DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN

KEUANGAN DAN ASET DAERAH

KABUPATEN SUKOHARJO
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
No. Formulir
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai.
DPPKAD KABUPATEN SUKOHARJO
1. !N"S #$%NS%&S" 1. Perekaman 'ata (. Pemutakhiran 'ata ). Penghapusan 'ata
P$ '# "" &!* &!+,'!S B+-& N- .$.# &-'!
(. N-P
). N-P B!$S%/%
3A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
0. N-P %S%+
1. N- SPP# +%/%
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
2. N%/% %+%N 3. B+-& , &%4 , N-/-$
5. &!+.$%6%N ,'!S% 7. $W 18. $#
C. DATA SUBJEK PAJAK
11. S#%#.S 1. Pemilik (. Penye9a ). Pengelola 0. Pemakai 1. Sengketa
1(. P!&!$%%N 1. PNS:) (. %B$":) ). Pensiunan:) 0. Badan 1. +ainnya
1). N%/% S.B!& P%%& 10. NPWP
11. N%/% %+%N 12. B+-&,&%4,N-
13. &!+.$%6%N,'!S% 15. $W 17. $#
(8. &%B.P%#!N , &-#%/%';% < &-'! P-S
(1. N-/-$ &#P
D. DATA TANAH
((. +.%S #%N%6
(0. !N"S #%N%6 1. #anah = (. &a>ling ). #anah &osong
Bangunan Siap Bangun
*atatan? :) yang penghasilannya semata@mata berasal dari gaji atau uang pensiunaan
(). A-N% N"+%" #%N%6
0. Fasilitas .mum
dilanjutkan dihalaman berikutnya
E. DATA BANGUNAN
(1. ./+%6 B%NB.N%N
F. P!$N;%#%%N S.B!& P%%&
Saya menyatakan bah9a inCormasi yang telah saya berikan dalam Cormulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 7 ayat (() .ndang@undang No.1( #ahun 1751.
(2. N%/% S.B!& P%%&, (3. #%NBB%+ (5. #%N'% #%NB%N
&.%S%N;%
- 'alam hal bertindak selaku kuasa, Surat &uasa harap dilampirkan
- 'alam hal Subjek Pajak mendaCtarkan sendiri -bjek Pajak, supaya menggambarkan Sket, 'enah +okasi -bjek Pajak
- Batas 9aktu pengembalian SP-P )8 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 7 ayat (() .. No. 1( #ahun 1751
G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG
P!#.B%S P!N'%#%
(7. #%NBB%+ (#B+,B+N,#6N) , ,
)8. #%N'% #%NB%N
)1. N%/% !+%S
)(. N"P
/!NB!#%6." P!%B%# ;%NB B!$W!N%NB ?
(7. #%NBB%+ (#B+,B+N,#6N) , ,
)8. #%N'% #%NB%N
)1. N%/% !+%S
)(. N"P
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
*ontoh Penggambaran
&!#!$%NB%N ?
@ Bambarkan sket, denah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya,
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain@lain, yang
mudah diketahui oleh umum. l. &erinDi
- Sebutkan batas@batas pemilikan sebelah utara, Biarni Nana
Selatan, timur dan barat %isyah
;udi


LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Cormulir
1. !N"S #$%NS%&S" 1. Perekaman 'ata (. Pemutakhiran 'ata ).Pemutakhiran 'ata
0. Penilaian indi>idual
P$ '# "" &!* &!+,'!S B+-& N-..$.# &-'! ). ./+%6 BNB
(. N-P 0. B%NB.N%N &!
A. RINCIAN DATA BANGUNAN
1. NS P!NBB.N%%N 1. Perumahan (. Perkantoran S9asta ). Pabrik
B%NB.N%N
0. #oko,%potik,Pasar,$uko 1. $umah Sakit,&linik 2. -lah $aga,$ekreasi
3. 6otel,Wisma 5. Bengkel,Budang,Pertanian 7. Bedung Pemerintah
18.+ain@lain 11.Bng #idak &ena Pajak 1(.Bangunan Parkir
1).%partemen 10.Pompa Bensin 11.#angki /inyak
12.Bedung Sekolah
2. +.%S B%NB.N%N 3. ./+%6 +%N#%"
(/()
5. #6N '"B%NB.N
7. #6N '"$!N-4%S" 18. '%;% +"S#$"&
#!$P%S%NB (W%##)
11. &-N'"S" P%'% 1. Sangat (. Baik ). Sedang 0. elek
././N;% Baik
1(. &-NS#$.&S" 1. Baja (. Beton ). Batu Bata 0. &ayu
1). %#%P 1. 'eDrabon, (. Btg Beton, ). Btg Biasa, 0. %sbes 1. Seng
Beton, %luminium Sirap
Btg BlaEur
10. '"N'"NB 1. &aDa, (. Beton ). Batu Bata, 0. &ayu 1. Seng
%luminium *onblok
2. #idak %da
11. +%N#%" 1. /armer (. &eramik ). #eraso 0. .bin P*, 1. Semen
Papan
12. +%NB"#@+%NB"# 1. %kustik, (. #riplek,%sbes ). #idak %da
ati Bambu
B. FASILITAS
13. ./+%6 %* Split Windo9 15. %* Sentral 1. %da (. #dk %da
17. +.%S &-+%/
$!N%NB (/()
1. 'iplester (. 'engan
Pelapis
(8. +.%S P!$&!$%S%N 6%+%/%N (/()
$ingan Berat
Sedang 'engan Penutup
+antai
(1. ./+%6 'BN +%/P. #NP +%/P.
+%P%NB%N Beton
#!N"S
%spal
#anah +iat,
$umput
((. ./+%6 +"F#
Penumpang
&apsul
Barang
(). ./+%6 #%NBB%
B!$%+%N
+br F 8,58 /
+br G 8,58 /
(0. P%N%NB P%B%$
(/)
B%6%N P%B%$ 1. Baja,Besi (. Bata,
Batako
(1. P!/%'%/ 1. 6ydrant 1. %da (. #idak ada
&!B%&%$%N (. Sprinkler 1.%da (. #idak ada
). Fire %l. 1. %da (. #idak ada
(2. /+.S%+.$%N (3. &!'%+%/%N S./.$
P!S.P%BH %$#!S"S (/)
*. '%#% #%/B%6%N .N#.& PB I ) , 5
P%B$"&,B!NB&!+,B.'%NB,P!$#%N"%N (PBI),5)
(5. #"NBB" &-+-/ (/) (7. +!B%$ B!N#%NB (/)
)8. '%;% '.&.NB )1. &!+"+"NB )(. +.%S /!AA%N"N!
+%N#%" (&g,/() '"N'"NB (/) (/()
'. '%#% #%/B%6%N .N#.& B%NB.N%N N-N@S#%N'%$'
P!$&%N#-$%N SW%S#% , B!'.NB P!/!$"N#%6 (PBI(,7)
)). &!+%S B%NB.N%N 1. &elas 1 (. &elas ( ). &elas ) 0. &elas 0
#-&-,%P-#"&,P%S%$,$.&- (PBI0)
)0. &!+%S B%NB.N%N 1. &elas 1 (. &elas ( ). &elas )
$./%6 S%&"# , &+"N"& (PBI1)
)1. &!+%S B%NB.N%N 1. &elas 1 (. &elas ( ). &elas ) 0. &elas 0
)2. +.%S &/$ 'NB )3. +S $.%NB +%"N 'NB
%* S!N#$%+ (/() %* S!N#$%+ (/()
-+%6$%B% , $!&$!%S" (PBI2)
)5. &!+%S B%NB.N%N 1. &elas 1 (. &elas (
6-#!+ , W"S/% (PBI3)
)7. !N"S 6-#!+ 1. Non@$esort (. $esort
08. /+ B"N#%NB 1. Bintang 1 (. Bintang 0 ). Bintang ) 0. Bintang 1@( 1. Non
Bintang
01. ./+%6 &%/%$ 0(. +.%S &/$ 'NB 0). +S $.%NB +%"N 'NB
%* S!N#$%+ (/() %* S!N#$%+ (/()
B%NB.N%N P%$&"$ (PBI1()
00. #"P! B%NB.N%N 1. #ipe 0 (. #ipe ) ). #ipe ( 0. #ipe 1
%P%$#!/!N (PBI1))
01. &!+%S B%NB.N%N 1. &elas 1 (. &elas ( ). &elas ) 0. &elas 0
02. /+ %P%$#!/!N 03.+.%S %P# 'NB 05. +S $.%NB +%"N 'NB
%* S!N#$%+ (/() %* S!N#$%+ (/()
#%NB&" /"N;%& (PBI11)
07. &%P%S"#%S #%NB&" 18. +!#%& #%NB&" 1. 'i %tas (. 'i Ba9ah
(/)) #anah #anah
B!'.NB S!&-+%6 (PBI12)
11. &!+%S B%NB.N%N 1. &elas 1 (. &elas (
E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 R!
1(. N"+%" S"S#!/ 1). N"+%" "N'"4"'.%+
F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG
P!#.B%S P!N'%#%
10. #B+ &.N.NB , ,
&!/B%+"
11. #B+ P!N'%#%%N , ,
12. #%N'% #%NB%N
13. N%/% !+%S
15. N"P
/!NB!#%6." P!%B%# ;%NB B!$W!N%NB
17. #B+ P!N!+"#"%N , ,
28. #%N'% #%NB%N
21. N%/% !+%S
2(. N"P