con una prevalencia aproximada del 2 al 5%. Alrededor del 5-8% de nios y nias menores de 2 aos con fiebre sin una foca- lidad definida tienen una IU1. En los pri- meros 4-6 meses de vida es ms frecuen- te en varones, cuando stos no estn cir- cuncidados como es lo habitual en Euro- pa, con una relacin nio/nia del orden de 4-5/1. A partir de los 3 aos la IU es mucho ms frecuente en nias, de modo que la padecen cerca de un 5% de las escolares, con una relacin nia/nio supe- rior a 10/1. La IU febril en los nios pequeos, sobre todo los menores de 2 aos, o la que se presenta en nios con una anomala importante de les vas urinarias, especial- mente reflujo vesicoureteral (RVU) inten- so, obstruccin al flujo de orina o vejiga neurgena, puede ocasionar dao renal permanente. Esta es la principal razn por la que es importante un diagnstico pre- ciso de la IU, un tratamiento eficaz y pre- coz y hacer las investigaciones pertinen- tes para descubrir la presencia de altera- ciones en el rin o las vas urinarias, de modo que se puedan evitar las compli- caciones y secuelas a largo plazo (1) . ETIOLOGAYPATOGENIA El principal agente causal de IU, tan- to en nias como en nios, es E. coli. La va de infeccin casi siempre es ascenden- te, a partir de microorganismos proceden- tes del intestino que se encuentran en el rea perineal y ascienden por la uretra has- ta la vejiga. Algunas cepas de E. coli pose- en en su superficie factores de adherencia que facilitan la unin a la mucosa vesical y el posterior desarrollo de IU. Otras bac- terias de origen fecal que ocasionalmen- te tambin causan IU son Klebsiella spp, Proteus mirabilis, otros bacilos entricos grammnegativos y enterococos (2) . En los primeros aos de vida se dan algunas circunstancias que favorecen la contaminacin perineal con flora del intes- tino, como son la incontinencia fecal, la exposicin a veces prolongada a las heces en los paales y la fimosis fisiol- gica. Los lactantes varones no circunci- dados probablemente tienen un riesgo especial de colonizacin uretral y vesical debido a que la superficie interna del pre- Infeccin urinaria C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez, M. Azuara Robles Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma de Barcelona 14 pucio constituye un buen reservorio para los microorganismos, y stos sobre todo cuando el nio presenta una fimosis cerra- da pueden ascender a travs de la va uri- naria merced a un flujo retrgrado de ori- na que se crea al final de la miccin. Una vez colonizada la vejiga, la probabilidad de que se establezca una IU y las caracte- rsticas de la misma depender de una serie de factores propios del paciente y de otros relativos a la bacteria implicada. En efecto, los nios que tengan una anoma- la de sus vas excretoras que provoque una obstruccin al flujo urinario o un reflujo vesicoureteral, tienen un riesgo mucho mayor de que la orina infectada llegue hasta el rin y ocasione una pie- lonefritis. Numerosos estudios han demostrado que es precisamente en los primeros aos de vida cuando es mximo el riesgo de que una infeccin del parnquima renal d como resultado una lesin permanen- te del rin con cicatrices. Y las conse- cuencias a medio y largo plazo del dao renal acaecido en la primera infancia pue- den llegar a ser hipertensin arterial, pro- blemas durante el embarazo e, incluso, progresin a insuficiencia renal crnica. En contra de la creencia tradicional, estu- dios prospectivos recientes han puesto de manifiesto que la prctica totalidad de IU del recin nacido no son de origen bacte- rimico sino ascendentes. Aunque la inci- dencia de hemocultivos positivos es muy superior en las IU de los lactantes peque- os (10-30%) que en las de los nios mayores (1-2%), la bacteriemia es conse- cuencia de la pielonefritis y no su causa (1) . No existe acuerdo en la literatura sobre la edad hasta la que el nio tiene riesgo de desarrollar lesiones cicatricia- les por una infeccin de orina, pero se considera que el nio < 1 ao tiene un alto riesgo y probablemente el nio de > 5-7 aos prcticamente no tiene ningn ries- go. Segn los estudios gammagrficos, parece ser que existe muy poco desarro- llo de nuevas cicatrices a partir de los 2- 3 aos (3) . DEFINICIONES La IU engloba un grupo heterogneo de condiciones que lo que tienen en comn es la presencia de bacterias en la orina. Puede afectar a la uretra o la veji- ga (vas urinarias bajas) y a los urteres, pelvis renal, clices y parnquima renal (vas urinarias altas). Desde el punto de vista clnico en algunas ocasiones es dif- cil establecer el diagnstico topogrfico, especialmente en los nios pequeos, ya que la sintomatologa suele ser muy ines- pecfica. Con un criterio amplio y atendiendo bsicamente a los aspectos relevantes para la prctica clnica peditrica, considera- mos los siguientes trminos y definicio- nes: Pielonefritis aguda: es la IU que pre- senta fiebre > 38,5 C asociada a sig- nos biolgicos de inflamacin, por ejemplo la protena C reactiva (PCR), la procalcitonina o la velocidad de sedimentacin globular (VSG) aumen- tadas. Comporta un riesgo potencial de lesin renal con aparicin de cica- trices corticales. Cistitis: es la IU localizada en la veji- ga de la orina, que acostumbra a ser afebril, con presencia de sntomas mic- cionales y ausencia de dolor lumbar, 126 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica y que no comporta riesgo de lesin del parnquima renal. Uretritis: poco frecuente en pediatra como entidad aislada, se manifiesta tambin con sntomas miccionales sin fiebre y, a menudo, con eliminacin de exudado tal y como se ve en ado- lescentes. En nios ms pequeos pue- de formar parte, prcticamente indife- renciable por la clnica, de balanopos- titis, de vulvovaginitis o de cistitis. Bacteriuria asintomtica: presencia de un recuento significativo de bacte- rias en la orina en ausencia de signos o sntomas clnicos. La literatura anglosajona emplea con frecuencia los conceptos de IU de riesgo o complicada, como contraposicin a la IU de bajo riesgo, simple o no compli- cada, adjudicndoles las siguientes carac- tersticas (1) : Infecciones de riesgo o complicadas (corresponden a las IU de vas altas): Fiebre > 38,5 C. Edad < 2 aos (principalmente <6 meses). Mal estado general. Aspecto txico. Deshidratacin. Alguno de los siguientes antece- dentes (asociados o no a los ante- riores criterios): recidivante, resis- tente a tratamientos previos o ante- cedente de nefrouropata. Leucocitosis, cifras elevadas de los reactantes de fase aguda (PCR > 30 mg/L, VSG > 30 mm/hora, pro- calcitonina > 1 g/L). Infecciones de bajo riesgo o no com- plicadas (corresponden a las IU de vas bajas): Habitualmente afebriles o febricu- lares ( 38 C). Edad > 2 aos (principalmente en nias). Sndrome miccional. Buen estado general. Hidratacin correcta. Ausencia de antecedentes perso- nales o familiares de nefro-uropa- ta significativa. Ausencia de antecedentes de IU de riesgo o de repeticin. Poca o nula alteracin de los reac- tantes de fase aguda. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas varan en funcin de la edad del paciente y de la localizacin de la infeccin. Las IU sintomticas pueden clasificar- se a grandes rasgos, como ya hemos indi- cado, en aquellas que afectan al parnqui- ma renal (pielonefritis aguda), con fiebre como sntoma principal, y en las infeccio- nes limitadas a la vejiga (cistitis), con sin- tomatologa miccional como dato funda- mental. La distincin entre pielonefritis agu- da y cistitis es muy importante, ya que la afectacin renal puede significar un ries- go de alteracin de la funcin de los rio- nes, lo que nos obligar a ser ms activos en el tratamiento, los exmenes comple- mentarios y el seguimiento de estos pro- cesos, frente a aquellas infecciones limi- tadas al tracto inferior. No obstante, entre un 10 y un 20% de las infecciones sinto- mticas no podrn catalogarse de forma clara como de vas altas o bajas por lo que, a efectos prcticos, las trataremos como pielonefritis; de hecho, en los nios peque- 127 Infeccin urinaria os todas las IU acompaadas de fiebre se consideran como si fueran pielonefri- tis. Clnica segn la edad (2,4) Perodo neonatal Como todas las infecciones del recin nacido, les manifestaciones clnicas sue- len ser muy inespecficas. La sintomato- loga puede oscilar desde un cuadro sp- tico con mal aspecto, inestabilidad trmi- ca, irritabilidad, letargo, rechazo del ali- mento, distensin abdominal, vmitos, ictericia, o diversas combinaciones de estas manifestaciones, hasta un simple estancamiento ponderal, con o sin anore- xia, vmitos o irritabilidad ocasional. A partir de la semana de vida se puede pre- sentar ya como un cuadro de fiebre aisla- da. Lactantes y nios menores de 2 aos Las manifestaciones clnicas son tan- to ms inespecficas cuanto menor sea el nio. Fiebre, vmitos, alteracin del rit- mo deposicional, estancamiento ponde- ral, anorexia, orina maloliente, hematu- ria, dolor abdominal, cambio de compor- tamiento (irritabilidad o apata). No es infrecuente que la nica manifestacin sea un sndrome febril sin foco. En este gru- po de edad es muy poco frecuente la cis- titis aislada. Nios de edad escolar Si se trata de una pielonefritis: fiebre, escalofros, vmitos, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o sensibilidad dolo- rosa acentuada en el ngulo costoverte- bral. Cuando la infeccin est localizada en las vas urinarias bajas: disuria, polaquiu- ria, miccin dolorosa, urgencia miccional o retencin, dolor en hipogastrio, enure- sis; puede haber, como mucho, febrcula, y a veces hay hematuria franca. De todas maneras, lo que se conoce como sndro- me miccional no siempre es debido a una IU bacteriana. La sintomatologa puede sugerirnos que un paciente tiene una IU, pero la con- firmacin diagnstica radica en el estudio bacteriolgico. DIAGNSTICO Diagnstico de laboratorio El diagnstico definitivo slo se pue- de establecer mediante un cultivo de ori- na recogido, procesado e interpretado de forma correcta. En los nios y nias incontinentes la muestra para cultivo debe obtenerse a tra- vs de una puncin suprapbica o de un cateterismo vesical. El cultivo de la ori- na recogida en una bolsa de plstico adhe- rida al perineo slo es valorable si resul- ta negativo, pero cualquier cultivo posi- tivo ha de confirmarse con un mtodo fia- ble. Por consiguiente, en los nios y nias que vayan a ser tratados inmediatamen- te con antibiticos por presentar un cua- dro sptico o porque exista sospecha de IU deber utilizarse ya de entrada la pun- cin suprapbica o el cateterismo vesi- cal (1) . La muestra de orina deber conservar- se refrigerada a una temperatura entre 0 y 4 C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse ms de 20 minutos desde su obtencin. 128 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica Pruebas de ayuda diagnstica (Tabla I) En espera de los resultados del uro- cultivo, la orina recolectada en buenas condiciones puede analizarse mediante tiras reactivas (reacciones qumicas con cambio de color) y examen microscpi- co (1) . Una prueba de nitritos positiva indi- ca que hay bacteriuria con elevada espe- cificidad (98%) y moderada sensibilidad (50%). La prueba de la esterasa leucoci- taria es bastante especfica (80%) y sen- sible (85%) para la deteccin de leucoci- turia. El estudio microscpico de la ori- na tambin es til para buscar leucocitos y bacterias. El anlisis combinado mediante tira reactiva y estudio microscpico permite alcanzar una sensibilidad del 99-100% (leucocituria o nutrituria o bacteriuria) con una especificidad del 70-80%. Diagnstico definitivo (Tabla II) Se considera una bacteriuria signifi- cativa el aislamiento de ms de 10 2 ufc/mL en el cultivo de orina obtenida mediante puncin suprapbica o de ms de 10 4 ufc/ml en cultivo de una muestra procedente de cateterismo vesical (4) . Los recuentos entre 10 3 y 10 4 ufc/ml con ste mtodo de recogida pueden correspon- der a una IU, pero su interpretacin que- dar condicionada al grado de sospecha diagnstica, al tiempo transcurrido entre la miccin previa y el momento de la cateterizacin, a la densidad de la orina emitida y a la rigurosidad de la recolec- cin y procesamiento de la muestra. Si el cuadro clnico es compatible, la orina ha permanecido pocos minutos en la veji- ga, est muy diluida o se han desprecia- do los primeros mililitros que salen por el catter, el cultivo se considera positi- vo. Las muestras de orina recogidas en una bolsa estril son inadecuadas para cultivo y no han de utilizarse para esta- blecer el diagnstico de IU. La tasa de contaminacin de estas muestras en nios no circuncidados y en nias es tan ele- vada, que slo puede aceptarse como vli- do un resultado de cultivo negativo; con 129 Infeccin urinaria TABLAI. Sensibilidad y especificidad de los componentes del uroanlisis solos y en combinacin. Prueba Sensibilidad % Especificidad % (lmites) (lmites) Esterasa leucocitaria 83 (67-94) 78 (64-92) Nitritos 53 (15-82) 98 (90-100) Esterasa leucocitaria o nitritos 93 (90-100) 72 (58-91) Sedimento: leucocitos 73 (32-100) 81 (45-98) Microscopio: bacterias 81 (16-99) 83 (11-100) Esterasa leucocitaria o nitritos 99,8 (99-100) 70 (60-92) o leucocitos o bacterias una prevalencia estimada de IU del 5%, el 85% de los cultivos positivos seran en realidad resultados falsos positivos. En los nios y nias continentes se debe recoger la muestra de la porcin media de una miccin voluntaria espon- tnea, tras retraer el prepucio en los varo- nes y mantener separados los labios vul- vares en las mujeres. En estas condicio- nes, en los varones se consideran signifi- cativos recuentos superiores a 10 4 ufc/ml y en las nias recuentos a partir de 10 5 ufc/ml. Sin embargo, en las nias asin- tomticas con ms de 10 5 es preferible confirmar el resultado con una o dos muestras ms, mientras que en las nias con sintomatologa miccional pueden ser valorables recuentos por encima de 10 4 ufc/ml. En todos los casos de bacteriuria sig- nificativa hay que hacer un estudio de sen- sibilidad frente a los antimicrobianos potencialmente tiles para tratar la IU. TRATAMIENTO (Tabla III) (5-7) En el perodo neonatal y hasta los 3 meses de edad, se considera que cual- quier IU puede afectar al rin e, inclu- so, evolucionar a una sepsis, por lo que, tras extraer muestras para cultivo de san- gre y orina (y se realizar puncin lum- bar si existiese cuadro de sepsis), se ins- taurar tratamiento siempre por va parenteral y con dos antibiticos para asegurar una adecuada cobertura anti- bitica. La mejor opcin teraputica es asociar ampicilina con un aminogluc- sido (habitualmente gentamicina) o con cefotaxima, a las dosis recomendadas para la sepsis neo-natal. Cuando se ha comprobado la resolucin de las mani- festaciones clnicas, se conoce el patrn de susceptibilidad a antimicrobianos del agente causal y se ha descartado la exis- tencia de una obstruccin significativa al flujo urinario (por lo general, hacia el 3-4 da) se pueden sustituir los antibi- 130 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica TABLAII. Interpretacin delos resultados de l urocultivo segn el mtodo de recogida de orina utilizado. Mtodo recogida orina Recuento colonias Probabilidad de infeccin Puncin suprapbica > 100 ufc/ml Muy probable (> 99%) Cateterismo vesical > 50.000 ufc/ml Muy probable (95%) > 10.000 ufc/ml Probable 1.000-10.000 ufc/ml Posible < 1.000 ufc/ml Improbable Miccin voluntaria Nio > 10.000 ufc/ml Probable < 10.000 ufc/ml Improbable Nia > 100.000 ufc/ml Probable (80%) 10.000-100.000 ufc/ml Posible < 10.000 ufc/ml Improbable ticos iniciales por un antibitico apro- piado por va oral (v.g. amoxicilina, cotrimoxazol, cefadroxilo o cefixima) hasta completar 10-14 das de tratamien- to. En el nio o nia de ms de 3 meses con una IU febril y aspecto txico es con- veniente iniciar el tratamiento por va parenteral con un aminoglucsido como la gentamicina, o con una cefalosporina como la cefotaxima. Una vez mejorada la sintomatologa (afebril, buena tolerancia oral) y conocido el resultado del urocul- tivo y el antibiograma, se contina el tra- tamiento por va oral hasta completar 10- 14 das. 131 Infeccin urinaria TABLAIII. Posibles opciones de tratamiento antibitico emprico inicial de las pielonefritis segn la edad del nio. a) Lactante < 3 meses De eleccin: Ampicilina (100 mg/kg/da, cada 6 h) + Gentamicina (4-6 mg/kg/da, cada 24 h) Alternativa: Ampicilina + Cefotaxima (150 mg/kg/d) Pasar a va oral en cuanto se compruebe una buena respuesta clnica y la ausencia de obstruccin al flujo urinario, y se conozca el patrn de sensibilidad antibitica del microorganismo causal (habitualmente al cabo de 3-5 das). Duracin total: 10-14 das b) > 3 meses con afectacin moderada/grave De eleccin: Gentamicina e.v. (o i.m.): 5-6 mg/kg/d, cada 24 h Alternativas: Cefotaxima e.v.: 150 mg/kg/d, cada 6-8 h Ceftriaxona e.v. o m.i.: 50-75 mg/kg/d, cada 12-24 h Cefuroxima e.v. 150 mg/kg/d, cada 8 h Pasar a va oral cuando se compruebe una buena respuesta clnica, con las pautas de antibiticos del apartado c) o segn antibiograma cuando se conoce el patrn de sensibilidad del microorganismo causal (habitualmente al cabo de 1-3 das). Duracin total: 10-14 das c) > 3 meses con afectacin leve (o moderada en > 12 meses) De eleccin: Cefixima: 8-10 mg/kg/d, cada 12 h Alternativas: Cefuroxima axetilo: 30 mg/kg/d, cada 8-12 h Cuando se dispone de los resultados de las pruebas de susceptibilidad antibitica, se puede continuar con la misma pauta o cambiarla por otros antibiticos de espectro ms reducido como cotrimoxazol o cefadroxilo Duracin total: 7-10 das En pacientes de ms de 3 meses con IU febril pero sin afectacin del estado general se puede dar el tratamiento por va oral ya desde el comienzo; aunque existen diversas alternativas vlidas (cefa- losporinas orales, amoxicilina-cido cla- vulnico, cotrimoxazol), en nuestro medio probablemente la mejor opcin terapu- tica emprica inicial es la cefixima. La antibioticoterapia se mantendr durante 7 a 10 das. Las IU con caractersticas cla- ras de cistitis (pacientes mayores de 1 2 132 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica TABLAIV. Posibles estudios de imagen iniciales tras una primera IU. 1. En todos los nios y nias < 1 ao con sospecha de PNA* Ecografa renovesical (ECO) en las primeras semanas Gammagrafa renal (DMSA) a los 6 meses Si ECO o DMSAalterados: Cistografa si ECO sugerente de reflujo vsicoureteral (RVU) Renograma isotpico si ECO sugerente de estenosis pieloureteral 2. En nios y nias de 1 a 4 aos con sospecha de PNA* y criterios de alto riesgo** ECO renovesical (en un plazo mximo de 4 semanas) DMSAa los 6 meses Si ECO o DMSAalterados: Cistografa si ECO sugerente de RVU Renograma isotpico si ECO sugerente de estenosis pieloureteral 3. En > 4 aos con sospecha de PNA*: ECO renovesical Si se sospecha PNAprevia a los 4 aos: renograma isotpico con cistografa indirecta Otras exploraciones en funcin del resultado de las anteriores 4. Nios < 1 ao sin sospecha de PNA* y nios de entre 1 y 4 aos con sospecha de PNApero sin criterios de alto riesgo ECO renovesical Otros estudios en funcin del resultado *Criterios de PNA: al menos un criterio clnico + 1 criterio analtico Criterios clnicos Criterios analticos Fiebre > 38,5 PCR > 20 mg/L Dolor lumbar PCT > 1 ng/ml Afectacin del estado general **Criterios de alto riesgo de uropata: Infecciones recurrentes Signos de uropata (chorro miccional anmalo, rin palpable) Microorganismo inusual Mala respuesta clnica a pesar de tratamiento correcto (fiebre > 48 h) Alteracin de la va urinaria en ecografas prenatales Presentacin clnica inhabitual (p. ej.: varn > 1 ao) Bacteriemia Sepsis aos, habitualmente nias, con sntomas miccionales y sin fiebre) son tributarias de pautas cortas de tratamiento (3 a 5 das) por va oral. El objetivo fundamental del diagns- tico y tratamiento de las infecciones uri- narias es aliviar la sintomatologa y pre- venir el desarrollo de dao renal, sobre- todo cuando se habla de lactantes peque- os (5) . Para ello es necesario: Erradicar el agente infeccioso. Documentar la integridad de las vas urinarias ya que es un factor que pue- de agravar la infeccin o predisponer a la infeccin de vas urinarias altas. Evitar las recidivas. ESTUDIOS DE IMAGEN (Tabla IV) Las pruebas de imagen han de reali- zarse de acuerdo con las consecuencias que se derivarn del resultado que apor- ten (8) . Puesto que actualmente se acepta que el reflujo vsicoureteral no suele ser tributario de tratamiento quirrgico y que la profilaxis antibitica no est indicada cuando es de intesidad leve o moderada, ha disminuido considerablemente el inte- rs de realizar cistografas sistemtica- mente en los nios y nias con IU (9) . Por otra parte, la gammagrafa renal pocas veces aporta informacin que modifique la actuacin en la prctica clnica. En con- secuencia, en la mayora de ocasiones no se requieren y es preferible evitar prue- bas invasivas o que ocasionan irradia- cin (10) . En ausencia de un consenso con sufi- ciente base cientfica sobre qu estudios de imagen y cundo deben llevarse a cabo en nios y nias de diferentes edades con su primera IU, en la tabla IV se expone una propuesta de actuacin que recoge las tendencias mayoritarias en estos momen- tos (1,8) . CONTROLEVOLUTIVO Un nio o nia que haya sido diagnos- ticado de IU debe ser controlado por un pediatra, debido al riesgo de recidiva en los meses siguientes, a la posible existen- cia de alteraciones estructurales o funcio- nales en el sistema nefrourolgico y a la posibilidad de secuelas. Quimioprofilaxis de las infecciones urinarias Conviene utilizar quimioprofilaxis en los nios con (1,11) : Reflujo vesicoureteral intenso. Uropata obstructiva. Infecciones urinarias recidivantes aun- que no tengan ninguna uropata. Hasta practicar los estudios de imagen iniciales despus de la primera infec- cin de orina si incluyen una cistogra- fa directa. Los antibiticos ms idneos para la profilaxis son el cotrimoxazol (1-2 mg/kg del componente trimetoprim cada 24 horas) y la nitrofurantoina (1-2 mg/kg cada 24 horas). En los menores de 6-8 semanas se utilizan, de forma transitoria, amoxicilina o cefadroxilo. Las dems cefalosporinas orales y la amoxicilina- cido clavulnico no son nunca unas bue- nas opciones de quimioprofilaxis. La ni- ca excepcin a esta regla podra ser la administracin de una una dosis nica ais- lada de amoxicilina-cido clavulnico (u otro antibitico equivalente) unos 60 minutos antes de realizar una cistografa directa (con cateterizacin uretral) a un 133 Infeccin urinaria paciente que no recibe quimioprofilaxis de base. BIBLIOGRAFA 1. 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