ELEKTRON DEL BAJIO; S.A. DE C.V.

ANEXO
AUTORIZACIN PARA REALIZAR ACTIVIDADES DE PELIGROSAS

AUTORIZACIN PARA REALIZAR ACTIVIDADES PELIGROSAS
Actividad a
realizar en:
Alturas Espacio
Confinado
Stano rea controlada con presencia
de sustancias qumicas
explosivas.
Taller de
Mantenimiento.
Otras
(Especificar).


Descripcin de la
actividad.






Nombre del trabajador que realiza la actividad. Puesto Firma

Fecha programada en que se realizar la
actividad.
Hora de inicio Hora de trmino

Posibles condiciones
peligrosas.




Medidas de proteccin
requeridas.




Equipo de proteccin
personal a utilizar.




Herramientas, equipos
y materiales a utilizar.




Nombre del responsable del rea donde se realiza la
actividad.
Puesto Firma

Nombre del responsable del rea de mantenimiento o supervisor. Firma

*OBSERVACIONES: La autorizacin debe incluir copias para todos los que firman, la copia del trabajador se debe colocar en un lugar
visible durante la realizacin del trabajo y la copia del responsable de la autorizacin (encargado del rea de mantenimiento) la debe
conservar el patrn, a medida de registro.