Umur / TL : 7 tahun / 16 oktober 2006 Alamat : Jepara Diagnosis : Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis Oculer sinistra
Keluhan Utama : RPS : 1 minggu yang lalu anak bengkak seluruh tubuh (kedua mata, lengan, kaki, dan srcotum), bengkak makin hari dikatakan makin bertambah, batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), BAB 2x/hari konsistensi lunak, lendir (-), BAK lebih jarang dari biasanya, jumlah sedikit, warna keruh.
RPD : 1 tahun sebelum masuk rumah sakit (bulan September 2012) anak bengkak seluruh tubuh, BAK sedikit lalu anak dibawa ke RSUD Kudus dan dirawat inap 10 hari. Bengkak belum berkurang lalu anak dirujuk ke RSUD Jepara dan dirawat inap selama 10 hari, dikatakan ginjal bocor, diberi pil hijau yang diminum setiap hari, dan transfusi albumin. Setelah bengkak berkurang anak diperbolehkan pulang dan disarankan untuk kontrol rutin di poli anak. Bulan Oktober-November 2012 anak menjalani pengobatan dengan minum obat pil hijau setiap hari selama sebulan dan dilanjutkan minum pil hijau setiap senin, rabu, dan jumat selama sebulan, dan menjalani pemeriksaan urin setiap kontrol 1 minggu sekali, anak dinyatakan remisi dan pengobatan dihentikan. Bulan Desember 2012 anak kembali bengkak dan kembali minum obat pil hijau seperti sebelumnya. Kemudian selama 1 tahun (selama tahun 2013) anak menjalani kontrol rutin, minum pil hijau setiap hari dan dilanjutkan minum pil hijau setiap senin, rabu, dan jumat. Anak sudah pernah dikatakan sembuh tetapi mengalami bengkak lagi (2x) selama setahun dan dirawat inap, mendapat transfusi albumin. Selama 6 bulan (Januari-Juni 2014) anak menjalani kontrol rutin, minum pil hijau setiap hari dan dilanjutkan setiap senin, rabu dan jumat. Anak mengalami bengkan 2x selama 6 bulan ini yaitu di bulan Pebruari dan bulan April. Lalu anak dirujuk ke RS Dr. Kariadi dengan diagnosis sindrom nefrotik relaps sering.
Skema perjalanan penyakit dan pengobatan :
Edema (+) Edema (+) Proteinuria Proteinuria BAK sedikit BAK sedikit Rawat inap rawat inap
Prednison FD Prednison AD Remisi Relaps September 2012 Oktober 2012 November 2012 Desember 2012
Relaps 2x Prednison FD Januari 2013 Desember 2013
Edema (+) Edema (+) Proteinuria Proteinemia
Prednison AD Relaps Prednison FD Prednison AD Remisi relaps Januari 2014 Pebruari 2014 Maret 2014 April 2014
Rujuk RSDK
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Perinatal: Lahir dari G1P0A0, penyakit kehamilan (-), lahir 36 minggu, lahir secara spontan ditolong bidan, lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), kejang (-), BBL: 2700 gram, PB: lupa. Riwayat Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang.
Pemeriksaan Fisik: An. laki-laki, 7 tahun 7 bulan KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema anasarka (+) takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif TV :
P50 94/55 P90 107/70 P95 111/74 P99 118/82 Krisi hipertensi 166/111 Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-) edema (+) sekret (+) Hidung: napas cuping (-) Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T 1-1 , hiperemis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar Cor : BJ I-II normal Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, supel, BU (+) N Hepar : tak teraba Lien : S0 HR = 120 x/menit N = Regular isi / tegangancukup RR = 24 x/mnt T = 37,1 0 C TD = 118/80 Genital : edema skrotum (+) Extremitas:
Status Gizi: An.laki-laki 7 tahun 7 bulan, BB: 27 kg, TB: 119 cm BBI 22 kg Status gizi : sulit dinilai
Urin rutin Warna kuning Kejernihan : jernih Berat jenis > 1,030 pH 6 protein >300 reduksi negatif urobilinogen 0,2 bilirubin +/positif aseton 5,0 nitrit negatif sedimen : epitel 0-1/LPK leukosit 0-2 /LPB eritrosit 1-3/LPB ca oxalat negatif asam urat negatif triple fosfat negatif amorf negatif sil. Hialin negatif sil. Granula kasar 1-3 sil. Epitel negatif sil, eritrosit negatif bakteri +/positif lain-lain benang mukus +/positif
Assessment Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Terapi : Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 20 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium gluconas Injeksi ampicillin 500 mg/8 jam PO : Prednison FD 4-4-2 Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00) Topikal C lyters eye drop 6 x OS Diet : 3 x nasi rendah garam 3 x 200 cc susu rendah lemak 1 x ekstrak putih telur Program : Evaluasi keadaan umum, tanda vital BC/D/TD tiap 12 jam Pantau BB dan lingkar perut tiap hari
Perjalanan penyakit : Hari Perawatan
Klinis / Laboratorium
Assesment
Terapi / program 7-06-2014 C1L1 HP 1 07.00 BB : 27 kg TB : 119 BBI : 22 kg BSA : 0,85
KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema anasarka (+) takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif TV :
P50 94/55 P90 107/70 P95 111/74 P99 118/82 Krisi hipertensi 166/111 BC -65 ml LFG 242 ml/menit/1,73m 2 D 1,3 ml/kgbb/jam
HR = 120 x/menit N = Regular isi / tegangancukup RR = 24 x/mnt T = 37,1 0 C TD = 118/80 Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 10 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium gluconas PO : Prednison FD 4-4-2 Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00) Topikal C lyters eye drop 6 x OS Diet : 3 x nasi rendah garam 3 x 200 cc susu rendah lemak 1 x ekstrak putih
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (+), sekret (+) Hidung: napas cuping (-) Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T 1-1 , hiperemis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar Cor : BJ I-II normal Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, supel, BU (+) N Hepar : tak teraba Lien : S0 Genital : edema skrotum (+) Ekstrimitas
Superior Inferior Sianosis +/+ +/+ Akraldingin -/- -/- Cap. Refill <2 <2 Edema +/+ +/+ telur Program : Evaluasi keadaan umum, tanda vital BC/D/TD tiap 12 jam Pantau BB dan lingkar perut tiap hari
8-6-2014 C1L2 HP 2 BB 27 kg BBI 22 kg KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema anasarka (+) takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif
Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 10 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium TV :
HR = 110 x/menit N = Regular isi / tegangancukup RR = 20 x/mnt T = 36 0 C TD = 110/80 Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 20 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium gluconas PO : Prednison FD 4-4-2 Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00) Topikal C lyters eye drop 6 x OS Diet : 3 x nasi rendah garam 3 x 200 cc susu rendah lemak Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (+), sekret (+) Hidung: napas cuping (-) Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T 1-1 , hiperemis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar Cor : BJ I-II normal Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, supel, BU (+) N Hepar : tak teraba Lien : S0 Ekstrimitas
Superior Inferior Sianosis +/+ +/+ Akraldingin -/- -/- Cap. Refill <2 <2 Edema +/+ +/+ 1 x ekstrak putih telur Program : Evaluasi keadaan umum, tanda vital BC/D/TD tiap 12 jam Pantau BB dan lingkar perut tiap hari
10-6-2014 C1L2 HP 4 BB 26 kg BBI 22 kg KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif
Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 20 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium gluconas TV :
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (-), sekret (+) Hidung: napas cuping (-) Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T 1-1 , hiperemis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar Cor : BJ I-II normal Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, supel, BU (+) N Hepar : tak teraba lingkar perut 68 cm Lien : S0 HR = 100 x/menit N = Regular isi / tegangancukup RR = 20 x/mnt T = 36 0 C TD = 110/80 Injeksi ampicillin 500 mg/8 jam Injeksi cetirizin 5 mg/24 jam PO : Prednison FD 4-4-2 Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00) Topikal C lyters eye drop 6 x OS Diet : 3 x nasi rendah garam 3 x 200 cc susu rendah lemak 1 x ekstrak putih telur Program : Evaluasi keadaan umum, tanda vital BC/D/TD tiap 12 jam Pantau BB dan lingkar perut tiap hari
Ekstrimitas
Superior Inferior Sianosis +/+ +/+ Akraldingin -/- -/- Cap. Refill <2 <2 Edema +/+ +/+ 11-6-2014 C1L2 HP 5 BB 26 kg BBI 22 kg
KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif
HR = 92 x/menit N = Regular isi / tegangancukup RR = 24 x/mnt T = 36 0 C TD = 100/80 Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 20 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium gluconas Injeksi ampicillin 500 mg/8 jam Injeksi cetirizin 5 mg/24 jam PO : Prednison FD 4-4-2 Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00) Topikal C lyters eye drop 6 x OS Diet : Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (-), sekret (+) Hidung: napas cuping (-) Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T 1-1 , hiperemis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar Cor : BJ I-II normal Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, supel, BU (+) N Hepar : tak teraba lingkar perut 66 cm Lien : S0 Edema skrotum (-) Ekstrimitas
Superior Inferior Sianosis +/+ +/+ Akraldingin -/- -/- Cap. Refill <2 <2 Edema +/+ +/+ 3 x nasi rendah garam 3 x 200 cc susu rendah lemak 1 x ekstrak putih telur Program : Evaluasi keadaan umum, tanda vital BC/D/TD tiap 12 jam Pantau BB dan lingkar perut tiap hari
12-6-2014 C1L2 HP 6 BB 25,5 kg BBI 22 kg KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif
Sindrom nefrotik relaps sering Hipertensi stage II Conjungtivitis OS
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit Injeksi Furosemid 20 mg/ 12 jam (12.00; 00.00) Injeksi calcium TV :
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (-), sekret (+) Hidung: napas cuping (-) Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T 1-1 , hiperemis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar Cor : BJ I-II normal Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, supel, BU (+) N Hepar : tak teraba lingkar perut 60 cm Lien : S0 HR = 92 x/menit N = Regular isi / tegangancukup RR = 24 x/mnt T = 36 0 C TD = 100/80 gluconas Injeksi ampicillin 500 mg/8 jam Injeksi cetirizin 5 mg/24 jam PO : Prednison FD 4-4-2 Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00) Topikal C lyters eye drop 6 x OS Diet : 3 x nasi rendah garam 3 x 200 cc susu rendah lemak 1 x ekstrak putih telur Program : Evaluasi keadaan umum, tanda vital BC/D/TD tiap 12 jam Pantau BB dan lingkar perut tiap hari Boleh pulang Edema skrotum (-) Ekstrimitas