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TRMITE INTERNO N

Fecha:
Recibido por:
SOLICITUD DE BENEFICIO LEY 2!"#
E$%$a &'e ('(cribe $a pre(e)*e+ (o$ici*a $o( be)e,icio( pre-i(*o( por $a Le. N
2!"# . e,ec*/a $a (i0'ie)*e dec$araci1) ba2o 2'ra3e)*o de decir $a -erdad .
co) co)oci3ie)*o de $a( (a)cio)e( &'e i3po)e e$ C1di0o 4e)a$ por e$ de$i*o
de ,a$(o *e(*i3o)io!
5! D5TOS DE L5 67CTIM5 DE L5 DETENCI8N
5pe$$ido:
No3bre(:
D5TOS DE L5 M5DRE
5pe$$ido:
No3bre(:
D5TOS DEL 45DRE
5pe$$ido:
No3bre(:
DOCUMENTO DE IDENTID5D
Tipo: N/3ero:
Fecha de Naci3ie)*o: Fecha de 3'er*e:
Nacio)a$idad: 5podo:
Do3ici$io Rea$
Ca$$e: 4i(o: Dep*o:
Loca$idad: 4cia!: C4:
E93ai$: Te$%,a::
Do3ici$io Co)(*i*'ido para No*i,icacio)e(
Ca$$e: 4i(o: Dep*o:
Loca$idad: 4cia!; C4:
E93ai$: Te$%,a::
B! D5TOS DE L5 4RI65CI8N DE L5 LIBERT5D
<= De*e)ci1):
Fecha: Di(p'e(*a por:
Do3ici$io e) e(e 3o3e)*o:
L'0ar de *raba2o:
Fecha de $iberaci1): Di(p'e(*a por:

2= De*e)ci1):
Fecha: Di(p'e(*a por:
Do3ici$io e) e(e 3o3e)*o:
L'0ar de *raba2o:
Fecha de $iberaci1): Di(p'e(*a por:
Medio( de pr'eba de $a De*e)ci1) de)')ciada >de*a$$ar?
<!
2!
@!
#!
"!
4er(o)a( co) $a( &'e co3pari1 $a De*e)ci1) >)o3bre+ ape$$ido+ apodo?
<! !
2! A!
@! B!
#! C!
"! <D!
L'0are( . perEodo( e) &'e per3a)eci1 de*e)ido:
L'0ar De(de Fa(*a
<!
2!
@!
#!
"!
!
C! LESIONES SUFRID5S >ar*! C< C!4e)a$+ pGrdida de a$0/) 1r0a)o o ,')ci1)?
Le(i1) (',rida:
4r'eba( &'e pre(e)*a:
<!
2!
@!
D! 45R5 EL SU4UESTO DE F5LLECIMIENTO DE L5 67CTIM5
Da*o( de$ pe*icio)a)*e:
5pe$$ido:
No3bre(:
Doc'3e)*o de Ide)*idad
Tipo: N/3ero:
6E)c'$o &'e i)-oca:
Doc'3e)*aci1) &'e pr'eba e$ ,a$$eci3ie)*o . $o( derecho( de$ pe*icio)a)*e
<!
2!
@!
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
Fir3a de$ (o$ici*a)*e%apoderado%heredero

E! BRE6E REL5TO DE L5S CIRCUNST5NCI5S DE L5 DETENCI8N

DECL5R5CI8N IUR5D5:
Dec$aro &'e $o( da*o( co)(i0)ado( (o) cier*o( . &'e )o he cobrado
i)de3)iJaci1) a$0')a e) -ir*'d de (e)*e)cia 2'dicia$ o e) (ede ad3i)i(*ra*i-a
co) 3o*i-o de $o( hecho( &'e co)*e3p$a $a Le. N 2!"#!
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
Fir3a de$ (o$ici*a)*e%apoderado%heredero
CERTIFICO: K'e $a ,ir3a &'e a)*ecede corre(po)de a HHHHHHHHHH!
&'ie) acredi*a (' ide)*idad 3edia)*e HH!!HH!! NHHHHHHHHHHH!
HHHHHHHHHHHH!!+ HHH!! de HHHHHHHHHH! de 2DH!