ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PENGKAJIAN
A. Aktivitas I
1. Identitas Klien






2. Status Kesehatan Saat ini.
Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :
P : Nyeri otot
Q : seperti di tekan beban berat
R : seluruh badan terutama tungkai bawah
S : -
T : setiap saat
3. Riwayat kesehatan Dahulu : -
4. Riwayat Kesehatan keluarga : -
5. Tinjauan Sistem
(Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)
Keadaan umum : kondisi ibu terlihat sehat dan normal
Integumen : kulitnya berkerut dan tidak elastis, terlihat adanya bintik-bintik hitam
pada tangan dan wajah
Sistem Hemopoietik : konjungtiva tidak anemis
Kepala : sakit kepala, rambut terlihat panjang dan berwarna putih
Mata : tidak menggunakan kaca mata, tetapi penglihatan sedikit buram
Telinga : pendengaran masih jelas dan normal
Mulut dan tenggorokan : pipi kempot, gigi lengkap, tenggorokan tidak ada keluhan
saat menelan tetapi beliau mengeluh batuk.
Nama :Nenek Amah
Umur : 75 tahun
Alamat : Ciseke
Pendidikan : Sekolah Dasar/Sekolah Rakyat
Tanggal masuk ke panti wredha : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2014
Leher : normal, beliau mampu menggerakkan kepala ke samping dan memutar
Payudara : tidak ada keluhan
Sistem Pernapasan : tidak ada sesak pada nenek, RR : 24x/menit
Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah = 140/100 mmHg, HR = 72x/menit
Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan, BAB lancar
Sistem Perkemihan : tidak ada keluhan, BAK lancar
Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : tidak ada keluhan, tidak melakukan
hubungan seksual lagi
Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan, nenek masih bisa berjalan dengan jarak
tempuh yang jauh
Sistem saraf pusat : tidak ada gangguan, ingatan baik
Sistem endokrin : tidak ada keluhan

B. Aktivitas II : Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll
Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA
Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
Apakah klien sering was-was atau kuatir ? TIDAK
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
Ya

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? TIDAK
Ada masalah atau banyak pikiran ? TIDAK
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? TIDAK
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? TIDAK
Cenderung mengurung diri ? TIDAK
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya , masalah emosional (+)
Hasil pengkajian lansia, masalah emosional negatif (-)

2. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan : beliau masih tetap menjalankan sholat 5 waktu,
dan masih aktif dengan kegiatan keagamaan yaitu pengajian yang diadakan setiap
hari Kamis pukul 14.00-16.00 WIB
Konsep/keyakinan klien tentang kematian : beliau berserah kepada yang Maha Kuasa
tentang kematian
Harapan-harapan klien : beliau berharap agar tetap sehat dan bisa beraktivitas lagi
dengan baik, dan anak cucu nya sehat selalu.

C. Aktivitas III : Pengkajian Fungsional Lansia
1. Katz Index
Aktivitas Point Keterangan
Bathing 1 masih mampu
melakukannya sendiri
Dressing 1 masih mampu
melakukannya sendiri
Toileting 1 masih mampu
melakukannya sendiri
Transferring 1 masih mampu
melakukannya sendiri
Feeding 1 masih mampu
melakukannya sendiri
Continence 1 masih mampu
melakukannya sendiri
Total 6 High (Patient Independent)

Interpretasi : Lansia termasuk dalam kategori A (mandiri dalam makan, kontinensia,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi)

2. Barthel Index

NO. KRITERIA DENGAN
BANTUAN
MANDI
RI
POINT
LANSIA
KETERANGAN
1. Makan


5 10 10 Frekuensi : 3-4 kali
Jumlah: 1 porsi setiap makan
Jenis: nasi dan lauk pauk
2. Minum

5 10 10 Frekuensi : sering
Jumlah: 2 liter
Jenis: air putih
3. Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
5 10 15 15
4. Personal toilet (cuci
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
0 5 5 Frekuensi : 2 kali
5. Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
5 10 10
6. Mandi 5 15 15 Frekuensi : 2 kali
7. Jalan di permukaan datar 0 5 5
8. Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi : 1 kali
Konsistensi : padat
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi : -
Warna : kuning
12. Olah raga/latihan 5 10 10 Frekuensi : tidak rutin
Jenis : jalan-jalan

D. Aktivitas IV : Pengkajian Status Mental Gerontik
1. SPSMQ
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
X 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
X 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun.
8 2

Score Total : 2
Interpretasi Hasil : Fungsi Intelektual Utuh
13. Rekreasi/pemanfaatan
waktu luang
5 10 10 Frekuensi : tidak rutin
Jenis : menonton TV
2. MMSE
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat, Bahasa
NO. ASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKS.
NILAI
KLIEN
KRITERIA
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun ()
Musim ()
Tanggal ()
Hari ()
Bulan ()
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia ()
Propinsi Jawa Barat ()
Kota ()
RT ()
RW ()
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
Obyek pulpen jam tangan kertas ()
Obyek kertas pulpen baju ()
Obyek baju kertas pulpen ()
3. Perhatian dan
kalkulasi
5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93 (x)
86 (x)
79 (x)
72 (x)
65 (x)
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing obyek. ()
5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
jam tangan ()
pensil ()

Minta klien untuk mengulang kata berikut :
tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar,
nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi. (x)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
Ambil kertas di tangan Anda ()
Lipat dua ()
Taruh di lantai ()











E. Aktivitas V : Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat .
Kedua komponen tersebut adalah :
1. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :
Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis) (1)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) (0)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya (1)
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata (1)
Perputaran leher
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
Tutup mata Anda (x)

Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
Tulis satu kalimat ()
Menyalin gambar ()
TOTAL NILAI 24 Aspek Kognitif dan Fungsi mental Baik
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil (0)
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. (0)
Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun. (0)

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan (0)
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (0)
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (0)
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan. (0)

Total score : 3 resiko jatuh rendah
ANALISA DATA

SKORING

NO. DATA MASALAH
1. DS :
Klien mengeluh nyeri otot seperti ditekan
beban berat terutama di tungkai bawah.
DO : -
Nyeri
2. DS :
Klien
DO :
Penglihatan buram, tidak memakai kacamata
Hasil pengkajian keseimbangan, total score = 3
Risiko jatuh