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CAS CLINIQUES

PEDIATRIE



2011/2012
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Suivi de lenfant normal

Vronique Abadie. 2011/12

Item 32 : Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant : aspects normaux et
pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens, psychomotricit, langage,
intelligence).

Doc donn par V. Abadie, rsum du Brunet Lzine / Echelle de Denver
Chapitre du poly, UMVF, Paris Descartes 2011/12

Item 33: Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dpistage des
anomalies orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires.
Mdecine scolaire. Mortalit et morbidit infantiles. Assurer le suivi dun nourrisson,
dun enfant et dun adolescent normaux. Argumenter les modalits de dpistage et de
prvention des troubles de la vue et de louie. Argumentez les modalits de prise en charge
et de prvention des principales anomalies orthopdiques.

REF: Dpistage des anomalies orthopdiques de lenfant et de ladolescent. J P Cahuzac, J .
Sales de Gauzy. Site UMVF +Poly 2011/12
REF : Suivi de lenfant normal +dpistage des troubles visuals et auditifs. O. Kremp, M.
Roussey, P. Gronnier. Site UMVF +poly 2011/12

Cas clinique n1

Au staff dune maternit du 93 o un membre de la PMI est prsent, on parle de mademoiselle x,
mre clibataire de 18 ans, qui fume 20 cigarettes par jour et qui vient daccoucher dune fille de
2400 g. Cette jeune femme a une myopie svre familiale.
Question 1: Quelles sont les mesures que vous proposez en temps que mdecin de PMI pour
soutenir cette maman et protger son enfant, quels sont les facteurs de risque de cette situation ?
Question 2: Quels sont les dpistages quil faut effectuer chez ce bb pendant son sjour en
maternit : dpistages biologique, sensoriel et clinique ?
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Question 3 : Allez-vous vacciner cet enfant la maternit, comment et contre quoi ? justifiez
votre rponse.
La mre vous demande quels sont les examens obligatoires ou conseills au cours de lenfance de
ce bb. J usqu 10 ans. Elle vous demande jusqu quel ge la PMI va prendre en charge son
bb.
Question 5 : Que lui rpondez-vous ?
Vous revoyez cet enfant 9 mois
Question 6 : Quallez vous chercher lexamen clinique ? Dtaillez ce qui est spcifique du
dveloppement psychomoteur normal cet ge. Que vrifiez-vous dans le carnet de sant ?
Vous revoyez cet enfant 24 mois
Question 7 : Quallez vous chercher lexamen clinique ? Dtaillez ce qui est spcifique du
dveloppement psychomoteur normal cet ge. Que vrifiez-vous dans le carnet de sant ?


Points essentiels. Suivi de lenfant bien portant.

- La prvention des pathologies de lenfant est un facteur majeur de qualit sanitaire des pays
dvelopps
- La PMI : protection maternelle est infantile date de laprs-guerre. Elle assure la mdecine
prventive de la femme avant et pendant sa grossesse et de lenfant de 0 6 ans. Elle
concenre la sant, le mode de garde et les sujets de vulnerabilit (handicap, maltraitance)
- A 6 ans, cest la mdicine scolaire qui prend le relais avec 3 examens scolaires 6 ans
(GSM), 12 ans (6me), 15 ans (3me et orientation aprs le college et la fin de lcole
obligatoire)
- Il y a 20 examens cliniques (gratuits la PMI) conseills entre 0 et 6 ans: 1 par mois
jusqu 6 mois, 9 mois, 12 mois puis tous les 6 mois jusqu 6 ans. Le bilan des 3 ans
(entre la maternelle) est propose par la PMI. Le bilan des 6 ans est fait dans le cadre
scolaire, CP ou GSM.
- Le suivi de lenfant normal concerne :
o Sa croissance staruropondrale, du PC et du BMI
o Son dveloppement psychomoteur
o Le dpistage de ses troubles sensoriels, orthopdiques et mentaux
o Son bien-tre psycho affectif et son integration sociale
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o Son hygiene de vie : alimentation, sommeil, contrle sphinctrien, addiction
o Ses vaccinations
o Le relev de la frquence de ses maladies communaitaires
- Le test de Guthrie dpiste la phnylctonurie, lhypothyrodie priphrique, lhyperlasie
congnitale des surrnales, la mucoviscidose et la drpanocytose chez les enfants risque.
- La luxation de hanche touch 1% des enfants, 80% de fille, plus frequent chez les premiers
ns, foetus en siege, atcd familial
- Le pied bot varus quin est lanomalie congnitale des pieds la plus frquente: 1 naissance
/500. Equin du pied, varus de larrire pied, adductus supinatus de lavant pied.
- Le principal facteur prventif de la petite enfance est la qualit du calendrier vaccinal
- Le suivi de lenfant pra do et ado concerne, outr les maladies potentielles, lobsit, les
scoliosis, les allergies, les troubles psy : depression, tendance suiciaire, troubles des
conduits, les addictions, la pubert et les troubles du comportement alimentaire.
- La mdicine scolaire dpend du ministre de lducation nationale et sert aussi
lintgration de lenfant attaint de maladie chronique ou de handicap avec soit un PAI
(Projet Accueil Individualis) qsoit un PPS (projet personalis de scolarisation) soit avec
une AVS (Assistante de Vie Scolaire)
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Item 34 : Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant. Expliquez les
besoins nutritionnels du nourrisson et de lenfant
Chaptre 6. Masson, Pdiatrie, Bourillon, Russir les ENC
Page 153. Bellaiche. Internat-Mdecine
Mieux: Besoins nutritionnels. Fac Lille. F. Gottrand. Doc.pdf

Cas cliniques:

Quels laits conseillez-vous dans les cas de figures suivants ?
- la naissance chez un bb normal
- 3 mois chez un bb qui reflue, sans antcdent allergique
- en complment du sein chez un bb dont le pre est asthmatique
- chez un bb de 4 mois, qui a une gastro-entrite, en plus de la SRO
- Chez un nouveau-n prmatur qui fait une entrocolite ulcro-ncrosante
- Chez un hypotrophe de 2500 g terme

Points essentiels :

- lallaitement maternel est promouvoir jusqu lge de 6 mois
- les bbs au sein exclusif doivent recevoir de la vitamin K une fois par semaine
- les ALD ou aliments lacts dittiques ou laits infantiles sont prpars base de lait de vache
donc ils contiennent les proteins allergisantes (alfalactalbumine et btalactoglobuline). Ils ne
contiennent pas de gluten. Ils sont enrichis en fer et en vitamin D mais pas suffisammment.
- La prvention du rachitisme justifie une supplementation de 400 units de vitamin D par jour
jusqu lge de 18 mois
- Les laits 1er ge sont prescrits jusqu 4 mois puis on pass au lait 2me ge puis aprs un an
au lait de croissance.
- On peut introduire des crales sans gluten ds la naissance. La justification nest que
calorique
- Le gluten ne doit tre introduit qu 6 mois (farine, pain, gateaux bl, avoine, orge)
- La diversification alimentaire peut dmarrer 4 mois mais nest utile qu partir de 6 mois,
avec un objectif ducatif plus important que lobjectif nutritionnel.
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- Lenfant doit recevoir lquivalent de 500 ml de lact par jour jusqu lge de 2 ans
- Fruits et lgumes doivent tre introduits tt et donns rgulirement pour que lenfant sy
habitu
- La concentration calorique de tous les laits infantiles est de 70 kcal/100 ml.
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Items 37 : Maltraitance et enfant en danger. Protection maternelle et infantile. Reprer un
risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, lenfant et ladolescent.
Argumenter la dmarche mdicale et administrative ncessaire la protection de la mre
et de lenfant.
Prise en charge dune agression sexuelle


Points essentiels :
- environ 75.000 enfants en France sont en danger dont 50.000 en risque de maltraitance et
25000 maltraits.
- Parmi les enfants maltraits, environ 1/3 de violences physiques, 1/3 de violences
psychologiques, 1/3 dabus sexuels
- Les facteurs de risques sont sociaux, perso, parentaux mais pas que
- le syndrome de Silverman est un syndrome radiologique : fractures multiples, dge
diffrent, dans des territoires particuliers, os plat, vertbres, ctes, avec dcollement
prioste ou arrachement mtaphysaire
- 3/4 des enfants hospitaliss pour maltraitance ont moins de 3 ans, la moiti a moins dun an
- Deux dcs par jour en France
- En terme de maltraitance, on peut ne pas vouloir faire, on ne peut pas ne rien faire. On passe
la main
- Le mdecin nest pas l pour juger les adultes mais pour protger lenfant
- Les parents doivent rester des partenaires, autant que faire ce peut
- Ceci nempche pas de dcrire prcisment les faits initiaux, en crivant : lenfant a dit
que ou je pense que
- Cest un travail dquipe, rarement dans lurgence
- Deux niveaux , 1 niveau administratif et 1 niveau judiciaire
- Si danger immdiat, OPP, Briagde des mineurs (exceptionnel)
- Pour tout autre cas, signalement la CRIP : cellule derecueil dinformations proccupantes
(Dpartement, PMI +ASE)
- Les agressions sexuelles justifient de structures pscialises : UMJ . Unit mdico-judiciaire.


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Cas clinique n 3

Vous tes de garde aux urgences dun CHU et madame X vous amne son fils atteint de Trisomie
21 g de 19 mois car il est tomb de sa chaise haute lavant-veille. Depuis le rveil, il est agit et
pleure.
A lanamnse, vous apprenez que madame X g de 46 ans, armnienne en situation irrgulire,
lve seule son enfant. Elle raconte que cet enfant ne veut pas manger, pleure beaucoup. Elle se
plaint du fait quil na pas acquis la marche, mais se dplace sur les fesses et commence faire
des btises. A lexamen clinique, vous constatez un bb ple, qui pse 8 kg pour 78 cm. Sur la
joue, il a deux traces longilignes de couleur jaune-verdtre, sur le sige, des lsions
rythmateuses suintantes, sur la main, deux crotes de cicatrices dun demi cm de diamtre, bien
circulaires. Il est geignard, ne bouge plus sa jambe droite, refuse de se mettre debout. Vous
suspectez une fracture tibiale. A lauscultation, vous entendez un gros souffle systolique.

Question 1 : Quels sont les lments de cette anamnse qui vous font suspecter une
maltraitance ?
Question 2 : Quels sont les facteurs de risque pour une maltraitance de cette observation ?
Question 3 : Quel examen complmentaire faites vous en urgence ?
Cet examen confirme votre suspicion clinique dans une forme non complique. Ce bb est trs
douloureux.
Question 4 : Que faites vous en urgence ?
Une fois la question urgence rgle, vous suggrez madame X une hospitalisation pour bilan.
Question 5 : Comment justifiez-vous cette hospitalisation ?, Quels examens complmentaires
allez-vous prvoir ?
Madame X vous dit ne pas vouloir faire hospitaliser son enfant car elle na pas de couverture
sociale.
Question 6 : Pouvez-vous nanmoins le faire hospitaliser sans que les frais lui reviennent ? par
quelle procdure ?
Malgr cela, madame X refuse de laisser son enfant et veut repartir sur le champ des urgences.
Question 7 : Que faites-vous ? A qui vous adressez-vous ? Que fournissez-vous comme
document ? Que demandez-vous ? Qui dcide de la suite des vnements
Question 8 : Quelles sont les hypothses pour expliquer le souffle cardiaque ?
7
Question 9 : Quelle est la cardiopathie congnitale la plus frquente dans la Trisomie 21 ?

Cas clinique n4

Un garon de 6 mois, sans antcdent particulier, est amen par sa mre aux urgences car ce
matin il ne s'est pas rveill. Elle l'a trouv somnolent, geignard. Il a vomit son biberon du matin
puis a fait des secousses de la jambe gauche pendant 5 minutes.
A l'examen, il n'a pas de fivre, il est douleureux, geignard. Sa fontanelle est bombante. Il est
hypotonique, son tonus de l'hmi-corps gauche est infrieur celui de l'hmi-corps droit. Il na
pas datteinte cutane. Cest un beau bb bien nourri et dallure bien soign.


Question 1 : A quoi pensez-vous ?
Question2 : Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Question 3 : Que faites-vous ?
Question 4 : quelles squelles pouvez-vous craindre (sur le plan organique) de cet accident ?



Items 111. Sport et sant. Aptitude au sport chez lenfant et chez ladulte. Besoins
nutritionnels chez le sportif.
Duhamel J.F. Prise en charge nutritionnelle des enfants sportifs de haut niveau Bull Acad
Natle Md 2001 ; 185 : 1495-1505
Conduire un examen mdical daptitude au sport.
Exposer les bnfices et les inconvnients de la pratique sportive chez lenfant et ladulte.
Argumenter les prcautions et contre-indications la pratique sportive intensive.

Tout le site de la fac de Lille
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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n1
(ENC 17, 21, 23, 193)

Madame A, 28 ans, premire geste premire pare.
Grossesse bien suivie.
Hypertension artrielle partir de 27 semaines.
Apparition dune proteinurie 28 semaines.
Dcision de csarienne 29 1/2 semaines, aprs corticothrapie maturative, en raison
dun rythme cardiaque ftal peu oscillant et danomalies doppler.

Q1 A quelle catgorie de prmaturs Rachel appartient-elle ?
Q2 Quel est le pourcentage approximatif des enfants prmaturs qui naissent chaque
anne en France ?
Q3 Comment dsigne-t-on la prmaturit rsultant dune extraction par csarienne ?

Rachel pse 900 grammes (<10e percentile) avec un PC 27 cm (25e percentile).


Q4 En fonction des mensurations (poids et PC) indiques, quelle catgorie denfant
de faible poids de naissance Rachel appartient-elle? (citer les diffrentes dnominations
utilises).
Q5 Lappartenance cette catgorie a-t-elle un caractre protecteur vis--vis des
risques de la prmaturit ?

Le score dAPGAR est cot 8, 9, et 10, 1, 3 et 5 minutes de vie.
Rachel ne ncessite aucune manuvre de ranimation. Elle reoit les soins habituels
la naissance.
Vous examinez lenfant 15 minutes de vie. Elle nest pas trs rose. Sa frquence
respiratoire est 80 par minute. Lindice de Silverman est 3.

Q6 Quels sont les lments de lindice de Silverman, et quel diagnostic clinique
contribue-t-il faire porter ?
Q7 Quelle est la cause la plus frquente de ce diagnostic chez les grands prmaturs ?
Q8 Quel lment de lhistoire clinique prinatale pouvait-il faire esprer que cette
pathologie ne survienne pas chez Rachel ?
Q9 Quels seront les principaux points suivre chez Rachel, de sa sortie de lhpital
lge de lentre au CP ?













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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n2
(ENC 20, 23, 24, 83)

Madame Z, 39 ans, huitime geste, troisime pare.
Grossesse bien suivie.
Dcouverte au 6me mois de grossesse dune positivit de lantigne HbS.
Pas de notion de vaccination antrieure contre lhpatite B.

Q1 Le dpistage du portage de lAntigne HbS est-il systmatique chez la femme
enceinte ? (prciser)
Q2 Dans le cas de Mme Z, y a-t-il un risque important de contamination par le virus de
lhpatite B :
pour le ftus ?
pour le nouveau-n ?
Q3 Comment prvenir ce risque ? (prciser)

Madame Z projette dallaiter.
Elle accouchera quelques semaines plus tard,
au terme de 38 semaines ,
par voie basse,
dun petit Antoine, pesant 3500 grammes,
dont lAPGAR est cot 10, 1, 3 et 5 minutes de vie.

Q4 Que rpondre Mme Z quant son projet dallaiter ?
Q5 Pratiquer une srologie de lhpatite C est-il obligatoire ?
Q6 Une srologie dhpatite C positive contre-indiquerait-elle lallaitement ?




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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n3
(ENC 17, 23, 206)

Anamnse
Motif dhospitalisation : Enfant de mre diabtique
Grossesse
Mre de 32 ans, 2-G 2-P, srologies ngatives
Diabte gestationnel ds 31 semaines.
Accouchement
Csarienne en urgence 35 semaines pour anomalies du RCF
Adaptation nonatale
APGAR 8/10/10
A 20 minutes de vie, la glycmie est de 1.6 mmol/l
Hospitalisation en nonatologie
Status clinique
Poids : 3130 g, Taille : 50 cm, PC : 33 cm
L'enfant est scor cliniquement 35 semaines
Respiratoire
Pas de dtresse respiratoire
Cardiovasculaire
Cur palpable, pouls priphriques sans particularit
Pas de souffle cardiaque
Pression artrielle moyenne 39 mm Hg
Abdominal
Abdomen souple, le foie dpasse le rebord costal de 3 cm
Pas de rate palpable
Neurologique
Enfant ractif, motricit spontane symtrique, tonus musculaire bon,
trmulations, rflexes archaques obtenus

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Q1 : Que pensez-vous de cet enfant ? Dcrivez-le.




Q2 Mettez les paramtres sur la courbe de croissance

Q3: Que pensez-vous de la croissance intra-utrine de ce nouveau-n ?

Q4 : Comment expliquez-vous la macrosomie et la glycmie 20 min de vie ?

Examens l'admission:
Hb 23 g/dl; hmatocrite 71%
leucocytes 13.4 G/l, erythroblases 10%
RX thorax face:
12
plages pulmonaires normales, cardiomgalie

Q5 : Quel est le lien entre le diabte maternel, la macrosomie du nouveau-n, sa
cardiomgalie et la concentrations leve de l'Hb ?



Q6 : Indiquez sur ce diagramme la glycmie de l'enfant 20 min de vie. Quen concluez-
vous ?

Q7 : En dehors de l'hypoglycmie, quelle autre anomalie mtabolique est frquemment
retrouve dans cette situation ?

Q8 : Quel est votre diagnostic et comment valuez-vous la situation clinique ?
Plan de traitement et de surveillance ?
Pronostic ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n4
(ENC 23, 320)

NN garon
Parents africains tous deux drpanocytaires htrozygotes.
Mre 2me geste, 2me pare. Srologies toxo +, rubole +,
Syph, HIV, Hp B, HpC, CMV ngatives
Grossesse marque par une MAP 31SA traite par tocolyse IV. 1 cure de corticodes.
Accouchement 40 SA: travail spontan. Csarienne pour non-progression
Apgar 10/10
Alimentation au sein dbute en salle de naissance puis passage en suites de couches.
Allaitement sans problme, sans complment
H12 : ictre clinique confirm puis surveill par bilirubinomtre trans-cutan.
Pas d'autres examens complmentaires ni de traitement.
Reprise du PN J5. Vous le voyez J6

Q1 Que pensez-vous de la prise en charge de cet enfant ?

Examen clinique J6 :
Poids : 2990 g, T: 52 cm, PC: 33cm
Ictre cutano-muqueux franc
Apyrtique
Eupnique. Auscultation pulm normale
Hmodymamique et examen CV normal
Dbord hpatique 1 cm
Examen neurologique : discrte hypotonie

Q2 A quels diagnostics pensez-vous ?
Q3 Quels examens complmentaires demandez-vous ?

Parmi les examens complmentaires que vous avez demands, vous recevez les rsultats
suivants :
Mre : O+,
NN : A+, Coombs direct positif
NFS :
GB : 10.200/mm3
Hb : 10 g/100ml
plaq : 213.000/mm3
Rtic : 350.000
CRP < 1 mg/l
Bilirubine totale : 389 micromol/l, conjugue 25 micromol/l, BNL 0,8 micromol/dl.

Q4 Quel diagnostic vous parat probable ? Justifiez
Q5 Quels autres diagnostics pourriez-vous voquer ?
Q6 Quel traitement proposez-vous dans l'immdiat ?



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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n5
(ENC 17, 20, 23, 193, 200, 320)

Vous tes appel en Suites de couches le 23 fvrier 0 heure pour voir un enfant n le 22
fvrier 2004 8 heures du matin pour geignement. La mre n'a pas d'antcdent notable, la
grossesse et l'accouchement au terme de 40 SA se sont parfaitement drouls. On note
seulement que la rupture de la poche des eaux a prcd la mise en travail et a dur 30 heures
en tout.

Examen clinique :
- Aspect gnral : pas de cyanose, ictre modr.
- FC 170/mn, temps de recoloration : 3 secondes, PA 60/35.
Temprature 37.
- Frquence respiratoire 60/mn avec un geignement expiratoire audible distance et un discret
tirage inter-costal.
- Auscultation cardiaque normale, pouls fmoraux prsents, auscultation pulmonaire normale.
- Abdomen souple ; foie dbordant de 3,5cm sous le rebord costal sur la ligne mdio-
claviculaire, rate palpable.
- Tonus axial et priphrique normaux ; rflexes archaques prsents ; bonne ractivit.

Q1 Quel diagnostic tiologique urgent devez-vous voquer ? Sur quels arguments ?
Q2 Quel examens complmentaires devez-vous pratiquer ?
Quels rsultats viendront confirmer votre diagnostic ?
Q3 Quel traitement tiologique dbutez-vous ? (mdicaments, posologies).
Discutez votre choix.

Les cultures des prlvements priphriques raliss la naissance de l'enfant reviennent
positives streptocoque du groupe B.

Q4 Comment adaptez-vous votre traitement ?
Quel traitement sera impratif lors d'une prochaine grossesse ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n6
(ENC 17, 20, 21, 23, 193, 285)

Vous tes appel en salle de naissance afin de prendre en charge un enfant qui va natre au
terme de 29 SA.
La grossesse s'est bien droule chez cette jeune mre primigeste. Les srologies pratiques
en dbut de grossesse sont normales en dehors de la positivit de l'antigne HbS.
Elle est arrive 2 heures avant 8 cm de dilatation et a reu une injection de Clestne .
Laccouchement a lieu par voie basse. Le liquide amniotique est clair.
L'enfant a cri immdiatement. Son score d'Apgar est 8 1 minute et 9 5 minutes.

Q1 Enumrez les lments du score dApgar.
Q2 Quel(s) geste(s) pratiquez-vous dans les premires minutes de vie ?

A 10 minutes de vie, l'enfant prsente un tirage intercostal marqu et un geignement
expiratoire audible distance.

Q3 Quel est le nom du score qui intgre ces donnes et numrez les signes qui font partie de
ce score.

A 15 minutes de vie, l'enfant prsente en outre une cyanose marque. Sa frquence
respiratoire est 70 par min irrgulire et vous observez plusieurs pauses respiratoires.

Q4 Quelle est votre attitude pratique? Justifiez.

L'enfant est prsent hospitalis en ranimation nonatale. Il ncessite un apport d'oxygne
(FiO2 50%) et une ventilation assiste assez importante.

Q5 Quels diagnostics voquez-vous pour cette dtresse respiratoire ?
Q6 Sur quels examens complmentaires pourrez-vous les tayer ?

Le diagnostic de maladie des membranes hyalines est confirm.

Q7 Quelle en est la physiopathologie ?
Q8 Quel en est le traitement tiologique?

Un lment de lobservation initiale a certainement attir votre attention.

Q9 En raison de cet lment, quelle thrapeutique devez-vous mettre en uvre dans les
premires heures de vie ?
Q10 Chez cet enfant prmatur, numrez sans les dcrire les principaux risques
neurologiques et respiratoires en cours d'hospitalisation ?

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Evaluation et soins du nouveau-n (2-23)
Ranimation en salle de naissance (11-285)
(d'aprs le cours du Pr Alexandre Lapillonne)

La dure de la grossesse est calcule en semaines d'amnorrhe (donc partir du 1er jour des
dernires rgles). Un nouveau-n est terme sil est n entre la 37
me
et la 42
me
semaine de
gestation (259 293 jours), prmatur sil est n avant la 37
me
semaine de gestation ( 258
jours), et post-terme ou post-mature sil est n aprs la 42
me
semaine de gestation ( 294
jours).
Dtermination de lge gestationnel
Critres obsttricaux
Calcul de lge gestationnel partir de la date des dernires rgles : mthode imprcise dans 20-30 %
des grossesses
Dtermination de lge gestationnel par chographie au cours du premier trimestre de la
grossesse grce la mesure 12 semaines de la longueur cranio-caudale : prcision de 3 5 jours.
Critres pdiatriques
Critres morphologiques (score de Farr) : diffrents lments morphologiques (aspect de la peau,
oedmes, lanugo, aspect des oreilles, organes gnitaux externes, tissu mammaire, plis plantaires)
Critres neurologiques : examen neurologique
Critres lecto-physiologiques : llectroencphalogramme permet la dtermination de lge
gestationnel une semaine prs.

Trophicit
Le nouveau-n terme a un poids moyen de 3300 g, une taille moyenne de 50 cm,
et un primtre crnien moyen de 35 cm.
Le nouveau-n est dit eutrophe si ses mensurations se situent entre le 10
me
et le
90
me
percentile sur les courbes de rfrences, hypotrophe si ses mensurations se
situent au dessous du 10
me
percentile et macrosome si ses mensurations se situent
au dessus du 90
me
percentile
Les risques encourus et la prise en charge sont diffrents pour chaque catgorie de terme et de
trophicit.
Evaluation de l'tat la naissance : le score d'Apgar

Examen neurologique
Vigilance et comportement,
Tonus passif: angles (poplit, dorsiflexion du pied, talon-oreille, des adducteurs) et
manuvre du foulard ou de l'charpe
Tonus actif : manuvre du tir-assis, redressement global,
Rflexes archaques : points cardinaux, succion, grasping, rflexe de moro, allongement
crois, marche automatique
Dpistages sensoriels
La vue : rflexe pupillaire prsent. Clignement la lumire. Poursuite oculaire bauche
L'audition : raction au bruit, oto-missions acoustiques
Dpistages sanguins : Au 3e jour de vie, sur un papier buvard pour dpistage de la
phnylctonurie (dosage de la phnylalaninmie), l'hypothyrodie congnitale (dosage de la
TSH) de l'hyperplasie congnitale des surrnales (dosage de la 17 OH progestrone), la
mucoviscidose (trypsine immuno-ractive ventuellement complte par une tude gntique),
drpanocytose pour les populations risque.





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DETRESSES VITALES DU NOUVEAU-NE : CAUSES
TOUJOURS SE POSER LA QUESTION D'UNE INFECTION BACTERIENNE
traitement adapt rapide
1- Dtresses respiratoires (DR)
a. Pathologies de l'adaptation
i. maladie des membranes hyalines
- pathologie du prmatur (++ inf 32 SA)
1. dficit primitif en surfactant
2. radiographie caractristique (petit volume pulmonaire,
syndrome alvolaire diffus)
3. dtresse respiratoire plus ou moins svre et progressive
4. traitement symptomatique : ventilation mcanique
5. traitement tiologique : surfactant exogne administr dans les
poumons
6. traitement prventif : corticothrapie antnatale
7. risque volutif long terme : dysplasie broncho-pulmonaire
ii. trouble de rsorption du liquide pulmonaire (ou dtresse respiratoire
transitoire ou tachypne transitoire du nouveau-n)
1. dfaut de rabsorption du liquide pulmonaire
2. tous termes, surtout aprs csarienne AVANT TRAVAIL
3. dtresse respiratoire immdiate
4. radiographie : plutt bonne expansion pulmonaire et syndrome
interstitiel avec paississement de la grande scissure
5. prise en charge : oxygnothrapie par sonde, ventilation
spontane avec PEP, plus rarement ventilation mcanique
iii. inhalation de liquide amniotique mconial
1. plutt post-terme ou terme
2. inhalation in utero de liquide amniotique mconial (c'est--dire
aprs mission des premires selles par le ftus in utero)
3. pathologie qui peut tre trs svre
4. contre-indication absolue une ventilation (au masque ou sur
tube) avant d'avoir aspir la trache
iv. hypertension artrielle persistante primitive du nouveau-n
b. Infections
c. Pneumothorax et pneumomdiastin
d. Pathologies malformatives (hernie diaphragmatique-qui est unecontre-
indication absolue la ventilation au masque- , anomalies ORL, etc.)
e. Origine cardio-vasculaire (voir ci-dessous)
2- Dtresses d'origine cardio-vasculaire
a. Malformations : 2 grands tableaux clinique
i. Insuffisance cardiaque : DR + troubles hmodynamiques
ii. Cyanose rfractaire l'oxygnothrapie (ex : transposition des gros
vaisseaux)
b. Collapsus quelle qu'en soit la cause ++++ infections
3- Dtresses d'origine neurologique
4- Dtresses d'origine hmatologique

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DETRESSES VITALES DU NOUVEAU-NE : SIGNES
D'aprs le cours du Pr Pierre-Henri Jarreau

Signes
1. respiratoires
tachypne (suprieure 50/min terme), signes de rtraction (score de Silverman), cyanose
gnralise, intense ou modre
Score de Silverman Chaque signe est cot de 0 2 suivant son importance. Le score varie de
0 (absence de dtresse) 10 (dtresse grave).

0 1 2
Tirage intercostal Absent Visible Marqu
Entonnoir
xiphodien
Absent Discret Marqu
Balancement
thoraco-abdominal
Gonflement inspiratoire
synchrone
Gonflement
inspiratoire abdominal
seul
Gonflement abdominal
et Rtraction thoracique
Battement des ailes
du nez
Absent Discret Marqu
Geignement
expiratoire
Absent Audible seulement au
sthtoscope
Audible distance

2 hmodynamiques : mauvaise coloration cutane avec augmentation du temps de
recoloration, tachycardie, hypotension artrielle, oligo-anurie
3 neurologiques ++mouvements anormaux, convulsions
4 autres cutans : purpura, ecchymoses, pleur, ictre, digestifs : ballonnement, rsidus
alimentaires, vomissements, hypothermie (ou hyperthermie)

CAT immdiate :
1- Dsobstruction des voies ariennes
2- Oxygnothrapie ou ventilation mcanique au masque ou sur tube
3- Incubateur
4- Recherche d'une hypoglycmie
5- Perfusion (ne pas alimenter)
6- Transfert si structure non adapte

Examens complmentaires rapides (sans dstabiliser l'enfant) :
1- Glycmie
2- Radiographie du thorax
3- Gaz du sang
4- NFS+plaquettes
5- CRP ++++++
6- Bactrio : priphriques et hmoculture
7- Groupe Rh Coombs direct
8- Calcmie



19
INFECTIONS BACTERIENNES NEONATALES

PROBLEME FREQUENT ET POTENTIELLEMENT GRAVE
DEUX TYPES :
- Infections materno-foetales
- Infections secondaires (nosocomiales)
1. INFECTIONS MATERNO-FTALES (IMF)
Voie hmatogne (bactrimie maternelle)
Voie ascendante (depuis les voies gnitales) : la plus frquente
Infection foetale per-partum (per-natale)
Germes en cause
1) Streptocoque B : 30 40%
2) Escherichia Coli : 30 40%
3) Listeria monocytogenes : (< 5%) Classique mais en fait rare
4) autres. ++ Streptocoques D,
DIAGNOSTIC
2. Donnes d'anamnse++++++Mre, ftus, accouchement
3. Donnes cliniques
Il n'existe pas de signe clinique spcifique. Toute anomalie chez un
nouveau-n doit faire envisager une infection ++++++++
4. Donnes biologiques et radiologiques: NFS, signes inflammatoires
(++CRP,) signes bactriologiques ++ (prlvements priphriques, hmoculture ++/-
PL) + donnes bactriologiques chez la mre. ECBU chez l'enfant : inutile pour IMF,
Radiographie du thorax.
TRAITEMENT
Hospitalisation (dpend des possibilits de surveillance et de traitement
en Maternit)
Antibiothrapie = URGENCE
Par voie parentrale
adapte au germe suppos INDIQUE PAR L'EXAMEN DIRECT
. CG+ ou BG+ : Ampicilline + aminoside
. BG- : Cfotaxime + aminoside
- . examen direct ngatif Ampicilline + Cfotaxime + aminoside
- Puis adaptation la culture et l'antibiogramme
Traitement des complications hmodynamiques, respiratoires etc.
Critres majeurs d'IMF (ANAES)
*tableau vocateur de chorio-amniotite ;
*jumeau atteint dune infection materno- ftale ;
(L'un ou l'autre de ces 2 critres est une indication traiter)
*temprature maternelle avant ou en dbut de travail >38C ;
*prmaturit spontane < 35 semaines damnorrhe (SA) ;
*dure douverture de la poche des eaux >18 heures ;
*rupture prmature des membranes (RPM) avant 37 SA ;
20
*en dehors dune antibioprophylaxie maternelle complte : un antcdent dinfection
materno- ftale Streptocoque B, un portage vaginal de SB, une bactriurie SB chez la
mre pendant la grossesse.
Prmaturit et retard de croissance intra-utrin (2-21)
Facteurs de risque et prvention. Evaluation (2-23)
D'aprs le cours du Pr Guy Moriette
1) Prmaturit : naissance avant 37 semaines damnorrhe.
Frquence :
- trs leve dans les pays en dveloppement (10 20 %) ;
- en augmentation en France: 7 % environ actuellement..
Facteurs de risque (de prmaturit)
Laccouchement prmatur est le plus souvent spontan. Parfois, il est provoqu
(consenti) par dcision mdicale (dclenchement ou csarienne) pour sauver la mre et/ou
lenfant.
Risques et complications.
Frquence et de gravit inversement proportionnelles la dure de la gestation.
Principaux risques, pathologies et complications.
Respiratoire : Maladie des Membranes Hyalines, due linsuffisance en surfactant
pulmonaire. Prvention efficace par corticothrapie maternelle prnatale (48
heures). Complication : volution prolonge vers la Dysplasie broncho-pulmonaire
( squelles respiratoires possibles) ;
Crbral : survenue dhmorragies intra-ventriculaires et parenchymateuses, et de
leucomalacies pri-ventriculaires. Risque de handicap neurologique et danomalies
du dveloppement.
Autres :
hypothermie initiale,
Digestif (entrocolite ncrosante) et nutritionnel ;
Infectieux : immaturit immunitaire expliquant la haute frquence des
infections nosocomiales
Immaturit hpatique : ictre
Immaturit rtinienne et risque de rtinopathie du prmatur.
Consquences psychologiques et pour le dveloppement de lhospitalisation
(stress, douleurs rptes) et de la longue sparation mre (couple)
nouveau-n.
Suivi des prmaturs.
- respiratoire, surtout pendant les 2 premires annes ; risque de bronchiolite svre ; de
dveloppement dune hyperractivit bronchique.
- neurologique et du dveloppement : Infirmit motrice dorigine crbrale (IMOC ou
IMC). Dficits cognitifs. Troubles du comportement
- croissance
2) Retard de croissance intra-uterin (RCIU). Mensurations <10percentile
(voir fiche valuation du nouveau-n)
Causes des RCIU et circonstances favorisantes.
Vasculaire (HTA de la grossesse), Embryo-foetopathies : Infectieuses (rubole, CMV,
toxoplasmose), Toxiques (alcool, tabac ) ; Nutritionnelle, Gntiqueset
malformations.
21
On distingue :
- RCIU asymtrique ou dysharmonieux : le PC est moins touch que les autres mensurations:
- RCIU symtrique ou harmonieux, o toutes les mensurations sont atteintes dans les mmes
proportions.
Risques immdiats.
- hypoxie intra-utrine et ses consquences,
- hypothermie,
- hypoglycmie post-natale (trs peu de rserves).




HERPES NEONATAL
Objectif 7-84 : Infections herps virus de l'enfant et de l'adulte immunocomptents

D'aprs le cours du PrPierre-Henri Jarreau
Lherps nonatal est grave car il expose la mort ou aux squelles neuro-sensorielles. Sa
frquence est d'au moins 3 pour 100 000 en France (soit environ 20 cas par an).
Linfection nonatale est due HSV2 dans environ 2/3 des cas.

1. TRANSMISSION
Le nouveau-n peut tre contamin de trois faons :
1) in utero, par voie hmatogne transplacentaire lors dune primo-infection avec
virmie maternelle, ou plus rarement par voie transmembranaire ;
2) laccouchement, par contact direct avec les scrtions cervico-vaginales
maternelles infectes. Cest le cas le plus frquent ++++.
Le risque augmente en cas de primo-infection maternelle dans le mois prcdent
laccouchement.
C'est pourquoi lentre en travail, devant des lsions suspectes dherps gnital, il est
indispensable dobtenir un diagnostic virologique direct rapide.
3) aprs la naissance, par la mre ou un autre membre de lentourage excrtant de
l'HSV partir d'une atteinte oro-faciale ou gnitale symptomatique ou non.

2. CLINIQUE
L'herps nonatal se prsente sous trois formes principales :
cutano-muqueuses (environ 45%)
neurologique isole (environ 30 %)
systmique (environ 25%), associant mningo encphalite, hpatite, dfaillance
multi-viscrale et lsions cutanes (tous ces signes ne sont pas forcment prsents).

3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Si la mre prsente des lsions vocatrices dherps lors du travail : des prlvements
oculaires et pharyng sont raliss chez le nouveau-n pour dtection dantignes et/ou
culture, 48 et 72 heures de vie.
Si le nouveau-n est suspect dherps no-natal :
1) toute lsion cutano-muqueuse est prleve dans le but de raliser la culture
2) le LCR et le srum sont tests par PCR (plus sensible que la culture dans ces
prlvements)
22
3) le dosage de linterfron alpha dans le LCR et le srum aide au diagnostic dinfection
virale mais la prsence dinterfron nest pas spcifique de lherps.

4. TRAITEMENT
Curatif
La gravit et les risques levs de mortalit ou de squelles neurologiques de l'infection
herptique nonatale imposent un traitement prcoce sans attendre la confirmation
virologique.
Laciclovir est le seul traitement utilis. Il doit tre utilis la dose de 60 mg/kg/j par voie
intraveineuse
Prventif
Lobjectif est dviter ou de rduire le risque de transmission au nouveau-n dans le cas dune
situation risque (herps gnital)
Lallaitement est contre-indiqu en cas de lsion herptique mammaire ou mamelonnaire.




NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE (2-17)

5. PHYSIOPATHOLOGIE
- Augmentation des besoins en insuline partir du 2me trimestre du fait de l'hormone
lactogne placentaire
- Altration qualitative et quantitative de divers substrats passant la barrire placentaire (AA,
CC, AGNE, G)
L'insuline est d'origine foetale
dtecte ds 12 semaines
rpondant l'hyperglycmie ds 20 semaines
CONSEQUENCES FOETALES
Malformations congnitales
2 types
- non spcifiques :. Cardiaques, gnito-urinaires, digestives, neurologiques`
- plus frquentes dans le diabte : syndrome de rgression caudale,
holoprosencphalie
MACROSOMIE
taille et poids > 90me PC
Lie hyperglycmie maternelle et hyperinsulinmie foetale ractionnelle.
Diminue avec le bon contrle du diabte. Augmentation graisses, diminution eau.
RISQUES OBSTETRICAUX +++avec dystocie, fractures, paralysies plexus brachial
23
Nouveau-n de mre diabtique = gros bebe tres fragile
Hypoglycmie : PRISE EN CHARGE PRECOCE ET
FONCTION DE LA CLINIQUE
(Alimentation trs prcoce, supplmentation du lait (glucides type et lipides), gavage
gastrique, perfusion de glucos, Glucagon)

Hypocalcmie
Hypomagnsmie
Polyglobulie
Dtresses respiratoires nonatales (plus risque de maladie des membranes hyalines)
myocardiopathie hypertrophique


Nouveau-n de mre atteinte dhpatite virale (7-83)
D'aprs le cours du Pr Guy Moriette.

Risques de transmission du virus de lhpatite B.

En labsence de mesures de prvention, la contamination se ferait surtout en per-natal,
du fait du contact avec le sang maternel, ou en cas dallaitement. Linfection de lenfant serait
asymptomatique le plus souvent, avec volution vers le portage chronique du virus dans 90%
des cas.
Lantigne HBs est le principal marqueur utile la prvention. On le recherche
systmatiquement au 6
me
mois de grossesse. En cas de positivit, le bilan maternel est
complt (recherche dADN viral), et la ncessit dune prvention la naissance est signale.
Il ny a pas de risque de malformation ni de foetopathie.
Pendant laccouchement, il faut viter les gestes invasifs risquant de contaminer lenfant.
A la naissance, aucun bilan biologique nest ncessaire.
La prvention de la transmission du virus repose sur la sro-prophylaxie, efficace
plus de 95 %. On injecte durgence (avant 12 heures), selon que lADN viral est
prsent ou non chez la mre, 100 200 units dimmunoglobulines anti-HBs en intra
musculaire. La premire injection de vaccin doit tre faite avant 24 heures de vie. Les
injections suivantes sont faites 1 mois et 6 mois si lADN est ngatif, ou 1 mois, 2
mois et 12 mois si lADN est positif. Un suivi post-natal est ncessaire.
Lallaitement est autoris aprs sro-prophylaxie.

Risques de transmission du virus de lhpatite C.
La contamination se fait surtout la naissance. Actuellement elle ne peut pas tre
prvenue. Le risque dinfection congnitale varie de 5 20% (plus lev si la charge virale est
leve et en cas de co-infection VIH).
24
Le dpistage de lhpatite C pendant la grossesse nest pas gnralis. Il est
recommand aux femmes risque (transfusion avant 1990, toxicomanes, mres VIH
+, entourage dune personne VHC +, personnel de sant, origine asiatique ).
A la naissance, aucun bilan biologique nest ncessaire. La recherche du virus se
fait par PCR au cours des mois suivants. La anticorps anti-VHC dorigine maternelle,
passivement transmis au ftus, disparaissent avant 18 mois en labsence dinfection.
Un suivi au moins jusqu cet ge est donc indispensable.
Lallaitement nest pas contre-indiqu, la transmission du virus par cette voie
nayant jamais t dmontre. Le risque nest cependant peut-tre pas nul. Le choix
revient la mre, clairement informe de cette incertitude.







25
26
Items 84, 87, 94, 203, 334, 199, 214, 230, 331
Rfrences
Pdiatrie Abrg. A Bourrillon, G Benoist eds. Masson

http://www.umvf.org/
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27

Cas clinique 1

Enfant 4 ans
Fivre 40 depuis 4j
Fatigu
Catarhe oculo-nasal, toux grasse
Eruption:

Q1 Diagnostics voqus?

Q2 Test de confirmation?

Q3 Complications ?

Q4 Prvention pour lentourage?

Q5 Contre-indication du vaccin?

Q6 Programme vaccinal?











Cas clinique 2

Enfant de 4 ans
Pass mdical inconnu
Eruption morbiliforme
Adnopathie rtro-occipitale
Cphales
Pharyngite
Fivre 38

Q1 Diagnostics voqus ?

Q2 Traitements?

Q2 Que faire si femme enceinte
dans lentourage?















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28

Cas clinique 3

5 ans
Fivre, frissons, myalgies pendant 48h
Amlioration spontane puis 3 jours plus
tard ruption
Aspect lgrement oedmati et margin
annulaire
Sub-ictre

Q1 diagnostics voqus?

Q2 8 jours plus tard: asthnie -
pleur (plus dictre) - polypne-
tachycardie NFS GR: 1.7M/mm3
Hb: 6.2g/dL Diagnostic?

Q3 CAT si contact avec une femme
enceinte?


Cas clinique 4

Enfant 18 mois, bien vaccin

Depuis 48h
- fivre 40
- irritabilit
- tympans inflammatoires
- congestion nasale
- diarrhe

Traitement par Amoxicilline

Apyrexie en 24h mais ruption


Q1 Diagnostics voqus?

Q2 Traitements?

Q3 Prophylaxie entourage?
























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29

Cas clinique 5

14 ans
Angine. 2 grosses amygdales
rythmateuses
Nez pris . Obstruction nasale
Cphales
Conjonctivite
Adnopathie, splnomgalie
Traitement par AMX
Apparition dune ruption diffuse
scarlatiniforme


Q1 Diagnostics voqus?

Q2 Confirmation biologique?

Q3 Complications?





Cas clinique 6

3 ans
Asthnie , fivre 38.5 depuis 10 jours,
pleur
Splnomgalie, polyadnopathie
NFS 7800 leucocytes, 80% de
lymphocytes, 3% cellules hyperbasophiles
Hb:9g/dL; plaquettes 25 000

Q1 Hypothses diagnostiques

Q2 Stratgie diagnostique

Q3 Gestion du risque hmorragique
dans le contexte de la garde?

Q4 Indication dune corticothrapie?




































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30


Cas clinique 7

6 ans
Fivre dbut brutal
Dysphagie, douleurs abdominales
1 jour plus tard ruption
- prdominante aux plis, partie
suprieure du thorax
et infrieure de labdomen
( caleon )
- gravit
Angine rouge, langue sale



Q1 Diagnostic voqu?

Q2 Examens complmentaires?

Q3 Traitements?

Q4 Traitement de sujet contact?








Cas clinique 8

Enfant 5 ans
Fivre, bien tolre isole
Quelques vsicules

Q1 Diagnostic?

Q2 Complications?

Q3 Traitements?

Q4 Prophylaxie?











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31

Cas clinique 9


10 ans, fivre, gingivorragies, refus
alimentaire, odynophagie, panaris de
lindex droit

Diagnostic ?
Traitement ?
Complications ?












































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32
FIEVRE AUX URGENCES. CAS
CLINIQUE UNIVERSEL


Vous examinez aux urgences un nourrisson
g de 15 mois fbrile 388 depuis 72
heures. Il na pas dantcdent particulier.

Question 1 Quels sont les premiers
lments smiologiques dont vous avez
besoin de manire immdiate ?

Question 2 Quels sont les principaux
tableaux smiologiques orientant vers une
hypothse diagnostique ?

Question 3 Quels sont les examens
complmentaires utiles si le tableau se
rsume une fivre et leurs indications ?

Question 4 Sil sagissait dun nourrisson
de 2 mois, votre dmarche serait elle
diffrente ? Si oui, pourquoi ?

Question 5 Peut on identifier des niveaux
diffrents de risque dinfection bactrienne
svre ?

Question 6 Quels sont les principes du
traitement antipyrtique ?


ERUPTION FEBRILE CAS
CLINIQUE UNIVERSEL
(concerne Rougeole, Rubole,
Parvovirus, HHV6 et autres virus
divers, Scarlatine, EBV, Kawasaki)

Vous voyez aux urgences ou son
domicile un enfant de 4 ans pour une
ruption fbrile. Il na pas
dantcdent. La famille qui le garde
na pas le carnet de sant. Lruption a
des caractristiques particulires :.
Il existe/nexiste pas de signe associ


Question n1 : donnez les trois
principaux diagnostics en argumentant
vos propositions.

Question n2 : lenfant peut-il rester
son domicile ? Faut-il lhospitaliser ? Si
oui, sur quels arguments.

Question n3 : y-a-t-il des examens
utiles pour le diagnostic, pour le
pronostic pour dtecter les
complications secondaires ?

Question n4 : quels traitements
symptomatiques proposez-vous pour
la fivre et ruption ?

Question n5 : proposez-vous un
traitement spcifique ?

Question n6 : y-a-t-il un risque de
contagiosit pour lentourage ? Quelle
prophylaxie proposez-vous ?

Question n7 : lenfant a t en contact
avec une femme enceinte deux jours
auparavant. Y-a-t-il des mesures
particulires prendre ?

Question n8 : compte-tenu de son
ge, quels vaccins est cens avoir reu
cet enfant ?













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33
Infections cutanes bactriennes
Points essentiels
La majorit des infections cutanes
bactriennes sont dues des cocci Gram +
: Streptocoque bta-hmolytique du groupe
A, staphylocoque dor.
Ces infections sont auto-inoculables et
non immunisantes.
Elles sont favorises par des facteurs
locaux (plaies, dermatoses pr-existantes,
macration cutane...) en particulier
ectoparasitoses et dermatite atopique pour
l'imptigo, intertrigo des orteils et ulcre
de jambe pour l'rysiple.
Les infections staphylocoque
tmoignent souvent d'un portage chronique
personnel et/ou dans l'entourage familial.
Le diagnostic de ces infections cutanes
communes est surtout clinique.
Les complications sont rares mais
potentiellement graves, justifiant le recours
habituel une antibiothrapie gnrale.
La prvention des rcidives repose sur :
- traitement des portes d'entre (intertrigo
dermatophytes dans l'rysiple) ;
- dtection et dcontamination des gtes en
cas de furoncles.





































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34
Quelle est la nature de chacune des
ruptions ci-dessous ?































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35
36
INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES DE LENFANT

Christophe Delacourt, Pneumo-Allergologie, Necker (version juillet 2011)

Objectifs CNCI
Item N 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
- Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-
pneumopathie de lenfant ou de ladulte.
- Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

1. BRONCHIOLITE AIGU DU NOURRISSON

Dans ce chapitre est aborde uniquement la prise en charge dune premire bronchiolite aigu
du nourrisson. La rptition des pisodes (au moins 3) dfinit lasthme du nourrisson. La prise
en charge diagnostique et thrapeutique est alors modifie, et dtaille dans le chapitre
asthme de lenfant .

1.1. Le diagnostic clinique, dans sa forme habituelle :
- dbut par rhinopharyngite
- Polypne
- Toux
- Tirage, battements des ailes du nez
- sibilants expiratoires lauscultation
- temprature normale ou peu leve
- retentissement alimentaire : prises diminues, vomissements faciles

De nombreuses variantes sont possibles : fivre leve, polypne sans sibilants, crpitants
lauscultation

1.2. Les agents infectieux responsables

La bronchiolite est une infection virale. Les virus responsables sont :
- Virus respiratoire syncytial (le plus frquent)
- Rhinovirus
- Virus para-influenzae
- Virus influenzae (grippe)
- Mtapneumovirus
- Adnovirus

1.3. Les critres de gravit

Ces critres imposent une surveillance hospitalire (Consensus bronchiolite 2000) :
Altration importante de ltat gnral (aspect toxique )
Apnes ; cyanose
FR >60/min
ge <6 semaines
Prmaturit <34 SA, ge corrig <3 mois
Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
SaO2 <94% sous air (au repos ou lors de la prise des biberons)
37
Troubles digestifs compromettant lhydratation
Deshydratation avec perte de poids >5%
Difficults psychosociales
Trouble ventilatoire radiologique (pratique sur arguments cliniques)

1.4. Les signes dinquitude rechercher, pouvant orienter vers un diagnostic diffrentiel

- Signes respiratoires pralables (toux, encombrement), orientant vers une pathologie
respiratoire chronique (trachobronchomalacie, mucoviscidose )
- Stridor, orientant vers une pathologie obstructive congnitale (laryngomalacie,
trachobronchomalacie, obstruction bronchique )
- Souffle cardiaque, hpatomgalie, oedmes, orientant vers une insuffisance cardiaque
- mauvaise prise pondrale, orientant vers une pathologie chronique

1.5. Les examens complmentaires utiles

Une premire bronchiolite sans signes de gravit et sans signes dinquitude doit tre traite
en ambulatoire, sans examen complmentaire.

La radiographie de thorax est prescrite :
- en prsence de signes de gravit
- en cas de suspicion dun diagnostic diffrentiel
- en cas de persistance des symptmes aprs 5-7 jours dune bronchiolite initialement
banale

Le bilan infectieux/inflammatoire (NFS, CRP, PCT) na habituellement aucun intrt, sauf si
fivre leve, ou dapparition secondaire. La recherche de virus par immunofluorescence sur
les scrtions nasales na dintrt quen cas de prsentation atypique, pour tayer le
diagnostic ; elle na aucun impact sur la prise en charge de lenfant en cas de forme typique.

Un ionogramme sanguin est utile en cas de vomissements rpts ou perte de poids >5%.

Les gaz du sang ne sont utiles quen cas de forme trs svre, avec dtresse respiratoire
majeure, faisant poser la question dun transfert en soins intensifs ou ranimation. Une
valuation sur sang veineux est le plus souvent suffisante pour mesurer le degr
dhypercapnie.

1.6. Prise en charge thrapeutique dune premire bronchiolite

Globalement aucun traitement nest efficace dans la bronchiolite du nourrisson. Lvolution
spontane est marque par une accentuation des symptmes durant les 2-3 premiers jours,
puis par une amlioration lente, avec une disparition complte de tout symptme aprs une
dizaine de jours.

Seules des mesures symptomatiques sont recommandes dans les formes sans gravit, traites
en ambulatoire : dsobstruction rhino-pharynge avec srum physiologique avant chaque
biberon (ou tte) ; fractionnement des repas ; information sur les signes devant motiver une
nouvelle consultation (difficults lalimentation, vomissements, aggravation du tirage).

Le traitement des formes hospitalises repose sur :
38
- isolement respiratoire et mesures dhygine adaptes (masque, surblouse lors des soins,
lavage mains au SHA lentre et la sortie de la chambre, stthoscope spcifique)
- dsobstruction rhino-pharynge avec srum physiologique avant chaque biberon (ou tte)
- fractionnement des repas (par exemple 8 prises par jour)
- si enfant trs fatigu, ou si persistance de vomissements malgr le fractionnement,
alimentation par sonde naso-gastrique. Rarement : arrt de toute alimentation entrale, et
mise en place dune hydratation par voie veineuse priphrique.
- Les nbulisations de beta2-mimtiques ou dadrnaline sont de faible intrt. Elles peuvent
parfois diminuer lintensit de la gne. Elles peuvent tre tentes, mais ne doivent tre
poursuivies que si une amlioration est observe.
- les nbulisations de srum sal hypertonique ne sont actuellement pas recommandes, mais
pourraient avoir comme les bronchodilatateurs un effet symptomatique modeste.
- les corticodes oraux ou inhals sont sans efficacit et ne doivent pas tre prescrits
- les antibiotiques nont pas dindication en premire intention, et sont rservs aux rares cas
avec possible surinfection bactrienne.
- les mucolytiques sont contrindiqus chez le nourrisson
- loxygnothrapie sur lunettes nasales est dlivre pour assurer une SaO2 >94%
- la kinsithrapie respiratoire doit tre cible sur les enfants les plus encombrs. Son
application systmatique est sans effet sur la gurison ou la dure dhospitalisation.


En pratique : algorithme de prise en charge dune bronchiolite


39
2. PNEUMOPATHIES (hors priode nonatale)

Alors que les infections des voies ariennes respiratoires hautes sont le plus souvent virales,
les infections basses doivent faire voquer une origine bactrienne et imposent le plus souvent
une antibiothrapie probabiliste. Leur reconnaissance est donc essentielle.

2.1. Epidmiologie microbienne

De nombreuses pneumopathies de lenfant, notamment chez le nourrisson, sont dorigine
virale. Les bactries potentiellement responsables de pneumopathies communautaires chez
lenfant sont :
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), frquent tout ge
- Streptocoques du groupe A, plus rares mais souvent associs des formes svres ou
compliques
- Staphylococcus aureus, responsable de formes svres chez le petit nourrisson, mais
possible tout ge
- Mycoplasma pneumoniae, principalement aprs 3 ans
- Chlamydiae pneumoniae, chez le grand enfant, et plus rare que Mycoplasme
- Haemophilus influenzae, trs rare chez lenfant vaccin
Des co-infections sont frquemment observes (virus +bactrie ; pneumocoque +
mycoplasme)

En pratique, le choix antibiotique devant une pneumopathie sans critre de gravit est guid
par lge de lenfant : pneumocoque avant 3 ans, pneumocoque ou mycoplasme aprs 3 ans
(voir plus bas).

2.2. Les lments cliniques et radiologiques dorientation diagnostique

Lorigine basse dune infection est cliniquement voque devant lassociation :
- dune toux fbrile
- et dau moins un des paramtres suivants :
Augmentation de frquence respiratoire
Existence de signes de lutte
Anomalies lauscultation pulmonaire (crpitants, souffle tubaire)

Seule la radiographie de thorax permet daffirmer le diagnostic de pneumopathie. Elle doit
donc tre prescrite lorsque les signes dorientation clinique sont prsents. La pneumopathie se
traduit par une opacit. Il est important de prciser son caractre systmatis ou non, la
prsence en son sein dun ventuel bronchogramme arien, son ventuel caractre rtractile
ou expansif (qui fera redouter un diagnostic diffrentiel), lassociation des complications
(panchement, abcs), et sa localisation. Cette dernire peut tre parfois prcise grce des
rgles simples (figure) :
- Une opacit de la base droite effaant le bord droit du cur mais pas la ligne
diaphragmatique droite sige dans le lobe moyen
- Une opacit de la base droite effaant la ligne diaphragmatique droite, mais pas le bord droit
du cur sige dans le lobe infrieur droit
- Une opacit de la base gauche effaant le bord gauche du cur mais pas la ligne
diaphragmatique gauche sige dans la lingula
40
- Une opacit de la base gauche effaant la ligne diaphragmatique gauche, mais pas le bord
gauche du cur sige dans le lobe infrieur gauche. Elle peut-tre entirement
rtrocardiaque et identifiable seulement par la perte de la ligne diaphragmatique.



Lorigine pneumococcique dune pneumopathie est voqu sur :
- dbut brutal
- fivre leve
- altration de ltat gnral
- signes digestifs associs (parfois tableau abdominal pseudo-appendiculaire)
- possible tableau pseudo-mning
- opacit radiologique systmatise, habituellement unilobaire et avec bronchogramme arien

La responsabilit du mycoplasme peut tre voque sur :
- ge >3 ans
- dbut progressif
- fivre peu leve
- tat gnral conserv
- association des signes extra-respiratoires : conjonctivite, ruption cutane
- opacits radiologiques mal limites et bilatrales

En fait, aucun tableau clinique ou radiologique ne permet daffirmer ou dliminer la
responsabilit de tel ou tel agent microbien. Il ne sagit que dlments dorientation pour le
choix de lantibiothrapie de premire intention.

41
2.3. Les signes de gravit, imposant une valuation hospitalire :
ge <6 mois

e importante
pide des symptmes
s : abcs, panchement pleural, ncrose, formes tendues (>2
rveillance fiable domicile
pression, pathologie sous-jacente cardiaque ou
.4. Les examens complmentaires utiles (en dehors de la radiographie de thorax)
ans les formes non compliques

-
- Aspect toxique
- Gne respiratoir
- SaO2 <95%,
- Aggravation ra
- Difficults dalimentation
- Complications radiologique
lobes atteints)
- Absence de su
- Terrain risque (drpanocytose, immunod
pulmonaire)

2

D , le traitement est ambulatoire et aucun examen

ans les formes svres
complmentaire nest ncessaire (en dehors de la confirmation diagnostique par la
radiographie de thorax).

D :
FS, CRP ou PCT) peut orienter vers la responsabilit dun pyogne
. Le
- its en fonction du
stmatique
re, systmatique si panchement associ
trs souvent
tre
Recherche par PCR dADNr 16s dans le liquide pleural, augmentant la sensibilit de la
Rec surtout chez
Recherche mycoplasme et/ou chlamydiae par PCR sur scrtions naso-pharynges et
- un ionogramme sanguin est ncessaire : consquences de troubles digestifs, possible SIADH
.5. Diagnostics diffrentiels
- le bilan inflammatoire (N
dans la pneumopathie, en cas de CRP leve (>100 mg/l), de PCT leve (>5 g/L) ou de
polynuclose marque. Toutefois, les valeurs prdictives positives et ngatives associes
ces examens sont insuffisantes pour permettre un diagnostic microbiologique fiable. La
rptition de ce bilan au cours de lvolution est par contre intressante pour juger de
lefficacit thrapeutique. Exceptionnellement, anmie et thrombopnie peuvent tre
prsentes, secondaires un syndrome hmolytique et urmique post-pneumococcique
mycoplasme peut galement saccompagner dune anmie hmolytique.
plusieurs examens permettent didentifier lagent pathogne et sont prescr
contexte clinique :
Hmoculture, sy
Ponction pleurale avec cultu
Recherche dantigne pneumococcique dans les urines (test BINAX) :
ralise du fait de son excellente valeur prdictive ngative. Elle peut galement
ralise sur liquide pleural, avec dexcellentes valeurs prdictives ngative et
positive. La positivit de ces tests peut tre confirme par PCR pneumocoque
lorsque la culture reste ngative.
culture pour une identification bactrienne ( faire si culture ngative)
herches virales par immunoflorescence sur scrtions naso-pharynges,
le nourrisson
srologies, en fonction du contexte
associ au pneumocoque (hyponatrmie), exceptionnellement insuffisance rnale par SHU
post-pneumococcique.

2

42
Il sagit des diagnostics diffrentiels dopacits radiologiques en climat fbrile. Des lments
s bronchogramme arien : cet
- quer un processus malformatif
orps

.6. Complications
.6.1. Epanchement pleural
smiologiques doivent attirer lattention sils sont prsents :
- opacit expansive, refoulant les organes de voisinage, et san
aspect oriente vers un processus tumoral ou malformatif
images ariques multiples au sein de lopacit, faisant vo
- antcdent rcent de pneumopathie au mme site, ou absence de gurison de lpisode
actuel, faisant voquer un processus malformatif ou une obstruction endobronchique (c
tranger notamment)
2

2
al. Il peut correspondre soit une raction inflammatoire pleurale
est suspect devant les lments suivants :
itiale
urmure vsiculaire du ct de lpanchement
est confirm par la radiographie de thorax :
sinage (parfois limite un comblement dun
umraire tmoignant de lpaississement pleural
nn.
a ponction pleurale simpose devant tout panchement pleural fbrile. Elle peut tre guide
de pleural sont : biochimie (protides, glucose, LDH, pH),

otides
:
.6.2. Abcs
Il est le plus souvent unilatr
ractionnelle, avec exsudat strile, soit une infection pleurale avec panchement purulent
riche en bactries.

Il
- fivre persistante malgr lantibiothrapie in
- immobilit dun hmithorax
- diminution ou abolition du m
- matit du ct de lpanchement

Il
- opacit effaant lensemble des lignes de voi
cul-de-sac pleural)
- ligne pleurale surn
- classique ligne de Damoiseau lorsque lpanchement nest pas cloiso

L
par une chographie pleurale.
Les analyses faire sur le liqui
cytologie (numration cellulaire et formule), anatomopathologie (recherches cellules
anormales), bactriologie (examen direct, cultures, antignes pneumococcique, PCR).
Dans le cadre dun panchement dorigine infectieuse, lanalyse montre un exsudat : pr
>30 g/L et LDH >200 U/L. Lpanchement ractionnel est daspect citrin, sans germe au
direct ou la culture. Le caractre purulent est affirm sur au moins un des critres suivants
aspect macroscopique, glucose infrieur 0,4 g/L, LDH >1000 U/L, prsence de bactries.
La prsence dune lymphocytose pleurale doit faire voquer dautres diagnostics :
tuberculose, lymphome.

2
une ncrose tissulaire induite par linfection.
thrapie initiale.
irrgulire,
le.
.6.3. Pneumatocle
Il tmoigne d
Il est suspect par la persistance de la fivre malgr lantibio
Il est confirm par la radiographie de thorax : image arique paroi paisse et
avec ou sans niveau horizontal liquidien.
Une valuation spcialise est indispensab

2
t dune ncrose tissulaire induite par linfection, suivie dun effet de
soufflage , aboutissant un aspect de bulle paroi fine, dont la disparition spontane en
Il tmoigne galemen
43
plusieurs semaines est quasi-constante. Elles peuvent tre multiples. La diffrence avec la
notion dabcs est assez tnue.

2.7. Principes du traitement

2.7.1. Antibiothrapie de premire intention
dune symptomatologie clairement virale (par
xemple tableau de bronchiolite chez un nourrisson) peuvent tre surveilles sans
hie
e de gravit dpend de lge :
s. Ces
bilit diminue (CMI >0,5 mg/L), et
coplasme.
le pneumocoque est toujours pris en compte.
saire si vomissements ou altration de ltat gnral. Les
orale. Lantibiothrapie peut tre largie
s
ans
tra-pleural, et dautre part dlargir
)

Seules les opacits pulmonaires dans le cadre
e
antibiothrapie initiale.
Dans les autres situations, lantibiothrapie de premire intention dune pneumopat
communautaire sans sign
- avant 3 ans : amoxicilline par voie orale, 80 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jour
doses permettent dtre efficace sur les souches de sensi
souvent mme sur les rares souches rsistantes (CMI >2 mg/L).
- aprs 3 ans : soit amoxicilline si prsentation clinique voquant lorigine pneumococcique ;
soit macrolides si prsentation clinique voquant demble un my

En prsence de complications :
-
- la voie intra-veineuse est nces
doses damoxicilline IV sont identiques la voie
une C3G injectable (ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection) dans les formes svres pour le
rares infections Hemophilus non typables (non couverts par la vaccination) ou les
exceptionnels pneumocoques rsistants amoxicilline.
- une bi-antibiothrapie demble (amoxicilline ou C3G +macrolides) est justifie d
certaines situations comme la drpanocytose
- la prsence dun panchement pleural ou dimages ariques impose dune part daugmenter
les doses pour obtenir des CMI correctes en in
lantibiothrapie probabiliste vise anti-staphylococcique : association cefotaxime (200
mg/kg/j) +rifampicine (20-30 mg/kg/j) ou cefotaxime +vancomycine (60 mg/kg/j

2.7.2. Les autres mesures

- antipyrtiques (paractamol en premire intention)
oxygnothrapie pour SaO2 >94%
ydratation intra-veineuse
avec signes de mauvaise tolrance (hypoxmie,
-
- arrt de lalimentation si troubles digestifs, avec h
- drainage pleural si panchement massif
dviation mdiastinale, gne respiratoire importante)

2.7.3. Surveillance du traitement

Un contrle clinique de lefficacit du traitement aprs 48-72 heures dantibiothrapie est
command.
ue
pas justifi, mais sera ncessaire pour vrifier la gurison radiologique environ
ue.
Les causes de non amlioration voquer sont :
re
Si lvolution est favorable (amlioration des symptmes, apyrexie), un contrle radiologiq
immdiat nest
3 semaines aprs lpisode aigu.
Labsence damlioration (ou bien sr laggravation clinique) impose une rvaluation
clinique, biologique et radiologiq
44
- Non prise du traitement : non observance, difficults donner des prises orales lenfa
vomissements
nt,
use (par ex. amoxicilline sur un
uffisantes pour un pneumocoque sensibilit diminue ou rsistant
ffrentiel
- Non adaptation de lantibiotique au germe en ca
mycoplasme)
- Posologies ins
- Complication (panchement, abcs)
- Diagnostic di


45
PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ENFANT

Christophe Delacourt, Pneumo-Allergologie, Necker (version juillet 2011)

Objectifs du CNCI
Item N 106. Tuberculose
- Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connatre les localisations extra-thoraciques.
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.


Linfection tuberculeuse de lenfant peut-tre propose comme cas clinique dans deux
situations : enfants exposs un cas adulte de tuberculose pulmonaire ; ou diagnostic
diffrentiel dadnopathies mdiastinales.
Lobjectif de ce polycopi nest pas une revue gnrale sur la tuberculose pulmonaire de
lenfant, mais un rsum des connaissances ncessaires et indispensables la rsolution dun
cas clinique potentiel.

1. QUELQUES NOTIONS DE BASE

La contamination de l'enfant est presque toujours secondaire au contact avec un adulte ayant
une tuberculose pulmonaire
Dans la grande majorit des cas, cette infection restera latente, sans signe clinique ou
radiologique. Le seul marqueur de cette infection est la positivit de l'intradermoraction la
tuberculine (ou des tests interferon gamma). Parfois, linfection se traduit demble par des
signes cliniques ou radiologiques : elle est appele tuberculose-maladie de lenfant.

Les facteurs de risque dinfection, en cas de contact avec un cas de tuberculose sont :
- forte contagiosit du cas index, mesure par la prsence de bacilles lexamen direct et/ou la
prsence de cavernes la radiographie de thorax
- la dure et la proximit du contact (deux notions diffrentes)
- le contexte socio-conomique dfavorable
Les facteurs de progression immdiate vers la maladie, en cas dinfection sont :
- le jeune ge de lenfant (infrieur 5 ans et surtout infrieur 2 ans)
- la prsence dune immunodpression sous-jacente
- la prsence dune pathologie chronique sous-jacente (diabte, insuffisance rnale)

2. CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTAGE TUBERCULEUX CHEZ
LENFANT

Lenqute autour dun est coordonne par le Centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du
dpartement, auquel doit tre rapidement notifi tout cas d'infection tuberculeuse.

Tout enfant expos un adulte avec tuberculose pulmonaire doit tre dpist (mme si le cas
index nest pas positif lexamen direct).

Les examens indispensables sont IDR et radiographie de thorax. Les tests interferon gamma
ne sont actuellement pas recommands pour le dpistage des enfants <15 ans (HAS 2006).

Dans une situation de contage, toute IDR 15 mm chez un enfant vaccin par le BCG, ou
10 mm chez un enfant non vaccin, doit faire poser le diagnostic dinfection tuberculeuse.
46
Le caractre latent de linfection est affirm par la normalit de la radiographie de thorax (et
labsence de signes cliniques)

Dans une situation de contage, toute radiographie de thorax avec anomalies vocatrices
(adnopathies, troubles de ventilation, nodules parenchymateux) doit faire voquer le
diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le rsultat de lIDR.

Chez les enfants sans critre initial d'infection, une rvaluation systmatique est effectue
entre 2 et 3 mois aprs le dernier contact, avec radiographie de thorax et IDR.

3. DIAGNOSTIQUER UNE TUBERCULOSE-MALADIE CHEZ LENFANT

3.1. Les lments cliniques dorientation :
- Notion de contact, qui peut manquer
- Symptmes souvent absents ou peu spcifiques :
Infection bronchopulmonaire persistante ou rcidivante
cassure staturopondrale inexplique dans un contexte risque
tat subfbrile prolong

3.2. Laspect radiologique, beaucoup plus vocateur :
- adnopathies latrotrachales droites, mdiastinales ou hilaires. Elles sont compressives,
refoulant les structures de voisinage. Typiquement, elles ont en tomodensitomtrie un aspect
ncrosant (centre hypodense avec rhaussement priphrique lors de linjection), mais cet
aspect nest pas obligatoire.
- troubles de ventilation lis aux compressions bronchiques (atlectasie, hyperclart par
emphysme obstructif)
- nodules parenchymateux
- plus rarement : panchement pleural unilatral, cavernes (chez ladolescent qui dveloppe
une tuberculose adulte ), miliaire tmoignant dune forme grave dissmine

3.3. Les examens ncessaires
Toute suspicion de tuberculose-maladie doit faire raliser un bilan en hospitalisation, avec
isolement respiratoire.
- IDR, ou test interferon gamma
-Recherches microbiologiques, 3 jours de suite, le plus souvent par tubages gastriques chez
l'enfant
- Scanner thoracique, le plus souvent ncessaire pour prciser les images radiologiques.
- Endoscopie bronchique, facilement ralise pour objectiver l'atteinte endobronchique :
compressions extrinsques par les adnopathies, ractions inflammatoires de la paroi
bronchique sous forme de granulome, ventuelle fistulisation ganglionnaire avec irruption de
casum.

4. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

4.1. Contage et infection latente
Toute infection latente de l'enfant doit tre traite par ne bithrapie associant isoniazide (INH)
+rifampicine (RFP) pendant 3 mois.
La surveillance clinique mensuelle du traitement est indispensable, de mme que l'information de
la famille sur les ventuels signes de toxicit devant faire consulter en urgence : douleurs
abdominales, vomissements, ictre.
47
Les accidents hpatiques secondaires la bithrapie sont exceptionnels, et ne justifient pas de
surveillance biologique systmatique, sous rserve de la bonne comprhension par la famille des
signes de toxicit.

Chez les enfants de moins de 2 ans ou les immunodprims exposs mais sans critre initial
d'infection, une bithrapie est indispensable titre prophylactique, jusqu' la deuxime valuation.

4.2. Tuberculose-maladie
Une trithrapie comportant INH +RFP +PZA (pyrazinamide) pendant une dure de 2 mois,
suivie dune bithrapie par INH +RFP pendant une dure de 4 mois est recommande dans la
tuberculose non complique.
La prescription dthambutol pendant les 2 premiers mois nest pas systmatique chez
lenfant, et est rserve aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK rsistant ou
de tuberculose dissmine.

La surveillance clinique et biologique du traitement est comparable celle de ladulte.

4.3. Mesures adjuvantes
- Notification au CLAT du dpartement (infection latente ou maladie)
- Dclaration obligatoire lARS (infection latente de lenfant <15 ans ou maladie)
- 100 % scurit sociale (tuberculose-maladie)
- Information sur la transmissibilit de la maladie (loi n 2002-303 du 4 mars 2002)
- Accompagnement social si ncessaire, pour s'assurer d'une bonne dlivrance et observance
du traitement

5. VACCINATION PAR LE BCG (Item N 76)
La vaccination par le BCG des enfants et des adolescents nest plus obligatoire depuis 2007.
Elle ne peut plus tre exige lentre en collectivit.
Elle fait lobjet dune recommandation forte chez les enfants risque lev de tuberculose
(avis du CSHPS du 9 mars 2007), correspondant au moins lun des critres suivants :
enfant n dans un pays de forte endmie tuberculeuse (selon estimations OMS) ;
enfant dont au moins un des parents est originaire de lun de ces pays ;
enfant devant sjourner au moins un mois conscutif dans lun de ces pays ;
enfant ayant des antcdents familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) ;
enfant rsidant en le-de-France ou en Guyane ;
enfant vivant dans toute situation juge par le mdecin comme tant risque dexposition au
bacille tuberculeux, notamment dans des conditions de logement dfavorables (habitat
prcaire ou surpeupl) ou socio-conomiques dfavorables ou prcaires.

48
PARTICULARITES DE L'ASTHME CHEZ L'ENFANT
Christophe Delacourt, Pneumo-Allergologie, Necker (version juillet 2011)
Objectifs du CNCI
Item 226
Diagnostiquer un asthme de lenfant.
Identifier les situations durgence (P) et planifier leur prise en charge.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.

De nombreux points communs existent entre l'asthme de l'adulte et l'asthme de l'enfant, et ne
seront pas dtaills dans ce chapitre. Les objectifs du cours sont :
- savoir reconnatre un asthme chez lenfant et liminer les diagnostics diffrentiels
- savoir valuer la ncessit ou non dun traitement de fond
- savoir les principes du traitement de fond chez les enfants et les mthodes dinhalation
adaptes chaque ge
- savoir analyser les raisons dun non-contrle de lasthme chez lenfant
- savoir grer une crise dasthme chez lenfant

1. DIAGNOSTIQUER UN ASTHME

1.1. Les symptmes cliniques devant faire voquer le diagnostic dasthme, quelque soit
lge de lenfant sont :

- Episodes intermittents de dyspne, de wheezing et/ou de toux
- Toux chronique nocturne (surtout si caractre sec, en deuxime partie de nuit)
- Toux et/ou sifflements dclenchs l'effort
- Toux, sifflements ou oppression thoracique aprs exposition des allergnes ou des
polluants
- Toux ou encombrement bronchique tranant plus de 10 jours aprs infections ORL

Avant 36 mois, est considr comme asthmatique tout enfant ayant prsent au moins
3 pisodes dyspniques avec sibilants, et ceci quels que soient lge de dbut, lexistence ou
non de signes datopie et la cause apparemment dclenchante des pisodes (rfrence HAS).

1.2. Les facteurs de risque de survenue d'un asthme (= arguments positifs du diagnostic) :

- Atopie familiale (=asthme et/ou allergie et/ou eczma chez parents ou fratrie)
- Atopie personnelle (=eczma, allergies associes, sensibilisation allergnique)
- Tabagisme maternel durant la grossesse
- Tabagisme passif familial
- Sexe masculin chez le jeune enfant
- Infections virales rptes et conditions les favorisant (crche, collectivits)

1.3. Eliminer les diagnostics diffrentiels
49
Cest une dmarche essentielle et systmatique en pdiatrie, notamment chez le jeune
enfant. Elle repose sur la recherche de signes cliniques orientant vers ces diagnostics
diffrentiels, et sur une radiographie de thorax systmatique. La prsence dun seul de ces
signes impose de complter les examens complmentaires :
- Dbut prcoce
- Absence dintervalles libres entre les exacerbations
- Retentissement staturo-pondral
- Fausses routes
- Selles anormales
- Stridor
- Infections bactriennes ORL frquentes
- Echec de traitements bien conduits
- Radiographie de thorax anormale

Les diagnostics diffrentiels possibles sont :
autres bronchopathies : dilatation des bronches, mucoviscidose, dyskinsies ciliaires,
squelles d'infection virale
- Obstruction dynamique des voies ariennes proximales : trachomalacie, bronchomalacie
- Obstruction organique des voies ariennes proximales : causes malformatives (stnose
trachale ou bronchique, anomalies des arcs aortiques, kyste bronchognique) ; causes
acquises (corps tranger, compression par adnopathie)
hyperractivit bronchique associe dautres pathologies : prmaturit et dysplasie
bronchopulmonaire, insuffisance cardiaque ;

Les examens utiles lorsqu'un diagnostic diffrentiel est suspect sont dpendant de l'tiologie
suspecte, mais reposent le plus souvent sur :
- Recherche d'arguments positifs (tests cutans allergologiques, preuves fonctionnelles
respiratoires)
- Scanner thoracique
- Endoscopie bronchique
- pH-mtrie de 24 h
- test de la sueur
- examen ORL spcialis
- bilan immunitaire humoral

2. RETENTISSEMENT DE L'ASTHME ET INDICATIONS A UN TRAITEMENT DE
FOND

Un traitement de fond peut ne pas tre propos lorsque lasthme de lenfant est considr
comme intermittent. Il devient indispensable lorsquil est considr au moins comme
persistent lger. Cette valuation est base sur les symptmes cliniques et sur les preuves
fonctionnelles respiratoires. A partir de 6 ans, un enfant peut raliser des EFR comme chez
ladulte, avec mesure du VEMS. Entre 3 et 6 ans, les manuvres forces sont le plus souvent
peu reproductibles ; on se contente de mesures de rsistances, ralises volume courant.
Avant 3 ans, il ny a pas dEFR ralisables en routine ; lvaluation est purement clinique.

Doit tre considr comme devant bnficier dun traitement de fond, tout enfant ayant au
moins un des critres suivants :
- Symptmes diurnes (toux et/ou wheezing au repos et/ou leffort) >1/semaine
- Symptmes nocturnes >2/mois
50
- Consommation de bronchodilatateurs (hors prvention pour les efforts) >1/semaine
- Au moins 2 exacerbations dans les 6 derniers mois
- Obstruction fonctionnelle respiratoire

En rsum, le bilan dun enfant avec symptmes dasthme :
Type de symptmes (toux, wheezing, exacerbations) et frquence
Consommation bronchodilatateurs
Symptmes orientant vers un diagnostic diffrentiel
Radiographie de thorax systmatique tout ge
Epreuves fonctionnelles respiratoires systmatiques aprs 3 ans
Enqute allergologique cutane systmatique aprs 3 ans, facultative selon le contexte avant
3 ans
Autres examens selon le contexte



3. PRINCIPES DU TRAITEMENT DE FOND

Le traitement de fond ne se conoit que sur une priode prolonge, dau moins plusieurs mois,
avec un objectif dobtenir au moins 3 mois de contrle parfait (absence de symptmes et
fonctions respiratoires normales) avant toute dcroissance ou arrt thrapeutique.

3.1. Corticodes inhals

Les corticodes inhals constituent le traitement de premire intention d'un asthme persistant
lger et sont toujours prsents dans les associations thrapeutiques des asthmes modrs ou
svres.

Du fait d'un passage systmique dose-dpendant, il est essentiel de proposer l'enfant des
doses faibles, sans effet systmiques cliniquement significatifs. Des effets secondaires
locaux restent possibles : toux, dermite priorale, candidose (prvenue par rinage de la
bouche aprs administration). La dlivrance de doses fortes prolonges ncessite un avis
spcialis (et sort des objectifs du 2me cycle).

Les doses considres comme faibles ne sont en thorie pas au programme de l'ENC :
400 g/j budsonide (par ex Pulmicort), 500 g/j bclomtasone (par ex Bcotide), ou
200 g/j fluticasone (par ex Flixotide).

3.2. Autres mdicaments du traitement de fond

Lorsquun contrle optimal de lasthme nest pas obtenu avec une dose faible de corticodes
inhals, il est recommand dassocier une autre classe mdicamenteuse plutt que
daugmenter les doses de corticodes inhals. Les bronchodilatateurs longue dure d'action
ou les antileucotrines ont dmontr leur efficacit dans cette indication.

Les anti-histaminiques n'ont d'indication qu'en cas de symptmes allergiques associs. Une
immunothrapie sub-linguale peut galement tre discute en cas d'allergie, lorsque l'asthme
est bien contrl.


51
3.3. Choix de la mthode dinhalation

Le choix de la mthode dinhalation est fonction de lge de lenfant :
de 0 3 ans : arosol-doseurs avec chambre dinhalation +masque facial ;
de 3 6 ans : arosol-doseurs avec chambre dinhalation et respiration buccale dans la
chambre d'inhalation ;
partir de 6-7 ans : arosols-doseurs autodclenchs, ou inhalateurs de poudre.

3.4. Les mesures associes aux mdicaments

- Education thrapeutique de lenfant et de ses parents avec les objectifs suivants :
comprhension de la maladie,
identification des facteurs dexacerbation,
prvention des crises "anticipables", notamment l'effort ou lors d'expositions
allergniques
matrise des techniques dinhalation, autogestion dune crise domicile avec remise
d'un plan d'action crit (+++)

- Amlioration de l'environnement : arrt du tabagisme passif, bonne aration du domicile,
dcourager l'acquisition d'animaux domestiques. Les mesures sont plus pousses s'il existe un
allergne responsable de symptmes (viction d'un animal prsent au domicile, housses anti-
acariens dans la literie ).

- Mise en place dun projet d'accueil individualis (PAI) permettant une gestion optimale
dune crise dasthme lcole.

- Mise en place d'un suivi rgulier, clinique et fonctionnel

3.5. Evaluation du contrle de l'asthme sous traitement

L'objectif du traitement de l'asthme de l'enfant est un contrle total des symptmes et une
normalisation des fonctions respiratoires. Les paramtres d'valuation sont :
- les symptmes diurnes (toux, sifflements)
- les symptmes nocturnes (toux, sifflements, rveils)
- la limitation aux activits
- le recours aux bronchodilatateurs pour des sensations de gne
- la survenue d'exacerbations (dfinie comme la persistance de symptmes respiratoires
au-del de 24 heures, et damplitude suffisante pour justifier une intervention thrapeutique
adapte)
- les fonctions respiratoires

Le contrle est qualifi de total si aucun symptme n'est prsent et si les fonctions
respiratoires sont normales. Une dcroissance thrapeutique peut tre envisage. Lorsque le
contrle n'est pas total, une valuation prcise des causes est ncessaire. Les principales
possibilits sont :
- oublis thrapeutiques frquents (non observance)
- mauvaise technique d'inhalation
- sous-estimation initiale de la svrit relle de l'asthme, imposant une augmentation
thrapeutique
52
- prsence de facteurs personnels ou environnementaux d'aggravation (tabac, allergnes, RGO
)
- autre diagnostic qu'un asthme

En rsum, les mots-cls du traitement :
Corticothrapie inhale, faible dose, prolonge
Mthode dinhalation adapte
Bronchodilatateurs courte action la demande
Education incluant un plan daction crit, en cas de crise dasthme
Contrle environnemental
Adaptation sur contrle
Causes varies rechercher en cas de contrle insuffisant


4. CRISE DASTHME

4.1. Identifier si des critres de svrit sont prsents.

La prsence dun seul de ces critres fait considrer la crise comme svre, et impose
lassociation dune corticothrapie orale aux bronchodilatateurs inhals :

- Sibilants rares, avec murmure vsiculaire diminu ou absent
- FR >30/min si ge >5 ans ; FR >40/min si ge de 2 5 ans ; FR >60/min si ge <2 ans
- Dtresse respiratoire franche avec tirage intense
- Cyanose
- Troubles de llocution
- SaO2 90 %
- DEP 50 % des valeurs thoriques (mesure possible partir de 6 ans)
- Faible rponse aux B2
- Hypotension artrielle

Ces lments vont imposer une surveillance mdicale de plusieurs heures avant un ventuel
retour domicile. En l'absence de lits portes, une hospitalisation est souvent ncessaire.

Les examens complmentaires ne sont pas systmatiques lors d'une crise d'asthme. Une
radiographie de thorax est indique en cas de premier pisode, de fivre ou danomalies
lauscultation. Elle peut montrer une distension thoracique et une ventuelle cause ou
complication (atlectasie, pneumopathie, pneumothorax, pneumomdiastin). Des examens
biologiques ne sont justifie que si ils ont un intrt pour la prise en charge : NFS/CRP en cas
de contexte infectieux, ionogramme sanguin la recherche de troubles de lhydratation et
dune hypokalimie, gaz du sang artriel si un transfert en ranimation est envisag.

4.2. Prise en charge thrapeutique

Les beta-2-mimtiques courte dure d'action sont le traitement de premire intention quel
que soit lge de lenfant ou le niveau de gravit : salbutamol (Ventoline) ou sulfate de
terbutaline (Bricanyl). Les nbulisations sont le plus souvent utilises en milieu hospitalier
(Salbutamol 50 150 g/kg soit 1 dosette 1,25 mg/2,5 ml si <10 kg, 1 dosette 2,5 mg/2,5 ml
si 10-16 kg ou 1 dosette 5 mg/2,5 ml si >16 kg ; Terbutaline 50 150 g/kg, soit 1 goutte/kg
de dosette 5 mg/2 ml). Elles sont rptes toutes les 20 minutes pendant 1 heure, voire plus
53
selon l'amlioration des symptmes. A domicile ou au cabinet, les administrations rptes
peuvent se faire par chambre d'inhalation : 1/2 bouffe par kg de poids (maximum
10 bouffes) quivalent salbutamol.

Les anticholinergiques de synthse (bromure dipratropium (Atrovent)) peuvent tre adjoints
en cas de crise svre dans la premire heure de traitement, avec comme schma
thrapeutique 3 nbulisations de 250 g pour les enfants dge <6 ans, ou de 500 g pour les
enfants dge 6 ans.

La corticothrapie orale est indique en cas de crise dasthme modre ou svre. Les
molcules utilises sont la btamtasone (Clestne), la prednisone (Cortancyl) ou la
prednisolone (Solupred). La posologie habituelle est de 1-2 mg/kg d'quivalent prednisone
(sans dpasser 60 mg) en 1 prise, pour une dure de 3 5 jours (pas de dcroissance
progressive). La voie parentrale doit tre rserve aux enfants incapables dingrer le
traitement (vomissements).
La corticothrapie inhale nest en aucun cas un traitement de la crise dasthme.

Loxygnothrapie sur lunettes nasales est indique pour le maintien dune sat(O2) 94 %.

Lantibiothrapie est rarement indique, les virus reprsentant le facteur dclenchant principal
chez l'enfant, mme si la crise est grave ou fbrile.

La rhydratation nest pas recommande de faon systmatique, et na dintrt quen cas de
fivre, sueurs abondantes ou signes de dshydratation clinique, avec adaptation aux conditions
nutritionnelles lies lge de lenfant.

54
PEDIATRIE, DCEM 3 : COQUELUCHE



Objectifs pdagogiques

1. BO du 30 aot 2001 / Objectifs pdagogiques terminaux du DCEM
Module 7, questions :
N 78 - Coqueluche.
- Diagnostiquer une coqueluche.
- Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
N 76 - Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
- Appliquer le calendrier des vaccinations en France.
- Conseiller une vaccination adapte en fonction du risque individuel et collectif.
- Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations.

2. Collge National des Professeurs dUniversit de Pdiatrie / Objectifs ducationnels de
Pdiatrie pour le Mdecin Gnraliste, mai 2000
Terminaux : idem ENC
Intermdiaires
Ltudiant est capable de :
- Dcrire les caractristiques dune quinte de coqueluche en fonction de lge et la diffrencier des
autres causes de toux paroxystiques
- Citer et interprter les examens biologiques pouvant contribuer au diagnostic
- Citer les complications et leurs circonstances favorisantes
- Dcrire les signes de gravit et les indications dune hospitalisation
- Prescrire un traitement et les mesures prventives devant un cas suspect
- Dcrire le vaccin, ses indications et contre-indications et son calendrier dadministration optimal


Ressources internet francophones en libre accs

Question traite par les infectiologues +2 cas cliniques : http://www.infectiologie.com/site/EMIT.php
Question traite par les pdiatres sans QCM ni cas clinique :
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/default.asp?frame=sommaire
Calendrier vaccinal 2011 : http://www.invs.sante.fr/beh/2011/10_11/beh_10_11_2011.pdf
Guide des vaccinations 2008 : http://www.sante.gouv.fr/dossiers/10_v.htm
Recommandations du Haut Conseil Sant Publique :
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20080905_coqueluche.pdf
Quintes typiques sur Youtube :
- http://www.youtube.com/watch?v=wuvn-vp5InE&feature=related
- http://www.youtube.com/watch?v=3Liy9uBgsQM&feature=related

Rfrences bibliographiques papier
E. Pilly 22
me
dition, 2010.
M Chalumeau / Facult de Mdecine Paris Descartes / DCEM 3 Pdiatrie / Coqueluche
55
Enonc


La, 2 mois, est amen par sa mre et sa grand-mre pour sa premire vaccination. Grossesse
gmellaire sans problme, accouchement terme eutocique, bbs eutrophes la naissance. La
croissance pondrale de La est rgulire mais elle rclame moins ses biberons depuis 24h. Avant
de pratiquer la vaccination vous tes frapp par une toux rptitive qui serait prsente depuis la veille
daprs la grand-mre, qui elle tousse depuis un mois. La maman ne tousse pas. Pas de fivre.
Lauscultation pulmonaire est normale comme le reste de lexamen en dehors dune rhinite claire
prsente depuis 6 jours.


1. Vous voquez une coqueluche. Quels sont les lments caractristiques de la toux que vous allez
rechercher pour conforter votre diagnostique ?

2. Quels diagnostics diffrentiels voquez-vous et quels sont les lments smiologiques prsents ou
manquants dans lobservation pour les conforter ou les carter ?

3. Quels examens complmentaires prescrivez-vous, quen attendez-vous ?

4. Quels sont les principes du traitement ?

5. Quelles complications redoutez-vous pour La ?

6. La maman cherche faire la liste des personnes potentiellement infectes par La, indiquez-lui la
priode de contagiosit.

7. Quel est votre attitude pour lentourage familial proche de La ?

8. Vaccinez-vous La contre la coqueluche aprs cet pisode ?

9. Faut-il dclarer systmatiquement ce cas de coqueluche une institution sanitaire ?
M Chalumeau / Facult de Mdecine Paris Descartes / DCEM 3 Pdiatrie / Coqueluche
56


COQUELUCHE : FICHE DERNIER TOUR (mots clefs : quintes, contage, vaccin)
Savoir dcrire cliniquement une quinte de coqueluche typique :
- accs rptitifs et violents de secousses expiratoires de toux
- dclenches par des stimuli (dsobstruction rhino-pharynge, alimentation)
- congestion du visage (turgescence du visage, rougeur conjonctivale)
- sans inspiration efficace
- complique de cyanose
- associs une protraction de la langue et des vomissements muqueux
- avec une reprise inspiratoire en fin de quinte, sonore et comparable au chant du coq
- intermittents : entre les quintes, le sujet est totalement asymptomatique mais trs asthnique
- prolongs (>7 jours) et de gravit croissante
- isole : sans fivre (en dehors dune surinfection pyognes), ni signe auscultatoire.

Citer les principales complications de la coqueluche
- quintes asphyxiantes avec apne, cyanose, bradycardie
- apnes sans quintes (surtout <3 mois)
- surinfections bactriennes (pneumonie pyognes)
- dnutrition, dshydratation
- coqueluche maligne (dtresse respiratoire +atteinte polyviscrale +hyperleucocytose)
- atteinte neurologique : convulsions, encphalopathie (plutt post-hypoxiques)

Quels sont les principes du traitement chez le nourrisson
- hospitalisation en urgence (proximit ranimation pdiatrique si quintes mal tolres)
- monitorage cardio-respiratoire continu : FC, FR, SaO2
- masque et ballon de ventilation branch sur 02 et vrifi la tte du lit, O2 nasal lors des quintes
- isolement respiratoire strict jusqu J +3 post-antibiothrapie
- proclive dorsal, aspirations naso-pharynges rgulires
- fractionnement des repas +/- nutrition entrale par sonde naso-gastrique
- antibiothrapie per os : azithromycine, 20 mg/kg/jour en 1 prise, 3 jours
- surveillance des quintes et surveillance et traitement des ventuelles complications (cf question 5)
- prendre en charge lentourage

Connatre la conduite tenir autour dun cas de coqueluche confirm
- identifier la population expose au cas contagieux (dbut des signes +3 semaines ou J +3-5 ATB)
- rechercher des tousseurs parmi les exposs
- examen mdical et prise en charge (examens biologiques, isolement et traitement spcifique)
- antibioprophylaxie (si dernier contact potentiellement contaminant <21 jours) aux sujets exposs
asymptomatiques non protgs par la vaccination (pour les contacts proches : non ou mal vaccins
ou dernire vaccination > 5 ans ; contacts occasionnels : uniquement des sujets risque non
protgs par la vaccination)
- mise jour des vaccinations de la population expose
- informer la population expose en demandant au patient ou aux parents d'un enfant malade d'aviser
de la maladie le plus rapidement possible leur entourage familial, social ou professionnel, afin que ces
personnes consultent leur mdecin traitant en cas d'apparition de toux dans les 21 jours qui suivent le
dernier contact, reoivent une antibiothrapie le cas chant et mettent jour les vaccinations selon
le calendrier vaccinal
- demander au patient de prvenir le plus rapidement possible sa mdecine du travail, notamment sil
travaille dans un tablissement de sant

Connatre le schma vaccinal contre la coqueluche
- vaccin acellulaire combin dautres valences
- primovaccination : 3 injections un mois dintervalle dbutes 2 mois
- rappels 16-18 mois et 11-13 ans
- rattrapage : 16-18 ans (si pas de 2
me
rappel), chez ladulte non vaccin >10 ans, futur parents et
grands-parents, en post-partum immdiat
- professionnels : tous les personnels soignants dont EHPAD, tudiants des filires mdicales et para
mdicales, professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reu 3 doses
- CI : hypersensibilit connue, ATCD de complication neurologique / vaccin, grossesse
M Chalumeau / Facult de Mdecine Paris Descartes / DCEM 3 Pdiatrie / Coqueluche
57

OREILLONS



Objectifs pdagogiques

1. BO du 30 aot 2001 / Objectifs pdagogiques terminaux du DCEM
Module 7, questions :
N 97 : Oreillons.
- Diagnostiquer les oreillons.
N 76 - Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
- Appliquer le calendrier des vaccinations en France.
- Conseiller une vaccination adapte en fonction du risque individuel et collectif.
- Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations.

2. Collge National des Professeurs dUniversit de Pdiatrie / Objectifs ducationnels de
Pdiatrie pour le Mdecin Gnraliste, mai 2000
Terminaux :
Ltudiant est capable de :
- Diagnostiquer les oreillons typiques et atypiques.
- Reconnatre les complications.
- Prescrire un traitement et une surveillance adapte.
- Argumenter lintrt dune prvention vaccinale.
Intermdiaires
Ltudiant est capable de :
- Dcrire les lments cliniques vocateurs du diagnostic doreillons devant une parotidite.
- J ustifier lintrt des examens complmentaires.
- Dcrire les signes cliniques vocateurs dune complication.
- Exposer les situations requrant une hospitalisation.
- Prescrire le traitement et les mesures prventives appropries devant un cas.
- Dcrire le vaccin, ses indications et ses contre-indications et son calendrier dadministration optimal.


Ressources internet francophones en libre accs

Question traite par les infectiologues +dossiers : http://www.infectiologie.com/site/enseignements.php
Question traite par les pdiatres avec QCM et cas clinique on-line :
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/default.asp?frame=sommaire
Calendrier vaccinal 2010 : http://www.invs.sante.fr/beh/2010/14_15/index.htm
Guide des vaccinations 2008 : http://www.sante.gouv.fr/dossiers/10_v.htm


Rfrences bibliographiques papier
E. Pilly 22
me
dition, 2010.

M Chalumeau / Facult de Mdecine Paris Descartes / DCEM 3 Pdiatrie / Coqueluche
58

Enonc


Adam, 12 ans vous est amen par sa maman car depuis 24 heures il a une fivre aux alentours de
38C. Pas dantcdents particuliers en dehors dune splnectomie post-traumatique, vaccinations
obligatoires jour. Contact avec un cousin ayant fait une pancratite bnigne en contexte fbrile il y a
3 semaines. Antoine a mal la nuque et aux oreilles. Il a vomi une fois.
A lexamen : assez bon tat gnral, parotidite bilatrale, tumfaction sous-maxillaire, syndrome
mning, pas de signes de sepsis svre, stade de Tanner P1-G1, RAS par ailleurs.


1. Quel est votre diagnostic?

2. Sur quels lments (ceux prsents dans lobservation et ceux que vous avez recherchs) avez-
vous port le diagnostic de parotidite ?

3. Pratiquez-vous une PL, sur quels arguments ?

4. Si vous aviez souhait une confirmation du diagnostique tiologique, quels examens
complmentaires auriez-vous prescrit ?

5. Antoine est trs inquiet pour ses testicules : comment le rassurez-vous ?

6. Les rsultats des examens confirment votre hypothse diagnostique principale. Quelle est votre
attitude thrapeutique ?

7. La maman est assez effraye et veut faire vacciner ses 2 autres enfants qui ont t en contact avec
Adam : Max 9 mois gard en crche, sans ATCD et Zo 3 ans allergique luf (antcdent
durticaire luf cru). Quelles sont vos prescriptions ? Justifiez.
M Chalumeau / Facult de Mdecine Paris Descartes / DCEM 3 Pdiatrie / Coqueluche
59
M Chalumeau / Facult de Mdecine Paris Descartes / DCEM 3 Pdiatrie / Coqueluche
OREILLONS : FICHE DERNIER TOUR (mots clefs : parotidite, orchite, vaccin vivant)


Savoir dcrire cliniquement une parotidite
Tumfaction ferme, lastique, trs douloureuse (otalgie) :
- uni- puis bi-latrale,
- refoulant le lobule de loreille en haut et en dehors,
- comblant le sillon rtromaxillaire,
- sans modification de la peau en regard,
- entranant une dformation du visage en forme de poire (si bilatrale),
- associe une turgescence de lorifice du canal de Stnon en regard du collet de la 2
me
molaire
suprieure.


Citer les principales atteintes extra-parotidiennes complications des oreillons
Glandulaires : - orchite, ovarite
- pancratite
Extra-glandulaires : - neurologiques : mningite, encphalite, surdit
- myocardite


Informer les parents sur les frquences de lorchite et ses complications
- trs rare si pr-pubre
- 50% si pubre
- bilatrale : 25%
- atrophie (si orchite) : 50% (CDC), 6% (guide des vaccinations), 5%o (UMVF)
- azoospermie (uniquement si bilatrale) : exceptionnelle
- atteinte de la fonction endocrine : 0%


Connatre le schma vaccinal contre les oreillons
- vaccin combin avec la rougeole et la rubole
- 1 dose 1 an et 1 dose entre 13 et 24 mois
- nourrisson en collectivit : 1 dose 9 mois et 1 dose entre 12 et 25 mois
- personnes nes entre 1980 et 1991 non vaccins contre la rougeole : 1 dose


Connatre les contre-indications la vaccination
- celles dun vaccin vivant : dficits immunitaires svres, grossesse, administration rcente
dimmunoglobulines
- allergie la nomycine (lallergie modre luf nest pas une contre-indication)

60
Cas clinique ORL pdiatrique



Cas clinique n1 :

Un enfant de 5 ans est amen en consultation pour une douleur de gorge dans un
contexte fbrile. Il se plaint galement des oreilles. Cest le troisime pisode en
5 mois.Votre examen dcouvre aisment une angine rythmato-pultace ; une
petite adnopathie sensible sous angulo-maxillaire est prsente en bilatral ;
lotoscopie est normale.

Questions :
1/ Face une angine, quels sont les signes cliniques qui, parfois, pourraient vous
orienter dune part vers une tiologie virale, dautre part vers une tiologie
bactrienne ?
2/ Ces signes dorientation tant absents, donner la frquence pidmiologique
des angines streptocoque hmolytique du groupe A et quels sont vos
possibilits de prise en charge pour la prise en compte de ce risque au moindre
cot ?
3/Quel est le traitement dune angine streptocoque hmolytique du
groupe A?
4/ Quelles peuvent tre les complications loco-rgionales dune angine ou dune
pharyngite bactrienne ?
5/ Que faire face des angines rcidivantes ?




61
Cas clinique n2 :

Un enfant de 3 ans vous est amen en consultation un soir 23h, alors que dans
un contexte de rhinopharyngite depuis quelques jours, sont apparus
progressivement ce soir l, depuis son coucher, une toux rauque et un stridor
inspiratoire.

Questions :
1/ Quels sont les arguments qui vous orientent vers le diagnostic de laryngite
oedmateuse sous-glottique ?
2/ Comment en valuez-vous la gravit ?
3/ Quels en sont les principaux diagnostics diffrentiels et comment les
liminez-vous ?
4/ Quelle est votre attitude chez cet enfant ?
5/ Que doit-on rechercher en cas de forme rcidivante ?














62
Cas clinique n3 :

Sophie ge de 2 ans 1/2 est amene en consultation pour une obstruction
nasale avec rhinorrhe muco-purulente bilatrale apparue il y a 3 jours qui la
gne pour dormir la nuit dautant quelle tousse un peu. Elle na pas de fivre ou
une petite fbricule le matin, ltat gnral est conserv. Votre examen retrouve
une inflammation nasale et pharynge avec une rhinorrhe antrieure et
postrieure ; les tympans sont congestifs. Nous sommes en dcembre et cest le
4
me
pisode depuis la rentre en crche.

Questions
1/ Que vous voque cette symptomatologie ? Quelle est sa pathognie ? Quelles
peuvent en tre les complications ? Quelle est son volution naturelle ? Quels en
sont ses facteurs favorisants ? Quel en est son traitement ?
2/ Sophie a t mise sous traitement ; quels sont les signes qui devront faire
reconsulter ?
3/ Au bout de 48 h les parents ramnent Sophie car bien que ltat gnral soit
conserv, une fivre 395 C est apparue avec un dme de langle interne des
paupires de lil gauche ; Sophie a de la peine ouvrir son il, il y a un
chemosis et une suspicion dexophtalmie. Quel est votre diagnostic et quels sont
les diagnostics diffrentiels dun dme palpbral ?
4/ Quelles sont les complications craindre de cette nouvelle manifestation
clinique ?
5 / Quelle est votre attitude ? En cas de prise en charge ambulatoire quel est
votre traitement ?
6/ En cas dhospitalisation, comment seront recherches les ventuelles
complications et quels en sont les principes thrapeutiques ?
63

Cas clinique n4 :
Anselme, 12 mois, consulte en ORL pour fivre inexplique 393. Il na pas
dantcdents personnels ou familiaux notables. Il frquente la crche de son
quartier. Lexaminateur ne constate ni diarrhe, ni ruption cutane, ni altration
marque de ltat gnral. Lexamen ORL montre une rhinite non purulente
bilatrale et des tympans hypermis mais restant transparents et non bombants.

Questions :
1/ Quel est votre diagnostic ?
2/ Quel est votre traitement ?
3/ Au bout de 24h, la maman revient vous voir car son enfant reste fbrile et
geignard. Lotoscopie est inchange droite. A gauche, elle montre un tympan
bombant et de couleur blanc crmeux . Quel est votre diagnostic ?
4/ Quel est votre traitement ?
5/Quels sont les risques de complications ?
6/ Quand revoyez-vous lenfant et que faire en cas de persistance de lotite avec
fivre leve ?
7/ Le traitement aurait-il t diffrent chez un enfant de plus de 2 ans ?
8/ La maman vous dit : je nen peux plus, Anselme me fait ce genre dpisodes
tous les 15 jours depuis plusieurs mois. Quels sont les principaux facteurs de
risque dotites rcidivantes de lenfant?
64
Cas clinique n 5

Quentin g de 5 ans est amen en consultation car, depuis 3 mois, il est distrait
lcole, a du mal sintgrer au groupe et suivre. Il est suivi en orthophonie
et en psychologie. On se demande sil nest pas gn pour entendre. Lotoscopie
montre une otite SM bilatrale.

Questions :
1/ Quels examens seront demands pour explorer son audition
2/ Ces examens confirment lpanchement et objectivent un dficit auditif de 45
dB. Quelle sera votre orientation thrapeutique ?
3/ Que devez-vous faire dans les suites et quelle mauvaise surprise auditive
pouvez-vous avoir ?
4/Quels sont alors les deux plus frquentes causes possibles de ce dficit ?






65
66
CAS CLINIQUES. ENDOCRINOLOGIE

Cas clinique n1

Petite fille de 4 ans adresse par le SAMU en ranimation pour une obnubilation et agitation
dans un contexte damaigrissement rapide (-5 kg en 15 j) et de soif majeure (5l/j).
La petite fille est ple, dyspnique, ses yeux sont creux, la tension est 86/54 mmhg et le
pouls 110, la t 39C.
BU : glycosurie++++/ctonurie++++/leucocytes+++/nitrites++
Glycmie capillaire :3,5g. Elle pse 15Kg pour 105 cm.

1. Quels sont les 2 examens biologiques que vous prescrivez en urgence ?
Que risquent-t-il de montrer ?
2. Quels sont les 2 examens morphologiques que vous demandez en urgence ?
3. Quel est prcisment votre diagnostic ? Discuter le lien entre glycosurie /ctonurie dune
part et leucocyturie/prsence de nitrites dautre part.
4. Quel traitement dbutez-vous tant que la glycmie est suprieure 2 g ?
5. Quels sont les grands principes de traitement de cette enfant, en dehors de lurgence ?
6 . Quelles sont les particularits pdiatriques de cette pathologie ?

Cas clinique n2

Petite fille adresse en consultation en endocrinologie pdiatrique pour lapparition dun
syndrome polyuro-polydipsique depuis un an environ. Elle est ge de 10 ans et on note aussi
un ralentissement de sa vitesse de progression staturale depuis 4 ans.

Dans la famille, on ne note pas dantcdents particuliers, elle est la 2
me
enfant dune fratrie
de 3.

Lexamen clinique est sans particularit. Une hospitalisation pour exploration de ce syndrome
polyuro-polydipsique est dcide. Elle pse 28,9 kg lge de 12 ans soit 1,5 DS et mesure
135 cm, - 2,5 DS, alors que son couloir de croissance dans la petite enfance tait la
moyenne. Il ny a pas dlment cutan particulier, elle est A1 P1 S1 et son examen
neurologique est normal.

Question 1 : Quels examens de dbrouillage allez vous pratiquer ?

Question 2 : Quels examens plus spcialiss allez vous prescrire une fois documente la
ralit de la polyuro-polydipsie ?

Question 3 : LIRM crbrale centre sur la rgion hypothalamo hypophysaire a montr un
paississement de la tige pituitaire, quels examens allez vous proposer, la recherche de
quelle tiologie ?

Question 4 : Aucun des examens na fait la preuve dun diagnostic tiologique de
lpaississement de cette tige pituitaire. Comment allez vous organiser le suivi et le traitement
de cette patiente ?

Question 5 : Lors dune IRM 6 mois plus tard il existe une augmentation du volume de lant
hypophyse et de la tige pituitaire, quelle est votre attitude diagnostique et thrapeutique ?
67
Cas clinique n3

Une petite fille consulte pour un dveloppement des seins constat par la mre, lge de 7
ans et 6 mois. Dans sa famille, son pre mesure 179 cm sans antcdents particuliers, sa mre
mesure 165 cm et a t rgle pour la premire fois 10 ans et demi. Il ny a pas de
consanguinit. Le dbut de lhistoire, il y a donc 3 mois au moment de la consultation,
retrouve une sensibilit des seins excessive puis lapparition dun bourgeon mammaire,
dabord droite puis gauche un mois plus tard. A lexamen 7 ans 9 mois, elle mesure 138
cm avec une acclration de la vitesse de croissance dans les derniers 6 mois et est S3. Elle
pse 30 kg avec l aussi une acclration de la prise de poids dans les derniers 6 mois.

1) Quels sont les lments de lexamen clinique que vous allez spcifiquement rechercher
dans ce contexte ?

2) Quels sont les examens que vous allez pratiquer devant cette pubert prcoce en premire
intention ?

3) Il sagit en fait dune pubert centrale. Quels critres dvolutivit allez-vous utiliser pour
dcider dun traitement freinateur par agoniste du LH-RH ?

4) Vous dcidez de bloquer cette pubert prcoce centrale que vous jugez volutive. Quel
examen devez-vous pratiquer auparavant ?

5) Quels produits allez-vous utiliser pour bloquer cette pubert centrale ? Comment
ladministrez-vous ?


Cas clinique n4

Un petit garon est vu lge de 7 ans et 10 mois pour avis sur sa taille. Son pre mesure 175
cm et sa mre 165 cm. Il est n terme avec une taille de naissance de 49,5 cm et un poids de
3,530 kg. Il ne prend aucun mdicament. Il a un frre an de 15 ans mesurant 170 cm et une
sur ane de 16 ans mesurant 165 cm. Il mesure le jour de la consultation 107,9 cm soit une
taille - 3,2 DS (voir courbe de croissance). On note un ralentissement de la vitesse de
croissance staturale dans les 4 dernires annes, alors que sa vitesse de croissance pondrale
est rgulire sur - 2 DS. Son examen retrouve un enfant daspect poupin avec des cheveux
fins. Il est A1P1 avec des testicules de taille prpubre et une verge normale.

1) Quelle est votre piste principale pour le diagnostic ?

2) Quels sont les examens que vous ralisez ici en premire intention ?

3) Vous concluez un dficit en hormone de croissance. Quels types de traitement
pourriez-vous tre amen proposer cet enfant ?

4) Dans lhypothse de la mise en route dun traitement par hormone de croissance,
comment le mettez-vous en place en pratique ?



68
Cas clinique n5

Un adolescent est vu en consultation pour un retard de croissance lge de 14 ans en
deuxime avis. Dans sa famille, un pre de 175 cm ayant fait une pubert en temps habituel et
une mre mesurant 160 cm, rgle lge de 15 ans. Il a t vu par un confrre pdiatre qui a
fait pratiquer un test de scrtion dhormone de croissance qui est dit dficitaire.
A lexamen clinique, on note quil est P2 A1 avec des testicules mesurant 20 cm dans le plus
grand axe. Il est sinon tout fait bien portant et sportif, pratiquant sans fatigue plusieurs
heures de tennis rgulirement. Sa vitesse de croissance nacclre pas en effet, alors quil est
g de 14 ans (voir courbe).

1) Quel est, dans cette situation de croissance, le diagnostic le plus frquent :

2) Quallez-vous rechercher particulirement lexamen clinique et linterrogatoire ?

3) Que pouvez-vous faire pour avancer vers votre diagnostic le plus probable : retard
pubertaire simple, alors quun test de scrtion dhormone de croissance a t dit
dficitaire ?

4) Quel traitement pouvez-vous proposer ce jeune homme ? La prescription dhormone
de croissance vous parat-elle adquate ?

Cas clinique n6

Petite fille ne le 10/10/1999, a t dpiste, dans le cadre du dpistage des endocrinopathies
nonatales comme ayant possiblement une anomalie thyrodienne.

Elle est ne terme, avec un poids de naissance de 3500 g, une taille de 51 cm. Elle est
hospitalise au neuvime jour de vie pour des explorations complmentaires. Son examen
clinique, fait par un junior du service, est dit normal.

1) Expliquer le circuit pratique du dpistage ?

2) Sur quel paramtre biologique est-il bas dans le cas de lhypothyrodie congnitale ?

3) Labsence de signes cliniques va t-il lencontre du diagnostic dhypothyrodie
congnitale ? Pourquoi ?

4) Quels signes subtils, pourriez vous retrouver chez ce nouveau-n en faveur du
diagnostic dhypothyrodie congnitale ?

5) Quels examens allez vous pratiquer pour confirmer le diagnostic dhypothyrodie ?

6) Quels examens allez vous pratiquer pour en confirmer ltiologie ?

7) Quel est votre traitement ?
69
70
CAS CLINIQUES GASTROENTEROLOGIE INFANTILE

Cas clinique n1


Petit garon, g de 5 semaines, est amen aux urgences par ses deux parents pour des
vomissements observs depuis une semaine. Il est le 2 enfant de la fratrie. Il est n terme
aprs une grossesse normale. Poids et taille de naissance 3630g et 51 cm. Il a t allait
pendant 3 semaines au cours desquelles il prsentait des rgurgitations qui nont pas inquit.
Il est aliment par une formule 1 ge (6 X 160 ml) et pse 4650g. Il a 2 3 selles par jour.
Sa grande sur, actuellement ge de 4 ans, a t prise en charge pour une allergie aux
protines du lait de vache. Il ny a pas dautres antcdents familiaux particuliers.
Ses parents dcrivent des vomissements alimentaires, en jet, survenant pendant ou surtout
aprs le biberon. Ces vomissements saccompagnent de pleurs.


1) Quels diagnostics envisagez-vous et sur quels arguments cliniques ?

2) Quelles explorations ralisez vous pour tablir un diagnostic ?

3) Votre dmarche vous a permis de diagnostiquer un RGO ;
- Quelle est votre attitude thrapeutique ?
- Indiquez les diffrents paliers de traitement qui sont votre disposition ?
- Quelles recommandations faites vous ses parents ?

4) Ses parents vous interrogent sur les risques de complications, la dure du traitement et
lvolution de ce RGO. Que rpondez vous ?



Cas clinique n2


Vous recevez une adolescente en consultation votre cabinet. Elle est ge de 12 ans et demi,
et elle est scolarise en CM2. Elle djeune la cantine et consulte souvent linfirmerie pour
douleurs abdominales. Celles-ci semblent voluer depuis plusieurs mois. Elle est la troisime
dune fratrie de 5 enfants dorigine Malienne vivant dans un F4 en rgion parisienne. Son
pre, g de 37 ans, chef de chantier dans le btiment a t trait plusieurs reprise pour un
ulcre duodnal. Elle pse 39 kg pour une taille de 154 cm, elle est rgle depuis un an.
Ses douleurs sont ombilicales et peri-ombilicales et surviennent pratiquement chaque jour au
moment des repas. Elles sont plus ou moins bien calmes par lalimentation et/ou le repos.
71
Son transit intestinal est assez satisfaisant quoiquelle ait une selle par jour voire un jour sur
deux. Elle ne prsente aucun autre symptme.


1) Quelles sont vos hypothses diagnostiques devant ce tableau et quels sont les informations
cliniques que vous allez prciser ?

2) Quelles sont les principales causes de douleurs abdominales chroniques

3) Sur quels arguments envisageriez vous quil sagisse dune gastrite Helicobacter pylori
(HP) et quels sont les examens que vous prescrivez pour confirmer ce diagnostic ?

4) Dans lhypothse de la dcouverte dune gastrite HP quel est le traitement prescrire en
termes de principes thrapeutiques, de mdicaments et de dure ?


Cas clinique n3


Petit garon, g de 9 mois, vous est amen en consultation par sa maman qui le trouve ple,
ne grossissant pas assez et toussant parfois la nuit. Il est le troisime enfant de la fratrie sans
antcdents particuliers. Il est n par csarienne (sige compliqu) au terme dune grossesse
normale pesant 3250g pour une taille de 50,5 cm. Il a t allait exclusivement pendant 2
mois puis aliment avec une formule 1 ge relay par une formule 2 ge classique. La
diversification de lalimentation a t dbute lge de 5 mois lorsquil a t en nourrice, sa
maman recommenant travailler. La diversification a comport des petits pots (compotes de
fruits, lgumes, viande) et de la farine dans les 2 biberons de 250 ml quil prend chaque jour.
Chez sa nourrice il consomme des petits gteaux depuis lge de 6 mois et demi. Les ufs et
le poisson nont t introduits que trs rcemment. Il a en gnral 3 selles par jour parfois
molles et malodorantes.
Il a t rgulirement suivi par la PMI et son carnet de sant est parfaitement jour. Ses
mensurations lors de votre premire consultation sont les suivantes : Poids 7200g (-2 DS) et
taille 68 cm (- 1,5DS). En traant sa courbe de croissance, vous constatez qu lge de 5
mois et demi il pesait g (+0,5 DS) et mesurait cm (Moyenne). A lexamen, vous le trouvez
en effet ple, fatigu avec un abdomen un peu distendu.

1) Comment caractrisez vous son retard de croissance ?

2) Peut-il sagir dune diarrhe chronique par malabsorption et quelle pourrait en tre la
cause ?

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3) Quelles sont les principales consquences et complications des diarrhes chroniques par
malabsorption ?

4) Quel diagnostic envisagez vous chez ce petit garon et quel(s) examen(s) biologique(s)
pour ltayer ?

5) Comment compltez vous le bilan paraclinique

6) Quel est votre traitement et pour quelle dure ?

7) Comment allez vous valuer votre efficacit thrapeutique ?


Cas clinique n4


Garon, g de 8 ans et demi, est amen par sa mre car il a souvent des souillures dans ses
sous-vtements. Il est enfant unique, vivant seul avec sa maman qui est spar de son pre
depuis 6 ans. Il est scolaris en CE 2 et ses rsultats scolaires sont jugs satisfaisants.
Naissance terme sans problme en priode nonatale. Alimentation avec une formule lacte
puis diversification partir de 4 mois. Il a t trait quelques semaines pour une constipation
(1 selle assez dure tous les 3 4 jours) par huile de paraffine puis lactulose lorsquil avait 5
ans. Il a eu lpoque, un lavement baryt qui, daprs sa maman indiquait lexistence dun
megadolichocolon. Actuellement, il est assez difficile de prciser quelle frquence il met
des selles spontanes compte tenu des souillures quasi quotidiennes. Il na pas dantcdents
particuliers en dehors dun embonpoint qui gne lexamen de son abdomen. Poids 32kg pour
une taille de 140cm. Il ne prsente par ailleurs aucun signe clinique anormal.


1) Comment analysez vous la situation de ce garon ?

2) Demandez vous des examens complmentaires ou une consultation spcialise pour
tablir le diagnostic et la prise en charge ?

3) Si vous pensez quil puisse sagir dune constipation, quelle est votre traitement ?

4) Quelles sont les principales causes de constipation ?

5) Quelles sont les complications dune constipation mal ou insuffisamment prise en charge





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Cas clinique n5


Adolescente, ge de 14 ans et scolarise en classe de troisime, vous est amene par ses
parents pour, anorexie et amaigrissement sur fond de douleurs abdominales. Elle na aucun
antcdent familial (1 frre bien portant g de 16 ans). Elle a t appendicectomise lge
de 12 ans dans une clinique de la rgion parisienne. Ses douleurs abdominales semblent avoir
persist au dcours. Un bilan biologique fait quelques mois auparavant montrent une discrte
anmie microcytaire (Hb : 11,5 g/100ml) et une protine C-reactive 21 mg/l. Son transit est
rgulier, une deux selles par jour, normales rarement molles.
A lexamen de labdomen, vous rveillez une douleur assez localise dans la fosse iliaque
droite. Le reste de lexamen est sans particularit. On note un dbut de pilosit pubienne et un
discret dveloppement mammaire.


1) Comment caractrisez vous ce tableau et quels sont les informations cliniques que vous
allez prciser ?

2) Quelles sont les principales causes de douleurs de la fosse iliaque droite ?

3) Sur quels arguments envisageriez vous quil puisse sagir dune maladie de Crohn et quels
sont les examens que vous prescrivez pour confirmer ce diagnostic ?

4) Dans lhypothse de la dcouverte dune maladie de Crohn quels sont les principes et les
objectifs du traitement ?

5) Pensez vous que son tat nutritionnel soit satisfaisant ?



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Cas cliniques Nphrologie Pdiatrique

Cas n1

Vous recevez aux urgences une fillette de 3,5 mois qui a 38.2C depuis 48 heures. Elle est au
sein exclusif et tte moins bien depuis 24 heures. Elle a vomi une fois le matin, elle a eu des
selles plus liquides que dhabitude depuis galement 48 heures.
Aucun vnement particulier na marqu la grossesse ni les premires semaines de vie. Elle
pesait 3600 g la naissance, et pse 6000 g ce jour.
A lexamen, la temprature est de 38C, labdomen est ballonn, sensible la palpation. La
fontanelle est normotendue. Elle est grognon mais se calme dans les bras de sa mre et lui
sourit. Les ROT et lexamen neurologique sont normaux.
Elle na aucun signe respiratoire. Lauscultation cardio- pulmonaire est normale
Question 1 : Quelles sont vos 3 hypothses diagnostiques ?
Question 2 : La bandelette urinaire montre la prsence de nitrites et de leucocytes. Quel
diagnostic posez-vous ?
Question 3 : Quel examen complmentaire confirmera votre diagnostic ? Discutez ses
techniques possibles.
Question 4 : Quels autres examens complmentaires doivent tre galement raliss dans un
premier temps ?
Question 5 : Quels traitements et surveillance instaurez vous ? J ustifiez vos choix selon ce
que vous savez des germes potentiellement en cause.
Question 6 : Prescrirez-vous la sortie un examen dimagerie ? Si oui, lequel et pourquoi ? si
non, justifiez.


Cas n2

Quentin, 8 ans, se prsente votre consultation en raison de la survenue de douleurs au niveau
des chevilles et de labdomen depuis deux jours.
Examen clinique : ptchies au niveau des chevilles et des fesses. Labdomen est souple,
sensible la palpation en particulier dans la fosse iliaque droite.
Tension artrielle : 125/75 mmHg. T 36,5C, FC 80/mn.
Articulations normales.
75

1. Quel est votre diagnostic ? Quelle donne manque lexamen clinique ?
2. Quels examens complmentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
3. Quel traitement proposez-vous ? Quelles recommandations et quelle volution
prvisible ?

Quentin revient 15 jours plus tard, les mme symptmes sont rapparus la veille mais les
douleurs abdominales sont beaucoup plus intenses, il y a eu deux vomissements et une selles
sanglantes. Quelle est votre attitude ?
Un mois aprs, Quentin revient votre consultation lors dune nouvelle pousse, la mre est
inquite car la bandelette urinaire quelle a fait le matin est positive pour les protines trois
croix.
Que faites-vous ?


Cas n 3

Vous recevez en consultation un petit garon de 3 ans en raison ddmes palpbraux
associs des dmes des membres infrieurs et un dme scrotal. Quinze jours
auparavant, sa maman avait dj constat des dmes au niveau des paupires qui avaient
rgress spontanment. Il pse 15 kg, mesure 92 cm (SC : 4P+7/P+90 soit 0,6 m). Sa tension
artrielle est 100/60 mmHg, son pouls 70 par minute et le reste de son examen clinique est
sans particularit. Les mictions sont claires. Une bandelette urinaire faite lors de la
consultation va mettre en vidence une hmaturie et une protinurie.

1. Quel diagnostic voquez vous ? J ustifiez.
2. Comment allez vous confirmer le diagnostic ?
3. Quels examens complmentaires demandez vous, pourquoi ?
4. Quel traitement instaurez vous ? (crire lordonnance)
5. 24h aprs la consultation, sa mre vous appelle car il souffre dimportantes douleurs
abdominales. Quelles complications sont craindre ?
6. Au terme dun mois de traitement bien conduit, il ny a pas damlioration clinique et
biologique. Quelle est votre attitude ?

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Cas clinique Neuropdiatrie
CAS CLINIQUE NEUROPEDIATRIE
CONVULSIONS, EPILEPSIE DE LENFANT
I. Un nourrisson de 10 mois fait une premire crise convulsive avec de la fivre.
conduite tenir devant une convulsion fbrile
A. Quelles caractristiques doivent tre prcises pour orienter le diagnostic et la
conduite tenir ?
B. Faut-il hospitaliser et si oui dans quel but ?
C. Quelles caractristiques cliniques conduisent la recherche d'une tiologie
requrant un traitement spcifique ? Quels examens permettent d'tayer cette
hypothse, le traitement une fois commenc ?
D. Quelle est la place de l'EEG ?
E. Comment se dfinit une crise fbrile complique et quels sont les risques et les
implications pratiques ?

II. Un enfant de 2 ans 3 mois est fbrile depuis 24 heures, grognon et fatigu,
anorexique. Il a fait une crise clonique de la face droite. Sa temprature, prise au
dcours de la crise, tait 385C conduite tenir devant une convulsion fbrile
A. Quel est votre diagnostic ?
B. Quel diagnostic est il impratif dexclure et par quel moyen ?
C. Quel est donc votre conduite thrapeutique ?

III. Un nourrisson de 6 mois est amen en consultation pour pleurs et rgression.
Epilepsie du Nourrisson Dveloppement psychomoteur- Prise en charge du handicap
Dans ses antcdents, il est n 30 SA, dans un contexte dinfection materno-ftale
Streptocoque B. Son poids de naissance est de 1200g. Il a t pris en charge en ranimation
nonatale, intub ventil pendant 3 semaines, puis oxygnothrapie nasale jusqu 37 SA. Il
est rentr au domicile 39 SA aliment au biberon sans problme. A lexamen de sortie de la
maternit, il est not hypertonique des 4 membres avec un contact visuel prsent. Son
dveloppement psychomoteur avant le dbut de cet pisode : Sourire 2 mois, tenue de tte
3 mois, prhension volontaire 5 mois. Sa maman est inquite car depuis quelques jours, son
enfant est grognon, sintressant peu lentourage, et prsente des accs de pleurs
inexpliqus, comme sil avait mal au ventre, et des accs deflexion des cuisses sur le tronc et
du tronc en avant, dune dure de quelques secondes, en srie de 4 10. Lexamen clinique
aux urgences : enfant apyrtique en bon tat gnral ; pas de contact, pas de prhension ;
hypertonie spastique des 4 membres
A. Quel est votre principale hypothse diagnostique
B. Quel examen est indispensable
C. Quel bilan complmentaire vise tiologique prescrivez vous

Septembre 2009 1
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Cas clinique Neuropdiatrie
Septembre 2009 1

IV. Une enfant de 7 ans, scolarise en CE2, nayant pas prsent de trouble
dapprentissage depuis le dbut de sa scolarit est amen par sa mre qui sinquite de
voir que ses rsultats sont devenus trs mauvais depuis le dbut du deuxime semestre.
Epilepsie du lenfant
Sa maman vous dit quelle est rarement malade, que cest une petite fille trs vive mais
quelle est devenue trs rveuse. Il semble que sa matresse sen plaigne aussi, elle ncoute
pas en classe, et il faut souvent quelle rpte plusieurs fois la mme chose pour quAgathe
comprenne ce quelle lui dit. Elle est dans son monde, sarrte parfois en cours dactivit,
quelle joue ou quelle soit en train de faire ses devoirs pendant plusieurs secondes. Elle
nentend pas ce quon lui dit ce moment l et reprend ce quelle tait en train de faire
comme si de rien ntait. Pourtant, elle entend bien la plupart du temps vous assure sa mre.
A. Quelles sont vos hypothses diagnostiques et les arguments pour un dc positif
B. Quelle manuvre simple pouvez-vous faire pratiquer lenfant afin de prciser
votre diagnostic, dcrivez-la et prciser ce que vous vous attendez observer ?
C. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous, quen attendez-vous ?
D. La maman souhaite que vous prescriviez une IRM crbrale, que lui rpondez
vous ?
E. Quelles sont lvolution et la rponse thrapeutique de cette pathologie ?
F. Vous envisagez de dbuter un traitement par valproate de sodium. Quelle(s)
prcaution(s) prenez-vous avant de linstaurer ?
G. Vous liminez toute contre-indication la mise en place de ce traitement. Donnez
en les modalits
H. Quelles mesures associez-vous votre traitement ?
I. Quelques jours aprs linstauration de ce traitement, la mre dAgathe vous
appelle affole car sa fille prsente une ruption cutane gnralise. Elle vous assure
quelle nest pas fbrile et lamne aux urgences. Quelle est la conduite tenir dans
limmdiat et pour la suite de la prise en charge thrapeutique de sa maladie.

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84
Cas cliniques Gntiques

Cas cliniques : 1- Mucoviscidose

A- Un couple vient vous voir en raison de la dcouverte dun intestin grle
hyperchogne lors de la surveillance chographique de grossesse

1. Quel est le risque que le ftus soit atteint de mucoviscidose?
2. Quels examens prescrivez vous pour le couple et chez le ftus?
3. Un des rsultats rvle que le ftus prsente la mutation DeltaF508 ltat
homozygote.
Quel est le diagnostic? Que proposez vous aux parents?

B- Un homme vient vous voir en consultation de gntique avec sa compagne car
son neveu est atteint de mucoviscidose par mutation DeltaF508 ltat
homozygote.

1-Quel est le risque que sa sur (mre de lenfant atteint) soit htrozygote?
2-Quel est le risque que le consultant soit htrozygote?
3-Quel est le risque que sa compagne soit htrozygote?
4. Quel est le risque pour ce couple davoir une enfant atteint de mucoviscidose ,
5-Y a-t-il un risque que le fils de 8 mois de ce couple ait une mucoviscidose non
diagnostique?










85

Les dix points retenir. Mucoviscidose.


1. Transmision autosomique rcessive : les deux parents dun enfant atteint sont
htrozygotes obligatoires. Risque de rcurrence pour un couple qui a dj un enfant
atteint de mucoviscidose =25 %.
2. Frquence des htrozygotes : 1/25 ( 1/35 en France)
3. Le Gne CF code pour la protine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Regulator Factor), composant des canaux chlores
4. Les anomalies des canaux chlores sont responsables dun paississement des
scrtions. Pathologie obstructive bronchique/ pancratique/ voies biliaires/ canaux
dfrents
5. Expressivit variable
6. Htrognit alllique : plus de 1000 mutations dcrites mais une mutation
majoritaire : DF508 (70 % des allles en France).
7. Importance de lorigine gographique car la frquence et le type des mutations
varie en fonction de lorigine gographique (gradient Nord/Sud).
8. Diagnostic positif : test de la sueur (Cl>60 mmol/l) puis biologie molculaire
(aprs recueil du consentement clair sign pour tude de lADN). Dosage de la
trypsine immunoractive en priode nonatale dans le cadre du dpistage depuis
dcembre 2001 en France
9. Signe dappel chographique : intestin hyperchogne au cours du 2
me
trimestre de
la grossesse. Mucovisidose dans 3% des cas.
10. Importance de la prise en charge prcoce.









86

Cas Cliniques : 2. X fragile

A- Vous recevez en consultation un garon de 4 ans avec un retard des
acquisitions.

1. Quel est son risque davoir un X fragile?
2. Quels sont les symptmes cliniques qui vont conforter cette hypothse?
3. Comment affirmez vous ce diagnostic?
4. Le diagnostic de fragilit du chromosome X est confirm chez ce jeune garon.
Quel est le risque que sa mre soit conductrice de cette affection?
5. Sa sur de 8 ans nest pas symptomatique. Quel examen faites vous chez elle?

B- Vous recevez en consultation la famille de lenfant chez qui vous venez de
faire le diagnostic dX fragile (Cf Arbre)

- Quel est le risque pour II3 et II4 dtre conductrices?

- II1 prsente une ataxie et un tremblement. Y a-t-il un lien avec lX Fragile de son
neveu ? De quoi souffre t-il ?

Quel est le risque pour les enfants de II1 dtre atteint de lX Fragile?



80 CGG
I
3 4
II 1
III




Les 10 points retenir. X-Fra
87

1- Affection lie lX
2-Premire cause de retard mental hrditaire.
Retard mental constant chez le garon, inconstant chez la fille (70% des cas, dpend
de la Lyonisation de lX dans le tissu crbral).
Prvalence du syndrome de lX fragile: 1/4000 chez les garons mais galement
responsable dun retard mental de svrit variable chez 1/7000 filles
3- Anomalie molculaire =expansion instable de trinuclotides CGG. Augmentation
du nombre de triplets au fil des gnrations (phnomne danticipation)
4. Consquences variables en fonction de la taille de lexpansion :
Nombre de triplets par allles
entre 6 et 50 : allle normal
50 200 : prmutation
200 plus de 1000 : mutation complte. Lexpansion sassocie une mthylation de
lilot CpG conduisant une rpression de la transcription de FMR1 (et donc absence
de protine traduite).
5. Linstabilit de triplets est observe au cours de la mose maternelle et le risque de
passage dune prmutation mutation complte augmente avec la taille de la
prmutation (jusqu atteindre 100% pour un prmutation de 100 triplets ou plus).
Linstabilit nest pas observe au cours de la mose paternelle ; le pre transmet la
prmutation sans modification notable de la taille de lexpansion toutes ses filles.
6. Diagnostic clinique :
-mutation complte chez le garon: retard mental avec retard de langage, troubles du
comportement (agitation, hyperactivit, autisme), macrocphalie, dysmorphie faciale,
Macro-orchidie chez ladulte. Epilepsie dans 30% des cas.
-mutation complte chez la fille : retard mental (variable) dans 70 % des cas, troubles
du comportement (agitation, hyperactivit, autisme)
7. Affirmation diagnostique : tude en biologie molculaire (ADN) du gne FMR1
(dtermination de la taille de lexpansion de triplets CGG)
8. La mre dun enfant porteur du syndrome X-fragile est obligatoirement porteuse
dun allle anormal (prmutation ou mutation complte).
9. Le diagnostic de syndrome de lX fragile doit conduire la ralisation dun arbre
gnalogique complet et un conseil gntique tous les membres susceptibles dtre
porteurs.
88
10. Les personnes porteuses dune prmutation peuvent dvelopper des signes
cliniques lge adulte (mnopause prcoce chez la femme, maladie neurologique
dgnrative chez lhomme).


Cas cliniques : 3. Trisomie 21

A. Une patiente consulte car elle vient de dbuter une grossesse et souhaite
connatre son risque concernant la trisomie 21 pour la grossesse en cours :

- Quels sont les paramtres anamnestiques et paracliniques entrant dans lvaluation et la
surveillance de ce risque
- Lenqute familiale rvle quune cousine paternelle prsente une trisomie
21 libre homogne
Est-ce que le risque pour la patiente est augment et si oui quel examen doit
tre ralis ?
- La poursuite de lenqute familiale met en vidence quune cousine
maternelle prsente une trisomie 21 avec la translocation 13 ; 21. Est-ce que le
risque pour la patiente est augment et si oui quel examen doit tre ralis ?

B. Un enfant vient de naitre la maternit et vous suspectez le diagnostic de
trisomie 21

- Dcrire les lments cliniques vocateurs
- Quels examens complmentaires ralisez vous ?
- Lenfant se met vomir : quelle est la cause spcifique rechercher dans le
cadre de la trisomie 21 ?
- Lenfant nmet aucune selle et son abdomen est ballonn : quelle est la
cause rechercher et comment laffirmez vous ?
- Dcrire les lments de la surveillance et de la prise en charge


Les dix points retenir. T21

89

1. Anomalie chromosomique la plus frquente (environ 1 sujet sur 700 dans la
population gnrale)
2. Le risque de trisomie 21 libre augmente avec lge maternel.
3. Diagnostic clinique : hypotonie/ morphologie faciale/anomalie des extrmits/
retard mental/ malformations viscrales cardiaques (40 %, CAV), digestives (stnose
duodnale, maladie de Hirschsprung), orthopdiques, rnales
4. Confirmation du diagnostic : caryotype
5. Trisomie 21 libre et homogne dans 92.8 % des cas (non disjonction
chromosomique la miose), vnement accidentel
6. Trisomie par translocation dans 4.8 % des cas : caryotype des parents impratif afin
dvaluer le risque de rcurrence pour une future grossesse (translocation hrite ou
de novo)
7. Trisomie en mosaque : 2.7 %, vnement accidentel post-zygotique. Phnotype
variable
8. Ncessit dune prise en charge prcoce :
mdicale (dpistage des dficits sensoriels, hypothyroidie, risque accru de leucmie
aigue, vieillissement prcoce-Alzheimer), psychologique et
9. paramdicale (kinsithrapie, orthophonie, pychomotricit), faire demande prise en
charge 100 %
10. Indications du diagnostic prnatal de trisomie 21 :
Translocation quilibre chez un des parents
Dpistage avec calcul de Risque combin >1/250 : (1
er
trimestre : Nuque +dosage
Marqueurs sriques maternels dans les 48h00; si absence de mesure de nuque,
marqueurs sriques second trimestre) +ge maternel.
Signes dappel chographiques
Antcdent denfant porteur dune anomalie chromosomique



90
CAS CLINIQUES . CANCER/DOULEUR

Cas clinique n1

Une fillette de trois ans est adresse par son pdiatre aprs la dcouverte dune masse abdominale
palpe lors dun examen systmatique.
Lanamnse ne retrouve aucun antcdent particulier
Lexamen clinique montre une enfant en excellent tat gnral, ne souffrant pas, pesant 12,5Kg (sans
notion damaigrissement rcent) et ayant une temprature de 38C
Lors de la palpation abdominale, on retrouve effectivement une masse du flanc droit, non douloureuse,
descendant jusque dans la fosse iliaque droite.

Question n1 :
Dcrivez les anomalies que vous recherchez lexamen clinique. Justifiez votre rponse.

Question n2 :
Quels sont les examens complmentaires que vous prescrivez ? J ustifiez votre rponse.

Question n3 :
Certains des examens que vous avez prescrits permettent de constater que la masse est dveloppe
dans la loge rnale droite : quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Quelle est la tumeur rnale
maligne la plus frquente de lenfant ?

Question n4
Aprs lexamen clinique et les examens complmentaires que vous avez prescrits, quels sont au total
les arguments en faveur du diagnostic de cette tumeur ?

Question n5 :
Quels autres examens prescrivez-vous dans le cadre du diagnostic de cette tumeur rnale ?

Question n6 :

Cas clinique n2

Un jeune homme de 15 ans consulte pour des douleurs du genou D, apparues deux semaines
auparavant aprs un traumatisme minime lors dune partie de football.. Les douleurs persistent et sont
dintensit croissante.

Question n1 :
Quels sont les arguments cliniques qui peuvent faire douter de lorigine traumatique et plaider pour
une origine tumorale?

Question n2
Quels examens dimagerie demandez vous? J ustifiez votre rponse

Question n3
Les examens dimagerie vous font suspecter une tumeur maligne osseuse.
Quels examens prconisez-vous au titre du bilan de la maladie?

Questions n4
Le diagnostic dostosarcome est finalement pos. Quels sont les grands principes du traitement ?

Question n5
Quels sont les examens pr- thrapeutiques ncessaires ? J ustifiez votre rponse
91
92
ORTHOPEDIE INFANTILE

Cas clinique n1
Garon 11 ans
Tendinite cuisse G depuis 3 mois
Tt : AINS





















1) Dcrire la radiographie
2) Quel est votre diagnostic?
3) Quels examens complmentaires demandez-vous?
4) Quels sont les facteurs pidmiologiques de cette affection?
5) Quel traitement proposer ?
6) Quels sont les volutions possibles de cette affection?



Cas clinique n2
Garon, 6 ans
Boiterie
Hanche enraidie lexamen
Echo : panchement




1) Quels sont les diagnostics voquer en urgence ?

2) Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?
3) Une atteinte infectieuse de larticulation est carte, quelle est votre prise en charge
thrapeutique?




93















4) Nommer et interprter lexamen ci-dessus



C Ca as s c cl li in ni iq qu ue e n n 3 3

Un garon de 4 ans consulte en urgence pour un refus dappui du membre infrieur droit
voluant depuis 24 heures. Ce garon a eu la varicelle 15 jours auparavant. Il a des lsions
cutanes en voie de cicatrisation.

A lexamen, la temprature est 38.2. Il refuse dtendre son genou et la mobilisation de
larticulation fmoro-tibiale est douloureuse. On retrouve un choc rotulien.

Quels sont les 2 diagnostics liminer en urgence ?

Quels examens demandez-vous en urgence et quattendez-vous de ces examens?

Vous retrouvez lors du bilan :
NFS : GB 23000
Polynuclaire neutrophile : 80 %
CRP : 114


Quel diagnostic retenez-vous et comment allez-vous confirmer ce diagnostic ?

Quel est votre traitement et sa surveillance ?

Quels-sont les risques volutifs court et long terme de cette affection ?


Cas clinique n4
Une enfant ge de 8 ans consulte aux urgences pour boiterie gauche. Lenfant se plaint de
douleurs de cuisse.
A lexamen clinique :
T =38,5C
Hanche mobile
Genou sec et mobile
Douleurs lors de la palpation de la cuisse
Le reste de lexamen clinique est normal
94

1) Quelle est votre hypothse diagnostique ?

2) Citer 3 examens complmentaires que vous prescrivez en urgence
pour tayer votre diagnostic
NFS : normale except :
GB : 18 000 10
9
/l dont 80% de polynuclaires neutrophiles
Plaquettes : 850 000 10
9
/l
CRP : 35 mg/l
Les hmocultures rvlent un staphylocoque dor

3) Commentez les rsultats de ces examens complmentaires

4) Quel examen paraclinique peut permettre de localiser
prcisment la topographie de laffection ?

5) Commentez cet examen

6) Quel est le diagnostic diffrentiel ?

7) Quel traitement et selon quelles modalits
et quelle surveillance proposez-vous ?











Cas clinique n5
Une enfant ge de 6 ans fait une chute dun arbre (3 mtres)
Commentez la radiographie ci-contre :

1) Dcrire la fracture

2) Que pensez vous de lostosynthse ?

3) Quelle est la complication possible
dont il est souhaitable davertir la famille
avant dentreprendre un traitement


9 mois post-op 2 ans post-op
4) Commentez ces radiographies


Cas clinique n6
Un garon g de 13 ans fait une chute de bicyclette.
Il est adress aux urgences avec une dformation de lavant-bras et une impotence fonctionnelle
complte.
95
1) Quel est votre diagnostic
la vue de ces radiographies

2) Comment menez-vous
votre examen clinique
la recherche de
complications ?

3) Quel traitement
proposez-vous ?








4) Que pensez-vous du point dentre osseuse des broches ?

5) Quelle est la surveillance post-opratoire que vous prescrivez ?

6) A la recherche de quelles complications ?

Cas clinique n7

Un garon g de 7 ans fait une chute de planche roulettes.
Il est adress aux urgences avec une dformation du coude et une impotence fonctionnelle
complte.

1) Quel est votre diagnostic
la vue de ces radiographies ?
Sagit-il dune fracture
dite en flexion ou en extension ?


2) Comment menez-vous votre examen
clinique la recherche de quelles complications ?

3) Quel traitement proposez-vous ?














96



4) Quelle est la surveillance post-opratoire que vous prescrivez
(pendant les premiers 45 jours post-op ?)

5 ) A la recherche de quelles complications ?





C Ca as s c cl li in ni iq qu ue e n n 8 8

Un garon g de 9 ans fait une chute
dans la cour de rcration.

1)Dcrire prcisment cette lsion.

2)Prciser son stade dans la
classification adquate.

3) Quel nerf est particulirement expos
une compression dans ce cas ?
Quels sont les signes cliniques datteinte
de ce nerf ?

4) Quel traitement proposez-vous ?





















5) Quelle et la dure de limmobilisation pltre ?
6) Citer 2 complications potentielles de cette lsion ou de son traitement

97
L Le es s 1 10 0 p po oi in nt ts s f fo or rt ts s
O Or rt th ho op p d di ie e p p d di ia at tr ri iq qu ue e

I In nf fe ec ct ti io on ns s o os st t o oa ar rt ti ic cu ul la ai ir re es s. . D Di is sc co os sp po on nd dy yl li it te e

1) Infections primitives articulaire (arthrite) ou osseuse mtaphysaire (ostomylite)

2) Frquence leve quel que soit lge chez lenfant

3) Les manifestations inflammatoires locales et gnrales peuvent tre absentes ou discrtes au
dbut

4) Les formes volues peuvent correspondre une osto-arthrite

5) La diffusion vers la diaphyse dune ostomylite correspond une pandiaphysite.

6) Une effraction corticale peut donner un abcs sous priost qui entrainera fivre et douleur
ponctuelle. Le diagnostic est chographique. Une ponction est indique.

7) Diagnostic et traitement sont urgents

8) Antibiothrapie 45 jours +lavage/drainage articulaire (arthrite) ou mise plat dun abcs
osseux ou sous-priost (ostomylite) +pltre

9) Complications si traitement tardif : lsions de la physe et trouble de croissance appels
piphysiodse (ostomylite) lsions articulaires (ankylose ou instabilit)

10) Intrt de la scintigraphie osseuse ou de lIRM pour localiser la topographie de linfection
chez le jeune enfant

98
Fractures chez l'enfant

1) Particularit de los de lenfant :
- Cartilage de croissance (physe) assurant la croissance enchondrale
- Prioste trs pais
- Corticales osseuses paisses
- Consolidation rapide : 45 jours (sauf fracture des deux os de lavant-bras requrant 3 mois
dimmobilisation) Pseudarthrose (absence de consolidation) rare

2) Fractures mtaphysaires caractristiques : motte de beurre ralisant une fracture en
compression de los mtaphysaire spongieux avec corticales fines.

3) Fractures des corticales diaphysaires caractristiques de lenfant :
- Incurvation plastique : dformation sous forme dune diaphyse soumise une contrainte
mcanique traumatique
- Fracture en bois vert : continuit corticale (incurvation plastique) du ct de la concavit et
rupture du ct de la convexit

4) Dcollement piphysaires :
- solution de continuit entre mtaphyse et piphyse ( la jonction mtaphyse-physe)
- possibilit de refond vers lpiphyse ou la mtaphyse
- possibilit de composante dcrasement
- Risque dpiphysiodse si refend piphysaire ou composante dcrasement

5) Particularit lie la croissance : le remodelage correspondant une correction progressive et
spontane du fait de la croissance de cals vicieux dans le plan frontal (valgus/varus), sagittal
(flessum/recurvatum) ou des translations.
Le remodelage est significatif deux conditions
- enfant jeune (<10 ans pour la fille et <12 ans chez la garon)
- lsion proche dune physe active (loin du coude : 80% de la croissance en longueur du
membre suprieur, prs de genou : 60% de la croissance en longueur du membre
infrieur)

6) Le remodelage ne corrige pas le cals vicieux rotatoires (dans le plan transversal)

7) Traitement :
- recours frquent au traitement orthopdique (rduction de la fracture par manuvres
externes et immobilisation avec pltre)
- Rduction anatomique : fracture articulaire (piphysaire) ou zone remodelage faible
- Embrochage centro-mdullaire des fractures diaphysaires

8) Fracture et maltraitance : lsions atypiques dge diffrent : la priorit est dhospitaliser
lenfant pour enqute mdicale et sociale : attention aux diagnostics par dfaut et diagnostics par
excs (fragilit osseuse constitutionnelle)

9) Entorse et tendinite nexistent pas chez lenfant de moins de 10 ans : le diagnostic diffrentiel
est respectivement : ostomylite et tumeur.

10) Dcollement apophysaire : il sagit de larrachement traumatique de linsertion dun tendon
sur une apophyse lors dune contraction musculaire contrarie (tendon rflchi du rectus femoris
sur lpine iliaque antro-infrieure par exemple). Le traitement est fonctionnel. Le diagnostic
diffrentiel tardif avec une tumeur osseuse peut tre difficile : la biopsie est contre-indique
(faux positif dun cal osseux) et seule lanalyse anamnestique sera utile.
99
Boiterie et troubles de la dmarche chez l'enfant.


1) La synovite aigu transitoire (SAT) ou rhume de hanche est un diagnostic dexclusion et
les symptmes doivent disparatre en moins 7 jours
2) La SAT nexiste pas avant lge de 3 ans : il sagit dune infection ostoarticulaire ou
dune fracture en cheveu du quart distal le de jambe (barreaux du lit)
3) La SAT nexiste pas aprs lge de 3 ans : il sagit dune piphysiolyse (requrant une
hospitalisation immdiate pour viter une aggravation du glissement piphysaire
4) Une boiterie persistante entre 3 et 10 peut correspondre une ostochondrite primitive de
hanche objective avec une scintigraphie osseuse (dfaut de fixation piphysaire) ou une IRM
5) Ltude comparative des rotations de hanche en dcubitus ventral est informative : une
limitation de la rotation interne nest pas spcifique dune pathologie, mais trs vocatrice de
pathologie de la hanche
6) Une amyotrophie dune cuisse ou mollet par rapport au ct oppos ncessite de
poursuivre les investigations.
7) La scintigraphie osseuse permet de localiser la topographie dune pathologie entranant
une boiterie
8) Ne pas oublier dexaminer el rachis au cours du bilan tiologique dune boiterie
9) Ne pas oublier la palpation abdominale au cours du bilan tiologique dune boiterie
10) Tumeur malignes et leucmies sont des causes rares de boiteries mais leur recherche dois
rester une priorit


S Su ur rv ve ei il ll la an nc ce e d d u un n m ma al la ad de e a av ve ec c p pl l t tr re e


Possible si patient veill si comas : prfrer une autre immobilisation dune fracture (fixateur
externe)

Elle recherche un syndrome de loge, une complication vasculaire ou nerveuse ou une
compression.

Apprcier :
- La mobilit active des orteils (flexion et extension)
- La mobilit passive des orteils (une douleur provoque en flexion dorsale est vocatrice de
syndrome de loge)
- Lexistence dun dme (altration du retour veineux)
- Qualit de la vascularisation
- Lexistence et la topographie dune douleur
- Une odeur anormale
- Une tache sur le pltre




100

CAS CLINIQUES. URGENCES VITALES

Cas clinique n1

Une fillette de 3 mois est amene aux Urgences par ses parents.
Il y a 24 heures sont apparus des pisodes de vomissements et de diarrhe et les symptmes
saggravent aujourdhui. Depuis 12 heures, lenfant prsente des vomissements chaque
tentative de boisson et une diarrhe quasiment continue.
Il est impossible pour les parents de savoir si ses couches taient pleines durine compte tenu
du fait que la diarrhe est aqueuse.
A lexamen clinique lenfant est hypotonique, rpond faiblement son nom ou la
stimulation douloureuse. Elle respire une frquence de 50/mn, sans tirage intercostal ou
xyphodien. Sa pression artrielle est 54/38 mmHg, son rythme cardiaque est 200/mn, sa
temprature axillaire est de 372C.
A la palpation les pouls humraux et fmoraux sont de faible amplitude et les pouls
priphriques non perus. Les extrmits sont froides au del des genoux et des coudes avec
un temps de recoloration cutane >8 s.
Lauscultation pulmonaire est claire avec un murmure vsiculaire bilatral.

Quel est votre diagnostic ?

Dcrivez la prise en charge que vous mettez en route.

Dcrivez les mdicaments que vous allez administrer.

Dcrivez le bilan biologique que vous demandez, en argumentant chacun des examens.


101
Cas clinique n2


Vous tes appel aux Urgences 05 heures pour examiner un enfant de 6 ans. Ses parents
vous lamnent car ils sont inquiets devant les difficults le rveiller et signalent quil tait
fbrile la veille au soir (mais temprature non prise).
A votre examen, lenfant ne rpond pas, ni la voix ni la stimulation douloureuse.
Lexamen clinique montre quil ne respire pas, quil na pas de pouls. Sa peau est froide et
cyanose, avec quelques lments purpuriques ncrotiques.

Quel est votre diagnostic ?

Dcrivez prcisment et dans lordre les diffrentes tapes de votre prise en charge.

Aprs les manuvres de ranimation cardio-pulmonaire, vous rcuprez une frquence
cardiaque 160/mn et une pression artrielle 60/20 mmHg. Vous lhospitalisez en
Ranimation. Rapidement, le purpura devient extensif. Quel est votre diagnostic ?

Quel est le traitement que vous mettez en uvre ?

Quels sont les examens paracliniques que vous demandez ?

Quelles sont les mesures que vous prenez vis vis des autorits sanitaires ?

Quelles sont les prescriptions et recommandations que vous faites aux parents ?

102
Cas clinique n3

Vous tes de garde aux Urgences Pdiatriques et vous tes appel pour examiner un
nourrisson de 6 mois amen par ses parents pour malaise.
A linterrogatoire, les parents vous disent quils ont remarqu un changement de teint avec
une hypotonie au dcours de la prise de biberon, avec rcupration spontane. Au cours du
transport vers lhpital, la mme symptomatologie, avec pleur et somnolence est rapparue.

Au cours de votre examen clinique, lenfant est hypotonique, il ne rpond pas la stimulation
verbale, mais rpond la stimulation douloureuse. Sa frquence cardiaque est 220/mn, sa
tension artrielle 55/20 mmHg, les pouls priphriques sont absents avec des pouls centraux
prsents mais faibles, une hpatomgalie, un temps de recoloration cutan 4 secondes et des
extrmits froides. Il est apyrtique.

Quel est votre diagnostic ?

Dcrivez prcisment les diffrentes tapes de votre prise en charge.

Lenfant ne rpond pas aux manuvres vagales que vous avez amorces. Quelles sont les
traitement que vous mettez en uvre

Quels sont les examens paracliniques que vous avez demand ? (J ustifiez-les)


103

Cas clinique n4

Une mre affole arrive en courant aux urgences, avec son fils de 15 mois dans les bras.
Celui-ci jouait dans le square tout proche, surveill par sa mre qui lisait au soleil sur un banc.
Elle a t inquite par la survenue brutale dune toux incessante puis dune gne respiratoire
bruyante et la trouv tout mou durant son bref trajet jusqu lhpital
A lexamen, vous constatez une inspiration bruyante et difficile, avec un battement des ailes
du nez, une respiration irrgulire. Il est en sueurs, cyanos et agit ; son regard vous parait
anxieux.

Question n1 Quels sont les lments smiologiques de gravit que vous relevez ? Pouvez
vous en citer quelques autres.

Question n2 Quelle est selon vous la premire cause voquer devant cette insuffisance
respiratoire aigue de survenue brutale cet ge ? Argumentez votre rponse.

Question n3 Vis--vis de cette urgence vitale, que demandez vous en urgence aux soignants
qui sont avec vous ? J ustifiez

Question n4 Vis--vis de cette urgence vitale, quels sont vos premiers gestes ? J ustifiez.


104

Cas clinique n5

Vous recevez aux urgences pdiatriques J rmie, g de 18 mois, adress par le SAMU pour
convulsions survenues au domicile.

Dans les antcdents, on retrouve :
- une naissance terme (PN : 2900 g ; Taille 49 cm ; PC : 34 cm ; APGAR 8/10)
- une acquisition de la marche 13 mois
- une premire crise convulsive en climat fbrile lors dune otite 14 mois
Il y a une semaine, J rmie est tomb de sa hauteur sur la moquette du salon, sans perte de
connaissance ni modification de son comportement au dcours.
J rmie a une sur et un frre ains, bien portant, en dehors dune fivre 386 note chez ce
dernier il y a 48 heures

Durant la nuit, ses parents sont rveills car J rmie a vomit. Deux heures plus tard, ils
lentendent gmir et retrouvent leur enfant agit de mouvements dsordonns des 4 membres,
les yeux rvulss et la respiration bruyante.
A larrive du SAMU, appel par le pre, le mdecin constate la persistance de mouvements
cloniques des 4 membres, avec une cyanose pribuccale. Il lui administre de loxygne par un
masque facial et 10 mg de Valium en intra-rectal avant de le transfrer aux urgences. Les
mouvements anormaux cdent rapidement et J rmie commence se rveiller dans le camion
du SAMU. A larrive, survient une nouvelle crise convulsive justifiant une nouvelle
administration de 10 mg de Valium intra-rectal par le mdecin du SAMU.
Lorsque vous examinez J rmie, celui-ci a respire de faon irrgulire et bruyante, avec une
frquence <10/mn.

Question n1 Quelles sont les mesures thrapeutiques que vous prenez immdiatement vis--
vis de cette insuffisance respiratoire aigue ? J ustifiez les.

Question n2 Une fois la situation de J rmie stabilise, quelles sont les informations
complmentaires que vous demandez au mdecin du SAMU ?.

Question n3 Quel est le premier diagnostic clinique que vous envisagez devant ces crises
convulsives ? Sur quels arguments vous fondez vous ?

Question n4 Quels sont les examens complmentaires que vous demandez ? J ustifiez.

Question n5 Quels sont selon vous les facteurs qui ont entran la survenue dune
insuffisance respiratoire aigue lorsque vous le voyez aux urgences ? J ustifier vos rponses.


105

Cas clinique n6

Valrie, 2 ans, est amene par ses parents aux urgences pdiatriques pour syndrome fbrile
depuis 24 heures (39 39.5 C). Elle a vu un mdecin la veille au soir qui na pas retrouv
danomalies et a prescrit un traitement antipyrtique par Paractamol. La fivre est monte
40 C et plusieurs vomissements sont survenus durant la nuit.

Lors de votre examen la fivre est 39 C, les extrmits sont froides et violaces, avec un
temps de recoloration cutan > 4 secondes, des pouls fmoraux mal perus avec une
frquence cardiaque 190/mn. Valrie ne parat pas ragir lors de votre examen sauf par
quelques gmissements, mme lorsque vous lui comprimez longle dun doigt. Vous notez
des taches purpuriques dissmines sur le thorax et les membres infrieurs, avec plusieurs
placards violacs, daspect ncrotique.

Question n1 Quel est le premier diagnostic que vous devez voquer ? Sur quels arguments ?

Question n2 Comment allez vous confirmer ce diagnostic ? J ustifiez

Question n3 Au del du diagnostic tiologique, comment dfinissez vous ltat clinique de
Valrie.

Question n4 Quelle est votre attitude thrapeutique durant la premire heure de prise en
charge ?

Question n5 Malgr les premires mesures thrapeutiques que vous avez commenc
mettre en place, la situation se dgrade. Sur le moniteur que vous avez eu le temps de
brancher, vous ne parvenez pas obtenir de signal de saturation transcutane, ni de mesure
automatique de la Pression Artrielle par oscillomtrie. Le rythme cardiaque se ralentit trs
rapidement moins de 60/mn et vous ne parvenez pas palper le pouls fmoral.
Comment dfinissez vous cette nouvelle situation. Que faites vous ?

Question n6 Malgr vos efforts de ranimation, larrt cardiaque persiste et vous dclarez
lenfant dcde. Vous annoncez le dcs aux parents.

Question n7 Quels lments allez vous faire figurer sur le certificat de dcs ?

Question n7 Quelles autres mesures devez vous prendre ?
106
PdiatriepleIVModuleHmatologieImmunologie
PdiatrieStphaneBlanche

85.HIV
81.Fivreaiguechezunmaladeimmunodprim
115bisDficitimmunitaire.Argumenterlesprincipales
situationscliniqueset/oubiologiquesfaisantsuspecterun
dficitimmunitairechezlenfantetchezladulte
291.adnopathiesuperficielle
297.Anmie
335.Thrombopnie
162.leucmiesaigues

Casclinique1

Un enfant g de 7 ans est amen aux urgences pour polypne, pleur et asthnie
croissante depuis 48h. Lenfant na pas dantcdent particulier, mais la famille
signalequilluiarrivesouventdavoirleteintjaune.Ilaparailleursprsentun
ictre nonatal intense et prolong attribu une incompatibilit rythrocytaire
maternoftalenonidentifieayantjustifiunephotothrapie.

A lexamen clinique, lenfant est fatigu, tachycarde. La frquence cardiaque est


120/mn,latensionartrielle85/60mmHg,lafrquencerespiratoire60/mn.Ilnestpas
cyanos,lauscultationestnormale,lasaturationparsaturomtredepoulsest98%
lair libre. Il existe un ictre conjonctival net et les conjonctives sont ples. A
lexamen de labdomen, le foie est de taille normale, mais la rate est augmente de
volumeavecundbordcostalde5cm.

Lanumrationformulesanguinefaitejusteavantlarriveauxurgencesmontre:
leucocytes6000/mm3
polynuclaires30%
lymphocytes60%
basophiles1%
osinophiles1%
monocytes6%
plasmocytes2%
hmoglobine5g/dL
Volumeglobulairemoyen:983
plaquettes180000/mm3

Question1
Outre la confirmation des rsultats de la numration formule sanguine, quels
examens complmentaires vous semblent ncessaires dans le contexte durgence?
107
Argumentez les rsultats et les orientations diagnostiques quils inspirent ou quils
cartent.

Question2
Quellessontlesdeuxprincipaleshypothsesvoquerchezcetenfant?

Question3
Queltraitementproposezvouspourles12premiresheures?

Question4
Lamreestenceinte.Yatildesmesuresparticuliresprendre?
108
Casclinique2

Unenfantde5ansestamenauxurgencespouruneintensedouleurducoudedroit
ayantdbut2hauparavantetnoncalmeparleparactamol.Lenfantlarriveest
fatigu,anxieuxetple.Latempratureest379.Lemembreestchaud,oedmati,
extrmement douloureux et immobile. La tension artrielle est 90/70, la frquence
cardiaque110,lafrquencerespiratoire60/mn,lasaturationpriseausaturomtre
de pouls en air ambiant est 95%. Le reste de lexamen relve une pleur cutano
muqueuse et un ple de rate palpable sous le rebord costal. La personne qui
accompagne lenfant ne connat pas ses antcdents et mentionne la notion de
transfusionsrptesavantsonarriveenFranceilyaquelquesmois.

Lanumrationformulesanguineraliseauxurgencesmontre:
13000leucocytes
70%depolynuclaires
20%delymphocytes
hmoglobine5g/dL
plaquettes400000/mm3
CRP80mg/dL
volumeglobulairemoyen703
Laradiodumembresuprieurestnormale.

Question1
Quel(s)diagnostic(s)voquezvous?

Question2
Quels examens complmentaires pourraient tre utiles dans le contexte de
lurgence?

Question3
Queltraitementproposezvous?

Question4
Dcrivezlesmodalitsvolutivesquipourraientmodulervotretraitement.

Question5
Quels examens seront ncessaires dans un deuxime temps pour valuer cette
anmie?
109
Casclinique3

Vous recevez aux urgences vers 22h un enfant de 4 ans pour pistaxis bilatral
abondant. Celuici a dbut dans laprs midi sans traumatisme, ni cause
dclenchanteapparente.Lenfantnapasdantcdentparticulieretnapasprsent
de symptme les jours prcdents. A lexamen outre lpistaxis persistant, vous
constatez un enfant inquiet, agit, mais sans signe de dfaillance circulatoire. La
frquence cardiaque est 70/mn, la tension artrielle est 80/60mmHg. Lenfant est
apyrtique. Il existe un purpura ptchial diffus. Vous palpez un ple de rate
palpablesurlerebordcostal.

Unenumrationfaiteenvillejusteavantlarriveauxurgencesmontre:
leucocytes5200/mm3
lymphocytes60%
plasmocytes5%
neutrophiles30%
basophiles1%
osinophiles1%
monocytes3%
hmoglobine8g/dL
Volumeglobulairemoyen653
plaquettes5000/mm3

Question1
Outre le contrle de cette numration formule sanguine, de quels examens
complmentairesavezvousbesoindanslecontextedelurgence?

Question2
Quellehypothsediagnostiqueformulezvous?Argumentez.

Question3
Lpistaxis se poursuit malgr un mchage de qualit. Quelle est votre premire
propositionthrapeutique?

Question4
Danslanuit,lenfantprsenteuneconvulsiongnraliseavecpertedeconnaissance
brve et clonies des quatre membres. Quelle est votre hypothse et votre prise en
charge?

Question5
La situation neurologique samliore mais les examens raliss dans les premires
heures nont pas permis dtablir formellement le diagnostic. Quels examens
complmentairesprvoyezvousdansundeuximetemps?
110

Casclinique4

Un enfant de 7 ans se prsente votre consultation pour une adnopathie cervicale


apparueilyaenvironunesemaineetprogressivementcroissante.Ladnopathieest
ferme, indolore, mobile. Elle est unilatrale, haut situe dans la rgion sous angulo
maxillaire(bassituedanslargiondutiersinfrieurdelachanecervicale/bilatrale
sous angulomaxillaire/rtroclaviculaire). Lenfant est fbrile 38 en bon tat
gnralsansautreorganomgalie

Question1
Quelleshypothsesvoquezvous?Argumentez.

Question2
Quelsautresexamenscomplmentairesvoussemblentutiles?

Question3
Quel(s)traitement(s)proposezvous?

Question4(cascliniquegomtrievariable)
Quelleseraitvotreattitudesi
ladnopathietaitbassituedansletrianglepostrieur
bilatralesousangulomaxillaire
avecasthnie,amaigrissement
aveccytopnie
avecanimauxdomestiques
111
Casclinique5

Vous voyez aux urgences un enfant de 4 ans qui prsente depuis une semaine
unealtrationdeltatgnral.Lenfantnapasdantcdent.Lessymptmesont
dbut 15 jours auparavant par une asthnie progressive avec pleur.
Secondairement, sont apparues de la fivre et une aphtose buccale. A lexamen,
lenfant est ple, non ictrique. La temprature est 385C. La tension artrielle
est 85/65mmHg, la frquence cardiaque 80/mn, la frquence respiratoire
35/mn.Vousconstatezunehpatosplnomgalieavecundborddufoieetdela
rate56cmdurebordcostal,unepolyadnopathie.Lesconjonctivessontples.Il
y a plusieurs aphtes couverts dun enduit blanchtre dans la bouche qui est
globalementdouloureuse.
Lanumrationformulesanguinemontre:
leucocytes1200
polynuclairesneutrophiles20%
polynuclairesbasophiles1%
polynuclairesosinophiles1%
monocytes10%
lymphocytes60%
hmoblastes8%

Question1
Quelpremierdiagnosticvoquezvous?

Question2
Quelle information pouvezvous donner aux parents aprs votre premire
valuation?

Question3
Dans lattente dun transfert en milieu spcialis qui ne pourra se faire que le
lendemainmatin,quellepriseenchargeproposezvouscetenfant?

112
Casclinique6

Vousvoyezenconsultationunenfantde4moispourdiarrhepersistantedepuis
lgededeuxmoisavecfivredepuis4jours.Ilsagitdudeuximeenfantnen
rgion parisienne de parents consanguins. La priode prinatale se droule sans
souci.Ledbutdestroublessesituedeuxmoisavecdespisodesdediarrhede
plus en plus frquent concidant avec le dbut du sevrage. La courbe de
croissance montre une cassure nette du poids et de la taille partir de cette
priode. A lexamen, lenfant est fbrile 38C. Sa frquence cardiaque est
180/mn,safrquencerespiratoire70/mn.Lenfantapparatcommeglobalement
dnutri. Lauscultation est normale. La saturation par saturomtre de pouls au
doigtest90%.Unenumrationformulesanguineretrouve:
o leucocytes8500/mm3
o polynuclairesneutrophiles5600/mm3
o polynuclairesosinophiles300/mm3
o polynuclairesbasophiles100/mm3
o monocytes1200/mm3
o lymphocytes1000/mm3
o plaquettes200000/mm3
o hmoglobine8g/dL
o VGM653
o Rticulocytes5000/mm3

Question1
Dequelsexamenscomplmentairesavezvousbesoinenurgence?Argumentez.

Question2
Surquelslmentstesvousenmesuredvoquerundficitimmunitaire?Etde
quelstypes?

Question3
Comment le calendrier vaccinal pourratil appliqu dans lattente de la
confirmationdudiagnostic.

Casclinique7

Vous voyez en consultation un garon de 6 ans pour des infections respiratoires


rcidivantes. Lenfant prsente depuis lge de 6 mois chaque anne 6 10
pisodes dinfection bronchopulmonaire dallure bactrienne avec toux grasse,
fivre et rponse assez rapidement favorable une antibiothrapie probabiliste
par AMOXICILLEACIDE CLAVULANIQUE. Il a prsent aussi dans les deux
premiresannesdeviedenombreusesotitespurulentes.
113

Question1
Vous voquez la possibilit dun dficit immunitaire. Quelle stratgie
dexplorationproposezvouspouraffirmerouinfirmercettehypothse?
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