COLECIST cronic - microlitiaz

1. Am avut de examinat bolnava A.B. n vrst de 30 de ani, de

profesie jurist, din mediu urban, care se interneaz (motivele internarii
simptomefara amanunte! n urm cu " zile pentru dureri la nivelul
#ipocondrului drept $i %re&uri.
2. 'in antecedentele bolnavei retinem(
AHC nu sunt semnificative)
APF: * na$tere, +,-
APP .B/ pulmonara, apendicectomizata)
3. 'in istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de 0 luni,
cand a debutat brusc prin aparitia durerilor la nivelul #ipocondrului drept,
%reata) in perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre disparitie sub
tratament antispastic)
'e men&ionat c au existat1nu au existat fenomene an%iocolitice
(durere, febra, icter triada /#arcot! asociate colicilor biliare descrise de
bolnav (eventual asociind urini hipercrome, subicter, frisoane, sugestive
pentru migrarea calculilor semne clinice de participare coledocian).
4. La eamen!l o"iecti# bolnava are o stare %eneral bun, afebril,
abdomenul fiind mobil cu mi$crile respiratorii, dureros spontan $i la palpare
la nivelul #ipocondrului drept, fr semne de irita&ie peritoneal) fara
formatiuni tumorale palpabile intraabdominal) 2icatul, splina este n limite
normale.
3estul examenului clinic pe aparate $i sisteme fara alte modificari) sau
a constatat...!
4a examenul local( .3 si .5 sunt in limite normale.
'in anamneza si examenul clinic obiectiv (sau in urma anamnezei $i a
examenului obiectiv! mam orientat catre o suferinta de tip #epatobiliar (se
ridic suspiciunea unei afec&iuni... !
$. Pentr! %recizarea &ia'no(tic!l!i (i cont!rarea (tarii 'enerale
act!ale a bolnavei, am considerat necesara o explorare complementara
reprezentata de( explorari biolo%ice, explorari radiolo%ice (simple, cu
substanta de contrast!, alte explorari. (sau ...pentru care am solicitat o serie
de investi%a&ii $i analize de laborator!
*
LA)O*ATO*:
(an'e:
6 7b, 7t, .b, 4euc, %rup san%uin cu 3#)
6 %licemie)
6 uree, creatinina)
6.89, .8:)
6 B., B', B;, fosfataza alcalina, etc.
6 amilaze pancreatice)
6 iono%rama)
6coa%ulo%rama
6fibrino%en, 5<7)
(nu in cazul acesta ! sumar urina, urocultura.
(nu in cazul acesta ! examen scaun.
E+PLO*A*I *A,IOLO-ICE:
ra&io'ra.ie toraco-%!lmonara (pneumoperitoneu!, ra&io'ra.ie
a"&ominala (evidentiaza( calcificari in etajul abdominal superior
calculi veziculari radioopaci in =0> din cazuri, vezicula de
portelan, /77 calcificat, prezenta calcificarilor intrapancreatice!)
tranzit eso%astroduodenal cu bariu)
ALTE I/0ESTI-ATII:
eco%rafie abdominala)
endoscopie di%estiva superioara)
?/8
CO/S1LT1*I: medicina interna, cardiolo%ic (nu in cazul acesta!,
anesteziolo%ic
2. ,in e%lorarile %araclinice (sau din explorrile efectuate cea care
precizeaza dia%nosticul! am retin!t eco%rafia abdominala care descrie
colecistul cu perete de %rosime normal, care con&ine mai multe ima%ini
#ipereco%ene cu con de umbr posterior, de 3=mm diametru) /B: $i 5: de
calibru normal) 2r alte modificri intraabdominale (ficat, pancreas, splina,
rinic#i bilateral, uter si anexe!.
,iar fi fost utila si...care miar fi putut evidentia...sau miar fi
infirmat suspiciunea de...(asupra celorlalte explorri voi reveni pe parcursul
expunerii!
"
3. ,in &atele &e anmneza4 eamen!l o"iecti#4 e%lorarilor
%araclinice (sau in urma examenului clinic si a investi%atiilor paraclinice!,
ne %ermit cont!rarea !n!i &ia'no(tic %oziti# &e (sau dia%nosticul pozitiv
este de! coleci(tit cronic litiazic (dia%nostic de boala, d%. de forma a
bolii, d%. de stadiu al bolii, d%.de complicatie, d%.anatomopatolo%ic,
d%.etiolo%ic! (@ d%.bolilor asociate!...aici mai trebuie discutat)
5. C! toate ca &ia'no(tic!l %oziti# e(te "ine (!(tin!t la aceast
bolnav trebuie obli%atoriu fcut &ia'no(tic!l &i.eren6ial cu(
afectiuni ale or%anelor di%estive vecine, !n tranzit "aritat (a! E,S
%!t7n& ( elimine o 8ernie 8iatal (element al triadei <aint alturi de
litiaza vezicular $i diverticuloza colic!, o 'a(tro&!o&enit4 !n !lcer
'a(tro&!o&enal (a! c8iar !n neo%la(m 'a(tric) !lcer!l %er.orat este
caracterizat de debut violent, clinic prin aparare musculara %eneralizata si
radiolo%ic prin prezenta pneumoperitoneului)
%ancreatita ac!t poate fi eliminat prin lipsa caracterelor tipice ale
durerii, prin lipsa modificrilor eco%rafice si dozarea amilazelor pancreatice
mai ales la aceast bolnav la care calculii sunt de mici dimensiuni)
deasemenea este putin probabil ca durerea sa fie datorata unei %ancreatite
cronice avand in vedere lipsa modificarilor eco%rafice la acest nivel.
a.ecti!ni 8e%atice c!m sunt #epatita, ciroza, tumorile, abcesele pot
fi eliminate pe baza examenului eco%rafic si al analizelor de laborator.
a.ecti!ni #ezic!lare: colesteroloza, disc#inezia, neoplasmul, pot fi
eliminate pe baza examenului eo%rafic si al analizelor de laborator.
a.ec6i!nile toracice, leziunile pleuropulmonare drepte (pneumonii
bazale drepte, pleurezii! pot da dureri cu iradiere n #ipocondrul drept, dar
absenta semnelor clinice respiratorii $i radiolo%ice pe radio%rafia
toracopulmonar (radioscopie! ne ajut s le eliminm.
- &!rerea ar putea fi datorata si de o colica renoureteral dreapt,
ns lipsa semnelor clinice urinare $i a modificrilor eco%rafice face pu&in
probabil aceast afec&iune) mai pu&in poate fi vorba de debutul epi%astric al
durerii apendiculare) mai rar, durerile se pot datora unei nevral%ii
intercostale sau zonei zoster) (sau de o criz tabetic, diabetic,
#iperlipemic sau saturnin si mai pu&in probabil, durerile #ipocondrului
drept pot fi secundare unei lombosciatice sau unui anevrism de aort
abdominal.!
criza an'inoa( 9i I: "azal se pot elimina prin absen&a
simptomatolo%iei specifice $i a semnelor ?/8)
ca 9i colica 8e%atic prin distensia brusc a capsulei 8lisson din
insuficien&a cardiac rapid pro%resiv.
3
;. Fata &e cele e%!(e &ia'no(tic!l &e.initi# este de colecistit
cronic litiazic...( as vrea sa completez dia%nosticul cu d%.de complicatie,
d%.anatomopatolo%ic, d%.etiolo%ic! (@ d%.bolilor asociate!...de discutat
1<. E#ol!tie .r tratament a litiazei veziculare este imprevizibil,
ns la aceast bolnav la care calculii veziculari sunt mici4 %rinci%alele
com%licatii care %ot a%are (!nt cele mi'ratorii.
-astfel poate apare inclavarea calculilor la nivelul ductului cistic, cu
apari&ia #idropsului vezicular)
iar daca acee$tia vor dep$i acest obstacol, ajun% in /B:
determinand icter mecanic, an%iocolita (a! se impacteaza in ampula
vateriana determind ileusul vaterian (a! traverseaza zona oddiana
determinand sclerodistrofii oddiene, pancreatita acuta)
cre9terea =n &imen(i!ni a calc!lilor expune bolnava la alte
complica&ii mecanice cum sunt fistulele biliobiliare (cu /B:! sau bilio
di%estive ( cel mai frecvent cu duodenul!)
in e%ala masura in evolutia bolii pot apare si com%licatiile
in.ec6ioa(e c! a%ari6ia coleci(titei ac!te care poate evolua spre formarea
unui plastron colecistic, plastron ce poate abceda $i apoi desc#ide n
peritoneu cu apari&ia unei peritonite %rave. <e poate produce $i %an%rena
colecistului cu peritonita biliara consecutiva.
coleci(titele cronice 8i%ertro.ice (a! (cleroatro.ice se produc prin
rcirea repetat a procesului inflamator fie spontan fie sub tratament
antibiotic.
evolu&ia ndelun%at a litiazei veziculare poate declan$a apari&ia
com%licatiilor &e'enerati#e mali'ne)
11. Avnd n vedere posibilitatea aparitiei complicatiilor consider c
aceast bolnav are in&ica6ie o%eratorie a"(ol!ta, tratamentul medical are
doar un rol pre%titor preoperator (constnd n administrarea de antial%ice,
antispastice $i antibiotice, cu repaus fizic $i alimentar!) interventia
c#irur%icala se va efectua in conditii de operatie pro%ramata (colecistita
acuta in conditii de ur%enta amanata A zile! si va consta in colecistectomie
clasica sau laparoscopica) 'intre cele doua posibilitati de efectuare a
colecistectomiei( clasic si laparoscopic, prefer abordul laparoscopic care va
beneficia din plin de avantajele acestui abord( trauma paritala minima,
mobilizare precoce, durere postoperatorie scazuta si reinte%rare socio
profesionala rapida.
/olecistectomia clasica ramane de luat in calcul doar in cazul
imposibilitatii efectuarii interventiei pe cale laparoscopica.
A
'intre posibilitatile de efectuare a colecistectomiei, prefer abordul
retro%rad, mai ales ca ne aflam in fata unei microlitiaze, abordul antero%rad
predispunad la mi%rarea calculilor in coledoc intraoperator (dar trebuie
cunoscute ambele metode!.
Bu consider necesara efectuarea unei colan%io%rafii intraoperatorii
avand in vedere ca bolnava nu prezinta semne clinice si biolo%ice de
participare coledociana. Aceasta poate fi luata in discutie in cazul
descoperirii intraoperatorii a unui cistic lar% sau a unui coledoc dilatat.
:a =n(cri! deci pentru colecistectomie laparoscopic.
12. In cola"orare c! me&ic!l ane(tezi(t #oi (ta"ili ri(c!l
ane(tezico-c8ir!r'ical .olo(in& cla(i.icarea Societatii Americane &e
Ane(teziolo'ie >ASA?@A *=(bolnav cu stare de sanatate considerata
normala, bolnav cu boli sistemice medii si moderate, bolnav cu boala
sistemica severa, invalidanta, care pune viata in pericol, bolnav muribund cu
sau fara interventie c#iur%icala!)
13. Pre'tirea %reo%eratorie const, n afara tratamentului
men&ionat,
=n a(i'!rarea con(!lt!l!i ane(teziolo'ic,
a !nei rezer#e &e (7n'e
=n o"tinerea con(imtamant!l!i (cri( al %acientei %rec!m (i
in.ormarea "olna#ei a(!%ra %o(i"ilit6ii con#er(iei la %roce&e!l cla(ic4
ra(!l ca %entr! la%arotomie4
toaleta (i a(e%tizarea om"ilic!l!iA
cateteri(m!l !rinar n! o .acem &e r!tina .iin& (!.icienta
micti!nea %reo%ertatorieA
%ro.ilaia trom"em"oliilor c! H-:: c! 2-128 inaintea
inter#entiei (avnd n vedere modificrile circula&iei de ntoarcere
secundare cre$terii presiunii abdominale prin pneumoperitoneu $i prin
pozi&ia antitrendelenbur%!)
14. A-IOT e(te &e elec6ie =n c8ir!r'ia la%aro(co%ic, fiind
necesar o monitorizare minim care s asi%ure securitatea actului operator,
avnd n vedere modificrile #emodinamice $i respiratorii specifice
c#irur%iei laparoscopice ca urmare a realizrii pneumoperitoneului $i a
=
folosirii /9
"
pentru insuflare, cele mai importante fiind scderea debitului
cardiac, #ipercapnia $i barotrauma.
Anti"io%ro.ilaia c! ce.alo(%orine &e 'eneratia I-II #a .i e.ect!ata
la in&!ctia ane(tezica
,!% int!"a6ie (e monteaz (on&a na(o-'a(tric %entr! e#ac!area
(tomac!l!i.
Ca m(!r &e %reca!6ie tre"!ie ( ne a(i'!rm c a#em la
&i(%ozi6ie ma(a c! in(tr!mentar!l cla(ic a9a =nc7t ( a#em con&i6iile
%entr! o trecere c7t mai ra%i& la %roce&e!l cla(ic. Tot &in ace(t moti#4
"olna#a #a .i %ozi6ionat &e la =nce%!t c! "aza toracel!i la ni#el!l %ille-
!l!i.
1$. ,i(%oziti# o%erator:
- in(tr!mentar la%aro(co%icA a%arat!ra %entr! e%lorari
colan'io'ra.iceA
- %ozitia "olna#ei &ec!"it &or(al %e ma(a &e o%eratie inclinata
antitren&elen"!r' la 2< 'ra&e (i !(or (%re (tan'aA
- ec8i%a o%eratorie: o%erator!l %e %artea (tan'a a %acientei4
cameraman!l alat!ri &e o%erator4 iar aB!tor!l #i(-a-#i(A la %icioarele
%acientei (e a.la tr!(a &e in(tr!mente a(i(tenta &e in(tr!mentar.
12.
In(tit!irea %ne!mo%eritone!l!i (e realizeaza prin te#nica inc#isa cu
acul 5erres dupa incizia pliului ombilical superior)
,i(%!nerea trocarelor o #oi .ace con.orm (colii americane, atat
trocarul din #ipocondrul drept destinat fundului colecistului cat si cele de
lucru fiind introduse la vedere si pozitionate astfel incat sa respecte
principiul trian%ulatiei.
:refer telescopul de 30 de %rade care prin posibilitatea vederii laterale
imi va usura disectia la nivelul pediculului. (?ste momentul s pozi&ionm
masa ntrun u$or anti.rendelenbur% $i u$or rotat spre stn%a pentru a
ndeprta masa visceral de zona de lucru!.
E%lorarea intrao%eratorie trebuie s confirme leziunea, abordul
miniinvaziv avnd marele avantaj c pe aceast cale se poate face n acest
moment $i o explorare ex#austiv a cavit&ii peritoneale, lucru %reu de
realizat prin abordul clasic. E%loarare #a tre"!i (a %recizeze a(%ect!l
coleci(t!l!i4 .icat!l!i4 caii "iliare %rinci%ale4 (tomac!l!i (i &!o&en!l!i.
0
E%!nerea re'i!nii (!"8e%atice #a .i e.ect!ata %rin %la(area
%en(ei %e .!n&!l coleci(t!l!i care #a .i mentin!ta &e catre aB!tor %e tot
%arc!r(!l &i(ectiei. 'ac vom ntlni aderen&e inflamatorii ale colecistului
cu duodenul, stomacul, colonul sau epiploonul, se impune visceroliza care
pe de o parte trebuie s menajeze aceste forma&iuni si pe de alta parte sa ne
asi%ure o buna #emostaza pentru asi%urarea unui camp operator curat.
:entru a limita riscul de mi%rare a calculilor n calea biliar n cursul
manevrelor de disec&ie a colecistului, prefer s efectuez colecistectomia
retro%rad.
Inter#entia &e"!teaza %rin incizia %eritone!l!i &e o %arte (i &e
alta a in.!n&i"!l!l!i4 &e(c8izan& a(t.el calea (%re elemente tri!n'8i!l!i
Calot. +rmeaza disec&ia n tri%onul /alot, care se face respectnd acelea$i
principii ca n c#irur%ia clasic, de pstrare a acesteia n imediata vecintate
a peretelui vezicular, cli%area 9i (ec6ionarea ci(tic!l!i !rm7n& ( (e .ac
n!mai &!%a i&enti.icarea c! certit!&ine a ace(tora4 e#itan& a(t.el ri(c!l
lezarii (tr!ct!rilor nobile( /B:, A'7 si 5:. 3iscul acestor leziuni este
prezent pe tot parcursul disec&iei pediculare, n c#irur%ia laparoscopic
acesta fiind mai mare dect n cea clasic mai ales datorit folosirii
curentului electric n disec&ia pedicular, a$a nct disec&ia n tri%onul /alot a
cisticului nu trebuie mpins pn la implantarea sa n /B:, ci numai pe
distan&a necesar aplicrii clipurilor. .oate %esturile la acest nivel trebuie s
fie fcute la vedere, iar disectia va pro%resa prin alternarea disectie boante cu
electrodisectia, crli%ul sec&ionnd &esuturile n fin, prin transparen&, avnd
%rij deasemenea $i la dosul acestuia.
,i.ic!lt6ile ce %ot a%are =n ace9ti tim%i (!nt le'ate &e %rezen6a
#ariantelor anatomice "iliare (a! #a(c!lare (a! &e a&eren6ele ci(tic!l!i
la C)P. Ace(te &i.ic!lt6i %ot im%!ne ren!n6area la &i(ec6ia retro'ra&4
acea(t %!t7n&!-(e .ace antero'ra& %entr! i&enti.icarea c! certit!&ine a
elementelor %e&ic!lare =nainte &e (ec6ionarea ace(tora. /u toate acestea,
imposibilitatea stabilirii anatomiei va necesita conversia deliberata la
procedeul clasic.
- Inci&entele 8emora'ice (a! "iliare ce pot apare $i care nu pot fi rezolvate
laparoscopic n si%uran& necesit conversia impus, manevrele oarbe de
pensare sau coa%ulare trebuind s fie evitate tocmai pentru a evita
producerea altor leziuni, de obicei $i mai %rave.
C
,e9i clinic 9i %araclinic n! a#em (emne &e %artici%are
cole&ocian4 tre"!ie ( ne a(i'!rm c n! ei(t mo&i.icri (!'e(ti#e
%entr! %artici%area cole&ocian4 c!m (!nt ci(tic!l lar' (a! C)P &ilatat
c! a(%ect arterial.
A#7n& tot!9i =n #e&ere &imen(i!nile mici ale calc!lilor4 mai
%r!&ent ar .i la acea(t "olna# ( e.ect!m o colan'io'ra.ie
intrao%eratorie4 care &e9i ar %rel!n'i tim%!l o%erator c! 1$-2< &e
min!te4 ne-ar %!ne la a&%o(t &e o (erie &e com%lica6ii &intre care
men6ionez mai ale( calc!lii re(tan6i =n C)P4 i&enti.ic7n&!-ne c! acea(t
ocazie 9i e#ent!alele #ariante anatomice ale C)EH .
- 1rmeaz &i(ec6ia retro'ra& a coleci(t!l!i &in %at!l 8e%atic sec&ionnd
pro%resiv la vedere bride sub&iri cu %rija pe de o parde de a nu perfora
colecistul contaminand campul operator $i pe de alta parte de a nu ptrunde
n patul #epatic al colecistului avand drept consecinta #emora%ii uneori
dificil de controlat. <par%erea colecistului cu prezen&a bilei sau a calculilor
n peritoneu necesitnd un lavaj insistent $i cule%erea calculilor pentru
evitarea formrii abceselor subfrenice sau sub#epatice.
- ,!% control!l 8emo(tazei e(te mai %r!&ent ( in(talm !n &renaB
(!"8e%atic ce #a .i men6in!t 24-45 &e ore &ac n! e(te %ro&!cti#.
>:e parcursul interven&iei $i alte incidente cum sunt mic$orarea camerei de
lucru sau nefunc&ionarea aparaturii pot determina con#er(ia &e nece(itate.!
Etra'erea coleci(t!l!i se face fr dificultate prin orificiul ombilical
lar%, ntro mnu$ pentru a evita contaminarea peretelui abdominal.
Coleci(t!l #a .i eaminat macro(co%ic ime&iat 9i !lterior
8i(to%atolo'ic.
1rmeaz etra'erea trocarelor la #e&ere4 e!.larea 9i (!t!ra ori.iciilor
&e trocar acordnd o mare aten&ie nc#iderii ri%uroase a bre$ei aponevrotice
supraombilicale pentru a preveni eventra&ia foarte deza%reabil ce poate
apare la acest nivel.
Cn'riBirile %o(to%eratorii sunt de obicei minime, avantajele c#irur%iei
laparoscopice o%lindinduse n evolu&ia postoperatorie spectaculoas.
.raumatismul parietal minim scade necesarul de antial%ice, permite o
dinamic respiratorie normal $i o mobilizare precoce scznd astfel riscul
D
complica&iilor %enerale, cardiopulmonare $i trombembolice, reducnd $i
frecven&a apari&iei ileusului postoperator sau a ocluziei.
Princi%alele com%lica6ii (!nt cele com!ne c8ir!r'iei cla(ice, $i
anume(
8emora'ia din pedicul, din patul #epatic sau de la nivelul
orificiilor de trocar.
"ilira'ia cel mai adesea avand drept sursa canalicilele aberante din
patul vezicular cu formarea coleperitoneului sau a fistulelor biliare.
Alte complica&ii comune sunt(
icter!l mecanic %rin calc!l re(tant =n C)P (a! %rin lezi!ni ale
C)P4
pancreatita acut,
peritonita sau abcese sub#epatice prin leziuni duodenale sau colice
nerecunoscute sau prin eliminarea escarelor. <uprave%#erea local
abdominal $i a drenajului trebuie s surprind rapid n evolu&ie
aceste complica&ii, unele dintre acestea necesitnd reinterven&ia,
care, dac nu poate fi realizat tot laparoscopic determin a$a
numita con#er(ie %o(to%eratorie.
Avantajele c#irur%iei laparoscopice se reflect $i n reducerea
complica&iilor parietale fa& de c#irur%ia clasic( #ematoame, seroame,
supuratii in special ombilicale mai ales la aceast bolnav obez la care
riscul de apari&ie a supura&iilor este mai mare.
Pot a%are 9i o (erie &e com%lica6ii (%eci.ice c8ir!r'iei
la%aro(co%ice, %re&urile $i vrsturile fiind mai frecvente, frisonul secundar
#ipotermiei, acidoza mixt prin #ipercapnie $i metabolismul #ipoxic putnd
determina aritmii cardiace. A$a cum am mai spus, laparoscopia are n
particular $i riscul mai mare de producere a leziunilor electrice pediculare,
care se pot manifesta c#iar $i tardiv prin eliminarea escarelor, cu apari&ia
fistulei biliare sau a coleperitoneului. .ot tardiv poate apare si stenoza de
/B: in cazul cliparii laterale a acesteia.
Pro'no(tic!l este favorabil, abordul miniinvaziv scznd mult timpul
de spitalizare, rencadrarea socioprofesional putnduse face precoce .
:articularit&i(
E