Modle N AAC270F-12I

DR/ DP ou DIP de :

DEMANDE DATTESTATION DE
REGULARITE FISCALE*

Date de dpt :
..
N de dpt:

N ...............
Identification du demandeur
Nom et prnom ou raison sociale:
Domicile fiscal ou sige social

Activit exerce

N didentification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/ N du registre de commerce : /__/__/__/__/__/__/__/__/

N didentification la Taxe Professionnelle

: /__/__/__/__/__/__/__/__/

Tl. : Fax : E-mail :

Objet de la demande
Prciser lobjet :

- soumission aux marchs

- autres ( prciser) :
A Le
Signature et qualit du signataire

CADRE RESERVE A LADMINISTRATION

Date de rception de la demande : ...
LInspecteur/ RAF soussigns attestent que (Nom et prnom ou raison sociale) ...
......................................................................................................................................................................
Exerant lactivit de : ............................................................................................................................
Est en rgle, la date de dlivrance de lattestation, au regard de ses obligations fiscales.
Nest pas en rgle quant aux obligations suivantes :
Obligations de dclaration
Dsignation des
dclarations

Annes ou priodes

Obligations de paiement
Nature dimpt

IF ou article

Annes ou priodes

A Le

Le Chef de la subdivision

*Formulaire doit tre retourn au percepteur dans un dlai maximum de 48 heures.

Le Receveur de lAdministration Fiscale