FORMATO DECLARACIN JURADA DE

DESTINO DE DIVISAS AG107 (04-13)

Fecha e !a "#!$c$%& (dd/mm/aaaa):
Yo, , titular de la cdula de identidad N - declaro, que conozco
Te'%# ec!a(ac$)*
e e"%$*# e
$+$"a"
el texto de los Artculos 10, 11 y 1 de la !"ey #ontra "os $lcitos #am%iarios& 1 y el texto del Artculo ' de la (ro)idencia *ediante "a #ual +e
,sta%lecen "os -equisitos, #ontroles y .r/mite (ara "a Adquisici0n 1e 1i)isas 1estinadas al (a2o de #onsumos en el ,xterior&,, en )irtud de
lo cual ex3on2o: que toda la in4ormaci0n 3resentada 3ara la o%tenci0n de la .ar5eta de #rdito es )erdadera y que destinar las di)isas
autorizadas 3ara el 3a2o de consumos en el exterior, 3or lo que soy el 6nico y exclusi)o res3onsa%le del destino y utilizaci0n de las di)isas
que me 4ueran otor2adas, rele)ando de toda res3onsa%ilidad a 7anesco 7anco 8ni)ersal, #9A9 3or cualquier circunstancia deri)ada de tal
:ec:o9
1eclaraci0n que :a2o en la #iudad de , a los das del mes de del a;o
De c#*-#(.$a c#* !# /(e+$"%# e* !a" N#(.a" 0&e (e1&!a* !a 2(e+e*c$)* e Le1$%$.ac$)* e Ca/$%a!e" 3 F$*a*c$a.$e*%# a!
Te((#($".#4 !a $*-#(.ac$)* 3 !#" (eca&#" "&.$*$"%(a#" a! 5a*c# "#* -$e$1*#"4 *# /(#+$e*e* e *$*1&*a e !a" ac%$+$ae"
$!6c$%a" %$/$-$caa" e* !e3e" e !a Re/78!$ca 5#!$+a($a*a e Ve*e9&e!a 0&e (e1&!a* !a .a%e($a:
Fecha;
2&!1a( I90&$e(# 2&!1a( De(ech#
<&e!!a" ac%$!a(e" e! c!$e*%e

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F$(.a e E! C!$e*%e
D:I: N(#:; =
Da%#" e
ce(%$-$cac$)* e !a
"#!$c$%&
1 Publicada en la Gaceta Oficial Extraordinaria de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 5.!"# de fec$a veintioc$o %&' de dicie(bre de &))". *rt+culo 1), -uien obten.a divi/a/# (ediante
en.a0o# ale.ando cau/a fal/a o vali1ndo/e de cual2uier otro (edio fraudulento# /er3 penado de tre/ a /iete a0o/ de pri/i4n 5 (ulta del doble del e2uivalente en bol+vare/ del (onto de la re/pectiva
operaci4n ca(biaria# ade(3/ de la venta o reinte.ro de la/ divi/a/ al Banco 6entral de Venezuela. 7i el en.a0o# la cau/a fal/a o el (edio fraudulento 2ue /e e(pleare# /on de/cubierto/ ante/ de la
obtenci4n de la/ divi/a/# la pena /e reba8ar3 confor(e a la/ di/po/icione/ del 64di.o Penal. *rt+culo 11, -uiene/ de/tinen la/ divi/a/ obtenida/ l+cita(ente para fine/ di/tinto/ a lo/ 2ue (otivaron /u
/olicitud# /er3 /ancionado/ con (ulta del doble del e2uivalente en bol+vare/ de la operaci4n ca(biaria. 9.ual(ente# la autorizaci4n de divi/a/ otor.ada/ a per/ona/ naturale/ o 8ur+dica/ por cual2uier
(edio e/tablecido en la nor(ativa le.al e/ intran/ferible# por lo tanto /e con/idera il+cito toda de/viaci4n o utilizaci4n de la/ divi/a/ por per/ona/ di/tinta/ a la/ autorizada/# lo/ 2ue incurrieren en
dic$o il+cito /er3n /ancionado/ con una (ulta corre/pondiente al doble del e2uivalente en bol+vare/ a la operaci4n o actividad ca(biaria realizada. *rt+culo 1&, 6uando para la co(i/i4n de
cuale/2uiera de lo/ il+cito/ ca(biario/ e/tablecido/ en e/ta :e5# /e $iciere u/o de (edio/ electr4nico/ o infor(3tico/# o de e/peciale/ conoci(iento/ o in/tru(ento/ propio/ de la (ateria bancaria#
;inanciera o contable# la pena /er3 la del il+cito co(etido au(entado de un tercio a la (itad# /in per8uicio de lo e/tablecido en otra/ le5e/ e/peciale/ 2ue re.ulen e/ta/ actividade/.
& Publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N <.<= de fec$a veinti/iete %&"' de dicie(bre de &))". *rt+culo ", :o/ u/uario/ /er3n re/pon/able/ de la/ divi/a/ cu5a
ad2ui/ici4n le/ fuere autorizada# por lo tanto# e/t3n obli.ado/ a con/ervar# durante el per+odo de un %1' a0o contado a partir de la fec$a de realizaci4n del con/u(o# la docu(entaci4n de(o/trativa de
lo/ .a/to/ en divi/a/ efectuado/ en el exterior# lo cual deber3 corre/ponder con la *utorizaci4n de *d2ui/ici4n de >ivi/a/ %**>' 5 podr3 /er re2uerida por 1/ta 6o(i/i4n dentro del plazo indicado
en el pre/ente art+culo.
5a*e"c# 5a*c# U*$+e("a!4 C:A: Ca/$%a! S&"c($%# 3 2a1a# 5": 1:,=0:000:000 R:I:F: N(#:; J070133>0-=
A> 10' (0?=1@) 9L!e*a( e'c!&"$+a.e*%e e* c#./&%a#(a (N# "e ace/%a(?* -#(.a%#" !!e*#" a .a*#)