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Lignes directrices pour le traitement du trouble dissociatif de
lidentit chez les adultes (2011) Socit Internationale pour
lEtude du Trauma et de la Dissociation (SIETD, en anglais
ISSTD)

La Socit internationale pour ltude du trauma et de la dissociation (SIETD, en anglais ISSTD) est trs
reconnaissant Serge Goffinet et Manolle Hopchet pour leur travail dans la production de cette excellente
traduction de l'original publi en anglais dans le Journal of Trauma & Dissociation, 2011 ; 12 : 115-187.

Cet article peut tre utilis pour la recherche, l'enseignement et des fins d'tude prive. Toute reproduction
importante ou systmatique, la redistribution, revente, le prt ou sous-licences, la fourniture systmatique ou la
distribution sous quelque forme que quiconque est expressment interdite.


Note des traducteurs :
Nous avons choisi une traduction la franaise qui vise la lisibilit par le lecteur
francophone plutt que la traduction la germanique qui vise tre aussi prs que possible
du texte traduit. Ce parti est pris suite au fait quil sagit dun texte pour psy et non dun
texte littraire ou de sciences exactes.
Nous avons aussi choisi de traduire alternate identities par identits alternantes plutt
qualternes pour souligner le dynamisme du phnomne plutt que le constat clinique. Nous
avons aussi prfr le terme tout fait pour traduire made , ce qui signifie que tels
sentiments, penses ou actions ne sont pas luvre du sujet lui-mme mais viennent tout
faits de lextrieur comme dans lexpression des ides toutes faites .
Pour la traduction de identity alteration qui dsigne non pas un changement didentit mais
la prsence dalters, cest--dire de parties de la personnalit dite multiple, nous avons eu
recours au mot de pluralit didentit ou identit plurielle.
Nous avons traduit switch par passage pour dsigner la transition dune identit
alternante vers une autre.

Paru en anglais dans le J ournal of Trauma & Dissociation, 2011 ; 12 : 115-187.

Table des matires

Avant-propos

Introduction

I. Epidmiologie, diagnostic clinique et procdures diagnostiques

A. Critre diagnostique pour le Trouble Dissociatif de lIdentit (TDI)
B. Dissociation : Terminologie et Dfinitions
C. Identits alternantes : Questions conceptuelles et manifestations
physiologiques
D. Thories sur le dveloppement du TDI
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E. Entretien diagnostique
F. Les troubles dissociatifs non autrement spcifi (TDNAS) ou atypiques
G. Mesures de la dissociation
H. Autres tests psychologiques
I. Diagnostic diffrentiel et erreur de diagnostic du TDI
J. La comorbidit somatoforme dans le TDI

II Buts du traitement et devenir

A. Fonctionnement intgr comme but du traitement
B. Le devenir du traitement. Les trajectoires de traitement et cot rel pour le
TDI.

III. Lapproche du traitement orient par phases

1. La phase dtablissement de la scurit, stabilisation et rduction du
symptme
2. La phase de confrontation, dlaboration et dintgration des souvenirs
traumatiques
3. La phase dintgration et de rhabilitation


IV. Modalits de traitement

A. Trame du traitement ambulatoire
B. Traitement hospitalier
C. Hospitalisation partielle ou traitement rsidentiel
D. Thrapie de groupe
E. Pharmacothrapie
F. Hypnose comme un facilitateur de psychothrapie
G. Lintgration neuro-motionnelle par les mouvements oculaires
(EMDR)
H. Traitements par lexpression et de rhabilitation
I. Psychothrapie sensori-motrice
J. La thrapie lectroconvulsive
K. Les interviews facilites pharmacologiquement

V. Aspects particuliers du traitement

A. Consentement clair
B. Aspects des limites dans la psychothrapie du TDI
C. Validit des souvenirs des patients dabus sexuel
D. Abus organis
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E. Publications et interactions avec les mdias
F. Aspects spirituels, religieux et philosophiques du patient
G. Les patients souffrant de TDI comme parents

Conclusion et Rfrences


Avant-propos

La Socit Internationale pour lEtude de la Dissociation (SIED, en anglais ISSD, [lancien
nom de lISSTD]) a adopt les Lignes directrices pour le traitement du trouble dissociatif de
lidentit (personnalit multiple) chez les adultes en 1994.
Cependant, ces lignes directrices doivent tre actualises vu les dveloppements rcents dans ce
champ spcialis et ncessitent donc des rvisions rgulires. Une premire rvision des
Lignes directrices fut propose par le comit des standards de pratique de lISSD et fut
adopte par le conseil excutif de lISSD en 1997 aprs des commentaires nourris des membres
de la Socit. Une seconde rvision des Guidelines fut ncessaire et approuve en 2005,
utilisant cette fois lexpertise dun groupe de travail de cliniciens experts et de chercheurs. La
rvision actuelle a t entreprise par un nouveau groupe de travail en 2009 et 2010 aprs
incitation au survol critique, dune manire trs ouverte, de la part des membres
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.
Cette version actuelle des Lignes directrices se focalise spcifiquement sur le traitement du
TDI (en anglais DID) et sur ces formes de trouble dissociatif appeles trouble dissociatif
atypique ou encore trouble dissociatif non autrement spcifi (TDNAS, en anglais DDNOS),
qui sont trs ressemblants au TDI. Son but est dtre un guide pratique pour la gestion des
patients adultes et elle reprsente une synthse de la connaissance scientifique actuelle et de la
pratique clinique spcialise. Une version part des Lignes directrices pour lvaluation et
le traitement des symptmes dissociatifs chez les enfants et les adolescents (Socit
Internationale pour ltude de la Dissociation, 2004) est disponible via lISSTD et a t publie
dans le J ournal of Trauma & Dissociation. Lassociation amricaine de psychiatrie a publi les
Lignes directrices pratiques pour le traitement des patients avec un trouble de stress aigu
(TSA) et avec un trouble de stress post-traumatique (ESPT) (American Psychiatric
Association, 2004), qui peuvent tre intressantes dans les modalits de traitement du TDI.

Introduction

Ces dernires trente annes, le diagnostic, lvaluation et le traitement des troubles dissociatifs
ont t amliors par le meilleur reprage clinique des problmes dissociatifs, la publication de
nombreuses recherches et de travaux acadmiques sur le sujet ainsi que le dveloppement
dinstruments diagnostiques spcialiss. Des publications - vises par les pairs - sont apparues
dans la littrature internationale via des cliniciens et chercheurs aux Etats-Unis, Canada, Porto
Rico, Pays-Bas, Norvge, Suisse, Irlande du Nord, Royaume-Uni, Allemagne, Italie, France,
Sude, Espagne, Turquie, Isral, Oman, Iran, Inde, Australie, Nouvelle Zlande, Philippines,
Ouganda, Chine et J apon. Ces publications sont faites notamment dtudes de cas, de sries de
cas cliniques, dtudes de psychophysiologie, de neurobiologie, de neuro-imagerie, du
dveloppement d instruments de diagnostic, dtudes cliniques ouvertes et dtudes de devenir
du traitement, de descriptions de traitement, de modalits de traitement et de choix de

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pour le nom des membres des diffrentes commissions, voir la version anglophone
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traitement. Les publications donnent des arguments en faveur de lexistence du TDI comme
diagnostic transculturel, qui a donc une validit comparable (ou davantage) aux autres
diagnostics psychiatriques bien tablis (Gleaves, May & Cardena, 2001) car il faut noter que les
altrations de lidentit et/ou de la conscience peuvent se prsenter sous dautres formes dans
dautres cultures - comme la possession ou dautres syndromes lis la culture (Cardena, Van
Duijl, Weiner & Terhune, 2009). Les lignes directrices prsentent les dcouvertes
principales et les principes, gnralement accepts, qui refltent la connaissance scientifique
actuelle et lexprience clinique spcifique au diagnostic et au traitement du TDI et ses formes
similaires dans le TDNAS. Il faut comprendre que linformation contenue dans ces Lignes
directrices est conue comme un ajout et ne remplace donc pas les principes gnralement
accepts de psychothrapie et psychopharmacologie. Le traitement du TDI devrait adhrer aux
principes fondamentaux de la psychothrapie et de la gestion mdicale, psychiatrique, utilisant
des techniques spcialises exclusivement destines prendre en compte la symptomatologie
dissociative spcifique.

Les recommandations des Lignes directrices ne sont pas destines tre figes ni servir
dtalon aux soins. Les recommandations pratiques refltent ltat de lart de gurir dans ce
champ spcifique lheure actuelle. Les Lignes directrices ne sont pas conues pour
inclure toutes les mthodes appropries ou pour exclure dautres interventions thrapeutiques
acceptables. Et mme davantage : suivre les Lignes directrices naura pas comme rsultat
ncessaire un devenir thrapeutique heureux. Le traitement devrait toujours tre individualis
et les cliniciens doivent examiner ladquation dune mthode spcifique de soin un patient
donn la lumire de ltat clinique du patient ainsi que des options disponibles tel moment
du traitement.

I. Epidmiologie, diagnostic clinique et procdures diagnostiques

Le TDI et les troubles dissociatifs ne sont pas des problmes rares. Dans les tudes de
population gnrale, on saccorde sur un taux de prvalence du TDI de 1 3 % (Murphy,
1994 ; J onhson, Cohena, Kasena & Brook, 2006 ; Ross, 1991 ; Sar, Akyz & Dogan, 2007;
Waller & Ross, 1997). Les tudes en Amrique du Nord, Europe et Turquie ont montr que
entre 1 5 % des patients dans des units de psychiatrie gnrale pour adultes et pour
adolescents, et dans les services de traitement des abus de substance, des troubles alimentaires,
et du trouble obsessionnel-compulsif peuvent rpondre aux critres diagnostiques DSM-IV-TR
pour le TDI, particulirement lorsque lvaluation a lieu avec les instruments diagnostiques
structurs. Beaucoup de ces patients nont pas t diagnostiqus cliniquement avec un trouble
dissociatif (Bliss & J eppsen, 1985 ; Foote, Smolin, Kaplan, Legatt & Lipschiz, 2006, Goff,
Olin, J enike, Baer & Buttolph, 1992 ; J ohnson, Cohen, Kasen & Brook 2006 ; Kadarag et al.,
2005; Latz, Kramer, & Highes, 1995 ; McCallum, Lock, Kulla, Rorty, & Wetzel, 1992 ; Ross,
Anderson, Fleisher, & Norton, 1991 ; Ross et al., 1992 ; Modestin, Ebner, J unghan, & Erni,
1995 ; Sar, Akyuz & Dogan, 2007; Saxe et al., 1993 ; Tutkun et al., 1998). Nombre des
patients de ces tudes navaient pas t diagnostiqus cliniquement comme souffrant dun
trouble dissociatif. Les difficults diagnostiques en ce qui concerne le diagnostic du TDI
rsultent dabord et avant tout dun manque dinformation des cliniciens propos de la
dissociation, des troubles dissociatifs et des effets du trauma psychologique mais aussi des
erreurs cliniques. Une telle situation a conduit envisager rarement le diagnostic de trouble
dissociatif et a men des conceptions errones quant leur prsentation.
La plupart des cliniciens ont dans lide que le TDI est un trouble rare avec un tableau floride,
dramatique. Bien que le TDI soit un trouble relativement commun, Kluft (2009) a observ que
seulement 6% des patients TDI ont une prsentation, habituelle, vidente de leur TDI (p.
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600). Kluft (1991) a appel ces moments de visibilit des fentres de diagnosibilit
(discuts aussi par Loewenstein [1991]). Plutt que de montrer de faon visible des identits
alternantes, le patient TDI prsente un mlange de symptmes provenant des troubles
dissociatifs et des troubles de stress post-traumatique (ESPT) qui sont nichs dans un ensemble
de symptmes qui ne sont pas lis au trauma (par exemple, dpression, attaques de panique,
abus de substance, troubles somatoformes, symptmes de trouble du comportement
alimentaire, etc ;). La prdominance de tous ces symptmes, trs familiers, amne le clinicien
diagnostiquer seulement les problmes comorbides. Le patient souffrant de TDI, qui lui nest
pas diagnostiqu, peut donc tre trait pour les problmes susmentionns, mais ce traitement
nest pas couronn de succs, puisque sont seulement prises en compte les affections
comorbides.
Enfin, presque tous les praticiens (NDT : aux Etats-Unis) sont enclins utiliser des
questionnaires diagnostiques standards et des examens dtat mental dont ils ont fait
lapprentissage pendant leur formation professionnelle. Malheureusement, ces interviews
standardises nincluent pas des questions sur la dissociation, sur les symptmes post-
traumatiques ou la recherche dune histoire de trauma psychologique. Etant donn que les
patients souffrant de TDI donnent rarement des informations volontairement et directement sur
leurs symptmes dissociatifs, labsence de questions cibles sur de tels symptmes carte le
clinicien de ce diagnostic. En plus, comme beaucoup de cliniciens reoivent peu ou pas de
formation sur la dissociation ou le TDI, ils ont de la difficult reconnatre les signes ou les
symptmes du TDI lorsquils surviennent spontanment. Le sine qua non pour le diagnostic de
TDI est que le clinicien doit partir la recherche des symptmes de la dissociation. Lentretien
clinique devrait tre complt, si ncessaire, par des instruments discriminants et des
questionnaires structurs qui valuent la prsence ou labsence de symptmes et de troubles
dissociatifs.

A. Critres diagnostiques pour le Trouble Dissociatif de lIdentit (TDI)

Le Manuel Diagnostique et Statistique, 4dition, texte revu (DSM-IV-TR) ; American
Psychiatric Association, 2000a) dfinit les critres diagnostiques suivants pour le trouble
Dissociatif de lIdentit (300.14, p. 529) :
A. prsence de deux identits (ou davantage) ou tats de personnalit - chacun avec son
mode relativement permanent de perception, de relation, de pense sur lenvironnement
et sur soi
B. Au moins deux de ces identits ou tats de personnalits prennent le contrle - de
manire rcurrente - du comportement de la personne
C. Incapacit de se souvenir dinformations trs personnelles : oubli important qui doit tre
distingu de ce qui soublie communment
D. La perturbation nest pas due des effets physiologiques directs dune substance (entre
autre absences (blackouts) ou comportement chaotique pendant lintoxication
alcoolique) ou un problme mdical gnral (par exemple les pilepsies partielles
complexes). Note : chez les enfants, les symptmes ne sont pas attribuables des
compagnons imaginaires ou dautres jeux fantasques.

Au cours des dernires annes, il y a eu des dbats sur les critres diagnostiques du TDI. Dell
(2001, 2009a) a suggr que le haut niveau dabstraction des critres habituels de diagnostic et
le manque de symptmes cliniques concrets qui y correspondraient, ont rduit drastiquement
leur utilisation par le clinicien lambda, et quun faisceau de signes et de symptmes qui
apparaissent frquemment pourraient plus adquatement donner une image typique, en quelque
sorte une saisie, des patients souffrant de TDI. Dautres encore, ont suggr que les critres
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actuels sont suffisants (Spiegel, 2001). Dautres, enfin, ont suggr que les troubles dissociatifs
devraient tre re-conceptualiss comme composante du spectre des troubles traumatiques ,
soulignant ainsi leur association intime avec des circonstances de dbordement lies au
psychotraumatismes (Davidson & Foa, 1993 ; Roos, 2007 ; Van Der Hart, Nijenhuis & Steele,
2006)

B.Dissociation : terminologie et dfinitions

LAssociation Amricaine de Psychiatrie (AAP, en anglais APA, 2000a) et lOrganisation
Mondiale de la Sant (OMS, en anglais WHO, 1992) ont affirm lexistence des troubles
dissociatifs mais sans dfinir compltement la nature de la dissociation. Donc, le DSM-IV-TR
affirme que le trait essentiel des troubles dissociatifs est une interruption des fonctions
habituellement intgres de la conscience, de la mmoire, de lidentit ou de la perception
(American Psychiatric Association, 2000a, p. 519). Il existe un certain dbat autour du concept
de dissociation, doit-il tre compris au sens large ou au sens restreint. Putnam (1989) a dcrit le
processus de dissociation comme un processus normal qui est utilis initialement titre
dfensif par un individu pour grer des expriences traumatiques qui voluent avec le temps
vers un processus mal adapt ou pathologique (p. 9). De nombreux auteurs (par exemple
Cardena, 1994 ; Holmes et al., 2005) ont utilis le terme de dissociation de manire descriptive
en faisant rfrence aux checs dintgration de linformation et dauto-attribution cognitive et
aussi aux altrations de conscience caractrises par un sentiment de dtachement par rapport
soi-mme et/ou lenvironnement. Une autre manire denvisager la dissociation est base sur
la distinction que fait Pierre J anet entre des symptmes dissociatifs ngatifs (i.e., une
diminution ou une abolition dun processus psychologique) et positifs (i.e., la cration ou
lexagration dun processus psychologique). La dfinition de Dell et ONeil (2009) est base
sur le concept central du DSM-IV de discontinuit : la manifestation essentielle dune
dissociation pathologique est une rupture partielle ou complte de lintgration normale du
fonctionnement psychologique dune personneSpcifiquement, la dissociation peut, de
manire inattendue interrompre, modifier ou porter atteinte la conscience dune personne et
son vcu corporel, son exprience du monde, du Soi, de lesprit, de la reprsentation, de
lintentionnalit, de la pense, de la croyance, du savoir, de la reconnaissance, du souvenir, du
sentiment, du dsir, de la parole, de lacte, de la vue, de loue, de lodorat, du got, du toucher
etc. Ces ruptures sont typiquement vcues par la personne comme des intrusions ayant leur
propre logique, la surprenant dans ses manires habituelles de ragir ou de fonctionner. Les
intrusions dissociatives les plus communes comprennent : entendre des voix, la
dpersonnalisation, la dralisation, des penses toutes faites, des envies toutes faites, des
dsirs tout faits, des motions toutes faites et des actions toutes faites. (p. xxi)
Les processus dissociatifs ont diverses manifestations (Howell, 2005) et de nombreuses ne sont
pas pathologiques. En particulier, Dell (2009b) a avanc que la dissociation spontane, lie la
survie est une partie de la raction normale, slectionne par lvolution et spcifique
lespce ; cette dissociation est automatique et rflexive et est une partie dune raction
biologique normale, brve, dune dure dfinie, qui disparat une fois le danger pass. La
relation entre cette raction dissociative et le degr ainsi que la nature de la dissociation
caractristique des troubles dissociatifs nest pas encore compltement comprise.

C. Identits alternantes : questions conceptuelles et manifestations
physiologiques

Le patient TDI est une personne singulire qui se vit comme ayant des identits alternantes,
spares, qui ont une autonomie psychologique relative lune par rapport lautre.
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A divers moments, ces identits subjectives peuvent prendre le contrle excutif du corps et du
comportement de la personne et/ou influencer son vcu et comportement de lintrieur .
Prises ensemble, toutes les identits alternantes forment lidentit ou la personnalit de ltre
humain avec un TDI.
Les identits alternantes ont t dfinies de plusieurs manires. Par exemple, Putnam (1989)
les dcrit comme tats hautement discrets de conscience organiss autour dun affect
prvalent, sentiment dun soi (incluant limage du corps) avec un ventail limit de
comportements et une srie de souvenirs lis tel ou tel tat. Kluft (1988) affirme que Un
tat de personnalit dsagrg est ladresse psychique dun mode particulier - relativement
stable et durable - de fonctionnement pouvant mobiliser slectivement des contenus
psychiques, qui peuvent avoir des rpercussions comportementales non seulement avec des
dimensions dassumer un rle et de jouer un rle mais cet tat est galement sensible aux
stimuli intrapsychiques, interpersonnels et environnementaux. Il est organis et associ une
modalit relativement stable de lactivation neuro-psycho-physiologique, et a des contenus
psycho-dynamiques cruciaux. Il fonctionne la fois comme un rcepteur, processeur, centre de
stockage pour les perceptions, expriences et leur laboration en connexion avec les
vnements et les penses du pass et/ou du prsent et mme du futur. Il a le sens de sa propre
identit et de sa propre idation et la capacit dinitier des processus de pense et daction
(pp.55).
De nombreux termes ont t dvelopps pour dcrire le sentiment dtats de soi ou didentits
subjectives du patient TDI, notamment : personnalit, tat de personnalit, tat de soi, tat de
soi dsagrg , alter, personnalit alter, identit alternante, partie, partie de lesprit, partie du
soi, partie dissociative de la personnalit et entit (voir Van der Hart & Dorahy, 2009). Parce
que le DSM-IV-TR (American Psychiatrc Association, 2000a) utilise le terme identit
alternante , ce terme sera utilis dans les lignes directrices pour rester cohrent.
Les cliniciens devraient saccorder sur un langage unique et personnalis grce auquel les
patients souffrant de TDI caractrisent leurs identits alternantes. Les patients vont
communment sexprimer en faisant rfrence eux-mmes comme ayant des parties, des
parties lintrieur, des aspects, des facettes, des manires dtre, des voix, des multiples, des
sois, des ges de moi, des gens, des personnes, des individus, des esprits, des dmons, dautres
etc. Il peut tre utile de se servir de termes que les patients utilisent pour faire tat de leurs
identits, sauf si lemploi de ces termes nest pas en phase avec le dispositif thrapeutique et/ou
avec le jugement clinique, car certains termes vont renforcer la croyance que les identits
alternantes sont des personnes spares ou des personnes relles plutt quun seul tre humain
avec des aspects de soi diviss.

Les diffrences physiologiques parmi les identits alternantes. Des tudes de cas et des
recherches utilisant des petits groupes de patients souffrant de TDI et des sujets contrles qui
simulaient diffrentes identits alternantes ont constat des diffrences physiologiques
significatives chez les patients souffrant de TDI compars ces contrles, qui se manifestent
travers diffrents paramtres. On note ainsi des diffrences dans lacuit visuelle, dans les
rponses aux mdicaments, les allergies, les niveaux de glucose dans le plasma chez les
patients diabtiques, pour le rythme cardiaque, la mesure de la tension artrielle, la rponse
galvanique de la peau, la tension musculaire, la latralit, la fonction immunitaire,
larchitecture du trac lectro-encphalographique et des potentiels voqus, lactivation
fonctionnelle par imagerie obtenue par rsonance magntique ainsi que lactivation crbrale et
le dbit sanguin rgional calcul en utilisant la tomographie par mission de photons uniques et
par mission de positrons, entre autres (Loewenstein & Putnam, 2004 ; Putnam, 1984, 1991b ;
Reinders et al., 2006 ; Sar, nal, Kiziltan,Kundakci,& ztrk, 2001 ; Vermetten, Schmal,
Lindner, Loewenstein, & Bremner, 2006). Globalement, les patients souffrant de TDI, comme
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groupe, ont une plus grande variabilit physiologique entre leurs diffrentes identits propres
par rapport aux pseudo-identits du groupe des contrles qui simule le TDI et cela davantage
que les types de diffrences stables et reproductibles qui caractrisent chaque individu.

Des tudes rcentes ont montr des diffrences neurobiologiques significatives entre diffrents
types didentits alternantes de TDI dans une tude, o chaque identit, lune aprs lautre,
coutait un rcit de trauma que seule une identit vivait subjectivement comme souvenir
personnel (Reinders et al., 2003, 2006). Ces diffrences comprenaient des ractions
motionnelles et sensorimotrices subjectives, des ractions psychophysiologiques telles que le
pouls et la tension artrielle, ainsi que des distributions de dbit sanguin crbral rgional
mesur avec la tomographie par mission de positrons. Par contre, ces variations
neurobiologiques nont pas t constates pour les deux diffrents types didentits alternantes
lorsque chaque identit coutait son tour le rcit dun souvenir autobiographique neutre, non
traumatique.

D. Thories sur le dveloppement du TDI

Ce nest pas le propos de ces lignes directrices de fournir une discussion complte des
thories actuelles sur le dveloppement didentits alternantes dans le TDI (voir Loewenstein &
Putnam, 2004, et Putnam, 1997, pour une discussion plus complte). En bref, beaucoup
dexperts proposent un modle dveloppemental et font lhypothse que des identits
alternantes proviennent de lincapacit de nombreux enfants traumatiss de dvelopper un sens
unifi de soi, maintenu travers de nombreuses phases comportementales, particulirement si
lexposition traumatique survient avant lge de 5 ans. Ces difficults se produisent souvent
dans le contexte de perturbations relationnelles (ou dattachement), qui peuvent prcder et
planter le dcor pour un abus et le dveloppement conscutif dune adaptation sur le mode
dissociatif (Barach, 1991 ; Liotti, 1992, 1999). La thorie de Freyd sur le traumatisme par
trahison postule que lattachement perturb entre enfant et dispensateurs de soin (ou rles
parentaux) trouble la capacit dintgration des expriences de lenfant (Freyd,1996 ; Freyd,
DePrince, & Zurbriggen, 2001). La fragmentation et lencapsulation dexpriences
traumatiques peuvent servir protger des relations (quoiquinadquates ou abusives) avec les
dispensateurs de soin importants et permettre une maturation plus normale dans dautres
domaines dveloppementaux, comme les activits intellectuelles, interpersonnelles et
artistiques. Ainsi, la dissociation dans lenfance peut servir comme une modalit de rsilience
dveloppementale en dpit de graves perturbations psychiatriques qui caractrisent les patients
souffrant de TDI (Brand, Armstrong, Loewenstein & McNary, 2009).

Les expriences traumatiques svres et rptitives peuvent mener au dveloppement dtats
comportementaux discrets, personnifis (cest--dire des identits alternantes) chez lenfant qui
ont pour effet dencapsuler des souvenirs, des affects, sensations, croyances ou comportements
traumatiques intolrables et dattnuer leurs effets sur le dveloppement global de lenfant. Une
structuration secondaire de ces tats comportementaux discrets survient avec le temps travers
une varit de mcanismes symboliques et dveloppementaux produisant les caractristiques
des identits alternantes spcifiques. Les identits peuvent se dvelopper en nombre, en
complexit et se sparer des autres au fur et mesure que lenfant traverse la priode de
latence, ladolescence et lge adulte (Kluft, 1984 ; Putnam, 1997). Le TDI se dveloppe au
cours de lenfance et les cliniciens ont rarement rencontr des cas de TDI qui proviennent de
traumatismes lge adulte (sauf sil sest superpos un trauma infantile prexistant et donc
une fragmentation latente ou dormante prexistante).

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Un autre modle tiologique postule ltablissement de 4 facteurs pour que le TDI se
dveloppe : 1 la capacit la dissociation, 2 les expriences qui submergent ladaptation non-
dissociative de lenfant, 3 la structuration secondaire des identits alternantes avec des
caractristiques individuelles comme les noms, ges et sexe 4 le manque dapaisement et
dexpriences restauratrices qui laissent lenfant dcouvrir des voies de consolation aprs des
expriences qui le submergent (Kluft, 1984). En particulier, les phnomnes didentits
alternantes peuvent diffrer largement dun patient lautre. Des facteurs qui peuvent favoriser
le dveloppement de systmes trs labors didentits sont, entre autres : les traumas
multiples, le nombre des agresseurs, un investissement narcissique important dans la nature et
les proprits des identits alternantes, de hauts niveaux de crativit et dintelligence et un
retrait extrme dans les expriences fantasmatiques. Dans la mme ide, les thrapeutes
expriments dans le traitement du TDI accordent typiquement relativement peu dattention au
style et la personnalit manifestes des diffrentes identits alternantes. Ils se centrent plutt
sur les caractristiques cognitives, affectives et psychodynamiques incarnes par chaque
identit tout en faisant simultanment attention lensemble des identits comme systme de
reprsentation, de symbolisation et de signification.
La thorie de dissociation structurelle de la personnalit , un autre modle tiologique, est
base sur les ides de J anet et les tentatives de crer une thorie unifie de la dissociation qui
inclut le TDI (Van der Hart et al., 2006). Cette thorie suggre que la dissociation est le
rsultat dun chec fondamental dintgration des systmes dides et des fonctions de la
personnalit. A la suite de lexposition des vnements potentiellement traumatisants, la
personnalit comme systme global peut se diviser en une partie apparemment normale de la
personnalit qui se consacre au fonctionnement quotidien et une partie motionnelle de la
personnalit comme systme dfensif. La dfense dans ce contexte se rapporte aux fonctions
psychobiologiques lies la survie en rponse une menace vitale comme la lutte/fuite, et non
pas la notion psychodynamique de dfense. Il est suppos que la traumatisation chronique et
/ou la ngligence peuvent mener une dissociation structurelle secondaire et lmergence de
parties motionnelles de la personnalit, additionnelles.
Bref, ces modles dveloppementaux postulent que le TDI ne survient pas chez quelquun, qui
tait auparavant mr, unifi ou chez quelquun avec une personnalit centrale qui
svanouirait ou se fracturerait.
Le TDI provient plutt dun chec de lintgration dveloppementale normale cause par des
expriences qui submergent la personne ou par des interactions perturbes entre le dispensateur
de soins et lenfant (comprenant la ngligence et labsence de raction) pendant les priodes
critiques du dveloppement prcoce. Ceci, son tour, mne certains enfants traumatiss
dvelopper des tats comportementaux relativement discontinus, personnifis qui finalement
voluent vers les identits alternantes du TDI.
Certains auteurs affirment que le TDI est caus par les cliniciens qui croient fortement en
lexistence du TDI et qui, implicitement et/ou explicitement, influencent les patients adopter
les symptmes de TDI. Selon ce modle sociocognitif, le TDI serait une pathologie
construite socialement qui proviendrait du rprage thrapeutique (p. ex. questionnement
suggestif concernant lexistence dventuelles personnalits alternantes), les influences des
mdias (p. ex. les portraits de films et de tlvision du TDI) et des reprsentations
socioculturelles plus vastes concernant les traits cliniques prsums des TDI. Par exemple,
certains partisans du modle sociocognitif croient que la sortie du livre et du film Sybil, dans
les annes 1970, a jou un rle important dans llaboration des conceptions du TDI dans les
esprits du public, en gnral, et des psychothrapeutes, en particulier (Lilienfeld & Lynn, 2003,
p.117).
Malgr ces arguments, il ny a pas de recherche actuelle qui montre que la phnomnologie
complexe du TDI peut tre cre, encore moins maintenue au cours du temps, par la
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suggestion, la contagion ou lhypnose (D.W.Brown, Frischholz & Scheflin, 1999 ; Gleaves,
1996 ; Loewenstein, 2007).
Une srie de donnes soutiennent, au contraire, le modle du trauma pour le TDI contre le
modle sociocognitif. Celles-ci comprennent des tudes qui dmontrent le TDI chez les enfants
, les adolescents et adultes avec maltraitance corrobore par des preuves montrant que les
symptmes du TDI prcdaient toute interaction avec les cliniciens (Hornstein & Putnam,
1992 ;Lewis, Yeager, Swica, Pincus & Lewis, 1997), des tudes de la psychophysiologie et la
psychobiologie comme dcrites ci-dessus et des tudes de la validit discriminante des troubles
dissociatifs par lutilisation de protocoles dentretiens structurs, parmi beaucoup dautres
arguments. En plus, des tudes naturalistes ont montr que les patients souffrant de TDI
rapportent de nombreux symptmes qui, en se basant sur des donnes de recherche
caractrisant le TDI, taient antrieurement inconnus des patients, de la culture gnrale et
mme de la plupart des cliniciens (Dell, 2006a).

E. Entretien diagnostique

Un entretien clinique soigneux et un diagnostic diffrentiel rflchi peuvent, dhabitude,
conduire un diagnostic correct chez des personnes qui prsentent un TDI (Coons, 1984).
Lvaluation de la dissociation devrait tre ralise comme une partie de nimporte quel
entretien diagnostique, compte tenu du fait que les troubles dissociatifs sont au moins aussi
communs, si pas plus communs que de nombreux autres troubles psychiatriques, qui sont
couramment pris en considration dans les valuations psychiatriques. On devrait, au
minimum, interroger le patient sur des pisodes damnsie, de fugue, de dpersonnalisation, de
dralisation, de confusion didentit ou de changement didentit (Steinberg, 1995). Des
domaines denqute additionnels, utiles, incluent des questions sur des rgressions en ge
spontanes, des expriences auto-hypnotiques, laudition de voix (Putnam, 1991a), des
symptmes dinfluence passive comme des penses, motions ou comportements tout faits
(cest--dire ceux quon ne sent pas attribuables soi ; Dell, 2001 ; Kluft, 1987a) et des
symptmes somatoformes comme les sensations corporelles en relation de fortes motions et
avec un trauma du pass (Nijenhuis, 1999). Les cliniciens devraient aussi tre alerts quant aux
manifestations comportementales de dissociation, telles que la posture, la prsentation de soi, la
tenue, le regard fixe, les battements des yeux, les fluctuations dans le style du discours, les
relations interpersonnelles, le niveau de comptence et la sophistication des cognitions
(Armstrong, 1991,2002 ; Loewenstein, 1991a). Loewenstein (1991a) a dcrit un examen dtat
mental pour le cabinet en ville, qui se penche sur de nombreux symptmes du TDI, y compris
des signes didentits alternantes, damnsie, de phnomnes auto-hypnotiques, dESPT, de
symptmes somatoformes et de symptmes affectifs.
Le processus diagnostique des troubles dissociatifs svres est compliqu pour les traumas
prcoces et par les difficults dattachement dont rsulte la mfiance vis--vis des autres, en
particulier les figures dautorit. Les patients traumatiss peuvent tre trs rticents de rvler
leur monde, intrieur, dissimul un clinicien qui peut tre vu comme une telle figure
dautorit (Brand, Armstrong & Loewenstein, 2006). De plus, le processus diagnostique exige
que la personne rapporte et rflchisse propos de vcus qui ont t dissocis parce quils
veillaient des sentiments si forts, si ngatifs et tellement contradictoires. En rsum, de
nombreux patients dissociatifs sont et cest comprhensible - rticents (et/ou incapables) de
reconnatre et de rvler leurs expriences intrieures. Si le clinicien ne prend pas le temps de
dvelopper une relation de collaboration, base sur une profonde confiance, les donnes
dentretiens diagnostiques et les mesures accumules par des questionnaires remplis par le
patient sont peu susceptibles de fournir une information valable et utile (Armstrong, 1991 ;
Brand, Armstrong et al., 2006).
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Les cliniciens devraient garder lesprit que certaines personnes avec un TDI ne ralisent pas
(ou ne reconnaissent pas) que leur vcu est diffrent de celui des autres. En ne perdant pas de
vue que la dissociation est une dfense contre des ralits difficilement supportables, les
identits alternantes et dautres symptmes dissociatifs sont habituellement dnis et dsavous
par les personnes souffrant de TDI. Ce type de dni est cohrent avec la fonction dfensive du
dsaveu tant du trauma que des motions qui lui sont lies ainsi que et en consquence un
sentiment dissoci de soi. Il nest pas tonnant que les personnes avec un TDI se prsentent
frquemment avec un trouble de personnalit vitante dans un tat dpuisement et de
dpression (voir Cardena & Spiegel, 1996).
Le TDI est presque universellement associ avec une histoire antrieure de traumatisation
significative le plus souvent survenant dabord dans lenfance (Putnam, 1997 ; Putnam,
Guroff, Silberman, Barban & Post, 1986).
Par consquent, le processus diagnostique devrait inclure un effort pour valuer une histoire de
trauma chez le patient. Les cliniciens devraient toutefois faire preuve dun jugement clinique
prudent dans leur faon de rechercher activement les dtails dexpriences traumatiques durant
les entretiens initiaux, en particulier lorsque ces vcus sont amens de manire incomplte ou
par bribes ou encore si le rappel ou le rcit du trauma semble dborder les capacits
motionnelles de la personne. Rveiller prmaturment des dtails dune histoire traumatique
peut dclencher une dcompensation floride (ici des symptmes posttraumatiques et
dissociatifs svres). A cause de leur amnsie dissociative, les patients souffrant de TDI ne
font souvent tat que dune histoire fragmente et incohrente au dbut du traitement; une
histoire personnelle plus complte vient au jour gnralement avec le temps.

F. Les troubles dissociatifs non autrement spcifi (TDNAS) ou atypiques

Une partie importante des cas dissociatifs rencontrs en clinique reoit le diagnostic de
TDNAS. Beaucoup de ces cas dits TDNAS ont t bien dcrits par lexemple 1 du TDNAS du
DSM-IV-TR : Prsentations cliniques semblables au trouble dissociatif de lidentit qui ne
respectent pas pleinement les critres de ce trouble (Association Psychiatrique Amricaine,
2000a, p.532). Il semble y avoir deux groupes principaux de tels cas, les TDNAS-1 : (a) des cas
de TDI dj constitu -dont le diagnostic na pas encore t confirm (via la manifestation
non ambigu des identits alternantes) et b) des cas dissociatifs complexes avec une certaine
fragmentation interne et/ou des pisodes rares damnsie (Dell, 2009d). Les patients dans ce
dernier groupe de TDNAS-1 sont proche du TDI. Les patients TDNAS-1 sont gnralement
sujets des discontinuits de fonctionnement (comme les TDI), provoques par les
changements des tats du Soi et par les intrusions dans la conscience de sentiments, de
souvenirs. Pour discerner la prsence de ces derniers phnomnes, qui sont souvent plus subtils
que dans les cas de TDI florides, cela peut exiger davantage de comptences et dexpertise de
la part des cliniciens. En termes de traitement, toutefois, le consensus des experts est que les
cas de TDNAS, quils soient ou non dj diagnostiqus TDI ou presque-TDI, doivent
bnficier des mmes traitements que ceux conus pour le TDI.


G. Mesures de la dissociation

Il y a trois classes dinstruments qui valuent la dissociation : les entretiens structurs
dinvestigation raliss par le clinicien et les documents que le patient lui-mme complte - que
ce soit vise de comprhension du tableau clinique ou vise discriminante.
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Les entretiens structurs dinvestigation raliss par le clinicien
Lentretien clinique structur pour les troubles dissociatifs DSM-IV-version revue (SCID-D;
Steinberg, 1994a, 1994b, 1995) est un entretien, avec 277 questions, qui value cinq
symptmes de la dissociation : amnsie, dpersonnalisation, dralisation, confusion de
lidentit et pluralit de lidentit. La plupart de ces questions ont un ajout qui concerne le
suivi et requirent une description de lexprience, des exemples spcifiques, une estimation de
la frquence de lexprience, limpact sur le fonctionnement social et la performance au travail.
Le SCID-D-R diagnostique les cinq troubles dissociatifs DSM-IV; cela donne un score pour
chacun des cinq symptmes dissociatifs et un score total, bass sur la frquence et lintensit
des symptmes. Le SCID-D-R prend 45 180 minutes ou mme plus. Les symptmes
dissociatifs doivent tre trs familiers celui qui ralise lentretien quil soit clinicien ou
intervenant avec une formation.
Lentretien list du trouble dissociatif (ELTD connu en anglais sous le nom de Dissociative
Disorder Interview Schedule, DDIS) est un entretien de 132 propositions selon le mode
oui/non qui value les symptmes des cinq troubles dissociatifs DSM-IV, le trouble de
somatisation, la personnalit tat-limite et le trouble dpressif majeur. Le DDIS value aussi
labus de substance, les symptmes schneidriens de premier rang, la transe, labus infantile,
les traits secondaires du trouble dissociatif de lidentit et les expriences
supranaturelles/paranormales. Linstrument demande habituellement une passation de 30 60
minutes. Le DDIS donne des catgories diagnostiques et propose un index du nombre de
phrases qui sont repris dans chaque section de linterview mais nvalue pas la frquence ou
lintensit des symptmes.

Instrument avec lequel le patient dtaille sa situation
Linventaire multidimensionnel de dissociation - IMD (Multidimensional Inventory of
Dissociation, MID) est un instrument diagnostique construit pour valuer de manire
descriptive les phnomnes dissociatifs.
LIMD est un instrument de 218 phrases avec 168 phrases sur la dissociation et 50 items de
validit. LIMD ncessite 30 90 minutes de temps de passation. LIMD et son programme de
score Excel (disponible gratuitement pour les professionnles de la sant) gnre aussi bien
des rsultats des chelles que le diagnostic (entre autres : TDI, TDNAS, ESPT et tats-limites
svres). LIMD mesure 23 symptmes dissociatifs et 6 ensembles de rponses qui servent
dchelles de validit. Les 168 items sur la dissociation du IMD ont 12 facteurs de premier
ordre (autoconfusion, colre envahissante, dsorientation dissociative, amnsie, la dtresse
devant les problmes de mmoire, des expriences didentits alternantes, la
dralisation/dpersonnalisation, les intrusions perscutrices, la transe, les flashbacks, les
symptmes corporels, des trous dans la mmoire autobiographique) et un facteur de second
ordre (la dissociation pathologique ; Dell & Lawson, 2009).

Instrument court dautovaluation
Les chelles discriminantes brves ont t labores seulement pour le dpistage et ne devraient
pas tre utilises pour confirmer ou exclure un diagnostic de trouble dissociatif.

Lchelle dexprience dissociative (EED; plus volontiers le DES, Dissociative Experience
Scale, Bernstein & Putnam, 1986) est celle qui a t utilise le plus largement la fois en
recherche et en pratique clinique, plus que toute autre mesure de la dissociation. Elle a t
traduite en de nombreuses langues partir de la version originale en anglais. LEED est un
instrument dautovaluation de 28 propositions qui concernent labsorption, limplication
imaginaire, la dpersonnalisation, la dralisation et lamnsie. Une version plus courte de
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lEED, le taxon (noyau)de lEED utilise 8 questions de lEED qui sont plus strictement
identifies avec une classe dindividus qui prsentent une dissociation pathologique
(Waller, Putnam & Carlson, 1996).
Le questionnaire de dissociation (DIS-Q ; Vanderlinden, Van Dijck, Vandereycken,
Vertommen & Verkes, 1993 ; Vanderlinden, 1993) est un questionnaire rempli par la personne
avec 63 propositions. Le groupe initial de phrases au moyen desquelles le DIS-Q a t
dvelopp tait tir de phrases des patients eux-mmes, et des chelles DES, Perceptual
Alteration Scale (Sanders, 1986) et le QED (Riley, 1988). Le DIS-Q mesure la confusion et
fragmentation didentit, la perte de contrle, lamnsie et labsorption. Dvelopp en
Belgique et aux Pays-Bas, le DIS-Q est plus communment utilis par les chercheurs et
cliniciens europens que les nord-amricains.
Le questionnaire de Dissociation somatoforme (SDQ-20, Somatoform Dissociation
Questionnaire-20) est un instrument de 20 propositions, rempli par le patient utilisant une
chelle en 5 points de Likert (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden,
1996). Bas sur le travail clinique/descriptif de J anet (1889), le SDQ-20 est explicitement
conceptualis comme une mesure de la dissociation somatoforme. Les phrases du SDQ-20
identifient la vision en tunnel, la mise distance auditive, les contractions musculaires,
lamaurose psychogne, la difficult mictionnelle, linsensibilit la douleur, la paralysie
psychogne, les crises pileptiques psychognes etc. Une version plus courte du SDQ-20, le
SDQ-5, se compose de cinq phrases du SDQ-20 (Nijenhuis, 1999). Le SDQ-5 a t dvelopp
come instrument de dtection des troubles dissociatifs et se corrle bien avec les rsultats du
questionnaire version longue.

H. Les autres tests psychologiques

Certaines mesures, qui sont habituellement utilises dans le testing psychologique (par ex
Rorschach, MMPI-2, XAIS-R, MCMI-III) peuvent renseigner sur la structure de personnalit
du patient et peuvent procurer des informations pour faire le diagnostic diffrentiel parmi les
troubles frquemment confondus avec le TDI, savoir le trouble de personnalit limite et les
troubles psychotiques (Armstrong, 1991, 2002 ; Brand, Armstrong et al., 2009).
Au Rorschach, par exemple, on peut distinguer le patient souffrant de TDI de celui qui souffre
de troubles psychotiques car les intrusions traumatiques significatives sont accompagnes
dune meilleure rationalit et dune plus grande complexit cognitive (Brand, Armstrong et al.,
2009). Au Rorschach toujours, les patients avec un TDI peuvent tre distingus des patients
souffrant de trouble de personnalit tat-limite car les patients dissocis ont davantage de
capacit pour des relations de collaboration, de prise de recul par rapport eux-mmes, de
perceptions prcises et davantage de pense logique (Brand, Armstrong et al., 2009).
Cependant les tests psychologiques habituellement utiliss nont pas t construits pour la
dtection des troubles dissociatifs et peuvent mener lvaluateur un diagnostic erron si ce
dernier nest pas (1) familier avec les rponses typiques de ces patients ces tests, (2) sil se
rfre avant tout des normes non adaptes la population dissociative, (3) s il neffectue pas
des tests supplmentaires spcifiques pour la dissociation (comme des entretiens cliniques
structurs) et (4) sil ne recherche pas spcifiquement les symptmes dissociatifs pendant
lentretien clinique et durant le test.

I. Diagnostic diffrentiel et erreur de diagnostic du TDI

Les cliniciens devraient tre conscients des risques de faux positifs et faux ngatifs du
diagnostic de TDI. Il est capital que les cliniciens soient attentifs aux similitudes et aux
diffrences entre les symptmes des troubles dissociatifs et dautres troubles frquents.
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Les troubles bipolaires, les troubles de lhumeur, les troubles psychotiques, les pilepsies et le
trouble de la personnalit limite sont parmi les diagnostics faux ngatifs habituels pour les
patients souffrant de TDI et TDNAS. Ces diagnostics faux ngatifs surviennent surtout si
lentretien dvaluation ne contient pas de questions sur la dissociation ou le trauma ou se
centre sur des problmes de comorbidit plus apparents et lorsque les valuateurs ne russissent
pas installer des paramtres capitaux comme une alliance de travail.
A linverse, les cliniciens qui se spcialisent dans les troubles dissociatifs doivent tre capables
de reconnatre et de diagnostiquer ce qui nest pas dissociatif de telle faon quils ne fassent de
diagnostic erron ou quils passent ct de la prsence de problmes vrais de comorbidit.
Les symptmes dissociatifs sont au centre dautres troubles dissociatifs et dans lESPT et
peuvent tre un aspect du tableau clinique des patients avec des troubles de somatisation, de
trouble panique et mme de psychose. On se gardera davancer que des symptmes comme
lamnsie ou mme la fragmentation de lidentit font automatiquement voquer un
diagnostic de TDI. Les problmes didentit qui surviennent chez des patients avec des
troubles de personnalit peuvent parfois donner lieu des diagnostics errons si ils sont pris
pour des symptmes du TDI. Les changements dhumeur chez les patients bipolaires, en
particulier les patients bipolaires avec une comorbidit dESPT, ont provoqu des confusions
avec le TDI. Certains patients psychotiques avec des dlires dtre possds par dautres
personnes peuvent aussi tre erronment diagnostiqus comme TDI. De plus, on notera que
certains de ces patients peuvent avoir des symptmes dissociatifs mais un diagnostic primaire
non-dissociatif : par exemple, un sous-groupe de patients avec un trouble schizophrnique et
une histoire de trauma infantile a des symptmes dissociatifs concomitants (Ross & Keyes,
2004 ; Sar et al., 2010). Les patients qui ont des troubles de la personnalit qui ont des
symptmes dissociatifs et des perturbations de lidentit peuvent tre mal diagnostiqus comme
TDI. Par exemple, des symptmes dissociatifs svres lis au stress transitoire et la
perturbation de lidentit sont des critres du DSM-IV pour le trouble de personnalit limite.
Nombre de ces patients avec un trouble de personnalit limite, comme des patients avec
dautres troubles de la personnalit ont des antcdents de maltraitance infantile. Lorsque ces
patients sont soumis une exploration approfondie, prmature des souvenirs infantiles, ils
peuvent avoir un sentiment accru de fragmentation de lidentit qui les fait prendre tort pour
des TDI. Des tudes qui comparent les patients avec des troubles de la personnalit et des
patients avec TDI ont montr quune valuation clinique soigneuse et lutilisation doutils
diagnostiques tels que lEED (DES), le SCID-D (ECSD-D), lIMD (MID), et lvaluation
psychologique peuvent tre utiles dans le diagnostic diffrentiel (Boon & Draijer, 1993 ; Brand,
Armstrong et al., 2010 ; Draijer & Boon, 1999).
Des cliniciens nafs peuvent aussi provoquer une confusion de linvestissement du patient dans
le phnomne mtaphorique de l enfant intrieur ou des phnomnes similaires avec un
TDI clinique. En plus, les cliniciens qui sont peu forms lhypnose peuvent confondre des
phnomnes hypnotiques comme la production d tats du moi avec une clinique du TDI
(Watkins & Watkins, 1997). Dans certains cas, ces problmes peuvent tre composs par le
patient qui a le dsir davoir un trouble compliqu ou plus intressant , ceci ayant pour
rsultat que le patient en arrive croire quil ou elle souffre de TDI. Par exemple, Boon et
Draijer dcrivent une imitation du TDI , particulirement chez les patients avec des troubles
de la personnalit. Dans cette ventualit, le patient, lentourage, et mme le thrapeute croient
fermement dans une identit du patient comme prsentant un TDI (Boon & Draijer, 1993 ;
Boon & Draijer, 1999).
Comme dans nimporte quel problme psychiatrique, le tableau clinique du TDI peut faire
lobjet dune pathomimie ou dune simulation. Les cliniciens devraient tre attentifs aux
prsentations atypiques dun TDI apparent, spcialement dans des situations o il y a une forte
motivation simuler une maladie p. ex en raison de charges judiciaires, diffrend civil et/ ou
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dterminations dun handicap ou dune indemnisation. Les tudes de recherche ont montr que
le SCID-D peut tre utile dans la distinction entre TDI simul et TDI rel (Brand, McNary,
Loewenstein, Kolos & Barr, 2006). Spcialement dans le cadre de la mdecine lgale,
lvaluation approfondie dun TDI possiblement factice et/ou simul peut comprendre (1) un
entretien clinique approfondi, (2) le recueil de tout document clinique disponible et de toute
information collatrale, (3) des mesures de la dissociation et de lESPT, (4) des tests
psychologiques standards (par ex. Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II ; Millon,
1997) ou le Rorschach, (5) des mesures de la simulation (par ex. linterview structure des
symptmes rapports (SIRS; Rogers, Bagby & Dickens, 1992). Cependant, Brand, McNary et
al. [2006] ont constat que certaines personnes souffrant de TDI ont des scores levs
certaines sous-chelles du SIRS car les propositions du test comprennent un certain nombre de
symptmes dissociatifs habituels comme la dpersonnalisation.

J. La comorbidit somatoforme dans le TDI

Historiquement, les troubles somatoformes et les troubles dissociatifs avaient un lien travers
le concept dhystrie et jusquau DSM-III, ils taient conceptualiss comme ayant les mmes
processus ou mcanismes sous-jacents. Le comit du DSM-III a plac les troubles
somatoformes et les troubles dissociatifs dans des catgories spares, bien que cette dcision
ait t discute (Brown, Cardena, Nijenhuis, Sar & Van der Hart, 2007). Cependant, lICD-9
[CIM-9] (OMS, 1977), a continu conceptualiser ces troubles comme partageant une relation
sous-jacente. La mme chose est vraie pour lICD-1O [CIM-10] qui inclut les troubles
dissociatifs du mouvement et de la sensation plutt que des troubles de conversion. Des taux
levs de somatisation et de troubles somatoformes ont t constats chez des patients souffrant
de TDI. Nijenhuis (1999) a caractris beaucoup de ces types de symptmes comme
dissociation somatoforme. Les symptmes somatoformes habituels chez les patients souffrant
de TDI sont assez divers et peuvent inclure entre autres la douleur abdominale, pelvienne, la
douleur articulaire, les algies du visage et les maux de tte, la boule dans la gorge, des douleurs
dans le dos, une comitialit non-pileptique, un pseudo-asthme. La dissociation somatoforme
peut expliquer les taux levs de maltraitance infantile, particulirement labus sexuel, constat
chez les patients avec un trouble de somatisation (syndrome de Briquet), les algies
somatoformes, lhypocondrie et le trouble conversif, en particulier la comitialit non-
pileptique (Barsky, Wool & Cleary, 1994 ; Bowman & Markand, 1996 ; Goodwin & Attias,
1999 ; Litwin & Cardena, 2000 ; Loewenstein, 1990, 20002 ; Loewenstein & Goodwin, 1999 ;
Mc Cauley et al., 1997 ; Morrison, 1989 ; Sar et al., 2004 ; Saxe et al., 1994)

Considrations Thrapeutiques
Certains patients souffrant de TDI peuvent avoir une capacit trange produire une
conversion raliste, cest--dire des symptmes dissociatifs somatoformes qui imitent des
problmes mdicaux srieux y compris des crises pileptiques, des maux de tte svres, des
problmes neurologiques, des difficults respiratoires, etc. En plus, llaboration somatoforme
peut se surajouter la maladie somatique.
En particulier dans des cultures extrieures lAmrique du Nord, il est habituel pour des
patients souffrant de TDI de se prsenter aux services durgence avec des symptmes
dissociatifs somatoformes (conversion) comme la pseudo-pilepsie (Sar et al., 2007). Si les
causes mdicales peuvent tre exclues, des interventions psychothrapeutiques utiles
comprennent laccs et le travail avec les identits alternantes qui ont donn lieu ces
symptmes. A loccasion, lhospitalisation brve peut tre ncessaire pour exclure une maladie
somatique svre, pour stabiliser des symptmes physiques handicapant et pour mettre en route
une psychothrapie. Certains symptmes somatoformes peuvent mieux tre conceptualiss
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comme des flashbacks somatoformes, composante somatique dissocie dun souvenir
traumatique (parfois appele mmoires du corps ) (voir Braun, 1988). Les efforts
thrapeutiques pour mettre des mots sur le contenu de ces symptmes peuvent amliorer les
symptmes de flashback somatoformes, loccasion de manire tonnamment rapide. La
psychothrapie sensorimotrice, qui a t recense comme un traitement adjuvant opportun pour
le TDI, peut aussi tre utile dans la rsolution de symptmes somatoformes (Ogden, Minton &
Pain, 2006). En gnral ces interventions peuvent diminuer les traitements pharmacologiques et
mdicaux inappropris et peuvent contribuer au bien-tre et au fonctionnement dun patient
remis, comme rduire les cots de soin pour un traitement mdical inadquat.
Certains patients TDI peuvent tre proccups par des syndromes douloureux somatoformes et
prennent des doses leves danalgsiques stupfiants avec une rponse limite. Dautres
patients souffrant de TDI dissocient la douleur pour de longues priodes de temps, diffrent
ainsi les soins mdicaux jusqu ce que surviennent les complications svres (par exemple un
cancer mtastatique). Les patients souffrant de TDI ont des schmas dutilisation varie de
soins mdicaux, avec certains patients souffrant de TDI utilisant les dispositifs de soin un
niveau plus intense que la population gnrale et dautres sont phobiques devant nimporte
quelle recherche de soins mdicaux. Cette dernire attitude peut tre due la ractivation de
modalits de ngligence mdicale infantile et/ou lvitement par honte et ayant pour origine
lESPT, de montrer son corps ou dtre touch. Il y a des aspects complexes qui doivent tre
pris en compte dans lvaluation et le traitement des problmes somatiques du patient souffrant
de TDI (voir Goodwin & Attias, 1999). En bref, le clinicien traitant doit duquer le patient en
ce qui concerne des soins de sant raisonnables et peut tre engag aider le patient
rechercher les soins mdicaux adquats.
Dans certaines situations, il peut tre utile aux professionnels de la sant mentale de soccuper
de la consultation chez des praticiens de lart de gurir pour aider le patient souffrant de TDI
dans sa ractivit post-traumatique aux procdures mdicales ou aux praticiens de la mdecine.
Ainsi, la consultation peut apporter de laide lorsque le patient prsente une somatisation
tendue qui peut se compliquer et interfrer avec un diagnostic mdical pointu et des soins
consquents. De plus, le psychiatre traitant joue frquemment le rle dinterface avec le milieu
mdical pour aider le patient bnficier de soins ncessaires, comme pour laider rsister
la pression pour toujours plus dinterventions ou de tests alors quil ny a pas de nouveau
problme majeur clairement identifiable.
Beaucoup de patients souffrant de TDI peuvent avoir des difficults particulires avec des
procdures mdicales ou des traitements. Il se peut que le personnel mdical ait besoin dtre
inform par le thrapeute sur la dissociation et sur les difficults qui en rsultent. Une
prparation soigneuse est spcialement importante pour nimporte quelle intervention qui est
intrusive comme les examens gyncologiques, lanesthsie et/ou la chirurgie. Pour que le
patient accepte les soins mdicaux adquats, le thrapeute peut avoir besoin de travailler avec
les identits alternantes qui dnient la proprit de ce corps , assurent quelles vivent dans
un autre corps ou affirment que leur corps a un ge chronologique diffrent, etc....

II Buts du traitement et devenir

A. Fonctionnement intgr comme but du traitement

Bien que le patient souffrant de TDI ait un vcu de lui-mme comme possdant des identits
spares, il est important pour les cliniciens de garder lesprit que malgr lexprience
subjective du patient, le patient nest pas une collection de personnes spares partageant le
mme corps. Le patient souffrant de TDI devrait tre vu comme une personne adulte entire
avec des identits partageant la responsabilit de la vie quotidienne. Les cliniciens travaillant
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avec des patients souffrant de TDI gnralement sont supposs tenir lensemble - cest--dire
le systme des identits alternantes - de la personne responsable du comportement dune ou de
toutes les identits alternantes constitutives, mme en prsence damnsie pour le
comportement ou manque du sentiment de contrle ou de gestion du comportement.
Quand cest possible, le traitement devrait amener le patient un meilleur fonctionnement
intgr. Au service de cette intgration graduelle, le thrapeute peut, loccasion, sadresser
aux identits alternantes comme si elles taient spares. Nanmoins, un chanon important du
travail thrapeutique avec les patients souffrant de TDI est damener un degr accru de
communication et de coordination entre elles.
Chez la plupart des patients souffrant de TDI, chaque identit semble avoir sa propre
perspective la premire personne et le sens de son propre Soi, aussi bien quune perspective
que les autres parties ne sont pas le Soi. Lidentit qui prend le contrle parle habituellement
la premire personne et peut dsavouer les autres parties ou tre compltement non conscients
de leur existence. Les passages entre identits surviennent en raction un tat motionnel ou
aux demandes de lenvironnement, avec pour rsultat de demander une autre identit qui
merge dassurer le contrle. Parce que les diffrentes identits ont diffrents rles,
expriences, motions, souvenirs et croyances, le thrapeute doit constamment prendre en
considration leurs points de vue rciproques.
Aider les identits tre conscientes les unes des autres comme parties lgitimes du Soi et les
amener ngocier et rsoudre leurs conflits est le cur du processus thrapeutique.
Cest contre-thrapeutique pour le thrapeute de traiter une identit alternante comme tant plus
relle ou plus importante que les autres.
Le thrapeute ne devrait pas avoir des favoris parmi les identits alternantes ou exclure de la
thrapie des identits apparemment non-dsirables ou celles qui sont en rupture (bien que de
telles tapes puissent tre ncessaires pour une priode limite de temps certains moments du
traitement de certains patients pour procurer de la scurit et de la stabilit au patient ou la
scurit des autres). Le thrapeute devrait aider ancrer lide que toutes les identits
alternantes reprsentent des tentatives conatives de sadapter ou de matriser les problmes
auxquels le patient doit faire face. Il est donc contre-thrapeutique de dire au patient
d ignorer ou de se dbarrasser didentits (bien quil soit acceptable pour le patient de
senqurir de stratgies pour rsister linfluence des identits destructrices ou pour aider au
contrle de lmergence de certaines identits des moments ou dans des circonstances
inopportuns).
Il est contre-thrapeutique de suggrer au patient de crer des identits alternantes
supplmentaires, de donner des noms aux identits alors quelles nen ont pas (bien que le
patient puisse choisir des noms si elle/il le souhaite) ou de suggrer que des identits
fonctionnent selon un mode plus labor ou autonome quelles ne fonctionnent dj. Le devenir
souhaitable du traitement est une forme dintgration ou dharmonie entre les identits
alternantes, qui permette un travail thrapeutique. Les termes comme intgration et
fusion sont parfois utiliss dans des sens confus. L intgration se rfre au travail,
longitudinal, sous toutes ses formes, sur des processus mentaux dissocis tout au long du
traitement. Kluft (1993a, p.109) dfinit lintgration comme [un] processus courant qui dfait
tous les aspects de la division dissociative qui commence longtemps avant quil y ait nimporte
quelle rduction dans le nombre ou la distinction des identits, persiste pendant leur fusion et
continue un niveau plus profond mme aprs que les identits se soient mlanges en une
seule. Cela caractrise un processus courant dans la tradition des perspectives
psychanalytiques sur le changement structural . La fusion se rfre un point dans le
temps lorsque deux ou plus didentits alternantes sexprimentent elles mmes comme se
rejoignant ensemble avec une perte complte du sentiment de sparation subjective. La
fusion finale se rfre au point dans le temps qui survient lorsque le sentiment de soi du
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patient passe de celui davoir plusieurs identits celui dun soi subjectif unifi. Plusieurs
membres du Groupe de Travail ont plaid pour lusage du terme d unification pour viter la
confusion des fusions prcoces et de la fusion finale.
Kluft (R.P. Kluft, 1993a) a affirm que le devenir du traitement le plus stable est la fusion
finale intgration complte, fusion et perte de la sparation de tous les tats didentits.
Cependant, mme aprs stre soumis un traitement considrable, un nombre consquent de
patients souffrant de TDI ne seront pas capables datteindre la fusion finale et/ou de voir la
fusion comme souhaitable. Beaucoup de facteurs peuvent contribuer limpossibilit
datteindre la fusion finale, savoir entre autres : le stress dune situation chronique et srieuse;
lvitement de certains aspects de la vie non rsolus et extrmement douloureux, y compris des
souvenirs traumatiques ; le manque de ressources financires pour le traitement ; des troubles
mdicaux concomitants ; un ge avanc ; des comorbidits significatives non rtablies sur les
axes I et II du DSM ; et/ou un investissement narcissique significatif des identits alternantes
et/ou du TDI lui-mme. Selon ce point de vue, un devenir long-terme plus raliste pour
certains patients peut tre parfois un arrangement de coopration appel rsolution , ce qui
veut dire que le fonctionnement est suffisamment intgr et coordonn entre les identits
alternantes pour permettre de fonctionner de manire optimale. Cependant, les patients qui
atteignent ce degr darrangement coopratif plutt que celui de la fusion finale peuvent tre
plus vulnrable une dcompensation ultrieure (vers un TDI floride et/ou un ESPT) lorsquils
subissent un stress suffisant.
Mme aprs la fusion finale, un travail additionnel sur lintgration des manires de penser
et de vivre du patient dissoci peut se poursuivre. Par exemple, le thrapeute et le patient
pourraient trouver ncessaire de travailler sur lintgration dune capacit pralablement
dtenue par une des identits alternantes, ou le patient pourrait avoir besoin de savoir quel est
son nouveau seuil la douleur ou comment intgrer tous les ges dissocis dans lge
chronologique actuel et atteindre les niveaux dexercice physique (et le niveau dpuisement),
appropris et sains, en rapport avec lge du patient. Le matriel traumatique et stressant peut
tre aussi retravaill dans la perspective de cette nouvelle unit.

B. Le devenir du traitement. Les trajectoires de traitement et cot rel pour le
TDI.

Bien que les tudes sur le traitement du TDI date de plus dun sicle (J anet, 1919 ; Prince,
1906), la recherche rigoureuse sur le traitement du TDI en est encore ses balbutiements. Dans
une revue des tudes de traitement sur une varit de troubles dissociatifs, Brand, Classen,
Zaveri & McNary (2009) ont identifi plusieurs facteurs qui compliquent la recherche dans ce
domaine, y compris la dure du traitement habituellement requis et le besoin pragmatique pour
une approche thrapeutique souple afin de grer les situations cliniques complexes des patients
TDI. Malgr ces dfis, le traitement TDI a t investigu travers des tudes de cas, des sries
de cas, des tudes cot-efficacit et des tudes de devenir naturaliste defficacit thrapeutique.
Pris comme un tout, cet ensemble de travaux fournit une base pour les traitements efficaces du
TDI et un large ventail de symptmes associs.
Aux Pays-Bas, une tude de suivi squentiel de 101 patients ambulatoires souffrant de TDI
suivis pendant une moyenne de six ans a dmontr que lamlioration clinique est li
lintensit du traitement ; les thrapies plus dynamiques ont des devenirs meilleurs
(Groenendijk & Van der Hart, 1995). Les donnes de suivi collectes de manire systmatique
partir de sries de cas et des tudes de traitement indiquent que 16,7 33 % de ces patients
TDI arrivent lintgration complte, cest--dire de fusion finale (Coons & Bowman, 2001 ;
Coons & Sterne, 1986 ; Ellason & Ross, 1997).
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Deux tudes de suivi et de cot/efficacit du traitement du TDI ont fait des dcouvertes
concordantes suggrant que le devenir dpend des caractristiques cliniques du patient
(Loewenstein, 1994 ; Putnam & Loewenstein, 2004). Les patients souffrant de TDI avec un
fonctionnement relativement lev rpondent plus rapidement au traitement. Nanmoins, les
avances thrapeutiques bien que plus limites dans leur porte sont invitablement
videntes chez les patients avec une large palette de problmes de comorbidit sur les Axes I et
II et chez les patients avec des histoires psychiatriques longues.
Dans la revue sur les traitements des troubles dissociatifs (TD) de Brand, Classen, Zaveri et al.
(2009), huit tudes rassemblaient suffisamment de donnes de devenir pour tre inclues dans
une petite mta-analyse. Ces tudes fournissent une base prliminaire, savoir que le
traitement est efficace pour diminuer une gamme de symptmes associs avec des troubles
dissociatifs, y compris la dpression, lanxit, les diagnostics sur laxe I et II et les symptmes
dissociatifs.
Une grande tude internationale naturaliste soutient les bnfices de la thrapie psychologique
du TDI (Brand, Classen, Lanius et al., 2009) Cette tude longitudinale avec une participation
de 292 thrapeutes de par le monde et leur patients souffrant de TDI ou de TDNAS (n=280).
Les rsultats croiss partir du point de dpart suggrent que ceux qui sont bien engags dans
le traitement pour leur TDI/TDNAS ont moins de symptmes psychiatriques gnraux, de
symptmes de stress post-traumatique et de symptmes dissociatifs compars avec des patients
qui sont au dbut de leur traitement (Brand, Classen, Lanius & al., 2009). Ceux qui sont plus
avancs dans leur thrapie montrent une meilleure adaptation (de manire significative) et un
meilleur score lvaluation globale de fonctionnement (EGF, en anglais GAF) lorsquils sont
valus par leur thrapeute. Les rapports de patient indiquent que ceux qui sont dans la
dernire phase du traitement sont davantage impliqus dans un volontariat ou du travail et sont
moins frquemment hospitaliss.

III. Lapproche du traitement orient par phase

Au cours des deux dernires dcades, le consensus des experts est que les troubles complexes
lis au trauma y compris le TDI - sont plus adquatement traits avec une approche oriente
selon le stade. Ds la fin du 19
e
sicle, Pierre J anet plaida pour un traitement des troubles
dissociatifs en fonction du stade (voir Brown, Schefflin & Hammond, 1998 ; Van der Hart,
Brown & Van der Kolk, 1989). La structure la plus habituelle pour ce traitement est compose
de 3 phases ou tapes :
a. scurit, stabilisation et rduction du symptme,
b. travail direct et en profondeur sur les souvenirs traumatiques, et
c. intgration de lidentit et rhabilitation.
(cf Brown et al., 1998 ; Chu, 1998 ; Courtois, 1999 ; Courtois, Ford & Clotre, 2009; Herman,
1992a ; Kluft, 1993a ; Steele, Van der Hart, & Nijenhuis, 2001, 2005 ; Van der Hart, 2006; Van
der Hart, Van der Kolk, & Boon, 1998). Les crits de Kluft (1993a) et Steele et al. (2005),
parmi dautres, concernent plusieurs particularits spcifiques du traitement par phase du TDI
et dautres troubles dissociatifs.
LESPT complexe (Ford & Courtois, 2009 ; Herman, 1992b, 1993 ; Van der Kolk, Roth,
Pelcovitz, & Mandel, 1993) est un concept qui rpond beaucoup de patients TDI (Courtois,
2004). Ces patients habituellement ont eu des traumas rpts, typiquement commenant au
cours de lenfance et survenant au cours de nombreuses priodes du dveloppement. En plus
de ces symptmes ESPT, ils ont des difficults majeures avec la rgulation des affects, la
dissociation, des troubles de limage du corps, des automutilations, une suicidalit chronique et
des somatisations. Ils peuvent avoir des pathologies relationnelles substantielles incluant des
problmes majeurs de confiance et de revictimisation dans des relations violentes ou abusives.
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Ils voient souvent le monde comme dangereux et se voient remplis de honte, ravags et
responsables de leur propre abus. Le traitement de lESPT complexe ressemble celui du TDI
dans le sens quil est long-terme, multimodal et relativement clectique, conu pour faire face
la multitude de difficults cliniques avec lesquelles ces patients se dbattent (Chu, 1998 ;
Courtois et al., 2009).
Un modle de traitement du TDI dtermin selon les stades est brivement discut ci-dessous.
Les phases dcrivent le point central, dominant, du travail thrapeutique durant chaque tape
particulire pour aider le patient souffrant de TDI surtout une plus grande adaptation la vie,
la scurit et la stabilit. Travailler avec le vcu traumatique se fait de manire dose et
mesure. Par exemple, dans la phase de stabilisation, le traitement peut se centrer certains
moments sur les expriences traumatiques, mais dans une perspective distancie et cognitive.
Au milieu du traitement, la stabilisation et la gestion du symptme sont souvent ncessaires
pour empcher les patients dtre dbords par la nature du travail sur les souvenirs
traumatiques. Une attention sur la rhabilitation et sur une adaptation globale la vie est
essentielle travers nimporte quel processus de traitement et devrait avoir lieu au cours de
chaque phase du traitement.

I. La phase dtablissement de la scurit, stabilisation et rduction du
symptme

Dans les tapes initiales du traitement, on mettra de linsistance sur la cration dune alliance
thrapeutique, sur linformation du patient, sur le diagnostic et les symptmes et sur le
processus de traitement. Les buts de la phase I du traitement incluent de maintenir la scurit
personnelle, le contrle du symptme, la modulation de laffect, la mise en place dune
tolrance au stress, laugmentation du fonctionnement vital de base, la mise en place ou
lamlioration des capacits relationnelles. Maintenir un cadre de traitement clair dans le
contexte dun environnement thrapeutique soutenant est absolument un point critique pour
tablir une thrapie stable qui peut potentiellement tre couronne de succs.

Les aspects de scurit et la gestion du symptme

Les aspects de scurit et la gestion du symptme doivent tre traits de manire directe et
comprhensible. Dautres aspects du traitement peuvent tre mis en place seulement si la
scurit est installe. Les interventions devraient comprendre : 1) informations de la ncessit
de la scurit pour que le traitement marche ; 2) une valuation des fonctions des
comportements, qui ne sont pas srs et/ou risque et des urgences ; 3) dveloppement des
rpertoires de comportements positifs et constructifs pour tre hors de danger ; 4)identifier les
identits alternantes qui agissent de manire peu sre et/ou contrle des comportements
dangereux ; 5) dveloppement daccords avec ces dernires et avec toutes les identits pour
aider le patient maintenir sa scurit ; 6) utilisation de stratgies de gestion comme les
mcanismes dancrage, planification de crise, auto-hypnose et/ou mdications pour offrir des
alternatives aux comportements risque ; 7) grer les troubles alimentaires et lusage de
drogues qui peuvent inclure un recours des programmes de traitement spcialis ; 8) prise de
mesures appropries si il est question que le patient soit abuseur ou violent lgard denfants
ou dadultes vulnrables ou lgard dune autre personne (selon les lois en vigueur l o le
clinicien pratique) ; 9) aider le patient avec des ressources adquates se protger de la
violence domestique ; et 10) insister pour que le patient recherche les soins les mieux adapts
sa situation, y compris lhospitalisation, pour quil y ait prvention de la violence du patient
contre lui-mme ou les autres.

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Les comportements suicidaires et/ou autodestructeurs sont extraordinairement habituels chez
les patients souffrant de TDI ; des tudes ont montr que 67 % des patients souffrant de
troubles dissociatifs faisaient tat dun historique fait de tentatives de suicide rptes et 42 %
faisait tat dune histoire dautomutilation (Foote, Smolin, Neft & Lipschitz, 2008 ; Putnam et
al., 1986 ; Ross & Norton, 1989a). De plus, le trouble de personnalit limite est diagnostiqu
dans 30 70 % de la population des TDI (Boon & Draijer, 1993 ; Dell, 1998 ; Ellason, Ross &
Fuchs, 1996 ; Horevitz & Braun, 1984 ; Korzewa et al., 2009 ; Ross, Anderson, Fleisher &
Norton, 1991 ; Sar et al., 2003) et 60-70 % des patients tat-limite font des tentatives de suicide
(Gunderson, 2001). Cependant, beaucoup dexperts du TDI pensent que ce sont les symptmes
dissociatifs et les ESPT profondment dysrguls qui sont responsables de linstabilit globale
qui mne un taux lev de trouble de personnalit limite avec seulement une minorit de
patients souffrant de TDI qui conservent tous les critres pour ce trouble de personnalit aprs
la stabilisation dfinitive (Brand, Armstrong et al., 2010 ; Loewenstein, 2007 ; Ross, 1997).
Les tudes rcentes ont aussi montr que la maltraitance infantile en gnral (Arnow, 2004) et
labus sexuel infantile, en particulier (Van der Kolk, Perry & Herman, 1991) sont associs avec
un risque accru de comportement suicidaire et parasuicidaire.
Les patients souffrant de TDI racontent des histoires dabus ou datteinte svre de leur scurit
trs tt dans lexistence. Ils ont tendance re-jouer ces comportements, dchargeant sur eux-
mmes leur agression, la honte, la peur, lhorreur et dautres affects qui les submergent par des
comportements automutilatoires et destructeurs, souvent dans une identification lagresseur.
Il en rsulte quune pierre de touche du traitement est daider le patient diminuer au
maximum ces comportements qui sont dangereux pour lui-mme et les autres (et spcialement
les enfants mineurs) ou qui les rendent vulnrables la revictimisation par dautres. Cela inclut
les comportements suicidaires et parasuicidaires, lalcool, labus de substance, limplication
dans des relations o il y a de la violence et de lexploitation, des symptmes des troubles
alimentaires, de la violence, de lagression et des comportements risque. Sans une attention
la myriade de problmes de scurit des patients souffrant de TDI, on ne peut faire que peu de
choses. Les problmes de scurit se manifestent souvent comme des comportements au grand
jour ou secrets qui peuvent tre compris comme autorgulateurs ou mme comme des stratgies
dautoconsolation et qui sont logiquement lies lhistoire du patient faite de ngligence et de
de trauma ainsi que des tentatives de sadapter ces circonstances. Ainsi, ils sont
habituellement mieux recadrs comme des modes acquis - dadaptation une immense
douleur et considrs comme des adaptations orienter dans une direction diffrente plutt que
des mauvais comportements quil faut liminer. Il nen faut pas moins pour que le
thrapeute ne doive qualifier ces comportements deffectivement dysfonctionnels et ninsiste
pour que le patient ne soit son alli dans une position de valeurs non-abusives vis--vis des
autres et de soi-mme.

Habituellement, comme partie de linsistance sur la scurit et lautogestion, le clinicien
dveloppera des contrats de scurit ou des accords de scurit avec le systme
didentits alternantes du patient pour fournir au patient une structure qui rduise les
comportements dangereux. Dans une perspective la fois clinique et mdico-lgale, ces
accords ne sont pas un substitut au jugement du clinicien en ce qui concerne la scurit du
patient. Ils doivent tre interprts dans le contexte global de la situation clinique et devraient
tre revus de manire rgulire avec le patient. Les cliniciens devraient reconnatre que le
langage nest pas exempt dchappatoire et ils devraient insister pour que le patient sentende
avec lesprit de laccord et doive aller jusquaux dates d expiration inclus dans certains
contrats de scurit. De plus, les cliniciens ne devraient pas craindre de faire un contrat avec
chaque identit alternante. Dans cette ventualit, des stratgies devraient tre dveloppes
(par exemple en sadressant elles) pour tre certain que toutes les identits alternantes
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acceptent dtre lies cet accord. Le clinicien devrait toujours insister sur des alternatives de
traitement plus strict, si, selon le jugement clinique du clinicien, le patient est en danger.
Frquemment, une discussion sur le contrle des comportements dangereux amne en thrapie
un matriel crucial et riche concernant le systme des identits alternantes, lhistoire du patient,
les aspects transfrentiels (spcialement les thmes transfrentiels traumatiques) et les ides
dominantes et les croyances qui sont la mesure du comportement du patient.
La gestion et le contrle des symptmes post-traumatiques sont aussi une priorit de la phase 1
du traitement. Par exemple, si le patient a un flashback spontan ou un pisode de mmoire
intrusive du trauma pendant le traitement, le thrapeute aide apprendre des attitudes pour
moduler lintensit de lexprience. Dans cette phase du traitement, le clinicien devrait assister
le patient dvelopper du contrle face la symptomatologie post-traumatique et dissociative
et moduler les niveaux de vigilance psychophysiologique plutt que dencourager une
exploration plus avant du matriel traumatique intrusif.
Lentranement ces attitudes est souvent une composante essentielle de la scurit et de la
phase de stabilisation du traitement du TDI. Ces interventions concernent les processus
psychiques et les failles qui sous-tendent la scurit ; elles comprennent laugmentation de la
conscience motionnelle et la rgulation motionnelle, la diminution de la phobie de laffect, la
construction dune tolrance au stress ngatif et lapprentissage de relations optimales
effectives. Beaucoup de programmes dentranement aux attitudes pertinentes ont t dcrits
dans la littrature, parmi eux, citons : Systmes dentranement pour la prdictibilit
motionnelle et la rsolution de problme (Blum, Pfohl, St. J ohn & Black, 2002) Groupe
dinformation et Thrapie de rmission adaptative au trauma ( Ford & Russo, 2006), Thrapie
dacceptation et dengagement (Follette & Pistorello, 2007) et Recherche de scurit (Najavits,
2001). La thrapie comportementale dialectique (TCD en anglais DBT ; Linehan, 1993a,
1993b) a une solide assise empirique pour le traitement du trouble de personnalit limite
(Salsman & Linehan, 2006) et du trauma complexe (Wagner, Shireen, Rizvi & Harned, 2007).
Les adaptations de la TCD la phase 1 du traitement du TDI a t fortement dvelopp dans
plusieurs pays (par exemple, Van Orden, Schultze & Foote, 2009 ; Somer, Rivera & Berger,
2010). Les lments TCD, parmi dautres, ont t incorpors dans le premier manuel
dentranement spcifiquement dvelopps pour les troubles dissociatifs (Boon, Steele & Van
der Hart, 2010).

Travailler avec les identits alternantes
En gnral, les clinicien qui soignent les TDI trouvent que cela aide davoir une attention
thrapeutique au systme des identits alternantes comme un ensemble dtats en conflit ou en
interaction - organis, subjectivement logique, fait de rgles plutt que donner de lattention
seulement au systme discontinu des identits alternantes. En prenant connaissance de la
nature du trouble et de leur systme interne, les patients TDI doivent commencer comprendre,
accepter et avoir accs aux identits alternantes qui jouent un rle actif dans leur vie de tous les
jours. La prise en compte par le patient de la conduite de toutes les identits alternantes dans
la ralit extrieure, intrieure et en thrapie est habituellement discute tt dans le
traitement. Des stratgies faites pour amliorer la communication interne peuvent inclure des
techniques pour encourager la ngociation entre les identits alternantes, la reconnaissance de
limportance de toutes les identits alternantes et ltablissement des engagements de toutes les
identits pour la scurit vis--vis des automutilations et/ou des comportements suicidaires.
Le dveloppement de la coopration interne et de la co-conscience entre les identits est une
partie essentielle de la phase 1 qui se prolonge dans la phase 2. Ce but est facilit par une
approche cohrente de laide aux patients souffrant de TDI pour respecter le rle adaptatif et la
validit de toutes les identits, pour trouver des voies qui prennent en compte les dsirs et
besoins de toutes les identits dans la prise de dcision et la poursuite des activits ainsi que
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laugmentation du soutien interne entre les identits. Dans une phase prcoce du processus de
traitement, certaines identits alternantes dnient ou dsavouent les vcus traumatiques du
pass et/ou les affects qui leur sont associs. Une part importante de la thrapie pour ces
identits est lacceptation progressive de leurs souvenirs et sentiments dsavous, et donc
daccepter le rle et limportance des autres identits constituantes. Le thrapeute peut faciliter
le processus dacceptation en aidant les identits alternantes faire des accords internes, par
exemple, si vous tes capables de reconnatre et daccepter certains sentiments que votre
partie en colre vit, peut-tre cette partie peut tre daccord darrter certains
comportements destructeurs qui menacent votre scurit .
Les cliniciens doivent accepter quun traitement couronn de succs du TDI ncessite presque
toujours dentrer dune certaine manire en interaction et communication avec les identits
alternantes. Ignorer les identits alternantes ou des identits en leur disant rflexivement de
rentrer lintrieur est franchement contre-thrapeutique. Au dbut du traitement, les
thrapeutes et les patients doivent installer la scurit et des voies contrles de travail avec les
identits alternantes qui mnent ventuellement la co-conscience, la coacceptation. Dans le
but de travailler avec les identits alternantes, on peut y avoir accs de manire directe ou
indirecte. On peut y avoir accs de manire directe, par exemple, je voudrais parler aux
parties de vous qui ont t Atlantic City hier soir et qui se sont mises en danger
sexuellement . Les cliniciens expriments dveloppement habituellement un rpertoire de
stratgies pour avoir accs aux alters plus indirectement. Par exemple, le thrapeute peut
suggrer quune des identits alternantes coute ce que les autres identit alternantes ont dire
ou quune sengage dans des conversations intrieures avec une autre pour communiquer de
linformation ou pour ngocier des aspects importants. Le thrapeute peut insister pour que
toutes les parties qui voudraient savoir coutaient lorsque des affaires cruciales sont
discutes ou peut parler travers ou parler au-del pour communiquer avec les identits
alternantes pertinentes pour les aspects cliniques en cours. Les rfrences chez Putnam, 1989,
Ross, 1997, Kluft 2001, 2006 ; Kluft et Fine, 1993 et Van der Hart et al., 2006 contiennent des
discussions plus approfondies du traitement avec des stratgies daccs et de travail avec les
identits alternantes.
La logique de la transe marque de son empreinte la pense des patients souffrant de TDI. Par
exemple, certaines identits alternantes peuvent insister quelles nhabitent pas le mme corps
que les autres et que le suicide ou lautomutilation naurait pas deffet sur elle et peuvent mme
tent dexterminer les autres . Des problmes srieux de scurit peuvent en rsulter et il est
important de mettre lpreuve directement cette forme extrme de dni dissociatif, parfois
appel scabilit (sparativit) dlirante . Dans certains cas, cependant, cela peut prendre
plusieurs sances pour roder ce dlire de scabilit, alors que cette croyance peut garder des
cognitions douloureuses, puissantes, des affects, des conflits et des souvenirs. Certains auteurs
ont suggr de produire une carte actualise ou une liste du systme didentit
alternante selon le point de vue habituel du patient. En faisant cela, les cliniciens ne devraient
pas essayer didentifier ou dvoquer des identits par amour de la cartographie.
Il peut tre contre-thrapeutique et dstabilisant potentiellement de demander aux patients de
rvler des parties deux-mmes avant dy tre prpar psychologiquement. En gnral, les
identits alternantes devraient tre explores mesure quelles apparaissent naturellement ou si
elles sont pertinentes pour une question clinique en cours. Dun autre ct, dans les situations
impliquant les problmes significatifs de scurit, les acting-out rpts par le patient, et/ou au
moment dimpasse thrapeutique, si il peut tre important dvoquer directement les identits
alternantes, pralablement connues ou non, qui sont en rapport avec ces difficults.
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Confiance et alliance thrapeutique
Les cliniciens ne devraient jamais sous-estimer les difficults que rencontrent les patients
souffrant de TDI pour tablir et maintenir une alliance thrapeutique. Les patients avec des
histoires infantiles tendues de vcu traumatique ont souvent des difficults majeures avec la
confiance en rapport avec la maltraitance et/ou la ngligence de la part des membres de la
famille, des gens qui les soignent et dautres en position dautorit. Cette mfiance se
manifeste frquemment elle-mme dans la relation thrapeutique et peut se rejouer dans des
manifestations transfrentielles complexes et changeantes (Brown et al. , 1998 ; Davies &
Frawley, 1994; Kluft, 1994 ; Loewenstein, 1993 ; Pearlman & Saakvitne, 1995).

Une telle ractivit traumatique transfrentielle peut tre mise en acte soit ouvertement ou
de manire cache (par exemple une identit semble faire confiance au thrapeute alors que les
autres identits sont vulnrables, mfiantes et semploient saboter la thrapie). Finalement,
les patients avec une histoire dabus infantile spcialement linceste peuvent tre
particulirement risque dexploitation sexuelle par des figures dautorit, y compris des
professionnels de la sant mentale (Kluft, 1990). Les patients souffrant de TDI avec une
histoire dabus par le thrapeute requirent habituellement un temps plus long pour dvelopper
un sentiment de scurit dans le traitement, et une fois seuls, saventurer dans la confiance.
Un traitement efficace pour le TDI exige du thrapeute un engagement actif la fois dans le
processus thrapeutique et aussi dans les interactions au cours du traitement.
Il est utile pour le clinicien de structurer les sances en y incluant une information sur la nature
du TDI et le traitement du trauma, sur le malaise intense qui peut tre provoqu pendant le
traitement de mme quanticiper et rendre explicite les aspects transfrentiels traumatiques, en
particulier les transferts ngatifs. Le clinicien peut favoriser une alliance thrapeutique relle
avec le patient souffrant de TDI rythmer le travail thrapeutique, apprendre une attitude qui
matrise symptmes et crises et qui spare le pass traumatique du prsent et modifie les
distorsions cognitives induites par le TDI et lESPT.

Les patients souffrant de TDI ont de grandes diffrences du point de vue de leur force du moi,
leur engagement dans le traitement, les soutiens sociaux, les stress de la vie, les ressources
conomiques et dautres facteurs qui les rendent plus ou moins capables dentreprendre un
traitement exigeant, orient vers le changement. Ainsi, certains patients vont rester dans la
phase 1 du traitement pour de longues dures parfois mme pendant lentiret du traitement.
Ces patients peuvent samliorer considrablement du point de vue de leur scurit et de leur
fonctionnement global mais peuvent ne pas tre capables de participer une exploration
approfondie, motionnellement intense et dtaille de leur histoire traumatique. Dans les cas
de patients fonctionnant chroniquement bas rgime, le cur du traitement devrait tre la
stabilisation, la gestion de la crise et la rduction du symptme (et non pas le travail sur les
souvenirs traumatiques ou la fusion didentits alternantes). Plusieurs facteurs peuvent
influencer la dcision de maintenir le point de focalisation sur les buts de la phase 1, cest--
dire la stabilisation et la rduction des symptmes. Ces facteurs sont, entre autres : des
problmes svres dattachement, une force du moi et une capacit dadaptation minimales, une
implication avec les agresseurs encore en cours, une pathologie svre sur laxe II du DSM-IV-
TR, des problmes mdicaux srieux, lge, un abus de substances et dautres addictions (voir
Boon, 1997 ; Kluft, 1997 ; Kluft &Loewenstein, 2007).

2. La phase de confrontation, dlaboration et dintgration des souvenirs
traumatiques

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Dans cette phase de traitement, le cur du travail se fait autour des souvenirs des vcus
traumatiques du patient souffrant de TDI. Le travail efficace dans cette phase implique la
remmoration, la tolrance et lintgration dvnements du pass qui submergent les patients.
Ce travail inclut le processus dabraction la libration dmotions fortes en rapport avec un
vcu ou une perception (habituellement un vcu ancien ou des perceptions dune exprience
passe) qui a une longue et vnrable histoire dans les sciences de la sant mentale. Une
exprience clinique substantielle a fait la preuve que les abractions, la fois spontanes et
facilites par la psychothrapie, ont aid de nombreux patients aboutir des amliorations
globales et symptomatiques majeures.
De manire optimale, le travail sur les mmoires traumatiques peut tre prudemment planifi
et mme prvu.
Le patient et le thrapeute devraient discuter et arriver un accord sur quels souvenirs seront
placs au centre de lintrt, quel niveau dintensit ils seront traits ; quels types
dinterventions seront utilises (par exemple : exposition, abractions planifies, etc) ;
quelles identits alternantes participeront, comment maintenir la scurit pendant le travail, et
quelles procdures pour contenir les souvenirs traumatiques si le travail devient trop intense.
Les patientes tirent un grand bnfice lorsque les thrapeutes les aident utiliser des stratgies
de planification, dinformation, dexploration et de dosage (cf Fine, 1991 ; Kluft, 2001 ; Kluft
& Loewenstein, 2007 ; Van der Hart, 2006) pour dvelopper une forme de contrle sur
lirruption du matriel traumatique. Les interventions spcifiques pour les patients souffrant de
TDI en phase 2 comprennent le travail avec des identits alternantes qui exprimentent elles-
mmes comment contenir les souvenirs traumatiques. Ces interventions aident le patient
largir lventail des motions et des affects parmi les identits alternantes, et assister le
patient, comme totalit, tolrer les affects associs avec le trauma comme la honte, lhorreur,
la terreur, la rage, labandon, la confusion, la colre et le deuil.
Les cliniciens devraient fournir des informations sur la nature du processus de la phase 2, y
compris la probabilit dexacerbations des symptmes comme des volutions positives qui
peuvent survenir lors de lopration russie sur la mmoire (Kluft & Loewenstein, 2007). Il
peut tre utile, entre autres, de discuter certains aspects concernant la nature de la mmoire
retrouve et la reconstruction de la mmoire autobiographique (voir les sections ci-dessous
qui concernent le consentement clair et la valeur des souvenirs des abus infantiles des
patients).
Dans cette phase, mesure que divers lments de la mmoire traumatique mergent, ils sont
explors, plutt que dtre re-dissocis ou rapidement contenus en sassurant de suffisamment
de temps dans les sances et que le patient peut effectuer ce travail sans trop de perturbations
dans sa vie. Parfois, cependant, et souvent avec des rptitions itratives, le matriel de ces
souvenirs est transform dune mmoire traumatique ce que nous appelons dun terme
gnral, une mmoire narrative (voir Brown et al., 1998 pour une revue complte du trauma et
de la mmoire pendant le traitement). Les approches modernes de labraction comprennent le
changement cognitif et la matrise en plus de la dcharge intensive des motions et des tensions
lies aux traumas ; une dcharge motionnelle intense pour son propre compte peut simplement
retraumatiser et est donc contre-indique.
Un mcanisme majeur de changement est celui de laccs et de lassociation rptes et donc
de lintgration des lments fragments et dissocis des souvenirs traumatiques en une
narration complte et cohrente (Van der Hart & Brown, 1992). Une discussion dtaille des
processus impliqus dans llaboration des souvenirs traumatiques dpasse langle de vue des
lignes directrices mais ils comprennent la reformulation cognitive des vcus traumatiques et la
prise en compte de la culpabilit irrationnelle et de la honte par la reconnaissance des rponses
adaptatives que le patient a dveloppes au cours de ces expriences traumatiques.
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Lintgration des souvenirs traumatiques revient mettre ensemble diffrents aspects du vcu
traumatique qui taient jusque-l dissocis les uns des autres : les souvenirs et la squence des
vnements, les affects associs, les reprsentations physiologiques et somatiques du vcu.
Lintgration signifie aussi que le patient arrive une prise de conscience cognitive adulte et
une comprhension de son rle et de celui des autres dans ces vnements (Braun, 1988 ;
Brown et al., 1998 ; Chu, 1998). Le travail sur la perte, le deuil, le chagrin peut tre profond
ce stade lorsque le patient lutte et ralise les pertes nombreuses que le pass traumatique a
causes (certains peuvent dailleurs continuer au prsent).
Le processus du travail de la phase 2 permet au patient de raliser que les vcus traumatiques
appartiennent au pass, comprendre leur impact dans sa vie et dvelopper une histoire
personnelle plus complte et cohrente ainsi quun sentiment de Soi. En plus, les patients
souffrant de TDI deviennent capables de se rappeler des vcus traumatiques au travers des
identits alternantes, spcialement celles qui taient au pralable amnsiques ou sans raction
motionnelle. Certains auteurs ont utilis le terme synthse pour ce processus (Van der
Hart, Steele, Boon & Brown, 1993 ; Van de Hart, 2006). La synthse, comme niveau
fondamental dintgration, peut tre dcrite comme un processus thrapeutique contrl,
faonn pour aider les identits alternes, qui sexprimentent elles-mmes comme
contenant des souvenirs traumatiques, partager ces derniers avec dautres identits qui ne
sont pas conscientes de ce matriel ou ne le considrent pas comme une partie de leur mmoire
autobiographique. La synthse russie doit tre suivie par un processus de ralisation et
personnification (Van der Hart et al., 2006), par exemple, une conscience complte qui a
expriment le trauma mais que ce trauma, cest bien du pass. Donc le patient donne cet
vnement traumatisant une place dans sa biographie personnelle. Parfois cest le processus de
ralisation que le patient souffrant de TDI craint le plus avec pour rsultat que le patient vite la
synthse des souvenirs traumatiques tout prix.
Mme ce stade du traitement, le travail de mmoire intensif ne devrait pas tre tolr sance
aprs sance. Les patients peuvent tre retraumatiss et/ou dstabiliss si le traitement ne leur
donne pas un temps adquat pour composer avec limpact du trauma ou choue permettre des
priodes de pause au patient et donc de souffler, aussi bien que de se concentrer sur le
fonctionnement et la vie quotidiens. Mme avec un planning thrapeutique soigneux, la
dstabilisation peut demander un retour aux objectifs de la phase 1 comme la gestion de la
scurit, la stabilisation, la communication interne, la contention et la gestion du symptme. Le
thrapeute peut aussi bien trouver ncessaire le travail sur la rsistance et le fait que les
identits alternantes rechignent intgrer les souvenirs traumatiques. Les distorsions
cognitives induites par le trauma et/ou la ractivit du transfert peuvent aussi interfrer avec le
travail de la phase 2 et devront tre lobjet dune attention systmatique. Ralentir lallure ou
diminuer la focalisation sur les souvenirs traumatiques peut tre ncessaire, entre autres, si le
patient campe dans une position de refus ou produit rptition de nouveaux souvenirs
plutt que de se centrer sur la synthse du matriel dj disponible et/ou qui devient
rptitivement dstabilisant pendant la phase 2.

A mesure que les vcus traumatiques sont intgrs, les identits alternantes peuvent
sexprimenter elles-mmes comme de moins en moins spares et distinctes. Les fusions
spontanes et/ou facilites peuvent aussi survenir. Les fusions facilites impliquent souvent
des rituels de fusion . Ces crmonies thrapeutiques impliquent habituellement de
limagerie ou de lhypnose qui sont perues par certains .patients comme des rites
cruciaux de passage dun sentiment subjectif de division au sentiment subjectif dunit (Kluft,
1986a, cit dans Kluft, 1993a, p. 119). Lexprience du patient est que les identits alternantes
sunifient dans une image de jonction ou dunification [Ces rituels] formalisent simplement
lexprience subjective du travail que la thrapie a dj accompli (Kluft, 1993a, p.120). Les
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rituels de fusion sont utiles comme rsultat du travail psychothrapeutique pralable lorsque la
scabilit (sparativit) ne rend pas service plus longtemps comme fonction cense aider
ladaptation intrapsychique ou environnementale. Arriv ce point-l, si le patient ninvestit
pas plus longtemps narcissiquement dans le maintien de la sparativit particulire, la fusion
survient. Les cliniciens ne devraient pas essayer de pousser la fusion avant que le patient ne
soit cliniquement prt pour cela. Les essais prmaturs de fusion peuvent causer un stress
ngatif significatif pour le patient souffrant de TDI ou, autrement, une compliance superficielle
avec les identits alternantes afin dessayer de plaire au thrapeute en faisant semblant de
disparatre. Les essais de fusion prmature peuvent aussi survenir lorsque le thrapeute et le
patient conviennent dviter particulirement le matriel thrapeutique difficile.

3. La phase dintgration et de rhabilitation

Dans cette troisime phase du traitement du TDI, les patients ont des bnfices additionnels
dans la coopration interne, la coordination et lintgration. Habituellement, ils commencent
construire un sentiment du Soi plus solide et stable et savoir comment ils entrent en relation
avec les autres et le monde extrieur. Dans cette phase, les patients TDI peuvent continuer
fusionner les identits alternantes et amliorent leur fonctionnement. Il peut leur tre
ncessaire de rvisiter leur histoire traumatique dun point de vue plus unifi. A mesure que les
patients deviennent moins fragments, il dveloppent habituellement un sens plus grand de
calme, de la rsilience et une paix intrieure. Ils peuvent aussi acqurir une meilleure
apprhension de lhistoire de leur pass et se dbrouiller plus efficacement avec les problmes
courants. En outre, le patient peut commencer moins se focaliser sur les traumas passs, en
mettant son nergie vivre mieux dans le prsent et dvelopper de nouvelles perspectives
pour le futur. A un niveau plus lev dintgration, le patient peut tre davantage capable de
chasser les souvenirs traumatiques et dcider que certains dentre eux peuvent tre plus
relis au symbolisme subjectif et qui semblaient rels ce moment-l mais qui en fait ne se
sont pas passes dans la ralit objective.
Bien des tches de la dernire phase du traitement du TDI sont semblables celles des patients
non-traumatiss qui fonctionnent correctement, mais exprimentent des problmes
motionnels, sociaux ou dorientation. Cependant le patient souffrant de TDI unifi peut avoir
davantage besoin dun coaching particulier pour se dbrouiller avec les problmes de la vie
quotidienne dune manire non-dissociative. De mme, le patient peut aussi avoir besoin
daide pour supporter les stress de tous les jours, de petites motions et les dceptions
communes, part routinire de lexistence humaine. En fait, beaucoup de patients vivent cette
phase de traitement comme celle o ils deviennent progressivement capables de donner leur
plein potentiel en termes de fonctionnement personnel et interpersonnel.

IV. Modalits de traitement

A. Trame du traitement ambulatoire

La modalit de traitement primaire pour le TDI est la psychothrapie individuelle ambulatoire.
La frquence des sances et la dure du traitement peuvent dpendre dun grand nombre de
variables comprenant les caractristiques du patient, les capacits et les prfrences du
clinicien, et les facteurs externes comme les remboursements dassurance et la disponibilit des
thrapeutes forms. Pour les patients souffrant de TDI, le spectre est trs large en ce qui
concerne la motivation de traitement, les ressources pour le traitement, et les comorbidits qui
peuvent affecter le cours du traitement. Comme avec dautres patients avec des troubles post-
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traumatiques complexes, le traitement pour les patients souffrant de TDI est gnralement
long-terme, habituellement demandant des annes et non des semaines ou des mois.
La frquence des sances prvues peut varier en fonction des buts du traitement et le niveau et
la stabilit de fonctionnement du patient. La frquence minimum des sances pour les patients
souffrant de TDI avec un thrapeute form est une fois par semaine, lopinion de nombreux
experts spcialiss en cette matire est deux mme trois fois par semaine si les ressources le
permettent. Pour des patients qui fonctionnent bien, une fois par semaine est souvent suffisant
bien que le besoin de trouver un quilibre dans le maintien de leur fonctionnement tout en
travaillant sur un matriel difficile peut requrir des rendez-vous plus frquents. Pour ceux
dont les symptmes sont florides et dont les vies sont chaotiques, une fois par semaine semble
insuffisant. Dans certaines circonstances, une frquence plus leve de sessions (jusqu trois
ou davantage) peut tre mise en place pour un temps dfini jusqu ce que le patient chaotique
puisse maintenir un fonctionnement adapt et/ou (comme alternative lhospitalisation)
contenir le comportement auto-destructeur et/ou svrement dysfonctionnel.

Des sances frquentes en ambulatoire pour la restabilisation devraient tre gnralement
limites de brves priodes pour rduire au maximum la rgression et la dpendance
excessive au thrapeute.
Bien que la sance habituelle de 45-50 minutes reste la norme pour la plupart des thrapeutes,
certains thrapeutes trouvent des sances prolonges de 75-90 minutes utiles pour un travail
planifi sur les souvenirs traumatiques. Il est ncessaire que les thrapeutes sefforcent daider
les patients bien se rorienter vers la ralit externe pour ne pas quitter les sances dans un
tat dcompens ou dissoci. Le thrapeute peut dvelopper des interventions avec le patient
ayant pour but de le rendre ancr dans le prsent en fin de sance (par exemple en prvenant le
patient quelques minutes avant la fin de la sance de commencer le processus de rorientation).

Il y a une divergence dopinion concernant les sances trs longues (par exemple des sances
plus longues que 90 minutes) ; certains cliniciens expriments se demandent si cest vraiment
ncessaire et dautres les trouvent utiles pour des buts spcifiques. Si on les utilise, elles seront
programmes, structures et ont un but spcifique comme la ralisation de lintgration des
souvenirs traumatiques, laccomplissement de la mtabolisation des souvenirs traumatiques et
limagerie ou ladministration dune batterie diagnostique. De trs longues sances peuvent
aussi tre aussi indiques lorsque la logistique force le patient venir chez le thrapeute peu
frquemment, mais alors pour travailler intensment.

Les types de traitement du TDI
Lorientation la plus communment recommande est la psychothrapie individuelle oriente
par la psychodynamique, souvent clectique cest--dire qui incorpore dautres techniques
(Putnam & Loewenstein, 1993). Par exemple, les techniques cognitivo-comportementales
peuvent tre modifies pour aider ces patients explorer et changer les systmes de croyances
dysfonctionnelles induites par le trauma ou pour grer les expriences stressantes ou un
comportement impulsif. Beaucoup de thrapeutes emploient lhypnose comme modalit
adjuvante au traitement du TDI (Putnam & Loewenstein, 1993 ; voir ci-dessous). Les
utilisations les plus habituelles de lhypnose sont destines calmer, apaiser, contenir ou
renforcer le moi. En plus de la psychothrapie individuelle, les patients peuvent bnficier des
interventions spcialises comme la thrapie familiale ou expressive, la remodulation et la
thrapie comportementale dialectique (TCD, en anglais DBT ; Linehan, 1993a, 1993b),
Lintgration neuromotionnelle par les mouvements oculaires (en anglais EMDR ; Shapiro,
1991), la psychothrapie sensorimotrice (Ogden et al., 2006) et dautres traitements adjuvants.
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Certains patients requirent un traitement spcialis pour labus de substance et les troubles
alimentaires.
La thorie de lapprentissage et la thrapie comportementale peuvent orienter le traitement des
troubles dissociatifs jusqu un certain point. La thorie de lapprentissage est utile pour
comprendre les ractions post-traumatiques comme la peur conditionne, la colre et la honte
en raction des rpliques internes et externes qui favorisent la dissociation.
Lexploration et lintgration des souvenirs traumatiques peuvent tre conceptualises comme
une forme de thrapie dexposition qui permettent de transformer les souvenirs traumatiques.
Surmonter des ractions phobiques requiert aussi lexposition, par exemple en faisant
lexprience de sentiments corporels et motionnels vits au pralable, en en sattachant
dautres personnes y compris le thrapeute et la coopration entre les identits alternantes.
Cependant, il est souvent contreproductif dutiliser des techniques de modification du
comportement pour punir lexpression de la dissociation elle-mme, par exemple en ignorant
ou en tentant dteindre lexpression des identits alternantes. Dailleurs, les procdures de
conditionnement aversif ou des procdures dextinction sont contrindiques car elles peuvent
voquer le vcu dabus anciens.
Beaucoup de techniques spcifiques et dinterventions ont t dveloppes pour faciliter le
traitement du TDI. Elles incluent les techniques dimagerie et dhypnose, des approches du
transfert et contretransfert, des techniques cognitives, etc. Beaucoup de littrature sur la
thrapie de lESPT complexe peut apporter une contribution cet gard (voir entre autres :
Brier, 1989 ; Chu, 1988, 1998 ; Courtois, 1999, 2004 ; Courtois, Ford & Clotre, 2009 ; Gold,
2000 ; Herman, 1992a ; Ross, 2007) et pour le traitement du TDI (voir entre autres : Fraser,
2003 ; RP Kluft, 1993a, 1993b, 1999 ; Kluft & Fine, 1993 ; Putnam, 1989 ; Rivera, 1996 ;
Ross, 1997 ; Steele et al., 2005 ; Van der Hart, 1998, 2006 ; Watkins & Watkins,1988).

Le traitement pour le TDI est pratiqu de manire optimale par un psychothrapeute individuel.
Cependant des cliniciens supplmentaires peuvent apporter de laide ralisant ainsi une quipe
de traitement. Selon les circonstances individuelles, ces quipes de traitement peuvent inclure
une varit de disciplines professionnelles y compris les psychopharmacologues, les
gestionnaires de cas, les thrapeutes familiaux, les thrapeutes dexpression, des
psychothrapeutes sensorimoteurs et les professionnels mdicaux.
Il est vital que les membres de lquipe de traitement coordonnent leur traitement du patient
souffrant de TDI et quil y ait de la clart sur qui est le clinicien responsable de la gestion du
traitement global et qui prend les dcisions. A cause des processus mentaux diviss du patient
TDI et de lamnsie, il est facile pour le patient de dvelopper des relations dans lesquelles un
faisceau didentits alternantes interagissent avec un clinicien et un autre faisceau avec un autre
clinicien, mme sans confusion des rles de lquipe de traitement.
Cela peut contrecarrer les buts dun fonctionnement plus intgr et tend externaliser les
conflits du patient parmi les diffrents membres de lquipe de traitement.

C. Traitement hospitalier

Le traitement du TDI se fait sur le principe de la thrapie ambulatoire, mme lors de la
mtabolisation du matriel traumatique. Cependant le traitement hospitalier peut tre
ncessaire au moment o les patients sont risque de se faire du mal eux-mmes ou aux
autres, et/ou lorsque leur symptomatologie post-traumatique ou dissociative les envahit ou est
hors contrle. Le traitement hospitalier devrait survenir dans le contexte dune stratgie
globale oriente vers le but dfini de ramener le patient un niveau de stabilit de
fonctionnement afin de le renvoyer rapidement vers le traitement ambulatoire. Des efforts
devraient tre faits pour identifier les facteurs qui ont dstabilis ou menacent de dstabiliser le
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patient TDI comme les conflits de famille, les pertes significatives, etc. et dterminer ce qui
peut tre fait pour amliorer ces facteurs. Le traitement lhpital est souvent utilis pour la
stabilisation de la crise et la construction de comptences et stratgies dadaptation.
Lhospitalisation peut, certains moments, donner lopportunit de clarifier le diagnostic. Une
valuation hospitalire permet de dtecter la prsence dautre problme de comorbidit qui
requiert un traitement immdiat, par exemple un pisode dpressif majeur qui se manifeste la
fois par de la dpression et augmente les symptmes de lESPT ou un trouble schizophrnique
dbutant et subtil avec une symptomatologie dissociative surajoute.
A linverse, le diagnostic de TDI lui-mme peut ncessiter un type dobservation squentielle,
intensive et des efforts diagnostiques que lhpital peut offrir ou alors il y a un syndrome
permanent masquant le TDI, par exemple le trouble conversif, le trouble obsessionnel-
compulsif, les troubles alimentaires, labus de substances ou un trouble de personnalit
borderline apparent.
Avec des contraintes actuelles imposes par les tiers payants, beaucoup dhospitalisation sont
brves et ont seulement pour but la scurit, la gestion de la crise et la stabilisation. Dans
certains cas, la structure et la scurit dun dispositif hospitalier permettent un travail
thrapeutique qui serait dstabilisant ou mme impossible dans un dispositif ambulatoire.
Lorsque les ressources sont disponibles pour une dure de sjour plus longue, le traitement
hospitalier peut inclure un travail planifi et judicieux sur les souvenirs traumatiques et/ou les
identits alternantes agressives, autodestructrices et leurs comportements.
Les units hospitalires spcialises dans le traitement du trauma et/ou troubles dissociatifs
peuvent tre particulirement efficaces pour aider les patients dvelopper les comptences
dont ils ont besoin pour se sentir plus en scurit et stabiliss. Ces programmes offrent des
services qui ne sont en gnral pas proposs dans un hpital psychiatrique gnral : valuations
diagnostiques spcialises, psychothrapie individuelle intensive, interventions
psychopharmacologiques pointues et travail spcialis sur le trauma : la gestion des symptmes
et la construction de comptences .
Il se peut que la participation du patient de tels programmes soit limite par le tiers payant, et
due une dure plus longue de sjour habituellement rencontre dans ces programmes.
Cependant, dans certains cas, les compagnies dassurance ont adress des patients rfractaires
des programmes spcialiss avec lespoir que les cots pourraient tre rduits au long-terme par
des interventions spcialises.
Durant le temps hospitalier, lisolement et les contraintes physiques et chimiques peuvent tre
indiques pour le patient TDI qui agit violemment envers lui-mme et les autres et qui na pas
rpondu aux interventions verbales et pharmacologiques. Malheureusement, la contrainte et
lisolement peuvent tre traumatisants pour tous les patients, mis part les psychopathologies
post-traumatiques prexistantes. A ce point de vue, beaucoup de systmes hospitaliers sont
maintenant engags dans le but idal dutiliser au minimum voire dliminer lisolement et la
contrainte. Dans le mme esprit, ces mesures restrictives peuvent souvent tre vites par une
planification soigneuse de la gestion de symptme et des stratgies de contention. Certains
systmes hospitaliers demandent que tous les patients dveloppent des plans de sauvegarde
personnelle qui numrent les facteurs qui tendent amliorer ou rduire la capacit du
patient maintenir sa scurit. Chez les patients souffrant de TDI, cette liste peut inclure des
dclencheurs idiosyncrasiques, comme des mesures qui offrent apaisement et confort. Les
interventions spcifiques pour les patients souffrant de TDI peuvent inclure laccs aux
identits alternantes auxiliaires, en utilisant limagerie consistant trouver un lieu de
scurit pour des identits alternantes dbordes ou autodestructrices et limagerie consistant
teindre ou au moins attnuer des affects intenses. Comme mdications pour lanxit
et/ou lagitation, les benzodiazpines ou neuroleptiques peuvent tre aussi utiles pour rduire
lagitation ou pour viter une crise. Lutilisation de contraintes physiques volontaires pour
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contrler une identit alternante violente lorsquon travaille le trauma nest plus considre
comme une intervention approprie.

C. Hospitalisation partielle ou traitement rsidentiel

Les patients souffrant de TDI peuvent bnficier dun certain apport des programmes
dhospitalisation partielle comme tape aprs le traitement hospitalier rsidentiel. Les
programmes qui permettent de se centrer de manire individualise sur le survivant dun
trauma et qui sont au courant des aspects lis au trauma peuvent aider atteindre ce but.
Lhospitalisation partielle spcialise ou le traitement rsidentiel pour les patients TDI et autres
avec un trauma svre peut tre utile soit comme tape la sortie dun traitement hospitalier ou
comme une modalit plus intensive du traitement ambulatoire pour prvenir lhospitalisation
et/ou offrir un entranement intensif aux comptences. En gnral, les programmes spcialiss
ont recours au dispositif des groupes plusieurs fois par jour, pour donner des informations sur
les troubles lis au trauma, pour enseigner les comptences de gestion des symptmes et pour
procurer un entranement aux comptences relationnelles et autres de lexistence. La DBT ou
les autres techniques plus formelles, structures pour la gestion des symptmes peuvent tre
ce jour.

D. Thrapie de groupe
Les patients souffrant de TDI bnficient peu de ce genre de thrapie de groupe constitu
dindividus avec des diagnostics et des problmes cliniques htrognes. Beaucoup de patients
souffrant de TDI ont des difficults tolrer les affects mis au jour par les groupes traditionnels
orients vers le processus de groupe ou ceux qui encouragent des discussions, mme de
manire limite, des expriences traumatiques des participants. De telles thrapies ont abouti
des exacerbations de symptme et/ou des relations dysfonctionnelles parmi les membres du
groupe.
La psychothrapie de groupe nest pas une modalit primaire, vitale de traitement pour le
patient souffrant de TDI. Cependant, certains types de groupe limits dans le temps pour des
patients souffrants de TDI ou dESPT complexes peuvent tres des thrapies adjuvantes
apprciables la psychothrapie individuelle. Ces types de groupe peuvent aider informer les
patients sur le trauma et la dissociation, les aider dans le dveloppement dun faisceau de
comptences (par exemple stratgies dadaptation, comptences sociales et gestion des
symptmes) et aider les patients comprendre quils ne sont pas seuls sadapter aux
symptmes dissociatifs et aux souvenirs traumatiques.
Cependant, certains cliniciens sont davis que des patients souffrant de TDI soigneusement
slectionns peuvent bnficier des groupes long-terme, homognes et davantage orients
vers le processus et destins aux patients souffrant de TDI et dESPT complexes. Ces groupes
sont soutenants, tendent se focaliser plus sur lamlioration du fonctionnement interpersonnel
et consolident les buts de la thrapie individuelle.
La russite des groupes de ce type requiert une articulation avec lensemble des attentes et des
limites aux actes des participants tant lintrieur qu lextrieur des groupes (par exemple,
limitations sur la discussion dtaille en groupe - des souvenirs traumatiques, pas de
socialisation en dehors entre les membres, etc)
Certains patients peuvent faire bon usage des groupes 12 tapes comme les AA, NA ou Al-
Anon lorsquil faut soccuper de problmes dabus de substance. Cependant,
les groupes 12 tapes des survivants dinceste ou des groupes non-professionnels
dentraide pour les patients souffrant de TDI sont gnralement considrs comme
contreindiqus parce que dans leur forme classique, ils sont sans rgulations et peuvent donner
lieu une immersion motionnelle et des inconforts psychologiques. De plus, il y a une
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possibilit de limites trop floues entre les membres du groupe pouvant donner lieu un
comportement perturb, pathologiquement dpendant et/ou exploiteur. Beaucoup de cliniciens
expriments refusent de continuer traiter des patients souffrant de TDI qui insistent pour
simpliquer eux-mmes dans ces types de groupes

E.Pharmacothrapie

La mdication psychotropique nest pas le traitement premier pour les processus dissociatifs, et
les recommandations spcifiques pour la pharmacothrapie de la plupart des symptmes
dissociatifs attend une recherche systmatique. Cependant, la plupart des thrapeutes traitant le
TDI rapportent que leurs patients ont reu une mdication comme un lment de leur traitement
(Putnam & Loewenstein, 1993). Dans la seule tude naturaliste sur le traitement ambulatoire
des troubles dissociatifs, 80 % des patients ont reu une mdication adjuvante (B rand, Classen,
Lanius et al., 2009). Classiquement, la pharmacothrapie des patients souffrant de troubles
dissociatifs visent lhypervigilance et les symptmes dintrusion de lESPT et les pathologies
coexistantes comme les troubles affectifs et obsessionnels-compulsifs, entre autres
(Loewenstein, 1991b ; 2005 ; Torem, 1996). Il faut que soit bien compris, lusage du
consentement clair aux protocoles de mdication pour le TDI, que la prescription est
empirique par nature. La gestion psychopharmacologique du TDI doit porter une attention
particulire aux limites et aux voies de communication entre les thrapeutes traitants, les
membres de lquipe thrapeutique non-psychiatrique et le psychiatre prescripteur pour viter
le clivage de lquipe thrapeutique (spcialement si le psychiatre nest pas le thrapeute
traitant). Il est essentiel que les fonctions de thrapeute et de psychiatre prescripteur soient
clairement dfinies. Le patient devrait avoir un seul clinicien impliqu dans sa psychothrapie
intensive. En gnral, le mdecin prescripteur devrait jouer un rle auxiliaire, qui se centre en
premier lieu sur la gestion de la mdication et qui voit le patient plus frquemment seulement si
les mdications doivent tre ajustes ou en raction une urgence psychiatrique. Le thrapeute
en charge devrait tre responsable de toutes les urgences de la psychothrapie. Le psychiatre
ne devrait pas tre considr ni comme le recours par dfaut lorsque le patient est incapable de
rentrer en contact avec son thrapeute ni comme pourvoyeur dune psychothrapie de routine
pendant les absences pour vacances ou autres du thrapeute, sauf si des accords spcifiques ont
t conclu pour un changement de rles. Lchange rgulier de linformation importante entre
les membres de lquipe thrapeutique a une grande importance pour le contexte des
interventions et des adaptations de traitement en cours. Comme dans nimporte quel traitement
psychopharmacologique, les aspects de non observance du schma thrapeutique, y compris
labus, le sous-dosage et lajout inopportun dalcool ou de drogues devraient toujours tre pris
en considration. La recherche dune non-observance souponne peut solliciter une
connaissance opratoire de la psychothrapie du patient souffrant de TDI ainsi que
lengagement avec le systme didentits alternantes jusqu llucidation complte.
Les identits alternantes chez le patient TDI peuvent donner diffrentes rponses la mme
mdication. Cela peut tre d largement diffrents niveaux dactivation dans les diffrentes
identits, les symptmes somatoformes peuvent imiter tous les effets secondaires connus et/ou
d lexprience subjective de sparativit des identits, plutt quaux effets rels, diffrentiels
biologiques des mdications sur les diffrentes identits alternantes. En gnral, les
mdications sont plus effectives si les symptmes cibls visent ltre humain en son entier .
Les patients TDI peuvent avoir plusieurs fluctuations de symptme au jour le jour qui sont dues
la modulation de dfenses dissociatives comme leur situation personnelle fcheuse et aux
stress de lexistence. Donc, il vaut mieux changer ou ajuster les mdications en considrant le
climat motionnel global de la prsentation du patient plutt que dessayer de mdiquer les
changements psychologiques en fonction de lhumeur. Lentranement efficace aux
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comptences pour la rgulation des affects, lancrage et la gestion des symptmes dissociatifs
et de lESPT peuvent tre plus efficaces que la mdication.
Des identits alternantes spcifiques ou des groupes didentits peuvent faire lexprience de
bloquer ou de majorer les effets de la mdication. Cela peut survenir dans une gamme de
situations qui incluent lagitation croissante travers un conflit interne intense ou de la
perscution ou lactivation croissante des tats physiologiques de base des identits. De mme,
des identits peuvent duper dautres identits en ne prenant pas les mdications ou en
prenant plus que prescrit alors que dautres identits qui veulent observer le schma
thrapeutique souffrent damnsie pour ces comportements. Certains patients souffrant de TDI
peuvent aussi, suite la logique de transe de la sparativit, prendre trop de mdications, en
sappuyant sur la croyance que chaque identit alterne doit avoir une dose de mdication pour
un corps spar .
Les mdications pour le TDI sont habituellement le mieux conceptualises comme absorbeurs
de choc , plutt que comme interventions curatives. Des rponses partielles sont la rgle avec
des patients souffrant de TDI comme cest le cas chez les patients avec ESPT complexe. Donc,
les prescripteurs seront particulirement attentifs aux effets ngatifs potentiels de la
polymdication dans cette patientle. Au moment de crise, le psychiatre peut choisir dajuster
les doses de mdications pour des problmes croissants de sommeil, danxit et/ou
accroissement des symptmes dESPT, parmi dautres, plutt que dtre attentiste ou de
proposer des prises la demande . Des interventions parcimonieuses de ce type rendent
davantage daide que la mise en route dune nouvelle mdication.
Presque toutes les classes de mdications psychotropes ont t utilises empiriquement avec les
patients souffrant de TDI. Le plus souvent, les antidpresseurs ont t utiliss pour traiter les
symptmes dpressifs et/ou les symptmes de lESPT. Lampleur des doses pour obtenir une
rponse standard en ce qui concerne les inhibiteurs slectifs de la srotonine (ISRS)
sappliquent cette population, ce qui veut dire pour grer les symptmes danxit avec des
doses faibles, la dpression avec des doses moyennes et les symptmes obsessionnels-
compulsifs ou dpressifs rfractaires avec des doses leves. De mme, les groupes
dantidpresseurs plus anciens comme les inhibiteurs des monoamines oxydases (IMAO) et les
antidpresseurs tricycliques ont t largement remplacs par les ISRS parce que ces derniers
ont un profil plus favorable au niveau des effets secondaires et de la scurit. Cependant, ces
anciennes mdications peuvent tre un secours chez certains patients qui peuvent les utiliser en
toute scurit et tout spcialement la clomipramine (Anafranil) mdicament anti-obsessionnel.
Il faut avertir le patient des rponses partielles aux antidpresseurs. Souvent le meilleur rsultat
est que le patient reconnat quil serait davantage dprim sans antidpresseurs plutt que de
vivre une vritable rmission des symptmes dpressifs.
Les anxiolytiques peuvent tre utiliss avant tout court-terme pour traiter lanxit ; mais le
clinicien doit garder lesprit que les mdications benzodiazpines communment utilises ont
des potentialits addictives, un vritable risque pour ces patients sujets aux abus de substance.
Les patients avec ESPT peuvent tre tolrants ce qui semble tre des dosages levs de
benzodiazpines. On pense que cela est d une hypervigilance svre et chronique et aux
altrations supposes dans la liaison au rcepteur aux benzodiazpines chez ces patients.
Certains patients souffrant de TDI, cependant, peuvent tre gards sous BZD de manire stable,
long-terme. En gnral, dans cette population, des BZD longue dure daction (par exemple
lorazepam (Temesta, Ativan), Clonazepam (Klonopin, Rivotril)) ont un profil plus sr et ont
moins deffets secondaires problmatiques que les BZD courte dure daction comme
lalprazolam (Xanax) ou les hypnotiques dure daction ultra-courte.
Dautres mdicaments avec des effets sdatifs-hypnotiques prononcs sont utiliss galement
pour ces patients, par exemple trazodone (Desyrel, Trazolan), diphenhydramine (Benadryl)
mirtazapine (Remeron, Remergon), de faible dose de tricycliques ou de neuroleptiques avec
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faibles effets extrapyramidaux comme la quetiapine (Seroquel) ou chlorpromazine (Thorazine,
Largactil). Habituellement, les patients souffrant de TDI souffrent de trouble du sommeil
complexe savoir des cauchemars et des flashbacks comme dans lESPT, des troubles du
sommeil lis aux troubles de lhumeur, dclenchs par les ractions de peur le soir d la
remmoration nocturne dun abus connu et aux activits durant la nuit de certaines identits
alternantes. Nombre dentre elles apparaissent de nuit et les identits de jour peuvent
prsenter de lamnsie pour les actions et lexistence de ces identits de nuit.
Les troubles du sommeil dans le TDI sont le mieux pris en compte si ils sont intgrs dans la
trame globale du traitement qui utilise des stratgies de gestion des symptmes pour les
identits alternantes phobiques, la ngociation du sommeil avec les identits nocturnes et des
stratgies comportementales cognitives dirigs vers le trauma pour diminuer la ractivit de
lESPT le soir en mme temps que lusage judicieux des mdicaments. En gnral, les
barbituriques, lhydrate de chloral et des mdications similaires devraient tre vits chez les
patients souffrant de TDI cause de leurs potentialits addictives et lthales en cas doverdose.
Les mdications neuroleptiques ou antipsychotiques, particulirement les plus rcents, les
atypiques, ont t utiliss des dosages relativement faibles dans le TDI dans le traitement de
la suractivation, la pense dsorganise, des symptmes intrusifs de lESPT aussi bien que
lanxit chronique, linsomnie et lirritabilit. Il faut faire attention de ne pas confondre les
hallucinations auditives psychotiques avec les voix (le plus souvent) intrieures, personnifies,
dcrits chez les patients souffrant de TDI et qui reprsentent des communications entre les
identits alternantes (voir Loewenstein 1991a). Les phnomnes hallucinatoires dans le TDI,
mme lorsque des identits alternantes se manifestent dans des hallucinations dinjonction se
mettre en danger soi-mme ou les autres, restent inchanges mme sous des doses leves de
neuroleptiques. Au contraire, le neuroleptique peut mener bien plus la diminution du
fonctionnement global cause des effets secondaires problmatiques comme la somnolence
qu la disparition des voix.
Lhallucinose multimodale dissociative avec des manifestations auditives, visuelle, olfactive,
tactile et gustative, souvent dans le contexte de perte du contact avec la ralit (psychose
dissociative) ne ragit en gnral pas fortement aux mdicaments antipsychotiques, bien que
ceux-ci jouent sur lhypervigilance globale, la panique, la terreur et la dsorganisation de la
pense. Cela peut permettre des interventions psychothrapeutiques pour les processus
dissociatifs/post-traumatiques sous-jacents ces symptmes. Des individus avec un TDI qui
ont de vritables symptmes psychotiques comorbides peuvent rpondre aux neuroleptiques
pour ces symptmes de psychose, mme si les symptmes du TDI, de leur ct, restent
inchangs.

Les neuroleptiques ont beaucoup deffets secondaires. Ce qui est lavant-plan, cest que
certains mdicaments antipsychotiques de seconde gnration sont associs avec un risque
accru de prise de poids et un syndrome mtabolique qui comprend lhypercholestrolmie et
lintolrance glucidique, conduisant frquemment un diabte sucr franc. Les mdications
prsentant ces effets secondaires sont la clozapine (clozaril, Leponex) et lolanzapine (Zyprexa)
et dans une moindre mesure la quetiapine (Seroquel), la risperidone (Risperdal), laripiprazole
(Abilify) et la ziprasidone (Geodon, Zeldox).
Le psychiatre doit soigneusement surveiller tous les patients qui prennent des antipsychotiques
atypiques et, si le patient prsente une prise de poids significative et/ou dveloppe un syndrome
mtabolique, patient et mdecin doivent faire un bilan de faon juger les risques et bnfices
de poursuivre le mdicament.

Certains patients chroniquement souffrant de TDI, extrmement malades et qui fonctionnent au
premier plan comme des patients psychotiques chroniques, ont ragi positivement la
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clozapine (Leponex, Clozaril) pour des symptmes ESPT svres et des perturbations
chroniques de la pense. Ces dernires se manifestent par des distorsions cognitives, quasiment
ou franchement dlirantes, rsistantes, souvent bizarres. Ces patients peuvent prsenter de la
mfiance aux confins de la vraie paranoia.

Les stabilisateurs de lhumeur sont des mdications qui ont pour cible les variations dhumeur
chez les patients bipolaires. Beaucoup de patients avec un TDI souffrent de variations cycliques
rapides de lhumeur et les psychiatres les diagnostiquent souvent erronment de trouble
bipolaire cycle rapide ou trouble bipolaire type II. Cependant, une anamnse fouille met
habituellement en vidence que ces variations dhumeur sont dues des intrusions dESPT,
une drgulation des affects et/ou passage dune identit alternante lautre ou interfrence
entre les identits alternantes.
Donc il ny a quune petite minorit de patients souffrant TDI avec un trouble bipolaire
comorbide vrai - clairement mis en vidence par des pisodes suffisamment clairs alternant de
phases dpressives et maniaques/hypomanes, qui verront une amlioration de la stabilit de
lhumeur avec ces mdicaments.
Dautres mdications utilises pour traiter des patients souffrant de TDI incluent la naltrexone
(Revia), un antagoniste opiac qui peut avoir une certaine efficacit dans la diminution de la
pression sautomutiler ou vers dautres comportements auto-destructeurs ou autostimulants,
spcialement si le patient exprime un vcu intense dans lacte de se blesser. Certains
patients offrent une rponse aux bta-bloquants centraux actifs comme le propranolol (Inderal)
dans lhypervigilance et la panique lies lESPT. La clonidine et le prazosin (Minipress) sont
des alpha-agonistes centraux dont la premire indication est celle de lhypertension ; la
clonidine a t utilise pour traiter lESPT et peut tre effective pour les symptmes
dhypervigilance et des symptmes intrusifs de lESPT chez certains patients TDI. Des tudes
bien menes chez les vtrans ont montr que la prazosine cible spcifiquement les
cauchemars de l ESPT (Raskind, 2003). Les psychopharmacologues qui travaillent avec le
TDI ont aussi montr que la prazosine peut tre efficace dans cette indication chez certains
patients TDI. Cependant, une augmentation aigue dans les cauchemars due aux stress de
lexistence, de nouveaux traumas et/ou au travail sur un matriel difficile en thrapie rpond
moins bien cette intervention et ragit mieux la stabilisation psychothrapeutique. Le
problme de ces mdications est leffet secondaire dhypotension, tout particulirement chez
les patients avec une tension artrielle de base et /ou des patients avec des troubles alimentaires
par privation.
Les psychostimulants (mthylphenidate [Rilatine et autres], des sels damphtamines mlangs
[Adderal et autres], dextroamphetamine [Dexadrine et autres], etc.) peuvent tre utiliss pour le
trouble du dficit de lattention/hyperkintique chez les patients souffrant de TDI. Cependant,
le diagnostic diffrentiel des problmes dissociatifs dattention et de dficits dattention peut
tre difficile et ncessiter un examen soigneux du contexte et de la nature des symptmes
apparents du trouble de dficit de lattention. Cela est particulirement vrai chez des enfants et
adolescents traumatiss dont les problmes dattention et dhyperactivit tendent tre des
ractions de lESPT, en alternance avec des espaces dissociatifs, plutt que des profils
typiques denfants avec trouble de dficit de lattention et hyperactivit. Ces derniers peuvent
coexister avec les troubles post-traumatiques/dissociatifs chez le mme patient compliquant le
diagnostic diffrentiel. De plus, les stimulants peuvent avoir un effet positif non-spcifique sur
lattention mme chez des patients sans trouble du dficit de lattention. Les psychostimulants
ont un potentiel dabus chez tous les patients et peuvent tre particulirement mal utiliss par
les patients souffrant de TDI car ils sont utiliss dans les troubles alimentaires concomitants
que lon rencontre dans ce type de pathologie.
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Les pharmacologues les plus expriments ne considrent pas la fatigue comme une
indication de lusage de stimulant dans cette population. Une tude rcente a dcouvert un
pourcentage important dhistoire dabus sexuel infantile dans une population diagnostiqu
syndrome de fatigue chronique (Heim et al., 2009). Les symptmes dissociatifs
somatoformes et/ou lusage excessif de mdications sdatives dus la polyprescription parat
mieux rendre compte de la fatigue chronique chez ces patients.
Les patients souffrant de TDI hospitaliss vivent une anxit aigu, de lagitation, des
symptmes ESPT intrusifs, des passages dun tat lautre chaotiques et/ou une pression se
blesser eux-mmes ou dautres peuvent rpondre la demande (si ncessaire) aux
benzodiazpines orales ou intramusculaires (dabord le lorazepam) et/ou des neuroleptiques en
oral ou intramusculaire. Tout aussi bien les neuroleptiques classiques que les atypiques
peuvent tre donns dans cette indication. La quetiapine (seulement disponible per os) peut
tre utilise des doses moyennes pour une intervention subaigu chez ces patients. Les
neuroleptiques classiques utiliss pour lagitation aige chez les patients souffrant de TDI
hospitaliss incluent lhaloperidol, la fluphenazine mais la ziprasidone intramusculaire et
lolanzapine intramusculaire ou sublinguale peuvent tre aussi utiles pour le traitement rapide
de lagitation aigu, svre et la dangerosit pour soi ou pour les autres. En gnral, lusage
rpt de mdication la demande prdit la ncessit de prescription planifie pour
prvenir les trous dans la couverture mdicamenteuse et/ou pour clarifier quels symptmes sont
effectivement traits.
Beaucoup de patients TDI utilisent de moins en moins de mdications au fur et mesure que le
traitement avance cause de la rduction de lintensit des symptmes de lESPT et des autres
symptmes svres, tout particulirement lorsque la fusion/intgration survient. Dun autre
ct plus le patient est intgr et devient moins globalement symptomatique, plus la
comorbidit sur laxe I et dautres comorbidits deviennent clairement apparentes, entre autres,
les troubles de lhumeur, le trouble obsessionnel-compulsif, le trouble de dficit de lattention
et mme les troubles psychotiques. Beaucoup de patients souffrant de TDI peuvent avoir des
mdicaments dentretien pour le traitement des troubles de lhumeur, les TOC et cela mme
aprs la fusion/intgration complte.
Une discussion soigneuse est ncessaire avec les patients souffrant de TDI, comme dautres
patients, sur les risques et bnfices dutiliser des mdicaments, dinterrompre un traitement et
sur la ncessit dune observance du schma thrapeutique. Comme pour tous les patients, des
changements de mdicaments utiles et stables devraient tre faits avec prcaution, de manire
optimale lorsque le patient nest pas en crise ou dans une phase intensive du travail
thrapeutique et lorsque la rapparition de symptmes engendrerait le moins de rupture dans la
vie quotidienne. Le patient, le psychiatre traitant et le thrapeute devrait tous tre pris en
considration dans la collaboration sur les questions de continuit/discontinuit de la
mdication, en particulier lors que le patient est davantage stabilis dans les dernires phases du
traitement.
Malheureusement, la recherche systmatique sur les mdications pour le TDI nexiste pas et
beaucoup dtudes de pharmacothrapie pour lESPT nont pas t ralises chez des femmes
survivantes de maltraitance infantile chronique. J usquau jour o la recherche fournira une
base plus solide, le traitement pharmacologique du TDI restera presque entirement empirique
et bas sur lexprience clinique.

F. Hypnose comme facilitateur de psychothrapie

Lhypnose a t utilise pour aider au traitement du TDI ds le dbut du 19
e
sicle (Ellenberger,
1970). Il y a une vaste littrature concernant lutilisation de lhypnose dans le traitement du
TDI (voir Cardena, Maldonado, Van der Hart & Spiegel, 2009 ; Kluft, 1982, 1988b, 1989,
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1984 ; Phillips & Frederick, 1995 ; Ross & Norton, 1989b). Beaucoup darguments puissants
soutiennent lutilisation de stratgies hypnotiques comme traitement adjuvant du TDI : (1) les
patients souffrant de TDI sont plus hypnotisables lorsquon les compare avec dautres groupes
cliniques (Frischholz, Lipman, Braun & Sachs, 1992) et l hypnotisabilit plus leve est en
corrlation avec la probabilit du succs thrapeutique de lhypnose.
(2) le travail hypnotique peut potentialiser diverses stratgies thrapeutiques. Des tudes ont
montr que lefficacit clinique de lhypnose dans la symptomatologie post-traumatique
(Cardena, Maldonado et al., 2009) et des interventions facilites par lhypnose ont jou un rle
majeur dans le traitement russi de grandes sries de patients souffrant de TDI (Kluft, 1984,
1986b, 1993a, 1994). (3) Si lhypnose prend la forme dune transe spontane, de lautohypnose
ou de lhtrohypnose (transe induite par un tiers [Spiegel & Spiegel, 1978, 2004], une certaine
forme dhypnose prend invitablement une place dans le travail thrapeutique avec ce groupe
de patients hautement hypnotisables. Une formulation de cet aspect est que les patients
dissocis, habituellement leur insu, utilisent une varit de stratgies autohypnotiques dune
manire spontane, non-contrle et dsorganise et leur enseigner dexercer un certain
contrle sur leur hypnose spontane ou leur autohypnose peut leur permettre de contenir
certains symptmes de mauvais stress et leur permet donc de mettre leurs talents hypnotiques
leur disposition pour faciliter des stratgies constructives de soins par eux-mmes.
Beaucoup de techniques qui reposent sur les comptences autohypnotiques du patient souffrant
de TDI avec utilisation ou non de linduction formelle de la transe ont gagn une place dans
le traitement du TDI (Kluft, 1982, 1988b, 1989, 1994 ; Phillips & Frederick, 1995). Ces
techniques comprennent laccs aux identits alternantes qui ne sont pas accessibles
immdiatement, une intervention qui peut faciliter lmergence didentits critiques pour le
processus thrapeutique et/ou qui peut aider rsoudre la situation davoir faire, en fin de
sance, quelquun de bloqu dans une identit comparable un enfant, dsoriente ou
dysfonctionnelle. La reconfiguration est une technique apparente, o un systme didentits
alternantes dans un dsquilibre dysfonctionnel peut tre rarrang en demandant
diffrentes identits de jouer des rles importants dans une constellation plus sre et stable.
Dautres techniques hypnothrapeutiques ont t labores pour contenir les flashbacks et
contrler les processus dabractions et de souvenirs traumatiques, pour moduler les affects,
pour explorer et soigner les symptmes somatoformes ou dinconfort psychologique, pour
mettre hors service des identits instables dans des dispositifs loigns du fonctionnement
principal de la vie mentale ce faisant pour protger le fonctionnement et la scurit, mettre des
identits en sommeil entre les sances, promouvoir la stabilisation gnrale, encourager les
identits communiquer et sengager lune vis--vis de lautre de manire constructive (par
exemple la technique de la table dissociative de Fraser [2003]) et promouvoir ou amener
lintgration (par exemple des rituels de fusion). Par exemple, durant la phase 2 (traitant les
souvenirs traumatiques), des techniques hypnotiques comme la visualisation interne et
contrlable des souvenirs sur un cran, peut aider trouver une rgulation et une modulation de
laffect qui accompagne le souvenir. Les techniques de lcran cliv peuvent aider la
restructuration cognitive des vnements traumatiques et lusage judicieux des techniques de
rgression (en gardant lesprit les vicissitudes de la mmoire) peut tre dune aide non
ngligeable dans le rappel des vnements passs. Dans la phase 3 (rintgration et
rhabilitation), des techniques hypnotiques peuvent assurer la consolidation du sentiment de
Soi adapt dans le prsent et le futur, par exemple, par lvocation dvnements futurs
possibles dans le but avou de les prvenir (Cardena, Maldonado et al., 2009).
Les capacits autohypnotiques des patients souffrant de TDI permettent dutiliser de
nombreuses techniques hypnotiques de manire efficace sans linduction formelle de la transe
pendant tout le traitement du TDI. On peut suggrer aux patients de les utiliser en dehors du
cabinet du thrapeute. Dans la phase 1 du traitement, les techniques autohypnotiques sont tout
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particulirement un appoint pour induire la relaxation, pour permettre au patient de mettre en
place et dutiliser le lieu de scurit en vue de se calmer, pour faire disparatre diffrents
symptmes pour aider vivre des humeurs dysphoriques par lutilisation des suggestions qui
renforcent le moi, en procurant de meilleures comptences dadaptation, en crant une
comptence dans lancrage dans le prsent via lutilisation dhypnose active ltat dalerte, et
ainsi de suite. Pendant les phases qui suivent, on peut penser des comptences
autohypnotiques supplmentaires comme la rtention des souvenirs traumatiques et lutilisation
dun lieu interne visualis comme un lieu de rencontres qui permet aux identits de discuter
des aspects de proccupations au jour le jour et de rsoudre des problmes.
Les cliniciens devraient tre au courant de controverses actuelles concernant lusage de
lhypnose dans le traitement du trauma, en particulier concernant lusage de techniques
facilites par l hypnose pour explorer les aires damnsie ou pour explorer plus avant des
images fragmentaires ou des rminiscences (Brown et al., 1998). Les autorits qui soutiennent
lhypnose dans ces indications signalent la rmission de matriel qui a pu tre vrifi plus tard
(Kluft, 1995) et le progrs thrapeutique souvent atteint via des techniques hypnotiques. Les
dtracteurs argumentent que le travail de mmoire facilit par lhypnose risque daugmenter les
chances dtiqueter par le fantasme la mmoire relle. Cependant, il est probable que les
devenirs cliniques non-dsirs attribus lhypnose rsident plus souvent dans des rpliques
errones et autres mauvaises utilisations de lhypnose plutt que dans la modalit de lhypnose
elle-mme. Il est vident que des interventions suggestives comme des questions qui induisent
en erreur, plutt que lutilisation de lhypnose elle-mme donne lieu des distorsions de
mmoire (Scoboria, Mazzoni et Kirsch, 2006) spcialement dans des populations hautement
hypnotisables (Mc Conkey, 1992). Comme dautres interventions, lhypnothrapie devrait tre
utilise avec une formation adapte la fois dans la modalit elle-mme et dans son usage
spcifique avec les patients traumatiss et dissociatifs.
En plus dtre trs hypnotisables, certains patients souffrant de TDI peuvent tre trs prompts
aux fantasmes (Lynn, Rhue & Green, 1988). Une minorit peut tre comme cela, bien que
plusieurs tudes prliminaires suggrent que la plupart des patients souffrant de TDI ne sont
que modrment enclins aux fantasmes (Williams, Loewenstein & Gleaves, 2004).
Nanmoins, il reste une proccupation sur le fait quau moins certains patients TDI soient
vulnrables la confusion entre le fantasme et le souvenir authentique et/ou entre les
expriences errones dans le monde intrieur des personnalits et les vnements de la ralit
extrieure que lhypnose soit active ou non (Kluft, 1998)/ Donc les thrapeutes qui utilisent
lhypnose de manire exploratoire devraient rduire au maximum lusage de questions
suggestives et viter les pressions qui peuvent potentiellement modifier les dtails de ce qui est
rappel en hypnose. Lhypnose peut aussi abandonner des patients, qui font preuve dune
incroyable confiance, dans le matriel venu au jour dans des tats hypnotiques, ce dernier
aspect est la base du consentement clair spcifique en vue de diminuer une confiance
excessive et qui ne convient pas ici (Cardena, Maldonado, 2009).
Les thrapeutes qui introduisent lusage de lhypnose - ou de nimporte quelle technique autre -
spcialise devraient obtenir le consentement clair du patient concernant les possibles
bnfices, limitations, risques et controverses actuelles concernant la technique en question. Le
consentement clair devrait inclure aussi les limites possibles la permissivit dun
tmoignage dans des instances lgales concernant les souvenirs obtenus sous hypnose sur base
des statuts et des rgles en vigueur dans les juridictions dans lesquelles le thrapeute exerce
(American Society of Clinical Hypnosis).

G. lintgration neuro-motionnelle par les mouvements oculaires (EMDR)

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Lintgration neuro-motionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) a t developpe en
1989 et a t rapidement reconnue comme facilitant la rsolution rapide des souvenirs
traumatiques dans les cas dESPT non compliqus, entre autres. Cependant, lutilisation
prcoce de lEMDR standard pour des patients avec un TDI non connu pose des problmes
cliniques srieux jusqu la cration de brches involontaires dans les barrires dissociatives,
limmersion, lmergence abrupte didentits alternantes non diagnostiques et une
dstabilisation rapide (Lazrove & Fine, 1996 ; Paulsen, 1995 ; Shapiro, 1995 ; Young, 1994).
Le rsultat de cela est que maintenant les cliniciens sont pris avec insistance dvaluer tous les
clients sur la prsence et ltendue de la dissociation avant dintroduire les procdures dEMDR
quel que soit le problme en prsence. De plus, il y a un consensus actuel des experts que les
protocoles EMDR originaux doivent tre modifis pour leur usage sr et efficace avec le TDI
(Beere, 2009 ; Fine, 2009 ; Forgash & Knipe, 2009 ; Gelinas, 2003 ; Paulsen, 2008 ; Twombly,
2005 ; Van der Hart et al., 2006)
LEMDR a de nombreux bnfices potentiels dans le traitement du TDI. Ils comprennent un
faisceau dinterventions, sous forme dun manuel, pour modifier les distorsions inspires par le
trauma dans la reprsentation de soi, en favorisant des liens pour tout ce qui concerne
ladaptation et en facilitant lintgration du matriel traumatique travaill au sein des identits
alternantes (Fine, 2009 ; Gelinas, 2003 ; Twombly, 2005). LEMDR augmente aussi le
dveloppement de nouveaux comportements en travaillant les expriences traumatiques du
pass, leurs dclencheurs actuels et en dveloppant de nouvelles bauches des capacits et
comportements dsirs.
Les Lignes directrices recommandes : un guide gnral lusage de lEMDR dans les
troubles dissociatifs (dont les auteurs proviennent du groupe de travail sur les troubles
dissociatifs et publies dans Shapiro en 1995 et 2001) contiennent un certain nombre de
recommandations. Ces lignes directrices recommandent que lEMDR soit utilis lintrieur
dune approche thrapeutique globale plutt que comme un traitement unique. Si un trouble
dissociatif est prsent, seuls des cliniciens reconnus dans le traitement des troubles dissociatifs
devraient utiliser des procdures EMDR et seulement aprs que le patient ait t prpar pour le
travail du matriel traumatique par la voie de lEMDR. Le processus EMDR est recommand
seulement lorsque le patient est stable dune manire gnrale et a des comptences
dadaptation adquates, suffisamment de coopration interne entre les identits alternantes et la
capacit de maintenir une attention double ncessaire la technique EMDR (Forgash & Knipe,
2008 ; Gelinas, 2003 ; Lazrove & Fine, 1996 ; Paulsen, 1995 ; Twombly, 2005). Les
contrindications lutilisation de lEMDR sont : des relations abusives en cours, une opposition
forte didentits alternantes la technique et des diagnostics comorbides srieux tels que la
psychose, labus de substances psychoactive et un trouble svre du caractre.
LEMDR modifi peut tre une aide prcieuse comme technique adjuvante dans le traitement
du TDI. Paulsen (1995) et Lazrove et Fine (1996) et Twombly (2000) ont introduit des
concepts sur la manire dutiliser lEMDR dans le traitement des troubles dissociatifs. Fine et
Berkowitz (2001) ont prsent un modle innovant adapt selon la phase qui utilise
lhypnotisabilit importante du patient souffrant de TDI pour alterner des techniques
dhypnothrapie et des techniques dEMDR modifi. Cela permet au matriel traumatique
dtre travaill en toute scurit et intgr mesure que le patient est rptitivement restabilis.
Les techniques dEMDR modifi incorpores la trame globale du traitement orient selon les
phases peut tre utilis quand et o il est appropri de travailler sur le matriel traumatique
spcifique, avec le potentiel de rduire les risques dexposition prmature et de suractivation
face aux souvenirs traumatiques (Fine & Berkowitz, 2001 ; Forgash & Knipe, 2008 ; Gelinas,
2003 ; Paulsen, 2008 ; Twombly, 2005). Le manuel dentranement de linstitut EMDR
(Shapiro, 2009) inclut maintenant diverses interventions EMDR dans les trois tapes de
lapproche oriente selon les phases.
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Les cliniciens ont adopt les interventions dEMDR pour la rduction du symptme, la
contention, le renforcement du moi, le travail avec les identits alternantes et quand cest
appropri la ngociation et la prparation des identits alternantes pour le travail dEMDR
modifi sur les souvenirs traumatiques. Ces diverses interventions comprennent : le travail
avec les identits alternantes et la rsolution de problme pendant le travail (Fine & Berkowitz,
2001 ; Forgash & Knipe, 2008 ; Gelinas, 2003, 2009 ; Paulsen, 2008, 2009 ; Twombly &
Schwartz, 2008) ; lutilisation de linstallation et le dveloppement de ressources de Korn et
Leeds (2002) ; lutilisation des protocoles pour restaurer lorientation dans le temps prsent et
la scurit (Knipe, 2009 ; Twombly, 2009a, 2009b) ; lintgration des techniques hypnotiques
dans les protocoles EMDR pour maintenir la stabilisation (Fine & Berkowitz, 2001 ; Twombly,
2000, 2005) ; et lutilisation de lEMDR pour le travail du lieu de scurit , le
dveloppement dune tolrance pour laffect et la sensation et la coopration interne entre les
identits alternantes. Les comptences dadaptation acquises au cours de ces interventions sont
au dbut utilises pour aider la stabilisation mais peuvent aussi aider grer le travail de
souvenirs traumatiques particulirement effrayants ((Fine & Berkowitz, 2001; Paulsen, 1995 ;
Twombly, 2005).
Il est essentiel de rduire les risques de brche dans les barrires dissociatives et limmersion
lors de lutilisation de lEMDR avec les patients souffrant de TDI. Comme la not van der
Hart et al. (2006) : le risque inhrent lusage de lEMDR avec des individus traumatiss
chroniquement est le fait que cela ractive trop de souvenirs traumatiques trop vite. (p.327).
A la diffrence de la procdure usuelle dEMDR, le travail dassociation (cest--dire qui
permet le travail dassociation avec des souvenirs associs) est dcourag chez les patients
souffrant de TDI de manire garder la quantit et lintensit du matriel un niveau grable
(Fine & Berkowitz, 2001 ; Lazrove & Fine, 1996; Paulsen, 1995 ; Twombly, 2005). A
linverse, le souvenir cibl devrait tre techniquement isol autant quil est possible. Diverses
techniques ont t dveloppes pour moduler lintensit du travail EMDR en incluant
labraction fractionne et la dsensibilisation en srie qui comprend le travail sur diffrents
lments de la mmoire dtenus par des tats du moi spars ((Fine & Berkowitz, 2001 ;
Lazrove & Fine, 1996; Paulsen, 2008 ; Rouanzoin, 2007).
Dautres modifications protectrices de lEMDR pour le TDI comprennent le rythme et le type
de stimulations bilatrales alternes avec des patients hautement dissocis. Beaucoup de
cliniciens voient lutilisation de sries dSBA plus courtes (Lazrove & Fine, 1996 ; Paulsen,
1995 ; Wesselman, 2000) et des SBA auditives ou tactiles comme tant mieux tolres par les
patients dissociatifs que les mouvements oculaires (Bergmann, 2008 ; Forgash & Knipe, 2008).
Des sances plus longues peuvent tre ncessaires non pour exposer les patients un matriel
plus traumatique mais plutt pour leur permettre de travailler et dintgrer le matriel un
rythme quils peuvent tolrer et restabiliser le patient avant la conclusion de la sance (Van der
Hart et al., 2006). Les cliniciens devraient tre conscients que le travail dun souvenir pour les
patients souffrant de TDI lintrieur de la plupart des sances EMDR sera vraisemblablement
incomplet. Le besoin de revisiter des souvenirs cibles et de les retravailler peut reprsenter soit
ltape suivante naturelle - laquelle il faut se consacrer dans le fractionnement de la mmoire
- soit la capacit nouvellement acquise de travailler et dintgrer les souvenirs prcdemment
intolrables, une capacit atteinte cause du travail fait en thrapie jusque-l.

H. Traitements par lexpression et de rhabilitation

Les thrapies expressives et de rhabilitation font partie intgrante des traitements hospitaliers,
de jour, rsidentiels et ambulatoires pour les patients souffrant de TDI (J acobson, 1994 ; E.S.
Kluft, 1993). Des modalits telles que lart-thrapie, la thrapie par lhorticulture la tenue dun
journal, la thrapie par la musique, la thrapie par le mouvement, le psychodrame, la thrapie
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occupationnelle, la thrapie rcrative offrent au patient par des opportunits uniques
loccasion daborder une vaste gamme daspect de traitements dans un contexte soutenant et
structur.
Les arts cratifs et les thrapies par lexpression peuvent prendre place dans une dyade
thrapeutique ou dans un dispositif groupal. Chaque modalit offre une forme alternative o
les individus peuvent communiquer en toute scurit leurs penses et sentiments sous-jacents.
Le travail non-verbal et ses produits (par exemple : le travail artistique, lexpression musicale,
les squences de mouvement, lcriture, etc) peuvent servir comme enregistrement
visuel/crit des vcus du systme interne des identits alternantes et peut tre examin
nimporte quel moment du traitement. Cest une information vitale sur les stresseurs en cours,
les dclencheurs, les aspects de scurit, les vcus traumatiques anciens et les stratgies
dadaptation qui est souvent articule sans mots longtemps avant que cela puisse tre mis en
mots, les thrapies par lexpression sont particulirement utiles dans le processus de gurison.
Les thrapies dexpression en groupe ou le traitement individuel facilitent la concentration
amliore, la pense base sur la ralit, lorganisation interne et la coopration, la comptence
la rsolution de problmes. Les thrapies cratives peuvent favoriser linsight, sublimant la
rage et dautres sentiments intenses, le travail au travers des vcus traumatiques et peut aider
la finalit de lintgration. Beaucoup de thrapeutes trouvent que les dessins ou la tenue dun
journal sont des voies dentre utiles pour la psychothrapie en cours, en plus de la clarification
obtenue sur certains aspects diagnostiques.

Les sries de dessins diagnostiques (DDS) cres par Cohen, Mills & Kijak (1993) est une des
valuations artistiques standardises qui peut aider dans le diagnostic diffrentiel du TDI. Sa
spcificit pour lutilisation avec les patients dissociatifs a t rapporte (Cohen & Mills,
1993). Les thrapies de rhabilitation y compris le versant occupationnel, lhorticulture et la
rcration thrapeutique peuvent tre spcialement prcieuses pour lamlioration globale des
patients souffrant de TDI. Au travers des valuations fonctionnelles en cours et lapport de
tches/artisanat structurs on apprcie la capacit du patient raliser des activits dune
manire cohrente et adapte leur ge. Les valuations par la thrapie occupationnelle peut
aussi fournir des donnes sur la vie quotidienne, lhygine personnelle, la prparation des repas,
la gestion de largent, le travail, lcole, les loisirs et le temps libre et la vie sociale qui peuvent
tre affects pjorativement par les symptmes dissociatifs. Les thrapeutes par lexpression et
la rhabilitation qui travaillent avec des patients hospitaliss, qui sjournent plein temps ou
temps partiel et les dispositifs ambulatoires sont des cliniciens qui classiquement ont un niveau
de matrise ou doctoral et sont diplms et/ou rpertoris dans leurs discipline respectives ; ils
peuvent aussi avoir des licences dans le champ de la sant mentale. Bien que les patients
amnent des travaux artistiques en sances et/ou que les cliniciens puissent leur demander
loccasion de raliser des uvres dart comme partie de larsenal thrapeutique, lusage formel
des thrapies par lexpression devrait tre pratiqu par des cliniciens qui ont reu une formation
adquate et une certification.

I. Psychothrapie sensori-motrice

Le traitement du TDI est compliqu par la large varit des perturbations dans la sensation, la
perception, la rgulation autonome et le mouvement. La psychothrapie sensorimotrice
combine la thrapie verbale traditionnelle avec des interventions centres sur le corps qui ont
pour vise les symptmes dissociatifs neurobiologiques et somatoformes du trauma (Ogden et
al., 2006). Les interventions somatiques directes aident le patient regagner la capacit de
moduler les tats corporels dysrguls qui contribuent la dissociation. Si le corps de la
personne est un tout partag par les identits, la psychothrapie est de manire inhrente
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intgrative et vite la pjoration iatrogne de la dissociation de la personnalit. Lattention
porte au mouvement et la sensation du corps peut renseigner le thrapeute sur les traumas du
pass et les postures, gestes et expressions caractristiques de chaque identit comme des
changements dans leurs modalits dapparition. Alors que les signes physiologiques et
somatiques sont souvent les premiers signes de passage, les interventions sensorimotrices
alertent le patient sur les signes qui peuvent devenir des instruments pour atteindre le contrle
sur le passage. Lutilisation de la psychothrapie sensorimotrice dans le traitement du trauma
dans le TDI orient par phases ncessite une comprhension de leur mode dintervention sur le
niveau corporel pour chaque stade de traitement : dcouvrir les ressources qui facilitent la
stabilit et qui rduisent les symptmes en phase 1, protger la stabilit globale du patient
lorsquon travaille laccomplissement dactions et lintgration du souvenir traumatique en
Phase 2 et apprendre les actions qui promeuvent plus avant lintgration et ladaptation la vie
normale en phase 3. Linsistance sur lutilisation de la pleine conscience dirige , la
psychothrapie sensorimotrice peut faciliter la restauration dun soi tmoin et donc peut aider
les patients identifier les caractristiques dans le moment prsent des identits. A la
diffrence de la plupart des thrapies centres sur le corps, la psychothrapie sensorimotrice
inclut lusage du toucher comme une option mais nest pas une approche faite avec les mains,
en la rendant approprie pour les clients qui souffrent de troubles dissociatifs et facile intgrer
aux modles psychothrapeutiques plus traditionnels. Cependant, cette approche doit tre
introduite soigneusement et minute en raison des phobies extrmes que prsentent de
nombreux patients souffrant de TDI en ce qui concerne leur corps et le contact physique. Les
cliniciens devraient tre bien rds dans le modle du traitement du TDI en fonction du stade
avant dessayer dutiliser les interventions de la thrapie sensorimotrice.

J. La thrapie lectroconvulsive

On na pas dmontr que la sismothrapie est un traitement efficace ou appropri pour les
troubles dissociatifs mais cela peut tre utile dans le soulagement dune dpression rfractaire
surajoute un TDI (Bowman & Coons, 1992 ; DeBattista, Solvason & Spiegel, 1998), la
dpression double qui peut tre dcrite comme un pisode dpressif majeur qui se superpose
une dpression chronique de base (Klein, Taylor, Harding & Dickstein, 1988). Dans la double
dpression accompagnant le TDI, les traits mlancoliques et/ou psychotiques sont les plus
pertinents pour prdire la rponde aux lectrochocs. Comme dautres patients qui reoivent des
lectrochocs, un sous-groupe de patients souffrant de TDI ont une perte permanente
significative de la mmoire autobiographique et des troubles de la mmoire courante aprs le
traitement par lectrochocs qui se surajoutent (et peuvent tre difficiles diffrentier) de
lamnsie dissociative chronique complexe.
Le consentement inform pour la sismothrapie dans le TDI devrait tenir compte de ces aspects
et tre obtenu par le psychiatre traitant.

K. Les interviews facilites pharmacologiquement

Avant le dveloppement des outils cliniques et dvaluation psychomtrique, les interviews
sous hypnose et/ou les interviews facilites pharmacologiquement le plus souvent en utilisant
lamobarbital (Amytal) ont t utilises pour aider au diagnostic et au traitement du TDI,
autant que pour le diagnostic diffrentiel et le traitement des troubles de conversion aigus et de
lamnsie dissociative gnralise (Naples & Hackett, 1978).
Cependant, lusage de lamobarbital et dautres mdicaments analogues est alatoire
potentiellement chez certains patients et les effets secondaires comprennent la dpression
respiratoire, la sdation, lhypotension, la perte de la coordination et des ractions allergiques.
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Aux Etats-Unis, les standards habituels par la commission de contact considrent les interviews
facilites pharmacologiquement comme de la sdation consciente . Selon eux, ces
techniques ne peuvent tre pratiques qu lhpital avec la surveillance ncessaire et les
standards de scurit en usage dans le dpartement danesthsie de lhpital. Dautres pays
peuvent avoir des rgles administratives qui sont diffrentes, et dailleurs ces techniques sont
aussi assez rares hors des Etats-Unis. Donc, aujourdhui, les interviews facilites
pharmacologiquement sont rarement pratiques dans le diagnostic et le traitement du TDI.

V. Aspects particuliers du traitement

A. Consentement clair

Les cliniciens devraient tre conscients des aspects thiques, lgaux et cliniques en lien avec le
consentement clair dans les traitements de sant mentale et pour le traitement du TDI en
particulier et ils devraient prendre des prcautions pour lobtenir de manire adquate selon les
habitudes de soins qui prvalent l o ils exercent (Brown et al., 1997 ; Courtois, 1999 ; Gutheil
& Applebaum, 2000).
En plus, les cliniciens devraient sinformer sur les aspects spcifiques que sont devenus des
proccupations importantes cause des controverses rcentes sur le traitement du trauma et ils
devraient dailleurs discuter de ces points avec les patients trs tt dans le traitement.
Les patients peuvent tre proccups, vivre un grand inconfort ou mme se sentir trahis sils
font les premiers la rencontre des controverses dans les mdias, lcole, dans les lieux de
soins ou de la part de personnes sceptiques de leur vie quotidienne. Ces aspects controverss
comprennent notamment ltiologie sociocognitive contre ltiologie traumatique du TDI, le
dbat sur lexistence du rappel diffr des vcus traumatiques, la possibilit que la thrapie
puisse produire des souvenirs fabuls dvnements qui ne se sont pas produits, les distorsions
potentielles, le doute concernant des souvenirs via lhypnose et la rgression et la dpendance
accrue pendant le traitement. Mme un traitement bien conduit du TDI peuvent provoquer des
rgressions temporaires lorsque les patients sont aux prises avec la comprhension de leurs
symptmes, la question des limites au cours du traitement, les aspects relationnels et les
souvenirs et motions concernant les vcus traumatiques. Les thrapeutes expriments tentent
de limiter la dure et la svrit de ces rgressions temporaires et informer les patients de cette
possibilit avant daborder le souvenir du trauma. Le thrapeute peut alors dployer des
stratgies pour aider limiter la dure et la svrit de ces rgressions temporaires dues aux
traumas comme donner aux patients un plus grand sens de la prdictibilit et du contrle
durant le traitement. Il est vident quun consentement clair soigneux et linformation des
patients concernant la fiabilit des souvenirs retrouvs pendant lhypnose et durant le traitement
du trauma peuvent aider les patients valuer les souvenirs qui mergent pendant le traitement
et ne pas les considrer diffremment de ceux dont ils se souviennent dans dautres
circonstances (Cardena, Maldonado et al., 2009)


B. Aspects des limites dans la psychothrapie du TDI

Les victimes dabus infantile ou ngligence comme les personnes avec TDI- ont souvent
grandi dans des situations o les frontires personnelles ont t franchies. Dans la thrapie de
telles personnes, il y a un potentiel significatif pour les actualisations des violations des limites.
Il faut insister : les thrapeutes doivent tre trs prudents, prcautionneux, et rflchis sur les
aspects de la relation, y compris la ncessit de dfinir clairement les rles, les rgles, les
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attentes, les droits et les autres lments de la trame thrapeutique et de la relation
thrapeutique.
Les ractions transfrentielles et contre-transfrentielles avec les patients souffrant de TDI et de
TDNAS sont complexes et changeantes et doivent tre mticuleusement traites. En gnral,
les changements impulsifs et subits dans les limites ou la trame du traitement devraient tre
vites dans le traitement du TDI. La consultation dun expert peut aider dans lanticipation et
la gestion des dilemmes cliniques en lien avec la question des limites. Une discussion de ces
aspects peut tre trouve ailleurs (voir Dalenberg, 2000 ; Davies & Frawley, 1994 ;
Loewenstein, 1993 ; Pearlman & Saakvitne, 1995 ; Wilson & Lindy, 1994).
Les questions de limites peuvent survenir nimporte quel moment dans le traitement du TDI
et la ngociation et la discussion de ces aspects devraient avoir lieu autant que ncessaire. La
plupart des experts sont daccord que le patient a besoin dune formulation explicite au dbut
du traitement sur les frontires thrapeutiques qui peuvent comprendre certains ou tous les
aspects suivants : dure et horaire des sances, arrangements de paiement et prix, utilisation de
lassurance sant, confidentialit et sa limite, disponibilit du thrapeute entre les sances, rle
respectif et responsabilit du patient et du thrapeute, gestion des crises entre les sances,
procdures si lhospitalisation est ncessaire, plan horaire du patient et quelles sont les
personnes qui y ont accs, contact physique entre le thrapeute et le patient, implication de la
famille du patient ou dautres personnes significatives dans le traitement et encore dautres
sujets. Une discussion plus importante de ces caractristiques peut tre trouve ailleurs (Chu,
1998 ; Courtois, 1999).
A certains moments du traitement, les patients souffrant de TDI peuvent tre sujets des crises
et ils auront besoin dune information claire, idalement procure lavance, sur la
disponibilit du clinicien et dautres ressources vers lesquelles se retourner en cas durgence.
Comme rgle gnrale, loffre dun contact tlphonique rgulier ou sans limite naide pas et
peut mme amener des rgressions. Mais, il peut y avoir des priodes o il est essentiel de
procurer une disponibilit supplmentaire un patient en crise, mais alors sur une base
prdfinie. La politique dhonoraires pour le contact tlphonique devrait tre discute avec le
patient lavance, si possible.
Les requtes ou mme les tentatives des patients souffrant de TDI pour tendre ou modifier les
paramtres de la thrapie sont trs communs, spcialement de la part des identits
alternantes jeunes ; les thrapeutes doivent valuer soigneusement les implications et leffet
potentiel de telles requtes avant de faire un quelconque changement dans les limites usuelles et
habituelles du traitement. Les cliniciens expriments maintiennent en gnral les limites
cohrentes avec toutes les identits alternantes, quel que soit lge dveloppemental.
Le patient souffrant de TDI peut plaider fortement pour certains changements dans les limites
ou le schma de traitement, faisant des demandes rptition ou faisant une pression indirecte
pour que le thrapeute fasse de tels changements. Les cliniciens devraient alors considrer de
telles situations comme des opportunits pour explorer un matriel clinique important plutt
que dapporter de fait des changements la structure du traitement. A titre dexemple, les
efforts pour changer les limites peuvent reprsenter une pression inconsciente pour ractualiser
des violations prcoces des frontires par des personnes importantes de lentourage, provoquant
un conflit parmi les identits alternantes qui souhaitent prouver la fiabilit du thrapeute ou
une tentative de compenser des besoins infantiles auxquels on na pas rpondu.
Le traitement ambulatoire devrait prendre place seulement dans le bureau du thrapeute ou
dans un lieu adquat dans une unit de soins hospitaliers, en tant que partie intgrante de
lobservance un schma de traitement bien labor. Mme en temps de crise, il nest pas
adquat pour un patient daller au domicile du thrapeute et il nest pas sain que le thrapeute
ou les membres de la famille du thrapeute ait des contacts avec le patient ou la famille du
patient. Le traitement a lieu habituellement en face face. Lutilisation du divan analytique est
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acceptable uniquement pour des patients convenablement valus et par des thrapeutes qui ont
termin leur formation psychanalytique. Le traitement devrait avoir ordinairement lieu des
temps prvisibles avec une dure de sance prdtermine et malgr les difficults du
traitement, les cliniciens devraient sefforcer en gnral de terminer les sances lheure
prvue.
Sengager dans une relation personnelle de quelque nature avec un patient souffrant de TDI,
comme avec nimporte quel survivant de maltraitance infantile, mme quelque temps aprs la
fin du traitement, nest pas recommandable et mme fortement dconseill, mme si cela
semble possible selon les codes de lorganisation professionnelle du thrapeute et selon les lois
et rglements locaux.

Contact physique avec le patient
Le contact physique avec un patient nest gnralement pas recommand comme technique
de traitement. Les thrapeutes gnralement doivent explorer les significations du patient pour
les accolades ou tenir la main, par exemple, plutt que de satisfaire par soi-mme ces
demandes. Les techniques de reparenting (re-parentification) comme une treinte soutenue,
lalimentation simule par la poitrine ou le biberon, etc sont cliniquement inapproprie et des
comportements indment rgressifs qui nont pas de rle dans la psychothrapie du TDI.
Certains thrapeutes pensent que le contact physique limit peut tre appropri lorsque le
patient est trs stress ou est dbord, comme lorsque le patient revit intensment une
exprience trs perturbante comme en phase 2. Si cela est discut pralablement et
spcifiquement avec le patient, cest--dire par exploration complte avec le systme entier
didentit alternante un contact physique limit, comme tenir trs brivement la main du
patient ou dposer une main sur le bras du patient, peut aider le patient tre connect la
ralit du prsent. Cependant, dautres thrapeutes pensent que mme ce contact doit tre vit
parce que ces patients peuvent mal interprter lintention du geste ou sa signification base sur
un trauma interpersonnel du pass ou des distorsions causes par des intenses flashbacks ou des
souvenirs dexpriences traumatiques.
Certains patients peuvent rechercher une thrapie par massage ou dautres types de travail
corporel ; les risques, les bnfices et le timing dune telle dcision devraient tre
soigneusement discuts avec le patient en explorant limpact sur le systme entier de lidentit
alternante. Certains patients souffrant de TDI ont trouv ces interventions aidantes,
particulirement lorsque le thrapeute adjuvant connat quelque chose des aspects du trauma et
est prudent sur la question des limites de la personne. Dautres ont vcu des symptmes
svres intrusifs de lESPT, le passage et la dsorientation lorsquils sont touchs pendant le
massage ou nimporte quelle technique incluant le contact physique.
Le contact sexuel avec un patient souffrant de TDI actuel ou ancien (comme avec nimporte
quel patient) nest jamais appropri ou thique

C. Validit des souvenirs des patients dabus sexuel

Frquemment, les patients souffrant de TDI dcrivent une histoire dabus dbutant dans
lenfance. Bien que beaucoup entrent en thrapie en ayant un souvenir dexpriences abusives
de lenfance, la plupart retrouvent des souvenirs dvnements abusifs pralablement oublis
et/ou des dtails supplmentaires de souvenirs partiellement remmors. De telles
rminiscences surviennent la fois lintrieur et lextrieur des sances de thrapie.
Frquemment, des nouvelles rminiscences de trauma prcdent ou prcipitent lentre du
patient en psychothrapie (Chu, Frey, Ganzel & Matthews, 1999). Les souvenirs qui sont
retrouvs , cest--dire oublis puis rcuprs par la suite peuvent tre souvent corrobors et
ne sont pas plus probablement imagins que les souvenirs toujours prsents (Dalenberg, 1996,
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2006 ; Kluft, 1995, 1997 ; Lewis et al., 1997). Un nombre de socits professionnelles ont fait
des constatations circonstancies concernant les souvenirs dabus retrouvs (American
Psychiatric Association, 1993, 2000b ; Australian Psychological Association, 1994 ; British
Psychological Society, 1995). Ces rapports concluent tous quil est possible pour des souvenirs
prcis dabus davoir t oublis pendant un long temps, et de seulement sen souvenir
beaucoup plus tard dans la vie. Ils indiquent aussi quil est possible que certaines personnes
puissent construire des pseudo-souvenirs dabus et que les thrapeutes ne peuvent pas savoir si
ltendue des souvenirs de quelquun sont justes en absence de corroboration externe, ce qui
peut tre difficile voire impossible dobtenir vu le temps qui est pass. Le souvenir des patients
TDI dexpriences dabus sexuel peuvent certains moments mlanger des sries
dvnements rels avec des fantasmes, des dtails invents, la rationalisation des vnements
de labuseur et les condensations de nombreux vnements. La discussion complte sur la
controverse au sujet de ces aspects peut tre trouve ailleurs (Brown et al., 1998 ; Courtois,
1999 ; Dallam, 2002 ; Freyd, 1996 ; Pope, 1996).
La thrapie nest pas bnfique ni si le clinicien dclare automatiquement aux patients que leurs
souvenirs doivent tre faux ou quils sont justes et doivent tre crus. Le thrapeute nest pas un
enquteur et ne devrait pas tre impliqu dans le fait de prouver ou ne de pas prouver lhistoire
traumatique du patient. Bien plus, les thrapeutes doivent prendre des prcautions, quelles que
soient leur convictions thoriques, de ne pas perdre de vue la vulnrabilit du patient se faire
lautorit du thrapeute dans la relation psychothrapeutique, et ce titre la production de
souvenirs en est un aspect. Une position neutre, respectueuse du ct du thrapeute combine
avec le soin dviter toute technique dentretien suggestif ou directif en mme temps quune
discussion continue et de linformation sur la nature du souvenir semblent permettre aux
patients la plus grande libert pour valuer la vracit et limport de leurs souvenirs.
Bien que les thrapeutes ne soient pas responsables de dterminer la vracit des souvenirs du
patient, il peut tre thrapeutique, certains moments, de communiquer leur opinion
professionnelle (Van der Hart & Nijenhuis, 1999). Par exemple, si un patient a dvelopp une
croyance bien taye que ses souvenirs sont authentiques, le thrapeute peut soutenir cette
croyance si elle apparat crdible et cohrente avec lhistoire du patient et la prsentation
clinique. A contrario, si le thrapeute a dvelopp une croyance bien taye et srieuse que les
souvenirs du patient sont faux, cela peut tre important de verbaliser cette opinion et de fournir
linformation au patient, par exemple concernant ce qui est vague dans le souvenir et son
rappel, la prsence de la pense dlirante, etc. La croyance du thrapeute ne devrait pas tre
partage avec les patients dune manire ou un moment qui exclut la discussion et ne respecte
pas la croyance potentiellement diffrente du patient. Les patients souffrant de TDI souvent
ont des sentiments mlangs et sont incertains sur leurs souvenirs, avec les identits alternantes
diffrentes prenant diffrents points de vue, en fonction de leur perspective dveloppementale
et leur fonction dans le systme global didentit. En fonction de cela, il est trs utile pour le
thrapeute daider les identits alternantes explorer ces conflits et des points de vue diffrents
plutt quun versant de lune dentre elles. Le thrapeute peut aider duquer le patient sur la
nature du souvenir autobiographique (par exemple, il est gnralement considr comme
reconstruit plutt que photographique) et sur les facteurs qui peuvent rendre confus le souvenir
et de la manire dont cela peut influencer le rcit dun souvenir donn. Dans les premiers
temps du traitement quand il y a une grande confusion sur les souvenirs le thrapeute
devrait avoir de la considration pour latmosphre thrapeutique de faon ne pas aboutir
une fermeture prmature sur le matriel mmoriel, donnant lassurance que certains aspects
peuvent toujours tre revus nouveau plus tard, par exemple, aprs quune intgration
progressive ait amlior laccs du patient ainsi que sa capacit valuer plus clairement
linformation dissocie auparavant.

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D. Abus organis

Une minorit substantielle de patients souffrant de TDI font tat dabus sadique, dexploitation,
de coercition aux mains de groupes organiss. Ce type dabus organis victimise les individus
via le contrle extrme de leurs environnements dans lenfance et implique frquemment
plusieurs agresseurs. Il peut tre organis autour des activits de rseaux pdophiles, de la
pornographie infantile ou dans les cercles de prostitution infantile, divers groupes religieux
ou cultes, des systmes de famille multi-gnrationnels et des rseaux de trafic et de
prostitution dhumains. Labus organis incorpore frquemment des activits qui sont
sexuellement perverses, horribles et sadiques et peuvent impliquer la coercition sur lenfant
comme tmoin ou participant labus dautres. Le soin parental appropri et lducation est
trs souvent un facteur de protection contre limplication dans labus organis et ce sont donc
les personnes leves dans des orphelinats ou certaines institutions qui peuvent tre
particulirement vulnrables des abus rptitifs de la part de plusieurs agresseurs. Labus
organis est classiquement dcrit comme de longue dure et il nest pas inhabituel que les
victimes relatent, alors quelles sont en traitement, quelles font toujours lobjet dexploitation
de la part dun ou plusieurs agresseurs. Tout particulirement dans cette population, le
clinicien devrait prendre en compte la possibilit que le patient soit lobjet dun abus toujours
en cours ou ait renou contact avec ses abuseurs au cours du traitement, souvent signal par un
changement inexpliqu dans lalliance thrapeutique ou une modification abrupte dans la
trajectoire de lamlioration.
Les victimes dabus organis particulirement de labus continu sont ceux parmi les plus
traumatiss des patients dissociatifs. Ils sont le plus enclins sautodtruire et de srieuses
tentatives de suicide, apparaissent trs souvent pris dans des attachements trs ambivalents vis-
-vis de leurs agresseurs et prsentent souvent des formes complexes de TDI. Certains de ces
patients trs traumatiss prsentent une amnsie marque pour une grande part de leur abus et
lhistoire de labus organis nmerge quen cours de traitement. Il y a divergence dopinion
parmi les spcialistes concernant les origines des rcits du patient des vcus dabus semblant
bizarres comme limplication dans un abus rituel sataniste , occultiste organis ou dans des
expriences de contrle de lesprit sponsorises secrtement par le gouvernement. Certains
cliniciens croient que les rcits des patients de telles circonstances peuvent trouver leurs racines
dans des vnements extrmement sadiques dabus organiss vcus par ces patients dans
lenfance alors que dautres cliniciens croient que les patients se souviennent avec des erreurs
de leur vcu rel dvnements extrmement sadiques. Ils pensent que les vnements effectifs
sont tordus et amplifis par lge du patient et ltat de traumatisme au moment de labus, et
parfois par des tentatives dlibres par les abuseurs de dcourager, intimider ou dborder
motionnellement leurs victimes.
Mais dautres cliniciens croient que des explications alternatives comme la contagion, des
laborations dfensives inconscientes, des fausses mmoires, dlires ou confabulations
dlibres peuvent suffire expliquer les rcits de patients. Les cliniciens qui considrent de
tels rcits invariablement historiquement faux ou historiquement vrais peuvent diminuer la
probabilit dexploration par le patient lui-mme de tels souvenirs. A mesure que les patients
deviennent plus intgrs et moins dissocis, ils peuvent devenir de plus en plus capables de
fournir des claircissements sur lacuit relative de leurs souvenirs. Voir Fraser (1997), pour
une discussion nuance de la prsentation de labus rituel.

E.Publications et interactions avec les mdias

Les mdias et le public ont une histoire de fascination avec le TDI. Car lorsquils composent
une histoire, les journalistes recherchent habituellement chez un sujet diagnostiqu donner un
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aspect d intrt humain leur histoire. Donc, les cliniciens travaillant avec le TDI peuvent
se trouver eux-mmes approchs par les media leur demandant de leur procurer un patient
souffrant de TDI pour raliser une interview.
Les apparitions de patients dans des lieux publics avec ou sans leurs thrapeutes, spcialement
lorsque des patients sont stimuler exhiber des phnomnes du TDI comme le passage,
peuvent tre une exploitation du patient consciente ou inconsciente et peut interfrer avec la
thrapie en cours. Cest pourquoi, il est gnralement conseill aux thrapeutes de dcourager
les patients aller en public avec leur maladie ou leur histoire et conseill dexplorer fond
les fantasmes du patient et ses motivations sur les rvlations publiques de ce genre. Il est utile
de donner linformation que, en gnral, les patients qui se sont fait connatre aux mdias ont
eu des expriences hautement ngatives, se retrouvant souvent avec le sentiment davoir t
exploits, viols ou traumatiss.


F. Aspects spirituels, religieux et philosophiques du patient

Comme dautres victimes de trauma par une organisation humaine, les patients TDI peuvent
tre aux prises avec des questions de responsabilit morale, le sens existentiel de leur douleur,
la dualit du bien et du mal, le besoin de justice et la confiance fondamentale dans la
bienveillance de lunivers. Lorsque les patients amnent ces questions en traitement, les
standards thiques pour les diffrentes disciplines professionnelles soulignent le besoin de
conduire le traitement sans imposer les valeurs aux patients, par exemple : le pardon aux
abuseurs est command par Dieu ou que le devenir du traitement appropri se trouvera une
issue dans la croyance du patient ou non Dieu ou une Puissance Suprieure, (Association
Amricaine de Psychiatrie, APA, 1990). En effet, lorsquon explore soigneusement, il peut y
avoir une srie de croyances spirituelles ou religieuses selon les identits alternantes du patient
souffrant de TDI. Lexploration des aspects existentiels et spirituels peut conduire un
approfondissement du travail thrapeutique. Linformation et la coordination entre le
thrapeute et le clerg peuvent apporter une aide ce que les besoins spirituels et religieux du
patient soient rencontrs. Cest une aide prcieuse que de trouver des ministres du culte qui
reconnaissent et soient sensibles aux questions spirituelles complexes surgies en raison du vcu
du patient en raison du trauma extrme et de la trahison.
Bien que les patients puissent faire lexprience de certaines parties deux-mmes comme des
dmons et loccasion des entits spirituelles positives comme les anges ou les saints et ce
qui nest pas soi, les cliniciens devraient considrer ces entits comme des identits alternantes,
non des tres surnaturels. Les noms didentits alternantes comme diable , satan peuvent
probablement reflter les strotypes concrets lis la culture de leurs aspects du moi utilisant
une terminologie religieuse plutt que lvidence dune prsence dmoniaque. Des tats du
moi malencontreusement nommes peuvent aussi reflter spcifiquement un abus spirituel
et/ou religieux comme un abus par le clerg et/ou la projection du blme par labuseur. Par
exemple, un enfant peut sentendre dire que la punition est ncessaire parce quil ou elle est
possd par le diable . Lenfant peut encapsuler des comportements interdits et des affects
dans une identit malencontreusement autre , et ce faisant prserve le soi comme bon .
Les thrapeutes devraient examiner avec une extrme prcaution le dsir des patients souffrant
de TDI ou les autres autour deux, de subir un rituel dexorcisme.
De tels rituels dexorcisme nont pas t dmontrs comme efficaces pour supprimer les
identits alternantes, malgr la disparition apparente (dissociation du reste des identits
alternantes) des identits dmoniaques pendant lexorcisme.

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Des effets nfastes dexorcismes rituels mens en dehors de la psychothrapie ont t trouvs
dans 2 chantillons des patients souffrant de TDI, qui les ont vcus. Certains membres du
groupe de travail des lignes directrices ont not que, dans de rares cas, les rituels dexorcisme
peuvent procurer une voie pour certains patients de rarranger les images de leurs systmes
didentit dune manire culturellement syntonique (Bowman, 1993 ; Fraser, 1992 ; Rosik,
2004). Dautres membres du groupe de travail ne pensent pas que lexorcisme soit jamais une
intervention approprie pour les patients souffrant de TDI.
Ignorer les proccupations religieuses et spirituelles des patients souffrant de TDI nest pas
recommand. Les thrapeutes qui se sentent incapables de traiter ces matires peuvent adresser
leurs patients au clerg form travailler avec des personnes svrement traumatises et
communiquer avec le clerg pour coordonner les approches de traitement (Bowman, 1989 ;
Bowman & Amos, 1993 ; Rosik, 1992).

G. Les patients souffrant de TDI comme parents

Les patients souffrant de TDI ont montr une large palette de comptence comme parents
dexemplaires abuseurs (Kluft, 1987c). Les cliniciens devraient tre conscients du potentiel
pour un parent souffrant de TDI dtre ngligent ou abusif particulirement lorsquil est dans
des tats dissociatifs ou dus aux problmes de lexistence associs avec ce trouble (par exemple
la dpression, la peur dtre assertif). Labus et la ngligence peuvent inclure de permettre aux
enfants de se retrouver face des membres de la famille abuseurs aussi bien la famille
dorigine du patient que celle des partenaires abusifs ou de soumettre des enfants tre tmoin
de la violence domestique ou des actes autodestructeurs, etc.
Le thrapeute devrait activement valuer ces aspects et par aprs offrir de lassistance pour le
comportement de parent. Le travail sur la scurit des enfants du patient devrait tre une
priorit absolue dans le traitement du patient adulte. Le patient peut avoir besoin dune
information tendue sur le comment fonctionner adquatement comme parent, y compris le
travail avec les identits alternantes qui dnient quils sont des parents et/ou refusent de
reconnatre les besoins de leurs enfants. Les patients doivent tre encourags d tre dans une
identit au stade adulte lorsquils sont avec leurs enfants, de ne pas passer ouvertement devant
eux et de ne pas rgresser dans des tats didentit infantiles afin de jouer avec eux. Lorsque
cest indiqu les enfants des patients souffrant de TDI devraient tre valus par un thrapeute
de famille familier avec les troubles dissociatifs et les indicateurs dabus infantile. Dautres
interventions familiales, comme les sances de thrapie de couple et de famille en incluant les
enfants du patient peuvent tre indiques. Cependant, une prcaution devrait tre prise dans
linformation partage avec les enfants mineurs propos du diagnostic du patient souffrant de
TDI, selon lge des enfants et leur dveloppement cognitif et motionnel.
A certains moments, selon la loi de ltat ou le domaine juridique concern, le clinicien doit
faire rcit aux autorits de labus ou dun abus possible denfants par le patient, les membres de
la famille actuelle du patient, de la famille dorigine ou des agresseurs extra-familiaux. Le
thrapeute devrait agir vigoureusement pour protger les enfants du patient souffrant de TDI de
labus ou de la ngligence, mme si cela signifie une rupture de la relation thrapeutique. En
gnral, avoir le patient faisant le rcit en mme temps que le thrapeute peut provoquer une
intervention clinique des plus recommandables pour le patient. Autant que possible, le patient
(et son poux (se)/partenaire) devrait tre avis de cette possibilit ou ncessit lavance.

CONCLUSIONS

Linformation des Lignes directrices prsente des principes en cours et en volution qui
refltent le savoir scientifique actuel et le consensus clinique dvelopp ces trente dernires
50

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annes en ce qui concerne le diagnostic et le traitement du trouble dissociatif de lidentit.
Etant donn que la recherche en cours sur le diagnostic et le traitement des troubles dissociatifs
et dautres problmes lis comme le trouble de stress post-traumatique conduira de nouveaux
dveloppements dans cette branche, on recommande aux cliniciens de continuer consulter la
littrature publie pour intgrer de linformation nouvelle et importante. Il est fortement
recommand que les thrapeutes traitant le TDI et dautres troubles dissociatifs aient une bonne
formation dans leur diagnostic et traitement, comme dans les programmes disponibles par
lintermdiaire de la Socit Internationale pour ltude du Trauma et de la Dissociation.