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Pregunta 3.-R: 1
Los pacientes esplenectomizados, al igual que aquellos que presentan una inmunodeficiencia humoral (alteracin en la produccin
de las inmunoglobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por
microorganismos encapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). Tambin los esplenectomizados tienen riesgo de infecciones
por grmenes intracelulares presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella, bacteria DF-2. Esta ltima, denominada
Capnocytophaga canimorsus, produce infecciones graves por mordedura de perro en pacientes esplenectomizados con sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).
Comentarios TEST
Pregunta 4.-R: 5
La inmunodeficiencia celular T predispone a infecciones por microorganismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuentes las infecciones por hongos, parsitos, micobacterias y entre las bacterias, la infeccin por L. monocytogenes. Especialmente se debe recordar que esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidos y en
las edades extremas de la vida, en ocasiones con afectacin de pares
craneales. En el examen del LCR es frecuente la existencia de monocitos
y su tratamiento debe realizarse con ampicilina.
Pregunta 5.-R: 1
Los pacientes con inmunodeficiencia humoral, como presentan
aquellos con mieloma mltiple o LLC, tienen mayor riesgo de contraer infecciones por microorganismos encapsulados (neumococo,
meningococo, H. influenzae) de forma similar a los pacientes esplenectomizados. Tambin se han descrito en estos pacientes infecciones por P. carinii, pero no son habituales las infecciones por micobacterias, que son frecuentes en el inmunodeprimido celular, como el
paciente con infeccin VIH.
Pregunta 6.-R: 3
La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal. Su
dficit es muy frecuente en la poblacin general y favorece las infecciones por Giardia lamblia. Esta infeccin puede en muchas ocasiones ser asintomtica, producir un cuadro disenteriforme y, en los casos ms severos llega a producir malabsorcin. Para su diagnstico
puede ser necesario recurrir al aspirado duodenal.
Pregunta 7.-R: 3
El dficit de las ltimas fracciones del complemento C5-C9 favorece la infeccin por Neisseria (gonococo y meningococo), y puede ser
causa de meningitis recurrente por meningococo y de gonococemia
diseminada (mujeres especialmente en el embarazo y en la menstruacin). El dficit de las fracciones C1-C4 predispone a las infecciones
neumoccicas.
Pregunta 8.-R: 5
En el ADVP son frecuentes las infecciones de partes blandas, as
como las tromboflebitis secundarias a la infeccin por S. aureus. Este
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Pregunta 9.
Pregunta 10.-R: 5
El paciente de la pregunta es un neutropnico con una posible
neumona. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuesta inflamatoria aguda, tienen poca expresividad clnica y radiolgica (habitualmente no presentan infiltrados). Los antibiticos que
deben utilizarse en el tratamiento inicial emprico deben cubrir Pseudomonas fundamentalmente o S. aureus. La aparicin de hongos suele ser ms tarda. Son tambin enfermedades frecuentes en el
neutropnico el ectima gangrenoso, la tiflitis o inflamacin del ciego y
los abscesos perirrectales.
Pregunta 11.-R: 5
El paciente de la pregunta presenta una infeccin de partes blandas, posiblemente una tromboflebitis. Esta se produce por la infeccin por S.aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorganismo es productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacili-
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Comentarios TEST
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INFECCIOSAS
Comentarios TEST
Pregunta 28.-R: 4
El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en
concreto una inmunodeficiencia humoral, presenta una neumona
comunitaria que clnicamente corresponde a un patrn de neumona tpica. Todo ello sugiere que el microorganismo ms probable sea
un neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitante asociada es ya criterio de ingreso y tratamiento emprico con
una cefalosporina, ya que adems del neumococo, en estos pacientes no se puede descartar la existencia de gramnegativos.
Pregunta 29.-R: 4
Aunque en la mayora de neumonas existe un mecanismo de
microaspiracin, se consideran neumonas aspirativas aquellas que se
producen en los pacientes con disfagia o disminucin del nivel de
conciencia. En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumona por
bacterias gramnegativas o anaerobias. La utilizacin de sondas nasogstricas o anticidos puede favorecer este tipo de neumonas. Se
considera que el tratamiento ms adecuado es la amoxicilina clavulnico o la clindamicina, si existe absceso pulmonar.
Pregunta 30.-R: 4
En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de
base y una neumona comunitaria con datos de gravedad (neumona
bilateral e insuficiencia respiratoria). Este paciente precisa ingreso hospitalario y el tratamiento emprico requiere una cefalosporina de 3
generacin ms un macrlido. Si hubiera sospecha de infeccin por
Legionella, se debera aadir al tratamiento rifampicina. Son tambin
criterios de gravedad la leucocitosis extrema o la leucopenia, la afectacin extrapulmonar, la afectacin unilateral extensa...
Pregunta 31.-R: 4
En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven, sin
enfermedades asociadas con una neumona comunitaria que corresponde a un patrn tpico y que no presenta datos de gravedad. No
presenta criterios de ingreso, el microorganismo ms probable es un
neumococo, y por tanto, el tratamiento emprico de eleccin es la
amoxicilina-clavulnico. Aunque los macrlidos son una buena opcin en el tratamiento de la neumona comunitaria en el paciente
sano, hay que recordar que algunos neumococos se han hecho resistentes a ciertos macrlidos como la azitromicina, por lo que es ms
recomendable en este caso el uso del betalactmico.
Pregunta 32.-R: 4
A pesar de que en este paciente el cuadro clnico sugiere un
neumococo, el patrn clnico no siempre permite descartar una etiologa
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PRTESIS
Aguda
(das)
Subaguda
(sems-meses)
S. aureus
S. viridans
No cardiopata
previa
Preferible sobre
cardiopata
previa
Fiebre alta
Febrcula
Embolismos
Esplenomegalia
MITRAL
Clox acilina
+
aminoglucsido
Precoz
Tarda
(2 primeros meses) (tras 2 meses)
S. epidermidis
Igual que
nativa
ARTICA
Penicilina
+
aminoglucsido
Vancomicina
+
aminoglucsido
Igual que
nativa
Las endocarditis sobre vlvula nativa suelen clasificarse en agudas (menos de 6 semanas de evolucin) y subagudas (ms de 6 semanas). Las
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INFECCIOSAS
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Pregunta 38.-R: 1
Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y
por ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos. Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardio constituyen los criterios mayores para el diagnstico de endocarditis, hay que
recordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen criterios clnicos (menores) que permiten aproximar el diagnstico. Son
causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previo de
antibiticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella y las endocarditis
por microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK
(bacterias de crecimiento lento).
Pregunta 39.-R: 5
El tratamiento emprico de las principales endocarditis se fundamenta en la asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido
(gentamicina), que es una combinacin con efecto sinrgico para los
cocos grampositivos. As el tratamiento emprico de la endocarditis
sobre vlvula nativa precoz (S. aureus) ser con cloxacilina ms gentamicina; el de la subaguda (S. viridans) con penicilina ms gentamicina
y el de la protsica precoz (S. epidermidis) con vancomicina y
gentamicina, a lo que se puede aadir rifampicina.
Pregunta 40.-R: 2
La causa ms frecuente para precisar tratamiento quirrgico en una
endocarditis es la existencia de insuficiencia cardaca. Tambin son causa de ciruga la existencia de verrugas de gran tamao (como ocurre en la
endocarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), los abscesos miocrdicos,
los embolismos cuando son de repeticin y la resistencia al tratamiento
mdico. Los microorganismos del grupo HACEK requieren tratamiento
mdico con cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucsido.
Pregunta 41.-R: 3
En los procedimientos realizados en el tracto orofarngeo o respiratorio superior, el microorganismo a cubrir potencialmente productor
de endocarditis es el S.viridans, por tanto la profilaxis se realiza con
betalactmicos como la amoxicilina antes del procedimiento. En caso
de alergia pueden utilizarse eritromicina o clindamicina. En las maniobras realizadas sobre mucosa de tracto digestivo inferior o
genitourinaria se debe cubrir enterococo, por lo que la profilaxis se
realiza con ampicilina ms gentamicina antes de la maniobra, seguida
de una nueva dosis de ampicilina tras el procedimiento. En caso de
alergia se sustituye la ampicilina por vancomicina.
Tratamiento
de eleccin
Alternativas
Mucosa orofarngea o
respiratoria (ex tracciones
dentales, amigdalectoma,
escleroterapia de varices
esofgicas)
S. viridans
Amox icilina
Clindamicina
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Mucosa genitourinaria o
gastrointestinal
(cistoscopia, CPRE,
colonoscopia)
Enterococo
Ampicilina
+
Gentamicina
Vancomicina
+
Gentamicina
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Pregunta 42.-R: 3
En general se consideran sujetos con un riesgo elevado de presentar
endocarditis, y por ello se recomienda la profilaxis: si existe antecedente de endocarditis previa, en los portadores de prtesis endovasculares,
en aquellos con cardiopatas congnitas, en especial las que pertenecen al grupo de las cianticas (requiere profilaxis la CIV, no la CIA ostium
secundum) y en menor medida en los que presentan cardiopatas adquiridas (el prolapso mitral slo cuando asocia a insuficiencia).
Pregunta 43.-R: 2
El sndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes como complicacin de una amigdalitis por un anaerobio el
Fusobacterium necrophorum. Este, por contigidad, produce una afectacin de la yugular interna y una tromboflebitis sptica que termina
enviando embolismos spticos al pulmn, donde produce una neumona hematgena con infiltrados pulmonares difusos. Se denomina
tambin sepsis post angina y su tratamiento es la penicilina.
Pregunta 44.-R: 5
Las diarreas de origen infeccioso se clasifican por su mecanismo
patognico en no inflamatorias o en inflamatorias/invasivas. Las primeras estn mediadas habitualmente por una enterotoxina producida por la bacteria que altera el mecanismo secretor intestinal, produciendo una diarrea de consistencia lquida cuyas manifestaciones son
fundamentalmente derivadas de la deshidratacin. Las segundas estn mediadas por citotoxinas o es la propia bacteria la que penetra a
travs de la mucosa produciendo una respuesta inflamatoria. Clnicamente se caracterizan por producir un sndrome disenteriforme. El
clera, los virus, el S. aureus y el B. cereus son microorganismos productores de diarrea no inflamatoria o secretora.
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Pregunta 45.-R: 4
Tanto el E. coli enterohemorrgico como la Shigella dysenteriae
producen a travs de una toxina que lesiona el endotelio vascular el
denominado sndrome hemoltico-urmico. El cuadro es habitual en
nios que, tras recuperarse de una diarrea con sndrome disenteriforme, presentan posteriormente anemia e insuficiencia renal. Al estar
mediado por una toxina, el tratamiento es la plasmafresis. Esta enfermedad tiene algunas similitudes con la PTT del adulto.
Pregunta 46.-R: 1
Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infecciosa aquellos que presentan clnica de sndrome disenteriforme, los
sujetos ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y los portadores de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfeccin por
Salmonella). Las quinolonas y las cefalosporinas de 3 generacin son
los tratamientos ms adecuados. Hay que recordar que en las embarazadas y en los nios est contraindicado el uso de quinolonas.
Pregunta 47.-R: 1
La colitis pseudomembranosa producida por C. difficile es una complicacin asociada al uso prolongado de cualquier tipo de antibitico,
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Comentarios TEST
primeras suelen ser secundarias a infeccin por S.aureus, suelen ser muy
destructivas localmente, con importante lesin de la vlvula, y con frecuencia producen embolismos. Las subagudas son secundarias a infecciones por S. viridans, son ms frecuentes en los pacientes con valvulopata
reumtica y, aunque se relacionan con las manipulaciones dentarias, lo
cierto es que en la mayora de casos no existe tal antecedente. Habitualmente son menos destructivas localmente y menos embolgenas. Las
manifestaciones clnicas de las endocarditis suelen ser secundarias a la
propia lesin valvular o a procesos sistmicos (Manchas de Roth, ndulos
de Osler...) de naturaleza emblica o inmune.
INFECCIOSAS
Comentarios TEST
Pregunta 51.-R: 4
El agente productor de la enfermedad por araazo de gato es la
Bartonella henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitis
con adenopatas regionales asociadas. Es ms frecuente en nios en
extremidades superiores y obviamente no se transmite persona a persona. Se ha implicado tambin otra bacteria la Afipia feli, pero actualmente se discute su verdadero papel en la infeccin. La enfermedad
es autolimitada y no precisa tratamiento antibitico.
Seguimiento a distancia
Pregunta 53.-R: 3
Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular
con una clnica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospechar aquellos microorganismos intracelulares que pueden ser responsable de un cuadro agudo, virus o fundamentalmente la Listeria.
Esta sospecha clnica se confirma con el Gram del lquido donde se
objetivan bacilos grampositivos. Por tanto, el tratamiento ms correcto
es el de la Listeria: ampicilina.
Pregunta 54.-R: 4
En los recin nacidos, las etiologas ms frecuentes de meningitis
son el S. agalactiae, el E. coli y la Listeria. En los nios y jvenes predomina la infeccin por meningococo, que suele ser epidmica. En los
adultos, el neumococo es ms habitual que el meningococo y son
habitualmente infecciones espordicas. En los ancianos, adems del
neumococo, hay que tener en cuenta a los gramnegativos y a la Listeria.
El H. influenzae ha disminuido su incidencia debido a que la vacuna
se incluye en el calendario vacunal desde hace varios aos.
Pregunta 55.-R: 1
El H. influenzae y la mayora de las bacterias responsables de meningitis aguda producen leucocitosis con neutrofilia. La Listeria, los
virus, hongos, y en general, aquellas bacterias que producen meningitis subagudas (sfilis, leptospira, tuberculosis) producen pleocitosis linfocitaria. No obstante, el patrn celular del lquido es un dato meramente orientativo, nunca definitivo.
Pregunta 56.-R: 3
En general, es suficiente la realizacin de un fondo de ojo previamente a la realizacin de una puncin lumbar. Se recomienda realizar TAC cuando existe focalidad asociada, crisis convulsivas o en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental, y debe
establecerse rpidamente, en general tras la realizacin de la puncin
lumbar, con una cefalosporina de 3 generacin, a no ser que se
sospechen microorganismos especficos por diversas peculiaridades
(TCE: S. aureus). El uso precoz de esteroides est indicado en los nios
y puede ser beneficioso en adultos.
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Pregunta 52.-R: 2
La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que
en nada tiene que ver con la enfermedad por araazo de gato, la
angiomatosis bacilar. Aparece en el estadio B de la infeccin. Produce
fundamentalmente lesiones cutneas rojo-violceas que pueden llegar
a confundirse con el sarcoma de Kaposi. Adems puede existir afectacin visceral y diseminada, siendo caracterstica la denominada peliosis
heptica. Esta lesin consiste en la existencia de mltiples estructuras
pseudoqusticas llenas de contenido hemtico que se localizan en el
parnquima heptico. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.
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Pregunta 57.-R: 2
La profilaxis de la meningitis meningoccica debe realizarse en aquellos casos que haya existido un contacto ntimo (cercano). En el mbito
escolar slo se recomienda a los compaeros ms prximos al paciente.
Posteriormente se puede vacunar si el meningococo pertenece a los
serogrupos A o C. Los antibiticos usados en la profilaxis son rifampicina
600 mg/12 h durante dos das (10mg/kg/12 h, dos das en nios mayores
de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona (250 mg adultos, 125 mg en
nios). Son alternativas las quinolonas y la minociclina.
Pregunta 58.-R: 4
La anfotericina es un antifngico, en los inmunodeprimidos las meningitis por hongos son de evolucin subaguda o crnica, nunca aguda
(p.e meningitis criptoccica en el VIH). S son causa de meningitis aguda
en el inmunodeprimido la Listeria o la Pseudomonas. La rifampicina
puede utilizarse como tratamiento coadyuvante en algunas meningitis
bacterianas agudas. La vancomicina se emplea en los casos de meningitis
por neumococo resistente a cefalosporinas de 3 generacin.
Pregunta 59.-R: 1
Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infeccin por
contigidad desde un foco en senos paranasales, en el odo medio o
en la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento emprico suele ser un
betalactmico (cefalosporina de 3 generacin) ms metronidazol.
Existen abscesos con un origen hematgeno (S. aureus), en cuyo caso
la pauta antibitica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el absceso no tiene un origen reconocible (criptognicos), que se suelen
tratar con cefalosporinas asociadas a metronidazol.
Pregunta 60.-R: 5
La clnica de cefalea, fiebre y focalidad neurolgica es altamente
sugestiva de absceso cerebral. La prueba de imagen es compatible
con este diagnstico. En un paciente con SIDA, la causa ms probable
sera una toxoplasmosis, y la que menos una infeccin por CMV, ya
que los virus no producen abscesos. Otras etiologas frecuentes en el
paciente VIH son los tuberculomas y los criptococomas.
Pregunta 61.-R: 3
La piomiositis es una infeccin muscular polimicrobiana en la que
es habitual el S. aureus. El C. perfringens es el agente habitual de la
gangrena gaseosa o clostridial donde puede existir gas, la infeccin
progresa a travs de los distintos planos anatmicos y suele existir un
claro antecedente traumtico. El S. pyogenes es responsable de la
fascitis necrotizante y de la gangrena estreptoccica muy destructiva,
sin respeto de los diversos planos anatmicos, sin gas y sin un claro
antecedente traumtico en muchas ocasiones.
Pregunta 62.-R: 5
La toxina tetnica acta en la mdula espinal, inhibiendo la denominada neurona internuncial, esta neurona inhibe el tono de la
motoneurona con la que sinapta, produciendo una hiperactividad
motora con contractura muscular. Tambin se produce hiperactividad vegetativa con hipertensin y fiebre. Por el contrario, la toxina
botulnica acta en la placa motora inhibiendo la liberacin de
acetilcolina, lo que finalmente provoca una parlisis motora descendente. No es habitual la presencia de fiebre elevada.
Pregunta 63.-R: 3
Los pacientes que presentan meningococemia crnica no presentan afectacin menngea. Cuando un paciente con meningitis
meningoccica se complica con una bacteriemia, esta suele ser aguda y fulminante. En las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociacin de fiebre, poliartralgias y lesiones cutneas. La esplenomegalia suele ser un fenmeno de hipertrofia reactiva por mecanismo inmune.
Pregunta 64.-R: 1
La infeccin gonoccica produce inicialmente afectacin del
aparato genital o de la faringe. En algunos casos, la infeccin puede
progresar hasta producir una peritonitis o perihepatitis (enfermedad de Fiz-Hugh-Curtis). En determinadas circunstancias (dficit de
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Pregunta 65.-R: 1
El tratamiento de la infeccin gonoccica es la monodosis de
ceftriaxona. Dado que es mucho ms frecuente como causa de ETS la
infeccin por Chlamydia trachomatis, y sta es ms difcil de diagnosticar, el tratamiento del gonococo debe completarse con la asociacin de doxiciclina para tratar a esta ltima. En alrgicos a betalactmicos son alternativas para el tratamiento del gonococo las quinolonas, y en la embarazada se utiliza la espectinomicina.
Pregunta 66.-R: 4
El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compatibles con una sepsis (sndrome de respuesta inflamatoria de origen
infeccioso) y adems la presencia de hipotensin y oliguria permite
establecer el diagnstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrgicas
son signo de que se est produciendo adems una CID. Por tanto el
tratamiento debe incluir antibioterapia de amplio espectro, reposicin de volumen, O2, inotrpicos y plasma. No est demostrada la
utilidad de los corticoides en la sepsis.
Pregunta 67.-R: 2
La fiebre tifoidea se clasifica dentro de las denominadas fiebres
entricas. Los pacientes en muchas ocasiones presentan antecedentes
de estreimiento en lugar de diarrea. Es tpica la presencia de fiebre
elevada y cierto estupor. En la exploracin fsica destaca la denominada bradicardia relativa (fiebre sin taquicardia) y la hepatoesplenomegalia. Son tpicas las manchas rosadas cutneas que afectan al tronco y desaparecen pronto. En la analtica suele existir leucopenia. El diagnstico puede obtenerse mediante hemocultivos que
suelen ser positivos en las primeras dos semanas y posteriormente son
ms rentables los coprocultivos.
Pregunta 68.-R: 5
El tratamiento actual de la fiebre tifoidea son las quinolonas (ciprofloxacino) o las cefalosporinas de 3 generacin. Han aparecido resistencias frente a la amoxicilina y la ampicilina, y por otra parte, los
efectos secundarios del cloranfenicol pueden llegar a ser muy graves.
Para erradicar el estado de portador crnico se recomienda el ciprofloxacino durante 4 semanas.
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Comentarios TEST
Pregunta 72.-R: 2
A los pacientes que en el esputo presentan bacilos cido-alcoholresistentes se les denomina bacilferos. Requieren aislamiento respiratorio y, tras un tratamiento correcto, a los 15 das dejan de ser contagiosos, aunque generalmente es necesario realizar baciloscopias de
control antes de levantar el aislamiento respiratorio. Hay que recordar
que los pacientes con tuberculosis miliar o diseminada no suelen ser
bacilferos.
Pregunta 73.-R: 5
La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestacin de la primoinfeccin tuberculosa. Ello justifica que en muchos pacientes el Mantoux
sea negativo y que la baciloscopia del lquido pleural tambin sea con
frecuencia negativa. Para el diagnstico es til la determinacin de la
enzima adenosn-deaminasa que, junto con la presencia de monocitos
y glucosa baja en el lquido, son caractersticos. Sin embargo, el diagnstico definitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunque la
existencia de granulomas ya es altamente sugestiva.
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423
Pregunta 74.-R: 5
De las formas clnicas de tuberculosis, conviene recordar que la
meningitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmente a la
M exico A rgentina
C hile U ruguay
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E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com
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va. Puede existir afectacin menngea asintomtica en la sfilis secundaria. Para el diagnstico de neurosfilis se requiere la existencia de
anticuerpos VDRL. Cuando se trata la neurosfilis, el primer parmetro
de respuesta es la disminucin del nmero de clulas (como en cualquier meningitis).
Pregunta 82.-R: 3
La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al hombre. Este la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguas contaminadas a partir de la orina de los animales infectados. Produce una
clnica inicial (fase leptospirmica) caracterizada por cefalea, fiebre
mialgias y afectacin conjuntival. A continuacin aparece la denominada fase inmune donde existe una meningitis asptica. Una forma
clnica peculiar es el sndrome de Weil con afectacin heptica y
renal. El tratamiento se realiza con penicilina.
Pregunta 83.-R: 2
La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes).
Es una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmente
es caracterstico el eritema crnico migratorio. Posteriormente las
manifestaciones habituales son la meningitis, la lesin de pares craneales
o la miocarditis que puede producir alteraciones de la conduccin.
Finalmente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardas:
la artritis y la acrodermatitis crnica atrfica. El tratamiento de la fase
inicial son las tetraciclinas. Para la afectacin menngea o articular es
preferible la penicilina o las cefalosporinas de 3 generacin.
Pregunta 84.-R: 2
El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con afinidad por los
linfocitos B. Como resultado de la infeccin, la clula se activa produciendo inmunoglobulinas y activando a su vez a los linfocitos T que
adquieren el aspecto de atpicos. El cuadro agudo es autolimitado y
no requiere tratamiento, sin embargo a medio y largo plazo pueden
aparecer complicaciones: miocardiopata, hepatitis fulminante, sndrome linfoproliferativo ligado al X. Para su diagnstico se determinan
los anticuerpos heterfilos, pero son los IgM frente a los antgenos de
la cpside viral los ms adecuados para el diagnstico de la infeccin
aguda.
Pregunta 85.-R: 5
La presencia de abscesos cerebrales, infiltrados pulmonares que
pueden cavitarse junto con la dbil tincin cido-alcohol resistente
en un inmunodeprimido es muy sugestiva de infeccin por Nocardia.
Suele producir infeccin en los pacientes VIH o neutropnicos y su
cuadro clnico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, pero
su morfologa es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia es
ramificada. Su tratamiento es el cotrimoxazol.
Pregunta 86.-R: 2
La Fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por va
area y es tpica de lugares donde existe ganado. Su clnica habitual es
una neumona atpica acompaada de una hepatitis anictrica. Las
formas crnicas pueden complicarse con una endocarditis. El diagnstico requiere de un aumento del ttulo de anticuerpos sricos. Es
una de las infecciones granulomatosas (la Coxiella es intracelular). Su
tratamiento son las tetraciclinas.
Pregunta 87.-R: 4
La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuente
en nuestro medio. Aparece en pacientes inmunodeprimidos (VIH),
pero tambin en inmunocompetentes. Se caracteriza por la presencia de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia. El diagnstico se suele obtener mediante el aspirado y biopsia de mdula sea. Para su tratamiento se emplean los antimoniales pentavalentes. Son alternativas la anfotericina B, la pentamidina
y se ha usado el alopurinol como tratamiento coadyuvante.
Pregunta 88.-R: 5
La Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un parsito
frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo de estas
plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial de diarrea
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7
4
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26547
Pregunta 92.-R: 5
La presencia de cefalea, focalidad neurolgica con o sin fiebre en
un paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebral secundario a Toxoplasma. La imagen de captacin de contraste en anillo
tambin lo sugiere, aunque hay que recordar que no es patognomnica. Ante la sospecha clnica, dada la poca utilidad de la serologa (es
una reactivacin), est indicado iniciar tratamiento emprico con pirimetamina y sulfadiacina. La respuesta clnica a las 2-4 semanas permite confirmar el diagnstico.
Pregunta 93.-R: 1
El paciente de la pregunta es un enfermo VIH que presenta una
neumona comunitaria de caractersticas atpicas. Dado que su cifra
de CD4 es de 450, no son esperables microorganismos oportunistas
como responsables de la misma. Por tanto, el tratamiento emprico
ser el de una neumona comunitaria atpica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrlidos.
Pregunta 94.-R: 3
El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento de los pacientes VIH. Entre sus principales efectos secundarios
se encuentra la mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV
es el ganciclovir; sin embargo, ste tambin puede producir
neutropenia, por ello, en los pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda utilizar foscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro frmaco utilizado frecuentemente por estos pacientes
tambin produce mielotoxicidad.
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Pregunta 95.-R: 2
La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los
pacientes infectados por el VIH. Adems, en estos pacientes, la tuberculosis extrapulmonar, como la ganglionar, es tambin ms frecuente.
En muchos casos, obtener el diagnstico microbiolgico es difcil. En
general, ante todo paciente VIH con fiebre prolongada o fiebre con
adenopatas, el diagnstico ms probable es el de tuberculosis. Tambin ha de considerarse como diagnstico alternativo la posible existencia de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no suele
tener esta forma de presentacin.
Comentarios TEST
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Pregunta 96.-R: 2
Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por
debajo de 200 est indicado instaurar profilaxis con cotrimoxazol
para evitar la infeccin por Pneumocystis, as como la Toxoplasmosis (que aparece con menos de 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe que aquellos pacientes que con el tratamiento antirretroviral consiguen aumentar de nuevo su cifra de CD4, y permanecen con cargas virales indetectables, pueden suprimir la profilaxis sin peligro.
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Pregunta 99.-R: 3
La presencia de fiebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente VIH, adems hay
que considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada con
afectacin medular, MAI, si el paciente est muy inmunodeprimido.
El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede tener esta
presentacin. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localizacin cerebral habitualmente y la clnica no se corresponde con la de nuestro
paciente.
Pregunta 100.-R: 4
Las infecciosas son una de las etiologas ms habituales de fiebre de
origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente la
tuberculosis diseminada, y para su diagnstico es preciso recurrir en
ocasiones a la biopsia heptica o medular, donde es caracterstico la
presencia de granulomas. Hay que recordar que, adems de las infecciosas, las enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes y las
neoplasias son tambin causa de FOD.
Pregunta 97.-R: 4
Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en
general las ms habituales constan de dos anlogos de los nuclesidos
y un inhibidor de la proteasa, o bien de dos anlogos y un no anlogo
de los nuclesidos, como el efavirenz. Entre los anlogos, hay que
recordar que AZT y d4T son antagnicos, y por tanto no deben asociarse en la misma pauta.
Pregunta 98.-R: 1
Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que recordar que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidores de
la proteasa, se han asociado con alteraciones metablicas como la
hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia glucdica. Adems pueden producir alteraciones en la distribucin de la
grasa corporal que se conocen como lipodistrofias. Por otra parte, un
peligroso efecto de los anlogos de los nuclesidos, potencialmente
mortal, es la acidosis lctica.
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