KEDARURATAN DALAM

ONKOLOGI
(EMERGENCY IN ONCOLOGY)
DARWITO
Subbag Bedah Onkologi / HNB
Bag. I Bedah FK UNDIP / RSDK
SEMARANG
Tujuan
Mengetahui dan memahami
Kedaruratan dan Onkologi
Mengetahui dan dapat mengupayakan
/ melakukan terapi

Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan
CAUSA OF EMERGENCY
ONCOLOGY
Proses ekstensi tumor
(biasanya pada stadium lanjut)

Terapi tumor yang diberikan
Operasi
Khemoterapi

PROBLEM
1. LIFE SAVING
2.DISABILITY

3.CANCER ( ADVANCE STADIUM )

SANGAT URGENT :
Menegakkan diagnosa
Pengobatan :
TEPAT
AKURAT
Berbagai kondisi Kedaruratan dalam Onkologi
1. Vena cava superior syndroma
2. Kompresi Medula Spinalis
Peningkatan Tekanan Intrakranial
3. Kedaruratan Tractus Respiratorius
Pleural Effusion
Obstruksi jalan napas bagian atas
4. GIT/Emergency abdominal
Obstruksi
Perforasi
Ascites (massive)
5. Infeksi
6. Metabolic Emergency
Hiperkalcemia
Tumor lysis syndroma
BERBAGAI KEMUNGKINAN TERJADINYA ONCOLOGY
EMERGENCY

1. Vena cava superior syndroma
2.Kompresi Medula Spinalis
3.Peningkatan Tekanan Intrakranial
4,Kedaruratan Tractus Respiratorius
5.GIT/Emergency abdominal
6.Infeksi
7.Metabolic Emergency
Management Consideration

Patients Presenting with an Oncologic Emergency
Symptoms Secondary to the tumor
Secondary to complication of therapy
Tempo of symptoms and disease progression
Natural history of the specific tumor

Problem of the undiagnosed primary
Interval between treatment of the primary lesion
and development of metastases
and/or the oncology emergency
Status of the primary
and other metastatic sites
End-stage disease


Responsiveness to available antineoplastic therapy
Previously untreated versus priory therapy
Treatment of the underlying malignancy
Treatment of the complication itself
Prevention of complications

General medical condition
Age
Nutrition
Performance status
Concurrent medical problems
Psychological status
Goals of therapy

Palliative versus curative
Quality of life
Objectives of the patient and family
Toxicity of treatment

1.Vena Cava Superior Syndroma
Emergency atau semi emergency
80% disebabkan oleh proses
keganasan
3-8% dari ca paru dan lymphoma
dapat mengakibatkan ini.
PATOPHYSIOLOGY
MASSA TUMOR
PEMBESARAN KGB
INTRA MEDIASTINUM

MENEKAN
MENGINVASI SYETEM VENA
menghambat aliran balik
dari kepala leher dan torak bagian
atas termasuk lengan.

VCSS BISA TERJADI PADA :
75% - Bronchiogenic Carcinoma
15% - Lymphoma
7% - Metastase dari tumor primer lain
(Ca mamma,Ca testis dll)
3% - Proses Jinak
DIAGNOSA
Ditegakkan berdasarkan :
keluhan
dan tanda klinis
radiologis
KELUHAN :
Sesak napas 63%
Odema muka dan kepala 50%
Batuk-batuk 24%
Nyeri dada 15%
Dysphagia (susah makan) 9%

PEMERIKSAAN FISIK
Dilatasi vena cervica facial 66%
Dilatasi vena thoracal 54%
Odema dimuka 40%
Cyanotic 20%
Odema lengan 14%
THERAPY:
Radiasi (90%) : 300-400 cgy 2-4 diikuti 200
cgy/hari
total dose 3000-3500
cgy
Chemotherapy : tergantung responsi tumor
primer th op khemoterapi
Pembedahan (?) tidak memberikan hasil
Obat-obat : diuretic dan steroid untuk
menghilangkan odema.

2.KOMPRESI MEDULLA SPINALIS :
Jenis keganasan yang sering menjadi
penyebab:
ca paru, ca mamma, lymphoma,
unknown primary, mm, sarkoma,
prostat, dll

v. cervicalis 10%
v. thorakal 70%
v.lumbasacral 20%


predileksi
PATOPHYSIOLOGY
MASSA TUMOR
menyebabkan penekanan
/penyempitan medula spinalis

menyebabkan penekanan
RADIX

NYERI RADIKULER
DIAGNOSA
Keluhan :
nyeri punggung/pinggang (90%)
setinggi vertebra terkena
Paraestesia
disfungsi kandung kemih dan usus
kekakuan daerah leher
kekakuan ekstremitas
reflek kulit perut menurun.
Pemeriksaan fisik dan neurologik yang
cermat
mielography : menentukan lokasi
penekanan (CT mielography) dan
besarnya tumor yang menyebabkan.
MRI
Bone scintigraphy : sensitif
THERAPHY :
tergantung dari:

type tumor
level blok/kompresi
kecepatan terjadinya

CORTICOSTEROID
KELUHAN BERAT
ONSET CEPAT SEKALI
KELUHAN
TAK BEGITU BERAT
DAN ONSET LAMBAT
RADIO SENSITIF

LAMINEKTOMI
+ RADIASI
RADIASI

menurunkan odema
3.PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL
YANG TERSERING
AKIBAT DARI METASTASE
MASSA TUMOR
PRIMER
SEKUNDER
(METASTASE )
Peninggian tek.intra cranial akan menyebabkan :
sakit kepala,terutama pagi ditambah muntah dan mual.
penglihatan kabur,diplopia dan gejala penglihatan lainnya.

EC SEKUNDER
(METASTASE )

metastase otak ditemukan 30%
dari penderita mati karena kanker
yang diotopsi
metastase otak berasal dari :

ca paru 25-35%
ca mamma 20%
malignant melanoma 10%
hipernephrama 5-10%
GIT 5%

Management of brain metastases
management of brain metastases
including :
surgery,
radiotherapy,
chemotherapy.
Brain metastases are a common
clinical manifestation of cancer
occurring in 1520% of cancer
patients and are observed in 30% of
cancer patients at autopsy.
The incidence of brain metastases is
estimated at 2.811.1 per 100 000

In adults, the commonest cancers
metastasising to brain are, in order of
decreasing frequency: lung, breast,
colorectal, renal cell carcinoma and
melanoma.
Younger patients (less than 21 years) are
most likely to develop brain metastases
from malignancies such as osteogenic
sarcoma, Ewing's sarcoma,
neuroblastoma, rhabdomyosarcoma and
germ cell tumours
Brain metastases occur as a result of
haematogenous spread with
approximately 80% in the cerebral
hemispheres
.



Less common sites of metastases are in the
cerebellum (15%) and brainstem (5%).
particularly at the grey-white matter junction
where the change in size and narrowing
of blood vessels at that point acts as a trap for tumour emboli
Presentation


Most patients diagnosed with brain
metastases present with symptoms
of increased intracranial pressure,
the nature and severity of which will
depend :
the size
number
and location of metastatic lesions.

Peninggian tek.intra cranial sukar
dibedakan dari penyebab lain.
sakit kepala,terutama pagi ditambah
muntah dan mual.
penglihatan kabur,diplopia dan
gejala penglihatan lainnya.
Focal symptom tergantung area
otak yang terkena atau rusak.
The diagnosis
The diagnosis of brain metastases is
based on clinical evaluation:
contrast enhanced computed
tomography (CT) scan
and/or contrast enhanced MRI scan.
Prognosis
The overall prognosis for patients with
brain metastases is universally poor, with
a one-month median survival for
untreated patients.
The addition of corticosteroids doubles
survival to two months and the use of
cranial irradiation further increases this to
46 months.
Half the patients die from their brain
metastases while the remainder die from
systemic disease
TREATMENT
Medical management
The use of corticosteroids is almost universal
at diagnosis, particularly in those with
neurological symptoms and evidence of
vasogenic oedema on their scans.
More than 70% of patients will notice an
improvement in symptoms on steroids
effects of corticosteroids should become apparent within 624 h following
the first dose with maximal effect reached in 36 days.
Seizures may occur in up to 25% of
patients with brain metastases.
However, prophylactic anticonvulsants
are not indicated as current evidence
shows that they are not effective in
preventing first-onset seizures in patients
with cerebral metastases.
The current recommendation of the
American Academy of Neurology is for
them to be used only in patients who have
had seizures
Surgery
surgical excision of a solitary metastasis
may provide excellent symptomatic and
local disease control.
Radiotherapy
Radiotherapy is widely used in the
management of brain metastases
particularly for multiple lesions.
The use of whole brain radiotherapy
(WBRT) increases median survival to
36 months.
Doses
doses ranging between 20 Gy over
one week to 50 Gy over four weeks.
The conventional dose usually
consists of 10 fractions of 3 Gy each
to equal a total dose of 30 Gy over
two weeks
5.Kedaruratan Traktus Respiratarius
Pleural Effusian
Sumbatan jalan nafas bagian atas
1.Pleural Effusion
Penyebab :
Metastasi Di pleura
Ca Mammae
Ca paru
Lymphoma
Obstruksi system lymphatic oleh karena
pertumbuhan tumor di mediastinum
Pada ascites yang masif dan gagal jantung
Diagnosa
Klinis
Sesak napas yang progresif, redup pada
perkusi, bising napas menurun/hilang
pada hemitorax ipsilateral, egophoni
ThoraxFoto
Cairan intra plural (posisi tegak)
Terapi
Thoracosintesis
Pleurodesis, dengan :
Bleomicyn
Doxorubicyn
Thiothepa
Tetracycline + Analgetik intraplural
Terapi tumor primer dapat menghilangkan
pleural effusion
2.Obstruksi jalan napas bagian atas
E :
Pertumbuhan tumor
Pendorongan
Infiltrasi
Tumbuh primer
Komplikasi operasi
Trakheomalasi
Sering pada lymphoma malignum, thymus, Ca
tyroid, Ca larynx
Hematoma
Pada operasi besar daerah leher : RND dll
Diagnosa
Adanya tumor dileher atau pasca operasi
Dispneu
Stridor inspiratoar
wheezing, batuk-batuk

Ro
Foto leher AP/L
Endoscopy (?)
Prinsip terapi
Bersihkan jalan napas (mucolitic +
O2)
Intubasi
(Krikotirotomi)
Trakheostomi
Problematik trakheostomi
Timing
Trakheostomi terpaksa menembus
masa tumor
Perawatan post operatif di ruangan
6,Kedaruratan Onkologi pada GIT /
Abdomen
Obstruksi saluran pencernaan
Perforasi
Perdarahan
Ascites
1.Obstruksi saluran cerna
disebabkan oleh :
Tumor primer pada saluran cerna
termasuk limfoma.
Metastasis peritoneal misalnya pada ca
ovarium yang menyebabkan
perlengketan-perlengketan. (peritoneal
carsinomatosis)

Gejala : adalah gejala obstruksi yang
sesuai dengan letak obstruksi apakah
letak rendah atau letak tinggi.
Diagnosis :
Gejala klinis tanda-tanda obstruksi dan
akibat obstruksi sendiri seperti dehidrasi
dan asidosis.
Rontgenologis : plain foto abdomen dua
posisi yang dapat memperlihatkan
pelebaran usus-usus dan adanya air fluid
level.
Pengobatan
rehidrasi dan elektrolit koreksi
sementara pasang nasogastrik tube untuk
dekompresi
Release obstruksi dengan operasi dapat berupa :
kolostomi
bypass atau
operasi definitif

tergantung keadaan penderita,jenis tumor dan
stadium serta persiapan peralatan waktu itu.
terapi definitive untuk kankernya dilakukan
sekaligus jika memungkinkan.

Perforasi saluran
pencernaan pada
keganasan
Perforasi ini dapat disebabkan :
nekrosis tumor sendiri dalam
perjalanan penyakitnya,yang dapat
di induce pula oleh keadaan
obstruksi atau
akibat terapi radiasi atau
khemoterapi yang diberikan.
Prinsip mengatasi keadaan ini sama dengan perforasi
akibat lain,disamping pengobatan tumor primernya
perbaiki keadaan umum
melakukan operasi berupa reseksi bagian
perforasi dengan berikut tumornya yang
umumnya bersifat paliatif saja. Jenis operasinya
tergantung dari jenis tumor, stadiumnya dan
lokasi sumbatan.

Pada keadaan yang berat terkadang sukar untuk
berbuat sesuatu.
Ascites
akibat peritoneal carcinomatosis
biasanya terjadi pada Ca ovarium,Ca
mamma atau keganasan gastrointestinal
eksudasi dari cairan intra peritoneal akibat
implantasi sel tumor pada peritonem atau
akibat obstruksi system lymphatic sub
diafragma
Pada yang masif merupakan keadaan
yang mengancam.
Diagnostic
Tumor primernya diketahui
adanya cairan intra abdominal,perut
membuncit (Shifting dullness)
keluhan penuh dan tidak enak dapat
disertai anorexia,nausia dan gangguan
pernafasan
keganasan dibuktikan dengan
pemeriksaan cytology cairan ascites.

Terapi
mengobati tumor primernya
Parasintesis hanya mengurangi
keluhan,dan ini bukan terapi, karena
cairan ascites biasanya segera dapat
terakumulasi kembali
Pada kasus yang jarang dilakukan
peritoneovenous shunting
(Hoekstra)
7.INFEKSI
Penderita kanker termasuk dalam
kasus-kasus immuno compromised
infeksi sangat mudah terjadi pada
penderita kanker
Apabila leukosit pada darah tepi <
1000/mm
3
, keadaan ini sangat
berbahaya
Faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi :
Umum
Usia tua,alkoholisme,perokok berat, diabetes mellitus,
defisiensi imunitas Congenital atau yang didapat.
Khusus
1. Rusaknya natural barier (ulserasi pada kulit atau
mukosa)
2. Adanya obstruksi pada GIT, traktus respiratorius atau
saluran kemih.
3. Radiasi
4. Sitostatik
5. Defisiensi imunitas berupa : neuropenia,defek pada
t.limfosit monocleus paghosit, penurunan B cell
lymphosite.
6. Pembedahan terutama yang ekstensif.
Jenis-jenis mikroorganisme :
infeksi bakterial
infeksi viral
infeksi mikosis/jamur
Diagnosis
demam pada penderita
kanker,dengan hitung lekosit rendah
(leukopenia berat)
Diagnosis dini tumor fever hanya jika
infeksi sudah benar-benar
disingkirkan
Pengobatan
1. Antibiotika broadspektrum harus segera
diberikan,apabila kultur resistensi test sudah
ada. Umumnya infeksi bacterial pada penderita
kanker adalah oleh karena gram Negatif(e.
colli, pseudomonas aeroginosa, klebsiella,
pneumonia, enterobakter, proteus, siresia
marcesseus).
2. Pemberian transfusi granulosit dipertimbangkan
bila granulositopenia tidak ada Perbaikan dalam
beberapa hari.

Apabila demamnya persistent,kultur negatif dan
sudah menerima antibiotika yang adekwat
maka pikirkan infeksi disebabkan oleh jamur
atau parasit atau tuberkulosis.
8.METABOLIK
EMERGENSI
HIPERKALSEMIA
Hiperkalsemia adalah keadaan kadar
kalsium dalam darah yang
meningkat.Keadaan ini dapat
disebabkan oleh metastasis tulang
yang massif : sering terjadi pada Ca
mamma lanjut,Ca paru,multiple
myeloma,renal cell ca.
Gejala-gejala
nausea,muntah,konstipasi,poliuri
kelelahan,gelisah sampai koma

Harus dicurigai keadaan hiperkalsemia
pada penderita kanker,yang kelihatan
gelisah sampai comatous
Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan
kadar kalsium darah

Pengobatan
Rehidrasi untuk mengembalikan volume darah
dan meningkatkan glomerular filtrasi agar
terjadi ekskresi Ca.
Diberikan diuretic agar ekskresi Ca bertambah.
Beri mithromycin 25 mg/kg untuk forced
diuresis terapi.
Kontrol jangka panjang :
Oral fosfat
Diit rendah Ca
Glucocortiroid
Prostaglandin antagonist
Kesimpulan
Dalam perjalanan penyakit kanker dan
penatalaksanaannya, dapat terjadi
keadaan yang dinamakan Emergency in
Oncology (Kedaruratan dalam onkologi)
Perlu kecermatan dalam menegakkan
diagnosa Kedaruratan dalam Onkologi ini
dan memerlukan terapi yang cepat, tepat
dan adekuat dalam upaya life saving dan
prevent disability