BAB I

PENDAHULUAN
Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sysem limfaik dan
imunias ubuh! "umor ini bersifa heerogen# diandai dengan kelainan umum yaiu pembesaran
kelenjar limfe diikui splenomegali# hepaomegali dan kelainan sumsum ulang! "umor ini dapa
juga dijumpai eksra nodul yaiu diluar sysem limfaik dan imunias anara lain pada rakus
digesi$us# paru# kuli dan organ lain!
%
Limfoma maligna adalah umor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfaik di
organ lainnya! Penyaki ini dibagi dalam & golongan besar# yaiu penyaki Hodgkin dan limfoma
non'Hodgkin (LNH)! *el ganas pada penyaki Hodgkin berasal dari sel reikulum! Limfosi yang
merupakan bagian inegral proliferasi sel pada penyaki ini diduga merupakan manifesasi reaksi
kekebalan seluler erhadap sel ganas ersebu! Limfoma non'Hodgkin pada dasarnya merupakan
keganasan sel limfosi!
+#,
-anker pada anak'anak dan remaja ermasuk penyaki yang ama jarang# meskipun
kejadian keseluruhan kanker anak elah meningka secara perlahan sejak %./,! Anak'anak dan
remaja dengan kanker harus dirujuk ke pusa kesehaan yang memiliki beberapa doker spesialis
dengan pengalaman mengobai kanker yang erjadi selama masa kanak'kanak dan remaja!
Pendekaan beberapa doker menggabungkan keerampilan dari pera0aan primer# subspesialis
bedah pediarik# ahli onkologi radiasi# ahli onkologi medis anak1hemaologi# spesialis
rehabiliasi# pera0a spesialis anak# pekerja sosial# dan lain'lain unuk memasikan bah0a anak'
anak menerima pengobaan# pera0aan suporif# dan rehabiliasi unuk mencapai hidup opimal
dan kualias hidup yang lebih baik!
&
Di dalam pedoman kanker pediarik dan peran dalam pengobaan anak'anak dengan
kanker elah digariskan oleh American Academy of Pediatrics! Pada pusa'pusa kanker pediarik#
uji klinis ersedia unuk sebagian besar jenis kanker yang erjadi pada anak'anak dan remaja# dan
kesempaan unuk berparisipasi dalam percobaan ini elah dilakukan pada kebanyakan
pasien1keluarga! Uji klinis unuk anak'anak dan remaja dengan kanker umumnya dirancang
unuk membandingkan erapi yang berpoensi lebih baik dengan erapi saa ini dierima sebagai
sandar! *ebagian besar dari kemajuan yang dibua dalam mengidenifikasi erapi kuraif unuk
kanker anak elah dicapai melalui uji klinis!
&
Perbaikan dramais dalam kelangsungan hidup elah dicapai unuk anak'anak dan remaja
dengan kanker! Anara ahun %./, dan &22&# angka kemaian anak dengan kanker elah menurun
lebih dari ,23! Unuk non'Hodgkin limfoma (NHL)# ingka kelangsungan hidup , ahun elah
meningka selama periode 0aku yang sama dari +,3 menjadi 443 pada anak kurang dari %,
ahun dan dari +/3 menjadi //3 unuk remaja berusia %, sampai %. ahun! -arena efek
samping dari oba ani kanker masih dapa muncul pada beberapa bulan hingga beberapa ahun
seelah pengobaan# penderia masih memerlukan close follow up seelah pemberian erapi!
&#5
Belakangan ini insidensi limfoma meningka relaif cepa! *ekiar .23 limfoma Hodgkin
imbul dari kelenjar limfe# hanya %23 imbul dari jarinangan limfaik di luar kelenjar limfe!
*edangkan limfoma non'Hodgkin 623 imbul dari kelenjar limfe# +23 dari jaringan limfaik
di luar kelenjar limfe! 7ika diberikan erapi dengan segera dan epa# angka kesembuhan limfoma
Hodgkin dapa mencapai 423 lebih! Prognosis limfoma non'Hodgkin lebih buruk# eapi
sebagian dapa disembuhkan! Dengan semakin mendalami peneliian aas limfoma maligna# kini
dalam hal klasifikasi jenis paologik# klasifikasi sadium# meode erapi# diagnosis dan penilaian
aas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma elah mengalami kemajuan pesa# hal ini sanga
membanu dalam meningkakan rasio kesembuhan limfoma!
6#/
Unuk mengeahui lebih lanju enang limfoma pada anak ini akan dibahas di bab'bab
berikunya yaiu epidemiologi# eiologi# gejala klinik# diagnosis# diagnosis banding# sera
pengelolaan yang komprehensif!
BAB II
ANA"89I# EPIDE9I8L8:I# E"I8L8:I# *"ADIU9 PEN;A-I"#
-LA*I<I-A*I# <A-"8= =E*I-8
&!% Anaomi
-elenjar geah bening erdapa di beberapa empa di ubuh kia! -elenjargeah bening
adalah bagian dari sisem perahanan ubuh kia! "ubuh kiamemiliki kurang lebih sekiar 622
kelenjar geah bening# namun hanyadidaerah submandibular (bagian ba0ah rahang ba0ah)#
keiak aau lipapaha yang eraba normal pada orang seha.
Gambar 2.1! Lokasi kelenjar geah bening (-:B) di daerah kepala dan leher
"erbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel'sel pembenuk perahanan ubuh
dan merupakan empa penyaringan anigen (proeinasing) dari pembuluhpembuluh geah bening
yang mele0ainya! Pembuluh'pembuluh limfe akan mengalir ke -:B sehingga dari lokasi -:B
akan dikeahui aliran pembuluh limfe yang mele0ainya!
*ecara anaomi aliran geah bening aferen masuk ke dalam -:B melalui simpai (kapsul)
dan memba0a cairan geah bening dari jaringan sekiarnya dan aliran geah bening eferen keluar
dari -:B melalui hilus! >airan geah bening masuk kedalam kelenjar melalui lobang'lobang di
simpai! Di dalam kelenjar# cairan geah bening mengalir diba0ah simpai di dalam ruangan yang
disebu sinus perifer yang dilapisi oleh sel endoel!
7aringan ika rabekula erenang melalui sinus'sinus yang menghubungkan simpai
dengan kerangka reikuler dari bagian dalam kelenjar dan merupakan alur unuk pembuluh darah
dan syaraf!
Dari bagian pinggir cairan geah bening menyusup kedalam sinus penetrating yang juga
dilapisi sel endoel! Pada 0aku cairan geah bening di dalam sinus penetrating melalui hilus#
sinus ini menempai ruangan yang lebih luas dan disebu sinus meduleri! Dari hilus cairan ini
selanjunya menuju aliran geah bening eferen!
Gambar 2.2! *kema kelenjar geah bening (-:B)
8leh karena dile0ai oleh aliran pembuluh geah bening yang dapamemba0a anigen
(mikroba# ?a asing) dan memiliki sel perahanan ubuhmaka apabila ada anigen yang
menginfeksi maka kelenjar geah beningdapa menghasilkan sel'sel perahanan ubuh yang lebih
banyak unukmengaasi anigen ersebu sehingga kelenjar geah bening membesar!
Gambar 2.3! Perbedaan pembesaran kelenjar geah bening dengan normal (-:B)
Pembesaran kelenjar geah bening dapa berasal dari penambahan sel'selperahanan
ubuh yang berasal dari -B: iu sendiri seperi limfosi# selplasma# monosi dan hisiosi#aau
karena daangnya sel'sel peradangan(neurofil) unuk mengaasi infeksi di kelenjar geah bening
(limfadeniis)#infilrasi (masuknya) sel'sel ganas aau imbunan dari penyaki meabolimakrofag
(gaucher disease)!
Pembesaran kelenjar geah bening ,,3 berada di daerah kepala danleher karena iu
bahasan diuamakan pada pembesaran kelenjar geahbening di daerah kepala dan leher! Dengan
mengeahui lokasipembesaran -:B maka kia dapa mengerahkan kepada lokasikemungkinan
erjadinya infeksi aau penyebab pembesaran -:B!
Pada dasarnya limfosi mempunyai dua benuk# yang berasal dari sel " (hymus) dan sel
B (bursa) aau sumsum ulang! <ungsi dari limfosi B dan sel'sel urunannya seperi sel plasma#
imunoglobulin# yang berhubungan dengan humoral immunity, sedangkan " limfosi berperan
eruama pada cell-mediated immunity!
"erdapa iga daerah pada -:B yang berbeda@ koreks# medula# parakoreks# keiganya
berlokasinya anara kapsul dan hilus! -oreks dan medula merupakan daerah yang mengandung
sel B# sedangkan daerah parakoreks mengandung sel "! Dalam koreks banyak mengandung
nodul limfaik (folikel)# pada masa posnaal# biasanya berisi germinal center! Akibanya erjadi
simulasi anigen# sel B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar# ini bula dan
anak ini menonjol! ;ang sebelumnya dikenal sebagai sel reikulum# sel'selnya besar yang
diunjukan oleh Lukes dan >ollins (%./+) sebagai sel noncleaved besar# dan sel noncleaved kecil!
*el noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis aau berubah menjadi immunoblas#
diluar germinal center# dan berkembang didalam sel plasma!
2.1.1. Fungsi Kelenjar Getah Bening
<ungsi uama -:B adalah sebagai penyaring (filrasi) dari berbagai mikroorganisme
asing dan parikel'parikel akiba hasil dari degradasi sel'sel aau meabolisme!
&!& Epidemiologi
-ejadian ini kira'kira sepuluh kasus per %!222!222 orang per ahun! NHL erjadi
paling sering pada dekade kedua kehidupan# dan erjadi lebih sering pada anak kurang
dari 5 ahun! NHL pada bayi jarang erjadi (%3 dalam uji Berlin'<rankfur'9unser %.46'
&22&)! Dalam hasil peneliian rerospekif# angka kejadian pada bayi lebih sediki
dibandingkan dengan pasien yang lebih ua! Insiden NHL meningka secara keseluruhan#
dan ada sediki peningkaan dalam kejadian pada usia %, sampai %. ahun# namun
kejadian NHL pada anak kurang dari %, ahun eap konsan selama beberapa dekade
erakhir! Insiden NHL lebih inggi pada kuli puih daripada orang Afrika Amerika# dan
NHL lebih sering pada laki'laki daripada perempuan!
%#&
*ebuah injauan# daa limfoma Burki didiagnosis di Amerika *erika anara %..&
dan &224 yaiu &#, kasus1jua orang perahun dengan kasus lebih banyak laki'laki dari
pada 0ania (5!.@%!%)! Limfoma Burki lebih sering dalam puih non'Hispanik (5!&
kasus1jua orang'ahun) dibandingkan dengan kuli puih Hispanik (&!2 kasus1jua orang'
ahun)!
%#&
Imunodefisiensi# baik ba0aan dan diperoleh baik imunodefisiensi akiba infeksi
$irus manusia aau pun imunodefisiensi pos ransplanasi organ# meningkakan risiko
NHL! Epsein'Barr Airus berkaian dengan sebagian besar kasus NHL pada masyaraka
imunodefisiensi!
%
*ebuah injauan rerospekif dari pusa kanker anak di 7erman diidenifikasi %%
(2#53) dari &.64 kasus di mana didiagnosa pada anak usia lebih dari &2 ahun dengan
NHL keganasan sekunder! Dengan pengobaan saa ini# lebih dari 423 anak dan remaja
dengan NHL akan berahan minimal , ahun# 0alaupun hasilnya sanga ber$ariasi
erganung pada beberapa fakor# ermasuk ingka keparahan dan hisologi!
%#&
Pasien dengan penyaki sadium rendah (yaiu# umor eksra'
abdominal1eksrahorakal unggal aau umor inra'abdominal oal resected) memiliki
prognosis yang sanga baik (yaiu berahan minimal , ahun sekiar .23)! Pasien dengan
NHL dalam ulang memiliki prognosis sanga baik!
%#+
-ejadian NHL diamai pada anak'anak dan remaja ber$ariasi erganung pada usia# jenis
kelamin# dan hisologi! "erlepas dari usia aau hisologi# laki'laki memiliki insiden yang lebih
inggi daripada 0ania! Limfoma Burki adalah jauh lebih umum pada laki'laki# dengan kejadian
eringgi anara usia , ahun dan %+ ahun! Insiden limfoma B'cell diffuse besar (DLB>L)
meningka dengan usia baik laki'laki dan perempuan! Insiden limfoma lymphoblasic eap relaif
konsan di usia baik unuk laki'laki dan perempuan!
%
"abel %! Insidensi dan disribusi sesuai usia pada NHL
Insidensi NHL per 1 juta orang/tahun
Lai!lai "erempuan
#sia $tahun% B, ,C. %2C%+ %,C%. B, ,C. %2C%+ %,C%.
Burki 5!& 6 6!% &!4 2!4 %!% 2!4 %!&
Lymphoblasic %!6 &!& &!4 &!& 2!. %!2 2!/ 2!.
DLB>L 2!, %!& &!, 6!% 2!6 2!/ %!+ +!.
8her (mosly AL>L) &!5 5!5 +!5 /!4 %!, %!6 &!4 5!+
Angka kejadian Penyaki Hodgkin yang berdasarkan populasi di Indonesia belum ada!
Pada -8PAPDI II di *urabaya ahun %./5 dilaporkan bah0a di bagian penyaki dalam =*!
Dr!*uomo *urabaya anara ahun %.65'%./& (. ahun) elah dira0a &6!4%, pasien# dimana 4%
dianaranya adalah limfoma malignum dan %& orang adalah penyaki Hodgkin! Pada -8PAPDI
AIII ahun %..2 di ;ogya dilaporkan bah0a selama % ahun di bagian penyaki dalam =*UP Dr!
*ardjio dira0a &&+6 pasien# 5& di anaranya adalah limfoma malignum dan semuanya adalah
limfoma Hodgkin! Dari laporan'laporan ersebu di aas erliha bah0a di Indonesia limfoma
non'Hodgkin lebih banyak dari penyaki Hodgkin# dan pria selalu lebih banyak daripada 0ania!
%
Pada limfoma non Hodgkin erdapa peningkaan insidensi yang linear seiring dengan
usia! *ebaliknya# pada penyaki Hodgkin di Amerika *erika dan di negara'negara bara yang
elah berkembang# kur$a insidensi spesifik umur berbenuk bimodal dengan puncak a0al pada
orang de0asa muda (%,'5, ahun)! Dan puncak kedua seelah ,2 ahun! Penyaki Hodgkin lebih
pre$alen pada laki'laki dan bila kur$a insidensi spesifik umur dibandingkan dengan disribusi
jenis kelamin pasien# maka peningkaan pre$alensi laki'laki lebih nyaa pada de0asa muda! Pada
penyaki Hodgkin anak# predominasi laki'laki ini lebih mencolok dengan lebih dari 423 pasien
adalah laki'laki! Hal ini menyebabkan beberapa penelii beranggapan bah0a erdapa
peningkaan kerenan yang berhubungan dengan fakor geneik erkai seks dan hormonal!
2.3 &tiologi
Lim'oma Hodgin
Banyak kemajuan elah dicapai dalam bidang biologi penyaki ini! 9eskipun
masih banyak yang belum mapan! *eperi pada keganasan yang lain penyebab penyaki
Hodgkin ini mulifakorial dan belum jelas benar! Perubahan geneic# disregulasi gen'gen
facor perumbuhan# $irus dan efek imunologis# semuanya dapa merupakan facor
umorigenik penyaki ini!
"enang asal usul sel daia =eed'*ernberg masih ada silang pendapa sampai
sekarang! -ejangkian limfoma Hodgkin aaupun limfoma non Hodgkin kemungkinan
ada kaiannya dengan keluarga! Apabila salah sau anggoa keluarga menderia limfoma
Hodgkin# maka resiko anggoa lain erjangki umor ini lebih besar dibanding dengan
orang lain yang idak ermasuk keluarga iu! Pada orang hidup berkelompok insiden
limfoma Hodgkin cenderung lebih banyak!
4

Lim'oma Non Hodgin
eiologinya belum dikeahui eapi beberapa fakor yang menyebabkan ermasuk
infeksi $irus dan immunodefisiensi! Benuk endemis dari BurkiDs lymphoma diemukan
di Afrika dan Ne0 :uinea! Epsein Barr Airus DNA dan anigen nuklear diidenifikasi
pada .2 3 African Burkits lymphoma!
%%
-eadaan infeksi $irus lain dengan penyaki immunodefisiensi juga oleh@ HIA#
Eisko'Aldrich *yndrome# Bloom syndrome# aaksia elangiekasis# severe combined
immunodefisiensi disease# X-linked immunoproliferative syndrome# dan pada keadaan
ransplanasi dengan imunosupresif kronis!
%&
EBA induced NHL erjadi sebagai akiba gangguan imunias! -ebanyakan kasus
endemis dan sporadis erdapa ranslokasi dari lengan panjang khromosom 4 yang
mengandung c'myc prooonkogen ke lengan panjang %+ (4F'G%+H)! Hal ini
mengakibakan eIpresi yang abnormal dari produk gen mengakibakan proliferasi sel
yang idak erbaas# menceuskan ranformasi neoplasik!
%%
Lim'oma Burit
Airus Epsein'Barr (AEB) diduga berperan besar erjadinya ipe Afrika# semenara
hubungannya dengan ipe sporadik masih belum jelas! AEB dihubungkan dengan sekiar
&23 kasus sporadik!
2.( )tadium "en*ait
2.(.1 )tadium "en*ait Lim'oma Non Hodgin
Penenuan sadium didasarkan pada jenis paologi daningka keerlibaan! 7enis
paologi (ingka rendah#sedang aau inggi) didasarkan pada formulasi kerjayang baru!
"ingka keerlibaan dienukan sesuaidengan klasifikasi Ann Arbor!
a. Formulasi erja *ang baru
+ingat rendah, +ipe *ang bai
%! Limfosiik kecil
&! *el folikulas# kecil berbelah
3. *el folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah
+ingat sedang, +ipe *ang tida bai
%! *el folikulis# besar
&! *el kecil berbelah# difus
5! *el campuran besar dan kecil# difus
+! *el besar# difus
+ingat tinggi, +ipe *ang tida menguntungan
%! *el besar imunublasik
&! Limfoblasik
5! *el kecil ak berbelah
b. +ingat eterlibatan ditentuan sesuai denganlasi'iasi -nn -rbor
)tadium I,
-eerlibaan sau daerah kelenjar geah bening (I)aau keerlibaan sau organ aau
sau empaeksralimfaik(IIE)
)tadium II,
-eerlibaan & daerah kelenjar geah bening aaulebih pada sisi diafragma yang
sama (II) aaukeerlibaan lokal pada organ aau empaeksralimfaik dan sau aau lebih
daerah kelenjargeah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE)!=ekomendasi lain@
jumlah daerah nodus yangerliba diunjukkan dengan ulisan di ba0ah garis(subscript
(misalnya II5)
)tadium III,
-eerlibaan daerah kelenjar geah bening padakedua diafragma (III)# yang juga
dapadiseraidengan keerlibaan lokal pada organ aau empaeksralimfaik (IIIE) aau
keduanya (IIIEH*)
)tadium I.,
-eerlibaan yang difus aau anpa diseraipembesaran kelenjar geah bening!
Alasan unukmenggolongkan pasien ke dalam sadium IA harusdijelaskan lebih lanju
dengan menunjukkan empaiu dengan simbol!
Beriku ini adalah pembagian saging dari NHL dari *! 7ude >hildrenDs =esearch
Hospial!
:ambar 5! *aging NHL dari *! 7ude >hildrenDs =esearch Hospial
&!+!& Limfoma Hodgkin
Pada penyaki ini dibedakan & macam saging @
>linical saging
*aging dilakukan secara klinis saja enang ada idaknya kelainan organ ubuh!
Pahological saging!
Penenuan sadium juga didukung dengan adanya kelainan hisopaologis pada jaringan
yang abnormal! Pahological saging ini dinyaakan pula pada hasil biopsi organ# yaiu @
hepar# paru# sumsum ulang# kelenjar# limpa# pleura# ulang# kuli!
*aging yang dianu saa ini adalah saging menuru Ann Arbor yang di modifikasi sesuai
konferensi >os0ald!
4
"able 5! !taging menurut system Ann Arbor modifikasi "ostwald#
*age I @ Penyaki menyerang sau regio kelenjar geah bening aau sau srukur limfoid
(missal @ limpa# imus# cincin Ealdeyer)!
*age II @ Penyaki menyerang dua aau lebih regio kelenjar pada sau sisi diafragma# jumlah
regio yang diserang dinyaakan dengan subskrip angka# misal @ II&# II5# dsb!
*age III @ Penyaki menyerang regio aau srukur limfoid di aas dan di ba0ah diafragma!
III% @ menyerang kelenjar splenikus hiler# seliakal# dan poral
III& @ menyerang kelenjar para'aoral# mesenerial dan iliakal!
*age IA @ Penyaki menyerang organ'organ eksra nodul# kecuali ergolong E (E@ bila primer
menyerang sau organ eksra nodal)!
A @ bila anpa gejala sisemik
B @ bila diserai gejala sisemik yaiu@ panas badan J 54K> yang ak jelas sebabnyaG penurunan
bera badan %2 3 aau berkeringa malam aau seiap kombinasi dari 5 gejala iu selama 6
bulan erakhir penyaki ini!
L @ bila ada bulky mass (J %15 lebar horaI dan J %2 cm unuk ukuran kelenjar)!
* @ bila limpa (spleen) erkena!
Penenuan sadium menggunakan klasifikasi Ann Arbor berdasarkan anaomis!
%
I Pembesaran kelenjar limfe regional unggal aau pembesaran organ
eksra limfaik unggal aau sesisi
II Pembesaran kelenjar limfe regional dua aau lebih yang masih sesisi
dengan diafragma aau pembesaran organ eksralimfaik sau sisi aau
lebih yang masih sesisi dengan diafragma
III Pembesaran kelenjar limfe pada kedua sisi diafragma diserai dengan
pembesaran limpa aau pembesaran organ eksra limfaik sesisi aau
kedua sisi
IA Pembesaran organ eksralimfaik dengan aua anpa pembesaran
kelenjar limfe
"abel &!5! *aging menuru Ann Arbor berdasarkan anaomis
%
2./ Klasi'iasi
2./.1 Lim'oma Hodgin
Penyaki Hodgkin merupakan suau umor ganas yang berhubungan era dengan limfoma
malignum! 8leh karena iu unuk membahas mengenai paologi dari penyaki Hodgkin ada
baiknya kia mengeahui enang klasifikasi dari penyaki'penyaki ersebu!
%2
-lasifikasi paologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menuru Lukas dan Buler
sesuai kepuusan symposium penyaki Hodgkin dan Ann Arbor! 9enuru klasifikasi ini penyaki
Hodgkin dibagi menjadi + ipe# yaiu @
%! "ipe Lymphocye Predominan
Pada ipe ini gambaran paologis kelenjar geah bening eruama erdiri dari sel'sel limfosi
yang de0asa# beberapa sel =eed'*ernberg! Biasanya didapakan pada anak muda!
Prognosisnya baik!
&! "ipe 9iIed >ellulariy
9empunyai gambaran paologis yang pleimorfik dengan sel plasma# eosinofil# neurofil#
limfosi dan banyak didapakan sel =eed'*ernberg! Dan merupakan penyaki yang luas dan
mengenai organ eksranodul! *ering pula diserai gejala sisemik seperi demam# bera badan
menurun dan berkeringa! Prognosisnya lebih buruk!
5! "ipe Lymphocye Depleed
:ambaran paologis mirip diffuse hisiocyic lymphoma# sel =eed'*ernberg banyak sekali
dan hanya ada sediki sel jenis lain! Biasanya pada orang ua dan cenderung merupakan
proses yang luas (agresif) dengan gejala sisemik! Prognosis buruk!
+! "ipe Nodular *clerosis
-elenjar mengandung nodul'nodul yang dipisahkan oleh sera kolagen! *ering dilaporkan sel
=eed'*ernberg yang aifik yang disebu sel Hodgkin! *ering didapakan pada 0ania muda 1
remaja! *ering menyerang kelenjar mediasinum!
Namun ada benuk'benuk yang umpang indih (campuran)# misalnya golongan Nodular
*clerosis (N*) ada yang limfosinya banyak (Lymphocye Predominan N*MLP'N*)# ada
yang limfosinya sediki (Lymphocye'Depleed N*MLD'N*) dan sebagainya!
-lasifikasi paologi yang dierima secara umum adalah klasifikasi =ye yang membagi
penyaki Hodgkin menjadi + subipe @
%
Limfosiik predominan1LP
*el campur19>
Deplesi limfosiik1LD
Nodul sklerosis1N*
2./.2 Lim'oma Non Hodgin
Pada anak'anak# non'Hodgkin limfoma (NHL) berbeda dari limfoma pada orang
de0asa! Limfoma pada orang de0asa lebih sering deraja keganasan rendah aau menengah#
hampir semua NHL yang erjadi pada anak'anak dengan deraja keganasan inggi! 8rganisasi
-esehaan Dunia (EH8) elah mengklasifikasi NHL sebagai beriku@
a! fenoipe yaiu# B'lineage dan "'lineage aau natural killer NN-O cell lineage
b! diferensiasi yaiu# prekursor dan maang!
%
Aas dasar respons klinis erhadap pengobaan# NHL masa kanak'kanak dan remaja
saa ini digolongkan ke dalam iga kaegori erapi@
%! mature B-cell NHL (Burki dan Burkitt-like lymphoma1leukemia dan DLB>L)G
&! limfoma limfoblasik (eruama prekursor limfoma sel " dan# kurang sering# prekursor
limfoma sel B)# dan
5! anaplastic large cell lymphoma (Al>l) (maure "'cell)!
%#&
NHL berkaian dengan imunodefisiensi umumnya memiliki fenoipe sel B maur dan
lebih sering dari sel besar daripada Burki! Posttransplant lymphoproliferative diseases
(P"LDs) diklasifikasikan menuru EH8 yaiu@
%! lesi a0al#
&! polimorfik# dan
5! monomorfik!
%#&
:ambar &! 9alignan BurkiDs lymphoma non'Hodgkin
"abel &! -aegori Hisopaologi 9ayor dari Non'Hodgkin Lymphoma pada Anak dan
Adolesen (update $evised %uropean-American &ymphoma)
%
Klasi'iasi 0H1 Histopatologi Imonologi Gejala Klini
Burki and
Burki'like
lymphomas
9alignan Lymphoma
small nonclea$ed cell
9aure B
cell
Inra'abdominal
(sporadic)# head and
neck (non'ja0#
sporadic)# ja0
(endemic)
Diffuse large B'
cell lymphoma
9alignan Lympgoma
large cell
9aure B
cellG maybe
>D52H
Nodal# abdominal#
bone# primary cenral
ner$ous sysem (0hen
associaed 0ih
immunodeficiency)#
mediasinal
Lymphoblasic
lymphoma#
precursor "'cell
leukemia# or
precursor B'cell
lymphoma
Lymphoblasic
con$olued and non'
con$olued
Pre'" cell
9ediasinal# bone
marro0
Pre'B cell *kin# bone
Anaplasic large
cell lymphoma#
sysemic
9alignan Lymphoma
immunoblasic or 9L
large
>D52H
(-i'%H)
Aariable# bu sysemic
sympoms ofen
prominen
" cell or null cell
Anaplasic large
cell lymphoma#
cuaneous

>D52H
(-i'usually)
*kin onlyG single or
muliple lesions
" cell
&!6 <akor resiko
Beberapa peneliian menunjukkan fakor'fakor erenu yang dapa meningkakan kemungkinan
seseorang dapa mengidap penyaki Hodgkin @
.
Airus erenu
*isem imun lemah
Usia
=i0aya keluarga
BAB III
PA"8<I*I8L8:I DAN :E7ALA -LINI*
3.1 "ato'isiologi
Lim'oma Non Hodgin
Abnormalias siogenik# seperi ranslokasi kromosom! Limfoma malignum
subjenis sel yang idak berdiferensiasi (DU) ialah LNH deraja keganasan inggi lainnya#
jarang dijumpai pada de0asa eapi sering diemukan pada anak! *ubjenis hisologis ini
mencakup limfoma Burki# yang merupakan limfoma sel B dan mempunyai ciri
abnormalias kromosom# yaiu anslokasi lengan panjang kromosom nomor 4 (4F)
biasanya ke lengan panjang kromosom nomor %+ (%+FH)! Infeksi $irus# salah sau yang
dicurigai adalah $irus Epsein'Barr yang berhubungan dengan limfoma Burki# sebuah
penyaki yang biasa diemukan di Afrika! Infeksi H"LA'% ('uman ( &ymphoytopic )irus
type *!
Pada LNH sebuah sel limfosi berproliferasi secara ak erkendali yang
mengakibakan erbenuknya umor! *eluruh sel LNH berasal dari sau sel limfosi#
sehingga semua sel dalam umor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama
pada permukaan selnya!
Lim'oma Hodgin
Asal'usul penyaki Hodgkin idak dikeahui! Pada masa lalu# diyakini bah0a
penyaki Hodgkin merupakan reaksi radang luar biasa (mungkin erhadap agen infeksi)
yang berperilaku seperi neoplasma! "eapi# kini secara luas dierima bah0a penyaki
Hodgkin merupakan kelainan neoplasi dan bah0a sel =eed'*ernberg merupakan sel
ransformasi! "eapi asal'usul sel =eed'*ernberg eap menjadi eka'eki! *el =eed'
*ernberg idak memba0a penanda permukaan sel B aau "! "idak seperi monosi# idak
memiliki komplemen dan resepor <c! Beberapa pengkaji elah menenukan berdasarkan
dari penderia dengan jalur sel penyaki Hodgkin# yang agaknya berasal dari sel =eed'
*ernberg!
%5
*el'sel yang mirip =eed'*ernberg dari perbenihan ini ampak menimbulkan
anigen permukaan dengan sejumlah kecil sel PdendriQ pada daerah parafolikel nodus
limfaik! 9ungkin ermasuk kelas anigen HLA II sel dendri posiif# yang akif dalam
pengenalan anigen oleh sel " R! Berkurangnya kapasias PmemberiahukanQ anigen
berkaian dengan ransformasi neoplasi sel PdendriikQ# mungkin menjelaskan adanya
gangguan imunias sel'"# yang begiu umum erjadi pada penyaki Hodgkin!
3.2 Gejala Klinis
Lim'oma Non Hodgin
NHL pada anak melibakan genereli?ed lymphoid dan eIranodal! Perumbuhan
dan penyebarannya sanga cepa! *emua -:B ermasuk PeyerDs pach# mediasinum#
hymus# +aldeyers ring# organ pel$is# hai dan lien mungkin erkena! EIralymphoid
ermasuk kuli# esis# ulang# sumsum ulang# dan susunan saraf pusa dapa erkena! Pola
penyebarannya sesuai dengan jenis sub ipe hisologisnya!
&#/
NHL biasanya supra diafragma ,2'/, 3 anerior mediasinal mass! Dapa diserai
dengan efusi pleura dan gangguan respirasi karena penekanan rachea (0hee?ing#
dyspnea# bauk# achypnea dan respiraory disress)# kadang'kadang dysphagia karena
penekanan esofagus!8bsruksi $ena ca$a superior khas diandai dengan disensi $ena
leher dan eIremias aas dan edema muka dan penampilan plehoric dari leher dan muka!
Dapa erjadi menal confusion karena hipoIemia!
+#6
!mall noncleved cell lymphoma (Burki aau non Burki) adalah B'cell umor
yang biasanya imbul di abdomen! "umor umbuh cepa dengan doubling ime sampai &+
jam pada beberapa kasus! Benuk yang endemis perama imbul di orbia aau rahang (/&
3) dan yang sporadis selalu mulai dari abdominal! Benuk endemis imbul di lingkungan
ropis dan puncaknya usia + C . ahun! Benuk sporadis penyebaran geografisnya lebih
luas begiu juga disribusi usianya! Anak laki'laki @ perempuan M 5 @ %! Pada usia belasan
kedua jenis kelamin hampir sama!
Pada abdominal lymphoma lebih dari 62 3 kasus mengenai usus halus#
khususnya ileum# juga erdapa pada kolon# appendiI# di$erikulum 9eckel# o$arium
ginjal# hai# -:B mesenerium dan rongga reroperioneal! :ambaran klinis ber$ariasiG
nyeri abdomen# anoreksia# nyeri peru kanan ba0ah# abdominal mass# acue cramping
pain# bilous $omiing# obsruksi inesinal karena inususepsi dengan limfoma sebagai
leading poin!
%#&
&arge cell lymphoma (hisiosiik) sering erjadi pada eksra nodal dan menyebar
luas! Primer dapa di kuli# esis# maa# onsil# jaringan lunak# dan kadang'kadang di
mediasinum api hampir idak pernah di abdomen!
6
-ebanyakan umor'umor ini adalah berasal dari sel B# meskipun kadang'kadang
sel "! Large cell umor erjadi lebih sering pada usia lebih ua# yaiu %2 C %, ahun!
%#&
"abel 5! :ejala Limfoma Non'Hodgkin
4
:ejala Penyebab
-emungkinan
imbulnya gejala
:angguan pernafasan
Pembengkakan 0ajah
Pembesaran kelenjar geah bening di
dada
&2'523
Hilang nafsu makan
*embeli bera
Nyeri peru aau peru
kembung
Pembesaran kelenjar geah bening di
peru
52'+23
Pembengkakan ungkai
Penyumbaan pembuluh geah
bening di selangkangan aau peru
%23
Penurunan bera badan
Diare
9alabsorbsi
Penyebaran limfoma ke usus halus %23
Pengumpulan cairan di
sekiar paru'paru
(efusi pleura)
Penyumbaan pembuluh geah
bening di dalam dada
&2'523
Daerah kehiaman dan
menebal di kuli yang
erasa gaal
Penyebaran limfoma ke kuli %2'&23
Penurunan bera badan
Demam
-eringa di malam hari
Penyebaran limfoma ke seluruh
ubuh
,2'623
Anemia
(berkurangnya jumlah
sel darah merah)
Perdarahan ke dalam saluran
pencernaan!
Penghancuran sel darah merah oleh
limpa yang membesar dan erlalu
akif!
Penghancuran sel darah merah oleh
anibodi abnormal (anemia
hemolitik)!
Penghancuran sumsum ulang
karena penyebaran limfoma!
-eidakmampuan sumsum ulang
unuk menghasilkan sejumlah sel
darah merah karena oba aau erapi
penyinaran!
523# pada
akhirnya bisa
mencapai %223
9udah erinfeksi oleh
bakeri
Penyebaran ke sumsum ulang dan
kelenjar geah bening# menyebabkan
berkurangnya pembenukan anibodi
&2'523
Lim'oma Hodgin
:ejala uama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideeksi adalah
pembesaran kelenjar di daerah leher! Pada jenis'jenis ipe ganas (prognosis jelek) dan pada
penyaki yang sudah dalam sadium lanju sering diserai gejala'gejala sisemik yaiu@ panas yang
idak jelas sebabnya# berkeringa malam dan penurunan bera badan sebesar %2 3 selama 6
bulan! -adang'kadang kelenjar erasa nyeri kalau penderia minum alkohol! Hampir semua
sisem dapa diserang penyaki ini# seperi rakus gasroinesinal# rakus respiraorius# sisem
saraf# sisem darah# dan lain'lain! :ejala seperi bauk# sesak nafas# hipoksia# efusi pleural#
disfungsi hepaosellular# anemia# neuropenia# dan rombosiopenia akan erjadi erganung
kepada lokasi kelenjar limfe yang erkena!
Lim'oma Burit
:ejala klinis limfoma Burki pada a0alnya hanya dikenali dengan pembesaran kelenjar
geah bening anpa rasa saki dan umbuh dengan cepa pada leher# sela paha# di ba0ah rahang
aau bisa juga di ba0ah angan! Pada ipe sporadik# benjolan dimulai pada daerah pusa aau
peru! Pemeriksaan penunjang melipui biopsi kelenjar geah bening# foo sinar'L dada# aspirasi
sumsum ulang# "(-scan# analisa cairan serebrospinal dan lain'lain! *ecara mikroskopis# limfoma
Burki dikenali dengan adanya gambaran seperi binang di langi (starry sky) yang juga dapa
erliha pada limfoma dengan proliferasi sanga inggi# diselubungi makrofag yang berserakan
dengan fagosi sel debris!
BAB IA
DIA:N8*"I- DAN DIA:N8*I* BANDIN:
(.1 2iagnosti
Lim'oma Non Hodgin
=i0aya penyaki dan pemeriksaan fisik sanga pening# diagnosis diegakkan
dengan biopsi# pemeriksaan siilogis cairan efusi maupun aspirasi sumsum ulang! Bila
dimungkinkan dengan pemeriksaan imunologik dan siigenik unuk membedakan anara
sel B aau sel "! -rieria unuk masing'masing kelompok ersebu adalah @
a! Limfoblasik sel B diandai oleh @
Diemukannya imunoglobulin monoklonal sel B pada permukaan sel dan peanda
sel B lainnya misalnya >D %.'&+
"ranslokasi (4G%+)# (&G4)# aau (4G&&)
:ambaran hisologis @ BurkiDs dan limfoblasik B (-) aau undifferentiated aau
small clea$ed (E)
:ambaran L5 pada klasifikasi < AB
Primernya ada di inra abdominal
b! Limfoblasik sel " diandai oleh @
Peanda sel " posiif (misal >D 5# ,'4)
:ambaran hisologi @ limfoblasik
:ambaran L% aau L& pada klasifikasi < AB
=eaksi posiif dengan asam fosfa
Primer pada kelenjar imus
Aspira Limfoma non'Hodgkin berupa populasi sel yang monoon dengan ukuran sel
yang hampir sama! Biasanya ersebar dan idak berkelompok!
Lim'oma Hodgin
Unuk membua diagnosis pada anak dibuuhkan beberapa ahap pemeriksaan dianaranya
adalah @
%
Pemeriksaan fisik diemukan adanya pembesaran kelenjar limfe denagn berbagai ukuran
Pemeriksaan darah lengkap dengan hiung jenis sel# laju endap darah# es fungsi hai dan
ginjal# kelenjar alkali fosfaase
Biopsi kelenjar limfe
<oo polos dada maupun scanning
!canning abdomen pada pel$is aau 9=I
Limfogram
Laparoomi
Aspirasi sumsum ulang
!canning ulang
Lim'oma Buritt
Diagnosik siologi Limfoma Hodgkin umumnya dibua dengan diemukannya anda
klasik yaiu sel =eed *ernberg dengan laar belakang limfosi# sel plasma# eosinofil dan
hisiosi! *el =eed *ernberg adalah sel yang besar dengan dua ini aau mulinucleaed
dengan sioplasma yang banyak dan puca!
(.2 2iagnosa Banding
Lim'oma Non Hodgin ,
Diagnosis Banding
Limfoma Hodgkin
Limfadeniis "uberkulosa
Lim'oma Hodgin
Beberapa diagnosis banding penyaki Hodgkin yaiu @
>yomegalo$irus
Infecious 9ononucleosis
-anker paru
LNH
*arcoidosis
*erum sickness
*yphilis
*LE
"oIoplasmosis
"uberculosis
BAB A
PENA"ALA-*ANAAN
/.1 "enatalasanaan
Lim'oma Non Hodgin
"erapi yang dilakukan biasanya melalui pendekaan mulidisiplin! "erapi yang
dapa dilakukan adalah@
%! Deraja -eganasan =endah (D-=)1indolen@
Pada prinsipnya simomaik ' -emoerapi@ oba unggal aau ganda (per oral)# jika
dianggap perlu@ >8P (>yclophosphamide# 8nco$in# dan Prednisone)
' =adioerapi@ LNH sanga radiosensiif! =adioerapi ini dapa dilakukan
unuk lokal dan paliaif! =adioerapi@ Lo0 Dose "8I H In$ol$ed <ield
=adioherapy saja!
&! Deraja -eganasan 9engah (D-9)1agresif limfoma
' *adium I@ -emoerapi (>H8P1>HA9P1BU)Hradioerapi >H8P
(>yclophosphamide# HydroIydouhomycin# 8nco$in# Prednisone)
' *adium II ' IA@ kemoerapi pareneral kombinasi# radioerapi berperan
unuk ujuan paliasi!
5! Deraja -eganasan "inggi (D-")
D-" Limfoblasik (LNH'Limfoblasik) ' *elalu diberikan pengobaan seperi
Leukemia Limfoblasik Aku (LLA) ' =e'e$aluasi hasil pengobaan dilakukan
pada@
' *eelah siklus kemoerapi ke'empa
' *eelah siklus pengobaan lengkap
Pengobaan yang bisa diberikan unuk pasien dengan LNH agresif sadium dini
adalah beberapa jad0al kemoerapi# kombinasi# dengan lebih dari sau oba kemoerapi
yang diberikan# biasanya bersama seroid# seperi prenisolon (conohnya >H8P)! Di
kebanyakan negara# diberikan anibodi monoklonal riuIimab dalam kombinasi dengan
kemoerapi >H8P sebagai erapi sandar! Anibodi monoklonal meningkakan efeki$ias
pengobaan bermakna# anpa meingkakan efek samping!
6#/#%+
=adioerapi erkadang diberikan seelah kemoerapi ! 7arang kedua pengobaan
diberikan pada saa yang sama! =adioerapi diujukan secara spesifik erhadap kelenjar
geah bening yang erkena! Pengobaan sadium dini (sadium I dan II) limfoma non
Hodgkin agresif dapa mencapai kesembuhan aau remisi pada sekiar 423 pasien!!
Beberapa pasien idak memberikan respon erhadap erapi sandar! Pada pasien ini dan
pada yang mengalami kekambuhan diperlukan pengobaan lebih lanju!
6#/#%+
Lim'oma Hodgin
Unuk mendapakan hasil pengobaan yang baik perlu adanya pendekaan mulidisiplin
segera seelah didiagnosis! <akor yang berpengaruh erhadap hasil pengobaan dianaranya
adalah umur pasien# psikologi# sadium penyaki dan gejala sisa pengobaan! Pengobaan yang
diberikan diharapkan mampu memberikan penyembuhan unuk jangka panjang# dengan disease
free survival (D<*) yang seimbang dengan risiko pengobaan yang paling rendah! Prookol
pengobaan pada anak saa ini hanya menggunakan kemoerapi saja kadang'kadang dengan
hanya memberikandosis rendah radiasi pada daerah yang erbaas!
+
8ba'obaan yang sering digunakan dianaranya adalah nirogen musard# onko$in#
prednison# prokarbasin (98PP)# adrimisis# bleomisin# $inblasin# dekarbasin (ABAD)#
siklofosfamid# onko$in# prokarbasin# prednison (>8PP dan banyak lagi prookol lainnya yang
digunakan!
+
Lim'oma Burit
-emoerapi menjadi pilihan uama pengobaan# anara lain prednison# siklofosfamid#
$inkrisin# siarabin# doksorubisin# dan meoreksa! =adioerapi idak banyak dipergunakan
dalam aalaksana limfoma Burki!
BAB AI
PENU"UP
DA<"A= PU*"A-A
%! "ambunan E : Dr# Handojo 9# e al! Diagnosis dan "aalaksana *epuluh 7enis -anker
"erbanyak di Indonesia! >eakan III! Penerbi Buku -edokeran E:>! 7akara# p 44'4.!
%..,!
&! Suade# :!# Treatment statement for Health professionals, Childhood Non-Hodgkin
Lymphoma Treatment# "he Naional >ancer Insiue# a$ailable a@
file@111cancer!go$1indeI!hml# las updae a@ <ebruary &,# &2%%!
5! Childhood Non-Hodgkin Lymphoma# "he Naional >ancer Insiue# a$ailable a@
file@111cancer!go$1indeI!hml# updae a@ No$ember 2&# &225!
+! *udarmano 9# *umanri A:! Limfoma 9aligna! Dalam @ Buku Ajar Hemaologi
8nkologi! IDAI! Ed'5! 7akara @ <-UI! Hal &+4',+
,! Hudson 99! Limfoma Non Hodgkin! Dalam @ Ilmu -esehaan Anak Nelson! Ed! %,!
7akara @ E:> hal %/42'45
6! Ballenin 7=! Non Hodgkin Lymphoma! 7an &2# &2%&! Diunduh anggal &% <ebruari &2%5
dari hp@11emedicine!medscape!com1aricle1&255..'o$er$ie0
/! Alarcone P! Hodgkin Lymphoma! 8c %%# &2%%! Diunduh anggal &2 <ebruari &2%5 dari
hp@11emedicine!medscape!com1aricle1.4/%2%'o$er$ie0Ta2%2%
4! Noer H9*# Easpadji *# =achman A 9# dkk! Buku Ajar Ilmu Penyaki Dalam! 7ilid II!
Edisi 5! Bagian Ilmu Penyaki Dalam <-UI! 7akara @ Balai Penerbi <-UI# %..6!
.! *anoso 9# -risifu ># ,iagnostik ,an Penatalaksanaan&imfoma -on 'odgkin# DELA
9EDIA# No! +# Aol! %/# 8kober ' Desember &22+
%2! Hoffbrand A A# Pei 7 E# Darma0an I# edior! -apia *eleka Haemaologi (Essenial
Haemaology)! Edisi &! >eakan IA! Penerbi Buku -edokeran E:>! 7akara# p %62!
%..6!
%%! Herdaa# H!N!# Limfoma Non Hodgkin# Bag1*9< Ilmu -esehaan Anak# <akulas
-edokeran Uni$ersias *yiah -uala# Banda Aceh# &224!
%&! Indriani# E!A!# Non-Hodgkins Lymphoma# a$ailable a@ hp@11rumahkanker!
com1kaadoker1e$yindriai15%'non'hodgkins'lymphoma# updae a@ 7anuary %&# &22.!
%5! Diehl# A!# e al! @ >haracerisic of HodgkinUs disease deri$ed cell lines! >ancer "rea!
=ep! 66@6%,# %.4&
%+! !elvi -afianti dkk. :ambaran Limfoma Burki di =*UP >ipo 9angunkusumo 7akara
+4 *ari Pediari# Aol! %2# No! %# 7uni &224