REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
NCLEO CARACAS
DIVISIN DE SECRETARA
EXTENSIN

PLANILLA DE PREINSCRIPCIN

Fecha: _________________
Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________________________
Cdula de Identidad:

V( )

E ( ) ______________________

Fecha de Nacimiento: ________________________

Estado Civil:

S( )

C( )

D( )

Sexo:

F( )

M( )

Lugar de Nacimiento: _________________________________

V( )

Telfonos: ________________________________________

Correo Electrnico: ________________________________________________________________________________

Direccin: ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nivel de Educacin: Bsico ( ) Medio ( ) Diversificado ( ) Bachiller ( ) TSU ( ) Universitario ( ) Post Grado ( )
Condicin:

Civil ( )
MPPD ( )

Militar ( )
Estudiante de Pregrado UNEFA ( )

Fijo o Contratado UNEFA: ( )

Egresados de Pregrado UNEFA ( )

DATOS DEL CURSO

Diplomado ( )

Mejoramiento Profesional ( )

Curso Comunitario ( )

Idiomas Comunicativos ( )*

Nombre del Curso: _________________________________________________________________________________

Horario: _______________________________________
*Introductorio I ( )
Intermedio I ( )

Introductorio II ( )
Intermedio II ( )

FIRMA DEL PARTICIPANTE

Seccin: _______________________
Bsico I
( )
Avanzado I ( )

Bsico II
( )
Avanzado II ( )

FIRMA DEL FUNCIONARIO

CONTROL DE ESTUDIO