CAPITOLUL I.

I.1 NO IUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

CARDIOVASCULAR

Primele descrieri anatomice ale inimii apar ntr-un papirus egiptean (cca
3000 H) descoperit de Edwin Smith, la Teba, n !"#$ papirusul descrie cordul, ca %iind
n centrul sistemului &ascular 'i %ace leg(tura ntre puls 'i inim( ) E*ist( descrieri
sumare despre anatomia inimii n +iblie 'i Talmud$ de'i erau cunoscute ca&it(,ile inimii
'i marile &ase, aparatul &al&ular era ignorat )
Primele descrieri anatomice descripti&e ale inimii sunt reali-ate abia n secolul al
./0-lea dup( disec,iile e%ectuate la 1ni&ersitatea din +ologna )
2ndreas 0esalius (34-3"4) public( n 343, 5e humani corporis %abrica, n
care e*ist( descrieri 'i desene anatomice ale inimii 'i sistemului &ascular) 6eonardo da
0inci reali-ea-( primele desene riguroase ale anatomiei inimii, cu descrierea aparatului
&al&ular, dar acestea nu au %ost populari-ate$ abia dou( secole mai t7r-iu, 8) Hunter le
descoper( 'i reali-ea-( importan,a lor$ de alt%el, prima edi,ie tip(rit( a plan'elor lui 5a
0inci, apare abia la s%7r'itul secolului al ./.-lea (!9!) )
Primele re%eriri despre le-iunile &al&ei aortice apar,in lui 6a-arus :i&erius
(3!9-""3), doctor la 1ni&ersitatea din ;ontpellier, care n "4" descrie steno-a

&al&ular( aortic( 'i le-iunile de endocardit( ) <7,i&a ani mai t7r-iu ("=9), Theophile
+onet descrie la o necropsie le-iuni &al&ulare aortice cu steno-( ) >n =03, 8illiam
<ooper, chirurg 'i anatomist engle-, descrie ?pietri%icarea@ &al&elor aortice$ iar -ece ani
mai t7r-iu, :aAmond 0ieussens, din ;ontpellier, descrie steno-a mitral( 'i insu%icien,a
aortic( )
INIMA
este un organ situat n mediastin,orientat cu &7r%ul la st7nga,n Bos i nainte, i cu ba-a n sus ,la
dreapta i napoi)Creutatea inimii este de #30-330g,iar &olumul este asem(n(tor pumnului drept
)
5in punct de &edere anatomic,%i-iologic i patologic se deosebesc o inim( (cord) st7ng( i o
inim( dreapt()
#
/nima st7nga este alc(tuit( din atriul i &entriculul st7ng ,separate prin ori%iciul
atrio&entricular )2triul st7ng prime te s7nge arterial,care &ine din pl(m7n prin cele patru &ene
pulmonare)Dri%iciul atrio-&entricular st7ng sau mitral este pre&(-ut cu dou( &al&e,care l nchid
n timpul sistolei i l las( deschis n timpul diastolei)0entriculul st7ng prime te n diastol(
s7ngele care &ine din atriul st7ng ,iar n sistol( l e&acuea-( n arter( aort( prin ori%iciul
aortic,pre&(-ut cu trei &al&e de aspect semilunar (&al&ul( sigmoid( aortic( ))
/nima dreapt( este alc(tuit( din atriul i &entriculul drept ,separate prin ori%iciul atrio-&entricular
drept)2triul drept prime te s7nge &enos din marea circula ie,prin ori%iciile &enei ca&e superioare
i ale &enei ca&e in%erioare)Dri%iciul atrio-&entricular drept sau ori%iciul tricuspid este pre&(-ut cu
trei &al&e,care nchid ori%iciul n sistol( i l deschid n diastol()0entriculul drept prime te
s7ngele din atriul drept n timpul diastolei i l e&acuea-( n timpul sistolei n arter(
pulmonar(,prin ori%iciul pulmonar,pre&(-ut cu trei &al&e cu aspect semilunar)/nima dreapt( este
motorul micii circula ii)E*ist( deci o mare circula ie sau circula ie sistemic( i o mic( circula ie
sau circula ie pulmonar()2triul st7ng prime te s7nge &enos din ntreg organismul prin &enele
ca&e i l mpinge n &entriculul drept ,de unde,prin arterele pulmonare,aBunge n atriul st7ng,de
unde trece n &entriculul st7ng i de aici-prin artera aort(-este distribuit n toate esuturile i
organele)

3
/nima este alc(tuit( din trei tuniciE
Endocardul - F tunica intern( ce c(ptu e te interiorul inimii
;iocardul - tunica miBlocie (mu chiul cardiac)
Pericardul a - tunica e*tern( a inimii - Fo seroas( care cuprinde dou( %oi una
&isceral( care acoper( miocardul i alta parietal( care &ine n contact cu organele din
&ecin(tate) /
:e&olu ia cardiac( E trecerea s7ngelui din atrii n &entriculi i apoi n arborele &ascular
mpreun( cu %enomenele care determin( i nso esc aceast( deplasare de s7nge poart( numele
de re&olu ie cardiac( ) :e&olu ia cardiac( durea-( 0,! secunde i cuprinde contrac ia atriilor
sau sistol( atrial(, care durea-( 0, secunde $ contrac ia &entriculilor, sau sistol( &entricular(,
care durea-( 0,3 secunde, rela*area (repausul)ntregii inimi,sau diastol( general(, care
durea-( circa 0,4 secunde)
/nima este o pomp( aspiratoare - resping(toare, circula ia s7ngelui %iind posibil( datorit(
contrac iilor ei ritmice):e&olu ia cardiac( ncepe cu umplerea atriilor n timpul diastolei atriale,
s7ngele &enos din &enele ca&e p(trun-7nd n atriul drept , iar s7ngele din &enele pulmonare ,n
cel st7ng)P(trunderea s7ngelui destinde pere ii rela*a i ai atriilor ,p7n( la o anumit( limit( ,c7nd
ncepe contrac ia atrial(,deci sistol( atrial(,care e&acuea-( tot s7ngele atrial n &entriculi )
4

2cumularea s7ngelui n &entriculi duce la cre terea presiunii intra&entriculare i nceperea
sistolei &entriculare (contrac ia &entriculilor))>n timpul sistolei &entriculare,datorit( presiunii
ridicate din &entriculi ,care dep( e te presiunea din artera pulmonar( i aort( ,se nchid &al&ele
atrio-&entriculare i se deschid &al&ele sigmoide)5up( e*pul-area s7ngelui din &entriculi,pere ii
acestora serela*ea-a i ncepe diastola &entricular(,c7nd,datorit( presiunii sc(-ute din
&entriculi ,se nchid &al&ele sigmoide i se deschid cele atrio-&entriculare)6a nceputul diastolei
&entriculare,sangele este aspirat din atrii c(tre &entriculi)6a s%7r itul diastolei
&entriculare,contrac ia atrial( (sistol( atrial() contribuie la &(rsarea n &entriculi a restului de
s7nge din atrii):e-ult( c(,n timpul re&olu iei cardiace ,atriile i &entriculii pre-int( sistole
(contrac ii) i diastole (rela*(ri) succesi&e,care se e%ectuea-( n acela i timp n ca&it( ile drepte i
cele st7ngi)
5iastola general(,adic( rela*area ntregii inimi se suprapune pe diastola &entricular( dar
durea-( mai pu in dec7t aceasta,din cau-a sistolei atriale care ncepe n ultima perioad( a
diastolei &entriculare)6a indi&idul normal au loc =0-!0 de re&olu ii cardiace Gmin,care repre-int(
de %apt b(t(ile inimii)<ontrac iile cardiace sunt sub dependen a a dou( mecanisme reglatoare
a Funul intracardiac,altul e*tracardiac)
3
;ecanismul intracardiac E este datorat tesutului speci%ic)
Se tie c( propriet( ile miocardului sunt E
o 2utomatismul-posibilitatea de a- i crea singur stimuli e*terni e*citatori
o E*icitabilitatea- este proprietatea general( a materiei &ii
o <onductibilitatea-proprietatea de a conduce stimulul
o <ontractilitatea - proprietatea de a r(spunde la e*cita ie prin contrac ie
;ecanismul e*tracardiac E este datorat sistemului ner&os simpatic i
parasimpatic)Simpaticul (adrenalin(,e%edrin( i toate substan ele simpatomimetice) accelerea-(
ritmul cardiac,iar parasimpaticul l r(re te)
INSUFICIEN A AORTICA
I.2. ANATOMIE
Valva aortic este constituit( dintr-un inel %ibros, 3 &al&ule semilunare care se inserea-( pe
acesta 'i 3 dilata,ii ale peretelui aortic, sinusurile aortice, c7te unul corespun-(tor %iec(rei
&al&ule)
I!l"l aortic este alc(tuit din 3 %orma,iuni conBuncti&e semicirculare care nconBoar( ntreaga
Bonc,iune &estibulo-aortic( ce cap(t( ast%el un aspect trilobat n sec,iune trans&ersal()
Valv"l!l! #!$il"ar! aortic! unt dispuse ast%elE doua anterior H &al&ula semilunar( dreapt( 'i
&al&ula semilunar( st7ng( H 'i una posterior H &al&ula semilunar( posterioar()5enumirea
&al&ulelor aortice este dat( de arterele coronare) <ele dou( &al&ule anterioare sunt considerate ca
%iind &al&ulele coronare st7ng( 'i dreapt($ &al&ula posterioar( este noncoronar() 0al&ulele
repre-int( %alduri ele endocardului cu o lamina %ibrosa ngro'at( n partea central()Iiecare
&al&ul( pre-int( o margine ba-al( de inser,ie groas( 'i una liber( destul de sub,ire, cu e*cep,ia
por,iunii miBlocii unde ,esutul conBuncti& este dispus sub %orma unei %orma,iuni nodulare)
Si"#"ril! aortic! repre-int( dilata,ii ale peretelui arterial superior de inser,ia %iec(rei &al&ule)
Spa,iul de sub comisuri (ntre Bum(t(,ile de arc ce se unesc la ni&elul comisurilor) este umplut de
un ,esut %ibros, %le*ibil dar practic ine*tensibil) 2cest ,esut %ibros alc(tuie'te mpreun( cu inelul
aortic Bonc,iunea &entriculoaortic()
>n timpul diastolei %iecare sinus mpreun( cu &al&ula corespun-atoare %ormea-( o ca&itate
emis%eric($ cei trei noduli, prin apo-i,ia lor se reg(sesc unul l7ng( altul)Pri&it( dinspre aort(
&al&a are un aspect triradial)>n timpul sistolei &entriculare ori%iciul deschis are o %orma
triunghiular(, iar marginile libere ale &al&ulelor de&in aproape drepte ntre comisuri) 3
"
I.%. D!&ii i! E/nsu%ienta aortica este o &al&ulopatie produs( de cau-e multiple ce au drept
re-ultat nchiderea incomplet( a &al&elor aortice) >n diastol( o parte din %lu*ul sanguin din aort(
re&ine n &entriculul st7ng produc7nd dilata ia i hipertro%ia ca&it( ii)/nsu%icien ( aortica poate %i
cronic( sau acut(

I.'. Etiolo(i!.Mor&o)atolo(i!)
) Irec&en ( insu%icientei aortice pure pe un studiu e%ectuat de 8aller i colaboratorii,din #9!0
&al&e e*ci-ate operator este de 4J (#! &al&e),iar din toate &al&ulopatiile aortice (9=3 &al&e
e*ci-ate ) este de 9J (#09 &al&e) din care =3J i-olate i "J asociate cu alte le-iuni &al&ulare
(mitrala,tricuspida ))Pe un lot de #00 de ca-uri de &al&ulopatii internate n <linic( de
<ardiologie Iundeni pe timp de un an,3" ca-uri a&eau insu%icien ( aortica (30J) din care
insu%icien ( aortica pur( ## de ca-uri (0,J) i #39 ca-uri (9,9J) asociat( cu steno-a aortica
sau alte le-iuni &al&ulare)
/nsu%icien ( aortica poate %i produs( de modi%ic(ri ale &al&elor,de modi%ic(ri ale aortei sau
modi%ic(ri at7t ale aortei c7t i ale &al&elor

=
<au-ele principale ale insu%icientei aorticeE
CAUZE INCIDENTA * INTR+O SERIE DE 1,,
-OLNAVI .DAVIER 1/0,1
:eumatism #"
/n%lamatorie
Spondilita
2rtrita reumatoida
Sindrom :eiter
!
5ilatatia radacinei aortei
5isectie de aorta
+oli de colagen
#3
0al&e aortice bicuspide "
Endocardite #
2lte cau-e
Prolaps &al&e aortice
Traumatism
Si%ilis
4
<au-e neclare #

2%ectarea &al&elor aortice repre-int( cau-a a apro*imati& =3J din insu%icien ele aortice
pure)<ondi iile ce a%ectea-( &al&ele aortice sunt reumatismul articular acut ,&al&ele aortice
bicuspide,endocardit( in%ec ioas( pe &al&e aortice tricuspide sau bicuspide)
/n%ec ia reumatic( -F produce ngro area,%ibro-area i retractarea &al&elor,cu sau %(r( comisuri
%u-ionate)>n ca-ul %u-ion(rii comisurilor apare steno-a aortica sau steno-a asociat( cu
insu%icien ( aortica);arginea &al&ei este retractata i neregulat( )/nsu%icien ( aortica
reumatismala este rar i-olat( E %rec&ent se asocia-( cu o steno-a aortica sau cu o le-iune mitrala)
!
0al&ele aortice bicuspide -F repre-int( cea mai %rec&en ( mal%orma ie a &al&elor aortice i a
dou( anomalie congenitala n popula ia general()
Endocardit( in%ec ioas( - poate interes( &al&ele aortice bicuspide dar i &al&ele aortice
tricuspide produc7nd &egeta ii i distructii &al&ulare)Endocardit( in%ec ioas( produce cel mai
%rec&ent insu%icien ( aortica acut( )
;odi%icarea aortei
9
/nsu%icien ( aortica poate ap(rea c( re-ultat al modi%ic(rii numai a aortei ascenden e,&al&ele
aortice a&7nd aspect normal)2%ectarea aortei ascendente constituie a doua cau-a ce produce
insu%icien ( aortica pur()
2orta ascendent( poate %i a%ectat( de 4 procese - sindromul ;ar%an
- disec ia de aort(
- si%ilis
- alte aortite i traumatismul toracic
5ilatarea aortei(sindrom ;ar%an sau disectia de aort( ascendent( ) trac ionea-( inelul &al&elor
si chiar dac( &al&ele aortice sunt normale ele nu aBung s( se coapte-e n diastol() >n ultimul
timp a ap(rut no iunea de insu%icien ( aortic( @Fnormala@ aceasta este e&iden iat( numai la
e*amenul 5oppler,dar &al&ele aortice i aorta sunt normale)Este o %orm( minima ,nu se ascult(
nici de urechile e*pertimentate i probabil e*prim( micile neregularit( i normale ale marginei
libere a &al&elor aortice care %ac ca n diastol( sa nu se nchid( per%ect)>n practica medical( se
poate crea oarecare con%u-ie ,de aceea se &a men iona c( este descoperit( numai la e*amenul
5oppler)
0al&ele aortice sunt normale i n insu%icien ( aortica asociat( cu de%ectul septal &entricular
(sindromul 6aubrA i Pe--A))2ici &al&ele aortice sunt sec ionate de Betul sanguin prin de%ectul
&entricular)
/nteresarea at7t a &al&elor aortice c7t i a aortei se nt7lne te n spondilit( anchilo-ant(
Procesul patologic cuprinde aorta a F partea sinusal( (ca n sindromul ;ar%an),por iunea
pro*imal( a segmentului tubular (ca n lues),&al&ele aortice, por iunea ba-al( a septului i &al&(
mitral( anterioar()0al&ele aortice sunt ngro ate i retractate)
<onsecin ele anatomice ale regurgit(rii aortice sunt dilata ia i hipertro%ia e*centric( a
&entriculului st7ng (ulterior a atriului st7ng) i a aortei )5ilata ia &entriculului st7ng aBunge la
cele mai mari dimensiuni nt7lnite numai n cardiomiopatii dilatati&e)Iibrele musculare sunt
elongate i hipertro%iate ,mas( &entricular( aBung7nd la &alori ce dep( esc chiar steno-ele aortice
se&ere)
I.2. FIZIOPATOLOGIE
Ii-iopatalogia insu%icien ei aortice este determinat( de m(rimea &olumului sanguin regurgitat
din aort( spre &entriculul st7ng n diastol( i de %aptul dac( insu%icien a este cronic( sau acut()
0
<antitatea de s7nge care re&ine n &entriculul st7ng n diastol( poate aBunge p7n( la "0-=0 J
din &olumul eBectat )0olumul sanguin regurgitat depinde de mai mul i %actori E
);(rimea ori%iciului &al&ular n diastol(
#):e-istent( &ascular( peri%eric( (re-isten a sc(-ut( diminuea-( regurgitarea,pe c7nd o
re-isten ( &ascular( crescut( cre te regurgitarea)
3)Irec&en a cardiac( (bradicardia %a&ori-ea-( cre terea &olumului regurgitat,iar tahicardia-
prin timpul diastolic mai scurt-scade &olumul regurgitant ))
4)Propriet( ile diastolice ale &entriculului st7ng (n insu%icien a aortic( cronic( &entriculul se
dilat( treptat i poate primi n diastol( un &olum mare,iar n insu%icien ( aortic( acut( &entriculul
st7ng nu are timp sa se dilate i &a primi un &olum mai mic,n schimb presiunea diastolic( &a
cre te mult,duc7nd la cre terea presiunii retrograd n patul &ascular i la edem pulmonar))
6a bolna&ii cu insu%icient( aortic( modi%icarea important( este a &olumului &entricular 'i mai
pu,in important( este modi%icarea presiunii, iar la bolna&ii cu insu%icient( aortic( acut(,
presiunea este mult modi%icat( 'i &olumul mai pu,in) >n insu%icien,a aortic( cronica &entriculul
st7ng are timp s( se adapte-e la &olumul diastolic crescut, %enomen oarecum asem(n(tor cu
insu%icient( mitral() 5ar n insu%icien,a mitral( &entriculul st7ng se gole'te ntr-o ca&itate (atriul

st7ng) cu presiune mic(, pe c7nd n insu%icien,a aortic( &entriculul st7ng se gole'te ntr-un &as cu
presiune crescut()
0entriculul st7ng se gole'te mai bine n n insu%icien,a mitral(, pe c7nd n insu%icien,a aortic(
cre'te mult &olumul telediastolic &entricular ca %enomen de compensa,ie)
0entriculul se adaptea-( la &olumul crescut prin dilata,ie 'i hipertro%ie men,in7nd n limite
normale raportul dintre presiunea pere,ilor 'i ra-a ca&it(,ii, tensiunea parietal( 'i grosimea
telediastolica)<a 'i la steno-a aortic(, hipertro%ia &entriculului men,ine n limite normale stresul
parietal &entricular modi%icat prin cre'terea &olumului 'i a presiunii intra&entriculare)
F"c3ia #i#tolic v!tric"lar nu este modi%icat( n %ormele u'oare de insu%icient(
aortic(, iar n %ormele moderate 'i se&ere cre'te at7t &olumul telesistolic c7t 'i &olumul
telediastolic, cre'te &olumul sanguin eBectat iar %rac,ia de eBec,ie se men,ine n limite normale sau
u'or crescute) <re'terea &olumului sanguin eBectat, a &olumului b(taie, conduce la apari,ia
sindromului hiperKinetic cu pulsa,ii arteriale ample, tensiune arterial( sistolica crescut(,
tahicardie) <7nd %unc,ia &entricular( scade, cre'te 'i mai mult &olumul &entricular telediastolic,
iar %rac,ia de eBec,ie 'i debitul diastolic ncep s( scad()6a e%ort prin sc(derea %rac,iei de
regurgitare 'i prin &asodilata,ie peri%eric( comportarea bolna&ilor cu insu%icient( aortic(
moderat( sau chiar se&er( este bun() 2cest %enomen e*plica lung( supra&ie,uire a acestei
categorii de bolna&i)
#
F"c3ia 4ia#tolic este normal()6a bolna&ii cu hipertro%ie &entricular( mai pronun,at(, la
care se ad(ug( 'i un grad de ischemie miocardic(, umplerea &entricular( 'i rela,ia presiune
-&olum n diastola pot %i modi%icate)6a bolna&ii cu insu%icient( aortic( chiar %orma se&er(,
asimptomatici, e&iden,ierea unor parametrii c7t mai preci'i ai %unc,iei &entriculare care s(
de%ineasc( subseturi de bolna&i cu di%erite grade de risc nc( nu e clar) :(m7n ca parametrii buniE
- Simptomatologia
- 5iametrul sistolic al &entriculului st7ng
- Irac,ia de eBec,ie
Circ"la3ia coroaria -in insu%icient( aortic( n absen,a le-iunilor steno-ate
coronarian este normal() >n %ormele se&ere la care tensiunea arterial( diastolica este mult sc(-ut(
'i presiunea telediastolica n &entriculul st7ng este crescut(, debitul coronarian poate %i
compromis)
I#"&ici!t aortic ac"t apari,ia brusc( a insu%icientei aortice LsurprindeL
&entriculul st7ng cu un &olum diastolic crescut) >n aceast( situa,ie &entriculul st7ng nu are timp
s( se hipertro%ie-e 'i nici s( se dilate, deci &a cre'te mult presiunea telediastolica ating7nd &alori
mari, de 40-"0 mmHg 'i chiar mai mult) Presiunea telediastolica crescut( se &a re%lecta retrograd
n atriul st7ng 'i &enele pulmonare put7nd produce edem pulmonar
/nsu%icient( aortic( acut( poate sur&eni 'i la bolna&ii cu insu%icient( aortic( cronic(, situa,ie n
care starea bolna&ului deBa cunoscut cu le-iune &al&ular(, se agra&ea-( brusc) 2gra&area poate
3
ap(rea n timpul unei e&olu,iei unei endocardite in%ec,ioase sau al un bolna& cu sindrom ;ar%an
'i insu%icient( aortic(, care de-&olt( disec,ie de aorta) <re'terea presiunii diastolice n &entriculul
st7ng poate aBunge s( egali-e-e sau s( dep('easc( presiunea diastolic( din aorta, situa,ie care
produce diminuarea p7n( la dispari,ie a su%lului diastolic de insu%icient( aortic() <um ace'ti
bolna&i sunt n stare %oarte gra&(, lipsa su%lului diastolic poate nt7r-ia preci-area unui diagnostic
corect) 1na din cheile de diagnostic este o%erit( de circula,ia pulmonar( %oarte nc(rcat( cu
aspect de %luture a hilurilor pulmonare (edem pulmonar))
I.5. TA-LOU CLINIC
I.5.1. SIMPTOMATOLOGIE
+olna&ii cu insu%icient( aortic( moderat( r(m7n asimptomatici mul,i ani 'i pot %i descoperi,i c(
a&7nd insu%icient( aortic( la un e*amen medical e%ectuat cu di&erse oca-ii
(c(s(torie,angaBare ),sau la un e*amen medical oca-ionat de alt( su%erin,( )+olna&ii cu
insu%icient( aortic( u'oar( pot r(m7ne asimptomatici toat( &ia,a des%('ur7nd acti&itate %i-ic(
normal( )2%ec,iunea progres7nd (ritmul de progresie nu este cunoscut ,deoarece la acest proces
contribuie mul,i %actori ),pot ap(rea simptome care s( atrag( aten,ia supra bolii)
Primele simptome pot %i atipice c( transpira,ia e*cesi&(,dureri precordiale
episodice,palpita,ii)1nii bolna&i se pl7ng de palpita,ii ,de b(t(i puternice ale inimii 'i de pulsa,ii
e*agerate ale arterelor carotide)2ceste %enomene sunt produse de debitul b(taie crescut 'i de
tahicardie)
<ele mai importante simptome suntE dispneea de e%ort
astenia
durerile angioase)
5ispneea de e%ort-este un simptom comun 'i apare la peste !0Jdin bolna&ii cu
insu%icient( aortic( se&er()5ispneea este e*plicat( de doi %actoriE
)<re'terea presiunii capilare pulmonare
#)Sc(derea %rac,iei de eBec,ie la e%ort,datorit( unui &entricul ce de&ine ine%icient
Progresia 'i se&eritatea dispneei sunt e&aluate printr-o anamne-( am(nun,it( )
Este important s( se preci-e-e ni&elul de e%ort la care apare dispneea 'i un e&entual moment al
agra&(rii sale )
2ngina pectoral( - este mult mai rar( %a,( de bolna&ii cu steno-a aortic( )2ngina n
insu%icien,a cronic( este produs( prin ischemia miocardic( relati&( datorit( cre'terii
muncii &entriculare 'i a mase &entriculare 'i uneori prin sc(derea %lu*ului coronarian)Ea
poate %i e*plicat( 'i prin le-iuni steno-ante coronariene asociate)5e multe ori ,e*isten,a
le-iunilor coronariene steno-ante nu poate %i eliminat( dec7t prin coronarogra%ie ,n
special la bolna&ii peste 30 de ani
4
2stenia-este %rec&en,a n insu%icien,a aortic( 'i poate %i interpretat( ca %enomen incipient
de insu%icient( &entricular( st7nga )
2lte simptome nespeci%ice E
sincopa
dureri abdominale
ce%alee
I .5.2. E6a$!"l &i7ic
5iagnosticul insu%icientei aortice n %ormele moderate 'i se&ere este relati& u'or 'i se
ba-ea-( pe semnele peri%erice (pulsa,ia e*agerat( a arterelor &i-ibile sau palpabile ) 'i semnele
cardiace(su%lu diastolic caracteristic)
Semnele peri%erice clasice pot %i constante la toate arterele ,prin pulsa,ii ample 'i rapid
depresi&e ,ele re%lect( debitul sistolic crescut)
<el mai u'or de obser&at sunt arterele carotide care au pulsa,ii ample ,uneori se obser&(
mi'carea ritmic( a capului sincron( cu pulsul (semnul 2l%red de ;usset),pulsa,ii ample ale
bra,ului c7nd este apucat de m7n( e*aminatorului (semnul ciocanului de ap( ))
E*amenul %i-ic poate e&iden,ia la unele ca-uri aspectul ;ar%an cu e*tremit(,i lungi,torace
plat)
Irec&en,a cardiac( este regulat( ,ritmul este sinusal ,rar bolna&ii cu insu%icient( aortic( au
%ibrila,ie atrial()Tensiunea arterial( sistolica este crescut( 'i tensiunea diastolic( este sc(-ut( n
%ormele de insu%icient( aortic( moderat( 'i se&er( )1neori ,tensiunea arterial( diastolica aBunge la
&alori de 30-30 mmHg 'i chiar mai pu,in,constituind un indice de se&eritate )>n insu%icien,a
aortic( u'oar( tensiunea arterial( este normal( )Tensiunea arterial( la membrele in%erioare este
mai mare ca tensiunea arterial( la bra,e cu 30-30 mmHg (normal 0-#0 mmHg))
6a e*amenul cordului ,'ocul ape*ian este deplasat in%erior 'i lateral 'i este amplu la palpare)
2usculta,ia e&iden,ia-( cel mai important element de diagnostic Esu%lul diastolic)Su%lul
diastolic se aude pe marginea st7ng( a sternului in spa,iul ///-/0 (uneori p7n( la ape*),are un
caracter Ldulce 'i aspirati&L descrescendo )intensitate nalt( 'i ncepe imediat dup( -gomotul // )
1neori are un caracter particular,mu-ical,produs de &ibra,ia &al&elor (ruptura &al&elor sau
pre-en,a de &egeta,ii ))>n %ormele u'oare ,su%lul diastolic se aude mai bine n decubit lateral
st7ng,n 'e-ut sau n ortostatism ,cu toracele %lectat nainte )Su%lul poate ocupa toat( diastola n
%ormele se&ere (cu %unc,ia diastolic( &entricular( bun( )sau poate ocupa prima parte a diastolei)
6a ape* se poate ausculta un su%lu diastolic de tonalitate Boas(,n presistola ,numit 'i uruitura
Ilint (2ustin Ilint))2cest su%lu este produs printr-o steno-a mitral( relati&( reali-at( de
nchiderea &al&ei mitrale decatre Betul diastolic din aorta 'i de &ibra,iile &al&ei mitrale)1ruitura
Ilint trebuie di%eren,iata de uruitura diastolic( produs( desteno-a mitrala organic( )
3
6a maBoritatea bolna&ilor cu insu%icient( aortic( se ausculta 'i un su%lusistolic n -ona de
ausculta,ie a aortei,produs de debitul sistolic crescut prin ori%iciul aortic numit su%lu sistolic de
nso,ire)Mu ntotdeauna este u'or de deosebit la ausculta,ie de o steno-aaortica organic( asociat( )
5iagnosticul di%eren,ial al su%lului diastolic se %ace cu su%lul diastolic produs de insu%icient(
pulmonar( (uneori pot coe*ista ))/nsu%icient( pulmonar( apare la bolna&ii cu hipertensiune
pulmonar( secundar( sau primiti&( 'i dup( &al&ulotomie pulmonar( pentru steno-a
pulmonar()Su%lul este c7teodat( mai aspru,nu se nso,e'te de semne peri%erice ,de obicei nu
iradia-( 'i se nso,e'te de -gomotul # nt(rit n %actorul pulmonarei)
I.7.EXPLORARI
El!ctrocar4io(ra$a arat( hipertro%ie &entricular( st7ng() Electrocardiograma pre-int(
tahicardie sinusal() Se pot g(si modi%ic(ri nespeci%ice de segment S-T 'iGsau und( T) Semnele de
hipertro%ie &entricular( st7ng( pe E<C apar abia la c7te&a -ile sau s(pt(m7ni de la instalarea
insu%icien,ei aortice acute)
Ra4io(ra&ia toracopulmonar( arat( m(rirea &entriculului st7ng caudal 'i spre st7nga) ;(rirea
atriului st7ng 'i dilatarea r(d(cinii aortice pot %i de asemenea constatate radiologie) :adiogra%ia
"
toraco-pulmonar( arat( o imagine cardiac( de dimensiuni normale 'i semne de nc(rcare
pulmonar()

Eco(ra&ia 8 $o4"l M #a" 9i)la .2+D1 arat( doar semne indirecte de insu%icien,(
aortic( 'i nu poate cuanti%ica gradul insu%icien,ei) Prin ecocardigra%ia bidimensionala se
&i-uali-ea-( &al&ele aorticesi aorta ascendenta ,contribuind la preci-area etiologiei (ruptura
&al&ular(,&egeta,ii,&al&e aortic bicuspide,dilata,ia aortei 'i e&entual disec,ia de aorta ) )
5e obicei ecogra%ia transtoracic( este su%icient( dar cea transeso%agian( o%er( detalii mai precise
5imensiunile 'i &olumele telesistolice 'i telediastolice ca 'i %rac,iile de eBec,ie 'i de scurtare
m(surate repetat sunt de mare &aloare n stabilirea momentului optim pentru opera,ie
Ecogra%ia arat( nchiderea precoce a mitralei, dimensiuni telediastolice aproape de normal 'i o
%rac,ie de scurtare normal( (n contrast cu dimensiunile crescute 'i hipermobilitatea parietal(
nt7lnite n %orma cronic())
E6a$!"l Do))l!r Hcolor n %unc,ie de lungimea 'i grosimea Betului regurgitant ,se
aprecia-( se&eritatea insu%icientei aortic n patru grade):egurgitarea poate %i apreciat( 'i prin
e&iden,ierea %lu*ului retrograde n aorta toracic( 'i aorta abdominal()
=
:ata de sc(dere a &elocit(,ii %lu*ului 'i 5oppler color suger7nd o :2 se&er(
R!7oa3a $a(!tic "cl!ar este poate cea mai precis( metod( de e&aluare a
pacien,ilor cu insu%icien,( aortic() 2ceasta m(soar( e*trem de precis &olumele regurgitante,
&olumele telesistolic 'i telediastolic &entriculare ca 'i dimensiunea ori%iciului regurgitant) 5in
p(cate costul nc( %oarte mare %ace metoda restricti&()
T!#t"l la !&ort) permite e&aluarea capacit(,ii %unc,ionale 'i a r(spunsului simptomatic la
pacien,ii cu istoric de simptome echi&oce) E&aluarea simptomelor 'i a capacit(,ii %unc,ionale
nainte de acti&it(,ile indicate
A(io(ra$a aortic e&aluea-( regurgitarea ncadr7nd-o n patru grupeE u'oar( (N), o
cantitate mic( de substan,( de contrast intra n &entriculul st7ng n diastola 'i se elimin( cu
%iecare sistol(, moderat( (#N), contrastul intra cu %iecare diastol( dar camera &entricular( este
mai pu,in dens( dec7t aorta, moderat-se&era (3N), &entriculul st7ng este de densitate egal( cu
aorta ascendent( 'i se&er( (4N), opaci%iere complet( a &entriculului la prima b(taie 'i r(m7ne mai
dens dec7t aorta)
!
Coroaro(ra&ia trebuie 'i ea e%ectuat(, n special la pacien,ii cu mani%est(ri ischemice
asociate pentru aprecierea contribu,iei ischemiei la de-&oltarea insu%icien,ei cardiace 'i atunci
c7nd se are n &edere nlocuirea &al&ular( 'i a aortei ascendente)
Foocar4io(ra$a este utila pentru ca preci-ea-a caracterul des crescendo al su%lului apical,
care se situea-a imediat in continuarea -gomotului //)
Cat!t!ri#$"l car4iac +la un bolna& cu insu%icient( aortic( nu este necesar pentru diagnostic
dec7t dac( se are n &edere inter&en,ia chirurgical( de prote-are &al&ular( 'i bolna&ul are peste
30 de ani sau are dureri angioase)>n aceste mpreBur(ri pe l7ng( datele obi'nuite se &a e%ectua 'i
coronogra%ia )6a cateteterismul cardiac se m(soar( presiunea sistolic( 'i telediastolica din
&entriculul st7ng,presiunile de aorta 'i se e&aluea-( %unc,ia &entricular( )Prin inBectarea
substan,ei de contrast n aorta ascendenta se aprecia-( cel mai corect gradul 'i se&eritatea
regurgit(rii aortice
I.0. INSUFICIENTA AORTICA ACUTA
poate %i produs( deE
ruptura &al&ulara(endocardita in%ec,ioas( pe &al&e normale sau a%ectate anterior
,traumatism toracic)
dilata,ia brusc( a inelului aortic (n disec,ia de aorta ascendent( )
9
de ruptura unui sinus 0alsa&a n &entriculul st7ng
de-lipirea unei prote-e
>n aceste condi,ii ,n mod brusc,&entriculul stangprimeste un &olum mare de sangecarere&ine n
aorta)0entriculul nu are timp saseadapte-e prin dilatare 'i hipertro%ie 'i n aceste condi,ii cre'te
mult presiunea diastolic( ,aBung7nd la &alori de 40-"0 mmHg)Presiunea telediastolica crescut(
se re%lect( rapid n atriul st7ng 'i retrograd n &enele pulmonare)2ceste elemente e*plica de ce
bolna&ii cu insu%icient( aortic( acut( au imediat ,de cele mai multe ori brusc ,simptome de
insu%icient( &entricular( st7nga ,dispnee,ortopnee,dispnee paro*istic( nocturn( 'i edem
pulmonar acut)
Semnele %i-ice-sunt ale debitului cardiac sc(-ut 'i ale insu%icientei cardiace st7ngi)+olna&ul are
ciano-a 'i e*tremit(,i reci,este tahicardic,iar tensiunea arterial( este sc(-ut(,%(r( tensiune
di%eren,ial( mare )6a ausculta,ie semnul cel mai important este -gomotul de galop protodiastolic
sau de suma,ie )
Su%lul diastolic aortic este scurt ,de intensitate mic( 'i uneori se aude cu di%icultate datorit(
diastolei scurte 'i cre'terii rapide a presiunii telediastolice n &entriculul st7ng )Pulmonar se
ascult( raluri de sta-()
/nsu%icient( aortic( acut( sur&ine uneori la un bolna& cu insu%icient( aortic( pree*istenta ,de
obicei n timpul endocarditei in%ec,ioase )2gra&area brusc( a st(rii clinice sugerea-( insu%icient(
aortic( acut( ,dar tabloul clinic este mi*t E
-semnele insu%icientei aortice cronice persista
-su%lul diastolic de&ine mai scurt
-tensiunea arterial( scade 'i apar semnele 'i simptomele edemului pulmonar
Electricardiograma-este normal( n insu%icien,a aortic( acut()Poate ap(rea un bloc atri-
&entricular total produs de un abces al inelului aortic la bolna&ii cu endocardita in%ec,ioas( )6a
e*amenul radiologic cordul este de dimensiuni normale ,dar circula,ia &enoas( pulmonara este
mult nc(rcat( ,cu aspect de edem pulmonar)Hilurile pulmonare sunt mari ,stu%oase)
#0
Ecocardigra%ia-de cele mai multe ori,este prima metoda cu care descoperim boala)0entriculul
st7ng nu este dilatat,&al&ele mitrale au %lutter pe partea diastolic()<el mai important semn n
modul ;-Eco este nchiderea precoce a &al&elor mitrale ,naintate de &7r%ul : al comple*ului
O:S )Se pot e&iden,ia &egeta,ii &al&ulare ,ruptur( &al&elor,iar la e*amenul 5oppler color Betul de
regurgitare )5ac( etiologia insu%icientei aortice acute este disec,ia de aorta ,diagnosticul se pune
prin dilata,ia aortei ascendente 'i ecouri lineare n lumenul aortei,produse de intim(
disecat()E&aluarea acestor bolna&i se %ace cel mai bine cu aButorul ecocardigra%iei
transeso%agiene )
<ateterismul cardiac -in insu%icient( aortic( acut( nregistrea-( o marcat( cre'tere a presiunii
telesistolice n &entriculul st7ng p7n( la &alori de40-"0 mmHg)Este crescut( ,de
asemenea,presiunea n atriul st7ng 'i capilarul pulmonar)
I.9.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
5iagnosticul di%erential al insu%icientei aortice se %ace cu E
-insu%icien,a pulmonara
-steno-a tricuspidiana
-in ca- de canal arterial permeabil
-sinusul 0alsal&a rupt
I#"&ici!3a )"l$oaraE-este a%ec,iunea cu care se %ace cel mai %rec&ent diagnosticul
di%eren,ial)
/nsu%icien,a pulmonar( repre-int( o a%ectare a &al&elor pulmonare ce permite ca o %rac,iune din
s7ngele aBuns n artera pulmonar( (n timpul sistolei &entriculare) s( re%lue-e n &entriculul drept
n timpul diastolei)
>n timp, aceast( pierdere de randament duce la suprasolicitarea &entriculului drept care trebuie
s( pompe-e n sistol( mai mult s7nge, iar n diastola s( permit( un &olum mai mare de s7nge
acumulat) <a urmare, e%ectul n timp al insu%icientei pulmonare este dilatarea &entriculului drept
'i insu%icienta cardiac( dreapta)
/nsu%icien,a pulmonar( poate %i congenitala sau c7'tigat()
5ac( este c7'tigat( poate %i organic( sau %unc,ional()
/nsu%icien,a pulmonar( organic( este rara 'i este produs( de cau-e cum ar %iE
endocardita in%ec,ioas(,
in%ec,ia reumatic(,
traumatismul toracic
&al&ulotomia pulmonar()
#
/nsu%icien,a pulmonar( %unc,ionala apare mult mai %rec&ent 'i se nt7lne'te la peste =0J din
bolna&ii cu hipertensiune pulmonar( (indi%erent de etiologie) sau la bolna&ii cu dilata,ie de artera
pulmonar()
/nsu%icien,a pulmonar( poate ap(rea 'i la subiec,ii normali, destul de des) >n acest ca-, este de
intensitate mic(, nu produce modi%ic(ri hemodinamice 'i cel mai adesea este recunoscut( numai
la e*amenul 5oppler)
+olna&ii cu insu%icie,t( pulmonar( %unc,ionala au simptomatologia legat( de boala de ba-(
(e*emplu, dispnee legat( de stena-a mitrala))
+olna&ii cu insu%icien,( pulmonar( organic( i-olat( pot %i asimptomatici pentru mul,i ani)
5ac( insu%icien,a pulmonar( este se&er(, produce dilatarea &entriculului drept 'i e&entual
insu%icien,a cardiac( dreapt(, cu %atigabilitate, dispnee, anore*ie etc)
5iagnosticul se con%irm( prin e*amenul Eco-5oppler spectral si color )Pentru aprecierea
se&erita,ii se aprecia-( lungimea Betului regurgitant 'i grosimea Betului lang( &al&ele pulmonare
St!o7a tric"#)i4ia
Este o cardiopatie &al&ular( caracteri-at( prin str7mtorarea ori%iciului tricuspidian, determin7nd
obstacol la trecerea s7ngelui din atriul drept n &entriculul drept n timpul diastolei) E*ist( dou( %ormeE
steno-a tricuspidiana %unc,ional( 'i organic()
Ca"7! - le-iuni reumatismale a &al&elor
sindrom carcinoid
endocardit( in%ec,ioas(
lupus eritematos
%ibro-( endomiocardic(
tumori (mi*om)

Fi7io)atolo(i! H normal ori%iciul tricuspidian are o supra%a,( de 4-" cm, c7nd aceasta se reduce sub
cm se produc urm(toarele modi%ic(riE
cre'terea presiunii n atriul drept, apare un gradient de presiune n atriul drept 'i &entriculul drept n
diastol() <re'terea presiunii din atriul drept duce la cre'terea acestuia n dimensiune$ datorit( asocierii
cu alte &al&ulopatii apare 'i m(rirea &entriculului drept) <re'terea presiunii din atriul drept duce la o
sta-( &enoas( sistemic( cu cre'terea &olumului sanguin 'i sc(derea &ite-ei de circula,ie a s7ngelui n
sistemul &enos$ cre'terea presiunii n sistemul ca& determin( hepatomegalie de sta-( pronun,at(,
persistent( 'i pulsatil(, edeme gambiere, ascit()
Si$)to$atolo(i!
2stenie marcat(
5ispnee
E6a$! o9i!ctiv
##
/nspec,ie H turgescen,( Bugular( marcat(, edeme, ciano-( peri%eric(, pulsatilitate hepatic(, ascit(
2sculta,ie H uruitur( diastolic( parasternal st7ng accentuat( n inspir pro%und$ su%luri ,in7nd de
a%ect(ri &al&ulare multiple$
E6a$!! )aracliic!
Pugulogram( H und( a ampl(
E<C Hhipertro%ia atriului drept
:adiologie H dilatarea &entriculului drept
Ecocardiogra%ia transeso%agian( 'i Eco-5oppler certi%ic( diagnosticul 'i cuanti%ic( gradul
steno-ei)
Caal art!rial )!r$!a9il
Persisten,a canalului arterial este o mal%orma,ie &ascular( caracteri-at( prin permeabilitatea
acestei c(i arteriale dincolo de termenul nchiderii sale normale, de obicei pentru toat( &ia,a
indi&idului)
<onsecin,a hemodinamic( este un 'unt ntre aorta 'i artera pulmonar(, de regul( st7nga-dreapta)
Principala consecin,( hemodinamic( a persisten,ei canalului este apari,ia unui 'an, st7nga-
dreapta la ni&el arterial, cu hiper&olemie pulmonar( 'i ntoarcere &enoas( crescut( la inima
st7nga, care este ast%el suprasolicitat( de &olum)
Sc(parea s7ngelui din arborele aortic determin( apari,ia unei tensiuni arteriale di%eren,iale mari,
cu semne peri%erice analoge celor din insu%icien,( aortic()
Quntul care se produce n acela'i sens H de la aort( la artera pulmonar( -, at7t n sistol(, c7t 'i n
diastola, determin( su%lul continuu tipic)
Semne, simptomeE
<7nd sur&ine in&ersarea de 'unt, domin( semnele de hipertensiune pulmonar(E
dispnee de e%ort
hemopti-ii
accese dureroase precordiale de e%ort
uneori distonie prin parali-ie de recurent
ciano-( predominant n Bum(tatea in%erioar( a corpului)
5istingemE
- canalul arterial tipic (cu sunt st7nga-dreapta)$
- canalul arterial cu 'unt st7nga-dreapta 'i hipertensiune pulmonar($
- canalul arterial cu 'unt in&ersat)
<analul arterial tipic) Semnul clinic caracteristic este su%lul continuu Cibson, cu punctul ma*im
n spa,iul al //-lea parasternal st7ng, uneori n spa,iul /)
#3
Principalul risc este cel al endocarditei bacteriene) <analele cu 'unt mare de-&olta hipertensiune
pulmonar( cu in&ersarea 'untului)
Si"#"l Val#alva r")t
2cest tip de ane&rism este de etiologie luetic( 'i mai rar congenitala sau poate complica o
endocardit( bacterian() Este a%ectat( media arterial() 2ne&rismele sinusului 0alsal&a care apar n
endocardita bacterian( 'i, adesea, cele de etiologie luetic( se asocia-( cu insu%icient( aortic()
2ne&rismele congenitale ale sinusului 0alsal&a se datoresc absen,ei mediei n -ona de leg(tur(
dintre inelul %ibros al &al&ei aortice 'i istmul aortei)
SimptomatologieE
>n unele ca-uri este asimptomatic clinic 'i poate %i o descoperire nt7mpl(toare la un e*amen
radiologic) Sunt ca-uri n care singur( mani%estare este blocul cardiac complet, prin
compresiunea pe care o e*ercita ane&rismul asupra ,esutului de conducere) Simptomele apar prin
ruptura ane&rismului) 2ne&rismele congenitale au tendin,a de a per%ora n ca&it(,ile inimii, iar
ane&rismul de etiologie luetic( e&oluea-( n a%ara acestor ca&it(,i) >n momentul ruperii
ane&rismului n ca&it(,ile inimii apar dureri precordiale, dispnee, palpita,ii, uneori grea,( 'i
dureri n epigastru) >n unele ca-uri sur&ine moartea subit() >n cele din urm( apar semne de
insu%icient( cardiac(, care se accentuea-( progresi&, dac( nu se inter&ine chirurgical)
:uptura ane&rismului sinusului 0alsal&a se nso,e'te de un su%lu sistolic 'i diastolic) Su%lurile se
ascult( mai bine pe marginea st7ng( a sternului)
5iagnosticul
/nstalarea brusc( a simptomelor, nso,ite de su%luri cardiace, %(r( modi%ic(ri electrocardiogra%ice
de in%arct miocardic)
E*amenul radiologic pune n e&iden,( m(rirea ca&it(,ii n care s-a produs ruptur( 'i care prime'te
ast%el un debit crescut de s7nge)
Electrocardiograma arata tulbur(ri de conducere sau hipertro%ia ca&it(,ii supuse supranc(rc(rii
de &olum)
5iagnosticul este con%irmat prin cateterism cardiac - care, arat( e*isten,a unui 'an, st7nga -
dreapta la ni&elul atriilor 'i &entriculilor - 'i de aortogra%ia retrograda, care e&iden,ia-(
ane&rismul 'i camera n care se produce per%ora,ia)
#4
)Ecocardigra%ie care arata aparitia socului #)Eco-5oppler care arata ruptura sinusului
0alsal&a )
I.10.TRATAMENT
Trata$!t"l $!4ical
Este indicat n primul r7nd ,la bolna&ii cu insu%icient( aortic( ,asimptomatici)
Pro%ila*ia endocarditei in%ec,ioase este un moment terapeutic obligatoriu$ ea se e%ectuea-( at7t
pentru inter&en,ii 'i tratament dentar c7t 'i pentru orice instrumentare chirurgical( a tractului
gastrodoudenal sau urinar)0asodilatatoarele peri%erice se %olosesc pentru a ncetini progresia
dilat(rii &entriculului st7ng 'i pentru a reduce &olumul &entricular telediastolic 'i
telesistolic)5intre &asodilatatoare se pot administraE
hidral-ina
ni%edipina
inhibitori ai en-imei de con&ersie (captopril,enalapril)
Prin sc(derea re-isten,ei peri%erice deci a postsarcinii ,&entriculul st7ng &a %ace un e%ort mai mic
n sistol()5ac( apar semene minore de insu%icient( &entricular( st7nga la tratamentul cu
&asodilatatoare se pot ad(uga diuretice 'i tonicardiace digitalice)
Tulbur(rile de ritm se pot controla cu digitalice ,n ca- de %ibrila,ie atrial( sau cu me*itil
propa%enona sau cordarone dac( tulbur(rile de ritm sunt &entriculare)
/n insu%icien,a aortic( acut( tratamentul selecti& este chirurgical )P7n( la reali-area tratamentului
chirurgical ,se &a monitori-a presiunea arterial( 'i se &a %olosi nitroprusiatul de sodiu pentru
sc(derea presiunii peri%erice 'i a capilarului pulmonar )Edemul pulmonar ap(rut &a %i tratat cu
&asodilatatoare ,diuretice 'i e&entual dobutamina )
#3
>n ca-ul endocarditei in%ec,ioase ,&a %i prescris un tratament antibiotic adec&at ,tratament ce se
&a continua 'i dup( nlocuirea &al&ular()5ac( pacientul cu insu%icient( aortic( nu are
hipotensiune arterial( sau edem pulmonar acut se poate tempori-a opera,ia continu7nd
tratamentul pentru a controla c7t este posibil procesul in%ec,ios )5e obicei ace'ti bolna&i au
ne&oie de nlocuire &al&ular( destul de repede,n c7te&a -ile sau s(pt(m7ni)
5ac( insu%icient( aortic( acut( este produs( de disec,ia de aorta ,tratamentul este chirurgical 'i
se &a adresa disec,iei)+olna&ul &a %i internat n sec,ia de de terapie intensi&( cardiac( ,se &or
administra droguri care scad tensiunea arterial( (nitroprusiatul de
sodiu,propanololul,ni%edipina),se &a combate durerea produs( de disec,ie )1n element esen,ial l
constituie momentul inter&en,iei chirurgicale,crea trebuie e%ectuat( c7t mai rapid
Trata$!t"l c:ir"r(ical
2legerea momentului optim al inter&en,iei chirurgicale este mai di%icil dec7t n ca-ul
steno-ei, datorit( perioadei lungi de e&olu,ie asimptomatic() /ndica,ia chirurgical( la
pacien,ii asimptomatici cu regurgitare chiar se&er( este contro&ersata, datorit( e&olu,iei
naturale bune) Pe de alt( parte odat( ap(rut(, decompensarea &entricular( poate reduce
'ansele recuper(rii %unc,iei cardiace 'i a supra&etuirii dup( inter&en,ia chirurgical()
/ndica,iile chirurgicale acceptate de maBoritatea autorilor sunt E
RPacien,i asimptomatici cu
- m(rirea progresi&( a cordului :*, Echo
- hipertro%ie &entricular( st7nga progresi&( (E<C, Echo
RPacien,i simptomatici cu angina pectoral( sau insu%icenta cardiac(
R:egurgitarea aortic( acut(
REndocardita bacterian( acut( cu regurgitare se&er( 'i risc de embolie septic(
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Parametrii care indic( un risc chirurgical crescut 'i re-ultat suboptimal sunt E
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
REcocardiogra%ici

R0entriculogra%ie

R<ateterism <ardiac
T!:ici c:ir"r(ical!.
0al&a aortic( distrus( de procese patologice$ reumatic, degenerati&, in%ectioas, cu remaniere
a cuspelor aortice, re-ult7nd scurt(ri, per%ora,ii, rupturi, trebuie schimbat( cu o &al&(
mecanica sau biologic() >n situa,iile n care regurgitarea aortic( este re-ultatul dilat(rii
sinusurilor 0alsal&a, a inelului aortic iar cuspele aortice sunt ndemne, se ncearc( procedee
#"
de reconstruc,ie a &al&ei 'i a r(d(cinii aortice)
2bordul &al&ei aortice se %ace prin sternotomie median(, pe <E<- </:<162T/E
E.T:2<D:PD:E262 (este o metod( comple*( care permite substituirea, pentru o
anumit( perioad( de timp, a %unc,iilor inimii 'i pl(m7nilorE circula,ia, schimburile de ga-e,
echilibrul acido-ba-ic, reglarea temperaturii) n hipotermie moderat( sau
normotermie, canulare &enoasa, arterial( n aorta ascendent(, &ent n &ena pulmonar( dreapta
superioar( sau ape*, cardioprotectie prin administrarea de solu,ie cardioplegica retrograd pe
calea sinusului &enos coronarian 'i antegrad n ostiile coronare)
0al&a este e*aminat( n &ederea posibilei repar(ri, iar dac( nu este posibil se e*ci-ea-(, se
m(soar( inelul aortic 'i se alege o &al&( mecanic( monodisc, dublu disc, biologic(, *enogre%a
porcina, bo&ina cu stent sau %(r( stent sau dac( este disponibil( o &al&( uman(, allogre%a)
2legerea &al&ei se %ace n %unc,ie de &7rsta pacientului, procesul patologic, pre%erin,a
chirurgului sau a pacientului 'i de disponibilit(,ile locale)
&al&a biologica %ara stent
&al&e biologica cu stent
Sit"a3ii #)!cial!.
#=
a) - /nsu%icenta aortica asociat( cu ane&rism sau disec,ie a aortei ascendente) >n aceast(
situa,ie se poate %ace nlocuirea n totalitate a r(d(cinii aortice prin opera,ia +entall, cu
reimplantarea arterelor coronare, %olosind un conduit gra%t cu &7l&( mecanic( sau o prote-(
biologic( IreestAle (r(d(cina din aorta de porc) sau o homogre%(, care poate %i asociat( cu o
prote-( tubular( de 5acron care re%ace aorta ascendent()
<7nd cuspele aortice sunt integre, se poate %ace reconstruc,ia r(d(cinii aortice prin tehnica
Tirone 5a&id, cu repararea &al&ei aortice n interiorul unui tub de 5acron ce re%ace doar aorta
ascendent( 'i n care sunt reimplantate arterele coronare)
b) H /nsu%icenta aortica re-ultat( prin endocardita in%ec,ioas()
Procesul endocarditic poate duce la o distructie masi&( a r(d(cinii aortice, care s( necesite
reconstruc,ie comple*( a abceselor 'i distructiei inelului aortic) Pe c7t este posibil se e&ita
materialele plastice, &al&ele mecanice care au o susceptibilitate mare la rein%ec,ie 'i se
%olosesc &al&e biologice homogre%e sau *enogre%e)
c) H /nsu%icenta aortica la copii 'i %emei tinere)
Pentru a e&ita tratamentul anticoagulant la %emei care doresc s( aib( copii sau nserarea unei
&al&e mecanice prea mici la tineri, se recomanda %olosirea unei &al&e umane (homogre%a),
opera,ia :oss, care const( n recoltarea 'i implantarea propriei &al&e pulmonare (autogre%a)
n po-i,ie aortic( 'i re%acerea tractului pulmonar cu aButorul unei homogre%e)
d) H /nsu%icenta aortica asociat( cu alt( patologie)
Pre-en,a boli coronariene asociate impune e%ectuarea concomitenta 'i a baApass-ului
aortocoronarian sau dac( se asocia-( cu a%ectarea 'i a altor &al&e, acestea sunt schimbate s(u
reparate dup( ca-)
e) H /nsu%icenta aortica acut(
:e-ultat( prin procese patolodgice agresi&e cum este disec,ia aortic( acut(, endocardita s(u
postraumatica, duce la o decompensare raida a &entricului st7ng cu edem pulmonar acut 'i
'oc cardiogen, impun7nd o atitudine de inter&en,ie chirurgica de urgen,()
<omplica,ii postoperatorii)
Sunt complica,iile precoce ale chirurgiei cardiace n general, s7nger(ri, sindrom de debit
cardiac sc(-ut, insu%icenta renala acut(, tulbur(ri de ritm 'i de conducere)
Ti)"ri 4! Prot!7! Valv"lar!
E%orturile cercet(rii medicale n &ederea g(sirii unui substituent &al&ular mecanic sau
biologic de a lungul a mai bine de cinci decenii sau concreti-at ntr-o gam( larg( de produse
comerciale care tind s( se apropie de %unc,ia unei &al&e cardiace) <u toate acestea re-ultatele
sunt departe de a g(si substituentul &al&ular ideal)
<aracteristicile unei prote-e &al&ulare ideale)
RS( reali-e-e o hemodinamic( bun(, %lu* central %(r( turbulen,(, %(r( gradient
R:e-istenta la in%ec,ii
RMetrombogena
#!
RS( nu distrug( elementele %igurate ale s7ngelui
R1'or de implantat
R<ost re-onabil
R1'or de procurat
R:e-isten,a n timp
a)Caracteristicile hemodinamice au fost indelung studiate in conditii clinice
side laborator, folosind duplicatoare care s reproduc activitatea cordului pe
timp ndelungat i n
condiii diferite de repaus i efort. Gradientul presional transvalvular este
criteriul cel mai
important pe ctre l realizeaz o valv. Acesta poate calculat
ecocardiograc !oppler prin
msurarea gradientului instantaneu ma"imal #$%G& ma"imal instantaneous
gradient). 'oate
valvele au un gradient oarecare datorit inelului care este necear pentru
"area valvei.
%nde"ul de performan #(%&performance inde") al unei valve este dat de
raportul dintre aria
oriciului efectiv #)*A&e+ective orice area) i aria inelului de sutur. Cu c,t
acest indice
este mai mare cu at,t valva este mai performant hemodinamic. !e
e"emplu valvele porcine
au un (% de -../&-. 0-, cele bovine -.1/ iar valvele cu dublu disc -.1/&-.2-.
b) H Tromboembolismul &al&ular) Iormarea de trombi pe &al&a 'i embolia cerebral( sau
peri%eric( repre-int( o problem( delicat( a prote-(rii &al&ulare)Pentru a pre&eni trombo-a
&al&ulara se administrea-( tratament anticoagulant a la long) 0al&ele biologice sunt mai
re-istente la trombo-a, dintre acestea homogre%ele %iind cele mai bune) Ele nu necesit(
tratament anticoagulant dac( pacientul este n ritm sinusal) 0al&ele mecanice trebuie
obligatoriu s( %ie anticoagulante toat( &ia,a, cu un /M: ntre #)3-3,3)
c)- <olmatarea &al&ei) Este o complica,ie se&er( 'i const( n %ormarea de trombi pe &al&a,
care o blocea-a) Este o urgen,( medico-chirurgicala, care amenin,a &ia,a pacientului )
Tratamentul consta n %ibrinolitic dac( este trombusul proasp(t 'i medica,ia e%icenta iar dac(
nu, inter&en,ia chirurgical( de urgen,(, de e*trac,ie a trombului cu sau %(r( necesitatea de a
schimb( &al&a) 2ceasta complica,ie apare n special la pacien,ii care nu respecta tratamentul
anticoagulant)
d)- Hemoragiile) Tratamentul anticoagulant pe l7ng( e%ectul bene%ic poate duce 'i la
#9
accidente hemoragice, care pot %i redutabile, cerebrale, chiar letale sau s7nger(ri minore,
gingi&ale, urinare) Se controlea-( /M: 'i se aBustea-( do-( de anticoagulant)
e)- /n%ec,iile) Prote-ele &al&ulare sunt susceptibile la in%ec,ii, iar dintre acestea cele mecanice
sunt cele mai a%ectate, homogre%ele sunt cele mai re-istente) Tratamentul este antibiotic 'i
chirurgical dac( se produc leaK-uri para&al&ulare sau in%ec,ia nu poate %i controlat(
medicamentos)
%) H Hemoli-a) 5istructia elementelor %igurate ale s7ngelui este un alt incon&enient n
special( al &al&elor mecanice) <el mai adesea este datorat( unui leaK, para&al&uar, care
produce o turbulent( a s7ngelui)
g)- 5urabilitatea &al&ei) 0al&ele mecanice sunt cele mai re-istente n timp, iar cele
biologice sunt supuse unui proces de degenerare n timp care s( %ac( necesar( reinter&en,ia 'i
schimbarea lor dup( 0-3 ani)
Cla#i&icar!a )rot!7!lor valv"lar!
5up( materialele din care sunt con%ec,ionate se mpart n &al&e mecanice 'i &al&e biologice)
I+ Prot!7! $!caic!) /nelul 'i discurile sunt metalice sau din pirolit carbon, iar inelul este
acoperit cu o te*tur( de material plastic ce aBut( la %i*area lor )
R<u bil( - Starr-Edwards, Smelo%%-<utter H care nu se mai %olosesc
R<u mono disc- ;edtronic-Hall, Sorin <arbocast, 2llcarbon, Dmnisience
II+ Valv! 9iolo(ic!) Sunt con%ec,ionate din materiale biologice de pro&enien,a animal(,
(pericard bo&in, &al&e porcine), special tratate 'i %i*ate pe un schelet metalic 'i ,es(tur(
te*tila de %i*are (&al&ele biologice cu stent) sau %(r( schelet metalic mai suple (&al&ele
biologice stentless))
a)- Heterogre%e sau *enogre%e - &al&e recoltate de la animale
- porcine - cu stent H &al&a Edwards-<arpentier
- %(r( stent H IreestAle ;edtronic
- bo&ine - cu stent H /onescu-ShileA, ;itro%low
- %(r( stent- Pericarbon Ireedom,
)
b) - Homogre%e sau alogre%e H recoltate de la cada&re umaneE
c) - 2utogre%e sau i-ogre%e H care se recoltea-( de la pacient (autogre%a pulmonar() n
locul ei %iind puse alte conduite (o homogre%( pulmonar( H opera,ia :oss, sau *enogre%e,
conduit <ontegra, IreestAle)
S!l!c3ia valv!lor car4iac!
Selec,ia unei &al&e se %ace n %unc,ie de &7rsta pacientului, patologia &al&ular(, pre%erin,a
pacientului 'i a chirurgului, disponibilitatea tipului de &al&a 'i e*perien,a medicului)
a)- 0al&ele mecanice) Se recomand( laE
RPacien,i tineri, cu e*pectati&a de supra&etuire ndelungat(, %(r( contraindica,ii la
30
tratamen)tul anticoagulat
RIemei tinere care au n(scut sau nu doresc s( aib( sarcina
0al&ele mecanice au o re-isten,( ndelungat(, dar au de-a&antaBul tratamentului anticoagulat
cu implica,iile sale, pe &ia,( 'i sunt mai susceptibile la in%ec,ii)
b)- +ioprote-e H .enogre%e porcine sau bo&ine)
R6a %emei care doresc s( aib( copii, pentru a e&ita tratamentul anticoagulat)
R6a pacien,i &7rstnici peste =0 ani, la care riscul tratamentului anticoagulat este mare
R6a pacien,i a%la,i n -one i-olate, care nu pot s(-'i controle-e tratamentu anticoagulant
R<ontraindica,ii ale tratamentului anticoagulat (hemoragii digesti&e, coagulopatii)
REndocardite, c7nd homogre%ele nu sunt disponibile)
Mu necesit( tratament anticoagulat, dar au de-a&antaBul degener(rii n timp 'i a necesit(,ii de
reinter&en,ie 'i schimbare a &al&ei)
c)- Homogre%e
R<opii care sunt n cre'tere
RTineri care nu doresc s( aib( tratament anticoagulat
REndocardite
I. 11.ISTORIA NATURAL; .COMPLICA<II
/nsu%icient( aortic( cronica este de obicei bine tolerat( pentru o perioad( lung( de timp)+olna&ii
cu insu%icient( aortic( pot duce o &ia,( normal( 'i pot tolera e%orturile %i-ice %(r( simptome #-3
decade)
<ea mai important( complica,ie este endocardita in%ec,ioas( ,bolna&ii cu insu%icient( aortic(
%iind cei mai e*pu'i la aceast( complica,ie dintre to,i bolna&ii cu &al&ulopatii)Tulbur(rile de ritm
nu apar a'a de %rec&ent c( n steno-a aortic(,dar se pot nt7lni %ibrila,ia atrial( 'i aritmie
e*trasistolica &entricular(,tahicardie paro*istic( &entricular()
<7nd apar %enomenele clinice de dis%unc,ie &entricular( st7nga e&olu,ia este rapid( )>n doi- trei
ani peste 30J din bolna&ii e*itea-a )
3