Trauma

Medula Spinalis
Dr.Dasa Sariadi Sp.BS., M.Kes

Departement of Neurosurgery
Gunung Jati Hospital


Insidensi (USA) :
8000 10.000 kasus baru per
tahun angka cacat tinggi
250 rb 500 rb pasien paraplegi
karena trauma medula spinalis
85 % laki-laki

Insidensi :
Amerika: 40 kasus / 1 juta populasi, lebih
kurang 10.000 kasus/ tahun
Indonesia: belum ada data yang akurat
Bandung (RSHS) : tahun 2002 terdapat 46 kasus
(2,6% dari seluruh trauma)

Prevalensi:
Amerika: 721-906 kasus/ 1 juta populasi
(183.000-203.000 kasus)

Anatomy (1)
Vertebral column
arranged in five
regions : 7
cervical, 12
thoracic, 5
lumbar, 5 sacral,
and 4 coccygeal.


Anatomy (2)
Vertebrae,
consists of :
A vertebral body
A vertebral
(neural) arch
Seven processes

Anatomy (3)
Spinal cord
It is protected by the vertebrae and their
associated ligaments and muscles, the
spinal meninges, and the CSF.
Extends from the foramen magnum in the
occipital bone to the L2 vertebral level
Thirty-one pairs of spinal nerves are
attached to the spinal cord : 8 cervical, 12
thoracic, 5 lumbar, 5 sacral, and 1
coccygeal.



Anatomy (4)
The dorsal roots
of spinal nerves
contain afferent
(or sensory)
fibers.
The ventral roots
of spinal nerves
contain efferent
(or motor) fibers.

Mekanisme
KLL : 48 %
Jatuh : 21 %
Luka tusuk / luka tembak : 15 %
Olahraga / atletik : 14 %

PATHOPHYSIOLOGI (1)

PATHOPHYSIOLOGI (2)

PATHOPHYSIOLOGI

Penanganan Inisial
IMMOBILISASI
!!! NECK COLLAR !!!


Log-Rolling technique


Patient immobilised on a rigid
spinal board


Fungsional :
A = Complete paralysis
B = Sensory only
C = Motor useless
D = Motor usefull
E = Recovery


Sindroma Klinik
Motorik Sensorik
Central
cord
syndrome
Kelemahan ext
superior lebih
berat
Bermacam-macam,
dibawah lesi
Myelopati :
retensi urin
Anterior
cord
syndrome
Paraplegi
bilateral
Dis sensory loss : nyeri
suhu hilang, Kol post
intak (two point dis,
position, deep press)
Posterior
cord syndr.
Paresis (?) Pain + parestisis
(burning)
Brown-
Squared
syndrome
Ipsi-lat :
paralysis
below lesion
Kontra-lat : Dis sensory
loss, ipsi-lat : prop &
vibration hilang


Atlanto-occipital dislocation
Peran utama : ligamentum
Neurologi : bisa intak
Terapi : kontroversial : operatif atau
imobilisasi (4 12 bulan)


C-1 fracture
Fraktur di arkus C-1 = Jefferson
Fracture
Mekanisme : Axial loading (blow out
fracture
Neurologi : intak, sering bersamaan
dengan fraktur di C-2
Terapi : imobilisasi

C-2 fraktur : Hangmans Fracture
Fraktur di pars inter-articularis (isthmus)
di pedikel C-2
anterior sublukssasi C-2 on C-3
Mekanisme : axial loading & extension
Neurologi : 95 % intak
Tipe : tergantung jauhnya pergeseran
C-2 terhadap C-3



Odontoid Fracture
Traumanya kuat
Mekanisme : fleksi
Neurologi : occipital neuralgia
Tipe : 3 buah : pada puncak odontiod,
neck odontoid, kena body of C-2
Hanya tipe I yang stabil, yang lain tidak
stabil, dilakukan immobilisasi, bila gagal
: operatif dengan odontoid screw



C3 C7
Subluxation & locked facets
Subluxation > 3,5 mm, angulation > 11
= instabilitas
Terapi : traksi, bila gagal operatif
Teardrop fracture : harus dicari kelainan
yang lain, bila tak stabil : operatif
Hyperflexion Sprain
Clay shoveler fracture : avulsi prosesus
spinosus, stabil

SCIWORA (Spinal Cord Injury
without Radiographic
Abnormality)
Banyak di anak karena ligamen
masih elastis dan facet joint
mendatar

Thoracolumbar spine fracture
Instability : three column model
Anterior column Anterior VB + ALL
Middle column Posterior VB + PLL
Posterior column Posterior arch + LF

Minor Injuries
Hanya pada 1 kolumna, tidak
menyebabkan instabilitas
Fraktur di prosesus tranversus,
kecuali di L 4-5, T 1-2 bisa trauma di
pleksus lumbosakral atau brachial

Major Injuries
Fracture type Anterior column Middle
column
Posterior
column
Compression compression intact intact or
distraction
Burst compression compression intact
Seat-belt intact or anterior
mild compression
distraction distraction
Fracture-
dislocation
compression distraction distraction







SPINAL SHOCK
Hipotensi :
Sistolik < 80 mmHg
Bradikardia , nadi < 60 kali/menit
Vasodilatasi
Parese hingga plegia
Gangguan fungsi neurologi sementara

LESI KOMPLIT
Tidak terdapat fungsi sensorik
maupun motorik dibawah lesi

Keadaan persisten > 24 jam
menunjukkan fungsi yang irreversible

LESI INKOMPLIT
Masih terdapat fungsi motorik dan
sensorik lebih dari 3 segmen di bawah
level cedera. Masih terdapat sensorik
(termasuk posisi), gerakan volunter
extremitas, sacral sparing (sensasi sekitar
anus dan kontraksi spinkter ani volunter).
Tidak dikatakan inkomplit jika hanya
terdapat refleks bulbokavernosus saja.

TIPE LESI INKOMPLIT
Central cord syndrome
Brown-Sequard syndrome
Anterior cord syndrome
Posterior cord syndrome

Central cord syndrome

Part of 3 main
tracts involved
on both side
Upper limbs
more affected
than lower
limbs

Brown-Sequard syndrome

One side of
cord affected
Loss of motor
function and
position sense
on lesion side
Loss of pain
sensation on
opposite side

Anterior cord syndrome

Bilateral loss of
motor function
and pain
sensation below
lesion
Position sense
preserved

Posterior cord syndrome

Position sense
loss below
lesion
Motor function
and pain
sensation
preserved

LOKASI CEDERA MEDULLA
SPINALIS
Cervikal : paling sering (42%),
terutama C2, disusul
dengan C 5/6
Thorakal : 31%
Lumbal : 27%

DERAJAT CEDERA MEDULLA
SPINALIS (FRANKLE)
A: paralisis motorik dan sensorik
komplit dibawah lesi
B: paralisis motorik komplit, fungsi
sensorik masih ada
C: paralisis motorik dan sensorik
inkomplit
D: paralisis motorik subnormal
dengan sensorik normal
E: normal

PEMERIKSAAN (1)
Anamnese:
Mekanisme cedera
Riwayat pingsan
Riwayat defisit neurologi sesaat
Tanda vital
Palpasi terhadap lokasi nyeri dan tanda
step off
Kekuatan otot
Colok dubur : refleks bulbokavernosus


PEMERIKSAAN (2)
Level sensorik
Nyeri dan suhu
Diskriminasi 2 titik
Proprioseptif
Refleks fisiologis
Fungsi autonomik
Cedera lain pada thoraks,
abdomen, pelvis, dll.

PEMERIKSAAN (3)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto cervikal: harus terlihat mulai
dari C1 hingga C7-T1.
Foto thorakal dan lumbosakral (AP &
L), dilakukan jika:
Terlempar keluar dari mobil, jatuh > 2 m.
Mengeluh back pain
Tidak sadar
Mekanisme cedera tidak jelas

The Lateral Cervical Spine X-Ray
The Lateral
Cervical Spine X-
Ray






CT Scan
Pada level tulang yang abnormal (foto
polos)
Sesuai level defisit neurologi
Potongan tipis 1,5-3 mm pada tempat
yang dicurigai
Kadang-kadang membutuhkan
pemeriksaan dengan kontras

CT Scan Emergensi
Lesi inkomplit atau dengan gejala
neurologi yang memburuk
Level fraktur berbeda dengan level defisit
neurologi
Tulang terlihat normal tetapi klinis
memburuk. CT Scan untuk menyingkirkan
jaringan lunak yang menekan cord
sehingga perlu dekompresi segera.

Traumatic Fracture Dislocatio L1
Post Pedicle screw fixation + Laminectomy

Fracture & Dislocatio C5-6
ICA Stenosis
Lateral mass plating
Pre OP

MANAGEMENT DI EMERGENSI (1)
ABC:
Jika perlu, diintubasi
Suplemen oksigen
Jika paralisis otot nafas ventilator
Tentukan dan lakukan resusitasi
terhadap cedera sistem
Tentukan level dan derajat cedera
medulla spinalis



MANAGEMENT DI EMERGENSI (2)
Immobilisasi
Spinal shock:
Pertahankan systolik > 90 mmHg
Dopamin jika Tek. Darah turun
Atropin jika bradikardia
Cairan hati-hati edema paru dan
cerebral
NGT: mencegah aspirasi karena
muntah, dekompresi abdomen
Kateter urine
Hati-hati hipotermia pada lesi di atas T8

METHYLPREDNISOLON
Bermanfaat jika diberikan dalam 8 jam
pertama setelah cedera
Dosis awal 30 mg/kgBB diberikan
dalam 15 menit
45 menit berhenti
Dilanjutkan dengan 5,4 mg/kgBB/jam
dengan infus kontinyu selama 23 jam.

INDIKASI OPERATIF (1)
LESI KOMPLIT, tujuannya:
Mereduksi dan stabilisasi
Memperbaiki aliran darah ke cord dan
mencegah cedera sekunder
Mobilisasi lebih cepat, mengembalikan
fungsi paru
Mengurangi nyeri karena deformitas
anguler-kyphotic
Tidak akan memperbaiki defisit neurologi

INDIKASI OPERATIF (2)
LESI INKOMPLIT
Adanya penonjolan ke dalam kanalis
spinalis (diskus, fragmen tulang, dll.)
Neurologi memburuk
instabilitas

INDIKASI OPERASI
EMERGENSI
Pada lesi inkomplit, setelah reduksi ditemukan:
Perburukan neurologi
Blok komplit pada MRI/myelografi
Terlihat jaringan lunak/fragmen tulang masuk
ke kanalis spinalis
Fraktur terbuka dan Luka tembus pada
medula spinalis
Reduksi gagal.
Dekompresi selalu diikuti dengan stabilisasi

PROGNOSIS
Perbaikan
Perbaikan
dgn Methyl
prednisolon
Frankle
A/B
8% 22%
Frankle
C/D
59% 75%

TERIMA KASIH