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Ortodoncia basada en la evidencia o cómo

resolver los problemas clínicos con la mejor


información disponible

Sergio Uribe
Cirujano Dentista – Especialista en Radiología Máxilofacial
Profesor Auxiliar
Escuela de Graduados
Facultad de Odontología
Universidad de Valparaíso
Correo postal: Francisco Valdes Vergara #652 – Valparaíso, CHILE
Tel: +56(32)2508690
Fax: +56(32)2508696
Correo electrónico: sergio.uribe@uv.cl
Sitio web: http://www.uv.cl/stdi
Ortodoncia basada en la evidencia - Uribe S

¿Qué es la Odontología basada en la Evidencia?


La Odontología basada en la Evidencia es un proceso sistemático mediante el
cual los profesionales incorporan en la toma de decisiones la mejor
información biomédica disponible. Consiste, esencialmente, en el uso
consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para el
cuidado individual de los pacientes1
El enfoque basado en la Evidencia se ha popularizado en los últimos años
debido a la creciente disponibilidad de bases de datos biomédicas, que
colocan al alcance de los dedos una cantidad nunca antes vista de
información. Entre las bases de datos más populares encontramos MEDLINEi
y Scieloii.
La practica basada en la evidencia tiene su origen a mediados de los 80's en
los innovadores métodos de enseñanza de la medicina desarrollados en la
Universidad de McMaster en Canadá, donde evolucionó a partir de la
enseñanza basada en la resolución de problemas.
La primera publicación acerca de Odontología basada en la Evidencia
apareció en el British Dental Journal en 19952 mientras que en ortodoncia la
primera publicación data de 1997, en el Angle Orthodontics3.

Una nueva manera de enfrentar los problemas


Por Ortodoncia basada en la evidencia vamos a entender la aplicación de los
métodos de la práctica basada en la evidencia a la ortodoncia.
Ahora, para comprender mejor la filosofía de la ortodoncia basada en la
evidencia, es necesario hacer el paralelo con la manera clásica mediante la
cual los profesionales toman decisiones. En ortodoncia, al igual que en otras
especialidades odontológicas, la toma de decisiones es frecuentemente guiada
por una mezcla de conocimientos adquiridos, tanto formal como
informalmente, junto con la intuición derivada de la propia experiencia
clínica4. Este proceso es asistemático y trae como consecuencia una alta
variabilidad tanto entre la decisión de tratamiento acerca de un caso
específico así como de los resultados individuales de cada paciente que se da
entre distintos profesionales.
La ortodoncia basada en la evidencia utiliza toda esta experiencia y juicio
clínico y le añade un elemento adicional: la consideración en la toma de
decisión clínica de la mejor evidencia científica disponible, obtenida mediante
un proceso sistemática y reproducible, que permite evaluar de manera
objetiva la efectividad, así como las limitaciones de los tratamientos
ortodóncicos.

¿Qué es la evidencia?
Los profesionales consideramos distintas fuentes de evidencia al tomar
i http://www.pubmed.com
ii http://www.scielo.org

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decisiones clínicas: lo que aprendimos durante nuestro entrenamiento clínico,


lo que escuchamos en los congresos de boca de expertos, nuestras lecturas así
como la opinión de nuestros colegas y por supuesto nuestra propia
experiencia clínica. Sin embargo todas estas fuentes de información adolecen
de diversas falencias: nuestros conocimientos pueden estar desfasados si
egresamos hace muchos años, al igual que muchos libros de texto, los que
representan el estado del arte de entre 5 a 10 años previo a su publicación.
Por otra parte, los expertos pueden estar sesgados hacia un tratamiento en
particular y presentar evidencia anecdótica. Asimismo, nuestra experiencia
nos guía en la toma de decisiones mediante un proceso basado en la analogía:
ante un problema nuevo consideramos que si funcionó en un paciente similar,
debería funcionar aquí. Sin embargo el mayor problema de fiarnos de nuestra
experiencia es que tendemos a sobrestimar nuestros aciertos y subestimar
nuestros errores. En general los aciertos nos los adjudicamos, mientras que
nuestros fracasos se los atribuimos a la técnica o al paciente.
Ahora, con la disponibilidad de acceder a bases de datos, como MEDLINE, nos
podemos sentir tentados a buscar información, para encontrarnos con la
situación que para mantenernos al día requeriríamos leer casi un artículo
diariamente, como se indica en la Tabla 1.
Tabla 1: Promedio de artículos (± DE) en revistas de Ortodoncia indexadas en
MEDLINE por año entre 1990-1998. El porcentaje indica el aumento
promedio por año durante el periodo estudiado11.
Categoría Número de Incremento por
estudios* año
Etiología 91 ± 37 13%
Diagnóstico 80 ± 35 16%
Terapia 50 ± 23 16%
Pronóstico 93 ± 33 11%
TOTAL 313 ± 124 14%

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Por mejor información disponible me refiero a estudios con diseños


metodológicos que permitan resolver la pregunta del estudio. Es así como si
buscamos información acerca de las causas que provocan un determinado
patrón de oclusión o queremos saber que elementos clínicos nos permiten
identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar una
maloclusión determinada5, el tipo de estudio que contesta de manera más
fiable son los estudios de tipo prospectivos, como el estudio de cohortes,donde
un grupo de pacientes es seguido en el tiempo. Si por el contrario, deseamos
saber cual es la efectividad del tratamiento temprano con twin-block para
reducir el overjet y severidad de una maloclusión clase II división 16, el tipo de
estudio que nos permite responder de manera válida la pregunta corresponde
a un ensayo clínico aleatorio. En la Tabla 2 se observan otros diseños y su
utilidad relativa.
Tabla 2: Utilidad de los diseños metodológicos para responder las preguntas
clínicas mas usuales.
Sirve para determinar...
Tipo de estudio factores pronóstico efectividad de
etiológicos tratamientos
descriptivo no no no
reporte de casos no no no
casos y controles si no no
cohortes si si no
ensayo clínico no no si

En las décadas anteriores, hasta 1980, la fuente usual de divulgación de los


conocimientos correspondía a la opinión de expertos, mediante libros o
conferencias. En los últimos 20 años, el acceso a nuevas tecnologías de la
información, como Internet, así como el desarrollo e implementación de
protocolos clínicos para estudios, ha permitido a toda una nueva generación
de ortodoncistas disponer de más y mejor información que todas las
generaciones previas. Es así como la cantidad de estudios clínicos,
considerados el estándar para determinar la efectividad de un tratamiento,
disponibles en las tres principales revistas de ortodonciaiii en la década del 70
era de tres estudios, mientras que desde el año 2000 a la fecha han aparecido
publicados en esas revistas unos 230 estudios clínicos. O sea, en los últimos 7
años se han publicado más estudios acerca de la efectividad de los
tratamientos que en los 30 años anteriores como se observa en la Figura 1.

iii Am J Orthod Dentofacial Orthop, Angle Orthod y Eur J Orthod

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150

100
artículos

Am J Orthod Dento­
facial Orthop
Angle Orthod
50 Eur J Orthod

0
1970 1980 1990 2000­7

década

Figura 1: Estudios clínicos por década publicados en las tres


principales revistas de ortodoncia .

Esto no quiere decir que todo lo que hacía antes estaba errado, simplemente
quiere decir que no estaba lo suficientemente estudiado. Claramente, esto
abre un gran panorama para quienes busquen temas de investigación.
Es necesario considerar que toda la información clínicamente relevante es una
forma de evidencia. Esto incluye a la opinión de expertos, reportes de casos,
estudios clínicos controlados o estudios observacionales. Sin embargo, el
aporte del enfoque de la OBE consiste en que discrimina entre estas fuentes
de información en base a la fiabilidad del estudio. Es así como para una
pregunta acerca de que tratamiento es mejor, es mejor considerar para la
toma de decisión a un estudio clínico por sobre un reporte de caso. Esto no
quiere decir que haya evidencia “descartable”, como la opinión de expertos,
sino que en el proceso de búsqueda de la información debemos ir en búsqueda
de la mejor evidencia, esto es, aquella con menos probabilidad de presentar
sesgo. Esto es factible con las modernas bases de datos disponibles en
Internet.

El proceso de la ortodoncia basada en la evidencia


La práctica de la ortodoncia basada en la evidencia consisteen un proceso

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sistemático en cuatro pasos:


1. la formulación de la pregunta con enfoque clínico
2. la búsqueda de la información
3. el análisis crítico de la información
4. la aplicación de la evidencia y la evaluación del resultado
El primer paso consiste en definir la pregunta con enfoque clínico. Esta
pregunta debe contener cuatro elementos (PICR): debe describir al (P)aciente;
debe definir la (I)ntervención y la (C)omparación y finalmente debe
especificar claramente el (R)esultado esperado. Una buena pregunta clínica,
por lo tanto, estaría formulada de la siguiente manera: en paciente con
dentición mixta, ¿es el Jig Jones mas efectivo que un aparato removible para
distalizar un primer molar permanente?.
En segundo lugar debemos realizar la búsqueda de la información. Esto se
puede hacer desde cualquier computador con conexión a Internet y un buen
navegador o browser. De especial utilidad, debido a su rapidez y seguridad
son los navegadores Firefoxiv u Operav. No es recomendable el uso de Internet
Explorer, debido a que expone la seguridad de su computador. Para esto
acudimos a una base de datos como MEDLINE y buscamos los artículos de
interés identificando en primer lugar las palabras claves mediante el buscador
de términos indexados MESH Browservi. En el MESH Browser buscamos
“removable appliance” y lo enviamos a la barra de búsquedas con el conector
AND (y). Posteriormente se le añade la intervención (Jig Jones) y los límites
apropiados (Randomized Clinical Trial) como se observa en la Figura 2.

Figura 2: Búsqueda en MEDLINE. Note que el término "Orthodontic


Appliances, Removable" se buscó primero en el buscador de términos
indexados MESH y luego se utilizó como límite (ver pestaña LIMITS) el tipo
de estudio “Randomized Controlled Trial”.

MEDLINE es una herramienta muy poderosa y cualquier tiempo que invierta


en aprender a utilizarla será un tiempo que ahorrará al buscar la información.
De las búsqueda obtenemos un artículo que tiene la metodología indicada
para responder una pregunta de intervención ya que corresponde a un estudio
clínico. El estudio tiene por título “Upper removable appliance or Jones Jig for
iv http://www.firefox.cl
v http://www.opera.com
vi http://tinyurl.com/3x9qrn

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distalizing first molars? A randomized clinical trial”7.


Una vez que encontramos el artículo apropiado viene el tercer paso de la
práctica basada en la evidencia: el análisis de la información. Este análisis se
centra fundamentalmente en responder dos preguntas:

¿Es válida la información presentada?


Esta pregunta se refiere a si el diseño de la investigación es el correcto para
responder la pregunta del estudio y si los métodos, particularmente aquellos
referidos al análisis estadístico, son los adecuados. En el caso del estudio
encontrado, si bien los autores estimaron el tamaño de la muestra para
identificar una diferencia de al menos 3 mm en sentido distal, no contiene los
cálculos para las otras dos variables medidas, lo que genera dudas acerca de
la potencia del estudio para hallar diferencias clínicamente significativas en
los movimientos mesiales y de rotación. Asimismo el método de aleatorización
es cuestionable. Sin embargo quizás la mayor falla en el reporte del estudio es
que no hace un análisis considerando una variable potencialmente
confundente, como es la edad dentaria de los pacientes (entre 10 a 16 años).
Esto porque implica que algunas veces alguno de los tratamientos trató de
distalizar un primer molar teniendo un segundo molar erupcionado, lo que
claramente es una situación muy diferente cuando el segundo molar se
encuentra semierupcionado. Tampoco se analizan otras variables como el tipo
de maloclusión inicial, sobremordida, mordidas abiertas ni hábitos nocivos.

¿Es relevante la información presentada?


Esta pregunta se refiere a si los resultados del estudio pueden ser
extrapolados a la situación clínica de mi paciente en particular. En este caso,
debido a que la validez del estudio es cuestionable, no conviene tomar
decisiones sobre la base de los resultados de este estudio en particular.
Para poder analizar de manera crítica los resultados de las investigaciones es
indispensable un manejo básico de métodos clínicos de investigación. Una
buena introducción al tema aparece en el texto de Straus et al.8 mientras que
métodos más avanzados pueden ser consultados en el texto de Elwood9.
Finalmente, el cuarto paso de la práctica basada en la evidencia consiste en
incorporar la información encontrada en la toma de decisiones. En este caso
lo indicado sería verificar si hay más artículos disponibles.

¿Qué hacer cuando no hay evidencia de buena calidad que apoye una
decisión?
Una búsqueda posterior revela que no hay mas información de buena calidad.
En este caso lo apropiado sería buscar otros tipos de estudios, con el
consiguiente riesgo en cuanto a la validez de otros diseños para responder
preguntas acerca de la efectividad de tratamientos. Una búsqueda sin limitar
el tipo de estudio revela que la mayor cantidad de información corresponde a
reportes de casos. Esta evidencia debe ser considerada como anecdótica y

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solo brinda utilidad para casos muy raros, teniendo en cuenta que no ha sido
producido mediante la aplicación del método científico sino que corresponde a
una observación asistemática y no controlada de algún fenómeno particular.
Para suplir con esta falta de evidencia de buena calidad es que existen
instituciones gubernamentales así como grupos de investigación que se
dedican a analizar la información a objeto de proporcionar información válida
y relevante a los clínicos que o no tienen el tiempo necesario para analizar la
información o no tienen la suficiente habilidad con las técnicas metodológicas
de análisis crítico. El grupo más importante lo constituye la Colaboración
Cochranevii un grupo internacional de voluntarios que se encarga de preparar,
difundir y mantener revisiones sistemáticas acerca de la efectividad de
tratamientos. La revisión sistemática es un tipo especial de estudio que
recopila toda aquella evidencia de alta calidad y la condensa los resultados de
muchas publicaciones mediante una técnica estadística llamada meta-análisis.
En la Tabla 3 aparecen algunas revisiones Cochrane acerca de temas
ortodóncicos.

vii http://www.cochrane.org

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Tabla 3: Revisiones sistemáticas Cochrane acerca de ortodoncia.


Título Cita
Orthodontic treatment for deep bite and Cochrane Database Syst Rev.
retroclined upper front teeth in children. 2006:CD005972.
Adhesives for fixed orthodontic bands. Cochrane Database Syst Rev.
2006:CD004485.
Retention procedures for stabilising tooth Cochrane Database Syst Rev.
position after treatment with orthodontic 2006:CD002283.
braces.
Fluorides for the prevention of white spots on Cochrane Database Syst Rev.
teeth during fixed brace treatment. 2004:CD003809.
Orthodontic treatment for posterior crossbites. Cochrane Database Syst Rev.
2001:CD000979.

Otra alternativa para el clínico ocupado es suscribirse a revistas que


contengan análisis críticos de publicaciones. En odontología existe el Journal
of Evidence Based Dentistryviii que contiene resúmenes y análisis críticos en
formato de una página, lo que permite al clínico tener una idea acerca de la
validez y relevancia de una investigación en particular en menos de 5 minutos.
Finalmente, existen sitios disponibles en Internet que proveen de resúmenes
críticos de la información., En odontología, gracias al financiamiento de la
International Association for Dental Research, desde 2006 existe EviDentistaix,
sitio que recoge las publicaciones de revistas de alto impacto para
condensarla a objeto de proveer la mejor evidencia clínica, más clara y
concisa que mejore la costo efectividad de los cuidados sanitarios.

Conclusión
La ortodoncia basada en la evidencia provee al especialista de una manera
efectiva de complementar su juicio y experiencia clínica con la mejor
evidencia disponible, a la que puede acceder desde cualquier lugar con
conexión a Internet. Recientes estudios indican que el cuerpo de evidencia
acumulada en ortodoncia es suficiente para permitir al clínico apoyarse en
evidencia de buena calidad al momento de tomar decisiones10. Requiere para
su práctica que el clínico se capacite en el uso de bases de datos, como
MEDLINE, y en el análisis crítico de la información.
Es importante indicar que la ortodoncia basada en la evidencia no dice que es
lo que el clínico debe hacer, sino que proporciona una fuente de información
adicional que permite al clínico manejar de manera eficiente la gran cantidad
de información disponible.
La ortodoncia basada en la evidencia tiene la ventaja que provee al clínico de
un método que le permite filtrar la evidencia mas válida y relevante, ya sea
efectuando personalmente las búsquedas y el análisis de la información,
buscando revisiones realizadas por otros profesionales, como las revisiones
viiihttp://www.nature.com/ebd
ix http://www.evidentista.org

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sistemáticas Cochrane o resúmenes de información como en el Evid Based


Dent J.
Existe adicionalmente una demanda por más y mejores estudios clínicos que
verifiquen la efectividad de los tratamientos más utilizados, demanda que
debe ser cubierta por los grupos de investigación propios de la especialidad.
Finalmente, al planificar un tratamiento, el profesional debe combinar de
manera juiciosa las necesidades del tratamiento en conjunto con las
preferencias del paciente y la mejor evidencia científica disponible. Esto le
permite fundamentar sus decisiones con un enfoque basado en la evidencia a
objeto de identificar las alternativas reales de tratamiento, así como su
efectividad y limitaciones utilizando de manera eficiente la gran cantidad de
información disponible. La ortodoncia basada en la evidencia provee de una
brújula para orientar al clínico en este océano de información.
Referencias
1. Sackett D , Rosenberg W, Muir Gray R,Haynes R,Scott W. Evidence
based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72.
2. Richards, D. and Lawrence, A. Evidence-based dentistry (personal view).
British Dental Journal 1995;179(7): 270-3.
3. Peck S. "Philosophy" and evidence-based orthodontics. Angle Orthod.
1997;67:403.
4. Antczak-Bouckoms A. The anatomy of clinical research. Clin Orthod Res.
1998;1:75-9.
5. Hannuksela A, Vaananen A. Predisposing factors for malocclusion in 7-
year-old children with special reference to atopic diseases. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1987;92:299-303.
6. O'Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of early orthodontic
treatment with the twin-block appliance: a multicenter, randomized,
controlled trial. Part 1: dental and skeletal effects. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2003;124:234-243.
7. Paul LD, O'Brien KD, Mandall NA. Upper removable appliance or Jones
Jig for distalizing first molars? A randomized clinical trial. Orthod
Craniofac Res. 2002;5:238-42.
8. Straus S, Richardson W, Glasziou P, Haynes R. Medicina basada en la
Evidencia. 3a Ed. Elsevier 2006. Madrid, España.
9. Elwood M. Critical appraisal of epidemiological studies and clinical
trials. 2a Ed. Oxford University Press 2000. Oxford, Inglaterra.
10.Harrison JE. Clinical trials in orthodontics I: demographic details of
clinical trials published in three orthodontic journals between 1989 and
1998. J Orthod. 2003;30:25-30.
11.Sun RL, Conway S, Zawaideh S, Niederman R. Benchmarking the
clinical orthodontic evidence on MEDLINE. Angle Orthod. 2000;70:464-
70.

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