FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama : Bagas Imam Bahreisy
2) Jenis kelamin : laki-laki
3) Umur : 19 Tahun
4) Status perkainan : Belum !enikah
") #eker$aan : !ahasisa
%) &gama : Islam
') #en(i(ikan terakhir : S!&
)) &lamat : Jl* +e$,sari -elagahBanyuangi
9) Tanggal !+S : 2. N,/em0er 2.11
b. Diagnoa M!di : pasien mengalami penyakit typus
". K!#$%an Uta&a ' Saat P!ng(a)ian
#asien mengatakan mengalami panas tinggi1 an,reksia1 mengalami nyeri pa(a 0agian
a0(,men le2t lum0ar (an kea(aan tu0uh lemah
Ri*a+at P!n+a(it S!(a,ang '
#a(a tanggal 19 n,/em0er 2.11 pasien mengalami panas (ingin1 an,reksia1 nyeri pa(a
0agian a0(,men le2t lum0ar (an kea(aan tu0uh lemah* Tanggal 2. n,/em0er pasien
(i0aa ke +S (engan skala nyeri '1 panas tinggi (an kea(aan tu0uh lemah (engan 0erat
0a(an menurun1 ++ 2.34mnt1 tekanan (arah 1..4'.mm5g1 na(i %.4mnt1 suhu 391"67*
Ri*a+at K!!%atan-P!n+a(it .ang La#$ '
#asien ti(ak pernah mengalami hal seperti ini se0elumnya*
d. Ri*a+at K!!%atan K!#$a,ga '
8eluarga ti(ak pernah mempunyai riayat penyakit yang sama*
!. Po#a A(ti/ita S!%a,i0Ha,i '
1) !akan (an minum
Na2su makan (an minum 1 makan kurang le0ih 23 kali sehari1 minum kurang le0ih
4-" gelas sehari (isertai mual muntah*
2) #,la 9liminasi
#,la eliminasi pasien n,rmal (engan B&B 231 hari (an B&8 "3 sehari*
1
3) #,la Istirahat (an ti(ur
4) #asien mengalami gangguan istirahat (an ti(ur (ikarenakan pasien mengalami nyeri
pa(a 0agian a0(,men le2t lum0ar (engan skala '*
") 8e0ersihan (iri
8e0ersihan (iri pasien kurang hal ini (itan(ai (engan pasien kurang men$aga ke0ersihan yang
menye0a0kan ter$a(inya gangguan pen:ernaan
1. Ri*a+at Pi(ooia# '
#asien ti(ak mengalami gangguan psik,s,sial.
g. P!&!,i(aan Fii( '
1) 8ea(aan Umum :
2) 8ea(aan tu0uh lemah pu:at*
3) Tan(a ;ital :
T< : 1..4'. mm5g
Suhu : 391" 7
Na(i : %.3 4 menit
++ : 2.3 4 menit
4) #emeriksaan 8epala =eher :
!ata : agak :ekung
!ulut : muk,sa mulut kering1 0i0ir pe:ah-pe:ah
>a$ah : tampak le0ih pu:at
=eher : ti(ak ter$a(i 0en$,lan
") #emeriksaan Integumen :
>arna kulit : pu:at1 kering*
%) <a(a (an Th,ra3 :
Irama na2as teratur1 ti(ak a(a 0atuk1 ti(ak a(a sputum*
') #ayu(ara :
#ayu(ara n,rmal
)) &0(,men :
#asien mengalami nyeri atau kram pa(a 0agian a0(,men le2t lum0ar*
9) -enetalia :
Ti(ak ter$a(i iritasi atau kemerahan*
1.) 9kstrimitas :
-enggaman tangan lemah1 ,t,t kaki lemah*
). P!&!,i(aan N!$,o#ogi '
8esa(aran lemah
2
-7S : 4 ?Sp,ntan)
+esp,n 0i:ara : " ?@rientasi Baik)
%. P!&!,i(aan P!n$n)ang '
Ti(ak a(a pemeriksaan penun$ang*
i. T!,a2i-P!ngobatan-P!nata#a(anaan '
&nalgesi:
#em0erian terapi nyeri n,nin/asi/e : pem0erian relaksasi 0erupa 0erna2as
perlahan (an mengepalkan tin$u*
!alang1 2. N,/em0er 2.11
#eraat

? +iAanatul In(ah ! )
3
3. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama #asien : Bagas
Umur : 19 Tahun
N,* +egister : 2234"'
DATA PENUNJANG
MASALAH KEMUNGKINAN
PEN.EBAB
1*<S : - #asien mengatakan
mengalami nyeri pa(a
0agian a0(,men le2t
lum0ar*

<@ : - 8U : lemah*
- !ata :ekung*
- Bi0ir kering B pe:ahC
- >a$ah tampak pu:at*
2*<S : - pasien mengatakan
!engalami mual muntah*
<@ : - #asien lemas*
- B&B : 23 sehari
- B&8 : "3 sehari
- TT;
T< : 1..4). mm5g
Suhu :391"67
Na(i : %.34menit
++ : 2.34menit
Nyeri a0(,men le2t lum0ar
skala '
-anggguan mual
In2eksi 0akteri*
In2eksi 0akteri
4
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
+uang : anggrek
Nama #asien : Bagas
N,* +egister : 2234"'
1) -angguan kenyamanan yang 0erhu0ungan (engan nyeri (itan(ai (engan kram
pa(a 0agian a0(,men le2t lum0ar
2) -angguan mual yang 0erhu0ungan (engan peurunan asupan makanan yang
(itan(ai (engan mual muntah
"
4. PEREN4ANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
+uang : &nggrek
Nama #asien : Bagas
N,* +egister : 2234"'
No.
D5
TANGGAL
MUN4UL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
%
1
2
1*
2. N,/em0er
2.11
1* -angguan kenyamanan yang
0erhu0ungan (engan nyeri (itan(ai
(engan kram pa(a 0agian a0(,men
le2t lum0ar*
2*
-angguan mual yang 0erhu0ungan
(engan peurunan asupan makanan
yang (itan(ai (engan mual muntah
22 N,/em0er
2.11
22 N,/em0er
2.11
'
3. TUJUAN6 KRITERIA ST7NDAR6 INTER8ENSI6 RASIONAL
REN4ANA ASUHAN KEPERAWATAN
N&!& 8=I9N : Bagas
N@* +9- : 2234"'
TANGGAL
No.
D5
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA STANDART
INTER8ENSI RASIONAL TT
2.
N,/em0er
2.11
1* -angguan
kenyamanan y0(
nyeri yag (itan(ai
(engan kram pa(a
0agian a0(,men le2t
lum0ar (engan skala
'
Ter0e0as (ari nyeri (an peningkatan
akti/itas sehari-hari*
8riteria hasil :
1* !engenali 2a:t,r
penye0a0
2* !engenali lamanya sakit
3* !eggunakan met,(e
pen:egahan untuk
mengurangi nyeri
4* !enggunakan met,(e
analgesi: untuk
mengurangi rasa nyeri
"* !en:ari 0antuan tenaga
kesehatan
1 @0ser/asi
reaksi
n,n/er0al (ari
keti(aknyaman
an
2 8a$i nyeri
se:ara
k,mprehensi2
meliputi
?l,kasi1
karakteristik1
,nset1 (urasi1
2rekuensi1
kualitas1 (an
intensitas
nyeri)
3 8a$i skala nyeri
4 -unakan
k,munikasi
1* !engetahui
persepsi klien
tentang nyeri
2* !engetahui
l,kasi nyeri (an
karakteristik
nyeri
3* !engetahui
skala nyeri
4* !engurangi
nyeri (engan
0erk,munikasi
atau teknik
(istraksi nyeri
"* !engetahui
pene0a0 nyeri
%* Istirahat yang
:ukup (an
mengurangi
)
teraupetik agar
klien (apat
mengekspresik
an nyeri
" 8a$i 2a:t,r
yang (apat
menye0a0kan
nyeri tim0ul
% &n$urkan
pasien :ukup
istirahat
' 8,la0,rasi
pem0erian
analgesi: untuk
mere(akan
nyeri
nyeri
'* #em0erian
analgesi: (apat
mengurangi
rasa nyeri
9
REN4ANA ASUHAN KEPERAWATAN
N&!& 8=I9N : Bagas
N@* +9- : 2234"'
TANGGAL
No.
D5
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA STANDART
INTER8ENSI RASIONAL TT
39
no/!&b!,
3911
2* #asien mengatakan
mengalami mual y0(
penurunan asupan
makanan (( mual (an
muntah
Tu$uan : pasien mengatakan
mengalami penurunan rasa
mual
8riteria hasil :
1* !enganali 2a:t,r
pennye0a0 mual
2* !emperlihatkan e2ek
gangguan mual (an
muntah
1* Jelaskan
penye0a0 mual
(an (urasinya
2* 8umpulkan (an
analisis (ata
pasien (ata
untuk atur
keseim0angan
:airan
3* 7egah (an
re(akan mual
4* <,r,ng pasien
untuk makan
se(ikit1 tapi
sering (an untuk
makan (engan
perlahan
"* <,r,ng klien
untuk istirahat
pa(a p,sisi-semi
2,ler setelah
1.
makan (an
mengganti
p,sisi setelah
makan (an
mengganti
perlahan
%* &n$urkan teknik
untuk
mengurangi
mual
11
REN4ANA ASUHAN KEPERAWATAN
N&!& 8=I9N : Bagas
N@* +9- : 2234"'
TANGGAL
No.
D5
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA STANDART
INTER8ENSI RASIONAL TT

21
N,/em0er
2.11
1 -angguan
kenyamanan y0(
nyeri yag (itan(ai
(engan kram pa(a
0agian a0(,men le2t
lum0ar (engan skala
'
Ter0e0as (ari nyeri (an peningkatan
akti/itas sehari-hari*
8riteria hasil :
1* !engenali 2a:t,r
penye0a0
2* !engenali lamanya sakit
3* !eggunakan met,(e
pen:egahan untuk
mengurangi nyeri
4* !enggunakan met,(e
analgesi: untuk
mengurangi rasa nyeri
"* !en:ari 0antuan tenaga
kesehatan
1* -unakan
k,munikasi
terapeutik agar
klien (apat
mengekspresika
n nyeri
2* 8a$i 2akt,r yang
(apat
menye0a0kan
nyeri tim0ul
3* &n$urkan pasien
untuk :ukup
0eristirahat
12
2 -angguan mual yang
0erhu0ungan (engan
peurunan asupan
makanan yang
(itan(ai (engan mual
muntah
Tu$uan : pasien mengatakan mengalami
penurunan rasa mual
8riteria hasil :
1* !enganali 2a:t,r pennye0a0
mual
2* !emperlihatkan e2ek gangguan
mual (an muntah
4* 8,la0,rasi
pem0erian
analgesik untuk
mere(akan
nyeri
"* 8a$i skala nyeri
setelah
pem0erian
analgesik
1* &n$urkan
pasien untuk
makan se(ikit
tapi sering (an
perlahan
2* &n$urkan
pasien untuk
istirahat pa(a
p,sisi semi-
2,ler setelah
makan (an
ganti p,sisi
(engan
perlahan
3* &$arkan teknik
untuk
mengurangi
mual (engan
mem0atasi
minum
0ersama makan
(an hin(ari 0au
13
22
N,/em0er
2.11
1
2
-angguan
kenyamanan y0(
nyeri yag (itan(ai
(engan kram pa(a
0agian a0(,men le2t
lum0ar (engan skala
'
-angguan mual
yang 0erhu0ungan
(engan peurunan
asupan makanan
yang (itan(ai
(engan mual
Ter0e0as (ari nyeri (an peningkatan
akti/itas sehari-hari*
8riteria hasil :
1* !engenali 2a:t,r
penye0a0
2* !engenali lamanya sakit
3* !eggunakan met,(e
pen:egahan untuk
mengurangi nyeri
4* !enggunakan met,(e
analgesi: untuk
mengurangi rasa nyeri
"* !en:ari 0antuan tenaga
kesehatan
Tu$uan : pasien mengatakan mengalami
penurunan rasa mual
8riteria hasil :
1* !enganali 2a:t,r pennye0a0
mual
makanan atau
stimuli yang
ti(ak
mengenakkan
1* -unakan
k,munikasi
terapeutik agar
klien (apat
mengekspresik
an nyeri
2* &n$urkan
pasien :ukup
istirahat
1* &n$urkan
pasien tetap
makan se(ikit
(an sering
(engan
perlahan
14
muntah 2* !emperlihatkan e2ek
gangguan mual (an muntah
1"
D. PELAKSANAAN
4ATATAN KEPERAWATAN
+uang : &nggrek
Nama pasien : Bagas
Umur : 19 tahun
N,* register : 2234"'
N@ T&N--&= N@*<D*89# TIN<&8&N T&N<&
T&N-&N
1 2. N,/em0er
2.11
1
2
1* meng,0ser/asi reaksi
n,n/er0al (ari
keti(aknyamanan
2* !enga$i nyeri se:ara
k,mprehensi2 meliputi
?l,kasi1 karakteristik1 ,nset1
(urasi1 2rekuensi1 kualitas1
(an intensitas nyeri)
3* !engka$i skala nyeri
4* !enggunakan k,munikasi
teraupetik agar klien (apat
mengekspresikan nyeri
"* !engka$i 2a:t,r yang (apat
menye0a0kan nyeri tim0ul
%* !engan$urkan pasien :ukup
istirahat
'* !engk,la0,rasi pem0erian
analgesi: untuk mere(akan
nyeri
1* Jelaskan penye0a0 mual (an
(urasinya
2* 8umpulkan (an analisis (ata
pasien (ata untuk atur
keseim0angan :airan
3* 7egah (an re(akan mual
4* <,r,ng pasien untuk makan
se(ikit1 tapi sering (an untuk
makan (engan perlahan
"* <,r,ng klien untuk istirahat
pa(a p,sisi-semi 2,ler
setelah makan (an
mengganti p,sisi setelah
makan (an mengganti
perlahan
%* &n$urkan teknik untuk
mengurangi mual
1%
2 21 N,/em0er
2.11
1
2
1* !enggunakan
k,munikasi terapeutik
agar klien (apat
mengekspresikan nyeri
2* !engka$i 2akt,r yang
(apat menye0a0kan
nyeri tim0ul
3* !engan$urkan pasien
untuk :ukup 0eristirahat
4* !engk,la0,rasi
pem0erian analgesik
untuk mere(akan nyeri
"* !engka$i skala nyeri
setelah pem0erian
analgesik
1* !engan$urkan pasien untuk
makan se(ikit tapi sering
(an perlahan
2* !engan$urkan pasien untuk
istirahat pa(a p,sisi semi-
2,ler setelah makan (an
ganti p,sisi (engan perlahan
3* !enga$arkan teknik untuk
mengurangi mual (engan
mem0atasi minum 0ersama
makan (an hin(ari 0au
makanan atau stimuli yang
ti(ak mengenakkan
1'
3 22 N,/em0er
2.11
1
2
1* !enggunakan
k,munikasi terapeutik
agar klien (apat
mengekspresikan nyeri
2* !engan$urkan pasien
:ukup istirahat
1* !engan$urkan pasien
tetap makan se(ikit (an
sering (engan perlahan
1)
E. E8ALUASI
:. E8ALUASI FORMATIF
Nama : Bagas
N,* register : 2234"'
Umur : 19 tahun
N,
<3
<3* 8ep* Tanggal 2. N,/em0er 2.11 Tanggal 21 N,/em0er 2.11 Tanggal 22 N,/em0er 2.11
1
2
# : Nyeri pa(a a0(,men
E : nyeri he0at
+ : &0(,men le2t lum0ar
S : '
T : 3 hari se0elum !+S
-angguan mual yang
0erhu0ungan (engan peurunan
asupan makanan yang (itan(ai
(engan mual muntah
S : klien mengatakan nyeri
a0(,men 0agian le2t lum0ar
(engan skala '
O : mengepalkan tin$u1
memegangi (aerah nyeri
A : masalah 0elum teratasi
P : lan$utkan inter/ensi 1121314
S : klien mengatakan mual
O : klien memegangi (aerah
a0(,men (an terlihat pu:at
A : masalah 0elum teratasi
P : lan$utkan inter/ensi 1121314
S : klien mengatakan nyeri pa(a
(aerah a0(,men 0agian le2t
lum0ar (engan skala "
O : pasien memegangi (aerah
nyeri
A : masalah teratasi se0agian
P ' lan$utkan inter/ensi 1121314
S : klien mengatakan mual
0eerkurang se(ikit
O : klien terlihat se(ikit pu:at (an
memegangi a0(,mennya
A : masalah teratasi se0agian
P : lan$utkan inter/ensi 1121314
S ' klien mengatakan nyeri
pa(a 0agian a0(,men hilang
O : klien ti(ak merintih
kesakitan (an memegangi
(aerah nyeri lagi
A : masalah teratasi t,tal
S : klien mengatakan su(ah
ti(ah mual
O : klien ti(ak memegangi
(aerah a0(,men (an
a$ahnya ti(ak pu:at
A : masalah teratasi t,tal
19
2.