REAL FEDERACIN ESPAOLA DE KARATE Y D.

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DEPARTAMENTO DE TAI-JITSU

SOLICITUD DE EXAMEN DE C.N____________DAN

N DE LICENCIA NACIONAL ________________

NOMBRE _____________________________ APELLIDOS ________________________________________

F. NACIMIENTO DIA: ___________ MES: _______________ AO: ____________SEXO: ________________
DNI: ___________________/___ NACIONALIDAD: ________________ PROFESIN: ___________________
NATURAL DE: ______________________DOMICILIO:____________________________________________
LOCALIDAD: ___________________________PROVINCIA: _________________CODIGO POSTAL:________
TELFONOS: ________________/________________GRADO ACTUAL: ____________________________
DE FECHA: __________________________EXENCIONES (*): _____________________________________
ES REPETIDOR? : ________ FASE TCNICA APROBADA

SI

NO

RELACIN DE FECHAS Y LUGARES DONDE SE PRESENTO CON ANTERIORIDAD________________________

______________________________________________PESO:________________ESTATURA:___________
EXAMEN EN_____________________DIA __________MES_____________AO______________________

FIRMA DEL ASPIRANTE _____________________________________

AVAL DEL PROFESOR

CLUB: __________________________________AVALADO: (cinto negro, 1, 2 y 3 dan)
POR: D. ________________________________________________________________________________________
ENTRENADOR NACIONAL N: ___________ FEDERACIN AUTONOMICA: ___________________________________
FIRMADO: _________________________________________________

CAMPEONES DE ESPAA, SELECCIN ABSOLUTA Y OTROS MERITOS

ESTA SOLICITUD DEBER VENIR AVALADA PARA C.N, 1, 2 Y 3 DAN POR UN PROFESOR AUTORIZADO.
ENTRENADOR NACIONAL DADO DE ALTA EN EL CLUB O EN SU DEFECTO POR EL DIRECTOR REGIONAL DE GRADOS

D. .. Secretario de la federacin........
Certifica que el solicitante cumple con los requisitos exigidos.
Firma y sello de la Federacin Autonmica

Juez D.____________________________________________ Firma_________________________

FASE TCNICA
1.-Tener la edad reglamentaria en el da del examen, no pudiendo solicitar ningn tipo de reduccin de tiempo
BASES TEORICAS.
AGARRES POR ATEMI ___________________________________ KIHON DE BASE __________________________________________
AGARRES PORLUXACIN ________________________________ KIHON FUNDAMENTAL_____________________________________
AGARRES POR PROYECCIN_____________________________ DESPLAZAMIENTO ________________________________________
RENDIMIENTO FSICO____________________________________ TRABAJO DE APLICACIONES ________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________

KATA
NOMBRE 1 KATA_______________2 KATA ________________3 KATA_____________4 KATA_____________
EFECTIVIDAD

FORMA

TCNICA

RESOLUCIN

1 KATA
2 KATA
3 KATA
4 KATA

CALIFICACIN TCNICA
FASE DE RANDORIS
LIBRE

CIRCULO

ENCADENAMIENTOS

RANDORI DEMOSTRACIN

DISTANCIA/COORDINACIN
EFECTIVIDAD
FORMA
ACTITUD

CALIFICACIN RANDORIS

KATAS QUE PRESENTA A EXAMEN

VOLUNTARIOS: __________________/___________________/ __________________/_____________
FUNDAMENTALES:____________________/_______________________/________________________
SUPERIORES: ______________________/___________________________/______________________
_____________________/______________________/___________________________
EXPLICACIN DEL TRABAJO DE APLICACIONES Y LIBRE PARA 4, 5 Y 6 DAN
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