HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL

SERVICIO DE INFECTOLOGA
GUIAS DE MANEJO PRACTICA CLINICA


Titulo: GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTODE LA INFECCION
DE VIAS URINARIAS

Objetivo: Dirigida a mdico de urgencias y hospitalarios para el diagnstico y tratamiento
de la infeccin vas urinarias en pacientes que asisten a urgencias. Refiere que estudios
diagnsticos realizar, cuando pedir urocultivo y estudiar el gram de orina sin centrifugar, el
rendimiento del uroanlisis y las recomendaciones de terapia antibitica y seguimiento para
evitar recurrencias.
Elaborado Por: Carlos Humberto Saavedra Trujillo.
Internista Infectlogo
Jefe Unidad de Infectologa
Hospital Universitario Clnica San Rafael.
Profesor Asistente
Universidad Nacional de Colombia
Dr Edgar Sarmiento, Jefe departamento de Medicina Interna
Dr. Orlando Rey, Internista.
Dra Anglica Luna, Internista.
Dr. Juan Carlos Acua. Internista
Fecha de Elaboracin: Febrero de 2005
Aprobado por: Fernando Botero Director Cientfico
Fecha de aprobacin: Marzo de 2005
Fecha ltima actualizacin: Marzo de 2008
Fecha prxima revisin: Abril de 2010
Fuentes bibliograficas, base de datos primarios y secundarias consultadas La bsqueda
se realiz en Pubmed en Marzo de 2008 limitando por los dos ltimos aos de publicacin
solo estudios en humanos, en idioma ingls y espaol, se escogi los artculos que se
consideraron relevantes. ("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Urinary Tract
Infections/classification"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections/complications"[Mesh] OR
"Urinary Tract)

RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer el
uso de una intervencin.
GRADO B Condiciones para las cuales hay evidencia a favor que sugiere el uso de una
intervencin.
GRADO C Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar el
uso de una intervencin.
GRADO D Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar el uso de una intervencin.
GRADO E Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar el uso de
una intervencin

CALIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA
Nivel I Experimento clnico aleatorizado con adecuado control de errores, con intervalos de confianza
aceptables y/o un metaanalisis de calidad, con estudios homogeneos.

Nivel II Experimento clnico aleatorizado sin adecuado control de errores, sin intervalos de confianza
aceptables y/o un metaanalisis con estudios heterogeneos o que no sean de alta calidad
Nivel III 1. Experimento clnico controlado no aleatorizado
2. Estudios de casos y controles o cohortes
3. Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus)
Nivel IV Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de
expertos y series de casos


INTRODUCCION
Entre 25 y 35% de las mujeres entre los 20 y 40 aos de edad presentan un episodio de
infeccin urinaria. La incidencia puede ser de 1% por dcada de vida, y puede ser 10% en
mujeres mayores de 65 aos de edad.

Definicin:

Se define como le presencia de sntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgencia
urinaria tenesmo o cambios en el aspecto macroscpico de la orina como olor ftido o
turbidez, dolor lumbar asociados o no a fiebre.


Se confirma con el apoyo del laboratorio clnico as:

Examen de orina:

Recomendacin A I

Puede ser recolectada por miccin espontnea, en esta se recoge a la mita de la miccin sin
interrumpir el chorro, por puncin suprapubica, este mtodo es empleado en nios y no
suele usarse para la muestra en nios mayores de 5 aos o en adultos. Tambin se puede
recolectar mediante cateterismo vesical en pacientes que no puedan controlar el chorro de
miccin.

La muestra de orina debe ser:
Representativa del proceso patolgico
Suficiente
Tomada con tcnica asptica
Tomada antes de iniciar el tratamiento antibitico


El diagnstico por el parcial de orina se realiza a travs del anlisis, del sedimento y del
Gram de orina sin centrifugar.

Los componentes que deben ser tenidos en cuenta con su sensibilidad y especificidad son:

Tabla 1. Rendimiento diagnstico de las alteraciones del parcial de orina.

Prueba Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP % VPN % LR (+) LR (-)
Leucocituria 50 50 0,5 0,5 1 1
Estereasa
leucocitaria
84 73 38 94 3 0,22
Nitritos 52 85 44 92 3,46 0,56
Gram sin
centrifugar
96 99,2 97,6 98,7 120 0,04

La presencia de los nitritos es de baja sensibilidad miden la capacidad del microorganismo
de reducir los nitratos a nitritos y esta capacidad la tienen especficamente las
enterobacterias. Se consideran especficos en condiciones ideales, sin embargo cuando el
procesamiento de la orina se demora mas de 2 horas, reflejan el crecimiento de agentes
contaminantes.

Siempre que se sospeche infeccin urinaria se debe evaluar un Gram de una de una muestra
de orina sin centrifugar, el cual muestra una sensibilidad hasta de 90% y se relaciona con
crecimiento de mas de 10
5
unidades formadoras de colonias en el urocultivo.

Recomendacin A I.


Clasificacin topogrfica

Hasta el momento no se cuenta con un medio diagnstico que permita diferenciar
exactamente un proceso alto de uno bajo y hasta en 30% de los casos los pacientes con
cistitis pueden presentar una pielonefritis silenciosa como resultado de la patognesis, lo
contrario tambin es cierto, la pielonefritis puede cursar sin sntomas urinarios bajos hasta en
30% de los casos

Clasificacin de acuerdo a los factores de riesgo identificados en el husped

Analizando los factores predisponentes asociados que presente el husped se puede
clasificar como complicada o no complicada

La infeccin urinaria no complicada se define como la que se presenta en mujeres y hombres
jvenes, sexualmente activos que no presentan alteraciones anatmicas, ni funcionales del
tracto urinario, que no presenten alteraciones metablicas, ni hormonales, que no estn
inmunosuprimidos, que no hayan recibido recientemente tratamiento antibitico ni que
tampoco hayan sido manipulados recientemente del tracto urinario.
La infeccin urinaria complicada se define como la que se presenta en hombres o mujeres
que presenten alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario, tengan
enfermedades metablicas o alteraciones hormonales de base (embarazo. postmenopausia),
estn inmunosuprimidos o el agente causal no sea usual o sea multirresistente.

Clasificacin segn la severidad del proceso infeccioso,

Recomendacin B II

Bacteriuria asintomtica.

Se define como la presencia de bacterias en la orina sea en el parcial de orina o en el
urocultivo en un husped que no presenta sntomas urinarios


Infeccin urinaria no complicada:

Cistitis aguda en mujeres jvenes
Cistitis recurrente
Cistitis aguda en hombres jvenes
Pielonefritis, leve, moderada o severa

Infeccin urinaria Complicada

Condiciones asociadas con IVU Complicada

Obstruccin
Hipertrofia Prosttica Benigna
Tumores
Urolitiasis
Obstruccin Pielocalicial
Estenosis Ureteral
Rin Poliqustico
Divertculo vesical
Metablicas
Nefrocalcinosis
Transplante renal
Insuficiencia renal
Diabetes Mellitus
Inmunosupresin
Funcional
Vejiga Neurognica
Reflujo Vesicoureteral
Cuerpo extrao
Cateterismo ureteral
Stent Ureteral
Tubo de nefrostoma
Instrumentacin



De acuerdo al patrn temporal de presentacin puede ser

Infeccin urinaria recurrente:

Por lo menos 2 infecciones en 6 meses. 3 episodios de infeccin en un ao.

Reinfeccin:

Evento nuevo causado por una bacteria diferente de la aislada en la infeccin inicial.

Persistencia:

Aislamiento del mismo germen identificado antes del inicio de tratamiento sin mejora de
los sntomas.

Recidiva: evento nuevo causado por el mismo germen

Etiologa:

Tomado del reporte de susceptibilidad de HUCSR de Enero a Diciembre de 2003


Tabla2. Principales grmenes aislados en muestras de orina en el HUCSR en el ao
2005.
Microorganismo Nmero de aislamientos (%)
Escherichia coli 932 66
Klebsiella pneumoniae ss. pneumonia 76 5
Pseudomonas aeruginosa 70 5
Proteus mirabilis 59 4
Candida albicans 38 3
Enterobacter cloacae 34 2


Tratamiento de la infeccin urinaria no complicada,

Recomedacin B II

De acuerdo a los perfiles de resistencia (tabla 3) se recomiendan seguir las indicaciones de la
tabla 4.

Tabla No 3. Porcentaje de resistencia reportado en antibiogramas de microorganismos
aislados en urocultivos. HUCSR 2005.
Grmen n % Ciprofloxacina Cefazolina Amikacina Amp/Sulb
E. coli 932 78,2 75 75 97 34
K. pneumoniae 76 6,4 86 42 83 65
P. aeruginosa 70 5,9 61 0 84 0
P. mirabilis 59 4,9 88 89 97 84
E. cloacae 55 4,6 55 0 64 7
Total 1192 100 74,6 65,7 93,8 35,2


Tabla 4. Tratamiento de la infeccin urinaria en el HUCSR.
Clasificacin Primera Eleccin 1 Alternativa 2 Alternativa
Bacteriuria
asintomtica
Solo tratar si se tiene
un de las siguientes
condiciones:
1.inmuosupresin
2. preoperatorio.
3. Embarazo.
Tratar por 7 a 10 das
Norfloxacina 400
mg VO cada 12
horas
En mujer
embarazada.
Cefradrina 500
mg va oral cada 6
horas.


Ciprofloxacina 500
mg VO cada 12
horas.
Cefradrina 500 mg
va oral cada 6
horas.
Trimetoprim sulfa
160/800 mg VO
cada 12 horas

Infeccin urinaria no
complicada que tolera
va oral.

Tratar por 3 das
Norfloxacina 400
mg VO cada 12
horas

Ciproflocacina 500
mg VO cada 12
horas.
Cefradrina 500 mg
va oral cada 6
horas.

Infeccin urinaria no
complicada que
requiere terapia
endovenosa.

Tratar por 10 a 14 das

Cefazolina 1 g EV
cada 8 horas
Amikacina 1 gr EV
cada 24 horas
(ajustar a 15
mg/Kg/da en
pacientes muy
delgados o muy
obesos por el peso
ideal.
Ciprofloxacina 400
mg EV cada 12
horas
Infeccin de vas
urinarias complicada.
Se recomienda terapia
parenteral.
Esta puede ser
ambulatoria o
hospitalaria. Tratar por
14 a 21 dias
Cefazolina 1 g EV
cada 8 horas
Amikacina 1 gr EV
cada 24 horas
(ajustar a 15
mg/Kg/da en
pacientes muy
delgados o muy
obesos por el peso
ideal.
Ciprofloxacina 400
mg EV cada 12
horas

El paciente ser hospitalizado si:

Se encuentra severamente comprometido
No tolera la va oral o,
Su condicin socioeconmica no permite garantizar el tratamiento
Presente criterios de infeccin urinaria complicada

Evaluar en la primera semana de tratamiento, solo si no hay respuesta adecuada se solicitar
nuevo PdeO con Urocultivo y antibiograma.

Recomedacin A II

Con estos regmenes teraputicos la mayora de las infecciones urinarias no complicadas se
curan. Un dato importante que se debe tener presente para evaluar la respuesta al tratamiento
es que el 80% de las mujeres que presentan cistitis aguda no complicada se curan de la
cistitis y ser mencionado por estas mujeres como un evento nico infeccioso de la va
urinaria. Sin embargo, el 20% de las mujeres que se trataron como una cistitis aguda no
complicada podrn presentar sntomas urinarios antes de haber pasado 2 semanas de haber
finalizado el tratamiento antibitico.

Cistitis recurrente. Los antibiticos tiles para el tratamiento de la recurrencia por
reinfeccin son: el trimetoprim/sulfametoxazol, la cefalexina y la nitrofurantona.

Recomedacin B I

En el caso que se defina una recada generalmente se encuentra como agente causal al
mismo microorganismo que caus el episodio anterior y por lo tanto el tratamiento
antibitico se puede continuar por ms tiempo de 2 a seis semanas, con el mismo antibitico
que ya haba recibido la paciente o de acuerdo al resultado del antibiograma con otro
antibitico.

Para definir el tratamiento de la reinfeccin se debe seguir el resultado del antibiograma en
el urocultivo.

Recomedacin A I

Cuando se relaciona al coito la terapia debe ser postcoito, si no tiene asociacin con el coito
se d tratamiento interdiario o tres veces por semana y si es menos de 2 episodios por ao se
debe dar tratamiento de tres das como ya se indic para el manejo de la cistitis aguda.

Recomendacin A I

A los pacientes con antecedente de DM se deber descartar Pielonefritis Enfisematosa con
Radiografa abdominal simple y ecografa renal, nunca usar en este grupo aminoglucsidos.

Recomendacin C II
Referencias

1. Mobley HL, Warren JW. Urinary tract Infections. American Society for
Microbiology,1996
2. Andriole V. Infectious Disease Clinics of North America. Urinary tract Infections.
Sep 1997 W.B. Saunders Company
3. Warren J, Abrutyn E, Hebel R. Guidelines for antimicrobial treatment of
uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Inf
Dis 1999;29:745-758
4. Nickel JC, Nyberg LM, Hermenfent M for the International Prostatitis Collaborative
Network. Research guidelines for chronic prostatitis: Consensus report from the first
National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network.
Urology 1999; 54: 229-233.
5. Nickel JC. Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU International 2000; 85:
179-185.
6. Domingue GJ, Helistrom WJ. Prostatitis. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 604-613.
7. Nickel J C. Prostatitis: Evolving management strategies. Urologic Clinics of North
America 1999; 26: 737-751.
8. Roberts RO, Lieber MM, Bostwick DG, Jacobsen Sj. A review of clinical and
pathological prostatitis syndromes. Urology 1997; 49: 809- 819.
9. Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: What's new; whafs true?
Am J Med 1999; 106: 327-334.
10. Joly-Guillon ML, Lasry S. Practical recommendations for the drug treatment of
bacterial infections of the male genital tract including urethritis, epididymitis and
prostatitis. Drugs 1999; 57: 743-750.
11. Bjerklund Johansen TE, Grlneberg RN, Guibert J, Hofstetter A, Lobel B, Naber
KG, Palou Redorta J, van Cangh PJ. The role of antibiotics in the treatment of
chronic prostatitis: a consensus statement. European Urology 1998; 34:457-466.
12. Pigrau Serrallach. Prostatitis crnica. Medicina Clinica (Barc) 1991; 97:175-177.
13. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler Fj, et al. The NIH Chronic Prostatitis
Symptoms Index (NIHCPSO: Development and validation of a new outcomes
measure. Journal of Urology 1999; 162: 369-375.