La Revue Du Praticien-Endocrinologie Nutrition

Endocrinologie - Mtabolisme - Nutrition
1149 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
prsentes mme en cas de micro-adnomes, par mise en
tension du diaphragme sellaire.
Les rductions du champ visuel (campimtrie de
Goldmann) sont observes seulement en cas de macro-
adnome ayant une extension suprasellaire atteignant
les voies optiques. Du fait de la rpartition des fibres
nerveuses au niveau du chiasma, le champ temporal de
chaque ct est le premier touch. Lintensit de
latteinte est croissante avec le degr de la compression :
exclusion de la tache aveugle, aplatissement des iso-
ptres, quadranopsie temporale suprieure, puis hmia-
nopsie temporale, jusqu la ccit. Lexpansion supra-
sellaire tant souvent mdiane, le retentissement est le
plus souvent bilatral, ralisant ainsi la classique hmia-
nopsie bitemporale, caractristique dune compression
chiasmatique.
2. Neuroradiologie
Les seules explorations morphologiques contributives
sont un examen tomodensitomtrique (scanner) ou de
rsonance magntique (IRM) hypophysaire. Limagerie
par rsonance magntique a prouv sa supriorit dans
les micro-adnomes (limite de sensibilit : environ 2 mm)
comme dans les macro-adnomes. Le scanner peut
toutefois tre utilis pour des raisons daccessibilit ou
pour mieux explorer le cadre osseux. Une anomalie de
signal arrondie intraparenchymateuse peut tre observe
chez prs de 10 % de sujets tmoins ( incidentalomes
hypophysaires ) et ne doit donc tre interprte quen
fonction des contextes clinique et biologique (fig. 1 3).
La radiographie simple du crne, mme centre sur la
selle turcique, ne possde pas une sensibilit suffisante
et ne doit donc pas tre demande titre diagnostique.
Syndromes dhyperscrtion
1. Hyperprolactinmie
Le retentissement endocrinien de lhyperprolactinmie
se manifeste assez prcocement chez la femme non
mnopause sous la forme de troubles du cycle (oligo-
spanio-mnorrhe, amnorrhe), dune galactorrhe, de
troubles sexuels (baisse de la libido, scheresse vaginale,
dyspareunie) et parfois seulement sous forme dune
infertilit par anovulation avec conservation des cycles.
Diagnostic
Selon leurs caractristiques morphologiques (taille,
extension tumorale) et fonctionnelles, les adnomes
hypophysaires peuvent se manifester par un ou plusieurs
des lments de la triade symptomatique : syndrome
tumoral, avec ses manifestations cliniques et radio-
logiques ; hyperscrtion dune ou plusieurs hormones
ant-hypophysaires ; dficit hormonal touchant une ou
plusieurs des lignes hormonales hypophysaires, avec
leurs manifestations cliniques et biologiques.
Syndrome tumoral
1. Clinique
Les cphales sont souvent frontales ou orbitaires.
Peu spcifiques, non pulsatiles, elles sont gnralement
calmes par les antalgiques habituels. Elles sont
Adnomes hypophysaires
de ladulte
Diagnostic, complications
PR Thierry BRUE
Service dendocrinologie, hpital de la Timone, 13005 Marseille.
Bnins, les adnomes hypophysaires sont
des tumeurs bien diffrencies, de croissance
habituellement lente sur plusieurs annes,
dveloppes de manire monoclonale partir
des cellules endocrines ant-hypophysaires.
Frquents, ils reprsentent 10% des tumeurs
intracrniennes.
On distingue les micro-adnomes, dont
le plus grand diamtre est infrieur 10 mm,
et les macro-adnomes qui peuvent reprsenter
de volumineuses tumeurs envahissantes.
Les adnomes peuvent tre non scrtants,
rvls alors par le syndrome tumoral associ
ventuellement des signes dhypopituitarisme,
ou scrtants : les prolactinomes, les plus
frquents, entranent le classique syndrome
amnorrhe-galactorrhe ; les adnomes
somatotropes sont responsables de lacromgalie ;
les adnomes corticotropes entranent
une maladie de Cushing et les adnomes
thyrotropes, plus rares, une hyperthyrodie.
Points Forts comprendre
Le mcanisme de latteinte de la fonction gonadique est
une inhibition de la libration de LH-RH (luteinizing
hormone releasing hormone) hypothalamique induite
par lexcs de prolactine. Chez la femme mnopause,
la galactorrhe est rare et cest le syndrome tumoral qui
est rvlateur. Chez lhomme, les manifestations,
conduisant plus tardivement au diagnostic que chez la
femme jeune, sont reprsentes par des troubles sexuels
(baisse de libido, dysrection, impuissance), rarfaction
de la pilosit faciale ou somatique et rarement gynco-
mastie voire galactorrhe.
Sur le plan biologique, la prolactinmie basale est
trouve leve, suprieure 20 g et gnralement bien
corrle avec le volume tumoral, un taux suprieur 200
g/L tant quasi spcifique dun macroprolactinome. Au
contraire, un taux infrieur 100 g/L en prsence dun
macro-adnome volumineux est en faveur dune hyper-
prolactinmie accompagnant un adnome non scrtant
par un mcanisme de compression de la tige pituitaire.
En cas dinsuffisance gonadotrope lsion-nelle associe,
les gonadotrophines sont abaisses en base ou aprs sti-
mulation par LH-RH exogne (test
la LH-RH).
2. Acromgalie
Le tableau clinique li lhyperscrtion chronique
de GH (growth hormone) est caractris par linstallation
progressive de modifications morphologiques : progna-
thisme, largissement des mains et des pieds ncessitant
des changements de pointure de chaussures, paississe-
ment des traits, en particulier le nez et les lvres. Ces
AD NOME S HY P OP HY S AI R E S DE L ADUL T E
Micro-adnome corticotrope. En acquisition T1, aprs
injection de produit de contraste, la lsion apparat en coupe
axiale sous la forme dune image arrondie avec hyposignal
de 8 mm de diamtre au contact du sinus caverneux gauche.
1
Macro-adnome somatotrope. Sur cette coupe coronale,
en acquisition T1, le parenchyme hypophysaire, refoul vers
le haut et droite, est plus fortement rehauss par le produit
de contraste que la masse adnomateuse qui occupe la quasi-
totalit de la selle turcique et stend vers le bas dans le sinus
sphnodal. La tige pituitaire est dplace vers la droite.
2
Macro-adnome non scrtant. Coupe coronale, en
acquisition T1, montrant un macro-adnome invasif.
Ladnome envahit les 2 sinus caverneux, entourant le
siphon carotidien de chaque ct (flches blanches) ; il existe
une expansion suprasellaire dans la citerne optochiasma-
tique refoulant le chiasma optique vers le haut (flches
noires). Ladnome apparat hyperintense par rapport au
parenchyme crbral aprs injection de gadolinium.
3
4. Hyperthyrodie haute
Ladnome thyrotrope entrane les mmes signes que
les autres causes de thyrotoxicose : tachycardie, amai-
grissement, hypersudation et thermophobie, diarrhe
motrice, nervosit, fatigabilit. Il sy associe un goitre le
plus souvent de volume modr.
Le profil biologique typique est celui dune lvation
des fractions libres des hormones thyrodiennes T3 et
T4, associe un taux de TSH dans les limites de la
normale (mais inappropri au taux de T3 et T4) ou
modrment lev. La sous-unit libre de la TSH est
leve, avec un rapport molaire par rapport
la TSH suprieur 1.
Syndromes dhyposcrtion
1. Dficit corticotrope
Cliniquement, asthnie croissante au cours de la
journe, hypotension orthostatique, pleur, anorexie ou
nauses sont les principaux symptmes. la diffrence
des insuffisances surrnales priphriques, il ny a pas
de mlanodermie ni danomalie ionique en dehors dune
ventuelle dcompensation.
Lexploration hormonale montre un cortisol libre
urinaire bas, une cortisolmie abaisse le matin, ou lors
de mesures rptes, en regard de taux dhormone
corticotrope bas ou normaux mais inappropris.
Lattnuation de la rponse de lhormone corticotrope et
du cortisol au cours dune hypoglycmie insulinique
peut confirmer le diagnostic en cas de doute.
2. Dficit gonadotrope
Au plan clinique, les troubles du cycle chez la femme,
une dpilation chez lhomme, des troubles de la fonction
sexuelle et de la fertilit dans les 2 sexes sont les cons-
quences de lhypogonadisme par atteinte lsionnelle des
cellules gonadotropes.
Biologiquement, labaissement des strodes sexuels
(stradiol chez la femme, testostrone chez lhomme)
contraste avec des gonadotrophines basses, et ne slevant
pas normalement au cours du test de stimulation la
LH-RH.
3. Dficit thyrotrope
Le tableau clinique est le mme que celui de lhypo-
thyrodie priphrique : asthnie, bradycardie, infiltra-
tion tgumentaire avec prise de poids, constipation,
ralentissement psychomoteur et tat dpressif.
Sur le plan hormonal, les taux bas dhormones
thyrodiennes contrastent avec des valeurs de TSH non
augmentes, souvent dans lintervalle de la normale.
La TSH scrte est en effet caractrise par une perte
dactivit biologique.
4. Dficit somatotrope
Les lments cliniques rapports au dficit somatotrope
sont une fatigabilit accrue, une perte dnergie, une
baisse des performances lexercice. Sur le plan objectif,
on met en vidence une diminution de la masse maigre,
signes sont mis en vidence par la comparaison de
clichs successifs. On note galement une hypersuda-
tion, une hypersborrhe, parfois une hypertrichose ; des
troubles de larticul dentaire et une macroglossie, avec
frquents ronflements nocturnes, une raucit de la voix;
des arthralgies, un syndrome du canal carpien; une
hpato-splnomgalie. Une hypertension artrielle, une
intolrance au glucose ou un diabte sucr peuvent
apparatre.
La confirmation biologique est apporte par le test de
charge orale en glucose au cours duquel le taux de GH
est normalement frein en dessous de 1 g/L. Du fait de
la pulsatilit de la scrtion de GH, seuls des dosages
rpts peuvent permettre dapprcier le degr dhyper-
scrtion de lhormone. En revanche, un dosage unique
de leffecteur priphrique de laction de GH, lIGF-1
(insulin-like growth factor 1) permet de confirmer le
diagnostic dacromgalie lorsquil est trouv suprieur
la normale pour lge et le sexe. On peut observer une
lvation paradoxale de la GH au cours du test la TRH
(thyrotrophin releasing hormone).
3. Maladie de Cushing
Cliniquement, lhypercorticisme induit par lhyper-
scrtion chronique dhormone corticotrope (adreno-
corticotropic hormone ou ACTH) entrane une prise de
poids de type androde, cest--dire prdominant la
partie suprieure du corps (thorax, abdomen), contrastant
avec des membres rendus grles par lamyotrophie. Le
facis est rond, rythrosique. On note des vergetures
pourpres, des ecchymoses apparaissant lors de trauma-
tismes minimes, une hypertrichose. Les irrgularits
menstruelles sont habituelles. Il peut survenir un tat
dpressif ou des troubles du comportement. Une hyper-
tension artrielle apparat ou saggrave. Il peut exister
une hypokalimie.
Le diagnostic biologique dhypercortisolisme est
souvent difficile et comporte 2 aspects :
le diagnostic positif de lhypercorticisme repose sur
laugmentation de la cortisolmie basale, de prfrence
mesure le soir ou plusieurs reprises au cours des
24 h, montrant une perte du rythme nycthmral ; une
lvation du cortisol libre urinaire des 24 h ; labsence
de freinage de lhypercorticisme au cours dun test
la dexamthasone minute (1 mg au coucher, et
mesure du cortisol le lendemain 8 h) ou faible
(test de Liddle faible comportant la prise de 2 mg/j de
dexamthasone raison de 0,5 mg toutes les 6 h
pendant 48 h) ;
le diagnostic tiologique repose sur un faisceau
darguments cliniques, biologiques et radiologiques
qui permettent de distinguer lhypercorticisme li un
adnome corticotrope (dnomm maladie de
Cushing), qui reprsente environ les deux tiers des
causes de syndromes de Cushing endognes, dune
autre cause, essentiellement adnome surrnal ou
scrtion ectopique dhormone corticotrope. Les
moyens de ce diagnostic sont donc dvelopps dans la
partie Diagnostic diffrentiel .
notamment osseuse et musculaire et une augmentation
de la graisse viscrale. Le diagnostic requiert un effon-
drement de la rponse de GH lors dune hypoglycmie
insulinique.
5. Panhypopituitarisme
Lassociation des diffrents dficits hormonaux ralise
le panhypopituitarisme. Il combine les signes dj vo-
qus, avec en particulier une asthnie marque, une peau
ple, sche et fine, des troubles sexuels. Le diabte insi-
pide ne complique un adnome hypophysaire, en rgle,
qu la suite dune lsion post-hypophysaire ou de la
tige au cours dune exrse chirurgicale.
Diagnostic du type dadnome
Le diagnostic repose sur ltude histologique et immuno-
histochimique de ladnome lorsque celui-ci est retir
chirurgicalement. Dans le cas contraire, le diagnostic est
fond sur des arguments de prsomption reprsents par
les donnes cliniques, biologiques et radiologiques.
1. Prolactinome (40%)
Lhyperprolactinmie, typiquement non stimulable
(lvation du taux de prolactine [PRL] infrieure
100% de la valeur basale) par le TRH ou le mtoclopra-
mide est associe une lsion tumorale hypophysaire.
Le volume de ladnome est en rgle proportionnel aux
taux de PRL. La forme la plus frquente est le micro-
prolactinome de la femme jeune. Chez lhomme ou la
femme mnopause, il sagit le plus souvent dun
macroprolactinome.
2. Adnome somatotrope (15% )
Il sagit dans la majorit des cas de macro-adnomes
avec des extensions supra- ou para-sellaires. Du fait du
caractre insidieux des dformations progressives, le
retard diagnostique est en moyenne de 5 10 ans.
3. Adnome corticotrope (10%)
La plupart sont des micro-adnomes. Il nest pas rare
quils ne soient pas visualiss mme par des examens en
imagerie par rsonance magntique de qualit optimale.
4. Adnome thyrotrope (moins de 1% )
Il sagit dans la majorit des cas dun macro-adnome
souvent multiscrtant.
5. Adnome gonadotrope (environ 33%)
Rvls en gnral par un syndrome tumoral, ils repr-
sentent le type le plus frquent de macro-adnome.
Autrefois qualifis de chromophobes , ils correspondent
en fait le plus souvent des adnomes gonadotropes
scrtant des gonadotrophines intactes ou leurs sous-
units libres inactives (, -LH ou -FSH). De telles
scrtions ntant pas biologiquement actives, elles ne
donnent lieu habituellement aucun syndrome clinique
dhyperscrtion. Le taux basal de FSH, LH ou sous-
unit est rarement trs lev.
Diagnostic diffrentiel
1. Devant un syndrome de masse hypophysaire
Les adnomes hypophysaires en sont la principale cause
chez ladulte. Les principales autres causes sont rassem-
bles dans le tableau ci-dessous. Parmi les plus impor-
tantes, les craniopharyngiomes sont frquents dans
lenfance et ladolescence, mais prs de 50 % sont
nanmoins diagnostiqus chez ladulte devant des
troubles visuels associs parfois un diabte insipide et
des signes dhypopituitarisme. Souvent rvls par
une hypertension intracrnienne, un diabte insipide ou
un hypopituitarisme chez un adulte jeune, les germi-
nomes peuvent scrter un marqueur biologique :
-hCG (human chorionic gonadotropin).
2. Devant une hyperprolactinmie
Lhyperprolactinmie peut tre due un dysfonction-
nement du tissu lactotrope normal, notamment par leve
du frein tonique inhibiteur dopaminergique. Environ
25 % des cas damnorrhe secondaire sont lis une
hyperprolactinmie.
Lsions hypophysaires non lactotropes ou lsions
suprahypophysaires : lhyperprolactinmie rsulte de
linterruption de la voie tubro-infundibulaire par une
lsion tumorale ou mcanique (tableau).
Cause physiologique
K Hyperplasie lactotrope gravidique
Autres tumeurs bnignes
K craniopharyngiomes
K mningiomes
K hypothyrodie priphrique
Tumeurs malignes
K germinomes (pinalomes ectopiques)
K sarcomes
K chordomes
K adnocarcinomes hypophysaires
K mtastases hypophysaires
Kystes
K kyste de la poche de Rathke
K kyste dermode
K kyste arachnodien
Lsions inflammatoires et infiltratives
K hypophysite lymphocytaire
K histiocytose X
K abcs hypophysaire
K tuberculome hypophysaire
Lsions responsables de syndrome
de masse hypophysaire, en dehors
des adnomes hypophysaires
TABLEAU
Complications des syndromes
dhyperscrtion
1. Complications de lhyperprolactinmie
Lostoporose lie lhypogonadisme est la consquence
dune hyperprolactinmie prolonge.
2. Complications de lacromgalie
Elles sont surtout lies lanciennet de lhyperscrtion
somatotrope. Linsuffisance cardiaque peut tre la
consquence de la cardiopathie acromgalique associe
lhypertension artrielle. Les dformations thoraciques
peuvent entraner un syndrome restrictif et le syndrome
dapne du sommeil est frquent, responsable notam-
ment dune somnolence diurne. Le diabte, le plus
souvent non insulinodpendant, peut entraner toutes ses
complications propres. La frquence accrue des polypes
et du cancer du clon justifie un dpistage systmatique
initial par colonoscopie. Lensemble de ces complications
rend compte dune multiplication du taux de mortalit
par 2 ou 3 par rapport une population de rfrence.
Si le retentissement osseux et articulaire est irrversible,
ses consquences sur la mortalit peuvent tre vites
par un traitement appropri.
3. Complications de la maladie de Cushing
Ce sont les mmes complications que celles dune
corticothrapie au long cours : risque accru dinfection;
dminralisation osseuse avec fractures vertbrales,
cervico-fmorales ou des os longs ; dcompensation
psychiatrique ; hypokalimie svre, hypertension art-
rielle ou diabte compliqus.
4. Complications des hyperthyrodies hautes
Ce sont les mmes que celles des autres causes de
thyrotoxicose, essentiellement le risque de cardio-
thyrose.
Complications des hypopituitarismes
Linsuffisance surrnale aigu est rarement rvlatrice.
Elle doit tre prvenue par une bonne information du
patient et de son entourage sur les risques de dcompen-
sation de linsuffisance corticotrope, mme traite, que
peuvent entraner un stress important, par exemple chi-
rurgical ou accidentel, un tat de dshydratation, une
pathologie grave intercurrente. Elle se manifeste par une
asthnie majeure, une hypotension artrielle entranant
un collapsus cardiovasculaire, des troubles digestifs
type de nauses, douleurs abdominales, vomissements.
Une hyponatrmie avec natriurse conserve est alors
prsente.
Un accroissement de la morbi-mortalit globale et
cardiovasculaire a t observ chez des patients hypo-
pituitaires recevant un traitement substitutif des
fonctions thyrodienne, surrnale et gonadique. Le dficit
somatotrope associ, non trait, pourrait reprsenter une
des raisons de cette situation. I
Hyperprolactinmies iatrogniques : trs banales,
elles sont le fait dun grand nombre de mdicaments
antidopaminergiques (neuroleptiques, antidpresseurs,
antimtiques) ou strogniques (contraceptifs
oraux).
Hyperprolactinmies daccompagnement : hypo-
thyrodie priphrique, dystrophie ovarienne poly-
kystique, insuffisance rnale chronique, traumatismes
thoraciques.
Macroprolactinmies : correspondant un excs de
formes lourdes de PRL, elles sont lies des auto-
anticorps anti-prolactine sans retentissement patho-
logique.
3. Devant une thyrotoxicose
Les causes priphriques sont caractrises par une
TSH freine en regard de valeurs leves dhormones
thyrodiennes (T3 et [ou] T4).
4. Devant un hypercorticisme
La dtermination du caractre de dpendance
lhormone corticotrope ou non de lhypercorticisme
repose sur le dosage immunoradiomtrique de
lhormone corticotrope. En regard dune cortisolmie
suprieure 15 g/dL (415 nmol/L), un taux dhormone
corticotrope infrieur 5 pg/mL (1,1 pmol/L) signe
lorigine surrnale de lhyperscrtion de cortisol,
qui freine lhormone corticotrope. Il faut alors rechercher
une masse surrnale par un scanner ou une imagerie
par rsonance magntique des surrnales. Si le dosage
de lhormone corticotrope est en faveur dune tumeur,
il faut dterminer si celle-ci est hypophysaire ou
ectopique. Classiquement, la rsistance linhibition
par les glucocorticodes tant partielle dans les
adnomes corticotropes et totale dans les tumeurs
ectopiques, on utilise pour les diffrencier le test la
dexamthasone fort, ou test de Liddle fort (8 mg/j
raison de 2 mg toutes les 6 h pendant 48 h). En
labsence de visualisation dune image hypophysaire
par limagerie par rsonance magntique, on peut raliser
un cathtrisme des sinus ptreux pour sassurer de
lorigine hypophysaire de lhyperscrtion dhormone
corticotrope.
Complications
Complications tumorales
La diplopie est observe en cas de compression dun
nerf oculomoteur du fait dune extension tumorale dans
le sinus caverneux. Elle peut tre explore par un test de
Lancaster.
Une apoplexie hypophysaire, correspondant une
brusque hmorragie intra-adnomateuse, peut entraner
un tableau voquant une hmorragie mninge, avec
cphales intenses dapparition brutale, fbricule et
diplopie.
tiopathognie
Ltiopathognie des adnomes hypophysaires a fait lobjet de nom-
breux travaux rcents. La dmonstration du caractre monoclonal de
ces tumeurs a montr quelles prenaient leur origine dans une prolif-
ration des cellules hypophysaires, mme si des facteurs extrieurs
ces
cellules (facteurs de croissance, hormones hypothalamiques) peu-
vent jouer un rle promoteur. Ainsi, dans 40 % environ des adnomes
somatotropes, on trouve une mutation activatrice de la sous-unit
de la protine Gs, protine de couplage du rcepteur membranaire
de la somatolibrine hypothalamique (GHRH, ou growth hormone
releasing hormone) qui permet lactivation de ladnylate cyclase et la
transduction du signal hormonal. Limmense majorit des adnomes
hypophysaires survient de manire sporadique, mais certaines patholo-
gies familiales peuvent saccompagner dune frquence accrue dad-
nomes hypophysaires. Cest le cas de la noplasie endocrinienne mul-
tiple de type 1, dont le gne est dsormais connu, qui associe une
hyperparathyrodie, quasi constante, dautres atteintes glandulaires,
concernant essentiellement le pancras endocrine (gastrinomes,
insulinomes) et lhypophyse.
Traitement
Il repose sur des moyens mdicaux, chirurgicaux et radiothrapiques.
En agissant sur les rcepteurs de type D2, les agonistes dopaminer-
giques (bromocriptine ou Parlodel, lisuride ou Dopergine, quinagolide
ou Norprolac, cabergoline ou Dostinex) permettent dans la majorit
des cas de prolactinomes de restaurer une fonction sexuelle et
reproductive normale, de normaliser la prolactinmie et de rduire le
volume tumoral sans toutefois entraner la disparition des cellules
adnomateuses. Ils peuvent rduire les taux de GH chez moins de
20 % des patients acromgales. Les dopaminergiques peuvent tous
entraner les mmes types deffets secondaires, partiellement prvenus
par laugmentation progressive de la dose : nauses, hypotension
orthostatique, somnolence. Ils sont interrompus en cas de grossesse.
Les agonistes somatostatinergiques sous forme injectable sous-cutane
(octrotide ou Sandostatine, en 3 injections/j), ou intramusculaire
libration prolonge (lanrotide ou Somatuline LP, 1 injection tous
les 10 14 j, octrotide ou Sandostatine LP, 1 injection par mois) per-
mettent de rduire ou de bloquer lhyperscrtion de GH chez une
forte proportion de patients acromgales, ou de TSH dans les ad-
nomes thyrotropes, mais nentranent que rarement une rduction
franche du volume tumoral. Leur intrt dans les adnomes non
scrtants nest pas dmontr. Leur action sexerce par lintermdiai-
re des rcepteurs somatostatinergiques de types 2 et 5. Leurs effets
secondaires sont surtout digestifs : diarrhe, lithiase biliaire. Des
exprimentations en cours, encourageantes, permettront dtablir la
place des antagonistes de la GH (pegvisomant) dans le traitement de
lacromgalie. Des traitements anticortisoliques peuvent tre utiliss
titre essentiellement adjuvant dans la maladie de Cushing, en parti-
culier OP-DDD (mitotane) ou ktoconazole (Nizoral). ces traite-
ments doivent tre ajoutes les thrapeutiques substitutives des dfi-
cits hormonaux ventuels. Le dficit corticotrope ncessite la prise
orale de 15 40 mg/j de cortisol (Hydrocortisone, comprims 10
mg) ; le dficit thyrotrope est trait par L-thyroxine (100 200 g/j
de Lvothyrox) ; le dficit gonadotrope relve sur le plan hormonal
des stroprogestatifs chez la femme (sauf en cas de macroprolacti-
nome) ou des andrognes chez lhomme, et dune induction de la gam-
togense par gonadotrophines sur le plan de la fertilit ; le dficit
somatotrope peut tre corrig par injections sous-cutanes quoti-
diennes dhormone de croissance recombinante.
Les abords chirurgicaux font essentiellement appel la voie
transsphnodale qui permet, dans une quipe neurochirurgicale
spcialise, lexrse slective totale des micro-adnomes, et lexrse
partielle ou parfois totale de nombreux macro-adnomes. Dautres
voies (sous-frontale, ptrionale) sont utilises en cas de tumeurs
envahissantes. La frquence de lenvahissement microscopique des
structures adjacentes tel le sinus caverneux, mme dans le cas des
micro-adnomes, explique la possibilit de rcidive tumorale retar-
de et justifie une surveillance long terme. La radiothrapie peut
tre administre sur un rsidu post-chirurgical soit sous forme dune
irradiation externe conventionnelle (environ 50 Gy), qui entrane le
plus souvent un hypopituitarisme, soit sous des formes plus focalises
telles que le Gamma-Unit.
Les indications thrapeutiques dpendent du type et de la taille
de ladnome. Les microprolactinomes relvent soit dun traitement
chirurgical qui peut seul tre curateur, soit dun traitement mdical
dopaminergique au long cours. Les macroprolactinomes doivent tre
traits en premier par dopaminergiques, la chirurgie tant rserve,
sauf urgence compressive, aux cas de rsistance ou dintolrance au
traitement mdical. Les adnomes somatotropes, thyrotropes ou
corticotropes relvent toujours dun abord transsphnodal lorsquil
est possible, ventuellement prcd ou suivi dun traitement mdical.
Les adnomes gonadotropes et non scrtants relvent dune exrse
chirurgicale lorsquils sont volumineux, et plus rarement dune simple
surveillance.
La classification repose sur le type de scrtions
adnomateuses suggr par les dosages
plasmatiques et attest le cas chant par
limmunohistochimie. La plupart des adnomes
sont responsables dune hyperscrtion
hormonale symptomatique.
La prsentation clinique peut comporter un
syndrome tumoral (cphales, troubles visuels),
des signes dhyperscrtion hormonale, ou
dhypofonctionnement hypophysaire li des
lsions de voisinage.
Les adnomes cliniquement non fonctionnels
correspondent le plus souvent des adnomes
gonadotropes, scrtant des gonadotrophines
(LH, FSH) ou leurs sous-units ( ou ).
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
Bremont C. Mosnier-Pudar H. Luton JP. Maladie de Cushing. Rev
Prat 1996 ; 46 : 1490-7.
Brue T, Morange I, Jaquet P. Ladnome prolactine. Rev Prat
1996; 46 (12) : 1486-9.
Jaquet P. Lacromgalie : rflexions propos du suivi de 104
patients. Ann Endocrinol 1998 ; 59 (5) : 425-9.
Levy A, Lightman SL. Diagnosis and management of pituitary
tumors. BMJ 1994 ; 308 : 1087-91.
Morange I, Jaquet P. Acromgalie. Rev Prat 1996; 46 : 1482-5.
Prevost G, Vantyghem MC, Hober C et al. Les adnomes thyro-
tropes : revue de la littrature. propos de deux cas. An
Endocrinol 1996; 57 : 194-202.
POUR EN SAVOIR PLUS
B 236
Valeur nergtique du vin
et de la bire
Lapport nergtique des boissons alcoolises dpend
de leur teneur en alcool et de leur concentration en glucides :
1 g dalcool (thanol) = 7 kcal ; 1 g de glucides = 4 kcal.
Aprs oxydation, lthanol est utilis des fins nerg-
tiques (thermogense en particulier) et de stockage. Seule
une faible partie est limine dans les urines et lair expir.
La valeur calorique relle in vivo nest pas connue mais est
srement infrieure aux 7 kcal/g mesures in vitro.
En France, lapport nergtique des boissons alcoolises
reprsente en moyenne 9 % de la ration totale chez
lhomme et 3 % chez la femme (tableau II).
Cintique de lalcool
Lalcool ingr est absorb sans modification et en
totalit dans le tube digestif : 30 % dans lestomac et
70 % dans la partie suprieure de lintestin. Il en rsul-
te une augmentation rapide de la concentration dal-
cool dans le sang atteignant son maximum en 60
90 min. Le pic maximal dalcoolmie (Cmax) et le
dlai de survenue (Tmax) dpendent de la teneur en
alcool de la boisson et des modalits dingestion
(vitesse, jeun ou non, environnement alimentaire). La
cintique de lalcool est caractrise par le pic maxi-
mal dalcoolmie qui est le rapport entre la quantit
Teneur moyenne en alcool
Le degr alcoolique (DA) dune boisson correspond
au volume en alcool (va) contenu dans lensemble du
volume (V). Il permet de calculer la quantit dalcool
pur en prenant en compte sa densit qui est de 0,8.
titre dexemple, 1 L de vin 13 contient 130 mL
et 104 g dalcool pur :
DA = va x 100 soit 13 = va x 100
V 100 mL
soit va = 13 x 1000 mL = 130 mL x 0,8 = 104 g.
100
La prsentation traditionnelle des diffrentes boissons
apporte approximativement la mme quantit dalcool
pur : le type de verre est adapt la boisson de telle sorte
quil contient environ 10 g dalcool pur (tableau I).
Alcoolisme
Teneur moyenne en alcool et valeur nergtique du vin et de la bire,
cintique de lalcool,pidmiologie de la consommation et de la pathologie
lie la consommation dalcool en France,dpistage de la consommation excessive
dalcool,aspects mdico-lgaux,structures de prise en charge.
PR Jean-Louis SCHLIENGER,Thomas DERVAUX
Service de mdecine interne et nutrition,CHU,hpital de Hautepierre,67098 StrasbourgCedex.
La consommation dalcool habitude,
plaisir, moyen dintgration sociale ou source
dintoxication et dimprgnation pose un
problme mdical qui est toujours dactualit.
En raison de la possibilit
dune alcoolodpendance, lalcool est
prsent considr comme une drogue.
Lexcs aigu est sanctionn par des troubles
du comportement immdiats qui ont amen
le lgislateur svir.
Limprgnation alcoolique chronique
des buveurs excessifs ou des buveurs dpendants
est lorigine dune surmorbi-mortalit
diffre qui pse toujours lourd en termes
de sant publique. Les consquences
de la consommation de boissons alcoolises
ne sont pas univoques et dpendent
du consommateur, des modalits et du niveau
de consommation et des co-morbidits.
Vin 10 16
Liqueur, apritif 18 20
Alcools forts , digestifs 40 et plus
Bire
mnage < 4
luxe 5-6
forte 9
sans alcool < 1,2
Degr alcoolique
des principales boissons
TABLEAU I
dalcool ingre et lespace de dilution qui, en loccurrence,
est presque identique au compartiment hydrique. La
diffusion dpend du flux sanguin. Elle est rapide dans le
poumon, le cerveau, le rein et plus lente dans les
muscles. La dcroissance de lalcoolmie est denviron
0,1 g/L/h. Ainsi, un homme de 70 kg peut liminer
environ 100 g dalcool par 24 h.
Le pic maximal dalcoolmie est alors plus faible mais
la prsence dalcool dans le sang plus prolonge. Les
boissons faible teneur en alcool ont une absorption
ralentie lorsquelles sont associes un repas dans la
mesure o la vitesse du passage de lalcool vers le sang
dpend de la vitesse dvacuation gastrique. La consom-
mation de certains glucides notamment le fructose qui
rgnre plus rapidement la nicotinamide-adnine-
dinuclotide (NAD) ncessaire laction de lalcool
deshydrognase rduit le pic maximal dalcoolmie
par une modification du mtabolisme de lalcool.
Mtabolisme
La cintique de lalcool dpend, pour une bonne part, de
son mtabolisme. En effet, lalcool ne peut tre stock.
Le site principal du mtabolisme de lalcool est hpatique
(90 95 %). La voie principale est loxydation de lalcool
en actaldhyde par lalcool deshydrognase. Cette
enzyme dont le cofacteur est le nicotinamide-adnine-
dinuclotide (NAD
+
) est surtout prsente dans le foie.
Cette oxydation libre de lnergie qui peut tre stocke
sous forme dadnosine triphosphate (ATP) et entrane
la production de NADH
+
H
+
qui limite la poursuite de la
dgradation par inhibition enzymatique.
La voie du systme microsomal doxydation de lalcool
(MEOS) situe dans le rticulum endoplasmique lisse
intervient pour une alcoolmie suprieure 0,3 g/L.
Lnergie produite ne peut tre stocke sous forme
dATP et est dissipe sous forme de chaleur.
Loxydation de lalcool par la voie catalasique est une
3
e
solution trs accessoire. Cette enzyme ubiquitaire
est une aldhyde oxydase dont laction ncessite la
prsence dH
2
O
2
(peroxyde dhydrogne).
Lactaldhyde est le produit final de ces ractions, quelle
que soit la voix doxydation de lalcool. Ce compos trs
toxique pour lorganisme est rapidement mtabolis en
actate par une actylaldhyde deshydrognase en prsence
de NAD. Linhibition de cette enzyme par diverses
molcules, dont le disulfirame (Espral) administr dans
le cadre des cures de dsintoxication alcoolique, est
lorigine dun effet antabuse.
Lactate est catabolys en actyl-CoA (coenzyme A) sous
linfluence dune actate thiokinase en prsence dATP. Il
entre dans le cycle de Krebs pour former de lacto-acta-
te ou est utilis pour la synthse des lipides. La vitesse de
loxydation de lalcool est peu accrue en cas de consom-
mation chronique de boissons alcoolises (figure).
La cintique de lalcool dpend donc principalement de son
mtabolisme ; llimination par les urines, la respiration
ou la sudation ne reprsentant que 5 10 % de lalcool
ingr. Le pic maximal dalcoolmie tant atteint, lal-
coolmie dcrot en peu de temps. La premire phase de
dcroissance rapide est fonction du niveau de lalcool-
mie maximale qui correspond laction de lalcool
deshydrognase lorsquil est satur. La concentration san-
guine dalcool dcrot denviron 0,15 g/L/h avec limina-
tion de 7 g dalcool/h. Cette dcroissance rapide est suivie
dune dcroissance exponentielle lorsque lalcoolmie est
infrieure 0,30g/L ce qui correspond au fonctionnement
de lalcool deshydrognase au-dessous de son seuil de
saturation. Le systme microsomial doxydation de lalcool
et le systme catalase ninterviennent plus ce stade.
pidmiologie
En France, la consommation dalcool pur par an
et par habitant dcrot rapidement depuis 1970.
Estime 11,1 L/an, elle place la France au troisime
rang europen (la tendance est inverse dans la plupart
des autres pays europens). Il existe dimportantes
disparits de consommation rgionales et individuelles.
Le vin est largement dominant (54 % de lalcool
consomm contre 27 % pour la bire et 19 % pour les
alcools forts). La bire est surtout consomme dans le
AL COOL I S ME
Boisson thanol (g) Glucides (g) nergie (kcal)
Vin rouge
10 80 0 560
12 96 0 672
Vin blanc 12 96 7 ( sucre rsiduel ) 700
Bire
sans alcool < 10 56 294
5 40 40 560
Apport nergtique du vin et de la bire (par litre)
TABLEAU II
Maladies lies la consommation
excessive dalcool :
donnes pidmiologiques
Lalcoolisme est considr comme une maladie dont la
prise en charge thrapeutique, indispensable, a pour
objectif de prvenir les problmes sociaux (familiaux et
professionnels) et les complications pathologiques
lorigine dune mortalit notable estime 20 % chez
les hommes de 35 64 ans. Les consquences co-
nomiques sont considrables (incapacit, traitement des
complications, rparation des consquences, mortalit)
et nettement suprieures au cot de la prise en charge
(ratio cot-avantages trs favorable).
Lexpression pathologique est contraste (Pour appro-
fondir 1). Il convient de distinguer les consquences
dune alcoolisation aigu lorigine de troubles du com-
portement, avec dangerosit immdiate mais transitoire,
et celles dune imprgnation chronique responsable de
complications dinstallation progressive et insidieuse
souvent irrversibles voluant, parfois, pour leur propre
compte. Le seuil de la consommation acceptable pr-
servant de tout trouble est difficile dfinir en dehors
du cadre lgal qui vise surtout prvenir toutes les
consquences aigus. Il existe une grande variabilit
individuelle de la tolrance vis--vis des rpercussions
pathologiques chroniques. On estime quune consom-
mation quotidienne rgulire suprieure 35 g dalcool
chez lhomme et 25 g chez la femme expose au risque
de cirrhose.
Nord et lEst de la France. La consommation nest pas
fige. Ainsi, les vins de table sont peu peu dlaisss
au profit de vins de qualit dappellation dorigine
contrle (AOC) ou de qualit suprieure.
Les modes de consommation sont variables. Les
abstinents totaux constituent une petite minorit chez les
hommes. La consommation coutumire est dominante.
Les hommes consomment en moyenne 1,9 verre dune
boisson alcoolise par jour et les femmes 0,7 verre mais
30 % des hommes et 6 % des femmes boivent 2 verres
de vin ou plus par jour. Le pic de consommation se situe
vers la cinquantaine. Chez les adolescents, la consom-
mation est de plus en plus prcoce et seffectue sur un
mode discontinu par accs, avec excs : 20 % des
garons et 5 % des filles de 18 ans ont prsent des
ivresses multiples dans lanne.
Les frontires entre la consommation culturelle et convi-
viale, sans danger, et la consommation excessive ou
inadapte, posant dimportants problmes de sant
publique, sont difficiles tracer.
Lusage inadapt de lalcool concerne 4 millions de per-
sonnes en France : 2,5 millions sont risque ou menaces
bien quelles soient mme de contrler leur consommation
alors que 1,5 million ont perdu cette libert parce quelles
sont alcoolodpendantes. Une enqute rcente situe 20 %
la prvalence de la consommation excessive dalcool
parmi les consultants de mdecine gnrale et 15-25 %
en milieu hospitalier. En 1994, les dcs imputables une
consommation excessive taient de plus de 30 000 dont
23 400 pour alcoolisme chronique .
Mtabolisme de lalcool chez lalcoolique chronique.
Oxygne
NADPH
H
2
O
2
Catalyse
ADH
Alcool
MEOS
NADPH
Oxygne
limination directe
Rein
Poumon
Sueur
Actaldhyde
Actate
Cycle de Krebs Synthse lipidique Actoactate
ATP, H
2 2
O, CO
Paradoxalement, les rsultats des grandes tudes de popu-
lation ont mis en vidence un effet bnfique de la
consommation rgulire mais trs modre de boissons
alcoolises (1 2 verres/j). Ces rsultats, favorables, long-
temps controverss mais confirms par plusieurs tudes
pidmiologiques, mettent en exergue la diminution du
risque relatif de la morbi-mortalit cardiovasculaire chez
les consommateurs par rapport aux abstinents, selon une
courbe en J. Toutefois, ce bnfice est limit en-dea de la
consommation quotidienne de 3 verres dune boisson
alcoolise ; au-del la mortalit globale slve en raison
dune forte lvation de la mortalit par cancer, par
accident, meurtre et suicide.
La protection cardiovasculaire observe avec le vin et la
bire semble due un effet de lthanol qui sexerce par
laugmentation de la concentration du cholestrol HDL et
par un effet antithrombotique. Leffet antioxydant des
polyphnols, contenus en grande quantit dans le vin
rouge, accentue le potentiel de protection cardiovasculaire.
Contrairement ce qui a t avanc, la faible mortalit
coronaire observe en France consommation de graisse
sature et cholestrolmie gales nest pas seulement
le fait dune consommation rgulire de vin rouge. Celle-
ci ne fait que contribuer au fameux French paradox.
Mortalit lie la consommation
excessive de boissons alcoolises
(tableaux III V)
Cirrhose
La part de la cirrhose dans la mortalit gnrale atteint un
maximum 45-55 ans, quel que soit le sexe. Elle est
alors responsable de 6 % des dcs masculins et de 7 %
des dcs fminins. La frquence maximale de dcs est
atteinte 70 ans chez lhomme (75/100 000) et 60 ans
chez la femme (26/100 000). Les courbes de la cirrhose
en fonction de lge ressemblent celles de lalcoolisme.
Cancers des voies arodigestives
suprieures
Chez lhomme, ces cancers sont la 3
e
cause de mortalit
prmature avant 65 ans, aprs le cancer du poumon et le
suicide. La surmortalit est maximale entre 35 et
75 ans et lincidence dpasse 120/100 000 aprs 55 ans.
Chez les femmes, ces cancers sont beaucoup plus rares
(10 20/100 000). Ils sont clairement lis la consomma-
tion conjointe de tabac et dalcool avec un risque relatif de
120 par rapport aux abstinents tabac-alcool .
Dpendance et psychose alcooliques
Les dcs par alcoolisme sont maximaux vers 60 ans
(20/100 000 chez les hommes et 4/100 000 chez les
femmes).
Mortalit par alcool
La mortalit lie la consommation excessive dalcool
dpend du sexe, du statut matrimonial et du statut socio-
professionnel.
Au cours des dernires annes, on a pu observer une nette
diminution du taux de mortalit lie limprgnation
thylique chronique. Mais il persiste dimportantes dispa-
rits rgionales de la mortalit. Il existe un croissant go-
graphique de surmortalit allant de lOuest (Bretagne)
lEst (Alsace) en passant par le Nord (Pas-de-Calais) qui
contraste avec une zone de sous-mortalit dans la moiti
Sud de la France ( lexception de lAuvergne). Chez les
hommes, le rapport entre le Nord et le Sud de la France
est de 3 et chez les femmes, il est de 4.
AL COOL I S ME
Dpendance Cirrhose Cancer VADS Total
alcoolique
Sexe
hommes 11,5 34,6 66,6 112,7
femmes 2,6 13,0 6,8 22,4
Situation
matrimoniale hommes
maris 5,1 24,7 56,4 86,2
clibataires 34,0 63,7 98,4 196,2
divorcs 39 82 124 245
Statut socioprofessionnel
cadres 1,0 2,8 5,2 9
agriculteurs 7 14 20 41
ouvriers et employs 9 25 51 85
Taux de mortalit (pour 100000) lie limprgnation
thylique chronique chez les hommes
TABLEAU III
des maladies cardiovasculaires (12 %), des trauma-
tismes (8 %) alors que les affections hpato-digestives
ne reprsentent plus que 5 %.
Dpistage
Le dpistage a pour objectif de reprer les malades de
lalcool le plus tt possible avant linstallation dune
dpendance svre et de complications afin de leur
faire prendre conscience de leur problme, de les infor-
mer des risques dune consommation excessive et de les
aider modifier leur comportement. Le dpistage doit
tre effectu par le mdecin gnraliste, en mdecine du
travail ou lors dun examen de sant.
Interrogatoire et examen
La consultation est le moment privilgi du dpistage.
Lentretien, capital, vise quantifier la consommation
alcoolique dans le cadre dun interrogatoire alimentaire.
Il permet de distinguer les buveurs occasionnels des
buveurs rguliers. En cas de doute, linterrogatoire
sattache mettre en vidence des troubles fonctionnels
compatibles avec une consommation excessive. Certains
symptmes mettent en alerte : modification du caractre
avec irritabilit et agressivit, difficult de concentra-
tion, troubles du sommeil, troubles sexuels, perte dap-
ptit plus ou moins lective, crampes nocturnes, pigas-
tralgie, pituite, diarrhe motrice matinale, frquence des
accidents et difficults relationnelles.
Hospitalisation pour alcoolisme
La proportion de patients hospitaliss prsentant un
risque alcoolique est estime 12,6 %. Il sagit dune
population aux trois quarts masculine, ge pour moiti
de 40 64 ans. Le cot annuel de leur hospitalisation
est de 6,4 milliards de francs (1992). La moiti des
hospitalisations se fait en court sjour. Le secteur psychia-
trique regroupe 22 % des patients. Lhospitalisation est
due des troubles mentaux (29 %, + 5 % par rapport aux
patients non alcooliques), des cancers ( 12 %, + 5 %),
1979 1985 1993 %
H F H F H F H F
Dpendance alcoolique 14 3 13 3 9,5 2,1 - 33 - 30
Cirrhose 60 20 44 15 28 10,5 - 55 - 48
Cancers des VADS 76 6 69 5,5 54 5,5 - 29 - 5
Total 150 29 126 23 92 18 - 39 - 37
volution des taux de mortalit lie limprgnation
thylique chronique (pour 100000)
TABLEAU IV
1888 - 1990 1990-1996
H F total H F total
Cirrhose 7 158 3 137 10 295 6 183 2 742 8 931
Psychose alcoolique 2 494 623 3 117 2 198 569 2 759
Cancers des VADS 12 285 1 472 13 758 10 927 1 514 12 441
Nord-Pas-de-Calais 172 40
Bretagne 148 24
Picardie 131 24
Alsace 113 20
Rhne-Alpes 90 14
Aquitaine 78 15
Languedoc 68 13
Nombre annuel de dcs lis lalcool
(donnes des observatoires rgionaux de sant pour la France entire)
TABLEAU V
Hommes Femmes
Taux comparatifs de mortalit
(1988-1992) selon la rgion
(sujets de 15 ans et plus)
TABLEAU VI
Examen physique
Il est souvent probant au stade de linspection : varicosit
faciale, injection conjonctivale, trmulation des extrmi-
ts et de la langue, langue saburrale, hypersudation,
haleine vocatrice, parotidomgalie, tachycardie, hyper-
tension systolique et, parfois, hpatomgalie.
Lintgration de ces signes, dont aucun nest vraiment
spcifique dune consommation excessive chronique,
conforte le bien-fond dune dmarche cible sur la
problmatique de lalcool avec recherche de marqueurs
biologiques. Des questionnaires standardiss aident le
reprage (exemple CAGE/DETA) [Pour approfondir 2].
Ils doivent tre intgrs dans lentretien clinique et
peuvent contribuer distinguer les consommateurs
excessifs des patients alcoolodpendants.
Biologie
Les marqueurs biologiques de base sont : le volume
globulaire moyen (VGM) et la gamma-glutamyl trans-
peptidase (GT). Ils permettent de confirmer une alcoo-
lisation chronique excessive mais ne peuvent prtendre
au diagnostic dalcoolodpendance.
Laugmentation de la gamma-glutamyl transpeptidase
est la consquence dune induction enzymatique par
lalcool qui survient aprs plus dune semaine de
consommation excessive. Sa sensibilit nest que de
50 70 % et sa spcificit de 60 %. Larrt de la prise
dalcool entrane une diminution rapide et probante de
moiti tous les 15 jours.
Laugmentation du volume globulaire moyen au-del de
95 m
3
survient aprs 2 mois. Sa spcificit est leve
(90%) mais sa sensibilit est mdiocre (50%). Sa
dcroissance aprs larrt de lalcool est lente.
Au total, plus de 85 % des consommateurs excessifs
chroniques peuvent rvler lun ou lautre de ces
2 marqueurs qui gagnent tre prescrits ensemble.
Llvation de lacide urique, des triglycrides et des
transaminases (en cas de statose) sont dautres mar-
queurs biologiques quelque peu discrdits par leur
faible valeur prdictive. La transferrine dficiente en
carbo-hydrate a une sensibilit de lordre de 80 % et
une spcificit de 70 %. Il sagit dun marqueur de
rfrence rserver aux cas litigieux ; son lvation
permet de rattacher une lvation de la gamma-
glutamyl transpeptidase inexplique une consom-
mation excessive. Ce dosage est coteux et encore peu
disponible.
Ces marqueurs permettant de confirmer une suspicion
de consommation excessive dalcool ne doivent
en aucun cas se substituer lentretien quils compl-
tent. Ils permettent damorcer un dialogue, dassurer
un suivi de sevrage et de reprer les consommateurs
risque. Il reste alors tablir les signes de dpen-
dance et rechercher les complications somatiques
psychologiques et sociales lies cette consommation
excessive.
Aspects mdico-lgaux
Les mesures relatives la lutte contre lalcoolisme sont
trs nombreuses. Seules seront indiques les principales
dispositions.
Seuils
Le rle jou par limprgnation alcoolique des conduc-
teurs dans la mortalit routire a inspir des dispositions
rglementaires strictes visant rprimer la conduite
sous linfluence de lalcool. Des contrles prventifs en
labsence daccident ou dinfraction ont t institus en
1978 dans un but de dissuasion. Les contrles se font
dans lair expir (thylotest) et sont confirms par une
mesure de lalcoolmie en cas de positivit. La loi du
29 aot 1995 stipule que la conduite de tout vhicule
mme en labsence de tout signe divresse manifeste
est un dlit lorsque lalcoolmie est suprieure ou gale
0,50 g/L ou lorsque la concentration dalcool pur dans
lair expir est suprieure ou gale 0,25 g/L.
Circonstances
La lutte contre lalcool au volant inspire le dispositif
rglementaire national mais les circonstances de contrle
de limprgnation thylique ne se limitent pas aux situa-
tions daccident de la circulation ou dinfraction au code
de la route. Elle est obligatoire en cas de crime, dlit ou
accident ayant entran un dcs et peut tre effectue
linitiative des agents de police administratifs ou judi-
ciaires sur le responsable et la victime. Le refus du
contrle est passible demprisonnement (1 an) et dune
amende de 25 000 F.
Modalits du contrle
Alcootest : effectu la demande dun reprsentant de
lautorit publique, il a pour but de dpister une impr-
gnation thylique. Ngatif, il dispense de la mesure
quantitative de lalcool dans lair expir ou dans le sang
mais ne constitue pas un pralable ces mesures.
thylotest : il permet la mesure de la concentration
dalcool dans lair expir laide dun appareil homologu.
Le seuil lgal est infrieur 0,25 g/L. Une confirmation
par mesure de lalcoolmie est souhaitable.
Alcoolmie : la prise de sang (et lexamen mdical
pralable) pour la mesure de lalcoolmie est effectue
par un mdecin requis cet effet au maximum dans les
6 h suivant une infraction ou un accident. Les rsultats
sont consigns sur une fiche mdicale ad hoc remise
lautorit requrante. Le ncessaire de prise de sang est
mis la disposition du mdecin par lautorit officier
ou agent de police administratif ou judiciaire qui assiste
au prlvement sanguin. Le sang est rparti en 2 flacons
tiquets et scells.
Le 1
er
chantillon est adress pour dosage un biolo-
giste expert. Le 2
e
chantillon permet une ventuelle
analyse de contrle pratique par un autre biologiste
AL COOL I S ME
Plus rcemment, dans les mesures dfinissant un cadre
lgal lvolution de la politique de lutte contre les
drogues, des mesures concernant lalcool ont t
incluses.
Alcoolisme et travail : le code du travail interdit lintro-
duction de boissons alcoolises fortes sur le lieu de travail
et lemployeur a lobligation de mettre disposition
des boissons non alcoolises et de fournir gratuitement
de leau.
En cas de suspicion dimprgnation alcoolique sur le
lieu de travail, le mdecin du travail (ou ventuellement
un mdecin libral) pratique un examen mdical,
propose la ralisation dun alcootest dont le rsultat ne
doit pas tre divulgu et prconise des mesures visant
supprimer le risque immdiat (repos linfirmerie,
retour domicile avec accompagnement, hospitali-
sation) ou diffr (cure de sevrage, suivi mdical, chan-
gement de poste de travail).
Structures de prise en charge
Le sevrage thrapeutique simpose chaque fois quil y a
alcoolodpendance. Il sintgre dans une stratgie
globale de soins visant traiter les symptmes de
dpendance physique et prvenir les complications
induites par larrt brutal de la consommation dalcool.
Un suivi thrapeutique prolong est ncessaire en ambu-
latoire ou en institution. Tout doit tre mis en uvre
pour transformer la dmarche de la prise de conscience
de limprgnation alcoolique et du sevrage en une exp-
rience positive et valorisante sur le plan personnel, fami-
lial et professionnel. Diverses structures de prise en
charge peuvent aider la ralisation de ces objectifs.
Mdecin gnraliste
Son action est dterminante pour le reprage et le dia-
gnostic de lalcoolisme. Il lui est possible dinitier et de
suivre le sevrage si sa disponibilit est suffisante. Il peut
aussi orienter le patient vers dautres structures.
Centre de cure ambulatoire
en alcoologie (CCAA)
Anciennement dnomme centre dhygine alimentaire,
cette structure a un rle daccueil, de dpistage, de pr-
vention et de traitement et daide aux buveurs excessifs
ou alcoolodpendants. Son accs est gratuit. Elle com-
porte une quipe mdicale, paramdicale et sociale. Son
recrutement est assur par les mdecins gnralistes et du
travail, les centres hospitaliers et les services de la DDAS
en cas dalcoolmie contrle suprieure 0,5 g/L.
Hospitalisation
Elle permet de soustraire le patient son environnement
et garantit la ralit du sevrage tout en permettant le
bilan et le traitement dune affection associe. Elle
expert. Des formulaires comportant 3 fiches (A, B et C)
encadrent ce contrle. La fiche A, remplie par lautorit
requrante, permet une description du comportement ;
la fiche B, remplie par le mdecin, concerne lexamen
clinique mdical. Le rsultat du dosage dalcoolmie est
consign sur la fiche C. Il appartient au mdecin expert
dtablir un rapport final sur la base des fiches A, B et C
et dadresser ses conclusions au procureur. Une analyse
de contrle peut tre effectue dans les 5 j la demande
des magistrats.
Consquences de la mise en vidence
dune imprgnation alcoolique documente
Si lon constate une conduite en tat dimprgnation, le
vhicule est immobilis en labsence dun autre conduc-
teur. Un retrait de 3 points du permis de conduire ainsi
quune amende pouvant aller jusqu 5 000 F sont infligs.
Principales dispositions lgislatives
Comportement dangereux : une mise sous contrle
de lautorit sanitaire (DDAS) est prvue par la loi du
15 avril 1954 qui considre lalcoolique comme un
malade.
La loi du 27 juin 1990 rgit les hospitalisations sans le
consentement du malade. Lhospitalisation doffice
ordonne par les autorits est applicable aux personnes
dont les troubles mentaux compromettent lordre
public ou la sret des personnes . Larrt dhospitali-
sation doffice doit tre motiv et circonstanci par
lexistence de troubles mentaux attests par un certificat
mdical rdig par un psychiatre. Lhospitalisation sur
demande dun tiers est faite la demande de lentourage
moyennant 2 certificats mdicaux attestant que ltat
de sant rend impossible le consentement et impose des
soins immdiats assortis dune surveillance constante en
milieu hospitalier .
Rpression de livresse : livresse publique constitue
une infraction passible de peines demprisonnement et
damendes. Les mesures rglementaires imposent de
prsenter limptrant un mdecin aux fins dexamen
mdical. Un certificat de non-hospitalisation est dlivr
si lhospitalisation nest pas juge ncessaire. La per-
sonne est alors maintenue en chambre de sret jusqu
complte rcupration dun tat normal.
Protection des mineurs : plusieurs textes lgislatifs
protgent les mineurs contre lalcool tels que : entre des
mineurs dans les dbits de boisson, nature des consom-
mations, zones protges autour des tablissements sco-
laires, interdiction de publicit dirige vers les jeunes.
Publicit : la loi du 10 janvier 1991 dite loi vin fixe
les conditions de la publicit pour les boissons alcoolises
selon le principe que le message publicitaire doit se
limiter quelques indications sur le degr alcoolique,
lorigine et la dnomination, assortis dune mention
avertissant du danger dabuser de lalcool.
simpose en cas de syndrome de sevrage svre. Limite
dans le temps, cette hospitalisation qui correspond la
traditionnelle cure de dsintoxication na de sens que
sil existe un suivi post-hospitalisation par le mdecin
traitant, le centre de cure ambulatoire en alcoologie, un
mouvement danciens buveurs ou un centre de post-cure.
Centres de cure
Les tablissements spcialiss dans la prise en charge de
la dpendance alcoolique ralisent un sevrage en une
semaine suivi dune prparation une vie sans alcool
pendant 3 semaines et sont destins aux malades fragiles.
Centres de post-cure (long sjour)
Ils interviennent aprs la phase de sevrage pour la
consolider par un suivi de 1 3 mois. Ladmission ne
devrait sy faire que sur la base du volontariat assortie
dune prescription mdicale pour permettre la prise en
charge du sjour par lassurance mdicale. Un suivi
mdical et psychologique et des activits de rhabili-
tation y sont proposs.
Associations
danciens malades alcooliques
Elles ont pour but de faciliter des relations amicales sans
risque de consommation dalcool, de fournir un lieu o
lon peut parler du problme dalcool avec des per-
sonnes qui le comprennent et prsenter des exemples de
vie sans alcool. Elle se rapprochent dune thrapie de
groupe, permettent de mieux prendre conscience de la
problmatique de lalcool et de conforter labstinence
selon quelle sadresse des buveurs dpendants ou
des buveurs sevrs. Les plus connues sont les
Alcooliques anonymes (AA), la Croix Bleue, Sant et
Famille, la Croix dOr. I
AL COOL I S ME
La consommation excessive, aigu
ou chronique, et lalcoolodpendance
constituent un problme majeur de sant
publique quil convient de reprer et traiter
comme une maladie.
Au-del dune lgislation rpressive visant
surtout lalcoolisation aigu et en dpit
de la diminution de la frquence
des complications, une vigilance extrme
reste de mise.
Le mdecin gnraliste joue un rle capital
dans le dpistage de lalcoolisme. Il est aid
par diverses structures de prise en charge
auxquelles il faut faire appel bon escient.
1 / Rpercussions de lalcoolisme chronique
Atteinte hpatique :
statose (rversible) : 20 50 % des buveurs excessifs ;
cirrhose avec insuffisance hpatocellulaire et hypertension portale :
10 30 % des alcooliques ;
expression plus retarde chez les hommes que chez les femmes
(20 25 ans dalcoolisme).
Cancers:
voies arodigestives suprieures, potentialiss par le tabac ;
gastrique : non prouv ;
foie : associ aux complications hpatiques de lalcool ;
sein : mme pour de faibles consommation ;
pancras : pancratite chronique calcifiante
Cur :
cardiomyopathie hypokintique dilate ;
troubles du rythme (alcoolisation aigu).
Systme nerveux central :
dmence ;
atrophie crbrale et crbelleuse ;
comitialit (risque X 7) ;
psychopathologies diverses.
Systme nerveux priphrique:
polynvrite (10 %) ;
nvrite optique (favorise par le tabagisme).
Muscle :
amyotrophie ;
rhabdomyolyse (alcoolisation aigu).
Os: ostoporose
Glandes endocrines:
impuissance ;
hypogonadisme.
2 / Exemple dun questionnaire standardis
Questionnaire CAGE/DETA (version franaise)
Deux rponses positives ou plus incitent suspecter un problme
dalcool. Ces questions sont intgrer dans lentretien clinique chez
des patients qui reconnaissent tre des consommateurs rguliers
dalcool.
POUR APPROFONDIR
Girre C, Hispard E. Lgislation se rapportant lalcoolisme et
sa prvention. Toxicologie pathologie professionnelle. Encycl
Med Chir (Paris) 1995 ; 16-047-A-21 : 4 p.
Got C,Weill J. Lalcool chiffres ouverts. Paris : Seli-Arslan, 1997.
Objectifs, indications et modalits du sevrage du patient alcoolo-
dpendant. Confrence du Consensus. Concours Med 1999 ;
121 : 2311-8.
Les malades de lalcool. Monographie. Rev Prat 1999 ; 49 : 365-405.
POUR EN SAVOIR PLUS
Avez-vous dj ressenti le besoin de diminuer votre
consommation dalcool ?
Votre entourage vous a-t-il dj fait remarquer que vous
consommez trop dalcool ?
Avez-vous dj eu limpression que vous buvez trop ?
Avez-vous dj eu besoin dalcool le matin pour vous sentir
en forme ?
Endocrinologie - Mtabolisme
B 335
881 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Les apports moyens correspondent la moyenne des
besoins individuels dans une population donne.
Les apports de scurit (ou apports recommands ou de
rfrence) permettent de couvrir les besoins de la quasi-
totalit des sujets dune classe dge donne. Ils corres-
pondent aux besoins moyens en leur ajoutant + 2 DS.
Le nouveau-n (0-1 mois) tant exclu de cette question,
seront abords ici les besoins nutritionnels des nourris-
sons (1 mois-1 an), des enfants (1-10 ans), et des adoles-
cents (10-18 ans), ainsi que ceux de la femme enceinte
et allaitante, et de la personne ge ( 65 ans).
La couverture des besoins nutritionnels a pour but das-
surer un tat de sant normal. Ceux-ci doivent corres-
pondre la dpense nergtique totale dun individu,
cest--dire la dpense nergtique de repos, la thermo-
rgulation, la transformation des nutriments en source
dnergie et lactivit physique, auxquelles il faut ajouter,
chez lenfant, la croissance. La dfinition des besoins
nutritionnels passe en pratique par la dtermination des
apports de scurit (antrieurement dnomms apports
recommands). Ceux-ci sont trs variables selon les
pays, les priodes et les tudes, et il existe de plus une
grande variabilit individuelle justifiant donc de consi-
drer ces apports de scurit comme des donnes statis-
tiques utilisables lchelon dune population mais avec
prudence pour un individu donn.
Nourrisson, enfant, adolescent
nergie
Lestimation des besoins nergtiques peut tre faite par
lanalyse des ingesta spontans dune population de
sujets en bonne sant ou par lanalyse des diffrentes
composantes de la dpense nergtique.
Dfinitions
Lapport minimal (moyenne - 2 DS) est la plus faible
quantit dun nutriment assurant le maintien des fonc-
tions et un tat physiologique normal, en assurant une
croissance optimale chez lenfant et un poids stable
chez ladulte.
Besoins nutritionnels
du nourrisson, de lenfant,
de la femme enceinte et allaitant
et de la personne ge
nergie, fer, protines, acides gras essentiels, vitamine D, calcium
PR Frdric GOTTRAND
1
, DR David SGUY
2
1. Clinique de pdiatrie, hpital Jeanne-de-Flandre ; 2. service de nutrition, CHU Lille, 59037 Lille Cedex.
Les besoins nutritionnels sont diffrents
des apports de scurit qui correspondent
aux recommandations destines couvrir
les besoins de 97,5 % dune population donne.
Le cot nergtique de la croissance
est maximal durant les 6 premiers mois
de la vie o il reprsente 20 25 %
des ingesta puis il diminue ensuite rapidement.
Les besoins protiques sont de 7,3 g/j
en moyenne au cours de la 1
re
anne.
La grossesse comporte 2 phases sur un plan
nutritionnel : la premire est une phase
anabolique pour la mre lorsque la croissance
du ftus est faible ; la seconde est une phase
catabolique pour la mre pendant laquelle
le ftus prlve sur les rserves maternelles
une partie de lnergie ncessaire sa croissance.
La dnutrition chez la personne ge provient
dune rduction des apports alimentaires
(causes physiques, mtaboliques,
environnementales et iatrogniques),
mais aussi dune augmentation des besoins
(maladies intercurrentes).
Les besoins nergtiques en fonction de lge sont rap-
ports dans le tableau. Sur un plan qualitatif, la rparti-
tion des diffrents nutriments est un peu diffrente de
celle de ladulte avec 50 55 % de glucides, 30 35 %
de lipides, et 9 10 % de protides.
Protines
Les besoins protiques correspondent la somme des
besoins pour la maintenance et pour la croissance, cest-
-dire les besoins en azote et en acides amins essentiels
ncessaires pour permettre une croissance normale de la
taille et du poids sans compromettre lquilibre du
milieu intrieur, ni dpasser les capacits hpatiques et
rnales dlimination des dchets. La dtermination de
ces besoins peut passer par 2 mthodes : lobservation
de la consommation spontane denfants en bonne sant
ou la mthode factorielle qui consiste faire la somme
des pertes obligatoires dazote et de la quantit de
protines dposes au cours de la croissance. Lapport
protique de maintenance, destin compenser les
pertes obligatoires (sueurs, selles, urines, phanres, des-
quamation cutane), est estim 0,7 0,9 g/kg/j.
Lapport protique ncessaire au dveloppement de la
masse musculaire et laccroissement squelettique est
variable en fonction de la vitesse de croissance. Il est
estim 1,3 g/kg/j au cours du 1
er
mois de vie,
0,56 g/kg/j de 2 3 mois, 0,29 g/kg/j de 5 6 mois,
0,2 g/kg/j de 9 12 mois, et 0,08 g/kg/j de 2 3 ans.
Ainsi au cours de la 1
re
anne, la somme des besoins de
maintenance (qui augmentent avec lge) et des besoins
de croissance (qui diminuent avec lge) reste constante
en moyenne 7,3 g/j. Les apports conseills actuelle-
ment sont sensiblement infrieurs ceux antrieurement
tablis, en particulier chez le nourrisson (voir tableau).
Les besoins protiques de ladolescent sont importants.
Lapport protique doit tre associ un apport ner-
gtique suffisant pour favoriser la synthse protique,
dans le cas contraire, une partie des protines sert la
production de lnergie. Le rapport optimal calories sur
azote nest actuellement pas prcisment dtermin, et
lon admet habituellement que les protines doivent
reprsenter environ 10 % de lnergie totale. De 10
20 ans, le garon fixe 1 350 g dazote (7,5 kg de protine),
alors que la fille en fixe nettement moins : 750 g dazote
soit 3,75 kg de protine.
ct de ces aspects quantitatifs, il est ncessaire de
prendre en compte des donnes qualitatives concernant
lapport protique. En effet, un certain nombre de para-
mtres doivent tre envisags : lapport nergtique total
qui modifie les besoins azots, la valeur nutritionnelle
des protines de lalimentation, le coefficient dutilisa-
tion digestive, la teneur en acides amins des protines.
Lapport spcifique en acides amins, en particulier en
acides amins essentiels, nest pas prcis. Les protines
alimentaires constituant la base de lalimentation de
lenfant permettent, en effet, au niveau dapports
conseills, de couvrir tous les besoins en acides amins.
Ces acides amins sont au nombre de 8 chez ladulte :
leucine, thronine, lysine, tryptophane, phnylalanine,
valine, mthionine, isoleucine. Chez lenfant en crois-
sance, il faut y ajouter lhistidine. Le coefficient dutili-
sation protique, dfini par le rapport azote retenu sur
azote ingr est de 100 et 90 % respectivement pour
luf et le lait de femme, qui sont ainsi considrs
comme les protines de rfrence. Il est de 75 % pour le
lait de vache et 52 % pour la farine de bl, les protines
vgtales ayant en gnral un coefficient dabsorption
moins bon que les protines animales. Lindice pro-
tique chimique est dfini par le pourcentage du taux de
lacide amin limitant (acide amin dont le taux est le
plus bas par rapport la protine de rfrence) dans cette
protine par rapport la protine de rfrence. La plupart
des protines vgtales ont un indice protique chi-
mique mdiocre.
Acides gras essentiels
Les acides gras essentiels (AGE) sont les constituants
indispensables des membranes cellulaires, en particulier
du tissu crbral. Ce sont des acides gras polyinsaturs :
lacide linolique (C18 : 2n-6) et lacide -linolnique
(C18 : 3n-3). Leur carence, rare dans les pays dvelop-
ps, se manifeste par un retard de croissance staturo-
pondral, des anomalies cutano-phanriennes, des
infections rptition et des perturbations du dvelop-
pement psychomoteur. Les apports recommands sont
de 3,5 5 % de lapport nergtique total pour lacide
linolique, et de 0,5 1 % pour lacide -linolnique,
avec un rapport entre ces 2 acides gras de 4 6. lin-
verse, des apports excessifs de lordre de 10 % de lap-
port nergtique total pour lacide linolique, et de plus
de 3 % pour lacide -linolnique sont dconseiller
(inhibition des enzymes cls du mtabolisme des acides
gras comme la D6-dsaturase par lacide -linolnique,
production de radicaux libres).
Fer
La carence en fer est la plus frquente des carences
nutritionnelles dans les pays industrialiss. Quel que
soit lge, chez le sujet normal, labsorption digestive du
fer est basse, de lordre de 10 15 %, ce qui fait que des
apports de 10 15 mg/j sont ncessaires pour couvrir
des besoins de 1 2 mg/j. Le fer hminique (viande,
poisson) est mieux absorb que le fer non hminique
(lait, vgtaux, ufs). La teneur en fer du lait de vache
et du lait maternel est faible, mais la biodisponibilit de
ce dernier est leve (proche de 50 %), de sorte que chez
le nourrisson au sein, aucune supplmentation nest
ncessaire jusqu lge de 6 mois.
Bien que les besoins de ladolescent en fer soient en
thorie identiques ceux des adultes (12 13 mg/j), il
existe cependant des risques de carence en fer, notam-
ment chez le garon au moment de la pousse de crois-
sance et chez la fille linstallation des premires
rgles. Cest pourquoi les recommandations sont plus
importantes ladolescence (voir tableau).
B E S OI NS NUT R I T I ONNE L S
1-2 mois
3-5 mois
6-8 mois
9-11 mois
1-3 ans
4-6 ans
7-10 ans
11-14 ans
15-18 ans
Femme
enceinte
Femme
allaitante
Personne ge
stable
Personne ge
malade
450
600
700
850
1 300
1 700
1 950
2 200 (fille)
2 500 (garon)
2 300 (fille)
2 900 garon)
2 150-2 250
2 500
Jamais < 1 500
(25-30 kcal/kg/j)
(> 30 kcal/kg/j)
10
10
10
10
10-12
25
25
40 (fille)
42 (garon)
52 (fille)
58 (garon)
70
80
12-15 % aet
(1 g/kg/j)
(> 1,5 g/kg/j)
4-6
4-6
4-6
4-6
?
?
?
?
?
?
?
5,5-5,7
5,5-5,7
2-3
2-3
6-10
6-10
6-10
6-10
10
10
10
12
12
18 (fille)
15 (garon)
20-100
13
10
10
1 000
1 000
1 000
1 000
400
400
400
400
400
400
400
800
600
480-800
480-800
400
400
600
600
800
800
800-1 000
1 000-1 200
1 000-1 200
1 000-1 200
1 000-1 200
1 200-1 500
1 200
1 000-1 200
1 000-1 200
kcal : 1 kilocalorie = 4,18 kilojoules.
1 g de protine = 6,25 g dazote.
AGE % aet : acides gras essentiels exprims en % de lapport nergtique total et reprsentant la somme de lacide linolique et de lacide -linolnique
dont le rapport est de 4 6 quel que soit lge.
UI : unit internationale = 0,025 mg de vitamine D.
ge nergie
(kcal/j)
Protines
(g/j)
AGE
(% aet)
Fer
(mg/j)
Vit D
(UI/j)
Calcium
(mg/j)
Apports de scurit (recommands) en France
TABLEAU
Vitamine D
Les besoins en vitamine D, dont le rle est fondamental
pour labsorption intestinale du calcium, sont impor-
tants considrer au cours des 2 premires annes de la
vie, priode o la croissance staturale est la plus rapide.
Les rserves en vitamine D du nouveau-n dpendent
troitement de celles de leur mre et sont donc le plus
souvent basses. Le lait maternel contient peu de vitamine D
(25 70 UI/L). Les laits pour nourrisson et les laits de
suite sont supplments depuis 1993 et contiennent 40
120 UI/100 kcal. Une supplmentation de 400 1 000
UI/j reste recommande entre la naissance et 2 ans, et
pendant les mois dautomne et dhiver jusqu 5 ans.
Pendant ladolescence, une supplmentation orale en
vitamine D reste discute et dpend de lorigine ethnique,
de lexposition au soleil et du type dalimentation.
Calcium
Les besoins en calcium varient selon la priode de crois-
sance considre. Les besoins calciques sont trs levs
ladolescence (tableau). Entre 9 et 16 ans, la fille
constitue 50 % de son capital osseux, dont on sait quil
est acquis pour toute sa vie et dont la qualit est proba-
blement un facteur de protection des complications
ostoporotiques de lge adulte.
Femme enceinte et allaitante
nergie
Les recommandations nutritionnelles chez la femme
enceinte sont destines couvrir les besoins propres de la
grossesse et assurer au ftus une croissance normale.
La premire moiti de la grossesse correspond une
phase anabolique pour la mre o la croissance du ftus
est faible et o la mre constitue des rserves nergtiques
(lipide, glycogne). La seconde moiti est une phase cata-
bolique pour la mre pendant laquelle le ftus prlve
une partie de lnergie ncessaire sa croissance sur les
rserves maternelles. Le cot nergtique de la grossesse
a t valu entre 70 000 et 80 000 kcal, ce qui reprsente
un apport thorique supplmentaire de 250
280 kcal/j. Du fait de mcanismes dadaptation mta-
bolique au cours de la grossesse, un supplment calorique
modr de 100 kcal/j au cours des 2 derniers trimestres de
la grossesse est en fait suffisant pour mener bien une
grossesse normale. Les recommandations habituelles res-
tent cependant plus importantes avec une augmentation
de la ration calorique de lordre de 100 300 kcal/j.
Le cot de la production journalire de 800 mL de lait
est de 500 600 kcal/j. Lapport nergtique supplmen-
taire conseill dpend en fait du gain de poids de la mre
pendant la grossesse, et ne doit pas dpasser 500 kcal/j.
Un apport nergtique insuffisant au cours de la lacta-
tion entrane principalement une rduction du volume
de lait produit mais en modifie peu la composition.
Protines
La femme enceinte est capable de mobiliser durant le der-
nier trimestre de gestation, au moment de la priode de
croissance la plus rapide du ftus, les rserves protiques
accumules au dbut de la grossesse. Une augmentation
des apports protiques de 10 g/j est cependant recomman-
de au cours de la grossesse (voir tableau).
Lallaitement ne saccompagne pas dun mcanisme
dpargne analogue celui de lanabolisme gravidique.
La production de 850 mL de lait par jour correspond
une exportation protique denviron 10 g/j. Le rende-
ment de synthse protique tant estim 50 %, un
apport supplmentaire de 20 g/j est recommand durant
la priode de lactation (voir tableau).
Compte tenu des faibles rserves en acides gras polyinsa-
turs en n-3 dans lorganisme humain adulte, il est prudent
de recommander, au cours de la grossesse et de la lacta-
tion, un apport en acide -linolnique un peu suprieur
aux recommandations de ladulte, soit 1 1,2 % de lner-
gie ingre. De mme, lapport dacide linolique sera de
4,5 % de lapport nergtique total durant ces priodes,
contre 3 % en dehors de la grossesse et de la lactation.
Fer
Au cours de la grossesse, les besoins en fer sont trs le-
vs. Les pertes en fer au cours de la grossesse sont en
moyenne de 1 285 mg, rparties en : augmentation de la
masse des hmaties (500 mg), fer ftal (290 mg), fer pla-
centaire (25 mg), hmorragie du post-partum (250 mg),
pertes physiologiques (220 mg). Les besoins en fer
absorb sont de 0,8 mg/j le 1
er
trimestre, 4,4 mg/j le 2
e
et
de 6,3 mg/j le 3
e
. Cela explique que, malgr laugmen-
tation de labsorption de fer en fin de grossesse, les
apports alimentaires ne sont habituellement pas suffisants
pour compenser ces pertes, raison pour laquelle une sup-
plmentation mdicamenteuse prcoce et systmatique
est recommande (50 100 mg de fer lment par jour).
Le lait de femme contient de 0,04 0,05 mg de fer/100 mL.
Cela reprsente une perte de 2,8 3,2 mg/j de fer. Les
apports recommands pendant la priode dallaitement
sont de 21 mg/j.
Vitamine D
Les situations de carence en vitamine D sont particuli-
rement frquentes en fin de grossesse et la fin de lhi-
ver chez les femmes dEurope du Nord ou non exposes
au soleil. Une supplmentation partir du 6
e
mois de
grossesse est donc souhaitable dans ces conditions, sous
forme dun apport quotidien de 400 600 UI (10 15 g/j)
ou dune dose de charge de 100 000 UI.
Calcium
Lapport calcique recommand est de 1,2 1,5 g/j chez la
femme enceinte, et de 1,2 g/j au cours de lallaitement.
Protines
Les protines constituent 12 15 % de la ration nerg-
tique totale chez le sujet stable. Cependant si la consom-
mation nergtique diminue, il faut sefforcer de main-
tenir un apport protique minimal de 1 g/kg/j. Cet apport
peut tre augment au-del de 1,5 g/kg/j en cas de mala-
die (15 20 % de la ration nergtique totale). Comme
chez ladulte, il est recommand de diversifier les
sources de protines animales et vgtales.
Les lipides ne doivent pas en thorie dpasser 30 % de
lapport nergtique mais ils atteignent souvent 35
40 % de la ration dans les pays occidentaux. Ces apports
lipidiques ne doivent pas tre infrieurs 20 % au risque
de diminuer lapport nergtique et la palatabilit des ali-
ments. Les besoins quotidiens en acides gras essentiels
sont de 10 g/j soit 2 3 % de lapport nergtique total.
Fer
Les apports quotidiens recommands ne semblent pas
diffrer de ceux de ladulte (10 mg) et sont gnrale-
ment couverts par lalimentation. La carence martiale
est dailleurs rare (de lordre de 5 %) chez le sujet g,
en dehors des cas o elle est secondaire une pathologie
entranant un saignement chronique telle quune hmor-
ragie digestive occulte.
Vitamine D
La diminution de labsorption digestive et de la synthse
cutane de vitamine D, la faible exposition au soleil et
lalitement favorisent la carence en vitamine D qui est
frquente chez le sujet g. Lapport alimentaire de vita-
mine D est faible (huiles de poisson). Alors quun apport
quotidien de 400 UI est suffisant chez ladulte, il doit
tre au minimum de 480 chez la personne ge. La dose
sera augmente 800 UI/j en cas dabsence dexposi-
tion solaire surtout en hiver ou chez le sujet alit. Le
traitement peut tre administr quotidiennement ou de
faon cumule par mois ou par trimestre.
Calcium
Les apports conseills en calcium augmentent avec
lge. La perte du calcium osseux lors du vieillissement
fait intervenir 2 phnomnes :
lostoporose snile qui dbute 40 ans et se manifes-
te aprs 70 ans dans les 2 sexes est secondaire une
diminution de lactivit ostoblastique ; elle entrane
long terme la survenue de fractures du col du fmur ;
lostoporose mnopausique par carence strog-
nique qui touche la femme aprs la mnopause et favori-
se tassements vertbraux et fractures.
Par ailleurs, le taux dabsorption intestinal du calcium
diminue avec lge tandis que la calcmie reste stable.
Personne ge
nergie
La dpense nergtique diminue en moyenne de 10 %
par dcennie partir de 60 ans avec toutefois une grande
variabilit interindividuelle. Ce phnomne est expliqu
par la diminution de la masse maigre et surtout de
lactivit physique lors du vieillissement. Cependant, il
faut souligner que, chez la personne ge, le risque
majeur nest pas lobsit mais la dnutrition qui est
trs frquente et peut atteindre 50 % des sujets hospita-
liss. Les facteurs qui provoquent cette dnutrition sont
de 2 types : ceux qui vont diminuer les apports alimen-
taires et ceux qui vont augmenter les besoins nutri-
tionnels.
La carence dapports du sujet g a diffrentes origines :
physique (difficults dapprovisionnement, augmentation
du seuil de perception du got et de lolfaction, scheresse
buccale, altration de la denture, de la muqueuse et de la
scrtion denzymes digestives), mtabolique (troubles
de rgulation de lapptit lorigine dune baisse durable
des ingesta aprs un pisode danorexie temporaire, diffi-
cults dadaptation mtabolique au jene), environ-
nementale (solitude, dpression, baisse des revenus) et
iatrognique (surconsommation mdicamenteuse, rgi-
mes trop restrictifs ou dsods anorexignes).
Avec le vieillissement, la diminution du rendement mus-
culaire et surtout les maladies intercurrentes vont aug-
menter les besoins nutritionnels. La morbidit va aggra-
ver ltat nutritionnel et faire entrer le sujet g dans
lanorexie chronique. La dnutrition protino-energtique
augmente de 2,5 4 fois le risque de mortalit chez le
sujet g lors de son hospitalisation. Sa prvention est
essentielle ds quune anorexie est dpiste.
Il faut distinguer les besoins du sujet sain et stable dont
lalimentation doit tre suffisante pour maintenir un qui-
libre satisfaisant et retarder le vieillissement, des besoins
du sujet malade et affaibli qui sont augments. Les
apports doivent tenir compte de lactivit physique qui
modifie beaucoup la dpense nergtique. Pour une acti-
vit modre, les besoins sont proches de 25 kcal/kg/j de
poids corporel et atteignent 30 kcal/kg/j pour une activit
plus intense. Les apports recommands pour un sujet de
70 kg sont de 1 750 2 100 kcal/j en sachant quun apport
infrieur 1 500 kcal/j, quel que soit le poids, ne permet
pas de couvrir les besoins en vitamines et en minraux.
En cas de pathologie les apports doivent tre suprieurs
30 kcal/kg/j.
Les glucides constituent 50 55 % de lnergie nces-
saire, au profit des sucres complexes. La proportion des
sucres simples doit tre limite moins de 20 % de lap-
port nergtique total. En effet, lge aggrave la tendan-
ce lhyperglycmie par retard de scrtion du pic din-
suline post-prandial et rsistance priphrique au
glucose. Le rapport glucides sur protides doit tre com-
pris entre 2,5 et 3 afin de permettre un mtabolisme
satisfaisant des protines ingres.
Chez le sujet g, labsorption du calcium dpend essen-
tiellement de la concentration intra-intestinale de cal-
cium et par consquent de lapport calcique. Les apports
recommands sont de 1 000 1 200 mg/j chez les sujets
gs. Cependant, lobtention dun apport dpassant 1 g/j
nest possible quen consommant quotidiennement
4 produits laitiers et des boissons riches en calcium en
sachant quil existe souvent une intolrance au lactose
par insuffisance enzymatique chez la personne ge.
La prvention de lostoporose doit commencer ds
lenfance au moment de la constitution du capital cal-
cique et se poursuivre lge adulte grce au maintien
de lactivit physique, du statut hormonal en particulier
en strognes et grce un apport suffisant en calcium,
en phosphate, en vitamine D, en fluor et en protines. I
Les apports nutritionnels doivent
couvrir la dpense nergtique de repos,
la thermorgulation, la transformation
des nutriments en source dnergie et lactivit
physique.
Chez lenfant, les apports nutritionnels
doivent aussi couvrir la croissance.
La prvention de la dnutrition protino-
nergtique est essentielle ds quune anorexie
est dpiste chez le sujet g.
Le sujet g, quel que soit son poids,
ne doit jamais avoir un apport calorique
infrieur 1 500 kcal/j ni un apport protique
infrieur 1 g/kg/j.
Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie. Besoins
en protines des nourrissons et des enfants en bonne sant.
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POUR EN SAVOIR PLUS
875
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
B 339
Cancers de la thyrode
Anatomie pathologique, diagnostic
Dr Jean-Michel ANDRIEU, Dr Line BALDET, Pr Claude JAFFIOL
Service dendocrinologie, CHU, hpital Lapeyronie, 371, av. du doyen G.-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5
Le diagnostic de cancer thyrodien est voqu
devant tout nodule thyrodien.
Le dveloppement des techniques
chographiques fait que lincidence de ces nodules
est de plus en plus importante or le pourcentage de
cancer est faible.
Aucun examen ne permettant de dterminer avec
une certitude absolue la malignit ou la bnignit
dun nodule, lorsquexiste une suspicion clinique,
seule lintervention chirurgicale assurera le
diagnostic.
Dans 80 % des cas, il existe une inclusion correspondant
une invagination du cytoplasme. On observe souvent des
concrtions calcaires appeles psammomes. Lenvahisse-
ment ganglionnaire est frquent et prcoce. Les adnopa-
thies rcurrentielles sont les plus frquentes. Les mtastases
ganglionnaires sont prsentes chez 25 30 % des patients
au moment du diagnostic. Linvasion vasculaire est plus
rare, les mtastases viscrales sobservent chez 5 17 %
des malades, principalement dans les poumons et le sque-
lette.
Formes histologiques variantes : 15 20 % des cancers
papillaires ont des caractristiques histologiques moins
typiques mais sont classs comme cancers papillaires en
raison de leurs caractristiques nuclaires. On distingue
ainsi :
le cancer papillaire sclrosant diffus : rare, observ pr-
frentiellement chez le sujet jeune, il stend tout un lobe
voire lensemble de la thyrode. Laspect peut voquer
une thyrodite. On observe une infiltration tumorale dont
le caractre papillaire peut tre difficile affirmer en rai-
son dune mtaplasie malpighienne ;
le carcinome papillaire de forme vsiculaire : on dcrit
deux sous-types: la forme macrovsiculaire encapsule, faite
dun mlange de grandes vsicules dallure normale et de
petites vsicules dallure tumorale, de bon pronostic et la
forme folliculaire diffuse atteignant toute la thyrode et sac-
compagnant dun taux lev de mtastases viscrales ;
le carcinome papillaire cellules hautes : les cellules sont
deux fois plus hautes que larges, le cytoplasme est granu-
leux, osinophile, abondant. Observ surtout chez le sujet
g, il reprsente 5 10 % des cancers papillaires. Le pro-
nostic serait pjoratif ;
le carcinome cellules oncocytaires : il reprsente
3 % des carcinomes thyrodiens. Larchitecture est papil-
laire le plus frquemment. Les noyaux sont sombres,
nuclols, irrguliers, les facteurs pronostiques sont iden-
tiques ceux des papillaires courants. Il survient un ge
plus avanc ;
le carcinome cellules cylindriques : exceptionnel et de
pronostic sombre ;
le microcarcinome papillaire : tumeur de moins de 1 cm,
soit symptomatique dcouvert lors de lexploration dun
nodule, soit occulte de dcouverte fortuite. Histologique-
ment darchitecture vsiculaire ou papillaire, plusieurs
sous-types sont dfinis en fonction du mode dencapsula-
tion et de croissance. Trs souvent mtastas au moment
du diagnostic, latteinte ganglionnaire dpend de linvasi-
vit, de la multifocalit et de la taille de la tumeur.
Le cancer thyrodien reprsente une pathologie tumorale
assez rare, de pronostic favorable dans les formes diff-
rencies lorsquelles sont prcocement prises en charge.
Do lintrt dun diagnostic prcoce et dune confirma-
tion anatomo-pathologique prcise pour engager rapide-
ment la thrapeutique adquate.
Anatomie pathologique
La classification utilise est celle prconise par lOrgani-
sation mondiale de la sant ; elle repose essentiellement sur
des donnes morphologiques (tableau I).
Cancers diffrencis dorigine vsiculaire
Deux formes histologiques de cancers diffrencis sont
individualises : les cancers papillaires et les cancers vsi-
culaires.
1. Cancer papillaire de la thyrode
Forme histologique habituelle : ce sont des tumeurs
malignes pithliales, de souche vsiculaire, typiquement
constitues de formations papillaires et (ou) vsiculaires et
comportant des modifications nuclaires caractristiques.
Macroscopiquement, ces cancers se prsentent comme des
tumeurs dures, blanchtres et invasives. Parfois kystiques
(10 %), ils sont souvent multifocaux et bilatraux avec une
frquence qui varie selon les sries.
Microscopiquement, on observe des papilles et des vsi-
cules. Chaque papille est forme par un axe conjonctivo-
vasculaire bord de cellules dont les noyaux apparaissent
chevauchant, fissurs, clairs au centre, dits en verre dpoli.
876
CANCE R S DE L A T HY R O DE
Macroscopiquement il se prsente comme une tumeur de
taille variable, souvent localise la jonction des tiers sup-
rieur et moyen des lobes thyrodiens. Bien limite, elle peut
parfois prsenter un aspect infiltrant et envahir les tissus
adjacents.
Microscopiquement la forme typique reprsente 80 % des
lsions. Les cellules sont rondes ou polydriques. Les
mitoses sont rares. Certains noyaux prsentent une inclu-
sion cytoplasmique intranuclaire. Les granules neuros-
crtoires sont mis en vidence en microscopie optique ou
par lexistence dun immunomarquage positif pour la
chrommogranine. Le stroma tumoral, parfois maill de
calcosphrites est fait dun mlange de substance hyaline
et amylode. Il existe une immunoractivit pour la calci-
tonine.
Il existe des variantes intressant soit laspect des cellules
qui peuvent tre oxyphiles ou gantes, soit le matriel scr-
toire qui peut tre du mucus ou de la mlanine. Dans les
formes trs indiffrencies, cest la positivit de limmu-
nomarquage pour la calcitonine ou lantigne carcino-
embryonnaire (ACE) qui permet le diagnostic.
Autres tumeurs
1. Lymphomes de la thyrode
Ils reprsentent 2 % des lymphomes extra-ganglionnaires
et moins de 5 % des tumeurs malignes de la thyrode. Il
sagit de lymphomes diffus, grandes cellules, de type B
et dorigine centro-folliculaire. Ils sont confirms par les
marqueurs des lymphocytes B. La majorit se dveloppent
partir dune thyrodite auto-immune.
2. Carcinomes vsiculaires
Tumeurs malignes pithliales, de souche vsiculaire qui
ne prsentent pas les caractristiques cytologiques des can-
cers papillaires.
Forme histologique habituelle : macroscopiquement, les
carcinomes vsiculaires se prsentent sous la forme dun
nodule isol, unique dans 90 % des cas, ferme et de colo-
ration beige. Ils peuvent tre kystiques, multifocaux.
Microscopiquement, du fait dun important degr de res-
semblance avec la thyrode normale, le diagnostic anatomo-
pathologique est difficile, il nexiste en effet aucun critre
cellulaire formel permettant daffirmer la malignit. On
distingue :
le carcinome vsiculaire invasion minime : il reprsente
plus de 50 % des cancers vsiculaires. Histologiquement,
il sagit dun nodule hypercellulaire, trabculaire ou micro-
vsiculaire. Le diagnostic de malignit repose sur la dcou-
verte de signes dinvasion des vaisseaux et (ou) dinfiltra-
tion de la capsule ;
le carcinome vsiculaire largement invasif : le diagnostic
de malignit est plus facile en raison de limportant enva-
hissement vasculaire, thyrodien ou extrathyrodien. Parfois
bien diffrencies, les cellules sont le plus souvent atypiques
avec une anusocaryose et une activit mitotique leve.
Le cancer vsiculaire se dissmine par voie hmatogne,
plus rarement lymphatique. Les sites mtastatiques prf-
rentiels sont le poumon, los et plus rarement le cerveau.
Variantes du cancer vsiculaires
Cancer vsiculaire cellules oxyphiles (cellules de
Hurthle) : les cellules oxyphiles sont de grandes cellules
polydriques cytoplasme abondant trs riche en mito-
chondries, osinophile et granuleux. Les noyaux sont aty-
piques ;
Les carcinomes peu diffrencis et carcinomes insulaires :
leurs caractres morphologiques et volutifs sont interm-
diaires entre ceux des carcinomes diffrencis et anapla-
siques. Trs invasifs, la diffrence avec les tumeurs ana-
plasiques est lie la prsence dimages tantt vsiculaires
tantt papillaires.
Cancer anaplasique
Trs agressif, il correspond au stade terminal de la ddiff-
renciation dune tumeur vsiculaire. Il reprsente de 5
15 % des cancers de la thyrode, il est plus frquent dans les
rgions o domine la carence iode. La tumeur est volumi-
neuse, hmorragique, infiltrant thyrode et tissus adjacents.
Les cellules sont fusiformes, polygonales, gantes. Lim-
munohistochimie permet dliminer un lymphome, un can-
cer mdullaire ou un cancer vsiculaire indiffrenci. Lex-
tension est locale, avec envahissement des structures du cou.
Les mtastases pulmonaires sont les plus frquentes.
Cancer mdullaire de la thyrode
Il se dveloppe partir des cellules C parafolliculaires et
reprsente 5 8 % des cancers de la thyrode. On dcrit la
forme sporadique survenant tout ge et la forme fami-
liale qui reprsente 20 30 % des cancers mdullaires de
la thyrode.
Cancers diffrencis de la thyrode (70 %)
Cancer papillaire (60 80 %) :
forme histologique habituelle
papillaire de forme vsiculaire
papillaire sclrosant diffus
cellules hautes
cellules oncocytaires
cellules cylindriques
Cancer vsiculaire (20 40 %) :
forme histologique habituelle :
. invasion minime
. largement invasif
cellules oxyphilles (cellules de Hurthle)
carcinome insulaire
Cancer mdullaire de la thyrode (7 %)
Cancer anaplasique (15 %)
Autres tumeurs rares
Lymphome de la thyrode (5 %)
Fibrosarcome primitif de la thyrode
Tratrome malin
Mtastases intrathyrodiennes
Formes histologiques
des cancers de la thyrode
en fonction de leurs frquences
TABLEAU I
877
2. Fibrosarcome primitif de la thyrode
La distinction avec le cancer anaplasique est difficile.
3. Tratomes
Ils sont trs souvent malins chez ladulte.
4. Mtastases intra-thyrodiennes
Trs frquemment observes lors dautopsies, elles peu-
vent rvler un cancer en particulier rnal.
Diagnostic
Forme typique: le nodule thyrodien
1. Circonstances de dcouverte
et signes fonctionnels
Dans sa forme typique, il sagit dune tumfaction cervi-
cale antrieure, dapparition rcente rpondant au nodule
thyrodien. Le diagnostic est souvent fortuit lors dun pal-
per cervical ou lors de la ralisation dune chographie cer-
vicale. Linterrogatoire recherche les facteurs de risques de
cancer de la thyrode (tableau II), lge du patient, lexis-
tence de signes de compressions (sophagienne, trachale,
rcurrentielle, veineuse), le mode dapparition et lvolu-
tion du volume du nodule.
2. Examen clinique
Lexamen clinique dbute par linspection puis la palpa-
tion du cou en se plaant derrire le patient, tte en exten-
sion. Il faut apprcier le nombre, la taille et la consistance
des nodules. On recherche la prsence dadnopathies
jugulo-carotidiennes. Les arguments cliniques en faveur de
lorigine cancreuse du nodule sont prsents dans le
tableau II. Toutefois, aucun de ces lments nest spci-
fique. Lexamen gnral recherche des signes dhyper- ou
dhypothyrodie et dventuelles contre-indications la chi-
rurgie.
3. Examens complmentaires
Les nodules thyrodiens sont trs frquents ; seuls 5
10 % dentre eux sont cancreux. La difficult va donc rsi-
der dans la slection des patients oprer. Aucun examen
ne va apporter une certitude diagnostique mais parmi eux,
la cytoponction apporte actuellement le plus dinforma-
tions. Seul lexamen anatomo-pathologique de la pice op-
ratoire permet un diagnostic de certitude.
Examen cytologique du produit de ponction laiguille
fine : la cytoponction, effectue avec une aiguille fine, avec
ou sans aspiration la seringue, raison de 3 ponctions par
nodule, ralise par un mdecin expriment, interprte
par un cytologiste entran, est lexamen le plus fiable, avec
une sensibilit et une spcificit proche de 95 %. Les pr-
lvements sont classs soit bnin, soit malin ou douteux.
Les facteurs limitants sont un pourcentage incompressible
de prlvements non contributifs (10 15 %) et la grande
difficult poser le diagnostic de malignit pour les
tumeurs vsiculaires diffrencies. La ponction peut tre
guide sous chographie.
chographie thyrodienne: cet examen permet de dter-
miner avec prcision la position du nodule au sein du corps
thyrode et ses dimensions. La nature liquidienne, solide ou
mixte du nodule sera prcise de mme que son iso-, hypo-
ou hyperchognicit par rapport au reste du parenchyme.
Les limites, nettes (halo clair) ou non du nodule doivent tre
values. Enfin il est indispensable que les aires ganglion-
naires soient explores, permettant parfois la mise en vi-
dence dadnopathies non palpables. Cette exploration nap-
porte cependant pas dlment de certitude en faveur de la
malignit. Toutefois les formations kystiques parfaitement
dlimites par une capsule et totalement anchognes peu-
vent tre considres comme bnignes. Le nodule plein est
plus suspect sil est hypochogne et de contours irrguliers.
La prsence dadnomgalies de plus de 1 cm de diamtre
est un lment qui doit inciter faire pratiquer lexrse. Les
microcalcifications ont t rapportes comme lexpression
chographique des calcosphrites des cancers papillaires,
mais cela na aucune valeur de certitude. Lcho-doppler per-
met dindividualiser les nodules peu vasculariss avec encor-
bellement vasculaire priphrique (apparemment bnin) des
nodules richement vasculariss en leur sein considrs
comme suspect.
Lchographie a une grande sensibilit pour dtecter des
nodules non palpables ct de la formation tumorale cli-
niquement individualise. Leur dcouverte a un intrt pour
la stratgie chirurgicale et la conduite thrapeutique sil
sagit de lsions bnignes, appelant la mise en route dun
traitement freinateur.
La scintigraphie, ralise avec liode ou le Tc-99m, dif-
frencie les nodules froids ne fixant pas le traceur des
nodules chauds. Pour tout nodule TSH normale, la scin-
tigraphie avec ce type de traceur ne prsente plus grand
intrt. Sa spcificit est effectivement trop basse. Les
nodules froids sont cancreux dans 10 % des cas. Le carac-
Antcdents
Irradiation cervicale dans lenfance
Antcdents familiaux de cancer mdullaire ou papillaire
ge < 20 ou > 60 ans
Sexe masculin
Taille du nodule > 3 cm
Polypose colique
Caractristiques du nodule
Augmentation de taille, notamment sous traitement
freinateur de la TSH
Consistance ferme ou dure, irrgulire
Fixation aux tissus avoisinants
Sensibilit
Autres
Adnopathies cervicales
Dysphagie, voix rauque
Diarrhe, flush
Arguments en faveur
de lorigine maligne dun nodule
TABLEAU II
878
CANCE R S DE L A T HY R O DE
tre chaud ne permet pas dexclure ce diagnostic (1 4 %
de ces nodules seraient cancreux).
Dautres traceurs sont en cours dvaluation comme le thal-
lium dont la spcificit pour la dtection des nodules can-
creux serait proche de celle de la cytoponction. Cepen-
dant le cot lev de ce marqueur radioactif ne permet pas
son utilisation de premire intention pour explorer un
nodule thyrodien.
La rsonance magntique nuclaire a fait lobjet de tra-
vaux confirmant son intrt pour lanalyse du tissu thyro-
dien. Cependant sa spcificit qui nest pas absolue et son
cot ne permettent pas de proposer systmatiquement la
ralisation de cet examen devant tout nodule thyrodien.
Lorsque la suspicion de malignit est forte cet examen per-
met lanalyse des rapports de la tumeur avec les organes
de voisinage sans ncessiter une injection iode ce qui est
le cas pour le scanner.
Biologiquement, laugmentation de la thyrocalcitonine
et de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) est voca-
trice de cancer mdullaire. Le dosage propratoire de la
thyrobloguline napporte aucun lment diagnostique. Le
dosage de la TSH renseigne uniquement sur le caractre
fonctionnel de la thyrode.
Lexamen extemporan constitue un temps essentiel de
la dmarche diagnostique en orientant le geste chirurgical
vers une attitude conservatrice ou radicale (thyrodectomie
totale) en cas de cancer confirm. Il doit tre toujours pra-
tiqu mme si la cytoponction affirme le caractre malin.
Formes cliniques
1. Cancer rvl par une adnopathie cervicale
isole
Les principales voies de drainage sont les chanes pr- et
latro-trachales, la partie basse de la chane jugulo-caro-
tidienne, la chane cervico-transverse superficielle, au
niveau sus-claviculaire ainsi quau niveau sous-digastrique
pour la partie haute du lobe. La palpation thyrodienne peut
tre normale, la ponction de ladnopathie permet souvent
le diagnostic. Il sagit trs frquemment de cancers papil-
laires.
2. Cancer sur goitre multinodulaire
La prsence de multiples nodules accrot le risque de can-
cer. Tout nodule dont le volume augmente doit tre consi-
dr comme suspect. La cytoponction risque de mcon-
natre le nodule cancreux car il parat impossible de tous
les atteindre.
3. Formes rvles par une mtastase
Toute tumeur, apparemment secondaire peut rvler un
cancer de la thyrode. Cependant, les sites mtastatiques
rvlateurs les plus souvent rencontrs sont par ordre de
frquence, le poumon, los, le cerveau et trs rarement le
foie pour les tumeurs pithliales diffrencies. La palpa-
tion cervicale associe une chographie doit faire partie
du bilan demand pour rechercher la tumeur primitive. Si
un accs biopsique ou chirurgical est possible, lexamen
anatomo-pathologique et limmunohistochimie laide
danticorps anti-thyroglobuline ou anti-calcitonine assure-
ront le diagnostic.
4. Formes volues
Il sagit de formes histologiquement non diffrencies, qui
peuvent se prsenter sous la forme dune tumfaction cer-
vicale mal limite, fixe aux structures de voisinage, dfor-
mant le cou. Rvles par des signes de compressions, la
radiographie cervicale recherche une dviation trachale,
lingestion de baryte permet de mettre en vidence une
compression sophagienne extrinsque. Les mtastases
osseuses et pulmonaires sont souvent prsentes demble.
5. Cancer de lenfant
Exceptionnel, il sagit dun cancer papillaire aprs irra-
diation (Tchernobyl) ou de cancer mdullaire de la thy-
rode dans le cadre des tumeurs endocrines multiples de
type 2 (NEM2).
6. Forme histologique
Le cancer mdullaire de la thyrode, cancer sporadique
et cas index familial, est rvl par un nodule thyrodien
avec frquemment des mtastases ganglionnaires au
moment du diagnostic. Les mtastases distance sont pr-
sentent dans 25 % des cas. On suspecte un cancer mdul-
laire de la thyrode devant la localisation du nodule au
niveau de la jonction tiers suprieur/tiers moyen du lobe
thyrodien, son caractre sensible ou douloureux la pal-
pation douce, sur lexistence dune diarrhe motrice ou de
flush, sur des antcdents familiaux de tumeurs thyro-
dienne, de phochromocytome. Le diagnostic est confirm
par le dosage de la thyrocalcitonine.
Les tumeurs endocrines multiples de type 2 (NEM2) cor-
respondent une maladie gntique transmission auto-
somique dominante, caractrise en fonction du sous-type
clinique pour un cancer mdullaire de la thyrode souvent
rvlateur, un phochromocytome et (ou) une hyperpara-
thyrodie.
Lanomalie gntique responsable des formes familiales
est connue : il existe une mutation somatique du gne RET
(voir : pour approfondir / 1). Plusieurs types de mutations
sont dcrites permettant de raliser un dpistage gntique
lorsque le cas index est porteur dune mutation. En lab-
sence de mutation, le dpistage repose sur la ralisation
dun test la pentagastrine (0,5 g/kg de poids corporel).
Ce test, parfois responsable de manifestations gnrales
dsagrables, est contre-indiqu chez la femme enceinte,
lasthmatique, le coronarien, lhypertendu svre. La
rponse normale est un pic infrieur 30 pg/mL. Une
rponse suprieure 100 pg/mL est trs suspecte. Une
rponse intermdiaire ncessite une surveillance rgulire.
Diagnostic postopratoire des mtastases
1. Cancers diffrencis
Aprs thyrodectomie totale, llvation persistante de la
thyroglobuline fait suspecter la prsence dun tissu tumo-
ral. Les profils isotopiques corps entiers, aprs sevrage en
hormones thyrodiennes, utilisant liode 131 sont consid-
rs comme largument fondamental de reprage des rci-
879
dives et mtastases. Mais certaines localisations risquent
dtre mconnues soit en raison de la prsence simultane
de mtastases osseuses et pulmonaires qui vont fixer pr-
frentiellement liode, soit en raison dune faible diffren-
ciation de la mtastase. Lchographie cervicale, les explo-
rations par rsonance magntique et tomodensitomtrique
ont leur place pour la dtection de ces lsions secondaires
qui ne fixent pas mais aussi certains isotopes comme le
thallium, le Sesta-MIBI ou la somatostatine marque par
lindium (Octroscan). Une tude rcente souligne aussi la
valeur des scintigraphies couples par le 201 T1 et lhy-
droxymthylne diphosphonate marqu par le techntium.
2. Cancer mdullaire
La prsence de mtastases aprs lintervention est suspec-
te sur llvation persistante de la thyrocalcitonine et (ou)
de lendogne carcino-embryonnaire. En labsence de mar-
queurs isotopiques spcifiques, leur diagnostic repose sur
lchographie cervicale, la tomodensitomtrie ou limage-
rie par rsonance magntique.
Cest celui dun nodule thyrodien.
1. Kyste thyrodien
Anchogne en chographie, la ponction ramne un liquide
citrin et affaisse compltement le nodule.
2. Adnome collode
Cest la cause la plus frquente de nodules. Il peut poser
des problmes de diagnostic diffrentiel difficile avec un
cancer vsiculaire diffrenci.
3. Nodules des thyrodites auto-immunes
Le contexte clinique et biologique (positivit des anticorps
antiproxydase) est vocateur, toutefois certains de ces
nodules peuvent tre cancreux. I
Tumeurs de la thyrode. Martin Schlumberger et Furio Pacini.
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POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR
Le proto-oncogne RET, cod par un gne situ en position 10q11-12,
est un rcepteur transmembranaire activit tyrosine kinase, exprim par
de nombreuses cellules drivant de la crte neurale. Son ligand est
inconnu. Il est constitu de 16 exons. Un spectre de mutations, lorigine
du dveloppement des diffrentes associations pathologiques familiales
caractrisant les tumeurs endocrines multiples de type II (NEM2), a t
tabli permettant de retrouver une corrlation gnotype phnotype. Ce
gne est aussi impliqu dans les formes familiales de maladie de Hirschs-
prung.
Le terme cancer de la thyrode regroupe
plusieurs types histologiques au pronostic bien
diffrent. Les cancers diffrencis sont les plus
frquents, notamment les formes papillaires, leur
pronostic est habituellement excellent.
Le traitement passe par la ralisation dune
thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire.
Ce geste permet de raliser une surveillance trs
rigoureuse de lvolutivit tumorale grce
au dosage de la thyroglobuline.
Le caractre hormono-dpendant des formes
diffrencies impose la prescription dun
traitement par L-thyroxine vise substitutive
et freinatrice de la TSH.
La possibilit dapparition de mtastases trs
long terme ncessite une surveillance prolonge
des patients.
Enfin, la recherche dune mutation RET sur
un prlvement sanguin doit tre systmatique
devant tout cancer mdullaire de la thyrode.
B 332
La prise en charge adapte des diabtiques, leur ducation
et lautocontrle glycmique ont nettement rduit la fr-
quence de cette complication (2 4 pisodes/100 patients
en 1 an), mais laugmentation des nouveaux cas de diabte
insulinodpendant pourrait avoir leffet inverse.
tiologie
La cto-acidose diabtique est la consquence dun dficit
absolu ou relatif en insuline.
1. Dficit absolu
La cto-acidose est une forme rvlatrice du diabte de
type 1 dans 30 % des cas.
Elle est due un arrt intempestif de linsulinothrapie,
soit volontaire (patient manipulateur crant de toute
pice la forme de diabte instable cto-acidoses
rptes, par opposition au diabte instable avec hypo-
glycmies svres rptes), soit involontaire (mauvais
fonctionnement dun stylo insuline, panne dune pompe
insuline, avec dans ce dernier cas chappement rapide
en cto-acidose du fait de labsence dinsuline retard).
On constate de rares cas de paralysie dlot par bta-
mimtique, diazoxide, hydantone. et pentamidine
2. Dficit relatif en insuline
Les diabtes de type 2, trs exceptionnellement (la ctose
est frquente, la cto-acidose rarissime), mais surtout les
diabtes de type 1 peuvent prsenter une cto-acidose en
cas dadjonction dun facteur hyperglycmiant :
une infection (pieds diabtiques infects) mme
mineure, mais en gnral fbrile, souvent par compor-
tement inadapt (baisse des doses dinsuline pour
compenser la rduction des apports alimentaires
lis des nauses) ;
Cto-acidose diabtique
La cto-acidose (plutt que acidoctose) se dfinit par
lassociation dune hyperglycmie (> 2,5 g/L) ; dune
ctonmie positive ou ctonurie ( ++) ; dun pH san-
guin veineux suprieur 7,25 ou artriel infrieur 7,30
ou de bicarbonates plasmatiques infrieurs 15 mEq/L ;
dune ncessit dun traitement mdical non ambulatoire.
Complications mtaboliques
aigus du diabte sucr
(acidoctose,hypoglycmie,
hyperosmolarit,acidose lactique)
tiologie,physiopathologie,diagnostic
Traitement durgence de lacidoctose avec la posologie mdicamenteuse
PR Jean-Louis SLAM
Service de diabtologie et des maladies endocriniennes,Htel-Dieu de Paris,75181 Paris Cedex 04.
La cto-acidose est le rsultat dune carence
absolue ou relative en insuline chez le patient
diabtique de type 1 surtout. Les symptmes
sont progressifs, il ny a pratiquement jamais
de coma complet. Le traitement est trs stro-
typ, suivant un protocole, il peut tre effectu
par des non ranimateurs dans les formes
modres sur bon terrain.
Le coma hyperosmolaire est d une hyper-
glycmie majeure et une dshydratation massive
chez le sujet g, diabtique de type 2.
Les traitements et les perfusions doivent tre
administrs progressivement et avec prudence.
Lacidose lactique est rarissime mais gravissime.
Elle rsulte dune accumulation de biguanides.
Lhypoglycmie est le prix payer du bon
contrle glycmique dans le diabte de type 1.
Les hypoglycmies sulfamides du type 2
ne sont redouter quen cas dutilisation
de sulfamides trop puissants, chez des sujets
fragiles (ge, insuffisance rnale).
un stress majeur comme linfarctus du myocarde ou
les traumatismes, une gangrne artritique ;
une hyperthyrodie, un hypercorticisme ou un pho-
chromocytome volutif ;
une corticothrapie sans augmentation compensatoire
des doses dinsuline (exemple : traitement anti-dma-
teux post-chirurgie ophtalmologique du diabtique).
Dans 24 % des cas la cause dclenchante de la cto-
acidose demeure indtermine.
Physiopathologie
1. Mtabolisme glucidique
La production hpatique est multiplie par 3 5 en raison
notamment de laugmentation du flux des substrats no-
glucogniques (acides amins, lactates, glycrol) vers le
foie.
La rduction de la captation priphrique par mcanis-
me de rsistance est lie lexcs dacides gras et de
corps ctoniques circulants.
Les corps ctoniques plutt que le glucose sont utiliss
de prfrence par le cerveau.
2. Mtabolisme lipidique
La lipolyse est trs fortement accrue avec une produc-
tion en excs dactylcoenzyme A puis des 3 corps cto-
niques (acto-actate, hydroxybutyrate et actone), tous
ces corps tant incompltement oxyds dans le cycle de
Krebs du fait dun manque de disponibilit de loxalo-
actate utilis compltement pour la noglucogense.
Lexcs dions H
+
est partiellement limin dans les
urines avec perte de sel et de potassium. Au contraire, on
constate une mauvaise limination de lacide urique.
Ce mme excs dions H
+
est responsable de lacclra-
tion du rythme respiratoire, de la vasodilatation priph-
rique, de lhypothermie ventuelle, dun effet cardiaque
inotrope ngatif, mais surtout de la sortie du potassium
intracellulaire vers les milieux extracellulaires. La bar-
rire hmato-mninge est peu permable aux ions H
+
.
De ce fait, ltat de conscience est relativement conserv
par rapport des acidoses de mme profondeur mais
dorigine respiratoire, avec augmentation du CO
2
qui
passe bien. Inversement, il peut se produire au moment
de la correction thrapeutique de lacidose sanguine,
une aggravation crbrale paradoxale par arrt de la
polypne qui fait remonter les taux de CO
2
qui, passant
la barrire, vont crer une acidose crbrale profonde.
3. Mtabolisme hydro-ionique
Des vomissements et une diurse osmotique entranent
des pertes hydriques de lordre de 50 150 mL/kg (jus-
qu 10 % du poids corporel).
Les pertes en sodium peuvent atteindre 7 10 mEq/kg
avec hypovolmie et insuffisance rnale fonctionnelle,
voire hyperlactacidmie.
Les pertes potassiques par fuite rnale et vomissements
peuvent atteindre 3 12 mmol/kg, soit lquivalent de
30 g de chlorure de potassium perfuser.
Diagnostic positif
1. Clinique
La cto-acidose sinstalle rarement en quelques heures
(enfant, infarctus, pompe), le plus souvent en 2 3 jours.
Lors de la phase de ctose sans acidose, on observe
des signes de manque dinsuline (fatigue, soif, polyurie,
amaigrissement, quelquefois troubles visuels) associs
des signes vocateurs de ctose (nauses, douleurs
abdominales, anorexie, crampes).
Si le traitement nest pas adapt (voir plus loin), on
passe au stade dune cto-acidose constitue.
Lors de la phase de cto-acidose, on constate une
dyspne de Kssmaul plus ample, profonde et bruyante
que rapide (30 45/min). Ltat de conscience est quel-
quefois normal (20 %), le plus souvent cest un tat stu-
poreux, avec parfois confusion, mais rarement coma
hypotonique calme sans signe de localisation (10 %). La
dshydratation est le plus souvent extracellulaire (pli
cutan, hypotonie du globe oculaire, hypotension art-
rielle), souvent mixte avec une note intracellulaire
(scheresse des muqueuses).
Des symptmes divers sont prendre en compte : hypo-
thermie relative dacidose, vasodilatation faciale, odeur
actonique, pomme reinette , de lhaleine, surtout
signes abdominaux, quelquefois au premier plan avec
par exemple tableau dilus douloureux.
2. Biologique
Le diagnostic de ctose est facile lors de la prsence
durines (bandelettes ractives semi-quantitatives,
Ktodiabur ou Ktodiastix). Dans certains cas, on peut
doser les corps ctoniques directement sur plasma aprs
courte centrifugation par les mmes bandelettes, soit au
laboratoire (corps ctoniques totaux ou mieux bta-
hydroxybutyrate, valeur comprise entre 5 et 30 mmol/L).
On peut noter quen cas de ctose grave avec prdomi-
nance de bta-hydroxybutyrate les bandelettes, qui ne
dosent pas ce corps ctonique, peuvent donner des
rsultats artificiellement abaisss.
Le taux de glycmie se situe entre 3 et 7 g/L.
Le degr dacidose est valu par les bicarbonates vei-
neux (< 15 mEq/L) et il suffit de faire le pH sur sang vei-
neux (valeur seulement de 0,1 point plus basse que les
valeurs artrielles) [voir encadr].
Une pseudo-hyponatrmie est frquente. Pour calculer
la natrmie corrige, il faut ajouter 1,6 mmol/g de glycmie
au-dessus de la normale. Une valeur leve de la natrmie
corrige indique une dshydratation intracellulaire associe
la cto-acidose.
COMP L I C AT I ONS M TAB OL I QUE S AI GU S DU DI AB T E S UCR
1 g de KCl = 13 mEq 1g de NaCl = 17 mEq
Natrmie corrige = Natrmie mesure + 1,6 mM/g
de glycmie suprieure la normale
Osmolarit = 2 (Na + K) + glycmie (mM) + ure (mM)
Trou anionique = (Na + K) (Cl + CO3H) 17
Dficit eau pure = 0,6 x poids (kg) x (1 140 )
natrmie corrige
Kalimie corrige = K mesure 1 mEq par 0,1 point de pH < 7,4
FORMULES UTILES
salimenter, une glycmie stabilise entre 2 et 2,5 g/L,
un ionogramme normalis en particulier une rserve
alcaline atteignant 25 mEq/L. Il est habituel de voir per-
sister quelques heures une petite ctonurie.
Lvolution est dfavorable voire mortelle dans 4 % des
cas surtout chez le sujet g, dbilit. Infarctus du myo-
carde et infection peuvent tre mconnus.
Parmi les complications iatrogniques, il faut surtout
redouter les surcharges hydrosodes chez les sujets gs
insuffisants cardiaques ou surtout insuffisants rnaux, et
ldme crbral avec aggravation paradoxale progres-
sive du coma sous traitement par baisse trop rapide de
losmolarit plasmatique.
Traitement
1. Prventif
En phase de ctose, les rgles ducatives qui doivent
permettre aux diabtiques dviter de passer en cto-
acidose sont : connatre les signes et causes de lhyper-
glycmie ; savoir intensifier lautosurveillance glyc-
mique et actonurique ; savoir faire la diffrence entre
ctose de jene et ctose vraie ; ne jamais omettre ses
injections mme en cas dinapptence, voire augmenter
les doses dinsuline retard ; maintenir boissons et
apports glucidiques mme en cas dinapptence en frac-
tionnant ces derniers (compote, pure, coca) ; savoir se
supplmenter en insuline rapide sous-cutane toutes les
3 h en cas de dsquilibre significatif (glycmie > 3g et
actone ++) ; savoir faire appel au mdecin si le
problme nest pas rsolu avant la nuit.
2. Curatif
Il peut tre effectu en milieu diabtologique si le service
est quip, mais il est plus prudent de faire appel un
service de ranimation sil faut une catthrisation cen-
trale, si des troubles cardiovasculaires sont prsents et si
le pH artriel est infrieur ou gal 7, et la kalimie 4.
Linsuline : aprs un bolus en intraveineuse de 10 uni-
ts, elle est donne sous perfusion dbit fixe, la
seringue lectrique de 0,15 U/kg/h. Ce dbit est maintenu
fixe pendant toute la ranimation.
La ranimation hydrolectrolytique : le volume
perfuser doit tenir compte de la perte de poids si elle est
connue, ou du calcul du dficit hydrique en cas dhyper-
natrmie (voir formule sur tableau), auquel il faut ajouter
les besoins de base de 1,5 2 L/24 h. Le volume total
(4 7 L) est pass pour moiti sur les 8 premires heures
et pour moiti sur les 16 heures suivantes. Ce volume
est rajust en cours de ranimation en fonction de la
tolrance clinique. En cas dhyperosmolarit associe,
ou chez les sujets gs il est prudent dtaler cet apport
volumique non sur 24 mais 48, voire 72 h.
Exceptionnellement les premiers soluts perfuss
peuvent tre des soluts dexpansion plasmatique en cas
de collapsus ou du bicarbonate isotonique (maximum
500 cm
3
) seulement en cas de pH infrieur 6,9.
En particulier chez le sujet g, et si la diurse nest
pas amorce et natteint pas au moins 50 cm
3
/h aprs les
Une pseudo-normo- ou hyperkalimie secondaire laci-
dose peut apparatre. Pour que la kalimie reflte le pool
potassique, il faut enlever 1 mmol/L par 0,1 point de pH en
dessous de 7,4. Ainsi, le pool potassique dun patient se
prsentant avec une kalimie 6 et un pH 7,1 correspond
en fait une kalimie thorique de 3 mmol/L en situation
de non-acidose, (cest--dire en pratique au cours du
traitement de la cto-acidose, sil ny a pas dapport).
Le trou anionique est habituellement infrieur 3 et
augmente en cas dacidose rnale et (ou) lactique associe.
On constate des signes dhypovolmie et de dshydratation
extracellulaire : cratinine et ure modrment leves,
hmoconcentration avec hmatocrite lev. Lhyper-
lipmie est souvent majeure avec srum lactescent.
Dautres lments biologiques sont trompeurs : une hyper-
leucocytose mme en labsence dinfection, une augmen-
tation des enzymes pancratiques, hpatiques et car-
diaques, en labsence datteinte spcifique de ces organes.
Ces examens ne devraient donc tre inclus dans le bilan
de dpart quen cas de forte orientation.
Un lectrocardiogramme est indispensable (recherche
dinfarctus et de signe de dyskalimie) avec monitoring
continu si possible ainsi quune hmoculture, un examen
cytobactriologique des urines (ECBU), des prlvements
locaux, radiographie du thorax, hCG (human chorionic
gonadotrophin), une hmostase, un groupage uniquement
en cas dorientation clinique.
La cto-acidose alcoolique est une complication peu
connue de lalcoolisme aigu. La glycmie est gnrale-
ment normale mais des formes associes (cto-acidose
diabtique et cto-acidose alcoolique) sont possibles.
Les autres comas diabtiques sont facilement limins
mme sil existe des formes intriques.
Une ctonurie de jene peut tre prise tort pour une
ctonurie dinsulinopnie, chez un patient diabtique
mal duqu en cure de restriction pondrale ou en priode
de vomissement avec injection inopportune dinsuline
supplmentaire.
Surtout, il faut savoir dceler derrire un tableau de
dcompensation diabtique une autre urgence : une
hypovolmie, des troubles digestifs, une hyponatrmie,
une hyperkalimie de linsuffisance surrnale aigu, une
hyponatrmie, des vomissements de linsuffisance rna-
le aigu, et surtout un infarctus du myocarde et de vrais
problmes chirurgicaux abdominaux.
volution, complication
La surveillance clinique toutes les heures pendant 8 h
puis toutes les 2 h est essentielle : pouls, tension artrielle,
auscultation pulmonaire, glycmie, actone, diurse.
Le monitoring de llectrocardiogramme, incluant fr-
quence cardiaque et tension artrielle, est souhaitable.
Lionogramme doit tre rpt 3, 6, 12 et 24 h.
La fin de la ranimation doit survenir dans les premires
24 h. Les critres de retour linsulinothrapie sous-
cutane sont les suivants : un sujet conscient pouvant
3 premires heures, il faut se mfier de la surcharge
hydrosode et ralentir les dbits, aprs avoir vrifi
labsence de globe vsical en posant une sonde urinaire
(il sagit de la seule indication licite de sondage).
Dans les cas habituels, on passe au perfuseur lectrique
du srum physiologique quon remplace lorsque la gly-
cmie atteint 2,5 g/L par du glucos 5 % additionn de
4 6 g de chlorure de sodium par litre et accompagn
dune perfusion en Y de glucos 10 dont le dbit, ind-
pendant et variable par rapport au flacon de G5, permet
de maintenir la glycmie dans la zone des 2 2,5 g/L,
sans toucher au dbit de base.
Le potassium est pass idalement indpendamment des
soluts la seringue lectrique. Lapport doit commencer ds
la rception de la kalimie si elle est infrieure 6, la dose
de 1 2 g/h. Si la kalimie est infrieure 4, il faut passer
plus de 2 g/h, mais uniquement sur voie veineuse centrale.
En cas dhyperosmolarit majeure (forme mixte), on
commence par du srum physiologique que lon remplace
par du sal hypotonique 4,5 pour 1 000 de faon corriger
progressivement sans brutalit le dficit en eau libre.
Toujours pour tre plus progressif, les apports en insuline
et potassium pourront tre moins importants.
3. Supplmentaire
Un sonde gastrique peut tre pose si lacidose est pro-
fonde, en cas de coma ou de troubles digestifs importants.
Selon les cas et les coles, on peut prescrire une antibio-
thrapie, une hparinothrapie sous-cutane ou une
supplmentation vitaminique.
Une supplmentation orale en potassium et une augmen-
tation des doses dinsuline sous-cutane sont souvent
justifies au cours des jours qui suivent la cto-acidose.
Coma hyperosmolaire
Dans sa forme pure, ce coma est 10 fois moins frquent
que la cto-acidose diabtique, mais de bien plus mauvais
pronostic (mortalit 20 50 %). linverse de la cto-
acidose, il survient habituellement chez des patients
gs porteurs dun diabte non insulinodpendant
(type 2). Il est dfini par une hyperglycmie suprieure
33 mmol/L (6 g/L), une osmolarit plasmatique sup-
rieure 350 mmol/L ou une natrmie corrige suprieure
155 mEq/L et un pH suprieur 7,20 avec bicarbo-
nates plasmatiques suprieurs 15 mmol/L et une ctose
absente ou modre (actonurie +).
tiologie
Le coma hyperosmolaire et la dshydratation rsultent
de la conjonction de 2 facteurs : une agression hypergly-
cmiante : infection, diurtiques, corticodes, etc. ; un
apport compensatoire en eau insuffisant : soif non per-
ue (certains diabtiques seraient prdisposs au coma
hyperosmolaire par une dysrgulation prexistante des
mcanismes centraux dosmorgulation) ou impossible
assouvir (isolement, dtrioration de la conscience,
ranimation).
Physiopathologie
Lhyperglycmie majeure sans compensation hydrique
entrane une hyperosmolarit plasmatique avec dshy-
dratation intracellulaire.
La diurse osmotique entrane en outre une perte deau
et de sel avec hypovolmie, insuffisance rnale fonction-
nelle et quelquefois oligo-anurie.
Les autres consquences de cette dshydratation surtout
intracellulaire sont une diminution du volume crbral
avec troubles majeurs de la conscience, une rduction
du dbit cardiaque, une augmentation de la viscosit
sanguine et une dtrioration de linsulino-scrtion.
Cette dernire nest cependant pas suffisante pour
dclencher une cto-acidose, mais explique les actonuries
faibles usuelles daccompagnement.
Diagnostic
1. Clinique
Les symptmes sinstallent trs progressivement sur
plusieurs jours, voire plusieurs semaines.
Des troubles profonds de la conscience, de la lthargie au
coma parfois agit sont accompagns de signes focaux.
Une dshydratation massive intracellulaire prdominante
sinstalle avec perte de poids importante souvent sup-
rieure 10 kg. La dshydratation intracellulaire est au
premier plan avec peau sche, voire cartonne, hyper-
thermie, langue rtie. La dshydratation extracellulaire
est responsable dune hypotension et dune oligurie
paradoxale
Le signe ngatif le plus important est quil nexiste pas
de dyspne de Kssmaul.
2. Biologique
Lhyperglycmie majeure est suprieure 6 g/L et peut
dpasser 20 g/L.
Lhypernatrmie corrige majeure est suprieure
155 mEq/L.
On constate une insuffisance rnale fonctionnelle.
La kalimie est le plus souvent normale, mme si la
dpltion potassique est constante.
Le pH normal est bas (> 7,2) avec corps ctoniques pr-
sents mais modrs (faits essentiellement dhydroxybu-
tyrate donc non dtect par les bandelettes urinaires).
Il y a hmoconcentration avec lvation de lhmatocri-
te des protides et des leucocytes et lvation inconstante
des enzymes par souffrance cellulaire.
volution, complications
Mme si la ranimation est prcoce, approprie et pro-
gressive, la mortalit est frquente du fait du terrain et
du grand ge.
Le coma peut saggraver au cours de la ranimation par
dme crbral li une correction plus lente de lhyper-
osmolarit intracellulaire que de lhyperosmolarit
extracellulaire et donc une attraction de leau vers les
cellules crbrales.
dans le type 2, le choc et lhypoxie surviennent ven-
tuellement au cours de lacidose lactique. Le diabte
fait partie des affections favorisant lacidose lactique
au mme titre que linsuffisance rnale ou hpatique
par exemple et les biguanides, au mme titre que
lalcool, le mthanol, les salicyls.
Physiopathologie
Les biguanides en bloquant la noglucogense peuvent
entraner une hyperproduction de lactates, mais il faut
en outre une insuffisance dlimination (insuffisance
hpatique ou plus souvent rnale) pour gnrer une aci-
dose lactique.
Lacidose mtabolique est ensuite entretenue par
lanoxie tissulaire rsultant des troubles cardio-
vasculaires.
Diagnostic
1. Clinique
Dans la phase prodromique, le patient souffre dasthnie
et de crampes pendant quelques heures quelques jours.
Puis, on constate une grande acidose mtabolique avec
polypne, une instabilit tensionnelle, une oligo-anurie,
une hypothermie et des troubles de la conscience
variables.
2. Biologie
Le pH est souvent infrieur 7 avec une rserve alcaline
infrieure 10 mEq/L.
Le trou anionique est important (> 15 mmol/L). La gly-
cmie est variable et la ctose absente ou discrte ; la
kalimie est souvent leve ; linsuffisance rnale
franche et la calcmie suprieure 6 mmol/L.
Traitement
Il consiste corriger lacidose et les troubles hmo-
dynamiques.
Lpuration extrarnale traite la fois lacidose, linsuf-
fisance rnale et lexcs de biguanides.
Le traitement prventif consiste en un respect rigoureux
des contre-indications des biguanides telles linsuffisan-
ce pulmonaire, cardiaque, hpatique et surtout rnale et
le grand ge. Les biguanides doivent tre interrompus
avant lexamen radiologique avec opacification ou chi-
rurgie, mais aussi en cas de problmes circulatoires ou
infectieux importants. La prudence est recommande en
cas dassociation concomitante de mdicaments poten-
tiellement nphrotoxiques.
Hypoglycmie
Surtout pour les diabtiques insulinodpendants, lhypo-
glycmie constitue pratiquement le prix payer pour
lobtention dun bon contrle glycmique moyen et
lobstacle majeur lobtention de ce bon contrle.
Lhypotension aussi peut tre aggrave pendant le traite-
ment du fait du passage de leau extracellulaire vers le
secteur intracellulaire.
Dautres complications peuvent apparatre telles des
complications de dcubitus, une atlectasie pulmonaire,
une thrombose, une infection ou une rhabdomyolyse.
Traitement
La surveillance est identique la surveillance de la cto-
acidose.
Linsuline est injecte la seringue lectrique des
doses moindres que lors de la cto-acidose : pas de
bolus initial, puis 5 units/h, diminuer en adaptant sur
les contrles glycmiques ds que la glycmie atteint
2,5 3 g/L.
Le volume perfus est gnralement plus important que
pour la cto-acidose (6 12 L) calcul sur le dficit en eau
libre (voir formule tableau) mais tal sur au moins 36
72 h (par exemple, premire moiti dans les 12 premires
heures, seconde moiti dans les 24 heures suivantes).
La perfusion est compose comme suit : au dbut sal
isotonique 2 3 L (de toute faon hypotonique par rap-
port losmolarit plasmatique) puis hypotonique 4,5
(moiti eau, moiti srum physiologique) additionn de
potassium 1 2 g/L. On remplace par du glucos 5 %
additionn de 3 4 g de NaCl/L et de potassium ds que
la glycmie atteint 2,5 3 g/L.
Contrairement au traitement de la cto-acidose, cest le
dbit dinsuline et non pas le dbit de perfusion que lon
doit adapter pour maintenir la glycmie dans la zone des
2 3 g/L pendant la ranimation.
Le traitement associ est une antibiothrapie, une hpa-
rinothrapie dose prventive, un nursage, une humidi-
fication bronchique, des soins de bouche, etc.
La ranimation est interrompue sans hte uniquement
aprs restauration complte de la conscience et de liono-
gramme avec notamment une natrmie normalise.
Linsuline peut tre poursuivie petites doses sous-cutanes
et ventuellement relaye par des antidiabtiques oraux
en labsence de contre-indication.
Acidose lactique
Lacidose lactique est une complication encore plus rare
mais encore plus grave que le coma hyperosmolaire. Le
respect scrupuleux des contre-indications des bigua-
nides et la moindre toxicit de la metformine par com-
paraison la phenformine aujourdhui retire du march
explique cette raret. Lacidose lactique est dfinie par
des taux plasmatiques de lactates suprieurs 7 mmol/L
et un pH artriel infrieur 7,25.
tiologie
On classe les acidoses lactiques en 2 types :
dans le type 1, lanoxie et le choc surviennent avant
lacidose lactique, quils provoquent par hyperproduc-
tion ;
Lhypoglycmie est frquente, dsagrable, impression-
nante pour le patient et lentourage, mais exceptionnel-
lement dangereuse.
tiologie
1. Diabte insulinodpendant
Diabte instable avec hypoglycmies svres rptes :
le cadre nosologique des diabtes instables est flou,
mais selon les dfinitions les plus rcentes, on dfinit des
diabtes instables avec cto-acidose rcurrente (patients
prsentant au moins 3 cto-acidoses sur 2 ans), et des
diabtes instables avec hypoglycmie svre rcurrente
(patients faisant plus de 3 hypoglycmies svres dans
lanne). Dans la majorit des cas et dans les 2 formes,
les causes psychologiques, voire psychiatriques sont au
premier plan.
Diabte en insulinothrapie intensifie avec hypo-
glycmie svre frquente : le DCCT (Diabetes control
and complications trial) a not un triplement du risque
dhypoglycmie svre chez leurs patients en insulino-
thrapie intensifie. Il semble cependant que le risque
naugmente rellement de faon inexorable et invitable
que pour des hmoglobines glycosyles infrieures 7 %.
Dans ce cadre, les autres facteurs de risque prdictifs
dhypoglycmie svre sont lge jeune, limportance
des doses dinsuline, la longue dure du diabte, mais
surtout la mauvaise perception des hypoglycmies.
Cette dernire serait la consquence dhypoglycmies,
mme modres, rptes, notamment nocturnes (voir
physiopathologie).
Diabte insulinodpendant tout venant avec frquentes
hypoglycmies : chez un diabtique bien quilibr, avec une
hmoglobine A1c dans la zone des 7 8 %, une frquence
hebdomadaire des hypoglycmies modres suprieure
3, amne rechercher des facteurs favorisants :
repas ou collation insuffisants ou sauts ;
exercice physique non programm ou avec une mau-
vaise adaptation des doses dinsuline et des apports
glucidiques supplmentaires ;
repas (notamment du soir) insuffisamment glucidique,
souvent par mconnaissance des rgles dquivalence
dittique ;
erreurs dans la ralisation de linjection dinsuline ;
injection dans des zones de lipodystrophie ;
repas trop retards par rapport linjection ;
schma insulinique comportant trop dinsuline rapide
(pas plus de 50 % de la dose totale et, le soir pas plus
de 30 % de la dose nocturne) ;
objectifs glycmiques trop ambitieux par rapport la
prise en charge globale. Le fractionnement des injections
et la multiplication des autocontrles glycmiques
doivent notamment en tre le corollaire ;
adaptation des doses trop brutale, voire inapproprie,
avec supplments dinsuline rapide intempestifs,
notamment au coucher ;
autres erreurs ducatives comme la mconnaissance
des symptmes, la pratique dun resucrage insuffisant
ou trop tardif ;
prise de mdicaments potentialisant les hypoglycmies
tels que les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC),
les anticalciques, les btabloquants non cardioslectifs,
le Di-Antalvic et certains antiarythmiques ; en fait cela
a rarement t confirm ;
trs rarement, cause organique telle quune gastroparsie,
souvent accuse tort, une insuffisance hormonale, une
insuffisance hpatique, et surtout une insuffisance rnale.
2. Hypoglycmie du diabte
non insulinodpendant (DNID)
La frquence est nettement moins importante que dans
le diabte insulinodpendant, mais pour certains la gra-
vit et le risque seraient plus grands en raison notam-
ment de lge plus avanc et du terrain vasculaire.
Diabte non insulinodpendant trait par insuline :
selon lUKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective
Study), 1 patient sur 3 a fait une hypoglycmie modre
dans lanne, mais seulement 2 % des patients une
hypoglycmie svre, soit une frquence 20 fois
moindre que chez le diabtique insulinodpendant.
Dans cette mme tude, la frquence des hypoglyc-
mies sous sulfamides hypoglycmiants est de 20 % par
an avec 0,5 % dhypoglycmie svre. Les causes habi-
tuelles sont lutilisation de sulfamides trop puissants ou
trop longue dure daction (glibenclamide, glimpiride)
chez un patient g, souvent insuffisant rnal ; un effort
physique ou un repas saut ; une potentialisation par
lalcool, des anti-inflammatoires non strodiens,
Daktarin, Bactrim, fibrates, Di-Antalvic, des inhibiteurs
de lenzyme de conversion (en pratique, exceptionnelle-
ment confirm) ; biguanides et acarbose peuvent tre
considrs comme non gnrateurs dhypoglycmie.
Physiopathologie
En pratique, les cellules crbrales nutilisent comme sub-
strat nergtique que le glucose circulant dont elles sont
donc trs dpendantes. environ 3 mmol/L chez un dia-
btique insulinodpendant trait conventionnellement et
2,5 chez un diabtique insulinodpendant en traitement
intensifi, apparaissent les signes neuroglucopniques et
les petits troubles cognitifs qui peuvent en cas dhypo-
glycmie profonde aboutir la perte de connaissance.
Le glucostat crbral, dclencheur des ractions neuro-
sympathiques et de la contre-rgulation hormonale, est
situ dans lhypothalamus ventromdian. Il se dclenche
aux alentours de 3,5 mmol chez un diabtique insulino-
dpendant en traitement conventionnel, mais des taux
beaucoup plus bas, de lordre de 2,5 mmol, chez le diab-
tique en traitement intensifi. Il retarde de ce fait les rac-
tions de contre-rgulation, la survenue des symptmes
dysautonomiques, qui sont ceux qui en gnral permettent
aux sujets didentifier lhypoglycmie, et donc la percep-
tion de lhypoglycmie, et la mise en train dun comporte-
ment correctif. Ce dficit de la contre-rgulation et cet
abaissement des seuils de dclenchement expliquent la
frquence des hypoglycmies non ou mal perues des dia-
btiques en traitement intensifi et laccroissement majeur
du risque dhypoglycmie svre dans de tels cas (figure).
mation diagnostique par une glycmie capillaire prati-
que par le malade est conseille, mais ne doit jamais
retarder le resucrage .
Tout symptme, toute manifestation rapide ou brutale
chez un diabtique doivent tre considrs a priori
comme une hypoglycmie.
volution et complications
Dans la trs grande majorit des cas, les hypoglycmies
du diabtique mme non traites sont rversibles sans
squelle.
Les effets nfastes sur la qualit de vie sont probables,
mais le seuil de tolrance est variable dun sujet
lautre, allant du simple dsagrment des ractions
dangoisse, dvitement social ou sexuel, de culpabilit
et de dpendance. Dans de trop nombreux cas, la phobie
de lhypoglycmie empche toute possibilit de bon
contrle glycmique.
La mortalit na jamais t retrouve augmente dans
les tudes dintensification de linsulinothrapie, mme
si quelques cas de mort subite du sujet jeune (dead in
bed syndrome) ont pu lui tre imputs. Des cas dhypo-
glycmie mortelle ont t constats au cours dune
intoxication alcoolique aigu chez des diabtiques.
Les risques daccident et de traumatisme ne sont statisti-
quement pas plus levs, probablement en partie grce
aux restrictions lgales la conduite et aux activits
risque (alpinisme par exemple).
Lintensification de linsulinothrapie a t retrouve
associe dans 20 % des cas une aggravation transitoire
de la rtinopathie non avance. Par contre il existe un
risque rel daggravation avec passage au stade prolif-
rant de rtinopathie avance prprolifrante non laserise
en cas dquilibration glycmique trop rapide avec fr-
quentes hypoglycmies.
Lhypoglycmie a t accuse tort de dclencher des
pisodes ischmiques coronaires ou vasculocrbraux
notamment chez les sujets gs. Les plus grandes tudes
rcentes (DCCT et UKPDS) ont infirm cette assertion.
En ce qui concerne la dtrioration cognitive chronique,
le risque de squelle crbrale patente aprs coma hypo-
glycmique trs profond (< 0,2 g/L), surtout prolong
Ce syndrome de maladaptation crbrale est provo-
qu par la rptition des hypoglycmies mme
mineures. Il peut tre rversible si elles sont prvenues.
Il serait li une augmentation de lapport cellulaire
crbral de glucose, lui-mme d une augmentation du
dbit sanguin crbral.
Diagnostic
Il faut distinguer les hypoglycmies asymptomatiques
(ou biologiques) cest--dire toute glycmie infrieure
0,6 ou 0,5 g/L selon les dfinitions, et les hypoglyc-
mies symptomatiques modres ou svres. Ces der-
nires sont dfinies par la ncessit de lassistance dune
tierce personne et incluent donc les hypoglycmies pro-
fondes au cours desquelles le sujet ne peut salimenter
tout seul et les formes dites trs svres, dfinies par la
survenue dun coma, la ncessit dune hospitalisation
ou dune injection de glucose ou de glucagon. On parle
dhypoglycmie non ressentie ou mal perue quand les
symptmes annonciateurs ont totalement ou partielle-
ment disparu ou plus exactement surviennent tardive-
ment pour des glycmies trs basses.
Les symptmes sont actuellement classs en :
signes dysautonomiques (dnomination plus appro-
prie quadrnergique) tels que des sueurs, des palpi-
tations, des tremblements, une sensation de faim;
signes neuroglucopniques tels les troubles de la
concentration, les difficults parler, une incoordina-
tion motrice, une sensation dbrit ;
signes non spcifiques comme une fatigue brutale, des
cphales, des nauses, des paresthsies notamment
pribuccales, des troubles de la vision, notamment
une diplopie ;
mais on peut aussi citer une nervosit, une irritabilit,
une sensation de froid, une angoisse, une agressivit,
des accs de rires ou de pleurs, une somnolence et, surtout
dtectable par lentourage, pleur, yeux fixes, regard
dans le vide, ralentissement de la parole ou des actes.
Le coma hypoglycmique sinstalle rapidement, prc-
d ou non des symptmes annonciateurs. Il est typique-
ment agit avec signes dirritation pyramidale, tachycar-
die, sueurs, souvent crise convulsive et quelquefois
manifestations focalises.
Au total, une symptomatologie trs polymorphe mais
souvent strotype chez un mme malade. La confir-
Hirarchie des seuils de contre-rgulation en fonction du degr de contrle glycmique.
5
4
3
2
1
Glycmie (mmol/L)
Utilisation crbrale du glucose
Adrnaline
+ systme nerveux sympathique
Troubles cognitifs +
Symptmes
+ perception
Signes EEG
Coma
Diabte insulinodpendant
traitement conventionnel
5
4
3
2
1
Glycmie (mmol/L)
Utilisation crbrale du glucose
Adrnaline
+ systme nerveux sympathique
Troubles cognitifs
Symptmes + perception
Signes EEG
Coma
traitement intensifi
(au moins 4 h) et aux ges extrmes est indiscutable
mais heureusement rarissime. En revanche, le risque
dinstallation, aprs hypoglycmies svres rptes,
dun syndrome de dtrioration intellectuelle progressive
avec ralentissement de lidation et dtrioration du
quotient intellectuel (encphalopathie hypoglycmique
chronique), voire troubles auditifs, atrophie crbrale
avec plaque de leuco-araose est trs probablement
inexistant chez ladulte et reste controvers chez lenfant.
La prise de poids frquemment constate lors de linten-
sification de linsulinothrapie ne doit pas tre attribue
aux hypoglycmies, mme frquentes et resucres ,
mais une disparition de la perte calorique glucose
urinaire du fait du meilleur quilibre.
Traitement
1. Curatif
Sujet conscient et capable de salimenter : arrt de
toute activit et resucrage immdiat par 15 g de
sucre (3 sucres, 2 barres de pte de fruit, un verre de
coca ou soda ou jus de fruit en bote). Ne pas utiliser
fruits, chocolat, ou jus de fruits frais. Les symptmes
disparaissent en 10 15 minutes. Le sujet doit apprendre
patienter, se recontrler aprs 20 30 minutes, avant
de se resucrer nouveau si ncessaire. Si le repas
suivant est loign, plutt que la collation glucido-proti-
dique classique, il faut conseiller au sujet de contrler
nouveau sa glycmie.
Sujet inconscient : la voie per os est strictement
contre-indique du fait du risque de fausse route. On
utilise le glucagon injectable, prfrentiellement mais
pas obligatoirement intramusculaire, ou mieux le glucos
hypertonique 30 % intraveineux (30 50 mL).
Dans le cas particulier dune hypoglycmie sous sul-
famides, le risque de prolongation de lhypoglycmie
impose une perfusion prolonge de glucose.
2. Prventif
Diabte non insulinodpendant : chez le sujet g et
(ou) en cas dinsuffisance rnale, il faut prfrer les sul-
famides demi-vie courte et mtabolisation complte
comme le glipizide (Glibnse) et prochainement le
repaglinide (Novonorm). Linstauration dun traitement
sulfamid doit toujours tre progressive en commenant
par de faibles doses. En cas dinsuffisance rnale avre
(< 30 mL/min), linsulinothrapie est prfrable. Dans
tous les cas, le patient doit tre conscient du risque dhypo-
glycmie en cas de repas saut, mme sil ne prend pas
son comprim, et en cas dactivit physique prolonge.
Diabte insulinodpendant : les moyens principaux
de rduction du risque hypoglycmique sont nombreux.
La slection des patients candidats lintensification de
linsulinothrapie permet aux seuls patients disciplins,
duqus et suivis rgulirement, dtre justiciables de
linsulinothrapie intensifie.
En cas dhypoglycmie mal ou non perue, il faut cher-
cher viter les petites hypoglycmies mconnues,
notamment nocturnes (glycmie 3 h du matin, objectif
glycmique jeun lgrement plus lev) et rduquer
le patient aux petits symptmes annonciateurs qui nont
peut-tre pas tous disparu.
Lducation, et en premier lieu lautocontrle glyc-
mique (voir chapitre tiologie), doit tre renforce.
De la mme faon, le suivi doit tre intensifi : un suivi
rapproch mensuel, associ ventuellement des contacts
tlphoniques, permet de renforcer la motivation et daider
le patient adapter ses doses dinsuline.
Le schma insulinique peut tre optimis. Lintensification
de linsulinothrapie impose comme corollaire le fraction-
nement des doses en au moins 3 injections journalires. Le
passage lanalogue ultrarapide apporte un petit bnfice
(rduction des hypoglycmies de lordre de 10 %) qui
nest pas ngligeable. Enfin, la persistance dhypoglyc-
mies rptes chez un patient trs disciplin, bien duqu,
et bnficiant dune prise en charge dj globalement
intensifie peut conduire lindication dune pose dune
pompe insuline externe sous-cutane, voire implantable
intrapritonale, qui ont, surtout pour cette dernire,
prouv leur efficacit rduire les fluctuations glyc-
miques et les pisodes dhypoglycmie. I
La cto-acidose est la seule complication
mtabolique aigu non hypoglycmique encore
frquente.
Les risques iatrogniques principaux
sont lis la kalimie, la surcharge sode
ou une rhydratation trop brutale.
Le calcul de la perte du dficit hydrique
par la natrmie est important,
surtout dans le coma hyperosmolaire.
Les contre-indications des biguanides pour
prvenir lacidose lactique doivent tre respectes.
Lhypoglycmie nest pas proprement parler
une complication, mais un effet incontournable
et indsirable du traitement intensif par insuline
ou sulfamides.
Elle est lobstacle majeur la bonne
quilibration des diabtiques.
Lducation est ncessaire, mais pas suffisante
pour prvenir ces complications.
Slam JL. La cto-acidose diabtique. Encycl Med Chir 1997 ; 10
(366-H-10) : 6 p.
Slam JL. Risque cognitif des hypoglycmies rptes chez le
diabtique. Diabetes Metab Rev 1998 ; 24 : 167-72.
Slam JL. Rvaluation du risque hypoglycmique au cours de lin-
sulinothrapie intensive. Journes de diabtologie de lHtel-Dieu,
1998. Paris : Flammarion Mdecine Sciences : 257-80.
Slam JL. Traitement du diabte de type 1 (diabte insulino-
dpendant). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Endocrinologie-
Nutrition 1999 ; 10 (366-R-30) : 10 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
B 334
tiologie, physiopathologie
La dnutrition rsulte dun bilan ngatif, entre apports
nutritionnels et besoins mtaboliques, notamment
protino-nergtiques. Elle est le plus souvent la cons-
quence dune diminution des apports avec mobilisation
des rserves nergtiques et utilisation de la masse
maigre musculaire des fins nergtiques. Lexistence
de besoins augments et (ou) de pertes accrues acclre
la vitesse de survenue de la dnutrition et en modifie
lexpression clinique dans le sens dune dnutrition
prdominance protique.
Dnutrition par rduction des apports
Il existe 2 formes de dnutrition, lune globale, protino-
nergtique ou marasme, dvolution chronique, lautre
prdominance protique ou kwashiorkor, dvolution
subaigu. Dans les pays occidentaux, la carence dap-
port isole la plus caractristique est reprsente par
lanorexie mentale non complique : elle entrane une
dnutrition de type marasme . La rduction des
apports conduit une rosion de la masse maigre et
une diminution de la masse grasse, dautant plus rapide
que la carence est importante. En cas de jene total
(grve de la faim), la synthse accrue de corps cto-
niques supple partiellement aux besoins des tissus
gluco-dpendants, notamment du cerveau et de la moelle
osseuse.
Les situations caractrises essentiellement par la rduction
des apports, dites anorexiantes, se rencontrent dans :
de nombreuses pathologies chroniques telles que les
syndromes algiques, dpressifs, de maldigestion ou de
malabsorption, la cirrhose, lalcoolisme, le sida, les
cancers, la bronchopneumopathie, linsuffisance
rnale;
comme consquence de thrapeutiques lourdes telles
la chimiothrapie, la radiothrapie ou la chirurgie ;
chez les personnes ges et dans le quart monde :
isolement social, denture, polymdication, escarres,
insuffisance de ressources
Dnutrition par hypermtabolisme
Lhypermtabolisme est une caractristique des tats
dagression : brlure, polytraumatisme, infection,
syndromes inflammatoires, suite de chirurgie lourde
Il y a dnutrition lorsque le bilan protique, influenc
ngativement par un bilan nergtique ngatif, devient
insuffisant pour rpondre aux besoins mtaboliques de
lorganisme. Elle saccompagne dune diminution de la
masse maigre (MM), notamment de la masse dite
cellulaire active , de la masse musculaire et dune
altration de fonctions physiologiques notamment
musculaire, immunitaire, de cicatrisation et de la vie
de relation ou psychique. Ces altrations dpendent
plus de la rduction nette des ingesta, si la dure est
suprieure 7 jours, que de la masse proprement dite ;
elles peuvent donc tre observes de faon prcoce au
cours de la dnutrition.
Dnutrition
Signes cliniques et biologiques, traitement
PR Luc CYNOBER
1
, DR Pascal CRENN
2
, PR Bernard MESSING
2,3
1. Service de biochimie et prsident du Comit de liaison alimentation nutrition (CLAN), LHtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04.
2. Service dhpato-gastro-entrologie et dassistance nutrititionnelle, hpital Lariboisire.
3. Prsident du CLAN, hpital Lariboisire, 75475 Paris Cedex 10.
Un dpistage systmatique de la dnutrition,
quel quen soit le degr, chez des patients
hospitaliss et dans la communaut, est
ncessaire car sa prvalence est respectivement
de lordre de 30% et 10%. Elle est majore
chez les personnes ges.
La dnutrition rsulte dun bilan protino-
nergtique ngatif. Dans la majorit des cas,
une rduction absolue ou relative des ingesta est
retrouve ; elle est isole ou associe une aug-
mentation des besoins dans tous les tats trau-
matiques, infectieux et inflammatoires
et (ou) une augmentation des pertes, notamment
dans les syndromes de malabsorption
et les brlures.
Le traitement de la dnutrition repose
donc sur des apports nutritionnels adapts
et suffisants sous forme soit de supplments
oraux, soit dune nutrition artificielle entrale
ou parentrale ; le mode entral doit tre utilis
de faon prfrentielle au mode parentral.
Lefficacit de la renutrition doit tre vrifie :
elle est plus facilement obtenue lorsque
ses complications sont prvenues et maintenues
un taux minimal par un programme
dassurance qualit sous la responsabilit
dun Comit de liaison pour la nutrition
et lalimentation (CLAN).
La dnutrition est alors plus protique que calorique et
la perte de masse musculaire, acclre par limmobi-
lisation, est de survenue tonnamment rapide. Lhyper-
mtabolisme est relay par une raction immuno-neuro-
endocrine (tableau I). Il a pour but de satisfaire
laugmentation des besoins nergtiques secondaire la
redistribution de la synthse protique, notamment vers
les protines de linflammation, lhmatopose et la
rparation des tissus lss. Le bilan protique ngatif est
d au dsquilibre entre la synthse protique et celle,
plus forte, de la protolyse. Lutilisation des acides
amins des fins noglucogniques entrane une
azoturie qui peut atteindre 20 g/j, soit un quivalent
protique de 125 g (20 x 6,25), soit lquivalent de
500 g de masse musculaire. Ces situations hyper-
mtaboliques entranent galement une consommation
accrue de certains acides amins, de minraux et de
micronutriments (vitamines et oligo-lments).
Clinique de la dnutrition
Interrogatoire
Lanamnse pondrale (donnes dclaratives) semi-
rcente (3 6 derniers mois) et rcente (2 dernires
semaines) prcisant le poids de rfrence personnel pr-
morbide, ainsi que le recueil du niveau semi-quantitatif
(mdical) rcent des ingesta (normaux, rduits, nuls)
sont des donnes cls faisant partie de lvaluation de
ltat nutritionnel (tableau II). Il est galement ncessaire
de disposer de lenqute alimentaire quantitative
dittique en macronutriments, juge sur la prise orale
des 3 7 derniers jours. Une modification de lactivit
physique et des signes de carence en minraux et en
micronutriments (crampes, paresthsies, douleurs
osseuses, etc.) sont recherchs.
Poids et taille
Le poids (en kg, mesur avec une balance de qualit
mdicale) et la taille (en cm) sont nots. Le degr
damaigrissement, non volontaire, est alors exprim en
pourcentage du poids usuel. Toute perte de poids gale
5 % est significative ; elle traduit une dnutrition
modre et svre lorsquelle atteint respectivement
10% et 20%. Lexistence ddmes surestime le poids
et sous-estime le degr de dnutrition. Mme en leur
absence, il existe une augmentation de leau extra-
cellulaire, parallle au degr de svrit de la
dnutrition chronique.
Le poids (en kg) divis par la taille (en m
2
) constitue
lindice de masse corporelle (IMC) de Quetelet de
valeurs normales comprises entre 20 et 25 kg/m
2
.
Associ un amaigrissement, un indice de masse corpo-
relle entre 20 et 18,5 traduit un risque de dnutrition ;
entre 18,5 et 16 une dnutrition modre ; entre 16 et
13 une dnutrition svre et en dessous de 13 une
dnutrition grave avec augmentation significative du
risque de dcs court terme (figure). Chez le vieillard,
la taille peut tre difficile dterminer : on peut utiliser
la place de celle-ci la hauteur du genou ou lenvergure
sterno-digitale ; chez lenfant, la courbe de croissance
est un bon marqueur de ltat nutritionnel.
Examen clinique
Il permet de reconnatre plusieurs facteurs.
Le risque de dnutrition peut tre voqu en prsence
dune pathologie chronique, devant une rduction des
ingesta 50 % des besoins et 7 j. Dans ce cas,
la perte de poids involontaire et rcente peut ne pas
dpasser 5 10% du poids usuel.
Dans la dnutrition tablie , lindex clinique le
plus utile qui permet dvaluer ltat nutritionnel est
celui dit de Detsky . Il sagit dun index subjectif
clinique global qui classe les patients en 3 catgories
dtat nutritionnel (normal, dnutri svre et tat inter-
mdiaire ou dnutrition modre). Il associe les para-
D NUT R I T I ON
Facteur Variations Principales
de synthse actions rsultantes
Hormones
Cortisol protolyse musculaire
efflux musculaire
des acides amins
Glucagon captation hpatique
des acides amins
glycognolyse,
noglucogense
Catcholamines lipolyse,
glycognolyse
Insuline Insulinorsistance :
hyperglycmie,
lipolyse,
hypertriglycridmie,
synthses protiques
Hormone Rsistance laction
de croissance de la GH: IGF1,
synthses protiques
Mdiateurs
Cytokines Anorexigne
pro-inflammatoires activation de laxe
(tumour necrosis hypothalamo-
factor , hypophyso-surrnal
interleukines 1 et 6) synthse des protines
de linflammation
resynthse hpatique
dacides gras
Chmokines mobilisation
(dont interleukine 8) des cellules immunitaires
(polynuclaires)
Prostaglandines, peroxydation lipidique
leucotrines gnration de radicaux
libres
Mdiation de la rponse
lagression
TABLEAU I
mtres dcrits dans le tableau II. Cet index a, aprs
apprentissage, une bonne reproductibilit entre observa-
teurs indpendants pour le diagnostic de ces 3 classes ;
il a une meilleure valeur prdictive positive et ngative
de complications postopratoires que des variables
biologiques nutritionnelles, isoles ou associes lanthro-
pomtrie. Lexamen cardiaque, neurologique, cutano-
muqueux et des phanres (perte des cheveux, ongles
stris, desquamation, hyperpigmentation cutane, folli-
culite, chilite, muqueuses [gencives hmorragiques])
et ltat dentaire apportent des arguments pour des
carences minrales, en vitamines ou oligo-lments.
Des dmes et une hpatomgalie molle (statose)
sont 2 signes cardinaux dune dnutrition protique
prdominante et leur absence, en prsence dun amai-
grissement notable, est en faveur dune dnutrition
prdominance nergtique.
Complications de la dnutrition
Une dnutrition significative est responsable dune
morbidit et dune mortalit accrues, indpendamment
du diagnostic tiologique de la dnutrition. Cela se traduit
par une prolongation du sjour hospitalier, source dune
augmentation des dpenses de sant :
dfaut de cicatrisation avec labsence de prise de
greffe de peau (brl), des fistules;
immunodpression avec des infections plus frquentes
et plus svres majorant la dnutrition ;
dfaillance musculaire respiratoire, cardiomyopathie,
retard de la vidange gastrique, tat grabataire avec
escarres;
altration des fonctions intellectuelles, irritabilit,
dpression;
amnorrhe, hypothermie, hypoglycmie, acro-
syndrome;
et, selon la cause de la dnutrition, les carences min-
rales ou en micronutriments peuvent tre au 1
er
plan :
ilus paralytique d une hypokalimie, maladie de
Gayet-Wernicke cause du dficit en vitamine B1,
pancytopnie due au dficit en folates, acrodermatite
entropathique lie un dficit svre en zinc, neuro-
pathie priphrique et (ou) centrale due aux carences
vitaminiques (B1, B12), fractures pathologiques par
dficit prolong en calcium et en vitamine D
Il faut attirer lattention sur 2 piges diagnostiques :
les faux positifs ; en effet, la maigreur dite constitu-
tionnelle nest pas synonyme de dnutrition car lindice
de masse corporelle est certes bas, compris entre
20 et 16, mais il ny a ni amaigrissement, ni rduction
patente des ingesta, ni signes carentiels objectifs ;
les faux ngatifs sont plus nombreux, car lindice de
masse corporelle peut rester suprieur 20 et lamai-
grissement, non volontaire (musculaire), peut tre
masqu par la persistance dune masse adipeuse sous-
cutane normale ou augmente.
Histoire
1 / Perte de poids des 6 derniers mois (% poids de forme)
K < 5 %
K 6 10 %
K > 10 %
volution pondrale des 2 dernires semaines :
K prise de poids
K poids stable
K perte de poids
2 / Modification de la prise alimentaire
(versus ingesta habituel)
K pas de changement
K modification (depuis combien de semaines : ................)
Type : K diminution nette
K jene
3 / Symptmes digestifs dune dure > 2 semaines
K aucun
K nauses
K vomissements
K diarrhe
K anorexie
4 / Capacits fonctionnelles
K normales
K perturbes : dure : (.......... semaines)
Type : K travaille presque normalement
K garde quelques activits
K reste au lit le plus souvent
5. Degr dagression : dpense nergtique attendue
K normale
K peu augmente
K trs augmente
Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Dnutrition modre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Dnutrition nette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dnutrition svre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Perte de masse grasse (plis cutans quadricipital, tricipital,
prthoracique)
Perte musculaire (quadriceps, fessiers, deltode)
dmes (prtibial, chevilles, lombes)
A / tat nutritionnel normal (absence de symptmes)
B / Dnutrition modre ou potentielle
(intermdiaire entre A et C)
C / Dnutrition svre (forte prsence de symptmes)
Index dit de Detsky* (daprs J Parent Enteral Nutr 1987; 11: 8-13).
Examen clinique
Classement (3 stades)
valuation clinique subjective
globale de ltat nutritionnel*
TABLEAU II
Composition corporelle
Des mesures de la composition corporelle peuvent
objectiver une diminution de la masse musculaire et
de la masse grasse (MG) au cours de la dnutrition :
en pratique clinique, elles sont surtout utiles valuer
lefficacit dune renutrition par des mesures squentielles.
Il faut remarquer que la masse musculaire comporte
environ 75 % deau. Ce secteur se subdivise en eaux
extra- et intracellulaire dont le rapport usuel est de
2 tiers/1 tiers et dont lestimation est possible au lit du
malade par impdancemtrie. La masse grasse est
estime par la mesure des 4 plis cutans (bicipital,
tricipital, sus-scapulaire et supra-iliaque) et la masse
musculaire par la mesure de la circonfrence musculaire
brachiale (CMB) ou la cratininurie.
Signes biologiques
Protines marqueurs de ltat nutritionnel
Lalbumine, la transthyrtine (TTR ou pralbumine), la
transferrine et la retinol binding protein (RBP) sont des
protines exclusivement synthtises par le foie. Leur
synthse est dpendante de ltat nutritionnel, leurs
concentrations circulantes diminuant lors dune dnutri-
tion et augmentant nouveau lors de la renutrition. Leur
sensibilit la dnutrition, et surtout la renutrition, est
dautant meilleure que leur demi-vie est courte (48 h
pour la transthyrtine, 20 j pour lalbumine). Cependant,
les syndromes inflammatoires, les maladies hpatiques
et les modifications des secteurs hydriques de lorganisme
peuvent faire varier ces marqueurs. Ces protines
marqueurs de ltat nutritionnel voient leur synthse
inhibe par les cytokines, dont les scrtions sont
augmentes lors de processus inflammatoires, mme en
labsence de dnutrition. Ainsi, le dosage dune protine
marqueur de ltat nutritionnel doit tre systmatiquement
associ celui dune protine de la raction inflammatoire.
En pratique clinique, il faut retenir :
lalbuminmie, marqueur pronostique global dont la
diminution (< 35 g/L) fait passer le degr de dnutrition
de modr svre ;
la transthyrtine est un marqueur danabolisme qui
indique ce dficit pour un seuil < 0,2 g/L. La trans-
thyrtine augmente ds le 5
e
j dune renutrition efficace;
une protine de la raction inflammatoire telle que
l1-glycoprotine acide (orosomucode) et surtout la
protine C ractive qui est un trs bon marqueur de
lexistence dun syndrome inflammatoire ;
il est utile danalyser la cratininurie selon, bien
entendu, la fonction rnale, mais aussi laune de la
masse musculaire. Elle diminue paralllement au
degr damyotrophie.
Le dosage de la transferrine na aucun intrt car
lexistence frquente dune anmie ferriprive et (ou)
dune inflammation contrebalance ses variations secon-
daires la dnutrition.
Bilan azot
La dtermination du bilan azot (diffrence entre lazote
absorb ou perfus et lazote excrt) est utile au cours
des tats cataboliques. Schmatiquement, la balance est
positive en cas de rtention azote, ngative en situation
de perte nette dazote, par carence dapport et (ou) par
pertes accrues. Sa dtermination est, en pratique clinique,
difficile (erreurs dans la mesure des entres et des
sorties). Elle peut contribuer, avec la dtermination de la
transthyrtine, lvaluation de lefficacit de la renutrition.
Le dosage de lazote est pratiqu sur les urines et, en cas
de diarrhe par malabsorption, sur les selles (recueil
complet de 3 j). Il est ralis par la mthode de Kjeldahl
ou par chimioluminescence. dfaut, on dose lure
mais cela conduit des erreurs lies la variabilit des
pertes azotes sous forme dammoniaque.
Immunit
La lymphopnie (< 1 200/mm
3
) est un marqueur trs
simple mais non spcifique de la dnutrition. Les tests
cutans dimmunit cellulaire (Multitest) sont troitement
lis ltat nutritionnel, avec hypoergie ou anergie, qui
samliorent lors de la renutrition.
Statut en minraux et en micronutriments
La dtermination des concentrations plasmatiques des
minraux (calcium, phosphore, magnsium) et, plus
rarement, celle des oligo-lments (fer, zinc, slnium)
et des vitamines (25-OH-D
3
, B
12
, acide folique) sont
pratiques selon lorientation clinique. En situation de
dsordres hydro-lectrolytiques et de pertes rduites ou
accrues, les bilans sod et potassique doivent tre mesurs.
Traitement
Principes et bnfices attendus
La prise en charge diagnostique et thrapeutique du
patient dnutri doit tre faite par une quipe de nutrition
(CLAN) qui seule peut obtenir les meilleurs rsultats,
cest--dire un taux minimal diatrognicit et un
meilleur rapport efficacit-cot. Le traitement de la
dnutrition est complmentaire du traitement de la
maladie causale dont il amliore le pronostic en en
rduisant la morbi-mortalit. Le diagnostic et le
traitement prcoces de la dnutrition (avant le 5
e
j
dhospitalisation) rduisent la dure du sjour hospitalier
et de la convalescence. La correction des dsordres
hydro-lectrolytiques et en minraux est une urgence
thrapeutique ; celle-ci augmente lefficacit de la
renutrition, de mme que son caractre complet
incluant lectrolytes, vitamines et oligo-lments, et ce
quelle que soit la dure du traitement par nutrition
artificielle. La prescription du traitement de la dnutrition
par nutrition artificielle et sa surveillance doivent tre
D NUT R I T I ON
Ainsi, le bnfice initial de la renutrition ne se juge pas
sur le gain de poids qui, sil dpasse 250-300 g/j, traduit
une rtention hydrosode. Les techniques de nutrition
artificielle ne doivent pas contraindre limmobilisation
du patient et lon doit encourager une reprise prudente et
progressive de lactivit physique avec laide dune
kinsithrapie adapte.
Indications
Une assistance nutritive est formellement indique chez
le patient ayant une dnutrition svre dfinie par lun
de ces facteurs :
une perte de poids, involontaire et rcente, dans les
3 6 mois qui prcdent, gale 20 % du poids de
rfrence usuel antrieur (donne dclarative) ; ou,
maigreur constitutionnelle exclue :
un indice de masse corporelle 16 ;
un stade C lvaluation clinique subjective
globale de Detsky.
Le patient ayant une dnutrition modre associe un
taux dalbumine srique de 35g/L doit aussi bnficier
dune assistance nutritive. Ce stade modr est
dfini par lun des paramtres suivants :
une perte de poids, involontaire et rcente dans les 3
6 mois qui prcdent, de 10 19 % du poids usuel ;
un indice de masse corporelle gal 18,5;
un stade B lvaluation clinique subjective
globale de Detsky.
Une assistance nutritive peut tre aussi indique chez le
patient risque de dnutrition. Ce risque est difficile
quantifier ; il semble raisonnable de poser lindication
en prsence de lassociation des 3 valeurs seuils
suivantes :
une perte de poids, involontaire et rcente, de 5 9%
du poids usuel ;
une situation mdicale anorexiante , quelle quelle
soit ;
une transthyrtinmie infrieure 200 mg/L.
Mthodes dassistance nutritive
1. Supplments dittiques oraux
(Renutryl, Fortimel)
Ils sont indiqus en 1
re
intention en cas dingesta bas
chez les patients risque de dnutrition ou ayant une
dnutrition modre. Le niveau calorique des suppl-
ments est habituellement limit 1 000 kcal/j. Ils sont
prescrits pour une dure de 1 mois, renouvelable une
fois et, en rgle gnrale, ils ne saccompagnent pas de
la rduction des ingesta spontans.
2. Nutrition artificielle
Elle est indique ds lors que le malade ne peut pas ou
plus salimenter suffisamment :
en propratoire avec une dnutrition svre avant une
chirurgie lourde programme (lassistance nutritive est
poursuivie en postopratoire) ;
faites par un CLAN sur documents spcifiques, prtablis,
adapts la catgorie de patients traits. Normonutrition
protino-nergtique et nutrition complte prviennent
le syndrome de renutrition , parfois mortel, secondai-
re aux dficits en nutriments, notamment en phosphore,
magnsium, potassium, slnium, zinc et vitamines.
Une renutrition bien conduite doit tre efficace en 1 2
semaines avec amliorations fonctionnelles, musculaires,
immunitaires et psychologiques, bilan azot positif,
augmentation de la transthyrtine et bilan hydrosod
quilibr ou ngatif (hyperdiurse et fonte des dmes).
Classification de ltat nutritionnel selon lindice de
masse corporelle [IMC = poids (kg)/taille (m)
2
].
Obsit svre
IMC
40
30
25
20
18,5
16
13
Poids (kg)
pour une taille
de 1,70 m
115
85
70
55
53
46
37,5
Obsit
Surcharge pondrale
Zone de normalit
Risque de dnutrition
Dnutrition modre
Dnutrition svre
Risque de dcs
Une courbe en U relie le risque de dcs lindice de masse corporelle,
le risque le plus faible tant compris entre 20 et 25 (zone de normalit).
en postopratoire et en ranimation, chez les malades
risque de dnutrition ou ayant une dnutrition
modre ; la nutrition entrale prcoce diminue la
frquence des infections ;
en prsence dune insuffisance intestinale aigu tran-
sitoire (2 semaines) ou prolonge (malabsorption
svre de cause mdicale ou chirurgicale), la nutrition
parentrale est indique.
3. Dtermination des besoins
Les besoins nergtiques peuvent tre calculs laide
de la formule de Harris et Benedict qui prend en compte
le sexe, la taille, le poids et lge. Les valeurs obtenues
doivent tre corriges pour tenir compte du niveau
dagression : x 1,1 en priode postopratoire, x 1,1
1,3 en cas de fractures multiples, x 1,3 1,6 dans les
infections svres, x 1,5 2,1 chez le brl, en fonction
de la surface corporelle lse. Cependant, leur application
aboutit souvent une surestimation des dpenses ner-
gtiques vraies. Les besoins nergtiques peuvent tre
mesurs par la calorimtrie indirecte qui permet
dapprocher les dpenses relles du malade. Cette
mthode repose sur la dtermination de la consom-
mation doxygne et de la production de gaz carbonique.
De ralisation relativement simple, elle ncessite
cependant des prcautions mthodologiques. La
dpense nergtique de repos est ainsi denviron
30 kcal/kg/24 h chez lhomme et 25 kcal/kg/24 h chez
la femme. Elle est rduite dans les tats de dnutrition
chronique et chez les malades normomtaboliques
sdats sous ventilation mcanique ou hypothermiques.
Elle est augmente chez les malades agresss, dun
facteur variable selon la maladie (v. ci-dessus). En
pratique, la majorit des patients peut tre correctement
nourrie avec 1 600 2 400 kcal/j.
Les besoins azots se situent entre 150 et 350 mg
dazote/kg/j. Dun point de vue qualitatif, on utilise des
protines de bonne valeur nutritionnelle (nutrition ent-
rale) ou des mlanges dacides amins reproduisant la
composition des protines de valeur nutritionnelle
leve (nutrition parentrale). Certains acides amins,
tels que la glutamine (Dipeptiven), larginine (Impact,
Hyperamine) et lalpha-ctoglutarate dornithine, pr-
curseur des 2 prcdents (Ornictil, Ctornan) possdent
des proprits pharmacologiques (sur le mtabolisme
protique, la cicatrisation, limmunit) lorsquils sont
apports en quantits importantes (de lordre de 10
30 g/j). Leur utilisation est justifie chez les patients
svrement dnutris et (ou) cataboliques, lorsquune
nutrition conventionnelle est inefficace.
Parce que laccrtion azote a un cot nergtique, le
rapport entre apports caloriques et apports azots doit
tre optimal : 1 g dazote pour 200 calories glucido-
lipidiques chez les malades dnutris chroniques et
1 pour 100 1 pour 125 chez les patients agresss.
Ladministration deau et dlectrolytes doit tre adapte
la pathologie. Les apports en sodium doivent tre limits
3 mmol/kg/j. Au contraire, les besoins en potassium
sont augments (de lordre de 6 mmol/g dazote) car cet
lment est ncessaire lutilisation du glucose et de
lazote. Les besoins en phosphore sont levs chez les
malades agresss. Ceux en magnsium sont augments
dans les entropathies. Les apports en vitamines et
oligo-lments doivent tre systmatiques.
4. Nutrition entrale
La voie entrale doit tre utilise ds lors que ltat
anatomique et fonctionnel du tube digestif le permet. En
effet, pour une efficacit nutritionnelle identique, elle
est moins onreuse et plus sre que la voie parentrale.
Cette voie dabord digestive implique lutilisation dune
sonde, mise en place le plus en amont possible afin de
tirer profit au mieux de la fonctionnalit digestive :
la sonde naso-gastrique est la mthode la plus adapte
du fait de sa simplicit ;
la sonde naso-duodnale ou naso-jjunale est moins
bien tolre mais permet une nutrition entrale en cas
de gastroparsie ou de pancratite aigu.
pour la gastrostomie perendoscopique, les indications
prfrentielles de ce geste ralisable sous anesthsie
locale sont les cancers des voies arodigestives
suprieures et les troubles de dglutition ;
la jjunostomie chirurgicale.
Modalits dadministration: elle se fait de manire
continue sur le nycthmre au moyen dune pompe pri-
staltique. Le dbit initial est augment toutes les 24 48 h
en fonction de la tolrance digestive.
La plupart des produits sont iso-osmolaires et contien-
nent 1 kcal/mL. On prfre les produits polymriques
(nutriments non dgrads : protines, polysaccharides,
triglycrides chanes longues : Normoral, Nutrison).
Lorsque les capacits intestinales de digestion-absorption
sont rduites (entropathies), on utilise des produits
semi-lmentaires (peptides, dextrines, triglycrides
chane moyenne) [Rabilan].
Parmi les complications mcaniques, les plus fr-
quentes sont les dplacements secondaires de la sonde.
Leur prvention passe par sa mise en place par un
personnel entran et la vrification rgulire du bon
positionnement de son extrmit. Les obstructions sont
prvenues par son rinage rgulier.
Les rgurgitations avec risque dinhalation sont un
autre type de complications. La pneumopathie dinhala-
tion est la complication la plus grave. Sa frquence est
augmente dans les maladies neurologiques et est
diminue en position semi-assise.
Lintolrance digestive nest pas rare, surtout chez le
patient agress chez qui la motricit gastro-intestinale
est altre. Les nauses et vomissements (10 20% des
patients) imposent larrt ou la modification de la tech-
nique de nutrition. Des ballonnements et des crampes
abdominales peuvent survenir. La diarrhe est une com-
plication frquente (40% des patients), en rapport avec
losmolalit des produits, la vitesse dinfusion (elle doit
tre infrieure 180-240 mL/h), une infection nosoco-
miale favorise par une antibiothrapie.
Certaines complications sont lies la sonde ; il
sagit des sophagites et de lrosion de laile du nez.
D NUT R I T I ON
la survenue dune fivre chez un malade porteur dun
cathter central doit faire systmatiquement suspecter
son infection et raliser une hmoculture priphrique
et sur le cathter ;
hpatiques (statose, cholestase) ;
osseuses (en cas de nutrition parentrale au long cours).
5. Nutrition parentrale
Ses indications sont les contre-indications et impossibilits
de la nutrition entrale : stnose digestive haute, occlu-
sion intestinale chronique, colites svres (notamment
maladie de Crohn), syndromes de malabsorption chro-
niques svres (insuffisance intestinale) qui rpondent
une indication au long cours et est ralise le plus
souvent au domicile du patient.
La voie dabord vasculaire (nutrition par veine pri-
phrique) est rserve une nutrition de courte dure
(< 2 3 semaines) et suppose un capital veineux
suffisant. Losmolarit des solutions ne doit pas dpasser
800 mOsm/L.
Dans la nutrition par voie centrale, le cathter est plac
dans la veine sous-clavire ou dans la veine jugulaire
interne.
Dans tous les cas, la nutrition parentrale ncessite des
cathters biocompatibles et inertes.
En ce qui concerne les modalits dadministration,
on peut utiliser des flacons spars pour chaque macro-
nutriment (acides amins, glucides, lipides) et perfuss
simultanment en Y. Il existe des poches o les 3 macro-
nutriments sont prmlangs (mlanges ternaires :
Vitrimix) ou doivent ltre extemporanment (poches
bi- ou tri-compartimentes ; Aminomix, Clinomel).
Chez les malades agresss, on prfre une perfusion 24 h
sur 24; sinon, une nutrition cyclique nocturne, sur 12 h
16 h sur 24, est la plus adapte.
Les besoins nergtiques sont couverts par un apport
mixte glucido-lipidique. Les glucides sont apports sous
forme de glucose qui fournit 4 kcal/g. Lapport est
compris entre 3 et 4 g/kg/j. Les mulsions lipidiques
(9 kcal/g) sont administres la dose de 1 2 g/kg/j,
perfuses sur au moins 6 h, idalement sur 12 16 h.
Les mulsions lipidiques contiennent :
des triglycrides chanes longues (TCL) [Intralipide] ;
on prfre les mulsions 20%;
un mlange quilibr triglycrides chanes longues/
triglycrides chanes moyennes (TCM) [Mdialipide].
Les triglycrides chanes moyennes prsentent
lavantage de pntrer dans les mitochondries sans
recourir un transporteur, la carnitine, qui pourrait
tre dficient chez les malades agresss ;
les mulsions base dhuile dolive (Clinolic) sont
riches en acide olique et en vitamine E, leur confrant
des proprits antioxydantes.
De nombreuses solutions dacides amins cristalliss
existent. La plupart reproduisent la composition de
protines de rfrence (Vintne, Vamine, etc.). Certaines
sont plus riches en acides amins non essentiels
(Nutrilamine).
Les complications pouvant survenir sont de diffrents
ordres :
acidose, dsordres mtaboliques et autres dsordres
hydro-lectrolytiques. Leur surveillance ncessite la
mesure rgulire de lionogramme sanguin et urinaire
et de la glycmie ;
thrombose veineuse sur cathter ;
La dnutrition est responsable dune morbidit
et dune mortalit accrues avec prolongation
du sjour hospitalier.
La dnutrition, quelle soit svre ou modre,
entrane des anomalies fonctionnelles qui sont
responsables de complications propres,
et notamment dune augmentation de la frquence
et de la svrit des infections.
Son diagnostic repose sur un amaigrissement
non volontaire, suprieur 5% du poids usuel,
parfois considrable, touchant prfrentiellement
la masse musculaire, associ une rduction
des ingesta. Un indice de masse corporelle
infrieur 20, condition de le distinguer
de la maigreur, est un bon argument diagnostique;
cependant un indice de masse corporelle
normal ou fort peut masquer une dnutrition
mme svre.
Les mthodes de renutrition par nutrition
artificielle font appel soit aux complments
oraux, soit la nutrition entrale et, en cas
dchec ou dimpossibilit de celle-ci, la nutrition
parentrale. Ces traitements doivent obir
des rfrentiels qui, sous lgide des comits
de liaison pour la nutrition et lalimentation,
en garantissent la scurit et lefficacit.
Le traitement prcoce de la dnutrition est
complmentaire du traitement de la maladie
causale ; il amliore le pronostic en rduisant
la morbi-mortalit, la dure du sjour hospitalier
et la qualit de vie.
Carences nutritionnelles : tiologies et dpistage. Paris : INSERM,
1999.
Cynober L, Aussel C. Exploration de ltat nutritionnel.
Collection Explorations fonctionnelles humaines. Cachan : di-
tions Mdicales Internationales, 1998.
Ricour, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O. Trait de nutrition pdiatrique.
Paris : Maloine, 1993.
Leverve X, Cosnes J, Erny Ph, Hasselmann M. Trait de nutrition
artificielle de ladulte. Paris : Mariette Guena, 1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
B 330
animaux de diabtes auto-immuns et les rares tudes
histologiques humaines suggrent que lvolution se fait
en 3 phases :
le dclenchement se caractriserait par une prsentation
macrophagique dauto-antignes pancratiques, quune
apoptose initiale des cellules bta pourrait favoriser ;
le dveloppement dune insulite se caractrise par une
infiltration de lymphocytes CD4 et CD8 autour des
lots, avec peu ou pas de destruction des cellules bta
( pri-insulite ) et par une production de cytokines
inflammatoires, interleukine 2 (IL2), interfron
(IFN ), TNF (tumor necrosis factor ) ;
la phase terminale se caractrise par une prdominance
des CD8 (cytotoxiques). La destruction des cellules
bta est secondaire leur apoptose. Lorigine de celle-ci
est probablement multifactorielle, lie entre autres
lexpression de Fas leur surface (favorise par les
cytokines inflammatoires), les lymphocytes T activs
exprimant Fas ligand.
La raction immunitaire cellulaire spcifique pour
diffrents antignes pancratiques tmoigne de leur
importance pathognique. En particulier, la suppression
par transgense de lexpression de la protine GAD
(glutamic acid decarboxylase), au niveau des cellules
bta des souris diabtiques NOD, permet de prvenir le
diabte. De plus, les lots comportant des cellules bta
nexprimant pas GAD, transplants chez les souris
NOD, ne subissent pas lattaque auto-immune, contrai-
rement aux lots contenant des cellules bta normales.
La protine GAD apparat donc comme un antigne
majeur dans le droulement de la raction immunitaire
chez la souris NOD. La dmonstration de son rle
prpondrant na pas encore t faite chez lhomme.
Au cours de cette raction dimmunit cellulaire, sont
produits des auto-anticorps dirigs contre certains anti-
gnes pancratiques. Ces auto-anticorps nont pas en
eux-mmes de rle pathogne mais sont des marqueurs
fiables du droulement du processus auto-immun. Ils
sont essentiellement au nombre de 4 : les anticorps anti-
lots (islet cell antibody, ICA) prsents chez 60 80% des
patients au dbut du diabte ; les anticorps anti-GAD
prsents chez 80% des patients prsentant un diabte de
type 1; les auto-anticorps anti-insuline retrouvs surtout
chez lenfant ; les anticorps anti-IA2 dirigs contre une
tyrosine phosphatase membranaire, prsents chez 50
75% des patients prsentant un diabte de type 1.
pidmiologie
Le diabte de type 1 touche environ 10% de lensemble
de la population diabtique, soit en France 150 000 per-
sonnes. Il survient tout ge, mais surtout avant lge
de 20 ans, avec un pic de frquence vers 12 ans.
Lincidence avant lge de 15 ans en France est de
7 pour 100 000. Il existe un important gradient nord-sud,
puisque lincidence en Finlande est de 42 pour
100 000. Ce gradient nord-sud sexpliquerait par des
raisons gntiques imparfaitement connues et par des
facteurs denvironnement totalement inconnus, bien que
les virus fassent figure de suspects numro un. Enfin, il
semble exister une augmentation de lincidence dans le
monde denviron 3% par an, sans que lon en connaisse
la raison.
Physiopathologie
Processus auto-immun
Le diabte de type 1 est d dans limmense majorit des
cas une destruction auto-immune des cellules bta du
pancras, qui se droule bas bruit pendant plusieurs
annes avant le dbut du diabte. Ltude des modles
tiologie, physiopathologie, diagnostic, complications, traitement
PR Andr GRIMALDI, DR Agns HARTEMANN-HEURTIER
Service de diabtologie et mtabolisme, groupe hospitalier La Piti-La Salptrire, 75651 Paris Cedex 13.
Le diabte de type 1 est d une destruction
des cellules bta du pancras, dans la majorit
des cas dorigine auto-immune.
Le diabte apparat lorsque plus de 80 %
des cellules bta sont dtruites. Il reprsente
donc la cicatrice mtabolique dune maladie
immunitaire.
Son traitement repose sur linsulinothrapie
visant remplacer linsulinoscrtion
physiologique. Le but du traitement
est dobtenir un quilibre glycmique moyen
aussi proche que possible de la normale
pour viter les complications de micro-
et de macroangiopathie.
Le dosage des anticorps anti-GAD, anti-IA2 et anti-
insuline fait appel des techniques radio-immunologiques
et tend suppler le dosage des anticorps anti-lots par
immunofluorescence sur coupes de pancras humain,
dans le dpistage des patients risque de dvelopper un
diabte. Le risque de survenue de diabte augmente avec
le taux et le nombre des anticorps prsents par
le patient.
Terrain gntique de susceptibilit
Cette insulite prdiabtique survient sur un terrain
gntique prdispos, mais il sagit dune susceptibilit
faible puisque lorsque la mre est diabtique insulino-
dpendante, le risque pour lenfant est de 2 3%, lorsque
le pre est diabtique insulinodpendant le risque est de
4 5 %. Lorsquil existe des frres et surs, le risque
est de 5 % et lorsquil sagit de jumeaux univitellins, la
concordance nest que de 30 40%. Finalement, on ne
retrouve une hrdit familiale de diabte de type 1 chez
un nouveau diabtique quune fois sur 10.
Il sagit en ralit dune susceptibilit plurignique avec
au moins une dizaine de gnes en cause. Le principal
(rendant compte de 40 50% de la susceptibilit gn-
tique) se situe sur le chromosome 6 au niveau des gnes
du systme HLA de classe 2 avec un risque relatif de
3 5 lorsquil existe un antigne HLA DR3 ou DR4.
Le risque relatif atteint 20 40 lorsque les 2 antignes
DR3 et DR4 sont associs (lassociation DR3 DR4 est
frquente dans la population diabtique et exceptionnelle
dans la population non diabtique). Ainsi, le risque pour
des frres et des surs doit tre prcis en fonction
dune identit HLA avec le sujet diabtique. Le risque
est de 15% lorsque les frres ou surs ont les 2 haplo-
types HLA en commun avec le parent diabtique. Il
nest que de 7 % lorsquils nont quun seul haplotype
en commun et il est infrieur 1% lorsque les 2 haplo-
types sont diffrents. La caractrisation molculaire des
gnes des molcules de classe 2 a permis didentifier un
grand nombre dallles nouveaux. Les anciennes spci-
ficits DR et DQ dfinies srologiquement ont t
divises en sous-types dont certains sont associs au dia-
bte de type 1, le risque relatif de certains allles DQ
tant suprieur celui obtenu pour DR. Ainsi, une forte
susceptibilit est apporte par les haplotypes DR3 DQ
B1 02 01 et DR4 DQ B1 03 02. linverse, une forte
protection est confre par lhaplotype DR 15 DQ B1 06 02.
Le mcanisme expliquant le lien entre ces diffrents
haplotypes HLA et la survenue du diabte auto-immun,
reste en partie inconnu.
On a identifi plusieurs rgions contenant des gnes de
prdisposition, en particulier dans les rgions proches
du gne de linsuline sur le chromosome 11, proches du
rcepteur de lIGF1 sur le chromosome 15. Certains
gnes de susceptibilit pourraient tre communs aux
diabtes de types 1 et 2, expliquant laugmentation de
lhrdit du diabte de type 2 retrouve chez les sujets
diabtiques de type 1.
Facteurs dclenchants
Des facteurs denvironnement sont probablement
lorigine du dclenchement du processus auto-immuni-
taire, quil sagisse de facteurs nutritionnels, toxiques ou
viraux. Des faits cliniques tels que la prsence dun
diabte insulinodpendant en cas de rubole congnitale
(environ 20 %) et des faits exprimentaux observs chez
lanimal font suspecter un rle essentiel des virus (oreillons,
Coxsackie B4, cytomgalovirus, hpatite B). Les
virus pourraient intervenir de multiples faons :
certains virus pourraient prsenter un mimtisme anti-
gnique avec des protines de cellules bta (il existe
une squence peptique commune entre le virus
Coxsackie et la GAD par exemple) ;
linfection virale pourrait tre responsable de la scr-
tion de cytokines, en particulier dinterfron , entranant
une expression anormale des antignes de classe II,
avec prsentation dauto-antignes pancratiques aux
rcepteurs des lymphocytes T CD4, et une surexpression
des antignes de classe I, acclrant le processus de
destruction par les lymphocytes cytotoxiques CD8;
les virus pourraient galement participer linduction
dune apoptose des cellules B (par des cytokines
inflammatoires) initiant le processus auto-immunitaire ;
enfin, linfection virale pourrait rompre la tolrance
immunitaire en activant une insulite quiescente ou en
rompant lquilibre entre les lymphocytes TH1 (orientant
la raction immunitaire vers limmunit cellulaire),
les lymphocytes TH2 (orientant la raction immunitaire
vers limmunit humorale), cest--dire en levant la
suppression de la raction auto-immune cellulaire.
Consquences pour le clinicien
On peut retenir 4 messages essentiels.
Le risque gntique est faible (voir : Pour approfondir 1).
Il ne sagit pas de la transmission dun gne pathologique
responsable par lui-mme de lapparition de la maladie,
mais seulement de la transmission plurignique dune
susceptibilit, lapparition de la maladie tant dtermine
par des facteurs denvironnement.
La maladie immunologique volue bas bruit pendant
des annes avant lapparition du diabte. Les infections
et chocs psychologiques prcdant de quelques semaines
ou de quelques mois lapparition du diabte, souvent
incrimins par les malades ou leur entourage, ne peuvent
donc jouer quun rle de rvlateur.
On connat mal lhistoire naturelle de linsulite pancratique
chez lhomme. Cependant, il semble que la destruction
des cellules bta ne soit pas linaire, mais connaisse une
acclration finale, si bien que la prservation du capital
insulinoscrtoire restant lors de la dcouverte du diabte
ncessite la mise en place dune insulinothrapie optimale
en urgence.
On peut aujourdhui dpister simplement linsulite pr-
diabtique grce un dosage des anticorps anti-GAD.
Cependant, dans la mesure o nous ne disposons pas
dune thrapeutique prventive valide, il ne saurait tre
DI AB T E I NS UL I NOD P E NDANT
un diabte de type 2 avec surpoids, et souvent une forte
hrdit familiale, dbutant par un syndrome cardinal
avec ctose. Cette situation se rencontre particulirement
chez les Africains et les Indiens. La ngativit des
auto-anticorps permet dliminer un diabte de type 1.
Lvolution de ce type de diabte, ni 1 ni 2, se fait en
3 temps : dbut initial ctosique ncessitant le recours
transitoire linsulinothrapie, puis quilibration du
diabte par hypoglycmiants oraux voluant secondai-
rement en quelques annes vers linsulinorequrance.
Ce diabte associerait une insulinorsistance et un
dfaut insulinoscrtoire secondaire une diminution
de la masse cellulaire bta dorigine gntique.
linverse, devant une hyperglycmie modre survenant
chez une personne de moins de 20 ans dans un contexte
familial vocateur dhrdit autosomique dominante, il
faut suspecter un diabte MODY (maturity-onset dia-
betes of the youth). De mme, si le diabte est dhrdit
maternelle et saccompagne de maladies vocatrices
(surdit, rtinopathie dgnrative non diabtique, dficit
musculaire, pseudo-accident vasculaire crbral), on
doit penser un diabte mitochondrial. Ces diabtes
gntiques bnficient aujourdhui dun diagnostic
molculaire.
Traitement
Schma dinsulinothrapie
Le traitement du diabte insulinodpendant repose sur
linsulinothrapie visant reproduire le mieux possible
linsulinoscrtion physiologique grce aux injections
sous-cutanes dinsuline ou une perfusion continue
sous-cutane par pompe portable, permettant de raliser
un schma dit basal-prandial . En effet, linsulino-
scrtion physiologique comporte une insulinoscrtion
de base continue, persistante, y compris aprs plusieurs
jours de jene, laquelle viennent sajouter des pics
insulinoscrtoires adapts la quantit de glucides
ingrs lors des repas. Linsulinothrapie basale est
assure soit par le dbit de base de la pompe, soit par
2 injections dinsuline semi-lente (NPH) ou lente.
Linsulinothrapie prandiale est assure par des injections
dinsuline rapide (Insuline Actrapid, Umuline rapide,
Insuman rapide, Orgasuline) ou par des analogues de
linsuline rapide (Insuline Lispro, Insuline Aspart)
injectes avant chaque repas.
La dose dinsuline basale est denviron 0,35 units/kg,
sachant quil sagit dune dose moyenne, variable dun
patient lautre et souvent plus faible chez les patients
minces ayant une activit physique importante ou en
dbut de diabte lorsquil persiste une insulinoscrtion
rsiduelle endogne (phase dite de lune de miel ). Les
doses dinsuline basale changent peu au cours de lanne.
Les malades doivent tre duqus pour adapter les doses
dinsuline basale en fonction des rsultats des contrles
des glycmies capillaires de la semaine ou des 2 semaines
prcdentes.
question dun dpistage systmatique. Nanmoins,
beaucoup de diabtologues conseillent ce dpistage dans
les fratries de sujets diabtiques pour au moins 2 raisons.
Un dpistage positif permettrait au sujet prdiabtique
de participer un protocole de recherche dimmuno-
thrapie prventive. Ladministration dinsuline par voie
orale serait susceptible dinduire une tolrance immunitaire
en favorisant la rponse TH2 au dtriment de la rponse
TH1 et en stimulant le dveloppement de lymphocytes T
protecteurs scrtant du TGF (transforming growth
factor ) au niveau des lots pancratiques eux-mmes.
dfaut, le dpistage permettrait une surveillance
rapproche, autorisant la mise en route dune insulino-
thrapie avant la dcompensation ctosique du diabte,
le risque dclosion dun diabte dans un dlai dun an
tant pratiquement de 100 % chez les frres et surs
dun patient diabtique insulinodpendant prsentant des
anticorps anti-GAD et une glycmie jeun plusieurs
reprises suprieure 1,10 g/L.
Clinique
Le dbut clinique du diabte de type 1 est le plus souvent
rapide, marqu par lapparition soudaine dun syndrome
cardinal associant polyurie, soif et amaigrissement
contrastant avec une polyphagie. Souvent, ce syndrome
cardinal senrichit dune grande fatigue en particulier
leffort, de douleurs musculaires et de troubles de la vue
type dhypermtropie secondaire aux perturbations
osmotiques du cristallin. Le diagnostic est confirm par
un simple dosage de la glycmie ; sil nest pas port
ce stade, lvolution se fait vers lacidoctose avec
dshydratation, nauses, vomissements, douleurs abdo-
minales et surtout polypne. Une mesure de la glycmie
capillaire et une recherche de la ctonurie suffisent
confirmer le diagnostic.
Devant un tableau clinique typique, il faut instituer sans
tarder le traitement par insulinothrapie. Point nest
besoin de confirmer le diagnostic par des examens com-
plmentaires. Ni la dtermination du phnotype HLA ni
le dosage des auto-anticorps ou de linsulinmie ne sont
ncessaires. Seuls peuvent tre justifis les examens
complmentaires, guids par la clinique, la recherche
dune ventuelle cause dclenchante telle quune infection.
Le dosage des auto-anticorps anti-GAD peut en revanche
tre utile lorsquil existe une atypie clinique, en particulier
dans les 2 situations suivantes :
une hyperglycmie modre sans ctose pouvant voquer
un diabte non insulinodpendant mais dont on est
surpris par la survenue chez une personne de moins
de 40 ans, ou par labsence dobsit, ou par lassociation
dautres maladies auto-immunes dorganes (vitiligo,
dysthyrodie, maladie de Biermer). La prsence danti-
corps anti-GAD permet alors dvoquer un diabte de
type 1 dvolution lente (LADA), reprsentant 15
20% des diabtes non insulinodpendants survenant
avant40 ans, surtout en labsence de surpoids et
voluant en quelques annes vers linsulinorequrance ;
Les doses dinsuline rapide ou ultrarapide injectes
avant les repas doivent tre calcules en fonction :
des apports glucidiques et protidiques prandiaux ; on
considre que pour 10 g de glucides, il faut 2 units
dinsuline rapide au petit djeuner, 1 unit au djeuner
de midi, 1 unit et demie au dner, et que pour 20 g de
protides, il faut ajouter 1 unit dinsuline (ces valeurs
indicatives doivent tre adaptes individuellement) ;
de lactivit physique prvue dans les heures qui suivent
le repas (si celle-ci est importante, la dose dinsuline
peut tre divise par 2 voire supprime) ;
des rsultats glycmiques des jours prcdents, dans
la priode horaire correspondant la dure defficacit
de linsuline injecte ;
de la glycmie instantane, le malade ralisant ainsi
un vritable correctif thrapeutique , diminuant la
dose dinsuline de 1 ou 2 units si la glycmie est
infrieure 1,20g/L ou 0,80 g/L, laugmentant de
1 2 units si elle est suprieure 1,60 ou 2 g/L.
Ladaptation de la dose dinsuline en fonction de la
glycmie instantane reste controverse.
ducation thrapeutique
Pour raliser une telle adaptation thrapeutique, le malade
doit mesurer sa glycmie capillaire 3 4 fois par jour
laide dun stylo auto-piqueur permettant dobtenir de
faon quasi indolore une goutte de sang au bout du
doigt. Il doit connatre le dlai, le pic et la dure daction
de ses insulines (voir : Pour approfondir 2). Enfin, il doit
avoir une formation dittique pour valuer la quantit
de glucides ingre et connatre les quivalences (voir :
Pour approfondir 3).
Le rgime du diabtique insulinodpendant est donc un
rgime quilibr, adapt en fonction de lge et des
besoins nergtiques, apportant environ 50% de calories
sous forme glucidique, 35% sous forme lipidique, 15 %
de protines. Les seuls glucides interdits en dehors de
lhypoglycmie sont les glucides dabsorption rapide
essentiellement en raison de leurs proprits physiques
liquides (sodas). Les autres glucides y compris les glucides
simples, tels que la saccharose ou le fructose, ne sont pas
interdits aux sujets diabtiques insulinodpendants,
condition que le malade adapte en consquence les doses
dinsuline. Pour limiter le risque athrogne, il est conseill
de diminuer les graisses satures dorigine animale (en
dehors des poissons) et daugmenter les graisses mono-
insatures (huile dolive, huile darachide, colza, avocat).
Trois verres de vin par jour sont autoriss (lalcool ne
contient pas de sucre ; seuls les vins doux, les vins cuits
et la bire contiennent des glucides). Il est dconseill
aux sujets diabtiques de fumer et une aide doit tre
systmatiquement propose pour le sevrage tabagique.
Prvention et traitement
de lhypoglycmie
Le but du traitement est dviter les complications dg-
nratives svres du diabte survenant long terme,
grce un quilibre glycmique aussi bon que possible,
tout en permettant une qualit de vie quotidienne accep-
table. En effet, une hmoglobine glycosyle (HbA1c)
autour de 7,5 % (soit une moyenne glycmique autour
de 1,60 g/L) nest obtenue quau prix de 2 3 hypo-
glycmies diurnes par semaine. Abaisser le seuil dhmo-
globine glycosyle au-dessous de 7,5% pour se rapprocher
de la normale, augmente proportionnellement le risque
dhypoglycmie. Des hypoglycmies modres sympto-
matiques, permettant un resucrage immdiat sont
pratiquement sans consquence, mais la rptition des
hypoglycmies peut mousser certains des symptmes
dalerte neurovgtatifs conduisant des hypoglycmies
svres non perues par le malade, pouvant entraner
des comas rpts. Le risque hypoglycmique doit donc
tre valu pour chaque malade et la prescription dune
insulinothrapie doit aller de pair avec une ducation sur
la prvention et le traitement de lhypoglycmie (voir :
Pour approfondir 4, 5 et 6).
HbA1c = 6% 1,20 g/L
Pour chaque pourcent dHbA1C, on ajoute 0,30 g/L soit
KHbA1c = 7% 1,50 g/L
KHbA1c = 8% 1,80 g/L
KHbA1c = 9% 2,10 g/L
* En dehors de la grossesse, pour une technique HPLC
(normale 4,8 0,4 %).
Correspondance entre les valeurs
dHbA1c et la glycmie moyenne
des 2 mois prcdant le prlvement*
TABLEAU
Vingt 30% des sujets diabtiques insulinodpendants
prsentent chaque anne une hypoglycmie svre (nces-
sitant laide dune tierce personne) ; 10% prsentent un
coma hypoglycmique ou une crise comitiale provoque
par lhypoglycmie; moins de 1% des diabtiques dcdent
dun coma hypoglycmique, mais le pourcentage est plus
lev sil sagit de sujets diabtiques insulinodpendants
vivant seuls et sentant mal les hypoglycmies ou de per-
sonnes diabtiques ayant une insuffisance rnale terminale
ou encore prsentant une intoxication alcoolique.
Symptmes de lhypoglycmie
Il existe 2 types de symptmes.
1. Symptmes neurovgtatifs
Il sagit de palpitations, de tremblements, de sueurs
palmaires, de sueurs diffuses, dune pilo-rection, de
pleur et de fringales.
2. Signes de neuroglycopnie
Il sagit dun ralentissement intellectuel, de troubles de
la vue (diplopie, perte de la vision des couleurs, perte
de la vision de profondeur du champ ou, au contraire,
chaque repas, ce que ne permettent pas les mlanges
prpars dinsulines dites biphasiques (insuline Mixtard
ou Umuline Profil).
Lobtention dun bon quilibre glycmique ncessite la
pratique quotidienne de lautocontrle glycmique 3
4 fois par jour. La frquence des autocontrles dpend
de la possibilit pour le malade den tirer des conclusions
thrapeutiques, en particulier pour ladaptation de ses
doses dinsuline, mais aussi pour le dlai entre linjection
et le repas. Les schmas dinsulinothrapie optimise
basal-prandial , en particulier ceux comprenant une
injection dinsuline ultrarapide, ncessitent la pratique
de ladaptation thrapeutique immdiate en fonction des
rsultats. Le tenue dun carnet de surveillance diabtique
est un outil utile au malade pour ladaptation de son
traitement dans lintervalle des consultations mdicales.
Le carnet permet rtrospectivement de discuter avec le
mdecin des dcisions thrapeutiques prises par le patient.
Devant un mauvais quilibre du diabte, en particulier
une instabilit glycmique, il importe de rechercher sys-
tmatiquement lexistence de lipo-hypertrophies au
niveau des bras et des cuisses. Ces lipo-hypertrophies,
dues labsence de variation de point de piqre, perturbent
la rsorption de linsuline. Il est donc important que les
patients soient informs de la ncessit de varier les
points dinjection, mme sil est conseill de garder les
mmes territoires aux mmes heures dinjection (par
exemple : le ventre le matin, car la rsorption acclre
dinsuline rapide permet de mieux contrler le pic
hyperglycmique suivant le petit djeuner, les bras le
midi en raison de leur commodit et les cuisses le soir
pour assurer une rsorption plus lente des insulines retard).
La survenue dhypoglycmies est videmment une limite
importante du traitement par injections dinsuline sous-
cutane. Nanmoins, la plupart des sujets diabtiques
tolrent fort bien les hypoglycmies et parfois mme
trop bien , quand ils nen peroivent plus les symp-
tmes dalerte. Par contre, un petit nombre de sujets
diabtiques (5 10 %) ont une peur panique de lhypo-
glycmie avec une sensation de malaise ds que la glycmie
atteint 1,20 g/L voire plus, entranant des resucrages
intempestifs et une sous-insulinisation. Ces patients ont
une hmoglobine glycosyle autour de 9%, comportant
un risque de complications dgnratives svres.
Dautres patient(e)s (5 10 %) associent cette peur
panique de lhypoglycmie une peur phobique de la
prise de poids. Ils maintiennent un poids idal
grce une sous-insulinisation dlibre assurant une
glycosurie leve dont tmoigne lhmoglobine glycosyle
dpassant souvent 11%. Les pousses hyperglycmiques
entranes par les grignotages, les accs compulsifs et
les crises de boulimie sont responsables de cures de
diurse osmotique entranes par la glycosurie massive
vitant le recours aux laxatifs ou aux vomissements pro-
voqus. Lexistence de ces troubles du comportement
alimentaire svres associs au diabte comportent un
risque majeur dvolution vers les complications svres
et justifient une double prise en charge diabtologique et
psychologique.
loignement des objets, points brillants devant les yeux,
flou visuel), de troubles de la parole, de troubles de
lquilibre, de mouvements anormaux, de convulsions,
de crises dpilepsie, de troubles du comportement, dun
syndrome confusionnel, de troubles de lhumeur (plus
souvent de tristesse ou dangoisse que de jovialit ou
deuphorie), dune confusion ou dun coma.
Patients diabtiques haut risque
dhypoglycmie svre
Lhypoglycmie svre (coma, convulsions, hypoglyc-
mies ncessitant le recours une tierce personne)
survient principalement chez :
les patients surdoss en insuline avec des doses totales
suprieures 1 U/kg/j ou des doses dinsuline basales
suprieures 0,40 U/kg/j ;
les sujets diabtiques qui ont dj fait plusieurs hypo-
glycmies svres ;
les enfants de moins de 7 ans ;
les personnes ges de plus de 70 ans ;
les patients prsentant une intoxication alcoolique ou
mme une alcoolisation aigu ;
les patients ayant une pancratectomie ou une pan-
cratite chronique calcifiante ;
les patients ne percevant plus les symptmes dalerte
neurovgtatifs de lhypoglycmie ;
les patientes enceintes chez lesquelles on cherche une
normalisation de lhmoglobine glycosyle avec un
risque accru dhypoglycmie svre lors des premiers
mois de grossesse ;
les patients ayant un dficit hormonal hypophysaire
ou surrnal associ au diabte insulinodpendant ;
classiquement, les malades traits par btaboquants.
En ralit, les btabloquants ne suppriment que les
palpitations et non les autres symptmes neurovgtatifs
dalerte. En revanche, en rduisant le dbit cardiaque
lors de lhypoglycmie, ils diminuent de ce fait le dbit
sanguin glucos crbral et majorent la neuroglycopnie.
Obstacles au bon quilibre du diabte
insulinodpendant
Environ la moiti des sujets diabtiques insulinodpendants
adultes obtiennent des valeurs dhmoglobine glycosyle
souhaites infrieures 7,5 %. Cinquante pour cent par
contre natteignent pas cet objectif et ont un risque de
complications svres de microangiopathie. Il convient
danalyser mthodiquement les obstacles rencontrs par
les malades.
Un schma insulinique inadquat, avec en particulier
des insulines retard trop courtes, ne couvre pas la fin
daprs-midi ou la fin de nuit. Il peut alors tre utile de
dcaler les insulines retard par exemple en reportant
linsuline retard (neutral protamine hagedorn, NPH) du
dner au coucher et (ou) dajouter une injection dinsuline
retard le midi. Les injections dinsuline doivent permettre
de sparer les insulines basales et les insulines
prandiales , avec une injection dinsuline rapide avant
Le trouble psychologique le plus frquent lorigine du
mauvais quilibre du diabte est la pseudo-acceptation
de la maladie ou plus exactement le refus conscient
dtre diabtique que manifestent 15 20 % des sujets
diabtiques. Ces patients prsentent un clivage durable
entre le moi non diabtique et le moi diabtique
rduit au strict temps ncessaire pour raliser les
contraintes minimales, le plus souvent 1 ou 2 injections
avec refus de la 3
e
injection et des autocontrles glyc-
miques et vitement des hypoglycmies, moins en raison
de leur dsagrment symptomatique qu cause du rappel
inopportun du diabte quelles imposent. Ces patients
cachent frquemment leur diabte, parfois mme leur
entourage proche, et affirment volontiers une force de
caractre particulire, se traduisant notamment par une
activit intense parfois mme dangereuse sur le plan
mdical quand elle se fait sans rgle de scurit diabto-
logique. Il sagit alors vritablement de conduites
risque lors dactivits professionnelles ou sportives.
Reste un groupe de patients diabtiques insulinodpendants
(15 20 %) acceptant leur maladie mais ayant du mal
grer quotidiennement les contraintes des traitements
pour des raisons motionnelles : manque de confiance
en soi, tendance dpressive, dpendance vis--vis des
autres, difficults de programmation des activits de la
journe et de projection dans lavenir, fatalisme Ces
patients peuvent tre aids par une prise en charge
rapproche avec des consultations tous les 15 jours ou
tous les mois (voir : Pour approfondir 7).
Complications dgnratives
Les complications dgnratives du diabte permettent
de distinguer la microangiopathie dune part, la macro-
angiopathie dautre part.
Microangiopathie diabtique
Lhyperglycmie chronique est le seul facteur causal de
la microangiopathie (rtinopathie, glomrulopathie,
neuropathie diabtiques, qui sont frquemment associes,
formant la classique triopathie diabtique). Il existe une
forte corrlation entre dune part la survenue de ces
complications et dautre part la dure du diabte et le
niveau dhyperglycmie. Un point en plus ou en moins
dhmoglobine glycosyle (ce qui correspond une
diminution ou une augmentation de la glycmie moyenne
de 0,30 g/L) entrane une augmentation ou une diminution
du risque dapparition ou daggravation de la micro-
angiopathie diabtique denviron 30 %.
Lhyperglycmie chronique est responsable dune
microangiopathie fonctionnelle caractrise par une
augmentation du dbit, de la pression et de la permabilit
capillaires, une perte de lautorgulation hmodynamique
entranant un retentissement sur la microcirculation de
la pression artrielle systmique et une tendance thrombo-
gne secondaire, notamment une augmentation du facteur
Von Willebrand, du fibrinogne et du PAI1 (plasmino-
gen activator inhibitor 1).
1. Rtinopathie diabtique
La rtinopathie diabtique se dveloppe bas bruit, sans
que le malade peroive pendant longtemps de symptme.
La baisse de lacuit visuelle tmoigne de lsions trs
avances. Il est donc essentiel que tout patient diabtique
reoive une ducation sur le dpistage des lsions rti-
niennes par un examen systmatique annuel du fond
dil la recherche de microanvrismes. Langio-
graphie rtinienne nest utile que si lexamen soigneux
du fond dil montre des anomalies volutives.
La rtinopathie diabtique se dveloppe sur 2 modes
volutifs frquemment associs : lischmie et ldme.
Les hmorragies intrartiniennes tmoignent de lischmie,
surtout lorsquelles sont nombreuses et tendues, les
territoires non perfuss vus langiographie, les nodules
cotonneux tmoignant dune obstruction artriolaire, les
anomalies de calibre veineux (veines tortueuses et
boucles veineuses), les novaisseaux intrartiniens (ano-
malies microvasculaires intrartiniennes), puis
prrtiniens et notamment prpapillaires provoquant le
dveloppement dune fibrose gliale tirant sur la rtine et
finissant par la dcoller. La rtinopathie prolifrante
touche environ 50 60% des sujets diabtiques insulino-
dpendants et 25 30 % des diabtiques non insulino-
dpendants aprs 20 ans dvolution du diabte. Ldme
peut tre responsable dexsudats durs, prdominant au
ple postrieur. La maculopathie dmateuse est une
des causes de perte de lacuit visuelle du sujet diabtique.
Cet dme maculaire peut sassocier une ischmie
maculaire dfinie par un doublement de la surface de la
zone avasculaire centrale. Ldme maculaire affecte
environ 30 % des sujets diabtiques insulinodpendants
aprs 20 ans dvolution du diabte. Sa prvalence
dpend en fait de la svrit de la rtinopathie diabtique,
ldme maculaire tant beaucoup plus frquent au cours
des rtinopathies prolifrantes (voir : Pour approfondir 8).
Le traitement de la rtinopathie diabtique suppose une
quilibration glycmique aussi parfaite que possible,
une baisse de la pression artrielle au-dessous de
130/80 mmHg. Le bnfice des traitements par anti-
plaquettaires est mineur. Le traitement par photocoagulation
au rayon laser a 2 indications : une photocoagulation
panrtinienne est indique lorsquil existe une rtino-
pathie prolifrante dbutante, la seconde indication de la
photocoagulation au laser est la maculopathie dmateuse.
2. Neuropathie diabtique
La neuropathie diabtique est frquente. Si lon retient
des critres cliniques, on estime sa prvalence entre 25 et
50% chez les sujets diabtiques dont la maladie volue
depuis plus de 20 ans. Elle est bien corrle lquilibre
glycmique, mais lge est un facteur essentiel de suscep-
tibilit, la majorit des neuropathies diabtiques survenant
aprs lge de 50 ans. On distingue les mononeuropathies
et mononeuropathies multiples (10 15 % des neuro-
pathies diabtiques) et les polyneuropathies diabtiques
beaucoup plus frquentes (80 85 %).
Les mononeuropathies et mononeuropathies multiples
se traduisent essentiellement par des signes moteurs
dficitaires, des douleurs vocatrices par leur exacerbation
Les manifestations urognitales : ljaculation rtrograde
est cause dinfertilit. Limpuissance atteindrait 30 %
des sujets diabtiques. Multifactorielle, elle est rarement
due une obstruction artrielle et ne semble pas plus
frquemment endocrinienne chez le sujet diabtique que
chez le non diabtique. Elle peut tre exclusivement
dorigine psychique et est souvent aggrave par de nom-
breux mdicaments dont pratiquement tous les antihyper-
tenseurs, les fibrates, les antihistaminiques H2, les mdi-
caments vise neuropsychique. Elle a surtout 2 causes :
dune part, la fibrose pnienne en particulier des corps
caverneux, dautre part la neuropathie autonome.
Latteinte vsicale est frquente, mise en vidence par
une altration de la dbitmtrie urinaire. Les formes vi-
dentes sont rares et correspondent des stades volus,
compliqus dinfection ou de rtention. En effet, le
risque majeur est celui de la rtention durine, responsable
dune infection avec reflux vsico-urtral menaant le
haut appareil. Lchographie post-mictionnelle, examen
anodin, permet den apprcier limportance (de faon
fiable au-dessus de 100 mL) et de vrifier labsence de
retentissement sur les voies urinaires. Une exploration
urodynamique spcialise simpose pour dcider de la
conduite thrapeutique.
Les manifestations digestives peuvent intresser tout le
tube digestif, mais 2 types de manifestations sont plus
frquentes : dune part, la gastroparsie avec achlorhy-
drie gastrique qui peut tre responsable dhypoglycmies
post-prandiales dhoraire inhabituel (les formes svres
peuvent tre amliores par une prescription drythro-
mycine, agoniste de la motiline), dautre part, la diarrhe,
comportant 10 30 selles par jour, imprieuses, survenant
souvent aprs les repas et parfois la nuit ou loccasion
dune hypoglycmie et saccompagnant dans 50 % des
cas dune incontinence anale, survenant par pousses de
quelques jours quelques semaines. Dans tous les cas, il
importe dliminer une diarrhe provoque par la prise
de metformine (Glucophage ; Stagid ; Glucinan), une
diarrhe avec statorrhe due une pancratite chronique,
une diarrhe secondaire une hyperthyrodie associe
au diabte, ou encore une diarrhe due une maladie
cliaque quvoquerait lexistence de troubles de
malabsorption.
La dysautonomie diabtique peut encore tre responsable
de troubles pupillaires avec exceptionnellement un signe
dArgyll Robertson, de dficit endocrinien notamment
dun hyporninisme hypo-aldostronisme parfois res-
ponsable dune hyperkalimie avec acidose tubulaire.
Enfin, elle participe aux troubles trophiques, domins
par les maux perforants plantaires et losto-arthropathie
diabtique.
3. Nphropathie diabtique
La glomrulopathie diabtique complique 25 30% des
diabtes insulinodpendants. La principale manifestation
de la glomrulopathie diabtique est laugmentation de
lalbuminurie que lon peut aujourdhui dpister prco-
cement grce aux dosages immunologiques. Llvation
progressive de la pression artrielle va de pair avec ll-
vation de lalbuminurie. Pour confirmer le diagnostic, il
nocturne. Elles comprennent des cruralgies, remarquables
par labsence de syndrome rachidien et latteinte volontiers
pluriradiculaire, des mralgies paresthsiques. Les nerfs
des membres suprieurs sont moins souvent touchs.
Latteinte du nerf oculomoteur est parmi les plus frquentes.
Un tiers des paralysies oculomotrices seraient dorigine
diabtique, le III et le VI sont plus souvent touchs que
le IV. La paralysie est souvent prcde pendant quelques
jours de douleurs vives. Latteinte du III pargne en
rgle les fibres plus superficielles du III intrinsque. La
ractivit pupillaire est donc normale. Une mydriase
associe une paralysie du III doit en effet faire rechercher
systmatiquement un anvrisme de la carotide interne
ou une tumeur, par tomodensitomtrie ou imagerie par
rsonance magntique.
Exceptionnellement, le thorax et labdomen peuvent
tre touchs avec des mono- ou polyradiculopathies res-
ponsables de douleurs thoraciques uni- ou bilatrales
parfois abdominales.
Lamyotrophie diabtique proximale pseudomyopathique
est rare. Elle intresse les racines, en particulier les
psoas et quadriceps amyotrophis et douloureux la
palpation. Son volution est le plus souvent favorable.
Les polyneuropathies diabtiques sont beaucoup plus
frquentes. Leur topographie est habituellement distale,
bilatrale et symtrique, le plus souvent en chaussette,
plus rarement en gant, exceptionnellement thoraco-
abdominale. Les manifestations subjectives sont de
2 ordres : le plus souvent il sagit de paresthsies et de
dysesthsies mais parfois de douleurs volontiers exa-
cerbes la nuit, intolrables avec sensations dcrasement
ou de brlures continues ou fulgurantes. Leur intensit
peut tre telle quelle provoque une dpression raction-
nelle avec anorexie, amaigrissement svre, permettant
dindividualiser une forme cachectique pseudo-nopla-
sique. Lexamen neurologique trouve une abolition des
rflexes achillens et parfois rotuliens, une altration de
la sensibilit profonde, des troubles de la sensibilit
superficielle, tactile, thermique et douloureuse.
Lanesthsie la douleur joue un rle essentiel dans la
pathognie des ulcrations trophiques des pieds. En per-
dant la sensibilit la douleur, le malade diabtique perd
en effet le moyen fondamental de la protection des pieds.
Llectromyogramme de la neuropathie diabtique rvle
un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse
ainsi quune diminution de lamplitude des potentiels
daction des nerfs sensitifs, puis moteurs. Cest un examen
le plus souvent inutile pour le diagnostic et la surveillance
de la neuropathie diabtique. Son indication relve donc
du spcialiste.
La neuropathie vgtative comporte plusieurs types
de manifestations.
Les manifestations cardiovasculaires et sudorales : la
dnervation cardiaque, mise en vidence par ltude de
la variation de la frquence cardiaque lors de la respiration
profonde de lpreuve de Valsalva et du passage de la
position couche la position debout, comporte un risque
de mort subite. Lhypotension orthostatique tmoigne
dune dnervation sympathique priphrique intressant
les membres infrieurs et le territoire splanchnique.
suffit de vrifier labsence dautre maladie uro-nphrolo-
gique (lECBU est normal, la taille des reins est normale,
lchographie ne rvle pas danomalie des voies urinaires)
et de sassurer de lexistence dune rtinopathie diabtique,
le plus souvent svre. Labsence de rtinopathie diabtique
doit en effet amener rviser le diagnostic et en tout cas
demander lavis dun nphrologue qui dcide de lop-
portunit ventuelle dune ponction-biopsie rnale.
Lvolution se fait en 5 stades (voir : Pour approfondir 9).
Au stade de nphropathie incipiens , la clairance glo-
mrulaire nest pas normale mais augmente, pouvant
atteindre 150 200 mL/min. Elle commence dcrotre
lorsque la micro-albuminurie dpasse 70 mg/24 h et est
encore normale lorsque la nphropathie patente apparat
(albuminurie suprieure 300 mg/24 h).
Le traitement de la nphropathie diabtique repose sur :
une quilibration du diabte avec une hmoglobine
glycosyle infrieure 8%, connaissant le risque dhypo-
glycmie svre chez ces patients ;
un traitement antihypertenseur visant obtenir une
pression artrielle infrieure 130/80 mmHg;
mme en labsence dhypertension artrielle, une
prescription dinhibiteur de lenzyme de conversion
de langiotensine cens diminuer la pression hydrosta-
tique intraglomrulaire ;
un rgime hypoprotidique modr, autour de 0,8 g/kg/j;
la correction dune hyperlipidmie ;
larrt dune intoxication tabagique.
Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaires
est essentiel. En effet, la nphropathie diabtique est
responsable dune angiopathie maligne associant micro-
angiopathie svre, athrosclrose acclre, responsable
daccidents vasculaires crbraux, dinfarctus du myocarde
et surtout dartrite des membres infrieurs. La recherche
dune ischmie myocardique silencieuse et une exploration
par cho-doppler des troncs supra-aortiques et des artres
des membres infrieurs sont indispensables pour un
traitement suffisamment prcoce des lsions dathrome.
Linfection urinaire nest pas plus frquente chez les
sujets diabtiques bien quilibrs que chez les non dia-
btiques. En revanche, linfection urinaire est plus svre
chez les diabtiques, justifiant un dpistage systmatique
laide des bandelettes dpistant leucocyturie et nitrites.
En cas de positivit, il convient de demander un examen
cytobactriologique urinaire avec antibiogramme et
dentreprendre un traitement prolong pendant 8 jours.
Les traitements des infections urinaires et des uropathies
obstructives ont rendu la ncrose papillaire rare aujourdhui.
Quant la nphropathie due aux produits de contraste
iods, elle nest pas proprement parler favorise par le
diabte, mais par linsuffisance rnale. Elle doit tre sys-
tmatiquement prvenue par des protocoles dhydratation
(apport per os deau de Vichy ou perfusion de srum
physiologique) des sujets diabtiques avant linjection
de produits de contraste iods. Elle impose un contrle
de la diurse et une mesure de la cratininmie 48 h
aprs lexamen. La prise de metformine (Glucophage,
Stagid, Glucinan) doit tre imprativement suspendue
dans les 48 h qui prcdent et qui suivent lexamen.
Macroangiopathie diabtique
Lathrosclrose est devenue la principale cause de
dcs des patients diabtiques. Le diabte entrane un
risque relatif dathrosclrose de 1,5 2 pour les accidents
vasculaires crbraux, de 2 4 pour linsuffisance coro-
naire, de 5 10 pour lartriopathie des membres
infrieurs. Il comporte un risque relatif plus lev pour
la femme diabtique qui perd en partie son avantage sur
lhomme avant lge de la mnopause. Cependant, la
corrlation entre lhyperglycmie et la morbi-mortalit
cardiovasculaire est moins importante que celle entre
lhyperglycmie et la microangiopathie diabtique. Pour
un point en plus dhmoglobine glycosyle, le risque
dvnement cardiovasculaire naugmente dans les 10 ans
que de 10%. Le risque absolu dpend donc essentiellement
de lassociation aux autres facteurs de risque: hypertension
artrielle, augmentation du LDL cholestrol (low densi-
ty lipoprotein), modifications qualitatives du LDL cho-
lestrol avec augmentation des LDL petites et denses,
diminution du HDL cholestrol (high density lipopro-
tein), tabagisme Limportance du risque vasculaire
absolu chez le sujet diabtique insulinodpendant
conduit donc proposer des seuils dintervention thra-
peutique plus stricts partir de 140/80 mmHg pour la
pression artrielle, de 1,30 g/L pour le LDL cholestrol.
Les complications de lathrosclrose ont une mortalit
globalement double de celle du sujet non diabtique.
Les accidents vasculaires crbraux sont plus rarement
hmorragiques chez le diabtique en dpit de laugmen-
tation de la frquence de lhypertension artrielle. En
revanche, les micro-infarctus responsables de lacunes
semblent plus frquents.
Lischmie myocardique est 2 3 fois plus souvent
indolore chez le sujet diabtique. Linfarctus du myocarde
est ainsi trs souvent indolore, bien que rarement
asymptomatique. Il faut y penser systmatiquement
devant la survenue soudaine de symptmes par ailleurs
inexpliqus : troubles digestifs et parfois douleurs pi-
gastriques, dyspne deffort, asthnie en particulier
leffort, troubles du rythme cardiaque, embolie et parfois
simple dsquilibre inexpliqu du diabte ou baisse de
la pression artrielle. La mortalit aprs infarctus du
myocarde est double 1 mois, 1 an et 5 ans par rapport
au sujet non diabtique. Cette surmortalit tient essen-
tiellement la frquence de linsuffisance cardiaque
squellaire, en particulier chez la femme diabtique obse.
Lartriopathie des membres infrieurs se rvle parfois
par une claudication intermittente avec sa douleur
constrictive en tau, imposant larrt de la marche. En
ralit, 5 fois sur 6, cette douleur fait dfaut en raison
de la coexistence dune neuropathie diabtique. Outre
lassociation frquente une neuropathie responsable
du caractre indolore de lischmie, lartriopathie des
membres infrieurs du malade diabtique est caractrise
par sa topographie: dans un tiers des cas elle est proximale,
bien corrle aux facteurs de risque classiques (hyper-
tension artrielle, hyperlipidmie, tabagisme), dans un
tiers des cas elle est distale (corrle lhyperglycmie),
La lsion la plus banale est le mal perforant plantaire,
secondaire une callosit ou un durillon sous les
points dappui (tte des mtatarsiens, talon, stylode du
5
e
mta), lhyperkratose indolore en raison de la neuro-
pathie forme lquivalent dune pierre dure, blessant le
tissu sous-cutan, provoquant la formation dune petite
poche sro-hmatique. Le liquide sous tension lors de
lappui dissque les tissus, formant une vritable chambre
de dcollement. Lhyperkratose sche se fendille,
ouvrant la voie la surinfection avec constitution dun
vritable abcs sous-cutan, qui peut fuser vers los ou
les parties molles ou souvrir la peau, formant le
classique mal perforant entour de sa couronne dhyper-
kratose. Le mal perforant nest donc ni plus ni moins
quun durillon qui a mal tourn parce quil tait
indolore. Sa prvention repose donc sur labrasion
mcanique de la kratose et le graissage quotidien des
pieds pour viter sa rcidive.
Le pied de Charcot correspond une ostodystrophie
nerveuse avec effondrement du sommet de larche interne
du pied, secondaire une ostoncrose du scaphode et
(ou) du premier cuniforme et (ou) de la base du
premier mta, provoquant une dislocation secondaire
de larticulation de Lisfranc. Il constitue donc un pied
plat avec largissement du coup de pied et saillie du
bord interne du pied. Il saccompagne dune dnervation
sympathique avec des shunts artrioveineux, des pouls
bondissants, un pied chaud et sec, initialement pseudo-
inflammatoire. I
sigeant en dessous du genou et dans un tiers des cas
elle est globale, proximale et distale. Par chance, mme
lorsque lartrite est distale sous-poplite, lartre
pdieuse reste le plus souvent permable. La palpation
dun pouls pdieux nlimine donc en rien lexistence
dune artrite svre des axes jambiers et sus-jacents,
mais il est srement lun des meilleurs arguments
pronostiques de lartrite diabtique. En effet, cette
persistance permet de raliser des pontages distaux
(utilisant la veine saphne interne dvalvule in situ ou
inverse) dans le cadre dun sauvetage de membre
ncessit par une gangrne du pied.
Lartriopathie des membres infrieurs se rvle en effet
trop souvent par un trouble trophique avec dbut de gan-
grne secondaire un traumatisme minime (frottement
dans la chaussure, ongle mal taill blessant lorteil voisin,
ongle incarn, mycose interdigitale, absence de protection
des talons lors de lalitement prolong). La survenue
dun tel trouble trophique avec ncrose ischmique
impose toujours lhospitalisation du patient pour explo-
rations vasculaires (cho-doppler, mesure de la pression
transcutane en oxygne, artriographie) qui permettent
une dcision thrapeutique de sauvetage.
En effet, la gangrne, mme limite, nest jamais secondaire
une microangiopathie diabtique. Elle tmoigne toujours
dune atteinte des artres musculaires, mme sil sagit
dartres de petit calibre et elle doit donc bnficier,
chaque fois que cela est possible, dune revascularisation.
Un geste damputation a minima fait sans exploration
vasculaire risque de ne jamais cicatriser et dentraner
une aggravation secondaire de lischmie avec amputation
majeure.
Complications du pied diabtique
On comptabilise environ 5 000 amputations par an dues
au diabte, dont 5 10 % surviennent chez les sujets
diabtiques de type 1. On estime que 50% de ces ampu-
tations pourraient tre vites. Il est donc indispensable
de reconnatre les diabtiques risque podologique,
cest--dire les diabtiques ayant perdu la sensibilit la
douleur au niveau des pieds ou les diabtiques ayant une
artriopathie des membres infrieurs.
Tout diabtique doit donc bnficier dun dpistage
annuel du risque podologique. Si un risque est mis en
vidence (existence dune neuropathie avec diminution
de la sensibilit la douleur et [ou] dune artrite des
membres infrieurs) lexamen des pieds et des chaussures
doit tre fait chaque consultation. Le sujet diabtique
risque podologique doit bnficier dune ducation
spcialise pour la protection des pieds vis--vis des
agents agressifs (chaussures, troubles statiques, hyper-
kratose, troubles unguaux, mycose interdigitale, cori-
cides, objets divers blessants).
Lorsquun risque podologique est dpist, il faut sassurer
que le malade peut voir et toucher ses pieds et quil peut
assurer lui-mme les soins de prvention. Si ce nest pas
le cas, il faut senqurir de la tierce personne, en particulier
dans lentourage, susceptible de le faire.
La prise en charge du diabte de type 1
a connu des progrs spectaculaires grce
lautocontrle glycmique, lamlioration
des techniques dinjection dinsuline
et lducation thrapeutique des patients
leur permettant de raliser une insulinothra-
pie plus physiologique, adapte leur mode de
vie et leur alimentation, qui ne diffre plus
gure de celle conseille pour les non-diab-
tiques.
La surveillance ophtalmologique annuelle
systmatique et si ncessaire le traitement
par photocoagulation au laser doivent
permettre de faire disparatre la ccit
des complications du diabte de type 1. Leffort
principal porte actuellement sur la prvention
de la nphropathie diabtique patente,
complication la plus redoutable de la maladie.
Lavenir appartient la prvention du diabte
de type 1 par limmunothrapie de linsulite
prdiabtique et la gurison du diabte
de type 1 par la mise au point de pancras
1 / Risque de survenue dun DID
Population gnrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,2 %
Personnes DR3 DR43 (1 % de la population gnrale) . . . . . . . . 7 %
Enfant de mre DID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3 %
Enfant de pre DID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-5 %
Frre ou sur dun DID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 %
Frre ou sur dun DID, HLA diffrent . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 1 %
Frre ou sur dun DID, HLA identique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 %
Frre ou sur dun DID, HLA semi-identique . . . . . . . . . . . . . . . 7 %
Jumeau homozygote dun DID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40 %
2 / Les diffrentes insulines commercialises (1999)
3 / quivalences glucidiques
50 g de pain apportent 25 g de glucides, de mme que:
4 biscottes ou Triscottes
2 tranches de pain grill ou 3 petits grills sudois
1 pain azyme
3 tranches de Wasa ou Cracottes
3 tranches de pain de mie ou brioch (type Jacquet)
40 g de farine ou mazna ou tapioca
40 g de crales (corn flakes, muesli, flocons davoine)
1 pain au lait
loccasion:
1 croissant ou 1 brioche
1 gaufre ou 3 fines crpes
1 fine tranche de cake ou de quatre-quarts
2 madeleines ou 10 boudoirs
5 6 sabls ou petits-beurre
1 petit clair ou 1 tartelette
1 blini
150 g de fculents (cuits) apportent galement 25 30 g
de glucides :
3 pommes de terre (de la taille dun uf)
5 cuillres soupe de ptes ou de semoule (couscous, taboul) ou
de haricots secs
7 cuillres soupe de riz ou de lentilles
7 9 marrons
200 g de pure (4 cuillres soupe)
loccasion:
100 g de frites ou pommes de terre sautes (une quinzaine)
60 g de chips
200 g de raviolis, cannellonis, lasagnes, quenelles
200 g de tarte sale ou de quiche lorraine
100 g de pizza (1/4 de pizza ou 1 mini pizza)
2 petits croque-monsieur ou 1 hamburger
2 crpes sales fourres (au jambon, au fromage)
4 / Conseils aux patients diabtiques
insulinodpendants pour prvenir et traiter
lhypoglycmie
Pour viter lhypoglycmie :
Assurer ladquation des doses dinsuline retard (insuline basale)
qui doivent permettre de jener sans provoquer ni hypo- ni hyper-
glycmie.
Adapter les doses dinsuline rapide, non seulement en fonction de
la glycmie instantane mais aussi en fonction de lalimentation et
de lactivit prvues.
Connatre les apports glucidiques des diffrents aliments (pain = 50
%, fculents cuits = 20%, lgumes verts = 5%, fruits = 7 20%) et
les quivalences.
Contrler sa glycmie et prendre si ncessaire une collation gluci-
dique (biscottes) dans lattente dun repas.
Diminuer les doses dinsuline non seulement avant leffort phy-
sique, mais aussi aprs leffort car le muscle continue pomper le
glucose pour refaire ses stocks en glycogne, pralablement puis
par leffort physique.
Prendre une collation au milieu de la matine sil existe une tendance
hypoglycmique en fin de matine et prendre une collation au coucher
si la glycmie au coucher est infrieure 1,40 1,60 g/L (yaourt
aux fruits, chocolat, pain-fromage, pomme, ... conviennent pour
une telle collation).
POUR APPROFONDIR
Principales
prparations
Dlai
daction
Dure
daction
Insulines
ultra-rapides
Insuline Lispro 15 min 3 4 h
(Humalog)
Insuline Aspart
Insulines rapides
Rapide - Insuman 15 30 min 4 6 h
Actrapid
Humaine (HM)
Ordinaire
(Orgasuline,
Umuline, Insuman)
Insulines
semi-retard
Insuman 15 30 min 12 16 h
intermdiaire
25 % Rapide
75 % NPH
Mixtard 50 15 30 min 12 16 h
50 % Actrapid
50 % Insulatard
Mixtard 15 30 min 12 16 h
10-20-30-40
Profil 10-20- 15 30 min 12 16 h
30-40 (Umuline)
Orgasuline 30 -70 15 30 min 12 16 h
NPH 1 h 30 min 12 16 h
Umuline
Insulatard
Orgasuline
Insuman
Monotard 1 h 30 min 14 18 h
humaine
Insulines retard
Umuline Zinc 1 h 30 min 20 24 h
Compose
Ultratard 2 h 20 24 h
humaine
Umuline Zinc 2 h 24 28 h
Attention : les dlais et dures daction signals sont tous trs thoriques
et peuvent tre variables dun sujet lautre.
Remarque : linsuline est stable 25 C pendant 24-36 mois. Il nest
donc pas ncessaire de garder le flacon que lon utilise au rfrigrateur,
contrairement aux notions admises.
En revanche, les rserves dinsuline doivent tre conserves entre 2 et 15 C
mais elles ne doivent pas tre congeles.
Le coton et lalcool ne sont pas indispensables la technique dinjection.
Une peau propre suffit.
Il est parfois ncessaire de recommander de faire linjection dinsuline
rapide du midi aprs le repas et non avant, sil existe un risque dhypo-
glycmie au cours du trajet ou de la file dattente la cantine ou au self.
Avoir toujours sur soi 3 sucres dans la poche, prendre immdia-
tement en cas de malaise (lapplication de cette recommandation
doit tre vrifie chaque consultation).
Contrler sa glycmie au bout du doigt avant de conduire un vhicu-
le et avoir porte de main 3 sucres.
En cas de malaise hypoglycmique, prendre immdiatement 3 mor-
ceaux de sucre ou un jus de fruit ou 3 cuilleres caf de confiture;
on conseillera au diabtique de ne mesurer sa glycmie au bout du
doigt quaprs ce premier resucrage ; si la glycmie est infrieure
0,40 g/L, il prendra une deuxime dose de resucrage identique la
premire, puis il recontrlera sa glycmie au bout du doigt 10 15 min
aprs le second resucrage.
En effet, le sentiment de malaise persiste longtemps aprs que la
glycmie est redevenue normale ou leve (ce sentiment de malaise
hypoglycmique persistant conduit souvent le malade un excs
de resucrage).
Analyser, aprs correction du malaise, les causes de lhypoglycmie
et ventuellement adapter les doses dinsuline correspondantes
pour viter la rcidive de lhypoglycmie le lendemain la mme
heure (par contre, le plus souvent, il ne faut pas diminuer les doses
dinsuline dans les heures qui suivent le malaise hypoglycmique
car le resucrage et la contre-rgulation hormonale sont souvent res-
ponsables dun rebond hyperglycmique et dune insulinorsistance
prolonge).
Avoir chez soi, sur son lieu de travail, sur son lieu de rsidence
secondaire ou de loisirs, du Glucagon gard au frais au bas du rfri-
grateur, non prim (en ayant eu soin dinformer et de former
une tierce personne linjection de Glucagon faire immdiate-
ment en cas de coma ou dimpossibilit de resucrage per os ; le
renouvellement du Glucagon prim doit tre loccasion pour le
tiers en question de manipuler blanc seringue, Glucagon et
solvant).
5 / Prvention des hypoglycmies
Pour prvenir les hypoglycmies, des collations, entre les repas, peu-
vent parfois tre ncessaires, notamment 22 h, si la glycmie est inf-
rieure ou gale 1,60 g/L.
Les exemples de collations dassimilation lente (peu hyper-
glycmiante) ci-dessous apportent 15 20 g de glucides (cest--dire
lquivalent de 3 4 morceaux de sucre).
Sur place
2 biscottes beurres
30 g de pain avec du fromage
1 mousse au chocolat (100 g)
1 crme caramel (type Flanby)
1 part de riz ou de semoule au lait (100 g)
20 25 g de crales dans du lait ou du yaourt
1 esquimau
2 boules de glace
1/6 de pizza (60 g)
emporter
1 fruit moyen
2 3 fruits secs (dattes, pruneaux)
1 madeleine
3 4 biscuits secs (sabls, petits-beurre)
4 6 carrs de chocolat
1 barre chocolate (25 30 g)
2 btonnets de Craquinettes
1 briquette de lait chocolat
5 marrons
1barre de crales (type Jump ou Grany)
1 petit croissant
1 brioche ou 1 pain au lait
1 crpe
6 / Traitement des hypoglycmies
En cas dhypoglycmie, prendre immdiatement
un sucre rapide (trs hyperglycmiant) :
3 carrs de sucre (n 4)
2 c. soupe de miel ou de confiture
1 verre de soda ou de jus de fruit (15 cL)
3 4 tablettes de dextrose (glucose) : Vitagermine, Nergi-sport
1 pte de fruit (30 g)
7 / Comportements lis aux phases dacceptation
dune maladie
Phase du travail de deuil de ltat de sant antrieur que doit effectuer tout
nouveau diabtique insulinodpendant, daprs Anne Lacroix, psychologue,
division denseignement pour les maladies chroniques, Pr. J.-P. Assal, Hpital
cantonal universitaire de Genve.
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Patient Exemple
Comportement
habituel
du praticien
Attitude
adquate
Choc
Surpris angoiss Je ne ralise Donne le maximum Soutenir
pas trs bien dinstructions Aider le patient
se retrouver
Dngation
Dtach Il y a des maladies Persuasif Instaurer un climat
Banalise plus graves de confiance
Chercher en quoi
le patient se sent
menac
Rvolte
Agressif Cest la faute Se sent attaqu Chercher lobjet
Revendicatif de si Juge le patient de sa rvolte
caractriel
Marchandage
Plus collaborant Je naccepterai pas Irrit Ngocier sur des
Manipulateur une 2
e
injection Remis en question points secondaires
Dpression
Triste Je ralise que je Peu attentif Renforcer lcoute
Mditatif me suis servi de active, susciter
mon diabte pour un projet davenir
Acceptation
Tranquille Je vis avec Gratifi Renforcer
Collaborant et non pas malgr la formation
mon diabte personnalise
du patient
Rsignation
Passif Je men remets Dvou Eviter
Docile vous Docteur la chronicisation
iatrognique
Pseudo-
acceptation
Refuse Je refuse dtre Impuissant Tenter
consciemment un handicap Menaant de rejoindre
de se sentir le niveau
malade motionnel
8 / Classification simplifie de la rtinopathie
diabtique
Pas de rtinopathie
Rtinopathie diabtique non prolifrante: minime (microanvrismes sans
diffusion de fluorescine et/ou dilatation veineuse) ; modre; sv-
re
Rtinopathie prprolifrante
Rtinopathie prolifrante : dbutante, modre, svre
Maculopathie: ischmique, dmateuse focale, dmateuse diffu-
se cystode, dmateuse diffuse non cystode
9 / Les 5 stades de la nphropathie diabtique
Stade I : nphropathie fonctionnelle
Augmentation de la taille des reins et du volume glomrulaire
Augmentation de la filtration glomrulaire de 20 40 %
Tension artrielle normale
Albuminurie normale
Stade II : lsions rnales histologiques sans traduction clinique
Stade III : nphropathie incipiens
Augmentation de la filtration glomrulaire
Augmentation de lalbuminurie entre 20 et 200 g/min ou entre 30 et
300 mg/24 h (croissance annuelle de 20 50 %)
Augmentation annuelle de la pression artrielle de 3 4 mmHg
(micro HTA)
Stade IV : nphropathie clinique
Dpts msangiaux nodulaires ou diffus
Hyalinose artriolaire (touchant les artres glomrulaires affrente
et effrente)
Diminution de la filtration glomrulaire
Protinurie croissante
Hypertension artrielle (> 140/90 mmHg)
Stade V : insuffisance rnale terminale
Obstructions glomrulaires
Filtration glomrulaire < 10 mL/min
Hypertension artrielle volodpendante
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Grimaldi A, Cornet P, Masseboeuf F, Popelier M, Sachon C. Guide
pratique du diabte. Collection Mdiguides. Le Gnraliste. Gaz
Med (Paris), 1997.
Lacroix A, Assal JP. Lducation thrapeutique des patients.
Nouvelles approches de la maladie chronique. Collection duca-
tion du patient dirige par Jean-Franois dIvernois. Paris : Vigot,
1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
Endocrinologie-Mtabolisme-Nutrition
B 331
Circonstances de dcouverte
Le diabte non insulinodpendant peut tre dcouvert
dans diffrentes circonstances sachant que, dans cette
pathologie, lhyperglycmie est susceptible dvoluer
silencieusement pendant des annes. Ces circonstances de
diagnostic sont un bilan systmatique, un syndrome
polyuro-polydipsique, lexistence dune complication,
alors que le diabte tait mconnu, soit une compli-
cation dgnrative de type rtinopathie, neuropathie ou
nphropathie ou une complication de macro-angiopathie.
Enfin, la dernire circonstance de dcouverte est dans le
cadre du dpistage des sujets risque. En effet, plusieurs
facteurs prdictifs de diabte non insulinodpendant
sont identifis : des antcdents familiaux de diabte
non insulinodpendant, une obsit androde, pour les
femmes, des enfants de poids de naissance suprieur
4 kg , et le fait davoir dj eu une glycmie suprieure
ou gale 2 g/L un moment donn de son existence.
pidmiologie
En France, la prvalence du diabte non insulinodpen-
dant dans la population gnrale est estime 2 % envi-
ron. Cette approximation sexplique par le faible nombre
de donnes pidmiologiques fiables et labsence dune
politique de dpistage systmatique. Aux tats-Unis, la
prvalence du diabte non insulinodpendant est estime
environ 6 % dans la population ge de plus de 40 ans et
plus de 20 % dans celle de plus de 60 ans. Les diabtiques
ont un risque coronaire 3 4 fois plus important que celui
de la population gnrale. Aux tats-Unis comme en
Sude, le diabte est responsable de plus de 50 % des
amputations non traumatiques, de 15 % des ccits et de
16 35 % des insuffisances rnales au stade de la dialyse
(70 90 % des diabtiques en dialyse tant non insulino-
dpendants). La prvalence du diabte augmente avec
lge. Elle tait par exemple de 2,4 % de 20 44 ans, de
8,5 % de 45 54 ans, de 12,8 % de 55 64 ans, et de 17,7 %
au-del dans ltude dune population amricaine. On a pu
calculer ainsi que, au-del de 60 ans, le risque de dvelop-
per un diabte est gal environ 30 fois celui des sujets
gs de 20 30 ans. Ainsi, lge est un facteur de risque de
Critres diagnostiques
du diabte non insulinodpendant
ou diabte de type 2
Selon les critres de lOrganisation mondiale de la sant,
le diabte se dfinissait par une glycmie suprieure
7,8 mmol/L (1,4 g/L) de plasma veineux jeun 2
reprises, et 11,1 mmol/L (2 g/L) 2 heures aprs inges-
tion orale de 75 grammes de glucose. Ces critres vien-
nent dtre modifis, et les seuils de dfinition du diabte
ont t abaisss et ramens une glycmie jeun sup-
rieure ou gale 7 mmol/L (1,26 g/L) 2 reprises et (ou)
une glycmie 2 heures aprs charge orale de 75 g de glu-
cose suprieure ou gale 11,1 mmol/L (2g/L).
La glycmie jeun normale est infrieure 6,1 mmol/L
(1,10 g/L).
Les personnes ayant une glycmie jeun entre 1,10 et
1,25 g/L prsentent une hyperglycmie modre jeun,
qui apparat comme lquivalent de lintolrance au glucose.
Lhomologation de ces nouveaux critres risque de pro-
voquer labandon de lhyperglycmie provoque par
voie orale. Il est en effet prconis dutiliser la glycmie
jeun comme critre diagnostique de premire intention,
dans un souci de standardisation et de simplification.
Diabte
non insulinodpendant
pidmiologie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, complications, traitement
PR Denis RACCAH, DR Blandine JANAND-DELENNE, PR Philippe VAGUE
Service de nutrition-maladies mtaboliques-endocrinologie, hpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05.
Maladie trs htrogne qui dbuterait
par une insulinorsistance qui pourrait
tre gntique, acquise ou les deux la fois.
Les complications sont frquentes lorigine
dune morbidit et mortalit non ngligeable.
Dans la forme commune, il existe une obsit
associe. Le premier principe du traitement
est damliorer linsulinorsistance.
La prise en charge dittique est la base
de la thrapeutique. Dans un second temps,
le recours aux mdicaments agissant
sur linsulinorsistance voire sur
linsulinoscrtion serait utile.
diabte non insulinodpendant dont il faut tenir compte
dans les enqutes de prvalence. La prvalence du
diabte non insulinodpendant ajuste pour lge est plus
leve aux tats-Unis dans la population noire, et plus
encore dans les minorits dorigine hispanique, que dans
la population blanche. Elle est maximale dans une ethnie
particulire : les indiens Pima. Il est intressant de noter
que dune faon globale, la prvalence du diabte chez les
migrants tend rejoindre celle de la population daccueil,
ce qui suggre limportance de lenvironnement. En fait,
les variations de prvalence du diabte non insulinod-
pendant observes dans les populations migrantes et dans
les pays ayant rcemment modifi leur mode de vie,
tiennent en grande partie aux modifications de lalimen-
tation, laugmentation de la prvalence de lobsit et
lacquisition dun mode de vie sdentaire.
La composante gntique reste galement un point trs
important. Le cas particulier des diabtes de type MODY
(Maturity Onset Diabetes of the Young), observs chez des
sujets jeunes dont ltude des antcdents familiaux
indique une transmission autosomique dominante, montre
bien limplication de facteurs gntiques dans cette cat-
gorie de diabte, certes peu frquente. Dans les formes
plus communes de diabte non insulinodpendant, lexis-
tence dun terrain gntique de susceptibilit est suggre
par la forte agrgation des cas familiaux. Le risque de dia-
bte est denviron 40 % chez des apparents au premier
degr de sujets diabtiques. La frquence dantcdents
familiaux de diabte non insulinodpendant chez les sujets
atteints est nanmoins influence par lge de survenue du
diabte. En effet, dans plusieurs tudes, lexistence dant-
cdents familiaux de diabte est environ 2 fois plus
frquente, lorsque la maladie est observe avant 45 ou
50 ans, que lorsquelle est observe un ge plus avanc.
Physiopathologie
1. Formes monogniques
Les tudes gntiques du diabte non insulinodpendant
ont montr quil existait de nombreuses familles o le
diabte se transmettait de manire mendlienne. Dans ces
formes monogniques, environ 5 15 % des diabtes, une
mutation dun seul gne est suffisante pour entraner une
hyperglycmie. Les facteurs environnementaux intervien-
nent alors pour en moduler lexpression clinique.
Linterrogatoire familial, alli aux techniques de biologie
molculaire, permet aujourdhui un diagnostic gntique
dune proportion importante de ces cas familiaux. Les
diabtes monogniques ont un dbut souvent prcoce
avec une forte pntrance. Cela a permis dtudier de
grands arbres gnalogiques, comportant de nombreux
membres atteints, et didentifier certains gnes respon-
sables des troubles de lhomostasie glycmique.
Le diabte de type MODY est la forme monognique de
diabte non insulinodpendant la plus frquente et sa
prvalence est denviron 5 % des diabtes non insulino-
dpendants. Il sagit dun diabte dbut prcoce (avant
lge de 25 ans) prsentant une transmission autosomique
dominante forte pntrance (prs de 90 %). Le phnotype
MODY est caractris par une hyperglycmie chronique,
dorigine non auto-immune, qui saggrave avec le temps et
entrane lapparition de complications dgnratives.
Biologiquement, les patients MODY ont en gnral des
concentrations normales ou basses dinsuline, malgr leur
hyperglycmie chronique, tmoignant dune anomalie pri-
mitive de linsulinoscrtion. Cette observation a conduit
centrer ltude gntique des diabtes non insulino-
dpendants dbut prcoce, sur ltude des gnes candidats
dont les produits jouent un rle dans la rgulation de
linsulinoscrtion en rponse au glucose. Ainsi, une
liaison gntique a t dmontre entre le MODY 2 et le
locus de la glucokinase sur le bras court du chromosome 7.
Une quarantaine de mutations dissmines sur la majeure
partie des rgions codantes de ce gne, ont t identifies
chez des patients MODY. On peut actuellement estimer
2 % la proportion de patients caucasiens atteints de
diabte non insulinodpendant, qui prsentent des muta-
tions du gne de la glucokinase, soit environ 30 000
personnes en France. La glucokinase est une enzyme cl
du contrle du mtabolisme intracellulaire du glucose
dans les cellules insulinoscrtoires du pancras endocrine
et dans les hpatocytes. La phosphorylation du glucose en
glucose-6-phosphate, catalyse par la glucokinase dans
ces tissus, est en effet la premire tape du mtabolisme
intracellulaire du glucose. Dans les cellules du pan-
cras, le mtabolisme du glucose et linsulinoscrtion
sont fortement dpendants de lactivit de lenzyme et la
diminution de lactivit enzymatique de la glucokinase
est associe une diminution du flux glycolytique pour
un niveau glycmique donn. Les mutations du gne de la
glucokinase ne sont pas les seules trouves dans le
MODY. En effet, le locus MODY 1, localis en 1992 sur
le chromosome 20q, a t rcemment identifi comme
celui du gne codant HNF-4 (hepatocyte nuclear
factor-4), un facteur de transcription appartenant la
super-famille des rcepteurs aux strodes. La nature du
ligand endogne dHNF-4, sil existe, ainsi que les
mcanismes gntiques et physiopathologiques de la
maladie restent mconnus. Le troisime gne du MODY,
localis en 1995 sur le chromosome 12 q, vient dtre
galement identifi. Il sagit du gne codant HNF-1, un
facteur de transcription homotique exprim dans le foie,
dans le pancras endocrine et dans dautres organes. Ce
locus MODY 3 est responsable d peu prs 25 30 %
des cas de diabtes non insulinodpendants dbuts pr-
coces. la diffrence de la glucokinase, HNF-1 est
responsable dun diabte svre de dbut post-pubertaire,
rapidement volutif et associ des complications micro-
angiopathiques prcoces, rtiniennes et rnales. Environ
30 % des sujets atteints voluent vers un diabte insulino-
requrant.
Enfin, la prdominance de la transmission du diabte non
insulinodpendant par les mres diabtiques, et la prsence
de familles de diabtiques hrdit purement maternel-
le, ont conduit plusieurs quipes tudier le rle du gne
mitochondrial dans la susceptibilit gntique au diabte
non insulinodpendant. Une mutation ponctuelle de lacide
DI AB T E NON I NS UL I NOD P E NDANT
Hypothses concernant ltiologie du diabte non insulinodpendant.
1
dpendant se caractrise par une diminution de la fonction
des cellules bta du pancras et de linsulinoscrtion
compensatrice. Cette perte de fonction est probablement
gntiquement programme, et aggrave par le phnomne
de glucotoxicit et lipotoxicit.
Il semble donc que la premire anomalie lorigine du
diabte non insulinodpendant soit une baisse defficacit
de linsuline en tant que facteur dutilisation du glucose,
et principalement au niveau du muscle squelettique. En
effet, lusage de techniques varies, en particulier le
clamp euglycmique hyperinsulinmique, a permis de
mettre en vidence un tat de rsistance linsuline chez
les patients diabtiques non insulino-dpendants. En fait,
80 % des patients diabtiques non insulinodpendants
prsentent une obsit dite androde, cest--dire carac-
trise par un excs de graisse viscrale. Cette obsit vis-
crale est associe une rsistance priphrique laction
de linsuline. Pour expliquer ce lien, une des hypothses
est que le tissu graisseux viscral prsente une grande
activit mtabolique avec lipolyse accrue et libration
exagre dacides gras libres dans le systme porte. Ces
acides gras libres favoriseraient linsulinorsistance au
niveau hpatique par une diminution de la clairance de
linsuline, stimulation de la noglucogense et inhibition
de la glycognolyse ; et au niveau musculaire, par inhibition
comptitive de la captation du glucose. Chez les sujets
obses androdes et diabtiques non insulinodpendants,
loxydation musculaire du glucose et le stockage sous
forme de glycogne sont rduits de 40 50 % lors de
clamps euglycmiques hyperinsulinmiques.
Cependant, tous les sujets prsentant une obsit viscra-
le ne deviennent pas intolrants au glucose ou diabtiques
non insulinodpendants. En effet, tant que les cellules
pancratiques de ces sujets peuvent rpondre de faon
adapte et proportionnelle linsulinorsistance, en aug-
mentant linsulinoscrtion, la tolrance au glucose peut
rester normale. Une deuxime anomalie doit donc nces-
sairement coexister avec linsulinorsistance pour expliquer
le dveloppement dun diabte non insulinodpendant :
dsoxyribonuclique mitochondrial, situe au niveau de
la squence codant lacide ribonuclique de transfert de la
leucine (mutation en position 32-43), a t dcouverte
dans des familles de diabtiques. Cette mutation en cosgr-
gation avec un diabte non insulinodpendant et une hypo-
acousie neurosensorielle, a t retrouve dans 2 % des
familles de diabtiques non insulinodpendants dune
cohorte franaise. La mutation 32-43 est la mme anoma-
lie que celle auparavant identifie dans le syndrome
MELAS (Myopathy Encephalopathy Lactic Acidosis and
Stroke). Les mitochondries mutes sont apparemment
non fonctionnelles et une concentration importante de
formes anormales dans un tissu donn en rduirait la
fonctionnalit, comme par exemple la scrtion dinsuline.
Ce type de diabte dbute souvent chez des adultes
jeunes, chez lesquels il peut conduire linsulinodpen-
dance en quelques annes. Les mcanismes physiopatho-
logiques conduisant au diabte non insulinodpendant
et au diabte insulinorequrant dans ce syndrome sont
probablement complexes et multifactoriels ; des dfauts
de production dinsuline, une toxicit du glucose et une
insulinorsistance pouvant y tre associs.
2. Physiopathologie du diabte
non insulinodpendant commun
Lhistoire naturelle du diabte non insulinodpendant
commun apparat sur la figure. Cest une maladie trs
htrogne qui ne peut sexpliquer par une physio-
pathologie unique. Elle dbuterait par une insulino-
rsistance qui pourrait tre gntique, acquise, ou les 2
la fois. Si le fonctionnement des cellules du pancras est
normal, une hyperinsulinmie compensatrice se met en
place pour permettre le maintien dune homostasie
glucidique normale. Il existe en effet une insulino-
rsistance et une hyperinsulinmie chez les prdiab-
tiques ayant une tolrance normale au glucose, et ce, bien
avant le dbut dun diabte non insulinodpendant. La
transition de ltat prdiabtique au diabte non insulino-
Compensation de linsulinorsistance
Tolrance normale au glucose
Diabte non insulinodpendant
Insulinorsistance
Hyperproduction de glucose par le foie
Diminution de linsulinoscrtion
Insulinorsistance Hyperinsulinmie Gntique
Acquise
Acquise
Glucotoxicit
Lipotoxicit
Gntique Dficience des cellules
une dysfonction de linsulinoscrtion. Ds lors quil
existe une insulinopnie relative au regard de linsulinor-
sistance, la tolrance au glucose est altre et peut condui-
re un diabte non insulinodpendant patent. Cette ano-
malie de linsulinoscrtion a probablement des
origines gntiques, mais certainement polygniques, et
non encore clairement identifies. Cependant, des fac-
teurs aggravants peuvent intervenir, avec en particulier
laccumulation de triglycrides dans le pancras secon-
dairement laugmentation chronique de la concentration
des acides gras et des triglycrides dans le plasma,
conduisant au phnomne de lipotoxicit ; le phnomne
de glucotoxicit, avec une diminution de linsulino-
scrtion en condition dhyperglycmie chronique; et
enfin la dcouverte de dpts damyline dans les cellules
du pancras des patients diabtiques non insulino-
dpendants.
En fait, la forme commune de diabte non insulino-
dpendant peut tre considre comme la consquence
de lexcs de graisse viscrale et linsulinorsistance
associe. Le diabte non insulinodpendant nest pas la
seule consquence de cette insulinorsistance et de
lhyperinsulinmie compensatrice qui en rsulte. En effet,
dautres anomalies mtaboliques ont t associes, et
regroupes sous le nom de syndrome plurimtabolique ou
syndrome X. Parmi ces anomalies, une dyslipidmie est
couramment retrouve, avec une lvation des VLDL
(Very Low Density Lipoprotein) lipoparticules vhiculant
principalement les triglycrides dans le sang, et une
diminution du taux de HDL (High Density Lipoprotein)
qui assurent principalement le transport inverse du choles-
trol de la priphrie, en particulier des parois artrielles,
vers le foie o il est catabolis. Lhyperinsulinmie chro-
nique, en particulier portale, stimule la synthse hpa-
tique des VLDL, et explique llvation du taux de trigly-
crides plasmatiques. Par ailleurs, les 2 principales
sources de HDL sont dune part la production hpatique
sous la forme de particules discodes comportant des
phospholipides et des apoprotines A1 et A2, et dautre
part, la libration de composants de surface des chylomi-
crons et des VLDL au cours de lhydrolyse des trigly-
crides de ces lipoprotines par la lipoprotine lipase.
Dans le syndrome dinsulinorsistance avec hyper-
insulinmie, il existe une diminution dactivit de la
lipoprotine lipase et donc une diminution dune des
sources de production des HDL. Par ailleurs, lanomalie
du mtabolisme des lipoprotines aboutit la production
de LDL (Low Density Lipoprotein) petites et denses, et
particulirement oxydables.
Une troisime anomalie lie linsulinorsistance et
lhyperinsulinmie est une augmentation de la pression
artrielle. En effet, lorsque lon compare des sujets
tmoins et des sujets atteints dune hypertension artrielle
essentielle, apparis par lge et le poids, les sujets
hypertendus prsentent une rsistance laction de linsu-
line lors de clamps euglycmiques hyperinsulinmiques
par rapport aux sujets tmoins. Le lien entre hyper-
insulinmie et hypertension artrielle nest pas clairement
tabli. Il pourrait sagir de liens gntiques ou de liens
physiologiques, connaissant laction de linsuline au
niveau du systme nerveux sympathique, et au niveau de
transporteurs ioniques impliqus dans la gense de
lhypertension artrielle. Enfin, une dernire anomalie a
t dcrite, savoir une hypofibrinolyse. La fibrinolyse
est un mcanisme physiologique de dfense contre la
thrombose. En effet, lors dune brche endothliale, les
phnomnes de la coagulation aboutissent la formation
dun caillot de fibrine insoluble, pour rparer la lsion. La
fibrinolyse se met en route quasiment simultanment afin
de dgrader ce caillot de fibrine insoluble en produits de
dgradation de la fibrine solubles. Lenzyme cl de la
fibrinolyse est la plasmine, qui provient dun pro-enzyme
inactif, le plasminogne. Le plasminogne est susceptible
dtre activ par lactivateur tissulaire du plasminogne
(tPA) lui-mme fortement inhib par linhibiteur de
lactivateur du plasminogne 1 (PAI-1). Le PAI-1 est
donc un rgulateur inhibiteur puissant de la fibrinolyse,
puisquil agit lorigine de cette cascade de ractions. Or,
dans lobsit viscrale avec insulinorsistance, les taux
plasmatiques de PAI-1 sont levs, avec donc une tendan-
ce lhypofibrinolyse, et laccumulation intravasculaire
de fibrine.
Ce syndrome plurimtabolique associant diabte non
insulinodpendant, dyslipidmie, augmentation de la
pression artrielle et hypofibrinolyse, explique la grande
prvalence de morbi-mortalit cardiovasculaire chez les
patients prsentant ces anomalies.
Complications
Le diabte non insulinodpendant est encore trop souvent
considr comme une pathologie bnigne. Pourtant ses
complications sont frquentes, lorigine dune morbi-
dit et mortalit non ngligeables, mais galement dun
cot conomique lev. Le risque cardiovasculaire par
macro-angiopathie est majeur dans la population qui en
est atteinte. En effet, comme nous lavons vu prc-
demment, les patients diabtiques de type 2 ont souvent
des anomalies mtaboliques associes, qui reprsentent
des facteurs de risque cardiovasculaire et majorent la
prvalence de la morbi-mortalit par athrothrombose.
Par ailleurs, le patient diabtique non insulinodpendant,
soumis une hyperglycmie chronique, est susceptible de
dvelopper aussi des atteintes spcifiques du diabte lies
une micro-angiopathie, savoir une nphropathie, une
rtinopathie et une neuropathie priphrique.
Au cours de 20 dernires annes, le nombre de patients
diabtiques devant subir une puration extrarnale a net-
tement augment dans les pays industrialiss. En France,
le pourcentage de diabtiques dans cette population est
pass de 7 13 % entre 1982 et 1992. Cette augmentation
est la consquence dun accroissement de la prvalence
de la maladie dans la population gnrale qui vieillit,
mais galement dune meilleure prise en charge de la
coronaropathie qui permet aux patients diabtiques non
insulinodpendants datteindre le stade de linsuffisance
rnale terminale. Il existe certainement des facteurs
gntiques impliqus dans ltiopathognie de la nphro-
pathie diabtique. La physiopathologie de la nphro-
pathie dans le diabte non insulinodpendant comporte
encore de nombreuses incertitudes. Lhypertension art-
rielle y joue un rle tout fait particulier. Plus de 50 %
des diabtiques non insulinodpendants sont hypertendus
au moment du diagnostic, parfois depuis plusieurs
annes ; et cette hypertension artrielle a dj pu engen-
drer des lsions rnales auxquelles se superposent
ultrieurement les lsions de glomrulopathie diabtique.
On manque encore dun marqueur prcoce de la nphro-
pathie dans le diabte non insulinodpendant. En effet, la
micro-albuminurie na pas la mme signification dans les
2 formes de diabte. Alors quune micro-albuminurie
pathologique entre 30 et 300 mg/24 heures, 2 ou 3
recueils urinaires, reprsente un signe prcoce de nphro-
pathie chez le diabtique insulinodpendant ou diabte
de type 1, chez le diabtique non insulinodpendant, sa
signification est plus complexe. Elle ne traduit pas forc-
ment une altration de la fonction rnale et elle ne prdit
pas forcment le dveloppement vers la macroprotinurie
et linsuffisance rnale. Elle traduit surtout un risque
cardiovasculaire accru. En effet, une tude prospective
sur 8 annes comparant 153 diabtiques non insulino-
dpendants micro-albuminuriques autant de diabtiques
non insulinodpendants normo-albuminuriques, apparis
par lge, le sexe et la dure du diabte, retrouvent une
lvation du risque de dcs par maladies cardiovasculaires
ds que la micro-albuminurie dpasse 10,5 g/min.
Lexcrtion pathologique dalbumine traduirait dans cette
population une souffrance endothliale diffuse et non uni-
quement localise au glomrule rnal. La recherche dune
coronaropathie silencieuse est donc indique chez tout
patient diabtique non insulinodpendant prsentant une
micro-albuminurie pathologique. Le diagnostic de
nphropathie diabtique nest pas si facile, puisque les
tudes histologiques retrouvent frquemment des lsions
dune autre tiologie que le diabte. La biopsie rnale
nest pas systmatique. Un faisceau darguments est en
faveur du diagnostic : une micro-albuminurie augmente
ou une protinurie en labsence dautres anomalies du
culot urinaire et la prsence dune autre complication
dgnrative du diabte, comme une rtinopathie ou une
neuropathie priphrique.
La rtinopathie diabtique reste la premire cause de ccit
avant lge de 50 ans dans les pays industrialiss. Aprs
20 ans dvolution, 60 % des diabtiques non insulino-
dpendants prsentent une rtinopathie diabtique. Elle
est dautant plus frquente que le diabte est ancien et mal
quilibr. Il existe une relation parallle entre lquilibre
glycmique et lincidence ou la progression de la rtino-
pathie. Le dpistage de cette complication seffectue par un
fond dil aprs dilatation pupillaire et une angiographie
rtinienne en fluorescence. Le diabte non insulino-
dpendant pouvant voluer depuis plusieurs annes avant
sa dcouverte, le fond dil doit tre systmatique ds le
diagnostic de diabte pos.
Enfin, la neuropathie peut affecter aussi bien le systme
nerveux priphrique que le systme nerveux autonome.
La neuropathie est lie la dure dvolution du diabte
et la qualit du contrle glycmique. les signes cliniques
les plus frquents sont la polyneuropathie symtrique et
distale, et surtout, de faon plus frquente que dans le
diabte insulinodpendant, des multinvrites ou monon-
vrites intressant en particulier les nerfs oculomoteurs.
La neuropathie autonome cardiaque tient une place
particulire par sa frquence et sa gravit. Elle associe
une hypotension orthostatique, des modifications de la
rgulation tensionnelle, une tachycardie permanente et
une mauvaise adaptation cardiovasculaire leffort. Elle
pourrait expliquer le caractre silencieux de lischmie
myocardique et serait lorigine de mort subite chez le
patient diabtique.
Traitement
1. Lutte contre linsulinorsistance
Rappelons que dans la forme commune de diabte non
insulinodpendant, il existe le plus souvent une obsit
associe et en particulier, une obsit viscrale.
Linsulinorsistance existe donc toujours dans ces
conditions, et le premier principe du traitement est
lamlioration de la sensibilit linsuline, en particu-
lier au niveau musculaire. La prise en charge dittique
est la base de la thrapeutique du diabte non insulino-
dpendant, avec pour objectif, non seulement lamlio-
ration de lquilibre glycmique, mais aussi le contrle
des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Il sagit le
plus souvent dune restriction calorique qui permet
dobtenir une perte de poids moyenne de lordre de 3 kg
par mois, et qui correspond en gnral une rduction
de lapport calorique de 30 % par rapport aux dpenses
nergtiques globales. Ces dernires peuvent tre esti-
mes partir de tableaux qui tiennent compte de lge,
du sexe, du poids et de lactivit physique. Lapport
alimentaire doit respecter un quilibre entre glucides,
lipides et protines. Le pourcentage stable de calories
protidiques est voisin de 15 20 % de la ration ner-
gtique totale. La ration glucidique peut tre comprise
entre 40 et 55 %, en favorisant les glucides complexes,
digestion et absorption lentes. Choisir la premire
option revient porter le pourcentage des lipides 45 %
de lapport calorique total et choisir la deuxime consis-
te rduire les calories lipidiques 30 %. En fait, toute
une srie de positions intermdiaires sont possibles, la
plus frquente tant 45 % de glucides, 20 % de graisses
mono-insatures, avec un rapport acides gras mono-
insaturs/acides gras polyinsaturs /acides gras saturs
gal 2/1/1. Le choix est conditionn par le poids, la
concentration plasmatique des triglycrides, du HDL
cholestrol et de lactivit physique. Associe ces
mesures dittiques, la pratique dun exercice physique
adapt chaque patient doit tre prconise. En effet,
lexercice physique amliore la sensibilit musculaire
linsuline. Les conditions dans lesquelles il doit tre
pratiqu commencent tre dfinies : il doit avoir lieu
de 3 5 fois par semaine pour avoir un effet mtabolique
prolong; son intensit doit atteindre 70 % de la VO
2
maximale ; enfin, sa dure doit varier entre 20 et
50 min. La pratique de lexercice physique nest pas sans
risque et doit tre ralise sous surveillance mdicale.
Diverses complications sont possibles : cardiovasculaires
chez un malade coronarien mconnu, hmorragiques sur
une rtinopathie prolifrante mconnue, et orthopdiques.
Le troisime moyen damliorer la sensibilit linsuline
est la prescription de biguanides, et en particulier de met-
formine, seul composant commercialis en France.
La prsence dinsuline est ncessaire laction de la met-
formine qui nest pas un stimulant de la scrtion
dinsuline. Son site daction est le foie, o elle diminue la
noglucogense hpatique partir du lactate de lalanine
et du glycrol. Cette action semble largement expliquer la
diminution de la production hpatique de glucose. Un
effet inhibiteur sur la glycognolyse a aussi t voqu.
Par ailleurs, la metformine agit aussi au niveau musculai-
re en augmentant lutilisation du glucose, et en stimulant
principalement son mtabolisme non oxydatif, cest--
dire son stockage sous forme de glycogne musculaire.
Cet effet semble passer par la stimulation de la trans-
location des transporteurs GLUT 4 du glucose.
Il existe dautres molcules susceptibles damliorer la
sensibilit linsuline. Le benfluorex semble augmenter
lutilisation musculaire du glucose, en stimulant son
mtabolisme oxydatif.
Par ailleurs, la famille des thiazolidinediones avec comme
chef de file la troglitazone, amliore la sensibilit muscu-
laire linsuline, par un mcanisme daction
diffrent. En effet, ces molcules se lient spcifiquement
des rcepteurs nuclaires de la famille PPAR-
(peroxysome proliferator activated receptor gamma).
Lactivation de PPAR- entranerait une diminution
de linsulinorsistance par rgulation de lexpression des
gnes impliqus dans laction de linsuline, principale-
ment au niveau du tissu adipeux. Les tudes cliniques
avec ces produits sont actuellement ralenties cause
dune potentielle toxicit hpatique.
2. Inhibiteurs des -glucosidases
Labsorption intestinale de lamidon et des disaccharides
requiert laction d-glucosidases qui hydrolysent les
liaisons -glucosides, situes sur la bordure en brosse des
cellules pithliales de lintestin. Des composs prsen-
tant une homologie structurale avec les saccharides de
lalimentation ont t isols et prsentent une activit
dinhibition comptitive des -glucosidases : lacarbose
et le miglitol. Ces molcules ralentissent la digestion des
glucides. Leur absorption a donc lieu plus dans lilon
que dans le jjunum. Lapparition de glucose dans le sang
aprs un repas est donc retarde et tale dans le temps, ce
qui diminue la glycmie post-prandiale. Cependant, la
maldigestion et la malabsorption des oligosaccharides
dans lintestin grle, peuvent favoriser la croissance
bactrienne colique, avec comme corollaire, des effets
indsirables digestifs, comme flatulences et diarrhes.
3. Lutte contre lanomalie de linsulinoscrtion
Les sulfamides hypoglycmiants sont une classe de mdi-
caments prsentant la capacit de stimuler linsulino-
scrtion par les cellules pancratiques. En effet, ils
agissent directement sur les canaux potassiques adnosi-
ne triphosphate dpendants situs dans les membranes de
ces cellules. Il existe plusieurs types de sulfamides hypo-
glycmiants, de dure de vie et de puissance daction dif-
frentes.
Linsulinothrapie exogne peut enfin tre envisage dans
la thrapeutique du diabte non insulinodpendant, soit
en cas de contre-indication aux antidiabtiques oraux soit
au moment dun vnement intercurrent aigu, tel quune
complication mtabolique, une intervention chirurgicale
o linsulinothrapie sera gnralement transitoire, soit,
enfin, du fait de lhistoire naturelle du diabte non insuli-
nodpendant, avec au bout dun certain nombre dannes
dvolution, une insulinopnie vraie. I
Le diabte non insulinodpendant est le type
de diabte le plus frquent. Il touche environ
2 % de la population franaise.
Il se dfinit comme une glycmie jeun
suprieure ou gale 1,26 g/l.
Il est le plus souvent associ une obsit
de type androde, et saccompagne dautres
anomalies mtaboliques, regroupes
sous le nom de syndrome plurimtabolique
ou syndrome X.
La physiopathologie de la forme commune
de ce type de diabte repose sur 2 anomalies.
Dune part une rsistance priphrique
linsuline, en particulier au niveau
musculaire, et dautre part, une anomalie
de linsulinoscrtion.
Les complications de ce diabte
sont de 2 types : une macro-angiopathie
avec maladies cardiovasculaires touchant
les artres de moyen et gros calibres,
et une micro-angiopathie spcifique
de lhyperglycmie chronique.
Les principes du traitement reposent
dune part, sur la lutte contre
linsulinorsistance par la perte de poids,
lexercice physique, les biguanides
principalement ; dautre part,
le ralentissement de la digestion
et de labsorption des glucides
de lalimentation, et enfin la stimulation
de linsulinoscrtion par les sulfamides
hypoglycmiants, voire mme une
insulinothrapie exogne.
Endocrinologie Mtabolisme Nutrition
A 58
Dans dautres cas, ce sont des signes cliniques qui
conduisent le mdecin palper la rgion cervicale
(douleur, gne, signes de compression locorgionale,
signes en faveur dune hypothyrodie ou dune hyper-
thyrodie).
Parfois, le goitre est dcouvert sur une imagerie deman-
de pour une pathologie autre (chographie cervicale,
radiographie pulmonaire montrant une opacit se proje-
tant dans le mdiastin antrieur et suprieur, ou bien
tomodensitomtrie thoracique).
lments cliniques dorientation
1. lments anamnestiques
Ils permettent de prciser lanciennet du goitre, lvo-
lution (progression, stabilisation), la notion de radio-
thrapie cervicale dans lenfance (susceptible dinduire
un cancer thyrodien), les traitements suivis, en particulier
ceux contenant de liode ou le lithium, lorigine go-
graphique, ethnique (rgions de carence iode), les
maladies thyrodiennes dans la famille.
2. Caractristiques du goitre
Lexamen de la glande thyrode est le temps essentiel
permettant lorientation diagnostique. Il comprend lins-
pection, la palpation et lauscultation. Linspection permet
de visualiser le goitre chez les sujets maigres ou en cas
de goitre volumineux. On recherche aussi des signes de
compression veineuse, une turgescence des jugulaires
ou encore une circulation veineuse collatrale. Pour la
palpation, lexaminateur se met derrire le patient assis,
et place ses doigts dans la rgion thyrodienne. Le caractre
mobile de la glande thyrode est confirm en demandant
au patient de dglutir. La palpation des aires ganglionnaires
cervicales complte lexamen. Lensemble des rsultats
retrouv peut tre consign sur un schma et les caract-
ristiques suivantes seront prcises : taille mesure du
primtre cervical ; consistance molle, souple, las-
tique, ferme, dure, pierreuse, caractre douloureux,
symtrie, nodules associs, mobilit la dglutition,
adnopathies jugulo-carotidiennes, prtrachales, sus-
claviculaires, spinales et sous-maxillaires, thrill ou
goitre soufflant.
Orientation diagnostique
devant un goitre
Dfinition
Le goitre est une augmentation diffuse ou localise de la
glande thyrode, conscutive soit une augmentation du
nombre des cellules pithliales et des follicules thyro-
diens (goitre diffus sporadique ou endmique), soit
une infiltration de la glande thyrode par un processus
inflammatoire, auto-immun ou noplasique. On distingue
aussi le goitre parenchymateux ferme, constitu de
petites vsicules pauvres en collode loppos du
goitre collode, rnitent, de consistance molle car constitu
de vsicules dilates remplies de collode.
Le goitre peut tre dcouvert fortuitement par le patient
lui-mme, son entourage ou bien par le mdecin lors
dune palpation systmatique de la rgion cervicale.
Goitre diffus et nodule
thyrodien
DR Sophie VENAULT, PR Vincent ROHMER
Service dendocrinologie-nutrition, mdecine C, CHU, Angers Cedex 01.
La dcouverte dun goitre ou dun nodule
thyrodien est un motif frquent de consultation
en endocrinologie.
Lorientation tiologique dpend des donnes
fournies par lanamnse, lexamen clinique,
les dosages hormonaux et les explorations
vise morphologique : chographie
et scintigraphie.
Dans le cas des nodules thyrodiens palpables,
la cytoponction est lexamen essentiel
pratiquer. La dmarche diagnostique
vise ensuite choisir au mieux lindication
thrapeutique, savoir : soit simple surveillance,
soit traitement mdical ou chirurgical.
3. Examen gnral
Il recherche :
des signes dhyperthyrodie ou dhypothyrodie ;
des signes de compression locorgionale : dyspne
inspiratoire par compression trachale, dysphagie par
refoulement ou compression sophagienne, dysphonie,
voix bitonale par atteinte rcurrentielle, syndrome
cave suprieur avec dme en plerine par compres-
sion de la veine cave suprieure ;
une altration de ltat gnral, la notion de diarrhe
ou de bouffes vasomotrices faciales ;
une anomalie de la pression artrielle.
Examens biologiques
Le dosage de la TSH est indispensable dans tous les cas.
Il est complt par un dosage de la thyroxine libre
(T4 libre) et des anticorps antithyrodiens (anticorps
anti-thyroperoxydases, anti-thyroglobuline) et anticorps
anti-rcepteurs de la TSH en fonction du contexte
clinique. Un dosage de liodmie ou de liodurie peut
tre demand si lon suspecte une surcharge iode. En
cas de goitre nodulaire, un dosage de la calcitonine est
propos.
Examens vise morphologique
1. chographie
Cest un examen simple, non traumatique et peu coteux.
Des coupes transversales et longitudinales de la glande
thyrode sont ralises. Cet examen permet de donner
les mensurations et le volume thyrodien. En moyenne,
la hauteur varie de 4 6 cm, la largeur et lpaisseur de
1,5 2,5 cm. Le caractre homogne ou non et lcho-
gnicit du goitre doivent tre prciss, de mme la pr-
sence ventuelle de nodule infraclinique ou de calcifica-
tions. La prsence dadnopathie est recherche et note
dans le compte rendu.
2. Scintigraphie au techntium ou liode 123
Elle garde uniquement 2 indications dans le cadre des
goitres non nodulaires : le goitre avec une hyperthyrodie
et le goitre plongeant. Dans le premier cas, le but est
dapprcier le pourcentage de captation du traceur et le
caractre homogne ou non de la fixation. Dans le second
cas, lintrt est de confirmer le caractre plongeant ou
endothoracique du goitre. Dans tous les cas, cet examen
est contre-indiqu en cas de grossesse, et ralis en
dbut de cycle chez la femme si une contraception
efficace nest pas suivie. Si une surcharge iode est sus-
pecte ou si le patient est dj trait par des hormones
thyrodiennes, il ny a aucun intrt, en normothyrodie,
raliser cet examen car la fixation sera nulle.
3. Radiographie thoracique
Elle dtecte le caractre plongeant du goitre sous la
forme dune opacit mdiastinale suprieure. Cet lment
ne peut pas tre visualis par lchographie. Laspect de
la trache, dvie ou rtrcie, est observer.
4. Radiographie de la trache
Elle permet dvaluer sil existe un rtrcissement de
la trache par le goitre. Il sera parfois visualis des
calcifications. Mais cet examen nest pas indispensable.
5. Scanner cervico-thoracique
Ralis avec injection diode, il est demand en cas de
goitre volumineux plongeant ou totalement endothora-
cique, compressif, en propratoire. Il vise prciser les
rapports de la glande thyrode avec les organes de voisi-
nage. Si une scintigraphie thyrodienne est ncessaire,
cet examen est ralis au pralable, linjection diode
rendant la scintigraphie ininterprtable. Le produit de
contraste iod peut induire, rarement, un trouble
fonctionnel thyrodien.
Diagnostic tiologique et conduite tenir
1. Goitre diffus avec euthyrodie
Le goitre simple se dfinit comme une augmentation
du volume de la thyrode non lie un processus inflam-
matoire ou noplasique et associe une euthyrodie. Il
survient prfrentiellement chez la femme, et lon parle
de goitre sporadique lorsquil touche moins de 10 % de
la population dune mme rgion. Il est en gnral de
volume modr, souple, homogne, indolore, et dbute
en priode pripubertaire. En chographie, le goitre
apparat homogne. Il peut voluer vers une augmentation
progressive du volume avec, ventuellement, formation
de nodule(s), signes compressifs, rarement, dysfonc-
tionnement thyrodien (fig. 1).
Laugmentation de lincidence du goitre simple au cours
de la grossesse est connue. Ainsi, dans une tude rcente,
il a t montr par une tude chographique de la glande
thyrode, une augmentation du volume thyrodien allant
de 20 130 % chez plus de 80 % des parturientes et cela
de faon continue tout au long de la grossesse. Ces goitres
disparaissent en gnral dans les 6 mois qui suivent
laccouchement.
Le goitre exclusivement endothoracique voque une
tumeur du mdiastin antro-suprieur. Mais la scintigraphie
prcdant lexamen tomodensitomtrique thoracique
permet en gnral den faire le diagnostic. Il peut sac-
compagner de signes compressifs.
Le goitre de cause iatrognique sans trouble fonctionnel
avr est le plus souvent li la prise de lithium.
La thyrodite de Hashimoto sa phase initiale peut
entraner un goitre diffus sans dysthyrodie.
Le goitre endmique survient dans une zone dans
laquelle plus de 10 % de la population des enfants gs
de 6 12 ans ont un goitre. Les besoins journaliers en
iode sont de 150 g chez ladulte, 90 120 g chez le
nourrisson et lenfant. En 1992, la carence iode affectait
encore 140 millions dhabitants, 97 millions dentre eux
avaient un goitre. Lorigine gographique et le caractre
familial du goitre orientent le diagnostic. La prvention
passe par liodation du sel notamment ou de leau de
GOI T R E DI F F US E T NODUL E T HY R O DI E N
La surcharge iode associe une notion de prise
mdicamenteuse (mdicament le plus souvent iod) ;
un goitre ancien, diffus, une hyperthyrodie marque.
La scintigraphie est blanche, liodmie est leve sil
sagit dune hyperthyrodie induite par liode.
La thyrodite silencieuse ou indolore est reprsente
principalement par la thyrodite du post-partum. Elle
est caractrise par la survenue dune hyperthyrodie
modre, dune dure de 2 8 semaines, survenant
1 3 mois suivant laccouchement, associe un goitre
isol. Puis, survient une phase dhypothyrodie vers
le 3
e
et le 6
e
mois du post-partum avec un retour vers
leuthyrodie au 10
e
mois. Devant une hyperthyrodie
survenant dans le post-partum, le premier diagnostic
voquer est celui de thyrodite du post-partum (70
80% des cas), il sagit plus rarement dune maladie de
Basedow (10 15% des cas). En cas de doute diagnos-
tique, une scintigraphie pourra tre demande. Elle
montre une captation nulle ou diminue. La suspension
de lallaitement pendant 7 jours aprs la scintigraphie
est ncessaire.
Lhyperplasie toxique de la thyrode associe un goitre
diffus, vasculaire sans ophtalmopathie et sans stigmate
dauto-immunit et ayant un caractre familial. La thyroid
stimulating hormone (TSH) est effondre. Une mutation
activatrice germinale du rcepteur de la TSH en est la
cause.
Ladnome hypophysaire TSH associe un goitre
diffus, homogne avec des signes de thyrotoxicose. La
prsence dun syndrome hypophysaire associ peut
rtablir le diagnostic mais surtout le profil hormonal qui
associe une lvation de la T4 libre avec une TSH nor-
male ou augmente.
boisson. Actuellement, lapport diode en France se fait
surtout par le lait via lutilisation de la Btadine pour
nettoyer les cuves dans les industries laitires et le sel.
Le manioc, sil est surconsomm, est galement responsable
de goitres endmiques dans certaines rgions du monde.
La thyrodite de Riedel, rare, est caractrise par un
goitre de consistance dure, et les signes de compressions
sont au premier plan.
2. Goitre diffus avec une hyperthyrodie
La maladie de Basedow est une maladie auto-immune
de la femme jeune, faisant souvent suite un choc psy-
choaffectif. Elle associe typiquement : un goitre diffus,
symtrique, homogne, non nodulaire, non douloureux,
de consistance lastique, soufflant ; une exophtalmie ;
des signes de thyrotoxicose francs.
Le goitre est homogne en chographie et limage scin-
tigraphique est symtrique, bilatrale et homogne. Les
anticorps anti-rcepteurs de la TSH sont positifs dans la
majorit des cas.
La thyrodite de Hashimoto (forme appele hashi-
toxicosis) peut tre responsable la phase initiale dune
hyperthyrodie.
La thyrodite subaigu de De Quervain survient de
faon saisonnire, sous forme dpidmie, dans un contexte
dinfection virale. La clinique est demble vocatrice et
associe : un goitre rcent, ferme, irrgulier et surtout
douloureux rendant la palpation difficile,un syndrome
fbrile et un syndrome inflammatoire ; des signes de
thyrotoxicoses modrs et transitoires.
Le goitre est trs hypochogne et htrogne en cho-
graphie et la captation en scintigraphie est nulle en
labsence de surcharge iode.
Diagnostic dun goitre diffus.
1
Goitre diffus
Dosage de la TSH
Hyperthyrodie
Maladie de Basedow
Thyrodie de de Quervain
origine mdicamenteuse
Hashitoxicose
Thyrodite du post-partum
Hypothyrodie
Thyrodite de Hashimoto
carence iode
Thyrodite du post-partum
origine mdicamenteuse
Euthyrodie
Goitre simple
Goitre endmique
Thyrodite de Hashimoto
origine mdicamanteuse
Le syndrome de rsistance partielle aux hormones
thyrodiennes associe : des signes de thyrotoxicose, un
goitre, dans un contexte familial, se rencontrant dans les
cas de rsistance hypophysaire aux hormones thyro-
diennes. Dans ce cas, la thyroxine libre est augmente et
la TSH est normale ou augmente.
3. Goitre diffus avec une hypothyrodie
La thyrodite chronique de Hashimoto est une affection
auto-immune qui survient le plus souvent chez la femme,
entre 30 et 60 ans et ralise typiquement un goitre
ferme, symtrique, indolore, dapparition progressive,
parfois bossel, parfois associ des adnopathies jugulo-
carotidiennes. Initialement, le patient peut tre euthyro-
dien, ou plus rarement hyperthyrodien (hashitoxicosis)
mais lvolution se fait vers lhypothyrodie. En cho-
graphie, le goitre apparat htrogne, hypochogne,
avec parfois des plages pseudo-nodulaires. Les anticorps
antithyrodiens sont trs positifs. La scintigraphie, en
rgle gnrale inutile prsent, montre une image ht-
rogne, en damier, parfois avec des plages plus fixantes,
pouvant donner un aspect de pseudo-nodule chaud.
La thyrodite du post-partum peut tre responsable
dune hypothyrodie.
Le goitre endmique par carence iode peut tre
responsable dune hypothyrodie.
Le goitre li un trouble de lhormonogense
rvlation tardive, non reconnu dans lenfance, ce qui
est exceptionnel prsent.
Parmi les causes mdicamenteuses : antithyrodiens
de synthse, iode (amiodarone surtout), lithium, iode 131,
linterfron ou dautres cytokines.
devant un nodule thyrodien
Gnralits
Le nodule thyrodien est dfini cliniquement comme
une tumfaction localise de la glande thyrode. Il est
frquent, sa prvalence chez ladulte est variable selon
les moyens utiliss pour lidentifier : 2,5 4% clinique-
ment, 27 51 % en chographie, plus de 50 % sur des
sries autopsiques ; de plus, lincidence crot avec lge.
Devant un nodule thyrodien, la question souvent pose
par le patient est de savoir sil est bnin ou malin. Des
arguments pidmiologiques doivent permettre de
rassurer le patient : 90% des nodules thyrodiens explors
sont bnins, lincidence annuelle du cancer thyrodien
est faible (2,5 pour 100 000 habitants), le pronostic des
cancers thyrodiens diffrencis est bon ; cependant,
chez le sujet de sexe masculin, ou ayant des antcdents
dirradiation cervicale dans lenfance, ou chez lenfant,
une attention particulire devra tre porte compte tenu
de la plus grande frquence des cancers par rapport la
population gnrale.
La proccupation du clinicien devant un nodule thyrodien
est de savoir aussi sil saccompagne ou non dune
hyperthyrodie.
Le nodule peut tre dcouvert lors dune palpation
systmatique effectue par le patient lui-mme ou le
mdecin, ou bien devant des signes dappel : un dys-
fonctionnement thyrodien, une douleur, des signes
compressifs, ou bien encore, des signes vocateurs
dun carcinome mdullaire de la thyrode (flush et
diarrhe).
Une douleur dapparition subite permettant de dcouvrir
une tumfaction thyrodienne oriente soit vers un kyste
hmorragique, soit vers une ncrose partielle dun nodule
solide. Elle est distinguer de la douleur de la thyrodite
subaigu de De Quervain plus diffuse et accompagne
de signes inflammatoires, ou de lexceptionnel abcs
thyrodien.
Parfois, cest dans un contexte de dpistage devant des
antcdents familiaux de cancer thyrodien ou de nodule
thyrodien ou de noplasie endocrinienne multiple de
type 2.
Enfin, cest aussi au cours dune imagerie cervicale
prescrite pour un autre motif que le nodule est dcouvert.
Examen clinique
Le nodule thyrodien est peru sous la forme dune
hypertrophie arrondie et localise dont on prcise le
sige, la consistance, les dimensions, la sensibilit, les
contours, la mobilit. Lexploration des aires ganglion-
naires satellites est systmatique.
Lexamen gnral ainsi que la recherche de signes en
faveur dune hyperthyrodie ou dune hypothyrodie et
de signes de compression compltent le bilan.
Examens paracliniques
Le dosage de la TSH dtermine ltat de la fonction
thyrodienne.
Le dosage de la calcitonine est discut mais devrait
tre ralis devant tout nodule thyrodien (voir : Pour
approfondir 1).
Lchographie thyrodienne est prescrite ; il est prci-
s le nombre, la taille, la localisation, le caractre bien
limit ou non, lchognicit du nodule et la prsence
dun halo hypochogne entourant la totalit du nodule
(en faveur du caractre plutt bnin). La recherche
dadnopathies non palpables est importante.
La scintigraphie liode 123 est intressante, unique-
ment sil existe une hyperthyrodie clinique ou bien sim-
plement une TSH basse afin de rechercher un nodule
toxique ou prtoxique (voir : Pour approfondir 2). Les
prcautions demploi et les contre-indications sont les
mmes que celles cites prcdemment.
La cytoponction du nodule est indispensable (voir :
Pour approfondir 3).
GOI T R E DI F F US E T NODUL E T HY R O DI E N
lments dorientation
Un faisceau darguments cliniques et paracliniques va
permettre de rpondre aux 2 questions poses : sagit-il
dun nodule toxique? sagit-il dun cancer ? (fig. 2).
En faveur dun nodule toxique, on retient : les signes
cliniques dhyperthyrodie ; une TSH effondre ; une
hyperfixation en scintigraphie unilatrale, en regard du
nodule, avec extinction partielle ou complte du reste
du parenchyme ; dans tous les cas, une cytoponction
est ralise car la prsence dun cancer thyrodien au
sein dun nodule chaud est rare mais existe (4 % dans
certaines sries).
Les lments suivants peuvent orienter vers un cancer :
antcdents familiaux de cancer thyrodien; associations
particulires : polypose colique, syndrome de Cowden ;
irradiation du cou ; les caractristiques cliniques du
nodule : augmentation rapide de la taille, consistance
dure, de surface irrgulire, le caractre fix, la prsence
de signes de compression, la prsence dadnopathies
suspectes (laugmentation progressive de taille dun
nodule au sein dune thyrodite lymphocytaire chro-
nique chez un adulte de plus de 60 ans peut voquer
un lymphome) ; une augmentation de la calcitonine
oriente vers un carcinome mdullaire de la thyrode ; en
chographie, le caractre anchogne en totalit ou
hyperchogne du nodule est rassurant, de mme la
prsence dun halo hypochogne entourant la totalit
du nodule, les nodules cancreux tant le plus souvent
hypochognes ou htrognes. La prsence de micro-
calcifications na aucune valeur dorientation ; nan-
moins, la prsence dun piquet de microcalcifications
peut voquer un carcinome papillaire. Les limites
imprcises dun nodule sont aussi suspectes sans tre
caractristiques. Des adnopathies hypochognes de
taille suprieure 1 cm sont suspectes ; la cytoponction
a une sensibilit de 90 % et une spcificit de 70 80 %
pour le diagnostic de cancer. I
Le goitre diffus est une augmentation
de volume de lensemble de la glande thyrode.
Lorientation diagnostique dpend
des caractristiques cliniques du goitre
et du statut thyrodien. Les examens
complmentaires essentiels sont le dosage
de la TSH et lchographie. Si une hyperthyrodie
est associe, une scintigraphie complte
les explorations.
La prvalence du nodule thyrodien est leve
surtout si lon utilise lchographie comme
moyen de dpistage (prvalence de 50%).
Ainsi, seuls les nodules cliniquement palpables,
ou de taille suprieure 1 cm, devront donner
lieu des explorations complmentaires,
en dehors des cas o il existe des signes
chographiques suspects (limites irrgulires,
microcalcifications, adnopathies
non rsolutives) ou des antcdents familiaux
notables (carcinome mdullaire de la thyrode,
carcinome papillaire touchant dj plusieurs
membres de la famille). La stratgie
diagnostique consiste slectionner les nodules
conduisant un traitement spcifique :
les adnomes toxiques et les carcinomes
thyrodiens en sachant que 90% des nodules
sont bnins. Pour cela, la clinique
est indispensable. Le dosage de la TSH
et de la calcitonine est demand, ainsi
quune chographie thyrodienne.
La cytoponction laiguille fine est le temps
essentiel dans la prise en charge du nodule
en routine. La scintigraphie thyrodienne
a peu dintrt en labsence dhyperthyrodie.
Diagnostic dun nodule thyrodien palpable.
2
Nodule thyrodien palpable
Dosage de la TSH chographie
Hyperthyrodie
Scintigraphie
Nodule toxique
Goitre multinodulaire toxique
Euthyrodie
Calcitonine leve
Carcinome mdullaire
de la thyrode
Malin
Bnin
Douteux
Ininterprtable
Cytoponction
B 341
tiologie
La scrtion de cortisol sintgre dans un ensemble
fonctionnel : laxe corticotrope (fig. 1). La corticolibrine
(CRH) et la vasopressine (AVP) dorigine hypothalamique
stimulent la synthse de la pro-opiomlanocortine
(POMC) dans les cellules corticotropes ant-hypophysaires
et sa maturation donnant naissance diffrents peptides
dont la corticotrophine (ACTH), la lipotrophine (LPH),
etc. La corticotrophine exerce un effet trophique sur les
corticosurrnales ; stimule la synthse et la scrtion de
cortisol, de dhydro-piandrostrone (ou DHEA, andro-
gne) et de minralocorticodes (dsoxycorticostrone
ou DOC notamment). La scrtion de corticotrophine et
de cortisol suit un rythme nycthmral : leur concentration
plasmatique est minimale vers 0 h, augmente progressi-
vement en seconde partie de nuit, atteint son maximum
en fin de nuit puis dcrot progressivement durant la
journe. Lactivit de laxe corticotrope est asservie par
un rtrocontrle ngatif : laugmentation de la cortisolmie
inhibe la synthse et la libration de la corticolibrine et
de la corticotrophine.
La scrtion excessive et chronique de cortisol (hyper-
cortisolisme) est responsable du syndrome de Cushing
endogne. La prise chronique de corticodes de synthse
peut tre lorigine dun syndrome de Cushing exogne.
Dun point de vue physiopathologique, il existe 2 catgories
de causes dhypercortisolisme (ou syndrome de Cushing
endogne) (fig. 1, tableau I) :
Hypercortisolisme de ladulte
tiologie, diagnostic
PR Antoine TABARIN
Dpartement dendocrinologie, diabtologie et maladies mtaboliques, CHU de Bordeaux ; hpital du Haut-Levque, 33604 Pessac, Cedex.
La diffrenciation physiopathologique
entre les hypercortisolismes secondaires
une scrtion inapproprie de corticotrophine
(ou ACTH-dpendants) et les hypercortisolismes
indpendants de la scrtion de corticotrophine
(ou dorigine surrnalienne).
Lorigine hypophysaire ou non hypophysaire
(ectopique) de la scrtion de corticotrophine
dans lhypercortisolisme ACTH-dpendant.
Le diagnostic diffrentiel entre maladie
de Cushing et scrtion ectopique dACTH
parfois trs dlicat et qui repose sur un faisceau
darguments.
Physiopathologie et classification du syndrome de Cushing.
1
Adnome/carcinome
surrnalien
Hyperplasie macronodulaire
primitive
CRH
AVP
ACTH
Cortisol
Normal
AVP
CRH
Cortisol
ACTH
Maladie de Cushing Scrtion ectopique d'ACTH
Cortisol
ACTH
AVP
CRH
Syndrome de Cushing ACTH-dpendant
AVP CRH
Cortisol
ACTH
AVP
CRH
Cortisol
ACTH
Syndrome de Cushing ACTH-indpendant
lhypercortisolisme ACTH-indpendant : la scrtion
surrnalienne est autonome et lhypercortisolisme, par
rtrocontrle, supprime la scrtion de corticotrophine
dont la concentration circulante est effondre. Une
tumeur surrnalienne unilatrale bnigne (adnome
cortisolique) ou plus rarement maligne (carcinome
primitif ou corticosurrnalome malin) est lorigine
de lhypercortisolisme (tableau I). Rarement, les
2 surrnales scrtent en excs le cortisol (hyperplasie
macronodulaire ou dysplasie corticotrophine-ind-
pendantes). Dans certains cas, lhyperplasie macrono-
dulaire est secondaire une expression illicite de
rcepteurs dans la corticosurrnale comme le rcepteur
du GIP (gastric inhibitory peptide), peptide scrt
par le tube digestif lors de lalimentation, et qui
stimule alors de manire aberrante la scrtion de
cortisol ;
lhypercortisolisme ACRTH-dpendant : les surr-
nales sont stimules par une scrtion excessive et
inapproprie de corticotrophine. La corticotrophine
peut tre dorigine eutopique et scrte par un adnome
dvelopp partir des cellules corticotropes hypo-
physaires, cest la maladie de Cushing (tableau I).
Plus rarement, la corticotrophine est dorigine ectopique,
produite par une tumeur neuro-endocrine non hypo-
physaire. Cette scrtion ectopique de corticotrophine
est responsable dun syndrome de Cushing parano-
plasique. Le syndrome de Cushing paranoplasique
par scrtion ectopique exclusive de corticolibrine
est exceptionnel.
Diagnostic
Il sarticule en plusieurs tapes dont la chronologie doit
tre respecte. Il faut successivement :
voquer lhypercortisolisme cliniquement en recherchant
les symptmes les plus spcifiques ;
dpister biologiquement lhypercortisolisme avec des
investigations simples puis le confirmer lorsque le
dpistage est positif ;
liminer les diagnostics diffrentiels de lhypercortiso-
lisme (principalement les hypercortisolismes fonc-
tionnels) ;
dterminer ltiologie de lhypercortisolisme, prambule
indispensable un traitement adapt.
Du fait de la frquence des lsions surrnaliennes et
hypophysaires non fonctionnelles et asymptomatiques
dans la population gnrale, le diagnostic positif
dhypercortisolisme repose exclusivement sur des donnes
cliniques et biologiques. Limagerie mdicale na de
place quune fois le diagnostic de syndrome de Cushing
endogne acquis.
Smiologie clinique
Certains symptmes cliniques dhypercortisolisme (obsit,
hypertension, diabte sucr, dpression) sont frquemment
rencontrs dans la population gnrale. Il est donc capital
de rechercher les symptmes les plus spcifiques : ce
sont ceux engendrs par les effets cataboliques et anti-
anaboliques du cortisol sur le mtabolisme protidique.
1. Anomalies morphologiques
Ces anomalies permettent dvoquer le diagnostic ds
linspection (fig. 2 et 3).
Elles sont acquises et peuvent tre diffrencies des
aspects constitutionnels en examinant des photographies
anciennes des patients.
La prise pondrale est gnralement modre (une
dizaine de kg), survient en labsence de modification
des habitudes alimentaires et rsiste la restriction
calorique. Surtout, elle prsente une topographie parti-
culire, facio-tronculaire : le visage devient arrondi,
bouffi, les creux sus-claviculaires se comblent, laccu-
mulation adipeuse au niveau de la nuque provoque un
aspect en bosse de bison .
HY P E R COR T I S OL I S ME DE L ADUL T E
tiologie Prvalence relative (%)
Syndrome de Cushing 80
ACTH-dpendant
Kmaladie de Cushing 65-70
Kscrtion ectopique dACTH 10-15
Kscrtion ectopique de CRH < 1
Syndrome de Cushing 20
ACTH-indpendant
Kadnome cortisolique 15
Kcarcinome primitif 5
Khyperplasie et dysplasies primitives 1-2
Prvalence relative des causes
dhypercortisolisme
TABLEAU I
Facis bouffi et rythrosique caractristique du syndrome
de Cushing.
2
Symptmes dhyperandrognie : ils peuvent tre
associs, se limitant gnralement un hirsutisme
modr, une sborrhe et une acn sborrhique du visage.
2. Autres symptmes
Ostopnie et ostoporose sont vocatrices avant
lge de 50 ans. Souvent asymptomatiques ou pauci-
symptomatiques (lombalgies dhoraire mcanique), elles
peuvent tre objectives par ostodensimtrie. Des
fractures pathologiques, costales ou vertbrales peuvent
survenir chez les patients gs ou quand lhypercortiso-
lisme est intense.
Troubles gonadiques : spaniomnorrhe voire am-
norrhe secondaire, muette (sans bouffes de chaleur)
chez la femme ; baisse de la libido et impuissance chez
lhomme.
Hypertension artrielle : elle est le plus souvent
modre mais concourt la morbidit cardiovasculaire
du syndrome de Cushing.
Troubles psychiatriques : type dirritabilit, anxit,
insomnie nocturne et tendance dpressive fluctuant
en intensit. Un tableau psychiatrique aigu type de
confusion mentale ou psychose hallucinatoire est
rarement rencontr.
3. Anomalies biologiques non spcifiques
Ces anomalies peuvent renforcer la suspicion clinique.
Intolrance aux hydrates de carbone et diabte
sucr : ils sont secondaires linsulinorsistance
engendres par lhypercortisolisme et sont associs
laugmentation modre du taux de triglycrides et de
cholestrol.
Plus rarement, la numration formule sanguine
(NFS) peut objectiver une hyperleucocytose poly-
nuclaires neutrophiles avec relative lymphopnie.
Une alcalose hypokalimique est rencontre dans
certaines causes dhypercortisolisme (carcinomes sur-
rnaux, scrtion ectopique de corticotrophine) ou
lorsque celui-ci est intense.
4. Prsentations cliniques particulires
Il est ncessaire de connatre diverses formes :
paucisymptomatiques correspondant des formes de
dbut, un hypercorticisme modr ou intermittent.
On voque lhypercortisolisme devant une ostoporose
ne faisant pas la preuve de son tiologie, devant un
diabte sucr de prsentation atypique ainsi que
devant toute tumeur cortico-surrnalienne de dcouverte
fortuite (incidentalome ) ;
enrichies, secondaires certaines causes. Citons
les formes virilisantes (amnorrhe, hirsutisme
marqu, raucit de la voix, golfes fronto-temporaux,
clitoridomgalie), tmoins dune hyperscrtion
dandrognes et orientant vers un carcinome surrnalien;
les formes cachectiques avec des signes de catabolisme
protidique intense et ventuellement mlanodermie
(tmoin dune hyperscrtion de peptides cortico-
tropes) voquant une scrtion ectopique de cortico-
trophine.
Consquences morphologiques des effets cataboliques
et anti-anaboliques du cortisol : elles ont un intrt
diagnostique particulier :
lamyotrophie prdomine au niveau des ceintures et
de la sangle abdominale. Elle peut tre responsable
dune fatigabilit la marche et lors de la monte
descaliers voire confiner le patient au lit. Elle est par-
fois visible au niveau de la face antrieure des cuisses
et contraste avec ladiposit facio-tronculaire et
labdomen protubrant par relchement de la sangle
abdominale. Parfois plus discrte et il faudra la
rechercher par la palpation du quadriceps crural et la
manuvre du tabouret ;
latrophie cutane et sous-cutane est responsable
dune lenteur la cicatrisation retrouve linter-
rogatoire. La peau au niveau de la face dorsale
des mains est amincie (en feuille de papier
cigarette ) ;
la fragilit cutano-capillaire est responsable decchy-
moses survenant au moindre choc (crte tibiale, dos
de la main, avant-bras) ;
des vergetures cutanes sont caractristiques : larges,
pourpres, orientes horizontalement sur les flancs et
la racine des membres ou disposition radiaire dans la
rgion mammaire et priombilicale ;
enfin, la peau du visage est rythrosique, avec des
tlangiectasies lies latrophie de lpiderme.
Vergetures pourpres caractristiques du syndrome de
Cushing.
3
Diagnostic biologique dhypercortisolisme
Les anomalies biologiques dans lhypercortisolisme
sont quantitatives et qualitatives.
1. Anomalies quantitatives
Elles mettent en vidence la scrtion excessive de cortisol.
La concentration du cortisol plasmatique matinal,
maximale chez les sujets sains, est peu discriminante.
La cortisolmie vesprale (23-24 h), physiologiquement
minimale, est par contre trs discriminante mais ncessite
une hospitalisation. Le cortisol salivaire, troitement
corrl au cortisol libre plasmatique, peut tre dos dans
des prlvements vespraux raliss en ambulatoire.
La mesure du cortisol libre urinaire (CLU) des 24 h
(fraction du cortisol excrt sans tre mtabolis) est
lexamen de choix qui permet dapprcier la quantit de
cortisol produit sur lensemble du nycthmre. Cet
examen fondamental se heurte 2 cueils principaux :
la difficult dun recueil adquat des urines de 24 h. Il
est indispensable dexpliquer prcisment au patient
les aspects pratiques du recueil et dassocier systma-
tiquement le dosage de la cratininurie (constante
permettant dapprcier la qualit du recueil). Des
recueils urinaires sur une dure plus limite (urines
de la nuit par exemple) ont t proposs ;
les fluctuations spontanes de la scrtion dans lhy-
percortisolisme. Il est donc impratif de prlever les
urines pendant plusieurs jours.
2. Anomalies qualitatives
Rupture du rythme nycthmral de scrtion du
cortisol : elle peut tre mise en vidence en ralisant des
prlvements veineux diurnes et nocturnes. Cette inves-
tigation ne se conoit donc quen hospitalisation afin
dviter les augmentations de la cortisolmie lies au
stress de la ponction veineuse (pose dun cathter) ou
un sommeil perturb.
Perte du freinage physiologique par les glucocorti-
codes exognes : elle est tudie avec un corticode de
synthse, la dexamthasone (qui nest pas reconnue
par les dosages du cortisol). Plusieurs modalits de
freinage peuvent tre proposes :
le freinage minute est la modalit la plus simple et
est ralisable en ambulatoire : la cortisolmie matinale
est dtermine aprs la prise de 1 mg de dexamthasone
la veille vers 23 h. Lhypercortisolisme doit tre voqu
lorsque la cortisolmie est suprieure 100 nmol/L
(3,6 mg /100 mL) ;
le test de freinage faible (souvent appel freinage
standard ) utilise 0,5 mg de dexamthasone toutes
les 6 h (2 mg/j) pendant 2 j et se juge sur la diminution
du cortisol libre urinaire (normale < 10 mg/j) et (ou) de la
cortisolmie (normale < 50 nmol/L ou 1,8 mg /100 mL).
Des faux positifs peuvent survenir lors de la prise
dinducteurs enzymatiques (rifampicine, phnobarbital,
diphnylhydantone, etc.) qui acclrent la clairance de
la dexamthasone, dstrognes (contraceptifs oraux)
qui augmentent la production de la protine porteuse du
cortisol (transcortine) et entranent une lvation artifi-
cielle de la cortisolmie ; en cas daffection intercurrente,
de dpression ou de stress intenses. Le freinage standard
est plus spcifique (moins de faux positifs) que le freinage
minute . Ce dernier est donc plutt utilis en premire
intention pour le dpistage de lhypercortisolisme et le
freinage standard pour sa confirmation.
3. Stratgie dexploration paraclinique
Elle dpend du degr de vraisemblance clinique de
lhypercortisolisme :
lorsque le diagnostic est hypothtique, on peut recourir
dans un premier temps un dpistage ambulatoire. En
labsence de prise mdicamenteuse susceptible dinter-
frer, on ralise prfrentiellement un test de freinage
minute la dexamthasone. Dans les autres cas, on
aura recours la mesure du cortisol libre urinaire et de
la cratininurie sur 24 h voire sur les urines de la nuit
lorsque le patient nest pas trs disciplin ;
lorsque lhypercortisolisme est cliniquement trs vrai-
semblable, une hospitalisation pour la mesure du
cortisol libre urinaire des 24 h pendant plusieurs jours
conscutifs. Un cortisol libre urinaire suprieur
4 fois la normale affirme le diagnostic. Lorsquil est
moins franchement lev, le test de freinage standard
et la cortisolmie vesprale permettent de trancher.
Dans de rares cas, lhypercorticisme alterne avec
des priodes deucorticisme pouvant durer plusieurs
semaines voire mois (Cushing intermittent). Il faut voquer
cette possibilit lorsque la clinique contraste avec une
biologie normale ou lorsque des symptmes samendent
spontanment puis rapparaissent. Dans ce cas, on saidera
du dosage du cortisol salivaire en demandant aux patients
de recueillir quotidiennement quelques millilitres de salive
au lever et au coucher pendant plusieurs semaines.
4. Diagnostic diffrentiel
Lobsit, qui cliniquement ne saccompagne pas de
signes cliniques cataboliques, nentrane gnralement
pas dlvation du cortisol libre urinaire.
Le syndrome de Cushing iatrognique par prise
occulte de corticodes : la fonction corticotrope est freine
(cortisol plasmatique et cortisol libre urinaire effondrs)
et contraste avec la symptomatologie clinique. Le profil
psychiatrique des patients et la recherche de corticodes
de synthse circulants par spectrographie de masse
confirment le diagnostic.
Les hypercortisolismes fonctionnels : les dpressions
svres activent laxe corticotrope et entranent une
lvation modre du cortisol libre urinaire et (ou) un
test de freinage minute ngatif. Cela peut tre
lorigine de problmes diagnostiques chez les sujets
dpressifs et (ou) thyliques, lorsquil existe une sympto-
matologie clinique compatible avec lhypercortisolisme
(pseudo-syndrome de Cushing). Le diagnostic repose
sur un faisceau darguments cliniques (absence de
signes cataboliques) et biologiques parmi lesquels la
cortisolmie minuit est particulirement discriminante.
Lpreuve du temps avec la rvaluation clinique et
biologique des patients distance, ventuellement aprs
mise en route dun traitement psychotrope adapt ou
aprs sevrage thylique, permet souvent de trancher.
Diagnostic tiologique de lhypercorticisme
La premire tape de lenqute tiologique consiste
tablir si lhypercorticisme dpend ou non de la cortico-
trophine.
1. tude de lACTH-dpendance
de lhypercorticisme
Elle repose sur le dosage de la corticotrophine plasmatique
par mthode immunoradiomtrique (IRMA, immuno-
radiometric assay), trs sensible et permettant de mesurer
de faibles concentrations de corticotrophine. Nanmoins,
cette molcule est fragile et requiert des prcautions
particulires de recueil et de conservation des chantillons
sanguins. Plusieurs prlvements pour le dosage du cortisol
et de corticotrophine seront raliss en fin daprs-midi
ou la nuit en milieu spcialis. Une concentration effondre
de corticotrophine (< 5 pg/mL) signe lhypercorticisme
ACTH-indpendant. Une concentration de corticotrophine
conserve (> 15 pg/mL) signe lhypercorticisme ACTH-
dpendant.
2. Diagnostic du syndrome de Cushing
ACTH-indpendant
La 1
re
tape est de raliser une imagerie surrnalienne (scan-
ner en coupes fines ou imagerie par rsonance magntique).
Dans la majorit des cas, une tumeur unilatrale est
visualise et la surrnale controlatrale est atrophique
(fig. 4). Il sagit dun adnome cortisolique ou dun carci-
nome primitif. Le diagnostic est souvent ais en cas de
petite lsion (< 5 cm) homogne voquant un adnome
ou de volumineuse tumeur htrogne et mtastatique
voquant un carcinome. Devant une volumineuse tumeur
sans essaimage dcelable, la distinction entre adnome
et carcinome de bas grade de malignit est parfois dlicate
et repose sur un faisceau darguments (tableau II) parmi
lesquels limagerie occupe une place de choix.
De volumineuses masses polylobes bilatrales sont
rarement mises en vidence : il sagit dune hyperplasie
surrnalienne macronodulaire.
Exceptionnellement, les surrnales apparaissent
normales ou discrtement hypertrophiques. Deux entits
rares peuvent tre lorigine du syndrome de Cushing
de ladulte jeune et se rencontrent gnralement chez
lenfant et ladolescent :
la dysplasie surrnalienne micronodulaire (ou pigmentaire)
survient dans un contexte sporadique ou familial et
sintgre parfois dans un syndrome de Carney (lentiginose
cutane, myxomes cardiaques et autres tumeurs) ;
un syndrome de Mac Cune-Albright (taches cutanes
caf au lait, dysplasie des os plats, endocrinopathies
varies). Lhypercorticisme dcoule de lactivation
spontane du rcepteur de la corticotrophine par une
mutation intressant les protines membranaires G
couplant le rcepteur avec ladnylate-cyclase.
Scanner surrnalien.
A Aspect fin du jambage des surrnales normales (flches).
B Lsion hypodense de 3 cm gauche caractristique dun
adnome (flche).
C Volumineuse lsion (6 cm) htrogne caractristique
dun carcinome surrnalien (toile). Notez laspect fin de la
surrnale droite (flche).
VC veine cave infrieure ; RE: rein ; A: aorte ; RA: rate.
4
3. Diagnostic tiologique du syndrome
de Cushing ACTH-dpendant
Caractristiques des tumeurs ACTH-scrtantes :
Les adnomes hypophysaires responsables de la maladie
de Cushing sont gnralement des microadnomes de
quelques millimtres dont la mise en vidence radiologique
est difficile (fig. 5). Les cellules adnomateuses gardent
des similitudes avec les cellules corticotropes normales
qui caractrisent le phnotype corticotrope et seront
mises profit lors des investigations paracliniques :
elles sont quipes de rcepteurs la corticolibrine et
la vasopressine et rpondent donc linjection de
leurs analogues pharmacologiques ;
elles sont quipes de rcepteurs aux glucocorticodes
et ont une autonomie scrtoire relative : la scrtion
de ces tumeurs peut tre freine par de fortes doses de
dexamthasone ;
la maturation de la pro-opio-mlanocortine est harmo-
nieuse et aboutit la production quimolaire des dif-
frents peptides issus de la molcule (corticotrophine,
lipotropine, etc.).
Les tumeurs neuro-endocrines (TNE) non hypophysaires
responsables dune scrtion ectopique de corticotrophine
se dveloppent partir des cellules neuro-endocrines
Adnome Carcinome
Clinique Pas dhyperandrognie Hyperandrognie
Biologie Pas dhypokalimie Hypokalimie
Andrognes (SDHEA, 17 ctostrodes Andrognes (SDHEA, 17 ctostrodes
urinaires) normaux ou bas urinaires) levs
Prcurseurs des strodes (compos S, Augmentation des prcurseurs des strodes
17 hydroxyprogestrone, dsoxycorticostrone) (compos S, 17 hydroxyprogestrone,
normaux dsoxycorticostrone)
Rponse du cortisol au Synacthne Pas de rponse du cortisol au Synacthne
Scintigraphie Fixation unilatrale avec extinction Pas de fixation de la tumeur
de la surrnale saine
Imagerie Mtastases et envahissement locorgional
(+++) Petite taille (< 5 cm) Grande taille (> 5 cm)
Homognit et faible densit Htrognit, densit leve
spontane au scanner couronne dense au scanner
Histologie Score en faveur de la bnignit Score en faveur de la malignit
Marqueurs Expression normale Surexpression
molculaires de linsulin-like growth factor (IGF-2) de linsulin-like growth factor (IGF-2)
Caractristiques distinctives entre adnome et carcinome surrnaliens
TABLEAU II
Maladie de Cushing : imagerie par rsonance magn-
tique hypophysaire avant puis aprs injection de gadolinium
(de gauche droite et de haut en bas). Microadnome
(hypo-intense) de 4 mm au contact du sinus caverneux
gauche (flche).
5
Approche morphologique : limagerie par rsonance
magntique hypophysaire couple linjection de gado-
linium permet de visualiser les microadnomes cortico-
tropes de la maladie de Cushing. Environ 30% des ad-
nomes corticotropes ne sont pas dtectables et des faux
positifs lis des lsions hypophysaires non scrtantes
de petite taille (< 5 mm) peuvent tre rencontres. La
positivit de limagerie par rsonance magntique en cas
de lsion infrieure 5 mm ne suffit donc pas retenir le
diagnostic de maladie de Cushing et sa ngativit ne
lexclut pas.
La radiographie thoracique mais surtout le scanner (en
coupes fines ou spiral) et (ou) limagerie par rsonance
magntique cervico-thoracique voire corps entier sont
utiliss pour visualiser les tumeurs neuro-endocrines
non hypophysaires. Cependant, les carcinodes bron-
chiques peuvent demeurer occultes plusieurs annes
aprs lapparition de lhypercortisolisme.
La scintigraphie des rcepteurs de la Somatostatine
(Octroscan) peut tre utile pour visualiser de petites
tumeurs neuro-endocrines non hypophysaires.
Approche biologique : une hypokalimie, un hypercorti-
cisme biologique intense et un taux plasmatique de
corticotrophine trs lev (> 200 pg/mL) sont en faveur
dune scrtion ectopique de corticotrophine.
Lautonomie scrtoire est tudie par le test de freinage
par de fortes doses de dexamthasone (8 mg/j pendant 2 j).
Une diminution franche de lhypercortisolisme est en
faveur dune maladie de Cushing. Une approche en
miroir de la sensibilit de la tumeur aux corticodes est
ralise par le test la mtopirone (qui inhibe la 11-
hydroxylase, dernire tape de la synthse de cortisol).
Du fait dune autonomie scrtoire relative des adnomes
corticotropes, la diminution de production de cortisol
engendre par la mtopirone entrane une dfrnation de
la scrtion de corticotrophine et une augmentation
explosive des strodes situs en amont de la 11-
hydroxylase (compos S plasmatique galement dos
dans les 17 hydroxystrodes urinaires).
Tests de stimulation la corticolibrine et la lysine
vasopressine ou la desmopressine : une lvation
franche de corticotrophine et du cortisol plasmatique est
en faveur de la maladie de Cushing.
Une concentration plasmatique de pro-opio-mlano-
cortine et un rapport lipotropine/corticotrophine levs
tmoignent dune maturation anormale de la pro-
opio-mlanocortine, caractristique des tumeurs neuro-
endocrines non hypophysaires.
Cathtrisme des sinus ptreux infrieurs coupl
linjection de CRH : cest lexamen de rfrence. Dans
la maladie de Cushing, on observe, aprs stimulation par
la corticolibrine, une concentration de corticotrophine
plus leve dans les sinus ptreux infrieurs (premires
veines de drainage de lhypophyse aprs le sinus
caverneux) que dans une veine priphrique du fait de la
dilution de la corticotrophine dans le circuit vasculaire.
linverse, il nexiste pas de gradient de corticotrophine
entre les sinus ptreux et la priphrie en cas de tumeurs
neuro-endocrines non hypophysaire (fig. 7). Entre des
prsentes dans de nombreux organes. Dans environ la
moiti des cas, elles sont dorigine bronchique puis
par ordre de frquence dcroissant sont thymiques,
pancratiques, thyrodiennes (cancers mdullaires),
mdullo-surrnaliennes (phochromocytomes), etc. Les
tumeurs neuro-endocrines bronchiques peuvent tre
bien diffrencies (carcinodes) ou peu diffrencies
(cancer petites cellules). Les tumeurs neuro-endo-
crines peu diffrencies sont aisment dcelables radio-
logiquement et ne gardent pas les caractristiques du
phnotype corticotrope. linverse, les carcinodes
bronchiques peuvent tre de petite taille, voluer trs
lentement sans essaimage mtastatique (fig. 6) et,
linstar des adnomes hypophysaires corticotropes,
assurer une maturation harmonieuse de la pro-opio-
mlanocortine, rpondre aux analogues de la vasopressi-
ne et de fortes doses de dexamthasone.
Moyens diagnostiques : la complexit du diagnostic
diffrentiel entre maladie de Cushing et scrtion ecto-
pique de corticotrophine varie donc selon la nature de la
tumeur neuro-endocrine non hypophysaire. Quatre
approches sont utilises pour diffrencier la maladie de
Cushing des scrtions ectopiques de corticotrophine.
Approche clinique : outre limportance de largument de
frquence (tableau I), la maladie de Cushing touche pr-
frentiellement des femmes jeunes ou dge moyen, la
symptomatologie est dintensit modre et volue pro-
gressivement sur plusieurs annes. linverse, les
tumeurs neuro-endocrines non hypophysaires intressent
part gale hommes et femmes (leur prsence est donc
plus probable chez lhomme), entranent plus volontiers
une symptomatologie rapidement volutive et marque
par lintensit des signes cataboliques. Une mlanodermie
est parfois note.
Tumeur carcinode bronchique corticotrophine-scrtante.
La tumeur de moins de 1 cm nest identifiable que 42 mois
aprs la prsentation du patient.
6
mains entranes, cet examen invasif est ralisable dans
la majorit des cas et nest quexceptionnellement grev
deffets indsirables.
Dmarche diagnostique : le diagnostic tiologique de
lhypercorticisme ACTH-dpendant repose sur un faisceau
darguments mais il nexiste pas dalgorithme diagnostique
faisant lunanimit (le test la Mtopirone par exemple
est fondamental pour certains mais abandonn par
dautres).
Pour la plupart des quipes, linvestigation paraclinique
comporte initialement :
une imagerie par rsonance magntique hypophysaire
(du fait de largument de frquence de la maladie de
Cushing) et une radiographie pulmonaire lue par un
radiologue averti ;
une kalimie, un test de freinage fort la dexamtha-
sone voire un test la corticolibrine.
Au terme de ce premier bilan, 3 situations sont possibles :
lensemble de ces arguments convergent vers une
maladie de Cushing, lintervention chirurgicale et
lanatomopathologie confirmeront le diagnostic ;
lensemble de ces arguments convergent vers une
scrtion ectopique de corticotrophine, la recherche
biologique (mtanphrines pour les phochromocytomes,
calcitonine pour les carcinomes mdullaires thyrodiens)
et morphologique (scanner/imagerie par rsonance
magntique) dune scrtion ectopique de corticotrophine
simpose. Elle est positive : lintervention chirurgicale
et lanatomopathologie confirmeront le diagnostic ;
le diagnostic reste en suspens : la tumeur corticotro-
phine-scrtante nest pas visualise ou une lsion
hypophysaire de trs petite taille (< 5 mm) est vue mais
Le diagnostic positif dhypercortisolisme
repose exclusivement sur des donnes cliniques
et biologiques. Limagerie mdicale (surrnalienne
et hypophysaire) na de place quune fois
le diagnostic de syndrome de Cushing endogne
acquis.
Limportance diagnostique des signes cliniques
de catabolisme protidique.
Le test de freinage minute la dexamthasone
dans le dpistage ambulatoire de lhyper-
cortisolisme.
Lintrt (et les difficults pratiques) du cortisol
libre urinaire des 24 h.
Le dosage de la corticotrophine pour guider
les investigations une fois le diagnostic
dhypercortisolisme acquis.
La difficult de mise en vidence morphologique
des tumeurs corticotrophine-scrtantes
lorigine de lhypercortisolisme.
Le diagnostic diffrentiel entre maladie
de Cushing et scrtion ectopique
de corticotrophine qui repose sur un faisceau
darguments biologiques et morphologiques.
Tabarin A. Diagnostic du syndrome de Cushing. Md Thr
Endocrino1999 ; 1: 55-74.
POUR EN SAVOIR PLUS
nemporte pas la conviction et (ou)
saccompagne darguments biologiques
discordants. Dans ce cas, le catht-
risme des sinus ptreux coupl lin-
jection de corticolibrine est lexamen
de rfrence. Il peut tre prcd ou
suivi dun Octroscan pour tenter de
visualiser une tumeur neuro-endocrine
non hypophysaire. Au terme de ces
investigations, il est souvent possible
de poser le diagnostic de maladie de
Cushing ou de scrtion ectopique de
corticotrophine sans ncessairement
visualiser la tumeur. Dans ce cas,
cest lexploration chirurgicale hypo-
physaire (en cas de cathtrisme vo-
quant une maladie de Cushing) ou la
surveillance morphologique rigoureuse
aprs traitement symptomatique de
lhypercortisolisme qui permettront
le diagnostic. I
Cathtrisme des sinus ptreux (SPI) dans la maladie de Cushing. La concen-
tration de corticotrophine est nettement plus leve dans le sinus ptreux (tte de
flche) gauche (3 420 pg/mL) que dans une veine priphrique (85 pg/mL).
Encadr : sinus caverneux ; toile : loge pituitaire.
7
85
1353
B 336
Physiopathologie
1. Lipides totaux
Les lipides circulants les plus importants comprennent le
cholestrol (libre et estrifi), les triglycrides (TG), les
phospholipides et acides gras libres (AGL).
2. Lipoprotines
Les lipides ne sont pas hydrosolubles. Dans le plasma, ils
circulent associs des protines [appeles apolipopro-
tines (Apo)] sous forme de complexes macromolcu-
laires : les lipoprotines.
Il en existe 4 principales spares par ultracentrifugation
et par leur migration en lectrophorse. Ce sont les chylo-
microns, les VLDL (very low density lipoprotein), les LDL
(low density lipoprotein) et les HDL (high density lipo-
protein) (tableau II).
3. Mtabolisme des lipoprotines
Une partie des triglycrides exognes (alimentaires) est
hydrolyse dans lestomac. Dans le duodnum, les acides
Hyperlipoprotinmies
pidmiologie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
Dr Rita CHADAREVIAN
Dr Pascale COHEN-PRESBERG
Pr ric BRUCKERT
Pr Grard TURPIN
Service dencrinologie-mtabolisme (Professeur Turpin), hpital Piti-Salptrire,75651 Paris cedex 13.
Les hyperlipoprotinmies correspondent une
augmentation du taux des lipoprotines
circulantes. Il sagit dun groupe de pathologies
htrognes classes en 6 phnotypes en fonction
du type de lipoprotine(s) dont la concentration
plasmatique est augmente.
Elles peuvent tre dorigine primitive (gntique)
et/ou secondaire (autre pathologie, facteurs
nutritionnels...).
Le diagnostic de lanomalie lipidique repose sur
un dosage plasmatique ralis aprs 12 heures
de jene, en situation mtabolique stable
et pralablement tout traitement.
Llvation du cholestrol total et du LDL-C
est correle aux complications cardiovasculaires
ischmiques. Inversement, leur diminution
thrapeutique entrane une diminution de la
morbidit et de la mortalit cardiovasculaire.
Ceci implique un dpistage prcoce, un diagnostic
prcis et un traitement adquat.
gras chane courte ou moyenne (moins de 12 atomes de
carbone) sont absorbs directement via le systme portal
et le foie, puis passent dans la circulation gnrale.
Au niveau de lentrocyte, les triglycrides peuvent alors
tre resynthtiss partir des acides gras libres et sasso-
cient avec les apolipoprotines synthtises dans la
muqueuse intestinale pour former les chylomicrons.
Les triglycrides des chylomicrons sont hydrolyss par la
lipoprotine lipase (LPL) en prsence de son cofacteur,
lapolipoprotine CII. Les acides gras sont capts essen-
tiellement par les tissus adipeux et musculaires. Les chy-
lomicrons appauvris en triglycrides sont appels chylo-
microns remnants et sont capts par un rcepteur
hpatique reconnaissant lApoE.
Les triglycrides sont progressivement hydrolyss par la
lipoprotine lipase. Les VLDL sappauvrissent donc en tri-
glycrides et senrichissent en cholestrol pour former les
IDL (intermediary density lipoprotein). Les IDL peuvent
tre captes par le foie (rcepteur des remnants) ou trans-
formes en LDL toujours sous laction de la lipoprotine
lipase. LApoE est code par un systme codominant
3allles sur un mme locus (e2, e3, e4). Six phnotypes
sont donc possibles ; lallle e3 est le plus frquent. LApoE
se lie beaucoup moins au rcepteur hpatique que lApoE
ou E4.
Environ 70 % du cholestrol est transport par les LDL qui
permettent sa distribution aux cellules de lorganisme. Les
LDL se fixent sur le rcepteur Apo B/E (dcrit par Brown
et Goldstein) prsent sur les membranes cellulaires de lor-
ganisme. Au total, 70 % des rcepteurs aux LDL sont situs
au niveau du foie. La liaison des LDL leur rcepteur peut
tre altre et entraner un allongement de leur demi-vie
plasmatique. Les LDL subissent alors des modifications
type doxydation, de glycosylation, etc. Elles passent dans
lespace sous-endothlial et sont captes par les macro-
phages par le biais dun rcepteur boueur appel sca-
venger. Les macrophages se transforment alors en cellules
spumeuses par enrichissement en cholestrol. Il sagit dun
phnomne majeur dans le processus dathrosclrose.
Les HDL sont essentiellement synthtises par le foie et
accessoirement par lintestin. Elles assurent le transport
reverse du cholestrol des tissus priphriques vers le foie
permettant ainsi son limination par les voies biliaires.
1354
HY P E R L I P OP R OT N MI E S
tiologie et pidmiologie
des hyperlipoprotinmies
Les hyperlipoprotinmies correspondent une augmen-
tation des lipides circulants et de leurs apolipoprotines
(fig. 1). Plus de 2 % de la population gnrale est affecte
par ces pathologies, et un certain nombre de sujets ne sont
pas dpists. Les hyperlipoprotinmies sont le plus sou-
vent primaires mais une hyperlipidmie secondaire sera
toujours recherche.
Hyperlipoprotinmies primaires
La dtermination de la fraction lipidique augmente per-
met de typer lhyperlipoprotinmie. La classification inter-
nationale de Fredrickson repose sur les donnes de llec-
trophorse des lipoprotines. Six phnotypes sont dcrits,
correspondant laugmentation isole ou non des chylo-
microns, LDL, VLDL et IDL.
1. Lhypercholestrolmie pure (type IIa)
Forme monognique
pidmiologie et aspects gntiques :
. transmission autosomique dominante monognique ;
. trois gradations : la forme mineure o le cholestrol total
est situ entre 2,4 et 4 g/L; la forme svre o le cholest-
rol total est voisin de 4 g/L, qui correspond le plus souvent
la forme htrozygote de la xanthomatose tendineuse
hypercholestrolmique familiale (frquence 1 cas/500) ;
la forme majeure o le cholestrol total est situ entre 6 et
12 g/L, qui correspond la forme homozygote de la xan-
thomatose tendineuse hypercholestrolmique familiale
(frquence 1 cas/1 million).
Les deux principaux pour mcanismes sont :
. mutation du gne codant le rcepteur des LDL (plusieurs
mutations ont t dcrites) ; le rcepteur peut tre soit absent
(de 0 50 % selon que la forme est homo- ou htrozy-
gote), soit anormal ;
CT cholestrol total
TG triglycrides
AGL acides gras libres
LDLC low density lipoprotein cholesterol
HDL C high density lipoprotein cholesterol
VLDL very low density lipoprotein
IDL intermediar density lipoprotein
Apo Apolipoprotine
Migration Composition Principales
lectrophorse moyenne en lipides apolipoprotines
Chylomicrons absents jeun TG 90 %-CT 3 % Apo A1-Apo B 48-Apo CII-Apo E
VDL pr- TG 60 %-CT 20 % Apo B100-Apo CII-Apo E
LDL TG 10 %-CT 45 % Apo B100
IDL absentes jeun TG 50 %-CT 50 % Apo B100-Apo E
HDL TG 5 %-CT 20 % Apo A1-Apo A2
Type de lhyperlipidmie Athrome Pancratite Frquence de lhyperlipidmie
Types I et V non oui rare
Type IV peut-tre oui frquente
Type IIb oui non frquente
Type IIa oui non frquente
Type III oui non rare
Liste des abrviations
TABLEAU I
Migration normale des lipoprotines llectrophorse
et composition
TABLEAU II
Principales complications observes
en fonction du type dhyperlipidmie
TABLEAU III
Classification physiopathologique des hyperlipoprotn-
mies.
1
1355
. mutation de lapoprotine B100 (en gnral 3500
e
acide
amin).
La forme polygnique, caractrise par des antcdents
familiaux variables, en rapport avec des petites anomalies
gntiques rvles ou aggraves par des erreurs dit-
tiques. Une alimentation trop riche en cholestrol et
graisses satures peut entraner une dficience fonction-
nelle des rcepteurs.
2. Hyperlipidmie mixte ou combine
Hyperlipidmie de type IIb
Aspects gntiques : transmission autosomique domi-
nante, mais le phnotype peut varier chez les apparents,
en fonction de lge, des conditions dittiques, du sexe
des individus. La mme anomalie gntique peut se pr-
senter comme une hypercholestrolmie pure ou une hyper-
triglycridmie isole.
Mcanisme : augmentation de la synthse hpatique de
lapo B100.
Hyperlipidmie de type III.
pidmiologie : moins de 1 % des hyperlipoprotinmies,
1/10000 sujets.
Aspects gntiques : transmission autosomique rcessive
le plus souvent.
Mcanismes : accumulation plasmatique de chylomicrons
remnants et dIDL par dfaut de captation hpatique. Le
dveloppement de cette dyslipidmie ncessite deux condi-
tions :
. une anomalie de lApoE: 90 % des patients ont un ph-
notype homozygote de lApoE E2/E2 de laffinit de liai-
son de lApoE2 son rcepteur est infrieure 1 % par
rapport laffinit de liaison des Apo E3 et E4 qui est de
100 %;
. un facteur associ gntique ou environnemental (sur-
poids par exemple) responsable dune augmentation de la
synthse des VLDL.
Ainsi, le phnotype E2/E2 seul ne suffit pas entraner une
hyperlipidmie de type III. En effet, seulement 1 % des
patients ayant le phnotype E2/E2 vont dvelopper un type
III.
3. Hypertriglycridmie
Hypertriglycridmie pure de type IV
Hypertriglycridmie alcoolo-glucido-pondro-dpen-
dante :
. aspects gntiques : non identifis,
. mcanisme : la surcharge pondrale, la consommation
dalcool et linsulinorsistance augmentent la synthse
hpatique en VLDL et une baisse de leur catabolisme.
Hypertriglycridmie familiale :
. pidmiologie : environ 10 % des patients hyperlipid-
miques,
. aspects gntiques : transmission autosomique dominante.
Hypertriglycridmie de type
pidmiologie : exceptionnelle, 1 cas sur 1 million, moins
de 1 % des hyperlipoprotinmies.
Aspects gntiques : mutation du gne de la lipoprotine
lipase, transmission autosomique rcessive.
Mcanisme : dfaut dactivit de la lipoprotine lipase
li une anomalie de lenzyme ou de son activateur phy-
siologique (ApoCII) entranant une accumulation de chy-
lomicrons.
Cette hypertriglycridmie est dpendante des graisses exo-
gnes (alimentaires).
Hypertriglycridmie de type V
pidmiologie : galement exceptionnelle, moins de 1 %
des hyperlipoprotinmies.
Mcanisme : double surcharge en chylomicrons et VLDL
avec une double dpendance aux graisses et aux sucres. Le
plus souvent, les sujets ayant une hyperlipidmie de type
IV avec une forte augmentation des VLDL peuvent tran-
sitoirement avoir un phnotype V du fait de la saturation
des possibilits de lipolyse de la lipoprotine lipase entra-
nant une accumulation de chylomicrons.
Hyperlipoprotinmies secondaires
Elles peuvent tre dcouvertes dans le bilan de laffection
causale dont elles peuvent modifier le pronostic, cardio-
vasculaire en particulier.
Elles doivent systmatiquement tre recherches devant
toute hyperlipoprotinmie en apparence primaire.
1. Diabte
Diabte de type 1, insulino-dpendant (DID) : la carence
insulinique majeure entrane une diminution de lactivit
de la lipoprotine lipase et donc une hypetriglycridmie.
Cependant, lhypertriglycridmie majeure reste rare, y
compris dans le cadre dun diabte insulino-dpendant
dcompens.
Diabte de type II, non insulino-dpendant (DNID) :
augmentation de la synthse des VLDL par augmentation
du flux portal de substrats (acides gras libres et glucose).
Chylomicron
Type I
Type IV
Type II
Type II a
Type II b = type IV et II a Type V = type I et IV
Dficit en LPL
ou Apo CII
Hypersynthse des VLDL
ou
Diminution du catabolisme
des VLDL Hyperproduction
de VLDL
et
Dfaut ApoE
Hypersynthse des LDL
ou
Diminution du catabolisme
des LDL
Foie
VLDL
LDL
Classification physiopathologique
des hyperlipoprotinmies
iDL
Cellule
periph-
rique
Tube digestif Tube digestif
1356
Lhyperinsulinisme pourrait potentialiser cette augmenta-
tion de synthse des VLDL. Lhypertriglycridmie mod-
re est frquente chez ces patients, surtout sil existe une
surcharge pondrale.
2. Hypothyrodie
Diminution de la synthse mais surtout du catabolisme des
lipoprotines. Responsable dune hyperlipoprotinmie de
type IIa ou IIb avec HDL-C lev.
3. Syndrome nphrotique
Augmentation de synthse hpatique des VLDL secon-
dairement lhypoalbuminmie. Responsable dune hyper-
lipidmie mixte.
4. Insuffisance rnale
Accumulation de remnants de VLDL, augmentation des
VLDL, baisse des HDL et enrichissement en triglycrides
des LDL. Responsable dune hypertriglycridmie.
5. Cholestase
Lobstruction biliaire intra- ou extrahpatique, quelle que
soit ltiologie, entrane lapparition de lipoprotines sp-
cifiques appeles lipoprotines X.
Elle est responsable dune hypercholestrolmie.
6. Sida
Il est frquemment associ une hypertriglycridmie de
physiopathologie complexe.
7. Hyperlipidmies iatrogniques
strognes par voie orale : parfois responsables dune
hypertriglycridmie avec HDL-C lev.
Progestatifs drivs de la nor-testostrone (nor-strodes) :
responsables dune diminution du HDL-C.
Corticodes : responsables dune hypertriglycridmie
avec HDL-C lev.
Rtinodes : responsables dune hyperlipidmie combi-
ne.
Antihypertenseurs : certains diurtiques et les -bloquants
sans activit sympathomimtique intrinsque sont respon-
sables dune hypertriglycridmie modre avec souvent
diminution du HDL-C.
Autres : antiprotases, ciclosporine
Diagnostic
Dmarche diagnostique
Lors dune consultation pour hyperlipidmie, elle doit com-
prendre systmatiquement :
un interrogatoire prcise le mode de dcouverte (lors
dun examen systmatique ou lors dune complication car-
diovasculaire), les taux des paramtres lipidiques, les
rgimes prescrits, les traitements antrieurement reus ainsi
que leur tolrance et leur efficacit ventuelle, les facteurs
de risque cardiovasculaires associs (obsit, tabac, hyper-
tension artrielle, diabte sucr) et lexistence dantc-
dents ou de signes actuels dangor, infarctus du myocarde,
claudication intermittente, accident vasculaire crbral ;
une analyse des antcdents familiaux dhyperlipid-
mie et daffections cardiovasculaires ;
un examen clinique pour valuer le retentissement vas-
culaire de lhyperlipidmie et rechercher des dpts lipi-
diques extravasculaires ;
lanalyse critique du bilan biologique qui doit tre pra-
tiqu aprs 12 heures de jene. Les Rfrences mdicales
opposables (RMO) recommandent lors du premier bilan
un dosage du cholestrol total (CT) et des triglycrides ;
chez un homme de moins de 50 ans et chez une femme non
mnopause, asymptomatique, il nest pas recommand de
recontrler ces dosages avant un dlai de 5 ans. En cas
danomalie dun ou des deux paramtres, on compltera le
bilan par lexamen de laspect du srum jeun et le dosage
du HDL-C (par prcipitation). Le LDL-C sera calcul selon
la formule de Friedewald (les paramtres sont en g/L) : LDL
= CT HDL TG/5 (formule valable uniquement si les
triglycrides sont infrieurs 4 g/L et en labsence dIDL).
Le diagnostic prcis de lhyperlipidmie repose sur un
dosage fiable confirmer par un deuxime bilan. Llec-
trophorse des lipoprotines est parfois utile ;
la recherche dune cause secondaire ou iatrognique
dhyperlipidmie par des examens clinique et paraclinique.
Hypercholestrolmie pure (type IIa)
1. Prsentation clinique
Le tableau clinique dpend essentiellement du taux de cho-
lestrolmie :
larc cornen est un arc blanchtre complet ou non, situ
la priphrie de la corne, vocateur dhypercholestro-
lmie modre surtout chez les sujets avant 50 ans ;
le xanthlasma est un dpt jauntre la partie interne
des paupires suprieures et infrieures ;
les xanthomes tendineux sont des paississements ou des
nodules visibles et (ou) palpables (lorsque le cholestrol
total est suprieur 4 g/L) sur les tendons extenseurs des
doigts des mains et les tendons dAchille (pouvant entra-
ner une tendinite du tendon dAchille) ; ils apparaissent
vers lge de 20-30 ans ;
les xanthomes cutans plans ou tubreux peuvent appa-
ratre dans lenfance et sont spcifiques de la forme homo-
zygote.
2. Signes biologiques
Aprs 12 heures de jene, le srum est clair ; il y a une aug-
mentation du cholestrol total par augmentation du LDL-C.
Les triglycrides sont normaux. Le HDL-C est normal ou
bas.
3. Pronostic
Laugmentation du LDL-C est associe de faon indiscu-
table un risque athrogne accru, en particulier au niveau
coronaire. Toutes les gradations de type IIa sont concer-
nes. Laugmentation du niveau de risque est corrle au
taux de cholestrolmie : plus les taux de cholestrol total
et LDL-C sont levs, plus les accidents coronaires seront
1357
de survenue prcoce. Dans la forme homozygote, en lab-
sence de traitement adquat, le dcs par infarctus du myo-
carde survient habituellement avant lge de 20 ans.
4. Hypercholestrolmies secondaires
Il faut rechercher devant une hypercholestrolmie : une
hypothyrodie, une cholestase et un syndrome nphrotique.
Hyperlipidmie mixte (type IIb ou III)
Il sagit dune lvation du cholestrol total et des trigly-
crides. Le taux de HDL-C est le plus souvent abaiss (du
fait de lhypertriglycridmie).
Lhyperlipidmie de type III (dysbtalipoprotinmie)
est dpiste aprs lge de 20 ans et est voque clinique-
ment par la prsence de dpts jaune orang des plis pal-
maires et de xanthomes tubreux. Cependant, leur absence
nexclut pas le diagnostic. Les atteintes vasculaires sont
frquentes et souvent multiples (coronaires, carotides,
fmorales).
Lhyperlipidmie de type IIb est athrogne et peut tre
voque devant un arc cornen ou un xanthlasma. Elle
correspond dans certains cas lhyperlipidmie familiale
combine, hautement athrogne o les diffrents membres
dune mme famille prsentent des phnotypes diffrents.
Le srum est opalescent jeun.
Dans lhyperlipidmie de type III : llvation du cho-
lestrol total et des triglycrides se fait dans des propor-
tions similaires, entre 3 et 5 g/L. Dans ce cas, llectro-
phorse des lipoprotines est trs utile car elle peut montrer
une bande anormale caractristique : la broad bta lipo-
protine qui correspond aux IDL. Ltude du phnotype de
lApoE peut contribuer au diagnostic (classiquement, ph-
notype E2/E2).
Dans lhyperlipidmie de type IIb: lvation du choles-
trol total et LDL-C et des tryglicrides dans des propor-
tions variables dun jour lautre, lapoprotine B est aug-
mente. Llectrophorse des lipoprotines montre une
lvation des -lipoprotines (LDL) et des pr -lipopro-
tines (VLDL).
Hypertriglycridmie pure (type IV)
Lhypertriglycridmie est le plus souvent asymptoma-
tique. Elle peut tre associe une obsit androde, un
trouble du mtabolisme glucidique, et une hypertension
artrielle, lensemble de ces anomalies sintgrant dans le
syndrome X de Reaven. Sous linfluence dune consom-
mation importante dalcool et/ou dune dcompensation
dun diabte pralablement connu ou pas et/ou dun cart
de rgime, lhyperlipidmie peut samplifier en type IV
majeur (triglycrides suprieurs 10 g/L). On peut alors
observer une hpatomgalie par statose, une xanthoma-
tose ruptive (papules centres dune lsion jauntre), une
asthnie et une somnolence post-prandiale. La complica-
tion majeure, dans ce cas, est la pancratite aigu qui peut
dailleurs constituer le mode de rvlation de cette dysli-
pidmie.
Le srum est trouble jeun. Les triglycrides sont levs
(suprieurs 1,5 g/L) mais extrmement variables dun jour
lautre. Le cholestrol total est normal ou lev (par l-
vation du cholestrol contenu dans les VLDL), le HDL-C
est abaiss. Sous traitement, la dcroissance des triglyc-
rides est plus rapide que celle du cholestrol total. Cela
explique que si le bilan est ralis quelques jours aprs
lpisode aigu, on peut observer un taux de cholestrol total
suprieur celui des triglycrides.
3. Hypertriglycridmies secondaires
Devant une hypertriglycridmie, il faut doser la glycmie
jeun pour rechercher un diabte sucr. Il faut rechercher
aussi une insuffisance rnale chronique, une prise dalcool
ou dstrognes par voie orale (dans ces deux derniers cas,
le HDL-C est normal ou lev malgr llvation des tri-
glycrides).
Hyperchylomicronmie (type I ou V)
Lhyperlipidmie de type I est rvle dans lenfance par
des pisodes itratifs de douleurs abdominales, ou de pan-
cratites aigus (si triglycrides suprieurs 10 g/L), ou
par une canthomatose ruptive. Elle doit tre prise en
charge dans un service spcialis.Lhyperlipidmie de
type V associe les anomalies du type I et du type IV.
Le srum jeun est lactescent. Aprs 24 h de dcantation
4 C, le srum est clair avec un surnageant crmeux dans
le type I ou opalescent avec un surnageant crmeux dans
le type V. Le bilan confirme lhypertriglycridmie parfois
trs leve avec un cholestrol total normal. Llectropho-
rse des lipoprotines retrouve une hyperchylomicronmie
isole (type I) ou associe une augmentation des pr--
lipoprotines (type V).
Traitement
Preuves apportes
par les tudes de prvention
Les tudes de prvention, quelles soient primaires ou
secondaires, ont dmontr clairement lefficacit du trai-
tement hypolipmiant sur la baisse de la morbidit et de la
mortalit cardiovasculaires via la baisse du cholestrol total
et LDL-C. Les tudes rcentes effectues avec les statines
ont dmontr en plus une diminution significative de la
mortalit globale et que le bnfice thrapeutique peut tre
trs prcoce, avant mme le 6
e
mois qui suit lintauration
du traitement. Cest partir de ces tudes quont t dfi-
nies les valeurs seuils dinstauration du traitement dit-
tique ou mdicamenteux et la valeur cible de LDL-C
1358
atteindre. Les valeurs partir desquelles un traitement sera
instaur ainsi que les valeurs cibles souhaitables dpendent
du type de prvention (primaire ou secondaire), de lge
du patient et des facteurs de risque associs.
1. Rgime hypocholestrolmiant
Il est conseill de :
diminuer les apports en cholestrol (cholestrol alimen-
taire, apports infrieurs 300 mg/j) ; ces conseils se tra-
duisent en pratique pour le patient par une diminution de
la consommation de viande rouge, charcuterie, abats, fro-
mage, ufs, au profit du maintien ou de laugmentation de
la consommation de poisson (surtout gras), de viande
blanche, volaille, lgumes, lgumineuse et huiles vg-
tales ;
diminuer la consommation quotidienne en lipides dont
lapport ne doit pas dpasser 30-35 % de la ration calorique
quotidienne ;
surtout diminuer les apports en graisses satures et les
remplacer par des graisses insatures (produites partir de
certains vgtaux : huile ou margarine au tournesol, huile
de mas, huile de colza, huile dolive).
2. Rgime hypotriglycridmiant
Compte tenu du caractre athrogne et thrombogne des
graisses satures, il est important chez ces patients den
limiter lapport.
Il faut plus particulirement axer les conseils en fonction
de la dpendance alimentaire de lhypertriglycridmie :
suppression de lalcool dans la forme alcoolo-dpen-
dante ;
limitation draconienne des hydrates de carbone index
glycmique lev dans la forme glucido-dpendante (fruits,
boissons sucres, glaces, confiserie, etc.) ;
limitation calorique en cas de surpoids.
Traitements mdicamenteux
Les principaux modes daction des hypolipdimants sont
rsums dans la figure 2.
1. Rsines changeuses dions
La colestyramine (Questran) la dose de 4 24 g/j entrane
la diminution du LDL-C. Les inconvnients sont les effets
secondaires qui sont attnus par laugmentation progres-
sive de la posologie (constipation, ballonnements, nauses,
changement du got) et le risque dinterfrence mdica-
menteuse par diminution de labsorption des mdicaments
pris simultanment. Le Questran doit tre pris distance
des autres mdicaments. Il faut en particulier que les digi-
taliques et les antivitamines K soient pris au minimum
1h30 2 h avant le Questran. Une lvation modre des
triglycrides est parfois note.
2. Statines ou inhibiteurs de lHMG Co-A
(hydroxy-3-mthylglutaryl coenzyme A)
rductase
La simvastatine (Zocor et Lodals la dose de 5 40 mg/j),
la pravastatine (lisor ou Vasten la dose de 10 40 mg/j),
la fluvastatine (Fractal et lescol la dose de 20 80 mg/j),
latorvastatine (Tahor 10 80 mg/j). Ces mdicaments,
seuls ou en combinaison avec les rsines, diminuent signi-
ficativement le taux de cholestrol total et cela de faon
dose-dpendante (le LDL-C diminue denviron 30-50 %)
et diminuent modrment les triglycrides. Ces produits
sont efficaces en prise unique et doivent tre pris au repas
du soir. Ils sont contre-indiqus chez lenfant, la femme
enceinte ou susceptible de ltre, et en cas dinsuffisance
hpatique ou rnale svre. La tolrance clinique est bonne.
La surveillance du traitement comprend un dosage sys-
tmatique des transaminases (ASAT et ALAT) et des CPK
(cratine phosphokinases) tous les 4 6 mois et plus pr-
cocement en cas de douleur musculaire. Le traitement doit
tre interrompu si les transaminases sont plus de trois fois
la normale ou si les CPK sont plus de cinq fois la
normale.
3. Drivs des fibrates
Ils permettent labaissement des VLDL et des triglycrides
denviron 50 %, la modification favorable de la taille et de
la structure des LDL, la rduction de leur taux denviron
10 15 % et, enfin, laugmentation du HDL-C denviron
10 %. Tous peuvent tre donns en une seule prise, le soir :
ciprofibrate (Lipanor la dose de 100 mg/j), bzafibrate
(Befizal la dose de 400 600 mg/j) et fnofibrate (Lipan-
thyl 67 ou 200 micronis ou Secalip 300). En pratique cou-
rante, ce sont des mdicaments bien tolrs ; les effets
secondaires sont rares : impuissance sexuelle de physiopa-
thologie inconnue, lvation des transaminases et des CPK
et peut-tre lithiase biliaire. Leur liaison aux protines
sriques est importante, do risque dinteraction mdica-
menteuse, en particulier avec les antivitamines K. Ils sont
contre-indiqus en cas dinsuffisance hpatique ou rnale,
chez lenfant et la femme enceinte ou susceptible de ltre.
Principaux modes daction des hypolipmiants et indica-
tions en fonction du type dhyperlipoprotnmie.
2
Fibrates
Type II a
II b
III
IV
V
Type II a
Type II a
II b
VLDL
Principaux modes daction des hypolipmiants
et indications en fonction du type dhyperlipoprotinmie
FOIE
ApoB100
HMG Co-A
Reductase
Acides
biliaires
Bile
AGL
Cholestrol
LDL
Statines
Rsines
-
+
-
+
1359
Scandanivian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial
of cholesterol lowering in 4 444 patients with coronary heart
disease. Lancet 1994; 344 : 1383-9.
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al. West of Scotland coronary
prevention study group. Prevention of coronary heart disease
with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med
1995; 333 : 1301-7.
Turpin G. Pourquoi, quand, comment traiter les dyslipoproti-
nmies ? dition 1997.
POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR
Lhypercholestrolmie est un facteur de risque cardiovasculaire par-
faitement tabli, indpendant de tous les autres facteurs. Cependant, il
persiste des controverses sur le caractre indpendant ou pas de lhyper-
triglycridmie, essentiellement du fait de la trs forte interaction (tri-
glycrides-HDL C. Il sagirait plutt dun marqueur de risque.
La lipoprotine (a) : Lp(a) est une lipoprotine dont la partie protique
est constitue dApoB100 et dApo(a). Le rle athrogne est mdi par
lApoB qui permet laccumulation de la Lp(a) dans la paroi artrielle. Le
rle thrombogne est li lanalogie de structure de lApo(a) et du plas-
minogne entranant une inhibition de la fibrinolyse. Son taux est dter-
min gntiquement et ne varie pratiquement pas au cours de la vie (on
note une augmentation chez la femme aprs la mnopause). De plus, il
nest sensible ni la dittique ni aux traitements mdicamenteux.
4. Huiles de poisson
base dacides gras omga 3 polyinsaturs (Maxepa 4 6
capsules par jour) elles ont un effet hypotriglycridmiant
fortes doses et ont des proprits antiagrgeantes. Elles per-
mettent une baisse de la triglycridmie denviron 25%, pro-
bablement via une inhibition de la synthse, cet effet tant
dose-dpendant. Elles ont galement un effet favorable sur
la coagulation et lagrgation plaquettaire. Des vnements
indsirables bnins peuvent survenir, type dructations,
flatulence, vomissements, troubles du transit.
5. LDL aphrses
Elles permettent lpuration des LDL; il sagit dun trai-
tement extrmement efficace mais trs lourd et coteux.
Indications thrapeutiques
Linstauration dun traitement dittique ou mdicamenteux
est ralise aprs le diagnostic prcis de lanomalie lipidique
qui ncessite 2 3 dosages quelques semaines dintervalle.
Les indications doivent tre bien tudies car une fois le trai-
tement prescrit, il doit tre poursuivi vie. La dcision de
mettre en place un traitement mdicamenteux est fonde
essentiellement sur le taux de LDL-C. Lefficacit et la tol-
rance du traitement seront surveilles tous les 6 mois envi-
ron. Il faut, bien entendu, veiller la lutte contre les autres
facteurs de risque, en particulier le tabagisme, et encourager
le patient pratiquer une activit physique rgulire.
1. Type IIa
La dittique est la premire tape et doit tre poursuivie
mme si un traitement mdicamenteux est instaur. Le pre-
mier mdicament qui peut tre utilis est une rsine ou une
statine.
Les fibrates sont intressants, mme dans les hypercho-
lestrolmies pures en raison de leur cot moindre.
Lassociation rsine-statine est synergique. Lassociation
statines-fibrates est classiquement dconseille en raison
du risque potentiellement accru de myolyse.
Enfin, les LDL aphrses sont rserver aux patients
atteints dhyperlipmie de type IIa homozygote.
2. Type IV
La dittique est primordiale et suffit le plus souvent nor-
maliser lanomalie lipidique. La valeur cible de la trigly-
cridmie est infrieure 2 g/L ou mme 1,50 g/L en pri-
vilgiant la dittique. Si celle-ci ne permet pas datteindre
la valeur cible prconise, il faut alors valuer soigneuse-
ment le risque global de lhyperlipidmie (hypoHDLmie
infrieure 0,35 g/L ou diabte associs) et si ncessaire
ajouter un mdicament [fibrates et (ou) des huiles de pois-
son]. Lors dun passage en type IV majeur, le patient est
risque de pancratite. La ditrique stricte et le sevrage de
lalcool sont indispensables. Lhospitalisation est justifie
en cas de douleur abdominales. En cas de diabte dcom-
pens associ, linsulinothrapie entrane une diminution
rapide des triglycrides.
3. Types IIb ou III
Schmatiquement, les patients doivent bnficier des
mesures mentionnes dans les 2 paragraphes prcdents
pour le choix du mdicament et la dittique. Le traitement
de choix est reprsent par les drivs des fibrates surtout
si les triglycrides sont trs levs avec un HDL-C bas.
Si le dpassement des triglycrides est modr, les statines
peuvent tre utilises isolment.
4. Type I
Il ncessite une prise en charge spcialise ; le rgime pres-
crit est svre, trs pauvre en graisses (moins de 10 % de
la ration quotidienne) afin de limiter lhypertriglycrid-
mie et le risque de pancratite aigu secondaire. Ce rgime
ncessite des complments lipidiques reprsents par les
acides gras chane moyenne et une supplmentation en
vitamines liposolubles. I
Augmentation du cholestrol total et du LDL-
cholestrol : facteurs de risque cardiovasculaire
ayant le statut de facteur causal. La diminution
thrapeutique de ces paramtres est bnfique sur
la morbidit et la mortalit cardiovasculaires.
Penser liminer une hyperlipidmie secondaire.
Plusieurs dosages ncessaires sans traitement
pour bien typer lhyperlipoprotinmie.
Distinguer les hypercholestrolmies
des hypertriglycridmies car traitement
et complications diffrents : athrosclrose
et pancratite respectivement.
La valeur seuil pour linstauration du traitement
mdicamenteux est fonction du niveau de risque
cardiovasculaire individuel.
La dittique est fondamentale et constitue
la premire tape de la prise en charge
thrapeutique.
Hyperthyrodie
tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
PR JEAN-LOUIS WEMEAU
Clinique endocrinologique Marc-Linquette, CHU, 59037 Lille cedex
tiopathognie
Les manifestations de la thyrotoxicose sexpliquent par
leffet des hormones thyrodiennes qui augmentent la
production nergtique et la consommation en oxygne,
et acclrent les diffrents mtabolismes.
Maladie de Basedow
Elle est dfinie comme un goitre diffus dapparition
rcente, responsable dhyperthyrodie, et habituellement
associe une ophtalmopathie dmateuse.
Elle rsulte de la production par les lymphocytes intra-
thyrodiens dimmunoglobulines thyrostimulantes.
Elle survient sur un terrain gntiquement prdispos
(particulirement dans les groupes tissulaires HLA A1
B8 et DR3 chez les caucasiens) o sexpriment la sur-
face des thyrocytes les antignes tissulaires de classe II.
Lophtalmopathie procde galement dun mcanisme
auto-immun mais sa nature est encore mal prcise.
On rapproche de la maladie de Basedow les goitres
basedowifis qui surviennent sur un goitre prexistant.
Nodule toxique
Le nodule toxique de Plummer est une hypertrophie
localise, autonome, hyperfonctionnelle, extinctive vis-
-vis du reste du parenchyme thyrodien. La prsenta-
tion est donc celle dun nodule solitaire avec thyrotoxi-
cose. La majorit de ces formations sexplique par
lapparition de mutations somatiques du rcepteur de la
TSH (voir: pour approfondir 1).
On en rapproche le goitre multinodulaire htrogne
secondairement toxique o sindividualisent au sein
dun goitre une ou plusieurs formations nodulaires.
Certaines dentre elles savrent hyperfonctionnelles et
responsables dhyperthyrodie, dautres sont isofixantes
ou hypofixantes vis--vis des isotopes radioactifs.
Hyperthyrodies induites par liode
sur glande saine ou pathologique
Le mcanisme des hyperthyrodies induites par liode
est imparfaitement compris. Elles sobservent surtout
dans les rgions de carence iode relative qui favorise la
constitution au sein du parenchyme thyrodien de foyers
dhyperplasie dont lhyperactivit se rvle la faveur
de la disponibilit accrue en iode. On voque aussi des
phnomnes de thyrodite iode conduisant la destruc-
tion des structures vsiculaires et la libration du
matriel hormonal. Trs rarement , elles sexpliquent
par linduction dune auto-immunit spcifique (Jod
Basedow).
Hyperthyrodie des thyrodites
Des inflammations du parenchyme thyrodien sont sus-
ceptibles daltrer la structure vsiculaire, de librer le
contenu intrathyrodien en iode, thyroglobuline et en
hormones, ce qui dtermine une phase thyrotoxique
ordinairement transitoire, spontanment rsolutive en
quelques semaines. Une phase dhypothyrodie peut lui suc-
cder traduisant linhibition fonctionnelle des cellules vsi-
culaires.
On peut observer cette volution diphasique surtout dans les
thyrodites subaigus de De Quervain, ( ractionnelles des
affections virales), dans les thyrodites dites silencieuses ou
indolores (thyrodites lymphocytaires dorigine auto-immu-
ne que lon observe surtout dans les semaines ou les mois
suivant un accouchement).
B 337
Lhyperthyrodie dsigne lhyperfonctionnement
thyrodien. Elle accrot la production
des hormones thyrodiennes dont la consquence
est la thyrotoxicose.
Cette situation est frquente, affectant 1 2 %
de la population et prdomine largement dans le
sexe fminin (sex ratio 1/8). Elle est responsable
dun inconfort gnral et sa mconnaissance
expose des complications, notamment
cardiaques et osseuses. Elle est lie de trs
nombreuses affections dont la reconnaissance
conditionne le pronostic et les choix
thrapeutiques.
Il ny a pas de traitement idal des
hyperthyrodies : antithyrodiens de synthse,
chirurgie, dose thrapeutique diode 131 ont
chacun un certain nombre davantages et
dinconvnients. Il est important den connatre
les rgles de prescription et de surveillance.
Ces situations sont distinguer des hyperthyrodies
constates au cours des thyrodites de Hashimoto
(hashitoxicoses) occasionnes, comme les maladies de
Basedow, par la production dimmunoglobulines thy-
rostimulantes.
Hyperthyrodie non auto-immune familiale
Rarement des formes familiales dhyperthyrodie rsultent
de goitres diffus toxiques sans atteinte oculaire, et sans
anticorps stimulants, sans infiltrat lymphoplasmocytaire
thyrodien. Elles sont lies des mutations germinales
du rcepteur de la TSH (voir: pour approfondir 1).
Hyperthyrodie de la grossesse et vomis-
sements gravidiques
Des signes thyrotoxiques peuvent tre constats au
cours du premier trimestre de la grossesse du fait des
proprits thyrostimulantes de lhCG placentaire. Cette
situation revt une particulire intensit au cours des
vomissements incoercibles de la grossesse.
Hyperthyrodies centrales
Dans ces situations trs rares, lhyperthyrodie rsulte dun
syndrome de scrtion inapproprie de TSH, avec des
concentrations de TSH accrues ou paradoxalement nor-
males concidant avec lhyperhormonmie thyrodienne.
Elles sont lies soit un adnome hypophysaire dvelopp
aux dpens des cellules thyrotropes de lanthypophyse
qui produisent prfrentiellement la chane -spcifique,
soit un dfaut de rtrocontrle des hormones thyro-
diennes au niveau de lanthypophyse qui conduisent la
production excessive dune TSH normale.
Hyperthyrodies lies aux tumeurs
Les cas rapports dhyperthyrodies au cours de cancers
viscraux relvent dassociations.
En revanche existent authentiquement des hyperthyro-
dies rsultant de mles hydatiformes ou de choriocarci-
nomes, car les tumeurs placentaires produisent lhCG en
excs.
On a dcrit aussi des hyperthyrodies relevant de la pr-
sence au sein des ovaires dun tissu thyrodien diffren-
ci (goitre ovarien toxique).
Thyrotoxicoses factices
Elles ne sont pas au sens propre responsables dune
hyperthyrodie, car ltat thyrotoxique li la prise sou-
vent clandestine dhormones thyrodiennes, met au
repos le parenchyme thyrodien qui est atrophique et
non fonctionnel.
Diagnostic
Diagnostic positif
voque cliniquement, la thyrotoxicose sera confirme
par les examens biologiques.
1. Signes cliniques
Dans la forme complte, le diagnostic nest pas dou-
teux : amaigrissement rapide contrastant avec un apptit
conserv pouvant conduire une vritable cachexie ;
asthnie musculaire avec amyotrophie, notamment des
ceintures, responsable dans les formes svres dun han-
dicap moteur (signe du tabouret de Froment) et de modi-
fications du timbre de la voix (assourdie et voile) ;
signes de dysrgulation thermique : thermophobie,
hypersudation, lvation thermique discrte, polydipsie.
Laspect de la main basedowienne chaude et moite,
avec chaleur irradie, est trs vocateur ; rthisme car-
diovasculaire : tachycardie permanente, avec pouls
vibrant, palpitations, dyspne deffort, bruits du cur
rapides et clatants avec possibilit de souffle et de ryth-
HY P E R T HY R O DI E
- Maladie de Basedow - Hyperthyrodies induites par liode
- Nodule toxique - Thyrodite subaigue
- Goitres secondairement toxiques - Thyrodite silencieuse
- Hashitoxicose - Thyrotoxicose factice
- Hyperthyrodies centrales - Mtastases hyperfonctionnelles
- Hyperthyrodies gravidiques - Goitre ovarien toxique
- Hyperthyrodies auto-immunes familiale
- Hyperthyrodies des tumeurs placentaires
* Ltude de la fixation cervicale de liode radioactif na aucun intert dans laffirmation de lhyperthyrodie qui est le fait
des dosages hormonaux. En revanche, elle peut savrer prcieuse pour obtenir des prcisions sur le type tiologique.
Hyperthyrodies avec fixation accrue Hyperthyrodies avec fixation diminue
Fixation de liode radioactif *
TABLEAU
me pseudomitral, augmentation de la pression artrielle
systolique et des constantes cardio-artrielles (vitesse
circulatoire, dbit cardiaque) ; diarrhe ou disparition
dune constipation ancienne ; tremblement fin, rapide,
rgulier des extrmits, apparaissant au maintien des
attitudes, parfois accompagn dune impression de tr-
mulation intrieure ; nervosit, agitation, instabilit de
lhumeur ; troubles trophiques des ongles, des cheveux ;
troubles gnitaux (irrgularit menstruelle, hypomnor-
rhe, anovulation) ; gyncomastie.
Dans les formes frustes, la symptomatologie thyro-
toxique est dissocie, rduite quelques signes diverse-
ment associs : tachycardie, petit tremblement, thermo-
phobie, sudation, diarrhe, amaigrissement discret....
Dans les formes trompeuses,la symptomatologie
prend le masque :
- dune affection cardiovasculaire (cardiothyrose) extra-
systoles ; crises de tachycardie paroxystique ; accs de
flutter ou de fibrillation auriculaire ; tachyarythmie
complte par fibrillation auriculaire ; asystolie (particu-
lire par labsence de cardiopathie, la coexistence de
larythmie complte, la relative raret des accidents
thrombo-emboliques (ce qui ne doit pas dispenser du traite-
ment anticoagulant) ; les valeurs paradoxalement normales
de la vitesse circulatoire et du dbit cardiaque ; la rsistan-
ce au traitement digitalique et la sensibilit lective au
traitement antithyrodien, exceptionnellement angor et
bloc auriculo-ventriculaire ;
de signes paradoxaux avec prise de poids souvent avec
amnorrhe chez la femme jeune, anorexie chez le sujet g;
dune anomalie cutane avec prurit ;
dune affection digestive en raison de la diarrhe et de
lamaigrissement ;
dune affection musculaire ou neuropsychiatrique :
myopathie pseudoparalytique ou pseudo-myasthnique,
troubles paresthsiques ou paralytiques, modifications
du comportement, tats anxiodpressifs, dlirants ou
confusionnels ;
dune affection osseuse : douleurs osseuses et tasse-
ments vertbraux lis lostopnie ;
dune infection svre : crise aigu thyrotoxique avec
hyperthermie et dshydratation.
Quelle que soit la prsentation clinique de la thyrotoxi-
cose, la confirmation du diagnostic sera le fait des exa-
mens biologiques.
2. Explorations complmentaires
Le retentissement priphrique de lhyperhormon-
mie est confirm par la mise en vidence dune augmen-
tation du mtabolisme basal et le raccourcissement du
temps de contraction et de demi-relaxation de lachillo-
rflexogramme qui sont des examens dsuets ; le cholestrol
diminu (< 1,50 g/L), laugmentation de la gamma-GT, des
phosphatases alcalines, de lostocalcine, de lenzyme de
conversion de langiotensine I, de la ferritine, de la sex binding
protein, la tendance lhypercalcmie (Ca > 100 mg/L), la
microcystose (VGM < 82 m
3
), la leucopnie.
Les modifications de ltat hormonal se traduisent
typiquement par laugmentation des concentrations de
T4 et de T3 totales (ou mieux de leurs formes libres FT4
et FT 3) et la diminution de TSH. Dans la majorit des
situations le rapport T3/T4 est accru. Parfois, elles se
rsument une augmentation de la FT3 (hyperthyro-
dies T3, surtout dans les formes dbutantes de la mala-
die, chez les sujets jeunes et en situation de carence
iode), hyperthyrodies T4, surtout en surcharge iode,
chez le sujet g ou dbilit); ou simplement un abais-
sement isol de TSH, sans accroissement de T4 et T3
(formes frustes ou de tout dbut). Des valeurs paradoxa-
lement normales ou accrues de TSH, inappropries
lhyperhormonmie thyrodienne caractrisent les
hyperthyrodies centrales (adnome thyrotrope, rsis-
tance aux hormones thyrodiennes).
1. Sur le plan clinique
On pourrait voquer tort lhyperthyrodie chez lthylique
en phase aigu ou de sevrage, dans le phochromocytome
du fait de lamaigrissement, la tachycardie, la nervosit qui
confrent au patient laspect pseudobasedowien ; cependant
lhypertension artrielle est systolo-diastolique, il ny a pas
de goitre ni de diarrhe et les catcholamines sont aug-
mentes ; dans le syndrome dhyperexcitabilit des
btarcepteurs, avec notamment tachycardie, mais sans
anomalie hormonale. La symptomatologie se rduit
sous btabloquants.
2. Sur le plan hormonal
Une augmentation isole de T3 libre (avec souvent T4
basse) sobserve dans certains goitres par carence iode
(goitres T3) ; une hyperthyroxinmie sans hyperthy-
rodie sobserve dans les maladies psychiatriques, en
altitude, sous amphtamines, propranolol fortes doses
et amiodarone; les anticorps anti-T3 et anti-T4 peuvent
artificiellement lever les dosages de T4 et T3 (dosages
par double anticorps) ; un abaissement isol de TSH est
compatible avec une hyperthyrodie fruste dbutante
mais peut aussi sobserver dans la grossesse, dans les
imprgnations glucocorticodes et dopaminergiques
massives et rcentes et en pathologie psychiatrique.
Diagnostic tiologique
La recherche des causes d hyperthyrodie se fonde sur
un certain nombre darguments :
- prsence dun goitre diffus ou nodulaire, ancien ou
rcent ;
- recherche de signes oculaires, notion de prises mdica-
menteuses, notamment riches en iode ; recherche des
anticorps antithyrodiens : anti-thyroglobuline (anti-Tg),
anti-thyroperoxydase (anti-TPO) et surtout anti-rcep-
teur de TSH (TBI Ab ou PA2) ; dosage de liodmie, de
liodurie des 24 h, ou du rapport iodurie/cratininurie
sur un chantillon durines, tude de la fixation de liode
123 par la thyrode.
1. Maladie de Basedow
Cest la varit la plus classique, la plus rpandue et cli-
niquement la plus impressionnante de toutes les hyper-
thyrodies. Elle survient frquemment dans un contexte
familial de thyropathie, et avec prdilection chez la
femme jeune, mais npargne pas lenfant, lhomme et
le sujet plus g. Elle peut mme tre observe transitoi-
rement chez le nouveau-n du fait du passage transpla-
centaire des immunoglobulines thyrostimulantes.
Le dbut de laffection est parfois insidieux et progres-
sif, parfois brutal. Son dclenchement au dcours dun
choc motionnel ou dun pisode de la vie gnitale
(pubert, grossesse, mnopause) nest pas rare.
la phase dtat, souvent laspect gnral du patient
au regard fixe et brillant, aux yeux saillants, la base du
cou lgrement tumfie et se plaignant de sudations, de
soif vive, de palpitations, dasthnie et damaigrisse-
ment est suffisamment vocateur pour permettre dem-
ble le diagnostic.
lanalyse on reconnat :
- Un goitre dapparition rcente, diffus mais parfois
asymtrique, ferme, indolore, vasculaire avec rythme
cervical, thrill et souffle systolique ou systolodiastolique
renforcement systolique, isol, sans symptomatologie
compressive, sans adnopathie satellite.
- Une ophtalmopathie est habituelle, mais contingente
et dintensit variable, ventuellement responsable de
signes dirritation conjonctivale (picotements, larmoie-
ment, photophobie) et se complique parfois de diplopie,
elle est habituellement bilatrale mais parfois asym-
trique, voire strictement unilatrale. Elle est constitue
des degrs divers :
dun lment palpbro-rtractile avec largissement de
la fente palpbrale (signe de Dalrymple) crant un
aspect de fausse exophtalmie, raret du clignement, asy-
nergie oculo-palpbrale dans le regard vers le bas (signe
de Von Graefe), oculofrontale dans le regard vers le haut
(signe de Sainton) ;
.dune ophtalmopathie dmateuse avec exophtalmie
vraie par protrusion des globes oculaires, axile et rduc-
tible mesurable lexophtalmomtre. Dans les formes
importantes, on peut observer les fibres dinsertion des
muscles droits externes sur le globe oculaire (signe de
Bonamour), dme et pigmentation des paupires (signe de
Jellinek), dme conjonctival (chmosis), dme des
muscles oculomoteurs dterminant une rduction de la
mobilit des globes (prdominant souvent sur llvation) et
un dfaut de convergence (signe de Moebius).
Lensemble de ces signes confrent au regard sa fixit, son
aspect tragique.
- Le syndrome de thyrotoxicose est lexpression de lin-
flation hormonale, il est typique, discret ou trompeur.
- Les signes associs sont inconstants, et tmoignent
danomalies auto-immunes associes :
. dermopathie basedowienne, constitue de nodules et
de placards fermes, indolores, de coloration beige, infil-
trant le derme avec largissement des pores en peau
dorange et dveloppement de longs poils noirs (aspect
de peau de porc), localise la face antro-externe des
jambes (myxdme prtibial), ou plus diffuse daspect l-
phantiasique sur les membres infrieurs, ou affectant le tronc
et les bras, parfois prcde de simples dmes inflamma-
toires des jambes, en dehors de toute hyposystolie ;
. vitiligo ;
. priarthrite scapulo-humrale ;
. hippocratisme digital ;
. association dautres maladies auto-immunes : diabte
sucr, insuffisance surrnale, anmie hmolytique,
maladie rhumatode.
Lvolution seffectue par pousses, ordinairement
courtes par le traitement. Elle est parfois maille de
complications lies la thyrotoxicose ou lophtalmopa-
thie.
Le diagnostic dhyperthyrodie est confirm par la
mesure de FT3, FT4 et de TSH.
Y a-t-il lieu deffectuer plus spcifiquement dautres
examens ?
La prsence danticorps anti-rcepteur de TSH est
note dans plus de 90 % des cas. Elle constitue un argu-
ment en faveur de lorigine basedowienne de lhyper-
thyrodie et de son volutivit. On observe aussi souvent
des anticorps anti-Tg et (ou) anti-TPO des titres mod-
rs (voir: pour approfondir 2).
La fixation de liode 123 est en principe augmente,
sauf si la maladie sassocie une surcharge iode. Ltude
de la fixation de liode 131 nest utile que si est envisag un
traitement radio-isotopique pour le calcul de la dose.
La cartographie thyrodienne rvle une fixation diffuse et
homogne de lisotope au sein de la glande hypertrophie.
Elle est particulirement indique sil existe une induration
localise ou une formation nodulaire la recherche dun
foyer dhypofixation qui sera ponctionn pour tude cytolo-
gique.
En chographie, le parenchyme est globalement hypo-
chogne et hypervasculaire. Cet examen est utile pour pr-
ciser la signification de formations nodulaires associes.
Les formes svres datteinte oculaire peuvent tre
values par lexploration fonctionnelle visuelle, la
tomodensitomtrie (elle confirme labsence de masse
tumorale, apprcie quantitativement lpaisseur des
muscles oculomoteurs et lexophtalmie par la mesure de
lindice oculo-orbitaire) ou la rsonance magntique
nuclaire. Une fixation de lanalogue retard de la soma-
tostatine marqu par lindium (octroscan orbitaire)
sobserve dans les formes volutives.
2. Nodule toxique de Plummer
Adnome autonome, hyperscrtant et extinctif vis--
vis du reste du parenchyme thyrodien, il sobserve
tous les ges mais reste plus frquent dans le sexe fmi-
nin. Il complique parfois lvolution dun nodule
demeur jusque-l normofonctionnel.
HY P E R T HY R OI DI E
On constate un nodule thyrodien : hyperthyrodie loca-
lise dune partie dun lobe, parfois de tout un lobe ou
de listhme de la thyrode, limites prcises, non hyper-
vasculaire. Le reste du parenchyme thyrodien nest pas
peru ; un syndrome de thyrotoxicose complet, fruste ou
trompeur ; labsence de signes oculaires dmateux. Seuls
un clat du regard, une discrte rtraction palpbrale lis
lhyperhormonmie peuvent tre parfois nots.
Les dosages hormonaux ayant confirm lhyperthyro-
die, lexamen fondamental du diagnostic est constitu
par la scintigraphie thyrodienne : la cartographie clas-
sique par balayage (au techntium 99m ou mieux lio-
de 123) rvle une fixation lective au niveau du nodule
palp. Le reste du parenchyme thyrodien est teint (et
seulement visualis par lenregistrement prolong la
gamma-camra, ou par lchographie).
3. Goitres diffus secondairement toxiques
Lhyperthyrodie survient sur un goitre prexistant.
Le goitre est diffus, parfois sensiblement homogne,
plus souvent irrgulier et bossel, dform par la prsen-
ce de formations nodulaires. On recherchera un retentis-
sement compressif veineux, rcurrentiel, trachal ; un
prolongement endothoracique (radiographies de face et
de profil, ventuellement compltes par la tomodensi-
tomtrie ou la rsonance magntique nuclaire si lon
veut viter ladministration dun agent de contraste
radiographique iod) ; des adnopathies.
Les signes thyrotoxiques sont typiques, frustes ou trom-
peurs.
La prsence dune ophtalmopathie basedowienne est
possible, mais inhabituelle.
Les dosages des anticorps anti-rcepteurs de TSH, la
cartographie thyrodienne au techntium, ou mieux,
liode 123, ventuellement complte par lexamen
cytologique et chographique des nodules suspects qui
permettront de prciser si lhyperthyrodie relve dun
goitre basedowifi (par stimulation diffuse du paren-
chyme thyrodien par les anticorps stimulants), ou plus
souvent dun goitre multinodulaire htrogne secon-
dairement toxique (par autonomisation dune ou plu-
sieurs formations nodulaires).
4. Hyperthyrodies induites par liode
sur glande saine ou pathologique
Chacune des varits prcdentes dhyperthyrodie peut
tre rvle par lintroduction diode en excs dans lor-
ganisme. Mais il existe aussi dauthentiques dysfonc-
tions thyrodiennes purement iatrogniques apparaissant
chez les patients porteurs dun goitre simple ou mme
de thyrodes apparemment saines, la faveur de prises
mdicamenteuses iodes (antitussifs, antidiarrhiques,
amiodarone), dagents de contraste iods ou de prpara-
tions alimentaires riches en iode.
Elles sont ordinairement caractrises par un tableau de
thyrotoxicose pure, sans signe oculaire, une fixation
basse de liode 123, une augmentation de liodurie, lab-
sence danticorps antithyrodiens stimulants, une volu-
tion ordinairement spontanment rgressive en quelques
semaines ou quelques mois, paralllement llimina-
tion de la surcharge iode, parfois suivie dune phase
transitoire dhypothyrodie.
Aucune de ces caractristiques na cependant de valeur
formelle, notamment en cas de pathologie thyrodienne
prcessive. Il nest pas exceptionnel, aprs amiodarone,
dobserver des volutions svres et prolonges.
On peut en rapprocher les hyperthyrodies survenant
aprs prise de cytokines (interfron).
5. Hyperthyrodies des thyrodites
Une phase thyrotoxique peut sobserver :
au dbut des thyrodites subaigus de De Quervain,
typiquement prcession dun syndrome infectieux dal-
lure grippale, puis apparition de douleurs cervicales
antrieures avec parfois otalgies, hyperthermie, hyper-
trophie thyrodienne lectivement douloureuse. Ltat
thyrotoxique est souvent discret, parfois mconnu,
authentifi par lexploration hormonale ; en phase aigu,
la vitesse de sdimentation est trs augmente, les anti-
corps antithyrodiens sont absents ou prsents des taux
faibles et dissocis, le captage de liode 123 est effon-
dr. La symptomatologie rgresse spontanment en
quelques semaines, parfois suivie dune phase dhypo-
thyrodie ;
au cours des thyrodites dHashimoto (hashitoxicoses),
le goitre est trs ferme, dune consistance comparable
celle du suif ou du caoutchouc, lophtalmopathie base-
dowienne est possible. La vitesse de sdimentation est
augmente, les taux des anticorps anti-Tg et anti-TPO
sont trs levs et on dtecte des anticorps anti-rcep-
teurs de TSH, la fixation de liode 123 est accrue.
Lhyperthyrodie dintensit variable ncessite un traite-
ment anti-thyrodien, mais celui-ci devra tenir compte
dune volution possible de la maladie vers lhypothy-
rodie en quelques mois ou annes ;
au dbut les thyrodites silencieuses sont respon-
sables dun tat thyrotoxique discret avec hypocaptation
thyrodienne, spontanment rgressif en quelques semaines et
qui peut faire place une hypothyrodie, le plus souvent transi-
toire galement. Le taux des anticorps antithyrodiens est
lev, le goitre est indolore, sige dune thyrodite lymphocy-
taire. Cette expression particulire des thyrodites auto-
immunes peut survenir spontanment, mais sobserve avec
une particulire frquence dans le post-partum (5 % des gros-
sesses).
6. Hyperthyrodies auto-immunes familiales
Se diffrenciant des formes familiales de maladie de Basedow,
de rares hyperthyrodies familiales surviennent avec une gale
frquence dans les deux sexes, en l'absence datteinte oculaire.
Il ny a pas danticorps dtectables et on peut caractriser des
mutations ponctuelles du rcepteur de TSH.
7. Hyperthyrodies gravidiques et vomissements
de la grossesse
Une baisse isole de TSH est constate chez environ
10 % des femmes enceintes au cours du premier tri-
mestre. Dans certaines formes plus svres, et notam-
ment chez les femmes atteintes de vomissements incoer-
cibles de la grossesse, lhormonmie thyrodienne est
accrue et lon observe des signes thyrotoxiques.
8. Hyperthyrodies centrales
Elles sont trs rares, parfois longtemps mconnues, et
se caractrisent par un goitre diffus, parfois tardive-
ment remani par lapparition de nodules, un tat
thyrotoxique souvent discret, labsence de signes
oculaires.
Lhyperhormonmie thyrodienne concide avec des
valeurs paradoxalement normales ou hautes de TSH,
labsence danticorps anti-rcepteur de TSH, une fixa-
tion accrue de liode 123.
Elles peuvent rsulter soit dun adnome thyrotrope de
lanthypophyse : typiquement le rapport chane
/TSH est accru, la TSH est non stimulable par TRH et
un adnome hypophysaire (le plus souvent un macroa-
dnome, rarement un microadnome) est dtectable par
les radiographies de selle turcique, ltude tomodensito-
mtrique et (ou) la rsonance magntique nuclaire ;
soit dun syndrome de rsistance hypophysaire slective
ou prfrentielle aux hormones thyrodiennes : typique-
ment le rapport chane /TSH est normal, la TSH
rpond la stimulation par TRH et lenqute morpholo-
gique est ngative.
9. Hyperthyrodies tumorales
On considre, en rgle gnrale, que les hyperthyrodies
constates au cours des cancers digestifs, bronchiques,
thymiques relvent, non pas de syndromes paranopla-
siques, mais de simples associations.
En revanche, on peut observer rarement des hyperthy-
rodies lies : des cancers thyrodiens scrtants, nodu-
laires ou plus diffus ; des mtastases fonctionnelles
(osseuses, pulmonaires) dun cancer thyrodien diffren-
ci antrieurement opr ; des mles hydatiformes ou
des choriocarcinomes placentaires, producteurs de
-hCG ; des goitres ovariens toxiques.
10. Thyrotoxicoses factices
Elles ne rsultent pas dune hyperactivit thyrodienne
mais de la prise souvent clandestine dhormones thyro-
diennes ou de leurs drivs cataboliques (acide triiodo-
thyroactique) par des femmes dans le but de maigrir.
Elles ralisent un tat de thyrotoxicose trs pure, sans
goitre et sans atteinte oculaire. La thyroglobuline circu-
lante est indtectable et le captage de liode 123 est
effondr.
volution
Certaines hyperthyrodies peuvent spontanment rgres-
ser (thyrodites, prise diode), dautres voluer par pous-
ses (maladie de Basedow) ou saggraver progressive-
ment.
Les hyperthyrodies sont des situations inconfortables
qui peuvent dterminer la longue des complications
parfois dramatiques.
1. tat thyrotoxique
Complications cardiovasculaires : arythmie complte,
asystolie basedowienne, angor.
Complications musculaires : myopathies avec pseudo-
paralysies ( diffrencier des formes sassociant aux
paralysies priodiques).
Complications neurologiques : nvrites des membres,
polyradiculonvrites.
Complications psychiatriques (psychothyroses) : agita-
tion anxieuse, bouffes dlirantes, tats confusionnels.
Complications osseuses : ostose hyperthyrodienne
avec tassements vertbraux, fractures. Elles prdomi-
nent chez les femmes ges et sont plus dpendantes de
lanciennet de lhyperthyrodie que de son intensit.
Elles peuvent tre dpistes prcocement par ltude
densitomtrique osseuse, et rvleraient des signes his-
tomorphomtriques spcifiques.
Complications hpatiques : syndrome rtentionnel
avec ictre.
Crise aigu thyrotoxique : cest une urgence endocri-
nologique traditionnellement favorise par la thyrodec-
tomie ou ladministration intempestive diode 131
applique sans prcaution, ou une infection intercurren-
te. La prsentation est svre : hyperthermie importante,
dshydratation, amaigrissement rapide, dfaillance car-
diaque, agitation anxieuse (forme sthnique) ou apathie
extrme (forme asthnique), troubles mtaboliques avec
hmoconcentration et dpltion potasse. Lvolution
vers le coma et la mort, parfois hte par des hmorra-
gies, des accidents thrombotiques ou une infection est
possible.
Cachexie.
3. Ophtalmopathie
Environ 3 % des patients avec maladie de Basedow
constituent une atteinte oculaire svre justifiant des
explorations et une thrapeutique spcifiques :
troubles oculomoteurs avec diplopie permanente
dpendant de latteinte musculaire ;
conjonctivites, kratites, ulcrations cornennes pou-
vant conduire la panophtalmie;
atteinte du nerf optique avec altration de la vision des
couleurs, amblyopie ;
exophtalmie maligne : complication classique des thy-
rodectomies et des administrations intempestives diode
131. Elles ralisent une vritable subluxation de lil avec
HY P E R T HY R O DI E
exophtalmie non rductible, perte de loculomotricit,
baisse de la vision t risque dulcration svre.
Traitement
Le but du traitement des hyperthyrodies est de rduire
lhyperfonctionnement thyrodien et ses consquences,
et den prvenir les rcidives.
Mthodes
1. Thrapeutiques symptomatiques
Repos.
Btabloquants : ils attnuent les effets priphriques
des hormones thyrodiennes sans modifier la production
thyrodienne ; leffet est rapide sur le tremblement et la
tachycardie ; surtout prescrits sous forme de propranolol
(Avlocardyl) qui rduit de plus la conversion de T4 en
T3 ; en respectant les contre-indications classiques : sur-
tout asthme, bloc auriculo-ventriculaire, diabte trait
par insuline ou sulfamides ; en cas darythmie : se
mfier des risques de dcompensation hmodynamique
(intrt de lassociation aux digitaliques) et des acci-
dents thrombo-emboliques (intrt des anticoagulants).
2. Traitement mdical
Les antithyrodiens de synthse (ATS) rduisent la
production thyrodienne en inhibant loxydation et lor-
ganification de liode ; ils diminuent aussi la production
des immunoglobulines thyrostimulantes. Ils sont pres-
crits sous forme de carbimazole (No-Mercazole, com-
prims 5 et 20 mg), de benzylthiouracile (Basdne,
comprims 5 mg) ou ventuellement de propylthioura-
cile (PTU, disponible dans les pharmacies hospita-
lires). La posologie d'attaque varie entre 15 et 60 mg
par jour. Les cas dintolrance cutane, digestive, hpa-
tique sont rares, mais le risque de leuconeutropnie
toxo-allergique justifie la surveillance rgulire de
lhmogramme, tout particulirement durant les deux pre-
miers mois de la prescription et lors de sa rintroduction. La
rduction de lhyperthyrodie est obtenue en
2 6 semaines et lefficacit du traitement se juge sur ltat
clinique, les dosages hormonaux, ventuellement le taux
des TBII.
Liode minral en excs bloque transitoirement lorganifi-
cation (effet Wolff-Chaikoff). Il est prescrit sous forme de
solution de Lugol Fort (I2 2 g; IK 4 g, eau qsq 40 g), 30 60
gouttes par jour, surtout en prparation la chirurgie.
Le lithiumbloque transitoirement la protolyse de la thy-
roglobuline et peut ainsi tre mis profit en prparation la
chirurgie, en cas de leucopnie, dintolrance liode, et en
association aux antithyrodiens de synthse (ATS) lorsqu'il
est ncessaire de rduire trs rapidement une hyperthy-
rodie.
3. Traitement chirurgical
Exrse large (thyrodectomie des 19/20
e
ou thyro-
dectomie totale) pour goitre diffus basedowien ou pluri-
nodulaire, ou lobectomie-isthmectomie pour nodule
toxique.
Toujours aprs rduction soigneuse de lhyperfonc-
tionnement thyrodien par les ATS puis, ventuelle-
ment, prparation par la solution de Lugol Fort ou le
lithium.
Les risques de paralysie rcurrentielle et datteinte
parathyrodienne existent, mais sont mineurs si linter-
vention est confie un chirurgien spcialis.
Cest un traitement radical qui assure la gurison des
nodules toxiques ; aprs thyrodectomie large pour
maladie de Basedow, les rcidives dhyperthyrodie sont
rares ; lhypothyrodie prcoce ou retarde est possible,
toutefois aisment compensable par lhormonothrapie
substitutive.
4. Traitement radio-isotopique
Administration dune activit thrapeutique ordinai-
rement de 200 400 Mbq, calcule partir du volume
du goitre, de la courbe de fixation.
Contre-indiqu en cas de grossesse, mais aussi de thy-
rotoxicose ou dophtalmopathie svres ; on lvite
habituellement chez le sujet jeune et en ge de procra-
tion.
La tolrance est bonne ; lexacerbation initiale de la
thyrotoxicose est possible, souvent discrte, son rle
dans laggravation des signes oculaires est discut.
terme, le risque est celui de lhypothyrodie (celle-ci
sobserve dans plus de la moiti des cas, 10 ans aprs
lapplication du traitement radio-isotopique de la mala-
die de Basedow).
Indications
Elles sont difficilement codifiables, fonction de lge
des patients, des caractristiques du goitre, de limpor-
tance de la thyrotoxicose, de la participation oculaire et
des habitudes des thrapeutes.
1. Maladie de Basedow
Cas habituel : femme jeune avec ophtalmopathie
modre :
repos, antithyrodiens de synthse, ventuellement
associs au propranolol ;
le traitement dattaque est, soit poursuivi fortes
doses (20 60 mg/ j) en association avec lhormonoth-
rapie substitutive, soit poursuivi seul une posologie
progressivement rduite, adapte ltat clinique et hor-
monal. La dure habituelle du traitement est de 18 mois.
La normalit du taux des anticorps anti-rcepteurs de
TSH et de la thyroglobuline circulante, en fin de traite-
ment, constitue un lment favorable, mais ne permet
pas daffirmer la gurison dfinitive ;
en cas de reprise volutive larrt du traitement ou de
rechute distance, la reprise du traitement initial est
possible, mais on peut aussi envisager lapplication dun
traitement radical : soit la thyrodectomie (surtout chez
le sujet jeune et en cas de volumineux goitre), soit
lapplication dune dose thrapeutique diode 131 (chez
le sujet plus g et en labsence datteinte oculaire
importante).
Cas particuliers :
goitre volumineux de fixation htrogne : chirurgie
aprs rduction mdicale de lhyperfonctionnement thy-
rodien ;
atteinte cardiaque : traitement radical, le plus souvent
radio-isotopique, et dfaut chirurgical aprs rduction
mdicale de hyperthyrodie ;
sujet g : indication demble de liode radioactif ;
femme enceinte : antithyrodiens de synthse, notam-
ment un thiouracile, en recherchant la posologie minima-
le. Le parfait quilibre hormonal maternel et lattnuation
des stigmates dauto-immunit spcifique reprsentent la
meilleure prvention des dysfonctions nonatales ;
Basedow nonatal : btabloquant ou Lugol ou ATS en
attendant la rsolution spontane ;
enfant et adolescent : traitement prolong encadrant la
pubert ;
crise aigu thyrotoxique : propranolol fortes doses,
ventuellement par voie veineuse, antithyrodiens de syn-
thse fortes doses, rquilibration hydro-lectrolytique
avec notamment recharge potasse, ventuellement plas-
maphrse ;
ophtalmopathies svres : du fait de la rtraction palp-
brale : collyre la guanthidine ; du fait de latteinte
conjonctivale, cornenne : collyres antiseptiques, antibio-
tiques, corticodes, voire tarsorraphie ; du fait de lexoph-
talmie et des troubles oculomoteurs ; corticothrapie pr-
coce fortes posologies (1 mg/kg/jour) durant 3 6 mois,
ventuellement tlcobaltothrapie, ciclosporine, plas-
maphrse, intervention dcompressive (OGURA) ou
rimplantations musculaires au stade de fibroses ;
myxdme prtibial : corticodes sous pansements
occlusifs.
2. Nodule toxique
Cest une indication un traitement radical :
soit chirurgie, aprs rduction mdicale de lhyperthy-
rodie, surtout chez le sujet jeune, en cas de nodule trs
volumineux ou htrogne ;
soit administration diode 131, notamment chez le sujet
plus g, en cas datteinte cardiaque.
3. Goitres secondairement toxiques
En fonction des caractristiques cliniques du goitre et du
contexte, discuter lopportunit :
soit dun traitement chirurgical aprs rduction mdi-
cale de lhyperthyrodie ;
soit dun traitement radio-isotopique si les conditions
de captation lautorisent ;
soit du maintien dun traitement antithyrodien au
long cours, avec surveillance de la morphologie du
goitre.
4. Hyperthyrodies induites par liode
En rgle gnrale, le retour leuthyrodie est spontan-
ment obtenu, ventuellement sous couvert de btablo-
quants.
Certaines formes svres et prolonges, notamment
aprs amiodarone, font envisager un traitement soit par
les antithyrodiens de synthse fortes doses, seuls ou
associs au perchlorate de potassium, soit par la cortico-
thrapie (surtout en cas de thyrodite iode). Le recours
aux plasmaphrses, ou la chirurgie, est galement envi-
sageable.
5. Hyperthyrodies des thyrodites
Thyrodites subaigus : btabloquants, anti-inflamma-
toires.
Hashitoxicoses : antithyrodiens de synthse.
Thyrodites silencieuses : btabloquants.
6. Hyperthyrodies auto-immunes familiales
On peut discuter lopportunit du traitement mdical au
long cours par liode 131 et surtout de la thyrodectomie
totale.
7. Hyperthyrodies de la grossesse
On peut proposer un traitement btabloquant, ou anti-
thyrodien transitoirement dans les formes svres.
8. Hyperthyrodies centrales
Adnome thyrotrope : exrse slective, ventuelle-
ment complte par la tlcobaltothrapie, les analogues
retard de la somatostatine.
Rsistance aux hormones thyrodiennes : analogue
retard de la somatostatine, D-thyroxine ou acide triiodo-
thyroactique.
9. Hyperthyrodies des tumeurs
Traitement tiologique chaque fois quil est possible.
Iode 131 pour les mtastases des tumeurs.
10. Thyrodites factices
Tenter de convaincre le patient de la ncessit de larrt
de la prise hormonale. I
HY P E R T HY R OI DI E
POUR APPROFONDIR
1 / 1 Le rcepteur de la TSH-R-TSH
Cest une protine de 764 acides amins qui comprend :
un domaine extracellulaire de 394 amino-acides qui constitue le site
de liaison de la TSH (ou les anticorps anti-rcepteur de TSH) ;
7 domaines membranaires de 266 acides amins ;
un domaine intracellulaire de 83 amino-acides qui possdent des
sites potentiels de phosphorylation.
Le rcepteur de la TSH appartient la superfamille des rcepteurs
aux protines G. Il possde une forte homologie avec ceux de FSH,
LH, hCG.
Le rcepteur de la TSH est coupl ladnylcyclase par linterm-
diaire de la protine Gs : lactivit de lunit effectrice productrice
dAMPc favorise le dveloppement de la cellule vsiculaire et active
la biosynthse des hormones thyrodiennes. Le rcepteur de la TSH
stimule aussi la voie de la phospholipase C (production de diacylgly-
crol et dinositol phosphates) rgulant les processus diodation au
sein de la thyroglobuline.
Lactivation du rcepteur de la TSH est obtenue :
par la TSH : en physiologie ;
par les anticorps anti-rcepteurs de TSH : dans la maladie de
Basedow et le goitre basedowifi. On ne connat gure les sites antig-
niques impliqus dans lapparition des anticorps spcifiques ;
par la -HCG : grossesse, tumeur placentaire ;
par le dveloppement de mutations constitutives de R-TSH qui se
situent surtout dans le domaine transmembranaire (portion terminale
de la 3
e
boucle du 6
e
domaine transmembranaire). Les rcepteurs
muts activent ladnylcyclase en labsence de liguant. Les mutations
peuvent tre :
. somatiques : nodules toxiques,
. germinales : hyperthyrodie diffuse non auto-immune familiale
2 /Les auto-anticorps anti-rcepteurs
de TSH
Ils apparaissent spontanment mais prfrentiellement dans le sexe
fminin et dans des familles prdisposes aux thyropathies et aux
maladies auto-immunes.
Ce sont les IgG qui franchissent la barrire placentaire (do le trans-
fert dhyperthyrodie in utero).
Ils dterminent laccroissement du volume thyrodien, lhyperfec-
tionnement de la glande. Leur implication dans la pathognie des
signes oculaires de la maladie de Basedow est plus incertaine et non
exclusive.
Ils peuvent tre dtects soit par technique de dplacement (thyroid
binding inhibiting immunoglobulin : TBI Ab, immunoglobulines inhi-
bant la liaison de la TSH son rcepteur qui prennent en compte la
fois les anticorps bloquants et stimulants), soit par technique de gn-
ration dAMPc sur des cellules thyrodiennes en culture (thyroid sti-
mulating immunoglobulin : TSI ou TS Ab)
Lhyperthyrodie nest pas une maladie,
mais un tat dhyperfonctionnement thyrodien
qui rsulte de causes diverses quil importe
de prciser.
Latteinte oculaire dmateuse est spcifique
de la maladie de Basedow et des goitres
basedowifis.
Les basedowiens souffrent et meurent
du cur.
La baisse de TSH constitue lindice le plus
prcoce des hyperfonctionnements primitivement
thyrodiens.
Les auto-anticorps anti-rcepteurs de TSH
constituent un marqueur diagnostique
et pronostique de la maladie de Basedow.
Les antithyrodiens de synthse ne permettent
pas la gurison du nodule toxique et du goitre
multinodulaire secondairement toxique.
Les antithyrodiens de synthse ncessitent
une surveillance hmatologique.
Liode 131 est manier avec prudence
en cas datteinte oculaire importante.
La chirurgie de lhyperthyrodie ne senvisage
quaprs rduction mdicamenteuse
de lhyperthyrodie.
Leclere J, Orgiazzi J , Rousset B , Schlienger JL , Wemeau JL .
La thyrode. Expansion Scientifique Franaise, 1992.
de Roux N . Mutation du rcepteur de TSH et hyperthyrodie :
Mtabolismes, Hormones, Nutrition. 1997 ; 1 : 7-15.
J Clerc. Traitement de lhyperthyrodie par liode 131.
Mtabolismes, Hormones, Nutrition. 1997 ; 1 : 40-7.
POUR EN SAVOIR PLUS
Hypoglycmie
Orientation diagnostique et conduite tenir en situation durgence avec la posologie
mdicamenteuse
PR Grard SLAMA
Service de diabtologie, lHtel-Dieu de-Paris, 75181 Paris cedex 04
L
es hypoglycmies sont un syndrome clinique dont
les manifestations sont lies un taux anormale-
ment bas de la glycmie. Leur diagnostic passe donc
imprativement, un moment ou un autre, par la mise
en vidence dune glycmie dose dans des conditions
parfaites au laboratoire, mesure en dessous de 0,50 g
et, plus caractristique, en dessous de 0,30 g/l.
Une hypoglycmie svre pouvant mettre en jeu le pro-
nostic vital ou fonctionnel (accident vasculaire cr-
bral), le diagnostic doit tre rapide et le traitement
immdiat : il sagit dune urgence diagnostique et thra-
peutique.
Schmatiquement, deux circonstances diagnostiques
peuvent se rencontrer : ou bien on assiste un accident
hypoglycmique, ou bien cest rtrospectivement que le
diagnostic doit tre voqu.
Accident paroxystique vocateur
dhypoglycmie
Manifestations polymorphes :
1.Manifestations vocatrices
Soit mineures : sensation de malaise avec asthnie brutale,
sensation de fringale, tremblements, tachycardie, palpitations,
sueurs.
Soit majeures : coma, qui fait facilement voquer une
hypoglycmie quand, une altration brusque de ltat de
conscience sassocient convulsions, contractures avec
trismus, Babinski bilatral, hyperrflectivit ostotendineuse,
chez un patient mouill de sueurs.
2. Manifestations aspcifiques:
Elles peuvent donner :
des signes neurologiques focaliss, crise dpilepsie
Bravais-Jacksonienne, hmiparsie, monoplgie, paralysie
faciale;
des troubles psychiatriques paroxystiques, par exemple
syndrome confusionnel simulant une ivresse, colre clastique
ou comportement bizarre;
un coma profond, calme, arflexique sans sueur peut tre
galement une hypoglycmie;
3. Manifestations trompeuses
Il peut sagir dhypertension artrielle paroxystique ; crise
de tachycardie ; dune douleur dangine de poitrine.
A 59
Le diagnostic de certitude dune hypoglycmie
passe par la constatation dun taux
anormalement bas de la glycmie,
sur un prlvement fait dans des conditions
techniques parfaites (tube adquat,
acheminement immdiat) et dos dans un
laboratoire.
On commence parler dhypoglycmie
biologiquement quand la glycmie est en dessous
de 0,50 g ; partir de 0,30 g, dans les conditions
de prlvement voques ci-dessus,
lhypoglycmie est indiscutable.
La dtermination de la glycmie capillaire
est trs utile mais ne constitue, elle seule,
quune orientation diagnostique et non pas
la preuve de lhypoglycmie.
Les signes cliniques ne sont en rien spcifiques
de lhypoglycmie ; ils constituent le motif
du prlvement sanguin.
Linterrogatoire minutieux est, en revanche,
le meilleur guide vers la dcouverte dune
tiologie, une fois le diagnostic dhypoglycmie
tabli par la biologie.
Tout signe ou symptme neurologique et (ou)
psychiatrique, surtout dinstallation brutale, peut
tre d une hypoglycmie; dans le doute,
ne pas sabstenir; traiter immdiatement comme
une hypoglycmie ne peut en aucun cas tre
dangereux ; faire prcder si possible le
traitement par une dtermination de la glycmie
capillaire utilisant un dispositif en bon tat
de marche et (ou) des bandelettes ractives
non primes et conserves de faon adquate.
Les hypoglycmies survenant aprs les repas
ne sont jamais graves (sauf patient diabtique
trait par sulfamides hypoglycmiants).
Les hypoglycmies survenant au jene,
spontanment (non iatrogniques), voquent
une cause srieuse, voire grave.
Les causes les plus frquentes sont :
les diabtes ;
lalcool et les mdicaments ;
les hypoglycmies postprandiales fonctionnelles
En fait, rien ntant caractristique dans ce tableau, le
diagnostic ne peut natre que dune suspicion systma-
tique de lhypoglycmie devant toute manifestation
paroxystique particulirement neurologique ou psychia-
trique.
Il faut alors :
Si ltat dagitation du patient et les conditions
locales le permettent, au mieux donc, faire une prise de
sang immdiate pour dosage au laboratoire de la glyc-
mie sur plasma veineux avant tout traitement ; recom-
mander au laboratoire de garder le plasma non utilis
congel.
L encore si les conditions locales le permettent,
cest--dire si lon dispose du matriel, apprcier la gly-
cmie capillaire laide de bandelettes ractives (
condition que le lecteur ventuel soit bien entretenu, les
bandelettes ractives non primes et conserves dans
des conditions adquates) : une valeur apprcie basse,
en dessous de 0,50 g par exemple est, une bonne orien-
tation du diagnostic dhypoglycmie mais ne peut
constituer une preuve absolue au diagnostic.
De toute faon, et sans attendre les rsultats des pr-
lvements envoys au laboratoire, il faut traiter cette
ventuelle hypoglycmie :
si le patient est suffisamment conscient, cest--dire
sil ny a pas de risque de fausse route, par ladministra-
tion orale dune boisson sucre, par exemple 20 cL dun
jus de fruits, ou lquivalent de 20 g de saccharose, soit
en solution, soit en morceaux (4 carrs tremps dans de
leau, et disposs entre la joue et les dents sil y a tris-
mus) ;
si le patient est inconscient, le traitement le plus
immdiatement efficace est ladministration intravei-
neuse dune vingtaine de grammes de glucose, soit
60 mL de srum glucos 30 % en 1 3 min ; le rveil est
quasi immdiat, il faut alors profiter du rveil du patient
pour lui administrer un glucide par voie orale, assurant
ainsi une administration de 20 25 g de glucides. Cette
injection intraveineuse nest parfois pas possible si le
patient est trs agit. Cest dans ce cas seulement (ou si
on a la certitude quil sagit dun patient diabtique trai-
t linsuline) que lon a recours une injection intra-
musculaire ou sous-cutane, si ncessaire mme tra-
vers les vtements, de 1 mg de glucagon. Il faut savoir
attendre souvent une bonne dizaine de minutes pour en
mesurer lefficacit, quasi constante sil sagit bien
dune hypoglycmie : cette injection peut tre inefficace
en cas dhypoglycmie alcoolique ; elle peut entraner
une amlioration trs transitoire suivie dune nouvelle
hypoglycmie profonde si cette dernire est lie la
prise de sulfamides hypoglycmiants ou en cas de
tumeur bta-pancratique (effet insulino-scrteur du
glucagon) : pour ces raisons, il est de bonne rgle de
faire suivre linjection de glucagon par une prise alimen-
taire dune quinzaine de grammes de glucides ds que le
patient est en mesure de dglutir.
La rponse au traitement est un argument important
mais non suffisant au diagnostic, quand il entrane une
amlioration franche et rapide des signes cliniques.
Labsence de rponse nexclut pas que laccident initial
ait pu tre une hypoglycmie (coma post-hypoglyc-
mique par dme crbral ou squelle neurologique
durable compliquent parfois des hypoglycmies ayant
dur de nombreuses heures).
Une fois la conscience retrouve, une surveillance des
glycmies capillaires permet de dcider de la ncessit
de poursuivre le resucrage par voie orale, voire mise
sous perfusion immdiate de srum glucos 10 % si on
a la conviction que lhypoglycmie est lie une sur-
charge importante en sulfamides hypoglycmiants :
lhypoglycmie dans ce cas-l peut rcidiver pendant
plus de 48 h.
Cest alors que, secondairement, on pourra disposer des
rsultats de la glycmie dose au laboratoire : seule la
constatation dun chiffre nettement infrieur aux normes
pour la technique de dosage utilise, peut affirmer le
diagnostic avec certitude. Encore faut-il savoir que cette
glycmie peut tre trouve faussement basse :
parce que le prlvement a t recueilli sur un tube
inadquat ne comportant pas de bloqueur de la glycoly-
se, et laiss la temprature ambiante trop longtemps ;
parce quil existe une leucmie (un grand nombre de
globules blancs consomme le glucose).
condition dune attitude rigoureuse quand on assiste
aux manifestations paroxystiques, le diagnostic dhypo-
glycmie est donc fait avec certitude.
On nassiste pas lhypoglycmie
HY P OGL Y C MI E
Symptmes lis lhypoglycmie
TABLEAU I
Dus une neuroglycopnie Dus la riposte neurovgtative adrnergique et cholinergique
Ralentissement mental palpitations sensation de froid
Troubles de la vue + diplopie (= signe musculaire) tremblements chair de poule, frissons
Lenteur verbale sueurs pleur
Mouvements anormaux pleur faim
Troubles neurologiques et psychiatriques
A distance de laccident paroxystique
Cest galement ce stade que le mdecin se trouve
confront aprs coup la plainte dun patient qui dcrit
un accident neurologique et (ou) psychiatrique aigu, ou
un malaise.
Il est ds lors essentiel de retrouver une cause cette
hypoglycmie. Schmatiquement, linterrogatoire
minutieux du patient et de son entourage permet de
dcrire 3 situations possibles : on apprend que le patient
est diabtique ; le patient prend certains mdicaments ;
le malaise est apparemment survenu spontanment.
Patient diabtique connu et trait
Cest le cas le plus frquent des hypoglycmies authen-
tiques.
Il peut sagir, dun diabtique trait linsuline : tout
diabtique trait linsuline a fait ou fera au moins une
fois dans sa vie, le plus souvent maintes fois, lexprien-
ce dun malaise ou dun coma hypoglycmique.
Ces hypoglycmies sont le plus souvent la consquence
dune erreur vidente dans ladministration de la dose
d'insuline : dose trop importante, erreur dinsuline
injecter, existence de lipodystrophies, injection endovei-
neuse accidentelle, changement de type dinsuline (ana-
logue), erreur dittique (consommation insuffisante de
glucides, rpartition inadquate des apports glucidiques)
ou effort physique inhabituel sans que des mesures
appropries pour viter lhypoglycmie aient t prises.
Dans tous les cas, linformation diabtologique du
patient doit tre renforce, le patient est le plus souvent
renvoy vers son mdecin habituel une fois lhypoglyc-
mie passe sans quil soit ncessaire dhospitaliser le
patient.
Il peut sagir dun patient diabtique trait avec des
antidiabtiques oraux : les sulfamides antidiabtiques
peuvent entraner des hypoglycmies extrmement
graves, rcidivantes aprs resucrage, ventuellement
mortelles. Ces hypoglycmies sont toujours la cons-
quence dune erreur thrapeutique grossire : traitement
oral dun diabtique ne ncessitant au plus que quelques
mesures dittiques ; utilisation de sulfamides dure
daction trop longue ou allonge par lexistence ngli-
ge dune insuffisance rnale ou hpatique suivant leur
mtabolisme ; utilisation de produits trop puissants,
posologie trop forte ; prescription de produits , tels que
certains sulfamides antibactriens, anti-inflammatoires
non strodiens (AINS), ktoconazole qui potentialisent
leffet hypoglycmiant des sulfamides.
La meilleure prvention des hypoglycmies graves sous
sulfamides est la diminution des posologies au strict
minimum et le dpistage, l'interrogatoire, des hypogly-
cmies mineures survenant en fin daprs-midi ou la
dtection de glycmies en dessous de 0,90 g 18-19 h.
Les biguanides et les inhibiteurs des - glucosidases
seuls ne donnent jamais dhypoglycmie, mais peuvent
la provoquer, associs au jene et (ou) lalcool.
Mdicaments hypoglycmiants
Dans la 2
e
situation clinique schmatique linterrogatoire
apprend que le patient (diabtique, ou non diabtique) a pris
des mdicaments qui peuvent occasionnellement entraner
des hypoglycmies : de nombreuses drogues peuvent entra-
ner des hypoglycmies. Parmi les plus importantes : lal-
cool, surtout sil est associ au jene chez ladulte mais ga-
lement chez lenfant et le trs jeune enfant ; le diagnostic est
souvent mconnu ; les salicyles, surtout quand leur admi-
nistration est massive et quil existe une insuffisance rnale
ou une dnutrition ; le propoxyphne, la clonidine, les
btabloquants dose toxique.
Hypoglycmie spontane
Enfin, troisime ventualit, il sagit dune hypoglyc-
mie probablement spontane. Linterrogatoire est, l
encore, llment cl de lorientation du diagnostic : il
doit tre minutieux. Il permet en effet de faire la distinc-
tion fondamentale entre :
les hypoglycmies survenant en priode de jene ou
aprs un effort musculaire : peuvent tre trs svres et
relvent de causes souvent graves ;
les hypoglycmies survenant aprs les repas : ces
hypoglycmies ne sont jamais graves, elles sont dites
fonctionnelles.
1. Hypoglycmies spontanes survenant au jene
Elles ont comme caractristique de faire alterner des
manifestations neurologiques ou psychiatriques
mineures et des manifestations majeures dont elles ont
pratiquement lexclusivit. Ces manifestations neurolo-
giques ou psychiatriques surviennent loin des repas, sur-
tout le matin avant le petit djeuner, parfois dclenches
par un effort physique ou lomission dun repas (le dia-
gnostic dhypoglycmie de jene peut trs exceptionnel-
lement tre port, en labsence de toute manifestation
clinique, par la constatation fortuite puis contrle dune
glycmie trs anormalement basse le matin jeun). Ces
hypoglycmies associent de faon caractristique la triade
de Wipple : accident neuropsychique survenant jeun,
rversible sous hydrates de carbone, et constatation dune
glycmie infrieure ou gale 0,50 g.
Comme la connaissance dune hypoglycmie de jene
conduit des dcisions thrapeutiques majeures, lexa-
men clinique et lexploration fonctionnelle conduisant
au diagnostic tiologique doivent tre mens avec une
trs grande rigueur.
Parfois lexamen clinique est pratiquement suffisant
au diagnostic tiologique : cest le cas le moins fr-
quent.
Il peut sagir :
dun panhypopituitarisme vident avec lassociation
dun hypogonadisme ou dune amnorrhe avec dpig-
mentation et dpilation, dune hypothyrodie souvent
modre, dune insuffisance surrnale dont lhypoglyc-
mie est lune des manifestations ;
lexamen clinique peut retrouver galement des argu-
ments en faveur dune maladie dAddison, avec sa pig-
mentation particulire, son asthnie, son hypotension
artrielle.
Le traitement de ces insuffisances hormonales suffit
faire disparatre les hypoglycmies.
Lexamen clinique peut galement trouver une grosse
tumeur lexamen du thorax, de labdomen, de la rgion
lombaire ou du petit bassin. Ces tumeurs msenchyma-
teuses ne sauraient chapper un examen clinique et
radiologique simple, car il sagit de tumeurs volontiers
volumineuses. Le dosage des facteurs de croissance,
dans des laboratoires hautement spcialiss, confirme-
ront le diagnostic et le mcanisme de lhypoglycmie :
mise en vidence dun taux anormalement lev de
IGF2.
Le diagnostic est cliniquement ais chez un patient
atteint dinsuffisance hpatique grave : cirrhose au stade
ultime, hpatite fulminante virale ou toxique, cancer
secondaire volu, certaines intoxications (amanite
phallode, ttrachlorure de carbone). Le traitement de
ces hypoglycmies est symptomatique et ne modifie pas
le pronostic dsastreux court terme.
On est parfois galement confront un patient atteint
de sida, trs dnutri, au stade ultime de sa maladie et o
ltiologie de lhypoglycmie peut tre multifactorielle.
Le plus souvent lexamen clinique napporte aucun
lment notable : cette absence de signes ou de symp-
tmes oriente en soi vers une hypoglycmie organique
par hyperinsulinisme et tumeur -langheransienne.
Le diagnostic dhypoglycmie par hyperinsulinisme
endogne repose sur la mise en vidence simultane
dune glycmie franchement basse, dose au laboratoire
au-dessous de 0,30 g, et dun hyperinsulinisme. Cest la
cause la plus frquente des hypoglycmies organiques.
Le diagnostic erre parfois depuis de trs nombreuses
annes avant dtre pos. Cela, joint labsorption rp-
te daliments pour lutter contre les malaises hypoglyc-
miques, entrane parfois une prise de poids notable. La
preuve de lorigine se fait au mieux par le dosage de la gly-
cmie et de linsulinmie au moment dun accident (do
l'intrt davoir demand au laboratoire de conserver un
plasma congel lors de ce premier accident), ou sur plu-
sieurs prlvements faits le matin jeun. Sinon le patient
sera hospitalis en service spcialis pour y subir une preu-
ve de jene, exploration dangereuse si elle nest pas mene
dans un environnement adquat.
Une hypoglycmie franche en dessous de 0,30 g / L
est habituellement observe dans les 24 premires heures,
exceptionnellement au-del de la mise au jene du patient.
Lpreuve ne doit en aucun cas tre stoppe sur la seule
constatation de symptmes cliniques, mais sur la constata-
tion dune glycmie significativement basse (< 0,30 g / L)
dont le rsultat doit tre obtenu immdiatement du labora-
toire. La preuve de lhyperinsulinisme est fonde sur la
conjonction dune glycmie basse et dune insulinmie le-
ve ou simplement dosable sur un mme prlvement. Cet
hyperinsulinisme peut tre d :
. une tumeur -langerhansienne, bnigne ou maligne :
le peptide C est augment en mme temps que linsuli-
nmie et que la glycmie est basse ;
. peut tre li labsorption subreptice de sulfamides
hypoglycmiants : la situation est indiscernable du cas
prcdent (cf. infra).
. une injection subreptice dinsuline par le patient lui-
mme, ou quelquun de son entourage : dans ce cas l
linsulinmie est leve mais le peptide C est indosable.
Peut coexister un taux modrment lev danticorps
anti-insuline provoqu par les injections rptes din-
suline.
Il existe des cas rarissimes de maladies auto-immunes
avec anticorps anti-insuline spontans : la glycmie est
basse, l'insulinmie extrmement leve, mais il existe
des taux trs levs danticorps anti-insuline.
Dans limmense majorit des cas donc, la constatation
dune glycmie basse et dune insulinmie leve
tmoigne dune scrtion endogne par une tumeur
- pancratique. Il sagit donc l dun diagnostic avant
tout biologique quon recherchera secondairement les
arguments anatomiques de la tumeur : 2 examens de
localisation de la tumeur pancratique, anodins et de
pratique courante, confirment le diagnostic (quand les 2
examens sont concordants), et vont guider un acte chi-
rurgical ventuel :
. Lchographie pancratique par fibroscopie gastro-
duodnale : cest un examen sensible et spcifique qui
ne peut tre pratiqu que par des personnes entranes ;
. Langioscanner hlicodal qui permet, en couplant un
scanner hlicodal une injection intraveineuse de pro-
duit de contraste, de dtecter des tumeurs du pancras de
quelques millimtres.
. Un 3
e
examen, surtout indiqu si les 2 prcdents ne don-
nent pas des rsultats concordants, doit tre pratiqu : lart-
riographie cliaque et msentrique, pratique condition
quun acte chirurgical ne soit pas de toute faon exclu.
. Ces examens, coupls galement lchographie
hpatique, permettent de dpister des mtastases gan-
glionnaires ou du pdicule hpatique, ou des mtastases
intrahpatiques.
Conduite thrapeutique devant un hyperinsulinisme
endogne : en attendant les rsultats des examens biolo-
giques et dimagerie, un traitement symptomatique par
dittique apportant une quantit suprieure 250 g
dhydrates de carbone par jour, rpartie tout au long du
nycthmre, et si ncessaire en milieu de nuit, associ
du Diazoxide, 100 300 mg/j , peut tre prescrit.
Le diagnostic fait, la tumeur localise, une discussion
chirurgicale va tre faite qui doit tenir compte de lge,
du risque opratoire et des donnes de limagerie.
La dmonstration dune tumeur langerhansienne, qui est
plus frquemment un adnome (85 % des cas) quun can-
cer, conduit le plus souvent proposer un acte chirurgical
radical programm sans urgence. Lintervention chirurgica-
le, faite par un chirurgien entran et habitu cette patholo-
gie, sera galement guide par lchographie pancratique
propratoire qui permet de localiser des tumeurs multiples.
HY P OGL Y C MI E
Endocrinologie-Mtaboiisme-Nutrition
Conduite tenir devant une hypoglycmie
Manifestations
vocatrices
Non vocatrices
vrifier par nouveaux dosages 1) prise de sang labo
2) glycmie capillaire
3) recharge glucose (15 20 g)
on assiste on n assiste pas Glycmie trouve par hasard
trs basse 0,40 g/ L
glycmie basse glycmie normale ou haute
Erreur labo ?
Leucmie? Mylome?
Hypoglycmie
exclue
squelle
post-hypoglycmique
hypoglycmie
certaine
hypoglycmie
possible
hypoglycmie certaine
Interrogatoire + enqute alimentaire
patient diabtique trait
- linsuline, aux sulfamides,
aux biguanides
Prends certaines drogues
alcool,salicyls,autres
hypoglycmie spontane
(pathomimie)
cause vidente cliniquement
examen clinique
HGPO sur 5 H pas de cause vidente clinique
= hypoglycmie induite
Hypoglycmie
spontane
survenant au jene
survenant aprs repas
-Pan hypo - hypothyrodie svre
-Addison
-Maladie hpatique grave
-Cancers
-Tumeurs du msenchyme
volumineuses
Radiographie selle
turcique Cortisol
Dosage Insuline
Glycmie jeun (preuve
de jene)
Alimentaire-Gastrectomie
etc...
Prdiabte-Idiopathie-Autre
1) prouve lhypoglycmie
2)retrouve tiologie
Insuffisance
Cortisol
hyper Insulinisme
-Echoendoscopie pancratique
-Angioscanner
-artriographie
-cho-scintigraphie du foie
-polyadnomatose
Traitement Traitement Traitement
+ -
HY P OGL Y C MI E
Le geste chirurgical peut tre une nuclation de la tumeur
ou une pancratectomie partielle.
La dcouverte dune tumeur langerhansienne doit
conduire rechercher dautres adnomes : parathyro-
diens, hypophysaires, thyrodiens, surrnaliens.
Autres causes dhypoglycmies survenant au jene :
outre les tumeurs msenchymateuses que nous avons
vues, il peut sagir dune insuffisance surrnale lente,
dont lhypoglycmie peut tre le seul symptme : le
dosage de la cortisolmie, des preuves de stimulation
au Synacthne, voire un text la mtopyrone en service
spcialis, permettent de faire le diagnostic.
Il peut sagir galement dune insuffisance surrnale
dorigine haute non vidente cliniquement, lexplora-
tion radiologique de la rgion hypothalamo-hypophyai-
re, peut simposer en cas de doute.
Enfin il peut sagir dune hypoglycmie induite par
lauto-administration de substances hypoglycmiantes
dans un but de pathomimie. Ce diagnostic est recher-
cher systmatiquement, particulirement quand le
patient a des rapports avec le milieu mdical ou a un dia-
btique dans sa famille. Le diagnostic, trs rare, reste
trs difficile faire. Il repose avant tout sur la mise en
vidence du produit dans lenvironnement immdiat du
patient, conviction difficile obtenir, et le dosage san-
guin spcifique du produit ainsi suspect.
2. Hypoglycmies post-alimentaires,
dites fonctionnelles
Elles ne mettent jamais en jeu le pronostic vital. Ce sont
le plus souvent des hypoglycmies modres, ne sac-
compagnant que trs exceptionnellement, sinon jamais,
daccident neurologique profond.
Leur diagnostic est souvent port par excs.
Ces hypoglycmies surviennent 2 4 h aprs un repas,
en fin de matine ou en fin daprs-midi, survenant sur-
tout aprs les repas trs riches en glucides. Le meilleur
critre diagnostique est le dosage de la glycmie au
moment du malaise : il est rarement possible. Le dia-
gnostic repose alors sur la pratique dune hyperglycmie
provoque orale sur 5 heures, avec des prlvements de
demi-heure en demi-heure. Le diagnostic dhypoglyc-
mie post-alimentaire peut tre pos si le test reproduit
les symptmes habituellement reproduits par le patient
au moment o une glycmie 0,50 g est dose (25 %
des sujets normaux, souvent jeunes, ne se plaignant
daucun symptme, ont une glycmie 0,50 g au cours
dune hyperglycmie provoque orale systmatique).
Lpreuve de jene est parfaitement supporte. Trois
types dhypoglycmie post-alimentaire peuvent tre dis-
tingus ;
les hypoglycmies lies un trouble de la cintique de
la digestion des glucides (gastrectomie, gastro-entro-
stomie, vagotomie, pyloroplastie).
hypoglycmies lies un trouble de la cintique de
linsulinoscrtion ; hypoglycmies post-alimentaires
des obses ayant des antcdents familiaux de diabte ;
hypoglycmies post-alimentaires idiopathiques, sou-
vent chez des jeunes femmes extrmement minces et
galement anxieuses ;
Le traitement de ces hypoglycmies post-alimentaires
passe par la rduction de labsorption de quantits trop
importantes de glucides en une seule fois, et ventuelle-
ment de lutilisation en seconde intention dun inhibi-
teur des glucosidases (acarbose, miglitol).
3. Il existe des cas exceptionnels dhypoglycmie
Hypoglycmie par pathologie auto-immune avec pr-
sence danticorps anti-rcepteurs linsuline : ces anti-
corps sont stimulants. Linsulinmie est basse, la diff-
rence du cas voqu plus haut dhypoglycmie
auto-immune par anticorps anti-insuline.
Perfusion massive prolonge de soluts glucoss intra-
veineux, stopps trop brutalement.
Exercice physique men jusqu puisement (mara-
thon, course cycliste, etc.).
Dnutrition pr-mortem (cancer, sida, grve de la
faim).
Les hypoglycmies de lenfant sont un chapitre part
qui nest pas voqu ici. I
Les signes cliniques ne sont en rien spcifiques.
Les causes les plus frquentes sont les diabtes,;
lalcool et les mdicaments; les hypoglycmies
post prandiales.
Pinsky MR, Dhainaut J.F. Pathophysiologic foundations of criti-
cal care. Williams and Wilkins.
POUR EN SAVOIR PLUS
Hypothyrodie
Etiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
PR Jean-Claude VALCKE
Service de mdecine interne II, hpital Boucicaut, 75730 Paris cedex 15
tiologie
Les tiologies de lhypothyrodie seront envisages suc-
cessivement chez ladulte et chez lenfant.
Chez ladulte
1. Hypothyrodies primaires
G Latrophie : cest une cause frquente (40 %) survenant
prfrentiellement chez la femme post-mnopause de 50
55 ans, mais parfois plus jeune. Le diagnostic est assur par
labsence de goitre et mme latrophie du corps thyrode.
G La maladie dHashimoto : cest lexpression la plus fr-
quente et la plus typique des thyrodites auto-immunes.
Llment clinique essentiel est le Goitre, diffus, rgulier
ou finement bossel, ferme ou dur (consistance du caout-
chouc) indolore. Lhypothyrodie apparat en cours dvolu-
tion dans 50 % des cas. Le diagnostic est confirm par
la prsence danticorps anti-thyrodiens titre lev (anti-
thyroglobuline, anti-thyroperoxydase). Elle peut tre asso-
cie une maladie dAddison dorigine auto-immune,
constituant le syndrome de Schmidt.
G Dautres thyrodites peuvent plus rarement voluer vers
une hypothyrodie souvent transitoire : thyrodites subai-
gus, thyrodites du post-partum.
G Les hypothyrodies iatrognes, forte incidence
actuelle, o lon distinguera : les hypothyrodies post-
thrapeutiques : thyrodectomie pour cancer ou maladie de
Basedow ; squelles dun traitement par liode radio-actif
(IRA) ; radiothrapie pour cancer du larynx, de lsophage
ou maladie de Hodgkin ; et les hypothyrodies mdicamen-
teuses par prise dantithyrodien de synthse (ATS) ; de
lithium, surtout par saturation iode (Amiodarone et pro-
duits de contraste) ; il sagit dune hypothyrodie modre
avec goitre ferme ; iodmie et iodurie sont leves ; il existe
une fixation prcoce du radio-iode et une image scintigra-
phique correcte peut tre obtenue dans les 30 60 premires
minutes ; le test au perchlorate est positif mettant en viden-
ce le bloc de lorganification. Enfin, les traitements par
interfron peuvent tre compliqus par une hypothyrodie.
G Une destruction du corps thyrode par un processus infil-
tratif, sarcodose, amylose, noplasme ou lymphome diffus,
thyrodite fibrosante de Riedel, est plus rare.
2. Hypothyrodies centrales :
Elles sont lies un dficit hypothalamique ou hypophysai-
re acquis par tumeur (craniopharyngiome, adnome), irra-
diation, chirurgie hypophysaire, maladie de Sheehan,
hmochromatose, granulome, (sarcodose). Le dficit en
hormone thyrotrope (TSH) est associ dautres dficits
hormonaux hypophysaires.
Chez lenfant les hypothyrodies sont
congnitales ou acquises.
1. Les hypothyrodies primaires
G Congnitales : ce sont les dysgnsies thyrodiennes :
ectopie thyrodienne et athyrose ; le diagnostic est assur
par la scintigraphie ; et les troubles de lhormono-synthse
plus rares .
G Acquises : il sagit le plus souvent dune thyrodite
auto-immune atteste par la prsence dauto-anticorps
thyrodiens titre lev ; plus rarement, dune carence
B 338
Lhypothyrodie est lexpression clinique
et biologique de la carence en hormones
thyrodiennes (HT) .
Les hormones thyrodiennes exercent leurs
effets physiologiques sur de nombreux tissus
et mtabolismes ; de ce fait, leur carence
sexprime de faon polymorphe, peu spcifique
dans ses stades initiaux .
Cependant, la qualit de lexploration
fonctionnelle thyrodienne actuelle permet
un diagnostic prcoce et ainsi dviter
les formes volues et compliques,
en particulier le coma hypothyrodien .
Lhypothyrodie rsulte soit dune altration
fonctionnelle ou organique du corps thyrode
(CT) lui-mme : ce sont les hypothyrodies
primaires ou priphriques
(95 % des tiologies); soit dun dficit
de la commande hypothalamo-hypophysaire :
ce sont les hypothyrodies secondaires
ou centrales (5 % des causes).
en iode : celle-ci entrane avant tout un goitre, rarement
compliqu dans nos rgions dune hypothyrodie ;
exceptionnellement enfin, dune squelle dirradiation
cervicale ou dune maladie de surcharge : thalassmie,
cystinose...
2. Hypothyrodies centrales
G Congnitales : elles sont lies un dficit en TSH, fai-
sant partie dune insuffisance anthypophysaire plus
globale incluant presque toujours lhormone de crois-
sance.
G Acquises : ce sont les causes tumorales de la rgion
hypothalamo-hypophysaire, en particulier le craniopha-
ryngiome rechercher en priorit par tomodensitom-
trie-imagerie par rsonance magntique. Plus rarement,
elles sont la squelle dune irradiation crnienne ou dun
processus infiltratif (histiocytose).
Physiopathologie
De lHypothyrodie
La carence en hormones thyrodiennes a de multiples
consquences mtaboliques et tissulaires.
1. Mtaboliques
Les principales sont la diminution de la consommation
dO
2
et de la production de chaleur centrale ; la diminu-
tion de la synthse et de la dgradation protique ;
la diminution de la dgradation du cholestrol et aug-
mentation de la concentration des LDL apoprotines ;
laugmentation des triglycrides ; enfin la diminution de
labsorption intestinale des glucides et de la nogluco-
gense.
2. Tissulaires
Elles sont ubiquitaires et intressent : le tissu sous-cuta-
n infiltr par le dpt de glyco-aminoglycans (GAG) ;
le systme cardiovasculaire o la diminution des effets
chronotrope et inotrope positifs des hormones thyro-
diennes conduit une diminution du dbit cardiaque ;
lhypertension artrielle nest probablement quune
association ; l'athrogense est acclre par les modifi-
cations lipidiques ; les poumons o la carence en hor-
mones thyrodiennes a des effets musculaires priph-
riques et nerveux central, aboutissant une
hypoventilation avec hypoxie-hypercapnie ; les muscles
stris, avec ralentissement de la contraction et de la
relaxation musculaire ; le systme nerveux central avec
ralentissement de lactivit ; le systme digestif, avec
hypopristaltisme sophagien, gastrique, intestinal et
colique ; l'hmatopose avec diminution de l'rythro-
pose ; les autres systmes hormonaux : diminution du
catabolisme du cortisol ; diminution de lhormone de
croissance et de sa rponse divers stimuli ; diminution
de la clearance de leau libre en partie lie une hypers-
crtion dhormone antidiurtique ; augmentation de la
prolactine. Chez le nouveau-n et lenfant, la carence en
hormones thyrodiennes a en outre deux consquences
redoutables : laltration du dveloppement et de la
maturation du systme nerveux central entranant retard
mental et diverses anomalies neurologiques ; le retard de
la maturation osseuse et la prsence dune dysgnsie
piphysaire qui ont pour consquence un retard de crois-
sance. Plus accessoirement, un retard pubertaire. Les
modifications enzymatiques hpatiques expliquent lic-
tre prolong nonatal, li leur retard de maturation.
Des diverses causes
1. Atrophie idiopathique
De mcanisme longtemps mystrieux, est probablement
le stade ultime dune thyrodite auto-immune atrophiante.
2. Thyrodites auto-immunes
Leur mcanisme est incompltement lucid mais attest
par de nombreux arguments : prdisposition gntique,
anomalie de limmunorgulation avec prsence d'auto-
anticorps antithyrodiens titre lev et infiltration lym-
phocytaire du corps thyrode.
3. Hypothyrodies iatrogniques
Elles sont pour la plupart de mcanisme vident : anti-
thyrodiens de synthse, destruction chirurgicale ou par
iode radioactif du corps thyrode etc. Liode inhibe la
synthse des hormones thyrodiennes et la protolyse,
donc la libration des hormones thyrodiennes mais chez
le sujet normal, il y a un phnomne dchappement.
4. Dficit marqu en iode
Dans certains pays, il entrane une insuffisance de pro-
duction hormonale.
Diagnostic
La svrit et la dure du dficit hormonal dterminent
de nombreuses formes cliniques. De plus, les signes
rvlateurs de mme que lexpression clinique des
formes patentes sont diffrents chez ladulte et lenfant et
seront considrs sparment.
Formes cliniques de lhypothyrodie
de ladulte
1. Hypothyrodie fruste ou dbutante
Les signes habituels sont : apathie et diminution de lacti-
vit, asthnie globale avec lenteur intellectuelle, frilosit et
scheresse de la peau, crampes, bouffissure des paupires
et du visage, gain de poids, constipation, syndrome
dpressif.
2. Forme typique, patente
Elle associe les signes suivants caractre acquis.
G Le syndrome cutano-muqueux qui comporte une
HY P OT HY R O DI E
infiltration de la peau par le myxdme ou faux dme,
lastique, ne prenant pas le godet, paississant les pau-
pires, le dos des mains et des pieds, les doigts et orteils
daspect boudin, les creux sus-claviculaires, les
muqueuses avec macroglossie, raucit de la voix, hypo-
acousie, ronflements nocturnes. La peau est sche, pais-
sie et froide. Les phanres sont altres : cheveux rarfis,
secs et cassants ; ongles stris et cassants, dpilation axilo-
pubienne et de la queue du sourcil, signe classique. Dans
lensemble, ce syndrome donne un aspect caractristique
la face, bouffie, en pleine lune, inexpressive, la pleur
cireuse. Il rend compte de la prise de poids modre, diffu-
se, sans jamais dobsit marque.
G Signes neuropsychiques : le matre mot est ralentisse-
ment : ralentissement psychique avec indiffrence son
tat, somnolence, apathie, diminution de lattention, de la
mmoire, de lidation ; ralentissement moteur : asthnie
deffort, gestes rares et lents. Outre ce ralentissement psy-
chomoteur, on peut observer : des paresthsies dans le ter-
ritoire du nerf mdian tmoin dun syndrome du canal car-
pien ; des troubles du comportement intermittents :
bouffes de colre , agitation paradoxale avec dlire hallu-
cinatoire, dpression, une polyneuropathie sensitivo-
motrice diffuse plus rarement, enfin, un syndrome crbel-
leux exceptionnel.
G Signes musculaires : frquents, il comportent, les
crampes, lenraidissement et la lenteur de dcontraction.
La myopathie thyrodienne lorsquelle est prsente dter-
mine soit une amyotrophie, soit une myopathie hypertro-
phique pseudomyotonique.
G Signes cardiovasculaires : une dyspne deffort peut
dominer le tableau clinique ; les bruits du coeur sont assour-
dis, la bradycardie est frquente, la pression artrielle est
normale ou un peu leve. Les signes sont surtout paracli-
niques : cardiomgalie, peu battante la radio, tmoin de
linfiltration myocardiaque et de lpanchement pricar-
dique ; lectrocardiogramme avec bas voltage, T plat ou
invers ; lchocardiographie prcise ces donnes myocar-
diques et pricardiques.
G Signes digestifs : il sagit danorexie, nauses, dysphagie
; la constipation est le symptme le plus net ; un stade
trs volu, mgaclon et ilus paralytique peuvent sob-
server ; une ascite, riche en protine, est prsente dans 4 %
des cas.
G Le syndrome dhypomtabolisme comporte, outre las-
thnie physique, intellectuelle et sexuelle, une frilosit
inconstante et une hypothermie modre.
G Les signes gnitaux : chez la femme jeune, on observe
frquemment des mno-mtrorragies, des cycles anovula-
toires avec hypofcondit voire strilit ou un syndrome
damnorrhe galactorrhe par hyperprolactinmie, enfin
des avortements prcoces rpts. Chez lhomme, le signe
le plus frquent est limpuissance.
3. Formes compliques de lhypothyrodie
de ladulte
En labsence de traitement, lvolution spontane conduit
progressivement aux complications.
G Coeur myxdmateux : les 2 complications cardiaques
possibles sont linsuffisance cardiaque rare, de ralit dis-
cute en labsence de maladie cardiaque sous-jacente, cau-
se par une cardiomyopathie hypothyrodienne ou par un
panchement pricardique abondant et linsuffisance coro-
narienne : plus frquente chez lhypothyrodien que chez
le sujet euthyrodien de mmes ge et sexe ; consquence
dune acclration (probable mais non prouve) de lath-
rosclrose coronarienne au cours de lhypothyrodie pro-
longe ; masque par lhypomtabolisme et la diminution
des besoins en O2 : les manifestations angineuses sont
rares en tat dhypothyrodie ; dmasque, notion essen-
tielle, sous leffet du traitement et du retour leuthyrodie
; rechercher donc avec soin avant le dbut du traitement.
G Le coma myxdmateux : expression ultime dune
hypothyrodie nglige, cest une complication majeure
souvent mortelle, malgr le traitement. Cliniquement,
cest linstallation progressive dun coma plus au moins
profond, sans signe de localisation, arflexique, avec sou-
vent hyperprotinorachie, associ dans un quart des cas
des crises convulsives gnralises ; et aux signes clas-
siques accentus : bradycardie, bradypne, infiltration
cutane et surtout hypothermie, excellent signe ; biologi-
quement : hyponatrmie, hypokalimie, hypoglycmie,
anmie, hypoxie et acidose respiratoire (par hypoventila-
tion alvolaire, encombrement, macroglossie) ; les fac-
teurs dclenchants sont connatre : froid ; infections,
stress chirurgical ou traumatique, hmorragie, accident
vasculaire crbral(parfois au premier plan, il peut faire
mconnatre le coma hypothyrodien), mdicaments
(sdatifs, barbituriques, opiacs).
Formes cliniques de lhypothyrodie
de lenfant
1. Chez le nouveau-n et nourrisson
Lhypothyrodie est le plus souvent diagnostique par un
dpistage systmatique au 5
e
jour par le dosage de TSH sur
du sang capillaire. Les signes vocateurs en priode no-
natale sont prolongation de lictre nonatal, hypotonie
axiale, fontanelle postrieure large, hypothermie ; dans les
premires semaines de la vie, difficult boire, macro-
glossie, constipation, ballonnement abdominal avec her-
nie, raucit du cri, enfant trop sage et somnolent ; en lab-
sence de traitement et dans les premiers mois, on constate
une insuffisance de croissance staturale avec croissance
pondrale normale ; un retard dge osseux et surtout un
retard psychomoteur irrversible.
2. Chez lenfant
Le tableau clinique dpend de limportance de lhypothy-
rodie. Le signe le plus vocateur est le ralentissement de la
vitesse de croissance staturale, surtout sil est associ une
prise pondrale. Les autres signes sont : asthnie, constipa-
tion, frilosit, diminution des performances scolaires. La
prsence dun goitre dpend de ltiologie de lhypothyro-
die. Lge osseux est infrieur lge chronologique.
Diagnostic biologique
tant donn les difficults du diagnostic clinique des
formes prcoces, les examens de laboratoire peuvent
tre largement utiliss.
1. Dosages hormonaux
Le diagnostic de lhypothyrodie primaire est extrme-
ment simple :
G Dans la situation typique : labaissement de la T4
libre caractrise lhypothyrodie (T4 est le principal pro-
duit de scrtion du corps thyrode) ; le taux de T3 a
moins dintrt car il peut tre encore normal alors que
la T4 est abaisse ; il est frquemment abaiss chez des
sujets euthyrodiens mais atteints dune maladie non
thyrodienne aigu ou chronique (infection aigu, cir-
rhose, insuffisance rnale, dnutrition etc.). Cest le syn-
drome de basse T3 isol sans hypofonction thyrodien-
ne. Llvation du taux de TSH plasmatique est le test le
plus sensible du diagnostic dhypothyrodie primaire.
G Autres possibilits : au dbut de lhyposcrtion thy-
rodienne, les taux plasmatiques de T4 et de T3 peuvent
tre encore dans la fourchette de la zone normale, com-
penss par une hyperscrtion de TSH dont le taux est
isolment lev. Le test la TRH na plus de vritable
dintrt dans lhypothyrodie primaire, compte tenu de
lextrme sensibilit du dosage de TSH.
G Lhypothyrodie secondaire est caractris par un taux
de T4 libre abaiss, un taux de TSH bas ou normal (sans
riposte labaissement de T4). Un test la TRH per-
met schmatiquement de distinguer si lhypothyrodie
est dorigine hypophysaire ou hypothalamique.
2. Retentissement hormonal
G Au niveau hypophysaire, on constate une hyperpro-
lactinmie dans 75 % des cas, pouvant entraner un syn-
drome amnorrhe-galactorrhe qui peut tre rvlateur
de lhypothyrodie.
G Au niveau corticosurrnalien, cortisolmie et cortisol
libre urinaire (FLU) sont normaux ; cependant, le taux
de scrtion du cortisol peut tre diminu dans 50 % des
cas dans les hypothyrodies profondes et prolonges,
rversible sous traitement. Lexistence dune insuffisan-
ce corticosurrnalienne organique associe devra de
toute faon tre recherche.
3. Autres anomalies biologiques
Elles tmoignent du retentissement priphrique de la
carence en hormones thyrodiennes. Quelquefois rvla-
trices, elles sont cependant de valeur diagnostique
mdiocre. Il sagit dune hypercholestrolmie et moins
souvent dune hypertriglycridmie ; dune anmie pr-
sente dans 30 60 % des cas, soit normocytaire, normo-
chrome, argnrative par hypoplasie mdullaire, soit
macrocytaire par diminution de la vitamine B12 et des
folates et exceptionnellement par association une an-
mie de Biermer, soit microcytaire hypochrome par dimi-
nution de labsorption du fer et prsence de mnom-
trorragies. Les enzymes musculaires CPKMM sont le-
ves, tmoin de la myopathie ; une hyponatrmie de
dilution sobserve dans les formes svres. Les enzymes
hpatiques telle la lactico-dshydrognase, les ASAT et
ALAT sont frquemment leves.
4. Explorations vise tiologique
Elles seront demandes en fonction du contexte :
dosage danticorps antithyrodiens, scintigraphie et cap-
tation diode radioactif, iodmie et iodurie, recherche
dautres dficits hormonaux, notamment hypophysaires,
chographie thyrodienne.
Traitement
Son but est de restaurer les concentrations tissulaires
adquates dhormones thyrodiennes pour supprimer les
anomalies cliniques et biologiques. Il est rarement tio-
logique : suppression dun mdicament, dune surcharge
iode, ablation dune tumeur hypophysaire ; traitement
dune sarcodose. Il sagit le plus souvent dun traite-
ment substitutif vie quil faudra faire accepter par le
patient.
Les hormones synthtiques sont
les seules utilises
La lvothyroxine (l-T4) se prsente sous forme de
gouttes pdiatriques (1 goutte = 5 g) ; de comprims
25, 75, 100 et 150 g. La L-triiodo-thyronine (l-T3) se
prsente sous forme de comprims de 25 g. De faon
gnrale, la l-T3, hormone immdiatement active est
peu utilise cause de sa demi-vie courte ncessitant
des prises rptes et provoquant de petits signes dinto-
lrance cardiovasculaire chez le sujet g. Elle est par
contre indique dans des situations particulires : sevra-
ge ou traitement rapide. La l-T4 est prfrable car elle se
fixe plus sur les protines vectrices ; son relargage est
lent et sa demi-vie longue ; elle se comporte comme une
pro-hormone de T3 produite partir du rservoir de T4.
Posologies
G Chez ladulte jeune, elle est de 1,5 2,5 g/kg/j, cest--
dire 150 et 200 g par jour (quelques patients ont besoin
de doses suprieures 200 g par jour car labsorption
varie dun sujet lautre). La posologie diminue avec
lge.
G Chez lenfant, la forme en goutte est utilise. La poso-
logie est de 8 g/kg par jour durant le premier trimestre
de vie puis les besoins diminuent pour atteindre
5 g/kg/jour vers lge de 2 ans.
Modalits dadministration :
Les produits sont prendre en une fois, la mme
heure, avant les repas. La posologie initiale sera dter-
mine en fonction de lge, de lanciennet et la svrit
HY P OT HY R O DI E
de lhypothyrodie, de lexistence dune atteinte cardio-
vasculaire.
Surveillance sous traitement
Les meilleurs lments de surveillance sont dabord cli-
niques avec initialement perte de poids et polyurie ; dispa-
rition complte de tous les signes. On vrifiera labsence
de surdosage (palpitations, nervosit, et la longue risque
dostopnie) ; on vrifiera aussi la tolrance cardiaque
clinique et lectrique. Chez lenfant, la surveillance se fait
sur lvolution de la croissance staturo-pondrale et sur la
frquence cardiaque. Puis, biologiques : dans lhypothy-
rodie primaire, le taux de TSH est llment essentiel
doser 3 5 semaines aprs la dernire modification des
posologies : il doit tre dans la zone de normalit. La T3 et
la T4 doivent tre normalises (la T4 libre est souvent un
peu leve). Chez le sujet g, la normalisation de T4 et T3
suffit, celle de TSH nest pas toujours ncessaire. Dans
lhypothyrodie secondaire, seuls les dosages de T3 et T4
sont utilisables.
Cas particuliers
1. Insuffisance coronaire
Lexistence reconnue dune insuffisance coronarienne
impose que la mise en route du traitement soit faite en
milieu hospitalier : correction dune ventuelle anmie
puis traitement substitutif trs progressif associ des
mesures cardiologiques spcifiques.
2. Insuffisance thyrodienne secondaire
Il faudra rechercher lexistence dune insuffisance cor-
ticotrope associe et la traiter avant l'hypothyrodie pour
viter une insuffisance surrnale aigu. Dans le doute,
on adjoindra 30 50 mg dhydrocortisone par jour la
thyroxine.
3. Le coma myxdmateux
Cest une urgence traiter en milieu hospitalier. On nat-
tendra pas les rsultats des dosages hormonaux. Ds les
prlvements sanguins faits, on utilisera les mesures
suivantes : L-T4 : 200 500 g IV lente ou IM le premier
jour ; hydrocortisone : 200 300 mg IV toutes les 3 4
heures ; oxygnation et parfois assistance respiratoire. I
Lhypothyrodie peut tre mconnue du fait
de son polymorphisme clinique : de ce fait, la
symptomatologie initiale doit tre toujours
prsente lesprit .
Le diagnostic hormonal est ais. Chez le
nouveau-n, le dpistage systmatique permet
dviter un grave et irrversible
dysfonctionnement intellectuel et neurologique
et plus tard un nanisme dysharmonieux.
Dans tous les cas, il faut prciser la cause de
lhypothyrodie, parfois directement curable ;
Le traitement, le plus souvent substitutif vie,
est simple mais doit toujours prendre en compte
une observance mdiocre, le risque dune
dcompensation coronarienne chez le sujet g,
plus rarement le risque dune insuffisance
surrnale aigu. Il permet dviter une
complication rare mais redoutable : le coma
hypothyrodien.
B 342
Insuffisance surrnale aigu
dorigine surrnale
1. Linsuffisance surrnale chronique
est connue et traite
Il sagit dune maladie dAddison quelle quen soit
lorigine (auto-immune le plus souvent), et lon doit
imprativement rechercher un facteur dclenchant la
dcompensation aigu :
arrt inopin du traitement par le patient lui-mme ;
rgime dsod ;
effort physique majeur ;
perte de sel : vomissements, diarrhe, sueurs abon-
dantes dans un contexte de chaleur excessive ;
syndrome infectieux (grippe souvent) ;
traumatisme ;
chirurgie ;
grossesse volutive ;
stress de toute nature ;
origine mdicamenteuse : diurtiques, laxatifs, opiacs,
sdatifs et mdicaments inducteurs enzymatiques
[rifampicine (Rifadine), phnobarbital (Gardnal), phnyl-
hydantone (Di-Hydan)].
Cette situation est vitable par la prvention et lduca-
tion du patient.
Les troubles de lhormonosynthse surrnale (bloc
en 21 hydroxylase) sont connus depuis lenfance, traits
et peuvent donner dans les mmes circonstances une
insuffisance surrnale aigu. Chez ladulte, ces blocs
enzymatiques surrnaux ne sont jamais dcouverts dans
ce contexte.
2. Linsuffisance surrnale chronique
est mconnue
Elle doit tre suspecte par linterrogatoire la
recherche dune symptomatologie vocatrice dinsuffi-
sance surrnale lente pouvant voluer depuis des mois
voire des annes et par lexamen clinique qui retrouve
une mlanodermie importante. La dcompensation
aigu de la maladie latente se fait le plus souvent loc-
casion dun des facteurs dclenchants dcrits ci-dessus.
Lorigine en est le plus souvent auto-immune, confirme
par la recherche danticorps anti-surrnaux, plus rare-
ment dorigine tuberculeuse.
tiologie
Linsuffisance surrnale aigu (ISA) peut tre dorigine
basse, surrnale ou haute : insuffisance corticotrope.
Linsuffisance surrnale aigu dorigine basse induit
un double dficit hormonal : cortisol et aldostrone,
secondaire une atteinte des deux glandes surrnales.
Linsuffisance corticotrope, dorigine hypothalamo-
hypophysaire, nentrane quun dficit de production de
cortisol, les glandes surrnales tant normales et assu-
rant la production daldostrone.
Sur le plan tiologique, il existe 4 circonstances
cliniques diffrentes lorigine dune insuffisance
surrnale aigu.
Insuffisance surrnale
aigu de ladulte
tiologie, diagnostic, prvention, conduite tenir en situation durgence avec la posologie
mdicamenteuse
PR Sylvie ARLOT
Service dendocrinologie, hpital Sud, 80054 Amiens Cedex.
Linsuffisance surrnale aigu
est une situation rare, mais fatale en labsence
de traitement durgence. Elle survient le plus
souvent dans un contexte de maladie dAddison
connue o un facteur dclenchant est nglig.
Il sagit alors dun double dficit hormonal
en cortisol et en aldostrone lorigine
des signes cliniques et biologiques.
Linsuffisance surrnale aigu peut tre
dorigine haute : insuffisance corticotrope.
Le dficit ne porte que sur la production
de cortisol. La symptomatologie est plus
pauvre. Celle-ci survient le plus souvent
aprs sevrage dune corticothrapie,
circonstance galement vitable par la prvention.
En situation de stress, le patient doit adapter
son traitement. Cela justifie la prvention
par lducation du patient et de son entourage.
Le traitement doit tre dbut en urgence
ds la suspicion clinique du diagnostic.
3. Linsuffisance surrnale aigu est brutale
(lsions bilatrales aigus des 2 surrnales)
Hmorragies et (ou) hmatomes bilatraux des sur-

rnales : ils sont rares et gravissimes, souvent lis un
trouble de lhmostase :
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) ;
thrombopnie lhparine ;
traitement anticoagulant (lors de linstitution dun
traitement par antivitamines K) ;
lupus ;
syndrome des antiphospholipides ;
maladie thrombotique (cancers, hmopathies).
Exceptionnellement, ils peuvent survenir dans un
contexte traumatique : traumatisme thoraco-abdominal
ou crnien svre.
Les mtastases bilatrales des surrnales sont fr-
quentes au cours de lvolution des pathologies canc-
reuses. Elles sont le plus souvent asymptomatiques mais
peuvent parfois se manifester sous forme dune insuffi-
sance surrnale aigu.
Certaines infections opportunistes au cours dun sida
avr peuvent se localiser au niveau des surrnales :
mycose, cytomgalovirus
Insuffisance surrnale aigu dorigine
hypothalamo-hypophysaire : insuffisance
corticotrope
Linsuffisance corticotrope aigu peut tre dorigine
hypophysaire : 1
re
manifestation dun panhypopitui-
tarisme, ancien et mconnu, quelle quen soit la cause
(tumeur hypophysaire, syndrome de Sheehan). Il
existe habituellement un facteur dclenchant qui aggrave
la carence en cortisol et induit une insuffisance cortico-
trope aigu : tous les types de stress ou daffections
intercurrentes. Les autres signes de panhypopituitarisme,
en particulier de dficit gonadotrope, sont faciles
retrouver par linterrogatoire. Mais linsuffisance cortico-
trope peut tre rcente dans certaines pathologies hypo-
physaires comme lapoplexie hypophysaire. Elle peut
tre galement isole, seule manifestation du dficit
hypophysaire.
Aprs chirurgie hypophysaire pour un macro-adnome,
le risque est faible, car le traitement substitutif est mis
en uvre demble.
Sevrage dune corticothrapie au long cours : linsuf-
fisance surrnale aigu apparat lors dun arrt brutal de la
corticothrapie ou lors dune dgression trop rapide des
doses de corticodes. Elle peut galement apparatre
distance du sevrage, lors dune affection intercurrente.
En pratique, lorsquun sevrage dune corticothrapie au
long cours est programm, il convient de diminuer les
doses de corticodes jusqu lquivalent de 30 mg/j
dhydrocortisone (environ 7 mg/j de prednisone,
Cortancyl), de les remplacer par lhydrocortisone la
posologie de 30 mg/j et de proposer une alimentation
normosode. Une surveillance clinique et hormonale est
ncessaire pour envisager le sevrage dfinitif.
Les cause iatrogniques lors du traitement dun syn-
drome de Cushing : lors dun traitement mdical par anti-
cortisoliques de synthse [aminoglutthimide, Orimtne
(risque immdiat), opDDD, Mitotane (aprs une quinzaine
de jours de traitement), ktoconazole, Nizoral, fortes
doses (aprs quelques jours)], un traitement par hydro-
cortisone doit systmatiquement tre associ.
Aprs traitement chirurgical dun syndrome de Cushing
tel que lablation dune tumeur surrnalienne unilatrale
scrtante, la surrnalectomie totale bilatrale ou lad-
nomectomie hypophysaire dans une maladie de
Cushing, linsuffisance corticotrope est classique par
inertie de laxe corticotrope. Un traitement par hydro-
cortisone doit systmatiquement tre institu ds lacte
chirurgical.
Diagnostic
Le diagnostic doit tre voqu ds lexamen clinique
afin de dmarrer le traitement durgence. Les signes bio-
logiques viendront tayer lhypothse diagnostique, qui
est confirme dfinitivement par les dosages hormonaux
reus ultrieurement.
Signes cliniques
Ils sinstallent rapidement en quelques heures, demble
ou aprs une phase prodromique parfois longue
(quelques mois voire annes) dinsuffisance surrnale
lente (tableau I).
Quatre signes majeurs caractrisent le tableau dinsuffi-
sance surrnale aigu.
1. Signes digestifs
Nauses, vomissements, diarrhe parfois cholriforme
voluent dans un contexte de douleurs pigastriques ou
abdominales diffuses. Lexamen clinique abdominal est
normal. Le tableau peut voquer un aspect pseudo-
chirurgical.
2. Troubles psychiques
Ils sont variables. Lasthnie volue vers une adynamie
extrme puis un coma. Parfois un tableau psychiatrique
peut apparatre sous forme dagitation, de dlire ou de
confusion. Lexamen neurologique ne retrouve aucun
signe de localisation.
3. Troubles tensionnels
La tension artrielle sabaisse jusquau collapsus, avec un
pouls petit, filant et rapide. Les extrmits sont froides.
4. Perte de poids
Elle est intense, accompagne dune dshydratation
extracellulaire majeure : un pli cutan et une hypotonie
des globes oculaires sont constants.
5. Autres troubles
Des douleurs diffuses sont frquentes : myalgies,
arthralgies et cphales. Une hyperthermie peut exister,
sans signes infectieux.
I NS UF F I S ANCE S UR R NAL E AI GU DE L ADUL T E
Dans linsuffisance corticotrope, les signes biologiques
lis au dficit minralocorticode sont absents, seule
lhypoglycmie est prsente. Parfois, une hyponatrmie
de dilution est observe.
Diagnostic hormonal
Ds la suspicion du diagnostic dinsuffisance surrnale
aigu, il faut effectuer des prlvements sanguins pour
dosages plasmatiques du cortisol, de lACTH (adreno-
corticotrophic hormone), de la rnine et de laldostrone.
Il ne faut pas attendre les rsultats de ces examens pour
traiter. Les rsultats confirment dfinitivement le
diagnostic devant des taux effondrs de cortisol et
daldostrone, et des taux levs dACTH et de rnine.
Dans linsuffisance corticotrope, le taux plasmatique de
cortisol est bas, le taux dACTH normal ou bas.
Prvention
La prvention repose sur lducation du patient ds
quun diagnostic dinsuffisance surrnale est pos. Elle
permet ainsi dviter ce type de dcompensation. Les
principes sont les suivants :
information du patient et de son entourage ;
alimentation normalement sode ;
proscrire les rgimes sans sel, les diurtiques, les
laxatifs ;
en cas de stress ou daffection intercurrente, doubler
voire tripler les doses quotidiennes dhydrocortisone ;
en cas de troubles digestifs, utiliser la voie intramuscu-
laire pour linjection dhmisuccinate dhydrocortisone ;
prvenir lanesthsiste en cas dintervention chirurgicale.
Lensemble de ces principes doit tre inscrit sur la carte
dinsuffisant surrnal donne au patient. Sur cette carte,
doivent galement figurer les noms de son mdecin trai-
tant et de son spcialiste ainsi que le traitement habituel.
ce stade, le diagnostic dinsuffisance surrnale aigu
doit tre voqu, aprs avoir recherch une mlanodermie
ou une phase prodromique dinsuffisance surrnale lente
et un facteur dclenchant. Ds lors le traitement doit tre
institu.
Sil sagit dune insuffisance corticotrope, les signes cli-
niques sont pauvres : asthnie, anorexie, douleurs
vagues type de cphales ou darthralgies, sensation
de malaise gnral. Les hypoglycmies cliniques sont
rares, de type organique. Ces signes cliniques peuvent
tre vocateurs dans un contexte de sevrage de cortico-
thrapie, dautant quils contrastent avec un facis vo-
cateur de syndrome de Cushing.
Signes biologiques
Le bilan biologique doit tre fait durgence, en mme
temps que dbute le traitement. Ce bilan doit comporter :
dans le sang : numration formule sanguine (NFS), glyc-
mie, ionogramme, ure, cratinine, protides et gaz du sang ;
dans les urines : ionogramme sur un chantillon.
Ces examens biologiques (tableau II) donnent les rsultats
suivants :
dans le sang, la natrmie est basse, parfois infrieure
120 mmol/L ; lhyperkalimie peut tre menaante
impliquant la ralisation dun lectrocardiogramme
(ECG), la chlormie est abaisse. Les gaz du sang met-
tent en vidence une acidose dorigine mtabolique.
Lhypoglycmie est constante, majorant les signes psy-
chiques. La numration formule sanguine montre une
hyperosinophilie classique, peu spcifique. Les signes
dinsuffisance rnale fonctionnelle sont constants
(dshydratation extracellulaire) : lvation des taux
dure, de protides et de lhmatocrite ;
dans les urines, la natriurse est leve par fuite sode
et la kaliurse est basse, tmoignant du dficit en aldo-
strone (en labsence de prise de diurtiques par-
gneurs de potassium).
Signes digestifs
Asthnie
Hypotension artrielle
Amaigrissement
Mlanodermie
Tableau pseudo-chirurgical
Adynamie, coma
Collapsus
Dshydratation
extracellulaire
Mlanodermie
Insuffisance
surrnale lente
Insuffisance
surrnale aigu
volution des signes cliniques
de linsuffisance surrnale lente
mconnue vers linsuffisance
surrnale aigu
TABLEAU I
Natrmie
Kalimie
Chlormie
Bicarbonates
Glycmie
Ure
Cratinine
Natriurse
Kaliurse
Sang Urines
Signes biologiques
de linsuffisance surrnale aigu
TABLEAU II
Conduite tenir en situation
durgence avec la posologie
mdicamenteuse
Le pronostic vital est mis en jeu court terme. Cela
ncessite, si besoin est (gravit du tableau clinique, loi-
gnement du centre hospitalier), une prise en charge
domicile sous forme dune injection intraveineuse de
100 mg dhmisuccinate dhydrocortisone et une hospi-
talisation en milieu spcialis pour mise en place du
traitement. Le traitement comporte 2 volets essentiels :
corriger les dsordres hydro-lectrolytiques et compenser
le dficit hormonal.
Mise en condition du patient
Une voie dabord veineuse priphrique ou centrale,
selon la gravit clinique, est mise en place. Les soins de
nursage seront prescrits avec une prvention des
complications de dcubitus par hparine de bas poids
molculaire (Lovenox). Au niveau des examens
complmentaires, on ralise des prlvements bactrio-
logiques systmatiques ainsi quun lectrocardiogramme.
Un test de grossesse doit tre demand sil sagit dune
femme jeune.
Recharge volmique et sode
Sil existe un collapsus, une perfusion de soluts macro-
molculaires est mise en place sous contrle de la pres-
sion veineuse centrale.
La rhydratation comporte une perfusion de 4 6 L de
srum glucos 10 % pour les premires 24 heures : 2
3 L pendant les 6 premires heures, 2 3 L dans les 18
heures suivantes, avec 4 6 g de chlorure de sodium par
litre sans adjonction de potassium.
Traitement hormonal
Si linjection intraveineuse de 100 mg dhmisuccinate
dhydrocortisone na pas t faite domicile, un bolus
de 100 mg doit tre inject par voie veineuse et relay
par 300 mg par 24 heures dhmisuccinate dhydrocorti-
sone galement par voie veineuse, la seringue lec-
trique, pour les 24 premires heures.
Traitement du facteur dclenchant
Le traitement antibiotique est quasi systmatique aprs
les prlvements bactriologiques. Une grossesse doit
tre systmatiquement recherche chez une femme
jeune.
lments de surveillance
La surveillance clinique implique de noter : ltat de
conscience ; le pouls ; la pression artrielle ; la frquence
respiratoire ; la temprature ; le poids ; la diurse.
On y associe la surveillance biologique des iono-
grammes sanguins et urinaires, de la glycmie et des
taux dure et de cratinine plasmatiques, toutes les
3 heures au dbut.
Llectrocardiogramme doit galement tre surveill.
volution
Lamlioration clinique est rapide, en moins de 24 h.
La posologie dhmisuccinate dhydrocortisone par
voie veineuse la seringue lectrique peut tre rduite
200 mg/24 h le lendemain, puis 100 mg/24 h et
dgression progressive jusqu la posologie dentretien
de 30 40 mg dhydrocortisone. Cette dgression est
faite par voie orale ds que ltat du patient le permet.
La fludrocortisone est introduite ds que la voie orale est
possible raison de 50 g/j le matin.
Lducation du patient est systmatiquement revue avant
sa sortie. I
I NS UF F I S ANCE S UR R NAL E AI GU DE L ADUL T E
Le diagnostic dune insuffisance surrnale
aigu est un diagnostic clinique, qui doit
impliquer la mise en route du traitement
durgence. Le plus souvent, il sagit dune
insuffisance surrnale dorigine basse, connue
ou non, qui dcompense dans un contexte
dagression psychique, physique
Les signes biologiques confortent lhypothse
diagnostique clinique de carence hormonale :
hypoglycmie, hyponatrmie avec fuite sode
urinaire et hyperkalimie.
Le traitement comporte 2 lments
essentiels : compenser la perte hydro-
lectrolytique et le dficit hormonal.
Linsuffisance corticotrope est de diagnostic
plus difficile. Elle se voit le plus souvent
aprs sevrage brutal et non compens
dune corticothrapie au long cours, facilement
retrouve par linterrogatoire et la prsence
de signes de syndrome de Cushing iatrognique.
La prvention par lducation du patient
est primordiale pour viter la rcidive.
Bertagna X. Corticothrapie et fonction surrnalienne. ditions
techniques. Encycl Med Chir (Paris, France). Endocrinologie-
Nutrition, 1990 ; 10015 A20, 12 : 5 p.
Mosnier-Pudar H, Paoli V, Luton JP. Insuffisances surrnales.
ditions techniques. Encycl Med Chir (Paris, France).
Endocrinologie-Nutrition, 1991 ; 10015 A10 : 14 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
B 343
La scrtion daldostrone, indpendante de la cortico-
trophine, est soumise au contrle exerc par langio-
tensine II (rsultant de lactivation du systme rnine-
angiotensine) et le potassium circulant.
Latteinte directe des 2 glandes surrnales par un processus
pathologique (insuffisance surrnale lente primitive ou
maladie dAddison) entrane un dficit global en cortico-
strodes (cortisol, aldostrone et andrognes) et sac-
compagne dune lvation ractionnelle du taux plasma-
tique de corticotrophine par absence de rtrocontrle
ngatif du cortisol sur lhypophyse. Laugmentation de la
concentration plasmatique de corticotrophine est alors
responsable dune stimulation de la production de mlanine
par les mlanocytes cutans (mlanodermie). linverse,
linsuffisance surrnale peut rsulter dun dficit en cor-
ticotrophine (insuffisance corticotrope). Il sagit alors
dune insuffisance surrnale lente secondaire dont
lorigine peut tre fonctionnelle ou organique. Dans ce
cas, la scrtion des minralocorticodes est conserve.
Le tableau clinique de linsuffisance surrnale, qui
rsulte des dficits strodiens et du taux plasmatique de
corticotrophine, est par consquent variable, selon lorigine
(primitive ou secondaire) de latteinte surrnale.
tiologie
Insuffisances surrnales lentes primitives
(maladie dAddison)
1. Insuffisance corticosurrnale auto-immune
Cest, actuellement, la premire cause dinsuffisance
surrnale lente primitive. Elle peut tre isole ou, plus
rarement, associe dautres affections auto-immunes
endocriniennes (maladie de Basedow, thyrodite de
Hashimoto, diabte insulinodpendant, insuffisance
gonadique, hypoparathyrodie) ou non endocriniennes
( titre dexemples : maladie de Biermer, vitiligo, poly-
arthrite rhumatode). Deux grands types de polyendo-
crinopathies auto-immunes ont t dcrits. Le type I
associe une hypoparathyrodie, une insuffisance surrnale
lente primitive et une candidose cutano-muqueuse.
Le type II comporte une insuffisance surrnale lente
primitive, une maladie thyrodienne auto-immune et un
diabte insulino-dpendant.
Les insuffisances surrnales lentes (ISL) sont dfinies par
un dficit de scrtion des hormones corticosurrnaliennes
(glucocorticodes, minralocorticodes et andrognes
surrnaliens) dinstallation progressive. Elles peuvent
tre primitives par atteinte directe des glandes surrnales
ou secondaires un dficit en corticotrophine (ACTH).
Dans tous les cas, elles exposent au risque dinsuffisan-
ce surrnale aigu (ISA), menaant le pronostic vital, et
dont il faut prvenir lapparition.
Physiopathologie
Chacune des trois couches cellulaires (ou zones) du
cortex surrnalien est spcialise dans la synthse et la
scrtion dun type de strode. La zone glomrule
scrte les minralocorticodes (aldostrone), la zone fas-
cicule produit les glucocorticodes (cortisol) et la zone
rticule libre les andrognes surrnaux. Lactivit
scrtoire des zones fascicule et rticule est contrle
par laxe hypothalamo-hypophysaire (fig. 1). Lhypo-
thalamus libre la corticolibrine (ou corticotrophin-
releasing hormone, CRH) qui stimule la scrtion ant-
hypophysaire de corticotrophine. Celle-ci, libre dans la
circulation gnrale, va elle-mme stimuler la production
de cortisol et dandrognes par le cortex surrnal. La cor-
tisolmie exerce en retour un rtrocontrle ngatif sur les
scrtions de corticotrophine et de CRH.
Insuffisance surrnale
lente de ladulte
tiologie, diagnostic, traitement
PR Herv LEFEBVRE
Service dendocrinologie et maladies mtaboliques, hpital de Boisguillaume, CHU de Rouen, 76031 Rouen Cedex
Les signes cliniques et biologiques
de linsuffisance surrnale lente rsultent
des dficits en gluco- et minralocorticodes.
La prsence dune mlanodermie, tmoin
de llvation du taux sanguin dACTH
(adrenocorticorticotropic hormone),
permet daffirmer lorigine primitive
dune insuffisance surrnale lente.
La fonction minralocorticode est prserve au
cours de linsuffisance surrnale lente secondaire.
Le traitement substitutif de linsuffisance
surrnale lente (hydrocortisone) a pour but
de mimer la scrtion physiologique de cortisol.
2. Tuberculose
Environ 20 % des insuffisances surrnales lentes
primitives sont dues une tuberculose. Le bacille de
Koch atteint les glandes surrnales par voie sanguine.
Les lsions initialement caseuses voluent vers
latrophie puis la calcification dans 1 cas sur 2.
3. Adrnomyloneuropathie
Il sagit dune affection de cause gntique caractrise
par une accumulation dacides gras longue chane
dans les tissus surrnal et nerveux. Elle se rvle chez
ladulte jeune par une insuffisance surrnale lente
primitive associe des signes neurologiques dfici-
taires dorigine mdullaire.
4. Infections mycotiques
Lhistoplasmose, la coccidiodomycose et la cryptococ-
cose peuvent tre lorigine dune insuffisance surrnale
lente primitive, en particulier dans le cadre dun syndrome
de limmunodficience acquise (cf. infra).
5. Syndrome de limmunodficience acquise (sida)
Les infections opportunistes (mycobactrioses atypiques,
cytomgalovirus, cryptococcoses, toxoplasmoses) peuvent
entraner des destructions des glandes surrnales chez
environ 5 % des patients atteints de sida.
6. Mtastases surrnales bilatrales
Elles peuvent tre responsables dinsuffisance surrnale
lente primitive, notamment en cas de cancer primitif du
poumon, de lestomac, du clon, de mlanome malin et
de lymphomes.
7. Causes iatrogniques
Linsuffisance surrnale lente primitive peut tre la
consquence dun traitement anticortisolique (OpDDD
[mitotane], ktoconazole) ou dune surrnalectomie
bilatrale chez un patient trait pour un hypercorticisme.
Insuffisances surrnales lentes
secondaires
Les insuffisances surrnales lentes secondaires peuvent
tre isoles ou sintgrer dans le cadre dune insuffisance
anthypophysaire globale. Leurs principales causes sont
iatrogniques ou organiques.
1. Iatrogniques ou fonctionnelles
Cest la plus frquente des causes dinsuffisance surrnale
lente secondaire isole. Les traitements prolongs par
corticodes de synthse entranent une inertie de laxe
corticotrope par inhibition des scrtions de CRH et de
I NS UF F I S ANCE S UR R NAL E L E NT E DE L ADUL T E
Reprsentation schmatique de la rgulation de lactivit scrtoire du cortex surrnal. La corticotrophine stimule les
scrtions de cortisol et dandrognes alors que la production daldostrone est contrle par langiotensine II et le potassium.
En retour, le cortisol rtro-inhibe les scrtions de CRH et de corticotrophine et laugmentation de la volmie induite par
laldostrone freine la scrtion de rnine.
1
Rnine
Angiotensine I
Angiotensine II
Volmie
Aldostrone
K
+
Cortisol
Andrognes
ACTH
Anthypophyse
CRH
Hypothalamus
Glomrule
Fascicule
Rticule
Cortex surrnalien
+
+
+
+ +
En dehors de linsuffisance surrnale aigu, ils se

limitent une anorexie globale et une constipation. La
prsence de nauses, douleurs abdominales et diarrhe
annonce la dcompensation.
Amaigrissement : il est constamment prsent et
souvent modr. Son mcanisme est multifactoriel :
perte hydrosode conscutive au dficit en minralo-
corticodes, diminution de lapport calorique li
lanorexie, rduction de lanabolisme protidique secon-
daire la carence andrognique.
Autres symptmes : le dficit en glucocorticodes peut
tre responsable de signes dhypoglycmie (sueurs, frin-
gale, cphale, faiblesse gnrale) en priode de
jene.
Des arthralgies et des myalgies (crampes voire contrac-
tures) ont galement t dcrites.
2. Insuffisance surrnale lente secondaire
(insuffisance corticotrope)
Cette affection comporte beaucoup de signes cliniques
et biologiques communs avec ceux de linsuffisance sur-
rnale lente primitive (tableau I). Nanmoins, labsence
corticotrophine (rtrocontrle ngatif). Cette inertie corti-
cotrope nest que trs lentement rversible aprs arrt de
la corticothrapie. Par consquent, toute diminution
rapide ou interruption brutale dune corticothrapie anti-
inflammatoire prolonge ne laisse pas le temps ncessaire
la normalisation de la scrtion de corticotrophine et
expose un risque lev dinsuffisance surrnale aigu.
2. Organiques
Conscutives un processus pathologique du complexe
hypothalamo-hypophysaire, les insuffisances surrnales
lentes secondaires organiques sassocient le plus souvent
des dficits touchant les autres axes hypophysaires.
Leurs causes sont superposables celles de linsuffisance
anthypophysaire qui fait lobjet dune question spcifique.
Lorsquun adnome hypophysaire est en cause, le
tableau clinique peut galement comporter un syndrome
tumoral hypophysaire associant cphales et anomalies
du champ visuel.
Diagnostic positif
Signes cliniques
Leur installation est souvent trs insidieuse.
1. Insuffisance surrnale lente primitive
(maladie dAddison)
Asthnie : consquence du dficit en cortisol, elle est
le signe le plus prcoce. Absente au lever, elle apparat
en cours de journe pour atteindre un maximum le soir
et lors des efforts. Elle est classiquement physique
(musculaire), psychique et sexuelle, et va peu peu
saggraver.
Mlanodermie : cest un lment fondamental du
diagnostic. Elle est le reflet de laugmentation du taux
plasmatique de corticotrophine. Sa prsence tmoigne de
lorigine primitivement surrnale de linsuffisance. Ses
caractres smiologiques permettent de lidentifier.
Elle prdomine au niveau des rgions dcouvertes tout
en se distinguant du hle solaire par son htrognit ;
des zones normalement pigmentes (mamelons) ; des
zones de flexion et (ou) de frottement (plis palmaires,
coudes, ceinture, encolure) ; des cicatrices.
Les muqueuses peuvent tre le sige de taches ardoises
localises principalement la face interne des lvres et
des joues.
Hypotension artrielle : elle est la consquence de
lhypovolmie lie au dficit en minralocorticodes et
en cortisol. En dehors des pisodes de dcompensation
aigu, elle est modre et sexprime essentiellement par
une hypotension orthostatique. La dpltion hydrosode
peut galement entraner une acclration du pouls et
une apptence marque pour le sel.
Troubles digestifs : ils relvent de la carence en
minralocorticodes responsable de perturbations des
changes ioniques travers les muqueuses digestives.
Communs aux insuffisances surrnales
primitives et secondaires
K Asthnie
K Anorexie, amaigrissement
K Hypotension orthostatique
K Troubles digestifs
K Hypoglycmie
K Anmie, lymphocytose, osinophilie
K Cortisolmie basse ltat basal et insuffisamment
ractive lors du test au Synacthne
Orientant vers une insuffisance surrnale primitive
K Mlanodermie
K Pathologie auto-immune associe
K Hyponatrmie de dpltion
K Hyperkalimie
K Corticotrophine leve
Orientant vers une insuffisance surrnale secondaire
K Pleur cutane
K Signes dinsuffisance anthypophysaire
K Syndrme tumoral hypophysaire : cphales,
altrations du champ visuel
K Hyponatrmie de dilution
K Kalimie normale
K Corticotrophine plasmatique normale ou basse
Signes cliniques et biologiques
des insuffisances surrnales lentes
TABLEAU
de mlanodermie (la scrtion de corticotrophine est ici
diminue) est un lment fondamental qui doit faire vo-
quer une origine hypophysaire linsuffisance surrnale
lente. En outre, le tableau clinique comporte frquem-
ment des signes dautres dficits hypophysaires et (ou) un
syndrome tumoral hypophysaire (tableau I).
Signes biologiques
1. Non spcifiques
Au cours de linsuffisance surrnale lente primitive,
les perturbations lectrolytiques lies lhypo-aldost-
ronisme, hyponatrmie de dpltion et hyperkalimie,
sont souvent modres voire absentes en dehors des
pousses dinsuffisance surrnale aigu. Lhypocortiso-
lisme peut se traduire par une diminution de la glycmie
jeun et des anomalies de la numration formule san-
guine : lymphocytose modre, hyperosinophilie, an-
mie normochrome et normocytaire. Lanmie relve la
fois de la carence en glucocorticodes et du dficit en
andrognes.
Au cours de linsuffisance surrnale lente secondaire,
la fonction minralocorticode est ici respecte. Les
examens biologiques courants ne montrent donc pas
dhyperkalimie. La prsence dune hyponatrmie est
possible mais son mcanisme relve dune hmodilution
que lon peut opposer lhyponatrmie de dpltion
rencontre au cours de linsuffisance surrnale lente
primitive.
2. Spcifiques
Le diagnostic dinsuffisance surrnale lente devra tre
confirm par des dosages hormonaux spcifiques.
Lorsque les contextes clinique et biologique font
craindre une dcompensation aigu imminente (hypo-
tension, fivre, douleurs abdominales, vomissements,
diarrhe, perturbations lectrolytiques franches), les
chantillons sanguins destins ces dosages doivent tre
prlevs rapidement et le traitement doit tre dbut
sans attendre les rsultats.
Signes communs aux 2 types dinsuffisance surrna-
le lente : en dehors de tout contexte durgence, le dia-
gnostic positif de linsuffisance surrnale lente, quel
quen soit le mcanisme, repose en premier lieu sur la
mise en vidence dun taux abaiss de cortisol plasma-
tique 8 h, horaire qui correspond au pic physiologique de
la scrtion de cette hormone ou sur les rsultats dune
stimulation par le Synacthne ( 1-24 ACTH). Ce test
consiste mesurer la cortisolmie ltat basal, puis
30 et 60 min aprs ladministration intraveineuse (ou
intramusculaire) de 250 g de Synacthne. Au cours de
linsuffisance surrnale lente, la cortisolmie, spontan-
ment abaisse, slve insuffisamment aprs injection
de Synacthne (pic scrtoire normalement suprieur
600 nmol/L). Ce profil de rponse, logique lorsque lin-
suffisance surrnale lente est primitive (le tissu surrnal
est alors dtruit par un processus pathologique et ne peut
rpondre la stimulation), sobserve galement au cours
de linsuffisance surrnale lente secondaire, en raison de
latrophie surrnale conscutive au dficit prolong en
corticotrophine endogne.
Signes permettant de prciser le mcanisme (primitif
ou secondaire) de linsuffisance surrnale lente : la
dtermination du niveau de latteinte surrnale repose sur
le dosage de corticotrophine plasmatique 8 h.
En cas dinsuffisance surrnale lente primitive, le taux
plasmatique de corticotrophine est constamment sup-
rieur aux valeurs normales.
Lorsque lhypocortisolisme est li une insuffisance
corticotrope, le taux plasmatique de corticotrophine est
abaiss ou paradoxalement normal, contrastant alors
avec labaissement du taux de cortisol.
Certains tests dynamiques peuvent tre utiles. Le test
la mtopirone et le test de lhypoglycmie insulinique
sont formellement contre-indiqus en cas dinsuffisance
surrnale lente primitive (corticotrophine plasmatique de
base leve) en raison du risque lev de dcompensa-
tion aigu (et de mort subite) quils font courir au
patient. En revanche, ils peuvent tre pratiqus, en
milieu spcialis et en dehors de tout contexte de menace
de dcompensation aigu, lorsque le diagnostic tiolo-
gique soriente vers une insuffisance surrnale lente
secondaire (corticotrophine plasmatique de base non le-
ve). Dans ce contexte, un test de stimulation de cortico-
trophine par la CRH (ou une association CRH-lysine
vasopressine) peut galement tre employ pour distinguer
les atteintes hypothalamiques (rponse positive avec l-
vation de la corticotrophine ) des atteintes hypophysaires
(absence de rponse de la corticotrophine lors du test).
La dtermination du mcanisme, primitif ou secondaire,
de linsuffisance surrnale lente doit saider de lexplo-
ration de la fonction minralocorticode. Cette explora-
tion est imprative car un ventuel dficit en minralo-
corticodes devra obligatoirement tre substitu.
Au cours de linsuffisance surrnale lente primitive, ce
dficit est affirm laide dun dosage de la rninmie
(ou de lactivit rnine plasmatique) qui montre un
chiffre lev contrastant avec un taux sanguin daldo-
strone abaiss ou la limite infrieure de la normale.
En cas dinsuffisance surrnale lente secondaire, les
concentrations plasmatiques de rnine et daldostrone
sont normales.
Les signes biologiques communs et respectifs des insuf-
fisances surrnales lentes primitive et secondaire sont
rsums dans le tableau.
Au cours de linsuffisance surrnale lente
primitive
Le diagnostic tiologique de latteinte surrnale repose
alors sur la ralisation dune tomodensitomtrie abdo-
minale avec des coupes centres sur les aires surrnales.
Plusieurs cas peuvent tre envisags selon laspect des
glandes surrnales.
Traitement substitutif
Il est spectaculairement efficace et doit tre poursuivi
vie. Son but est de corriger le double dficit, la fois
gluco- et minralocorticode. Le dficit en andrognes
surrnaux na pas de consquence nfaste et nimpose
pas de traitement substitutif spcifique.
1. Substitution cortisolique
Elle est prescrite sous la forme de comprims dhydro-
cortisone doss 10 mg. Lhydrocortisone est administre
la dose moyenne de 30 mg/j, rpartis en 2 prises :
20 mg le matin, 10 mg midi, dans le but de mimer le
rythme nycthmral physiologique de la scrtion de
cortisol.
2. Substitution en minralocorticodes
Elle repose sur ladministration orale de 9-fludro-
cortisone la dose de 50 ou 100 g/j (1 ou 2 cp), le
matin, en une seule prise. Ce produit nest disponible
qu la pharmacie centrale des hpitaux. La prescription
de fludrocortisone nest pas ncessaire lorsque linsuffi-
sance surrnale lente est secondaire en raison de lab-
sence de dficit minralocorticode dans cette situation.
3. ducation du patient
Elle est primordiale dans le but de prvenir tout pisode
dinsuffisance surrnale aigu.
Le rgime alimentaire doit tre normalement sal ;
les diurtiques et les laxatifs sont proscrits.
Le patient doit imprativement connatre les prodromes
de linsuffisance surrnale aigu (fivre, troubles digestifs
type de nauses voire de vomissements, asthnie
intense), les modifications thrapeutiques effectuer
dans certaines situations : doublement voire triplement
1. Glandes surrnales atrophiques
Trois diagnostics peuvent tre voqus :
une insuffisance surrnale auto-immune. Dans ce cas,
le diagnostic sappuie galement sur la notion de
maladie auto-immune associe et sur le dosage plas-
matique des anticorps anti-surrnaux (ou anti-21-
hydroxylase) ;
une tuberculose ancienne voque devant la prsence
de calcifications surrnales (visibles galement sur de
simples clichs dabdomen sans prparation) et la
notion dantcdents tuberculeux (fig. 2) ;
une adrnomyloneuropathie voque devant la
prsence de signes neurologiques associs.
2. Glandes surrnales augmentes de taille
Selon les caractristiques radiologiques des lsions,
plusieurs diagnostics peuvent tre voqus : tuberculose
rcente, mtastases, lymphome, processus infectieux.
La dmarche diagnostique est alors facilite par le
contexte (tuberculose pulmonaire, noplasie ou lymphome
volutifs connus, sida avec infections opportunistes).
Au cours de linsuffisance surrnale
lente secondaire
La dmarche tiologique repose sur linterrogatoire la
recherche dune corticothrapie prolonge antrieure et
sur la visualisation de lhypophyse laide dune imagerie
par rsonance magntique (IRM).
Traitement
Le traitement de linsuffisance surrnale lente rpond
un double objectif : substitution hormonale et si possible
traitement tiologique.
Coupe tomodensitomtrique montrant des glandes surrnales remanies et calcifies (flches) chez un patient atteint dune
maladie dAddison dorigine tuberculeuse.
2
de la dose dhydrocortisone en cas de grande chaleur,
de stress aigu, dinfection ou de traumatisme.
Le port permanent dune carte mentionnant linsuffisance
surrnale lente ainsi que son traitement est impratif. Le
traitement ne doit jamais tre interrompu, et le patient
doit disposer dune ampoule dhydrocortisone (stocke
domicile au rfrigrateur) administrer par voie
intramusculaire en cas dintolrance digestive, quelle
soit ou non annonciatrice dinsuffisance surrnale aigu.
4. Interventions chirurgicales
Elles font lobjet dune prparation particulire :
doublement de la dose dhydrocortisone la veille de
lintervention, administration parentrale de 50
100 mg dhydrocortisone le matin de lintervention et
mise en place dune perfusion dhydrocortisone pendant
lintervention.
5. Grossesse
La posologie de lhydrocortisone devra tre augmente
au cours du 1
er
trimestre, en raison des nauses
frquentes cette priode de la gestation et lors
de laccouchement.
6. Surveillance du traitement substitutif
Ladaptation des doses de gluco- et minralocorticodes
sera fonction des donnes cliniques et de lionogramme
sanguin : disparition de lasthnie et de la mlanodermie,
normalisation du poids, de la pression artrielle, de la
natrmie et de la kalimie. Un surdosage en hydro-
cortisone peut tre responsable dune prise pondrale,
dune fragilit cutane et faire courir un risque de dmi-
nralisation osseuse. Enfin, il faut souligner que les
dosages hormonaux (cortisolmie et corticotrophine
plasmatique) nont aucun intrt dans ce cadre.
Traitement tiologique
Le traitement causal de linsuffisance surrnale lente
(traitement antituberculeux, antimycotique) est
ralis lorsquil est possible.
Complications
La complication majeure de linsuffisance surrnale
lente est linsuffisance surrnale aigu (se reporter la
question spcifique du programme de linternat). Il
sagit dune urgence thrapeutique qui met en jeu le
pronostic vital.
Linsuffisance surrnale aigu est le plus souvent secon-
daire une insuffisance surrnale lente mconnue, non
traite ou insuffisamment traite dans une situation de
stress, dagression physique (dshydratation, interven-
tion chirurgicale, infections) ou psychique. Elle peut
galement tre favorise par une erreur thrapeutique
comme un rgime sans sel, un traitement diurtique ou
laxatif, ou encore un arrt inopin de lhormonothrapie
substitutive.
En dehors de ces situations, linsuffisance surrnale
aigu peut tre inaugurale, quelle soit primitive et
conscutive une hmorragie bilatrale des surrnales
lors dun traitement anticoagulant, dune septicmie ou
dun syndrome des anticorps anti-phospholipides (il
sagit alors dune ncrose hmorragique secondaire une
thrombose bilatrale des artres surrnales) ; ou quelle
soit secondaire, loccasion dune apoplexie hypo-
physaire, dune ncrose hmorragique du post-partum
ou de la cure chirurgicale dune maladie de Cushing.
Aprs une phase prodromique marque par les signes
cliniques cits plus haut, le tableau clinique se complte
ensuite avec des douleurs abdominales pouvant parfois
mimer une urgence chirurgicale, une grande dshydrata-
tion la fois extra- et intracellulaire, une hypotension
artrielle et des troubles de la conscience. En labsence
dun traitement rapide, lvolution spontane se fait vers
le collapsus cardiovasculaire et la mort.
Les examens biologiques et hormonaux dont il ne faut
pas attendre les rsultats pour traiter le patient mettent
en vidence une hyponatrmie notable (infrieure
130 mmol/L parfois 120), une hyperkalimie modre,
une acidose mtabolique et une hypoglycmie. La cortiso-
lmie de base est constamment effondre.
Le traitement dune insuffisance surrnale aigu doit
tre ralis en urgence, en milieu spcialis. La prise en
charge thrapeutique comprend dune part, le traitement
symptomatique avec rhydratation, apport sod puis
glucos et, dautre part, ladministration dhmisuccinate
dhydrocortisone et ventuellement dactate de dsoxy-
corticostrone (minralocorticode) par voie parentrale.
Le facteur dclenchant doit galement tre trait lorsque
cela est possible.
Enfin, le meilleur traitement de linsuffisance surrnale
aigu est prventif. Dans cette optique, la reprise de
lducation du patient est indispensable aprs chaque
dcompensation. I
Linsuffisance surrnale lente est un diagnostic
auquel il faut penser au risque didentifier
la maladie lors dune dcompensation aigu
potentiellement ltale.
Le diagnostic positif repose sur la mesure
de la cortisolmie 8 h ou aprs stimulation
par le Synacthne.
la dtermination du mcanisme primitif
ou secondaire de linsuffisance surrnale lente
repose sur la mesure du taux de corticotrophine
plasmatique 8 h.
Le traitement substitutif en glucocorticodes
et ventuellement en minralocorticodes
ne doit jamais tre interrompu.
Lducation du patient est primordiale
pour prvenir toute dcompensation aigu.
B 333
dans les pays du Pacifique et de locan Indien
(Mlansie, Polynsie et Micronsie). Dans les pays du
Sud-Est asiatique, dAfrique et de lEst mditerranen,
nous ne disposons pas dtude reprsentative de bonne
qualit pour apprcier la prvalence de lobsit.
2. volution dans le temps
La prvalence de lobsit augmente de faon alarmante
dans les pays dvelopps, mais galement dans les pays
en cours dindustrialisation, comme la Chine. Le phno-
mne est particulirement grave aux tats-Unis. Cela est
observ dans tous les groupes ethniques et dans les
2 sexes. La prvalence de lobsit est passe de 12
19,7 % chez les hommes et de 14,8 24,7 % pour les
femmes, entre 1980 et 1990. En Europe, la prvalence
de lobsit a augment de 10 40 % dans la majorit
des pays, au cours des 10 15 dernires annes.
Facteurs de risque de lobsit
1. Diffrences en fonction du sexe
La composition corporelle varie en fonction du sexe.
Une femme prsente une masse grasse plus importante
quun homme de mme poids et de mme taille, soit
respectivement 20 25 % et 15 20 % de la masse
corporelle chez ladulte jeune.
Globalement, la prvalence de lobsit tend tre plus
importante chez la femme que chez lhomme dans la
plupart des tudes, et notamment en Europe et aux
tats-Unis.
2. Effets de lge
Laugmentation de la prvalence de lobsit semble
encore plus nette chez les sujets jeunes que chez les
adultes. Cependant, les index pondraux augmentent
avec lge dans les 2 sexes, mais proportionnellement de
manire plus importante chez la femme et ce jusqu
60 ans. Aprs 60 ans, la prvalence de lobsit diminue.
La composition corporelle change aussi avec lge, avec
une diminution de la masse maigre et une augmentation
de la masse grasse. Le vieillissement affecte aussi la
rpartition du tissu adipeux, avec prdominance du tissu
graisseux dans la partie suprieure du corps.
3. Diffrences raciales et ethniques
La prvalence de lobsit est plus importante chez les
femmes de race noire que chez les femmes de race
blanche, quel que soit lge. Par exemple, 48,6 % des
femmes de race noire ont un excs pondral contre 33,2%
des femmes de race blanche aux tats-Unis.
pidmiologie
Prvalence de lobsit
1. Selon la zone gographique
Lobsit existe dsormais dans tous les pays du monde.
La prvalence, particulirement leve dans certains
pays industrialiss, augmente aussi dans les pays en voie
de dveloppement. Lobsit semble peu frquente en
Afrique et en Asie, mais cela nest vrai que dans les
zones rurales, car la maladie se dveloppe dans les
zones urbaines. En Europe, la prvalence de lobsit est
estime entre 10 et 20% chez les hommes et 10 25%
chez les femmes. Toutefois, les rsultats varient consi-
drablement selon les pays et les rgions. La prvalence
de lobsit est la plus forte en Lituanie et la plus faible
en Sude. Elle est particulirement leve (20 45 %)
chez les femmes des pays europens du Sud, comme
lEspagne ou le Portugal, et de lEst, comme la Pologne
et lex-URSS.
En France, la prvalence de lobsit est de 6% dans les
deux sexes. Les donnes dune tude ralise aux tats-
Unis entre 1988 et 1991 ont montr quenviron 20% des
hommes et 25 % des femmes sont obses. Les chiffres
observs au Canada sont un peu plus faibles : 15 % des
hommes et des femmes sont obses. Au Brsil, seul pays
latino-amricain pour lequel on dispose dune tude
nationale reprsentative, lobsit affecte 6 % des
hommes et 13% des femmes. La prvalence de la maladie
est particulirement leve dans les pays des Carabes.
Dans les pays du Pacifique ouest, en Australie et en
Nouvelle-Zlande, 9,3 % des hommes et 11,1 % des
femmes sont obses. Lobsit est aussi trs frquente
Obsit
pidmiologie, diagnostic, complications
PR Denis RACCAH
Service de nutrition, maladies mtaboliques, endocrinologie, hpital de la Timone, 13385 Marseille Cedex 05.
Lobsit est une maladie complexe,
tant pour ses formes cliniques, ses facteurs
physiopathologiques, sa smiologie
et ses consquences pathologiques.
Laugmentation de la prvalence
et de lincidence de lobsit, en fonction
du changement du mode de vie
et de la modernisation, constitue lvidence
un problme proccupant de sant publique
dans les pays industrialiss et dans beaucoup
de pays en voie de dveloppement.
4. Facteurs gntiques et environnementaux
Des facteurs gntiques sont impliqus dans la
gense de lobsit. Il est admis que lobsit est
une maladie polygnique, forte composante environ-
nementale. On ne connat actuellement que quelques
gnes de susceptibilit. Seule la mutation ponctuelle
du rcepteur bta-adrnergique a fait lobjet dtudes
dans diffrentes populations, bien que son rle tio-
pathognique soit controvers : sa prvalence, qui varie
de 4 19 % selon les pays, est la mme dans la
population gnrale et chez les sujets obses. Les
indiens Pima, population qui prsente une prvalence
particulirement leve dobsit et de diabte de type
2, font exception, car la prvalence de la mutation atteint
30 %.
Les facteurs environnementaux ont jou un rle
considrable dans laugmentation de lincidence de
lobsit au cours des 10 dernires annes, car les seuls
facteurs gntiques ne peuvent expliquer une volution
aussi rapide. Paradoxalement, les apports nergtiques
ont diminu, ce qui suggre que laugmentation de la
sdentarit ou dautres modifications du mode de vie
sont en cause.
4. Facteurs socio-conomiques
Dans les pays dvelopps, lobsit est plus frquente
dans les classes sociales dfavorises et notamment chez
les femmes. Ainsi, dans une tude anglaise, lindice de
masse corporelle moyen des femmes ayant un faible
niveau socio-conomique est plus lev de 2 points que
celui des femmes plus favorises. La profession ne
semble pas jouer de rle direct. linverse, lobsit
concerne plutt les classes aises dans les pays en voie
de dveloppement.
Diagnostic
Lvaluation de lobsit repose sur lanalyse de 2 para-
mtres qui jouent un rle indpendant par rapport aux
complications de la maladie : lexcs de masse grasse et
la rpartition du tissu adipeux.
Excs de masse grasse
Lobsit peut tre dfinie comme un excs de masse
grasse susceptible davoir un effet nfaste sur la sant.
Lindice de masse corporelle ou indice de Quetelet est le
plus utilis actuellement pour dfinir lobsit. Il corres-
pond au rapport du poids en kilogrammes au carr de la
taille en mtre carr. Il est donc facile calculer et
simple. Lindice de masse corporelle est fortement
corrl la masse grasse (r = 0,7 0,8). On dfinit la
surcharge pondrale par un indice de masse corporelle
compris entre 25 et 29,9 kg/m
2
et lobsit par un indice
de masse corporelle suprieur ou gal 30 kg/m
2
. Cette
dfinition prsente 3 avantages :
cest une rfrence internationale et elle permet de
comparer les tudes menes dans diffrents pays ;
elle a une signification pronostique vis--vis des
risques de la maladie ;
elle est valable chez ladulte quels que soit le sexe et
lge.
Lutilisation de lindice de masse corporelle pour dfinir
lobsit a nanmoins des limites, car cet indice ne tient
pas compte de la composition corporelle qui peut tre
diffrente pour un mme indice de masse corporelle,
notamment en fonction de lge, du sexe et de lactivit
physique. Par exemple, une valeur leve de lindice de
masse corporelle chez un travailleur de force ou un spor-
tif de haut niveau, correspond une masse musculaire
importante et non pas un excs de tissu adipeux.
Rpartition du tissu adipeux
Cest Jean Vague qui avait dcrit ds 1947 le caractre
bipolaire des obsits. Il est maintenant convenu de dis-
tinguer dun ct lobsit androde, caractrise par
une rpartition du tissu graisseux la partie suprieure
du corps et en particulier abdominale et viscrale ; et de
lautre lobsit gynode, caractrise par une rpartition
du tissu graisseux la partie infrieure du corps et en
particulier au niveau des hanches et des membres infrieurs.
La mesure des circonfrences au niveau de la taille et
des hanches permet de calculer le rapport taille sur
hanche. Lobsit androde est dfinie chez lhomme par
un rapport taille sur hanche suprieur 1 et chez la
femme par un rapport suprieur 0,85. La mesure du
tour de taille serait un meilleur indice, car il est mieux
reli que le rapport taille sur hanche au risque de comor-
bidit. La valeur seuil pour laquelle la comorbidit aug-
mente est voisine de 100 cm.
Complications
Mortalit totale
Les grandes tudes pidmiologiques ont dmontr les
faits suivants.
Il existe dans les 2 sexes une relation curvilinaire entre
lindice de masse corporelle et le risque de mortalit
totale.
Cette courbe a une forme de U ou de J, la surmortalit
des sujets maigres pouvant tre attribue schmatiquement
aux cancers et celle des plus corpulents aux maladies
cardiovasculaires. Lindice de masse corporelle optimal,
correspondant une mortalit minimale, est situ entre
19 et 25.
Lobsit svre est associe un doublement du risque
relatif de mortalit totale.
Lobsit abdominale est probablement la forme clinique
la plus associe cet excs de mortalit. En effet, les
sujets obses androdes semblent surtout prdisposs
aux complications cardiovasculaires.
OB S I T
sujets atteints dune hypertension artrielle essentielle,
apparis par lge et le poids, les sujets hypertendus
prsentent une rsistance laction de linsuline lors de
clamps euglycmiques hyperinsulinmiques par rapport
aux sujets tmoins. La nature de ce lien reste prciser.
Certains arguments sont en faveur dun lien purement
gntique. En effet, dans quelques ethnies (Mexicains
Amricains), les sujets avec antcdents familiaux de
diabte de type 2 ont des insulinmies plus leves et
une frquence dhypertension artrielle plus importante,
que ceux sans antcdents familiaux de diabte de type 2.
Mais dautres arguments sont en faveur dun lien
physiologique entre hyperinsulinmie et hypertension
artrielle, faisant intervenir lactivit de la pompe
sodium proton, la natriurse et le tonus sympathique.
4. Hypofibrinolyse
La fibrinolyse est un mcanisme physiologique de
dfense contre la thrombose. En effet, lors dune brche
endothliale, les phnomnes de la coagulation aboutissent
la formation dun caillot de fibrine insoluble pour
rparer la lsion. La fibrinolyse se met en route quasiment
simultanment afin de dgrader ce caillot de fibrine
insoluble en produits de dgradation de la fibrine
soluble. Lenzyme clef de la fibrinolyse est la plasmine,
qui provient dune pro-enzyme inactive, le plasminogne.
Le plasminogne est susceptible dtre activ par
lactivateur tissulaire du plasminogne (tPA), lui-mme
fortement inhib par linhibiteur de lactivateur du plasmi-
nogne 1 (PAI-1). Le PAI-1 est donc un rgulateur inhi-
biteur puissant de la fibrinolyse, puisquil agit lorigine
de cette cascade de ractions. Or, dans lobsit viscrale
avec insulinorsistance, les taux plasmatiques de PAI-1
sont levs avec une tendance lhypofibrinolyse et
laccumulation intravasculaire de fibrine.
Ces 4 complications mtaboliques de lobsit viscrale,
regroupes sous le nom de syndrome plurimtabolique,
expliquent la grande prvalence de maladies cardio-
vasculaires chez ces patients. Les mcanismes pouvant
expliquer le lien entre excs de graisse viscrale et
insulinorsistance sont dbattus. Cependant, lhypothse
mtabolique retenue est que le tissu graisseux viscral
possde une grande activit mtabolique, avec, en parti-
culier, une lipolyse accrue et une libration exagre
dacides gras libres dans le systme porte. Ces acides
gras libres favoriseraient linsulinorsistance au niveau
hpatique, par diminution de la clairance de linsuline,
stimulation de la noglucogense et inhibition de la
glycolyse; et au niveau musculaire, par inhibition
comptitive de la captation du glucose.
Pathologies cardiaques
Lobsit est en tant que telle un facteur de risque dhyper-
trophie ventriculaire gauche et dinsuffisance cardiaque.
Lobsit accrot le travail cardiaque et laugmentation
des pressions de remplissage du ventricule entrane une
hypertrophie de type excentrique et donc une dilatation
des cavits. La mort subite est 3 6 fois plus frquente
Complications mtaboliques
Ces complications sont spcifiques de lobsit androde
et (ou) viscrale. En effet, lexcs de graisse viscrale
saccompagne dune rsistance linsuline, principalement
au niveau musculaire. Cette particularit est lorigine
dun syndrome appel syndrome dinsulino-rsistance ,
ou syndrome plurimtabolique ou syndrome X.
Ce syndrome associe 4 anomalies mtaboliques :
un diabte de type 2 ou diabte non insulinodpendant ;
une dyslipidmie ;
une hypertension artrielle ;
une hypofibrinolyse.
1. Diabte de type 2
Lexcs de graisse viscrale saccompagne dune rsistance
linsuline. Tant que les cellules btapancratiques sont
capables de compenser exactement cette rsistance
linsuline par une hyperscrtion insulinique, la glycmie
est quilibre. Il faut donc que coexiste une 2
e
anomalie
pour expliquer le dveloppement dun diabte non insulino-
dpendant, cest une anomalie de linsulinoscrtion
avec insulinopnie relative par rapport linsulino-
rsistance. Ds que la capacit insulinoscrtoire pan-
cratique ne compense pas exactement la rsistance
linsuline, la glycmie slve, provoquant dans un
1
er
temps une hyperglycmie jeun modre, puis un
vrai diabte de type 2.
2. Dyslipidmie
Lhyperinsulinmie chronique qui accompagne linsulino-
rsistance est lorigine dune dyslipidmie couramment
retrouve, avec une lvation des VLDL (very low density
lipoprotein), lipoparticules vhiculant principalement
les triglycrides dans le sang, et une diminution du taux
de HDL (high density lipoprotein), qui assure le transport
inverse du cholestrol de la priphrie, en particulier des
parois artrielles, vers le foie o il est catabolis. En
effet, lhyperinsulinmie endogne saccompagne dune
hyperinsulinmie portale, qui stimule la synthse hpatique
des VLDL et explique llvation du taux de triglycrides
plasmatiques. Par ailleurs, les 2 principales sources de
HDL sont dune part la production hpatique sous la
forme de particules discodes comportant des phospho-
lipides et des apoprotines A1 et A2 et, dautre part, la
libration de composantes de surface des chylomicrons
et des VLDL, au cours de lhydrolyse des triglycrides
de ces lipoprotines par la lipoprotine lipase. Dans le
syndrome dinsulinorsistance avec hyperinsulinmie, il
existe une diminution de lactivit de la lipoprotine
lipase et donc une diminution dune des sources de pro-
duction des HDL. Enfin, lanomalie du mtabolisme de
lipoprotines aboutit la production de LDL (low density
lipoprotein) petites et denses et particulirement oxydables.
3. Hypertension artrielle
Les travaux du groupe de Ferranini ont mis en vidence
le lien entre hypertension artrielle et insulinorsistance.
En effet, lorsquon compare des sujets tmoins et des
chez les sujets obses en fonction de lge et du sexe.
Les troubles du rythme ventriculaire associs lhyper-
trophie ventriculaire gauche en sont responsables :
tachycardie et fibrillation.
Complications bronchopulmonaires
Les complications respiratoires des obsits comportent
des altrations de la mcanique ventilatoire, un syndrome
restrictif, des modifications des changes gazeux et
conduisent 2 syndromes particuliers qui peuvent
mettre en cause le pronostic vital. Le syndrome dhypo-
ventilation alvolaire est responsable dune hypoxmie
et dune hypercapnie. Le syndrome dapne du sommeil
se manifeste par des apnes, une hypersomnolence
diurne, des troubles neuropsychiques, des cphales et
une ronchopathie.
Complications rhumatologiques
Lobsit joue probablement un rle dclenchant ou
aggravant de nombreuses affections dgnratives de lap-
pareil locomoteur, telles que larthrose et, en particulier, la
gonarthrose et la coxarthrose. Les douleurs rachidiennes
sont frquentes et lensemble de ces anomalies favorise
la sdentarit et linactivit physique de ces patients.
Cancers
Lincidence de certains cancers est augmente chez les
sujets obses. Ce sont surtout des cancers dpendant des
hormones : chez la femme, endomtre, ovaires et seins
aprs la mnopause, et chez lhomme, prostate; et cancers
digestifs (clon, rectum et vsicule biliaire).
Maladies hpatobiliaires et digestives
La lithiase vsiculaire est beaucoup plus frquente chez
les sujets obses que chez les sujets de poids normal, en
particulier dans le sexe fminin. La statose hpatique
centrolobaire ou diffuse est frquente chez lobse.
Cette statose facilement diagnostique par lchographie
peut tre responsable danomalies mineures du bilan
hpatique, comme une augmentation des gamma-glutamyl-
transfrases ( GT) et une cytolyse modre. I
OB S I T
Lobsit est dfinie comme un excs
de masse grasse, quantifie par lindice
de masse corporelle (IMC), correspondant
au rapport du poids en kilogrammes au carr
de la taille en mtre carr.
La surcharge pondrale est dfinie
par un indice de masse corporelle compris
entre 25 et 29,9, alors que lobsit est dfinie
par un indice de masse corporelle suprieur
ou gal 30.
La rpartition corporelle du tissu graisseux,
apprcie par le rapport taille/hanche
ou le tour de taille est un 2
e
paramtre
prendre en compte, particulirement vis--vis
du risque de complications. En effet, lobsit
dite androde est associe spcifiquement
au risque de complications mtaboliques.
La prvalence de lobsit est
en augmentation dans les pays industrialiss
et en voie de dveloppement. Les facteurs
environnementaux jouent un rle considrable
dans laugmentation de la prvalence de lobsit
et ces facteurs interviennent sur des terrains
gntiques favorisants.
Parmi les complications de lobsit, il faut
retenir une surmortalit totale; des complications
mtaboliques spcifiques de lobsit androde
regroupes sous le nom de syndrome pluri-
mtabolique associant un diabte de type 2,
une dyslipidmie, une hypertension artrielle
et une hypofibrinolyse ; des pathologies
cardiaques, type dhypertrophie ventriculaire
gauche et insuffisance cardiaque ;
des complications bronchopulmonaires avec
en particulier le syndrome dapne du sommeil ;
des complications rhumatologiques, en particulier
arthrose du genou et des hanches ; certains
cancers dpendant des hormones ; des maladies
hpatobiliaires et digestives type de lithiase
vsiculaire et statose hpatique.
A 57
Clinique
Le diabte insipide peut en effet survenir tous les ges,
en proportion sensiblement gale entre sexes fminin ou
masculin.
Lapparition du syndrome polyuro-polydipsique est
volontiers rapide, si ce nest brutale, notamment en
fonction de ltiologie. Nanmoins, le dbut peut tre,
plus rarement, progressif voire insidieux.
De mme, en fonction de lintensit de la polyurie, la
soif est imprieuse, prouvante, entranant anxit et
fatigue, car maintenue durant la nuit et perturbant le
sommeil. La persistance nocturne du syndrome polyuro-
polydipsique est un signe en faveur dune organicit.
Dans la plupart des cas de diabte insipide modr, le
syndrome polyuro-polydipsique est toutefois assez bien
tolr si les boissons arrivent compenser la diurse. Il
nexiste pas, dans ces conditions, de signes de dshydra-
tation et notamment le poids reste stable.
Quand existe une perturbation de la vigilance ou de la
soif associe, le diabte insipide peut entraner une
dshydratation intracellulaire, puis globale, voire un
collapsus cardiovasculaire. Lorsque le syndrome poly-
uro-polydipsique est ancien, intense, prolong et mal
contrl, il peut tre lorigine dune dilatation globale
des voies urinaires, particulirement chez lenfant,
lurtro-hydronphrose tant ventuellement respon-
sable dun diabte insipide nphrognique surajout.
Par ailleurs, un diabte insipide central peut ne pas tre
apparent dans 2 circonstances : lors dune carence en
cortisol primitivement surrnale ou secondaire un
hypopituitarisme corticotrope, le diabte insipide est
alors rvl par le traitement hormonal surrnal
substitutif ; lors dune atteinte conjointe du centre de la
soif (adipsie ou oligodipsie responsable dune hyper-
natrmie neurogne).
Biologie
Les examens doivent dmontrer 2 choses.
1. Le syndrome polyuro-polydipsique
est hypotonique
La densit urinaire est infrieure 1 005, losmolalit
urinaire est infrieure 200 mOsm/kg deau et la
clairance de leau libre (CH
2
O) nettement positive.
Diagnostic positif
Dfinition
Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique du
diabte insipide est dfini par lexcrtion anormalement
importante durines dilues, atteignant ou dpassant
50 mL/kg de poids en rgime de boissons libres chez
ladulte, soit une diurse gale ou suprieure 3,5 L/24 h
de densit urinaire (DU) infrieure 1 005, dosmolalit
(OsmU) infrieure 200 mOsm/kg deau et avec une
clairance de leau libre calcule nettement positive. Les
normes du nourrisson et du jeune enfant sont moins bien
dfinies, probablement plus leves que chez ladulte,
de lordre de 75 100 mL/kg de poids. La diurse peut
tre relativement modre (4 5 L/24 h) ou parfois
norme (15 30 L/24 h) chez ladulte et dpassant
le poids corporel chez le nourrisson. Paralllement
lintensit de la diurse, les urines sont peine ou pas
du tout colores.
Syndrome
polyuro-polydipsique
PR Jean LEFEBVRE, DR Marie-Christine VANTYGHEM
Service dendocrinologie et maladies mtaboliques, clinique Marc-Linquette, CHRU, 59037 Lille Cedex.
Un syndrome polyuro-polydipsique (SPP)
est secondaire soit une polyurie primaire,
hyper- ou hypotonique, soit une polydipsie
primaire (PP) organique ou fonctionnelle
par drglement de la soif ou par potomanie.
Le diabte insipide central (DIC) est le prototype
de syndrome polyuro-polydipsique hypotonique
sensible lhormone antidiurtique (HAD).
Le syndrome polyuro-polydipsique secondaire
une potomanie est plus frquent que le diabte
insipide central.
Le diabte insipide central est plus souvent
acquis que congnital ou apparemment
idiopathique.
Il peut tre masqu par une adipsie
ou par un hypocortisolisme et alors rvl
par le traitement substitutif.
Un diabte insipide (DI) peut tre
dorigine centrale ou nphrognique (DIN),
soit congnitale, soit acquise.
2. Le syndrome polyuro-polydipsique est d
une carence en hormone antidiurtique
Dosage de la vasopressine dans le sang ou les urines :
lintrt est plus thorique que pratique. Si ce dosage est
inutile en routine, il est parfois indispensable lors
dpreuves dynamiques, ncessaires dans certaines
circonstances cliniques et en milieu spcialis.
preuve de restriction hydrique (RH) : cest le
meilleur examen pour mettre en vidence un diabte
insipide, avec injection de desmopressine (1-damino-8-
D-AVP) en fin dpreuve pour apprcier la sensibilit du
tubule rnal la vasopressine ; la restriction hydrique est
toutefois une preuve non dnue de risques et doit tre
obligatoirement ralise sous stricte surveillance, en
milieu endocrinologique spcialis, en raison de risques
de dshydratation rapide ; les rsultats normaux et
pathologiques figurent sur le tableau I (v. infra).
Dautres preuves dynamiques, anciennes ou plus
rcentes, comme la mesure de lexcrtion urinaire de
laquaporine 2, sont beaucoup moins utilises car
parfois dangereuses ou, en ralit, peu informatives.
Reste parfois lessai de traitement la desmopressine
(Minirin) par voie nasale ou orale, utile pour le
diagnostic des formes partielles de diabte insipide
central ou diabte insipide nphrognique et de poly-
dipsie primaire psychogne. Il consiste administrer
10 20 mg de desmopressine par 24 h en rgime de
boisson libre. Cependant, comme tous les tests dyna-
miques, il ncessite une surveillance clinique particu-
lirement attentive car, au cours dune potomanie, il y
a un risque rel dhyponatrmie svre et dintoxi-
cation par leau.
Explorations morphologiques
1. Examen du fond dil (FO)
et du champ visuel (CV)
Il est ncessaire, notamment lors dun hypopituitarisme
antrieur ou dune atteinte du centre de la soif associe
(v. supra).
2. Radiographie du crne
De face et de profil, centre sur la selle turcique, elle
peut donner de prcieux renseignements, notamment
lors de la prsence de calcifications, pour lorientation
du diagnostic tiologique (fig. 1).
S Y NDR OME P OL Y UR O- P OL Y DI P S I QUE
Osmolarit urinaire (mOsm/kg deau) Diagnostic
En fin de restriction Aprs
hydrique desmopressine
> 700
< 250
< 250
250-700
> 700
> 500
< 250
< 700
Sujet normal
Diabte insipide
central
Diabte insipide
nphrognique
Diabte insipide
central partiel
Diabte insipide
nphrognique
partiel
Potomanie
Interprtation de lpreuve
de restriction hydrique
TABLEAU I
Le syndrome polyuro-polydipsique est sensible
linjection de desmopressine : cest le cas pour le dia-
bte insipide central partiel ou complet. La restriction
hydrique sans dosage conjoint de la vasopressine
plasmatique (AVPp) permet dexplorer valablement les
syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques dans
plus de 80 % des cas. Nanmoins, la mesure de la vaso-
pressine plasmatique sous stimulation osmotique par le
srum sal hypertonique 5 %, sous contrle strict en
milieu spcialis, peut informer au cours du diabte
insipide partiel car elle permet dapprcier
linsuffisance de scrtion de vasopressine par rapport
au stimulus osmotique. Cette preuve permet gale-
ment dvaluer le seuil de dclenchement de la soif
et de libration de vasopressine.
Radiographie du crne de profil.
Calcifications suprahypophysaires et agrandissement de la
selle turcique vocatrice dun craniopharyngiome.
1
une potomanie
Il est plus frquent que le diabte insipide central.
Lexcs deau ingre entrane une polyurie par un
mcanisme direct, li laugmentation du flux tubulaire
rnal, associe une diminution du gradient corticopa-
pillaire et indirect, par inflation des liquides extracellu-
laires (LEC) qui inhibe la vasopressine et provoque un
diabte insipide induit.
Polyuries primaires hypertoniques
La densit urinaire suprieure 1 015 et la mesure de
losmolalit urinaire permettent de les reconnatre faci-
lement. Losmolalit urinaire est en effet trs nettement
suprieure 300 mOsm/kg deau ainsi qu
losmolalit plasmatique (OsmP) mesure conjointe-
ment ou calcule. La CH
2
O est en consquence ngative.
Ces syndromes polyuro-polydipsiques hypertoniques
sont essentiellement dus la glycosurie dun diabte
sucr dsquilibr, une polyurie urique et (ou) sode
aprs une insuffisance rnale aigu ou subaigu, ou
une uropathie obstructive et (ou) une leve dobstacle
sur les voies urinaires.
3. Imagerie par rsonance magntique
Lexploration morphologique hypothalamo-hypophy-
saire est ralise au mieux par limagerie par rsonance
magntique (IRM), nettement plus performante que
lexamen tomodensitomtrique (scanner). Elle est
ncessaire ds que le diagnostic de syndrome polyuro-
polydipsique hypotonique est fait de faon orienter la
recherche dune tiologie. La prsence ou labsence de
lhypersignal spontan de la post-hypophyse en squence
pondre T1 lors de limagerie est en effet prcieuse.
Dans ces conditions, lhypersignal est prsent chez 90
100 % des sujets normaux avec toutefois un dclin pro-
gressif en fonction de lge.
Rserve faite des donnes prcdentes, la disparition de
lhypersignal T1 de la post-hypophyse est un argument
de poids en faveur du diagnostic de diabte insipide
central, trs vraisemblablement en rapport avec une
dpltion de la vasopressine stocke par les granules
neuroscrtoires, sauf dans certaines formes familiales
par anomalies des osmorcepteurs sans dficit de vaso-
pressine et au tout dbut dun diabte insipide central
idiopathique. Labsence dhypersignal post-hypophysaire
ne permet toutefois pas dexclure un diabte insipide
nphrognique responsable dune dshydratation chro-
nique prolonge.
4. Apport de limagerie par rsonance
magntique
Il est surtout remarquable pour la mise en vidence
dune ventuelle tumeur de la rgion neuro-hypothala-
mo-hypophysaire, dun paississement isol de la tige
pituitaire, voquant un processus infiltratif tumoral ou
inflammatoire, ou dune section de tige post-trauma-
tique (fig. 2), parfois suivie dune reconstitution dun
lobe postrieur ectopique.
Lenregistrement lectroencphalographique (EEG) est
utile lors dun syndrome polyuro-polydipsique secon-
daire un trouble de la soif, potomanie ou surtout dipso-
manie qui peut tre un quivalent dune comitialit
mconnue.
Physiopathologie du syndrome
polyuro-polydipsique hypotonique
1. Diabte insipide central complet
Il ne se produit quaprs destruction de plus de 85 %
des neurones scrtant de la vasopressine au niveau des
noyaux supra-optiques et paraventriculaires. La lsion
doit en plus tre haut situe, au niveau hypothalamique
ou du tractus supra-optico-post-hypophysaire, pour
provoquer un diabte insipide permanent. Beaucoup
plus exceptionnellement, le diabte insipide central
relve dune anomalie de losmorgulation ou dune
anomalie congnitale du gne de la propressophysine.
2. Syndrome polyuro-polydipsique secondaire
Imagerie par rsonance magntique coupe coronale T1.
Petite image hyperintense visible juste sous le chiasma
optique correspondant une post-hypophyse rtracte vers le
haut. La tige pituitaire nest pas visible en dessous delle ;
lanthypophyse est normalement situe dans la selle turcique.
2
Polyuries primaires hypotoniques
Dans un contexte neurochirurgical ou traumatique, une
polyurie hypotonique peut tre due llimination phy-
siologique dune surcharge pralable en soluts hypoto-
niques ou isotoniques glucoss. La natrmie est alors
volontiers basse ou normale. Si lapport hydrique est
maintenu, la polyurie est entretenue et voque un diabte
insipide. Lutilisation de desmopressine titre diagnos-
tique est toutefois dconseille en raison du risque
dhyponatrmie. Si la rduction des apports ne modifie
pas la polyurie hypotonique, infrieure 200 mOsm/kg
deau, et si la natrmie est suprieure 145 mmol/L, le
diagnostic de diabte insipide est assur.
En dehors dun tel contexte et dun diagnostic formel de
diabte insipide central pitressino-sensible, les syndromes
polyuro-polydipsiques par polyuries primaires hypoto-
niques peuvent tre classs en 2 grandes catgories :
syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitres-
sino-sensibles ; syndromes polyuro-polydipsiques
hypotoniques pitressino-rsistants.
1. Syndromes polyuro-polydipsiques
hypotoniques pitressino-sensibles
Ils ont 2 origines diffrentes, lsionnelles ou fonction-
nelles.
Polydipsies primaires lsionnelles : elles sont rares et
secondaires une atteinte du centre de la soif par une
lsion hypothalamique organique dont les tiologies
sont identiques celles du diabte insipide central
(v. infra).
Polydipsies primaires fonctionnelles : elles corres-
pondent soit une dipsomanie, soit beaucoup plus fr-
quemment une potomanie dont le diagnostic est diffi-
cile car la polydipsie induit un diabte insipide qui a
toutes les caractristiques dun authentique diabte insi-
pide central (v. supra).
Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique sins-
talle progressivement sur un terrain psychologique per-
turb, parfois de faon intermittente, rythm par lvolu-
tion de la psychopathie. Dans de telles conditions
particulirement difficiles, une restriction hydrique pro-
longe avec injection de desmopressine la plus tardive
possible peut faire le diagnostic qui reste toutefois ala-
toire et ncessite alors le recours ventuel un dcondi-
tionnement progressif sous surveillance spcialise.
2. Syndromes polyuro-polydipsiques
hypotoniques pitressino-rsistants
Ils correspondent aux diabtes insipides nphrog-
niques, caractriss par labsence daugmentation de
losmolalit urinaire au cours de la restriction hydrique,
linefficacit de la desmopressine injecte en fin de res-
triction et des taux de vasopressine plasmatique nor-
maux ou levs ce moment-l. Ce dernier dosage est
souvent utile dans les diabtes insipides nphrogniques
partiels.
Ces diabtes insipides nphrogniques sont soit cong-
nitaux et familiaux, soit acquis (tableau II).
Formes congnitales et familiales : les diabtes insi-
pides nphrogniques de ce type sont rares, dapparition
nonatale contrairement aux diabtes insipides centraux
familiaux plus tardivement rvls. Ils comportent
actuellement 2 types danomalie gntique :
le diabte insipide nphrognique par mutation du
gne du rcepteur V2 de la vasopressine, transmission
rcessive lie lX. Le gne est situ dans la branche
q28 du bras long du chromosome X comme le gne du
rcepteur V2 de la vasopressine ;
le diabte insipide nphrognique par mutation du
gne de laquaporine 2, beaucoup plus rare, transmis-
sion autosomique rcessive.
Formes acquises : elles sont, pour la plupart, lies
une pathologie rnale, en loccurrence une nphropathie
tubulo-interstitielle chronique, primitive ou secondaire
des maladies systmiques, ainsi qu des perturbations
mtaboliques ou une origine iatrognique (tableau II).
En matire de syndromes polyuro-polydipsiques hypo-
toniques pitressino-sensibles dorigine centrale ou de
diabte insipide central, comme pour les diabtes insi-
pides nphrogniques, ces diabtes insipides centraux
sont soit congnitaux et familiaux, soit acquis et alors
secondaires diverses tiologies (tableau III).
1 / Formes congnitales et familiales
2 / Formes acquises
KAtteintes rnales :
nphropathies tubulaires aigus ou chroniques
aprs uropathies malformatives ou obstructives,
polykystoses, maladies kystiques mdullaires,
ou aprs transplantation rnale
K Maladies systmiques varies :
mylome multiple, amylose, sarcodose, drpanocytose,
syndrome de Sjgren et syndrome de Fanconi
K Perturbations mtaboliques :
hypercalcmie, hypokalimie, carence dapport
protique, rgime dsod strict prolong
K Origine iatrognique :
lithium, amphotricine B, vinblastine, anesthsie
au mthoxyflurane
tiologie des diabtes
insipides nphrogniques
TABLEAU II
Dans ce cas, le diabte insipide central survient rapide-
ment et se poursuit durant 4 5 jours puis est suivi dune
rmission entre le 5
e
et le 7
e
jour, et parfois mme dun
hyper-vasopressinisme, puis dune rapparition du
mme diabte, cette fois assez souvent dfinitif. Ce
mode volutif est plus frquent lors dune intervention
par voie haute, sous-frontale. Le caractre dfinitif ou
transitoire du diabte insipide central dpend essentiel-
lement du niveau de latteinte de la tige hypophysaire :
plus elle est haute, proche des noyaux supra-optiques et
paraventriculaires, plus le diabte risque dtre dfinitif.
Il est complet ou partiel en fonction de ltendue de la
lsion et par consquent du nombre de neurones fonc-
tionnels persistant.
2. Lsions neuro-hypothalamiques
Le diabte insipide est beaucoup plus rare quand la
tumeur responsable na pas dextension suprasellaire et
peut tre aussi masqu lors dun hypopituitarisme corti-
cotrope associ.
Primitives : les craniopharyngiomes sont la cause la
plus frquente, notamment chez lenfant o il occupe le
2
e
rang, aprs le germinome. Cest une tumeur bnigne,
croissance lente, lorigine dun syndrome tumoral
ventuel et dun hypopituitarisme antrieur associ,
responsable dun diabte insipide central dans environ
15 % des cas en raison de son dveloppement supra-
sellaire souvent important. La prsence de calcifications
visibles la radiographie standard est un bon argument
diagnostique (fig. 2).
Le germinome est aussi une tumeur prdominant chez
lenfant et ladolescent, responsable dun diabte insipide
central dbut souvent brutal, assez souvent associ
des signes de compression chiasmatique et un hypopi-
tuitarisme antrieur. La cytologie du liquide cphalo-
rachidien (LCR) ainsi que le dosage de la hCG (human
chorionic gonadiotrophin) dans le liquide cphalorachi-
dien sont trs utiles au diagnostic et permettent dviter
la biopsie dans la mesure du possible. Cest en effet une
tumeur maligne, mais trs radio-sensible. Le diabte
insipide central est dune frquence remarquable, dans
prs de 90 % des cas. Lexploration morphologique par
imagerie par rsonance magntique est indispensable.
Llargissement de la tige pituitaire et la disparition de
lhypersignal post-hypophysaire normal sont des signes
prcoces.
Des tumeurs diverses peuvent causer un diabte insipide
central. Il survient lors dadnomes invasifs dvelop-
pement suprasellaire et peut tre masqu par une insuffi-
sance corticotrope.
Les tumeurs cellules granuleuses ou choristomes sont
des tumeurs bnignes exceptionnelles de la post-hypo-
physe, croissance trs lente, apparaissant volontiers
aprs 40 ans et rvles par un diabte insipide associ
un syndrome tumoral suprasellaire. Ces tumeurs,
trs vascularises, apparaissent homognes et trs
contrastes en imagerie par rsonance magntique.
Un lymphome hypophysaire peut trs exceptionnel-
lement tre rvl par diabte insipide central.
Formes congnitales et familiales
Les diabtes insipides centraux de ce type sont encore
trs rares. Le diabte insipide central par mutation du
gne de la vasopressine est autosomique dominant et
apparat entre 6 mois et 6 ans, puis saggrave progressi-
vement. Ces diabtes insipides centraux sont pitresso-
sensibles et la vasopressine circulante est trs gnrale-
ment indtectable. En imagerie par rsonance
magntique, lhypersignal post-hypophysaire est sou-
vent conserv. Le diabte insipide est isol, sans dficit
anthypophysaire associ. Le diabte insipide central
familial est donc une affection autosomique dominante
secondaire une mutation htrozygote du gne de la
vasopressine atteignant la partie codant le peptide signal
ou celle qui code la neurophysine II. Il existe aussi
un seul cas connu de forme rcessive lie lX.
Le second type de diabte insipide central familial
appartient au syndrome de Wolfram ou DIDMOAD
(Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophia,
Deafness). Ce syndrome est transmission autosomique
rcessive et pourrait tre d une mutation de lADN
mitochondrial, mais il apparat htrogne sur le plan
gnotypique.
Formes acquises
1. Post-traumatiques et postopratoires
Le diabte insipide central peut y tre transitoire, notam-
ment aprs intervention intrasellaire par voie basse, ou
permanent par atteintes hautes hypothalamiques ou de la
tige pituitaire et ventuellement dvolution triphasique.
1 / Formes congnitales et familiales
2 / Formes acquises
KTraumatismes cranio-crbraux et chirurgie hypophysaire
KLsions neuro-hypothalamiques :
primitives : craniopharyngiome, germinome, diverses ;
secondaires : mtastases hypophysaires
KMaladies systmiques : sarcodose, histiocytose X
KMaladies infectieuses
KMaladies auto-immunes : hypophysite lymphocytaire
KDiabte insipide de la grossesse
KIdiopathiques
tiologie des diabtes
insipides centraux
TABLEAU III
Secondaires : le diabte insipide central existe dans
85 % des cas de mtastases de la rgion sellaire et il est
rvlateur dans 70 % des cas. Les lsions initiales les
plus frquentes sont le cancer du sein, puis de lendo-
mtre chez la femme et le cancer de la prostate, du pou-
mon ou du clon chez lhomme. Les mtastases hypo-
physaires des mlanomes sont dune frquence
identique dans les 2 sexes. Ces mtastases sont souvent
constates au cours de cancers comportant dj une dif-
fusion mtastatique. La plupart sont toutefois de petite
taille, mais parfois multiples et envahissant les sinus
caverneux. Une mtastase hypophysaire peut tre en
apparence inaugurale dans 30 % des cas.
3. Maladies systmiques varies
Lhistiocytose X chez lenfant et la sarcodose chez
ladulte, quoique rares, sont les plus frquentes et un
hypopituitarisme antrieur leur est souvent associ.
Histiocytose X : le diabte insipide est frquent et
inaugural dans plus de 30 % des cas ou complique
les formes comportant dj de multiples atteintes,
en particulier lytiques osseuses et (ou) exophtalmie.
Les lsions lytiques de los temporal sont vocatrices.
Limagerie par rsonance magntique de la rgion
hypothalamo-hypophysaire montre parfois, en plus de la
disparition de lhypersignal spontan post-hypophysaire
et dun paississement de la tige pituitaire, un aspect
tumoral.
Sarcodose : un diabte insipide central en complique
frquemment les formes neurologiques. Il faut rechercher
les autres atteintes cutanes, osseuses et (ou) pulmo-
naires, en rappelant que la sarcodose peut aussi tre la
cause dun diabte insipide nphrognique ou dune
polydipsie primaire.
4. Maladies infectieuses
Un diabte insipide central peut tre en relation avec une
tuberculose, une toxoplasmose crbrale dissmine ou
une mningo-encphalite virale, compliquant ventuel-
lement un sida.
5. Hypophysite lymphocytaire
Rare, elle atteint lectivement la femme dans 70 % des
cas pendant la grossesse ou dans le post-partum. Son
origine auto-immune est fortement suggre par son
association dautres atteintes auto-immunes et par
laspect anatomo-pathologique dinfiltration lympho-
cytaire, avec fibrose du tissu hypophysaire ainsi que
mise en vidence dauto-anticorps dirigs contre lhypo-
physe dans quelques observations. Le diabte insipide
central existe dans 15 % des cas seulement, associ un
syndrome tumoral et un hypopituitarisme antrieur
partiel ou global. Une atteinte directe de la neuro-
hypophyse a aussi t signale dans linfundibulo-
hypophysite ncrosante associe un diabte insipide
central. Limagerie par rsonance magntique met en
vidence un aspect pseudo-tumoral de lhypophyse avec
extension suprasellaire (fig. 3).
6. Diabte insipide de la grossesse
La coexistence dun diabte insipide et dune grossesse
est rare. Si le diabte insipide central prexiste la gros-
sesse, seuls les besoins en desmopressine sont accrus au
3
e
trimestre et il ny a pas de consquences pjoratives
sur la gestation.
Le diabte insipide central survenant durant la grossesse
peut correspondre la forme infraclinique dun diabte
insipide central ou nphrognique dmasque par laug-
mentation de la clairance de la vasopressine durant le 2
e
trimestre, quil faut diffrencier toutefois du diabte
insipide gestationnel transitoire et parfois rcurrent lors
Imagerie par rsonance magntique T1 coupe coronale
(en haut) et saggitale (en bas). Hypophysite du post-partum.
3
chlorpropamide : 100 mg/j adapter, mais leffet
hypoglycmiant est redoutable, en particulier chez
lenfant et en cas dhypopituitarisme antrieur associ ;
diurtiques thiazidiques et clofibrate : les posologies
sont trs variables et difficiles manier, ces produits
pouvant provoquer des incidents ;
carbamazpine : la posologie est comprise entre 200 et
600 mg/24 h, en gnral la carbamazpine est trs
bien tolre et cest certainement le meilleur traite-
ment oral en cas de diabte insipide central partiel. I
dune nouvelle grossesse, en rapport avec une augmen-
tation de la vasopressinase associe ou non une ano-
malie du fonctionnement hpatique.
7. Diabte insipide central idiopathique
Les progrs raliss dans lexploration morphologique
hypophysaire au cours du diabte insipide central ont
permis sans nul doute de diminuer sa prvalence dans la
forme idiopathique. On doit y ajouter les donnes obte-
nues grce aux progrs de la gntique molculaire dont
on peut esprer de nouvelles avances, diminuant dau-
tant ce cadre dattente.
Traitement
Desmopressine
La 1-damino-8-D-AVP ou desmopressine, quelquefois
crite DDAVP, est un analogue structural de synthse de
lhormone antidiurtique ou vasopressine. Ce mdicament
de choix, commercialis sous le nom de Minirin (desmo-
pressine) a une stabilit et un pouvoir antidiurtique
accrus par rapport lhormone native, alors que son
activit pressive est pratiquement ngligeable. Lactivit
antidiurtique est variable en fonction de la posologie et
de la forme pharmacologique utilise. Sur ce plan, la
desmopressine existe actuellement sous 4 formes :
injectable : ampoule de 1 mL dose 4 g ; 2 g/12 h
suffisent en gnral pour traiter un diabte insipide
pitresso-sensible chez un adulte ;
nasale, en spray : 10 g par pulvrisation ;
nasale par Rhinyl gradu : 10 20 g/24 h chez
ladulte ;
comprims par voie orale : 0,1 0,2 mg par comprim.
Traitement du diabte insipide
central complet
En contexte post-neurochirurgical ou post-trauma-
tique : outre la rhydratation, on prescrit la desmopres-
sine injectable : (1 4 g/24 h) sous surveillance biolo-
gique attentive de la natrmie.
En dehors du contexte durgence, la prescription est
la suivante :
des comprims 0,1 mg 2 fois par 24 h, adapter en
fonction de la diurse fractionne ;
la posologie, chez ladulte, est comprise entre 0,1 et
0,2 mg, 3 fois par 24 h.
La forme nasale est utilise si lquilibre nest pas
obtenu par voie orale.
Traitement du diabte insipide
central partiel
Il touche 60 80 % des patients. La desmopressine peut
tre utilise, mais posologie plus faible et adapte.
Dautres traitements ont t proposs :
Les syndromes polyuro-polydipsiques sont,
de faon gnrale, assez frquents et surtout
de nature et dtiologies multiples.
Aprs avoir limin les syndromes polyuro-
polydipsique hypertoniques, de diagnostic
simple et rpondant des causes la plupart
du temps videntes, la difficult essentielle
consiste non pas reconnatre les formes
compltes, quasiment caricaturales des diabtes
insipides centraux et nphrogniques, mais
faire le diagnostic des formes partielles
et des formes masques par une atteinte
hypophysaire antrieure ou une polydipsie
psychogne primitive susceptible dinduire
un vritable diabte insipide.
Lexamen clinique est tout fait fondamental
pour orienter au mieux le diagnostic.
Lpreuve de restriction hydrique, ralise sous
surveillance spcialise et dans de bonnes
conditions techniques, reste la pice matresse
de lidentification des formes partielles
ou intriques, voire modifies par des traite-
ments inadquats.
Decanter C, Hober C, Hamon M, Laffite JJ, Lefebvre J, Vantyghem
MC. Diabte insipide rvlateur dune mtastase hypophysaire
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