Ruptur Tendon Achilles

Abstrak. Insidensi ruptur tendon Achilles akut mulai mengalami peningkatan. Hal ini
diperkirakan karena meningkatnya orang-orang usia pertengahan yang berpartisipasi dalam
kegiatan atletik dan/atau berat. Ruptur tendon Achilles dapat perlahan-lahan melemahkan
kemampuan tendon, dengan defisit yang muncul bertahun-tahun sejak terjadinya trauma. Selain
itu, jenis trauma ini dapat menimbulkan masalah substansial sosio-ekonomi selain jenis
pengobatan yang dipilih. Debat terus berlanjut untuk menentukan penatalaksanaan yang optimal
untuk ruptur tendon Achilles, khususnya argument mengenai penanganan pasien dengan bedah
atau non bedah. Bukti terbaru menunjukkan rehabilitasi fungsional, termasuk early weight-
bearing merupakan bagian integral untuk kesuksesan akan pengobatan ruptur tendon Achilles.
Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengetahui penanganan dan protokol rehabilitasi yang
ideal.

Kata Kunci Achilles, Tendon, Ruptur, Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS),
Rehabilitasi Fungsional, Perbaikan Operatif, Pengobatan Non-bedah, Penyokong Fungsional,
Weight Bearing

Pendahuluan
Tendon Achilles adalah tendon terbesar dan terkuat pada tubuh manusia. Akan tetapi, tendon
Achilles merupakan tendon yang paling sering mengalami cedera pada daerah ekstermitas bawah
dengan insiden sekitar 18 per 100.000. Peningkatan dari jumlah ruptur akut pada tendon
Achilles diperkirakan oleh karena meningkatnya persentase populasi yang berpartisipasi dalam
kegiatan olahraga khsusunya untuk populasi yang lebih tua. Insidensinya meningkat secara cepat
setelah melewati umur 25 tahun dengan jumlah terbesar pada laki-laki dengan umur dekade
keempat atau kelima untuk mengalami ruptur tendon. Selain itu, puncak terjadinya ruptur tendon
Achilles juga terjadi pada populasi dengan umur antara 60-80 tahun, dimana predominan terjadi
pada kondisi tendon yang degeneratif. Ratio laki-laki:perempuan berkisar 1,7:1 sampai 30:1.
Karakteristik, fungsi dan suplai darah pada tendon Achilles merupakan faktor predisposisi untuk
ruptur aku ataupun kronik, sama halnya dengan cedera oleh karena cedera overuse yang kronik
yang berasal dari inflamasi dan kondisi degeneratif pada tendon itu sendiri. Pada situasi dimana
terjadi ruptur akut, maka ruptur pada pasien biasanya terjadi oleh karena kegiatan atletik sekitar
68%. Cedera terjadi oleh karena kekuatan dorsofleksi yang kuat pada sendi kaki dimana komplek
gastrocnemius-soleous juga secara simultan berkontraksi untuk melakukan plantarfleksi pada
sendi kaki: sebuah kontraksi eksentriks. Penelitian terbaru menunjukkan pada populasi umum di
Amerika Serikat bahwa olahraga bola basket merupakan olahraga yang paling sering
mengakibatkan ruptur tendon Achilles sekitar 48% dari semua ruptur yang terjadi. Di Kanada
dan Eropa, olahraga bola kaki merupakan penyebab tersering ruptur tendon Achilles. Gejala
prodromal merupakan gejala umum yang biasanya ditemukan saat anamnesis, khusunya seorang
atlet. Pada pasien yang lebih tua atau pasien dengan indeks IMT lebih besar dari 30 juga sering
terjadi ruptur tendon Achilles yang terjadi bukan karena kegiatan atletik, dan paling mungkin
juga terjadi miss-diagnosis untuk cedera yang terjadi. Namun, untuk umur rata-rata tidak
berbeda yang signifikan pada laki-laki dan perempuan (43,8 vs 55,1) dan terdapat hasil yang
sama pada faktor kausatif untuk kegiatan atletik pada laki-laki (80,5%) dan perempuan (71,4).
Walaupun, insidensi ruptur tendon Achilles traumatik tetap meningkat, masih terdapat
kontroversi untuk rencana terapi yang optimal. Debat tentang penanganan non-bedah vs tindakan
bedah untuk ruptur akut, minimal invasif vs operasi terbuka, dan protokol rehabilitasi fungsional
awal dibandingkan dengan program rehabilitasi tradisional merupakan beberapa argument yang
masih tetap berlanjut untuk pemilihan penanganan yang tepat.

Anatomi
Tendon menerima kontribusi yang sama dari kedua otot gastrocnemius dan otot soleus dan serat
tendon. Serat tendon berkumpul sekitar 15 cm dari titik insersi. Sebagaimana, tendon berjalan
secara inferior di aspek posteriorkaki, serat berputar sampai 120 secara internal (berlawanan
arah jam pada kaki kanan) sebelum titik insersi pada tuberositas calcaneus. Tendon Achilles
tidak memiliki selubung true sinovial. Sebaliknya, tendon diselimuti dengan
paratenon. Paratenon membuat tendon berjalan diantara kulit dan jaringan lunak pada posterior
kaki. Selain itu, paratenon bertanggung jawab untuk sebagian suplai darah yang signifikan untuk
tendion melalui jaringan vaskularisasi areolar di bagian anterior. Penelitian angiografi terbaru
menunjukkan bahwa tampak seperti jaring arteri kecil yang terinsersi pada paratenon tendon
Achilles sekitar 20 cm di bawah dan menyediakan suplai darah untuk tendon. Suplai dari untuk
Achilles berasal dari junction musculotendinous pada bagian proksimal dan dari insersi osseous
pada bagian distal. Pola dari suplai darah membuat tendon Achilles rentan terhadap cedera pada
daerah watershed/berair/darah ini sampai 2-6 cm dari insersinya pada posterior calcaneus. Ruptur
muncul pada daerah watershed ini sekitar 75%. Ruptur juga dapat terjadi pada daerah insersi
distal sekitar (10-20%) dan junction myotendinous (5-15%).
Tujuan utama Achilles adalah untuk terjadinya plantarfleksi sendi kaki. Fungsi lainny adalah
sebagai chekrein/ penahan selama terjadi kontraksi eksentrik untuk mencegah dorsofleksi yang
berlebihan dan meluncur kedepan selama ambulasi. Sifat viskoelastik tendon Achilles yang unik
memungkinkan untuk terjadi deformasi plastic ketika kompleks gastrocnemius-soleus
berkontraksi. Sifat viskoelastik ini juga menyebabkan tendon menjadi lebih kaku jika terdapat
peningkatan beban pada kaki.

Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko yang berbeda telah diketahui berkontribusi untuk terjadinya ruptur akut.
Meskipun hubungan antara penggunaan obat, kondisi medis dan faktor lainnya telah terbukti
berkontribusi, harus tekankan bahwa ruptur akut tendon Achilles kemungkinan besar karena
multi-faktorial. Kortikosterois lokal atau sistemik telah dihubngan untuk terjadinya ruptur partial
atau komplit. Mafulli, dkk menunjukkan 15 orang atlet dengan ruptur tendon Achilles. Semua
atlet melaporkan gejala prodromal dam juga penggunaan injeksi multipel dengan modalitas
berbeda termasuk kortikosteroid, aprotinin, glukosa hipertonik, agen proloterapi, dan agen
mesoterpeutik pada area peritendinous. Berdasarkan pengalaman sebelumnya, fluoroquinolon
menyebabkan ruptur tendon Achilles. Kondisi degeneratif pada tendon atau dari irregularitas
vaskular dapat menyebabkan melemahnya tendon sehingga dapat terjadinya ruptur hanya dengan
beban yang fisiologik. Hipertermia pada tendon yang disebabkan oleh panas dari aktivitas berat
menganggu integritas matriks ekstraselular dan dapat juga berkontribusi untuk terjadinya ruptur.
Pada pasien dengan deformitas Haglund, iritasi mekanik dari eksostosis prominent calcaneal
dapat menyebabkan ruptur akut pada tendinopati kronik Achilles.
Pada atlet, penyebab paling umum cedera pada tendon Achilles adalah kesalahan saat berlatih,
termasuk dengan peningkatan intensitas yang tiba-tiba, perubahan permukaan lantai, perubahan
jadwak latihan atau penggunaan sandal/sepatu yang tidak sesuai. Kelainan alignment pada kaki
dan pergelangan kaki, seperti hiperpronasi, kaki cavus, varus juga berkontribusi untuk terjadinya
cedera pada tendon Achilles.

Tabel 1.
Tabel 1 Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles akut
Kortikosteroid lokal
Kortikosteroid sistemik
Injeksi peritendinous
Fluorquinolon
Perubahan degeneratif pada tendon
Degenerasi/irregularitas vaskular
Hipertermia tendon
Kesalahan latihan
Kelainan alignment kaki atau pergelangan kaki
Tendinopati kronik (dengan deformitas
Haglund)

Gejala, pemeriksaan fisis dan diagnosis
Ruptur tendon Achilles akut dapat didiagnosis dengan anamnesia dan pemeriksaan fisis saja.
Pasien yang tipikal biasanya mendeskripksikan tentang adanya onset nyeri yang tiba tiba pada
bagian posterior kaki dan pergelangan kaki, biasanya selama aktivitas yang menggunakan
kekuatan penuh untuk plantarfleksi. Pasien akan menyebutkan adanya rasa pop atau sensasi
ditendang pada bagian belakang kaki. Mereka biasanya akan kehilangan kemampuan untuk
menahan beban dan atau adanya kelemahan untuk melakukan plantarfleksi pada pergelangan
kaki. Yang menarik adalah, pasien jarang mengalami nyeri yang signifikan. Lebih sering datang
dengan keluhan adanya memar dan defisit fungsional.
Hasil pemeriksaan fisis berupa adanya peningkatan dorsofleksi pasif dari pergelangan kaki,
plantarfleksi yang melemah, dan teraba defek pada daerah yang ruptur. Thompson tes juga akan
memiliki hasil yang positif. Tes ini dilakukan dengan meremas daerah muscular ada bagian
belakang betis dan memperhatikan pergerakan dari kaki. Tes Thompson positif jika terjadi
sedikit gerakan plantarfleksi atau tidak ada sama sekali dan dibandingkan dengan kaki yang
sebelahnya. Harus diperhatikan bahwa tidak boleh meremas terlalu kuat untuk mengindari hasil
negatif palsu. Positif palsu dapat terjadi ketika tendon plantaris masih intak. Berdasarkan
pengalaman penulis, positif palsu juga dapat terjadi pada tes ini jika terjadi ruptur kronik, dimana
bekas luka dan fibrosis dari paratenon dapat meniru/mimik kontinuitas diantara bagian tengah
otot gastroc-soleus dan calcaneus. Sebagai tambahan, riwayat pasien, pemeriksaan fisis dan
radiologi dapat membantu untuk kasus yang disuspek ruptur atau ruptur partial. MRI dan USG
dapat membantu untuk rencana pre-operatif tapi jarang digunakan untuk diagnosis ruptur
Achilles akut. Garras dkk menemukan dapat mendiagnosis dengan sensitvitas 100% untuk ruptur
akut tanpa MRI hanya dengan penemuan klinis.
Penanganan ruptur akut
Ikhtisar
Dampak dari ruptur tendon Achilles dapat terlihat pada berbagai aspek kehidupan pasien. Atlet-
atlet yang menderita ruptur tendon akan berhenti bermain untuk jangka panjang, bahkan dengan
kemungkinan untuk tidak dapat melakukan kegiatan atletik sebelumnya. Sosio-ekonomik juga
akan terpengaruh oleh karena pengobatan, terapi fisik, rehabilitasi dan ketidakhadiran kerja
sehingga menjadi beban yang signifikan. Oleh karena itu, penting untuk dokter agar
mendiagnosis awal dan menentukan penanganan dan program rehabilitasi yang terbaik sehingga
menjadi optimal untuk kembali bermain/bekerja, fungsi sehari-hari dan kepuasan pasien.

Defisit jangka-panjang
Dalam hal fungsional, dampak ruptur tendon Achilles dapat terasa hingga 10 tahun. Horstmann
dkk mengukur perubahan jangka panjang dari kekuatan otot, ketahanan dan aktivitas otot pada
63 pasien yang mendapat penanganan bedah untuk ruptur tendon Achilles dan immobilisasi
selama 6 minggu. Morfologi dan fungsi dari komples gastroc-soleus tidak kembali seperti
sebelumnya. Lebih lanjut, pengukutan range of motion dari plantarfleksi dan dorsofleksi
pergelangan kaki, tinggi tumit dengan heel-raise test, dan lingkar etis menunjukkan nilai ang
lebih kecil untuk kaki yang mengalami cedera. Penelitian ini mengkonfirmasi laporan
sebelumnya bahwa atrofi otot merupakan masalah jangka panjang Sebagai tambahan, Rosso dkk
memeriksa 52 pasien dengan rata-rata 9 bulan follow up yang mendapatkan traditional open
repair, percutaneous repair, atau pengobatan non-bedah. Penulis menemukan bahwa panjang
tendon Achilles lebih besar untuk semua kelompok dibandingkan dengan kaki yang sehat,
walaupun tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk kaki yang cedera. Silbernagel dkk
menunjukkan hasil yang sama saat memerika heel-rise height dan panjang tendon dan
menyimpulkan bahwa meminimalisasi elongasi tendon merupakan tujuan penting dari
pneanganan ketika sudah memaksimalisasi fungsi. Saran untuk atlet lari, beberapa penelitian
menunjukkan bahwa defisit tetap ada hingga 4 tahun setelah cedera, baik untuk biomeknaik dan
aktivitas fungsional otot.

Hasil akhir pasien
Seiring dengan perkembangan penelitian untuk mengetahui penanganan yang optimal untuk
ruptur akut tendon Achilles, hal ini penting untuk memiliki sistem yang solid dan valid agar
dapat mengukur komplemen klinis untuk membandingkan kelompok kontrol dan ekstremitas
yang sehat. Kualitas hidup SF-36, Hannover score, AOFAS Hindfoot score, the Foot and Ankle
Outcome Score, dan Achilles tendon total rupture score (ATRS) hanya merupakan beberapa dari
skor untuk menilai hasil dari pasien dimana mengukur fungsinya setelah ruptur tendon Achilles.
ATRS merupakan satu-satunya cara penilaian yang valid untuk ruptur tendon Achilles menurut
kami.

Penanganan operatif vs non-operatif
Tujuan utama dari penanganan ruptur tendon Achilles akut adalah dengan mengembalikan
panjang dan ketegangan dari tendon untuk mengoptimalisasi kemampuan pasien untuk
memenuhi keinginan mereka saat beraktivitas. Secara keseluruhan, manajemennya sesuai dengan
pasien tergantung dari banyak faktor, seperti umur, tuntutan fungsional, level aktivitas,
komorbiditas medis, dan ekspektasi. Pengambilan keputusan juga harus disesuaikan dengan
preferensi dan ketrampilan dokter bedah. Pilihan penanganan termasuk regimen non-operatof,
traditional open repair, dan percutaneous atau mini-open repair. Walaupun dengan berbagai
literatur, consensus masih belum ada untuk pilihan yang terbaik. Lebih lanjut, program
rehabilitas fungsional lebih meyakinkan dan membuka berbagai pilihan untuk dipilih khusus
ruptur tendon Achilles.
Berdasarkan riwayat sebelumnya, banyak dokter bedah yang memilih tindakan perbaikan bedah
di awal untuk ruptur akut, mengurangi kemungkinan terjadinya ruptur kembali dari tendon dan
meningkatkan hasil fungsional dibandingkan dengan penanganan non-bedah. Sebaliknya, yang
mendukung tindakan non-bedah menyatakan bahwa sebaiknya menghindari peningkatan risiko
terjadi komplikasi oleh karena penanganan bedah. Pada tahun 2008, tinjauan dari pilihan yang
telah ada oleh Metzl dkk melaporkan bahwa penanganan non-bedah menunjukkan terjadinya
ruptur kembali sekitar 10-30%. Beberapa laporan justru melaporkan bahwa untuk terjadinya
ruptur kembali sama untuk penanganan bedah dan non bedah. Beberapa penelitian menunjukkan
hasil yang baik untuk tindakan operatif pada pasien yang lebih muda, pasien yang aktif.
Yang lebih baru pada tahun 2010, Nilsson-Helander dkk mempublikasi hasil random dari
control-study yang membanidngkan penanganan bedah dan non-bedah menggunakan penilaian
hasil akhir yang valid. Penelitian mereka menunjukkan angka ruptur kembali sekitar 12% pada
kelompok non-bedah dan 4% pada kelompok bedah. Pada bulan ke-6, kelompok dengan
penanganan bedah menunjukkan hasil yang lebih baik untuk tes fungsi otot. Akan tetapi,
perbedaan ini tidak terdapat pada bulan ke-12 kecuali lebih baik untuk tinggi tumit pada
kelompok bedah. Mereka menyimpulkan bahwa startegi penanganan untuk ruptur tendon
Achilles akut masih diperdebatkan. Penelitian yang sama, Willis dkk menunjukkan hasil dari
trial random multicenter pada tahun 2010 membandingkan hasil akhir dari 144 pasien yang
mendapat penanganan bedah dan non bedah. Pasien mengikuti fungsional identical, protokol
rehabilitas. Hasilnya menunjukkan ruptur kembali pada 2 pasien yang dioperasi dan 3 pasien
yang tidak dioperasi. Lebih lanjut, tidak terdapat perbedaan diantara setiap kelompok dengan
memperhatikan kekuatan, range of motion, lingkar betis atau skor akhir pasien. Mereka
menyimpulakan bahwa dukungan untuk penanganan non bedah dan menyarankan untuk
menambahkan program rehabilitasi akselerasi sehingga dapat seimbang dengan penangan
operatif dan mengindari komplikasi dari tindakan bedah.
Beberapa meta-analisis menunjukkan adanya pro dan kontra pada tindakan operatif dan non-
operatif pada pasien dengan ruptur tendon Achilles. Pada tahun 2012, Soroceanu dkk
mempublikasikan studi meta-analisis tentang penanganan bedah vs non bedah untuk ruptur
tendon Achilles. Penulis membandingkan angka kejadian rupturnya kembali, komplikasi lain,
aktivitas kembali ke tempat kerja, lingkar betis, dan hasil akhir fungsional, serta efek dari range
of motion awal saat terjadi re-ruptur. Jika range of motion awal dilakukan pada program
rehabilitasi fungsional, angka re-ruptur sama di kedua kelompok. Tanpa pemeriksaan range of
motion awal, risiko reduksi yang terjadi dengan bedah adalah 8,8%. Tidak terdapat perbedaan
signifikan diantara 2 kelompok berdasarkan lingkar betis, kekuatan atau hasil akhir fungsional
betis.
Tiga meta-analisis lain dipublikasikan pada tahun 2012. Jones dkk menunjukkan hasil dari
database Cochrane yang mempelajari tentang metode bedah dan non-bedah serta berbagai teknik
bedah. Data ini lebih memilih tindakan bedah untuk ruptur tendon Achilles. Penanganan operatif
lebih banyak dihubungkan dengan insidens terjadinya infeksti tadpi hal ini dapat diturunkan
dengan menggunakan teknik percutaneous. Tidak terdapat keuntungan yang tampak dengan
menggunakan metode rekonstrukti. Lebih lanjut, perbedaan dengan penelitian lain, rehablitasi
akselerasi tidak menunjukkan perkembangan setelah operasi bahkan dengan immobilisasi.
Penekanan dilakukan oleh penulis untuk penelitian selanjutnya, dimana skore yang terstandar
dan valid sebaiknya digunakan untuk memiliki hasil yang lebih baik. Wilkins dkk melaporkan
bahwa dengan penanganan bedah, risiko re-ruptur berkurang akan tetapi dapat terjadi komplikasi
lainnya seperti deep infeksi, keluhan bekas luka dan cedera sural nerve, dimana tidak terjadi pada
penanganan non-operatif. Hal yang sama juga dikemukakan oleh Jiang dkk yaitu penanganan
operatif secara efektif mengurangi risiko re-ruptur tapi meningkatkan risiko kompikasi dengan
operasi. Mereka menekanakan bahwa tidak ada bukti yang kuat pada penelitian terkini yang
mendukung teori bahwa tindakan operatif dapat menghasilkan hasil fungsional yang lebih baik.
Hingga tahun 2012, 2 meta-analisis lain telah dipublikasikan. Pada tahun 2002, Bhandar dkk
mendapatkan hasil dari 448 pasien dan dilaporkan adanya risiko re-ruptur/ ruptur kembali sekitar
0,32 dengan penanganan bedah. Pada tahun 2005, Khan dkk mempublikasikan hasil dari meta-
analisis mereka dan menemukan bahwa penanganan bedah juga memiliki angka re-ruptur yang
lebih rendah tapi sebagai konsekuensi yaitu memiliki risiko untuk terjadinya komplikasi lebih
tinggi, seperti infeksi, adhesi, masalah luka dan gangguan sensibilitas kulit.
Kuisioner terkini yang diberikan untuk follow-up 487 pasian menunjukkan bahwa penanganan
non-operatif lebih dipilih oleh pasien dibandingkan penanganan bedah. Akan tetapi, penelitian
ini juga menyarankan dengan adanya risiko re-ruptur yang lebih rendah dan meningkatnya hasil
dari heel-rise test dengan penanganan bedah merupakan hal yang menjadi alasan bagi pasien
untuk pilihan ini. Berdasarkan berbagai literatur, penanganan yang optimal untuk ruptur tendon
Achilles tetap dipertanyakan. Penelitian lebih lanjut memang dibutuhkan jika kita ingin
mempersempit kriteria penanganan untuk populasi pasien yang besar.

Teknik Perkutaneus
Sebagai jalan untuk mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan teknik bedah tradisional,
banyak teknik minimal invasif terbaru yang ditunjukkan berbagai literatur terbaru. Ma dan
Griffith merupakan yang pertama mempublikasikan tindakan perkutaneus untuk penanganan
ruptur tendon Achilles pada tahaun 1977. Sejak saat itu banyak modifikasi yang
diimplementasikan. Prinsip dasar dari teknik perkutaneus adalah dengan komplikasi luka dan
infeksi yang lebih rendah, lebih kurang terjadinya hematom pada daerah luka dan angka
komplikasi yang lebih rendah. Serta, tindakan operasi perkutaneus memiliki keuntungan dengan
tidak menggunakan tourniquet dan menggunakan anestesi lokal.
Beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan cedera neurovascular, yang paling sering
merupakan sural nerve dan terjadinya re-ruptur lebih tinggi pada tindakan operasi perkutaneus
dibandingkan dengan tindakan operasi terbuka. Aibinder dkk mendemonstrasikan 5 dari 8
spesimen cadaver memiliki setidaknya 1 jahitan yang melewati sural nerve dengan menggunakan
alat perkutaneus yang popular. Untuk meningkatkan akurasi dan kekuatan teknik perkutaneus,
diperlukan bantuan endoskopik, ultrasound dan teknik operasi mini-open telah digunakan pada
saat ini.
Pada tahun 2008, Metx dkk mempublikasikan hasil dari trial dari 83 pasien yang mengalami
operasi minimal invasif vs non-operatif dengan immediate full weight-bearing. Pada penelitian
ini, perbedaan risiko komplikasi dari keduanya tidak signifikan. Pada tahun 2012, Diao dkk
melaporkan hasil jangka pendek yang baik dengan menggunakan alat Achillon (Integra,
Plainsboro, NJ). Hal yang sama juga ditemukan pada penelitian lainnya dengan melihat hasil
akhir fungsional, kosmetik, komplikasi luka yang lebih rendah, kepuasan pasien dan hasil foto
menggunakan teknik perkutaneus.
Literatur terkini yang dipublikasikan pada tahun 2013 menunjukkan hasil yang baik dengan
teknin minimal invasif untuk penanganan ruptur tendon Achilles. Orr dkk melaporkan bahwa
pasien militer Amerika Serikat yang mendapatkan alat Achillon kembali bertugas dan setelah 16
bulan, semua 15 pasien kembali dengan aktif bertugas tanpa komplikasi mayor termasuk
masalah luka, infeksi, atau re-ruptur. Penulis menyimpulkan bahwa dengan teknik mini-open
Achillon dapat digunakan secara sukses pada pasien dengan tuntuan yang lebih tinggi. Ding dkk
melaporkan jahitan perkutaneus minimal invasif dapat mengembalikan panjang dan kontinuitas
tendon Achilles seperti sebelumnya dengan komplikasi postoperative yang lebih sedikit.
Penelitian klinis prospektif membandingkan keefektifan dan komplikasi antara tindakan bedah
terbuka dengan minimal invasif pada ruptur tendon Achilles dimana hasilnya menunjukkan tidak
ada perbedaan yang signifikan setelah follow-up selama 2 tahun. Berdasarkan pertimbangan
biaya, Carmont dkk menyarankan untuk menggunakan teknik perkutaneus dan dipertimbangkan
sebagai penanganan utama untuk ruptur tendon Achilles.

Rehabilitasi Fungsional terakselerasi
Berdasarkan riwayat sebelumnya, setelah tindakan bedah pasien menggunakan nonweight-
bearing cast selama 6-8 minggu. Penelitian lebih baru menunjukkan hasl yang lebih baik ketika
pasien masuk dalam rehabilitasi fungsional dengan early weight-bearing. Hal ini dilakukan pada
penanganan operatif dan non-operatif pada ruptur tendon Achilles. Terdapat bukti adanya
peningkatan untuk stimulasi mekanik dan range of motion pada pasien dapat mempercepat
proses penyembuhan tendon. Tren terbaru pada rehabilitasi difokuskan pada penggunaan brace
fungsional dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pasien, angka re-ruptur yang rena dan
menurunkan komplikasi operasi. Hal ini dengan cepat menjadi standar penagnan pada pusat
orthopedic.
Pada awal 1999, Mortensen dkk membandingkan penanganan akut Achilles pada 2 grup: pasien
dengan casting konvensonal selama 8 minggu vs pasien dengan brace lutut dan dengan
pergerakan yang terbatas. Kelompok pasien dengan early motion kembali bekerja atau
berolahraga lebih cepat dibandingkan dengan grup immobilisasi. Mafulli dkk pada tahun 2006
menunjukkan ambulasi independen, level kepuasan yang lebih dan tidak ada perbedaan pada
ketebalan atau kekuatan isometric tendon pada pasien dengan immediate postoperative vs
delayed weight-bearing. Pada 2 trial random yang terpisah, Costa dkk dan Twaddle dkk pada
tahun 2007 mendukung early motion dan full weight-bearing postoperative. Gwynne-Jones dkk
mendemonstrasikan brace fungsional sebagai penanganan non-operatif dapat menurnukan angka
re-ruptur pada pasien dengan umur lebih 40 tahun, khususnya perempuan. Penelitian yang lebih
baru menunjukkan rehabilitasi terakselerasi lebih aman dan efektif, memungkinkan untuk
kembali bekerja dan berolahraga lebih awal, meningkatkan kekuatan otot, level fumgsional dan
range of motion.
Tabel 2 Prinsip program rehabilitasi fungsional terakselerasi
Stimulasi mekanik serat tendon
Early protected weight bearing
Brace fungsional
Pembatasan range of motion secara dini

Pada tahun 2012 review tentang metode rehabilitasi dini menyimpulkan bahwa keefektifan dari
protokol rehabilitasi immediate weight bearing yang berbeda masih tidak jelas. Yang lebih baru
pada tahun 2013, van der Eng dkk mempublikasikan meta-analisis dimana angka re-ruptur
setelah weight bearing dini pada tindakan operatif vs nonoperatic tidak berbeda pada kedua
kelompok. Penelitian ini juga menemukan angka komplikasi yang lebih tinggi dua kali lipat pada
kelompok bedah. Kearney dan Costa baru-baru ini melaporkan konsep terbaru rehabilitasi untuk
ruptur tendon Achilles. Mereka menyimpulkan bahwa bukti terbaru akan kegunaan dari
rehabilitasi fungsional untuk penanganannya. Akan tetapi, belum ada consensus untuk protokol
tetap yang harus digunakan. Lebih lanjut, masih tetap ada pertanyaa tentang tipe brace yang
seharusnya digunakan, apakan pergerakan atau early loading lebih penting, atau derahat
plantarfleksi yang pasing baik untuk keseimbangan antara re-ruptur dan atrofi.

Ringkasan
Penanganan untuk ruptur tendon Achilles akut masih merupakan objek yang kontroversial. Baru-
baru ini, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) meluncurkan 16 rekomendasi
pada guideline untuk tindakan klinis pada pasien dengan ruptur tendon Achilles. Tidak ada
satupun rekomendasi yang strong, dimana maksudnya adalah rekomendasinya didukung jika
terdapat bukti level 1 dan 2. Hanya 2 rekomendasi yang dinliai sebagai moderate-strength,
yaitu early post-operative protective weight bearing dan penggunaan dari alat protektid sehingga
bisa dilakukan mobilisasi postoperative.
Pasien harus diberikan penjelasan secara keseluruhan akan risiko dan keuntungan untuk setiap
tipe tindakan. Banyak dokter bedah yang menyarankan untuk tindakan bedah, mengingat
menurunkan angka reruptur dan meningkatkan fungsi tendon, khsususnya dengan teknik
perkutaneus. Penelitian terbaru juga menunjukkan hasil yang sama dengan penanganan
nonoperatif. Penentuan tindakan menjadi lebih kompleks dengan adanya rehabilitasi fungsional
terakselerasi. Oleh karena adanya kontroversial maka seorang dokter bedah sebaiknya memilih
tindakan sesuai dengan kebutuhan dari setiap individual.
Pada klinik penulis, semua pasien diberikan penjelasan secara menyeluruh untuk tindakan
operatif dan non-operatif. Jika pasien memilih nonoperatif, mereka diberikan walking boot
dengan tiga, 1.5 cm heel wedges (agar tetap plantar fleksi). Mereka juga dapat menggunakan
weight bearing yang tidak membatasi pada boot dan aktif plantar fleksi (tidak dorsofleksi)
selama 6 minggu. Pada akhir minggu ke-6, kemudian pergi ke terapi fisik. Tidak boleh
dosrifleksi pasif setelah ke posisi semula dan tidak boleh berlari atau berlari sampai minggu ke-
12. Jika pasien memilih tindakan operatif, maka dipilih tindakan minimal invasif dengan alat
jahit/suturing. Jika mereka memiliki beban tubuh yang berlebih, maka pasien diberikan tindakan
operasi terbuka standar; Penentuan keputusan diambil berdasarkan kenyamanan dokter bedah,
bukan berdasarkan evidens. Pasien diberikan nonweight bearing selama 2 minggu dengan splint
quines kemudian diberikan weight bearing pada walking boot dengan 3 wedges selama 4 minggu
berikutnya. Pasien dapat melepaskan penopangnya jika mereka merasa nyaman. Setelah 6
minggu, maka protokolnya sama dengan penanganan nonoperatif.