Contoh Kasus

Nama : Tn sehat Priyanto

Umur : 46 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Alamat :
Pendidikan/pekerjaan :
Tanggal Pemeriksaan : 20-09-2013
Ruang perawatan :
Masuk RS : 20-09-2013
Diagnosa masuk : vertigo

Anamnesis :
KU : muntah
RPS : pasien mengeluh muntah sejak pagi sebanyak 5 kali mengeluarkan air dan sisa
makanan. Pasien mengeluh nyeri perut di daerah epigastrium yang tidak menjalar.
Pasien mengeluh pusing berputar, seolah ruangannya bergerak sejal kemarin sore.
Nafsu makan normal. BAB dan BAK dbn
RPK :
RPD : gastritis akut
RP SosEk :

OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Status Present
a. kesan : Baik
b. kesadaran : GCS 456
c. Gizi : kurang
d. Tensi : 94/49 mmHg
e. Nadi : 73x
f. suhu : 37,1
g. Pernafasan : 22x
h. Anemi : -
i. ikterus : -
j. Sianosis : -
k. Thorax :
i. inspeksi : simetris
ii. palpasi : pergerakan simetris, fremitus (+)
iii. paru-paru : perkusi :Sonor ; auskultasi : vesikuler
iv. jantung : perkusi : redup ; auskultasi S1/S2 normal
v. Abdomen :
1. inspeksi : cekung
2. palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
3. perkusi : timfani
4. Lemas/tegang : Supel
5. Hepar : normal
6. Lien : Normal
2. Status Psikologis
a. afek dan emosi : Normal
b. proses berpikir : Normal
c. Kecerdasan : Normal
d. Penyerapan : Normal
e. Kemauan : Normal
f. Psikomotor : Normal
3. Status Neurologis
a. Kepala:
i. Posisi : Normal
ii. Penonjolan : -
iii. Bentuk/ ukuran : Normal
iv. Auskultasi : Normal
b. Urat Syaraf Kepala :
i. N.I (olfaktorius) : n/n
ii. N.II (optikus) :
1. ketajaman pengelihatan : n/n
2. Lapang pandang : n/n
3. Funduskopi : tidak dievaluasi
iii. N.III,IV,VI
1. N.III (okulomotorius)
a. celah kelopak mata
ptosis : -/-
Exoftalmus : -/-
b. pergerakan bola mata
ukuran : 3mm/3mm
Isokor/anisokor : Isokor
c. Reflek cahaya :
langsung/tidak langsung : +/+
Nistagmus : -/-
2. N.IV (Trochlearis)
a. posisi bola mata : n/n
b. pergerakan bola mata : n/n
3. N.IV (abdusen)
a. pergerakan mata : n/n
iv. N.V (trigeminus)
1. sensibilitas :
a. N.V 1 : n/n
b. N.V 2 : n/n
c. N.V 3 : n/n
2. Motorik :
a. Inspeksi : simetris
b. palpasi : n/n
c. mengunyah : n/n
d. menggigit : n/n
3. reflek dagu/maseter : n/n
4. reflek kornea : n/n
v. N.VII (facialis)
1. motorik
a. M. frontalis : n/n
b. M.Oblik Okuli : n/n
c. M.Oblik Oris : n/n
2. pengecap 2/3 lidah depan : tde
vi. N.VIII (Oktavus)
1. detik arloji : menurun / menurun
2. suara berbisik : menurun / menurun
3. tes weber : tidak di evaluasi
4. Tes rinne : tidak dievaluasi
vii. N.IX (Glossofaringeus)
1. pengecapan 1/3 posterior : tde
2. sensibilitas faring : n/n
viii. N.X (vagus)
1. posisi arkus faring : n/n
2. reflek muntah/telan : +
ix. N.XI (Aksesorius)
1. mengangkat bahu : n/n
2. memalingkan kepala(tahanan) : n/n
x. N.XII (hipoglossus)
1. deviasi lidah : -/-
2. faescikulasi : -/-
3. tremor : -/-
4. Atrofi : -/-
5. Ataxia : -/-
c. Leher
i. Tanda perangsangan selaput otak
1. kaku kuduk : -
2. kernigs sign : -
ii. kelenjar lymphe : n/n
iii. Arteri karotis
1. palpasi : n/n
2. auskultasi : n/n
iv. kelenjar gondok ; normal
d. Abdomen
i. reflek dinding perut : normal
e. kolumna vertebralis
i. inspeksi : normal
ii. palpasi : normal
iii. pergerakan : normal
iv. perkusi : normal
f. Motorik ext atas ext.bawah
i. pergerakan : + +
ii. kekuatan : 5/5 5/5
iii. tonus otot : + +
iv. otot yang terganggu : tidak ada
g. Reflek Fisiologis
i. BPR : n/n
ii. TPR : n/n
iii. KPR : n/n
iv. APR : n/n
h. Reflek patologis
i. Hoffman : -
ii. Trommer : -
iii. chaddock : -
iv. Babinski : -
v. Gordon : -
vi. Mendel B : -
vii. Schaefer : -
viii. Oppenheim: -
ix. Rossolimo : -
i. Trofi sensibilitas
i. eksteroseptik
1. Nyeri : n/n
2. Suhu : n/n
3. Raba halus : n/n
ii. Propiosepik
1. rasa sikap : n/n
2. rasa nyeri dalam :n/n
iii. fungsi kortikal
1. Stereognosis : n/n
2. Barognosis : n/n
j. pergerakan abnormal spontan : -
k. gangguan koordinasi
i. test jari hidung : tde
ii. Pronasi-supinasi : n/n
iii. Tumit Lutut : n/n
l. gait : normal
m. Fungsi luhur
i. afek/emosi : normal
ii. bahasa : normal
iii. memori : normal
iv. Visuospasial : normal
v. Intelegensia : normal
4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah : normal
b. urine : tidak dievaluasi
c. Liq. Serebrospinalis : Tidak dievaluasi
5. pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan lain :
a. foto thorax : kesan normal
6. Ringkasan
wanita, 76 th mengeluh pusing berputar jika berjalan kumat-kumatan sejak
lama, fungsi pendengaran menurun.
7. Diagnosis
a. klinis : pusing berputar
b. Topis : nerv. akustikus
c. Etiologis : vertigo perifer
8. Diagnosis Banding :
9. terapy :
a.
10. Prognosis :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam
11. Anjuran : istirahat , janhan banyak pikiran