HISTORIA CLINICA

TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Alfonsina Gmez Albarrn
Sexo: femenino
Edad: 8 a!os
Es"ado Ci#il: #i$da
%$&ar de ori&en: C$erna#a'a( )or*
Domi'ilio a'"$al: C$erna#a'a( )or*
O'$+a'in a'"$al: sin o'$+a'in es+e',fi'a( de+endien"e*
Es'olaridad: Primaria in'om+le"a
Reli&in: 'a"li'a
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
%os familiares des'ono'en( f$eron in"erro&ados - ne&ados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
.i#e en 'asa +ro+ia( de $n solo +iso( "e'/o - +aredes de 'on're"o( bien #en"ilada( '$en"a
o'n "odos los ser#i'ios( nie&a zoonosis( en rela'in a s$s /bi"os /i&i0ni'os ba!o 'ada
"er'er dia( 'e+illado de dien"es $na #ez al d,a( la#ado de manos an"es - des+$0s de ir al
ba!o( die"a ade'$ada en 'alidad - 'an"idad( an"e'eden"e de "aba1$ismo +or 2 a!os 8
'i&arrillos diarios( al'o/olismo ne&a"i#o( nie&a o"ras "oxi'oman,as*
Refiere 'omo an"e'eden"e 1$ir3r&i'o 'ole'is"e'"om,a +or li"iasis( +ero no la fe'/a(
"ambi0n se le /a reali4ado $n /ernio+las"ia in1$inal dere'/a( nie&a "ransf$siones-
aler&ias* Presem" fra'"$ra de 'adera iz1$ierda /a'e dos meses*
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS*
No se +$do ob"ener nin&3n "i+o de informa'in en es"e a+ar"ado( el familiar des'ono'e
"o"almen"e*
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO
Pa'ien"e 'on D) "i+o 5 de lar&a e#ol$'in( se des'ono'e "iem+o de e#ol$'in( en
"ra"amien"o 'on a'arbosa 'ada 52 /oras( 6TA de a+roximadamen"e 75 a!os de
e#ol$'in( 'on"rolada 'on enala+ril( 7 m& '875 /oras*
PADECIMIENTO ACTUAL:
Ini'ia +ade'imien"o a'"$al /a'e 8 dias 'on /i+oxemia( as"enia( adinamia( mal es"ado
&eneral( de $na semana de e#ol$'in* %a familiar refiere 1$e de9 de /ablar(
+os"eriormen"e se a&re&aron na$seas - #mi"o de 'on"enido &s"ri'o( +resen"ando
adems fiebre no '$an"ifi'ada en los 3l"imos 2 d,as* Pos"eriormen"e en 'ons$l"a en el
rea de n$"ri'in +ierde de manera s3bi"a el 'ono'imien"o( +or lo 1$e es in&resada a
:CI el d,a 5;8<872*
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas Generales: in"erro&ados - ne&ados
r!anos "e los sent#"os: in"erro&ados - ne&ados
A$arato D#!est#%o: in"erro&ados - ne&ados
A$arato Res$#rator#o: in"erro&ados - ne&ados
A$arato Car"#o&#r&'lator#o: in"erro&ados - ne&ados*
S#stema Hematol(!#&o l#n)*t#&o: in"erro&ados - ne&ados
S#stema Ner%#oso: in"erro&ados - ne&ados
S#stema Ps#&oso&#al: in"erro&ados - ne&ados
A$arato Uro!en#tal: in"erro&ados - ne&ados*
A$arato re$ro"'&tor: in"erro&ados - ne&ados
S#stema en"o&r#no + meta,(l#&o: in"erro&ados - ne&ados
S#stema m's&'loes-'el.t#&o: in"erro&ados - ne&ados
P#el + )aneras: in"erro&ados - ne&ados
E/PLORACIN F0SICA
%a +a'ien"e mesomorfi'a de edad similar a la 'ronol&i'a( se en'$en"ra indiferen"e al
medio( 'on in'a+a'idad +ara emi"ir +alabra( +o'o 'oo+eradora( sin embar&o m$es"ra
1$erer /ablar( res+onde a 'ier"as ordenes sim+les( +$+ilas refl0'"i'as( moderada
des/idra"a'in en +iel - m$'osas( '$ello 'il,ndri'o( sin adeno+a",as +al+ables( ni +l0"ora
-$&$lar* Torax normolineo 'on ade'$ados mo#imien"os de am+lexion - am+lexa'in( a
la a$s'$l"a'in /allamos m$rm$llos #esi'$lar sin +resen'ia de es"er"ores ni o"ra
anormalidad( r$idos 'ardia'os r,"mi'os sin al"era'iones* Abdomen blando( de+resible(
sin da"os de irri"a'in +eri"oneal( sin dolor a la +al+a'in s$+erfi'ial - +rof$nda*
Ex"remidades /i+o"0rmi'as( +$lsos dis"ales +resen"es( f$erza 'onser#ada en "odas las
ex"remidades*
Si&nos #i"ales:
Tem+era"$ra: ;=*> C( sa" O5: ?8@( AC: ?( TA: 758<( AR: 788min
PARACL0NICOS:
Gl$'osa: 5;( Cr: *=( Na: 7=( B:;*?( C:N: 2=(
Osmolaridad: ;;5( Na 'orre&ido 7=5
GAS Ar": P6: <*2( PCO5: 2( PO5: <7( 6CO;: 72*?( Sa" O5: ?=@
DIAGNSTICOS:
Sx /i+er&l$'0mi'o /i+erosmolar
D)5 des'om+ensada
6TA 'on"rolada
6i+erna"remia
Comentar#o
El es"ado /i+erosmolar no 'e"'i'o es $na des'om+ensa'in a&$da se#era de la D)( es
$n es"ado 'l,ni'o 'ara'"erizado +or /i+er&l$'emia( /i+erosmolaridad - des/idra"a'in*
En es"e 'aso el an"e'eden"e de D) es de &ran im+or"an'ia asi 'omo los #alores de
&l$'osa 1$e se re+or"an en labora"orio* El '$adro 'l,ni'o se +resen"a 'on des/idra"a'in
moderada a se#era 1$e +$ede lle&ar al es"ado de '/o1$e( al"era'iones ne$rol&i'as
desde desorien"a'in /as"a es"ado de 'oma( adems de m$l"i+les manifes"a'iones no
es+e',fi'as* %os da"os 'l,ni'os 1$e +resen" la +a'ien"e nos /a'en +ensar -
efe'"i#amen"e se 'orrobora en $n sx /i+er&l$'0mi'o /i+erosmolar*