ha demostrado que las filaras son infectadas por una
bacteria simbionte, Wolbachia, que juega un papel muy
importante tanto en la fertilidad de las flarias como en la
patognesis de la enfermedad. Cuando se administra a
pacientes con oncocercosis, doxiciclina a dosis de 100 mg
diarios por 6 semanas, la poblacin de Wolbachia se abate
y en forma paralela se interrumpe la embriognesis as como
la fertilidad de las filaras, efecto que puede durar hasta 18
meses.
FIGURA 68-1. Distribucin de la oncocercosis en Amrica Latina, frica y la Pennsula Arbiga.
La transmisin de la infeccin a otros individuos se realiza
mediante el piquete de una mosca hembra que ingiere
microfilarias de la piel, junto con la sangre que aspira.
Algunas de las microfilarias ingeridas migran del tubo
digestivo hacia los msculos torcicos de la mosca y
evolucionan a larvas infectantes en un promedio de seis a
ocho das. Esas larvas infectantes migran hacia la proboscis
y cuando el simlido pica nuevamente, inocula larvas al
nuevo husped.
Las larvas infectantes miden de 440 a 700 /am de largo por
19 a 28 /am de dimetro, con una vida de aproximadamente
6-24 meses. Los gusanos adultos hembras de 23 a 70 cm de
longitud por 275 a 325 /xm de dimetro. Tienen una cutcula
estriada y la vulva se encuentra a 940 /Lim de la extremidad
ceflica, un gusano puede liberar 1300-1900 microfilarias por
da por 9-11 aos Los gusanos adultos machos miden de 3a 6
cm de largo y de 130 a 150 f i m de ancho y cuentan con dos
espculas reproductoras en las mrgenes del ano. Las
microfilarias miden de 210 a 320 am de longitud por 6 a 9
/am de dimetro y no tienen vaina. Las microfilarias son la
principal causa de las ms graves manifestaciones clnicas de
oncocercosis. El hombre es el nico hospedero vertebrado
conocido y reservorio de O. volvulus. En raras ocasiones, las
especies de Onchocerca de animales han sido recobradas del
hombre.
Las principales especies de Simulium son complejas e
identificables a travs de patrones de bandas de los
cromosomas de las larvas. Simulium damnosum es el vector
predominante en la mayora de las regiones endmicas de
frica. S. neavei predomina en Zaire, Uganda, Etiopa,
Tanzania, Malawi y Kenya. S. ochraceum es el principal
vector en Amrica Central y en Mxico. Mientras en frica
la oncocercosis generalmente sigue la distribucin del vector,
hay muchas reas en las Amricas en donde el vector existe
en la ausencia de infeccin. Los simlidos depositan sus
huevecillos en salientes rocosas y en vegetaciones dentro de
arroyos y arroyuelos de corrientes rpidas. Las moscas
adultas hembras son hematfagos y requieren de la sangre
para iniciar su ciclo gonadotrpico. Los machos no lo son y
por tanto no transmiten la enfermedad. Los adultos hembras
generalmente restringen sus vuelos a menos de 3 a 5 km de
las mrgenes de los arroyos. Los estadios acuticos de las
moscas requieren aproximadamente 10 das para completar
el desarrollo, dependiendo de la temperatura y nutrientes
disponibles. La deforestacin que ha ocurrido en frica y
las Amricas, quizs tengan un importante impacto en la
distribucin de vectores y diseminacin de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
En frica la oncocercosis se presenta propiamente en toda
la regin ecuatorial, abarcando desde la costa del Atlntico
hasta el Mar Rojo (6 000 km). En esa zona se encuentran la
mayora de las personas infectadas en el mundo (95%). En
Guatemala y Mxico se encuentran zonas de cerca de un
cuarto de milln de infectados; estos focos se hallan en
altitudes localizadas entre 500 y 1,700 m sobre el nivel del
mar. Se han identificado otros focos pequeos en Venezuela,
ONCOCERCOSIS 711
SIMULIUM SP
O "
FIGURA 68-2. Ciclo de vida de Onchocerca volvulus.
Colombia, Brasil, Ecuador, Yemen y Arabia Saudita. En
Mxico especficamente, el rea oncocercosa est ubicada
en terreno montaoso entre 600 y 1,700 m de altitud, con
clima caliente de alta humedad y se circunscribe a dos zonas
del Estado de Chiapas y una del Estado de Oaxaca, las cuales
abarcan 16,900 km2con 947 localidades rurales en donde
viven 286,000 personas, cuya actividad principal es la
agricultura y particularmente el cultivo del caf.
Una minora de las personas infectadas con O. volvulus
tienen enfermedad demostrable. En las zonas endmicas en
Mxico, en 1960, la prevalencia de oncocercosis fue de 35%;
en 1989 esta cifra disminuy en forma importante a 9.8%>,
por lo que se contempla la posibilidad, en un futuro cercano,
de erradicar la enfermedad.
De 1992 a 1996 se ha informado para el estado de Chiapas,
una tasa de alrededor de 1,000 casos por cada 10,000
habitantes (alrededor de 20,000 casos totales), con una
incidencia anual alrededor de 1,000 casos (tasa de 43.3 a
67.5 por 10,000 habitantes). Para el estado de Oaxaca de
1992 a 1996 se informa una tasa de alrededor de 500 casos
por cada 10 mil habitantes (ms de 25,000 casos totales)
con una incidencia anual alrededor de 1,000 casos (tasa de
35.6 a 54.6). En 1998 en Chiapas y Oaxaca se report una
incidencia anual de 0.621 por 100,000 habitantes (579 casos
totales).
La prevalencia de ceguera en todas las zonas endmicas
de oncocercosis en el mundo se estima en menos de 1%,
aunque existen poblaciones con hiperendemias en las cuales
se ha llegado a encontrar hasta 30% de los adultos con
ceguera.
En das claros los simlidos pican ms frecuentemente al
comenzar la maana y al atardecer, pero cuando el cielo
est nublado o hay sombra, lo hacen a cualquier hora. El
padecimiento es ms frecuente en hombres adultos que en
mujeres o nios, debido a sus ocupaciones.
PATOLOGA Y PATOGENIA
La oncocercosis es una infeccin crnica del tejido
subcutneo, la piel, los ganglios linfticos y los ojos. Sus
lesiones son producidas por los gusanos adultos, las
microfilarias y la reaccin inmunitaria del organismo.
Los nodulos subcutneos miden de 5 a 25 mm y pueden
aparecer en cualquier parte del cuerpo. El nmero de nodulos
por paciente suele ser de tres a seis, aunque se han descrito
ms de 150. El aspecto histolgico del nodulo vara segn
la edad y el tamao. Los nodulos recientes muestran reaccin
inflamatoria inicial con dilatacin vascular y ulteriormente,
reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, alrededor de los
gusanos, con granulocitos, clulas endoteliales, pequeas
clulas redondas y algunas veces clulas plasmticas y
linfocitos. Hay microfilarias en los nodulos y tejidos vecinos.
Los nodulos antiguos contienen fibroblastos, clulas
endoteliales y a menudo clulas gigantes. Hay una cpsula
fibrosa con una porcin perifrica de colgena, de color gris
blanquecino y una interna blanda, amarillenta y grumosa.
Los nodulos por lo general sufren caseosis, fbrosis y
calcificacin. Un nodulo tpico puede contener 2 3gusanos
adultos femeninos y masculinos. El gusano masculino se
mueve de nodulo a nodulo inseminando los gusanos
femeninos, atrados por feromonas todava no identificadas.
En la piel, las microfilarias se observan sobre todo en la
dermis, en la cual al principio hay clulas inflamatorias
alrededor de los vasos y un incremento de fibroblastos y de
mastocitos. Ulteriormente se observa hiperqueratosis,
acantlisis y proliferacin de melanocitos, con dilatacin
de los linfticos y tortuosidad de los vasos de la dermis. En
etapas avanzadas ocurre atrofia de la epidermis. El intervalo
entre la picadura de una mosca infectada y la aparicin de
microfilarias en la piel de una persona es de 10-20 meses,
las cules pueden vivir hasta 2 aos.
En el tejido ocular, la conjuntiva bulbar muestra infiltracin
de clulas plasmticas, eosinfilos y mastocitos, con hiperemia
y dilatacin de los vasos y fbrosis perivascular. Se presentan
opacidades corneales puntifonnes, queratitis esclerosante,
atrofia del iris, iridociclitis, seudohipopin y catarata
secundaria. En el segmento posterior del ojo se encuentra
atrofia del epitelio pigmentario de la retina, esclerosis de la
coroides y atrofia ptica secundaria.
Las microfilarias tambin se han observado en sangre,
orina, lquido cefalorraqudeo, saliva, esputo, lquido
sinovial, lavado vaginal y otros rganos internos.
El paciente desarrolla una respuesta humoral contra el
parsito. Se han encontrado niveles elevados de IgG, IgM e
IgE, as como complejos inmunitarios circulantes; su
significancia an no se ha establecido.
Respecto a la patognesis de la oncocercosis, hay sin duda
una relacin directa entre el nmero de microfilarias y la
frecuencia de las complicaciones, por lo que se considera a la
microfilaria como una causa importante en la produccin
directa de las lesiones; sin embargo, los depsitos
perivasculares de complejos inmunitarios hacen pensar que
stos tienen importancia en la patognesis de algunas de las
lesiones. Al parecer cuando las las micofilarias mueren,
especialmente despus de quimioterapia, la reaccin
inmunitaria que desencadena la liberacin de sus diferentes
componentes, son la causa principal de las manifestaciones
clnicas. Hasta hace poco se pensaba que los productos
liberados propios de las microfilarias eran el principal estmulo
antignico para desencadenar la respuesta inflamatoria. Sin
embargo, estudios recientes han mostrado asociacin entre
las reacciones adversas despus de un tratamiento
microfilaricida y elevadas concentraciones de ADN de la
bacteria simbionte Wolbachia. El reclutamiento de neutrfilos
hacia los oncocercomas parece ser dependiente casi
exclusivamente de la presencia de Wolbachia en las
microfilarias. Si se da tratamiento con doxiciclina, la poblacin
de la bacteria disminuye o desaparece de las microfilarias y
concomitantemente baja la poblacin de neutrfilos alrededor
de los oncocercomas. Se ha propuesto que las molculas de
lipopolisacrido (LPS) de la bacteria son las responsables de
la induccin de una potente respuesta inflamatoria
especialmente mediada por macrfagos. El LPS se une a CD14
de los monocitos/macrfagos e induce la activacin de una
cascada de sealizacin intracelular que induce la produccin
de citocinas pro inflamatorias tales el TNF-alfa, IL-1 e IL-2
por los macrfagos. Las citocinas inician el reclutamiento de
neutrfilos y macrfagos en la vecindad de la microfilaria
adulta especialmente en la crnea, lo que gradualmente causa
queratitis. De esta manera, de acuerdo a diversos estudios, se
considera que Wolbachia juega un papel esencial en la
induccin de la respuesta inflamatoria asociada a la
patognesis de la oncocercosis a travs de la activacin de la
respuesta inmune innata.
Las manifestaciones clnicas son casi exclusivamente la
respuesta inflamatoria localizada del hospedero hasta su
muerte o muerte de las microfilarias. En una persona muy
infectada 100,000 o ms microfilarias mueren cada da.
Las principales manifestaciones clnicas son: dermatitis,
nodulos subcutneos, linfadenitis y disminucin de la agudeza
visual o ceguera. La frecuencia de estas manifestaciones vara
de acuerdo con la duracin de la enfermedad y la intensidad
de la exposicin segn la localizacin geogrfica. Cabe sealar
que durante el periodo de incubacin, que vara de varios meses
a un ao, se encuentra eosinofilia en 15% a 50% de los casos,
los eosinfilos juegan un papel importante en la respuesta
ONCOCERCOSIS 713
inflamatoria la cul produce dao en piel; an cuando los
eosinfilos estn ausentes de los tejidos sus protenas todava
se encuentran en los tejidos conectivos y circulando en la
sangre.
Los gusanos adultos pueden liberar sustancias las cuales
inhiben la respuesta inmune normal del hospedero humano.
Exposicin a los antgenos de la filara en tero y a travs de
la leche materna podra producir una tolerancia inmune en
residentes de rea endmica, lo cual podra explicar las
diferencias en el patrn de la enfermedad que se observa en
gentes de reas no endmicas que se infectan.
Manifestaciones en la piel
La manifestacin inicial es el prurito el cual es leve en
menores de 10 aos y aumenta con la edad llegando a una
meseta a los 20 aos. En personas con una infeccin cutnea
leve se puede agregar un exantema maculopapular en algunas
partes del cuerpo (erisipela de la costa), estas manifestaciones
pueden desaparecer por completo sin tratamiento en pocos
meses. La repeticin de estos brotes agudos o la progresin
lenta de la enfermedad, trae como consecuencia una
dermatitis crnica conocida como el mal morado o la
piel de leopardo por el color que va tomando sta
(despigmentacin en reas pretibiales), cursando con prurito
intenso, edema y excoriaciones; puede evolucionar a
xerodermia, paquidermia, prdida de la elasticidad de la piel,
aspecto leproide, principalmente en las orejas, prurito con
liquenificacin y dermatitis eccematoide.
Se ha desarrollado un mtodo estndar de clasificacin de
los cambios dnnicos en oncocercosis por expertos del
Comit de control de la oncocercosis de la OMS, este
mtodo, que se utiliza para vigilancia de la enfennedad divide
las lesiones de piel en 5 categoras: oncodennatitis papular
aguda, oncodermatitis papular crnica, onocodermatitis
liquenificada, atrofia y despigmentacin, las tres primeras
constituyen las lesiones de piel reactivas a oncocercosis.
Nodulos subcutneos
A stos tambin se les llama oncocercomas. En Africa se
encuentran en cualquier parte del cuerpo, predominando en
regin sacra y crestas ilacas, en tanto que en Amrica Central
y Mxico se observan principalmente en cabeza y hombros,
lo cual se debe a las diferentes costumbres en la vestimenta.
Los nodulos varan de tamao, de varios milmetros a varios
centmetros y son duros, mviles y no dolorosos. Por la
palpacin no es posible decir si un nodulo es reciente o muy
antiguo.
Linfadenitis
La linfadenopata es frecuente en la regin inguinal, sobre
todo en Africa. En ocasiones causa la llamada elefantiasis
genital. En algunas series se describe hasta en 40% de los
casos.
Lesiones oculares
Esta es la complicacin ms grave de la oncocercosis. Se
presenta slo en aquellos pacientes con infeccin masiva.
Las lesiones ocurren en todas las partes del ojo. Cuando se
presenta conjuntivitis, el paciente manifiesta fotofobia; sta
no es una lesin permanente. La queratitis puntiforme
ocasiona una visin con opacidades, aunque esta lesin
tampoco es permanente. La queratitis esclerosante es la causa
principal de la ceguera; se manifiesta por la disminucin
paulatina de la agudeza visual y el aspecto piriforme inegular
de la pupila; en las etapas avanzadas, el iris se atrofia, se
despigmenta y adquiere un aspecto de piedra pmez. Las
dems lesiones (uvetis anterior, corionetinitis y atrofia del
nervio ptico) se manifiestan clnicamente en la misma
forma. En ocasiones se refiere lagrimeo y sensacin de
cuerpo extrao.
Otras manifestaciones
Varios estudios han observado que los pacientes con
oncocercosis cursan con menor peso, mayor dolor
musculoesqueltico que las cohortes no infectadas. Se ha
sugerido una posible asociacin con epilepsia.
DIAGNSTICO
Los nodulos, la eosinofilia y el prurito, con o sin
manifestaciones oculares, en regiones endmicas, son datos
muy sugestivos de la enfermedad.
El diagnstico de oncocercosis se basa principalmente en
la demostracin de las microfilarias en la piel. El mtodo ms
recomendado es la biopsia de piel con sacabocado. En Africa
se prefiere tomar de la regin escapular o gltea; en Amrica
de la regin deltoidea. Adems de su valor diagnstico, la
biopsia de piel permite tener una idea de la intensidad de la
infeccin: 100 ms microfilarias por miligramo de piel
indican una infeccin masiva y, por tanto, riesgo de
complicaciones. Las microfilarias tambin se pueden observar
en la linfa drmica obtenida por escarificacin, aunque este
mtodo es menos sensible.
Se debe tener cuidado en la identificacin de las
microfilarias, ya que existen otras parecidas, como las de
Dipetalonema streptocerca.
La reaccin de Mazzotti tambin se ha propuesto como
una prueba diagnstica. Consiste en la aparicin de prurito,
especialmente plantar o palmar, en los enfermos que ingieren
una dosis de 0.5 mg/kg de dietilcarbamazina; en algunos
casos puede haber reacciones edematosas y pruriginosas
importantes. Se considera como una reaccin alrgica
producida por la muerte de las microfilarias; su especificidad
llega a 90%; sin embargo, pueden encontrarse falsas
negativas como sera en las reacciones graves, sobre todo
en pacientes con infeccin masiva, por lo que es una prueba
poco recomendada en la actualidad.
El examen histolgico de un nodulo tambin orienta al
diagnstico en los pocos casos de la enfermedad con biopsia
de piel negativa. Hoy en da se dispone de varias pruebas de
serodiagnstico (inmunofluorescencia o ELISA) pero no estn
bien establecidas su sensibilidad y especificidad. As mismo,
se estn evaluando varias pruebas de intrademorreaccin y
posiblemente puedan utilizarse en un futuro prximo.
Se han desarrollado pruebas ms sensibles basadas en la
amplificacin del ADN del parsito mediante reaccin en
cadena de la polimerasa y ensayos inmunoenzimticos
utilizando antgenos recombinantes los cules podran ser
tiles para diagnstico y estudios de vigilancia.
TRATAMIENTO
La extirpacin quirrgica de los nodulos ha sido un
procedimiento teraputico muy utilizado, pero no ha logrado
disminuir en realidad la oncocercosis, debido a que un buen
nmero de ellos pasan inadvertidos en la exploracin fsica.
El tratamiento clsico utilizado por ms de tres decenios
ha sido la asociacin de dietilcarbamazina (microfilaricida)
con la suramina, que destruye los gusanos adultos, aunque
tambin tiene una accin microfilaricida importante.
Desgraciadamente la destruccin de las microfilarias
ocasiona reacciones alrgicas intensas, con prurito,
dermatitis, edema, conjuntivitis, adenopatas y fiebre.
Algunos autores consideran que estas dos drogas pueden
acentuar los daos oculares. La dietilcarbamazina se utiliza
por va oral, en dosis inicial de 25 mg/da durante tres das,
50 mg/da por cinco das y 100 a 150 mg/da por 13 das
ms, para completar 21 das de tratamiento. A menudo se
tiene que administrar cido acetilsaliclico, antihistamnicos
o corticosteroides para contrarrestar los efectos alrgicos.
Despus de este tratamiento, la cantidad de microfilarias en
la piel disminuye considerablemente, pero al cabo de seis a
12 meses vuelve a tener un nmero similar de microfilarias.
Por ello es necesaria la suramina, la cual se administra en
una dosis inicial de 100 a 200 mg IV seguida de 1 g a
intervalos de una semana, durante cinco semanas. La
suramina es una droga con alta toxicidad; puede producir
vmitos, encefalopata, nefrotoxicidad, neuropata ptica y
muerte sbita. Est contraindicada en pacientes con lesin
ocular grave.
Ultimamente se estn probando nuevas drogas que puedan
destruir o esterilizar a los gusanos adultos, sin destruir a las
microfilarias, para evitar las reacciones alrgicas. Se han
probado los imidazoles como el mebendazol. Cuando se
utiliza en dosis altas (30 a 50 mg/kg/da por dos a cuatro
semanas), tiene un efecto significativo sobre la embriognesis
a los dos meses de su administracin y mantiene cuentas
bajas de microfilarias en la piel hasta por un ao; sin embargo,
no se debe olvidar su potencialidad teratgena, la produccin
de neutropenia en algunos individuos y tambin la
presentacin, aunque en menor grado que con la
dietilcarbamazina, de reacciones alrgicas. En estudios
recientes en Mxico, en tratamientos por 14 das, no ha
resultado til. Tratamientos de ms duracin son poco
aplicables para su utilizacin en gran escala a nivel
comunitario.
A partir de 1981 se ha venido investigando en seres humanos
una droga conocida con el nombre de ivermectina, la cual
fue aislada de Estreptomyces avennitilis (Burg y col., 1979;
Miller y col., 1979). Esta droga est teniendo mucho xito en
los estudios controlados que se estn realizando, ya que se
administra en una sola dosis por va oral (100 a 200 mcg/kg
cada seis a 12 meses). La ivermectina no tiene accin sobre la
viabilidad de los gusanos adultos, pero acta sobre la
embriognesis: ms de 70% de las microfilarias intrauterinas
se encuentran deformadas o degeneradas y no se encuentran
formas jvenes. Hace poco se encontr que la ivermectina
tambin inmoviliza a las microfilarias de O. volvulus en los
tejidos. Despus de una dosis de este medicamento,
disminuyen con rapidez las cuentas de microfilarias en la piel
y en los tejidos oculares hasta casi desaparecer; al cabo de un
ao se encuentran en la piel cantidades menores que 10% de
las observadas pretratamiento, en tanto que con la
dietilcarbamazina este porcentaje es mayor que 40%. Adems
de lo anterior, los efectos secundarios de la ivermectina son
bastante menos molestos que los de las drogas tradicionales:
32% presentan en forma leve prurito, edema, artralgias, cefalea
o fiebre.
Como se mencion anteriormente, la administracin de 100
mg diarios de doxiciclina durante 6 semanas, disminuye o
elimina la poblacin de la bacteria simbionte Wolbachia, e
induce la disminucin de la embriognesis y fertilidad de las
hembras adultas hasta por un perodo de 18 meses. La
doxiciclina es un antibitico bien conocido y que est en el
mercado hace ya muchos aos. Aunque hacen falta estudios
clnicos al respecto, la combinacin de ivermectina y
doxiciclina resulta atractiva.
PREVENCIN Y CONTROL
Se cuenta con tres medios para controlar la oncocercosis:
(1) eliminacin del vector; (2) quimioterapia para reducir la
infeccin en el ser humano, y (3) la proteccin de las personas
contra los piquetes de los simlidos en las regiones
endmicas.
En Africa por varios decenios se ha intentado el control
del vector con resultados variables. En Kenya utilizando
DDT se obtuvieron resultados alentadores; sin embargo, en
reas montaosas como en Amrica Central y Mxico, con
abundante vegetacin, el rociado de plaguicidas no da buenos
resultados. Se ha presentado resistencia a los larvicidas,
reinvasin desde zonas fuera de control y gastos excesivos.
En 1993 se inici el Programa para la Eliminacin de la
Oncocercosis en las Amricas, auspiciado por la OMS y la
OPS. El objetivos es la disminucin de la morbilidad y la
interrupcin de la transmisin por la administracin masiva
en reas endmicas de una dosis semestral de ivermectina
durante cuando menos 14 a 18 aos. Los resultados son muy
alentadores y en Mxico hay ya varias poblaciones en donde
el ndice de mirofilarias en piel es tan bajo que se pueden
considerar libres de transmisin.
............................ .. mmmmmmnmhmmi
ONCOCERCOSIS 715
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C a p t u l o 6 9
PALUDISMO
El paludismo es producido por plasmodios, procedentes
de anofelinos o de sangre humana, que al reproducirse en
los eritrocitos del husped inoculado dan origen a las
manifestaciones clnicas de la enfennedad que tienden a un
curso crnico; los parsitos deben completar su ciclo en los
mosquitos desde donde pueden transmitir la enfermedad a
otros huspedes susceptibles.
ETIOLOGA Y CICLO VITAL
Los plasmodios parsitos del hombre son esporozoarios del
gnero Plasmodium, de las especies vivax, falciparum,
malariae y ovale. Ultimamente se han encontrado
infecciones naturales por plasmodios de monos, por ejemplo:
P. knowlesi y P. simium (zoonosis) y por inoculacin en
voluntarios se ha logrado transmitir la infeccin con P.
cynomolgi, P. brasil ianum, P. inai, P. knowlesi y P. schwetzi.
El husped definitivo es una hembra del gnero Anopheles
en la cual se realiza el ciclo sexual que produce los
esporozoitos infectantes para el hombre. Los ciclos sexual y
asexual son semejantes para las cuatro especies consideradas
como especficas del ser humano.
Ciclo sexual
El ciclo sexual se inicia con la ingestin de microgametocitos
y macrogametocitos maduros circulantes en la sangre y que
la hembra anofelina extrae durante la picadura. Pocos
minutos despus de estar en el estmago del mosquito, el
microgametocito, mediante el fenmeno de exflagelacin
se transforma por divisin en varios microgametos
flagelados que fertilizan al macrogameto y forman el cigoto,
clula alargada y mvil -designada oocineto- que penetra
activamente en la pared del estmago.
Un proceso de divisin nuclear y vacuolizacin transforma
al oocineto en una estructura globular, el ooquiste, que al
romperse libera centenares de esporozoitos mviles que
invaden los tejidos del mosquito, en particular las glndulas
salivales, en donde permanecen hasta ser inoculados en el
hombre. El ciclo sexual tarda 21 das para la especie malariae
y 10 a 16 das en las otras tres.
Ciclo asexual
Fase exoeri trocti ca
Los esporozoitos inoculados parasitan a las clulas
parenquimatosas del hgado en donde se realiza la primera
parte del ciclo asexual o esquizogonia exoeritroctica; en
ella, por divisiones sucesivas, el esquizonte produce
merozoitos en nmero de 10,000 a 15,000 para P. vivax al
cabo de ocho a 13 das, de 30,000 a 40,000 para P. falciparum
en cinco a siete das y de slo 2,000 para P. malariae despus
de 13 a 17 das. Contra lo antes supuesto, los merozoitos
producidos por la esquizogonia exoeritroctica son
infectantes slo para los glbulos rojos, en los que se realiza
la fase eritroctica.
P. vivax y P. ovale desarrollan formas exoeritrocticas
primarias latentes, conocidas como hipnozotos, los que
pueden permanecer en el hgado por meses e incluso aos y
que al liberarse dan lugar a las recadas. P. falciparum y P
malariae no desarrollan la fase de hipnozoto.
Fase eritrocti ca
El merozoito invasor se convierte en trofozoito que consume
hemoglobina, crece y cuando su cromatina se divide produce
un esquizonte. En lapsos de 72 horas para P. malariae y 48
horas para las otras especies, aparecen de ocho a 16
merozoitos que se liberan al destruir al eritrocito hospedante
y pueden penetrar a otros glbulos rojos e iniciar un nuevo
ciclo de esquizogonia eritroctica; no invaden las clulas
parenquimatosas del hgado.
Durante el curso de la infeccin eritroctica, algunos
merozoitos procedentes del hgado se transforman en
trofozoitos, pero su cromatina no se divide y se convierten
en formas sexuadas: microgametocitos y macrogametocitos.
Estas no sufren transformacin ulterior mientras permanecen
en la circulacin sangunea del hombre y son las que inician
el ciclo sexual cuando son ingeridas por un mosquito
apropiado y se depositan en el estmago.
EPIDEMIOLOGA
El paludismo se presenta en todo el mundo entre los paralelos
45N y 40S, e infecta aproximadamente a 300-500 millones
de personas con una mortalidad de 1-3 millones cada ao, la
mayora nios menores de 5 aos. El 90% de los casos de
malaria y muertes se estima que ocurren en frica (Sub-
Sahara). Se consideran 107 pases y territorios endmicos
para malaria en Africa, Asia, el Caribe, Centro y Amrica
del Sur. Cerca del 40% de la poblacin de la regin de las
Amricas vive en zonas con condiciones ecolgicas propicias
para la transmisin de la malaria. En 21 pases y territorios
de la regin hay todava transmisin activa de la malaria,
los cules son: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, la Guayana Francesa,
Guyana, Hait, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay,
Per, Repblica Dominicana, Surinam, Venezuela, Ecuador
y Mxico. El grupo ms expuesto a P. falciparum en las
Amricas increment de 9.8 a 12.1 millones entre 1994 y
1996; este aumento ocasion una tasa de incidencia muy
elevada, de ms de 1,900 casos por 100,000 personas
expuestas.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha clasificado
a los 21 pases malricos originales en reas de bajo,
moderado y alto riesgo, de acuerdo al grado de exposicin a
la transmisin de la enfermedad y dividindolo de acuerdo
al ndice parasitario anual de cada pas: bajo riesgo: <1/1,000;
riesgo moderado: >1/1,000; alto riesgo: >10/1,000; con la
excepcin de Nicaragua, Venezuela, Brasil y Mxico que
modificaron su clasificacin.
En 1996, de una poblacin total de 452 millones de
residentes en los 21 pases con transmisin activa de malaria,
218 millones (48.2%) vivan en reas con algn riesgo de
transmisin. En trminos globales en estos pases, el ndice
parasitario anual es de 12.4 por 1,000 habitantes (alto riesgo),
sin embargo en los ltimos aos este ndice a disminuido
hasta 4 por 1000 habitantes. Un anlisis por subregin indica
que el mayor riesgo de transmisin se observ en la Guayana
Francesa, Guyana y Surinam seguida de zonas de la selva
tropical de Brasil y Belice.
En Mxico, despus de un descenso paulatino de casos
anuales desde 1940, el nmero de casos anuales se increment
a partir de 1960 (figura 69-1) y tambin aument el rea
afectada del pas. Sin embargo a partir de 1988 el nmero
anual de casos ha ido disminuyendo paulatinamente. En el
ao 2000 se reportaron poco ms de 7,000 casos, para el ao
2005 existan 19 estados libres de la enfennedad (figura 69-
2) 2,945 casos por P. vivax y 22 por P. falciparum y para el
2006 la cifra disminuy a 2,400 casos de P vivax y 15 de P
falciparum. Las reas malricas expuestas a alto riesgo de
transmisin para 1996 fueron: Campeche, Chiapas, Guenero,
Michoacn, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco con
un ndice parasitario anual de 1.23/1,000. Actualmente la
malaria se restringe a focos distribuidos en reas rurales de
15 estados del pas.
El recrudecimiento del paludismo a nivel mundial (del que
no escap Mxico) a partir de 1960 al parecer se debi a
tres factores principales: disminucin en la intensidad de las
campaas contra el paludismo, la aparicin de vectores
resistentes al DDT y la aparicin de cepas dq P. falciparum
resistentes a la cloroquina. Aunque actualmente las
iniciativas y polticas para el control del paludismo a nivel
mundial han logrado disminuir la morbimortalidad de esta
parasitosis, en regiones como Asia y Africa el problema sigue
siendo muy importante. Las reas paldicas del mundo
tienen una distribucin ecuatorial (figura 69-3).
El paludismo afecta de preferencia a los nios, a las reas
rurales y al sexo masculino; la densidad de poblacin y
prevalencia de la infeccin son factores importantes en los
nios porque tienden a cursar con parasitemias elevadas y
altas tasas de portadores de las formas sexuales del parsito
que son necesarias para la transmisin de la enfermedad.
La aportacin de cada una de las especies de plasmodios
es variable segn los pases, y por razn de longevidad de
los parsitos, P. falciparum tiende a disminuir ms
rpidamente, predominando P. vivax y P. malariae. En
Mxico, 98%) de los casos de paludismo son por P. vivax.
De las 65 especies de Anopheles descritas como vectores
del paludismo, 10 son las principales en Latinoamrica:
albimanus, pseudopunctipennis, quadrimaculatus, aztecus,
darlingi, albitarsis, nueztovari, cruzii y aquasalis, con
requerimientos particulares de humedad, altitud y
caractersticas del agua y vegetacin que imponen la
distribucin en ciertas zonas geogrficas.
Las hembras anofelinas tienen hbitos peculiares que las
llevan a buscar la comida y propiciar el contagio, por
ejemplo: son antropfilas de preferencia a zofilas, prefieren
las horas de la tarde por lo que la picadura casi siempre es
intradomiciliaria y despus de la comida tienden a posarse
en las paredes o el techo a una altura no mayor de tres metros.
El incremento en el empleo de transfusiones ha trado como
consecuencia la variante postransfusional del paludismo,
PALUDISMO 719
100
FIGURA 69-1. Casos de paludismo notificados en la Repblica Mexicana, 1944-1998. Fuente: Direccin General
de Epidemiologa.
ESTADO No
Oaxaca
Chiapas
Sinaloa
Chihuahua
Durango
Tabasco
Nayarit
Sonora
Quintana Roo
Veracruz
J alisco
Yucatn
Campeche
FIGURA 69-2. Casos registrados de paludismo en Mxico 2005. Fuente: Direccin General de Epidemiologa/SSA.
FIGURA 69-3. reas paldicas en el mundo. Fuente: OMS. 2005.
particularmente en los pacientes que requieren gran nmero
de unidades de sangre (ciruga cardiovascular).
As, en tanto que entre 1911 y 1950 se registraron 245
casos, entre 1950 y 1972, la OMS inform de 1,756, y si en
el primer perodo la causa ms frecuente fue P. vivax (62.8%),
en la etapa posterior P malariae intervino en 47.8%. En
Mxico casi todos los casos de paludismo postransfusional
(86.4%>) son producidos por P. malariae.
Ha habido casos raros de malaria del aeropuerto en donde
mosquitos infectados han sido importados en un avin a un
rea no endmica, se han documentado algunos brotes en
reas no endmicas en donde las condiciones del medio
ambiente fueron ptimas para la transmisin de la
enfermedad.
En embarazadas no-inmunes el paludismo puede
transmitirse al producto y se tie$e el cuadro de paludismo
congnito; en reas endmicas, el riesgo puede ser de 3-10/
1,000 nacimientos.
Algunos de los indicadores utilizados para evaluar la
infeccin del reservorio humano son: (1) ndice esplnico
(porcentaje de nios de 2 a 9 aos con esplenomegalia); (2)
ndice parasitario (porcentaje de frotis de sangre con
parsitos); y (3) ndice de transmisin (porcentaje de nios
menores de un ao con frotis sanguneos positivos).
PATOGENIA
Los merozoitos de la esquizogonia exoeritroctica tienen
requerimientos muy especficos en la superficie de los
glbulos rojos; as, P. vivax no puede penetrar en hemates
Dufiy negativos (FyFy) y el que la poblacin africana sea
refractaria a P. vivax y sensible a otros plasmodios es
congruente con 100%>de Duffy negativos.
El primer paso en la patogenia de la enfermedad es la
adhesin del parsito a la clula blanco, una interaccin
receptor-ligando en donde estn involucradas protenas de
superficie. Posteriormente se produce la invasin celular.
Este proceso es muy rpido (20 seg.) y en l intervienen
proteasas que se encuentran el complejo u organelo apical.
Una vez lograda la penetracin, los merozoitos, para
continuar el desarrollo, se deben transformar en trofozoitos
y para ello necesitan metabolizar la hemoglobina. La edad
del eritrocito es crucial, ya que P. vivax prefiere glbulos
rojos jvenes y reticulocitos, P. malariae tiene predileccin
por las formas seniles y P falciparum, en cambio, puede
infectar a hemates de todas las edades. La clase de
hemoglobina es importante, ya que la hemoglobina AS en
heterocigotos de la anemia de clulas falciformes, impide la
parasitemia por P. falciparum y se considera causante de la
seleccin gentica por supervivencia evolutiva del gen S de
la hemoglobina en las poblaciones residentes donde el
paludismo por falciparum es endmico.
La velocidad de la esquizogonia eritroctica y la facilidad
metablica para su desarrollo condicionan el grado de
parasitemia en cada plasmodio y, como consecuencia
obligada, la gravedad del cuadro clnico (cuadro 69-1).
En el cuadro clnico del paludismo, la parasitemia es
condicin sine qua non, la fase exoeritroctica es
PALUDISMO
CLULAS HEPTICAS
P. vivax
P. ovale y
P malaripe
HIPNOZpITOS
RECAIDAS
CRIPTOZOITOS
ESQUIZOGONIA
EXO-ERITROCITICA
ESPOROZOITOS
-------------------
MEROZOTOS
Especies de
Anopheles
TROFOZOITOS
ESQUIZOGONIA ERITROCITICA
48-72 horas
ERITROCITOS
GAMETOCITOS
O MICRO
MACRO
GLANDULAS
SALIVALES
v 7 ;
MANIFESTACIONES CLINICAS -------- --------------
ESPOROZOITOS
Especies de
Anopheles
---------- \ 7------------
INMUNOSUPRESIN
CALOSFRIO
FIEBRE,
SUDACION
------- L---------
MICROGAMETO MACROGAMETO
ANEMIA
ESPLENOMEGALIA
ex-flagelacin
CICLO SEXUAL
(ESPOROGONIA)
2-3 semanas NEFROPATIA
CUARTANA:
complejos
Ag/Ac
CIGOTO
OOQUISTE
FIEBRE DE
AGUAS
NEGRAS
OOCINETO
Estmago de
Anopheles
PALUDISMO
"CEREBRAL"
FIGURA 69-4. Ciclos vitales de plasmodios y patognesis de diferentes formas de paludismo
CUADRO 69-1. Grado de parasitemia por plasmodios.
_________ Parasitemio (por mm3)_________
Plasmodio Habitual Mxima
P. falciparum 200-500,000 40-50% de los eritrocitos
P. vivax 5-2,000 60,000
P. malariae_________10,000______________ 25,000_________
asintomtica y puede pasar inadvertida con quimioprofilaxis.
En cambio los glbulos rojos parasitados, acumulan sodio,
aumentan su tamao y finalmente son destruidos; los
anticuerpos no parecen ser el factor determinante, aunque
no se ha explicado el por qu de la intensidad de la anemia,
ya que se destruye mayor nmero de eritrocitos que los
parasitados.
Los plasmodios provocan una respuesta inmunitaria
humoral muy enrgica; los niveles de inmunoglobulinas
sricas son muy elevadas y una parte de ellas se considera
inespecfica.
Los anticuerpos protectores son antimerozoitos, que impiden
la invasin de otros eritrocitos, no requieren del complemento
y favorecen la fagocitosis de glbulos rojos secuestrados por
el bazo y otros rganos con clulas fagocticas. No se han
demostrado anticuerpos antiesporozoitos o antigametocitos.
El paludismo produce un estado de inmunodepresin con
base en el timo, que se expresa como menor respuesta
humoral por procesamiento inadecuado del antgeno y mayor
sensibilidad a las endotoxinas por menor capacidad de las
clulas fagocticas; el paludismo es ms grave en
esplenectomizados.
Actualmente se sabe que las citocinas pro inflamatorias
como el TNF y la 1L-1 entre otras, juegan un papel muy
importante en la patognesis de la malaria, especialmente
en las formas graves, al amplificar la respuesta inflamatoria
y producirse una sobre expresin de estas molculas, lo que
provoca un efecto deletreo para las clulas del hospedero.
patognesis de las diferentes formas de paludismo.
ANATOMA PATOLGICA
La mayora de los casos estudiados post mortem se deben a
P. falciparum; los sujetos con paludismo por vivax o
malariae que mueren casi siempre presentan alteraciones
patolgicas agregadas.
En los casos mortales por P. falciparum se encuentran
lesiones cerebrales ocasionadas por la trombosis capilar de
eritrocitos parasitados y de fagocitos cargados de pigmentos
hematnicos (hemozona); se producen hemorragias en la
substancia blanca vecina y hay reaccin glial.
El bazo est muy crecido y se registran rupturas en casos
crnicos; hay disminucin en el tamao de los folculos e
hiperplasia reticular y depsito de pigmento. En el hgado
las clulas de ICupffer estn hiperactivas con gran cantidad
de pigmentos obscuros.
En la complicacin fiebre de aguas negras la destruccin
de grandes cantidades de eritrocitos y la consecuente
liberacin de hemoglobina producen insuficiencia renal que
provoca degeneracin del epitelio tubular, cilindros de
hemoglobina y material eosinfilo en los tbulos colectores.
El perodo de incubacin vara entre siete y 20 das, tiempo
necesario para que los esporozoitos lleven a cabo los ciclos
exoeritroctico e intraeritroctico y se llegue a la destruccin
de los glbulos rojos, condicin indispensable para las
manifestaciones clnicas.
En el paludismo postransfusional el tiempo de incubacin
es muy variable, dependiendo del estadio evolutivo del
parsito, de la magnitud de la parasitemia y de los anticuerpos
presentes en el donador y el receptor. En el cuadro 69-2 se
muestra los perodos de incubacin observados en 140 casos
estudiados en el Hospital de Infectologa del IMSS en
Mxico.
En 33 casos registrados en EE.UU., el tiempo de
incubacin, segn las especies, fue: 19.2 (ocho a 30) das
para P. vivax, 16.0 (ocho a 29) das para P falciparum, y
57.2 (seis a 106) das en el caso de P. malariae. En la mayora
de las infecciones por P falciparum en viajeros ocurren 6
semanas despus de abandonar el rea endmica.
En el paludismo producido con fines mdicos (sfilis del
sistema nervioso) se inyectaba sangre de paldicos por
vivax postacceso febril y el tiempo de incubacin poda
ser de dos a tres das.
Antes del episodio febril caracterstico pueden registrarse
prdromos consistentes en cefalea, anorexia, algias diversas,
vmito y fiebre sin escalofro.
El paludismo por vivax, malariae y ovale, salvo la
periodicidad, tiene la misma expresin clnica, por ejemplo: el
acceso febril paldico. El inicio es sbito, con escalofro intenso
de 30 a 60 minutos de duracin, al cabo de los cuales se llega a
la fase febril, con elevacin rpida de la temperatura hasta 40C-
a 41C, la cefalea es intensa y suele acompaarse de nuseas,
vmitos y molestias epigstricas. En los nios es frecuente una
fase de delirio aun cuando la fiebre haya remitido.
A continuacin (una a dos horas de fiebre) aparece la fase
de sudoracin: la piel que estaba seca y la cara rubicunda se
tornan hmedas; la diaforesis es profusa y generalizada,
puede prolongarse por dos a tres horas al cabo de las cuales
el paciente duerme y cuando despierta se siente cansado. La
duracin del acceso paldico puede ser hasta de 10 horas.
CUADRO 69-2. Periodos e incubacin del paludismo
postransfusin.
Perodo de
incubacin (das)
Nmero de
casos
Porcentaje
5-14 14 10.0
15-29 29 20.7
30-44 57 37.1
45-59 26 18.6
>60 16 11.4
Desconocido 3 2.1
PALUDISMO 723
En los das sin acceso (das buenos) los enfermos tienen
vigor fsico para reanudar sus tareas habituales. En el acceso
paldico falciparum, el principio puede ser insidioso o diferente
del esperado, con cefalea y trastornos gastrointestinales; en otro
grupo el inicio es baisco con sensacin de fro ms que calosfro,
laelevacin trmica es ms prolongada, en ocasiones con dos
picos y el descenso es por lisis; la fase de sudacin no es muy
ostensible y la sensacin de bienestar posterior al acceso no es
notoria: lapostracin inmediata es evidente lo mismo que la
tendencia al delirio.
La periodicidad clsica es de 48 horas para vivax y ovale,
de 72 para malariae y variable en falciparum (casi siempre
48 horas o terciana maligna); las variaciones ms
frecuentes son: en vivax durante la fase inicial, la fiebre puede
ser diaria debido a la existencia de dos ciclos simultneos,
uno de los cuales tiende a desaparecer y queda el ritmo de
48 horas; en falciparum el acceso puede prolongarse por
ms de 24 horas y la fiebre adopta un curso continuo o
remitente en lugar de intermitente.
A la exploracin se encuentra palidez, proporcional a la
intensidad y duracin de los accesos y la esplenomegalia
congestiva aparece poco despus del inicio de los episodios
febriles. Es frecuente encontrar hepatomegalia dolorosa a la
palpacin profunda y ocasionalmente en casos no
complicados aparecen ictericia moderada y coluria.
COMPLICACIONES
En malaria grave las principales manifestaciones son: malaria
cerebral, anemia grave, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal, hipoglicemia, colapso circulatorio,
alteraciones en la coagulacin.
Paludismo cerebral
Es complicacin casi exclusiva de P. falciparum. Existe
controversia acerca del principal mecanismo en la
patognesis de la malaria: isquemia secundaria a obstruccin
de la microcirculacin por secuestro de los parsitos o
liberacin de mediadores inducidos por toxinas del parsito.
Se ha postulado que la produccin elevada de TNF y otras
citocinas intervienen en el dao neuronal. Su inicio es
variable pero una vez establecida hay fiebre muy elevada
(puede alcanzar 42C), trastornos de la conciencia,
convulsiones y el curso casi siempre es fulminante y mortal.
Es frecuente en nios de edad preescolar y excepcional en
desnutridos graves. Lo habitual es que haya complicacin
renal con insuficiencia aguda.
Fiebre de aguas negras
Recibe este nombre por la orina de color rojo oscuro o negro
como resultado de la hemolisis masiva. Hay insuficiencia
renal por hemoglobinemia y hemoglobinuria, fiebre, ictericia
y postracin profunda. Se asocia siempre a P. falciparum,
la mortalidad oscila entre 25% y 50%o y en los que se
recuperan hay tendencia a recurrencias.
Sndrome nefrtico
En el paludismo por P. malariae en Nigeria se ha encontrado
que una proporcin pequea desarrolla una nefropata con
edema y proteinuria no selectiva que no responde
satisfactoriamente al tratamiento antipaldico. El estudio
inmunohistolgico de las biopsias renales revela complejos
antgeno-anticuerpo y complemento, depositados en el
endotelio glomerular. El cuadro difiere de la nefritis
transitoria de todas las variedades de paludismo en la que
puede haber complejos a base de IgM y respuesta favorable
al tratamiento especfico.
Sndrome de esplenomegalia tropical
En adultos con paludismo crnico o repetido se observa
ocasionalmente esplenomegalia importante con elevacin
policlonal acentuada de la IgM srica, linfocitosis
generalizada, respuesta positiva al tratamiento antipaldico
y autoanticuerpos diversos (factor reumatoide, anticuerpos
heterfilos, crioprotenas).
DIAGNSTICO
El diagnstico del acceso febril del paludismo no presenta
problemas. Sin embargo, no siempre estn presentes todos
los elementos caractersticos; la periodicidad raras veces es
regular, puede no haber escalofro y la sudoracin es mnima.
La fiebre puede adoptar un curso continuo con remitencias
muy ligeras, el bazo no siempre est crecido (especialmente
en P. falciparum).
En la presentacin de fiebre aguda el diagnstico
diferencial es con: tifoidea, enfermedad viral como dengue
o influenza, brucelosis, infeccin respiratoria, infeccin
urinaria, causa menos comn de fiebre tropical sera:
leishmaniosis, tripanosomiasis, rickettsiosis, leptospirosis.
El coma cerebral por malaria puede ser confundido con
meningitis (incluyendo meningitis tuberculosa), encefalitis,
fiebre entrica, tripanosomiasis, absceso cerebral. La anemia
debe de diferenciarse con hemoglobinopatas, deficiencia
de G6DP, deficiencia de hierro, folato o vitamina Bp. La
ictericia y hepatomegalia hay que diferenciarla de hepatitis
viral, leptospirosis, fiebre amarilla, enfermedad biliar e
inducida por drogas y por alcohol. El diagnstico clnico en
ocasiones puede ser incorrecto hasta en el 50% de los casos.
El diagnstico se establece por la demostracin del parsito
en frotis de sangre o en gota gruesa. No hay necesidad de
esperar un pico febril para realizar la gota gruesa y el frotis
de sangre. Se usa sangre capilar o de puncin venosa y la
obtenida de mdula sea no ofrece ventajas que justifiquen
el procedimiento en forma sistemtica.
La coloracin por Giemsa y el examen durante cinco a 10
minutos en la gota gruesa -para encontrar ms fcilmente a
los parsitos- y en frotis delgado -para establecer la identidad
de la especie- son los estudios en que se basa el diagnstico.
Si bien el examen microscpico de sangre es el principal
medio de deteccin de parsitos, tiene algunos
inconvenientes, sobre todo cuando se utiliza en forma
masiva, como parte de las campaas contra el paludismo.
724
Es conocido el hecho de que cuanto mayor es el nmero de
laminillas analizadas, tanto menor es el porcentaje de
positividad, lo que hace evidente el factor de error humano
cuando se analizan muchas muestras y que puede conducir
a una subestimacin del nmero de casos.
Se han introducido pruebas para la deteccin de antgenos
de plasmodios, ya sea solubles o adheridos a eritrocitos,
como el inmunoensayo, precipitacin en gel y
contrainmunoelectroforesis. Tambin han salido al mercado
pruebas rpidas tipo dipstick que se basan en la deteccin
de la protena rica en histidina 2 (HRP-2) o la deteccin de
la actividad de la enzima deshidrogenasa lctica especfica
de Plasmodium. Se cuenta tambin con pruebas para la
deteccin de anticuerpos: inmunofluorescencia indirecta,
inmunodifusin en gel y fijacin de complemento.
La PCR, que se emplea ya en el diagnstico de mltiples
enfermedades infecciosas, tambin ha dado buenos
resultados para el diagnstico de malaria, distingue las 4
especies que infectan al hombre con la ventaja de con esta
tcnica se pueden diferenciar diversos genotipos y para el
caso de Plasmodium falciparum, se puede determinar en
los casos donde se sospecha resistencia al tratamiento, si el
reinicio de los sntomas se debe a una recrudescencia o a
una reinfeccin.
Con PCR tambin se puede demostrar que un individuo o
el vector pueden estar simultneamente infectados con ms
de un genotipo de Plasmodium.
Ha sido observado con tcnicas de epidemiologa
molecular que las infecciones aparecen y desaparecen en la
circulacin perifrica, revelando un enorme reservorio de
infecciones concurrentes.
TRATAMIENTO
Uno de los principales factores que determinan las drogas
antimalarias que se utilizarn en el mundo tropical es el costo,
por sta razn, drogas a las cuales el parsito ha comenzado
a ser resistente continan usndose ampliamente.
El objetivo de un programa de drogas contra malaria es
disminuir la posibilidad de fallas al tratamiento, el cual es el
resultado de una interaccin compleja de eficacia, conducta
hacia el tratamiento, cumplimiento, efectos secundarios y
costos. Desde el visto institucional o epidemiolgico puede
incluir remisin, cura clnica y/o cura radical y quizs se
incluira la prevencin de la malaria en ciertas poblaciones,
interrupcin de una epidemia o de la transmisin, prevencin
de enfermedad grave y muerte.
Los antipaldicos disponibles ms empleados en la
actualidad son los que se enuncian a continuacin.
Cloroquina
Es todava la droga antimalaria ms ampliamente utilizada
en el mundo, figura 69-5. Es una 4-aminoquinolena,
esquizonticida hemtico eficaz y rpido, es gametocida contra
P. vivax, P. malariae y P. ovale, ineficaz contra P. falciparum,
se utiliza en una dosis de 25 mg de base/kg por 3 das.
Amodiaquina
(4-aminoquinolina) similar a la cloroquina aunque un poco
menos txica y de administracin ms fcil.
Mefloquina
Una aminoquinolena que a dosis nica de 1 g suprime
cualquier infeccin paldica y ofrece profilaxis hasta por
cuatro semanas. Es una alternativa muy til en casos de
resistencia a cloroquina.
Primaquina
Es una 8-aminoquinolena, esquizonticida hemtico dbil,
pero muy activo como esquizonticida tisular para P. vivax,
P. falciparum, P. ovale y P. malariae.
Quinina
Es un alcaloide natural derivado del rbol de la quina,
esquizonticida hemtico muy eficaz, gametocida eficaz
contra P. vivax y P. malariae, inactiva frente a P. falciparum.
Proguanil o paludrina
Es una biguanida esquizonticida de accin lenta (en
comparacin con la cloroquina) y gametocida en los
mosquitos.
Quinacrina, Mepacrina o Atebrina (9-amino-
acridina)
Tiende a descartarse por ser menos activa que las 4-
aminoquinolenas y por su efecto fotosensibilizador.
Artemisinina (Quinghaosu)
Resultado de la herbolaria china, obtenida de la planta Artemisia
annua y que al igual que algunos de sus derivados son de
accin extremadamente rpida cuando se administran por va
parenteral. Actualmente son empleados en el tratamiento de
paludismo causado por P. falciparum resistente a lacloroquina.
La OMS recomienda emplearlos en combinacin con otros
antipaldicos. Los principales derivados de la artemisinina son:
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina) y Artemeter (ter
metlico de dehidroartemisinina), ambos en presentacin tanto
oral como parenteral.
Las sulfonamidas de accin prolongada en combinacin con
antipaldicos y las drogas en depsito como el embonato de
cicloguanilo son alternativas en casos de resistencia y profilaxis.
En varias reas del trpico, la inmunidad de base contra
malaria aumenta los efectos teraputicos de las drogas contra
malaria y la resolucin de la infeccin puede ocurrir a pesar
de resistencia in vitro.
Enseguida se describen algunos de los esquemas
teraputicos recomendados en el paludismo y es de hacer
resaltar que ahora se debe tener en cuenta si el tratamiento a
prescribir se indica en zonas de resistencia de P. falciparum
PALUDISMO 725
FIGURA 69-5. Distribucin de Plasmodium falciparum.
o P. vivax a cloroquina u otros antipaldicos. Es importante
mencionar que la ONU recomienda no emplear monoterapia
basada en la artemisinina pues esto acelera la aparicin de
resistencias a ese producto en los parsitos causantes de la
enfermedad. Por tal motivo se debe agregar algn otro
antipaldico, lo que se conoce como Tratamientos
Combinados de Artemisinina (TCA).
P. vi vax sensible a cloroquina, P. oval e, P.
falciparum sensible a cloroquina, P. malariae
Tratamiento supresi vo
Cloroquina, en una dosificacin total de 1.5 a 2.4 g de base,
administrada en tres a cinco das. La dosis inicial es de 600
mg, se aaden 300 mg 6 horas despus y se contina con 300
mg cada 24 horas. En casos graves por P. falciparum se inicia
con 300 mg por va intramuscular y si es necesario se puede
repetir la dosis a las seis horas, sin rebasar 900 mg al da. No
debe usarse la va intramuscular en nios; cuando se hace en
casos muy graves, el tope es de 5 mg/kg. En pacientes no
graves que no pueden ingerir la droga se usa la va rectal a
dosis doble que la oral (la absorcin rectal es ms lenta).
En nios la dosis de cloroquina por va oral es de 5 mg/kg
en el primer ao de edad, y de 5 a 10 mg hasta los 15 aos;
es suficiente administrarla durante dos das.
P. vivax/P. oval e cura radical
Se combina el tratamiento de cloroquina durante tres a cinco
das con primaquina inmediatamente despus, a razn de
15 mg diarios durante dos semanas; en lactantes se
administran 5 mg, en preescolares 7.5 mg y en escolares la
dosis es de 10 mg.
Tratamiento del paludismo por P. f al ci par um
resistente a la cloroquina
Desafortunadamente desde 1959 la resistencia de P.
falciparum a cloroquina se ha diseminado desde dos
epicentros: Colombia y Tailandia incluyendo la mayora de
los pases tropicales. Esta resistencia se ha asociado a anemia
grave y a incremento de la mortalidad. Tambin se ha
detectado resistencia en P. vivax en Sumatra y Oeeana, las
bases moleculares para resistencia a P vivax no han sido
completamente identificadas.
Un problema importante en el caso de resistencia de P.
falciparum a cloroquina es el hecho de que este parsito
desarrolla un mecanismo de multi drogo-resistencia, por lo
que es frecuente encontrar casos de resistencia a varios
antipaldicos a la vez.
Los siguientes son los esquemas recomendados en caso
de resistencia a cloroquina.
P. f al ci par um moderadamente resistente a
cloroquina (en poblacin semiinmune)
Pirimetamina-sulfadoxina: comprimidos de 25-500 mg.
Dosis:3 comprimidos en adultos.
P. f al ci par um r esi s t ent e a cl or oqui na no
compl icado
Quinina sulfato: 10 mg sal/kg (adultos 600-650 mg cada 8
horas) por 7 a 14 das ms pirimetamina-sulfadoxina (3
comprimidos el ltimo dia de quinina). El paciente debe
guardar reposo en cama y si tiene oliguria se suspende el
tratamiento. En caso de imposibilidad de ingestin, la
quinina se puede administrar por va endovenosa (lentamente
en solucin salina isotnica) a dosis de 10 mg/kg con
vigilancia del pulso y la presin arterial.
Mefloquina: comprimidos de 250 mg. Dosis: 15 mg/kg/2
dosis en semiinmunes y 25 mg/kg/repartida en 3dosis, cada
8 horas, en no inmunes ms Pirimetamina-sulfadoxina: (25-
500 mg) 3 comprimidos.
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina): comprimidos
de 50 mg. Dosis: 4 mg/kg/administrados en una toma al da
por tres das ms mefloquina: 25 mg/kg en tres tomas o
pirimetamina-sulfadoxina (3 comprimidos).
P. vivax resi stente a cloroquina
Quinina sulfato: 650 mg cada 8 horas va oral por 7 das
ms Pirimetamina-sulfadoxina: 3 comprimidos el ltimo dia
de administracin de la quinina.
Mefloquina: 15 mg/kg en dos tomas (Adultos: 750 mg a
las 0 h y 500 mg a las 8 h).
P. falciparum resistente a cloroquina complicado
Quinina va parenteral intravenosa, lentamente 4 h (o en
infusin continua). Dosis: de carga 20 mg sal/kg, seguido
de 10 mg sal/kg/ cada 8 horas (adultos 600 mg/cada 8 horas,
dosis mxima 1.800 mg/d), pasando a oral lo antes posible
y si a las 48 horas esto no se puede, reducir la dosis a 10 mg
sal cada 12 horas ms doxiciclina: 100 mg cada 12 h por 7
das.
Artemeter (ter metlico de dehidroartemisinina):
exclusivamente por va intramuscular y oral. Dosis: 3.2
mg/kg el da 1, seguido de 1.6 mg/kg/da durante 5-7 das,
mnimo 3das parenteral antes de continuar con otra medicacin
oral (artemeter, artesunato).
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina): Parenteral:
Dosis: 2.4 mg/kg/da 1; 1.2 mg/kg a las 12 horas; 1.2 mg/kg a
las 24 horas y 1.2 mg/kg/da durante 5-7 das, mnimo 3 das
parenteral antes de pasar a artesunato oral.
Tratamiento del paludismo cerebral
Adems del tratamiento antipaldico especfico indicado,
se agregan medidas tendientes a incrementar el gasto
circulatorio cerebral y a reducir el edema; a saber: inhalacin
de CO, a 5%, 5 a 10 minutos cada una a dos horas; inyeccin
intravenosa de dextrn de bajo peso molecular; y heparina
si hay coagulopata de consumo. Los corticosteroides por
va endovenosa en el paludismo cerebral han resultado
contraproducentes. En los pacientes que recibieron
dexametasona hubo ms complicaciones (neumona,
hemorragia del aparato digestivo y secuelas neurolgicas)
que en los que recibieron placebo.
Tratamiento de la fiebre de aguas negras
Adems del tratamiento antipaldico especifico indicado,
al igual que en una transfusin incompatible se debe
mantener la diuresis (manitol e hidratacin), soluciones
alcalinizantes para disminuir el depsito de hemoglobina
en los tbulos y dilisis (peritoneal o sangunea) si la
insuficiencia renal es importante.
PREVENCIN
La mayor proteccin para evitar la malaria es evitar la
exposicin al mosquito anopheles, esto es difcil en zonas
tropicales.
Las personas que habitan zonas con endemia paldica
pueden protegerse de la picadura de los vectores usando
ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de color
claro y la aplicacin de repelentes en las zonas descubiertas;
dado que los anofelinos pican desde el atardecer a la
madrugada, el uso de malla fina de alambre o mosquiteros
en las camas pueden ser elementos defensivos importantes.
El empleo de mosquiteros o cortinas tratadas con
insecticidas (MTI) es una estrategia que est dando muy
buenos resultados. Lo ONU estima que si se emplean
adecuadamente, con esta medida se puede evitar la
transmisin del paludismo hasta en un 90%.
Si embargo hay que tener en cuenta que en las zonas
endmicas es frecuente que la habitacin sea muy precaria,
inclusive sin techo, que se duerma o haya reuniones al aire
libre por la tarde y la noche, que el clima no haga tolerable
el uso de ropa con mangas y que la posibilidad de emplear
repelente sea algo irreal.
Si es posible utilizar repelente se aconseja que no contenga
ms del 35%>de N.N-dietil-meta-toluamida por la posibilidad
de neurotoxicidad particularmente en nios pequeos.
Quimioprofilaxis
En la poblacin residente o en viajeros a zonas endmicas,
se puede evitar la infeccin mediante cloroquina. En los
adultos se recomienda una dosis semanal de 500 mg (300
mg de base) del fosfato; se aconseja iniciar la profilaxis una
a dos semanas antes de llegar a la zona y continuarla hasta
por cuatro a seis semanas despus de haber salido. En los
sitios que se sospecha o se ha identificado P. falciparum
resistente se aconseja utilizar mefloquina con reservas por
los efectos secundarios que presenta, una alternativa sera
doxiciclina. Principalmente en donde existen problemas de
PALUDISMO 727
resistencia, existen esquemas de autotratamientos de
emergencia en donde se administra pirimetamina-
sulfadoxina en viajeros que no les es posible tomar los
esquemas de rutina.
La cloroquina destruye las formas de los glbulos rojos
(esquizonticida hemtico), pero no tiene accin sobre las
formas exoeritrocticas del hgado.
Su administracin profilctica, salvo intolerancia
gastrointestinal moderada, cefalea, nusea, mareo y visin
borrosa, no se ha acompaado de la retinopata informada
en pacientes con colagenopatas (lupus eritematoso discoide
y artritis reumatoide) que han recibido dosis mucho ms
elevadas. Una persona ingiri semanalmente 500 mg de
fosfato de cloroquina durante 26 aos sin efectos adversos.
La ingestin del medicamento entre las comidas disminuye
la intolerancia gastrointestinal; no es teratognica y puede
administrarse durante el embarazo.
El ajuste posolgico segn la edad es el mostrado en el
cuadro 69-3.
En caso de cepas de P. falciparum resistentes a las 4-
aminoquinolinas (cloroquina y amodiaquina), las cuales se
han encontrado hasta ahora en Panam, Colombia,
Venezuela, Ecuador, Per, Surinam, Guayana Francesa,
Guyana, Bolivia y Brasil, la recomendacin profilctica es:
proguanil solo, en dosis de 200 mg/da o asociado a 300 mg
de cloroquina base, una vez por semana (dosis para adulto);
se piensa que la accin profilctica del proguanil se debe
principalmente a su actividad contra la forma preeritroctica
del parsito. Anteriormente se recomendaba la combinacin
de pirimetamina ms sulfadoxina; sin embargo, se han
comprobado reacciones txicas graves (sndrome de
Stevens-J ohnson, necrolisis epidrmica txica) relacionadas
con el uso de esta combinacin farmacolgica, por lo que
ya no se recomienda ms con fines profilcticos.
La cura supresiva que elimina todas las formas infectantes
presentes (exoeritrocticas y eritroctieas) se puede lograr
mediante esquizonticidas hemticos como la cloroquina,
administrados por el tiempo necesario para que la infeccin
de los tejidos desaparezca (tres aos en P. vivax y 20 aos!
en P malariae); una alternativa mejor es la combinacin
con una esquizonticida tisular, como la primaquina a dosis
de 45 mg/semana, ms 8 15 mg/da durante dos semanas,
empezando inmediatamente despus del tratamiento
supresivo con cloroquina o imbricndolo en las ltimas dos
semanas de la administracin de sta. En los nios la dosis
CUADRO 69-3. Posologa de la cloroquina.
Cloroquina (mg/semana]
Edad (aos) Fosfato Base
1 62 37.5
1-3 125 75
4-6 165 100
7-10 250 150
11-16 375 225 5 mg/kg/semana
de primaquina es de 0.3 mg/kg por da durante 14 das o 0.9
mg/kg por semana durante ocho das.
La primaquina desencadena anemia hemoltica y
metahemoglobinemia en personas con deficiencia en
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (frecuente en la raza negra
y en las de origen mediterrneo).
Prevencin de resistencias a las drogas
antipaldicas
La resistencia se desarrolla ms rpidamente cuando el
parsito encuentra dosis sub-teraputicas de drogas
antimalaria, la distribucin de P. falciparum sensible y
resistente a cloroquina se puede observar en la figura 69-5.
Una de las principales barreras para el desarrollo de
polticas racionales para el tratamiento para malaria en base
a la diseminacin e intensificacin de resistencias ha sido
carecer de informacin en la cul basar las decisiones.
Campaa de erradicacin del paludismo
La Organizacin Mundial de la Salud desde 1955 ha
preconizado la operacin de campaas a nivel mundial
tendientes a erradicar el paludismo; con base en operaciones
realizadas en Italia, Grecia y Chipre utilizando insecticidas
de contacto y accin residual como el DDT, se logr
interrumpir el ciclo de transmisin de los plasmodios y la
vigilancia y tratamiento de los casos positivos consolid la
fase de ataque, para terminar en una etapa de mantenimiento
en la que se vigil la importacin de paludismo.
El rociado de 2 g de DDT/m2, dos veces por ao hasta
una altura de 2.5 a 3 m en todas las habitaciones del rea
paldica durante cuatro aos constituye la accin durante
la fase de ataque. El desarrollo de resistencia d&Anopheles
pseudopunctipennis y A. albimanus al DDT, la exofiiia de
A. pseudopunctipennis, la irritacin del insecticida que
impide la captacin de la dosis letal, el descanso
postprandial del mosquito en alturas superiores a 2.5 m y
sobre todo las viviendas tan primitivas de la zona paldica,
as como la insuficiencia de fondos para operar la campaa,
son algunos de los factores que han determinado el xito
limitado de las campaas o inclusive la regresin a
condiciones similares a las iniciales en muchos lugares del
mundo. En Mxico se logr interrumpir la transmisin en
la zona del Golfo de Mxico y Yucatn, disminuir la tasa
de ataque en la costa del Pacfico, eliminar virtualmente a
P. falciparum y disminuir la mortalidad a menos de 1X
50,000 enfermos. Si analizamos el perodo de 1943 a 1991
(figura 69-1), observamos una disminucin inicial en el
nmero de casos anuales, pero en el decenio de 1960 se
inici un incremento en la morbilidad que lleg a su pico
en 1970. A partir de este ao nuevamente se apreci
disminucin en el nmero de casos hasta 1976, ao en que
nuevamente empez el repunte de la enfermedad hasta
llegar a su mximo nivel en 1985 durante el que se
registraron 133,698 casos, cifra similar a la notificada en
1943.
En 1985 se tomaron medidas extraordinarias para contener
el avance del paludismo con resultados aparentemente
satisfactorios, ya que en 1988 el nmero de casos disminuy
a 116,000 (se calculaban 180,000 casos para ese ao si la
tendencia hubiera persistido igual) y en 1989 se notificaron
menos de 100,000 casos. Para 1990-1991 el porcentaje de
incremento de casos nuevos fue de 40.32 y se registr el
descenso ms impresionante en las ltimas pocas con
44,513 y 26,656 casos respectivamente y en 1998 se
reportaron 15,121 casos (figura 69-1). En el ao 2000 se
reportaron poco ms de 7,000 casos y para el 2006 la cifra
disminuy a 2,400 casos de P. vivax.
En relacin a paludismo por Plasmodium falciparum, sigue
siendo baja su incidencia, ya que para 1998, nicamente se
registraron 21 casos y 15 para el 2006.
Es de hacer notar que desde 1982 no se han reportado
casos fatales de paludismo en Mxico.
Ya que la campaa de erradicacin del paludismo basada
en rociado con DDT no tuvo los resultados esperados, desde
1999 Mxico adopt una nueva estrategia conocida como
tratamiento focalizado y que consiste en lo siguientes
puntos:
Vigilancia epidemiolgica intensiva e identificacin de
pacientes con paludismo y sus familias considerados
como reservorios de paludismo.
Ciclos de tratamiento repetido, cloroquina y primaquina
para pacientes y sus familias en un perodo de tres aos.
Rociado selectivo y focal con insecticidas piretroides.
La clave del xito de este programa se basa en la vigilancia
epidemiolgica intensiva ya que si los casos no son tratados
oportunamente se corre el riesgo de la aparicin de brotes
epidmicos.
Vacuna antipaldica
Aunque existe inmunidad contra malaria es frecuentemente
incompleta y de corta vida, los residentes en reas paldicas
eventualmente desarrollan alguna inmunidad, pero parecen
perderla despus de vivir varios aos en zonas no paldicas.
La inmunidad protectora en el paludismo es especfica de
cada especie y principalmente especfica de cada fase de
desarrollo, de modo que cada vacuna conferir proteccin
slo contra la etapa o las etapas del ciclo vital en que se
base: (a) una vacuna de esporozoitos impedira el
establecimiento de plasmodios en el husped y en ese caso
no ocurrira parasitemia y el sujeto no desarrollara la
enfermedad. Una vacuna de este tipo interrumpira la
transmisin natural del paludismo; (b) una vacuna preparada
con merozoitos de eritrocitos puede restringir la replicacin
de los parsitos en la forma eritroctica asexuada, por lo que
su funcin ser la de disminuir la morbilidad y la mortalidad
del paludismo; (c) las vacunas de gametocitos pueden
bloquear la transmisin, pero no impediran el desarrollo de
la enfermedad en el hombre.
Se sugiere que la combinacin de esporozoitos,
gametocidos y merozoitos en una vacuna podra tener un
futuro promisorio. Tambin se estn realizando vacunas
usando parte de la protena circumsporozoito unida al
antgeno de superficie de hepatitis B.
Se estn preparando actualmente los tres tipos de vacunas
sealados, aunque la de esporozoitos est en una etapa ms
avanzada que el resto de las vacunas. Actualmente hay tres
vacunas ya en ensayos clnicos.
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C a p t u l o /O
TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es la parasitosis producida por un
protozoario cosmopolita, Toxoplasma gondii, que a partir
del gato y otros felinos infecta al hombre y otros mamferos,
aves y reptiles que fungen como huspedes intermediarios o
accidentales. La infeccin, no evidente en la mayora de los
casos, adopta cursos clnicos muy variados segn la edad, la
ruta del contagio, la competencia inmunitaria y la
oportunidad del tratamiento. El parsito induce a una
inmunidad no estril (premunicin) que puede resultar en la
reactivacin en ocasin de anergia o inmunosupresin.
ETIOLOGA
T. gondii es un protozoario que pertenece al Phylum
Apicomplexa, clase Coccidea, orden Eimeriida, familia
Sarcocystidae, parsito intracelular, carece de pseudpodos,
flagelos o cilios, y es capaz de invadir a clulas de todos los
tejidos.
Estadios extraintestinales. Se localizan en msculos,
visceras abdominales y sistema nervioso de animales
homeotermos y probablemente reptiles.
Taquizotos. Tienen forma semilunar, con un extremo
afilado; poseen 4 a 8 jum de largo por 2 a 4 /um de ancho;
son formas de multiplicacin rpida, se reproducen por
endodiogenia (un proceso en el cual dos clulas se forman
dentro de la clula madre); en la coloracin de Giemsa, el
protoplasma se tie de azul y el ncleo paracentral de rojo.
Son sensibles a la quimioterapia y muy lbiles a la accin de
los jugos digestivos.
Pseudoquistes. Cmulo de taquizotos rodeados por la
membrana de la clula parasitada cuyo ncleo ha sido
destruido o expulsado.
Bradizotos. Se forman en un trmino de ocho a 10 das
despus de la infeccin, y son caractersticos de la fase
crnica, latente de la infeccin. Difieren de los taquizotos
en que son ms resistentes a la pepsina y a los
quimioterpicos; su tiempo de generacin es ms lento y
tienen vacuolas citoplsmicas que probablemente son
cmulos de carbohidratos (amilopectina) que pueden proveer
energa durante su fase de latencia. Estudios recientes indican
que ste es el nico estadio que tiene la capacidad de iniciar
el ciclo enteroepitelial y transformarse en ooquistes en el
intestino del gato. Los bradizotos tienen antgenos estadio-
especficos aunque cuentan con otros antgenos comunes que
tambin presentan los taquizotos. Se reproducen por
endodiogenia.
Quistes. Es la forma como suelen encontrarse en los
tejidos; pueden hallarse en cualquier rgano, pero sobre todo
en cerebro, corazn y sistema msculo esqueltico;
individualmente, es una coleccin de cientos o miles de
bradizotos con dimensiones variables que pueden alcanzar
hasta 200 f i m, tienen membrana propia y pueden resistir
hasta 30 das las temperaturas de refrigeracin; sin embargo,
son destruidas por temperaturas superiores a 60C.
La infeccin por Toxoplasma se transmite a los carnvoros,
incluido el hombre, por la ingestin de estos quistes al
consumirse carne cruda o mal cocida. Bajo la accin de las
enzimas digestivas, se rompe la pared qustica y se liberan
los microorganismos viables, los cuales invaden la mucosa
del tubo digestivo y de ah se diseminan ampliamente por
todo el organismo.
Formas intestinales. Se han observado nicamente en
gatos y otros flidos como el ocelote, el gato monts, el
jaguarundi y el lince. Los quistes tisulares ingeridos por estos
animales liberan, a nivel del tubo digestivo, microorganismos
viables, los cuales invaden las clulas epiteliales de la pared
intestinal, donde desarrollan un ciclo sexual (gametogonia).
Como consecuencia del ciclo sexual se forman
microgametocitos, macrogametocitos y ooquistes. Como
resultado del ciclo asexual se producen esquizontes, los que
pueden llegar a contener hasta 35 merozoitos (72% de ellos
contienen de ocho a 17 merozoitos).
Microgametocitos. Miden de siete a 10 jiLm, se reproducen
por divisin nuclear y dan lugar hasta 32 microgametos con
flagelos de seis a 10 /im de largo.
Macrogametocitos. Con dimensiones de 13 f i m contienen
numerosos granulos PAS-positivos, no experimentan
divisin, pero s reduccin meitica.
Ooquistes. Miden de 10-12 yUmantes de la esporulacin
en el suelo donde se depositan con las heces del gato y en
condiciones ambientales favorables (25C, humedad y
oxgeno), forman dos esporoquistes que a su vez producen
dos esporozoitos cada uno de ellos. En este momento los
ooquistes se consideran infecciosos.
El ooquiste es muy resistente a las variaciones ambientales
(fro, sequedad y desinfectantes como el hipoclorito de sodio)
y puede permanecer infectante hasta por un ao a la
temperatura ambiente en un medio hmedo.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Toxoplasma gondii es una zoonosis
ampliamente distribuida; el microorganismo puede infectar
a animales herbvoros, omnvoros y carnvoros. El gato se
considera como husped definitivo por ser asiento del ciclo
sexual (gametogonia y fertilizacin) y por la produccin de
ooquistes infectantes. En un lapso de tres a 24 das despus
de la infeccin primaria del gato, se producen ooquistes, los
cuales en forma no esporulada son eliminados con las heces.
Los gatos eliminan varios millones de ooquistes en cada
defecacin durante una a tres semanas despus de la infeccin
primaria.
Una vez eliminados los ooquistes, despus de un perodo
de 24-48 horas que sirve como maduracin, cuando se tienen
las condiciones ptimas, se forman los esporozoitos. En
anaerobiosis y a temperaturas de <4C y >35C, se inhibe la
esporogonia.
Los ooquistes maduros del suelo con esporozoitos, pueden
contaminar a todos los animales vertebrados (inclusive al
hombre) o invertebrados, como las lombrices de tierra, e
iniciar la reproduccin asexual en los tejidos previa
diseminacin hemtica.
El contacto con los gatos domsticos infectados puede
contagiar a travs de ooquistes esporulados de las heces.
Las dos mayores rutas de transmisin de Toxoplasma
gondii al hombre son: la va oral, que da lugar a la forma
adquirida de la enfermedad, y la va transplacentaria, que
origina la forma congnita.
El camivorismo del hombre y de otros mamferos o el
canibalismo de los roedores, si la carne consumida tiene
quistes, es un mecanismo frecuente de infeccin. Se ha
comunicado que aproximadamente 25% de las carnes de
carnero y de puerco contienen quistes en los tejidos y en
menor proporcin la carne de res. La ingestin de la carne
cruda o casi cruda (bistec a la trtara o insuficientemente
cocida) se asocia a seroconversiones en proporcin elevada
que puede llegar hasta 100%o, como sucedi en los nios de
un hospital francs alimentados con carne de camero cruda
durante varios meses.
Otra forma menos frecuente de adquirir la infeccin es a
travs de la ingestin de vegetales contaminados con
ooquistes (forma probable de adquisicin en vegetarianos).
La transmisin de la infeccin de la madre al producto ocurre
cuando la primera adquiere la infeccin durante el embarazo.
La probabilidad de que una madre embarazada que adquiri
la infeccin antes de la gestacin, transmita la infeccin al
producto es para fines prcticos nula. El riesgo de
primoinfeccin durante la gestacin depende del rea
geogrfica y del nmero de personas que no han sido
previamente infectadas. Se consideran que estn en riesgo alto
aquellas mujeres que cambian de residencia de un lugar de
baja prevalencia de infeccin, a un lugar de alta prevalencia.
La tasa de infeccin congnita por Toxoplasmosis por 1,000
nacidos vivos es de: 2 en la Ciudad de Mxico, 1.3 en Nueva
York, 3 en Pars y 2 en Melboume (Australia).
La historia natural de la primoinfeccin de una gestante
conlleva un riesgo de infeccin para el producto que aumenta
del primero al tercer trimestre (17.25 y 65%,
respectivamente); sin embargo, las formas graves de la
toxoplasmosis congnita disminuyen de 14% en el primer
trimestre, a 9% en el segundo, y no aparecen en las
infecciones ocurridas durante el tercer trimestre. Sin embargo
los resultados de algunos estudios indican que si se da
tratamiento a la gestante con primoinfeccin por toxoplasma,
disminuye considerablemente la frecuencia de infeccin en
el producto, as como la presentacin de formas graves de
toxoplasmosis congnita o cuando menos disminuye la
frecuencia de secuelas neurolgicas.
Otras consecuencias de la toxoplasmosis transgestacional
son: abortos, mortinatos, recin nacidos de peso bajo para
la edad o prematuros por la infeccin fetal a partir de quistes
y pseudoquistes formados en la placenta y otras membranas
coriales.
Las transfusiones sanguneas no son un medio frecuente
de contagio; por ejemplo, no se registran seroconversiones
o enfermedad en pacientes que reciben mltiples
transfusiones (falcmicos con ms de 100 transfusiones),
pero se ha informado de cuatro casos de leucemia aguda
que desarrollaron toxoplasmosis tras la transfusin de
leucocitos de pacientes con leucemia mieloctica crnica.
TOXOPLASMOSIS 733
El microorganismo puede sobrevivir en la sangre
almacenada a 4C durante 50 das.
As mismo, se ha documentado la transmisin de
Toxoplasma por trasplante de rganos de un donador
seropositivo a receptores seronegativos.
La infeccin en personal de laboratorio por la inoculacin
accidental es excepcional. Se mencionan como posibles la
contaminacin por la leche (humana o animal) y el huevo.
Aunque se ha comunicado el aislamiento del
microorganismo en las secreciones farngeas de pacientes
con infeccin aguda, no se han informado casos de
transmisin horizontal de la infeccin.
Las encuestas seroepidemiolgicas con diversas pruebas
como la de Sabin y Feldman, la de inmunofluorescencia
indirecta o las intradermorreacciones con toxoplasmina
informan de:
1. Variaciones en la seropositividad desde menos de 5%
entre esquimales, aborgenes australianos o indios
navajos, hasta ms de 90% en mujeres jvenes de Pars.
2. Incremento de la positividad al aumentar la edad en pases
tropicales; el ascenso es muy rpido en los primeros cinco
o 10 aos de vida, para estabilizarse desde la adolescencia,
en tanto que en otras regiones el incremento es progresivo
a lo largo de toda la vida.
3. Los animales domsticos muestran grados diversos de
experiencia antignica; los gatos a la cabeza: en Mxico
52%o son seropositivos y 7%>eliminan ooquistes, frente a
20% con anticuerpos y 0.5% eliminadores de ooquistes en
Hawai. En Mxico, los estudios de Roch mostraron que 4%>
de perros, 10.5%>de cerdos y 36.3% de los conejos tienen
anticuerpos. En Estados Unidos de Amrica, el promedio
de varias encuestas mostr que el perro tiene ms porcentaje
de prevalencia de anticueipos con 37%>, seguido de las ovejas
(29%>), el cerdo (24%), el gato (19%>) y el ganado vacuno
(16%). En Mxico se encontr que el 23.9%o de animales
silvestres como gatos salvajes, zarigellas, mapaches y otros,
tienen anticuerpos contra toxoplasma.
4. Las encuestas de Roch y Varela, en 1967, con 9,000
muestras, la de Resano y colaboradores, en 1976, con
19,633 muestras -la primera con la prueba del colorante
de Sabin y Feldman y lasegunda con inmunofluorescencia
indirecta (IFI)- informan de seropositividad mayor de
20%>desde el primer ao de vida, con elevaciones
moderadas que alcanzan una meseta entre los 15 y 24
aos para la muestra del IMSS recogida en toda la
repblica (Resano y cois.) y que contina elevndose hasta
el final de la vida en la serie de Roch y Varela.
Como parte de la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica
(1987-1988), Velasco-Castrejn y colaboradores
analizaron la prevalencia de anticuerpos contra
toxoplasma en casi 30,000 individuos de 1a 98 aos de
edad, de toda la repblica, empleando la tcnica de IFI, y
encontraron que la prevalencia de anticuerpos fue
aumentando gradualmente desde el primer ao de vida
hasta llegar a su mximo en el octavo decenio de vida, un
patrn similar al que se observa en pases desarrollados.
En esta ltima encuesta la prevalencia nacional de
anticuerpos antitoxoplasma con la tcnica de IFI a una
dilucin de 1:16 fue de 30.0%), similar a lo encontrado
por Roch y Varela (30.2%>) con Sabin y Feldman y algo
mayor que lo informado por Resano (26.2%>) con la
tcnica de IFI a dilucin de 1:8. Cuando se analizaron
los resultados con I FI a dilucin de 1:128, la
seroprevalencia nacional descendi a 19.5 por ciento
(figura 70-1).
5. En Mxico, las dos ltimas encuestas nacionales
mostraron que la seropositividad ms elevada se encuentra
en las zonas costeras del Golfo de Mxico y del Pacfico,
y la zona de menor prevalencia fue la regin norte del
pas.
6. En Mxico Roch encontr 72.2%) de positivos entre 124
casos de uvetis anterior y 80.7% entre 1327 pacientes
con coriorretinitis.
PATOGENIA
Una de las caractersticas ms interesantes de este
protozoario es que a diferencia de otros, como Leishmania,
invade prcticamente cualquier tipo celular, tanto clulas
fagocticas como no fagocticas, con excepcin de eritrocitos.
El mecanismo de penetracin de Toxoplasma en las clulas
es objeto de gran controversia. Actualmente se considera
que existen dos mecanismos de penetracin. El parsito
puede ser internalizado en las clulas fagocticas, como los
macrfagos, por el mecanismo conocido de fagocitosis. En
las clulas no fagocticas, en cambio, la penetracin implica
un proceso de cooperacin entre la clula a ser infectada y
el parsito; es un proceso activo, con gasto de energa del
parasito, rpido (se requieren aproximadamente 15 a 40
segundos para que el parsito invada la clula), en el cual el
primer paso para este proceso es la adherencia del parsito
a la clula que se realiza a travs de la interaccin ligando-
receptor, el polo del parsito entra en contacto con la
membrana celular y secreta una o ms enzimas denominadas
factores facilitadores de la penetracin que disminuyen la
viscosidad de la membrana, facilitando de esta manera la
invasin. Por otro lado, se ha demostrado que la movilidad
del taquizoto tambin es un factor importante en la
penetracin celular en donde intervienen en forma importante
las protenas del citoesqueleto como la tubulina. Una vez
dentro de la clula, T. gondii tiene mecanismos que impiden
su destruccin, tales como la formacin de vacuolas
parasitforas e inicia su replicacin por el procesos de
endodiogenia. As como existe un mecanismo de invasin
celular, existe otro de salida de la clula, una vez que se ha
llegado a un nmero crtico de taquizotos, lo que da lugar a
la destruccin y muerte de la clula nodriza.
Los quistes ingeridos en la carne de animales infectados o
los ooquistes esporulados de los gatos resisten la accin del
jugo gstrico e inician el ciclo asexual por invasin directa
de la clula. La produccin de trofozotos conduce a la
invasin de clulas adyacentes. La destruccin de la clula
FIGURA 70-1. Seroprevalencia de anticuerpos anti- Toxoplasma gondii en Mxico segn encuesta seroepidemiolgica
nacional realizada en 1987 por la tcnica de inmunofluorescencia indirecta a dilucin 1:128.
atrae fagocitos que participan en la reaccin inflamatoria, y
los macrfagos, que pueden albergar sin daar a los
toxoplasmas, son el vehculo para la diseminacin de la
infeccin por va hematgena.
La respuesta inmunitaria basada en anticuerpos, linfocitos
T (CD4+y CD8+), clulas NK, interfern gamma, TNFo
y otras citocinas, en general limita la destruccin de los
tejidos y se ha propuesto como causa del enquistamiento y
la reproduccin lenta a expensas de bradizotos hasta
alcanzar un equilibrio con persistencia pennanente de los
quistes en todos los tejidos. Los quistes desencadenan escasa
o nula respuesta inflamatoria y el microorganismo persiste
en una forma viable, latente con potencialidad para la
reactivacin.
Los linfocitos del timo al parecer son fundamentales en la
inmunidad antitoxoplasma, a juzgar por tres hechos: la
presentacin de toxoplasmosis congnita a pesar de la
transferencia pasiva de anticuerpos, el que la infeccin
durante la gestacin sea ms grave en el feto y el que en las
infecciones experimentales en animales, los anticuerpos
retarden el tiempo de la muerte y las clulas linfoides
protejan de la infeccin. En la prctica clnica esto se pone
de manifiesto en pacientes con notables alteraciones en la
inmunidad celular, como en el caso de individuos con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): se estima
que aproximadamente 30% de los que tienen pruebas
serolgicas positivas para Toxoplasma desarrollarn
toxoplasmosis cerebral. En la forma congnita se postula
que los anticuerpos maternos pueden inducir un estado de
tolerancia que permite la replicacin de los toxoplasmas.
En las lesiones oculares se piensa que la hipersensibilidad
pueda ser un factor patognico, as como la lesin directa de
la replicacin in situ de los parsitos. En este sentido se
sostiene que la barrera para la transferencia de anticuerpos
en el medio ocular puede permitir al organismo proliferar y
destruir tejidos y al mismo tiempo desaparecer de tejidos
extraneurales.
patognesis de la toxoplasmosis.
Con el advenimiento de las tcnicas de gentica molecular,
se ha encontrado que T. gondii tiene tres genotipos, I, II y
III, mismos que pueden infectar tanto al hombre como a
otros animales. Estos genotipos se han encontrado tanto en
Europa como en Amrica y no parecen tener una distribucin
geogrfica especial. En el humano el genotipo ms
frecuentemente encontrado es el II, sin embargo al genotipo
I se le ha asociado con mayor virulencia y formas ms graves
de la enfennedad. En el modelo murino, el 100% de los
ratones muere despus de ser inoculados con el genotipo I,
lo que no sucede con los genotipos II y III, adems el inoculo
necesario para provocar enfermedad es mucho menor con
el genotipo I. Se propone que la mayor virulencia de este
genotipo se debe a una sobre estimulacin de la respuesta
inmune.
ANATOMA PATOLGICA
Frenkel describe tres mecanismos de lesin que originan
cuatro clases de alteraciones patolgicas:
TOXOPLASMOSIS 735
* Ocelote, gato monts, lince, jaguarundi
** Yeyuno, leon y colon.
*** A 25C, humedad y oxgeno.
**** 2o- 6 mes del embarazo.
FIGURA 70-2. Patogenia de la toxoplasmosis.
1) Destruccin de clulas parasitadas por taquizotos la cual
se acompaa de fbrosis o gliosis si la magnitud de la
lisis celular es muy grande.
2) Necrosis tisular consecutiva a la ruptura de los quistes; la
destruccin de las clulas vecinas se considera producto
de hipersensibilidad. Casi siempre los bradizotos
liberados son destruidos por anticuerpos, complemento
y linfocitos, sin que lleguen a parasitar a otras clulas. El
hallazgo de quistes satlites (ms pequeos) plantea la
posibilidad de diseminacin por cercana.
3) Necrosis alrededor de acueducto y ventrculos, que
aparece slo en la toxoplasmosis congnita. Los parsitos
procedentes de lesiones parenquimatosas infectan al
epndimo con formacin de lceras e intensa reaccin
inflamatoria que llega a obstruir el acueducto de Silvio.
Cuando las lesiones celulares o parenquimatosas ocurren
en la cercana de un vaso pequeo (arteriolas, vnulas o
capilares), se pueden encontrar parsitos en la ntima de esos
vasos y posteriormente ocurre un infarto y trombosis que
producen necrosis. En el feto, la necrosis parenquimatosa
de corteza cerebral, ganglios basales y zonas
periventriculares, progresa hasta formar quistes que se
calcifican en la periferia.
En los pacientes con SIDA y toxoplasmosis cerebral, las
lesiones histopatolgicas presentan una gran variabilidad en
la magnitud de la respuesta inflamatoria. Cuando la
toxoplasmosis cerebral es la primera manifestacin del
SIDA, existe un intenso infiltrado de linfocitos y clulas
plasmticas en ms de la mitad de los casos, y se acompaa
de proliferacin capilar y fbrosis. Sin embargo cuando la
toxoplasmosis cerebral ocurre en etapas avanzadas del SIDA,
slo en el 10% de los casos se presenta inflamacin intensa,
no hay fbrosis y cuando existe infiltrado celular, predominan
los neutrfilos.
Las lesiones primarias de los ojos que se encuentran en
retina y coroides son de naturaleza inflamatoria y destruyen
la estructura de los tejidos, incluido el epitelio pigmentario.
La resolucin del proceso deja una zona plida con
pigmentacin variable en los bordes.
Las lesiones en los msculos pueden ser focales o
diseminadas y se caracterizan por miositis y necrosis; en el
hgado hay colestasis, en los pulmones puede haber
bronconeumona y en los riones se encuentran quistes y
nefrosis. Puede haber miocarditis y pancreatitis.
El espectro clnico de la toxoplasmosis vara desde las formas
asintomticas hasta los cuadros diseminados pasando por
las localizaciones aparentemente monoviscerales. El
enquistamiento y la premunicin condicionan el que haya
recrudescencias o cursos crnicos, y la localizacin de los
pseudoquistes y quistes en tejidos sin posibilidad de
regeneracin, como el sistema nervioso, y su extensin a la
retina o los msculos, dan como resultado manifestaciones
clnicas ms evidentes que en otros rganos con ms reserva
funcional y capacidad de adaptacin, como son hgado,
pulmones, riones o ganglios.
El cuadro clnico de la toxoplasmosis es variable y depende
de si sta es adquirida o congnita.
En las formas adquiridas, los cuadros sintomticos adoptan
las siguientes variantes: (1) toxoplasmosis ganglionar,
(2) toxoplasmosis ocular, (3) toxoplasmosis generalizada
con o sin inmunosupresin y 4) toxoplasmosis cerebral en
pacientes con SIDA y otras imnunodefciencias.
Toxoplasmosis ganglionar
Esta es la forma clnica ms frecuente de la toxoplasmosis
adquirida. Se manifiesta por adenopata casi siempre de
mltiples localizaciones y si bien las reas afectadas son las
superficiales (cervical, suboccipital, supraclavicular, axilar
o inguinal), no es rara la afeccin de ganglios mediastnicos,
retroperitoneales o mesentricos. Se acompaa de malestar
general y la fiebre elevada es poco frecuente. En ocasiones
hay cefalea, dolor de garganta y mialgias que unidos a una
moderada hepatosplenomegalia, sugieren un cuadro de
mononucleosis infecciosa. El curso clnico casi siempre es
benigno, autolimitado y no requiere tratamiento especfico.
Toxoplasmosis ocular
Esta tiene dos variantes: la coriorretinitis y la uvetis anterior;
inicialmente se consider que todas las coriorretinitis
toxoplasmticas postnatales eran de origen congnito; est
probado que en una proporcin pequea son adquiridas.
Segn la localizacin de la lesin en retina y su cercana a la
mcula se tendrn las limitaciones visuales.
La uvetis anterior se considera como una reaccin de
hipersensibilidad por la fuga de antgenos de toxoplasma a
la cmara anterior y la consiguiente reaccin inflamatoria
que abarca iris y cuerpo ciliar y opacifca el humor acuoso
por la entrada de protenas plasmticas (fibringeno
inclusive) en la cmara anterior.
Toxoplasmosis generalizada
Es una variante de la forma ganglionar a la que se agregan
manifestaciones viscerales en hgado, miocardio, pulmones
y msculos estriados, amn de una erupcin generalizada
maculopapular de color rojizo, no pruriginosa que respeta
las palmas de las manos y las plantas de los pies; a di ferencia
de la forma ganglionar, la fiebre es muy evidente.
La virulencia de la cepa y la magnitud del inoculo
determinarn la gravedad de las manifestaciones viscerales,
por ejemplo: hepatitis, miocarditis, miositis, bronconeumona
o microabscesos pulmonares como en casos de inoculaciones
accidentales en el laboratorio. La localizacin encefaltica
en el paciente inmunocompetente es muy rara, pero posible.
Toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA
En los pacientes con SIDA o con otras inmunodeficiencias
por enfermedad anergizante (Hodgkin) o inmunodepresoras
TOXOPLASMOSIS 737
(linfomas, leucemias, neoplasias diversas) o por tratamiento
inmunodepresor, v. gr.: corticosteroides, ciclofosfamida,
radiaciones ionizantes o agentes alquilantes (mostazas), es
frecuente que la manifestacin fundamental de la
toxoplasmosis sea una encefalitis, con lesiones que pueden
ser nicas o mltiples, lo que da lugar a una amplia variedad
de signos y sntomas, los cuales van a depender de la
localizacin, el nmero y el tamao de dichas lesiones.
Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son: dficit
motor, crisis convulsivas de inicio tardo, alteraciones en la
sensibilidad, alteraciones del estado de conciencia
(confusin, letargo, desorientacin o estado de coma) y
sndromes psiquitricos. Pueden haber manifestaciones de
localizacin: paresias o parlisis, crisis parciales, afasia y
signos de hipertensin intracraneana (vmito, cefalea) y
alteraciones en los reflejos osteotendinosos. Cuando las
lesiones se encuentran en tallo cerebral o cerebelo, hay
afectacin de los pares craneales, especialmente los
culomotores, dismetra, ataxia y vrtigo. En raras ocasiones
la encefalitis por toxoplasma puede tener una evolucin
rpidamente fatal, lo que hace difcil establecer el
diagnstico. Puede haber afectacin de la mdula espinal.
Es frecuente que acompaen a la encefalitis lesiones
necrosantes en miocardio y pulmones; en menor proporcin
resultan afectados el hgado, los riones y los msculos
esquelticos.
Dado el estado de inmunodeficiencia existente, es comn
que se agreguen infecciones por microbios oportunistas que
complican las manifestaciones clnicas y retardan el
diagnstico.
Toxoplasmosis congnita
La infeccin intrauterina, ms frecuente a medida que
progresa el embarazo y menos grave en las etapas finales de
la gestacin, descrita inicialmente como una trada de
coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales,
se ha extendido considerablemente para englobar un gran
nmero de manifestaciones clnicas adicionales y sobre todo,
gran variedad en la forma y tiempo de aparicin.
Remington y Desmonts agrupan las variantes en cuatro
formas; a saber: (1) formas subclnicas, (2) formas clnicas
desde el nacimiento, (3) formas de aparicin en los primeros
meses de la vida extrauterina, y (4) cuadros de aparicin
tarda (secuelas).
Es probable que dos terceras partes de los casos infectados
in tero sean formas subclnicas que no produzcan ninguna
anormalidad en la exploracin fsica (incluido el examen
del fondo de ojo); sin embargo, la mitad de los pacientes
nacen prematuros; en el lquido cefalorraqudeo hay
pleocitosis con aumento de protenas y en el examen
practicado a los dos aos de edad hay retardo mental.
Las formas sintomticas desde el nacimiento y primeros
meses corresponden a infecciones ms graves y se agrupan
en cuadros neurolgicos y formas generalizadas en
proporcin de 7 a 3.
El cuadro neurolgico se caracteriza por coriorretinitis,
convulsiones, calcificaciones intracraneanas, hidrocefalia o
microcefalia (o ambas), cataratas y glaucoma. Son poco
frecuentes la fiebre, la Unfadenopata, la hepatomegalia, el
exantema, la neumonitis y la diarrea.
En los cuadros generalizados, las manifestaciones ms
frecuentes son: esplenomegalia, ictericia, hepatomegalia,
Unfadenopata, coriorretinitis, neumonitis y exantema. Son
poco frecuentes las convulsiones y las calcificaciones
intracraneanas; no hay hidrocefalia, microcefalia, cataratas
ni glaucoma.
En el estudio prospectivo por cinco aos de los casos
sintomticos se encuentra una mortalidad de 12% y 85%) de
los pacientes que sufrieron algn grado de retardo mental.
Lo tardo en la aparicin de los sntomas y signos es slo
aparente, ya sea por una exploracin insuficiente o por la
imposibilidad de reconocer la anormalidad al nacimiento,
v.gr.: sordera, retraso mental, las calcificaciones que se
vuelven ms ostensibles en el curso de los primeros meses o
la uvetis anterior que requiere del desarrollo de
hipersensibilidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo consiste en la demostracin de
toxoplasma en biopsias cerebrales, de mdula sea y placenta
o fluidos corporales como el lquido cefalorraqudeo,
ventricular, humor acuoso, esputo o sangre.
El diagnstico clnico nunca es patognomnico dadas las
caractersticas tan variadas de las expresiones clnicas y la
elevada proporcin de infecciones asintomticas.
En los cuadros ganglionares, dadas las manifestaciones
clnicas y la presencia de linfocitos atpicos, la diferenciacin
debe hacerse con la mononucleosis infecciosa. En las
adenopatas de causa desconocida en la edad adulta, 15%
resultan con origen toxoplasmsico.
En las formas diseminadas con encefalitis de los pacientes
inmunocomprometidos, el diagnstico descansa en el
aislamiento del parsito, aunque las nuevas tcnicas de
biologa molecular como la PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa de ADN) estn dando resultados alentadores al
identificar material gentico del parsito en LCR y en sangre.
En casos especiales se recurre a la biopsia cerebral.
Tambin son tiles los estudios de imagen como la
tomografa computada de crneo o la resonancia magntica
nuclear, que nos van a permitir observar una o ms lesiones
cerebrales, adems de su tamao y localizacin.
La toxoplasmosis congnita cursa en 80% de los casos
con coriorretinitis y la existencia de la trada caracterstica
no ocurre en ms de 30%>de los pacientes; con excepcin
del estudio serolgico, el examen del lquido cefalorraqudeo
es el examen sistemtico en el que con ms frecuencia se
encuentran alteraciones.
Para situar la importancia de la toxoplasmosis en las
alteraciones del volumen craneal, en nios menores de 2
aos, 6% de las hidrocefalias y 1.7% de las microcefalias
738
son de origen toxoplasmsico. Las estimaciones de la
contribucin de la toxoplasmosis al retardo mental son muy
variables segn los pases; Biagi, en Mxico, calcula que
por lo menos 2,000 casos de retardo mental por ao se deben
a la toxoplasmosis.
La serologa constituye el mtodo diagnstico de
laboratorio ms usado y que proporciona ms informacin
til. La prueba clsica es la desarrollada por Sabin y Feldman
en 1948 (prueba del colorante); bsicamente es una prueba
de neutralizacin en la cual el organismo (se requieren de
trofozotos vivos para la prueba) sufre lisis en presencia de
anticuerpos especficos y complemento. La complicacin
tecnolgica por ejemplo, preservacin de la cepa en ratones
y la manipulacin de toxoplasmas vivos, ha hecho que se
busquen alternativas como la prueba de fijacin del
complemento, las de inmunofluorescencia, la de
hemaglutinacin y la de ELISA.
La prueba de Sabin y Feldman es el procedimiento de
referencia por su sensibilidad y especificidad; comienza a
ser positiva una semana despus de iniciada la infeccin;
tarda dos meses para alcanzar los niveles mximos que
permanecen estacionarios por dos aos y que luego declinan
a ttulos bajos. Se consideran positivos ttulos de 1:128 o
mayores. Los ttulos no se correlacionan con la gravedad de
la enfermedad.
Debido a las dificultades metodolgicas y los riesgos de
la prueba de Sabin y Feldman, la determinacin de
anticuerpos de tipo I gG por la metodologa de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) constituye uno de los
procedimientos ms utilizado en la actualidad. La IFI puede
utilizarse tambin para determinar anticuerpos de tipo IgM
especfico antitoxoplasma; este anticuerpo aparece pronto
en la primera semana de la infeccin, aumenta rpidamente
a ttulos iguales o mayores de 1:80 y luego desciende hasta
desaparecer en pocas semanas. Por lo tanto, es til para el
diagnstico de infeccin aguda. Como no atraviesa la
placenta, se ha demostrado su utilidad en el diagnstico de
Toxoplasmosis congnita, con las limitaciones que veremos
ms adelante.
El mtodo de fijacin del complemento detecta anticuerpos
que aparecen en etapa ms tarda que los detectados por los
mtodos de Sabin y Feldman e IFI. Puede ser de utilidad en
algunos casos, cuando el paciente es visto despus de varias
semanas de evolucin. La prueba de aglutinacin es utilizada
ampliamente en Europa; emplea a trofozotos de Toxoplasma
muertos por formalina o partculas de ltex que llevan
adheridos antgenos de Toxoplasma; sirve para detectar IgG;
se encuentra disponible en el comercio y se considera til e
importante en el escrutinio de la infeccin en mujeres
embarazadas.
En los ltimos aos se han desarrollado varios mtodos
con xitos variables, como la prueba de hemaglutinacin
indirecta y el ensaye inmunoenzimtico (ELISA) para
detectar IgG, IgM e IgA. Los que se mencionan como ms
prometedores son la prueba de ELISA de doble emparedado,
para la medicin de IgM e IgA especficas y que se ha
observado que es ms sensible y especfico que la ELISA
tradicional y la IFI para detectar este anticuerpo; otros
mtodos son el ensayo inmunoabsorbente para la deteccin
de IgM (variante de la prueba de aglutinacin) y la
inmunoelectrotransferencia (IET) o Westem-blot. Si se
emplean antgenos especficos de fase aguda del parsito
para efectuar ELISA e IET, la sensibilidad y la especificidad
aumentan considerablemente.
La intradermorreaccin con toxoplasmina mide inmunidad
celular y se considera positiva cuando hay 5 mm de
induracin 48 a 72 horas despus de la aplicacin de 0.1 mi
en la cara anterior del antebrazo. La reaccin muestra una
correlacin muy satisfactoria con la prueba de colorante y
tiene menos de 1% de resultados falsos positivos.
Los linfocitos de neonatos con toxoplasmosis congnita
son estimulados por Usados del parsito, con mayor
intensidad que los linfocitos de recin nacidos no parasitados
y la prueba puede ayudar a un diagnstico ms temprano.
El aislamiento de sangre es frecuente en las formas
congnitas, Desmonts y Convreur informan de 71% de
parasitemia en los cuadros generalizados, 17%>de
aislamientos en las formas neurolgicas y 51%o de positivos
en las formas asintomticas; sin embargo, este tipo de
cultivos no son accesibles en la prctica clnica y en su lugar
se han desarrollado otros mtodos para detectar antgenos
de Toxoplasma en lquidos corporales, como ELISA, aunque
su sensibilidad an es baja. La tcnica de reaccin en cadena
de la polimerasa de ADN (PCR por sus siglas en ingls)
permite detectar pequeos fragmentos de material gentico
del parsito y su aplicacin en el diagnstico de
toxoplasmosis activa resulta atractiva. Esta prueba ha
resultado til en el diagnstico de toxoplasmosis intrauterina
y en pacientes con inmunocompromiso.
Infeccin congnita
Dado que la IgG se transfiere pasivamente de la madre al
producto, la demostracin de IgG antitoxoplasma en el recin
nacido puede reflejar simplemente la experiencia inmunitaria
de la madre, lo que dificulta el diagnstico.
Puesto que la vida media de este anticuerpo es de
aproximadamente 21 das, los ttulos de anticuerpos
disminuyen en forma progresiva, pero pueden persistir varios
meses (incluso hasta los 12 meses), lo cual depende de los
niveles originales. Por lo general en un nio con infeccin
congnita puede demostrarse la sntesis de su propia IgG
antitoxoplasma entre los 3y 6 a 9 meses de edad dependiendo
de que haya recibido o no tratamiento. Sin embargo, la IgM
no atraviesa la placenta (excepto en caso de soluciones de
continuidad de sta), por lo que su demostracin en el recin
nacido implica su sntesis propia. De ah que el diagnstico
de infeccin congnita pueda hacerse con base en:
demostracin en el suero del nio, de ttulos crecientes o
persistentes de IgG o demostracin de IgM antitoxoplasma,
o ambas cosas a la vez; sin embargo, la IgM se demuestra
inicialmente slo en 15%>a 25%>de los nios con infeccin
TOXOPLASMOSIS 739
congnita y puede haber resultados falsos positivos (por
ejemplo, por presencia de factor reumatoideo). Mediante
ELISA de doble emparedado puede incrementarse la
deteccin de IgM hasta 75% de los casos. Cuando se detecta
IgM antitoxoplasma, la prueba confirmatoria es la
inmunoelectrotransferencia (Western Blot) con antgenos
especficos.
Los estudios de imagen tambin son tiles; los ms
empleados son el ultrasonido transfontanelar para la
deteccin de hidrocefalia, adems la tomografa computada
de crneo nos permite detectar lesiones hipodensas que
refuerzan con el medio de contraste y la presencia de
calcificaciones. Actualmente la RX simple de crneo es de
poca utilidad.
Infeccin aguda durante el embarazo y diagnstico
prenatal de toxoplasmosis congnita
Este diagnstico es de extraordinaria importancia, en vista
de que es decisivo diferenciar si la infeccin se adquiri
antes de la gestacin o durante la misma, ya que en el primer
caso se considera que no hay riesgo alguno para el producto.
Durante el embarazo se plantean situaciones diversas que
pueden interpretarse correctamente con objeto de guiar la
conducta teraputica y evaluar el riesgo para el producto. Si
existen anticuerpos antes del embarazo y no se modifican
durante la gestacin, no hay riesgo para el feto; si hay
elevacin significativa (por lo menos dos ttulos en el lapso
de tres a cuatro semanas), se encuentran adenopatas en sitios
compatibles y hay IgM, se establece el diagnstico de
infeccin activa con peligro para el producto. La ausencia
de anticuerpos antes del embarazo y la aparicin de pruebas
positivas durante el mismo indican infeccin activa y un
riesgo de 40% de infeccin en el feto.
Por otra parte, el hecho de que la infeccin se haya
adquirido durante el primer o segundo trimestre del
embarazo no necesariamente es indicacin para interrumpir
la gestacin, ya que con esta conducta se considera que nueve
fetos normales seran abortados por cada feto infectado. De
ah que cuando se identifica una embarazada con infeccin
primaria por Toxoplasma, se preconiza realizar esfuerzos
para el diagnstico prenatal de Toxoplasmosis congnita.
En este sentido, Desmonts y colaboradores y recientemente
otros investigadores, han demostrado que es posible efectuar
el diagnstico prenatal de toxoplasmosis en el feto
empleando inoculacin de sangre de cordn y lquido
amnitico en ratn (para el aislamiento del microorganismo),
determinacin de IgM antitoxoplasma y ultrasonografia fetal
(para detectar agrandamiento ventricular) entre las 20 y 24
semanas de gestacin. Con estos tres mtodos en conjunto,
lograron efectuar el diagnstico prenatal de toxoplasmosis
congnita en 93% de los casos, si bien en forma individual,
la inoculacin de sangre fetal o de lquido amnitico en ratn
result ser la ms sensible. Dado el riesgo que conlleva el
obtener sangre fetal del cordn, se prefiere la inoculacin
de lquido amnitico. Algunos autores recomiendan el aborto
teraputico cuando se demuestra hidrocefalia por medio de
ultrasonografia, lo que indica lesiones graves a nivel cerebral,
o cuando la infeccin confirmada en el feto se adquiri en
una etapa muy temprana del embarazo. Sin embargo, este
enfoque en el diagnstico prenatal slo puede realizarse en
pacientes seleccionados de referencia, ya que la
infraestructura que se requiere para el diagnstico prenatal
de toxoplasmosis slo se tiene en pases como Francia, que
cuenta con un programa nacional para el control de la
toxoplasmosis congnita.
Como se coment antes, la deteccin de material gentico
de Toxoplasma en lquido amnitico por medio de PCR es
el mtodo ms sensible para el diagnstico prenatal de
toxoplasmosis congnita.
La biopsia de ganglios con infarto permite confirmar el
diagnstico hasta en 90%>de los casos con base en el cuadro
de hiperplasia linfoide con histiocitos epitelioides en reas
corticales y paracorticales y distensin sinusal con
monocitos. El estudio de la placenta y su inoculacin al ratn
previa digestin con tripsina, puede confirmar el diagnstico
hasta en la mitad de los casos.
En la biometra hemtica hay eosinofilia importante (hasta
de 30%) en la quinta parte de los casos; en la cuenta de
leucocitos se puede observar leucocitosis o leucopenia.
Diagnstico serolgico de entidades clnicas
especficas
Infecci n aguda en el paci ente inmunocompetente
La demostracin de seroconversin de negativo a positivo,
un incremento al cudruplo en el ttulo de anticuerpos IgG
en sueros tomados a un intervalo de tres semanas (y
procesados simultneamente) o la demostracin de ttulos
significativos de IgM especficas, corroboran el diagnstico
de infeccin aguda. En el momento del diagnstico, es comn
que los ttulos de IgG por IFI sean superiores a 1:1000. Un
ttulo de IgM negativo no descarta el diagnstico de infeccin
aguda. Una prueba de Sabin y Feldman, IFI o ELISA (para
IgG), respectivamente negativa, excluye con alto grado de
seguridad el diagnstico.
Infecci n aguda en el paci ente
i nmunocomprometido
El diagnstico se complica en estos pacientes, ya que con
frecuencia presentan una respuesta inmunitaria humoral
deficiente. Son ejemplo tpico los pacientes con SIDA y
toxoplasmosis cerebral, quienes en la mayora de los casos no
presentan la respuesta tpica de anticuerpos a la infeccin
aguda o la reactivacin. En este tipo de pacientes, para
confirmar el diagnstico suele requerirse la demostracin del
microorganismo en tejidos o fluidos corporales. El demostrar
la produccin intratecal de anticuerpos especficos a travs
de su determinacin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) puede
ser til para el diagnstico de afeccin enceflica. Algunos
mtodos que ofrecen buenas perspectivas son: la
740
determinacin de anticuerpos por inmunoelectrotransferencia
y la deteccin de antgenos o material gentico en suero y
otros fluidos corporales mediante ensayo inmunoenzimtico
y por PCR.
Toxoplasmosis ocul ar
Puesto que la toxoplasmosis ocular casi siempre es
manifestacin tarda de una infeccin congnita, los pacientes
con coriorretinitis activa presentan ttulos bajos de IgG y en
general la IgM es negativa. Se considera, sin embargo, que
si la medicin de IgM especfica es negativa utilizando suero
no diluido, el diagnstico es poco probable. Si la lesin de
la retina es caracterstica y el estudio serolgico es positivo,
se considera que el diagnstico de toxoplasmosis ocular
puede establecerse con bastante confianza; sin embargo, si
la lesin es atpica, aun cuando el estudio serolgico sea
positivo, el diagnstico de coriorretinitis por Toxoplasma es
slo presuntivo, dada la alta prevalencia de anticuerpos en
la poblacin general. Se ha sugerido en esta situacin o en
los casos dudosos la medicin de anticuerpos en humor
acuoso, utilizando la siguiente frmula:
Ttulo de anticuerpos en humor acuoso X
concentracin de globulina en humor acuoso
C = ------------------------------------------------------------
Ttulo de anticuerpos en suero X
concentracin de globulina en humor acuoso
Si C >8, apoya el diagnstico de toxoplasmosis ocular
activa. Esta misma frmula puede utilizarse en el caso del
LCR.
TRATAMIENTO
El tratamiento ofrece las mejores posibilidades durante la
fase proliferativa rpida del parsito, pero lo ms que puede
esperarse en las lesiones del encfalo y del ojo es la
contencin del proceso patolgico. Debe tomarse en cuenta
que los pacientes inmunocompetentes que adquieren
toxoplasmosis en etapa postnatal no requieren tratamiento
especfico, a menos que haya afectacin visceral clnicamente
importante, sntomas muy graves o persistentes o que hayan
adquirido la infeccin por transfusin de sangre o por
inoculacin accidental en el laboratorio.
El tratamiento ms eficaz combina antagonistas del
metabolismo del cido flico: la pirimetamina (un
antimeabolito de las pirimidinas) y una sulfonamida
(sulfadiazina). La pirimetamina se administra por va oral a
la dosis de 1mg/kg/da, hasta un mximo de 50 mg/da, aun
cuando, gracias a su vida media, que es de cuatro a cinco
das, puede administrarse cada dos a cuatro das. Se
acostumbra dar una dosis de carga inicial de 2 mg/kg, hasta
un mximo de 100 mg cada 24 h, durante uno a tres das.
La sulfadiazina o trisulfapirimidina muestran sinergia con
la pirimetamina (ocho veces la simple adicin), por lo que
una de estas sulfas debe darse en combinacin con la
pirimetamina. La sulfadiazina se administra en una dosis de
carga de 75 mg/kg (hasta un mximo de 4 g), complementada
con una dosis de mantenimiento de 100-150 mg/kg/da (hasta
un mximo de 8 g) repartida en dos a cuatro dosis (vida
media de la sulfadiazina de 10 a 12 horas). Durante el
tratamiento es importante asegurar una buena uresis del
paciente para prevenir la cristaluria.
El efecto antiflico de la pirimetamina y la sulfadiazina
produce una depresin reversible, dependiente de la dosis,
en la mdula sea (trombocitopenia, leucopenia y anemia),
amn de cefalea, intolerancia gastrointestinal y mal sabor
de boca. La administracin diaria de 3 a 10 mg de cido
folnico (sal clcica) disminuye la toxicidad sin inhibir el
efecto teraputico, como ocurre con el cido flico. Durante
la administracin de la combinacin pirimetamina/
sulfadiazina debe vigilarse dos veces por semana la cuenta
de clulas sanguneas, incluidas plaquetas. Se recomienda
que la combinacin pirimetamina-sulfa se administre durante
dos a cuatro semanas en pacientes inmunocompetentes y de
cuatro a seis semanas despus de la resolucin de los
sntomas en pacientes inmunocomprometidos (por lo general
seis meses o ms). En estos ltimos, debido al alto riesgo de
recada, especialmente si se trata de pacientes con SIDA, se
recomienda adems tratamiento de mantenimiento, con la
combinacin pirimetamina/sulfadizina o pirimetamina/
sulfadoxina, los cuales debern continuarse por tiempo
indefinido. Otras sulfas, como el sulfatiazol, sulfametoxina
y el sulfisoxazol, son claramente inferiores y no se
recomiendan ni solas ni en combinacin para el tratamiento
de la toxoplasmosis. As mismo, la clindamicina y la
espiramicina son menos activas que la combinacin
pirimetamina/ sulfadiazina; sin embargo, pueden utilizarse
en situaciones especiales.
La clindamicina se ha utilizado junto con la pirimetamina
en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso
central y en la toxoplasmosis ocular.
La espiramicina, un antibitico de la familia de los
macrlidos, est indicada en el tratamiento de la
toxoplasmosis de la embarazada y como complemento en el
tratamiento de la toxoplasmosis congnita. En la
toxoplasmosis ocular el tratamiento de eleccin es la
combinacin pirimetamina/sulfadiazina (o trisulfapirimidina)
durante un mes. Suele observarse una respuesta favorable
en las dos primeras semanas del tratamiento. Varios autores
han utilizado con xito la clindamicina a dosis de 20 a 40
mg/kg/da (hasta 1,200 mg/da) en cuatro dosis durante no
menos de tres semanas. Se recomienda aadir corticoides
cuando las lesiones del fondo de ojo afectan mcula, cabeza
del nervio ptico o haz papilomacular. Ocasionalmente
algunos autores han utilizado la fotocoagulacin cuando las
lesiones se hallaban en sitios no vitales.
Dos situaciones de gran importancia teraputica son el
tratamiento de la embarazada con infeccin primaria y la
toxoplasmosis congnita. El tratamiento de la mujer
embarazada se dificulta debido a los efectos teratognicos
TOXOPLASMOSIS 741
de la pirimetamina en estudios en modelo animal. Se
recomienda que una vez establecido o sospechado
fuertemente el diagnstico de infeccin primaria durante el
embarazo, se inicie lo ms pronto posible espiramicina a la
dosis de 3g/da, repartida en tres a cuatro tomas, tratamiento
que deber continuarse durante todo el embarazo.
En la serie de Couvreur y Desmonts, que incluy a 96
gestantes que recibieron tratamiento y a 73 que no lo
recibieron, el resultado fue 23% de neonatos infectados en
el primer grupo y 51% en el segundo; en ambos grupos se
demostr que hubo primoinfeccin toxoplsmica durante la
gestacin. Ocurri una defuncin en el grupo con
espiramicina frente a cinco en el grupo sin tratamiento. Sin
embargo, en estudios recientes, Hohlfeld y colaboradores
sugieren que si se confirma el diagnstico de infeccin fetal
(diagnstico prenatal), se aada al tratamiento cursos de tres
semanas de la combinacin pirimetamina (50 mg/da) y
sulfadiazina (3 g/da), alternando con cursos de tres semanas
de espiramicina diaria; en comparacin con la utilizacin
de espiramicina como monoterapia, en un grupo de 746
embarazadas con primoinfeccin por Toxoplasma, lograron
reducir la frecuencia de formas graves de toxoplasmosis
congnita de 40 a 11%>en caso de infecciones del primer
trimestre y de 18a 0% en caso de infecciones del segundo
trimestre; sin embargo recientemente Vergani y col. no
encontraron diferencia entre administrar espiramicina sola
durante todo el embarazo o administrar ciclos de
pirimetamina/sulfas alternados con espiramicina. Con
respecto al tratamiento de la toxoplasmosis congnita, se
recomienda lo siguiente:
1) Si la infeccin en el neonato est en duda, administrar
pirimetamina y sulfadiazina durante tres semanas, y luego
espiramicina (durante cuatro a seis semanas) hasta que
se descarte o confrme el diagnstico; en el ltimo caso,
si fue una forma asintomtica, el tratamiento debe
continuar por un mnimo de seis meses, con cursos
alternantes de pirimetamina/sulfadiazina.
2) Si la infeccin del recin nacido produce datos clnicos,
se inicia con pirimetamina y sulfadiazina durante 21 das
y luego se administra espiramicina durante 20 a 45 das,
para repetir el ciclo hasta el trmino del primer ao de
vida.
3) Si adems de la infeccin del recin nacido hay signos de
inflamacin activa, por ejemplo: coriorretinitis, ictericia
y aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo, se
agrega prednisona o metilprednisolona en dosis de 2 mg/
kg dividida en dos tomas hasta el control inflamatorio, y
despus se disminuye gradualmente el medicamento.
Las alternativas de tratamiento que se encuentran
disponible son: la azitromicina 900 mg c/12 h VO el primer
da y luego 1,200 mg diarios durante 6 semanas; la
atovaquona 1,500 mg VO cada 12 h ms cido folnico.
La combinacin trimetoprim/sulfametoxazol se emplea en
formas moderadas de la enfermedad y tambin como
profilaxis de neumona por Pneumocystis jirovecii y de
toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA. Sin embargo
en ensayos clnicos recientes en pacientes con SIDA y
toxoplasmosis cerebral, esta combinacin result tan efectiva
como la de pirimetamina ms sulfas.
PREVENCIN
Las fuentes y mecanismos de contagio ms importantes en
la toxoplasmosis son:
1) Gatos domsticos por la eliminacin fecal de ooquistes;
idealmente se debe entrenar a los gatos para defecar en
receptculos susceptibles de desinfeccin (agua hirviendo
por cinco minutos) y las heces deben eliminarse en el
drenaje. Los gatos deben alimentarse con carne cocida,
seca o enlatada y hay que evitar el contacto con gatos
sueltos que se alimentan con carne fresca o de cacera.
2) Carnes crudas o insuficientemente cocidas. Los quistes
tisulares se destruyen por calentamiento a 66C o por los
tratamientos de ahumado o curacin de las carnes fras.
La congelacin a-20C no es garanta de inactivacin de
los quistes (si bien se reduce considerablemente el nmero
de bradizotos).
3) Alimentos como leche, frutas, verduras y huevos se han
sealado como fuente de infeccin, especialmente en los
vegetarianos. La pasteurizacin de la leche y el lavado
de los productos vegetales son suficientes para impedir
su potencial infectante.
4) La infeccin durante el embarazo plantea un manejo
descrito en la eleccin de tratamiento. Si la embarazada
es seronegativa debe evitar el contacto con gatos y debe
manejar las carnes con guantes y abstenerse de limpiar
los recipientes donde se recogen las evacuaciones de los
gatos.
5) Los individuos inmunodefcientes del sistema tmico o
inmunosuprimidos tienen un riesgo mayor que aquellos
con competencia inmunitaria para sufrir la reactivacin
de una toxoplasmosis latente, en particular, los enfermos
de SIDA, enfennedad de Hodgkin, linfomas, leucemias,
algunas neoplasias slidas, colagenopatas y sujetos
sometidos a trasplante de rganos. La sospecha clnica y
la demostracin del parsito son difciles, ya que en
muchos casos se asocian infecciones por virus
oportunistas con DNA y el diagnstico casi siempre es
post mortem.
6) Las transfusiones infectantes constituyen una parte
mnima de peligro infectante y no hay mtodos prcticos
para evitarlas.
Los grupos con ms riesgo de contraer la infeccin son:
las mujeres embarazadas sin anticuerpos, los
inmunodefcientes tmicos, los inmunosuprimidos, los
veterinarios que manejan gatos, los carniceros y los dueos
de gatos. Los nios que juegan en el suelo donde hay
evacuaciones de gatos o artrpodos que sirven de vehculo
para los ooquistes adquieren la infeccin desde edades muy
tempranas sin que haya medidas prcticas para evitarlas. El
cubrir los cmulos de arena donde juegan algunos nios,
resulta utpico en nuestro medio.
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C a p t u l o 7 1
TRYPANOSOMOSIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
ETIOLOGA
Los miembros del gnero Tiypanosoma pasan parte de su
ciclo vital en vertebrados y otra parte en invertebrados. Las
tres especies patgenas para el hombre son: T. gambieme y
T. rhodesiense en Africa y T. cruzi en Amrica. Los
tripanosomas son protozoarios fusiformes, pequeos, muy
mviles, aplanados lateralmente, y que se desplazan con
movimientos ondulatorios en espiral por medio del flagelo
y la membrana ondulante. Se reproducen por fisin binaria.
La trypanosomosis americana es una zoonosis causada por
Trypanosoma cruzi que es transmitida al hombre y a otros
mamferos por artrpodos hematfagos de los gneros
Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus (figura 71-1). La
enfermedad fue descrita por Carlos Chagas a principios del
siglo XX y se caracteriza por una fase aguda con signos
locales y sistmicos y una fase crnica que afecta
principalmente corazn, esfago y colon.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es
una enfermedad exclusiva de la regin de las Amricas.
Aunque existen vectores y reservorios selvticos infectados,
incluso en el sur de los EE.UU., la infeccin en el hombre se
distribuye desde Mxico hasta la Argentina. La mayor parte
de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas, en
las cuales se mantiene la endemia debido a las precarias
condiciones socioeconmicas de la poblacin que no les
permite tener viviendas dignas y facilita el contacto con el
vector y a la misma naturaleza domstica del vector
(triatmino). La invasin del humano a las zonas selvticas
ha cambiado el ciclo de transmisin, de ser puramente
selvtico a un ciclo peridomstico. La segunda causa de
transmisin es la transfusin sangunea, aunque es un
fenmeno que se observa ocasionalmente. La trypanosomosis
congnita ocurre en los pases con alta endemicidad.
Aunque la mayora de los datos disponibles proceden de
encuestas seroepidemiolgicas realizadas en ncleos
limitados de poblacin, para 1991 la OMS estimaba que
existan entre 16 y 18 millones de individuos infectados y
que 100 millones estaban expuestos al riesgo de adquirir la
infeccin en todo el continente americano y 2-3 millones
con infeccin crnica. Causaba 45,000 muertes al ao. Sin
embargo, gracias al los programas multinacionales y el
establecimiento de la Red Global de la OMS para el control
de la Enfermedad de Chagas, la prevalencia de sta ha
disminuido notablemente en las ltimas dcadas y
actualmente se estima que ha bajado a 8 millones el nmero
actual de personas infectadas por T. cruzi.
Los pases ms afectados son: Argentina, Brasil, Chile,
Uruguay, Venezuela, Colombia, Bolivia y Ecuador, en los
que el rea endmica sobrepasa 40% de su territorio.
En Mxico, se considera como rea endmica probable el
territorio que se encuentra a menos de 1,800 m sobre el nivel
del mar, ya que dentro de esa altura es donde se han
encontrado triatminos infectados por el parsito.
Por lo general se piensa que la enfermedad de Chagas es
poco comn en Mxico, debido a los pocos casos que se
Complexo T. protracta
R. prolixus
T. dimidiata y T. barberi
T. infestans
T. srdida
T. brasiliensis
P. megistus
T. infestans y R megistus
FIGURA 71-1. Distribucin geogrfica de las especies ms importantes de triatnimos en la transmisin de
Trypanosoma cru. Fuente: Nogueira, N. Rodrguez, J .: American trypanosomiasis (Chagas Disease). En Warren,
K. Mahmoud, A.: Tropical and geographical medicine. Me Graw Hill Book Co., New York, pp. 253, 19.
TRYPANOSOMOSIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS) 747
han documentado parasitolgicamente hasta el momento y
que no llegan a 200; sin embargo, es probable que, al igual
que con otras enfermedades, tenga lugar un subregistro por
falta de diagnstico adecuado. Se sabe que los triatminos
infectados con T. cruzi se han encontrado en dos terceras
partes de la extensin del pas y tomando en consideracin
este hecho, no hay una explicacin adecuada de la aparente
rareza de esta enfermedad. En muchas ocasiones el
diagnstico se ha efectuado por medio de la Campaa
Nacional para Erradicacin del Paludismo.
Los casos de enfermedad de Chagas que se han notificado
corresponden a los Estados de Oaxaca, Chiapas, J alisco,
Michoacn, Guerrero, Zacatecas, Yucatn, Veracruz, Estado
de Mxico, Sonora y San Luis Potos. En todo el pas slo
se reportaron 55 casos en 1996, 22 en 1997 y 20 en 1998
(Direccin General de Epidemiologa). Sin embargo, de
acuerdo a diversos estudios seroepidemiolgicos se han
reportado en la literatura 16,979 casos de infeccin por T.
cruzi. En los estudios en bancos de sangre se ha encontrado
un promedio de 2.03% de prevalencia entre los donadores.
En algunos estudios serolgicos, empleando diferentes
tcnicas, en los Estados de Chiapas, Guerrero, J alisco,
Morelos, Nayarit, Oaxaca y Quertaro, se encontr una
prevalencia mayor del 10%>semejante a lo informado en
otros pases de Amrica Latina que tienen una incidencia
mucho ms alta de la enfermedad.
En la encuesta seroepidemiolgica nacional de 1987, se
analizaron ms de 60,000 sueros representativos de la
Repblica Mexicana y se encontr un porcentaje de
positividad de 1.6% de individuos con anticuerpos anti
T.cruzi, empleando la tcnica de hemaglutinacin indirecta
a dilucin 1:8, lo que representa ms de 150,000 personas
que han sido infectadas por este parsito. Los estados ms
afectados fueron Chiapas, Oaxaca, Hidalgo, Veracruz, Baja
California y San Luis Potos, todos ellos con una
seroprevalencia mayor de 2.5% (figura 71-2). Por otro lado,
los estados con ms casos agudos, de enfermedad de Chagas,
informados de 1992 a 1996 son Oaxaca, J alisco y San Luis
Potos y del periodo de 1997 a 2002 los estados ms
afectados fueron Morelos, Veracruz, Nayarit y Tlaxcala
(figura 71-3).
Los transmisores ms importantes en la Repblica
Mexicana son: Triatoma barberiy Triatoma dimidiata. Pero
un estudio reciente de distribucin de triatomas domsticos
en el estado de Oaxaca demostr una gran variedad de
triatomas y por estimacin de los ndices de infestacin por
casa el 50%>de la poblacin del estado (1,874,320 habitantes)
podra estar en riesgo de transmisin por el vector. En el sur
de Per y el cono sur el vector ms importante es Triatoma
infestans, en Colombia, Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Venezuela es el Rhodniusprolixus, y el Rhodnius
pallescens en Panam.
CICLO DE VIDA
En los triatminos, T.cruzi se desarrolla extracelularmente
en dos formas diferentes. Los epimastigotes, que tienen
FIGURA 71-2. Distribucin geogrfica de la seroprevalencia de anticuerpos anti- T. cruzi en Mxico segn una
encuesta seroepidemiolgica nacional en 1987 por la tcnica de hemaglutinacin indirecta a dilucin >1:8.
FIGURA 71-3. Casos acumulados de trypanosomosis americana, Mxico, 1992-1996 y 1997-2002.
forma de huso y un flagelo pequeo, se multiplican en el
intestino anterior del artrpodo y luego se diferencian en
tripomastigotes metcicclicos en el intestino posterior y
representan la forma infectante para los mamferos,
incluyendo el hombre. En los mamferos, los tripanosomas
existen en dos formas: los tripomastigotes, que representan
el estadio sanguneo, son flagelados delgados de
aproximadamente 20 mm de largo. En los frotis teidos tiene
forma de U o de S, con un flagelo libre en uno de los
extremos, su citoplasma es granuloso, su ncleo es central y
tienen un gran cinetoplasto. El amastigote es la forma que
se encuentra intracelularmente en los mamferos, y se
caracteriza por ser de forma redondeada, de 3 a 6 mm de
dimetro y sin flagelo evidente.
En general, el ciclo de vida se inicia cuando el artrpodo
pica a un mamfero infectado y chupa sangre con
tripomastigotes, los que pasan al intestino, se multiplican
por fisin binaria y dan lugar a los epimastigotes y finalmente,
ya en el intestino posterior, a los tripomastigotes metacclicos.
Cuando el triatoma infectado se posa sobre un individuo
habitualmente dormido, lo pica y en ocasiones defeca sobre
la piel, deposita con el excremento miles de formas
infectantes del parsito, que pueden penetrar las mucosas o
bien entran en la circulacin a travs del orificio de la
picadura. Una vez en el torrente circulatorio, los
tripomastigotes son fagocitados por los macrfagos, en los
que se multiplican activamente adoptando la forma de
amastigote. Tarde o temprano la clula husped es destruida
y los parsitos liberados pasan a la circulacin, adoptan
nuevamente la forma de tripomastigote e invaden diversos
tejidos. El ciclo se cierra cuando un triatmino pica al
paciente infectado y chupa sangre con tripomastigotes.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Los tripomastigotes metacclicos provocan una reaccin
inflamatoria local en el sitio de entrada, y en poco tiempo
son fagocitados por los macrfagos en los cuales empiezan
a multiplicarse, ya que son capaces de escapar de la vacuola
fagoctica. Llegan al citoplasma en donde no existen
mecanismos de lisis, adquieren la forma de amastigotes y al
cabo de varias divisiones forman lo que se conoce como un
pseudoquiste, el que despus de varios das se rompe y se
produce una parasitemia generalizada. Los amastigotes se
transforman con rapidez en tripomastigotes en el torrente
circulatorio y pueden invadir cualquier tejido; sin embargo,
tienen predileccin por las clulas musculares y nerviosas.
Este fenmeno se puede repetir varias veces. La ruptura de
los pseudoquistes se acompaa de una reaccin inflamatoria
aguda local, con degeneracin y necrosis del tejido y clulas
nerviosas vecinas, especialmente clulas ganglionares. De
esta forma la inflamacin es el fenmeno patolgico ms
importante en la fase aguda de la enfermedad de Chagas y
se piensa que es provocado por la liberacin de molculas
con efecto de toxinas al momento de la ruptura del
pseudoquiste. Se han detectado autoanticuerpos contra
clulas miocrdicas en los pacientes con miocardiopata; sin
embargo, aun no se ha establecido con precisin la
importancia que pueda tener la autoinmunidad en la
patognesis de la enfennedad. Se ha descrito tambin que la
TRYPANOSOMOSIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS) 749
transialidasa del Trypanosomz. sinergiza el efecto de la
citocina conocida como factor neurotrpico ciliar o factor
inhibidor de leucemia y que esto puede prevenir la apoptosis
neuroral y le favorezca la sobrevida intracelular al parsito
y por lo tanto la infeccin crnica. Los monocitos seran los
encargados de erradicar al parsito y en ocasiones no pueden
y esto tambin favorecera la infeccin crnica. La patogenia
de la fase crnica parece estar asociada a un fenmeno de
autoinmunidad aunque no se descarta que el dao pueda estar
relacionado con la persistencia de los parsitos. Otras
molculas importantes en la patogenia de la enfermedad son
la cruzipana (una cisten-proteasa), glicoprotenas asociadas
a adhesin del parsito a la clula husped, LPS, xido ntrico
y factor de necrosis tumoral entre otras. Con tcnicas
modernas de biologa molecular como RAPD-PCR,
actualmente se acepta que existen dos linajes genticos de
T. cruzi, el I y el II. El linaje II predomina en pases de
Sudamrica como Brasil, Argentina y Chile y en Mxico
predomina el linaje I. Se ha propuesto que ambos linajes
tienen diferentes propiedades biolgicas y de virulencia y
esto pudiera explicar las diferencias en la presentacin clnica
en diferentes pases, aunque se ha visto que entre los mismos
linajes hay heterogeneidad en su comportamiento biolgico
en modelos experimentales.
La enfennedad de Chagas se caracteriza por una fase aguda
una fase indeterminada y una crnica. La fase aguda se inicia
en el momento de la inoculacin del parsito y la reaccin
inflamatoria local puede dar lugar a lo que se conoce como
chagoma de inoculacin, que se caracteriza por un pequeo
nodulo rojizo y que se puede acompaar de crecimientos
ganglionares vecinos. En algunos casos, los tripanosomas
penetran a travs de la conjuntiva, provocando edema
conjuntival, palpebral e inflamacin de los ganglios
periauriculares, lo que se conoce como signo de Romana.
Sin embargo, en la mayora de los casos las manifestaciones
clnicas en esta fase pasan inadvertidas, dando como
resultado que muchos de los pacientes en etapa crnica no
tengan antecedente de haber padecido la fase aguda de la
enfermedad. En esta fase pueden ser invadidas las clulas
musculares y ganglionares cardiacas. Los signos de la fase
aguda incluyen fiebre cotidiana, adenopatas cervicales,
axilares e inguinales; hepatosplenomegalia, exantema,
anemia, astenia, adinamia, dolor seo y muscular y diversos
grados de insuficiencia cardiaca debida a miocarditis, que
puede provocar la muerte. Una complicacin grave de esta
etapa es la meningoencefalitis y miocarditis aguda. En
general la fase aguda es ms frecuente en nios.
La fase indetenninada o latente inicia de 8a 10 semanas
despus de la infeccin puede cursar asintomtica durante
muchos aos (de 10 a 30 aos) y en ocasiones slo es posible
diagnosticarla por mtodos inmunolgicos. Es ms frecuente
en jvenes.
La fase crnica sintomtica se observa ms en adultos, y
es el resultado de las alteraciones a nivel de nervios centrales
y perifricos, que pueden durar muchos aos e incluso
dcadas. En algunas ocasiones sobreviene la muerte del
paciente en forma repentina por insuficiencia cardiaca, que
puede deberse a la destruccin de las clulas nerviosas
ganglionares del corazn. Tambin a veces son destruidas
las clulas nerviosas ganglionares del esfago y del colon,
lo que da origen a megaesfago y megaco/on.
La cardiomiopata es la manifestacin ms grave y ms
frecuente de la enfennedad de Chagas. Se observa ms entre
el segundo y cuarto decenios de la vida. Las manifestaciones
clnicas por lo general aparecen de cinco a 15 aos despus
de la infeccin y se caracterizan por datos de insuficiencia
cardiaca, insuficiencia coronaria, alteraciones endocrdicas
que pueden provocar fenmenos tromboemblicos. Se pueden
encontrar alteraciones electrocardiogrficas como extrasstoles
ventriculares, diversos grados de bloqueo AV o alteraciones
de la onda T secundarias a isquemia.La complicacin ms
frecuente de la miocardiopata chagsica es la tromboembolia
pulmonar que es causa frecuente de muerte. Tambin puede
ocurrir embolismo en rin, cerebro y bazo.
Las manifestaciones digestivas aparecen como resultado
de la denegacin por la destruccin del plexo mioentrico,
lo que provoca alteraciones a nivel de esfago, como
acalasia, cardiospasmo, aperistalsis y por ltimo
agrandamiento del esfago. Casi siempre estas alteraciones
preceden a la miocardiopata. Las complicaciones ms
frecuentes del megaesfago son la esofagitis, que puede
provocar hemorragia, fbrosis y finalmente estenosis y, por
otro lado, es frecuente el cncer de esfago en pacientes con
este problema.
Las manifestaciones clnicas ms comunes del megacolon
son: estreimiento, meteorismo y dolor abdominal. Se pueden
formar fecalomas que condicionan obstruccin intestinal.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en criterios clnicos, epidemiolgicos
y de laboratorio. Se dispone de algunas pruebas para apoyar
el diagnstico de enfennedad de Chagas cuando se sospecha
clnicamente. Durante la fase aguda puede comprobarse la
presencia del parsito en sangre, lquido cefalorraqudeo o
en tejidos por tincin de Giemsa o montaje en fresco.
Tambin puede intentarse el cultivo, empleando diferentes
medios o la inoculacin en animales de laboratorio.
El xenodiagnstico casi siempre es positivo en la fase
aguda. Esta prueba consiste en permitir que un triatmino
no infectado succione sangre del paciente; en caso de existir
parasitemia el artrpodo se infectar y en algunas semanas
se harn evidentes los tripomastigotes metacclicos en sus
heces.
En la fase crnica, cuando la parasitemia tiene niveles bajos
son de mucha utilidad los estudios serolgicos para detectar
anticuerpos especficos como hemaglutinacin indirecta,
inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Recientemente la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado
su utilidad para detectar material gentico circulante del
parsito. En esta fase tambin es til el xenodiagnstico. El
cultivo suele ser negativo.
TRATAMIENTO
La droga indicada para el tratamiento especfico en la fase aguda
es el nifurtimox en dosis de 8 a 10 mg/kg/da durante 30 a 120
das. Tambin es eficaz el benzonidazol a dosis de 5 a 7 mg/kg/
da. Ambos frmacos provocan efectos secundarios como
intolerancia gstrica, neuritis perifrica, dermatosis y leucopenia,
entre otros. Estos quimioterpicos suprimen la parasitemia y
pueden ser curativos en la fase aguda de la enfermedad. En
general los medicamentos mencionados no tienen accin sobre
las formas intracelulares del parsito, sin embargo sobre todos
en nios hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario
tambin puede ser til en la fase crnica de la enfermedad.
El tratamiento de la miocardiopata se basa en el control
de la insuficiencia cardiaca y en la prevencin de los
fenmenos tromboemblicos. Para el megaesfago y el
megacolon se prescriben dietas blandas, anticidos y
antiespasmdicos. En algunos casos es necesario el
tratamiento quirrgico.
PREVENCIN
En general se enfoca hacia el control de los vectores y el
mejoramiento de las condiciones de las viviendas en las zonas
donde es endmica la enfennedad. La seleccin de mtodos de
control depende de la estrategia adoptada, de la situacin
epidemiolgica local y de los recursos disponibles. El uso del
control qumico del vector ha sido el mtodo ms recomendado
por su aplicabilidad y relacin costo-beneficio, especialmente
en zonas de elevado riesgo de transmisin, para lograr una
disminucin rpida de la densidad de los vectores
intradomiciliarios. Es importante tambin la educacin de la
poblacin para lograr a travs de la participacin comunitaria,
efectos pennanentes de las intervenciones de control. Los
contactos caseros deben ser analizados serolgicamente ya que
estn en las mismas condiciones ambientales para exposicin
al vector. En las reas endmicas se debera realizar serologa a
los donadores de sangre y si esto no se puede por el costo, la
bolsa de sangre donada debe ser tratada con violeta de genciana
a una dilucin 1:4000. Como resultado de las iniciativas
multinacionales impulsadas por la OMS, se ha logrado reducir
en reas endmicas como Brasil, hasta el 70% la incidencia de
la infeccin por T. cruzi, sobre todo en jvenes. La produccin
de vacunas an esta en fase experimental. En Mxico se est
trabajando con vacunas de ADN con resultados prometedores.
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C a p t u l o 7 2
TRICHINELLOSIS
La trichinellosis es una enfermedad zoontica causada por
el nemtodo Trichinella spiralis que se desarrolla en animales
carnvoros -incluidos roedores y seres humanos- al ingerir
carne cruda o mal cocida, T. spiralis difiere de otros gusanos
cilindricos en que las hembras son ovovivparas. Los machos
miden de 1.4 a 1.6 mm de largo y son ms delgados en el
extremo anterior que en el posterior. El esfago est rodeado
por clulas denominados esticocitos, las que tienen una gran
actividad secretora. Las hembras tienen cerca del doble de
tamao que los machos y tienen tambin afilado el extremo
anterior. El tero es simple y en las hembras grvidas, este
rgano est lleno de huevecillos en desarrollo en su porcin
anterior, en tanto que la porcin posterior contiene las larvas
maduras plenamente desarrolladas.
EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la infeccin en el ser humano es
cosmopolita, desde la regin rtica hasta los trpicos. La
infeccin se presenta como resultado de la ingestin de carne
cruda o insuficientemente cocida que contiene larvas de T.
spiralis. En algunas regiones se presenta como pequeos
brotes, despus de la ingestin de carne infectada de animales
de caza, como ha ocurrido en EE.UU. y en frica. En la
regin del rtico han habido epidemias por ingerir carne de
oso infectada. En estos casos la fuente de transmisin para
el hombre la representan los animales salvajes y se considera
a este fenmeno como un ciclo de vida silvestre. Sin embargo,
desde el punto de vista mdico es ms importante el ciclo de
vida domstico en donde la trichinellosis es primariamente
una enfermedad de seres humanos y de cerdos, si bien la
rata gris juega un papel importante en la transmisin de la
enfermedad al alimentarse con los cadveres de otras ratas.
Los cerdos que se alimentan en este tipo de ambiente tambin
pueden infectarse.
Recientemente se ha demostrado que los caballos, a pesar
de que no son carnvoros tambin pueden tener trichinellosis
y son potencial fuente de infeccin para el hombre en lugares
donde su carne se emplea para consumo humano. Se han
presentado varias epidemias de trichinellosis por ingestin
de carne de caballo contaminada en algunos pases de Europa
y que afectaron a miles de personas.
En Mxico, la trichinellosis puede ser ms frecuente de lo
que se piensa si se toma en cuenta que los estudios en un
total de 2,200 autopsias efectuados por diversos autores de
1939 a 1974 mostraron una frecuencia de trichinellosis del
4.2 al 12.5 %. Por otro lado, de 1978 a 1995 se han informado
oficialmente 25 epidemias que afectaron a un total de 635
individuos. En la mayor parte de los casos, el origen de la
infeccin fue carne de puerco en diferentes preparaciones,
especialmente chorizo. Zacatecas es uno de los estados que
tiene una mayor frecuencia de la enfermedad ya que en el
periodo de 1978 a 1988 se informaron 166 casos, de los
cuales 7 pacientes fallecieron. Otros estados con mayor
nmero de casos o epidemias informados oficialmente son
Chihuahua, J alisco y Estado de Mxico.
A diferencia de otras enfermedades infecciosas, no existen
datos de encuestas seroepidemiolgicas nacionales y slo
se tiene datos de estudios en regiones localizadas como el
Distrito Federal en donde por medio de la reaccin cutnea
de Bachman, en 1,000 individuos se encontr una prevalencia
de 2.4% y en dos encuestas serolgicas efectuadas en Chiapas
y en San Luis Potos se encontraron prevalencias del 1 al
3%>de individuos con anticuerpos contra T. spiralis.
Como en otras enfermedades parasitarias, es probable que
la mayor parte de los casos no se diagnostiquen, ya que las
manifestaciones clnicas pueden confundirse con ms de 50
enfermedades y en los casos en que la dosis infectante es
pequea, la infeccin puede pasar inadvertida.
CICLO BIOLGICO
Las caractersticas biolgicas de T. spiralis son poco comunes,
ya que un solo individuo sirve tanto de husped definitivo
como de husped intermediario, y las larvas recin nacidas y
los adultos se localizan en diferentes regiones del cuerpo.
El ciclo se inicia cuando se ingiere carne infectada con
larvas musculares enquistadas, las que una vez liberadas del
tejido muscular por accin del jugo gstrico, invaden la
mucosa intestinal, mudan por lo menos una vez e inician el
proceso de diferenciacin sexual que se completa en un
trmino aproximado de 24 horas. La copulacin se lleva a
cabo a las 48 horas en la mucosa duodenal y por lo general
el macho muere poco despus. La hembra anida en la mucosa
y submucosa y entra en los conductos linfticos llegando a
los nodulos linfoides mesentricos. Durante y despus de
esta migracin nacen cerca de 1,500 larvas en un periodo de
tres a cinco semanas. Generalmente la hembra muere o es
expulsada mediante mecanismos inmunitarios.
La mayora de las larvas atraviesan la mucosa intestinal y
son llevadas por el sistema heptico portal a travs del hgado,
luego a corazn, pulmones y llegan al sistema arterial para
distribuirse por todo el cuerpo; se alojan principalmente en
los msculos esquelticos, sobre todo aquellos que son pobres
en glucgeno, pero con gran actividad, como diafragma,
intercostales, cuadrceps, lengua, maceteros, orbiculares y
otros. Esto suele ocurrir a partir del sptimo da.
Hacia la tercera semana, las larvas despus de varias mudas
alcanzan el cuarto estadio de desarrollo, etapa en que son
infectantes y repetirn el ciclo si son ingeridas por otro
husped. Cuando las larvas alcanzan el msculo esqueltico
penetran una clula muscular y empiezan a crecer, adquieren
forma de espiral y comienzan a ser rodeadas por leucocitos.
La larva absorbe sus nutrimentos de la clula muscular
que lo contiene e incrementa su longitud hasta cerca de 1
mm hacia las ocho semanas. La pared del quiste (desde el
punto de vista histopatolgico no es un verdadero quiste) se
va engrosando gradualmente. La clula muscular nodriza
degenera como resultado de los movimientos de la larva,
por la prdida de nutrimentos y por los efectos txicos de
los desechos metablicos del parsito. Despus de seis a 18
meses, la reaccin del husped comienza a calcificar la pared
del quiste y finalmente a los gusanos.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la trichinellosis dependen
de la etapa en que se encuentre el ciclo biolgico. Por fines
prcticos se han considerado tres periodos:
FIGURA 72-1. Ciclo de vida de T. spiralis en la triquinosis de origen domstico.
TRICHINELLOSIS 753
1) Periodo intestinal. Los primeros sntomas aparecen un
lapso de 12 a 48 horas despus de haberse ingerido la
carne infectada y consisten sobre todo en manifestaciones
gastrointestinales como dolor abdominal nusea, vmito,
diarrea, que generalmente se diagnostican como
gastroenteritis o intoxicacin alimentaria.
2) Periodo de migracin de las larvas y penetracin a clulas
musculares. Habitualmente ocurre de una a ocho semanas
despus de la infeccin. Durante la migracin las larvas
daan los vasos sanguneos, lo que provoca edema que
es ms evidente en cara y prpados. Las larvas migratorias
pueden causar tambin neumona, encefalitis, nefritis,
peritonitis, etc. Puede ocurrir la muerte en esta fase por
miocarditis, aunque las larvas en general no penetran las
clulas miocrdicas. Es caracterstico de esta etapa el
dolor muscular, que puede ser incapacitante. El edema
periorbitario, referido como signo clsico en muchos
textos, en la prctica no se observa con mucha frecuencia
3) Periodo de estado o de convalecencia. Suele durar algunos
meses e incluso aos. En esta fase las larvas se han
establecido en las fibras musculares y se ha efectuado el
enquistamiento. Los sntomas generales han desaparecido
o disminuido considerablemente y slo persiste dolor
muscular que se hace evidente con el ejercicio.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar trichinellosis en todo paciente con fiebre,
dolor muscular intenso y eosinofilia, que puede ser hasta de
70%. Esta ltima puede estar ausente en las fomas graves de
la enfermedad.
Es importante el antecedente de ingestin de chorizo o
algn otro derivado de cerdo. Es frecuente que existan otros
miembros de la familia o de la localidad con sntomas
similares.
El diagnstico de certeza se efecta mediante biopsia
muscular, que se deber tomar de los sitios ms dolorosos.
Generalmente se efectan cortes histopatolgicos y se hacen
las tinciones usuales para su estudio. El triquinoscopio y la
tcnica de digestin artificial se emplean ms bien para el
diagnstico de la trichinellosis porcina. Se emplea poco en
la prctica mdica.
Las pruebas serolgicas son de mucha utilidad y aunque
tradicionalmente se han empleado la floculacin en bentonita,
la hemaglutinacin, la inmunodifusin y la inmunofluorescencia
indirecta, entre otras, en la actualidad se prefiere el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA) que ha mostrado buena sensibilidad
y especificidad.
La inmunoelectrotransferencia (Western blot) es an ms
especfica y se puede emplear en casos especiales.
La prueba cutnea de Bachman empieza a ser positiva en
un trmino de dos a tres semanas y puede ser de utilidad.
TRATAMIENTO
Se recomienda piperazina en dosis de 50 mg/kg/da durante
cinco das en la fase intestinal. Sin embargo, en esta etapa el
diagnstico de trichinellosis se efecta en muy raras
ocasiones ya que los sntomas semejan cualquiera otra
infeccin intestinal.
En la fase de migracin larvaria y penetracin muscular
el tratamiento sintomtico se basa en aspirina, y en los casos
graves se pueden emplear esteroides, especialmente cuando
hay encefalitis o miocarditis. Como tratamiento especfico
se recomienda mebendazol en dosis de 200-400 mg cada
8 horas por tres das y luego 400-500 mg cada 8 horas durante
10 das ms. La dosis para los nios es de 5 a 10 mg/kg/da
en dos tomas durante cinco das. Este medicamento es eficaz,
tanto en la fase intestinal como en la de penetracin muscular.
El albendazol tambin es til, ya que al igual que el
mebendazol, se ha demostrado en estudios experimentales
en ratones, que ambos pueden matar a las larvas ya
enquistadas en el msculo. Algunos autores prefieren al
albendazol por su mejor absorcin
PREVENCIN
La medida profilctica ms importante es el control adecuado
de la carne de cerdo que se expide para el consumo. Se debe
evitar que se alimente a los cerdos de desperdicios que
muchas veces tienen carne parasitada. Es importante educar
al consumidor para que ingiera slo carne bien cocida a fin
de evitar la infeccin por este parsito. Es necesario el
exterminio de las ratas en los criaderos porccolas.
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B.......... .......... S ------------------------- ....
XVIII. INFECCIONES DIVERSAS
C a p t u l o 7 3
FIEBRES VIRALES
HEMORRGICAS
Introduccin
Bajo la denominacin de Fiebres Virales Hemorrgicas
(FVH) se incluyen un grupo de padecimientos caracterizados
principalmente por la presencia de manifestaciones
hemorrgicas con alta letalidad, causados por virus de los
grupos de Filovirus, Arenavirus y Bunyavirus. Se pensaba
que las FVH eran primariamente un problema significativo
en las reas tropicales, pero el reciente descubrimiento de
casos de fiebre hemorrgica en California por Arenavirus
asociados a roedores, mostr que podra ser diferente esta
percepcin. Un espectacular ejemplo a nivel mundial de las
FVH lo es la fiebre por el virus del bola, que desde 1976
en que se detect, hasta 2006 ha producido varios brotes y
se han notificado 1,847 casos de los cuales fallecieron 1,287
(69.7%) hasta hoy, en 6 pases de frica (CDC). En
Latinoamrica la infeccin por el virus del dengue y las
fiebres hemorrgicas sudamericanas son ejemplos de su
importancia. El incremento de los vuelos internacionales
representa la principal va para la presentacin de casos de
FVH en reas no endmicas. Igualmente varios de los
agentes asociados a FVH se han asociado a brotes
nosocomiales que han afectado adems a trabajadores de la
salud y a personal de laboratorio.
Por lo menos se reconocen doce distintos tipos de virus
causantes de FVH. Son virus que tienen ARN como material
gentico y se hallan reunidos en cuatro familias virales. El
cuadro clnico causado por los mismos posee una amplia
gama de severidad que va desde cuadros que simulan a la
gripe a una forma extrema caracterizada por inestabilidad
circulatoria, aumento de la permeabilidad capilar y
hemorragias extensas, acompaada de elevado ndice de
letalidad.
Caractersticas comunes a las FVH
Las FVH, aunque causadas por virus con caractersticas
estructurales y antignicas muy variadas, comparten diversos
factores en comn.
1. Todas las FVH son causadas por agentes infecciosos que
son transmitidos por artrpodos (mosquitos y garrapatas
principalmente), secreciones de roedores y quiz otros
mamferos, por lo que son zoonosis. Adicionalmente,
algunas FVH son transmitidas por contacto directo con
personas infectadas o a travs de la sangre o secreciones,
como en el caso de la fiebre Lassa, la fiebre hemorrgica
de Crimea/Congo, la liebre del bola y la enfennedad
de Marburg. Por otra parte, la forma en como las personas
pueden adquirir la enfennedad en forma primaria, los
ciclos completos de los virus, as como todos los
huspedes relacionados con estos virus en la mayora
pennanecen desconocidos.
2. Los reservorios conocidos de los virus asociados a FVH
son generalmente roedores tales como las ratas y los
ratones. En algunos casos animales de ganado pueden
ser el origen de las infecciones humanas. En otros, como
en el caso de la fiebre amarilla, los primates pueden
constituir el reservorio que perpetua la enfennedad a
travs de un ciclo selvtico de la infeccin.
3. Tpicamente las FVH se caracterizan por un inicio sbito,
sintomatologa constitucional importante (malestar
general, decaimiento, cefalea e inapetencia), fiebre que
puede ser bifsica (reaparicin de la fiebre luego de un
corto perodo de apirexia), bradicardia relativa, perfil
estereotipado de alteraciones hematolgicas (leucopenia,
trombocitopenia, hemoconcentracin, y ocasionalmente
coagulacin intravascular diseminada), alteracin de
enzimas hepticas y en ocasiones ictericia.
4. El diagnstico de las FVH puede realizarse a travs de la
determinacin de anticuerpos especficos (aparicin de
IgM o incremento al cudruplo de IgG especfico en
sueros de convalecientes). Adicionalmente los agentes
virales pueden aislarse por inoculacin de muestras
adecuadas (habitualmente sangre) en cultivos tisulares o
en animales y tambin mediante las tcnicas de
amplificacin del material gentico por RT-PCR por
ejemplo.
5. La poblacin no inmune es susceptible a las FVH a travs
de toda la vida
6. Las medidas de prevencin y control de las diferentes
FVH comprenden estrategias diseadas para reducir o
eliminar el contacto con los artrpodos vectores, roedores
y mamferos que se conocen como posibles fuentes de
infeccin, las prcticas de control de infecciones
hospitalarias que incluyen precauciones universales,
utilizacin de prendas de proteccin de alta seguridad,
manejo y eliminacin adecuada de desechos y fluidos de
personas enfermas, aislamiento estricto, medidas de
desinfeccin (en algunos casos), investigacin de
contactos y orgenes (tanto humanos como no humanos),
y reporte de cada caso presuntivo a las autoridades locales
de salud. En el caso de viajeros se recomienda que se
informen adecuadamente sobre los riesgos y evitar sitios
con antecedentes de presencia previa de enfermos.
De las mltiples FVH se describirn principalmente
aquellas de importancia regional como las fiebres
hemorrgicas sudamericanas, as como FVH que si bien no
son endmicas en Latinoamrica, dada su gran importancia
en otros pases, podran exportarse a travs de viajeros
enfermos. El dengue por su importancia se trata
separadamente en otro captulo del libro (captulo 55). Las
otras FVH se describen ms sucintamente y se han agrupado
de acuerdo a la familia a la que pertenecen (cuadro 73-1).
FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
ARENAVIRIDAE
La familia Arenaviridae contiene varios tipos de virus
serolgicamente relacionados que causan fiebres
hemorrgicas: del complejo del Viejo Mundo el virus Lassa
(causante de la fiebre Lassa), y los virus del complejo
Tacaribe o del Nuevo Mundo, el virus J unn (causante de la
fiebre hemorrgica argentina), el virus Machupo (causante
de la fiebre hemorrgica boliviana), el virus Guanarito
(causante de la fiebre hemorrgica venezolana) y el virus
Sabia (causante de la fiebre hemorrgica brasilea).
Recientemente fue relacionado y aislado en California (EUA)
un nuevo serotipo llamado de Arroyo de Agua Blanca.
Caracterizacin viral
Los virus de esta familia son partculas redondas, ovales o
pleomrficas cuyo dimetro oscila entre 50 y 300 nm,
teniendo la mayora entre 110 y 130 nm. Las partculas
virales exhiben en su interior un nmero variable de grnulos
densos que se han demostrado que son ribosomas de las
clulas husped. El nombre de Arenaviridae deriva a que
estas estructuras recuerdan a granos de arena.
Los arenavirus contienen un ARN segmentado con cadenas
de 31 y 22-S. El fragmento menor (S-del ingls small,
pequeo) codifica tres protenas virales: la protena
nucleocapsular o protena N, de 60 a 70-kD, y 2
glicoprotenas (GPC) de superficie, G1 y G2, de 35 a 45
kD, y 40 a 60 kD, respectivamente. El fragmento mayor (L,
del ingls large, grande) codifica la polimerasa viral de 200
kD de peso molecular. Los anticuerpos protectores en esta
infeccin reconocen principalmente eptopes localizados en
la glicoprotena G1, el cual vara entre las diferentes especies
virales integrantes de la familia. Los anticuerpos reconocidos
por el mtodo de inmunofluorescencia directa son aquellos
dirigidos contra la protena N. La respuesta protectora de
clulas T reconoce eptopes localizados en la protena N y
en las GPC.
Epizoologa y transmisin al hombre
Los arenavirus infectan a roedores y en general cada gnero
viral posee un reservorio especfico. En el caso de la fiebre
Lassa los reservorios son los ratones del gnero Mastomys
(especies hubertii y erythroleucus) y roedores salvajes.
Roedores del gnero Calomys sp (ratn maizero) son los
reservorios de la fiebre hemorrgica argentina (Callomys
laucha y musculinis) y boliviana (Callomys callosus), en
tanto que los Zygodontomys (especie brevicauda) son los
reservorios de la fiebre hemorrgica venezolana. En el caso
de la fiebre hemorrgica brasilea el reservorio permanece
desconocido, aunque se presumen ser tambin roedores. Para
el virus de Arroyo de Agua Blanca se relaciona con la
Noeotama albigula.
La transmisin de los arenavirus a humanos ocurre
primariamente a travs de aerosoles o contacto directo con
las partculas virales presentes en la saliva, excretas o fluidos
de cadveres de roedores. Igualmente, la transmisin puede
producirse tambin a travs del contacto con fomites
contaminados o aerosoles generados durante el
procesamiento de granos contaminados por partculas
virales. Transmisin de persona a persona puede ocurrir en
caso de fiebre Lassa y posiblemente en caso del virus
Machupo.
CUADRO 73-1. Fiebres virales hemorrgicas.
Enfermedad Area endmica Reservorio Modo de transmisin Periodo de
incubacin
Aislamiento Utilidad de
ribavirina
Desinfeccin
concurrente
Vacuna
disponible
Filoviridae
bola Fiebre hemorr-
gica de bola
frica Desconocido Persona-persona; nosocomial 2-21 das Estricto No Si No
Marburg Enf. por el virus
de Marburg
Sub-Sahara
africano
Desconocido Persona-persona; nosocomial 3-9 das Estricto No Si No
Arencfi/iridae
Virus Lassa Fiebre Lassa Africa del oeste Ratones,
roedores
silvestres
Roedor-hombre (aerosoles de
excretas/fluidos de roedores y contacto
directo); persona-persona; nosocomial
6-21 das Eslricto Si Si No
Virus J unin Fiebre
hemorrgica
argentina
frica Roedores
salvajes
7-16 das Estricto Posiblemente Si Si
Virus Machupo Fiebre
hemorrgica
boliviana
Bolivia Roedores
salvajes
7-16 das Estricto No Si No
Virus Guaranito Fiebre
hemorrgica
venezolana
Venezuela Ratas Roedor-hombre (aerosoles de
7-16 das Estricto No Si No
Virus Sabia Fiebre
hemorrgica
brasilea
Brasil Desconocido
(probablemente
roedores)
7-16 das Eslricto No Si No
Bunya/irdae
Phlebovirus Fiebre del Valle
del Rift
Sub-Sahara
africano; delta
del Nilo
Mamferos
salvajes y
domsticos
Transmitidos por mosquitos; contacto
con cadveres de animales;
transmisin en laboratorio
3-12 das Precaucin de
sangre y
fluidos
?
No No
Nairovirus Fiebre
hemorrgica de
Crirmea-Congo
frica, Asia,
Eurasia, Oriente
Medio
Liebre, pjaros,
garrapatas,
animales
domsticos
Transmitidos por garrapatas;
nosocomial; contacto con animales
infectados
sangre y
fluidos
Posiblemente Si Si
Hantavirus
(Seoul,
Hantaan,
Dobrava,
Fiebre
hemorrgica
con sndrome
renal
Asia, Europa,
Eurasia
Roedores
salvajes
Roedor-humano (aerolizacin de
excretas/fluidos de roedores o
contacto directo)
Das a 2
semanas
No Posiblemente No No
Puumala)
Fla/iviridae
Virus de la
fiebre amarilla
Fiebre amarilla Sub-Sahara
africano,
Amrica tropical
Monos Transmitidos por mosquitos (Aecfes) 3-6 das Precaucin de
sangre y flui
dos corporales
No No Si
Virus del
dengue
Fiebre del
dengue, fiebre
hemorrgica
por dengue
Asia, frica,
Amrica
Monos,
humanos
Transmitidos por mosquitos (Aedes) 3-14 das Precaucin de
sangre
No NO No
Virus de la
fiebre forestal
de Kyasanur
Fiebre forestal de
Kyasanur
Sudoeste
asitico
Monos,
roedores,
musaraa
Transmitido por garrapatas 3-8 das Precaucin de
sangre y flui
dos coiporales
No Remocin de
garrapatas
Si
Virus de la
fiebre hemo
rrgica Omsk
Fiebre
hemorrgica
Omsk
Rusia Roedores, rata
almizclera
Transmitida por garrapatas, roedor-
hombre
sangre y flui
dos corporales
No Si No
F
I
E
B
R
E
S

V
I
R
A
L
E
S

H
E
M
O
R
R
G
I
C
A
S

7
5
9
1. FIEBRES HEMORRGICAS SUDAMERICANAS
Se incluyen en este grupo a las fiebres hemorrgicas
argentina, boliviana, brasilea y venezolana. Cada una de
ellas est causada por una especie particular de virus de la
familia Arenaviridae, y deben su nombre al rea geogrfica
donde es particularmente prevalen te.
EPIDEMIOLOGA
La fiebre hemorrgica argentina est causada por el virus
J unn. Este virus fue aislado por primera vez en el ao 1955.
El hbitat del reservorio, Calomys sp (laucha y musculinus)
est localizada en un rea bien definida de la Pampa
argentina prxima a poblaciones rurales en el noroeste de la
provincia de Buenos Aires y es probable que el rea
endmica est incrementando. El virus eliminado por los
roedores es transmitido al hombre a travs de aerosoles.
Habitualmente no se transmite de persona a persona, aunque
casos espordicos de transmisin de este tipo han ocurrido.
La infeccin tiene un patrn estacional, predominando en
otoo e invierno, alcanzando su pico en el mes de mayo. El
nmero de casos reportados oscila entre 100 a 4000 casos
anuales. La enfermedad predomina en el sexo masculino
(relacin masculino/femenino de 4 a 1), y en las reas
endmicas es 9 veces ms frecuente en la poblacin rural.
Aproximadamente el 10% de los casos registrados todos
los aos corresponde a nios menores de 14 aos. El perodo
de incubacin es de 6 a 14 das (rango de 4 a 21 das).
El virus Machupo es el causante de la fiebre hemorrgica
boliviana. Fue identificado en 1965. Esta FVH se observa
principalmente en el departamento de Beni, en el noreste de
Bolivia. En esta regin, el pequeo roedor reservorio,
Callomys callosus, se halla en los domicilios y jardines y
muchas de las infecciones son adquiridas
intradomiciliariamente. Los casos se observan
principalmente entre abril y julio, aunque el patrn
epidemiolgico que presenta es el de pequeos brotes (el
ltimo se produjo en 1994) separados por un perodo variable
de aos sin casos reportados. Como se mencion
anteriormente, la transmisin ocurre a travs de aerosoles
de animales infectados o por contacto con alimentos
contaminados. Aunque se han descrito casos de transmisin
de persona a persona, y casos nosocomiales, estas formas
de diseminacin de la infeccin son inusuales.
Las variaciones anuales de la incidencia de la fiebre
hemorrgica argentina y boliviana puede estar relacionado
con las diferentes fases de cosecha agrcola de semillas, as
como con la fluctuacin numrica de la poblacin de
roedores. En stos, la infeccin crnica causada por los
arenavirus desencadena infertilidad, limitando la poblacin
de los Callomys.
La fiebre hemorrgica venezolana fue reconocida por
primera vez 1989, en el estado de Portuguesa. Est causada
por el virus Guanarito, el cual debe su nombre al municipio
donde se observaron el mayor nmero de casos. El roedor
reservorio se halla adaptado a campos de siembra agrcola,
pasturas y ambientes peridomiciliarios. La poblacin
principalmente afectada ha sido la de colonos dedicados a
la agricultura en las nuevas reas de deforestacin.
La fiebre hemorrgica brasilea causada por el virus Sabia
fue reconocida en 1990. Hasta el momento se han descrito
pocos casos, de los cuales algunos han sido fatales. El
reservorio como se ha mencionado se presume ser tambin
un roedor.
FISIOPATOLOGA
Es caracterstico de las fiebres hemorrgicas sudamericanas
de evolucin fatal observar pocos hallazgos citopatolgicos
as como una pobre respuesta inflamatoria en los rganos
afectados (resultados de autopsia). A nivel de las mucosas
se observan pequeas hemorragias focales y en el hgado se
identifican corpsculos de inclusin tipo Councilman. La
prominente infeccin de las clulas endoteliales y
mesoteliales torna a los mismos disfuncionales, con la
resultante del sndrome de fuga capilar que conduce a los
cambios hemodinmicos observados en los pacientes. Es
caracterstico el hallazgo de reducida trombopoyesis con
incremento del consumo de plaquetas. Se ha reportado la
presencia en suero de un factor inhibidor de plaquetas en
los casos de fiebre hemorrgica argentina. Igualmente, los
pacientes exhiben niveles muy altos de interfern alfa al
final de la primera semana de la enfermedad as como
elevados niveles de citocinas proinflamatorias. A diferencia
de otras infecciones virales, estudios experimentales
sugieren que el uso del interfern podra ser ms perjudicial
que beneficioso en las infecciones por arenavirus.
El cuadro clnico de las fiebres hemorrgicas sudamericanas
es muy similar, con un ndice de mortalidad que oscila entre
el 15%) y 30%). El inicio de la enfermedad es habitualmente
insidioso con desarrollo progresivo de fiebre, cefalea, dolor
retro-ocular y mialgias, preferentemente en la regin lumbar
baja. Los pacientes pueden presentar igualmente dolor
epigstrico, fotofobia, mareos y constipacin. Son comunes
la presencia de conjuntivitis no purulenta, hipotensin leve
y frecuentemente se constata un enantema farngeo con
petequias pero sin exudado. Un aspecto singular casi
constante es la ausencia de tos productiva o congestin nasal.
Al final de la primera semana de la enfermedad, aparece un
enrojecimiento de la cara, cuello y parte superior del tronco,
concomitantemente con la aparicin de petequias y
equimosis, principalmente en las axilas. El sangrado de las
encas y linfoadenopata generalizada son comunes en esta
etapa, as como los signos neurolgicos, como irritabilidad,
somnolencia, discreto temblor fino de los dedos de las manos
y en la lengua. Puede presentarse igualmente ataxia
moderada, hiperestesia cutnea, hipotona muscular, e hipo
o arreflexia osteotendinosa, sobre todo patelar o aquiliana.
En las mujeres es casi constante la presencia de metrorragia
leve o moderada.
' ' ------------------------------------- 1-------- --------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- - 1~ -- ----------- ...... ...................
FIEBRES VIRALES HEMORRGICAS 761
Durante la segunda semana de la enfennedad comienza la
mejora en el 70% a 80% de los casos, el resto evolucionan
haca el empeoramiento entre 8 y 12 das despus del inicio
de los sntomas. Las formas ms severas se acompaan de
epistaxis, melena, hematemesis, hematoquezia, hemoptisis
y hematuria. En el extremo del espectro de gravedad,
predominan los signos de alteracin hemodinmica como
bradicardia, hipotensin y choque, as como las
manifestaciones neurolgicas, que incluyen confusin
mental, excitacin psicomotriz y temblores muy marcados,
seguidos de estupor, convulsiones generalizadas y
finalmente coma (forma encefaloptica). Puede desarrollarse
igualmente insuficiencia respiratoria secundaria a la fuga
capilar con el consiguiente edema pulmonar. Neumonas
bacterianas secundarias no son infrecuentes en estos
pacientes. La presencia de choque o encefalopata
constituyen signos de muy mal pronstico.
Entre las alteraciones de laboratorio ms caractersticas
se hallan la presencia de leucopenia, trombocitopenia y
hemoconcentracin (secundaria al escape de plasma
resultante de la lesin endotelial con el consiguiente
sndrome de fuga capilar). Pueden observarse anormalidades
leves de la coagulacin, aunque la coagulacin intravascular
diseminada (CID) no es frecuente. Leve incremento de las
enzimas hepticas, as como la presencia de hematuria y
proteinuria con funcin renal conservada son por otra parte
hallazgos prevalentes.
En caso que el paciente se recupere en las formas graves,
habitualmente la mejora se inicia en la tercera semana, y
aunque la convalecencia es lenta (uno a tres meses), no
suelen quedar secuelas. Sin embargo, son comunes en esta
fase el desarrollo de alopecia, cada de uas, irritabilidad,
hipoacusia, trastornos de la memoria as como la presencia
de hipotensin postural, principalmente en las primeras 2
semanas de la convalecencia.
DIAGNSTICO
El diagnstico etiolgico se confinna por el aislamiento viral,
RT-PCR o demostracin de anticuerpos especficos. Existe
viremia en todo el perodo agudo febril de la enfermedad y
el virus se puede aislar de la sangre de los pacientes y de
muestras tisulares de diferentes rganos en los casos fatales.
El aislamiento se puede realizar por inoculacin de la
muestra en animales de laboratorio o en cultivos celulares.
El diagnstico serolgico se realiza actualmente por tcnicas
de ensayo inmunoenzimtico y pruebas de neutralizacin.
TRATAMIENTO
Las medidas de sostn y la inmunoterapia constituyen los
pilares de la terapia de las FH sudamericanas. Un estudio
controlado realizado a mediados de la dcada de los 70's
demostr que pacientes con FH argentina tratados durante
los primeros 8 das de la enfermedad con plasma de pacientes
convalecientes presentaban una dramtica reduccin de la
mortalidad (del 15%-30% a menos del 1%). El 10% de los
pacientes tratados con plasma desarrollan un sndrome
neurolgico que tpicamente se desarrolla un mes despus
del tratamiento. Este cuadro se ha denominado sndrome
neurolgico tardo (SNT), y aparece luego de un intervalo
libre de sntomas, caracterizndose por la presencia de
manifestaciones del tallo cerebral. El LCR en estos casos
muestra una moderada pleocitosis mononuclear y presencia
de anticueipos antivirales. Usualmente la recuperacin del
SNT se inicia al cabo de 7 das, y suele curar sin secuelas
severas permanentes.
Las medidas de sostn incluyen una adecuada hidratacin,
tratamiento sintomtico (nuseas, vmitos y diarrea) y el
manejo de las alteraciones neurolgicas, las hemorragias,
el choque y las complicaciones bacterianas. El uso de
aspirina est contraindicado en el curso de las fiebres
hemorrgicas sudamericanas debido a las alteraciones de la
coagulacin. Igualmente no debern utilizarse las vas
subcutneas e intramuscular en el curso de la enfennedad
por el riesgo de hematomas e infecciones secundarias.
Los arenavirus son en general susceptibles a rivabirina.
Se han publicado su uso en casos de FH boliviana, brasilea
y argentina, por lo que su uso debera considerarse en las
formas ms severas de infeccin. La dosis de rivabirina a
ser utilizada puede extrapolarse de la dosis usada en el
tratamiento de la fiebre Lassa, otra infeccin arenaviral:
30 mg/kg de inicio seguida de la dosis de 15 mg/kg cada
6 h por 4 das y luego 7.5 mg/kg cada 8 h por 6 das
adicionales. No obstante, en algunos casos no demuestra
efectos teraputicos.
PREVENCIN
Aunque idealmente el control de los roedores reservorios
permitira intenumpir la transmisin al hombre, est lejos
de poder ser obtenido. De ah que gran parte de los esfuerzos
se hayan orientado haca la obtencin de vacunas. Una
vacuna conteniendo una cepa atenuada del virus J unn
(Candid I) ha demostrado tener una eficacia del 95% en la
proteccin contra la FH argentina y virtualmente no posee
efectos colaterales. Hasta el momento se han utilizado cerca
de 200,000 dosis de esta vacuna en adultos de reas
endmicas (ms de 14 aos de edad), habindose observado
una reduccin substancial del nmero de nuevos casos en
Argentina. No existe experiencia publicada en cuanto a la
inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna en nios.
Estudios en animales de laboratorio sugieren que esta vacuna
atenuada del virus J unn produce inmunidad protectora
frente a las infecciones por el virus Machupo, no as frente
a las infecciones por el virus Guanarito y Sabia.
Casos de transmisin nosocomial de las FH sudamericanas
han sido excepcionales. Sin embargo, debido a que todos
los arenavirus pueden transmitirse a travs de aerosoles, los
enfermos debern permanecer en estricto aislamiento
durante todo el perodo febril agudo. A islamiento
(cuarentena) de los contactos no es necesario.
2. FIEBRE LASSA
La fiebre Lassa fue descrita inicialmente en 1969. Esta
infeccin arenaviral es endmica en el este africano,
afectando a pases como Nigeria, Liberia, Sierra leona,
Guinea, Costa de Marfil, Gana, Senegal, Alto Volta, Gambia
y Mali, en los cuales es causa de brotes epidmicos tanto en
la comunidad como nosocomiales. Anualmente se
hospitalizan de 100,000 a 300,000 casos anuales y mueren
alrededor de 5 mil personas. Los casos subclnicos y
levemente sintomticos son mucho ms frecuentes, aunque
rara vez fatales. Un grupo de alto riesgo lo representan las
mujeres embarazadas en quienes se reporta un ndice de
prdida fetal de hasta del 80%. La enfermedad llega a
representar un serio problema para su atencin como en
Sierra Leona y Liberia donde entre el 10 y 16% de las
admisiones hospitalarias corresponden a Lassa.
La infeccin es ms comn en los meses secos cuando las
secreciones de los ratones vectores son ms fcilmente
aerolizadas. La infeccin se transmite fcilmente a travs
del contacto con alimentos contaminados con secreciones y
excreciones de roedores, as como con actividades
relacionadas a la captura y consumo de los mismos. La fiebre
Lassa puede transmitirse de persona a persona, lo cual
explica la posibilidad de brotes nosocomiales. La
transmisin en estas circunstancias requiere un contacto
directo con la sangre (como inoculacin con agujas), orina,
secreciones farngeas del enfermo o contacto sexual.
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos de esta enfermedad no se
encuentran claramente definidos ni comprendidos. En los
casos fatales no se encuentran elementos histopatolgicos
caractersticos. La disfuncin endotelial y plaquetaria puede
explicar la ditesis hemorrgica presente en la enfermedad,
pero a diferencia de otras fiebres hemorrgicas, la
coagulacin intravascular diseminada habitualmente no
ocurre. La disfncin plaquetaria puede estar mediada por
un factor inhibidor de plaquetas presente en el suero de los
enfermos. La aparicin de otras citocinas puede ser
igualmente relevante en la patognesis de esta infeccin.
Se ha descrito en el plasma de los pacientes un factor
inhibitorio de la respuesta leucocitaria. Los mecanismos
inmunolgicos por los cuales se produce el aclaramiento
viral no se halla del todo definidos. En este sentido, no se
ha encontrado diferencia en el ttulo de anticuerpos
neutralizantes del virus entre los casos fatales y
sobrevivientes.
Los sntomas iniciales de la fiebre Lassa son inespecficos e
incluyen fiebre, escalofros, cefalea, malestar, y dolor
abdominal, lumbar y retroestemal. Es frecuente la presencia
de dolor farngeo y algunos pacientes pueden tener vmitos
o diarrea. Al examen fsico, es comn la presencia de
conjuntivitis, faringoamigdalitis con exudado, y edema de
la cara y cuello. En los casos severos los pacientes presentan
hipotensin con bradicardia relativa, neumonitis, derrame
pleural y pericrdico, hemorragias diversas, encefalopata,
y convulsiones. En lactantes la presencia de edema
generalizado (anasarca), distensin abdominal y sangrados
ha hecho que se denomine como sndrome del lactante
hinchado. En nios mayores, el cuadro no es diferente al
observado en adultos. Complicaciones menos frecuentes
incluyen prdida de la audicin (reportado hasta en el 30%
de los pacientes de las formas severas), uvetis u orquitis.
L aboratorialmente es frecuente hallar linfopenia,
neutrofilia relativa y hemoconcentracin (hematocrito
elevado). Aunque se observa trombocitopenia, la misma no
es marcada. El descenso de plaquetas aunada a la disfncin
plaquetaria acompaante, explica la ditesis hemorrgica
frecuentemente observada en los pacientes. La presencia
de hipoalbuminemia es habitual en los casos severos y
muchos pacientes exhiben proteinuria. Adems se observa
la elevacin de las enzimas hepticas y el grado de elevacin
de las mismas se correlaciona con la mortalidad. El
aislamiento viral requiere de laboratorios de bioseguridad
tipo IV, para la proteccin del personal.
TRATAMIENTO
Un aspecto importante en el diagnstico de este cuadro es
que se dispone de tratamiento especfico. En este sentido,
se ha demostrado que la utilizacin de ribavirina en fase
precoz (principalmente en la primera semana) reduce
marcadamente la mortalidad. La ribavirina se administra por
va intravenosa a una dosis de 30 mg/kg al inicio, seguida
de una dosis de 15 mg/kg cada 6 h por 4 das, y luego 7.5
mg/kg cada 8 h por 6 das ms. A diferencia de las fiebres
hemorrgicas sudamericanas, la infusin de plasma de
donadores convalecientes no ha influido en el curso de la
enfermedad. Adems, del tratamiento especfico, las medidas
de soporte son importantes.
La ribavirina es igualmente til como tratamiento
profilctico en los casos de alto riesgo. En este caso se
administra por va oral a una dosis de 5 mg/kg cada 8 hs
durante 2 semanas.
CONTROL Y PREVENCIN
Aunque el mtodo ms efectivo para reducir la incidencia
de esta enfermedad radica en medidas destinadas al control
de la poblacin de roedores as como de la mejora de las
condiciones habitacionales y de almacenamiento de vveres
en las reas endmicas, estas medidas pueden requerir
muchos aos para ser implementadas; ms an en casos de
infecciones silvestres es imposible aplicar este criterio. La
transmisin nosocomial puede ser reducida a travs de la
rigurosa aplicacin de medidas de barrera, como aislamiento
estricto, precauciones universales y adecuada
descontaminacin de intrumentales mdicos. Mtodos
efectivos para la desinfeccin de los ambientes y fomites
contaminados con las excretas, esputo y sangre de los
enfermos puede lograrse efectivamente con la aplicacin
de hipoclorito de sodio al 0.5% fenol al 0.5%. Igualmente
son efectivos mtodos de inactivacin viral la incineracin,
ebullicin o esterilizacin en autoclave. Cuando se necesita
manipular sangre para propsitos de laboratorio o
investigacin, calentar el suero a 60C por 1hora, para la
inactivacin viral.
Esfuerzos importantes se estn realizando para la
produccin de una vacuna efectiva. Varias protenas virales
se han demostrado que producen altos niveles de
anticuerpos, pero no protegen de la enfermedad. Es probable
que la inmunizacin efectiva requiera la induccin de una
adecuada respuesta inmune celular de los eventuales
candidatos a vacunas.
BUNYAVIRIDAE
La familia Bunyaviridae comprende ms de 200 especies
virales clasificadas en cuatro gneros mayores (Bunyavirus,
Phlebovirus, Nairovirus y Hantavirus). Especies virales
incluidos en los tres ltimos gneros son causa importante
de fiebres hemorrgicas severas en diversas partes del
mundo: la fiebre del valle del Rift, causada por el virus de
la fiebre del valle del Rift perteneciente al gnero
Phlebovirus; la fiebre hemorrgica de Crimea-Congo,
causada por el virus de la fiebre hemorrgica Crimea-Congo
perteneciente al gnero Nairovirus; y la fiebre hemorrgica
con sndrome renal-causada por lo menos por cuatro especies
virales pertenecientes al gnero Hantavirus.
1. LA FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT
Esta infeccin viral es conocida desde hace varias dcadas
como causa de hepatitis fatal en ganado de consumo humano
en el este y sur del Africa. Su agente etiolgico fue aislado
en 1930 durante un brote epidmico en ganado vacuno en
el valle Rift en Kenia. Los primeros casos humanos se
reconocieron durante 1975 en Sudfrica. La primera
epidemia de magnitud se report en 1977 en Egipto, durante
la cual se informaron por lo menos 20,000 casos humanos
con una ndice de letalidad del 3%. Desde entonces, se
reportan brotes epidmicos cada 3 a 4 aos. Casos
espordicos se han observado en diferentes pases del Africa
central y en el este, pero debido a la exportacin de ganado
en 2000, se extendi el virus y sus brotes hacia Arabia
Saudita y Yemen. Actualmente se conoce que adems del
ganado vacuno, otros animales tambin se afectan, como
los borregos, los chivos, bfalos y camellos, as como en
murcilagos.
Varias especies de mosquitos como Culex sp y Aedes sp
pueden actuar como vectores de Phlebovirus. Una
caracterstica de estos mosquitos es que sus huevecillos
permanecen infectados una vez que sus progenitores se
infectan y, as, cuando se desarrollan los mosquitos estos ya
estn infectados con los virus. El hombre se contagia por la
picadura de mosquitos infectados as como tambin a travs
de aerosoles usualmente asociado con la manipulacin de
animales enfermos. Grupos de alto riesgo de infeccin son
los veterinarios, trabajadores del campo, y trabajadores de
mataderos de ganado. Se han descrito casos en personal de
laboratorio asociado a adquisicin de la infeccin a travs
de aerosoles.
FISIOPATOLOGA
El virus de la fiebre del valle del Rift es altamente
hepatotrfico causando lisis de los hepatocitos. El virus
infecta igualmente las clulas endoteliales, pudiendo destruir
a las mismas y altos ttulos virales se encuentran en los tejidos
linfoides. En los casos graves es prominente la coagulacin
intravascular diseminada, la cual aunada a la disfuncin
heptica contribuye a la ditesis hemorrgica observada en
el transcurso de la enfermedad. Una adecuada respuesta de
interfern se correlaciona con la recuperacin de los
pacientes. Por el contrario, una respuesta retardada en la
produccin de interfern endgeno se correlaciona con
mortalidad.
En las reas endmicas son comunes las formas leves y
asintomticas de la infeccin, quedando inmunizados los
pacientes posteriormente. La inmunidad incrementa con la
edad; de ah que el grupo etario peditrico sea
particularmente susceptible a esta infeccin; sin embargo,
debido a que es una enfermedad que se esta expandiendo
en Africa y hacia la Pennsula Arbiga pueden ocurrir
infecciones en todos los grupos de edad. La infeccin tiene
un perodo de incubacin de 3 a 12 das y el virus del Valle
del Rift puede producir un espectro amplio de
manifestaciones clnicas, as como un gran nmero de
infecciones asintomticas. Lo ms comn es que se presenten
sntomas generales asociadas a fiebre y anormalidades
hepticas; pero algunos pacientes pueden presentar una
fiebre hemorrgica, encefalitis o una enfennedad ocular con
afectacin en la retina que produce ceguera permanente entre
el 1y el 10% de esos casos. En los cuadros fulminantes son
prominentes las manifestaciones hemorrgicas, como
epistaxis, sangrado gastrointestinal y sntomas asociados a
insuficiencia heptica. En los casos leves o moderados el
perodo de recuperacin es rpido y habitualmente se inicia
a la semana, sin embargo, en los casos severos, la
enfermedad se prolonga ms all de los 7 das.
Los hallazgos laboratoriales no son especficos. Es
frecuente hallar una leucocitosis inicial seguida por
leucopenia. En los casos fulminantes se hallan adems
trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminado.
Tpicamente las enzimas hepticas se hallan elevadas. El
diagnstico se realiza por aislamiento del viras en sangre o
de muestra del hgado por inoculacin en cultivos celulares
o en ratones. Se detectan anticuerpos especficos por
inmunofluorescencia que pueden sugerir el diagnstico, tan
precozmente como al cuarto da del inicio de los sntomas.
TRATAMIENTO
Al momento actual, las principales medidas de tratamiento
son las de soporte: adecuada hidratacin, tratamiento del
choque cuando est presente y tratamiento de las hemorragias.
Modelos experimentales de la enfennedad, principalmente
en primates y ratones, sugieren que ribavirina reduce la
viremia y la mortalidad en los casos severos. Adecuados
ensayos en casos de infeccin en el hombre aun no se
disponen. Estudios en monos igualmente sugieren que el
interfern leucocitario puede ser potencialmente beneficioso.
Actualmente se dispone de una vacuna inactivada para uso
veterinario, y otra para uso humano, aunque an no se han
licenciado. Las medidas preventivas son similares a las
utilizadas en el control de enfermedades transmitidas por
mosquitos. Igualmente son importantes las precauciones
durante el manejo de ganados y sus tejidos. En los casos de
pacientes hospitalizados se requieren el aislamiento de los
pacientes y la adopcin de medidas de precaucin universales
para minimizar los riesgos de transmisin nosocomial de la
infeccin. Durante las epidemias son importantes la
identificacin de los contactos y origen de la infeccin,
incluyendo la identificacin de animales infectados.
2. FIEBRE HEMORRGICA DE CRIMEA-CONGO
Esta enfermedad hemongica fue descrita por primera vez
en la Unin Sovitica hacia el final de la segunda guerra
mundial. Se reportan casos en amplias zonas del sur y centro
del frica, en Bulgaria, Boznia-Herzegovina, Irn, Irak,
India y China. Reservorios de la infeccin son el ganado de
consumo humano, las liebres salvajes y diversos pjaros,
actuando como vectores garrapatas del gnero Hyalomma
(unas 27 especies). Grapos de alto riesgo de infeccin son
los veterinarios, los manipuladores de ganado, granjeros,
pastores y ordeadores de leche. Se han descrito casos de
brotes nosocomiales de la infeccin.
FISIOPATOLOGA
En los casos fatales son prominentes a nivel del hgado la
necrosis eosinoflica y a nivel del bazo la deplecin de
linfocitos y reas de necrosis. En los casos severos
igualmente se constata la formacin de trombos en las
grandes venas y microtrombos a nivel tisular sugerentes de
coagulacin intravascular diseminada.
La enfermedad tiene un perodo de incubacin de 3 a 12
das. Los sntomas de inicio son inespecficos y se
caracterizan por inicio brusco de fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias, principalmente en las piernas y regin lumbar,
dolor epigstrico, nuseas, vmitos y anorexia. El examen
fsico revela la presencia de conjuntivitis, enrojecimiento
facial y del tronco, congestin farngea, petequias en el
paladar y bradicardia. Al cabo de 3a 5 das del inicio de los
sntomas, aparecen las manifestaciones hemorrgicas
cutneas (petequias y prpuras) acompaadas de la presencia
de epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hematuria y
metronagia en las mujeres. Las hemorragias en general no
son masivas, excepto en los casos severos y fulminantes.
En estos casos, se observan igualmente manifestaciones de
insuficiencia heptica, edema pulmonar no cardiognico,
choque hipovolmico y encefalopata, habitualmente no
asociado a cambios histolgicos inflamatorios del sistema
nervioso central.
Es frecuente hallar en los enfermos trombocitopenia con
linfopenia, elevacin de las enzimas hepticas y otros datos
laboratoriales de disfuncin heptica. La presencia de
proteinuria e insuficiencia renal se acompaa de muy mal
pronstico. La presencia en sangre perifrica de un recuento
de glbulos blancos mayor a 10,000/mm3, valores de
transaminasas mayores de 150 mg/dl, y evidencia de
coagulopata de consumo en los primeros 5 das de la
enfermedad, se correlaciona con alto ndice de mortalidad
(hasta del 90%). Sin embargo por razones hasta el momento
no adecuadamente definidas, la gravedad de la enfermedad
es variable. As, en Rusia en general la evolucin de la
enfermedad es habitualmente leve, con un ndice de
mortalidad menor del 10%. En cambio en Sudfrica, y en
reas del este del frica as como en partes del Asia han
reportado mayor mortalidad durante los brotes epidmicos,
variando la misma del 35% al 50%.
El diagnstico se realiza a travs de la determinacin de
anticuerpos especficos en suero; diferentes mtodos se
han utilizado, como el EL I SA, la inhibicin de la
hemaglutinacin, la fijacin de complemento, la
inmunodifusin, y la inmunofluorescencia indirecta. El virus
especfico puede ser aislado por inoculacin de la sangre o
muestras de tejidos (hgado) en cultivos celulares o ratones
recin nacidos.
TRATAMIENTO
El principio del tratamiento radica en un adecuada manejo
hidroelectroltico de los pacientes. Correccin de la
coagulacin intravascular diseminada a travs de la
administracin de sangre, plasma y plaquetas puede ser
beneficioso. La administracin de plasma de donadores
convalecientes no ha demostrado ser til en la experiencia
sovitica. Aunque los Nairovirus son susceptibles in vitro a
la ribavirina, no se ha demostrado su eficacia en ensayos
clnicos controlados en humanos. Sin embargo, en 1995 se
report el uso clnico de ribavirina en un brote de la
enfermedad en trabajadores de laboratorio (3 casos). De un
riesgo de mortalidad inicial estimada en el 90%, todos se
recobraron sin secuelas.
Los casos hospitalizados deben permanecer aislados, y
deben adoptarse medidas de estricta adherencia a los
protocolos de precauciones universales. El adecuado manejo
de sangre y fluidos corporales de los enfermos es esencial.
La desinfeccin del ambiente y equipamiento mdico,
principalmente los contaminados con restos sanguneos,
puede lograrse con derivados clorados o por calor.
La disminucin de la exposicin a garrapatas a travs de
la aplicacin de repelentes por la piel o ropas permite
disminuir el riesgo de infeccin. I gualmente debe
manipularse con extremo cuidado a los animales enfermos.
Se ha reportado que en reas de probabilidad de animales
de consumo humano enfermos, el bao de los mismos con
hipoclorito de sodio al 2% reduce el nivel de transmisin en
los manipuladores. La obtencin de una vacuna eficaz es la
meta final para el control de la infeccin. En Bulgaria se ha
utilizado en personas de alto riesgo una vacuna inactivada
preparada en cerebro de ratones, pero se carecen datos con
respecto a su eficacia.
3. FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL
La fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) aunque
ha sido descrito desde hace varias dcadas, alcanz difusin
con el brote epidmico que afect a las tropas de las Naciones
Unidas durante la guerra de Corea en el ao 1950. El agente
etiolgico responsable de los casos observados en esta regin
se aisl recin en 1978, y debe su nombre, Hantaan, al ro
que separa a Corea del Sur de Corea del Norte. Anualmente
se reportan ms de 100,000 casos en China. Un nmero
significante de casos ocurren igualmente en Corea, partes
del Asia y Europa (principalmente los Balcanes,
Escandinavia y Rusia).
La FHSR se presenta con variantes clnicas en diferentes
reas geogrficas, con grado variable de severidad. Los virus
responsables pertenecen al gnero Hantavirus y por lo menos
cuatro tipos causantes del sndrome se han identificado: la
fiebre hemorrgica coreana (causada por el virus Seoul), la
liebre hemorrgica epidmica (causada por el virus Hantaan
en J apn y China, y el virus Dobrava en Asia y Europa), y
la nefropata epidmica (virus Puumala en los pases
escandinavos y Europa). Los roedores actan como los
reservorios virales, los cuales varan dependiendo del rea
geogrfica considerada. As, en la zona de la China cercana
a Rusia, en Corea, Centro de Europa, Grecia y los Balcanes,
el reservorio de los virus Hantaan son los ratones
pertenecientes al gnero Apedemus, y el sndrome resultante
es habitualmente grave. En cambio en otras partes del Asia
la FHSR tiene menor severidad, siendo los reservorios
especies del gnero Rattus. En Europa y Escandinavia, los
reservorios pertenecen a la especie Clethrionomys y se
asocian a cuadros clnicos leves.
La transmisin al hombre se produce por la inhalacin de
las excretas aerolizadas de los roedores infectados o por
inoculacin a travs de soluciones de continuidad a travs
de la piel. El nmero de casos guarda relacin con la
poblacin de roedores. Grupos de alto riesgo incluyen a
trabajadores rurales, personal militar estacionado en reas
endmicas, y en las reas urbanas a los residentes de hogares
hacinados.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de la FHSR no se ha dilucidado
completamente. Las clulas endoteliales representan el
principal sitio de replicacin viral, producindose lisis
celular. Igualmente son frecuentes a nivel vascular los
depsitos de complejos inmunes y la liberacin de citocinas
que llevan finalmente a la disrupcin capilar con el
consiguiente escape de lquidos al espacio extravascular, lo
que conduce finalmente al choque y edema pulmonar.
Igualmente se observa disminucin en la produccin de
plaquetas y alteraciones de la adhesin de las mismas.
Aunque puede desarrollarse coagulacin intravascular
diseminada, aparentemente no es crtico para el desarrollo
de las manifestaciones hemorrgicas. La disfncin renal,
prominente del sndrome, puede ser el resultado del dao
tubular secundario al depsito de complejos inmunes o a la
nefritis intersticial.
El perodo de incubacin de la FHSR es de 10 a 14 das. El
cuadro clnico es de gravedad variable, desde formas que
se confunden con una gripe leve hasta formas ms severas
caracterizadas por la presencia de choque, hemorragias
generalizadas e insuficiencia renal. Las formas ms severas
se observan principalmente en Asia. Caractersticamente la
enfermedad evoluciona en cuatro etapas sucesivas: una
primera fase febril, en el cual los pacientes presentan
sntomas inespecficos como cefalea, mialgias y mareos;
muchos pacientes presentan dolor abdominal o lumbar,
nuseas y vmitos, o visin borrosa. Algunos pacientes
pueden presentar adems tos productiva y diarrea. Los signos
fsicos ms precoces incluyen eritema de la cara y tronco,
edema periorbitario, congestin conjuntival, y petequias en
la axila y paladar. Laboratorialmente en esta primera semana
pueden hallarse alrededor del tercer o cuarto da leucocitosis,
trombocitopenia y proteinuria.
A esta fase le sigue una etapa donde lo que predomina es
el choque; en esta fase son prominentes los signos de
hemoconcentracin, y son ms aparentes las manifestaciones
hemorrgicas, empeora la trombocitopenia y la proteinuria.
Carcatersticamente esta fase dura 24 a48 h. Si el paciente
sobrevive esta etapa, le sigue la fase oligrica, caracterizada
por hiperazoemia, oliguria y alteraciones hidroelectrolticas.
En esta fase, hasta un 30% de los pacientes presentan
manifestaciones neurolgicas, como trastorno del sensorio,
meningismo y convulsiones.
La recuperacin se inicia alrededor de los 10 das del
principio del cuadro, siendo lo ms tpico de esta fase la
poliuria, de ah el nombre de fase diurtica; en esta etapa es
frecuente la presencia de hipertensin y algunos pacientes
pueden presentar hemorragia intracraneana. Finalmente se
inicia la fase de convalecencia que puede durar hasta 6 a 8
semanas. Son frecuentes durante la misma la presencia de
debilidad muscular y temblores. Como se mencion
previamente la mortalidad es muy baja en los casos europeos,
pero puede ser hasta del 10% en los casos asiticos.
El diagnstico puede ser difcil debido a que muchos cuadros
pueden confundirse como la sepsis bacteriana, la leptospirosis,
el dengue, y el tifus. En algunas series el diagnstico correcto
de casos de FHSR solo pudo hacerse en el 50% de los casos.
El diagristico se confirma por el hallazgo de anticuerpos
especficos de tipo IgM por ELISA o a travs del incremento
progresivo de los ttulos de IgG por inmunofluorescencia. El
aislamiento viral puede lograrse por inoculacin de sangre
en cultivos celulares o en animales de laboratorio; sin
embargo, el manejo de material infeccioso es peligroso y slo
debe reservarse a laboratorios especializados.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FHSR radica en el manejo adecuado de
lquidos y electrolitos, y correccin del choque. Debe
evitarse el desarrollo de edema pulmonar, que puede
complicar a la insuficiencia renal. Puede requerirse de
dilisis peritoneal. Debido a la importancia de los
mecanismos inmunes en la patognesis del cuadro, el uso
de inmunomodulares se ha utilizado en algunos casos, como
ciclofosfamida y prednisona, sin resultados adecuados. La
ribavirina administrada precozmente en el curso de la
enfermedad se ha demostrado que disminuye las
complicaciones y el ndice de mortalidad.
CONTROL
Aunque la estrategia ms lgica para el control de la
enfermedad es el control de los roedores reservorios, la
ubicuidad de los mismos hace que esta medida sea muy
dificultosa para alcanzar resultados exitosos. De impacto
inmediato son la desinfeccin de los hogares y el adecuado
almacenamiento de los alimentos. Se ha producido en China
una vacuna inactivada a partir de virus propagada en cultivo
celular la cual produce un ndice de seroconversin del 90%.
Queda por demostrar su eficacia en estudios de campo.
FILOVIRIDAE
La familia Filoviridae incluye a los gneros Ebola, con
cuatro especies virales, y al gnero Marburg, que posee una
sola especie. Son virus de tipo ARN que se caracterizan por
su inusual morfologa alongada y por la tendencia a causar
brotes epidmicos explosivos de enfermedad hemorrgica
con un alto ndice de letalidad. Son virus largos, con una
longitud que varia de 0.5 mm a 14 mm, y un dimetro de 80
nm. Poseen un extremo terminal ensanchado, redondeado,
ramificado o en forma de U. Los virus bola y Marburg
difieren entre s en su organizacin genmica, en el tamao
de sus protenas estructurales, en el patrn de glicosilacin,
y en la extensin de los viriones. No se ha demostrado
reactividad serolgica cruzada entre ellos.
EPIDEMIOLOGA
La enfennedad de Marburg fue reconocida por primera vez
1967, durante un brote de fiebre hemorrgica con alta
mortalidad (entre 30 casos humanos, fallecieron 7) que
afect a personal de laboratorios de Alemania y Yugoslavia.
Estos casos se relacionaron con la introduccin de monos
verdes infectados con el virus desde Uganda. Cuatro aos
ms tarde se describi la misma enfermedad en un trabajador
francs en Kenia, cuya infeccin se transmiti a uno de los
mdicos que lo atendieron. Otro caso reportado se adquiri
en Zimbawe. Este caso en Sudfrica result en la infeccin
secundaria de dos personas durante su cuidado hospitalario.
Desde 1967 hasta la mitad de 2007 se han confirmado 446
casos de los cuales 380 han fallecido (85%) en 5 pases de
Africa adems de los pases europeos.
El virus bola fue reconocido por primera en 1976, cuando
casi al mismo tiempo se describieron dos epidemias de fiebre
hemongica en Zaire (subtipo Zaire) y en Sudn (subtipo
Sudn). La mortalidad en el primer caso fue del 80% y en el
segundo del 53%. En las siguientes dos dcadas de su
primera descripcin, se reportaron casos espordicos de la
infeccin principalmente en Ghana, y Costa de Marfil
(subtipo Costa de Marfil), hasta que en 1995 se reconoce
una epidemia mayor en Kikwit, Zaire, durante el cual se
enfermaron 315 personas, el 30% de los cuales fueron
trabajadores de la salud, con un increble ndice de
mortalidad del 81%. La epidemia ms grande notificada ha
sido en Uganda con 425 casos y 224 defunciones en 2000-
2001. En total se han notificado 1,847 casos de los cuales
fallecieron 1,287 (69.7%) en Repblica Democrtica de
Congo (Zaire), Sudn, Gabn, Costa de Marfil, Liberia y
Repblica del Congo. Espordicos casos de infeccin han
ocunido fuera de Africa, as se han reportado casos en EEUU
(subtipo Reston) e Italia, todos ellos relacionados a la
introduccin de monos infectados procedentes del frica.
Transmisin al hombre
El reservorio de los filovirus no se ha identificado
claramente, a pesar de haberse buscado con intensidad.
Durante el primer brote por el virus Marburg la infeccin
en los casos primarios se adquiri por la manipulacin de
sangre y muestras tisulares de los animales infectados. En
el primer brote del virus bola en Zaire la transmisin
secundaria se atribuy a la utilizacin de agujas y jeringas
no esterilizadas. Durante las epidemias africanas la
transmisin nosocomial ha sido muy importante, haciendo
necesario el cierre de varios hospitales. La transmisin
intradomiciliaria se ha estimado entre el 3% y 17%, y se ha
asociado con el contacto estrecho con los enfermos as como
con los fluidos corporales. En el nico brote por el virus
Ebola reportado en EEUU (cuatro casos) la transmisin de
los animales enfermos a personal que cuidaba de los mismos
se piensa que ocurri por gotas o aerosoles, o a travs de
contaminacin de heridas con fluidos de los animales
infectados, pero ninguno de ellos tuvo manifestaciones
clnicas.
El virus bola se halla en ttulos altos en la sangre de los
pacientes, adicionalmente se ha demostrado que infecta
extensamente los fibroblastos y otras estructuras drmicas de
la piel. Esto explica que maniobras que incluyen la
manipulacin de los enfermos o cadveres se acompaan de
alto riesgo de infeccin. Adems el virus bola se ha
encontrado en los alvolos de animales o humanos que han
fallecido, y aunque experimentalmente se ha producido la
infeccin de monos por aerosoles, esta va de transmisin
probablemente sea menos importante durante las epidemias.
Un inesperado sitio de eliminacin viral ha sido el fluido
seminal, pudiendo aislarse el virus en el mismo hasta 2 meses
despus de haber adquirido la infeccin, habindose
documentado casos de transmisin por va sexual. Se
recomienda que los pacientes se abstengan de relaciones
sexuales o se adopten medidas de barrera (uso de
preservativos) por los menos 3meses despus de la infeccin.
PATOGNESIS Y PATOLOGA
La viremia persiste durante todo el perodo agudo de la
enfermedad y su desaparicin coincide con la mejora clnica
de los pacientes as como con la aparicin de anticuerpos
especficos en sangre. Sin embargo, el hecho que la infusin
de plasma de donadores convalescientes no protege del
desarrollo de la enfermedad en modelos experimentales,
sugiere la importancia de la respuesta inmune celular para
el control de la infeccin. Se ha sugerido que los pacientes
que fallecen son incapaces de montar una respuesta inmune
adecuada secundaria al efecto viral. En este sentido, se ha
sugerido que glicoprotenas virales pueden tener un efecto
inmunosupresor. Es frecuente hallar en las autopsias de
sujetos fallecidos una extensa depresin linfocitaria.
Un aspecto prominente en las autopsias en la presencia de
necrosis focal en diversos rganos, particularmente el hgado
y los rganos linfoides. Sin embargo, prcticamente ningn
tejido escapa a la necrosis. Aunque se demuestra en los
enfermos una intensa activacin de citocinas, el infiltrado
inflamatorio es mnimo.
El perodo de incubacin es de 5 a 10 das, oscilando de 2 a
21 das. El inicio del cuadro es abrupto, con aparicin de
fiebre, mialgias, artralgias, faringitis y debilidad seguidos
de diarrea, vmito y dolor abdominal. Algunos pacientes
desarrollan exantema, congestin ocular y sangrados de
diferentes partes del cuerpo. No se sabe porque unos
enfermos mueren y otros no, pero se ha observado que los
que mueren no desarrollan una respuesta inmune
significativa contra en virus al momento de morir, de acuerdo
a las observaciones del CDC (EUA). El examen fsico revela
la presencia de congestin conjuntival, linfoadenopata,
ictericia y signos sugerentes de pancreatitis. Alrededor del
quinto da es frecuente la aparicin de un exantema
maculopapuloso, ms prominente en el tronco. A medida
que la enfennedad progresa aparecen sntomas del sistema
nervioso central, como somnolencia, delirio o coma.
Igualmente aparecen manifestaciones hemongicas, como
petequias, equimosis, sangrado en los sitios de venopuncin,
y hemorragias de las mucosas. Al inicio de la segunda
semana sobreviene la recuperacin del enfermo o por el
contrario empeora dramticamente con el desarrollo de
choque frecuentemente acompaado de anuria, coagulacin
intravascular diseminada e insuficiencia heptica (falla
orgnica multisistmica). Durante la convalecencia son
frecuentes las manifestaciones como orquitis, mielitis
trasversa, uvetis o hepatitis recurrente.
En la fase inicial de la enfennedad es frecuente el hallazgo
de leucopenia, la cual es seguida por leucocitosis a medida
que la infeccin progresa. La trombocitopenia (generalmente
menor de 50,000/mm3) suele ser igualmente un hallazgo
precoz. Otras anormalidades de laboratorio incluyen
alteracin de las enzimas hepticas y proteinuria. El
diagnstico diferencial debe establecerse con otras fiebres
hemorrgicas, paludismo grave, fiebre tifoidea, sepsis
bacteriana y en los casos leves, influenza. El diagnstico se
confirma serolgicamente a travs de la determinacin de
ttulos de anticuerpos por ELISA o inmunofluorescencia,
aislamiento viral, PCR y por inmunohistoqumica. El virus
puede ser aislado de sangre, orina, faringe, semen, hgado o
tejido, siempre siguiendo condiciones de bioseguridad
adecuadas.
TRATAMIENTO
El tratamiento radica exclusivamente en medidas de soporte.
No se ha demostrado que los antivirales disponibles
actualmente, suero hiperinmune de convalescientes o
interfern, aunque frecuentemente utilizados, hayan sido
efectivos en algunas de las epidemias.
Al momento actual no se disponen de vacunas, aunque
una vacuna de ADN ha demostrado ser inmunognica en
cobayos. Los enfermos deber ser aislados estrictamente, el
instrumental mdico debe ser cuidadosamente esterilizado
y los trabajadores de la salud deben adoptar rigurosas
medidas de precaucin de barrera (batas, mscaras y
guantes). En caso de fallecimiento, los cadveres deben
manipularse cuidadosamente, con proteccin del contacto
con sangre, fluidos corporales y piel, y los cuerpos deben
incinerarse o enterrarse de inmediato. I nformacin
permanente acerca del virus bola puede obtenerse del
Centro de Enfermedades I nfecciosas Estadounidense
llamando al telfono (800) 900-0681 a travs de un sitio
en internet (http://www.joumals.uchicago.edu/J ID/joumal/
contents/vl 79nS 1.html).
La mortalidad en la infeccin por el virus Marburg suele
ser del 25%. En el caso de la infeccin por el virus bola, la
mortalidad ha variado dependiendo del subtipo; as en el
caso del subtipo Sudn, la mortalidad ha sido del 50%, y en
el caso del subtipo Zaire del 80%. Estudios durante las
epidemias por el virus bola sugiere que las infecciones
por dichos subtipos son rara vez subclnicas.
FLAVIVIRIDAE
El gnero Flavivirus comprende ms de 68 virus zoonticos
(transmitidos por artrpodos), de los cuales 30 se han
identificado como causantes de enfermedad en el hombre.
Se halla incluido en la familia Flaviviridae, que tambin
comprende el gnero Pestivirus (virus de importancia
veterinaria) y el gnero de virus similares a la hepatitis C.
Dentro de los Flavivirus se hallan virus causantes de fiebres
hemorrgicas como la fiebre amarilla, el dengue, la fiebre
hemorrgica Omsk, y la enfermedad selvtica de
Kyassanur. Otros virus del gnero causan principalmente
encefalitis, como la encefalitis japonesa, la encefalitis de
San Luis, y la encefalitis transmitida por garrapatas. Dado
que la fiebre amarilla y dengue se tratan en otra parte del
presente libro, y la fiebre hemorrgica Omsk y enfermedad
selvtica de Kyassanur tienen una distribucin geogrfica
muy limitada y de pocos casos, se obviar la descripcin
de este grupo de virus.
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C a p t u l o 7 4
INFECCIONES EN EL
ADULTO MAYOR
Los adultos mayores de 65 aos sin enfermedades de base
asociadas, sufren cambios importantes en su sistema
inmunolgico que los predispone a un mayor nmero de
infecciones. Los leucocitos polimorfonucleares no son
liberados en nmeros adecuados durante episodios de
infeccin aguda, tienen una menor capacidad para fagocitar
y para destruir microorganismos fagocitados, los monocitos
tienen alteracin importante en la secrecin de citocinas.
En conjunto con estos cambios los linfocitos T y B sufren
modificaciones en lo que se refiere a su proliferacin,
disminucin en su respuesta y en una disminucin en la
produccin de anticuerpos especficos. Estos cambios en el
sistema inmunolgico pueden agravarse por desnutricin y
por alguna enfennedad asociada frecuente en Mxico como
es la diabetes mellitus tipo 2.
Los adultos mayores con o sin desnutricin/enfermedad
asociada (diabetes mellitus tipo 2, cncer, terapia
inmunosupresora, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,
enfennedad pulmonar obstructiva crnica) tienen diferencias
importantes con otros grupos etarios en relacin a la
prevalencia de infecciones (la neumona comunitaria y la
infeccin urinaria son 3-20 veces ms frecuentes). Tambin
difiere este grupo en la presentacin clnica de las infecciones
agudas (menos fiebre) en la respuesta a la antibioticoterapia
(ms toxicidad y efectos adversos), en la severidad del
cuadro, y al nmero de hospitalizaciones durante estos
eventos. Las infecciones en el adulto mayor mexicano
representan ya un problema de salud tan importante como
lo es en pases desanollados.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, segn el informe del Instituto Nacional de
Estadstica Geografa e Informtica (INEGI), en el ao 2000
la poblacin mayor de 60 aos fue de 6.95%, de la cual
46.79% pertenecen al sexo masculino y 53.21%) al sexo
femenino. El porcentaje de adultos mayores para el ao 2005
se ubic en 7.69%. El porcentaje de poblacin de 60 aos y
ms aument 2.19% de 1950 al ao 2005. En 20 aos, de
1950 a 1970 aument 0.12% y del ao 2000 al 2005, 5
aos, aument 0.74% (cuadro 74-1). Se estima que para
2007 haba ms de 8,000,000 de adultos mayores (>60 aos),
de estos ms de 3, 500,000 mayores de 70 aos. Cada ao
ms de 300,000 mexicanos se convierten en adultos mayores
y se espera que para 2010 el nmero de adultos mayores de
60 aos sea de 10,000,000 y de 22,000,000 para el ao 2030.
Esta tasa de crecimiento anual de ~4 por ciento se aade al
nmero de adultos mayores con diabetes mellitus, una
enfermedad muy frecuente en el mexicano, causa de muerte
en el adulto mayor entre el 12-16%, slo superada por
enfermedades cardiovasculares y otras crnico
degenerativas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tiene una
prevalencia de >10% en el adulto mexicano (edad promedio
45 aos). Esta prevalencia se aumenta a >16% cuando el
adulto mexicano tiene ms de 65 aos.
Fiebre en el adulto mayor
Todos los signos de infeccin tpicos que ocurren en el
paciente adulto joven como fiebre y signos de inflamacin
CUADRO 74-1. Evolucin en Mxico de la poblacin de 60 aos y ms segn sexo, 1950, 1970, 1990, 2000 y
2005.
Ao
Poblacin total
(a)
Poblacin de 60
aos y ms (b)
%
(b/a 100)
Hombres
(o)
% '
(c/b 100)
Mujeres
(d)
%
(d/b 100)
1950 25,791,017 1,419,685 5.50 679,797 47.88 739,888 52.12
1970 48,225,238 2,709,238 5.62 1,310,235 48.36 1,399,003 51.64
1990 81,249,645 4,988,158 6.14 2,348,725 47.09 2,639,433 52.91
2000 99,582,251 6,920,053 6.95 3,237,762 46.79 3,682,291 53.21
2005 106,451,679 8,188,898 7.69 3,756,862 45.88 4,432,036 54.12
Fuente: CONAPO, INEGI, Censos Generales de Poblacin y Vivienda 1950, 1970, 1990, 2000 y 2005. Mxico.
pueden estar ausentes o disminuidos en infecciones en este
grupo de pacientes. En el adulto mayor las infecciones se
presentan ms frecuentemente como cambios en el estado
mental, cambios en la personalidad as como disminucin
en la actividad fsica. La fiebre mnima (37.5C), a diferencia
del adulto joven, debe tomarse en cuenta como posible
manifestacin de infeccin, la elevacin de la temperatura
basal de slo 1.1 C. puede significar la presencia de
infeccin.
Un signo constante de infeccin en el adulto mayor es
taquipnea (>25 rpm). Los exmenes laboratoriales que
acompaan a cuadros febriles infecciosos en el adulto mayor
son aquellos de deshidratacin e hiponatremia. Debe tenerse
especial cuidado en la valoracin del adulto mayor febril
con enfermedades asociadas como diabetes mellitus y
aquellos con la presencia de un cuerpo extrao como una
sonda urinaria permanente.
La neumona es el cuadro infeccioso ms importante en
este grupo de pacientes. Los adultos mayores recluidos en
asilo pueden ser sujetos a brotes infecciosos similares a brotes
de infecciones nosocomiales y pueden incluir infeccin severa
por Clostridium difficile. La evaluacin del adulto mayor febril
debe ser hecha por personal con experiencia.
Neumona adquirida en la comunidad
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es junto
con la infeccin urinaria y las infecciones de piel y tejidos
blandos los 3 sndromes infecciosos ms frecuentes en el
adulto mayor. La NAC es una enfermedad severa en este
grupo etario que frecuentemente se acompaa de bacteremia
y del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Las
manifestaciones clnicas pueden ser pocas y en menor
nmero que en pacientes ms jvenes ya que puede
presentarse sin calosfros, sin fiebre y con poca tos y
expectoracin, hallazgos que cuando no son atpicos son
los que sugieren el cuadro, pueden adems presentarse con
sntomas neurolgicos o psiquitricos como confusin o
delirio. Los antecedentes pueden ser de una cada.
Los adultos mayores con neumona adquirida en la
comunidad, tienen como factor de riesgo alcoholismo,
inmunosupresin, >70 aos, enfermedad crnica pulmonar,
junto con trastornos para deglutir y prdida del reflejo de la
tos. La gravedad del cuadro, la duracin de los sntomas as
como el perodo de recuperacin son ms serios y
prolongados. En pacientes muy incapacitados en asilos la
neumona asociada a aspiracin es comn.
El patgeno mas frecuentemente involucrado en esta
patologa es Streptococcus pneumoniae, usualmente con
diferentes grados de resistencia a betalactmicos.
Los patgenos atpicos de NAC como Mycoplasma
pneumoniae frecuente en pacientes <50 aos de edad son
infrecuentes en pacientes >65 aos. En el diagnstico
diferencial etiolgico de las NAC no se debe olvidar la
posibilidad de tuberculosis pulmonar, ya que el adulto mayor
es uno de los grupos en riesgo para reactivacin de infeccin
tuberculosa latente.
Tratamiento
El paciente adulto mayor con NAC con hipotermia,
taquipnea, dao renal, inmunosupresin, APACHE >22 y
evidencia radiogrfica de varios lbulos afectados, debe ser
manejado en el hospital o en una unidad de cuidados
intensivos, ya que el manejo ambulatorio de la NAC en este
grupo etarios es difcil. La terapia antimicrobiana debe
incluir cobertura para anaerobios y para S. pneumoniae
resistente a penicilina.
Infecciones en el adulto mayor con diabetes
mellitus tipo 2
La DM2 es un padecimiento frecuente en el adulto mexicano
con >10% de adultos (edad promedio 45 aos) con ese
diagnstico. En adultos mayores DM2 ocurre con una mayor
frecuencia (>16%) a partir de los 65 aos. La disminucin
de la respuesta inmunolgica contra las infecciones es ms
severa en el adulto mayor con DM2, al aadirse otros
defectos causados por esta enfermedad de base. Los
pacientes de este grupo etario con DM2, tienen usualmente
un mal control de su glicemia, por lo que los sndromes
infecciosos que se presentan en este grupo son severos y
difciles de tratar.
Infeccin urinaria
La infeccin urinaria (IU) en el adulto mayor es actualmente
tan frecuente en el hombre como en la mujer. La IU en el
adulto mayor se torna complicada y difcil de tratar por la
presencia de obstruccin (prstata) o de un cuerpo extrao
(sonda). El diagnstico clnico es difcil porque pueden estar
mmmhhhumiimimi
INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR 773
ausentes sntomas como mal olor de orina, disuria o fiebre.
Todos los adultos mayores deben ser evaluados rutinariamente
con una tincin de Gram del sedimento urinario y la bsqueda
de piuria, nitritos y esterasa leucocitaria. Estos 4 parmetros
tienen una buena sensibilidad y especificidad para el
diagnstico laboratorial de la infeccin urinaria y se puede
evitar el gasto de urocultivo. La IU en el adulto mayor
complicada con un catter urinario, que no puede retirarse,
debe tratarse con ciclos cortos de antibioticoterapia tratando
slo de disminuir la carga bacteriana y no de erradicarla.
Sepsis abdominal
La patologas asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 aos e incluyen apendicitis, diverticulitis,
colecistis, colangitis, abscesos intraabdominales, cncer de
coln, isquemia mesentrica y vlvulo del sigmoides.
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos, por ejemplo el porcentaje de apendicitis es mayor
>60%, en los <65 aos vs. 28% en >65 aos y los porcentajes
de diverticulitis, colecistitis y colangitis son mayores en los
adultos mayores de 65 aos.
La sepsis abdominal en el adulto mayor tiene
presentaciones diferentes a la de individuos ms jvenes,
los sntomas son menos agudos y de mayor duracin, por lo
que lleva a cuadros ms severos con peor pronstico. Los
adultos mayores con estas patologas no buscan atencin
mdica oportuna lo que aumenta la morbilidad y la
mortalidad.
En apendicitis los signos de irritacin peritoneal pueden estar
ausentes y en ocasiones presentarse como un cuadro de diarrea
crnica. Las diverticulitis en este grupo, frecuentemente se
perforan desarrollando peritonitis generalizada.
Los adultos mayores tienen ms clculos en los conductos
biliares y en vescula que los individuos jvenes, este
aumento es ms notorio en los adultos mayores a 70 aos.
En este grupo la bilis esta ms frecuentemente colonizada
con bacterias del sistema gastrointestinal.
La combinacin de edad, ms clculos, ms bacterias
producen cuadros ms severos en el adulto mayor, ya que
no slo presentando ictericia, dolor abdominal y fiebre/
calosfros, sino que se aade el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica con hipotensin y confusin
prominentes. La morbilidad se incrementa mayor al 20%,
por el desarrollo de complicaciones como abscesos en
vescula, gangrena/perforacin y fstula.
En los adultos mayores es'ms frecuente el cncer de colon,
puede presentarse como perforacin o como bacteremia de
etiologa desconocida. Las 2 patologas que a pesar de no
ser frecuentes ameritan recordarlas son la isquemia
mesentrica, que puede iniciarse como una diarrea con
sangre y el vlvulo de sigmoides, que puede estrangularse
y provocar un abdomen agudo.
Herpes zoster
La infeccin latente con el virus herpes Varicellci zoster
frecuentemente se reactiva en el adulto mayor con o sin una
enfermedad de base. El riesgo de sufrir una reactivacin
existe en 2 de 1,000 personas, aumentando a 10 de cada
1,000 adultos mayores de 75 aos. La mayora (>90%) de
los adultos tienen evidencia serolgica de infeccin previa
con el virus Varicella zoster provocando un riesgo de 10%-
20% de herpes durante la vida de un individuo sano. El riesgo
de herpes zoster se aumenta de manera significativa cuando
el adulto mayor tiene otros factores de riesgo para
reactivacin como cncer, terapia inmunosupresora,
transplantados y aquellos con VIH.
El virus latente en tejido nervioso al reactivarse produce
un sndrome que se caracteriza durante la etapa prodrmica,
aguda y durante la fase de recuperacin, por dolor que puede
ser incapacitante y evolucionar a crnico meses despus de
que desaparecieron las lesiones cutneas.
Despus de una fase prodrmica entre 2-7 das manifestada
nicamente por parestesias o dolor, aparecen lesiones
primero como un exantema eritematoso con mculas en el
trayecto del nervio/dermatomo afectado evolucionando a
ppulas y vesculas que se ulceran formando una costra.
Durante la fase aguda pueden ocurrir sntomas sistmicos
como debilidad anorexia y fiebre. Las lesiones desaparecen
3-4 semanas despus.
En ocasiones las lesiones de herpes zoster pueden
infectarse durante la fase de vescuia-ulceracin-costra con
bacterias como Staphylococcus aureus complicando la
evolucin de la enfermedad en especial cuando el rea
afectada es la cara y el ojo. Otras complicaciones incluyen
encefalitis, mielitis, retinitis, zoster del globo ocular y la
ms frecuente la neuralgia pos herpes zoster.
El tratamiento con agentes antivirales se recomienda en
adultos mayores. Los antivirales incluyen acidovir,
famciclovir, valaciclovir y ganciclovir. El tratamiento es ms
efectivo si se inicia cuando el paciente est en la fase de
mculas ppulas eritematosas. El uso de antivirales en esta
patologa ayuda a disminuir el tiempo de curacin as como
de la intensidad y duracin del dolor asociado a la neuralgia
trans y pos herpes zoster.
Prevenci n
En 2005, Oxman MN y colaboradores publicaron el resultado
de un estudio doble ciego en donde se incluyeron 38,546
adultos mayores de 60 aos o ms que fueron vacunados
con una nueva vacuna contra la reactivacin del virus herpes
zoster. Despus de un seguimiento de 3 aos 1 mes se
analizaron 957 casos confirmados de herpes zoster que
ocurrieron en 315 individuos que recibieron la vacuna y en
642 individuos que recibieron placebo. En este estudio
tambin se estudiaron los casos de neuralgia posherptica
que ocurrieron en 27 vacunados y en 80 individuos no
vacunados. La reduccin significativa de enfermedad fue
de 61.1% (p<0.001), de neuralgia de 66.5% (p<0.001) y de
incidencia de herpes zoster de 51.3% (p<0.001).
Esta vacuna recomendada para los adultos mayores
(>60 aos) en riesgo, disponible desde 2006 tiene que
continuar siendo evaluada para determinar la duracin de
proteccin. La vacuna contra varicela en nios requiere un
(segundo) refuerzo para evitar fracaso primario o
disminucin de la inmunidad inducida por la vacuna, pero
la duracin de anticuerpos protectores a muy largo plazo se
desconoce.
Tuberculosis
La infeccin tuberculosa latente es muy comn en el adulto
mayor que en aos previos se enfrent a factores de riesgo
para adquirir infeccin tuberculosa latente como lo son:
trabajo como personal de salud, alcoholismo, tabaquismo,
encarcelamiento, drogadiccin y convivir/dormir en el
mismo cuarto con ventilacin pobre con un paciente con
tuberculosis activa. Estos datos tienen que obtenerse en
especial en un adulto mayor que ahora tiene una enfermedad
de base como diabetes mellitus o inmunosupresin que
predisponen a mayor reactivacin de la infeccin tuberculosa
latente.
La tuberculosis pulmonar en el adulto mayor sin
enfermedad de base tiene una presentacin crnica con tos
crnica, fiebre, diaforesis y hemoptisis, sin embargo en el
adulto mayor con una enfermedad de base como diabetes
mellitus, la tuberculosis pulmonar tiene una evolucin aguda
con infiltrados pulmonares bilaterales basales.
En ocasiones en el adulto mayor la reactivacin de la
tuberculosis latente puede ocasionar tuberculosis menngea
o tuberculosis de los cuerpos vertebrales.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (El) en el adulto mayor es una
patologa infecciosa cada da ms frecuente pero de
diagnstico difcil.
El adulto mayor tiene un nmero mayor de factores de
riesgo para El que otros grupos etarios incluyendo
enfermedad valvular cardiaca degenerativa, prolapso
valvular mitral, vlvulas artificiales, mayor nmero de
infecciones de la cavidad oral y de orina. La presencia clnica
de El puede ser inespecfica sin fiebre y slo con prdida de
peso inexplicable. En ocasiones las manifestaciones pueden
ser la de un accidente vascular cerebral, neuropata perifrica
o manifestaciones reumatolgicas que pueden incluir dolor
de espalda, artralgias, artritis sptica y osteomielitis.
En el diseo del diagnstico y la utilizacin del sistema/
criterios de Duke, se tiene que recordar que en este grupo
son ms frecuentes los soplos previos y que la interpretacin
del ecocardiograma se puede complicar por la presencia de
lesiones valvulares previas.
El tratamiento emprico debe cubrir para estreptococos y
estafilococos, los dos patgenos responsables ms frecuentes.
Infecciones en la cavidad oral
La cavidad oral lengua, dientes, encas, mucosas y saliva
tienen normalmente una microbiota abundante anaerbica
y aerbica. Las bacterias de esta cavidad son responsables
de la infeccin pulmonar despus de aspiracin, un
fenmeno frecuente en el adulto mayor. De ah pueden
ocurrir bacteremias y endocarditis. La enfermedad peridontal
es ms frecuente en los adultos mayores, en especial aquellos
con diabetes mellitus tipo 2.
En todos los adultos mayores durante la evaluacin
rutinaria o la evaluacin de un sndrome infeccioso, debe
examinarse cuidadosamente la cavidad oral para iniciar
tratamiento apropiado o sugerir medidas preventivas. Si
presentan infeccin periodontal, estn en mayor riesgo de
bacteremia, endocarditis, neumona por aspiracin, infeccin
de prtesis y otros cuerpos extraos.
Infecciones con bacterias multirresistentes
Los adultos mayores son frecuentemente hospitalizados en
salas geritricas, unidades de cuidados intensivos y asilos.
Es en estos sitios donde se encuentra un mayor nmero de
bacterias multirresistentes, que pueden colonizar e infectar
al adulto mayor.
Los pacientes que provienen de un asilo e ingresan a un
hospital o viceversa, pueden ser responsables del ingreso
de nuevas bacterias multirresistentes que adquirieron en
su hospitalizacin previa.
Infecciones oportunistas
El adulto mayor tiene una mayor probabilidad de desarrollar
una enfermedad maligna que requiera tratamiento
inmunosupresor. Las infecciones oportunistas en el adulto
mayor tienen presentaciones atpicas sin fiebre.
Terapia antimicrobiana
El uso inadecuado de antibiticos es mayor que en los
adultos menores de 60 aos. Esto provoca un mayor nmero
de eventos de toxicidad o de dao orgnico como dao renal
(aminoglucsido) o dao heptico (isoniazida). En los
pacientes hospitalizados, la antibioticoterapia inadecuada
promueve infeccin o colonizacin por bacterias
multirresistentes o infeccin con Clostridium difficile.
Vacunas para el adulto mayor
El adulto mayor de 65 aos debe recibir la vacuna de ttanos
y difteria si no la recibi previamente y repetir 1dosis de
vacuna contra el ttanos cada 10 aos, debe recibir adems
una dosis de la vacuna contra sarampin, rubola y paperas.
Todos los adultos mayores deben recibir una dosis anual de
vacuna contra influenza viral, una dosis de vacuna contra
neumococo y en ocasiones vacunas contra la hepatitis A, B
y contra meningococo (ver captulo 85 Inmunizaciones y
Vacunas).
INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR 775
CONCLUSIONES
Similar a lo que ocurre en casi todo el planeta la esperanza
de vida en Mxico es cada da mayor.
La combinacin de varios factores en este grupo de
pacientes como lo son la existencia de millones de diabticos,
otras enfermedades crnico degenerativas y un nmero
importante que reciben tratamientos inmunosupresores,
requiere un anlisis cuidadoso por mltiples especialistas
en salud para desarrollar estrategias adecuadas para'su
prevencin y tratamiento. La especialidad de Geriatra en
Mxico es la responsable del cuidado, diagnstico y
tratamiento del adulto mayor con problemas infectolgicos.
La especialidad es de reciente creacin y el nmero de
geriatras en el pas es y probablemente ser insuficiente para
cubrir la enorme demanda que se avecina.
Con el propsito de cubrir la demanda que existe para el
manejo del paciente adulto mayor infectado, otras
especialidades debern participar en conjunto con los
geriatras. Las especialidades como Medicina Familiar,
Infectologa, Medicina Interna y Endocrinologa, deben
entrenar a los mdicos en formacin especializada, acerca
de la presentacin, diagnstico y manejo de los cuadros
infecciosos en el adulto mayor para dar apoyo adecuado a
los millones de adultos mayores en riesgo.
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C a p t u l o 7 5
INFECCIONES DE LA
CAVIDAD BUCAL
Las infecciones de la cavidad bucal son principalmente
de origen odontognico, ocasionalmente se diseminan y
pueden condicionar complicaciones graves. Las infecciones
no odontognicas son la estomatitis ulcerativa o gangrenosa
y las infecciones de glndulas salivales.
La flora microbiana asociada con los diferentes procesos
infecciosos es un reflejo de la flora microbiana habitual de
la cavidad bucal (cuadro 75-1) y aunque la mayora de las
infecciones son de etiologa polimicrobiana, algunos
grmenes tienen un papel patognico predominante.
INFECCIONES DENTOALVEOLARES
(CARIES DENTAL)
La asociacin etiolgica entre Estreptococo mutans y caries
dental est claramente establecida. Se han identificado tres
grupos de factores relacionados con la patognesis de la
caries dental: a) factores del husped (superficie dental
susceptible), b) factores microbianos (formacin de una placa
dental por bacterias productoras de cido y capaces de crecer
en medio cido) y c) factores de la dieta (presencia de
carbohidratos y azcares simples).
El proceso de la caries dental se inicia preferentemente en las
superficies oclusivas de molares y premolares que facilitan la
retencin de alimentos; en segundo trmino, en los bordes de
las encas y en los sitios interproximales de las piezas dentarias.
La lesin se inicia con la desmineralizacin del esmalte, seguido
de la formacin de fisuras o cavidades y se contina con la
destruccin de la dentina y la invasin de la pulpa. La necrosis
de la pulpa y la invasin de las reas periapicales puede terminar
en un absceso periapical o alveolar.
La manifestacin clnica inicial es una respuesta dolorosa
local a la percusin y al fro o al calor. La radiografa dental
es til para identificar lesiones asintomticas difciles de
detectar como las caries interproximales.
El tratamiento requiere la eliminacin de la pulpa infectada,
el drenaje del absceso dentoalveolar o la extraccin de la pieza
dentada afectada. La prevencin se basa en la higiene bucal a
travs de programas educativos para un cepillado dental
adecuado, la aplicacin tpica de agentes anticariognicos
como el flor y la clorhexidina y la modificacin de la flora
bucal mediante dietas con menor contenido de sacarosa.
INFECCIONES PERIODONTALES (GINGIVITIS,
PERIODONTITIS JUVENIL Y PERIODONTITIS
DEL ADULTO)
El trmino enfermedad periodontal describe las infecciones
que afectan la enca, el tejido conectivo de soporte y el hueso
alveolar que fijan los dientes a los maxilares.
El siguiente esquema (figura 75-1) muestra el aparato
periodontal, que est constituido por el ligamento periodontal,
la raz del diente y el hueso alveolar. Sobre estas estructuras
de soporte se encuentran la enca y la mucosa alveolar.
ETIOLOGA
Las infecciones periodontales son causadas por bacterias que
estn presentes en la superficie de los dientes o bajo la enca
CUADRO 75-1. Flora microbiana de la cavidad bucal.
Microorganismos
Tipo Gnero o familia
Anaerobios
Cocos grampositivos Peptostreptococcus
Bacilos grampositivos Actinomyces
Eubacterium
Lactobacilus
Leptotrlchia
Cocos gramnegativos Veilonella
Bacilos gramnegativos Fusobacterium
Prevotella
Bacteroides
Helycobacter
Espiroquetas Treponema
Facultativos
Cocos grampositivos Str. mutans
Str. sanguis
Str. mitior
Str. sallivarius
Bacilos grampositivos Str. mutans
Str. sanguis
Str. millior
Str. sallivarius
Bacilos grampositivos Lactobacillus
Corynebacterium
Cocos gramnegativos Moraxella
Bacilos gramnegativos Enterobacteriaceae
y aunque pueden identificarse ms de 500 diferentes tipos
de bacterias, solamente algunas, en forma aislada o en
combinacin, son responsables de la destruccin tisular
observada en la infeccin periodontal.
Las bacterias asociadas con gingivitis incluyen un gran
nmero de especies de Actinomyces y un reducido nmero
de estreptococos. Tambin pueden causar gingivitis
Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus, Veilonella y
Treponema sp.
La periodontitis juvenil est estrechamente relacionada con
la infeccin por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Las
evidencias que apoyan esta asociacin causal son: el elevado
nmero de organismos identificados en las lesiones de
periodontitis juvenil, la curacin de las lesiones como
resultado de la eliminacin de este germen, su identificacin
en las lesiones recurrentes y su capacidad para inducir una
enfermedad semejante en ratas gnotobiticas.
La periodontitis del adulto se asocia principalmente con
Porphyromonas gingivalis, Tannevella forsythensis y
treponema denticola y existen evidencias de la posible
participacin de otros microorganismos como: Prevotella
intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter sp.
Bacteroides forsythus, Selenomonas sputigena, Eikenella
corrodens, Peptostreptococcus sp y espiroquetas. Candida
albicans y herpes virus participan en la periodontitis de
pacientes inmunocomprometidos.
Los sndromes genticos que afectan la fagocitosis por
mutaciones del gene de Catepsina C cursan con periodontitis
grave en la infancia: sndromes de Munk y de Papillon-
FIGURA 75-1. Representacin esquemtica de las estructuras del aparato periodontal.
INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL 779
Lefevre. Tambin puede asociarse en los sndromes de
Chdiak-Higashi, Ehlers Danlos y de Cohn.
Los individuos fumadores crnicos y los pacientes con
diabetes tipo 1 2, desarrollan con mayor frecuencia
enfermedad periodontal, los pacientes con VIH/SIDA con
inmunosupresin pueden desarrollar gingivitis necrotizante
y periodontitis.
EPIDEMIOLOGA
Una encuesta del Instituto Nacional de Enfermedades
Dentales de los EUA realizada en 1985-1986, revel una
prevalencia de sangrado gingival en el 44% y destruccin
de estructuras periodontales de al menos 3 mm., tambin en
el 44% de la poblacin estudiada. Este estudio demostr
adems que los riesgos de enfermedad periodontal se
incrementan con la edad, con menor escolaridad, con la
negligencia en el cuidado dental, con la existencia de
destruccin periodontal previa, con el uso del tabaco y con
la diabetes mellitus.
Una encuesta en los EUA de 1988-1994 en adultos mayores
de 30 aos encontr que 22% tenan periodontitis leve y
13% formas moderadas o graves.
La enfermedad periodontal sin tratamiento progresa
continuamente, con la eventual prdida de los dientes. Un
estudio realizado en Sri Lanka en sujetos entre 14 y 46 aos,
que fueron seguidos durante 15 aos, mostr progresin
rpida en el 8% y progresin lenta en el 81% de los sujetos
con periodontitis. En la mayora de la poblacin estudiada
se haban perdido 7 dientes debido a la presencia de
periodontitis al llegar a los 45 aos de edad; sin embargo el
11% de la poblacin no mostr evidencia de infeccin.
PATOGENIA
La respuesta inmune-inflamatoria que se desarrolla en la
enca y los tejidos periodontales como respuesta a la
presencia crnica de la placa bacteriana lleva a la formacin
de las lesiones caractersticas, incluyendo la formacin de
bolsas o huecos periodontales, la prdida del tejido conectivo
gingival y periodontal y la prdida del hueso alveolar de
soporte para los dientes.
Tanto el husped como las bacterias de la placa bacteriana
secretan factores quimiotcticos que atraen leucocitos
polimorfonucleares, cuya presencia prolongada lleva a la
liberacin de diversas enzimas que terminan por romper los
tejidos, mediados por citocinas y cascadas prostanoides.
Diversos mecanismos pueden operar en forma aislada o
cooperativa para producir estas lesiones. Algunos productos
bacterianos ejercen efecto directo sobre el tejido periodontal,
como proteasas, colagenasas, endotoxinas y exotoxinas.
Tambin algunos metabolitos bacterianos pueden modificar
el pH local y favorecer el predominio de algunas especies
de la flora normal. Las alteraciones de la barrera epitelial
secundarias a radioterapia, quimioterapia o trauma, favorecen
la retencin y adherencia de los microorganismos residentes.
La disminucin del volumen de saliva, la degradacin de
anticuerpos IgA secretores por proteasas bacterianas y las
alteraciones de la inmunidad celular, favorecen la invasin
microbiana y el desarrollo o reactivacin de infecciones
virales o micticas. Tambin se han identificado alteraciones
especficas de la fagocitosis asociadas a los casos de
periodontitis juvenil.
Entre los factores predisponentes se encuentran: una pobre
higiene bucal, tabaquismo, la edad avanzada, la diabetes
mellitus, alteraciones graves de la inmunidad celular y
algunos padecimientos genticos asociados a alteraciones
de la fagocitosis, como el sndrome Chediak Higashi,
agranulocitosis, neutropenia cclica y sndrome de Down.
GINGIVITIS
La gingivitis en diferentes grados, afecta al 90% de la
poblacin. Se caracteriza por edema, enrojecimiento,
engrosamiento y un cambio en la posicin del borde gingival,
as como por el sangrado de la enca durante el cepillado de
los dientes. Se inicia por irritacin local e invasin
microbiana, generalmente no hay dolor y puede acompaarse
de mal aliento.
PERIODONTITIS
Cuando el proceso inflamatorio de la enca se extiende hacia
el ligamento periodontal y al hueso alveolar, con destruccin
de ambos, la enfermedad periodontal se denomina
periodontitis. Conforme el ligamento periodontal es
destruido y el hueso alveolar empieza a reabsorberse, el
epitelio de la enca emigra hacia la superficie de la raz, el
proceso destructivo contina formando huecos o bolsas
periodontales y termina con la prdida del diente.
La periodontitis crnica es generalmente asintomtica; las
formas graves o avanzadas se hacen evidentes con el
aflojamiento o prdida de los dientes, la halitosis y la
formacin recurrente de abscesos periodontales. El
diagnstico clnico se basa en la observacin visual y la
valoracin radiogrfica.
En 1989 la Academia Americana de Periodontologa
clasific a esta enfermedad como sigue:
I. Periodontitis del adulto
II. Periodontitis de inicio temprano
a) Periodontitis prepuberal
1) Generalizada
2) Localizada
b) Periodontitis juvenil
1) Generalizada
2) Localizada
c) Periodontitis rpidamente progresiva
III.Periodontitis asociada con enfermedad sistmica
IV.Periodontitis ulcerativa necrotizante
V. Periodontitis refractaria.
La periodontitis del adulto es la forma clnica ms
frecuente, ocurre preferentemente en individuos mayores de
35 aos y es la principal causa de prdida de los dientes en
el adulto. La periodontitis de inicio temprano aparece antes
de los 35 aos, es de progresin rpida, est asociada a
deficiencia de los mecanismos de defensa y a una
composicin particular de la flora bacteriana (ver etiologa).
La forma prepuberal es poco frecuente y aparece
inmediatamente despus de la erupcin de la primera
denticin. La forma juvenil ocurre durante la pubertad, tiene
distribucin familiar, est relacionada con un predominio
de Actinobacillus actinomycetemcomitans en la flora
asociada y pueden identificarse alteraciones de la actividad
quimiotctica y bactericida de los leucocitos. La forma
localizada se limita a los primeros molares o incisivos
permanentes.
La periodontitis rpidamente progresiva es muy parecida
a la forma juvenil generalizada, aunque se inicia hasta la
tercera dcada de la vida, con predominio de Prevotella en
la flora bucal y la anormalidad leucocitaria reside en el
proceso de migracin. El trmino refractario se aplica a
cualquier tipo de periodontitis que no responde al tratamiento
y puede asociarse con enfermedades sistmicas como
diabetes mellitus, sndrome de Down y VIH-SIDA.
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes y pueden ocurrir por extensin directa
o por diseminacin hematgena. La bacteremia transitoria
observada durante la extraccin de dientes infectados puede
asociarse con infeccin de prtesis valvulares cardiacas,
endocarditis bacteriana o infeccin de prtesis ortopdicas.
Las complicaciones por extensin directa de un proceso
infeccioso odontognico incluyen: osteomielitis mandibular,
sinusitis maxilar, trombosis sptica del seno cavernoso,
mediastinitis y tromboflebitis yugular.
En los ltimos aos se ha asociado la periodontitis severa
con una mayor frecuencia de nacimientos pretrmino, con
la enfennedad ateroesclertica por la elevacin de protena
C reactiva, fbringeno y citocinas que se observa en las
formas crnicas. Un metaanlisis de 9 estudios de cohorte
concluy que la enfennedad periodontal se asoci con un
19% de incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
en todas las edades y de 44% en individuos de 65 aos o
menos. En relacin con la diabetes, la relacin es
bidireccional: la periodontitis es una complicacin de la
diabetes, pero a su vez la periodontitis crnica en los
diabticos es un predictor significativo de muertes por
enfermedad isqumica del corazn y nefropata diabtica.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La prevencin de gingivitis y periodontitis est basada en el
control de sus factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, pobre
educacin para el cuidado de los dientes, envejecimietno,
trastornos mentales, defectos genticos) y de sus factores
causales, principalmente la formacin de la placa
dentobacteriana.
El cepillado de los dientes para remover la placa
dentobacteriana es la forma ms sencilla y eficaz de prevenir
estos padecimientos. La placa dentobacteriana empieza a
formarse 24 horas despus de un procedimiento de cepillado
dental y puede ocasionar gingivitis en 10 21 das.
El tratamiento de la enfermedad periodontal tiene tres
objetivos generales:
a) Suprimir o modificar el proceso infeccioso bacteriano
para disminuir la progresin del proceso destructivo.
b) Regenerar el hueso alveolar, el ligamento periodontal y
el cemento de la raz dental.
c) Prevenir la recunencia de la enfermedad.
El factor ms importante para disminuir o detener la
progresin de la enfermedad es el control de la flora
bacteriana asociada mediante remocin mecnica. Mientras
ms avanzada est la destruccin, mayor ser la necesidad
de intervencin mecnica, siempre asociada al uso de
antibiticos. En los casos de gingivitis puede ser suficiente
la remocin mecnica de la placa bacteriana mediante un
cepillado dental adecuado y una limpieza cuidadosa de las
reas dentales interproximales. Las formas leves de
periodontitis pueden tratarse con raspado de la placa
bacteriana, limpieza de las races dentarias y tratamiento
antimicrobiano. Existe experiencia satisfactoria con la
combinacin de metronidazol-amoxicilina, puede utilizarse
clindamicina sola o combinar metronidazol con
ciprofloxacina. Las formas avanzadas de la enfermedad
requieren de ciruga periodontal para eliminar las bolsas
periodontales, drenar las colecciones purulentas y facilitar
los procedimientos de injerto seo para regenerar el hueso
alveolar.
INFECCIONES DE LA MUCOSA BUCAL
La estomatitis aftosa es la causa ms frecuente de infecciones
bucales recunentes y afecta aproximadamente al 20% de la
poblacin general.
No se conoce su etiologa, pero tiene un claro rasgo
hereditario ya que es ms frecuente entre nios de padres
con estomatitis aftosa recunente. No se ha podido demostrar
etiologa viral y el mecanismo de ulceracin es de naturaleza
autoinmune a travs de autoanticuerpos humorales y
linfocitos T sensibilizados contra la mucosa bucal.
La forma clnica ms caracterstica se inicia durante la
segunda dcada de la vida y puede ser precipitada por un
pequeo trauma o la menstruacin. Consiste de pequeas
lceras en la mucosa labial y bucal, el piso de la boca o la
lengua, de color gris-amarillo, con bordes eritematosos y
dolorosos, que desaparecen espontneamente en unos das
o hasta dos semanas. Una forma ms grave afecta a todas las
reas de la cavidad bucal incluyendo el paladar blando y la
regin amigdalina, puede durar varios meses y cursar con
perodos altemos de remisin y actividad. La aparicin de
crecimientos ganglionares cervicales se asocia con infeccin
bacteriana agregada. Existe una variedad denominada
INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL 781
herpetiforme, caracterizada por lceras pequeas y mltiples,
localizadas en los bordes laterales y punta de la lengua, son
extremadamente dolorosas y pueden dificultar el habla y la
masticacin. El tratamiento es sintomtico e incluye una
higiene bucal adecuada, el uso de antispticos bucales y en
caso necesario, la aplicacin de anestsicos en forma tpica.
En los casos graves, pueden utilizarse esteroides tpicos
como betametasona o fluocinolona. Cuando no hay respuesta
al tratamiento tpico se ha utilizado terapia sistmica con
pentoxifilina con aparentes buenos resultados. Existen
descritas experiencias favorables con colchicina o
talidomida, aunque deben tenerse en cuenta los serios efectos
secundarios de estas drogas.
La estomatitis gangrenosa o noma es una infeccin aguda
o fulminante, gangrenosa, de la mucosa bucal y los tejidos
faciales, ocasionada por microorganismos como Borrelia
vincentii, Fusobacterium nucleatum y Prevotella
melaninognica. Ocurre principalmente en nios desnutridos
y gravemente debilitados. Se inicia como una pequea lesin
eritematosa o ulcerosa en la enca de la regin premolar o
molar del maxilar inferior. Evoluciona rpidamente a lcera
necrtica que afecta los tejidos profundos, se extiende como
celulitis a labios y carrillos, con ulterior exposicin del tejido
seo y dental subyacente. Requiere tratamiento con grandes
dosis de penicilina asociada a metronidazol, debridacin del
tejido necrtico y ciruga reconstructiva si se acompaa de
mutilacin o deformidad facial.
La gingivitis ulcerativa aguda necrotizante o enfennedad
de Vincent, es ocasionada por bacilos fusiformes y
espiroquetas. Se inicia por una lesin eritematosa en la papila
interdentaria, con dolor gingival sbito y dificultad para la
masticacin, que rpidamente evoluciona con ulceracin y
sangrado focal espontneo, formando un exudado necrtico
seudomembranoso en el borde de la enca y en las papilas
interdentarias. Se acompaa de fiebre, malestar general,
halitosis, dolor gingival y linfadenopata regional. Requiere
debridacin local, lavados bucales con perxido de
hidrgeno al 0.5% o clorhexidina al 0.2%, as como la
administracin de penicilina o metronidazol.
Los pacientes con cncer tratados con quimioterapia,
radioterapia o transplante de mdula sea, as como aquellos
con transplante de rganos slidos, enfermedades
autoinmunes y VIH-SIDA, que sufren de lesiones en la
mucosa epitelial de la boca, pueden desarrollar mucositis o
estomatitis secundaria a infecciones bacterianas o micticas
o por reactivacin de infecciones virales latentes. Las
manifestaciones ms frecuentes se asocian a candidiasis
bucal, infecciones por virus herpes simple, citomegalovirus
y varicela-zoster.
INFECCIONES DE LAS GLNDULAS SALIVALES
La parotiditis supurada aguda afecta principalmente a los
ancianos y tiene como factores predisponentes la presencia
de sialolitiasis con obstruccin del conducto, desnutricin o
deshidratacin graves y traumatismos. Se inicia bruscamente
con aumento de volumen y consistencia de la regin
parotdea, asociada con dolor local, fiebre y signos de
toxicidad sistmica. El agente infeccioso ms frecuentemente
aislado es 5. aureus, habindose reportado flora mixta de
anaerobios y enterobacterias en algunos casos. Generalmente
se requiere drenaje quirrgico y tratamiento antimicrobiano
que incluya antibitico contra estafilococo. La parotiditis
bacteriana crnica es una forma recunente con exacerbacin
intermitente aguda, ocasionada por los mismos gnnenes
de la forma aguda. La sialografa revela mltiples cavidades
qusticas en lugar del patrn acinar normal. Puede terminar
con la destruccin funcional de la partida. El tratamiento
es conservador, con antibiticos sistmicos, e irrigacin del
conducto salival y puede requerirse parotidectoma en los
casos de larga evolucin.
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C a p t u l o 7 6
INFECCIONES EN
GINECOOBSTETRICIA
En la mujer ocurren sndromes infecciosos que estn
estrechamente relacionados con la anatoma especial de los
rganos y sistemas que forman el aparato reproductor
femenino. Algunas patologas infecciosas por compartir
algunas similitudes (ej. diagnstico, tratamiento) se revisan
junto con los sndromes que ocurren en el hombre en
captulos aparte, como es el caso de las infecciones urinarias
y las infecciones de transmisin sexual.
La vulvovaginitis, cervicitis y uretritis son enfermedades
infecciosas que frecuentemente tienen en la mujer una
sintomatologa similar y en la mayora de las ocasiones son
enfermedades sexualmente transmitidas, por lo que tambin
se describen en un captulo distinto.
Las infecciones posparto usualmente ocurren despus de
que la paciente es egresada de un hospital.
En una revisin de 2,826 pacientes se encontr una tasa
de infeccin posparto de 6%, tasa de 7.4% despus de una
cesrea y 5.5% despus de un parto vaginal. Estos pacientes
requirieron ms hospitalizacin, ms cesreas, se utilizaron
ms antibiticos antiestafilocccicos, desarrollaron ms
mastitis, endometritis e infeccin de la herida quirrgica y
se sometieron a mayor nmero de cultivos durante su cuidado
ambulatorio.
En este captulo se presentarn el resto de los sndromes
infecciosos que afectan al sistema reproductor de la mujer,
especficamente todas las variedades de cuadros infecciosos
inflamatorios plvicos. Algunos clnicos tratando de
simplificar utilizan el trmino infeccin inflamatoria plvica
(IIP) para describir todos los sndromes incluyendo aquellos
que ocurren durante el parto, despus del parto, posaborto,
despus de ciruga ginecolgica/obsttrica, as como la IIP
que ocurre sin estar relacionada el embarazo o con ciruga.
Esta clasificacin no incluye algunas variantes y
complicaciones importantes como las tromboflebitis de los
sistemas venosos, las infecciones de las episiotomas y los
abscesos plvicos, por lo que todas estas variantes, sern
incluidas en esta revisin de infecciones en ginecoobstetricia.
MICROBIOLOGA VAGINAL
La vagina normalmente se encuentra colonizada con una gran
variedad de microorganismos patgenos que asemejan a la
microbiologa del sistema digestivo (boca, yeyuno, leo,
colon), que cuando salen de este sitio e invaden sistemas/
rganos estriles provocan infecciones graves, parecido a
lo que ocurre despus de una perforacin intestinal. La flora
microbiana vaginal, impide el crecimiento y la colonizacin
de un nmero importante de microorganismos.
Durante el periodo del recin nacido, la vagina tiene una
flora microbiana similar a la de una mujer adulta, secundario
a la presencia de estrgenos matemos adquiridos durante el
embarazo. La flora vaginal de las nias durante los aos previos
a la menarquia, consiste principalmente en la presencia de
bacterias anaerbicas (Bacteroides spp.) y aerbicas (S.
epidermidis), con escasos hongos y G. vaginalis. Despus de
la menarquia esta flora consiste en Lactobacillus como L.
crispatus y L.jensonii, estreptococo viridans y S. epidermidis.
Los anaerobios que predominan son Bacteroides spp y
Prevotella spp. La G. vaginalis se recupera entre un 30-90%
con menor aislamiento (5%) de S. aureus. Diversos tipos de
hongos pueden aislarse en el 15-20% de mujeres asintomticas.
Despus del inicio de actividad sexual, aumenta de manera
significativa el aislamiento de G. vaginalis, Lactobacillus,
micoplasmas, ureaplasmas y enterobacterias.
Los anaerobios son las bacterias que predominan sobre
los aerobios con una relacin de 10:1. Esta gran variedad de
microorganismos son los aislados de las IIP no relacionada
a enfermedades transmitidas por contacto sexual.
La flora vaginal puede sufrir modificaciones importantes
cuando la paciente est hospitalizada. Dentro del hospital la
mujer puede adquirir enterococos, B. fragilis, as como otras
bacterias (enterobacterias) con diversos tipos de resistencia
bacteriana. En presencia de flora vaginal/cervical mixta que
incluyen anaerobios y aerobios, en una IIP por diseminacin
endgena, los sndromes infecciosos son muy similares a la
infeccin intraabdominales posterior a perforacin intestinal.
La enfermedad es bifsica con una fase temprana (peritonitis)
con gran probabilidad de bacteremia y muerte en donde
predominan las bacterias aerbicas y una fase tarda
caracterizada por la presencia de abscesos y el aislamiento
de anaerobios.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana (VB) puede provocar durante el
embarazo abortos, ruptura prematura de membranas,
corioamnioitis, infeccin del lquido amnitico, parto
prematuro, endometritis posparto y complicaciones en el
recin nacido. En VB la flora vaginal se modifica
dramticamente con una gran disminucin de los lactobacilos
y un aumento en la concentracin de otras bacterias.
El tratamiento con metronidazol oral es necesario en especial
en mujeres con historia de VB o parto prematuro previo.
SNDROME DE INFECCIN DEL LQUIDO
AMNITICO
La invasin del tero por bacterias puede ocurrir en pacientes
con o sin sntomas de vaginosis bacteriana. Otras bacterias
responsables pueden ser Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis,
Peptostreptococcus y Bacteroides spp. Esta infeccin
intrauterina tiene una evolucin crnica, sin sntomas, sin
fiebre, dolor abdominal o leucocitosis. Los marcadores de
infeccin intrauterina del lquido amnitico, incluyen
hallazgos de bacterias y marcadores de inflamacin en
lquido amnitico, crvix, vagina o suero, como interleucinas,
ferritina y protena C reactiva.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA POSPARTO
La IIP postparto es la causa ms comn de fiebre despus
del parto (liebre puerperal). La IIP posparto ocurre entre un
0.9-3.9%) posterior a un parto vaginal y entre 10-50%) despus
de un parto por cesrea. La IIP posparto puede afectar slo
el endometrio, el endometrio y el miometrio, as como los
anexos y todo el cuerpo uterino.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para IIP posparto incluyen una
duracin prolongada del parto, ruptura prematura de
membranas, vaginosis bacteriana, examen vaginal repetido,
monitoreo mecnico interno fetal. Otros factores que pueden
influir ocasionalmente incluyen el uso de frceps, anemia y
bajo nivel socioeconmico.
La IIP posparto es una infeccin polimicrobiana y
endgena. Los aislados ms frecuentes incluyen
estreptococos (en especial grupo B) enterococos, E. coli, P.
vivis, Bacteroides spp., Peptoestreptococos y G. vaginalis.
En ocasiones se pueden aislar ureaplasmas, micoplasmas as
como Chlamvdia trachomatis.
Las pacientes en IIP posparto desarrollan como
manifestacin principal fiebre dentro de las primeras 24 horas
despus del parto. Otros hallazgos incluyen dolor abdominal,
toxicidad sistmica, dolor durante el examen manual y
leucocitosis. Durante las primeras horas el paciente debe
manejarse como un paciente bactermico ya que >20% de
los pacientes con IIP posparto tienen hemocultivos positivos.
TRATAMIENTO
Para la seleccin del tratamiento inicial emprico o definitivo
debe considerarse la etiologa polimicrobiana que siempre
se asla en estos pacientes. La terapia de la IIP posparto
siempre deber ser combinada dirigida tanto para bacterias
aerbicas, as como para anaerbicas. Las modalidades
teraputicas desarrolladas para el manejo de la sepsis
intraabdominal son un antecedente importante para el
desarrollo de terapias lgicas en IIP. La asociacin de
clindamicina o metronidazol, antibiticos que cubran a los
grmenes anaerbicos con un aminoglucsido o quinolona
para el tratamiento de los grmenes aerbicos son una
combinacin adecuada. La terapia se contina hasta 48 horas
de que el paciente tenga recuperacin completa incluyendo
disminucin de la leucocitosis y ausencia de fiebre. En
ocasiones puede ser necesario utilizar azitromicina o una
tetraciclina cuando se asle Chlamydia, ureaplasma o
micoplasma. La persistencia de fiebre a pesar de terapia
aparentemente adecuada, sugiere una infeccin con bacterias
resistentes adquiridas en el hospital o la posibilidad de una
complicacin de IIP como son los abscesos plvicos.
La profilaxis con antimicrobianos reduce la IIP postcesrea
en un 50% por lo que debe ser utilizada en todos los pacientes
sometidos a ese procedimiento. Otra medida importante para
disminuir endometritis postparto, es el lavado del canal
durante los exmenes vaginales.
INFECCIN DE LA EPISIOTOMA
La etiologa de la infeccin de una episiotoma es similar a
la etiologa de una infeccin de herida quirrgica. Los
INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA 785
patgenos ms frecuentes son Staphylococcus aureus tanto
oxacilina/meticilina sensibles como resistentes.
A pesar de que esta infeccin es rara (0.1%) en ocasiones
la extensin de esta infeccin polimicrobiana puede causar
serios problemas. Las bacterias responsables incluyen
estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios
como B. fragilis. La enfermedad puede iniciar como una
infeccin localizada, evolucionar afectando estructuras
profundas sin necrosis, causar necrosis incluyendo necrosis
muscular. El tratamiento incluye terapia antimicrobiana
combinada y debridacin cuando sea necesario.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA POSTABORTO
La IIP postaborto como la IIP posparto, es una infeccin
endgena ascendente que ocurre por la presencia de restos
placentarios o trauma durante el procedimiento.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo frecuentemente asociados incluyen
una mayor duracin del embarazo y traumatismo quirrgico.
En ocasiones la presencia de patgenos que se transmiten
por contacto sexual son los involucrados en la IIP postaborto,
por lo que una historia de promiscuidad o de infeccin
sexualmente transmitida, pueden ser un factor de riesgo
aadido. Los sntomas son similares a los que se presentan
en la IIP postparto, aunque aqu es ms frecuente el sangrado
vaginal y la expulsin de restos placentarios que en la IIP
postparto. En ocasiones, en especial en los abortos
practicados sin cuidados adecuados, pueden ocurrir
infecciones severas causadas por bacterias como Clostridium
perfringens que pueden presentarse con hematuria,
hemolisis, ictericia y anemia. En general la IIP postaborto
es ms grave que la IIP postparto, ya que es ms frecuente
que se acompaen de bacteremia y choque sptico. As
mismo ms frecuentemente que en la IIP postparto se necesita
para el tratamiento adecuado de la IIP postaborto
procedimientos quirrgicos para eliminar tejido infectado,
en ocasiones el procedimiento quirrgico puede incluir una
histerectoma. Similar a la profilaxis con antibiticos de la
IIP que ocurre postcesrea, la terapia profilctica, con
antimicrobianos tambin reduce considerablemente las IIP
despus de un aborto.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA DURANTE EL
PARTO
La IIP que ocurre durante el parto es conocida tambin como
sndrome de infeccin intraamnitica o corioamnionitis. La
IIP que ocurre durante el parto es muy poco reconocida, por
lo que esta entidad pareciera ser menor que la IIP postparto
o la IIP postaborto. La IIP que ocurre durante el parto se
diagnostica en 1-2% de las mujeres con un parto a trmino y
en >25% en mujeres con partos prematuros. Similar a la
etiologa microbiana de la IIP postparto y IIP postaborto,
esta infeccin es ascendente endgena y polimicrobiana.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a IIP durante el parto incluyen
un trabajo de parto prolongado, ruptura de membrana, no
embarazo previo, edad <20 aos, vaginosis bacteriana, examen
vaginal repetido y nivel socioeconmico bajo. Las
manifestaciones clnicas de la IIP que ocurre durante el parto
incluyen fiebre y manifestaciones del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica. Los hallazgos especficos incluyen
dolor a la palpacin uterina, salida de lquido amnitico
purulento y anormalidades del ritmo cardaco fetal. El
diagnstico clnico puede ser apoyado con la demostracin
de bacterias en la tincin de Gram del lquido amnitico, junto
con una prueba positiva de esterasa leucocitaria y una
concentracin baja de glucosa en el lquido amnitico.
El tratamiento incluye terapia con clindamicina o
metronidazol ms un aminoglucsido as como la
terminacin del parto. Utilizando estas combinaciones las
complicaciones maternas y del producto disminuyen
dramticamente.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA DESPUS DE
CIRUGA
Despus de ciruga ginecolgica (histerectoma vaginal o
abdominal) pueden ocurrir 2 variantes de IIP que incluye la
celulitis plvica y la celulitis de la pared vaginal, as como 2
complicaciones, el absceso de pared vaginal y absceso en
cavidad plvica. La etiologa bacteriana es similar a los otros
sndromes revisados con flora endgena y polimicrobiana.
Factores de riesgo
La IIP postquirrgica es ms frecuente despus de
histerectoma abdominal que vaginal. Otros factores de riesgo
incluyen duracin prolongada de ciruga, vaginosis
bacteriana y edad <45 aos. La sintomatologa ms frecuente
consiste en dolor abdominal que ocurre 48-72 horas despus
de la ciruga con dolor durante el examen ginecolgico y
fiebre. Durante el examen ginecolgico se puede diferenciar
la celulitis plvica de la celulitis de la pared vaginal
encontrando en esta ltima dolor en los bordes vaginales.
En ocasiones durante el examen ginecolgico se puede
encontrar un absceso de pared vaginal o una masa en los
anexos sugestiva de un absceso plvico, que se manifiesta
con recada rpida, despus de una mejora aparente con
fiebre en agujas y leucocitosis importante. El tratamiento
incluye drenaje quirrgico o a travs de un catter y terapia
con clindamicina y un aminoglucsido.
INFECCIN INFLAMATORIA PLVICA QUE
OCURRE SIN ASOCIACIN CON PARTO, ABORTO
O CIRUGA
Esta variante IIP es usualmente considerada como una
enfermedad transmitida por contacto sexual, sin embargo
existen algunos factores de riesgo que pueden provocar IIP
sin asociacin con parto, aborto o ciruga por grmenes
endgenos, que al ascender pueden causar endometritis,
salpingitis, peritonitis plvica y abscesos tubo-ovricos
similar a lo que provoca Neisseria gonorrhoeae y C.
trachomatis.
Factores de riesgo
Para presentar IIP por microorganismos transmitidos por
contacto sexual, los factores de riesgo incluyen edad (13-19
aos), actividad sexual con mltiples parejas, el nmero de
nuevas parejas de actividad sexual en los ltimos 30 das y
relaciones sexuales frecuentes con una misma pareja. Otros
factores de riesgo incluyen vaginosis bacteriana, tabaquismo
y drogadiccin. Para IIP causada por patgenos endgenos,
el factor de riesgo principal es un dispositivo intrauterino.
Los hallazgos clnicos que sugieren IIP incluyen dolor
abdominal en cuadrantes inferiores, dolor al movimiento del
crvix y dolor en los anexos. Es de ayuda diagnstica
encontrar una cervicitis purulenta, fiebre y en la tincin de
Gram del exudado cervical microorganismos patgenos
como cocos gramnegativos sugestivos de N. gonorrhoeae.
Secuelas
La IIP no asociada a parto, aborto o ciruga ginecolgica es
la causa ms frecuente de infertilidad y de embarazos
ectpicos. La trascendencia de estas secuelas debe hacer que
el clnico realice el diagnstico de este sndrome lo ms
completo y rpido posible, por lo que se deben de utilizar
exmenes sonogrficos para asegurar un diagnstico y
tratamiento correcto.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta variante de IIP es similar a otras IIP
cuando no est relacionada a patgenos transmitidos por
contacto sexual. Una consideracin teraputica en estos casos
cuando estn asociados a un dispositivo anticonceptivo
intrauterino es la posibilidad de infeccin con actinomyces.
El tratamiento de la IIP provocada por patgenos
transmitidos por contacto sexual, incluye la administracin
de antibiticos que cubran tanto N. gonorrhoeae as como
C. trachomatis. El tratamiento puede ser exclusivamente oral,
con una quinolona como ofloxacina durante 14 das, junto
con metronidazol durante 14 das. La gran mayora de casos
sin embargo, son tratados con una dosis de ceftriaxona
intramuscular junto con una tetraciclina como doxiciclina
durante 14 das.
Todos los pacientes con esta variedad de IIP, deben ser
seguidos cuidadosamente para tratar de disminuir la
posibilidad de secuelas como embarazo ectpico,
disminucin de la fertilidad y abscesos tuboovricos.
TROMBOFLEBITIS PLVICA
La tromboflebitis plvica (TP) es una complicacin de las
enfermedades inflamatorias plvicas que ocurren despus
de un parto, aborto, cesrea u otros procedimientos
ginecoobsttricos que promueven infeccin. El paciente
tpico con TP es una mujer que continua con fiebre en agujas
a pesar de terapia antimicrobiana adecuada y con dolor
abdominal constante.
El diagnstico es difcil y se tiene que efectuar con la ayuda
de tomografa y/o resonancia magntica. La terapia adems
de continuar con antimicrobianos debe de incluir
enoxaparina. La trombosis venosa que ocurre despus del
parto o la que ocurre despus de ciruga ginecolgica u
obsttrica, es la complicacin ms importante y peligrosa
dentro de las IIP. La trombosis venosa plvica puede
complicarse con infeccin del trombo, as como con
embolismo pulmonar. La sintomatologa es similar a la de
un absceso plvico, iniciando de 2-8 das despus del parto
o la ciruga. El diagnstico diferencial se establece con la
ayuda de tomografa ultrasonografia con Doppler y
resonancia magntica. La terapia incluye clindamicina y un
aminoglucsido as como anticoagulacin iniciando con
heparina.
INFECCIN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B
Los estreptococos del grupo B pueden colonizar el canal
vaginal de la mujer (15%-40%). Durante el parto la infeccin
con esta bacteria en el recin nacido puede causar morbilidad
y mortalidad. Con el propsito de impedir esta infeccin el
clnico puede administrar antibiticos a mujeres en riesgo
de ser portadoras o puede cultivar el canal vaginal y el ano a
la semana 35-37 del embarazo para determinar la necesidad
de tratamiento.
INFECCIN POR CLOSTRIDIUM SORDELLI
El C. sordelli un germen anaerbico, grampositivo, que forma
esporas es capaz de producir infecciones severas despus
de un parto, aborto o trauma al canal vaginal. C. sordelli
puede colonizar la vagina y sta podra ser el reservorio y la
va de entrada. C. sordelli puede causar infeccin severa
despus de abortos inducidos por medicamentos abortivos.
As mismo este microorganismo puede causar infeccin
severa despus de trauma vaginal que ocurre durante
procedimientos ginecoobsttricos.
El cuadro clnico es de una evolucin muy aguda que inicia
con sntomas no especficos como mareos, letrgica, pocas
horas despus las pacientes desarrollan hipotensin y el
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. En los casos
mortales se notaron 6 hallazgos importantes, una reaccin
leucemoide con recuentos totales de leucocitos de >75,000
(rango 19,000-200,000), hipotensin refractaria, taquicardia
importante, hemoconcentracin, el sndrome de fuga capilar
y ausencia de fiebre.
LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes (LM) puede ocasionar enfermedad
severa durante el embarazo, en los recin nacidos y en los
INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA 787
inmunosuprimidos. La infeccin con LM puede causar
abortos, parto prematuros, muerte intrauterina e infeccin
del recin nacido. En mujeres entre 10-40 aos el 60% de
los casos de Listeriosis ocurren en la mujer embarazada con
27% de todos los casos en ese mismo grupo. En ciertos
segmentos de la poblacin el queso freso procesado con leche
no pasteurizada es el vehculo de contagio individual y de
brotes.
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C a p t u l o 7 7
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
Bajo la designacin de infecciones nosocomiales se agrupa
un conjunto heterogneo de enfermedades infecciosas cuyo
denominador comn es el haber sido adquiridas en un hospital.
Las infecciones nosocomiales son definidas segn el Proyecto
de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045-SSA2-2005,
para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de
las infecciones nosocomiales, como la multiplicacin de un
patgeno dentro del cuerpo, que puede o no dar sintomatologa
y que fue adquirido durante la hospitalizacin del paciente;
para el Center for Disease Control and Prevention (CDC)
una infeccin nosocomial es la que resulta de una reaccin
adversa a la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas y
que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso
al hospital, lo cual significara que se presenta en las siguientes
48 horas de estancia intrahospitalaria, sin embargo es
necesario tener en cuenta que los patgenos tienen distintos
periodos de incubacin y que las condiciones del paciente
puede influir en ello, por lo que cada caso debe ser
individualizado. En las ltimos dcadas las infecciones
intrahospitalarias han aumentado y constituyen en la
actualidad un alto riesgo para todo tipo de pacientes, pero en
particular para aquellos que por su edad, condiciones
fisiolgicas o estados patolgicos, tienen disminuidos sus
mecanismos de defensa. Las infecciones nosocomiales
incrementan la estancia hospitalaria, uso de antibiticos,
morbimortalidad, y son un indicador de la calidad de la
atencin mdica. El problema es tan grave que en ciertos
aspectos recuerda la era anterior a las tcnicas de enfermera
y de aseo introducidas por Florence Nightingale, las de asepsia
y antisepsia de Lister y, en general, a la que precedi al
reconocimiento del origen microbiano de las enfermedades.
En Mxico se cuenta con un programa de vigilancia de
infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de
Salud que en resultados preliminares detect el problema
en 6% en hospitales de segundo nivel y hasta en 17% en
hospitales de referencia. La vigilancia de infecciones en el
Instituto Mexicano del Seguro Social es probablemente una
de las ms antiguas en el pas, la informacin disponible es
en su mayora, de los grandes centros hospitalarios cuyas
tasas de infeccin son semejantes a las informadas por los
Institutos Nacionales de Salud. A partir de 1995 la Secretara
de Salud realiz la iniciativa de una red hospitalaria de
vigilancia epidemiolgica (RHOVE). Uno de sus objetivos
fue sistematizar las actividades de vigilancia de infecciones
nosocomiales, la cual culmin con la publicacin en marzo
del 2000 de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia y
Control de Infecciones Nosocomiales. Actualmente la red
cuenta con 178 hospitales pblicos y privados; 8 Institutos
Nacionales, 35 hospitales peditricos y de especialidad y
135 hospitales generales, que informan mensualmente la
frecuencia de infecciones.
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos de las infecciones nosocomiales son
muy variados. Predominan las bacterias pero tambin estn
involucrados agentes virales y hongos. La frecuencia relativa
de cada uno de ellos vara de un hospital a otro, as como
con el tiempo, y ello es debido a cambios en las
caractersticas ambientales y de los huspedes.
Los cocos grampositivos fueron las bacterias ms
comunes en las infecciones nosocomiales durante las
dcadas de los aos cincuenta y sesenta, pero los
gramnegativos como las enterobacterias y algunas no
fermentadoras como Pseudomonas incrementan su
importancia como microorganismos nosocomiales a partir
de los aos setenta, sin embargo, en la ltima dcada
nuevamente estn surgiendo los cocos grampositivos como
S. aureus, S. epidermidis y enterococos, lo cual
probablemente se relaciona con el tipo de hospedero y los
factores de riesgo predisponentes. De los hongos, el ms
frecuente es Candida albicans', entre los virus involucrados
en infecciones nosocomiales estn, sincicial respiratorio,
adenovirus, rotavirus, virus varicela zoster y el de hepatitis
B. Por otra parte se describen cada vez con ms frecuencia
infecciones por microorganismos que hasta hace poco se
consideraban no patgenos, como es el caso de cocos
grampositivos resistentes a vancomicina, por ejemplo,
especies del gnero Leuconostoc, que se asocian
principalmente a infecciones de catter. Es importante
sealar el incremento en el aislamiento de microorganismos
multirresistentes los cuales aaden morbi-mortalidad, y
costos a su manejo.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de las infecciones nosocomiales varan de
un hospital a otro. En estudios realizados en EE.UU., el
ndice de infecciones nosocomiales vara de 6% a 10%,
an dentro de una misma institucin, de acuerdo con cada
servicio (ciruga, urologa, traumatologa y oncologa),
siendo la incidencia especialmente ms alta en las
unidades de cuidados intensivos (UCI). En trminos
generales, la tasa de infeccin oscila entre tres y cuatro
casos por cada cien pacientes hospitalizados, pero puede
elevarse a tasas mucho ms altas si son inadecuadas las
condiciones de aseo, aislamiento o las tcnicas de asepsia
y antisepsia, sobre todo en pacientes de alto riesgo. La
edad se considera un factor de riesgo para adquirir
infecciones nosocomiales, se ha descrito que estas son
ms frecuentes en los extremos de la vida, por lo tanto,
los recin nacidos y los ancianos deben considerarse como
grupos de alto riesgo.
En el Hospital Infantil de Mxico, se ha comunicado una
tasa del 8.8 por cada 100 egresos y en el Hospital de
Pediatra del Centro Mdico Nacional SXXI, 9.1 por cada
100 egresos. Los microorganismos que se reportaron
durante la dcada de los 80's eran similares en los centros
hospitalarios que atienden pacientes peditricos y adultos
(cuadros 77-1 y 77-2).
La mortalidad asociada a los diferentes agentes se registra
ahora con mayor precisin gracias al sistema RHOVE. Los
bacilos aerobios gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli), son los que
tienen los mayores porcentajes de mortalidad asociada
(figura 77-1). Independientemente del tipo de hospital, las
infecciones que se registran con mayor frecuencia por dicho
sistema son: infecciones de vas respiratorias bajas, infeccin
urinaria, bacteremias e infecciones de sitio quirrgico (figura
77-2). Cada hospital, de acuerdo al tipo de pacientes que
atiende puede registrar tasas que varan desde 5 hasta 50
CUADRO 77-1. Programa de vigilancia de infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud,
frecuencia de microorganismos aislados y porcentaje de mortalidad asociada, en el periodo de marzo a junio
de 1985.
Microorganismo
Microorganismos aislados y mortalidad asociada
Nmero de
aislamientos
%
Nmero de
defunciones
% de mortalidad asociada
Escherichia coli 56 19 7 13
Staphylococcus-CN 37 13 6 16
Especies de Candida 29 10 8 28
Especies de Klebsiella 27 9 6 22
Staphylococcus aureus 23 8 2 9
Especies de Pseudomonas 22 8 4 18
Especies de Enterobacter 20 7 1 5
Especies de Salmonella 16 6 - -
P. mirabilis 14 5 1 7
Estreptococo no hemoltico 9 3 2 22
P. vulgaris 6 2 - -
Citrobacter 5 2 1 20
Estreptococo hemoltico 4 1 - -
Enterococo 2 1 - -
P. morgani 2 1 - -
Otros 18 6 5 28
Total 290 100 43 15
De; Ponce de Len, S., Garca L., Volkow, P., con adaptaciones: Resultados iniciales de un programa de control de infecciones
nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud. Salud Pb. (Mx), 28:583, 1986.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 791
CUADRO 77-2. Frecuencia relativa de los microrganismos aislados en infecciones intrahospitalarias (Hospital
de Pediatra CMN, IMSS, 1981-1985).
Microorganismo
Porcentaje
1981
(913)
1982
(903)
1983
(956)
1984
(586)
1985*
(384)
Escherichia coli 20.8 25.1 22.8 16,2 16.9
Especies de Klebsiella 22.3 16.1 16.4 19.4 19.8
S. aureus 11,6 14.0 15.1 15.5 17.4
Staphylococcus-CN 8.8 9.5 9.0 10.6 14.0
Especies de Pseudomonas 10.3 8.0 11.2 10,7 9.4
Especies de Proteus 9.7 9.0 8.1 3,9 3.1
Especies de Salmonella 8.0 4.8 3.9 7.0 8.3
Especies de Enterobacter 1.5 7.3 6.9 8.9 3.6
Especies de Candida 2.2 1.7 2.8 3.9 3.6
Especies de Streptococcus 2.9 1.5 2.0 2.4 0.8
Especies de Shigella 0.6 0,9 0.0 0.3 0.3
H. influenzae 0.2 0.0 0.1 0.2 0.3
Especies de Serratia 0.0 0.0 0.2 0.0 0.8
Campylobacter - - - - 0.3
Especies de Geotrichum 0.3 0.0 0.0 0.0 0.0
Total de gramnegativos 76.8 74.8 73.8 71.5 67,7
Total de grampositivos 23.2 25.3 26.2 28.5 32.3
* Enero - agosto.
() Nmero total de aislamientos cada ao.
- No se identificaba.
De Padilla, B., Guiscafr, H., Martnez, M.C., Vargas, R., Palacios, J ., Muoz, O., con modificaciones: Epidemiologa de las
infecciones nosocomiales en un hospital peditrico. Salud Pb. Mx., 28: 599, 1986.
a>
O 8.0
c
< D
O
FIGURA 77-1. Principales microorganismos asociados a mortalidad en infecciones nosocomiales (RHOVE
1998-2003).
infecciones por 100 egresos. Los sistemas de vigilancia Otros trabajos internacionales como el de Ford y jones,
demostrarn la magnitud del problema en comparacin con de 4,084 infecciones nosocomiales en pediatra, describen
hospitales similares. 18.2% en UC neonatales, 22.4% en servicios quirrgicos y
FIGURA 77-2. Principales infecciones nosocomiales, morbilidad (RHOVE 1998-2003).
7% a 8% en UCI peditricas y servicios de hematologa y
oncologa. Es importante mencionar que adems de la
repercusin en la mortalidad hay que tomar en cuenta el
impacto sobre la salud y la economa del pas.
Las fuentes de infeccin o reservorios son de muy variada
ndole; incluyen a los trabajadores del hospital (personal
mdico y paramdico) quienes se encuentran colonizados
con estafilococos resistentes a meticilina, tambin la
microbiota normal de los enfermos puede constituir una
fuente de infeccin para otros pacientes o para ellos mismos
en caso de diseminacin hematgena o propagacin por
contigidad. La instalacin de venoclisis y catteres
endovenosos constituye una causa frecuente de flebitis,
bacteriemias, endocarditis y sepsis. El manejo inadecuado
de excretas, como orina y excremento, es otra fuente de
infeccin. Equipos como nebulizadores, ventiladores,
sistemas de aire acondicionado, estetoscopios y el material
de curacin, entre otros, pueden actuar como fomites para
microorganismos en los hospitales. Tambin se han descrito
como factor de riesgo para infeccin, algunos materiales
con los que se fabrican catteres o sondas, por ejemplo: los
catteres de tefln son 13 veces ms resistentes a la
colonizacin por S. coagulasa negativa productor de
biopelcula, que los catteres de polivinilo.
Diversos productos biolgicos, principalmente sangre y sus
derivados, constituyen fuentes de infeccin, tal es el caso,
por ejemplo, del virus de la hepatitis B, citomegalovirus,
plasmodios y otros agentes patgenos. En ocasiones los
alimentos son fuentes de infeccin que generalmente dan
origen a epidemias de mayor o menor proporcin:
salmonelosis, intoxicacin por toxina estafilocccica, etc. En
los hospitales peditricos son frecuentes los brotes
nosocomiales de enfermedades exantemticas como varicela,
sarampin y rubola entre otras. En el Hospital Infantil de
Mxico se han informado al menos dos brotes: uno en 1987
por P. aeruginosa y un brote de diarrea nosocomial por
Cryptosporidium en 1988, en ambos se consider la
transmisin por reservorios y personal mdico y paramdico.
Los mecanismos de transmisin tambin son de ndole
diversa: a) transmisin por contacto directo o indirecto con
el personal de salud o pacientes, b) transmisin area,
favorece la diseminacin de agentes que permanecen
suspendidos en el ncleo de la gota y que pueden diseminarse
por corrientes de aire, c) transmisin por gotas que pueden
proyectarse hasta un metro al toser, estornudar, conversar.
PATOGENIA
La evidencia muestra que las conductas observadas por el
personal de salud para la realizacin de procedimientos
diagnsticos y teraputicos como un elemento central para
la gnesis del problema. El aumento en la frecuencia de las
infecciones nosocomiales, la repercusin que tienen en la
evolucin clnica de los pacientes y los problemas que
plantean el tratamiento y la erradicacin de los
microorganismos causales, son resultado de diversos
factores: el descubrimiento y la utilizacin amplia de
antibiticos y quimioterpicos han trado como consecuencia
un relajamiento en el cumplimiento de las medidas de asepsia
por la falsa sensacin de seguridad que proviene de contar
con dichos elementos para el tratamiento de las infecciones,
el incremento de las tcnicas de vigilancia hemodinmica
por medios invasivos, especialmente en las unidades de
cuidados intensivos; el aumento en la resistencia a los
antimicrobianos que han tenido las cepas de la llamada
microbiota hospitalaria y la cada vez ms numerosa
poblacin de personas con padecimientos o tratamientos que
alteran sus mecanismos de defensa, como son los pacientes
oncolgicos, con SIDA, inmunodeficiencias congnitas o
sepsis, o los sometidos a operaciones extensas, entre otros.
La mayor frecuencia de resistencia a los antimicrobianos
observada en las cepas aisladas en los hospitales, se atribuye
a uso frecuente y prolongado de antibiticos, que a travs
de los aos permite la seleccin de las cepas resistentes
eliminando a las susceptibles.
Los padecimientos, condiciones y teraputicas diversas
que pueden alterar los mecanismos de defensa, son
principalmente los siguientes:
Edades extremas de la vida.
Desnutricin aguda y crnica.
Quemaduras y traumatismos.
Padecimientos infecciosos con parasitismo intracelular
(micobacterias y virus principalmente).
Padecimientos neoplsicos y hematolgicos.
Padecimientos crnicos: cardiopatas, nefropatas,
hepatopatas y SIDA, entre otros.
Tratamiento con corticosteroides, antimetabolitos y
antibiticos de amplio espectro.
Operaciones extensas.
Quemaduras de segundo y tercer grado.
Instalacin de prtesis e injertos o trasplantes.
CUADROS CLNICOS
Las manifestaciones o cuadros clnicos resultantes de las
infecciones intrahospitalarias son de naturaleza muy variada
y dependen fundamentalmente del tipo de hospital o
especialidad de que se trate. Las ms frecuentemente
notificadas son, las siguientes:
Infecciones de vas urinarias. Sintomticas con tres o
ms de los siguientes criterios: dolor en flancos, percusin
dolorosa del ngulo costovertebral, dolor suprapbico,
disuria, sensacin de quemadura, urgencia miccional,
polaquiuria, calosfro, fiebre o distermia, orina turbia,
independientemente de los hallazgos de urocultivo.
Infeccin de heridas quirrgicas. Para definir el tipo de
infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de
herida de acuerdo con la clasificacin de los siguientes
criterios: limpia, limpia-contaminada, y contaminada.
Infecciones del tracto respiratorio. Cuando se trate de
infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse
en cuenta los periodos de incubacin para su clasificacin
como intra o extrahospitalarias; las infecciones bacterianas
nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del
ingreso del paciente, y las micticas despus de los 5 das
de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los
procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.
Diarrea nosocomial. Aumento en el nmero de
evacuaciones con consistencia disminuida durante la
estancia hospitalaria sin presencia previa de estas
evacuaciones durante 14 das antes del intemamiento y de
inicio 48 a 72 horas despus del mismo por dos o ms das
con o sin deteccin de un patgeno a travs de un cultivo;
siendo necesario descartar causas secundarias como
derivaciones intestinales, uso de laxantes o lactulosa,
anticidos catrticos o hiperalimentacin enteral entre otras.
Infeccin de piel y tejidos blandos. La presencia de drenaje
purulento, pstulas, vesculas o fornculos, fascitis necrosante,
gangrena infecciosa, celulitis, miositis y linfadenitis. Con la
presencia de dos o ms de los siguientes signos: dolor
espontneo o a la palpacin, inflamacin, rubor, calor.
Bacteremia: El diagnstico se establece en un paciente
con fiebre, hipotermia o distermia con hemocultivo positivo.
Este diagnstico tambin puede darse aun en pacientes con
menos de 48 horas de estancia hospitalaria si se les realizan
procedimientos de diagnsticos invasivos o reciben terapia
intravascular.
Infecciones de sitio de insercin de catter, tnel o puerto
subcutneo. Con dos o ms de los siguientes criterios: Calor,
edema, rubor y dolor, no relacionados con la administracin
de frmacos con potencial reconocido para ocasionar flebitis
qumica. Drenaje purulento del sitio de entrada del catter o
del tnel subcutneo. Tincin de Gram positiva del sitio de
entrada del catter o del material purulento. Cultivo positivo
del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter.
Encefalitis. Paciente con alteraciones del estado de
conciencia y con dos o ms de los siguientes criterios: Fiebre,
hipotermia o distermia, cefalea, alteracin en el estado de
conciencia, u otros signos neurolgicos. Respuesta clnica a
terapia antiviral, trazo de electroencefalograma, tomografa
axial computada de crneo o resonancia magntica
compatibles, ms uno de los siguientes: citoqumico del LCR
compatible con el diagnstico o microorganismo identificado
en el LCR o en tejido cerebral.
Peritonitis no quirrgica. El diagnstico se realiza tomando
en cuenta el antecedente de dilisis peritoneal, peritonitis
autgena o de paracentesis diagnstica. Con dos o ms criterios
diagnsticos: dolor abdominal, cuenta de leucocitos en lquido
peritoneal >100/mm3, tincin de Gram positiva para bacterias
en lquido peritoneal, pus en cavidad peritoneal, cultivo positivo
de lquido peritoneal. Evidencia de infeccin, inflamacin y
material purulento en sitio de insercin de catter para dilisis
peritoneal continua ambulatoria.
PRONSTICO
El pronstico vara de acuerdo con el tipo de infeccin y las
caractersticas del husped, pero en general la letalidad es
de 5a 35%.
PREVENCIN
La prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias
se basa en estrategias ligadas principalmente a las buenas
prcticas de atencin, es una tarea amplia y compleja para la
cual resulta indispensable la disponibilidad de informacin
epidemiolgica y microbiolgica, la existencia de una eficiente
administracin hospitalaria y el involucramiento del personal
de salud en las acciones de prevencin y control y, asumiendo
cada grupo las responsabilidades que le conciernen.
Los aspectos bsicos a desarrollar por los Comits Locales
de Control de Infecciones Nosocomiales son:
Saneamiento ambiental
Control de portadores y aislamiento de enfermos
Precauciones estndar
Enfasis en el lavado de manos entre el personal mdico
y paramdico
Asepsia, antisepsia y esterilizacin
Control de antibiticos
Estudio y control de casos aislados y de brotes
epidmicos.
Conocimiento de los patrones cambiantes de sensibilidad
de las cepas hospitalarias.
El saneamiento ambiental incluye prcticamente todos sus
aspectos: calidad del agua potable, adecuada eliminacin
de excretas y basuras, que en el caso de hospitales debe
hacerse con tcnicas estrictas y apegadas a la normatividad,
vigilancia de la calidad higinica de alimentos y bebidas,
control de fauna transmisora; lo cual incluye la aplicacin
peridica de plaguicidas, y rigurosa limpieza e higiene del
edificio, de su mobiliario e instalaciones, tales como ductos
de aire, oxgeno, aire acondicionado, lavabos, etc.
El control de portadores deber llevarse a cabo mediante
la vigilancia mdica del personal y la realizacin de estudios
bacteriolgicos, parasitolgicos, e inclusive virolgicos, en
aquellos trabajadores de reas crticas como son cocina,
bancos de leche o unidades de hemodilisis. Tras el
descubrimiento de enfermos y portadores, se aplicarn
medidas teraputicas y de aislamiento cuando ello sea
pertinente. Lo mismo puede decirse de los enfermos con
padecimientos infectocontagiosos. El mejor conocimiento
de los mecanismos de transmisin de microorganismos en
el hospital ha originado una mejor clasificacin de los riesgos
y una simplificacin de los mtodos de aislamientos de los
pacientes en los hospitales. De tal manera que en la
actualidad se propone nicamente tres aislamientos
especficos y una proteccin estndar.
La proteccin estndar, sustituye a las antiguas
precauciones universales y debe aplicarse a todos los pacientes
con el objeto de reducir el riesgo de transmisin de cualquier
microorganismo del paciente a trabajador de salud, del
trabajador de salud al paciente y de paciente a paciente a travs
de un trabajador. Estas recomendaciones incluyen: el uso de
guantes si se va estar en contacto con sangre, fluidos
corporales, secreciones, excreciones u objetos contaminados,
al contacto con mucosa y piel no intacta; el uso de bata y
mascarillas cuando se anticipen salpicadura con cualquiera
de los lquidos mencionados; y al lavado de manos antes y
despus del contacto con un paciente y al quitarse los guantes.
Los aislamientos especficos incluyen: el contacto, para
la prevencin de la transmisin de microorganismos que se
trasmiten directa (a travs de las manos) o indirecta (a travs
de fomites). Se recomienda en ste caso tener cuarto privado,
usar guantes y bata al entrar al cuarto.
Aislamiento de gotas (mayores de 5 mieras). Es para la
prevencin de microorganismos que se transmiten a travs
del hablar, toser, o estornudar por partculas mayores de 5
mieras y que por lo tanto no viajan a grandes distancias,
generalmente no ms de 1.5 m y no permanecen mucho
tiempo en el aire. Como son casi todas las infecciones
respiratorias. Se recomienda un cuarto privado, el uso de
guantes, mascarilla al entrar a la habitacin del paciente.
Aislamiento areo (gotas menores de 5 mieras). Este
aislamiento es para la prevencin de la transmisin de
microorganismos que por su tamao pueden viajar a grandes
distancias y permanecer en el aire durante varias horas. Como
lo son tuberculosis, varicela, sarampin. Estos pacientes
requieren una habitacin privada de preferencia con presin
negativa con relacin al resto del hospital, con recambio de
aire de 6-12/hora. Como alternativa puede instalarse un
ventilador que extraiga el aire hacia fuera. Es muy importante
mantener siempre cerrada la puerta, si el aire es circulado a
otras reas del hospital es necesario la filtracin de alta
eficiencia. Se recomienda usar mascarilla (de alta eficiencia)
antes entrar al cuarto ya que los cubrebocas normales no
protegen para partculas de este tamao.
La aplicacin de rigurosas tcnicas de asepsia y antisepsia
en intervenciones quirrgicas y en otras maniobras
diagnsticas y teraputicas, particularmente en la aplicacin
de sondas y venoclisis, es de gran trascendencia en la
prevencin de las infecciones intrahospitalarias, al igual que
el correcto lavado y la esterilizacin del instrumental y equipo.
El lavado de manos antes y despus de tocar un paciente es
una medida eficaz que siempre deber practicarse.
Los antibiticos constituyen un problema que requiere
comentario especial. Por un lado, nadie niega su efecto
benfico cuando se usan racionalmente, pero por otra parte
se conoce bien el hecho de que su uso generalizado ha
agravado el problema de las infecciones intrahospitalarias al
seleccionar cepas bacterianas resistentes y tambin al
favorecer las sper infecciones en los pacientes a los que se
les administran, sobre todos los de amplio espectro. Es bien
conocida la mayor prevalencia en las cepas resistentes a
diversos antibiticos como en el caso de la resistencia de S.
aureus y S. epidermidis a la meticilina o de las cepas de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro
ampliado (BLEEs). En Mxico se ha notificado resistencia a
la meticilina hasta en 24.2% en cepas de 5. aureus de origen
nosocomial y de enterobacterias productoras de BLEEs en
40%-60%. Por lo tanto, la bsqueda de estos patrones de
resistencia debe ser constante. De ah que sea necesario un
uso razonado de antibiticos mediante campaas de educacin
mdica continua y tambin mediante la aplicacin de normas
estrictas que limiten su prescripcin, de acuerdo con los
problemas y necesidades de cada hospital (cuadro 77-3).
CUADRO 77-3. Porcentajes de resistencia en 105 bacilos aerobios gramnegativos aislados de pacientes con
infeccin nosocomial del Hospital de Pediatra, CMN SXXI IMSS. Enero 2003-junio 2004.
Microorganismo AMK CTX CTZ IMI NORF CEP MER
Klebsiella pneumoniae 26.15 7.69 49.23 3.07 3.07 1.53 0.00
Escherichia coii 17.30 23.07 28.84 3.84 48.07 13.46 0.00
Serratia marcescens 45.45 0.00 27.27 9,09 0.00 0.00 0.00
Enterobacter cloacae 55.55 22.22 66.66 0,00 11.11 11.11 0.00
Enterobacter aerogenes 0.00 0.00 37.50 12.50 0.00 0.00 0.00
Pseudomonas aeruginosa 35.48 38.70 29.03 41,93 19.35 12.90 9.67
AMK= Amikacina; CTX= Cefotaxima; CTZ=Ceftazidima; IMI = Imipenem
NORF= Norfloxacina; CEP= Cefepime; MER = Meropenem
Tomado de: Enf. Infecc. Microbiol. 2007, 27: 15
En trminos generales conviene evitar su prescripcin
excesiva e inclusive puede ser necesario proscribir
peridicamente el o los antibiticos para los casos en que se
demuestre que tras su uso rpidamente aparecen poblaciones
bacterianas resistentes. Todas estas medidas solamente se
pueden aplicar a travs de comits que en cada institucin
normen y vigilen el uso racional de los antimicrobianos.
Se han propuesto medidas de prevencin especfica como
la aplicacin de antibiticos tpicos no absorbibles en forma
de inyecciones en carga o aerosoles a travs de las cnulas
endotraqueales para disminuir la frecuencia de neumonas
asociadas a intubacin endotraqueal, tratando de disminuir
la colonizacin por microorganismos gramnegativos; sin
embargo, las recomendaciones no pueden generalizarse. Se
ha propuesto la aplicacin de profilaxis con antibiticos no
absorbibles como neomicina antes de las operaciones del
colon, para disminuir la posibilidad de infeccin asociada a
la migracin de bacterias presentes en este rgano. Se
recomienda profilaxis con antibiticos para prevenir
infecciones nosocomiales asociadas a operaciones
intracraneanas, cardiovasculares, genitourinarias,
transuretrales y de las vas biliares; y en general, en las
intervenciones quirrgicas extensas con gran manipulacin
de cavidades potencialmente contaminadas. El uso de
profilaxis quirrgica debe adecuarse con base en el tipo de
microorganismos que con ms frecuencia causan la
infeccin, por lo que la aplicacin slo debe realizarse 30
minutos o una hora antes de la ciruga y posteriormente
durante 24 horas. Existen guas internacionales que pueden
utilizarse como apoyo para elaborar guas locales.
Otro concepto importante de recordar para la prevencin
de las neumonas en pacientes intubados es que la acidez
gstrica mantiene la esterilidad del estmago y se ha
demostrado que la utilizacin de anticidos bloqueadores H
en ellos favorece la colonizacin del estmago e incrementa
el riesgo de neumona nosocomial, y que en cambio, el empleo
de sucralfatos para la proteccin de hemorragias del tubo
digestivo alto en los pacientes de las UCI, no altera el pH
gstrico y disminuye la frecuencia de neumona nosocomial
en estos pacientes. Se encuentran en etapa de experimentacin
varios productos con el fin de prevenir las infecciones
nosocomiales, en especial en los pacientes de las UCI, a saber:
la utilizacin de gammaglobulina intravenosa, la
administracin de antielastasa y de inhibidores de alfa-1-
antielastasa, entre otros. Otro punto que se ha propuesto en
este tipo de pacientes es la conservacin de un adecuado estado
nutricional, ya que se ha descrito que la mortalidad de
enfermos en UCI quirrgicos est directamente relacionada
con un dficit energtico agudo y la principa] causa de muerte
es sepsis nosocomial.
Por ltimo es conveniente mantener los sistemas de
vigilancia de infecciones intrahospitalarias y es necesario
el anlisis de los brotes epidmicos, con el fin de establecer
sus causas y aplicar las medidas de prevencin especficas.
Es necesario contar con informacin estandarizada que
incluya: 1) estudios que definan la epidemiologa de cada
institucin, 2) factores de riesgo de infeccin nosocomial,
3) la colonizacin nosocomial en especial en UCI. Adems
se requieren estudios comparativos de antispticos o
antibiticos no absorbibles para prevenir la colonizacin,
evaluados en diferentes unidades mdicas; contar con
tcnicas ms rpidas de diagnstico de infecciones
nosocomiales, promover el uso racional de antibiticos y
programas de educacin sobre el control de infecciones.
En la prctica hospitalaria, es indispensable que cada
institucin cuente con un Comit de I nfecciones
Intrahospitalarias, encargado de su estudio y prevencin,
ya que la magnitud y naturaleza del problema as lo exige.
Es importante mencionar que aunque la vigilancia es la
actividad fundamental para establecer el problema, si esta
no va asociada con intervenciones se convierte en una
informacin sin aplicacin.
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C a p t u l o 7 8
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
El hombre como todas las especies animales coexiste con
microorganismos a travs de un equilibrio muy inestable,
siempre cambiante, durante la mayor parte de su vida.
Los mecanismos de defensa son capaces de limitar y
controlar las agresiones de grmenes patgenos cuya
expresin clnica en la mayora de los casos pasa inadvertida,
si se considera el nmero de veces que se plantea la
colonizacin, la invasin o la diseminacin de un
microorganismo. La flora microbiana establecida desde el
nacimiento, persiste con pequeas variaciones y sus
integrantes se consideran comensales o saprofitos, casi
siempre no patgenos en las condiciones de su hbitat.
Los microorganismos comensales o saprofitos de la flora
del hombre, ante una minusvala defensiva, desarrollan
patogenicidad y producen cuadros clnicos de naturaleza y
gravedad muy diversa, aunque siempre con caractersticas
peculiares de la incompetencia inmunitaria cuyo resultado
son las infecciones oportunistas.
Las infecciones en individuos inmunodefcientes o las que
ocurren en pacientes hospitalizados (siempre debilitados)
producidas por agentes patgenos, constituyen un grupo
diferente de las consideradas clsicamente como
oportunistas, aun cuando se presentan como resultado del
internamiento hospitalario.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones oportunistas, y en particular las'
nosocomiales, son conocidas desde hace varios siglos:
infecciones en el hospital (Pseudomonas), la fiebre
puerperal, las infecciones de los diabticos, en pacientes
con cirrosis o con cncer, as como las contaminaciones por
Serratia marcescens, se registraron antes del auge
contemporneo de las infecciones por microorganismos de
escasa patogenicidad o saprofitos.
El incremento en la esperanza de vida, resultado del control
de muchas de las enfermedades infecciosas algunas
consideradas mortales (tifo, peste, tuberculosis, sfilis,
neumonas, meningitis), o la disminucin en su frecuencia
(fiebre tifoidea, gastroenteritis, difteria, tos ferina, sarampin),
aunados a la sobrevida prolongada de enfermos que antes
fallecan a corto plazo como por ejemplo: personas con cncer,
leucemia, diabetes, uremia, insuficiencia renal, cirrosis e
inmunodeficiencia, as como el incremento de la sobrevida
de pacientes sometidos a ciruga mayor, politraumatizados o
recin nacidos con malformaciones congnitas, y el grupo de
pacientes sometidos a trasplante de rganos, han producido
una poblacin cada vez ms numerosa con disminucin de
las defensas ante la flora saprofita o comensal como
consecuencia de medicacin inmunosupresora, radiaciones,
ciruga mutilante, alimentacin parenteral, medicacin
antimicrobiana, instalacin de sondas y catteres
intravasculares, exploraciones cruentas y maniobras
potencialmente contaminantes.
En el futuro inmediato se avizora que las tendencias
descritas seguirn vigentes e incluso aumentarn su presin
selectiva; as, los perodos de hospitalizacin prolongados
tienden a ser cada vez mayores (salvo el caso de la
tuberculosis pulmonar), el empleo en escala muy amplia de
antimicrobianos genera floras resistentes, se practica cada
vez un mayor nmero de trasplantes, el empleo creciente de
alimentacin parenteral, la prctica en aumento de las
transfusiones y el uso de drogas mayores y menores por
grupos importantes de la poblacin. Adems, con el
incremento en la esperanza de vida aumentan las
enfermedades degenerativas, neoplsicas y cardiovasculares
que favorecen el establecimiento de una infeccin
oportunista. Todo este panorama se ha agravado en las
ltimas dos dcadas con la aparicin de la infeccin por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Actualmente se
considera que existen el mundo ms de 40 millones de
infectados y que diariamente entre 14,000 y 15,000 personas
adquieren la infeccin. La infeccin por el VIH a medida
que avanza impacta deletreamente en el sistema inmune
del husped constituyndose actualmente en la principal
causa de inmunodeficiencia adquirida y de infecciones
oportunistas.
La prevalencia e incidencia de las infecciones oportunistas
vara segn el husped y en el mismo husped segn la fase
de inmunosupresin en el cual se halle. En los pacientes
con inmunocompromiso las infecciones oportunistas se
originan de la flora endgena (ej. candidiosis invasiva),
medio ambiente general (histoplasmosis, TB,
estrongiloidiosis diseminada), o del medio ambiente
hospitalario (aspergilosis, legionelosis, enterococo resistente
a vancomicina, bacterias gramnegativas multirresistentes).
Paralelamente existira una considerable variacin
geogrfica en el tipo de infecciones oportunistas. En general,
determinar la prevalencia e incidencia de infecciones
oportunistas en personas inmunodefcientes es difcil en los
pases en desarrollo dado los limitados accesos a centros de
salud, la capacidad disminuida en el laboratorio para el
diagnstico y seguimiento epidemiolgico. A pesar de estas
limitaciones se sabe que tuberculosis es la ms importante
infeccin oportunista en pases en desarrollo. Otras
infecciones oportunistas son particularmente frecuentes en
determinadas areas geogrficas. As, en el Africa Sub-
Sahariano la septicemia (no tifodica), la toxoplasmosis, y
la neumona bacteriana complican frecuentemente la
evolucin de los pacientes con VIH. La neumona por P.
jirovecii (antes P. carinii) es muy prevalente en algunos
pases como en Sudfrica, y PeniciUium marneffei es
frecuente en Tailandia. En Mxico algunas de las infecciones
oportunistas en pacientes con VIH ms frecuentes son:
tuberculosis, Cryptosporidium, Cndida entre otras. Desde
el advenimiento del tratamiento anti-retroviral altamente
activo (TARAA) en pacientes con infeccin por VIH se ha
observado una significante disminucin de las infecciones
oportunistas, hospitalizaciones y mortalidad pero se ha
observado incremento de otras infecciones probablemente
subclnicas que emergen con la restauracin de la inmunidad
como infecciones por el complejo de Mycobacterium avium,
la retinitis por CMV, la TB miliar entre otras.
Los mecanismos inmunolgicos de defensa pueden estar
alterados por la enfermedad de base per se y por el
tratamiento establecido como se observa en el cuadro 78-1.
De acuerdo al mecanismo de defensa afectado se ha
relacionado con microorganismos que ms frecuentemente
estn implicados en las infecciones de este grupo de
pacientes (cuadro 78-2). No se debe olvidar, sin embargo,
que la mayora de los enfermos hospitalizados o con
enfermedades crnicas, sufren con mucha frecuencia
alteracin en ms de un mecanismo de defensa. En el cuadro
78-3 se muestran las bacterias, hongos, virus y parsitos
que con ms frecuencia se encuentran en infecciones
oportunistas, y se seala los trastornos que producen y su
tratamiento. Por ltimo, en el cuadro 78-4 se indican las
causas condicionantes ms frecuentes de infecciones
oportunistas, con el cuadro clnico que ocasionan y los
microbios que las originan.
CUADRO 78-1. Causas de inmunosupresin secundaria*.
Fagocitosis_____________________________________Anticuerpos______________________________ Inmunidad celular
SIDA
Leucemia
Anemia aplstica
Enfermedad de Hodgkin
Sarcoma
Carcinoma
Anemia de clulas falciformes
Esplenectoma
Desnutricin grave
Diabetes mellitus
Colagenopatas
Cirrosis heptica
Uremia
Citotxicos
Esteroides
Radiacin
SIDA
Linfoma no Hodgkin
Leucemia linfoctica crnica
Ciclofosfamida
Azatioprina
-mercaptopurina
Procarbacina
SIDA
Enfermedad de Hodgkin
Desnutricin grave
Diabetes mellitus
Uremia
Infecciones anergizantes
Ciciofosfamia
-mercaptopurina
Metotrexate
Procarbacina
Esteroides
* De acuerdo al tipo de inmunidad alterada.
INFECCIONES OPORTUNISTAS 799
CUADRO 78-2. Microorganismos implicados en la infeccin del husped con inmunocompromiso en relacin
con la alteracin de los mecanismos de defensa*.
Mecanismo de defensa alterado
Agente infeccioso Fagocitosis Anticuerpos Inmunidad celular
Bacterias:
Cocos grampositivos + + + + + +
Enterobacterias + + + +
Especies de Pseudomonas T ++ +
H. influenzae + +++
Especies de Salmonella +++
Listeria monocytogenes +++
M. tuberculosis +++
Nocardia asteroides +++
Hongos:
Especies de Candida +
Especies de Aspergillus +++
Mucor-absidia-rhizopus +++
Cryptococcus neoformans ++ +
Coccidioides immitis +++
Histoplasma capsulatum +++
Virus:
Herpes simple + +++
Varicela-zoster +++
Citomegalovirus +++
Rubola +++
Enterovirus ++ +
Hepatitis + + +
Adenovirus + +
Influenza + +
Parsitos:
Pneumocystis jirovecii + + +++
Giardia lamblia ++ +
Toxoplasma gondii + + +++
* Modificado de Griego, M.H.
Caractersticas generales de las infecciones
oportunistas
A pesar de la gran variedad de formas clnicas por las que
se expresan las infecciones oportunistas y que van desde
cuadros triviales hasta formas muy graves y en localizacin
desde sitios muy restringidos hasta diseminacin con
afectacin mltiple, se pueden distinguir rasgos comunes
que estn presentes en todas, sea cual sea su naturaleza y
gravedad, a saber:
1) Microorganismos de escasa patogenicidad; es comn la
asociacin u ocurrencia simultnea de varios grmenes.
2) Expresin clnica suigeneris en relacin con el trastorno
condicionante.
3) Diagnstico tardo, o con menos prontitud que lo
deseable.
4) Evolucin ms prolongada que las infecciones no
oportunistas y mayor nmero de complicaciones y
recadas.
5) Respuesta teraputica subptima (aun cuando no haya
resistencia a los antimicrobianos empleados)
6) Mortalidad elevada.
DIAGNSTICO TARDO
Entre las condiciones que conducen al establecimiento de
una infeccin por grmenes oportunistas figuran aquellas
que encubren los efectos de la reaccin inflamatoria, por
ejemplo: fiebre, edema, infiltracin inflamatoria y eritema
e indirectamente el dolor. La administracin de agentes
antiinflamatorios, inmunosupresores, medicamentos
radiomimticos o antimetabolitos, las infecciones
anergizantes, la cobertura de antimicrobianos (casi siempre
de espectro amplio), entre otros, son factores que
contribuyen a generar algunas de las anomalas clnicas
siguientes:
a. Neumonas o bronconeumonas con esputo escaso e
infiltrados radiogrficos de poca extensin.
CUADRO 78-3. Infecciones oportunistas, etiologa, enfermedad y tratamiento.
Microorganismos Estados patolgicos Tratamiento
Bacterias:
Actinomyces israelii Celulitis, neumona, osteomielitis Penicilina G, ampicilina, tetraciclina
Aeromonas hydrophila Abscesos, celulitis, diarrea, Ciprofloxacina, cotrimoxazol.
septicemias gentamicina
Alcaiigenes faecalis Endocarditis osteomielitis, Tetraciclina, cioranfenicol, gentamicina,
septicemias, otitis polimixina
Anaerobias (Bacteroides, APscesos, gangrena, peritonitis. Penicilina G, cioranfenicol, clindamicina,
Clostridia, Difteroides, endocarditis, meningitis, septicemias metronidazol
Fusobacteria, Lactobacilos)
Bacilus subtillis Abscesos,celulitis, conjuntivitis,
septicemias
Penicilina G, cioranfenicol
Moraxella catarrhalis Endocarditis, meningitis, otitis media, Penicilina G, ampicilina,
septicemias amoxicilina/cido clavulnico
Haemophylus parainfluenzae Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Cioranfenicol, ampicilina
Listeria monocytogenes Meningitis, septicemias Ampicilina
Micobacterias "atpicas" Adenitis cervicales, osteomielitis, Drogas antituPerculosas primarias y
septicemias secundarias
Mimae, Moraxella, Herellea Celulitis, conjuntivitis, endocarditis,
estomatitis, neumona, septicemias
Gentamicina, kanamicina
Nocardia (asteroides, brasiliensis) Neumonas, osteomielitis, septicemias Cotrimoxazol, minociclina, sulfunamidas
+penicilina G
Serratia marcescens Diarrea, neumonas, otitis,
septicemias, sinusitis
Segn antibiograma. Amikacina
Especies de Spirillum Meningitis, septicemias Penicilina G, tetraciclina
Staphylococcus epidermidis Artritis, meningitis, otitis, osteomielitis,
septicemias
Oxacilina, vancomicina
Streptococcus grupo D Abscesos,celulitis, endocarditis, Penicilina G, ampicilina, ms
neumona, septicemias estreptomicina o gentamicina
Streptococcus grupo B Meningitis y septicemias en recin
nacidos
Penicilina G, ampicilina
Vibrio toetus Abscesos, endocarditis, neumonas, Tetraciclina, cioranfenicol, penicilina G,
septicemias, pleuritis, tromboflebitis ms estreptomicina
Hongos:
Aspergillus (fumigatus, flavus, Abscesos, osteomielitis, endocarditis, Anfotericina B
terreus) neumonas
Candida albicans Candidiasis mucocutnea
generalizada intestinal, endocarditis,
meningitis, neumonas,
traqueobronquitis, queratitis
Anfotericina, ketoconazol, fluconazol
Coccidioides immitis Formas diseminaas con
localizaciones cutneas, pulmonares,
ganglionares, seas y menngeas
Anfotericina B
Criptococcus neoformans Neumonas, meningitis Anfotericina B, 5-fluocitosina, fluconazol
Phycomycetes (Rhizopus, Mucor, Bronconeumonas, pleuritis Anfotericina B
Absidia, Basidiobolus)
Parsitos
Pneumocystis jirovecii Neumonas Cotrimoxazol, pentamidina, dapsona
Toxoplasma gondii Meningoencefalitis Sulfadiazina ms pirimetamina
Strongyioides stercoraiis Diseminacin extraintestinal,
neumonas
Tiabendazol
Cryptosporidium Diarrea prolongada Espiramicina?
Virus:
Herpes simplex Encefalitis, traqueobronquitis,
neumonas
Acidovir
Varicella zoster Neumonas, encefalitis Acidovir
Citomegalovirus Neumonas, retinouveitis, hepatitis,
viremia
Ganciclovir?
INFECCIONES OPORTUNISTAS
CUADRO 78-4. Cuadros clnicos caractersticos.
801
Causas condicionantes_____________
Fisiolgicas:
Recin nacidos
Embarazo
Ancianidad
Congnitas
Inmunodeficiencias por;
Agammaglobuiinemia
(deficiencia en IgG, IgA e IgM)
Deficiencia aislada de IgM
Deficiencia aislada de IgA
Disfncin de linfocitos "T"
Inmunodeficiencia combinada
(B +T)
Sndrome de Di George
Sndrome de Nezelof
Disfuncin de fagocitos
Neutropenia
Carencia o disfuncin de
componentes del C
c 6' c 7y c 8
Anomalas anatmicas de
barreras defensivas
Mielomeningoceles
Onfaloceles
Fisuras larngeas
Asplenia
Cardiopatas congnitas
Cuadros clnicos
Meningitis, septicemias
Mayor gravedad de las infecciones
virales
Influenza, neumonas, septicemias
Neumonas, septicemias, otitis,
sinusitis, meningitis, hepatitis graves,
eccema
Septicemias por meningococos,
meningitis neumoccica, vaccinio
generalizada
Neumonas recurrentes, bronquitis
crnicas, varicela grave, granuloma
por Candida, diarrea prolongada por
Giardia
Vaccinio gangrenosa (necrtica)
Neumona varicelosa, herpes simple,
micobacteriosis
Rinitis crnica, neumonas recurrentes,
candidiasis oral, diarrea
Idem a Di George
Enfermedad granulomatosa crnica,
sndrome de J ob, sndrome de
Chediak-Higashi
Infecciones pigenas, micosis
profundas
Infecciones pigenas localizadas y
diseminadas
Dermatitis eccematoides y
septicemias
Gonococemias y meningococemias
diseminadas
Abscesos, meningitis
Peritonitis
Bronconeumonas
Septicemias
Endocarditis subaguda, abscesos
cerebrales
Microorganismos causales
Bacterias gramnegativos, estreptococos
grupo B
Virus de la hepatitis infecciosa, influenza,
herpes, poliomielitis
Virus de la influenza, neumococos y
bacterias gramnegativos
Estreptococos
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocystis carinii
Meningococos, neumococos, virus de la
vaccinio
Herpesvirus varicellae, especies de
Candida, Giardia lamblia
Virus de la vaccinio, varicela,
citomegalovirus, herpes simple, especies
de Mycobacterium (incluido BCG),
Pneumocystis jiroveci i, Strongyloides
stercoralis
Idem + grmenes encapsulados
Bacterias pigenas, hongos diversos
Idem a Di George ms: Mycobacterium
kansasii, Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, especies de
Klebsiella, Enterobacter aerogenes
Idem +E. coli +especies de
Pseudomonas y bacterias anaerobias,
especies de Candida, otros hongos
S. aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas
aeruginosa, H. influenzae
S. aureus y bacterias gramnegativos
Gonococos y meningococos
S. epidermidis, S. faecalis, Estreptococos.
Corynebacteria, especies e Neisseria,
especies de Pseudomonas, Proteus
mirabilis
Bacterias gramnegativos
Estafilococos, bacterias gramnegativos
Neumococos, Haemophilus
Streptococcus viridans, Corynebacterium,
Neisseria flava, Pseudomonas cepacia,
Haemophilus aphrophilus
802 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIHREZ
CUADRO 78-4. Cuadros clnicos caractersticos (cont.).
Causas condicionantes Cuadros clnicos Microorganismos causales
Alteraciones funcionales
Mucoviscidosis Infecciones repetidas del rbol Especies de Haemophilus, estafilococos,
respiratorio inferior Pseudomonas aeruginosa
Hemoglobinopatas Septicemias, meningitis Salmonellas
Proteinosis alveolar Neumona Especies de Nocardia
Anemia perniciosa Gastroenteritis, septicemia Salmonellas
Antgenos ae Espondilitis anquilosante, sndrome de Virus ?
histocompatibilidad peculiares Reiter, uveitis, enfermedad celaca,
miastenia
Adquiridas:
Accidentes
Traumatismos que Gangrena gaseosa, osteomielitis Bacterias anaerobias, estafilococos
comprometen la circulacin
Quemaduras Septicemias Pseudomonas aeruginosa
Heridas con cuerpos extraos Infeccin pigena, ttanos Estafilococos, bacterias anaerobias,
residuales
Cl. tetani
Exposicin al fro Infecciones el rbol respiratorio
inferior
Virus
Trastornos de conciencia y Infecciones del rbol respiratorio Flora mixta
compromiso respiratorio inferior
Trastornos condicionantes
Diabetes Infecciones pigenas, micosis, Estreptococos y bacterias gramnegativos,
septicemias, gangrena especies de Mucor
Neoplasias y Linfomas
Leucemia aguda Neumonas, abscesos, pielonefritis, Pseudomonas aeruginosa, Kiebsiella,
dermatitis, hepatitis E. coli, estafilococos, Candida
Linfomas (Hodgkin inclusive) Neumona, dermatitis, infeccin Herpes virus, Varice i la, E. coli,
urinaria, tuberculosis estafilococos, Pseudomonas aeruginosa,
micoPacterias
Tumores slidos Neumonas, pielonefritis. Bacterias gramnegativos
gastroenteritis
Candida (ms frecuentemente en
neutropenia)
Cirrosis Septicemias Bacterias gramnegativos
Sndrome nefrtico Peritonitis, septicemias Neumococos, estreptococos,
Insuficiencia renal Septicemias Bacterias gramnegativos, Bacteroides,
Mucor, virus
Infecciones anergizantes Tuberculosis, septicemias M. tuberculosis, bacterias gramnegativos
(Sarampin, influenza, y virus
mononucleosis, citomegalovirus,
tos ferina, vacunas con virus
atenuados)
Crisis hemolticos Septicemias Salmonellas
Eccema Infecciones pigenas Estreptococos, estafilococos
Insuficiencia suprarrenal Micosis oportunistas Candida
Desnutricin proteicocalrica Virosis graves, septicemias Virus del sarampin, enterobacterias
Cardiopatas Endocarditis subaguda Estreptococos, estafilococos, hongos
latrognicas
Inmunosupresin Neumonas, septicemias, hepatitis, Bacterias gramnegativos, herpesvirus.
micosis diversas rubola hongos, Toxoplasma gondii,
Pneumocystis jirovecii
Trasplantes y crisis de rechazo lem que en inmunosupresin ms:
verrugas, micosis cutneas,
pielonefritis
Idem que en inmunosupresin
Radioterapia y radiaciones Septicemias Bacterias gramnegativos, micosis diversas
ionizantes
Ciruga:
Gastrectoma Gastroenteritis, septicemias Salmonellas
Esplenectoma Septicemias Neumococos, Haemophylus
Asas "ciegas" Enteritis Bacterias gramnegativos, flora anaerobia
INFECCIONES OPORTUNISTAS
CUADRO 78-4. Cuadros clnicos caractersticos (cont.).
803
Causas condicionantes Cuadros clnicos Microorganismos causales
Derivaciones portosistmicas Bacteremias-septicemias Bacterias de la flora intestinal
Prtesis valvulares Enocarditis subaguda Estreptococos, estafilococos, bacterias
gramnegativos difteroides, micobacterias
atpicas
Traqueostoma
Derivaciones de LCR a:
Bronconeumonas Flora del rbol respiratorio superior, flora
ambiental
Aurculas Septicemias y glomerulonefritis S. epidemis y S. aureus
Peritoneo Septicemia, ependimitis S. aureus y S. epidermis
Ureteros Septicemia S. aureus, S. epidermis y bacterias
gramnegativos
Maniobras endoscpicas (vas
urinarias)
Septicemia, endocarditis Bacterias gramnegativos
Venoclisis, cateterizaciones y
transfusiones contaminadas
Flebitis, septicemias, gangrena Flora oportunista, hongos
Intubaciones, respiradores y Bronconeumonas Pseudomonas aeruginosa, Serratia
tiendas de oxgeno marcescens
Procedimientos dialticos Peritonitis, septicemias, hepatitis Estafilococos, bacterias gramnegativos,
virus de la hepatitis B, C
Antimicrobianos de espectro Superinfecciones, septicemias, S. aureus, flora anaerobia, hongos
amplio micosis oportunistas
Alimentacin parenteral Fungemias, septicemias Candida, Torula, Estafilococos,
Pseudomonas, Serratia, Citrobacter,
Bacteroides
Neutropenia-granulocitosis, Infecciones nasofarngeas, Cocos grampositivos,
anemia aplstica bronconeumonas, infecciones
cutneas, septicemias
enterobactericeas, hongos
b. Pielonefritis sin dolor en el flanco o sin piura ostensible.
e. Abscesos perirrectales de gran extensin que pasan
relativamente, inadvertidos.
d. Ausencia de fiebre o de poca monta en pacientes que
reciben corticosteroides o que tienen neutropenia por
cualquier causa.
e. Curso asintomtico de las meningitis en el recin nacido
(sin signos menngeos, normotermia o hipotermia,
hipertensin craneana moderada).
f. Peritonitis sin datos claros de vientre agudo (sin
hiperestesia cutnea o defensa muscular acentuada), sobre
todo en pacientes neutropnicos.
g. Manifestaciones dolorosas mnimas o muy disminuidas
por neuritis perifrica y circulacin deficiente en los
diabticos.
h. Alteraciones del sistema nervioso central que deprimen
el reflejo tusgeno y no hay tos a pesar de la existencia
de secreciones en bronquios.
i. Pobreza de manifestaciones clnicas en nios con
desnutricin proteica-calrica grave (desnutricin de
tercer grado) a pesar de cursar con infecciones graves y
diseminadas. En la prctica, ante la frecuencia con que
coexisten una infeccin y la desnutricin grave, el criterio
mdico de atencin es considerar a tales pacientes como
infectados hasta que no se pruebe lo contrario.
La existencia de un proceso patolgico primario que por
s mismo pueden ser causa de fiebre, como en el caso de
neoplasias, linfomas, cirrosis y crisis de rechazo en
trasplantes, puede contribuir al diagnstico tardo de los
procesos infecciosos en inmunocomprometidos. En otras
ocasiones el microorganismo resulta un diagnosticador
ms eficiente y rpido que el mejor sistema mdico. Ejemplo
de ellos son el aislamiento de Chromobacterium violaceum
que orienta al diagnstico de enfermedad granulomatosa
crnica o Pjirovecii a inmunodeficiencia celular. Gonzlez
Ochoa acostumbra decir que: ...Cndida diagnostica ms
precozmente una inmunodeficiencia que cualquier
mdico...
Ante la escasez de sntomas o signos en las personas con
riesgo de padecer una infeccin por microorganismos
oportunistas, algunos datos pueden alertar la posible
iniciacin o surgimiento de tal condicin como:
1) Flogosis local en venoclisis y catteres endovenosos.
2) Hipotermia en recin nacidos con sospecha de septicemia.
3) Fiebre en cualquier paciente sujeto a medicacin
inmunosupresora.
4) El edema periorbitario, la proptosis y la cefalea sugieren
mucormicosis en la nariz y obligan a practicar una biopsia
de mucosa nasal.
5) Fiebre en pacientes con derivaciones de ventrculos
cerebrales a otras cavidades corporales.
6) Cualquier sntoma o signo raro en la evolucin de un
inmunodeficiente debe plantear la posibilidad de una
infeccin oportunista.
804 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTRREZ
CONSECUENCIAS CLNICAS
La disminucin de las defensas y lo tardo del diagnstico
se reflejan en la evolucin de las infecciones oportunistas.
El curso de la enfermedad es ms prolongado, el tiempo de
eliminacin de los microorganismos se alarga, las
complicaciones son ms frecuentes al igual que las recadas
o segundos ataques por el mismo germen.
La respuesta a la teraputica antimicrobiana es subptima
con relacin a la establecida en personas normales, en parte
por la insuficiencia de la reaccin inflamatoria, o respuestas
deficientes en anticuerpos e hipersensibilidad tarda, y por
la resistencia antimicrobiana generada con el empleo
prolongado de antibiticos.
La alta mortalidad de las infecciones por microbios
oportunistas refleja no tanto la virulencia de un germen
patgeno, sino la insuficiencia homeosttica y la
incompetencia inmunitaria de los huspedes infectados. El
padecimiento de fondo puede ser mortal por s solo, v.gr.:
cncer, leucemias, insuficiencia renal, diabetes,
enfermedades autoinmunitarias que requieren
inmunosupresin, inmunodeficiencias, malformaciones
congnitas graves o cirrosis, o bien, ciruga mayor.
FIEBRE EN EL PACIENTE CON CNCER Y
NEUTROPENIA GRAVE
Las infecciones son una causa mayor de morbimortalidad
en nios con cncer. El cncer por s mismo-
independientemente de la terapia citotxica a la que es
sometido el paciente-sita al mismo ante serios riesgos de
infeccin. Por ejemplo, diferentes tumores que provocan
obstruccin del tracto respiratorio (situacin frecuentemente
observada en los linfomas), se acompaan de mayor
frecuencia de neumonas secundarias. Adems de los efectos
deletreos directos producidos por el cncer, las terapias
que reciben los pacientes que incluyen drogas citotxicas,
radioterapia, procedimientos quirrgicos (por ej.
esplenectomia), condicionan en el husped una grave
alteracin en los diferentes mecanismos de la respuesta
inmune, tanto innata como adaptativa, as como la disrupcin
de las barreras mucosas normales aumentando la
colonizacin e invasin por distintos agentes microbianos.
Deficiencias en los mecanismos de defensa en el
husped con cncer
Tanto la piel como las mucosas constituyen la primera
barrera de contencin contra microorganismos endgenos
o adquiridos. Un complejo sistema celular a nivel de piel,
tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario protegen
contra la invasin de agentes microbianos. Por esta razn
cualquier disrupcin a este amplio sistema de proteccin ya
sea por invasin tumoral, citotoxicidad, radiacin o mediante
colocacin de catteres aumentar la posibilidad de
infeccin. Las clulas epiteliales y mucosas contienen
receptores especficos y genricos para la adherencia de
bacterias. La unin entre el ligando microbiano con estos
receptores (adhesinas) constituye el primer paso para el inicio
de un proceso infeccioso. La ora normal de un paciente sano
generalmente est colonizada por microorganismos inocuos,
predominantemente grampositivos aerobios y una variedad
de anaerobios. Dentro de las primeras 24 horas despus de
haber ingresado a un hospital los pacientes seriamente
enfermos, como lo son habitualmente los pacientes con
cncer, presentan un cambio de la microflora indgena por
grmenes gramnegativos aerobios. Por tanto es
comprensible que la alteracin de las barreras cutneo
mucosas asociada al cambio de la microflora en pacientes
hospitalizados aumentan el riesgo de infeccin por grmenes
intrahospitalarios.
Las principales clulas efectoras del sistema inmune son
los neutrfilos polimorfonucleares, los linfocitos T y B, las
clulas asesinas naturales (NK, de natural killer) y los
macrfagos tisulares. Las clulas que ms severamente son
afectadas por el cncer o por efecto de la quimioterapia son
los neutrfilos, monocitos y linfocitos. Las clulas del sistema
reticuloendotelial son menos sensibles a la toxicidad
mediada por la terapia anti-neoplsica. De esta manera,
cualquier alteracin cuantitativa o cualitativa en la respuesta
de estas clulas predispone al paciente con cncer a infeccin
ocasionada por una amplia gama de patgenos.
Desde que los neutrfilos representan la primera lnea de
defensa de la respuesta inflamatoria, uno de los ms
importantes factores que incrementan la susceptibilidad a
infecciones es la disminucin en el nmero de los neutrfilos
circulantes. La profundidad de la neutropenia-secundaria a
la enfennedad de base o bien a la terapia administrada- as
como la persistencia o duracin de la misma son factores
determinantes para presentar infecciones, incrementndose
la susceptibilidad a las mismas de manera directamente
proporcional a la duracin de citopenia. Otros factores
contribuyen al estado de inmunocompromiso del paciente
con cncer como son la desnutricin que genera la propia
enfermedad de base y empeorada por la terapia
antineoplsica. Diversos tipos de cncer se acompaan
adems de dficit neurolgico que puede presentarse durante
la progresin de la patologa provocando menor resistencia
a la broncoaspiracin con el consiguiente riesgo de
neumonas secundarias.
Las medidas invasivas como la colocacin de catteres
tienen importancia no despreciable en la carga de infeccin
en el paciente con cncer; sondas vesicales, nasogstricas u
orogstricas daan la barrera mucosa sirviendo de va de
acceso de grmenes e invasin sistmica por distintos
microorganismos. En el caso de catteres venosos, se ha
demostrado que una significativa proporcin de los mismos
presentan colonizacin intraluminal luego de > 1semana
de permanencia, ya que los grmenes suelen colonizar
primeramente la superficie externa de los mismos siguiendo
luego la ruta intraluminal. La hospitalizacin frecuente as
como el hecho de haber sido sometidos a mltiples cursos
de antibiticos, generalmente de amplio espectro, son
importantes al momento de valorar a este tipo de pacientes,
ya que la presin ocasionada por los antimicrobianos son el
primer paso en la gnesis de resistencia a los distintos grupos
de antibiticos y en consecuencia, condicionantes que deben
ser tomados en cuenta al momento de decidir un esquema
teraputico antiinfeccioso.
Definiciones
En el contexto del paciente con cncer y neutropenia se
define a la fiebre como la presencia documentada de una
temperatura oral >38.3C en ausencia de una causa obvia
ambiental, o de una temperatura corporal >38 que persista
por lo menos 1hora o en caso de menor duracin que se
repita en el lapso de las siguientes 12 horas.
Si bien la neutropenia en general se define como un
recuento absoluto de neutrfilos (RAN) menor de 1500/mm3,
a los fines del manejo teraputico del paciente con cncer
se considera como neutropenia al RAN menor de 500/mm3,
o que se anticipe que descienda debajo de esta cifra en las
siguientes 48-72 hrs. (que depender del tipo de
quimioterpico empleado) (cuadro 78-5). Los pacientes con
recuentos < 100/mm3son los que presentan mayor riesgo
de infeccin. Adems del nmero de neutrfilos circulantes,
el riesgo de infeccin en pacientes oncolgicos es claramente
dependiente de la duracin de la neutropenia. Episodios
menores de 5 das se clasifican como neutropenia de bajo
riesgo, descensos en la cuenta de neutrfilos que persisten
entre 6 y 9 das se consideran como neutropenia de moderado
riesgo y las neutropenias persistentes de ms de 9 das son
consideradas de alto riesgo.
Evaluacin del paciente con fiebre y neutropenia
En la evaluacin del paciente neutropnico y febril, debe
partirse del escenario que el 48%-60% de los mismos
presentarn una infeccin ya sea oculta o aparente, y del 10%
a ms del 20% de los pacientes con neutropenia <100/mm3
CUADRO 78-5. Toxicidad de agentes quimioterpicos.
Antineoplsico
desarrollarn bacteriemia. Debido al deterioro de la respuesta
inmune y no inmune del husped, y principalmente por la
neutropenia, el paciente con cncer exhibe una respuesta
inflamatoria disminuida; en consecuencia los signos y
sntomas clsicos de infeccin pueden no estar presentes en
la evaluacin inicial constituyendo en muchas ocasiones la
fiebre el nico signo de orientacin de su presencia en el
paciente neutropnico. De ah que no debe esperarse que
los procesos infecciosos se desarrollen con todos los signos
y sntomas inflamatorios clsicos de una infeccin; por ej.
una infeccin de piel y partes blandas puede cursar sin
eritema e induracin, una neumona sin infiltrado
evidenciable en la radiografa de trax o puede presentarse
una meningitis sin pleocitosis. Ello implica la necesidad de
un acucioso examen fsico, incluyendo sitios frecuentemente
no evaluados con meticulosidad como la regin
perioodontal, el perineo, incluyendo ano, el fondo de ojo, la
regin periungueal y en caso del paciente con acceso
vascular, el sitio de insercin del catter.
En ocasiones es difcil valorar si la fiebre que presenta el
paciente es debida a la actividad de su patologa de base, a
alteraciones de tipo metablicas o debido a un proceso
infeccioso. Sin embargo una temperatura >39.5C y la presencia
de llenado capilar de >3 segundos, independientemente del
tipo de cncer que el paciente padezca o la estabilidad clnica
habr que considerarla de origen infeccioso y no debido a
actividad de la enfermedad de base. Igualmente cuando la fiebre
est ausente, el deterioro clnico inexplicable a otras causas o
la hipotensin son datos orientadores de un problema
infeccioso.
Dado que la clnica con frecuencia no es orientadora de la
presencia de un cuadro infeccioso en el paciente con cncer,
varios marcadores laboratoriales de la respuesta inflamatoria
se han valorado como prediclores del proceso infeccioso
como la protena C reactiva, las interleucinas (IL) 6 e IL8 y
la procalcitonina. Aunque los resultados son prometedores,
los valores predictivos positivos (donde el resultado positivo
Grado de mucositis Grado de ^ Das ^ nacr* Das de recuperacin
mielosupresion_________________________________________________
0 3 21 28
0 2-3 8-15 17-28
0 2 18-23 39 (13-62)
2-3 3 7-9 25-34
1-2 3 7-21 21-35
1 3 8-14 21-28
0 3 10-14 21
0 2-3 7-16 20
2 2 9-14 30
0 0-1 35-42
2 2 7-14; 15-29 (IV) 7-13
2 3 4-10 7-14
0 0-1 4-5 7
Carboplatino
Ciclofosfamida
Cisplatino
Citarabina (ARA-C)
Dactinomicina
Daunorubicina
Doxorubicina (adriamicina)
Etoposido (VP16)
Fluouracilo (5-Fu)
L-Asparginasa
Metothrexate
Vinblastina
Vincristina
* Tiempo en das en que la cuenta de neutrfilos post quimioterapia
indica infeccin) y negativos (en que la ausencia del
incremento de reactantes de fase aguda sugieren ausencia de
infeccin) de los mismos presentan tal dispersin que la
determinacin de los mismos debe considerarse como un
complemento, pero no como determinante de la eventual
decisin teraputica en el paciente neutropnico. En este
mismo sentido, niveles elevados de citocinas como TNF-cx,
I L10 (16), o la presencia de marcadores de activacin de la
coagulacin (coagulopata de consumo) y de la fibrinlisis
como los productos de degradacin de la fibrina (PDF), la
protena C, antitrombina III o factor de la coagulacin Vlla
se correlacionan con mal pronstico y desenlace fatal en
pacientes neutropnicos con sepsis o choque.
Estudios microbiolgicos y de gabinete
Adems del examen fsico deben valorarse la presencia o
no de dispositivos como catteres centrales o sondas
urinarias, la estancia intrahospitalaria, el historial de
tratamiento antimicrobiano de los ltimos 30 das (como
mnimo) y la toma de cultivos pertinentes antes de iniciar
una terapia con antibiticos. Dada la amplia variedad de
patgenos que afecta al neutropnico, debe hacerse todo el
esfuerzo para la obtencin de muestras adecuadas para los
estudios microbiolgicos. Toda lesin evidente deber ser
cultivada o someterse a biopsia y el material debe sembrarse
en medios de aislamiento de bacterias, hongos y en algunos
casos virus. En caso de biopsia, el estudio
anatomopatolgico puede revelar microorganismos
(bacterias, formas invasivas fngicas o cuerpos de inclusin
virales), y adems puede utilizarse para estudios de
inmunohistoqumica o biologa molecular.
En ausencia de un proceso inflamatorio evidente, la toma
de muestras de fosas nasales, orofaringe, orina y recto, no
proporciona informacin clnicamente relevante. Sin
embargo, es importante contar con cultivos peridicos de
fosas nasales para detectar portacin de Staphylococcus
aureus o Aspergillus sp. y de nasofaringe para determinar
la portacin de Streptococcus pneumoniae, a la luz del
incremento substancial de la resistencia a antibiticos del
neumococo y estafilococo. Igualmente son convenientes
cultivos de seguimiento de heces para detectar portacin de
Enterococcus resistentes a vancomicina o Pseudomonas
aeruginosa multirresistente. La disponibilidad de esta
informacin slo sirve como un elemento ms a la hora de
definir la terapia antibitica inicial, y no deben ser los nicos
determinantes de la eleccin de la antibioticoterapia.
En todo paciente deber tomarse por lo menos dos
hemocultivos perifricos con una diferencia mnima de 1
hora (salvo en el paciente sptico en el cual el intervalo puede
disminuirse a 15 minutos). La necesidad de la toma de por
lo menos dos hemocultivos es fundamental para la
interpretacin de los resultados dado que grmenes
considerados contaminantes, en este grupo de pacientes
pueden tener significado patognico. El aislamiento de un
germen de escasa virulencia en todas o en la mayora de las
muestras de hemocultivos tomadas debe considerarse como
de valor patognico. Aunque algunos centros realizan
rutinariamente el escrutinio de anaerobios en hemocultivo,
debido a la baja prevalencia de anaerobios en la fiebre sin
foco en el paciente neutropnico (<1%), la bsqueda
intencionada de anaerobios se realiza slo en presencia de
cuadro sospechoso o probable de colitis neutropnica,
infeccin intraabdominal o mucositis severa. Igualmente no
se emplean rutinariamente los cultivos cuantitativos aunque
pueden tener utilidad para el pronstico, ya que se ha
reportado que aislamientos >500 UFC/ml estn asociados
con alta morbimortalidad, o en presencia de catter vascular,
para determinar el origen de la bacteriemia (si se relaciona
o no al catter).
En el paciente con catter vascular central (ya sea temporal
o de larga estancia), debern obtenerse dos hemocultivos, uno
central (si tiene ms de un lumen de preferencia tomar de
cada uno de los lmenes) y otro perifrico. Con la
disponibilidad de los mtodos semiautomatizados de
procesamiento de hemocultivos, el tiempo de positividad de
la muestra tomada por el catter puede servir como orientador
de la responsabilidad o no del catter como causa de la
bacteriemia. Diferencias en el tiempo de conversin entre la
muestra tomada a travs del catter y la muestra perifrica de
>2 horas son altamente predictivos de bacteriemia relacionada
al catter. Esto puede ser muy til en caso de no realizarse
cultivos cuantitativos. En el caso de contar con estos ltimos,
una diferencia de >5veces en el recuento de UFC/ml entre la
muestra sangunea central y perifrica sugiere infeccin
relacionada al catter. En el caso del catter tunelizado, un
cultivo cuantitativo que revele >100 UFC/ml en la muestra
sangunea colectada del reservorio, indica que el catter es
responsable de la bacteriemia independientemente de
cualquier comparacin con un cultivo perifrico.
Los cultivos de orina y heces slo estn indicados en caso
de presencia de sntomas o signos que sugieran infeccin
en esos sitios. En ausencia de sintomatologa respiratoria,
una radiografa de trax al ingreso es de poca utilidad; sin
embargo puede ser til disponer de una radiografa basal
para comparar en el eventual caso que el paciente desarrolle
sintomatologa respiratoria. En el paciente neutropnico debe
tenerse presente que una radiografa de trax normal, no
descarta la presencia de neumona. Una tomografa de trax
de alta resolucin es ms til en estos casos, demostrando la
presencia de infiltrado pulmonar en ms de la mitad de los
casos de neumona con radiografa de trax normal.
Etiologa infecciosa de la fiebre en el neutropnico
febril
En el manejo inicial del paciente neutropnico febril, el
adecuado conocimiento de la microbiologa local de la
institucin as como los respectivos patrones de
susceptibilidad el cual puede mostrar considerable variacin
de un centro hospitalario a otro, son indispensables pues
orientan a la seleccin de la terapia antibitica inicial.
Las bacterias conjuntamente con los hongos representan
los agentes infecciosos ms frecuentemente involucrados
en este grupo de pacientes. Entre los aos 1960 e inicios de
los 80, los bacilos gramnegativos aerobios fueron los agentes
etiolgicos frecuentemente aislados en el neutropnico
febril, sobre todo Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo a
partir de la ltima mitad de la dcada de los 80 en la
experiencia de centros de tratamiento de pacientes con
cncer en EEUU, se ha observado un predominio de
microorganismos grampositivos, que seran responsables del
60%-70% de los casos de infeccin microbiolgicamente
documentada, principalmente Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus sp y Staphylococcus aureus.
Un grampositivo que ha emergido en los ltimos aos es
el Streptococcus viridans, incremento que se ha asociado
con esquemas particulares de quimioterapia (sobre todo altas
dosis de citarabina o ARA-C) que provocan dao a nivel de
las superficies mucosas las cuales serviran como puerta de
entrada. Su importancia se debe que las infecciones por
Streptococcus viridans pueden acompaarse con alta tasa
de mortalidad a pesar de una terapia antibitica adecuada.
En Amrica Latina los gramnegativos siguen predominando
en la mayora de las instituciones de tratamiento de nios
con cncer. As en el Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, de 73 casos de infecciones microbiolgicamente
documentadas en nios con leucemia durante el ao 2004,
el 56% fueron causados por bacilos gramnegativos, seguidos
por cocos grampositivos en el 41% (principalmente
Staphylococcus coagulasa negativa y Streptococcus
viridans) y en el 3% por hongos. Entre los gramnegativos,
los bacilos no fermentadores de glucosa (principalmente
Pseudomonas aeruginosa) representaron la mitad de los
aislamientos.
Aparte de la incidencia local de grmenes, la eleccin de
la antibioticoterapia depender de los diferentes patrones
locales de resistencia. En este sentido, en el Hospital Infantil
de Mxico Pseudomonas aeruginosa (bacilo gramnegativo
no fermentador) presenta un porcentaje de sensibilidad
>80% a ceazidima o cefepime, siendo resistentes hasta en
un 25%) a los carbapenemicos. En cambio las enterobacterias
exhiben hasta en el 30% un patrn caracterstico de
produccin de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
(resistentes a cefotaxima, ceftzidima, cefepima) pero siguen
siendo susceptibles a carbapenem (Datos del Departamento
de Infectologa-Hospital Infantil de Mxico).
Adems de las bacterias, los hongos tienen importancia
clnica sobre todo teniendo en cuenta la presin antibitica
a la que se ven expuestos los pacientes con cncer. Esto,
sumado a la neutropenia prolongada se constituyen en
factores de riesgo para infecciones invasivas por hongos.
Candida sp. representa uno de los principales agentes
micticos aislados en el paciente neutropnico, originndose
en la mayora de los casos de la propia flora gastrointestinal.
En Mxico la principal especie de Candida aislada en
infecciones clnicamente significantes es albicans y entre
las especies diferentes a albicans predominan Candida
tropicalis y parapsilosis. A diferencia de las series
estadounidenses, C glabrata y krusei no tienen la misma
importancia en Mxico. Entre los hongos filamentosos,
Aspergillus fumigatus es el ms frecuentemente aislado en
nios neutropnicos de nuestra institucin, principalmente
en la forma pulmonar. Hongos menos frecuentemente
aislados pero que debern tenerse en cuenta en presencia de
determinados signos clnicos son Fusarium sp. (en presencia
de lesiones cutneas necrticas) o mucormicosis
(compromiso de nariz, paladar o senos paranasales). Otro
de los agentes micticos importantes es Pneumocystis
jiroveci (anteriormente catalogado como protozoario). En
nuestra institucin los nios neutropnicos febriles que se
encuentran en las primeras semanas de tratamiento (fase de
induccin) reciben tratamiento profilctico con TMP/SMX
con lo que se ha visto disminuido la incidencia de
pneumocistosis en esta poblacin de riesgo.
Los pacientes con cncer exhiben un incremento de
susceptibilidad a infecciones virales que pueden ser la causa
de la fiebre. En este sentido, la varicela representa en el
husped inmunocomprometido una causa importante de
enfermedad diseminada con riesgo de afectacin visceral.
El citomegalovirus es otro integrante de la familia herpes
virus de consideracin en el paciente neutropnico febril.
Entre los virus respiratorios, el virus de influenza,
parainfluenza 1-2, adenovirus y el virus respiratorio sincicial
constituyen patgenos importantes. Aunque en el Hospital
Infantil de Mxico el virus respiratorio sincicial representa
el principal agente virolgico causal de neumonas, el
aislamiento de adenovirus en inmunocomprometidos con
patologa respiratoria no es infrecuente.
Terapia antibitica inicial en el paciente con cncer
y neutropenia
Aunque la mayora de estos pacientes no tienen un foco
infeccioso demostrable, entre el 48% a 60% presentarn una
infeccin, en general grave, que pone en peligro su vida.
Por lo anterior, ha sido necesario disear protocolos de
estudio especficos y rutas crticas de atencin, como las
que se muestran en las figuras 78-1 y 78-2. La seleccin del
esquema teraputico debe de incluir antibiticos de amplio
espectro que tengan actividad bactericida, y para elegirlo
nos debemos de orientar con los datos de susceptibilidad
antibitica del hospital, el rea geogrfica, los aislados de
colonizacin del paciente, las propiedades farmacocinticas
del antibitico a usar, el potencial de emergencia de
resistencias, la posibilidad de interaccin con otros frmacos
y la presencia de sitios focales de infeccin (infeccin
intraabdominal).
Habitualmente los pacientes con neutropenia y cncer
presentan infeccin por grmenes de la flora endgena, de
ah que el antecedente de hospitalizacin previa es
importante teniendo en cuenta la posible colonizacin por
bacterias de adquisicin nosocomial multirresistentes. En
Mxico los gramnegativos representan los principales
FIGURA 78-1. Criterio de manejo en el husped neutropnico con ms de 500 granulocitos totales y fiebre.
Fiebre con menos de 500
granuloctos
1er. da
Primera fase de estudio de la
infeccin y esauema antibitico
emprico de amplio espectro
;
Foco infeccioso
detectado
-----------------------K?------
Foco infeccioso no detectado
c
7o da
---------------------------------
Ms de 500
granulocitos y
afebril
------------ ---------------- 1
Menos de 500
granulocitos
Afebril
Febril
Granulocitopenia
Crnica Aguda
O
Tratamiento
especfico
Segunda fase de estudio de
infeccin
l z
U
Conservar mismo
esquema
antibitico hasta
siete das despus
del control de la
fiebre
Conservar mismo
esquema
antibitico hasta
que la cifra de
granulocitos sea
mayor que 500
Buen estado
general
O
Deterioro clnico
significativo
O
-------------\ 7------------
Conservar mismo
esquema
antibitico
-------------- \7 -------------
Conservar mismo
esquema
antibitico y
valorar uso de
anfotericina B
14o da
---------------------------------------
Repetir primera y segunda fases
del estudio de la infeccin y
revaloracin integral del caso
FIGURA 78-2. Criterio de manejo en el husped inmunocomprometido con menos de 500 granulocitos totales
y fiebre.
agentes etiolgicos aislados en pacientes con cncer y
neutropenia febril, y entre los grampositivos el ms
frecuentemente aislado es el Staphylococcus coagulasa
negativa. Sin embargo, el estafilococo coagulasa negativa
se acompaa de cuadros menos severos, y se ha observado
que un retraso en la terapia antibitica especfica
habitualmente no redita en mayor ndice de mortalidad.
De ah que hasta el retomo de los cultivos (habitualmente
con los mtodos semiautomatizados es menor de 24-48
horas), en ausencia de hospitalizacin en los ltimos 30 das,
el esquema teraputico inicial sugerido debe incluir una
cefalosporina de tercera o cuarta generacin con actividad
contra Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima o cefepima)
o de una ureidopenicilina asociada a un inhibidor de
betalactamasa (piperacilina/tazobactam). En caso de haber
antecedentes de hospitalizacin en los 30 das previos, se
prefiere iniciar la terapia con una cefalosporina de cuarta
generacin como cefepima que es un inductor dbil de
betalactamas y selecciona enterobacterias establemente
desreprimidas con menor frecuencia que las cefalosporinas
de tercera generacin, y exhibe mayor espectro frente a
grampositivos. El agregado de aminoglucsido depender
si el paciente presenta datos de bacteriemia as como cuando
existe la sospecha o documentacin de infeccin asociada a
catter, colonizacin por Pseudomonas aeruginosa y en
presencia del antecedente de administracin parenteral de
cefalosporinicos en los 7 das previos. En estos casos se
prefiere amikacina administrada en monodosis cada 24 hrs.
ya que el porcentaje de resistencia de grmenes nosocomiales
en Mxico a este aminoglucsido es inferior a gentamicina
(Red de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias-Secretara
de Salubridad de Mxico-Ao 2002).
El cuadro clnico influye adems en la seleccin de la
terapia antimicrobiana inicial. La presencia de sntomas
como dolor abdominal intenso, deposiciones diarreicas y/o
cambios radiolgicos de edema de pared intestinal son
sugerentes de colitis neutropnica. En estos casos la terapia
antibitica inicial debe incluir cobertura contra anaerobios,
prefirindose en estos casos metronidazol por su baja unin
proteica (20%), su mejor accin en pH cido y menos chance
de resistencia comparada con clindamicina, o bien
piperacilina/tazobactam que adems de su actividad contra
anaerobios tiene la ventaja de su espectro frente a
enterococos.
Como medida de evitar el surgimiento de grampositivos
resistentes a vancomicina (principalmente Staphylococcus
aureus y enterococos), se sugiere que la terapia inicial del
neutropnico febril no incluya vancomicina excepto en
situaciones especficas como las siguientes: a) infeccin
relacionada a catter o de partes blandas en sitio de
venopuncin (vas intravenosas temporales o tunelizados),
b) quimioterapia reciente intensa con mucositis severa en el
que se incrementa riesgo para infeccin por Streptococcus
viridans, el cual puede causar infeccin fulminante con
riesgo de muerte si la terapia especfica no se inicia con
prontitud, c) colonizacin por neumococo resistente a
penicilina o cefalosporina o Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (pueden ser causa de infecciones
fulminantes), d) evidencia de sepsis que incluya choque,
hipotensin, trastornos hemodinmicos, dificultad
respiratoria no explicable o presencia de mbolos spticos,
e) diagnstico o sospecha de meningitis incluyendo las
asociadas con derivaciones del sistema nervioso central, y
f) sospecha o confirmacin de infeccin por Bacillus cereus
o Corynebacterium spp (habitualmente asociadas a
catteres).
El uso de carbapenmicos deber reservarse atendiendo
al creciente incremento de resistencia a los mismos sea por
carbapenemasas o por (3 metaloenzimas. Sin embargo, si
luego de haber iniciado una terapia de amplio espectro
antibacteriano el paciente presenta deterioro clnico posterior
a 72 horas de la seleccin antibitica inicial, se puede escalar
a un carbapenmico, sobre todo en hospitales con alta
frecuencia de aislamiento de enterobacterias productoras
de BLEE. Los pacientes con historia previa de mltiples
esquemas antimicrobianos de amplio espectro y presencia
al momento del ingreso de neutropenia profunda (RAN
<100 /mm3), conforman un grupo de alto riesgo de infeccin
con este tipo de grmenes.
Terapia antibitica de continuacin en el paciente
con cncer y neutropenia
Es importante que luego de haber iniciado una cobertura
antibitica el paciente sea estrictamente controlado tanto
clnica como laboratorialmente. En general debera esperarse
3 a 5 das para evaluar la respuesta a la terapia antibitica
inicial, tiempo en el cual habitualmente retornan los
resultados de los cultivos y en el que puede igualmente
detectarse la aparicin de un foco al inicio desapercibido
(ej. infeccin de partes blandas o neumona). El tiempo
medio de defervescencia de la fiebre en estos pacientes es
habitualmente de 5 a 7 das en el paciente de alto riesgo y
de 2 das en el paciente de bajo riesgo.
La identificacin de un microorganismo permite ajustar
la terapia antimicrobiana al antibitico de menor costo, mejor
efectividad microbicida y de menor efecto txico; sin
embargo en este tipo de pacientes es aconsejable mantener
una antibioticoterapia de amplio espectro para prevenir la
bacteriemia intercurrente (hreakthrough).
Si el paciente permanece febril despus del da 3de inicio
de la antibioticoterapia (9 dosis de ceftazidima o cefepime,
o 12 dosis de piperacilina/tazobactam), deber hacerse una
reevaluacin completa del paciente. La persistencia de fiebre
despus del tercer da puede deberse a diferentes causas:
a) etiologa no infecciosa, b) presencia de bacteria resistente
a la terapia antibitica seleccionada, c) respuesta lenta a la
misma en relacin a las caractersticas farmacocinticas
(niveles sricos inadecuados) o farmacodinmicas del
antibitico como escasa penetracin tisular, d) infeccin
relacionada a catter (con el dispositivo no retirado) o
e) fiebre por antibiticos. Si el paciente permanece
clnicamente estable pueden esperarse hasta el da 5del inicio
del tratamiento sin realizar cambio de la terapia inicial sobre
todo si se comprueba recuperacin medular (incremento de
la cuenta de neutrfilos o aparicin de monocitos) o la misma
es predecible en los siguientes 5 das. Sin embargo, debern
tomarse nuevos cultivos, realizarse exhaustivo examen
clnico y solicitarse estudios complementarios de gabinete
o de imgenes de focos sospechosos de infeccin.
Una situacin diferente es la de aquellos pacientes con fiebre
despus del da 3, y que exhiben deterioro clnico o cuyos
estudios de gabinete sugieran una etiologa potencial no
incluida en la cobertura antibitica inicial. En estos casos, se
realiza una escalacin en la terapia antimicrobiana para incluir
la cobertura de grmenes gramnegativos productoras de BLEE
(ej. inicio de un carbapenem) o en caso de sospecharse
participacin de grampositivos multirresistentes, la adicin
de vancomicina (en el caso en que existan indicaciones para
el inicio del mismo). Si el paciente permanece febril al da 5
de antibiticos, por ruta crtica se ampliar cobertura para
hongos. Aunque varios antimicticos han demostrado ser
tiles en esta situacin (caspofungina, voriconazol,
anfotericina liposomal), el antimictico sugerido en base a
su costo ventajoso y a que no se ha demostrado superioridad
en la respuesta clnica, es el desoxicolato de anfotericina B
el cual puede administrarse en infusin estndar de 4 a 6
horas; sin embargo, se ha observado que la infusin lenta
en 24 horas se acompaa de mejor tolerancia y de menor
frecuencia de alteraciones hidroelectrolticas (principalmente
hipopotasemia) o renales en pacientes con leucemia.
Terapia antibitica oral en el paciente con
neutropenia y fiebre
La mayor parte de los pacientes con fiebre y neutropenia
deben ser tratados en forma hospitalaria. Sin embargo, en
casos seleccionados, como aquellos pacientes que han
permanecido afebriles por al menos 48 horas, tienen una
cuenta si 00 neutrfilos totales, incremento en la cuenta de
plaquetas y al menos 10% de monocitos (que evidencian
recuperacin medular), con cultivos negativos y el paciente
sea capaz de tolerar la va oral, se puede continuar el
tratamiento en forma ambulatoria. Los pacientes
seleccionados para manejo ambulatorio necesitan reunir
adems los siguientes criterios:
a. Ausencia de evidencia de neumona o foco sospechoso
de infeccin bacteriana.
b. Ausencia de antecedentes de hipotensin, choque o
empleo de vasopresores.
c. Ausencia de evidencia de vmitos, estomatitis o diarrea
(mucositis grado III de los criterios de toxicidad del
Instituto Nacional del Cncer de EEUU).
d. Ausencia de factores predisponentes de bacteriemia
intercurrente como colonizacin por Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, o haberse aislado un
microorganismo de un sitio estril en las 12 semanas previas.
En caso de decidirse el tratamiento ambulatorio, la terapia
antibitica sugerida es ciprofloxacina habitualmente asociada
con amoxicilina para evitar bacteremia intercurrente por
grampositivos.
NUEVAS ENTIDADES PATOLGICAS
La expresin de las infecciones por microorganismos
oportunistas, a no ser por la pobreza de manifestaciones
clnicas o lo anmalo de su presentacin, no son obstculos
para reconocer la entidad nosolgica o sindromtica
particular. Sin embargo, los cambios hacia una mayor
oportunidad de sobrevivencia, el empleo de medicacin
inmunosupresora, el incremento en procedimientos
diagnsticos cruentos y las modalidades de la drogadiccin
por va endovenosa, han sido causa de la aparicin de
cuadros clnicos desconocidos, causados por
microorganismos oportunistas. A continuacin se enuncian
algunos de los mejor caracterizados.
Neumona por Pneumocyst i s j i r ov ec i i (ant es
cari ni i )
Pneumocystis es un microorganismo descubierto por Chagas
en el ao 1909 quien lo consider como un tripanosoma.
Aos ms tarde fue Delanoes quien lo identific como un
gnero diferente y lo denomin Pneumocystis carinii en
honor al Dr. Carini. Pneumocystis es un gnero integrado
por hongos unicelulares de baja virulencia encontrado en el
pulmn de humanos y de una variedad de mamferos.
Aunque al principio se los consider como protozoarios,
anlisis del ARN ribosomal en la dcada de los 80 demostr
que sus integrantes estaban ms relacionados a los hongos
que a protozoarios. Considerables progresos en el
conocimiento de este microorganismo se realizaron en los
ltimos aos. Actualmente se sabe que las especies
integrantes presentan diferencias genotpicas y fenotpicas
(estas ltimas ms por microscopa electrnica) y muestran
especificidad del husped. As las especies aisladas de ratas
son diferentes de las aisladas de humanos. A las primeras se
reserv el nombre de Pneumocystis carinii, en tanto que las
aisladas de humanos se denominan actualmente como
Pneumocystis jirovecii en honor a Otto J erovic cuyo grupo
fue el primero en identificar al trmino de la II Guerra
Mundial al Pneumocystis como patgeno humano y agente
causal de la neumona intersticial de clulas plasmticas en
recin nacidos prematuros de Europa Central, y se comunic
la aparicin de epidemias en cuneros de esos pases. En aos
posteriores se ha confirmado su existencia en todo el mundo
siempre asociada con condiciones de inmunodeficiencias
como nios severamente desnutridos, con inmunosupresin
de diferente causa o con neoplasias anergizantes. Con el
incremento del nmero de casos de infeccin por el virus
de inmunodeficiencia humana se produjo un aumento
dramtico en la incidencia de pnuemocistosis. Aunque el
advenimiento de la terapia antirretrroviral altamente activa
en los pacientes VIH positivos al permitir la restauracin
inmune ha disminuido la frecuencia de neumona por
Pneumocystis en esta poblacin, sigue constituyendo una
de las principales infecciones oportunistas en los mismos.
El cuadro clnico puede tener un principio insidioso que
se prolongue semanas o ser de aparicin sbita. Las
manifestaciones clnicas son constantes y consisten en fiebre,
tos seca e insuficiencia respiratoria; hay grandes variaciones
en la magnitud de la hipertermia y de la insuficiencia
respiratoria; sta puede llegar a ser extrema y manifestarse
por cianosis, aleteo nasal, retraccin costal, polipnea y disnea
de pequeos esfuerzos. En su forma ms clsica se observa
un infiltrado parahiliar en forma de alas de mariposa en
la telerradiografa de trax y es frecuente la presencia de
eosinoflia en la biometra hemtica. Cambios radiogrficos
atpicos en neumona por Pneumocystis, ms frecuentemente
observados en pacientes con infeccin por VIH/SIDA, son
neumatoceles, infiltrados unilaterales, nodulos pulmonares
y derrame pleural. Adems, en casos poco frecuentes pueden
haber localizaciones extrapulmonares, cuando la
inmunodeficiencia es muy grave.
El diagnstico se confirma en la demostracin del parsito
en esputo inducido, lavados bronquiales o en biopsias
pulmonares. Una variedad de tinciones se disponen para la
identificacin de Pneumocystis en las secreciones
respiratorias. Algunas tien selectivamente la pared de la
forma qustica del Pneumocystis como plata-metenamina,
azul de toluidina, violeta de cresilo; otras como las tinciones
de Wright y Giemsa tien todos los estadios de desarrrollo
del Pneumocystis. El blanco de calcofluor es un agente
quimiofluorescente muy til para la identificacin del
Pneumocystis. La utilizacin de anticuerpos monoclonales
para la identificacin por inmunofluorescencia del
Pneumocystis ha proporcionado ventaja sobre los mtodos
de tincin directa. Ultimamente, se ha demostrado que la
reaccin en cadena de la polimerasa es un mtodo altamente
eficiente para la deteccin de Pneumocystis en muestras
respiratorias o tejidos.
El trimetoprim/sulfametoxazol es el antimicrobiano de
eleccin para el tratamiento ptimo de todas las formas de
infeccin por Pneumocystis a la dosis de 15-20 mg/kg/da,
por un lapso de 2 a 3 semanas. Otras opciones incluyen la
combinacin clindamicina-primaquina, el isotionatio de
pentamidina y el trimetrexate. En casos moderados y severos
de pneumocistosis, con una Pa02 <70 mmHg o gradiente
alveoloarterial mayor de 35 mmHg, se aconseja adems del
tratamiento antimicrobiano la administracin de prednisona.
Varicela hemorrgica
Hasta 1952, la varicela era una enfermedad no mortal, pero
desde entonces se ha comunicado la presentacin de varicela
hemorrgica diseminada, en pacientes sometidos a
inmunosupresin intensa, por ejemplo: nefrticos,
leucmicos, meningitis tuberculosas tratadas con esteroides
o nios bajo tratamiento muy prolongado con salicilatos.
La enfermedad principal aunada a la varicela diseminada
resulta en una alta mortalidad en pacientes leucmicos que
haban entrado en remisin o en nefrticos controlados.
Infecciones en usuarios de drogas
La utilizacin de la va endovenosa para la administracin
de herona da como resultado el desarrollo de infecciones
como la hepatitis por virus B, infeccin por VIH, septicemias
y fungemias. En el caso de aplicaciones intramusculares, el
ttanos es la complicacin infecciosa ms frecuente.
En esta variedad de infeccin no hay inmunodeficiencia,
se trata de la contaminacin del instrumento con que se aplica
la droga por asepsia insuficiente o nula o por compartir aguja.
Diseminacin de Strongyl oides stercoral is
En pacientes inmunosuprimidos por drogas o por neoplasias,
el Strongyloides stercoralis adems de producir una
enterocolitis muy extensa, puede presentar invasin
sangunea y desarrollo de neumona con eliminacin de
larvas del helminto en el esputo.
Inmunodeficiencias
Las infecciones por las inmunodeficiencias constituyen
padecimientos no existentes antes de 1952 y son el precio
de la mayor sobrevivencia de individuos con fallas
importantes (antes incompatibles con la vida) en sus sistemas
inmunitarios.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las infecciones por microorganismos
oportunistas sigue las normas establecidas para las
infecciones por grmenes patgenos, con algunos matices
peculiares que se describen a continuacin:
1) Es fundamental corregir, temporal o definitivamente, la
condicin que hizo posible el establecimiento de la
infeccin. El control de la diabetes, de la insuficiencia renal,
la disminucin de la inmunodeficiencia humoral o celular,
la correccin del estado de desnutricin proteico-calrica,
o de la malformacin anatmica, la extraccin del cuerpo
extrao, catter o prtesis contaminadas y la induccin de
remisin en los casos de leucemia y lineamos, son las
mejores medidas para el control del episodio infeccioso.
2) Dada la gran variedad y rareza de algunos grmenes
oportunistas, resulta ms importante que en otras
infecciones el identificar el agente causal.
3) Utilizar el o los agentes antimicrobianos de primera
eleccin, a las dosis mximas tolerables, por va parenteral
y a intervalos que garanticen la existencia de niveles
inhibitorios mnimos permanentes en la circulacin.
4) Prolongar la administracin de los antimicrobianos al
mximo del trmino aconsejado o el tiempo necesario
para controlar la infeccin.
5) El empleo de combinaciones de antimicrobianos es ms
frecuente entre las infecciones oportunistas; algunos
ejemplos son:
a. Ampicilina y gentamicina en las infecciones por
Listeria monocytogenes,
b. Trimetoprim-sulfametoxazol y amikacina (o
imipenem) en el tratamiento de infecciones por
especies de Nocardia,
c. Trimetoprim y sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg
(combinacin 1:5) en el tratamiento por Pneumocystis
jirovecii,
d. Ampicilina y aminoglucsido en las endocarditis por
enterococos,
e. Ceftazidima o cefepima ms un aminoglucsido
(gentamicina, tobramicina o amikacina) en las
septicemias por Pseudomonas aeruginosa,
6) Para algunos microorganismos se disponen de varios
antimicrobianos sin que est definido cul es el de primera
eleccin, v.gr.: Alcaligenesfecalis, Aeromonas-hydrophila,
grupo HACEK (Eikenella, Haemophilus aphrophihts,
Actinobacillus). Otros como Campylobacter sp muestran
creciente resistencia a antibiticos hasta recientemente
tiles como azitromicina y fluoroquinolonas.
7) Siempre que sea posible, en las inmunodeficiencias deben
aportarse- adems de la antibioticoterapia- los elementos
faltantes o medicaciones estimulantes; algunos ejemplos
son:
a. Administracin de factor estimulante de colonias
granulocticas (GCSF) en pacientes con leucemia o
tumores slidos que van a someterse a tratamientos
inmunosupresivos que ocasionan granulocitopenia
transitoria, ya que acorta la duracin de la neutropenia,
disminuye los das de antibiticos y hospitalizacin y
disminucin final de los costos en pacientes con
neutropenia febril de alto riesgo.
b. I nmunoglobulina (I gG) en pacientes con
hipogammaglobulinemias y agammaglobulinemias,
congnitas o adquiridas
c. La transfusin de granulocitos representa una medida
teraputica heroica en caso de infecciones severas y
fulminantes en pacientes neutropnicos. Las tcnicas
recientes emplean granulocitos obtenidos de donadores
estimulados con factor estimulante de colonias y
dexametasona oral con lo cual se obtiene alto
rendimiento en el nmero de clulas a transfundir.
d. Administracin de ascorbato sdico en los pacientes
con sndrome de Chediak-Higashi que corrige en parte
el defecto en los neutrfilos,
f. Empleo de interfern 7 en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica.
PREVENCIN
La prevencin de las infecciones oportunistas resulta un
desidertum raras veces alcanzado. La disminucin de las
defensas toma muy difcil, en ocasiones imposible, el evitar
la aparicin de tales eventualidades. Algunas medidas que
pueden ayudar en la contencin de las agresiones
microbianas en los inmunodefcientes son:
l) El cuidado de la integridad de piel y mucosas mediante
el aseo escrupuloso y la limitacin de traumatismos y
heridas (venoclisis, punciones o maniobras
potencialmente traumticas).
Evitar el contacto con aves (pichones) y animales
domsticos.
L imitar al mnimo estrictamente necesario las
exploraciones endoscpicas.
Eliminar, cuando sea posible, la administracin
intravenosa de medicamentos.
Cuando sea indispensable la hospitalizacin, obtener
aislamiento en un cuarto separado y reducir al mximo
la estancia.
Permanencia mxima de venoclisis o catteres durante
24 horas.
Evitar en lo posible los sondeos vesicales y las sondas
permanentes.
Preparacin de la medicacin parenteral en campanas
de flujo laminar.
Rutina de contagiosos por parte del personal que
atiende y explora al paciente hospitalizado.
10) Evitar la aplicacin de vacunas con microorganismos
vivos atenuados salvo evaluacin individual que las
indique.
11) Limitacin de los procedimientos de inmunizacin en
otros miembros del ncleo familiar, v.gr.: vacuna de
poliovirus atenuados en familias con algn miembro
inmunodeficiente .
12) Restriccin o prohibicin de visitas en la casa o en el
hospital de familiares o personas potencialmente
contaminadas.
13) Uso sistemtico de material desechable.
14) Uso profilctico de antimicrobianos en los siguientes
casos:
a. Pacientes esplenectomizados: penicilina oral por dos
aos despus de la ciruga. (No olvidarse, si es
posible, aplicar antes de la intervencin quirrgica
vacuna antineumoccica).
b. Enfermos con granulocitopenia menor de 1000/mni
administrar nistatina 200,000 U cada 6 h, hasta elevar
esta cifra.
c. En pacientes con deficiencias de inmunidad celular
quienes han tenido ya neumona por Pneumocystis
jirovecii se ha encontrado de utilidad el continuar
con trimetoprim/sulfametoxazol por periodos largos,
a dosis menores, para evitar recurrencias (150 mg/
nr/da por trimetroprim administrada en una dosis o
fraccionada en dos dosis durante tres das a la semana,
ya sea seguidos o intercalados).
d. En pacientes con deficiencia congnita de clulas
fagocticas (ej. enfermedad granulomatosa crnica)
la administracin de trimetoprim-sulfametoxazol.
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C a p t u l o 7 9
INFECCIONES EN EL
PACIENTE TRASPLANTADO
En las ltimas tres dcadas el desarrollo mdico ha hecho
posible lo que hace pocas dcadas pareca un sueo, trasplantar
clulas y rganos, de un ser humano a otro. El desarrollo ha
sido vertiginoso y hoy los trasplantes de rin y de mdula
sea son procedimientos comunes en muchos centros
hospitalarios, y otros, como los de hgado, corazn, pulmn y
pncreas, si bien se realizan espordicamente en nuestro
medio, en pocos aos tambin formarn parte de las opciones
teraputicas disponibles. Pero an ms, actualmente se realizan
ya estudios para efectuar xeno-trasplantes (de una especie
animal a otra), que representarn riesgos de infecciones hasta
ahora imprevistas. Ante este panorama que seguramente
llevar a que los actuales estudiantes de medicina vean en su
futura prctica con frecuencia creciente pacientes con diversos
rganos trasplantados, es imprescindible revisar las infecciones
ms frecuentes en este grupo de pacientes.
Los lmites tcnicos de este impresionante desarrollo, una
vez superados los problemas mdicos y quirrgicos
relacionados a la funcin del rgano trasplantado, son
fundamentalmente dos: uno es precisamente la frecuencia y
gravedad de las infecciones, y el otro es el riesgo de rechazo
del injerto. Notablemente, estas situaciones se hallan
ntimamente relacionadas. As, el riesgo de rechazo disminuye
con la mayor inmunosupresin, pero a mayor inmunosupresin
aumenta el riesgo de infeccin y a la inversa, a menor
inmunosupresin menor riesgo de infeccin pero mayor de
rechazo. Cualquier intervencin que disminuya el riesgo de
infeccin permitira una inmunosupresin ms intensa con
mejores posibilidades de xito.
El paciente trasplantado est inmunosuprimido por mltiples
circunstancias que empiezan por la enfermedad original que lo
llev a insuficiencia terminal del rgano en cuestin, que
requiere de procedimientos invasivos frecuentes (transfusiones,
hemodilisis, dilisis peritoneal, quimioterapia), que ocasiona
desnutricin (secundaria a insuficiencia renal, cirrosis, leucemia,
insuficiencia cardiaca y respiratoria), y si a lo anterior se agrega
la intervencin especfica de inmunosupresin para realizar el
trasplante (esteroides, azatroprina, ciclosporina, etc.) se tiene
como consecuencia un paciente con riesgo muy grande de
infecciones graves. Adems de lo anterior, en nuestro medio
debern considerarse las limitaciones que imponen la burocracia
y la insuficiencia de recursos que resultan tambin en riesgos.
En Mxico hasta fines de 1996 se haban realizado 6,882
trasplantes de rin, 172 de mdula sea, 52 de hgado, 50
de corazn, 21 de pncreas y 6 de pulmn. Sin embargo, en
los dos ltimos aos, del 2006 a junio del 2008 las cifras
para rin son de 5,250; para hgado 239; 29 de corazn, 5
de pulmn y 6,169 de crnea. De 2000 a 2006 hubo un
incremento anual promedio de 23% en el nmero realizado
de trasplantes. Desafortunadamente, en Mxico no existe
informacin precisa sobre el nmero de trasplantes de
clulas progenitoras hematopoyticas. En el 2003, el Dr.
Alejandro Limn organiz una reunin en Puebla con
coordinadores de trasplantes de clulas progenitoras
hematopoyticas, en el que se informaron 1,337 pacientes
en todo el pas, datos que sealan la forma vertiginosa que
se est desarrollando esta modalidad teraputica.
El trasplante de rin es representativo de otros trasplantes
de rganos y es con el que ms experiencia se tiene. Los
trasplantes de mdula sea y de hgado son los siguientes
procedimientos de trasplantes ms realizados en Mxico y
tienen caractersticas y riesgos especiales. Por lo anterior
en este captulo revisaremos fundamentalmente los
trasplantes de rin, mdula sea e hgado.
INFECCIONES ASOCIADAS A TRASPLANTE DE
RGANOS
Las manifestaciones clnicas de la infeccin en el paciente
trasplantado son variables y dependen del patgeno
infectante, del estado inmunolgico del hospedero, del
tiempo trascurrido desde el trasplante, del grado de
inmunosupresin y de la epidemiologa local de las
infecciones. Los sitios con mayor riesgo de infeccin en
pacientes trasplantados son aqullos con una mayor
exposicin a los microorganismos del medio ambiente. Las
superficies mucocutneas, tracto gastrointestinal, tracto
respiratorio y vas urinarias son los sitios ms frecuentemente
infectados.
La susceptibilidad del paciente trasplantado no es el mismo
para todos los patgenos. Por ejemplo las infecciones por
enterovirus no son ms frecuentes o graves en los
trasplantados de lo que son en el individuo normal. Adems
un receptor de trasplante de rgano aunque puede ser muy
susceptible a un patgeno dado, la falta de exposicin puede
hacer que infecciones por ese microorganismo sean poco
frecuentes. Un ejemplo de esto son las infecciones por
Mycobacterium tuberculosis. De ah que la frecuencia de
infecciones pueden variar extensamente de un centro de
trasplantes de un determinado pas a otro.
El tipo de trasplante es uno de los ms importantes
determinantes del tipo de infeccin que ocurre en el receptor
del trasplante. En el caso de trasplante de rganos slidos,
el rgano trasplantado debe establecer un flujo vascular
adecuado y recuperar su integridad funcional. Reacciones
de injerto versus husped o del husped versus injerto
pueden comprometer la funcin del rgano trasplantado as
como el flujo vascular. Estas reacciones convierten al rgano
trasplantado en un sitio de menor resistencia a las infecciones
( locus minoris resistentiae) representando una zona
vulnerable a infecciones bacterianas, virales y fngicas
principalmente durante o poco tiempo despus del trasplante.
En series de la dcada de los 80 se demuestra que uno de los
sitios ms comunes de infeccin en los trasplantados de
rganos slidos era el rgano o sitio del trasplante. La mayor
frecuencia de infecciones pulmonares por citomegalovirus,
adenovirus, y virus respiratorio sincicial en los trasplantados
de pulmn, y de infecciones renales por el virus BK en
trasplantados de rin, son ejemplos de la vulnerabilidad
del rgano trasplantado a infecciones. De manera similar,
el hgado trasplantado es ms susceptible a diferentes virus
como citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B y C,
el virus del herpes-simplex (VHS).
El trasplante de hgado es un ejemplo de cmo los factores
quirrgicos contribuyen a infecciones. En los receptores de
trasplante heptico los abscesos a nivel de este rgano son
una complicacin frecuente condicionados por la isquemia
heptica secundaria a trombosis de la arteria heptica as
como por la obstruccin del flujo biliar secundaria a la
estenosis de las estructura biliares. En el caso de trasplante
de pulmn, fstulas a nivel de la anastomosis de la va
respiratoria predisponen a infecciones a nivel del espacio
peritraqueal y peribronquial.
Igualmente la duracin del acto quirrgico es otro factor
que guarda relacin con la frecuencia de infecciones. Aunque
los adelantos en las tcnicas anestsicas y quirrgicas han
permitido acortar substancialmente las duraciones de las
cirugas de los trasplantes de rganos slidos, es frecuente
que el paciente sometido a trasplante pase entre 5y 10 horas
en sala de operacin. La mayor duracin del acto quirrgico
somete al paciente a mayor estrs, prdida de sangre, dao
de tejidos y desarreglos metablicos. Se ha demostrado que
a mayor duracin, mayor es el riesgo de infecciones,
principalmente de infecciones fngicas.
INMUNOSPRESIN E INFECCIN
El gran avance en los ltimos aos en medicina de trasplante
ha dependido en gran medida del mejor conocimiento de la
respuesta inmunolgica y el advenimiento de mejores terapias
inmunosupresoras. La mayor inmunosupresin aunque ha
permitido disminuir la frecuencia de rechazo del rgano
trasplantado constituye el principal factor predisponente a
infecciones en esta poblacin de pacientes. La disponibilidad
de frmacos que modulen la respuesta de rechazo a trasplantes
dejando indemne la inmunidad antimicrobiana sigue siendo
un objetivo al momento actual inalcanzable.
Independientemente de qu rgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de la respuesta inmune causante del
rechazo de tejidos, principalmente de la inmunidad celular.
Diferentes frmacos inmunosupresores afectan en grado
diferente al sistema inmune y condicionan por tanto grados
variables de susceptibilidad a infecciones. Los corticoides
representan una de los componentes clsicos de la terapia
inmunosupresora. Son inhibidores amplios del sistema
inmune desde la respuesta innata a la inmunidad celular y
en menor grado de la respuesta inmune humoral. Dosis altas
de corticoides, frecuentemente utilizadas en la dcada
pasada, se han correlacionado con mayor frecuencia de
infecciones principalmente por Aspergillus sp. Las menores
dosis utilizadas actualmente se han traducido en menor
frecuencia de infecciones, principalmente en trasplante renal.
La introduccin de drogas citotxicas, como azatioprina,
y principalmente del pptido cclico, ciclosporina han
representado avances substanciales en la dcada los 80. La
ciclosporina inhibe la produccin de citocinas,
principalmente interleucina-2, cuando los linfocitos T CD4
son expuestos a antgenos. En general, en estudios que
INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO 817
comparan la susceptibilidad a infecciones de pacientes
trasplantados que reciben azatioprina o ciclosporina, los
tratados con ciclosporina exhiben menor frecuencia de
infecciones as como menor mortalidad. Adems, se ha
demostrado que esquemas donde se utiliza slo ciclosporina
versus asociada a prednisona, la frecuencia de infeccin es
menor, sugiriendo la importancia de los corticoides como
cofactor de riesgo a infecciones.
Uno de los mayores cambios en los esquemas de
inmunosupresin actuales ha sido la introduccin de
tacrolimus (FK-506) y de micofenolato-mofetil (MMF). El
tacrolimus posee un mecanismo de accin muy similar a la
ciclosporina inhibiendo la produccin de citocinas por los
linfocitos T CD4, aunque su potencia es 10 a 100 veces
mayor. Los esquemas de inmunosupresin basados en
tacrolimus al compararlos con ciclosporina se acompan
en general de menor frecuencia de rechazo, sin incremento
en la frecuencia de infecciones. El MMF tiene efecto
antiproliferativo sobre la poblacin de linfocitos B y T. En
general se usa como parte adyuvante de la terapia
inmunosupresora junto a tacrolimus y prednisona,
reemplazando en general a azatioprina, reportndose menor
frecuencia de rechazo en los pacientes que lo reciben, sin
incremento en la frecuencia de infecciones.
Un comentario especial ameritan los preparados
policlonales (suero antilinfoctico y globulina antitimoctica)
o monoclonales de anticuerpos dirigidos contra los linfocitos
T. Son frecuentemente utilizados en trasplantes ya sea como
preparacin o terapetica de rechazo. La utilizacin de suero
antilinfoctico se acompaa de mayor riesgo de infeccin
en los primeros 3 meses que siguen a su uso, principalmente
de infeccin diseminada por CMV. Igualmente los pacientes
que reciben OK.T3 presentan mayor incidencia de infeccin
por el VHS, enfennedad diseminada por CMV, as como
infeccin por Pneumocystis jirovecii. Nuevos preparados
monoclonales han sido incorporados recientemente, como
el daclizumab y el basilizumab. Ambos interfieren con la
respuesta inmune bloqueando el receptor de interleucina-2
en los linfocitos T. Como se usan ms como preventivos de
rechazo que como tratamiento (a diferencia de los
anteriores), no se han asociado a susceptibilidad inusual a
infecciones.
MICROORGANISMOS COMUNES EN
TRASPLANTADOS
Independientemente de qu rgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de los linfocitos responsables de la
inmunidad celular. Por este motivo los agentes infecciosos
que son controlados por esta rea del sistema inmunolgico
son los que representan un riesgo particularmente alto. De
esta forma, micobacterias, hongos, virus y agentes
especficos como Listeria spp., Pneumocystis jirovecii,
Nocardia spp. y Legionella spp., son encontrados con
elevada frecuencia como los agentes etiolgicos de infeccin
en pacientes trasplantados. Tambin de gran importancia,
son las infecciones bacterianas, que representan riesgos
importantes en estos pacientes.
En general los microorganismos que causan infeccin en
los trasplantados provienen de la microbiota endgena.
Esquemticamente la microbiota endgena puede dividirse
en dos tipos. Una de ellas est representada por los
microorganismos que colonizan las superficies mucosas del
tubo digestivo y respiratorio as como la piel. Son
responsables de infecciones locales contaminando los sitios
quirrgicos adyacentes o de infecciones sistmicas a travs
de la invasin del torrente vascular o linftico. Ejemplos de
este grupo de microorganismos son bacterias gramnegativas
como enterobacterias Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter sp, Serratia sp, Bacteroides sp, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, y bacterias grampositivas
como Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococcus
sp, Enterococcus sp, y Streptococcus pneumoniae. Entre los
hongos endgenos, Candida sp, el cual es un colonizante
normal del tubo digestivo, es causante de infecciones
superficiales (candidiasis orofarngea y esofgica) as como
infeccin sistmica en trasplantados, principalmente en los
receptores de trasplante heptico.
Otro tipo de microorganismos endgenos lo constituyen
aquellos que se hallan latentes en diferentes tejidos. Ejemplo
de este tipo lo representan bacterias como Mycobacterium
tuberculosis, virus como el VHS, CMV, y varicela-zoster
entre otros, parsitos como Toxoplasma y hongos como P.
jirovecii. Es frecuente que estos microorganismos se
reactiven a favor de la inmunosupresin que se produce.
Otros microorganismos que infectan a los trasplantados
son probablemente de origen exgeno. Cuando el paciente
ha egresado del ambiente hospitalario, Pseudomonas sp se
adquiere probablemente a travs del consumo de agua o
vegatales contaminados. Listeria sp puede adquirirse de
alimentos contaminados, principalmente lcteos. Las
infecciones pulmonares en trasplantados generalmente son
causadas por Legionella. Este microorganismo se ha aislado
en los reservorios de agua de los hospitales, principalmente
de agua caliente. Otros microorganismos son trasmitidos
por el aire. Entre estos se encuentran bacterias como
Nocardia sp, y hongos como Aspergillus sp, Histoplasma
sp y Cryptococcus. Sin embargo, el origen ms frecuente
de infecciones en el ambiente del paciente trasplantado sigue
siendo el hombre. La mayora de las infecciones virales del
tracto respiratorio as como infecciones bacterianas por
microorganismos grampositivos y negativos que ocurren en
el periodo posoperatorio son trasmitidos por las manos
contaminadas del personal de salud o por las vas de invasin
frecuentes en estos pacientes (catteres vasculares, equipos
de asistencia respiratoria mecnica, catteres urinarios).
La transfusin de productos sanguneos es necesaria en la
poblacin de trasplantados. De ah que la transfusin de
sangres y sus derivados pueden ser origen de infeccin. El
escrutinio previo de determinados microorganismos en el
producto a trasfundirse ha disminuido la frecuencia de
infeccin de agentes infecciosos como el virus del hepatitis
B y C, VHS, CMV, Tripanosoma, VIH. Sin embargo, agentes
infecciosos previamente no reconocidos como el virus del
herpes tipo 8 o el virus del Oeste del Nilo son agentes que
potencialmente pueden trasmitirse por esta va. Finalmente
el rgano donado puede ser la fuente de la infeccin en el
receptor. Ejemplo de microorganismos que pueden
adquirirse por esta va son el CMV, VIH, toxoplasma (en
trasplante cardiaco), el virus de la hepatitis B y C, rabia
(trasplante de crnea), entre otros.
INFECCIONES EN EL TRASPLANTE RENAL
La infeccin es la principal causa de muerte en los pacientes
con trasplante renal. De acuerdo a Alberu y Bordes en la
serie del Instituto Nacional de Nutricin, en 288 pacientes
la mortalidad global fue del 30% y en stos la infeccin fue
la causa en el 72%. Estos resultados son similares a lo
informado por otros autores. Conviene sealar que si se
analiza slo la mortalidad tarda (despus de 5 aos del
procedimiento), la infeccin representa todava la tercera
causa de muerte, despus de problemas cardiovasculares y
neoplasias. Los factores de riesgo de infeccin
independientes de la inmunosupresin y la tcnica quirrgica
son la presencia de uremia, hiperglucemia y leucopenia.
Infeccin de vas urinarias
Esta es la causa ms frecuente de infeccin en el receptor de
trasplante renal como consecuencia de las complicaciones de
la tcnica quirrgica (principalmente fstula ureteral y
hematoma perinefrtico) as como secundaria a la
manipulacin urinaria por el uso de sonda vesical obligado
en el perioperatorio. La incidencia en mujeres es mucho mayor
que en hombres por las mismas razones que explican la mayor
incidencia en mujeres no trasplantadas. La pielonefritis
crnica previa al procedimiento y la nefrectomia bilateral se
asocian a mayor riesgo de infeccin post-trasplante.
Las infecciones urinarias post-trasplante se pueden dividir
en tempranas (las que ocurren en los primeros seis meses) o
tardas (despus de seis meses). La distincin tiene
implicaciones pronosticas y teraputicas, porque las
infecciones tempranas se asocian con una alta frecuencia a
pielonefritis y bacteremia secundaria, con una elevada tasa
de recadas, y su tratamiento requiere la administracin
intravenosa de antimicrobianos por 4 a 6 semanas. En
general, las infecciones urinarias que ocurren en los primeros
3 meses del trasplante se asocian a mayor frecuencia de
rechazo. La relacin entre rechazo e infeccin es bien
conocida y una predispone a la otra. En el caso del trasplante
renal se ha encontrado que las endotoxinas bacterianas al
estimular la respuesta inmune podran facilitar el rechazo,
situacin que parece ser de mayor riesgo en infecciones por
Enterococcus faecalis, que comparte antgenos similares a
algunos componentes del sistema HLA.
Las infecciones en etapa tarda postrasplante suelen tener
un pronstico ms benigno, tienen menos posibilidades de
complicaciones, no suelen afectar el pronstico del injerto,
y responden bien al tratamiento convencional. Los agentes
etiolgicos de la infeccin urinaria son los mismos que se
observan en los pacientes sin trasplante, como E. coli, otras
enterobacterias, Enterococcus sp y Candida sp. Algunos
pacientes hacen infeccin urinaria recurrente. Estos
habitualmente presentan reflujo vesicoureteral, estenosis de
la unin vesicoureteral o disfuncin vesical. La prevencin
de infecciones urinarias en trasplante renal implica un
estudio acucioso pre-trasplante, evitar (si es posible) que el
procedimiento se realice en presencia de bacteriuria, una
depurada tcnica quirrgica, la adecuada utilizacin de
profilaxis antimicrobiana perioperatoria y el uso de profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxasol durante los primeros 6
meses postrasplante. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol
disminuye tambin el riesgo de infeccin por P. jirovecii,
Nocardia, Listeria y Toxoplasma. La utilizacin de profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxasol cambi de manera muy
significativa el riesgo de infecciones urinarias en estos
pacientes y su uso debe ser rutinario.
Recientemente se ha reconocido a la infeccin por el
polioma virus BK (VBK) como una importante causa de
disfuncin del rin trasplantado. EL VBK en un virus ADN
de cadena doble, no envuelto, que es ubicuo en poblacin
general. Aproximadamente el 50% de los nios a los 3aos
exhiben presencia de anticuerpos, y virtualmente todos para
la edad de 15 aos. En personas sanas la infeccin por el
VBK es asintomtica. Sin embargo, en pacientes
trasplantados renales, el VBK es causante de nefritis
intersticial y puede conducir prdida del injerto hasta en el
45% de los casos. Se ha observado que pacientes en
tratamiento con MMF presentan mayor frecuencia de
excrecin del virus BK. Debe sospecharse en caso de piura
estril. Dado que la virara por el VBK suele preceder en
algunos meses a la viremia y al desarrollo de los cambios
patolgicos, el monitoreo de su excrecin por PCR va
formando parte de la ratina de los trasplantados renales.
OTRAS INFECCIONES
Infeccin de la herida quirrgica
Las infecciones de la herida quirrgica as del lecho operatorio
aunque infrecuentes pueden constituirse en un problema de
importancia y conducir al rechazo del injerto. Estas
complicaciones fueron ms frecuentes en las dcadas pasadas.
La frecuencia de infeccin de la herida ha disminuido
significativamente en relacin al uso adecuado de profilaxis
perioperatoria y a una cada vez ms depurada tcnica. Se
pueden dividir en superficiales y profundas, las primeras
involucran solo el tejido celular subcutneo, y las de planos
profundos el espacio perinrco. Las infecciones superficiales
tienen buen pronstico, se manifiestan en la segunda semana
y el agente ms frecuente suele ser el Staphylococcus sp. Las
infecciones profundas pueden ocasionar problemas graves
afectando incluso la viabilidad del injerto, se relacionan
habitualmente a fstula urinaria y hematomas, y su mortalidad
asociada es elevada. Los agentes etiolgicos de las infecciones
profundas son enterobacterias y enterococo.
Neumona
Las neumonas complican la evolucin de los trasplantados
renales en el 25% a 30% de los casos. En el perodo inmediato
post-trasplante las neumonas son causadas ms
frecuentemente por neumococo y bacilos gramnegativos
{Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, etc.). Se han
informado infecciones por Legionella sp ms frecuentemente
como brotes relacionados a contaminacin del agua en el
hospital. Ms tardamente, se observan infecciones por
Aspergillus sp, Nocardia, P jirovecii, y CMV as como los
patgenos respiratorios convencionales. La mejora en la
estrategia preventiva de la infeccin por CMV ha disminuido
la frecuencia de este virus como causante de neumona.
Bacteremias
La presencia de lneas intravasculares y sondas urinarias
facilitan la ocurrencia de bacteremias primarias (sin foco
de origen evidente) y secundarias (con una fuente
demostrada). Por lo anterior su frecuencia es mayor en las
primeras semanas o meses despus del procedimiento. Se
ha observado que la frecuencia de bacteremias es mayor en
receptores de riones cadavricos posiblemente por
requerirse de mayor intensidad de la inmunosupresin. Las
infecciones profundas de la herida y las de vas urinarias
propiamente, son la causa ms frecuente de bacteremia,
seguidas de infeccin de las lneas vasculares. Los agentes
ms frecuentes son enterobacterias y grampositivos
(,Staphylococcus aureus y coagulasa negativo).
Presentacin en el tiempo de las infecciones
En la figura 79-1, se muestran esquemticamente las
infecciones ms frecuentes relacionadas a trasplante renal
de acuerdo a R. Rubin. Es evidente que en el perodo inicial
(primer mes) las infecciones son las observadas en pacientes
no inmunosuprimidos. Conforme pasan las semanas y la
inmunosupresin se mantiene o se intensifica, las infecciones
son caractersticamente por oportunistas, su diagnstico es
ms difcil y el tratamiento con menos posibilidades de xito.
INFECCIONES EN TRASPLANTE DE MDULA
SEA
El trasplante de mdula sea (TMO) es la infusin de clulas
hematopoyticas en un paciente que ha recibido quimioterapia
que habitualmente es mieloablativa. Segn el origen de las
clulas hematopoyticas, el TMO se clasifica en trasplante
autlogo o alognico. En caso del TMO alognico, las clulas
hematopoyticas se obtienen de un donador diferente del
recipiente del trasplante, que puede ser un familiar o puede
no tener ninguna relacin de parentesco, quienes coinciden
en los principales antgenos HLA. Cuando mayor es la
coincidencia (por ejemplo cuando el donador es un gemelo o
0 1 2 3 4 5 6
Meses
T=Trasplante
FIGURA 79-1. Infecciones ms frecuentes en pacientes con trasplante renal de acuerdo a su presentacin en
tiempo (Rubin y cois.).
hermano) mayor es el xito del trasplante y menor la
frecuencia de enfermedad injerto-ver5W5-husped. Las
personas que reciben trasplante de donadores que no coinciden
totalmente en los HLA tienen mayor riesgo de enfermedad
injerto-versus-husped, riesgo incrementado de funcin
subptima del injerto y recuperacin inmune tarda o
incompleta. Para estos casos, principalmente para reducir el
riesgo de enfermedad injerto-ver^z^-husped, se han
desarrollado tcnicas que remueven los linfocitos T (principal
efector de la enfermedad injerto-verm^-husped) del injerto
donado. Sin embargo, en estos casos hay mayor frecuencia
de rechazo del injerto, y mayor ndice de infeccin por CMV,
infecciones fngicas y enfermedad linfoproliferativa
postrasplante asociada al virus de Epstein-Barr (VEB).
En el caso del TMO autlogo el mismo paciente es el
donador de las clulas hematopoyticas. Es el mtodo de
eleccin para pacientes que requieren una quimioterapia
altamente mieloablativa para erradicar una neoplasia
maligna en un paciente con MO sana (ej. linfoma Hodgkin
y non-Hodgkin, cncer de mama). En estos casos no existe
riesgo de enfermedad injerto versus husped. ltimamente
se han utilizado clulas hematopoyticas cosechadas de
sangre del cordn umbilical inmediatamente despus del
nacimiento. Se ha demostrado que en estos casos de TMO,
hay mejor tolerancia de diferentes grados de
histoincompatibilidad entre donador y receptor y menor
frecuencia de enfermedad injerto versus husped as como
de rechazo del injerto.
El TMO es actualmente el tratamiento de eleccin de
diversos padecimientos hematolgicos, que incluyen anemia
aplstica, leucemia granuloctica crnica, leucemias agudas,
linfomas, sndromes graves de inmunodeficiencias
combinadas y tambin con creciente frecuencia en tumores
slidos. A pesar de las notables mejoras en el manejo de
estos pacientes las infecciones siguen siendo la complicacin
fatal ms frecuente. El espectro de complicaciones
infecciosas adems se ha venido modificando de acuerdo a
modificaciones en los esquemas de inmunosupresin y de
los cambios en las estrategias de uso de antimicrobianos.
Se han identificado nuevos patgenos y la frecuencia de
resistencia para antimicrobianos es motivo de profunda
preocupacin.
Patrn de inmunosupresin en TMO
En general, la inmunosupresin que ocurre en el trasplante
de mdula sea es ms intensa que la que ocurre en
trasplantes de rganos slidos. En los pacientes receptores
de TMO frecuencia y el tipo de las complicaciones
infecciosas vara de acuerdo a los factores de riesgo que a
su vez se modifican en el tiempo, como se muestra en la
figura 79-2. As, se identifican tres periodos de deficiencia
inmunolgica: el periodo pre-injerto, el periodo pos-injerto
precoz (los primeros 100 das) y el periodo tardo (despus
de los 100 das).
El primer periodo se inicia con la terapia de
acondicionamiento y se extiende aproximadamente hasta el
da 30 postrasplante. Se caracteriza desde el punto de vista
inmunolgico por el desarrollo de una profunda neutropenia
NEUMONIA
VIRUS
HONGOS
BACTERIAS
FACTOR DE
RIESGO
BACTERIANA
HERPES CMV
CANDIDA
NO BACTERIANA
INTERSTICIAL
ADENOVIRUS VARICELA Z
ASPERGILLUS
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
ENCAPSULADAS
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
H
NEUTROPENIA
INJ ERTO vs HUSPED
AGUDO
T
INJ ERTO ys HUSPED
CRONICO
Infusin de
mdula sea
50 100
Das post-trasplante
12
meses
FIGURA 79-2. Factores de riesgo predisponentes predisponentes e infecciones comunes de acuerdo a su
distribucin temporal despus del trasplante de mdula sea (Walter y Bowden).
y linfopenia. Adems es caracterstico que los pacientes
presenten una mucositis severa de todo el tracto
gastrointestinal. Los defectos mecnicos causados por la
prdida de la integridad de la barrera mucosa as como por
la presencia de catteres venosos centrales predisponen a
los pacientes a bacteremia causada por los colonizantes de
piel y tracto gastrointestinal. En general los pacientes con
TMO autlogos reciben una terapia de acondicionamiento
menos intensa que los receptores de TMO alognicos por
lo que suelen presentar una mucositis menos severa y una
recuperacin de neutrfilos ms rpida lo que disminuye la
frecuencia de bacteremia en esta subpolacin de
trasplantados.
En este periodo aproximadamente el 80% de los pacientes
seropositivos para el VHS que no reciben administracin
profilctica de acidovir presentan reactivacin viral.
Igualmente son comunes las infecciones diseminadas por
Candida as como la infeccin invasora por Aspergillus,
principalmente en pacientes con neutropenia prolongada y/
o con prendimiento lento del trasplante. La administracin
profilctica de fluconazol as como de factores estimulantes
de colonias de granulocitos ha disminuido la frecuencia de
candidiasis, aunque infecciones por especies de Candida
resistentes a fluconazol han emergido en los ltimos aos.
El periodo postrasplante precoz se inicia con la
recuperacin de neutrfilos (aproximadamente alrededor del
da 30) y se extiende hasta el da 100. Se caracteriza
inmunolgicamente por la recuperacin funcional de la
poblacin de linfocitos T y B, aunque deficiencias en la
funcin se siguen observando hasta los 18 meses. Una
complicacin que se observa en este periodo en los
recipientes de TMO alognico es la enfermedad injerto
versus husped, el cual demanda incremento en la terapia
inmunosupresora (dosis altas de esteroides, globulina anti-
timocito, ciclosporina) adems de cursar con alteracin de
la mucosa gastrointestinal (mucositis). Los pacientes con
esta complicacin presentan incidencia aumentada de
bacteremia as como de infecciones fngicas invasoras. En
este sentido el 10%-15% de los pacientes que desarrollan
enfennedad injerto versus husped presentan aspergilosis
invasora. Adems, la mayor frecuencia de neumona por
Pneumocystis jirovecii obliga al uso profilctico de
trimetoprim/sulfametoxazol.
La reactivacin por CMV ocurre en frecuencia elevada
(20%-40%) en los pacientes receptores de TMO que son
seropositivos para CMV. Los pacientes seronegativos que
reciben el injerto de un paciente seropositivo (donador +/
receptor -) son los de mayor riesgo, en tanto los receptores
seropositivos son de riesgo intennedio o moderado. La alta
posibilidad de desanollo de infeccin diseminada por CMV
ha obligado a la utilizacin profilctica de ganciclovir en la
poblacin de riesgo alto. En los ltimos aos una estrategia
que va adquiriendo mayores adherentes es el seguimiento
(por determinacin del antgeno pp65 en neutrfilos de
sangre perifrica o por la carga viral en sangre perifrica)
de la replicacin del CMV, con inicio de la terapia
profilctica con ganciclovir al detectarse replicacin viral
(terapia anticipada). Con ambas estrategias se ha logrado
reducir marcadamente la frecuencia de infeccin por CMV
en este periodo.
El periodo de riesgo tardo postrasplante se inicia alrededor
del da 100 postrasplante y se prolonga habitualmente hasta
los 18 a 36 meses pos-injerto, cuando se alcanza la
restauracin inmune completa. Las infecciones son ms
comunes en los TMO alognicos que en los autlogos o
cuando los donadores son miembros de la familia. En este
periodo son frecuentes los cuadros respiratorios (otitis,
sinusitis, neumona por patgenos bacterianos y virales.
Aunque la reactivacin de CMV es menos frecuente que en
el periodo anterior, se siguen observando lo que obliga a
monitoreo peridico de la replicacin viral.
En los pacientes con enfermedad injerto versus husped
crnica este periodo puede prolongarse en tanto persista la
terapia inmunosupresora. En esta subpoblacin de pacientes
son frecuentes las infecciones sistmicas por bacterias
capsuladas (principalmente S. pneumoniae, H. infuenzae y
N. meningitidis), la reactivacin del virus de varicela-zoster,
y las infecciones fngicas invasivas, principalmente.
En el cuadro 79-1 se muestra la frecuencia de las
infecciones ms frecuentes en los diferentes perodos, en la
experiencia del Instituto Nacional de Nutricin "Salvador
Zubirn" en 25 pacientes.
CUADRO 79-1. Tipo de infeccin (%) relacionado al periodo del trasplante. Experiencia del Instituto Nacional de
Nutricin "Salvador Zubirn".
Sitio Total Pretrasplante Aplasia ~100d ~1 ao >1 ao
Bacteremia I a 22 25 31 30 10
...
Neumona 21 8 13 30 45 1
Fiebre de causa no documentada 17 25 13 10 19 4
Sinusitis 9 8 7 20 5 1
Gastroenteritis 7 8 5
...
5
. ..
Urosepsis 7 8 10
...
5
...
Tejidos blandos 5 8 5
...
5 1
Otros 12 8 15 10 15
No. Total (100%) 90 12 39 10 20 9
INFECCIONES EN RECEPTORES DE
TRASPLANTE DE HIGADO
La incidencia de infecciones en los receptores de trasplante
de hgado es mayor que en receptores de trasplante de otros
rganos slidos, y sigue siendo en los mismos una causa
principal de muerte. En diferentes series, la presencia de
infeccin es habitual en el periodo postrasplante y
aproximadamente el 75% presentarn uno o ms episodios
de infeccin severa. En general, la mayora de las infecciones
que ocurren en las primeras dos semanas del trasplante son
de etiologa bacteriana, siendo los sitios de infeccin ms
frecuentes el tracto gastrointestinal y biliar, la herida
quirrgica, el pulmn y el torrente sanguneo (bacteremias)
relacionadas o no a catter. Se ha observado que la duracin
prolongada del acto quirrgico, el empleo de trasfusiones
mltiples, la realizacin de coledocoyeyunostoma en Y de
Roux para el drenaje biliar, as como la infeccin por CMV
y el retrasplante son factores de riesgo de infecciones.
En los receptores de trasplante heptico las infecciones
fngicas son igualmente ms frecuentes. La mayora de las
infecciones fngicas (80%) ocurren en los dos primeros
meses y principalmente dentro de las primeras 4 semanas, y
conllevan alta mortalidad (hasta del 25% a 75%). Aunque
Candida sp era el principal responsable de las infecciones
fngicas, pos-utilizacin de profilaxis antimictica otros
hongos adems de Candida han adquirido importancia,
como Aspergillus y otros hongos filamentosos, y
Cryptococcus. La presencia de infeccin se correlaciona con
los tiempos prolongados de ciruga, el retrasplante, la
colonizacin con Candida al momento del trasplante,
protocolos de inmunosupresin marcada, infeccin
concomitante con CMV, y marcadores de disfuncin
orgnica mltiple, como el incremento de la creatinina. En
el caso de las infecciones por Aspergillus, stas se observan
ms tardamente que las infecciones por Candida, en general
despus de las 6 semanas en ms del 50% de los casos, y se
acompaan de mortalidad muy elevada (hasta del 80%).
Un aspecto importante en los receptores de trasplante de
hgado son las infecciones intrabdominales las cuales se
relacionan a problemas tcnicos secundarios a la ciruga o
complicaciones de la misma. As, en algunos pacientes se
requiere la realizacin de la coledocoyeyunostoma en Y de
Roux para el drenaje biliar, la cual se asocia a infecciones
intrabdominales especialmente por hongos en proporcin
ms frecuente que la que se observa en pacientes en los que
se puede realizar anastomosis primaria del conducto biliar.
Los abscesos hepticos son frecuentes en los receptores
de este rgano. Pueden ser abscesos solitarios o mltiples.
Se asocian a problemas tcnicos como la estenosis de la
anastomosis biliar o a la trombosis de la arteria heptica.
Los microorganismos responsables son habitualmente los
mismos que se observan en huspedes sin trasplante como
enterobacterias, anaerobios y cocos grampositivos,
principalmente enterococo. El tratamiento requiere la
combinacin de drenaje de la coleccin purulenta y
antibioticoterapia intravenosa.
La colangitis es otra complicacin frecuente y la causa
predisponente habitual es la estenosis biliar. La presencia
de fiebre, dolor abdominal e ictericia (trada de Charcot)
orienta al diagnstico, aunque en ocasiones esta trada clsica
puede estar ausente y confundirse con rechazo. Los agentes
causantes son los mismos que causan absceso heptico.
La peritonitis puede complicar a una fstula biliar o la
deshiciencia de alguna sutura de viscera hueca (como de las
anastomosis en la yeyunocolecostoma en Y de Roux). Los
organismos implicados son una microbiota mixta de
enterobacterias, cocos grampositivos como enterococos,
anaerobios y menos frecuentemente Staphylococcus aureus,
Staphylocococcus coagulasa negativo y Candida. El
tratamiento requiere una combinacin de antibioticoterapia
endovenosa, drenaje quirrgico con eventual reparacin del
problemas tcnico causante como la fstula biliar o la
deshiciencia de suturas.
El absceso intrabdominal es un diagnstico diferencial de
fiebre, dolor abdominal y leucocitosis a tener presente en
los receptores de trasplante de hgado. Es ms frecuente en
pacientes con ciruga prolongada del trasplante o que se han
sometido a reoperacin, y habitualmente se observan en las
siguientes 4 semanas de la ciruga. La etiologa habitual es
polimicrobiana como la peritonitis, incluyendo hongos como
Candida. La localizacin ms frecuente es el espacio
subheptico pero tambin son comunes los abscesos
pelvianos, periclicos y pelvianos. La obtencin de imgenes
intrabdominales mediante ecografa o tomografa axial
computarizada permite la localizacin de la coleccin. El
abordaje teraputico requiere antibioticoterapia endovenosa
y drenaje de la coleccin.
INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE
CARDIACO
Comparado con los receptores de trasplante renal, las
infecciones en los receptores de corazn son ms frecuentes
y siguen representando la causa ms comn de muerte en
los mismos. La neumona y la infeccin urinaria, son las
formas ms frecuentes de infeccin que se observan en esta
poblacin, seguida por la infeccin por la familia del herpes
virus y las infecciones fngicas invasivas. La mayor
incidencia de neumona se observa en los primeros 30 das
pos-trasplante y son habitualmente causadas por los
patgenos respiratorios habituales.
La mediastinitis y la infeccin de la herida esternal son
complicaciones particulares de los receptores de trasplante
cardiaco. La incidencia suele ser inferior al 3%. El
Staphlyococcus aureus y coagulasa negativo son los habituales
causantes, aunque microorganismos poco habituales como
Nocardia, Mycoplasma, Legionella sp, Mycobacterium sp,
Corynebacterium sp y hongos como Aspergillus pueden ser
igualmente los causantes. La presencia de fiebre y leucocitosis
as como eritema, dolor esternal y salida de secrecin purulenta
a travs de la herida esternal deben orientar al diagnstico. El
tratamiento incluye la administracin de antibiticos por va
endovenosa y el drenaje quirrgico.
I nfecciones particularmente ms frecuentes en los
receptores de trasplante cardiaco son la toxoplasmosis, la
nocardiosis y la enfennedad de Chagas. Una subpoblacin
de alto riesgo para infeccin por toxoplasma es la de los
receptores seronegativos para toxoplasma que reciben el
corazn de un donador seropositivo, debido a que la
infeccin puede ser transmitida a travs de microorganismos
enquistados en el msculo cardiaco. La infeccin se
manifiesta por neumona necrosante, miocarditis y
encefalitis. Puede confundirse con rechazo, por lo que deben
hacerse esfuerzos para el diagnstico incluyendo en
ocasiones biopsia endomiocrdica. El uso de trimetoprim-
sulfametozaxol como profilaxis de Pneumocystis jirovecii
protege a estos pacientes a reactivacin por toxoplasma. La
mayor frecuencia de infecciones por Nocardia en los
trasplantados cardiacos comparado con los trasplantados
renales o hepticos no esta claramente dilucidada.
La frecuencia de endocarditis en los trasplantados de
corazn no es ms frecuente que en poblacin general.
SITIOS DE INFECCIN EN TRASPLANTADOS
Infecciones de la piel y de la herida quirrgica
La infeccin de la herida quirrgica es frecuente en los pacientes
receptores de trasplante de rganos slidos, siendo mayor la
frecuencia en los receptores de hgado y pncreas seguidos por
los de corazn, observndose la menor incidencia en el caso
de trasplante renal. Los cocos grampositivos, principalmente
S. aureus, constituyen los agentes habituales de infeccin, pero
otros microorganismos como enterobacterias, estafilococo
coagulasa negativo, y Candida sp se aslan ocasionalmente.
Hongos del gnero mucorales pueden infectar la herida
quirrgica debido a la inmunosupresin severa de los pacientes.
Su participacin debe sospecharse en presencia de necrosis
cutnea secundaria al infarto tisular causada por la invasin
fungica de los vasos sanguneos. La biopsia cutnea es necesaria
para su diagnstico.
Los receptores de trasplante presentan mayor incidencia de
infecciones cutneas. Cualquier lesin cutnea o subcutnea
sospechosa debe someterse a biopsia y cultivos apropiados
(que incluya medios de cultivos para organismos fastidiosos,
hongos y micobacterias) debido a que microorganismos
inusuales pueden ser los causantes de los mismos. Virus de la
familia Herpes, como Herpes simplex y Varicela-zoster se
encuentran entre los ms frecuentes agentes virales causantes
de infeccin cutnea en estos pacientes. Adems de las micosis
superficiales causadas por hongos de gnero Dermatophytes,
pueden observarse infecciones subcutneas causadas por
hongos como Sporotrix shenki, Alternara, Exophiala entre
otros. Especies de Mycobacterium deben considerarse en el
diagnstico diferencial de las lesiones nodulares cutneas
nicas o mltiples. Infecciones sistmicas causadas por
bacterias, como Nocardia y micobacterias, hongos, virus
como CMV pueden cursar con manifestaciones cutneas. El
tratamiento depende del agente causal. En ocasiones el
tratamiento antimicrobiano solo es suficiente. En otras se
requiere adems la combinacin con procedimientos de
reseccin quirrgica.
Bacteremia
La bacteremia representa una de las principales
complicaciones observadas en pacientes trasplantados,
condicionada por mltiples factores como la
inmunosupresin, la presencia de catteres intravasculares
y vesical, los procedimientos quirrgicos, la hospitalizacin
prolongada entre otros. Adems esta poblacin antes, durante
o posterior al trasplante est sometida a mltiples cursos de
antibiticos con la consecuente seleccin de la microbiota
y predisposicin a infeccin por microorganismos con
resistencia a mltiples antibiticos.
La incidencia vara segn el tipo de trasplante siendo ms
frecuente en los receptores de hgado y corazn-pulmn que
en los trasplantados renales. La bacteremia en los pacientes
trasplantados es responsable no solamente de morbilidad
importante sino tambin se asocia a mortalidad significativa
(alrededor del 20%), principalmente en pacientes receptores
de trasplante heptico y corazn. Actualmente con el empleo
de nuevos frmacos inmunosupresores (por ej. ciclosporina)
se ha observado una disminucin en la frecuencia de
bacteremias (del 30% al 15%).
El origen de la bacteremia depende del tipo de trasplante.
As, en los trasplantados renales el origen habitual de la
bacteremia suele ser el rbol urinario o las colecciones en el
lecho operatorio. En el caso de receptores de trasplante
heptico la tercera parte de las bacteremias tienen como
origen una coleccin intraabdominal; sin embargo el tracto
urinario puede ser el punto de partida de la bacteremia en el
20% de los casos. En los receptores de trasplante de corazn
el pulmn es el sitio ms frecuente de origen de la
bacteremia.
Los pacientes con TMO pasan por un periodo de neutropenia
severa durante el condicionamiento pre-trasplante as como
durante las primeras 4 semanas postrasplante. La neutropenia
definida como la presencia de un recuento de neutrfilos en
sangre perifrica de <500/'mm3o de <1000 clulas/mm3pero
con una declinacin predecible a ^500/mm3en las siguientes
24-48 h representa un importante factor de riesgo de infeccin.
La incidencia y gravedad de las infecciones guarda una
relacin inversamente proporcional al nmero de neutrfilos
circulantes as como a la duracin de la neutropenia. As una
neutropenia menor a 100 clulas/mm3y que dura ms de 7
das son predisponentes crticos de alto riesgo de infeccin.
Se calcula que el 60% de los episodios febriles en pacientes
neutropnicos son causados por infecciones demostrables
y la mayora de stas son causadas por bacterias. En la serie
del INNSZ se document microbiolgicamente el 61% de
los episodios. Es claro que durante el perodo de neutropenia
grave (menos de 500 neutrfilos) todos los episodios febriles
debern considerarse de etiologa infecciosa y debern ser
tratados empricamente como tales.
Habitualmente los pacientes con neutropenia y que han
recibido quimioterapia inmunosupresora presentan infeccin
por microorganismos de la microbiota endgena; de ah que
el antecedente de hospitalizacin previa es importante
teniendo en cuenta la posible colonizacin por bacterias de
adquisicin nosocomial multirresistentes. De las infecciones
bacterianas la ms frecuente es la bacteremia que puede ser
primaria (sin foco), secundaria a un foco infeccioso o
relacionada a lneas intravasculares.
En EUA se ha observado un cambio en la frecuencia de
agentes etiolgicos de la bacteremia. As, en la dcada de
los 70s y principio de los ochentas, predominaron los
gramnegativos (E. coli, Klebsiella y Pseudomonas
aeruginosa) pero desde finales de los 80s predominan los
grampositivos, principalmente Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis, y recientenmente se observan
cada vez con mayor frecuencia Streptococcus viridans, S.
mitis, S. pyogenes, S. pneumoniae y Enterococcus sp. Estos
cambios son relacionados al mayor uso de lneas
intravasculares -usndose cada vez por perodos ms
prolongados-, a la mucositis asociada a los esquemas de
quimioterapia ms intensos, y a la profilaxis con quinolonas.
En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, los
gramnegativos representan los principales agentes
etiolgicos aislados en nios con neutropenia febril, y entre
los grampositivos el ms frecuentemente aislado es el
Staphylococcus coagulasa negativo. Sin embargo, el
estafilococo coagulasa negativo se acompaa de cuadros
menos severos, y se ha observado que un retraso en la terapia
antibitica especfica habitualmente no redita en mayor
ndice de mortalidad. En pacientes con neutropenia
prolongada o en quienes la fiebre persiste a pesar de una
antibioticoterapia de amplio espectro, existe alta posibilidad
de infeccin por hongos, principalmente Candida sp.
Como se seal antes, la presencia de fiebre en un
trasplantado neutropnico obliga a pensar en infeccin
bacteriana y a la instalacin de tratamiento emprico (usando
antibiticos de amplio espectro, bactericidas, efectivos en
ausencia de neutrfilos y con un potencial bajo de resistencia).
Deber realizarse una muy cuidadosa exploracin del paciente
para identificar, si es posible, el sitio de infeccin. Ante un
paciente con fiebre y neutropenia, la exploracin debe ser
particularmente cuidadosa, con atencin especial a la
orofaringe, dentadura, trax y regin perianal. Se debern
tomar hemocultivos y telerradiografa de trax, y una vez
que sto se ha realizado se iniciar el tratamiento. Debe tenerse
en mente que el paciente neutropnico tiene muy limitada su
capacidad de respuesta inflamatoria y en consecuencia las
manifestaciones locales de infeccin sern muy tenues.
Son muy diversos los esquemas que se han evaluado para
uso emprico. Dado que la bacteremia por gramnegativos se
acompaa de alta mortalidad, y que entre los grampositivos
el ms frecuentemente aislado es el Staphylococcus coagulasa
negativo, en el cual el retraso en el inicio de la terapia
especfica no influye en el pronstico, el esquema teraputico
incluye una cefalosporina de tercera o cuarta generacin con
actividad contra Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima o
cefepime) o una ureidopenicilina asociada a un inhibidor de
betalactamasa (piperacilina/tazobactam) que pueden
combinarse con un aminoglucsido
Como medida de evitar el surgimiento de grampositivos
resistentes a vancomicina (principalmente Staphylococcus
aureus y enterococos), la terapia inicial del neutropnico febril
no incluye vancomicina excepto en situaciones especficas
como las siguientes: a) infeccin relacionada a catter o de
partes blandas en sitio de venopuncin (vas intravenosas
temporales o tunelizados), b) quimioterapia reciente intensa
con mucositis severa en el que se incrementa riesgo para
infeccin por Streptococcus viridans, el cual puede causar
infeccin fulminante con riesgo de muerte si la terapia
especifica no se inicia con prontitud, c) colonizacin por
neumococo resistente a penicilina o cefalosporina o
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pueden ser
causa de infecciones flminantes), d) evidencia de sepsis que
incluya choque, hipotensin, trastornos hemodinmicos,
dificultad respiratoria no explicable o presencia de mbolos
spticos, e) diagnstico o sospecha de meningitis incluyendo
las asociadas con derivaciones del sistema nervioso central,
y f) sospecha o confirmacin de infeccin por Bacillus cereus
o Corynebacterium spp (habitualmente asociadas a catteres).
El uso de carbapenmicos deber reservarse atendiendo al
creciente incremento de resistencia a los mismos sea por
carbapenemasas o por (8 metaloenzimas. Sin embargo, si luego
de haber iniciado una terapia de amplio espectro antibacteriano
el paciente presenta deterioro clnico posterior a 72 horas de la
seleccin antibitica inicial, se puede escalar a un
carbapenmico, sobre todo en hospitales con alta frecuencia
de aislamiento de enterobacterias productoras de BLEE (beta
lactamasa de espectro ampliado).
El uso de factor estimulante de colonias (GM-CSF)
disminuye el perodo de neutropenia, pero no se ha mostrado
disminucin del riesgo de infeccin, y tampoco de la
mortalidad. En cambio, la profilaxis con trimetoprim-
sulfametoxasol o quinolonas disminuye significativamente
la frecuencia de infecciones, evitndose adems con el
primero infecciones porP. jirovecii, Nocardia y toxoplasma,
pero tiene limitaciones con enterobacterias y ninguna
utilidad para Pseudomonas. De las quinolonas, la
ciprofloxacina tienen muy pobre actividad contra
grampositivos.
Neumona
La neumona en el paciente receptor de trasplante puede
dividirse en precoces, las que ocurren <30 das despus del
trasplante, y tardas, que ocurren luego de los 30 das. Esta
distincin tiene importancia para la orientacin etiolgica lo
que permite un tratamiento ms racional. As las neumonas
precoces habitualmente son bacterianas siendo los agentes
etiolgicos ms frecuentes el Streptococcus pneumoniae, el
Staphylococcus aureus, y menos frecuentemente
enterobacterias. Causas menos comunes de neumona en este
periodo son bacterias como Legionella sp, virus como el
Herpes simplex, parsitos como Toxoplasma gondii, y hongos
como Aspergillus. S. pneumoniae, S. aureus, y el H. influenzae
son las causas bacterianas ms frecuentes de neumonas
tardas, observndose casos espordicos de neumona por
enterobacterias. En este periodo adquieren importancia
patgenos respiratorios oportunistas como P. jirovecii,
Nocardia, Legionella, Aspergillus, Histoplasma,
Mycobacterium tuberculosis, y virus como CMV, Varicela-
zoster, y paramixovirus entre otros. Los virus respiratorios
principalmente influenza y virus respiratorio sincicial son una
causa importante de neumona en pacientes trasplantados. Los
receptores de trasplante de pulmn son especialmente
susceptibles a infeccin grave por virus respiratorio sincicial.
En general un curso agudo de pocos das de evolucin
sugiere una etiologa bacteriana. Sin embargo, una duracin
prolongada de los sntomas (>7 das), tos no productiva e
infiltrado intersticial o lesiones nodulares en la radiografa
de trax sugiere una etiologa por patgenos oportunistas.
Infecciones gastrointestinales
Los receptores de trasplante de rganos son especialmente
susceptibles a infeccin por Salmonella. En cambio, las
infecciones por Shigella, Campylobacter o Helicobacter no
muestran mayor incidencia en pacientes trasplantados que
en poblacin general, aunque Helicobacter en pacientes
trasplantados se ha asociado a linfoma gstrico de grado
bajo que remite con reduccin de la inmunosupresin y
terapia antimicrobiana especfica.
Los pacientes trasplantados, principalmente los receptores
de trasplante de hgado, presentan mayor frecuencia de
infecciones por Clostridium difficile, a expensas de la elevada
exposicin previa a mltiples cursos de antimicrobianos. Entre
los parsitos, el Strongyloides stercoralis, puede ser causa de
hiperinfeccin e infeccin diseminada. El escrutinio de parsitos
pretrasplante es una medida recomendable en nuestros pases.
Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)
Las infecciones del SNC representan una emergencia en
los pacientes trasplantados. El mayor riesgo se observa en
los primeros 6 meses postrasplante, pero la susceptibilidad
persiste despus de este periodo principalmente para
Crytococcus neoformans. Entre los agentes etiolgicos ms
frecuentemente aislados se hallan Listeria monocytogenes,
Nocardia sp, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp,
hongos mucorales y Candida sp.
En el caso de Listeria monocytogenes, este microorganismo
es causa no despreciable de bacteremia, meningitis y cerebritis
en pacientes trasplantados. La elevada afinidad de Listeria
por el SNC hace que en caso de bacteremia por este
microorganismo en trasplantados debe realizarse una puncin
lumbar aun en ausencia de sntomas del SNC a objeto de
descartar meningitis. En el caso de meningitis por Listeria, el
gram del LCR habitualmente es negativo.
Aspergillus sp (principalmente fumigatus) es la causa ms
comn de cerebritis en el periodo precoz postrasplante y se
asocia a elevada mortalidad. La puerta de entrada de este
hongo es habitualmente el pulmn. En su forma invasora,
Aspergillus invade los vasos sanguneos y puede extenderse
por va hematgena al SNC. En general, las lesiones
cerebrales en la aspergilosis cerebral pueden ser mltiples
y se localizan preferentemente a nivel de la unin corteza-
sustancia blanca. La imagenologa cerebral mediante
tomografa axial computarizada o resonancia nuclear
magntica orientan al diagnstico. Otros hongos que causan
infecciones del SNC en pacientes trasplantados incluyen
Candida sp, Zygomycetos, y hongos dematiceos.
La meningitis por Cryptococcus se observa en el 0.5%-
2% de los pacientes trasplantados. La incidencia es ms
elevada en los receptores de trasplante de corazn, y se
observa principalmente en el periodo tardo postrasplante.
La presentacin clnica es de curso subagudo y la mortalidad
puede ser tan alta como del 50%.
El Toxoplasma gondii en pacientes trasplantados puede
ser causa de meningoencefalitis difusa, encefalopata
inespecfica o de lesiones focales cerebrales nicas o
mltiples. Aunque las infecciones del SNC por Toxoplasma
pueden observarse en los diferentes tipos de trasplante, es
ms frecuente en los receptores de trasplante cardiaco,
principalmente en los receptores seronegativos para
Toxoplasma que reciben el corazn de un donador
seropositivo, actuando el corazn como el origen de la
infeccin. El diagnstico requiere habitualmente de biopsia
tisular con demostracin del parsito, aunque en ocasiones
se asla en sangre perifrica. El tratamiento requiere la
utilizacin de la combinacin pirimetamina (1mg/kg/da) y
sulfadiazina (50-100 mg/kg/da).
Un microorganismo que siempre debe formar parte del
diagnstico diferencial de infeccin del SNC en pacientes
trasplantados es Nocardia asteroides, bacilo grampositivo,
ramificado cuya puerta de entrada habitual es pulmonar, el
cual puede ser causa de absceso cerebral nico o mltiple y
menos frecuentemente de meningitis. El tratamiento est
basado en la utilizacin de sullamidas asociados a otros
antimicrobianos como amikacina, imipenem o cefotaxima.
Entre los agentes virales, los que principalmente se han
asociado a infecciones del SNC en trasplantados son el virus
de varicela-zoster, el poliomavirus (virus J C) y el herpesvirus
tipo 6.
PROBLEMAS ESPECFICOS: INFECCIONES POR
HONGOS
La frecuencia de infecciones por hongos ha aumentado
espectacularmente en los ltimos aos, y esto es ms
importante aun en pacientes con trasplante de mdula sea.
Estos pacientes tienen mltiples factores de riesgo para su
ocurrencia como son: uso de esteroides, neutropenia,
quimioterapia citotxica, y uso intenso de antimicrobianos
de amplio espectro, dentro de los ms importantes.
Candida sp, es la causa ms frecuente entre las infecciones
fngicas. Su presentacin ms frecuentemente es temprana,
como candidemia o como infeccin con localizacin tisular
o candidiasis sistmica. La mortalidad asociada a candidemia
es alta y es aun mayor en caso de candidiasis sistmica. Los
sitios de origen son el tracto gastrointestinal en la gran mayora
y en los menos por contaminacin de lneas intravasculares
que pueden causar flebitis sptica. Ante la limitacin de
diagnstico el tratamiento especfico deber iniciarse cuando
se sospeche la infeccin. El uso profilctico de fluconazol
(posiblemente tambin itraconazol) ha sido efectivo para
disminuir el nmero de infecciones localizadas y sistmicas.
La aspergilosis invasiva es una infeccin particularmente
grave y de rpido curso que se presenta con una frecuencia
bimodal postrasplante, la forma temprana ocurre en los
primeros 40 das del procedimiento y la tarda despus. La
mayor parte de los casos son ocasionados por Aspergillus
fumigatus aunque otras especies han sido informadas. La
va de entrada de Aspergillus sp es el sistema respiratorio
manifestndose primariamente como neumona o sinusitis.
Su diagnstico temprano es difcil; ante la sospecha deber
realizarse lavado bronquio-alveolar que tiene una
sensibilidad baja (50%), pero su aislamiento por este mtodo
es altamente sugestivo de infeccin (especificidad del 95%).
La deteccin de galactomanana en sangre perifrica, el cual
es un componente de la pared celular del Aspergillus que es
liberado por las hifas en crecimiento, se ha observado til
para el tratamiento precoz de aspergilosis en algunos centros
hospitalarios con sensibilidad que vara entre el 57%-100%
y especificidad del 66%-100%.
El tratamiento debe iniciarse lo ms tempranamente posible.
Aunque clsicamente el tratamiento era con anfotericina en
dosis altas, el nuevo antifngico voriconazol se observado
ms activo y representa actualmente el antifngico de eleccin.
En casos refractarios, la combinacin de voriconazol con
ecocandinas como caspofungina puede ser til. El pronstico
de los pacientes es muy malo y depende fundamentalmente
de la evolucin de la neutropenia. No existen elementos
suficientes para recomendar un rgimen de profilaxis aunque
la administracin profilctica de itraconazal se ha informado
como til.
Dada la intensidad de la inmunosupresin en estos
pacientes las infecciones pueden ocurrir por agentes de muy
baja virulencia como son otros hongos usualmente
considerados como contaminantes, y as, Trichosporon,
Fusarium y Pseudoallescheria boydii se han informado
como causa de infeccin sistmica.
INFECCIONES VIRALES
Las infecciones por virus son muy frecuentes en pacientes
trasplantados; sin embargo, son pocos los agentes virales
que estn bien caracterizados por frecuencia, tiempos de
presentacin y cuadros clnicos. En Mxico la informacin
referente a infecciones virales en poblacin general es
limitada y menor an en los sujetos de trasplante. Las
infecciones ms frecuentes son por virus sincicial
respiratorio (VSR), adenovirus, parainfluenza, influenza,
varicela zoster, herpes y con particular importancia
citomegalovirus (CMV).
Las infecciones virales respiratorias son muy frecuentes
y generalmente se transmiten del personal o visitantes al
paciente. La inmunizacin anual de pacientes trasplantados
as como de los contactos intradomiciliaros con la vacuna
inactivada trivalente anti-influenza es una estrategia para
disminuir en parte las infecciones por este agente viral. Las
infecciones virales respiratorias pueden facilitar la
presentacin de infecciones bacterianas secundarias. Las
infecciones por adenovirus destacan por su frecuencia y la
amplia gama de manifestaciones clnicas con las que pueden
presentarse y que incluyen neumona, hepatitis, cistitis,
enfermedad gastrointestinal y diseminada.
La infeccin por el virus Herpes simplex es una causa
importante de morbilidad. Aunque la manifestacin ms
frecuente es la mucositis orofarngea, su espectro clnico
abarca infecciones cutneas limitadas o diseminadas, herpes
genital, esofagitis, hepatitis, neumona y encefalitis. La
frecuencia de infecciones por herpes ha disminuido
significativamente con el uso de profilaxis con acidovir y
aunque se ha informado de resistencia, por su baja
frecuencia, acidovir es el tratamiento de eleccin.
Las infecciones por el virus varicela-zoster ocurran con
muy alta frecuencia (30-50%) en los trasplantados de mdula
sea antes del uso rutinario de acidovir como profilaxis.
Los factores de riesgo para VZ son enfermedad de injerto
contra husped, sobrevida de ms de 90 das y trasplante
alognico. La mortalidad asociada a infeccin por VZ ha
disminuido significativamente por el tratamiento con
acidovir. La profilaxis se inicia por va IV durante el
trasplante y se mantiene por va oral durante 6 meses.
Citomegalovirus
CMV representa un patgeno de importancia en pacientes
trasplantados. Es importante no slo por la enfennedad que
causa, sino tambin es un conocido factor predisponente de
rechazo del rgano trasplantado as como facilitador de otras
infecciones como neumona por P. jirovecii. Casi todos los
pacientes trasplantados seropositivos presentarn en algn
momento reactivacin de la infeccin latente y los
seronegativos desarrollarn infeccin primaria,
principalmente cuando el donador del rgano ha sido una
persona seropositiva para CMV.
La enfermedad por citomegalovirus en pacientes sin
profilaxis ocurre principalmente en los primeros 100 das post
trasplante y la manifestacin ms frecuente es el sndrome
mononuclesico caracterizada por fiebre prolongada, poco o
ningn signo de focalizacin y leucopenia. En los casos ms
severos, las manifestaciones ms frecuentes son neumona,
hepatitis y gastroenteritis, asocindose a una mortalidad muy
elevada sin tratamiento (50%).
Existen diferentes estrategias para su prevencin que
incluyen el uso de transfusiones de productos sanguneos
sin evidencia de infeccin (serolgica), la gammaglobulina
hiperinmune y ms recientemente el uso profilctico de
ganciclovir o valganciclovir. La profilaxis con ganciclovir,
sin embargo, no est indicada en todos los pacientes
limitndose a aquellos con alto riesgo de desarrollar
enfermedad (receptor seronegativo/donante seropositivo).
En estos casos la profilaxis se inicia a la semana del
trasplante. Ms recientemente, la identificacin de los
pacientes con alto riesgo puede realizarse por determinacin
de antgeno pp65 en leucocitos polimorfonucleares de sangre
perifrica o por determinacin de la carga viral por reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) y por cultivo. El cultivo
en sangre es el mejor mtodo para diagnosticar enfermedad
y la determinacin de antgeno y PCR son buenos
indicadores del riesgo de desarrollarla (ambas pruebas tienen
sensibilidad y especificidad similares), permitiendo un
tratamiento muy temprano en pacientes con alto riesgo
(terapia anticipada).
El CMV se ha implicado como causa de rechazo tardo en
diversos tipos de trasplante y su tratamiento especfico lo
ha evitado revirtiendo el rechazo hasta en 80% de los
pacientes (hgado y rin). La frecuencia de enfermedad
por CMV es muy baja (1%) en pacientes tratados
profilcticamente con ganciclovir pero es un tratamiento
muy costoso, por lo que los pacientes debern estudiarse
(antgeno o PCR), para identificar aqullos con riesgo real
de desarrollar la enfermedad y por tanto a los que debern
recibir esta profilaxis dirigida.
OTROS AGENTES INFECCIOSOS RELEVANTES
EN TRASPLANTES
La lista de agentes de infeccin potenciales es muy extensa
y no es la intencin de este captulo realizar una revisin
exhaustiva. Es importante sin embargo revisar algunos
agentes de particular inters adems de los comentados
previamente.
Virus de hepatitis B (VHB)
El VHB puede reactivarse en el perodo post-trasplante,
independientemente del estado serolgico del paciente, y se
asocia frecuentemente a una elevada mortalidad. En pacientes
con trasplante de MO se ha demostrado que la vacunacin
del donador puede transferir inmunidad al receptor.
Recientemente tambin, se ha informado de la utilidad de
lamivudina (3TC) administrada profilcticamente, para
prevenir la recurrencia de VHB en pacientes con trasplante
heptico.
Virus de Epstein-Barr (VEB)
La infeccin por el VEB es frecuente en pacientes
trasplantados. Se estima que aproximadamente el 75% de
los pacientes trasplantados seronegativos desarrollarn una
infeccin primaria, y entre los seropositivos la tercera parte
presentar reactivacin de la infeccin. Muchas de estas
reactivaciones ocurren dentro de los primeros 4 meses del
trasplante, coincidiendo con el periodo de mayor
inmunosupresin.
La ms importante enfermedad asociada al VEB en
trasplantados es la enfermedad linfoproliferativa
postrasplante (ELPT). La ELPT resulta de la proliferacin
oligoclonal no controlada de linfocitos B desencadenada
por la estimulacin viral por el VEB que culmina en la
enfermedad linfoproliferativa. Su frecuencia es cercana al
2% en trasplante de MO, pero puede ser mayor, en receptores
de trasplante con problemas de compatibilidad.
El riesgo de ELPT es 10 a 70 veces mayor en receptores
de trasplante que son seronegativos que reciben el rgano
de un donador seropositivo. Los receptores de trasplante
heptico son de particular riesgo, principalmente los
seronegativos en quienes se ha observado que hasta el 35%
desarrollarn ELPT.
La ELPT puede manifestarse como un sndrome
mononuclesico con compromiso limitado a infiltracin de
amgdalas y ganglios. Esta forma clnica puede evolucionar a
una forma caracterizada por infiltracin difusa polimorfa de
linfocitos B de rganos internos. Una tercera forma clnica de
la ELPT es la forma tumoral principalmente a nivel
gastrointestinal, trax u otras partes del cuerpo incluyendo SNC.
El examen microscpico de estos tumores es compatible con
linfoma y se demuestra por hibridizacin de cidos nucleicos
la presencia en el tejido tumoral de genoma del VEB.
La identificacin precisa de pacientes de alto riesgo para
desarrollar ELPT ha tropezado hasta recientemente con el
obstculo de la carencia de marcadores sensibles y precoces
de la reactivacin del VEB. Sin embargo actualmente con
la disponibilidad de los mtodos de biologa molecular esta
situacin ha cambiado. Se ha observado que la
monitorizacin seriada de la carga viral en plasma por
reaccin de polimerasa en cadena en tiempo real con un
lmite de corte del equivalente a 1000 genomas por mililitro
podra ser altamente predictivo en esta poblacin de
desarrollo de ELPT.
La forma ms leve de la ELPT (sndrome mononuclesico)
puede remitir con la sola disminucin de la inmunosupresin.
Los antivirales con actividad in vitro frente al VEB como
acidovir o ganciclovir no son capaces de inhibir la
replicacin de clulas latentemente infectadas por el VEB.
Las formas tumorales remiten menos frecuentemente con
la disminucin de la inmunosupresin. En estos casos la
utilizacin de anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
linfocitos B (Rituximab) permite una remisin del 60% a
65%). Una estrategia utilizada por algunos centros es la
administracin de rituximab como preventivo de ELPT en
caso de que la carga viral de VEB alcance niveles que se
asocian a probabilidad de desarrollo de la enfermedad
(terapia anticipada). Algunos centros han reportado suceso
con la infusin de linfocitos T citotxicos especficos frente
el VEB.
Virus herpes-6
Se ha reconocido con creciente frecuencia en pacientes post
trasplante de mdula sea y tambin de rganos slidos.
Puede causar una enfermedad con febrcula, exantema,
trombocitopenia y encefalopata. Es relativamente resistente
a los antivirales actuales.
Virus de hepatitis G
El virus de hepatitis G fue recientemente descrito como
miembro de la familia Flaviviridae y su transmisin es
posiblemente parenteral. El 22% de pacientes post-trasplante
heptico positivos para virus C de hepatitis tuvieron
evidencia de infeccin por virus G. Se desconocen hasta
ahora sus consecuencias clnicas.
Enterococcus faeci um resistente a vancomicina
La emergencia de resistencia a vancomicina en Enterococcus
sp se ha observado en mltiples centros de trasplantes, como
consecuencia de la presin de uso de antimicrobianos. De
particular importancia, son los reportes recientes de
aislamiento clnico de Staphylococcus aureus resistente a
vancomicina. Sin antibiticos disponibles, la mortalidad en
estos centros aumentar gravemente si no se establecen
polticas estrictas para un uso juicioso de antibiticos.
CONCLUSIONES
Es posible que futuras mejoras en la induccin de la
inmunosupresin, junto con avances en los procedimientos
de profilaxis, permitan cada vez alentadoras perspectivas
para los receptores de trasplantes. Un ejemplo es el uso de
un nuevo inmunosupresor (tacrolimus) que parece
representar menor riesgo para infeccin. En nuestro medio
deberemos preocuparnos con particular atencin por
infecciones comunes por gramnegativos (flebitis, neumonas
y bacteremias) fundamentalmente.
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C a p t u l o 8 0
INFECCIONES
PERINATALES
Se definen como infecciones perinatales a aquellas que se
producen desde el momento de la concepcin hasta los
primeros 28 das de vida extrauterina. Si la infeccin se
adquiere durante el periodo de gestacin se le denomina
infeccin congnita. Las infecciones durante el perodo
perinatal tienen gran importancia dentro de los problemas
de salud que enfrenta nuestro pas, dada la alta tasa de
nacimientos en el grupo de mujeres jvenes (15 a 25 aos
de edad), que ocupan alrededor de 70% de las mujeres en
etapa frtil, y en virtud de que an prevalece en nuestro pas
una paridad elevada por mujer.
En el grupo de mujeres en etapa reproductora, las
infecciones pueden presentarse desde antes de la concepcin,
durante el embarazo y aun en el momento del nacimiento.
El dao secundario del producto de la gestacin a la infeccin
puede ser muy variable: desde slo condicionar cambios en
la respuesta inmunitaria (incremento de anticuerpos contra
el agente etiolgico) hasta producir dao grave con lesin a
rganos vitales e incluso la muerte del paciente. La afeccin
intrauterina a los diferentes rganos puede causar
malformaciones incapacitantes, deterioro mental progresivo,
prdida paulatina de la audicin o incluso manifestarse como
secuelas en etapas tardas de la vida (infeccin por
citomegalovirus, virus de la rubola, toxoplasma, etc.).
Errneamente en la prctica clnica se piensa o se designa
a los microorganismos causales de infecciones congnitas
o intrauterinas como TORCH. Este acrnimo fue acuado
por Nahamias en los aos setentas para englobar algunos
de los microorganismos que causan manifestaciones clnicas
similares, compuesto con la letra inicial del nombre de los
microorganismos que l identific como ms frecuentes (T:
Toxoplasma, O: Otros, R: Rubola, C: Citomegalovirus, H:
Herpes). Con el paso del tiempo se ha logrado identificar
muchos otros agentes causales de infecciones congnitas.
Como puede observarse en los datos referidos en el cuadro
80-1 dentro del rubro O: Otros se han agregado ms de
15 diferentes microorganismos. Si bien el acrnimo es til
para iniciar el estudio etiolgico por frecuencia, no debe ser
utilizado como sinnimo de etiologa en las infecciones
congnitas o intrauterinas, ni como una forma
predeterminada para la realizacin de estudios de
laboratorio.
ETIOLOGA
Se tienen identificados alrededor de 20 agentes patgenos
que pueden causar infecciones en la madre, el feto y el recin
nacido; de ellos alrededor de 10 son los ms frecuentes.
Participan virus, bacterias, parsitos -protozoarios- y hongos
(cuadro 80-1). Estos microorganismos pueden adquirirse de
infecciones comunitarias, durante brotes epidmicos, por
transfusin sangunea, por va hematgeno-transplacentaria,
por transmisin sexual, de los grmenes presentes en el canal
cervicovaginal y de manera menos comn como infecciones
zoonticas. Un alto porcentaje de los agentes infectantes
son adquiridos por la madre a travs de las vas respiratorias
y el tubo digestivo.
EPIDEMIOLOGA
En nuestro pas no se conocen las cifras exactas de
infecciones perinatales. Sin embargo, diversos estudios
realizados en hospitales y centros de atencin de problemas
de salud permiten ofrecer algunas frecuencias aproximadas.
De los agentes causales de infeccin perinatal quiz
citomegalovirus (CMV) sea el ms frecuente; en estudios
efectuados en el Instituto Nacional de Perinatologa (INPer)
en la Ciudad de Mxico se encontr 82% de seropositividad
en mujeres embarazadas, en Estados Unidos de Amrica
entre un 70 y 90% de la poblacin de mujeres estudiadas
son positivas. La seroconversin anual para trabajadores de
la salud es de 2 a 4%, en comparacin con trabajadores de
guarderas o madres susceptibles con nios en guarderas.
Estos datos demuestran una elevada transmisin del virus
dentro de la poblacin general, lo cual pone en riesgo de
primoinfeccin a 18% de las mujeres seronegativas en etapa
frtil, y por otra parte, el elevado riesgo de reactivacin
endgena de la infeccin asociado al fenmeno fisiolgico
de inmunosupresin durante el embarazo. Se ha encontrado
en diversos estudios que el riesgo de infeccin es mayor en
la poblacin socioeconmicamente baja.
Con relacin a la infeccin por virus de la rubola, en dos
estudios de encuesta serolgica nacional en Mxico (con
una diferencia aproximada de 20 aos) se ha observado que
en el grupo de mujeres jvenes ha disminuido la
seropositividad de 96% a 83%, fenmeno que se ha
registrado en algunas otras ciudades del mundo. Este
incremento en el nmero de mujeres seronegativas significa
un riesgo potencial de alrededor de 20% de desarrollar
primoinfeccin por virus de la rubola, cuyo dao potencial
al feto es bien reconocido. Aparentemente en la literatura
nacional no se considera como un problema importante a la
rubola congnita; sin embargo, algunas observaciones
particulares permiten sospechar que existe subregistro de
esta complicacin. En el Hospital de Pediatra del Centro
Mdico Nacional durante los aos de 1990 a 1998 se
detectaron ocho casos de catarata congnita por ao en los
que se estableci el diagnstico a travs de pruebas
serolgicas. En un estudio en el I nstituto Nacional de
Perinatologa se diagnosticaron 67 pacientes embarazadas
con rubola durante 1990 a 1997, encontrndose que un
70.9%) de los productos se infectaron cuando la rubola
ocurri en el primer trimestre de gestacin y de ellos, la
mitad present sndrome de rubola congnita. En ambos
casos, el nmero de pacientes tiene el sesgo de que tanto el
Hospital de Pediatra como el I nstituto Nacional de
Perinatologa son centros de concentracin, sin embargo,
refleja que es un problema latente en nuestro pas.
La tasa de toxoplasmosis congnita (vase captulo 70) se
estima en 2/1,000 nacidos vivos en la Ciudad de Mxico (en
comparacin con 3/1,000 en Pars y 1.3/1,000 en Nueva
York). La frecuencia de la infeccin, medida por la deteccin
de anticuerpos sricos en la encuesta nacional, como en otros
estudios de la Ciudad de Mxico, muestra seropositividad
entre 30 y 50% en el grupo de mujeres en etapa reproductora;
por lo anterior, el riesgo de primoinfeccin es de 50 a 70%
en cada embarazo (considerando el global de pacientes sin
anticuerpos sricos). En estudios de seguimiento se ha
encontrado que el riesgo de infeccin en la mujer embarazada
aumenta conforme avanza el periodo gestacional (17% en
el primer trimestre, 25%) en el segundo trimestre y 65% en
el tercero); sin embargo, el riesgo de lesiones orgnicas es
mayor cuanto menor sea la edad gestacional (14% en el
primer trimestre, 9% en el segundo y 0% en el tercero).
A nivel mundial se ha encontrado un incremento
progresivo en el nmero de casos de infecciones en el adulto
causadas por Treponema pallidum, fenmeno que a partir
del ao 2000 se hizo evidente en Mxico, con un promedio
de 2250 casos por ao (2000 a 2006). En los aos 1989-
1995 los casos notificados de sfilis congnita fueron de
100 por ao aproximadamente, disminuyendo a 60 por ao
de 1996 a 1999, sin embargo a partir del ao 2000 se ha
observado un nuevo incremento a 100 casos por ao; el
mayor nmero de casos se ha registrado en Veracruz, Estado
de Mxico y Distrito Federal. Este es un problema persistente
CUADRO 80-1. Agentes infecciosos relacionados a infeccin congnita.
Virus Bacterias Protozoarios Hongos
Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Treponema pallidum Toxoplasma gondii Candida spp
varicela zoster.
Parvovirus B 19 Chlamydia trachomatis Plasmodium spp Malassezia spp
Virus de rubola Ureaplasma uralyticum Tripanosoma cruzi
Virus de sarampin Mycoplasma hominis
Enterovirus: Coxsackie B, echovirus, poliovirus Streptococcus del grupo B
Virus VIH-1 y VIH-2 Enterobacterias
Virus de coriomeningitis linfoctica Staphylococcus coagulasa-
negativo
Virus de Hepatitis B Neisseria gonorrhoeae
Virus de Vacuna Mycobacterium tuberculosis
Viruela Listeria monocytogenes
Adenovirus Campyiobacter fetus
Virus de encefalomielitis equina del oeste Salmonella typhi
Virus de encefalomielitis venezolana equina Borrelia burgdorferi
INFECCIONES PERINATALES 833
debido a que la mujer embarazada a pesar de sufrir
primoinfeccin o reinfeccin puede cursar asintomtica, lo
que di ficulta un tratamiento oportuno; por otra parte, a pesar
de que en los estudios prenatales se sugiere la realizacin
de pruebas de escrutinio (VDRL), sta no es una prctica
cumplida en todos los embarazos, sobre todo cuando la
atencin es extrainstitucional.
Las infecciones causadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana se han incrementado paulatinamente en todo el mundo.
En Mxico la transmisin perinatal en los casos peditricos es
de cerca de un caso por milln de habitantes. Se desconoce la
frecuencia de aborto espontneo relacionado con la infeccin
por VIH en nuestro medio.
Enseguida se enuncian las infecciones bacterianas
adquiridas en el perodo cercano al parto.
Infecciones por St r ept ococcus agal ac t i ae
(estreptococo del grupo B)
Ocupa los primeros lugares como causa de infecciones
neonatales en los Estados Unidos de Amrica y Europa. En
la Ciudad de Mxico se ha encontrado colonizacin
cervicovaginal de 1.5% y 10.3% en mujeres embarazadas,
en San Luis Potos se encontr 4%. El riesgo neonatal
encontrado en un hospital de concentracin fue de 0.6 por
1,000 nacidos vivos en la forma de presentacin temprana
y de 0.06 por 1,000 nacidos vivos en la forma de presentacin
tarda. Estos datos contrastan con los registrados en los
Estados Unidos, donde la infeccin es cinco a 10 veces ms
frecuente que en nuestro medio. En Mxico en una encuesta
seroepidemiolgica nacional en mujeres en edad
reproductiva (15 a 40 anos) se encontr una prevalencia de
anticuerpos positivos IgG contra SGB en el 90% de la
poblacin. Lo anterior sugiere quiz una exposicin
temprana a esta bacteria y en consecuencia menor riesgo de
enfermedad perinatal.
En los neonatos infectados y en las mujeres colonizadas a
nivel cervical predomina el serotipo I, siguiendo en orden
de frecuencia los serotipos II y III. En un estudio inicial se
encontr un 12% de cepas no tipificables, que con nuevos
mtodos (extraccin enzimtica no cida) la mitad
correspondieron al serotipo III. A semejanza de lo reportado
en Estados Unidos de Amrica, en nuestro pas se detect la
presencia de la clona de alta virulencia dentro de las cepas
del serotipo III que causaron enfermedad invasora, sin
embargo a diferencia de lo referido en la literatura
internacional se observ que otros serotipos diferentes al
III pueden ser catalogadas como de alta virulencia.
Infeccin por Listeria monocytogenes
En un estudio transversal en la ciudad de Mxico se encontr
una frecuencia de infeccin neonatal de 1por 1,500 nacidos
vivos y en mujeres embarazadas de 1por 4,000. Existe poca
informacin en la literatura mdica mexicana que permita
presentar un mejor panorama epidemiolgico; sin embargo,
los resultados antes mencionados permiten por el momento
concluir que la frecuencia de infeccin por L. monocytogenes
es baja, aunque habr que considerar las dificultades tcnicas
en su aislamiento e identificacin.
Infeccin por Staphylococcus coagulasa-negativo
(SCN)
En el ltimo decenio, en diversas instituciones del mundo y
de nuestro pas, S. epidermidis (especie ms frecuente de
los SCN), es un microorganismo aislado dentro de los
principales causantes de infecciones neonatales, sobre todo
de adquisicin intrahospitalaria. Los factores de riesgo que
ms se han asociado a este fenmeno son los procedimientos
cruentos de diagnstico y tratamiento. La frecuencia de
infeccin ha variado de 3 a 5 casos por 1,000 nacidos vivos,
frecuencia que an es mayor cuando se analiza su
participacin en unidades de cuidado intensivo neonatal.
Infecciones por enterobacterias
En los inicios de la dcada de los aos ochenta, las
enterobacterias ocupaban el primer lugar como agentes
etiolgicos en sepsis neonatal, predominando las infecciones
por Escherichia coli y el gnero Klebsiella; en los ltimos
aos siguen ocupando un lugar importante, pero han sido
desplazadas por Staphylococcus. Como causa de brotes
intrahospitalarios y particularmente por cepas
multirresistentes, se ha registrado en diversos hospitales
peditricos la participacin de especies tanto de Klebsiella
como de Enterobacter mismas que conllevan una elevada
tasa de letalidad.
Infecciones por Chl amydi a t r achomat i s y
Ureaplasma urealyti cum
Se desconoce en nuestro medio cul es la repercusin real
de estas infecciones; sin embargo, no son raras, ya que en
varios hospitales de la Ciudad de Mxico se han registrado
y comprobado diferentes casos, lo cual no es de extraar si
se toma en cuenta que entre 10 y 15% de las mujeres
embarazadas tienen cervicitis por Chlamydia y que se ha
demostrado que 20% de las mujeres embarazadas con
leucorrea tienen infeccin a nivel cervical. La deteccin de
estos microorganismos escapa a la metodologa empleada
en los estudios tradicionales y se requieren medios o sistemas
especficos para su deteccin.
Aunque en otros pases, principalmente los
industrializados, se refiere una frecuencia elevada de casos
de infecciones causadas por el virus herpes simple 1y 2, en
Mxico slo se cuenta con informacin de casos aislados y
no parece representar un problema en las unidades de
atencin neonatal.
La informacin previa trata de resumir la epidemiologa
nacional de los microorganismos ms frecuentes en las
infecciones neonatales, ya que del resto de grmenes
enumerados en el cuadro 80-1 es mnima la informacin
epidemiolgica disponible en nuestro pas.
PATOGENIA
La infeccin perinatal puede tener repercusin fetal, ya sea
por efecto directo del microorganismo (tropismo orgnico,
virulencia, patogenicidad. etc.) como por efectos indirectos
sin haber causado invasin al feto (fiebre, desnutricin, etc.).
Cuando la madre se infecta existe la posibilidad de que slo
se produzca una infeccin local; cuando sta no es
controlada, el microorganismo puede lograr acceso a la
circulacin sangunea (bacteremia, viremia, parasitemia) lo
que conduce o no a invasin placentaria; en la placenta puede
limitarse el proceso infeccioso o producirse infeccin al
producto. De la edad gestacional y del tropismo orgnico
del microorganismo dependern los sitios afectados en el
producto; en algunos de ellos slo habr una leve respuesta
inmunitaria (mayores de 26 semanas de edad gestacional),
en tanto que en otros se producir dao orgnico que
impedir o disminuir la velocidad de crecimiento del rgano
infectado. Los virus no citocidas pueden permanecer por
perodos prolongados sin ocasionar dao inmediato; sin
embargo, con el tiempo ocasionarn algunas
manifestaciones, sobre todo de tipo funcional (p. ej.: diabetes
secundaria a infeccin por virus de la rubola, hipoacusia
progresiva por el mismo virus, etc.). Algunos virus que
causan destruccin de clulas especficas (parvovirus B19,
que causa anemia hemoltica) producen diferentes grados
de expresin clnica por disfuncin orgnica sistmica (la
anemia hemoltica conlleva a hidropesa fetal) o lesin a
rganos especficos (toxoplasmosis ocular, coriorretinitis por
CMV, hidrocefalia por toxoplasma, virus linfoctico de la
coriomeningitis). En otros casos se produce la infeccin (p.
cj.: VIH), que tendr su expresin clnica en etapa de lactante
a consecuencia de sobreinfecciones por deficiencia
inmunitaria.
Los microorganismos presentes en el conducto
cervicovaginal pueden producir diversas repercusiones; al
inicio pueden impedir la concepcin por dao a los
espermatozoides, o bien, una vez iniciada la implantacin y
crecimiento del feto, pueden producir infecciones
ascendentes aun en caso de membranas amniticas ntegras.
Puede haber destruccin celular directa por el
microorganismo o por el dao consecutivo a la respuesta
inflamatoria que induce. En etapas muy tempranas de la
gestacin el dao orgnico puede ser tan grave que impida
la viabilidad del huevo o del feto y produzca aborto o muerte
fetal.
En las infecciones ascendentes los grmenes en ocasiones
invaden tubo digestivo y vas respiratorias del feto causando
cuadros neumnicos graves al nacimiento o los que se
desarrollan en forma temprana; en otros casos quedan
colonizados de las vas respiratorias (p. ej.: Chlamydia
trachomatis) y las manifestaciones sern ms tardas. La
ruptura prematura de membranas es un mecanismo
facilitador de la infeccin ascendente y se correlaciona con
manifestaciones semejantes a las descritas en el prrafo
anterior. Las infecciones de los anexos uterinos representan
un gran riesgo, ya que facilitan las infecciones consideradas
por contigidad. Algunas de las madres sufrirn en el
postparto inmediato complicaciones asociadas a este tipo
de infecciones: deciduoendometritis, tromboflebitis plvica
sptica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, etc.
En el momento que el producto nace se expone
particularmente a los microorganismos que pueden estar
infectando el conducto cervicovaginal (enterobacterias,
Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria
gonorrhoeae, Candida albicans, Herpes simple,
Papovavirus) y que producen diferente dao en el perodo
neonatal. En algunos casos las infecciones son graves y
mortales (herpes simple); en otros, se manifiestan por
cuadros de infeccin sistmica grave (SGB, L.
monocytogenes, enterobacterias) u ocasionan infecciones
predominantemente localizadas (Neisseria gonorrhoeae,
Papovavirus); otras veces originan cuadros clnicos de
expresin tarda en el periodo neonatal (Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis).
El recin nacido dentro del ambiente hospitalario est
expuesto a infecciones horizontales (transmitidas por el
personal) como consecuencia de procedimientos cruentos y
ruptura de la primera lnea de defensa local (integridad de
piel y mucosas); cuando se descuidan los principios mnimos
para evitar infecciones intrahospitalarias, los neonatos estn
expuestos a infecciones cruzadas por enterobacterias,
estreptococos y virus (CMV, herpes simple).
Los mecanismos de respuesta inmunitaria del recin nacido
(generalmente deficientes cuanto ms pretrmino sea el
producto) podrn limitar el dao causado por la infeccin o
bien mantener un estado latente de la misma; en estas
condiciones, las caractersticas de virulencia del agente
infectante permitirn en algunos casos la produccin de dao
lento y progresivo que se expresar como alteraciones
orgnicas en otras etapas peditricas e incluso en el adulto.
En resumen, dependiendo del momento del perodo
perinatal, las consecuencias de la infeccin podrn ser:
a. Circulacin hematgena del microorganismo sin
infeccin placentaria.
b. Infeccin placentaria sin infeccin hacia el feto.
c. Reabsorcin del embrin o muerte fetal temprana.
d. Infeccin fetal sin evidencia de infeccin placentaria.
e. Aborto u bito fetal.
f. Producto de pretrmino con o sin malformaciones.
g. Retardo en el crecimiento intrauterino con bajo peso al
nacimiento, edad gestacional adecuada y con o sin
malformaciones.
h. Productos de trmino con malformaciones congnitas,
leves, moderada o graves.
i. I nfecciones adquiridas en el parto con expresin
inmediata, mediata y tarda.
La enfermedad fetal puede producirse en cualquier
momento de la gestacin. En general, la transmisin
transplacentaria (va umbilical o desde el lquido amnitico)
ocurre menos frecuentemente en etapas tempranas, pero si
la infeccin se presenta, la severidad ser mayor. Los
anticuerpos IgM rara vez se pueden detectar antes de las 20
a 24 semanas de gestacin. Ciertos patgenos se asocian a
efectos particulares en ciertos estados del desarrollo, por
ejemplo, la rubola materna antes de las 16 semanas no se
asocia con defectos. El sndrome de varicela congnita se
presenta exclusivamente antes de las 20 semanas de
gestacin. Despus de las 20 semanas el hallazgo en un beb
con zoster, que ocurre en el 0.8% de los casos de infeccin
materna entre las 17 y 24 semanas y un 1.7% en las semanas
25 a 36. La transmisin de toxoplasmosis solamente se
presenta en el 15% durante el primer trimestre, pero la
infeccin es severa en el 40% de estos casos. En el tercer
trimestre hay 60% de transmisin, pero la enfermedad es
leve o incluso asintomtica.
Las manifestaciones clnicas en la mujer embarazada suelen
ser inespecficas y la infeccin puede ser asintomtica o
subclnica. Debern buscarse signos o sntomas de manera
intencionada cuando existe el antecedente de contacto
epidemiolgico. La mujer puede presentar sndrome febril,
sndrome semejante a mononucleosis, exantemas, afectacin
de vas respiratorias, diarrea y en algunos casos lesiones
drmicas especficas (chancro, vesculas, etc.). En algunas
mujeres el signo de leucorrea es la nica manifestacin;
dentro del grupo de mujeres con leucorrea se ha identificado
Chlamydia trachomatis en 11.6%, Ureaplasma urealyticum
en 22%, Gardnerella vaginalis en 21%, Trichomonas
hominis en 4%, Candida albicans en 12% y Streptococcus
del grupo B en 6%, lo que sugiere un riesgo elevado en los
hijos de madres con este signo.
Algunas infecciones perinatales maternas se presentan en
el periodo cercano al parto, son causadas principalmente por
agentes bacterianos y estn ntimamente relacionadas con los
mecanismos de infeccin descritos en el apartado sobre
patogenia; de ellas, las ms importantes son corioamnionitis,
deciduoendometritis y tromboflebitis plvica sptica.
La corioamnionitis tiene una estrecha relacin con la
ruptura prematura de membranas -RPM- que se define como
la ruptura de las membranas ovillares y la salida de lquido
amnitico que ocurre antes del inicio de las contracciones
uterinas regulares que producen dilatacin cervical. La
frecuencia de RPM se presenta en alrededor de 7 a 9% del
total de embarazos. Existe una asociacin estrecha entre el
tiempo de latencia de la ruptura de membranas y la
frecuencia de corioamnionitis: de 10% a las 12 horas de
ruptura, 30% a las 24 h, 45% a las 48 h y ms de 50% despus
de las 72 h. La salida de lquido amnitico es el primer signo
que alerta sobre esta complicacin, la cual se sospecha
cuando la madre manifiesta fiebre, taquicardia y dolor
abdominal. Un signo muy sugestivo es la taquicardia fetal.
La morbilidad asociada a la corioamnionitis consiste en
deciduoendometritis en 25% de los casos, bacteremia
intraparto en 6% y septicemia neonatal en 26%).
La endometritis (infeccin uterina localizada en una o
varias capas del tero) tiene como antecedentes de riesgo
ruptura de membranas y amnionitis; su frecuencia es ms
alta cuando la resolucin del embarazo es por operacin
cesrea y llega a tener una frecuencia de 15 a 90% (los casos
de endometritis postparto tienen una frecuencia no mayor
que 3%>). Las manifestaciones clnicas suelen presentarse
despus de las primeras 48 horas postcesrea; la mujer
manifiesta fiebre. Durante los perodos afebriles persiste con
taquicardia -generalmente de ms de 100 por minuto-
escalofro, dolor abdominal que se exacerba con la palpacin
bimanual y con la movilizacin cervical durante la
exploracin ginecolgica, loquios ftidos y distensin
abdominal. En ocasiones ocurre dehiscencia de la herida
quirrgica, incluyendo la histerorrafia.
La tromboflebitis plvica sptica (proceso infeccioso
localizado a nivel de venas plvicas) tambin tiene como
factores de riesgo asociados trabajo de parto prolongado,
RPM, corioamnionitis y deciduoendometritis, y se presenta
con una frecuencia aproximada de 1caso por 1,000 cesreas.
La vena afectada con ms frecuencia es la ovrica derecha
(90%>), y con menos frecuencia la ovrica izquierda, uterinas,
ilacas, hipogstricas y vaginal. Las manifestaciones clnicas
se inician entre el segundo y tercer da postcesrea, con la
presentacin de fiebre, taquicardia y dolor en fosa ilaca
derecha. Generalmente la mujer recibe tratamiento
antimicrobiano por sospecha de deciduoendometritis; sin
embargo, no hay respuesta favorable al tratamiento, lo que
aunado a la palpacin de una tumoracin en fosa ilaca, obliga
a descartar la tromboflebitis sptica. La enfermedad se
confirma por ultrasonido, tomografa o ciruga. En caso de
existir cualquiera de las tres infecciones antes mencionadas
lo esperado en el producto es el desarrollo de sepsis grave,
principalmente por enterobacterias. Estos eventos de sepsis
constituyen las infecciones perinatales ms frecuentes, y
llegan a tener una tasa de tres a 17 por mil nacidos vivos. Las
formas de presentacin temprana son las ms frecuentes y de
curso ms grave. Los neonatos se ven gravemente afectados
con diversas manifestaciones inespecficas como hipotermia
o distermia, letargo, rechazo al alimento, quejido, dificultad
respiratoria, periodos de apnea, trastornos vasomotores,
hipoglucemia, etc. Aproximadamente 30% de los neonatos
con sepsis desarrollan meningitis, la cual desde el punto de
vista clnico no tiene una expresin florida (no se presenta
sndrome menngeo), por lo que es obligado eliminar esta
posibilidad en todo neonato infectado. El curso clnico es igual
de grave cuando la infeccin es causada por cocos
grampositivos que cuando se debe a bacilos gramnegativos,
por lo que no debe asumirse alguna conclusin etiolgica
con base en las manifestaciones que exprese el recin nacido.
En las formas de infeccin subaguda no hay signos clnicos
que sean patognomnicos de algn agente infeccioso; sin
embargo (cuadro 80-2), algunos son orientadores, por
ejemplo: hidrocefalia ms coriorretinitis sugerirn infeccin
por toxoplasma; lesiones vesiculosas, encefalitis ms
hepatitis orientarn hacia herpes simple; microcefalia ms
encefalitis y lesiones microvasculares se asocian ms a
infeccin por CMV; rinorrea mucosanguinopurulenta,
regadies y descamacin en grandes colgajos de pies y manos,
sugerirn infeccin por Treponema pallidum; un cuadro de
hidropesa fetal no inmunitario obliga a descartar la
participacin de parvovirus B19; en los casos en que el signo
fundamental es hepatomegalia con datos de laboratorio
compatibles con hepatitis, se investigarn intencionadamente
los microorganismos ms asociados a esta entidad: virus de
lahepatitis B, citomegalovirus, herpes simple, Epstein-Barr,
Leptospira, Treponema pallidum y rubola.
Desde el punto de vista radiolgico los datos ms frecuentes
en la infeccin congnita son: ( 1) calcificaciones
intracraneanas, (2) levantamiento subperistico, (3)
ensanchamiento epifisiario, (4) imagen en tallo de apio, (5)
bandas de radiotransparencia y (6) fracturas patolgicas.
Algunas infecciones especficas
Cito mega lo virus
Es la infeccin perinatal ms frecuente. Un 10% de los nios
infectados tendrn hallazgos clnicos: petequias,
hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, hernia inguinal
en pacientes de sexo masculino, coriorretinitis y otros. Los
nios sintomticos tienen un elevado riesgo de secuelas
neurolgicas y trastornos en el desarrollo, particularmente si
existen anormalidades en el estudio de tomografa de crneo
o coriorretinitis. Las calcificaciones cerebrales son ms
frecuentes periventriculares. Los nios con infeccin
asintomtica tienen un riesgo de 5 a 15% de hipoacusia, retraso
mental, espasticidad y microcefalia en edad temprana.
reportes de series de casos mencionando una diversidad de
datos clnicos como retraso en el crecimiento,
malformaciones del sistema nervioso central (SNC),
exantema, necrosis heptica, miocarditis o pericarditis.
Virus herpes simplex (VHS)
La infeccin intrauterina se caracteriza por la trada de
vesculas en piel o cicatrices, lesiones oculares y microcefalia
o hidranencefalia. Puede presentarse posterior a infeccin
primaria o recurrente, sintomtica o asintomtica en
cualquier momento de la gestacin. La adquisicin justo
antes del parto produce una infeccin idntica a la que
adquiere durante el nacimiento, a excepcin que se presenta
en las primeras 48 h de vida.
Parvovirus B19
El espectro de infeccin incluye aborto espontneo, hidrops
fetalis no inmune, bito, dao heptico congnito (fbrosis
portal), anemia congnita dependiente de transfusin,
neutropenia y trombocitopenia, cierre prenatal del foramen oval
y sndrome de anemia, exantema y hepatomegalia. Las
infecciones en la madre son sintomticas o asintomticas, y en
la mayora de los casos el feto no se infecta. El riesgo absoluto
de prdida fetal despus de infeccin materna es de 5 a 9%.
Rubola
Los datos clnicos se dividen en categoras transitorias,
permanentes al nacimiento o durante el primer ao y tardas,
en el 10 a 20% de los pacientes en la segunda dcada de la
vida. En pocos casos existe re-infeccin materna y un
sndrome de rubola consnita como resultado.
Enterovirus (Coxsackie, echovirus)
Aunque aparentemente la infeccin materna es frecuente
(hasta 25%), la enfermedad en el producto se ha limitado a
CUADRO 80-2. Hallazgos clnicos de infeccin in tero.
Virus de varicela-zoster
El sndrome de varicela congnita incluye lesiones
cicatriciales, anormalidades oculares y miembros
General Retraso en el crecimiento intrauterino: cualauier etiologa.
Hidrops fetalis, parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma, virus herpes simplex (VHS), virus Coxsackie B3.
Cabeza y cuello Hidrocefalia: CMV, toxoplasma, enterovirus.
Microcefalia: CMV, toxoplasma, rubola, varicela, VHS.
Calcificaciones intracraneales: CMV, toxoplasma, VHS, rubola, VIH.
Corazn Insuficiencia cardiaca congestiva: parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma.
Derrame pericrdico: parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma.
Defectos cardiacos: rubola, parvovirus B19.
Miocarditis: enterovirus.
Pulmones Derrame pleural: parvovirus B19, sfilis, CMV, toxoplasma.
Hlpoplasia pulmonar: CMV.
Extremidades Acortamiento ae extremidades: virus varicella-zoster.
Abdomen Hepatosplenomegalia: CMV, rubola, toxoplasma, VHS, sfilis, enterovirus, parvovirus B19.
Intestino hipoecognico: CMV, toxoplasma.
Calcificaciones hepticas: CMV, toxoplasma.
Peritonitis meconial: CMV, toxoplasma.
______________________ Ascitis: parvovirus B19, CMV, toxoplasma, sfilis. ____ ________________________
hipoplsicos con o sin alteraciones en SNC, se presenta
exclusivamente en madres infectadas antes de la semana 20
de gestacin. Despus de las 20 semanas se incluyen
cicatrices en piel, y en infeccin postnatal se presenta
varicela en un cuadro muy severo.
Treponema pal li dum
En el quinquenio de los aos 2001 a 2005 se ha presentado
un incremento en el nmero de casos de sfilis congnita a
pesar de las campaas de prevencin de enfermedades de
transmisin sexual (figura 80-1). Por lo anterior deber
buscarse en forma intencionada como diagnstico prenatal
con VDRL. En las madres que tengan serologa positiva
para sfilis adems de proporcionar tratamiento se debern
investigar en el neonato diversas manifestaciones clnicas.
En aquellas que madres que no reciben tratamiento es comn
que los neonatos presenten lesiones seas (20%), as como
otros datos clnicos como descamacin de piel en colgajos,
regadies, puente nasal aplanado. Los estudios deben incluir
examen del lquido cefalorraqudeo.
Toxoplasma gondi i
Los hallazgos dependen del momento en que el feto se
infect. La infeccin en los primeros meses de vida lleva a
trastornos neurolgicos y oftalmolgicos, secuelas de
infeccin no diagnosticada o enfermedad subclnica. De los
nios asintomticos la mitad tendr alteraciones en la
tomografa de crneo y examen oftalmolgico. En un estudio
de seguimiento de madres positivas para toxoplasma
tuvieron una frecuencia incrementada al doble de hipoacusia,
60%) de incremento en la incidencia de microcefalia y 30%
de incremento en presencia de un coeficiente intelectual bajo
(<70).
Enterovi rus
Se encuentran entre los patgenos ms comunes en los
primeros meses de la vida. Los sntomas no son diferentes
de otras meningitis aspticas.
Virus de inmunodeficiencia humana
La transmisin puede ocurrir en cualquier momento de la
gestacin, durante el parto y posteriormente por alimentacin
al seno materno. Los pacientes pueden estar totalmente
asintomticos al nacimiento y presentar la sintomatologa en
los siguientes meses de vida. Actualmente existe prevencin
que ha logrado disminuir la transmisin a menos del 3%.
Virus de hepatitis B
La transmisin perinatal es mayor si la madre adquiere la
infeccin en el tercer trimestre (70-90% vs. 20-25%) y hay
mayor probabilidad de presentar estado de portador crnico
(85%) vs. 5%>). Ya que la mayora de los pacientes con infeccin
desarrollarn dao heptico crnico es necesario que se
prevenga la transmisin oportunamente (ver captulo
hepatitis).
FIGURA 80-1. Casos nuevos de sfilis congnita en Mxico, perodo 1997-2006.
- *l
Virus de hepatitis C
Existen algunos estudios donde se reporta la transmisin
perinatal de virus de hepatitis C La frecuencia reportada es
del 10 al 14%, incrementndose el riesgo si la madre es
adems seropositiva para el virus de inmunodeficiencia
humana.
DIAGNSTICO
La base fundamental para el diagnstico de las infecciones
perinatales en la madre son las manifestaciones clnicas
asociadas a antecedentes de contacto con alguno de los
agentes infecciosos. Los antecedentes ms relevantes se
mencionan en el cuadro 80-3 y en el 80-4 la evaluacin
inicial del recin nacido. Lamentablemente, la mayora
tienen un curso asintomtico. Para sustentar el diagnstico
de infeccin reciente sera de utilidad contar con informacin
basal sobre el estado inmunitario de la madre antes de la
exposicin, situacin que prcticamente nunca puede
cumplirse. Por lo anterior se requiere de dos determinaciones
de anticuerpos (IgG) en forma serial a intervalos de dos a
tres semanas, en los que se requiere observar un incremento
de dos a cuatro veces respecto a los valores basales. La
determinacin de IgM especfica contra alguno de los
microorganismos resulta de poca utilidad en la mujer
embarazada, ya que en la mayora de los casos es difcil
precisar el momento de la infeccin, y la vida media de esta
inmunoglobulina es corta.
Casi en todos los laboratorios de hospitales y privados se
concretan a realizar cinco pruebas serolgicas cuando el
mdico utiliza en demasa el acrnimo de TORCH como
diagnstico en las solicitudes de laboratorio. La costumbre
ha conducido a que en los laboratorios se designe como
panel de TORCH a la realizacin de VDRL y
determinacin de anticuerpos (I gG) contra rubola,
citomegalovirus, toxoplasma y herpes, que corresponde slo
CUADRO 80-3. Antecedentes relevantes para diagnstico de infeccin congnita.
Enfermedades subyacentes y medicamentos
Antecedente de enfermedades de transmisin sexual (VHS, sfilis, Chlamyaia, gonorrea, VIH)
Consumo de alcohol y drogas
Viajes (considerar lugar y alimentacin)
Ocupacin
Trabajo con lactantes o pacientes con discapacidad (CMV)
Trabajo con preescolares y escolares (parvovirus y rubola)
Trabajo con animales y productos de carne cruda (toxoplasma)
Trabajadores en la industria del sexo (VIH, sfilis, tuberculosis, virus de hepatitis By C)
Contacto intrafamiliar con nios pequeos (CMV)
Durante el embarazo
Consumo de carne cruda o probarla mientras se cocina (toxoplasmosis)
Consumo de vegetales crudos sin lavar (toxoplasma, patgenos transmitidos por alimentos)
Trabajo en jardn o con tierra sin guantes (toxoplasma)
Resfriado (VHS)
Disuria, ardor, comezn (VHS)
Fatiga extrema (CMV, VIH, toxoplasma)
Adenopatas (CMV, toxoplasma, VIH)
Artritis (rubola, parvovirus B19)
Exantema (rubola, sfilis, enterovirus)
Enfermeaades en su pareja/esposo__________________________________________________________
CUADRO 80-4. Evaluacin del recin nacido con sospecha de infeccin congnita.
Clnicos Examen fsico completo (edad gestacional, peso, talla, permetro ceflico) para identificar
prematurez, retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia.
Medicin de hgado y bazo.
Examen oftalmolgico (por especialista peditrico)
Laboratorio Biometra hemtica completa y frotis de sangre perifrica
Plaquetas
Transaminasas hepticas
Bilirrubina directa e indirecta.
Lquido cefalorraqudeo
Serologa especfica de acuerdo a sospecha
Conservar suero antes de transfusin para otras pruebas adicionales en caso necesario
Otros Tomografa axial computada de crneo con medio de contraste
Radiografas de huesos largos (sospecha de sfilis, ruPola)
Estudio histopatolgico de la placenta
Evaluacin audiolgica
______________________Seguimiento multidisciplinario__________________________________
a una pequea parte de los agentes causales de infecciones
congnitas. Durante la etapa prenatal algunos mdicos
solicitan como parte del control materno la determinacin
de anticuerpos del sobreutilizado perfil de TORCH.
Resultados positivos de IgG contra toxoplasma y virus de
rubola significan infeccin previa y mnimo riesgo de dao
al producto en caso de reinfeccin con estos
microorganismos; una prueba de VDRL con resultado
positivo obligar a realizar una prueba confirmatoria (FTA-
abs) para poder establecer el diagnstico de sfilis. La
presencia de anticuerpos positivos contra CMV y herpes
simple no es garanta de que el producto no sufra dao en
caso de reinfeccin y slo servirn como valores basales
para demostrar enfermedad cuando en la segunda
determinacin se corrobore incremento en los niveles de los
mismos. En los Estados Unidos de Amrica se considera
como obligatoria la deteccin de AgsHB en la etapa prenatal.
Esta conducta no es observada en nuestro medio, dada la
baja prevalencia de portadores asintomticos en la poblacin
general (1.5 a 4 por 1,000) y mujeres embarazadas (0.25 a
0.5 por 1,000). La bsqueda intencionada en los grupos
considerados de alto riesgo no ha demostrado la eficiencia
que se requiere. Sin embargo, en ellos deber investigarse
de manera sistemtica en todos los embarazos.
En toda mujer embarazada con leucorrea ser obligatorio
descartar los diferentes agentes etiolgicos que causan esta
manifestacin y que se asocian con riesgo perinatal
(Candida, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Streptococcus del grupo B, Trichomonas vaginalis, etc.) a
fin de que la madre reciba tratamiento especfico. Algunos
de estos grmenes pueden recuperarse en los medios que
suelen emplearse en los laboratorios; para otros (Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis) debern solicitarse
estudios especficos. La prueba de inmunofluorescencia
directa ha mostrado especificidad y sensibilidad
satisfactorias en el diagnstico de infeccin por Chlamydia
trachomatis, tenindose como alternativa la realizacin de
la prueba ELISA. As mismo, cuando se observa cervicitis
deber de solicitarse adems de lo anterior estudio citolgico
del raspado cervicovaginal. En caso de sospecha etiolgica
especfica podrn solicitarse: inmunofluorescencia directa
para herpes simple, tinciones especiales para la bsqueda
de datos sugestivos de infeccin por papovavirus (tincin
de Iodo, Maquiavelo. etc.). En pacientes con lesiones
ulcerosas se solicitarn estudios de VDRL,
inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivo para
Haemophilus ducreyi.
Desde hace poco tiempo se han utilizado en algunos
hospitales estudios de amniocentesis con cordocentesis,
emplendose el lquido amnitico y la sangre fetal para el
diagnstico prenatal de infeccin congnita. La mayora de
los estudios hasta ahora realizados han sido por sospecha
de infeccin por rubola y toxoplasmosis; sin embargo, estos
mtodos son de utilidad para el diagnstico de otros agentes
microbianos.
Como principio general, en el diagnstico de infeccin
congnita neonatal debe descartarse la posibilidad de
septicemia, ya que sta requiere tratamiento inmediato.
Cuando la tcnica est disponible en los laboratorios, deber
solicitarse la medicin de IgM especfica contra los
microorganismos que se sospeche y en caso de que el
resultado sea positivo (elevacin de anticuerpos IgM) se
confirma infeccin reciente; cuando no se puede determinar
IgM, deber seguirse la misma conducta mencionada en el
caso de infeccin materna, es decir, la determinacin serial
de dos muestras a intervalo de dos a tres semanas para medir
I gG contra los microorganismos sospechados.
Lamentablemente existe un nmero elevado de resultados
IgM falsos positivos en los nios, una excepcin es la
determinacin de IgM para rubola que es altamente sensible
y especfica. Es necesario enviar la mejor prueba y hacer
estudios de seguimiento (cuadro 80-5).
TRATAMIENTO
Hay algunas entidades en las que el empleo de
antimicrobianos o antivirales modifica el curso de la
enfermedad, una vez confirmado el agente causal, por
ejemplo, sepsis (SGB, L. monocytogenes, S. epidermidis,
enterobacterias, etc.), sfilis prenatal y postnatal, infecciones
por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Toxoplasma gondii o Leptospira e infecciones por virus
herpes simple o citomegalovirus. En los captulos
correspondientes se describe el tratamiento especfico. En
el tratamiento de la sepsis se han empleado diversas
modalidades coadyuvantes entre las que se han incluido
transfusin de granulocitos, transfusin de plasma,
exanguinotransfusin, administracin de gammaglobulina
intravenosa y fibronectina. Ultimamente se ha observado
evidencia de que la gammaglobulina intravenosa modifica
el curso de la enfermedad y es de particular utilidad en los
productos de pretrmino. La eficacia de la gammaglobulina
como profilaxis para la sepsis en los neonatos de riesgo ha
tenido resultados controversiales por lo que no se
recomienda su uso.
El mdico debe conocer cules pueden ser las
consecuencias de la infeccin en el embarazo y comentarles
a los padres de las expectativas. Algunas infecciones deben
ser vigiladas mediante ultrasonido para detectar las
malformaciones. El diagnstico prenatal se recomienda si
existen anormalidades en el ultrasonido. Despus del
nacimiento debe darse la informacin acerca de la
contagiosidad, alimentacin con leche materna y riesgo de
transmisin en embarazos subsiguientes.
PROFILAXIS
Se cuenta con medidas de prevencin tiles contra algunos
de los mltiples agentes infecciosos, cuya finalidad es
disminuir los riesgos durante la etapa perinatal (cuadro
80-6).
CUADRO 80-5. Investigacin de laboratorio y seguimiento de un recin nacido con sospecha de infeccin
congnita.
Infeccin Madre al nacimiento Neonatal (no sangre del cordn) Seguimiento al nio
CMV
Enterovirus
VHS
Anticuerpos
Deteccin de virus en
heces, faringe, sangre.
Conservar suero
Anticuerpos
Parvovirus B19 Anticuerpos IgM e IgG
Deteccin de ADN por PCR
en sangre, mdula sea.
Rubola Anticuerpos especficos
IgG e IgM
Virus de
varicela
zoster
Toxoplasma
gondii
Treponema
pallidum
Anticuerpos especficos.
Anticuerpos especficos
IgM e IgG. Es necesario
confirmar la infeccin en
una madre IgM positiva en
un laboratorio de
referencia.
La seroconversin o
incremento de cuatro
veces el ttulo de IgG
especfica.
VDRL, RPR (prueba rpida
de reagina)
Anticuerpos treponmicos.
Si es positiva investigar VIH.
Deteccin del virus en orina, saliva,
leucocitos, lquido cefalorraqudeo
(LCR).
Anticuerpos IgM para CMV
Deteccin de virus en heces, faringe,
sangre. Conservar suero y tomar
muestra en 2 a 4 semanas.
Deteccin del virus en vesculas e
piel, faringe, conjuntiva, hisopado
rectal.
Anticuerpos
Deteccin de ADN por PCR en sangre,
mdula sea.
IgM para parvovirus
IgM especfica para rubola. Cultivo
del virus en orina, nasofaringe, lquido
cefalorraqudeo.
IgM especfica para rubola en LCR.
Deteccin del virus en lesiones en piel
Anticuerpos especficos
En laboratorio e referencia
anticuerpos especficos.
O cultivo de sangre especfico. O
cultivo y estudio histopatolgico de la
placenta
Deteccin de treponemas en
secreciones nasales, lesiones de piel.
VDRL cuantitativo, RPR
Anticuerpos treponmicos sricos.
Repetir anticuerpos a los 6-12 meses, los de
la madre desaparecen a los 4-6 meses. Si el
nio y la madre son negativos se descarta la
infeccin. La transmisin cervical intraparto y
postparto por leche materna son comunes
Determinacin de las muestras pareadas del
nio y la madre.
Repetir anticuerpos a los 6-12 meses (no
puede diferenciar entre tipos 1y 2).
Si ios anticuerpos de la mare y el nio son
negativos se descarta infeccin.
Repetir anticuerpos a los 6-12 meses.
Repetir anticuerpos en 6 a 12 meses. Un
resultado negativo a los 6-12 meses
descarta la infeccin.
Anticuerpos a los 6 a 12 meses de edad. La
infeccin intrauterina se manifiesta con
anticuerpos positivos persistentes y zoster.
Repetir anticuerpos a los 6 a 12 meses, un
resultado negativo descarta infeccin
congnita.
Repetir VDRL cuantitativo y anticuerpos
treponmicos a los 12-15 meses.
VDRL y RPR maternos desaparecen a ios 6
meses y los anticuerpos treponmicos a los
12-15 meses.
El empleo de inmunizaciones en forma adecuada en la
infancia disminuye la frecuencia general de infeccin en la
poblacin y en consecuencia reduce el riesgo de exposicin
de la mujer embarazada. Por otra parte, el cumplimiento de
los esquemas de inmunizaciones por las nias garantiza una
adecuada proteccin para la etapa frtil. Actualmente se
recomienda la administracin de vacuna contra rubola en
mujeres adolescentes para tratar de reducir an ms el riesgo
de rubola congnita. Se sugiere como edad ptima de
aplicacin de la vacuna contra la rubola entre los 10 y 15
aos de edad. La nica manera de evitar la circulacin del
virus silvestre de la rubola es, adems de la prctica anterior,
tener una cobertura total de la poblacin infantil.
El empleo de toxoide diftrico y tetnico no causan riesgo
al administrarse a las mujeres embarazadas, por lo que es una
recomendacin que debe seguirse en todos los embarazos.
El empleo de gammaglobulina se restringe a casos
comprobados de contacto con varicela o hepatitis por virus
A; sin embargo, los resultados son muy variables, y es posible
que se modifique la enfermedad o se origine una enfermedad
leve que no excluye el riesgo potencial de dao al producto.
Sin lugar a duda en donde ms puede influirse es en las
infecciones transmitidas por contacto sexual; el estudio
oportuno de los casos de leucorrea (independientemente de
sus caractersticas) y la deteccin de lesiones
vesiculoulcerosas permitirn la administracin del
tratamiento adecuado durante la etapa gestacional y que se
disminuya el riesgo para el producto. Cuando la pareja sexual
masculina presente lesiones peneanas (vesculas, lceras,
chancros, escurrimiento uretral) deber evitarse el contacto
sexual o emplearse preservativos. Cuando se conoce que la
pareja masculina est infectada por el VIH, debe restringirse
el contacto sexual y en todos los casos utilizar condn, que
disminuye pero no evita el riesgo de infeccin de la mujer
seronegativa.
Cuando el hombre es portador del AgsHB la madre debe
vacunarse (con vacuna especfica) de preferencia antes de
embarazarse. Cuando la mujer embarazada es portadora de
AgsHB, al recin nacido deber aplicrsele gammaglobulina
hiperinmune contra virus B en las primeras 72 horas de vida
y vacuna recombinante para virus B en los das 0, 30 y 180
de vida.
INFECCIONES PERINATALES
CUADRO 80-6. Algunas estrategias de prevencin y tratamiento intraparto.
841
Microorganismo Situacin clnica Prevencin Comentario
Enterovirus
Virus herpes simplex
Virus de
inmunodeficiencia
humana
Rubola
Virus de varicela
zoster
Treponema
pallidum
Streptococcus del
grupo B.
Enfermedaa aguda en la maare
al momento del nacimiento
Lesiones maternas al nacimiento
Madre positiva
Elevado riesgo, sin cuidado
prenatal, sin serologa
Lesiones maternas una semana
antes o despus del paito
Elevado riesgo, sin cuidado
prenatal, sin serologa
Madre colonizada
Madre sin cultivo pero con:
menos de 37 semanas de
gestacin, ms de 18 h de
ruptura de membranas, fiebre o
antecedente de un producto
previo con enfermedad por S.
del grupo Bo bacteriuria por el
germen.______________________
Tratar de diferir el parto
Investigacin cuidaosa de
signos de infeccin en el
neonato
Tratamiento antirretroviral simple
o en combinacin para el nio
Vacunar a la maare susceptible
antes de egreso hospitalario
Inmunoglobulina para varicela
ms acidovir para el recin
nacido
Antibiticos intraparto
Se pretende la transferencia de
anticuerpos
Se recomienda cesrea en lesiones
activas o infeccin primaria tarda en
el embarazo
Es recomendable la prevencin con
medicamentos en la madre durante el
embarazo.
En madres de alto riesgo, repetir
estudio en el tercer trimestre y en el
parto
Pueden presentarse mayor nmero de
formas taras e la enfermedad en el
producto.
Las recomendaciones varan de
acuerdo al rea geogrfica y datos
epidemiolgicos (ver captulo
correspondiente)
Como medidas profilcticas contra la infeccin por
protozoarios deber insistirse a las madres gestantes en que
eviten el consumo de carne cruda o mal cocida, lavar
perfectamente frutas y verduras antes de ingerirlas crudas,
as como el contacto con heces de felinos, a fin de que no
aumente su riesgo de adquirir la infeccin por toxoplasma.
Para prevencin de infeccin por CMV se recomienda
lavarse las manos despus de tener contacto con secreciones
y orina de lactantes.
Un seguimiento peditrico por especialistas es necesario
para identificar y tratar oportunamente las deficiencias
cognoscitivas, motoras, visuales, auditivas y otras que se
presentan como consecuencia de estas infecciones.
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C a p t u l o 8 1
INFECCIONES DEL
SITIO QUIRRGICO Y
ASOCIADAS A PRTESIS
Las infecciones del sitio quirrgico (ISQX) continan
siendo el principal problema en pacientes que son
intervenidos quirrgicamente. Se estima que un 2-5% de
los 16 millones de pacientes que son intervenidos
anualmente desarrollarn una infeccin. Constituyen un 14%
a 16% de todas las infecciones nosocomiales.
Es necesario contar con sistemas estandarizados de
vigilancia para que los resultados entre los diferentes
hospitales sean evaluables. De acuerdo al Centro para el
control de enfrmedades (CDC), para uniformar criterios,
de definicin y registro de infeccin de herida quirrgica
(IHQ) se acord cambiar la palabra herida por sitio
quirrgico, ya que herida solamente involucra la incisin.
DEFINICIONES
Infeccin incisional superficial del sitio quirrgico
La infeccin superficial se presenta en los siguientes 30 das
despus de la intervencin quirrgica, y solamente involucra
piel o tejido celular subcutneo y al menos uno de los
siguientes debe estar presente:
1. Salida de material purulento, con o sin confirmacin en
el laboratorio, de la incisin superficial.
2. Aislamiento de microorganismos de material obtenido
aspticamente (por puncin aspiracin) de tejido o lquido
de la incisin superficial.
3. Por lo menos uno de los siguientes sntomas de infeccin:
dolor o edema local, eritema o calor y apertura de la
incisin superficial en forma deliberada por el cirujano,
a menos que el cultivo de la incisin sea negativo.
4. Diagnstico de infeccin por el cirujano o mdico
tratante.
No deben reportarse como infeccin superficial incisional,
ya que no cumplen los criterios de la clasificacin: la
presencia de un absceso en un punto, con inflamacin
mnima y descarga nicamente en los sitios de sutura, o
infeccin de una episiotoma o circunsicin, o herida por
quemadura infectada
Infeccin incisional profunda del sitio quirrgico
Se presenta en los siguientes 30 das al procedimiento
quirrgico siempre y cuando no exista un implante, en cuyo
caso se considera hasta un ao despus del procedimiento.
La infeccin involucra tejidos profundos (fascia y capas
musculares) de la incisin y por lo menos uno de los
siguientes.
1. Salida de material purulento de la incisin profunda, pero
no del rgano involucrado en el procedimiento.
2. Dehiscencia espontnea de una incisin profunda o que
es abierta por el cirujano en un paciente que tiene por lo
menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre >
38C, dolor localizado, a menos que el cultivo del sitio
quirrgico sea negativo.
3. Un absceso o evidencia de infeccin profunda en el
examen directo, durante una reintervencin o estudio
histopatolgico o examen radiolgico.
4. Diagnstico de infeccin profunda incisional por el
cirujano o mdico tratante.
Si existen infeccin superficial y profunda incisional
concomitantes debe reportarse como infeccin incisional
profunda.
Una infeccin de rgano/espacio del sitio quirrgico que
drena a travs de la incisin debe reportarse como infeccin
incisional profunda.
Infeccin de rgano/espacio del sitio quirrgico
La infeccin que se presenta en los primeros 30 das despus
de la intervencin si no existe un implante y dentro del primer
ao si se coloca un implante.
La infeccin que involucra cualquier parte de la anatoma
(rgano o espacio) que no es la incisin que se realiz o
manipul durante la intervencin y por lo menos uno de los
siguientes datos:
1. Salida de material purulento de un drenaje que se coloca
mediante una abertura hacia el rgano o espacio
2. Presencia de microorganismos en cultivo obtenido
aspticamente de lquido o tejidos del rgano/espacio.
3. Un absceso o evidencia de infeccin que involucra el
rgano/espacio y que se encuentra en observacin directa
durante una reintervencin o por examen histopatolgico
o radiolgico
4. Diagnstico de infeccin de rgano/espacio del sitio
quirrgico por el cirujano o mdico tratante.
Si el rea alrededor de una herida efectuada para colocar
un drenaje se infecta, no es una infeccin de sitio quirrgico,
debe considerarse como una infeccin de piel o tejidos
blandos de acuerdo a su profundidad.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia
Antes del siglo XIX los pacientes desarrollaban comnmente
infecciones postquirrgicas. Posterior a la introduccin de
las medidas de antisepsia por J oseph Lister, la morbilidad
disminuy sustancialmente.
En Mxico existen pocas publicaciones sobre la frecuencia
de ISQX. En el Instituto Nacional de Cancerologa la razn
de ISQX durante 1993 y 1994 fue de 9.28 por 100 cirugas,
con razones mayores para las cirugas contaminadas y sucias
(17.28 y 21.5 respectivamente). En hospitales de segundo y
tercer nivel, del estado de Yucatn la tasa de frecuencia
acumulada fue de 2.6 infectados por 100 intervenciones
quirrgicas y la densidad de frecuencia de infeccin fue de
4.3 porcada 10,000/das/paciente, durante 1996 y 1997. En
el periodo de 1993 a 1997 la densidad de incidencia por
100 egresos en el Hospital de Pediatra de Centro Mdico
Nacional fue de 1.7 infecciones/100 das estancia.
En E.U. desde 1970 existe un Sistema de Vigilancia
Nacional de Infecciones Nosocomiales del CDC (NNIS),
que registra el nmero de infecciones en los hospitales de
ese pas. De acuerdo a sus reportes, las ISQX ocupan el
tercer lugar en frecuencia. En E.U. se efectan 27 millones
de procedimientos quirrgicos en el ao, de los cuales
500,000 presentarn ISQX y prolongarn la estancia
hospitalaria en un promedio de 7.4 das, con un costo de
400 a 2,600 dlares por infeccin, representando un costo
anual de 130 a 845 millones por ao.
La incidencia vara de acuerdo al tipo de hospital. Entre
1980 y 1982, en hospitales pequeos, de enseanza, menores
de 500 camas, y de enseanza mayores de 500 camas, se
reportaron tasas de 4.6, 6.4 y 8.2 por 1,000 egresos. Las
tasas tambin varan por servicios. Las ms altas son en
ciruga cardiovascular (2.5 infecciones por 100 egresos),
ciruga general (1.9 por 100) y ciruga de trauma (1.1 por
100 egresos).
Las infecciones en nios son de 3.4 por 1,000 ingresos en
el Children s Hospital de Bfalo, 5.5 por 1,000 en Virginia
y hasta 11.9 por 1,000 en Boston. Las tasas para hospitales
pequeos, pequeos de enseanza y grandes de enseanza
fueron de 0.6, 0.8 y 1.6 por 1,000 egresos. Para recin
nacidos en los mismos hospitales son de 0.2, 0.4 y 0.7 por
100. Comparado con los adultos la tasa es 10 veces menor.
Los servicios con tasas ms elevadas, son al igual que en
los adultos, la ciruga cardiovascular, neurociruga, ciruga
general y ortopedia. Algunas variables han sido estudiadas
como posibles factores de riesgo. La ms evidente es la edad,
a menor edad las tasas son mayores (38.4 vs 12.4 por 1,000
egresos). En nios menores de un ao es de 2.7% vs. 0.3%.
Se reportan las mayores frecuencias en pacientes en terapias
intensivas, con estancia prolongada y ciruga prolongada.
No hay ms evidencia de los factores de riesgo, pero tampoco
para suponer que las medidas de prevencin que se aplican
en adultos no son tiles en nios
La mortalidad en los pacientes quirrgicos que desarrollan
una infeccin nocosomial grave es del 77%.
El riesgo de desarrollar una infeccin del sitio quirrgico
est afectado por el grado de contaminacin microbiana del
sitio intervenido. Para tratar de estratificar el riesgo se ha
establecido la siguiente clasificacin.
Clase I. Herida limpia: involucra sitios donde no hay
inflamacin y no se intervienen los tractos respiratorio,
gastrointestinal, genital y urinario. Adems la herida
permanece cerrada, y de requerir drenaje es cerrado. Las
intervenciones por traumatismo cerrado deben incluirse
en este rubro si cumple con las caractersticas anteriores.
Clase II. Herida limpia-contaminada: son aquellas donde
se interviene el tracto respiratorio, gastrointestinal, genital
o urinario, pero bajo condiciones controladas y
generalmente sin contaminacin. Especficamente,
operaciones del tracto biliar, apndice, vagina y
orofaringe, se incluyen en esta categora, mientras no
haya evidencia de rupturas graves en la tcnica quirrgica
o evidencia de infeccin.
Clase III. Herida contaminada: Incluyen heridas abiertas,
recientes, accidentales u operaciones con rupturas graves
INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS 845
en la tcnica quirrgica, o derrame de contenido del tracto
gastrointestinal. Intervenciones donde se involucre tracto
genitourinario con orina infectada tracto biliar con bilis
infectada, o donde exista inflamacin aguda no purulenta.
Clase IV. Herida sucia-infectada: I ncluyen heridas
antiguas, con tejido desvitalizado, cuerpos extraos o
contaminacin fecal. Perforacin de visceras o presencia
de pus durante la intervencin. La definicin sugiere que
el microorganismo causante de la infeccin
postoperatoria estaba presente antes de la intervencin.
De acuerdo al tipo de herida se puede predecir el riesgo
de infeccin, el cual es de 1.5%, 7.7%, 15.2% y 40%
respectivamente para las clases I a IV, an cuando reportes
recientes indican infeccin en 2.1%>, 3.3%, 6.4%) y 7.1%).
Debido a la diversidad de las tasas en los diferentes
reportes, al parecer, el tipo de herida no es el nico predictor
de infeccin, ya que muchas variables estn involucradas,
como la tcnica quirrgica, factores del hospedero, y desde
luego los sistemas de vigilancia y registro de infecciones
nosocomiales.
El cuadro 81-1 lista las caractersticas del paciente y de la
intervencin que pueden influenciar el desarrollo de ISQX.
Caractersticas del paciente
En ciertas intervenciones, las caractersticas del paciente
posiblemente se asocian con un riesgo mayor de infeccin,
entre ellas estn las siguientes: sitios remotos concomitantes
de infeccin o colonizacin, diabetes, tabaquismo, uso
sistmico de esteroides, obesidad (>20% del peso ideal),
extremos de la edad, malnutricin y transfusin
perioperatoria de algunos derivados sanguneos.
CUADRO 81-1. Caractersticas del paciente y de la
intervencin que influyen en el riesgo para el desarrollo
de infeccin del sitio quirrgico.
Edad
Estado nutricional
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Infecciones a distancia
Colonizacin con microorganismos
Respuesta inmune alterada
Estancia hospitalaria preoperatoria
Intervencin
Duracin del lavado quirrgico
Antisepsia de la piel
Rasurado preoperatorio
Preparacin preoperatoria de la piel
Duracin de la intervencin
Profilaxis antimicrobiana
Tipo de ventilacin en quirfano
Esterilizacin inadecuada de instrumentos
Material extrao en sitio quirrgico
Drenajes auirrgicos
Tcnica quirrgica
Pobre hemostasia
Falla para obliterar el espacio muerto
______ Lesin al tejido.______________________________________
Si la diabetes contribuye a la infeccin es controversial. Es
difcil eliminar otros factores de confusin. Se ha encontrado
que incremento en la cifra de glucosa (>200 mg/dL) en las 48
h previas a la intervencin condiciona un mayor riesgo para
ISQX. Son necesarios estudios para determinar si el control
perioperatorio de la glucosa disminuye el riesgo de infeccin.
El tabaquismo retrasa la cicatrizacin y puede incrementar
el riesgo de infeccin. En un estudio prospectivo, el ser
fumador fue un factor de riesgo independiente para presentar
infeccin esternal y/o mediastinal despus de ciruga
cardiaca. En otros estudios tambin se ha reportado esta
asociacin. La limitacin ha sido la definicin de tabaquismo
y fumador activo en los diferentes estudios. Con una
definicin estandarizada y estudios prospectivos se podr
definir la participacin de este factor.
Pacientes que reciben esteroides u otros inmunosupresores
en el preoperatorio estn predispuestos a ISQX, pero los
datos a este respecto son contradictorios.
En ciertas intervenciones, la desnutricin proteico-calrica
severa se ha asociado con infecciones nosocomiales
postoperatorias, alteracin para la cicatrizacin y muerte.
Si bien existen muchos argumentos tericos para sostener
esta afirmacin, no se ha encontrado asociacin
epidemiolgica entre ISQX incisional y desnutricin, quiz
por falta de estudios bien realizados en todas las
subespecialidades quirrgicas. Un modelo de regresin
logstica no demostr que la desnutricin previa fue un factor
independiente para el desarrollo de mediastinitis despus
de intervencin cardiaca.
Otro punto de discusin ha sido la renutricin mediante
nutricin parenteral total o alimentacin enteral total. No se
han demostrado diferencias en las tasas de infeccin en
pacientes en los que se ha tratado de mejorar su estado de
nutricin con estas alternativas previas a la ciruga. Se
requieren de ensayos clnicos controlados para determinar
si el apoyo nutricio altera el riesgo de infeccin en
operaciones y pacientes especficos.
La estancia preoperatoria prolongada se ha sugerido
tambin como un factor de riesgo, pero ms que un factor
en s, es el reflejo de la severidad de la enfermedad o de
comorbilidades asociadas que requieren que el paciente
permanezca hospitalizado.
Colonizacin nasal con S. aureus.
Este patgeno se encuentra en un 20 a 30% en mucosa nasal
de individuos sanos. Por muchos aos se ha tratado de
asociar con la presencia de infeccin en pacientes
quirrgicos, ya que es uno de los patgenos involucrados
con mayor frecuencia. Un estudio reciente demostr por
anlisis multivariado que dicha condicin era el factor de
riesgo independiente ms importante para el desarrollo de
infeccin en pacientes con ciruga cardiotorcica.
En un estudio se aplic ungento de mupirocina que
erradicar al microorganismo, sin embargo se utiliz un
control histrico para comparar el efecto, y si bien se
demostr una disminucin en el nmero de infecciones,
puede ser que los grupos no sean comparables. En un estudio
prospectivo se estableci que en ciruga cardiaca, el estado
de portador de S. aureus fue de mayor riesgo para desarrollar
ISQX, pero no se tienen an los resultados del uso de
mupirocina en la reduccin de este riesgo.
Se ha reportado que la transfusin perioperatoria de
componentes sanguneos alognicos que contienen
leucocitos puede incrementar el riesgo de infeccin
bacteriana postoperatoria, incluyendo ISQX. En tres de cinco
ensayos clnicos controlados en pacientes sometidos a
reseccin electiva por cncer de colon, el riesgo fue el doble
para aquellos que recibieron transfusiones, sin embargo
existieron por los menos 12 variables de confusin que
pueden tener influencia en esta asociacin, por lo que el
riesgo puede ser muy bajo o incluso inexistente. Actualmente
no hay una base cientfica para recomendar que no se realice
transfusin perioperatoria en los casos que est justificado.
Caractersticas preoperatorias
Bao previ o a la ciruga
Un bao previo con antispticos disminuye la ora
microbiana de la piel. En un estudio con 700 pacientes, la
clorhexidina redujo la cuenta bacteriana nueve veces,
mientras que los jabones con yodo-povidona o
triclorocarbano la redujeron en 1.3 a 1.9 veces. Los
productos que contienen gluconato de clorhexidina requiere
de varias aplicaciones para lograr el mayor beneficio
antimicrobiano, lo que llevara a la recomendacin de
mltiples baos, sin embargo no hay una evidencia definitiva
que demuestre que la disminucin en la cuenta bacteriana
en la piel reduce las tasas de ISQX.
Retiro de cabell o preoperatori o
El rasurado del sitio quirrgico la noche anterior a la
intervencin se correlaciona con un incremento en las
infecciones, cuando se compara con el uso de agentes
depilatorios o el no rasurado (5.6% vs. 0.6%). El incremento
en el riesgo se debe a que se ocasionan pequeas lesiones
en la piel que permiten un incremento en la colonizacin o
invasin de la flora residente o exgena. El rasurado
inmediatamente antes de la intervencin tambin disminuye
el riesgo. Aunque el uso de agentes depilatorios tambin se
asocia con menor riesgo, pueden producirse reacciones de
hipersensibilidad. Algunos estudios incluso proponen que
dadas las frecuencias ms elevadas de infeccin, el cabello
no debe retirarse, independientemente del mtodo que se
utilice.
Preparado de la pi el en quirfano
Un gran nmero de agentes antispticos se utiliza para
preparar la piel en el sitio de incisin. Los iodforos (yodo-
povidona), productos que contienen alcohol y gluconato de
clorhexidina son los agentes ms comnmente utilizados.
Ningn estudio ha comparado en forma adecuada y por
intervencin quirrgica especfica el uso de estos
antispticos en relacin con el riesgo de ISQX.
Los productos que contienen alcohol pueden tener: alcohol
etlico o isoproplico 60 a 80% por volumen en solucin
acuosa, son baratos y fcilmente disponibles. Su efecto es
de los ms rpidos, con actividad germicida en
concentraciones de 70 a 90% contra bacterias, hongos y
virus, aunque no para esporas. Una desventaja potencial es
que es inflamable. Los iodforos y gluconato de clorhexidina
tienen un amplio espectro en la actividad antimicrobiano.
En algunas comparaciones, el gluconato de clorhexidina ha
logrado mayores reducciones en la microflora de la piel, y
tiene mayor actividad residual despus de una sola
aplicacin. No es inactivado por la sangre o protenas sricas.
Los iodforos pueden inactivarse por la sangre o protenas
sricas, pero ejercen un efecto bacteriosttico mientras se
mantengan en la piel.
La piel debe estar libre de contaminacin visible, antes de
aplicar el antisptico en crculos concntricos, iniciando en
el rea donde se har la incisin. El rea preparada debe ser
lo suficientemente grande para abarcar la incisin y los sitios
de drenaje si es necesario. Algunos reportes han incluido
variaciones en la preparacin de la piel como son: retirar el
antisptico despus de su aplicacin, utilizar una pelcula
adhesiva con antisptico, "pintar" la piel con el antisptico,
hacer la limpieza con un equipo "limpio" en vez de estril,
sin embargo, ninguna de estas modificaciones ha demostrado
que represente una ventaja clara.
Antisepsi a preoperatori a de manos y antebrazos
Los miembros del equipo quirrgico que tienen contacto
directo con el campo operatorio o con instrumentos estriles
realizan el lavado quirrgico antes de colocarse la bata y
guantes estriles. El antisptico ptimo deber tener un
amplio espectro de actividad, actuar rpidamente y tener un
efecto duradero.
Los antispticos disponibles para este lavado contienen
alcohol, clorhexidina, iodforos, para-cloro-meta-xilenol o
triclosan. El alcohol es considerado el estndar de oro para
la preparacin quirrgica en diversos pases europeos. Se
utiliza menos en Estados Unidos, donde se prefieren los
compuestos de yodo-povidona y gluconato de clorhexidina.
Sin embargo ya se mencion que el alcohol tiene actividad
superior. Ningn agente est calificado como el ideal, y un
factor determinante es la aceptacin por el equipo quirrgico
y personal del quirfano despus de utilizarlo
frecuentemente. No hay estudios de evaluacin del uso de
estos antispticos y las diferentes tasas de ISQX.
Otros factores que se incluyen en este punto son: la tcnica
del lavado, la duracin, las condiciones de las manos y las
tcnicas de secado y enguantado. Estudios recientes sugieren
que el lavado por 2 minutos es tan efectivo como el tradicional
de 10 minutos para reducir las cuentas bacterianas, pero la
duracin ptima tampoco se ha establecido. El primer lavado
del da debe incluir una limpieza escrupulosa con cepillado
debajo de las uas. No est claro si es necesaria esta misma
limpieza en lavados subsecuentes. El uso de uas artificiales
favorece la colonizacin por gramnegativos. Si bien no hay
estudios sobre las uas largas y el riesgo de infeccin, sin
duda, existe mayor probabilidad de ruptura en los guantes
con las uas largas.
Tratamiento del personal con i nfecci n activa o
col onizado
Se ha informado la relacin de brotes y personal quirrgico
con infecciones activas o colonizado, (por ej. Adenovirus,
Staphylococcus resistente a meticilina, Streptococcus del
grupo A). Es importante establecer polticas para prevenir
la transmisin a los pacientes. El personal debe ser
concientizado para reportar su enfermedad y puedan tomarse
las medidas necesarias, y no penalizarlo por estar enfermo.
Profil axis anti microbiana
La profilaxis antimicrobiana se refiere a la administracin
de un agente antimicrobiano justo antes de la intervencin
quirrgica. Su funcin no es esterilizar los tejidos, sino
reducir la cuenta bacteriana por contaminacin durante la
intervencin. No es pertinente para reduccin de
contaminacin postoperatoria. Habitualmente se realiza
administracin intravenosa. Se deben tomar en cuenta cuatro
principios para maximizar los beneficios de la profilaxis.
a) Utilizar un agente antibitico para todas las operaciones
o tipos de operaciones donde se haya demostrado en
ensayos clnicos que las tasas de infeccin se reducen o
para aquellas intervenciones donde la infeccin del sitio
quirrgico representara una complicacin muy grave.
b) Utilizar un agente que sea seguro, barato y bactericida,
con un espectro in vitro que incluya los contaminantes
ms probables durante la intervencin.
c) Iniciar la administracin de la dosis inicial calculando
que la concentracin bactericida de la droga sea alcanzada
en el tejido y suero en el momento que se haga la incisin
en la piel
d) Mantener los niveles teraputicos de los antimicrobianos
en suero y tejidos durante toda la intervencin y algunas
horas despus del cierre quirrgico. Ya que la formacin
de cogulos se lleva a cabo en todas las heridas, los
niveles teraputicos en suero son importantes, adems
de los niveles en los tejidos. Las bacterias atrapadas en
la fibrina pueden ser resistentes a la fagocitosis y al
contacto de los agentes antimicrobianos que difunden
desde la herida.
La profilaxis antimicrobiana est indicada en todas las
intervenciones que involucren entrada a una viscera hueca
o cuando se instalan sistemas prostticos. En ciertas
intervenciones limpias-contaminadas, como reseccin
electiva de colon, reseccin anterior baja de recto, y
reseccin abdominoperineal de recto tambin se requiere
de profilaxis adicional llamada preparacin de colon, para
vaciar el contenido intestinal y reducir las cuentas de
bacterias vivas. Esta maniobra incluye la administracin de
enemas y agentes catrticos seguidos de administracin oral
de antimicrobianos no absorbibles algunos das antes de la
intervencin.
Existen dos intervenciones limpias en las cuales est
indicada la profilaxis: 1) cuando se inserta material protsico
intravascular o articular y 2) en cualquier intervencin en la
cual la infeccin incisional o del lecho quirrgico represente
un riesgo elevado para el paciente. Algunos ejemplos son la
colocacin de marcapaso, revascularizacin de extremidades
y la mayora de las intervenciones en neurociruga.
En las heridas clasificadas como sucias o contaminadas
los pacientes no reciben profilaxis, ya que estarn recibiendo
antimicrobianos con indicacin teraputica.
Las cefalosporinas de primera y segunda generacin se
utilizan ampliamente como profilcticos. Son efectivas
contra grampositivos y gramnegativos. Son seguras, y su
costo es razonable. En particular, la cefazolina y la cefalotina
se utilizan ampliamente y pueden considerarse agentes de
primera eleccin en intervenciones limpias. Si el paciente
no puede recibir cefalosporinas por alergia a la penicilina
una alternativa es clindamicina o vancomicina.
En intervenciones del tracto intestinal bajo se requieren
de cefalosporinas de segunda generacin con cobertura para
anaerobios (ej. Cefoxitina), algunas alternativas son
aztreonam, o adicionar clindamicina o metronidazol.
Los aminoglucsidos rara vez se recomiendan de primera
eleccin. El uso rutinario de vancomicina no se recomienda
para ningn tipo de intervencin. Algunas excepciones
pueden ser cuando se detecten brotes de mediastinitis o
infecciones incisionales por estafilococo resistente a
meticilina. La decisin de su uso debe tomarse en conjunto
con el equipo de ciruga y los especialistas en enfermedades
infecciosas.
Si la duracin de la intervencin quirrgica se prolonga
se debe administrar otra dosis de antibitico, de acuerdo a
los niveles alcanzados por la droga, su vida media
aproximada y la concentracin mnima inhibitoria del
patgeno que se desea cubrir. En general la dosis de
antimicrobiano debe administrarse no ms de 30 minutos
antes de la incisin en la piel. Algunas excepciones son los
pacientes obesos que requieren de dosis mayores de
antimicrobianos, pacientes que son sometidas a cesrea, en
las cuales se administra el antimicrobiano inmediatamente
despus de pinzar el cordn umbilical, y en caso de
administrar vancomicina recordar que el tiempo de infusin
es de una hora.
Caractersticas intraoperatorias
Ventilacin
El aire del quirfano puede contener partculas microbianas,
polvo, escamas de piel y gotas que se expulsan durante la
CUADRO 81-2. Antimicrobianos utilizados para profilaxis quirrgica.
Tipo de ciruga
Ciruga de cabeza y cuello.
Slo si involucra mucosa orofarngea.
Ciruga gineco-obsttrica
Cesrea
Aborto
Ciruga gstrica-biliar y de colon
Gastroduodenal/biliar.
Gastroduodenal, incluyendo
gastrostoma endoscpica percutnea
(alto riesgo).
Biliar incluye colecistecoma
laparoscpica (alto riesgo)
Colangiopancreatografa retrgada
endoscpica.
Controversial: no se ha demostrado
beneficio.
Colorrectal, incluye apendicectoma
electiva
Urgencia
Ruptura de viscera
Ciruga cardiovascular
Solamente en los siguientes
procedimientos:
Reconstruccin de aorta
abdominal
Procedimientos en la pierna con
incisin de la ingle
Insercin de prtesis o cuerpo
extrao
Amputacin de extremida
inferior por isquemia
Ciruga cardaca
Ciruga de ortopedia
Artroplastia de cadena
______________Profilaxis_____________
Cefazolina 2 gr IV (dosis nica) o
cefalotina 1-2 gr IV o clindamicina
600-900 mg IV (dosis nica) ms
gentamicina 1.5 mg/kg IV dosis nica
Cefazolina 1-2 gr o cefoxitina 1-2 gr o
cefotetan 1-2 gr o cefuroxima 1.5 gr IV
30 min antes de la ciruga
Cefazolina, misma osis espus e
pinzar el cordn umbilical
1ertrimestre en aborto e alto riesgo
Pen G acuosa 2 millones de Ul IV o
doxicilina 300 mg va oral
2a0 trimestre cefazolina 1gr IV
Cefazolina o cefoxitina o cefalotina o
cefotetan (1-2 gr) o ceftizoxima o
cefuroxima 1.5 gr IV dosis nica
Solamente en presencia de
obstruccin: ciprofloxacina 500 mg -
1gr va oral 2 h antes del
procedimiento.
Ceftizoxima 1,5 gr IV 1h antes,
pperacilina 4 g VI 1h antes del
procedimiento.
Neomicina + eritromicina va oral
Cefazolina 1-2 gr IV +metronidazol
0.5 g IV (dosis nica) o cefoxitina o
cefotetan 1-2 gr IV
Cefoxitina 2 gr IV, despus 1gr IV c/8 h
por >5 das. O clinamicina 600 mg
IV c/6 h +gentamicina 1.5 mg/kg IV
c/8 h >5 das
Cefazolina 1-2 gr IV dosis nica o
cefalotina 1-2 gr IV c/ 8 h por 1-2 das
o cefuroxima 1.5 gr IV dosis nica c/8 h
por 1-2 as
Observaciones
La dosis se repite si la ciruga se prolonga
Alto riesgo: antecedente de enfermedad
plvica inflamatoria, gonorrea o mltiples
parejas sexuales
Gastrouodenal alto riesgo: obesidad,
obstruccin, disminucin de cido gstrico
motilidad gastrointestinal.
Biliar: con colangitis dar tratamiento no
profilaxis; biliar alto riesgo: >70 aos,
colecistitis aguda, vescula no funcional,
ictericia obstructiva.
La mayora de los estudios muestran que
con un renaje aecuao se previene la
colangitis y sepsis y no hay beneficio con la
profilaxis.
An con sospecha e obstruccin se indica
profilaxis.
Preparacin colon:
l e' a 10:00 am 4 I de solucin electroltica
e polietilenglicol va oral en 2 h.
2a0 da dieta lquidos claros
3erda 1:00 pm, 2:00 pm y 10:00 pm 1gr e
neomicina-!-Igr e eritromicina va oral.
4toda Ayuno a partir de las 24:00 h.
Las dosis nicas son tan efectivas como las
osis mltiples. No se recomienda para
cateterizacin cardaca. En prtesis
vavulares se suspene la profilaxis al retirar el
drenaje retroesternal o solamente 2 dosis
para puentes.
Misma aue la ciruga cardiovascular Generalmente se suspende al retirar el
drenaje.
CUADRO 81-2. Antimicrobianos utilizados para profilaxis quirrgica (continuacin).
Reemplazo total de articulacin Cefazolina 1-2 gr IV preoperatorio y una
segunda dosis
Reduccin total de fractura cerrada con Ceftriaxona 2 gr IV o IM dosis nica
fijacin interna
Ciruga y procedimientos de urologa
Limpia, sin implante
Limpia, contaminada (senos
paranasales o nasofaringe)
Derivacin ventriculoperitoneal
(an en controversia)
Cefazolina 1gr IV una dosis, cefalotina
1gr IV una aosis
Clindamicina 900 mg IV dosis nica Alternativas amoxicilina/clavulanato 1.2 gr IV
Cefalotina 1gr IV c/ 8 h, cefuroxima 1.5
g IV c/ 8 h, vancomicina 10 mg
intraventricular ms gentamicina 3 mg
intraventricular.
o cefuroxima 1.5 gr IV ms metronidazol
0.5 gr IV.
Se recomienda cuando las tasas de
infeccin exceen 15%, alternativa
TMP/SMX 160mg/800mg IV preoperatorio c/12
h por tres dosis.
Otros
Ciruga de senos, herniorrafia.
Herida traumtica (excepto
mordeduras).
Cefalosporinas de primera o segunda
generacin mismas osis.
Cefazolina 1g IV c/8 h o ceftriaxona 1
g IV c/24 h por >5 as e acuerdo al
estado clnico.
respiracin y el habla. El nivel de contaminacin es
directamente proporcional al nmero de personas en el
quirfano. Por la tanto deben disminuirse el nmero y el
movimiento del personal. En brotes por estreptococo
hemoltico del grupo A se ha documentado la transmisin
area.
Los quirfanos deben mantenerse en presin positiva con
respecto a corredores y reas adyacentes. Esto evita la
entrada de aire de zonas limpias a zonas an ms limpias.
Todos los sistemas de ventilacin o aire acondicionado deben
tener dos filtros en serie, con la eficiencia del primer filtro
mayor a 30% y el segundo mayor a 90%. Los sistemas de
ventilacin convencionales hacen 15 cambios de aire filtrado
por hora, tres de los cuales (20%) deben ser aire fresco. El
aire debe introducirse por el techo y dirigirse hacia el piso.
Se han publicado las especificaciones de los sistemas de
ventilacin en quirfanos, por el Instituto Americano de
Arquitectos en colaboracin con el Departamento de Salud
y Servicios humanos en E.U.
Los sistemas avanzados de limpieza de aire, como
irradiacin ultravioleta o el flujo laminar no han demostrado
una inequvoca disminucin en la tasa de infecciones en
todo tipo de intervenciones quirrgicas, por lo cual su uso
no est recomendado de manera general en todos los
hospitales.
Superfi ci es
Las superficies (mesas, pisos, paredes, techos, luces) rara
vez estn implicadas como fuente de patgenos en el
desarrollo de ISQX. Es importante efectuar limpieza
rutinaria de las superficies para reestablecer un ambiente
limpio despus de cada intervencin. No hay evidencia que
apoye el uso de desinfectantes para las superficies entre cada
ciruga, a menos que exista contaminacin a simple vista.
Al final del da se aspira en hmedo el piso y se utiliza un
desinfectante. Debe tenerse cuidado en no poner el equipo
mdico en contacto con las soluciones que se utilizan para
la limpieza y esterilizacin. No hay evidencia que apoye la
necesidad de cerrar un quirfano despus de una ciruga
contaminada o sucia.
Los tapetes adhesivos a las entradas del quirfano no han
demostrado reducir el nmero de microorganismos en los
zapatos o ruedas de camillas y por tanto no tienen
implicacin en el riesgo de ISQX.
Los mustreos ambientales rutinarios del aire o superficies
en quirfano no estn justificados y solamente se llevan a
cabo como parte de investigacin epidemiolgica.
La esterilizacin inadecuada del instrumenta] puede
resultar en brotes de ISQX. La esterilizacin puede llevarse
a cabo por vapor a presin, calor seco, xido de etileno y
otros mtodos. La importancia de vigilar peridicamente la
calidad de la esterilizacin s se ha establecido. Es necesaria
la vigilancia microbiolgica de los autoclaves de vapor
utilizando un indicador biolgico.
Uniformes quirrgicos
Este trmino incluye pijama quirrgica, gorros, botas,
mascarillas, guantes y batas. Pocos estudios han evaluado
el uso de uniformes quirrgicos e infecciones de sitio
quirrgico.
No hay una recomendacin especfica acerca del lavado
de los uniformes quirrgicos (en el hospital o fuera de l) ni
tampoco restricciones acerca de la limitacin del rea en la
cual puede ser utilizado. Las nicas recomendaciones son
que el lavado se efecte de manera adecuada y la ropa se
cambie lo ms pronto posible en caso de que se manche con
sangre y otros lquidos potencialmente infectantes.
El uso de cubrebocas o mascarillas durante las
intervenciones es una prctica tradicional. Pocos estudios
han estudiado el costo beneficio y la eficacia del uso de
cubrebocas. El cubrebocas puede prevenir la boca y nariz
de la persona de salpicaduras accidentales, adems se
requerira de lentes protectores para los ojos, para evitar
que los aerosoles y material infectantes puedan tener
contacto con las mucosas.
Los gorros son baratos y pueden reducir la contaminacin
del campo operatorio de microorganismos del cabello y
cuero cabelludo.
El uso de botas no ha demostrado disminuir el riesgo de
infeccin de sitio quirrgico o la cuenta bacteriana en el
piso del quirfano. Protegen al personal de exposicin a
sangre y lquidos durante la intervencin. Deben utilizarse
en forma anticipada en todos los casos cuando se espere
contaminacin con sangre (ciruga de trauma, ortopedia).
Los guantes estriles se utilizan para minimizar la
transmisin de los microorganismos de las manos del equipo
quirrgico al paciente y prevenir la contaminacin de las
manos con la sangre y lquidos del paciente. Si el guante se
rompe, debe cambiarse tan pronto sea posible. El uso de
doble guante reduce el contacto con sangre y lquido en
caso de que se rompa el primer par.
Las batas y campos son para crear una barrera entre el
campo operatorio y las fuentes potenciales de bacterias. Las
batas se utilizan por todo el equipo quirrgico y los campos
sobre el paciente. Es difcil por el gran nmero de productos
y material utilizado hacer una comparacin en cuanto a
disminucin del riesgo de ISQX. Independientemente del
material utilizado para su fabricacin debe ser impermeable
a lquidos y partculas de virus.
Tcnica quirrgica y asepsia
Asepsi a
La adherencia rigurosa a todos los principios de asepsia por
el personal que lleva a cabo el lavado quirrgico es
fundamental para la prevencin de las infecciones del sitio
quirrgico. Otros que trabajan en estrecha colaboracin,
como el personal de anestesia, tambin deben conocer estos
principios. Los anestesilogos pueden llevar a cabo una
variedad de procedimientos invasivos como la colocacin
de dispositivos intravasculares y cnulas endotraqueales y
la administracin de medicamentos intravenosos y
soluciones. La falta de adherencia a los principios de asepsia,
incluyendo el uso de jeringas y soluciones contaminadas,
han dado lugar a brotes postoperatorios.
La tcnica quirrgica excelente disminuye el riesgo de
ISQX. Dichas tcnicas deben incluir el mantener hemostasia
efectiva preservando el volumen intravascular, previniendo
la hipotermia y los accidentes, cuidando los tejidos, retirando
el tejido desvitalizado, utilizando los drenajes y suturas en
la forma apropiada, eliminando el espacio muerto, y llevando
a cabo un cuidado postoperatorio adecuado. En general las
suturas de monofilamento tienen los efectos menores para
favorecer las infecciones. Los drenajes que se colocan a
travs de una incisin operatoria incrementan el riesgo de
850
infeccin. La recomendacin es instalar el drenaje en un
sitio distante con una incisin diferente.
El riesgo disminuye si el drenaje se mantiene con succin
cerrada, en comparacin con el abierto. Los drenajes
cerrados pueden evacuar los hematomas y seromas
postoperatorios, pero el momento de retirar el drenaje es
importante ya que la colonizacin bacteriana del tracto del
drenaje incrementa progresivamente con el tiempo.
La hipotermia en pacientes quirrgicos se define como
una temperatura central menor de 36C, que puede resultar
de la anestesia, exposicin al fro o enfriamiento intencional
como el que se efecta para proteger el miocardio y el
sistema nervioso central durante la ciruga cardiaca. La
hipotermia puede contribuir al riesgo de infeccin al causar
vasoconstriccin, disminucin de la entrega de oxgeno al
espacio quirrgico, y en forma subsecuente funcionamiento
inadecuado de la fagocitosis por los neutrfilos.
Duracin de la intervenci n quirrgi ca
En heridas limpias, las tasas de infeccin para intervenciones
de 1,2 y 3 horas son de 1.3%, 2. 7% y 3.6% respectivamente.
La forma en como influye el tiempo quirrgico en
favorecer la infeccin no est clara, pero existen las
siguientes propuestas
1. Incremento de contaminacin en heridas con tiempos
quirrgicos prolongados.
2. Incremento en tejido daado por retraccin secado y
manipulacin
3. Incremento en la cantidad de sutura y electrocoagulacin
empleada, que disminuye la resistencia local a la
infeccin.
4. Mayor supresin de las defensas locales por prdida
sangunea y choque.
Cuidado postoperatori o
El tipo de cuidado postoperatorio de la incisin depende si
hubo cierre primario (los bordes se reaproximan al final de
la intervencin), se deja abierta para cierre posterior, o se
deja abierta para cicatrizar por segunda intencin. Si hay
cierre primario la incisin se cubre con un apsito estril
por 24 a 48 h. Despus de 48 h, no est claro si debe cubrirse.
Si la incisin se deja abierta por unos das (cierre primario
tardo) el cirujano ha determinado que haba contaminacin
o que las condiciones del paciente no eran adecuadas para
el cierre primario, la incisin en esos casos se cubre con
gasas estriles. Si la incisin se deja abierta para cicatrizacin
por segunda intencin, se cubre con gasas estriles hmedas
y un apsito estril. Se recomienda que se utilicen guantes
y equipo con tcnica estril cuando se cambian las gasas y
apsitos de cualquier tipo de incisin quirrgica.
MICROBIOLOGA
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa,
Escherichia coli y Enterococcus spp. son los agentes
etiolgicos ms comunes. En heridas que involucran tracto
respiratorio, genital, gastrointestinal, generalmente hay
infecciones polimicrobianas, con organismos aerobios y
anaerobios.
En aos recientes se ha notado un incremento en la
frecuencia de gramnegativos, probablemente con relacin
a los microorganismos con resistencia a los antimicrobianos.
Los hongos, se recuperan de pacientes con
inmunocompromiso. Existen algunos reportes que
mencionan grmenes mucho menos frecuentes, como
Rhizopus rhizopodus, Mycobacterium chelonei, Rodococcus
bronquialis, Legionella pneumophila. Siempre que se
encuentren varios casos de infeccin por grmenes no
comunes deber iniciarse una investigacin para descartar
que exista una fuente comn de infeccin.
PATOGNESIS
La contaminacin microbiana del sitio quirrgico es el
primer paso para la infeccin. Cuantitativamente se ha
demostrado que si la contaminacin es de >105
microorganismos por gramo de tejido el riesgo es mucho
mayor, sin embargo la dosis de contaminantes requerida para
producir infeccin en caso de material extrao presente en
el sitio es mucho menor.
Los microorganismos pueden contener o producir toxinas
y otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir
al hospedero, causar dao o sobrevivir en el tejido. Una de
las causas ms frecuentes de falla orgnica multisistmica
es la sepsis intraabdominal quirrgica. Algunos
componentes, en particular las cpsulas de polisacrido,
inhiben la fagocitosis. Ciertas cepas de clostridios y
estreptococos producen exotoxinas potentes que rompen las
membranas celulares o alteran el metabolismo celular, una
gran variedad de microorganismos incluyendo las bacterias
grampositivas producen glucoclix y un componente
asociado llamado slime, que fsicamente protege a la
bacteria de la fagocitosis o inhibe la unin o penetracin de
los antimicrobianos.
Fuentes de los diferentes patgenos
Los patgenos pueden ser endgenos y exgenos. Se
considera que una herida est sellada dentro de las primeras
24 h del procedimiento quirrgico a menos que existan
drenajes, o se haya efectuado cierre por segunda intencin.
Por lo tanto la mayora de los patgenos se implantan en el
momento de la ciruga. La colonizacin por va hematgena
o linftica est en discusin. Muy ocasionalmente la siembra
de grmenes ocurre posterior a la ciruga.
Fuentes endgenas
La biota del paciente en el sitio de la incisin o reas
contiguas es la que ocasiona el mayor nmero de infecciones.
Los estafilococos son los principales, por ser los residentes
de la piel, y se inoculan directamente durante la incisin o
CUADRO 81-3. Distribucin de patgenos aislados
de infeccin de sitios quirrgicos. NNISS* 1986-1996.
Patgeno
1986-1989
N=16, 727
1990-1996
N=17,671 '
E. coli 10 8
Enterococcus 13 12
Pseudomonas aeruginosa 8 8
Staphylococcus aureus 17 20
Staphylococcus coagulosa 12 14
negativa
Enterobacter spp. 8 7
Klebsiella pneumoniae 3 3
Candida albicans 2 3
Proteus mirabilis 4 3
Streptococcus spp. 3 3
*NNISS=Sistema de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales.
manipulacin subsecuente. La limpieza con un germicida
durante la preparacin se realiza de rutina con el fin de
reducir la poblacin de estos microorganismos. Si la piel
permanece colonizada, como por ejemplo en dermatitis, la
flora persiste y puede ser llevada al rea operatoria. Durante
las cirugas que no son limpias la ora del tracto
gastrointestinal, respiratorio, genital y urinario pueden
contaminar el sitio de la intervencin quirrgica.
La flora endgena de sitios distantes tambin puede ser
una fuente de infeccin quirrgica. Estudios han demostrado
que la microflora puede migrar de sitios distantes al sitio de
incisin. Adems la existencia de infeccin en sitios
distantes, como tracto urinario, piel o tracto respiratorio
tambin se asocian a incremento del riesgo de ISQX.
Patgenos exgenos
Las manos del equipo de ciruga pueden contaminar el sitio
quirrgico por inoculacin directa. Es por ello que se
requiere de lavado quirrgico de las manos y del uso de
guantes. Si bien los guantes son un mtodo efectivo para
prevenir la contaminacin, se ha demostrado que la
perforacin de los mismos ocurre muy frecuentemente hasta
en 30% de las intervenciones. Cuando existe un buen lavado
quirrgico, se reduce de manera adecuada la flora en piel y
estas perforaciones no son importantes.
Adems de las manos otros sitios son fuente exgena de
contaminacin. El cabello y cuero cabelludo del personal
del hospital es fuente potencial de bacterias patgenas
incluyendo S. aureus y gramnegativos, sin embargo en muy
pocos casos se ha demostrado que sean causantes de la ISQX.
La nariz y orofaringe del personal en el quirfano tambin
se encuentran colonizadas y pueden eliminarse gotas durante
el habla, que llevan microorganismos. Lo ms difcil ha sido
demostrar que esta misma flora es la causante de la ISQX,
ya que la flora es similar.
Los microorganismos en el ambiente se consideran no
patgenos o comensales, y raramente se asocian con infeccin.
Las micobacterias atpicas pueden recuperarse del polvo pero
no son causantes de ISQX, salvo circunstancias especiales.
Esporas de C. perfringes pueden recuperarse de los sistemas
de ventilacin, pero al realizar la investigacin en los casos
de infeccin por este microorganismo, generalmente se ha
demostrado un origen endgeno.
En raras circunstancias las superficies o soluciones pueden
estar involucradas en las infecciones. Algunos apsitos han
sido contaminados con C. perfringes y Rhizopus, y algunas
soluciones con Pseudomonas aeruginosa y Serratia
marcescens.
DIAGNSTICO Y VIGILANCIA
Gracias a la vigilancia se han desarrollado estrategias para
disminuir las ISQX. Una vigilancia exitosa depende del uso
adecuado de las definiciones, de los mtodos y de la
estratificacin de las tasas de acuerdo a los factores de riesgo
Estratificacin del riesgo
Existen tres categoras de variables que han demostrado su
utilizada como predictores confiables de riesgo para ISQX.
1) Los que estiman el grado de contaminacin del sitio
quirrgico.
2) Los que miden la duracin de la intervencin.
3) Los que miden la susceptibilidad del hospedero.
El primero corresponde a la clasificacin de heridas, ya
mencionada y que se ha utilizado desde 1964 con revisiones
peridicas y actualizaciones por el CDC. Ya que en ocasiones
una herida puede clasificarse errneamente, hacer un reporte
de la infeccin refirindose solamente a la clasificacin
puede ser inadecuado. El CDC ha propuesto un ndice de
riesgo de acuerdo a los puntos anteriores. La puntuacin es
de 0 a 3 de acuerdo a lacombinacin de los tres factores.
Se calcula que el riesgo para pacientes con calificacin de
0 es menor a 1%, para pacientes con calificacin de 1es de
5%, con calificacin de 2 incrementa a 15% y con
calificacin de 3 de 20% (cuadro 81-4).
Recomendaciones para la prevencin
La Gua para la Prevencin de la Infeccin del Sitio Quirrgico
1999 da recomendaciones que estn categorizadas de acuerdo
a la existencia de datos cientficos, tericos racionales y
aplicables.
Las recomendaciones en la categora I, (incluyen 1A y IB),
son las aceptadas por los cirujanos, especialistas en
enfermedades infecciosas y control de infecciones. Las
categoras IA y IB son aplicables y deben adoptarse en todos
los casos, solamente difieren en la fuerza de la evidencia
cientfica que las apoya.
Las recomendaciones en la categora II tienen menos apoyo
en datos cientficos, pero deben utilizarse en condiciones
especiales para problemas especficos. Para algunas
situaciones no existen recomendaciones, debido a que no
existe un consenso o a que no hay evidencia cientfica
suficiente que la apoye. Cada unidad hospitalaria debe
establecer recomendaciones en particular cuando no existan
publicaciones al respecto.
Categoras
Categora IA. Se apoya fuertemente su implementacin,
est basada en estudios experimentales, clnicos o
epidemiolgicos bien diseados.
Categora IB. Se apoya fuertemente su implementacin,
se basa en algunos estudios experimentales, clnicos o
epidemiolgicos y en fundamentos tericos.
Categora II. Se sugiere su implementacin y se apoya en
estudios clnicos o epidemiolgicos.
Sin recomendacin. Prcticas sin evidencia suficiente o sin
consenso.
Recomendaciones preoperatorias
1. Identificar y tratar todas las infecciones distantes al sitio
quirrgico antes de la operacin electiva, si es posible
posponer la intervencin hasta que la infeccin en el
sitio distante se resuelva. Categora IA.
2. No retirar el cabello a menos que interfiera con la
intervencin. Categora IA.
3. Si se retira el cabello, hacerlo inmediatamente antes de
la intervencin y de preferencia con clips elctricos.
Categora IA.
CUADRO 81-4. Clasificacin del estado fsico. Sociedad Americana de Anestesiologa.
Cdigo Estado fsico preoperatorio
1 Paciente sano
2 Paciente con enfermedad sistmica leve
3 Paciente con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante
4 Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en riesgo la vida
5 Paciente moribunao que se espera no sobreviva 24 h con o sin la intervencin
CUADRO 81-5. ndice de riesgo quirrgico para infeccin de sitio quirrgico propuesto por el CDC.
Clasificacin de herida quirrgica 0. Limpia o limpia-contaminada
1. Contaminada o sucia
Clasificacin de ASA 0. ASA 1y 2
1. ASA 3, 4 y 5
Duracin ael procedimiento quirrgico 0. Menos de la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
______ 1. Mayor a la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
4. Mantener control adecuado de los niveles sricos de
glucosa en pacientes diabticos y evitar hiperglicemia
perioperatoria. Categora IB:
5. Tratar de evitar el tabaquismo. Por lo menos instruir al
paciente para que no fume por lo menos 30 das antes
de la intervencin electiva (incluyendo cigarrillos,
puros, pipa y otras formas de consumo de tabaco).
Categora IB.
6. No evitar la transfusin de productos sanguneos con el
fin de prevenir la ISQX. Categora IB.
7. Solicitar que el paciente se bae con un antisptico por
lo menos la noche anterior al da de la inten'encin.
Categora IB.
8. Lavar y mantener limpio el sitio de la incisin para retirar
la contaminacin antes de efectuar la preparacin de la
piel con antispticos. Categora IB.
9. Utilizar un antisptico apropiado para la preparacin
de la piel. Categora IB.
10. Aplicar el antisptico para lapreparacin de la piel en
ciclos concntricos, hacia la periferia. El rea preparada
debe ser lo suficientemente grande para extender la
incisin o crear nuevas incisiones o instalar drenajes si
es necesario. Categora I.
11. Mantener hospitalizado al paciente previo a la ciruga
lo menos posible. Categora II.
12. No hay recomendaciones para suspender el uso de
esteroides sistmicos antes de una intervencin electiva.
Punto sin resolver.
13. No hay recomendacin para incrementar el aporte
nutricional para pacientes quirrgicos con el fin de
prevenirla ISQX: Punto sin resolver.
14. No hay recomendacin para aplicar tnupirocina nasal
preoperatoria para prevenir ISQX. Punto sin resolver.
15. No hay recomendacin para establecer medidas que
incrementen la oxigenacin del espacio de la herida para
prevenir ISQX. Punto sin resolver.
Antisepsia de manos/antebrazos para miembros
del equipo quirrgico
1. Mantener uas cortas y no usar uas artificiales.
Categora IB.
2. Realizar lavado quirrgico por lo menos por 2 a 5 minutos
utilizando el antisptico adecuado. Efectuar el lavado
hasta los codos. Categora IB.
3. Despus de realizar el lavado, mantener las manos
despegadas del cuerpo y hacia arriba (codos flexionados)
para que el agua escurra de las puntas de los dedos hacia
los codos. Secar las manos con una toalla estril y
colocarse la bata y guantes estriles. Categora IB.
4. Limpiar debajo de cada ua antes de efectuar el primer
lavado quirrgico del da. Categora II.
5. No utilizar joyas ni reloj en manos o brazos. Categora
II.
6. No hay recomendacin sobre el uso del esmalte de uas.
Punto sin resolver.
Manejo del personal quirrgico colonizado o
infectado
1. Educar y concientizar al personal con signos o sntomas
de enfermedades transmisibles para que reporte dicha
situacin lo antes posible a su jefe y departamento de
fomento a la salud. Categora IB:
2. Establecer polticas bien definidas en cuanto a
responsabilidades cuando el personal tiene enfermedades
infecciosas transmisibles, estas polticas deben incluir a)
responsabilidad del personal para reportar su enfermedad
b) restricciones en el trabajo y c) efectuar el trabajo
posterior a la enfermedad. Las polticas tambin deben
identificar personas que tengan autoridad para suspender
a un trabajador. Categora IB.
3. Obtener los cultivos apropiados y excluir al personal con
lesiones hmedas en piel hasta que reciban tratamiento
adecuado y curen. Categora IB.
4. No excluir en forma rutinaria al personal que se
encuentra colonizado con microorganismos como S.
aureus (nariz, manos y otras partes del cuerpo)
Streptococcus del grupo A, a menos que se le haya
relacionado epidemiolgicamente con diseminacin del
microorganismo dentro de la unidad hospitalaria.
Categora IB.
Profilaxis antimicrobiana
1. Administrar tratamiento profilctico solamente cuando
est indicado, seleccionado con base en su eficacia sobre
los patgenos que ocasionen la infeccin de acuerdo al
sitio especfico de la intervencin y las publicaciones
sobre sus recomendaciones. Categora IA.
2. Administrar por va intravenosa la dosis inicial del
medicamento, calculando que alcance su
concentracin bactericida en tejidos y suero al
momento de la incisin. Mantener el nivel teraputico
del agente en el suero y tejido a travs de la
intervencin y por lo menos, unas cuantas horas
despus de que se cierre la incisin en el quirfano.
Categora IA.
3. Antes de intervenciones colorrectales adems de lo
anterior, preparar el colon con el uso de enemas y
catrticos. Administrar antimicrobianos no absorbibles
por va oral en dosis divididas el mismo da de la
intervencin. Categora IA.
4. Para cesrea de alto riesgo, administrar el tratamiento
profilctico inmediatamente despus de que se pince el
cordn umbilical. Categora IA.
5. No utilizar vancomicina en forma rutinaria para
profilaxis. Categora IB.
Intraoperatorio
1. Mantener ventilacin con presin positiva en el
quirfano con respecto a corredores y reas adyacentes.
Categora IB.
2. Mantener un mnimo de 15 cambios de aire por hora, y
por lo menos tres con aire fresco. Categora IB.
3. Filtrar todo el aire, recireulado y fresco, a travs de filtros
apropiados de acuerdo a las recomendaciones del Instituto
Americano de Arquitectos. Categora IB.
4. Introducir todo el aire a travs del techo en direccin al
piso. Categora IB.
5. No utilizar radiacin ultravioleta en el quirfano para
prevenir ISQX. Categora IB.
6. Mantener las puertas del quirfano cerradas, excepto para
el paso de equipo, personal y paciente. Categora IB.
7. Considerar efectuar los implantes ortopdicos en los
quirfanos con aire ultralimpio. Categora II.
8. Limitar el nmero de personas que entran al quirfano al
personal necesario. Categora II.
Limpieza y desinfeccin de superficies
1. Cuando exista contaminacin visible con sangre o
lquidos corporales de superficies o equipo utilizar un
desinfectante aprobado para limpiar las reas afectadas
antes de la siguiente intervencin. Categora IB.
2. No realizar limpieza especial o cerrar un quirfano
despus de intervenciones contaminadas o sucias.
Categora IB.
3. No utilizar tapetes adherentes a la entrada del quirfano
o reas individuales para prevencin de infecciones.
Categora IB.
4. Aspirar en hmedo el piso del quirfano despus de la
ltima intervencin del da, con un desinfectante
aprobado por el hospital. Categora II.
5. No hay una recomendacin para desinfectar las
superficies o el equipo utilizado en el quirfano entre
una intervencin y otra, en ausencia de contaminacin
visible. Punto sin resolver.
Muestreo microbiolgico
1. No hacer muestreos ambientales de rutina en los
quirfanos. Efectuar los cultivos de superficies y aire
solamente como parte de una investigacin
epidemiolgica. Categora IB.
Esterilizacin del instrumental quirrgico
1. Esterilizar todo el instrumental de acuerdo a las guas
publicadas. Categora IB.
2. Realizar esterilizacin rpida solamente para reutilizacin
inmediata (por ejemplo si un instrumento se cae
accidentalmente). No utilizarla por razones de
conveniencia, como una alternativa a la compra de
material o para ahorrar tiempo. Categora IB.
Uniformes quirrgicos y campos
1. Utilizar una mascarilla que cubre la nariz y boca para
entrar al quirfano si una intervencin est a punto de
empezar o est en proceso, o si se tiene contacto con
instrumentos estriles. Utilizarla durante toda la
intervencin. Categora IB.
2. Utilizar un gorro que cubra totalmente el cabello al entrar
al quirfano. Categora IB.
3. No utilizar botas para prevenir ISQX. Categora IB.
4. Utilizar guantes estriles cuando se efectu lavado
quirrgico. Ponerse los guantes despus de la bata estril.
Categora IB.
5. Utilizar batas y campos que sean impermeables si se
mojan. Categora IB.
6. Cambiarse los uniformes si se contaminan visiblemente,
estn mojados o se contaminaron con sangre y material
potencialmente infectante. Categora IB.
7. No hay recomendaciones sobre el sitio o cmo deben ser
lavados los uniformes, batas, o la utilizacin de esta ropa
fuera del rea quirrgica. Punto sin resolver.
Tcnica quirrgica y asepsia
1. Cumplir con los principios de asepsia al instalar dispositivos
intravasculares (catteres), anestesia espinal o epidural, o
administrar drogas intravenosas. Categora IA.
2. Abrir el equipo y las soluciones estriles inmediatamente
antes de su uso. Categora II.
3. Manejar los tejidos suavemente, mantener hemostasia
efectiva, minimizar el tejido desvi'tal izado y cuerpos
extraos (suturas, tejido necrtico) y erradicar el espacio
muerto del sitio quirrgico. Categora IB.
4. Si el cirujano considera que el sitio quirrgico est
densamente contaminado (Clase III y IV) dejar el cierre
primario retardado o dejar la incisin para cicatrizacin
por segunda intencin. Categora IB.
5. Si el drenaje es necesario, utilizar succin cerrada.
Colocar el drenaje a travs de una incisin separada
distante de la incisin inicial. Retirar el drenaje lo antes
posible. Categora IB.
Cuidado postoperatorio de la incisin
a. Proteger con apsito estril 24 a 48 h la incisin que fue
cerrada por cierre primario. Categora IB.
b. Lavarse las manos antes y despus de cambiar el apsito y
cualquier contacto con el sitio quirrgico. Categora IB.
c. Si se cambian los apsitos utilizar tcnica estril.
Categora II.
d. Educar al paciente y al familiar de los cuidados
apropiados de la incisin, sntomas de infeccin del sitio
quirrgico y la necesidad de reportarlo inmediatamente.
Categora II.
e. No hay recomendacin sobre el uso del apsito despus
de las primeras 48 h, ni sobre el momento adecuado para
baarse. Punto sin resolver.
Vigilancia
a. Utilizar las definiciones del CDC para ISQX., sin
modificaciones para identificar pacientes con infeccin
hospitalizados y ambulatorios. Categora IB.
b. Para pacientes hospitalizados (incluyendo reingresos)
utilizar la observacin directa prospectiva, la deteccin
indirecta prospectiva o una combinacin de ambas
durante la hospitalizacin del paciente. Categora IB.
c. Si se establece vigilancia posterior al egreso del paciente
utilizar el mtodo ms adecuado de acuerdo a los recursos
disponibles y necesidades. Categora II.
d. Para la identificacin de casos en pacientes ambulatorios
utilizar un mtodo de acuerdo a los recursos disponibles
y necesidades. Categora IB.
e. Asignar la clasificacin de la herida al terminar la
intervencin. Un miembro del equipo quirrgico debe
establecer la clasificacin. Categora II.
f. Para cada paciente que es sometido a una intervencin y
que es seleccionado para vigilancia, registrar todas las
variables que pueden asociarse con un riesgo
incrementado de ISQX (clasificacin de la herida,
calificacin de ASA, duracin de la intervencin, etc).
Categora IB.
g. Calcular peridicamente las tasas para cada intervencin
en especfico, estratificadas por la variables que se
asocian con el mayor riesgo. Categora IB.
h. Reportar adecuadamente, estratificadas y por tipo de
intervencin, las tasas de ISQX al equipo quirrgico. Esto
con el fin de establecer metas destinadas a la mejora en
la calidad de las intervenciones. Categora IB.
i. No hay recomendaciones sobre registrar las infecciones
de un cirujano en particular. Punto sin revolver.
INFECCIONES ASOCIADAS A PRTESIS
A pesar del indudable beneficio de las prtesis, todos los
dispositivos que son implantados tienen el riesgo de
infectarse, con repercusiones serias sobre la morbilidad y
posibilidad de muerte.
Infecciones en prtesis articulares
El reemplazo articular es un procedimiento muy comn. Se
calcula que alrededor del mundo se implantan ms de
800,000 prtesis de cadera al ao. Este avance importante
se ve obstaculizado por el riesgo de infeccin del sitio
quirrgico, o ms an de la prtesis misma.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de infeccin profunda en Inglaterra y los
Estados Unidos de 1969 a 1972 fue de 8.9% a 11%. En
aos recientes ha disminuido a 0.6 a 2%, sobre todo en los
ltimos aos, cuando se han utilizado antimicrobianos
profilcticos y quirfanos con sistemas de flujo de aire
unidireccional. Las tasas de incidencia reportadas son de
1.4 infecciones/100 articulares-ao.
El riesgo para desarrollar infeccin depende de varios
factores: presencia de artritis reumatoide, diabetes mellitus,
edad avanzada, infeccin distante, cirugas previas, y
complicaciones de la intervencin. Otros factores potenciales
que pueden influir pueden ser la obesidad, tratamiento
inmunosupresor, desnutricin, duracin de la intervencin,
psoriasis, hemofilia, cncer y hospitalizacin prolongada
previa a la ciruga.
Al parecer no hay diferencia en las intervenciones donde
se implantan prtesis con cemento o sin cemento.
Tipos de prtesis
Las tasas de infeccin pueden variar de acuerdo al tipo de
material protsico y articulacin involucrada. En ciruga de
cadera se han reportado mayores tasas de infeccin con las
prtesis de Mc-Kee Farrar, y prtesis que contienen metal
en comparacin con las prtesis de baja friccin y de
polietileno.
En cuanto a las prtesis de rodilla las tasas mayores se
reportan con las prtesis de bisagra, seguidas por las
estabilizadas, luego las bicompartamentales y
tricompartamentales y finalmente las unicompartamentales
o doble unicompartamentales. Las tasas reportadas son
del 2%.
Para las articulaciones del codo la frecuencia de infeccin
es menor del 2%, sin reportes sobre el material utilizado, y
para la mueca del 2% al 2.7%.
El reemplazo de la articulacin del codo tiene un riesgo
mayor de infeccin con tasas de 3.3% a 9%. Las condiciones
asociadas al reemplazo (artritis reumatoide, artritis
traumtica con cirugas previas) han influido para mantener
las tasas ms elevadas.
PATOGENIA
El desarrollo de la infeccin ocurre por a) siembras directas
a travs de la herida, b) siembras hematgenas o c)
reactivacin de una infeccin latente. Al igual que para las
ISQX los patgenos pueden ser endgenos (flora del
paciente) o exgenos (flora del equipo quirrgico, ambiental
o implantes contaminados).
Cualquier bacteremia puede dar origen a infeccin por
siembras en la prtesis. La frecuencia de bacteremia se ha
reportado desde 0.29% a 30% de los pacientes que son
sometidos a reemplazo articular. Las infecciones se deben a
Staphylococcus aureus (46%), estreptococos (23%),
Staphylococcus epidermidis (8%) y gramnegativos (18%).
Los sitios de origen identificados pueden ser el tracto
respiratorio, la piel, tracto urinario, y tracto gastrointestinal.
En un 23% de los casos no se logra identificar el punto de
origen de la bacteremia.
Si una infeccin se presenta durante la infancia o
adolescencia es ms fcil que cure totalmente. En pacientes
mayores se encuentran frecuentemente reactivaciones de
infecciones antiguas. En todo paciente con antecedente de
osteomielitis debe evaluarse cuidadosamente para
determinar la extensin del proceso y colocar la prtesis en
el momento ms adecuado. En pacientes con tuberculosis,
es ms difcil establecer el tiempo exacto para definir la
curacin.
MICROBIOLOGA
Staphylococcus aureus y epidermidis son los agentes
etiolgicos ms frecuentes. En los ltimos aos la frecuencia
se ha modificado debido al uso de tratamiento profilctico.
La presencia de Streptococcus del grupo viridans y
enterococos muestra la importancia de las bacteremias con
punto de partida odontognico o genitourinario. La
frecuencia de infecciones por gramnegativos es de 17 a 21 %.
Solamente en 6% de los casos se han encontrado anaerobios.
Otras bacterias menos frecuentes son Salmonella spp,
Haemophilus influenzae, Yersinia enterocolitica, Listeria
monocytogenes, Mycoplasma hominis, Acinetobacter spp
y Gemella haemolysans. Afortunadamente las infecciones
debidas a Mycobacterium son raras. Las levaduras tambin
pueden ocasionar este tipo de infecciones. Si existe infeccin
por un hongo filamentoso deber investigarse contaminacin
del aire y revisar los sistemas de ventilacin en el quirfano.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
El diagnstico de las infecciones asociadas a prtesis
constituye todo un reto. Debe diferenciarse de infeccin
superficial, prdida mecnica, hematoma y osificacin
heterotpica. El dato principal parece ser el dolor, que se
presenta en 90% de los pacientes. Si la infeccin se presenta
en el periodo agudo (menos de 3 meses del egreso) es ms
probable que existan datos de respuesta inflamatoria sistmica,
con fiebre, leucocitosis, e incremento en la velocidad de
eritrosedimentacin. Existe inflamacin local con eritema e
induracin, puede existir dehiscencia de la herida y drenaje
purulento. En infeccin que se presentan posteriormente (ms
de tres meses) generalmente no hay fiebre, existe dolor que
nunca desapareci posterior a la ciruga y los estudios de
laboratorio pueden ser normales. Para diferenciar la prdida
mecnica de la prtesis es til conocer la evolucin posterior
a la ciruga. En la infeccin generalmente no mejora totalmente
y persiste con algunos sntomas, principalmente dolor. Este
dolor disminuye cuando se inicia la administracin de
antimicrobianos, en casos de problema mecnico el dolor se
incrementa con los movimientos y se alivia con el reposo. En
casos de hematoma puede haber una disminucin en la cifra
de hemoglobina, pero el resto de los datos clnicos son iguales
(dolor, fiebre, incluso leucocitosis).
Siempre que existe sospecha de infeccin la artrocentesis
lograr demostrar el agente patgeno de 85 a 98% de los
casos. A veces la artrocentesis es negativa y esto no excluye
la infeccin, ya que puede ser que el material purulento se
localice entre la prtesis el hueso nativo, en la interfase de
cemento.
Si hay duda deber efectuarse biopsia o aspiracin guiada.
Como auxiliares de gabinete se han utilizado los
artogramas, radiografas simples, gamagramas y ultrasonido.
Se han reportado sensibilidad y especificidad variable para
cada uno de ellos (60-80%), pero lo ms importante es
establecer el diagnstico definitivo, independientemente del
o los mtodos utilizados.
TRATAMIENTO
Existen muchas controversias con respecto al tiempo de
tratamiento con antimicrobianos, va de administracin y
procedimientos quirrgicos a realizar.
Se ha administrado tratamiento desde 4 semanas a 12
meses, solamente el 20% de los pacientes en los que no se
retira la prtesis cura y los estudios que efectan una sola
ciruga (retirar y recolocar la prtesis en el mismo tiempo
quirrgico) o dos cirugas son tan heterogneos que en este
momento no se puede establecer una recomendacin al
respecto.
Para prtesis de rodilla parece ser que si la duracin de
los sntomas es menor a dos semanas, con aislamiento de
un patgeno grampositivo, ausencia de fstulas y drenaje de
material purulento y sin problema mecnico en la prtesis,
se puede salvar el implante sin ciruga.
PREVENCIN
Existen muchos estudios donde han evaluado la calidad del
aire en los quirfanos en relacin con la disminucin en las
tasas de infeccin. Parece ser un hallazgo constante que en
hospitales donde utilizaron flujo laminar, aire ultralimpio o
radiacin con luz ultravioleta las tasas disminuyeron. No
hay duda de que el equipo quirrgico es fuente de bacterias
y que un mejor sistema de limpieza de aire debe disminuir
las cuentas bacterianas, sin embargo existen reportes de
hospitales donde las tasas se mantienen bajas (1%) a pesar
de utilizar los sistemas de ventilacin estndar, por lo que la
recomendacin de utilizar un sistema ultraespecalizado no
se ha generalizado, sobre todo porque estos sistemas pueden
ser muy caros.
La recomendacin sigue siendo que entre el menor nmero
de personal a los quirfanos, que se excluya a personal
mdico enfermo, que se limite la conversacin y el
movimiento innecesarios, y que la presin dentro del
quirfano sea positiva con relacin a las reas adyacentes.
En cuanto a la profilaxis antimicrobiana, se ha demostrado
en diversos estudios que cuando se utiliza disminuyen las
tasas de infeccin. Se han preferido las cefalosporinas de
primera generacin, se administran inmediatamente antes
de la incisin y el beneficio es el mismo si se utilizan por 24
h o se prolongan por 7 das. No hay un acuerdo con respecto
al uso de antimicrobianos locales, ya sea en irrigacin o en
mezcla con el cemento. Si bien en algunos estudios se
disminuy la tasa de infeccin al utilizar cemento con
gentamicina en polvo (1.6% vs. 0.37%) existe el riesgo de
reacciones alrgicas contra el antimicrobiano, lo cual
obligara a retirar la prtesis y la otra es que la gentamicina
no es de primera eleccin para cubrir Staphylococcus.
INFECCIN EN PRTESIS VALVULARES
CARDIACAS
El reemplazo de las vlvulas nativas ha sido un gran avance
en la ciruga cardiovascular. Se calcula que cada ao se
INFECCIONES DEL SITIO QUIRRGICO Y ASOCIADAS A PRTESIS
857
colocan 100,000 vlvulas artificiales en los E. U. A. La
endocarditis de vlvula protsica es uno de los problemas
ms importantes.
EPIDEMIOLOGA
Se han reportado tasas de 0 a 9.52%, con una tasa global de
2.34%). La endocarditis temprana (en los primeros 60 das)
tiene igual frecuencia que la endocarditis tarda. Unicamente
se la logrado la disminucin de la endocarditis temprana a
lo largo de los aos, lo que se ha considerado secundario al
uso de antibiticos profilcticos, mejora en las tcnicas
quirrgicas y cuidado mdico preoperatorio, as como
intervencin quirrgica oportuna.
Tipos de prtesis valvulares
Pueden ser de plstico, metal o bioprtesis con estructuras
de tejido heterlogo u homlogo. La vlvula mecnica tiene
mayores problemas tromboemblicos y requiere de
anticoagulacin continua, en comparacin con las
bioprtesis. Inicialmente se haba considerado que las
bioprtesis porcinas tenan tasas menores de infeccin, pero
en estudios recientes no se han encontrado diferencias.
PATOGNESIS
La divisin en endocarditis temprana y tarda es arbitraria
pero se fundamenta en la patogenia. Al existir contaminacin
bacteriana durante el procedimiento quirrgico el paciente
presentar los sntomas de infeccin en los siguientes dos
meses y muy raramente despus de los 12 meses. El origen
de los microorganismos es variable, puede ser el rea que
se repara del corazn (60%), o la prtesis (51%). Los
microorganismos ms comunes son estafilococos y
difteroides, los cuales adems de representar la flora normal
de la piel y ser potenciales contaminantes del aire, son los
principales agentes etiolgicos de endocarditis. Es difcil
establecer el origen preciso de estos microorganismos. Otro
mecanismo es la siembra hematgena a partir de un foco
distante, estos sitios incluyen catteres intravenosos,
neumona, infeccin de la herida quirrgica, infeccin de
vas urinarias y caries dental.
La participacin de contaminantes en el aire parece ser de
menor importancia. Existen reportes de brotes de infeccin por
Aspergillus spp que se encontr en los sistemas de ventilacin.
La otra fuente importante de bacterias exgenas es la
circulacin extracorprca. En un solo estudio se encontr que
en 75% de los pacientes que fueron sometidos a un
procedimiento cardiovascular, el sistema estaba contaminado,
a pesar de ello, solamente hubo dos casos que presentaron
bacteremia y en los que se recuper el mismo microorganismo
de la sangre, la bomba y otros sitios infectados.
MICROBIOLOGA
Los agentes ms frecuentes son S. epidermidis en 32%, S.
aureus 10%, estreptococos 19%, enterococos 6%, bacilos
gramnegativos 8%, difteroides 6%, y hongos 6%. Una gran
diversidad de agentes poco comunes se ha encontrado en
reportes individuales (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiohacterium).
DIAGNSTICO CLNICO
Los casos de endocarditis de vlvula protsica son idnticos
a los de endocarditis de vlvula nativa. La fiebre, la aparicin
de soplo, y embolizacin sistmicas son los datos ms
importantes, pero incluso pueden estar ausentes y no eliminar
el diagnstico. El clnico debe ser muy agresivo para eliminar
el diagnstico y prevenir el progreso de la enfermedad que
lleva a desprendimiento de la vlvula e insuficiencia cardiaca
congestiva grave. Si un paciente presente en el seguimiento
anemia, leucocitosis, hematuria y petequias, deben tomarse
hemocultivos y excluir el diagnstico, an si no hay fiebre.
Debern tomarse hemocultivos seriados (de 5 a 8), cada
treinta minutos. Los cultivos se vigilarn por periodos
mayores a los habituales, con el fin de detectar el desarrollo
de patgenos fastidiosos y hongos (hasta por 28 das).
El ecocardiograma es til para detectar la presencia de
vegetaciones. El ecocardiograma transesofgico es superior
al transtorcico para visualizar vegetaciones, dehiscencia
de la vlvula y absceso intramural. Se reporta una
sensibilidad de 82 al 95%).
Tambin debe tenerse cuidado para no sobrediagnosticar
endocarditis, ya que un solo hemocultivo positivo no es
suficiente para establecer el diagnstico en ausencia de otros
signos y sntomas clnicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es ms difcil que para la endocarditis de
vlvula nativa, aunque los principios son iguales.
Inicialmente se administran antimicrobianos intravenosos
para alcanzar los mayores niveles bactericidas en suero. El
primer tratamiento es emprico y posteriormente se indica
el tratamiento especfico de acuerdo al resultado de cultivo.
Si se sospecha de Staphylococcus resistente a meticilina
deber administrarse vancomicina en sinergia con
rifampicina, gentamicina o los tres, ya que se han reportado
tasas mayores de falla teraputica con vancomicina sola. Al
seleccionar el tratamiento debern considerarse sus efectos
txicos ya que el paciente deber recibirlo por 6 semanas.
El tratamiento quirrgico es una parte importante. Las
indicaciones son las mismas que para endocarditis de vlvula
nativa: embolizacin, descompensacin hemodinmica, e
infeccin no controlada. Generalmente en infecciones por
hongos la ciruga es necesaria para la curacin.
PREVENCIN
Existen muchos factores involucrados. Las medidas
preventivas se han encaminado a 1) la intervencin
quirrgica y 2) la profilaxis antimicrobiana durante el
periodo preoperatorio y durante los procedimientos que
condicionan bacteremia.
En cuanto a la intervencin quirrgica los principios
generales son los mismos en relacin con el sistema de aire
utilizado, descontaminacin de la piel preoperatoria,
adecuada tcnica quirrgica, etc. Aunque se mantienen todos
los estndares recomendados de aire limpio para los
quirfanos, la ciruga cardiovascular merece mencin
especial. Entre mayor tiempo se encuentre el paciente en
circulacin extracorprea, mayor ser la exposicin de su
sangre a contaminantes del aire (900 unidades formadoras
de colonias para una ciruga de una hora). Peridicamente
deben revisarse los sistemas de ventilacin y ante la
existencia de un nmero mayor de infecciones en estos
pacientes hacer una investigacin exhaustiva de la posible
fuente.
Para la profilaxis antimicrobiana se utilizan cefalosporinas
de primera generacin, habitualmente cefazolina o
cefalotina. La vancomicina se reserva para pacientes con
alergia corroborada a las penicilinas. Es importante que al
efectuarse procedimientos que condicionan bacteremia el
paciente reciba el esquema recomendado por la Asociacin
Americana de Cardiologa (American Hear Association).
INFECCIONES EN SISTEMAS DE DILISIS
Los pacientes que tienen enfennedad renal terminal requieren
para la sobrevida sistemas de hemodilisis o dilisis peritoneal.
La bacteremia y la peritonitis respectivamente, son las
principales infecciones en estos sistemas.
EPIDEMIOLOGA
La mayora de los pacientes con enfermedad renal terminal
son considerados como inmunocomprometidos. Los factores
de riesgo para infeccin local varan de 6 a 22% y para
bacteremia es de 1.7% a 13%), dependiendo del tipo de
acceso vascular. La tasa de mortalidad para infecciones en
la fstula es de 17%. El riesgo es el doble si la fstula es
femoral, en comparacin con la fstula braquial. Pero ms
que el sitio donde est instalada la fstula es el material de la
misma. Actualmente existen diversos tipos: fstulas
arteriovenosas, injertos prostticos y catteres
intravasculares. Las tasas menores de infeccin y mayor
duracin del dispositivo corresponden a las fstulas
arteriovenosas (una fstula para 6 aos en 90% de los
pacientes y tasa de infeccin del 2%). Sin embargo, debido
al calibre inadecuado hasta un 30%) de los pacientes
requieren de otro tipo de dispositivos (homlogos,
heterlogos o sintticos). De ellos, las fstulas de
politetrafluoretileno son las de mayor duracin.
En pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal
continua ambulatoria tambin depende del sistema utilizado
para la dilisis, las tasas se reportan desde 1episodio c/58
pacientes-mes hasta 1episodio c/548 pacientes-mes. Las
tasas menores se han encontrado en pacientes con sistemas
de doble bolsa o Y. Otro factor que favorece la presentacin
de peritonitis es el ser portador nasal de Staphylococcus spp.,
son pocos los estudios donde han demostrado que
efectivamente la cepa que ocasiona la infeccin en peritoneo
corresponde a la que coloniza la mucosa nasal.
PATOGNESIS
La infeccin del injerto puede ocurrir tanto temprana como
tardamente. En la infeccin temprana (menos de 3 meses)
el mecanismo es la contaminacin quirrgica tanto como
rupturas y colonizacin subsecuente. Estos injertos deben
retirarse en todos los casos. Las infecciones tardas pueden
deberse a contaminacin del implante durante la ciruga,
insercin de agujas contaminadas o siembras hematgenas
con ruptura endotelial. La presencia de hematoma local o
tejido desvitalizado y flebitis de la fstula incrementan el
riesgo de infeccin.
MICROBIOLOGA
Los grmenes ms comunes son los grampositivos (80%),
incluyendo S. epidermidis, S. aureus y estreptococos. Los
gramnegativos son menos frecuentes (20%). Otros grmenes
son muy poco frecuentes (hongos y anaerobios).
Las infecciones localizadas incluyen infeccin alrededor del
injerto con celulitis, hematoma infectado o pseudoaneurisma
infectado. Si el paciente desarrolla bacteremia pueden
presentarse otras complicaciones como mbolos pulmonares,
endocarditis y osteomielitis. La bacteremia se presenta en
la mitad o ms de los casos de infeccin local.
Lamentablemente hasta 30% de los pacientes con infeccin
local no presentan sntomas. Si hay fiebre deber investigarse
infeccin local aunque no existan datos locales de infeccin.
TRATAMIENTO
Generalmente para lograr la curacin se requiere del retiro
de la fstula o dispositivo. En algunos casos se ha sugerido
que el paciente puede curarse nicamente con el tratamiento
antimicrobiano si sus condiciones son estables y el germen
identificado es de baja virulencia, sin embargo este abordaje
teraputico es riesgoso.
La eleccin del tratamiento depende del agente identificado
y el tipo de infeccin.
PREVENCIN
Las fstulas arteriovenosas constituyen un gran progreso en
el tratamiento de pacientes que requieren hemodilisis.
Aquellos que no tienen lugar adecuado para una fstula son
candidatos a la instalacin de catteres, los cuales tambin
tienen buenos resultados.
El proceso de instalacin de la fstula es muy importante
y debe efectuarse con sumo cuidado. Algunos grupos
mdicos utilizan profilaxis para estafilococo durante los dos
meses siguientes a la instalacin de la fstula, pero sus
resultados no han sido evaluados en la forma adecuada y no
existe evidencia de una disminucin de las infecciones. El
riesgo de utilizar antimicrobianos por tiempo prolongado
es la aparicin de cepas resistentes y el cambio de la etiologa
a otros microorganismos menos frecuentes.
Se ha reportado que los pacientes portadores de S. aureus
en nasofaringe tienen un riesgo mayor para desarrollar
infecciones, es por ello que se han empleado algunas
medidas profilcticas como son la administracin de
rifampicina o la aplicacin de mupirocina nasal para
erradicar el estado de portador. Si bien estos tratamientos
han sido efectivos para la erradicacin, las recurrencias
son frecuentes, lo cual obliga a mantener el tratamiento
por tiempo prolongado. Se ha reportado una disminucin
en la frecuencia de bacteremias con esta intervencin, sin
embargo no se ha demostrado en esos estudios que la
bacteria que se identific en mucosa nasal fue la misma
que se encontr en sangre.
DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
(DPCA)
Se calcula que existen ms de 60,000 pacientes en el mundo
que se encuentran en DPCA. Su gran ventaja es que el
paciente puede realizarse la dilisis en su casa o trabajo. La
gran desventaja es el nmero de infecciones que se presentan
sobre todo en tratamientos prolongados. La mortalidad es
la misma que para pacientes en hemodilisis, y con los
nuevos sistemas de desconexin, como el sistema en Y, la
necesidad de recurrir a la hemodilisis por los procesos
infecciosos se ha disminuido.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones relacionadas a DPCA pueden clasificarse
en peritonitis, infeccin del sitio de entrada de catter,
infeccin del tnel o infecciones combinadas. Diferentes
estudios han demostrado la existencia de infecciones hasta
en el 50% de los pacientes que utilizan DPCA por periodos
de cinco aos o ms. La tasa es de 1.3 episodios por paciente
por ao. Las infecciones del sitio de entrada y del tnel se
reportan en 0.7 infecciones por paciente por ao. La mayora
ocurren durante el primer ao y disminuyen despus del
cuarto.
Los grupos de mayor riesgo son pacientes negros, nios,
adultos mayores de 60 aos, portadores nasales de S. aureus
y pacientes con bajo nivel escolar y pobre cumplimiento
teraputico. La segunda causa de mortalidad en estos
pacientes es la infeccin.
Tipos de catteres
Los dos catteres ms utilizados son el de Tenckhoff y el de
cuello de cisne Missouri, sin embargo no existen ensayos
clnicos que los comparen. Las tcnicas utilizadas para
instalar el catter tambin son importantes. Hasta el momento
no hay una recomendacin en especial.
PATOGNESIS
La peritonitis con sistemas de DPCA es diferente de la
peritonitis postquirrgica o espontnea. Los microorganismos
identificados provienen de la flora que coloniza la piel del
paciente. La mayora de las infecciones son secundarias a
Staphylococcus coagulasa negativa. Estos microorganismos
tienen la particularidad de adherirse a diferentes dispositivos
y la presencia de la substancia conocida como slime los
protege de los antimicrobianos. Otras vas de entrada pueden
ser las complicaciones abdominales como perforacin
intestinal o diverticulitis.
La presentacin de casos por micobacterias sugiere un
tercer mecanismo para la gnesis de la infeccin. La
reactivacin de un foco peritoneal latente puede ser la
responsable.
MICROBIOLOGA
Los grmenes involucrados son similares a los que infectan
a pacientes en hemodilisis, predominando Staphylococcus
epidermidis y Staphylococcus aureus. Existen algunos
reportes de grmenes poco frecuentes (hongos).
El periodo de incubacin es de 6 a 48h. Los sntomas son
leves. El diagnstico se establece con dos de los siguientes
datos: dolor abdominal, lquido de dilisis con ms de
100 leucocitos/mm3(predominio de neutrfilos) y cultivo
positivo de lquido de dilisis. Para algunos es suficiente
con el cultivo positivo.
Las infecciones del sitio de entrada del catter se presentan
con eritema, secrecin purulenta y otros datos de inflamacin
local. Generalmente cuando estn presentes siempre existe
peritonitis. Las infecciones del tnel del catter se sospechan
cuando existe dolor, inflamacin o rubicundez en el trayecto,
tambin pueden coexistir con las otras dos.
PREVENCIN
El avance ms notable que ha influido en la tasa de infeccin
en pacientes con DPCA es el uso de sistemas en Y, los cuales
han disminuido la frecuencia de infecciones hasta 1episodio
por 20 meses/pacientes. La educacin del paciente y la
adherencia estricta a la tcnica asptica son fundamentales.
Se recomienda que el paciente no nade en ros o lagos y
utilice baos pblicos o baos de tina calientes. En el periodo
postoperatorio inmediato el manejo se recomienda que se
haga solamente por personal especializado.
Existen algunas medidas teraputicas encaminadas a
disminuir la colonizacin nasal de S. aureus. Se ha utilizado
rifampicina y mupirocina local. Con ambas se reporta
reduccin de los episodios de peritonitis. El inconveniente
es el incremento de cepas resistentes a ambos agentes, e
inclusive la presentacin de brotes.
No hay evidencia para recomendar cursos cortos de
tratamiento antimicrobiano para disminuir las infecciones
del sitio de entrada o del tnel, y aunque no se ha demostrado
el beneficio de la profilaxis en el momento de la instalacin
del catter, es una prctica comn y se utiliza en la mayora
de los centros hospitalarios.
TRATAMIENTO
En el primer estudio que se enva al laboratorio deber
efectuarse tincin de Gram para guiar el tratamiento
antimicrobiano. La recomendacin es tratamiento local, los
antibiticos utilizados incluyen aminoglucsidos, penicilinas
y cefalosporinas. La mayora de los casos responden sin
necesidad del retiro del catter. Si a los cinco das la
evolucin no es satisfactoria deber investigarse presencia
de colecciones intrabdominales o considerar el retiro del
catter.
INFECCIONES ASOCIADAS A IMPLANTES EN EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
Se utilizan implantes en el SNC para instilar agentes
quimioterpicos, salida de lquido cefalorraqudeo,
monitorizacin de la presin intracraneana y algunas otras
indicaciones.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de infecciones de los sistemas de derivacin
ventriculoperitoneal es de 2 a 31%. En nios se reportan las
tasas ms elevadas, sobre todo en menores de un ao.
Factores subyacentes como meningitis previa no influyen
en el riesgo de infeccin. Muchos factores del hospedero y
quirrgicos se han implicado en el incremento de las
infecciones (incluyendo edad, etiologa de la hidrocefalia,
tipo de derivacin, experiencia del cirujano, tiempo
quirrgico, estancia prolongada, preparacin preoperatoria).
En algunos centros hospitalarios se ha logrado disminuir la
tasa a 1%, sin embargo no se ha tenido el mismo xito con
las infecciones en pacientes peditricos.
En cuanto al agente infeccioso se ha encontrado que las
cepas de Staphylococcus coagulasa negativa productoras de
"slime" son ms virulentas y se asocian con mayor frecuencia
a fiebre, disfncin del sistema y mayor nmero de fallas
teraputicas.
MICROBIOLOGA
Los grmenes ms comunes causantes de infecciones de
sistemas de derivacin y ventriculostomas son los
Staphyloccus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus
(60-70%) del total de las infecciones). Otros microorganismos
encontrados con menor frecuencia son los estreptococos
(enterococo, del grupo viridans y del grupo A), difteroides y
gramnegativos.
La ependimitis ventricular se manifiesta por fiebre,
irritabilidad, cambios en el estado de alerta, disfuncin
valvular, nusea y vmito. Solamente en 10% de los casos
se encuentran signos de peritonitis. Las complicaciones de
las derivaciones atriales incluyen fenmenos emblicos,
endocarditis, aneurismas micticos, obstruccin valvular y
nefritis. Los catteres peritoneales pueden condicionar dolor
abdominal vago, obstruccin intestinal, perforacin de
viscera, y peritonitis aguda.
Las manifestaciones pueden ser muy inespecficas y no
necesariamente se produce disfuncin valvular acompaada
de infeccin.
Es necesario para establecer el diagnstico obtener una
muestra de lquido cefalorraqudeo. La presencia de un
nmero incrementado de leucocitos, con predominio de
polimorfonucleares e hipoglucorraquia son sugestivos de
infeccin. Los cultivos deben efectuarse en todos los casos.
Si al hacer la puncin el lquido que se obtiene es turbio y la
tincin de Gram muestra microorganismos no es necesario
esperar al cultivo para iniciar el tratamiento. En ocasiones
el citoqumico del lquido es normal, pero si el paciente tiene
fiebre deber esperarse el resultado del cultivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual es an controversial. En la mayora de
los casos se debe retirar el sistema de derivacin y
administrar el tratamiento local, ya que la penetracin de
los antimicrobianos disponibles para el tratamiento de
infecciones por Staphylococcus no es excelente. Antes de
administrar el tratamiento local debe tenerse cuidado en el
frmaco elegido, por la toxicidad y los efectos secundarios
que pueden presentarse con la administracin
intraventricular.
La conducta actual apoya el retiro del sistema infectado,
instalar un catter o dispositivo para la administracin
intraventricular de antimicrobianos y tomar cultivo de LCR
diario para evaluar la respuesta al tratamiento. An est en
debate el tiempo ptimo para reinstalar el sistema derivacin.
Existen estudios que recomiendan la reinstalacin entre el
7oy 10 da de cultivo negativo, sin embargo no existe una
comparacin de los tratamientos y el tiempo de la
reinstalacin del sistema.
PREVENCIN
Pocas medidas preventivas han demostrado tener una
influencia clara. En caso de que se instale ventriculostoma
la recomendacin en cambiarla a los 7 das y en un sitio
diferente, ya que se coloniza y se incrementa el riesgo de
infeccin. En el manejo de las derivaciones y
ventriculostomas debe emplearse tcnica asptica
meticulosa.
El uso de profilaxis no ha demostrado disminuir las tasas
de infeccin, sin embargo es una prctica utilizada en
muchos hospitales, habitualmente utilizan una cefalosporina
de primera generacin que se administra antes de la incisin
y por menos de 24 h.
INFECCIONES DE PRTESIS EN EL TRACTO
GENITOURINARIO
Entre las prtesis en el tracto genitourinario se encuentran
los implantes de pene o los esfnteres artificiales de vejiga.
Frecuentemente el intestino es incorporado al tracto urinario
bajo para incrementar el tamao de la vejiga. Las prtesis
peneanas son flexibles o con bisagra o un dispositivo
inflable. Se utilizan para el tratamiento de la impotencia por
diversas causas. Las tasas de infeccin se reportan de 0.5 a
3.5% para los implantes primarios y mayores para los
reimplantes.
PATOGENIA Y MICROBIOLOGA
Las infecciones se presentan por varios mecanismos.
Algunas veces existe clara relacin con contaminacin
durante el procedimiento quirrgico y los microorganismos
aislados son estafilococos. Los segundos en frecuencia son
los enteropatgenos. Puede existir siembra hematgena o
extensin directa en infecciones tardas.
Los pacientes pueden estar asintomticos por aos. Las
infecciones de prtesis de pene se presentan con drenaje
purulento, eritema, calor local o solamente como disfuncin
o engrosamiento de la cpsula circundante. Tpicamente las
infecciones son profundas y no superficiales.
TRATAMIENTO
Las infecciones superficiales pueden responder al
tratamiento antimicrobiano, las infecciones profundas
requieren de retirar la prtesis. El paciente recibe tratamiento
por dos semanas y el dispositivo vuelve a colocarse algunos
meses despus. Desafortunadamente en algunas ocasiones
existe cicatrizacin y ya no puede colocarse otro dispositivo.
Si se decide hacer reimplantacin temprana deber
considerarse el tratamiento antimicrobiano por tiempo
prolongado. Los datos disponibles para las recomendaciones
teraputicas son escasos y provienen de unos pocos
pacientes.
PREVENCIN
Los mtodos recomendados para la prevencin incluyen los
mismos factores que para otros procedimientos quirrgicos,
como la preparacin preoperatoria adecuada de la piel, la
tcnica y la profilaxis antimicrobiana.
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C a p t u l o 8 2
SEPSIS
INTRODUCCIN
La sepsis es un sndrome clnico en el contexto de una
infeccin severa y se caracteriza por una respuesta
inflamatoria sistmica y un dao tisular generalizado. En
este sndrome, la afeccin involucra a tejidos distantes del
sitio original de la infeccin los que exhiben signos
cardinales de inflamacin que incluyen la vasodilatacin,
incremento de la permeabilidad vascular y acumulacin de
leucocitos, que son las bases anatomopatolgicas del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
DEFINICIONES
El concepto de sepsis y la disfuncin orgnica concomitante
es complejo e involucra mltiples definiciones que ameritan
consideracin. Las definiciones de sepsis y disfuncin
orgnica fueron desarrolladas en un consenso internacional
de expertos, las cuales son tiles al profesional mdico para
determinar la severidad del cuadro, la monitorizacin clnica
de la progresin y la respuesta al tratamiento.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS)
Es una entidad que define a una condicin clnica
caracterizada por una respuesta inflamatoria generalizada
que puede o no desencadenarse en respuesta a una infeccin.
Clnicamente el SRIS puede reconocerse por la presencia
de dos o ms de los siguientes criterios:
Temperatura central (rectal, oral o sublingual) >38.5 C
<36 C.
Taquicardia, definida como frecuencia cardiaca >2DE
de lo normal para la edad no debida a estmulos externos,
medicamentos o estmulos dolorosos; que persiste en
forma inexplicada por un lapso de 0.5 horas a 4 horas
Bradicardia (en el caso de nios menores de 1 ao)
definida como una frecuencia cardiaca <10 percentil para
la edad que no es debida a estmulo vagal externo, drogas
18 bloqueadores o cardiopata congnita; que persiste en
forma inexplicada por un lapso de 0.5 horas
Frecuencia respiratoria, >2DE de lo normal para la edad
o necesidad de ventilacin mecnica para un proceso
aguda no relacionado con enfermedad neuromuscular de
base o procedimiento de anestesia general.
Recuento de leucocitos elevado o disminuido (sin
relacin con administracin de quimioterapia) para la
edad, o recuento de neutrfilos inmaduros >10%.
Entre las causas no infecciosas del SRIS se encuentran
entre otras la hipoxia grave, traumatismos, quemaduras,
pancreatitis. Cuando la causa del SRIS es una infeccin
documentada o sospechada se configura el diagnstico de
sepsis. Segn la edad del paciente, su condicin
inmunolgica de base y el tipo y nmero de patgenos
causales, se escalonan diferentes definiciones desde la
entidad menos grave (bacteremia) hasta la de mayor
gravedad (choque sptico).
Bacteremia
Es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Infeccin
La infeccin es el proceso patolgico causado por la invasin
de tejidos, fluidos o cavidades corporales normalmente
estriles por microorganismos patgenos o potencialmente
patgenos. La definicin es imperfecta. Un ejemplo es la
colitis por Clostridium difficile el cual resulta del
sobrecrecimiento de este microorganismo en el colon el cual
no es un sitio estril. Adems incluye sndromes clnicos
asociados con alta probabilidad de infeccin como las
petequias o prpuras en nios con inestabilidad
hemodinmica, o fiebre, tos e hipoxemia en pacientes con
leucocitosis e infiltrados pulmonares.
Sepsis
SIRS asociada a infeccin documentada o sospechada.
Sepsis grave
Sepsis asociada a uno de los siguientes: disfuncin
cardiovascular, sndrome de distrs respiratorio agudo o >2
disfuncin de rganos distantes del sitio infeccioso. Los
criterios de disfuncin orgnica se sealan en el cuadro 82-1.
Choque sptico
Sepsis ms disfuncin cardiovascular definida como la
presencia a pesar de reposicin con fluidos isotnicos >40
ml/kg en 1h de:
CUADRO 82-1. Criterios de disfuncin orgnica.
- PA<percentil 5 o PA sistlica <2 DE para la edad o
- Requerimiento de soporte inotrpico para mantener PA
dentro de lmites normales (dopamina >5^g/kg/min o
dobutamina, adrenalina o norepinefrina en cualquier
dosis) o
- Dos de los siguientes:
Acidosis metablica inexplicable: dficit de base >5
meq/L
Incremento en lactato arterial >2 veces del lmite
normal
Oliguria (<0.5 ml/kg/h)
Llenado capilar >5 seg
Diferencia entre T central y perifrica >3C
Falla orgnica mltiple
Es la alteracin de dos o ms rganos (cuadro 82-1) en un
paciente con una enfermedad aguda grave como es la sepsis,
en la que la homeostasis no puede mantenerse sin
intervencin. Es til para fiscalizar los cambios clnicos y
la respuesta a la terapia en los pacientes con choque sptico.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de sepsis ha incrementado en las dos ltimas
dcadas a pesar de la introduccin de nuevos mtodos de
laboratorio que permiten un diagnstico precoz de los
procesos infecciosos, de la disponibilidad de antibiticos de
mayor espectro antimicrobiano y de tratamientos novedosos.
Este hecho se relaciona con la mayor longevidad de la
poblacin actual, de la mejora en la sobrevida de los pacientes
Disfuncin cardiovascular
Disfuncin respiratoria
Disfuncin neurolgica
Disfuncin hematolgica
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Presencia a pesar de reposicin con fluidos isotnicos >40 ml/kg en 1h de:
Hipotensin definida como PA<percentil 5 o PA sistlica <2 DE para la edad o;
Requerimiento de soporte inotrpico para mantener PA entro de lmites normales
(dopamina >5 jug/kg/min o dobutamina, arenalina o norepinefrina en cualquier dosis) o
dos de los siguientes:
Acidosis metablica inexplicable: dficit de base>5 meq/L
incremento en lactato arterial >2 veces del lmite normal.
Oliguria (<0.5 ml/kg/h)
Llenado capilar >5 seg.
Diferencia entre temperatura central y perifrica >3C
pa02/Fi02<300 en ausencia de cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar
preexistente, o;
paC02>65 torr o 20 mm Hg por encima de la PC02basal o;
Necesidad >50% de FI02para mantener una saturacin arterial de oxigeno >92% o;
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva no electiva.
Glasgow <11 o
Cambio agudo en el estado mental con un descenso del puntaje de Glasgow >3 puntos
del nivel basal.
Recuento de plaquetas <80,000/mm3o;
Disminucin del 50% referente al nivel mas elevado del recuento de plaquetas en los
ltimos 3 das (para casos de enfermos oncohematolgicos) o;
Un ndice internacional normalizado (INR) >2.
Creatinina srica >2 veces del valor normal para la edad o;
El incremento doble de la creatinina srica basal.
Bilirrubina total >4mg/dl (no aplicable a recin nacido) o;
incremento de ALT (TGP, transaminasa glutmico-pirvica) >2 veces del lmite normal para
ia eda.
SEPSIS 865
con traumatismos, quemaduras, inmunodeficiencias o cncer
as como la de los recin nacidos prematuros. As, entre los
aos 1979 y 2000 la incidencia de sepsis en Estados Unidos
de Amrica increment de 82.7 por 100,000 habitantes a 240.4
(incremento anual del 8%), siendo ms notable el incremento
en el grupo etario de ms de 65 aos. En pediatra se ha
estimado en Estados Unidos de Amrica una incidencia anual
de sepsis de 0.56 casos por 1,000. La incidencia anual de
sepsis severa es ms alta en el grupo de nios menores de 1
ao (5.16 casos por 1,000 personas) disminuyendo
ostensiblemente a medida que incrementa la edad,
observndose por ejemplo en nios de 10 a 14 aos una
incidencia anual de 0.2 casos por 1,000 personas.
La incidencia de sepsis en Latinoamrica ha sido menos
estudiada. Sin embargo la incidencia sera mayor que en los
pases del primer mundo. En Mxico, estudios del Instituto
Nacional de Nutricin sugieren una incidencia de 100 casos
por 1,000 egresos en poblacin adulta. La mayor incidencia
de sepsis comparada a pases del primer mundo tambin se
observa en los grupos etarios peditricos. As mientras la
incidencia de sepsis neonatal en Estados Unidos de Amrica
oscila entre 1a 5 casos por 1.000 nacidos vivos, en Mxico
la incidencia sera de 4 a 15 casos por 1,000.
La incidencia de sepsis vara tambin segn se consideren
admisiones de pacientes a sala general o a unidad de
cuidados intensivos. La incidencia de bacteremia o sepsis
en pacientes que se hospitalizan en unidad de cuidados
intensivos sera hasta 8 veces mayor comparada a los que
se hospitalizan en sala general. Igualmente la incidencia de
bacteremia o de sepsis variar dependiendo si se trata de
clculos de poblacin comunitaria u hospitalaria. En este
sentido aunque se ha observado en Mxico gran variabilidad
en la ndices de infeccin nosocomial segn el tamao de
los hospitales as como la complejidad de las enfermedades
tratadas en diferentes hospitales, la incidencia de bacteremia
nosocomial vara entre 1.54 a 3.18 por 100 egresos.
Hay condiciones y factores que favorecen la presentacin
de un episodio bactermico que culmina en sepsis, entre los
que se incluyen: edades extremas de la vida, malformaciones
congnitas, inmunodeficiencias humorales y celulares
primarias o secundarias, trastornos metablicos, desnutricin
avanzada, insuficiencia heptica grave, quemaduras e
intervenciones quirrgicas que implican apertura de
cavidades spticas. Dentro del rea hospitalaria, los pacientes
atendidos en las unidades de cuidados intensivos son
sometidos a diversos procedimientos de diagnstico y
tratamiento cruentos que elevan las tasas de infeccin
intrahospitalaria y en consecuencia de sepsis. De hecho se
puede considerar que la sepsis es la principal causa de muerte
en las unidades de cuidados intensivos. Dentro de los
factores de riesgo principales de sepsis en pacientes
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos estn la
presencia de catter central, nutricin parenteral, catter
arterial, cnula endotraqueal. La complicacin pulmonar es
de los factores ms importantes para el desarrollo de
sndrome sptico. Las tres escalas desarrolladas para predecir
el desarrollo de sepsis grave en unidades de cuidados
intensivos quirrgicos son:
La escala de APACHE (RM =1.13 por unidad, 1C95 1.03-
1.24, p< 0.01),
La escala de ASA (RM =3.84 por unidad, 1C95 1.41- 10.4,
p<0.01) y
La ciruga abdominal (RM =20.1, CI95 3.34-120, p<0.001)
En un estudio sobre 3,078 pacientes de tres unidades de
cuidados intensivos y tres salas generales el 68% tena dos
o ms criterios de SRIS, el 17% desarrollaron signos de
sepsis, el 13%>tuvo sepsis grave y 3% choque sptico.
Los huspedes inmunocomprometidos como los nios con
tumores slidos o algn proceso hematolgico, HIV/SIDA,
asplenia, inmunodeficiencias congnitas, medicacin
inmunomoduladora (incluyendo quimioterapia), terapia
antibitica crnica, o severa desnutricin tienen mayor riesgo
de desarrollar sepsis.
Los pacientes con anemia drepanoctica tienen particular
riesgo de desarrollar sepsis por organismos encapsulados.
Otros factores de riesgo incluyen la presencia de vas centrales,
incisin quirrgica, quemaduras y traumas. Asimismo la
enfermedad cardiaca congnita o anormalidades del tracto
urinario son factores de riesgo para infeccin.
En el recin nacido existen factores matemos y del neonato
bien definidos que predisponen a la sepsis. Entre los factores
maternos se encuentran infecciones en la madre, alteraciones
obsttricas como ruptura prematura de membranas y
colonizacin asintomtica del conducto vaginal con
grmenes potencialmente patgenos (Streptococcus del
grupo B, Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis). Los factores neonatales estn
ntimamente relacionados con los de la madre, pero se
pueden resaltar prematurez o bajo peso al nacer, hipoxia
neonatal, malformaciones congnitas y las alteraciones en
la respuesta inmunitaria relacionadas con la prematurez.
ETIOLOGA
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de
sepsis y choque sptico. Los virus (como adenovirus,
citomegalovirus, herpes-simplex), protozoarios (como
Toxoplasma gondii, Plasmodium sp) y los hongos (como
Candida sp) tambin pueden estar involucrados como causa
de sepsis sobre todo en pacientes con inmunocompromiso
grave.
Las bacterias aisladas en los casos de sepsis tienen
variaciones de acuerdo con el tipo de pacientes que recibe
cada hospital, las condiciones especiales de los huspedes
y la forma de adquisicin de la infeccin ya sea
intrahospitalaria o comunitaria (cuadro 82-2).
Los patgenos bacterianos invaden con frecuencia a
sujetos previamente sanos, en tanto que las bacterias
comensales invaden epitelios alterados habitual mente en un
husped con inmunocompromiso.
CUADRO 82-2. Agentes etiolgicos segn el lugar de
adquisicin de ia infeccin y las caractersticas del
husped.
De la comunidad,
nio sano
Intranosocomial,
nio sano
Nio inmunocomprometido
Recin nacidos
S. aureus, N meningitidis,
S. pneumoniae, S. pyogenes,
E. coii, Saimoneiia sp.
S. aureus meticiiino resistente,
SCN, Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp.,
P. aeruginosa.
S. aureus,, K pneumoniae,
SCN, P. aeruginosa,
Candida sp.
Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp.,
Streptococcus agalactiae,
Listeria monocitogenes______
En trminos generales las bacterias gramnegativas son
causantes del 50% de los casos de sepsis. A diferencia de
los grampositivos, la gran mayora de las bacteremias por
gramnegativos se puede complicar con choque sptico
mientras que solo el 5 al 10% de las bacteremias causadas
por grampositivos se acompaan de esta complicacin. Los
aislamientos bacterianos en hemocultivos durante el lapso
de 1968-1972 y 1990-1991 en el Hospital Infantil de Mxico
y lo encontrado en el Hospital de Pediatra (Centro Mdico
Nacional Siglo XXI) ilustran acerca de la epidemiologa
predominante en hospitales de concentracin (cuadro 82-3).
Como puede observarse, en la dcada de los aos setenta
era evidente el predominio de los bacilos gramnegativos;
sin embargo, a partir de la dcada de los 90 se ha producido
un cambio importante con un aumento progresivo de los
grampositivos, y ahora los cocos grampositivos ocupan el
primer lugar cuando se trata de problemas adquiridos en
hospitales. Este fenmeno se ha encontrado en prcticamente
todos los hospitales del mundo y es posible que est
relacionado con el tipo de esquemas antibiticos empleados
y el incremento en la prevalencia de infecciones de
adquisicin nosocomial.
En el cuadro 82-4 se muestra de manera comparativa las
bacterias identificadas en los casos de sepsis neonatal. A
principios de la dcada de los aos ochenta predominaban
los microorganismos gramnegativos, particularmente las
enterobacterias (gnero Klebsiella - Enterobacter y E. coli).
No obstante, se han dado cambios bacteriolgicos a finales
de los aos ochenta y a principios de los noventa, de manera
que los grampositivos (Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa-negativo) vuelven a cobrar
importancia y ltimamente ha participado el gnero
Enterococcus. En EE.UU. y en Europa el Streptococcus del
grupo B es el agente etiolgico que con ms frecuencia se
CUADRO 82-3. Bacterias aisladas en pacientes peditricos.
HIM HIM HPCM SXXI
Microorganismos 1968-1972 1990-1991 1989-1993*
Nmero % Nmero % Nmero %
Gramnegativos 830 - 477 - 345 -
Klebsiella-Enterobacter 296 35,7 201 42.0 l l l 32
Escherichia coli 215 25.9 103 21.5 79 23
Especies de Pseudomonas 195 23.5 61 12.8 42 12
Especies de Salmonella 70 8.4 62 13 45 13
Saimoneiia typhi - - 14 3 10 3
Especies de Proteus 32 3,9 3 0.6 3 1
Paracolon 14 1.7 - - - -
Especies de Shigella 3 0.4 1 0.2 - -
Serratia 3 0.4 - - - -
Brucella 2 0.2 17 3.5 4 1
BGN - - 6 1,2 18 5
Otros
- - 9 1,9 33 9.5
Grampositivos 180
.
590
.
579
-
Staphylococcus aureus 104 57.8 62 10.5 123 21
Staphylococcus coagulasa-negativo 27 15.0 242 41.0 264 45
Streptococcus pyogenes 12 6.7 3 0.5 9 1.5
Streptococcus viridans 3 1.1 22 3.7 35 6
Bacillus subtillis 4 2.2 13 2.2 20 3.5
Streptococcus pneumoniae 2 1.1 2 0.3 65 11
Levaduras (Candida) 21 11.7 224 38.0 28 5
Enterococcus - - 22 37.0 32 5.5
* Enero-J unio,
HIM: Hospital infantil de Mxico
HPCMNSXXI: Hospital de Pediatra, CMN "Siglo XXI"
SEPSIS
CUADRO 82-4. Bacterias aisladas en sepsis neonatal
867
HIM INP HPCMNSXXI
Microorganismos 1980-1985 1986-1989 1992-1993
Nmero Nmero Nmero
Staphylococcus coagulasa-negativo 4 62 13
Staphylococcus aureus 9 107 4
Especies de Klebsiella 61 78 5
Escherichia coli 39 47 4
Especies de Enterobacter 12 14 1
Especies de Pseudomonas 14 18 0
Especies de Candida 4 2
Especies de Streptococcus - 39 4
Streptococcus agalactiae - 11 2
Listeria monocytogenes - 6 -
Especies de Bacillus - - 2
HIM: Hospital Infantil ae Mxico
INP: Instituto Nacional de Perinatologa
HPCMNSXXI: Hospital ae Peaiatra C.M.N. Siglo XXI
asla en infecciones neonatales; sin embargo, en nuestro
medio se considera un agente causal poco frecuente; el
Instituto Nacional de Perinatologa, un hospital del tercer
nivel, tras realizar una bsqueda intencionada de este
microorganismo, comunic una tasa de infeccin por
Streptococcus del grupo B, de slo 0.6/1,000 recin nacidos
vivos con sepsis temprana. Otro microorganismo
frecuentemente aislado en otros pases, a diferencia del
nuestro, es Listeria monocytogenes; en lo que se refiere a
este microorganismo, el Instituto Nacional de Perinatologa,
luego de un periodo de estudio de 18 meses, slo inform
de seis casos de infeccin sistmica neonatal debidos al
mismo.
La participacin comn de las bacterias gramnegativas en
los casos de sepsis es favorecida por caractersticas
intrnsecas bacterianas, como su capacidad de adherencia,
presencia de cpsula y produccin de endotoxinas y
exotoxinas, entre otras; tal es el caso de E. coli, K.
pneumoniae, especies de Enterobacter, especies de Serratia
y Pseudomonas aeruginosa.
Dentro del grupo de grampositivos, la alta frecuencia de
aislamiento de Staphylococcus coagulasa-negativo, est
directamente relacionada con factores de riesgo: estancia
intrahospitalaria prolongada, uso de procedimientos cruentos
(venoclisis, insercin de cnulas endotraqueales, catteres
intravasculares) y procedimientos quirrgicos. Se ha
encontrado que un factor importante de virulencia de este
gnero bacteriano es la produccin de una glucoprotena
denominada limo (slime), que permite una adherencia
frme a materiales sintticos (polivinilo, Silastic, Tefln)
utilizados en catteres intravasculares. Por otra parte, esta
misma glucoprotena impide la adecuada accin de diversos
antibiticos.
No se ha precisado la frecuencia con que participan las
bacterias anaerobias, lo cual se ha debido a problemas
metodolgicos para su aislamiento y a que no todos los
hospitales cuentan con lo recursos para su identificacin.
Las septicemias polimicrobianas (ms de un microorganismo
aislado en el hemocultivo) y las producidas por Candida
son comunes en los pacientes inmunocomprometidos. La
participacin de levaduras del gnero Candida ha mostrado
en algunos hospitales un incremento importante, como lo
muestra la serie reciente del Hospital Infantil de Mxico y
la del Hospital de Pediatra CMN SXXI, donde ocupan el
primero y el dcimo lugares respectivamente; esta mayor
frecuencia se relaciona con el uso de antibiticos de amplio
espectro, del aumento en el nmero de pacientes con
inmunocompromiso, el uso de alimentacin parenteral,
estados de desnutricin grave, recin nacidos y estancias
intrahospitalarias prolongadas.
Aunque generalmente la sepsis tiene etiologa bacteriana,
tambin los virus (dengue, herpes, varicela, adenovirus),
rickettsias y protozoarios pueden dar origen a una respuesta
similar.
Varios estudios se han abocado a examinar la etiologa en
casos de sepsis severa. Se ha demostrado que uno de los
microorganismos ms frecuentes causantes de sepsis severa es
el Staphylococcus, principalmente elS. aureus, el cual se aislara
entre el 20%-40% de los casos. Otros microorganismos
responsables de sepsis severa son el Streptococcus pneumoniae
y Pseudomonas aeruginosa.
FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS
Clsicamente los microorganismos invasores inician una
infeccin del tejido extravascular, con lo cual se activa la
inflamacin local y pueden desencadenar las respuestas
antiinflamatorias sistmicas. En algunos casos los
microorganismos invaden el torrente sanguneo cuando las
defensas locales son incapaces de eliminarlos producindose
la bacteremia que puede ser transitoria o desencadenar una
sepsis grave. La evolucin se relaciona con el estado
fisiolgico subyacente del paciente y es esencial una
bsqueda minuciosa del foco primario de infeccin.
La respuesta normal del husped a la infeccin es un
proceso complejo que sirve para localizar, controlar la
infeccin bacteriana y reparar la injuria tisular. El proceso
inflamatorio normalmente es acompaado por activacin
de clulas fagocticas y la generacin de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios.
El escenario mejor estudiado es la enfermedad sistmica
por bacterias gramnegativas. El factor de virulencia ms
constante de los microorganismos gramnegativos es la
endotoxina o el lipopolisacrido (LPS) bacteriano, el cual
desencadena mecanismos enzimticos humorales que
involucran las vas del complemento, de la coagulacin, de
la fibrinlisis y de las quininas. La fiebre y la inflamacin
son mediadas por citocinas que son liberadas en respuesta a
la porcin lipdica A del LPS. La interaccin entre un antgeno
como un lipopolisacrido bacteriano (LPS o endotoxina) y
las clulas mononucleares del husped desencadena una
masiva liberacin de citocinas que incluye entre otras al factor
de necrosis tumoral (TNF)-alfa y la interleucina (IL)-l que
son mediadores importantes de la hipotensin y choque. Otros
pptidos con efectos proinflamatorios son IL-2 que estimula
la proliferacin de las clulas T, IL-6, IL-8 e interfern 7.
Otras citocinas son liberadas en el contexto de la sepsis y
estimulan las colonias hematopoyticas como la IL-3, el factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-
CSF). La IL-4 y IL-10 tienen efectos reguladores negativos
de la inflamacin, mientras que la IL-12 activa las clulas
Naturai Killer (NK) (figura 82-1).
La respuesta inflamatoria en la sepsis incluye el
desencadenamiento de una serie de eventos que se inician
con la marginacin de los neutrfilos polimorfonucleares
(PMN), los cuales realizan una serie de pasos que incluyen
la adherencia a las clulas endoteliales, la diapedesis, el
movimiento en respuesta a estmulos hacia el sitio
inflamatorio (quimiotaxis), y finalmente la fagocitosis y
muerte intracelular de la bacteria. Este proceso est
minuciosamente controlado, e influido por el balance entre
las citocinas pro-y anti inflamatorias liberadas por las clulas
mononucleares. A travs de tcnicas de biologa molecular
se ha logrado conocer la estructura de las principales
citocinas participantes en la sepsis, entre las que se incluyen
el TNF y las interleucinas 1, 2, 4, 6, 8, 10, 11 y 12 entre
otras. Existen otros mediadores como endorfinas, factor
activador de plaquetas, factor depresor del miocardio,
prostaglandinas, leucotrienos, fraccin C5a del
complemento, cininas, factores de coagulacin y xido
ntrico, cuyos efectos en conjunto desencadenan disfuncin
cardiovascular y multiorgnica (pulmonar, heptica, renal,
cerebral) y alteraciones en el metabolismo intracelular. La
produccin de estos mediadores inicia una respuesta pro-
inflamatoria que caracteriza al SIRS.
En el caso del dao vascular, se propone que estos
mediadores estimulan la produccin de cido araquidnico,
el que a su vez, a travs de la va de la lipoxigenasa,
producirn leucotrienos o por ciclooxigenacin producir
prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano, los cuales
actan incrementando en algunos casos y disminuyndolo
en otros el tono vasomotor pulmonar y sistmico y
aumentando la permeabilidad vascular, lo que explicara las
alteraciones de hipoperfusin tisular y la falla orgnica
mltiple (figura 82-2).
Existe una relacin estrecha entre las respuestas sistmicas
del organismo a la infeccin, las lesiones y otras formas de
agresin. Existen evidencias de que la respuesta sistmica
FIGURA 82-1. Eventos pro y antiinflamatorios durante la sepsis. Traducido y modificado de Poli TV & Van D.
S.J .H.: Dis. Clin. North Am. 13:413-426, 1999.
SEPSIS 869
Respuesta
proinflamatoria
local
Herida inicial
(bacteriano, viral,
traumtico, trmico)
Reacciones sistmicas
SRIS1(proinflamatorio)
CARS2(antiinflamatorio)
MARS3(mixta)
JL
Respuesta
antiinflamatoria
local
-------------V -------------
------------- V -------------
Aumento sistmico Aumento sistmico
de mediadores de mediadores
proinflamatorios antiinflamatorios
----------v ~ n . ----------V ---------- ----------^ ---------
--------- v ---------
--------- V 2----------
H A O S
Compromiso Homeostasis Apoptosis Disfuncin Supresin del
cardiovascular (muerte celular) orgamca sistema inmune
(choque)
SRIS CARS y SRIS SRIS SRIS CARS
predominantes balanceados predominantes predominantes predominantes
' Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
2Sndrome de Respuesta Antiinflamatoria compensatoria
3Sndrome de Respuesta Antagonista Mixta
FIGURA 82-2. Secuelas clnicas de las respuestas proinflamatorias y antnflamatorias en la sepsis.
normal puede ser inmunosupresora, aumentando as el riesgo
de contraer infecciones bacterianas o virales.
La respuesta aguda sistmica a la infeccin y otras
agresiones pueden dividirse en cinco categoras:
antiinfecciosa, antiinflamatoria, procoagulante, metablica
y termorreguladora (cuadro 82-5).
Respuesta antiinfecclosa
El incremento en el nmero de leucocitos polimorfonucleares
en sangre perifrica representa un componente clsico del
SRIS. Esta leucocitosis resulta por una parte de la movilizacin
de la poblacin de leucocitos marginados por efecto de la
CUADRO 82-5. Respuestas de fase aguda.
Antiinfecciosa Aumenta la sntesis de los factores del complemento, de receptores reconocedores del patrn molecular
asociado a patgenos (PMAP), de protenas secuestradoras de hierro (lactoferrina) y zinc (metalotioneina).
Antiinflamatoria Libera hormonas neuroendocrinas antnflamatorias (cortisol, ACTH, adrenalina, alfa-MSH).
Aumenta la sntesis de protenas que ayudan a disminuir la inflamacin dentro de los compartimentos
sistmicos como:
> Antagonistas de citocinas (IL-1Ra, sTNF-Rs)
> Citocinas antiinflamatorias (ejs. IL-4,1L-6, IL-R, iL-10, IL-13, TGF-B)
> Inhibidores de proteasas (ej. al -antitripsina)
> Antioxidantes (haptoglobina)
Procoagulante Limita la infeccin, evita la diseminacin sistmica, aumenta la sntesis de fibringeno, disminuye la sntesis
de protena C y Antitrombina III.
Metablica Mantiene la euglucemia, moviliza los cidos grasos, aminocidos.
> Liberacin de adrenalina, cortisol, glucagon, citocinas
Termorreguladora Inhibe el crecimiento bacteriano.
> Fiebre
liberacin de adrenalina, IL-10 y otros mediadores, y ms
importantemente por la liberacin de la poblacin de reserva
medular de neutrfilos, fenmeno en el cual el G-CSF y otras
citocinas desempean un papel fundamental. En respuesta al
estmulo infeccioso los neutrfilos exhiben un incremento en
la expresin de receptores de adherencia (complejo CD1 Ib/
CD18) a las clulas endoteliales, a lo cual siguen los pasos de
diapdesis (pasaje entre clulas endoteliales), migracin
dirigida al sitio inflamatorio (quimiotaxis) y finalmente
adherencia y fagocitosis de microorganismos que culmina
con la muerte bacteriana intracelular.
Adems de la leucocitosis, la respuesta de fase aguda se
caracteriza por el incremento de la sntesis de componentes
del complemento y de protenas implicadas en el
reconocimiento de patrn molecular de patgenos (PAiMP),
como la familia de receptores tipo Toll, la protena
reconocedora de maosa, el CD14, componentes del
complemento entre otras. Estas protenas forman parte de
la inmunidad innata y reconocen porciones altamente
conservadas de los microorganismos y contribuyen a la
unin y destruccin microbiana. Igualmente participan de
la respuesta anti infecciosa la produccin de protenas que
secuestran elementos fundamentales para la proliferacin
microbiana, como la liberacin de lactoferrina responsable
del secuestro del hierro en el sistema reticuloendotelial y la
metalotioneina que retiene el zinc dentro de las clulas.
Respuesta antiinflamatoria
Paralelamente al fenmeno antiinfeccioso que se
desencadena en el organismo en respuesta a la infeccin, se
desarrolla una respuesta antiinflamatoria. Esta etapa
compensatoria se conoce como CARS (por las siglas en
ingls de compensatory anti-inflamatory response
syndrome) donde se producen citocinas anti-inflamatorias.
Entre ellas se encuentran la produccin de novo de
antagonistas de citocinas (IL-IRa, sTNF-Rs), de citocinas
antiinflamatorias (ejs. IL-4, IL-6, IL-6R, IL-10, I L -13, TGF-
16 ), as como de inhibidores de proteasas (ej. a 1-antitripsina)
y antioxidantes (haptoglobina) (figura 82-2). Uno de los
efectos de la respuesta antiinflamatoria es la de impedir la
acumulacin innecesaria de neutrfilos en sitios no
infectados, as como la de contener el proceso infeccioso,
de forma que la consecuencia del proceso infeccioso afecte
los menos posible al organismo en conjunto.
Respuesta metablica
Varios fenmenos metablicos se desarrollan en curso de la
sepsis. El mantenimiento de la glicemia es parte importante
de la homeostasis del organismo. Varios factores influyen
en el control de la glicemia. Por ej. la adrenalina, el cortisol
y otras hormonas contrarreguladoras incrementan la
liberacin de insulina de las clulas beta del pncreas,
incrementando la glucogenlisis y gluconeognesis a nivel
del hgado. Las hormonas contrarreguladoras inducen
adems protelisis a nivel muscular, lo cual libera
aminocidos que son utilizados a nivel heptico para la
gluconeognesis y produccin de protenas de fase aguda.
A nivel de los adipocitos se produce liplisis con el
consiguiente incremento de los triglicridos y cidos grasos
en sangre.
Respuesta procoagulante
La activacin de la coagulacin y la inhibicin de la
fbrinlisis se desarrollan durante la sepsis. Una de las
consecuencias es la formacin del cogulo la cual representa
una de las respuestas de defensa ms primitivas del
organismo, antes incluso que la respuesta del complemento
y de la inmunidad adquirida.
Una atencin importante se ha dirigido en los ltimos aos
a la protenas anticoagulantes naturales C. S y antitrombina
III. En el curso de la sepsis se ha observado una disminucin
en la sntesis heptica de la protena C y antitrombina III as
como descenso en los niveles de la protena S por unin de
la misma al componente del complemento C4b. Adems se
produce incremento del inhibidor de activador del
plasmingeno (PAI-1) lo cual impide la formacin de
plasmina disminuyendo la fibrinlisis. Esta actividad
procoagulante y antifibrinoltica inducida por la inflamacin
contribuye a la formacin de abscesos, y evita la
diseminacin de los procesos infecciosos.
Respuesta termorreguladora
La fiebre representa una de las respuestas fisiolgicas
clsicas a la infeccin, y esta influida por la liberacin de
citocinas como TNF, IL-1, IL-6 y otras molculas. El
incremento en la temperatura corporal favorece al husped
por varios mecanismos, entre los que se incluyen la
inhibicin del crecimiento bacteriano, el incremento de la
actividad bactericida de las clulas fagocticas as como en
la redistribucin del flujo sanguneo durante la termognesis
(redireccin de la sangre de la circulacin de piel y
extremidades hacia rganos internos) con el incremento
consiguiente del aporte de sangre a los tejidos infectados.
RESPUESTAS PATOLGICAS DEL HUSPED A LA
INFECCIN
La heterogeneidad de la poblacin de pacientes que
desarrolla sepsis representa un obstculo en la investigacin
de la sepsis y su fisiopatologa. Sin embargo se sabe
actualmente que existen subpoblaciones que exhiben mayor
susceptibilidad a experimentar sepsis. Recientes
investigaciones han identificado determinados
polimorfismos genticos que incrementan la susceptibilidad
a infecciones y a mayor riesgo de desarrollar sepsis. Uno de
ellos es el polimorfismo del receptor de las clulas
fagocticas que reconoce la fraccin Fe de la IgG (receptor
FcyRIIA). Se ha observado que un cambio de aminocido
en la posicin 131 del pptido (de histidina por arginina) se
asocia a incremento en la severidad de las infecciones por
SEPSIS 871
Neisseria meningitidis o Streptococcus pneumoniae.
Igualmente se han descrito polimorfismos en los genes que
codifican TNF, IL-1, PAI-1 y que se asocian a cuadros
meningocccios graves o polimorfismo del receptor tipo Toll
TLR4 y asociacin con sepsis por gramnegativos. En un
futuro cercano la identificacin de polimorfismos que
incrementan la susceptibilidad a la sepsis puede guiar a la
aplicacin de intervenciones preventivas o teraputica ms
precoz en el caso de que la infeccin se desarrolle.
Cmo un proceso infeccioso conduce al desarrollo de
disfuncin orgnica o hipotensin, no est suficientemente
dilucidado. Una hiptesis es que las bacterias circulantes o
sus productos (por ej. la toxina del choque txico en el caso
de Staphylococcus aureus) disparan la cascada inflamatoria
dentro de los vasos sanguneos y rganos distantes y esto
lleva a disfuncin orgnica e hipotensin. Ejemplos en los
cuales este mecanismo sera la explicacin son los casos de
sepsis meningocccica, de sepsis neumocccicas en
pacientes esplenectomizados o los casos de bacteremia en
pacientes neutropnicos. En todos estos casos habitualmente
el microorganismo se asla en altas concentraciones en
sangre circulante. Sin embargo, existen evidencias que este
mecanismo no sera el ms frecuente. La gran mayora de
los pacientes con sepsis no desarrollan bacteremia de alta
magnitud en el curso de la sepsis, o la misma es de grado
bajo y transitoria. Por otra parte, no se ha observado una
relacin directa entre la magnitud de la bacteremia y la
presentacin clnica de la sepsis, la severidad del cuadro
sptico (exceptuando en caso de sepsis por Staphylococcus
aureus o meloidosis), o la mortalidad, la cual se ha
encontrado similar en pacientes con cultivo positivo o
negativo. Estas lneas de evidencia sugieren que la bacteria
en s no causa directamente el cuadro sino que son los
mediadores inflamatorios que se producen en los tejidos
infectados en respuesta al insulto infeccioso los que penetran
en el torrente sanguneo y estimulan a clulas circulantes y
tejidos distantes del sitio original de la infeccin los que
conducen al cuadro sptico.
La disfuncin orgnica y la hipotensin que se asocian a
la sepsis suelen ser reversibles. En los pacientes que han
fallecido por sepsis los anatomopatlogos han encontrado
apoptosis de las clulas en el bazo y el intestino, cambios
en la morfologa de los vasos sanguneos pero no se constato
una necrosis significativa en los rganos principales. Muchas
pruebas apuntan a que el substrato comn a estas alteraciones
son el trastorno microcirculatorio y la utilizacin anormal
de oxgeno.
Trastorno microcirculatorio
La distribucin deficiente del flujo sanguneo a nivel de la
microcirculacin dependiente de la disminucin de la
deformabilidad de los eritrocitos y neutrfilos activados, de
la agregacin de neutrfilos y de microtrombosis, contribuye
a una utilizacin defectuosa del oxigeno por los tejidos
afectados. Una consecuencia es la menor produccin de ATP
celular debida probablemente a la menor entrada de piruvato
en el ciclo de cidos tricarboxlicos, o desacoplamiento de
la oxidacin-fosforilacin secundario al menor gradiente de
protones a travs de la membrana mitocondrial. En los
estudios clnicos, se ha observado que el grado de disfuncin
de las mitocondrias en muestras de clulas musculares y de
monocitos de la sangre perifrica se ha relacionado con la
gravedad de la sepsis.
Activacin o lesin del endotelio vascular
La lesin endotelial difusa es el trastorno principal que
conduce a la sepsis grave y el choque sptico. El endotelio
vascular interv iene en los tres pilares de la fisiopatologa de
la sepsis: el tono vascular, la permeabilidad y la coagulacin.
Existen muchas pruebas clnicas que demuestran que la
permeabilidad vascular aumenta en los rganos
disfuncionales de los pacientes con sepsis grave;
especialmente en pacientes con lesin pulmonar aguda o
edema perifrico.
Citocinas y otros mediadores
Se ha demostrado que las citocinas proinflamatorias
principales (TNF e IL-beta), solas o combinadas pueden
inducir sepsis grave y choque en los animales de
experimentacin. En la sangre de muchos pacientes spticos
se observaron niveles ms altos de lo normal de estas
citocinas y en algunos estudios, estas concentraciones se
relacionaron con riesgo de muerte.
La liberacin de la IL-6 es una seal de socorro que la
mayora de las clulas puede producir en respuesta a las
agresiones. La adrenalina induce la produccin de IL-6 in
vivo y la infusin de IL-6 incrementa los niveles sanguneos
de IL-IRa, IL-10 y cortisol. Varios estudios indican que la
IL-6 es la principal citocina procoagulante y la que dirige
las respuestas de la fase aguda sistmica del organismo.
Dos mediadores proinflamatorios muy importantes en la
respuesta a una infeccin severa son el MIF macrofgico,
producto de los linfocitos T y los macrfagos que est
inducido por los glucocorticoides y se opone a la accin de
estos. Normalmente se encuentra en la circulacin en niveles
basales bajos, y su concentracin plasmtica aumenta
durante la infeccin y las agresiones. Una segunda molcula
proinflamatoria tarda es un factor de transcripcin, la
secuencia de grupo de alta movilidad (HMGB)-l que
aparece en la sangre unas horas despus de que comience la
infeccin, estimula a los monocitos y macrfagos para
producir citocinas proinflamatorias, aumenta la
permeabilidad del intestino y contribuye a la muerte de los
ratones en un modelo de provocacin con endotoxinas.
Activacin del complemento
La capacidad del suero humano normal para eliminar las
bacterias se debe en gran medida el sistema del
complemento, que puede activarse por complejos antgeno-
anticuerpo o protena CR (va clsica), algunos hidratos de
carbono de la superficie bacteriana o lipopolisacridos (va
alternativa). Todas estas vas pueden activarse en el suero
de los pacientes con sepsis. El factor C5a es una potente
sustancia quimiotctica que tambin puede inducir la
vasodilatacin, aumentar la permeabilidad vascular e
incrementar la liberacin de enzimas de los granulos a partir
de fagocitos, los neutrfilos de la sangre en los seres
humanos con sepsis inicial pueden perder la sensibilidad
al C5a.
Coagulopata
Los factores que intervienen en la coagulopata no son
suficientemente claros, en la mayora de los casos tal vez sea
una extensin de la respuesta normal de fase aguda a la
infeccin, pero en otros casos podra activarse por una lesin
endotelial vascular o disfuncin en una zona local de infeccin
0 de forma ms difusa. En las autopsias de los pacientes con
meningococcemia fulminante se ha encontrado meningococo
en la luz de los vasos drmicos, as como en las clulas
endoteliales y se han observado trombos en los vasos
pequeos de muchos tejidos, sobre todo en las suprarrenales.
Inmunodepresin
Habitualmente, los pacientes con sepsis grave presentan una
inmunodepresin intensa. Los neutrfilos obtenidos de los
pacientes con sepsis muestran una menor produccin de IL-
1beta e IL-8 cuando se les estimula con LPS o estreptococos.
Algunos autores han observado una apoptosis extensa de
linfocitos CD4, clulas dendrticas y linfocitos B en el bazo
de los pacientes con sepsis grave. Las clulas epiteliales
intestinales tambin pueden sufrir apoptosis, pero no afecta
a las clulas NK y los linfocitos CD8.
Choque sptico
El choque sptico presenta dos fases diferenciables. La fase
de choque vasoconstrictor (fro) se observa en los pacientes
con hipovolemia y se caracteriza por un gasto cardiaco bajo
y una resistencia perifrica alta. Durante esta fase la presin
arterial se mantiene por la vasoconstriccin perifrica.
Cuando se restaura el volumen intravascular efectivo
mediante la administracin de lquidos, suele aparecer
vasodilatacin a diferencia de lo que ocurre en el choque
hemorrgico agudo o en el choque cardiognico. Las
caractersticas de la fase de vasodilatacin del choque
(caliente) son la disminucin de la resistencia vascular
perifrica y un gasto cardiaco elevado. Los pacientes
frecuentemente lucen txicos, taquicrdicos, taquipneicos
con fiebre. Sin embargo, el choque sptico puede ocurrir
sin fiebre, particularmente en los neonatos y en los
inmunocomprometidos como los que reciben corticoides.
En el curso del choque sptico la ventilacin minuto a
minuto aumenta para compensar la acidosis lctica y la
gasometra arterial en esta fase revela una alcalosis
respiratoria causada por el incremento de la frecuencia
respiratoria central. A nivel pulmonar puede observarse un
incremento del agua extravascular pulmonar e hipoxemia.
Este efecto puede aumentar dramticamente el gasto
metablico, aumenta la frecuencia respiratoria y puede llegar
a una insuficiencia respiratoria. Es frecuente constatar en el
paciente sptico un edema perifrico hasta la restauracin
del volumen intravascular normal; por ese motivo la
presencia de edema perifrico no debe ser una gua para la
terapia hdrica.
Otros posibles hallazgos en el curso del choque sptico
incluyen confusin mental o irritabilidad, letargo, petequias
o prpura. En los neonatos y en los lactantes la fontanela
puede estar deprimida o abombada, puede haber hipotona
muscular e hipoglucemia.
En la fase final del choque sptico los pacientes
frecuentemente desarrollan hipotensin severa, incremento
de la resistencia vascular sistmica y disminucin del gasto
cardiaco (figura 82-1).
ANATOMA PATOLGICA
Las caractersticas patolgicas de las sepsis varan mucho
en funcin de los agentes causales y el tropismo de stos
determina cules sern los rganos afectados; en todos los
casos hay lesiones comunes; a saber:
1) Hiperactividad en el sistema fagocico-mononuclear del
bazo, hgado, pulmones y ganglios linfticos (clulas de
Kupffer, macrfagos alveolares del pulmn, histiocitos
del tejido conjuntivo y macrfagos esplnicos y
ganglionares).
2) Reaccin inflamatoria alrededor de las siembras
bacterianas; casi siempre predominan los neutrfilos,
ocasionalmente abundan los linfocitos.
3) Lesiones celulares; alteraciones de la permeabilidad
vascular, edema local que aunados a las infiltraciones
inflamatorias conforman los cuadros denominados: rin,
hgado y pulmn de septicemia.
Muchos de los agentes causales de sepsis producen lesiones
ms o menos caractersticas, v. gr.: las meningococcemias se
acompaan de hemorragias de las suprarrenales con petequias
en la piel. Los estafilococos tienden a desarrollar
bronconeumonas de evolucin necrosante y Pseudomonas
aeruginosa produce necrosis extensas que favorecen nuevas
infecciones por otras bacterias. Clostridium welchii, por su
hemolisina, lleva a una rpida destruccin de eritrocitos cuya
hemoglobina ocasiona bloqueos renales. En las sepsis por
Streptococcus del grupo viridans y en la infeccin por
Bartonella baciliformis hay anemia intensa consecutiva a la
hemolisis grave.
Al igual que las manifestaciones anatomopatolgicas, el
cuadro clnico presenta numerosas variantes que dependen
de las alteraciones patolgicas regionales resultado del
tropismo y de la va de entrada del germen, as como de la
SEPSIS 873
clase y gravedad de las complicaciones ms frecuentes:
hemorragias, estado de choque, anemia y coagulacin
intravascular diseminada (figura 82-1). Sin embargo, en
todos los casos en los que ocurre circulacin de bacterias en
la sangre y stas no son controladas, existe un comn
denominador clnico consistente en ataque al estado general,
decaimiento, anorexia, facies txica, fiebre (salvo en los
recin nacidos y lactantes menores en los que puede haber
hipotermia); cuando la septicemia ha rebasado la fase inicial,
la hipotermia es la regla, hay polipnea sin relacin con la
fiebre, oliguria, distensin abdominal y puede observarse
ictericia y hemorragias en piel y mucosas. En estadios
avanzados la deficiencia de la perfusin acenta la oliguria,
pudiendo llegarse a la anuria y aparecen signos
caractersticos del estado de choque (enfriamiento de las
extremidades, hipotensin, acrocianosis, retardo en el
llenado capilar y confusin mental).
Septicemia neonatal
El recin nacido se caracteriza por presentar sntomas
totalmente inespecficos de infeccin, como son
manifestaciones gastrointestinales que inician slo con
rechazo a la frmula, vmito, distensin abdominal o
simplemente irritabilidad. Algunos otros sntomas ms
llamativos son las distermias (fiebre e hipotermia) o sntomas
y signos ms evidentes del sitio de afectacin de la infeccin,
como datos neurolgicos en caso de meningoencefalitis,
pero sin irritacin menngea, o de insuficiencia respiratoria
en caso de neumona. Estas manifestaciones pueden
rpidamente progresar a los datos tpicos del paciente grave,
ictrico, con trastornos de la coagulacin,
hepatosplenomegalia, etc. Por consiguiente, en el recin
nacido la conjuncin de algunos de los datos inespecficos
antes mencionados y de factores de riesgo ser motivo para
sospechar sepsis y obliga a descartar algn problema
infeccioso.
COMPLICACIONES
Estado de choque
El choque sptico, independientemente del microorganismo
involucrado pasa por diversas etapas fisiolgicas. El estadio
temprano compensado se caracteriza por disminucin de la
resistencia vascular (choque distributivo), incremento en el
gasto cardiaco, taquicardia, extremidades tibias, volumen
urinario adecuado. En esta etapa, la hipovolemia coexistente
puede llevar a una disminucin en el gasto cardiaco, pero
no hay depresin miocrdica. Al avanzar se presenta la fase
no compensada, con deplecin del volumen intravascular y
depresin miocrdica. Hay hipotermia distal, anuria,
incremento de la resistencia vascular y disminucin del gasto
cardiaco. Esto progresa agregndose dao tisular, llegando
al choque irreversible con dao multiorgnico. Esta etapa
final es similar a la encontrada en otros tipos de choque.
Las caractersticas distintivas del choque sptico son
alteraciones metablicas tempranas, incluyendo falla en la
utilizacin del oxgeno, acidosis y depresin en la funcin
miocrdica que aparece en forma ms temprana.
Coagulacin intravascular diseminada
Durante el curso de todo proceso septicmico parece ocurrir
en mayor o menor grado un estado de coagulacin
intravascular; cuando los mecanismos homeostticos no lo
controlan, se llega a una ditesis hemorrgica denominada
coagulacin intravascular diseminada. Los mecanismos
operantes se agrupan en tres rubros: ( 1) lesin de los
endotelios que al exponer el colgeno subyacente, activa al
factor XII o de Hageman, el cual activa al sistema intrnseco
de la coagulacin; (2) lesin hstica que libera factores
tromboplsticos los que en unin del factor VII activan al
sistema extrnseco de la coagulacin, y (3) destruccin de
eritrocitos y de los sistemas intrnseco y extrnseco. En la
mayora de los casos intervienen simultneamente los tres
mecanismos descritos. Las manifestaciones clnicas
consisten en hemorragias, petequias y hematomas,
agravamiento del estado de choque por hipovolemia,
empeoramiento de la deficiente perfusin tisular que se
traduce en oliguria, polipnea, coma, confusin y
convulsiones.
Enfermedad subyacente
La sepsis puede ser complicacin de un padecimiento de fondo
(cncer, cirrosis, quemaduras extensas, diabetes,
malformaciones cardiacas, etc.) lo cual incrementa la letalidad.
DIAGNSTICO
Una vez sospechado el diagnstico con base en los datos
clnicos, se cuenta con mtodos bacteriolgicos y no
bacteriolgicos que permiten confirmarlo.
Los estudios no bacteriolgicos (biometra hemtica,
velocidad de sedimentacin globular y reactantes de fase
aguda) pueden orientar pero nunca confirmarn el
diagnstico de infeccin bacteriana. Estos estudios se
encuentran alterados en los casos que quedan incluidos
dentro del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sin
que necesariamente el origen sea infeccioso.
Dentro de los estudios bacteriolgicos se incluyen
hemocultivos, cultivos de LCR, urocultivo y cultivo de sitios
especficos donde se sospeche localizacin de la infeccin.
De los mtodos inmunobacteriolgicos, la coaglutinacin y
la aglutinacin con ltex son mtodos tiles sobre todo
cuando se sospecha meningitis. Es recomendable que a todas
las muestras clnicas se les realice primero una tincin de
Gram; la observacin de estructuras bacterianas permitir
orientar ms directamente el tratamiento especfico.
El procedimiento ms recomendable para la confirmacin
bacteriolgica del diagnstico es el hemocultivo; se sugiere
que en todo paciente con sepsis se tome una serie de tres
hemocultivos. A pesar de las modificaciones realizadas a
los diversos sistemas de hemocultivos, la positividad en los
casos de sepsis gira alrededor de 50%. Otros mtodos para
la confirmacin bacteriolgica incluyen mielocultivo,
cultivo de las petequias en las meningococcemias o de los
elementos de rosola tifodica.
En las ltimas dcadas se han producido grandes avances
microbiolgicos en las tcnicas de procesamiento de los
hemocultivos. Uno de los ms significativos fue el
advenimiento de las tcnicas automatizadas, esto permite el
anlisis simultneo de gran cantidad de muestras (importante
en hospitales con elevado nmero de hospitalizaciones) y
la obtencin de los resultados en un tiempo mucho ms breve
que los mtodos convencionales.
Cuando un hemocultivo resulta positivo se deben tener en
cuenta para su interpretacin varios factores:
a) Veracidad del resultado: el tipo de microorganismo
documentado se debe correlacionar con el cuadro clnico.
Una situacin muy frecuente en la prctica clnica es
encontrar Staphylococcus coagulasa negativa en los
hemocultivos. Este patgeno coloniza la piel y con
frecuencia contamina las muestras en el momento de la
extraccin de los hemocultivos. De ah que su aislamiento
en slo una muestra no tiene significado patolgico. Sin
embargo, cuando se asla en la mayora de las muestras
tomadas (ej. en dos de dos o dos de tres hemocultivos) s
deber darse valor. Su aislamiento adquiere mayor
jerarqua en el caso de neonatos de menos de 1,500
gramos, en pacientes con catteres endovasculares o
inmunocomprometidos;
b) Duracin de la bacteremia: la bacteremia persistente,
aquella que persiste en el tiempo, orienta a una infeccin
con compromiso endovascular; el ejemplo clsico es la
bacteremia causada por S. aureus, el cual produce
bacteremias persistentes entre 5 y 7 das de duracin,
particularmente en casos de endocarditis;
c) Sitio de adquisicin: es clave este punto para predecir la
etiologa la cual ser diferente si el paciente proviene de la
comunidad o si la infeccin fue adquirida en el ambiente
hospitalario, luego de 48 horas de hospitalizacin. Los
pacientes hospitalizados se colonizan rpidamente con
flora intrahospitalaria, que posteriormente puede causar
la infeccin en el paciente colonizado;
d) Nmero de microorganismos encontrados: si la sepsis es
causada por un solo patgeno se la denomina
monomicrobiana y si est involucrado ms de un
patgeno se la denomina polimicrobiana.
Un mtodo que se haba utilizado para detectar endotoxinas
-sin precisar su naturaleza- en la sangre perifrica es la
floculacin de la hemolinfa de Limulus polyphemus, la cual
es sensible para detectar endotoxinas a las concentraciones
mnimas de 0.001 ng/ml. Sin embargo, no siempre se ha
encontrado correlacin confiable entre los niveles de
endotoxemia y la posibilidad de bacteremias por
gramnegativos y pronstico, lo que ha hecho que su utilizacin
clnica haya sido escasa. Nuevos mtodos de deteccin de
endotoxinas basados en la induccin de quimiolumiscencia
de neutrfilos aparecen promisorios. Datos preliminares
sugieren que un resultado negativo tendra un alto valor
predictivo para descartar sepsis por gramnegativos.
En los ltimos aos con el advenimiento de las tcnicas de
biologa molecular varios estudios han evaluado la utilidad de
la reaccin de polimerasa en cadena para detectar genomas
bacterianos en sangre o fluidos estriles. Aun cuando los
resultados han sido alentadores en estudios preclnicos, estudios
prospectivos sugieren que es improbable que tales ensayos
sustituyan a los mtodos basados en cultivo.
Habr que considerar que varios de los episodios de sepsis
pueden ser de origen viral o parasitario, para los cuales los
mtodos auxiliares de diagnstico son estudios serolgicos
y con menos frecuencia la realizacin de cultivos. En estos
casos generalmente se inicia su investigacin una vez
excluida la posibilidad de infeccin bacteriana.
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sepsis se encuentran en riesgo de
desarrollar choque, lo que conduce a una elevada mortalidad,
por lo que es necesaria la evaluacin cuidadosa y vigilancia
estrecha del paciente para establecer el tratamiento adecuado
en forma oportuna. No es lo mismo la sepsis en un neonato
que la infeccin en un paciente que padece leucemia o la de
uno de 2 aos sin antecedentes patolgicos. El enfoque
clnico y teraputico es diferente en cada caso. Muchas veces
se conoce el antecedente de la inmunosupresin; en otras el
diagnstico se establece en el momento o posteriormente a
diagnstico de la sepsis. Es muy importante buscar el foco
clnico, ya que su presencia nos orientar al microorganismo
causal y permitir realizar un tratamiento antibitico ms
racional. En el husped previamente sano con sepsis es
fundamental descartar la presencia de un foco urinario o
respiratorio, debido a que con mayor frecuencia son sitios
donde existe mayor probabilidad de origen de la bacteremia.
El tratamiento del paciente con sepsis debe asumirse como
una urgencia infectolgica. Se indicarn medidas de sostn,
de orden general y el tratamiento especficos con
antibiticos. Las medidas de orden general que deben
implementarse en cualquier paciente sptico son:
a) Optimizacin de la oxigenacin tisular a travs del
soporte de la va area y respiratorio;
b) Restauracin de la percusin tisular;
c) Reanimacin agresiva y rpida del choque;
d) Terapia antimicrobiana adecuada;
e) Implementacin de un monitoreo adecuado
f) Medidas para evitar la hipotermia;
g) Medidas para tratar la hipertermia y
h) Drenaje precoz de los focos spticos.
Apoyo respiratorio y de vas areas
El primer paso en el manejo del paciente en choque sptico
es el soporte de vas areas y respiratorias. El oxgeno
suplementario debe ser implementado en todos los pacientes
SEPSIS 875
con sepsis. La oxigenacin debe monitorizarse con oximetra
de pulso. La intubacin puede ser necesaria para la proteccin
de las vas areas, ventilacin asistida y oxigenacin.
Restauracin de la perfusin tisular
La restauracin de la percusin tisular debe focalizar en los
siguientes puntos cardinales:
a) Presin arterial: Se debe mantener la presin sistlica
por encima del percentil 50 para edad [60 mmHg <1 mes
de edad, 70 mmHg +[2 x edad en aos] en r.ios de
1mes a 10 aos de edad, 90 mmHg en nios de 10 aos
de edad];
b) Calidad de pulsos perifricos y centrales: llenado capilar
<2 segundos;
c) Estado mental (estado mental normal);
d) Ritmo diurtico: (>1ml/kg/h, despus de la restauracin
del volumen circulatorio);
e) Frecuencia cardiaca: es un importante indicador del
estado circulatorio (figura 82-3).
SOSPECHA DE CHOQUE
(HIPOVOLEMIA, HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA)
----------------------------- O -------------------------------
10-30 mi cristalodes/kg en 6 a 10 min.
Antibiticos con sospecha de sepsis.
____- _________ r - ................ ...........
TA normal
Reposicin de lquidos
FIGURA 82-3. Manejo en sospecha de choque.
Lquidos intravenosos
La hipovolemia intravascular relativa es usual en el choque
sptico y puede ser severa. La reanimacin con lquidos es el
apoyo hemodinmico principal en los pacientes con choque
sptico. La terapia inicial debe realizarse con bolo de 20 ml/kg
de solucin cristaloide isotnica (solucin fisiolgica 0.9% o
solucin de ringer lactato), la infusin debe realizarse lo ms
rpidamente posible. Pueden ser necesarias ms expansiones
hasta mejorar la presin sangunea, la perfusin tisular y
el estado hemodinmico, algunos pacientes requieren hasta
60 ml/kg o ms durante las primeras horas. El uso de coloide
para la resucitacin hdrica en los nios en choque sptico es
controvertido.
Vasopresores
Los pacientes que no mejoran despus de 3 expansiones
con solucin fisiolgica (60 ml/kg) deben recibir terapia
con aminas vasoactivas. Deben ser considerados la dopamina
en pacientes que estn normotensos, la dobutamina en
pacientes que requieren mejora en la funcin cardiaca,
norepinefrina en pacientes con hipotensin y vasodilatacin.
El acceso venoso central a menudo es requerido para la
infusin de drogas vasoactivas y monitorizacin de la
presin venosa central.
Terapia antimicrobiana
Uno de los puntos ms relevantes del manejo de la sepsis es
el tratamiento antibitico; la eleccin se basar entre otras
variables en la presuncin del microorganismo causante, en
las caractersticas del husped, la adquisicin
intrahospitalaria o extrahospitalaria de la infeccin, y el
patrn de resistencia local. Los principios generales del
tratamiento con antibiticos radican en el uso primario de
antibiticos bactericidas, efectivos contra la mayor cantidad
de patgenos que podran estar involucrados en el proceso
infeccioso, de baja toxicidad, uso de las mximas dosis
tolerables, y aplicarlos inicialmente por va endovenosa.
Siempre que sea factible se emplearn combinaciones de
antibiticos que exhiban actividad sinergstica y de bajo
costo. Debern adecuarse las dosis a la insuficiencia renal o
heptica acompaantes. Cuando el paciente tiene meningitis,
el antibitico administrado deber atravesar la barrera
hematoenceflica. A las 24-48 horas deber reevaluarse el
tratamiento con los resultados de los hemocultivos. Las
bacterias multirresistentes pueden requerir tratamientos
combinados, al igual que los nios con neutropenia.
El diagnstico de sepsis se basa en los datos clnicos y en
todos los casos es necesario iniciar el tratamiento antibitico
antes del retomo de los cultivos. Los antibiticos a utilizar
debern seleccionarse de acuerdo con el grupo de edad del
paciente, estado de inmunidad, localizacin del proceso
infeccioso, el sitio de adquisicin de la infeccin (nosocomial
o comunitario), la prevalencia de agentes etiolgicos y los
patrones de sensibilidad antimicrobiana conocidos para cada
regin. En los cuadros 82-6 y 82-7 se presenta una gua
general para la seleccin emprica de antibiticos.
Cuando se sospeche de una sepsis estafilocccica en una
infeccin adquirida en la comunidad, la eleccin de la terapia
antibitica depender de la prevalencia local del S. aureus
resistente a la meticilina. Cuando esta prevalencia supere el
10%, deber optarse por incluir vancomicina en la terapia
inicial. La cobertura para organismos entricos debe ser
considerada cuando los hallazgos clnicos sugieran que la
sepsis es de origen genitourinario o de gastrointestinal. En
estos casos una cefalosporina de tercera generacin
representara la mejor opcin, exceptuando en los pacientes
alrgicos a (3-lactmicos o en lugares donde la prevalencia
de enterobacterias productoras de beta lactamasas de
espectro extendido (BLEE) sea elevada.
En los casos de sepsis por Pseudomonas, siempre se
emplear una combinacin de dos antibiticos
antipseudomonas, habitualmente una cefalosporina con
actividad anti-P. aeruginosa y un aminoglucsido, ya que
sta es una de las medidas que ha logrado reducir la letalidad.
El tratamiento para Pseudomonas sp debe incluirse en la
terapia antibitica emprica inicial en pacientes
inmunocomprometidos o si el paciente presenta algn riesgo
de infeccin para este microorganismo (fbrosis qustica).
Cada vez se aslan con mayor frecuencia cepas de
Enterococcus resistentes al esquema habitual de un
betalactmico ms un aminoglucsido. En estos casos deber
utilizarse vancomicina en combinacin con un aminoglucsido.
Cuando se identifique Klebsiella o Enterobacter es
recomendable combinar una cefalosporina de tercera
generacin con un aminoglucsido, dados los altos porcentajes
de resistencia de estos gneros. Cuando se trata de problemas
nosocomiales deber tenerse en cuenta la frecuencia de
gramnegativos productores de beta-lactamasa de espectro
extendido. En estos casos, un carbapenem o ciprofloxacina
representaran las opciones antibiticas.
El tratamiento emprico inicial de la sepsis neonatal
depender de si se trata de una sepsis precoz (<72h) o de
una sepsis tarda (>72 h). En los casos de sepsis precoz la
combinacin de ampicilina y un aminoglucsido o de una
cefalosporina de tercera generacin y ampicilina
proporcionarn cobertura a los patgenos probables
(enterobacterias, Streptococcus agalactiae, enterococo,
Listeria monocitogenes). En casos de sepsis tarda la
combinacin anterior podra utilizarse, exceptuando los
casos de sepsis adquirida en unidad de cuidados intensivos
donde la seleccin de antibiticos depender de la flora local
prevalerte y el patrn de resistencia. En casos de sepsis en
recin nacidos de <1,500 gr el Staphylococcus coagulasa
negativo adquiere importancia y es frecuente que los
esquemas antimicrobianos incluyan vancomicina. En estos
casos no es infrecuente la sepsis por Candida, el cual requiere
la utilizacin de anfotericina B.
Para nios menores de 5 aos, con sepsis sin focalizacin,
de adquisicin extrahospitalaria, dado que los agentes
etiolgicos habituales son el S. aureus, el S. pneumoniae, la
SEPSIS
877
CUADRO 82-6. Gua general para la seleccin inicial de antibiticos en sepsis.
Grupos de
edad
Tipo/origen de la sepsis Agentes causales ms frecuentes Antibiticos
Recin nacidos Sepsis temprana Enterobacterias
Streptococcus grupos By D
Listeria monocytogenes
Cefotaxima mas ampicilina o
ampicilina mas aminoglucsido
Sepsis tarda (adquirida Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
en el domicilio) Streptococcus grupos By D
Listeria monocytogenes
ampicilina mas aminoglucsido
Sepsis tarda (adquirida Staphylococcus aureus y coagulasa Ceftazima o
en UCI) negativo, Enterobacterias BLEE (+),
Pseudomonas sp.
cefepime o
carbapenem vancomicina1
Lactantes y Respiratorio Streptococcus pneumoniae, H. Ampicilina o
preescoiares influenzae tipo b2, Staphylococcus
aureus
ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
cefuroxima o
cefotaxima/ceftriaxona3o
cefazolina mas cioranfenicol4
Digestivo Enterobacterias Cefotaxima/ceftriaxona
Sistema nervioso central Streptococcus pneumoniae,
H. influenzae tipo b, N. meningitidis
Cefotaxima/ceftriaxona vancomicina5o
ampicilina ms cioranfenicol
Intraabdominal Enterobacterias, anerobios,
Enterococcus sp
Cefotaxima/ceftriaxona mas metronidazol o
clindamicina ms aminoglucsido
ampicilina6
Piel y tejidos blandos Staphylococcus aureus,
Dicloxacilina o
cefaloporina de 1. generacin o
cefuroxima7
Desconocido Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ceftriaxona dicloxacilina o
H. influenzae tipo b2, ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
Staphylococcus aureus, cefuroxima
Streptococcus pyogenes________________________________________________
' Enrecin nacidos <1,500 gr o en choque.
2Encarentes de inmunizacin anti- H. influenzae tipo b o menores de 6meses.
3Enreas con prevalencia elevada (>10%) de S. pneumoniae resistente a penicilina (CIM >2 jug/ml).
4Combinacin de bajo costo econmico
5Adicionar en reas con prevalencia del 5%o ms de cepas de S. pneumoniae con CIM a penicilina> 0.1jug/ml.
6La adicin emprica de ampicilina se reserva en casos de peritonitis o abscesos intrabdominales refractarios a la terapia inicial.
7Enreas con prevalencia del 10%o ms de cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, utilizar clindamicina, trimetoprim-
sulfametozaxol o vancomicina.
CUADRO 82-7 Tratamiento antibitico en la sepsis con microorganismo causal identificado.
Microorganismo Antibitico de primera eleccin Antibiticos alternativos
Enterobacterias Cefalosporina de tercera generacin. Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina,
aminoglucsido
Saimoneiia sp. Cefalosporina de tercera generacin. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol,
ciprofloxacina,
Saimoneiia typhi Cefalosporina de tercera generacin. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/suifametoxazol,
azitromicina, fluoroquinolonas
Pseudomonas sp. Ceftazidima/cefepima ms
aminoglucsido.
Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina
H. influenzae tipo b Ampicilina. Ampicilina/inhibidor e B-lactamasa, cloramfenicol,
cefalosporina de tercera generacin
Staphylococcus aureus Dicloxacilina ms gentamicina1. Cefalosporina de primera generacin, clindamicina2,
vancomicina3, linezolid3.
Staphylococcus coagulasa Dicloxacilina. Vancomicina3, trimetoprim/sulfametoxazol ms
negativo rifampicina
Streptococcus pneumoniae Pencilina. Cefalosporina de tercera generacin4, vancomicina5
Streptococcus pyogenes Penicilina, Ceftriaxona, clindamicina.
Enterococcus sp. Ampicilina ms gentamicina. Vancomicina.
Utilizar el aminoglucsido por no ms de 5 das.
2Enpacientes con alergia a B-lactmicos; no est indicado en infecciones estafilocccicas graves.
3Enpacientes con alergia a S-lactmicos o cepas resistentes a meticilina.
4Eninfecciones extramenngeas causadas por cepas resistentes a penicilina.
5Eninfecciones del sistema nervioso central causadas por cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generacin.
N. meningitidis y el Haemophilus influenzae tipo b (en nios
no vacunados contra este microorganismo) una
cefalosporina de tercera generacin como cefotaxima o
ceftriaxona representa la primera opcin. Opciones de
segunda lnea seran cefuroxima, ampicilina o amoxicilina
en combinacin con inhibidor de (S-lactamasa, o la
combinacin cefalosporina u dicloxacilina con
cloramfenicol (en areas de bajos recursos econmicos).
Para nios mayores de 5aos de edad, con sepsis sin foco,
de origen extrahospitalario considerar como probables
agentes etiolgicos al S. pneumoniae, S. aureus, y N
meningitidis por lo que la terapia antibitica inicial sera
con cefotaxima o ceftriaxona.
El paciente con sepsis en algunas ocasiones puede cursar
con falla orgnica mltiple por lo que en caso de insuficiencia
heptica o renal, las dosis e intervalos de administracin de
los antibiticos se ajustarn de acuerdo con el metabolismo
y las vas de eliminacin conocidos para cada uno de ellos.
No se ha demostrado que los esteroides o la naloxona
(antagonistas de endorfmas) tengan eficacia en el tratamiento
del choque sptico. Se ha propuesto la administracin de
gammaglobulina intravenosa como tratamiento de sepsis
neonatal, en especial en prematuros, a dosis de 500 a 750
mg/kg cada 24 hs por 2 a 5 das.
Ultimamente se han descrito diversos tratamientos
innovadores, si bien los resultados de su uso no son
concluyentes. Tal es el caso del empleo de anticuerpos
monoclonales contra factor de necrosis tumoral, anticuerpos
contra lipopolisacrido, anticuerpos bloqueadores de
interleucinas, protena c recombinante (alfa-drotrecogina)
entre otros.
PRONSTICO
La sepsis representa una importante causa de muerte en todos
los grupos etarios. Aunque el nmero anual de muertes por
sepsis incrementa cada ao por el incremento principalmente
de la poblacin susceptible, los ndices de mortalidad han
disminuido en los ltimos aos. En nios menores de un
ao, la incidencia y la mortalidad son mayores, alcanzando
un pico en los prematuros, con una tasa de mortalidad del
50%.
Diferentes factores se han relacionado con la mayor
mortalidad de los pacientes con sepsis tales como choque
sptico, bacteremia polimicrobiana y candidemia,
adquisicin nosocomial, recurrencia de la sepsis, presencia
de neutropenia y tratamiento antibitico inadecuado. La
mortalidad asociada a sepsis depende de conjuntar factores
como agente causal, enfermedad de base del individuo,
tratamiento oportuno. Se ha demostrado que el nmero de
disfuncin orgnica se asocia a mortalidad, de tal forma que
pacientes con tres o ms disfunciones orgnicas tienen 4.4
ms riesgo de morir que aquellos sin disfuncin orgnica.
Los hemocultivos son positivos con ms frecuencia en los
pacientes con sepsis grave que en los que tienen sepsis y el
nmero de pacientes con cultivos positivos es mayor entre
los que tienen choque sptico. En los pacientes adultos con
sepsis grave e infeccin documentada, la bacteremia se ha
asociado a mortalidad prematura.
La infeccin del torrente sanguneo por ciertos
microorganismos como Candida albicans, S. aureus
resistentes a meticilina y Enterococcus faecium resistente a
vancomicina tambin se acompaan de una mortalidad
elevada.
PREVENCIN
El conocimiento de los episodios transitorios de bacteremia
en los procedimientos dentales, en la exploracin urolgica,
el trabajo de parto, en la endoscopia, en las exploraciones
con instrumentos y en las intervenciones quirrgicas, ha
planteado la conveniencia de utilizar antibiticos
profilcticos, muy particularmente en pacientes con
cardiopata congnita o adquirida (por ejemplo cardiopata
reumtica, prolapso de la vlvula mitral) para prevenir una
endocarditis.
Durante las manipulaciones y extracciones dentarias
ocurren bacteremias por Streptococcus viridans. La
administracin de amoxicilina (50 mg/kg en nios; 2 gr en
el adulto) una hora antes del procedimiento es mandatoria
en pacientes con cardiopata reumtica o congnita. En
pacientes alrgicos a penicilina, clindamicina o
claritromicina son opciones alternativas. En caso que estos
pacientes sean sometidos a procedimientos genitourinarios
o gastrointestinales (ej. exmenes endoscpicos) la profilaxis
estar dirigida a la cobertura del enterococo. De ah que en
estos casos se aconseja la utilizacin de la combinacin
ampicilina y gentamicina por va intramuscular o
endovenosa 30 minutos antes del procedimiento seguida de
una dosis adicional de ampicilina o amoxicilina 6 hs despus.
En pacientes alrgicos a la penicilina, deber utilizarse
vancomicina en substitucin de ampicilina.
A los nios sujetos a esplenectoma se les vacunar contra
S. pneumoniae y H. influenzae, de preferencia dos meses
antes del procedimiento quirrgico o tan pronto como sea
posible si se trata de un caso postraumtico. Aun cuando
estn vacunados, se recomienda el uso de penicilina
benzatnica en dosis de 1,200,000 Ul, I.M. cada 21 das o
amoxicilina diariamente durante dos aos despus de la
esplenectoma para prevenir las septicemias por
neumococos. Algunos sugieren continuar la profilaxis hasta
los 16 aos.
El control de los casos de sepsis intrahospitalaria se logra
con vigilancia estrecha de los procedimientos que en ellos
se realizan y cumpliendo estrictamente las tcnicas de
asepsia y antisepsia; es conveniente disminuir el tiempo de
instalacin de las venoclisis a lo estrictamente necesario y
cambiarlas cada 72 horas. Los catteres intravasculares
siempre se insertarn con rigurosa tcnica quirrgica y se
mantendrn colocados slo el tiempo que se requiera.
Cuando se usen nebulizadores y ventiladores para asistencia
respiratoria mecnica, se realizarn cambios de los
SEPSIS 879
recipientes y sistemas de mangueras cada 24 horas. En los
pacientes con sonda vesical se instalar la misma con
tcnicas de asepsia y en todos los casos se utilizar sistema
de drenaje cerrado y que evita el reflujo.
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XIX. INFECCIONES NUEVAS,
EMERGENTES Y
REEMERGENTES
C a p t u l o 8 3
INFECCIONES NUEVAS
EMERGENTES Y
REEMERGENTES
La ciencia y la medicina han logrado avances
impresionantes a lo largo de los dos ltimos siglos en el
entendimiento, prevencin y tratamiento de enfermedades
infecciosas. No obstante, estos logros han beneficiado
principalmente a pases industrializados. As mismo, es en
estos pases en donde la patologa crnico-degenerativa,
actualmente, aporta la mayor letalidad. Mientras tanto, los
pases en vas de desarrollo cursan la transicin
epidemiolgica con ambas patologas en proporciones
semejantes y por lo cual se considera que muchos pases en
Latinoamrica como Mxico sufren una doble carga de
enfermedades (crnico-degenerativas e infecciosas).
No obstante lo anterior, las enfermedades infecciosas
persisten como una importante causa de muerte en el mbito
mundial. Las enfermedades de la especie humana se originan
y estn condicionadas por uno o varios determinantes:
genticos, sociales, econmicos, ambientales y mdicos.
Precisamente los cambios que ocurren a travs del tiempo
en estas condicionantes producen una demografa moderna
y condiciones ecolgicas que favorecen la emergencia y
reemergencia de enfermedades infecciosas. Entre estas
condicionantes tenemos mayor facilidad para viajes
intercontinentales, migracin de poblaciones rurales hacia
reas urbanas, urbanizacin de reas rurales, guerras con
desplazamiento de poblaciones civiles a nuevas reas con
diferentes factores ambientales, incremento de pobreza,
comercio globalizado (importaciones y exportaciones en el
mbito mundial), alteracin en hbitats de animales y
artrpodos, resistencia a agentes antimicrobianos,
incremento de las poblaciones de individuos
inmunocomprometidos, entre otros factores. As mismo
tenemos que considerar que el avance tecnolgico ha
permitido desarrollar metodologa diagnstica, ms
especfica y sofisticada, la cual nos proporciona evidencia
etiolgica que antes de 1970 no se conocan.
El concepto de infecciones emergentes o reemergentes no
es nuevo ya que este trmino fue propuesto por primera vez
en el siglo XIX por el patlogo alemn Rudolf Virchow aun
cuando su trabajo se realiz antes de que la teora de
microorganismos como agentes causales de enfennedad
estuviera bien descrita y fuera aceptada. En la ltima dcada
el microbilogo estadounidense, premio Nobel en 1958,
J oshua Lederberg es el que textualmente describi la frase
de Enfermedades Infecciosas Emergentes. Ambos autores
con casi 150 aos de diferencia hicieron descripciones muy
parecidas sobre la influencia de cambios sociales, polticos
y ambientales en la aparicin de problemas de salud. En
trminos generales el concepto de infecciones emergentes
segn la OMS es ....Aquellas cuya incidencia en el ser
humano ha aumentado en los dos ltimos decenios o cuya
incidencia amenaza con aumentar en un futuro prximo y
el de infecciones reemergentes es "....La reaparicin de
una enfermedad despus de una disminucin importante
de su incidencia (OMS).
Las infecciones emergentes (cuadro 83-1) pueden ser
entonces definidas como aquellas infecciones nuevas que
aparecen en una poblacin o que han existido previamente
pero que su incidencia se ha incrementado rpidamente en
CUADRO 83-1. Ejemplos de infecciones emergentes, agente causal, y determinantes
Agente infeccioso Enfermedad emergente
Fecha de
identificacin
Factores asociados a ia emergencia de ia
enfermedad
Familia Arenaviridae (virus
Lassa)
Fiebre de Lassa 1969 Urbanizacin y otras coniciones gue
favorecen el desarrollo de roedores.
Hospitalizacin de pacientes con transmisin
nosocomial.
Filovirus; virus Ebola Fiebre hemorrgica 1977 Reseivorio natural desconocido pero se
sospecha de la penetracin humana en
junglas densas.
Transmisin nosocomial.
Virus Influenza Aviar:
H9IM1, H5N1
Influenza aviar 1997 Contacto humano cercano con aves
domesticas, quienes a su vez fueron infectadds
por una epizoonosis de aves migratorias.
Hantavirus (virus sin nombre) Snrome pulmonar por
Hantavirus
1993 Fenmeno de oscilacin climtica "El Nio",
que favoreci el desarrollo de Peromyscus
(roeores).
Helicobacter pyiori Ulceras duodenales
MALTomas
1983 Contacto temprano con ia bacteria por
transmisin por alimentos o agua cortarr-nada.
Escherichia coli 0157: H7 Sndrome hemoltico urmico 1982 Sistemas de produccin masiva de alimentos.
Coronavirus asociado a SARS Sndrome Agudo Respiratorio
Severo (SARS)
2003 Ingestin de alimentos-o productos derivaos
de felinos (civetas) en el sur de Chine.
tiempo o en espacio. Es muy probable que muchos de estos
agentes patgenos hayan ocurrido previamente, pero
nicamente afectando a un pequeo grupo de individuos en
un rea geogrfica delimitada, por ejemplo el virus de la
inmunodeficiencia humana o los filovirus (Marburg y
Ebola). Otras enfermedades infecciosas que se consideraban
que estaban de salida debido a que las medidas de prevencin
y tratamiento haban casi conseguido su control o
eliminacin, resurgen afectando a una importante proporcin
de la poblacin. El ejemplo ms descriptivo en este grupo
de enfermedades reemergentes (cuadro 83-2) es quizs el
del paludismo ocasionado por infeccin por el Plasmodium
falciparum, que en muchos lugares gracias a la utilizacin
masiva de DDT fue controlada, para reemerger en las ultimas
dcadas con mayor nfasis y en ocasiones reapareciendo
con el desarrollo de resistencia a frmacos.
No cabe duda que las infecciones emergentes han sido
definitivas en la conformacin de las sociedades a travs de
la historia de la humanidad y han sido responsables por
considerable sufrimiento y muerte. En 1981, una nueva
infeccin emergente apareci en el horizonte, el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la cual con las actuales
cifras ha sobrepasado el nmero de muertes ocasionadas por
la peste bubnica del Siglo XIV y a la pandemia de influenza
de 1918-1919, cada una de las cuales fueron responsables de
ms de 50 millones de muertes, respectivamente.
La realidad actual es que las enfermedades infecciosas
continan teniendo consecuencias dev astadoras en pases
en desarrollo y en pases industrializados. Adems de
continuar enfrentando viejos agentes microbianos
patgenos, la emergencia de enfermedades infecciosas
nuevas como la infeccin por el virus de la
CUADRO 83-2. Ejemplos de infecciones reemergentes, agente causal, y determinantes
Agente infeccioso Enfermedad reemergente
Fecha de
identificacin
Factores asociados a la emergencia de la
enfermedad
Mycobacterium
tuberculosis
Tuberculosis
farmacorresistente
1985-1986 Incremento el numero de pacientes
inmunocomprometidos.
Utilizacin inapropiada de frmacos antifmicos.
Streptococcus pyogenes Fascitis necrotizante 1989-1990 Posibles mutaciones genticas de Id bacteria.
Schistosoma mansoni Esquistosomiasis No definidd Construccin de presas.
Cambios ecolgicos gue permiten el desdrrollo
de tipos especficos de ccracoles.
Virus de Id fiebre amarilla Fiebre amarilla No definida Resistencia a insecticida.
Urbanizacin.
Guerras civiles.
Plasmodium spp. Paludismo No definida Resistencia a insecticida.
Resistencia a frmacos.
Disminucin e financiamiento para los
programas de control.
Pobreza.
Clostridium difficile Colitis pseudomembranosa 2003-2005 Abuso el uso de auinolonas y cefalosporina de
tercera generacin,
INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 885
inmunodeficiencia humana, SARS, encefalitis asociadas al
virus del Oeste del Nilo y la tuberculosis farmacorresistente,
as como el posible riesgo de bioterrorismo, constituyen
importantes razones de preocupacin para las sociedades
actuales. Es por lo anterior que conviene analizar en detalle
la clasificacin e impacto clnico y en la salud publica global
de las infecciones emergentes.
CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Se consideran los siguientes grupos de enfermedades
emergentes:
1) Nuevos cuadros clnicos o sndromes cuyos agentes
etiolgicos no eran conocidos, como es el caso de
Legionella pneumophila, VIH, hepatitis C, entre otros.
2) I nfecciones ya conocidas, que haban disminuido
notablemente a travs del tiempo y ante diferentes
condiciones ambientales y de hospederos, reaparece,
como es el caso de la tuberculosis, clera, dengue etc.
3) El sndrome o enfermedad clnica eran previamente
conocidos, pero se desconoca su etiologa y las nuevas
metodologas diagnsticas han permitido su
identificacin, como es el caso de la enfermedad por
araazo de gato o la angiomatosis bacilar producidas por
Bartonella henselae, o gastritis crnica, lcera pptica o
cncer gstrico asociados a Helicobacter pylori;
4) Microorganismos que eran conocidos como no patgenos
y en hospederos inmunocomprometidos aparecen
causando graves infecciones conocidas como oportunistas
como es el caso de Cyclospora, Cryptosporidium,
Microsporidia y Pneumocystis jirovecii;
5) Aparicin de microorganismos que an cuando son de
las mismas especies ya conocidas, han adquirido la
capacidad de resistir el efecto de antimicrobianos lo cual
ha tenido un gran impacto en el tratamiento de
enfermedades infecciosas, como ha sido el caso de
infecciones por Staphylococcus spp resistentes a
meticilina e inclusive a vancomicina. La aparicin de
Streptococcus pneumoniae con disminucin de la
susceptibilidad a penicilina, la resistencia de
gramnegativos a cefalosporinas de tercera y cuarta
generacin por la presencia de betalactamasas de espectro
extendido o el grave problema de cepas de
Mycobacterium tuberculosis multirresistentes.
NUEVOS MICROORGANISMOS
Desde la primera edicin del Manual de Infectologa en 1973
han aparecido o mejor dicho se han descrito una gran
cantidad de microorganismos que no eran conocidos
previamente y que son causantes de entidades clnicas
infecciosas (figura 83-1). La figura 83-2 muestra las
enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en el
periodo 1996-2001 reportadas por la Organizacin Mundial
de la Salud en el ao 2003. Haremos una descripcin
cronolgica breve por tipo de agente infeccioso y los factores
que han predispuesto su aparicin o diseminacin:
Ingl aterra
1986: Encef al opat a espongi f orme bovi na
(slo en ani mal es)
1988: Saimoneiia enterditis PT4
/ \
J Japn
J Q C s V
j / i- \
1 1980: HTLV-1
r \ j \
/ v Y
(l eucemia/ l i nf oma)
EUA
1976: Cryptospori di um
1976: Enf. de los l egi onarios
1981: SIDA
1982: E. Coli 0157: H7
1989: Hepatitis C
Italia
1980: Hepatitis D
Venezuel a
1991: Fi ebre hemorrgi ca
venezol ana
Repbl i ca de Corea
1977: Hantavi rus
Indi a
1992: Vibrio choleroe 0139
J
Brasil
1994: Fiebre hemorrgi ca brasi lea
i f \
i ] I Zaire
1976: Fiebre hemorrgi ca por
^ B
Australia
1994: Morbilivirus humano
0 virus Ebol a
FIGURA 83-1. Nuevas enfermedades infecciosas en humanos y animales 1970-1994.
FIGURA 83-2. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, 1996-2001. Fuente OMS 2003.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS VIRALES
Virus linfotrpicos de clulas T-humanas,
leucemia/linfoma
Estudios epidemiolgicos, moleculares y serolgicos, han
podido demostrar la asociacin de estos virus con leucemias
o linfoma de clulas T. En 1980 se describi el HTVL-1 y
en 1982 el FlTLV-2, este ltimo asociado a leucemia de
clulas peludas.
Recientemente, el virus HTLV-1 se ha asociado a diversas
entidades clnicas de gran importancia para Latinoamrica,
como lo son la paraparesia espstica tropical, uvetis,
polimiositis, y su importante asociacin al sndrome
hiperinfeccioso por estrongiloidosis.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
El SIDA fue diagnosticado en 1981 aunque existe evidencia
serolgica desde 1950 y algunos modelos epidemiolgicos
postulan su existencia y tal vez inicio en los humanos desde
hace un siglo. Un total de 39.5 millones (34.1-47.1
millones) de personas vivan con el VIH en diciembre del
2006. Esta cifra incluye los 4.3 millones de nios y adultos
(3.4-6.6 millones) infectados por el VIH estimados en
2006, alrededor de 400,000 casos ms que en el ao 2004.
El SI DA tiene como manifestacin preponderante
afectacin al sistema inmune por lo que este padecimiento
tambin ha favorecido la aparicin e incremento de las
enfermedades llamadas oportunistas. La diseminacin de
esta pandemia est relacionada a hbitos sexuales y
drogadiccin intravenosa entre otros.
Virus herpes humano 6, 7 y 8
A partir de 1988 se describe el virus herpes humano 6 que
es la causa de la enfermedad exantemtica conocida como
rosola, exantema sbito o sexta enfermedad. En algunos
casos de exantema sbito se ha descrito otro virus herpes al
que se le ha llamado virus herpes humano 7, pero no se ha
establecido la relacin causal de enfermedad directa. En
1995 se describe el virus herpes humano 8 el cual no se ha
asociado directamente con alguna entidad clnica pero en el
que se sugiere asociado con sarcoma de Kaposi.
Virus bola
En 1976 se presentaron dos epidemias no relacionadas de
un sndrome de fiebre hemorrgica asociado a alta
mortalidad, una en el Noreste de Zaire y la otra en el Sureste
de Sudn. La etiologa identificada fue un Filovirus que se
le llam virus Ebola subtipo Sudn y Zaire. Este sndrome
tena caractersticas similares a otro filovirus descrito en
1967, el virus Marburg el cual fue importado de Uganda a
Europa en monos usados en investigacin biomdica. En
1980 un Ingeniero Francs quien trabajaba en Kenia adquiri
infeccin por virus Marburg y contagi a un mdico quien
lo atendi, se han reportado otros casos en visitantes a la
misma regin previa.
M
Arenavirus productores de fiebres hemorrgicas
En septiembre de 1989 se describieron casos de Fiebre
Hemorrgica en Venezuela y el agente causal descrito fue
el virus Guanarito y por lo tanto esta entidad ha recibido el
nombre de Fiebre Hemorrgica Venezolana. Esta entidad
clnica pertenece al grupo de enfermedades febriles, con
manifestaciones hemorrgicas y en la cual el sndrome de
choque es predominante. Este virus produce un cuadro
semejante al descrito en Fiebre Hemorrgica Boliviana por
el virus Machupo, Fiebre Hemorrgica Argentina por el virus
J unin y la Fiebre Lassa en el Oeste de frica. Entre 1990 y
1994 se ha reportado otro virus de este tipo en Brazil que es
el Sabi que produce la Fiebre Hemorrgica Brasilea. Los
arenavirus son virus de roedores de tal manera que la
infeccin humana parece determinarse por la distribucin
geogrfica del roedor reservorio y las condiciones ecolgicos
roedor-humano que permiten el contacto con el virus
excretado. Un ejemplo de la diseminacin de estas
enfermedades por el incremento de viajes internacionales
es la presencia de Fiebre Lassa en diferentes partes del
mundo donde se ha descrito transmisin ocasional de
persona a persona.
Hantavirus
En 1993, en Nuevo Mxico en Estados Unidos de
Norteamrica, se present un brote de enfermedad pulmonar
grave la cual no se conoca en el rea. La bsqueda cuidadosa
de la etiologa permiti identificar un virus ARN de la familia
Bunyaviridae. El cuadro clnico es una enfermedad febril
que progresa rpidamente a insuficiencia respiratoria y que
se acompaa de alta mortalidad. Hasta 1997 se haban
reportado 173 casos en 28 estados de los Estados Unidos de
Amrica. En toda Amrica para 1997 se reportaron 366 casos
de sndrome pulmonar por Hantavirus (cuadro 83-3) y en la
figura 83-3 se muestra el nmero acumulado por pas durante
el periodo 1993-2004, siendo los pases ms afectados
Argentina y Paraguay. Recientemente se han reportado los
primeros casos en la selva de Panam. Varios roedores
silvestres se han reportado como reservorios de este virus
en los diferentes pases de Amrica.
CUADRO 83-3. Nmero acumulado de casos
notificados y confirmados de sndrome pulmonar por
Hantavirus en la regin de las Amricas, hasta octubre
de 1997.
Pas Nmero de casos Porcentaje
Argentina 111 30.3
Brasil 6 1.6
Canad 20 5.5
Chile 20 5.5
Estados Unidos 173 47.3
Paraguay 34 9.3
Uruguay 2 0.5
Total 366 100.0
FIGURA 83-3. Nmero acumulado de casos notificados y confirmados de sndrome pulmonar por Hantavirus
en la regin de las Amricas. 1993-2004. Boletn Epidemiolgico OPS.
Virus de hepatitis
Con el desarrollo tecnolgico de prueba diagnsticas para
hepatitis permiti primero en los 70s describir la etiologa
de hepatitis A y B y en los casos negativos a estos virus se
consideraban como No A no B. En 1988 se describi el virus
de hepatitis E (VHE) que se considera la causa de hepatitis
no A no B de transmisin entrica. Retrospectivamente se
han analizado brotes o casos espordicos de VHE en Asia,
Africa y tambin se han identificado casos en viajeros. En
1989 se describe el virus de la hepatitis C (VHC), el cual es el
responsable de la mayora de los casos de hepatitis
postransfusin. VHC tiene una diseminacin mundial y la
gran mayora de estudios de seroprevalencia se han hecho en
donadores de bancos de sangre reportndose de 0.02 a 1.25%
en los diferentes pases. En Mxico se ha demostrado
evidencia de exposicin a este virus en 0.4% de individuos
de 15 a 29 aos de edad. La mayora de las infecciones agudas
son asintomticas y slo el 20% cursan con ictericia. La
caracterstica alarmante de lainfeccin por VHC es la latencia
larga de este virus ya que el 80% de las infecciones puede
progresar a infeccin crnica y la histologa de biopsias
hepticas de pacientes portadores asintomticos muestra que
el 70%o ya tiene datos de hepatitis crnica activa o cirrosis.
Tambin se ha asociado al VHC con carcinoma hepatocelular.
El virus de hepatitis G ha sido descrito muy recientemente
(1996) y su epidemiologa y papel como patgeno no es
bien conocido todava.
Coronavirus asociado a SARS
A principios de febrero del 2003 la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) comenz a recibir reportes de pacientes con
un sndrome caracterizado por neumona atpica con rpida
progresin hacia insuficiencia respiratoria sin una causa
identificada. Los casos aparentemente iniciaron en el Sur de
China y se han diseminado a otras regiones en Asia, Europa,
Sudfrica, Nortcsamrica y Sudamrica. La causa de este
sndrome es una nueva variedad de Coronavirus, ahora
nombrado coronavirus asociado a SARS. El sndrome ha sido
definido en ingles como SARS (Severe Acute Respiratory
Syndrome) por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y se caracteriza por un periodo de incubacin de 1a 10 das
(promedio de 5 das), una fase febril prodrmica que aparece
entre los das 1 a 3. Posteriormente aparecen sntomas
respiratorios como tos, disnea, e hipoxemia, que en 10 a 40%
de los casos requieren de ventilacin mecnica. La tasa de
letalidad ha variado de un 3% hasta un 16%. Los hallazgos
de laboratorio incluyen, trombocitopenia, leucopenia,
elevacin de creatinin-fosfokinasa; y en ocasiones de
transaminasas hepticas y deshidrogenasa lctica. El
tratamiento incluye medidas de apoyo, la utilizacin emprica
del antiviral ribavirina es controvertida, debido a que hasta el
momento no existe un tratamiento especfico. Se recomienda
el aislamiento respiratorio de los pacientes, la utilizacin de
mscaras protectoras y el lavado estricto de manos como
principales medidas de prevencin.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS BACTERIANOS
Legionel la pneumophi l a
En 1976 en Filadelfa se reporta un brote de neumona atpica
en 221 personas que asistan a una convencin de la Legin
Americana, todos hospedados en un mismo hotel, el 15.4%) de
estos individuos murieron. Se detect que el agente causal era
un bacilo gramnegativo de crecimiento fastidioso y se le llam
Legionella pneumophila. Actualmente se conocen dos
sndromes clnicos producidos por esta bacteria: el primero es
el neumnico y el segundo una forma extrapulmonar sistmica.
La transmisin est asociada a contaminacin de agua de los
sistemas de ventilacin, refrigeracin y calefaccin. Es ms
frecuente en individuos ancianos y en inmunocomprometidos.
En 1996 se reportaron tres casos de turistas ingleses que se
contagiaron en antigua Guatemala y por anlisis retrospectivo
se han considerado casos de viajeros prov enientes de Belice,
Barbados Cuba y Repblica Dominicana.
Campylobacter j ej uni
En 1977 se describe Campylobacter jejuni que es una nueva
bacteria gramnegativa causante de enfermedad diarreica
aguda, casos de septicemia neonatal y casos de infeccin
extraintraestinal ms grave en individuos
inmunocomprometidos. El reservorio de esta bacteria es el
tracto de animales domsticos incluyendo pjaros y la
transmisin es la ingestin de alimentos contaminados o por
contacto directo con materia fecal de animales o humanos.
Cepas de Staphylococcus aureus productoras de
toxinas (choque txico)
En 1981 se identificaron que cepas de Staphylococcus aureus
producan una entidad clnica caracterizada por fiebre alta,
exantema, descamacin de la piel y falla orgnica mltiple
que se presentaba en nios y en mujeres relacionado a la
menstruacin y el uso de tampones. La mayora de estas
cepas productoras de choque txico producan una toxina a
la que se le conoce actualmente como toxina-1(TSST-l).
Esta toxina es un superantgeno que estimula no
especficamente linfocitos T, sin reconocimiento antignico,
y que conlleva una gran liberacin de citocinas.
E. col i 0157:H7.
En 1982 se describe un sndrome de colitis hemorrgica en
el que el 5%-10%>de los casos se puede complicar con
sndrome urmico hemoltico y que era causado por una E.
coli a la que se le ha llamado enterohemorrgica (EHEC) y
que el serotipo ms frecuente asociado es el 0157:H7. Estos
casos se podan presentar como espordicos o en brotes
asociados a alimentos en especial el comer carne no bien
cocida. J apn tiene muy alta incidencia y en Estados Unidos
de Amrica han sido muy sonados los brotes en el estado de
Washington asociados a comer hamburguesas en un
restaurante de comida rpida. Estas cepas son productoras
de citotoxinas como la toxina shiga de Shigella y se le ha
llamado Shiga like toxin (SLT). La diseminacin de este
problema parece estar relacionado con la globalizacin del
mercado de importaciones de carne, verduras entre otros.
Borrelia burgdorferi
En 1982 se describe a Borrelia burgdorferi como la causante
de la enfermedad de Lyme. La cual se caracteriza por la etapa
temprana localizada o eritema migrans, la temprana
diseminada y la enfennedad tarda. Se trata de una zoonosis
transmitida por la ganapata Ixodes dammini. Los reservorios
de esta ganapata son los ratones silvestres y los venados y se
ha considerado que la emergencia de esta enfermedad est
asociada a la urbanizacin de tienas dedicadas a la agricultura
que ha permitido el desplazamiento de los reservorios y sus
garrapatas a zonas habitacionales. En Estados Unidos de
Amrica se han reportado 65,000 casos de 1982 a 1996. En
Mxico la informacin es escasa pero se han reportado casos
en Sinaloa y Nuevo Len. Un anlisis de seroprevalencia en
venados de cola blanca del estado de Nuevo Len demostr
67% de anticuerpos positivos para B. burgdorferi.
Hel icobacter pyl ori
En 1983 se describi al Helicobacter pylori como una
bacteria asociada agastritis crnica y lcera pptica y como
factor de riesgo para adenocarcinoma y linfoma gstrico.
En los pases pobres parece que la prevalencia se observa
desde antes de los 20 aos de edad y en los pases
industrializados es ms frecuente a edades ms tardas. El
modo de transmisin no se ha demostrado, pero se sugiere
que puede ser fecal oral.
Ehrl ichi a
En 1989 se describi a Ehrlichia chaffeensis como la
causante de ehrlichiosis monoctica, la cual es una especie
altamente relacionada a la Ehrlichia canis de los peos.
Existen otros tipos de ehrlichiosis humana como la
granuloctica producida por Ehrlichia spp. La mayor parte
de los casos de ehrlichiosis se han reportado en la parte
central y este del sur de los Estados Unidos de Amrica y en
el Lejano Oriente y el Sureste de Asia se han reportado casos
producidos por Ehrlichia sennetsu. En 1999 se report el
primer caso de ehrlichiosis humana en Mxico en el estado
de Yucatn. Un anlisis de ganapatas en EUA ha demostrado
que Amblyiomma americanum es el principal vector para
E. chaffeensis y la Ehrlichia productora de ehrlichiosis
granuloctica se ha encontrado en Ixodes scapularis inclusive
conviviendo con Borrelia burgdorferi. Por lo tanto se supone
que el reservorio puede ser el venado de cola blanca, perros
y roedores.
Vibrio cholerae 0139
Dentro de la sptima pandemia de clera que estamos viviendo,
actualmente, el Vibrio cholerae 0139 se describi en 1992 como
una causa de epidemias de clera en Asia e India.
Bartonella henselae
Un sndrome clnico conocido desde hace varios aos como
enfermedad por araazo de gato del cual no se conoca la
etiologa pero exista alta sospecha de ser de origen
infeccioso, en 1993 se describe a Bartonella (Rochalimaea)
henselae como el agente causal de esta enfermedad y esto
se ha basado en datos serolgicos, epidmiolgicos y por
aislamiento mediante tcnicas moleculares. Otros sndromes
clnicos relacionados con este microorganismo son
principalmente angiomatosis bacilar y en menor proporcin
bacteremias y endocarditis.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS PARASITARIOS
Cryptospori dium parvum
En 1976 se describe este protozoario que es causante de
diarrea aguda y crnica y que presenta distribucin mundial.
Se ha caracterizado por presentarse en forma de casos
aislados y brotes. En individuos inmunocompetentes es una
enfermedad autolimilada, pero en individuos
inmunocomprometidos se asocia principalmente a diarrea
crnica que puede ser grave, que lleva a desnutricin e
incrementa el riesgo de muerte. Este parsito cobra mayor
importancia con la pandemia de VIH/SIDA, ya que en
pacientes con esta infeccin se aislado con mayor frecuencia
asociado a enfermedad.
Mi crospori di as
En 1985 se describe Encephalitozoon bieneusi el cual es un
protozoario que produce dianea persistente principalmente
en individuos inmunocomprometidos como los pacientes con
SIDA. Tambin se ha asociado a colangitis y colecistitis. En
1991 se describen otras microsporidias, el Encephalitozoon
hellem que se asocia a queratoconjuntivitis y en individuos
inmunocomprometidos a enfermedad diseminada. Es muy
probable que el incremento de la poblacin de individuos
inmunocomprometidos haya favorecido para encontrar este
y otros parsitos oportunistas como causantes de enfennedad.
Cyclospora cayetanensis
Este es otro parsito oportunista descrito en 1986 y que est
asociado a dianea crnica especialmente en individuos
inmunocomprometidos y que cobra importancia como
agente etiolgico a partir del inicio de la pandemia de SIDA.
Nuevas especies de Babesi a
En 1991 se describen casos de babesiosis atpicas y que son
producidas por nuevas especies de babesias.
INFECCIONES REEMERGENTES
Dentro de las enfermedades infecciosas que han incrementado
su prevalencia en los ltimos aos tambin tenemos de todo
tipo de agentes infecciosos:
Virales
Dengue/dengue hemorrgi co
A finales de los 70s y principios de los 80s hay un
resurgimiento de las epidemias de dengue en diferentes
partes del mundo como Asia, frica y en Amrica. Se
considera que los factores que han favorecido la
reemergencia de este problema estn relacionados a una
debilidad en los esfuerzos por la erradicacin del vector
(Aedes aegyptis), a la aparicin de resistencia del mosquito
a insecticidas clorados, urbanizacin de reas rurales pero
con situaciones de pobreza, incremento de desperdicios no
degradables y facilidad para los viajes internacionales. En
1997 en Amrica casi todos los pases excepto Canad, Chile
y Bermuda ya se haban reinfestado. A partir de 1981 Cuba
reporta la primera epidemia de dengue hemorrgico (DH)
en Amrica aunque antes ya se haban reportado casos
probables en Curazao, Honduras, J amaica, Puerto Rico y
Venezuela. Entre 1981 y 1996 se han reportado 42,246 casos
de dengue hemorrgico en Amrica con 582 defunciones.
Mxico ha reportado hasta el ao 2006 un incremento
progresivo desde 1998 hasta el 2006, en el nmero de casos
de dengue clsico y de dengue hemorrgico. Existen los
cuatros tipos de serotipos virales de dengue (DEN-1-4)
circulando en Mxico, y por lo cual se considera una zona
hiperendmica y afectando a la mayora de los estados.
Rabi a
A pesar de los grandes esierzos de los pases para eliminar
la rabia transmitida por el perro, este sigue siendo un
problema de salud pblica. Los factores de reemergencia se
considera que han estado asociados a debilitamiento de los
programas de salud pblica, a urbanizacin de reas rurales,
a destruccin de ecosistemas que hacen que los animales
como los murcilagos migren a las poblaciones incluyendo
reas urbanas y esto hace que animales silvestres se
conviertan en importante fuente de transmisin de rabia a
humanos.
Infl uenza avi ar
Las pandemias por virus de la influenza A pueden
considerarse como una infeccin nueva por cuanto uno de
los antgenos de superficie H o N ha cambiado de 1a 2
de 2 a 3 resultado de la progresiva deriva antignica. Se
considera, la influenza A, (cuadro clnico) como infeccin
reemergente ya que sobre los niveles basales de una dcada
o ms, ocurre durante ese ao un aumento considerable de
casos. En sentido estricto podra considerarse el brote
epidmico como emergente dada la posibilidad de prever
aproximadamente su ocurrencia. La transmisin entre
especies de los virus de lainfluenza ha sido documentada y
puede ocasionar cuadros graves de influenza en humanos
como la reportada en 1997 con la transmisin de influenza
A (HjN,) en Hong Kong y ms recientemente por otra cepa
de la influenza A (H^N,) desde principios del 2004 hasta el
momento con mltiples casos y una mortalidad arriba del
50% (cuadros 83-4 y 83-5). La aparicin repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta el momento constituye un
evento sin precedente. Sorpresivamente, este virus ha sido
capaz de cruzar la barrera humana y ha dado lugar a ms de
200 casos humanos de influenza aviar con una letalidad de
ms del 50%>. Las repercusiones econmicas de la infeccin
de aves en el sureste Asitico y en Europa Oriental son
incalculables, ocasionado el sacrificio de ms de 200
millones de aves domsticas como principal medida de
control de la epizoonosis. El riesgo del virus de la influenza
CUADRO 83-5. Pandemia y brotes recientes de
influenza.
Ao Nombre y serotipo Afectacin
No. de
muertes
1918 Gripe Espaola Todas las edades 40 millones
1957 Gripe Asitica <5 y >65 aos
4.5 millones
1968 Gripe de Hong Kong <5 y >65 aos
1976 Gripe porcina Todas las edades 2
1997 Gripe aviar Todas las edades 6
Fuente: OMS 2003
CUADRO 83-4. Casos confirmados de influenza en humanos. Virus A/(H5N1) reportados por la Organizacin
Mundial de la Salud al 29 de noviembre del 2006.
Pas
2003 2004 2005 2006 Total
Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes
Azerbayn 0 0 0 0 0 0 8 5 8 5
Camboya 0 0 0 0 4 4 2 2 6 6
China 1 1 0 0 8 5 12 8 21 14
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
Egipto 0 0 0 0 0 0 15 7 15 7
Indonesia 0 0 0 0 19 12 55 45 74 57
Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 3 2
Tailandia 0 0 17 12 5 2 3 3 25 17
Turqua 0 0 0 0 0 0 12 4 12 4
Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 93 42
Total 4 4 46 32 97 42 111 76 258 154
Nmero total de casos incluyendo las muertes.
Reporte de la OMS: slo casos confirmados por laboratorio.
aviar radica en su habilidad para cruzar la barrera de especies
y ocasionar casos en humanos como ya ha ocurrido en los
mltiples casos descritos en esta regin con elevada letalidad.
No obstante, el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta
cepa viral se recombine ya con cepas humanas (H3N,) ya
sea en el humano o en un husped intermedio como en los
cerdos y genere hbridos virales con potencial de
diseminacin global por su transmisibilidad de persona a
persona y probablemente con elevada patogenicidad por la
ausencia de inmunidad previa en las poblaciones.
Afortunadamente la eficiencia de la transmisin de humano
a humano en los casos descritos hasta el momento de
influenza aviar, si existe, es mnima. Sin embargo, el
principal temor es la posible generacin de nuevas variantes
hbridas de cepas aviarias (H.N ) con cepas que circulan
entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir en huspedes
intermedios como pueden ser los cerdos y/o algunas aves
domsticas.
Fiebre amaril la
Esta enfermedad sigue siendo una causa importante de
morbi-mortalidad en pases tropicales a pesar de contar con
una buena vacuna. En Amrica la fiebre amarilla ocurre
principalmente en las cuencas boscosas de los ros
Amazonas, Orinoco y Magdalena sin embargo las
condiciones favorables para diseminacin del vector hacia
reas urbanas plantea el riesgo de urbanizacin de este
problema como ocurri con la epidemia de fiebre amarilla
en Per en 1995.
Virus del Oeste del Ni lo
Desde el ao 2001, se identific un brote autctono de
encefalitis y un sndrome motor similar al asociado a la
poliomielitis bulbar asociado a la infeccin por el virus del
Oeste del Nilo en el Noroeste de EUA. Muchos de estos
casos fueron asociados a una letalidad de ms del 20%,
siendo el factor asociado a elevada letalidad, la edad
avanzada en el momento de la infeccin. El virus continu
transmitindose durante los meses del verano y otoo en
esta regin del mundo.
Bacterianos
Streptococcus beta-hemoltico del grupo A
A partir de los ochentas se ha observado un incemento
mundial de casos graves de infeccin por Streptococcus beta-
hemoltico del grupo A como fiebre reumtica, celulitis,
fascitis necrotizante y se han asociado a cepas Mi y M3 y a
la produccin de una toxina pirognica.
Peste
Esta enfermedad que es producida por Yersinia pestis ha
producido tres pandemias en nuestra era. En Amrica se ha
reportado en pases como Bolivia, Brasil, Per y EUA. La
pobreza extrema, deficiencia de saneamiento ambiental y
el uso de tierra se ha asociado a la aparicin de esta
enfermedad. En Per se ha observado que fenmenos
climticos naturales como El Nio han favorecido el sobre
crecimiento y movilizacin de los roedores que contienen a
las pulgas que la transmiten.
Difteria
A partir de 1990 se han reportado casos espordicos y
epidemias de difteria en los pases de la antigua Unin
Sovitica, Ucrania y el centro de las Repblicas Asiticas y
se ha asociado a aumento de la poblacin de adultos
susceptibles por deficiencia en los refuerzos de vacunacin
con toxoides diftrico-tetnico, a pobre cobertura de
vacunacin infantil, hacinamiento en las viviendas e
incremento de la movilizacin de las poblaciones con la
disolucin del bloque sovitico.
Cl era
A partir de 1961 se inicia la sptima pandemia mundial de
esta enfermedad que es la que contina hasta la actualidad.
Se inici en Indonesia y ha alcanzado Amrica Latina a partir
de 1991 llegando por Per y que se ha diseminado a la gran
mayora de los pases latinos despus de casi 100 aos de
ausencia. Esta epidemia en las diferentes partes del mundo
se ha asociado a condiciones de pobreza, inadecuado
saneamiento ambiental, mayor facilidad para viajes
internacionales y en algunos casos a la aparicin de una
nueva cepa como el Vibrio cholerae serotipo 0139. En el
cuadro de la figura 83-4 se puede ver el comportamiento
epidemiolgico del clera en Mxico en los ltimos aos.
Tuberculosis
La tuberculosis es emergente por el incremento en los
ltimos 20 aos y reemergente por su descontrol actual
despus de casi 40 aos de mejora en los recursos
teraputicos y de las estadsticas. La tuberculosis es la causa
de 3millones de muertes al ao y se considera que la tercera
parte de la poblacin mundial ha estado en contacto con
esta infeccin pero slo 15 millones tienen enfermedad
clnica. El incremento de esta enfermedad est asociado a
mayor pobreza, hacinamiento como en los campos de
refugiados, mayor migracin de poblaciones endmicas
hacia otras reas, debilitamiento de los programas de control
e incremento de la poblacin de inmunocomprometidos
como es el caso de los pacientes con SIDA. El problema se
agrava en presencia de las cepas de Mycobacterium
tuberculosis resistentes a los tratamientos convencionales.
Sai monei i a spp asoci ada a i nf ecci ones por
ali mentos
Se considera que las infecciones asociadas a alimentos,
especialmente los brotes, son un problema emergente en
16,000 -
14,000 -
12,000 -
co
(D
10,000 -
O
O
8,000 -
co
o
o 6,000 -
O
4,000 -
2,000 -
0 -
l\
i \
\
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Nacional 2,690 8,162 11,0914,07516,430 1,088 2,356 71 7 5 1 0 0 0 0
IMSS 1,524 1,288 2,870 1,387 5,347 274 680 20 2 0 0 0 0 0 0
B
FIGURA 83-4. Comportamiento epidemiolgico del clera en el mbito nacional y en el IMSS. Mxico 1991-
2005. Fuente: Direccin General de Epidemiologa.
salud pblica. En EUA causan millones de casos al ao y
Saimoneiia no typhi es de los principales agentes etiolgicos
causantes de estos brotes. Esto se ha visto favorecido por el
comercio mundial, viajes internacionales, adaptacin del
microorganismo, mayor facilidad en los cambios de hbitos
de comida (comida cruda como huevos, carne etc).
Cl ostridium di ffi cile resi stente a quinolonas cepa
NAP-1
Esta cepa se asocia a elevada morbilidad, recurrencias, y
elevada mortalidad en personas mayores de 65 aos.
Molecularmente se caracteriza por contener una delecin
tcdC asociada la toxina binaria que permite una produccin
aumentada de las citotoxinas A y B. La deteccin por
mtodos convencionales (ELISA) es baja en comparacin
con cepas previas de Clostridium difficile. Ms
importantemente, el manejo de esta infeccin requiere de la
utilizacin de metronidazol por periodos prolongados o de
la utilizacin de vancomicina oral como primera lnea de
tratamiento en aquellos casos con recurrencias frecuentes.
St aphyl ococcus aureus met i ci l i no-r esi st ent e
adquirido en la comuni dad
Esta cepa bacteriana designada como USA 300 es
responsable de producir un elevado nmero de enfermedades
necrotizantes en tejido pulmonar, tejidos blandos y
prcticamente cualquier tejido humano. A diferencia de la
cepa de MRSA-adquirida en medios hospitalarios, la cepa
comunitaria ocurre generalmente en personas con ausencia
de ningn factor de riesgo identificable. Su manejo requiere
frecuente de clindamicina. TMP/SMX. o de vancomicina.
Parasitarias
Esquistosomi asi s
Esta enfermedad se ha visto incrementada en el mbito
mundial y se considera asociada a la construccin de presas
para irrigacin en zonas endmicas que cambian el hbitat
de los caracoles donde desarrollan su ciclo estos tremtodos.
Paludismo por Pl asmodi um falciparum resi stentes
a drogas
El paludismo es endmico en las reas tropicales del mundo
y casi el 50% de la poblacin mundial vive en reas donde
puede transmitirse. Recientemente se ha reportado la
diseminacin de cepas de Plasmodium falciparum, en
diferentes partes del mundo las cuales son resistentes a
cloroquina.
Ami bas de vida li bre: Acanthamoeba, Balamuthia
mandril ari s y Naegleria fowl eri
Esta es una amiba de vida libre que actualmente se asocia
a casos de queratoconjuntivitis con la introduccin del
uso de lentes de contacto y a infecciones graves del SNC
en pacientes inmunocomprometidos como los de SIDA.
En los ltimos 5 aos se ha identificado al parsito
Balamuthia mandrilaris como un agente causal de un tipo
muy agresivo de meningoencefalitis granulomatosa con
una elevada mortalidad. La mayora de los pacientes se
presentan con lesiones en cara, afectando principalmente
a la regin nasal y posteriormente evolucionando a una
meningoencefalitis difcil de tratar. El factor de riesgo
ms frecuentemente encontrado es contacto con agua
dulce en ciertas regiones de L atinoamrica y otras
regiones del mundo. El agente protozoario Naegleria
fowleri ocasiona una meningoencefalitis necrotizante de
evolucin rpida hacia la muerte a pesar de tratamiento
medico. El factor de riesgo identificado de mayor
importancia ha sido tambin haber nadado o haber estado
expuesto a agua de lagos o ros.
Gi ardi osi s
La giardiosis tiene una distribucin mundial y los brotes se
asocian a agua contaminada y un incremento de brotes
relacionados con contacto persona-persona, inclusive en los
pases industrializados, se han reportado en relacin a la
convivencia en grupos cerrados como las guarderas o en
hospitales psiquitricos.
Leishmani osi s visceral
Un incremento de casos de leishmaniosis visceral se ha
presentado en todo el mundo asociado a pacientes
principalmente a pacientes con SIDA en los que se presenta
en 2-9% lo que significa 10,000 veces ms que en la
poblacin general. Otros factores que se han reportado
asociados a la diseminacin de esta enfennedad son: geas
que provocan desplazamiento de poblaciones, inmigracin
y cambios de hbitats que favorecen al vector.
DETERMINANTES DE ENFERMEDADES
Factores sociales (estilo de vida e infecciones)
Es importante mencionar que cambios en factores
conductuales pueden predisponer a patologa infecciosa que
no exista antes del cambio en el comportamiento. La
drogadiccin por va intravenosa (herona) es responsable
de: endocarditis tricuspdea, hepatitis B, C y D, SIDA,
flebitis, sfilis d etnble, etc. como resultado de la prctica
ritual de compartir la inyeccin en la galera de tiro al
blanco con agujas y jeringas contaminadas.
La revolucin/liberacin sexual desde los aos sesentas y
vigente en nuestro tiempo se acompaa de epidemias de
enfermedades de transmisin sexual como las gonoccicas,
sfilis e infecciones por virus del herpes simple 2. Reaparecen
oftalmas purulentas en los recin nacidos por gonococo y
Chlamydia. La pandemia de SIDA tuvo su detonante por la
promiscuidad sexual.
Factores ambientales
Como vimos en la mayora de los ejemplos explicados
previamente de enfermedades emergentes y reemergentes,
las modificaciones del equilibrio ambiental tienen un reflejo
inmediato en el hbitat o nicho ecolgico y las consecuencias
se hacen sentir luego en la patologa asociada con vectores.
Simultneamente se afecta el reservorio zoontico
responsable, hasta ahora, de ms de 200 enfermedades
infectocontagiosas clasificadas como zoonosis.
La agricultura moderna con riego controlado, uso intensivo
de plaguicidas y fertilizantes ha operado cambios
importantes en la patologa infecciosa. El uso extensivo del
DDT ha propiciado la aparicin de Anopheles spp. resistentes
con la consiguiente inutilizacin de un plaguicida muy
efectivo y comparativamente barato.
Como ya mencionamos la construccin de embalses y los
canales de riego han extendido la esquistosomiasis en las
reas endmicas con los caracoles intermediarios de los
parsitos. En los canales de riego donde no hay caracoles
las amibas de vida libre pueden producir meningitis
gravsimas por su penetracin a travs de la nariz, tal
situacin se presenta en el valle de Mexicali.
Factores mdicos
La asistencia mdica al travs de la teraputica ha
condicionado la aparicin de patologa infecciosa novedosa,
la emergencia de enfermedades otrora bajo control y el
incremento de infecciones oportunistas. Las acciones
mdicas asociadas son entre otros:
A) La medicacin/quimioterapia inmunosupresora:
corticoesteroides, antimetabolitos con actividad
antineoplsica o maniobras como la radioterapia que
involucionan al sistema linfoide con la consiguiente
minusvala inmunolgica.
Las infecciones ms frecuentemente asociadas son
micosis, sepsis por bacterias gramnegativas,
neumocistosis o la reactivacin de infecciones latentes.
B) Las maniobras invasivas, v. gr.: las venoclisis, las
transfusiones, la alimentacin parenteral, los
procedimientos dialticos, las plasmafresis, los
trasplantes de rganos, las endoscopias, las derivaciones
del lquido cefalorraqudeo, la ciruga para implantar
prtesis son acciones que facilitan la entrada directa de
microbios tanto de las floras habituales como del medio
ambiente. Constituyen la patologa predominante en los
hospitales actuales.
C) El uso/abuso de frmacos quimioterpicos y antibiticos
antimicrobianos han generado cepas bacterianas,
parasitarias, virales y fngicas resistentes con la
consiguiente inutilizacin teraputica. Uno de los
primeros microbios problema fueron los Staphylococcus
spp, antes de dos aos se tomaron en resistentes a la
penicilina G y posteriormente a las isoxazolpenicilinas
(meticilina), adems de ser un grave problema en
infecciones nosocomiales. M. tuberculosis desarroll
resistencia a todos los antimicrobianos de primera lnea,
en ocasiones mltiple con el consiguiente agravamiento
de la enfermedad ya que los antimicrobianos de segunda
lnea son menos efectivos y mucho ms costosos.
La lista de microbios resistentes a los antibiticos
asequibles incluyen a: Neisseria gonohorrea, Neisseria
meningitidis, bacterias gramnegativas (salmonelas, shigelas,
colibacilos, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
entre los ms frecuentes). Entre los parsitos Plasmodium
falciparum resistente a la cloroquina y a la mefloquina es
uno de los principales problemas a resolver en el paludismo
que afecta a cientos de millones habitantes de reas
hiperendmicas en Sudamrica, frica Sub-Sahariana y el
Sudeste asitico. As mismo, se ha identificado la resistencia
de Plasmodium vivax en varias reas de Papua Nueva Guinea
y en algunas zonas de Indonesia. Es importante considerar
que no solamente el abuso de prescripcin mdica de
antibiticos es el nico factor de uso indiscriminado de
antibitico sino tambin intervienen la industria ganadera y
avcola que utilizan antibiticos en el crecimiento de los
animales.
CONCEPTOS BSICOS SOBRE INFECCIONES
En conclusin podemos decir que: 1) Las enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes son producto de una
situacin compleja; 2) Que las enfermedades infecciosas son
situaciones dinmicas sujetas a cambios constantes; 3) Que
la mayora de las nuevas infecciones no son causadas por
verdaderos nuevos microorganismos; 4) Que estas
infecciones involucran todo tipo de microorganismos tanto
virus como bacterias parsitos hongos etc; 5) Es evidente que
la nica causa de una enfermedad infecciosa no son los
microorganismos; 6) Que las actividades humanas son factores
muy importantes en el desarrollo de enfermedades infecciosas;
7) Que factores ambientales, sociales, econmicos polticos,
climticos, y tecnolgicos en conjunto o por separado pueden
darle forma a una enfermedad emergente o reemergente; 8)
El entendimiento y el tratar de controlar este tipo de
infecciones requiere una perspectiva global, en concepto y
geogrficamente; 9) La globalizacin favorece la aparicin y
reemergencia de enfermedades infecciosas.
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SECCION D
AGENTES TERAPUTICOS
XX. ANTIMICROBIANOS DE USO
COMN: CARACTERSTICAS
PRINCIPALES
C a p t u l o 8 4
ANTIMICROBIANOS DE USO COMN:
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS
ANTIMICROBIANOS
EL objetivo ptimo de las drogas es destruir el agente
patgeno y no causar dao al paciente. La destruccin del
agente patgeno se realiza a travs de diversos mecanismos,
que se resumen en un solo resultado final: interferencia en
uno o varios de los procesos metablicos vitales del
microorganismo.
Los tres mecanismos de accin de los antimicrobianos se
pueden resumir en la siguiente forma: (1) interferencia en
la sntesis de la pared celular; (2) dao a la membrana
citoplsmica, y (3) interferencia en los procesos metablicos
intracitoplsmicos (sntesis proteica), por ejemplo, sntesis
de cidos nucleicos, inhibicin de la fosforilacin oxidativa
o sustitucin de metabolitos intermediarios.
Los antimicrobianos pueden tener efecto bacteriosttico
o bactericida y esta caracterstica depende del mecanismo
ntimo de accin sobre el agente y de la concentracin del
medicamento.
EFECTOS ADVERSOS
Como regla clnica general, puede considerarse que no existe
medicamento atxico en sentido absoluto y que cualquiera
tiene el potencial de producir efectos adversos en un paciente
en particular. A continuacin se enuncian estos efectos que
son de diverso tipo.
Txicos
Se ha observado que los antibiticos pueden ser txicos
prcticamente para todos los tejidos humanos, pero con ms
frecuencia para rin, hgado y sistema nervioso.
Alrgicos
Existen mltiples manifestaciones alrgicas, desde las leves
como las dermatosis, hasta las graves como el choque
anafilctico.
Modificacin de la flora bacteriana
El empleo de antibiticos, sobre todo de amplio espectro,
favorece las superinfecciones (aumento en el nmero de
microorganismos de algunas cepas de la biota del husped) y
la sobreinfeccin (aparicin de nuevas cepas en la flora del
husped).
Modificacin del cuadro clnico sin curacin del
padecimiento
Esto ocasiona serios problemas diagnsticos, como acontece
en las meningitis purulentas que se han tratado con dosis
subptimas de antibiticos.
Modificacin de la respuesta inmunitaria
Existen modificaciones inmunitarias negativas que pueden
ocasionar recadas o interpretaciones errneas de las pruebas
serolgicas. Sin embargo algunos antibiticos favorecen la
respuesta inmunitaria mejorando algunos procesos con
mejor respuesta en el hospedero.
Prolongacin de la duracin de la infeccin
Esto lleva a la prolongacin de la enfermedad o del estadio
de portador.
Seleccin de cepas resistentes
El empleo indiscriminado e inadecuado de antibiticos
puede tener como consecuencia una disminucin en su
eficacia. Se puede favorecer la aparicin de cepas resistentes
por diferentes mecanismos (ej. seleccin, mutacin, etc.).
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Mutacin espontnea
La resistencia a los antimicrobianos obedece a las mutaciones
espontneas que ocurren en una poblacin bacteriana sensible,
en ausencia del medicamento contra el que se desarrolla
resistencia. Este mecanismo contribuye en menor grado al
problema de la resistencia a los medicamentos.
Seleccin
En una gran poblacin de clulas sensibles a un
antimicrobiano, existe un pequeo nmero de clulas
genotpicamente resistentes, las que darn origen a una nueva
poblacin de clulas resistentes despus que el
antimicrobiano ha destruido a la poblacin sensible.
Transformacin
La resistencia a los medicamentos puede transferirse a
clulas sensibles mediante fragmentos de DNA extrado de
imitantes resistentes. Este mecanismo puede ocurrir in vitro
(S. pneumoniae), pero es poco eficaz y no contribuye
sustancialmente al problema clnico de la resistencia a los
medicamentos.
Transduccin
La resistencia es transmitida a la bacteria por un fago, que
durante la fase de lisogenia ha tomado una parte del genoma
(del cromosoma principal o de un episoma) de la clula
husped resistente y que se replica como parte del genoma
del fago. Este mecanismo es de gran importancia en la
transduccin de episomas, plsmidos o transposones
drogorresistentes y ocurre espontneamente durante
infecciones estaflocccicas.
Conjugacin
La resistencia se transfiere a travs de un episoma conocido
como factor R o factor de resistencia. Las bacterias con factor
R tienen la capacidad de formar unos apndices llamados
pili, mediante los que se ponen en contacto con bacterias
que carecen del factor R, transfirindose a travs de ellos
una copia de dicho episoma. Las clulas que reciben el factor
R son a su vez capaces de formar pili y de esta forma, la
resistencia a los antimicrobianos se disemina rpidamente
entre la poblacin bacteriana. Este mecanismo ocurre en la
familia Enterobacteriaceae.
CRITERIOS DE ELECCIN
El principal problema para elegir el antimicrobiano ms
adecuado en la prctica diaria, consiste en identificar el
microorganismo causante de la infeccin, pues cuando ello
se logra, se dispone de suficiente informacin para
seleccionar la mejor droga para cada agente patgeno.
Para identificar los agentes causantes de las infecciones
ms frecuentes, las medidas a poner en prctica son:
1) Hacer el diagnstico de probabilidad de la entidad
nosolgica infecciosa (neumona, gastroenteritis, etc.)
seleccionando entre los datos clnicos aquellos con
probable valor etiolgico (neumatoceles por estafilococo,
ectima gangrenado por Pseudomonas, etc.).
2) Analizar la informacin internacional, experimental,
clnica y epidemiolgica de la etiologa genrica de las
infecciones (etiologa genrica de las infecciones
respiratorias, digestivas, etc.) y rectificar esta informacin
con base en la epidemiologa microbiana debidamente
comprobada de la localidad donde el medico trabaja:
tifoidea endmica, infeccin intrahospitalaria por
Klebsiella, etc.
3) Seleccionar al antimicrobiano de acuerdo con la
experiencia actualizada de la eficacia de los
medicamentos contra los diversos grmenes.
4) Identificar el agente causal directamente con cultivos,
pruebas de biologa molecular, o indirectamente con
reacciones serolgicas, deteccin de antgenos.
PRUEBAS DE EFICACIA
Una vez administrado el tratamiento antimicrobiano, deber
determinarse su eficacia con base en criterios clnicos y de
laboratorio.
Criterio clnico
Es el fundamental y en ocasiones el nico. La respuesta del
paciente evaluada objetivamente en trminos de nmero,
magnitud y rapidez de evolucin de los sntomas, ofrece
siempre informacin decisiva sobre la eficacia. Hay
problemas cuando el tiempo de evolucin es muy corto
(infeccin estafilocccica rpidamente progresiva) o muy
largo (fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, etc.).
Criterio de laboratorio
Las pruebas de sensibilidad in vitro, es decir, el antibiograma,
son tiles cuando los datos clnicos no se modifican con la
ANTIMICROBIANOS DE USO COMN: CARACTERSTICAS PRINCIPALES 901
CUADRO 84-1 A. Antimicrobianos de eleccin.
Microorganismo Recomendado Alternativas Tambin tiles
Acinetobacter
calcoaceticus complejo
baumannil.
Imipenem, merpenem,
quinolona ms amikacina
Ampicllina/sulbactam, colistin.
Actinomyces israelii. Ampicilina o penicilina G Doxiciclina, ceftriaxona. Clindamicina, eritromicina,
Aeromonas hydrophiia. Fuoroquinolonas TMP/SMX. Imipenem, merpenem,
cefalosporinas de 2-4a
generacin, tetraciclinas.
Bacillus anthracis fantrax). Penicilina G o ciprofloxacina o
doxiciclina.
Eritromicina o cloranfenicol.
Bacillus cereus, B, subtilis. Vancomicina, clindamicina. Fuoroquinolonas, imipenem. Cloranfenicol.
Bacteroides fragilis, otros
bacteroides.
Metronidazol. Clindamicina. Cefoxitina, imipenem,
merpenem,
ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, cefotetan.
Bordeteila pertussis. Macrlidos. TMP/SMX. Fuoroquinolonas.
Borrelia burgdorteri
B. afzell.
Ceftriaxona, axetil cefuroxima,
Doxiciclina, amoxicilina.
Penicilina G, cefotaxima. Claritromicina.
Brucella spp. Doxiciclina ms gentamicina o
estreptomicina o rifampicina
ms gentamicina.
Doxiciclina ms rifampicina o
TMP/SMX ms gentamicina.
Fuoroquinolonas ms rifampicina.
Burkholderia (Pseudomonas)
cepacia.
TMP/SMX o imipenem o
ciprofloxacina.
Minociclina o cloranfenicol.
Burkholderia (Pseudomonas)
pseudomallei.
Ceftazidima o
TMP/SMX, imipenem. Fuoroquinolonas.
Campylobacter jejuni. Eritromicina. Fluoroauinolonas. Clindamicina, doxiciclina,
azitromicina, claritromicina.
Campylobacter fetus. Imipenem. Gentamicina. Ampicilina, cloranfenicol,
eritromicina.
Chlamydia pneumoniae. Doxiciclina. Eritromicina, fuoroquinolonas. Azitromicina, claritromicina.
Chlamydia trachomatis. Doxiclina, azitromicina. Eritromicina u ofloxacina. Levofloxaclna,
Citrobacter diversus, Piperacilina/tazobactam o Fuoroquinolonas. Aminoglucsido
C. freundii. Merpenem.
antipseudomonas.
Clostridium difficile. Metronidazol. Vancomicina oral. Bacitracina oral.
Clostridium perfringens. Penicilina G ms clindamicina. Doxiciclina. Eritromicina, cloranfenicol,
cefazolina, cefoxitina, imipenem.
Clostridium tetani. Penicilina G o metronidazol. Doxiciclina. Imipenem.
Corynebacterium
diphtheriae.
Eritromicina. Clindamicina. Rifampicina, penicilina.
Ehrlichia chaffeensis,
phagocytophila.
Doxiciclina. Tetraciclina, rifampicina. Ciprofloxacina, ofloxacina,
cloranfenicol.
Eikenella corrodens. Penicilina G, ampicilina,
TMP/SMX, fuoroquinolonas. Doxiciclina, cefoxitina, cefotaxima,
imipenem.
Enterobacter spp. Imipenem o merpenem, Ticarcilina/clavulanato, Cefalosporina 4 generacin.
{aerogenes, cloacae). cefalosporina de 3a
generacin ms
aminoglucsido.
piperacilina/tazobactam,
ciprofloxacina.
Enterococcus faecalis. Penicilina G o ampicilina ms Vancomicina, ms Infeccin urinaria: nitrofurantona,
gentamicina para infecciones
graves.
gentamicina. ampicilina sola.
Enteroccus faecium
resistente a beta lactmicos
y aminoglucsidos.
Vancomicina ms
gentamicina.
Quinuprinsin +dalfopristin.
Enterococcus faecium Quinuprinsin +dalfopristin, No hay tratamiento adecuado Cloranfenicol.
resistente a vancomicina. linezolid. para endocarditis, meningitis y
otras infecciones graves.
Escherichia coli. Ampicilina, cefalosporinas 2a,
3a generacin. TMP/SMX,
nitrofurantona.
La eleccin depende del tipo
y sitio de infeccin ejem.;
meningitis: cefalosporinas 3a
generacin, imipenem.
Piperacilina/tazobactam.
Francisella tularensis. Estreptomicina, gentamicina. Doxiciclina. Cloranfenicol, ciprofloxacina,
rifampicina.
Gardnerella va ginalis. Metronidazol. Clindamicina. Ampicilina.
CUADRO 84-1B. Antimicrobianos de eleccin (continuacin).
_____ Microorganismo_____________Recomendado________________ Alternativas__________________ Tambin tiles
Helicobacter pylori.
Haemophilus ducreyi.
Haemophilus infiuenzae
(meningitis, epiglotitis,
infeccin severa).
Infecciones no graves.
Klebsielia spp.
Leptospira interrogans.
Listeria monocytogenes.
Moraxella catharralis.
Morganella spp.
Mycoplasma pneumoniae.
Neisseria gonorrhoeae.
Neisserla meningitidis.
Nocardia asteroides.
Nocardia brasiliensis.
Pasteurella multocida.
Proteus mirabilis.
Proteus vulgaris.
Providencia spp.
Pseudomonas aeruginosa.
Rhodococcus.
Rickettsia.
Salmonella typhi.
Serratia marcescens.
Shigella spp.
Tetraclclina, bismuto,
metronidazol, claritromicina,
amoxicilina.
Azitromicina, ceftriaxona.
Cefotaxima, ceftriaxona.
Ampicilina, TMP/SMX,
cefalosporina 2a generacin.
Cefalosporinas de 3a
generacin.
Penicilina.
Ampicilina ms
aminoglucsido en infecciones
graves.
Amoxicilina/clavulanato,
cefalosporina de 2a, 3a
generacin, TMP/SMX.
Imipenem, merpenem,
cefalosporina de 3a y 4a
generacin, fuoroquinolonas.
Eritromicina, azitromicina,
claritromicina, fuoroquinolonas.
Ceftriaxona, cefixima,
cefpodoxima.
Penicilina G.
TMP/SMX, sulfonamidas.
TMP/SMX, sulfonamidas.
Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina.
Ampicilina.
generacin, fuoroquinolonas.
Amikacina, cefalosporinas de
3a generacin,
fuoroquinolonas.
Penicilina antipseudomonas,
ceffazidima, imipenem,
tobramlcina, ciprofloxacina,
ticarcilina/clavulanato,
aztreonam.
Eritromicina o imipenem ms
rifampicina,
Doxiciclina.
Cloranfenicol, ampicilina,
TMP/SMX, fuoroquinolonas
Cefalosporinas 3a generacin,
imipenem, merpenem,
fuoroquinolonas.
Cefalosporinas de 2a y 3a
generacin, fuoroquinolonas
Se requiere de combinacin
de frmacos para tx. Las
recadas son frecuentes.
Eritromicina, ciprofloxacina.
Cloranfenicol, TMP/SMX,
imipenem, merpenem,
eritromicina, azitromicina,
amoxicilina.
Fuoroquinolonas,
aminoglucsidos, ampicilina
sulbactam,
piperacilina/tazobactam.
Doxiciclina.
TMP/SMX.
Azitromicina, claritromicina.
Aztreonam,
Doxiciclina.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina, grepafloxacina,
enoxacina, espectinomicina.
Ceftriaxona, cefuroxima,
cefotaxima.
Minociclina.
Amoxicilina/clavulanato.
Doxiciclina,
amoxicilina/clavunato,
cefalosporinas de 2a
generacin, TMP/SMX.
TMP/SMX.
Aminoglucsido
antipseudomonas.
TMP/SMX.
Infecciones severas:
tratamiento combinado con
penicilina antipseudomonas o
ceftazidima o aztreonam o
ticarcilina/clavulanato o
imipenem ms
aminoglucsido.
Ciprofloxacina.
Cloranfenicol.
Amoxicilina, ceftriaxona.
Aztreonam, amikacina.
TMP/SMX, ampicilina.
Amoxicilina, TMP/SMX.
Fuoroquinolonas.
Imipenem, merpenem,
aztreonam.
Eritromicina, penicilina G altas
dosis.
Eritromicina, doxiciclina,
fuoroquinolonas.
Aminoglucsido
antipseudomonas.
Sulfonamidas, cloranfenicol.
Amikacina ms imipenem o
ceftriaxona o cefuroxima.
Amikacina ms ceftriaxona.
Ceftriaxona, cefodoxima,
fuoroquinolonas, azitromicina.
Imipenem, aztreonam.
Penicilina antipseudomonas ms
amikacina, imipenem.
Fuoroquinolonas.
La recomendacin vara de
acuerdo a las resistencias
reportadas en cada pas.
Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam.
Azitromicina.
CUADRO 84-1C. Antimicrobianos de eleccin (continuacin).
Microorganismo Recomendado Alternativas Tambin tiles
Staphylococcus aureus Dicloxacilina, oxacilina, Vancomicina, clindamicina. Fuoroquinolonas.
sensible a meticilina. cefalosporinas I a gen.
Staphylococcus aureus Vancomicina. Teicoplanina/Linezolid Rifampicina en combinacin,
resistente a meticilina. TMP/SMX, ciprofloxacina.
Staphylococcus coagulosa Dlcloxacina ms amikacina, TMP/SMX ms rifampicina. Cefalotina ms
negativo. vancomicina, aminoglucsido.
Stenotrophomonas TMP/SMX. Ticarcilina/clavulanato, o aztreonam. Minociclina, doxiciclina,
(Pseudomonas, ceftazidima,
Xanthomonas) maltophilia. ticarcilina/clavulanato ms
TMP/SMX, o ms rifampicina.
Streptococcus anaerobios. Penicilina G. Clindamicina, Eritromicina, doxiciclina,
vancomicina.
Streptococcus pneumoniae Penicilina G. Ampicilina, amoxicilina, Cloranfenicol, tetraciclina.
(sensible a penicilina). cefalosporinas de 1a, 2a generacin,
eritromicina, azitromicina, TMP/SMX.
Streptococcus pneumoniae Cefotaxima, ceftriaxona, Vancomicina ms rifampicina. Imipenem, merpenem,
(resistente a penicilina). vancomicina. levofloxacina. cefepima.
Streptococcus pyogenes y Penicilina G o V. Todos los beta lactmicos, eritromicina,
de los grupos A, B, C, G, F. azitromicina, claritromicina.
Vibrio cholerae. Doxiciclina. Fluoroquinolona, TMP/SMX.
Vibrio vulnificus. Doxiciclina ms ceftazidima. Cefotaxima, fuoroquinolonas.
Yersinia enterocolitica. TMP/SMX, fuoroquinolonas. Cefalosporina de 3a gen., penicilina
antipseudomonas.
Aspergillus tumigatus, flavus. Anfotericina Bo itraconazol, Anfotericina en complejo lipdico o
liposomal, voriconazol.
Caspofungina.
Blastomyces dermatitidis. Itraconazol, o anfotericina B. Fluconazol. Voriconazol.
Candida albicans. Anfotericina B, fluconazol, Caspofungina. Resistentes a fluconazol.
tropicalis, parapsilosis, ketoconazol.
pseudotropicales.
Candida guillermondi, Ketoconazol, fluconazol. Resistentes a anfotericina B.
lusitaniae. itraconazol.
Candida glabrata, krusei y Anfotericina B, itraconazol. Resistentes a fluconazol.
norvegensis.
Coccidiodes immitis. Fluconazol. itraconazol, anfotericina B.
Criptococcus neoformans. Anfotericina B, fluconazol. Anfotericina Bms fluocitosina.
Histoplasma capsulatum. Itraconazol, anfotericina B.
Rhizopus spp. Anfotericina B. Generalmente se requiere
tratamiento quirrgico.
Paracoccidiodes brasiliensis. Itraconazol o ketoconazol. Anfotericina B.
Sporothrix schenkii. Itraconazol. Solucin de yoduro de potasio,
anfotericina B, fluconazol.
Citomegalovirus. Ganciclovir. Valganciclovir.
Foscarnet, cidofovir.
Hepatitis B(crnica). Interfern alfa. Lamivudina, famciclovir.
Hepatitis C (crnica). Interfern alfa ms ribavirina.
Herpes slmplex. Aclclovir. Famciclovir, valaciclovir.
Varicela-zoster. Aciclovir.
Herpes-zoster. Aciclovir. Famciclovir, valaciclovir.
Herpes virus 6. Ganciclovir. Foscarnet (ambos efectivos in vitro).
Herpes simiae (Herpes B); Aclclovir. Ganciclovir.
mordedura de mono.
Virus de inmunodeficiencia Ver captulo.
humana.
Influenza A . Amantadina, rimantadina. Oseltamivir
Sarampin (adultos). Ribavirina.
Virus de papiloma humano. Podofilina, interfern alfa. Imiauimod.
Parvovirus B-19, anemia Inmunoglobulina IV.
hemoltica severa,
pacientes con hidrops
fetalis, con VIH.
Virus sincicial respiratorio Ribavirina en aerosol.
(pacientes de alto riesgo),
CUADRO 84-2A. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas.
Antibitico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
I. Betalactmicos
Penicilinas benclicas Cocos grampositlvos, Neisseras, Infecciones por
(G sdica y potsica,
procana, benzantlna,
V, fenetecilina).
Penicilinas resistentes a
penicillnasa
(oxacilinas, meticilina).
Penicilinas de amplio
espectro (ampicilina).
Clostridium, Trepanemos,
Bacillus anthracis, Leptospira,
Listeria monocytogenes y
Actinomyces.
grmenes sensibles.
Infecciones del aparato
respiratorio.
Estafilococo productor de
penicilinasas
a. Menos eficaces que penicilina
benclica contra otras especies
penicilina- sensibles.
H. influenzae, E. coli, Salmonella
sp., Shigella sp., Proteus sp.
Menos eficaz que penicilina
benclica contra las otras
especies penicilina-sensibles.
Estafilococcias.
Infecciones por H.
influenzae, Salmonella
sp., Shigella sp., E. coli.
Hipersensibilidad:
exantemas, choque
anafilctico, etc. M\iy
rara en nios.
Hipersensibilidad
cruzada con otras
penicilinas.
Fiebre, anemia
hemoltica y nefritis.
Idem.
Idem
Diarrea.
Penicilina G benclica:
50.000 Ul/kg/da, hasta 50
millones Ul/ da, I.M. o I.V.,
c/2 a h. Penicilina V y
fenetecilina: 250 a 1,250
mg por dosis, VO, c/4 a 6
h. Penicilina G procana:
150.000 a 800,000 Ul por
dosis, I.M. c/12a 24 horas.
Penicilina benzantina:
400.000 a 1,200,000 Ul
por dosis I.M., c/4 a 20 das.
Dicloxacilina: 50-200
mg/kg/da, Dosis mxima
12g. Oxacilinas: 50-150
mg/kg/da, V.O., I.M., I.V.,
c/4 a 6 h.
Meticilina: 100 mg/kg/da,
hasta 12 g/da, V,0 I.M.,
I.V, c/4 a h.
Ampicilina: 50 a 200
mg/kg/da, hasta 12 g/da,
V.O., I.M., I.V., c/4 a 6 h.
Resistencia de >90% de S.
aureus. Resistencia de N.
gonorrhoeae descrita desde
1976.
Resistencia de S. pneumoniae
descrita desde 1977.
Utilidad disminuida en
meningitis por Streptococcus
pneumoniae.
Meticilina no disponible en
Mxico.
Utilizar vancomicina en brotes
de infecciones hospitalarias
por S. aureus y S. epidermidis
resistentes a meticilina.
Resistencia de H. influenzae
descrita desde 1974.
Elevada resistencia de
enterobacterias.
Hetacillna,
pivampicilina,
amoxicilina,
bacampicilina,
ciclacillna,
talampicilina.
Piperacilina, azlocillna,
mezlocilina.
Ticarcllina
Carbenicillna.
De caractersticas similares a
ampicilina, resistencia cruzada
con sta.
Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella y otras enterobacterias,
Enterococo, B. fragilis
Pseudomonas aeruginosa,
Proteus. Menos eficaz que la
penicilina benclica contra otras
especies penicilina-sensibles,
Infecciones graves por
grmenes sensibles.
Infecciones por
Pseudomonas
aeruginosa y Proteus.
Idem
Dlstuncin plaquetaria.
Idem
Elevacin TGO,
neutropenia, anemia
hemoltica, convulsiones.
Hipopotasemia.
Alteracin en pruebas de
coagulacin.__________
100-300 mg/kg/da, I.M.
I.V., c/2 a 6 h.
200-600 mg/kg/da, hasta
30 g/da, I.M., I.V., c/4 a 6 h.
Serratia resistente.
4.7 a 5mEq de Na/g.
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CUADRO 84-2B. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
Ticarcilina.
Amoxicilina/clavulanato.
Ampicilina/sulbactam.
Ticarcilina/clavulanato.
generacin:
cefaloridina, cefalotina,
cefalexlna, cefradina.
Cefalosporinas de 2o
generacin:
cefamandol, cefonicid,
ceforanlde, cefacior,
cefoxitina, cefuroxima.
Semejante a carbenicillna.
Grmenes productores de
betalactamasa, como
H. influenzae,
Staphylococcus sp, M.catarrhallis
y otras bacterias grampositivas,
gramnegativas y anaerobios
sensibles.
betalactamasa, como
H. influenzae, Staphylococcus
sp, M. catarrhallis y otras
bacterias grampositivas,
gramnegativas y anaerobios
sensibles.
betalactamasa, como H.
influenzae, Staphylococcus sp,
M. catarrhallis y otras bacterias
grampositivas, gramnegativas y
anaerobios sensibles.
Cocos grampositivos excepto
Enterococcus, Proteus mirabils,
Klebsiella sp, Enterobacter, E.
coli, aisladas en la comunidad,
variable contra Salmonella,
Shigella, Nelsseria gonorrhoeae,
C. diphtheriae.
Similar a las anteriores, mas
activas contra grmenes
respiratorios (H. influenzae, M.
catharralis, S. pneumoniae).
Eficaces contra Infecciones por
enterobacterias adquiridas en la
comunidad
(E. colli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter). Cefoxitin,
cefotetan y cefmetazol, tienen
actividad contra anaerobios
intraabdominales.
Idem
Otitis media, sinusitis,
infecciones por
mordedura de animales
y seres humanos,
Infecciones
ginecolgicas.
Infecciones mixtas,
Intraabdominales,
ginecolgicas,
obsttricas,
osteoarticulares, de
tejidos blandos.
Infecciones mixtas,
intraabdominales,
ginecolgicas,
obsttricas,
osteoarticulares, de
tejidos blandos.
grmenes sensibles:
neumona, osteomielitis,
endocarditis, peritonitis,
septicemias, pielonefritis.
Cefalotina es til en
Infecciones por S. aureus
incluyendo algunas
cepas meticlllno
resistentes.
Profilaxis quirrgica.
grmenes sensibles.
Infecciones
Intraabdominales,
ginecolgicas y
plvicas.
Baja actividad en
infecciones
Intrahospitalarias
por S. aureus.
Idem
Semejante a las de
penicilinas.
Gastrointestinales
frecuentemente.
Semejantes a las de
penicilinas, elevacin de
transamlnasas.
200 a 300 mg/kg/da c/4
a 6 h., I.M. ol.V.
40 mg en base a
Amox/kg/da c/8 h.
hasta 2-3 g.
50 mg en base a
Ampicilina/kg/da c/6 h.
hasta 12 g/da.
Semejantes a las de 200-300 mg/kg/da c/4-6 h.
penicilinas, elevacin de hasta 12-18 g/da.
transamlnasas.
Anormalidades en
coagulacin.
Neutropenia, flebitis,
dolor e induracin en el
sitio de inyeccin. La
cefaloridina es
nefrotxica. Por va oral
(cefalexina) puede
causar diarrea,
Coombs +,
Idem.
Hipoprotrombinemia,
sangrados.
50 a 100 mg/kg/da hasta
4 g (cefaloridina) y 12 g
(cefalotina), V.O., I.M., I.V.,
c/4 a h.
Alteracin en pruebas de
coagulacin cuando se usan
dosis altas.
Utilizarse como una opcin
cuando se sospechan
grmenes productores de
betalactamasa. Sinactividad
contra Enterobacterias y
bacilos gramnegativos no
termentadores (BGNNF),
Utilizarse como una
opcin cuando se
sospechan grmenes
productores de
betalactamasas. Sinactividad
contra Enterobacterias y
BGNNF.
Opcin cuando se
sospechan grmenes
productores de
betalactamasas. Sinactividad
contra Staphylococcus y baja
contra Enterococcus
4.7 a 5 mEq de Na /g.
Droga de eleccin
secundarla.
Se requiere ajuste en
pacientes nefrpatas, dosis
adiconal en dilisis y
hemodilisis.
75-100 mg/kg/da I.Ven3
a 4 dosis.
50 mg/kg/da V:0: en 2-3
dosis
Baja penetracin en LCR.
Debe ajustarse en pacientes
con insuficiencia renal.
Debe evitarse en pacientes
con dao heptico
moderado a grave.
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en
CUADRO 84-2C. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
generacin:
cefotaxima,
ceftizoxima, ceftriaxona,
ceftazidima,
cefoperazona.
Aztreonam.
Carbapenmicos
(Imipenem/ciiastatin,
merpenem,
ertapenem,
doripenem).
Similar a las anteriores. Mejor
actividad contra bacilos
entricos gramnegativos
comunitarios e intrahospitalarios.
Baja actividad contra
Staphylococcus.
Ceftazidima tiene actividad
contra Pseudomonas. Actividad
contra anaerobios de vas
respiratorias, baja actividad
contra anaerobios
intraabdominales.
Activo slo contra bacilos gram
negativos aerobios. No tiene
actividad contra anaerobios ni
grampositivos, Se requieren
concentraciones mayores que
las de ceftazidima para inhibir
Pseudomonas.
Resistencia natural de
Enterobacter, Citrobacter y
Acinetobacter.
Actividad contra cocos gram-
positivos, excepto S. aureus y S.
coagulosa negativa meticlllno
resistentes, as como
Enterococcus faecium. Listeria
es tolerante. Buena actividad
contra Enterobacterias,
Pseudomonas (excepto P.
cepacia y S. maltophila), Proteus
tiene sensibilidad disminuida.
Buena actividad contra
anaerobios. Resistencia de
Mycobacterium,
Corynebacterium, Mycoplasma
y Chlamydia.
Similar a las anteriores.
Ceftazidima en
infecciones por
Pseudomonas como
terapia asociada y en
pacientes neutropnicos
febriles.
De primera eleccin en
meningitis bacteriana.
Infecciones
intrahospitalarias.
Cefotaxima y ceftriaxona
tiles en infecciones por
S. pneumoniae resistente
a penicilina.
bacilos gramnegativos
sensibles (infeccin
urinaria, infecciones
ginecolgicas,
respiratorias, de piel y
tejidos blandos). Puede
ser eficaz contra
Pseudomonas asociado
a otro antibitico.
Infecciones
Intrahospitalarias,
infecciones graves,
contra grmenes
multlrresistentes.
Bacteremia, neumona,
infeccin urinaria
complicada, infecciones
plvicas e
intraabdominales,
osteomielitis, infecciones
de piel y tejidos blandos,
bacteremias
pollmicrobianas,
pancreatitis necrtica
aguda, paciente
neutropnico febril sin
focalizacin infecciosa.
Idem.
Superinfecclones.
Intolerancia al etanol
50 a 200 mg/kg/da I.V.
fraccionado en 2 a 4 dosis
Idem.
Flebitis, nusea, vmito,
alteraciones en el gusto.
30 a 50 mg/kg/dosis I.V.
cada 6 a 8 h.
Flebitis, nusea, vmito,
reacciones alrgicas,
eosinofilia, Coombs +.
Crisis convulsivas
(imipenem)
60 -120 mg/kg/da I.V. en
4 dosis.
Enel Hospital de Pediatra
CMN SXXI se encontr una
rpida emergencia de cepas
resistentes de enterobacterias
en un ao de uso.
Pobre sinergia con
betalactmicos, sinergia
variable con aminoglucsidos.
Imipenem puede causar crisis
convulsivas a dosis altas,
mayor riesgo en pacientes
con meningitis.
Merpenem tiene discreta
mayor actividad contra
aerobios gramnegativos.
Se sugiere uso estricto
hospitalario. Puede haber
antagonismos al combinarlos
con cefalosporinas de 3a
generacin. Uso cuidadoso en
mujeres embarazadas.
Ertapenem til en infecciones
comunitarias
moderadamente graves.
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CUADRO 84-2D. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
II. Grupo de macrlidos
Eritromicina. Streptococcus sp,
Staphylococcus sp,
C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
Infecciones respiratorias,
alergia a penicilina,
tosferina, neumona por
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Colestasis intraheptica,
nusea, vmito, dolor
abdominal, diarrea,
eosinofilia.
30-50 mg/kg/da, V. O., o
I.V. c/ 6 h.
Resistencia rpida.
Claritromicina. Idem
Mycobacterium avium
intracellulare y otras
micobacterias.
Toxoplasma gondii
Borreiia burgdorferi
Babesia microti
Helicobacter pyiori.
Idem
Erradicacin de
Helicobacter?
Toxoplasmosis.
Babesiosis.
Mycobacteriosis atpica.
Angiomatosis bacilar.
Infecciones por
espiroquetas.
Casos ocasionales de
pancreatitis, colestasis,
falla heptica, dolor
abdominal.
15 mg/kg/da V.O. en dos
dosis.
Debe ajustarse en pacientes
con insuficiencia renal.
con dao heptico
moderado a grave.
Azitromicina. Idem
Mycobacterium avium
intracellulare y otras
micobacterias.
Toxoplasma gondii
Borreiia burgdorferi
Babesia microti
Helicobacter pyiori
Chlamydia pneumoniae.
Mejor actividad que eritromicina
y claritromicina contra Moraxella
y Haemophilus.
Idem
Profilaxis para malaria?
Toxoplasmosis,
Babesiosis.
Mycobacteriosis atpica.
Angiomatosis bacilar.
Infecciones por
espiroquetas.
Uretritis no gonocccica.
Linfogranuloma venreo.
Enfermedad plvica
inflamatoria.
Chancrolde, donovanlosis.
Cryptosporidiosis.
Idem 10-12 mg/kg/da cada 24
h. V.O. por 3das.
Idem
Telitromicina. Streptococcus sp,
Staphylococcus sp,
C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
Infecciones respiratorias,
alergia a penicilina,
tosferina, neumona por
Chlamydia, Mycoplasma,
Difteria
Idem 800 mg caOa 24 h. No usar en menores de 12
aos. Diarrea, nusea,
vmito.
III. Aminoglucsidos
Gentamicina E. coi!, P. mirabais, Ps. Infecciones urinarias. Nefrotxica y neurotxica 5 a 7.5 mg/kg/da, c/8 h. Rango teraputico
Netilmicina aeruginosa, Klebsiella,
Enterobacter y otras
enterobactericeas.
Infecciones sistmicas por
grmenes sensibles.
(VIII par). 1. M I.V. (*) estrecho, de preferencia
tomar niveles sricos.(**)
(*)Aju sta r do sis en insu ficiencia rena l (**) Sep u ede a dministra r l a do sist o ta l dia ria ca da 24hr. disminu yela t o xicida d
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CUADRO 84-2E. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
Antibitico Espectro indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
Tobramicina
Sisomicina,
Semejante a gentamicina.
Resistencia cruzada con sta.
Idem Idem 3 a 5 mg/kg/da, c/6 a 8 h,
I.M., I.V.
Idem
Amikacina. Semejante a gentamicina, No
hay resistencia cruzada con
sta. Ms eficaz contra
Klebsiella, Enterobacter, Serratia.
Idem Idem 15 a 20 mg/kg/da, c/8 h.
mximo 1.5 g, I.M., I.V.
Se recomienda administrar la
dosis diaria total en una
aplicacin, disminuye la
toxicidad.
Espectinomicina. N. gonorrhoeae Infecciones por
gonococo resistente a
penicilina.
Vrtigo, insomnio,
anorexia. Sensacin de
quemadura en sitio de
aplicacin.
40 mg/kg en dosis nica
I.M. Dosis mxima: hombre
2 g, mujer 4g.
No til en salpingitis o artritis
gonoccica,
contraindicado en
embarazadas.
Neomicina. E. coli, Klebsiella y otras
enterobacteriaceas. Localmente
sobre cocos grampositivos.
IV. Cloranfenicol y tetracicllnas
Esterilizacin intestinal en
ciruga y coma heptico.
Nefrotxica y neurotxica
por va parenteral, lo
cual est
contraindicado.
Sndrome de absorcin
deficiente.
50 a 100 mg/kg/da, V.O.
c/6 h. localmente hasta
i g.
Para esterilizacin"
intestinal: 4 a g/da.
Rpidamente aparece
resistencia. Resistencia
cruzada con estreptomicina,
paromornicina y cloranfenicol.
Cloranfenicol. Amplio espectro. H. influenzae
tipo B, Streptococcus
penumoniae. Anaerobios.
Fiebre tifoidea,
salmonelosis, meningitis
bacteriana, infecciones
oftalmolgicas, ceiulitls
facial y periorbitaria,
neumona con derrame.
Aplasia medular.
Sndrome gris en el
recin nacido. Neuritis
ptica y perifrica.
Nusea, vmito y diarrea
25 a 100 mg/kg/da, V. O.,
I.V. c/6 h.
Uso limitado por sus efectos
txicos, altera la flora normal,
facilita superinfecciones.
Tetracicllnas ae accin Amplio espectro. Infecciones respiratorios Colestasis, falla 20 a 40 mg/kg/da V.O. en No usarse en infecciones por
corta: tetraciclina,
oxitetraciclina,
clortetraciclina,
desmetiiciortetraciclina.
Brucella sp.
Neisseria sp., Mycoplasma
pneumoniae, Treponema
pallidum
Chlamydia sp., Legionella sp.,
Ureaplasma urealytlcum,
Rickettsias, Borreiia burgdorferi
Babesia microti. Anaerobios.
crnicas en alrgicos a
penicilina. Brucelosis,
neumona por
Chlamydia,
Mycoplasma,
Difteria
Babesiosis.
Angiomatosis bacilar,
Infecciones por
espiroquetas,
heptica, tinitus,
alteracin en el esmalte
dentario,
fotosensibilidad,
hipertensin
intracraneana benigna,
superinfecciones.
4 dosis. grampositivos. Usarse slo en
mayores de 7aos. Debe
ajustarse en pacientes con
insuficiencia renal.
con dao heptico
moderado a grave.
Tetraclclinas de accin
prolongada:
Doxiciclina,
minociclina
Idem. Idem.
Uretritis no gonocccica.
Linfogranuloma venreo.
Enfermedad plvica
inflamatoria.
Chancroide, donovaniosis
Acn
Idem 2.2 a 4.4 mg /kg/da cada
12 a 24 h. V.O,
Idem
Tigeciclina Amplio espectro. SARM.
Enterobacterias.
Infecciones por
Staphylococcus RM,
Enterobacterias
Nusea, vmito,
colestasis,
fotosensibilidad,
pseudotumor cerebri.
1adosis de 100 mg;
continuar 50 mg c/12 h. IV.
Infecciones graves.
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CUADRO 84-2F. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
V. Quinolonas
Ciprofloxacina,
pefloxacina.
Ofloxacina,
norfloxacina.
Lomefloxacina,
gatifloxacina,
levofloxacina.
VI. Varios
Clindamicina.
Lincomicina.
Vancomicina.
Teicoplanina.
Cocos gramnegativos,
Enterobacterias, Pseudomonas
sp, Bordeteila pertussis,
Mycobacterium no tuberculosis,
Legionella.
Actividad de moderada a baja
contra cocos grampositivos
aerobios; baja contra
anaerobios.
Serratia marcescens es
resistente.
Idem
Han sido evaluadas ms en
patgenos respiratorios aunque
potencialmente pueden tener
mayor espectro antibacteriano.
Cocos grampositivos aerobios y
anaerobios.
B. fragilis.
Infeccin urinaria
complicada o recurrente.
Prostatitis, infecciones
gonocccicas,
infecciones por
Chlamydia trachomatis,
chancroide, osteomielitis
o artritis pigena por
gramnegativos,
exacerbaciones de
bronquitis crnica, fibross
qustica, shigelosis, fiebre
tifoidea, Portadores de
meningococo, algunas
infecciones del SNC, otitis
externa maligna,
Mycobacteriosis,
enfermedad por araazo
de gato, algunas formas
de paludismo.
Idem
Exacerbaciones de
bronquitis crnica,
sinusitis aguda y crnica.
grmenes susceptibles,
infecciones por B. fragilis.
Cocos grampositivos aerobios y Idem
anaerobios
Staphylococcus resistentes a
meticilina. Enterococcus
resistentes, S. viridans,
Corynebacterium sp, Clostridium
difficille.
Idem
Infecciones por
Staphylococcus
meiticilino resistentes.
Colitis
pseudomembranosa,
Idem
Nusea, vmito y diarrea.
Cefalea, agitacin,
ansiedad, crisis
convulsivas,
fotosensibilidad,
superinfecciones.
10-30 mg/kg/da I.V. o V.O,
dividido en tres dosis.
Adultos 250 a 500 mg
cada 12h.
Idem
Idem
Diarrea, colitis grave,
exantemas, neutropenia,
eosinofilia.
Idem
Sndrome del hombre
rojo. Hipotensin durante
administracin I.V,,
neutropenia. Nefrotxica.
Idem
400 mg/da, V. O. cada 12
a 24 h.
200 a 400 mg V.O. cada
12 a 24 h,
20-40 mg/kg/da I.V. o
V.O. cada 6 h.
Adultos 300 a 600 mg
cada 6 a 8 h.
20-40 mg/kg/da I.V. o
V.O. cada 6 h.
30 a 40 mg /kg/da cada
h. I.V., infusin lenta,
12-25 mg/kd/da I.V. c/12 a
24 h.
Idem
Idem
5-15% de resistencia en B.
fragilis.
Droga de eleccin secundaria
en alrgicos a penicilina.
Ajustar dosis en insuficiencia
renal,
o
30
o
00
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O
co
O
m
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O
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CUADRO 84-2G. Antimicrobianos de uso comn y sus principales caractersticas (continuacin).
Metronidazol Anaerobios (incluyendo B. fragilis
y Clostridium sp.), Gardnerella
vaginalis, Campylobacter sp.,
Heiycobacter pilory, E. histolytica,
Giardia, Trichomonas.
Infecciones
intraabdominales con
participacin de
anaerobios, amibiasis
intestinal y extraintestinal,
giardiasis, trichomoniasis.
Enfermedad cido
pptica por
Heiycobacter pyiori.
Nusea, vmito, diarrea,
cefalea, neutropenia,
exantema, efecto
"antabuse".
40 a 50 mg/kg/da V.O.
cada 8 h 15 a 20
mg/kg/da I.V. cada 8 h.
Buena difusin a todos los
lquidos y tejidos corporales.
Mutagnico en ratn.
Nitrofurantona,
furazolidona
Enterobacterias, en forma tpica
grampositivos aerobios. Vibrio
cholerae.
Infeccin urinaria no
complicada. Shigelosis,
clera.
Neurolgicos,
gastrointestinales,
hematolgicos, renales,
pulmonares,
fotosensibilidad.
Nitrofurantona: 5 a 8
mg/kg/da V.O. cada 8 a
12 h., se sugiere en forma
de macrocristales.
Furazolidona: 10 mg/kg/da
V.O. cada 6 a 8 h.
Nitrofurazona tpica
ungento (1%) o solucin
(2%).
Nitrofurantona contraindicado
en recin nacidos,
insuficiencia renal.
Puede producir
hipersensibilidad.
Trimetoprimcon
l sulfametoxazol
Streptococcus sp.,
Staphylococcus sp.,
Streptococcus pneumoniae,
Enterococcus, H. influenzae,
Salmonella sp., Shigella sp.,
Nocardia, Pneumocystis jirovecli,
Brucella sp.,
Toxoplasma.
Brucelosis, shigelosis, otitis
media aguda, infeccin
urinaria, bronquitis
crnica. Micetoma.
De eleccin secundaria
en fiebre tifoidea y
neumona comunitaria.
Neumona en HIV.
Gastrointestinales,
neurolgicas,
hematolgicas,
cutneas, renales,
endocrinas. Alergias.
Hipersensibilidad
cutnea.
7mg de TMP y 35 mg de
SMX /kg/da cada 12 h.,
V.O. o I.V.
Pneumocystis: 20 mg de
TMP y 100 de SMX/kg/da
V.O. cada 6 a 8 h.
La combinacin tiene efecto
bactericida.
B
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CUADRO 84-3A. Farmacocintica de los antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia.
Antimicrobiano Suero Fetal
(%)* Suero
Materno
Riesgo Fetal Suero RN
(%)**Suero
materno
Leche humana
(%)***Suero Materno
Riesgo neonatal
Ampicilina 25 No 100 11 No
Amoxicilina 20 No 25-33 5 No
Amox-Clavulanato - No - Bajo No
Carbenicilina 50-100 Desconocido 50-100 0.4 No
Dicloxacilina 10-30 No 0-10 Ausente No
Oxacilina 10-15 No 10-15 3.5 No
Penicilina G 44 No 100 6 No
Piperacilina - - 1 No
Cefalotina 10-25 No 16-41 2-4 No
Cefaclor - No 2 No
Cefalexina 25 No 60 2 No
Cefazolina 30
Cefoperazone 70 No 20-50 1.5 No
Cefuroxime 20-30 No 20-33 3 No
Cefotaxime 25-55 No - 3-8 No
Ceftazidime 20 No - 7 No
Ceftriaxona 20 No 18-25 3-4 No
Cefepime -- No 20 0.5mg/l Lde leche No
Ticarcilina/Ac.
Clavulnico - No - Bajo No
Amikacina 16-50 Ototoxicidad 20 50 No
Gentamicina 34-46 Ototoxicidad 30-40 50 No
Estreptomicina 10-40 Ototoxicidad 10-40 25 NO
Kanamicina 55 Ototoxicidad 54
Isepamicina - - Ototoxicidad - - No
Tetraciclina 50-100 Displasia dental inhib. del
crecimiento seo
60-70 25-150 Decoloracin dental
Displasia dental
Oxitetraciclina 50-100 Idem 20-140 Idem
Oxacilina - Idem Tetra 10-15 3.5 No
Doxiciclina - - Idem Tetra 30-40 Idem Tetrac
Oxiciclina - Idem baja 3.5 Idem
Minociclina 77 Idem 77 8-26 Idem
Tobramicina 20
Meticilina 20
Eritromicina 2-10 No 5-20 50 No
Azitromicina - No - No
Claritromicina - No 30 No
Roxitromicina - No 30-40 0.05 No
Clindamicina 6-46 No 46 38-50 No
Lincomicina 25-36 No 25 13-93 No
Cloranfenicol 100 Depresin de mdula
sea
30-80 100 Sindr. Gris
Metronidazol 100 Teratogenicidad 100 100 Nusea, vmito
Vancomicina 20 Desconocido 33-66 Desconocido
TMP/SMX (@) 100/70-90 Hemolisis (G6PD)****
Kernicterus potencial
Teratgeno
85-50 125/10 Hemolisis (G6PD)
Kernicterus
C o ncent ra cin en su ero feta l en rela cin a nivel es del su ero ma t erno .
** C o ncent ra cin en su ero de recin na cido en rela cin a nivel es del su ero ma t erno .
*** Po rcent a jede excresin en l eche hu ma na enfu ncinde la co ncent ra cin en su ero ma t erno
**** Enp a cient es co n deficiencia de Gl u co sa 6Fo sfa st o -Deshidro gena sa . @Trimet o p rim-Su l fa met o xa zo l .
CUADRO 84-3B. Farmacocintica de los antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia (continuacin).
Antimicrobiano Suero Fetal
(%)*Suero
Materno
Riesgo Fetal Suero RN
(%)**Suero
materno
Leche humana
(%)***Suero Materno
Riesgo neonatal
Nitrofurantona 100 Hemolisis (GPD) 100 13-25 Hemolisis (GPD)
cido nalidxico - Hemolisis - 13 Hemolisis
Imipenem 26 Act. convulsiva potencial - -
Merpenem - Idem (menor) - --
Aztreonam - -- - 0.1-0.6 -
Isoniacida 100 Bajo riesgo Alto 100 Neuropata
Convulsiones
Rifampicina 33 No 33 20-60 Hepatotoxicidad
Ethambutol Desconocido Pble, seguro 100 Desconocido Desconocido
Ofloxacina - 96-112
Ciprofloxacina -
Pefloxacina -
Levofloxacina - - 100
Anfotericina B - Nefrotoxicidad 50
Acyclovir
No 100 >100 Nefrotoxicidad
reversible
Zidovudina
Zalcitabina 100
Didanosina 9-37
* C o ncent ra cin en su ero feta l en relo cin a nivel es del su ero ma t erno .
** C o ncent ra cin en su ero de recin na cido en rel a cin a nivel es del su ero ma t erno .
*** Po rcent a jede excresin en l eche hu ma na enfu ncin de la co ncent ra cin en su ero ma t erno
**** Enp a cient es co n deficiencia de Gl u co sa Fo sfa st o -Deshidro gena sa . @Trimet o p rim-Su l fa met o xa zo l .
CUADRO 84-4. tsudios preclnico y clnicos del uso de antirretrovirales en el embarazo.
Frmaco antirretroviral Paso placentario (relacin farmacolgica recin nacido: madre)
Zidovudina 0.85
Didanosina 0.5
Lamivudina 1.0
Nevirapina 1.0
Ritonavir Bajo
Saquinavir Desconocido
Nelfinavir Desconocido
Delavirdina Se desconoce
Zalcitabina 0.30-0.50 (monos rhesus)
Stavudina 0.76 (monos rhesus)
Efavirez 1.0 (animales)
Indinavir Bajo (animales)
CUADRO 84-5. Categoras de antimicrobianos en el embarazo.
Frmaco Categora Frmaco Categora Frmaco Categora
Antibacterianos
Penicilina B
Antifngicos
Anfotericina B B Antirretrovirales
Penic. +Inh. B. lactamasa B Fluconazol C Zidovudina C
Cefalosporinas B Fluocitocina C Didanosina B
Moxalactam C Itraconazol C Zacitabina C
Imipenem/Cilastatina C Ketoconazol C Lamivudina C
Aztreonam B Terbinafina B Stavudina c
Merpenem B Antiparasitarios Nelflnavir B
Amikacina D Cloroquina C Nevirapina c
Gentamicina C Ivermectina B Delavirdine c
Netilmicina D Mebendazol C Abacavlr c
Tobramicina D Mefloquina C Saquinavir B
Eritromicina B Pentamidina c Ritonavir B
Estolato de E - Prazicuantel B Indinavir C
Azitromicina B Primaauina c Efavirenz c
Claritromicina C Pirimetamida c Cidofovir c
Cloranfenicol - Quinina X Antifmicos
Clindamicina - Quinidina c Isoniacida c
Fuoroquinolonas c Eflonithine c Rifampicina c
Metronidazol B Antivirales Pirazinamida c
Nitrofurantona - Amantadina c Etambutol -
Sulfonamidas C Rivabirina X Estreptomicina D
Tetraciclinas D Rimantadina c Rifabutin B
Trimetoprim C Aciclovir B Dapsona c
Vancomicina B Ganciclovir c Otros
Fosfomicina B Famciclovir B Talidomina X
Valaciclovir
Foscarnet
B
C
A- No ho yevidencia de riesgo en la mu jer emba ra za da ni p a ra el p ro du ct o de la gest a cin.
B- Enestu dio s en a nima l es, sedemu est ra qu e ha yriesgo p a ra el fet o , no ha yestu dio s co ncl u yent es en hu ma no s.
C - No ha sido demo st ra da la segu rida d en estu dio s a nima l es, su u so no selimita a l riesgo p o t encia l (el beneficio p u ede exceder el riesgo ).
D- Riesgo s fet a l es en el hu ma no , los beneficio s p o dr a n su p era r l os riesgos.
X- Ano rma l ida des fet a l es en hu ma no s, el riesgo es ma yo r qu e el beneficio .
teraputica y con algunos grmenes en particular:
estafilococo, enterobacterias y bacilos gramnegativos no
fermentadores, principalmente. La teraputica no se
modificar slo con base en el antibiograma; se requiere
interpretar esta informacin en conjunto con la evolucin
clnica del paciente.
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SECCION E
PREVENCIN DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
XXI. iNMUNOPROFILAXIS y
QUIMIOPROFILAXIS
Captulo 85
INMUNIZACIONES
Y VACUNAS
PRINCIPIOS BSICOS Y OBJETIVOS DE LA
INMUNIZACIN
La inmunizacin es el proceso de induccin o provisin de
inmunidad artificial, en un individuo susceptible, mediante
la aplicacin de material inmunobiolgico. Puede ser
inmunizacin activa, (aplicacin de vacunas o toxoides) o
inmunizacin pasiva (empleo de anticuerpos humanos o
sueros heterlogos).
La inmunizacin activa o vacunacin, tiene por objeto la
induccin de inmunidad especfica y permanente, mediada
por anticuerpos o por clulas, contra un antgeno
(inmungeno) que puede ser un microorganismo vivo o
inactivado, o sus productos. Mediante la inmunizacin activa
se busca imitar, hasta donde sea posible, las consecuencias
inmunitarias de la infeccin natural sin ninguno de sus
inconvenientes, el grado de aproximacin que alcanza una
vacuna es la calificacin adscrita a este procedimiento. Otros
objetivos de la vacunacin son: que la inmunidad conferida
se obtenga en un lapso corto, a la edad ms temprana posible
y sin reacciones indeseables asociadas. La inmunidad
conferida por la enfermedad natural y por la vacuna es
parecida; sin embargo, la vacunacin activa no conlleva el
riesgo de la enfermedad.
Otro beneficio de la inmunizacin activa es el que pueda
reducir el nmero de portadores y poner obstculos a la
circulacin del agente infeccioso. Aumentar la inmunidad
de la comunidad (tambin conocida como inmunidad de
rebao) contribuye indirecta pero eficazmente a disminuir
las oportunidades de infecciones entre los susceptibles. Sin
embargo, la inmunidad del vacunado con todo y ser muy
importante, no siempre es la meta final. Tal es el caso de la
vacunacin contra rubola, en la cual la estrategia de la
inmunizacin va dirigida a interrumpir la diseminacin del
agente infeccioso hacia el grupo susceptible de mayor riesgo
que son las mujeres embarazadas no inmunes, ya que la
probabilidad de tener un producto con malformaciones
congnitas (sndrome de rubola congnita) como
consecuencia de la infeccin por rubola durante el primer
trimestre de la gestacin, es siete veces mayor que en
embarazadas inmunes o que no padecen rubola.
En contraste, la inmunidad pasiva, proporcionada mediante
la administracin de anticuerpos humanos (inmunoglobulinas)
o derivados de animales (antitoxinas o sueros heterlogos),
confiere proteccin transitoria. El mejor ejemplo de la
inmunidad pasiva es la transferencia placentaria de
anticuerpos IgG (Gl, G2, G3 y G4) de la madre al feto a
partir de la octava semana del embarazo hasta llegar a los
mismos niveles del plasma materno, dando como resultado
un estado de inmunidad pasiva en el recin nacido por un
perodo de dos a seis meses. Por consiguiente, el recin nacido
recibe el perfil de anticuerpos IgG que posee la madre. Los
anticuerpos matemos brindan una proteccin diferenciada,
ya que son ms eficientes para algunas enfermedades como
sarampin, rubola y ttanos que para otras como poliomielitis
y tos ferina.
En situaciones especficas, la falta de una vacuna aceptable
o la imposibilidad de inducir inmunidad inmediata, ha
justificado el empleo de anticuerpos preformados en seres
humanos o en animales para conferir proteccin pasajera
contra algunas infecciones hasta que se desarrolle la
inmunidad activa. Por ejemplo, la aplicacin de
gammaglobulina estndar como profilaxis pre y
postexposicin a hepatitis A para prevenir o disminuir la
enfermedad, tambin se pueden aplicar como profilaxis
postexposicin las gammaglobulinas hiperinmunes
especficas contra ttanos, rabia, hepatitis B y varicela.
El empleo de gammaglobulina modificada para uso
endovenoso, (IglV), est indicado para proveer de anticuerpos
a individuos con hipo-gammaglobulinemia, como tratamiento
inmunorregulador inespecfico para la enfermedad de
Kawasaki as como de algunas enfermedades inflamatorias y
autoinmunes. La proteccin pasiva no slo se confiere con
anticuerpos, el empleo de interfern o de sus inductores, y
las transfusiones de granulocitos son otros ejemplos de
inmunidad pasiva humoral y celular respectivamente, en los
que se trata de aportar el elemento faltante y necesario para
instaurar un estado de inmunidad ante infecciones especficas
o de origen desconocido. En todos los casos anteriores se
trata de soluciones temporales y de ninguna manera son
alternativas al procedimiento de la inmunizacin activa que
produce estados de inmunidad ms permanentes.
Memori a inmunitaria
El desarrollo de un estado ms receptivo en rapidez y eficacia
ante estmulos antignicos ulteriores a la inmunizacin, es
una condicin indispensable para todas las vacunas. En el
caso de las inmunizaciones contra ttanos, difteria,
poliomielitis, sarampin, rubola y parotiditis, se induce una
memoria inmunitaria activa, lo cual es un factor importante
para la permanencia prolongada del estado de inmunidad;
en las vacunas de la rabia, clera y tifoidea, la memoria no
es muy eficiente y es preciso volver a vacunar, aplicando
refuerzos con periodicidad variable (en el caso de la rabia
en un lapso no menor de un ao). Las vacunas antivariolosa,
de influenza y de la peste ocupan un lugar intermedio.
En el caso de la influenza, la primera infeccin por el virus
condiciona un estado de reactividad inmunitaria en las
futuras infecciones lo que resulta en una respuesta preferente
hacia la variante antignica del virus original, adems de
inmunidad cruzada correspondiente al virus de la infeccin
ms reciente.
La memoria inmunitaria permite mantener los niveles
protectores en los casos de infecciones repetidas, v. gr.:
rubola, varicela, parotiditis y sarampin; en este ltimo
caso, los anticuerpos generados por la primera estimulacin
se producen de manera continua y son capaces de ofrecer
proteccin hasta por 65 aos.
PROGRAMA DE VACUNACIN UNIVERSAL
El programa de vacunacin universal en Mxico se inici
con seis biolgicos (BCG, DPT, OPV y antisarampin) en
1973, un ao antes de que se iniciara el Programa Ampliado
de I nmunizacin por la OMS con los mismos seis
biolgicos (cuadros 85-1 y 85-2). En 1998, despus de 25
aos con el esquema clsico del PAI de seis biolgicos, se
ampli el esquema bsico de vacunacin universal con la
introduccin de la vacuna combinada triple viral
(sarampin-rubola-parotiditis), y en 1999 con la vacuna
de H. influenzae b unida a la vacuna cudruple, DPT-
Hepatitis B para (vacuna pentavalente). Este nuevo
esquema increment la proteccin de seis a diez
enfermedades en menores de cinco aos. Estas vacunas
son registradas en la Cartilla Nacional de Vacunacin
(figura 85-1), documento oficial que garantiza la gratuidad
de las vacunas y sirve para registrar las vacunas aplicadas,
as como el peso y talla de nios y adolescentes. Desde la
introduccin de la vacuna, con la aplicacin de tres dosis
sin refuerzo se ha documentado un descenso importante
en infecciones invasivas por Hib y desde 2006 no se han
registrado casos de meningitis en nios vacunados.
Por otro lado, desde 1990 no se han registrado casos de
poliomielitis, ni de difteria desde 1991. Durante este mismo
periodo se han registrado las cifras ms bajas de tos ferina,
ttanos neonatal y tuberculosis menngea y se ha
interrumpido la circulacin autctona del virus del
sarampin desde 1996 (cuadro 85-3).
Al finalizar el ao 2000, las coberturas de vacunacin con
esquema completo para nios de un ao se aproximaron a
95% y a ms del 98% en nios de uno a cuatro. En el ao
2001, se ampli el esquema de vacunacin para incluir a la
poblacin adolescente En el 2003, por primera vez en la
historia de vacunacin mexicana, las coberturas con esquema
completo en nios de un ao. rebasaron el 95 o. En su
momento, estas cifras colocaron a Mxico entre los pases
con las ms altas coberturas del continente. Ante la amenaza
inminente de la pandemia con influenza aviaria, durante la
Tercera Semana Nacional de salud del 2004 se inici la
vacunacin con la vacuna trivalente de influenza inactivada
nios entre seis y 23 meses de edad, manteniendo este
esquema hasta la fecha (figura 85-2).
ESQUEMA BSICO DE VACUNACIN UNIVERSAL
PARA MENORES DE SEIS AOS
Hasta el 2006, el esquema para bsico para menores de seis
aos en Mxico inclua once biolgicos: BCG, OPV, DPT-
HB-Hib (Vacuna Pentavalente), influenza, y SRP.
A partir del ao 2007, se modific el esquema de
vacunacin reemplazndose las vacunas antipoliomieltica
oral tipo Sabin y pentavalente con componente pertussis
de clulas completas (DPT+HB+Hib) por las vacunas
pentavalente con componente pertussis acelular
(DpaT+Hib+VPI) y vacuna antihepatitis B infantil, sin
embargo a fines del 2007 an no se ha uniformado el
cambio del esquema por lo cual a continuacin se
describen. Los biolgicos que actualmente se estn
aplicando en Mxico (figura 85-3).
INMUNIZACIONES Y VACUNAS 919
CUADRO 85-1. Desarrollo histrico de las primeras vacunas para uso en humanos.
Vacuna Ao Caractersticas
Viruela 1798 Virus atenuados (vaccinio)
Rabia 1885 Virus atenuados (mdula espinal de conejo)
1911 Virus atenuados (cerebro de conejo): Sample
1955 Virus inactivados (cerebro de ratn lactante): Fuenzalida
1967 Virus inactivados (clulas humanas animales y animales diploides)
Tifoidea 1895-1896 Bacterias muertas
1975 Bacterias atenuadas [S.typhi Ty21 a)
1984 Polisacrido capsular Vi
Clera 1895-1896 Bacterias muertas
Peste 1897 Bacterias muertas
Difteria 1923 Toxoide
Tos ferina 1926 Bordetella pertussis muertas
1981 Vacuna anti pertussis acelular
Ttanos 1927 Toxoide
BCG 1927 Mycobacterium bovis atenuados
Fiebre amarilla 1935 Virus atenuados
Influenza 1936 Virus atenuados
Rickeffsia prowazekii 1938 Ricketssias muertas
Poliomielitis 1954 Virus inactivados
1957 Virus atenuados
Parotiditis 1949 Virus inactivados
Sarampin 1958-1960 Virus atenuados (Edmonston B)
1962 Virus atenuados en fibroblastos de embrin de pollo (Schwarz)
1967 Virus atenuados en clulas diploides humanas (Edmonston Zagreb)
Rubola 1962 Virus atenuados
N. meningitidis 1968 Vacuna de polisacrido C
1971 Vacuna de polisacrido A
Varicela 1973 Virus atenuados
Hepatitis B 1976 Suspensin de antgeno de superficie inactivado
1982 Vacuna recombinante de antgeno de superficie
Hepatitis A 1978 Virus inactivados
S. pneumoniae 1978 Vacuna de polisacridos
H, influenzae 1980 Vacuna de polisacrido b
Rotavirus 1998 Virus atenuados
S. pneumoniae pentavalente 2000 Vacuna de polisacridos
VPH 2006 Recombinacin gentica de los virus (serotipos 16 y 18)
CUADRO 85-2. Cambios al Esquema Nacional de
Vacunacin Universal en Mxico.
Ao Vacuna
1991 Refuerzo sarampin (6 aos)
1997 Refuerzo TD (12 aos)
1998 Parotiditis, rubola (SRP)
1999 Hepatitis B, H. influenzae B(HB, Hib, DTwP)
2000 Sarampin, rubola (SR)
2007 DTaP, Hib, Polio inactivada
BCG
Contiene bacilos atenuados de Mycobacterium bovis. La
cepa original de Calmette y Guerin, de donde adquiere su
nombre esta vacuna, ha sufrido modificaciones en diversos
pases. En Mxico se utiliza la cepa danesa 1331 y cada
dosis de 0.1 mi contiene, como mnimo, 200,000 bacilos
vivos atenuados, identificados como unidades formadoras
de colonias (UFC). Confiere proteccin contra las formas
extrapulmonares de la tuberculosis, principalmente la
menngea, as como contra la diseminacin miliar. La
eficacia vara con la cepa utilizada, pero puede llegar hasta
el 80% y perdura durante 10 a 15 aos. Tambin confiere
proteccin parcial contra la lepra tuberculoide.
De preferencia se debe aplicar en el perodo neonatal, por
va intradrmica. Deja cicatriz que dura toda la vida. En
menos del 1% puede causar linfadenitis cuya duracin vara
de uno a seis meses. La infeccin generalizada es
extraordinariamente rara. Por va subcutnea puede causar
abscesos.
Est contraindicada en recin nacidos con peso inferior a
2,000 g y en pacientes inmunodeprimidos.
920 INFEOTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Sistema Nacional de Salud
y Documento oficial para realizar
trmites oficiales
V Gratuidad de todas las vacunas
V Seguimiento de esquema de
vacunacin por los padres
y personal de salud
V Vigilancia nutricional de
peso y talla
Cartilla
Nacional de
Vacunacin
8e$gee?aaciKtei!f
m # # |gS i9
FIGURA 85-1. Cartilla Nacional de Vacunacin.
CUADRO 85-3. Casos de enfermedades prevenibles por vacunacin en Mxico en el periodo 1990-2004.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Polio 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Difteria 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sarampin 68,782 5,077 846 172* l 28 12 2 0 0 0 30 0 0 44 64
Pertussis 1,177 194 215 149 599* 15 32 593* 188 92 53 218 214 97 137
Ttanos
neonatal
137 146 l 37 98 83 67 64 44 25 15 9 6 11 6 4
TBC
menngea
102 72 48 38 61 45 48 39 29 25 18 11 12 3 3
* Nueva definicin de caso
Fuente: Anuarios de morbilidad, SSA.
Antipol i omi el ti ca (OPV o Sabi n)
Es una vacuna de virus atenuados con los tres serotipos que
causan la poliomielitis. Cada dosis (habitualmente en dos
gotas) contiene 1,000,000 de dosis infectantes de 50% del
cultivo de tejidos (DICT 50) del tipo I, 100,000 del tipo II y
600,000 del tipo III.
Con tres dosis su eficacia es cercana al 100%. Se
administra por va oral, idealmente a los 2,4 y 6 meses de
edad (esquema bsico) en forma simultnea a la DPT. Es
recomendable administrar tambin una dosis adicional a los
recin nacidos, as como durante las vacunaciones masivas
(Semanas Nacionales de Salud) inclusive en nios que hayan
terminado su esquema bsico, ya que el propsito principal
de ellas es interrumpir la eventual circulacin del polio virus
silvestre.
Generalmente no produce efectos adversos.
Excepcionalmente es capaz de producir parlisis, sobre todo
cuando se aplica a individuos mayores de 18 aos. Se estima
la aparicin de un caso por cada 2.6 millones de dosis. An
as, se considera la vacuna ideal contra la poliomielitis, por
las caractersticas de la inmunidad que induce, su bajo costo
y fcil administracin, cualidades que la han convertido en
el instrumento ideal para erradicar la enfermedad. Slo est
contraindicada en pacientes inmunodeprimidos.
En Mxico, se han registrado dos casos de polio
postvacunal (VAPP) en los ltimos diez aos despus de la
aplicacin de ms de 400 millones de dosis de OPV aplicadas
entre el esquema universal y semanas nacionales de salud
con vacunacin indiscriminada a los menores de cinco aos.
No hay duda que la aplicacin de la vacuna de poliovirus
inactivados (I PV) disminuye el riesgo de VAPP. Sin
embargo, tanto la OMS como la OPS siguen recomendando
la aplicacin de OPV mientras exista circulacin del virus
silvestre de la polio en el mundo. Es importante sealar que
1996 1997 1998 1999 2000
Aos
2002 2003 2004 2005
87
1995
FIGURA 85-2. Coberturas de vacunacin en nios de 1 ao. 1995-2005. Fuente: Consejo Nacional de
vacunacin.
Esquema de Vacunacin 2007
Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses 12 meses 18 meses 35
BCG
la
Pentavalente
Acelular
2a
Pentavalente
Acelular
3a
Pentavalente
Acelular
1a Hep B 2a Hep B Hep B
1a Rotavirus 2a Rotavirus
laPneumo7V 2aPneumo7V 3aPneimo7V
1a Anti-influenza 2a /Vin-snlueriza
Refuezo anual Mtmfluenza octubre a cfiaembre
aos
DPT 2a SRP
VOP (Scbin) en la y 2a Semanas Nacionales de Sdud
FIGURA 85-3. Esquema bsico de vacunacin universal.
existe informacin publicada sobre disminucin significativa
de la produccin de anticuerpos anti-PRP de Hib cuando se
administra concomitante con IPV como ser el caso con la
aplicacin de la vacuna pentavalente con DTaP
Vacuna pentaval ente: DPT-HB+Hlb
La vacuna se utiliza para prevenir difteria, tos ferina, ttanos,
hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae tipo b.
es la DPT+HB+Hib. Cada dosis de 0.5 mi contendr no
ms de 30 L f de toxoide diftrico; no ms de 25 L f de toxoide
tetnico y un mximo de 10 - 15 x 109clulas muertas de
Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio
y 10 mg de antgeno de superficie de hepatitis B, HBsAg,
como protena recombinante. Esta formulacin lquida se
utiliza como diluyente para reconstituir la vacuna liofilizada
contra Haemophilus influenzae, (cada dosis contiene no
menos de 10 mg de polisacrido capsular tipo b de H.
influenzae conjugado a toxoide tetnico) y constituir una
vacuna con cinco antgenos o pentavalente.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria,
tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por
H. influenzae b; Administracin: intramuscular profunda,
en la cara antero lateral externa del muslo en los menores
de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin
deltoidea. Grupo de edad: nios menores de dos aos.
Esquema: tres dosis de 0.5 mi, administradas a los dos, cuatro
y seis meses de edad. Contraindicaciones: padecimientos
que involucren dao cerebral, cuadros convulsivos o
alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin
(el dao cerebral previo no la contraindica). Tampoco se
administrar a nios con historia personal de convulsiones
u otros eventos graves (encefalopata) temporalmente
asociados a dosis previas de la vacuna. Se difiere su
aplicacin en padecimientos febriles agudos (superiores a
38.5 C), enfermedades graves con o sin fiebre. En personas
transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, esperarn
tres meses para ser vacunadas.
Desde la introduccin de la vacuna pentavalente en nuestro
esquema nacional de vacunacin en 1999, se han aplicado
aproximadamente 55 millones de dosis de la vacuna
pentavalente (DTwP-HB-Hib) a ocho cohortes y media de
nias y nios. Durante esos ocho aos y medio hemos visto
una virtual y dramtica desaparicin de enfermedad invasiva
por Hib sin haber registrado un nmero inusitado de
reacciones temporalmente asociadas en el Programa de
Registro de Eventos Temporalmente Asociados a
Vacunacin (ETAV) que el Consejo instituy en el 2002.
Vacuna Pentavalente con componente pertussi s
acelular (DpaT+Hib+VPI):
Cuatro dosis, a los dos, cuatro, seis y dieciocho meses de
edad. En el caso de aquellos menores que inicien el esquema
en una edad ms avanzada, los intervalos para la aplicacin
de las dosis sern de dos meses entre la primera y la segunda
dosis, dos meses entre la segunda y la tercera dosis, y de
doce meses entre la tercera y la cuarta dosis, finalizando
siempre su aplicacin antes de cumplir cinco aos de edad.
Las vacunas acelulares de tosferina, DTaP, son menos
reactognicas que las vacunas de clulas completas, DTwP.
Se dice menos porque hay reportes de reacciones
importantes, como es la hinchazn de extremidades,
temporalmente asociadas a la aplicacin como refuerzo, (4a
dosis) de nueve de doce vacunas acelulares de pertussis.
Sin embargo se ha reportado una disminucin de produccin
en cantidad y calidad de anticuerpos anti-PRP de Hib cuando
sta se combina con distintas vacunas acelulares (DTaP)
comparado con combinaciones que contienen DTwP. En el
mes de junio del 2006 se public en una revista prestigiada
de los CDC que el incremento de enfermedad clnica por
Hib en Inglaterra, se ha asociado a vacunacin combinada
con DTaP-Hib. En este mismo artculo se demuestra que la
razn estriba en el efecto de las vacunas acelulares sobre la
concentracin y afinidad de los anticuerpos, anti-PRP de
Hib, producidos. El Comit Tcnico Asesor Sobre Polticas
de Vacunacin (ACIP) de Estados Unidos (en el cual desde
1997, Mxico es miembro con voz pero sin voto) y la
Academia Americana de Pediatra, en el 2006 recomiendan
que el esquema primario de Hib se aplique por separado
cuando se utiliza una vacuna DTaP. "'Los productos de la
combinacin DTaP/Hib no deben utilizarse en la vacunacin
primaria de bebs de 2, 4 y 6 meses de edad, pero pueden
utilizarse como refuerzos despus de cualquier vacuna Hib.
La ltima dosis de la serie debe ser administrada a los e12
meses de vida.
Antihepatitis B (menor de un ao):
El riesgo de no vacunar recin nacidos contra Hepatitis B
en Mxico no es alto por la baja seroprevalencia del estado
portador (Ag VHBs) y por lo tanto muy por abajo de los
criterios de la OMS para aplicar la vacuna en recin nacidos
cuando la seroprevalencia de Ag VHBs >2%. De acuerdo a
la Encuesta Nacional de Seroprevalencia de 1996, en una
muestra probabilstica con representacin sectorial de todo
el pas, la deteccin de antgeno de superficie de virus de
hepatitis B fue slo del 0.1%. Estos datos concuerdan con
la evaluacin de Valdespino y Seplveda. De 12,014 sueros
seleccionados aleatoriamente para Anti-VHBc y Ag VHBs
de la. Encuesta Nacional de Salud 2000 los autores
encontraron seroprevalencias de Anti-HBc de 3.3% (IC:
95%: 2.8-3.9) y Ag VHBs de slo 0.21% (0.11-0.37). Otros
estudios mexicanos en grupos de alto riesgo han encontrado
seroprevalencias de Ag VHBs de 0.2 al 1.9% y un estudio
de seroprevalencia en mujeres embarazadas reporta
seroprevalencia de estado portador de 1.65%) en reas que
se pueden considerar de alto riesgo (Tijuana, Ciudad J urez,
Cancn, Acapulco y DF).
No obstante, con la implantacin del nuevo esquema, la
aplicacin de la vacuna contra hepatitis B se aplicar en
tres dosis por separado, de la siguiente manera: al recin
nacido y a los dos y seis meses de edad. Esta vacuna deber
aplicarse a los nios que iniciarn o completarn su esquema
con vacuna pentavalente acelular (DpaT+Hib+VPI). En el
caso de que los menores no sean vacunados dentro de las
primeras doce horas de nacidos, los intervalos de aplicacin
sern de dos meses entre la dosis inicial y la segunda dosis
y de cuatro meses entre la segunda dosis y la tercera. En
aquellos casos en que se utilice la vacuna pentavalente con
componente pertussis acelular (DpaT+Hib-VPI ) para
completar el esquema iniciado con la vacuna pentavalente
con componente pertussis de clulas completas
(DPT+HB+Hib), la aplicacin de vacuna antihepatitis B
podr realizarse simultneamente con la aplicacin de la
pentavalente con el componente acelular, en sitios de
inyeccin diferentes y considerar un intervalo de dos meses
entre segunda y tercera dosis.
Vacuna cont ra el vi rus de i nf l uenza (vacuna
antigripal )
Las vacunas que se utilizan para prevenir la influenza
contienen comnmente dos subtipos del virus de influenza
A (H3N2 y H1N1 en aos recientes) y un subtipo de
influenza B recomendadas por la OMS. Los virus que se
utilizan se cultivan en embrin de pollo y posteriormente
son inactivados con formalina o beta propiolactona. Las
vacunas pueden ser de virus completos o virus fraccionados.
Las vacunas de virus fraccionados se asocian con menos
reacciones adversas cuando se aplican a nios. La vacuna
contiene 15ug de cada antgeno de hemaglutinina por dosis
de 0.5 mi.
La administracin es por va intramuscular, preferentemente
en laregin deltoidea del brazo izquierdo y se puede aplicar
simultneamente con la vacuna contra neumococo en el
brazo contralateral. Para limitar la transmisin de la
enfermedad a personas en riesgo, se recomienda su
aplicacin a trabajadores de la salud y residentes de asilos
para ancianos.
Contraindicaciones: enfermedades febriles agudas, no se
debe aplicar esta vacuna a personas con antecedentes de
alergia a las protenas del huevo. Recientemente se licenci
en varios pases una vacuna intranasal de virus vivos
atenuados para uso en nios con el inconveniente de
conservacin en bajas temperaturas, lo que implica
requerimientos especiales de red fra y dificulta su aplicacin
en reas rurales o de difcil acceso.
En octubre de 2003, el ACIP del Centro para la Prevencin
y Control de las Enfermedades (CDC, por sus siglas en
ingls) recomend la vacunacin universal peditrica al
grupo etario de 6 a 23 meses de edad. De esta forma, la
recomendacin previa de vacunar a aquellos nios con
factores de riesgo para desarrollar complicaciones asociadas
con influenza se ha expandido para incluir en forma universal
a todos los nios en este grupo poblacional.
Mxico, como lder vanguardista en inmunizaciones en el
continente americano, ha incluido a la vacunacin contra la
influenza dentro de sus prioridades. En la segunda reunin
extraordinaria del Consejo Nacional de Vacunacin
(CONAVA), celebrada el 5 de junio del ao 2004. qued
asentado como el acuerdo nmero nueve, que: *las
instituciones del Sistema Nacional de Salud iniciarn la
vacunacin antiinfluenza de manera universal durante la
Tercera Semana Nacional de Salud, 2004. los universos se
definirn de conformidad con disponibilidad de vacuna.
Vacuna contra rotavirus
Rotavirus es la causa ms comn de gastroenteritis en los
nios pequeos en todo el mundo, incluyendo Mxico.
Puede provocar deshidratacin grave debido a diarrea,
vmitos y fiebre y a nivel mundial es responsable de
aproximadamente 500.000 muertes cada ao, principalmente
en pases en desarrollo.
En 1998, la Administracin de Alimentos y Drogas de los
Estados Unidos (FDA) aprob el uso de una vacuna contra
rotavirus de virus vivos para nios, llamada Rotashield (RV
rhesus-humano tetravalente: 3 virus recombinantes,
correspondientes a los serotipos Gl, G2 y G4 humanos y
una cepa del mono rhesus antignicamente similar al serotipo
G3 humano). Sin embargo, un ao despus el ACIP
recomend el retiro de esa debido a una fuerte asociacin
entre la administracin de Rotashield y obstruccin intestinal
aguda (invaginacin); la que apareca en algunos nios
durante la primera o segunda semana luego de la vacunacin.
Estudios subsecuentes de investigacin encaminados al
desarrollo y evaluacin de otras vacunas en varios pases
demostraron dos vacunas de 'segunda generacin eficaces
y seguras de no provocar invaginacin intestinal en nios.
Mxico fue el primer pas del mundo en registrar una vacuna
para prevenir la gastroenteritis que causa la infeccin por
rotavirus, causa principal de diarrea y vmito graves en nios
de entre 3 y 24 meses, y en el 2007 se incorpor al esquema
bsico de vacunacin universal.
Las dos vacunas registradas se administran por va oral y
tienen una eficacia similar para prevenir gastroenteritis
severa por rotavirus. La vacuna monovalente parte de un
virus humano (cepa Gl, Pa) y tiene una eficacia contra el
76% de las gastroenteritis por rotavirus, 83% contra
gastroenteritis por rotavirus severa y 100% contra
gastroenteritis por rotavirus que requieran intervencin
mdica. Esta vacuna se administra en 2 dosis por va oral.
La primera a partir de las 6 a 14 semanas de vida y la segunda
entre las 14 y 24 semanas. Iniciado el esquema, debe haber
un intervalo mnimo de 1mes entre ambas dosis.
La vacuna pentavalente es una vacuna derivada de rotavirus
bovinos y contiene las protenas VP7 y VP4. Su eficacia es
de 74.6% contra cualquier infeccin de rotavirus y 100%
contra gastroenteritis por rotavirus severa. A diferencia de la
vacuna monovalente, la administracin de esta vacuna es en
3dosis, entre las 6 y 32 semanas (la primera entre las 6 y 12),
con un intervalo de 4 a 10 semanas entre ellas.
El esquema de vacunacin ptimo son dos dosis: a los 2 y
4 meses de edad y ningn nio deber recibir su primera o
segunda dosis despus de los seis meses de edad. A partir
del 2007, se ha incluido en el esquema bsico universal, la
vacuna monovalente de rotavirus. El Instituto Mexicano del
Seguro Social la est aplicando en forma universal a todo
su derecho habiente por razones logsticas, la aplicacin de
esta vacuna tambin es una actividad permanente
circunscrita geogrfica y epidemiolgicamente a los 490
municipios con poblacin mayormente indgena.
Dependiendo de la disponibilidad presupuestal de la
Secretara de Salud, esta vacuna se incorporar a los nios
de otras localidades y municipios conforme vayan
cumpliendo los 2 meses de edad.
Vacuna conj ugada contra neumococo (vacuna
heptavai ente)
Contiene polisacridos capsulares de 7 serotipos de S.
pneumoniae unidos a una protena mulante no txica de la
toxina diftrica CRM197. La vacuna contiene
aproximadamente 2 ug de polisacrido capsular de los
serotipos 4,9V, 14, 19F, 23F y oligosacridos del 18C, 4 ug
del serotipo 6B, 20 ug de la protena acarreadora CRM197
y 0.125 mg de aluminio como adyuvante. Los serotipos
incluidos en esta vacuna as como con los que tiene potencial
reactividad cruzada (6A, 9A, 9L, 18B, 18F) fueron
responsables en los Estados Unidos, durante el perodo de
1978 a 1994 del 86% de bacteriemias, 83% de meningitis y
65% para otitis media aguda en nios menores de 6 aos.
Se administra por va intramuscular, en la cara anterolateral
del muslo (msculo vasto extemo) y en nios mayores en la
regin deltoidea. El esquema propuesto de vacunacin es
de tres dosis a partir de los 2 meses de edad, con intervalos
de 2 meses entre una y otra aplicacin hasta los 6 meses y
una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses de edad. La vacuna
heptavaiente puede ser administrada al mismo tiempo que
otras vacunas, utilizando sitios diferentes de inyeccin. Viene
en suspensin inyectable, cada dosis de 0.5 mi.
La vacuna ha mostrado ser eficaz contra enfermedad
invasiva por neumococo, as como neumona y otitis media
aguda en menores de 2 aos de edad, y reduce el estado de
portador. Actualmente, la duracin de la proteccin despus
de la inmunizacin con vacuna conjugada de neumococo
se desconoce. Nios en los que la vacunacin est
recomendada: menores de 24 meses de edad, nios de 24 a
59 meses con infecciones de repeticin por neumococo,
asplenia anatmica o funcional, fstulas de lquido
cefalorraqudeo, infeccin por VIH, inmunocomprometidos
o con enfermedades crnicas, que acuden a guarderas, o
con infecciones frecuentes o complicadas de otitis media
aguda. Sin embargo, estudios epidemiolgicos de Mxico,
Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay sealan que
la vacuna heptavaiente slo cubre el 65% de los serotipos
mayormente asociados a infecciones invasivas; y en Mxico
la eficacia se reduce a 60%, que aunado a su alto costo reduce
beneficio de su implantacin.
No obstante, en el 2007 esta vacuna se ha incorporado a
la Cartilla Nacional de vacunacin con el siguiente esquema:
La aplicacin de esta vacuna es una actividad permanente
circunscrita geogrfica y epidemiolgicamente a los 490
municipios con poblacin mayormente indgena.Se
aplicarn tres dosis, a los dos, cuatro y doce meses de edad.
Durante el 2006 se consider la poblacin de 2 a 23 meses
de edad para iniciar el esquema, a partir de este ao se
vacunar a los nios nuevos conforme vayan cumpliendo
los 2 meses de edad. Cuando un nio entre 2 y 11meses de
edad ha recibido la primera dosis de vacuna contra
neumococo conjugada heptavaiente y no recibe por
cualquier razn su segunda dosis a la edad correspondiente,
se continuar con la segunda dosis de la misma vacuna en
la edad en que se presente y la tercera dosis se dar a los
seis meses despus de la ltima aplicacin. Es importante
sealar que el Instituto Mexicano del Seguro Social inici
la aplicacin universal de esta vacuna a toda la poblacin
derechohabiente en 2007.
Vacuna Tri pl e Viral (sarampi n-rubol a-paroti di ti s)
Es una vacuna lioflizada que contiene virus atenuados de
sarampin (cepas Edmonston-Enders o Edmonston-Zagreb),
rubola (cepas R4 27/3 o Cendehill) y parotiditis (cepas J eryl
Lynn o Rubini) cultivados en clulas diploides humanas, en
fibroblastos de embrin de pollo, en clulas de rin de
conejo o en huevos embrionados de gallina. Cada dosis de
0.5 mi contiene 1,000 UFP del virus del sarampin, 1.000
UFP del de la rubola y 15.000 UFP del de la parotiditis.
Cuando se aplica a edades en que los ttulos de anticuerpos
maternos han desaparecido o declinado a ttulos no
protectores, la eficacia contra las tres enfermedades es superior
al 95%. Indicaciones: para la inmunizacin activa contra
sarampin, rubola y parotiditis; se administra por va
subcutnea. Grupo de edad: Se recomienda aplicar la primera
dosis a los doce meses de edad y la segunda a los seis aos o
al ingresar a la escuela. Contraindicaciones: antecedente de
reacciones anafilcticas a las protenas del huevo o neomicina,
pacientes inmunocomprometidos o con SIDA. Su aplicacin
se difiere en caso de fiebre mayor a 38.5 C.
Vacuna Triple Bacteri ana (DPT)
Es una preparacin que contiene bacterias muertas de
Bordetelapertussis, as como toxoides tetnicos y di ftricos
adsorbidos a hidrxido o fosfato de aluminio. Cada dosis
de 0.5 mi contendr no ms de 30 Lf de toxoide diftrico;
no ms de 25 L f de toxoide tetnico y un mximo de 10 -
15 x 109clulas muertas de Bordetela pertussis adsorbidas
en gel de sales de aluminio.
Su eficacia es cercana al 100% para los toxoides tetnico
y diftrico y de 80%) para la fraccin pertussis, despus de
la serie primaria de tres dosis. La duracin de la inmunidad
no es vitalicia. El esquema bsico de inmunizaciones es de
tres dosis por va intramuscular, de preferencia aplicadas a
los dos. cuatro y seis meses de edad. Actualmente se aplica
como dosis de refuerzo, a los dos y cuatro aos de edad.
Despues de esta edad est contraindicada, por el riesgo de
efectos indeseables graves atribuidos a la fraccin pertussis.
Es causa de eventos adversos leves, hasta en el 20% de
los nios, tales como dolor y enrojecimiento local, fiebre,
irritabilidad y malestar. Entre el 2 y 3% es causa de llanto
continuo durante varias horas. Ocasionalmente produce
convulsiones y reacciones anafilcticas severas. En la
actualidad se dispone de vacunas acelulares con diversas
fracciones antignicas, que causan menos efectos
secundarios, pero cuyo precio an es muy elevado.
Est contraindicada en nios con reaccin anafilctica o
convulsiones en una aplicacin previa, se pospone en nios
con fiebre mayor de 38.5 C, enfermedad grave,
convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento.
VACUNAS QUE CUENTAN CON REGISTRO AN
NO INCLUIDAS EN EL ESQUEMA DE VACUNACIN
UNIVERSAL DE MXICO
Adems de las vacunas incluidas en el Programa Ampliado
de Inmunizaciones (PAI) de la OMS, numerosas vacunas se
han desarrollado a lo largo del siglo XX. Todas ellas son
descritas con mayor o menor amplitud, dependiendo de su
importancia, en los captulos correspondientes. Algunas han
sido incluidas por diversos pases en sus programas bsicos
de vacunacin y por lo tanto su aplicacin se ha generalizado.
Vacuna contra la hepatiti s A
Existen varios tipos de vacunas para la inmunizacin activa
contra la infeccin por virus de la hepatitis A, algunas
inactivadas y otras de virus atenuados, ambas han mostrado
buena inmunogenicidad y tolerancia. Las vacunas de uso
comn en Amrica corresponden a las cepas vacunales HM
175 y CR-326 F y GBM, cultivadas en clulas diploides
humanas MRC-5, inactivadas con formaldehdo y
adsorbidas en gel de sales de aluminio como adyuvante.
Existe la vacuna combinada de hepatitis A y B de adecuada
seguridad y eficacia.
La vacuna puede estar indicada para nios a partir de un
ao de edad, adolescentes y adultos que vivan en zonas de
alta endemia de la enfermedad y en reas con brotes
epidmicos, contactos familiares de caso inicial, viajeros a
zonas endmicas, pacientes con hepatopata crnica,
homosexuales, manipuladores de alimentos, trabajadores y
personal sanitario o no sanitario de hospitales o centros
asistenciales;
Esquema: en personas de 1a 18 aos de edad dos dosis de
0.5 mi y 1mi en personas de 19 y ms aos de la vacuna
inactivada administrada por va intramuscular, en cara
antero-lateral del muslo o regin deltoidea, la primera el
da cero y la segunda 6 a 12 meses a partir de la primera. En
el caso de la vacuna combinada con hepatitis A y B se aplican
tres dosis, la primera corresponde al da cero, la segunda al
mes de aplicada la primera y la tercera a los seis meses.
Contraindicaciones: sensibilidad a algn componente de
la vacuna, fiebre y embarazo.
Vacuna contra varicel a zoster
Es una vacuna de virus vivos atenuados, cultivados en
clulas diploides humanas MRC-5, derivadas de la cepa
OKA-RIT, para la inmunizacin activa contra la infeccin
por viras de la varicela zoster.
La dosis de la vacuna reconstituida (0.5 mi) se puede
aplicar por va subcutnea en la regin deltoidea del brazo
izquierdo a personas mayores de 12 meses de edad en
riesgo. En nios de 12 meses hasta los 13 aos de edad, se
aplica una sola dosis; mayores de 13 aos, se aplican 2
dosis con intervalo de 4 a 8 semanas entre cada una; las
contraindicaciones son las mismas de otras vacunas de virus
vivos atenuados: embarazo y lactancia, reaccin anafilctica
a algn componente de la vacuna, incluyendo la neomicina,
inmunodeficiencia primaria y adquirida (incluye tanto la
infeccin asintomtica por VIH como el SIDA) y personas
con tuberculosis activa no tratada.
ESQUEMA PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS
JVENES
En los adolescentes y adultos no ha penetrado la conveniencia
de la vacunacin y la demanda regular de servicios de salud
por esta poblacin es menos frecuente. El esquema de
vacunacin para estas poblaciones est delineado.
Toxoi des tetni co-di ftri co tipo adulto (Td)
En 1997 Mxico modific su poltica de vacunacin con
toxoide tetnico por toxoide tetnico-diftrico (Td), iniciando
su aplicacin, dentro del Programa de Vacunacin Universal.
Esta vacuna se ha aplicado a ms de 10 millones de
adolescentes y a ms de 16 millones de mujeres de edad frtil
para prevenir ttanos neonatal y protegerlas contra difteria.
Esta vacuna es una preparacin con toxoide tetnico en
dosis similar a la contenida en la vacuna que se utiliza en
nios (20 Lf) pero menor dosis del diftrico (3 Lf) con el
fin de disminuir la frecuencia y severidad de las reacciones
secundarias que se presentan cuando se aplica a mayores de
cuatro aos de edad. Est indicada en nios que no han sido
inmunizados antes de esta edad y en todos los adultos, cada
10 aos. Los efectos secundarios son de carcter benigno y
poco frecuente: dolor y enrojecimiento local, formacin
transitoria de nodulo, fiebre y malestar. No debe aplicarse a
personas con antecedentes de hipersensibilidad a dosis
previas.
Vacuna dobl e viral (SR) anti -sarampin y rubola
La vacuna consiste de virus atenuados de sarampin, y
rubola. En lo que se refiere a sarampin, las formulaciones
926 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERFIEZ
contienen las cepas Edmonston-Zagreb (cultivado en clulas
diploides humanas), Enders y Schwarz; (cultivados en
fibroblastos de embrin de pollo). La dosis de 0.5 mi debe
contener no menos de 3.0 loglO DICC50y no ms 4.5 loglO
DICC50. El virus atenuado de rubola corresponde a la cepa
Wistar RA 27/3 cultivado en clulas diploides humanas
MRC-5 o WI-38. La dosis de 0.5 mi debe contener no menos
de 3.0 loglO DICC50. Administracin: 0.5 mi de vacuna
reconstituida con aplicacin subcutnea en la regin
deltoidea del brazo izquierdo como dosis nica.
Esta vacuna se utiliza para prevenir el sarampin y la
rubola especialmente indicada para aplicacin en
adolescentes y adultos susceptibles. Las contraindicaciones
para esta vacuna son las mismas que para las otras vacunas
de microorganismos vivos atenuados.
Vacuna contra hepatiti s B
Las nicas vacunas recomendadas contra hepatitis B son
las producidas con tecnologia recombinante mediante la
insercin del gen que codifica para el antgeno de superficie
de hepatitis B (HbsAg) en clulas de la levadura
Saccharomyces cerevisiae. Estas clulas de levadura
producen antgeno HBsAg el cual es cosechado, purificado
y absorbido en hidrxido de aluminio.
La vacuna est indicada en poblacin de riesgo, se puede
administrar en dos o tres dosis, por va intramuscular en la
regin deltoidea del brazo izquierdo, no debe aplicarse en
glteos por disminuir su inmunogenicidad. En adolescentes
de 11 a 19 aos de edad, se aplican dosis de 0.5 mi; en
personas de 70 aos o ms, se aplican dosis de 1.0 mi con
intervalo de 1a 2 meses entre cada una. Un esquema alterno
en adolescentes de 11 a 15 aos de edad, con igual
efectividad, es el de dos dosis con intervalo de 4 a 6 meses
entre cada dosis, utilizando la vacuna Recombivax HB,
producida por los laboratorios Merck & Co., que contiene
10 ug de antigeno por 1.0 mi. Contraindicaciones: posponer
en caso de fiebre mayor de 38.5.
VACUNAS QUE CUENTAN CON REGISTRO AUN NO
INCLUIDAS EN EL ESQUEMA DE VACUNACIN
PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS (Cuadro 85-4)
Vacuna contra el virus del papi loma humano
El virus del papiloma humano (VPH) es una de las
infecciones de transmisin sexual ms frecuentes. La
infeccin puede ser ocasionada por una de las ms de cien
cepas (tipos) diferentes de VPH que existen. Ms del 90%
de las infecciones se resuelven espontneamente, sin
embargo, la infeccin persistente se ha asociado con el
desarrollo de neoplasias cervicales y ano-genitales.
Recientemente, se registr en Mxico una vacuna
cuadrivalente, (previamente aprobada por la agencia
reguladora de alimentos y medicamentes Food and Dnig
Administration (FDA) de los Estados Unidos) efectiva en
la prevencin de infecciones persistentes por los tipos 16 y
18, dos VPH de alto riesgo que causan la mayora (70 por
ciento) de los cnceres cervicales y los tipos 6 y 11, que
causan prcticamente todas (90 por ciento) las verrugas
genitales. La vacuna se administra en una serie de tres
inyecciones durante un periodo de 6 meses.
Existe otra vacuna prometedora, pero todava no ha sido
aprobada por la FDA. Ni se ha registrado en Mxico. Esta
vacuna bivalente es efectiva contra VPH 16 y 18. Los
resultados iniciales demuestran que esta vacuna protege
tambin contra la infeccin persistente de estos dos tipos de
VPH. Tambin se administra en tres dosis durante un periodo
de 6 meses.
Ninguna de estas vacunas contra VPH ha sido probada
para proporcionar proteccin completa contra la infeccin
persistente de otros tipos de VPH, algunos de los cuales
causan cncer cervical. Por lo tanto, alrededor del 30 por
CUADRO 85-4. Esquema de vacunacin 2007 en adolescentes y adultos.
Vacuna Enfermedad que previene Dosis Edad
Adolescentes SR Sarampin y rubola. Refuerzo. 12 aos.
Hepatitis B Hepatitis B, Refuerzo. 12 aos.
Td pa Difteria, tos ferina y ttanos Refuerzo. 12 aos.
Mujeres SR Sarampin y rubola. Adicional. 20 a 39 aos
Td Ttanos y difteria. Dos dosis con Intervalo de
4 a 8 semanas.
Una dosis en cada embarazo
hasta completar cinco dosis.
Refuerzo.
20 a 59 aos.
En mujeres embarazadas.
Cada cinco o diez aos.
Antineumocccica
23 valente
Neumona por neumococo I a dosis.
Refuerzo.
A partir de los 50 aos.
Cada cinco aos.
Antiinfluenza Influenza Anual. A partir de los 50 aos.
Adultos SR Sarampin y rubola. Adicional. 20 a 39 aos.
Td Ttanos y difteria. Dos dosis con intervalo de
4 a 8 semanas.
Refuerzo.
20 a 59 aos.
Cada cinco o diez aos.
Antineumocccica
23 valente
Neumona por neumococo I a dosis
Refuerzo
A partir de los 50 aos.
Cada cinco aos.
Antiinfluenza Influenza Anual A partir de los 50 aos.
ciento de los casos de cncer cervical y el 10 por ciento de
los casos de verrugas genitales no se prevendrn con estas
vacunas. Adems, las vacunas no previenen contra otras
enfermedades de transmisin sexual ni tratan la infeccin
por VPH o el cncer cervical.
Se ha probado que las vacunas son efectivas solamente si
se administran antes de la infeccin por VPH. por lo que se
recomienda que se administren antes de que el individuo
sea sexualmente activo y por ende la poblacin blanco
debera ser adolescentes y adultos jvenes.
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA EL ADULTO
MAYOR
En la mayora de los pases en desarrollo, el adulto mayor
(60 aos) no recibi el beneficio de vacunacin universal e
indudablemente curs con infecciones por los agentes
infecciosos comunes en la infancia como sarampin,
rubola, parotiditis, hepatitis Ay en menor grado, tos ferina
y por consiguiente, tienen inmunidad humoral y celular
contra estos microorganismos. Sin embargo, la mayora de
los adultos no tienen anticuerpos contra ttanos y difteria.
En Mxico, durante 1999 se registraron 19 casos de ttanos
neonatal y 104 casos de ttanos en adultos. As mismo, en
laltima encuesta serolgica realizada en el ao 2000, revel
que ms del 50% de los adultos mayores de 20 aos no
tienen anticuerpos contra difteria.
Las infecciones respiratorias por virus de influenza o por
S. pneumoniae tienen una gran repercusin sistmica en los
individuos de ms de 60 aos de edad principalmente durante
la temporada invernal. En personas con alguna patologa
crnica (cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus,
alcoholismo, cirrosis) las infecciones por el virus de
influenza pueden ser el detonador para complicaciones
pleuro-pulmonares por Streptococcuspneumoniae. En 1999
se registraron 192,864 casos de neumona en Mxico, de
las cuales 28,928 fueron en el grupo mayor de 60 aos.
El esquema de vacunacin para el adulto mayor incluye
tres vacunas, la vacuna contra neumococo (Vacuna
Polisacardica), toxoides tetnico-diftrico tipo adulto (Td),
mencionadas previamente, as como la vacuna contra el virus
de la influenza que describiremos a continuacin.
Vacuna cont ra el vi rus de i nf l uenza (vacuna
anti gripal)
Las vacunas que se utilizan para prevenir la influenza
contienen comnmente dos subtipos del virus de influenza
A (H3N2 y H1N1 en aos recientes) y un subtipo de
influenza B recomendadas por la OMS. Los virus que se
utilizan se cultivan en embrin de pollo y posteriormente
son inactivados con formalina o beta propiolactona. Las
vacunas pueden ser de virus completos o virus fraccionados.
Las vacunas de virus fraccionados se asocian con menos
reacciones adversas cuando se aplican a nios. La vacuna
contiene 15 ug de cada antgeno de hemaglutinina por dosis
de 0.5 mi.
La vacunacin anual contra influenza se recomienda en
determinados grupos de individuos quienes tienen una
mayor vulnerabilidad al desarrollo de complicaciones
asociadas a la influenza y en aquellos sujetos que pueden
transmitir la influenza a personas en grupos de alto riesgo.
Estos grupos son los siguientes:
a) Vacunacin a personas que pueden transmitir
influenza a personas en grupos que estn propensos
a desarrollar complicaciones:
a. 1) Vacunacin a personal de salud: Especficamente a
mdicos residentes, internos de hospitales, personal
de enfermera y paramdico; personal de salud en
servicios de urgencias y en terapias intensivas. De
ser posible vacunacin de todo el personal de salud
que atiende a pacientes en centros de salud y
hospitales de todos los niveles.
a.2) Vacunacin a personal que labora en asilos de
ancianos y casas de estancia.
a.3) Vacunacin a personas que viven en contacto
intradomiciliario con personas que tienen alto riesgo
de desarrollar complicaciones (nios que viven con
un adulto con asma).
b) Vacunacin de mujeres con embarazo de alto riesgo:
Especficamente aquellas en el segundo y tercer trimestre
del embarazo por tener el mayor riesgo de
complicaciones. Este riesgo se document durante las
pandemias de 1918-1919 y 1957-1958, al encontrarse
un exceso de muertes asociadas a influenza en mujeres
embarazadas.
c) Vacunacin de personas mayores de 65 aos. Este
grupo presenta el mayor riesgo de hospitalizacin y
muerte asociado a complicaciones por influenza.
d) Vacunacin de personas de entre 50 a 64 aos. En
este grupo se concentra la mayor prevalencia de personas
con condiciones de alto riesgo (enfermedades crnico-
degenerativas).
e) Vacunacin de pacientes de cualquier edad con
padecimientos crnicos. Estos padecimientos incluyen
enfermedades pulmonares (asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica) o enfermedades cardiovasculares
(insuficiencia cardiaca). As como aquellos con
enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus,
insuficiencia renal) y en pacientes inmunodeprimidos
(VIH o transplantados).
La administracin es por va intramuscular, preferentemente
en la regin deltoidea del brazo izquierdo y se puede aplicar
simultneamente con la vacuna contra neumococo en el brazo
contralatral. Para limitar la transmisin de la enfermedad a
personas en riesgo, se recomienda su aplicacin a trabajadores
de la salud y residentes de asilos para ancianos.
Contraindicaciones: enfermedades febriles agudas, no se
debe aplicar esta vacuna a personas con antecedentes de
alergia a las protenas del huevo. Recientemente se licenci
en varios pases una vacuna intranasal de virus vivos
atenuados para uso en nios con el inconveniente de
conservacin en bajas temperaturas, lo que implica
requerimientos especiales de red fra y dificulta su aplicacin
en reas rurales o de difcil acceso.
Vacuna contra neumococo
La vacuna que se utiliza para prevenir las infecciones
invasivas por neumococo en este grupo etario, es una
preparacin polivalente de polisacridos capsulares de 23
serotipos de S. pneumoniae que causan el 88% de las
enfermedades bacterianas en los Estados Unidos y se estima
que hay hasta un 8% de actividad cruzada con otros serotipos
que causan enfermedad invasiva. El esquema es de dosis
nica de 0.5 mi por va subcutnea o intramuscular, con
refuerzos en personas de alto riesgo cada 5-6 aos.
El grupo blanco incluye personas mayores de 60 aos con
enfoque de riesgo, especialmente los que padezcan
enfermedades crnicas cardiovasculares o pulmonares,
diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis, individuos jvenes
inmunocomprometidos, asplenia, enfermedad de clulas
falciformes, fstulas de liquido cefalorraqudeo o infeccin
por VIH/SIDA. Se recomienda la vacunacin al menos dos
semanas antes del inicio de tratamientos inmunosupresores
y antes de que se practique esplenectoma electiva o
trasplante de rganos
INMUNIZACIONES PARA VIAJEROS
Las recomendaciones en torno a inmunizaciones para
viajeros internacionales dependen de la prevalencia de
enfermedades infecciosas prevenibles por vacunacin en el
pas o pases que sern visitados. Esta informacin debe
fundamentarse en el Reglamento Sanitario Internacional y
el conocimiento sobre la situacin epidemiolgica ms
reciente del pas y deber ser conocida por los mdicos,
autoridades sanitarias, agencias de turismo y otras personas
encargadas de aconsejar a turistas.
Las vacunas ms comunes para personas que viajan a
pases en desarrollo son: la vacuna del clera, fiebre amarilla,
fiebre tifoidea y la meningocccica. Otras vacunas que se
consideran son: contra hepatitis A, antisarampin, contra la
polio, ttanos y difteria.
EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A
VACUNACIN (ETAV)
La ocurrencia y trascendencia de los Eventos Temporalmente
Asociados a Vacunacin, (ETAV), hace altamente vulnerable
a los programas de vacunacin, propiciando la prdida de
confianza en las vacunas, rechazo a la vacunacin, y
reduccin de las coberturas de vacunacin con el
consecuente riesgo de acumulo de susceptibles y el eventual
resurgimiento de enfermedades ya controladas, como ha
sucedido en otros pases.
Investigar el estado de
salud de la persona
Notificar los eventos
Respetar los procedimientos A _ z- x
de vacunacin normados N ^
Realizar con apego a
normatividad las actividades de
vacunacin
Considerar las contraindicaciones
verdaderas
z~x_ k Considerar las precauciones
^ i/ especficas
Orientar sobre el manejo correcto
de los eventos esperados
Eliminar los factores o actitudes
que condicionen actos inseguros
FIGURA 85-4. Acciones del personal de salud para disminuir la incidencia de Eventos Temporalmente Asociados
a Vacunacin.
La vigilancia epidemiolgica de los Eventos
Temporalmente Asociados a Vacunacin permite identificar
o descartar asociaciones con las vacunas, identificar riesgos,
obtener informacin adicional para diagnsticos alternativos,
establecer las medidas preventivas y correctivas pertinentes;
y eventualmente, la identificacin de Eventos Adversos raros
no descritos hasta la fecha.
Los ETAV pueden ser indicadores de deficiencia en la
capacitacin y ocurrencia de errores humanos, por lo que
su vigilancia es importante tambin para evaluar la
capacitacin del personal vacunador toda vez que un
conocimiento deficiente de las reacciones esperadas y los
eventos no relacionados con los productos biolgicos,
aunado a informacin deficiente proporcionada a la
poblacin; pueden propiciar su fcil atribucin a la
vacunacin con las consecuencias desfavorables que implica
para el programa.
Definiciones operacionales
Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Son todas aquellas manifestaciones clnicas que se presentan
dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una
o ms vacunas, y que no son ocasionadas por alguna entidad
nosolgica especfica.
Sin embargo, el criterio de asociacin temporal no es rgido
ya que deben considerarse aspectos generales como los
perodos de latencia y de incubacin. Por ejemplo, la
temporalidad vara en las siguientes circunstancias:
Linfadenitis: hasta 6 meses despus de la aplicacin de
la vacuna BCG.
* Poliomielitis paraltica asociada a vacunacin:
En vacunados: 4 a 30 das despus de la vacunacin con
OPV
* En contactos de vacunados: 4 a 75 das despus del
contacto con un vacunado con OPV (ver figura 85-4).
Es conveniente recordar que, aunque no se puedan evitar
los Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin en su
totalidad, es posible disminuirlos y evitar que los casos leves
evolucionen a graves poniendo en peligro la vida del
individuo.
Con el concepto Eventos Temporalmente Asociados a
Vacunacin se pretende suplir el uso generalizado de la
expresin reaccin adversa, ya que si bien algunos de los
eventos pueden corresponder a reacciones verdaderas que
implican una relacin causa-efecto con lavacuna; en muchos
de los casos dicha causalidad no es demostrable o
simplemente no existe relacin alguna con la vacuna.
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NDICE
A
Abacavir, 645
Absceso(s)
cerebral, 528
en el adulto mayor, 773
epidural, 529
orbitario, 524
periamigdalino, 88
pulmonar, 528
subperistico, 524
Acanthamoeba, 892
Aciclovir, 427, 434, 613, 622
Acinetobacter, 901
Acromodermalilis crnica atrfica, 570
Actinomyces israel i, 901
Adaptacin, 3
Adenina arabinsido, 622
Adenocarcinoma gstrico, 176
Adenosina desaminasa, 138
Adenovirus, 83
Adherencia, 25, 165
microbiana, 25
Adhesinas, 346
Adhesividad, 25
Adolescentes, 112, 113, 114, 115, 116
Adultos mayores, 771-776
Aedes aegypi, 591-600, 890
Aero monas hydropfiila, 901
Agammaglobulinemia, 48
Aglutinacin
con ltex, 72, 427
estndar en tubo (SAT), 540
AgsHB, deteccin de, 241
Alanina aminotransferasa AST o TGP, 245
Albendazol, 225, 230, 695, 753
Albmina, 245
Amantadina, 588, 589
Amastigote, 748
Amblyiomma americannm, 889
Amfotericina B, 684
Amibas de vida libre, 219
Amibiasis, 209-220
enfermedad invasora, 209, 212
Entamoeba histolvtica, 209-220, 210
metronidazol, 217, 218
patogenia, 212, 213
prevencin, 219
reservorio, 210
transmisin, 210
zimodemos, 211
Amikacina, 908
Aminoglucsidos, 907
Aminotransferasa
alanina (ALT o TGO), 245
aspartato (AST o TGP), 245
Amoxicilina, 182, 904
amoxicilina-clavulanato, 905
Ampicilina, 171, 904
ampicilina-sulbactam, 905
Amprenavir, 646
Anaerobios, 266
Aneurismas coronarios, 441
Angina
de Ludwig, 549
deVincent, 125
Angiomatosis bacilar, 885, 889
Anomala de DiGeorge, 48
Anticuerpos
anti-VHA del tipo IgM, 238
especficos anti-VEB, 621
VHB, utilidad diagnstica, 246
Antiestreptolisina S, 512
Antgeno(s)
central (HBcAg), 241
D, 252
de histocompatibilidad, 40
- de superficie (HBsAg), 241
E (HBeAg), 241
K, 346
VHB, utilidad diagnstica, 246
viral core (HBcAg), 241
932
Antimicrobianos, 266, 268
de amplio espectro, 268
durante el embarazo y la lactancia, 911
Antirretrovirales, 644
Antitoxina(s), 917
diftrica, 125, 127
tetnica, 294, 299
Antivirales, influenza, 585
ntrax, 523
Aplasia eritroide, 435
Arenaviridae, 758, 760
ARN-VHA, deteccin del, 238
Artritis, 436
pigena, 495-500
poliarticular, 568
reactiva, 500-501
sptica, 527
Artrpodos, 475
Ascaris lumbriavides, 227
Asepsia, 850
Asma bronquial, 107
Aspartato aminotransferasa ALT o TGO, 245
Aspergillus, 655
clava tus, 656
flavus, 656
fumigatus, 656, 903
lentulus, 655
nidulans, 656
niger, 656
terreus, 655, 656
ustus, 655
Aspergiloma, 657
Aspergilosis, 655-660
broncopulmonar alrgica, 656
deteccin de Galactomanan, 658
diseminada, 657
tratamiento antimictico, 659
Astas anteriores, 307
Ataxia telangiectasia, 48
Atovaquona, 741
Atrofia muscular, 310
Azitromicina, 374, 741, 907
Aztreonam, 906
B
Babesia, 889
Babesiosis, 889
Bachman
prueba cutnea de, 753
reaccin cutnea de, 752
Bacillus anthracis, 901
Bacilo de Calmette-Guerin, 133
Bacterias, 23, 24, 25, 27, 28, 31
anaerobias, 543
en orina, 347
Bactericida, 26
Bacterilisis, 23, 44
Bacteriuria, 345
asintomtica, 345
significativa, 345
Bacteroides fragilis, 901
Balamuthia mandrilaris, 892, 893
Bannwarth, sndrome de, 570
Bar tonel la henselae, 885, 889
BCG, 919
Benzonidazol, 750
Beta lisinas, 44
Betaherpesvirinae, 603
Bilirrubina directa, 245
Biometra hemtica, 393
Biopsia pulmonar, 106
Blastocystis hominis, 227
Blastomyces dermatitidis, 903
Bocavirus humano, 155
Bordete/la pertussis, 98, 111, 901
Borre/ia
burgdorferi, 889
recurrentis, 572
Borrelia a f z e l l 901
Borrelia burgdorferi, 567, 901
Borreliosis de Lyme, 567-573
Botulismo, 545
Bradizotos, 731
Brill-Zinsser. enfermedad de. 55
Broncodilatadores. 100
Bronconeumona. 106
Broncoscopia. 106
Bronquiolitis, 106, 107
Bronquitis, 97-101, 107
crnica, 97
Brotes nosocomiales, 792
Brucelina, 540
Bruce!la, 535-541
abortus, 535, 537, 538, 540, 541
canis, 535, 537, 541
cetaceae, 535, 537
fenmeno de prozona, 540
melitensis, 535-538, 540, 541
neotomae, 535
ovis, 535
pinnipediae, 535, 537
sp., 901
suis, 535, 537, 538, 540, 541
Brucelosis, 535-541
aglutinacin estndar en tubo, 540
aguda, 538, 539
brucelina, 540
crnica, 539, 540
NDICE
933
Brucelosis (cont.)
cultivo bifsico Ruiz Castaeda, 539
espondilitis, 539, 540
fiebre
- ondulante, 538, 539
- recurrente, 539
lesiones granulomatosas, 539
neurobrucelosis, 540
prueba de Rosa de Bengala, 539
reaccin
- de J arisch-Herxheimer, 540
- de Prausnitz-Kstner, 540
sacroileitis, 539
vacuna SI 9, 541
Brudzinski, signos de, 276
Bunyaviridae, 763
Bunyavirus, 763
Hctptavirus, 763
Nairovirus, 763
Phlebovims, 763
Burkholderia cepacia, 901
Bursitis sptica, 527
C
Calmette-Guerin, bacilo de, 133
Campylobacter
fetus, 901
jejuni, 161, 888, 901
Cncer
de colon en el adulto mayor, 773
fiebre en el paciente con, 804
Candida
albicans, 661, 903
glabrata, 903
guillermondi, 903
no albicans, 662, 663, 664
Candidemia(s), 661, 663
Candidiasis, 379, 661-665
de vas urinarias, 664
diseminada, 663
genital, 663
intrabadominal, 664
invasiva, 662, 664
mucocutnea crnica, 49
profunda, 662
superficial, 662
"Cara abofeteada", 435
Carbenicilina, 904
Carbnculo, 523
Carcinoma hepatocelular, 243, 248, 250
Cardiotoxinas, 27
Caroli, trada de, 237
Cateterismo vesical, 345
Cefacior, 905
Cefalexina, 905
Cefalotina, 905
Cefoperazona, 906
Cefotaxima, 280, 906
Ceftazidima, 906
Ceftizoxima, 906
Ceftriaxona, 571, 906
Cefuroxima, 905
Celso, querion de, 470
Clulas
de Turk, 411
eritroides, 435
fagocticas, 25
HeLa, 107
McCoy, 107
Celulitis, 425, 455-456, 523
anaerbica, 459
orbitaria, 492, 524
preseptal, 524
Cerebelitis, 425
Cervicitis, 360, 374
Cestoda, 690
Cstodos, 227, 228
Chagas enfermedad de, 745-750
Chagoma de inoculacin, 749
Chancro blando, 375
Chancroide, 375
Chlamydia
pneumoniae, 98, 901
trachomatis, 353, 370-375, 833, 901
Choque
txico, 888
- sndrome de, 461, 529
Cicatrices renales, 350
Ciemy-Mader, clasificacin de, 503
Cimiciasis, 477, 479
Ciprofloxacina, 909
Circuncisin, 350
Cirrosis, 243, 250
Cisticercosis, 689-695
cerebral, 693
Cistograma miccional, 349
Cistouretritis, 345
Citocinas, 37, 41, 42, 43
Citomegalovirus, 603, 605, 617-623, 832, 903
Citotoxicidad, 165
Citrato de piperazina, 230
Claritromicina, 181, 907
Clindamicina, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 740, 909
Clofazimina, 452
Cloramfenicol, 203, 204, 205, 561, 908
Cloroquina, 724
Clortetraciclina, 908
Clostdium
difficile, 171, 547, 892, 901
perfringens, 544
tetani, 293, 901
Clotrimazol, 379
Clutlon, rodillas de, 367
Coaglutinacin, 279
pruebas de, 359
Coccidioides, 667
immitis, 667, 669, 903
Coccidioidomicosis, 667-671
Colagenasas, 27
Colangitis, 773
Col, periodo de, 301
Colecistitis en el adulto mayor, 773
Clera, 185-195, 885, 891
Colitis pseudomembranosa, 547, 884
Combe, estudio de, 142
Complejo
de Ranke, 137
M. fortuitwntchelonae, 141
MAIS, 141
Mayor de Histocompatibilidad (MHC), 40
primario (de Ranke), 137
Complemento, 55
Condiloma acuminado, 383
Conjuntivitis, 361, 488
bacteriana, 488
Chlamydia, por
- en el adulto, 488
- en el recin nacido, 488
oftalma neonatorum, 488
tracoma, 488
viral, 490
Contrainmunoelectroforesis, 72
Convulsiones febriles, 434
Coprocultivo, 74
Coriorretinitis, 736
Coronavirus, 83, 151, 152
asociado a SARS, 888
HCoVs, 154
Urbani-SARS, 152
Corynebacterium diphtheriae, 119, 901
no toxignica, 120
toxignica, 120
Costra, 423
Coxiella, 557
burnetii, 557
Coxsackie
A, 305
Al, 437
virus, 436
Creutzfeldt-J akob, enfermedad de, 337, 339
Crioaglutininas, 106
Criptococcus neoformans, 903
Criterios de Duke, 393
Crup, 86
Cryptosporidiosis, 225
Blastocystis hominis, 227
Cryptosporidium, 225
Cryptosporidium hominis, 226
Cryptosporidium parvum, 226
Cyc/ospora coyetanensis, 226
Isospora be/li, 226
nitazoxanida, 226
tincin de Kinyoun, 226
Cryptosporidium, 226, 885
hominis, 226
parvum, 226, 889
Cuerpos de Negri. 331
Cultivo(s), 73
bifsico de Ruiz Castaeda, 539
cuantitativo, 348
viral, influenza, 586
Cyclospora, 885
cayetanensis, 226, 889
Cysticercus
cellulosae, 691
racemosus, 692
D
Dapsona, 451
Davidsohn, tcnica de, 621
Defectos en la adhesividad leucocitaria (DAL), 48
Deficiencia selectiva de IgA, 48
Dengue, 591-600, 885
clsico, 890
hemorrgico. 596. 890
virus, 591
Derivado Proteico Purificado, 142
Dermatofitides, 470
Derrame pleural, 138, 528
Deshidratacin, 166
Desmetilclortetraciclina, 908
Desnutricin, 51, 54, 55, 56, 60
Deteccin
de AgsHB, 241
de galactomanano, 658
del ARN-VHA, 238
Dexametazona, 282
Diabetes mellitus tipo 2, 771
Diarrea, 161-174, 185, 190, 193
Didanosina, 645
Difenilhidantoinato de sodio, 282
Difteria, 119-128, 891
cutnea, 120
hipertxica, 127
Diverticulitis en el adulto mayor, 773
Dolor muscular, 753
Doxiciclina, 374, 561, 571, 908
Duke, criterios de, 393
Duncan, sndrome de, 620
NDICE 935
E
Ebola, viras de, 766
Eccema herptico, 612
ECHO, 16, 305
9 virus, 436, 437
Ecocardiograma, 393
Ectoparasitosis, 475^483
Ectothrix, 470
Edema
periorbitario, 753
e vasognico, 276
Edmonston B, virus sarampin cepa, 419
Edmonston-Zagreb, virus sarampin cepa, 419
Efavirenz, 646
Efectos cfcopticos, 30
Ehrlichia, 557
canis, 889
chaffeensis, 889
- phagocytophila, 901
sennesu, 889
Ehrlichiosis monoctica, 889
Eikenella corrodens, 901
ELISA, 427
ensayo inmunoenzimtico., 72
prueba de
- hepatitis G, deteccin, 260
Empiema, 528
subdural, 278, 529
Emtricitabina, 645
Enantema, 415
Encefalitis, 410, 417, 434, 753
bovina espongiforme, 337
espongiformes, 337-342
8 por varicela, 425
e posvacunal, 289
prin, 337
c viral, 285-290
Encefalomielitis, 288
Encefalopata bovina espongiforme, 339
Encephalitozoon
bieneusi, 889
hellem, 889
Endocarditis, 525
infecciosa, 391-396
- abscesos, 395
- anemia, 392
- antibitico, 394
- biometra hemtica, 393
- complicaciones, 393
- ecocardiograma, 393
- factores predisponentes, 391
- fenmenos emblicos, 392
- fiebre, 392
- hemocultivos, 393
- indicaciones quirrgicas, 395
- infeccin metastsica, 392
- insuficiencia cardiaca, 393
- penicilina G sdica, 394
- profilaxis antibitica, 395
- soplos cambiantes, 392
- tratamiento, 394
- vancomicina, 394
- vegetacin, 392
infecciosa en el adulto mayor, 774
Endoftalmitis, 491, 524
Endothrix, 470
Endotoxina(s), 28, 29
Enfermedad(es), 4, 23
de Brill-Zinsser, 557
de Chagas (ver trypanosomosis americana), 745-750
de Creutzfeldt-J akob, 337, 339
- variante, 339
de Hansen, 445, 445-454
de Lyme, 569
de Ritter (sndrome de piel escaldada), 523
de Transmisin Sexual, 353-385
de Vincent, 781
diarreica, 161-174
- aguda, 185
granulomatosa crnica, 48
infecciosas, 3-11
- control, 5, 9
- diseminacin, 6, 7
- erradicacin, 5, 7, 9
- evolucin, 3-11
- globalizacin, 7, 9
- microbio, 8, 9, 10
- origen, 3-11
inflamatoria plvica, 357, 384
invasora, 212
por priones, 339
Enfuvirtide, 646
Ensayo inmunoenzimtico, 72
Entamoeba histolytica, 162, 209-220, 210
Enteritis necrosante, 548
Enterobacter spp, 901
Enterobacterias, 280
Enterobius vermicularis, 228
Enterococcus faecalis, 901
Enterotoxigenicidad, 165
Enterotoxina, 27, 165
F, 529
Enterovirus, 305, 836
Epidemias de influenza, 583, 584
Epidermophyton, 469
Epididimitis, 361, 374
Epiglotitis aguda, 86
Epimastigotes., 747
Episoma, 900
Epitelio gstrico, 178
Epizoonosis, 150
Epstein-Barr, 617-623
virus de, 617
Erisipela, 514
Eritema
crnico migratorio, 567
infeccioso, 434^436
Eritromicina, 573, 907
Escabiosis, 476, 477, 481
Escarlatina, 87, 513
Escherichia
coli
- 0157:H7, 345, 888, 901
- cepas, 346
- enteropatgena, 161
- toxignica,%161
Esclex, 691
Especies atpicas, 131
Espectinomicina, 908
Espiramicina, 740
Espondilitis, 539, 540
Esquistosomiasis, 892
Estafilococos, 391
Estavudina, 645
Estibogluconato sdico, 705
Estomatitis
aosa, 780
sbito, 433-434, 886
gangrenosa, 781
Estridor, 111, 113, 114
Estudio de Combe, 142
Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin, 928
Exantema(s), 423
herpetiformes, 437
por enterovirus, 436-438
sbito, 433-434, 886
Exotoxinas, 26
F
Fagocitos, 25
Fagocitosis, 24, 25, 26
Famciclovir, 377, 427, 613
Familia
Bunyaviridae, 763
Ricketlsiaceae, 557
Faringoamigdalitis, 86
aguda, 511
Fascitis necrosante, 425, 516, 891
Fenmeno(s)
de prozona, 540
de Schwartzman, 29
de Sanarelli-Schwartzman, 28
Fernndez, reaccin de, 451
Ferreira, mtodo de, 229
Fibringeno, 245
Fibronectina, 46
Fiebre(s), 63-69
amarilla, 884, 891
de las trincheras, 558
de Lassa, 884
de origen desconocido (FUO), 68
en el paciente con cncer y neutropenia grave, 804
hemorrgica, 884
- argentina, 887
- boliviana, 887
- brasilea, 887
- venezolana, 887
Lassa, 887
ondulante, 538, 539
prolongada, 67
Q, 557, 559
recidivante, 567
recurrente, 539, 572
reumtica, 511
tifoidea, 197-205
- diseminacin, 200
virales hemorrgicas, 757-768
Fijacin de complemento, 586, 738
Filoviridae, 766
bola, 766
Marburg, 766
Fimbrias, 346
Fimosis, 350
Fitz-Hugh y Curts, sndrome de. 358
Flavivirus, 258, 768
Fluoroquinolonas. 100. 171
Foliculitis. 523
Forunculosis, 523
Fos-amprenavir, 646
Fotocromgenas, micobacterias, 132
Fraenkel, nodulo de, 560
Francisella tularensis, 901
Furazolidona, 910
Fusobacterium necrophorum, 544
G
Galactomanano, deteccin de, 658
Gammaglobulina
hiperinmune, 247
- de varicela-zoster, 429
intravenosa, 50
Gammagrama renal, 348
Ganciclovir, 434, 622
Gangrena, 548
gaseosa, 460
infecciosa, 459
NDICE 937
Gardnerella vaginalis, 380, 901
Garin- Boujadoux- Bannwarth, sndrome de, 570
Gastroenteritis infecciosa, 161-174
Gatilloxacina, 909
Gato, toxoplasmosis, 732
Gen HBV X, 248
Genotipificacin, 77
Gentamicina, 907
Gerstmann-Strassler-Scheinker, 337
Gianotti, sndrome de, 245
Giardia lamblia, 162, 224
Giardiosis, 223
albendazol, 225
examen coproparasitoscpico, 225
Giardia lamblia, 224
trofozdto, 223
Giemsa, tincin de, 179
Gingivitis, 778, 779
ulcerativa, 781
ulcerosa aguda, 549
Gingivostomatitits
herptica, 611
Glomerulonefritis post-estreptoccica, 511
Gonorrea, 354-361
Gram, tincin de, 73, 348
Gramnegativos, 266, 268
Groccot, tincin de, 106
Guanarito, virus, 758
Guillain-Barr, sndrome de, 317-323, 324
H
HACEK, 391
Haemophilus
ducreyi, 375, 902
infhienzae, 91, 902
- tipo b, 273
Hansen enfermedad de, 445^454
Hantavirus, 763, 765, 884, 887
sndrome pulmonar por, 887
HCoVs, Coronavirus, 154
HeLa, clulas, 107
Helicobacter pylori, 175-182, 889, 902
adenocarcinoma gstrico, 176
diagnstico, 179
epitelio gstrico, 178
inflamacin crnica, 176
maltoma, 176
c tratamiento, 181
lcera pptica, 175
Helmintosis, 227
albendazol, 230
Ascaris lumbricoides, 227
cstodos, 227, 228
citrato de piperazina, 230
Enterobius vennicularis, 228
ivermectina, 230
mtodo de Ferreira, 229
nemtodos, 227
nitazoxanida, 230
Strongyloides stercoralis, 228
Taenia
- saginata, 229
- solium, 228
Trichuris trichinra, 228
uncinada, 227
Hemaglutinina, 150, 583, 584
filamentosa, 111
Hemocultivo, 393
Hemolisis, 26
Hemorragia, 201
Hepadnaviridae, 241
Hepatitis
A, 234-241, 888
- anticuerpos anti-VHA del tipo IgM, 238
- colestsica prolongada, 237
- crnica, 238
- deteccin del ARN-VHA, 238
- fase ictrica, 237
- fase postictrica, 237
- fase preictrica, 237
- fulminante, 237
- inmunoproflaxis postexposicin, 239
- seroprevalencia, 236
- vacuna contra la, 925
- virus de hepatitis A (VHA), 233
AgsHB, deteccin de, 241
B. 241-248, 888
- ADN HBV, 247
- anticuerpos (VHB), utilidad diagnstica, 246
- anticuerpos de los virus, 246
- antgenos (VHB), utilidad diagnstica, 246
- antgenos de los virus, 246
- biopsia, 245
- carcinoma hepatocelular, 243, 248
- cirrosis, 243
- crnica, 903
- crnica activa, 243
- crnica lobular, 243
- crnica persistente, 243
- diagnstico diferencial, 246
- diagnstico serolgico, 245
- hijos de madres HBsAg positivas, 247
- interaccin virus hepatitis D HDV, 248
- portadores, 241
- portadores crnicos, 243
- presentacin anictrica, 243
- presentacin subclnica, 243
- pruebas serolgicas, 246
- recurrencia infeccin, 247
Hepatitis (cont)
B (cont)
- seroprevalencia, 236
- vacuna contra, 926
- vacunas recombinantes, 247
- virus (VHB), 233
C, 248-251, 888
- biopsia, 251
- carcinoma hepatocelular, 250
- crnica, 250, 903
- diagnstico, 250
- ELSA de tercera generacin, 250
- ELISA, mtodo de, 250
- genotipo la, 249
- genotipo 1b, 249
- genotipo 2a, 249
- genotipo 2b, 249
- genotipo 4, 249
- ndice de Knodell, 251
- tratamiento, 251
- tratamiento interfern alfa 2b, 251
- virus, 249
- virus, ARN, 250
D, 251-255
- antgeno, 252
- coinfeccin, 254
- infeccin aguda, coinfeccin, 253
- infeccin aguda, superinfeccin, 253
- marcadores directos, 253
- marcadores directos antgeno D (Ag D), 253
- marcadores directos ARN-VHD, 253
- marcadores indirectos, 253
- marcadores indirectos, anticuerpos anti-virus D (a,
253
- superinfeccin, 254
- virus, 251
- vinas genotipo I, 252
- virus genotipo II, 252
- virus genotipo III, 252
donadores de sangre, 249
E, 254-258, 888
- Caliciviridae, familia, 255
- HNANB-TE, 254
- IgM anti-VHE, deteccin, 257
- seroprevalencia de anticuerpos contra VHE, 256
- virus, 254
- virus, cepa asitica, 255
- virus, cepa mexicana, 255
- virus, cepa Taiwn, 255
- virus, swine HVE, 255
G, 258-260, 888
- prueba de ELISA, 260
- reaccin de la polimerasa en cadena reversa (RT-PC,
260
- virus ARN del VHG (VGH-ARN),, 260
- virus GBV-C/HGV, 258
necrosis heptica, 243
No A-No B, 248
post-transfusional, 248
reaccin en cadena de polimerasa
- identificacin Virus Hepatitis C, 250
trasplante, 239, 247
viral, 233-260
- aguda, 233
- crnica, 233
- fulminante, 233
- manifestaciones extrahepticas, 245
Hepatoesplenomegalia, 604
Herida
contaminada, 844
limpia-contaminada, 844
Hermann, manchas de, 415
Herpes
genital, 376, 611
simiae (Herpes B), 903
simplex, 376, 903
viridae, 609
virus, 6, 353, 903
- humano 7, 433
- humano 6, 433
visceral diseminado, 612
zoster, 421
- en el adulto mayor, 773
- virus, 421
Herpesviridae, 603
Heterogeneidad, 23
Hibridizacin de cidos nucleicos, 426
Higroma, 278
Hiper-IgE, 49
Hipergastrinemia, 178
Hipertensin
arterial, 310
endocraneana, 276
Hipoclorhidria, 176
Hipoxia, 310
Histoplasmci capsulatum, 673679, 903
Histoplasmosis, 673-679
con fibrosis excesiva, 675
diseminada, 675
localizada, 675
pulmonar
- aguda primaria, 675
- crnica, 675
HLA, 41
HLA-B27, 501
Husped, 23
neutropnico manejo en el, 808
Hymenolepis nana, 227
NDICE 939
Ides, 470
idiosincrasia, 24
IgG por 1FI, 739
IgM anti-VHE, 257
Ileo paraltico, 167
Imipenera/cilastatin, 906
Imptigo, 514, 522
buloso, 458, 522
Înclusiones nucleares, 604
ndice de Knodell, 251
Indinavir, 646
Infeccin(es), 23, 25, 26, 31, 816
asociadas
- a catter, 524
- a prtesis, 855, 855-861
- a trasplante de rganos, 816
con bacterias multirresistentes en el adulto mayor, 774
de fstulas arteriovenosas, 525
de la cavidad bucal, 777-781
- enfermedad de Vincent, 781
- estomatitis aftosa, 780
- estomatitis gangrenosa, 781
- gingivitis, 778, 779
- gingivitis ulcerativa, 781
- periodontitis, 779
de la episiotoma, 784
de la piel, 455
de las vas respiratorias superiores, 83-90
de una herida quirrgica, 463
de vas urinarias, 345-350
- anemia secundaria, 347
- diagnstico diferencial, 349
- diarrea, 347
- disuria, 347
- estearasa leucocitaria, 348
- falla para crecer, 347
- hematuria, 347
- infecciones recurrentes, 347
- insuficiencia renal, 347
- nitritos, 348
- pielonefritis, 347
- polaquiuria, 347
- prevencin, 350
- pronstico, 350
- sepsis, 347
- tenesmo vesical, 347
- tiras reactivas, 348
- urgencia urinaria, 347
- vacuna multivalente, 350
- vmito, 347
del sitio quirrgico, 843-861
- asepsia, 850
I
- cuidado postoperatorio, 854
- rgano/espacio, 844
- preoperatorio, 846
- profilaxis antimicrobiana, 847, 853
- recomendaciones preoperatorias, 852
- uniformes quirrgicos, 849
dentoalveolares, 777
emergentes, 883-894
en el adulto mayor, 771-775
- abscesos, 773
- cncer de colon, 773
- colangitis, 773
- colecistitis, 773
- con bacterias multirresistentes, 774
- diabetes mellitus tipo 2, 771
- diverticulitis, 773
- en la cavidad oral, 774
- endocarditis infecciosa, 774
- Herpes zoster, 773
- infeccin urinaria, 772
- neumona adquirida en la comunidad, 772
- peritonitis, 773
- sepsis abdominal, 773
- tuberculosis, 774
en el paciente trasplantado, 815-828
en el trasplante renal, 818
en ginecoobstetricia, 783-787
- infeccin de una episiotoma, 784
- infeccin inflamatoria plvica, 784-786
- microbiologa vaginal, 783
- tromboflebitis plvica, 786
- vaginosis bacteriana, 784
en la cavidad oral en el adulto mayor, 774
en los receptores de trasplante de hgado, 822
en prtesis valvulares, 856
en sistemas de dilisis, 858
en el trasplante de mdula sea, 819
estreptocccicas, 511-517
gonocccica diseminada, 360
inflamatoria plvica
- despus de ciruga, 785
- durante el parto, 785
- postaborto, 785
- postparto, 784
- sin asociacin con parto, aborto o ciruga, 785
intrahospitalarias, 789-795
- precauciones estndar, 794
nosocomiales, 789-795
nuevas, 883-894
oculares, 487
- anexos, de, 487
oportunistas, 797-813
- fiebre en el paciente con cncer y neutropenia grave,
804
- manejo en el husped neutropnico, 808
- neumona por Pneumocystis jirovecii, 811
Infeccin(es) (cont.)
orbitarias, 492
perinataies, 831-841
- Chlamydia trachomcitis, 833
- Citoraegalovirus, 832
- Enterovirus, 836
- Parvovirus B19, 836
- por Listeria monocytogenes, 833
- rubola, 832
- sfilis congnita, 832
- Stapfcylococcus coagulasa-negativo, 833
- Streptococcus agalcictiae, 833
superficial, 843
-TORCH, 831
- Toxoplasma gondii, 837
- toxoplasmosis congnita, 832
- Treponema pallidum, 832
- Ureaplasma urealyticum, 833
- VDRL, 839
periodontales, 777
por anaerobios, 543-553
- colonizacin, 543
- patogenicidad, 543
por citomegalovirus, 603-606
por estafilococos, 519-533
por herpes virus humanos 1y 2, 609-614
- aciclovir, 613
- eccema herptico, 612
- famciclovir, 613
- gingivostomatitits herptica, 611
- herpes genital, 611
- herpes visceral diseminado, 612
- meningoencefalitis heiptica, 612
- panadizo herptico, 612
- proctitis herptica, 612
- queratoconjuntivitis herptica, 612
- sarcoma de Kaposi, 609
- trifluridina, 614
reemergentes, 883-894
urinaria(s), 772
- altas, 345
- atpica, 345
- bajas, 345
- complicada, 345
virulentas, 24
Inflamacin, 38, 41
crnica, 176
Influenza, 583-589
A, 150, 583, 584, 586, 589, 903
- (H5N1), 890
antivirales, 585
aviar, 150, 884, 890, 891
- (H5N1) virus de la, 151
B, 583, 584, 587, 588
C, 583
cultivo viral, 586
epidemias, 583, 584
fijacin de complemento, 586
hemaglutinina, 583
inhibicin por hemoaglutinacin, 586
a neumona, 583, 585, 588
neuraminidasa, 583, 584
pandemia, 583, 584
vacuna, 585
- contra el virus, 923
vacunacin, 584, 587
Inhibicin por hemoaglutinacin, 586
Inhibidores de la enzima neuraminidasa, 588
Inmunidad, 23, 38, 40, 41
celular, 55
humoral, 55, 56
Inmunizacin, 917-929
activa, 917
pasiva, 917
Inmunoblot (RIBA), prueba, 250
Inmunoconglutininas, 44
Inmunodeficiencia(s), 51, 54, 55
comn variable, 48
primarias, 47
Inmunodeficiente, 54
Inmunoelectrotransferencia, 738
Inmunofluorescencia, 72
directa, 106
indirecta, 738
Inmunogenicidad, 26
Inmunoglobulina(s), 917
intravenosa. 323
A, 47
humana, 239
Inmunoprofilaxis postexposicin hepatitis A, 239
Inmunosupresin, 816
Insomnio Letal Familiar, 337
Insuficiencia cardiaca, 393
Interfern
alfa 2b, 251
alfa-2b recombinante (1FN), 246
Involucro, 504
Isla de patogenicidad, 177
cag, 177
Isospom belli, 226
Ivermectina, 230, 714
Ixodes
dammini, 889
scapularis, 889
J
J arisch-Herxheimer, reaccin de, 540
J unin virus, 758, 887
NDICE 941
K
Kaposi, sarcoma de, 609
Karwinskia humboldtiana, 322
Kemig, signos de, 276
Kinyoun, tincin de, 72, 226
Klebsiella spp., 902
Knodell, ndice de, 251
Koplik, manchas de, 415
^ Kuru, 337
L
Lactobacillus, 20
Lamivudina, 246, 645
Laringotraquctis, 86, 107
Lassa, virus, 758
Ltex aglutinacin con, 427
Lavado nasofarngeo, 106
Legionella pneumophila, 98, 885, 888
Leishmania, 697
Leishmaniosis, 697-706
cutnea, 702
visceral, 703, 893
Lepra, 445^454
Leptina, 51, 53, 54
Leptospira interrogans, 577, 902
Leptospirosis, 577-579
Lesiones granulomatosas, 539
Leucemia, 886
Leuclisis, 27
Lincomicina, 909
Lneas de Stimson, 415
Linfadenitis perifrica, 138
Linfocitoma borrelial, 570
Linfogranuloma venreo, 372
Linfoma, 886
Lipopolisacrido (LPS), 347
Listeria monocytogenes, 833, 902
Lffler, medio de, 119
Lopinavir-ritonavir, 646
Ludwig, angina de, 549
Lyme
borreliosis de, 567-573
enfermedad de, 569
neuroborreliosis de, 570
M
M. fortuitum-chelonae, complejo, 141
Machupo, virus, 758, 887
Macrlidos, 100, 907
MAIS, complejo, 141
Malaria, 718, 728
Maltoma, 176
MALTomas, 884
Manchas
de Hermann, 415
de Koplik, 415
Manitol, 282
Marburg, 766
McCoy, clulas, 107
Mebendazol, 753
Mecanismos de resistencia. 900
conjugacin, 900
mutacin espontnea, 900
seleccin, 900
transduccin, 900
transformacin, 900
Medio
de Lffler, 119
de Tindale, 120
Mdula espinal, 307
Mefloquina, 724
Megacolon, 749
Megaesfago, 749
Megaloeritema epidmico, 435
Memoria inmunitaria, 918
Meningitis, 528
tuberculosa, 138
viral, 285-290
Meningoencefalitis
bacteriana, 273-284
herptica, 612
viral, 285-290
Meningoradiculoneuritis, 570
Meropenem, 906
Metaneumovirus humano, 155
Mtodo de Ferreira, 229
Metronidazol, 171, 217, 218, 910
MHC- Complejo Mayor de Histocompatibilidad, 40
Miasis, 478, 479
Micobacterias
atpicas
- infeccin por, 131-147
escotocromgenas, 132
fotocromgenas, 132
no tuberculosas, 131, 140
Micobacteriosis, 140
Micosis
superficiales, 469-474
- tratamiento, 474
Microbio, 8
Microbiologa vaginal, 783
Microbios, 3, 4, 23, 24, 31, 32
Microbiota
alctona, 13
autctona, 13
normal, 13, 14-20, 21
942* INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ
Micrococcaceae, 520
Microllarias, 709
Microorganismos comunes en trasplantados, 817
Microsporidia{s), 885, 889
Microsporum, 469
Mielitis transversa aguda, 288
Mielocultivo, 73, 202
Migracin larvaria, 753
Miller-Fisher, sndrome de, 319
Mimetismo antignico, 29
Minerales, 57, 58
Minociclina, 908
Miocardiopata dilatada, 401
Miocarditis, 399^01
benigna, 125
grave, 125
viral, 399
Mitsuda, reaccin, 451
Mobiluncus, 380
Molusco contagioso, 353
Mono-test, 621
Mononucleosis, 87
infecciosa, 617-623
- aciclovir, 622
- adenina arabinsido, 622
- anticuerpos especficos anti-VEB, 621
- ganciclovir, 622
- Mono-test, 621
- receptor VEB/C3d, 618
- sndrome de Duncan, 620
- tcnica de Davidsohn, 621
- vidarabina, 622
- virus de Epstein-Barr, 617
Morctxella catarrhalis, 88, 902
Morbillivirus, 413
Morganella spp., 902
Mortalidad, 24
Mucolticos orales, 100
Mucorales, 681, 682, 683, 684
Mucormicosis, 681-684
s cutnea, 683
diseminada, 683
gastrointestinal, 683
pulmonar, 682
e rinocerebral, 682
Multifarmacorresistencia, tuberculosis, 146
Mutacin(es), 23
espontnea, 900
Mycobacterium
haemophillum, 141
kansasii, 141
leprae, 445
malmoense, 141
marinum, 141
szulgai, 141
tuberculosis, 131-147, 885, 891
ulcerans, 141
xenopi, 141
Mycoplasma
genitalium, 378
pneumoniae, 98, 902
N
Naegleria fowleri, 892, 893
Nairovirus, 763
Necrosis, 26, 29
heptica, 243
Nefritis, 753
Negri, cuerpos de, 331
Neisseria
gonorrhoeae, 354, 902
meningitidis, 274, 902
Nemtodos, 227
Neomicina, 908
Netilmicina, 907
Neumatoceles, 528
Neumatosis intestinal, 167
Neumococo, vacuna conjugada contra, 924
Neumona, 30, 103-110, 112, 114, 527, 588, 589
adquirida en lacomunidad, 772
alba, 366
ambulatoria. 104
biopsia pulmonar. 106
broncoscopia, 106
comunitaria, 106
crioaglutininas, 106
grave, 107
grave, c, 107
influenza, 585
inmunofluorescencia directa, 106
intersticial, 106
lavado nasofarngeo, 106
lobar, 107
lobulillar, 106, 107
nosocomial, 104, 519
por Pneumocystis jirovecii, 811
primaria, 104
secundaria, 103, 104
Neumonas, 31, 583
Neumonitis, 604
Neumonitis intersticial linfoidea, 641
Neuralgia
posherptica, 426
zoster, 426
NDICE 943
Neuraminidasa, 150, 583, 584, 589
inhibidores de la enzima, 588
Neuritis ptica, 288
Neuroborreliosis de Lyme, 570
Neurobrucelosis, 540
Neurocisticercosis, 690
Neuropata axonal motora-sensorial aguda, 319
Neurosfilis, 369
Neurotoxinas, 27
Neutropenia fiebre en el paciente con, 804
Neutropnico manejo en el husped, 808
Nevirapina, 646
Nifurtimox, 750
Nikolsy, signo de, 532
Nitazoxanida, 226, 230
Nitrofurantona, 910
Nocardia asteroides, 902
Ndulo(s)
de Fraenkel, 560
Osler, 393
Norfloxacina, 909
O
Ofloxacina, 452
Oftalma
neonatorum, 358
purulenta, 361
"Ojo de lechuza", 604
Onchocerca volvulus, 709
Oncocercosis, 709-715
Oncogenes, 248
celulares
- c-myc, 248
- c-ras, 248
Opisttonos, 298
Opsoninas, 44
Orientia tsutsugamushi, 557
Orquiepididimitis, 628
Orthomyxoviridae, 150
Oseltamivir, 588, 589
Osler, nodulos de, 393
Osteoartritis, 495
Osteomielitis, 495, 503-508
aguda hematgena, 505
crnica, 506
hematgena, 526
involucro, 504
secuestro, 504
Otitis media, 91-95, 527
aguda, 91
Otoscopio neumtico, 93
Oxacilinas, 904
Oxitetraciclina, 908
P
Paludismo, 717-728, 884, 892
Panadizo herptico, 612
Pandemia(s)
influenza, 583, 584
Pantoprazol, 182
Papiloma humano
vacuna contra el virus del, 926
virus de, 382
Paracoccidiodes brasiliensis, 903
Parlisis flcidas, 306
Paramyxoviridae, 155, 413
Paroniquia, 523
Parotiditis, 625-630
Parvovirus B19, 434, 836, 903
Pasteurella multocida, 527, 902
Patogenicidad, 23, 24
cag, isla de, 177
PCR del ADN, 426
Pediculosis, 480, 481, 482
pubis, 353
Pediculus huma us, 558
Pefloxacina, 909
Penicilina(s)
G sdica, 394
benclicas, 904
Peptococcus, 544
Peptostreptococcus, 544
Perfloxacina, 452
Perforacin intestinal, 203, 204
Pericarditis, 401-402
bacteriana, 526
fbrinosa, 401
hemorrgica, 402
purulenta, 401
serosa, 401
Perihepatitis, 358
Periodo de Col, 301
Periodontitis, 779
Peritonitis, 265, 266, 268
espontnea, 267
Peste, 891
Peyer, placas de, 200, 201, 202
Phlebovirus, 763
Picornaviridae, 234
Pie de atleta, 472
Pie diabtico, 464
Piel escaldada, sndrome de, 532
Pielonefritis, 347
Pili, 346
Piomiositis, 461
Piperacilina, 281, 904
Piperacilina/tazobactam, 281
Piperazina, 753
Pirimetamina, 740
Pitiriasis versicolor, 473
Placa(s)
de Peyer, 200-202
dental, 17
Plasmafresis, 322
Plasmodium, 717728
falciparum, 892
Pneumocystis
carinii, 885
jirovecii, 643
- neumona por, 811
Polioencefalitis, 309
Poliomielitis, 305-315
abortiva, 307
anterior aguda, 305
astas anteriores, 307
atrofia muscular, 310
bulbar, 309
complicaciones, 310
Coxsackie
- B, 305
diagnstico, 310
diseminacin hematgena, 307
ECHO, 305
enfermedad
- mayor, 309
- menor, 307
enterovirus, 305
hipertensin arterial, 310
hipoxia, 3J 0
medios de cultivo, 311
mdula espinal, 307
meningtica, 309
no paraltica, 309
parlisis flcidas, 306
paraltica, 309
patogenia, 307
polioencefalitis, 309
poliovirus, 305
post-vacunal, 305
prevencin, 311
respiratoria espinal. 309
sistema nervioso central, 307
transmisin, 306
tratamiento, 311
vacunas
- de virus atenuados, 312
- de virus inactivados, 312
viremia, 307
Poliovirus, 305
pp65 de CMV, 605
Prausnitz-Kstner, reaccin de, 540
Prazicuantel, 695
Prevencin, 116
Prin(es), 337
enfermedad por. 339
Proctitis, 360
herptica, 612
Profilaxis antimicrobiana, 847, 853
Progltidos, 691
Programa
ampliado de inmunizacin, 918
de vacunacin universal, 918
Properdina, 45
Prostatitis, 361
Protena
C reactiva, 45
2 de envoltura, 260
Prtesis, 855, 856-861, 861
Proteus
mirabilis, 902
OX-19, 561
OXK, 573
vulgaris, 902
Protozoario, 731
Protrombina, 245
tiempo de, 245
Providencia spp., 902
Prozona fenmeno de, 540
PrP, 337
Prueba
cutnea de Bachman, 753
de aglutinacin de Weil-Flix, 561
de coaglutinacin, 359
de Rosa de Bengala, 539
de Schick, 120
de Shick, 126
de Tzanck, 426
de VDRL. 367
Sabin y Feldman, 733, 738
tuberculnica, 138
- Derivado Proteico Purificado, 142
Pseudomembrana diftrica, 123
Pseudomonas aeruginosa, 902
Pseudoquistes, 731
Puliciasis, 482
Pstula, 423
Q
Queratitis, 490
bacteriana, 490
mictica, 490
viral, 490
Queratoconjuntivitis herptica, 612
Querion de Celso, 470
Quimiotaxis, 25
Quinina, 724
NDICE
Quinolonas, 909
Quinta enfermedad (eritema infeccioso), 434-436
Quistes, 731
R
Rabia, 325-335, 890
cuerpos de Negri, 331
vacuna de clulas diploides, 333
virus, 325
Ranke, complejo de, 137
Reaccin
cutnea de Bachman, 752
de Fernndez, 451
de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR), 260
de J arisch-Herxheimer, 540
de Prausnitz-Ktistner, 540
en cadena de la polimerasa, 76
- de ADN, 737
- deteccin virus hepatitis E, 258
- identificacin virus hepatitis C, 250
- influenza, 586
Mitsuda, 451
Receptor VEB./C3d, 618
Red hospitalaria de vigilancia epidemiolgica, 789
Reflujo, vesicoureteral, 350
Reiter, sndrome de, 372
Reovirus, 84
Respuesta
inflamatoria, 38, 265, 266
inmune, 33
Retculoendotelial, sistema, 42
Reye, sndrome de, 425
Rhinovirus, 83
Rhizopus spp., 903
Rhodococcus, 902
RHOVE (Red hospitalaria de vigilancia epidemiolgica),
789
Ribavirina, 155, 246, 251
Rickettsia, 902
africae, 557
8 akari, 427, 557
australis, 557
conorii, 557
japnica, 557
prowazeckii, 557
ricketsii, 557
sibericus, 557
typhi, 558
Rickettsiaceae, familia, 557
Rickettsiosis, 557-562
pustulosa, 427
Rifampicina, 452, 521
Rimantadina, 589
Rinofaringitis, 86
Ritonavir, 646
Ritter, enfermedad de, 523
Rochalima quintana, 557
Rodillas de Clutton, 367
Romana signo de, 749
Rosa de Bengala, prueba de, 539
Rosola, 886
Rosola infantum, 433
Rotavirus, 161
vacuna contra, 923
Rimantadina, 588
Rubola, 407412, 832
congnita, 410
Rubivirus, 407
Ruiz Castaeda, cultivo bifsico de, 539
S
Sabin y Feldman, prueba, 733, 738
Sacroileitis, 539
Salmonella, 198, 200, 202, 205, 891
no typhi, 892
enteritidis, 161
typhi, 197, 902
Sanarelli-Schwartzman fenmenos de, 28
Saquinavir, 646
Sarampin, 413-420
embarazo, 418
adultos, 903
Sarcoma de Kaposi, 609, 886
Sama noruega, 477
SARS (sndrome agudo respiratorio severo), 884, 885
Coronavirus asociado a, 888
Schick prueba de, 120
Schwartzman, fenmeno de, 29
Schwarz, virus sarampin cepa, 419
Secuestro, 504
Sepsis, 167, 863-879
abdominal, 265-268
- anaerobios, 266
- antimicrobianos de amplio espectro, 266, 268
- gramnegativos, 266, 268
- peritonitis, 265, 266, 268
- peritonitis espontnea, 267
- respuesta inflamatoria, 265, 266
Septicemia neonatal, 873
Serrada marcescens, 902
Shick, prueba de, 126
Shiga like toxin, 889
Shigella, 161
- spp., 902
SIDA (Sndrome de inmunodeficiencia adquirida), 633-
650, 884, 886
Siderofilina (transferrina), 45
Sfilis, 361-370
congnita. 832
latente, 368
prenatal, 366
temprana, 368
Signo(s)
de Brudzinski, 276
de Kernig, 276
de Nikolsy, 532
de Romaa, 749
Sndrome
Agudo Respiratorio Severo (SARS), 151, 884
Bannwarth, 570
de Bloom, 48
de Chediak-Higashi, 48
de choque txico, 461, 522, 529
de Duncan, 620
de fiebre hemorrgica, 886
de Fitz-Hugh y Curts, 358
de Garin- Boujadoux- Bannwarth, 570
de Gianotti, 245
de Guillain-Barr, 317-323, 324
de inmunodeficiencia adquirida, 633-650, 884, 886
de J ob, 48
de Kawasaki, 438^441
de Miller-Fisher, 319
de Nijmegen, 48
de piel escaldada, 458, 532
- (enfermedad de Ritter), 523
e de Reiter, 372
de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), 863
de Reye, 425
de varicela congnita, 425
deWeil, 578
de Wiscott-Aldrich, 48
febril, 63-69
- fiebre de origen desconocido (FUO), 68
- fiebre prolongada, 67
- termometra, 64
hemoltico urmico, 884
pulmonar por Hantavirus, 887
Sinusitis, 86
Sisomicina, 907
Sistema
nervioso central, 307
retculoendotelial, 42
Slime, 519, 521
Sporothrix schenkii, 903
Staphylococcus
aureus, 16, 455, 456, 457, 458, 459, 461, 465,
495, 519-533, 519, 903
- meticilino-resistente, 892
- resistente a meticilina, 521
coagulasa, 519
- negativa, 519, 520, 833, 903
epidermidis, 520
haemolyicus, 520
saprophyticus, 520
Stenotrophonomas maltophilia, 903
Stimson, lneas de, 415
Streptococcus, 87, 391
agalactiae, 833
anaerobios, 903
beta-hemoltico del grupo A, 891
identificacin por
- coaglutinacin o aglutinacin de ltex, 87
pneumoniae, 88, 91, 98, 273, 903
py o genes, 511-517
viridans, 391
Strongyloides stercoralis, 228
Sulfadiazina, 740
T
Tabes dorsals, 366
Taenia
saginata, 229, 689
solium, 228, 689
Taponamiento cardiaco, 402
Taquizotos, 731
Tcnica de Davidsohn, 621
Termometra, 64
Tetanoespasmina, 294. 295
Ttanos, 293-303
antitoxina tetnica, 294, 299
Clostridium tetani, 293
opisttonos, 298
periodo de Col, 301
tetanoespasmina, 294, 295
toxina tetnica, 295
trismus, 298
Tetraciclina, 561, 908
Tibias en sable, 367
Ticarcilina, 905
Ticarcilina-clavulanato, 905
Tifo
exantemtico, 557, 558
murino, 558
Tifoidea, fiebre, 197-205
Tifus epidmico, 558
Timpanocentesis, 93
Tia
de la barba, 470
de la cabeza, 469
de las uas, 472
del cuerpo, 471
NDICE 947
Tincin
de Giemsa, 179
de Gram, 73, 348
de Groccot, 106
de Kinyoun, 72, 226
Warthin-Starry, 179
Ziehl-Neelsen, 72, 106, 131
Tindale, medio de, 120
Tinea, 469
barbae, 470
capitis, 469
corporis, 471
cruris, 471
peis, 472
unguium, 472
Tionamidas, 452
Tobramicina, 907
Togavirus, 407
Tomografia computada, 348
Toravirus, 152
TORCH, 831
Tos
paroxstica, 113
ferina, 111-116
Toxignesis, 27
Toxina, 24, 28
-1 (TSST-1), 888
cardiotoxinas, 27
diftrica, 119
endotoxina, 28, 29
enterotoxinas, 27
exotoxina, 26
neurotoxinas, 27
shiga, 888
tetnica, 295
Toxina(s), 26, 31, 32
exfoliativas (A y B), 520
pertussis, 111
pirognicas, 520
Toxoide diftrico, 128
Toxoplasma
gondii, 731, 837
- bradizotos, 731
- formas intestinales, 732
- genotipo I, 734
- genotipo II, 734
- genotipo III, 734
- macrogametocitos, 732
- microgametocitos, 732
- ooquistes, 732
- pseudoquistes, 731
- quistes, 731
- taquizotos, 731
Toxoplasmina, 733, 738
Toxoplasmosis, 731-742
cerebral, 736
congnita, 732, 832
- deteccin de material gentico de Toxoplasma, 739
- diagnstico prenatal, 739
- infeccin intrauterina, 737
factores facilitadores de la penetracin, 733
ganglionar, 736
gato, 732
generalizada, 736
husped definitivo, 732
ocular, 736, 740
patognesis, 734
transgestacional, 732
Tracoma, 372
Transferrina (sideroflina), 45
Transmisin, 112, 115
Traquetis bacteriana, 527
Trasplante heptico, 239, 247
Treponema pallidum, 361, 832
Trada de Caroli, 237
Triatoma
barberi, 747
dimidiata, 747
Triatmino, 745
Trichinella spralis, 751
Trichinellosis, 751-753
albendazol, 753
dolor muscular, 753
edema periorbitario, 753
encefalitis, 753
migracin larvaria, 753
nefritis, 753
piperazina, 753
reaccin cutnea de Bachman, 752
Trichomonas vaginalis, 357, 379
Trichophyton, 469
Trichuris trichiura, 228
Tricomoniasis, 379
Trifluridina, 614
Trimetoprim/sulfametoxazol, 171, 910
Tripomastigotes metacclicos, 748
Trismus, 298
Trofozoto, 223
Tromboflebitis plvica, 786
Tromboplastina, tiempo parcial de, 245
Trombosis del seno cavernoso, 524
Trypanosoma, 745750
amastigote, 748
cruz i, 745
epimastigotes, 747
gambiense, 745
rhodesiense, 745
triatoma
- barberi, 747
- dimidiata, 747
triatmino, 745
tripomastigotes metacclicos, 748
Trypanosomosis americana, 745-750
benzonidazol, 750
chagoma de inoculacin, 749
megacolon, 749
megaesfago, 749
nifurtimox, 750
signo de Romafia, 749
xenodiagnstico, 749
Tuberculosis, 131-147, 885, 891
de articulaciones, 140
de piel, 140
de tejidos blandos, 140
farmacorresistente, 884, 885
miliar, 138
multifarmacorresistencia, 146
sea, 140
prueba
- Derivado Proteico Purificado, 142
Turk, clulas de, 411
Tzanck, prueba de, 426
U
Ulcera
corneal, 490
pptica, 175
Ultrasonido renal, 348
Uncinada, 227
Ureaplasma urealyticum, 353, 833
Uretritis, 360
no gonocccica, 378
Urocultivo, 73
Urografa excretora, 348, 349
Uvetis, 491, 736
V
Vacuna(s), 917-929
con virus de varicela (cepa Oka), 429
conjugada contra neumococo, 924
conjugadas, 283
contra el virus de influenza, 923
contra el virus del papiloma humano, 926
contra la hepatitis B, 926
contra la hepatitis A, 925
contra rotavirus, 923
contra varicela zoster, 925
de clulas diploides (rabia), 333
doble viral, 925
influenza, 585
pentavalente, 922
poliomielitis
- de virus atenuados ,312
- de virus inactivados, 312
recombinantes, 247
SI 9, 541
Triple Bacteriana, 924
Triple Viral, 924
Vacunacin
eventos temporalmente asociados a, 928
influenza, 587
Vaginosis bacteriana, 380, 784
Valaciclovir, 377, 427
Valganciclovir, 606
Vancomicina, 394, 909
Varicela, 421-430
congnita, 422
- sndrome de, 425
costra, 423
de adquisicin hospitalaria, 430
pstula, 423
vescula, 423
virus, 421
zoster, 903
-vacuna contra, 925
Vasculitis sistmica, 439
VDRL, prueba de, 367, 839
Verrugas genitales, 382
Vescula varicelosa, 423
Vibrio
cholerae, 185, 186, 189, 191, 192, 195, 903
- 0139, 889
- serotipo 0139. 891
vulnificus. 903
Vida Suero Oral. 169
Vidarabina, 622
VIH, 633-650
Vincent
angina de, 125
enfermedad de, 781
Viremia, 307
Virulencia, 23, 24, 25, 28, 177
Virus, 23, 29, 30, 31
Coxsacfcie, 84, 436
de Epstein-Barr, 617
de la influenza aviar (H5N1), 151
de la varicela-herpes zoster, 421
de papiloma humano, 382, 903
del dengue, 591
del Oeste del Nilo, 885, 891
bola, 766
ECHO, 84, 436
- 16, 437
Guanarito, 758
hepatitis A (VHA), 233
hepatitis B (VHB), 233
%
NDICE
Virus (cont.)
hepatitis C
- genotipo la, 249
- genotipo Ib, 249
- genotipo 2a, 249
- genotipo 2b, 249
- genotipo 4, 249
- genotipo 5, 249
hepatitis D, 248, 251
- ARN defectuoso, 251
- genotipo I, 252
- genotipo II, 252
- genotipo III, 252
- HDV
hepatitis E, 254
- cepa asitica, 255
- cepa mexicana, 255
- cepa Taiwn, 255
- swine HVE, 255
herpes humano 6, 886
HTLV-1, 886
HTLV-2, 886
influenza, 83
J unin, 758, 887
Lassa, 758
linfotrpicos de clulas T-humanas, 886
Machupo, 758, 887
Marburg, 886
parainfluenza, 83
rabia, 325
sarampin
- Edmonston B, cepa, 419
- Edmonston-Zagreb, cepa, 419
- Schwarz, cepa, 419
sincicial respiratorio, 83, 903
Vitaminas, 53, 55, 57
Vulvovaginitis, 378
W
Warthin-Starry, tincin de, 179
Weil, sndrome de, 578
Weil-Flix, prueba de aglutinacin de, 561
Westem-blot, 738
X
Xenodiagnstico, 749
Y
Yersinia
pestis, 891
enterocolitica, 161, 903
Z
Zanamivir, 588, 589
Zidovudina, 645
Ziehl-Neelsen, tincin de, 72, 106, 131
Zimodemo, 211,212
Zoonosis, 535
rabia, 325
949
Esta obra titulada Infectologa Clnica Kumate-Gutirrez se imprimi
en los talleres de Mndez Editores S.A de C. V.

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