HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

TRUJILLO-2013
DEFINICION
LA ARTRITIS REUMATOIDE ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA, CRNICA, AUTOINMUNE Y SISTMICA
DE ETIOLOGA DESCONOCIDA; SU PRINCIPAL RGANO BLANCO ES LA MEMBRANA SINOVIAL; SE
CARACTERIZA POR INFLAMACIN POLIARTICULAR Y SIMTRICA DE PEQUEOS Y GRANDES
ARTICULACIONES, CON POSIBLE COMPROMISO SISTMICO EN CUALQUIER MOMENTO DE SU EVOLUCIN.
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA: 0.3- 1.0% DE LA POBLACIN.
MUJERES: HOMBRES = 3-8:1
75% ES FR POSITIVO.
PER:
PREVALENCIA: 0.32%.
EDAD MEDIA DE 54,9 13,6 AOS.
MUJERES: HOMBRES=5.8:1
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
CLASIFICACION
Se requieren cuatro de los
siete criterios para su
clasificacin.
Los criterios del 1 al 4
deben de tener una duracin
de al menos 6 semanas.
Los criterios ACR de 1987 se
comportan peor en la
enfermedad de reciente
comienzo. En esta etapa los
criterios clnicos (1 a 4) son
sensibles pero poco
especficos de AR, mientras
que el resto son poco
sensibles aunque muy
especficos.
Los criterios ACR de 1987 se comportan peor en la enfermedad de reciente comienzo. En esta
etapa los criterios clnicos (1 a 4) son sensibles pero poco especficos de AR, mientras que el
resto son poco sensibles aunque muy especficos.
CLASIFICACION
Criterios de Clasificacin
Eular/ACR 2010
Numero y lugar de afectacin
articular
(0-5)

Anormalidades serolgicas
(0-3)

Elevacin de reactantes de fase
(0-1)

Duracin de la sintomatologa
(0-1)

REACTANTES DE FASE
AGUDA
LOS REACTANTES DE FASE AGUDA (VSG Y PCR) REFLEJAN LA PRESENCIA E INTENSIDAD DE UN PROCESO
INFLAMATORIO PERO NO SON ESPECFICOS DE LA AR.
PCR:

LMITES NORMALES DE VSG:

MENORES DE 50 AOS
<15 MM/H VARONES
<20 MM/H MUJERES

MAYORES DE 50 AOS
<20 MM/H VARONES
<30 MM/H MUJERES

VN: < 0.5 mg/dl
EL FACTOR REUMATOIDE (FR)
LA PRESENCIA DE FR EN UN PACIENTE CON POLIARTRITIS
HACE MUY PROBABLE EL DIAGNOSTICO DE AR PERO SU
AUSENCIA NO LO EXCLUYE (SU SENSIBILIDAD OSCILA ENTRE
40-80% SEGN EL MBITO EN EL QUE SE REALICE). EL FR TIENE
VALOR PRONOSTICO YA QUE SE ASOCIA A ENFERMEDAD MAS
GRAVE, CON MAS EXTENSIN DEL COMPROMISO ARTICULAR,
MAYOR DESTRUCCIN Y MAYOR DISCAPACIDAD. PUEDE
APARECER AOS ANTES DE QUE SE PRESENTEN LOS
SNTOMAS DE LA ARTRITIS.
El FR es un
autoanticuerpo dirigido
contra la fraccin Fc de la
IgG. Suelen ser del isotipo
IgM.
Valores normales o negativos:
Menor de 60 U/ ml (por
nefelometra).
Ttulo menor de 1:80 (mtodo
de aglutinacin)

LOS ANTICUERPOS ANTI PEPTIDOS CICLICOS
CITRULINADOS (ANTI-CCP)
DEBE SOLICITARSE DETERMINACIN DE ANTI-CCP EN LA EVALUACIN DEL PACIENTE CON ARTRITIS DE COMIENZO
RECIENTE.
LA CITRULINA ES UNA MODIFICACIN POST-TRANSLACIONAL DE LA ARGININA, PRODUCIDA POR EL ENZIMA
PEPTIDOARGINIL DEAMINASA.
LA SENSIBILIDAD DE LOS ANTICUERPOS ANTI-CCP OSCILA ENTRE EL 12 Y EL 93% Y SU ESPECIFICIDAD ENTRE EL 63 Y EL
100%. COMPARADOS CON EL FR, TIENEN UNA MAYOR ESPECIFICIDAD (96% FRENTE AL 86%) CON UNA SENSIBLIDAD
SIMILAR, Y SOLO APARECEN EN EL 1-3% DE LAS PERSONAS SANAS (ZENDMAN, 2006), POR LO QUE PARA ALGUNOS
AUTORES SU UTILIDAD ES SUPERIOR A LA DEL FR (VISSER, 2005). EL HECHO DE QUE ALREDEDOR DEL 40% DE LOS
PACIENTES CON AR Y FR NEGATIVO QUE TENGAN LOS ANTI-CCP POSITIVOS AUMENTA SU VALOR DIAGNOSTICO. ANTI-
CCP PUEDEN PRECEDER A LA APARICIN DE LA ENFERMEDAD DURANTE VARIOS AOS.
Negativo Bajo/positivo dbil
Moderadamente
positivo
Alto/fuertemente
positivo
Unidad
< 20 20 39 40 - 59 > 60 EU
FACTORES PRONOSTICOS
SEXO FEMENINO. SER MUJER SE ASOCIA A PRESENTAR INCAPACIDAD FUNCIONAL 4 AOS DESPUS DEL COMIENZO DE LA
ENFERMEDAD (OR=3,0).
BAJO NIVEL DE ESTUDIOS. SE ASOCIA A AUMENTO DE LA MORTALIDAD. NO TENER ESTUDIOS SECUNDARIOS SE ASOCIA A
UNA DISMINUCIN DE MS DEL 50% DEL ESTADO FUNCIONAL O A MORTALIDAD A 9 AOS (OR=7,5).
FR POSITIVO. UN FR POSITIVO A PARTIR DE 1/80 60 UI POR NEFELOMETRA, SE ASOCIA AL DESARROLLO DE EROSIONES
(OR: 4,2 12). UN FR PERSISTENTEMENTE ELEVADO SE ASOCIA CON MS EROSIONES A 6 AOS DE SEGUIMIENTO.
PRESENCIA DE ANTI-CCP. LA PRESENCIA DE ANTI-CCP SE CONSIDERA FACTOR PREDICTIVO DE PERSISTENCIA DE LA
ARTRITIS Y DE APARICIN DE EROSIONES.
N ELEVADO DE ARTICULACIONES TUMEFACTAS. LA CANTIDAD ELEVADA DE ARTICULACIONES TUMEFACTAS (>20 AL INICIO
DE LA ENFERMEDAD) PREDICE LA ACTIVIDAD FUTURA, INCLUSO LA MORTALIDAD. LA INFLAMACIN ACUMULATIVA DE
ARTICULACIONES SE ASOCIA A PROGRESIN DEL DAO RADIOLGICO EN 1 AO (OR=2).
ELEVACIN DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA. UN VALOR DE PCR DOS VECES POR ENCIMA DE LO NORMAL EN LA
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE SE ASOCIA AL DESARROLLO DE EROSIONES EN 4 AOS (OR=1,8).
AFECTACIN PRECOZ DE GRANDES ARTICULACIONES (2). SE ASOCIA A LA PRESENCIA DE EROSIONES A 1 AO (OR=2,0).
PRESENCIA DE MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES (NDULOS REUMATOIDES, VASCULITIS, ESCLERITIS U OTRAS).
SE ASOCIA A UN AUMENTO DE MORTALIDAD.
TIEMPO DE TRATAMIENTO. EXISTE UNA ASOCIACIN ENTRE MAYOR TIEMPO DE TRATAMIENTO CON DARMES Y UN MEJOR
PRONSTICO FUNCIONAL A LARGO PLAZO.
RETRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO CON DARMES. MAYOR RETRASO EN EL INICIO DEL TTO MENOR ES LA
PROBABILIDAD DE ALCANZAR UNA RESPUESTA SATISFACTORIA (OR=5,6).
APOYO SOCIAL. LOS PACIENTES CON APOYO SOCIAL DE SUS PAREJAS, FAMILIARES O AMIGOS, TIENEN MEJOR
PRONSTICO.
INDICES DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO
PUNTOS DE CORTE PARA LAS CATEGORAS DE ACTIVIDAD SEGN EL DAS28:
REMISIN <2.6
ACTIVIDAD LEVE 2.6 Y < 3.2
ACTIVIDAD MODERADA 3.2 Y 5.1
ACTIVIDAD SEVERA >5.1
Formula: DAS 28 = 0.56 AD28 + 0.28 AT28 + 0.7 Log (VSG) + 0.014 (EGP)
AD y AT: Hacer la cuenta articular incluyendo: 2 Hombros, 2 Codos, 2 Muecas, 2 rodillas, 10 MCF, 10 IFP.
Puntuacin de Actividad de Enfermedad DAS28 (Disease Activity Score)
MANEJO FARMACOLOGICO
1. ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)
PARACETAMOL 500MG A 1000MG C/6 A 12H
IBUPROFENO 400 - 800 MG C/8-12H
NAPROXENO 275 - 550 MG C/12H
oDEBE ESPERARSE 3 A 4 SEMANAS Y SI NO HUBIESE RESPUESTA FAVORABLE
CAMBIAR A OTRO POR EL MISMO PERIODO HASTA PROBAR 3 FRMACOS
2. GLUCOCORTICOIDES:
PREDNISONA 2.5-10 MG/24H.
METILPREDNISOLONA (MP) 125 MG EV/24H X 3 DAS O 125MG IM POR UNA SOLA
VEZ. SE PODRA USAR SLO CUANDO HAY ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD
SEVERA INDICADO POR EL REUMATLOGO A NIVEL HOSPITALARIO.
MANEJO FARMACOLOGICO
3. DROGAS ANTIREUMATICAS MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD (DARMES) NO BIOLGICOS
METOTREXATO: (MTX) 7,5-10 MG, AUMENTANDO LA DOSIS EN 5MG CADA 2-4 SEMANAS,
SEGN RESPUESTA Y TOLERANCIA HASTA 25 MG C/ SEMANA DE PREFERENCIA
ADMINISTRADA EN UN SLO DA EN DOSIS NICA O FRACCIONADA. SU EFECTO EMPIEZA
ENTRE 6 A 10 SEMANAS DE INICIADO EL TRATAMIENTO. SUPLEMENTACIN CON CIDO
FLICO 1 MG/DA
SULFASALAZINA:( SSZ) 40 MG/KG/PESO C/24H 2 A 3 GR C/24H.
ANTIMALARICOS: SE USAN HIDROXICLOROQUINA:(HCQ) 400 MG C/24H DE INICIO Y LUEGO
DISMINUIR A 200 MG C/24H.
LEFLUNOMIDA (LEF) DOSIS ES DE 20MG/D; OPCIONALMENTE SE PUEDE USAR DOSIS DE
CARGA DE 100MG/DA POR LOS 3 PRIMEROS DAS.
AZATIOPRINA: DOSIS DE 2 A 3 MG KG/PESO C/24H.
CICLOSPORINA A: SE USA EN DOSIS DE 2.5 A 5 MG KG/PESO C/24H.
CICLOFOSFAMIDA: EN DOSIS DE 2 A 3 MG KG/PESO C/24H. USADO PRINCIPALMENTE PARA
COMPROMISO EXTRA ARTICULAR.
MANEJO FARMACOLOGICO