EFUSI PLEURA

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Alamat :Kp. Kali Abang Rt.003/004
Sukamulya Sukatani
Pekerjaan : Lainnya
Agama : Islam
Status Perkawinan : -
Tgl. Masuk : 20-09-2013
Tgl. Pemeriksaan : 25-09-2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan
keluhan sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan tanpa bunyi mengi. Sesak
diakui pasien memburuk dari hari ke hari. Saat sesak,
pasien mengatakan lebih nyaman berbaring ke kanan.
Sesak napas yang dialami pasien disertai dengan batuk,
batuk kadang-kadang disertai dahak. Pasien mengaku
dahak berwarna putih.
Pasien juga mengeluhkan badan demam tapi
diakui tidak terlalu tinggi. Napsu makan pasien menurun,
berat badan pasien menurun, pasien mengaku sering
berkeringat pada malam hari. Pasien merasa mual tapi
tidak sampai muntah BAB dan BAK diakui normal.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien.
Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok dan orangtua
pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang batuk
di rumah.
Pasien mengaku sebelumnya belum pernah
memeriksakan dirinya ke dokter dan belum pernah
mendapatkan pengobatan.


ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit
seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga
yang mengalami sakit seperti yang pasien alami
sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernapasan : 40 x / menit
Suhu : 37,0

C

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+)
Telinga : Bentuk normal, simetris, membran
timpani intak
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak
deviasi
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,
tidak hiperemis, tidak ada nyeri menelan.

PEMERIKSAAN FISIK
LEHER
Bentuk normal, deviasi trakhea (-), tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan KGB.

PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS
Inspeksi : Pergerakan napas sebelah kanan tidak sama
dengan kiri, iktus kordis tampak, tidak tampak sikatrik
Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil paru kanan
memiliki hantaran yang lemah. Sedangkan paru kiri memiliki
hantaran yang baik, iktus kordis teraba di sela iga V garis
midclavicula sinistra.
Perkusi : Paru Redup pada paru kanan
Jantung Batas atas: sela iga III garis sternalis
dextra
Batas kanan: sulit di nilai
Batas kiri: sela iga V garis midklavikula
sinistra
Auskultasi : Paru Pernapasan vesikuler kanan (-) kiri (+),
rhonki-/-, wheezing -/-
Jantung Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur
(-),
gallop (-)


PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar simetris, supel, umbilikus tidak
menonjol, nyeri tekan (+), hepatomegali (-), lien tidak
terdapat pembesaran.
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
Superior : Hangat, sianosis (-/-), clubbing finger (-/-),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin Tgl (20-09-2013)
Hemoglobin : 12.9 g/dl 11,0-17,0
Leukosit : 26.80010
3
/l 4,0-10,0
LED : 120 mm/jam < 20
Basofil : 0 % 0
Eosinofil : 0 % 0-3
Batang : 0 % 2-6
Segmen : 90 % 50-70
Limfosit : 8 10
3
/l 1,0-5,0
Monosit : 2 10
3
/l 0,1-1,0
Eritrosit : 4.3 10
3
/l 3,8-5,8
Hematokrit : 35.7 % 35,0-55,0
Trombosit : 461 10
3
/l 150-400


PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Cairan Pleura Tgl (25-09-2013)
Makroskopik
Warna : Kuning kecoklatan
Kejernihan : Keruh
Bekuan : Positif
Rivalta test : Positif


Mikroskopik
Jumlah sel : 28.4 sel/ul
PMN (segmen) : 64 %
MN (limfosit) : 36 %
Protein cairan : 5 mg/dl
Protein serum : 7.4
Rasio protein c/s : 0.68
Glukosa cairan : 3 mg/dl
Glukosa serum : 88 mg/dl
Kesan : Eksudat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KIMIA
LDH : 491* U/L 208-378

TUBERKULOSIS
Adenosine Deaminase (ADA) : 177* U/L 30

Cairan Pleura


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Tgl (27-09-2013)
Hemoglobin : 11.4 g/dl 12-16
Leukosit : 17.600 103/l 3.500-10.000
LED : 130 mm/jam < 20
Eritrosit : 3.9 103/l 3.8-5.8
Hematokrit : 32.0 % 35-55
Trombosit : 505 103/l 150-400


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Tgl (30-09-2013)
Hemoglobin : 12.0 g/dl 12-16
Leukosit : 14.300 103/l 3.500-10.000
LED : 119 mm/jam < 20
Basofil : 0 % 0-0
Eosinofil : 2 % 0-3
Batang : 2 % 2-6
Segmen : 81 % 50-70
Limfosit : 12 103/l 20-40
Monosit : 3 103/l 2-8
Eritrosit : 4.2 103/l 3.8-5.8
Hematokrit : 34.0 % 35-55
Trombosit : 514 103/l 150-400


Diagnosis Kerja :
Efusi Pleura Dextra e.c TB Paru

RESUME

Seorang laki-laki usia 19 tahun datang ke RSUD. Kab.
Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami demam yang
tidak terlalu tinggi. Adanya batuk, keringat malam, napsu
makan menurun, berat badan menurun diakui pasien.
Pada pemeriksaan fisik tampak pasien sakit sedang,
pada inspeksi paru ditemukan pergerakan napas sebelah
kanan tidak sama dengan kiri. Pada palpasi paru ditemukan
fremitus vokal dan fremitus taktil paru kanan memiliki
hantaran yang lemah. Pada perkusi paru kanan redup. Pada
auskultasi paru kanan vbs (-).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: LED: 120
mm/jam, Rivalta test (+), Adenosine Deaminasi (ADA): 177
U/L.

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis:
Tirah baring
Farmakologis:
Sanmol tab 3x1
Ambroxol 3x1
4FDC (Rifampisin 150 m/Isoniazid 75 mg/Pyrazinamide
400 mg/Ethambutol Hydrochloride 275 mg) 1x3
Prednison 3x2
Asam Mefenamat 3x1
Omeprazole 1x1


PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia
PEMBAHASAN