HADIJAH F1F112013

NUGRAH NOVIANTI F1F112014

Case Studies : Prolonged Poisoning Caused By A Gastric Concretion
History : case 1
The patients was obtunded (dull. Lifeless) when brought to an emergency
facility. It was learned that he was 43 years old and had a long history of
intravenous amphetamine and heroin abuse. He had been previously hospitalized
for shoe polish ingestion, insulin dependent diabetes mellitus, and a chronic
seizure disorder. Two months previous to this admission, he had been hospitalized
at a different facility for pulmonary tuberculosis. He was taking the following
medications: INH, rifampin, Phenobarbital, insulin, and pyridoxine.
On this admission, he appeared critically ill and cachexic. Vital signs
included blood pressure, 95/56 mm Hg; heart rate, 78 beats/min; respirations,
24/min; and temperature, 36,4
o
C. He had evidence of icteric sclera, and his lung
had bowel sounds were normal. Neurologically, the patients was obtunded, but all
four extremities responded to painfull stimuli. Deep tendon reflexes were absent.
Laboratory values showed an elevated serum chloride concentration. A
toxicology screen ordered on the 2
nd
day disclosed a bromide concentration of 140
mg/L. The patient received furosemid and saline to hasten its elimination.
By day 5 the bromide concentration was 160 mg/L (Fig. 2.5). because it
was believed that the patient was experiencing prolonged gastrointestinal
absorption of bromide, gastric lavage was followed by the administration of
activated charcoal and a mixture of sodium biphosphate-sodium phosphate
(Phospo-Soda). Serum bromide and chloride concentration remainded elevated.

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014


On day 12, the possibility of a gastrointestinal concretion was raised.
Subsequent endoscopy revealed a mass with identifiable pill fragments within the
stomach. The mass was broken up, and lavage with saline solution was
performed. The gastric aspirate contained high concentrations of bromide.
Over the next several days, the patients serum bromide and chloride
concentration returned to normal. After the concretion was disrupted and its
fragments were removed, the patients neurologic status returned to nearly
normal.

History : case 2
This second case shows a more serious outcome. After gastric lavage and
the administration of activated charcoal and a cathartic, symptoms of acute
toxicity cleared, but the patient died 8 hr after discharge from the hospital.
The victim was a 54-years-old woman who was brought to the hospital
with a chief complaint of having taken large amounts of the ophylline (Theo-Dur)

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

and ibuprofen (Motrin) a long with some alcohol in a suicide attempt the time of
ingestion was never established. In the ambulance the patient remainded alert;
blood pressure was 110 mm Hg; pulse 176 beats/min; respirations, 28/min. five
minutes later, systemic blood pressure was 100 mm Hg; pulse, 150 beats/min; and
respirations, 30/min. She vomited once during transport.
Upon admission she was described as lethargic and somewhat
somnolent. She was given oxygen by nasal prongs, and normal saline was started
intravenously. An ewald tube was placed nasally, and lavage of her stomach with
normal saline was continued until the return was clear. No pill fragments were
seen. Fifty grams of activated charcoal followed by magnesium citrate was given,
after which the tube was removed. Serum theophylline concentration was 31,1
mg/L; her toxicology screen was negative for ethanol, methanol, isopropanol,
salicylates, benzodiazepines, and barbiturates.
Two hours after arrival the patient was alert, oriented, and in no distress.
Vital signs at that time were blood pressure, 122/66 mm Hg; heart rate, 98
beats/min; and respirations, 16/min. she was transferred to a psychiatric section of
the emergency department (ED). While there, she vomited once. She was
discharged home after approximately 1 hr.
Her family later reported that she vomited repeatedly for the next 8 hr
and then she suddenly collapsed. Any additional ingestion was denied. She was in
cardiac arrest when emergency medical technicians arrived, and resuscitation was
unsuccessful.

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

At autopsy, the patients serum theophylline concentration was 190,1
mg/L. A white, waxy mass mixed with charcoal and weighing 318,8 g was found
in her stomach. Toxicologic analysis of the mass revealed a content of theopylline
extimated to be 29 g. no additional toxins were found on forensic toxicologic
screening, and the autopsy was otherwise unremarkable.
Discussion:
1. Case 1 illustrates that a concretion formed of tablets containing a bromide
(CNS sedative) can form in the stomach. The patients prolonged high
blood bromide concentrations showed that concretions of solid dosage
units can significantly alter the toxicity profile. Based upon your
knowledge of renal physiology, why was saline solution administered
when it was realized that this patients was poisoned by bromide?
2. Which of the preadmission medications of patient 1 most likely
potentiated the bromide-induced CNS depression?
3. The authors of case 2 reported that the incidence of gastric concretion
formation may be underestimated because of the difficulty in diagnosing
the disorder. Do you agree, or were the autors trying to cover a
misdiagnosis?
4. Neither bromides nor theophylline are radiopaque; thus, how can their
presence as gastric concretions be identified? How can they be removed?
5. What characteristics of an ingested dosage form may suggest that a gastric
concretion can form?

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

Studi Kasus : Keracunan Berkepanjangan yang disebabkan oleh Konkresi
Lambung
Kasus 1
Seorang pasien tidak sadar (kusam, Tak bernyawa) ketika dibawa ke
fasilitas gawat darurat. Diketahui bahwa dia(laki-laki) berusia 43 tahun dan
mempunyai sejarah panjang dalam penggunaan intravena amfetamin dan
penyalahgunaan heroin. Dia sebelumnya telah dirawat di rumah sakit karena
mengkonsumsi semir sepatu, diabetes mellitus dengan ketergantungan insulin, dan
kelainan jantung kronis. Dua bulan sebelum dia masuk, ia telah dirawat di fasilitas
yang berbeda untuk penyakit TBC paru-paru. Ia menerima beberapa obat berikut:
INH, rifampin, fenobarbital, insulin, dan piridoksin.
Pada penerimaan ini, ia tampak sakit cachexic kritis. Tanda-tanda vital
menunjukkan tekanan darah, 95/56 mm Hg; denyut jantung, 78 denyut/menit;
respirasi, 24 min; dan suhu, 36,4
o
C. Dia terbukti adanya sklera ikterik, dan paru-
parunya mempunyai ronki kasar bilateral; jantung dan suara usus yang normal.
Secara neurologis, pasien itu tidak sadar, tapi semua empat ekstremitis (kaki dan
tangan) merespon adanya rangsangan rasa nyeri. Refleks tendon dalam tidak
hadir.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan konsentrasi serum klorida tinggi.
Sebuah layar toksikologi menyampaikan bahwa pada hari ke-2 konsentrasi
bromida dari 140 mg / L. Pasien menerima furosemid dan garam untuk
mempercepat eliminasi.

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

Pada hari ke-5 siang konsentrasi bromida adalah 160 mg / L (Gambar.
2.5). Karena diyakini bahwa pasien mengalami absorpsi berkepanjangan bromida
pada saluran pencernaan, pencucian lambung diikuti oleh pemberian arang aktif
dan campuran natrium bifosfat-natrium fosfat (Phospo-Soda). Serum bromide dan
konsentrasi klorida tetap meningkat.
Pada hari 12, kemungkinan konkresi gastrointestinal ditinggikan.
Endoskopi berikutnya mengungkapkan suatu massa dengan pecahan pil
diidentifikasi dalam perut. Massa itu rusak, dan pencucian lambung dengan
larutan garam dilakukan. Aspirasi lambung mengandung konsentrasi tinggi
bromida.
Selama beberapa hari berikutnya, serum bromida dan klorida pasien
kembali normal. Setelah konkresi itu terganggu dan fragmen yang telah dihapus,
status neurologis pasien kembali ke hampir normal.
Kasus 2
Kasus kedua ini menunjukkan hasil yang lebih serius. Setelah pencucian
lambung dan pemberian arang aktif dan obat pencahar, gejala Toksisitas akut
dapat dibersihkan, tetapi pasien meninggal 8 jam setelah keluar dari rumah sakit.
Korban adalah seorang wanita berusia 54 tahun yang dibawa ke rumah
sakit dengan keluhan utama setelah menggunakan sejumlah besar dari ophylline
(Theo-Dur) dan ibuprofen (Motrin) panjang dengan beberapa alkohol dalam
percobaan bunuh diri saat konsumsi itu tidak pernah dibuktikan. Dalam ambulan
pasien menunjukkan tanda vital dengan tekanan darah sebesar 110 mm Hg; nadi
176 denyut / menit; respirasi, 28 / min. Lima menit kemudian, tekanan darah

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

sistemik adalah 100 mm Hg; denyut nadi, 150 denyut / menit; dan pernapasan, 30
/ min. Dia muntah sekali saat masih di ambulan.
Saat masuk rumah sakit dia terlihat lesu dan "sedikit mengantuk". Dia
diberi oksigen melalui rongga hidung, dan larutan garam normal yang dimulai
dengan intravena. Sebuah pipa ewald diletakkan secara nasal, dan dilanjutkan
dengan pencucian lambung di perutnya dengan larutan garam normal sampai
kepada kedatangan sudah jelas. Tidak ada potongan tablet terlihat. Lima puluh
gram arang aktif diikuti dengan magnesium sitrat diberikan, setelah itu tabung
dikeluarkan. Konsentrasi teofilin serum adalah 31,1 mg / L; Layar toksikologinya
negatif untuk etanol, metanol, isopropanol, salisilat, benzodiazepin, dan
barbiturat.
Dua jam setelah kedatangan pasien menjadi waspada, berorientasi, dan
tidak ada kesusahan. Tanda-tanda vital pada waktu itu adalah tekanan darah,
122/66 mm Hg; denyut jantung, 98 denyut / menit; dan pernapasan, 16 / min. Dia
dipindahkan ke bagian psikiatri dari departemen darurat (ED). Sementara di sana,
dia muntah sekali. Setelah dia dari rumah sekitar 1 jam.
Keluarganya kemudian melaporkan bahwa dia muntah berulang kali
selama 8 jam berikutnya dan kemudian ia tiba-tiba jatuh. Setiap konsumsi
tambahan ditolak. Dia dalam serangan jantung ketika teknisi medis darurat tiba,
dan penyadaran tidak berhasil.
Pada otopsi, konsentrasi serum teofilin pasien adalah 190,1 mg / L. Sebuah
putih, lilin massa dicampur dengan arang dan berat 318,8 g ditemukan di
perutnya. Analisis massa toksikologi menunjukkan adanya kandungan theopylline

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

diperkirakan sebanyak 29 g. Tidak ada racun tambahan yang ditemukan pada
skrining toksikologi forensik, dan otopsi ini sebaliknya biasa-biasa saja.

Diskusi:
1. Kasus 1 menggambarkan bahwa konkresi dibentuk dari tablet yang
mengandung bromida (CNS sedatif) bisa terbentuk di dalam perut. Konsentrasi
bromida darah tinggi berkepanjangan pasien menunjukkan bahwa konkresi
beberapa sediaan padat secara signifikan dapat mengubah profil toksisitas.
Berdasarkan pengetahuan Anda tentang fisiologi ginjal, mengapa larutan
garam diberikan ketika diketahui bahwa pasien ini diracuni oleh bromida?
2. Manakah dari obat preadmission pasien 1 yang kemungkinan besar
memperkuat induksi bromida depresi Sistem Syaraf Pusat?
3. Penulis kasus 2 melaporkan bahwa kejadian pembentukan konkresi lambung
dapat dianggap remeh karena kesulitan dalam mendiagnosis gangguan ini.
Apakah Anda setuju, atau penulis mencoba untuk menutupi kesalahan
diagnosis?
4. Baik bromida atau teofilin adalah radioopak; Jadi, bagaimana bisa keberadaan
mereka sebagai konkresi lambung dapat diidentifikasi? Bagaimana mereka bisa
dihapus?
5. Apa karakteristik dari bentuk takaran/dosis oral yang dapat menunjukkan
bahwa konkresi lambung dapat terbentuk?



HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

Jawaban :
1. Larutan garam dapat Mempercepat pengeluaran racun digunakan NaCl untuk
meningkatkan pengeluaran urin pada keracunan bromide(Schmitz, dkk., 2009).
Larutan garam juga dapat mengatur Keseimbangan elektrolit dan asam-basa
Mekanisme pengaturan keseimbangan volume terutama tergantung pada
perubahan volume sirkulasi efektif, yang mana merupakan bagian dari CES
pada ruang vaskuler yang melakukan perfusi aktif pada jaringan. Sistem renin
angiotensin aldosteron merupakan mekanisme yang paling penting dalam
mengatur CES dan ekskresi natrium oleh ginjal. Aldosteron merupakan
hormon yang disekresi daerah glomerulosa korteks adrenal, yang produksinya
terutama dirangsang oleh reflek yang terdapat pada arteriol aferen ginjal.
Penurunan volume sirkulasi efektif akan dideteksi oleh baroreseptor yang
mengakibatkan sel-sel ginjal memproduksi renin, yang bekerja sebagai enzim
yang melepaskan angiotensin I dari protein plasma angiotensinogen.
Angiotensin I kemudian dirubah menjadi angiotensin II pada paru-paru.
Angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk mensekresi aldosteron, yang
bekerja pada duktus kolektif ginjal dan mengakibatkan retensi natrium (dan
air). Selain itu, angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi pada otot polos
arteriol. Kedua mekanisme ini membantu memulihkan volume sirkulasi efektif.
(Rudi, 2006).
2. Yang kemungkinan besar memperkuat induksi bromida depresi Sistem Syaraf
Pusat adalah fenobarbital, dapat menekan sistem saraf pusat dengan
menimbulkan semua tingkat depresi mulai dari menekan sistem saraf pusat

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

yang dapat menimbulkan depresi mulai dari sedasi ringan hingga koma, (Tjay
dan Kirana, 2007).
3. Saya tidak setuju. Gangguan konkresi lambung adalah suatu Kristal konkresi
yang terbentuk dalam lambung. Dalam kasus ini, konkresi lambung terjadi
karena adanya absorpsi berkepanjangan bromida. Dalam dunia medis, tindakan
menyembunyikan kesalahan diagnosis adalah hal yang fatal. Seorang dokter
memiliki kewajiban yang ditepati diantaranya mendiagnosis penyakit,
memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien, merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasien bahkan juga setelah pasien itu meninggal
dunia,melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila
ia yakin ada orang lain yang bertugan dan mampu melakukannya
4. Theophylline obat yang paling sering digunakan pada anak-anak sebagai
bronkodilator untuk meringankan broncho kejang yang berhubungan dengan
asma. Tingkat serum terapeutik berkisar dari 10 sampai 20 mgll. Setiap 1 mg /
kg teofilin menaikkan konsentrasi serum sebesar 2 mgll. Toksisitas teofilin
ditandai dengan konsentrasi serum yang lebih tinggi dari 20 mgll. Toksisitas
akut dipengaruhi oleh jenis persiapan tertelan, rute paparan, usia, tingkat
clearance, dan obat dan interaksi non obat. Efek beracun berikut overdosis
kronis tidak berkorelasi dengan tingkat obat serum. Faktor pemicu yang terkait
dengan overdosis teofilin termasuk kesalahan dosis, sengaja mengkonsumsi,
percobaan bunuh diri, infeksi saluran pernafasan, atau penambahan eritromisin.

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

yang paling gejala umum toksisitas teofilin termasuk mual dan muntah,
tachydysrhythmias, kejang, hipotensi, asidosis metabolik, dan hipokalemia.
Teknik pengosongan lambung terbaik bekerja tergantung pada status
klinis. Pendekatan individual berdasarkan waktu menelan, jenis substansi, dan
jumlah zat tertelan dalam hubungannya dengan status klinis akan menentukan
keputusan pengobatan. Pengosongan lambung dilakukan untuk antisipasi dan
salah satu kondisi berikut: suatu substansi tidak mengikat arang aktif, sehingga
proses untuk membersihkan dalam lambung (misalnya "pil besar), dan
kesempatan untuk menggunakan arang aktif secara signifikan tertunda (Curley,
2001).
Pada kasus diatas setelah 12, kemungkinan terjadi konkresi
gastrointestinal dan endoskopi menunjukkan adanya suatu pecahan pil yang
ditemukan dalam perut. Dimana massa itu rusak dengan pencucian lambung
dengan yang dilakukan oleh larutan garam. Aspirasi lambung mengandung
konsentrasi tinggi bromida. Selama beberapa hari berikutnya, serum bromida
dan klorida pasien kembali normal. Setelah terjadi konkresi dan fragmen yang
telah dihapus, status neurologis pasien kembali ke hampir normal. Hal ini
karena Theophylline atau bromide adalah zat toksik yang menyebakan
keracunan pada pasien.
Sinar-x abdominal mungkin berguna untuk menunjukkan fragmen pil
radio-opak (Gupta, 2009)
5. Obat-obatan tertentu dan bahan kimia yang diketahui menyebabkan toksisitas
tertunda-onset, tetapi beberapa mekanisme umum dapat menyebabkan

HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014

timbulnya gejala tertunda dari obat lain dan bahan kimia juga. Penyerapan dari
kebanyakan obat terjadi di lapisan usus kecil. Agar obat-obatan atau bahan
kimia dapat diserap, mereka terlebih dahulu harus dilarutkan. Oleh karena itu,
efek yang ditimbulkan dari bentuk dosis padat akan lebih lambat dari dosis
cair. Menelan sejumlah besar tablet padat atau kapsul yang mengandung
butiran padat dapat menyebabkan agregat yang dapat membentuk menjadi
massa besar di perut, yang dikenal sebagai konkresi atau bezoar. Karena hanya
permukaan massa ini tersedia untuk membubarkan, efek mungkin tertunda di
onset dan dapat bertahan lebih lama dari yang diharapkan (Gahagan dan
Hatlestad, 2003)

Daftar Pustaka

Curley, M. A.Q., 2001, Critical Care Nursing of Infants and Children,
University of Pennsylvania, Scholarly Commons.

Gahagan L. D dan Hatlestad D., 2003, Delayed Poisoning Emergencies,
Emerg Med Serv, 32(8), USA.

Gupta, S., 2009, Common Drug Poisoning, Indian Journal of Practical
Pediatrics, 11(1).

Rudi, P.M. Muhlis, 2006, Pengaruh Pemberian Cairan Ringer Laktat
Dibandingkan Nacl 0,9% Terhadap Keseimbangan Asam-Basa
Pada Pasien Sectio Caesaria Dengan Anestesi Regional, Tesis,
Universitas Diponegoro, Semarang.

Schmitz G., Hans L. dan Michael H., 2009, Farmakologi dan Toksikologi,
Penerbit Kedokteran EGC, Jakarta.

Tjay, dan kirana, 2007, Obat-Obat Penting, PT. Elex Media Computindo,
Jakarta.


HADIJAH F1F112013
NUGRAH NOVIANTI F1F112014