IDENTIFIKASI

Arif Suprianto / Laki-laki / 34 Tahun

MRS RA III.1 / Pukul 22:30 WIB
Alamat Tanjung Siapi-api No. 113 Sukabangun
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 hari SMRS :

Timbul sesak nafas setelah cuci
darah selama 3 jam, tidak
dipengaruhi aktivitas, cuaca,
posisi dan emosi.
Badan terasa semakin lemas,
mual (-), muntah (-), nafsu
makan turun
Kedua kaki sembab, perut
terlihat membesar, muka
sembab (+), BAK sedikit
Os berobat ke RSMH dan
disarankan untuk dirawat
1,5 Bulan SMRS :

Sesak nafas (+), hilang timbul,
sesak tidak dipengaruhi aktivitas,
cuaca , posisi dan emosi, mengi (-
), batuk (-), demam (-)
Badan terasa lemas, mual (+),
muntah (-)
Nafsu makan menurun (+), kepala
pusing (+), mata berkunang (+)
Kedua tungkai sembab (+), perut
terasa membesar
BAB normal, BAK sedikit-sedikit
Os berobat ke RSMH, dikatakan
sakit ginjal dan dirawat 2 minggu.
Os mendapat tindakan cuci darah
(2 X seminggu, Senin dan Kamis)
Riwayat Penyakit Dahulu
R/ Kencing Manis (-),
R/ Darah Tinggi (+), sejak tahun 2005, kontrol tidak
teratur, obat tidak tahu
R/ Sakit Asma disangkal
R/ Sakit Maag disangkal
R/ Sakit ginjal dan cuci darah (6 X) sejak 1,5 Bulan
SMRS
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang
sama disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : Sakit Sedang
Sens : CM
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 96 x/m, reguler, isi & tegangan cukup
RR : 28 x/m
T : 36,6 C
BB : 43 kg
TB :165 cm
RBW : 74%
Keadaan Spesifik
Kepala :
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera
ikterik (-), edema palpebra (-)
Leher :
JVP (5-2) cm H
2
0, Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Cor
I : Iktus cordis tak terlihat
P : Iktus cordis tak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan LPS kanan, batas kiri
2 jari lateral LMC kiri
A : HR 96 x/m, ritmik, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo :
I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) menurun, RBS (+) di seluruh lapangan
paru, wheezing (-)
Abdomen :
I : Datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : shifting dullness (+)
A : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :
Edema pretibia (+)/(+)
Laboratorium (07-09-2010) :

Hb 6,2 g/dl
Eritrosit 2.500.000/mm
Ht 18 Vol %
MCH 24
MCV 92
MCHC 27
Leukosit 8.000 /mm3
Trombosit 275.000/mm3
DC 0/1/0/68/24/7
CCT Urin Perhitungan 7,4
BSS 90 mg/dl
Uric Acid 5,2 mg/dl
Ureum 88 mg/dl
Creatinin 7,2 mg/dl
Natrium 137 mmol/l
Kalium 5,1 mmol/l
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kondisi foto baik
2. Simetris kanan = kiri
3. Trakhea di tengah
4. Tulang-tulang baik
5. Sela iga tidak melebar
6. Sudut costophrenicus kanan
dan kiri tajam
7. Diafragma tenting (-)
8. CTR > 50 %
9. Parenkim paru : uremic lung
Kesan :
Cardiomegali+ Oedema Paru

Rontgen Thorax PA 07-09-2010
PEMERIKSAAN PENUNJANG







EKG : SR, axis normal, HR 114 x/mnt, Gel P normal, PR int
0,12 dtk, QRS komp 0,04dtk,R/Sv1<1,Sv1+Rv5/6>35, ST-T
change (-), LV strain (+)
Kesan :Sinus Takikardi + LVH
DAFTAR MASALAH
CKD Stage V on HD
Oedem Paru




DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V on HD ec Nefrosklerosis dengan
oedem paru
DIAGNOSIS BANDING
CKD stage V on HD ec GNC dengan oedem paru

PENATALAKSANAAN

Istirahat
Diet Rendah Protein 40 gram/hari, Rendah Garam
IVFD D5% gtt x/mnt mikro
Furosemid 2 x 20 mg IV
Clonidin 3 x 0,15 mg
CaCO
3
3 x 1
Asam folat 3 x 400 mg
Rencana transfusi PRC 600 cc
HD cito
Balance cairan
RENCANA PEMERIKSAAN

CCT Urine 24 Jam
USG Ginjal
Ekhokardiografi
Konsul Divisi Ginjal Hipertensi