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Pdiatrie

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Deux critres essentiels du diagnostic sont fournis par
lauscultation pulmonaire : des crpitants diffus clatent
en fin dinspiration lors du dplissement alvolaire ; ils
sont souvent masqus par des rles sibilants, expira-
toires, galement diffus. Ces symptmes auscultatoires
peuvent tre associs ou bien prdominer : dans len-
semble, les formes avec rles crpitants (ou broncho-
alvolites) sont surtout observes chez les nourrissons
de moins de 6 mois, alors que les formes avec sibi-
lances, en rapport avec une atteinte des bronchioles et
des bronches de moyen calibre, sont plutt observes
aprs cet ge.
Dans la forme commune, le mdecin traitant sattache
identifier les signes de bonne tolrance qui permettront
de traiter et de surveiller ce nourrisson domicile. Le
rythme respiratoire est infrieur 40/min. Il nexiste pas
de signes de lutte. Le rythme cardiaque est infrieur
130/min. Lenfant salimente correctement. Sa tempra-
ture est infrieure 38 C. Il vit dans un milieu familial
fiable, nest pas expos passivement la fume de tabac,
et na pas de facteur de risque. Sous rserve dun traite-
ment symptomatique simple, du maintien dune bonne
permabilit nasale, dune sance de kinsithrapie
journalire pendant 5 7 jours, sous troite surveillance,
ce nourrisson doit gurir sans squelle.
2. Forme svre
Dtresses respiratoires aigus : une dtresse respira-
toire dinstallation aigu peut inaugurer le tableau cli-
nique. La frquence respiratoire est suprieure 50/min
avec signes de lutte : tirage intercostal, sus-sternal, pi-
gastrique ; battement des ailes du nez ; balancement tho-
raco-abdominal ; cyanose des extrmits ; sueurs. Le
rythme cardiaque est suprieur 140-150/min. Il peut
exister une hpatomgalie. Lauscultation, gne par la
polypne, objective les mmes symptmes que dans la
forme prcdente, mais le freinage respiratoire est habi-
tuellement trs accentu. Lhospitalisation simpose en
urgence. ladmission, les examens indispensables
seront : la mesure de la saturation transcutane en oxygne
(paO
2
) le plus souvent nettement infrieure 95 %, une
aspiration des scrtions nasales pour le diagnostic rapide
de linfection virus respiratoire syncytial (VRS) (immu-
nofluorescence directe), et une radiographie thoracique.
Diagnostic
Le diagnostic de bronchiolite est facile, en particulier en
priode dpidmie. Nanmoins, ce diagnostic ne doit
pas tre port avec trop de facilit car dautres affections
respiratoires aigus peuvent simuler une bronchiolite.
De plus, au-del de 2 accs, le diagnostic de bronchio-
lites rcidivantes doit tre envisag avec une grande
circonspection, lventualit la plus probable tant
lasthme du nourrisson.
Circonstances du diagnostic
1. Forme commune de lenfant sain
Au cours de la forme commune, une toux sche, une
polypne et un tirage sinstallent progressivement aprs
2-3 jours de rhino-pharyngite.
linspection, on observe une distension globale du
thorax dont lampliation est rduite. La percussion, si
elle tait ralise, objectiverait une hypersonorit diffuse.
Broncho-alvolite
du nourrisson
Diagnostic et traitement
PR Guy DUTAU
Service dallergologie et pneumologie, Hpital des Enfants, Toulouse cedex 3.
La plus frquente des affections respiratoires
du nourrisson, la broncho-alvolite aigu
est dfinie par un ensemble de 5 critres :
lge infrieur 24 mois et mme (pour certains)
12 mois ; polypne et distension thoracique ;
rles crpitants en fin dinspiration tmoignant
de latteinte alvolaire ; premier ou la rigueur
second pisode de ce type ; prsence dun
frein expiratoire avec rles sibilants diffus
tmoignant de latteinte bronchiolaire.
Une opacit parenchymateuse, un terrain
atopique, des accs antrieurs de sibilances
ne constituent pas des critres dexclusion.
Le virus respiratoire syncytial
est en cause dans 70 80 % des cas,
mais dautres virus peuvent tre impliqus,
en particulier les rhinovirus (10 % des cas).
Points Forts comprendre
Lexamen radiologique objective 3 types danomalies :
un syndrome bronchiolaire, le plus frquent (hyperclart
pulmonaire diffuse avec distension, prdominant aux
bases, trs nettement visible dans les rgions rtrosternale
et rtrocardiaque, aplatissement des coupoles diaphrag-
matiques), un syndrome bronchique (visibilit excessive
des arborisations bronchiques distance du hile ralisant
des images en rail ou en coupe ronde), syndrome alvo-
laire (opacits diffuses ou localises, systmatises ou
non). Les opacits systmatises, en gnral lobaires
suprieures droites ou lobaires moyennes) semblent plus
souvent lies un trouble ventilatoire (obstruction bron-
chique par un bouchon muqueux), qu une pneumo-
pathie. Il est suggr de rserver la radiographie thora-
cique aux formes svres, en cas daggravation clinique,
sil existe une pathologie respiratoire ou cardiaque pr-
existante. La survenue dun pneumomdiastin et dun
emphysme sous-cutan est rare.
Les consquences cardiaques de la bronchiolite, va-
lues par chographie doppler, sont caractrises par des
rgurgitations tricuspidiennes (1 fois sur 2) et, dans la
plupart des cas, par une augmentation de la pression sys-
tolique dans le ventricule droit. Ces anomalies, obser-
ves aussi bien dans les formes modres que svres,
disparaissent toujours avec lamlioration de ltat res-
piratoire.
Dautres causes de dtresses respiratoires aigus seront
envisages (voir : Pour approfondir 1).
Apnes et mort subite : la bronchiolite peut aussi se
manifester par des apnes, surtout chez les nourrissons de
moins de 3 mois. Il sagit dapnes, unique ou multiples.
Une apne peut mener dune forme banale vers une situa-
tion trs grave la suite dune simple obstruction nasale.
Elles imposent une hospitalisation durgence.
Des cas de mort subite ont t rapports, domicile ou
lhpital, posant un problme mdico-lgal (importance
de laspiration des scrtions nasales pour recherche
rapide du virus respiratoire syncytial et, ventuellement,
dun examen microscopique du tissu pulmonaire).
On discutera les autres causes de morts subites ou de
menace de mort subite : syndromes dinhalation,
anaphylaxie aigu par allergie aux protines du lait de
vache, troubles du rythme cardiaque, etc.
Formes graves : certaines bronchiolites se manifestent
demble par des signes graves (grande dtresse respira-
toire, cyanose, hypoxie) chez des nourrissons jusque-l
bien portants et, surtout, chez des nourrissons porteurs
dune pathologie prexistante (dysplasie broncho-pul-
monaire, mucoviscidose, cardiopathie congnitale,
anciens prmaturs). La bronchiolite virus respiratoire
syncytial est beaucoup plus frquente et plus svre
chez les jumeaux ou les tripls que chez les enfants pr-
termes uniques. Ces symptmes peuvent aussi appa-
ratre en cours dvolution lhpital. Ces nourrissons
doivent tre placs en ranimation, intubs et ventils.
Lvolution se fait vers la rgression des symptmes
dans des dlais plus longs que dans la forme commune.
Des squelles pulmonaires sont frquentes. La mortalit
peut atteindre 40 % des cas.
3. Formes dvolution prolonge
Les formes dvolution prolonge sont dfinies par la
persistance de symptmes (toux, gne respiratoire, sibi-
lances) pendant plus de 8 jours. Le diagnostic est plus
difficile. La radiographie thoracique recherche des
troubles ventilatoires chroniques : la kinsithrapie sera
alors intensifie avec recours ventuel une fibroscopie.
Dautres facteurs de risque seront recherchs, en parti-
culier reflux gastro-sophagien, troubles de la dgluti-
tion, infection bactrienne en particulier Hmophilus
influenz et Moraxella catarrhalis. Ces formes expo-
sent des squelles (syndrome du lobe moyen, bron-
chectasies, petit poumon clair unilatral ou syndrome de
Swyer-James et MacLeod).
La bronchiolite oblitrante est exceptionnelle (moins de
1 % des cas). Les symptmes dobstruction bronchique
persistent, en particulier la polypne gnant considra-
blement lalimentation, ainsi que loxygnodpendance.
Le tableau est celui dune insuffisance respiratoire chro-
nique qui peut tre mortelle. la biopsie pulmonaire ou
lexamen anatomo-pathologique, on observe des zones
datlectasie et demphysme ; la lumire bronchiolaire
est obstrue par un granulome qui volue vers la fibrose.
Les virus en cause sont les adnovirus et le virus respi-
ratoire syncytial. Des situations de transition entre
formes dvolution prolonge et bronchiolite oblitrante
sont possibles. Il faut liminer les insuffisances respira-
toires chroniques par inhalations rptes.
lments du diagnostic
En priode dpidmie, le diagnostic est facile devant un
tableau de gne respiratoire avec rles crpitants et sibi-
lants diffus, mais le mdecin doit conserver son esprit
critique et penser aux autres causes de dtresse respira-
toire aigu ou subaigu. Lpidmie de bronchiolite
virus respiratoire syncytial se dveloppe pendant la sai-
son froide partir de novembre-dcembre au nord de la
France et de janvier-fvrier au sud, avec un pic au milieu
de lhiver. Depuis quelques annes, les mdecins sont
avertis du dbut de lpidmie par des rseaux de sur-
veillance prhospitaliers et hospitaliers ( plans bron-
chiolites ). Les pidmies de bronchiolite clatent sou-
vent dans les crches.
La prsence de virus respiratoire syncytial peut tre
confirme en quelques heures lhpital et dans la plu-
part des laboratoires de ville par immunofluorescence
ou examen ELISA des scrtions nasopharynges.
Lorsque lpidmie est confirme, cette recherche
devient inutile en pratique de ville.
Dans les formes modres, sous rserve dune sur-
veillance prcise, il ny a pas lieu de demander des exa-
mens complmentaires (formule-numration sanguine,
protine C-ractive, radiographie de thorax). Cette atti-
tude ne sapplique pas aux formes svres ou lorsquune
aggravation clinique apparat. Llvation de la protine
C-ractive et des polynuclaires neutrophiles est assez
bien corrle une colonisation bronchique bactrienne.
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En salle durgence, lexamen le plus important est la
mesure de la SaO
2
loxymtre de pouls : selon les
quipes, les valeurs seuils qui ncessitent une hospitali-
sation sont situes entre 92 et 95 %. Des oxymtres de
petit format adapts la pratique ambulatoire commen-
cent tre disponibles.
Traitement
Le traitement est diffrent en pdiatrie ambulatoire
(formes modres), en salle durgence (valuation de la
svrit, dcision dhospitalisation ou du retour domi-
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cile), et en hospitalisation conventionnelle (formes sur
terrain risque, formes prolonges et (ou) svres (voir :
Pour approfondir 2). En rgle gnrale, lvolution
immdiate des broncho-alvolites est favorable mais les
complications long terme sont possibles (voir : Pour
approfondir 3).
Moyens disponibles
1. Moyens symptomatiques
Ils sont indispensables pour tous les nourrissons quel
que soit le type de la bronchiolite :
humidification de lair ambiant, sans pousser le
chauffage au-del de 19 C, avec interdiction formelle
de fumer ;
maintien dune bonne hydratation, en moyenne 60
80 mL/kg de liquide avec un supplment de 20 25
mL/kg en cas de fivre ou de polypne, en fractionnant
les prises ;
maintien dune bonne permabilit nasale par instil-
lation de srum physiologique dans chaque fosse nasale
et aspiration des scrtions laide dun mouche bb.
Les aspirations nasopharynges trop puissantes ( lh-
pital) peuvent dclencher des rflexes nauseux et favo-
riser le reflux gastro-sophagien ;
vacuation des scrtions bronchiques par kinsi-
thrapie (technique dacclration passive du flux expi-
ratoire, puis provocation de la toux) (fig. 3). Les vibro-
massages sont inefficaces et le clapping est mal tolr
car trop agressif (risque de fracture costale). Le kinsi-
thrapeute est un auxiliaire prcieux du mdecin car il
peut linformer dune aggravation (vacuation plus diffi-
cile des scrtions, aspect purulent, retard dhydrata-
tion). La kinsithrapie ne doit pas tre effectue en
position dclive (aggravation dun reflux gastro-so-
phagien prexistant) ;
Distension pulmonaire bilatrale : le parenchyme pul-
monaire, hyperclair de faon diffuse, principalement aux
bases, dpasse et atteint le 7
e
arc costal antrieur et dpasse
le 9
e
arc postrieur. Les ctes sont horizontales ; les coupoles
diaphragmatiques sont plates. La distension pulmonaire
rtrcit le mdiastin et soulve la pointe du cur.
1
Broncho-alvolite svre. La distension pulmonaire dif-
fuse est associe des troubles ventilatoires : atlectasie du
lobe suprieur droit et du segment dorsal du lobe infrieur
gauche dont on aperoit lopacit en position rtrocardiaque.
2
Kinsithrapie par la technique dacclration passive
du flux expiratoire, lente (pour les bronches distales), rapide
(pour les grosses bronches), suivie dune provocation de la
toux (pression cricode) et dune aspiration pharynge douce
ou dun recueil des scrtions au moyen dun abaisse-langue.
3
traitement antireflux non systmatique, mais les nour-
rissons dont le reflux gastro-sophagien est aggrav par
la bronchiolite ou rvl par celle-ci sont nombreux. Le
reflux gastro-sophagien est favoris par les symp-
tmes (distension pulmonaire, toux), par les aspirations
nasopharynges qui doivent tre douces, et par la kinsi-
thrapie faite en position dclive : orthostatisme, cisa-
pride (1 mL/5 kg, 3 4 fois par jour) ou dompridone
(une demi-mesure ou 1,5 mL/5 kg, 3 fois par jour).
2. Bronchodilatateurs
Les nbulisations de 2-stimulants daction rapide (sal-
butamol, terbutaline) et ladrnaline peuvent tre effi-
caces. Ladrnaline semble plus efficace, mais ses effets
sont moins durables ce qui ncessite de multiplier par 2
le nombre des nbulisations. Daprs une mta-analyse
rcente (sur 89 publications), les bronchodilatateurs pro-
curent une amlioration courte et modeste au cours des
formes lgres et modrment svres. En pratique, il
faut tester lefficacit des nbulisations de 2-stimulants
daction rapide : salbutamol (dose de charge de 0,03
mL/kg de la solution 0,5 %, puis doses dentretien de
0,01 mL/kg) ou sulfate de terbutaline (ampoules uni-
doses 5 mg pour 2 mL), propulss par un dbit doxy-
gne de 6 L/min). Si elles sont efficaces (amlioration
clinique, notamment auscultatoire), elles seront poursui-
vies au rythme de 6 par jour, puis 3 4 ds que possible.
3. Corticostrodes
Classiquement, la corticothrapie par voie gnrale
nest pas indique au cours de la bronchiolite. Les essais
en double aveugle nobjectivent pas deffet significatif
la phase aigu dun premier accs de bronchiolite.
distance, au bout de 2 ans dvolution, les corticodes
oraux ne rduisent pas la frquence des symptmes res-
piratoires rcurrents.
Toutefois, on peut sinterroger sur la mthodologie et la
difficult dinterprtation de ces tudes qui mlent des
nourrissons prsentant un premier accs de bronchiolite
et dautres qui ont eu des pisodes rcurrents (asthme du
nourrisson). Une autre tude rcente est en dsaccord
avec les prcdentes (le score clinique samliore plus
vite sous prednisone raison de 1 mg/kg/j pendant 7 j).
On remarquera que la plupart des tudes prcdentes
font appel des corticothrapies de courte dure (3 j).
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Arbre dcisionnel face une bronchiolite aigu du nourrisson.
* : au cours des formes ncessitant une hospitalisation, la prsence dune image pulmonaire en
foyer et la ncessit dune assistance nutritionnelle [gavages et (ou) parentrale] sont les 2
symptmes les mieux corrls avec la ncessit dune antibiothrapie (50 % de colonisations
bactriennes, principalement Hmophilus influenz).
Suppression
des nuisances
Hydratation
Antipyrtiques
Kinsithrapie
Dsobstruction
nasale
Mise en condition
Oxygnothrapie
Hydratation
Kinsithrapie
Dsobstruction
nasale
Tester lefficacit
des 2-stimulants
Mise en condition
Oxygnothrapie
Nbulisations
de 2-stimulants
Assistance
nutritionnelle
Antibiothrapie
probabiliste *
Corticothrapie
gnrale ()
Prsents
Absence
damlioration
J3-J5
(fivre >39 C, otite aigu,
signes pulmonaires en foyer :
radio +++)
Gurison
Absents
Bronchiolite
Examen clinique
(recherche de signes de gravit)
aux bronchodilatateurs per os (sirop de salbutamol ou
thophylline daction immdiate), associ (le plus sou-
vent) une corticothrapie orale (prednisone, 1 2
mg/kg/j, pendant 7 jours puis de faon dgressive).
Toutefois, en cas de difficults dinhalation, les bron-
chodilatateurs oraux sont justifis en pratique ambula-
toire dans les formes lgres.
lhpital, le traitement associe le plus souvent des
nbulisations de 2-stimulants, des corticodes oraux et
une antibiothrapie probabiliste sil existe un ou
plusieurs critres dindication. La kinsithrapie est
intensifie en cas de trouble ventilatoire. Loxygno-
thrapie est indispensable si la SaO
2
est infrieure
95 %. Elle sera maintenue tant que ltat clinique de
lenfant le ncessitera (surveillance de la SaO
2
), au
dbut de faon continue, ensuite en discontinu aprs les
repas ou les sances de kinsithrapie. Les difficults
dalimentation conduisent au fractionnement des repas
ou aux gavages. Dans les formes svres, une perfusion
veineuse vhiculant antibiotiques et corticodes peut
tre utile pendant 24-48 heures.
Prvention et organisation des soins
Le virus respiratoire syncytial est une source dinfection
nosocomiale contre laquelle il faut lutter. Le virus reste
prsent pendant une semaine dans les scrtions respira-
toires des individus infects ; il est capable de survivre
plus de 7 heures sur les surfaces qui entourent lenfant
malade, 1 heure et demie sur les gants, 30 minutes sur
les blouses en coton. Ainsi, linfection peut se propager
par contact dans lhpital et vers lextrieur via le per-
sonnel soignant et les visiteurs.
La meilleure mesure de prvention est le lavage des
mains avant et aprs chaque soin et examen. Cette mesu-
re concerne tous les personnels : la technique du lavage
efficace des mains doit tre enseigne et rvalue
priodiquement. Le port de gants est efficace, mais,
comme il faut les changer aprs chaque soin, il est
onreux. Le port dune surblouse et dun masque par le
personnel soignant est traditionnel, mais il ne semble
pas rduire sensiblement les risques dinfection noso-
comiale.
En priode dpidmie, lorganisation pdiatrique hos-
pitalire doit tre modifie : report de ladmission des
patients risque, contrle troit de toutes les demandes
dadmission, limitation du nombre des visites et de visi-
teurs, recherche systmatique du virus respiratoire syn-
cytial dans les scrtions nasales pour isoler les nourris-
sons porteurs et organisation des soins daval dispenss
par les kinsithrapeutes et les mdecins traitants.
Malgr une recherche active, il nexiste pas encore de vac-
cination efficace contre le virus respiratoire syncytial. Des
rsultats prventifs prometteurs ont t enregistrs par des
auteurs amricains chez les nourrissons risque (prma-
tur, hypotrophie, bronchodysplasie) avec des gamma-
globulines spcifiques anti-virus respiratoire syncytial
(1 injection mensuelle pendant 5 mois avant lpidmie). I
Les corticodes par inhalation (dipropionate de bclo-
mtasone, flunisolide, budsonide, fluticasone) ne sont
pas indiqus la phase aigu des bronchiolites. Prescrits
la convalescence sous la forme de nbulisations (bud-
sonide ampoule de 2 mL doses 0,5 mg et 1 mg : en
gnral 1 mg, 2 fois par jour), pendant une dure de 2
4 mois, ils semblent capables de rduire la frquence des
accs ultrieurs chez les enfants hospitaliss pour
formes prolonges et (ou) svres et (ou) porteurs de
facteurs de risque (prmatur, hypotrophie, dysplasie
broncho-pulmonaire). Des travaux supplmentaires sont
ncessaires pour valuer lefficacit prventive des cor-
ticodes par inhalation via une chambre dinhalation
adapte aux nourrissons, munie dun masque facial.
4. Antibiothrapie
Lantibiothrapie de principe nest pas prcise. Les
indications des antibiotiques sont empiriques : patholo-
gie pulmonaire ou cardiaque antrieure, aspect purulent
des scrtions bronchiques visualises par le kinsith-
rapeute, fivre leve (suprieure 39 C) ou durable
(plus de 2-3 jours), prsence dune otite moyenne aigu,
foyer pulmonaire systmatis ou non. Lantibiothrapie
doit tre probabiliste , cest--dire active sur
Streptococcus pneumoni et Moraxella catarrhalis).
Lassociation amoxicilline + acide clavulanique (80
mg/kg/j damoxicilline et 10 mg/kg/j dacide clavula-
nique, en 3 prises) ou cefpodoxime-proxtil (4 mg/kg,
2 fois par jour). La suspicion dune infection pneumo-
coques rsistants la pnicilline conduit utiliser des
doses fortes damoxicilline (80 150 mg). En cas din-
certitude (H. influenz ou S. pneumoni ?), on peut
ajouter 20 40 mg/kg/j damoxicilline la prescription
amoxicilline + acide clavulanique.
5. Autres traitements
En France, la ribavirine, active uniquement sur le virus
respiratoire syncytial sous la forme darosols pendant
3 5 jours, est peu souvent indique. Les critres pour
juger de son efficacit sont peu fiables et son cot est
lev.
Lassistance ventilatoire est indispensable lorsque le
nourrisson spuise et que ses besoins en oxygne aug-
mentent. Lintubation permet au besoin une sdation,
une meilleure oxygnation et laspiration des scrtions.
Indications thrapeutiques
En labsence de critres de gravit, les antibiotiques et
les corticodes sont inutiles dans les formes communes
non compliques du nourrisson sain. En cas de fivre,
on prescrira de laspirine (50 100 mg/kg) et (ou) du
paractamol (30 50 mg/kg).
Sil existe des sibilances tmoignant dune atteinte des
voies ariennes proximales (pratiquement constantes
partir de 12-16 mois), un traitement par les 2-stimu-
lants dlivrs par chambre dinhalation est prfrable
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1 / Causes de dtresse respiratoire aigu
Il convient cependant dcarter les autres causes de dtresse respi-
ratoire aigu : dyspnes larynges, compression de la trache et (ou)
dune bronche principale par un vaisseau aberrant, abcs rtro-
pharyng, insuffisance cardiaque par anomalie dimplantation des
artres coronaires, et surtout un corps tranger bronchique ou un
asthme du nourrisson chez un enfant g de plus de 18 mois.
Corps tranger bronchique : le syndrome de pntration peut tre
mconnu, oubli ou nglig. On se basera sur la distension dun hmi-
thorax visible linspection, lasymtrie auscultatoire (silence ou whee-
zing unilatral), une hyperclart pulmonaire unilatrale avec distension
ou, beaucoup plus rarement, une atlectasie (surtout gauche), la pr-
sence dun pigeage arien sur le clich expiratoire (comparer les cli-
chs en inspiration et expiration) et, finalement, lendoscopie tube
rigide qui permet lextraction.
Lasthme du nourrisson peut prcder la bronchiolite ou la suivre
(asthme post-bronchiolite avec hyperractivit bronchique induite par
le virus respiratoire syncytial et ractive par de nouvelles infections
virales). On se basera sur les antcdents familiaux (asthme maternel),
personnels (dermatite atopique) et sur la rponse aux bta-2-stimu-
lants par inhalation.
2 / Critres dadmission aux urgences
et dhospitalisation conventionnelle
Difficults dalimentation
Vomissements
Polypne (frquence respiratoire > 50-60 cycles/min)
Signes de lutte respiratoire
Cyanose, troubles de loxygnation priphrique
Tachycardie suprieure 130-140/min
Opacit pulmonaire (pneumopathie ou trouble ventilatoire)
Terrain particulier (ge < 6 mois, prmaturit, hypotrophie, jumeaux
ou tripls, dysplasie broncho-pulmonaire, cardiopathies, mucovisci-
dose, syndromes immunodficitaires)
SaO
2
infrieure 95 %
Absence damlioration significative des signes cliniques et de la SaO
2
qui reste infrieure 95 % aprs mise en condition et rhydratation
Mauvaises conditions socio-conomiques
Tabagisme passif
Dfaut de comprhension
Difficults daccs aux soins
3 / volution
plus long terme, des symptmes rsiduels ou des squelles sont pos-
sibles. Les formes dvolution prolonge qui durent plus de 8-10 jours
sont celles qui y exposent le plus. Chez les nourrissons qui ont d tre
hospitaliss, le risque dasthme ultrieur est de 50 % au bout de 2-3 ans
dvolution. Le virus respiratoire syncytial induit un tat dhyperracti-
vit bronchique qui est entretenu et amplifi par les nouvelles viroses
lies lapprentissage immunitaire. Les nourrissons tiquets comme
atteints de bronchiolites rcidivantes ont en fait un asthme du nour-
risson. Le pronostic de ce dernier est favorable dans trois quarts des
cas. Les indices permettant de prdire la persistance de lasthme sont
les antcdents datopie familiale ou personnelle (eczma), la
persistance des sibilances aprs lge de 2-3 ans, llvation des IgE
sriques totales, la positivit des prick tests cutans dallergie aux
pneumallergnes ou aux trophallergnes usuels (uf en particulier) et
la prsence dIgE sriques spcifiques (marqueurs de latopie). I
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La quasi-totalit des nourrissons
(enfants de la naissance 24 mois) doit
contracter une infection virus respiratoire
syncytial, certains plusieurs fois.
Linfection virus respiratoire syncytial
se manifeste par une atteinte rhinopharynge
et parfois par une atteinte des petites voies
ariennes (bronchioles et alvoles).
Soixante-dix 80 % des broncho-alvolites
sont dues au virus respiratoire syncytial :
la majorit sont modres et ne ncessitent
pas dhospitalisation.
Le taux dhospitalisation des nourrissons
de moins de 3 mois a augment dans les rgions
fortement urbanises et (ou) industrialises.
Le virus respiratoire syncytial provoque
une ncrose diffuse des cellules de lpithlium
bronchiolaire et alvolaire, lorigine
de troubles ventilatoires (atlectasies
et emphysme obstructif) avec pour
consquence une distension pulmonaire diffuse.
Le diagnostic est facile : notion dpidmie,
rles sibilants (expiratoires) et crpitants
(inspiratoires).
Dans les formes communes, le traitement
est simple, symptomatique. Il faut dtecter
les facteurs de risque et surveiller attentivement
le nourrisson pour dpister les signes de gravit
dont la prsence conduirait demander un avis
spcialis lhpital ( plan bronchiolite ).
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
Bourrillon A. Bronchiolites aigus du nourrisson, quand hospitalier
et pourquoi ? J Eur Urg Rea 1995 ; 1 : 20-4.
Cohen R, Golfier B, Bgu P, Labb A, Bourrillon A, Dutau G.
Bronchiolites aigus (dossier dirig par Dutau G). Md Enf 1996 ;
12 : 485-514.
Dutau G, Juchet A, Ritti JL, Ranc F, Brmont F, Nouilhan P.
Aspects thrapeutiques conflictuels au cours des bronchiolites
aigus du nourrisson. Socit franaise de pdiatrie, Bordeaux,
18-19 avril 1997. Arch Pdiatr 1997 ; 4 (suppl. 2) : S 72-S 77.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pdiatrie
A 87
1485 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Convulsions occasionnelles fbriles
Le National Institute of Health proposait en 1980 lors
dune confrence de consensus la dfinition suivante
pour les convulsions fbriles : Une convulsion fbrile
est un vnement survenant chez un nourrisson ou un
enfant habituellement entre 3 mois et 5 ans, associ de
la fivre sans signe dinfection intracrnienne ou dautre
cause dfinie. Les crises convulsives avec fivre survenant
chez des enfants qui ont prsent dans leurs antcdents
une crise pileptique non fbrile sont exclues de la
dfinition.
Les convulsions fbriles doivent tre distingues de
lpilepsie caractrise par des crises non fbriles
rcurrentes. Le terme vnement employ dans cette
dfinition est critiquable car imprcis. Lintensit de la
fivre nest pas non plus prcise. Par contre, cette dfi-
nition exclut les convulsions survenant lors de mningites
ou dencphalites aigus. Les convulsions fbriles sur-
venant lors de salmonelloses ou shigelloses doivent tre
aussi limines de cette dfinition car leur tiopathognie
fait intervenir des mcanismes vasculaires ou toxiques.
Les convulsions survenant lors dhyperthermie secondaire
une vaccination (ex. : coqueluche) sont aussi exclues
par certains. De mme, plusieurs auteurs liminent de ce
cadre nosologique les enfants ayant une affection cr-
brale non volutive, connue ou reconnue loccasion
dune convulsion fbrile, considrant quil sagit souvent
de la premire crise dune pilepsie dbutante. Les
convulsions fbriles constituent la premire cause de
convulsions occasionnelles, les autres causes tant
essentiellement les mningites et les encphalites.
pidmiologie
Deux 5% des enfants prsentent au moins 1 convulsion
fbrile avant lge de 5 ans. Il existe une discrte prdo-
minance chez les garons avec un rapport entre les sexes
de 1,2 fille pour 1,4 garon et un caractre familial.
Ainsi, le risque relatif de convulsion fbrile pour les des-
cendants dune mre ayant prsent une convulsion
fbrile est de 10 %. Alors quen cas de convulsion non
fbrile, le risque relatif pour la descendance est de 20 %,
en cas dantcdents prinataux, ce risque relatif est de
15%. Ces chiffres nont quun intrt pidmiologique,
ils nont aucune influence sur la conduite tenir. Ils per-
mettent cependant dinformer et de rassurer les parents.
Convulsions du nourrisson
Orientation diagnostique et conduite tenir en situation durgence avec la posologie
mdicamenteuse
PR Louis VALLE
Service de neuropdiatrie, CHRU, hpital Roger-Salengro, 59037 Lille Cedex.
Les convulsions du nourrisson constituent
un symptme. La premire cause voquer
est lpilepsie mais celle-ci nest pas obligatoire,
ce sont les convulsions fbriles qui constituent
la cause la plus frquente.
Avant didentifier la cause, il est ncessaire
den prciser la smiologie.
Le terme convulsion ou crise convulsive
dsigne des phnomnes moteurs paroxystiques
involontaires, qui peuvent sappliquer
des manifestations non pileptiques.
linverse des manifestations paroxystiques
sans phnomne moteur, sous forme de rupture
de contact, de troubles neurovgtatifs
ne rpondent pas la terminologie de convulsion
mais peuvent tre dorigine pileptique.
Lanalyse de la smiologie des convulsions
doit obir une stratgie danalyse qui permet
de prciser le type, la localisation et la dure.
Concernant le type des crises convulsives,
il peut sagir de crises cloniques (contractions
musculaires rgulires), toniques (contractions
musculaires phasiques), tonicocloniques,
hypotoniques, myocloniques (secousses
musculaires brves < 300 ms), de spasmes
(flexion brutale des membres et de la tte
durant 1 2 s, en salves, favorise par la variation
de vigilance).
Les convulsions peuvent tre partielles,
gnralises ou partielles secondairement
gnralises. Une dure de plus de 30 min
de crises convulsives fait parler dtat de mal.
Les causes de convulsions du nourrisson
se divisent en 4 groupes :
les convulsions occasionnelles, de loin les plus
frquentes, domines par le problme des
convulsions fbriles ;
les convulsions symptomatiques dune maladie
ou lsions crbrales sous-jacentes ;
les syndromes pileptiques du nourrisson;
les pilepsies idiopathiques, non syndromiques.
Points Forts comprendre
Diagnostic
On distingue les convulsions fbriles bnignes et les
convulsions fbriles graves ou compliques (tableau).
Cette distinction entre convulsions fbriles bnignes et
compliques est importante car elle dicte la conduite
tenir. Il faut retenir que la majorit des convulsions
fbriles sont bnignes, caractrises par des crises
brves bilatrales, cloniques ou tonicocloniques, sans
dficit post-critique. Une crise unilatrale peut entraner
une hmiplgie dune dure infrieure 48 h (paralysie
de Todd). Le risque dun syndrome hmiconvulsion-
hmiplgie ou hmiconvulsion-hmiplgie-pilepsie est
devenu rare.
La principale priode de survenue des convulsions
fbriles stablit surtout entre 18 et 24 mois. Il est pos-
sible dobserver des convulsions fbriles aprs lge de
5 ans, mais cest statistiquement rare. Il faut retenir que
lge de survenue avant un an est le critre le plus
important dans la diffrenciation entre convulsions
fbriles simples et compliques. Les convulsions
fbriles ne surviennent pas toujours lors de lacm de la
fivre mais dans les 24 premires heures. Elles peuvent
aussi se produire lors de la dfervescence thermique.
Dans 95 % des cas, lorigine de la fivre est virale. Toute
convulsion survenant avant lge de 6 mois, lors dun
syndrome fbrile, doit entraner la recherche dune autre
tiologie quune convulsion fbrile.
Indications des examens paracliniques
en cas de convulsions fbriles
1. lectroencphalogramme
En cas de convulsion fbrile simple, cet examen nest
daucun apport. En cas de convulsions fbriles compli-
ques, sil est ralis dans les 24 heures suivant la
convulsion, il permet de confirmer lhypothse dune
convulsion focalise. Pour toute convulsion fbrile sur-
venant avant un an, llectroencphalogramme est
ncessaire du fait du risque dune pilepsie ultrieure.
De mme, un lectroencphalogramme (EEG) est
indispensable chez tout enfant ayant prsent des
convulsions fbriles et devant recevoir un traitement
antipileptique prventif au long cours.
2. Ponction lombaire
Elle est obligatoire chez tout enfant prsentant une
convulsion fbrile avant 1 an ; entre 12 et 18 mois, elle
doit tre ralise au moindre doute. Aprs 18 mois,
lindication est fonction de lanamnse et de lexamen
clinique car une convulsion associe de la fivre peut
tre la premire manifestation dune mningite bact-
rienne ; lexamen neurologique dans ce cas est anormal
mais il faut tenir compte pour son interprtation de
ladministration antrieure de diazpam.
3. Radiographies de crne
Elles nont aucun intrt et, si elles montrent une
anomalie, celle-ci peut ntre que fortuite.
4. Examens biologiques
La numration formule sanguine montre, si elle est
ralise dans les heures suivant la convulsion fbrile,
une hyperleucocytose avec polynuclose par dmargina-
lisation des polynuclaires du fait de la dcharge
adrnergique.
La glycmie est leve du fait de la glycognolyse
induite par la dcharge adrnergique.
La calcmie est habituellement normale, sauf si
lanamnse et lexamen neurologique montrent des
signes vocateurs dune hypocalcmie.
Risque de rcidive aprs une premire
convulsion fbrile
La notion dantcdents pr- et prinataux nest pas un
facteur aggravant du risque de rcurrence. Concernant
les antcdents familiaux, ltude de Nelson et
Ellenberg en 1990 montre que le risque relatif de rcidive
est de 10% si la mre a prsent des convulsions fbriles
et de 20 % si lon retrouve la notion de convulsions non
fbriles chez les parents ou dans la fratrie.
Les tudes de Berg et al. montrent que 2 facteurs
interviennent dans le risque de rcidive de convulsions
fbriles, savoir : la dure de lpisode fbrile avant la
convulsion et lintensit de la fivre.
Douze mois aprs une premire convulsion fbrile,
la probabilit de rcidive est de 0,22 en cas de fivre
40 C et de 0,43 en cas de fivre 38,3 C.
CONV UL S I ONS DU NOUR R I S S ON
1486 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Convulsion simple Convulsion complique
ge
Dure
Localisation
Examen neurologique
Antcdents familiaux dpilepsie
> 12 mois
< 15 min ou 1 crise par jour
Pas de focalisation
Normal

< 12 mois
> 15 min ou > 1 crise par jour
Focalisation
Anormal
+
Diagnostic des convulsions fbriles simple et complique
TABLEAU
antipyrtiques, on fait appel au paractamol raison
de 20 mg/kg toutes les 6 8 h ou lacide actyl-
salicylique la mme posologie, associ au traitement
physique classique vise antipyrtique (enfant dcou-
vert, augmenter lvaporation, bains). Lutilisation de
diazpam per os la posologie de 0,3 mg/kg toutes
les 8 h, ds la dcouverte du syndrome fbrile et
tant que persiste la fivre, permet de prvenir la
rcurrence des convulsions. La concentration maximale
est atteinte 20 min aprs ladministration. Une tude
faite en double aveugle (diazpam versus placebo)
chez 406 enfants dune moyenne dge de 2 mois,
utilisant le diazpam per os toutes les 8 h tant que la
fivre persiste, dmontre une diminution significative de
44 % du risque de rcurrence des convulsions
entre les 2 groupes. Le diazpam doit tre donn ds
lapparition de la fivre.
4. Traitement prventif en dehors
de lpisode fbrile
Ce traitement prventif peut tre propos en cas de
convulsion fbrile complique (tableau). Le critre le
plus significatif est la survenue dune convulsion fbrile
avant 1 an. Le traitement fait appel au valproate de
sodium la posologie de 20 30 mg/kg. En dehors de ce
cas-l, il nest pas justifi de proposer un traitement pr-
ventif quotidien. En effet, dans le cadre des convulsions
fbriles non compliques, il ny a pas de diminution du
risque de lincidence de lpilepsie par le traitement
prventif quotidien et aucune consquence des crises sur
les capacits cognitives long terme.
Convulsions occasionnelles
en rapport avec un processus
infectieux intracrnien
Il sagit de convulsions dues une lsion crbrale
aigu, associes de la fivre, alors quune convulsion
fbrile est dclenche par la fivre et traduit une suscep-
tibilit laugmentation de temprature. La distinction
entre ces 2 situations nest pas absolue car une mme
pathologie crbrale peut chez un enfant entraner une
convulsion et chez un autre ne se traduire par aucun
phnomne convulsivant.
En cas de convulsions fbriles chez un nourrisson de
moins dun an, le premier diagnostic quil faut absolu-
ment liminer est celui de la mningite purulente. cet
ge, on peut ne pas retrouver de syndrome mning,
mais au contraire observer une hypotonie ; une anorexie,
des troubles du comportement, des pleurs incessants,
une hyperexcitabilit et (ou) une hyperesthsie au
moindre contact, tous symptmes qui constituent des
signes dalerte. En consquence, tout enfant de moins
de 1 an qui prsente une convulsion fbrile doit tre
hospitalis. Ltiologie est domine par les mningites
mningocoques et pneumocoques. La vaccination anti-
Hmophilus B a considrablement diminu lincidence
des mningites Hmophilus.
La notion de convulsions fbriles compliques ou lexis-
tence danomalies neurologiques antrieures ne sont pas
corrles une augmentation du risque de
rcidive des convulsions fbriles. Tous facteurs confondus,
ce risque 12 mois est estim 0,25. Il est dmontr que
la probabilit de rcidive est dautant plus leve que le
dlai entre le dbut de la fivre et la survenue de la
premire convulsion fbrile est court. Llment important
retenir est que sil y a rcidives, les convulsions
fbriles surviennent dans plus de 90 % des cas dans les
12 mois suivant la premire convulsion, le jeune ge
constituant le principal facteur de rcidive (< 12 mois).
Traitement
Il a 2 buts. Dans limmdiat, il doit arrter la crise et
secondairement, prvenir la rcidive.
1. Conduite tenir dans limmdiat
On doit administrer du diazpam en intrarectal la
posologie de 0,5 mg/kg, soit pour une ampoule de 10 mg,
une demi-ampoule par 10 kg de poids. La concentration
maximale est atteinte en 3 min. Si 5 min aprs ladmi-
nistration, les convulsions persistent, on doit effectuer
une 2
e
injection intrarectale de 0,5 mg/kg. Si aprs cette
2
e
injection, on nobserve pas damlioration, le diazpam
doit tre inject par voie intraveineuse raison de 0,5 mg/kg
en intraveineuse lente. Si les convulsions persistent,
on considre quil sagit dune menace dtat de mal
pileptique et on le traite comme tel.
2. En dehors de la crise
En pratique, le plus souvent, on nassiste pas la
convulsion fbrile et lon est amen voir lenfant, une
fois que celle-ci est termine. Dans ce cas, seul lexamen
clinique guide la conduite tenir. Si lenfant a moins de
1 an, il rentre dans les critres de crise convulsive
complique et doit tre hospitalis pour surveillance et
ralisation dune ponction lombaire. Si lexamen clinique
est anormal (signes focaliss, hypotonie, syndrome
mning), on doit suspecter une pathologie intracrnienne.
On sort alors du champ de la dfinition des convulsions
fbriles et, en fonction de lanamnse et de lexamen
clinique, un bilan paraclinique orient doit tre pratiqu.
La situation la plus frquente est la survenue dune
convulsion fbrile cdant spontanment au bout de
quelques minutes chez un enfant de plus de 12 mois.
Entre 12 et 18 mois, devant un examen clinique anormal,
il faut raliser au moindre doute une ponction lombaire.
Si lenfant a plus de 18 mois et si lexamen clinique ne
montre pas de signe focalis ou dficitaire, alors seuls le
bilan tiologique et le traitement de la fivre doivent tre
entrepris.
3. Prvention des rcidives
La stratgie thrapeutique a un double but : lutter contre
la fivre par lutilisation dun antipyrtique et augmenter
le seuil de dclenchement dune convulsion fbrile par
lutilisation de diazpam. En ce qui concerne les
Pdiatrie
1487 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Convulsions occasionnelles autres
Encphalite primitive
La 2
e
tiologie laquelle on doit systmatiquement
penser devant des convulsions fbriles focalises est
celle dune encphalite primitive et, au 1
er
rang, lenc-
phalite herptique. Le diagnostic nest pas toujours ais.
Classiquement, le nourrisson prsente des convulsions
itratives focalises, pouvant toucher une hmiface.
Ltude du liquide cphalorachidien (LCR) montre une
pliocytose prdominance lymphocytaire avec une
hyperprotinorachie modre. llectroencphalo-
gramme, on observe un foyer dondes lentes ou des acti-
vits de pointes et pointes-ondes asymtriques. Les
pointes priodiques, quand elles existent, sont retardes.
Le scanner crbral, sans et avec injection, met en vidence
des signes de ncrose parenchymateuse, focaliss le plus
souvent dans la rgion temporale ou fronto-temporale.
Un scanner normal nlimine pas une telle tiologie.
Limagerie par rsonance magntique (IRM), si elle peut
tre faite rapidement, est dune grande aide lorientation
diagnostique en montrant un dme du parenchyme
crbral de la rgion fronto-temporale voire une ncrose
hmorragique. En cas de suspicion dencphalite herp-
tique, un traitement par aciclovir (Zovirax) est dbuter
raison de 15 mg, 3 fois/j et poursuivre durant 10 j sil y
a confirmation diagnostique. Cette confirmation est
obtenue par tude des marqueurs viraux dans le sang et
le liquide cphalorachidien (interfron, PCR pour poly-
merase chain reaction et sroconversion).
Encphalites aigus postinfectieuses
La survenue de convulsions rptes ou prolonges
associes des fluctuations de conscience durant plusieurs
jours peut faire voquer un tel diagnostic. On retrouve
lanamnse des signes vocateurs dune virose dans les
jours prcdents. Lexamen neurologique peut tre
fluctuant au cours de la journe, tant au niveau de la
conscience qu lexamen neurologique. Llectroenc-
phalogramme montre un ralentissement diffus de llectro-
gense, souvent des ondes lentes de grande amplitude.
Le scanner ne sera pas contributif. Limagerie par rso-
nance magntique peut mettre en vidence des images
avec lsions hypersignal dans la substance blanche.
Hmatome sous-dural
Devant tout nourrisson prsentant des convulsions en
apyrexie et sans antcdent, lhypothse dun hmatome
sous-dural doit tre voque. Il nexiste pas de relation
directe entre limportance de lhmatome sous-dural et
la svrit des convulsions. Il peut sagir dun tat
de mal convulsif inaugural ou de quelques secousses
cloniques focalises ou secondairement gnralises,
associes des troubles neurovgtatifs avec pleur.
lexamen clinique, dautres signes permettent dvoquer
un hmatome sous-dural : hmorragie au fond dil
(classiques perles jacobines), tension de la fontanelle,
acclration de la vitesse de croissance crbrale sur la
courbe du primtre crnien. Cest le scanner crbral
(sans injection) qui objective lhmatome dans lespace
sous-dural. Lchographie transfontanellaire nest pas
un bon examen, car elle peut tre normale. Si ltat
neurologique de lenfant est grave, le traitement peut
ncessiter une ponction transfontanellaire en urgence
dans lespace sous-dural, pour vacuer lhmatome et
diminuer la pression intracrnienne.
Convulsions rvlatrices dune affection
mtabolique
Il existe souvent des signes associs aux convulsions.
Lanamnse et ces signes associs permettent une
orientation : hypocalcmie dans le cadre dun rachitisme,
hypoglycmie secondaire une priode de jene ; lhypo-
magnsmie est rare. Les affections mtaboliques hr-
ditaires peuvent se manifester sous forme de convulsions
chez le nourrisson, souvent dans le cadre dune dcom-
pensation secondaire un stress (infection, traumatisme,
jene) qui voquent une acidmie organique, des anomalies
du cycle de lure, certaines amino-acidopathies.
Convulsions symptomatiques
Les convulsions peuvent tre rvlatrices dune sclrose
tubreuse de Bourneville par des spasmes et lexistence
de signes cutans qui permettent dorienter le diagnostic.
Malformations vasculaires, malformations crbrales,
tumeurs, encphalopathies progressives dbutantes : ces
diffrentes tiologies sont plus rares et sont voquer en
fonction du contexte et des signes cliniques associs.
Syndromes pileptiques
du nourrisson
Syndrome de West
En 1841, West dcrit des convulsions spcifiques au
nourrisson, caractrises par des mouvements brusques
en flexion des 4 membres et de la nuque. En 1951,
lexistence danomalies lectroencphalographiques
concomitantes dcrites comme hypsarythmiques et la
rgression des acquisitions permettent de dfinir la
triade du syndrome de West : spasmes, hypsarythmie et
rgression des acquisitions. Les spasmes surviennent en
salves. Lincidence du syndrome de West est de 1 pour
5 000 naissances ; lge de dbut est compris entre
3 mois et 1 an ; le pic de frquence vers 6 mois. Dans un
tiers des cas, dautres types de crises sassocient aux
spasmes sous forme de crises partielles ou gnralises
pouvant mme prcder les spasmes. Les signes associs
lexamen clinique dpendent de la cause. Llectro-
encphalogramme montre une hypsarythmie, cest--dire
une dsorganisation complte du trac avec un mlange
anarchique de pointes, de pointes-ondes, de grande
CONV UL S I ONS DU NOUR R I S S ON
1488 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
dbutent durant la premire anne de vie, doit rendre
prudent quant au pronostic car il peut sagir dune
pilepsie svre du nourrisson dbutante.
pilepsie myoclonique bnigne
Il sagit dun nourrisson sans aucun antcdent, qui pr-
sente des myoclonies, apparaissant entre 1 et 3 ans. Les
accs myocloniques sont de courte dure, de frquence
croissante, prdominant aux membres suprieurs,
parfois associs des rvulsions oculaires. Il ny a jamais
de perte de connaissance associe. Dans quelques cas,
des convulsions fbriles associes ont t rapportes.
Lexamen neurologique est toujours normal entre les
pisodes. Llectroencphalogramme montre des
pointes-ondes et polypointes-ondes synchrones des
myoclonies. La photosensibilit est inconstante.
Llectroencphalogramme intercritique est normal.
Lvolution est toujours favorable sous traitement
antipileptique par Dpakine 15 20 mg/kg/j en 2 ou
3 prises en monothrapie ou en association avec le
Zarontin raison de 10 20 mg/kg/j en 2 prises.
pilepsie myoclonique bnigne rflexe
Dcrite pour la 1
re
fois en 1995 chez 6 enfants, il sagit
dune forme clinique de lpilepsie myoclonique
bnigne. Elle en diffre par les points suivants : des ant-
cdents familiaux dpilepsie gnralise idiopathique,
des myoclonies massives symtriques, des flexions de la
tte avec parfois des rvulsions oculaires. Les stimulus
dclenchant les myoclonies sont essentiellement tactiles
(percussion de la racine du nez) ou thermiques (eau froide
sur le visage) ou acoustiques (bruit intense). Le pronostic
est favorable.
Syndrome des convulsions infantiles
familiales bnignes
Ce syndrome est aussi dnomm convulsions fami-
liales bnignes du nourrisson. Il sagit de nourrissons
normaux, ayant un dveloppement normal, sans antcdent
et qui, entre 1 et 11 mois (moyenne : 6 mois), prsentent
des orages pileptiques durant 2 3 j, avec survenue
de 4 10 crises par jour. La smiologie des crises
prsente les caractristiques suivantes. Il sagit de crises
brves (< 5 min), partielles ou le plus souvent partielles
secondairement gnralises, avec dviation des yeux,
arrt de lactivit, automatismes moteurs (mchonne-
ments), clonies unilatrales puis gnralises, survenue
dune apne avec hypotonie. Llectroencphalogramme
durant la crise confirme le dbut partiel des crises sous
forme de dcharges rythmiques rapides, focalises, avec
gnralisation secondaire. Llectroencphalogramme
distance des crises est toujours normal ainsi que lexamen
neurologique. Le pronostic est constamment favorable.
Le traitement fait appel une monothrapie, avec la
Dpakine 15 20 mg/kg/j en 2 ou 3 prises en monothrapie,
durant une dure courte (6 mois 1 an au maximum).
amplitude, dondes lentes, avec disparition complte du
rythme de fond. La morphologie et la topographie des
diffrentes phases varient dun instant lautre du trac.
Linjection de Valium (test au Valium) peut permettre
dobjectiver une asymtrie si celle-ci nest pas mise en
vidence spontanment. Ltiologie du syndrome de
West est trs varie. Celui-ci peut tre idiopathique ou
symptomatique dans le cadre dune sclrose tubreuse
de Bourneville, dune malformation crbrale ou de
squelles de souffrance anoxo-ischmique du nouveau-n.
Les lments de bon pronostic sont un dveloppement
psychomoteur et intellectuel normal avant lapparition
des spasmes, labsence de rgression mentale, la
persistance dune coordination oculo-manuelle quand
surviennent les spasmes, labsence dautres types
de crises et de signes neurologiques focaliss. Le
syndrome de West idiopathique constitue 30 % des
syndromes de West. Le traitement en premire intention
fait appel au vigabatrin (Sabril) la posologie de
100 150 mg/kg/j. Si aprs 8 j on nobserve pas
damlioration, on peut remplacer le Sabril par de
lhydrocortisone 15 mg/kg/j pendant 15 j, avec une
rgression progressive en 15 j 1 mois suivant les cas.
Un traitement adjuvant et de surveillance est ncessaire
ainsi quune prvention des effets secondaires de la
corticothrapie. Le traitement antipileptique associ
sous forme de valproate de sodium (Dpakine) doit tre
poursuivi 18 24 mois. Si lvolution est favorable en
cas de syndrome de West symptomatique, le traitement
doit tre prolong.
pilepsie myoclonique svre
du nourrisson
Ce syndrome pileptique est caractris par une pilepsie
qui dbute entre 3 et 10 mois, sous forme de convulsions
en contexte fbrile, faisant porter le diagnostic de
convulsions fbriles. La frquence des crises augmente
secondairement, elles ne sont pas toujours dclenches
par la fivre. partir des 2
e
et 3
e
annes, des myoclonies
segmentaires ou massives apparaissent. Il sagit de myo-
clonies voluant par accs, responsables de chutes.
Paralllement, les crises cloniques sont plus nombreuses.
Des tats de mal myocloniques peuvent apparatre.
Cette volution est retrouve dans ce syndrome quel que
soit le traitement antipileptique propos. partir de la
2
e
anne, des absences atypiques trs brves, plusieurs
fois par jour, apparaissent aussi. llectroencphalo-
gramme, ces manifestations se traduisent par une dcharge
brve de polypointes-ondes rapides, gnralises. Une
photosensibilit est frquente mais pas constante.
Le dveloppement psychomoteur, qui tait normal
jusqu lge de 1 an, saltre progressivement ds
lapparition de crises cloniques apyrtiques, avec
surtout, un retard dapparition du langage et, progres-
sivement, lapparition dune ataxie. Cette dernire est
aggrave par les myoclonies. On nobserve pas de
rgression mais une stagnation dans les acquisitions. La
survenue de convulsions fbriles, qui se rptent et qui
Pdiatrie
1489 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
pilepsies non syndromiques
du nourrisson
Dans lpilepsie gnralise, le nourrisson peut pr-
senter des crises de grand mal idiopathique. Il sagit
dun groupe htrogne compte tenu de la variabilit du
pronostic et la rponse du traitement antipileptique.
Lexamen neurologique ne montre pas de syndrome
focalis ou dficitaire entre les crises. Ltude des
corrlations lectrocliniques, la sensibilit au traitement,
et le dveloppement neuropsychologique dfinissent
le pronostic bnin ou grave de lpilepsie.
Lpilepsie partielle dbute dans la 1
re
ou 2
e
anne
de vie sous forme de crises partielles ou partielles
secondairement gnralises qui ne sont pas rares. La
smiologie est variable. Elle correspond la maturation
successive des diffrentes aires corticales en fonction de
lge. Les phnomnes moteurs sont prdominants. Les
manifestations vgtatives sous formes de rubfaction
du visage, dapne, de mydriase, de cyanose peuvent
tre observes mais leur reconnaissance est difficile. Les
modifications paroxystiques du comportement doivent
alerter.
Llectroencphalogramme peut tre normal durant la
priode intercritique. Un enregistrement de veille et de
sommeil est obligatoire cet ge. Le dveloppement de
la vido lectroencphalographique de longue dure a
permis dtablir des corrlations lectrocliniques par
lenregistrement des manifestations cliniques durant la
priode critique.
Les investigations en imagerie morphologique et
fonctionnelle ne permettent pas toujours de dmontrer
lexistence dune lsion corticale. Il faut savoir rpter
2 ou 3 ans de distance une imagerie par rsonance
magntique qui tait normale antrieurement.
Si lpilepsie partielle est idiopathique, son expression
est lie lge. Les manifestations critiques disparais-
sent avec la maturation crbrale. I
CONV UL S I ONS DU NOUR R I S S ON
1490 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La conduite tenir devant des convulsions
du nourrisson est centre dabord
sur une bonne analyse smiologique clinique,
tape pralable indispensable au diagnostic
tiologique.
Le type, la localisation, la dure de la convulsion
et les signes associs (fivre ou apyrexie) sont les
lments indispensables prciser
pour la dmarche tiologique. La conduite
thrapeutique en urgence repose sur
ladministration du diazpam par voie
intrarectale la posologie de 0,5 mg/kg
rpter si ncessaire 1 fois.
Le pronostic est li ltiologie.
Points Forts retenir
Dulac O. pilepsies et convulsions. Encycl Med Chir (Paris)
4091 A10 1991.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pdiatrie
B 272
1107 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Dterminants bactriens
de pathognicit
Les facteurs de virulence produits par B. pertussis inter-
venant dans la pathognicit, peuvent tre classs en
2 catgories, les adhsines et les toxines (tableau I).
Certains dentre eux peuvent induire la production dan-
ticorps aprs infection ou vaccination, confrant parfois
une immunit protectrice (tableau II).
1. Adhsines
Hmagglutinine filamenteuse : il sagit de ladhsine
la mieux connue, longtemps considre comme la pro-
tine la plus importante de B. pertussis. Diffrentes par-
ties de la molcule sont actuellement individualises sur
le plan molculaire, mais leurs fonctions ne sont pas
parfaitement tablies. Lhmagglutinine filamenteuse
possde plusieurs motifs communs avec dautres pro-
tines dadhsion deucaryotes, et plusieurs sites de
fixation sur des cellules de lhte, notamment les glo-
bules rouges quelle est capable dagglutiner (comme son
nom lindique). Elle induit la synthse danticorps aprs
infection et vaccination. Dans certains modles animaux,
il a t dmontr que la vaccination avec hmagglutinine
filamenteuse induit une immunit protectrice.
Les fimbri : B. pertussis produit des fimbriae de dif-
frents srotypes. Comme pour lhmagglutinine fila-
menteuse, les fimbri ont la capacit de se fixer sur des
sucres sulfats prsents la surface des cellules pith-
liales. Lhmagglutinine filamenteuse et les fimbri
peuvent galement se fixer sur des macrophages alvo-
laires (par le rcepteur CR3), et cooprer lors de linva-
sion de ces derniers mais aussi lors de la colonisation de
la trache. Les fimbri peuvent induire la synthse dan-
ticorps aprs infection ou vaccination.
Microbiologie
Description
Bordetella pertussis, agent responsable de la coqueluche
a t dcrit pour la premire fois en 1900 par Bordet et
Gengou. Elle appartient au genre des Bordetella compos
de 4 espces, pertussis, parapertussis, avium et bron-
choseptica. Seules les 2 premires sont pathognes pour
lhomme, B. bronchoseptica pouvant tre responsable
dinfections opportunistes chez limmunodprim.
Il sagit dun coccobacille gram-ngatif, immobile.
Il existe sa surface diffrents dterminants anti-
gniques permettant la reconnaissance de diffrents
srotypes, dont 6 sont spcifiques de B. pertussis.
Coqueluche
Diagnostic, prvention
DR Philippe OVETCHKINE
Service de pdiatrie gnrale, Centre hospitalier intercommunal de Crteil, 94000 Crteil.
La coqueluche est une maladie respiratoire
trs contagieuse. Elle reste encore largement
rpandue dans le monde, avec un taux
de mortalit non ngligeable, concernant
particulirement le jeune nourrisson.
Malgr la gnralisation de la vaccination et la
bonne couverture vaccinale en France, il existe
une rsurgence de la maladie chez les enfants
de moins de 6 mois et chez leurs parents.
Ces lments pidmiologiques ont incit
modifier le calendrier vaccinal, pour faire
disparatre le portage pharyng de Bordetella
pertussis chez les adolescents et les adultes
anciennement vaccins mais plus protgs ;
le traitement reste avant tout prventif.
Points Forts comprendre
Adhsines Toxines
K Hmagglutinine filamenteuse (FHA ) K Toxine pertussique (PT)
K Fimbri (FIM) K Adnylcyclase-hmolysine (AC-Hly)
K Pertactine K Toxine cytotrachale
K BRK (facteur de rsistance au srum) K Toxine dermoncrotique (TDN)
K TCF (facteur de colonisation trachale)
K Toxine pertussique (PT)
Dterminants bactriens impliqus dans la pathognicit de Bordetella pertussis
TABLEAU I
La pertactine est une protine de la membrane externe
de B. pertussis encore appele P69. Il existe un poly-
morphisme de cette protine selon les souches bact-
riennes. Cette agglutinine induit la synthse danticorps
aprs infection ou vaccination. Dans certains modles
murins il a t prouv quelle confrait une immunit
protectrice.
BRK (Bordetella resistance to killing ou facteur de
rsistance au srum). Il sagit dune protine respon-
sable de la rsistance au srum selon un mcanisme non
lucid. Plusieurs travaux suggrent un rle dans ladh-
rence aux cellules la classant dans la catgorie des adh-
sines.
TCF (Tracheal colonization factor ou facteur de
colonisation trachale). Cette adhsine nest produite
que par B. pertussis et non pas par B. parapertussis ou
B. bronchoseptica. Comme son nom lindique, elle est
implique dans la colonisation de la trache selon un
mcanisme non lucid.
2. Toxines.
On distingue trois toxines majeures pour B. pertussis.
Toxine pertussique (PT) : cette protine est synthtise
par la bactrie et possde 2 fonctions ; elle est capable
dinduire certains effets biologiques observs au cours
de la maladie chez lhomme et possde galement un
rle dans ladhrence en permettant la fixation de lh-
magglutinine filamenteuse sur certains rcepteurs
(notamment CR3 des macrophages). Le mcanisme
daction de la toxine pertussique est trs semblable
celui de la toxine cholrique. Elle est de plus respon-
sable de laugmentation de production de mucus au
cours de la coqueluche, mais ne semble pas avoir de rle
dans les mcanismes de quintes caractristiques de la
maladie (B. parapertussis ne possde pas cette toxine).
La toxine pertussique induit la synthse danticorps
aprs infection et vaccination, confrant une immunit
protectrice dans certains modles animaux.
Adnylcyclase-hmolysine (AC-Hly) : cette protine
est synthtise la fois par B. pertussis et B. parapertus-
sis ou B. bronchoseptica. Elle possde une activit
hmolytique et invasive. Aprs fixation, elle pntre
dans la cellule, active la calmoduline, augmente la
concentration en AMPc intracellulaire et perturbe ainsi
les fonctions cellulaires. Cette toxine est responsable de
la mort cellulaire par apoptose des macrophages alvo-
laires. Ladnylcyclase-hmolysine induit la synthse
danticorps protecteur aprs infection ou vaccination.
Toxine dermoncrotique (TDN) : cette toxine est loca-
lise dans le cytoplasme, sa libration ventuelle nces-
site donc une lyse bactrienne. Elle est produite par les
3 espces principales de Bordetella. Son rle dans la
pathognicit nest pas parfaitement tabli.
Physiopathologie
De nombreuse protines synthtises par B. pertussis
sont impliques dans la pathognicit de la bactrie. La
maladie est schmatiquement dfinie comme lassocia-
tion dun syndrome infectieux et dun syndrome toxi-
nique. Ds son entre au sein de lappareil respiratoire,
elle interagit avec les cellules cilies grce aux adh-
sines, puis se produit une multiplication bactrienne
locale. Ces adhsines ne permettent pas seulement la
fixation au niveau des cellules pithliales mais aussi
avec les cellules du systme immunitaire de lhte.
Aprs cette priode de multiplication bactrienne, il
apparat une phase de synthse de toxines bactriennes
COQUE L UCHE
1108 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Production Immunit Prsence dans
danticorps protectrice un vaccin acellulaire*
Adhsines
K Hmagglutinine filamenteuse OUI OUI OUI
K Fimbri OUI OUI OUI
K Pertactine OUI OUI OUI
K BRK ? NON
K TCF ? NON
Toxines
K Toxine pertussique OUI OUI OUI
K Adnylcyclase-hmolysine OUI OUI OUI
K Toxine cytotrachale ? NON
K Toxine dermoncrotique ? NON
* Lensemble de ces protines sont, par dfinition, contenues dans les vaccins germes entiers.
Dterminants bactriens susceptibles dinduire une production
danticorps aprs infection ou vaccination
TABLEAU II
de 12 ans. Les adultes ne sont pas pargns par la mala-
die ; limmunit acquise dans lenfance sestompe au fil
du temps, et joue de ce fait un rle dans la transmission
de la bactrie et surtout la contamination des petits nour-
rissons. En effet, le contaminateur est retrouv dans
lentourage proche dans 67 % des cas, il sagit de lun
des deux parents dans la moiti des cas. La disparit et
lhtrognit des politiques vaccinales permet une
comparaison intressante entre diffrentes nations. Il
apparat que les incidences les plus faibles sont obser-
ves dans les pays o il y a eu une gnralisation de la
vaccination sans interruption depuis 40 ans (France,
tats-Unis). linverse, dans les pays o les pro-
grammes de vaccination ont t stopps (Sude) ou
interrompus (Royaume-Uni) ou encore insuffisamment
dvelopps (Russie, Allemagne), les incidences y sont
de 10 100 fois plus leves. Malgr lextension de la
vaccination, la coqueluche reste une maladie de premier
ordre sur le plan mondial o lon estime lincidence
denviron 51 000 000 cas annuels dont 600 000 dcs.
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le diagnostic de coqueluche est voqu sur un matre
symptme, la toux, caractristique au cours de cette
maladie. Toutefois lexpression clinique peut tre consi-
drablement modifie par les vaccinations et lge du
patient.
1. Forme typique
Elle concerne principalement lenfant. La forme typique
rvlatrice de la coqueluche est compose de 4 phases
successives :
lincubation est silencieuse, elle dure de 7 15 jours
partir du contage. La notion de cas similaires, ou de toux
non fbrile de plus de 8 jours chez un adulte de lentou-
rage, voire un contage sont des piliers du diagnostic ;
la phase catarrhale dure de 3 7 jours. Elle est com-
pose de signes non spcifiques dinfection des voies
ariennes suprieures : rhinite aqueuse, toux sche avec
ternuements, fbricule 38 C, pharyngite modre,
injection conjonctivale discrte. Durant cette phase le
malade est trs contagieux ;
la phase des quintes est caractristique de la coque-
luche. Sa dure est variable de 2 4 semaines. Elle est
compose de quintes de toux caractristiques qui aug-
mentent en frquence et en intensit avec une recrudes-
cence nocturne. Cette squence des quintes est classi-
quement strotype ; elles surviennent spontanment
ou bien sont dclenches par des efforts de toux, de cris,
de dglutition, par lalimentation, parfois lors de lexa-
men pharyng. Ces quintes sont constitues dune inspi-
ration profonde, puis dune srie daccs rptitifs et
violents de secousses expiratoires (au nombre de 5
20), se succdant sans inspiration entre elles, entranant
une congestion du visage, voire une cyanose, puis se ter-
qui induisent une destruction de lpithlium. La surve-
nue dun syndrome toxinique est secondaire limplan-
tation bactrienne. Il comporte des manifestations
locales type de destruction et limination des cellules
cilies et accumulation de mucus par paralysie du syst-
me dpuration ciliaire, et des manifestations gnrales
par le fait des ractions inflammatoires locales et syst-
miques (limites lhyperlymphocytose). Ces diffrents
effets biologiques sont mdis par les toxines. La conta-
giosit est denviron 3 semaines sans traitement.
pidmiologie
Parmi les maladies prvention vaccinale, la coque-
luche reste lune des plus difficiles liminer. Il sagit
dune maladie trs contagieuse, voluant sur un mode
endmique, avec des cycles priodiques tous les 2
5 ans. Ces intervalles entre les cycles nont pas t
modifis par la gnralisation de la vaccination, sugg-
rant que la vaccination permet un contrle de la maladie
et non la circulation de B. pertussis. Lhomme est le seul
hte de la bactrie, dont la transmission se fait par voie
arienne, par les gouttelettes de salive dun sujet infect,
notamment lors des efforts de toux. Les porteurs asymp-
tomatiques sont rares et ne jouent probablement pas un
grand rle dans la transmission de la maladie. De plus,
la faible survie de la bactrie dans lenvironnement
explique le faible rle de la transmission indirecte. En
France, il sagissait dune maladie trs frquente avant
lre vaccinale avec environ 5 000 cas par an, un pic
dincidence vers 5 ans, la majorit des enfants ayant t
contamins avant lge de 15 ans, et avec un taux de
mortalit lev chez les nourrissons. Les programmes de
vaccination ont considrablement modifi lpidmiolo-
gie de la coqueluche, avec la gnralisation dun vaccin
ttravalent en 1966 (DTCP pour diphtrie, ttanos,
coqueluche et poliomylite). Ds 1970, seulement 100
cas annuels taient notifis. Actuellement, les dclara-
tions de coqueluche ne sont pas obligatoires, les don-
nes pidmiologiques reposent sur :
lexistence dun rseau sentinelle hospitalier pdia-
trique (RENACOQ);
la surveillance des souches de B. pertussis adresses
au centre national de rfrence ;
les donnes de couverture vaccinale du ministre de la
sant.
Au cours de lanne 1996-1997, on a estim entre 800 et
1 800 le nombre de cas de patients atteints de coque-
luche hospitaliss en France, dont 12 % en ranimation
avec un nombre de dcs estim 0,5 % (soit environ 2
10 par an). Les enfants gs de moins dun an repr-
sentaient 60 % des cas, soit environ 1 000 cas annuels ;
30 % des cas avaient moins de 3 mois. Le statut vaccinal
est dterminant car 10 % ont eu une vaccination compl-
te alors que 60 % dentre eux navaient reu aucune
injection (mais 1/3 tait trop jeune pour tre vaccin).
La vaccination avec le vaccin germe entier utilis en
France procure une protection satisfaisante jusqu lge
Pdiatrie
1109 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
minant par une reprise inspiratoire bruyante similaire au
chant du coq. La fin de la quinte est volontiers marque
par une expectoration mousseuse ou des vomissements,
laissant un enfant extnu. Les quintes de la coqueluche
doivent tre voques devant tout pisode de toux apni-
sante, asphyxiante, cyanosante et mtisante (voire syn-
copale), ce dautant quelles surviennent chez un petit
nourrisson.
Le patient est asymptomatique entre les quintes et lexa-
men clinique est sans particularit ; notamment lauscul-
tation pulmonaire est normale. Durant cette phase, le
nombre de quintes augmente pendant une dizaine de
jours, puis persiste pendant 2 4 semaines avant :
la phase de convalescence, avec une toux squellaire,
rsiduelle appele toux coqueluchode, peut persister
pendant 1 3 mois, tmoignant dune hyperractivit
bronchique.
2. Formes cliniques
Forme du nourrisson non vaccin : il est le plus
risque de dvelopper une coqueluche grave voire
maligne. En effet, certains des anticorps maternels tra-
versent la barrire maternoftale mais ne confrent
aucune protection vis--vis de linfection. Ces formes
sont dautant plus svres que le nourrisson est jeune.
Les priodes dincubation et de phase catarrhale sont
volontiers raccourcies par rapport lenfant plus grand
ou ladulte. Le tableau peut tre atypique, avec absence
de reprise inspiratoire bruyante vocatrice de la maladie,
mais les accs de secousses expiratoires restent caract-
ristiques. Les particularits sont :
la survenue dapnes, lors des pisodes de quintes
asphyxiantes, soit des apnes isoles survenant mme en
dehors des quintes ou des efforts de toux (dans 30 % des
cas) ;
la cyanose (60 % des cas) ;
le caractre asphyxiant, responsable daccs hypo-
xiques plus ou moins prolongs et svres, lorigine de
perte de connaissance ;
pleur, hypotonie, bradycardie, peuvent provoquer des
malaises graves du nourrisson (forme syncopale des
quintes asphyxiantes).
Il peut apparatre des complications neurologiques
types de convulsions (anoxiques). Le caractre mti-
sant des quintes entrane une dshydratation et une
dnutrition. Lensemble de ces complications peut abou-
tir la forme rare mais gravissime de coqueluche
maligne avec troubles hmodynamiques, neurologiques
et dtresse respiratoire, dont le pronostic est redoutable
avec 75 % de mortalit. Lensemble des facteurs de
risque qui font craindre une coqueluche grave sont rsu-
ms dans le tableau III.
Forme de lenfant sans rappel vaccinal : limmunit
confre par une vaccination pralable rend ces formes
moins svres que chez le nourrisson non vaccin. Les
caractristiques typiques de la maladie font souvent
dfaut, se rduisant une toux prolonge de plus de
8 jours, plus ou moins quinteuse, parfois mtisante.
Seule la prolongation de la toux devra faire voquer le
diagnostic. Toutefois les patients qui prsentent une
pathologie bronchopulmonaire sous-jacente ( type
dhyperractivit bronchique) sont susceptibles de faire
une forme plus svre.
Forme de ladulte non vaccin contre la coqueluche :
ce dernier est susceptible de faire une maladie dans sa
forme typique, avec une toux svre, quinteuse et mti-
sante, volontiers nocturne, susceptible de se compliquer
par un malaise vagal. Dans la majorit des cas, les carac-
tristiques typiques de la toux ne sont pas retrouves ; il
faudra voquer le diagnostic devant un tableau de toux
prolonge de plus de 8 jours, a fortiori depuis plus de 21
jours, plus particulirement si cette toux survient par
quintes et si elle possde un caractre cyanosant ou m-
tisant. Le diagnostic de la maladie doit tre le plus pr-
coce possible afin dinstaurer une prise en charge thra-
peutique et un traitement prophylactique pour
lentourage, surtout si celui-ci est compos de jeunes
nourrissons non vaccins.
Examens complmentaires
1. Biologiques
La numration-formule sanguine peut tre un lment
vocateur quand il existe une hyperleucocytose avec
surtout hyperlymphocytose (suprieure 10 000 mm
3
).
Lhyperlymphocytose quand elle existe est un des fac-
teurs de gravit. Elle est lie un effet systmique de la
toxine pertussique.
Parmi les autres examens biologiques, lionogramme
sanguin recherche une hyponatrmie. Les marqueurs de
linflammation (VX, protine C-ractive) ne sont modi-
fis quen cas de surinfection.
2. Radiologiques
La radiographie de thorax na rien de caractristique.
Diffrents aspects peuvent tre trouvs (fig. 1), une dis-
tension thoracique, des adnopathies hilaires, un syn-
COQUE L UCHE
1110 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
K ge infrieur 6 mois
K Apnes, cyanose, bradycardies
K Tachycardie sans quinte et sans fivre
K Atteinte neurologique
K Troubles hmodynamiques
K Hyponatrmie infrieure 130 mEq/L
K Hyperlymphocytose suprieure 50 000/mm
3
K Thrombocytose suprieure 500 000/mm
3
Signes de gravit dune coqueluche
chez un nourrisson
TABLEAU III
vaccine, donc possde dj des anticorps circulants.
Son interprtation est galement plus difficile chez un
petit nourrisson du fait de la prsence des anticorps
maternels transmis durant la grossesse et impose sou-
vent la ralisation dune srologie maternelle comparati-
ve pour liminer toute possibilit de faux positif. Elle
peut aussi tre difficile en cas dantibiothrapie prcoce
pralable. Ces mthodes indirectes sont :
le dosage dagglutinines : cette technique permet de
dtecter les anticorps agglutinants tels que la pertactine
et les fimbri. Elle est principalement recommande
pour la dtection danticorps vaccinaux. Elle est trs peu
sensible chez les sujets infects. La recherche est sou-
vent ngative, malgr une infection bactriologiquement
documente ;
les tests immuno-enzymatiques, utilisant des suspen-
sions bactriennes sont rapides et permettent un dosage
quantitatif mais restent peu spcifiques et peu sensibles
en cas de primo-infection ;
les tests utilisant des antignes purifis : il sagit de
tests srologiques plus spcifiques et sensibles, mais qui
ne sont ni commercialiss ni rembourss. Les protines
utilises dans cette technique sont principalement la
toxine pertussique, lhmagglutinine filamenteuse et
ladnylcyclase-hmolysine. La discordance de la posi-
tivit vis--vis de ces 3 antignes permettrait de distin-
guer prsence danticorps vaccinaux (toxine pertussique
et hmagglutinine filamenteuse) et infection, en cas de
vaccination antrieure par un vaccin acellulaire.
Laugmentation ou la diminution des taux danticorps
antitoxine pertussique ou anti-adnylcyclase-hmolysine
dans un srum tardif 4 semaines confirme linfection.
2. Mthodes directes de recherche
de B. pertussis sur les scrtions nasales
Il sagit des seules mthodes qui permettent daffirmer
le diagnostic.
Limmunofluorescence indirecte : cette mthode est
peu utilise, les rsultats sont certes obtenus rapidement
mais les taux de sensibilit et de spcificit ne dpassent
pas 50 %.
Les cultures : elles permettent la recherche directe de
Bordetella sur les crachats ou les produits daspiration
nasopharynge. B. pertussis est difficile isoler et la
culture doit seffectuer sur des milieux spciaux, enri-
chis au sang, soit de Bordet et Gengou (le plus utilis)
soit de Regan-Lowe. Sa ralisation ncessite une colla-
boration avec le service de microbiologie pour son
application dans les meilleures conditions. Le dlai de
rponse est denviron 3 6 jours. Si cette mthode est
trs spcifique, sa sensibilit est moins bonne (environ
60 %). Cet examen doit tre ralis avant toute mise
sous antibiotique. Une identification des isolats peut
alors tre ralise (srotypage), lexpression des adh-
sines et toxines peut tre vrifie, un antibiogramme
peut tre ralis afin de vrifier la bonne sensibilit de la
souche aux antibiotiques usuels (macrolides).
drome bronchique, une image datlectasie localise
(< 50 % des cas), un aspect de foyer alvolaire (25 %
des cas). La radiographie permet dliminer un pneumo-
thorax, complication rare (1 %) mais aggravante de la
maladie.
Diagnostic microbiologique
1. Mthodes indirectes
La mthode diagnostique la plus couramment utilise
est une mthode indirecte qui se base sur la srologie.
Son interprtation est souvent dlicate et repose sur la
comparaison de 2 examens successifs 4 semaines din-
tervalle ; elle est significative sil existe une lvation
par 4 du taux des anticorps. Cette interprtation est diffi-
cile car lensemble de la population a t pralablement
Pdiatrie
1111 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
En haut : aspect radiologique dune coqueluche svre
chez un nourrisson de 5 mois. Il existe une distension thora-
cique, une image de foyer alvolaire du lobe suprieur droit.
En bas : lamlioration est lente sous traitement par macro-
lides (J10).
La recherche par amplification gnique par mthode
PCR (polymerase chain reaction) : ces mthodes sont
spcifiques des 3 espces, pertussis, parapertussis et
bronchoseptica. Elles reposent sur lamplification du
gne de ladnylcyclase-hmolysine. Une mthode est
spcifique de B. pertussis et repose sur lamplification
du gne de la toxine pertussique. Cet examen est ralis
en laboratoire spcialis uniquement, il doit tre impra-
tivement coupl une recherche directe par culture de
Bordetella, voire une tude srologique afin doptimi-
ser les chances diagnostiques. La sensibilit est sup-
rieure 90 % et le rsultat peut tre obtenu en 2 jours.
La recherche de la toxine adnylcyclase-hmolysine :
cet examen ne peut tre ralis quen milieu spcialis.
La toxine peut tre trouve 2 3 mois aprs le dbut de la
maladie mais se ngative dans un tiers des cas si lenfant
a t trait par une antibiothrapie efficace pralable. Sa
sensibilit et sa spcificit sont proches de 90 %.
Complications
Forme gravissime du nourrisson
Elle a dj t voque (chapitre forme clinique).
Complications infectieuses
Ces complications concernent principalement les voies
ariennes infrieures. Ce peut tre lapparition dune
pneumopathie lie B. pertussis (fig. 1) mais aussi de
surinfections dautres pyognes tropisme respiratoire
tels que Streptoccoccus pneumoni, Hmophilus
influenz, ou encore des staphylocoques. Le diagnostic
est alors voqu devant une volution tranante, une
raggravation du tableau clinique, avec une altration de
ltat gnral, de nouvelles localisations pulmonaires
la radiographie de thorax, une hyperleucocytose avec
prdominance de polynuclaires neutrophiles.
Le traitement repose alors sur une nouvelle antibiothra-
pie adapte, si possible aprs identification du germe.
Lotite moyenne aigu est frquemment rencontre
comme complication infectieuse, et doit tre suspecte
galement sur lapparition dune fivre.
Complications mcaniques
Les complications dites mcaniques sont provoques
par les efforts de toux. Elles sont la fois dordre respi-
ratoire et digestif :
pneumothorax, emphysme pulmonaire et (ou)
mdiastinal, rupture diaphragmatique ;
ulcration ou rupture du frein de la langue, vomisse-
ments avec hmatmse dans le cadre dun syndrome de
Mallory-Weiss, hernies, prolapsus rectal.
Ce peut tre un purpura mcanique ptchial du visage,
ou bien des hmorragies sous-conjonctivales.
Complications nutritionnelles
Elles sont induites par les vomissements lors des efforts
de toux, parfois majores par des pisodes de fausses
routes. Lalimentation dclenche elle-mme des quintes
et participe en ce sens cette dnutrition.
Complications neurologiques
Les plus frquentes sont les convulsions qui peuvent
survenir dans 3 contextes :
hyperthermiques lors dune pousse de fivre ;
anoxiques lors de quintes rapproches ou prolonges ;
ou bien tre en rapport avec une encphalite. Il sagit
dune complication rare qui sobserve pendant 2
3 semaines au dbut de la maladie. Il existe alors des
troubles de la conscience et une altration du trac
lectro-encphalographique.
Traitement
Prventif
Le traitement prventif repose sur la vaccination. Il exis-
te ce jour 2 types de vaccins coquelucheux (encore
appels pertussiques), les vaccins germes entiers utili-
ss en France chez le nourrisson et les vaccins acellu-
laires qui nont pas cette date dautorisation de mise
sur le march (AMM) en primovaccination, mais sont
autoriss en rappels prcoces et tardifs.
1. Vaccins germes entiers
Le vaccin germe entier est constitu dune suspension
de B. pertussis inactive par la chaleur et le formal-
dhyde, et absorbe sur hydroxyde daluminium. La
constitution antignique est complte (toxine pertus-
sique, hmagglutinine filamenteuse, adnylcyclase-
hmolysine, pertactine). Lefficacit de ce vaccin peut
tre value selon :
son immunognicit, mais il est actuellement reconnu
que le dosage des anticorps est un mauvais tmoin de la
protection contre la coqueluche ;
son efficacit clinique. Une tude mene au Sngal a
permis de montrer une efficacit clinique de 96 % de ce
vaccin (98 % defficacit chez les enfants de 6 mois
2 ans ayant reu 3 injections).
Ce vaccin contient galement de nombreuses substances
ractognes non immunognes comme lendotoxine bac-
trienne responsable dune partie des effets secondaires.
Ces effets indsirables sont bnins pour la plupart, type
de ractions locales (rougeur, douleur locale, induration
plus ou moins douloureuse) ou systmiques (fivre sup-
rieure 38,9 C dans 50 % des cas). Des manifestations
plus svres peuvent tre observes ; elles sont rares
mais contre-indiquent un rappel ultrieur :
convulsions ;
tat de choc ou hypotonie-hyporactivit ;
syndrome des cris persistants ;
COQUE L UCHE
1112 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
trale afin de limiter les pisodes de fausse route et les
complications respiratoires, ou bien par gavage gas-
trique continu ou discontinu selon ltat du patient. Un
traitement antireflux est associ (mais attention aux
interactions cisapride et macrolides).
Toute aggravation de la fonction respiratoire ncessite
de rechercher une surinfection, un pneumothorax.
2. Antibiothrapie
Compte tenu de la physiopathologie de la maladie, lan-
tibiotique utilis se doit de pntrer au sein des cellules
du tractus respiratoire infectes, et tre actif sur B. per-
tussis. Les macrolides permettent de rpondre ces
2 impratifs ; ils sont gnralement bien tolrs et lon
peut prconiser rythromycine (rythrocine) ou de la
josamycine (Josacine mieux tolre) la posologie de
40 50 mg/kg/j en 2 prises chez lenfant (2 g/j chez
ladulte). La dure de traitement est de 14 jours.
Dautres antibiotiques peuvent tre une alternative th-
rapeutique car ils sont actifs in vitro sur B. pertussis :
les ttracyclines, mais elles sont contre-indiques
chez lenfant ;
le trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim), qui dif-
fuse moins bien au niveau du tractus respiratoire et reste
moins bien tolr que les macrolides.
Lampicilline et les autres -lactamines ne doivent pas
tre utilises.
3. Surveillance en milieu hospitalier
Elle seffectue sous monitoring cardiorespiratoire, elle
concerne principalement les conditions hmodynamiques,
neurologiques, le nombre et lintensit des quintes. I
les encphalopathies, avec squelles crbrales dfini-
tives qui ont pes lourd sur la rputation du vaccin dans
les annes 1970-1980, ont dsormais t leves ; nan-
moins, les vaccins restent contre-indiqus en cas dant-
cdents personnels neurologiques.
2. Vaccins acellulaires
Ils ont pu tre raliss aprs une meilleure connaissance
des protines impliques dans la pathognicit de la
maladie. Ils contiennent tous la toxine pertussique
dtoxique associe dautres composants (tableau II).
Lefficacit clinique des diffrents vaccins acellulaires
est variable dun vaccin lautre et stend de 36 90 %
defficacit. Les diffrents essais mens en comparaison
avec le vaccin germe entier utilis en France nont pas
permis de montrer une meilleure efficacit vaccinale,
cest pourquoi jusqu ce jour, seul le vaccin germe
entier est prconis en France en primovaccination.
La possibilit dutilisation de vaccins hexavalents (qui
contiennent tous une valence coquelucheuse acellulaire)
modifiera peut-tre dans les annes qui viennent cette
dcision.
En terme de tolrance, lensemble des essais montrent
un avantage des vaccins acellulaires, la fois en terme
de ractions locales et gnrales.
3. Schma vaccinal propos pour la vaccination
coquelucheuse
Le calendrier vaccinal 1998 est le suivant :
vaccin recommand, mais non obligatoire ;
primovaccination : compose de 1 injection lge de
2 , 3 et 4 mois (vaccin germes entiers) ;
premier rappel lge de 15-16 mois (vaccin germes
entiers ou acellulaire) ;
rappel tardif lge de 11-13 ans (vaccin acellulaire).
Parmi les autres mesures prventives :
isolement et viction scolaire pendant 5 jours si le
patient est trait, pendant 30 jours compter du dbut
des quintes en labsence de traitement ;
prvention dapparition de cas secondaires, base sur
un traitement prventif par macrolides durant 10 jours,
pour les cas exposs [membres de la famille et (ou)
contacts troits].
Curatif
1. Mesures symptomatiques
Lhospitalisation simpose chez les nourrissons de
moins dun an. Elle simpose dautant plus quil sagit
dun petit nourrisson non vaccin et ncessite une prise
en charge proximit dune unit de soins intensifs
pdiatriques ds laggravation des quintes. Les mesures
adjuvantes consistent en un isolement du patient, aspira-
tions nasopharynges ( condition quelles ne provo-
quent pas de quintes), ladministration doxygne ds
lors quil existe une hypoxmie, la kinsithrapie est
contre-indique. Lalimentation orale est arrte, et il ne
faut pas hsiter rhydrater et alimenter par voie paren-
Pdiatrie
1113 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
La coqueluche reste une maladie dactualit.
Les formes graves concernent avant tout
les nourrissons, particulirement avant lge
de la vaccination. La source de contamination
est le plus souvent ladulte (parents)
chez qui le diagnostic a t mconnu
ou reconnu tardivement. Tout pisode de toux
quinteuse et prolonge doit donc faire voquer
ce diagnostic.
Lhyperlymphocytose est vocatrice
de la maladie. Les nouvelles mthodes
diagnostiques sont performantes et autorisent
un diagnostic microbiologique de certitude
rapide, permettant dinstaurer un traitement
curatif qui repose sur les macrolides.
Le traitement doit rester avant tout prventif,
or la rsurgence rcente de la maladie
et la possibilit dutiliser de nouveaux vaccins
considrs comme mieux tolrs en rappels
ont entran les modifications rcentes
du calendrier vaccinal en 1998.
Points Forts retenir
1728 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dpistage nonatal
de la phnylctonurie
et de lhypothyrodie
DR Nicole MAURIN, PR Jacques SARLES
Association rgionale dtude et de dpistage des encphalopathies, malformations et affections gntiques, hpital denfants de la Timone, 13385 Marseille Cedex 5.
Le dpistage nonatal est une action
de sant publique, visant reconnatre
et traiter ds la naissance des affections
constitutionnelles graves.
Tous les nouveau-ns de France mtropolitaine
et des dpartements et territoires doutre-mer
(environ 700 000/an) y sont soumis grce une
organisation trs rigoureuse.
Les maladies qui en font lobjet
(phnylctonurie, hypothyrodie, hyperplasie
congnitale des surrnales, drpanocytose)
doivent rpondre des critres trs stricts.
Points Forts comprendre
De nombreuses maladies, constitutionnelles ou acquises,
se rvlent tt dans la vie. Parmi elles, quelques-unes
sont curables lorsquelles sont reconnues et traites
prcocement. Cest le but du dpistage nonatal de
mettre en place les moyens pour la recherche de ces
maladies chez tous les nouveau-ns et leur prise en
charge prcoce lorsque le diagnostic est confirm.
Critres du dpistage nonatal
Pour quune maladie puisse bnficier dun dpistage
nonatal de masse il faut quelle satisfasse plusieurs
critres. Elle doit tre reconnaissable la priode nonatale
avant que la smiologie ne soit apparente et irrversible.
Son pronostic doit tre grave lorsquelle nest pas traite.
Elle doit tre traitable avec dautant plus defficacit que
le traitement est dbut tt dans le jeune ge. Ce doit
tre une maladie de frquence leve dans la population
(> 1/15000 naissances). On doit connatre ses marqueurs
spcifiques. Une mthode de dosage facile, sensible,
spcifique, apte discriminer la maladie, applicable un
grand nombre et dun cot moindre par rapport au cot
de la maladie doit tre connue. Les sujets suspects doi-
vent tre suivis pour la confirmation du diagnostic, la
mise en route du traitement et la surveillance.
La phnylctonurie et lhypothyrodie rpondent tous
ces critres et reprsentent donc les modles du dpistage
nonatal.
Phnylctonurie
La phnylctonurie est une amino-acidopathie hrditaire
du mtabolisme de la phnylalanine, identifie par
Flling en 1934.
Symptmes cliniques
La phnylctonurie de Flling (avant le dpistage) tait
une encphalopathie progressive, apparaissant aprs
quelques mois de vie ; profonde, aboutissant un quotient
intellectuel infrieur 50 ; associe des troubles des
phanres (enfants blonds aux yeux bleus ), une micro-
cphalie, des convulsions, des troubles du comportement
(agitation), une odeur particulire des urines dite de
souris , pouvant atteindre plusieurs membres dune
fratrie. Actuellement (avec un traitement rigoureux et
surveill), lenfant se dveloppe normalement.
La femme phnylctonurique en ge de procrer est un
cas particulier : lhyperphnylalaninmie maternelle est toxi-
que pour lorganogense du ftus (voir : Pour approfondir).
Mcanismes biochimiques
La phnylctonurie est due un dficit en phnylalanine-
hydroxylase. Cette enzyme hpatique transforme la
phnylalanine en tyrosine. Le bloc enzymatique aboutit
laccumulation de phnylalanine et un dficit en tyrosine.
Des voies mtaboliques secondaires font apparatre des
drivs urinaires (acide phnylpyruvique et acide ortho-
hydroxyphnyl-actique) dont lodeur caractristique a
donn son nom la maladie. Laccumulation de la phnyl-
alanine entrave la mylinisation correcte des fibres nerveuses.
Parfois, le dficit en phnylalanine hydroxylase nest
que partiel et le rgime est alors moins svre.
Dautres fois, le rgime nentrane aucune amlioration
lorsque le dficit congnital ne concerne pas la
phnylalanine hydroxylase mais son systme cofactoriel
Pdiatrie
B 262 (2
nde
partie)
1729 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le rgime repose sur linterdiction de tous les produits
forte teneur protidique (viande, poisson, ufs, lait,
laitages, fromages, crales). Les produits faible teneur
(fruits et lgumes) sont autoriss en quantit limite. Ces
aliments sont donc pess. Les glucides et les lipides sont
autoriss volont. Le maintien dun apport protidique suf-
fisant est assur par lapport de substituts dpourvus de
phnylalanine (mlanges dacides amins, produits di-
ttiques).
Une surveillance rgulire du taux de phnylalani-
nmie est ncessaire pour maintenir le taux dquilibre.
Le dosage est fait partir de prlvements capillaires.
Le rgime est maintenu de faon stricte jusqu
lge de 8 10 ans. Il est ensuite libr en maintenant
cependant un taux de phnylalaninmie infrieur
20 mg/100 mL (ou 1 200 mol/L).
Modalits du dpistage
La phnylctonurie rpond aux critres du dpistage
nonatal : notion dintervalle libre, encphalopathie
grave traitable par un rgime pauvre en phnylalanine,
de frquence moyenne 1/15 000, le marqueur est la
phnylalanine. Le rapport cot-efficacit est excellent.
Le dpistage nonatal a t innov en 1965 par Guthrie.
Il a dbut en France en 1967 et a t rendu systmatique
pour tous les nouveau-ns en 1980 par suite dune conven-
tion entre la Caisse nationale dassurance maladie des tra-
vailleurs salaris (CNAMTS) et lAssociation franaise
pour le dpistage et la prvention des handicaps de lenfant.
Le dpistage nonatal ncessite une organisation rigoureuse.
(bioptrines). Dautres enzymes sont alors concernes et
le seul rgime pauvre en phnylalanine est insuffisant. Il
sagit de formes au pronostic svre.
Gntique
La phnylctonurie est une maladie hrditaire rcessive
autosomique. Le gne de la phnylhydroxylase a t
localis en 1983 par Woo sur le bras long du chromosome
12 en q22 q24. Cest un gne long de 90 kb qui comporte
13 exons et des grands introns. Les mutations sont ponc-
tuelles. Il existe un taux faible de mutation. Le diagnostic
prnatal est possible par analyse molculaire, mais
discutable sur le plan thique.
Traitement
Il consiste en un rgime pauvre en phnylalanine, institu
par Bickel en 1954.
Il a pour but de rduire le taux de phnylalanine,
tout en maintenant des apports caloriques et protidiques
normaux. Il faut toutefois maintenir un taux sanguin
entre 2 et 5 mg/100 mL (ou 120 et 300 mol/L) car la
phnylalanine est un acide amin essentiel, indispen-
sable en particulier pour la synthse protique crbrale.
La tolrance alimentaire est la quantit de phnylalanine
quil faut apporter dans lalimentation, pour atteindre le
taux dquilibre sanguin recherch. Dans la forme clas-
sique, la tolrance alimentaire est en moyenne de 300
mg/j (la consommation moyenne est de 2 000 3 000
mg/j en France).
Schma simplifi du mtabolisme de la phnylalanine et de son systme cofactoriel.
Tyrosine
Tyrosine
hydroxylase
(TH)
DOPA
Tryptophane
Tryptophane
Hydroxylase
(Tr pH)
5-OH
Tryptophane
Phnylalanine
Ac. phnylpyruvique
(APP)
Ac. parahydroxyacitique
(ac. p. OHPA)
q-Dihydrobioptrine (q. BH2)
Dihydroptridine
rductase (DHPR)
Ttrahydro-
bioptrine
(BH4)
Phnylalanine
Hydroxylase (PAH)
Tyrosine
Guanosine triphosphate (GTP)
GTP Cyclo-hydrolase
(GTP c.h.)
Dihydronoptrine triphosphate
6-Pyruvoyl ttra-
hydroptrine
synthtase (6 PTS)
6-Pyruvoyl ttrahydroptrine
6-Pyruvoyl,
ttrahydroptridine
rductase (PTR)
Hydroxylations
Rgnration du
cofacteur sous forme active
Synthse de la
ttrahydrobioptrine
D P I S T AGE N ONAT AL DE L A P H NY L C T ONUR I E E T DE L HY P OT HY R O DI E
1730 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Il sagit dune anomalie de la migration embryologique
qui aboutit une glande atrophique en position anormale
et de valeur fonctionnelle rduite.
Les troubles de lhormonogense concernent 10% des
hypothyrodies congnitales. Chaque tape de lhormono-
gense peut tre atteinte. Le trouble le plus frquent
concerne lorganification de liode par dficit en peroxy-
dase. Ils rpondent une hrdit rcessive autosomique.
Les hypothyrodies transitoires nonatales sont
mieux connues depuis le dpistage nonatal de lhypo-
thyrodie. Elles regroupent plusieurs varits comme :
les formes du prmatur avec un syndrome de dtresse
respiratoire, traduisant probablement une immaturit
endocrinienne ; les formes iatrognes : secondaires des
prises mdicamenteuses par la mre (iodure, antithyrodiens
de synthse) ou une carence iode.
Modalits du dpistage de lhypothyrodie
nonatale
Le dpistage de lhypothyrodie est coupl avec celui de
la phnylctonurie depuis 1980. Linfrastructure du
dpistage est donc la mme pour le mode de prlvement,
le transport et le secrtariat.
Le marqueur biologique retenu pour le dpistage nonatal
est la TSH (thyroid stimulating hormone). Le dosage
coupl TSH et thyroxine libre (FT4) na pas t retenu
en raison dun cot trop lev. Les exceptionnelles
formes hypothalamo-hypophysaires ne sont donc pas
dpistes, leur pronostic est considr comme meilleur.
Le dosage de la TSH se fait par mthode radio-immuno-
logique ou immuno-enzymatique. La valeur seuil est de
30 mUI/L. Les rsultats entre 30 et 60 mUI/L sont dou-
teux et font lobjet dune demande de contrle sur un 2
e
prlvement. Les rsultats suprieurs 60 mUI/L sont
considrs comme positifs au dpistage.
Prise en charge des hypothyrodiens
dpists
1. Confirmation de lhypothyrodie primaire
Les nouveau-ns, dont le taux est suprieur 60 UI/L ou
dont le 2
e
prlvement contrl est encore douteux, font
lobjet dun bilan de confirmation plus complet.
Lexamen clinique recherche des antcdents fami-
liaux, des signes frustes dhypothyrodie : fontanelle
postrieure ouverte (suprieure 0,5 cm), hernie ombilicale,
ictre prolong, constipation avec notion de retard
dmission du mconium, marbrures, macroglossie, som-
nolence, facis lunaire, hypotonie axiale. Les 3 premiers
signes sont les plus frquemment rencontrs. Lintensit
des signes est fonction du tissu thyrodien prsent.
Lexamen clinique recherche un goitre .
Le bilan thyrodien sanguin (TSH, FT3, FT4) confir-
me ou infirme le diagnostic. Llvation de la TSH
confirme lhypothyrodie primaire. Ce bilan apprcie
galement la gravit biologique de lhypothyrodie en
fonction de llvation de la TSH et de leffondrement
des hormones thyrodiennes.
Elle commence la maternit o seffectue le prlvement
au 3
e
jour de vie, par ponction capillaire au talon. Les
gouttes de sang sont recueillies sur un carton buvard qui
comporte des lments didentification du nouveau-n.
Ce prlvement est achemin par voie postale au centre
rgional. Il est alors enregistr et distribu au laboratoire.
Le prlvement est analys selon 3 mthodes de dosage.
Le dosage bactriologique (dit de Guthrie) repose sur
le principe de la pousse bactriologique dune souche de
Bacillus subtilis, proportionnelle au taux de phnylalanine.
Cest une mthode qualitative qui tend disparatre.
La mthode fluorimtrique est une mthode bio-
chimique fonde sur la formation dun compos fluo-
rescent en prsence de la ninhydrine et de la leucine-
L-alanine. Cette mthode est fiable, spcifique, simple
et automatisable.
La mthode enzymatique est un dosage colorimtrique
spcifique de la phnylalanine aprs dshalognisation
par une enzyme spcifique.
La valeur seuil est de 3 mg/100 mL ou 180 mol/L.
Au-del de ce seuil, les sujets positifs font lobjet dun
bilan de confirmation : phnylalaninmie, tyrosinmie
sur srum, chromatographie des acides amins, phnyl-
alaninurie, dans des conditions de base et sous charge
orale en phnylalanine. Les valeurs douteuses font
lobjet dun deuxime contrle sur carton buvard.
Le dpistage nonatal de la phnylctonurie aboutit
chaque anne la dcouverte de 50 cas nouveaux en
France. Fin 1997, 20 millions de tests avaient t
effectus. Ils ont permis de dpister 1 500 cas de phnyl-
ctonurie.
Hypothyrodie
Lhypothyrodie rpond aux critres du dpistage nonatal.
Lhypothyrodie congnitale est la plus frquente des
maladies endocriniennes de lenfant. Cette frquence est
estime 1/4 000. Cest une affection particulirement
grave car les hormones thyrodiennes sont indispensables
au dveloppement du systme nerveux central et au
dveloppement statural de lenfant. Avant le dpistage,
les hypothyrodiens risquaient dtre des nains idiots .
Le dpistage nonatal des hypothyrodies congnitales,
grce un diagnostic et surtout un traitement substitutif
prcoce, peut seul faire disparatre les lourdes squelles
crbrales quentrane un diagnostic trop tardif.
Mcanismes physiopathologiques
Les causes dhypothyrodie congnitale sont nombreuses
et varies, domines par les dysgnsies et les troubles
de lhormonogense.
Les dysgnsies thyrodiennes sont responsables de
plus de 85 % des hypothyrodies congnitales reconnues
par le dpistage nonatal. Elles atteignent plus souvent
les filles que les garons. La glande peut tre compltement
absente : cest lathyrose (37 % des dysgnsies). Les
thyrodes ectopiques reprsentent 53% des dysgnsies.
Pdiatrie
1731 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
2. Examens complmentaires
Lhypothyrodie primaire confirme, un complment de
bilan est effectu.
La scintigraphie liode 123 permet le diagnostic
anatomique de lhypothyrodie congnitale primaire :
athyrose, ectopie thyrodienne le plus souvent en situation
sublinguale, glandes en place. Les glandes en place
englobent les troubles de lhormonogense. On peut
alors observer un goitre.
Liodmie et liodurie recherchent une surcharge
iode.
Le dosage de la TBG (thyroxin binding globulin)
recherche un exceptionnel dficit en protine transporteuse.
Le dosage des anticorps anti-thyrodiens est effectu.
3. Traitement
Il est dbut le plus rapidement possible, actuellement
en moyenne entre 10 et 15 jours de vie. Le traitement
substitutif est la L-thyroxine (1 goutte = 5 g). La poso-
logie de dpart est de 5 8 g/ kg/j.
4. Surveillance
Elle repose sur la courbe staturopondrale, le dvelop-
pement psychomoteur, la recherche de signes de sur- ou
sous-dosage ; le dosage de TSH mais galement de FT4 ;
lge osseux ; lvaluation psychomotrice : quotient de
dveloppement (QD) puis quotient intellectuel (QI) : un
audiogramme est fait lge de 4 ans la recherche dun
syndrome de Pendred.
Le rythme de la surveillance clinique et biologique est
rapproch la 1
re
anne, puis plus espac les annes
suivantes. Lge osseux et lvaluation psychomtrique
sont faits lge de 6 mois puis tous les ans. Ces enfants
dpists ont un dveloppement somatique et psycho-
moteur normal et une bonne insertion scolaire, profes-
sionnelle et sociale.
Le dpistage de lhypothyrodie aboutit chaque anne
la dcouverte de 200 cas nouveaux en France. En fin
1997, 18 millions de nouveau-ns ont bnfici du
dpistage nonatal de lhypothyrodie, 4 000 malades
ont t dpists et sont aujourdhui normaux.
Le dpistage nonatal est une action de prvention et de
sant publique qui ncessite une organisation pratique
sans faille. I
La phnylctonurie a une frquence de 1/15 000.
En labsence de traitement, elle entrane
une encphalopathie profonde. Le dpistage
nonatal suivi de la mise en route dun rgime
alimentaire spcifique permet un dveloppement
crbral normal. Ce rgime, poursuivi jusqu
lge de 8 10 ans, doit tre imprativement
repris chez la jeune femme phnylctonurique
avant la mise en route de toute grossesse,
pour viter lembryopathie spcifique.
Lhypothyrodie a une frquence de 1/4 000.
En labsence de traitement, elle entrane un
nanisme avec encphalopathie variable.
Le traitement prcoce et poursuivi vie permet
un dveloppement somatique et intellectuel normal.
Points Forts retenir
Abadie V, Depondt E, Farriaux JP et al. La grossesse et lenfant de
mre phnylctonurique. Arch Pediatr 1996; 3: 489-96.
Frzal J, Boschetti R, Briard ML. Une convention exemplaire. Arch
Fr Pediatr 1980; 37 : 357.
Frzal J, Farriaux JP. La phnylctonurie hier et aujourdhui. Bilan
de laction du dpistage nonatal systmatique. Rev Prat 1992; 42 :
2316-26.
Toublanc JE, Boileau P. Le dpistage de lhypothyrodie congnita-
le 20 ans aprs. MT Endocrinol 1999; 1: 284-7.
POUR EN SAVOIR PLUS
Embryopathie phnylctonurique
Lhyperphnylalaninmie est responsable de lembryopathie phnylcto-
nurique. Cette embryopathie comporte un retard de croissance
intra-utrin svre, une microcphalie, des malformations viscrales
essentiellement : cardiaque, oculaire Elle peut et doit tre prvenue
par la reprise dun rgime strict pauvre en phnylalanine avant toute
conception et pendant toute la grossesse. Cette prvention est une
prvention de la 2
e
gnration qui ncessite donc une information,
une ducation et une contraception efficace des jeunes filles phnylc-
tonuriques.
POUR APPROFONDIR
Pdiatrie
B 270
1909 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
ladulte. Leau se rpartit diffremment dans les
3 constituants de lorganisme : environ 10 % dans la
graisse, 70 75 % dans la masse maigre, et 15 20 %
dans le tissu osseux. De ce fait, leau totale varie en pro-
portion inverse la masse grasse ce qui explique que,
chez le nouveau-n dont la masse grasse est rduite, la
proportion deau dans le poids corporel soit si importante.
Les dshydratations aigus svres sont devenues rares
sous nos climats car leur prise en charge sest beaucoup
amliore. Il convient cependant de ne jamais sous-
estimer la gravit potentielle des diarrhes aigus, qui
constituent une cause encore frquente de dcs chez le
nourrisson dans les pays en dveloppement (voir : Pour
approfondir 1).
Physiopathologie
Leau reprsente 50 60 % du poids du corps chez
ladulte et 70 80 % chez le nouveau-n terme
(fig. 1 et 2), ce qui explique que lenfant soit dautant
plus vulnrable la dshydratation quil est jeune. En
outre, ladulte renouvelle son liquide extracellulaire tous
les 7 jours et le nourrisson tous les 2 jours ; en dautres
termes, les entres ou sorties quotidiennes deau mobili-
sent plus dun tiers des espaces extracellulaires chez le
nourrisson contre seulement un sixime chez ladulte. Les
besoins liquidiens quotidiens sont ainsi de 100
130 mL/kg chez le nourrisson contre 25 mL/kg chez
Dshydratation aigu
du nourrisson
Physiopathologie, diagnostic, traitement durgence
PR Pierre COCHAT, DR Yves GILLET
Dpartement de pdiatrie, hpital douard-Herriot et universit Claude-Bernard, 69437 Lyon Cedex 03.
On entend habituellement sous le terme
de dshydratation aigu la diminution
rapide du volume liquidien extracellulaire
(fig. 1 et 2), consquence dune perte deau
et de sodium. Dans plus de 80 % des cas,
il sagit de dshydratation isotonique.
Deux mcanismes principaux sont
lorigine des consquences et de la gravit
de la dshydratation aigu :
le collapsus, qui entrane une mauvaise
perfusion des organes vitaux ;
les anomalies mtaboliques
(hmoconcentration, hypo- ou hypernatrmie,
acidose mtabolique), responsables
dun dsquilibre des compartiments
hydriques et dune souffrance cellulaire
plus ou moins diffuse.
Points Forts comprendre
Rpartition des compartiments hydriques en fonction de lge.
1
Rpartition schmatique de leau totale dans lorganisme.
2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prmatur Nouveau-n Nourrisson Enfant Adulte
%

d
u

p
o
i
d
s

c
o
r
p
o
r
e
l
eau extra-cellulaire eau intra-cellulaire eau totale
Rpartition des compartiments hydriques en fonction de l'ge
EAU TOTALE
eau extra-cellulaire eau interstitielle
membrane
cellulaire
membrane
capillaire
eau
interstitielle
eau
plasmatique
Par ailleurs, le nourrisson nest pas autonome en terme
dhydratation et dpend troitement de son entourage.
Un dsquilibre hydrique conduira ainsi trs rapidement
la dshydratation aigu dautant que, avant lge de
18 mois, limmaturit des fonctions rnales (capacit de
concentration, capacit excrter une surcharge sode
ou acide) contribue la gravit du tableau clinique et
biologique. La gravit potentielle de la dshydratation
tient en partie au fait que le nourrisson prsente une
fragilit crbrale accrue vis--vis de lhyperthermie, de
lanoxie et de lhyperosmolarit.
tiologie
Les pertes liquidiennes constituent la principale
cause de dshydratation.
Diarrhe aigu : elle reprsente 90 % des causes de
dshydratation aigu. Dans les pays industrialiss, les
diarrhes aigus sont causes par des virus (rotavirus
essentiellement) dans 50 60 % des cas et par des bac-
tries dans 20 35 % des cas, rarement par des parasites
(voir : Pour approfondir 2). Cependant, lexamen de
routine des selles pratiqu dans la plupart des labora-
toires de microbiologie, mme avec les techniques les
plus rcentes, ne permet lidentification de lagent
responsable dune diarrhe que dans deux tiers des cas.
Les dshydratations svres sont beaucoup plus fr-
quentes lors des diarrhes aigus virales que lors des
diarrhes bactriennes. Les mcanismes exacts des
lsions de la muqueuse intestinale, les mdiateurs en
cause et les facteurs de rgnaration font actuellement
lobjet de nouvelles approches, dont la rsultante est une
interruption du cycle entrosystmique de leau avec
augmentation de la scrtion et diminution de labsorp-
tion. Dans le cas du rotavirus, la diarrhe est secondaire
la ncrose des cellules absorbantes et saccompagne
dune scrtion nette deau, de sodium, de potassium,
mais aussi de bicarbonates, do une acidose mtabo-
lique. Dans la majorit des cas, la phase dtat est brve,
avec restitutio ad integrum de lpithlium en 48 72 h.
Autres causes digestives : dautres causes digestives
sont possibles, tantt extriorises (vomissements,
aspiration, fistules, stomies), tantt masques (occlu-
sion). Il existe alors des pertes en sodium, mais aussi en
chlore et en ions H
+
do la possibilit dune alcalose
hypochlormique.
Pertes cutanes ou pulmonaires : lhyperthermie et le
coup de chaleur entranent une augmentation des pertes
insensibles et des pertes sudorales. En cas de mucovisci-
dose, les pertes hydriques saccompagnent dimpor-
tantes pertes chloro-sodes. Une situation comparable
peut se rencontrer en cas de brlures tendues, de der-
matoses suintantes, dhyperventilation.
Toutes ces situations peuvent entraner une diminution
de la perfusion rnale avec oligurie par insuffisance rna-
le fonctionnelle (ou prrnale ).
Plus rarement, lorigine de la dshydratation est rnale
avec polyurie paradoxale : insuffisance rnale diurse
conserve, uropathies malformatives avec trouble de
concentration des urines, diabte insipide nphrognique,
diabte insulinodpendant, hyperplasie congnitale des
surrnales.
La dshydratation peut tre le fait dune erreur di-
ttique ou dune carence dapport, chez certains
enfants ngligs ou dans un contexte dhyperthermie
sans hydratation adquate.
Elle peut enfin tre en rapport avec la constitution
dun troisime secteur (pritonite), lenfant ne semblant
pas avoir perdu de poids.
Diagnostic
Smiologie
La smiologie de la dshydratation est relativement faci-
le reconnatre.
Linterrogatoire recherche les antcdents, prcise
lanciennet des troubles et les modalits dittiques,
y compris une ventuelle rhydratation orale.
La perte de poids est le principal symptme ; elle est
estime sur la base dune pese rcente ou dune extra-
polation de la courbe de poids du carnet de sant
(tableau I). Lexamen clinique doit donc toujours com-
mencer par la pese de lenfant nu.
Lestimation des pertes liquidiennes est habituelle-
ment accessible linterrogatoire : diarrhe, vomisse-
ments, fivre. La perte de poids peut cependant tre sous-
estime en cas de diarrhe non encore extriorise ; les
autres symptmes prennent alors toute leur valeur.
Les signes de dshydratation sont gnralement
mixtes avec, divers degrs (fig. 3 et 4) :
des signes de dshydratation extracellulaire : pli cutan,
dpression de la fontanelle ( examiner en position
semi-assise), hypotonie des globes oculaires, hypo-
tension artrielle, oligurie ;
des signes de dshydratation intracellulaire : soif,
scheresse des muqueuses (langue, face interne des
joues), fivre inexplique, somnolence.
Dans tous les cas, il faut savoir reconnatre les
signes de gravit : perte de poids suprieure 10 % du
poids du corps ; oligo-anurie (ncessit dun collecteur
durines dbit urinaire normal > 1 mL/kg/h) ; fivre ;
polypne par acidose mtabolique ; allongement du
temps de recoloration cutane (> 3 s) ; collapsus (voir :
Pour approfondir 3) ; signes neurologiques (agitation,
troubles de conscience). Ce tableau tait jadis dsign
sous le terme de toxicose .
Corrlations clinico-biologiques : un prlvement
sanguin est ralis ladmission pour ionogramme, pH,
PCO
2
, glycmie, calcmie, cratininmie, hmoculture ;
selon le contexte : analyse des selles (virologie, bactrio-
logie), uroculture, ponction lombaire.
Il existe une corrlation entre limportance du dficit
hydrique et les signes cliniques de dshydratation
(tableau I).
cela peuvent sajouter dautres facteurs de risque :
dnutrition pralable, infection associe, vomissements,
mauvaise fiabilit parentale.
D S HY DR AT AT I ON AI GU DU NOUR R I S S ON
1910 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Une glycosurie oriente vers un diabte sucr. Une densit
urinaire infrieure 1,006 avec osmolalit urinaire inf-
rieure losmolalit plasmatique voque un diabte
insipide (central ou nphrognique). Il peut aussi sagir
dune tubulopathie (urines hypotoniques), dune hyper-
plasie congnitale des surrnales (natriurse leve,
hyperkalimie, lvation de la 17OH progestrone) ou
dun pseudo-hypoaldostronisme (primitif ou dans le
cadre dune uropathie).
Traitement durgence
Les modalits thrapeutiques proposes concernent
avant tout la dshydratation par diarrhe aigu, de loin la
plus frquente, mais peuvent sappliquer dans leurs
grandes lignes dautres situations.
Correction dune hypovolmie
en urgence
Lorsquil existe des signes de gravit et que ltat de len-
fant est inquitant, sans attendre les rsultats biologiques,
le remplissage simpose mais le collapsus rend souvent
impossible tout abord veineux priphrique et, plutt que
dinsister, il faut savoir utiliser une voie dabord durgence,
telle la voie fmorale ou la voie intra-osseuse (voir : Pour
approfondir 4). On utilise pour cela du srum sal
isotonique (chlorure de sodium 0,9 %), sur la base de
20 mL/kg perfuser en 20 min. Si cela ne suffit pas,
il convient dutiliser un collode naturel (albumine 4 %,
5 10 mL/kg) ou de synthse, type hydroxythylamidon
Recherche dune fuite rnale
Dans un contexte de dshydratation, il est normal dob-
server une diminution de la diurse ; si ce nest pas le
cas, et notamment si la diurse reste abondante, il faut
voquer une anomalie rnale. Aussi, le recueil des pre-
mires urines mises est-il essentiel, car il permet une
tude biochimique et un examen laide dune bande-
lette ractive.
Pdiatrie
1911 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Cernes oculaires et troubles de conscience dbutants
chez un nourrisson g de 1 an.
4
Dshydratation svre chez un nourrisson g de
10 mois : persistance dun pli cutan (clich du bas) aprs
pincement de la peau de labdomen (clich du haut).
3
5% modre soif, muqueuses sches
5-10% moyenne fontanelle dprime,
larmes absentes,
cernes oculaires
10% svre pli cutan,
langue rtie, oligurie,
troubles de conscience
15% risque vital hypotension,
tachycardie, coma
Les consquences de toute dshydratation peuvent
tre majores par :
K la rapidit de la perte de poids
K le jeune ge
K les pathologies associes
Perte de Dshydratation Signes cliniques
poids (%)
Degr de dshydratation
et signes cliniques en fonction
de la perte de poids
TABLEAU I
La persistance de la diarrhe aprs rintroduction du lait
justifie parfois la prescription dun aliment lact sans
lactose (Modilac sans lactose, O-Lac) voire dun hydro-
lysat de protines (Pregestimil, Pepti-Junior) chez les
petits nourrissons ayant prsent une diarrhe svre. I
D S HY DR AT AT I ON AI GU DU NOUR R I S S ON
1912 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
La quantit de liquide perfuser sur 24 h associe
1 / les apports adapts lge
Ksrum glucos 5 %
100 mL/kg pour les 10 premiers kg de poids thorique
50 mL/kg pour les 10 kg suivants
Klectrolytes
Na 2 3 mmol/kg/j
K = 2 2,5 mmol/kg/j
Cl = 3 5 mmol/kg/j
Kcalcium
gluconate de calcium 10 % : 1 mL/kg/j
Attendre la reprise de diurse pour prescrire le potassium
et le calcium.
2 / la correction de la perte de poids par du srum sal
isotonique (NaCl 0,9 %)
K25 50 % de la perte de poids en 4 h
(sans tenir compte de lventuel remplissage pralable
en cas de collapsus)
Kpuis encore 25 50 % de la perte de poids
sur les 20 h suivantes
3 / si le pH est infrieur 7,10
Kperfusion de bicarbonate de sodium 1,4 %
12 15 mL/kg en 15 30 min
Rhydratation par voie veineuse
TABLEAU II
(Elohes, 5 10 mL/kg). Par la suite, lobjectif est de
rtablir progressivement lquilibre du milieu intrieur,
tant en termes dhydratation que dajustements lectro-
lytiques, car toute variation brutale peut tre dltre.
Cela reprsente un argument majeur en faveur de la
rhydratation orale.
Rhydratation
1. Par voie orale
Dans la majorit des cas, la rhydratation orale repr-
sente la meilleure option et, sous rserve du contexte
socio-psychologique, lhospitalisation nest pas indis-
pensable dans les cas de dshydratation modre. Mme
en cas de dshydratation svre, en milieu hospitalier, la
seule limitation de la rhydratation orale tient sa tol-
rance digestive (vomissements), qui est gnralement
matrise si le solut est propos lenfant par petits
volumes rpts (30 50 mL par prise) (voir : Pour appro-
fondir 5). Les produits disponibles drivent de la solution
labore il y a une trentaine dannes par lOrganisation
mondiale de la Sant (OMS) pour la rhydratation lors
des pidmies de cholra au Bangladesh.
2. Par voie veineuse
Si ltat clinique est proccupant ou si la rhydratation
orale savre impossible, inefficace ou insuffisante, la
rhydratation par voie veineuse est alors indique
(tableau III). Ladministration de bicarbonate de sodium
en cas dacidose mtabolique nest pas indispensable,
car la restauration dune volmie efficace, en amliorant
la perfusion des organes et tissus lorigine de lacidose,
suffit corriger progressivement le pH.
3. Cas particuliers
La dshydratation hypernatrmique (sodium > 160
mmol/L) : il faut rhydrater lenfant plus lentement, sur
12 h, en privilgiant, l encore, la voie orale, sous
contrle frquent de la natrmie afin de ne pas labaisser
de plus de 1 mmol/L/h.
Le cas chant, il faut aussi corriger une hyperthermie svre.
Dans tous les cas, la rvaluation du poids et de lexamen
clinique en cours de rhydratation est essentielle et doit
tre ralise au bout de 4 h, puis toutes les 12 h jusqu
ce que la situation samliore franchement.
Traitements associs
Les produits antidiarrhiques ralentisseurs du transit et
antiscrtoires nont aucune indication. En revanche, les
antispasmodiques non anticholinergiques (Spasfon) et
certains mdicaments de la motricit digestive
(Dbridat) peuvent tre utiles en cas de douleurs abdo-
minales associes.
Les antibiotiques ne sont indiqus quen cas de salmo-
nellose ou de shigellose. Ainsi, en prsence dune
dshydratation aigu par diarrhe sanglante fbrile, il est
licite dinstaurer un traitement par cotrimoxazole
(Bactrim) ou ceftriaxone (Rocphine).
Une dshydratation aigu nglige peut encore
de nos jours entraner rapidement le dcs
dun nourrisson ou lui laisser des squelles,
en particulier neurologiques ou rnales.
Le traitement prcoce du collapsus est toujours
fondamental et souvent suffisant, car il rtablit
la perfusion rnale et permet ainsi la correction
des anomalies mtaboliques.
La rhydratation orale est la meilleure option
dans les dshydratations aigus par diarrhe.
Il ne faut pas donner deau plate,
mais seulement un produit de rhydratation
destin cet effet. La ralimentation doit ensuite
tre prcoce, les laits de rgime ne se justifiant
que dans certains cas particuliers.
Lhospitalisation nest pas toujours
indispensable, mais elle simpose si la perte
de poids est importante ou si lenvironnement
familial est mal adapt un traitement
ambulatoire (comprhension, loignement).
Points Forts retenir
Pdiatrie
1913 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
1 / Dshydratation aigu dans les pays
en dveloppement
Dans les pays en dveloppement, le taux de mortalit des enfants
dge prscolaire est 30 50 fois plus lev que dans les pays indus-
trialiss. Selon lUnicef, 40 000 enfants de moins de 5 ans meurent
chaque jour, dont 19 % par diarrhe, ce qui reprsente 2,5 millions
de jeunes enfants par an !
2 / Principaux agents pathognes responsables
de diarrhes aigus et frquence approximative
* Le rotavirus
Il occupe une place prpondrante dans les diarrhes aigus svres
du nourrisson, tant dans les pays industrialiss que dans les pays en
dveloppement. En France, il est identifi dans 80 % des cas ncessi-
tant lhospitalisation. La mortalit qui sensuit chaque anne corres-
pond 30 40 cas en France et environ 600 000 cas travers le
monde. Un vaccin est actuellement lessai.
** Les small round viruses (SRV)
Ce groupe de virus inclut les astrovirus, les calicivirus et les agents de
Norwalk. Ils sont responsables dpidmies hivernales et produisent des
diarrhes de courte dure (24 48 h) et habituellement de faible intensit.
*** Escherichia coli
Ils sont classs en 5 sous-groupes selon leur mcanisme daction :
E. coli entropathogne : pidmies de gastro-entrites, diarrhe
par malabsorption aigu ;
E. coli entrotoxinogne : colonisent la surface des entrocytes et
scrtent des toxines ( turista ) ;
E. coli entro-agrgeant : entrotoxine thermorsistante respon-
sable dune diarrhe chronique ;
E. coli entro-invasif : rares en Europe, similitudes avec Shigella,
syndrome dysentrique ;
E. coli entrohmorragique : colites hmorragiques, syndrome
hmolytique et urmique.
3 / Hmodynamique chez le nourrisson
Les valeurs normales de la frquence cardiaque (FC) et des pressions
artrielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) chez le nourrisson
sont les suivantes :
4 / La voie intra-osseuse est de ralisation
facile et peut sauver un nourrisson
Site de ponction : extrmit suprieure du tibia, 2 cm au-dessous
de la tubrosit tibiale antrieure au centre de la face antro-interne
du tibia.
Matriel : des aiguilles conventionnelles peuvent tre utilises, de
prfrence une grosse picranienne, pour permettre un dbit suffisant.
Inconvnients : dbit parfois faible, risque infectieux mineur
(ostomylite 0,6 %).
Avantages : toujours possible et efficace, elle permet dadministrer
des solutions, des produits sanguins, des mdicaments, mais aussi de
prlever du sang mdullaire pour estimer la glycmie, lhmatocrite,
le pH veineux, et de dterminer le groupage.
5 / Produits pour rhydratation orale
Mode demploi : diluer le contenu du sachet-dose dans 200 mL
deau faiblement minralise. Administrer par voie orale, tempratu-
re ambiante. Ne pas ajouter de sucre ni de sel. La prparation doit
tre conserve au rfrigrateur et utilise dans les 24 h.
Posologie : administrer la solution reconstitue en fonction des
besoins hydriques de lenfant ds lapparition de la diarrhe ou des
signes de dshydratation. Si lenfant est allait au sein, lallaitement
est maintenu pendant la priode de rhydratation. Le principe de
cette rhydratation consiste prsenter le biberon lenfant toutes
les 15 30 min et administrer durant les 3 ou 4 premires heures :
30 50 mL/kg si la perte de poids est infrieure 5 % ;
50 100 mL/kg si la perte de poids reprsente 5 10 % du poids ;
100 150 mL/kg si la perte de poids excde 10 %.
La reprise de lalimentation se fera ensuite le plus rapidement pos-
sible laide dun rgime adapt.
Produits : Adiaril, Alhydrate, Lytren, Milupa GES 45.
Conditionnement de 10 15 sachets-doses.
Valeur nergtique : 32 64 kcal par sachet-dose.
Composition moyenne recommande :
glucose : 90 mmol/L ;
sodium : 60 mmol/L ;
potassium : 20 mmol/L ;
citrate : 10 mmol/L ;
osmolalit : 240 mOsm/kg.
Aucun de ces produit nest rembours.
POUR APPROFONDIR
But JP. Diarrhes aigus et dshydratations. In : Senterre J, Eeckels
R (eds). Pdiatrie. Louvain : Capita Selecta, Garant, 1996 : 204-17.
Huault G. Soins intensifs mdicaux et chirurgicaux du nourrisson
et de lenfant. In : Sizonenko PC, Griscelli C (eds). Prcis de
pdiatrie. Lausanne : Payot ; Paris : Doin, 1996 : 1378-433.
Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based
on a systematic review of published research. Arch Dis Child
1998 ; 79 : 279-84.
Produits pour rhydratation orale. GNP Encyclopdie Pratique du
Mdicament. Paris : ditions du Vidal, 1999.
Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire
au cours des hypovolmies relatives ou absolues. Rean Urg 1997 ;
6 (3 bis) : 331-430.
Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA et al. Early feeding in child-
hood gastroenteritis. A multicentre study on behalf of the
European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition
working group on acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1997; 24: 522-7
POUR EN SAVOIR PLUS
Virus (50-60 %)
Rotavirus (20-60)*
Adnovirus (2-8)
Astrovirus (0,9)**
Entrovirus (0,8)
Calicivirus (0,2)**
Agents
de Norwalk**
Coxsackie
Bactries (20-35 %)
Campylobacter
jejuni (6-8)
Salmonella spp. (3-7)
Escherichia coli
(2-5)***
Shigella spp. (1-3)
Yersinia
enterocolitica (1-2)
Aeromonas
hydrophilia (0-2)
Citrobacter
freundii (0-2)
Vibrio choler
Parasites (< 5 %)
Giardia, Lamblia
(1-2)
Cryptosporidium
(0-2)
ge (mois)
6
12
FC (batt/min)
135 35
120 30
PAS (mmHg)
80 20
90 15
PAD (mmHg)
55 15
55 15
En cas dhypovolmie, la chute de pression artrielle est plus tardive
chez lenfant que chez ladulte. En revanche, la tachycardie et les
troubles de conscience sont frquents et prcoces.
Pdiatrie
B 253
2309 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
le total des 5 signes augmente avec la svrit de la
maladie. Ces signes sont plus prcoces et marqus
chez le prmatur ;
la coloration : cyanose localise (pribuccale, ungua-
le) ou gnralise. Elle est interprter en fonction de
lhmodynamique priphrique et du chiffre dhmo-
globine (aspect cyanique des polyglobulies). Une
cyanose dorigine respiratoire doit samliorer sous
oxygnothrapie. Labsence damlioration malgr
loxygnothrapie signe une hypoxmie rfractaire.
Un teint gris signe une hypercapnie ou des troubles
hmodynamiques associs ;
la frquence et le rythme respiratoires : la frquence
normale pour un nouveau-n terme dans les premires
heures de vie est infrieure 40/min. Une tachypne
peut dpasser 100 cycles respiratoires/min. Lampliation
thoracique est alors trs superficielle. Une bradypne,
parfois associe des gasps , est un signe de grande
Diagnostic positif
Inspection
Le diagnostic dune dtresse respiratoire nonatale est
essentiellement un diagnostic dinspection et noffre
gure de difficults. Lenfant est observ en incubateur,
au calme (si possible, avec une mesure continue de la
saturation par oxymtrie de pouls). Les principaux
signes sont :
les signes de lutte respiratoire : codifis par Silverman
(tableau I). La cotation de Silverman permet de quantifier
la gravit dune dtresse respiratoire, et de suivre son
volution. Lorsque la respiration est strictement normale,
le total du score est nul. Lorsque lenfant est en dtresse,
Dtresse respiratoire
du nouveau-n
Diagnostic, traitement durgence
DR Bernard THBAUD, PR Thierry LACAZE-MASMONTEIL
Service de pdiatrie et de ranimation nonatale, hpital Antoine-Bclre, 92141 Clamart Cedex.
La pathologie respiratoire chez le nouveau-n,
surtout prmatur, est trs frquente.
Elle est due des difficults dadaptation
la vie en milieu arique en rapport
avec une immaturit (maladie des membranes
hyalines, dtresse respiratoire transitoire),
une pathologie acquise (inhalation mconiale,
infection), ou une malformation (hernie
diaphragmatique congnitale...). Il sagit
dune urgence vitale. Le risque majeur
des dtresses respiratoires nonatales (DRNN)
est lhypoxmie qui peut entraner des squelles
neurologiques dfinitives. Cela souligne
limportance considrable du dpistage et du
traitement prcoce de ces dtresses respiratoires.
La dmarche devant une dtresse respiratoire
nonatale ne souffre aucune improvisation.
Elle doit tre parfaitement codifie :
reconnatre la dtresse respiratoire,
rechercher les signes de gravit, restaurer
le plus rapidement une hmatose correcte
avant de faire un diagnostic tiologique prcis
(et donc avant tout examen complmentaire)
et dappliquer alors le traitement spcifique.
Points Forts comprendre
0 1 2
Battement absent modr marqu
des ailes
du nez
Geignement absent audible au audible
expiratoire stthoscope loreille
Entonnoir absent modr marqu
xiphodien
Ampliation bonne mal balancement
thoracique synchronise thoraco-
abdominal
Tirage absent modr marqu
intercostal
Chaque signe est cot de 0 2 selon son importance. Le score est de
0 sil ny pas de dtresse respiratoire. Le score est dautant plus lev
(maximum 10) que les signes de rtraction sont intenses
Score de Silverman
TABLEAU I
gravit. Le rythme peut tre rgulier, ou irrgulier,
entrecoup de pauses (arrts respiratoires pendant
moins de 15 s) ou dapnes (pauses respiratoires de
dure suprieure 15 s ou saccompagnant de cyanose
et bradycardie).
Le reste de lexamen clinique
doit tre rapide
Auscultation du thorax : le murmure vsiculaire est
normalement symtrique, les bruits du cur en place.
Lauscultation recherche des rles, une disparition du
murmure vsiculaire, un dplacement mdiastinal.
Sur le plan hmodynamique : toute dtresse respi-
ratoire peut avoir un retentissement hmodynamique.
On doit donc contrler le temps de recoloration cutane
(normal infrieur 3 s), la bonne perception des pouls
priphriques, la tension artrielle (chiffres interprter
en fonction de lge gestationnel et de lge rel du
nouveau-n).
tat neurologique : un enfant en dtresse est souvent
fatigu, hypotonique, hyporactif, si bien que lexamen
neurologique est dinterprtation dlicate : il doit donc
tre recontrl ultrieurement lorsque la situation
respiratoire est amliore.
Diagnostic de gravit
Les signes de gravit permettent dorienter la prise en
charge thrapeutique. Il convient de rechercher : un score
de Silverman > 4 ou 5, une cyanose, des signes dpuisement
(bradypne, irrgularit du rythme respiratoire, apnes
multiples, gasps), des troubles hmodynamiques (pleur,
tachycardie, hypotension), des troubles neurologiques
(prostration, aractivit). Ils justifient une prise en charge
immdiate de la ventilation dabord manuelle (masque
et Ambu) puis mcanique aprs intubation endotrachale.
Diagnostic tiologique
On peut schmatiquement classer les dtresses respira-
toires nonatales en causes pulmonaires non malfor-
matives et en causes pulmonaires malformatives
(rsumes dans le tableau II). Les cardiopathies et les
maladies neurologiques et musculaires font galement
partie des causes voquer devant une dtresse respira-
toire. Une description plus dtaille des dtresses respi-
ratoires nonatales les plus courantes est donne dans le
chapitre Traitements spcifiques des dtresses respira-
toires les plus courantes .
D T R E S S E R E S P I R AT OI R E DU NOUV E AU- N
2310 0 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Causes pulmonaires non malformatives
Kmaladie des membranes hyalines
Kdtresse respiratoire transitoire
Kinhalation de liquide amniotique clair ou mconial
Kinfection pulmonaire
Kpanchement gazeux ou liquide intrathoracique
Causes malformatives
Kmalformations non respiratoires
hernie diaphragmatique
atrsie de lsophage
dystrophie thoracique asphyxiante de Jeune
Kmalformations de la partie haute de larbre arien
syndrome de Pierre Robin
atrsie des choanes
anomalie larynge
anomalie trachale
Kmalformations bronchopulmonaires
emphysme lobaire gant
agnsie et hypoplasie pulmonaire
kyste bronchognique
squestration pulmonaire
lymphangiectasies pulmonaires congnitales
syndrome dimmotilit ciliaire
Cardiopathies
Ktransposition non corrige des gros vaisseaux
Kobstacles sur la voie pulmonaire (ttralogie de Fallot
petites branches artrielles pulmonaires ; atrsie
pulmonaire; stnose pulmonaire septum interventriculaire
intact). Atrsie tricuspide, anomalie dEbstein
Kinsuffisance cardiaque
hypoplasie du cur gauche, obstacle sur la voie gauche
(coarctation, interruption de larche)
retour veineux pulmonaire anormal
canal atrioventriculaire, tronc commun, ventricule
unique, ventricule droit double issue
tachycardie supraventriculaire
fistule artrioveineuse crbrale
Autres causes dinsuffisance respiratoire
Kaffections neuromusculaires
maladie de Werdnig-Hoffmann, maladie de Steinert,
myopathies
Katteintes mdullaires ou radiculaires
paralysie phrnique traumatique
Katteintes crbrales
souffrance ftale anoxique
mdicaments sdatifs administrs la mre durant
laccouchement
syndrome dOndine
apnes idiopathiques du prmatur
Maladies mtaboliques hrditaires
Causes des dtresses respiratoires nonatales
TABLEAU II
2. Gaz du sang
Ils napportent pas de renseignements diagnostiques.
Les gaz du sang (et le monitorage non invasif : oxymtrie
de pouls, PO
2
et PCO
2
transcutanes) permettent
dadapter loxygnothrapie. Le prlvement est ralis
de prfrence en sang artriel, et interprt en fonction
de la fraction en oxygne de lair inspir (FIO
2
).
La pression partielle doxygne dans le sang artriel
(PaO
2
) normale est situe entre 70 et 80 mmHg (9,3
10,6 Kpa).
La PCO
2
normale est situe entre 35 et 45 mmHg (4,7
6 Kpa).
Le pH normal est situ entre 7,35 et 7,40.
Le base excess (BE) calcul est entre 5 et 0.
En cas de dtresse respiratoire nonatale, toutes les
situations sont possibles : gaz normaux, acidose gazeuse
ou mtabolique.
3. Autres examens
Peu dexamens sont ncessaires soit au diagnostic tiolo-
gique, soit la surveillance de lenfant : dextrostix, groupe
sanguin, Rhsus, Coombs direct, numration formule
sanguine, plaquettes, CRP (protine C-ractive), prl-
vements bactriologiques centraux et priphriques.
Dautres examens sont pratiqus en fonction de ltat
clinique (bilirubine, hmostase, glycmie, calcmie...).
Diagnostic diffrentiel
Les manifestations respiratoires ne sont pas toujours
dues, chez le nouveau-n, une dtresse dorigine
pulmonaire. Certaines manifestations de types respi-
ratoires doivent faire voquer certains diagnostics
diffrentiels :
Une cyanose : avant tout, une cardiopathie congnitale
malformative. Cest notamment le cas des cardiopathies
cyanognes, o la cyanose profonde et rfractaire peut
sassocier une polypne dacidose sans signe de lutte.
Plus rarement, il faut penser une polyglobulie ou encore
une mthmoglobinmie.
Une polypne : une acidose en rapport avec une
souffrance ftale aigu avec anoxie ou une maladie
mtabolique de rvlation prcoce : hypoglycmie,
acidose lactique ou non par anomalie hrditaire du
mtabolisme des acides amins ou des sucres.
Des apnes isoles : des convulsions, un dbut din-
fection, une entrocolite, une intoxication mdicamen-
teuse (dpression respiratoire dorigine centrale aprs
anesthsie gnrale de la mre).
Traitement
Traitement symptomatique en urgence
Toute dtresse respiratoire nonatale impose de mettre
rapidement en uvre une srie de mesures permettant
Anamnse
Lanamnse prcise rapidement les antcdents fami-
liaux (une consanguinit peut orienter vers une maladie
mtabolique), le droulement de la grossesse (ge
gestationnel, malformation dpiste lchographie
antnatale), les circonstances daccouchement (une
fivre maternelle et des germes au prlvement vaginal
orientent vers une infection maternoftale) et de naissance
(accouchement par voie basse ou csarienne, un liquide
amniotique mconial oriente vers un syndrome dinha-
lation, un score dApgar bas vers une anoxie).
Signes cliniques
La dissociation des signes respiratoires permet dans
certains cas dorienter le diagnostic tiologique. Par
exemple :
un geignement prcoce avec augmentation progressive
des besoins en O
2
doit faire suspecter une maladie des
membranes hyalines ou une infection;
une cyanose une heure de vie sans polypne oriente
plutt vers une cardiopathie congnitale cyanogne ;
une polypne superficielle sans signe de lutte fait
penser une maladie mtabolique.
Examens complmentaires
Les examens complmentaires doivent tre rduits au
strict minimum. Ils doivent tre raliss rapidement,
mais seulement aprs avoir commenc un traitement
symptomatique de la dtresse respiratoire.
1. Radiographie du thorax
Elle est indispensable, et doit tre ralise avec un
appareil mobile, sans transporter lenfant, ni modifier
son oxygnothrapie.
Linterprtation des clichs ne peut tre faite que si la
technique de prise radiographique est parfaite : clich de
face, pris en fin dinspiration, avec une bonne pntration.
Limage thoracique normale correspond un aspect
triangulaire du thorax, avec des arcs antrieurs des
premires ctes symtriques par rapport au rachis, des
coupoles diaphragmatiques situes au niveau de larc
postrieur des 8
es
ctes, un index cardiothoracique 0,50.
La transparence des 2 champs pulmonaires doit tre
symtrique, de tonalit arique, et il doit exister de lair
dans labdomen. Les parties molles et les structures
osseuses doivent tre analyses. On vrifie toujours
la position des prothses (sondes dintubation, sondes
gastriques, cathter...).
Les anomalies radiographiques observes au cours des
dtresses respiratoires seront fonction des diffrentes causes.
Une bonne connaissance de lanamnse, un examen
clinique rapide mais soigneux et une radiographie du
thorax de bonne qualit suffisent pour porter un diagnostic
tiologique. Il est exceptionnel qu ce stade, il soit
ncessaire de raliser des examens complmentaires
plus sophistiqus vise tiologique.
Pdiatrie
2311 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
dviter le retentissement crbral dune anoxie ou
dune asphyxie prolonge. Ces mesures doivent intervenir
immdiatement aprs avoir reconnu et apprci la gravit
de la dtresse respiratoire et avant tout examen compl-
mentaire. Tous les soins doivent tre raliss avec douceur
et en respectant les rgles dasepsie. Ils comportent :
une dsobstruction rhinopharynge ;
la mise en place dune sonde gastrique par voie buccale
permettant lvacuation de lestomac ;
une surveillance lectronique par monitorage cardio-
respiratoire continu obligatoire ;
la mise en incubateur ou sur lit radiant, quel que soit le
poids du nouveau-n : cela permet de maintenir une
temprature normale, et de raliser une surveillance
clinique continue ;
une voie dabord veineuse pour apporter de leau, du
glucose, des lectrolytes et des mdicaments. La mise
en place dun cathter artriel par voie ombilicale ne
doit tre ralise quen centre spcialis ;
oxygnothrapie : par lintermdiaire dune enceinte
en plastique rigide place autour de la tte de lenfant
ou Hood : cette technique permet lapport continu
dO
2
. Une surveillance de la saturation par oxymtrie
de pouls et (ou) de la PO
2
et de la PCO
2
transcutanes
permet dadapter la fraction en oxygne de lair inspir
aux besoins de lenfant et dviter lhyperoxie nfaste
chez le grand prmatur (facteur de risque de la rtino-
pathie du prmatur ou fibroplasie rtrolentale).
De plus en plus souvent, loxygnothrapie avec
Hood tend tre remplace par linstitution prcoce
dune pression positive continue (PPC) ralise avec une
sonde dintubation nasale (pression positive continue
nasale) ou plus rcemment le systme Infant Flow.
Lavantage de ces techniques par rapport au Hood est
dviter de faon non invasive le collapsus alvolaire,
de favoriser le rapport ventilation/perfusion et de
diminuer le travail respiratoire ;
en prsence de signes de gravit ou si la dtresse res-
piratoire saggrave malgr la pression positive conti-
nue, la ventilation artificielle aprs intubation endotra-
chale simpose.
Tout enfant en dtresse respiratoire doit tre transfr en
unit de nonatologie-soins intensifs par lintermdiaire
dun SMUR pdiatrique. Actuellement, la mise en place
de rseaux rgionaux facilite le transfert des grossesses
risque in utero, cest--dire avant laccouchement, afin
que le nouveau-n et sa mre puissent bnficier dune
prise en charge dans un centre disposant dun plateau
technique appropri.
Traitements spcifiques des dtresses
respiratoires les plus courantes
1. Maladie des membranes hyalines (MMH)
Dfinition : elle est due un dficit fonctionnel en
surfactant pulmonaire, complexe phospholipidique et
protique fabriqu par le pneumocyte II dans les
dernires semaines de la gestation et ncessaire la
cration et au maintien dune capacit rsiduelle fonc-
tionnelle. La frquence de ce dficit est proportionnelle
au degr de prmaturit. Le poumon est peu compliant
et le sige datlectasies tendues responsables dun
effet shunt intrapulmonaire important et dune hypoxmie
svre.
Diagnostic : la maladie des membranes hyalines est
marque par une dtresse respiratoire prcoce, saggravant
pendant les 24 premires heures, en plateau pendant
2 jours, puis par une amlioration rapide ( virage )
vers la 72
e
heure de vie. Radiologiquement, il existe un
rticulogranit diffus, bilatral, dessinant les contours
dun bronchogramme arique (syndrome alvolaire)
avec une diminution de lampliation thoracique (fig. 1).
Traitement : il est dabord prophylactique : en accl-
rant la maturation pulmonaire, ladministration de glu-
cocorticodes la mre en menace daccouchement pr-
matur diminue denviron 50 % lincidence de la
maladie des membranes hyalines. Le traitement curatif a
recours la ventilation mcanique conventionnelle avec
une pression expiratoire positive (permettant dviter le
collapsus alvolaire), loxygnothrapie contrle, et
ladministration intratrachale de surfactants exognes
dorigine animale ou artificiels. Les surfactants exognes
ont rvolutionn la prise en charge de la maladie des
membranes hyalines : ils ont permis de rduire la mortalit
de 40 % et la survenue des pneumothorax de 70 %.
Actuellement, les indications des surfactants exognes
stendent galement aux dficits secondaires acquis
en surfactant chez le nouveau-n terme. En effet, le
surfactant peut tre inactiv au cours de diverses
pathologies respiratoires nonatales comme lalvolite
infectieuse, linhalation mconiale, ou lhmorragie
pulmonaire.
Complications :
les barotraumatismes : emphysme interstitiel, pneumo-
mdiastin, pneumothorax, dont la frquence a diminu
avec lutilisation des surfactants exognes ;
D T R E S S E R E S P I R AT OI R E DU NOUV E AU- N
2312 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Radiographie de thorax caractristique dune maladie
des membranes hyalines. Syndrome alvolaire bilatral
homogne avec bronchogramme arique. Faible expansion
thoracique.
1
scrtions trachales et dempcher la survenue dune
maladie respiratoire grave.
En cas de naissance en tat de mort apparente, laspiration
trachale aprs intubation doit prcder toute tentative
de ventilation. Sinon, le tableau une fois constitu
ncessite de recourir la ventilation mcanique. En
fonction de la gravit de la pathologie respiratoire, la prise
en charge sera plus ou moins lourde (Hood, intubation-
ventilation artificielle, surfactant exogne...). Les com-
plications redoutes sont le pneumothorax, lhypoxmie
rfractaire, et les complications en rapport avec lanoxie :
encphalopathie anoxo-ischmique, hpatopathie et
nphropathie postanoxiques. Le pronostic dpend moins
de la gravit de la maladie respiratoire que de la svrit
de lanoxie crbrale.
4. Alvolite infectieuse (ou pneumonie
du nouveau-n)
Dfinition : Lalvolite infectieuse constitue lune
des localisations frquentes de linfection materno-
ftale, le plus souvent streptocoque B. Elle peut tre
isole ou associe un dficit en surfactant pulmo-
naire par immaturit (prmaturit) ou un syndrome
dinhalation.
Diagnostic : elle doit tre systmatiquement voque
devant toute dtresse respiratoire, chez le prmatur
comme chez le nouveau-n terme, mme en labsence
de toute anamnse infectieuse.
Traitement : lantibiothrapie doit rester systmatique
devant toute dtresse respiratoire chez le nouveau-n. Le
traitement est sinon symptomatique : oxygne sous
Hood, pression positive continue, ventilation mcanique,
selon le degr de gravit.
5. Pneumothorax
Il peut tre spontan (souvent rvlateur dun syndrome
dinhalation mconnu), ou survenir au cours dune venti-
lation mcanique (fig. 3).
chez le grand prmatur (ge gestationnel < 32 semaines
damnorrhe) : la persistance du canal artriel (souffle
systolodiastolique, hyperpulsabilit artrielle, pression
artrielle diastolique basse, dme pulmonaire),
confirme par lchocardiographie, accessible un
traitement mdical (inhibiteur de la synthse des
prostaglandines) ou chirurgical (ligature) ;
toujours chez le grand prmatur : la dysplasie broncho-
pulmonaire (DBP), pathologie respiratoire secondaire
dfinie par la persistance de besoins en oxygne ou
dune assistance respiratoire aprs 28 jours de vie et
(ou) 36 semaines dge corrig. Sa physiopathologie
est multifactorielle : chorioamniotite, immaturit
pulmonaire, toxicit de loxygne, barotraumatismes
lis la ventilation assiste, surinfections respiratoires,
pousse ddme pulmonaire favorise par la persis-
tance du canal artriel. Lavnement des surfactants
exognes a peu modifi lincidence de la dysplasie
bronchopulmonaire, mais en a diminu la gravit.
Dans certaines circonstances, une corticothrapie peut
tre propose en vue de favoriser lextubation.
2. Dtresse respiratoire transitoire (DRT)
Dfinition : elle est en rapport avec un trouble de
rsorption du liquide pulmonaire qui est normalement
prsent dans les alvoles du ftus pendant la vie intra-
utrine. On lobserve plus souvent en cas daccouchement
par csarienne. Elle peut survenir quel que soit le terme,
mais plus frquemment chez le prmatur.
Diagnostic : la dtresse respiratoire est gnralement
peu importante, surtout marque par une tachypne, et
samliore en quelques heures. La radiographie montre
un poumon humide (opacits liquidiennes alvolaires
puis interstitielles).
Traitement : en gnral, une oxygnothrapie simple
sous Hood ou avec pression positive continue nasale est
suffisante.
Le pronostic est en rgle rapidement favorable en moins
de 24 h.
3. Syndromes dinhalation
Dfinition: ils sont dus la survenue de mouvements
respiratoires au moment de la naissance, provoqus par
une anoxie ftale, entranant la pntration de liquide
amniotique plus ou moins teint de mconium dans les
poumons.
Diagnostic : les tableaux cliniques sont variables,
depuis la dtresse respiratoire minime (simple polypne)
jusqu la dfaillance polyviscrale tmoignant dune
anoxie trs svre. La radiographie montre typiquement
une distension thoracique avec une alternance irrgulire
de zones atlectasies et de zones demphysme obs-
tructif (fig. 2).
Traitement : le traitement prventif consiste ds la
naissance, en prsence de signes de souffrance ftale
aigu avec liquide amniotique daspect mconial, en une
aspiration bucco-pharynge lorsque la tte est la vulve,
et en une dsobstruction pharynge suivie dune intuba-
tion endotrachale la plus prcoce afin daspirer les
Pdiatrie
2313 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Radiographie de thorax caractristique dune inhalation
mconiale. Opacits alvolaires nodulaires limite floue,
zones datlectasie localises et disperses irrgulirement
dans les 2 poumons et zones claires demphysme obstructif.
2
Diagnostic : cliniquement, en dehors de la dtresse
respiratoire, il peut tre suspect sur labolition du
murmure vsiculaire, le dplacement des bruits du cur
controlatral, la distension abdominale. Le diagnostic
est aisment confirm par la transillumination ou par la
radiographie du thorax (lame dair plus ou moins impor-
tante refoulant le parenchyme pulmonaire, fig. 4).
Traitement : il dpend du degr de tolrance : il va de la
simple surveillance dans les formes mineures jusqu
lexsufflation laiguille ou au drainage thoracique
urgent en cas de pneumothorax suffocant.
6. Apnes du prmatur
Elles sont de survenue inopine, et peuvent entraner
bradycardie et hypoxmie svres. Elles sont parfois
favorises par une hypothermie, une hypoglycmie, une
anmie, ou une hypoxmie chronique. Rarement, elles
sont le signe avant-coureur dune surinfection ou dune
entrocolite ulcroncrosante. Cependant, ces causes
sont toujours voquer avant dattribuer lapne la
prmaturit.
Les traitements proposs sont la prescription des drivs
xanthiques (cafine ou thophylline), le doxapram et le
recours une pression positive continue (PPC) ou une
ventilation nasale.
Le pronostic de ces apnes est bon, car les anomalies
de la commande respiratoire disparaissent en gnral
au fur et mesure de la maturation.
7. Dtresses respiratoires dorigine malformative
Elles requirent le plus souvent un traitement chirurgical,
mais ncessitent toujours la mme attitude symptoma-
tique pour prvenir lanoxie crbrale.
Hernie diaphragmatique congnitale
Dfinition : il existe une solution de continuit dune
partie de la coupole diaphragmatique (le plus souvent
gauche) entranant la pntration des organes dans la
cavit thoracique. Le diagnostic est le plus souvent
antnatal (chographie).
Diagnostic: la dtresse respiratoire est le plus souvent
demble majeure ds la naissance. Le diagnostic clinique
repose sur la triade classique : abolition du murmure
vsiculaire gauche, refoulement des bruits du cur
vers la droite et abdomen plat. La radiographie confirme
le diagnostic en montrant la prsence danses intesti-
nales dans lhmithorax gauche (fig. 4).
Traitement : lintubation doit tre la plus prcoce pour
viter la ventilation au masque responsable dune dilatation
des anses digestives intrathoraciques. Le traitement chirur-
gical nest plus une urgence. Le nouveau-n est dabord
transfr en ranimation pour stabilisation propratoire
(3 10 j en moyenne) comprenant la plupart du temps
une prise en charge lourde (ventilation haute frquence,
NO inhal, surfactant exogne).
Le pronostic dpend de la qualit des soins priopra-
toires, et du degr de lhypoplasie pulmonaire associe.
Atrsie de lsophage
Dfinition: cest linterruption de la continuit de lso-
phage, le plus souvent au niveau thoracique avec fistule
de lextrmit infrieure dans la trache (type III).
Diagnostic : voque en cas dhydramnios non expliqu,
(passage dune sonde gastrique et auscultation abdo-
minale lors de linjection dair). La radiographie du
thorax (sonde senroulant au niveau de D2-D3) confirme
le diagnostic. Si celui-ci est mconnu, les consquences
respiratoires (par inhalation de salive ou rgurgitations
de liquide gastrique dans les poumons) peuvent retarder
le traitement chirurgical et grever le pronostic respiratoire.
Traitement : la prise en charge comprend la position en
proclive et laspiration continue du cul-de-sac sophagien
suprieur en attendant la chirurgie.
Le pronostic dpend essentiellement de la prcocit du
diagnostic, du poids de lenfant, et dventuelles malfor-
mations associes (vertbres, cur, reins).
Atrsie des choanes
Dfinition : obstruction uni- ou bilatrale de la partie
nasale des voies ariennes suprieures, elle est respon-
sable daccs de cyanose disparaissant au cri.
D T R E S S E R E S P I R AT OI R E DU NOUV E AU- N
2314 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Radiographie de thorax caractristique de pneumo-
thorax gauche. panchement gazeux hyperclair gauche
refoulant le mdiastin du ct oppos.
3
Radiographie de thorax caractristique de hernie diaphrag-
matique congnitale gauche. Prsence de clarts digestives dans
la cavit thoracique gauche refoulant le mdiastin du ct droit.
Sur ce clich, lestomac est intra-abdominal.
4
Diagnostic : cette malformation est systmatiquement
dpiste en salle de naissance : au cours de laspiration
naso-pharynge, la sonde bute environ 1 2 cm de
lorifice des narines. Un scanner des choanes permet au
mieux dapprcier les caractristiques anatomiques de
cette malformation.
Traitement : le traitement la naissance est la mise en
place dune canule de Mayo pour permettre une respiration
buccale et la position ventrale. Le traitement ultrieur
fait appel la chirurgie ORL.
Syndrome de Pierre Robin
Dfinition : il associe micrognatisme, fente palatine et
glossoptose.
Traitement : la symptomatologie respiratoire est en partie
due la chute postrieure de la langue et en partie dorigine
centrale : elle peut tre amliore par la position ventrale
et le maintien de la permabilit pharynge laide
dune sonde dintubation oropharynge ou dune canule
de Mayo. I
Pdiatrie
2315 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dfinition : difficults respiratoires survenant
avant lge de 28 jours.
Principale cause de mortalit et de morbidit
nonatales.
Il sagit dune urgence diagnostique
et thrapeutique vitale.
La prise en charge dune dtresse respiratoire
nonatale impose de poursuivre rapidement
et dans cet ordre 3 objectifs :
reconnatre et apprcier la gravit de la dtresse
respiratoire du nouveau-n;
assurer le traitement symptomatique
des perturbations induites ou associes la
dtresse respiratoire du nouveau-n ;
faire le diagnostic tiologique, conduisant un
geste thrapeutique spcifique immdiat.
Toute dtresse respiratoire chez un nouveau-n
terme doit tre considre comme
une infection jusqu preuve du contraire
et donc bnficier dune antibiothrapie
La meilleure prise en charge est la prvention
en assurant une continuit obsttrico-pdiatrique
des soins :
organisation de soins prinatals en rseau pour
les grossesses risque (diagnostic antnatal,
transfert in utero) ;
corticothrapie antnatale en cas de risque
daccouchement prmatur ;
antibiothrapie maternelle adapte en cas
de suspicion de chorioamniotite ;
prvention de la souffrance ftale aigu ;
prise en charge du nouveau-n en dtresse
sur le site de naissance par un pdiatre
de maternit form.
Points Forts retenir
Physiopathologie des dtresses respiratoires
nonatales et de lhypoxmie rfractaire
Rapport ventilation-perfusion
Une hmatose optimale suppose un parfait quilibre entre la ventilation
alvolaire et la perfusion pulmonaire. Dans les conditions normales, ce
rapport ventilation (VA)/perfusion (Q) est gal 1. Toute perturbation
du rapport VA/Q sera lorigine dune dtresse respiratoire.
En regard des zones prsentant une anomalie de la ventilation alvolai-
re, le poumon gnre une vasoconstriction pulmonaire hypoxique visant
orienter le sang des zones pulmonaires mal ventiles vers les zones
pulmonaires correctement ventiles. Cet effet shunt amliore le rapport
VA/Q et ainsi loxygnation. En cas de perturbations profondes et ten-
dues des anomalies de ventilation, il rsulte une hypertension art-
rielle pulmonaire.
VA : ventilation alvolaire ; PaO
2
: pression partielle en oxygne dans le sang
artriel ; QS : dbit de shunt ; QT : dbit pulmonaire total.
Physiopathologie de la maladie des membranes hyalines
Collapsus alvolaire d un dficit en surfactant.
POUR APPROFONDIR
Vasoconstriction
pulmonaire hypoxique
baisse de la PaO
2
Dviation du sang
vers les zones
correctement ventiles
Collapsus alvolaire
par dficit
en surfactant
D T R E S S E R E S P I R AT OI R E DU NOUV E AU- N
2316 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Physiopathologie de linhalation mconiale
La physiopathologie de linhalation mconiale peut associer plusieurs
mcanismes : obstruction bronchique et collapsus alvolaire par des-
truction secondaire du surfactant par le mconium.
Physiopathologie de lhypertension artrielle pulmonaire
persistante du nouveau-n et de lhypoxmie rfractaire
Le syndrome dhypertension artrielle pulmonaire persistante du
nouveau-n est une complication volutive possible de toutes les
maladies respiratoires nonatales.
La circulation ftale est caractrise par une hmatose placentaire,
des rsistances vasculaires pulmonaires (RVP) leves et un shunt
droite-gauche par le foramen ovale et le canal artriel ncessaire
la vie ftale. la naissance, le dbit sanguin pulmonaire dcuple en
quelques systoles, ce qui permet au poumon dassurer sa fonction
dchanges gazeux et la survie postnatale. Dans certaines circons-
tances pathologiques, cette adaptation la vie extra-utrine est
inadquate, le dbit pulmonaire naugmente quinsuffisamment et les
rsistances vasculaires pulmonaires restent leves, dfinissant le syn-
drome dhypertension artrielle pulmonaire persistante du nouveau-
n (HTAPPN) : un shunt extrapulmonaire de sang dsoxygn par
le foramen ovale et (ou) le canal artriel vers la circulation syst-
mique est alors responsable dune hypoxmie rfractaire .
Diverses pathologies respiratoires nonatales comme la maladie des
membranes hyalines, une inhalation de liquide mconial, une infection
svre streptocoque du groupe B, ou une hernie diaphragmatique
congnitale sassocient habituellement ce syndrome et sont responsables
dun shunt intrapulmonaire, cause supplmentaire dhypoxmie.
Mcanisme daction du NO inhal
Le traitement du syndrome dHTAPPN est difficile. Associ au traite-
ment tiologique de la maladie respiratoire sous-jacente, la prise en
charge de ce syndrome a largement bnfici de la dcouverte du
monoxyde dazote (NO). Administr par voie respiratoire, le NO est
un puissant vasodilatateur pulmonaire slectif, permettant de rduire
le shunt extra- et intrapulmonaire et damliorer loxygnation.
Reprsentation schmatique de leffet vasodilatateur pulmonaire slectif
du NO inhal. Administr par voie respiratoire, le NO est dlivr
directement au niveau de son site daction. Le NO est rapidement inac-
tiv par lhmoglobine, confinant son effet vasodilatateur au lit vasculai-
re pulmonaire sans effet dltre sur la circulation systmique.
Reprsentation schmatique de leffet slectif du NO inhal sur le
shunt intrapulmonaire. Administr par voie respiratoire, le NO natteint
que les zones ventiles, amliorant ainsi le rapport ventilation-perfu-
sion en redistribuant le sang des zones non ventiles vers les zones
correctement ventiles.
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Clamadieu C, Jarreau Ph, Moriette G. Dtresse respiratoire nonata-
le. Encycl Med Chir (Paris-France), Pdiatrie, vol. 1 (4-002-R-10).
Dehan M, Micheli JL. Le poumon du nouveau-n, Paris : Doin,
2000.
Lavaud J, Chabernaud JL, Barbier ML et al. Ranimation et transport
POUR EN SAVOIR PLUS
Bouchon mconial
Atlectasie pulmonaire
dsactivation
du surfactant
Pdiatrie
B 262 (1
re
partie)
1723 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
grossesse lorsque laffection est dune particulire
gravit (en fonction de la demande des parents, du
cadre des lois de biothique et du contexte familial,
psychologique et social) ; de sassurer quil est techni-
quement possible de faire, in utero, un diagnostic de
certitude ou de forte probabilit en ce qui concerne
laffection recherche ; dvaluer le risque datteinte
ftale et de le mettre en balance avec le risque li aux
prlvements ; dexpliquer aux parents les avantages, les
inconvnients et les limites de chaque analyse et de
recueillir leur consentement.
Circonstances dun diagnostic prnatal
Un diagnostic prnatal est entrepris dans plusieurs
circonstances : soit pour rechercher une aberration
chromosomique grce aux techniques cytogntiques ;
soit pour identifier une affection hrditaire en caractri-
sant un gne mut par des analyses de biologie molcu-
laire ou en recherchant un dficit enzymatique par des
dosages biochimiques ; soit pour visualiser un syndrome
gntique malformatif lchographie.
Il sagit donc dune approche pluridisciplinaire qui fait
appel des obsttriciens, des chographistes, des gnti-
ciens, des biologistes (cytognticiens, biologistes
molculaires, biochimistes), des ftopathologistes, des
pdiatres (mdecins et [ou] chirurgiens) et des psychiatres.
1. Indications du caryotype ftal
Un caryotype ftal est indiqu dans plusieurs cas.
Le risque chromosomique est connu:
un remaniement chromosomique quilibr ou une
anomalie chromosomique (en mosaque par exemple)
sont retrouvs chez lun des 2 parents ;
le couple a dj un enfant porteur dune anomalie
chromosomique de nombre ou de structure ;
part, un diagnostic chromosomique de sexe ftal est
fait pour les maladies hrditaires lies au chromo-
some X (le plus souvent, dans ce cas, une analyse
molculaire complte les investigations, si le ftus est
du sexe masculin).
En labsence de risque prexistant :
lorsque lge maternel est suprieur ou gal 38 ans ;
si un signe dappel est constat lchographie : au
cours du 1
er
trimestre, la mesure de la clart nucale est
Indications
Consultation de conseil gntique
Les indications dun diagnostic prnatal pour une maladie
gntique sont retenues lors dune consultation de
conseil gntique avant ou au cours de la grossesse. En
effet, avant dentamer cette dmarche, il est important
de dterminer son impact en vue dun traitement efficace
et dune prise en charge prcoce de la maladie ou bien
denvisager la possibilit dune interruption mdicale de
Diagnostic prnatal
des maladies gntiques
Indications, mthodes, aspects juridiques et thiques
DR Perrine MALZAC, PR Jean-Franois MATTEI
Dpartement de gntique mdicale, hpital des enfants de la Timone, 13385 Marseille Cedex 5.
Un diagnostic prnatal est propos aux couples
qui ont un risque lev davoir un enfant atteint
dune affection gntique grave.
Dans le contexte dun antcdent familial,
ce risque est valu, avant la grossesse,
au cours dune consultation de conseil gntique.
En labsence de risque familial connu,
un diagnostic prnatal peut tre envisag
en cours de grossesse en raison de signes
dappel chographiques, biologiques
ou dun ge maternel avanc.
Des techniques de plus en plus performantes
sont aujourdhui disponibles : chographie,
analyses chromosomiques, molculaires
ou biochimiques. La dmarche de diagnostic
prnatal fait donc appel des comptences
varies et ncessite une prise en charge
par une quipe pluridisciplinaire.
En fonction de lindication, une stratgie est
tablie, dont les tapes, les rsultats attendus,
les limites et les incertitudes doivent tre
dtaills la femme enceinte.
Ltablissement de textes lgislatifs
et rglementaires a t ncessaire pour faire
face aux nombreux problmes thiques
et pratiques soulevs et pour assurer un contrle
de qualit des analyses.
Points Forts comprendre
utilise comme test de dpistage de la trisomie 21;
au cours du 2
e
ou du 3
e
trimestre, lorsquune anomalie
de la morphologie ftale est observe, le caryotype
ftal est lun des examens indispensables du bilan
materno-ftal. En effet, environ 10 % des malforma-
tions dceles lchographie sont associes une
anomalie chromosomique ;
depuis 1997, un test bas sur le dosage dau moins
2 marqueurs : lFP (pour fto-protine) ou lstriol
et la hCG (pour human chorionic gonadotropin)
dans le sang maternel est propos, selon un protocole
prcis, pour valuer le risque de trisomie 21. En gnral,
la ralisation dun caryotype ftal est propose
chaque fois que le risque estim avec ces marqueurs
sriques est suprieur 1/250.
2. Indications de la biologie molculaire
La plupart des indications de la biologie molculaire
prnatale concernent des couples risque.
Au pralable, plusieurs conditions sont ncessaires.
Le diagnostic prcis de la maladie est connu chez le
cas index. Il a t pos sur des critres cliniques, para-
cliniques ou biologiques indiscutables.
Le gne impliqu est identifi (cest--dire que sa
squence et [ou] les mutations en cause sont caractrises)
ou localis sur le gnome.
Ltude de la mutation en cause ou de marqueurs
lis laffection a t faite, dans la famille, avant la
grossesse (ou elle est ralisable en urgence).
Les couples risque ont t reconnus en tenant
compte des donnes molculaires, du mode de transmis-
sion de laffection et du degr de parent avec le cas index.
Diffrentes situations sont envisageables en fonction du
mode dhrdit.
En cas de maladies autosomiques rcessives, un dia-
gnostic prnatal est propos lorsque les 2 parents sont
porteurs dune mutation ltat htrozygote. Ces
couples ont 25 % de risque de transmettre laffection
chaque grossesse.
Il peut sagir dun couple ayant dj un enfant atteint
(par exemple, une maladie mtabolique). De plus, dans
un couple, lun peut tre reconnu comme porteur en
raison de son lien de parent avec un sujet atteint et
lautre du fait de la frquence leve de la maladie (par
exemple, la mucoviscidose dont la frquence est estime
1/2 500 en France).
Enfin, un couple dhtrozygotes a pu tre diagnostiqu
lors dun programme de dpistage dans une population
risque (par exemple, la drpanocytose dans des
populations originaires dAfrique sub-saharienne).
Dans les maladies rcessives lies lX, un diagnostic
prnatal est envisag chaque fois que la mre est
certainement ou probablement conductrice daprs les
donnes de larbre gnalogique et (ou) de la biologie
molculaire et (ou) des tudes biochimiques (dosage des
CPK [cratine phosphokinase] dans la myopathie de
Duchenne par exemple). Enfin, lapprciation du risque
doit prendre en compte la possibilit dune mosaque
germinale en cas de nomutation.
Les affections dominantes lies au chromosome X
sont rares. Le syndrome de lX fragile en est lexemple
le plus connu.
Les maladies autosomiques dominantes sont moins
souvent concernes en raison de caractristiques qui
rendent le conseil gntique et a fortiori les indications
de diagnostic prnatal difficiles : un phnotype plus
modr (puisque la maladie permet un sujet atteint de
procrer) ; une variabilit dexpression intrafamiliale
avec parfois un dbut tardif lge adulte (comme dans
la chore de Huntington) ; de frquentes nomutations
(comme dans lachondroplasie).
Les maladies hrdit mitochondriale posent de
difficiles problmes de diagnostic prnatal, qui sont
rsolus au cas par cas par des quipes spcialises.
3. Techniques dimagerie mdicale
Le recours des techniques dimagerie mdicale est indiqu
pour le diagnostic prnatal de syndromes gntiques
malformatifs, lorsquune tude molculaire est impossible
(gne inconnu, cas index dcd, htrognit gntique).
4. Diagnostic primplantatoire
Le diagnostic primplantatoire est, certains gards,
considr comme la forme la plus prcoce de diagnostic
prnatal. Le principe est de faire un diagnostic gntique
sur les zygotes obtenus aprs fcondation in vitro (FIV),
partir dun globule polaire ou dun blastomre prlev
par micromanipulation quelques heures aprs la fcon-
dation. Seuls les embryons indemnes de laffection sont
transfrs in utero. Les indications concernent des
couples risque gntique lev, essentiellement dans le
cadre des maladies hrditaires rcessives (25 %) ou
dominantes (50%) qui ont dj t confronts laffection
(enfant atteint, interruptions mdicales de grossesse la
suite de diagnostics prnatals).
Mthodes
Imagerie mdicale
1. chographie
Lchographie est lexamen de choix pour la sur-
veillance de la morphologie ftale et le dpistage des
malformations viscrales. Ses performances sont trs
troitement lies la qualit de loprateur. En dehors
dindications particulires, 3 chographies sont prco-
nises au cours de la grossesse :
lchographie de la 12
e
semaine damnorrhe (SA)
donne des informations sur le nombre de ftus et le
terme exact de la grossesse. Elle permet de dpister
des malformations majeures telles que lanencphalie,
les anomalies des membres ou de la paroi abdominale.
Cest au cours de cet examen quest ralise la mesure
de la clart nucale, espace physiologique situ entre le
revtement cutan et les tissus mous, au niveau de la
nuque. Un largissement de la clart nucale, mesure
DI AGNOS T I C P R NAT AL DE S MAL ADI E S G N T I QUE S
1724 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
minale. Les risques principaux sont la fausse couche
(0,5 1%) et lchec de ponction ou ponction blanche
(environ 1 %). Les infections, les hmorragies ou le
dcollement placentaire sont devenus des complications
exceptionnelles.
2. Prlvement de villosits choriales
(choriocentse, placentocentse)
La ponction est effectue par voie transabdominale sous
anesthsie locale, ds la 10
e
semaine damnorrhe. Le
risque de fausse couche est de 1 2 %. La qualit du
prlvement est systmatiquement vrifie la loupe
binoculaire afin de sparer le tissu ftal de la caduque
maternelle, et dviter ainsi les problmes de contami-
nation maternelle.
3. Ponction de sang ftal (cordocentse)
Ce prlvement est fait dans une veine, la base du
cordon, partir de la 20
e
semaine damnorrhe. Le
risque de fausse couche ou de mort ftale in utero est
lev (2 5 %). Il est rserv des indications bien
prcises et rares : signes dappel chographique tardifs,
maladies hmatologiques identifiables sur le sang ftal,
vrification danomalies chromosomiques en mosaque
ou confines au placenta. Il est surtout utile dans le
cadre des maladies infectieuses.
4. Prlvements de tissus ftaux
Il est exceptionnellement indiqu de raliser des
biopsies de tissus ftaux : peau (dermatoses), foie
(dficits enzymatiques) ou muscle ftal (myopathies).
Analyses biologiques
1. Techniques de cytogntique
Les amniocytes obtenus partir dun prlvement
de liquide amniotique sont cultivs pendant 10
15 jours avant la ralisation du caryotype. Le rsultat
dune tude cytogntique sur liquide amniotique est
obtenu en 2 3 semaines. Le rsultat est fiable, le taux
de faux ngatifs est valu moins de 0,01%.
Une technique directe sur les mitoses existant in
vivo est possible partir des prlvements de tro-
phoblastes et permet dobtenir un rsultat rapide
(en 24 heures) mais moins fiable (discordances fto-
placentaires).
Le rsultat dun caryotype ralis sur sang ftal est
rendu en 5 7 jours.
La majorit des anomalies dpistes sont les anomalies
chromosomiques de nombre : trisomies 21, 13, 18 et les
anomalies gonosomiques (47XXY ou syndrome de
Klinefelter, 45X ou syndrome de Turner, 47XYY,
47XXX). Elles sont parfois prsentes en mosaque. La
dcouverte danomalies gonosomiques, correspondant
des phnotypes peu svres ou mineurs, est une situa-
tion toujours trs dlicate en regard de la dcision
prendre. Des chromosomes surnumraires remanis, de
pronostic svre, sont aussi dcelables.
minutieusement, est corrl une augmentation du
risque chromosomique et particulirement de la
trisomie 21. Le calcul de risque est tabli en tenant
compte de la mesure observe et de lge maternel ;
lchographie de la 22
e
semaine damnorrhe (cho-
graphie morphologique) permet une tude prcise de
la morphologie externe et interne du ftus. Elle
sattache analyser attentivement chacun des organes
la recherche de malformations, dont beaucoup sont
visibles ce stade ;
lchographie de la 32
e
semaine damnorrhe permet
de retrouver les malformations rvlation tardive
(notamment crbrales et rnales) et dapprcier la
croissance ftale.
Lchographie tridimensionnelle permet de visualiser
les malformations ftales, den apprcier la gravit et
dadapter la prise en charge chirurgicale.
Lchographie a un double intrt. Toute anomalie
morphologique (largissement de la clart nucale, malfor-
mations, retard de croissance intra-utrin, anomalie de la
quantit de liquide amniotique : hydramnios ou oligo-
amnios) constitue un signe dappel pour pratiquer un
caryotype ftal. Lorsque le caryotype est normal, il
reste, le plus souvent, trs difficile de relier avec certitude
un tableau malformatif un diagnostic prcis. Dans des
situations risque gntique lev, lorsquune tude
molculaire est impossible, lchographie est parfois le
seul examen ralisable pour le diagnostic prnatal de
syndromes polymalformatifs. Lchographiste doit alors
tre inform des malformations rechercher, de faon
systmatique et rpte, en tenant compte dune pos-
sible variabilit dexpression.
2. Autres techniques
Limagerie par rsonance magntique (IRM) ftale
est utile notamment pour apprcier la gravit de certaines
malformations crbrales (anomalie de la giration,
anomalie de structures crbrales).
La radiographie du contenu utrin permet le diagnostic
de certaines anomalies squelettiques (chondrodysplasies).
Techniques de prlvements
Ces diffrentes techniques permettent dobtenir des
cellules ou tissus dorigines ftale ou placentaire. Le
choix de la technique dpend de lindication, des analyses
pratiquer, du risque ftal li au prlvement et de
lge gestationnel. Le but est de favoriser les examens
les plus prcoces et les moins invasifs, avec des rsultats
la fois fiables et rapides. Les prlvements sont raliss
par un obsttricien entran, sous contrle chographique,
dans des conditions dasepsie rigoureuses. Si la femme
est Rhsus ngatif, une injection de gammaglobuline
anti-D est faite titre prventif.
1. Ponction de liquide amniotique (amniocentse)
Le prlvement est pratiqu entre la 15
e
et la 20
e
semaine
damnorrhe. Il consiste en une ponction laiguille,
effectue sous anesthsie locale, par voie transabdo-
Pdiatrie
1725 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
De nombreuses anomalies de structure peuvent tre
repres (translocations robertsoniennes ou rciproques,
inversions). Le pronostic dpend de plusieurs arguments :
le remaniement est-il apparemment quilibr ? est-il
hrit ou de novo? saccompagne-t-il de signes dappel
chographiques ? Dans le cas particulier des translo-
cations robertsoniennes, une disomie monoparentale
associe peut avoir des consquences phnotypiques,
comme lorsque les chromosomes 14 ou 15, soumis
lempreinte, sont impliqus.
Pour certaines indications, telles que la recherche de
microremaniements chromosomiques ou lanalyse de
translocations complexes, il est ncessaire de recourir
des techniques de cytogntique molculaire (hybridation
in situ, HIS) laide de sondes fluorescentes appropries.
2. Techniques de biologie molculaire
En pratique, lADN est extrait dun prlvement de villo-
sits choriales, la 10
e
ou 11
e
semaine damnorrhe,
permettant un rsultat rapide et une ventuelle interruption
de grossesse prcoce.
En fonction de la maladie tudie et de caractristiques
gntiques propres la famille, 2 types dapproches sont
envisageables.
Le diagnostic molculaire direct a pour but de recher-
cher, sur lADN ftal, la prsence ou labsence de
mutation(s) prcise(s) lorigine de laffection et permet
den dduire avec certitude si lenfant est ou non atteint.
La ou les mutations en cause ont t pralablement
identifies chez le cas index ou les porteurs htrozygotes
de la famille. Les techniques utilises sont diverses et
adaptes chaque cas.
Le diagnostic molculaire indirect peut tre utilis
lorsque la mutation ou la squence du gne en cause
sont encore inconnues. Il repose sur ltude de marqueurs
polymorphes intra- ou extragniques. Lorsquils sont
informatifs, il est possible de dterminer quel(s) allle(s)
suppos(s) normaux ou muts a (ont) reu le ftus et den
dduire son statut. Le rsultat est rendu avec un certain
degr dincertitude, li au risque de recombinaison et
fonction de la distance gntique entre les marqueurs
utiliss et le gne dintrt.
Le recours aux mthodes indirectes nest possible qu
certaines conditions : il sagit dune forme familiale de
la maladie, le diagnostic a t pos avec certitude chez le
cas index, il nexiste pas dhtrognit gntique, une
tude familiale pralable a permis didentifier
lhaplotype risque, le risque de recombinaison est
faible et acceptable.
La spcificit du diagnostic primplantatoire rside
dans le fait que lanalyse molculaire est ralise partir
dune seule cellule pour chaque embryon. partir de
cette cellule obtenue par micromanipulation, lADN est
amplifi par PCR (polymerase chain reaction). Une
mise au point technique est donc indispensable pour
dterminer, au cas par cas, la stratgie molculaire, rapide
et fiable, appliquer. En raison dun risque derreur li,
par exemple, une contamination par de lADN tranger,
un diagnostic prnatal de contrle est toujours prconis.
Le taux de russite est de lordre de 20% de grossesses
obtenues chaque tentative.
3. Techniques biochimiques
Les marqueurs sriques permettent une valuation du
risque de trisomie 21 base sur leur dosage dans le sang
maternel. Ce dosage est propos toutes les femmes
enceintes, quel que soit leur ge. La dmarche leur est
explique pralablement, en prcisant les avantages, les
limites et le droulement du test, notamment la possibilit
dune amniocentse secondaire. Elles peuvent ainsi
choisir ou refuser de raliser cet examen. Les marqueurs
tudis sont lFP ou lstriol et la hCG. Le prlve-
ment est ralis entre la 15
e
et la 17
e
semaine dam-
norrhe, ge gestationnel quil est important de prciser
exactement, partir des donnes chographiques. Un
taux significativement abaiss dFP ou dstriol non
conjugu est corrl avec un risque accru de trisomie 21,
de mme quun taux lev de hCG. Selon les proto-
coles, 2 ou 3 marqueurs sont pris en considration. Le
calcul de risque est fait laide dun logiciel informatique
qui intgre les valeurs des dosages, lge maternel et
lge gestationnel. Si le risque est suprieur 1/250, un
caryotype ftal est propos la patiente. Par ailleurs, un
taux dFP lev doit faire rechercher une anomalie de
fermeture du tube neural. Sur lensemble des femmes
enceintes testes, 5 % ont un risque suprieur 1/250.
Dans cette population risque, une anomalie chromoso-
mique est retrouve sur le caryotype ftal dans environ
2 % des cas (valeur prdictive positive) ; 98 % ont donc
un caryotype normal. Le pourcentage de ftus trisomiques
diagnostiqus par le biais de ces dosages varie entre
60 et 80 % selon les protocoles (sensibilit du test). En
clair, tous les ftus trisomiques ne sont pas dpists par
les marqueurs sriques (faux ngatifs).
Les dosages enzymatiques ou de mtabolites, raliss
sur le trophoblaste ou dans le liquide amniotique,
permettent le diagnostic prnatal de diverses maladies
mtaboliques hrditaires par dficit enzymatique.
Aspects juridiques et thiques
Le diagnostic prnatal est un acte mdical individuel.
Il doit tre accessible pour toutes les femmes qui le
souhaitent. Cependant, il nest ni obligatoire, ni systma-
tique. Sa pratique pose de nombreux problmes thiques
concernant notamment la conduite tenir devant une
pathologie ftale diagnostique en cours de grossesse,
soit en raison dantcdents, soit fortuitement, en fonction
dexamens chographiques ou biologiques. Aussi, il est
apparu indispensable quun encadrement lgislatif et
rglementaire fixe la fois les objectifs du diagnostic
prnatal et les garanties dune pratique de qualit.
La loi du 29 juillet 1994 relative, entre autres, au dia-
gnostic prnatal, puis ses dcrets dapplication ont fix
des modalits prcises dorganisation et des lments de
contrle strict.
DI AGNOS T I C P R NAT AL DE S MAL ADI E S G N T I QUE S
1726 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les indications de lamniocentse classiques se sont
dsormais largies aux grossesses risque de trisomie
21 suprieur ou gal 1/250 aprs dosage des marqueurs
sriques maternels, dans des conditions bien dfinies.
Tout rcemment, les premiers agrments ont t
dlivrs pour assurer les indications du diagnostic pr-
implantoire.
Une consultation mdicale de conseil gntique doit
prcder les prlvements en vue dtablir un diagnostic
prnatal. Elle doit valuer le risque pour lenfant
natre dtre atteint dune maladie dune particulire gra-
vit, informer la femme enceinte sur les caractristiques
de cette maladie (moyens de diagnostic, possibilits
thrapeutiques) et sur les risques inhrents aux prlve-
ments. Le mdecin dlivre alors une attestation signe
certifiant quil a correctement inform la patiente, au pra-
ticien effectuant les analyses qui la conservera.
Afin de garantir la fiabilit des analyses biologiques,
les structures et personnes habilites les raliser sont
nommment reconnues par le ministre de tutelle.
Lagrment est donn pour 5 ans et un rapport dactivit
annuel est demand.
Le consentement clair de la femme enceinte est
recueilli par crit. Les rsultats des examens biologiques
doivent tre expliqus la patiente par le mdecin
prescripteur au cours dun entretien personnalis.
Il existe une ventuelle indication dinterruption de
grossesse sil y a une forte probabilit que lenfant
natre soit atteint dune affection dune particulire
gravit reconnue comme incurable au moment du
diagnostic . La dcision dinterruption de grossesse
appartient aux parents dment informs sur les rsultats
des examens.
La cration, la composition et les conditions dagr-
ment des centres pluridisciplinaires de diagnostic
prnatal sont fixes par dcret. Leur mission est de
donner des avis et conseils, en matire de diagnostic, de
thrapeutique et de pronostic, lorsquune affection est
suspecte in utero. Toute indication dinterruption de
grossesse doit tre signe par 2 mdecins dont lun
doit exercer son activit dans un centre de diagnostic
prnatal multidisciplinaire .
Pdiatrie
1727 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Avant dentreprendre le diagnostic prnatal
dune maladie gntique, les lments majeurs
apprcier sont le risque datteinte ftale,
la gravit de laffection, les possibilits
(ou impossibilits) thrapeutiques et diagnostiques,
ainsi que la demande du couple et plus
particulirement de la femme enceinte vis--vis
de cette affection. En dehors des cas, rares,
o le diagnostic prnatal permet une prise
en charge thrapeutique adapte, il aboutit
le plus souvent, lorsque le ftus est atteint,
une interruption de grossesse toujours trs
douloureuse psychologiquement.
Le diagnostic primplantatoire, devenu
possible en France, sil permet dviter
linterruption de grossesse, soulve dautres
difficults, notamment en raison du ncessaire
recours la fcondation in vitro. Ainsi,
au-del des solutions techniques mettre
en uvre, il reste fondamental de replacer
la dmarche de diagnostic prnatal dans son
contexte psychologique, sa dimension thique
et ses implications sociales.
Points Forts retenir
I
Pdiatrie
A 86
2153 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Dans les pays en voie de dveloppement, lincidence
des diarrhes aigus infantiles est nettement plus
leve : le nombre dpisodes varie de 3 9 par an et par
enfant. Les maladies diarrhiques sont encore plus fr-
quentes et plus svres dans les parties les plus pauvres
des pays en voie de dveloppement surtout dans les
rgions tropicales et subtropicales. Un rapport de
lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), tabli en
1992, avanait le chiffre de 3,3 millions de dcs par
diarrhe aigu chez des enfants de moins de 5 ans en
Afrique, Asie et Amrique latine. Cependant, grce aux
campagnes de prvention, ce chiffre tait nettement
infrieur celui rapport en 1980 qui faisait tat de
4,6 millions de dcs dans les mmes rgions.
La prvalence des diffrents agents pathognes, ainsi
que leur recrudescence saisonnire, est minemment
variable dans les diffrentes rgions du monde, le climat
semblant tre le facteur le plus important lorigine de
ces variations. La rpartition moyenne des frquences
des diffrents agents infectieux est prsente dans le
tableau I. Dans les pays nordiques et froids, les infections
virales prdominent par rapport aux infections bactriennes
et sont plus frquentes pendant la priode hivernale,
lexception remarquable de ladnovirus qui est plus
frquent en priode estivale. Les causes bactriennes,
linverse, sont plus frquentes dans les pays chauds
et les pidmies svissent surtout en t et en automne.
Prvalence et pidmiologie
Lincidence annuelle des diarrhes aigus infantiles
dans les pays industrialiss est estime actuellement
entre 1,3 2,3 pisodes par enfant, les chiffres tant plus
levs chez les enfants sjournant en collectivit. Aux
tats-Unis, plus de 200 000 enfants sont hospitaliss
chaque anne pour diarrhe aigu, ce qui reprsente
environ 900 000 journes dhospitalisation. Les
enqutes publies montrent que les recommandations
thrapeutiques et (ou) dittiques, largement diffuses,
concernant lutilisation des solutions de rhydratation
orale (SRO) et les indications trs limits des mdica-
ments sont peu suivies.
De nombreuses tudes confirment que les diarrhes
aigus dans les pays favoriss sur le plan conomique
sont peu svres et voluent favorablement de manire
spontane. Cependant, le risque de dshydratation est
bien rel et, malheureusement, il est encore lorigine
de dcs vitables chez le nourrisson en France.
Diarrhe aigu du nourrisson
Orientation diagnostique
PR Jean-Pierre OLIVES
Dpartement de pdiatrie, hpital des Enfants, 31026 Toulouse Cedex.
Lapparition dune diarrhe aigu avant lge
de 4 mois exige beaucoup de prudence.
Soixante-dix 90 % des causes sont virales :
la pratique dune coproculture et le recours
aux antiseptiques intestinaux
et aux antibiotiques sont inutiles.
Les solutions de rhydratation orales
sont trs efficaces dans le traitement de la
dshydratation, et inefficaces pour le traitement
de la diarrhe (persistance des selles liquides).
La ralimentation prcoce au cours
des diarrhes aigus est recommande.
La dilution du lait et lutilisation de lait sans
lactose doivent tre exceptionnelles.
Lefficacit des mdications adjuvantes
(antiscrtoires, protecteurs de la muqueuse,
probiotiques) est non prouve.
Lefficacit des antibiotiques
dans le cas des diarrhes aigus bactriennes
(sauf shigelloses) est discutable.
Le vaccin ttravalent anti-rotavirus,
particulirement actif sur les formes svres
avec dshydratation, est trs attendu.
Points Forts comprendre
Agents Frquence (%)
Bactries
K Campylobacter jejuni 6-8
K Escherichia coli 2-5
K Salmonella 3-7
K Shigella 1-3
K Yersinia enterocolitica 1-2
K Klebsiella pneumoni 0-2
K Vibrion cholrique ?
Virus
K Rotavirus 30-60
K Adnovirus 2-4
K Calicivirus ?
K Astrovirus ?
Parasites
K Giardia intestinalis 1-2
K Cryptosporidium 2
K Entamba histolytica ?
Principaux agents responsables
de diarrhes aigus infectieuses
TABLEAU I
tiologie
Virus
La prsence de virus dans les selles, quelle que soit la
mthode didentification utilise, ne suffit pas pour
affirmer que tel ou tel agent viral est lorigine dune
diarrhe aigu. En effet, des particules virales peuvent
tre retrouves en quantit non ngligeable chez des
enfants sans pathologie digestive. Pour le rotavirus par
exemple, une trs forte concentration de virus dans les
selles (10
10
virus/g) a t retrouve chez les sujets
malades et la diffrence tait significative par rapport au
groupe tmoin. Il faudrait, pour avoir une certitude tio-
logique, mettre en vidence une sroconversion partir
de 2 prlvements sanguins 2 semaines dintervalle.
1. Rotavirus
Mis en vidence en 1973, les rotavirus sont la cause
majeure des entrites chez le nourrisson et lenfant.
Les rotavirus ont un gnome constitu de 11 segments
dARN bicatnaire, chacun des brins code une protine
structurale ou non. Trois couches protiques entourent
le gnome. Les 2 couches externes portent les princi-
paux antignes. Parmi les 14 protines isoles, les
srotypes lis aux protines 1, 2, 3, 4, reprsentent
90 % des souches isoles chez lhomme. Les rotavirus
ont un tropisme localis lpithlium des villosits
intestinales et dirig spcifiquement sur les entrocytes
matures. Les entrocytes infects croissent en taille, se
vacuolisent puis desquament. Les particules virales sont
incluses dans le rticulum endoplasmique. Ces modifi-
cations histologiques apparaissent 24 h aprs linfection
et sont maximales entre 24 et 72 h. Une atrophie minime
modre, associe une hyperplasie des cryptes, a t
rapporte. Sur le plan molculaire il semblerait que ce
soit la protine NSP4 qui augmenterait spcifiquement
la concentration de calcium intracellulaire et modifierait
les transports membranaires ioniques. Cette protine
agirait en fait comme une vritable toxine en intervenant
sur la scrtion deau et de chlore par la voie dpendant
du calcium.
Les facteurs de virulence des rotavirus sont avant tout
dpendants de lhte : le jeune ge, lexistence dune
malnutrition et les dficits immunitaires sont des facteurs
de gravit. Les diffrences de virulence sont galement
expliques par la spcificit des souches virales. La
pathognie des rotavirus ne serait pas lie un seul
gne. Les gnes codant les protines NSP1, NSP4, VP3,
VP4 et VP7 interviennent dans la spcificit et la
capacit de multiplication du virus.
2. Adnovirus
Parmi les 47 srotypes connus dadnovirus, seuls les
adnovirus de type entrique, correspondant aux sro-
types 40 et 41, sont responsables de diarrhes aigus
chez lenfant. Cest une des causes les plus frquentes
dinfections nosocomiales en milieu hospitalier, se tra-
duisant par une diarrhe aigu apparaissant chez les
enfants hospitaliss pour une autre cause. Lvolution
naturelle de cette infection est peu connue, cependant,
elle semble se caractriser par une dure prolonge du
syndrome diarrhique (environ 10 j) accompagne de
fivre et, contrairement au rotavirus, peu ou pas de
vomissements.
3. Astrovirus
Il nexiste pas lheure actuelle dexamens fiables, de
routine, permettant de connatre la frquence relle des
diarrhe aigus astrovirus chez lenfant. Cependant,
les tudes par immuno-enzymologie utilisant les anti-
corps monoclonaux et les recherches par microscopie
lectronique semblent indiquer que la frquence des
infections intestinales astrovirus chez lenfant serait
bien suprieure celle estime.
4. Calicivirus
Les calicivirus sont des virus ARN sans enveloppe qui
ont t dcrits pour la 1
re
fois en 1972 au cours dune
pidmie en milieu scolaire Norwalk dans lOhio.
Ces virus sont transmis par lhomme, les animaux
domestiques ou par contamination de leau et des fruits
de mer. La diarrhe est trs souvent accompagne de
signes ORL ou respiratoires.
5. Autres virus
De nombreux autres virus ont t identifis dans les
selles mais leur rle tiologique au cours des diarrhes
aigus infantiles na pas toujours t clairement dmontr.
Les coronavirus reprsentent une cause trs frquente de
diarrhe dans lespce bovine ; chez lhomme, ils ont t
isols au cours dpidmies de diarrhes aigus, retrouvs
chez des adultes prsentant une sprue tropicale et chez
des nouveau-ns souffrant dentrocolite ncrosante. Les
torovirus ont t isols plus frquemment chez les enfants
diarrhiques que chez les sujets tmoins. Chez les patients
immunodprims, le cytomgalovirus et les picornavirus
peuvent tre lorigine dpisodes de diarrhe aigu.
Bactries
1. Campylobacter jejuni
Cet agent microbien, gram-ngatif, est trs rpandu tant
dans les pays industrialiss que dans les pays dfavoriss.
Sa prvalence peut atteindre 10 % des cas de diarrhes
aigus infectieuses, cependant, le portage asympto-
matique dans les pays pauvres peut concerner, suivant
les rgions, 40 % des sujets. Ce micro-organisme est
capable de produire une entrotoxine qui provoque une
diarrhe aqueuse abondante mais aussi de se comporter
comme un agent entro-invasif, pntrant la muqueuse
au niveau de lilon et du clon et dclenchant une colite
svre avec syndrome dysentrique, douleurs abdominales
violentes et selles sanglantes. Une bonne corrlation
peut tre tablie entre la symptomatologie clinique et les
proprits de virulence du germe (entrotoxinogne ou
entro-invasif), grce des isolements par technique
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).
DI AR R H E AI GU DU NOUR R I S S ON
2154 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
lirement svre. Leur isolement repose sur la positivit
du test de Sereny (kratoconjonctivite provoque chez le
cobaye). Une entrotoxine (30 100 kd) vient dtre
rcemment isole.
Escherichia coli entro-hmorragique (EHEC) : ils
reprsentent galement un groupe rcemment identifi
depuis que le srotype O157:H7 a t dmontr comme
responsable dpidmies de colites hmorragiques.
La survenue de syndromes hmolytiques et urmiques
est note chez environ 10 % des enfants prsentant
une infection Escherichia coli O157:H7. Cette
complication peut survenir mme en labsence de
diarrhe glairo-sanglante. Il convient donc de rechercher
ce germe par srotypage devant toute atteinte
de la fonction rnale pour pouvoir dbuter un traitement
prcoce. La toxine peut tre recherche dans les selles
par tude de cytotoxicit sur des cellules Vro en
culture ou par PCR.
Escherichia coli entro-agrgeant (EA-AggEC) : ce
groupe de germes semble tre lorigine de diarrhes
prolonges chez le nourrisson et le jeune enfant. Ils
semblent trs proches des E. coli entropathognes
mais pour linstant aucun srotype na pu tre dfini
et aucune toxine na t isole.
4. Shigella
Les shigelloses ne svissent pas uniquement dans les
pays en dveloppement. Elles sont lorigine de nom-
breuses diarrhes dans les pays dvelopps et touchent
avant tout lenfant. La mortalit, trs leve dans les
pays pauvres, nest pas exceptionnelle en Occident.
Les Shigella sont des bactries gram-ngatives sans
capside externe. On dcrit 40 srotypes appartenant
4 srogroupes :
groupe A, Shigella dysenteri;
groupe B, Shigella flexneri ;
groupe C, Shigella boydii ;
groupe D, Shigella sonnei.
Les souches lorigine des formes les plus graves,
entranant une mortalit leve, sont S. dysenteri (en
particulier de srotype 1) et S. flexneri. Les shigelloses
sont une des causes de diarrhes bactriennes les plus
transmissibles. Linoculum ncessaire est trs faible
(10 bacilles engendrent des symptmes chez 10 % des
volontaires) ; la survenue dpidmies intrafamiliales
ou dans les collectivits autour du cas initial sont trs
frquentes.
Le tableau est trs polymorphe. Il peut sagir dune
diarrhe modre gurissant spontanment ou, au
contraire, dun syndrome dysentrique avec choc et
manifestations neurologiques. Les convulsions sont trs
frquentes et la rgle est de pratiquer une coproculture
chez un enfant fbrile et diarrhique qui a des convul-
sions. Toutes les souches de Shigella scrtent, des
degrs divers, une toxine dite Shiga-toxine, trs cyto-
toxique, ou Vrotoxine. Les souches de S. dysenteri de
srotype 1 en scrtent de 1 000 10 000 fois plus que
les autres espces.
2. Salmonelles
Plus de 2 000 srotypes de salmonelles ont t rpertoris.
Cependant, Salmonella typhi et Salmonella enteritidis
reprsentent la majorit des souches isoles dans les
pays industrialiss et en particulier en France. Les diff-
rentes souches ont en commun leur caractre invasif,
localis la partie distale de lilon et le long du cadre
colique, pntrant la fois lpithlium et la lamina
propria et leur capacit scrter une entrotoxine. La
mise en vidence dune salmonelle la coproculture
chez le nourrisson et le jeune enfant ne doit pas conduire
un traitement antibiotique systmatique, compte tenu
du plus grand nombre dchecs par rapport ladulte et
du risque frquent de portage asymptomatique. Le
risque du portage chronique est mal connu, tant pour
lenfant porteur que pour son entourage ; malgr tout, il
est observ plus frquemment chez lenfant de moins de
5 ans (50 % aprs un pisode aigu) que chez ladulte
(15 % environ). Mme si les quantits excrtes sont
faibles, elles reprsentent un risque certain de contagion,
en particulier chez les enfants vivant en collectivit.
3. Escherichia coli
Les colibacilles reprsentent la population microbienne
commensale la plus nombreuse lintrieur du tube
digestif. Le srotypage reconnaissant lantigne O est
encore largement utilis mais il est compliqu raliser
et peu fiable ; dans lavenir la biologie molculaire et les
techniques de PCR (polymerase chain reaction) permet-
tront une identification plus prcise et une nouvelle
classification. Pour linstant, les Escherichia coli sont
regroups en fonction de leur mcanisme daction et des
tableaux cliniques quils ralisent.
Escherichia coli enterotoxignes (ETEC) : ils sont
responsables dun grand nombre de diarrhes bact-
riennes infantiles dans les pays en dveloppement et de
la diarrhe des voyageurs chez ladulte. Leur pouvoir
pathogne est d leur capacit dadhrence et de
production dentrotoxines thermostables et (ou)
thermolabiles. Certains srotypes sont souvent lorigine
de diarrhes mais, contrairement aux Escherichia coli
entropathognes (EPEC), les srotypes sont plus varis
selon les pays. Lidentification prcise repose sur la
mise en vidence des facteurs dadhrence aux cellules
pithliales, trs caractristiques des E. coli entro-
toxignes, et sur lidentification de la toxine.
Escherichia coli entropathognes (EPEC) : ils sont
les premiers tre identifis dans les annes 1950. Les
srotypes O55 et O111 sont les plus frquemment iso-
ls. Actuellement, ces souches sont plus largement retrou-
ves dans les pays en dveloppement. Une toxine na
jamais pu tre identifie pour ce groupe, mais ces E. coli
se caractrisent par des capacits dadhrence trs fortes
sur la bordure en brosse des entrocytes.
Escherichia coli entro-invasifs (EIEC) : ces micro-
organismes partagent bien des caractres : biologiques,
morphologiques et fonctionnels avec Shigella. Ils
dclenchent un syndrome dysentrique fbrile particu-
Pdiatrie
2155 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
5. Yersinia enterocolitica
Il sagit dun agent pathogne, invasif pour la muqueuse
de lintestin grle, au sein de laquelle il entrane
des lsions de la bordure en brosse et des altrations
des fonctions de transport, pouvant conduire une
malabsorption de certains nutriments. Il pourrait gale-
ment scrter une toxine. Ce germe est lorigine de
diarrhes dvolution prolonge (1 2 semaines).
Linfection saccompagne de fivre et de douleurs
abdominales. Chez certains sujets linfection Yersinia
peut entraner une adnite msentrique et un tableau
clinique qui ressemble aux maladies inflammatoires
chroniques intestinales.
6. Vibrion cholrique
Vibrio choler est un micro-organisme mobile,
aquatique, lorigine dpidmies spectaculaires mais
qui subsiste ltat pandmique dans de nombreuses
rgions du globe. Il possde lantigne 01 qui peut tre
reconnu par anticorps monoclonal ou polyclonal.
Les 2 principaux srotypes sont Inaba et Ogawa.
La diarrhe profuse induite par les vibrions cholriques
est le prototype du mcanisme d une entrotoxine.
Toutes les souches sauvages de V. choler produisent
une protine binaire de 84 000 d. Elle est 10 fois plus
puissante que celle dE. coli entrotoxicogne ; elle se
combine avec un rcepteur spcifique GM1 situ dans la
bordure en brosse. La partie active pntre la cellule par
endocytose et en moins de 15 min, par une action
enzymatique, elle active de faon irrversible ladnyl-
cyclase et lacide adnosine monophosphorique
(AMPc) ce qui a pour consquence une hyperscrtion
deau et de chlore dans la lumire. Une autre toxine est
scrte, dnomme ZOT (zona occludens toxin), qui
augmente la permabilit intestinale par atteinte des
jonctions serres inter-entrocytaires.
7. Clostridium difficile
Le rle de Clostridium difficile dans les diarrhes
associes aux antibiotiques est parfaitement tabli, ainsi
que dans la forme majeure reprsente par la colite
pseudo-membraneuse, au demeurant peu frquente chez
lenfant. Il semblerait que ce germe puisse galement
tre lorigine de diarrhes aigus sporadiques chez des
enfants nayant pas reu dantibiotiques.
8. Autres agents bactriens
Klebsiella pneumoni est apte scrter une toxine
thermostable qui provoque une diarrhe scrtoire
chez certains enfants prsentant une malnutrition.
Citrobacter freundii possde des analogies avec les
E. coli entrotoxicognes, plus particulirement une
entrotoxine similaire la toxine STa. Plesiomonas
shigellodes na t dcrit que dans les rgions asiatiques
(Japon, Thalande) et contaminerait essentiellement les
poissons et fruits de mer.
Parasites
1. Giardia intestinalis
Giardia (ou Lamblia) est un des parasites intestinaux les
plus largement rpandu, pouvant affecter ltre humain
tous les ges. Linfection sacquiert par voie oro-fcale
partir deau contamine, aliments, mains insuffisamment
laves ou par contact intrafamilial ou chez les nourris-
sons vivant en collectivit. Les manifestations cliniques
de linfection Giardia peuvent varier du portage
asymptomatique jusquau tableau de malabsorption
chronique svre. Linfestation massive et aigu
Giardia peut donner des pisodes brutaux de diarrhe
aigu mais aussi des pisodes plus marqus de selles
liquides sur un fond de diarrhe chronique. Il est cepen-
dant difficile daffirmer que, dans les rgions dendmie,
la prsence du parasite dans les selles est lorigine dun
pisode prcis de diarrhe aigu. Par ailleurs, le germe
peut tre retrouv la biopsie intestinale, par tude des
scrtions duodno-jjunales par technique dimmuno-
fluorescence et ne pas tre identifi au mme moment
dans les selles mme par des techniques performantes.
2. Cryptosporidium
Cryptosporidium est un protozoaire de petite taille
initialement dcrit comme agent pathogne chez les
animaux. Il se localise puis se multiplie au niveau de la
bordure en brosse des entrocytes o il peut produire des
altrations structurales trs importantes. Sa prsence
peut tre rvle en microscopie optique aprs coloration
de Ziehl-Neelsen, en microscopie lectronique ou par
marquage par des anticorps monoclonaux. Chez lhomme,
son rle pathogne a dabord t mis en vidence chez
les sujets immunodprims ; les pisodes de diarrhes
aigus rptition chez les enfants prsentant un dficit
immunitaire avec atrophie villositaire ou infects par le
virus du sida tant frquemment dus une colonisation
du tube digestif par Cryptosporidium, ces donnes
justifiant mme la pratique de cures de dsinfection
systmatique par antibiotiques drivs de la spiramycine
chez ces patients.
Ce parasite a depuis t dcrit comme une cause de
diarrhe aigu chez le sujet immunocomptent, mais
une plus grande frquence et surtout un risque de
dissmination rapide ont t rapports au sein de popu-
lations denfants souffrant de malnutrition.
3. Autres parasites
Dans les rgions tropicales, et un degr bien moindre
dans les pays temprs, certains parasites peuvent tre
lorigine dauthentiques pousses de diarrhes aigus.
Parmi les protozoaires autres que les Cryptosporidium,
peuvent tre cits : Entamba histolytica, Balantidium
coli, Isospora belli et cyclospora.
Par ailleurs, les infections dues aux nmatodes ne
peuvent en principe pas engendrer de perturbations des
mcanismes de scrtion et dabsorption de leau et des
lectrolytes, mais ils peuvent, en colonisant lintestin,
DI AR R H E AI GU DU NOUR R I S S ON
2156 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
augmentent la production de calcium intracellulaire,
enfin ils agissent sur les jonctions serres et sur les pro-
tines du cytosquelette.
Le calcium intracellulaire par son lvation stimule les
protines transporteuses dions et la scrtion active le
CFTR et module la permabilit intestinale par action
sur les jonctions serres.
Les protines du cytosquelette assurent la rigidit du
cytoplasme par des microfilaments (kratine et actine) et
lamarrage au niveau des jonctions serres. Cest le
maintien de la structure cylindrique des entrocytes et
leur polarit qui sont le garant du fonctionnement
normal des autres mcanismes.
2. Facteurs molculaires de virulence
des agents pathognes
Les agents pathognes disposent dune ou plusieurs
proprits leur permettant de dialoguer avec les
cellules intestinales et de troubler leur mcanisme, ou
plus radicalement denvahir et de forcer la barrire
muqueuse. Ces capacits sont au nombre de 4 : adhsion,
multiplication (colonisation), scrtion de toxine(s) et
invasion.
Ces diffrentes aptitudes sont codes par des dterminants
antigniques qui sont eux-mmes transfrables par
conjugaison, transduction ou transposition.
La capacit dadhrence dune bactrie est lie des
microfibrilles (fimbri) portes comme une chevelure
ou une touffe de poils ou la prsence dun flagelle.
Le contact avec la cellule induit la production de
ligands bactriens qui sont des adhsines favorisant
lattachement.
Laptitude scrter des toxines est trs rpandue chez
les agents pathognes. Elles sont regroupes en 4 classes
principales : les entrotoxines, les toxines altrant le
cytosquelette (ZOT par exemple), les cytotoxines et les
toxines tropisme nerveux.
La capacit dinvasion est lie essentiellement
lutilisation de la cellule M comme porte dentre. Une
fois franchie la barrire muqueuse, les agents bactriens
procdent de 2 manires diffrentes : certains restent
localiss au sein de la muqueuse intestinale (Campylo-
bacter jejuni, Shigella, E. coli entro-invasifs), dautres
comme Salmonella ou Yersinia enterocolitica utilisent
les cellules phagocytaires ou dendritiques pour se
rpandre et essaimer distance.
2. Consquences physiopathologiques
Lquilibre entre les phnomnes dabsorption et de
scrtion lectrolytique conditionne et caractrise le
cycle entro-systmique de leau. Toute diarrhe aigu
est lie une anomalie de ce cycle entro-systmique,
par drglement des processus dabsorption ou de scrtion
des lectrolytes, essentiellement du sodium. La cons-
quence univoque de ces troubles de la scrtion ou de
labsorption hydrolectrolytique est une perte anormale
deau et dlectrolytes par les selles, lorigine dune
dpltion hydrolectrolytique.
crer des phnomnes inflammatoires de la muqueuse,
gner la dconjugaison des sels biliaires et favoriser la
malabsorption de certains nutriments, ce qui se traduit
par une augmentation et une acclration du dbit fcal.
Ces troubles de transit plus ou moins aigus ont t
dcrits en prsence dAscaris lumbricoides, Trichuris
trichiura, Strongylodes stercoralis, Necator america-
nus ou de formes adultes dankylostomes.
Physiopathologie
Mcanismes cellulaires et molculaires
1. Physiologie cellulaire
La survenue dune diarrhe rsulte dinteractions com-
plexes entre lagent pathogne et les cellule intestinales
de lhte. Ces changes entre lagent extrieur et la
cellule eucaryote procdent dune vritable communi-
cation, dun langage, qui stablit entre des rcepteurs-
effecteurs cellulaires et des zones de contact du micro-
organisme infectant ou des molcules scrtes par
celui-ci.
Barrire intestinale et zones de passage et
dchanges : lpithlium intestinal a une structure
polarise qui lui permet de fonctionner comme une bar-
rire sparant 2 milieux mais galement de transporter
des molcules ou des fluides dun compartiment
lautre. La continuit de la barrire est assure par des
rapprochements entre les cellules qui sont aussi des
lieux de passage figurs par les complexes jonctionnels,
ou jonctions serres (encore appeles zona occludens).
Cette zone est situe la partie la plus apicale de 2 entro-
cytes comprenant de bas en haut : la jonction serre
proprement dite, puis une section intermdiaire contenant
un filament dactine-myosine et enfin le desmosome.
Ces rgions sont des lieux de passage parfaitement
contrls : ltanchit de la muqueuse est en outre
renforce par un pais tapis de mucus (glyocalyx) qui
recouvre les entrocytes. Malgr tout, cette barrire
prsente des points faibles o le tapis muqueux sinter-
rompt reprsents par les structures lymphode : plaque
de Peyer et nodules solitaires. Ces zones contiennent des
cellules M dont le rle est dassurer lentre de parti-
cules pour faciliter leur prsentation aux cellules
immunocomptentes. Ce sont ces pores quutilisent
prfrentiellement certains pathognes pour franchir la
barrire pithliale.
Voies de contrle de la scrtion et de la permabilit
de lentrocyte : les phnomnes de contrle de labsorp-
tion et de la scrtion deau et dlectrolytes sont rguls
par 4 mcanismes sous la dpendance de 4 effecteurs
principaux : lAMPc, lacide guanosine monophosphorique
(GMPc), le calcium intracellulaire et les protines du
cytosquelette. Les nuclotides cycliques (AMPc et
GMPc) peuvent stimuler la scrtion entrocytaire par
3 effets : ils activent le canal principal chlorure CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductor regulator), ils
Pdiatrie
2157 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Dans notre pays, quelle que soit ltiologie en cause, les
concentrations moyennes fcales sont de 25 75 mmol/L
pour le sodium, 30 75 mmol/L pour le potassium et
10 40 mmol/L pour le chlore.
Cette dperdition hydrolectrolytique est gnralement
lorigine dune dshydratation de type hyponatrmique.
La perte fcale de potassium, lorigine dune baisse du
potassium extracellulaire entrane un hyperaldostronisme
qui augmente la dpltion potassique par hyperkaliurie,
lhypokalimie qui en rsulte pouvant elle-mme tre
lorigine dun ilus paralytique qui aggrave les pertes
lectrolytiques fcales. Plus rarement, la consquence
de ces dperditions hydro-lectrolytiques est une
dshydratation de type hypernatrmique qui sobserve
particulirement dans les diarrhes aigus trs svres et
lorsque lenfant a une alimentation hyperosmolaire, trop
riche en sel ou en hydrates de carbone. Lutilisation de
formules lactes charge osmolaire rduite a permis de
diminuer considrablement ce risque de dshydratation
hypernatrmique.
Toute diarrhe aigu peut tre par ailleurs lorigine de
troubles de la digestion et de labsorption de certains
nutriments. Des lsions pithliales et une atrophie villo-
sitaire modre ont surtout t dmontres au cours des
infections rotavirus.
Elles sont lorigine dune diminution des activits
disaccharidasiques. Les troubles de la motricit intestinale
peuvent galement diminuer les capacits dabsorption
des hydrates de carbone. La survenue dun dficit en
lactase et dune intolrance secondaire en lactose a pen-
dant longtemps t considre comme une complication
frquente des diarrhes aigus et a t lorigine de la
mise en uvre de rgimes spciaux ou de protocoles de
rintroduction trs progressive du lait. Si le dficit en
lactose secondaire latrophie villositaire qui accom-
pagne la malnutrition reste une complication frquente
et redoutable dans les pays pauvres chez un enfant qui
va prsenter en plus une diarrhe aigu, lintolrance au
lactose habituellement rencontre au cours des diarrhes
aigus dans les pays dvelopps est devenue exceptionnelle.
Une tude rcente mene sous lgide de la Socit
europenne de gastroentrologie et de nutrition pdiatrique
(ESPGHAN) chez 230 enfants dans 12 centres hospita-
liers en Europe confirme cette notion et conduit cette
Socit ne plus recommander lutilisation des laits
sans lactose et prconiser une renutrition trs
prcoce au cours de tout pisode de diarrhe aigu.
Une autre complication a galement conduit la pres-
cription de rgimes spciaux, plus particulirement chez
le jeune nourrisson : il sagit du risque de sensibilisation
aux protines du lait de vache. Cette entit a t un
temps dnomme syndrome post-entritique et sem-
blait plus spcifiquement lie linfection rotavirus.
En fait, cette complication parat peu frquente et fait
discuter lutilisation systmatique dhydrolysats de
protines, en des formules partiellement hydrolyses
chez les nourrissons de moins de 4 mois prsentant un
pisode diarrhique. Seule une volution suprieure
une semaine justifie, chez les trs jeunes enfants, lutili-
sation de formules extensivement hydrolyses.
Aspects cliniques
Les diarrhes aigus observes dans les pays dvelopps
sont lheure actuelle presque toujours dallure bnigne,
leur dure moyenne se situant entre 3 et 4 jours. En
fonction des principaux symptmes, 3 entits cliniques
peuvent tre ralises (tableau II).
Entrite virale
Ce sont les diarrhes les plus frquentes chez lenfant
avant 18 mois. Elles se caractrisent par des selles
liquides aqueuses souvent associes des vomissements
(ce qui a justifi le terme de gastro-entrite). La phase
aigu est parfois prcde, ou accompagne, de signes
ORL (rhinopharyngite, otite) ou respiratoires.
Les diarrhes rotavirus sont plus svres que les autres
diarrhes virales. La priode dincubation varie de 2 5 j.
La fivre peut tre leve, laltration de ltat gnral et
lintensit des vomissements sont marques. Les selles
sont liquides, abondantes et nombreuses. Certains enfants
sont hospitaliss dans les jours qui suivent le dbut de la
maladie car le transit reste acclr et la tolrance digestive
lalimentation est mdiocre. La recherche de virus dans
les selles cette phase peut tre ngative. Cette situation
est habituellement transitoire et ne doit pas conduire
un arrt alimentaire et (ou) la prescription de rgimes
spciaux ; mieux vaut continuer alimenter lenfant en
rpartissant les prises en petites quantits.
Diarrhe invasive bactrienne
Les germes invasifs dclenchent un tableau clinique assez
caractristique fait dune fivre leve, de douleurs et de
crampes abdominales associes des selles sanglantes ou
glairo-sanglantes. Les vomissements sont absents mais le
risque de dshydratation nest pas ngligeable. Les selles
sont prcdes, accompagnes et suivies pendant
quelques minutes de crampes abdominales et dpreintes
parfois particulirement pnibles ; si latteinte colique est
intense, le tableau diarrhique et douloureux peut prdo-
miner en priode nocturne.
Diarrhe par production de toxine
Les diffrentes toxines agissent par des mcanismes
diffrents, cependant elles ralisent sur le plan clinique
un tableau assez univoque marqu par un dbut trs
brutal, des selles profuses et un mtorisme abdominal.
Il ny a pas de douleurs abdominales et peu ou pas de
fivre. Ces diarrhes peuvent prendre un caractre
scrtoire trs marqu (cholra) et la rhydratation doit
tre mene de faon prcoce paralllement au dbit fcal.
Autre classification
Les aspects cliniques des diarrhes aigus infantiles peuvent
galement tre classifis en fonction de ltat de dshydra-
tation apprci sur le pourcentage de perte de poids ou
estim en fonction de critres cliniques (tableau III).
DI AR R H E AI GU DU NOUR R I S S ON
2158 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
que soit ltiologie, lvolution se fait habituellement
vers une gurison spontane en 2 3 jours. Un examen
bactriologique des selles ne doit donc tre demand
que lorsque les donnes cliniques font souponner une
infection bactrienne (selles glairo-sanglantes), si la
diarrhe se prolonge anormalement, particulirement
chez lenfant vivant en collectivit. Dans ces cas, la
numration des globules blancs dans les selles peut aider
au diagnostic. Les limites de la coproculture viennent
aussi parfois des insuffisances mthodologiques qui ne
permettent pas de dceler tous les germes pathognes,
en particulier Campylobacter jejuni. Inversement, la
prsence dans les selles dun agent bactrien connu
comme pathogne ne suffit pas pour affirmer que ce
germe est la cause de la diarrhe et pour dterminer son
mode daction. Les techniques quil conviendrait dutiliser
pour prciser ces points (mthodes bactriologiques per-
mettant de dterminer le type, les caractres pathognes
de la bactrie, examens srologiques) sont difficiles
raliser, elles restent du domaine de la recherche ou sont
contraignantes pour lenfant. Elles ne sont pas effectues
en pratique quotidienne dautant plus que les rsultats
quelles peuvent apporter ont peu ou pas dincidence
thrapeutique.
Diarrhe aigu bnigne : il ny a pas de signes
cliniques de dshydratation, la perte de poids est nulle
ou infrieure 5 % du poids du corps, lenfant na pas
de vomissements ni de mtorisme abdominal.
Diarrhe aigu dintensit moyenne : les signes de
dshydratation sont nets (soif, persistance du pli cutan,
perte de poids entre 5 et 8 % du poids du corps), associs
de la fivre, une anorexie, des vomissements et une
diarrhe importante.
Diarrhe grave : la diarrhe est profuse, lintolrance
gastrique absolue, les signes de dshydratation marqus
(soif, facis toxique , tat de choc, polypne tmoi-
gnant de lexistence dune acidose, persistance du pli
cutan, scheresse des muqueuses, oligo-anurie, parfois
troubles de la conscience) ; le mtorisme abdominal est
net. La perte de poids dpasse 10 % du poids du corps.
Investigations paracliniques
Elles doivent tre indiques en fonction de la nature et
de la gravit du syndrome diarrhique. La coproculture
est gnralement de peu dintrt. La plupart des diarrhes
aigus observes en France sont dorigine virale. Quelle
Pdiatrie
2159 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Entrite
virale
Diarrhe par production
de toxine
Diarrhe
invasive
Fivre
Dshydratation
Choc
Vomissements
Selles aqueuses
Leucocytes fcaux
+
+ + +
+
+ + +
+ + +
+
+
+ +
-
+
-
-
+ + +
+
-
+
-
+ + +
Principaux symptmes observs en fonction du mcanisme
et de ltiologie des diarrhes aigus
TABLEAU II
Critre Dshydratation
minime (3-5 %)
Dshydratation
modre (6-9 %)
Dshydratation
svre (10 %)
Tension artrielle
Pouls
Temps de recoloration
Pli cutan
Fontanelle
Muqueuses
Yeux
normale
normal
normal
normal
normale
un peu sches
normaux
normale
acclr
un peu allong
pteux
dprime
sches
creux
normale ou basse
acclr
trs allong
persistant
dprime
sches
trs creux
Dshydratation
TABLEAU III
La mise en vidence de particules virales dans les selles,
facile raliser lheure actuelle, ne suffit pas pour
affirmer que le syndrome diarrhique a pour origine une
infection virale qui ne peut tre vritablement affirme
que par ltude de la sroconversion spcifique. tant
donn labsence dintrt pratique, cette recherche nest
gnralement pas ralise. Lexamen virologique des
selles a surtout un intrt en situation pidmique, en
particulier chez des enfants vivant en collectivit.
Une augmentation des transaminases et de lacide
urique plasmatiques a t retrouve chez 30 40 % des
enfants prsentant une diarrhe aigu rotavirus.
Cependant, ces donnes ne justifient pas la pratique
systmatique de ces examens.
Les autres examens paracliniques (hmogramme, culot
urinaire, prlvements bactriologiques divers, examens
parasitologiques) sont indiqus en fonction dune orien-
tation tiologique prcise ou si la diarrhe se prolonge
anormalement.
La dtermination du type et de la gravit de ltat de
dshydratation protides totaux, ionogramme, pH et
rserve alcaline sanguins, dosages de sodium (Na+)
et du potassium (K+) urinaires, tudes rptes du pH
et de losmolarit urinaires sont indispensables
ds que lenfant prsente des signes cliniques de
dshydratation grave. I
DI AR R H E AI GU DU NOUR R I S S ON
2160 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Les diarrhes aigus infantiles reprsentent
un cot conomique considrable.
Ce cot est directement li au nombre
des prescriptions : examens complmentaires,
rgimes et laits spciaux, mdicaments et bien
sr hospitalisations.
Dans limmense majorit des cas,
les diarrhes aigus du nourrisson dans nos
pays sont bnignes et dvolution spontane
vers la gurison en 48 h.
Les examens bactriologiques des selles
(coproculture) demandent 2 3 jours pour
tre interprts : cest--dire que le rsultat
est disponible quand lenfant est guri.
Le diagnostic et lapprciation de la gravit
reposent sur lexamen clinique immdiat.
La prescription de mdicaments
antidiarrhiques, antibiotiques, laits de rgime
ou rintroduction progressive de lalimentation
est le plus souvent inutile.
Cest la prise en charge de la dshydratation
(prvention du risque ou traitement dun tat
patent) qui est le point cl de la surveillance
et du traitement dune diarrhe aigu de lenfant.
Points Forts retenir
Anamnse
Examen Pese
valuation clinique
Poids antrieur connu
Estimation du pourcentage de dshydratation*
Dshydratation > 10 %
Choc hypovolmique
Enfant inconscient
Ileus majeur
Dshydratation entre 6 et 9 %
Dshydratation entre 3 et 5 %
Patient non dshydrat
Dshydratation < 3 %
Continuer alimentation normale
Boissons usuelles en grande quantit
Rhydratation voie intraveineuse
Rhydratation orale (soluts de rhydratation orale) sur 4 h
Rhydratation orale (soluts de rhydratation orale) sur 4 h
Aprs 4 h de rhydratation orale
OUI
NON
NON
NON
OUI
OUI
Bonne tolrance
Reprendre le lait
Alimentation solide
Continuer soluts
de rhydratation orale 24 h
Mauvaise tolrance
Vomissements +++
Diarrhe profuse
Aggravation
de la dshydratation
*Rhydratation par voie intraveineuse
*Discuter soluts de rhydratation orale
par sonde naso-gastrique * voir tableau III.
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION

ou
ou
ou
ou
ou
Prise en charge dune diarrhe aigu de lenfant.
Pdiatrie
A 89
1923 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Contexte
Quel est lge de lenfant ? Certaines causes posent
problmes tout ge (appendicite), dautres plutt chez
le jeune enfant (invagination intestinale aigu). Sagit-il
de douleurs rellement rcentes et aigus ou celles-ci
surviennent-elles sur un terrain de douleurs abdominales
chroniques ? Ces douleurs aigus ont-elles dj t res-
senties par lenfant, sont-elles du mme type ? La locali-
sation est-elle identique, existe-t-il des facteurs dclen-
chants ? Lenfant a-t-il eu un traumatisme (chute, impact
abdominal) ? Les antcdents personnels ne sont pas
ngligeables, quils soient rcents ou plus anciens.
Lenfant a-t-il dj subi une chirurgie abdominale, une
infection rcente a-t-elle t constate ou diagnostique
? Existe-t-il des antcdents personnels de pathologie
chronique, hpatique ou urologique ? Les antcdents
familiaux datopie, de maladie ulcreuse ou inflammatoire
peuvent galement orienter sur certains diagnostics ; les
douleurs abdominales, les migraines sont dautres
exemples. Lenvironnement familial et scolaire est aussi
inventorier, de mme que la notion dun facteur
ethnique (drpanocytose chez un sujet noir, maladie
priodique sur le pourtour mditerranen).
2. Caractres de la douleur
La recherche des caractres de la douleur de lenfant
doit tre ralise par un interrogatoire non suggestif.
Quels sont lhoraire et les modalits dapparition ? Le
mode de dbut a-t-il t brutal ou progressif ? Le sige
(pri-ombilical, pigastrique, hypocondre droit ou
gauche, fosse iliaque droite ou gauche) peut tre obtenu
en demandant lenfant de localiser avec le doigt sa
douleur. Une localisation ombilicale ou para-ombilicale
ne doit pas tre faussement rassurante. Le type de douleur
est par contre difficile obtenir chez le jeune enfant, de
mme que la notion dirradiation. Lvolution immdiate,
avec douleur initialement localise diffusant par la suite,
est galement utile, de mme que la recherche de lin-
tensit des douleurs avec son retentissement sur les jeux,
le sommeil, les activits et lapptit. La douleur parat-
elle permanente ou paroxystique ? Existe-t-il une prio-
dicit ? Existe-t-il des facteurs dexacerbation ou de
soulagement ? ct du rythme post-prandial, laccen-
tuation des douleurs aprs labsorption de certains
Conduite de lexamen
Devant un tableau de douleur abdominale aigu, lun
des lments essentiels la dtermination dun diagnostic
est la ralisation dun examen complet, dtaill, rigoureux,
qui permet de dcider de lutilit ou de linutilit de certains
examens complmentaires. Cet examen permet dviter
la ralisation dun bilan inutile voire dangereux lorsquil
est source dun retard la prise en charge, la dmarche
tant sous-tendue par la crainte de mconnatre une
affection chirurgicale.
Interrogatoire rigoureux
Celui-ci doit tre minutieux, il convient de prciser
plusieurs points.
Douleur abdominale
aigu de lenfant
Orientation diagnostique
DR Didier STAMM
Service durgence et de ranimation pdiatriques, hpital douard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.
Un interrogatoire rigoureux et un examen
clinique gnral systmatique et minutieux
sont les lments essentiels ltablissement
dun diagnostic.
Lobjectif de lexamen est de ne pas
mconnatre une affection chirurgicale.
Une cause chirurgicale probable ou certaine
impose une hospitalisation en environnement
chirurgical pdiatrique ou comptence
pdiatrique.
Devant tout diagnostic imprcis, une surveillance
troite simpose.
Aucun examen complmentaire ne se justifie
de manire systmatique.
Devant un tableau abdominal douteux,
une chographie peut tre utile, mme en cas
de ngativit. Elle permet alors dexclure
certains diagnostics.
La prsence dune selle diarrhique nlimine
pas une cause chirurgicale.
Organiser une surveillance, cest connatre
les limites des situations o lhospitalisation
ne parat pas ncessaire.
Points Forts comprendre
aliments ou, linverse, une disparition des douleurs
peuvent tre observes. Existe-t-il un pyrosis ?
Comment la douleur volue-t-elle aprs la prise dantal-
giques ? Le nourrisson exprime sa douleur par une
agitation, des pleurs incessants, des cris plus ou moins
inexpliqus.
3. Signes associs
Linterrogatoire sattache galement rechercher la
prsence de signes gnraux tels quune fivre, une alt-
ration de ltat global, une perte de poids ; de signes
digestifs tels que des nauses, des vomissements bilieux
orientant sur une occlusion intestinale ou sanglants
vocateurs dun ulcre ou de prise de salicyls ; de
troubles du transit tels que des diarrhes ou une consti-
pation ; de signes urinaires tels que des brlures mic-
tionnelles, une dysurie ou une pollakiurie ; de signes
pubertaires (premires rgles) ; sans oublier dautres
signes respiratoires, avec la prsence dune toux ou de
douleurs thoraciques en particulier basithoraciques,
neurologiques tels que des cphales, des troubles de la
conscience, darthralgies, de myalgies ou de purpura. La
prsence dune infection de la sphre ORL de mme que
lexistence dhmatomes dissmins sur le corps sont
galement dune grande aide.
Examen clinique
Il est lui aussi fondamental et doit dj tre orient par
les lments recueillis au cours de linterrogatoire. Il
doit tre complet et gnral, en dbutant autant que faire
se peut par les zones non abdominales pour ne pas
rveiller, ds le dbut de lexamen, les douleurs qui
perturberaient le bon droulement de la dmarche dia-
gnostique. Il convient de ce fait dapprcier ltat de
lenfant, son teint ple, gris ou ictrique. Une mesure
objective de la temprature, du rythme cardiaque, de la
pression artrielle est ralise. Lapprciation de la
marche renseigne sur limportance de la douleur.
larrive aux urgences, lenfant qui a mal est anxieux.
Il convient davoir une approche calme, rassurante avec
les parents, source dune augmentation de la confiance
de lenfant. Le dialogue avec celui-ci est essentiel, il sait
expliquer o et comment il a mal si les questions sont
prcises, positives, lui faisant comprendre que nous
apprhendons sa douleur. Pour le bb, il faut tre parti-
culirement attentif ce que racontent les parents en
essayant de faire lexamen en dehors des priodes de
pleurs. Lessentiel de lexamen abdominal est la patience.
Le dclenchement de cris ou de pleurs rduit la valeur
de lexamen, dautant plus que lenfant est jeune.
Labdomen doit tre examin chez un enfant dshabill,
en dcubitus dorsal et les jambes demi-flchies.
Linstallation de faon confortable est un lment sus-
ceptible de le rassurer, un coussin sous les genoux peut
permettre de relcher les muscles abdominaux. Lenfant
prend dailleurs spontanment une position antalgique
pouvant aider au diagnostic. La palpation de labdomen
se fait avec une main rchauffe qui explore dabord les
zones qui ne sont pas douloureuses avant de se rapprocher
de la zone sensible. Tous les temps de lexamen doivent
tre respects. Linspection apprcie la prsence dun
mtorisme, dune respiration abdominale. La palpation
recherche la localisation de la douleur, son rveil ou sa
majoration. Elle permet galement dapprcier la pr-
sence dune dfense, dune contracture. Elle peut mettre
en vidence une masse abdominale telle quun fcalome,
un boudin dinvagination, une tumeur. Le retrait de la
main qui palpe, la prsence dune position antalgique,
de contractures ou dune douleur non mdiane sont
autant de signes en faveur de lorganicit du symptme.
Lvaluation du volume du foie et de la rate est galement
DOUL E UR AB DOMI NAL E AI GU DE L E NF ANT
1924 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Conduite de lexamen devant des douleurs abdominales aigus.
1
I n t e r r o g a t o i r e
Antcdents
familiaux
personnels
pisode antrieur
Contexte
familial
scolaire
Modalits initiales
Topographie
volution immdiate
Facteurs favorisants
Facteurs soulageants
Gnraux
Digestifs
Urinaires
Pulmonaires
Dermatologiques
Contexte Signes associs Caractres de la douleur
Origine chirurgicale suspecte ou probable
Devant toute anomalie de lexamen abdominal (dfense,
contracture, masse, douleur vive localise rveille par
la palpation), lavis dun chirurgien pdiatrique simpose
en urgence. Lindication dintervention immdiate ou de
surveillance en environnement chirurgical comptence
pdiatrique est alors prcise.
En prsence dun tableau occlusif, une appendicite ou
une pritonite doivent tre voques, a fortiori sil existe
une dfense ou une contracture. La constatation dune
cicatrice abdominale, devant le mme tableau, oriente
vers une bride, la prsence de sang frais sur le doigtier
ou une fosse iliaque droite vide vers une invagination
intestinale. Un tat de choc doit conduire envisager
une pritonite devant un tableau fbrile, une rupture
dorgane en cas de traumatisme, un diverticule de
Meckel, une invagination intestinale complique, une
entrite ncrosante en prsence de rectorragies ou de
melna. Une masse pelvienne douloureuse chez une
fille entrane la recherche dune torsion de kyste de
lovaire et, chez le garon, un scrotum douloureux
impose dliminer une torsion de testicule.
Souvent, les situations ne sont pas aussi nettes et il
convient de savoir demander un 2
e
examen, ralis par
un chirurgien dautant plus expriment que lenfant est
jeune ou que les manifestations sont imprcises.
Dans le doute, mieux vaut une intervention redressant le
diagnostic quune chirurgie ralise tardivement chez un
enfant prsentant alors un tat prcaire.
Origine mdicale probable ou certaine
Lurgence chirurgicale limine, quelques examens
complmentaires aident parfois confirmer le diagnostic.
Le renvoi domicile avec une thrapeutique adapte ou
importante. La palpation doit explorer labdomen depuis
les fosses iliaques pour ne pas mconnatre une viscro-
mgalie majeure. Elle peut tre plus aise chez un enfant
couch sur le ct gauche pour la recherche de lhpato-
mgalie, sur le ct droit pour la recherche dune spl-
nomgalie. On ne doit pas omettre de vrifier les orifices
herniaires et les fosses lombaires.
La percussion recherche un tympanisme ou une matit
dclive. Lauscultation value la prsence de bruits
hydroariques. Enfin, le toucher rectal doit tre ralis
en fin dexamen. Il ne peut, chez lenfant, tre systmatique
et doit tre ralis en fonction des hypothses tiologiques.
Il faut parfois savoir sen passer si lavis chirurgical
parat indispensable compte tenu des autres lments
anamnestiques et cliniques. Il parat difficilement tolrable
de raliser deux touchers quelques minutes dintervalle.
Celui-ci peut montrer des matires fcales orientant plutt
vers une constipation, une douleur vive plus frquemment
dclenche droite en cas dappendicite aigu, la pr-
sence de sang rouge sur le doigtier en cas dinvagination
intestinale aigu. Autant que faire se peut, lenfant doit
tre vu conjointement par le mdecin et le chirurgien. La
ralisation dune bandelette urinaire est indispensable,
la description de signes cliniques est en effet difficile
chez le nourrisson et le jeune enfant.
Attitude pratique au terme
de lexamen clinique
Les douleurs abdominales peuvent conduire un ventail
trs large de causes. Elles constituent donc une situation
difficile, o il faut distinguer les cas qui ncessitent une
attitude thrapeutique immdiate. Trois ventualits
sont possibles au terme de linterrogatoire et de lexamen
clinique.
Pdiatrie
1925 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
E x a me n c l i n i q u e
Examen abdominal
Douteux
Rassure lenfant
Approche calme
Patience
Anormal Normal
Anormal normal
Examen gnral
lhospitalisation en milieu mdical pour mise en route
dun traitement immdiat dpendent du diagnostic retenu.
La mise en vidence dune fivre est un lment daide
au diagnostic.
Diagnostic imprcis
Une dcision doit tre prise quant au choix dun retour
domicile, la surveillance tant alors assure par les
parents, ou dune hospitalisation pour confirmer ou
infirmer lorganicit des douleurs. La ralisation dexamens
complmentaires ne se justifie pas systmatiquement,
par contre une surveillance troite doit tre imprative.
1. Retour domicile
Il ne se conoit que si divers lments sont prsents :
labsence de toute hypothse chirurgicale simpose,
lexamen abdominal est normal, lexamen gnral est
rassurant. La famille doit pouvoir assurer la surveillance
et a compris toute limportance de celle-ci. La dispensation
des instructions de surveillance doit tre claire, prcise.
Une surveillance rgulire de la temprature, du transit,
de ltat gnral est ncessaire. De plus, un recours
systmatique et facile un rexamen clinique, en dehors
de toute aggravation et a fortiori en cas de dgradation
de ltat de lenfant et de nouveaux symptmes, doit tre
expliqu. ce titre, lloignement du domicile familial
par rapport au service hospitalier peut tre source dune
hospitalisation pour surveillance.
2. Hospitalisation
Si toutes ces conditions ne sont pas retrouves, il
convient dhospitaliser lenfant pour rpter les exa-
mens cliniques, raliser quelques examens complmen-
taires et juger de lvolution.
Celle-ci doit tre troite et rapproche. Il convient de
maintenir lenfant jeun et de le mettre sous perfusion
pour assurer des apports hydriques ncessaires. Tout
traitement antalgique susceptible de masquer une symp-
tomatologie chirurgicale doit tre proscrit. Les examens
cliniques sont rpts, complets, ne se limitant pas la
palpation abdominale. La ralisation dune numration
formule sanguine, dun ionogramme sanguin avec calcmie
et phosphormie, dune protine C ractive (CRP) simpose,
souvent associs une hmoculture, lorsque lenfant est
fbrile. Le renouvellement de lexamen de labdomen
sans prparation doit tre large, voire parfois dune
chographie abdominale, celle-ci pouvant tre dcale
de quelques heures.
Trois situations peuvent par la suite tre rencontres :
lapparition de nouveaux symptomes permettant
daffirmer avec certitude un diagnostic ;
la disparition complte des symptmes et de la douleur ;
il est alors ncessaire de se donner quelques heures de
recul pour ne pas mconnatre une accalmie fausse-
ment rassurante ; il convient de sassurer de labsence
dorganicit relle des douleurs ; le diagnostic datteinte
psychosomatique doit rester une exception, en dehors
1926 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Attitude pratique au terme de lexamen clinique devant des douleurs abdominales aigus.
2
E x a me n a b d o mi n a l
Dfense
Contracture
Masse
Quel que soit
lexamen gnral
Avant tout
Appendicite
aigu
Invagination
intestinale
aigu
Parfois
Occlusion
Meckel
Torsion
testiculaire
Torsion
ovaire
Pritonite

Traumatisme
Infection ORL
Pneumonie
Gastro-entrite
Infection urinaire
Douleurs rcidivantes ?
Examens complmentaires ?
Parasitose
Constipation
Drpanocyte
Normal Anormal Douteux
Surveillance
hospitalire troite
Normal
Examen gnral
Anormal
Fivre () Fivre (+)
Cause
mdicale Cause chirurgicale
parfois des niveaux liquides au niveau de la fosse iliaque
droite ou un ventuel coprolithe appendiculaire.
De par lge, lexamen chez le nourrisson (moins de 2 ans)
peut tre gar par des troubles digestifs frquents
cette priode de la vie (vomissements, diarrhes, distension
abdominale). Souvent, lenfant nest pas examinable et
retire la main de lexaminateur lors de labord de la
fosse iliaque droite.
Nombreuses sont les formes atypiques qui occasionnent
des difficults extrmes.
De par sa localisation inhabituelle (forme rtroccale,
pelvienne), le diagnostic peut tort sorienter vers
une origine urinaire ou gyncologique. Enfin, certaines
formes sont particulirement trompeuses ; il sagit des
formes neurologiques chez un enfant ayant fait un
malaise voire exceptionnellement un coma. Dans de
telles circonstances, les examens paracliniques sont par-
fois utiles, lchographie abdominale peut avoir sa place
si lappendice est suffisamment inflammatoire pour tre
diagnostiqu ou en cas de forme abcde.
Enfin, certains enfants ayant eu un parcours tranant au
cours des dernires heures peuvent se prsenter avec un
tableau de contracture gnralise voquant alors le
diagnostic de pritonite appendiculaire.
2. Invagination intestinale aigu
Ce diagnostic doit tre voqu chez un nourrisson g
de 6 18 mois, qui vomit, refuse le biberon, a des accs
subits de pleurs ou de cris survenant classiquement sur
un rythme rptitif avec des intervalles critiques asympto-
matiques. Ces pisodes ont tendance se rapprocher et
sont souvent accompagns daccs de pleur. Lge
nest pas un facteur limitant au diagnostic, de tels
tableaux ont t constats chez des nouveau-ns gs de
15 jours 3 semaines. Le diagnostic est parfois plus dif-
ficile en cas de forme neurologique, avec troubles du
comportement, convulsions ou lors daccs de pleur
rptitifs isols sans pisode de cris.
La palpation abdominale rveille la douleur lorsquelle
est ralise en phase intercritique. Elle peut permettre de
percevoir une masse abdominale (boudin dinvagina-
tion) au sein dune fosse iliaque droite vide. Enfin, le
toucher rectal est tach de sang lorsque les parents nont
pas spontanment constat de rectorragies.
Le radiologue tient alors une place essentielle dans la
prise en charge diagnostique et mme thrapeutique.
Lchographie ralise par un radiologue comptent en
pdiatrie confirme linvagination intestinale aigu en
visualisant un aspect en pince de crabe ou de cocarde
selon la coupe, tmoin du boudin dinvagination. Le
lavement aux produits hydrosolubles ou lair confirme
les images chographiques et permet une rduction de
linvagination intestinale. Cet examen doit tre ralis
avec douceur, en prsence du chirurgien. Il est contre-
indiqu cependant lorsque ltat gnral de lenfant est
altr ou lorsque lchographie montre la prsence dun
panchement pritonal dj consquent.
Dans un tel cas ou en cas de rcidive de linvagination
aprs rduction radiologique, les enfants tant gards en
de tableaux chroniques pour lesquels les contextes
familial et scolaire sont souvent particuliers ;
le tableau clinique peut rester identique, ne permettant
pas de lever les incertitudes ; il conduit rechercher
tout prix une origine chirurgicale, en retenant comme
suspecte une douleur de topographie fixe, saccompa-
gnant de vomissements persistants, dune paroi abdo-
minale difficile examiner. Lintervention chirurgicale
de scurit ou la cliochirurgie prconise actuelle-
ment par quelques quipes peuvent alors rvler une
cause organique.
3. Autre possibilit
Une 3
e
possibilit se prsente frquemment une
poque o les services de pdiatrie sont frquemment
pleins et o tous les services durgence en particulier
pdiatrique nont pas de lit de surveillance. En cas de
doute quant la bnignit des douleurs, quelques examens
paracliniques sont alors demands immdiatement, lenfant
est gard pendant 2 ou 3 h aux urgences le temps dobtenir
lensemble des rsultats. Une telle attitude impose en
premier lieu quun 2
e
examen clinique soit ralis par un
2
e
examinateur, afin dliminer toute hypothse chirur-
gicale. Une numration formule sanguine et une CRP
(dlai de positivit dune dizaine dheure aprs le dbut
de la fivre) sont ralises dans le but dliminer un
tableau infectieux svre. La bandelette urinaire est sys-
tmatique, de mme que la ralisation de lexamen de
labdomen sans prparation. Lindication dune cho-
graphie est large, faut-il encore pouvoir en disposer
dune manire aise et rapide.
Une telle attitude doit cependant rester exceptionnelle et
expose un risque mdico-lgal en cas derreur diagnos-
tique. Au moindre doute, cette attitude ne peut tre retenue
et lenfant doit tre gard en surveillance hospitalire.
Diagnostic tiologique
Origine chirurgicale probable ou certaine
1. Appendicite aigu
Il sagit avant tout dun diagnostic clinique. Dans sa
forme typique, chez un enfant g de plus de 2 ans, le
dbut est aigu, lenfant est le plus souvent sub-fbrile
(37,5 38 C). Lenfant arrive pli en 2, lorsquil nest
pas port par ses parents, position qui traduit le psotis.
Il a des nauses ou des vomissements, la douleur est
permanente. La palpation abdominale dclenche la
pression de la fosse iliaque droite ou la dcompression
(signe de Blumberg) une douleur vive. Celle-ci sac-
compagne dune dfense. La langue est classiquement
saburrale. Le toucher rectal dclenche une douleur
droite, sa valeur est dautant plus fiable que lge de
lenfant est lev. Les examens complmentaires sont
de peu dappoint et montreraient une hyperleucocytose
avec polynuclose au stade de diffusion de linfection
appendiculaire. Labdomen sans prparation montre
Pdiatrie
1927 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
surveillance en milieu chirurgical pendant 24 48 h, il
convient alors de raliser une intervention chirurgicale.
Chez le grand enfant, linvagination est avant tout
secondaire sur adnolymphite, diverticule de Meckel
voire parfois tumeur. Elle se manifeste plutt par un
tableau docclusion intestinale aigu. Enfin, on ne peut
mconnatre la possibilit dune invagination chez un
enfant prsentant un purpura rhumatode accompagn
de douleurs abdominales importantes et de vomissements.
3. tranglement herniaire
La palpation des orifices herniaires doit faire partie
intgrante de lexamen abdominal. Ltranglement se
caractrise par une masse irrductible dont la correction
simpose en urgence pour ne pas compromettre la vitalit
de lanse intestinale trangle. Ce geste doit tre ralis
sous sdation, voire sous anesthsie gnrale, permettant
alors une correction chirurgicale simultane de lorifice
herniaire.
4. Occlusion intestinale aigu
Le contexte est souvent trs vocateur. Lenfant prsente
des douleurs abdominales diffuses associes des
vomissements, un arrt des matires et des gaz et parfois
un ballonnement abdominal dans les occlusions basses.
La persistance de quelques selles parfois liquides ne doit
pas faire mconnatre lutilit de lexamen de labdomen
sans prparation.
Celui-ci montre une distension intestinale avec prsence
de niveaux hydroariques. La prsence dune anse parti-
culirement dilate avec niveau hydroarique en U est
vocatrice dun volvulus. Dautres causes sont gale-
ment retrouves : occlusion sur bride chez un enfant aux
antcdents dintervention chirurgicale abdominale,
syndrome de Meckel.
La pathologie du diverticule de Meckel doit tre gale-
ment voque devant un enfant ayant des douleurs abdo-
minales avec rectorragies.
5. Syndrome pritonal
Ltat gnral de lenfant est altr, le teint est cireux.
Ltat hmodynamique est atteint avec tachycardie,
hypotension, allongement du temps de recoloration
cutane. Une interruption du transit est habituellement
constate, mais la prsence de quelques selles diarrhiques
ninfirme pas le diagnostic. Surtout, la palpation abdo-
minale, on retrouve une contracture gnralise, la
percussion une matit dclive ou parfois un tympanisme.
Lexamen de labdomen sans prparation tangentiel
(profil chez un enfant couch sur le dos) permet alors de
confirmer le diagnostic de pneumopritoine, de face il
rvle parfois un croissant arique sous-diaphragmatique.
Il met rarement en vidence un corps tranger (aiguille,
clou). Le diagnostic tiologique est en fait peu souvent
pos avant lintervention chirurgicale. Celle-ci peut
rvler une perforation intestinale sur appendicite, invagi-
nation ou parfois des tableaux rares dentrite ncrosante
ou dinfarctus msentrique.
6. Torsion du testicule
Les douleurs se dlimitent au niveau de la zone scrotale,
la bourse est alors grosse, douloureuse, le testicule est
augment de volume et extrmement douloureux la
palpation. Labolition du rflexe crmastrien du ct de
la torsion est fortement vocatrice. Lenfant est dans la
forme typique, apyrtique. Le diagnostic diffrentiel
avec une torsion dhydatide nest pas toujours vident.
Rien ne ressemble plus une torsion de testicule quune
orchite et pourtant la confusion nest pas permise. En
cas de doute, une intervention chirurgicale dexploration
urgente simpose. Une fixation bilatrale des testicules
est ralise aprs dtorsion du testicule concern.
7. Torsion dannexe
La palpation abdominale chez une jeune fille ayant des
douleurs aigus peut permettre de dcouvrir une masse
pelvienne ou pelvi-abdominale associe des vomisse-
ments. Lchographie abdominale urgente affirme le
diagnostic de torsion dovaire, soit sur annexe normale,
soit sur masse tumorale telle quun kyste ou un trato-
me. Dans tous les cas, la confirmation chirurgicale sim-
pose. En priode pubertaire, il convient de vrifier la
vulve, la recherche dun hmatocolpos (rtention
de sang menstruel dans le vagin par imperforation de
lhymen ou atrsie de lorifice vulvaire).
8. Douleur abdominale post-traumatique
Le contexte est le plus souvent vocateur. Aprs un
examen ayant valu les menaces vitales conscutives
au traumatisme et un examen clinique minutieux,
lchographie abdominale simpose. Tous les organes sont
systmatiquement vrifis, un hmopritoine mme en
labsence de lsion dorgane plein doit faire liminer
une contusion hpatique ou splnique. Lindication de
doppler sur les diffrents axes vasculaires doit tre large.
En cas de constatation dune lsion organique ou dhmo-
pritoine isol, la ralisation dun scanner permet de
mieux prciser ltendue de la contusion souvent sous-
estime par lchographie. Une surveillance troite
simpose alors en service de ranimation pdiatrique.
Linterrogatoire doit tre repris pour ne pas mconnatre
dventuels svices.
9. Grossesse extra-utrine
Elle est rare en pdiatrie mais doit systmatiquement
tre voque chez une jeune fille pubre. Linterro-
gatoire en labsence des parents, le dosage des -hCG et
lchographie abdominale sont indispensables.
Origine mdicale trs probable
Elle nest voque quaprs avoir limin de manire
formelle une cause chirurgicale. La prsence ou labsence
dun tat fbrile est un lment dorientation.
1. Lenfant est fbrile
La pathologie ORL est frquente chez lenfant. Un
examen systmatique doit tre ralis, la mise en vidence
DOUL E UR AB DOMI NAL E AI GU DE L E NF ANT
1928 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le subictre, les arthralgies, les urines fonces facilitent
le diagnostic. Le dosage des transaminases oriente le
diagnostic, la mesure dun temps de prothrombine normal
rassure sur la svrit de linfection.
La pylonphrite aigu doit tre voque en cas de
douleurs abdominales, parfois localises la fosse lombaire
ou lhypocondre, et (ou) en prsence dune fivre. La
ralisation dune bandelette urinaire doit tre systma-
tique chez lenfant fbrile. La constatation de nitrites et
(ou) de leucocytes chez un enfant correctement dsinfect
permet daffirmer le diagnostic. La performance de cet
examen est comparable celle de lexamen cytobactrio-
logique urinaire mais est fortement dpendante de la
dsinfection pralable. La mise en place dune poche
recueil durines ne doit pas excder les 20 min, dlai au-del
duquel le nettoyage doit tre renouvel et la poche change.
Les tableaux de douleurs abdominales devant les infections
urinaires basses sont plus rares.
Pour le purpura ptchial rhumatode, le diagnostic
est pos devant lassociation darthralgies et dun purpu-
ra dclive situ sur les membres infrieurs, les fesses, les
lombes et parfois sur les avant-bras. Lruption est
symtrique, la survenue dun dme localis nest pas
exceptionnelle. Le tableau est parfois trompeur lorsque
les douleurs abdominales sont inaugurales. La prsence
dune protinurie avec ou sans hmaturie est vocatrice.
La persistance du tableau abdominal aigu doit faire
liminer de manire systmatique une invagination
intestinale, complication classique.
Pour le rhumatisme articulaire aigu, des tableaux
abdominaux sont possibles, mais langine ancienne et
les arthralgies dbutantes permettent le diagnostic.
2. Lenfant nest pas fbrile
En ce qui concerne les parasitoses intestinales, il
faut voquer avant tout loxyurose et lascaridiose. Elles
peuvent en imposer pour un tableau chirurgical. La ra-
lisation dun scotch test et la surveillance des selles
simposent et peuvent conduire un traitement dpreuve.
Les douleurs annexielles peuvent tre constates la
phase prmenstruelle et sont classiques chez la jeune
fille. Aprs la pubert, les dysmnorrhes sont rechercher.
Dans la gastrite Helicobacter pylori, les douleurs
peuvent tre relles, mme en labsence dulcre vrai.
Lulcre gastroduodnal prsente des douleurs qui
vont sintgrer dans un syndrome abdominal chronique.
Bien quimprcise, la douleur apparat proprement pi-
gastrique, recrudescence nocturne, souvent associe
des vomissements. Le diagnostic est le plus souvent
pos devant une complication hmorragique.
Les autres troubles digestifs sont dus une banale
indigestion, des vomissements actonmiques peuvent
tre voqus.
Une dilatation aigu de lestomac saccompagne dune
intolrance toute alimentation, parfois de vomisse-
ments rpts. Elle se caractrise par un ballonnement
pigastrique, sans pristaltisme. Elle est plus frquemment
observe chez un enfant en tat de coma mais peut se
rencontrer aprs une fracture, une intervention chirurgicale
dune dysphagie, dadnopathies cervicales ou sous-
mandibulaires et damygdales rythmateuses ou ry-
thmato-pultaces oriente vers une angine. Il convient
de ne pas oublier quavant lge de 3 ans, celles-ci sont
virales. Lexamen des tympans parat indispensable, il
est cependant difficile et requiert une exprience impor-
tante. Mieux vaut alors le remplacer par une simple
pression successive sur chaque conduit auditif externe,
pression qui dclenche une douleur vive, entrane des
pleurs et le retrait brutal de la tte, tmoin dune otite.
Les douleurs abdominales intgres dans ces cadres sont
frquentes et leur physiopathologique nest pas explique ;
une adnolymphite msentrique est parfois mise en
vidence. Ces mmes douleurs peuvent se retrouver
devant un tableau de rhinopharyngite, lexamen buccal
montrant un rhinopharynx entirement rythmateux.
Une cause pulmonaire peut tre gnratrice de douleurs
abdominales. Le plus souvent, il sagit dune pneumonie
franche lobaire aigu. Le tableau associe la notion dune
toux volontiers sche, dune asthnie chez un enfant trs
fbrile (> 39 C), parfois dun battement des ailes du nez.
Quelques autres signes sont vocateurs dune pneumonie
tels que la pousse dherps labial ou la prsence de
pommettes rouges. Lauscultation pulmonaire doit tre
particulirement soigneuse, la recherche dun souffle
tubaire. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic.
Il est licite, lheure o les confrences de consensus
recommandent de ne pas faire de radiographie pulmonaire
en labsence de signe auscultatoire, de demander la
radiographie si le tableau clinique savre complet en
dehors dune auscultation normale. Lhyperleucocytose
avec polynuclose est un bon lment dorientation. La
dfervescence rapide sous pnicilline reste habituelle.
La constatation dune matit et dune diminution du
murmure vsiculaire en regard voque une pleursie.
Les gastro-entrites aigus sont rvles par la
prsence de selles liquides, fortement vocatrice du
diagnostic. Lexamen de labdomen sans prparation
peut montrer dans ce contexte quelques niveaux
hydroariques. La prsence dune diarrhe ne doit pas
obligatoirement rassurer, la proccupation dun problme
chirurgical reste entier.
Les toxi-infections alimentaires se retrouvent avec un
tableau bruyant et brutal. Plusieurs cas familiaux ou
scolaires sont contemporains. Les signes cliniques sont
prcoces (1 6 h) aprs une ingestion alimentaire sus-
pecte, plus tardif (8 48 h) en cas de salmonelle. Les
vomissements sont violents. Laliment contaminant ou
le contaminateur doivent tre recherchs.
Ladnolymphite msentrique prsente un tableau
fbrile douloureux, apparu au dcours dun contexte de
virose des voies ariennes. Une surveillance troite est
ncessaire car le tableau clinique ne permet parfois pas
dliminer lappendicite aigu. Lchographie abdominale
est parfois utile.
Lhpatite virale est rvle par des vomissements,
des douleurs abdominales, dans un contexte modrment
fbrile, la phase prictrique. Lexamen clinique
retrouve parfois une sensibilit de lhypocondre droit.
Pdiatrie
1929 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
abdominale ou thoracique. La mise en place dune sonde
nasogastrique en aspiration douce et la correction des
troubles hydro-lectrolytiques assurent une volution
favorable.
Les causes urinaires ou biliaires telles les lithiases
sont rares mais possibles. Elles sintgrent souvent dans
un tableau de douleurs rptitives. La recherche des ant-
cdents en particulier urinaires peut aider au diagnostic.
Un syndrome de la jonction pylo-urtrale peut expliquer
de tels tableaux. De mme quun syndrome nphrotique
ou une glomrulonphrite avec prsence dun syndrome
dmateux et dune oligurie. La bandelette urinaire
montre une protinurie voire une hmaturie.
Une crise drpanocytaire doit tre voque chez un
enfant noir. La douleur est souvent rsistante aux antal-
giques simples. Linterrogatoire familial est essentiel.
Une intoxication par les anti-inflammatoires non
strodiens est source de douleurs abdominales. Le
dosage du paractamol doit tre largement demand en
cas de doute, linstitution prcoce de son antidote
(Fluimucil) contrecarrant le plus souvent le risque
majeur dinsuffisance hpatique.
La prise accidentelle de caustique passe rarement inaperue.
Au cours de lautomne, une intoxication aux champi-
gnons peut tre voque. Le contexte familial du tableau
et linterrogatoire facilitent le diagnostic.
De multiples autres tableaux peuvent prsenter des
douleurs abdominales.
Une anmie hmolytique aigu est associe une pleur
cutane et des conjonctives, une tachycardie, une asthnie
importante plus ou moins brutale, parfois une splnom-
galie. La numration sanguine, le taux de rticulocytes,
le dosage de lhaptoglobine et de la bilirubine compltent
le tableau. La transfusion est alors ralise le plus vite
possible, mais seulement de manire concomitante la
ralisation du bilan dhmolyse pour assurer le diagnostic
et ne pas aggraver lanmie.
Lors dun diabte sucr, devant un syndrome polyuro-
polydipsique, une perte de poids importante, une som-
nolence voire un coma, la glycosurie et la glycmie
posent le diagnostic. Chez un diabtique connu, les douleurs
abdominales refltent le dsquilibre thrapeutique.
Les migraines expression abdominale sassocient souvent
des cphales, des vomissements. Le dbut et la fin de
lpisode sont souvent brutaux. Linterrogatoire permet
en gnral de mettre en vidence des antcdents familiaux.
Un contexte ethnique oriente parfois. La maladie prio-
dique souvent accompagne de fivre et dun syndrome
inflammatoire net biologiquement doit tre voque
chez un enfant isralite du bassin mditerranen.
Une tumeur abdominale engendre des douleurs conscutives
la compression de diffrents organes ou plexus nerveux.
Elle est trs souvent associe la constatation dune disten-
sion abdominale, la palpation retrouve la masse tumorale.
Une pancratite aigu quoique rare est de diagnostic
difficile en dehors dun tableau antrieur doreillons.
Un dme angioneurotique par dficit en C1-estrase a
un diagnostic facilit par lassociation un dme de
Quincke.
Une porphyrie prsente des douleurs concomitantes des
crises hmolytiques avec mission durines porto.
Une hypertension artrielle se manifeste quelquefois par
des douleurs abdominales toujours associes des
cphales, parfois des troubles visuels. La prise de la
pression artrielle, la palpation et lauscultation des axes
vasculaires sont indispensables. La mise en vidence de
sueurs fait penser au phochromocytome.
Linsuffisance surrnale doit tre voque devant un
amaigrissement rcent, une soif, une fatigabilit. La
confirmation est apporte par lhyponatrmie avec
hyperkalimie, lhypoglycmie entre autres anomalies.
Des douleurs aigus peuvent se voir dans un contexte de
douleurs abdominales rcurrentes. Le diagnostic est
difficile lors de la premire crise. Il sagit de :
constipations, souvent mconnues par la famille ; les
douleurs sont frquemment localises lhypocondre
gauche, la distension colique est parfois nette ; lexis-
tence de fcalome est fortement vocatrice, de mme
quune ventuelle encoprsie ;
douleurs abdominales dorigine psychogne, peu sp-
cifiques et souvent priombilicales, qui ne rveillent
jamais lenfant ; le contexte est la constatation dune
sensibilit, dune anxit et dun perfectionnisme qui
sont vocateurs ; une tension scolaire et (ou) familiale
est parfois retrouve. I
DOUL E UR AB DOMI NAL E AI GU DE L E NF ANT
1930 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les formes cliniques dappendicite aigu
sont nombreuses et souvent trompeuses.
Le traitement dune invagination intestinale
aigu relve actuellement le plus souvent
de la radiologie.
Toute douleur scrotale impose, dans le doute,
une intervention urgente.
Il faut penser une pneumonie lombaire
aigu devant toute douleur abdominale
hautement fbrile.
La ralisation dune bandelette urinaire
impose une dsinfection soigneuse, pour viter
de nombreux faux positifs.
Une topographie non priombilicale
de la douleur est vocatrice dune organicit.
Une dcision de surveillance domicile impose
davoir limin toute hypothse chirurgicale.
Un second examen par un second examinateur
est indispensable.
Points Forts retenir
Bourrillon A, Dehan M. Pdiatrie pour le praticien. Paris : Masson,
1996.
Huault G, Labrune B. Pdiatrie durgence. Paris : Mdecines-Sciences
Flammarion, 1993.
Soupre D. Douleurs abdominales et urgences. MT pdiatrie 1999
POUR EN SAVOIR PLUS
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 258
Dystrophie musculaire
de Duchenne
Syndrome de lX fragile
pidmiologie, gntique, diagnostic
Dr Stphane PINSON, Pr Henri PLAUCHU
Service de gntique, Hospices civils de Lyon, 1, place de lHpital, 69288 Lyon cedex 02.
UFR, Rth Laennec, Universit Claude-Bernard, Lyon I.
DYSTROPHIE MUSCULAIRE
DE DUCHENNE
Cette maladie dcrite par Duchenne de Boulogne
la fin du sicle dernier correspond
la gnopathie musculaire la plus frquente.
Elle ne touche que les garons et appartient,
avec lX fragile et lhmophilie, aux trois maladies
gntiques lies au sexe les plus frquentes.
Cette dystrophie musculaire est progressivement
volutive vers la mort avant lge adulte.
Points Forts comprendre
pidmiologie
Lincidence de la maladie est de lordre de 1/3 500
1/4500garons ns vivants. La frquence de cette maladie
tant stable depuis plus de 30 ans alors que les hommes
malades ne deviennent jamais pres de famille, il faut donc
admettre un taux de mutation lev pour expliquer le main-
tien du stock de gnes dlts dune population. Lappari-
tion dune mutation de novo est en cause pour un tiers des
cas sporadiques. Les mres de ces enfants sont dj conduc-
trices de la mutation dans deux tiers des cas et sont le plus
souvent asymptomatiques. Les formes familiales, avec
atteinte de plusieurs enfants, ne concernent que 20 30 %
des enfants malades, car latteinte rduite aux garons et
les petites fratries limitent lextriorisation familiale. La
myopathie de Duchenne est une maladie gntique rces-
sive lie au sexe ne touchant que des garons apparents
de faon matrilinaire dans une mme famille.
Gntique
Lexamen clinique des malades la naissance ne montre
aucune anomalie apparente : le garon prsente une mobi-
lit et une trophicit normales. Il apprend marcher sans
retard caractristique mais lorsquil se relve de la posi-
tion accroupie, il doit sappuyer sur ses genoux pour se
redresser : cest le signe de Gowers. Il trbuche frquem-
ment et il garde toujours un appui pour monter les marches
descaliers, une une. Lexamen clinique est pauvre et ne
rvle que des masses musculaires diminues et un peu
fibreuses la palpation mticuleuse de lenfant. La signi-
ficative pseudo-hypertrophie des mollets apparat plus tar-
divement. Lorsque lon voque la maladie, la forte lva-
tion des cratines-kinases musculaires (de 20 100 fois les
valeurs normales) oriente fortement vers le diagnostic.
Llectromyogramme permet de confirmer une atteinte
myogne. La biopsie musculaire napporte que des l-
ments indirects de diagnostic de dystrophie musculaire
(atrophie myogne, ncrose, fibrose lipodique). Lutilisa-
tion danticorps spcifiques anti-dystrophine permet dtre
affirmatif et dtablir un pronostic grave.
Dans la dystrophie de Duchenne, on ne retrouve pas de
marquage par les anticorps puisque la dystrophie est tota-
lement absente de la fibre musculaire, son volution va se
poursuivre inluctablement vers linsuffisance musculaire
des ceintures, avec des variations dun garon lautre. Les
rtractions tendineuses achilennes mettent les pieds en
quinisme, un flessum de hanche sinstalle et lenfant prend
ainsi une dmarche dandinante en canard sur la pointe
des pieds, avec une lordose pour rtablir lquilibre fragile.
Latrophie musculaire des quadriceps prcipite, en gn-
ral, lenfant vers le fauteuil roulant entre 8 et 12 ans. Cette
immobilisation acclre linstallation de rtractions irr-
ductibles des membres infrieurs. Le risque dune scoliose
trs volutive est important, et peut tre aggrav par une
obsit intercurrente. La scolarisation devient problma-
tique, dautant que lon retrouve des difficults intellec-
tuelles chez un tiers des garons. La prise en charge de ces
patients, psychologiquement lourde, demeure principale-
ment symptomatique comprenant la kinsithrapie pour
lutter contre les rtractions, le traitement prcoce chirur-
gical de la scoliose et la prvention des troubles trophiques
5 6 6
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
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DYS T R OP HI E MUS CUL AI R E DE DUCHE NNE - S Y NDR OME DE L X F R AGI L E
et vasomoteurs. Elle nempche pas son extension la cein-
ture scapulaire qui rduit lusage des membres suprieurs
du jeune adolescent. Cest latteinte du muscle cardiaque
et des muscles respiratoires qui met en jeu le pronostic vital
ncessitant une prise en charge nocturne puis permanente
de linsuffisance respiratoire.
Pour les mres conductrices, linactivation de lX porteur
de la mutation ntant jamais totale (courbe de Gauss), il
est possible de retrouver chez ces femmes vectrices une
fibrose du mollet, une petite faiblesse musculaire ou une
augmentation discrte de leur CK (1,5 10 fois la normale)
qui doit tre considre comme un indice du statut de trans-
mettrice. Les femmes conductrices ont un risque de 1 sur
2 de transmettre la maladie leurs futurs garons.
Le gne responsable a t localis sur le bras court de lX,
en Xp21 et a t dnomm DYS en raison de la dystrophie
quentrane son altration. Il comprend 2,3 millions de
paires de bases, soit 1 % du chromosome X et presque
1 p. 1000 du gnome. Cest le plus grand gne humain
connu actuellement. Il se compose de 76 exons et est trans-
crit en un ARN de seulement 14000 bases. Ltude de la
transcription de ce gne a aussi montr quil existe un pis-
sage diffrentiel entranant la coexistence dans une mme
cellule de nombreuses versions de la dystrophine. Leurs
lieux daction ventuellement spcifiques expliqueraient
les diffrentes manifestations cliniques, et latteinte men-
tale.
Diffrents types de mutations responsables de la maladie
ont t dcrits. Une grande dltion intragnique de plu-
sieurs milliers de paires de bases est retrouve chez 65 %
des patients. Celle-ci survient essentiellement en certains
points chauds du gne facilitant sa recherche. Les autres
mutations du gne (35 %) correspondent des duplications
ou dltions partielles, des microdltions de quelques
bases ou des mutations ponctuelles. Lapparition des muta-
tions entrane deux types danomalies : soit elles font appa-
ratre un codon stop qui interrompt la synthse de la pro-
tine, soit elles dcalent le cadre de lecture (duplication ou
dltion dun nombre de bases diffrent de 3 ou dun mul-
tiple) et entranent une perturbation importante de la pro-
tine qui est rapidement dgrade.
La protine code, appele dystrophine, est prsente nor-
malement en trs faible quantit dans le muscle, mais fait
partie des protines indispensables du cytosquelette des
myocytes. Son rle est capital dans lattachement des fila-
ments dactine des fibres musculaires la membrane cyto-
plasmique. La recherche directe des mutations ponctuelles
reste encore du domaine thorique. Mais ltude haploty-
pique des chromosomes X bnficie de lexistence de nom-
breux polymorphismes intra- et juxtagniques permettant
dutiliser une batterie de sondes microsatellites adaptes
chaque situation familiale (voir : pour approfondir / 1).
Diagnostic
Le diagnostic positif de la maladie est avant tout clinico-
biologique.
1. Diagnostic molculaire
Les mthodes dtude directe sont entreprises, aprs un
simple prlvement sanguin, sur lADN lymphocytaire du
garon atteint, et aprs consentement clair des parents.
Les macrodltions sont recherches par PCR et Southern
blot et maintenant laide des microsatellites. Il est envi-
sageable de chercher une dltion chez un ftus masculin
dans une famille sans garon atteint survivant. Ce rsultat
est toujours limit puisque lon ne retrouve une mutation
de type dltion que dans 65 % des cas. Mais la recherche
de mutations ponctuelles et des microdltions nest pas
actuellement lobjet dune dtection accessible aux clini-
ciens.
2. Diagnostic des conductrices
Lorsquun garon est atteint de faon sporadique dans la
famille, il sagit dune mutation de novo , une fois sur
trois. Dans lautre situation, la mre est conductrice. Si
aucune dltion nest trouve chez le garon, il nest pas
possible de conclure sur la ralit du caractre conducteur
de la mre. Devant une forme familiale, une tude mol-
culaire indirecte permet, selon la structure familiale, dta-
blir le statut des femmes potentiellement conductrices de
la famille qui le demandent. On identifie lhaplotype de
lX porteur du gne mut en comparant les haplotypes de
lX chez les sujets malades et les sujets sains de cette
famille. Cest ltude de la transmission de lX patholo-
gique dans la famille qui permettra de reconnatre indi-
rectement les vectrices parmi les conductrices possibles.
Si une dltion tait trouve chez un garon malade, ltude
directe, sur les deux X de sa mre, de la rgion de la dl-
tion permet parfois de reconnatre directement les conduc-
trices. Une consultation de conseil gntique est indispen-
sable, avant le dbut des investigations, afin dexpliquer les
difficults et les limites de ces examens, et de recueillir la
participation des sujets informatifs de la famille et leur
consentement. La transmission des rsultats de ltude
familiale saccompagnera de lexplication de la notion de
crossing-over dont la survenue modifie la fiabilit des ana-
lyses. Le diagnostic prnatal, sil est demand, devra tre
organis dans les meilleures conditions pour tous.
3. Diagnostic prnatal
Sa ralisation dpend de toute la dmarche familiale
dcrite, avant la grossesse, afin que les parents possdent
toutes les informations ncessaires. Si un diagnostic pr-
natal est demand sans quune tude familiale ne soit pos-
sible (garon malade dcd) ou nait t faite, il ny a pas
dtude directe fiable possible chez le ftus masculin
attendu, contrairement lhmophilie ou lX fragile. La
recherche dune macrodltion possible, ralisable sur la
notion dantcdent trs prcis, se rvle trop hasardeuse.
Elle est cependant la seule faon daider conserver une
grossesse remise en cause par la dcision des parents devant
le risque existant.
4. Diagnostic diffrentiel
Devant un jeune garon hypotonique et ayant un taux de
cratine kinase lev, il faut carter le diagnostic de myo-
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
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Pdiatrie
La dystrophie musculaire de Duchenne est une
myopathie svre des ceintures touchant le jeune
garon et voluant vers la mort prcoce
par latteinte cardiorespiratoire.
La dystrophie musculaire de Duchenne est une
maladie frquente transmission rcessive lie
lX. Le gne DYS responsable est altr 65 fois
sur 100 par une grande dltion identifiable.
Le reste des mutations correspond des lsions
molculaires plus petites qui restent mconnues.
Aucun diagnostic direct nest alors disponible.
Comme pour toute maladie lie lX,
ltablissement de lhaplotype des X
par les marqueurs molculaires permet une tude
indirecte des familles. Les donnes informatives
peuvent permettre lidentification du caractre
conducteur de femmes en ge de procrer.
La survenue sporadique de la dystrophie
musculaire de Duchenne chez un garon pose
la question dune rcurrence familiale puisque
la mre est conductrice avec une probabilit
de 2 sur 3.
Les familles touches ne peuvent bnficier dun
diagnostic prnatal que si ltude en gntique
molculaire est ralise et est informative.
Le conseil gntique est lacte mdical
responsable de ltude familiale, de la transmission
des rsultats expliqus, de lcoute de la demande
de diagnostic prnatal par un couple et de son
ventuelle mise en place avec suivi et soutien.
Points Forts retenir
pathie congnitale et penser une dystrophie musculaire
congnitale laide surtout de la biopsie. Devant un ado-
lescent qui nvolue pas gravement comme une myopathie
de Duchenne, selon les investigations paracliniques, il fau-
dra penser une forme alllique de Becker (faible fixation
des anticorps anti-DYS sur le muscle et mutation-dltion
ne compromettant pas la totalit de la fonction du gne
DYS). I
Eberhard Passarge. Atlas de poche de Gntique. Paris :
Mdecine-Sciences Flammarion, 1995.
Kaplan JC, Delpech M. Biologie molculaire et mdecine,
2
e
dition. Paris : Mdecine-Sciences Flammarion, 1993 :
386-404.
POUR EN SAVOIR PLUS
SYNDROME DE LX FRAGILE
Le syndrome de lX fragile est dfini
par un retard mental li au chromosome X,
saccompagnant parfois dun morphotype
particulier et dune macro-orchidie.
La dcouverte au locus de lX fragile
dun nouveau type de mutation dite instable
a permis de localiser le gne en cause : FMR1
(Fragile X Mental Retardation).
Points Forts comprendre
pidmiologie
La maladie de lX fragile a une incidence estime envi-
ron 1/4000 chez les hommes ; elle est aussi responsable de
retard mental lger modr chez la femme avec une inci-
dence estime 1/7 000. On peut donc estimer environ
10000 le nombre de patients atteints en France. Cette mala-
die correspond la forme de retard mental hrditaire la
plus frquente en France.
Smiologie clinique
Classiquement, la dfinition du syndrome repose sur une
triade de signes cliniques qui ne sont ni spcifiques, ni
constants.
1. Retard mental et signes neuropsychiques
La dficience intellectuelle est pratiquement constante
mais de gravit variable allant de lintelligence subnormale
la dbilit profonde, souvent associe des troubles du
langage.
Les troubles psychiatriques sont caractriss par des
troubles du comportement : instabilit psychomotrice ou
autisme retrouv chez la moiti des enfants de moins
de 30 mois.
Les signes neurologiques sont dfinis par un retard psy-
chomoteur avec hypotonie, retard dacquisition de la sta-
tion assise et difficult la marche. Mais il peut nappa-
ratre qu lentre en milieu scolaire. Une comitialit est
retrouve dans 20 % des cas, parfois maligne.
2. Syndrome dysmorphique de la face
et du crne
Il permet dvoquer le diagnostic en donnant ces sujets
un air de famille : un visage allong (front haut, hypo-
plasie de ltage moyen) associ des lvres paisses et de
grandes oreilles mal ourles.
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DYS T R OP HI E MUS CUL AI R E DE DUCHE NNE - S Y NDR OME DE L X F R AGI L E
3. Macro-orchidie post-pubertaire
Elle sobserve dans 80 % des cas. Elle est gnralement
importante, suprieure 30 mL et isole, sans anomalie
endocrine. Des signes de dysplasie du tissu conjonctif peu-
vent sassocier (hernies).
Femmes conductrices
Elles ont un morphotype normal mais 40 60 % dentre
elles ont un retard mental, lger, domin par un retard
du langage.
Gntique de lX fragile
La fragilit caractristique de lX fut individualise grce
lanalyse du caryotype en milieu rvlateur pauvre en
acide folique. Le site fragile FRAX-A est localis en
Xq27.3.
1. Dfaut molculaire
Il correspond lamplification anormale dune squence
instable de trinuclotides CGG localiss dans le premier
exon (non traduit) du gne FMR 1 entranant linactivation
de ce gne. Ce gne code une protine cytoplasmique asso-
cie aux ribosomes pouvant lier des ARN. Elle pourrait
jouer un rle dans la rgulation de la traduction de certains
ARN messagers. Ce nouveau type de mutation instable per-
met dexpliquer le mode inhabituel de transmission, avec
augmentation du risque de dvelopper la maladie au cours
des gnrations successives dans une mme famille (ph-
nomne danticipation). La taille de lamplification
influence lexpression phnotypique. Lamplification vo-
lue diffremment selon le sexe du parent transmetteur. Chez
le sujet normal, la rptition est polymorphique (n = 6 50
CGG). Les mutations compltes correspondent des
expansions importantes allant de 230 plus de 1000CGG
et sont associes une mthylation anormale de la rpti-
tion CGG et des squences dADN environnantes. Ces ph-
nomnes entranent un retard mental chez 100 % des
hommes, et 40 60 % des femmes htrozygotes. Les pr-
mutations sont des expansions intermdiaires (60 envi-
ron 200 CGG) non mthyles. Elles nentranent pas la
maladie mais semblent la prparer . Elles sont retrou-
ves chez les hommes sains transmetteurs et chez la
majorit des femmes vectrices sans retard mental. On
remarquera la difficult dinterprtation des zones inter-
mdiaires pour lesquelles les connaissances restent incer-
taines (de 50 60 CGG et de 200 230).
2. Transmission
Lexpression de lanomalie dpend de lorigine parentale
de la transmission.
Quand le pre transmet la squence, elle est peu modi-
fie. Un homme normal transmetteur, donc porteur dune
prmutation, la transmet, inchange, toutes ses filles nais-
sant vectrices. Le risque davoir des enfants atteints nap-
paratra qu la gnration suivante.
Quand la mre transmet la squence, on assiste gnra-
lement une augmentation du nombre de rptitions, soit
par augmentation de la taille de la prmutation, soit en pas-
sant dune prmutation une mutation complte. Cette der-
nire ventualit nest pas obligatoire mais semble surve-
nir avec une probabilit dpendant de la taille de la pr-
mutation. Plus la taille de la prmutation porte par la mre
est importante, plus le risque davoir un enfant avec une
mutation complte est grand (une prmutation de grande
taille, 90 CGG et plus par exemple, entrane un risque de
transformation en mutation complte suprieur 50 % pour
chaque grossesse avec lX pathologique).
3. Retard mental lger avec site fragile FRAX-E
Un second site fragile, beaucoup plus rare, FRAX-E a t
rcemment dcrit chez des familles avec un retard mental
lger. Il est localis au mme endroit (Xq27.3) et prsente
le mme biais maternel de transmission de lexpansion. Il
est caractris par lexistence dune expansion identique
au niveau dun gne voisin rcemment identifi : FMR2.
Le retard mental est modr et les filles en gnral, ne sont
pas atteintes.
Diagnostic de lX fragile
La dcouverte de la mutation responsable du syndrome X
fragile a modifi le conseil gntique permettant le dia-
gnostic de la maladie, la dtection des personnes risque
de la transmettre et le diagnostic prnatal en labsence de
traitement. On utilise, actuellement, lanalyse de lADN
afin de faire le diagnostic (prlvement de sang priph-
rique, de villosits choriales ou de cellules amniotiques).
Deux stratgies complmentaires peuvent tre utilises :
lanalyse directe de la mutation et lanalyse indirecte par
tude de la transmission de marqueurs polymorphiques lis
au locus X fragile. Lanalyse indirecte est ncessaire pour
linterprtation fine du rsultat danalyse directe, particu-
lirement en cas de contamination maternelle dun prl-
vement de ftus fminin (voir : pour approfondir / 1).
1. Analyse directe
La technique de Southern-Blot permet la mise en vi-
dence des mutations et prmutations par analyse de la
migration de lADN aprs laction denzymes de restric-
tion. Elle permet de connatre la taille de lexpansion et son
tat de mthylation, mais cette mthylation est absente au
terme gestationnel habituel dun prlvement sur villosi-
ts choriales. Les allles normaux et les petites prmuta-
tions peuvent tre analyss par amplification gnique
(PCR) de la zone o se trouve la mutation. Cela permet
dexclure la prsence dune mutation complte par la dtec-
tion de lallle maternel normal chez un ftus masculin,
ou de voir une htrozygotie chez un ftus fminin (la
connaissance des allles des parents est indispensable).
2. Analyse indirecte
Elle repose sur la notion de cosgrgation entre le gne
mut et des marqueurs gntiques polymorphiques (micro-
satellites) situs au voisinage du locus morbide de lX fra-
gile (entourant les rptitions CGG). Il sagit dune
mthode fiable si la famille est informative, ncessitant peu
dADN, et donnant des rsultats rapides. Elle permet de
pister le chromosome X mut maternel et de rassurer rapi-
dement quand le ftus a hrit de lhaplotype maternel
sain. De rares crossing-over sont possibles expliquant un
faux rsultat qui doit tre vrifi par analyse directe. I
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Pdiatrie
La possiblit dun diagnostic fiable pour lX
fragile est mettre au service des familles pour
viter une rcurrence en attendant une thrapie
efficace. Cela oblige penser ce diagnostic
devant un retard mental, en particulier chez le
garon, et a fortiori devant une forme familiale.
Points Forts retenir
Cosse M, Moutou C, Biancalana V et al. Le syndrome X
fragile est encore mconnu : efficacit du diagnostic
molculaire chez les proposants avec retard mental. Arch
Pediatr 1997 ; 4 : 227-36.
Forestier F, Schorderet DF. Diagnostics prnatals et bio-
logie molculaire. ditions Mdicales Internationales,
1997.
Mandel JL, Biancalana V. Diagnostic antnatal du syn-
drome X fragile. Chapitre 5.
Romana SP, Grard B. Indications de lanalyse des chro-
mosomes et de lADN pour le diagnostic des maladies
gntiques. Nouvelle question de linternat, numro 261.
Rev Prat (Paris) 1997 ; 47 : 1241-52.
POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR
1 / Conseil gntique
La loi de biothique du 29 juillet 1994 rend obligatoire la consultation
du conseil gntique avant tout acte de diagnostic prnatal.
Elle exige quune information adapte chaque cas et comprenant une
explication des risques et des limites de chaque examen propos soit dli-
vre au pralable.
Et elle oblige, de la part du mdecin, de recueillir un consentement crit
du patient pour lequel est entreprise une tude gntique spcifique.
Comme cest souvent le cas pour les maladies gntiques, les progrs
raliss dans la connaissance du gne apportent actuellement des possi-
bilits diagnostiques avant de dboucher sur une solution thrapeutique.
Cette situation trs conflictuelle de la mdecine et lvolution socio-
mdicale depuis la loi sur linterruption volontaire de grossesse de 1975,
ont conduit une anti-mdecine , le diagnostic prnatal, quand il
conduit une interruption de grossesse. Celle-ci est alors faite dans le but
de soulager les parents dune grande souffrance, mais au dtriment dune
vie, cest une dcision thiquement difficile qui doit tre prise directe-
ment avec chaque couple.
Ce diagnostic ne peut pas tre une fin en soi mais nest quune tape
temporaire en attendant le succs de la thrapie gnique. Comme tout
dfaut gntique constitutionnel d lanomalie dune protine struc-
turelle, lespoir thrapeutique repose sur lutilisation du gne normal,
comme mdicament . Chaque traitement gntique ncessite llabo-
ration dun vecteur adapt au gne transfr et son fonctionnement ult-
rieur. Limmense taille du gne DYS constitue un obstacle majeur son
intgration dans un vecteur et son transport vers les cellules atteintes.
217
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 7 , 4 7
Pdiatrie - Neurologie
B 233
Classification tiologique
La classification des pilepsies est fonction de leur tiolo-
gie. On diffrenciera ainsi :
Lpilepsie idiopathique, du grec : propre, per-
sonnel, non prcd ou secondaire . Par dfinition, cette
pilepsie na aucune cause sous-jacente. Il sagit donc de
manifestations pileptiques qui voluent pour elles-mmes.
Les pilepsies idiopathiques sont fortement lies lge,
ce qui sous-entend une origine gntique probable.
Lpilepsie symptomatique, du grec , :
ensemble, arriver . Ces pilepsies sont toujours secon-
daires une lsion crbrale et correspondent le plus sou-
vent des formes graves dpilepsie.
Lpilepsie cryptognique, du grec : cach .
Ces pilepsies prsentent suffisamment de critres cli-
pilepsie de lenfant
tiologie, diagnostic, volution, pronostic, traitement
Pr Louis VALLE
1
, Dr Joseph VAMECQ
2
1. Service des maladies infectieuses et neurologie infantiles, (Pr J.P. Nuyts), CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex
2. INSERM - CHRU Lille, Certia, 59651 Villeneuve-dAscq
Tout ge confondu, on value lincidence annuelle
de lpilepsie 50 cas pour 100 000
et la prvalence chez lenfant de 4,4 9/1000.
Le risque dapparition dune pilepsie
est maximal durant lenfance, 50% des pilepsies
apparaissant avant 10 ans et 75 % avant 20 ans.
Lincidence de lpilepsie la priode prscolaire
est estime 84/100000 et de 42,2/100 000 lge
scolaire.
Les crises pileptiques doivent tre diffrencies
en fonction de plusieurs critres : leur type
(toniques, cloniques, tonico-cloniques,
myocloniques, atoniques, absences, spasmes) ;
leur dure (ltat de mal correspondant
des crises durant plus de 30minutes) ;
la localisation (partielle ou gnralise).
La classification internationale des pilepsies
de 1989 est tiologique et syndromique.
Lintrt du regroupement syndromique
des pilepsies permet de comparer des groupes
de malades homognes et donc de dfinir
une stratgie thrapeutique cohrente,
et une recherche tiopathognique pertinente.
Points Forts comprendre
niques et paracliniques pour faire suspecter une lsion cr-
brale de faon quasi certaine alors que lon ne parvient pas
mettre en vidence ces lsions. Ce concept par les tech-
niques dimagerie sous-entend que les crises nont fait que
rvler une lsion crbrale prexistante.
Classification des syndromes
pileptiques de lenfant
1. pilepsies partielles
Idiopathiques :
pilepsie paroxysmes rolandiques ou centrotempo-
rales
pilepsie paroxysmes occipitaux
pilepsie symptomatologie affective
Cryptogniques ou symptomatiques :
pilepsie partielle continue progressive
pilepsie du lobe frontal
pilepsie du lobe temporal
pilepsie du lobe parital
pilepsie du lobe occipital
2. pilepsies gnralises
Idiopathiques :
pilepsie absence
pilepsie gnralise tonico-clonique
Cryptognique ou symptomatique :
syndrome de Lennox-Gastaut
pilepsie myoclono-astatique
pilepsie avec absence myoclonique
pilepsies myocloniques progressives
3. pilepsie dont la localisation partielle
ou gnralise ne peut tre dtermine
Pointes-ondes continues du sommeil
Syndrome de Landau-Kleffner
pilepsies partielles
pilepsies partielles idiopathiques
1. pilepsie paroxysmes rolandiques
ou pilepsie centrotemporale
Dcrite en 1958, c'est la plus frquente des pilepsies par-
tielles bnignes (20% des pilepsies denfants en ge sco-
218
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 7 , 4 7
P I L E P S I E DE L E NF ANT
laire) correspondant la moiti des crises morphiques et
touchant prfrentiellement le garon (65% des cas). Lge
de dbut est de 3 13 ans avec un pic entre 8 et 10 ans.
Diagnostic : la smiologie clinique est caractrise clas-
siquement par la survenue chez un enfant de 8-9ans, sans
antcdent neurologique, une demi-heure aprs stre cou-
ch, de manifestations critiques orofaciales : paresthsie uni-
latrale intressant la langue, les lvres, la gencive ou lin-
trieur des joues puis des convulsions unilatrales toniques,
cloniques ou tonico-cloniques prdominance orofaciale
puis un arrt de la parole ou une anarthrie et secondairement
une sialorrhe avec toujours conservation de la conscience.
Les crises peuvent durer plus dune deux minutes. Elles
sont parfois moins riches dans leur symptomatologie, elles
peuvent tre hmicorporelles, tonico-cloniques ou encore
secondairement gnralises. Dans trois quarts des cas, les
crises sont lies au sommeil. Lexpression des crises parat
dpendre de lge; chez lenfant plus g, des crises hmi-
faciales sont plus frquentes alors que, chez lenfant plus
jeune, ce sont des crises hmicorporelles.
lectro-encphalogramme: le trac intercritique enre-
gistre des pointes dans la rgion centrotemporale uni- ou
multifocales. Il sagit de pointes diphasiques de haut vol-
tage, isoles ou en bouffes. Le sommeil augmente leur
survenue et leur diffusion sur les deux hmisphres. Chez
30% des enfants, les pointes ne sont enregistres que pen-
dant le sommeil. Un trac de sommeil est donc ncessaire
quand le diagnostic clinique est suspect.
Diagnostic diffrentiel : vu la bnignit de laffection, il
faut viter les investigations paracliniques abusives. On
doit diffrencier cette pilepsie de lpilepsie temporale,
de lpilepsie bravais-jacksonnienne. Lpilepsie centro-
temporale peut sassocier une pilepsie bnigne
paroxysmes occipitaux.
Traitement : il doit tre guid par le fait quil sagit dune
pilepsie bnigne, que les crises peuvent tre rares et que le
plus souvent, elles sont uniquement nocturnes. Pour cette
raison, certains auteurs proposent mme labstention thra-
peutique. Si on dcide dun traitement, on fera appel au val-
proate de sodium (Dpakine chrono) (comprim 500 mg)
la posologie de 15 20mg/kg/j. Le grand principe dans
le traitement est dviter un excs dans les posologies et
toutes polythrapies.
volution: cette pilepsie est bnigne. Cependant, dans
20% des cas, les crises peuvent tre frquentes, persistantes
malgr le traitement mais sans influence sur le pronostic
qui est toujours bon.
2. pilepsie paroxysmes occipitaux
Lpilepsie paroxysmes occipitaux est caractrise par
des crises smiologie visuelle. Elle a t identifie dfi-
nitivement entre 1980 et 1982. Elle touche autant les gar-
ons que les filles. Cette pilepsie dbute un ge moyen
de 7ans et demi avec des extrmes entre 2 et 17ans. Dans
un tiers des cas, on retrouve des antcdents familiaux et
dans 16% des cas la notion de migraines.
Diagnostic: la smiologie clinique est constitue de signes
visuels et non visuels. Les signes visuels surviennent au
moment de la crise et sont marqus par une amaurose, des
sensations visuelles lmentaires telles que des phosphnes
occupant tout ou une partie du champ visuel. Les halluci-
nations visuelles complexes sont rares. La symptomatolo-
gie non visuelle survient habituellement aprs la sympto-
matologie visuelle marque par une crise hmiclonique dans
presque la moiti des cas. Il peut sagir de crises partielles
complexes ou de crises gnralises tonico-cloniques.
lectro-encphalogramme : en priode post-critique,
llectro-encphalogramme est caractris par des
dcharges de pointe-ondes ou de pointes sur les deux lobes
occipitaux. Il sagit de pointes survenant de faon ryth-
mique de 1 3cycles/seconde. Lactivit de fond est nor-
male. louverture des yeux, il y a une disparition quasi
complte des images paroxystiques ; lhyperpne nest pas
activante, ni la stimulation lumineuse intermittente.
Diagnostic diffrentiel :
les crises partielles simples secondaires une lsion occi-
pitale : il sagit de cas rares chez lenfant. Le bilan neuro-
radiologique met dans ce cas en vidence une lsion occi-
pitale ;
pilepsies du lobe temporal : lorsque les crises partielles
complexes sont prcdes par une aura visuelle qui peut
tre hallucinatoire, on peut voquer une pilepsie
paroxysmes occipitaux, mais lanalyse smiologique avec
la crise partielle complexe secondaire permet de rtablir le
diagnostic ainsi que llectro-encphalogramme ;
la migraine basilaire : elle est exceptionnelle et ne sas-
socie pas des pointes ou pointe-ondes llectro-enc-
phalogramme.
Traitement : le traitement par la carbamazpine (Tgr-
tol LP) ou la Dpakine peut tre propos.
volution: dans 60 % des cas, le contrle des crises est
obtenu demble en monothrapie. Les crises disparaissent
la pubert.
3. pilepsies partielles bnignes
symptomatologie affective
Dcrite en 1980, lpilepsie partielle bnigne sympto-
matologie affective ou pilepsie psychomotrice bnigne
survient autant chez les garons que chez les filles entre
2 ans et 9ans et demi.
Diagnostic : la smiologie clinique est caractrise par un
sentiment de peur ou de terreur soudaine qui sexprime par
des cris, des hurlements. Lenfant appelle sa mre, sagrippe
elle ou quelquun de lentourage. Il peut aller gale-
ment dans un coin de la pice en se cachant. Cette expres-
sion de terreur peut tre associe des mouvements de mas-
tication ou de rire angoiss. Il y a un arrt de la parole, des
gmissements et de la salivation. On peut observer une
pleur, des pisodes sudoraux. Lenfant se plaint de dou-
leurs abdominales. Il ny a pas de vritable perte de
conscience mais une modification de la perceptivit. Les
crises durent en moyenne une deux minutes. Il ny a pas
de dficit post-critique.
lectro-encphalogramme : lactivit de fond est nor-
male. Les anomalies intercritiques sont caractrises par
des ondes lentes semblables aux pointes observes dans
lpilepsie centrotemporale, localises dans la rgion
fronto-temporale ou parito-temporale, uni- ou bilatrale.
le sommeil augmente leur survenue.
219
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 7 , 4 7
Pdiatrie - Neurologie
Diagnostic diffrentiel : les crises partielles complexes
en rapport avec une pilepsie lsionnelle du lobe tempo-
ral. Habituellement, il sy associe dautres types de crises
ou des manifestations de terreur qui ne constituent quune
phase initiale dune crise plus longue.
Traitement : le traitement le plus efficace est la carba-
mazpine.
volution : lorsque les crises sont frquentes, on peut
observer des troubles du comportement chez lenfant avec
retentissement sur les fonctions dapprentissage. Sinon,
lorsque le diagnostic est pos, le traitement administr,
lvolution est toujours bonne sans aucune squelle intel-
lectuelle.
pilepsies partielles cryptogniques
ou symptomatiques
1. pilepsie partielle continue progressive
Cette pilepsie est rare. Elle dbute entre 8 mois et 10 ans.
Deux groupes lectro-cliniques ont t individualiss :
Le syndrome de Kojewnikow de type I est caractris par
des crises convulsives gnralises ou unilatrales dbu-
tant en moyenne vers 6 ans ; des tats de mal frquents pr-
cdent lapparition du syndrome de Kojewnikow. Les crises
surviennent en moyenne une fois par jour et sont rsistantes
aux traitements antipileptiques. Lenfant a souvent un dfi-
cit moteur homolatral prexistant. Il ny a pas dvoluti-
vit des lsions crbrales. Il ny a pas datteinte mentale.
Le syndrome de Rasmussen, ou syndrome de Kojewni-
kow de type II, comporte un dbut des crises vers lge de
5ans chez un enfant sans antcdent. Les crises partielles
cloniques sont trs frquentes (1 20 par jour) avec appa-
rition prcoce de crises myocloniques associes une
dgradation de ltat neurologique. Le pronostic est donc
svre du fait de lextension progressive du processus
lsionnel. Vu la rsistance aux traitements antipileptiques,
on discute chez ces patients un traitement neurochirurgi-
cal. Un traitement par bolus de corticodes a t propos
par certains auteurs.
2. pilepsie selon la localisation crbrale
du foyer
Le diagnostic de chaque pilepsie est bas sur la corrla-
tion existant entre la smiologie clinique propre chaque
topographie lsionnelle du cortex et lenregistrement lec-
tro-encphalographique. On distinguera ainsi :
les pilepsies du lobe frontal : pilepsie de laire motrice
supplmentaire, du gyrus cingulaire, fronto-polaire, orbito-
frontale, dorso-latrale, operculaire et de la frontale ascen-
dante ;
les pilepsies du lobe temporal : pilepsie hypocampique
et temporale postrieure ;
les pilepsies du lobe parital ;
les pilepsies du lobe occipital.
Le traitement fera appel avant tout la monothrapie et en
premire intention la carbamazpine. Le choix du mdi-
cament sera fonction du type de crise. De nombreux mdi-
caments nouveaux sont en cours dtude chez lenfant de
moins de 12 ans (Diacomit, Felbamate, Gabapentin, Lamo-
trigine, Tiagabine) ou commercialis (Vigabatrin).
pilepsies gnralises
pilepsies idiopathiques
1. pilepsie-absence
Lpilepsie-absence de lenfant est la plus connue des pi-
lepsies de lenfant mais nest pas la plus frquente des pi-
lepsies gnralises idiopathiques (8% des pilepsies chez
lenfant dge scolaire). Elle est plus frquente chez les
filles que chez les garons (60 76 % des cas sont des
filles). Les antcdents familiaux dpilepsie sont retrou-
vs dans 15 44% des cas.
Diagnostic : les absences ont une dure courte, le plus
souvent 5 10 secondes. Elles peuvent tre plus brves
mais aussi plus longues, jusqu 2 minutes. Le dbut et la
fin de labsence sont brusques : labsence est caractrise
par une perte de la perceptivit, de la ractivit avec arrt
des activits en cours. Lenfant sarrte de parler, de man-
ger ; il reste fig, les yeux vagues regardant devant lui ou
en lair. Le rythme respiratoire peut se ralentir surtout
lorsque les absences sont prolonges. La conscience peut
tre altre diffrents degrs, certains enfants vont
entendre ce qui se passe mais ne pourront rpondre. Une
activit motrice lmentaire peut persister.
Dans la classification des crises pileptiques, on diffren-
cie 6types dabsence, suivant quelles sont isoles ou asso-
cies dautres manifestations. Un mme enfant peut avoir
plusieurs types dabsences. Leur nombre est le plus sou-
vent sous-estim par lentourage. Le facteur dclenchant
principal est lhyperpne ou lhyperventilation. Le dia-
gnostic dpilepsie-absences doit tre reconsidr si lab-
sence nest pas dclenche aprs 2minutes dhyperpne.
lectro-encphalogramme : il est caractris par une
dcharge de pointes-ondes rythmiques bilatrales, sym-
triques, synchrones. Le dbut et la fin de ces dcharges
sont brusques, la frquence des pointes-ondes est de 3 Hz
mais peut se ralentir en fin de dcharge 2,5 voire 2 Hz.
Lactivit de fond (rythme de base) reste normale entre
les dcharges. Le sommeil lent active le nombre de
dcharges.
Diagnostic diffrentiel : lpilepsie-absence doit tre dif-
frencie de :
lpilepsie-absence de ladolescent, dont lge dappari-
tion se situe autour de la pubert ; llectro-encphalo-
gramme, il existe des bouffes de pointes-ondes plus
de 3 Hz ;
labsence de lpilepsie myoclonique juvnile : des
absences peuvent survenir dans prs dun quart des cas chez
les enfants ayant une pilepsie myoclonique juvnile mais
il faut savoir quelles peuvent aussi prcder lpilepsie
myoclonique juvnile ;
labsence rvlatrice de lsions crbrales : une pilep-
sie-absence peut tre en fait une pilepsie symptomatique
lie une lsion crbrale. Il est important de souligner
lassociation absences et lsions frontales.
Traitement : le valproate de sodium (Dpakine) en mono-
220
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 7 , 4 7
P I L E P S I E DE L E NF ANT
thrapie, associ si ncessaire lthosuximide (Zarontin)
sont les mdicaments les plus actifs contre les absences.
Le valproate de sodium doit tre prescrit en premire inten-
tion; sil y a chec, on y adjoindra de lthosuximide, qui
peut cependant altrer les capacits dapprentissage. De
nouvelles molcules sont tudies actuellement (lamotri-
gne).
volution: elle se fait sur trois modes ; les absences dis-
paraissent sous traitement adapt ; ou bien elles persistent
aprs la pubert, ce qui est rare (6%). Elles ne surviennent
que lors de circonstances favorisantes (manque de som-
meil, stress, etc.) ; ou bien surviennent les crises tonico-
cloniques gnralises qui sont le plus souvent bien contr-
les par le traitement.
Dans tous les cas, le pronostic intellectuel est bon. Il faut
retenir que les cas qui volueront favorablement sont ceux
qui rpondront rapidement au traitement. Les facteurs pr-
disposant la survenue de crises tonico-cloniques sont des
absences ayant commenc avant lge de 8ans, une mau-
vaise rponse au traitement initial, un retard la mise en
route du traitement initial, une activit lectro-encphalo-
graphique de fond anormale, une photosensibilit.
2. pilepsie avec crise gnralise tonico-
clonique (crise grand mal )
Il sagit dune pilepsie dbutant entre 3 et 11 ans, pr-
dominance masculine (60%).
Diagnostic : cette pilepsie est caractrise par la surve-
nue de crises gnralises tonico-cloniques. La frquence
de survenue est habituellement rare, une crise ou moins par
an. Ltat de mal gnralis tonico-clonique est rare. Le
retard intellectuel est rare. Il ny a pas de dficit neurolo-
gique. Des antcdents familiaux dpilepsie sont retrou-
vs dans un tiers des cas.
lectro-encphalogramme : il montre des anomalies
caractristiques sous forme de pointes-ondes gnralises
diffuses.
Traitement : le traitement de premire intention fera appel
la Dpakine.
volution: la rponse au traitement est toujours de bonne
qualit ; 95 % des traitements sont efficaces la premire
anne.
pilepsie cryptogniques
ou symptomatiques
1. Syndrome de Lennox-Gastaut
pilepsie dbutant le plus souvent avant 8ans avec un maxi-
mum de frquence entre 3 et 5ans. Il semblerait exister une
discrte prdominance masculine.
Diagnostic : ce syndrome est caractris par des crises
toniques, diurnes et (ou) nocturnes. Il peut sagir de crises
brves pouvant passer inaperues. Lorsquelles sont pro-
longes, elles peuvent se terminer par des clonies extr-
mement rapides. Le sommeil lent favorise la survenue de
ces crises toniques. Sy associent des absences atypiques
avec un dbut et une fin progressive et parfois une perte de
connaissance qui parat incomplte. Lenfant peut pour-
suivre une certaine activit. Il peut sy associer des myo-
clonies palpbrales. On observe une diminution progres-
sive du tonus musculaire entranant un affaissement pro-
gressif de la tte puis du tronc.
lectro-encphalogramme : il est caractris par un
ralentissement du rythme de fond, survenue de pointes-
ondes lentes 2-2,5 cycles/seconde, diffus sur les 2 hmi-
sphres. Llectro-encphalogramme de sommeil est carac-
tris par la survenue de dcharges de pointes rythmiques
diffuses, saccompagnant ou non de crises toniques. Ces
dcharges sont caractristiques du syndrome de Lennox-
Gastaut et surviennent durant le sommeil lent.
Diagnostic diffrentiel : les caractristiques cliniques et
lectro-encphalographiques diurnes et nocturnes sont suf-
fisamment spcifiques pour voquer le diagnostic. La limite
entre syndrome de Lennox-Gastaut et lpilepsie myo-
clono-astatique est encore discute.
Traitement : il ny a pas de protocole thrapeutique dfini.
La carbamazpine, le valproate de sodium, le Di-Hydan,
ainsi que les benzodiazpines sont les mdicaments les plus
utiliss. Lthosuximide (Zarontin) est propos pour contr-
ler les absences atypiques. Des nouvelles molcules sont
actuellement ltude pour ce syndrome (Tiagabine, Dia-
comit, Felbamate, lamotrigne). La place des corticodes
est difficile tablir. La chirurgie de lpilepsie (calloso-
tomie) peut tre propose lorsque les crises atoniques sont
frquentes, invalidantes, et rsistantes au traitement mdi-
camenteux.
volution: on observe un ralentissement du dveloppe-
ment des acquisitions motrices et intellectuelles, des
troubles du caractre, une instabilit psychomotrice.
Lorsque lenfant grandit, ce sont les troubles dattention
qui sont prdominants avec une altration des fonctions
intellectuelles rendant lapprentissage et la scolarisation
impossible. Enfin, on peut observer des troubles de la per-
sonnalit associs.
2. pilepsie myoclono-astatique: il sagit dune
pilepsie rare (1 2% de lpilepsie de lenfant) touchant
deux fois plus souvent les garons que les filles. Dans un
tiers des cas, on retrouve des antcdents familiaux
dpilepsie avec une incidence plus leve dans les fratries
(15%) que chez les parents (6%).
Diagnostic : lpilepsie myoclono-astatique associe
dune part, des secousses myocloniques symtriques des
paules et des membres suprieurs accompagnes dune
flexion de lextrmit cphalique, pouvant entraner la
chute, et dautre part, des crises astatiques, forme de
perte brutale du tonus musculaire responsable dune
chute. Lorsque la rsolution du tonus musculaire est
moins intense, on peut observer simplement une flexion
de la tte avec un flchissement des genoux. Les crises
myocloniques et astatiques peuvent sassocier, donnant
des crises myoclono-astatiques. Des absences peuvent
tre prsentes dans la moiti des cas.
lectro-encphalogramme : la phase dtat, il
enregistre des pointes-ondes et des polypointes-ondes en
bouffes irrgulires 2-3 cycles/seconde. Il existe une
sensibilit la stimulation lumineuse intermittente.
Traitement : le valproate de sodium est le traitement de
221
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 7 , 4 7
Pdiatrie - Neurologie
rgion fronto-temporale. Secondairement, apparition de
pointes-ondes diffuses 3cycles/s en bouffe. Pendant le
sommeil apparaissent des pointes-ondes lentes, continues,
bilatrales et diffuses durant plus de 85% du trac.
Traitement : les corticodes peuvent tre efficaces sur ce
syndrome et amliorer les troubles du langage. Si les cor-
ticodes sont utiliss, ils sont prescrits forte dose ; dautres
auteurs ont propos ladministration de clobazam (Urba-
nyl). Un protocole thrapeutique reste dterminer.
volution: les crises peuvent disparatre avant la norma-
lisation de llectro-encphalogramme ou de faon conco-
mitante. Dans 15 20% des cas, les crises persistent aprs
la disparition des pointes-ondes continues du sommeil lent.
La gravit du diagnostic est surtout due aux consquences
neuropsychologiques en rapport avec la longue dure des
dcharges. On observe une baisse defficience intellectuelle
et des troubles dexpression orale. Les troubles du com-
portement sont souvent svres avec instabilit psycho-
motrice, dficit attentionnel ; des tats psychotiques ont
mme t rapports.
2. Syndrome de Landau-Kleffner
Il sagit dun syndrome rare: affection caractrise par deux
symptmes cardinaux: une aphasie acquise et un trac lec-
tro-encphalographique caractristique. Cette pilepsie
dcrite par Landau et Kleffner en 1957, intresse plus sou-
vent le garon que la fille (62% contre 38%). Lge de sur-
venue se situe principalement entre 3 et 8ans, les extrmes
entre 2 et 11ans.
Diagnostic : la smiologie clinique associe une aphasie
qui dbute dans 70 % des cas avant lge de 6 ans. Les
troubles phasiques correspondent une agnosie auditive
verbale : les patients sont incapables de comprendre les
signaux sonores reus. Il sy associe une rduction de lex-
pression orale, la survenue de strotypies et de persv-
ration. Parfois, la parole peut totalement disparatre. Ces
difficults de comprhension peuvent aussi sinstaller pro-
gressivement. Il sy associe des troubles du comportement
avec hyperkinsie dans plus de la moiti des cas. Les capa-
cits intellectuelles sont habituellement conserves.
Les crises comitiales surviennent dans trois quarts des cas ;
il peut sagir soit de crise unique, soit dun tat de mal sur-
venant au dbut de lvolution. Leur smiologie est ht-
rogne. Il ny a pas de crise tonique.
lectro-encphalogramme : ltat de veille, les ano-
malies lectro-encphalographiques sont constitues par
des pointes et des pointes-ondes de grandes amplitudes
rptitives, de localisation variable dans le temps et dans
lespace. Ces foyers multifocaux peuvent prdominer dans
la rgion temporale (50% des cas) ou parito-occipitale.
Le sommeil active les anomalies lectro-encphalogra-
phiques avec une diffusion des dcharges de pointes et
pointes-ondes, principalement dans le sommeil lent.
Traitement : il ny a pas de traitement spcifique dmon-
tr dans le syndrome de Landau-Kleffner. Lacide val-
proque, les benzodiazpines ou lthosuximide ont des
effets bnfiques partiels ou phmres sur le langage. La
corticothrapie semble apporter une amlioration plus
premire intention. Sil y a chec, on pourra y associer de
lthosuximide puis de la lamotrigne.
volution : elle peut tre trs variable. Dans prs de
50 % des cas, il y a une disparition complte des crises. Le
pronostic est pjoratif sil existe des crises gnralises
tonico-cloniques frquentes, si lon note la survenue dun
tat de mal-absence au dbut de laffection et sil existe un
ralentissement du rythme de fond persistant llectro-
encphalogramme.
3. pilepsie avec absences myocloniques
pilepsie rare, prdominante chez les garons (69 %),
caractrise par des absences et des myoclonies bilatrales.
Elle dbute en moyenne 7ans ; il sy associe un retard
mental dans plus dun tiers des cas.
Diagnostic : lenfant prsente des myoclonies des racines
des membres suprieurs et des cuisses, responsables en
position debout dun mouvement de vacillement. Parfois,
on observe aussi une composante tonique. Il sy associe
une altration de la conscience de degr variable.
lectro-encphalogramme : lactivit de fond est nor-
male en intercritique. Durant les absences myocloniques,
on enregistre des bouffes de pointes-ondes 3 Hz, bilat-
rales, synchrones et symtriques et des myoclonies
lEMG.
Traitement : lassociation valproate de sodium et tho-
suximide semble la plus efficace.
volution: dans la moiti des cas, les crises persistent
quel que soit le traitement.
4. pilepsie myoclonique progressive
Il sagit dpilepsies rares, qui associent myoclonies, crises
tonico-cloniques gnralises (inconstantes), dtrioration
mentale, et un syndrome neurologique o le syndrome cr-
belleux est constant. Les causes les plus frquentes sont les
crodes-lipofuscinoses, la maladie de Lafora, les pilep-
sies myocloniques progressives dgnratives.
pilepsie dont la localisation partielle
ou gnralise ne peut tre
dtermine
1. pilepsie pointes-ondes continues pendant
le sommeil
Syndrome rare, dcrit en 1971 sous le nom dtat de mal
pileptique lectro-encphalographique caractris par la
prsente de pointes-ondes occupant 85% de toute la dure
du sommeil lent. Lge moyen de la premire crise est de
4ans 7mois avec des extrmes entre 8mois et 2ans.
Diagnostic : la smiologie dbute soit par des crises gn-
ralises tonico-cloniques, soit par des crises partielles
motrices ; secondairement, le tableau clinique peut se com-
plter par des crises myocloniques, toniques, gnralises
ou partielles ; puis des absences.
lectro-encphalogramme : en veille, possibles
dcharges de pointes-ondes gnralises ou non, associes
inconstamment des pointes ou des pointes lentes dans la
222
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 7 , 4 7
P I L E P S I E DE L E NF ANT
importante et surtout plus prolonge.
volution: laphasie persiste quelques mois aprs la nor-
malisation de llectro-encphalogramme en veille et en
sommeil. Dans 10% des cas, des troubles phasiques impor-
tants persistent ; dans 40% des cas, on observe des diffi-
cults du langage parl ou crit, des troubles du compor-
tement ou des troubles dapprentissage scolaire. Il sen suit
des difficults dintgration dans le milieu socio-profes-
sionnel. I
Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Pervet A, Wolf P. Les
syndromes pileptiques de lenfant et de ladolescent ; 2
e
ed. Lon-
don, Paris : John Libbey, 1992.
POUR EN SAVOIR PLUS
Devant toute manifestation pileptique de lenfant,
lanalyse smiologique clinique reste llment
principal de la dmarche diagnostique.
La corrlation la smiologie lectro-
encphalographique et dventuels autres examens
paracliniques permettra den identifier la nature
syndromique.
cette seule condition, un traitement adapt
pourra tre propos. La polythrapie doit tre vite
en sachant quelle nest que lapanage des formes
svres, et relve dquipes spcialises.
cette seule condition, on vitera les consquences
neuropsychologiques sur les capacits
dapprentissage de lenfant. La dcision de mise en
route dun traitement antipileptique ne doit pas
induire la poursuite prolonge de ce traitement.
On pourra envisager un arrt progressif
du traitement antipileptique dans la plupart des cas
aprs au minimum 2ans dune pilepsie totalement
contrle.
Seule lidentification rigoureuse des syndromes
pileptiques permettra de progresser dans
la comprhension tiopathognique de lpilepsie
(des recherches en gntique par biologie
molculaire, en pidmiologie, en biochimie),
et lamlioration des stratgies thrapeutiques
et ltude de nouveaux mdicaments.
Points Forts retenir
SCHMA THRAPEUTIQUE
La plupart des nouvelles molcules anti-pileptiques ncessitent
actuellement pour les enfants de moins de 12 ans, une autorisation
temporaire dutilisation (ATU). Ces molcules ont comme principe
daction dagir soit sur les systmes inhibiteurs, soit sur les sytmes
excitateurs du neurone ou de la tranmission synaptique. Pour cer-
taines molcules anti-pileptiques, le mcanisme daction nest pas
connu. Parmi celles-ci, citons :
le gabapentin (Neurontin) ;
la lamotrigine (Lamictal) ;
le stiripentol (Diacomit) ;
le tiagabine (Gabatril).
205
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 276
Les fractures de la palette humrale ou fractures de lex-
trmit infrieure de lhumrus sont plus frquentes que
chez ladulte et le type anatomopathologique est diffrent.
Fractures supracondyliennes
Elles reprsentent 50 % des fractures de la palette hum-
rale, elles sobservent habituellement 8 ans.
Le plus souvent isoles (90 %), elles peuvent sassocier
une fracture davant-bras.
1. Diagnostic tiopathognique
Le mcanisme peut tre : indirect (95 %) par chute sur la
paume de la main, le coude en extension et le dplacement
de la palette humrale est postrieur ; direct (5 %), res-
ponsable dune fracture en flexion avec dplacement ant-
rieur de la palette.
2. Diagnostic clinique
Type de description: fracture supracondylienne en exten-
sion.
Signes fonctionnels : douleurs du coude avec impotence
fonctionnelle absolue du membre suprieur.
Fractures de la palette humrale
de lenfant
Diagnostic, complications, traitement
Dr Luc WILLEMEN, Pr Rmi KOHLER, Dr Fabien NICOLAS
Service de chirurgie infantile, hpital douard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03
Les fractures de la palette humrale sont
frquentes chez lenfant. Deux pics de frquence
sont observs : 8 et 13 ans.
Ces fractures font le plus souvent suite
un accident domestique ou sportif.
La lecture radiologique est dlicate car
les structures sont en partie cartilagineuses.
Lintrt des clichs comparatifs est primordial.
Dans la moiti des cas, il sagit dune fracture
supracondylienne.
Des complications sont observes dans 20 %
des cas, essentiellement neurologiques immdiates
et cals vicieux squellaires.
Le traitement est orthopdique ou chirurgical,
dpendant du type de fracture et surtout
du dplacement. La kinsithrapie est proscrite.
Points Forts comprendre
Inspection: le coude est demi-flchi en pronation mod-
re. Lorsque la fracture est dplace, la dformation est
caractristique avec largissement davant en arrire du
coude coup de hache postrieur . Lavant-bras parat
alors plus court. Laxe du bras passe en avant du massif
articulaire, avec saillie postrieure de lolcrane.
Palpation: les 3 repres du coude sont conservs.
Complications immdiates :
nerveuses (10 %) : latteinte peut concerner le nerf mdian
(le plus souvent), le nerf radial, le nerf cubital, le nerf mus-
culo-cutan (rare). Certaines lsions ne sont notes
quaprs rduction, le diagnostic lsionnel (fracture ou
rduction) tant difficile prciser ;
vasculaires (5 %, fracture stade IV) : la recherche dune
compression du paquet humral doit tre systmatique ;
Fractures de la palette humrale
chez lenfant
En gris : les structures
osseuses (palette et noyaux
dossification)
En pointill :
les structures cartilagineuses
(radiotransparentes)
206
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
F R ACT UR E S DE L A P AL E T T E HUM R AL E DE L E NF ANT
cutanes : ouverture cutane antrieure stade I (de dedans
en dehors), par pointe acre du fragment proximal ;
musculaires : lsions du brachial antrieur (fractures
stade III ou stade IV).
3. Diagnostic radiologique
Le trait est sus-articulaire, transversal, supracondylien, au-
dessus du cartilage de conjugaison de face. Il est oblique
en bas et en avant de profil.
Traitement
Celui-ci est urgent en cas de grand dplacement ou avec
lsion vasculonerveuse associe. Toute kinsithrapie doit
tre proscrite lors du dpltrage.
Fractures en extension:
stade I : pltre brachio-palmaire pendant 4 semaines ;
stade II : rduction anatomique par manuvres externes
sous anesthsie gnrale, suivie dune immobilisation pl-
tre ou par mthode de Blount (coude flchi 120) pour
4 6 semaines ;
stade III : rduction puis stabilisation par mthode de
Blount, ou par mthode de Judet (embrochage percutan
suivi dun pltre de 6 semaines) ;
stade IV : rduction orthopdique suivie dune stabilisa-
tion par embrochage percutan puis immobilisation de 6
semaines. En cas dirrductibilit ou dinstabilit majeure,
la rduction chirurgicale simpose.
Fractures en flexion: peu dplaces, un pltre en flexion
60 pour 4 6 semaines est ralis sinon embrochage
puis pltre de 6 semaines.
Fractures de lpitrochle
Elles reprsentent 20 % de lensemble des fractures de lex-
trmit infrieure de lhumrus de lenfant.
Elles surviennent dans la majorit des cas plus tardivement
que les prcdentes en raison de la date plus tardive de lap-
parition du point dossification (6 ans) : entre 10 et 15 ans.
1. Diagnostic tiopathognique
Le mcanisme est indirect par chute sur la main en flexion
dorsale, alors que lavant-bras est en supination. Le liga-
ment latral interne arrache alors le noyau pi trochlen
lors du valgus forc.
Ce mcanisme est celui de la luxation postro-externe du
coude associe dans un tiers des cas.
2. Diagnostic clinique
Il existe un gonflement et un point douloureux au bord
interne du coude. La pronation est douloureuse et limite.
Il faut rechercher systmatiquement une lsion du nerf
cubital (rare) et une luxation postrieure du coude.
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture spare lpitrochle de la mtaphyse :
cest avant tout un dcollement apophysaire. Il concerne
presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher par-
fois un petit fragment diaphysaire. Le dplacement est
variable. Le fragment peut rester incarcr dans larticula-
tion, pige radiologique classique.
Diagnostic radiologique
Clichs du coude de face et de profil stricts et comparatifs (cartilage
radiotransparent et noyaux dossification sont des piges pour lin-
terprtateur).
Classification
des fractures supracondyliennes
Stade I : absence de dplacement.
Stade II : simple bascule postrieure.
Stade III : dplacement important avec contact interfragmentaire.
Stade IV : perte de contact interfragmentaire.
4. volution et complications
volution favorable
Cest le cas habituel avec consolidation en 30 45 jours
sans squelle. Parfois, la mobilit complte du coude peut
tre longue rcuprer (6 12 mois).
Complications secondaires :
dplacements (10 % des cas) : surtout aprs traitement
orthopdique. Ils sont dpister par des contrles radio-
graphiques rpts ;
syndrome de Volkman (rtraction ischmique des fl-
chisseurs) : complication redoutable, elle devient de plus
en plus rare du fait dune surveillance rapproche ;
infection postopratoire (rare) : aprs embrochage per-
cutan ou abord chirurgical. Les infections profondes sont
de mauvais pronostic.
Complications tardives :
cal vicieux : principale complication, chaque type de
dplacement (valgus, varus, translation postrieure, flexion,
extension, dcalage) peut exister (souvent en association).
Le cubitus varus est la squelle la plus frquente (15 % des
cas) ;
raideur du coude : elle est lie aux dfauts de rduction
et aux cals vicieux en rotation et varus, voire aux parties
molles (ostome du brachial antrieur, ou la rducation
intempestive). Elle se traduit le plus souvent par un dficit
de flexion et (ou) extension.
Classification
des fractures de lpitrochle
Degr I : fracture peu ou pas dplaces.
Degr II : fracture dplace, soit en arrire, soit le plus souvent en
bas.
Degr III : incarcration de lpitrochle dans larticulation humro-
cubitale.
Degr IV : fracture associe une luxation du coude.
Le dplacement du fragment infrieur associe le plus sou-
vent bascule et translation postrieures et dcalage en rota-
tion interne. Selon leur importance, ces fractures sont clas-
ses en 4 stades.
207
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
4. volution et complications
Lvolution est en rgle trs favorable : les dplacements
secondaires sont rares. Les dficits dextension sont les
plus frquents. Dans certains cas, peuvent exister une saillie
osseuse inesthtique ou un cubitus valgus sans gne fonc-
tionnelle. Les squelles type de diminution de la force
musculaire, craquements, pseudo-blocages, sensation din-
stabilit et surtout irritabilit cubitale sont possibles.
5. Traitement
Lapprciation de la stabilit frontale sous anesthsie gn-
rale est fondamentale (ventuellement aprs rduction
dune luxation).
Les fractures non dplaces avec un coude stable rel-
vent dune immobilisation simple par pltre brachio-pal-
maire, avant-bras en pronation pendant 4 semaines.
Les fractures dplaces avec un coude instable ncessi-
tent un traitement chirurgical suivi dun pltre de 6
semaines.
Fractures du condyle externe
Elles reprsentent 10 % des fractures de la palette hum-
rale de lenfant.
1. Diagnostic tiopathognique
La lsion fait suite une chute sur la main ou le coude, le
choc est transmis par la tte radiale. Deux mcanismes sont
possibles : soit compression (traumatisme en valgus forc),
soit avulsion (traumatisme et varus forc).
2. Diagnostic clinique
Douleurs et impotences fonctionnelles du coude sont asso-
cies une tumfaction externe avec parfois angulation en
varus.
Les lsions associes sont essentiellement osseuses : luxa-
tion du coude ; fractures de lpitrochle, de la coronode
ou du capitellum.
Les atteintes vasculonerveuses et cutanes sont exception-
nelles.
3. Diagnostic radiologique
Fractures articulaires daspect souvent trompeur en raison
de la petite taille du point condylien compare limpor-
tance du fragment fractur, le trait est oblique en bas et en
dedans, ralisant habituellement une fracture dcollement
piphysaire type IV de Salter.
4. volution et complications
Le pronostic est fonction du degr de dplacement, de la
qualit de la rduction et de la fixation, et de la surveillance.
Lanatomie articulaire rtablie, cette fracture bien immo-
bilise, consolide en 4 6 semaines avec rcupration com-
plte de la fonction du coude.
Des complications secondaires sont rares : dplacements
surtout, mais aussi infection; retard de consolidation; pseu-
darthrose, complication la plus redoutable apparaissant au-
del de 3 mois, favorise par le dplacement secondaire
nglig, le dfaut de rduction dont les squelles sont le
varus, la raideur du coude et surtout la ncrose du condyle
externe.
Les squelles sont essentiellement reprsentes par des
dviations axiales, cubitus valgus en particulier par dfaut
de rduction ou fermeture prmature du cartilage de conju-
gaison, les raideurs et les troubles esthtiques.
5. Traitement
Fractures non dplaces : pltre brachio-palmaire en
demi-pronation pour 4 semaines.
Fractures dplaces : rduction chirurgicale suivie dune
ostosynthse par broches. Limmobilisation est de 6
semaines.
Fractures de lpicondyle
Peu frquentes, elles sobservent entre 6 et 8 ans, le point
condylien apparaissant prcocement (6 mois).
1. Diagnostic tiopathognique
Le mcanisme est indirect en varus forc.
2. Diagnostic clinique
Douleurs (exacerbes en supination) et impotence fonc-
tionnelle du coude ; il existe une tumfaction externe.
Les lsions associes doivent tre recherches.
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture spare lpicondyle de la mtaphyse,
passant par le cartilage de croissance.
4. volution et complications
Les complications sont rares et tardives type de craque-
ments, pseudo-blocages et laxit en varus.
5. Traitement
Fractures non dplaces avec un coude stable : pltre
brachio-palmaire en demi-pronation pour 4 semaines.
Fractures dplaces : rduction chirurgicale suivie dune
ostosynthse par broches. Limmobilisation est de 6
semaines.
Fractures du condyle interne
Rares, elles surviennent entre 10 et 15 ans.
1. Diagnostic tiopathognique
Le mcanisme est indirect par compression (varus forc)
ou par avulsion (valgus forc).
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
F R ACT UR E S DE L A P AL E T T E HUM R AL E DE L E NF ANT
Les fractures de la palette humrale de lenfant
sont surtout reprsentes par les fractures supra-
condyliennes.
Il sagit durgences traumatologiques
en particulier si des lsions vasculonerveuses
sont associes.
Le syndrome de Volkmann en raison dune
surveillance postopratoire immdiate en milieu
hospitalier de 1 3 jours rgresse en frquence.
Le remodelage peu important (seuls 20 %
de la croissance de lhumrus sont assurs
par lextrmit infrieure de celui-ci) explique
la mauvaise tolrance des dfauts de rduction.
Le traitement est orthopdique en cas dabsence
de dplacement (pltre 4 semaines), ou de fracture
correctement rduite et stable, chirurgical dans
les autres cas.
Lautorducation doit tre systmatiquement
explicite lenfant et son entourage familial.
Points Forts retenir
Bracq H. Fractures supra-condyliennes de lhumrus de lenfant.
Confrence denseignement de la SOFCOT. Expansion Scienti-
fique Franaise, Paris, 1991.
Clavert JM, Mtaiseau JP. Fractures des membres chez lenfant.
Monographie du GEOP. Montpellier : Sauramps mdical, 1990.
Dimeglio A. Orthopdie pdiatrique quotidienne. Montpellier :
Sauramps mdical, 1988.
Pouliquen JC. Fractures du coude chez lenfant. Symposium SOF-
COT. Rev Chir Orthop, 1987 (73) : 417-90 .
POUR EN SAVOIR PLUS
2. Diagnostic clinique
Impotence fonctionnelle du coude avec point douloureux
lectif au bord interne. Les lsions associes sont surtout
osseuses ou neurologiques (cubitales).
3. Diagnostic radiologique
Le trait de fracture ralise le plus souvent une fracture
dcollement piphysaire type IV de Salter.
4. volution et complications
Lvolution est en rgle favorable sous rserve de la qua-
lit de la rduction avec consolidation en 4 6 semaines.
Les dviations axiales squellaires et les lsions du nerf
cubital constituent les principales complications.
5. Traitement
Fractures non dplaces : pltre 4 semaines.
Fractures dplaces : rduction, ostosynthse par broche
et pltre 6 semaines.
Autres fractures
Dautres fractures de la palette humrale sont exception-
nellement rencontres chez lenfant : fractures sus- et inter-
condylienne, apanage des fractures de la palette humrale
de ladulte, elles concernent les adolescents de plus de
15ans ; fractures diacondyliennes dont le trait est horizon-
tal et traverse la surface articulaire ; fractures du capitel-
lum. I
ERRATUM
Dans larticle Thrombopnie rdig par les Docteurs B. Godeau et P. Bierling [Rev Prat (Paris) 1997; 47 (15) :
1700], une erreur dimprimerie a amput la fin du texte de 2 lignes. Nous reproduisons donc ici la phrase complte
telle quelle aurait d paratre, avec les excuses des diteurs aux lecteurs et aux auteurs.
La thrombopnie, souvent svre, survient habituellement dans les 10 jours qui suivent la transfusion.
657
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 257
Diagnostic
1. Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique de lhmophilie nest fait que si lon
y pense, et cela devant des circonstances particulires de
lactivit du sujet, et la gravit du dficit en cause.
Linterrogatoire peut retrouver soit des antcdents fami-
liaux dhmophilie chez un ou plusieurs garons, soit sim-
plement une tendance hmorragique anormale (saignement
prolong post-traumatique ou post-chirurgical).
Lexamen clinique retrouve frquemment des accidents
hmorragiques survenant aprs un traumatisme qui passe
inaperu : hmarthroses (70 % des accidents hmorra-
giques) et hmatomes sous-cutans ou intramusculaires
(10 20 %). Enfin, il peut sagir dune dcouverte biolo-
gique fortuite lors dun bilan propratoire.
2. Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique repose sur quelques tests simples
de coagulation montrant : un allongement isol du temps
de cphaline active, corrig aprs incubation avec un
plasma tmoin (ce qui limine la prsence dun anticorps
circulant) ; un temps de Quick, un temps de thrombine et
un taux de fibrinogne plasmatique normaux ; un bilan
dhmostase primaire normal (temps de saignement, num-
ration des plaquettes, dosage du facteur de von Willebrand
et fonctions plaquettaires) ; un dosage spcifique du fac-
teur VIII et du facteur IX permet le diagnostic du type dh-
mophilie A ou B et en dfinit la svrit : forme svre si
le facteur de coagulation est infrieur 1 %, forme mod-
re entre 2 et 5 % et forme fruste entre 5 et 30 %.
Hmophilie
Diagnostic, gntique, complications
Dr Claude NGRIER
1
, Dr Christine VINCIGUERRA
1
, Dr Stphane PINSON
2
, Pr Henri PLAUCHU
2
1. Centre rgional de traitement des hmophilies, Hospices civils de Lyon, hpital .-Herriot, 69288 Lyon cedex 02
2. Service de gntique clinique, Hospices civils de Lyon, Htel-Dieu, 69288 Lyon cedex 02
Lhmophilie est la plus frquente des maladies
hmorragiques graves.
Lhmophilie A (dficit en facteur VIII) touche
environ 1 naissance sur 5000 enfants de sexe
masculin et lhmophilie B (dficit en facteur IX)
1 sur 30000.
Le conseil gntique et les tudes gntiques
doivent tre conduits avant tout projet denfant.
Lanalyse gnotypique est de plus en plus ralise
par mthode directe. Ainsi devant une forme
sporadique, les mutations de novo seront
reconnues.
Points Forts comprendre
3. Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel biologique doit reconnatre les
autres dficits de la coagulation allongeant le temps de
cphaline active : maladie de von Willebrand o les fac-
teurs von Willebrand et VIII sont gnralement abaisss ;
dficits en facteurs XI ou XII de la coagulation ; hmo-
philie acquise par auto-anticorps anti-facteur VIII ou auto-
anticorps anti-facteur IX; anticorps de type lupique.
4. Diagnostic de gravit
Le diagnostic de gravit est fait devant un syndrome hmor-
ragique menaant le pronostic vital, comme une hmorra-
gie digestive ou du systme nerveux central, ou le pronos-
tic fonctionnel comme une hmorragie de lorbite, de la
loge antrieure de lavant-bras ou du creux axillaire qui
requirent une administration durgence du produit anti-
hmophilique adapt.
Gntique
Lhmophilie est une maladie rcessive lie au chromo-
some X (les gnes du facteur VIII et du facteur IX sont
situs sur lextrmit distale du bras long du chromosome
X). Donc seuls les hommes seront touchs. Les femmes
conductrices ont trs rarement une expression clinique, du
fait du phnomne de lyonisation de lX(voir : pour appro-
fondir).
1. Analyse mdicale de la famille
La premire tape du conseil gntique est le recueil des
donnes familiales et mdicales, rassembles dans une
gnalogie. Lors de lexamen des critres de faisabilit de
ltude gntique demande par la famille, deux situations
se prsentent :
Le garon hmophile est le seul concern dans une petite
famille ou est indemne dantcdent : devant cette forme
sporadique, une recherche directe de la mutation est pos-
sible partir du sujet malade et vivant. Soit la mutation est
caractrise et elle peut tre recherche chez la mre, qui
sera reconnue conductrice si elle porte cette mutation
propre la famille, mais labsence didentification de la
mutation ne permettra pas dtre formel puisquune muta-
tion en mosaque germinale nest pas dpistable sur lADN
leucocytaire. Soit la mutation nest pas identifie et il sera
impossible de connatre le statut gnotypique de la mre.
Ne sachant pas si elle est conductrice, et une tude indi-
658
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H MOP HI L I E
recte par les haplotypes ntant pas ici pertinente, le conseil
gntique restera sur des notions de probabilits. Cest le
cas dans un tiers des nouveaux diagnostics.
Deux ou plusieurs garons ou adultes sont hmophiles :
sera reconnue demble conductrice obligatoire toute fille
ne dun pre hmophile, toute mre dun enfant hmo-
phile ayant aussi un apparent masculin atteint, et toute
mre dau moins deux garons atteints. Sera considre
conductrice potentielle (un risque de 50 %) toute descen-
dance fminine issue dune femme conductrice. Ce risque
diminue de moiti chaque gnration. Sera non conduc-
trice toute femme ne dun homme issu directement de la
famille et non atteint, lX paternel reu tant sain.
Ainsi chaque sujet situ sur larbre gnalogique voit son
risque valu et trouve l les motivations de participer
ltude familiale selon les questions quil se pose. Aucune
contrainte ne peut peser et linformation doit tre diffuse
dans la famille par la branche demandeuse et non par le
gnticien. Lanalyse gnotypique ncessite lobtention
dun consentement clair individuel, prvu par la loi.
2. tude gntique
Ltude familiale peut tre conduite selon deux approches :
Soit par ltude du phnotype biologique base sur des
dosages comparatifs du facteur VIII et du facteur von Wille-
brand (rapport facteur VIII/facteur von Willebrand anti-
gne) ou du facteur IX chez les femmes potentiellement
conductrices. Si le quotient facteur VIII/vWF-Ag est inf-
rieur 0,7, ou si le dosage du facteur IX est abaiss, le dia-
gnostic de conductrice est probable. Toutefois, ces valeurs
ne sont pas systmatiquement modifies, et il existe une
zone dincertitude ne permettant pas de conclure formel-
lement sur le statut de conductrice.
Soit par ltude en gntique molculaire : le clonage et
le squenage des gnes du facteur VIII ou du facteur IX
permettent la dtection de lallle morbide par lanalyse
gntique selon deux procds.
Lanalyse directe (chez le sujet malade) consiste carac-
triser la mutation gntique responsable de la maladie,
puis la rechercher dans une famille donne. La grandeur
du gne du facteur VIII (26 exons rpartis sur 186 kbases)
ne rend lanalyse directe accessible qu quelques labora-
toires. En revanche elle reprsente la mthode de choix
pour lanalyse du gne du facteur IX qui est environ 6 fois
plus petit (8 exons rpartis sur 33 kilobases). Si la recherche
de mutation na pas t faite, ou si elle na pas abouti, lana-
lyse indirecte reste le seul espoir dtayer le conseil gn-
tique.
Lanalyse indirecte ncessite alors dobtenir lADN de
tous les sujets consentants de la famille qui contribueraient
apporter une information utile. Ltude des garons
malades va permettre de dfinir, chez leur mre, lhaplo-
type de lX porteur du gne mut et ltude des garons
sains fournira lhaplotype sain. Cette analyse utilise les
polymorphismes existant dans les deux gnes et leurs
extrmits (acte cot en 1997 B500 par individu). Une
dizaine de polymorphismes connus permettent de reprer
lhaplotype porteur de lallle atteint par rapport lautre
dans environ 90 % des cas.
3. Conduite du conseil gntique
Ltude gntique a pour objectif dexpliquer les modalits
de la transmission gntique, les moyens de dtection des
conductrices et de prsenter les possibilits diagnostiques,
dont le diagnostic prnatal. Ce dernier nest envisag que
dans les cas dhmophilie svre, cest--dire avec des
dosages de facteur infrieur 1 %, ou dans les familles de
patients prsentant un tableau clinique de dficit majeur. En
cas dhmophilie B, on recherche directement lanomalie
gntique responsable, une mutation ponctuelle le plus sou-
vent, chez le propositus, puis chez les autres membres de la
famille, afin de dpister les conductrices qui veulent tre
informes. En cas dhmophilie A, la grande taille du gne
ne permet pas encore deffectuer le mme type dtude
directe systmatique.
Nanmoins, un diagnostic direct est parfois possible car il
existe lintrieur de lintron 22 une inversion particulire
et frquente. Un gne appel F8A, localis dans cet intron
22, a deux autres copies en sens inverse situes en position
extragnique, de faon distale sur le tlomre. Il a t dcrit
un phnomne trs particulier de recombinaison intrachro-
mosomique entre le gne F8A situ dans lintron 22 et lune
des copies extragniques, produisant une inversion des
squences qui les sparent. Le gne du facteur VIII est alors
coup en deux morceaux, lun contenant les exons 1 22
qui est alors transcrit dans le sens oppos, et lautre conte-
nant les exons 23 26 qui est orient dans le sens classique
de transcription. La synthse du facteur VIII devient impos-
sible, produisant une hmophilie svre. Cette inversion est
responsable denviron 40 % des hmophilies A svres, et
elle est actuellement dtectable chez le garon malade ou la
femme conductrice par analyse directe. Dans une famille o
aucun hmophile nest vivant, la recherche de cette inver-
sion est la seule possibilit, si elle est positive, daffirmer le
statut de conductrice dune femme.
La conduite tenir est adapte chaque famille et sa
demande propre qui ne doit pas tre confondue avec les
craintes projetes de mdecins. Chez une femme qui envi-
sage davoir recours au diagnostic prnatal pour viter la
naissance dun enfant gravement atteint, ltude familiale
devra tre termine avant le dbut de la grossesse pour
conclure sur la faisabilit du diagnostic prnatal. Une infor-
mation complte sur ses modalits doit tre prsente au
couple. Le sexe du ftus est le premier lment dtermi-
ner (chographie ds la 14
e
semaine de grossesse, cytog-
ntique, et sonde spcifique du chromosome Y). En cas de
ftus masculin, le diagnostic dhmophilie sera ralis selon
les donnes de ltude familiale pralable. La recherche de
dltion ou de mutation par analyse directe est quasiment
sans ambigut. Les rsultats obtenus par la technique indi-
recte des marqueurs intragniques restent trs fiables (99 %),
et ceux partir des marqueurs extragniques prsentent un
risque derreur de 2 3 % d aux possibilits de recombi-
naison naturelle entre les deux chromosomes X de la mre
lors de la miose. Ils seront expliqus au couple qui aura t
prvenu de cette incertitude possible avant la pratique du
diagnostic prnatal. Dans ce cas comme dans celui o aucune
tude gntique pralable na t faite ou nest informative,
seul un dosage biologique ftal de lactivit du facteur VIII
659
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
ou du facteur IX est envisageable aprs la ponction de sang
ftal, ralisable aux alentours de la 20
e
semaine de gros-
sesse. En cas de ftus atteint, le gnticien recueillera la
demande du couple dinterrompre la grossesse et cette dci-
sion devra tre prise conformment la loi avec le soutien
de lquipe qui sest engage.
Complications
Complications hmorragiques
Les manifestations hmorragiques constituent la premire
complication. La plus frquente est lhmarthrose (70 % de
lensemble des accidents). Elle est souvent post-traumatique
et rcidivante, sans que la symptomatologie initiale soit
bruyante (douleur, boiterie). Les consquences sur les che-
villes, genoux et coudes surtout sont lhypertrophie syno-
viale entretenant le saignement et provoquant une destruc-
tion ostochondrale progressive. Larthropathie
hmophilique conduit la limitation articulaire, aux attitudes
vicieuses irrductibles, lamyotrophie et aux rtractions.
Les hmatomes compressifs des nerfs et des vaisseaux pou-
vant conduire un syndrome de Volkman, peuvent succ-
der un traumatisme extrieur ou un prlvement sanguin.
Toute injection intramusculaire doit tre formellement pros-
crite, de mme que la prise daspirine. Les hmatomes mus-
culaires diffus sont douloureux et entranent une compres-
sion de voisinage puis une ventuelle rtraction tendineuse.
Les hmatomes dangereux sont ceux menaant un organe
noble enferm comme lil ou le carrefour arien (plancher
de la bouche). Les hmorragies aigus ont une gravit qui
dpend de leur sige et de leur extriorisation; la rapidit
dintervention, sutures et traitement de substitution, permet
de rduire la morbidit des plaies. Les hmorragies internes
sont graves mais rares. Les formes svres (moins de 1 %
de facteur antihmophilique) assujettissent le patient un
traitement substitutif rpt, voire programm sil veut
rduire la perturbation sociale qui rsulte de la rptition des
accidents hmorragiques.
Complications thrapeutiques
Elles sont hmatologiques : il sagit des anticorps inhibi-
teurs du facteur VIII ou du facteur IX qui apparaissent lors
des traitements des accidents hmorragiques utilisant lap-
port substitutif intraveineux de la molcule non ou mal fabri-
que par lorganisme. Ces anticorps surviennent en moyenne
la suite de 10 20 jours de traitement et peuvent compro-
mettre srieusement son efficacit. Si leur titre est trop lev,
le traitement substitutif nest plus actif et un autre type de
produit doit tre utilis pour traiter les pisodes hmorra-
giques. Cette complication se rencontre chez environ 20 %
des hmophiles A et 4 % chez les hmophiles B.
Elles peuvent tre virologiques : les produits drivs du
plasma une poque o ils ntaient pas encore viro-inac-
tivs (en France avant fin 1985) ont transmis massivement
les virus des hpatites B, C et le virus de limmunodfi-
cience humaine (VIH). lheure actuelle, les traitements
chimiques ou thermiques des drivs du plasma dtruisent
les virus munis dune enveloppe lipidique. En revanche,
ceux dpourvus denveloppe lipidique (virus de lhpatite
A ou parvovirus B19) rsistent ces traitements et peuvent
donc tre transmis par les injections intraveineuses des dri-
vs du plasma. Les vaccinations contre les hpatites A et
B constituent une prvention ncessaire. Il existe mainte-
nant des produits de substitution recombinants fabriqus
par gnie gntique utilisant des cellules de mammifres
(hamster) qui diminuent encore ce risque de transmission
dagents infectieux. I
Le diagnostic clinique dhmophilie nest fait
que sil on y pense devant une complication
hmorragique aigu tout ge ou une atteinte
articulaire insolite chez un garon.
Cest laugmentation isole du temps
de cphaline active qui doit attirer lattention.
Le diagnostic biologique repose sur le dosage
des facteurs antihmophiliques A (facteur VIII)
ou B (facteur IX) de la coagulation.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
Linactivation du chromosome X
La prsence de 2 X chez la femme et dun seul X chez lhomme devrait
entraner un dsquilibre entre les deux sexes htrogamtiques. Une com-
pensation est assure chez la femme par linactivation alatoire dun X
sur les 2 dans chaque cellule, avec extinction transcriptionnelle de la quasi-
totalit des gnes de lX inactiv.
Mary Lyon a formul en 1961 une hypothse en 3 points, appele aujour-
dhui la lyonisation:
linactivation survient un stade prcoce de lembryogense (vers le
16
e
jour de la vie embryonnaire) et se transmet de faon irrvocable au
cours des gnrations cellulaires successives ;
un seul X est actif par cellule, lautre tant inactiv et constitue le cor-
puscule de Barr, corps chromatinien qui nexiste que chez la femme ;
linactivation se produit au hasard sur lX maternel ou sur lX paternel
dans les diffrentes cellules dun mme sujet. Cest--dire que chez une
mme femme certaines cellules et leurs descendantes auront lX mater-
nel inactiv, alors que dautres et leurs descendantes auront lX paternel
inactiv. Ainsi, une conductrice dhmophilie peut avoir un taux plas-
matique S8 ou 9 extrmement variable.
Certaines anomalies gonosomiques (syndrome de Turner) ou les translo-
cations X-autosomes aboutissent au maintien actif du mme chromosome
X dans toutes les cellules. La prsence dune mutation sur un seul allle
suffira rendre cette femme malade.
Notons quune autre possibilit de femme hmophile malade, sera cre
par la runion possible dun homme atteint et dune femme conductrice,
runissant deux allles muts.
Forestier F, Daffos F, Sol Y, Rainaut M, Descombey D. Dpis-
tage prnatal des troubles de la coagulation et de lhmophilie.
Rev Prat (Paris) 1987 ; 37: 2650-5.
Laurian Y. Prise en charge de lhmophilie. Rev Prat (Paris) 1989 ;
39 : 2669-73.
Plauchu H. Lhrdit des caractres monofactoriels. Rev Prat
(Paris) 1994 ; 19 : 2627-35.
Kaplan JC, Delpech M. Biologie molculaire et mdecine. 2
e
di-
tion. Paris : Mdecine-Sciences Flammarion, 1993 ; 170-3.
POUR EN SAVOIR PLUS
223
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 256
La gntique est une science en plein essor. Llaboration
de la cartographie gntique humaine a permis la localisa-
tion et lidentification des gnes et ainsi, pour beaucoup de
maladies, un diagnostic molculaire et un diagnostic pr-
natal fiables.
Hrdit monofactorielle
La cellule somatique diplode est compose de 46 chro-
mosomes ou 23 paires de chromosomes. Chaque paire est
constitue dun chromosome dorigine maternelle et dun
chromosome dorigine paternelle (les gamtes ou cellules
germinales sont haplodes). Les 22 premires paires sont
appeles les autosomes et la 23
e
paire les gonosomes ou
chromosomes sexuels, XY pour lhomme et XX pour la
femme. Chaque chromosome est constitu dune molcule
dADN sur lequel sont dfinis des sites ou locus. Chaque
chromosome tant en deux copies, chaque gne est lui-
mme en double exemplaire (allles). Les allles corres-
pondent toutes les formes alternatives dun gne un
locus donn. Si les 2 allles pour un gne donn sont iden-
tiques, lindividu est dit homozygote pour ce locus. Au
Hrdit monofactorielle
Construction et interprtation dun arbre gnalogique. Principes du conseil gntique
Dr Pascale de LONLAY
Dpartement de gntique mdicale (Pr A. Munnich, Pr S. Lyonnet), groupe hospitalier Necker-Enfants Malades, 75743 Paris cedex 15
Le conseiller gntique a un but dinformation
sur le risque de rcurrence dune maladie
gntique hrditaire ; il reoit les couples
consanguins, gs, ou prsentant un trouble
de la fcondit. Il permet un diagnostic prnatal
pour beaucoup de maladies, par des techniques
cytogntiques, biochimiques ou molculaires
(diagnostics direct et indirect partir de lADN
ftal).
Les difficults du diagnostic prnatal lorsque
le diagnostic molculaire direct ne peut tre fait
sont les phnocopies, lhtrognit gntique
et le risque de recombinaison pour le diagnostic
molculaire direct et reconnatre une mutation
de novo dun parent conducteur dans un cas
isol de maladie dominante (pntrance
incomplte et variabilit dexpression)
ou de maladie lie au sexe (mre conductrice
dans deux tiers des cas) dans la fratrie du ftus.
Points Forts comprendre
contraire, si les allles sont diffrents, il est dit htrozy-
gote. Lensemble des gnes situs sur les chromosomes,
eux-mmes prsents dans toutes les cellules somatiques,
ralise le gnotype ou patrimoine hrditaire de lindividu.
Le gnotype rend compte du phnotype qui reprsente lap-
parence clinique du sujet. Une maladie monofactorielle est
due une erreur (ou mutation) survenue sur le gnotype.
Hrdit autosomique
Le caractre tudi est cod par un gne situ sur une des
22 paires dautosomes.
1. Hrdit autosomique dominante
Dfinition: le caractre tudi est dtermin par un gne
(ou allle) ltat de simple copie. Le caractre est ainsi
exprim, que le sujet soit htrozygote pour cet allle ou
homozygote pour ce mme allle. Ainsi, dans une maladie
de transmission autosomique dominante, les sujets atteints
sont indiffremment des garons et des filles, ns dun
parent atteint de laffection; parmi les frres et surs du
malade, on compte en moyenne un sujet atteint pour un
sujet sain (risque de transmission de 50 %, quel que soit le
sexe) ; les germains sains nont eux-mmes que des enfants
sains. La maladie se transmet ainsi verticalement si la pn-
trance de la maladie est complte.
Piges : la pntrance dun gne est le pourcentage de
sujets porteurs dun gne dominant qui en prsentent les
manifestations phnotypiques. Si la pntrance de la mala-
die est incomplte, un sujet porteur de lallle dltre peut
ne montrer aucun signe de la maladie. De la mme faon,
on peut observer au sein dune mme famille un phno-
type variable : on parle dexpression variable dun gne.
La pntrance incomplte et lexpression variable dun
gne sont deux piges classiques en matire de conseil
gntique. En effet, le gnticien clinicien qui ne note
aucun signe clinique de la maladie chez les parents dun
patient peut croire tort une mutation de novo et de ce
fait donner un conseil gntique rassurant. Une mutation
de novo est une erreur gntique survenue dans une cellule
germinale de lun des parents du sujet atteint. Le risque de
rcidive dans la fratrie de ce patient est ngligeable, iden-
tique celui de la population gnrale, alors que dans la
descendance du sujet atteint, il sera de 50 %. Lge pater-
nel lev favorise pour certaines maladies autosomiques
dominantes la survenue des mutations de novo. Dans les
mosaques germinales, alors que lhistoire familiale est en
faveur dune mutation de novo, lerreur gntique est conte-
nue dans plusieurs cellules germinales de lun des parents
224
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H R DI T MONOF ACT OR I E L L E
du sujet atteint (parents cliniquement sains). Le risque de
rcidive dans la fratrie du sujet atteint est alors suprieur
celui de la population gnrale. Les phnocopies corres-
pondent un tableau clinique ressemblant celui de la
maladie gntique mais dont lorigine est diffrente (autres
gnes, facteurs environnementaux).
Le diagnostic prnatal dune maladie autosomique domi-
nante peut poser un problme thique par son pronostic
souvent non catastrophique, une expression variable de la
maladie et la possibilit dune nomutation.
2. Hrdit rcessive
Dfinition: seuls les sujets homozygotes pour un allle
mut sont atteints. Ils naissent de lunion de deux parents
cliniquement sains et tous les deux htrozygotes (porteurs
dun allle non mut et dun allle mut). Le risque de rci-
dive dans la fratrie du patient est de un quart chaque
conception, quel que soit le sexe. chaque conception,
4 combinaisons gntiques sont possibles : 1 enfant sur 4
est homozygote pour lallle sain, 2 enfants sur 4 sont ht-
rozygotes comme leurs parents, et 1 enfant sur 4 est homo-
zygote pour lallle mut et donc malade.
Frquence : les mariages consanguins augmentent la pro-
babilit davoir un enfant atteint dune maladie autoso-
mique rcessive, ce dautant que la frquence de la muta-
tion est faible car les deux conjoints ont reu un gne iden-
tique venant dun anctre commun. La loi de Hardy-Wein-
berg permet de donner la frquence dun allle rcessif
autosomique par le dveloppement de lquation (p+q)
2
=
p
2
+2pq+q
2
o q est la frquence de lallle mut et p celle
de lallle normal, dans une population vaste o les unions
se font au hasard, sans slection ni migration, et o les taux
de mutations se font taux constant. La frquence q du
gne mut est alors gale la racine carre du nombre de
malades q
2
.
Hrdit lie au chromosome X
1. Hrdit rcessive lie lX
Dfinition: la maladie est due un gne port par les
chromosomes sexuels ou gonosomes. Lhomme possdant
un seul chromosome X et la femme deux, un caractre
rcessif sexprimera toujours chez lhomme car il est en
unique exemplaire, et uniquement ltat homozygote chez
la femme. Un homme atteint transmettra toutes ses filles
un chromosome X porteur de lallle mutant (toutes
conductrices). Une femme saine conductrice (htrozy-
gote) aura 50 % de filles conductrices et 50 % de garons
Transmission autosomique dominante. On observe autant de filles que de garons atteints dans les fratries. Les individus non
atteints ont des enfants sains. Il y a deux exemples de transmission pre-fils (II6-III11 et III11-IV9). Exemples de maladies domi-
nantes : achondroplasie, maladie de Steinert, sclrose tubreuse de Bourneville. (Daprs
1
).
1
Transmission autosomique rcessive. Les parents (htrozygotes) dun frre et dune sur atteints sont en bonne sant, les
enfants dun individu atteint sont en bonne sant. Exemples : la plupart des erreurs innes du mtabolisme, mucoviscidose, amyo-
trophie spinale infantile, ataxie de Friedreich. (Daprs
1
).
2
I
II
III
IV
I
II
III
IV
225
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
atteints suivant le chromosome X quelle leur transmettra.
Une femme atteinte (homozygote) donnera uniquement des
gamtes X mutants ses filles (toutes conductrices) et
ses garons (tous atteints). Ainsi une maladie rcessive lie
lX touche les garons et se transmet par les femmes. Il
ny a donc jamais de transmission pre-fils. Un caractre
rcessif li lX peut tre hrit ou apparatre de manire
sporadique (mutation de novo). Dans un cas sporadique, la
probabilit a priori quune femme ayant un garon atteint
soit conductrice est de 2 sur 3. linverse, la probabilit
quil sagisse dune nomutation est de un tiers.
Frquence : lquation de Hardy-Weinberg est aussi
applicable lhrdit rcessive lie lX. La frquence
des hommes atteints est donne par la frquence du gne
q; la frquence des femmes conductrices est de 2pq (fr-
quence des htrozygotes) et la frquence des femmes bien
portantes est de p
2
+ 2pq (homozygotes saines et htro-
zygotes).
Thorie de linactivation de lX de Mary Lyon: certaines
femmes conductrices peuvent manifester des signes cli-
niques de la maladie, expliqus par la thorie de linacti-
vation de lX de Mary Lyon. Dans les cellules somatiques
46 XX, lun des deux X est inactiv. Cette inactivation se
fait au hasard et trs prcocement au cours du dveloppe-
ment de chaque tissu, puis se maintient au cours des divi-
sions cellulaires (linactivation est clonale). La femme se
comporte ainsi comme une mosaque physiologique. Une
inactivation alatoire prfrentielle pour le chromosome X
normal non porteur du gne mut peut expliquer lexis-
tence de signes modrs, cliniques ou biologiques, chez
des femmes conductrices. Cest pourquoi par exemple, on
dosera les enzymes musculaires chez la mre dun garon
atteint dune myopathie de Duchenne.
Femmes atteintes dune maladie rcessive lie lX: on
recherchera un syndrome de Turner (femme 45, X) ; un tes-
ticule fminisant (caryotype 46, XY) ; une translocation X-
autosome (linactivation de lX se fait sur lX non translo-
qu pour prserver lautosome de linactivation), une
consanguinit (homozygotie).
2. Hrdit dominante lie au sexe
Il sagit de la transmission dun caractre dominant port
par le chromosome X. Les sujets atteints sont des deux
sexes, mais il y a en thorie deux fois plus de filles atteintes
que de garons. Cependant, en pratique ces affections sont
le plus souvent ltales chez le garon. Il ny a pas de trans-
mission pre-fils. Les hommes atteints nont que des filles
atteintes et des fils sains. Les femmes atteintes auront un
enfant sur deux atteint, quel que soit le sexe (comme dans
lhrdit autosomique dominante).
Hrdits non classiques
1. Hrdit mitochondriale
Bien que la plupart des sous-units enzymatiques de la
mitochondrie soient codes par le gnome nuclaire, la
mitochondrie a son propre gnome, prsent en plusieurs
copies dans chaque mitochondrie. Un tissu, une cellule, ou
mme une mitochondrie peuvent contenir un mlange de
molcules normales et mutantes dADN mitochondrial : on
parle dhtroplasmie. Seules les mitochondries dorigine
maternelle tant transmises lors de la fcondation, la trans-
mission des mutations mitochondriales est maternelle. Tous
les enfants dune mre porteuse dune mutation mito-
chondriale sont atteints des degrs variables, selon le taux
de mutations port par les cellules germinales.
2. Mosaques germinales
Les mosaques ne concernent pas que les maladies auto-
somiques dominantes (se rfrer au chapitre hrdit
autosomique dominante ).
3. Mutations concernant les rgions soumises
empreinte parentale et disomie uniparentale
Les gnes soumis empreinte sont dexpression mono-
alllique, leurs allles nayant pas le mme rle selon quil
sagit de lallle maternel ou de lallle paternel. Une diso-
mie uniparentale (DUP) de lun des allles ou une dltion
de lautre allle peut entraner une pathologie, tels le syn-
drome dAngelman en cas de dltion maternelle ou de
disomie uniparentale paternelle en 15q11 et le syndrome
de Prader-Willi en cas de dltion paternelle ou de diso-
mie uniparentalematernelle en 15q11. Ces syndromes sont
le plus souvent sporadiques.
4. Cas particulier des rptitions instables
de trinuclotides
Lorsque le phnotype saggrave de gnration en gnra-
tion, on parle danticipation. Ce phnomne est observ
lorsque la mutation est une rptition instable de trinu-
clotides, comme dans le retard mental li lX avec fra-
gilit du chromosome X (transmission rcessive lie lX),
la maladie de Steinert (autosomique dominante), les mala-
dies neurologiques dgnratives comme la maladie de
Huntington (autosomique dominante) et plus rcemment
la maladie de Friedreich (autosomique rcessive).
Transmission rcessive lie lX. Toutes les filles dun
homme atteint sont conductrices obligatoires (II3 et II5). III7
est aussi conductrice obligatoire, dans la mesure o elle a un
frre et un fils atteints. III5 est une conductrice potentielle, mais
la probabilit quelle soit conductrice, sachant quelle a 5 gar-
ons en bonne sant, est faible. Exemples de maladies : myo-
pathies de Duchenne de Boulogne et de Becker, syndrome de
Lowe, retard mental avec fragilit du chromosome X, maladie
de Hunter. (Daprs
1
).
3
I
II
III
IV
3 2 5 2


Symboles habituels pour la constitution dun arbre gna-
logique. (Daprs
1
).
4
226
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H R DI T MONOF ACT OR I E L L E
Conseil gntique
Dfinition
Le conseil gntique destin un couple confront un
risque de maladie gntique ou pour lequel lobsttricien
a dcel une anomalie ftale lors dune grossesse en cours,
tait autrefois fond sur une consultation dinformation sur
la nature de laffection en cause et son risque de rcurrence
familiale. Actuellement, grce aux progrs de la biologie
molculaire, elle permet galement de dpister les ftus
sains et atteints dans beaucoup de maladies. Le diagnostic
prnatal ncessite que le diagnostic ait t tabli de faon
objective chez le patient atteint, par des procds molcu-
laires si le gne est connu, par des dosages biochimiques
pour les maladies dues des dficits enzymatiques, ou par
un caryotype pour les anomalies chromosomiques (atten-
tion aux phnocopies). Les tests utiliss ont pour unique
but de dpister la maladie en cause, et non toutes les mala-
dies. Le gnticien ne prend aucune dcision: le choix de
garder ou dinterrompre une grossesse dun ftus atteint
appartient au couple et lui seul. Le conseiller gntique
est tenu au secret professionnel.
Constitution dun arbre gnalogique
La ralisation dun arbre gnalogique permet dtablir le
mode de transmission dune maladie gntique dans une
famille et de calculer un risque pour un couple de trans-
mettre le caractre, en tenant compte de leur lien de parent
avec le patient atteint. Les gnrations sont numrotes par
des chiffres romains ; lintrieur de chaque gnration,
les individus sont numrots en chiffres arabes, de gauche
droite, lindividu le plus g tant situ gauche.
Diffrentes situations
du diagnostic prnatal
Il sagit dune dmarche mdicale multidisciplinaire nces-
sitant la collaboration dun gnticien clinique, dun
pdiatre, dun chographiste, dun obsttricien, dun cyto-
gnticien ou dun gnticien molculaire (voir : pour
approfondir / 1).
1. Antcdent de maladie gntique hrditaire
dans la famille
Aprs avoir vrifi le diagnostic exact chez le cas index, le
mode de transmission, et estimer le risque de rcurrence,
on peut proposer un diagnostic prnatal :
maladie monognique avec gne et mutation connus
chez le cas index : on peut proposer un diagnostic direct
qui reprsente le cas idal, sans risque derreur par recom-
binaison mais qui nest applicable que lorsque la mutation
est connue dans la famille : la mme mutation est recher-
che chez le ftus, par des mthodes de biologie molcu-
laire (utilisant le plus souvent la mthode PCR damplifi-
cation de lADN), idalement partir de prlvements de
villosits choriales, ou partir de cellules amniotiques obte-
nues par amniocentse (voir : pour approfondir / 2 et 3).
Maladie monognique avec gne localise, voire connu,
mais mutation non connue : on proposera un diagnostic
indirect. Lutilisation de marqueurs gntiques (polymor-
phismes) localiss au voisinage du gne concern permet
de distinguer le chromosome normal du chromosome
mutant et de connatre ainsi le statut du ftus. Le diagnostic
prnatal indirect ncessite de connatre avec certitude le
diagnostic de la maladie et sa localisation gntique (atten-
tion lhtrognit gntique). Il nest applicable quaux
formes familiales, et seulement si lon dispose dADN du
cas index. Le risque de recombinaison rend le diagnostic
indirect moins fiable que le diagnostic direct ; on limite ce
risque en utilisant des marqueurs intragniques.
Maladie monognique avec gne non localis ; anoma-
lies du mtabolisme : le diagnostic prnatal se limitera aux
mthodes non molculaires avec dosages biochimiques
dans le liquide amniotique et dosage des activits enzy-
matiques dans le trophoblaste en cas de dficits enzyma-
tiques, surveillance chographique en cas de malformation
dpistable en priode antnatale, diagnostic de sexe dans
les maladies de transmission lie au sexe.
Antcdent danomalie chromosomique : le risque de
rcurrence est estim en fonction du caryotype des deux
parents ; la dtermination du caryotype ftal se fait sur cul-
ture de cellules amniotiques de prfrence (risque de mosa-
cisime dans les villosits choriales).
2. Consultation pour anomalie ftale
sans antcdent familial
Il peut sagir dun retard de croissance intra-utrin, dune
anomalie chographique ; une hyperchognicit intesti-
4 2

?
I
II
1 2
1 2 3
Homme
Femme
Sexe indtermin
ou grossesse en cours
Nombre d'individus
de mme sexe
Atteint
Htrozygote pour un
trait rcessif autosomique
Conductrice d'un trait
rcessif l'X
Cas index
Dcd
Mort in utero
Fausse couche
Adoption
Grossesse en cours
ftus masculin
Mariage
Union
extra-maritale
Divorce
Union consanguine
Jumeaux
monozygotes
Jumeaux dizygotes
Jumeaux :
zygotisme inconnu
Numrotation des
individus dans un
arbre gnalogique
Pas de
descendance
227
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
nale est par exemple vocatrice dun ilus mconial et doit
faire proposer un diagnostic molculaire antnatal de
mucoviscidose ; une clart nucale voquant un hygroma
kystique doit faire rechercher un syndrome de Turner, un
fmur court doit faire pratiquer un contenu utrin (radio-
graphie du squelette ftal) la recherche dune dysplasie
squelettique ; dans tous les cas, il faut essayer de faire un
diagnostic, reprer une anomalie ltale, apprcier le pro-
nostic du ftus et en informer les parents ; un caryotype
antnatal par amniocentse dclera une anomalie chro-
mosomique.
3. Consultation pour ge maternel
Une amniocentse avec caryotype antnatal est propose
toute femme ge de 38 ans ou plus du fait dun risque
accru de trisomie 21 ; le dpistage prnatal de dfauts de
fermeture du tube neural ou danomalies chromosomiques
telle la trisomie 21 est possible partir de marqueurs mesu-
rs dans le sang maternel. Il sagit de l-ftoprotine, de
la -hCG et de lstriol dont les valeurs sont rapportes au
terme de la grossesse (variation des taux tout au long de la
grossesse).
4. Consultation pour strilit
ou fausses couches rptition
On proposera un caryotype la recherche dun syndrome
de Klinefelter en cas de strilit masculine, et dun syn-
drome de Turner en cas de strilit fminine ; on recher-
chera de mme une agnsie des canaux dfrents en cas
de strilit masculine avec, si tel est le cas, une recherche
molculaire de mutations du gne CFTR (mucoviscidose).
Des fausses couches rptition feront pratiquer un caryo-
type des deux parents (remaniements chromosomiques
quilibrs). I
Les maladies gntiques monofactorielles ont
plusieurs modes de transmission possibles quil
faut savoir reconnatre sur un arbre gnalogique :
transmission autosomique dominante,
autosomique rcessive, rcessive lie au sexe,
dominante lie lX, mitochondriale.
On recherchera galement une mosaque
germinale (pige classique en matire de conseil
gntique), une disomie uniparentale si lon
dispose de marqueurs polymorphiques et une
rptition instable de trinuclotides devant un
phnomne danticipation clinique.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
1 / Indications du diagnostic prnatal
Analyses chromosomiques : ge maternel lev, premier enfant porteur
dune aneuplodie, un des parents porteur dun remaniement chromoso-
mique, dtermination du sexe ftal pour une maladie lie au sexe, dpis-
tage maternel pathologique (triple test), anomalie chographique du ftus.
Sizonenko PC, Griscelli C. Prcis de pdiatrie. Chap 6, Gn-
tique. Paris : ditions Payot Lausanne, Doin ; 93-146.
Kaplan JC, Delpech M. Biologie nuclaire. Parizs : Mdecine
Sciences, Flammarion.
POUR EN SAVOIR PLUS
Analyses biochimiques : risque de transmission dune erreur congni-
tale du mtabolisme de diagnostic fortement tabli.
Diagnostic molculaire direct et indirect de maladies gntiques hr-
ditaires dont le gne est localis : analyse de lADN ftal au mieux par
prlvement de villosits choriales, sinon partir de cellules amniotiques.
2 / Techniques de prlvement
Amniocentse : ponction de liquide amniotique se faisant entre 14 et
18 semaines damnorrhe, aprs avoir localis le placenta par chogra-
phie ; une ponction laiguille retire 10 20 mL de liquide ; diffrents
tests sont possibles : analyse biochimique directe, dosage de l-fto-
protine, culture de cellules amniotiques pour caryotype ftal ou dosage
dactivits enzymatiques, extraction de lADN ftal. Le risque de conta-
mination maternelle est moins frquent que dans le cas dun prlvement
de villosits choriales.
Choriocentse ou biopsie des villosits choriales : se fait entre 10 et
12 semaines damnorrhe, sous contrle chographique, par voie trans-
vaginale ou transabdominale. Chaque prlvement rapporte 5 30 mg de
tissu, utilis pour caryotype ftal (mais prfrer lamniocentse en rai-
son des mosaques dans les villosits choriales), tudes biochimiques
(dosage dactivits enzymatiques), analyse de lADN ftal (attention au
risque de contamination de cellules maternelles). Le risque de fausses
couches lies la choriocentse est de 1 % (variable en fonction des
centres dobsttriques), plus lev que pour une amniocentse.
Cordocentse : il sagit du prlvement de sang ftal par une aiguille
introduite par voie transabdominale dans le cordon ombilical, environ
18 semaines damnorrhe.
Imagerie ftale : lchographie ftale permet de dtecter une anoma-
lie ftale idalement entre 16 et 18 semaines damnorrhe. Lchocar-
diographie ftale associe la technique de doppler permet de dceler
des malformations cardiaques ds la 15
e
semaine damnorrhe. Le
contenu utrin ou la radiographie font le diagnostic de dysplasies sque-
lettiques, idalement la 20
e
semaine damnorrhe.
Rarement, une biopsie de peau ftale ou une biopsie hpatique ftale
(dosage enzymatique) peuvent tre indiques, via un ftoscope.
3 / Diagnostic prnatal molculaire : dia-
gnostics direct et indirect
Utilisables lorsque le gne de la maladie recherche est localis (dia-
gnostic indirect) ou connue ainsi que la mutation responsable de la mala-
die (diagnostic direct). Le diagnostic direct va directement rechercher par
des techniques de biologie molculaire la mutation responsable de la mala-
die aprs amplification de lADN ftal (PCR). Il sagit du diagnostic pr-
natal le plus fiable, pouvant se faire partir dune biopsie de villosits
choriales [(11 semaines damnorrhe (SA)] ou de liquide amniotique
(14 SA). Le diagnostic indirect permet de connatre le chromosome nor-
mal ou mutant hrit par le ftus grce l'utilisation de marqueurs ou
polymorphismes qui sont des variantes gntiques physiologiques un
mme locus. Le diagnostic indirect ncessite une pathologie familiale et
davoir de lADN du cas index. Ses trois inconvnients sont le risque de
recombinaison des allles, diminu par lutilisation de marqueurs intra-
gniques, les cas o le statut dune mre conductrice est incertain: risque
davorter un ftus ayant reu les mmes chromosomes que le cas index
avec une mre non conductrice (mutation de novo), pouvant conduire
un geste plus invasif pendant la grossesse, comme une biopsie de foie
ftal pour un ftus de sexe masculin dont le frre est porteur dun dfi-
cit en OTC (maladie mtabolique du cycle de lure, rcessive lie lX),
le risque dhrtognit gntique (plusieurs gnes, soit plusieurs locus,
pour une mme maladie) et de phnocopie.
Pdiatrie
B 255
1367 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Ces 3 phnomnes sont encore accentus chez les
enfants prmaturs (figure).
Ictres pathologiques
Une hyperbilirubinmie pathologique bilirubine libre
peut tre lie plusieurs facteurs :
une production excessive de bilirubine (hmolyse,
rsorption dhmatomes) ;
une majoration du cycle entro-hpatique (prmaturit,
jene) ;
une anomalie de transport ou de glycuroconjugaison
hpatique (prmaturit, hypothyrodie, dficit congnital
en bilirubine glycuronyl-transfrase).
Physiopathologie
Mtabolisme de la bilirubine
Le nouveau-n a physiologiquement dans les premiers
jours de vie une hyperbilirubinmie transitoire. Elle est
lie plusieurs facteurs :
une production accrue de bilirubine, 2 3 fois sup-
rieure celle de ladulte ;
une immaturit hpatique : diminution de la captation
intra-hpatocytaire de la bilirubine (dficit en ligandine) ;
dficit des systmes de conjugaison notamment de
luridine diphosphate (UDP)-glycuronyltransfrase ;
augmentation du cycle entro-hpatique de la bilirubine:
labsence de flore bactrienne ne permet pas la trans-
formation de la bilirubine conjugue en urobilinogne ;
celle-ci est rabsorbe et dconjugue. Le jene et
labsence de transit intestinal favorisent le cycle entro-
hpatique.
Ictre nonatal
Physiopathologie, tiologie, diagnostic
DR Vronique ZUPAN
Service de pdiatrie et ranimation nonatales, hpital Antoine-Bclre, 92141 Clamart Cedex.
Lictre, qui correspond une hyperbilirubinmie,
est un symptme trs courant chez le nouveau-n.
La bilirubine provient de la dgradation
de lhmoglobine ; pour tre mtabolise,
elle doit tre capte par le foie, transforme en
compos hydrosoluble par glycuroconjugaison
et excrte dans la bile puis lintestin.
Une partie est rabsorbe par les cellules
pithliales intestinales, dconjugue et passe
dans la circulation portale : cest le cycle
entro-hpatique.
Les ictres nonatals bilirubine libre,
dont la majorit sont transitoires
et physiologiques, sont lis une production
importante de bilirubine chez le nouveau-n,
une immaturit hpatique et une augmentation
du cycle entro-hpatique.
Une hyperbilirubinmie pathologique peut
tre lie une augmentation de la production
de bilirubine (hmolyse ou rsorption
dhmatomes), une augmentation du cycle
entro-hpatique (jene) ou une anomalie
(fonctionnelle ou constitutionnelle) du transport
ou de la conjugaison intra-hpatocytaire.
Les ictres bilirubine conjugue ou mixte
correspondent une cholestase nonatale.
Ils sont toujours pathologiques.
Points Forts comprendre
Mtabolisme de la bilirubine.
Hmoglobine
Bilirubine
dgradation dans le systme
rticulo-endothlial noyau hme
hme-oxygnase
libre
1 % bilirubine non lie
= fraction neurotoxique
99 % bilirubine lie
lalbumine plasmatiqu
Cycle entro-hpatique
Captation par le foie
rcepteurs hpatocytair
Transport intracellulaire
par les protines Y (liga
Glycuroconjugaison
dans le rticulum endopla
(bilirubine glucuro-tan
bilirubine conjuge (hy
Excrtion
biliaire
transformation dans
lintestin grle
dconjugaison
reconjugaison
transformation dans le
(rle de la flore bact
urobiline
stercobiline
rabsorption
rabsorption
limination
dans les urines
limination
dans les selles
Les ictres bilirubine conjugue ou mixte sont lis
une cholestase. Le trouble de lexcrtion des acides
biliaires peut avoir une origine intra-hpatique, extra-
hpatique ou mixte.
Toxicit de la bilirubine
La toxicit de la bilirubine libre tient la fraction non
lie aux protines plasmatiques (essentiellement lalbu-
mine). Cette bilirubine non lie a une grande affinit
pour les phospholipides membranaires et traverse la
barrire hmato-encphalique. La concentration de
bilirubine non lie dpend de la concentration totale de
bilirubine libre et dalbumine.
Le risque majeur dune concentration leve de bilirubine
non lie est lencphalopathie hyperbilirubinmique ou
ictre nuclaire caractris par des lsions irrversibles
des noyaux gris centraux et des noyaux de certaines
paires crniennes. Les squelles sexpriment sous forme
de choro-athtose et de surdit.
La concentration de la bilirubine non lie peut tre aug-
mente par diffrents facteurs augmentant la permabilit
hmato-encphalique la bilirubine ou dplaant la
bilirubine de lalbumine (tableau I).
On peut retenir schmatiquement les taux suivants
comme potentiellement neurotoxiques (indication une
exsanguino-transfusion) :
taux de bilirubine libre en mol/L suprieur 15 % du
poids du bb (en g) et quel que soit le poids si elle est
suprieure 350 mol/L;
taux de bilirubine en mol/L suprieur 10 % en cas
dictre prcoce par hmolyse ;
concentration de bilirubine non lie suprieure
1,5 mg/dL (ce dosage est pratiqu dans certains
centres dhmobiologie prinatale).
tiologie
Les ictres nonatals sont classs en 2 types trs
distincts rpondant des mcanismes et des causes bien
diffrentes (tableau II) : ictres bilirubine libre, de loin
les plus frquents ; ictres bilirubine conjugue ou
mixte.
Ictres bilirubine libre
1. Ictre physiologique
Lictre apparat vers le 2
e
jour de vie, il est habi-
tuellement peu intense (< 280 mol/L) ; il disparat
avant le 10
e
jour de vie. Sa disparition est annonce
par la coloration des urines qui sont initialement
claires.
2. Ictre du prmatur
Chez le prmatur, lictre est plus frquent, plus intense
et plus dangereux. Cela est expliqu par plusieurs
phnomnes :
une plus grande immaturit hpatique ;
un faible taux dalbumine ;
une plus grande permabilit de la barrire hmato-
crbrale.
Le taux de bilirubine libre potentiellement toxique est
dautant plus bas que lenfant est plus prmatur.
3. Ictre au lait maternel
Il concerne 1 3% des enfants nourris au sein, habituel-
lement des nouveau-ns terme bnficiant ds les
premiers jours dune lactation abondante. Lictre
apparat vers le 5 ou 6
e
jour de vie et persiste pendant
tout lallaitement. Il est classiquement bnin, ne contre-
indiquant pas lallaitement ; la concentration de bilirubine
ne dpasse jamais 350 mol/L. Son diagnostic peut tre
confirm par la diminution de lictre aprs linterruption
de lallaitement pendant 3 jours ou le chauffage du lait
maternel 60 C.
Le lait maternel responsable dictre a une activit lipo-
protine lipase excessive (enzyme thermosensible) ; la
libration dacides gras en excs inhibe la glycuro-
conjugaison. Dautres mcanismes moins bien identifis
sont probablement en cause.
4. Ictres par hmolyse
Lictre est prcoce, avant la 24
e
heure de vie, rapide-
ment intense ; un cordon jaune signe une hmolyse
dbut antnatal. Les signes dhmolyse sont une anmie
rgnrative plus ou moins profonde avec une rticulo-
cytose et une rythroblastose importantes. Il existe
souvent une hpatosplnomgalie (le foie et la rate sont
le sige dune rythropose).
Incompatibilits materno-ftales : ce sont les premires
causes dictre hmolytique. Le test de Coombs est
positif. Ces incompatibilits sont, par ordre de frquence :
dans le systme Rhsus : immunisation anti-D, plus
rarement anti-C et anti-E;
I CT R E N ONAT AL
1368 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Facteurs augmentant la permabilit hmato-crbrale
Kprmaturit
Kinfection
Kacidose
Khypoxie
Kdshydratation, hyperosmolarit
Khypothermie
Khypoglycmie
Facteurs augmentant la fraction de bilirubine non lie
Khypoalbuminmie
Kmdicaments dplaant la bilirubine de lalbumine :
paractamol, oxacilline, indomtacine, furosmide,
mdicaments conservs avec du benzoate, mulsions
lipidiques intraveineuses
Facteurs augmentant la toxicit
de la bilirubine
TABLEAU I
symptomatique que chez les garons ; lhmolyse est
aggrave par de nombreux mdicaments dont la liste
doit figurer dans le carnet de sant.
Infections : lictre peut associer un double mcanisme
dhmolyse et dhpatite. Linfection doit tre voque
chaque fois quun ictre nest pas dorigine immuno-
logique.
5. Anomalies de conjugaison de la bilirubine
Lhypothyrodie saccompagne frquemment dun ictre
prolong, probablement par insuffisance fonctionnelle
de lactivit en glycuronyl-transfrase. Lictre disparat
sous traitement hormonal.
dans le systme ABO: immunisation le plus souvent
A/O (enfant de groupe A et mre de groupe O ayant
des anticorps anti-A). Lictre peut tre trs intense
malgr une hmolyse souvent modre ;
dans les autres systmes : Kell, Duffy, Kidd.
Hmolyses constitutionnelles : la plus frquente en
France est la maladie de Minkowski et Chauffard ; le
diagnostic repose la naissance sur ltude familiale
(maladie autosomique dominante) ; les tests de rsistan-
ce globulaire ne sont pas interprtables cet ge.
Le dficit en G6PD ou pyruvate-kinase est frquent dans
le pourtour mditerranen et en Extrme-Orient ; ce
dficit de transmission lie lX nest habituellement
Pdiatrie
1369 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Examen clinique : aspect du foie, signes dhmolyse, signes de cholestase, signes infectieux ?
Groupe de la mre et recherche dagglutinines irrgulires
Bilirubine libre et conjugue
Numration sanguine et rticulocytes
Groupe sanguin du bb et test de Coombs
Iso-immunisation
K Rhsus
K ABO
K autres groupes
Hmolyses
constitutionnelles
K maladie
de Minkowski et Chauffard
K dficit en G6PD
K dficit en pyruvate-
kinase
Infections
Accidents
transfusionnels
Ictre physiologique
Facteurs augmentant
lhyperbilirubinmie
K prmaturit
K rsorption
dhmatomes
K polyglobulie
K diabte maternel
K jene
K infection
Ictre au lait maternel
Causes plus rares
K hypothyrodie
K stnose du pylore
K maladie de Gilbert
Cause trs rare
K maladie
de Crigler et Najjar
(dficit congnital en
glycuronyl-transfrase)
Ictre nonatal
Ictre bilirubine libre
Hmolyse Pas dhmolyse
chographie hpatique
Bilan biologique : enzymes hpatiques, facteurs
de coagulation; autres examens selon le contexte clinique
Hpatites infectieuses
K septicmie
K infection urinaire (E. coli)
K hpatite virale : cytomgalovirus, herps, coxsackie,
virus ECHO
K embryoftopathies
Maladies gntiques
et mtaboliques
K tyrosinmie
K galactosmie
K dficit en cortisol
K maladie de Niemann-Pick
K mucoviscidose
K dficit en -1 antitrypsine
K maladie de Byler
Obstacles sur les voies biliaires
K intra-hpatiques : paucit ductulaire
K extra-hpatiques : atrsie des voies biliaires
extra-hpatiques ++, kyste du choldoque
Cholestase nonatale
secondaire une anoxie hpatique prinatale
Ictre bilirubine conjugue ou mixte
Dmarche diagnostique et principales causes des ictres nonatals
TABLEAU II
La maladie de Gilbert est responsable dpisodes
rcidivants de subictre, volontiers dclenchs par le
stress ou le jene. Elle est trs frquente (3 7% de la
population) mais les rvlations nonatales sont assez
inhabituelles lexception des associations avec une st-
nose du pylore.
La maladie de Crigler et Najjar est une maladie gn-
tique trs rare (1 pour 100 000 naissances) corres-
pondant un dficit profond de la glycuroconjugaison.
Plusieurs mutations des gnes codant les glycuronyl-
transfrases ont t dcrites.
Ictres bilirubine conjugue
ou mixte
Les ictres bilirubine conjugue ou mixte signent une
cholestase nonatale. Lorigine de cette cholestase est
environ pour moiti intra-hpatique et pour moiti extra-
hpatique ou mixte (tableau III).
Diagnostic
Diagnostic de lictre
Lictre est visible cliniquement partir dune concen-
tration de bilirubine suprieure 70 mol/L. Il faut tre
vigilant chez les bbs de peau noire car lictre est plus
difficile reprer cliniquement.
Lhyperbilirubinmie doit tre contrle par un dosage
sanguin de la bilirubine totale et conjugue.
En maternit, lutilisation dun bilirubinomtre trans-
cutan permet une valuation non invasive (mesure
optique) de lictre. Cet appareil ne remplace pas le
dosage sanguin mais permet de rduire le nombre de
prlvements pour la surveillance des ictres peu
intenses.
Orientation devant un ictre
bilirubine libre
La majorit des ictres nonatals sont des ictres
bilirubine libre. Des examens complmentaires ne sont
ncessaires que si lictre prsente des caractristiques
anormales (tableau III). La dmarche diagnostique
doit alors rechercher en premier lieu une hmolyse
(tableau II).
Orientation devant un ictre
bilirubine conjugue ou mixte
la diffrence des ictres bilirubine libre, les ictres
bilirubine conjugue ou mixte, qui tmoignent dune
cholestase, sont toujours pathologiques et ncessitent
des investigations souvent spcialises.
Cliniquement, lictre est souvent prsent ds la fin de la
premire semaine de vie. Les urines sont fonces et les
selles plus ou moins dcolores. Laspect du foie dpend
de la cause de la cholestase.
Ces lments cliniques imposent de pratiquer :
un bilan biologique qui confirme la cholestase (hyper-
bilirubinmie prdominance conjugue, augmen-
tation des phosphatases alcalines et souvent des
gamma GT), recherche une ventuelle cytolyse associe
pouvant tmoigner dune hpatite (augmentation des
aspartate amino-transfrase et alanine amino-transfrase
[ASAT-ALAT]) et une diminution des facteurs de
coagulation ;
une chographie abdominale la recherche dune
dilatation des voies biliaires orientant vers un obstacle
extra-hpatique ; labsence de vsicule biliaire visible
peut orienter vers une atrsie des voies biliaires mais
cet lment est inconstant.
Des selles franchement dcolores de faon permanente
orientent vers une origine extra-hpatique ou mixte de la
cholestase. Dans ce cas, surtout si lchographie ne
montre pas de dilatation des voies biliaires, le premier
diagnostic voquer est une atrsie des voies biliaires
I CT R E N ONAT AL
1370 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Cholestases intra-hpatiques
Les causes sont multiples et une bonne place revient aux
hpatites infectieuses, surtout bactriennes. Concernant
les virus, on recherche en premier lieu le cytomgalo-
virus (CMV). Les hpatites virus A et B nexistent
pas chez le nouveau-n en raison de leur dlai dincu-
bation suprieur 1 mois.
Les autres causes sont plus rares ; diverses maladies
gntiques peuvent tre lorigine dune cholestase
nonatale.
2. Cholestases extra-hpatiques et mixtes
La cause principale est latrsie des voies biliaires
extra-hpatiques qui doit tre voque ds quun enfant
a des selles dcolores de faon prolonge.
Les obstacles sur les voies biliaires sont beaucoup
plus rares.
KSurvenue prcoce avant 24 heures de vie
KSignes dhmolyse :
pleur, hpatomgalie, splnomgalie
KIctre prolong plus de 10 jours
KIctre intense
KSelles dcolores (lictre cholestatique est toujours
pathologique)
Indices cliniques devant faire
suspecter un ictre pathologique
TABLEAU III
extra-hpatiques. Cest une urgence diagnostique car le
pronostic est conditionn par la prcocit de la driva-
tion bilio-digestive.
Lorsque les selles ne sont pas franchement dcolores et
que lchographie hpatique est normale, il sagit plutt
dune cholestase dorigine intra-hpatique.
En dehors des hpatites infectieuses, le diagnostic des
cholestases nonatales est souvent complexe et
ncessite des explorations en milieu trs spcialis.
Une biopsie hpatique est souvent ncessaire pour
aboutir au diagnostic final. I
Pdiatrie
1371 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les ictres bilirubine libre, trs frquents,
sont souvent physiologiques mais ne doivent
jamais tre ngligs. Deux entits sont
connatre :
les principales pathologies responsables
dune hyperbilirubinmie intense
et (ou) prolonge, domines par les hmolyses ;
les facteurs augmentant la toxicit de la bilirubine
libre, notamment la prmaturit.
Tout le danger rside dans la neurotoxicit
de la bilirubine non lie pouvant conduire
latteinte crbrale dfinitive avec des lsions
irrversibles des noyaux gris centraux : lictre
nuclaire.
Les ictres bilirubine conjugue ou mixte
sont toujours pathologiques et ncessitent
des investigations diagnostiques particulires.
Lorigine de la cholestase est intra-hpatique
(hpatites infectieuses, cholestases gntiques)
et (ou) extra-hpatique (anomalie des voies
biliaires). Une cholestase nonatale franche
avec des selles dcolores doit toujours faire
voquer une atrsie des voies biliaires
extra-hpatiques (urgence thrapeutique).
Points Forts retenir
Bernard O. Diagnostic des cholestases du nouveau-n. In :
Progrs en hpato-gastro-entrologie. Paris : Doin, 1996 ; 12 :
281-8.
Bourrillon A, Dehan M. Pdiatrie pour le praticien. Paris : Masson,
1996.
Odivre M, Labrune P, Trioche P. Hyperbilirubinmies non conju-
gues prolonges du nouveau-n. Journes parisiennes de pdia-
trie.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pdiatrie
B 261
203 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Indications de lanalyse
des chromosomes
Les anomalies chromosomiques sont responsables dun
nombre important de pathologies humaines (tableau I)
et les indications du caryotype peuvent tre classes en
fonction des situations suivantes : diagnostic prnatal
cytogntique, en priode nonatale, chez lenfant, chez
ladulte, en hmatologie.
Indications de lanalyse
des chromosomes
et de lADN pour le diagnostic
des maladies gntiques
PR Dominique BONNEAU, DR Valrie BIRAN-MUCIGNAT
Service de gntique mdicale,centre hospitalier universitaire,86021 Poitiers Cedex.
Les maladies gntiques peuvent tre classes
schmatiquement en maladies monogniques
ou hrdit mendlienne, anomalies chromo-
somiques, maladies multifactorielles.
La partie de la biologie qui sintresse
lanalyse des chromosomes sappelle
la cytogntique. Lexamen des chromosomes
ou caryotype est ralis sur des cellules en mitose ;
il a pour but de mettre en vidence soit
des anomalies du nombre soit des anomalies
de structure des chromosomes.
Les anomalies chromosomiques sont trs
frquentes dans lespce humaine
(plus de 50% des conceptions,
0,6% des naissances) et les pathologies dont
elles sont responsables sont multiples.
Ltude de lADN se fait par les mthodes
de la biologie molculaire. Pour le diagnostic
dune maladie gntique, on peut avoir recours
soit la mise en vidence des mutations
dans le gne responsable de laffection (mthode
directe), soit ltude de la rgion du gnome
o se situe le gne (mthode indirecte).
Points Forts comprendre
Pathologies Anomalies
chromosomiques (%)
Avortements spontans valus entre 30 et 70%
trs prcoces (avant
diagnostic de la grossesse)
Avortements spontans avant en moyenne 30%
22 SA (fausses couches) entre 8 et 11 SA : 50%
Avortements spontans aprs 5 7%
22 SA (morts prinatales)
Morts nonatales 5 7%
Malformations congnitales toutes confondues : 4-8%
cardiopathies
congnitales : 13%
Anomalies chromosomiques par un caryotype
dtectes la naissance systmatique : 0,62%
(1/160 naissances)
en raison dune anomalie
du phnotype : 0,42%
(1/120 naissances)
Retard mental QI < 20 : 3 10%
QI de 20 50 : 12 35%
QI de 50 70 : 3%
Infertilit chez lhomme en gnral : 1 2%
avec azoospermie : 15%
Fausses couches rptition 2 5%
Anomalies gnitales anomalies
de la diffrenciation
masculine : < 25%
hermaphrodisme
vrai : 25%
retard pubertaire
chez la fille : 27%
Responsabilit des anomalies
chromosomiques dans diffrentes
pathologies humaines, daprs Hook
TABLEAU I
Diagnostic prnatal cytogntique
(voir : Pour approfondir 1)
Le caryotype ftal peut tre ralis de diffrentes
manires : sur les cellules des villosits choriales (ou
trophoblastes) obtenues par ponction transabdominale
ralise vers 11 12 semaines damnorrhe (SA), sur
les cellules du liquide amniotique obtenues par amnio-
centse vers 16-17 semaines damnorrhe ; sur les
lymphocytes obtenus par ponction du sang ftal au
cordon ombilical partir de 22 semaines damnorrhe.
Le recours ces diffrentes mthodes varie selon les
indications du caryotype, lge de la grossesse et le
degr durgence de la situation. Le caryotype ftal est
propos et pris en charge financirement
1. ge de la femme gal ou suprieur 38 ans
la date du prlvement
Le risque de non-disjonction des chromosomes au cours
de la miose fminine et par consquent celui davoir un
ftus trisomique augmente avec lge maternel. Le
risque pour la trisomie 21 en fonction de lge maternel
est donn sur le tableau II.
La translocation quilibre chez lun des parents peut
tre dcouverte dans les circonstances suivantes : la
naissance dun enfant avec un phnotype anormal ; dans
un bilan familial, aprs la dcouverte chez un apparent
dune anomalie de ce type ; dans le bilan de fausses
couches rptition ou de mort ftale tardive ; dans le
bilan dune infertilit ou dune hypofertilit.
4. Diagnostic de sexe pour les maladies lies
au chromosome X
La dtermination du sexe ftal est le prliminaire indis-
pensable pour les examens de biologie molculaire ra-
liss dans le cadre des affections lies au chromosome
X. Par exemple, pour le diagnostic prnatal (DPN) de la
myopathie de Duchenne, ltude de lADN nest ralise
que si le ftus est de sexe masculin (XY).
5. Dcouverte dune anomalie morphologique
lchographie
Les ftus porteurs danomalies chromosomiques ont
souvent des anomalies morphologiques dpistables
lchographie. Deux chographies sont particulirement
importantes pour le dpistage de ces signes dappel :
celle pratique 12 semaines damnorrhe et celle pra-
tique 22 semaines damnorrhe (que lon appelle
galement chographie morphologique). Au cours de
lchographie prcoce 12 semaines damnorrhe, le
signe le plus vocateur dune anomalie chromosomique
est lpaisseur anormale de la nuque ftale. Les signes
dappel dcouverts lors de lchographie de 22 semaines
damnorrhe sont trs nombreux (malformations des
organes, retard de croissance intra-utrin, anomalies de
quantit du liquide amniotique). Ces signes sont
dautant plus vocateurs de la prsence dune anomalie
chromosomique quils sont associs entre eux.
En fonction de la date de dcouverte des signes dappel
et de leur gravit, le caryotype est ralis sur villosits
choriales, sur liquide amniotique ou sur sang ftal. Une
anomalie chromosomique est trouve dans 10 20%
des grossesses o sont mis en vidence des signes dappel
chographiques.
6. Anomalies des marqueurs sriques maternels
Les marqueurs sriques sont des dosages biochimiques
sanguins proposs aux femmes enceintes entre 15 et
18 semaines damnorrhe. Il existe, en effet, une corr-
lation entre les taux sanguins de ces marqueurs et le
risque de trisomie 21. Il ne sagit cependant que dune
mthode de dpistage des grossesses haut risque et
non dune mthode de diagnostic direct de la trisomie
21. En pratique, on dose la -hCG (human chorionic
gonadotropin) et l-ftoprotine auxquelles on ajoute
parfois lstriol libre. Le rsultat est rendu en tenant
compte de diffrents paramtres maternels intervenant
dans la dtermination du risque de trisomie 21 (ge
maternel, poids, tabagisme, diabte). Ces rsultats
sont exprims sous forme dune valuation du risque et
le caryotype ftal est propos si le risque de trisomie 21
dpasse 1 sur 250.
ANALYS E DE S CHROMOS OME S E T DE L ADN P OUR L E DI AGNOS TI C DE S MAL ADI E S G N TI QUE S
204 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
ge
maternel
Risque
la naissance
Risque
au 2
e
trimestre
20 ans
30 ans
38 ans
40 ans
45 ans
1/1 500
1/900
1/180
1/110
1/30
1/1 200
1/750
1/150
1/90
1/23
Risque de trisomie 21 en fonction
de lge maternel, la naissance*
et au 2
e
trimestre
TABLEAU II
* Le risque la naissance est infrieur de 20%en raison des morts
ftales tardives.
2. Antcdent pour le couple de grossesse(s)
avec caryotype anormal
Quand un couple a eu un enfant avec une aberration
chromosomique, le risque de rcidive pour chaque future
grossesse se situe aux alentours de 1%. Cela justifie de
proposer systmatiquement un caryotype (par amnio-
centse ou ponction de trophoblaste) pour la surveillance
des grossesses ultrieures. En revanche, ce risque ne
concerne que les parents de lenfant atteint et non les
membres plus loigns de la famille.
3. Anomalie chromosomique parentale
La prsence chez lun des membres du couple dune
translocation rciproque quilibre ou dune translocation
robertsonienne augmente considrablement le risque
davoir un enfant malform en raison de la possible trans-
mission dune anomalie chromosomique dsquilibre.
Indication de mthodes particulires
de cytogntique
1. Hybridation in situ
Lindication principale de ces mthodes est le diagnostic
des syndromes avec microdltion chromosomique tels
que le syndrome de Prader-Willi, celui dAngelman, la
microdltion du chromosome 22q11, le syndrome de
Williams, et celui de Smith-Magenis (voir : Pour appro-
fondir 2).
2. Diagnostic de maladies avec instabilit
chromosomique
Certaines maladies sont dues des anomalies de la rpa-
ration de lADN et peuvent donner des anomalies cyto-
gntiques tmoignant de linstabilit et de la fragilit
des chromosomes. Cest le cas, par exemple, de lan-
mie de Fanconi, du syndrome de Bloom, de lataxie-
tlangiectasie.
Situations pour lesquelles un caryotype
nest pas indiqu
Il sagit des maladies monogniques et des unions
consanguines.
Indications des analyses de lADN
(biologie molculaire)
Confirmer ou faire
le diagnostic des affections monogniques
constitutionnelles
1. Confirmer le diagnostic
Pour beaucoup daffections monogniques, ltude de
lADN nest pas utilise pour faire directement le dia-
gnostic. En gnral, les donnes cliniques et les exa-
mens complmentaires classiques suffisent. Par
exemple, le diagnostic de la mucoviscidose nest pas fait
par ltude du gne CFTR mais par la clinique et le
dosage du chlore sudoral. Cependant, ltude du gne
responsable de laffection est souvent indispensable
pour confirmer la maladie ou surtout pour envisager un
conseil gntique (voir : Pour approfondir 3) pour les
parents ou la famille.
2. Faire le diagnostic
Dans dautres situations, ltude molculaire va tre
demande de premire intention pour faire le diagnostic
de laffection. On peut citer les exemples suivants :
diagnostic prcoce du syndrome de lX fragile qui doit
tre envisag devant tout retard mental sans diagnostic
prcis chez un garon ou une fille ; diagnostic du
syndrome de Prader-Willi et du syndrome dAngelman ;
de lamyotrophie spinale infantile ; de la maladie de
Steinert.
En priode nonatale
En priode nonatale, on est amen raliser un caryo-
type dans les circonstances suivantes :
quand un nouveau-n a des signes dysmorphiques
vocateurs ou non dune anomalie chromosomique
connue. Le cas le plus frquent est, par exemple, la
suspicion dune trisomie 21 ;
devant un nouveau-n polymalform : la prsence de
malformations multiples impose la ralisation dun
caryotype dans le bilan tiologique et pronostique de
laffection dont est atteint le nouveau-n ;
devant une mort prinatale inexplique ;
devant une ambigut sexuelle : cest une indication
majeure et urgente de ralisation du caryotype. La
connaissance du sexe chromosomique oriente souvent
le diagnostic de laffection causant lambigut
sexuelle et guide la prise en charge thrapeutique.
Dans lenfance
Au cours de cette priode, un caryotype peut tre
demand dans les circonstances suivantes :
en prsence de signes dysmorphiques (comme prc-
demment) ;
devant un retard des acquisitions psychomotrices et
un retard mental : la dcouverte dun retard des
acquisitions psychomotrices sans explication vidente,
et a fortiori sil saccompagne de signes dysmor-
phiques, doit faire pratiquer au minimum 2 examens
complmentaires : un caryotype et une recherche en
biologie molculaire du syndrome de lX fragile ;
devant un retard statural chez une fille, on doit recher-
cher une monosomie X (ou syndrome de Turner) ;
devant un retard pubertaire, la recherche, chez la
fille, dun syndrome de Turner ; chez le garon, dun
syndrome de Klinefelter.
lge adulte
On peut retrouver les situations prcdentes (retard
mental, hypognitalisme, petite taille) mais les indications
les plus spcifiques, chez ladulte, sont en rapport avec
les checs de la reproduction :
fausses couches rptition : le caryotype est indiqu,
pour la femme et lhomme, aprs 3 fausses couches ;
infertilit du couple : en particulier si le bilan a montr
quil existait une azoospermie ou une oligospermie
chez lhomme.
Pour le diagnostic des affections acquises
en hmatologie
Le caryotype est demand dans le bilan des affections
hmatologiques malignes, mais ce nest pas le moyen
direct den faire le diagnostic. Par exemple, la mise en
vidence dune translocation 9-22 (chromosome Phila-
delphie) confirme le diagnostic clinique et cytologique
dune leucmie mylode chronique et permet den
suivre lvolution.
Pdiatrie
205 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Connatre le statut dun individu
pour le conseil gntique
Cette situation est frquente, elle intresse surtout les
maladies autosomiques rcessives et celles lies au
chromosome X ; il sagit de dpister les sujets htro-
zygotes risque de transmettre la maladie.
Pour les maladies rcessives, cette indication est de
pratique courante pour la mucoviscidose, les patholo-
gies de lhmoglobine (drpanocytoses, thalassmies).
Pour les maladies lies lX (X fragile, myopathie de
Duchenne, hmophilie A et B), le diagnostic des
femmes htrozygotes encore appeles conductrices de
la maladie est essentiel en raison du risque direct de
transmission et des possibilits ventuelles de diagnos-
tic prnatal.
Faire un diagnostic prnatal
Le diagnostic prnatal par la biologie molculaire est
disponible pour un grand nombre daffections monog-
niques (tableau III). Ltude de lADN se fait en gnral
partir des cellules du trophoblaste prleves entre 11 et
12 semaines damnorrhe. Le principe est de dtermi-
ner le statut du ftus vis--vis de la maladie gntique
connue dans la famille. Le diagnostic peut tre direct par
dtection de la mutation dans le gne en cause si celle-ci
a t dtermine au pralable par ltude dun sujet
malade. Dans le cas contraire, on peut avoir recours un
diagnostic indirect (voir : Pour approfondir 4).
Faire le diagnostic prsymptomatique
ou prdictif dune maladie familiale
Certaines maladies gntique peuvent tre diagnosti-
ques par tude de lADN avant que les signes cliniques
napparaissent. On distingue :
les tests prsymptomatiques : si le test est positif, lindi-
vidu a une trs forte probabilit de dclarer la maladie;
les tests prdictifs qui dpistent uniquement une sus-
ceptibilit de dvelopper la maladie, un facteur de
risque gntique mais ne donnent pas de certitude.
Les indications de ces examens doivent tre peses avec
soin et sont en gnral donnes aprs une ou plusieurs
consultations spcialises pour ce type de maladie. Cela
concerne essentiellement une affection neurologique
rvlation tardive (la chore de Huntington) et des pr-
dispositions au cancer [la polypose colique familiale, les
formes familiales de cancer du sein, les formes fami-
liales de cancer du clon (en dehors de la polypose)]. I
ANALYS E DE S CHROMOS OME S E T DE L ADN P OUR L E DI AGNOS TI C DE S MAL ADI E S G N TI QUE S
206 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les principales indications de lexamen
des chromosomes sont : le diagnostic prnatal
cytogntique ; la dcouverte chez un nouveau-n
ou un enfant dune dysmorphie ou dun syndrome
polymalformatif ; la prsence, la naissance,
dune ambigut sexuelle ; un retard mental
inexpliqu chez lenfant ; un retard pubertaire;
linfertilit dun couple, surtout si lon a mis
en vidence une anomalie du nombre
des spermatozodes chez lhomme ; les fausses
couches rptition.
Les principales indications des examens
de lADN sont la confirmation diagnostique
dune maladie monognique (ex. : mucoviscidose);
la mthode diagnostique de premire intention
pour certaines affections (X fragile, myotonie
de Steinert, Prader-Willi, Angelman);
les tudes familiales pour connatre le statut
des apparents vis--vis de laffection : dtection
des htrozygotes pour les maladies rcessives
(mucoviscidose) et des conductrices pour
les affections lies au chromosome X ;
le diagnostic prnatal dune affection gntique
reconnue dans la famille pour les couples
risque ; le diagnostic prsymptomatique
daffections gntiques rvlation tardive.
Points Forts retenir
Aym S. Gntique et sant publique. In : Feingold J, Fellous M,
Solignac M (eds). Principes de gntique humaine. Paris : Hermann,
1998 : 431-57.
Berger R. Cytogntique humaine. In : Feingold J, Fellous M,
Solignac M (eds). Principes de gntique humaine. Paris : Hermann,
1998 : 33-58.
POUR EN SAVOIR PLUS
Maladie Mthode
Mucoviscidose Le plus souvent diagnostic direct
aprs reconnaissance de la (ou des)
mutation(s) chez le cas index
(1
er
sujet malade tudi dans la famille)
Myopathie Directe si dltion du gne (2/3)
de Duchenne Indirecte dans le cas contraire
X fragile Directe par dtection de la taille de
la mutation instable en 3 de FMR1
Hmophilie A Directe si prsece de linversion
Indirecte dans le cas contraire
Hmophilie B Directe
Indirecte
Amyotropie Directe par recherche de la dltion
spinale infantile homozygote du gne SMN
Drpanocytose Directe
Thalassmie Directe si la (ou les) mutation(s)
sont connues
Indirecte
Principales maladies monogniques
dont le diagnostic prnatal est possible
par la biologie molculaire
TABLEAU III
Pdiatrie
207 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1 / Mthode de cytogntique et principales
anomalies chromosomiques
Mthodes
Mthodes classiques de cytogntique
Lexamen des chromosomes ou caryotype se fait habituellement la
mtaphase de la mitose. Il est donc ncessaire soit dobtenir des divisions
cellulaires par des mthodes de culture soit dobserver une population
de cellules prsentant spontanment beaucoup de mitoses. Le caryo-
type se fait habituellement sur les lymphocytes obtenus par une prise
de sang et mis en culture. Les mitoses sont obtenues 72 h aprs stimu-
lation des lymphocytes par la phytohmagglutinine et bloques en
mtaphase par ladjonction de colchicine.
Pour le diagnostic prnatal, le caryotype ftal peut tre obtenu de diff-
rentes manires : sur les cellules des villosits choriales (ou trophoblastes),
obtenues par ponctions transabdominales, o lon observe les mitoses
directement et aprs culture ; sur les cellules du liquide amniotique,
obtenues par amniocentse, puis mises en culture ; sur les lymphocytes,
obtenus par ponction du sang ftal au cordon ombilical et mis en culture.
Pour les indications dhmatologie, le caryotype peut tre ralis
directement sur les cellules malignes obtenues par ponction mdullai-
re ou ganglionnaire ou dans le sang circulant.
Les mitoses obtenues sont tales sur lames et traites suivant diff-
rentes mthodes pour faire apparatre des bandes sur les chromo-
somes. Les systmes de bandes les plus couramment utiliss sont les
bandes G (pour Giemsa, le nom du colorant utilis) et les bandes R
(pour reverse car la coloration est inverse de celle des bandes G) qui
sont obtenues par dnaturation thermique. Les mitoses sont ensuite
photographies au microscope ou analyses grce un microscope
reli un ordinateur et les chromosomes sont examins et classs.
Le caryotype humain comporte 46 chromosomes, 22 paires dauto-
somes et 2 chromosomes sexuels ou gonosomes. Les 2 chromo-
somes qui composent une paire sont appels chromosome homo-
logues. Chaque chromosome apparat form de 2 chromatides relies
entre elles par le centromre ; ce dernier divise le chromosome en un
bras court (ou bras p) et un bras long (ou bras q).
Les chromosomes se distinguent selon la position de leur centromre
en chromosomes mtacentriques (les 2 bras sont sensiblement gaux),
chromosomes submtacentriques (le centromre est situ environ au
tiers du chromosome), chromosomes acrocentriques (les bras courts
sont trs rduits).
Le caryotype standard permet dobserver 300 500 bandes par gnome
neutre (22 autosomes + X).
Hybridation in situ fluorescente
Le principe de lhybridation in situ fluorescente est le marquage des
chromosomes par une ou plusieurs sondes spcifiques dune rgion
chromosomique donne. Les sondes utilises sont des fragments
dADN monocatnaire dont les localisations gnomiques sont connues
et qui sont marqus par un fluorochrome. Ces sondes shybrident par
complmentarit la rgion chromosomique tudier et sont ensuite
rvles en fluorescence.
On peut utiliser plusieurs types de sondes. Les sondes centromriques
sont des squences rptes dADN spcifiques de chaque chromosome.
Elles peuvent tre utilises sur les chromosomes mtaphasiques mais
aussi sur les noyaux interphasiques (en dehors de la mitose) pour
dtecter rapidement les anomalies de nombre des chromosomes ; les
sondes spcifiques de rgions chromosomiques (autres que les cen-
tromres) sont utilises pour la dtection des anomalies submicro-
scopiques de la structure des chromosomes ; les systmes dits de
peinture chromosomique sont un mlange de plusieurs sondes spcifiques
dun chromosome permettant de le rendre fluorescent en entier.
Autres mthodes utilises en cytogntique
La mthode du caryotype en promtaphase (ou caryotype en haute
rsolution) consiste bloquer les mitoses un stade plus prcoce
que pour les examens habituels. Elle permet dobtenir des chromosomes
plus tirs pour lesquels on peut mettre en vidence beaucoup plus
de bandes (550 1 000) et dpister ainsi des anomalies chromoso-
miques mineures.
Autres systmes dobtention de bandes chromosomiques : bande Q
(quinacrine, systme de bandes comparable aux bandes G mais obser-
ves en fluorescence) ; bande C (centromrique) : coloration NOR
qui met en vidence les organisateurs nuclolaires sur les chromo-
somes acrocentriques.
Anomalies chromosomiques chez lhomme
On distingue les anomalies de nombre et les anomalies de structure
des chromosomes.
Anomalies de nombre
Le nombre de 23 chromosomes que comportent les gamtes est appe-
l haplode. Les cellules somatiques avec 46 chromosomes ont un
nombre diplode de chromosomes. Les diffrentes anomalies de
nombres que lon peut observer sont les polyplodies et les aneuplodies.
Les polyplodies sont des anomalies, non viables, o le nombre de
chromosomes est un multiple suprieur 2 du lot haplode (23). La
triplodie (3 x 23 = 69 chromosomes), est une cause frquente (8 %)
davortement spontans ; la ttraplodie (4 x 23 = 92 chromosomes)
est plus rarement en cause (2 % des avortements spontans).
Les aneuplodies sont des aberrations de nombre portant sur un seul
ou sur un nombre limit de chromosomes. Les aneuplodies les plus
frquentes sont les trisomies et les monosomies.
Les trisomies se dfinissent par la prsence dun seul chromosome
surnumraire ; le caryotype compte alors 47 chromosomes et lon parle
alors de trisomies libres (par opposition aux trisomies par translocation).
Ces anomalies cytogntiques, trs frquentes, sont dues une non-
disjonction des chromosomes la miose. En thorie, tous les chromo-
somes peuvent tre intresss mais la plupart des trisomies autoso-
miques conduisent des avortements spontans. En pratique, seules sont
viables les trisomies 21, 13, 18 et X, qui reprsentent environ 3 pour
1 000 des naissances. Les trisomies libres ne sont en gnral pas familiales.
Les monosomies se dfinissent par labsence dun chromosome et
rsultent, comme les trisomies, daccidents de non-disjonction miotique.
Elles devraient tre en thorie aussi frquentes que les trisomies mais elles
causent en gnral des avortements trs prcoces et aucune monosomie
autosomique nest compatible avec la vie. Seule la monosomie X,
responsable du syndrome de Turner, peut se rencontrer aprs la naissance.
Anomalies de structure
Elles peuvent intresser un ou plusieurs chromosomes.
Anomalies intressant plusieurs chromosomes
Les translocations rciproques rsultent dun change de matriel
entre 2 chromosomes non homologues. Quand cet change na aucune
consquence sur le phnotype la translocation est dite quilibre ;
si, au contraire, le phnotype est anormal, la translocation est dite
dsquilibre. Environ un individu sur 1 000 est porteur dune translo-
cation quilibre ; le risque pour ces personnes concerne leur fertilit
(par anomalie de la gamtogense) et leur descendance. En effet, les
gamtes qui rsultent de la disjonction miotique des chromosomes
transloqus peuvent comporter du matriel gntique en plus ou en
moins conduisant respectivement des conceptus porteurs dune
trisomie partielle ou dune monosomie partielle. Les risques sont
donc triples : infertilit surtout chez lhomme (azoospermie), fausses
couches, enfants viables mais malforms.
Les translocations robertsoniennes sont la consquence de la fusion
au niveau de leurs centromres de 2 chromosomes acrocentriques
(13 15, 21 et 22). Le caryotype ne comporte alors que 45 chromo-
somes puisque 2 dentre eux sont fusionns. Le risque, l encore,
peut concerner la fertilit et (ou) la descendance.
Anomaliesdestructureintressant un seul chromosome
On distingue : dltion (perte dun fragment de chromosome conduisant
une monosomie partielle), inversion (une partie du chromosome est
retourne sur elle-mme), chromosome en anneau (les 2 tlomres
sont fusionns en circularisant le chromosome avec souvent une
perte de matriel), duplication (un fragment chromosomique est en
double conduisant une trisomie partielle), isochromosome (chromo-
somes forms par 2 bras longs ou 2 bras courts. Le plus frquent est
lisochromosome du bras long de lX responsable de syndrome de
Turner par monosomie Xp).
POUR APPROFONDIR
ANALYS E DE S CHROMOS OME S E T DE L ADN P OUR L E DI AGNOS TI C DE S MAL ADI E S G N TI QUE S
208 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Anomalies chromosomiques en mosaque
Il sagit danomalies chromosomiques prsentes dans un pourcentage
variable des cellules de lorganisme. On oppose les termes danomalies
chromosomiques en mosaque celui danomalie homogne, cest--
dire prsentes dans toutes les cellules.
2 / Glossaire des maladies gntiques cites
dans cette question
Amyotrophie spinale infantile :il sagit dune maladie autosomique
rcessive due une atteinte de la corne antrieure de la moelle pinire.
On distingue plusieurs types de la maladie en fonction de la gravit et
de la prcocit des signes. Le type I se traduit par une hypotonie majeure
nonatale avec dcs prcoce ; les types II et III sont moins svres. Le
gne de cette affection, nomm SMN, est localis sur le chromosome 5
; la maladie est le plus souvent cause par des dltions homozygotes
de ce gne.
Anmie de Fanconi : syndrome avec instabilit chromosomique
autosomique rcessif donnant des malformations et une insuffisance
mdullaire progressive.
Angelman : syndrome caractris par un retard mental avec
pilepsie, ataxie et troubles du comportement (rires frquents). Sur
le plan gntique, cette maladie est due soit une microdltion de la
rgion q11-q13 du chromosome 15 (mme rgion que le syndrome
de Prader-Willi), soit la transmission de 2 chromosomes 15 dorigine
paternelle (isodisomie).
Ataxie-tlangiectasie : maladie autosomique rcessive donnant
des signes neurologiques progressifs, des tlangiectasies de la
conjonctive et des problmes hmatologiques.
Syndrome de Bloom
Maladie autosomique rcessive due une instabilit chromosomique
donnant des signes cutans et hmatologiques.
Chore de Huntington
Affection neuro-dgnrative de ladulte dbutant entre 30 et 50 ans
et conduisant progressivement vers la perte de contrle des mouve-
ments et la dmence. Il sagit dune maladie autosomique dominante
due une mutation instable (rptition de CAG) dans le gne de la
huntingtine sur le chromosome 4.
Microdltion du chromosome 22q11 :syndrome de microdltion
frquent dont les signes sont trs variables associant frquemment
des anomalies oro-faciales et une cardiopathie congnitale.
Myopathie de Duchenne :dystrophie musculaire lie lX donnant
une atteinte prcoce et progressive des muscles volontaires. Les
mutations dans le gne DMD sont des dltions dans deux tiers des cas.
Myotonie de Steinert : maladie neurologique autosomique domi-
nante dont lexpression est trs variable dans les familles. Dans la
forme classique, cette maladie entrane une myotonie musculaire
apparaissant chez ladulte. Elle est due une mutation instable (rp-
tition de CTG) se situant dans la rgion 3 non codante du gne DM.
Polypose colique familiale : maladie autosomique dominante
prdisposant au cancer du clon et se caractrisant par lapparition
prcoce de nombreux polypes du clon. Le gne FAP responsable de
cette maladie est identifi et la recherche des mutations permet de
reconnatre les individus risque dans les familles.
Syndrome de Prader-Willi : syndrome caractris par une hypo-
tonie nonatale puis par linstallation dune obsit (en raison de troubles
majeurs de lalimentation) et dun retard mental modr. Sur le plan
gntique, cette maladie est due soit une microdltion de la rgion
q11-q13 du chromosome 15 (mme rgion que le syndrome
dAngelman), soit la transmission de 2 chromosomes 15 dorigine
maternelle (isodisomie).
Syndrome de Smith-Magenis : syndrome donnant un retard
mental et des troubles du comportement particuliers du une micro-
dltion du chromosome 17.
Syndrome de Williams et Beuren : syndrome avec retard mental,
dysmorphie particulire et troubles du comportement du une
microdltion du chromosome 7 (q11).
X fragile : il sagit dune cause trs frquente de retard mental
transmis sur le mode dominant li lX. Les mutations responsables
de cette affection sont des expansions instables de triplets CGG
localises dans la partie 3 non traduite du gne FMR1.
3 / Conseil gntique
Le conseil gntique est un acte mdical effectu par un gnticien.
Son but principal est dvaluer et de prvenir les risques gntiques
pour un individu ou par sa descendance vis--vis dune maladie
gntique.
4 / Stratgie pour le diagnostic molculaire
Gnralits
Deux tapes sont indispensables avant denvisager lutilisation de la
biologie molculaire pour le diagnostic des maladies gntiques.
Il faut tout dabord connatre la localisation chromosomique du gne
responsable de la maladie. La connaissance prcise de la rgion du
gnome contenant le gne dintrt peut dj permettre deffectuer
un diagnostic indirect de la maladie. Par exemple, on a effectu
pendant quelques annes le diagnostic prnatal de la mucoviscidose
sans connatre le gne CFTR (clon en 1989).
La deuxime tape est lidentification du gne et la mise en vidence
de mutations causant la maladie.
Ces donnes, une fois acquises, peuvent tre utilises en mthode de
diagnostic selon une stratgie qui varie en fonction des problmes
techniques rencontrs.
Stratgies dtude
Elles dpendent de lidentification ou non du gne causal de laffection
et des difficults techniques de son tude. On rencontre 3 types de
situations.
Le gne de laffection est connu et son analyse est facile :le dia-
gnostic peut alors tre direct par mise en vidence de la mutation
responsable de la maladie. Cest la situation idale, en particulier pour
le diagnostic prnatal, car les risques derreur sont limits.
Le gne de la maladie a t identifi mais son analyse est difficile
(souvent en raison de sa taille) ;
Le gne nest pas identifi mais sa localisation est connue avec
prcision.
Dans les situations 2 et 3, on est oblig davoir recours une analyse
diagnostique indirecte. Celle-ci utilise des marqueurs gntiques
situs soit proximit du gne (marqueurs extragniques) soit lint-
rieur mme du gne (marqueurs intragniques). Son principe est
didentifier avec prcision la partie du gnome qui se transmet dans la
famille avec lallle mut (et donc avec la maladie) de celle qui se
transmet avec un allle sain.
Les mthodes de diagnostic gntique indirect comportent plusieurs
contraintes trs importantes considrer avant leur mise en uvre :
il faut que la maladie soit identifie avec rigueur en raison du risque
dhtrognit gntique (ne pas envisager ltude molculaire dune
maladie si lon se trompe de diagnostic) ; les mthodes indirectes ne
sont applicables que dans les formes familiales des maladies gn-
tiques et ncessitent une tude pralable de la famille (sujets atteints
et sujets sains apparents) ; certaines limites doivent tre connues :
manque dinformativit venant des marqueurs (on ne peut pas discer-
ner ce qui se transmet avec lallle mut ou avec lallle sain) et
risques de recombinaison (on risque de se tromper entre les allles
muts et sains).
Il faut enfin insister sur le fait que ces examens qui dterminent les
caractristiques gntiques dune personne ncessitent davoir obtenu
le consentement crit du sujet ou de ses parents (loi de biothique,
juillet 1994).
POUR APPROFONDIR
555
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 275
Physiopathologie
Diffrents facteurs concourent la localisation mtaphy-
saire de linfection osseuse: lartre nourrissire aprs avoir
pntr los se ramifie prs de la plaque de croissance, les
capillaires et les plexus veineux entranent un ralentisse-
ment rhologique qui facilite le dveloppement des germes.
Le cartilage de croissance est au milieu dun double front
vasculaire (piphysaire et mtaphysaire) qui soppose
lextension piphysaire du sepsis mais labsence dana-
stomose rend cette rgion fragile toute ischmie avec
risque de ncrose favorisant la multiplication bactrienne.
Le faible nombre de cellules rticulo-endothliales (macro-
phages), alors que ce systme est bien dvelopp au niveau
de la diaphyse, est un facteur facilitant le sepsis. Le dve-
loppement des germes entrane un dme avec hyper-
pression locale, facteur de thrombose et dischmie. Dans
les 48 heures linfection diffuse au prioste par les canaux
de Havers provoquant une inflammation puis un dcolle-
ment du prioste (abcs sous-priost). Ce dcollement
priost rompt la vascularisation corticale favorisant la
ncrose osseuse (une noformation osseuse ractionnelle
apparat ds le 4
e
jour), si lvolution continue, un squestre
peut apparatre dans les 10 20 jours. Lorsquun traite-
ment efficace est mis en route, lactivit ostoclastique li-
minant les tissus ncrotiques empche la formation du
squestre.
Larthrite succde latteinte primitive de la synoviale dont
labsence de membrane basale et la riche vascularisation
permettent la traverse des germes. Larthrite surviendra si
les ractions immunitaires locales sont dpasses. Latteinte
Infection aigu osto-articulaire
des membres de lenfant
Physiopathologie, diagnostic, volution, pronostic, traitement
Dr Xavier BARTHES, Pr Raphal SERINGE
Service de chirurgie pdiatrique B, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 75674 Paris cedex 14
Le mode de contamination osto-articulaire est
essentiellement hmatogne.
Les germes au cours dune septicmie ou dune
bactrimie vont se localiser une articulation
(arthrite) ou la mtaphyse dun os (ostomylite).
Dans lostomylite un traumatisme peut avoir
un rle focalisateur.
Points Forts comprendre
de la synoviale diminue la nutrition du tissu cartilagineux,
le liquide articulaire purulent altre le cartilage articulaire
et la couche germinale du cartilage de croissance piphy-
saire.
Ces deux tableaux physiopathologiques doivent tre modu-
ls par quelques particularits : le double front vasculaire
piphyso-mtaphysaire apparat 18 mois et disparat vers
16 ans dge osseux. Cela explique losto-arthrite du nour-
risson (voir : pour approfondir / 1). Il peut y avoir une conta-
mination de larticulation lors dune ostomylite lorsque
la mtaphyse est intra-articulaire comme cest le cas de la
mtaphyse du fmur la hanche, de la mtaphyse de lhu-
mrus lpaule et de la mtaphyse du radius au coude
(voir : pour approfondir / 2).
Diagnostic
La symptomatologie associe un syndrome septique et des
douleurs locales.
Ostomylite aigu
Lge moyen de survenue est 6 ans et le garon est le plus
souvent concern. Les siges les plus frquents sont : le
fmur et le tibia prs du genou (70 % des cas), puis lhu-
mrus et enfin le pron. Plus rarement des os plats ou
courts (astragale, calcanum, rotule).
La douleur est de survenue parfois brutale, aigu (pseudo-
fracturaire), insomniante et vocatrice. Chez le jeune enfant
une attitude pseudo-paralytique peut rsumer la douleur
(surtout aux membres suprieurs). Plus souvent, le dbut
est insidieux et progressif.
Larticulation voisine est mobile sauf en cas datteinte de
la hanche ou de lpaule.
Laugmentation de la chaleur locale, le gonflement, la rou-
geur, ne surviennent que tardivement.
Les signes gnraux sont marqus par la fivre, leve
(39 C), qui peut tre responsable de convulsion ou de
lthargie chez le jeune enfant.
Arthrite
Lge moyen de survenue est 6 ans, sans prdominance de
sexe. Larticulation du genou est la plus souvent atteinte
(40 %) suivie par la hanche (20 %).
556
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NF E CT I ON AI GU OS T O- AR T I CUL AI R E DE S ME MB R E S DE L E NF ANT
La symptomatologie est dapparition souvent brutale asso-
ciant une fivre, une douleur localise la rgion de lar-
ticulation et une impotence fonctionnelle. En cas darticu-
lation superficielle un aspect inflammatoire peut tre
observ : gonflement articulaire et augmentation de la cha-
leur locale. La mobilisation de larticulation est doulou-
reuse, impossible. La palpation appuye des mtaphyses
est indolore. Au genou, lpanchement est confirm par la
prsence dun choc rotulien.
Examens complmentaires
1. Biologie
Les signes de linflammation ont une valeur indicative et
ne sont pas spcifiques. Il faut rechercher une hyperleuco-
cytose, une augmentation de la vitesse de sdimentation
(VS) survenant ds les 24 premires heures, une augmen-
tation de la protine C-ractive (CRP) survenant ds la 6
e
heure avec un maximum au 2
e
jour, une augmentation des
oroso-mucodes.
2. Imagerie
Les radiographies ncessitent deux incidences (face, pro-
fil).
En cas dostomylite, les signes radiologiques sont en
retard par rapport la clinique. Un bilan normal nexclut
pas le diagnostic. Le premier signe apparatre est le gon-
flement des tissus mous puis aprs 2 3 jours la produc-
tion dos noform au niveau du soulvement priost
marque le contour de los. On peut galement observer une
zone de rarfaction mtaphysaire.
Aprs deux semaines dvolution apparaissent des lsions
destructrices sous forme de zones de rarfaction multiples
avec sinus de dcharge, ainsi que des zones dos sques-
trs daspect plus dense.
En cas darthrite, on peut observer un flou des parties
molles pri-articulaires, un largissement de linterligne
articulaire, la trame osseuse tant normale.
Lchographie permet dans le cadre dune ostomylite,
la recherche dabcs sous-priosts quand se discute une
indication chirurgicale. Devant une suspicion darthrite,
elle met lpanchement articulaire en vidence (intrt par-
ticulier la hanche).
La scintigraphie au techntium 99 m montre une hyper-
fixation. Dans lostomylite sa sensibilit est de lordre
de 80 %, et lon peut observer des zones normales en cas
dinfection svre avec thrombose et hypovascularisation.
Elle est utile pour prciser la localisation: vertbrale, pel-
vienne ou multiple. La scintigraphie au gallium, quand elle
fixe, est plus en faveur dune localisation septique. Ces
deux techniques ne sont pas spcifiques.
La scintigraphie na pas dintrt pour le diagnostic dar-
thrite, mais permet de retrouver un autre foyer infectieux
et dtudier distance la vitalit piphysaire.
La tomodensitomtrie permet la recherche dabcs des
parties molles, la mise en vidence danomalies osseuses
(ostolyse mdullaire, rupture de corticale). Elle est utile
dans la recherche de squestre dans les formes chroniques.
Limagerie par rsonance magntique, en cas datteinte
osseuse, montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en
T2, modifications non spcifiques. La prsence dabcs
sous-priosts (hyposignal en T1, hyper en T2) ou des par-
ties molles venant au contact de los est vocatrice dos-
tomylite. Linjection de produit de contraste permet de
distinguer labcs (pas de rehaussement o seulement en
priphrie) et linflammation (rehaussement). Elle est uti-
lise en cas de localisation inhabituelle (rotule, pron), de
problme de diagnostic diffrentiel avec les lsions tumo-
rales et chez lenfant drpanocytaire pour les lsions din-
farctus osseux.
3. Bactriologie
Lisolement et lidentification du germe confirment le dia-
gnostic dinfection osto-articulaire aigu et permettent un
traitement antibiotique adapt. Les prlvements doivent
tre multiples.
Hmocultures
Examen cytobactriologique des urines
Porte dentre cutane (panaris, ombilic)
Prlvement de la sphre oto-rhino-laryngole
Ponction lombaire pour analyse du liquide cphalo-rachi-
dien (si syndrome mning)
Recherche dantignes solubles pour certaines germes
(H. influenz, Streptococcus B, S. pneumoni, N. meningiti-
dis, E. coli K1)
Ponction articulaire et mtaphysaire (ralise sous anesth-
sie gnrale) en ramenant le maximum de matriel
Prlvements bactriologiques
raliser
TABLEAU I
Les prlvements conservs temprature ambiante seront
amens au laboratoire et seront ensemencs rapidement.
Dans le cas dune ponction articulaire, il faut envoyer un
tube en cytologie.
Les cultures seront conserves aux moins 10 jours avant
dtre considres comme ngatives. Le germe le plus fr-
quent est le staphylocoque dor puis le streptocoque du
groupe A et lHaemophilus influenzae de type b chez le jeune
enfant.
Les antignes solubles dHaemophilus influenzae peuvent
tre recherchs dans le srum et les urines.
Le Mycobacterium tuberculosis est systmatiquement
recherch.
volution
Ostomylite aigu hmatogne
1. Complications infectieuses
Il existe un risque volutif dinfection distance en cas de
traitement tardif : staphylococcie pleuro-pulmonaire, pri-
cardite, phlegmon pri-nphrtique, pritonite
La survenue dun choc septique est possible avec coagu-
lopathie de consommation, coagulation intravasculaire dis-
smine, (CIVD) et dcs.
557
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
Traite rapidement elle gurit avec des squelles minimes,
lhyperhmie inflammatoire peut entraner une pousse de
croissance qui se traduira par une ingalit de longueur des
membres infrieurs de 1 2 cm.
2. Autres complications
Une ischmie aigu dun membre doit faire rechercher
une compression par un abcs sous-priost.
Une phlbite peut aussi survenir en cours dvolution
(prsence dune circulation collatrale).
Un syndrome de loge peut survenir en phase aigu ou
chronique.
Latteinte du cartilage de croissance est une complica-
tion grave entranant des troubles de la croissance osseuse :
raccourcissement, dfaut daxe amnent des chirurgies
correctrices.
Il existe galement des complications articulaires type de
raideur.
Ostomylite chronique
Linadaptation du traitement peut conduire lostomy-
lite chronique avec des lsions cutanes (fistule, ulcration,
perte de substance), musculaires (amyotrophie, fibrose
rtractile du quadriceps dans les atteintes fmorales),
osseuses avec squestre (perte dos par squestrectomie
chirurgicale ou limination spontane). Sur cet os fragile,
la survenue de fracture pathologique est possible avec un
risque de pseudarthrose.
Abcs de Brodie
Cest un stade volutif constitu dune ncrose purulente
localise, enkyste. Il est dfini par son aspect radiologique.
Arthrite
Vite traite, la gurison est rapide et sans squelle. Une
atteinte du cartilage articulaire peut entraner une diminu-
tion de la mobilit, sa destruction conduisant larthro-
dse. Une atteinte du cartilage de croissance piphysaire,
du cartilage mtaphyso-piphysaire peut entraner des
troubles de croissance, des destructions articulaires (pi-
physiolyse septique).
Traitement
Ostomylite aigu
1. Traitement mdical
Cest une urgence ; le patient est hospitalis en milieu chi-
rurgical. Lantibiothrapie est dbute aprs avoir effectu
les prlvements la recherche du germe, mais sans en
attendre les rsultats.
Il sagit dune bi-antibiothrapie par voie intraveineuse. De
premire intention on choisit une antibiothrapie dirige
contre le S. aureus, par exemple une pnicilline M (Bris-
topen), laquelle on associe un aminoside. Un antibiotique
plus large spectre est utilis contre un streptocoque A (par
exemple lampicilline, Totapen) o chez le jeune enfant
contre Haemophylus influenzae (par exemple cfuroxime,
Zinnat). Une confrence de consensus a propos les anti-
biotiques utiliser dans les infections osto-articulaires
selon les germes et lge de lenfant.
Ce traitement est adapt selon les rsultats bactriologiques
en choisissant un antibiotique bactricide dlivr par voie
intraveineuse jusqu normalisation des manifestations cli-
Propositions dantibiothrapie
des infections osto-articulaires de lenfant
TABLEAU II
Germes 1
re
intention 2
e
intention
S. aureus vancomycine cfotaxime
+ amikacine (Amiklin) + fosfomycine
Streptocoque B amoxicilline cfotaxime
Nouveau-n + aminoside + aminoside
Enterobacter cfotaxime (Claforan) imipnme
+ aminoside + aminoside
Pseudomonas ceftazidime (Fortum) imipnme
+ tobramycine (Nebcine) + tobramycine
Non document cfotaxime + fosfomycine vancomycine
+ aminoside
H. influenzae cfotaxime thiamphnicol
S. aureus pni M + aminoside vancomycine ou
cfotaxime + fosfomycine
Nourrisson Streptocoque A amoxicilline
et enfant Salmonelle ceftriaxone (Rocphine) selon antibiogramme,
fluoroquinolones
Non document pni M + aminoside ou imipnme
cfotaxime + fosfomycine
558
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NF E CT I ON AI GU OS T O- AR T I CUL AI R E DE S ME MB R E S DE L E NF ANT
POUR APPROFONDIR
1 / Infections chez le nouveau-n
et le nourrisson
Chez le nouveau-n, la sparation des rseaux vasculaires piphysaire et
mtaphysaire nexiste pas encore, ce qui explique la frquence de losto-
arthrite du nourrisson. Le germe le plus souvent rencontr est le Staphylo-
coccus aureus suivi par le streptocoque B chez le nouveau-n. Chez le nour-
risson on trouve comme 2
e
germe le streptocoque A et lHaemophilus
influenzae partir de 3 mois.
Latteinte de la hanche est la localisation la plus frquente (50 % des infec-
tions osto-articulaire de cet ge). Elle survient dans les deux premiers mois
(frquence maximale au 30
e
jour). Limmaturit du systme immunitaire
alors que le taux dIgG maternel diminue expliquerait ce pic de frquence.
Terrains risque: poids de naissance < 2500 g, csarienne, rupture pr-
mature de la poche des eaux, infection urinaire maternelle, cathter ombi-
lical, prmaturit.
Elle peut apparatre comme une localisation supplmentaire dans un tableau
septicmique o tre insidieuse avec une temprature normale. Il faut recher-
cher : une limitation douloureuse de la mobilit articulaire, un aspect pseudo-
paralytique du membre atteint (lexamen doit localiser larticulation en
cause), une attitude vicieuse, la douleur la palpation de larticulation asso-
cie un dme pri-articulaire avec augmentation de la temprature locale.
La biologie montre des signes septiques classiques. La ponction articu-
laire est faite au moindre doute sous anesthsie gnrale.
La radiographie recherche ldme des parties molles, une excentration
de la mtaphyse fmorale. Lvolution peut aboutir une luxation, las-
cension de la mtaphyse fmorale suprieure tant un facteur de pronostic
pjoratif. Plus tard apparaissent des signes datteinte osseuse (godes, osto-
lyse, dcollement priost).
La scintigraphie est rarement indique cet ge et peut tre utilise en cas
de suspicion dinfection osto-articulaire.
volution: le traitement est une urgence pour viter des squelles graves.
On peut assister : une disparition de la tte fmorale, une luxation asso-
cie une dysplasie cotylodienne, des dfauts de congruence ou dorien-
tation (coxa magna, coxa vera ou valga), ces diffrents dfauts pouvant
conduire des interventions ultrieures.
Aspect particulier du traitement : lantibiothrapie, de premire intention
chez le nouveau-n, associe vancomycine et aminoside pour un staphylo-
coque; amoxicilline et aminoside pour le streptocoque B.
Limmobilisation par pltre pelvi-pdieux peut tre remplac par une trac-
tion colle ou un langeage en abduction.
Il faut pratiquer larthrotomie lavage dans les formes volues.
2 / Osto-arthrite de hanche de lenfant
Latteinte initiale est une ostomylite mtaphysaire suprieure du fmur
avec une contamination secondaire de larticulation. Le cartilage de crois-
sance forme une barrire efficace mais la mtaphyse tant intra-articu-
laire lpanchement ractionnel sinfectera.
La symptomatologie clinique peut tre franche (algique et septicmique)
mais elle est le plus souvent fruste (syndrome infectieux btard). La dou-
leur localise au pli de laine irradie parfois au genou, limpotence fonc-
tionnelle se limite au dbut une boiterie desquive. La mobilisation pas-
sive de larticulation est douloureuse dans tous les secteurs. Le bilan
biologique est perturb. La recherche du germe est ralise par les pr-
lvements habituels et par la ponction mtaphysaire au trocart, la ponc-
tion de larticulation est positive secondairement (la ponction confirmant
un diagnostic fortement suspect). Le Staphylococcus aureus est le plus
souvent retrouv.
La scintigraphie en urgence montre une hyperfixation et des clichs au
collimateur Pin-Hole mettent en vidence des zones dhypofixation tra-
duisant les dfauts de vascularisation de la tte fmorale. Limagerie par
rsonance magntique permet un diagnostic prcoce et value ltendue
de latteinte osseuse et des troubles circulatoires de la tte fmorale.
Lchographie met en vidence lpanchement. La radiographie est contri-
butive tardivement, les signes osseux apparaissant aprs 2 ou 3 semaines
dvolution (ostoporose localise, densification de la tte fmorale).
volution: le risque volutif est la survenue dune ncrose de lpiphyse
fmorale.
Aspect particulier du traitement : une perforation osseuse mtaphysaire
est faite de principe, elle favorise la baisse de pression mtaphysaire per-
met lvacuation du pus ventuellement prsent. Ce geste vite la consti-
tution dun abcs sous-priost qui pourrait tre responsable de locclu-
sion de lartre circonflexe postrieure (risque de ncrose de la tte).
Lostomylite et larthrite de lenfant associent
syndrome septique et douleurs locales ; lge
moyen de survenue est de 6 ans.
Les localisations les plus frquentes sont le fmur
et le tibia, le genou et la hanche.
Le diagnostic dinfection osto-articulaire aigu
est confirm par les prlvements bactriologiques
dune ponction articulaire ou mtaphysaire.
Le principe du traitement repose sur une
antibiothrapie active sur le germe dlivre au
dbut par voie intraveineuse avec relais per os.
Points Forts retenir
niques locales et gnrales (si le germe nest pas retrouv
une bi-antibiothrapie est poursuivie). Les infections
Haemophilus sont de meilleurs pronostic car le germe est
plus sensible aux antibiotiques.
Les posologies peuvent tre adaptes selon le pouvoir bac-
tricide du srum (PBS > 1/2 tout moment) et le dosage
des antibiotiques (concentration entre 4 et 8 fois la CMI).
Un relais per os est poursuivi pendant 3 6 semaines.
Limmobilisation pltre est obligatoirement associe pour
ses rles anti-inflammatoire, antalgique et de prvention
des attitudes vicieuses.
Lefficacit du traitement permet la disparition des dou-
leurs et des signes inflammatoires locaux, la disparition de
la fivre, la normalisation des examens biologiques (la CRP
se normalise en 8 jours, la VS en 3 semaines).
Labsence damlioration clinique en 72 heures, le main-
tien dune CRP leve ou sa rascension font voquer une
antibiothrapie inadapte, la survenue dun abcs sous-
priost.
2. Place de la chirurgie
Il faut intervenir sur un abcs suspect sur les signes cli-
niques ou les lsions radiologiques. Le geste opratoire
consistera vacuer les tissus ncrotiques et pratiquer un
lavage abondant. Un drainage sera mis en place.
Arthrite
Les principes de lantibiothrapie sont les mmes que pour
lostomylite. Il faut pratiquer ici une vacuation et un
lavage articulaire au bloc opratoire sous anesthsie gn-
rale avec une asepsie chirurgicale. On pratique : soit une
ponction quil faut rpter la 48
e
heure pour sassurer de
lasschement de larticulation; soit une arthrotomie qui
assure un lavage complet et permet de faire une biopsie
synoviale ; soit une arthroscopie au genou qui assure un
lavage abondant et qui autorise la biopsie synoviale.
En cas de retard diagnostique un lavage articulaire est pr-
frable, car il permet de rompre dventuel cloisonnement
et de placer un drain de Redon.
Une immobilisation pltre sera associe, un bilan clinique
tant pratiqu au 10
e
jour. I
1129
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 254
pidmiologie
Linfection bactrienne nonatale (IBN) est frquente ; elle
touche 1 % des nouveau-ns. Sa prise en charge repose sur
une antibiothrapie institue prcocement avant la confir-
mation bactriologique. Cette attitude vise rduire la
morbidit et la mortalit, mais conduit traiter 1 10 %
des nouveau-ns.
Dfinition
Il est habituel de distinguer les infections bactriennes pr-
coces apparues dans les 2 premiers jours de vie qui sont
dorigine materno-ftale, des infections bactriennes tar-
dives qui sont materno-ftales ou acquises.
Physiopathologie
Les infections bactriennes du nouveau-n rsultent dune
anomalie de la colonisation bactrienne nonatale et dune
immaturit de limmunit.
Infections bactriennes
du nouveau-n
Diagnostic, principes du traitement, prvention
Dr Catherine MAINGUENEAU, Pr Jean-Bernard GOUYON
Service de gyncologie-obsttrique, CHU, 10, bd de Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon cedex
Frquentes, le mode de contamination peut tre
pendant la grossesse, la naissance et aprs
laccouchement. Trois germes dominent,
le streptocoque hmolytique du groupe B,
Escherichia coli et Listeria monocytogenes.
La probabilit de linfection nonatale repose
sur des arguments anamnestiques, cliniques
et biologiques. Le traitement curatif repose
sur lantibiothrapie. La prvention doit tre
systmatiquement envisage.
Points Forts comprendre
1. De la colonisation linfection
Physiologiquement, le nouveau-n se colonise (peau,
voies ariennes, tube digestif) pendant les 5 premiers jours
de vie. Cette colonisation peut tre perturbe par la trans-
mission dun germe pathogne de la mre ou de lenvi-
ronnement. Il a t plus rarement observ des transloca-
tions digestives de bactries dont la pullulation digestive a
t favorise par une antibiothrapie (klebsielles et ampi-
cilline, pyocyanique et cfotaxime).
Limmunit du nouveau-n est caractrise par un dfi-
cit en cellules phagocytaires, en lymphocytes T, en com-
plment, en immunoglobulines M (IgM) et A (IgA)
(absence de passage transplacentaire) ou IgG (absence de
passage transplacentaire avant 32 semaines).
2. Modes de contamination du nouveau-n
Le nouveau-n peut sinfecter 3 moments : pendant la
grossesse (infection prnatale), au moment de la naissance
(infection pernatale) et aprs laccouchement (infection
postnatale). Les infections prnatales sont transmises par
voie transplacentaire lors de bactrimies ou de septic-
mies maternelles, soit par voie transmembranaire, mem-
branes intactes ou rompues, le liquide amniotique (amnio-
tite) contaminant le ftus lors de sa dglutition. Les
infections pernatales sont acquises lors du passage dans la
filire gnitale. Les infections postnatales sont de trans-
mission manuporte ou secondaires la contamination de
matriel prothtique.
3. Bactriologie
Les infections materno-ftales, quelles soient prcoces
ou tardives, sont dues principalement 3 germes : Strep-
tocoque hmolytique du groupe B (37 %) (SHB), Esche-
richia coli K1 (20 %), (E. coli) et Listeria monocytogenes
(5 %). Dautres germes sont retrouvs : entrocoques, strep-
tocoque D, klebsielle, Proteus, Hmophilus influenz,
Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, staphylo-
coccus aureus ou epidermidis Le taux dincidence des
germes responsables dinfections materno-ftales (IMF)
varie dun pays et dune rgion lautre, conduisant la
ncessit dadapter lantibiothrapie probabiliste initiale
lcologie bactrienne.
1130
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NF E CT I ONS B ACT R I E NNE S DU NOUV E AU- N
Diagnostic
La probabilit dune infection bactrienne nonatale repose
sur des arguments anamnestiques, cliniques et biologiques.
La confirmation bactriologique du diagnostic dinfection
bactrienne nonatale est secondaire, aprs un dlai de 48
72 h. Il faut souligner que lors dune suspicion dinfec-
tion materno-ftale, lidentification dun germe dans les
hmocultures, le liquide cphalo-rachidien, les urines ou
les prlvements priphriques est inconstante. La pour-
suite ou larrt prcoce de lantibiothrapie dpendent aussi
du tableau clinique et des paramtres inflammatoires.
Arguments anamnestiques
dinfection
1. Arguments dorigine maternelle
Pendant la grossesse ces arguments infectieux sont les
suivants : des infections urinaires rptes ou une pylo-
nphrite du dernier trimestre de la grossesse (E. coli K1),
une infection gnitale diagnostique devant des leucorrhes
(Gardnerella vaginalis), une fivre ou un syndrome grip-
pal dallure bactrimique (Listeria, Streptococcus, gram-
ngatif), une menace daccouchement prmatur, une rup-
ture ou une fissuration prmature de la poche des eaux,
une chlorioamniotite, un portage gnital ou urinaire de
germes potentiellement pathognes. La situation la plus
frquente est le portage asymptomatique de SHB dans les
voies gnitales chez 20 30 % des femmes enceintes. Le
risque de colonisation du nouveau-n est de 50 % et le
risque dinfection nonatale est de 4 % pour les nouveau-
ns coloniss.
laccouchement ces arguments infectieux sont les sui-
vants : une rupture ou une fissuration prolonge des mem-
branes > 12 h, une fivre maternelle (> 38 C) pr-, per-,
post-accouchement, un liquide amniotique teint ou ftide,
la prsence de germes dans le liquide amniotique ou bien
une glycosamnie < 10 mg/L, un placenta prsentant des
abcs crayeux listriens.
2. Arguments dorigine ftale
Une prmaturit inexplique, une souffrance ftale aigu
inexplique (anomalies du rythme cardiaque ftal, liquide
amniotique teint, score dApgar bas), une tachycardie
ftale > 160 batt/min.
Arguments cliniques
De nombreux signes cliniques aspcifiques doivent faire
voquer une infection bactrienne nonatale, mais les nou-
veau-ns infects sont frquemment asymptomatiques ini-
tialement, situation qui ne doit pas faire diffrer lantibio-
thrapie si lanamnse est vocatrice.
Signes respiratoires : cyanose, apnes ou dtresse respi-
ratoire sont un mode de rvlation des infections nona-
tales. La dtresse respiratoire peut tre modre ou svre
(hypoxmie rfractaire) comme dans les infections nona-
tales SHB. De plus, linhalation de liquide amniotique
mconial doit tre considre comme associe une infec-
tion. Chez un prmatur, une maladie des membranes hya-
lines (MMH) peut simuler (ou tre associe) une infec-
tion materno-ftale.
Signes hmodynamiques : teint gris, troubles vasomo-
teurs ou marbrures, allongement du temps de recoloration
capillaire suprieur 3 s, tachycardie (frquence cardiaque
> 180/min), hypotension artrielle systmique (pression
artrielle moyenne < 30 mmHg chez le nouveau-n
terme).
Signes thermiques : hyperthermie suprieure 37,5 C
ou hypothermie.
Signes cutano-muqueux : purpura ptchial, ruption
cutane (macules, vsicules, pustules), nodules pharyngs
listriens, ictre de dbut prcoce (au cours du 1
er
jour de
vie) en dehors de toute incompatibilit sanguine fto-
maternelle, ictre daggravation secondaire surtout bili-
rubine conjugue (infection urinaire E. coli).
Signes neurologiques : anomalies du tonus (hypotonie,
hypertonie), de la succion, hyporactivit, rflexes
archaques anormaux, troubles de conscience (somnolence,
ltargie), convulsions et bombement de la fontanelle ant-
rieure en cas de mningite.
Signes abdominaux et digestifs : refus du biberon, vomis-
sements, mtorisme abdominal, diarrhe, rectorragies,
hpatomgalie, splnomgalie.
Arguments biologiques
Labsence de spcificit des signes cliniques dinfection
bactrienne nonatale et leur inconstance la phase initiale
de linfection expliquent limportance accorde aux argu-
ments biologiques.
La numration formule plaquettes sanguine : leucopnie
< 5 000/mm
3
, neutropnie < 2 500/mm
3
(meilleur signe,
mais rare et fugace), hyperleucocytose > 30 000/mm
3
,
monocytes > 10 % des leucocytes totaux, pourcentage lev
de polynuclaires non segments, thrombopnie <
150 000/mm
3
, anmie hmolytique, fibrinogne > 3,5 g/L
au cours des 2 premiers jours de vie (> 4 g/L au-del). l-
vation de lorosomucode. Llvation de la protine C-
ractive (CRP) est considre comme le marqueur de rf-
rence de linfection bactrienne nonatale. Son
augmentation (> 10 mg/L) demble ou secondaire ( 12-
24 h de vie) est un bon critre dinfection materno-ftale
(spcificit : 80 90 %, sensibilit : 50 80 %). Ses varia-
tions sont plus prcoces que celles du fibrinogne et sa nor-
malisation est un critre defficacit thrapeutique. Plus
rcemment a t soulign lintrt de la procalcitonine san-
guine qui augmente significativement en cas dinfection
bactrienne nonatale et de linterleukine-6. Cette cytokine
slve trs prcocement chez le nouveau-n infect (sen-
sibilit 85 90 %). D'autres cytokines, le tumor necrosis
factor (TNF), le G-CSF, des molcules dadhsion cel-
lulaires varient aussi chez le nouveau-n infect mais sem-
blent moins intressantes que linterleukine-6. Linterleu-
kine-6 augmente plus rapidement que la procalcitonine qui
slve plus prcocement que la protine C-ractive. Autre
argument biologique, lacidose mtabolique inexplique
qui est un signe rare, mais vocateur.
1131
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
Pleursie nonatale G streptocoque
hmolytique du groupe B.
8
panchement pleural D minime lors
dune infection nonatale streptocoque
hmolytique du groupe B.
5
Infiltrat micronodulaire radiologique
dune infection nonatale materno-ftale
streptocoque hmolytique du groupe B.
4
Opacits diffuses macronodulaires
floues lors dune infectin materno-ftale
streptocoque hmolytique du groupe B.
6
Fausse MMH lors dune infection
materno-ftale streptocoque hmoly-
tique du groupe B.
7
Abcs crbral lors dune infection
nonatale citrobacter diversius (avec
mningite). 15 jours de vie.
1
Abcs crbral lors dune infection
nonatale citrobacter diversius (avec
mningite). 3 semaines de vie.
2
Abcs crbral lors dune infection
nonatale citrobacter diversius.
3 semaines de vie.
3
1132
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NF E CT I ONS B ACT R I E NNE S DU NOUV E AU- N
Arguments paracliniques
La radiographie pulmonaire recherche systmatiquement
une localisation pulmonaire de linfection. Tous les aspects
radiologiques peuvent tre rencontrs en cas dinfection
bactriologique nonatale, mais le plus vocateur est une
pneumopathie avec infiltrats micro- ou macronodulaires
uni- ou bilatral. La radiographie peut tre normale ou
prendre lapparence dune maladie des membranes hya-
lines.
Arguments bactriologiques
Les prlvements bactriologiques sont impratifs devant
toute suspicion dinfection bactrienne nonatale et avant
toute antibiothrapie. Ils comprennent : une hmoculture ;
un examen cytobactriologique des urines (dont la rali-
sation ne doit pas retarder lantibiothrapie) ; une ponction
lombaire (tableau I). En priphrie, seul le liquide gastrique
prlev la naissance et tmoignant de la bactriologie du
liquide amniotique a un intrt rel.
Linterprtation des rsultats devra prendre en compte la
bactriologie du placenta et les rsultats bactriologiques
de la mre (hmocultures, prlvement dendocol, examen
cytobactriologique des urines).
3. Forme mninge (fig. 1, 2 et 3)
Elle sobserve surtout en cas dinfections materno-ftales
de rvlation tardive. Le tableau clinique est domin par
des troubles du tonus et de conscience, des convulsions, un
bombement de la fontanelle antrieure, une fivre, des
apnes et des vomissements. Lantibiothrapie dbute sans
dlai nvite pas une grande frquence de squelles neu-
rologiques et sensorielles. Des abcs crbraux sont pos-
sibles (citrobacter diversius).
4. Forme urinaire
Elle sobserve lors dinfection nonatale rvlation secon-
daire et rvle souvent une malformation des voies uri-
naires. La symptopathologie est domine par la fivre et
les troubles digestifs. Un ictre bilirubine conjugue est
parfois le mode de dcouverte. Dans tous les cas linfec-
tion urinaire nonatale doit tre traite comme une septi-
cmie.
Formes selon le germe
1. Infection bactrienne nonatale
Streptocoque hmolytique du groupe B
(fig. 4, 5, 6, 7 et 8)
Le Streptocoque hmolytique du groupe B (SHB) est
le principal germe de linfection materno-ftale. sa trans-
mission est prnatale transmembranaire ou pernatale lors
du passage dans la filire gnitale. La contamination post-
natale est possible. Le germe SHB est de plus en plus
dpist pendant la grossesse et colonise les voies gnitales
de 10 30 % des femmes enceintes. Les nouveau-ns sont
alors frquemment coloniss (environ 50 %), mais seule-
ment 1 2 % dentre eux font une infection prcoce et 1
2 une infection svre.
Lintensit du portage maternel de SHB, le srotype du
SHB, la prsence ou non danticorps spcifiques du sro-
type chez la mre, influent sur le risque dinfection du nou-
veau-n.
La forme prcoce est asymptomatique, paucisymptoma-
tique, respiratoire ( hypoxmie rfractaire), septicmique
( fulminante), mais rarement mninge.
La forme tardive est mninge ou osto-articulaire. Il
nexiste pas de critres prdictifs connus permettant le
dpistage des infections bactriennes nonatales tardives.
SHB est sensible lamoxicilline, au cfotaxime et est
rsistant aux aminosides. En revanche, il est sensible las-
sociation -lactamines + aminosides.
2. Listriose nonatale
Sa frquence est en diminution. On distingue :
une forme prcoce lie une transmission par voie hma-
togne ou par amniotite aigu et qui associe un syndrome
infectieux grippal maternel dorigine alimentaire (fromage,
viande), un liquide amniotique teint, une prmaturit inex-
plique, un tableau clinique franc et grave avec septicmie
et mningite associes ventuellement une dtresse res-
piratoire. La mortalit est leve ;
Cytochimie du liquide cphalo-rachidien
du nouveau-n indemne de mningite
TABLEAU I
Liquide Nouveau-n
Prmatur
cphalo-rachidien terme
Protinorachie < 1,3 g/L 1,75 g/L
Glycorachie > 0,5 g/L > 0,5 g/L
Leucocytes < 30/mm
3
(50 % < 30/mm(< 50 %
polynuclaires) polynuclaires)
Formes cliniques
1. Forme pulmonaire
Elle sobserve lors dinfections materno-ftales prcoces
ou lors dune infection secondaire chez un enfant en ven-
tilation mcanique. Linfection se rvle par un tableau de
dtresse respiratoire de svrit variable.
2. Forme septicmique
Elle sobserve lors dinfections materno-ftales prcoces
ou dinfections secondaires sur prothses principalement.
Le tableau clinique est domin par une altration de ltat
gnral, des anomalies thermiques, des troubles hmody-
namiques (tachycardie, hypotension artrielle) ncessitant
alors une expansion volmique et ladministration damines
vasopressines en association au traitement antibiotique.
1133
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
une forme tardive qui associe une grossesse sans pro-
blme ; un accouchement eutocique terme ; un tableau
clinique de septicmie ou de mningite secondaire. Liste-
ria monocytogenes est sensible lamoxicilline.
3. Infection bactrienne nonatale
Escherichia coli
Sa clinique nest pas spcifique. Escherichia coli porteur
de lantigne K1 se retrouve dans 80 % des mningites
E. coli. Il est sensible aux cphalosporines de 3
e
gnra-
tion, aux urido-pnicillines et aux aminosides.
4. Infection bactrienne nonatale
Chlamydia trachomatis
Le tableau clinique est celui dune conjonctivite tranante
et (ou) dune pneumonie rticulo-nodulaire, apparaissant
aprs une incubation de 1 40 j. Le diagnostic est confirm
la culture de Chlamydia dans les cellules conjonctivales ou
pharynges. Le traitement repose sur les macrolides.
5. Infection bactrienne nonatale
Ureaplasma urealyticum
Se manifeste le plus souvent par une pneumopathie tardive
dont le traitement repose sur les macrolides.
Pronostic
Les facteurs de mauvais pronostics sont lexistence dune
chorio-amniotite maternelle, la prmaturit, une mningite,
une forme clinique fulminante, un retard lantibiothra-
pie, la non-rponse au traitement.
Traitement
Traitement curatif
1. Rgles dantibiothrapies du nouveau-n
Lantibiothrapie doit tre administre par voie intravei-
neuse, avoir un spectre largi initialement puis une adap-
tation spcifique secondaire, tre bactricide vis--vis des
germes responsables, avec une vitesse de bactricide maxi-
male, utiliser des associations dantibiotiques synergiques,
diffuser dans les mninges, tre de toxicit rduite et de
dure suffisante adapte la nature de linfection.
2. Nature, spectre et posologie
des antibiotiques utiliss
dans les infections bactriennes nonatales
Le traitement des infections bactriennes nonatales fait
principalement appel aux -lactamines associes le plus
souvent une aminoside. Les tableaux II et III rsument
respectivement les principaux -lactamines et aminosides
utiliss pour le traitement des infections bactriennes no-
natales, ainsi que leurs posologies.
Parmi les -lactamines, lamoxicilline est active sur le
SHB, la Listeria et sur seulement 50 % des E. coli. Le
cfotaxime est actif sur le SHB et sur E. coli, mais pas
sur Listeria. Lassociation amoxicilline-acide clavulanique
est active sur le SHB, la Listeria et 75 % des E. coli. Elle
ne doit pas tre utilise en cas de mningite car lacide cla-
vulanique ne franchit pas la barrire mninge. En cas de
mningite, les -lactamines sont administres la dose de
200 mg/kg/j en 4 fois.
Les aminosides sont efficaces spontanment sur de nom-
breux bacilles gram-ngatifs dont E. coli. Grce leur syner-
gie daction avec les -lactamines, les aminosides sont actifs
sur le SHB et la Listeria. Le tableau III rapporte certains
amonosides utiliss en priode nonatale et leurs posologies
habituelles. Dautres modalits dadministration sont
Principales -lactamines utilises pour le traitement
des infections bactriennes nonatales et posologies (mg/kg)
TABLEAU II
Antibiotique < 34 semaines > 34 semaines
dose < 7 j dose > 7 j dose < 7 j dose > 7 j
Pnicillines amoxicilline 50 x 2/j 50 x 2 ou 3/j 50 x 2 ou 3/j 50 x 2 ou 4/j
Clamoxyl ou Hiconcil
amoxicilline + acide clavulanique 50 x 2/j 50 x 2 ou 3/j 50 x 2 ou 3/j 50 x 2 ou 4/j
Augmentin
Cphalosporines cfotaxime 50 x 2 ou 4/j 50 x 2 ou 4/j 50 x 3 ou 4/ 50 x 4/j
3
e
gnration Claforan
ceftazidime 50 x 2/j 50 x 2/j 50 x 3/j 50 x 4/j
Fortum
Urido- pipracilline 75 x 2/j 75 x 2/j 75 x 2/j 75 x 3/j
pnicilline Piprilline
1134
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NF E CT I ONS B ACT R I E NNE S DU NOUV E AU- N
Posologies de ntilmicine et damikacine,
aminosides utiliss lors du traitement dinfection bactrienne nonatale
TABLEAU III
Ntilmicine Ntromicine < 34 semaines (S) > 34 semaines
< 4 jours de vie 3,5 mg/kg toutes les 24 h 4 mg/kg toutes les 24 h
> 4 jours de vie 4,5 mg/kg toutes les 24 h 5 mg/kg toutes les 24 h
Amikacine Amikline < 28 semaines 28 31 semaines 31 34 semaines 34 37 semaines 37 41 semaines
dose mg/kg 20 20 18,5 17 15,5
intervalle 42 h 36 h 30 h 24 h 24 h
Antibiothrapies proposes en fonction du germe
et du type dinfection
TABLEAU IV
Infection Traitement initial Traitement adapt
Infection materno-ftale prcoce ou tardive amoxicilline + cfotaxime SHB/Listeria : amoxicilline + aminoside
(SHB/E. coli/Listeria) + aminoside E. coli : cfotaxine + aminoside
Infection bactrienne nonatale sur prothse vancomycine + aminoside/ vancomycine + aminoside/
vasculaire (staphylocoque DNAse)- cfotaxime + fosfamycine cfotaxime + fosfamycine ou adapt
Infection bactrienne nonatale sur prothses cfotaxime + aminoside/ cfotaxime + aminoside/
digestives ou urinaires (entrobactrie) ceftazidime + aminoside ceftazidine + aminoside ou adapt
Entrolite ulcro-ncrosante cfotaxime ou ceftazidime adapte
(entrobactrie) + aminoside + mtronidazole
ltude: dose unique journalire, doses de charges.
La vancomycine (Vancocin) sutilise la dose de 30
mg/kg/j en 2 injections. Elle est utilise lors des infections
pulmonaires ou septicmiques staphylococciques sur pro-
thses.
Les doses dantibiotiques nphrotoxiques (aminosides, van-
comycine) doivent tre adaptes la fonction rnale et modi-
fies selon leurs taux sanguins (pics et taux rsiduels). Pic
< 30 g/mL pour lamikacine et < 18 g/mL pour la ntil-
micine et taux rsiduel entre 2 et 5 g/mL la ntilmicine.
3. Stratgie antibiotique
et adaptation secondaire du traitement
au germe responsable de lIBN
Lantibiothrapie initiale varie suivant quil sagit dune
infection materno-ftale prcoce, tardive ou dune infec-
tion bactrienne nonatale secondaire. Lantibiothrapie
est dbute sur les critres anamnestiques, cliniques ou bio-
logiques voqus antrieurement, alors que le germe nest
pas encore isol. Lantibiothrapie initiale sera probabiliste
(tableau IV).
Ladaptation secondaire de lantibiothrapie sera fonction
des rsultats bactriologiques et de lantibiogramme, quil
sagisse dune infection materno-ftale ou dune infection
bactrienne nonatale secondaire : soit arrt des antibio-
tiques en cas de non-confirmation dinfection, soit pour-
suite et adaptation en fonction du germe, en cas dinfec-
tion confirme ou probable.
4. Dure du traitement antibiotique
Elle dpend de la nature de linfection: 10 j pour une infec-
tion simple ; 10 15 j pour une septicmie, une entroco-
lite, une pylonphrite ; 21 j pour une mningite et 3 mois
pour une ostomylite. La dure dutilisation des amino-
sides est aussi fonction du type dinfection, mais tend se
raccourcir.
5. Surveillance et efficacit du traitement
Lefficacit du traitement se juge par lamlioration clinique
en cas dinfection patente, la normalisation des paramtres
biologiques (CRP), la strilisation bactrienne 48h dan-
tibiothrapie, pour les septicmies, mningites, infections
urinaires, la surveillance des taux sriques des aminosides
(pics et taux rsiduels) en prvention de leur toxicit rnale
et auditive, leur index thrapeutique tant troit.
Traitement symptomatique
1135
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
Le traitement symptomatique sassocie lantibiothrapie
et prend en charge les dtresses respiratoires, les troubles
hmodynamiques, les anomalies de la coagulation Il ny
a pas dintrt des immunoglobulines ni des transfusions
de leucocytes.
Surveillance du nouveau-n infect
Elle comprend la mise en incubateur, la surveillance car-
diorespiratoire hmodynamique (frquence cardiaque, res-
piratoire, pression artrielle, saturation artrielle en oxy-
gne, pression transcutane en oxygne, pression
transcutane en gaz carbonique), la surveillance thermique,
glycmique, hydrolectrolytique, acido-basique et de la
diurse.
Prvention
1. Prvention des infections bactriennes
nonatales prcoces impliques
Traitement des pisodes infectieux maternels pendant la
grossesse : amoxicilline en cas de syndrome fbrile voca-
teur de listriose, antibiothrapie adapte des infections
cervicovaginales et des voies urinaires.
Dpistage des portages gnitaux de SHB pendant la
grossesse. Mais il ny a pas dintrt traiter le portage
gnital asymptomatique SHB pendant la grossesse avant
laccouchement pour prvenir les infections materno-
ftales SHB.
Dpistage et traitement systmatique du SHB urinaire
pendant la grossesse.
Antibiothrapie per-partum intraveineuse des femmes
fbriles > 38 C ou porteuses de SHB: cette attitude dimi-
nue le nombre des formes prcoces graves dinfection
materno-ftale (septicmies, mningites) mais interfre
sur les rsultats bactriologiques du nouveau-n. Impor-
tance de la protine C-ractive. Traitement prcoce et arrt
secondaire en cas dinfection materno-ftale non prouve.
2. Prvention des infections bactriennes
nonatales secondaires
Elle repose sur le respect strict dhygine et dasepsie :
lavage des mains avec des antiseptiques efficaces, isole-
ment des enfants infects, utilisation de matriel usage
unique, limitation des prothses de soin. I
Frquentes, potentiellement redoutables,
les infections bactriennes nonatales doivent tre
prvenues par des mesures en rgles simples.
Le diagnostic repose sur des arguments
anamnatiques dinfections dorigine materno-
ftale. De nombreux signes cliniques peuvent
amener au diagnostic mais les nouveaux-ns
infects sont frquemment asymptomatiques.
Labsence de spcificit des signes cliniques
et leur inconstance soulignent limportance
accorde aux signes biologiques.
Points Forts retenir
Invagination ilo-ilale pure. Invagination ilo-colique.
1
765
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 267
Physiopathologie
1. Dfinition
Linvagination intestinale aigu (IIA) se dfinit comme la
pntration dun segment intestinal damont dans la
lumire du segment intestinal daval (fig. 1). Elle dbute le
plus souvent au niveau de lilon terminal, qui sengage
dans la lumire du clon ascendant, ralisant une invagi-
nation ilo-colique. Les invaginations ilo-ilales ou colo-
coliques pures sont beaucoup plus rares. Le boudin din-
vagination (masse constitue par les deux anses intestinales
invagines) est pris en charge par le pristaltisme, qui tend
le faire progresser vers laval.
2. Consquences
Les consquences de linvagination intestinale aigu sont
doubles : elle entrane une occlusion par obstruction de la
lumire intestinale, et une strangulation du msentre du
segment invagin, qui fait toute la gravit de la maladie.
La compression veineuse et lymphatique qui dcoule de
cette strangulation est responsable dun dme qui aggrave
locclusion, et dune hyperscrtion muqueuse. La com-
pression artrielle msentrique entrane une ischmie puis
Invagination intestinale aigu
du nourrisson
Physiopathologie, diagnostic, traitement durgence
Dr Marc-David LECLAIR, Dr Valrie PLATTNER, Pr Yves HELOURY
Service de chirurgie infantile, CHU, hpital Mre et Enfant, 44093 Nantes cedex 01
Pntration dun segment de tube digestif dans le
segment daval.
Invagination ilo-colique.
Strangulation du msentre, et occlusion par
obstruction.
Les invaginations intestinales aigus du
nourrisson sont presque toujours idiopathiques.
Diagnostic clinique : importance de
linterrogatoire.
Hirarchie des examens complmentaires.
Intrt diagnostique de lchographie.
Rle thrapeutique du lavement.
Points Forts comprendre
une ncrose de la paroi de lanse invagine, avec diffusion
de sang dans la lumire du tube digestif.
3. tiologies
Les causes de linvagination varient en fonction de lge.
Invagination intestinale aigu idiopathique : la trs
grande majorit des invaginations intestinales aigus du
nourrisson est idiopathique (90 %). Elle serait lie une
hyperplasie des plaques de Peyer (ilts lymphodes de
lilon terminal), au cours dune infection, ce qui tend
expliquer lincidence saisonnire et la tendance pidmique
des invaginations intestinales aigus.
Invagination intestinale aigu organique: beaucoup plus
rarement, linvagination intestinale aigu est secondaire
une cause anatomique ou pathologique, et lon parle alors
dinvagination intestinale aigu organique. Il peut sagir
dinvagination sur diverticule de Meckel, sur duplication
kystique du tube digestif, ou sur polype endoluminal,
angiome ou fibrome. linverse du nourrisson, les inva-
ginations du grand enfant sont souvent organiques (envi-
ron un tiers). Outre les causes cites ci-dessus, il faut redou-
ter un lymphome digestif. Linvagination intestinale aigu
peut galement survenir au cours dune mucoviscidose, ou
dun purpura rhumatode.
part, citons les invaginations postopratoires, qui peu-
vent survenir dans les deux premires semaines aprs une
chirurgie abdominale ou rtropritonale. Dans 90 % des
cas, elles sont ilo-ilales.
766
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I NV AGI NAT I ON I NT E S T I NAL E AI GU DU NOUR R I S S ON
chographie dinvagination intestinale aigu : aspect en cocarde.
3
Invagination intestinale aigu : aspect en
pince de homard au lavement opaque.
4
ASP dinvagination ilo-colique.
Notez le peu dair dans le ccum, la grisaille de lhypochondre
droit (sige de la tte du boudin dinvagination), et lair para-
doxal dans le clon daval.
1
ASP docclusion aigu du grle. Notez la distension des
anses grles, et labsence dair dans le clon.
2
767
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
Diagnostic
pidmiologie
Linvagination survient chez lenfant de 3 mois 3 ans dans
90 % des cas, et 60 % avant 1 an. Elle touche 80 % de
garons. Son incidence annuelle est value environ 5
admissions en chirurgie pdiatrique, incidence qui semble
sous influence de facteurs pidmiques et saisonniers.
Diagnostic clinique
1. Prsentation clinique habituelle
Linterrogatoire cherche mettre en vidence la triade
classique de linvagination associant douleurs abdominales,
vomissements et rectorragies.
Les douleurs abdominales sont des douleurs paroxys-
tiques, dbut souvent trs brutal. Elles saccompagnent
classiquement daccs de pleur inhabituelle. Elles se mani-
festent par un refus du biberon, associ des cris ou des
pleurs. Les crises douloureuses sont spontanment rsolu-
tives, et en dehors des crises, le nourrisson est strictement
normal.
Les vomissements, alimentaires au dbut, sont frquents.
Initialement, ils sont le reflet vgtatif de la souffrance
msentrique. Ensuite, ils deviennent bilieux et traduisent
locclusion du grle.
Les rectorragies peuvent tre franches et spontanes. Par-
fois, il sagira de simples traces muco-sanglantes dans les
selles ou sur la couche.
La palpation abdominale recherche le boudin dinva-
gination, masse constitue par les deux anses intestinales
invagines. Il peut siger sur tout le cadre colique, avec une
prdominance dans la rgion sous-hpatique et sur le clon
transverse. Le boudin dinvagination est rarement palp ;
il doit tre recherch de prfrence en dehors des crises
douloureuses, lorsque lenfant est asymptomatique.
Le toucher rectal doit tre systmatique, la recherche
de sang sur le doigtier en cas de rectorragies non extrio-
rises.
La fivre est prsente dans 30 % des cas, en rapport avec
linfection virale souvent incrimine.
Lexamen clinique recherche enfin des signes de gra-
vit, contre-indiquant le lavement : altration svre de
ltat gnral, mtorisme abdominal avec dfense, col-
lapsus ou tat de choc, dsquilibres hydro-lectrolytiques
svres, ou rectorragies massives. Ces formes graves sont
actuellement trs rares (moins de 5 % des invaginations
intestinales aigus).
2. Formes cliniques
Invaginations intestinales aigus du nouveau-n, trs
rares, qui sont presque toujours organiques.
Pige diagnostique des formes pseudo-convulsives et
pseudo-neurologiques : il faut savoir penser linvagina-
tion devant un enfant adress pour absences ou convulsions
(en particulier sans fivre).
Formes pouvant simuler une gastro-entrite.
Invaginations intestinales aigus bien tolres du grand
enfant, voluant souvent depuis plusieurs jours.
Invaginations intestinales aigus ilo-ilales, ralisant un
tableau clinique docclusion prcoce du grle.
Invaginations intestinales aigus colo-coliques, raris-
simes, en rapport avec une insuffisance daccolements
coliques, pouvant se rvler par un prolapsus du boudin
dinvagination par lanus. noter quun boudin prolab
par lanus peut se voir galement dans les invaginations
intestinales aigus ilo-coliques classiques.
Le diagnostic dinvagination intestinale aigu doit tre sus-
pect, et donc limin, chez tout enfant de 3 mois 3ans
prsentant des douleurs abdominales et (ou) des vomisse-
ments.
Examens complmentaires
1. Abdomen sans prparation (ASP)
Il doit tre systmatique. Ralis de face, en dcubitus dor-
sal et en orthostatisme, il recherche (document O1 et 02) :
une opacit ovalaire, image directe du boudin dinvagi-
nation, parfois cercle par de lair, et sigeant le plus sou-
vent dans la rgion sus-hpatique ou sur le clon trans-
verse ;
une fosse iliaque droite vide, avec disparition du granit
ccal ;
la prsence dair paradoxal dans le clon daval.
Des niveaux hydro-ariques peuvent tre prsents, tmoins
dune occlusion du grle parfois svre : ils prdisent un
risque plus lev dchec du lavement. Il recherche gale-
ment des complications, telles quun pneumopritoine, des
signes radiologiques dpanchement intrapritonal, ou des
anses intestinales prperforatives.
Labdomen sans prparation peut tre normal, ce qui nli-
mine pas le diagnostic dinvagination.
2. chographie
Indications : cest actuellement lexamen cl. Pour une
majorit dquipes, elle doit tre systmatique. Pour
dautres, elle nest raliser quen cas de doute diagnos-
tique, faisant hsiter raliser demble un lavement. Elle
est en tous cas indispensable lorsque ltat clinique de len-
Physiopathologie
Occlusion directe par obstruction de la lumire intestinale.
Compression veineuse :
dme qui aggrave locclusion;
hyperscrtion muqueuse.
Compression artrielle : ischmie, puis ncrose du segment inva-
gin.
Signes radiologiques vocateurs
labdomen sans prparation
Opacit ovalaire cercle dair, dans lhypochondre droit.
Fosse iliaque droite vide : disparitin du granit ccal, absence dair.
Prsence dair paradoxal dans le clon daval.
Niveaux hydro-ariques, tmoins dune occlusion du grle.
768
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
I NV AGI NAT I ON I NT E S T I NAL E AI GU DU NOUR R I S S ON
tiologies des invaginations
intestinales aigus organiques
quel que soit lge
Diverticule de Meckel.
Duplication kystique du tube digestif.
Polype, angiome, fibrome endoluminaux.
Lymphome.
Purpura rhumatode.
Mucoviscidose.
Invagination intestinale
aigu certaine
ou trs probable
Doute
diagnostique
LAVEMENT
CHIRURGIE
Signes de gravit clinique
contre-indication formelle
au lavement
Surveillance clinique
quelques heures
chec Succs
Surveillance clinique
24 - 48 heures
Abdomen sans prparation
+ chographie
Suspicion clinique dinvagination
fant laisse suspecter une ncrose digestive ou une perfora-
tion. Elle doit tre ralise par un chographiste habitu
cette pathologie. Insistons en particulier sur lefficacit du
couple abdomen sans prparation-chographie : lcho per-
met datteindre une sensibilit excellente (98,5 %) et une
spcificit parfaite (100 %) si elle est confronte aux ren-
seignements fournis par labdomen sans prparation et pra-
tique par un oprateur entran.
Rsultats : lchographie cherche mettre en vidence
limage directe du boudin dinvagination (document 03),
ralisant un aspect en cocarde (ou en il-de-buf ). Il
sagit dune image arrondie ou ovalaire, compose dune
zone centrale chogne entoure dun halo hypo-chogne
correspondant un dme du cylindre digestif invaginant.
Lchographie recherche par ailleurs des signes de souf-
france de la paroi digestive.
3. Lavement
Le lavement opaque tait avant lavnement de lchogra-
phie lexamen cl de linvagination intestinale aigu o il
dtenait la fois un rle diagnostique et thrapeutique.
Actuellement, il ne devrait plus tre utilis qu but exclu-
sivement thrapeutique.
Contre-indication: la contre-indication est formelle en
cas de suspicion clinique, radiographique ou chographique
de ncrose digestive, ce qui est rare. En cas de perforation
digestive, une fuite de baryte dans la cavit pritonale
serait catastrophique.
Technique : le lavement doit toujours tre ralis en pr-
sence du chirurgien, sur un enfant rchauff, perfus, por-
teur dune sonde daspiration digestive, et sous prmdi-
cation (benzodiazpine per os ou intrarectale). Quand il est
ralis avec un produit radio-opaque, il est toujours ralis
avec de la baryte, car un produit iod hydrosoluble est
moins efficace, et est souvent hyperosmolaire, ce qui accen-
tue les troubles hydro-lectrolytiques du nourrisson par un
appel deau massif dans la lumire digestive. Certaines
quipes, de plus en plus nombreuses, ralisent un lavement
avec de leau ou une solution isotonique au plasma (solu-
tion de Hartmann), voire avec de lair ou de loxygne pur
insuffl : le lavement est alors exclusivement thrapeutique
et lefficacit de la rduction est suivie sous contrle cho-
graphique.
Le lavement baryt (LB) est effectu laide dune simple
canule intrarectale, non occlusive. Lopacification est alors
ralise sous pression hydrostatique, cest--dire sous une
pression directement proportionnelle la hauteur du bocal
contenant la baryte.
Rsultats : la progression du lavement est suivie sous sco-
pie. On observe lopacification progressive du cadre
colique, jusqu limage typique darrt du produit de
contraste en cocarde ou en pince de homard (document
04), l o le produit de contraste bute sur la tte du boudin
dinvagination. Le maintien de la pression hydrostatique
permet alors de repousser le boudin dinvagination vers
lamont, jusque dans le ccum puis dans le grle, jusqu
la dsinvagination complte. Ce passage de la valvule ilo-
ccale est le moment le plus dlicat de la rduction. En cas
dchec, il est possible de rpter le lavement, aprs va-
cuation complte du contenu colique.
Traitement durgence
1. Le lavement
Lavement baryt : les critres radiologiques affirmant la
rduction de linvagination par le lavement sont stricts :
retour du ccum en place dans la fosse iliaque droite ;
parois ccales rgulires aprs rduction, absence de
lacune, ou dencoche paritale ;
opacification massive de lilon distal ;
absence formelle de rinvagination sur les clichs post
vacuation.
Autres lavements : raliss le plus souvent leau, mais
aussi on la vu au gaz, leur progression est suivie sous
contrle chographique. Ils reposent sur les mmes prin-
cipes que le lavement baryt, cest--dire le refoulement
de la tte du boudin dinvagination sous une pression hydro-
statique constante et contrle. Ils prsentent sur le lave-
ment baryt lavantage dtre non irradiants.
Avec un lavement bien conduit, la rduction est obtenue
dans prs de 90 % des cas. Lchec du lavement impose
lintervention chirurgicale en urgence ; cest en gnral le
signe dune invagination intestinale aigu dtiologie orga-
nique.
769
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
Helardot PG. Invaginations intestinales aigus. Chirurgie diges-
tive de lenfant. Paris : Doin, diteurs, 1990.
POUR EN SAVOIR PLUS
2. Intervention chirurgicale
Il existe deux indications formelles : lchec du lavement,
ou lexistence dune contre-indication. Dautres indications
sont plus relatives, telles que les formes ilo-ilales, sup-
poses inaccessibles au lavement. Certaines quipes, enfin,
proposent une laparotomie exploratrice systmatiquement
(aprs rduction par le lavement) en cas de rcidives mul-
tiples, ou dinvagination intestinale aigu du nouveau-n,
du fait de la haute probabilit dune cause organique.
Technique : intervention sous anesthsie gnrale, en
urgence, par une voie dabord lective. On utilise une inci-
sion horizontale du flanc, dtermine par la position du
boudin dinvagination au lavement. On procde une
dsinvagination manuelle trs douce, au traitement de la
cause si elle existe, et au traitement dune ventuelle com-
plication (par exemple rsection digestive a minima dun
segment ncros). On termine le geste par une appendi-
cectomie systmatique.
3. Aprs la rduction
Quelle que soit la mthode de rduction employe, une
courte hospitalisation est ncessaire. Une surveillance cli-
nique pendant 24 48 heures, en milieu chirurgical, per-
met de sassurer ainsi de la ralimentation du nourrisson,
et de la reprise du transit.
La rcidive est toujours possible : elle est cependant plus
frquente aprs rduction par le lavement (10 15 %)
quaprs chirurgie (5 %). Lors de la sortie, il est donc
indispensable de prvenir les parents de ce risque de rci-
dive. I
Urgence mdico-chirurgicale.
Garon, de 3 mois 3 ans.
Triade clinique : douleur paroxystique avec accs
de pleur vomissements rectorragies.
Un abdomen sans prparation normal nlimine
pas le diagnostic.
Rle du couple abdomen sans prparation-
chographie.
Le succs du lavement est obtenu dans prs de
90% des cas.
Le succs du lavement nest affirm que sur des
critres de rduction stricts.
Une forme grave contre-indique formellement le
lavement.
Lchec du lavement signe presque toujours
ltiologie organique.
Risque de rcidive, quelle que soit la mthode de
rduction.
Points Forts retenir
Pdiatrie
B273
183 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
giques lchelle dun organe dpend de la capacit des
cellules de cet organe compenser lanomalie de la pro-
tine CFTR, notamment par lexistence dautres mca-
nismes de transport du chlore. ce jour, plusieurs cen-
taines de mutations ont t dcrites chez les sujets
atteints de mucoviscidose. Cependant, seule une douzai-
ne sont observes avec une frquence suprieure 1%.
La plus frquente est la F508 qui correspond la dl-
tion de la phnylalanine en position 508 sur la protine.
Sa frquence est denviron 75 % en Europe occidentale
avec un gradient nord-sud (90 % dans les pays scandi-
naves, 40 % dans le pourtour de la Mditerrane) (voir :
pour approfondir 2).
Diagnostic
Le diagnostic positif de la maladie, bien qutay par
lanamnse (arbre gnalogique, retard dlimination du
mconium) et par ltude de la smiologie clinique et
radiologique, doit tre confirm en raison de son poly-
morphisme par des arguments biologiques et maintenant
gntiques.
1. Diagnostic postnatal
La confirmation repose sur le dosage des lectrolytes dans
la sueur (test de la sueur) o un taux de chlore suprieur
60 mmol/L chez lenfant et 70 chez ladulte est quasi-
ment pathognomonique de la mucoviscidose, alors quun
chiffre infrieur 50 llimine pratiquement. En raison des
consquences trs lourdes dun diagnostic erron, il faut
souligner les difficults reprsentes par des taux interm-
diaires ou discordants, la rptition du test de la sueur
simpose (au moins 2), ralis par un laboratoire spciali-
s, associ une technique rigoureuse et valide (chan-
tillon dau moins 100 mg recueillis par iontophorse la
pilocarpine = mthode de Gibson et Cooke). Ces condi-
tions tant runies, ce test est sensible ds lge de 1 mois,
il nexiste aucune relation entre le degr de lanomalie
sudorale et la gravit de la maladie ; ce test ne permet pas
de dpister les htrozygotes.
Lanalyse gntique par la recherche des 2 mutations
doit tre ralise devant toute suspicion de mucoviscidose.
La mesure de la diffrence de potentiel transpithlial
la surface de lpithlium respiratoire objective des
valeurs plus leves chez les sujets atteints de mucovis-
cidose, traduisant la perte de la conductance de lpith-
lium pour les ions chlore. Sa ralisation est parfois pr-
Les progrs du traitement de la mucoviscidose durant
les 2 dernires dcennies ont permis une amlioration
des conditions de vie des patients dont la majorit
atteindront aujourdhui lge adulte. Le passage dune
structure de soins pour enfant une structure pour adul-
te constitue une tape importante pour le patient.
Gntique
Le gne impliqu a pu tre localis sur le bras long du
chromosome 7 (7q31) en 1985, et clon en 1989 par une
dmarche de gntique inverse. Ce gne de 250 kilo-
bases est transcrit en un ARN messager compos de 27
exons qui codent une chane de 1480 acides amins consti-
tuant une protine dnomme CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane conductance Regulator) (voir : pour
approfondir 1). Lapparition de manifestations patholo-
Mucoviscidose
Gntique, diagnostic, volution, principes du traitement
DR Jacques BROUARD, DR Georges TRAVERT, PR Jean-Franois DUHAMEL
Service de pdiatrie A et laboratoire de biophysique mdicale, CHU de Caen, 14033 Caen cedex.
La mucoviscidose, ou fibrose kystique
du pancras (cystic fibrosis) est la plus frquente
des maladies autosomiques graves
des populations dorigine europenne (incidence
en France environ 1/3 000 naissances).
La maladie, qui touche diffrents organes,
est lie un dysfonctionnement des transferts
transpithliaux de chlorure.
La prise en charge mdicale doit tre prcoce,
spcialise, constante. La prvention des carences
nutritionnelles reste le facteur dterminant de
lvolutivit de la maladie.
Latteinte de lpithlium bronchique est
responsable de la majeure partie de la morbidit
et de la mortalit lies la maladie.
La surinfection bronchopulmonaire reprsente
le problme majeur, elle est pratiquement
constante, caractrise par des exacerbations
aigus intercurrentes, domine initialement
par le Staphylococcus aureus puis le Pseudomonas
aeruginosa. Ce dernier constitue un tournant
volutif de la maladie.
Points Forts comprendre
conise en cas de doute diagnostique (test de la sueur non
contributif, une seule mutation gntique identifie).
2. Diagnostic postnatal par le dpistage nona-
tal
Le dosage de la trypsine immunoractive en priode
nonatale, prleve selon une technique identique
celle utilise pour le diagnostic nonatal de la phnylc-
tonurie et de lhypothyrodie (sang du talon obtenu par
micropuncture, recueilli sur papier filtre) est la base de
la majorit des programmes de dpistage nonatal syst-
matiques (hypertrypsinmie persistante). Plus quun
gain en sensibilit, dj excellente (> 98 %), la mise au
point des techniques damplification gnique (PCR)
pour la recherche directe des mutations les plus fr-
quentes (variables selon les rgions), ralise en cas
dune hypertrypsinmie nonatale, a permis de large-
ment diminuer les reconvocations inutiles (faux-positifs
= 0,07 %).
Ce dpistage nonatal ne reconnat la maladie quen
cas dhomozygotie F508, ou de double htrozygotie,
sinon la ralisation dun test de la sueur est obligatoire.
3. Diagnostic antnatal
Les couples ayant dj un enfant atteint peuvent
bnficier des possibilits de diagnostic antnatal par
ltude des produits issus de la biopsie du trophoblaste
en biologie molculaire (10
e
semaine). Le diagnostic
gnotypique indirect sappuie sur des rsultats dune
analyse de liaison gntique effectue laide de mar-
queurs ADN du gne CFTR (dsquilibre de liaison). Le
diagnostic gnotypique direct est aisment ralis
lorsque lon connat la nature des mutations transmises
par les 2 parents.
Le dpistage dune htrozygotie ventuelle chez des
futurs parents est possible si une mucoviscidose a t
diagnostique chez des collatraux.
volution
Les manifestations cliniques sont polymorphes et volu-
tives, il faut souligner lintrication des pathologies pul-
monaires et digestives ainsi que leurs consquences
nutritionnelles. En labsence de dpistage nonatal, le
diagnostic seffectue 2 fois sur 3 durant les 6 12 pre-
miers mois de vie avec une grande variabilit des symp-
tmes dun enfant lautre.
1. Manifestations respiratoires
Les manifestations bronchopulmonaires conditionnent
le pronostic vital et la qualit de la survie.
Smiologie clinique
Classiquement, le poumon est indemne la naissance
mais les manifestations respiratoires dbutent prcoce-
ment, ds les premiers trimestres de la vie. Ces signes ne
sont pas spcifiques, la toux est sche, quinteuse, voire
coqueluchode, particulire par son caractre diurne et
nocturne, rebelle, insomniante lors des pousses volu-
tives. La bronchorrhe, contemporaine de linstallation
de la toux, est parfois demble suppure ; cest un l-
ment primordial de surveillance, lintensit augmente
avec le temps associant parfois des hmoptysies. Les
signes auscultatoires sont variables, une diminution du
murmure vsiculaire traduit la composante emphysma-
teuse prcoce et constante, les rles sous-crpitants loca-
liss ou diffus lors des exacerbations sont dus lhyper-
scrtion au niveau des petites bronches. La viscosit
excessive du mucus bronchique entrane la formation de
bouchons dans les bronchioles et les bronches. La rp-
tition frquente et prcoce des bronchites aigus ou de
bronchopneumopathies dyspnisantes constitue un
signe dappel majeur. La dformation thoracique avec
distension, cyphose dorsale, lhippocratisme digital
voire la cyanose des extrmits apparaissent de faon plus
tardive paralllement linsuffisance respiratoire. Les
hmoptysies de faible abondance sont habituelles, mais
en fonction des rcidives et parfois de leur svrit, elles
posent de relles difficults thrapeutiques (dcision ou
pas dembolisation en urgence). ce stade, le pneumo-
thorax est galement une complication frquente.
Les manifestations rhino-sinusiennes sont courantes
(sinusites), une atteinte trs vocatrice de la mucovisci-
dose est reprsente par la polypose nasale, elle est
volontiers rcidivante.
Smiologie infectieuse : lvolution se fait par pous-
ses infectieuses o la fivre est rarement au premier
plan ; elles sont contemporaines dune aggravation de la
symptomatologie fonctionnelle (toux, encombrement,
expectoration purulente), dun amaigrissement, dune
asthnie.
Malgr les avances scientifiques concernant les anoma-
lies molculaires de laffection, la comprhension du
portage bronchique du S. aureus ou de lH. influenzae,
prcdant en rgle limplantation du P. aeruginosa, reste
incomplte. Ces 3 germes sont en effet incrimins dans
plus de 80% des pousses infectieuses survenant au
cours de la mucoviscidose. Lexamen cytobactriolo-
gique des crachats recueillis au dcours dune sance de
kinsithrapie respiratoire est primordial. Le P. aerugi-
nosa est trs spcifique de la mucoviscidose, il possde
des caractres particuliers (apparition au cours de lvo-
lution de la capacit de scrter une enveloppe muqueu-
se : slime) ; son apparition initialement intermittente
devient chronique mme avec une sensibilit in vitro
vis--vis des antibiotiques utiliss. Ce stade marque un
tournant volutif car il est associ une nette progres-
sion des lsions bronchopulmonaires. un stade plus
tardif se dvelopperont des rsistances multiples et
dautres bactries peuvent simplanter :
Stenotrophomonas maltophilia, Acromabacter xylosoxi-
dans, Burkholderia cepacia. Ces germes hautement
rsistants aux antibiotiques ont t responsables dpi-
dmie nosocomiale et sont associs un fcheux pro-
nostic. Cependant leur expression en est trs variable.
Les virus tropisme respiratoire interviennent dans les
exacerbations tandis que les infections fungiques, parti-
culirement Aspergillus fumigatus, posent de difficiles
problmes diagnostiques et thrapeutiques (diffrencier
MUCOV I S CI DOS E
184 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Les radiographies peuvent tre cotes selon diffrents
scores afin de disposer dun profil volutif (par exemple le
score de Brasfield : tableau I).
La tomodensitomtrie thoraco-pulmonaire prcise les
lsions anatomiques (bronchectasies, bulles emphysma-
teuses, adnopathies) particulirement lorsque la radio-
graphie standard est peu contributive.
Les explorations fonctionnelles respiratoires sont anor-
males trs prcocement. Elles retrouvent une distension et
un trouble ventilatoire obstructif progressif, prdominant
initialement aux bronches distales et dont on testera la
rponse aux bronchodilatateurs (rversibilit ventuelle).
Lvolution sera marque par lassociation un syndrome
restrictif. Ltude des gaz du sang au repos, leffort et
durant le sommeil est un bon tmoin ponctuel des possibili-
ts fonctionnelles du poumon. Lhypoxie est valuable par
la mesure non sanglante de la saturation en oxygne laide
dun oxymtre transcutan de pouls (mesures ponctuelles
ou en continu). Le retentissement cardiaque de linsuffisan-
ce respiratoire est rgulirement valu par la ralisation
dun lectrocardiogramme et dune chographie cardiaque.
le simple portage dune aspergillose bronchopulmonaire
allergique). De mme, la responsabilit des mycobact-
ries atypiques dans laggravation de la situation respira-
toire reste difficile apprcier.
Les investigations biologiques usuelles sont souvent
perturbes lors des exacerbations : polynuclose lh-
mogramme, lvation des protines de linflammation,
hypergammaglobulinmie.
Smiologie radiologique : la radiographie thoracique
est le plus souvent normale la naissance puis les ano-
malies apparaissent. Elles nont aucune spcificit en
dehors de leur extension constante et de leur association.
Initialement, il existe une hyperclart diffuse avec abais-
sement des coupoles diaphragmatiques (distension) et
une visibilit anormale dun ou plusieurs territoires
bronchiques (bronchite non spcifique). Avec la rpti-
tion des pisodes infectieux, les images deviennent de
plus en plus complexes, certaines sont transitoires grce
un traitement adapt (atlectasie segmentaire, alvoli-
te, pneumothorax), dautres sont dfinitives (bron-
chectasies, pseudo-kystes, bulles emphysmateuses).
Pdiatrie
185 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Pigeage de lair Hyperaration pulmonaire 0 Absent
(Surdistension) Saillie sternale 1.2.3.4 Svrit croissante
Dpression diaphragmatique
Cyphose
Opacits linaires paississement des parois, 0. Absent
(Bronchiques) bronchiques : images en rail, 1.2.3.4. Svrit croissante
opacits circulaires en anneau
Opacits modulaires et lsions kystiques Multiples opacits nodulaires 0. Absent
(Impactions mucodes et bronchectasies) de 0,5 cm ou plus 1.2.3.4. pour latteinte de
1,2,3,4 quadrants pulmonaires
Lsions tendues Atlectasies lobaire ou segmentaire 0. Absent
(Surinfection) Foyer alvolaire segmentaire ou lobaire 3. Opacit segmentaire
ou lobaire
Foyer pneumonique 5 Atlectasies multiples
Svrit globale Impression de svrit 0. Normal
(Impression gnrale) Fibrose 1.2.3.4 Svrit croissante
Silhouette cardiomdiastinale 5. Cardiomgalie
ou pneumothorax
Score invers = 25-score
Score radiologique de Brasfield D
(Pediatrics 1974 ; 63 : 24-9)
TABLEAU I
Anomalie SCORE
2. Manifestations dorigine digestive
Elles sont domines par linsuffisance pancratique
externe, les troubles associs aux anomalies des selles et
enfin les complications hpatiques ou biliaires.
Lilus mconial nonatal ralise une occlusion fonc-
tionnelle ; il est la manifestation initiale de la maladie
dans 15 20 % des cas. Cliniquement, ds les 48 pre-
mires heures, il existe des vomissements bilieux, un
mtorisme abdominal et une absence dmission du
mconium. La radiographie de labdomen sans prpara-
tion est vocatrice, avec des images en bulle de
savon dans la fosse iliaque droite, lilon en amont est
dilat. La ralisation dun lavement opaque avec un pro-
duit hydrosoluble hyperosmolaire (du type
Gastrografine) objective un microclon et permet par-
fois la leve de lobstacle mconial sigeant habituelle-
ment au niveau de lilon terminal mais une fois sur
2 une intervention chirurgicale rapide simpose en rai-
son dune complication associe (pritonite mconiale,
volvulus, atrsie du grle). Dans 20 30% des cas,
lilus mconial se complique de troubles de la motrici-
t intestinale. On peut rapprocher de ce tableau les ano-
malies frquentes du transit in utro, dceles lors de
lchographie entre la 18
e
et la 20
e
semaine de gestation
(pouvant, en voquant la mucoviscidose, amener la ra-
lisation dune enqute en biologie molculaire), et chez
lenfant plus grand le syndrome dobstruction intestina-
le distale o existe une accumulation stercorale ilale.
Ces pisodes de subocclusions intestinales sont favori-
ss par une insuffisance dhydratation ou des erreurs
dittiques, le traitement en est habituellement mdical
(lavement par du N-actylcystine). Le prolapsus rectal
chez le nourrisson doit faire voquer la mucoviscidose,
son caractre rcidivant peut amener la ralisation din-
jections sclrosantes.
Linsuffisance pancratique exocrine sexprime au
cours de lvolution chez plus de 90 % des patients. Le
tableau associe une diarrhe chronique avec selles volu-
mineuses, pteuses et nausabondes, un apptit conserv
initialement contrastant avec lhypotrophie. Lintensit
de ce tableau est trs variable, des pousses de pancra-
tites peuvent survenir.
Lhpatomgalie est rarement un mode de dcouverte
malgr sa frquence, elle est initialement secondaire
une statose, la fibrose focale est parfois prsente. Une
cirrhose diffuse, avec hypertension portale, ou une
lithiase vsiculaire doivent tre recherches systmati-
quement.
Le reflux gastro-sophagien est frquent, il aggrave
la symptomatologie digestive et respiratoire. Il faut en
rechercher les signes vocateurs (douleurs pigas-
triques, pyrosis), effectuer les investigations diagnos-
tiques et traiter avant la survenue de complications vo-
lutives.
Dautres complications intestinales sont mentionner :
invagination intestinale aigu, mucocle appendiculaire
diffrencier dune authentique appendicite, quelques
observations de cancer digestif justifient la surveillance
troite des patients les plus gs (> 25 ans).
Il existe une statorrhe par dficit qualitatif et quan-
titatif de lipase pancratique dans 90 % des cas. Ltude
de la scrtion du pancras exocrine est difficile rali-
ser (tubage duodnal aprs double stimulation par pan-
crozymine et scrtine), lintrt du dosage de llasta-
se fcale est en cours dvaluation.
Les consquences biologiques de la maldigestion, de
la malabsorption et de latteinte hpatique sont mul-
tiples :
hypoprotidmie, diminution du RBP (retinol binding
protein), de la pralbumine, de la carnitine et de la taurine ;
carences vitaminiques, selles liposolubles (hmostase,
ADE) mais galement B12, folates et C ;
carences en oligolments essentiellement le fer, le
zinc, le slnium et le molybdne ;
carence en acides gras essentiels ;
troubles phosphocalciques, magnsiques, dficit sod et
potassique par des pertes excessives ;
lvation des enzymes hpatiques (cholestase, cytolyse).
3. Autres manifestations ou complications
La perte chloruro-sodique peut tre considrablement
augmente en priode chaude risquant de conduire une
dshydratation aigu hyponatrmique.
Latteinte cardiaque en dehors du cur pulmonaire
chronique, avec dcompensation dapparition tardive de
mauvais pronostic, peut tre spcifique de la mucovisci-
dose. Cest le cas de myocardiopathies avec asystolie le
plus souvent aigu ou un trouble du rythme type de bi-
ou trigminisme.
Certaines atteintes osto-articulaires existent : los-
toarthropathie hypertrophiante des formes svres ; les
arthrites secondaires des complexes immuns circulants
ou certaines classes dantibiotique (fluoroquinolone).
Une insuffisance pancratique endocrine se dvelop-
pe chez 10 % des adolescents et adultes. Ce diabte se
distingue du diabte juvnile habituel, il est directement
li la destruction du pancras. Pour le dpistage de cette
complication volutive, le dosage de lhmoglobine gly-
cosyle et les glycmies post-prandiales semblent avoir
une sensibilit suffisante. Ce diabte est le plus souvent
insulinodpendant.
Un retard pubertaire est frquent, en gnral li la
malnutrition. La priode pripubertaire est un cap volu-
tif difficile surtout chez la fille. Chez le garon, il existe
dans la majorit des cas, une strilit en raison dune
azoospermie obstructive.
4. lments de surveillance de lvolution
Il existe une grande variabilit dans lvolution de la
maladie tant interindividuelle quindividuelle. Les l-
ments de surveillance sont fonds sur la clinique (inten-
sit de la toux, aspect de la bronchorrhe, courbe statu-
ro-pondrale, courbe thermique), la biologie
[numration formule sanguine (NFS), immunoglobu-
lines, protine C-ractive (CRP)], la bactriologie
[examen cytobactriologique des crachats (ECBC) it-
ratifs], la radiologie et la mesure rgulire domicile du
dbit expiratoire de pointe dont la chute est un tmoin
MUCOV I S CI DOS E 0
186 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
prcoce dexacerbation. Une 2 fois par an une exploration
fonctionnelle respiratoire (EFR) est effectue en dehors des
pousses de surinfection [volution du volume expiratoire
maximal/seconde(VEMS)]. La surveillance annuelle hpa-
tique comportera la biologie et lchographie .
Lapprciation du profil volutif est facilite par lutilisa-
tion de scores soit globaux tel celui de Shwachman
(tableau II), soit spcifiques tel un score radiologique de
Brasfield (tableau I) ou un score bactriologique. Il est
cependant difficile dtablir un pronostic individuel pour-
tant ncessaire lorsque lon envisage un programme de
transplantation. Le gnotype nest pas un marqueur fiable
dvolution.
Pdiatrie
187 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Un score de Shwachman infrieur 50, une rduction
des tests spiromtriques de plus de la moiti thorique,
une hypoxmie infrieure 55 mmHg, une infection
chronique pyocyanique multirsistant sont de trs
fcheux pronostics lchance dune anne.
Principes de traitement
Celui-ci doit tre personnalis, il doit tre le plus prco-
ce possible et, au mieux, ralis par une quipe multidis-
ciplinaire intgrant le versant extra-hospitalier qui est
actuellement en grand dveloppement (kinsithrapeu-
te, infirmires de soins domicile, prestataire de servi-
Nombre de points Activit gnrale Examen physique Nutrition, Radiographie
25 Activit normale Ne tousse pas Poids et taille Champs pulmonaires
Joue Frquence cardiaque 25
e
percentile normaux
Scolarit rgulire et respiratoire normale Selles normales
20 Manque dendurance Toux rare Poids et taille
Fatigue en fin de journe Frquence cardiaque 15
e
percentile Accentuation discrte
Scolarit satisfaisante et respiratoire normale < 25
e
percentile de la trame broncho-
au repos Selles peu modifies vasculaire
Auscultation normale Tonus et trophicit Emphysme dbutant
Emphysme minime musculaire bons
Pas dhippocratisme
15 Se repose au cours Toux occasionnelle Poids et taille
de la journe parfois au lever le matin 3
e
percentile Emphysme modr
Se fatigue facilement Discrte tachypne Selles habituellement Atlectasie en bande
aprs exercice Emphysme modr anormales Exagration nette de
Assiduit scolaire Rles bronchiques Discrte distension la trame broncho-
abdominale vasculaire
Amyotrophie
10 Etude au domicile Toux frquente Poids et taille
Dyspne aprs une courte et productive < 3
e
percentile Emphysme
marche Emphysme marqu Selles ftides Atlectasie tendues
Repos trs frquent Rles pulmonaires Amyotrophie Bronchectasies
nombreux Distension dbutantes
Hippocratisme de degr abdominale nette
2 ou 3
5 Orthopnique Quintes de toux svres Malnutrition grave
Confin au lit ou au Tachypne et tachycardie Abdomen large Images anormales
fauteuil Rles bronchiques et distendu diffuses
trs nombreux Prolapsus rectal Phnomnes obstructifs
Possibilit de dfaillance Selles volumineuses et infectieux
cardiaque droite frquentes, graisseuses Atlectasies lobaires
Hippocratisme de degr et ftides Bronchectasies
3 ou 4
Score de svrit : excellent 86 100 ; bon 71 85 ; moyen 56 70 ; mdiocre 41 55 ; grave 40
Score global de Shwachman et Kulczycki
(Am J Dis Child 1958 ; 96 : 6-15)
TABLEAU II
ce, insertion socio-professionnelle). Actuellement, ce
traitement reste encore symptomatique et contraignant,
il est dbut ds le diagnostic et sera poursuivi pendant
toute la vie du patient. La qualit de lenvironnement
familial est essentielle, particulirement pour favoriser
lobservance du traitement parfois difficile obtenir
chez ladolescent. Cette adhsion fluctuante dans le
temps imposera lquipe mdicale de sadapter
constamment.
1. Prise en charge respiratoire
Sa priorit reste de retarder linstallation de lsions
parenchymateuses invalidantes ; elle comporte des
mesures prventives et curatives.
Prvention : une fonction respiratoire optimale est
maintenue grce un traitement prcoce et permanent de
lobstruction bronchique avant tout par une kinsithrapie
efficace effectue par un kinsithrapeute spcialis, dbute
prcocement, enseigne la famille, et dont la frquence doit
tre dfinie en fonction de lintensit de la symptomatologie.
Outre le dsencombrement, les rsultats recherchs sont une
amlioration de lautonomie, une correction des anomalies
posturales. Elle peut tre associe la ventilation dirige et
une aide instrumentale. Le rentranement leffort constitue
un complment indispensable, il doit tre individualis en
fonction du seuil ventilatoire, il faut favoriser la pratique rgu-
lire dun sport.
Les mesures prventives comportent la vigilance dun
calendrier vaccinal respect (vaccin antigrippal en particu-
lier), le respect de mesures dhygine (plantes intrieures,
eau stagnante, contamination inter-humaine) et lvic-
tion du tabagisme familial.
Traitement des infections bactriennes respiratoires
aigus : son but est de casser le cycle : infection, anorexie,
malnutrition, altration des capacits de dfense, diminu-
tion de la trophicit musculaire. Il ne faut jamais laisser
voluer une infection notamment de la sphre ORL.
Une difficult rside dans la dfinition de linfection, le
seul examen reproductible reste lexamen cytobactrio-
logique de lexpectoration avec ses limites lies lge,
la validit et la fiabilit de lexamen en raison de la
contamination possible par les voies ariennes sup-
rieures. Une fois les bactries isoles, il faut dfinir le
seuil de virulence retenu, imposant lantibiothrapie
(suivant le germe 10
6
ou 10
5
UFC/mL, voire moins lors
de prlvement sous endoscopie bronchique).
Les tudes pharmacocintiques montrent quil existe
dans la mucoviscidose une diminution de la demi-vie
des antibiotiques, une augmentation du volume de dis-
tribution et une lvation de la clairance rnale. Cela
impose laugmentation de la posologie ainsi que le
contrle sanguin lors de lutilisation des aminosides.
Cette antibiothrapie doit tre bactricide, il sagit en
rgle dune bithrapie limitant la slection de germes
rsistants ; elle doit tre adapte au germe et lantibio-
gramme, administre soit par voie orale dans la plupart
des infections S. aureus ou H. influenzae, soit par
voie parentrale particulirement en prsence du P.
aeruginosa. Ce dernier ncessite le recours une asso-
ciation synergique dune btalactamine et dun aminosi-
de (tableau III). Les fluoroquinolones, mme si leur
autorisation de mise sur le march est rserve aux
patients de plus de 15 ans, sont une alternative, malgr
lmergence rapide de rsistances. La dure minimale
de traitement est de 2 semaines, malgr cela lradica-
tion est difficilement obtenue. Une premire antibioth-
rapie intraveineuse mrite dtre ralise lors dune hos-
pitalisation conventionnelle afin de surveiller la
tolrance et lefficacit. Cependant, pour prserver la
qualit de vie des patients et diminuer lacquisition
ventuelle dune infection nosocomiale, lorganisation
domicile du traitement doit tre encourage.
Traitement des infections chroniques P. aeruginosa.
Cette situation correspond un stade dj volu de la
maladie. Il nexiste pas de consensus mais 2 attitudes
peuvent tre adoptes : soit des cures dantibiotique ra-
lises de faon systmatique (4 6 fois par an), soit une
antibiothrapie ralise lors des pousses aigus en
fonction de la situation clinique, bactriologique et
radiologique. Ces cures, mme en labsence dradica-
tion des germes, amliorent ltat clinique, radiologique
et fonctionnel respiratoire.
Les difficults dabord veineux peuvent justifier lin-
dication de la pose dune chambre sous-cutane implan-
table (Port Cath en sous-clavier).
MUCOV I S CI DOS E
188 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Ticarcilline S R R
Antibiogramme
Ceftazidime S S R
1
re
intention Carboxy ou Ceftazidime Imipnme
Urdopnicilline
Si gravit ou absence defficacit Ceftazidime Imipnme...
Choix squentiel dune btalactamine antipyocyanique
TABLEAU III
Chez le nourrisson, de nombreuses quipes prfrent
initialement les substituts base dhydrolysat de proti-
ne du lait et dont lapport en triglycrides chanes
longues est limit, mais compens par ladjonction de
triglycrides chanes moyennes peu dpendants des
scrtions biliopancratiques pour labsorption intesti-
nale. Le statut lectrolytique sera rgulirement valu
car un apport complmentaire sod, surtout en t, et
potassique est ncessaire.
Linsuffisance pancratique exocrine tant au pre-
mier plan, lassistance nutritionnelle repose principale-
ment sur lutilisation dextraits pancratiques gastropro-
tgs. Ces derniers permettent , grce une adaptation
au degr de linsuffisance pancratique, davoir une
prise en charge dittique moins contraignante notam-
ment au dbut de la diversification alimentaire, grce
lamlioration du coefficient dabsorption intestinale.
Des stnoses coliques ont t dcrites lors de lutilisa-
tion de fortes doses quotidiennes, il ne faut pas dpasser
chez lenfant 10 000 units de lipase/kg/j.
Un apport complmentaire vitaminique (A, E, D, K,
B12, biotine, C) et en oligolments peut tre justifi
en fonction des rsultats des contrles biologiques.
Une supplmentation en taurine a t propose pour
diminuer la lithognicit de la bile et favoriser labsorp-
tion des triglycrides chane longue. De mme, lac-
tion prventive dun traitement par lacide ursodsoxy-
cholique (Dlursan) face la survenue de la cirrhose et
dune insuffisance hpatique.
une phase volue de la maladie, une assistance
nutritionnelle par alimentation entrale continue noctur-
ne peut tre ncessaire, par sonde nasogastrique, si elle
est pisodique, ou par gastrostomie.
3. Les nouvelles approches thrapeutiques
Une action pharmacologique dirige vers les diff-
rents canaux ioniques transmembranaires reste une voie
de recherche [uridine triphosphate (UTP), amiloride].
Linflammation contribue la dgradation des
patients atteints de mucoviscidose. Outre la corticoth-
rapie dont la place, et surtout le dbut, restent dfinir
dautres perspectives sont en cours dexploration : cor-
rection de lquilibre protase-antiprotase (alpha 1-
antitrypsine), anti-inflammatoires non strodiens
(Ibuprofne).
La thrapie gnique est la plus rcente des approches
thrapeutiques ; les systmes vecteurs du gne CFTR
(adnovirus dfectifs, liposomes) ont montr leur effica-
cit dans des modles animaux. Chez lhomme, la tol-
rance clinique et biologique de ces vecteurs administrs
par arosol est admise, cependant, leur efficacit cli-
nique reste en cours dvaluation.
Conclusion
Les possibilits de prise en charge efficace des enfants
atteints de mucoviscidose se sont transformes au cours
des 20 dernires annes, celles-ci sont amplifies par la
Autres moyens thrapeutiques : linfection chronique
S. aureus est trs prcocement installe, certaines
quipes prconisent une chimioprophylaxie antistaphy-
lococcique (flucloxacilline). Cette attitude nest pas
consensuelle notamment en France.
Lutilisation dantibiotique administr par voie daro-
sol (colistine, aminosides) permet lobtention de
concentrations leves dans les scrtions bronchiques.
Les nbulisateurs devront tre performants (granulom-
trie, rendement) et nettoys soigneusement (prolifra-
tion fungique, pyocyanique). Cette arosolthrapie sera
effectue aprs kinsithrapie et peut se situer lors ou au
dcours dune antibiothrapie intraveineuse.
Les bronchodilatateurs sont utiliss en fonction des
rsultats des explorations fonctionnelles respiratoires,
les corticodes inhals semblent prouver leur intrt
dans cette pathologie car linflammation a un rle
majeur dans la dgradation pulmonaire. Les donnes
actuelles seraient en faveur dun traitement trs prcoce.
Les proprits rhologiques anormales des scrtions
bronchiques (viscosit, filance, hydratation) sont
modifies par lutilisation de mucomodificateurs par
voie gnrale (N-actylcystine, ambroxol) ou par nbu-
lisation (rhDNase : Pulmozyme). Lefficacit de la
rhDNase est confirme par la plupart des quipes,
cependant toutes notent de grandes variations indivi-
duelles et prconisent la ralisation dexplorations fonc-
tionnelles respiratoires aprs 6 mois de traitement afin
de juger de lopportunit de sa poursuite en raison de
son cot.
Loxygnothrapie nocturne de longue dure domicile
est indique en cas dhypoxie marque, une ventilation
par masque nasal se discute lors de lassociation une
hypercapnie. Leffet favorable sur lhypertension pul-
monaire prviendrait la survenue du cur pulmonaire
chronique.
La transplantation pulmonaire est propose au stade
ultime de la maladie, en dehors de la pnurie des gref-
fons. Elle pose le dlicat problme des indications
mme si certaines difficults techniques sont contrles
(taille du greffon, rejet, infection). La complication
volutive majeure est la survenue dune bronchiolite
oblitrante. La probabilit globale de survie, trs
variable selon les centres de transplantation, ne dpasse
pas 50 % 1 an et 35 % 3 ans. Chez les enfants de
moins de 10 ans, les rsultats sont encore infrieurs.
Cette thrapeutique exige une excellente adhsion de
lenfant et des parents lors du suivi ainsi que le contrle
rigoureux de limmunosuppression.
2. Prise en charge nutritionnelle et gastro-ent-
rologique.
Son objectif est clair : le maintien de ltat nutritionnel
pour assurer un bon dveloppement staturo-pondral de
lenfant. Les apports alimentaires doivent se situer 130
voire 150 % des besoins thoriques en raison de laug-
mentation des pertes fcales, de limportance du travail
respiratoire, de lintensit de lhypercatabolisme secon-
daire aux infections.
Pdiatrie
189 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
mise en uvre dun dpistage nonatal et de la prise de
conscience ncessaire dune collaboration pour le suivi
des enfants entre la famille, le mdecin traitant, les inter-
venants au domicile, et les centres de traitement spcia-
liss. I
1/ Les modlisations de CFTR
Elles suggrent quil sagit dune glycoprotine membranaire compo-
se de diffrentes rgions : 2 domaines transmembranaires, 2 sites de
fixation des nuclotides (NBF), un domaine R riche en sites potentiels
de phosphorylation par les protines kinases A et C. Trs rapide-
ment, aprs lidentification du gne de la protine CFTR , on a pu
montrer que la protine CFTR est un canal chlore de faible conduc-
tance mais son fonctionnement nest pas compltement lucid. La
possibilit que la protine CFTR exerce plusieurs fonctions molcu-
laires apparat trs plausible. La protine CFTR est exprime princi-
palement dans les cellules pithliales. Le plus haut niveau dexpres-
sion est retrouv dans les glandes exocrines (glandes salivaires,
pancras, glandes sudoripares), les canaux pididymaires et lintes-
tin. Concernant lappareil respiratoire, lexpression de la protine
CFTR est plus importante dans les cellules pithliales des glandes
tracho-bronchiques sous muqueuses. Dans les cellules pithliales
o elle est exprime, la protine CFTR est principalement retrouve
au niveau de la membrane apicale.
2/ Lhtrognit clinique de la mucoviscidose
Elle a conduit rechercher des relations entre le gnotype et le ph-
notype des malades. Certaines mutations rares sont associes des
formes modres mais pour la majorit des mutations, les rsultats
sont plus contrasts. Lexistence dune insuffisance pancratique est
corrle certaines mutations, par exemple pour les enfants homo-
zygotes F508, mais une mutation donne est un mauvais indicateur
prdictif de latteinte respiratoire. Un cas particulier est celui de lag-
nsie des canaux dfrents qui dans certains cas, est associe des
mutations du gne de la protine CFTR (R117H). Ces malades nont
par ailleurs aucune maladie pancratique ou pulmonaire et les lec-
trolytes de la sueur sont dans les limites de la normale. Plus quune
forme particulire de mucoviscidose, il sagit du cadre plus large de
maladies apparentes aux anomalies de la protine CFTR (CFTR rela-
ted disease).

-
MUCOV I S CI DOS E
190 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
POUR APPROFONDIR
La prcocit de la prise en charge nutritionnelle
a largement contribu lamlioration du
pronostic, linflammation bronchique prcde
linfection et une prise de conscience rcente de
son importance se confirme (dgradation
respiratoire et gense de lhyperractivit
bronchique). Le traitement de la maladie
pulmonaire de la mucoviscidose ncessite une
large approche thrapeutique.
Il nexiste pas de corrlation stricte gnotype-
phnotype lorsque lon sintresse un patient
dfini.
Le dveloppement des alternatives
lhospitalisation classique stend.
Malgr une progression rapide de la mdiane de
survie (avant 1940 infrieure 1 an ; 1960 = 10
ans ; 1980 = 18 ans, prvision 2000 = suprieure
40 ans), la mucoviscidose reste une maladie grave
aboutissant linsuffisance respiratoire chronique
dont la greffe pulmonaire reste une solution
ultime peu satisfaisante, mme si les rsultats
samliorent.
Quelles que soient les thrapeutiques envisages,
il nexiste pas de rgression des lsions
destructrices constitues au niveau du poumon.
Points Forts retenir
Pdiatrie
B 191
2177 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
scrtion dans le srum dIgA, IgM et IgG spcifiques.
Les premiers anticorps (IgA, IgM, anticorps anti-protine
HN) apparaissent 5 7 j aprs le dbut de la phase
dtat, disparaissent en quelques semaines et ne sont pas
protecteurs. Les IgM spcifiques peuvent persister 2
3 mois. Les IgG sont scrtes ds le 15
e
j de linfection,
persistent plusieurs annes, et sont protectrices. En cas
datteinte mninge, il se produit une scrtion intrathcale
dIgM et IgG spcifiques, ainsi que dinterfron .
Enfin, il existe une activation de lymphocytes T cyto-
toxiques, responsables dune mmoire immunologique
vis--vis du virus.
Pathognie
La contamination seffectue par les gouttelettes de
salive provenant dun sujet infect. Aprs avoir contami-
n le rhinopharynx et les ganglions de voisinage,
le virus passe dans le sang. Cette virmie est silencieuse
et dure 5 6 j. La symptomatologie des oreillons est
lie aux manifestations cliniques secondaires la
diffusion du virus dans lorganisme, qui surviennent
aprs une incubation silencieuse de 3 semaines (18
21 j). Le malade est contagieux (par excrtion du virus
dans la salive) 3 6 j avant lapparition des premiers
symptmes et jusqu 9 j aprs. Lisolement des
malades est inefficace (ceux-ci tant contagieux avant
lapparition de la parotidite). Les organes les plus
frquemment atteints sont les parotides, les mninges
et les testicules.
La parotidite se caractrise par un dme interstitiel
diffus avec infiltrat de macrophages et lymphocytes et
scrtion dun exsudat srofibrineux.
La mningite ourlienne est secondaire la contamination
des plexus chorodes. partir de cette localisation, le
virus colonise les cellules pendymaires tapissant les
ventricules. Une atteinte encphalique est possible.
Lenvahissement des testicules par le virus se traduit par
un dme interstitiel diffus avec infiltrat de lympho-
cytes, qui peut dtruire lpithlium germinal.
pidmiologie clinique
La transmission est directe, interhumaine. Il sagit dune
maladie strictement humaine, lhomme tant le seul
rservoir du virus des oreillons. Les pidmies surviennent
surtout dans les collectivits (coles, casernes).
Lisolement des malades est inefficace. Linfection se
rencontre toute lanne, avec une prdominance la fin
pidmiologie
Virus
Le virus des oreillons est un membre de la famille des
paramyxovirid. Cest un virus acide ribonuclique
(ARN) monocatnaire, envelopp, de symtrie hlico-
dale, dont le diamtre moyen est 200 nm. Le gnome
viral est contenu dans une nuclocapside, elle-mme
entoure de lenveloppe virale. Celle-ci est constitue de
trois feuillets lipidiques dans lesquels sont enchsss
essentiellement 5 glycoprotines de structure. Elles ont
une activit neuraminidase (protines HN) ou une
activit favorisant la fusion cellulaire (protines F).
Il nexiste quun seul srotype de virus ourlien. Ce
paramyxovirus est difficile isoler. Il est trs thermo-
sensible. Lantigne S reprsente la protine NP
(nucleocapsid-associated protein) et lantigne V la pro-
tine HN. Ces 2 protines sont des constituants de len-
veloppe virale.
Rponse immune
Le virus des oreillons confre une immunit solide et
durable, humorale et cellulaire. Linfection induit la
Oreillons
pidmiologie, diagnostic, volution, prvention
DR Philippe VIGNERON
Service de pdiatrie, centre hospitalier Bretagne-Sud, 56322 Lorient Cedex.
Il sagit dune infection virale aigu
de lenfant, contagieuse, habituellement
bnigne, qui se prsente souvent
sous la forme dune parotidite bilatrale.
Dans 30% des cas, la maladie est totalement
asymptomatique. Dans 20% des cas, elle survient
chez ladulte, o elle donne une forme plus
prolonge et plus souvent complique.
Les localisations extraparotidiennes
des oreillons font toute la gravit de la maladie,
notamment la mningite, lencphalite
et lorchite qui peuvent laisser des squelles.
Le traitement est prventif. La frquence
des oreillons a beaucoup diminu avec les
recommandations concernant la vaccination
chez les nourrissons et les jeunes enfants.
Le vaccin associ rougeole-oreillons-rubole
(ROR-Vax) a permis damliorer la couverture
vaccinale contre ce virus.
Points Forts comprendre
de lhiver et au printemps. Grce la gnralisation du
vaccin associ ROR-Vax en France, lincidence des
oreillons est stable depuis 1987 avec 200 cas/100 000
habitants. Lge moyen de survenue est de 9 ans et demi.
Il ny a pas de diffrence quel que soit le sexe. La majorit
des cas (58 %) apparat lcole du fait de lge de
survenue. Paralllement une meilleure couverture
vaccinale, la frquence des complications immdiates
(mningites, orchites) et des squelles (surdit, strilit)
a diminu pour passer 1 % depuis 1991. Parmi ces
complications, on estime 3 pour 1 000 la frquence des
mningites ourliennes. En France, la persistance de la
circulation du virus impose le maintien et laugmentation
de la couverture vaccinale afin dviter la survenue
dpidmies au sein de groupes de population insuffi-
samment protgs.
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le diagnostic des oreillons est un diagnostic clinique.
Aucun examen complmentaire nest habituellement
ncessaire, sauf en cas de localisation extraparotidienne
isole.
1. Forme clinique classique : la parotidite
Aprs une incubation silencieuse de 18 21 j, la phase
dinvasion se traduit par une hyperthermie modre, un
malaise gnral avec cphales, parfois vomissements et
une otalgie unilatrale, se majorant la dglutition. ce
stade, lorifice du canal de Stnon peut tre rouge et la
pression de la parotide douloureuse.
Latteinte des glandes salivaires, et notamment de
la parotide, est trs frquente dans les oreillons.
Initialement unilatrale, la parotidite devient bilatrale
dans 70 % des cas. la phase dtat, lenfant prsente
une dformation piriforme du visage, tmoignant dune
tumfaction parotidienne lastique, tendue, comblant le
sillon rtro-auriculaire, soulevant le lobe de loreille, et
dont la peau en regard est normale, pas inflammatoire.
Langle de la mandibule peut ne pas tre palpable. Il sy
associe une fivre modre.
Une sous-maxillite, plus rarement une atteinte de la
glande sublinguale, est possible.
2. Autres formes cliniques
Au cours de la phase de virmie, le virus des oreillons
peut dissminer dans tout lorganisme. Les organes le
plus souvent atteints sont les mninges (mningite) et
les testicules (orchite). Le virus peut aussi se localiser
lencphale, le pancras, les articulations, le rein, le
cur
Toutes ces atteintes peuvent tre considres comme des
complications des oreillons et sont donc dcrites au
chapitre volution.
Diagnostic diffrentiel de la parotidite
ourlienne
1. Autres parotidites virales
Le diagnostic des oreillons est habituellement ais grce
au seul examen clinique. Cependant, dautres virus
(para-influenza, entrovirus) peuvent aussi se localiser
dans la parotide, et induire des parotidites virales.
Les autres causes de tumfaction parotidienne sont les
suivantes.
2. Adnopathie intraparotidienne
Elle coexiste avec un foyer infectieux ORL, une infection
cutane ou dentaire. Il existe habituellement dautres
adnopathies satellites, langle mandibulaire est palpable.
La polynuclose est franche.
3. Parotidite bactrienne suppure
Elle est unilatrale. La peau en regard de la parotide est
chaude et rouge. Lenfant est habituellement fbrile.
Lexamen endobuccal peut rvler du pus lorifice du
canal de Stnon lors de la pression de la glande.
Biologiquement, il existe une polynuclose et un syn-
drome inflammatoire.
4. Lithiase du canal de Stnon
Exceptionnelle, la douleur rcidivante doit faire voquer
le diagnostic. Le calcul peut tre visualis car souvent
radio-opaque.
5. Hmangiome parotidien
Il sagit de la plus frquente des tumeurs parotidiennes
de lenfant. Elle existe ds la naissance et crot progres-
sivement durant la premire anne de vie. Ensuite, elle
rgresse le plus souvent spontanment. Les autres
tumeurs de la parotide sont : lymphangiome, tumeur
mixte, sarcomes.
6. Adnopathies cervicales
Elles doivent tre diffrencies dune augmentation de
volume de la parotide elle-mme. Les ganglions proches
de la parotide se situent habituellement en arrire de la
branche montante de la mandibule. La palpation de la
peau prparotidienne est vide de contenu.
Diagnostic biologique
Le diagnostic de certitude repose sur lisolement du
virus et sur la srologie mettant en vidence une lvation
des anticorps spcifiques. Dans la forme classique avec
atteinte parotidienne non complique, le diagnostic
clinique suffit et aucun examen complmentaire nest
ncessaire.
1. Isolement du virus
Le virus des oreillons est difficile isoler. Le prlvement
doit tre transport rapidement et enrichi en glatine. La
multiplication virale en cultures cellulaires est lente. Le
virus est isol par immunofluorescence ou par inhibition
O R E I L L O NS
2178 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
pic de survenue est 5 ans. Il existe une prdominance
masculine (3 hommes pour 1 femme). Elle survient en
moyenne 2 jours aprs la parotidite. Mais, dans 50 % des
mningites ourliennes, il ny a pas de parotidite. Il sagit
dune mningite habituellement bien supporte. Des
cphales, une fivre, un tat lthargique, des vomisse-
ments sont possibles. Le liquide cphalo-rachidien est
clair avec une pliocytose (< 1 000/mm
3
) prdominance
de lymphocytes (parfois panach ou prdominance de
polynuclaires neutrophiles au dbut de la maladie),
avec une glycorachie normale et une protinorachie
normale ou peu augmente. Les IgM spcifiques puis les
IgG sont augmentes dans le liquide cphalo-rachidien.
Lisolement du virus y est difficile. Lvolution spontane
est rapidement favorable sans squelles, mais les signes
cliniques de dbut sont dautant plus intenses que lge
de survenue de la maladie est tardif.
2. Encphalite
Elle est beaucoup plus rare que la mningite. Il sagit
plus souvent dune encphalite post-infectieuse (par
raction immune au virus) que dune encphalite primi-
tive (o le virus se rplique dans les cellules crbrales).
Cette deuxime forme est beaucoup plus svre et induit
de graves squelles. En moyenne, elle survient 7 9 j
aprs lapparition de la parotidite. Lencphalite post-
infectieuse se manifeste par une fivre souvent modre,
avec cphales, vomissements et troubles de la conscience.
Dans 20% des cas, il sy associe des convulsions. Une
ataxie dorigine crbelleuse nest pas rare. Dautres
manifestations sont possibles : vertiges, troubles psy-
chiatriques. Lvolution est habituellement favorable.
Ltude du liquide cphalo-rachidien montre les mmes
anomalies que lors dune mningite. Llectroencphalo-
gramme (EEG) objective un trac lent dencphalite,
sans signe spcifique.
3. Autres anomalies neurologiques
Une mylite aigu transverse, un syndrome de Guillain
et Barr (0,1 p. 1 000), une labyrinthite (0,1 p. 1 000)
peuvent survenir au dcours des oreillons.
4. Orchite
Il sagit habituellement dune orchi-pididymite. Le
virus envahit directement le testicule. Le risque est
surtout important chez les jeunes adultes de 15 29 ans.
Elle est rare avant la pubert. Elle se rencontre dans
2 cas doreillons pour 1 000 aprs 12 ans mais chez 20
30 % des garons atteints doreillons aprs leur pubert.
Latteinte est unilatrale dans 75 % des cas. Les symp-
tmes apparaissent 4 8 j aprs la parotidite, type
daugmentation du volume testiculaire trs douloureuse
avec fivre, malaise, vomissements, douleurs hypogas-
triques. Lpididyme est souvent palp comme un gros
cordon sensible. Les signes persistent 3 7 j. La douleur
peut tre plus prolonge. Lorchite ncessite une immo-
bilisation des bourses associe des antalgiques forts.
Un traitement corticode est parfois propos sans que
son efficacit nait jamais t prouve. Il sagit de la
de lhmadsorption. Il est retrouv dans la salive et
loropharynx une semaine avant et jusqu 9 j aprs
lapparition des premiers symptmes. Il a aussi t isol
dans les urines et le liquide cphalo-rachidien (LCR) o
il est prsent pendant une dizaine de jours. Enfin, la
polymerase chain reaction (PCR) dtectant lARN viral
peut tre utilise pour mettre en vidence le gnome
viral dans un prlvement.
2. Srologie
La mthode de rfrence est la raction de fixation du
complment pour les anticorps dirigs contre les anti-
gnes S et V (voir chapitre pidmiologie, le virus ).
Les anticorps anti-S apparaissent 3 7 j aprs le dbut
de la maladie et disparaissent en 6 mois. Les anticorps
anti-V slvent 2 4 semaines aprs les premiers symp-
tmes et persistent des annes. La technique la plus
spcifique et la plus sensible est le dosage des IgM et
IgG spcifiques du virus des oreillons par ELISA. Les
anticorps neutralisants apparaissent aprs quelques
semaines et persistent indfiniment. Eux aussi sont sp-
cifiques de linfection ourlienne.
3. Autres mthodes diagnostiques non spcifiques
La numration formule sanguine peut tre normale
ou montrer une discrte hyperlymphocytose, parfois une
neutropnie. Un purpura thrombopnique peut survenir
au dcours des oreillons.
Llvation de lamylasmie et de lamylasurie est
constante en cas de parotidite, et plus franche en cas de
pancratite associe. Ltude des iso-enzymes de lamylase
permet de prciser lorigine pancratique de celle-ci.
Une cytolyse hpatique, uniquement biologique, est
possible.
volution
Les complications sont soit immdiates, soit retardes,
type de squelles. Les complications immdiates les
plus frquentes sont la mningite et lorchite. Les
squelles sont domines par la strilit et la surdit.
Grce aux campagnes de vaccinations, les complications
ne se rencontrent plus que dans 1 % des cas doreillons.
Parotidite isole
Lvolution de la forme classique avec atteinte paroti-
dienne isole est en rgle simple, avec rgression pro-
gressive et gurison spontane et dfinitive en 4 10 j.
Complications immdiates
1. Mningite
Il sagit de la localisation extrasalivaire la plus frquente.
Elle reprsente environ 8 % des mningites virales de
lenfant. Elle complique 3 cas doreillons pour 1 000. Le
Pdiatrie
2179 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
prednisone en cures courtes (10 j maximum) la dose de
1 mg/kg/j. Ce traitement semble soulager la douleur
sans prvenir latrophie.
5. Pancratite aigu
Elle serait prsente dans 0,4 p. 1 000 cas doreillons.
Devant toute pancratite aigu infectieuse de lenfant,
il faut rechercher les oreillons. Elle se manifeste par
des douleurs abdominales survenant entre le 4
e
et le
10
e
j de la maladie, avec un abdomen sensible la
palpation et parfois une diarrhe et des vomissements.
Lvolution est en rgle bnigne en quelques jours.
Quelques cas de pancratites hmorragiques svres
ont cependant t rapports. Laugmentation de lamyla-
smie apporte peu au diagnostic, puisquune hyper-
amylasmie est frquente au cours des oreillons du
fait de latteinte des glandes salivaires. Ltude des
iso-enzymes spcifiquement pancratiques nest pas
ralise en pratique courante.
6. Arthrites
Leur frquence varie de 0,2 p. 1 000 0,4 % des cas
doreillons. Elles seraient plus frquentes chez les
jeunes adultes (moyenne dge : 24 ans) de sexe masculin.
Il peut sagir de polyarthralgies, de mono-arthralgies,
voire de polyarthrites migratrices avec des signes
inflammatoires en regard des genoux surtout, mais
parfois des coudes, poignets, chevilles, paules.
Elles apparaissent en labsence de parotidite ou 1
3 semaines aprs celle-ci ; 78 % des patients ayant une
atteinte articulaire prsentent aussi une atteinte viscrale
extraparotidienne (orchite, pancratite). La gurison
sans squelle est habituelle, dans un dlai variable
de quelques jours 1 6 mois.
7. Atteinte rnale
Durant les 2 premires semaines de la maladie, le virus
est retrouv dans les urines et des anomalies rnales
sont possibles. Ce sont le plus souvent des anomalies
transitoires telles quune diminution de la clairance de
la cratinine, une hmaturie, une protinurie. Quelques
cas de glomrulonphrites ont t rapports, sans que
la preuve de la responsabilit directe du virus nait
t faite.
8. Atteinte cardiaque
Le virus des oreillons peut se multiplier dans les cellules
myocardiques, ce qui entrane des lsions de myocardite
avec de frquentes anomalies llectrocardiogramme
(ECG) (4 15 % des oreillons) : allongement de lespace
PR, anomalie de repolarisation, ngativit de londe T,
bloc de branche droit, extrasystoles ventriculaires.
Latteinte pricardique est rare. Ces anomalies rgressent
sans squelle en 2 4 semaines.
9. Autres atteintes
Des thyrodites, des mastites, des dacryocystites, des
kratites, des purpuras thrombopniques ont aussi t
dcrits au cours dinfections paramyxovirus.
Squelles
1. Encphalite
Les squelles sont plus frquentes en cas dencphalite
primitive que lors dencphalite postinfectieuse. Il sagit
dune surdit, de troubles du comportement, dhydro-
cphalie par stnose de laqueduc de Sylvius, dataxie
chronique, de dficits moteurs.
2. Orchite
Le risque de squelles est important puisque 50 % des
malades atteints dorchite dveloppent une atrophie
testiculaire et 50 % gurissent sans squelle. La strilit
nest pas constante, mme dans les formes avec atrophie
bilatrale, mais une diminution du nombre et de la
mobilit des spermatozodes est possible.
3. Surdit
La surdit vraie est rare (0,1 p. 1 000) mais les surdits
transitoires sobservent dans 4 % des cas.
Oreillons et grossesse
Lincidence des embryoftopathies nest pas accrue
chez les femmes srongatives qui contractent les
oreillons au cours de leur grossesse. Quelques cas de
fibro-lastoses endocardiques ont t signals lorsque
linfection ourlienne survient chez la mre pendant le
1
er
semestre de la grossesse. Les mmes lsions histo-
logiques sont retrouves chez lanimal auquel on inocule
le virus en dbut de gestation. Cette anomalie endocar-
dique nest cependant pas spcifique du virus ourlien et
semble plutt correspondre un mode de raction non
spcifique du cur une agression durant la vie ftale.
De rares cas de microcphalies, davortements spontans,
de parotidites et pneumonies prinatales ont aussi t
publis.
Prvention
Il nexiste pas de traitement spcifique curatif du virus
des oreillons. Le traitement est symptomatique, reposant
sur les antipyrtiques et les antalgiques. La prise en
charge thrapeutique est donc essentiellement prventive
et repose sur la vaccination.
Vaccin
Lutilisation grande chelle du vaccin contre le virus
des oreillons a t justifie par la grande frquence de
cette infection et des complications qui lui sont associes,
et par le caractre plus aigu et plus souvent compliqu
de cette maladie chez ladolescent et chez ladulte.
Lassociation aux vaccins rougeoleux et ruboleux a
permis doptimiser la protection contre ce virus. Il sagit
dun vaccin virus vivants attnus. Le virus vaccinal
nest pas transmissible.
O R E I L L O NS
2180 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La 1
re
dose est recommande entre 12 et 15 mois et la
seconde entre 3 et 6 ans. Cette dernire ne constitue pas
un rappel mais un rattrapage pour tous les enfants
nayant pas sroconverti lun des 3 antignes lors de la
1
re
injection. Lentre lcole primaire est la bonne
occasion pour raliser cette injection, associe au rappel
diphtrie-ttanos-polio.
11-13 ans, une injection du vaccin ROR-Vax est
recommande pour tous les enfants nayant jamais t
vaccins, quels que soient leurs antcdents vis--vis
des 3 maladies.
Pour les enfants vaccins avant lge de 12 mois, une
2
e
injection est ncessaire 6 mois plus tard. En cas de
contage chez un sujet non immunis, une vaccino-
prophylaxie est possible dans les 48 h qui suivent le
contage. I
Souches vaccinales
Il existe 2 vaccins vivants attnus dans le monde : la
souche Jeryl Lynn et la souche Urabe.
La souche Jeryl Lynn est utilise en France depuis 1994
et est associe aux vaccins ruboleux et rougeoleux
(ROR-Vax, Institut Mrieux MSD). Le virus est attnu
par passages sur ufs embryonns puis cultures cellu-
laires de fibroblastes dembryons de poulets. Il contient
5 000 units infectantes par dose. Il doit tre conserv
entre + 2 et + 8 C. Rhydrat juste avant utilisation, il
sinjecte par voie sous-cutane ou intramusculaire.
Le taux de sroconversion aprs vaccination est proche
de 98%. La dure de limmunit aprs une injection est
dau moins 15 ans.
Effets indsirables
Une parotidite fugace, indolore, unilatrale, survenant
entre le 10
e
et le 20
e
j aprs le vaccin nest pas rare.
Des mningites postvaccinales ont t rapportes,
raison de 1 pour 1 million dinjections, surtout avec la
souche Urabe. Elles apparaissent entre 15 et 21 j aprs
linjection, sont rversibles en 5 j, et gurissent sans
squelle.
Des fivres modres, des rythmes locaux sont rares.
Contre-indications du vaccin
Elles sont communes tous les vaccins virus vivants
attnus :
dficits immunitaires congnitaux ou acquis (y com-
pris le virus de limmunodficience humaine [VIH]) ;
grossesse (linterruption de grossesse nest cependant
pas justifie en cas dinjection accidentelle chez une
femme enceinte) ;
allergie aux protines de luf ;
allergie la nomycine.
Recommandations
Le calendrier vaccinal 1998 a introduit les nouvelles
recommandations concernant les vaccinations ROR,
coqueluche et hpatite A. Tous les enfants gs de
1 6 ans devraient recevoir 2 doses du vaccin ROR.
Pdiatrie
2181 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Infection paramyxovirus, les oreillons
sont une maladie contagieuse immunisante,
le plus souvent bnigne.
La transmission est interhumaine stricte.
Le malade est contagieux 6 j avant et jusqu
9 j aprs lapparition des signes cliniques.
La parotidite uni- ou bilatrale est la forme
clinique la plus frquente. Les localisations
extraparotidiennes font toute la gravit de la
maladie. Les plus frquentes sont la mningite
et lorchite. Les formes asymptomatiques
ne sont pas rares (30%).
Le diagnostic est clinique. Aucun examen
complmentaire nest justifi en cas de parotidite
isole.
Il nexiste pas de traitement curatif.
La prophylaxie repose sur la vaccination:
1 injection sous-cutane ou intramusculaire
du vaccin associ des virus vivants attnus
(rougeole-oreillons-rubole) entre 12 et 15 mois
et une 2
e
injection de rattrapage 6 ans.
La protection est de 97%. Les contre-indications
sont : immunodpression, grossesse, allergie
luf, allergie la nomycine.
Points Forts retenir
Pdiatrie
B 251
857 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Hypotrophie ftale
(small for gestational age)
Elle correspond une insuffisance de nutrition des tissus
et se caractrise par un poids infrieur une limite don-
ne pour lge gestationnel.
Retard de croissance intra-utrin
(intra-uterine growth retardation)
Il correspond un ralentissement de la croissance et sa
dfinition est, dfaut, la mme que celle de lhypotro-
phie. On dfinit le retard de croissance harmonieux qui
atteint de faon identique la taille, le poids, ventuelle-
ment le primtre crnien et le retard dysharmonieux
avec atteinte prdominante ou exclusive du poids.
Restriction de croissance ftale
(fetal growth restriction)
Elle correspond une restriction du dveloppement par
rapport un potentiel de croissance et se dfinit donc
par un poids infrieur une limite, tenant compte du
potentiel de croissance. Ainsi un modle statistique de
rgression linaire multiple ralis partir de plus de
100 000 naissances a permis disoler 5 variables influen-
ant le poids de naissance : le sexe, lge gestationnel, le
rang de naissance, la taille et le poids habituel de la
mre.
Les valeurs limites de normalit sont tablies partir
de courbes de croissance de rfrence. De telles courbes
impliquent une dtermination prcise de lge gestation-
nel, idalement obtenue en combinant la date du premier
jour des dernires rgles et une chographie prcoce
avant 12 semaines. Le choix de la population de rfren-
ce reste dbattu. Faut-il inclure les mort-ns, les nou-
veau-ns malforms, les grossesses multiples ? En effet,
toute limination dans la population tudie conduit
sabstenir dutiliser une telle norme titre diagnostique
pour un enfant prsentant tel facteur dexclusion de la
population de rfrence.
Dfinition
La prmaturit est dfinie comme une naissance vivante
avant le dernier jour de la 37
e
semaine. Lge gestation-
nel est dtermin partir du premier jour des dernires
rgles. On distingue la prmaturit spontane inluc-
table de la prmaturit provoque, ou mdicalement
consentie, laccouchement tant alors dclench et rali-
s (soit par voie basse, soit par csarienne) lorsque la
poursuite de la grossesse est menaante pour la sant de
la mre ou lorsquil est estim que le risque pour len-
fant n avant terme est moins grand que sil reste in
utero.
Le petit poids de naissance est dfini par un poids inf-
rieur 2 500 g, le trs petit poids par une valeur inf-
rieure 1 500 g et le poids extrmement petit par une
valeur infrieure 1 000 g.
Prmaturit et hypotrophie
la naissance
pidmiologie, causes et prvention
PR Olivier CLARIS
Service de pathologie et de ranimation nonatale, hpital douard-Herriot 69437 Lyon Cedex 03.
Toute naissance survenant avant 37 semaines
damnorrhe rvolues est une naissance
prmature. La grande prmaturit concerne
les grossesses se terminant avant 32 semaines.
Les termes dhypotrophie, de retard
de croissance intra-utrin et de restriction
de croissance ftale correspondent
des concepts physiopathologiques
caractriss par un dfaut de croissance ftale
et donc un poids de naissance infrieur
la normale attendue pour lge gestationnel.
Ltablissement de courbes de croissance
de rfrence repose sur un ge gestationnel
prcis, et sur une population bien dfinie
et de taille suffisante.
La prvention de la prmaturit
et de lhypotrophie implique une organisation
rgionale pralable des soins prinatals.
Points Forts comprendre
pidmiologie
Prmaturit
Le taux de prmaturit varie dun pays lautre et, au
sein dun mme pays, dune rgion lautre. Ce taux a
beaucoup diminu depuis les 20 dernires annes
(tableau I) et cest actuellement au Japon quil est le plus
bas (4 %), alors quil est estim 4,8 % en France, cette
augmentation tant en particulier lie la prmaturit
mdicalement consentie. Paralllement, la grande prma-
turit (naissance avant 32 semaines) a diminu de 1,6 %
en 1971 moins de 1 % actuellement et ce quelles que
soient la politique prinatale et lorganisation des soins
prinatals.
Depuis le milieu des annes 1980, le nombre de gros-
sesses multiples augmente considrablement en raison
de lessor des techniques de procration mdicalement
assiste. Ainsi, entre 1985 et 1990, le taux de grossesses
triples est pass de moins de 2 pour 10 000 un peu plus
de 4 pour 10 000. En outre, lge de la procration sest
avanc et, entre 1981 et 1989, le pourcentage de grossesses
P R MAT UR I T E T HY P OT R OP HI E L A NAI S S ANCE
858 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
France Grande- Sude tats-Unis
Bretagne
1971
1977
1981
1983
1988
1990
1991
7,9
7,9
5,7
4,8
4,7
4,3
4,1
5,1
6,1
10,8
Hypotrophie
Son incidence est fonction du percentile de la courbe de
rfrence, cest--dire 3 % si lon utilise le 3
e
percentile,
10 % si lon utilise le 10
e
percentile. Si la distribution de
la population est gaussienne, alors 95 % des observa-
tions se situent dans un intervalle dit de fluctuation
autour de la moyenne ( 2 dviations standard).
En 1990 en France, 5,3 % des enfants ns vivants
avaient un poids de naissance infrieur 2 500 g avec
des variations allant de 4,32 % 6,9 %. Lhypotrophie
est plus frquente en cas de prmaturit, pouvant
atteindre un taux de 25 % chez les enfants ns avant 32
semaines.
Causes
Prmaturit
Les causes de la prmaturit sont multiples et volontiers
intriques (tableau II). On distingue des facteurs obst-
tricaux, maternels, ftaux et socio-conomiques.
Facteurs obsttricaux
K Grossesses multiples
K Placenta prvia
K Dcollement placentaire
K Retard de croissance intra-utrin
K Hydramnios
K Rupture prmature des membranes
K Malformations utrines congnitales
K Bance cervico-isthmique
K Infections gnrales :
streptocoque B, gram-, Listeria
K Infections virales
K Infections urinaires
K Infections cervico-vaginales
K Pathologies :
diabte, iso-immunisation Rhsus, toxmie, antcdents
de la prmaturit/hypotrophie
K Malformations chromosomiques
K Autres anomalies et malformations congnitales
Facteurs maternels
Facteurs ftaux
K Primiparit
K Multiparit 4
K Grossesse illgitime
K Conditions dfavorables de travail et transport
K ge maternel < 18 ans ou > 35 ans
K Classe socio-conomique dfavorise
Facteurs socio-conomiques
Taux de prmaturit (%) selon
le nombre de naissances vivantes
TABLEAU I
Causes de prmaturit
TABLEAU II
ment consentie reste difficilement compressible, la pr-
vention peut agir efficacement sur dautres facteurs.
Grce linstauration dune politique prinatale en
France au dbut des annes 1970, le taux de prmaturit
est pass en 4 ans de 8,2 % 6,8 % ; dans le mme
temps, le nombre de consultations prnatales avait
augment significativement alors que la grande multi-
chez les femmes de plus de 35 ans est pass de 6 14 %.
Enfin la prmaturit mdicalement consentie (maladie
maternelle, hypotrophie volutive) reprsente au moins
30 % des hospitalisations en nonatologie pour pr-
maturit.
Hypotrophie
On distingue des causes intrinsques et des causes
extrinsques (tableau III). Dans environ 20 % des cas, la
cause reste mconnue.
On estime que la contribution gntique du poids de
naissance est denviron 40 % alors que les facteurs den-
vironnement y participent pour 60 %. La croissance
ftale est bien plus influence par le poids maternel que
par le poids paternel.
Alors que le chromosome Y influence positivement la
croissance ftale (le poids de naissance moyen des
petits garons est suprieur de 200 grammes celui des
petites filles) un chromosome 13, 18 ou 21 en excs
ralentit significativement la croissance ftale. Dans le
syndrome de Turner, le poids de naissance est estim
85 % de la valeur attendue. Le retentissement dautres
anomalies chromosomiques (dltion, translocation)
dpend de la paire de chromosomes affects et du carac-
tre quilibr ou non. Le retard de croissance observ
dans la plupart des infections virales ou parasitaires
rsulte dune lyse cellulaire. Par contre, les affections
bactriennes, lexception de la syphilis, naltrent pas
la croissance ftale.
Toute pathologie maternelle svre peut induire une
hypotrophie, soit par rduction de la perfusion utro-
placentaire (hypertension artrielle chronique, toxmie
gravidique, insuffisance rnale chronique), soit par
rduction de la disponibilit de substrats indispensables
la croissance comme loxygne (anmie svre, car-
diopathie cyanogne) ou calories et protines (malnutri-
tion).
La croissance ftale est dautant plus ralentie que le
nombre de ftus prsents est important. On estime ainsi
25 % le pourcentage de jumeaux ns avec une hypo-
trophie. Toutes les anomalies placentaires et funiculaires
affectent la croissance ftale : dcollement chronique,
infarctus, hmangiomes placentaires, insertion vlamen-
teuse du cordon et mosaque placentaire (caractrise
par une discordance entre le caryotype placentaire et le
caryotype ftal).
Prvention
La prvention de la prmaturit et de lhypotrophie ne se
conoit que dans le cadre dune politique nationale de
sant publique voulue, organise, applique et value.
Une telle prvention implique une rgionalisation des
soins prnatals conformment aux recommandations du
Haut comit de la sant publique (1994), une informa-
tion du corps mdical et du public, et lorganisation des
consultations prnatales. Si la prmaturit mdicale-
Pdiatrie
859 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Causes intrinsques
K Petite taille constitutionnelle
K Gntiques :
anomalies chromosomiques (trisomie 13, 18)
maladies mtaboliques (hypophosphatasie,
gangliosidose type I)
syndromes malformatifs
K Toxiques :
alcool
nicotine
cocane, hrone, mthadone
mdicaments (hydantones, coumarine, amphtamines,
anti-mtaboliques types mthotrexate, prednisone)
K Infectieuses :
toxoplasmose, rubole, cytomgalovirus
syphilis
malaria
K Tratogniques :
radiations, mdicaments
K Maternelles :
ge < 18 ans
antcdent dhypotrophie
multiparit > 4
conditions dfavorables de travail
classe socio-conomique dfavorise
malnutrition
pathologies (diabte, anmie, cardiopathie)
K Placentaires :
hypertension artrielle
maladie auto-immune (lupus, anticorps anticardiolipines)
infarctus (infections)
anastomoses vasculaires (grossesses gmellaires
monochoriales)
diminution du volume placentaire (dcollement,
grossesses multiples)
K Utrines :
malformations
fibromes
Causes extrinsques
Causes idiopathiques
Causes dhypotrophie
TABLEAU III
parit avait diminu significativement. Diffrents avan-
tages avaient t offerts aux femmes salaries (am-
nagement dhoraires, changement de poste). Enfin la
surveillance domicile par des sages-femmes a permis
de rduire nettement la prmaturit quand la composante
essentielle du risque tait sociale.
Il est clairement et scientifiquement tabli que la corti-
cothrapie antnatale (injection intramusculaire de bta-
mthasone ou dexamthasone lorsquune menace dac-
couchement prmatur est diagnostique entre 24 et 32
semaines damnorrhe rvolues) diminue significative-
ment la mortalit nonatale, rduit lincidence et la
svrit de la maladie des membranes hyalines, linci-
dence du canal artriel persistant, des hmorragies intra-
crbrales, des entrocolites ncrosantes, et amliore
ladaptation hmodynamique nonatale. Le dpistage
des grossesses haut risque, leurs surveillance et prise
en charge dans des centres prinatals spcialiss, le
recours large la corticothrapie antnatale ont contri-
bu rduire la mortalit nonatale associe la grande
prmaturit, sans pour autant augmenter le nombre de
squelles neurologiques graves (leur diminution semble
mme envisageable).
Lhypotrophie explique en elle-mme certaines anoma-
lies neuro-dveloppementales spcifiques, et ce dautant
plus quelle est associe une asphyxie prinatale. Cest
dire la ncessit de surveiller soigneusement les gros-
sesses caractrises par une croissance ftale anormale
et de prvoir, dans le cadre dune collaboration obsttrico-
pdiatrique, une dcision dextraction de principe avant
que ne survienne une souffrance ftale aigu. I
P R MAT UR I T E T HY P OT R OP HI E L A NAI S S ANCE
860 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Mamelle N. Le concept de retard de croissance intra-utrin. In :
28
es
Journes de mdecine prinatale. Paris : Arnette 1998 ; 3-19.
Mamelle N, Munoz F, Martin JL, Laumon B, Grandjean H pour le
travail AUDIPOG. Croissance ftale partir de ltude Audipog II.
Application au diagnostic de retard de croissance intra-utrin.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996 ; 25 : 71-7.
Rumeau-Rouquette C. Confrence de presse INSERM, 27 oct.
1983.
Voyer M. Prmaturit I. Enclycl Med Chir (Elsevier, Paris). Pdiatrie
POUR EN SAVOIR PLUS
Lhypotrophie est plus frquente en cas
de prmaturit.
Les causes de la prmaturit sont obsttricales,
maternelles, ftales, socio-conomiques.
La croissance ftale est gntiquement
dtermine, mais lhypotrophie est lie
des facteurs intrinsques et extrinsques
(maternels, placentaires, utrins ou inconnus).
Points Forts retenir
545
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 269
Le purpura rhumatode, ou maladie de Henoch-Schnlein,
associe des signes cutans, articulaires, et digestifs et peut
voluer par pousses. Cest la plus commune des vascula-
rites de lenfant (15 20 cas pour 100000 enfants de moins
de 15 ans) et il naffecte que rarement ladulte.
La maladie survient essentiellement entre 5 et 15 ans (en
moyenne 6-8 ans). Elle est exceptionnelle avant lge de
2 ans et lge adulte. Il existe une discrte prdominance
masculine. Dans un quart des cas, on retrouve un facteur
dclenchant (prise mdicamenteuse, infection bactrienne
ou virale, allergie, vaccination, piqre dinsecte), mais
aucune relation de cause effet ne peut tre tablie. Un ter-
rain particulier est parfois en cause : liaison certains anti-
gnes dhistocompatibilit, anomalie du complment.
Aucun test biologique nest spcifique et le diagnostic est
avant tout clinique. La concentration srique des IgA est
inconstamment leve (voir : pour approfondir / 1).
Purpura rhumatode de lenfant
et de ladulte
Diagnostic, volution
Pr Pierre COCHAT
Unit de nphrologie pdiatrique, hpital douard-Herriot et Universit Claude-Bernard, place dArsonval, 69437 Lyon cedex 03
Le purpura rhumatode est une vascularite
immunoglobulines (Ig) A, qui survient le plus
souvent entre 5 et 15 ans. Il est caractris
cliniquement par un purpura vasculaire
prdominant dans les zones dclives, volontiers
accompagn darthralgies des grosses
articulations, de douleurs abdominales,
et danomalies du sdiment urinaire.
Dans la majorit des cas, la maladie dure
1 3 mois et le pronostic est bon. Cependant,
court terme, lvolution peut tre marque par
des complications digestives aigus ; long terme,
seule latteinte rnale mrite dtre retenue.
Le traitement, avant tout symptomatique,
fait appel une corticothrapie brve en cas
de douleurs abdominales, et sous forme
de perfusions en cas de nphropathie volutive.
Points Forts comprendre
Purpura rhumatode de lenfant
Prsentation habituelle
Les symptmes du purpura rhumatode sinstallent en
quelques heures ou quelques jours. La dure de la maladie
est variable : dans un tiers des cas, elle ne comporte quune
pousse voluant sur 2 3 semaines et, dans deux tiers des
cas, plusieurs pousss se succdent pendant 2 3 mois ou
plus.
Prsentation habituelle
du purpura rhumatode de lenfant
Syndrome cutan : 95-100 %
Atteinte articulaire : 70-75 %
Manifestations digestives : 75-90 %
Manifestations rnales : 25-55 %
1. Signes gnraux
Une fivre, gnralement modre, peut tre prsente au
dbut et lors des pousses. Les marqueurs biologiques de
linflammation ne sont que discrtement modifis.
2. Atteinte cutane
Il sagit dun purpura vasculaire. Cest le seul signe
constant, mais il nest rvlateur que dans deux-tiers des
cas. Il est symtrique et prdomine aux zones dclives :
membres infrieurs (fig. 1) pour la station debout, fesses
et coudes pour la position couche. Il existe parfois des
localisations atypiques : scrotum, verge, pavillon des
oreilles. En revanche, il pargne toujours la face et il ny a
jamais dhmatomes ni dhmorragies muqueuses.
Le purpura a un aspect ptchial et infiltr, fait de papules
lgrement saillantes, perceptibles au toucher, comportant
souvent en leur centre une zone plus sombre. Il est volon-
tiers prcd et accompagn dlments urticariens et d-
dmes ventuellement ecchymotiques au niveau des extr-
mits (dos des mains et des pieds), des lombes, du front ou
du cuir chevelu.
Le syndrome cutan se constitue en 3 ou 4 jours et il existe
des lments dge diffrent. Il rgresse en 1 3 semaines,
Lsions cutanes typiques de purpura rhumatode : noter
la topographie dclive.
1
546
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
P UR P UR A R HUMAT O DE DE L E NF ANT E T DE L ADUL T E
mais peut voluer par pousses plus ou moins nombreuses
et durables.
3. Atteinte articulaire
Il sagit de polyarthralgies peu exubrantes, transitoires et
migratrices, touchant surtout les grosses articulations
(genoux, chevilles). Elles durent moins que le purpura lui-
mme (3 5 jours) et disparaissent sans laisser de squelles.
4. Manifestations digestives
Les manifestations digestives sont relativement frquentes,
volontiers limites des douleurs abdominales modres,
qui traduisent lquivalent muqueux du purpura. Ces dou-
leurs prcdent le purpura dans 10 15 % des cas, posant
le problme dun abdomen chirurgical . Il sagit de dou-
leurs intermittentes, qui procdent souvent par coliques
paroxystiques voquant linvagination intestinale.
Des vomissements et une diarrhe peuvent accompagner
les douleurs.
5. Manifestations rnales
Latteinte glomrulaire sexprime habituellement durant
les premires semaines de la maladie, mais parfois plus tar-
divement, au cours ou au dcours dune nouvelle pousse.
Il ny a pas de corrlation entre la svrit des signes extra-
rnaux et celle de la nphropathie. Lhmaturie isole
macroscopique ou microscopique est le signe le plus fr-
quent et peut saccompagner dune protinurie modre
(<1 g/24 h). Une insuffisance rnale transitoire est pos-
sible. Lhypertension artrielle est rare mais peut tre note
mme en prsence de signes urinaires minimes.
Complications
Plusieurs complications sont possibles mais rares et le pro-
nostic global est bon dans la grande majorit des cas.
1. Complications digestives
Elles surviennent dans 10 15 % des cas. Les lsions si-
gent surtout sur la partie proximale de lintestin grle (duo-
dnum, jjunum) mais peuvent tre dissmines de lesto-
mac au rectum.
Les complications chirurgicales sont en rapport avec la
svrit de latteinte muqueuse : hmorragies et hmatomes
(mlnas ou rectorragies dans 10 15 % des cas), dmes,
malabsorption (entropathie exsudative), ulcrations,
ncrose et perforations. Ces lsions sont souvent accom-
pagnes dune adnolymphite. Lchographie abdominale
est essentielle et doit tre rpte chez les malades non op-
rs dont la symptomatologie persiste. Elle objective lpais-
sissement parital, les hmatomes, les panchements, les
signes dinvagination, etc. Une endoscopie est parfois jus-
tifie. Les indications chirurgicales sont souvent dlicates,
dautant quune corticothrapie a t entreprise dans la plu-
part des cas.
Conduite tenir ladmission
Examen clinique complet + examen urinaire la bandelette.
Aucun autre examen paraclinique si le tableau est typique.
Cas particuliers
En cas de doute diagnostique : hmogramme bilan de coagulation.
En cas dhypertension artrielle ou si les anomalies du sdiment uri-
naire sont importantes : cratininmie + protinurie de 24 h.
Hospitalisation seulement si :
symptomatologie digestive suspecte ; tat gnral altr ; hyperten-
sion artrielle ; syndrome nphrotique ; insuffisance rnale.
Complications digestives
et leur traitement
(outre la corticothrapie)
Hmorragie svre : transfusion sanguine chirurgie.
Invagination intestinale aigu : dsinvagination
par lavement chirurgie.
Diarrhe : traitement symptomatique.
Malabsorption: nutrition parentrale.
Ncrose, perforation: chirurgie.
Obstruction intestinale : aspiration digestive chirurgie.
Volvulus : chirurgie.
Pritonite : chirurgie.
Pancratite : aspiration digestive.
Duodnite, gastrite : anti-acides.
Stnose secondaire : chirurgie froid.
Certaines formes graves associent intolrance digestive,
pertes protiques et hypercatabolisme, ncessitant une
assistance nutritionnelle (entrale voire parentrale) gn-
ralement associe la corticothrapie.
2. Complications rnales
La nphropathie est la principale cause de morbidit du
purpura rhumatode. Dans 80 % des cas, elle survient dans
le mois qui suit le dbut clinique, exceptionnellement au-
del du troisime mois, ventuellement au dcours dune
autre pousse de la maladie ; seuls 2 5 % des enfants ont
une nphropathie tardive, avec un recul pouvant aller jus-
qu 2 ans. Il convient de surveiller la protinurie (bande-
547
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
lette ractive) et la pression artrielle une fois par semaine
pendant 1 mois, puis une fois par mois pendant 3 mois,
puis une fois par mois durant lanne suivant la pousse ;
en cas danomalie, la cratininmie doit tre contrle.
La nphropathie complique moins de 5 % des purpuras rhu-
matodes et reprsente 15 % de lensemble des glomru-
lopathies de lenfant (voir : pour approfondir / 2). Il sagit
dune atteinte msangiale avec dpts prdominants dIgA
dans tous les glomrules (fig. 2) avec un degr variable
dhypercellularit. Il existe une bonne corrlation anato-
moclinique : plus le pourcentage de glomrules prsentant
une prolifration cellulaire msangiale mais surtout extra-
capillaire (croissants) est lev, plus la prsentation cli-
nique et le pronostic sont svres.
La nphropathie du purpura rhumatode gurit gnrale-
ment en moins de 2 ans, mais peut voluer dans 5 10 %
des cas vers linsuffisance rnale terminale.
3. Autres complications
Les lsions de vascularite peuvent concerner de nombreux
organes : uretres (urtrite stnosante), testicules (orchite),
pancras (pancratite), atteinte cardiaque (myocardite, pri-
cardite), atteinte neurologique (par vascularite, par hyper-
tension artrielle ou par hyponatrmie dorigine digestive),
atteinte pleuropulmonaire. Ces localisations sont rares et
leur pronostic est gnralement bon.
On rencontre parfois des formes systmiques svres, sans
atteinte viscrale prdominante, mais avec une altration
profonde de ltat gnral (amaigrissement, asthnie, ano-
rexie), un syndrome inflammatoire majeur, une fonte
musculaire, des algies diffuses. Le pronostic est gnrale-
ment aussi bon que dans les formes classiques mais la
convalescence est prolonge et la corticothrapie est sou-
vent utile, associe une nutrition entrale (voir : pour
approfondir / 3). Les difficults sont souvent dordre dia-
gnostique, car une autre maladie systmique peut tre vo-
que.
Purpura rhumatode de ladulte
Le purpura rhumatode peut survenir tout ge, avec les
mmes facteurs favorisants, mais il est beaucoup plus rare
chez ladulte que chez lenfant.
La prsentation clinique est sensiblement diffrente : fivre
souvent absente mais syndrome inflammatoire volontiers
plus net, douleurs abdominales plus rares, manifestations
articulaires plus exubrantes, volution plus prolonge. La
nphropathie est plus frquente, lorigine dune insuffi-
sance rnale dans 10 15 % des cas. De ce fait, les thra-
peutiques proposes sont souvent relativement plus lourdes
quen pdiatrie : corticothrapie, agents cytotoxiques. Le
pronostic est bon dans 85-90 % des cas.
Frontires du p urpura rhumatode
Purpura rhumatode
et maladie de Berger
Bien que leurs manifestations cliniques soient diffrentes,
purpura rhumatode et maladie de Berger ont en commun
lexistence de dpts dIgA dans le msangium et parfois
au niveau des parois des capillaires glomrulaires et du
derme. Sur le plan clinique, les manifestations extrarnales
dfinissent le purpura rhumatode alors que seul le rein est
atteint dans la maladie de Berger. Cependant, dans certains
cas de maladie de Berger, des douleurs abdominales ou des
arthralgies sont notes. De la mme manire, certains pur-
puras rhumatodes voluent sur le mode dpisodes dh-
maturie macroscopique indpendants de toute pousse pur-
purique. Biologiquement, on peut retrouver dans les deux
affections des complexes immuns IgA, une augmenta-
tion de la concentration srique des IgA, des anomalies
fonctionnelles de lymphocytes T. Par ailleurs, on peut ren-
contrer dans une mme famille des patients atteints de lune
ou lautre maladie, avec dailleurs une frquence accrue
des antignes HLA B35 et DR4.
Finalement, aprs transplantation rnale, les dpts dIgA
sur le greffon rcidivent souvent (gnralement sans alt-
ration fonctionnelle) en labsence de signes extrarnaux,
tant dans le purpura rhumatode que dans la maladie de
Berger. Pour toutes ces raisons, certains auteurs font de ces
deux affections deux formes cliniques dune mme entit.
Purpura rhumatode
et dme aigu hmorragique du nourrisson
Le purpura rhumatode est rarissime avant lge de 2 ans.
Sa parent avec ldme aigu hmorragique de la peau du
nourrisson est discute sans tre admise.
Diagnostic diffrentiel
Il sagit du diagnostic dun purpura vasculaire, dont il existe
trois types :
les purpuras avec anomalies immunologiques, dont le
purpura rhumatode fait partie (cryoglobulinmie, hyper-
immunoglobulinmie, affections auto-immunes) ;
Biopsie rnale (examen dun glomrule en immunofluo-
rescence) : dpts msangiaux dimmunoglobuline A (clich Dr
R. Bouvier).
2
548
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
P UR P UR A R HUMAT O DE DE L E NF ANT E T DE L ADUL T E
les purpuras dclenchs par certains mdicaments, cer-
taines infections ou certaines pathologies malignes ;
les vascularites intriques.
Les difficults du diagnostic diffrentiel concernent essen-
tiellement ladulte car, du fait de sa frquence et de sa
smiologie, le purpura rhumatode est de diagnostic assez
facile chez lenfant. I
Le purpura rhumatode est de bon pronostic
dans limmense majorit des cas, mme si
la prsentation clinique est parfois proccupante.
Les lsions cutanes peuvent voluer par pousses
influences par lorthostatisme. Le syndrome
articulaire gurit rapidement et sans squelles.
Au-del des douleurs abdominales dont
linterprtation est parfois dlicate,
les complications digestives sont rares mais
justifient parfois la chirurgie ; lchographie
abdominale doit donc tre ralise au moindre
doute.
Lorsquelle existe, la nphropathie, proche
de la maladie de Berger, expose au risque
dinsuffisance rnale chronique et, mme si cette
ventualit est rare, elle justifie la ralisation dune
biopsie rnale pour prciser le pronostic
et argumenter la thrapeutique. La surveillance
de tout purpura rhumatode doit donc tre
recommande pendant un an.
Points Forts retenir
Bensman A, Reffabert L. Un dogme non justifi : le repos strict
dans le purpura rhumatode. Arch Fr Pediatr 1993; 50: 635-6.
Clauvel JP, Leibowitch M. Purpuras vasculaires. In : Kahn MF, Pel-
tier AP, Meyer O, Piette JC (ed). Les maladies systmiques. Paris :
Flammarion Mdecine-Sciences, 1995: 763-76.
Larbre F, Parchoux B, Cochat P. Le purpura rhumatode. Encycl
Med Chir (Paris-France), Pdiatrie, 4078T
10
, 1-1986, 6 pp.
POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR
1 / Le purpura rhumatode
au microscope
Il sagit dune angite leucocytoclasique avec infiltration privasculaire
polymorphe, dme des cellules endothliales et foyers de ncrose fibri-
node de la paroi vasculaire. En immunofluorescence, on trouve des dpts
granuleux dIgA, parfois associs des IgG, IgM, du complment (C3)
et de la fibrine, dans la paroi des capillaires du derme et dans le msan-
gium.
2 / Ponction biopsie rnale
Indications de biopsie rnale
Syndrome nphrotique (protinurie 50 mg/kg/j) persistant.
Insuffisance rnale et (ou) hypertension artrielle persistantes.
Rapparition danomalies du sdiment urinaire distance de lpisode
initial.
Quatre types de lsions de gravit croissante
1. Glomrulonphrite msangiopathique.
2. Glomrulonphrite segmentaire et focale (la plus frquente).
3. Glomrulonphrite prolifrative endocapillaire diffuse.
4. Glomrulonphrite prolifrative endo- et extracapillaire.
3 / Traitement du purpura rhumatode
de lenfant
Repos
Le repos au lit nest pas justifi ; il attnue souvent lexpression cutane
de la maladie mais ninfluence ni laspect histologique de vascularite, ni
la formation de complexes immuns IgA, ni le gnie volutif des lsions
viscrales.
Corticothrapie
Prvention des complications : la prvention de la nphropathie par une
corticothrapie systmatique devant tout purpura rhumatode a t pro-
pose mais son efficacit nest pas valide. Elle nest donc pas justifie.
Douleurs abdominales et complications digestives : lorsque les douleurs
abdominales ne sont pas significativement amliores par le traitement
symptomatique (alimentation lgre semi-liquide, paractamol, spasmo-
lytique), une corticothrapie brve est justifie et donne dexcellents rsul-
tats : prednisone (Cortancyl), 2 mg/kg/j pendant 7jours, puis arrt pro-
gressif sur les 7 jours suivants.
Nphropathie
Les indications thrapeutiques, dictes par les rsultats de la biopsie
rnale, vont de labstention la corticothrapie massive par voie veineuse
selon le degr et la topographie de la prolifration cellulaire.
Pdiatrie
B 274
1679 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
vestimentaires ne sy opposent, la synthse sous leffet
du rayonnement solaire est trs active pendant la belle
saison avec constitution de rserves (stockage grais-
seux et musculaire de vitamine D, stockage plasmatique
sous forme de 25-hydroxyvitamine D (25-OHD) dont le
taux plasmatique est prs de 1 000 fois suprieur celui
du calcitriol).
Les besoins sont valus environ 400 UI/j.
Particularits du nourrisson
En labsence de prvention, le nourrisson est particuli-
rement expos une carence en vitamine D :
la naissance les rserves en vitamine D sont dpen-
dantes des rserves maternelles, tout particulirement au
cours du dernier trimestre de la grossesse. Dans le
contexte gographique, climatique et social franais, en
labsence de prvention, une majorit de femmes
enceintes ont spontanment de faibles rserves en vita-
mine D (tout particulirement pendant la saison froide).
Une majorit denfants est donc en situation de carence
en vitamine D, soit ds la naissance, soit trs rapidement
au cours des premiers mois ;
le contenu en vitamine D du lait maternel est trs
faible et ne permet pas de couvrir les besoins quotidiens
du nourrisson ;
lexposition au soleil est faible ou nulle pendant les
premiers mois.
Par ailleurs, du fait de la trs forte vlocit de croissance
pendant les 2 premires annes (25 cm en moyenne la 1
re
anne, 10 cm la 2
e
anne), les mtaphyses des os longs
sont le sige dune prolifration cartilagineuse importante.
Labsence de minralisation de ce cartilage est lorigine
des signes les plus caractristiques du rachitisme.
Enfants et adolescents
Un dfaut dexposition solaire peut tre lorigine dun
rachitisme carentiel chez lenfant et ladolescent.
Plusieurs facteurs peuvent y contribuer : mode de vie
confin, pigmentation cutane qui limite les possibilits
de synthse de la vitamine D, maladie chronique emp-
chant les sorties, alimentation pauvre en calcium, la
carence en calcium ayant pour effet daugmenter les
besoins en vitamine D. Sajoute cela, pendant la
pubert, lacclration de la croissance osseuse (pic de
croissance pubertaire) avec son corollaire, un accroisse-
ment important des besoins en calcium.
Physiopathologie du rachitisme
carentiel
Les donnes essentielles du mtabolisme de la vitamine
D sont rappeles en fin darticle (voir : Pour approfondir).
Vitamine D : origine et besoins
Souvent considr comme une maladie de la nutrition, le
rachitisme carentiel est en fait une maladie socio-gogra-
phique. Lorigine naturelle de la vitamine D est en effet
essentiellement la synthse cutane sous leffet du rayon-
nement solaire ; lapport nutritionnel est ngligeable.
Dans les pays septentrionaux comme la France, la syn-
thse de vitamine D est faible ou nulle pendant la saison
froide (fin septembre-dbut avril), en raison du dfaut
dexposition solaire, mais surtout du faible rayonnement
ultraviolet li linclinaison du soleil. Par contre,
moins que le mode de vie ou les habitudes
Rachitisme
Physiopathologie, diagnostic, traitement prventif et curatif
DR Alain FOUILHOUX, PR Louis DAVID
Dpartement de pdiatrie, hpital douard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.
Le terme de rachitisme dfinit un trouble
de la minralisation du squelette en croissance.
Les lsions les plus spcifiques sobservent
au niveau des principales zones de croissance
(cartilages de croissance des mtaphyses)
mais lensemble du squelette en croissance
est concern.
Le dfaut de minralisation affecte galement
le remodelage osseux et, en ce sens, le rachitisme
est toujours associ une ostomalacie.
Rachitisme et ostomalacie de ladulte ont donc
les mmes causes. En labsence de prvention,
la cause principale du rachitisme est la carence
en vitamine D correspondant au rachitisme
dit carentiel, dune extrme frquence
chez les nourrissons de 6 18 mois. En effet,
compte tenu du rle permissif de la vitamine D
sur labsorption intestinale du calcium,
sa carence empche labsorption du calcium
et donc la minralisation du squelette.
Les autres causes de rachitisme chez lenfant
sont trs rares, nous dcrirons donc le rachitisme
carentiel, les autres tiologies tant abordes
dans le diagnostic diffrentiel.
Points Forts comprendre
Lhyperparathyrodisme secondaire,
facteur aggravant des lsions osseuses
La carence en calcium entrane une raction parathyro-
dienne qui accentue la dminralisation via une stimula-
tion de la rsorption osseuse. Cet hyperparathyrodisme
secondaire induit une hypophosphatmie par inhibition
de la rabsorption tubulaire des phosphates qui contri-
bue galement au dfaut de minralisation osseuse.
Diagnostic du rachitisme carentiel
Forme typique du nourrisson
et du jeune enfant
1. Signes osseux
Cliniques : les 2 signes cliniques majeurs sont les
nouures piphysaires et le chapelet costal.
Les nouures piphysaires sont des renflements des
extrmits des os longs particulirement visibles et
palpables au niveau des poignets et des chevilles. Elles
rsultent de laccumulation dun tissu cartilagineux non
calcifi au niveau des cartilages de croissance.
Le chapelet costal correspond aux renflements cartila-
gineux des jonctions chondro-osseuses des ctes,
palpables et parfois visibles, sur les lignes axillaires
antrieures.
La mollesse de la structure osseuse est lorigine de :
craniotabs : mollesse anormale du crne la pression
dans les rgions occipitale et paritale (ce signe na tou-
tefois une relle valeur qu partir de lge de 3 mois car
il existe une mollesse parito-occipitale physiologique
pendant les 3 premiers mois) ;
fontanelle antrieure large ou persistante au-del de
18 mois ;
dformations osseuses du crne (plagiocphalie), des
membres (genu varum, plus rarement genu valgum), du
thorax.
Le dfaut de minralisation affecte galement la denti-
tion : retard druption dentaire, hypoplasie de lmail
dentaire, dents fragiles exposes aux caries prcoces.
Radiologiques : les signes radiologiques sont paral-
lles aux signes cliniques ; ils sont diffus et, en cas de
suspicion de rachitisme, il est donc inutile de multiplier
les radiographies. Laltration de la minralisation des
os longs svalue particulirement bien sur une radio-
graphie dun poignet de face ou une radiographie des
genoux de face (fig. 1 et 2) :
dfaut de minralisation des mtaphyses o les lignes
mtaphysaires convexes, irrgulires, largies se prolon-
gent latralement par des becs mtaphysaires (dans les
formes trs volues, aspect dit en toit de pagode ) ;
points dossification piphysaires retards ou irrgu-
liers et ples, carts des lignes mtaphysaires (espaces
correspondant du tissu cartilagineux non calcifi), signe
bien visible sur la radiographie des genoux de face (points
dossification normalement prsents ds la naissance) ;
R ACHI T I S ME
1680 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Rachitisme carentiel chez un enfant de 8 mois.
Radiographie des genoux de face. Lignes mtaphysaires
irrgulires, franges, largies avec becs latraux. largisse-
ment des espaces entre lignes mtaphysaires fmorales et
points dossification piphysaires. Points dossification pi-
physaires ples et irrguliers. Extrmits suprieures des
prons concaves avec aspect en cupules.
1
Rachitisme carentiel chez un enfant de 2 ans et demi.
Radiographie dun poignet. Lignes mtaphysaires cubitales
et radiales concaves, irrgulires. largissement de lespace
entre la ligne mtaphysaire et le point dossification piphy-
saire du radius.
2
calcmie ne saccompagne pas dhypophosphatmie
(la phosphatmie est le plus souvent normale), ni dhyper-
parathyrodisme secondaire. Cette forme de rachitisme
hypocalcmique rvlation prcoce a pour origine un
dfaut de raction parathyrodienne face la carence en
vitamine D. Elle sapparente lhypocalcmie nonata-
le tardive o la carence en vitamine D et le dfaut de
ractivit parathyrodienne sont les principales compo-
santes idiopathogniques ;
le plus souvent, elle accompagne un rachitisme aux
signes cliniques et radiologiques patents.
En fonction du niveau de calcmie, il est volontiers fait
tat dans la littrature de diffrents stades volutifs clinico-
biologiques du rachitisme carentiel : stade 1 correspon-
dant au rachitisme hypocalcmique prcoce, stade 2
avec manifestations cliniques et radiologiques typiques
mais sans hypocalcmie, stade 3 avec signes cliniques et
radiologiques typiques dhypocalcmie. En fait, la
notion dvolutivit entre ces stades nest quhypo-
thtique, et de plus lorsque les signes cliniques et radio-
logiques typiques sont en place, il ny a pas de corrla-
tion entre leur intensit et lexistence ou non dune
hypocalcmie. Il serait donc plus appropri de parler de
types 1, 2 et 3 pour diffrencier ces diffrentes formes
clinico-biologiques.
Le rachitisme carentiel saccompagne de nombreuses
autres anomalies biologiques. Elles ont essentiellement
une valeur physiopathologique et leur recherche est
inutilement coteuse, car sans grand intrt diagnos-
tique lorsque le tableau de rachitisme est typique et quil
saccompagne dune notion de carence en vitamine D :
taux plasmatique de 25-OHD bas tmoignant de la
carence en vitamine D ;
taux plasmatique de parathormone (PTH) lev
tmoignant de lhyperparathyrodisme secondaire (hor-
mis la forme hypocalcmique prcoce) ;
taux plasmatique de calcitriol bas ;
hypocalciurie en relation avec lhyperparathyrodisme
secondaire (augmentation de la rabsorption tubulaire
du calcium).
Diverses anomalies tmoignent dun trouble fonctionnel
tubulaire rnal induit par lhyperparathyrodisme et (ou)
lhypocalcmie : hyperaminoacidurie gnralise avec
parfois glycosurie modre, acidose hyperchlormique
avec dfaut de rabsorption tubulaire des bicarbonates et
parfois hypokalimie, hyperhydroxyprolinurie, lva-
tion de lexcrtion urinaire dacide adnosine mono-
phosphorique (AMP) cyclique.
Une anmie hypochrome carentielle est frquente
tmoin dune carence martiale associe la carence en
vitamine D. Exceptionnellement, peut sobserver un
syndrome hmatologique de leucmie mylode chro-
nique (syndrome de von Jaksch-Hayem-Luzet associant
rythroblastose, leucocytose, mylocytose et parfois
myloblastose, moelle hypoplasique, hpatomgalie et
splnomgalie). Ce syndrome dont la pathognie est
obscure rgresse avec lapport de vitamine D.
amincissement des corticales, tmoin du dfaut de
minralisation au niveau du prioste ;
densit osseuse diminue ;
parfois, fractures spontanes mconnues.
Une radiographie du thorax montre un aspect dit en
bouchon de champagne des jonctions chondro-
osseuses correspondant au chapelet costal clinique.
2. Manifestations cliniques dhypocalcmie
Elles constituent volontiers un signe rvlateur du rachi-
tisme carentiel.
On observe :
des convulsions surtout ;
des trmulations et une hyperexcitabilit ;
des crises de ttanie, exceptionnelles chez le nourris-
son, surtout prsentes dans les formes du grand enfant et
de ladolescent ;
un spasme laryng et une insuffisance cardiaque par
cardiomyopathie hypocalcmique qui constituent des
complications rares mais graves (mortalit).
3. Signes musculaires
Le rachitisme carentiel saccompagne dune altration
fonctionnelle musculaire responsable :
dune hypotonie globale qui, au niveau de la sangle
abdominale, se traduit frquemment par un gros ventre
avec hernie ombilicale ;
dun retard des acquisitions motrices, notamment de la
marche ;
chez le grand enfant et ladolescent, de douleurs
osseuses et dune fatigabilit la marche comme dans
lostomalacie de ladulte.
4. Manifestations respiratoires
Latteinte de la mcanique ventilatoire (mollesse de la
cage thoracique, insuffisance musculaire) favorise les
troubles de ventilation et les pneumopathies graves chez
le nourrisson. Ces troubles constituaient une cause indi-
recte de mortalit du rachitisme carentiel avant linstau-
ration de la prvention systmatique.
5. Signes biologiques
Hypophosphatmie et lvation de lactivit phospha-
tase alcaline plasmatique sont les signes les plus
constants.
Lhypophosphatmie est la consquence de lhyperpara-
thyrodisme secondaire. La phosphatmie tant plus le-
ve chez lenfant que chez ladulte, son valuation doit
en tenir compte.
Llvation de lactivit phosphatase alcaline plasma-
tique est le tmoin du dfaut de minralisation osseuse ;
elle traduit la perturbation de lactivit ostoblastique
dans le contexte de carences en vitamine D et calcium.
Une hypocalcmie est prsente dans 50 % des cas
environ. On lobserve dans 2 situations trs diffrentes :
rarement, avec un rachitisme aux lsions cliniques et
radiologiques discrtes, chez un jeune nourrisson (sou-
vent avant lge de 4 mois). Dans ce cas, lhypo-
Pdiatrie
1681 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Formes cliniques
1. Rachitisme carentiel des prmaturs
Les prmaturs sont particulirement exposs la surve-
nue dun rachitisme prcoce svre. En effet, ils ne
bnficient pas des rserves en vitamine D constitues
en fin de grossesse, et un grand nombre dentre eux
naissent en situation de carence en vitamine D (taux bas
de 25-OHD dans le sang du cordon). Cette forme cli-
nique qui tait responsable dune forte mortalit par
complication pulmonaire, a compltement disparu avec
sa prvention systmatique par ladministration de vita-
mine D ds la naissance.
2. Rachitisme nonatal
Exceptionnellement, un nouveau-n peut prsenter ds
la naissance des manifestations dun rachitisme carentiel.
Cela est toujours la consquence dune carence mater-
nelle en vitamine D trs svre.
3. Rachitisme du grand enfant
et de ladolescent (rachitisme tardif)
Le tableau clinique est plus trompeur, proche de losto-
malacie de ladulte, avec crises de ttanie possibles en
cas dhypocalcmie. Il touche des enfants et des adoles-
cents dont le mode de vie les prive dexposition solaire
(vie recluse, habitudes vestimentaires, maladies chro-
niques). Peuvent y contribuer galement la pigmentation
cutane, une carence alimentaire en calcium, et certains
traitements antipileptiques qui augmentent les besoins
en vitamine D.
Diagnostics positif et diffrentiel
Le diagnostic positif du rachitisme carentiel repose prin-
cipalement sur les signes osseux diffus, associs
la notion dabsence dapport de vitamine D (ou apport
douteux), les dosages de calcmie, de phosphatmie
et dactivit phosphatase alcaline plasmatique.
Lamlioration rapide aprs administration de vitamine
D apporte la confirmation dfinitive du diagnostic.
1. Rachitismes vitamino-rsistants
Lchec du traitement de vitamine D en prsence dun
rachitisme typique doit faire considrer un rachitisme
vitamino-rsistant, dont il existe plusieurs formes tio-
pathogniques, toutes trs rares.
Le rachitisme hypophosphatmique est la forme la
plus frquente, le plus souvent familial, li au chromo-
some X. Une hypophosphatmie svre est le principal
signe biologique, rsultat dun dfaut de rabsorption
tubulaire des phosphates. Lhomostasie calcique est
conserve avec calcmie normale et absence dhyper-
parathyrodisme secondaire. Il ny a pas de retard moteur.
Les rachitismes vitamino-rsistants pseudo-carentiels
se prsentent sous la forme dun rachitisme carentiel
svre prcoce insensible lapport de vitamine D. Il en
existe 2 formes pathogniques, dficit en -hydroxylase
(type 1) dune part, rsistance priphrique au calcitriol
(type 2) dautre part. Dans les 2 cas, le mode de trans-
mission est rcessif autosomique.
Certaines tubulopathies peuvent saccompagner dun
rachitisme (acidose tubulaire rnale, tubulopathies com-
plexes comportant un dfaut de rabsorption tubulaire
des phosphates). Ce sont les anomalies biologiques
associes au rachitisme qui orientent le diagnostic.
2. Ostodystrophie rnale
Elle donne une atteinte osseuse diffuse trs proche dun
rachitisme mais elle est toujours associe une insuffi-
sance rnale chronique svre.
3. Ostogense imparfaite, chondrodysplasies
Un aspect radiologique proche du rachitisme peut se
voir dans lostogense imparfaite et dans certaines
chondrodysplasies ; la prsence de signes associs, des
antcdents familiaux et labsence danomalies biolo-
giques orientent le diagnostic.
4. Signes cliniques isols
De nombreux signes cliniques du rachitisme ne lui sont
pas spcifiques et on les trouve isolment chez de nom-
breux enfants sans quils aient de valeur pathologique
(retard dacquisition du tonus, retard de marche, retard
druption dentaire, tibia vara, genu valgum, plagioc-
phalie). Leur caractre isol suffit carter le dia-
gnostic de carence en vitamine D.
Traitement
Traitement prventif
Il a permis la disparition presque complte du rachi-
tisme carentiel. Il doit tre systmatique.
1. Avant la naissance
La prvention de la carence chez le nouveau-n repose
sur ladministration de vitamine D aux femmes
enceintes au cours du dernier trimestre de la grossesse
(100 000 200 000 UI au 7
e
mois de grossesse par
exemple).
2. De la naissance 18 mois
Il sapplique tous les nourrissons ds la naissance et
jusqu 18 mois :
800 UI/j pour les nourrissons ayant un allaitement
maternel ;
400 UI/j pour les nourrissons ayant un allaitement
artificiel qui bnficient par ailleurs de lenrichissement
en vitamine D des formules lactes (400 UI/L environ) ;
soit administration, quotidienne ou hebdomadaire,
dune solution de vitamine D donne en gouttes ;
soit administration en dose de charge de 80 000
100 000 UI tous les 3 4 mois.
R ACHI T I S ME
1682 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
En pratique, les principaux critres defficacit du
traitement sont la normalisation rapide de la calcmie
au cours des premiers jours, lamlioration du tonus
musculaire en 2 semaines, et la minralisation des mta-
physes en bonne voie sur le contrle radiologique au
bout dun mois.
3. Aprs 18 mois
La prvention de la carence en vitamine D au cours de
lhiver repose sur ladministration dune dose de vitamine
D de 80 000 100 000 UI au milieu de la saison froide
(dcembre-janvier) jusqu la fin de la croissance.
Pour toutes les situations risque chez le grand enfant et
ladolescent, une prvention rgulire doit tre faite par
ladministration de 80 000 100 000 UI de vitamine D
tous les 3 4 mois.
Traitement curatif
1. Vitamine D
Il ny a aucune indication dutilisation des formes
hydroxyles de vitamine D. Celle-ci doit tre adminis-
tre par voie orale :
soit 5 000 UI/j pendant un mois ;
soit dose de charge de 100 000 200 000 UI renouve-
le 1 mois plus tard.
Dans les 2 cas, un traitement prventif doit prendre le
relais du traitement curatif.
2. Apport adquat de calcium
Lapport de calcium est ncessaire en cas dhypocal-
cmie :
apport par voie intraveineuse sous forme de gluconate
de calcium jusqu normalisation de la calcmie ;
relais par voie orale pendant un mois (500 mg/24 h).
Dans tous les cas, il faut sassurer que lalimentation
comporte un apport suffisant de calcium :
de lordre de 500 800 mg/j chez le nourrisson et
lenfant (ce qui suppose un minimum de 3 laits, laitages
ou fromages par jour) ;
de lordre de 1 g chez lenfant ou ladolescent en
priode de croissance pubertaire (soit un minimum de
4 laits, laitages ou fromages par jour).
Les produits laitiers constituant la source principale de
calcium de lalimentation, la supplmentation calcique
devra tre poursuivie pendant plusieurs mois si lali-
mentation nen comporte que peu ou pas du tout.
3. volution sous traitement
Lhypocalcmie se corrige gnralement en 1 5 jours,
lhypophosphatmie et lhyperparathyrodisme en 2
3 semaines ; lactivit phosphatase alcaline plasmatique
reste leve pendant plusieurs semaines jusqu correc-
tion complte du dfaut de minralisation osseuse.
Lamlioration radiologique apparat nettement sur un
contrle radiologique un mois aprs le dbut du traite-
ment (radiographie du poignet ou des genoux de face)
montrant des dpts linaires denses au niveau des
lignes mtaphysaires (fig. 3). La normalisation des pi-
physes et mtaphyses est gnralement constate au
bout de 3 mois. Les dformations des os longs se corri-
gent lentement en plusieurs annes sous leffet du remo-
delage osseux ; un traitement orthopdique est excep-
tionnellement ncessaire.
1683 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Rachitisme carentiel chez un enfant de 23 mois.
Radiographies comparatives dun genou au moment du
diagnostic (clich de gauche), et 23 jours aprs apport de
100 000 units de vitamine D (clich de droite). On observe
sur le clich aprs traitement la minralisation amorce des
lignes mtaphysaires et des points dossification et le comble-
ment des espaces entre lignes mtaphysaires et points dossi-
fication.
3
Le diagnostic positif du rachitisme
carentiel repose principalement sur les signes
osseux diffus associs la notion dabsence
dapport de vitamine D, les dosages
de calcmie, de phoshatmie et dactivit
phosphatase alcaline plasmatique.
Enfin, lamlioration rapide aprs
administration de vitamine D apporte l
a confirmation dfinitive du diagnostic.
Points Forts retenir
R ACHI T I S ME
1684 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Synthse naturelle
Elle rsulte de la transformation dun prcurseur dorigine hpatique,
le 7-dhydrocholestrol au niveau de la peau sous laction des ultra-
violets du rayonnement solaire pour donner la vitamine D3 (chol-
calcifrol) qui est la vitamine D naturelle.
La vitamine D2, ou ergocalcifrol, est un produit de synthse artificiel-
le obtenu par irradiation dun strol dorigine vgtale, lergostrol.
Elle a un mtabolisme et une action identiques la vitamine D3, do
son utilisation dans plusieurs prparations pharmaceutiques.
La forme hormonale active : le calcitriol
La forme active de la vitamine D est le 1-25-dihydroxyvitamine D
(D3 et D2), ou calcitriol. Elle est le rsultat dune double hydroxylation
: 1
re
hydroxylation en C25 au niveau du foie donnant un produit inter-
mdiaire prsent dans la circulation, le 25-hydroxyvitamine D (25-
OHD), 2
e
hydroxylation en C1 au niveau des cellules tubulaires
rnales.
Le taux plasmatique de 25-OHD (D3 et D2) reflte les rserves en
vitamine D de lorganisme. Il est bas dans la carence en vitamine D et
non dtectable dans la carence svre.
Actions principales
La principale action du calcitriol est le contrle de labsorption intes-
tinale du calcium. Il exerce en effet une action permissive sur
labsorption intestinale du calcium, adapte aux besoins de lorganisme,
labsorption intestinale passive de calcium tant trs faible.
Au niveau osseux, la vitamine D favorise la minralisation, mais il est
difficile de dissocier une action directe dune action indirecte rsultant
du maintien de lhomostasie calcique via son effet sur labsorption
intestinale du calcium. Elle exerce par ailleurs une stimulation de la
rsorption osseuse en synergie avec la parathormone (PTH).
Son effet rnal est ngligeable comme lindique labsence dhyper-
calciurie dans le contexte de rachitisme carentiel.
Rgulation
La synthse du calcitriol est soumise rgulation, le contrle sexer-
ant essentiellement au niveau de la 1 -hydroxylase rnale. La para-
thormone est le principal facteur de rgulation et elle contrle ainsi
indirectement labsorption intestinale du calcium. I
POUR APPROFONDIR
Donnes essentielles du mtabolisme de la vitamine D
Pdiatrie
A 90
555 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Croissance et pubert
normales (rappel)
1. Croissance normale
De la naissance lge auquel la taille adulte est atteinte,
la croissance peut tre divise en 4 phases, en fonction
de la vitesse de croissance et de linfluence prpond-
rante dun facteur de croissance donn (tableau I). Une
croissance normale ncessite un systme endocrinien
(tableau II) et un squelette normaux. Elle est contrle
par des facteurs gntiques. Elle est lie ltat nutri-
tionnel. Elle peut tre ralentie par certaines anomalies de
lenvironnement. Les facteurs gntiques interviennent
sur le niveau de taille et sur lge au dmarrage de la
pubert. Le contrle gntique de la croissance normale
est multifactoriel. On ne sait pas valuer les influences
Retard de croissance
staturo-pondrale
Orientation diagnostique
PR Raja BRAUNER
Service dendocrinologie et croissance, hpital Necker-Enfants Malades, 75743 Paris cedex 15
Une croissance normale ncessite un systme
endocrinien et un squelette normaux. Elle est
contrle par des facteurs gntiques et lie
ltat nutritionnel. Elle peut tre ralentie
par certaines anomalies de lenvironnement.
La taille moyenne adulte est de 162 cm
chez la fille et de 175 cm chez le garon.
Les tailles de 95 % des enfants bien portants
sont entre - 2 et + 2 dviations standard,
ce qui correspond une taille adulte
comprise entre 151 et 174 cm chez la fille
et entre 163 et 187 cm chez le garon.
Dans les petites tailles, lvolution du poids
est analyser paralllement lvolution
de la taille pour savoir si le ralentissement
de la croissance en taille saccompagne :
dun arrt de la prise de poids ou au contraire
de la constitution dun surpoids ; prcde
ou au contraire succde la modification
de lvolution du poids.
Points Forts comprendre
De la naissance 2-3 ans
Vitesse de croissance trs rapide
1
re
anne : 24 cm
2
e
anne : 11 cm
3
e
anne : 8 cm
Diminution de linfluence des facteurs intra-utrins
au profit des facteurs gntiques
changements possibles de couloir de croissance
Phase prpubre
Vitesse de croissance stable (5-6 cm par an) avec souvent
ralentissement prpubertaire
Phase pubertaire
Dveloppement des caractres sexuels
Acclration de la vitesse de croissance staturale
qui passe de 5 7-9 cm/an
Pic 12 ans
O
/ 14 ans
Gain total moyen : 24 cm
O
/ 27 cm
Indicateurs de fin de croissance
Gain statural < 2 cm/an
ge osseux > 15 ans
O
et 16 ans
Test de Risser
Phases de croissance postnatale
TABLEAU I
respectives des facteurs gntiques et denvironnement
dune part, et de chacun des 2 parents dautre part. La
taille cible est la taille que devrait avoir lenfant si nin-
tervenaient que les facteurs gntiques. Elle est calcule
selon la formule :
La taille doit tre mesure avec soin par une personne
entrane le faire et avec un matriel fiable. Le rsultat
de la mesure est inscrit sur le carnet de sant, ce qui
taille cible (cm) : taille pre (cm) + taille mre (cm) + 13 si garon - 13 si fille
2
permet de suivre lvolution de la croissance.
Paralllement, sont valus : le primtre crnien (rappor-
t aux normes pour lge), le poids (rapport la taille) et
le stade pubertaire (cf. infra). La taille moyenne adulte est
de 162 cm chez la fille et de 175 cm chez le garon. Le
niveau de taille est exprim en dviations standard (DS)
ou en percentiles. Les tailles de 95 % des enfants bien
portants sont entre - 2 et + 2 DS. Cela correspond une
taille adulte comprise entre 151 et 174 cm chez la fille et
entre 163 et 187 cm chez le garon. Le niveau de taille est
parfois exprim en percentiles : un percentile donn est la
limite en dessous de laquelle se trouve le pourcentage
correspondant de la population normale (par exemple
3 % des enfants bien portants ont une taille en dessous du
3
e
percentile). Lindice de corpulence (body mass index)
est le rapport poids (kg)/taille
2
(m). Les normes sont
exprimes en fonction de lge.
Lge osseux correspond pour un individu lge rel de
la majorit des individus de son sexe qui ont la mme
maturation squelettique. Il est valu sur la radiographie
de la main et du poignet gauches de face (un seul clich)
qui est compare latlas de Greulich et Pyle. Mme lu
par une personne entrane le faire, lge osseux reste
une approximation. Au point de vue clinique, il permet
dapprocher la fraction de sa taille adulte quun individu
a dj prise et donc sa taille prdite. La prdiction de la
taille adulte se calcule pour un enfant donn partir de
sa taille et de son ge osseux.
2. Pubert normale
La pubert est la priode de transition entre lenfance et
ltat adulte. Elle sexprime sur le plan clinique par un
dveloppement des caractres sexuels et par une accl-
ration de la vitesse de croissance staturale. Elle conduit
lacquisition des fonctions de reproduction. Le dmar-
rage clinique de la pubert rsulte dune srie dactiva-
tions successives de lhypothalamus, de lanthypophy-
se, des gonades, puis des organes cibles priphriques
(tableau III). Des phnomnes de rtrocontrle existent
entre chacune des tapes.
Les caractres sexuels se dveloppent dans 95 % des cas
entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille et entre
9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garon. Les
stades du dveloppement pubertaire sont cots de 1
(stade prpubre) 5 (stade adulte). Chez la fille, le pre-
mier signe est le dveloppement dun bourgeon mam-
maire (souvent unilatral au dbut), accompagn ou
suivi de lapparition dune pilosit pubienne.
Lintervalle moyen entre le dbut du dveloppement des
seins et lapparition des premires rgles est de 2 ans.
Chez le garon, le signe qui indique le dmarrage puber-
taire est laugmentation du volume des testicules. Cette
augmentation tmoigne du dveloppement des tubes
sminifres. Ce dveloppement est induit par laugmen-
tation de la scrtion hypophysaire de FSH (follicule sti-
mulating hormone). Les testicules prpubres mesurent
R E TAR D DE CR OI S S ANCE S TAT UR O- P OND R AL E
556 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( Pa r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Phnomne initiateur mal compris
Gonadarche
Organe Hormone
Hypothalamus LHRH ou GnRH ou LRF
Anthypophyse LH et FSH (pic LH > pic FSH)
Dveloppement estradiol (> 20 pg/mL)
des gonades testostrone (> 0,5 ng/mL)
Dveloppement caractres sexuels secondaires
+ acclration vitesse de croissance
Adrnarche
DHA participe pilosit sexuelle
tapes de lactivation pubertaire
TABLEAU III
Hormone de croissance (= STH ou GH)
Synthtise et scrte par cellules somatotropes
anthypophysaires
Chane polypeptidique de 191 rsidus dacides amins
Scrtion pulsatile, essentiellement nocturne, contrle
par 2 facteurs hypothalamiques :
GRF (= GHRH ou GHreleasing hormone) stimulant
somatostatine (= SRIF) inhibiteur
Insulin-like growth factors (IGF, essentiellement IGF1)
Facteur essentiel de la croissance postnatale
Agit directement sur le cartilage de croissance
Hormones thyrodiennes (T4 et T3)
Agit sur la croissance et sur la maturation osseuse
Strodes sexuels : estradiol ou testostrone
Acclrent la vitesse de croissance la pubert
par 2 mcanismes :
augmentation scrtion GH IGF1
action directe sur cartilage de croissance
Soudent les cartilages de croissance
Glucocorticodes
Leur excs inhibe la croissance
Facteurs hormonaux de la croissance
TABLEAU II
questions suivantes :
le ralentissement statural saccompagne-t-il dun arrt
de la prise de poids ou au contraire de la constitution
dun surpoids ?
le ralentissement statural prcde-t-il ou au contraire
succde-t-il la modification de lvolution pondrale ?
En effet, lorsquune stagnation de la prise de poids pr-
cde le ralentissement de la croissance en taille, cela
indique que le ralentissement statural est probablement
secondaire linsuffisance de prise pondrale et oriente
vers un problme nutritionnel. linverse, lorsque le
ralentissement statural saccompagne dune prise pon-
drale excessive, cela oriente vers une hypothyrodie ou
un hypercorticisme.
2. Diagnostic tiologique (tableau V)
Petite taille constitutionnelle : elle est aussi appele
gntique, essentielle ou familiale. Les lments en
faveur du diagnostic de petite taille constitutionnelle
sont : un examen clinique normal et surtout lexistence
de petites tailles dans la famille. Lindication deman-
der des examens complmentaires la recherche dune
pathologie dpend du contexte. Le plus souvent, le dia-
gnostic de petite taille constitutionnelle est facile faire
car la vitesse de croissance est normale pour lge et le
niveau de taille est concordant avec la taille cible paren-
tale. Il suffit alors de faire doser le taux plasmatique du
autour de 2 x 1 cm ; des dimensions testiculaires sup-
rieures 3 x 2 cm indiquent une stimulation. La scrtion
de testostrone contribue avec les hormones surrnales
(essentiellement sulfate de dhydro-piandrostrone,
DHAS) au dveloppement de la pilosit sexuelle. Elle
induit une augmentation des dimensions de la verge, des
rections et une mue de la voix. Il est frquent dobserver
au cours de la pubert une intumescence mammaire
appele gyncomastie. Celle-ci est parfois douloureuse.
Elle est le plus souvent transitoire.
La vitesse de croissance staturale sacclre la pubert.
La scrtion de strodes sexuels (estradiol chez la fille et
testostrone chez le garon) induit une augmentation de
la scrtion dhormone de croissance (GH) et des taux
plasmatiques dIGF1 (insulin-like growth factor). La
croissance rsiduelle aprs les premires rgles varie de
4 13 cm (moyenne 7 cm). Un gain de taille infrieur
2 cm dans lanne prcdente, chez un enfant sain dont la
pubert est largement engage, indique que sa croissance
est proche de son terme. Les courbes de croissance des
2 sexes sont superposables jusqu lge de dmarrage
pubertaire. La diffrence de 13 cm de la taille adulte au
profit des garons vient essentiellement des caractris-
tiques du pic de croissance pubertaire, pic qui est plus
tardif et plus ample chez le garon que chez la fille.
Retard de croissance
La petite taille est un motif frquent de consultation.
Elle est le plus souvent (> 70 % des cas) de type consti-
tutionnel. Un enfant vu pour petite taille conduit se
poser les questions suivantes : le niveau de taille et la
croissance sont-ils rellement anormaux ? en cas dano-
malie, quelle en est la cause ? quelles sont les possibili-
ts de traitement ? Nous envisagerons successivement
ces 3 questions (tableau IV).
1. Diagnostic positif
La courbe de croissance en taille et en poids est le docu-
ment-cl qui permet de savoir si un enfant donn a une
croissance anormale. Les lments qui font rechercher
une anomalie sont :
un niveau de taille situ en dessous de - 2 DS ; plus
lcart la moyenne est grand, plus forte est la probabi-
lit de trouver une anomalie ;
une discordance entre le niveau de taille de lenfant
(exprim en DS) et celui de sa taille cible calcule par-
tir des tailles de ses parents ;
surtout une vitesse de croissance infrieure la norme
pour lge, ce qui conduit un changement de couloir de
croissance. En effet, pris isolment, le niveau de taille
dun enfant ne permet pas de conclure quant au caract-
re normal ou non de sa croissance. Il est essentiel de pr-
ciser sa vitesse de croissance pour savoir si son niveau
de taille actuel rsulte dune croissance rgulire ou sil
est secondaire une vitesse de croissance infrieure la
norme pour lge.
Dans les petites tailles, lvolution du poids est analy-
ser paralllement celle de la taille pour rpondre aux
Pdiatrie
557 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Questions
Niveau de taille et croissance sont-ils anormaux ?
En cas danomalie, quelle en est la cause ?
Quelles sont les possibilits de traitement ?
Informations ncessaires
Tailles et ges pubertaires des parents et de la fratrie
Terme, poids et taille la naissance
Pathologie et (ou) corticothrapie chroniques
Troubles fonctionnels :
diarrhe, vomissements, anorexie,
polyurie et (ou) cphales
Apports alimentaires et contexte psycho-socio-affectif
Examen clinique
Taille, primtre crnien, dveloppement pubertaire
comparer lge
Poids comparer la taille
Conduite du diagnostic
devant un enfant de petite taille
TABLEAU IV
facteur de croissance IGF1. Sil est normal pour lge et
condition quil ait t dos dans un laboratoire perfor-
mant, cela constitue un argument contre une pathologie.
Pathologie connue : dans certains cas, la cause de la
petite taille est facile tablir car lenfant a une patholo-
gie qui ralentit la vitesse de croissance ou qui saccom-
pagne dune petite taille. Lindication demander des
examens complmentaires la recherche dune patholo-
gie associe, en particulier dun dficit en GH, est fonc-
tion dune part du niveau de taille de lenfant compar
celui quentrane habituellement sa pathologie initiale,
et dautre part de la possibilit dassociations. Ainsi las-
sociation de certaines cardiopathies une petite taille
fait rechercher un syndrome de Turner ou un syndrome
de Noonan.
Pathologie endocrinienne : elle est importante
reconnatre car elle conduit un traitement spcifique.
Dficit en GH : il peut tre secondaire une lsion
(kyste, tumeur) de la rgion hypothalamo-hypophysaire,
une irradiation crnienne ou tre idiopathique. Le dia-
gnostic de dficit en GH est facile chez un enfant qui a
un ralentissement de sa vitesse de croissance staturale
aprs une irradiation crnienne ou une lsion de la
rgion hypothalamo-hypophysaire. La lsion la plus fr-
quente est le craniopharyngiome. Celui-ci induit de
manire quasi constante des modifications de la selle
turcique type dlargissement ou de calcifications
visibles sur la radiographie de la selle turcique de profil.
Par contre, le diagnostic de dficit idiopathique en GH
est difficile. Cependant ce diagnostic reste important
faire malgr laugmentation de la disponibilit en GH, et
ce pour les raisons suivantes : la petite taille peut tre
due une cause diffrente du dficit en GH et ncessiter
un traitement spcifique ; lacclration de la vitesse de
croissance obtenue avec des doses standard de GH chez
les patients ayant un dficit transitoire en GH est
mdiocre, infrieure celle obtenue chez ceux ayant un
dficit permanent ; le traitement par GH est astreignant
et coteux ; la constatation dun dficit en GH conduit
rechercher dautres dficits hypophysaires et une cause
ce dficit.
Le diagnostic de dficit en GH est fait sur linsuffisance
ou labsence daugmentation des taux plasmatiques de
celle-ci en rponse une stimulation. Les stimulus les
plus couramment employs sont larginine, lornithine
et lhypoglycmie insulinique contrle. On parle de
dficit en GH lorsque son pic sous stimulation est inf-
rieur 7-10 ng/mL (= g/L). La limite dfinissant le
dficit est en effet variable selon les pays. Il est nces-
saire de confirmer le dficit par une deuxime valua-
tion de la scrtion de GH, utilisant de prfrence un sti-
mulus diffrent de celui utilis pour la premire
stimulation. En effet, un certain nombre denfants ayant
une capacit normale scrter de la GH ne rpondent
pas une premire, voire une deuxime stimulation.
Cela est particulirement le cas des enfants qui ont un
surpoids et des garons qui ont un retard pubertaire. Par
ailleurs, les taux mesurs de GH varient selon la trousse
utilise pour son dosage. Pour toutes ces raisons, le dia-
gnostic de dficit en GH est parfois fait par excs. Les
taux plasmatiques du facteur de croissance IGF1 et de sa
protine liante IGFBP-3 dpendent essentiellement de la
scrtion de GH. Ils sont effondrs en cas de dficit idio-
pathique en GH et constituent ainsi un excellent mar-
queur du diagnostic.
Les signes cliniques de dficit en GH sont rarement pr-
sents. Ils se voient essentiellement chez les patients qui
ont un dficit congnital en GH. Il sagit de surcharge
pondrale prdominance tronculaire, extrmits petites,
front bomb et ensellure nasale marque. Lassociation,
chez un nouveau-n, dune hypoglycmie un microp-
nis (longueur de la verge < 3 cm) est trs vocatrice du
diagnostic de dficit en GH. Limagerie par rsonance
magntique de la rgion hypothalamo-hypophysaire
montre chez plus de la moiti des patients qui ont un dfi-
cit en GH un aspect dit dinterruption de la tige dont les
composantes sont : post-hypophyse ectopique, anthypo-
physe petite et tige pituitaire interrompue. Cet aspect
apporte une confirmation anatomique au diagnostic de
dficit en GH. Sa pathognie est varie et en cours dana-
lyse : traumatique, malformative ou gntique.
Le syndrome de Laron donne un aspect clinique ressem-
blant celui du dficit en GH. Il nest pas d un dficit
en GH mais une rsistance hpatique cette hormone.
Les taux plasmatiques de GH sont levs. En revanche,
ceux de IGF1 sont effondrs. Sa transmission est rces-
R E T AR D DE CR OI S S ANCE S T AT UR O- P OND R AL E
558 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Petite taille constitutionnelle
Pathologie connue
Anomalie chromosomique autosomique
Maladie osseuse constitutionnelle
Affection chronique dcompense
Corticothrapie continue et prolonge
Pathologie endocrine
Dficit en GH
Hypothyrodie
Syndrome de Turner
Retard pubertaire
Excs de corticostrodes
Autres causes
Retard de croissance intra-utrin
Trouble psycho-socio-affectif
Maladie cliaque
Pathologie inflammatoire intestinale
Pathologie rnale
tiologies des petites tailles
TABLEAU V
dun retard pubertaire simple. Il est responsable dun
retard lacclration de la vitesse de croissance statu-
rale, acclration qui survient normalement la pubert.
Cela explique que le motif de consultation soit souvent
la petite taille.
Excs de corticostrodes : il peut tre iatrognique ou
dorigine endogne. Le syndrome de Cushing est carac-
tris par une hyperscrtion de cortisol. Il est rare chez
lenfant. Les principaux signes sont : ralentissement de
la croissance staturale, prise pondrale excessive, dou-
leurs dorsales secondaires lostoporose et vergetures.
Le diagnostic dhypercorticisme est suspect sur laug-
mentation de la cortisolurie des 24 heures (> 50 g).
Le taux plasmatique dACTH (adreno-corticotrophic
hormone) est augment dans les formes centrales, hypo-
thalamo-hypophysaires et bas dans les formes pri-
phriques, surrnales. Par ailleurs, ladministration pro-
longe de doses pharmacologiques de corticodes
ralentit la vitesse de croissance staturale. Larrt du trai-
tement nest pas toujours suivi dun rattrapage statural.
Autres causes
Retard de croissance dbut intra-utrin (RCIU). Il est
la cause de 10 % des petites tailles. Il est htrogne et
peut tre secondaire une anomalie chromosomique,
un facteur denvironnement (infection, drogue, alcool,
malnutrition), faire partie dun syndrome ou le plus sou-
vent tre idiopathique. Le retard de croissance intra-ut-
rin peut porter sur le poids, la taille ou le plus souvent les
deux. Il est habituellement dfini par un poids de nais-
sance situ en dessous de - 2 DS pour lge gestationnel.
Celui-ci est calcul en semaines partir de la date de sur-
venue des dernires rgles. Contrairement aux prmatu-
rs ayant un poids de naissance normal pour leur ge ges-
tationnel, environ 20 % des enfants qui ont un retard de
croissance intra-utrin nont pas de rattrapage statural.
Celui-ci, lorsquil a lieu, se produit tt, en rgle gnrale
avant lge de 1 an. Ses facteurs ne sont pas connus.
Retard de croissance par trouble psycho-socio-affectif.
Le nanisme psychosocial se prsente de la manire
suivante : ralentissement de la vitesse de croissance sta-
turale, rponse variable de GH aux tests de stimulation,
taux plasmatique effondr de lIGF1. Les difficults
relationnelles avec lentourage sont souvent difficiles
mettre en vidence. Le critre de diagnostic est laccl-
ration de la vitesse de croissance staturale lorsque le
patient est totalement spar de son milieu familial.
Lanorexie mentale se voit le plus souvent chez les filles,
aprs le dbut de la pubert. Lamaigrissement et lam-
norrhe sont alors au premier plan.
Un certain nombre de syndromes saccompagnent dun
dficit statural. Certaines pathologies peuvent sexpri-
mer par un dficit statural isol. Elles sont rechercher
devant une croissance anormale inexplique : maladie
cliaque par le dosage du taux plasmatique des anti-
corps anti-gliadine, maladie de Crohn par la mesure de
la vitesse de sdimentation, nphropathie par liono-
gramme sanguin.
sive autosomique.
Hypothyrodie : la spcificit de leffet des hormones
thyrodiennes chez lenfant, par rapport ladulte, est
quelles sont ncessaires au dveloppement du systme
nerveux durant les deux premires annes de vie et la
croissance. Lhypothyrodie peut tre dorigine centrale
(hypothalamo-hypophysaire) ou priphrique (thyro-
dienne). Le taux plasmatique de TSH (thyroid stimula-
ting hormone) est normal ou bas dans les formes cen-
trales et augment dans les formes priphriques.
Lhypothyrodie peut tre congnitale ou acquise. Le
pronostic de lhypothyrodie congnitale est domin par
le risque de retard du dveloppement psychomoteur.
Lhypothyrodie congnitale priphrique est diagnosti-
que sur un taux plasmatique de TSH augment dans le
cadre du dpistage nonatal systmatique. Cependant,
elle peut chapper au dpistage pour les raisons
suivantes : le dpistage ne permet pas le diagnostic de
lhypothyrodie centrale ; il ne couvre pas tous les
nouveau-ns du monde ; certains cas ne sont pas dia-
gnostiqus (problme technique ou expression tardive).
Lhypothyrodie acquise est le plus souvent due une
thyrodite. Le ralentissement de la vitesse de croissance
staturale est frquemment associ une prise pondrale
excessive et dautres signes cliniques dhypothyrodie
(constipation, diminution des performances scolaires et
goitre en cas de thyrodite). Lge osseux est souvent
trs infrieur lge chronologique (diffrence > 2 ans).
Le diagnostic dhypothyrodie est fait sur le taux bas de
thyroxine plasmatique. Le traitement substitutif permet
un rattrapage statural.
Syndrome de Turner : il associe une anomalie dun
chromosome X, une petite taille et une dysgnsie
gonadique. Sa frquence est de 1/3 500 naissances de
filles. Le diagnostic est fait sur le caryotype. La taille
adulte moyenne varie de 142 147 cm selon les pays o
les donnes ont t recueillies et selon la taille gn-
tique. La dysgnsie gonadique est responsable de lab-
sence de dveloppement spontan de la pubert (80 %
des cas) et de la strilit. Les organes gnitaux internes
(vagin et utrus) sont fminins, normaux dans la majo-
rit des cas. Les autres signes sont inconstants. Parmi
les anomalies observes dans le syndrome de Turner,
celles qui constituent rellement un problme sont la
petite taille et la strilit. Depuis peu, ces enfants
peuvent tre traits par lhormone de croissance, et ce
traitement est pris en charge par les caisses primaires
dassurance maladie.
Retard pubertaire : il est dfini par labsence de dve-
loppement des caractres sexuels au-del de lge de 13
ans chez la fille et de 14 ans chez le garon. On dis-
tingue le retard pubertaire secondaire une pathologie
(anomalie hypothalamo-hypophysaire ou gonadique) du
retard pubertaire simple, cest--dire suivi dun dvelop-
pement pubertaire spontan complet. Chez la fille, le
retard pubertaire est secondaire dans plus de la moiti
des cas une pathologie, et en particulier un syndrome
de Turner. Chez le garon, il sagit dans 80 % des cas
Pdiatrie
559 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
3. Traitement
Dans les petites tailles constitutionnelles, il ny a actuel-
lement pas de traitement dont lefficacit augmenter la
taille adulte a t dmontre. Ces enfants ont un indice
de corpulence significativement plus bas que celui des
enfants de taille normale. De plus, leurs taux plasma-
tiques des IGF1 sont corrls avec leur indice de corpu-
lence et leur vitesse de croissance. Ces donnes sugg-
rent quune optimisation de leur apport alimentaire peut
augmenter leur potentiel de croissance.
Lhormone de croissance biosynthtique constitue un
progrs majeur par rapport lhormone de croissance
extractive. En effet, lutilisation de celle-ci a t suivie
de cas dencphalite de Creutzfeldt-Jakob. Les rgles du
traitement par GH sont dtailles dans le Journal officiel
du 20 janvier et du 11 fvrier 1997. Un enfant peut tre
trait par GH sil a une petite taille due un dficit en
GH, un syndrome de Turner, une insuffisance rnale
chronique ou un retard de croissance intra-utrin.
Dans lhypothyrodie et dans le retard pubertaire, le trai-
tement substitutif permet le rattrapage statural. I
R E T AR D DE CR OI S S ANCE S T AT UR O- P OND R AL E
560 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
La courbe de croissance en taille
et en poids est le document-cl qui permet
de savoir si un enfant donn a une croissance
anormale. La petite taille est le plus souvent
(> 70 % des cas) de type constitutionnel.
La pathologie endocrine est importante
reconnatre car elle conduit un traitement
spcifique.
Le dficit en hormone de croissance peut
tre secondaire une lsion (kyste, tumeur)
de la rgion hypothalamo-hypophysaire,
une irradiation crnienne ou tre idiopathique.
Le diagnostic de dficit idiopathique est difficile.
Le retard pubertaire est responsable
dun retard lacclration de la vitesse
de croissance staturale, acclration
qui survient normalement la pubert.
Cela explique que le motif de consultation
soit souvent la petite taille.
Chez le garon, il sagit dans 80 % des cas
dun retard pubertaire simple.
Le retard de croissance dbut intra-utrin
est la cause de 10 % des petites tailles.
Brauner R, Adan L, Souberbielle JC. Dficit idiopathique en hormo-
ne de croissance : marqueurs du diagnostic. Mdecine Sciences
1994 ; 10 : 696-700.
Brauner R. Anomalies de la croissance staturale. Encycl Med Chir.
Paris : Elsevier, 1998 ; 8-0420, 6 p.
Semp M, Pedron G, Roy-Pernot MP. Auxologie, mthode et
squences. Paris : Laboratoires Theraplix, 1979.
POUR EN SAVOIR PLUS
Points Forts retenir
Rougeole
pidmiologie, diagnostic, volution, prvention
PR Dominique GENDREL
Service de pdiatrie gnrale, hpital Saint-Vincent-de-Paul, , 75674 Paris cedex 04
tiologie et rponse immune
Le virus rougeoleux appartient au groupe des para-
myxovirus (comme le virus des oreillons ou le virus
respiratoire syncytial). Lenveloppe lipido-protique
protge une capside ARN. Lhomme est le seul rser-
voir de virus connu et la transmission se fait par voie
arienne. Lincubation est en moyenne de 10 jours. Il
existe une phase transitoire de virmie peu aprs la
contamination, suivie dune rplication active dans les
cellules du nasopharynx. Une virmie secondaire sur-
vient ensuite vers le 7
e
jour suivant la contamination,
avec une phase importante de rplication virale. La
contagiosit est maximale dans les 4 jours qui prcdent
et les 3 jours qui suivent le dbut de lruption.
Les anticorps sriques neutralisants confrent une
immunit dfinitive. La monte des anticorps est assez
rapide, en 5 7 jours. Le vaccin vivant attnu permet
dviter une rougeole chez un individu sil est effectu
dans les 72 h qui suivent la contagion. Limmunit
humorale est importante pour prvenir linfection, mais
limmunit cellulaire est ncessaire pour limiter les
effets de la maladie chez un individu : les enfants ayant
un dficit de limmunit cellulaire font une maladie plus
grave que les agammaglobulinmiques. Cest ce qui
explique que la rougeole soit, dans le Tiers-Monde, si
grave chez lenfant malnutri o limmunit cellulaire est
dramatiquement rduite.
pidmiologie
Linstauration de la vaccination antirougeoleuse a
entran une diminution de la maladie. On est pass en
France de 400 000 cas la fin des annes 1970 40 000
50 000 cas en 1995. Aux tats-Unis, lincidence est
passe de 315 cas pour 100 000 2 pour 100 000 depuis
1981. La rougeole entrane environ 1 500 hospitalisa-
tions par an, les deux tiers concernant des enfants de
moins de 5 ans. La couverture vaccinale stagne en
France, autour de 80 %. Lefficacit vaccinale tant de
95 %, le virus continue donc circuler. Cependant,
laugmentation de la couverture vaccinale entrane un
nouveau visage de la maladie. La rougeole svit en
France sous forme endmique. Mais chez des enfants
vaccins dans la 2
e
anne de vie, une perte progressive
de limmunit post-vaccinale peut se voir. Ainsi, de
petites pidmies frappant le grand enfant ou ladoles-
cent, du type de celles constates aux tats-Unis, sont
possibles en France, justifiant lintroduction dune
deuxime dose vaccinale. Le problme de la date de
cette deuxime vaccination varie selon les pays. En
France, ce rappel tait fix 10-11 ans, et il vient dtre
ramen 3 6 ans. (voir : pour approfondir)
Enfin, la baisse de circulation du virus provoque aussi
une transformation de la smiologie. La rougeole est
une maladie o leffet inoculum est net. Dans les pays
du Tiers-Monde, la mortalit est maximale lacm de
lpidmie et la maladie est plus grave quand plusieurs
membres de la famille sont atteints en mme temps.
Quand la contamination se fait par une source unique et
que linoculum viral est plus faible, les signes de la rou-
geole sont souvent moins nets. Mais les rougeoles aty-
piques avec signes attnus se voient surtout chez les
enfants antrieurement vaccins ou les sujets ayant une
immunit partielle.
Pdiatrie
B 189
1841 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
La rougeole est une maladie virale trs conta-
gieuse caractrise par une ruption, un exan-
thme pathognomonique avec toux, rhinorrhe
et conjonctivite.
La rougeole est en passe de devenir une mala-
die dans les pays industrialiss sinon oublie
du moins limportance minimise.
La vaccination en a fait considrablement
baisser la frquence, et les complications infec-
tieuses et nutritionnelles, lorigine dune mor-
talit leve dans le Tiers-Monde, ont rgress
de manire spectaculaire dans les pays occiden-
taux. Pour ces raisons, la rougeole est trop sou-
vent considre comme une maladie bnigne, ce
qui peut conduire ngliger la vaccination.
Dans une enqute effectue en 1990 Paris,
40 % des enfants examins, gs de 2 15 ans,
navaient pas t vaccins : le mdecin
de famille navait pas propos la vaccination
et dans 5 % des cas lavait refuse, malgr
la demande familiale.
Points Forts comprendre
Aspects cliniques
Aprs une phase dinvasion inapparente de 10 jours, la
maladie devient nette.
1. Phase dinvasion
Elle dure 3 4 jours et se caractrise par une fivre rapi-
dement importante avec malaise gnral et cphales ;
une polyadnopathie discrte ; un catarrhe diffus des
muqueuses, obligatoire pour porter le diagnostic de rou-
geole; ce catarrhe est oculaire avec une conjonctivite
nette, nasal et trachobronchique avec toux; les
muqueuses digestives sont galement atteintes : une
diarrhe est frquente, tandis que progressivement sins-
talle une atteinte de la muqueuse buccale ; lnanthme
apparat 24 48 h aprs le dbut du catarrhe. Sur une
muqueuse rythmateuse, le signe de Koplick, uni- ou
bilatral, est pathognomonique de la rougeole (il dure
2 3 jours). Cet nanthme est douloureux et gne
considrablement lalimentation.
2. Phase dtat
Lruption survient en moyenne 3 4 jours aprs le
dbut du catarrhe. Lexanthme est fait de maculopa-
pules non prurigineuses, confluentes avec des inter-
valles de peau saine. Il commence derrire les oreilles,
puis gagne le visage et le tronc. La fivre disparat avec
la gnralisation de lruption. Celle-ci disparat pro-
gressivement en quelques jours avec une desquamation
inconstante.
3. Diagnostic
Dans la forme habituelle dcrite ci-dessus, le diagnostic
de rougeole se porte sur lassociation du catarrhe et du
signe de Koplick au moment o apparat lexanthme.
En fait, les formes attnues sont frquentes avec un
catarrhe discret et un exanthme peu net. Il est classique
de considrer que les rougeoles atypiques surviennent
chez les sujets antrieurement vaccins, mais des
enqutes systmatiques montrent quelles ne sont pas
rares dans la population gnrale, peut-tre en rapport
avec la moindre circulation du virus.
Par ailleurs, les autres fivres ruptives peuvent prter
confusion quand lruption est morbilliforme, ce qui
nest pas rare : rubole (mais le catarrhe est absent),
infections entrovirus, et surtout adnovirus, parfois
mononuclose infectieuse. Au total le diagnostic cli-
nique de la rougeole nest pas toujours ais. Dans une
srie rcente, la moiti seulement des enfants non vacci-
ns et ayant des anticorps anti-rougeoleux avaient eu
une rougeole reconnue cliniquement par le mdecin.
Pour cette raison, la confirmation par un diagnostic
srologique est souvent ncessaire. La prsence dIgM
antirougeoleuses dans la salive est intressante et pour-
rait viter un prlvement sanguin.
Complications
Les complications font toute la gravit de la rougeole. Il
faut distinguer les complications dues latteinte directe
du virus morbilleux et les surinfections bactriennes.
1. Atteintes virales
Les atteintes respiratoires sont les plus frquentes. Le
plus souvent il sagit de bronchites (ou de bronchiolites
chez le nourrisson) avec des rles ronflants ou sibillants,
sans obligatoirement de surinfection bactrienne. Les
laryngites aigus sont frquentes au dbut de la phase
ruptive.
Une pneumopathie virale est toujours prsente, mais le
plus souvent modre. Les atteintes pulmonaires graves
demble, en dehors de toute surinfection, sont plus fr-
quentes dans le Tiers-Monde que dans les pays occiden-
taux. Il sagit dune pneumopathie svre avec hypoxie
de survenue gnralement prcoce ncessitant une
ranimation respiratoire. Elle se voit surtout chez les
sujets malnutris (pneumonies interstitielles cellules
gantes avec prsence du virus morbilleux). Les enfants
immunodprims sont des sujets risque important
datteinte pulmonaire svre demble par action directe
du virus morbilleux. Cest particulirement le cas des
enfants atteints de sida. Cest pourquoi, bien que le vac-
cin antirougeoleux soit constitu par un virus vivant, la
vaccination est obligatoire en cas dimmunodpression
moins que celle-ci ne soit en pleine phase volutive
avec une fonction lymphocytaire effondre.
Les pneumonies interstitielles ne sont pas rares chez le
jeune nourrisson, mais plus encore chez ladolescent et
ladulte jeune, avec une atteinte souvent svre. Cest
principalement cause de latteinte pulmonaire que la
rougeole est grave chez ladulte.
Les complications virales neurologiques sont graves.
Lencphalite aigu morbilleuse (0,1 % des cas de rou-
geole) survient quelques jours aprs le dbut de lexan-
thme (entre le 3
e
et le 7
e
jour). Elle dtermine une
leuco-encphalite priveineuse avec dmylinisation
progressive. Les signes neurologiques sont varis et peu
typiques et la mortalit est importante (15 25 % des
cas). Des squelles se voient dans 30 40 % des cas.
Une mningite virale sans atteinte encphalitique est
possible. Enfin une encphalite post-rougeoleuse retar-
de, survenant 2 6 mois aprs lruption, a t dcrite
chez des sujets immunodprims, lissue est rapidement
fatale.
La panencphalite sclrosante aigu (Van Bogaert)
est une complication retarde survenant 2 10 ans aprs
une rougeole apparemment banale. Son installation est
progressive, avec des mouvements anormaux, une dt-
rioration importante et une issue toujours fatale en 1 2
ans. Les troubles du comportement prcdent lappari-
tion de mouvements anormaux (hypercinsie de la tte
et des membres suprieurs). Des myoclonies apparais-
sent ensuite, puis la dgradation intellectuelle devient
vidente. Lhypertonie gnralise conduit le malade
1842 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
R OUGE OL E
un tat grabataire et lissue est fatale en un ou deux ans.
Llectro-encphalogramme est trs caractristique. Le
taux danticorps dans le sang et le liquide cphalo-rachi-
dien est trs lev et il existe dans le liquide cphalo-
rachidien un pic monoclonal dIgG trs net. La panenc-
phalite sclrosante subaigu (PESS) est observe dans 1
5 cas pour 100 000, mais sa frquence a considrable-
ment diminu avec la vaccination.
2. Surinfections bactriennes
Elles sont frquentes, surtout chez les enfants les plus
jeunes. Elles sont majores par le fait que le virus rou-
geoleux entrane rapidement une immunodpression
cellulaire qui fait le lit des surinfections bactriennes,
principalement au niveau des voies respiratoires.
Les otites sont frquentes : elles sont la consquence du
catarrhe. Thoriquement, il sagit dotites congestives
mais les surinfections bactriennes sont habituelles et
ncessitent un traitement antibiotique. Les laryngites
sont frquemment surinfectes dans les pays du Tiers-
Monde par des bactries, mais aussi par des Candida.
Dans les pays industrialiss, il sagit de laryngites
virales simples.
Limportance de surinfections pulmonaires a considra-
blement diminu avec lusage des antibiotiques, mais
elles restent encore dans le Tiers-Monde une cause
majeure de mortalit. Prouver lorigine bactrienne
dune pneumopathie rougeoleuse est difficile car les
prlvements invasifs sont difficiles chez lenfant.
Enfin les surinfections bactriennes de lil sont fr-
quentes et graves et doivent tre systmatiquement pr-
venues par des soins oculaires pour viter la kratite.
3. Complications nutritionnelles
Elles sont au premier plan dans le Tiers-Monde.
Lnanthme est trs douloureux et gne lalimentation
et une diarrhe est frquemment associe. Les surinfec-
tions bactriennes aggravent encore le tableau, ce qui
fait que la rougeole conduit frquemment la malnutri-
tion. Le rsultat de lextension de la vaccination antirou-
geoleuse dans les grandes villes dAfrique a t de
rduire considrablement le nombre de kwashiorkor et
de marasmes dans les services de pdiatrie.
Traitement
Comme pour la plupart des maladies virales, il ny a pas
de traitement spcifique. Cependant la frquence des
surinfections, en particulier respiratoires, fait que beau-
coup de mdecins prescrivent des antibiotiques qui sou-
vent ne sont que prventifs. Par contre il est absolument
indispensable de prescrire des soins oculaires avec lava-
ge et collyres antiseptiques et souvent antibiotiques (ou
mieux pommade ophtalmique) chez tous les enfants.
Dans le Tiers-Monde, les surinfections pulmonaires
entrobactries ne sont pas rares et il faut en tenir comp-
te pour le choix des antibiotiques.
Il ny a pas dantibiothrapie universelle et la bactriolo-
gie est fort utile. Sinon lantibiothrapie probabiliste
repose sur lamoxicilline ou lassociation amoxicilline-
acide clavulanique.
1. Immunoglobulines et vaccinations
Les indications de la srothrapie sont rares (sujets
immunodprims ou avec insuffisance cardiaque ou res-
piratoire lors de la contamination) mais elle interdit
toute vaccination dans les 3 mois qui suivent avec un
vaccin virus vivant. En fait, il faut vacciner les sujets
contacts au cours dune pidmie pour protger lindivi-
du et surtout pour interrompre la circulation du virus. Le
vaccin est efficace dans les 3 4 premiers jours qui sui-
vent le contage. En cas dpidmie dans une commu-
naut denfants, il faut vacciner aussitt les plus jeunes,
faire un rappel ceux qui nont reu quune dose et sas-
surer de limmunit antirougeoleuse chez les adultes.
Le vaccin antirougeoleux utilis en France est un
vaccin vivant attnu, de souche Schwartz, combin
gnralement aux vaccins anti-oreillons et rubole. Son
efficacit est de 95 % et les complications sont rares, en
dehors de pics fbriles et de rash vers le 10
e
jour. Une
anergie tuberculeuse dun mois, comme aprs la rougeo-
le, est habituelle. La question des encphalites induites
par le vaccin rougeoleux est encore dbattue : en fait,
celles-ci correspondent (3 4 pour 10 millions de doses)
aux encphalites dorigine inconnue dune population
tmoin.
Le problme de la vaccination des jeunes enfants
nest pas rsolu. Les souches Schwartz et Moraten sont
peu actives avant 9 mois et cela nest pas seulement d
aux anticorps maternels transmis : la non-efficacit du
vaccin 6 mois nest pas explique clairement.
Pourtant, en zone tropicale, les rougeoles surviennent
tt dans la vie : Libreville, 51 % des rougeoles hospita-
lises avaient moins de 1 an et 26 % moins de 9 mois. La
sroconversion 6 mois est de 45 % environ. Pour les
enfants vivant en zone de forte endmie, il faut vacciner
ds 6 mois (vaccin rougeoleux seul) et refaire un rappel
avec le ROR 12 mois. Dans le Tiers-Monde, lOMS
recommande la vaccination partir de 9 mois. Pour les
enfants vivant en France et entrant en crche, il est
recommand de vacciner par le vaccin rougeoleux entre
6 et 9 mois, suivi dun rappel ROR 15 mois.
Enfin, la rougeole peut tre grave en cas de sida, aussi,
bien quil sagisse dun vaccin vivant, il est recomman-
d de vacciner les enfants sropositifs pour le VIH sils
ne sont pas en plein dficit immunitaire (CD4 < 100).
2. Calendrier officiel des vaccinations de 1996
Il recommande la vaccination partir de 1 an, et un rap-
pel 11-13 ans, ce qui est justifi pour les raisons expo-
ses plus haut (couverture insuffisante et circulation
faible mais relle du virus). Actuellement, la dcision a
t prise en France de ramener le rappel la priode 3
6 ans, pour augmenter la couverture vaccinale et rduire
Pdiatrie
1843 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
la circulation du virus. En effet, les diffrentes enqutes
ont montr que le nombre annuel de cas rougeole tait
de 150 000 200 000, avec un dplacement vers les
sujets les plus gs. Pour rpondre aux objectifs de
lOMS qui envisage la disparition de la maladie en
Europe en 2005, la Direction de la Sant conseille donc
deux doses (avant 2 ans et 3 6 ans), avec toujours un
rattrapage 11 ans pour les sujets non vaccins, seul
moyen dtendre la couverture vaccinale et de rduire le
taux dincidence de la maladie. I
1844 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
R OUGE OL E
POUR APPROFONDIR
ge dincidence et mortalit
Dans les pays en dveloppement o le taux de couverture vaccinale est
faible, la majorit des rougeoles surviennent avant lge de 2 ans. Dans
les pays industrialiss, la rougeole est galement observe avant lge
de 2 ans chez les enfants non vaccins, mais on observe maintenant un
grand nombre de rougeoles chez les adolescents et les adultes jeunes
vaccins pendant la petite enfance (rougeole des collgiens des Am-
ricains).
Le dplacement vers un ge plus avanc est une donne rcente et
constante dans tous les pays occidentaux. En France, le rseau Senti-
nelles de Mdecins a signal 30 % de rougeoles chez les sujets gs
de plus de 10 ans. Ce chiffre est de 40 % aux tats-Unis. Or les com-
plications et le taux de ltalit augmentent avec lge. Les pneumonies
interstitielles ne sont pas rares chez ladulte atteint de rougeole. La mor-
talit due la rougeole (130 cas par an aux tats-Unis) est importante
chez ladulte. Dans les enqutes anglaises (1971-1988), le taux de lta-
lit tait de 10 pour 100 000 chez les enfants gs de 5 9 ans et sup-
rieur 88 pour 100 000 chez les sujets de plus de 15 ans. Dans les pays
du Tiers-Monde, la mortalit est importante chez le jeune enfant (jus-
qu 10 % des cas hospitaliss), mais la circulation du virus tant trs
grande, les adultes ayant eu la rougeole dans lenfance se rimmunisent
constamment sans refaire la maladie.
Ces changements pidmiologiques imposent donc dadapter les stra-
tgies vaccinales aux diffrentes conditions locorgionales pour arriver
liminer la rougeole au dbut du xxie sicle, selon le vu de lOMS
.
Antona D, Verpillat P, Rebire I et al. Mise en place dune sur-
veillance exhaustive des cas rsiduels de rougeole en France. Bull
Epidemial Hebd 1996 ; 37 : 163-4.
Calendrier Vaccinal 1996-1997. Bull Epidemiol Hebd 1996 ; 35 :
151-2.
Direction gnrale de la sant. Comit technique des vaccina-
tions. Guide des vaccinations. dition 1995.
Gendrel D, Chemillier-Truong M et al. Immunit antirougeo-
leuse et incidence de la maladie dans une population denfants
parisiens. Arch Fr Pediatr 1992 ; 49 : 865-8.
Lvy-Bruhl D, Maccario J, Richardson S, Gurin N.
Modlisation de la rougeole en France et consquences pour
lge dadministration de la seconde vaccination rougeole-
oreillons-rubole. Bull Epidemiol Hebd 1997 ; 29 : 133-5.
Loubires Y, Fourme T, Page B, Vieillard-Baron A, Jardin F.
Rougeole avec atteinte respiratoire chez ladulte : deux obser-
vations. Presse Med 1997 ; 26 : 366-8.
Note de la Direction gnrale de la Sant. Bull Epidemiol
Hebd 1997 ; 29 : 133-5
POUR EN SAVOIR PLUS
Mme si la couverture vaccinale augmente, un
devoir dducation sanitaire, tant auprs du
corps mdical que des familles, reste prioritaire
pour dmontrer que la rougeole est une maladie
grave avec une mortalit leve et que la
vaccination est indispensable.
Points Forts retenir
Pdiatrie
B 266
989 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
griffures ou traces de contention aux extrmits des
membres ;
morsures ;
plaques de cheveux arrachs.
On recherchera de faon systmatique des lsions de
la cloison nasale (une ventuelle otorragie), de la rgion
endobuccale, des organes gnitaux externes, de lanus.
Des fractures suspectes par la clinique et confirmes
par les examens radiologiques peuvent tre :
uniques, diaphysaires, parfois rptes dans le mme
territoire ;
ou multiples, souvent situes dans certains sites aty-
piques : ctes, sternum, omoplates.
On retiendra aussi comme vocateurs de svices :
les arrachements mtaphysaires multiples et dcolle-
ments priosts, souvent latents, dcouverts par lexa-
men systmatique de lensemble du squelette (syndrome
de Silverman) ;
des svices physiques peuvent tre galement suspec-
ts sur un mode svre devant des troubles neurolo-
giques aigus (crises convulsives ou coma dbut brutal
avec pleur, voquant un hmatome sous-dural, ou des
lsions crbrales denfants secous) ;
un traumatisme crnien ou orbitaire ;
des lsions dentaires ;
des traumatisme viscraux svres inexpliqus (ruptu-
re viscrale intra-abdominale ; hmopneumothorax).
2. Indices de suspicion de ngligences
ou de mauvais traitements psychologiques
ou motionnels
Ils peuvent tre associs aux signes de maltraitance phy-
sique (ils doivent tre recherchs systmatiquement) ou
tre reconnus isolment.
La ngligence physique peut tre suspecte sur :
une hygine corporelle dficiente ;
une conduite parentale dittique inapproprie ;
un retard de croissance staturopondral sans cause
vidente et pouvant aller dans les formes extrmes jus-
quau nanisme psychosocial ;
des administrations mdicamenteuses anarchiques ;
des intoxications rptes mal lucides.
La ngligence affective peut sexprimer sous forme de :
troubles du comportement psychomoteur avec un
retard du langage ;
Diagnostic
Il est voqu sur la conjonction dindices de suspicion le
plus souvent cliniques, de donnes anamnestiques et de
rsultats dexamens complmentaires systmatiques ou
orients. Autant dinformations obtenues lors dune
hospitalisation au mieux consentie par la famille.
Indices de suspicion et informations
apports par lexamen clinique
1. Indices de suspicion de mauvais traitements
physiques
Il sagit en premier lieu de lsions tgumentaires :
hmatomes et ecchymoses multiples, de morphologie
parfois vocatrice (linaire, boucle) ; de topographie
particulire (visage, cuir chevelu, oreilles, parties cou-
vertes : thorax, rgion dorsale ; lombes) ; et dges diff-
rents ;
brlures (vocatrices si cigarette), sigeant en particu-
lier au dos des mains ou dans la bouche ;
Svices enfant
Diagnostic, conduite mdico-lgale
PR Antoine BOURRILLON
1
, M. Yvon TALLEC
2
1. Chef du service de pdiatrie gnrale et urgences pdiatriques mdicales, hpital Robert-Debr, Paris.
2. Premier substitut, chef de la section des mineurs, parquet du tribunal de grande instance de Paris.
Il existe 4 grands types de mauvais traitements :
le syndrome des enfants battus ;
les abus sexuels ;
les ngligences graves psychologiques ;
les mauvais traitements motionnels.
Ils peuvent tre associs chez un mme enfant.
Lidentification des enfants victimes de svices
est fonction de la perspicacit des soignants.
Les moyens que se sont donns les socits
pour protger leurs enfants sont diffrents.
Les principes du diagnostic demeurent toujours
les mmes.
Circonstances du diagnostic :
lenfant peut tre accompagn par un parent
ou un autre adulte pour motif de maltraitance ;
la maltraitance peut tre suspecte derrire
un autre motif de consultation.
Points Forts comprendre
troubles du comportement affectif avec peur excessive
ou au contraire qute affective indiffrencie envers tout
adulte ;
troubles de lalimentation (boulimie, anorexie, pica).
Le syndrome de Mnchhausen par procuration est une
forme particulire mais non exceptionnelle de maltrai-
tance. Les parents (habituellement la mre) allguent
des symptmes chez lenfant conduisant multiplier les
examens et lhospitalisation, voire les interventions.
Toutes ces manifestations, sans tre spcifiques de la
maltraitance, sont autant dindices dappel justifiant
dtre intgrs dans le contexte anamnestique et prcis
par lexamen.
Donnes anamnestiques
Le recueil des donnes anamnestiques peut, conduite
particulire dans le contexte de la maltraitance, tre ralis
de faon simultane ou postrieure lexamen clinique,
de faon progressive sans qu aucun moment aucun des
intervenants ne cherche obtenir un aveu de culpabilit
ou nexprime un jugement ou une accusation.
Il convient de toujours prciser la source des infor-
mations :
parents (informations si possible aprs entrevue spa-
re du pre et de la mre) ou dautres accompagnants
ventuels ;
lenfant seul, sil est capable de sexprimer ;
le personnel paramdical qui a eu loccasion dobser-
ver lenfant et le milieu familial.
Il sera toujours ncessaire deffectuer une analyse
critique des facteurs favorisants lis :
aux responsables de lenfant : thylisme, chmage ;
psychose ou tat dpressif ; toxicomanie ; immaturit ou
jeune ge parental ; antcdents de svices lenfant
dans lenfance ;
lenfant : prmaturit ; multiples consultations aux
urgences vesprales ou nocturnes ; hospitalisations ou
sparations prolonges ; troubles du comportement (agi-
tation ; pleurs incessants ; anorexie ; troubles du som-
meil ; handicap physique ou intellectuel) ;
la fratrie : placements, dcision judiciaire ; mort
subite inexplique ;
au contexte des informations apportes concernant la
maltraitance, on retiendra en particulier comme ayant
une valeur dorientation essentielle toujours prendre
en compte :
.
lincohrence entre le motif invoqu des consultations
et le tableau clinique,
.
le hiatus entre les explications fournies par les parents
en rponse aux questions et les signes physiques obser-
vs,
.
le dlai parfois inexplicable entre le dbut des signes
et la consultation mdicale,
.
la responsabilit reporte sur une tierce personne des
blessures de lenfant,
.
le manque dintrt pour la gravit possible de la
condition mdicale de lenfant.
Examen clinique
Il doit tre conduit chez un enfant mis en confiance en
vitant les examens douloureux ou agressifs inutiles. La
prsence dune personne connue de lenfant peut conti-
nuer apaiser celui-ci.
Cet examen vise :
une observation des ractions et du comportement de
lenfant : fig, irritable, hostile, indiffrent ;
lvaluation de la croissance staturopondrale et des
grands repres de lacquisition du dveloppement psy-
chomoteur ;
linspection des tguments : description dtaille et
non interprtative des lsions (coloration, dimension,
topographie) ;
lvaluation de la mobilit des membres et des articu-
lations ;
linspection des organes gnitaux externes et de la
rgion anale ;
la recherche dhmorragies rtiniennes (au fond
dil).
Aucun des lments de lanamnse et de lexamen cli-
nique trs troitement intgrs nest pathognomonique
des situations de maltraitance.
Examens complmentaires
Certains sont systmatiques : numration formule san-
guine ; tude de lhmostase (+ facteur XIII), fond dil
la recherche dhmorragies rtiniennes (enfant
secou) ; transaminases ; recherche de toxique ; examen
radiographique du squelette (complet chez lenfant de
moins de 2 ans). Il affirme seul les fractures (cf. supra).
Dautres sont orients selon la clinique : le fond dil,
lchographie transfontanellaire ou surtout lexamen
tomodensitomtrique crbral, lchographie abdominale.
Diagnostic diffrentiel
Les hmatomes et les ecchymoses sont frquents sur la
face antrieure des membres infrieurs chez les jeunes
enfants. Ils sont plus inhabituels chez le jeune nourris-
son. Il importe cependant dliminer par lanamnse les
rituels dendormissement (hmatomes frontaux) ; par
ltude de lhmostase : une thrombopnie, une hmo-
philie ou dautres affections constitutionnelles ou
acquises des facteurs de lhmostase.
Les brlures doivent tre dissocies des lsions vsi-
co-bulleuses dorigine infectieuse ou allergique.
Les ecchymoses seront dissocies des taches mongo-
lodes (taches pigmentes sur la peau des Africains ou
Asiatiques) ou de certaines thrapeutiques parallles
[Cao-Giao des Asiatiques (topographie linaire intercos-
tale)].
Les fractures pathologiques (scorbut, rachitisme) sont
enfin moins exceptionnelles que celles lies dauthen-
tiques fragilits osseuses constitutionnelles trs souvent
invoques par la famille.
S V I CE S E NF ANT
990 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
cas contraire ou si la maltraitance est particulirement
grave ou ncessite une protection immdiate (voir : Pour
approfondir).
Le procureur ou son substitut
au parquet des mineurs
Il peut dlivrer une ordonnance de placement provisoire :
lenfant est alors confi pour une dure temporaire
lhpital ou lAide sociale lenfance. Dans les 8
jours, le juge des enfants sera saisi au titre de lassistance
ducative. Le procureur peut demander une enqute
complmentaire (Brigade de protection des mineurs). Si
des poursuites sont estimes ncessaires contre les ven-
tuels auteurs de violences, le parquet requerra la dsi-
gnation dun juge dinstruction ou transmettra le dossier
la juridiction comptente.
Le juge des enfants
Au terme dun travail dinstruction (enqute sociale
complmentaire, audition des familles, expertise) il
dtermine la mesure qui lui semble la plus approprie
lintrt de lenfant, ou de ladolescent. Il peut :
ordonner un complment dinformations ;
ordonner une mesure dinvestigations et dorientation
ducative (IOE) ;
ordonner une mesure dassistance ducative en milieu
ouvert (AEMO) ;
dcider du placement de lenfant (foyer, famille dac-
cueil ou tiers) ;
maintenir lenfant dans sa famille en assortissant cette
dcision dobligations prcises ;
prononcer un non-lieu en assistance ducative.
Dans tous les cas, le juge des enfants doit :
sefforcer de recueillir ladhsion de la famille la
mesure envisage ;
maintenir si possible le mineur dans sa famille.
Les dcisions prononces ont, certes, un caractre obli-
gatoire, mais sont susceptibles dappel.
Le retrait des droits dautorit parentale, rarement envi-
sag, est identifi plus comme une mesure de protection
des enfants que comme une sanction dune faute des
parents. Cette mesure facultative et rversible peut
ntre que partielle. Elle est prononce par la chambre
civile du tribunal la requte du procureur ou de lun
des parents ou en cas dinfractions pnales commises
par les parents sur lenfant par le tribunal correctionnel
ou la cour dassises. I
Conduite mdico-lgale
En ville
Devant des indices de suspicion de maltraitance, la
famille, les proches, le mdecin traitant peuvent interve-
nir dans un premier temps auprs de la PMI (Protection
maternelle et infantile), lASE (Aide sociale lenfance)
ou mieux, en orientant lenfant vers une structure hospi-
talire. Laccord dun des parents peut permettre lhos-
pitalisation que la raison donne soit vritable ou pr-
texte. Le numro vert national (119 ou 08 00 05 41 41)
peut galement tre utilis par le mdecin mais aussi par
tout enfant ou adulte, pour demander conseil et faire
transmettre un signalement linstitution adquate.
lhpital
La dcision dhospitalisation est le plus souvent souhai-
table. En cas de refus, dans une situation de danger
immdiat ou en cas de menace de retrait de lenfant de la
structure hospitalire, il est ncessaire de faire appel en
urgence au procureur de la Rpublique ou son substitut
et de formuler une demande en urgence dOPP (ordon-
nance de placement provisoire) permettant le maintien
de lenfant dans la structure hospitalire.
Cest, en effet, en milieu hospitalier que sera ralise au
mieux une priode dobservation pendant plusieurs
jours, dans un cadre stable sur le plan affectif et stimu-
lant pour lenfant. Cette observation permettra lvalua-
tion prolonge de lenvironnement et de ltat somatique
de lenfant (comportement, apptit).
Elle peut constituer la base dun projet thrapeutique, en
vitant la banalisation et le jugement.
Ce projet ne peut tre que le fruit du travail dune quipe :
lintrieur du service, runions de synthse regrou-
pant mdecins, assistante sociale, personnel soignant,
psychologue ;
avec les intervenants extrahospitaliers : centres de
protection maternelle et infantile, mdecin traitant, qui-
pe sociale de secteur, Aide sociale lenfance, intersec-
teur, mdecin scolaire.
Cette hospitalisation conduit alerter les autorits admi-
nistratives ou judiciaires.
Un certificat mdical initial descriptif, rdig par un
docteur en mdecine doit tre tabli. Il sera transmis en
cas de demande dintervention auprs du procureur de la
Rpublique ou gard dans le dossier dans les situations
o des mesures judiciaires nont pas sembl immdiate-
ment ncessaires. Toutes les conditions pour une sur-
veillance rgulire de lenfant court terme doivent par
ailleurs tre runies aprs contact avec les services de
protection maternelle et infantile, la crche, lcole ou le
service social de secteur.
Lessentiel de la conduite mdico-lgale repose sur le
signalement ; il peut tre :
administratif ( linspecteur de lAide sociale len-
fance), si la coopration de la famille parat possible ;
ou judiciaire (au procureur de la Rpublique) dans le
Pdiatrie
991 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Masson P, Fortin G. Enfants victimes de svices. In : Bourrillon A
et al. (eds). Pdiatrie pour le Praticien. Paris : Masson, 1996 : 116-22.
Enfants et adolescents victimes de maltraitance. Guide de lAP.
Paris : Doin, 1997.
POUR EN SAVOIR PLUS
S V I CE S E NF ANT
992 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
1 / Svices enfant :
Dfinition valuation Intervenants
Dfinitions
Lenfant maltrait est celui qui est victime de la part de ses parents
ou dautres adultes ayant autorit sur lui de violences physiques,
de svices psychologiques, de ngligences (ou absences de soins) ou
dabus sexuels pouvant avoir des consquences graves sur son dve-
loppement physique ou psychologique (P. Strauss).
Violence physique
Blessure inflige un enfant pour quelque raison que ce soit, par une
personne responsable de cet enfant
La notion de blessure induit tout dommage tissulaire qui dpasse
le stade de la simple rougeur rsultant dune tape un endroit quel-
conque sur le corps.
La notion de dommage tissulaire inclut les ecchymoses, les br-
lures, les dchirures, les piqres, les fractures, les ruptures de vis-
cres, les pertes de fonction dun membre ou dun organe.
Abus sexuel
Toute participation dun enfant ou dun adolescent des activits
sexuelles quil nest pas en mesure de comprendre, qui sont inappro-
pries son ge et son dveloppement psychosexuel, quil subit
sous la contrainte, par la violence ou la sduction ou qui transgres-
sent les tabous sociaux .
Ngligence
Il sagit dune inadquation de la famille aux besoins de lenfant, du
point de vue physique (alimentation, habillement, hygine, soins mdi-
caux, prvention, scurit de lenvironnement) ou affectif (besoins de
scurit) ou social (ducation, socialisation, instruction).
Les mauvais traitements psychologiques ou motionnels peuvent
tre autonomiss
Ils incluent les ngligences dorigine psychoaffective (cf. supra) ; le
rejet de lenfant ; les menaces et humiliations ; les punitions ou exi-
gences ducatives inadaptes lge de lenfant ou ses possibilits
(forcing) ; la corruption ; lexploitation ; toutes agressions psycholo-
giques ayant un caractre prolong ou rpt.
valuation
Toute approche pidmiologique est complexe en raison des difficul-
ts de dfinition et de lhtrognit des rfrences personnelles,
culturelles et de socit.
En France, en 1997 :
7 000 enfants ont fait lobjet dun signalement judiciaire pour mau-
vais traitements physiques ;
6 800 pour abus sexuels ;
5 400 pour ngligences graves ;
1 800 pour violences psychologiques.
Chiffres publis par lObservatoire national de laction sociale dcentralise,
ODAS, partir de signalements parvenus dans les dpartements franais
et au tlphone national : 05 05 41 24 41.
Le chiffre croissant des cas signals rsulte probablement la fois
dune augmentation du nombre de cas et dune performance des
signalements induits par une meilleure formation des professionnels.
Les trois quarts des enfants hospitaliss pour mauvais traitements ont
moins de 3 ans, la moiti moins de 1 an.
Le pronostic est dautant plus grave que lenfant est plus jeune.
Deux enfants meurent chaque jour de mauvais traitement.
Intervenants
Le mdecin
Il doit reprer les enfants victimes de svices, assurer le diagnostic cli-
nique et en rfrer aux structures administratives ou judiciaires qui
interviendront en premire ligne dans les dmarches associes visant
la protection de lenfant.
Code de dontologie et textes lgislatifs
Le signalement des svices mineur de moins de 15 ans est une
obligation pour tout mdecin.
Larticle 44, alina 2 du Code de dontologie mdicale prcise
que le mdecin doit mettre en uvre les moyens les plus ad-
quats pour protger le mineur victime de svices ou de privations .
Les articles 226-13 et 226-14 du nouveau Code pnal (en
vigueur depuis le 1
er
mars 1994), prcisent que la loi impose ou
autorise la rvlation du secret mdical pour tous svices ou
privation infligs un mineur de moins de 15 ans.
La loi du 10 juillet 1989 relative la prvention des mauvais
traitements lgard des mineurs et la protection de lenfance
nonce la priorit que constitue la prvention dans le domaine de
la maltraitance et privilgie lvaluation des situations risques.
Le procureur de la Rpublique
Le procureur de la Rpublique ou le substitut du procureur charg
des mineurs occupe un rle de premier plan dans le domaine dinter-
ventions judiciaires concernant les enfants victimes de svices.
Il reoit les signalements.
Il peut :
classer le dossier sans suite ;
rendre en urgence une ordonnance de placement provisoire en cas
de danger immdiat charge pour lui de saisir le juge des enfants dans
les 8 jours ;
demander une enqute complmentaire la Brigade de protection
des mineurs ou la gendarmerie ;
saisir le juge des enfants pour la protection du mineur ;
ventuellement saisir le juge dinstruction ou la juridiction dans les
cas o le signalement rvle que des infractions ont t commises.
Le juge pour enfants
Il est saisi au titre de lassistance ducative (art. 375 et suivants du Code
civil) par le procureur de la Rpublique, par le mineur lui-mme, un ou
les deux parents, le tuteur ou le gardien de lenfant. Le juge des enfants
est par ailleurs le seul magistrat du sige qui peut tre saisi doffice.
POUR APPROFONDIR
Pdiatrie
993 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
2 / Signalement
Objectif
Il nest pas de dnoncer lauteur des faits, mais de signaler une situation
de danger vis--vis dun enfant, base sur des faits tablis et non de
simples soupons.
Rdaction du certificat
Le certificat de signalement doit comporter les lments suivants :
nom et adresse du destinataire ;
nom, qualit et adresse de lauteur du signalement ;
nom de la ou des personnes qui dtiennent lautorit parentale ;
nom, prnom, date de naissance et adresse de lenfant maltrait ou
prsum maltrait ;
renseignements administratifs concernant les personnes vivant au
domicile de lenfant ;
expos de la situation motivant le signalement :
date laquelle la situation a t reconnue,
faits constats par lauteur du signalement,
faits rapports par lauteur du signalement,
origine des informations contenues dans le signalement (enfant,
parents, tiers, travailleurs sociaux).
Les informations relates sont cites et rapportes au conditionnel
si le mdecin nen na pas t le tmoin direct :
actions dj menes dans la famille et limites rencontres dans la
prise en charge (prciser les noms, qualit, adresse des autres profes-
sionnels ventuellement contacts ou impliqus) ;
conclusions et avis du rdacteur sur les mesures de protection sug-
gres, administratives ou judiciaires (en prcisant le suivi envisag par
le mdecin ou lquipe mdicale) ;
date, signature de lauteur du signalement ;
envoi par lettre recommande et maintien dun double dans le dos-
sier mdical.
Svices sexuels
Ils regroupent les abus sexuels commis par un adulte (le plus souvent
bien connu de lenfant), membre de la famille ou proche ; enseignant ;
ducateur
La rvlation de labus sexuel vient le plus habituellement de lenfant
mais reste encore minoritaire (environ 1 cas sur 3).
Indices de suspicion
Le diagnostic est souvent difficile et repose essentiellement sur le rcit
de lenfant. titre dorientation, on retiendra que :
les fausses allgations sont assez rares et que dans tous les cas par
contre, douter de la vracit des faits rapports par lenfant nappar-
tient pas au mdecin ;
la rtraction aprs un premier aveu signe souvent une conduite
dadaptation qui doit a priori davantage renforcer la prsomption que
linfirmer ;
Les autres symptmes vocateurs du diagnostic sont :
les douleurs abdominales ou pelviennes rptes ;
les pisodes frquents de cystite ou de vulvite non expliqus ;
les infections gnitales germe inhabituel cet ge (Chlamydia,
gonocoque, maladies sexuellement transmissibles) ;
un saignement vaginal ou rectal ;
une nursie rcente chez un enfant qui avait acquis une propret
diurne et nocturne ; une encoprsie ;
des troubles gnraux du comportement : chute brutale et continue
des performances scolaires ; comportement devenu passif ou au
contraire agressif ; attitude de crainte, de soumission, de sduction ;
tristesse ; repli sur soi ; mutisme durable ;
une anorexie.
Plus rarement, lattention peut tre attire :
chez les plus jeunes enfants, par des comportements connotation
sexuelle incongrus pour lge de lenfant (paroles, gestes, proposition
aux autres enfants de jeux rotiques) ;
chez les enfants plus g : fugues ou tentatives de suicide ; troubles
alimentaires (anorexie mentale) ; grossesse.
Quand il ny a pas de lsion manifeste, cest la conjonction dun ou
plusieurs de ces indices qui doit attirer lattention et faire voquer le
diagnostic notamment chez le jeune enfant.
Anamnse
Il convient ici aussi que les informations soient recueillies dans un climat
de calme et de confiance. Il sera ncessaire de transcrire aussi fidle-
ment que possible les mots mmes de lenfant, sans chercher les
interprter.
Les informations obtenues viseront tablir :
les circonstances de lagression (date, lieu, circonstances, menaces
associes) ;
le lien (membre de la famille, connaissances, inconnu) de lagresseur
avec la victime ;
la notion dune toilette ou dun changement de vtements aprs
lagression ;
la recherche dantcdents mdicaux, chirurgicaux ou gyncolo-
giques.
Les donnes de lexamen clinique ont, comme celles
de lanamnse, valeur mdico-lgale
1. Examen gnral
Apprcier en premier lieu si les vtements de la victime sont dchirs
ou tachs. Il faut alors en faire une description dtaille.
Faire un examen complet, recherchant des signes dabus physiques ou
des indices de ngligence associs.
Chez ladolescent, coter le dveloppement pubertaire (stade de
Tanner).
Apprcier ltat psychologique de la victime (agitation, inhibition).
2. Examen des organes gnitaux externes
Il doit tre fait par un mdecin expriment, dans un endroit isol, en
prenant le temps ncessaire, selon un protocole prcis.
Il se limite dans la plupart des cas une inspection :
du prine (ecchymoses, lacration, sang, sperme) ;
de la vulve (dme, rythme, rosions) ;
de lhymen (dchirure) ;
de lanus ;
de la verge (irritation, coulement, traces de striction).
Lexamen au spculum, chez ladolescente, est rarement indiqu. Il
sera, si ncessaire, pratiqu au mieux par un gyncologue ou un chirur-
gien (vrification du col, des culs-de-sac, parois).
POUR APPROFONDIR (suite)
S V I CE S E NF ANT
994 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
3. Prlvements
Les prlvements locaux doivent assurer :
la recherche de sperme dans tous les sites suspects si lagression date
de moins de 72 heures (vulve, introtus vaginal) ; bouche (derrire les
incisives suprieures). Ces prlvements seffectueront laide dun
couvillon strile humidifi au srum physiologique. Il devra tre
conserv avant examen au laboratoire comptent + 4 C ;
la recherche dune cause bactrienne (si signes locaux dinfections) :
gonocoque, Chlamydia.
Les prlvements sanguins doivent :
diagnostiquer une ventuelle grossesse : dosage des -hCG chez
ladolescente pubre ;
rechercher une maladie sexuellement transmissible : srologie hpa-
tites B et C ; virus de limmunodficience humaine (avec laccord de la
victime) ; srologie syphilitique (TPHA ; VDRL).
Conduite mdicale
Prvention de la grossesse : contraception post-cotale (si adolescente
rgle et agression infrieure 72 heures) : Stdiril : 2 comprims aus-
sitt puis 2 comprims 12 heures plus tard.
Prvention dinfection sil y a lieu : chlamydiase, gonococcie
Hospitaliser lenfant ou ladolescent uniquement sil existe des signes de
gravit :
abus intrafamilial ;
retentissement motionnel important sur la victime ou lentourage ;
ncessit dune rparation chirurgicale ;
signes en faveur dune infection ;
grossesse.
En cas de non-hospitalisation : prvoir la prise en charge ultrieure (au
minimum rendez-vous de consultation).
Conduite mdico-lgale
Conserver les vtements ports lors de lagression (dans un sac en
papier ou lair, pas dans un sac en plastique) en vue dun placement
sous scells.
Rdiger un certificat mdical. Le certificat doit toujours tre rdig
mme sil na pas t requis. Son double est conserver dans le dossier.
Il doit comporter :
lidentit du mdecin signataire avec date et heure de lexamen ;
lidentit et la date de naissance de la victime ;
les dclarations de la victime et de lentourage comportant :
la date et les circonstances de lagression telles que rapportes par
lenfant ou sa famille ,
les rsultats des examens somatique, gnral, prinal, psycholo-
gique,
un ventuel risque de grossesse chez ladolescente,
la signature du rdacteur.
Le certificat doit tre remis, en cas de rquisition :
la police sous pli cachet lintention du requrant (commissaire,
procureur) ;
aux parents si la victime est mineure ou la victime elle-mme si elle
a plus de 18 ans. I
POUR APPROFONDIR (suite)
Le diagnostic est voqu sur la conjonction
dindices se suspicion souvent cliniques
et anamnestiques et sur les donnes dexamens
paracliniques orients.
Devant des indices de suspicion
de maltraitance, la famille, les proches,
le mdecin peuvent intervenir dans un premier
temps auprs de la PMI ou en sorientant vers
une structure hospitalire.
Le juge des enfants,
au terme du travail dinstruction, dtermine
les mesures appropries.
Points Forts retenir
Pdiatrie
B 259
1011 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Turner. Une malformation rnale associe est aussi un
signe dappel.
Nouveau-n
Le syndrome de Turner est parfois rvl par un lym-
phdme du dos des mains et des pieds avec palmure du
cou, correspondant au syndrome de Bonnevie-Ullrich.
Le lymphdme rgresse en gnral aprs la naissance,
mais il peut rapparatre ladolescence sous linfluen-
ce du traitement strognique.
Phnotype turnrien classique
Depuis la description initiale de Henry Turner en 1938,
les signes suivants sont ancrs dans lesprit des mde-
cins : trs petite taille, pterygium colli (cou palm),
implantation basse des oreilles en rotation postrieure et
celle des cheveux sur la nuque, fentes palpbrales anti-
mongolodes, palais ogival, thorax en bouclier avec
cartement mamelonnaire, cubitus valgus, absence de
pubert et retard mental modr.
Autres phnotypes frquents
En ralit, ces symptmes sont variablement associs,
inconstants ou inexacts. En particulier, la frquence du
pterygium colli nest que de 10 % dans certaines sries
et tous les intermdiaires sont observs : bauche de pal-
mure, simple brivet du cou et mme, plus rarement,
longueur normale du cou. La notion de retard mental
modr est inexacte, sauf parfois en cas de chromosome
X en anneau. De mme, la fonction ovarienne peut tre
prserve. Les symptmes les plus frquents sont : le
retard statural, laspect gnral trapu, la brivet du cou,
limplantation basse des cheveux sur la nuque, le thorax
en bouclier avec cartement mamelonnaire et prsence
de nvus thoraciques, labsence de pubert ou larrt du
dveloppement pubertaire. Laphorisme clbre : toute
petite taille isole chez la fille doit faire penser au
syndrome de Turner est parfaitement juste.
2. Troubles de la croissance, anomalies osseuses
et pubert
Le retard statural est prsent dans plus de 95% des cas.
Variabilit dexpression du retard statural
Il existe un retard de croissance intra-utrin modr
dans un tiers des cas ; par exemple, les indications
fournies par le carnet de sant rvlent typiquement
une naissance terme avec un poids de 2 700 g et une
taille de 47 cm.
Syndrome de Turner
Diagnostic clinique
1. Phnotypes turnriens
Ftus : le diagnostic prnatal, grce lchographie
ftale, peut tre voqu sur la constatation dun hygro-
ma kystique ; le caryotype ftal, partir des cellules du
liquide amniotique prleves par amniocentse,
dmontre si cette anomalie correspond au syndrome de
Syndromes de Turner
et de Klinefelter
Diagnostic
PR Jean-Marie LIMAL
Dpartement de pdiatrie, centre Robert-Debr, CHU, 49033 Angers Cedex.
Cest lune des plus frquentes aberrations
chromosomiques humaines : son incidence
chez le ftus de sexe fminin est de 3 %,
mais en raison de la ltalit quelle entrane,
sa frquence nest que de 1/2 500 naissances
environ chez les filles.
Le syndrome de Turner peut tre associ soit
une monosomie de lX, homogne dans toutes
les cellules ou en mosaque, soit une anomalie
de la structure de lX (dltion).
Les rcentes approches molculaires ont permis
didentifier diffrents gnes sur le chromosome
X dont latteinte variable rend compte
des diffrents phnotypes observs.
Parmi ceux-ci, la petite taille et la strilit lies
la dysgnsie gonadique, prdominent.
Ces deux signes correspondent justement
2 gnes diffrents sur le chromosome X,
reprs grce la biologie molculaire.
La cytogntique conventionnelle ne permet pas
de poser le diagnostic dans tous les cas.
Si le rsultat est ngatif malgr
une symptomatologie vocatrice, il faut refaire
le caryotype partir des fibroblastes cutans
(biopsie de peau).
En cas de formule chromosomique
45,X0/46,XY, les gonades dysgntiques
risquent de dgnrer en gonadoblastome
et il faut en faire prcocement lablation.
Points Forts comprendre
Le retard statural apparat plus ou moins prcocement, en
moyenne vers lge de 3 ans (fig. 1). Il peut tre isol.
Le retard de la maturation osseuse est variable. La taille
finale moyenne des turnriennes non traites par lhor-
mone de croissance est de 142 cm en France, avec une
grande dispersion, allant
de 128 cm 161 cm.
Mais les tailles sup-
rieures 150 cm sont
exceptionnelles. Les
rsultats actuels du trai-
tement par lhormone de
croissance permettent en
moyenne de se rapprocher
ou de dpasser 1,50 m.
Anomalies osseuses
La plus anciennement
dcrite est celle des
genoux avec aspect en
enclume du plateau
tibial interne et verticali-
sation du condyle fmo-
ral interne. la main, la
brivet du 4
e
mta-
carpien est inconstante.
Beaucoup plus fidle est
laspect grillag des
os du carpe et de lpi-
physe radiale, qui traduit
un tat de dminralisa-
tion structurelle, incom-
pltement corrige par
les strognes. Langle
carpien est infrieur
130 en raison de las-
cension du semi-lunaire.
Le pincement de la par-
tie interne de lpiphyse
radiale et (ou) laspect
flou de ses contours sont
souvent retrouvs. Ainsi,
lobservation attentive
de la radiographie de la
main, toujours deman-
de pour valuer la
maturation osseuse dans
une consultation pour
petite taille, peut souvent
orienter vers le syndro-
me de Turner.
Pubert dans
le syndrome de Turner
Classiquement, ce syn-
drome est synonyme
dabsence de pubert, en
raison de la dysgnsie
gonadique. Cela est
exact dans environ 80 %
des cas. Depuis lutilisa-
tion de lhormone de croissance, la frquence des
puberts spontanes a progress, pouvant atteindre
40 %. Dans ce cas, la squence est lapparition des
bourgeons mammaires vers lge de 12 13 ans,
prcde de celle de la pilosit pubienne. La progression
S Y NDR OME S DE T UR NE R E T DE K L I NE F E L T E R
1012 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Variabilit dexpression du retard de croissance dans le syndrome de Turner. Dans le cas
n 1, cest entre lge de 3 et 4 ans que le ralentissement de la croissance est observ (cassure de la
courbe). La taille finale est situe dans la moyenne des turnriennes non traites par lhormone de
croissance (GH), cest--dire 1 m 42. Remarquer aussi la taille de naissance de 47 cm : le retard
de croissance intra-utrin est frquent. Le type de courbe du cas n2 est plus rarement observ :
la croissance est normale jusqu lge de 7 ans, mais le ralentissement nest bien visible quentre
lge de 9 et 11 ans, ce qui est trompeur ; la taille finale est de 1 m 52. Ce niveau de taille est
rarement observ dans le syndrome de Turner et il faut se mfier dun inflchissement tardif de la
croissance. Avec le traitement par la GH, la taille atteint frquemment 1 m 50 ou plus.
1
Diagnostic du syndrome de Turner :
le caryotype
Initialement, le diagnostic cytogntique de ce syn-
drome tait bas sur labsence de chromatine sexuelle
(corpuscule de Barr) dans les noyaux cellulaires prle-
vs par frottis buccal. Cet examen a t remplac par le
caryotype (fiabilit insuffisante en raison des
mosaques).
Le caryotype (prlvement de sang, culture des lym-
phocytes) montre typiquement une formule chromoso-
mique 45,X0 dans 50 60 % des cas. En fait, si lon
multiplie le nombre de cellules examines, si lon tudie
les fibroblastes en culture partir dun prlvement
cutan, la frquence des mosaques (45X0/46XX) aug-
mente. Rcemment, la biologie molculaire du chromo-
some X a permis daffirmer le diagnostic chez des filles
ayant certains signes cliniques avec caryotype normal.
Le syndrome de Turner est donc caractris soit par la
perte dun X, soit par une anomalie de sa structure.
Les diffrentes formules chromosomiques ont t
indiques sur le tableau I et la figure 2 : cette varit
contraste avec laberration chromosomique plus mono-
morphe du syndrome de Klinefelter. Existe-t-il une rela-
tion entre phnotype et formule chromosomique ? Si
certains pensent que la prsence dun chromosome en
anneau favorise le retard mental, il nest pas prouv de
relation entre la formule chromosomique et lintensit
du retard statural.
Dans environ 5 % des cas, le caryotype rvle une
mosaque 45,X0/46,XY. On observe rarement un certain
degr de masculinisation des organes gnitaux externes.
Les gonades dysgntiques ont un pouvoir de multipli-
cation cellulaire prserv sous linfluence de lY, expli-
quant la formation frquente dun gonadoblastome ; le
potentiel mtastatique de celui-ci est faible, mais le
risque de germinome malin rend lablation chirurgicale
des gonades indispensable ds la petite enfance.
mammaire est variable selon le degr datteinte de la
fonction ovarienne. Parfois mme, les rgles apparais-
sent et lon connat de rares cas de grossesse. Lobsit
apparaissant ladolescence ou favorise par les stro-
gnes est frquente.
3. Atteintes viscrales et autres symptmes
Deux atteintes viscrales sont frquentes : les malforma-
tions rnales et la coarctation de laorte.
Les reins peuvent tre runis en fer cheval, visibles
lchographie. Dautres types duropathies malforma-
tives existent, ainsi que des stnoses vasculaires rnales.
La fonction rnale est normale dans le syndrome de
Turner.
La coarctation de laorte doit tre systmatiquement
recherche lchographie (10 % des cas). linverse,
la dcouverte chez une petite fille dune coarctation
symptomatique (hypertension artrielle) entrane la ra-
lisation dun caryotype. Les autres malformations
dcrites sont la bicuspidie des valves aortiques et un
prolapsus valvulaire mitral. De rares cas de dissection
aortique ont t rapports pouvant survenir ds ladoles-
cence. Lhypertension artrielle peut tre observe en
dehors de la coarctation.
Anomalies cutanes : outre les nvus cutans
thoraciques qui doivent tre surveills (risque de
dgnrescence), il faut signaler la frquence des
cicatrices chlodes, notamment aprs rsection cutane
chez les filles ayant un cou palm. Les ongles sont petits
et bombants, les ongles incarns frquemment observs
aux pieds.
Autres manifestations : lassociation avec certaines
maladies auto-immunes comme la thyrodite, plus
rarement le diabte sucr est reconnue. Parmi les
troubles sensoriels, lhypoacousie peut tre provoque
par la rptition des otites moyennes.
4. Intelligence et comportement
Lide que ces filles turnriennes ont une intelligence
souvent infrieure la normale doit tre fortement
dnonce. Depuis le dbut des annes 1980, le mystre
qui entourait la maladie, parfois entretenu par les
mdecins, le trouble des parents lannonce du diagnos-
tic, limage dvalorise transmise lenfant ont
contribu accrditer la notion de QI insuffisant. Depuis
une quinzaine dannes, la prise en charge pdiatrique a
t considrablement amliore. Lannonce plus ou
moins prcoce du diagnostic lenfant, lamlioration
du pronostic de taille grce au traitement par lhormone
de croissance, les associations de parents ont beaucoup
contribu redresser cette image dfavorable. En dehors
des cas avec chromosomes X en anneau, lintelligence
est normale, quoique les performances en mathma-
tiques soient souvent le point faible. De plus, la fmini-
sation bien conduite par les stroprogestatifs, la possi-
bilit de procration mdicalement assiste contribuent
valoriser ces jeunes filles dont linsertion sociale
lge adulte devient le plus souvent normale.
Pdiatrie
1013 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Principales anomalies chromosomiques
rencontres dans le syndrome de Tur-
Monosomie haplo X 45,X0
Mosaques 45,X0/46XX (frquentes)
45,X0/47,XXX
45,X0/46,XX/47,XXX
Isochromosome pour le bras long
Chromosome X en anneau
Dltions du bras court ou long de lX
part : mosaques 45,X0/46XY ou
45,X0/46,XX/46,XY
TABLEAU I
Signalons que les tudes de biologie molculaire ont
dmontr que dans 80% des cas cest le chromosome X
dorigine paternelle qui manque en cas de monosomie ;
dans les mosaques, son absence est galit dorigine
paternelle ou maternelle. Lge des parents la concep-
tion ninfluence pas la survenue du syndrome de Turner.
Diagnostic radiologique des organes
gnitaux internes
Avant lintroduction de lchographie pelvienne, la
clioscopie tait couramment utilise pour obtenir un
document anatomique et constater le plus souvent des
bandelettes fibreuses dans les fossettes ovariennes.
Depuis lavnement de lchographie, laccs radiolo-
gique aux organes gnitaux internes est facile : lcho-
graphiste observe les rgions ovariennes grce la
rpltion vsicale. Tous les intermdiaires existent :
absence de structures ovariennes, souvent remplaces
par une bandelette fibreuse, image dovaires plus ou
moins bien diffrencis : ovaires de petite taille sans
image folliculaire, ovaires daspect normal enfin, avec
de nombreux follicules qui expliquent certains dvelop-
pements pubertaires normaux. Ces images peuvent tre
asymtriques. Ensuite, lutrus est mesur : il est normal
chez la petite fille. Si la pubert napparat pas, son
grand axe ne dpasse pas 32 mm en hauteur. Que les
caractres sexuels secondaires apparaissent spontan-
ment ou grce aux strognes, on peut suivre le dve-
loppement utrin et lapparition dune ligne de vacuit.
Diagnostic hormonal
Il tait classique de dire que les gonadotrophines plas-
matiques, principalement FSH (follicule stimulating
hormone) slevaient anormalement avant lge physio-
logique de la pubert : cela est vrai sil ny a pas de
structure ovarienne. Mais si les ovaires sont bien reprs
lchographie, la monte de FSH, de LH (luteinizing
hormone) et de lstradiol plasmatiques seffectue nor-
malement. Frquemment, on observe un puisement de
la fonction ovarienne au cours ou au dcours de la
pubert, et les taux de FSH et de LH slvent anormale-
ment, comme on peut le voir la mnopause.
Llvation de FSH prcde celle de LH.
La scrtion dhormone de croissance est normale dans
le syndrome de Turner.
Diagnostic diffrentiel
Le syndrome de Noonan reprsente la seule situation o
la confusion est possible avec le syndrome de Turner.
Mais certains traits distinctifs existent : hypertlorisme,
ptosis palpbral, fentes palpbrales antimongolodes,
hypoplasie malaire, pectus excavatum, prsence
dovaires, absence de coarctation de laorte : cest la voie
pulmonaire qui est au contraire parfois touche dans le
syndrome de Noonan, o le caryotype est normal.
En fait, chez une fille de petite taille, le caryotype sim-
pose si son phnotype noriente pas lvidence vers
une tiologie.
S Y NDR OME S DE T UR NE R E T DE K L I NE F E L T E R
1014 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La description classique, initialement enseigne,
ne reprsente pas la ralit du syndrome de
Turner.
La richesse et la variabilit des symptmes
expliquent les frquentes erreurs de diagnostic
par dfaut.
Il faut demander le caryotype au moindre doute
en cas de retard statural, dautant que le traite-
ment par lhormone de croissance amliore le
pronostic de taille.
La survenue spontane de la pubert nlimine
en rien le syndrome de Turner.
Points Forts retenir
Diffrentes anomalies de la structure du chromosome X
dans le syndrome de Turner.
2
micropnis (taille < 3 cm), cryptorchidie bilatrale
(nouveau-n terme), hypospadias dans le cadre dun
pseudo-hermaphrodisme masculin. Il faut signaler un
fait mconnu : la frquence du poids et du primtre
crnien de naissance infrieurs la moyenne.
3. Enfance
Les enfants peuvent tre normaux : organes gnitaux
externes, aspect gnral, performances scolaires. Dans
dautres cas, les signes suivants permettent dorienter le
diagnostic : 1. micropnis, volume testiculaire infrieur
la normale ; 2. grande taille, minceur, longues jambes
(aspect macroskle) avec diminution du rapport segment
suprieur/segment infrieur ; 3. retard psychomoteur,
difficults scolaires, troubles du caractre, surtout sils
sont associs aux signes prcdents.
Rarement une dysmorphie faciale existe : visage carr,
rtrognathie, hypertlorisme, signes qui peuvent tre
plus vidents chez ladolescent et ladulte.
4. Adolescence et pubert
Il nexiste pas de retard pubertaire, sauf en cas de micro-
pnis ou dambigut sexuelle dcouverts la naissance.
Le droulement de la pubert est variable ; la squence
la plus frquente est caractrise par laugmentation du
volume testiculaire, lapparition de la pilosit pubienne
vers 12 13 ans, suivies de la croissance de la verge.
Souvent, les testicules atteignent 3 3,5 cm de longueur.
Puis ils subissent un arrt de dveloppement, suivi dune
rgression de leur volume vers 15 16 ans. Ce nest que
vers 18 20 ans que leur duret et leur insensibilit sont
trs caractristiques. Mais tous les intermdiaires
peuvent tre observs : arrt plus prcoce de lvolution
ou au contraire, rgression plus tardive de linvolution
des tubules sminifres.
La gyncomastie du syndrome de Klinefelter est un
signe frquent, retrouv dans 60 80 % des cas.
Contrairement la gyncomastie physiologique, qui
apparat vers 14 ans, en milieu de pubert et saccom-
pagne de testicules ayant atteint plus de 4 cm de
longueur, celle du Klinefelter est souvent plus tardive,
vers 16 17 ans, alors que les testicules sont petits.
Le risque de cancer du sein est plus frquent que chez
les hommes normaux.
5. Adulte
Lorsque la virilisation dun adolescent a t normale
et si la rgression du volume testiculaire est incomplte,
le diagnostic peut tre port lors dune consultation
pour strilit ou impuissance. Certains hommes atteints
de ce syndrome ont des testicules de 3,5 cm de long,
plus ou moins durs et sensibles : il sagit souvent de
mosaque 46,XY/47,XXY. Cest aussi en cas de
mosaque que la fertilit peut tre prserve. On pourrait
faire un parallle avec le syndrome de Turner : dans
les deux syndromes la strilit est de rgle, avec de rares
exceptions.
Linstallation dune obsit est possible lge adulte,
non ou insuffisamment corrige par la testostrone.
Syndrome de Klinefelter
Diagnostic clinique
1. Diagnostic prnatal
Le risque tant plus lev lorsque lX surnumraire
est dorigine maternelle, le caryotype ralis sur les
cellules du liquide amniotique est demand en cas dge
maternel avanc et peut rvler le syndrome de
Klinefelter.
2. Nouveau-n
Le syndrome doit tre recherch de principe devant
certaines anomalies des organes gnitaux externes :
Pdiatrie
1015 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le syndrome de Klinefelter reprsente
la cause la plus frquente de strilit masculine.
Son incidence est plus leve que celle du
syndrome de Turner : 1/500 1/1 000 nouveau-ns
de sexe masculin.
Il sagit dune dysgnsie touchant initialement
le tissu exocrine des testicules, cest--dire les
tubules sminifres. La hyalinose, puis la fibrose
vont enserrer progressivement les cellules
de Leydig (testicule endocrine), expliquant
la baisse progressive des concentrations
de la testostrone circulante quil faudra
suppler ladolescence et lge adulte.
Au moment o la testostrone sabaisse,
les gonadotrophines, dabord FSH puis LH,
slvent des valeurs supra-physiologiques,
traduisant le rtrocontrle ngatif
entre les scrtions hormonales testiculaires
et les gonadotrophines.
Gnralement, cette volution pathologique est
observe au cours ou au dcours de la pubert,
expliquant la rgression du volume testiculaire
et la duret des glandes la palpation.
Laberration chromosomique responsable est la
prsence dun X surnumraire (47, XXY)
venant dans la moiti des cas du pre
et dans lautre moiti de la mre.
LX surnumraire est d une non-disjonction
miotique dans la plupart des cas. Quand
lX maternel est en cause, lge maternel
avanc est un facteur favorisant.
Plus le nombre dX augmente (48,XXXY,
49,XXXXY), plus le quotient intellectuel
diminue et plus la taille est petite.
Il existe des mosaques 46,XY/47,XXY
qui prservent plus ou moins la virilisation
et nentranent pas toujours dazoospermie.
Points Forts comprendre
Croissance et anomalies squelettiques
1. Croissance
Elle est variable ; elle nest pas aussi bien connue et
dcrite que dans le syndrome de Turner. Cependant,
ces garons ont gnralement une courbe de croissance
au-dessus de la moyenne, mais on ne peut donner de
frquence exacte ; cest la longueur excessive des
jambes qui est la cause de cette grande taille ; elle ne
dpend pas de la scrtion de la testostrone puisquelle
est observe avant la pubert, mais elle sexagre
ladolescence. linverse, certains enfants ont une taille
voluant au-dessous de la moyenne.
On retrouve ces variations dans lvaluation de la taille
finale : selon les sries, la moyenne varie de 1,75 m
1,80 m avec des extrmes de 1,63 m 1,93 m. Il faut
remarquer que les sujets ayant plus dun seul X
surnumraire ont frquemment une taille infrieure la
normale.
2. Anomalies squelettiques
La plus connue est lapparition dune scoliose
ladolescence. Les clichs osseux rvlent parfois des
hmi-vertbres, des blocs vertbraux, des pouces
triphalangiens. Les anomalies dentaires sont peu
connues mais intressent les gnticiens puisque la
croissance des dents est influence par le dimorphisme
sexuel : lpaisseur de lmail et de la dentine est
infrieure celle des hommes normaux mais suprieure
celle des femmes.
3. Autres anomalies
La prdisposition aux tumeurs et aux cancers est
reconnue : tratomes mdiastinaux responsables de
signes de prcocit pubertaire avec scrtion exagre
dhormone chorionique gonadotrophique (HCG),
lymphomes, leucmies, adnome du foie. La frquence
du diabte sucr est plus leve que dans la population
gnrale.
La bronchite chronique, les ulcres variqueux, losto-
porose sont dcrits chez ladulte.
Quotient intellectuel et comportement
De grandes variations existent, mais le quotient
intellectuel moyen (QI) se situe autour de 90-100 avec
des scores parfois levs ( intelligence suprieure )
ou plus faibles particulirement si le nombre de
chromosomes X augmente. Le QI est gnralement
suprieur aux performances verbales (troubles du
langage). Les troubles du comportement sont trs
variables : calme, apathie, manque dinitiative contras-
tent avec des crises dagressivit pouvant confiner,
rarement, de vritables comportements psychiatriques.
Certains sujets, spcialement ceux qui ont plus de
2 chromosomes X, ont t dpists dans les hpitaux
psychiatriques.
Ce tableau psychoaffectif variable invite donc recher-
cher la cause des diffrences retrouves et approfondir
lvolution des performances de lenfance jusqu lge
adulte, puisque les sries pdiatriques manquent de
repres pour apprcier lvolution chez ladulte. Mais,
il a t dmontr que la prise en charge prcoce de ces
enfants avec des moyens pdagogiques et un soutien
psychologique adapts pouvait considrablement am-
liorer le retard mental et les troubles du comportement :
on retrouverait ainsi dans ce syndrome la mme volu-
tion concernant la prtendue faiblesse intellectuelle chez
les filles turnriennes.
Diagnostic hormonal
Avant la pubert, les concentrations de base de FSH et
de LH sont normales, mais leur rponse linjection de
Gn-RH (ou LH-RH) peut tre suprieure la normale.
Au dbut et au cours de la pubert, les valeurs basales de
FSH sont anormalement leves, de mme que la rpon-
se des gonadotrophines la stimulation par la Gn-RH :
cela traduit linsuffisance de scrtion progressive de la
testostrone. Cependant, il existe des variations dans
lapparition de cette squence pathologique hormonale :
plus les testicules sont dysgntiques, plus les altra-
tions du rtrocontrle entre testicules et hypophyse
seront prcoces. linverse, la scrtion de testostrone
peut tre longtemps prserve chez un adulte porteur
dune mosaque 46,XY/47,XXY.
La rponse de la testostrone plasmatique aprs injec-
tion dHCG est normale avant la pubert, infrieure la
normale au cours ou au dcours de la pubert.
On pense que la gyncomastie est due linsuffisance
de scrtion de la testostrone associe une lvation
des protines porteuses SHBG (sex hormone binding
globulin), ce qui entrane une baisse de la concentration
de testostrone libre ; lautre mcanisme est une aug-
mentation du rapport stradiol/testostrone.
Des anomalies de la fonction thyrodienne ont t signa-
les, la monte de la TSH tant parfois insuffisante aprs
stimulation par la TRH (thyrotropin releasing hormone).
Environ 10 % des adultes ont des taux levs danticorps
anti-thyroglobuline. Cependant, linsuffisance thyrodien-
ne cliniquement dcelable nest pas la rgle.
Diagnostic cytogntique
Le frottis buccal nest plus utilis titre diagnostique : la
chromatine sexuelle est positive et le nombre de corpus-
cules de Barr observs varie selon le nombre de chromo-
somes X (1 corpuscule pour 47,XXY, 2 corpuscules
pour 48,XXXY).
Cest le caryotype qui permet dtablir le diagnostic. la
formule chromosomique 47,XXY est retrouve dans
plus de 90 % des cas. Sur le tableau II sont indiques les
diverses formes daberrations chromosomiques obser-
ves dans ce syndrome. Comme dans le syndrome de
S Y NDR OME S DE T UR NE R E T DE K L I NE F E L T E R
1016 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Turner, des mosaques sont rapportes mais, faute
dtudes systmatiques partir de diffrents tissus, on
ne peut valuer leur frquence.
Lorigine de laberration chromosomique vient de la
non-disjonction des chromosomes sexuels durant la pre-
mire ou la seconde division miotiques, soit dorigine
paternelle, soit dorigine maternelle. Plus rarement il
sagit dune non-disjonction mitotique aprs la fertilisa-
tion. Lge maternel avanc favorise le syndrome de
Klinefelter, mais pas autant que dans la trisomie 21. I
Pdiatrie
1017 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
47,XXY
phnotype typique ; intelligence normale; rarement QI i
48,XXXY
taille moyenne infrieure la normale, QI en rgle i ou
i i
49, XXXXY
taille petite, dysmorphie, QI i i
46, XY/47XXY
virilisation plus marque, azoospermie inconstante
48,XXYY
phnotype typique, grande taille, troubles graves
du comportement
Le syndrome de Klinefelter doit tre
voqu de faon systmatique la naissance
et dans lenfance lorsquil existe des anomalies
des organes gnitaux externes.
Si des troubles du dveloppement
psychomoteur et du comportement sont
associs, le caryotype simpose dautant plus.
Un diagnostic plus prcoce permettrait
une prise en charge psychologique adapte
pour amliorer ou prvenir les troubles
psychoaffectifs.
Un arrt du dveloppement pubertaire
doit faire penser au diagnostic, surtout
si une gyncomastie sassocie des testicules
de faible volume et une grande taille.
Points Forts retenir
Diffrentes varits de formules
chromosomiques dans le syndrome
de Klinefelter
TABLEAU II
Syndrome de Turner
Table ronde sur le syndrome de Turner. In : Journes parisiennes
de pdiatrie. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1998 : 49-83.
Syndrome de Klinefelter
Battin J, Malpuech G, Nivelon JL et al. Le syndrome de Klinefelter
en 1993. Ann Pediatr (Paris) 1993 ; 40 : 432-7.
POUR EN SAVOIR PLUS
327 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
D
iffrentes pathologies peuvent se manifester sous
forme dune douleur testiculaire avec dme
scrotal, regroupes sous le nom de bourse aigu ou syn-
drome orchite aigu.
La torsion du cordon spermatique est une urgence chi-
rurgicale qui repose sur un diagnostic clinique.
Cependant, mconnatre ce diagnostic conduit la perte
du testicule avec un fort risque dincidence mdico-
lgale.
Physiopathologie
1. Causes de la torsion
Normalement, le testicule est fix par 3 points anato-
miques solides (fig. 1) qui sont suffisamment carts
pour empcher le testicule dtre trop mobile : en haut,
le cordon spermatique ; en bas le ligament scrotal
(gubernaculum testis) ; en arrire et en dedans, toute la
surface rtro-pididymaire dpourvue de vaginale. La
torsion survient par dfaut de ces fixations qui sont soit
trop lches soit trop rapproches. Ce dfaut anatomique
est souvent bilatral et explique le risque pour le testicu-
le controlatral.
Il nexiste pas de causes dclenchantes prcises. Ont t
invoqus la contraction asymtrique des fibres muscu-
laires crmastriennes crant un couple de torsion, la
congestion des veines du cordon qui sont disposes en
spirales et certains traumatismes externes comme la
marche, le vlo, la masturbation...
Pdiatrie
B268
Torsion du cordon
spermatique
Diagnostic, traitement durgence
PR Didier AUBERT, DR Ioanis VALIOULIS
Service de chirurgie pdiatrique, CHU Saint-Jacques, 25030 Besanon cedex.
La torsion du cordon spermatique provoque
une interruption brutale de la vascularisation
du testicule.
Le testicule est trs fragile lischmie et la
torsion des vaisseaux constitue donc une urgence
chirurgicale.
Aucun examen complmentaire nest parfaite-
ment fiable pour le diagnostic qui est clinique.
Devant une bourse aigu chez un enfant ou
un adolescent, la torsion du cordon spermatique
est le premier diagnostic retenir.
La torsion du cordon spermatique peut surve-
nir en priode antnatale et dans ce cas,
se traduire la naissance par un gros testicule
ncros indolore ou linverse une anorchidie
par atrophie complte.
Points Forts comprendre
Anatomie normale les 3 points de fixation du testicule :
1. cordon spermatique (vaisseaux et dfrent);
2. surface rtro-pididymaire dpourvue de vaginale ;
3. ligament scrotal (gubernaculum testis).
1
2. Types anatomiques de torsion du cordon
spermatique (fig. 2)
La torsion intravaginale est la forme la plus frquen-
te, en particulier ladolescence. La torsion se produit
sur la portion intravaginale, juxtatesticulaire, du cordon
spermatique. On en rapproche la rare torsion inter-pidi-
dymo-testiculaire.
La torsion supravaginale affecte plus particulirement
le nouveau-n et la priode antnatale. Le testicule, n
dans la rgion lombaire, et devant se fixer la bourse,
na pas toujours achev sa migration. Il se trouve alors
suspendu son ple suprieur par le cordon et par son
ple infrieur par un long ligament scrotal. La rotation
entre ces deux points fixes entrane la fois le testicule
et sa vaginale.
3. Consquences
La torsion provoque dabord une occlusion veineuse
ralisant un dme et un infarctus veineux du testicule.
Lobstruction artrielle provoque lischmie. Ces
lsions vasculaires sont dautant plus svres que la tor-
sion est serre. En moyenne, le dlai de 6 h est consid-
r comme la limite de rversibilit des lsions isch-
miques. La ligne germinale est particulirement
sensible lischmie. Selon certaines tudes encore
controverses, la fertilit du testicule controlatral pour-
rait tre atteinte par des mcanismes auto-immuns pro-
venant du testicule tordu. Pour dautres, le testicule
controlatral comporterait non seulement les mmes
dfauts anatomiques de fixation, mais galement une
dysgnsie congnitale du parenchyme, coexistante
avec les anomalies de fixation. Ces thories permet-
traient dexpliquer la strilit de certains patients ayant
prsent un antcdent de torsion unilatrale.
Diagnostic
pidmiologie
La frquence est estime 1 pour 4 000 garons de
moins de 25 ans. La torsion peut survenir tout ge
mais avec 2 pics de frquence : ladolescence et la
priode nonatale.
Diagnostic clinique
1. Forme typique de ladolescent
Une douleur violente au niveau dune bourse avec
irradiation vers la rgion inguinale ou mme la fosse
iliaque.
Des nauses et mme parfois des vomissements peu-
vent accompagner la douleur.
La bourse est inflammatoire, trs douloureuse, aug-
mente de volume, la peau scrotale est rouge et dma-
tie avec effacement des plis. La palpation, gne par la
douleur vive, peroit une ascension du testicule qui
saille en avant (signe de Gouverneur). Le rflexe cr-
mastrien est aboli du ct atteint. La palpation du testi-
cule controlatral est normale.
T OR S I ON DU COR DON S P E R MAT I QUE
328 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Types anatomiques de torsion.
2
PHYSIOPATHOLOGIE
Dfaut de fixation anatomique souvent bilatral ;
Torsion supravaginale chez le trs jeune enfant,
torsion intravaginale chez ladolescent ;
Ischmie rapide avec lsions trs prcoces de la
fonction germinale.
Supravaginale Intravaginale Inter pididymo-
testiculaire
La temprature est normale ou lgrement leve
(38 C). Il nexiste pas de symptomatologie urinaire.
Lexamen clinique gnral est normal.
2. Formes cliniques de ladolescent
Elles conduisent le plus souvent des erreurs diagnos-
tiques.
Formes subaigus : elles sont frquentes et trom-
peuses ; le dbut est plus progressif sur plusieurs heures
voire plusieurs jours, les signes locaux sont moins
intenses les spires de torsion tant moins serres, mais le
diagnostic de torsion ne doit surtout pas tre cart.
Torsion sur testicule ectopique : en ectopie abdomina-
le droite, la torsion aigu du cordon spermatique pour-
rait simuler une crise dappendicite aigu. En position
inguinale, elle pourrait simuler une hernie trangle ou
une adnite aigu. Il est donc de rgle dexaminer les
testicules au cours de tout syndrome abdominal aigu.
Torsion rcidivante : lenfant consulte pour des dou-
leurs scrotales brutales rsolues spontanment et pou-
vant correspondre des pisodes de torsions rcidi-
vantes spontanment rduites.
3. Formes nonatales
La torsion survient dans un dlai variable avant la nais-
sance ; chez le nouveau-n, elle peut se prsenter sous
deux aspects :
un gros testicule indolore : la naissance, lexamen
dcouvre une tumfaction scrotale unilatrale, ferme,
rgulire, non douloureuse. La peau est rouge fonc ou
bleutre et lisse sans pli. Cette forme correspond habi-
tuellement un gros testicule infarci et momifi ; le dia-
gnostic peut faire hsiter avec une tumeur (tratome en
particulier) ;
une anorchidie : le nouveau-n prsente une bourse
vide. La palpation peut retrouver une discrte formation
rsiduelle. Le diagnostic clinique est difficile entre une
cryptorchidie intra-abdominale et une anorchidie secon-
daire une torsion antnatale avec rsorption testiculai-
re. Dans ce cas, lexploration chirurgicale ultrieure,
habituellement pratique avant lge de 2 ans, permettra
de retrouver un cordon spermatique se terminant par un
minime rsidu fibreux ou microcalcifi.
Examens complmentaires
1. Examen des urines
Avec une bandelette ractive, cest un geste de routine
au cours mme de lexamen clinique de lenfant. Il
confirme labsence de nitrites ou de pyurie. Lactone
est frquente si lenfant est jeun ou a vomi.
2. chographie
Elle peut permettre de visualiser directement les spires
du cordon. Lchographie doppler couleur peut confir-
mer labsence de flux sanguin au niveau testiculaire
mais elle peut tre prise en dfaut en raison de lhyper-
mie de la peau scrotale.
3. Scintigraphie au techntium 99 M
Elle pourrait permettre de contrler la vascularisation
testiculaire mais sa disponibilit est alatoire.
Complications volutives
Elles constituent la ranon de tout retard diagnostique
ou thrapeutique et peuvent gnrer des incidences
mdico-lgales.
1. Fonte purulente du testicule
La bourse inflammatoire sulcre et le tissu testiculaire
ncros slimine au sein dune fongosit septique.
2. Atrophie testiculaire
Elle peut tre complte avec disparition du testicule en
quelques mois ou provoquer un testicule hypoplasique
et ne se dveloppant pas la pubert.
3. Strilit
Le tissu germinal est trs sensible lischmie. La stri-
lit constitue le risque majeur en cas de torsion sur testi-
cule unique ou de torsion ultrieure dun testicule
controlatral qui, tort , na pas t fix prventivement.
Le risque de strilit existe aussi dans le cas dune
simple torsion unilatrale (rle invoqu de phnomnes
auto-immuns, ou de lsions dysplasiques congnitales
bilatrales).
Pdiatrie
329 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Bourse aigu : torsion jusqu preuve
(chirurgicale) du contraire ;
Examens complmentaires inutiles ;
Se mfier des formes subaigus ;
Gros testicule indolore dans la forme du nou-
veau-n.
CONDUITE TENIR
La torsion du cordon spermatique reste un diagnos-
tic clinique durgence ne justifiant aucune perte de
temps par des examens complmentaires dont
aucun na une parfaite fiabilit. Lexploration chirur-
gicale durgence est une rgle sans exception.
4. Insuffisance endocrine
Elle correspond des situations heureusement rares de
perte dun testicule unique ou des 2 testicules.
Diagnostics diffrentiels
La dmarche doit tre cliniquement logique en proc-
dant par limination (fig. 3)
1. Grosses bourses aigus
Devant une bourse aigu, les diagnostics diffrentiels
sont opratoires.
La torsion dune annexe pididymo-testiculaire
(hydatide de Morgagni le plus souvent) (fig. 4), fr-
quente, comporte un tableau clinique moins intense
quune torsion du cordon spermatique (mais celle-ci
peut tre aussi moins aigu que dans sa forme
typique).La palpation dun nodule lectivement dou-
loureux au ple suprieur dun testicule paraissant nor-
mal et non rtract, une lame dhydrocle, la visibilit
en transillumination scrotale dun nodule sombre au
ple suprieur du testicule sont des lments voca-
teurs. Cependant labsence de certitude absolue conduit
habituellement confirmer le diagnostic par lexplora-
tion chirurgicale durgence permettant lablation
simple de lhydatide tordue et ncrose et la disparition
rapide de la douleur.
Orchi-pididymite : fivre et signes urinaires (dysurie,
pollakiurie) sajoutent la symptomatologie dune
bourse inflammatoire douloureuse. La recherche dun
contexte ourlien est systmatique. Contrairement la
torsion, le soulvement du testicule diminue la douleur
(signe de Prehn). Mais en dehors de tels contextes clini-
quement vidents, cest l encore le plus souvent la
vrification opratoire qui redressera le diagnostic.
dme idiopathique scrotal : dorigine allergique ou
infectieuse, il se traduit par un aspect inflammatoire
scrotal rapide particulier : rougeur diffuse tendue
tout le scrotum et pouvant dborder en ailes de papillon
sur le pubis, la verge, le prine et la racine des cuisses,
non douloureuse et surtout avec palpation testiculaire
normale. Sa rsolution est spontane en 24 ou 48 h sans
squelles.
Traumatisme testiculaire : le diagnostic diffrentiel
est voqu soit parce que la notion de traumatisme est
dissimule par lenfant soit, linverse, quun prtendu
traumatisme soit invoqu dans la survenue de la bourse
aigu qui est pourtant une authentique torsion. Des
signes cutans de traumatismes et des signes chogra-
phiques dhmatome ou de rupture de lalbugine per-
mettent dorienter le diagnostic.
La hernie inguino-scrotale trangle ne constitue
rellement un diagnostic diffrentiel que chez le nour-
risson : prolongement inguinal dune masse douloureu-
se, gargouillements ou rnitence digestive, vomisse-
ments sont des indicateurs cliniques prcieux. Mais il
faut se rappeler que la hernie trangle du nourrisson
provoque une compression extrinsque des vaisseaux
spermatiques avec une incidence rapide sur la vitalit
du testicule.
Le purpura de Henoch Schnlein peut saccompa-
gner dune vascularite testiculaire. Les signes cutans
associs guident le diagnostic. Mais une authentique
torsion associe est toujours possible.
T OR S I ON DU COR DON S P E R MAT I QUE
330 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Dmarche diagnostique simplifie.
3
Grosse bourse
Gros testicule
Froid = tumeur
ou torsion du nouveau-n
Aigu = torsion
jusqu preuve opratoire
du contraire
Testicule normal
Hernie ?
Hydrocle ?
Les annexes pididymo-testiculaires.
4
Organe de Giralds
Appendice
de lpididyme
Vas aberrans
de Haller
Hydatide
de Morgagni
3. Surveillance ultrieure
Le risque dhypotrophie ou datrophie secondaire dun
testicule conserv aprs dtorsion est au moins de 60 %
et justifie den prvenir les parents et de revoir lenfant 4
6 mois plus tard avec une mensuration chographique
des testicules, particulirement dans la priode de crois-
sance testiculaire pubertaire. I
Pdiatrie
331 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Toute bourse aigu chez un enfant ou un
adolescent doit dabord tre considre comme
une torsion du cordon spermatique et conduire
une exploration chirurgicale en urgence dans
un dlai de moins de 6 heures.
Les formes cliniquement subaigus sont
frquentes et responsables de la majorit des
retards diagnostiques. Dans le doute ne jamais
sabstenir.
Les examens complmentaires ne sont pas
fiables et risquent de faire perdre du temps.
Le testicule controlatral doit tre fix
prventivement.
Sil na pas d tre enlev demble en raison
dune ncrose irrversible, le testicule dtordu
chirurgicalement doit tre ultrieurement
surveill cliniquement et par chographie
en raison du risque datrophie secondaire.
Chez un nouveau-n, un gros testicule
sans signe inflammatoire doit faire voquer
une torsion antnatale ou une tumeur.
Points Forts retenir
2. Grosse bourse froide
Le diagnostic diffrentiel avec une torsion du cordon
spermatique ne se pose en pratique que dans sa forme
nonatale avec :
une tumeur testiculaire (tratome en particulier) ;
une hydrocle sous tension (panchement parfaite-
ment transilluminable).
En pratique et contrairement la situation dune bourse
aigu, il nexiste pas durgence chirurgicale immdiate
et les examens complmentaires (chographie, mar-
queurs biologiques) permettent de lever un ventuel
doute.
La varicocle de la prpubert nest qu citer, tant
son aspect clinique est diffrent dune torsion testiculaire.
Traitement
Il est une extrme urgence.
Il a 3 buts :
rtablir la vascularisation testiculaire ;
prvenir la rcidive en fixant le testicule ;
prvenir une torsion controlatrale ultrieure en fixant
le testicule oppos.
1. Dtorsion manuelle
Elle peut tre tente en salle dexamen. En principe,
elle se fait vers lextrieur par rapport au raph mdian
(sens horaire pour le testicule gauche, anti-horaire pour
le droit), et la manuvre doit soulager, mais en pratique
elle reste difficile en raison de la douleur et de ligno-
rance du sens de la torsion et du nombre de tours de
spires.
2. Exploration chirurgicale
Elle est ralise selon les habitudes par voie scrotale
(orchidotomie) ou par voie inguinale.
Elle permet de constater le type anatomique de la tor-
sion, et la vitalit du testicule.
La dtorsion est accompagne de lapplication locale
de srum tide, de linfiltration du cordon par des vaso-
dilatateurs (Xylocane) pour favoriser la revascularisa-
tion. Si le testicule peut tre conserv, il est fix par
plusieurs points de fils non rsorbables qui doivent tre
judicieusement placs (risque de lsions vasculaires au
ple infrieur).
Le testicule oppos doit tre fix prventivement.
Dans le cas particulier du nouveau-n, la torsion est
habituellement ancienne et ne justifie pas la mme
urgence opratoire. Selon les quipes, la fixation pr-
ventive controlatrale peut tre diffre de quelques
mois en raison de la grande fragilit du testicule cet
ge.
999
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
B 260
pidmiologie
La trisomie 21 est la plus frquente des anomalies chro-
mosomiques. Elle est responsable de nombreuses fausses
couches spontanes prcoces. Sa frquence est identique
dans tous les groupes ethniques soit 1 pour 700 naissances
avec un lger excs de garons (sex ratio = 0,6) ; en France,
1000 enfants atteints de trisomie 21 naissent chaque anne.
Le seul facteur de risque identifi est lge maternel.
Trisomie 21
pidmiologie, diagnostic, volution
Dr Claire GAY
Service de pdiatrie et gntique, CHU de Saint-tienne, hpital Nord, 42055 Saint-tienne cedex 02
La trisomie 21 est une anomalie du nombre
de chromosomes ou aneuplodie avec prsence
de 3 chromosomes 21 au lieu de 2. Il sagit
de la premire aberration chromosomique dcrite
chez lhomme par Lejeune et collaborateurs
en 1959.
Le diagnostic antnatal est possible aboutissant
le plus souvent une interruption thrapeutique
de grossesse.
Les signes cliniques nonataux habituellement
vocateurs doivent conduire une confirmation du
diagnostic par le caryotype, une annonce prcoce
aux parents et un dpistage
des malformations associes.
Lvolution est marque par le retard mental
et de multiples complications.
Points Forts comprendre Diagnostic
Antnatal
Lanomalie chromosomique peut tre identifie par caryo-
type ftal ralis en raison: dun ge maternel suprieur
ou gal 38 ans ; de lexistence dun remaniement chro-
mosomique chez les parents ou dune trisomie 21 dans la
fratrie ; de lexistence de signes dappel lchographie
ftale : augmentation de lpaisseur de la clart nucale
(> 3 mm) la 12
e
semaine damnorrhe ; malformation
cardiaque, digestive ou urinaire, fmur court, dpists
20-22 semaines damnorrhe ; dun risque suprieur
1/250 calcul partir du taux des marqueurs sriques mater-
nels, -hCG et -ftoprotine et de lge maternel, dpis-
tage propos entre 15 et 17 semaines damnorrhe toute
femme enceinte.
Le caryotype ftal peut tre ralis sur cellules recueillies
par amniocentse pratique partir de la 15-16
e
semaine
damnorrhe (aprs datation par chographie) ou par biop-
sie de trophoblaste plus prcoce (10-11
e
semaine dam-
norrhe), plus rarement par ponction du cordon in utro
dans des conditions de diagnostic prnatal plus tardives.
Le diagnostic antnatal de trisomie 21 conduit le plus sou-
vent une interruption mdicale de grossesse.
Nonatal
1. Diagnostic clinique
Les signes dysmorphiques sont souvent vidents mais
non spcifiques, do la confirmation absolument nces-
saire par le caryotype.
Il existe une microcphalie avec nuque plate, courte, avec
excs de peau. La face est arrondie, lunaire et plate. Le
nez est court racine aplatie. Au niveau des yeux, il existe
une obliquit des fentes palpbrales en haut et en dehors,
un picanthus, des taches punctiformes blanches de Bru-
shfield la priphrie de liris. Les oreilles sont petites,
arrondies, bord suprieur parfois horizontalis, le conduit
auditif externe est troit. La bouche est petite avec des
lvres un peu paisses, une langue assez volumineuse qui
deviendra fendille, et souvent extriorise. Labdomen est
distendu du fait de lhypotonie, une hernie ombilicale est
frquente. Les organes gnitaux externes sont normaux ;
une ectopie testiculaire est assez frquente cependant. Les
mains sont trapues avec des doigts courts, en particulier le
pouce et lauriculaire, hyperlaxes, avec clinodactylie
(incurvation) frquente du 5
e
doigt, pli palmaire transverse
Risque de trisomie 21
en fonction de lge maternel
20 ans 1/1500
30 ans 1/1000
35 ans 1/400
38 ans 1/200
40 ans 1/100
45 ans 1/30
1000
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
T R I S OMI E 2 1
unique, bilatral dans 25 % des cas, unilatral dans 15 %
des cas. Les pieds sont petits et larges avec de faon carac-
tristique un espace largi avec pli plantaire assez profond
entre le 1
er
et le 2
e
orteil. La peau est sche et prsente un
livdo.
malformations ostoarticulaires : pied bot, syndactylie,
scoliose, instabilit atlas-axis.
2. Diagnostic cytogntique
Le caryotype est indispensable pour prciser le type dano-
malie.
Trisomie 21 libre et homogne dans 92 % des cas, par non-
disjonction des chromosomes lors de la premire ou de la
deuxime division miotique, le plus souvent maternelle.
Trisomie 21 par translocation dans 5 % des cas : le chro-
mosome 21 surnumraire est transloqu sur un autre chro-
mosome, le plus souvent chromosome acrocentrique par
translocation robertsonienne avec un chromosome 13, 14
ou 15, translocation hrite dun parent dans 1 cas sur 2,
ou avec un chromosome 21 ou 22, translocation gnrale-
ment de novo.
Trisomie 21. Pli palmaire unique.
1
Trisomie 21. Pli plantaire entre le 1
er
et le 2
e
orteil.
2
Caryotype sanguin dune trisomie 21 par translocation
21/21.
4
Caryotype sanguin dune trisomie 21 libre.
3
Lhypotonie musculaire et lhyperlaxit ligamentaire sont
constantes.
Les malformations sont frquentes en association :
les malformations cardiaques, prsentes dans 40 50%
des cas, doivent tre dpistes par une chographie dans les
premiers jours de vie, mme en labsence de signe clinique
(souffle cardiaque, cyanose) : canal atrioventriculaire le plus
frquent, communication interventriculaire et interauricu-
laire, persistance du canal artriel, ttralogie de Fallot ;
les malformations digestives sont diagnostiques loc-
casion de signes cliniques : atrsie duodnale la plus fr-
quente (syndrome occlusif haut prcoce), atrsie de l-
sophage (dpiste la naissance par le passage
systmatique dune sonde gastrique), imperforation anale,
maladie de Hirschsprung, stnose du pylore secondaire ;
malformations urinaires : hydronphrose ou mga-ure-
tre ;
malformations oculaires avec cataracte congnitale dans
3 4 % des cas diagnostiquer de faon prcoce pour un
ventuel traitement chirurgical efficace ;
1001
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Pdiatrie
Trisomie 21 en mosaque, rare (3 % des cas) par acci-
dent mitotique aprs la fcondation au cours des premires
divisions du zygote, avec proportion variable de cellules
normales et de cellules trisomiques 21 do une expression
clinique, elle aussi trs variable.
Trisomie 21 partielle, exceptionnelle, rsultant parfois
du dsquilibre dune translocation rciproque parentale,
le phnotype de la trisomie 21 tant li la prsence en
triple exemplaire du segment distal du bras long du chro-
mosome 21.
Trisomie 21 associe avec une autre aneuplodie : syn-
drome de Klinefelter (XXY), triplodie X, plus rarement
monosomie X, trisomie 18.
3. Autres anomalies biologiques
Hyperuricmie.
Diminution de la lobulation du noyau des polynuclaires
neutrophiles.
Augmentation dactivit denzymes codes par des
gnes localiss sur le chromosome 21 : superoxyde dis-
mutase.
Avec le rsultat du caryotype, demand en urgence et
obtenu en quelques jours, il est important de faire une
annonce du diagnostic prcoce aux parents, moment dli-
cat, par un pdiatre de prfrence et, si possible, par celui
qui suivra lenfant ultrieurement. Avant le rsultat du
caryotype, on peut signaler lhypotonie ncessitant la ra-
lisation dune prise de sang (voir : pour approfondir / 1)
volution
Dysmorphie
Elle se modifie avec lge, laplatissement de lensellure
nasale et lpicanthus sattnuent, la protrusion de la langue
peut parfaitement tre rduque.
Croissance et pubert
En gnral, la taille des enfants porteurs de trisomie 21 est
assez nettement infrieure la moyenne : taille adulte des
filles 145 cm (134 157), taille adulte des garons 155
(145 165). Au dbut de la vie, une mauvaise prise de poids
peut tre lie une cardiopathie ou des mauvaises ttes
en raison de lhypotonie. Ultrieurement, une prise de poids
excessive pose souvent problme ; elle est en gnral lie
des erreurs alimentaires.
La pubert est habituellement normale avec cependant,
semble-t-il, une frquence un peu plus leve de pubert
plus prcoce.
Les filles sont fcondes avec un risque de 50 % denfant
trisomique.
Vieillissement
Il est plus prcoce. La dure de vie est actuellement en aug-
mentation.
Retard mental
Il est constant mais peut varier dans des limites assez larges
selon les sujets, saccentuant avec lge. Les acquisitions
motrices se font avec retard, la marche est en moyenne
acquise lge de 2 ans. Le retard de langage est souvent
important. Laffectivit, la sociabilit sont en gnral pr-
serves. Le quotient intellectuel moyen est de 50 lge
de 5 ans et de 38 lge de 15 ans.
Complications
1. Cardiopathies
En labsence de cardiopathie congnitale, il peut se dve-
lopper une insuffisance mitrale par prolapsus ou une insuf-
fisance aortique. Un canal atrio-ventriculaire ou une com-
munication interventriculaire peuvent bnficier dune
chirurgie efficace avant lge de 1 an, mais le risque op-
ratoire est important. Une dfaillance cardiaque doit bn-
ficier dun traitement mdical adapt. Un syndrome dEi-
senmeger peut se dvelopper rapidement. Il existe un risque
classique dendocardite infectieuse.
2. Sensibilit accrue aux infections
Les infections ORL sont frquentes mais aussi les infec-
tions bronchopulmonaires. Favorises par un dficit immu-
nitaire et par lhypotonie.
3. Leucmie aigu
Le risque de leucmie mylode aigu est multipli par 20.
4. Vision et audition
Outre la cataracte malformative, les troubles visuels sont
frquents : strabisme, astigmatisme, myopie ; une consul-
tation rgulire spcialise est prconise.
Un trouble de laudition est assez frquent, souvent dif-
ficile dpister, en partie li aux infections ORL, et ris-
quant daggraver le retard des acquisitions.
5. Insuffisance thyrode
Linsuffisance est le plus souvent priphrique, initiale-
ment asymptomatique, do la proposition dun dosage
hormonal systmatique une fois par an.
6. Complications orthopdiques
Lhyperlaxit peut entraner une luxation de lpaule, de la
rotule, une instabilit des hanches ; il y a un risque de luxa-
tion atlodo-axodienne.
Prise en charge
Une prise en charge adapte est donc ncessaire : dpistage
et traitement des affections mdicales ; insertion familiale,
la crche, lcole maternelle puis en structure duca-
tive spcialise en partenariat avec des services de soins et
de guidance (CAMSP: Centre daction mdico-sociale pr-
coce ; SESSD : Service dducation et de soins spcialiss
domicile ; groupes associatifs GEIST : Groupe dtude
et de recherche pour lintgration des personnes porteuses
dune trisomie 21). I
1002
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
T R I S OMI E 2 1
La suspicion clinique de trisomie 21
la naissance doit tre obligatoirement confirme
par le caryotype qui prcise le type danomalie.
Le pronostic vital est amlior par une meilleure
prise en charge des malformations
et complications frquemment associes.
Une ducation prcoce et adapte
est ncessaire pour la meilleure insertion possible.
Un diagnostic prnatal fiable est possible
pour les femmes risque.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
1 / Conseil gntique
Dcret n 95-559 du 6 mai 1995, article R. 162-16-7:
Les analyses de cytogntique ou de biologie destines tablir un dia-
gnostic prnatal doivent avoir t prcdes dune consultation mdicale
de conseil gntique *, antrieure aux prlvements permettant :
dvaluer le risque pour lenfant natre dtre atteint dune maladie
dune particulire gravit, compte tenu des antcdents familiaux ou des
constatations mdicales effectues au cours de la grossesse ;
dinformer la femme enceinte sur les caractristiques de cette maladie,
les moyens de la dtecter, les possibilits thrapeutiques et sur les rsul-
tats susceptibles dtre obtenus au cours de lanalyse ;
dinformer la patiente sur les risques inhrents aux prlvements, sur
leurs contraintes et leurs ventuelles consquences.
Le mdecin consult dlivre une attestation signe certifiant quil a apport
la femme enceinte les informations dfinies ci-dessus. Cette attestation
est remise au praticien effectuant les analyses. Elle doit tre conserve
par ltablissement public de sant ou le laboratoire danalyses de biolo-
gie mdicale dans les mmes conditions que le compte rendu danalyses.
* Cette consultation peut tre assure par un mdecin quelle que soit sa spcialit.
De Grouchy J, Turleau C. Trisomie 21. Atlas des maladies chro-
mosomiques. Expansion scientifique franaise 1982: 338-5.
Cleste B, Lauras B. Le jeune enfant porteur de trisomie 21. FAC
psychologie. Nathan Universit, 1997.
Ingrand J. Les marqueurs sriques maternels et lvaluation du
risque de trisomie 21 ftale. Diagnostic et prise en charge des
affections ftales. Paris : Vigot, 1996: 13-44.
POUR EN SAVOIR PLUS
Tumeur abdominale
de l'enfant
Orientation diagnostique
DR Rmi DUBOIS, PR Jean-Paul CHAPPUIS
Service de chirurgie pdiatrique, hpital Edouard Herriot,69437 LYON Cedex 03
L
es tumeurs abdominales reprsentent 15 20 % de
l'ensemble des tumeurs de l'enfance. Elles sont
dveloppes dans un espace anatomique aux limites
strictes : en avant du plan musculaire postrieur, en arri-
re du plan musculaire antrieur, en dessous du diaphrag-
me et au-dessus du plancher des releveurs. En fait, seules
les limites infrieures prtent discussion : on limine
par dfinition les tumeurs sacro-coccygiennes dvelop-
pement externe, qui forment une entit particulire.
Circonstances de dcouverte
La dcouverte est gnralement fortuite, soit par la
maman qui constate une augmentation de volume de l'ab-
domen, soit par le mdecin au cours d'un examen syst-
matique ou l'occasion de vagues douleurs abdominales
ou de troubles du transit, soit au cours d'une chographie
faite devant un quelconque signe d'appel abdominal.
La tumeur peut tre dcouverte l'occasion d'une com-
plication aigu chirurgicale : torsion d'une tumeur de
l'ovaire, invagination intestinale aigu sur lymphome,
rupture d'une tumeur rnale.
Exceptionnellement, des signes d'appel orientent vers
une tumeur abdominale : hmaturie, hypertension art-
rielle (HTA), aniridie, hmi-hypertrophie corporelle,
syndrome endocrinien. Ce peuvent tre galement des
signes voquant une mtastase: nodule cutan, tumeur
orbitaire, douleur osseuse ou adnopathie superficielle.
Examen clinique
Un seul examen clinique, complet et ralis avec douceur
en raison des risques de rupture d'une ventuelle tumeur
rnale, apprciera la forme, le sige, le volume, la consis-
tance et la mobilit de la tumeur. Le toucher rectal permet
d'apprcier son dveloppement endo-pelvien et de prciser
si elle est pr ou rtro-rectale. Enfin, l'examen recherchera
une hpatomgalie ou des adnopathies superficielles.
Examens paracliniques
Ils doivent tre entrepris rapidement de faon raccourcir
le plus possible le dlai entre la dcouverte de la tumeur et
le dbut de son traitement. Il faut limiter son choix aux
seules techniques utiles et ncessaires et selon une mtho-
dologie prcise vitant dlais et examens superflus. Ils
permettent le plus souvent de faire le diagnostic tiolo-
gique.
1. Radiographie simple de l'abdomen
De face et de profil, elle permet d'identifier des calcifica-
tions de nombre et de taille variables et d'apprcier le
retentissement intestinal de la tumeur.
2. chographie en premire intention
Elle est trs utile, fiable et non invasive. Elle distingue
immdiatement la nature solide, liquidienne ou htrog-
ne d'une tumeur, sa situation et ses rapports, la prsence
Pdiatrie
A 88
2057 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Quelles que soient leur origine et leur
localisation, les tumeurs abdominales de l'enfant
ont une traduction clinique essentiellement
antrieure.
Elles se dveloppent soit dans la cavit
pritonale, soit dans l'espace rtro-pritonal,
soit dans le pelvis.
La smiologie de l'adulte est souvent prise en
dfaut : une tumeur hpatique peut donner un
contact lombaire, une volumineuse tumeur rnale
peut faire voquer un gros foie, une tumeur
pelvienne peut tre dveloppement
essentiellement abdominal.
Les 3 plus frquentes sont, par ordre
dcroissant : le neuroblastome, le nphro-
blastome et le tratome.
Le diagnostic tiologique d'une tumeur
abdominale doit tre considr comme une
urgence.
La biopsie est rarement utile pour arriver au
diagnostic prcis ; elle est parfois dangeureuse.
Points Forts comprendre
d'adnopathies profondes ou de mtastases hpatiques.
Ces deux examens de dbrouillage, faciles et rapides
obtenir, vont orienter le diagnostic et dclencher d'autres
examens, le plus souvent raliss en milieu hospitalier.
3. Tomodensitomtrie abdominale
Avec et sans injection, elle permet de prciser les carac-
tristiques de la tumeur, ses rapports prcis, la prsence
d'adnopathies ou de mtastases.
4. Dosages biologiques
Ils sont systmatiques la recherche d'un neuroblastome
(acide vanylmandlique (VMA), acide homovanilique
(HVA) et dopamine urinaires), ou d'un tratome (alpha-
fto-protine et gonadotrophines chorioniques sriques).
5. Autres examens paracliniques
Ils pourront tre pratiqus en fonction de la localisation
ou de l'tiologie suspecte.
L'urographie intraveineuse est rarement ncessaire
actuellement : elle est progressivement remplace par le
scanner avec injection suivie d'un clich simple
des voies urinaires. Elle garde quelques indications dans
les tumeurs et les malformations rnales.
L' imagerie par rsonance magntique est parfois un
ncessaire complment du scanner dans les tumeurs
mdianes ou les tumeurs prolongement intrarachidien.
La scintigraphie ou d'autres dosages biologiques
seront faits secondairement en fonction des orientations
diagnostiques donnes par les examens prcdents.
L'artriographie n'a que d'exceptionnelles indica-
tions.
Diagnostic tiologique
1. Neuroblastome
Gnralits : tumeur du systme nerveux sympa-
thique, le neuroblastome ou sympathoblastome se dve-
loppe partir des cellules primordiales du systme sym-
pathique, nes des crtes neurales. Selon la localisation
des cellules d'origine, on distingue les neuroblastomes
mdians et les neuroblastomes latraux avec parfois des
prolongements intrarachidiens par les trous de conjugai-
son ralisant des tumeurs en sablier. Ces tumeurs sont
situes dans 60 % des cas dans le rtropritoine, mais
aussi dans le thorax (30 %), dans le pelvis (5 %) et dans
le cou (5 %).
La frquence est de 1 pour 100 000 habitants, le neuro-
blastome est la plus frquente des tumeurs abdominales
de l'enfant. Il survient le plus souvent avant l'ge de 2 ans.
2058 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
T UME UR S AB DOMI NAL E S DE L E NF ANT
Image tomodensitomtrique dun neuroblastome sus-
rnal gauche.
1
l'issue des examens, le stade volutif du neuroblastome
est tabli selon la classification d'Evans :
o Stade I : tumeur limite l'organe.
o Stade II : tumeur ne dpassant pas la ligne mdiane, avec
ou sans ganglions unilatraux.
o Stade III : tumeur franchissant la ligne mdiane, avec ou
sans ganglions bilatraux.
o Stade IV : tumeur + mtastases distance.
o Stade V : tumeur de stade I ou II + mtastases non sque-
lettiques.
Un cas particulier rencontr chez le nouveau-n et le nourrisson
est le stade IV-S (syndrome de Pepper) qui se traduit par une hpa-
tomgalie mtastatique. Cette forme est individualisable car elle a
une tendance parfois remarquable la gurison, spontanment ou
avec une chimiothrapie lgre ; dans d'autres cas, elle est gravis-
sime en raison de l'importance de l'hpatomgalie qui entrane une
compression abdominale et thoracique.
Classification du neuroblastome
TABLEAU I
Reconstruction au scanner dun neuroblastome refoulant
les lments vasculaires en avant.
2
Anatomopathologie : il est gnralement volumineux,
hypervascularis, adhrent aux organes de voisinage et
difficilement mobilisable. la coupe, il est trs htro-
gne avec des zones kystiques et encphalodes, des
plages hmorragiques et ncrotiques.
L'volution se fait rapidement vers la gnralisation
par voie lymphatique et hmatogne avec des mtastases
osseuses et mdullaires, hpatiques (syndrome de Pepper)
ou pulmonaires. Le potentiel volutif de ces tumeurs est
cependant trs surprenant : rgression ou maturation sponta-
nes ou sous l'effet du traitement, rcidive aprs traitement.
Spcificits cliniques : hormis le syndrome tumoral, l'at-
tention peut tre attire par une anmie, une diarrhe chro-
nique, une HTA ou un syndrome opsomyoclonique (syn-
drome crbelleux, mouvements involontaires, myoclonies
oculaires) ou une complication (paraplgie d'un neuroblas-
tome en sablier).
Des mtastases peuvent galement tre au premier plan ;
50 % des neuroblastomes sont en effet mtastatiques lors du
diagnostic: ganglions sus-claviculaires, douleurs osseuses,
exophtalmie par mtastase orbitaire (syndrome de
Hutchinson).
Radiologie : l'abdomen sans prparation (ASP) peut
montrer de fines calcifications dissmines intratumo-
rales. L'chographie et le scanner prcisent la taille et l'ex-
tension locale de la tumeur par rapport aux gros vaisseaux
et aux organes voisins.
La scintigraphie la MIBG, mta-iodobenzylguanidine)
permet d'affirmer le diagnostic puisque les cellules fixent
lectivement ce marqueur. Elle permet d'emble un bilan
d'extension et est trs utile pour la surveillance de l'effet
thrapeutique.
La recherche des mtastases ncessite : radiographie pul-
monaire, chographie abdominale, scanner abdomino-
thoracique, scintigraphie la MIBG, biopsies osseuses et
mdullaires.
Biologie : le neuroblastome est capable de synthtiser
des catcholamines dont les mtabolites sont retrouvs
dans les urines dans 95 % des cas. La tumeur est d'autant
moins scrtante qu'elle est plus mature. On retrouve
ainsi dans les urines : VMA, HVA et dopamine.
C'est cette prsence de mtabolites urinaires qui a permis
des expriences de dpistage systmatique du neuroblas-
tome chez le nourrisson, en France dans le dpartement
du Rhne, au Canada ou au Japon.
La biopsie l'aiguille ne trouve sa justification que
dans les neuroblastomes non scrtants et non fixants et
pour tudier sur les cellules tumorales l'amplification de
l'oncogne n-myc qui est un trs bon facteur pronostique.
2. Nphroblastome ou tumeur de WILMS
Gnralits : le nphroblastome reprsente plus de
90 % des tumeurs du rein de l'enfant. Environ 100 nou-
veaux cas sont diagnostiqus chaque anne en France.
Rare avant l'ge de 1 an, il se rencontre surtout entre 1 et
5 ans. Il sige plus volontiers gauche (60 %), il est
bilatral dans 5 % des cas.
Pdiatrie
2059 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
1/ Les moyens thrapeutiques
o Chimiothrapie : Endoxan, vincristine, adriamycine,
cisplatine, melphalan, VP 16. Les doses, les associa-
tions et les squences d'administration des diffrents
produits sont importantes.
o Chirurgie : concerne tout neuroblastome au cours de
son volution, le plus souvent aprs chimiothrapie.
o Radiothrapie : bien que le neuroblastome soit radio-
sensible, elle est peu utilise en raison des squelles
chez l'enfant (osseuses et musculaires).
o Greffe de moelle : aprs une chimiothrapie massive
et irradiation totale.
2/ Les indications
o Stades I et II : chirurgie puis surveillance simple. Si
exrse incomplte ou ganglions envahis : chimioth-
rapie.
o Stade III : 4 cures de chimiothrapie puis chirurgie
puis chimiothrapie si rsidus greffe de moelle.
o Stades IV et V : 4 cures de chimiothrapie puis chi-
rurgie puis chimiothrapie + greffe de moelle.
Scintigraphie la MIBG, syndrome de Pepper.
3
Principes thrapeutiques
du neuroblastome
TABLEAU II
Anatomopathologie : le nphroblastome est une
tumeur embryonnaire, reproduisant l'aspect du mtan-
phros, compose de tissus conjonctif, pithlial et blas-
tmateux. Elle est volumineuse, hypervascularise,
htrogne, sous tension et friable ce qui impose une
palpation prudente et contre-indique formellement la
biopsie.
Spcificits cliniques : il peut s'agir de signes gn-
raux : fivre ou baisse de l'tat gnral; de signes uri-
naires: hmaturie prsente dans 25 % des cas; d'une
HTA; d'un syndrome abdominal aigu par hmorragie
intratumorale ou rupture.
Certaines malformations associes sont significative-
ment plus frquentes : aniridie, hmi-hypertrophie cor-
porelle, syndrome de Widman-Beckwith, malformations
rnales et dltion du chromosome 11 p.
Examens complmentaires : l'ASP montre l'ombre
tumorale et des calcifications en bulbe d'oignon.
L'chographie confirme le sige rnal de cette tumeur
solide et htrogne. Elle limine les tumeurs liqui-
diennes (kystes) ou les malformations pseudotumorales
(hydronphrose). L'urographie intraveineuse (UIV)
montre des images caractristiques de calices dforms,
tirs, amputs et un refoulement de l'uretre en dedans.
Le scanner et l'IRM visualisent les limites de la tumeur
et ses rapports. Les dosages de VMA, HVA et dopamine
urinaires, normaux, liminent un neuroblastome.
La recherche des mtastases se fait par la radiographie
pulmonaire et, si elle est normale, par le scanner thora-
cique (les mtastases pulmonaires sont les plus fr-
quentes), l'chographie hpatique, les radiographies du
squelette en fonction de la clinique.
3. Tratomes
Gnralits : ce sont des tumeurs malformatives dri-
ves de cellules multipotentielles embryonnaires et pro-
venant donc des trois feuillets de l'embryon. Dans la
rgion sous-diaphragmatique, ils se dveloppent au
niveau du sacro-coccyx, dans l'espace rtro-pritonal
ou au niveau des ovaires.
Anatomopathologie : Les tratomes sont des tumeurs
trs htrognes avec des zones kystiques et solides. A
la coupe, on retrouve des cheveux, des fragments osseux
ou cartilagineux, des kystes sbacs ...
Dans 80 % des cas, le tratome est mature et bnin avec
des tissus bien diffrencis : tissus nerveux, osseux ou
cartilagineux, digestif ou respiratoire, sous rserve de
l'examen de la totalit de la pice. Dans 20 % des cas il
est immature et malin, associant divers types histolo-
giques : carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin
(scrtant de l'alpha-fto-protine), choriocarcinome
(scrtant des gonadotrophines chorioniques).
Spcificits cliniques et de localisation : hormis les cir-
constances classiques de dcouverte d'une tumeur abdo-
minale :
- les tratomes rtro-pritonaux sont volontiers volumi-
neux, soit latraliss (sus ou sous-rnaux), soit mdians
refoulant alors les lments vasculaires, digestifs et uri-
naires et se traduisant donc frquemment par des signes de
compression ;
- les tratomes de l'ovaire sont rares, responsables le plus
souvent de signes tumoraux abdominaux, parfois de
tableau aigu de torsion d'annexes imposant l'intervention
chirurgicale, exceptionnellement de signes endocriniens :
fausse pubert prcoce par scrtion de FSH ;
2060 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
T UME UR S AB DOMI NAL E S DE L E NF ANT
Image dIRM dune volumineuse tumeur abdominale
4
1/ Succession initiale des thrapeutiques
o Chimiothrapie : base de vincristine, d'Oncovin
et d'adriamycine, elle prcde toujours la chirurgie,
diminuant ainsi le volume tumoral et le risque de
rupture.
o Chirurgie : ce doit tre une nphro-urtrectomie
largie emportant le rein, l'uretre, la graisse prir-
nale et les ganglions. Succdant toujours la chi-
miothrapie, cette exrse permet le diagnostic his-
tologique exact et la classification.
2/ Classification
o Stade I : tumeur limite au rein, exrse complte,
capsule intacte.
o Stade II : capsule franchie par la tumeur, exrse
complte ganglions envahis.
o Stade III : tumeur tendue au-del du rein, exrse
incomplte ou rupture tumorale, ganglions envahis.
o Stade IV : mtastases.
o Stade V : tumeur bilatrale.
3/ Traitement postopratoire
o Stade I : chimiothrapie pendant 6 mois 1 an.
o Stades II et III : chimiothrapie irradiation locale.
o Stade IV : chimiothrapie + exrse des mtastases
pulmonaires ou irradiation pulmonaire.
o Stade V : nphrectomie partielle bilatrale.
Principes thrapeutiques
et classification du nphroblastome
TABLEAU III
Principes thrapeutiques
des tratomes
- les tratomes sacro-coccygiens sont gnralement dve-
lopps l'extrieur du nouveau-n dans la rgion fessire
ou coccygienne mais ils peuvent tre dveloppement
uniquement endopelvien et abdominal dans 10 % des cas,
responsables de compression rectale et vsicale. Ils
sont maintenant souvent dcouverts par chographie
ftale.
Examens complmentaires : l'ASP montre l'ombre
tumorale, le plus souvent parseme de vritables calcifi-
cations organises. L'chographie, le scanner ou l'ima-
gerie par rsonance magntique retrouvent une tumeur
htrogne, prcisent sa localisation et ses rapports.
Les dosages biologiques peuvent retrouver des taux le-
vs d'-fto-protine (tumeur du sac vitellin dans les
formes matures ou immatures) et de gonadotrophines
chorioniques (choriocarcinome dans les formes imma-
tures). Les dosages de VMA, HVA et dopamine sont
normaux.
4. Autres tumeurs rtropritonales
Le bilan initial ayant limin les 3 principales tumeurs
abdominales de l'enfant, une multitude d'autres lsions
peuvent s'observer dans les mmes limites anatomiques:
rtropritoine, cavit pritonale et pelvis (cf. tableau).
Hormis les lsions bnignes ou malignes, on dfinit les
pseudo-tumeurs d'origine malformative, infectieuse ou
traumatique comme des lsions non tissulaires. Les exa-
mens paracliniques sont orients en fonction de la loca-
lisation de la masse. Soit le diagnostic est certain et le
traitement sera mdical ou chirurgical selon la nature de
la tumeur, soit les examens complmentaires ne permet-
tent pas de trancher et une exploration chirurgicale (ou
une biopsie), s'impose pour permettre l'examen anato-
mopathologique.
L'chographie, le scanner voire l'UIV retrouvent une
masse situe en arrire de la cavit pritonale.
Pdiatrie
2061 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
1/ Moyens thrapeutiques :
Chirurgie : elle est toujours la premire tape, l'exrse
doit tre complte.
Chimiothrapie : base de mthotrexate, actinomycine
D, cyclophosphamide, adriamycine, cisplatine. Son effi-
cacit est fonction du type histologique.
Radiothrapie.
2/ Indications :
Tratome mature : la chirurgie suffit. L'histologie doit
cependant intresser toute la tumeur pour dpister des
lots de lsion immature au sein d'une tumeur apparem-
ment bnigne.
Tratome immature malin : le choix entre radiothrapie
et chimiothrapie postopratoires se fait selon que le
risque parat local ou gnral.
Cette tumeur a les caractres du neuroblastome,
mais elle est mieux limite, plus homogne et les mar-
queurs sont normaux. Il peut s'agir d'un ganglioneuro-
me, forme mature et bnigne du neuroblastome. Il peut
comprimer les organes de voisinage mais seule son
extension dans le trou de conjugaison est dangeureuse.
La tumeur a un point de dpart rnal, c'est souvent
l'analyse histologique qui fera le diagnostic d'une
tumeur bnigne ou maligne (cf. tableau). En cas de
lsion purement liquidienne, il faut s'orienter vers une
malformation (hydronphrose, mga-uretre, rein mul-
tikystique), en cas de tableau infectieux vers une pyon-
phrose.
La tumeur a un point de dpart surrnal, il s'agit
alors le plus souvent d'une masse scrtante. Le dia-
gnostic lsionnel sera guid par les signes cliniques
(HTA et cphales du phochromocytome ou de l'ad-
nome de Conn, obsit et hirsutisme du syndrome de
Cushing, syndrome de virilisation ou de fminisation),
ainsi que par les dosages biologiques correspondants.
Chez le nouveau-n, l'hmatome de la surrnale se tra-
duit par une masse d'abord homogne puis devenant en
quelques jours liquidienne, sans modification biolo-
gique. Il survient dans un contexte de stress obsttrical
(traumatisme notamment).
D'autres tumeurs rtropritonales sont plus rares
(tumeurs conjonctives ou lymphatiques, cf. tableau),
leur diagnostic est le plus souvent fait par l'examen ana-
tomopathologique de la pice opratoire.
5. Autres tumeurs intrapritonales
Leur point de dpart hpatique est gnralement faci-
le mettre en vidence par l'chographie et le scanner.
Elles sont le plus souvent rvles par une hpatomga-
lie, asymptomatique et anictrique. Ces tumeurs hpa-
tiques sont plus frquentes chez le nourrisson que chez
l'enfant .
Il est indispensable d'liminer une tumeur maligne (hpa-
toblastome) par le dosage d' -fto-protine qui a une
valeur quasi pathognomonique et rend inutile la biopsie.
Trs rare en Europe et de pronostic trs sombre, l'hpato-
blastome survient le plus souvent chez le garon de
moins de 2 ans et sur des lsions prexistantes (cirrhose,
hpatite, glycognose). De mme, le dosage de VMA,
HVA et dopamine urinaires permet d'liminer chez le
nourrisson un syndrome de Pepper. Les autres mtastases
hpatiques sont plus rares et facilement reconnues (mta-
stases d'un nphroblastome).
Les tumeurs bnignes sont regroupes sous le terme d'ha-
martome ; ce sont des tumeurs dveloppes partir de
cellules composant normalement l'organe atteint. Les
plus frquents sont les hmangiomes, ils se dveloppent
volontiers dans les premiers mois de la vie voire ds la
naissance et entranent une importante hpatomgalie
avec des troubles de compression, une thrombopnie et
une insuffisance cardiaque par shunt artrio-veineux.
Parmi les malformations pseudotumorales hpato-
biliaires, les dilatations congnitales du choldoque sont
les plus caractristiques : la dilatation peut tre trs
TABLEAU IV
tiologie des autres tumeurs abdominales de lenfant
2062 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
T UME UR S AB DOMI NAL E S DE L E NF ANT
Systme o ganglioneurome
sympatique
Rein o kyste multiloculaire
o adnome
o myome
o hamartome
Surrnale o phochromocytome
o adnome de Conn
Conjonctif o lipome
o myome
o fibrome
Lymphatiques o lymphangiome kystique
o hmolymphangiome
Foie o hmangiome
o lymphangiome kystique
o hamartome hpatocytaire
ou msenchymateux
Rate o hamartome splnique bnin
o kyste dermode
o kyste pidermode
Pancras o kyste congnital paroi propre
o adnome hypoglycmiant
Appareil digestif o duplication
o carcinode
o angiome
Lymphatiques o lymphangiome kystique
o lymphangiomatose
Ovaires o kyste sreux fonctionnel
Appareil gnital
Sinus-uro-gnital
o fibrosarcome
o rhabdomyosarcome
o cancer cellules claires
o lymphome
o phochromocytome
o corticosurrnalome
o liposarcome
o myosarcome
o fibrosarcome
o lymphosarcome
o hpatoblastome
o mtastases
o sarcome voies biliaires
o lymphosarcome
o rticulosarcome
o mtastases
o adnocarcinome
o sarcome
o adnocarcinome
o lymphome
o sminome
o T. du stroma ovarien
o T. pithliale
o rhabdomyosarcome
o hydronphrose
o mga-uretre
o rein multikystique
o pyonphrose
o hmatome spontan
o abcs
o kyste hydatique
o dilatation congnitale
du choldoque
o pseudokyste post-trau-
matique
o abcs
o kyste hydatique
o pseudokyste post-trau-
matique
o kyste hydatique
o abcs appendiculaire
o hydrocolpos
o hmatocolpos
TABLEAU V
Tumeurs bnignes Tumeurs malignes
Pseudotumeurs
malformatives
inflammatoires
ou traumatiques
importante, elle sige en amont d'une stnose du bas cho-
ldoque secondaire un reflux de suc pancratique dans
les voies biliaires par anomalie du canal bilio-pancra-
tique.
Les tumeurs de la rate sont bien moins frquentes que
les splnomgalies secondaires une hypertension por-
tale, une infection ou une hmopathie. L'ASP montre le
refoulement de l'estomac et du clon. L'chographie fait
la diffrence entre tumeur solide (hamartome splnique
bnin ) et liquide (kyste dermode ou pidermode).
Les lsions pancratiques sont en grande majorit des
pseudokystes, collections sans paroi propre due une
interruption des canaux excrteurs, apparaissant pro-
gressivement en 15 20 jours aprs un traumatisme
abdominal ferm qui a pu passer inaperu. Elles s'ac-
compagnent de douleurs abdominales et l'chographie
dcouvre une masse purement liquidienne prpancra-
tique. Biologiquement, il existe une hyper-amylasmie.
Les tumeurs digestives peuvent tre voques devant
un accident occlusif, hmorragique ou infectieux. La
plupart sont bnignes, de diagnostic souvent chogra-
phique. Les plus frquentes sont les duplications diges-
tives, malformations pseudotumorales creuses, sph-
riques ou tubulaires, pouvant siger tout le long du tube
digestif mais plus volontiers au niveau du duodnum et
de la rgion ilo-ccale. Elles sont intimement adh-
rentes au segment intestinal normal et de mme structu-
re histologique. Les sarcomes digestifs, exceptionnels
chez l'enfant, se traduisent par une atteinte svre de
l'tat gnral et des pisodes subocclusifs. Leur diagnos-
tic est le plus souvent opratoire.
Les tumeurs du systme lymphatique peuvent gale-
ment se rvler par un pisode aigu d'occlusion ou d'in-
vagination. Le lymphangiome kystique intra-abdominal
se prsente, comme tous les lymphangiomes kystiques,
sous la forme d'une volumineuse grappe cloisonne
contenu sreux ou chyleux, facilement identifiable
l'chographie et au scanner. La lymphangiomatose en
est la forme dissmine.
Le lymphome malin non hodgkinien ou lymphome de
Burkitt est le plus frquent des lymphomes de l'enfant et
de trs bon pronostic. Il s'accompagne le plus souvent
d'adnopathies superficielles. C'est une tumeur d'volu-
tion rapide, solide, enchsse dans le msentre et pou-
vant envahir la paroi intestinale. Le diagnostic peut tre
fait par ponction tumorale ou de liquide d'ascite ou par
prlvement d'un nodule tumoral superficiel.
Pour les tumeurs ovariennes, l'chographie est l'exa-
men essentiel. Le kyste sreux fonctionnel est de loin la
lsion la plus frquente. Il est trs facilement diagnosti-
qu grce des images parfaitement liquidiennes et
homognes. Le plus souvent responsable de douleurs
pelviennes, il peut tre de dcouverte opratoire ou
rvl par un pisode aigu de torsion ou de ncrose
(dans ce cas, l'aspect chographique est modifi et l'tu-
de anatomopathologique peut tre impossible).
Les tumeurs malignes sont exceptionnelles (cf. tableau).
On les voquera sur un aspect htrogne l'chographie
Pdiatrie
2063 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Il existe de trs nombreuses tiologies
des tumeurs abdominales de l'enfant.
La dcouverte d'une tumeur doit faire suspecter
d'emble une lsion maligne et tout doit tre mis
en uvre pour affirmer ou infirmer ce diagnostic.
L'essentiel est de raccourcir le plus possible le
dlai entre : dcouverte diagnostic tiologique
traitement.
La squence des examens complmentaires doit
tre rigoureuse : radiographie simple,
chographie, scanner, dosages biologiques, mais
ventuellement adapt en fonction du diagnostic
suspect.
Points Forts retenir
Schweisguth O. Tumeurs solides de l'enfant. Paris : Flammarion
Mdecine Science, 1979.
POUR EN SAVOIR PLUS
avec des cloisons et des vgtations intratumorales. Le
bilan comprend les explorations endocriniennes en fonc-
tion de la symptomatologie clinique (pubert prcoce ou
virilisation), le dosage de l'antigne carcino-embryonnai-
re et du CA 125, celui de l'-fto-protine et des gona-
dotrophines chorioniques afin d'liminer un tratome.
6. Autres tumeurs pelviennes
Chez la fille, une malformation vaginale (imperfora-
tion hymnale, atrsie vaginale ou hmi-vagin
borgne) peut entraner une dilatation d'amont suffisam-
ment volumineuse pour apparatre comme une tumeur
abdominale. Chez le nouveau-n, il s'agit d'un hydro-
colpos correspondant l'accumulation de scrtions
vaginales secondaires la crise gnitale nonatale.
Chez la fille pubre, si la malformation vaginale a t
mconnue pendant l'enfance, l'hmatocolpos succde
l'accumulation du sang menstruel et est volontiers dou-
loureux. Le diagnostic est fait par le toucher rectal qui
retrouve cette masse en avant du rectum, par l'inspec-
tion prinale qui montre l'absence d'orifice vaginal, et
par l'chographie pelvienne.
Les tumeurs malignes du sinus urognital sont des
rhabdomyosarcomes ou sarcomes botryodes, tumeurs
embryonnaires dont le point de dpart peut tre la ves-
sie, la paroi vaginale, le col utrin ou la loge prosta-
tique. Leur diagnostic peut tre voqu devant une
hmaturie, une infection urinaire, ou plus souvent des
troubles de compression rectale et vsicale. Le toucher
dcouvre une tumeur prrectale. Le diagnostic histolo-
gique est fait par biopsie chirurgicale ou endoscopique.
Le pronostic reste sombre. I
Dfinition
Les vomissements se dfinissent comme des rejets, de
tout ou partie du contenu gastrique ou intestinal, par la
bouche. Ils sont diffrencier des rgurgitations banales
qui accompagnent le rot immdiatement aprs la prise
du biberon, et du mricysme, quivalent dune rumina-
tion du contenu gastrique volontairement rgurgit, dont
ltiologie dordre psychiatrique ncessite une prise en
charge spcifique.
Dmarche diagnostique gnrale
Elle repose sur un interrogatoire de la mre qui donne
dj une orientation diagnostique irremplaable et sur
un examen clinique complet de lenfant.
1. Interrogatoire
Il faut systmatiquement prciser :
les caractristiques des vomissements :
leur date dapparition : rcents, aigus, ou au contraire
plus anciens ( habituels, rcidivants) ;
leur volution : depuis la naissance ou aprs un inter-
valle libre ;
leur frquence au cours de la journe : nocturnes,
matinaux ;
leur horaire par rapport aux repas : post-prandiaux,
prcoces ou tardifs, pendant le biberon ;
leur abondance : rejet en partie ou en totalit du conte-
nu gastrique ;
leur aspect : alimentaire, bilieux, fcalodes, san-
glants ;
leur caractre : actif en jet, voire explosif ou au
contraire passif, simple coulement le long des commis-
sures labiales.
le contexte de survenue :
lge de lenfant, ses antcdents nonatals ;
une enqute dittique doit toujours prciser de faon
dtaille le rgime (type dalimentation, quantits pro-
poses), le mode de prparation des repas (mthodes de
reconstitution des laits artificiels), lge dintroduc-
tion des aliments (protines du lait de vache, gluten,
etc.) ;
lexistence de signes associs :
. digestifs : soif, anorexie ou apptit conserv, douleurs
abdominales, diarrhe ou, au contraire, constipation,
rectorragies,
. extradigestifs : contexte infectieux [neurologiques, oto-
rhino-laryngologique, pulmonaires];
linterrogatoire doit systmatiquement prciser les
traitements en cours et rechercher une ventuelle prise
de produits toxiques.
2. Examen clinique
Le retentissement clinique des vomissements doit tre
apprci : de par leur abondance et leur caractre aigu,
ils peuvent entraner des signes de dshydratation (le
plus souvent extracellulaire, parfois intracellulaire plus
grave), qui doivent systmatiquement tre recherchs.
Leur rptition peut retentir sur ltat nutritionnel. Il
faut donc rechercher une inflexion ou une cassure de la
courbe pondrale, une fonte du pannicule adipeux et
une diminution des masses musculaires.
Lexamen clinique doit tre complet. Il recherche :
une anomalie de lexamen abdominal : ventre plat ou
mtorisme, ondulations pristaltiques, dfense,
recherche dun boudin dinvagination ou dune olive
pylorique, dune hpatomgalie. Ltude des orifices
herniaires est de rgle. Lindication du toucher rectal est
fonction du contexte ;
Pdiatrie
A 85
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Vomissements
du nourrisson
Orientation diagnostique
DR Bertrand ROQUELAURE, PR Jacques SARLES
Service de pdiatrie multidisciplinaire, hpital denfants de la Timone, 13385 Marseille cedex 5.
Les vomissements sont frquents chez le nour-
risson. Leur signification diffre selon quils
apparaissent brutalement chez un enfant aupara-
vant sans problme, ou quils se rptent rguli-
rement.
De causes multiples mais le plus souvent
bnignes, ils justifient une approche clinique
mticuleuse afin den apprcier le retentissement,
de ne pas mconnatre des causes curables, de
prciser le plus judicieusement les examens para-
cliniques ncessaires et de proposer la thrapeu-
tique la plus adapte.
Points Forts comprendre
223
des signes neurologiques vocateurs dune hyperten-
sion intracrnienne (augmentation du primtre crnien,
troubles du comportement) ou de mningite ;
une pathologie ORL : pharyngite, otite purulente ;
des signes gnraux : fivre, atteinte de ltat gnral.
Au terme de cet examen, il est possible, dans la plupart
des cas, dintgrer le malade dans un des cadres nosolo-
giques dcrits plus bas, et de dbuter un traitement
adapt sans examens complmentaires.
Lessentiel est de ne pas mconnatre une affection
mdicale ou chirurgicale ncessitant un traitement en
urgence (mningite, occlusion, hernie trangle) et
dvoquer systmatiquement les causes les plus fr-
quentes : erreurs dittiques, infections communes du
nourrisson, reflux gastro-sophagien, stnose hypertro-
phique du pylore.
3. Examens complmentaires
Le diagnostic tiologique
des vomissements repose
dabord sur la clinique. Les
examens complmentaires
ne viennent quen deuxime
intention, toujours orients
par le contexte smiolo-
gique. Schmatiquement :
les explorations radiolo-
giques digestives chogra-
phie abdominale, radiogra-
phie de labdomen sans
prparation (ASP), transit
so-gastro-duodnal (TOGD)
sont utiles lorsquune origi-
ne mcanique est suspecte
(stnose du pylore, invagina-
tion intestinale ai-gu, mal-
formations digestives hautes,
malrotations intestinales) ;
lexamen bactriologique
confirme une origine infec-
tieuse lorsque celle-ci est
voque [coproculture, exa-
men cytobactriologique des
urines (ECBU), examen du
liquide cphalo-rachidien] ;
la recherche dune hyper-
leucocytose, dune lvation
de la protine C ractive
peut aussi orienter vers une
cause infectieuse ;
lionogramme sanguin
coupl la gazomtrie capil-
laire permet dvaluer la gra-
vit de la dshydratation ou
de sorienter vers une stno-
se du pylore (alcalose mta-
bolique avec hypochlormie
et hypochlorurie) ;
les autres types dexplora-
tions sont fonction des donnes cliniques (par exemple :
scanner ou imagerie par rsonance magntique en cas
de suspicion dhypertension intracrnienne ou dhma-
tome sous-dural ; explorations mtaboliques) ;
la pH-mtrie na pas sa place dans le bilan de vomis-
sements patents ;
la fibroscopie sogastrique est indique en cas de
vomissements sanglants ou de signes vocateurs dso-
phagite.
Dmarche diagnostique tiologique
En dfinitive, on distingue : les vomissements aigus ou
occasionnels qui disparatront avec le traitement de la
cause, et les vomissements rcidivants ou chroniques
qui voluent depuis un temps variable.
Vomissements dapparition rcente
224 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
V OMI S S E ME NT S DU NOUR R I S S ON
Orientation tiologique devant des vomissements du nourrisson.
1
Vomissements
aigus
valuer :
la dshydratation
Fivre
(+)
Fivre
(-)
Diarrhe
(+)
Diarrhe
(-)
Cause
chirurgicale
Cause
neurologique
Cause toxique
mdicamenteuse
Gastro-
entrite
aigu
Infection
HSD
HIC
ORL Urinaire Mninge Pulmonaire
II A
Appendicite
Occlusion
ASP
cho. abdo.
TDM
FO
EEG
Examen
ORL
ECBU PL
Radio
thorax
Date de dbut
Type
Horaire
Mode
Vomissements
chroniques
valuer :
la dnutrition
Erreur
de rgime
Intolrance
alimentaire
Causes
mtaboliques
Gastrite
Ulcre
Causes
psychognes
Vomissements
mcaniques
Intolrance :
- PLV
- gluten
Galactosmie
Aminoacidopathies
Fructosmie
Stnose du pylore
RGO
TDM : tomodensitomtrie ; ASP : abdomen sans prparation ; FO : fond dil ; EEG : lectroen-
cphalogramme ; PL : ponction lombaire ; ECBU : examen cytobactriologique des urines ; HSD :
hmatome sous-dural ; RGO : reflux gastro-sophagien ; HIC : hypertension intracrnienne ; IIA :
invagination intestinale aigu ; PLV : protines du lait de vache.
1. En prsence dun syndrome infectieux
vident
Les vomissements ne sont quun lment secondaire ,
mais qui doit tre pris en compte dans le traitement de
laffection en cause (rhydratation par voie veineuse,
correction des troubles lectrolytiques).
Dans le cas de gastro-entrites virales ou bactriennes,
les vomissements peuvent prcder la diarrhe de plu-
sieurs heures. Labdomen est souvent distendu, parfois
gargouillant.
Les infections ORL sont les plus frquentes : otites,
rhinopharyngites, angines, stomatites.
Les infections urinaires sont peu parlantes chez le
nourrisson. Elles doivent tre dpistes par une bande-
lette urinaire multiractive (leucocytes, sang, nitrites),
confirmes en cas de positivit par une uroculture.
Une mningite peut se rvler par des vomissements
dans un contexte infectieux. Les signes mnings tant
souvent peu spcifiques chez le petit nourrisson, une
ponction lombaire doit tre ralise au moindre doute.
Les infections respiratoires sont frquemment mti-
santes, en particulier la coqueluche. La toux peut tre
lorigine de vomissements.
Une hpatite peut aussi tre rvle par des vomisse-
ments.
2. En labsence de contexte infectieux patent
Chez le nouveau-n un tableau occlusif aigu, franc,
avec douleurs, ballonnement abdominal dintensit
variable selon le niveau de lobstruction, arrt du transit
et vomissements bilieux voire fcalodes, associ un
refus du biberon fait craindre :
une atrsie ou stnose duodnale, grle ou colique ;
un ilus ou pritonite mconiale ;
une entrocolite ulcroncrosante ;
un volvulus sur malrotation du msentre ;
une maladie de Hirschsprung devant un tableau dobs-
truction basse.
Chez le nourrisson, les causes les plus frquentes sont
les suivantes :
Urgences chirurgicales : la hernie trangle (inguinale
ou de lovaire) reconnue sur lexamen systmatique des
orifices herniaires ; le volvulus sur bride (cicatrice abdo-
minale) chez un enfant dj opr ; le volvulus complet
ou incomplet par malrotation intestinale. La vrifica-
tion, par un transit sophago-gastro-duodnal(TOGD),
de la position de langle de Treitz reste plus fiable
actuellement que le reprage chographique des vais-
seaux msentriques ; quelques malformations diges-
tives hautes comme les duplications duodnales peuvent
raliser une compression extrinsque ; les diaphragmes
duodnaux peuvent rester longtemps asymptomatiques.
Le transit sophago-gastro-duodnal (TOGD) est le
premier examen avant dautres investigations plus pous-
ses ; linvagination intestinale aigu peut aussi se rv-
ler par un syndrome occlusif avec vomissements. Il
existe souvent dautres signes vocateurs : crises de
pleurs intermittentes, malaise avec pleur, refus du bibe-
ron, prsence de sang dans les selles ou au toucher rec-
tal. Lchographie confirmera le diagnostic. Le lave-
ment faible pression, aux hydrosolubles ou lair, per-
met de rduire linvagination dans la majorit des cas ;
labdomen douloureux fbrile de lappendicite aigu
ou de la cholcystite ne saccompagne pas toujours
dune dfense localise vocatrice. Il faut lvoquer
devant un tableau occlusif avec vomissements parfois
bilieux tmoignant de limportance de lilus, secondai-
re une collection intrapritonale. Ce symptme est
dautant plus utile que le tableau est abtardi par une
antibiothrapie ; stnose du pylore au dbut.
Affections neurologiques : lhmatome sous-dural
post-traumatique est lorigine de vomissements volon-
tiers matinaux, en jet, mais souvent banals.
Lassociation dautres signes dhypertension intracr-
nienne (tension de la fontanelle, augmentation du pri-
mtre crnien, disjonction des sutures, yeux en coucher
de soleil, troubles de la conscience) ou des signes neu-
rologiques (convulsion) doit faire pratiquer un scanner
crbral ; hmatome extradural ; tumeur crbrale et
autres causes dhypertension intracrnienne.
Causes toxiques : de trs nombreux mdicaments sont
susceptibles de faire vomir. Parfois il sagit dune
simple intolrance digestive qui apparat ds la prise du
mdicament, mme donn dose correcte : vitamine D,
vitamine A (pommade pour le sige), salicyls, tho-
phylline, digitaliques, corticodes ; certains produits
mnagers ou industriels peuvent aussi tre lorigine de
vomissements.
Vomissements chroniques ou rpts
1. Erreurs dittiques
Elles sont liminer en premier par linterrogatoire ali-
mentaire : type de lait, mode de prparation des bibe-
rons, dilution, excs de farine, frquence des repas.
On doit rechercher un forcing alimentaire qui va de pair
avec une anxit maternelle excessive, toute laffectivit
de la mre sexerant dans le domaine alimentaire.
2. Affections organiques ou fonctionnelles
du tube digestif
Les causes de vomissements chroniques du nourrisson
sont largement domines par le reflux gastro-sopha-
gien, ou passage intermittent de tout ou partie du conte-
nu gastrique dans lsophage par dysfonctionnement du
sphincter sophagien infrieur. Les vomissements
dbutent prcocement, ds la naissance le plus souvent.
Ils sont volontiers postprandiaux plus ou moins tardifs,
favoriss par les changements de position et le passage
en dcubitus. En cas de manifestations douloureuses,
une sophagite peptique doit tre voque.
Des manifestations extradigestives peuvent tre pr-
sentes et sont parfois les seules manifestations cliniques
du reflux gastro-sophagien : symptomatologie pulmo-
naire (toux chronique, bronchopneumopathies rcidi-
vantes, asthme) ou ORL (laryngite, otite, rhinopharyngi-
te), retard pondral, malaises paroxystiques surtout
Pdiatrie
225 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
avant 3 mois.
La stnose du pylore est une hypertrophie des fibres
musculaires lisses circulaires du pylore entranant un
rtrcissement du canal pylorique et une entrave la
vidange gastrique. Elle se voit surtout chez le garon
premier-n, survient aprs un intervalle libre de 15 jours
8 semaines de vie. Le dbut est marqu par quelques
vomissements occasionnels, mais aprs quelques jours,
la symptomatologie devient caractristique avec des
vomissements en jet, explosifs, abondants survenant
pendant la tte ou en postprandial immdiat. Lapptit
conserv contraste avec une cassure rcente de la courbe
de poids saccompagnant parfois dune dnutrition et
dune dshydratation avec alcalose hypochlormique.
Une constipation est souvent prsente.
Lexamen clinique recherche les signes pathognomo-
niques que sont la palpation de lolive pylorique et
lexistence dondulations pristaltiques gastriques, sur-
tout aprs ingestion de lait. Lchographie confirme la
stnose hypertrophique du pylore.
Les rares syndromes de pseudo-obstruction intesti-
nale chronique sont dus une anomalie des fibres mus-
culaires lisses intestinales et (ou) de leur innervation. Ils
ralisent des tableaux docclusion fonctionnelle et peu-
vent se rvler de faon brutale (occlusion) ou sinstal-
ler progressivement, associant alors une altration de
ltat gnral et des troubles du transit.
Une gastrite ou un ulcre se manifestent souvent chez
lenfant par des vomissements associs des douleurs
abdominales, volontiers de sige pigastrique, parfois
une hmatmse.
Intolrances alimentaires : lintolrance aux pro-
tines du lait de vache dont la smiologie peut tre limi-
te aux vomissements sera essentiellement suspecte sur
leur mode de dclenchement concidant avec un change-
ment de rgime et sur les signes associs (diarrhe chro-
nique, anorexie avec perte de poids, rash cutan, prurit,
dyspne). La preuve diagnostique est apporte par la
disparition des symptmes aprs viction des protines
du lait de vache de lalimentation. Lintolrance au glu-
ten peut parfois saccompagner de vomissements asso-
cis une diarrhe chronique et une cassure de la
courbe pondrale. Elle est dtecte par le dosage des
auto-anticorps de la maladie cliaque .
3. Causes organiques extradigestives
Affections viscrales : linsuffisance cardiaque se
rvle parfois par un refus de boire et par des vomisse-
ments ; les nphropathies svres et les tubulopathies
saccompagnent volontiers de vomissements, dano-
rexie, de polyuro-polydipsie et de constipation.
Quelques examens simples (dosage de lurmie, de la
cratininmie, ionogrammes sanguin et urinaire) en
feront la preuve.
Des affections mtaboliques peuvent avoir des vomis-
sements pour premier symptme :
lhyperplasie congnitale des surrnales ou plus rare-
ment lhypo-aldostronisme congnital se manifestent,
ds les premires semaines de vie, par des vomisse-
ments qui, en raison de lintervalle libre qui les spare
de la naissance, peuvent prter confusion avec une st-
nose du pylore ;
la galactosmie congnitale se traduit par des vomis-
sements, un ictre prcoce et prolong, une hpatom-
galie avec insuffisance hpatocellulaire et une tubulopa-
thie proximale ;
la fructosmie dans sa forme typique se traduit par des
vomissements succdant immdiatement un repas
contenant du fructose (en pratique un repas sucr au
saccharose). Une hpatomgalie est souvent prsente ;
les anomalies du mtabolisme des acides amins ou
du cycle de lure avec hyperammonimie.
Les vomissements dorigine psychogne sont en rgle
isols et expriment souvent un conflit mre-enfant.
226 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
V OMI S S E ME NT S DU NOUR R I S S ON
La survenue de vomissements aigus chez
le nourrisson est toujours pathologique. Leur
frquente association des pathologies
infectieuses bnignes ne doit pas retarder la
recherche de causes graves, curables (mningite,
occlusion, hypertension intracrnienne).
Les vomissements chroniques sont le plus
souvent dus un reflux gastro-sophagien
qui peut tre trait en premire intention sans
exploration particulire. La rsistance au
traitement mdical doit rapidement faire poser
la question dune cause organique curable.
La pH-mtrie na aucune place dans le bilan
dun enfant vomisseur.
Chez le nouveau-n, la survenue de
vomissements est toujours pathologique :
elle est souvent la traduction dune cause
chirurgicale,
devant des vomissements de survenue brutale
ou aigu, la recherche dune cause extradigestive
est imprative, surtout dans un contexte
infectieux.
Chez le nourrisson, la principale cause
de vomissements rpts est le reflux gastro-
sophagien.
Points Forts retenir
Bourrillon A. Vomissements du nourrisson. In : Bourrillon A et
al. (eds). Pdiatrie pour le praticien. Paris : SIMEP, 1992 : 217-22.
Navarro J. Vomissements et rgurgitations. In : Navarro J, Schmitz
initiale prnom ? (eds). Gastro-entrologie pdiatrique. Paris :
Flammarion, 1986 : 417-21.
Olives JP. Vomissements du nourrisson. Orientation diagnos-
tique. Rev Prat (Paris) 1993 ; 43 : 95-8.
POUR EN SAVOIR PLUS