30

C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. Pengkajian
I. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pedungan, Denpasar Selatan
Tanggal Masuk RS : 17 November 2013
No. Register : 00.56.28.31
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 2 Desember 2013
Tanggal Operasi : -

II. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas, pusing, muntah dan syok 30 menit/s.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum
masuk RS sudah lemas karena tidak mau makan, muntah dan pusing.
Keluarga akhirnya membawa pasien ke UGD pada tanggal 17
November 2013 karena terjatuh dari tempat tidur dan pingsan. Dari
dokter pasien mendapat terapi :
RL : 20 tetes per menit
Meloxicam : 27,5
Citicholine : 3250
Amlodipine tab : 15 mg
Captropil tab : 225 mg

31

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dalami
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit berat yaitu hipertensi,
riwayat perokok aktif selama selama 20 tahun, riwayat sakit kepala,
demam dan influenza ada, riwayat DM tidak ada.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan hanya minum obat
analgesik, antipeuretik, antihipertensi dan beristirahat yang cukup
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi
D. Lamanya dirawat
Pasien tidak pernah dirawat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi dasarnya lengkap atau
tidak

32


V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Pasien mengatakan ayah pasien terdapat penyakit hipertensi dan
ibunya tidak pernah mengalami sakit berat
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak pernah mengalami sakit
berat
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal adalah
ayahnya
E. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab meninggalnya ayahnya karena faktor
penyakit hipertensi dan fisiologi usia lansia

33

VI. Riwayat/Keadaan Psikososial
A. Bahasa yang digunakan
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Bali dan
bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
C. Pasien yakin dapat sembuh dari penyakitnya
D. Konsep diri
1. Body Image : Pasien kurang percaya diri karena keadaannya
Sekarang
2. Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh seperti semula
3. Harga diri : Pasien merasa kurang berarti sebagai kepala
rumah tangga
4. Peran diri : Pasien merasa perannya terganggu sebagai
sumai dan kepala keluarga
5. Personal Identity : Pasien adalah seorang bapak yang memiliki
dua orang anak

D. Keadaan emosi
Pasien memiliki emosi yang kurang stabil
E. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara
Pasien berkomunikasi dengan baik, pandangan mata terhadap lawan
berkoordinasi dengan baik, bersikap terbuka terhadap perawat, keluarga
dan pasien yang lain
F. Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
G. Hubungan dengan saudara
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya
H. Hubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang lain di ruangan
rawat inap tersebut
I. Kegemaran
34

Pasien gemar membaca
J. Daya adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan yang baru di
ruangan rawat rumah sakit
K. Mekanisme pertahanan
Pasien mengontrol emosi dengan banyak berdoa dan istirahat yang
cukup untuk kesembuhannya

VII. Data BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Bernapas
Saaat pengkajian, pasies mengeluh sesak dan nafas tidak stabil.
2. Makan dan minum
Makan : saat pengkajian, pasien sudah makan, tetapi hanya porsi
yang dimakan. Pasien mendapat diet lunak 1900 kkal RG.
Minum : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
hanya minum gelas kecial (+ 100cc) setelah makan. Dalam satu
hari, pasien minum + 4 gelas kecil (+ 800cc) dan dari cairan infus 20
tetes per menit = 1cc menjadi 1 cc x 60cc x 24 jam = 1440 cc/hari.
Jadi total cairan yang masuk ke tubuh pasien + 2240 cc per hari.



3. Eliminasi
BAB : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
sudah BAB. Dalam 1 minggu, pasien hanya bisa BAB 2-3x dengan
menggunakan pampers. Sebelum MRS, pasien biasa BAB 2 hari.
BAK : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tidak bisa BAK dari kemarin. Sehingga pukul 13.07 dipasang dower
kateter dan pasien dapat BAK dengan lancar.
4. Gerak dan Aktivitas
Saat pengkajian, pasien tidak bisa duduk, miring kanan. Pasien
mengalami SD pada tubuh bagian kanan dan kaki kiri bengkok. Sehingga
untuk miring kanan, pasien dibantu keluarga. Pasien juga BAB dan BAK
35

diatas diatas tempat tidur dengan menggunakan alat bantu (dower kateter
dan pampers). Kekuatan otot pasien yakni :
5 2 1 0 0 0
5 1 1 0 0 0
5. Istirahat dan tidur
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidur dari
pukul 20.30 WITA dan bangun pukul 06.00 WITA. Pasien dapat tidur
dengan nyenyak dan tidak terbangun pada malam hari. Pada siang hari,
pasien dapat beristirahat dengan baik sekitar 30-50 menit.
6. Pengaturan suhu tubuh
- Suhu tubuh : pasien sempat demam ketika dirawat di rumh sakit.
- Lingkungan : pasien berkeringat saat siang hari yang menandakan
pasien kepanasan dengan suhu diruangan tersebut.
7. Kebersihan diri
Saat pengkajian, pasien sudah di-lap oleh keluarga pada pagi hari dan
sore hari. Keluarga juga sudah mengganti pakaian pasien setiap hari.
Tetapi terkadang masih tercium bau dari tubuh pasien.
8. Rasa nyaman
Saat pengkajian, pasien bersuara tidak jelas. Pasien menggerakkan
tangannya dan memegang kateternya seperti menyuruh untuk membuka
kateternya.
9. Rasa aman
Saat pengkajian, pasien bersuara, ng..ng.. seperti tidak mau dilakukan
tindakan

10. Sosial
Saat pengkajian. Pasien susah berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga, perawat maupun pasien disebelahnya. Kesadaran pasien ketika
itu adalah dua (2).
11. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak suka pergi untuk rekreasi.
12. Prestasi
36

Saat pengkajian, pasien susah diajak berkomunikasi sehingga susah
menentukan pengetahuan pasien tentang penyakitnya. Keluarga
mengetahui tentang penyakitnya dan paham tentang tindakan yang
dilakukan pada pasien.
13. Pengetahuan
Saat pengkajian, pasie susah diajak berkomunikasi sehingga tidak terkaji
pengetahuan pasien mengenai penyakitnya. Tetapi keluarga pasien
mengatakan mengerti dan paham tentang tindakan yang dilakukan dan
keluarga pasien kooperatif dalam menjalankan semua tindakan yang
dilakukan pada pasien.
14. Spiritual
Saat pengkajian, pasien hanya berdoa diatas tempat tidur dan keluarga
yang bersembahyang.
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
a. Kesan umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Bentuk tubuh : gemuk
d. Warna kulit : sawo matang
e. Turgor kulit : kurang
f. Status gizi : kurang

B. Tanda tanda vital
Suhu tubuh : 37,8
0
C TD : 140/90 mmHg
HR : 80 x/menit RR : 28 x/menit
TB : 160 cm BB : 68 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : bentuk simetris, rambut pwndek lurus, penyebaran rambut tidak
merata, rambut dan kulit kepala bersih.
b. Mata : pergerakan bola mata normal, konjungtiva pucat, sklera bening,
tidak menggunakan alat bantu melihat, bentuk tidak simetris antara kanan
37

dan kiri.
c. Hidung : bentuk simetris, sekret(-), tidak terpasang kanul nasal O
2

d. Mulut dan gigi :mukosa bibir pecah-pecah, keadaan gigi kurang bersih
kurang bersih, keadaan lidah kotor (warna putih)
e. Telinga : bentuk simetris, pendengaran kurang baik pada kiri dan kanan.
f. Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar dan pembuluh
darah.
g. Thorax : bentuk simetris, gerakan dada simetris
h. Abdomen : bentuk normal, ada nyeri tekan, penebalan dinding (+)
i. Ekstremitas atas : bentuk normal, jari-jari lengkap, terpasang infus pada
tangan kiri, edema, kekuatan otot kurang baik, kuku panjang dan kotor.
j. Ekstremitas bawah : bentuk abnormal, kaki bengkak pada bagian kiri,
jari-jari kaki lengkap, kekuatan otot kurang baik, kuku panjang dan kotor

D. Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen pada tanggal 4-12-2013
Hepar : Ukuran tidak membesar, echoparenchyme normal homogen,
sudut tajam, tepi reguler, sistem vaskuler dan bilier tidak melebar, tidak
tampak massa.
GB : Ukuran tidak membesar, tidak tampak batu, tak tampak penebalan
dinding.
Lien : Ukuran tidak membesar, tak tampak massa.
Pancreas: Ukuran normal, tak tampak massa.
Ginjal kanan : Ukuran tidak membesar, echocorteks normal, sinus
cortex masih jelas, tak tampak ectasis, tak tampak batu/krista/massa.
Buli : terisi urin cukup, tampak balon catheter, tampak penebalan dinding,
tak tampak batu.
Prostat : ukuran tidak membesar, tak tampak klasifikasi
Kesan : Bisa merupakan gambaran cystitis.
Pemeriksaan Kimia Darah/ Spektrofotometri tanggal 13-06-
2013
Parameter Hasil Nilai normal
38

Ureum 43,5 mg/dl 10 - 50
Creatinin 0,77 mg/dl 06 1,2
Asam Urat - Mg/dl 3,4 7,0
Gula darah
BS Sewaktu
110 mg/dl 80-200

Pemeriksaan BOF tanggal 13-6-2013
BOF
Tak tampak bayangan Radioopaque abnormal
Tampak gambaran phlebolit di cavum pelvis
Distribusi gas usus dengan fecal material normal
Kontour ginjal kanan dan kiri tak jelas
Tak tampak pelebaran contour hepar/ lien
Psoas line shadow kanan kiri simetris
Osteofit (+) CVL 1,2,3,4
Tampak sacralisasi
Kesan
Saat ini tak tampak batu radioopaque
Tampak phlebolit di cavum pelvis
Spondylosis lumbalis
Sacralisasi

B. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data
No. Data Standar
Normal
Masalah
Keperawatan
1. DS : Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien tidak mampu
Mampu
duduk dan
dapat miring
Hambatan
mobilitas fisik
39

untuk duduk dan miring
kiri
DO : Pasien tampak
terbaring lemah di
tempat tidur, anggota
gerak tubuh bagian
kanan tidak dapat
digerakkan, ADL
dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat.
ke kiri
Lemah O,
anggota
bagian kanan
dapat
digerakkan
ADL

b. Analisa Masalah
P : Hambatan mobilitas fisik
E : Gangguan muskuluskeletal
S : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mampu
untuk duduk dan mengubah posisi ( miring ke kiri), anggota gerak tubuh
bagian kanan tidak dapat digerakkan, ADL dibantu penuh keluarga dan
perawat.
Proses terjadinya : Adanya penurunan suplai darah & O
2
ke otak
sehingga terjadi disfungsi N.XI (assesoris) menyebabkan penurunan
fungsi motorik, anggota gerak muskuluskeletal sehingga terjadi
kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak.
Akibat bila tidak ditanggulangi : Pasien akan mengalami kelumpuhan
total.
c. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berdasarkan gangguan muskuluskletal dari
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak untuk duduk, anggota
tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan, ADL dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat.

C. Perencanaan Asuhan Keperawatan
1. Prioritas Diagnosis Keperawatan
40

Hambatan mobilitas fisik berdasarkan gangguan muskuluskletal dari keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien tidak mampu untuk duduk, anggota tubuh
bagian kanan tidak dapat digerakkan, ADL dibantu penuh oleh keluarga dan
perawat.

Rencana Asuhan Keperawatan
No Hari/Tanggal
Waktu
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Senin, 2
Desember
2013 pukul
14.30
Hambatan
mobilitas fisik
berdasarkan
gangguan
muskuluskletal
dari keluarga
pasien
mengatakan
bahwa pasien
tidak mampu
untuk duduk,
anggota gerak
tubuh bagian
kanan tidak
dapat
digerakkan,
ADL dibantu
penuh oleh
keluarga dan
perawat.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
324 jam
diharapkan
pasien dapat
melaporkan
penurunan
gangguan
muskuluskletal
dengan
outcome :
- Mampu
duduk,
miring
kanan
- Lemah
- Anggota
duduk
bagian
kanan
dapat
digerakka,
1. Ajarkan
untuk
melakukan
latihan
rentang
gerak aktif
dan pasif
2. Ubah posisi
minimal 2
jam sekali
3. Tinggikan
tangan dan
kepala
4. Susun
tujuan
dengan
pasien atau
terdekat
untuk
berpartisi
dalam
aktivitas/lat
ihan dan
mengubah
1. Meminimalkan atrofi
otot, meningkatkan
sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur
2. Menurunkan risiko
terjadinya
trauma/iskemia jaringan
3. Meningkatkan aliran
balik vena dan
membantu mencegah
terbentuknya edema
4. Meningkatkan harapan
terhadap
perkembangan/peningka
tan dan memberikan
perasaan
kontrol/kemandirian
5. Untuk
menghilangkan
spastisitas pada
ekstremitas yang
terganggu
41

ADL
mandiri
posisi
5. Delegatif
pemberian
obat


D. Implementasi Asuhan Keperawatan
N
O
Hari/Tanggal/
Waktu
No Dx Kep. Implementasi Evaluasi Fomatif Paraf
1 Senin, 2
Desember 2013
pkl 15.00
WITA
Pkl.15.30
WITA
Pkl.16.00
WITA

Pkl.18.00
WITA
Pkl.21.00
WITA
I


I
I

Mengobservasi keadaan
umum pasien

Pemeriksaan Vital sign
Memberikan obat oral dan
injeksi (perset)
Mengobservasi makan /
minum
Memberikan obat oral dan
dan injeksi (perset)
Observasi keadaan umum
pasien
Terapi: Brainact 1X500, BC
2X1, c bedah.
Keadaan umum
pasien lemah, pusing

S:

, N: 80, T:
90/60
Obat berhasil masuk,
alergi (-) , makan
mminum (+)
Obat berhasil masuk,
alergi (-)
ku pasien masih
lemah

2 Selasa, 3
Desember 2013
Pkl.06.00
WITA



Pkl.08.00

Pkl.09.00

Pkl.10.00
Pkl.11.00

Pkl.12.10
Pkl. 14.30

Pkl.15.00
Pkl. 16.00



I



I

I

I
I

I
I

I
I

II


Mengobservasi vital sign dan
keadaan umum pasien


Merapikan alas tidur pasien

Memberikan obat oral dan
injeksi
Pemeriksaan vital sign
Mengobservasi
makan/minum pasien
Pemasangan dower kateter
Mengobservasi keadaan
umum pasien
Pemeriksaan Vital sign
Memberikan obat oral dan
injeksi
Mengubah posisi pasien


S:37, N: 80, 5:
160/100
Ku masih lemas,
pusing-pusing,
ma/mi (+), tidak bisa
BAK
Alas tidur sudah
dirapikan
Obat berhasil masuk

S: 37, N:80, T:
150/100
Makan/minum (+)

Pemasangan berhasil
Keadaan pasien
lemah BAK sedikit
S:37, N:80, T:

42

Pkl.17.00

Pkl.18.00
Pkl.21.00

I
I

Mengobservasi ku pasien
Memberi obat oral dan injeksi
130/80
Obat (+), alergi (-)

Pasien merasa lebih
baik
Ku: lemes (+),panas
(+)
BAB (-)sejak 4 hari,
sakit kaki sebelah
kanan.
3 Rabu, 4
Desember 2013
Pkl.06.00
Pkl.08.00
Pkl.08.10

Pkl.10.00
Pkl. 09.00
Pkl.12.00
Pkl.14.30


I
I
I

I
I
I
I


Pemeriksaan vital sign
Observasi ku pasien
Melakukan mobilitas bertatap

Pemeriksaan vital sign
Pemberian obat oral dan
injeksi
Observasi makan/minum
Observasi tetes infuse pasien


S:

,N:84,T:
140/100
Ku:lemes (+), panas
(+)
Pasien bersedia
melakukannya
S:38, N:88, T:130/80
Obat (+), alergi(-)
Ma/mi (+)
20 tetes per menit






No. Hari/Tanggal
Waktu
No.
Dx
Kep
.
IMPLEMENTASI EVALUASI
FORMATIF
PARA
F
4. Kamis, 5
Desember 2013 I
Pkl. 08.00 I Observasi keadaan umum
pasien
Ku : lemah (+)
Pkl. 08.10 I Mengajarkan gerak aktif
dan pasif
Pasien mau berlatih
Pkl.09.00 I Memberikan obat oral dan
injeksi
Obat berhasil masuk
Pkl.10.00 I Pemeriksaan vital sign S : 37
5
, N : 100, T:
180/100

Pkl.12.00 I Observasi makan/minum Makan/minum (+)
Pkl.14.30 I Observasi Ku pasien Ku : lemas, panas(+)
Pkl .15.00 I Pemeriksaan vital pasien S:38, N :88, T:130/80
43

Pkl.16.00 I Memberikan obat oral dan
injeksi
Obat berhasil masuk
Pkl.16.30 I Melatih mobilisasi bertahap Pasien bersedia
melakukannya

Pkl.17.00 I Mengubah posisi dan
meninggikan kepala dan
tangan
Pasien mau
melakukannya

Pkl.18.00 I Observasi makan/minum Makan/minum



E. Evaluasi
No. Hari/tanggal/waktu No.Dx
kep.
Evaluasi Sumatif Paraf
1. Kamis, 4
Desember
I S: Keluarga pasien mengatakan
bahwa

2013 Pasien sudah mampu duduk
dan miring

Pkl. 18.30 Kiri/kanan tetapi masih dibantu
oleh

Keluarga.
O : Pasien masih lemah,
anggota gerak

Tubuh kanan belum bisa
digerakkan,

ADL masih dibantu keluarga
dan perawat

A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5)