BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Infeksi Virus Hepatitis C
2.1.1 Definisi
5
Hepatitis C ialah penyakit hati yang disebabkan infeksi virus
Hepatitis C (HCV)yang terdapat dalam darah seserang yang menderita
penyakit tersebut. Hepatitis C yang a!alnya dikenal sebagai Hepatitis
nn " nn # $ disebabkan leh virus hepatitis C yang merupakan virus
single stranded %&" berenvelp dari family 'laviviridae dengan
diameter sekitar 55nm. (erdapat enam gentipe VHC$ yakni gentipe 1)
*. +etiap gentipe mempunya sub)tipe ditulis dengan huruf a$b$dst$
,enis gentipe dapat menentukan respn terapi.
2.1.2 -tilgi
VHC termasuk famili flaviviridae yang terdiri dari untalan
%&" tunggal dengan diameter ./)*/ mm$ mempunyai evelp.
0

1ambar 1. Virus Hepatitis C
*
2.1.. -pidemilgi
2
'aktr risik yang paling penting untuk penularan HCV di
"merika +erikat adalah penggunaan bat intravena (3/ 4)$ transfusi
(1/ 4)$ dan pa5anan peker5aan seksual (1/ 4). +isanya 3/ 4 penderita
belum diketahui faktr)faktr apa sa5a yang terkait$ ke6uali bila ibu
terinfeksi HIV atau mempunyai HCV %&" yang tinggi.
1ambar 2. 7revalensi Infeksi
2.1.3 7atgenesis
2
+tudi mengenai mekanisme kerusakan sel)sel hati VHC masih
sulit dilakukan karena terbatasnya kultur sel untuk VHC dan tidak
adanya he!an mdel ke6uali simpanse yang dilindungi. 8erusakan sel
hati akibat VHC atau partikelvirus se6ara langsung masih belum 5elas.
&amun beberapa bukti menun5ukkan adanya mekanisme imunlgis
yangmenyebabkan kerusakan sel)sel hati. 7rtein 6re misalnya
ditengarai dapat menimbulkan reaksi pelepasan radikalksigen pada
mitkndria. +elain itu$ prtein ini diketahui pula mampu berinteraksi
pada mekanisme slg9 aling dalarninti sel terutama berkaitan dengan
penekanan regulasi imunlgik dan apptsis. "danya bukti)bukti ini
menyebabkan kntrver siapakah VHC bersifat sittksik atau tidak$
terus berlangsung. %eaksi 6ytt:i6 ()6ell (C(;) spesifik yang kuat
diperlukan untuk ter5adinya eliminasi menyeluruh VHC pada infeksi
akut. 7ada infeksi krnik$ reaksi C(; yang relatif lemah masih mampu
merusak sel)sel hati dan melibatkan respn inflamasi di hati tetapi tidak
bisa menghilangkan virus maupun menekan evlusi genetik VHC
sehingga kerusakan sel hati ber5alan terus menerus. 8emampuan C(;
tersebut dihubungkan dengan aktivitas limfsit sel ()helper ((lt)
spesifik VHC. "danya pergeseran dminasi aktivitas (h I men5adi (<
berakibat pada reaksi tleransi dan melemahnya respns C(;. %eaksi
inflamasi yang dilibatkan melalui sitkin)sitkin pr)inflamasi seperti
(&')6r$ (1')71$ akan menyebabkan rekrutmen sel)sel inflamasi
lainnya dan menyebabkan aktivasi sel)sel stelata di ruang disse hati.
+el)sel yang khas ini sebelumnya dalam keadaan =tenang= (>uis6ent)
kemudian berprliferasi dan men5adi aktif men5adi sel)sel mifibrblas
yang dapat menghasilkan matriks klagen sehingga ter5adi fibrsis dan
berperan aktif dalam menghasilkan sitkin)sitkin pr)infl amasi.
<ekanisme ini dapat timbul terus menerus karena reaksi inflamasi yang
ter5adi tidak berhenti sehingga fibrsis semakin lama semakin banyak
dan sel)sel hati yang ada semakin sedikit. 7rses ini dapat menimbulkan
kerusakan hati lan5ut dan sirsis hati. 7ada gambaran histpatlgis
pasien hepatitis C krnik dapat ditemukan prses inflamasi krnik
berupa nekrsis gerigit$ maupun lbular$ disertai dengan fibrsis di
daerah prtal yang lebih lan5ut dapat masuk ke lbulus hati (fibrsis
septal) dan kemudian dapat menyebabkan nekrsis dan fibrsis
5embatan (bridging ne6rsis?fibrsis). 1ambaran yang agak khas untuk
infeksi VHC adalah agregat limfsit di lbulus hati namun tidak
didapatkan pada semua kasus inflamasi akibat VHC. 1ambaran
histpatlgis pada infeksi krnik VHC sangat berperan dalam
menentukan prgnsis dan keberhasilan terapi. +e6ara histpatlgis
dapat dilakukan skring untuk inflamasi dan fibrsis di hati sehingga
memudahkan untuk keputusan terapi$ evaluasi pasien maupun
kmunikasi antara ahli patlgi. +aat ini sistem skring yang
mempunyai variasi intra dan interbserver yang baik di antaranya
adalah <-("VI% dan I+H"8.
2.1.5 <anifestasi 8linis
2
@mumnya infeksi akut VHC tidak memberi ge5ala atau hanya
berge5ala minimal. Hanya 2/ ) ./ 4 kasus sa5a yang menun5ukkan
tanda)tanda hepatitis akut 0 ) 2 minggu (berkisar 2 ) 2* minggu) setelah
ter5adinya paparan. Aalaupun demikian$ infeksi akut sangat sukar
dikenal karena pada umumnya tidak terdapat ge5ala sehingga sulit pula
menentukan per5alanan penyakit akibat infeksi VHC.
Dari beberapa lapran yang berhasil mengidentifikasi pasien
dengan infeksi hepatitis C akut$ didapatkan adanya ge5ala malaise$
mual)mual dan ikterus seperti halnya hepatitis akut akibat infeksi virus)
virus hepatitis lainnya. Hepatitis fulminan sangat 5arang ter5adi. ";(
meninggi sampai beberapa kali di atas batas atas nilai nrmal tetapi
umumnya tidak sampai lebih dari 1/// @i;. @mumnya$ berdasarkan
ge5ala klinis dan labratrik sa5a tidak dapat dibedakan antara infeksi
leh virus hepatitis "$ # maupun C.
Infeksi akan men5adi krnik pada 0/) B/ 4 kasus dan sering kali
tidak menimbulkan ge5ala apapun !alaupun prses kerusakan hati
be5alan terus. Hilangnya VHC setelah ter5adinya hepatitis krnik sangat
5arungter5adi. Diperlukan !aktu 2/ ) ./ tahun untuk teCadinya silsis
hati yang akan ter5adi pada 15 ) 2/ 4 pasien hepatitis C krnik.
8erusakan hati akibat infeksi krnik tidak dapat tergambar pada
pemeriksaan fisis maupun labratrik ke6uali bila sudah ter5adi sirsis
hati. 7ada pasien dimana ";( selalu nrmal$ 12 ) 2/ 4 sudah terdapat
kerusakan hati yang bermakna$ sedangkan diantara pasien dengan
peningkatan ";( hampir semuanya sudah mengalami kerusakan hati
sedang sampai berat. 7rgresifitas hepatitis krnik men5adi sirsis hati
tergantung beberapa faktr risik yaitu D asupan alkhl$ k)infeksi
dengan virus hepatitis # atau Human Immundefi6ien6y Virus (HIV)$
5enis kelamin laki)laki$ dan usia tua saat ter5adinya infeksi. +etelah
ter5adi sirsis hati$ maka dapat timbul kanker hati dengan frekuensi 1)
34 tiap tahunnya. 8anker hati dapat ter5adi tanpa melalui sirsis hati
!alaupun hal ini amat 5arang ter5adi.
8)infeksi VHC dengan HIV diketahui men5adi masalah karena
dapat memperburuk per5alanan penyakit hati yang krnik$ memper6epat
ter5adinya sirsis hati dan mungkin pula memper6epat penurunan
sistem kekebalan tubuh$ terutama infeksi leh VHC gentipe 1. "danya
k)infeksi VHC dan HIV 5uga menyulitkanterapi dengan bat)batan
anti retrvirus karena memperbesar prprsi pasien yang menderita
gangguan fungsi hati dibandingkan dengan mereka yang tidak terdapat
k)infeksi VHC)HIV.
Di Indnesia permasalahan k)infeksi VHC dan HIV banyak
ditemukan pada pengguna narktika suntik yang menggunakan alat
suntik bergantian. ;ebih dari 2/4 pengguna narktika suntik terinfeksi
leh VHC. 7ada ppulasi ini 5uga ditemukan semakin tingginya
prprsi ke5adian hepattksisitas penggunaan bat antiretrviral
(";(E5 kali nilai nrmal) pada mereka dengan k)infeksi VHC)HIV
dibandingkan dengan mereka yang hanya menderita infeksi HIV sa5a.
7rprsi hepattksisitas 5uga semakin meningkat bila terdapatk)
infeksi VHC)HIV dan VH# yang 5uga tidak 5arang ditemukan pada
pengguna narktika di Indnesia.
8)infeksi VHC dengan virus hepatitis # (VH#) 5uga
memperburuk per5alanan penyakit pasien. Dilaprkan ke5adian sirsis
hati relatif lebih banyak ditemukan pada mereka yang menderita k)
infeksi VHC)VH# dibandingkan dengan VHC atau VH# sa5a. +elain
itu$ risik ter5adinya kanker hati meningkat men5adi amat tinggi pada
mereka yang menderita k)infeksi ini dibandingkan hanya terinfeksi
salah satu virus tersebut sa5a. +uperinfeksi leh virus hepatitis " (VH")
pada pasien yang telah terinfeksi VHC dilaprkan dapat men5adi
hepatitis akut yang berat maupun hepatitis fulminan. @ntuk itu$ pasien
VHC yang belum pernah terinfeksi VH" (anti) H"V ttal negatif)
dian5urkan untuk vaksinasi terhadap infeksiVH".
+elain ge5ala)ge5ala ganggtan hati$ dapat pula timbul manifestasi
ekstra hepatik$ antara lain D kriglbulinemia dengan kmplikasi)
kmplikasinya (glmenefrpati$ kelemahan$ vaskulitis$ purpura$ atau
artalgia)$ prphyria 6utanea tarda$ si66a syndrme $ atau li6hen planus .
7atfisilgi gangguan)gangguan ekstra hepatik ini belum diketahui
pasti$ namun dihubungkan dengan kemampuan FrHC rurhrk
menginfeksi sel)sel limfid sehingga mengganggu respns sistem
imunlgis. +el)sel limfid yang terinfeksi dapat berubah sifatya
men5adi ganas karena dilaprkan tingginya angka ke5adian limfma
nn)Hdgkin pada pasien dengan infeksi VHC.
2.1.* 7enatalaksanaan
2
@ntuk penatalaksanaan infeksi VHC beberapa badan peneliti
hati di dunia seperti American Asscociation for Study of the Liver
Diseases (""+;D)$ European Association for Study of the Liver
(-"+;) dan Asia-Pacific Association for Study of the Liver ("7"+;)
serta 7erhimpunan 7eneliti Hati Indnesia (77HI) sudah mengeluarkan
panduan penatalaksanaan. 7asien biasanya diketahui terinfeksi VHC
setelah adanya pemerii6saan anti) HCV yang psitif. @ntuk mengetahui
adanya infeksi sebenarnya$ pemeriksaan %&" VHC perlu dilakukan
dimana sekaligus diketahui 5umlah virus di dalam darah serta gentipe
VHC. Indikasi terapi pada hepatitis C krnik apabila didapatkan
peningkatan nilai ";( lebih dari batas atas nilai nrmal. <enurut
panduan penatalaksanaan$ nilai ";( lebih dari 2 kali batas atas nilai
nrmal. Hal ini mungkin tidak berlaku mutlak karena berapapun nilai
";( di atas batas nilai nrmal biasanya sudah menun5ukkan adanya
fibrsis yang nyata bila dilakukan bipsi hati. #ila nilai ";( nrmal$
harus diketahui terlebih dahulu apakah nilai nrmal ini menetap
(persisten) atau berfluktuasi dengan memnitr nilai ";( setiap bulan
untuk 3 ) 5 kali pemeriksaan. &ilai ";( yang berfluktuasi merupakan
indikasi untuk melalerkan terapi namun bila nilai ";I tetap nrmal$
bipsi hati perlu dilakukan agar dapat lebih 5elas diketahui fibrsis yang
sudah ter5adi.
7ada pasien yang tidak ter5adi fibrsis hati ('/) atau hanya
merupakan fibrsis hati ringan ('l)$ mungkin terapi tidak perlu
dilakukan karena mereka biasanya tidak berkembang men5adi sirsis
hati setelah 2/ tahun menderita infeksi VHC. &ilai fibrsis hati pada
tingkat menengah atau tinggi$ sudah merupakan indikasi untuk terapi
sedangkan apabila sudah terdapat sirsis hati$ maka pemberian
interfern harus berhati)hati karena dapat menimbulkan penurunan
fungsi hati se6ara bermakna.
7engbatan hepatitis C krnik adalah dengan menggunakan
interfern alfa dan ribavirin. @mumnya disepakati bila gentipe VHC
adalah gentipe I dan 3$ maka terapi perlu diberikan selama 32 minggu
dan bila gentipe 2 dan .$ terapi 6ukup diberikan selama 23minggu.
8ntra indikasi terapi adalah berkaitan dengan penggunaan intefern
dan ribavirin tersebut. 7asien yang berumur lebih dari */ tahun$ Hb G
1/ g?dl$ leksit darah G 25//1u;$ trmbsit G 1//.///?u;$ adanya
gangguan 5i!a yang berat$ dan adanya hipertirid tidak diindikasikan
untuk terapi dengan interfern dan ribavirin.
7asien dengan gangguan gin5al 5uga tidak diindikasikan
menggunakan ribavirin karena dapat memperberat ganggunan gin5al
yang ter5adi. @ntuk intefern alfa yang knvensinal$ diberikan setiap 2
hari atau . kali seminggu dengan dsis . 5uta unit subkutan setiap kali
pernberian. Interfern yang telah diikat dengan ply)ethylen gly6l
(7-1) atau di kenal dengan 7eg)Interfern$ diberikan setiap minggu
dengan dsis 1$5 ug?kg ##? kali (untuk 7eg)Intefern 12 8D) atau 12/
ug (untuk 7eg)Interfern 3/ 8D). 7emberian interfern diikuti dengan
pemberian ribavirin dengan dsis pada pasien dengan berat badan G 5/
kg 2// mg setiap hari$ 5/ ) 0/ kg 1/// mg setiap hari$ dan E 0/ kg 12//
mg setiap hari dibagi dalam 2 kali pemberian.
7ada akhir terapi dengan intefern dan ribavirin$ perlu dilakukan
pemeriksaan %&" VHC se6ara kualitatif untuk mengetahui apakah
VHC resisten terhadap pengbatan dengan interfern yang tidak akan
bermanfaat untuk memberikan terapi lan5utan dengan interfern dan
tidak memerlukan pemeriksaan %&" VHC * bulan kemudian.
8eberhasilan terapi dinilai * bulan setelah pengbatan
dihentikan dengan memeriksa %&" VHC kualitatif. #ila %&"VHC
tetap negatif makapasien dianggap mempunyai respns virlgik yang
menetap (sustained virological response atau +V%) dan %&" VHC
kembali psitif$ pasien dianggap kambuh (relapser). <ereka yang
terglng karnbuh ini dapat kembali diberikan Interfern dan ribavirin
nantinya dengan dsis yang lebih besar atau bila sebelumnya
menggunakan intefern knvensinal$ 7eg)Interfern mungkin akan
bermanfaat. #eberapa peneliti mengan5urkan pemeriksaan %&" VHC
kuantitatif 1 2 minggu setelah terapi dimulai untuk menentukan
prgnsis keberhasilan terapi dimana prgnsis dikatakan baik bila
%&" VHC turun E 2lg.
2.1.0 8mplikasi
*
%isik hepatitis fulminan adalah rendah pada HCV$ tetapi risik
hepatitis krnis paling tinggi pada virus ini. 7er5alanan krnis adalah
ringan$ !alaupun tidak 5arang ter5adi sirsis hepatis.
+alah satu knsekuensi paling berat pada penderita Hepatitis C
adalah kanker hati. +ekitar 15 4 pasien yang terinfeksi virus Hepatitis
C dapat menghilangkan virus tersebut dari tubuhnya se6ara spntan
tanpa menghadapi knsk!ensinya di kemudian hari. Hal tersebut
disebut infeksi akut. +ayangnya$ mayritas penderita penyakit ini
men5adi krnis. (suatu penyakit dikatakan krnis bila menetap lebih dari
* bulan).
Hepatitis C krnis salah satu bentuk penyakit Hepatitis paling
berbahaya dan dalam !aktu lama dapat mengalami kmplikasi$ apalagi
bila tidak dibati. 7enderita Hepatitis krnis beresik men5adi penyakit
hati tahap akhir dan kanker hati. +edikit dari penderita Hepatitis krnis$
hatinya men5adi rusak dan perlu dilakukan transplantasi hati.
8enyataannya$ penyakit hati terutama Hepatitis C penyebab utama pada
transplantasi hati sekarang ini.
+ekitar sepertiga kanker hati disebabkan leh Hepatitis C.
Hepatitis C yang men5adi kanker hati terus meningkat di seluruh dunia
karena banyak rang terinfeksi Hepatitis C tiap tahunnya.
2.2 7enyakit 1in5al 8rnik
2.2.1 Definisi
1agal gin5al krnik adalah kerusakan gin5al yang ter5adi selama
lebih dari . bulan$ berdasarkan kelainan patlgis atau petanda
kerusakan gin5al seperti prteinuria. ,ika tidak ada tanda kerusakan
gin5al diagnsis penyakit gin5al krnik ditegakkan 5ika nilai la5u filtrasi
glmerulus kurang dari */ ml?menit?1$0.mH. #atasan penyakit gin5al
krnikD
3
1. 8erusakan gin5al E . bulan$ yaitu kelainan struktur atau
fungsi gin5al$ dengan atau tanpa penurunan la5u filtrasi glmerulus
berdasarkanD
8elainan patlgik
7etanda kerusakan gin5al seperti prteinuria atau kelainan
pada pemeriksaan pen6itraan radilgi
2. ;a5u filtrasi glmerulus G */ ml?menit?1$0.mH selama E .
bulan dengan atau tanpa kerusakan gin5al.
7ada pasien dengan penyakit gin5al krnik$ klasifikasi stadium
ditentukan leh nilai la5u filtrasi glmerulus$ yaitu stadium yang lebih
tinggi menun5ukkan nilai la5u filtrasi glmerulus yang lebih rendah.
8lasifikasi tersebut membagi penyakit gin5al krnik dalam lima
stadium. +tadium 1 adalah kerusakan gin5al dengan fungsi gin5al yang
masih nrmal$ stadium 2 kerusakan gin5al dengan penurunan fungsi
gin5al yang ringan$ stadium . kerusakan gin5al dengan penurunan yang
sedang fungsi gin5al$ stadium 3 kerusakan gin5al dengan penurunan
berat fungsi gin5al$ dan stadium 5 adalah gagal gin5al. Hal ini dapat
dilihat pada (abel 1 dan (abel 2 berikutD
3
Dera5at 7en5elasan ;'1
(m;?menit?1$0.m
2
)
1 8erusakan gin5al dengan
;'1 nrmal atau I
J B/
2 8erusakan gin5al dengan
;'1 K ringan
*/)2B
. 8erusakan gin5al dengan
;'1 K sedang
./)5B
3 8erusakan gin5al dengan
;'1 K berat
15)2B
5 1agal gin5al G15 atau
dialisis
1'%
(ml?min?1$0. m2)
Dengan 8erusakan 1in5al (anpa 8erusakan 1in5al
Dengan H( (anpa H( Dengan H( (anpa H(
E B/ 1 1 H( &rmal
*/ L 2B 2 2 H( dengan
penurunan 1'%
7enurunan
1'%
./ L 5B . . . .
15 L 2B 3 3 3 3
G 15 (atau dialisis) 5 5 5 5
2.2.2 -tilgi
Dari data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan leh
Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 2//0)2//2 didapatkan
(abel 1. 8lasifikasi penyakit gin5al krnik berdasarkan la5u filtrasi glmerlus.
3$B
(abel 2. 8lasifikasi penyakit gin5al krnik dengan atau tanpa kerusakan gin5al dan atau
dengan atau tanpa peningkatan tekanan darah ? hipertensi (H().
B
urutan etilgi terbanyak sebagai berikut glmerulnefritis (254)$
diabetes melitus (2.4)$ hipertensi (2/4) dan gin5al plikistik (1/4).
a. 1lmerulnefritis
1lmerulnefritis akut mengarah pada serangkaian tertentu
penyakit gin5al di mana mekanisme kekebalan tubuh memi6u
peradangan dan prliferasi 5aringan glmerular yang dapat
mengakibatkan kerusakan pada membran basal$ mesangium$ atau
endtelium kapiler. Hipp6rates a!alnya menggambarkan manifestasi
nyeri punggung dan hematuria$ lalu 5uga liguria atau anuria. Dengan
berkembangnya mikrskp$ ;anghans kemudian mampu
menggambarkan perubahan pathphysilgi6 glmerular ini. +ebagian
besar penelitian asli berfkus pada pasien pas6a)strept666us..
1lmerulnefritis akut didefinisikan sebagai serangan yang tiba)tiba
menun5ukkan adanya hematuria$ prteinuria$ dan silinder sel darah
merah. 1ambaran klinis ini sering disertai dengan hipertensi$ edema$
dan fungsi gin5al terganggu.
1/
#erdasarkan sumber ter5adinya kelainan$ glmerulnefritis
dibedakan primer dan sekunder. 1lmerulnefritis primer apabila
penyakit dasarnya berasal dari gin5al sendiri sedangkan
glmerulnefritis sekunder apabila kelainan gin5al ter5adi akibat
penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus$ lupus eritematsus
sistemik (;-+)$ mielma multipel$ atau amilidsis.
1/
8ebanyakan kasus ter5adi pada pasien berusia 5)15 tahun.
Hanya 1/4 ter5adi pada pasien yang lebih tua dari 3/ tahun. 1e5ala
glmerulnefritis akut yaitu dapat ter5adi hematurim liguri$ edema
prerbital yang biasanya pada pagi hari$ hipertensi$ sesak napas$ dan
nyeri pinggang karena peregangan kapsul gin5al.
1/
b. Diabetes melitus
<enurut American Diaetes Association (2//.) diabetes melitus
merupakan suatu kelmpk penyakit metablik dengan karakteristik
hiperglikemia yang ter5adi karena kelainan sekresi insulin$ ker5a insulin
atau kedua duanya.
1/
Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator$
karena penyakit ini dapat mengenai semua rgan tubuh dan
menimbulkan berbagai ma6am keluhan. 1e5alanya sangat bervariasi.
Diabetes melitus dapat timbul se6ara perlahan)lahan sehingga pasien
tidak menyadari akan adanya perubahan seperti minum yang men5adi
lebih banyak$ buang air ke6il lebih sering ataupun berat badan yang
menurun.
1/
(er5adinya diabetes ditandai dengan gangguan metablisme dan
hemdinamik yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah$
meningkatkan tekanan darah sistemik$ dan mengubah pengaturan
tekanan intra6apillary. Di gin5al$ perubahan ini mungkin menyebabkan
mun6ulnya prtein dalam urin. 8ehadiran prtein urin tidak hanya
tanda a!al penyakit gin5al diabetes$ tetapi dapat menyebabkan
kerusakan dan tubulinterstitial glmerular yang pada akhirnya
mengarah ke glmeruls6lersis diabetes. Hubungan yang kuat antara
prteinuria dan kmplikasi diabetes lainnya mendukung pandangan
bah!a peningkatan ekskresi prtein urin men6erminkan gangguan
vaskular umum yang mempengaruhi banyak rgan$ termasuk mata$
5antung$ dan sistem saraf .
1/
6. Hipertensi
Hipertensi adalah tekanan darah sistlik J 13/ mmHg dan
tekanan darah diastlik J B/ mmHg pada seserang yang tidak makan
bat anti hipertensi. #erdasarkan penyebabnya$ hipertensi dibagi
men5adi dua glngan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer
yang tidak diketahui penyebabnya atau idipatik$ dan hipertensi
sekunder atau disebut 5uga hipertensi renal.
11
Tabel 3. Klasifikasi tekanan darah sistolik, diastolik, modifikasi gaya hidup, serta terapi obat
berdasarkan Joint National Committee (JNC) VII:
11
8lasifikasi
(ekanan
Darah
+istlik
(mmHg)
Diastlik
(mmHg)
<difikasi
1aya
Hidup
(erapi
&rmal G 12/ Dan G 2/ edukasi tidak perlu bat
antihipertensi
7rehipertensi 12/ L 1.B "tau 2/ L 2B Ma
+tage 1 H( 13/ L 15B "tau B/ L BB Ma (hia9id tipe diuretik
Dapat 5uga "C-I$ "%#$
##$ CC#$ atau
kmbinasi
+tage 2 H( E 1*/ "tau E 1// Ma 8mbinasi 2 5enis bat
(biasanya thia9id tipe
diuretik dan "C-I atau
"%# atau ## atau
CC#)
(arget tekanan darah pada terapi pasien dengan C8D atau
diabetes adah G1./?2/ mmHg.
d. 1in5al plikistik
8ista adalah suatu rngga yang berdinding epitel dan berisi
6airan atau material yang semislid. 7likistik berarti banyak kista.
7ada keadaan ini dapat ditemukan kista kista yang tersebar di kedua
gin5al$ baik di krteks maupun di medula. +elain leh karena kelainan
genetik$ kista dapat disebabkan leh berbagai keadaan atau penyakit.
,adi gin5al plikistik merupakan kelainan genetik yang paling sering
didapatkan. &ama lain yang lebih dahulu dipakai adalah penyakit gin5al
plikistik de!asa (adult polycystic !idney disease)$ leh karena
sebagian besar baru bermanifestasi pada usia di atas ./ tahun. (ernyata
kelainan ini dapat ditemukan pada fetus$ bayi dan anak ke6il$ sehingga
istilah dminan autsmal lebih tepat dipakai daripada istilah penyakit
gin5al plikistik de!asa.
2.2.. -pidemilgi
Di "merika +erikat menyatakan insidens penyakit gin5al
krnik diperkitakan 1// 5uta kasus per5uta penduduk per tahun$ dan
angka ini meningkat sekitar 24 setiap tahunnya. Di <alaysia
diperkirakan terdapat 12// kasus baru gagal gin5al pertahunnya. Di
&egara berkembang lainnya$ insidens ini diperkirakan sekitar 3/)*/
kasis per5uta penduduk per tahun.
3
7enyebab gagal gin5al yang men5alani hemdialisis di
Indnesia tahun 2///D
3
1. 1lmerulnefritis (3*$.B4)
2. Diabetes <ellitus (12$*54)
.. Nbstruksi dan infeksi (12$254)
3. Hipertensi (2$3*4)
5. +ebab lain (1.$*54)
7enyakit gagal gin5al krnik lebih sering ter5adi pada pria
daripada !anita. Insidennya pun lebih sering pada kulit ber!arna
daripada kulit putih.
1/
2.2.3 7atfisilgi
3
7atfisilgi penyakit gin5al krnik pada a!alnya tergantung
pada penyakit yang mendasarinya$ tapi dalam perkembangan
selan5utnya prses yang ter5adi kurang lebih sama. 7engurangan massa
gin5al mengakibatkan hipertrfi struktural dan fungsinal nefrn yang
masih tersisa (surviving nefrn) sebagai upaya kmpensasi$ yang
diperantarai leh mlekul vasaktif seperti sitkin dan gro"th factors.
Hal ini mengakibatkan hiperfiltrasi$ yang diikuti leh peningkatan
tekanan kapiler dan aliran darah glmerlus. 7rses adaptasi ini
berlangsung singkat$ akhirnya diikuti leh prses maladaptasi berupa
skelrsis nefrn yang masih tersisa. 7rses ini akhirnya diikuti dengan
penurunan fungsi nefrn yang prgresif$ !alaupun penyakit dasarnya
sudah tidak aktif lagi.
"danya peningkatan aktivitas aksis renin)angitensin)aldstern
intrarenal$ ikut memberikan kntribusi terhadap ter5adinya hiperfiltrasi$
sklersis$ dan prgresifitas tersebut. "ktivasi 5angka pan5ang aksis
renin)angitensin)aldstern$ sebagian diperantarai leh gro"th factor
seperti transforming gro"th factor # ($%&-#)' #eberapa hal yang 5uga
dianggap berperan terhadap ter5adinya prgresifitas penyakit gin5al
krnik adalah albuminuria$ hipertensi$ hiperglikemia$ dislipidemia.
(erdapat variabilitas interindividual untuk ter5adinya sklersis dan
fibrsis glmerlus maupun interstitial.
7er5alanan umum gagal gin5al krnik dapat dibagi men5adi
empat stadium. +tadium ringan dinamakan penurunan 6adangan gin5al.
+elama stadium ini kreatinin serum dan kadar #@& nrmal dan
penderita asimptmatik. 1angguan fungsi gin5al mungkin hanya dapat
diketahui dengan memberi beban ker5a yang berat pada gin5al tersebut$
seperti test pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test
;'1 yang teliti.
+tadium sedang perkembangan tersebut disebut insufisiensi
gin5al$ dimana lebih dari 054 5aringan yang berfungsi telah rusak (;'1
besarnya 254 dari nrmal). 7ada tahap ini kadar #@& baru mulai
meningkat diatas batas nrmal. 7eningkatan knsentrasi #@& ini
berbeda)beda$ tergantung dari kadar prtein dalam diet. 7ada stadium
ini$ kadar kreatinin serum 5uga mulai meningkat melebihi kadar nrmal.
"9temia biasanya ringan$ ke6uali bila penderita misalnya mengalami
stress akibat infeksi$ gagal 5antung$ atau dehidrasi. 7ada stadium
insufisiensi gin5al ini pula ge5ala)ge5ala nkturia dan pliuria
(diakibatkan leh kegagalan pemekatan) mulai timbul. 1e5ala)ge5ala ini
timbul sebagai respns terhadap stress dan perubahan makanan atau
minuman yang tiba)tiba. 7enderita biasanya tidak terlalu
memperhatikan ge5ala)ge5ala ini$ sehingga ge5ala tersebut hanya akan
terungkap dengan menga5ukan pertanyaan)pertanyaan yang teliti.
+tadium berat dan stadium terminal gagal gin5al krnik disebut
gagal gin5al stadium akhir atau uremia. 1agal gin5al stadium akhir
timbul apabila sekitar B/4 dari massa nefrn telah han6ur$ atau hanya
sekitar 2//./// nefrn sa5a yang masih utuh. &ilai ;'1 hanya 1/4 dari
keadaan nrmal$ dan bersihan kreatinin mungkin sebesar 5)1/ ml per
menit atau kurang. 7ada keadaan ini kreatinin serum dan kadar #@&
akan meningkat dengan sangat menylk sebagai respns terhadap
;'1 yang mengalami sedikit penurunan. 7ada stadium akhir gagal
gin5al$ penderita mulai merasakan ge5ala)ge5ala yang 6ukup parah$
karena gin5al tidak sanggup lagi mempertahankan hmestasis 6airan
dan elektrlit dalam tubuh. 8emih men5adi issmtis dengan plasma
pada berat 5enis yang tetap sebesar 1$/1/. 7enderita biasanya men5adi
ligurik (pengeluaran kemih kurang dari 5// ml?hari) karena
kegagalan glmerulus meskipun prses penyakit mula)mula menyerang
tubulus gin5al. 8mpleks perubahan bikimia dan ge5ala)ge5ala yang
dinamakan sindrm uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh.
7ada stadium akhir gagal gin5al$ penderita pasti akan meninggal ke6uali
kalau ia mendapat pengbatan dalam bentuk transplantasi gin5al atau
dialisis.
<eskipun per5alanan klinis penyakit gin5al krnik dibagi
men5adi empat stadium$ tetapi dalam prakteknya tidak ada batas)batas
yang 5elas antara stadium)stadium tersebut.
2.2.5 <anifestasi 8linis
1ambaran klinik gagal gin5al krnik berat disertai sindrm
a9temia sangat kmpleks$ meliputi kelainan)kelainan berbagai rgan
sepertiD kelainan hempeisis$ saluran 6erna$ mata$ kulit$ selaput sersa$
kelainan neurpsikiatri dan kelainan kardivaskular.
3
a. 8elainan hempeisis
"nemia nrmkrm nrmsiter dan nrmsiter (<CV 02)B3
C@)$ sering ditemukan pada pasien gagal gin5al krnik. "nemia pada
pasien gagal gin5al krnik terutama disebabkan leh defisiensi
eritrpetin. Hal lain yang ikut berperan dalam ter5adinya anemia
adalah defisiensi besi$ kehilangan darah (misal perdarahan saluran
6erna$ hematuri)$ masa hidup eritrsit yang pendek akibat ter5adinya
hemlisis$ defisiensi asam flat$ penekanan sumsum tulang leh
substansi uremik$ prses inflamasi akut ataupun krnik.
3
-valuasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemglbin G 1/
g?d; atau hematkrit G ./ 4$ meliputi evaluasi terhadap status besi
(kadar besi serum ? serum iron( kapasitas ikat besi ttal ? $otal Iron
inding )apacity ($I*))$ feritin serum)$ men6ari sumber perdarahan$
mrflgi eritrsit$ kemungkinan adanya hemlisis dan sebagainya.
3
7enatalaksanaan terutama ditu5ukan pada penyebab utamanya$
di samping penyebab lain bila ditemukan. 7emberian eritrpetin
(-7N) merupakan hal yang dian5urkan. 7emberian tranfusi pada
penyakit gin5al krnik harus dilakukan hati)hati$ berdasarkan indikasi
yang tepat dan pemantauan yang 6ermat. (ranfusi darah yang dilakukan
se6ara tidak 6ermat mengakibatkan kelebihan 6airan tubuh$
hiperkalemia$ dan perburukan fungsi gin5al. +asaran hemglbin
menurut berbagai studi klinik adalah 11)12 g?d;.
3
b. 8elainan saluran 6erna
<ual dan muntah sering merupakan keluhan utama dari
sebagian pasien gagal gin5al krnik terutama pada stadium terminal.
7atgenesis mual dan muntah masih belum 5elas$ diduga mempunyai
hubungan dengan dekmpresi leh flra usus sehingga terbentuk
amnia. "mnia inilah yang menyebabkan iritasi atau rangsangan
muksa lambung dan usus halus. 8eluhan)keluhan saluran 6erna ini
akan segera mereda atau hilang setelah pembatasan diet prtein dan
antibitika.
1/
6. 8elainan mata
Visus hilang (a9temia amaursis) hanya di5umpai pada
sebagian ke6il pasien gagal gin5al krnik. 1angguan visus 6epat hilang
setelah beberapa hari mendapat pengbatan gagal gin5al krnik yang
adekuat$ misalnya hemdialisis. 8elainan saraf mata menimbulkan
ge5ala nistagmus$ misis dan pupil asimetris. 8elainan retina
(retinpati) mungkin disebabkan hipertensi maupun anemia yang sering
di5umpai pada pasien gagal gin5al krnik. 7enimbunan atau depsit
garam kalsium pada con+unctiva menyebabkan ge5ala red eye syndrome
akibat iritasi dan hipervaskularisasi. 8eratpati mungkin 5uga di5umpai
pada beberapa pasien gagal gin5al krnik akibat penyulit
hiperparatiridisme sekunder atau tersier.
d. 8elainan kulit
1atal sering mengganggu pasien$ patgenesisnya masih belum
5elas dan diduga berhubungan dengan hiperparatiridisme sekunder.
8eluhan gatal ini akan segera hilang setelah tindakan paratiridektmi.
8ulit biasanya kering dan bersisik$ tidak 5arang di5umpai timbunan
kristal urea pada kulit muka dan dinamakan urea frost'
3
e. 8elainan neurpsikiatri
#eberapa kelainan mental ringan seperti emsi labil$ dilusi$
insmnia$ dan depresi sering di5umpai pada pasien gagal gin5al krnik.
8elainan mental berat seperti knfusi$ dilusi$ dan tidak 5arang dengan
ge5ala psiksis 5uga sering di5umpai pada pasien 118. 8elainan mental
ringan atau berat ini sering di5umpai pada pasien dengan atau tanpa
hemdialisis$ dan tergantung dari dasar kepribadiannya (persnalitas).
f. 8elainan kardivaskular
7atgenesis gagal 5antung kngestif (1,8) pada gagal gin5al
krnik sangat kmpleks. #eberapa faktr seperti anemia$ hipertensi$
atersklersis$ kalsifikasi sistem vaskular$ sering di5umpai pada pasien
gagal gin5al krnik terutama pada stadium terminal dan dapat
menyebabkan kegagalan faal 5antung.
2.2.* 7enatalaksanaan
3$1/
(erapi knservatif
(u5uan dari terapi knservatif adalah men6egah memburuknya faal
gin5al se6ara prgresif$ meringankan keluhan)keluhan akibat akumulasi
tksin a9temia$ memperbaiki metablisme se6ara ptimal dan
memelihara keseimbangan 6airan dan elektrlit.
7eranan diet
(erapi diet rendah prtein (D%7) menguntungkan untuk men6egah atau
mengurangi tksin a9temia$ tetapi untuk 5angka lama dapat merugikan
terutama gangguan keseimbangan negatif nitrgen.
b. 8ebutuhan 5umlah kalri
8ebutuhan 5umlah kalri (sumber energi) untuk 118 harus adekuat
dengan tu5uan utama$ yaitu mempertahankan keseimbangan psitif
nitrgen$ memelihara status nutrisi dan memelihara status gi9i.
6. 8ebutuhan 6airan
#ila ureum serum E 15/ mg4 kebutuhan 6airan harus adekuat supaya
5umlah diuresis men6apai 2 ; per hari.
d. 8ebutuhan elektrlit dan mineral
8ebutuhan 5umlah mineral dan elektrlit bersifat individual tergantung
dari ;'1 dan penyebab dasar penyakit gin5al tersebut (underlying renal
disease).
(erapi simptmatik
a. "sidsis metablik
"sidsis metablik harus dikreksi karena meningkatkan serum kalium
(hiperkalemia). @ntuk men6egah dan mengbati asidsis metablik
dapat diberikan suplemen alkali. (erapi alkali (sdium bi6arbnat)
harus segera diberikan intravena bila pH O 0$.5 atau serum bikarbnat O
2/ m->?;.
b. "nemia
Dapat diberikan eritrpetin pada pasien gagal gin5al krnik. Dsis
inisial 5/ u?kg IV . kali dalam seminggu. ,ika Hb meningkat E2 gr?d;
kurangi dsis pemberian men5adi 2 kali seminggu. <aksimum
pemberian 2// u?kg dan tidak lebih dari tiga kali dalam seminggu.2
(ransfusi darah misalnya 7aked %ed Cell (7%C) merupakan salah satu
pilihan terapi alternatif$ murah$ dan efektif. (erapi pemberian transfusi
darah harus hati)hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak.
+asaran hemglbin adal 11)12 gr?d;.
6. 8eluhan gastrintestinal
"nreksi$ 6egukan$ mual dan muntah$ merupakan keluhan yang sering
di5umpai pada 118. 8eluhan gastrintestinal ini merupakan keluhan
utama (6hief 6mplaint) dari 118. 8eluhan gastrintestinal yang lain
adalah ulserasi muksa mulai dari mulut sampai anus. (indakan yang
harus dilakukan yaitu prgram terapi dialisis adekuat dan bat)batan
simtmatik.
d. 8elainan kulit
(indakan yang diberikan harus tergantung dengan 5enis keluhan kulit.
8elainan neurmuskular
#eberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemdialisis
reguler yang adekuat$ medikamentsa atau perasi subttal
paratiridektmi.
e. Hipertensi
7emberian bat)batan anti hipertensi terutama penghambat -n9ym
8nverting "ngitensin ("ngitensin Cnverting -n9yme? "C-
inhibitr). <elalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat prses
pemburukan antihipertensi dan antiprteinuria.
f. 8elainan sistem kardivaskular
7en6egahan dan terapi terhadap penyakit kardivaskular merupakan hal
yang penting$ karena 3/)5/4 kematian pada penyakit gin5al krnik
disebabkan leh penyakit kardivaskular. (indakan yang diberikan
tergantung dari kelainan kardivaskular yang diderita$ termasuk
pengendalian diabetes$ hipertensi$ dislipidemia$ hiperfsfatemia$ dan
terapi terhadap kelebihan 6airan dan gangguan keseimbanagan
elektrlit.
(erapi pengganti gin5al
(erapi pengganti gin5al dilakukan pada penyakit gin5al krnik stadium
5$ yaitu pada ;'1 kurang dari 15 ml?menit. (erapi tersebut dapat
berupa hemdialisis$ dialisis peritneal$ dan transplantasi gin5al.
a. Hemdialisis
(indakan terapi dialisis tidak bleh terlambat untuk men6egah ge5ala
tksik a9temia$ dan malnutrisi. (etapi terapi dialisis tidak bleh terlalu
6epat pada pasien 118 yang belum tahap akhir akan memperburuk faal
gin5al (;'1). Indikasi tindakan terapi dialisis$ yaitu indikasi abslut dan
indikasi elektif. #eberapa yang termasuk dalam indikasi abslut$ yaitu
perikarditis$ ensefalpati?neurpati a9temik$ bendungan paru dan
kelebihan 6airan yang tidak respnsif dengan diuretik$ hipertensi
refrakter$ muntah persisten$ dan #ld @remi6 &itrgen (#@&) E 12/
mg4 dan kreatinin E 1/ mg4.
Indikasi elektif$ yaitu ;'1 antara 5 dan 2 m;?menit?1$0.mH$ mual$
anreksia$ muntah$ dan astenia berat.
b. Dialisis peritneal (D7)
"khir)akhir ini sudah ppuler Cntinuus "mbulatry 7eritneal
Dialysis (C"7D) di pusat gin5al di luar negeri dan di Indnesia.
Indikasi medik C"7D$ yaitu pasien anak)anak dan rang tua (umur
lebih dari *5 tahun)$ pasien)pasien yang telah menderita penyakit sistem
kardivaskular$ pasien) pasien yang 6enderung akan mengalami
perdarahan bila dilakukan hemdialisis$ kesulitan pembuatan "V
shunting$ pasien dengan strke$ pasien 11( (gagal gin5al terminal)
dengan residual urin masih 6ukup$ dan pasien nefrpati diabetik disertai
6)mrbidity dan 6)mrtality. Indikasi nn)medik$ yaitu keinginan
pasien sendiri$ tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri
(mandiri)$ dan di daerah yang 5auh dari pusat gin5al.
6. (ransplantasi gin5al
2.2.2 7rgnsis
7asien dengan gagal gin5al krnik umumnya akan menu5u stadium
terminal atau stadium V. "ngka prsesivitasnya tergantung dari
diagnsis yang mendasari$ keberhasilan terapi$ dan 5uga dari individu
masing)masing. 7asien yang men5alani dialisis krnik akan mempunyai
angka kesakitan dan kematian yang tinggi. 7asien dengan gagal gin5al
stadium akhir yang men5alani transpantasi gin5al akan hidup lebih lama
daripada yang men5alani dialisis krnik. 8ematian terbanyak adalah
karena kegagalan 5antung (354)$ infeksi (134)$ kelainan pembuluh
darah tak (*4)$ dan keganasan (34).
1/