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Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial


Repblica de Colombia

SINA

FORMULARIO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PROSPECCIN Y EXPLORACIN DE AGUAS SUBTERRNEAS


Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978

Libertad y Orden
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
Repblica de Colombia

SINA

DATOS DEL SOLICITANTE


1. Persona Natural
Persona Jurdica
Pblica
Privada
2. Nombre o Razn Social: _________________________________________________________________________________
C.C.
NIT
No. ___________________________ de ______________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de
__________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.:
__________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de
__________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
4. Calidad en que acta:
Propietario
Arrendatario
Poseedor
Otro
Cual? _________________________
SOLICITUD
Tipo de solicitud:

Pozo Nuevo

Reposicin

No. Expediente: _______

Investigacin

INFORMACIN GENERAL
1. Nombre del predio: ______________________________________________________ rea (Ha): _____________________
2. Direccin del predio: ____________________________________________________

Urbano

Rural

3. Departamento: ____________________________________ Municipio: ___________________________________________


Vereda y/o corregimiento: ______________________________________
4. Nombre del propietario del Predio: __________________________________________________________________________
5. Actividad: _____________________________________________________________________________________________
6. Cdula Catastral:
6.

Costo del proyecto:

$ ___________________________

Valor en letras: ____________________________________

INFORMACION ESPECFICA
Empresa perforadora del pozo: _____________________________________________________________________________
Ubicacin del pozo:
Coordenadas: X ______________
Y _______________
Referencia Plancha I.G.A.C: ________________ Escala: ________ Sistema de perforacin y plan de trabajo ______________
INFORMACIN OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO EN EL PREDIO
1. Tipo de fuente de abastecimiento: Ro
Quebrada
Nacimiento
Lago
2. Cual: _________________
Coordenadas Pozo:
X _________________
Y __________________
DEMANDA / USO
1. Domstico
2. Pecuario
3. Riego
Tipo de Riego:
Goteo
4. Industrial
5. Generacin de Energa
6. Abastecimiento
7. Otro

Laguna

Pozo

No. de personas permanentes: _____________


Transitorias: _______________
Animales: _____________________________
Nmero:
_______________
Cultivo:
_____________________________
rea (Ha): _______________
Aspersin
Gravedad
Microaspersin
Clase de Industria: _______________________ Demanda (m 3/da): ___________
Cul? ______________________________________________________________
Acueducto: Veredal
Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____
Municipal
Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____
Cul? ______________________________________________________________________

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD


1. Documentos que acrediten la personera jurdica del solicitante.
Sociedades: Certificado de existencia y representacin legal (fecha de expedicin no superior a 3 meses).
Juntas de Accin Comunal: Certificado de existencia y representacin legal o del documento que haga sus veces, expedido
con una antelacin no superior a tres meses.
2. Poder debidamente otorgado cuando se acte por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de tradicin y libertad (expedicin no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorizacin del propietario.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal.
3. Certificado de tradicin y libertad expedido mximo con tres (3) meses de antelacin.
4. Plancha IGAC escala 1: 10.000 sealando ubicacin predio y pozo.
5. Caractersticas hidrogeolgicas de la zona e relacin de otros aprovechamientos de aguas subterrneas dentro del rea que
determine la autoridad ambiental competente.
FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO
__________________________________________________________FECHA: _______________________________
.

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